时间：2023-07-17 17:22:44
[关键词] 重症创伤；ICU 护理；急救护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）09（b）-0161-03
[Abstract] Objective To explore the clinical effect on ICU nursing points of patients with severe trauma. Methods Convenient selected from December 2013 to December 2014 in our hospital 130 cases of severe trauma patients， all patients with TRISS trauma index is greater than or equal to 18 points， with severe trauma diagnostic criteria， were randomly divided to two groups， experimental group and observation group， 65 cases in each group， two groups of patients underwent emergency and ventilation in the treatment of control group received routine nursing care in the observation group than in the control group on the basis of， ICU nursing， observe two groups of patients discharge time， prognosis， parallel comparative analysis. Results The control group were treated by conventional nursing measures， patients were discharged from the hospital for a long time （47.78± 7.87） d， observation group patients were discharged time relatively short （19.78 ± 6.74） d， and through the points of ICU patients for nursing， the patient recovered well， 65 cases of severe patients after treatment. The total recovery is ideal， with treatment and nursing care， in stable condition after into wards to continue treatment， 1 case death， infection， finally can be discharged. While the control group of 1 cases of patients due to infection induced deaths， while patients with longer recovery time， the psychological burden of patients was significantly heavier， two groups of patients discharge time， the difference was statistically significant. Conclusion Close monitoring of the patient's condition changes should be took， strictly controlling of ventilator and its indication should be implemented， scientifically giving enteral nutrition and preventing the occurrence of various complications based on the psychological activity of the patients， psychological intervention treatment for the patients， in order to make patients with good physical and mental state to get through the postoperative period of risk and promote the early recovery of the disease.
[Key words] Severe trauma； ICU nursing； First aid nursing
重症创伤患者病情较重，伤情变化迅速，且患者多合并脏器损伤，治疗窗口时间短且病情复杂[1]，因此，此类患者一直是ICU病房的重点监护对象。而重症创伤患者病情危急且复杂多变，稍有不慎极易出现误诊、漏诊，进而导致病情延误[2-3]。基于此，加强对重症创伤缓和的ICU护理力度，对改善重症创伤患者救治结局至关重要。该文以2013年12月―2014年12月收治的65例重症创伤患者作为研究对象，分析重症创伤患者的ICU护理要点，总结相关护理体会，观察护理实施效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象源于方便选取该院收治的130例重症创伤患者，全体患者TRISS创伤指数均≥18分，符合重度创伤诊断标准。其中男86例，女44例；年龄18～71岁，平均年龄（44.37±6.63）岁；受伤原因：交通事故42例，坠落伤35例，爆破伤22例，殴打致伤18例，其他14例。其中合并颅脑、重要脏器、组织损伤52例，伴骨、胸部创伤严重多发伤78例。随机分为两组，实验组与观察组，每组65例，两组患者一般资料，如性别、年龄、受伤原因差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 急救方式 全体患者入院后均给予吸氧，常规清理开放性伤口，清理呼吸道分泌物，确保呼吸通畅，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，通知主治医师快速对患者病情作出评估，联系手术室护理人员准备接收患者，病做好手术准备。术后将患者送入ICU，密切监测患者心率（HR）、中心静脉压（CVP）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SPO2）等生命体征，记录患者尿量、引流量等变化。
1.2.2 呼吸机治疗 全体患者均连接机械辅助呼吸机，维持96～200 h。根据患者个人病情与个体差异，酌情调控呼吸参数，尽可能将呼吸频率控制在12～16次/min以内；潮气量控制住在6～12 mL/kg以内；PEEP则控制在6～12 cmH2O。通气期间，定期帮患者清理呼吸道分泌物，密切关注患者面色、呼吸频率及瞳孔变化等。间隔1～3 h检查患者动脉血PaO2或SPO2，根据该指标结果调整呼吸机参数。
1.2.3 护理措施 对照组采用常规护理方法：①保持患者呼吸畅通；②及时给患者清理个人卫生避免压疮的可能；③与患者及时交流安抚患者。观察组于对照组基础上，行ICU护理：
①严密观察生命体征的变化。察觉患者有休克先兆时，则应桡动脉穿刺接换能器监测患者血压、血气指标变化，以了解患者循环状况，酌情给予输液[4]。输液后患者BP上升，护理人员则可遵医嘱给予胶体或晶体；BP正常或偏低、CVP下降输液后BP无变化，则提示患者心泵功能减弱，可酌情补液，并使用血管活性药物，改善患者心功能和心室血流灌注。②保持呼吸道通畅。观察组患者均伴有不同程度通气障碍，七成以上患者出现低氧血症，其中合并颅脑、胸部外伤患者，多因舌后坠、呼吸道分泌物无法排出、气道受阻等原因出现呼吸困难甚至窒息。针对这一情况，护理人员应立即检查患者呼吸道，寻找引起患者呼吸受阻的主要原因，并迅速进行对症处理。可采用头颈部偏侧卧位促进呼吸通畅，或插入口咽通气导管清理呼吸道分泌物，充分供氧[5]。给予吸氧后观察患者呼吸困难改善情况，分析患者血气指标，酌情调整给氧浓度，控制供氧时间，以免患者产生依赖。满足呼吸机辅助通气指证的患者，应尽早使用气管插管，呼吸机辅助通气，呼吸困难等症状。③带机后营养支持及脱离呼吸机。按照Harris-Benediet公式计算患者挤出代谢能量需要（BEE），另乘以校正系数1.5以获得机械通气患者基础能量供应需求。根据患者肠鸣音恢复情况，对患者进行场内营养。通畅在肠鸣音恢复后36～48 h，并结合患者伤情确定供能量[6]。初始剂量通常为4 200 kJ/d，3 d后结合患者耐受程度，逐渐增加供应量。经鼻胃管24 h持续滴入，滴速控制在100～125 mL/h，按患者体重计算患者每日所需蛋白质和热卡数。肠道营养后期，若患者消化道适应情况较理想，则可辅助食用半流质食物，直至脱离呼吸机后自主进食。当患者自主呼吸频率1 960 kPa、通气量
⑦心理护理。患者在ICU期间，极易出现应激性精神病。针对这一情况，护理人员有必要通过行为、言语等医疗行为，安抚患者不良情绪，对患者心理问题进行干预，时刻掌握患者心理活动，以便及时察觉患者异常。日常给予患者诚挚关怀，积极主动与患者沟通，向患者介绍病情和治疗进展，以减轻患者心理压力。
1.3 观察指标
观察两组患者出院时间，预后情况，并行对比分析。
1.4 统计方法
所有数据均采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验，P
2 结果
对照组患者采取常规护理措施，患者出院时间较长（47.78±7.87）d，观察组患者出院时间相对较短（19.78±6.74）d，且经过ICU重症患者要点进行护理，患者恢复良好，65例重症患者经过治疗，总恢复较为理想，经治疗和护理，均于病情稳定后转入专科病房继续治疗，无1例死亡、感染病例，最终均得以康复出院。而对照组出现1例患者由于感染诱发的死亡病例，同时患者恢复时间均较长，患者心理负担明显较重，两组患者出院时间、并发症对比差异有统计学意义（P
3 讨论
虽然近年来，我国临床护理模式不断更新，新时期，临床护理的重要作用已获得广泛认可，其在降低并发症发生风险、加快患者康复进程、降低死亡率等方面均有显著效果，临床抢救存活率获得极大提升，然而重症患者转入病房后，病情极易出现恶化，救护不及时则会危及患者生命[13-14]。由于重症创伤患者多发生于意外情况，患者进入医院后必须行手术治疗，不过术后一段时间内，极易发生病情恶化等突发事件，情况严重时可危及生命。对此，护理人员务必加强对患者生命体征的观察，尤其是昏迷患者，此类患者多合并颅脑损伤，护理人员应定时观察患者两侧瞳孔大小、对光反射情况。且由于严重创伤具有较大感染风险，且患者器官功能减弱，极易诱发各类并发症导致患者死亡。重症创伤患者经治疗，继发全身性验证反应是导致病情恶化甚至死亡的主要原因，患者治疗后机体处于应激状态，在此情况下临床护理操作应尽量轻柔缓慢，以减轻对患者造成的不良刺激。重症创伤患者病情紧急，在此情况下，临床护理难度系数高，极易发生误诊或漏诊，导致病情延误，酿成惨剧，甘香[15]、方昆[16]等人的报道中就有相关情况的发生，后续处理十分困难。多数重症创伤患者多由突发意外受伤，在身体受创的同时，心理、精神方面也会受到不良影响。而过重的伤情又会导致患者出现紧张、焦虑等不良情绪。同时对重症创伤患者应该加强心理上的护理，重症患者在受伤后不仅给自己带来较为严重的心理和身体上的创伤，还会给患者的家人带来较为严重的精神创伤，患者在住院期间心理上较为脆弱，加强对重症患者的心理护理有助于患者早日康复。
临床符合使用呼吸机辅助通气的患者，应尽早采用气管插管和呼吸机进行辅助通气，以改善患者供氧情况。另外，有必要密切监护患者病情变化，严格掌握呼吸机使用指征，科学给予肠内营养，预防各类并发症发生，并根据患者心理活动，对患者进行心理干预，使患者以良好的身心状态度过术后危险期，促进病情尽早康复。
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【关键词】 ICU病人；心理问题；心理护理；干预措施
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0253-02
ICU（Intensive Care Unit的缩写）即重症加强护理病房，主要收治的是重症患者，在现代化先进医疗设备、技术以及管理不断进步的形势下，极大地提高了重症患者救治水平。但由于疾病的侵扰、治疗的痛苦、ICU内部环境等给ICU病人带来严重的心理压力，如恐惧、疑心、焦虑、害怕、孤独等，直接影响到治疗过程和康复质量，因此及时了解和掌握ICU病人的心理问题，采取相应的心理护理措施显得尤为重要[1]。本文就此对我院2011年12月至2012年12月收治的150例ICU病人的心理问题进行分析，报告内容具体如下。
1 临床资料
随机选取我院2011年12月至2012年12月收治的ICU病人共150例，男性86例，年龄在17至74岁之间，平均年龄32.3±9.6岁；女性64例，年龄在19至70岁之间，平均年龄33.2±9.7岁。其中，急性中毒病人47例，肺部感染病人58例，脑出血病人10例，心脏功能衰竭病人19例，其他10例。
2 ICU病人常见心理问题
ICU病人经常要接受呼吸机等设备治疗，不仅给病人带来身体上的折磨，而且长期的安静环境和治疗会让病人产生焦虑、孤独等心理状态，影响治疗过程。
通过对150例ICU病人进行问卷调查，了解到其常见心理问题有以下几点。
2.1 恐惧和焦虑心理
ICU收治的都是重症病人，病情的严重性本身就会使人恐惧和猜疑，担心会不会恶化或者影响日后正常生活等，加上亲眼目睹医护人员对其他ICU病人的急救，甚至死亡，会使病人产生恐慌心理，从而害怕治疗，直接影响治疗效果。同时由于ICU特有的安静、各种仪器设备的工作声音、报警声等环境因素，或多或少对对ICU病人的心理产生影响，如惶恐不安、烦躁等，严重时可能出现头晕、恶心、血压升高等症状，加重病情[2]。
2.2 孤独和寂寞心理
ICU一般是不允许家属陪伴的，病人处于陌生而又严肃、安静的环境中，加上各种仪器设备的运转声音、其他ICU病人和医护人员面无表情，给人一种死气沉沉的感觉，很容易让病人产生孤独、寂寞的心理，情绪波动大，不想跟人交流，长此下去会造成病人孤僻、自卑、偏激的性格，不利于治疗。
2.3 自卑心理
ICU病人在治疗过程中大多时候需要全身，这会让病人觉得自己的隐私被偷窥，从而出现自卑心理，加上治疗可能会留下一些疤痕或遗留症状，影响日后正常生活，病人可能就会出现情绪低落、抑郁、自卑等心理，从而不配合治疗，影响治疗进程。
2.4 猜疑心理
由于长期治疗和环境的压抑性，可能会使病人出现烦躁、幻听、猜疑等心理，担心自身病情能否治愈，什么时候能转入普通病房等。
3 加强ICU病人心理护理的干预措施
针对ICU病人心理问题，我院主要采取了以下心理护理干预措施。
3.1 加强相关疾病、医疗知识宣传教育
ICU病人出现心理问题最主要的原因之一就是对自身疾病认识不足，对能否治愈抱有疑虑。因此医院要根据不同ICU病人不同特点进行相应的疾病及医疗知识宣传，如疾病的性质、危害、治疗方法等，让病人对自身疾病状况有一个初步的了解，并帮助病人进行相关资料查询和树立积极乐观的态度，更好的配合治疗。同时在第一时间内要向ICU病人介绍ICU内的环境、基本医疗设备等，让病人了解到ICU是为了帮助病人更好的治疗，减轻病人对ICU的恐惧和害怕心理[3]。
3.2 做好日常护理工作
日常护理作为ICU管理的重要组成部分，要不断提高医护人员的综合素质，做好日常护理工作，主要表现有三点：一是对病人生命体征进行实时监管，以便及时治疗。医护人员要有高度的工作责任感，对病人的生命体征进行全面的监测，一旦出现异常情况，要沉着冷静、果断采取急救措施，同时主动与病人沟通，告诉病人减轻疼痛的方法，赢取病人的信任。二是主动了解病人情况，并积极帮助病人。医护人员要树立以“病人为中心”的服务理念，主动了解病人的心理、性格和病情等情况，并制定相应的护理方案，同时要注意自身的目光、言语以及动作行为等，用恰当的行为举止，如和善的微笑、对病人无微不至的关怀等去感染病人，消除病人孤独、焦虑等心理。三是保护病人的隐私。尽量地减少病人全身的次数和时间，且在帮助病人处理导尿、大便等问题时要进行遮挡，同时对病人的病情保密，帮助病人消除自卑等心理，赢取病人信任[4]。
3.3 实行人性管理，加强与病人的沟通交流
沟通是桥梁，交流是剂，医院要实行人性管理，树立“为病人服务”宗旨，加强与病人的沟通交流，了解病人所思所想，并采取有效办法帮助病人。一方面，医护人员要加强与ICU病人的沟通交流。医护人员要饱含激情，积极询问病人生活状况，多安慰、关心病人，并根据病人特点寻找共同话题，转移病人注意力，同时多举办一些小活动，如讲笑话、唱歌等，营造良好的氛围，让病人在轻松愉快的氛围中感受到快乐，觉得有依赖，不再孤独。另一方面，加强与病人家属的沟通交流。医护人员要主动的向病人家属了解病人的生活习性和性格，同时向家人及时的反映病人的情况，争取家人的合作，共同努力做好护理工作。此外，尽可能的延长家属探病时间和次数，让病人感受到家人的温暖和关怀，消除孤独、沮丧心理，积极配合医护人员的治疗和护理，以便早日康复。
3.4 改善ICU环境
ICU内有各种各样的仪器设备，给人一种肃静的感觉，影响病人的心理和情绪，因此要改善ICU环境，营造一种具有生活气息的环境。如保证ICU内干净整洁、光线柔和、播放抒情音乐等，同时尽量把治疗护理时间和内容安排在白天，不影响病人的休息等。此外，可适当布置ICU，利用气球、娃娃等让病房内呈现一种温暖、温馨的特点。总之，通过营造一个轻松、具有浓厚生活气息的环境，缓解病人不良心理反应。
4 结语
随着先进医疗设备及技术、现代管理的快速发展，ICU治疗水平日益提高，但在实际工作中，由于ICU环境问题、医护人员态度等因素，易使ICU病人产生恐惧、害怕、焦虑、孤独、自卑、猜疑等心理，不仅影响治疗过程和延长康复时间，而且给医护人员增加工作难度。针对这些问题，本文从加强相关疾病及医疗知识宣传教育、认真做好日常护理工作、实行人性管理、加强沟通交流、改善ICU环境等几个方面进行了心理护理干预，有效地缓解了ICU病人心理压力，提高ICU病人护理质量。此外，要不断提高ICU治疗技术和管理水平，一手抓身体治疗，一手抓心理护理管理，双管齐下，尽快帮助ICU病人恢复健康。
参考文献
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[关键词] 危重症护理学 学科发展 发展趋势
危重症医学已经成为日趋成熟的新兴独立学科，依傍这门新兴学科的危重症护理学也得到了相应的发展。危重症护理学是在长期的护理实践过程中总结经验逐步形成的，与重症监护治疗病房（intensive care unit, ICU）的兴起和完善密切相关。由于各类危重症患者往往同时存在多器官、系统的病理生理改变，病情复杂多变，要求护士掌握跨学科、跨专业的知识与技能，通晓各种危重病症的治疗与护理方法，熟悉各种危重症监护的技术操作，掌握多种现代化监测与治疗设备的正确使用方法，迅速发现患者的主要问题，采取积极有效护理措施，密切配合医生，抢救患者生命。
1 学科发展历史
早期的监护理念源自现代护理学的创始人南丁格尔（Nightingale F,1820-1910），她曾撰文提到应该为外科手术后的病人建立单独的病区，并在1854-1856年克里米亚战争期间为严重负伤的士兵创建了护理病区。在第二次世界大战中，欧洲各地纷纷建立创伤治疗中心，救治许多战伤和失血性休克病人，并促进了创伤与休克的基础和临床研究，从而形成ICU的原始模式。1952年北欧爆发流行性脊髓灰质炎，出现许多脊髓型麻痹导致呼吸衰竭的病人，当时组建了呼吸治疗单位，把抢救器械和危重病人集中在一处，通过气管切开，畅通气道和肺部人工通气进行救治，使病死率明显下降，从而促进了ICU在欧美地区的发展。1956年美国Baltimore city 医院建立了较为规范的综合性监护病房。1968年美国麻省理工学院倡导建立“急诊医疗服务系统”（emergency medical service system, EMSS），即把院前急救、医院急诊室救护和重症监护治疗病房形成一个完整的医疗服务系统。EMSS的出现，得到了世界各国的认同。在EMSS的三个服务环节中，危重症护理学成为急诊医疗服务系统中的重要组成部分，发挥着不可替代的功能和作用。1969年美国创立重症加强护理学会，1971年正式命名为美国危重症护理学会（American association of critical care nurses, ACCN），并出版美国危重症护理杂志。
20世纪80年代后，我国危重症护理工作有了很大发展。中华护理学会成立了“危重症护理学专业委员会”，我国香港特别行政区成立了“香港危重病学护士协会”，大大促进了ICU护理在香港的发展，也加强了与内地ICU的联系。为适应危重症护理学科的发展和专科护理工作的需要，满足广大护理人员的要求，使更多合格的ICU护士充实临床一线，中华护理学会等学术团体多次举办重症监护治疗学习班，组织学术交流活动，加强护理队伍建设，许多大型医院相继设立ICU，以适应危重症医学发展的需要。
任何一门学科都不能孤立地取得进展。在多种学科相互交叉、相互渗透的边缘地带，思维和研究往往最为活跃。随着危重症医学和医学电子学的进步，对危重症的监护治疗进入了一个飞速发展时期，监护仪器设备和技术日新月异，监测手段和方法不断更新，有创监测技术正在被无创监测技术所取代，监测指标愈来愈客观和精确，特别是计算机的广泛应用，使监护治疗更加科学化、智能化，管理更方便、快捷，ICU的功能不断扩大。护理专业理论与基础医学、危重症医学和急诊医学有机结合，监护技术与护理技术紧密结合已成为必然趋势，经过100多年的发展，重症护理学已经逐渐发展为一门跨学科的新兴学科，以危及生命的急性重症患者为服务对象，对他们进行全人、全时段、全身的监护。
2 危重症护理学重点领域发展和研究回顾
2.1 以危重病人为中心
护理工作不是简单的技术操作，其重点应放在以病人为中心的护理服务上。在监护病房，尤其强调做到病人的身旁护理，需要有明确的分工和充足的注册护士，重视医生、护士和患者家属三者之间的协作，找出最好的沟通方式，发现病人所需，促进患者康复[1]。
基础护理研究方面，在机械通气患者身上充分体现了以病人为中心的护理理念。机械通气病人由于气管插管或器官切开，不能用语言表达自己的症状、想法和要求，与医护人员和亲属在交流上的困难常导致病人焦虑、恐惧、情绪上的不安定和孤独感，不利于医护人员及时发现和处理医疗护理问题。目前国内外有关同机械通气患者交流方法的研究成果有两类，即无声的（非语言的）方法和有声的（语言的）方法。无声交流法包括手势、观唇辨音（lip reading）、纸和笔、选认图片等；有声交流目前较前沿的方法是使用发声治疗装置，针对已气管切开、并且有完整的发声器官的患者，其应用效果随病人的年龄、疾病诊断、损伤类型、呼吸辅助装置的类型和心理因素而异。与置有人工气道（气管插管或器官切开）、正在机械通气病人交流的最好方法尚无定论[2]。
另外关于危重病人的选择权方面的探讨提出：不仅要尊重病人的“生的权利”，而且要尊重病人对危重病的救治的“自决权”。有些医院开展了病人清醒时的预嘱，将签名了的预嘱绑在腕上或做成胸卡，以便抢救时遵从病人的意愿，还进行了“尊重人的尊严”的哲学探讨[3]，趋向将此作为护理的哲学主题。注意遮盖病人的身体，尊重病人的隐私，使病人选择舒适、无疼痛、无痛苦。倾听病人的心声，死亡时，不孤单，身体洁净，死得体面、有价值。不仅关怀临终的病人，还开展对家属的服务。
2.2 全面护理质量管理
健全的ICU制度与管理是发挥其功能和避免医疗护理差错的重要保证，制度与管理的好坏直接影响ICU的护理质量，而护理质量与患者的生命安危紧密相关，关系着危重患者的抢救成功率、死亡率和病残率。现有的ICU质量管理的基本原则是依据管理学和护理学的双重特点确定的，体现了以患者为中心、以质量为首要、以预防为主、以数据为依据的特点，实行标准化的全面质量管理。
护士的工作充分量化，英国重症监护协会制定有明确的标准，每周工作的时数定量，每班的工作都有具体的指标，能较好的评估护士的工作负荷；ICU制定有明确的入院标准和住院时间，有完整的经济核算系统，尽可能的节约卫生资源；在临床、科研和护理的学术效果的评估中，经济核算、病人消费、卫生资源的消耗作为医疗护理效果的重要指标。如在评估一项护理成果时，同样也要评估它的经济效益。因为在ICU住院费用高、卫生资源消耗大。还因为部分病人占有床位时间延长，影响需要紧急救治病人的治疗时机，影响医院的抢救效率。
2.3 护理技术发展以医学发展为导向
危重病护理技术的发展是随着各医学专科的发展而进步的。特别是随着各种高难度手术的开展，急、危重病人的复苏、各脏器支持的新技术等，危重病的护理不断总结出新的经验。根据这些经验，结合历史上的经验，以及检索文献所获的资料，发展成为新的工作依据，制定出有依据的护理程序。将这种护理模式称之为“循证护理实践”(Evidence-based nursing practice)。例如在心血管外科新开展高难手术，通过细致的护理，更好地控制生命，减少或平稳度过心衰，提高生活质量，减少病人的花费；血管介入治疗中抗凝的护理，制定出较好的护理措施，减少血管的并发症；对冠状动脉搭桥手术病人进行术前心理探访，术后监护护理，提高护理质量；在护理严重颅脑损伤的病人过程中总结出全面快速生理复苏的护理措施，降低颅内压，加强基础护理，减少了死亡和致残，降低了经济消费等。护理人员还总结了呼吸机依赖的病人的脱机办法，持续肾替代(CRRT)技术的操作与护理等等。随着新、高、难医技的开展，高水平的护理专项技术应运而生，总结出“循征护理实践”(Evidence-based nursing practice)的模式。这种护理模式大大提高了监护病人的服务质量。
此外，护理技术涉及的领域也在不断拓宽。在澳大利亚圣文森医院的监护病房内，护理人员自己动手取标本，在另室自己检验，约5分钟能获得结果[2]，不仅有利于掌握及时的病情变化的信息，指导临床医疗护理工作的顺利进行，而且提升了护理工作的技术含量与价值。在不久的将来，ICU护士将逐渐进行目前属于医生的操作与处置，如Swan-Ganz导管插入、气管内插管、动脉穿刺以及一些药物的使用与管理。
2.4 信息技术占有重要地位
随着人类生活水平和生命质量的不断提高，人类正从工业社会向信息社会过渡，医学诊疗技术、计算机技术、网络与通信技术的迅猛发展，远程医学（telemedicine）已成为现代医疗技术发展的方向和代表。它包括远程诊断、远程会诊及护理、远程教育等所有医学活动。
作为远程医学的一个重要组成部分，危重病的远程护理更是目前发展十分迅速的跨学科的高新技术，为危重病护理学的发展提供了高效的技术手段，并可大大节约并充分利用医疗资源，提高救治成功率，使偏远地区也享受到高水平的医疗护理服务，从而真正实现医学信息共享。另外，护理的文件处理逐步实现电子化，微机的使用日趋广泛。为了“循证护理实践”，快速的检索护理信息已消除了时间和地域的障碍，危重病人护理的社区服务也将以信息为中介，从ICU向外延伸。医护人员可以通过网络获取安放在病人家中的一些医疗设备，如无线监护、心电遥测装置、心血管信息系统、24小时动态心电记录仪（Holter）等采集的病人数据，及时地分析诊断，进行治疗和护理，并可以建立传呼系统，便于病人及时与医护人员建立联系[2]。
目前环球护理专业网站已开始运行，如美国危重症监护护士协会的网站等。通过全球的护理网站，护理技术的交流，信息的传递必将促进护理专业的快速发展。
2.5 危重病人的心理护理和护士的心理调整
由于ICU的环境的特殊性决定了护理工作应注意对病人及亲属，以至护士本身的心理调整，有利于治疗、护理工作的顺利开展。研究表明，在危重病人的护理中，人文和心理因素及病人的文化背景、种族类型、伦理道德、法律法规、的影响对疾病的康复起了关键的作用。因此在危重病人的临床护理中，心理护理占了较大的比重。目前部分国家和地区的ICU开展了对病人及家属的心理服务和心理咨询，通过多种措施和方法，使得过度焦虑等不良情绪得以调整。患者由于与亲人隔离而产生的分离性焦虑引起了护理人员的广泛关注。许多研究表明，家属探视并不是造成院内感染的主要因素，允许家属探视，可以降低患者及家属的焦虑程度，增加患者的信息，减轻患者的孤独，因此，弹性的ICU探视制度的理念正在逐步形成[2]； ICU护理人员要能运用创造性的策略来减少床旁技术对患者的躯体损伤，调整患者的病理心理，对于疾病的康复是非常有利的[4]。
由于ICU特殊的工作性质及环境，护士所承受的压力比普通病房的护士要大，尤其是新护士[5]。BROSCHE等[6]指出，较多的学者都在探索如何帮助家属面对病人的死亡，但护理人员经常面对死亡的负面刺激，如何减少这种负性刺激对护理人员的危害却为人们所忽视。ICU的护士不仅要有敏捷的思维和快速的应变能力，而且要善于调整自身的心理，增强自制力、表达能力和适应能力以适应紧张的工作，实现理性思维和创造性思维的完美结合。目前研究主要集中在护理管理者对工作负荷的调配、护士情感的疏通、重视给予护士心理调整的时间，如可按个人意愿安排脱产学习等方面。研究表明通过规范工作流程、开展ICU心理咨询有助于缓解ICU护士的心理压力[7-8]。
2.6 ICU专科护士资格认证
按专业化标准培养符合现代监护要求的ICU专业护理人才已成为当务之急。国内外关于ICU专科护士的培养进行了多角度的论述和研究。在欧美国家，ICU专科护士是一个能够为所有危急重症病人及家属提供满意的护理并具有资格的职业护士。1975年，美国重症监护护士委员会成立了AACN资格认证有限公司，开始进行急危重症监护护士资格（critical care registered nurse, CCRN）的认证。截至2002年底，美国已有超过40000人持有CCRN资格证的护士在神经内科、儿童或成人重症监护病房工作，其ICU专科护士资格要求：①必须是学士学位的注册护士（RN）；②在两年内直接护理重症病人（新生儿、儿童或成人）时间必须达1750小时；③具备该资格后，方可参加CCRN考试，才能获得证书，并且每三年更新1次 [9]。其主要职能是对病人的健康状况进行评估；对心电监护资料分析处理；对心肺骤停进行救治；对机械通气系统进行维护，并能掌握拔管和停机指征及掌握允许使用的药物和药量，并能对用药反应做出解释等[10]。继美国之后，加拿大、英国等欧美国家在20世纪60年代也开始实施专科护士培养制度。在欧洲，英国护士从专科学校毕业后需进行6-12个月的ICU专业训练；瑞典是1年，奥地利是9个月，丹麦是1年半。结业者授予ICU护士证书，待遇方面优于普通病房护士。1995年日本成立了专科护士认定制度委员会，并开始在ICU领域培养专科护士[11]。可以说，实行ICU专科护士准入制度已成为全球护理界关注的发展趋势。
中国护理事业发展规划纲要(2005―2010年)中指出，根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。2005年至2010年内，分步骤在重点临床专科护理领域，包括：重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专业护士培训，培养一批临床专业化护理骨干，建立和完善以岗位需求为导向的护理人才培养模式，提高护士队伍专业技术水平。2002年，北京护理学会受北京市卫生局委托与香港危重病学护士协会联合举办了第一届全国性的“危重症护理学文凭课程班”，为期3个月，目的在于对ICU护士进行专业化、规范化、标准化的培训并颁发“危重症护理学业文凭证书”，率先在全国启动ICU专科护士的资格认证工作。随后上海、浙江、江苏等地也相继开展了ICU专科护士的培训。但是我国ICU高级护理人才的梯队模式还没有建立，从事ICU专业的入门条件和资格认证工作尚在论证和起步阶段，ICU专科护士的发展还有待于更加系统的专科培训、规范专科认证标准、明确专科护士的岗位职责、完善实践能力的评价手段。
科研和教育相互促进，相辅相成。在护理科研开展方面，各个国家的护理组织及学会，积极提供资金，鼓励和支持护理研究。丹麦等北欧护士联盟，为了发展护理研究，从提高护理教育水平入手，重点培养护理研究生、博士生；香港中文大学和香港威尔斯亲王医院是澳大利亚“以实证为基础的护理作业”研究中心和亚洲护理协作中心，共同推动中西方以实证为基础的护理作业[12]。
2.7 ICU工作负荷及护理人力配备的评估方法
在ICU 成本消耗当中，护理人力资源的消耗占ICU总成本消耗的一半以上， 因此，ICU护理人力资源的合理配置非常重要。ICU人力资源配置的研究同样以护理工作量的评估为基础，其研究起因是由于ICU评价疾病严重度和成本效益的需要。评估护理工作量的工具主要是趋向于发展各种护理工作量的评分系统，评估主要是基于临床护理活动及治疗干预内容等[13]。所有这些评估工具主要归为两大类：一是以疾病严重程度和治疗干预的程度来反映护理工作量；二是依据护理活动内容来测量护理工作量进而进行人力配置。
目前以疾病严重程度和治疗干预的程度来反映护理工作量的评估工具主要有：1974年由Cullen提出的治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system, TISS）和NEMS量表（Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score）。TISS是一种衡量工作人员工作负荷及指导人力资源配备的评估方法，对我国ICU的建设有一定的借鉴意义[2]。但由于存在操作不方便等的局限性，TISS已不再占主导地位。NEMS量表内容包括专科系统支持、护理诊断、ICU或非ICU治疗干预项目, 共有9个条目，与TISS28计分有很高的相关性，目前有相应的软件对病人电子病历中与NEMS中相关的治疗干预进行筛选，评分省去了由医生或护士人工进行评分的过程,在欧洲各国广泛应用[14]。依据护理活动内容评估测量护理工作量的方法还有GRASP量表及OMEGA评分系统等。GRASP系统包括50项护理操作，将护理项目分为11类：饮食、排泄、生命体征、辅助呼吸、吸痰、清洁、翻身及协助病人活动、治疗、给药或输液、采集标本、转送病人及其他。其中每一类和每一类中的具体项目都是选取花费护士时间多或出现频率高的项目，根据测量每一项工作的平均时间给每一项操作固定的点数，护士根据每个病人所需护理项目的点数再加上一定百分率的延误或疲劳时间点数来决定护士工作。GRASP已被开发成为软件，成立了GRASP网络维护中心软件，可以不断地维护升级。目前此评估软件在英国被广泛应用。不同国家的不同医院以大量的临床研究为基础，通过评估工作量根据自己的特点及需要发展了适合自身的人力资源配置方式，它们之间虽然有着较大的差异性，但其研究发展为ICU病房合理配置人力资源提供了科学依据。
文献资料中关于我国用量表或评分系统评估工作量以进行人力配置的研究较少。目前多采用床护比来配置护理人力。ICU是各类危重病人集中治疗监测的特殊病房，对护理人员的配置要求明显高于其他科室。卫生部2005年的《医院管理评价指南》（试行）评价指标中要求重症监护室床护比应达到1:2.5～3。而根据福建省卫生厅的《福建省护理事业发展规划（2006-2010年）》资料显示，我省ICU的床护比平均仅达到1:1.75，达到1:2.5-3的要求的仅占11.76%。
3 福建省ICU病房建制及护理人力资源现状
根据ICU建制的相关标准，福建省护理学会危重症护理专业委员会对福建省重症监护病房建制及护理人力资源现状进行调查，采用方便抽样的方法对二级乙等以上医院的重症监护病房以信函的方式就ICU管理模式、人员配备及仪器配备等方面情况进行调查。调查表参照国内外有关文献，结合我省实际自行设计，经专家咨询并予以修订后，形成正式的“福建省重症监护病房建制及护理人力资源现状调查表”，内容由两部分构成；第一部分为医院概况，第二部分为医院ICU设置及仪器配备情况等。调查采用方便抽样的方法对参加“福建省重症监护培训班”的77所二级乙等以上医院以信函的方式发放问卷。资料收集完成后，对资料进行整理并统一编码，使用Epidata3.02软件建立数据库，用SPSS11.5统计软件包进行统计分析。调查共发放问卷91份，共回收问卷67份，回收率73.6%，有效问卷62份，有效率为92.5%。
3.1 福建省ICU病房的专科化尚处于起步阶段
ICU大致可分为综合ICU、专科ICU和部分综合ICU[15]。本次调查的医院中多种类型ICU 并存，共有各类ICU 62个，其中综合性ICU 23个（占37.1%），专科ICU 30个（占48.4%）及部分综合ICU（包括外科ICU、急诊科ICU、内科系统ICU等）9个（占14.5%）。
目前对于何种ICU模式是最佳尚无定论。现阶段国外ICU逐渐向专科ICU发展，因其能显著降低院内死亡率、减少住院天数及削减医疗费用[16]。美国ICU发展轨迹是初始专科ICU―综合ICU―更高层次的专科ICU，美国目前的专科ICU的技术水平与装备数量均属于综合ICU层次，只不过其收治的病种限于某专科[17]。我省ICU以专科化ICU为主流，但处于起步阶段，与美国等发达国家存在一定的差距，今后还需进一步完善。
3.2 福建省ICU的规模尚不能满足临床需要
调查的62个ICU总编制床位数为542张，实际开放床位数565张，占医院总床位数的1.1%，床位使用率平均为95%，62.9%的ICU床位数在8张以下，仅有19.4%的ICU床位数在8-12张。62个ICU中平均每张床占地面积约13m2，其中32个ICU有设置单人间，平均占地面积约25m2，但仍有48.4%的ICU未配备单人间；在房间布局方面，大部分的ICU采用长方形的布局（64.5%），其次分别是扇形（19.4%）和环形（12.9%）。
《重症监护学科建设指南》中指出：从医疗运作角度考虑，每个ICU管理以8到12张床位为宜；床位使用率以65-75%为宜，超过80%，则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模；此外，一般来说，从人员配置、经济效益和管理的角度，8-12张床位的数量作为一个ICU的管理单元最为合适。另有学者提出：一个ICU单元最多设置12-15张床位，因为超过12-15张床，对于一个护士站来说是难以应付的。如果床位需要超过12-15张，那就最好建2个或更多的ICU[18]。本次调查结果显示，我省ICU床位使用率平均高达95%，另外，从ICU的占地面积来看，我省ICU开放式病床平均每张床占地面积13m2，而指南建议为15-18m2，实际每张床的占地面积较标准小，拥挤的环境将会给护士的操作和患者的情绪带来不良的影响。此外，设置单独的隔离病房是用于收治器官移植等需保护性隔离的病人，或收治严重、特异性感染，需进行严密隔离的重症病人，有利于降低ICU院内感染率[15]。而本次调查中仍有42.8%的ICU未设立单间病床。福建省ICU的规模不能满足医院的临床需要，有待于进一步扩大。
3.3 ICU基础设施及装备与建议标准尚存在差距
每床用房面积平均13.0m2,单间病房配备率是51.6%。按实际床位数计算，所有ICU均配备监护仪和微量泵，平均每张床配备1台监护仪及1.5台微量泵；66.1%的ICU有配备输液泵，平均每张床0.6台输液泵；95.2%的ICU有配备呼吸机，平均每张床0.5台呼吸机，即每两床配备一台呼吸机； 24.2%的ICU配置纤维支气管镜；主动脉内球囊反搏仪和床旁X线机的配置率分别为13.1%和26.2%；22.2%的ICU有配备血液净化机，均来自三级医院。在空气消毒设置方面，54.8%的ICU使用空气消毒净化器，其次是自然通风加紫外线消毒（30.6%），仅有19.4%的ICU采用中央层流净化装置，表明空气消毒净化器已逐渐成为我省ICU空气消毒最常用的设备。大多数医院的床旁X光机和血液净化机都是共用的，基本能满足ICU病人的需要。《指南》中规定：三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机，我省三级医院平均每两张床1台呼吸机，远不能达到规定要求。仍有部分其它项目与《指南》中的规定存在差距。
监护病房(ICU)是危重患者集中监护和治疗的场所，人员走动多、操作多、患者插管侵入性监护与插入导管多、输液输血或其制品多等，再加上如果ICU无空气净化设备或通气不足，易造成严重空气污染。本次调查得出空气消毒净化器已逐渐成为我省ICU空气消毒最常用的设备，原因可能为通常使用的紫外线照射和产生的臭氧对人体均有害，所以不宜用于人正常活动状态下的空气消毒；使用层流净化装置，杀菌效果虽然好，但价格昂贵[19]。空气消毒净化器与紫外线消毒相比, 具有动态、连续消毒的作用, 其广谱特性优于紫外线消毒,并能除去空气中的尘埃和异味；与建筑层流净化相比, 具有费用低、能耗小、结构简单等优点，在实际使用中应根据医院ICU房间的大小, 正确选用空气消毒洁净器、定期更换活性炭过滤器,这将是ICU空气净化消毒器达到净化和消毒作用的基本保证[20]，以有效防止发生院内感染。调查中仍有43.5%的ICU采用自然通风及紫外线消毒等，还需进一步完善。
3.4 辅助用房和辅助人员的配备需进一步完善
62个ICU中，79%的ICU有设立医生办公室，37.1%设有工作人员休息室，82.3%和71.0%的ICU设立了专门的更衣室和值班室。另外有2个ICU（3.2%）设有实验室，18个ICU（29.0%）设有家属接待室，40个ICU（64.5%）设有配药室， 10个ICU（16.1%）设有配膳室，还有2个ICU分别设有图书室和示教室。
在辅助人员配备方面，62个ICU中，有6个ICU配备了呼吸治疗师，共8名；仅有1个ICU配备了1名物理治疗师、1个ICU配备了1名营养师、1个ICU配备了2名临床药剂师、1个ICU配备了1名康复治疗师。
虽然我国目前并未对辅助用房（如家属休息室、图书室等）和辅助人员（如呼吸治疗师、物理治疗师等）的配备做出硬性规定，但此方面的配备在日常医疗护理工作中所起到的作用是不可忽视的。随着生物―心理―社会医学模式的开展，人们对医疗护理的期望和需求不断提高，除了做好患者的心理护理外，患者家属的良好心理支持对患者身心康复的促进作用也得到了越来越多的关注。李玲[21]建议在ICU病室附近设立家属休息室，同时也应准备书、报、杂志等，定时播放音乐、小品、卫生常识及最新医疗成果，使家属放松，以良好的心态去影响和感染患者。另外，张振伟[22]提出为提高危重病人抢救快捷程度，如条件允许，ICU可设立（或与检验科共建）临床实验室，应有工作人员休息室、办公室、患者家属接待室、会议室等；朱晓玲[23]认为ICU内有多种高精尖监护医疗设备，应配有一定数量的专科治疗师，如呼吸治疗师、营养师、理疗师、专业维修人员等，定期调试维修设备，根据病人病情变化及时有效地处理和调整治疗计划，以防止ICU护士承担非护理性工作而影响临床护理工作时间，确保在编在岗。可见设立辅助用房及辅助人员的意义已不局限于人性化的层面，扩展到了在不断追求高质量的抢救水平的同时，重视健康知识的普及以及医患关系建立的层面上。提示在今后的ICU建设中应更多地将医疗技术和人文有效结合，使人员和设备成为提高医疗技术、创建和谐医患关系的平台。
3.5 ICU的管理模式
目前国内ICU管理模式分为开放式（无专职ICU医生）、半开放式（ICU医生与原专科医生共管）和封闭式（ICU专职医生专管）等三种模式[24]。本次调查结果显示,我省ICU的管理模式以半开放式为主（占43.5%）,患者的医疗措施由ICU医师和原专科医师共同管理; 其次是开放式ICU（占35.5%）,它只有一支护理队伍，患者由各专科医生管理；最后是封闭式ICU（占21.0%），患者的医疗活动完全由ICU医师负责，专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调解决。等级不同的医院ICU管理模式不同，差异有统计学意义（见表1， 2=6.270，P＜0.05）。
何种管理模式较适合ICU的发展目前尚无统一结论。现阶段国内外倾向于采取封闭式的管理模式，认为封闭式管理能显著降低患者的死亡率，医疗责任明确，ICU能够充分发挥其监测和治疗优势，而开放式管理存在医师顾此失彼，与专科病人相冲突的现象，半开放式管理存在责任不明确，相互间协调不一致，出现学术上的矛盾等问题[25-26]；另有国内学者提出选用何种管理模式应根据具体情况，条件具备的医院，应选封闭式管理模式，基于现有人力资源及国内医学整体水平，参考广东的实际经验，半封闭式管理不失为一种合宜的选择，尤其对于人力资源较紧缺的医院，封闭式和半封闭式均为可选管理模式[17]。因此，ICU管理者应在实践中不断探索，以形成适合我省实际情况的管理模式。
3.6 ICU护士处于缺编状态，不利于ICU护理质量的提高
本次调查的ICU护士固定编制人数为862人，编制床位数542张，床护比为1:1.6；现有护士数1012人，ICU实际床位数565张，床护比为1:1.8。
人员编设是否正确、合理，会直接影响护理岗位人员的数量与质量，影响护理人员的积极性、流动及流失率，继而影响到工作效率、护理质量[27]。根据《指南》的要求：专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5～3:1以上，而通过本次调查得出：护士与床位数之比为1.6:1，可见现有的ICU护士人力配备严重不足，处于一种超负荷运转的状态，而原因是多方面的，如政策法规、岗位设置、护理标准等。目前部分医院的管理者认为先进的仪器是解决人力资源问题的有效途径，而临床上需要大批经过专业培训、精通业务、技术熟练的护理人员来监视仪器并护理病人，所以对重症监护病房性质误解为仪器多了可以节省人手的看法是完全错误的[28]。如果ICU护士编制过紧，往往会出现以下弊端：①不得不空床，重点处理抢救病人；②不得不降低收治病人的危重程度，而收治一些不够住ICU标准的轻症病人；③降低治疗护理质量，甚至发生差错事故；④护士因工作量大，长期紧张，积劳成疾[15]。在调查中发现实际床护比高于编制床护比，原因可能与各医院往往会根据工作量的实际需要等另外聘请相应数量的编制外护士来满足临床工作的需要有关。
3.7 ICU护士整体素质不高，专业可持续发展力量不足
ICU护士中男性32名（3.2%），女性980名（96.8%）；年龄方面，45岁以下人员占总人数的84.0%，其中25-34岁年龄段人员最多，占总人数的51.6%；其次为25岁以下年龄段，占32.4%，说明我省ICU护理人员整体上年龄结构较为合理。学历方面，以大专学历的护士所占比例最大（46.2%），其次为中专及以下学历（39.4%），本科及本科以上学历护士所占比例最小(14.3%)。由表2可见，等级不同的医院之间ICU护士的学历构成不同，三级医院以大专学历为主，而二级医院则以中专学历为主，差异有统计学意义（Mann- Whitney Test，z=16.870，P＜0.05）
本次调查中以初级职称所占比例较大(占85.8%)，其次为中级职称者119人，占11.8%；副高及以上职称24人，占2.4%。由表3可见，等级不同的医院之间的职称构成差异有统计学意义（Mann-Whitney Test，z=2.220，P＜0.05）
从表4中可见，工作年限低于5年者占绝大多数（65.6%），其次为工作59年者（19.6%）。
福建省ICU护士45岁以下的比例达84.0%，从经验、能力、体力等方面综合评定，中青年（即25～40岁）是护理人员在临床发挥作用的最佳年龄段[ 29] ；学历方面，大专学历所占比例最大（46.2%），从年轻护士精力及体力充沛，反应灵活，接受能力强，适应ICU病房工作量大、病情变化快的角度来看，总体而言此次调查中，年龄及学历结构比较合理，也表明近年来随着高等护理教育工作日益受到重视，我省大量本科、大专毕业护士开始不断进入临床工作，同时可见相当一部分临床护士在承受繁重的工作和生活压力的同时，坚持自学，努力提升自身综合素质，使护理人员的素质有了明显的提高，不再以中专学历为主体；但二级医院高学历人才缺乏的现象较突出，仍以中专学历为主。
值得重视的是，在我国高等护理教育快速发展的今天，我省的护理学硕士研究生教育取得了较大的发展，招生规模逐年扩大，护理博士教育项目也已开展。但本次调查显示，ICU护士中硕士及以上学历者缺乏，可能与我省培养的高层次护理人才目前数量较少， 大多数毕业生从事的是教学和科研工作，从事临床护理工作的研究生较少等原因有关。
另一方面，技术职称普遍偏低，以初级职称为主(占85.8%)，高级职称的护士仅占2.4%，中高级职称者偏少,表明我省ICU还没有形成合理的护理人才结构；与此同时，护士临床经验缺乏的现象显著，工作年限低于5年者占绝大多数（65.6%），这在一定程度上影响了ICU临床教学和护理学术水平的提高。可见我省ICU护士整体素质不高，成为制约本学科发展的不可忽视的环节，而如何解决高学历护士年轻化导致的工龄短、技术职称低和临床经验缺乏的问题是今后护理管理者需要解决的关键问题。
4 福建省危重症护理学科发展趋势与思路
福建省危重症护理学科在护理管理、护理技术、护理教育、护理科研及护理理念等方面都得到了全面的发展，研究领域不断拓宽、研究内容不断深化。总的趋势是：以人为本、以提高护理质量为核心、以技术为手段、以教育为阶梯、以医学发展为导向，以人文护理为着眼点，向逐步完善的护理专科发展。未来一是要充分利用各相关学科的最新研究成果，多角度地开展危重症护理相关课题研究工作；二是要从国内外循证护理的角度来看，更加侧重于实用性研究，目的是切实高效地服务于患者。发展目标主要集中在以下几个方面。
4.1进一步完善ICU专科护士培训和资格认证
推动一门学科的发展需要两方面的条件：一是客观需要以及科学技术发展到一定高度，二是需要一批先驱者的开拓以及后继人才的发展。然而，提高护理专业人员的学术素质是危重症护理学持续发展的关键。我国目前缺乏健全的危重症专科继续教育体制，已呈现“高技术装备和护理人员技术水平不高”的矛盾局面，而ICU护士资格认证培训处于起步摸索阶段，因此，目前迫切需要成立相应机制承担起省内ICU护士的继续教育和培训任务，结合当前急需和北京等城市的实践，总结国内的经验，借鉴国外的理论和方法，建立ICU专科护士及护理专家的准入标准，尽快将ICU高级护理人才培养与使用列入我省护理人才资源研究范畴。可以分步走，首先在省内建立ICU专科护士培训基地，实施ICU专科护士培训准入制度；再进一步论证在有研究生教育的资深护理院校建立CNS教育培训项目，构建合理的人才梯队，以培养高素质的ICU护理人才。
4.2重视人力资源的合理配置和核心能力的培养
调查表明，我省基层医院如何进行合理的ICU护理人力资源建设是今后学科发展的关键点。各级医院应该按照国家卫生部门的要求，根据本医院的级别、ICU实际工作量合理配备人员，重视ICU在医院危重病救治中的重要作用，给予大力支持，建立规范的ICU病房，配备训练有素的医务人员，形成合理的医疗护理人员梯队。核心能力是帮助护理专业发展的工具，可指导护士如何在临床持续有效地发挥专业功能，达到“以病人为中心”的护理[30]。省级综合性医院可成立多个监护小组，如：心脏监护组、器官移植监护组、呼吸机管道管理小组等，形成一支相对稳定的专业化队伍，提高全省的监护水平和管理质量，并积极借鉴国内外同行的成功经验，才能在今后的工作中探索出一条符合我省实际的ICU发展道路。
4.3 完善危重症护理质量管理体系
根据全国危重症学科建设指南，以循证护理为根本，完善危重症护理质量的持续改进。首先，结合各医院的实际，进一步规范我省的危重症护理实践标准、各级人员岗位说明书、绩效考核标准、重症专科护理管理制度等。其次，以病人为中心优化护理流程，重视病人的基础护理工作，满足病人重症期的基本生理需求。第三，专科护理和院内感染预防工作与护理科研紧密联系起来，实现以数据为根本的质量管理。第四，加强多部门的协调沟通，实现医疗、护理、医技、后勤为一体的全面质量管理体系。第五，以病人安全为核心，建立风险管理的预警机制，完善各项紧急预案。
4.4 开展护理科研，加强危重症护理学的理论体系建设
明确学科定位和归属，将理论体系系统化和条理化，改变目前学科研究“大而散”的现象，规范研究对象和研究方法。以临床实际需求为着眼点，以解决问题为目的，开展护理科研工作。重点领域有：重症护理评估、病人舒适、院内感染的预防、护理并发症预防等方面。同时，加强现有ICU护理研究成果的收集整理工作，分析成果应用的可行性，为避免重复研究及研究的持续性和深入性奠定良好的基础。
4.5 规范危重症护理学教材和课程体系
目前我国各高校护理专业危重症护理学教材和课程体系参差不齐，因此从危重症护理学的课程教育入手，撰写与临床紧密结合的危重症护理学教材，设置合理的课程体系很有必要。福建医科大学护理学院是我省一所有研究生教育的资深护理院校，如何以此为依托建立我省CNS教育项目，也是今后学科发展的重要课题，必将为促进我省危重症护理学科与国内、国际的早日接轨、提高ICU护士的整体素质，起到强劲的推动作用。
4.6 积极开展国际交流与合作
护理学要从“描述性”到“解释性”，提高科技含量，与国际接轨，否则临床资料将失去可比性，不利于国际交流。因此，不断引进新理念、新技术，并广为传授，实属重要之举。引进不是单纯模仿，而是一种革新，必须结合我省的实际，探索前进的道路，得出自己的见解和经验。危重症护理学是一门应用性很强的学科，在参与国家重大课题研究的实践中，可以使本学科在理论和方法上得到进一步发展，并争取能够联合有关单位和个人，为研究资源的充分利用、信息的交流等发挥枢纽作用。由此可见，发展危重症护理学，既要走中国的道路，又要与国际的进展相接轨。通过合作与交流，一方面借鉴相关的研究成果，缩短摸索周期，另一方面充实我国、我省危重症护理学的研究内容及理论方法体系；在参与重大课题的研究中丰富和发展危重症护理学。与此同时，还应致力于开辟国际间人才培训交流渠道，争取在未来的5～10年或是更长一段时间，在各方共同努力下，造就出一批在危重症护理学领域具有国际水平的骨干人才。
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课题组成员：
1．姜小鹰，福建医科大学护理学院院长，教授，博导。
2．李 红，福建省立医院副院长，副主任护师。
3．许 乐，福建医大附属协和医院护理部主任，主任护师。
4．方东萍，福建医大附属第一医院护理部主任，主任护师。
【关键词】ICU； 护生； 临床教学
重症监护室（ICU）是危重病医学的临床基地[1]，是危重病人集中管理的地方。作为临床实习的一个重点科室，ICU复杂的仪器设备和多变的病情往往使实习生茫然不知所措，不能很好进入角色。为提高临床实习教学质量，达到预期教学效果，笔者对本院ICU临床带教中存在的问题进行分析，提出改进方法，现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
2010年6月~2011年5月我院外科ICU共接收36名实习护生。其中男生4人，女生32人。本院校学生20人，在ICU实习时间为3周；外校学生16人，ICU实习时间为4周。本科学历32人，大专学历4人。ICU实习内容包括：基础护理、专科技术操作及专科理论知识。
1.2 教学方法
采取一对一方法实施临床带教。入科前3天由总带教老师负责培训，包括介绍ICU的组成、职能、环境、进入ICU的注意事项、ICU的工作特点及服务理念等，让学生对ICU及危重病医学有初步的认识。根据实纲的要求制定带教计划，要求细化到每周的教学安排。
实习最后一周进行出科成绩评定。评定指标及考核内容包括：评价表（包括思想品德、工作纪律、工作整体性、计划性、独立性、合作能力、应急能力等的总评）占20%、过关项目占20%、护理程序运用占10%、基础操作占20%、专科操作占20%、理论成绩占10%。
2结果
36名学生全部按照计划完成ICU实习，掌握ICU基本工作流程和基础的监护抢救技术。护生出科平均成绩为87.2分，理论成绩平均84分，技术操作成绩平均89分。
3讨论
ICU收治的是各种急、危重病人，涉及多个临床专科，集各种先进监测、仪器设备于一体，实习环境有一定的特殊性。而教学大纲针对ICU的实习要求存在内容广泛、操作复杂与实习时间较短的矛盾，因此认真分析临床教学中存在的问题，探索合理的ICU护理教学方法是临床教学的重点之一[2,3]。我院作为医学院校的附属医院，教学任务繁重，而且ICU接收的实习护生来自不同的院校、实习时间有所不同，给临床教学工作带来一定的困难。
3.1护生进入角色困难
重症医学虽然已经成为二级学科，但在部分医学院校没有开设相关课程，学生在基础学习的过程中几乎没有涉及危重病医学的专科知识，仅是在各门临床课中学到一些疾病危重阶段的内容，这可能导致学生到ICU后不知从何学起。而且ICU环境特殊，工作压力大，具有仪器设备多、报警声音不断、患者病情危重、突发事件多等特点。部分护生可能因环境陌生或压力过大产生恐惧心理，很难适应实习角色，面对病人感到束手无策。
3.2不重视基础护理
ICU基础和专科护理操作较多，护生往往在实习初期对技术性较高的专科操作，如动脉采血、气管插管、床边血液净化治疗等学习兴趣浓厚，积极参与，但对床上浴、口腔护理、更换床单等基础护理重视不够，在完成实纲的要求后不主动参与生活护理。
3.3缺乏整体医学观念
ICU 集中了各专科危重病人，而且同一患者的疾病往往涉及多个脏器、多个学科。与传统学科不同，危重病医学更强调以整体的思维来诊治患者[4]。护生从其他专科轮到ICU 实习，往往只能观察到患者片面的生命体征的改变，缺乏从患者整体进行综合判断的思维方式，需要在实习过程中逐渐加强。
3.4带教老师压力大
带教老师是临床教学的主体之一，其综合素质在很大程度上决定教学质量的好坏[5]。ICU工作高度紧张，护士队伍较年轻，带教老师要承受来自学生和危重患者的双重压力，需要付出双倍精力，在某种程度上临床教学可能成为工作的负担，致使学生在实习过程中未得到老师足够的专业指导和实践机会，ICU实习有可能变成单纯的观摩学习。
4管理对策
4.1临床教学循序渐进
为减轻护生压力，教学应按照计划循序渐进展开，学习内容由易到难。制定每周的教学计划，第1周以熟悉环境、了解ICU理念和工作模式为主，消除学生对ICU恐惧、排斥等心理。第2～3周实习内容逐渐接触ICU常见的危重病人护理及基本抢救监护技能，理论讲课和临床实践同步进行。第4周进行考核，检查教学目标的完成情况。学生对此教学计划接受度比较高，能较快转变角色，顺利完成ICU实习。
4.2重视带教老师的选拔和培训
带教老师的言行对护生的临床实习和今后的工作起着非常重要的影响。首先带教老师必须具备较为广博的专业知识、高超的临床技能和丰富的临床经验。科室设立总带教老师，负责整体把握教学计划和日常教学工作的安排和调整。所有带教老师必须参加医院的教学培训后方能担任教学工作。每年度教学结束后实习护生评出优秀带教老师，给予相应的奖励。
4.3培养临床整体思维能力
在ICU临床教学中要坚持整体思维，无论病人还是疾病都要从整体角度进行分析判断。教会学生不仅要观察监护病人的生命体征和病情，还要考虑病人的心理状态和情绪反应。带教老师和学生共同完成病人的基础生活护理，提高学生对基础护理的重视度。
4.4教学方法灵活多样
改变传统的以教为主的教学理念，采取教、学互动，灵活多样的教学方法。教学查房时选择有代表性的病例，或将临床常见问题、重点问题制作成讨论题，开展以问题为中心的讨论式教学法，培养学生综合思维能力。这种教学方法不仅能提高学生的学习热情，还能促进学生练习从整体的观念思考临床的问题。
由于ICU病人周转快，一些很有教学意义的病人往往很难在有限的实习时间内碰到，因此，总带教老师将平时遇到的典型病例收集整理，做成多媒体教学材料，可以让学生尽可能学到更多的知识。
总之，ICU临床实习是护理教学的重要阶段，认真分析在教学过程中存在的问题，改变传统的教学理念，因人施教，教学计划与时俱进，有利于提升护生的临床护理水平和思维能力，提高临床教学质量。
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关键词：重症监护室；重返；影响因素；护理
Abstract：Objective To investigate the possibility of reducing the return rate of ICU patients by nursing means.Methods Collecting data from October 2013 to October 2015 to return to ICU patients， recording their clinical characteristics and return to the causes，through the data analysis to return to influence factors.Results Nearly 2 years 1315 cases of transferring patients，36 cases of returning to ICU，readmission rate of 2.74%；to return to the main influence factors include patients，families，and nursing，management，and other factors.Conclusion It is important to strengthen the nursing service training，strengthen the ward management，establish regular follow-up and nursing consultation system，and reduce the rate of return of ICU in patients
Key words：Intensive care unit；Return；Influence factors；Nursing
1 临床资料
2013年10月～2015年10月我院中心ICU共收治患者1427例，转出1315例，重返36例，重返率2.74%。重返者中男性21例，女性15例；平均年龄57.2岁；多数患者存在三种以上疾病，入住ICU第一诊断疾病分布：心脑血管疾病12例，慢性呼吸功能不全9例，外科手术后6例，高位截瘫4例，重症胰腺炎2例，其他疾病3例。重返直接病因有：呼吸道问题16例、心脑血管问题9例、消化道问题5例、术后并发症4例、其他2例。重返后13例安置人工气道，23例应用呼吸机，12例应用血管活性药物，5例行纤支镜灌洗，3例行血液净化治疗。重返者医疗费用每日是非重返者的1.6±0.7倍，重返后入住ICU时间为（4.3±2.47）d。重返者中病情好转转出25例（其中3例再次重返ICU），家属放弃治疗7例，死亡4例。
2 影响因素分析
2.1患者因素 研究显示：ICU患者病情严重程度与转出风险及重返率成正比。ICU患者存在病情重、病程长、基础疾病多、多系统多器官功能异常、合并症并发症多、年老体弱、抵抗力低等特点，即使病情暂时稳定、顺利转出ICU也可出现病情反复或加重。本组中最主要的重返病因是呼吸道问题（占重返率的44%）。其中咳嗽无力致排痰不畅7例，误吸4例，肺部感染发生或加重6例，呼吸衰竭3例，重返者中14例有呼吸道基础疾病。因心脑血管问题重返的9例：其中心律失常3例，心力衰竭、脑卒中和心跳呼吸骤停各2例，有心脑血管基础疾病的6例。本组中未达到转出指针而转出者占重返率的19.23%。
2.2家属、陪护因素 部分家属因年少、年老或工作需要无法照顾患者而请陪护照料，因在ICU期间对患者的治疗护理参与较少，转出后陪护人员后续护理跟不上易出现照料失误而致病情加重。有的家属认为患者在ICU病房多住几天可使病情更稳定而要求重返ICU。部分家庭经济困难的患者家属认为ICU费用高、对ICU的密闭环境和无陪护制度不理解、误会医务人员故意拖延患者转出时间或对转出标准不清楚，导致患者因家属强烈要求过早转出ICU，而在普通病房又得不到较好照顾，不得不重返ICU。此类因家属、陪护因素导致重返者占26.92%。
2.3管理因素 因医院管理要求，患者住院时间长会影响病房平均住院日、药品比例等因素导致患者转出标准把握不严。普通病房医护人员缺乏、工作量大、排班结构不合理，危重患者的转入带来较大护理压力。少数达到转出标准患者因主要疾病对应科室无床位而转入其他科室，转入后得不到专科护理致重返率增加。
3 护理对策
3.1加强护士业务培训，提供合理的资源配备 对ICU转入患者加强环节质量控制，在病区内形成当班护士、质控护士、护士长三级监控体系。护理人力资源不足不仅会影响护理质量，也会给护理人员造成了很大的生理及心理压力。对ICU转入患者重点加强患者生命体征及病情变化观察、气道护理、引流管护理、排痰护理、院感防控，做好基础护理、专科护理、心理护理和健康教育。因此增加护理人员配置、合理排班、加强责任心教育势在必行。ICU 转入患者在转入72 h内病情通常较重，加上转科途中颠簸、环境及医务人员改变等易造成不适，应派业务水平高、经验丰富的护理骨干负责其护理，床旁配备必要的抢救用物及监护仪器、氧气、吸引器等设备，待患者适应新环境、病情稳定后再予以撤除。
3.2规范患者转出流程，提高交接班质量 制定并遵循规范的ICU患者转出流程。对未达到转出指针而要求转出者重点强调转出风险，请家属确认签字。根据患者情况准备转运中需要的抢救药品、物品及其他用物。医务人员共同护送患者转科，保障安全。与接收科室医务人员进行口头、书面、床旁交接班，详细交接患者病情、诊疗经过、管道、皮肤、病历资料等情况，双方确认签字。
3.3建立ICU转出患者定时随访制度和护理会诊制度 建立院科两级转出患者护理随访制度。规定ICU患者转出后5 d内责任护士进行随访，了解患者病情、对ICU护理工作的意见或建议并作出健康指导。医院成立随访办公室，对临床科室随访工作尤其是ICU转出患者、特殊患者等的随访及反馈进行监督和抽查。普通病房设立联络护士，成立危重症护理小组，定期总结汇报ICU转入患者护理工作中遇到的问题并进行分析讨论，必要时请ICU护理会诊。Frost等人认为，为ICU 转出患者提供护理服务和随访等目标性干预对降低ICU 重返率有积极作用。
参考文献：
岁末年初回顾ICU病房起步的这一年当中，我在担任ICU护士长这一年期间，在院领导的关心下，在科主任和护理部主任的帮助和支持下，使ICU的护理工作得以正常运行。这一年来，在继续深入开展创群众满意医院和打击商业贿赂的思想指导下，顺利完成了本职工作，现将一年来的工作做如下几方面总结：
一、完善病房设施，加强病房管理
ICU是危重病人进行抢救和严密监测的场所，要求病房环境合理、简洁、方便，利于观察和抢救，病房的抢救设施齐全，在原有ICU病房的简陋条件和设施下，在院领导的支持下，完善了各项设施和仪器，一年当中，增设了3台呼吸机，6台注射泵，2台输液泵，以及各种医疗用品。并安装了热水器，室内开水供应设施，以及各种生活设施，以优质的病房条件服务于患者，方便的工作条件利于医护人员，医。学教育网使得ICU的病房条件在本市以及周边地区处于领先水平。完善的设施离不开有效的管理，这一年中制定了：ICU贵重仪器管理制度，贵重药品管理制度，病房消毒措施。做到物品定点定位放置，固定了仪器管理人员，药品管理人员和物资管理人员。一年来，有效的病房管理保证了ICU的日常工作。
二、建立、健全、落实各项规章制度
ICU在本院属新兴的一门学科，收集全院各科室以及外院的危重病人，机构庞杂，医疗护理任务繁重，而我科的护理人员均年龄较轻，资历浅，工作责任心不够强，且ICU护士人员流动较大，因此制订一套严格周密，切实可行的制度常规，以保证ICU的护理工作正常运转，本年度在原有年ICU护理工作试行草案中，不断完善和修改草案，增加了各项护理操作常规，急救药品毒麻药品每日每班清点制，无菌物品管理制度，护士培训计划，消毒隔离制度等，制定的同时督促，检查执行情况，各项制度常规保证了各项工作有章可循，从而使ICU秩序井然，忙而不乱，其工作效能得以充分发挥。
三、提高护理人员业务素质，加强自身建设
由于ICU的工作性质及严格要求，护士始终处于病人治疗及观察的第一线。因此，护理人员的素质如何，将直接关系到ICU的工作效率。这一年来，ICU护士的培训工作是我工作之重点，在ICU护士的后续教育中，我采取了在职培训，外出进修，自学与考核相结合等办法，并结合医疗定期举办科内业务讲座及参加护理查房，严格按照年ICU护士培训计划进行培训并考核，年度先后输送两名护理人员到上海北京进修，全科护理人员均参加了护理专科或本科的在职教育，一年的培训使得ICU护士能胜任日常工作，大多数护士成为ICU熟练人才。
要做好ICU护士姐妹的领头雁，不加强自身学习是不行的，在繁忙的工作之余，我努力学习专业知识和熟练掌握操作技能，并在媒体和网络上查阅ICU相关资料，学习和探索，以提高自己的管理水平和业务水平，之外，本年度还参加了护理本科的在职教育，并取得良好成绩。与此同时，协助院长顺利完成了这一课题，并通过了市科委鉴定，除此之外，还参与了我科课题的研究。
年度我科收治病人余例，成功抢救了急重症胰腺炎，特重度颅脑外伤，心肺复苏后，多发伤等危重症患者，还配合心胸外科顺利完成了多例心外手术后的监护任务，取得了良好的社会效益和经济效益，一年来的护理工作由于院领导和科主任的重视，支持和帮助，内强管理，医。学教育网外塑形象，在护理质量，职业道德建设上取得一定成绩，但也存在许多的缺点，有待进一步改善。
【关键词】 基层医院； ICU护士； 心理压力； 应对策略
中图分类号 R47 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）6-0160-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.6.088
基层医院重症医学科（ICU）一般是综合性ICU，收治内、外、妇、产，甚至儿科的急、危重症患者及大手术后需要严密监测的患者，ICU患者病情重、变化快、监测项目多、管道复杂，护理工作多元化[1]。对护理人员要求较普通病区护士要高，不仅要具备扎实的理论知识和专科实践技能，还要具备一定的英语水平[2]。由于ICU医疗服务的特殊性，实行全封闭式管理，不允许家属陪伴，患者所有的生活护理、治疗护理全由护士完成，护理工作重而繁琐，长期超负荷工作强度及ICU特殊工作环境，给护士造成很大的心理压力，如焦虑、抑郁、情绪低落、对工作感到厌倦及疲惫，直接影响临床护理工作质量[3]。本文旨在找出造成ICU护士心理压力的因素，探讨提高心理素质的方法，以提高护理质量，培养护士良好的心理素质。
1 ICU护士心理压力产生原因
1.1 职业因素
1.1.1 工作负荷过重 一方面原因，基层医院承载着全院各科急、危重症患者的抢救及大手术后监护。ICU患者病情危重变化快，监测项目多，管道护理多且复杂[3-4]。患者基本生活不能自理，护士不仅要照顾患者日常生活起居，如大小便护理、口腔护理、擦浴、翻身拍背、喂食，还要书写较多的护理记录及随时面临抢救任务[5]，这大大增加了护理人员工作量。另一方面原因，护理人员严重不足。按2009年卫生部制定的《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求，二级医院重症医学科护士人数与床位数比2.5～3∶1。据调查研究，基层医院护士人数与床位数比为1.2∶1。护士人手缺乏，夜班多，护士工作长期处于超负荷状态。
1.1.2 ICU高风险护理工作 综合性ICU患者病种多，病情危重且复杂，留置管路多，有创操作多，需要用到特殊监测及药物较多，需要护士注意力高度集中，各项技术操作严格按规范执行，稍有疏忽对患者即是致命的危险[6]。另一方面，护士专业技术操作较普通病房多，面临职业伤害危险系数高，这样高风险的护理工作，使护士精神长期处于紧绷状态，心理压力倍增。
1.2 ICU环境因素
ICU是医院感染高发科室，一方面，ICU本身是易感人群相对集中的场所，人员流动频繁；另一方面，基层医院ICU病房很多是旧病房改造，设计达不到标准ICU要求，通风采光条件差，且基层医院资金匮乏，缺少先进的空气洁净设备，同时基层医院医务人员对抗生素合理使用未能严格把握，因此院内感染率相对较高[7]。ICU实行全封闭式管理，护士工作繁忙，上班时间全是在封闭环境里，与外界几乎无接触。而且，ICU监测仪器多，各种仪器报警声彼此起伏；患者痛苦声、烦燥患者忽然尖叫声，这样超标嘈杂的环境导致护士心情烦躁、易怒[6-8]。由于ICU收治患者范围所致，护士时常面临患者抢救与死亡，每天还面临着各种各样物理性、化学性伤害，面对这样的工作环境，护士身心受到不同程度冲击。
1.3 ICU护士专业知识缺乏
ICU护理工作要求护士要有扎实的理论基础知识及熟练的抢救技能，还要熟练掌握各种先进仪器使用以及应对突发事件的处置能力。有研究表明，基层医院护理人员文化层次相对较低，大部分只是大专学历，本科学历相对较少，还有相当一部分是中专学历，ICU护士还需要具备一定的英语水平，这对于基层护士是很大的挑战[9]。随着医学不断发展进步，许多护理新理念、新技术在三甲医院得到广泛应用。由于医院制度制约，基层医院护士外出进修学习机会少，专业技术跟不上时展步伐。护士工作之余，还要学习新技术、新知识、新理念，这样才能确保患者安全[10]。
1.4 社会认可度低
基层医院普遍存在重医轻护现象，在绩效分配上，医护之间有很大差异[11]。ICU护士绩效系数远低于同年资的医生。患者或家属对待医生和护士也是截然相反的两种态度[12]。对医生言听计从，对护士呼来唤去，甚至大声训责，或对护士工作处处挑刺，认为花了钱，护士就应该按家属要求护理患者，如果达不到家属要求，护士面临患者家属投诉现象常有发生。大多数患者康复后，对医生千恩万谢，对护士的辛勤劳动只字未提，这使护士产生职业失落感。近年来，医护人员被伤事件常见于报端，这使得护士工作中处处小心，生怕稍有疏忽遭遇不讲理家属的人身伤害，心理压力大可想而知。
2 应对策略
2.1 人力资源管理
有研究表明，ICU护理是危重患者能否救治成功的直接影响因素，能体现医院救治水平，护理资源配置与护理质量密切相关，护理人员数量不足会导致护理质量明显下降[13]。医院领导、护理管理者注意倾听护士想法和建议[14]。更多关心一线ICU护士，适当增加ICU护理人员，延长夜班周期，改变薪酬机制，提高ICU护士待遇[14-15]。如ICU护理绩效以岗位为核心，以护理服务质量、数量、技术风险等比普通病房相应给予提高[16]。合理安排护士外出学习机会，对在ICU工作年限长的护士，在晋升上给予优先照顾。
2.2 改善工作环境，降低职业风险
加强对ICU病房流动管理，减少人员流动频率；提高ICU空气净化设备，有条件的医院ICU采用层流洁净病房，无条件的ICU病房布局要有良好的通风条件，并定时开窗通风，医务人员合理使用抗生素及无菌操作。在工作、休息场所进行人性化设计，有研究表明，在好的环境下工作，能使人心情舒畅，工作效率倍增。感控科定期对ICU病房进行空气、物表、消毒物品监测工作，加强对护士手卫生及职业防护知识相关培训，以降低护理人员被感染风险[17]。设备科人员定时对ICU设备维护保养，减少因设备因素引起的环境噪音。
2.3 开展专科培训工作
ICU护士长对本科室护士制定培训计划，并鼓励护士工作之余自学医学知识，提高护士理论、技术操作水平及抢救技能，以便对突发事件处理能力得心应手。根据护士资历、技术水平开展护士分层管理[18]。加强对ICU专科技能培训，如呼吸机使用、除颤仪使用、各种监护仪使用、血气分析仪使用、注射泵使用等多种仪器使用培训，以及各种抢救技能配合的培训工作，提高专科护士技术操作水平，遇到抢救或突发事件应付自如。科学排班，设置护理组长，根据护士资历、工作能力合理搭配，明确职责，组长或高年资护士指导年轻护士解决工作中的难题，减轻年轻护士心理压力[19]。
2.4 营造和谐的团队氛围
护士长加强与护士沟通，了解护士心理需求或生活上难题，帮助协调解决。成立护理人员心理支持小组，促进工作上的自由交流，通过倾听面谈、接受宣泄、尊重理解、支持鼓励和解释疏导等方式帮助身边有需求的护理人员，为其改善身状况，摆脱心理压力[6，20]。对于抑郁或工作中表现烦躁的护士，定期对其进行心理疏导，适当安排调休。经常组织开展有益身心健康的文体活动或感恩教育，使护士感受团队的温暖与力量，从而缓解心理压力[21]。
2.5 引导护士树立正确人生观
在科室，护士长是护士心理健康信息收集者及危机处理者，是护士的主心骨[22]。护士长应掌握本科室护士思想动态，引导护士学会控制和调节情绪，正确处理工作、生活与学习各方面关系[23]。培养护士积极生活态度和自我调节能力，积极开展护士心理咨询，鼓励护士参加各种心理辅导班，学习沟通技巧，并熟练应用于临床护理工作。引导护士正确宣泄不良情绪，对于实在不能适应ICU工作的护士进行调整，调离ICU环境[5]。
2.6 护士自我调节
护士面对压力时，学会保持乐观情绪，不逃避、不退缩、不自责，及时化解问题，缓解心理压力[24]。在人际交往中与人坦诚相待，不封闭自己。闲暇听听音乐或外出旅游。注意个人文化修养的提高，培养多样化生活情趣和幽默感，提高心理承受能力。工作中注意言谈举止文明，态度和蔼，良好的护士职业形象，这样才能赢得社会尊重与赞誉，才能赢得患者或患者家属对护理工作的支持，才能创造和谐的护患关系，使护士心情舒畅[25]。
综上所述，ICU工作环境和特点决定了护士工作压力来源各种各样，护士工作量大、危险性高，心理承受压力随之增大。应对护士心理压力，必须采取组织和个人干预，一方面管理者要优化护理人力，降低工作负荷，提高薪酬待遇；另一方面，管理者争取社会对护理工作的理解与支持。“三分治疗，七分护理”，当患者被医护人员从死亡线上抢救过来时，多数患者或家属只认为是医生的功劳，是医生抢救了他，这时管理者应对护士工作给予肯定，充分调动护士工作积极性，增加护士自尊心、责任心、自豪感。同时管理者为护士提供深造机会，营造团结互助的团队精神，以人性化的管理，以人为本的关怀与照顾，减轻护士心理压力，保证良好护理质量及工作效率。
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关键词：ICU护士；分层培训；方法及效果
重症监护病房（ICU）是专业医护人员将各类危重患者集中管理，应用现代化的医疗设备和先进的临床检测技术，对危重患者心理生理机能进行监测和进行生命支持，最大限定地提高患者的生存质量，提高治愈率，降低死亡率。ICU的救治水平是体现医院整体水平的窗口，而培养训练有素的ICU专科护士是提高重症监护水平，救治水平的重要保障。我院重症监护病房（ICU）自2007年～2008年ICU护士的专业培训，采取了全员培训和重点培训的形式，结合科内制定的学习与培训计划，现将介绍如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我科30名护理人员，其中1名副主任护理师，1名主管护理师，8名护理师，11名护士。其中大专11人，中专12人，工作15年以上11人，工作3～5年7人，工作1～2年5人。
1.2方法
1.2.1实施全员培训 讲课由本科护理骨干承担，经讨论后确定培训内容，包括课程内容见表1，专科内容见表2。培训前集体备课。授课学时为46学时。有针对性，有计划地培训，做到人人达标，合格率100%。
分批到急诊科、麻醉科、心电图室进行学习，每批2人，各科学习内容见表3。
1.2.2实施层次培训 分层次培训，根据不同年资护士培训的内容不同进行培训，由护士长统一管理制定完善的切实可行培训计划，与不同年资的护士交流，找出不同年资护士所需，结合专业对不同年资护士的要求制定培训计划。
1.2.2.1对工作0～1年护士是培训的重点，以三基培训为主。三基培训是护士实现从基础理论向临床实践过度的重要环节。采用个体化的带教制。可将培训的护士分配给一名固定的指导老师，或将需培训护士的训练分为几个部分，由不同老师负责指导和评价。
1.2.2.2工作1～5年护士以三基培训为辅，继续教育为主。其培训方法如下。
1.2.2.2.1专科进修：①院外进修，以吸收新知识拓宽知识面；②院内进修，可分批到心电图室学习1个月，掌握心电图基本操作，识别正常心电图常见及致命心率失常的分析。
1.2.2.2.2专题讲座：学习内容主要以新理论，新知识，新技术和新方法为主。
1.2.2.2.3学术交流：有科内学术交流，院内外交流。5～10年护士以继续教育为主，同时培养她们的教学能力，课题精选实例，如经典范例，身边实例，反面举例等急诊护理技能采用分项递进式方法及群体配合急救训练，与患者及其家属的沟通和有关人员的合作采用演示方法。
1.2.2.2.4由护士长统一管理，按学习与培训计划具体实施。
1.2.2.2.5业务学习与监护技能操作1次/w，进行业务知识讲座1次/月，组织护理业务查房1次/月，护理教学查房1次/月，每日进行床头交接班查房，由护士长带领护士为每一位患者进行床头交接班，共同讨论患者的护理问题，提出护理措施，利用晨晚间床头交接班，督促大家不断学习。
1.2.2.2.6讨论并制定学习疑难病例标准护理计划，标准健康教育计划。
1.2.2.2.7每人必须建立学习笔记，每月对笔记进行检查。
2 结果
2.1经培训的4批共30名护理人员，其考试结果，见表4。
2.2对医生的调查情况，见表5。
3 讨论
3.1 ICU病房收治多系统功能损害，重要器官移植和大手术等患者，涉及的知识面很广，护理人员应具有熟练相应的知识和技术。而我区ICU护士普遍年轻化，工作年限短，存在临床经验相对不足的现象，这可能与新疆高等教育起步晚以及地域等因素有关[1]。在对专科知识的学习方面，除了熟练掌握常见重症的临床护理，如心衰、呼衰、呼吸窘迫综合征、肝肾功能衰竭和重要器官移植等。我们还加强了一定的基础知识的学习。如呼吸、循环系统的临床解剖、及生理、血液气体变化的临床意义、休克的病理生理学、心律失常的心电特征等。
3.2 ICU病房是各种监护抢救等仪器种类和数量最多使用频率最高的部门，我科除了要求掌握各种监护仪、呼吸机、除颤器、注射泵等仪器的性能和使用方法，熟知正常值、异常值的意义，我们还加强学习一般故障的识别排除和日常保养，保证其正常运转处于完好状态。
3.3 ICU患者多数器官功能不稳定，医师将根据监测结果和病情变化来调整或更改治疗方案，护士必须严密仔细地监护患者，及时发现病情变化并报告医生，因此，我们在培训低年资护士时，除了能做到严密观察和判断监护的数据波形和图像是否正常，并对异常的结果进行纵横分析判断，如中心静脉压升高或降低说明什么；定时检查呼吸机的通气设定是否被意外改动。
3.4果断恰当地处理问题能力对ICU护士尤为重要。当患者出现异常情况时，护士必须在判断准确的前提下立即采取恰当的救护措施，特别是医生不在场时，要当机立断，争分夺秒，积极采取有效措施，想尽办法维持患者生命赢得抢救时机。因此，我们在培训中，侧重急救技术，如胸外心脏按压，人工呼吸，气管插管，除颤起搏和先进监护设备的运用，如心电监护仪，呼吸机，套管针等常用急救技术和技能的培训，并增加了如何识别异常心电图和掌握急救药物的使用方法。
4 结论
ICU是适应重症患者治疗建立的护理单元，具有"三集中"的特点：①集中了各种病情多变的急性危重患者；②集中了众多先进的监护仪器，急救设备和生命支持装置；③集中了最新的理论，知识技术与方法，这就要求ICU的护士必须具备扎实的理论基础及娴熟的抢救技术[2]。通过ICU护士进行规范化、标准化、制度化的培训，采用带、帮、学的方法，做到日有提问，周有讲座，月有考试，年有交流。通过培训、拓宽和充实了ICU护士理论知识，提升和增强了专科监护技能，使ICU的工作质量及效率不断提高。
参考文献：
【关键词】 根因分析法； ICU； 护理缺陷； 质量管理； 持续质量改进； 医护耦合性
中图分类号 R472.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）7-0089-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.7.048
护理缺陷是指在护理活动中因违反医疗卫生法律、法规和护理操作规程等，造成护理技术、服务、管理等方面的失误，导致患者伤残等不良后果和纠纷，其直接影响到患者的生命安全[1]。在护理管理中，如何有效做到质量控制，使护理人员更加深入地了解护理缺陷的过程和原因，持续质量改进，减少失误的发生，保障患者安全，目前国内外许多学者应用到了根因分析法，取得了满意效果[2-3]。根因分析法（root cause analysis，RCA）是一种对不良事件进行科学分析找出系统的根本原因并加以改正，从而改进系统避免类似不良事件再次发生的回溯性失误分析工具[4]。为有效提升护理质量，笔者所在医院ICU从2015年起采用RCA对2013、2014年护理缺陷进行回顾性分析，研究分析护理缺陷的近端原因和根本原因，探讨防范管理对策，效果显著，现总结如下。
1 ICU常见护理缺陷
2014年第七届首都急危重症医学高峰论坛的《ICU常见致命性护理缺陷》，囊括了十二大类的共性ICU护理缺陷。通过对2013、2014年笔者所在医院ICU的护理缺陷76例进行回顾性分析，按护理缺陷责任者相关影响因素主要有学历结构、工作年限及专业职称，详见表1。按护理缺陷类别大致可分为执行医嘱不准确、管道脱落、基础护理不到位、交接不清、病情观察不及时、护理操作不当、危重护理记录不规范及岗位职责履行不全等，详见表2。
2 ICU护理缺陷原因分析
排除ICU环境因素、医疗费用高、家属期待值过高；排除护理专业人文学科教育缺乏、护士法制观念教育薄弱等因素，基于根因分析法对ICU护理缺陷进行原因剖析。
2.1 工作压力大
ICU工作的特殊性给护理人员造成较大的工作压力[5]。如表1所示，低学历、低年资的初级职称护士造成的护理缺陷均占较高比例，ICU护理缺陷主要发生在两类护士中，一是工作态度不端正、服务理念不强、注意力不集中、法律意识淡漠及缺乏慎独精神；二是工作时间短、专科知识欠缺、临床经验不足、仪器设备及操作技术不熟悉。
2.2 工作量大
按照《中国ICU建设与发展纲要》，ICU床位护士比为1∶（2.5～3）以上，并配备一定的护理员[6]。基于笔者所在医院新ICU投入运营，床位由2013年前12张增加至22张，护士却没有及时补充，护理缺陷多发生在夜班、危重患者多、重大抢救及接收新患者且上班护士相对不足时。此外，ICU患者的生活护理均由护士承担，在人力资源相对不足时，往往由于基础护理落实不到位而引发缺陷，表2显示基础护理类护理缺陷达到13.16%，占较高比重。
2.3 护士专业素质欠缺
ICU新入护士未经系统的专科培训，重症监护知识欠缺，易发生差错事故，表1显示了工作1～2年的低年资护士造成的护理缺陷高达75%。同时年轻护士知识经验缺乏对可能发生的护理问题缺乏预见性，不能及时有效观察和发现发生的病情变化，及时做出应对，一定程度上引发了护理缺陷，表2显示病情观察不及时护理缺陷达到了7.89%。
2.4 医护耦合性差错
医护耦合性差错，也称医嘱相关性差错，在我国的医疗机构中是客观存在的，占各类差错事故总数的6%～29%[7]。这类差错往往是医疗缺陷在先，护理差错在后，虽然在工作中护理人员能够及时发现并有效规避一些医护耦合性差错，但在ICU仍有多发趋势，表2显示执行医嘱不准确护理缺陷为19.74%，为首要的护理缺陷。
2.5 护理管理不善
（1）护理流程不合理、工作职责不明确。护理流程不详细或不合理，是出现护理质量缺陷的常见原因[8]，ICU部分护理流程完全同步于医院，缺乏专科特点和实际操作性。护士长分管太多，事无巨细，不能合理分工，工作职责不明确，没有充分发挥专业组长和相关岗位组长的作用，没有很好的将ICU中的专科资质护士打造成专科护理质量团队。（2）缺乏质量标准、监管不到位。护理工作缺乏质量标准或标准不明确，护士容易主观臆想，护理质量无法保证或制定了标准却不能定时定人检查督促改进，没有形成长效机制落实下去，同样的问题反复发生，缺少执行力，在某种程度上也造成了护理缺陷再发生。（3）缺乏相应的奖惩机制。没有一个完善的落到实处的奖励机制体现按劳取酬、多劳多得、优劳优得，调动护理人员的工作积极性，促进护理人员的创造性，体现护理人员的职业价值；没有一个明确的惩罚机制警醒护理差错行为及个人。
3 ICU护理缺陷防范管理对策
基于根因分析法，针对护理缺陷收集资料，寻找近端原因、挖掘根本原因，分别对引起护理缺陷的两大原因拟定防范管理对策。
3.1 发挥护理缺陷质量控制小组作用
在护理部的直接领导下，ICU由护士长和专业组长、护理组长组成质控小组，制订并遵循护理质量控制标准，依据标准实行护理质量全面监督管理、检查评价，防检结合，以防为主，尽量将缺陷消除在事前。每月组织人员对护理质量问题进行分析讨论，并公布问题发生的原因及处理意见，落实奖惩。
3.2 完善护理工作流程和工作制度
通过对护理管理工作中存在的问题分析总结，结合工作实际和特点，不断修订完善ICU护理工作流程和工作制度，尤其是查对制度和交接班制度。通过每月对查对制度剖析、查对行为强化训练等措施，避免护士凭主观印象、凭经验盲目自信、查对不认真或根本不进行查对等而发生护理缺陷。规范交接班制度，务必做到每位危重患者床旁交接班，交代清楚各种情况，以便患者得到连续性护理。
3.3 强化专科知识学习培训
充分发挥高年资护士和ICU专科护士的作用，每月组织开展危重症基础理论、学科前沿信息以及新理论新技能的业务学习培训；定期开展业务查房及病案讨论；定期开展读书报告会；同时注意跨学科知识的培养和ICU护理亚专业的培训[9]。
3.4 加强护理管理
（1）强化岗位职责管理。完善和强化岗位职责并定期学习，各班各岗位职责明确，定期组织护理人员学习相关规章制度，养成良好习惯。实习生、规培护士、轮转护士、新入护士安排责任心强、技术熟练、理论扎实，特别是取得ICU专科护士资格证的护士带教，定期进行业务授课和操作培训；护理人员必须通过ICU相关培训考核才能独立管理危重患者。（2）强化薄弱环节和薄弱人群的管理。根据ICU危重患者APACHEⅡ评分及特殊需求，合理调配人员和分配工作任务，在危重患者多、特别是同时抢救或接收多个危重患者时调派应班护士加班；对责任心差、服务意识不强、沟通能力弱的护士进行个别诫勉，针对性培养；对经验不足、技术水平低、操作不熟练的护士采取辅助管床的跟班形式。（3）落实相应的奖罚制度。制定并落实ICU绩效管理制度，每月根据护理质量检查情况，对未发生差错、无投诉及患者满意度高的护士适当提高绩效奖金比例；对发生缺陷者，根据发生的类型、产生的后果、造成的影响、责任者的态度进行适当的处罚。（4）重视细节服务，强化基础护理。ICU的性质决定了细节服务是影响患者及家属优质护理服务满意度的重要因素。为此强化6S细节管理，不遗漏任何细节问题，真正做到以患者为中心，时刻关注患者的清洁舒适等；另外，注意ICU护理弹性排班，弹性选择每天定时、定班次及定人员，根据患者的病情特点规定实施基础护理的内容，确保做好基础护理。（5）鼓励差错积极上报制度。鼓励ICU护士发生差错积极上报，力争在最短的时间内采取补救措施，将缺陷引发的损害降至最小。在大原则不变的前提下，对及时补救的一般差错采取“护理差错无惩罚报告制度”，以鼓励护理人员积极上报、正确面对、主动分析、及时补救，不断提升了护理质量。
综上所述，RCA提供了一个分析问题的有效方法，有助于管理者理清事件的症结点，从根源上彻底解决问题[10]。笔者所在科在护理缺陷管理中应用RCA，持续质量改进，有效地保障了患者安全，但是基于ICU工作量大、患者病情危重复杂、变化迅速等特点，护理缺陷的情况有可能再次发生，今后护理管理中需要进一步发现潜在的根本原因，同时对残存的问题进行持续改进。要积极探讨，内化于心、外化于行，为优化护理服务，达到更高的质量目标继续努力，进一步提高ICU护理缺陷的风险管理。
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[关键词] ICU；专科护士；定向性培养
[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）16-0130-03
加快专科护士队伍建设是保障ICU护理工作顺利开展的必要需求[1]。目前，对ICU专科护士培养模式存在着培训方案不完善、培训效果欠佳等弊端，针对这些问题，我们对ICU专科护士的培训模式进行了改革，采用定向培养的模式并在临床中开展，收到显著效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象与分组
将2011年3月～2012年2月间在中山市人民医院重症治疗科轮转的规范化培训护士纳入本研究；要求纳入研究的护士具有大专以上学历、已取得护士执业资格。将纳入研究的护士按照转入ICU时月份奇偶数随机分为传统方法组（对照组）与定向培养组，奇数月份转入护士纳入对照组，偶数月份转入护士纳入培养组。
1.2 培训方法
对纳入研究的两组护士进行为期4个月的基础与专科护理技能培训，其中基础护理的理论与技能培训由医院护理部根据《广东省医院规范化培训护士工作要求》统一组织完成；ICU专科护理能力培训方案由科室自行组织制定，内容包括理论培训与技能培训两个方面，理论培训主要通过讲课与自学形式完成，临床技能培训主要通过操作示范完成，其方案的具体内容为：①传统方法组：组织约40课时的理论与45课时的技能培训，其主要内容根据临床经验制定，包括循环、呼吸、消化、神经、水电解质酸碱平衡、营养等ICU各个方面的理论知识以及患者评估、基础护理技能、抢救技能、各种仪器的使用等临床基本技能。②定向培养组：组织约80课时的理论与40课时的技能培训：理论培养方案根据护理状况指数（CNSI）制定，包括基础ICU护理、机械通气护理、静脉内置管护理、输液管理、心律及循环监测、药物管理、肠内营养护理、卫生护理及设备管理9个方面；临床技能培养方案根据纽约大学卫生经济学中心护理任务综合技能汇编制定，包括与患者的交流、营养、卫生、排泄、药物、生命体征、护理程序、护送患者、患者出入院、专业间的交流、对工作人员的教育与指导及给药等12个方面。
1.3 考评方案
1.3.1 参与度考评 收集两组护士的规定培训周期及实际参加理论与技能培训的课时数，了解其对培训的参与情况，评价培训方案的吸引度。
1.3.2 培训效果考评 根据医院规范化培训护士工作要求以及广东省医院ICU专科护士核心能力要求设计考核方案：基础护理理论与技能考核由医院护理部统一组织完成，每次培训完成后进行考核，最后根据累计考核的平均成绩进行综合评价，≥90分为“优秀”，75～90分为“合格”，
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用Student-t检验进行统计学处理；计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 培训参与情况
共58名培训护士符合条件参与本次研究；研究期间，两组护士均按计划完成培训内容，在培训期间无重大护理安全事故发生；定向培养组护士在专科护理能力培训的总课时数多于传统方法组，参与度也显著高于对照组，其各项课程参与度的具体数值见表1。
2.2 培训效果评价
经过培训后考核，两组护士的基础护理能力考评成绩相近，传统方法组护士成绩略高于定向培训组，但统计学差异不显著；在专科护理考评方面，定向培养组护士在理论与技能考核两个方面平均成绩、优秀率及合格率方面均显著高于对照组，其培训后考评成绩的具体结果见表2。
3 讨论
3.1 定向性培养模式能够提高规范化培训护士对ICU专科培训的兴趣
规范化培训护士加入ICU团队是ICU专科人才培养与梯队建设的最主要途径，而目前临床却面临着如何吸引并留住他们到重症护理病房任职的巨大的挑战[3]。一方面，由于我国护理基础教育阶段缺乏ICU相关专业的课程设置[1]，导致轮转护士缺乏对ICU基础知识与基本操作的了解，也没有获取相关知识的途径，因此对参与ICU护理工作存在畏难情绪；另一方面，现有的ICU专科护士培训方案存在着培训周期长、培训内容设置不合理等问题，影响了培训效果，使护士在工作中常产生无助感，也会对从事ICU护理工作的职业规划产生负面影响，不愿进入ICU工作。Lorin等[4]针对医生的调查问卷也证实了这样的观点：由于ICU的工作负荷重、压力大，轮转医生对ICU专业选择度极低。因此，需要制定一个有吸引力的培训计划来吸纳轮转护士加入ICU护理团队。而本次研究所采用的定向培养模式，属于职业教育的一种常见模式，研究结果显示：与传统方法相比，训练组的部分培训内容课时数明显多于对照组，参与度也明显高于对照组，其主要原因在于定向培养模式具有培养目标明确、培训方式针对性强等优点，能够针对轮转护士工作特征，制定适宜培养方案，提高了护士参与ICU护理工作的兴趣，可吸引其加入ICU护理队伍，有效地缓解规范化培训护士对ICU专业选择度极低的现状，达到建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式的目标，适于在临床培训工作中推广。
3.2 定向性培养模式能够显著提高ICU专业水平
不同ICU培训模式对其在专业核心能力水平的影响有显著的差异[5]。在本次研究中，接受定向性培养方案培训的护士在ICU专科护理理论与技能方面能力提高明显，特别是在ICU护士的核心能力，如专科基础知识、专业技能以及临床运用能力等几个方面均较对照组有显著提高。其原因在于，传统的ICU护士培养模式存在着局限性和片面性，在培训内容上单纯理解成动手能力或者看成知识和技能的简单叠加，没有贯彻“整体化培养”理念[6]，在培训方式上对护士的引导不足，导致现有ICU护士在专业知识与技能上存在缺陷；而本次研究所采用的定向性培养模式更加强调了培训的全面性与针对性：一方面，根据规范化培训护士的学习特征制定培训方式，充分调动参与培训护士学习的主观能动性，使其能够主动地参与对ICU知识与技能的学习，提高培训的效率；另一方面，在培训内容上，吸收了护理状况指数的内容以及护理任务的综合技能方案的优点[7]，使理论培养方案全面合理，培训内容覆盖了临床需要掌握各种基本专科知识与技能，而技能培养的针对性更强，培训的内容是根据临床需要而制定，可有效地解决临床可能遇到的各项问题，因此其培训质量较规范化培训模式有了显著的提高。
3.3 定向性培养模式有提升临床护理工作质量的潜力
在本次研究中，训练组护士在护理综合病例分析表现优于对照组，提示接受定向性培养方案培训的护理临床独立工作能力及工作质量的优势会更大，其原因在于传统培训模式培训内容的系统性与针对性不强，导致护士缺乏对ICU的专业知识与技能进行灵活运用的能力，导致在临床工作容易发生护理差错事故。Binnekade等[7]研究也证实未经ICU专业培训的护士对ICU护理质量存在着严重的负面影响，导致护理质量下降，护理差错发生率增加，增加了护士的职业风险。而定向性培养方案的优点正在于其培训模式对临床工作的实际需要针对性强，在培训初期就重视护士综合能力培训，特别是解决临床护理问题的能力培养；通过充分调动护士的潜能与积极性，从理论与技能等多个方面全面培养护士的临床综合能力，使接受培训的护士能够更有效地应对临床工作中的各种复杂情况。因此，接受定向培养模式的护士，不仅在职业道德、心理素质、身体素质及团队合作的意识等方面有高水平的职业素质，而且也掌握全面丰富的理论知识、扎实娴熟的操作技术、敏锐的感知观察能力和广博的人文知识等ICU护士应具备的主要能力[8]，因此，在临床护理工作中就能体现出明显的优势，保障临床工作按质按量的开展。
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【关键词】 护生；带教；现状；ICU
1 ICU护生带教的现状
1.1 广东省人民医院在综合ICU护生带教中推行首问负责制，科室首位接护生咨询的护士作为首问负责人，当场回答，不能及时给予答复者，指导寻求相关部门或相关人员进行解答；每批护生实习结束前，征求意见并及时反馈。研究显示，这样的带教方式增加了科室的凝聚力，提高了科室的整体带教水平和护生的满意度。
1.2 桂林医学院附属医院ICU应用医护合作带教法，在实习的过程中由护理人员和医生共同带教，制定重症医学护理教学理论目标和技能目标，注重护生理论联系实际，采取“问题为基础、病例为中心”的启发式、讨论式教学。每周由实习小组长召集一次病例讨论会，带教老师参加，就临床工作和教学方面进行双向评价。经研究发现，医护合作带教法优化了师资队伍，提高了教学水平，改进了教学方法，增强了能力培养，双向评价，教学相长。
1.3 中山大学附属第三医院将PDCA Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）循环引入ICU带教管理工作中。具体做法：设一名总带教，下属多个带教老师，实习生由带教老师指导实践，实习过程遵循PDCA循环原则，以动态、向上的循环为特点，环环相扣。通过这种带教方式，带教老师的自身理论和实践能力得到提高，而且学生的整体素质得到显著提高。
1.4 江苏省无锡市第二人民医院ICU采用读书笔记的方法进行带教，要求进入ICU的护生把工作中遇到的实际问题以及临床实习心得体会，及时做笔记，碰到疑难病种提醒护生回去查阅相关资料，并做好病情观察重点和主要护理措施的记录。带教老师2～3天批改一次护生的笔记，针对护生笔记以及平时实习时遇到的问题，由带教老师结合ICU常用的护理知识和技术操作规范进行精心示范。经过实践证明，读书笔记不但督促了护生多学习、多思考，同时也增加了带教老师与护生之间的沟通和理解，促进了带教老师不断学习新业务、新技术，提高了自己的知识水平，提高了临床护理的教学质量。
1.5 广州医学院第二附属医院ICU应用阶段性目标教学法，根据护生在ICU的实习计划，将整个临床实习分为了解评估、熟悉练习、强化提高及考核评价4个阶段进行。这样的带教方法更加明确了护生学习目标，减少了学习的盲目性，充分发挥护生的主观能动性，在一定程度上培养了护生对危重患者的整体观察和抢救应急能力，同时规范化管理，加强了带教老师的责任感，提高了带教队伍的整体素质和教学质量。
2 制约ICU护生带教的因素
2.1 护生在ICU实习时间短 短护生参加ICU实习是临床实习的重要组成部分，一般医院安排护生在ICU实习时间为2～3周 ，大家都知道ICU是一个病情复杂、集中高精尖的生命监测仪器和设备，3周的时间对于护生来说太短，尤其是在教材中没有专门的重症监护课程，这样给我们的护理带教工作增加了难度。
2.2 带教与工作的矛盾 ICU作为一个封闭的环境，没有家属的陪护，仅有护理人员，患者的所有事项都要由护士来管理，一个护士看护1～3名重症患者，这样的工作量是大家不可想象的，从患者的基础护理、专科护理，到病情观察记录，每一个环节都是至关重要的。ICU护士的眼睛、耳朵和手都是不停地运转，这样一个特殊的工作环境和工作任务，致使带教老师没有太多的精力和时间来顾及护生。
2.3 ICU护生学习的盲目性 ICU收治病种繁多，患者病情危重，需要护生必须有过硬的综合素质。在ICU，护生需要掌握的操作比较多，如心肺复苏、呼吸机的使用、各种微量注射泵的使用、简易呼吸器的使用、心电监护操作、吸痰技术等，要求护生短时间内熟悉并掌握这些操作确实有一定的难度，大部分护生惧怕操作，在紧张的工作环境中无所适从。
2.4 ICU护生的心理压力大 危重患者较多的ICU工作，应急性较大，重点是患者的综合护理及各种护理技术的应用，会增加护生的压力，病人病情的严重性形成一种压抑的气氛，同样会护生造成很大压力，不熟悉操作过程，不明确物品的陈列，对工作本身和学习目标感到紧张，现实与理想的反差均使护生出现各种心理压力，影响护生的临床实习。
3 对 策
3.1 增加护生在ICU实习时间并将ICU作为护生的最后实习科室 笔者认为护生在ICU的实习时间应该延长为6周比较适宜，护生到ICU后需要时间去适应熟悉环境，熟悉基本护理流程，熟悉各种抢救仪器以及抢救技术，掌握危重患者的监护要点。若是6周的时间，带教老师就可以充分安排好护生的实习计划，因材施教，护生按照老师的要求，圆满完成ICU的实习。另外，ICU是集危重、抢救、大手术患者于一体并对其进行集中监护的治疗场所，病房集中了医院最危重的患者，他们随时需要抢救，随时都有生命危险。因此，尽可能安排护生先去大外科、内科轮转，结束后再到ICU实习，这样护生基本熟悉了各种疾病的护理常规，也熟悉了护理技术规范，可以更充分地学习危重患者的各种监护技术。
3.2 提高带教老师素质，加强业务学习 作为ICU护士，必须有敏捷的反应、敏锐的观察力并且具备评判性思维，把患者第一手情况及时反馈给医生，医护默契配合，严格执行护理核心制度，保证患者得到最优质的护理；还要有丰富的业务知识和过硬的操作技术；要不断学习，平时多参加医院及科室组织的业务学习，充分利用图书馆的有利条件，多读书，读好书，保持平和乐观的精神状态，调整心态，正确面对工作中多种角色的压力，加强工作责任心，为护生树立良好的角色榜样。
3.3 制定合理的实习方案 每批护生到ICU后由总带教老师进行环境介绍，发给护生已制定好的“ICU实习计划”，让每位护生详细了解在ICU实习过程需学习的内容和目标。护士长统一排班，将护生安排到各带教小组，带教老师结合实纲，合理安排实习计划，根据护生学习进度，注重培养护生知识与实践相结合的能力。带教老师应鼓励护生提问题，经常询问其感受，从易到难，循序渐进。
3.4 搭建与护生沟通的平台并给予护生心理支持 在面对各方面压力的情况下，始终调整保持积极健康的心态，显得尤为重要。鼓励护生倾吐，并加以疏导，以保持积极乐观的情绪，提高心理素质。定期组织护生以聊天等形式，耐心解答护生在ICU实习中最关心关注的问题。多方面了解、关心护生，鼓励护生及时、实时对临床带教工作提出宝贵的意见和建议，经常换位思考，站在他们的角度多思考、多反思，做护生的良师益友。带教老师及时了解、关注护生的身心健康，对消极的心态及时提醒、指导，因材施教，缩短护生对ICU的适应过程，建立稳定的心理状态，便于带教计划的落实，从而提高了护生的实习质量。
参考文献
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[2] 蒋仕银，李素玲.医护合作带教法在重症监护病房临床护理带教中的应用[J].全科护理.2010，8（1）；73-75.
[3] 周小香，陈昕，冯丽钦.PDCA循环在ICU护生带教管理中的应用的探讨[J].医疗保健器具：2008，15（8）：35-36.
【关键词】专科质检组； ICU；护理质量；效果研究
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0053-02
ICU是对各种危重疾病实施集中的、连续的、强化的监测、救治和护理的场所〖1〗，其护理质量的高低决定危重患者救治的成败，直接反映医院的综合救治能力〖2〗。积极探索科学、有效的ICU护理质量控制方法，持续提升ICU护理质量是护理管理者研究的重要课题。针对ICU的个体特殊性、技术性、专业性和高风险性等特点，我院于2010年1月成立了专科质检组，对全院6个ICU的护理工作进行定期检查、评估、指导、改进、评价，使得ICU的护理工作质量得到持续提升，现报告如下：
1 一般资料
我院是一所拥有1200张床位的三级甲等综合医院，根据专科需求设立了综合ICU、NICU、心胸外科ICU、CCU、烧伤科ICU、儿科ICU 6个重症监护护理单元，设有床位83张，年平均收治4000例危重症患者。ICU护理人员202名，男9名，女193名；年龄在21～46岁之间，平均年龄为（28.2±1.6）岁；工作年限为1～21年，平均为（5.3±0.2）年。学历：硕士1名，本科51名，大专119名，中专32名。职称：副主任护师2名，主管护师8名，护师64名，护士126名。
2 方法
2.1 成立专科质检组
2.1.1 人员组成：由临床经验丰富的护理部助理员、科护士长及重症监护室护士长共5人组成专科质检组，其中副主任护师2人，主管护师3人；硕士1人，本科学历4人。
2.1.2 修订完善重症监护室护理质量评价标准：从原有医院护理质量评价标准的250条中筛选出最能体现ICU护理工作本质的内容，结合ICU临床特点和现代管理要求，增加以病人为核心的评价原则，制定了重症监护室护理质量评价表，共包括7个方面70个条目的内容，分别是：基础护理质量包括11个条目，分值为12分；病区管理质量为10个条目，分值为12分；消毒隔离质量为9个条目，分值为13分；专科护理质量为14个条目，分值为29分；安全管理质量为10个条目，分值为12分；护理文书质量为7个条目，分值为11分；仪器管理质量为9个条目，分值为11分，满分100分，≥90分为合格
2.1.3 护理质量评价方法：按照护理质量评价标准，每月组织2次深入监护室抽查3～5名患者的护理情况，将护士对疾病的理解、护士的行为和患者受到的护理效果紧密结合起来进行评价，存在的问题当面与护士长沟通，疑难问题由质检组成员共同探讨解决办法，制定改进方案，指导科室整改；节假日及夜间不定期抽查。
2.1.4 护理质量月讲评：每月月末对检查结果进行总结、分析，以电子课件的形式在护士长例会上讲评，针对不足提出整改意见，讲评中结合病例、图片、查阅相关文献资料等形式分析问题；学习生理、解剖、特殊检查等理论知识，深入研究疾病护理、并发症的护理、一种症状、一种方法；及时将危重症护理新知识、新技术推广应用于临床，规范危重症患者的护理管理。
2.2 指导各监护室制定危重患者个体化的护理计划，促进护理措施实施的规范性、全面性、科学性，为护士工作提供指引，避免护理工作中的盲目性和低效性。
2.3 针对各监护室的专科特点，指导修订各监护室重症护理记录单，采用表格的形式将危重症患者抢救过程中共性的专业技能集中归纳，护士在记录时以专用的符号代替相应的项目，大大缩短了记录时间，使护士有更多的时间对患者进行病情观察护理及照顾。
2.4 组织危重症疑难护理病历讨论及护理会诊：由专科组组长主持，应用循证护理的方法对特殊病例、疑难重症病例进行回顾性的讨论，分析潜在的护理问题，解决疑难问题。通过对某一专科问题的集中总结回顾,以及相关专科护理信息的大量收集和传递, 使护士在短时间内吸收大量专科护理知识，提升了专科理论水平，也为患者提供更加专业、优质的护理奠定了基础。
2.5 坚持院内教育，强化专题培训：专科质检组重点对ICU护理人员的临床实践能力的培养拟定培训内容，请院内知名专家授课，培养护理人员学习应用多种途径和方法解决临床护理问题。还在综合ICU建立重症监护培训基地，实行监护室护士轮训制度，时间为8周，内容主要包括重症监护室的监护理论、技能，急救技术、仪器使用管理等，轮训期间完成规定项目的专科技能操作和理论培训内容，参加教学查房，书面完成1例护理病历的分析。
3 结果
3.1 各监护室在实施前后的护理质量比较,见表1。
表1 专科质检组实施前后护理质量的比较
3.1 各监护室在实施前后护理服务满意度比较,见表2。
表2 专科质检组实施前后护理服务满意度的比较
3.3 护理人员在理论考核中得分的比较,见表3。
表3 专科质检组实施前后理论考核得分的比较
4 讨论
4.1 专科质检组成员由管理人员与ICU护士长共同组成，改变以往重症监护室护理质量监控只有管理人员，没有临床护理专家的局面〖3〗。
临床护理专家具备良好的专业能力，承担专科护理质量评价和参与全院ICU护理质量持续改进，有利于对护理服务过程进行监控，对相关人员的过失和流程的缺陷进行及时处理；对提出的质量改进措施进行推广。同时为临床护理专家在专科领域发挥作用搭建了平台。
4.2 成立护理专科质检组，明确了ICU的护理质量管理的责任，使各成员建立了对ICU质量负责的管理意识。
专科质检组对全院各ICU监控以规范管理为前提，通过对各ICU护理工作的检查和调研，提出并指导解决问题，强化了规范的操作规程和工作流程，使护士养成依法行事、按流程工作、遵守各项操作规范的习惯，减少了护士工作中的随意性，提高了各专业ICU对质量标准的依从性，达到持续改进护理质量的目的。
4.3 提升了护理人员的能力素质:ICU护理人员的素质是影响ICU护理质量的关键因素〖4〗，持续提升ICU护理质量不单是对工作质量的监控，更注重对护理人员的管理和培训，培养各级护理人员解决问题的能力，提升护理人员的整体素质。通过不间断的专题培训及ICU轮训，激发了护理人员的学习兴趣，使她们增加紧迫感、危机感，而且更加珍惜自己的工作岗位，也减少了对护理人员培训的盲目性，从整体上提高了护理人员的临床技术能力、协调能力、操作能力、抢救配合能力，完善护理人员的知识结构，提高了护理人员的综合素质和专业技术水平。
ICU是医院集中救治危重病人的特殊护理单元，是衡量医院技术水平的一个重要标志，而护理质量管理的水平直接影响到危重病人的救治成功率。成立专科护理组对ICU的整体护理质量进行监控和管理，有利于ICU护理质量的持续改进与稳步提高，值得临床借鉴与推广。
参考文献
[1] 朱小玲.实用重症监护护理〖J〗.护士进修杂志,2005,20（12）:1060-1061
[2] 赵爱平,钱平,刘金妹,等.护士语言能力调查分析与对策〖J〗.护理杂志,2004,21（8）:42
