时间：2023-07-13 17:22:58
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇保险的医疗保险，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
近年来,随着经济的不断发展和社会制度的不断完善,居民对于医疗服务及保障制度的要求也日益增加,因而对于各国政府来说如何解决居民医疗保障问题就成为了公共卫生政策中亟待解决的问题。而如何在现行的保障制度之下,逐步完成社会医疗保险与商业医疗保险的衔接与融合,也成为了未来我国医疗保障制度探索的方向。
二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点
(一)社会医疗保险的主要特点
(1)基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应,即处于“低水平”下。现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低,因此只能提供最为基本的医疗保障。
(2)社会医疗保险覆盖范围很广,也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。
(3)城镇职工基本医疗保险的保费筹集,是由用人单位和职工共同缴纳的。
(4)社会医疗保险具有“统账结合”的特点,即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。
(二)商业医疗保险的主要特点
(1)通过资源整合、风险集中的方法,来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。
(2)通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式,来达到双方履行权利及义务的目的。
(3)作为一种特殊商品的医疗保险,可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务,市场可以调节其供求关系,其特点是灵活自由,可以适应社会的多层次需求。
(4)医疗服务供求双方处于并不对等的地方,供求双方的联系完全是被市场所调节的,经常会出现“市场失灵”的情况。
三、社会医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式
尽管社会医疗保险与商业医疗保险各具特点,两者目的不用、各有区别,但在实际中世界各国大多会将两者结合,主要有三种不同的混合模式。
(一)社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的模式
世界上大多数国家目前的通用做法,是将商业医疗保险作为社会医疗保险的补充及附加形式。社会医疗保险制度一般是通过社保税进行筹资,覆盖劳动者及其家属;而作为公共卫生的补充形式,商业医疗保险覆盖的主要是未加入社会医疗保险的居民,同时还会对公共卫生服务体系中并未包含的服务项目进行负担,这一模式大多被欧美国家所采用。
(二)商业医疗保险为主,社会保险为辅的模式
商业医疗保险在这种医疗体制架构之下处于主导的地位,并且被允许占据整个医疗保险市场。而社会医疗保险则只是作为一种补充,为不愿或无力保障的人群所建立,如低收入者和老年人等。其主要不足之处是,无法参加社会保险同时又无能力参加商业保险的人口不能得到任何形式的医疗保障。
(三)社会医疗保险与商业医疗保险并存的模式
商业医疗保险在此种框架下,是以替代公共医疗保险的形式存在的。居民自主选择参加社会医疗保险或者投保商业医疗保险,因而形成的模式是两种制度各自独立运行。人们的付费能力决定了商业保险提供的保险服务,付出的代价与服务是对应的。而社会保险的覆盖对象则是参加商业保险之外的人群,因而其提供的医疗服务待遇是取决于公共卫生资源的水平的,这一两种体制并行的模式主要被一些中低收入国家所采用。
四、社会医疗保险与商业医疗保险融合的对策及建议
社会保险与商业保险两者相互融合的实质,就是要充分发挥社会保险在保障体系中的基础保障作用,与此同时要大力发展商业保险对于社会保障体系的补充作用。因而要采取一定的对策,确保二者平衡发展,具体如下:
(1)政府必须明确社会保障政策,给予商业医疗保险以充分的发展空间,同时加大与商业保险公司的合作,来帮助支持他们发展商业医疗保险事业。
(2)要从整体上把握社会保险与商业保险的发展策略。可以针对当前社保体系制定短期、中期以及长期的规划和目标,同时要依据所制定的发展规划,对社保制度的整体组织结构、运营方式和业务品种等方面进行全面的整合和统筹。
(3)合理的划分政府与市场的作用,明确商业医疗保险的发展空间。要从我国国情的实际情况出发,使得社会医疗保险覆盖基本的医疗保障需求,对其制订合理的封顶线及报销比例,也就是承担有限的保障责任。而针对基本医疗以外的属于市场范畴的医疗保障需求,要充分发挥市场机制的作用,由商业医疗保险自行解决。
我和老伴早已年逾古稀，而且都患有多种程度不等的慢性病，平时很少涉足公共社交场所。难得外出旅行一次。也常有子女陪同接送。这次去远洋探亲，中途要在东京换乘日航班机。几乎是日夜兼程，先后飞行十几个小时，途中全靠自己照顾自己。到达悉尼以后，能否适应那里的生活，会不会碰到什么急症意外之类的问题，我有点担心，甚至想到风烛残年，还这样意兴勃发，远渡重洋，岂非不自量力?亲友们知道我们这次旅行，也不免在背后为我们捏一把汗。在悉尼的儿子媳妇，其友人中曹有探亲老人突发中风、骨折之类的实例，也觉得有些风险。于是，在我们到达的次日，即为我们去办了短期的医疗保险，生怕万一发生不测事件，可以获得资助或其他便利，不至陷入困境。
澳大利亚有个医疗保险基金会的组织(Medica Benefits Fund of Australia Limited)，简称MBF，在悉尼、墨尔本、坎培拉、布里斯班等五六个城市都设有办事机构，均可为海外探亲者服务。儿子去为我们办了手续，填了表格，缴了保险费(按月缴费，两人每月共232澳元)，先后合计付了696元，取回了有关的一些章程说明书及图片，领到了会员卡。这样，我们就算是MBF的一个成员了。
看来MBF是一个俱乐部性质的民间保健组织，他们声称以增进人群健康为宗旨，使人们生活得更美好，不以盈利为目的，其服务项目颇为广泛。我们在悉尼的三个月中，曾先后收到邮寄的两本杂志(18开，32面，季刊，薄型铜版纸彩印)，称为《Living well(美好生活)》，内容属于生活卫生保健性质，有“深绿色蔬菜巡礼”、“自我检查乳腺肿块”、“你的心脏怎么了”、“老年人的心理调适”、“旅游活动好”之类的文章；也有MBF会员交流活动内容介绍，以及怎样利用电话作健康咨询的说明。插图很多，活泼而有情趣。
另外，他们还定期通知我们参加健康讲座，告知演讲的题目、主讲人的姓名，以及讲座的日期、时间和地点等。讲座也向社会公开，非MBF会员也可参加听讲，但要收费，每次数10元不等；MBF会员也要收费，但有优惠。大概每次也要10元、20元不定。估计另外还有讨论、咨询、看录像、交流活动等安排。可惜这些活动，我一次也没有去参加，因为：第一，每次都要另行收费；第二，地点不熟悉，路也太远，必须由儿子开车接送，听课同他上班时间往往是冲突的；第三，讲的都是英语，我基本听不懂。
在悉尼的这三个月中，我和老伴的健康状况竟意外地良好。说句笑话，几乎连喷嚏也没打过，所以根本没有想到去麻烦MBF。有的朋友嘲笑我们：你们花这696元是冤枉钱!我一时语塞，也说不出个道理来，反正是仁者见仁，智者见智吧。
关键词:医院;医疗保险住院欠款;准确及时回收
随着国务院审议通过的《深化医药卫生体制改革的意见》,决定3年内各级政府投入8500亿元,重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。笔者所在的山东省莱芜市包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度等关系全市人民医疗保障的各项制度早已全面执行,随着医疗保险制度的发展与完善,各类参保人员住院人数不断增加,医院作为医疗保险基金的直接使用者,在日益增长的医疗保险住院收入的同时,为其垫付的住院医疗欠费也不断增加。笔者所在的医院为一家地市级中医医院,医院在严格执行医疗保险有关政策的同时,为广大参保患者提供了优质高效的医疗服务,吸引了大量参保参合病人来医院就诊,提高了医院住院收入,为医院的发展做出了突出贡献。据初步统计,医院2009年1-5月份,全院共发生医疗保险住院欠费金额占全院住院总收入的40%以上。众所周知,医院作为社会公益性医疗机构,各家医院都存在着流动资金存在严重短缺的问题,以上住院欠款如不能及时准确的回收,将会严重影响到医院流动资金的正常运转。通过以上分析,医院如何加强医疗保险住院欠费的管理,能否及时准确的回收各项医疗保险统筹金,将直接关系到医院流动资金的正常运转,结合医疗保险住院欠款的管理体制,医院主要应做好以下几点。
一、现行医疗保险住院欠款的管理模式
按照有关医院财务制度,结合医疗保险有关管理规定,参保病人来医院住院治疗,首先按有关医疗保险规定办理住院手续,经过医院一系列治疗过程,病人出院结账时只需交纳医疗保险住院报销后剩余的个人负担部分,其余款项均以医疗保险住院欠费的形式转入医院财务账目。具体会计处理:
借:应收医疗款――医疗保险住院欠款,现金
贷:应收在院病人医药费,预收医疗款
这一会计处理通常通过医院住院处医疗保险结算窗口将参保病人出院办理完毕后交医院财务部门完成。由于参保病人较多,医院一般不会将往来明细科目设置到每一名参保患者,但应在记录账目摘要时记载清楚患者姓名及出院日期以便于核对账目。月底由医院财务部门根据住院处医保结算窗口打印的医疗保险出院结算单等汇总至医疗保险经办机构,由医疗保险经办机构业务科室将病人所发生的医疗费用进行审核无误后,交经办机构财务管理部门,财务管理部门将欠款汇总表上缴财政部门,最后由财政部门社会保障管理部门将该欠款支付给医院。以上过程较为烦琐,一般情况下,一个月的住院欠费最快需要两个月以上方可回收到医院账户。
二、医院需做好的几项工作
(一)提高认识,加强科室建设
为了更好地为广大参保病人服务,更好地执行医疗保险有关管理规定,医院一般应设立医疗保险管理办公室(以下简称医保科)。由一名院级领导分管医保科,医保科除负责本院参保职工的医疗保险金的缴纳工作、管理医院与医疗保险管理有关的医疗服务行为外,其中一项重要的工作就是负责医院参保病人住院管理及参与医院医疗保险结算窗口对参保病人的出院结账工作,同时负责整理参保病人出入院信息,向医疗保险经办机构报送有关的账务材料和数据,并由其负责收回医疗保险住院欠款。为完成这一任务,医院医保科应配备会计专业人员专职管理医疗保险住院欠款。
(二)建立医疗保险住院欠款台账并做好对账工作
医院除在财务部门建立医疗保险往来明细账外,应在医保科建立医疗保险住院欠款台账。主要内容有摘要(含病人姓名)、统筹基金欠款金额、统筹基金拨款金额、统筹基金欠款余额等四列,月底有合计,年底又累计数。一般不用使用正式账簿,为便于计算与对账,可使用EXCEL工作表进行记录。医疗保险住院欠款台账主要用于简单记录参保患者住院病人的住院欠款及回收情况。
医疗保险住院欠款的对账工作包括医疗保险台账与医院财务往来明细账的核对、医疗保险欠款台账与医疗保险经办机构业务审核部门账目的核对、医疗保险欠款台账与经办机构财务管理部门账目的核对三方面。与医院往来账目的核对首先要统一结账时间,由于医疗保险住院欠款的回收需要一个较为繁琐的过程,为及时核对账目,按时上报医疗保险参保患者住院材料,医疗保险住院欠款台账要与财务管理部门结账时间相统一,一般在每个月的25日。首先对财务明细账与医疗保险欠款台账,如余额存在差额,应逐个查找,直到找出误差原因为止。这一过程随着现代计算机应用技术的发展,只要将财务明细账从财务程序中按照EXCEL格式导出,并按照发生金额的大小进行排列,同时将台账数据按相同的顺序进行排列,两项账目就会一目了然,误差原因很快就会被找出。账目核对完毕,重要的是账目调整工作一定要及时,只有及时将有误差的账目进行调整,才能保证财务明细账与台账的账账相符。其次对台账与经办机构业务管理审核部门账目进行核对,在日常工作中,医疗保险经办机构往往会对医院的医疗服务行为进行监督检查,这就会存在其对医院报送的有关材料进行进一步审核的行为,也就是说,医院当月报送的参保患者住院欠款有可能不能在当月全部收回。医保科应将这些相关患者的出院欠款在台账说明中单独记录,以便于查找,并在该项账目落实清楚后及时作出调整,对经办机构明确拒付的医疗欠款,及时按照有关规定进行处理,同时财务往来明细账也要进行相关处理以保证账账相符。相对来说,医院与经办机构财务部门账目的核对工作要简单得的多,只需将与经办机构业务管理部门核对完成的医疗保险住院欠款台账与经办机构财务部门账目每月发生额进行及时核对即可保证各项账目账账相符。只有将各项账目认真核对才能保证医疗保险欠款的准确性。
(三)医疗保险住院欠款的及时上报
医保科应安排专人对参保患者的住院信息进行按时整理,只有对住院欠款按月及时记录并及时上报,医疗保险经办机构才能及时将参保患者住院情况审核完成,从而保障医疗保险住院欠款的及时拨付。
(四)提取坏账准备
与其他应收款项相同,医院应足额对医疗保险住院欠款提取坏账准备。因医疗保险住院欠款风险较小,在提取坏账准备时可根据实际情况对提取坏账准备的比例适当降低,用于列支因医疗服务行为不规范等种种原因由经办机构明确拒付的住院欠款。
【摘 要】随着医疗改革的深入进行，医疗保险体系的关注度也随之提高。纵观发达国家的医疗保险体系，其中德国的医疗保险体系与我国具有一定的可比性，因此本文介绍了德国的医疗保险体系与我国作比较，为我国的医改获取一些启示。
【关键词】德国医疗保险；中国医疗保险
一、德国医疗保险
德国的全民医疗保健系统由全国医疗保险买单，是欧洲最早的医保系统，源于19世纪80年代通过的社会立法。该系统的基本原则依然是社会一体制和现收现付制。医疗保险具有强制性。法定或公共医疗保险基金覆盖了90％的人口，由非营利性的非政府独立组织依法进行管理。雇员可以在所在地区内自由选择法定基金，所有基金覆盖的保险范围基本相当，95％的医保福利是预先确定好的。但各基金在保险套餐的详细内容方面略有差别，例如替代药物的承保范围。法定医疗保险基金的保费以工资为基准进行交纳。从2009年7月起，它们就必须使用统一的保险费率。目前的保险费率是收入的14.9％，其中7.9％由雇员支付，7％由雇主支付。缴纳的所有医疗保险费将汇集到一个新的国家健康基金中，该基金根据风险调整后的论人计酬公式将资源分配到各法定基金。若要退出法定基金并参加私人医疗保险，雇员必须符合最低收入要求。由于公务员和自雇业主并未包含在公共计划内，他们便成了私人医疗保险的最大参与群体。大约24%的人拥有补充保险，这使他们可以享受公共计划不提供的医保福利，例如某些牙齿保健项目。公立和私立保险公司几乎都允许病人完全自由地选择医疗服务提供商。医疗保险费用同样分为门诊费用和医院费用。门诊费用采用点数法，即在总额预算下按项目付费，超过的部分医保不予支付。住院费用采用总额预算制下按平均床日费用支付。其中预算包括每例保险支付费用；特殊酬金（不安装起搏器）；病例承包补贴。超过预算的费用，医疗保险基金承担75％，医院承担25％。也就是说，门诊是完全的工分制，是疾病基金和某一个地区的医师协会谈判，谈了之后，每年总额是确定的，然后根据医师协会里这一年所有的医生的相对价算出每个工分的价值，类似于我国计划经济年代的生产大队工分制，个人医生薪金根据工分而来。医院医疗保险费用，是总额预算制下按平均床日费用支付。这种方法类似于福克斯在70年代《谁将生存》里提出的一种对医院的支付方法的设想。德国是按平均床日费用支付，平均床日费用就是所有的医院总的平均床日费用，这样就激励医院降低成本，降低每日床位费用。通过这种方法来使医院用动力来降低成本。但是如果这样遇到特殊病人，为避免部分医院吃亏，所以要风险分摊。但尽管有风险分摊，也要尽量不超过总额，这些类似于福克斯设想的做法都是想激励医疗供方降低成本。
二、中国医疗保险
1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。
三、对我国的启示
纵观德国的医疗服务体系，不难看出各种谈判充斥其中。通过谈判形成一个无论是医疗供方还是需方都可以接受的价格。而我国的医疗价格是政府定价形成的，由发改委物价局来定价。政府定价有一些弊端。所以我们可以借鉴德国的谈判机制，改变我国现行定价机制，使第三方谈判名正言顺。在我国引入第三方保险机构来与医疗服务供方谈判，减少政府定价带来的弊端，形成医疗服务供需双方都可接受的价格。
参考文献
[1]丁纯．世界主要医疗保障制度模式绩效比较．上海：复旦大学出版社，2009
关键词：全民医疗保险；现状；问题分析
医疗保障是社会保障体系中重要的组成部分，拥有健康、追求健康、享受健康是每位公民最重要、最基本的权益，是构建社会主义和谐社会、全面建设小康社会的基石。我国建立的医疗保障制度主要是以城镇职工为突破，逐步扩展到各类人群，根据不同人群设立多种制度形式，然后逐步向全部城乡居民覆盖，有效解决人民群众看病贵、看病难的问题。
一、我国医疗保障模式现状
目前，我国的医疗保障模式主要包括四大类：城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新农合医疗制度以及社会医疗救助制度。
1.城镇职工基本医疗保险制度。保障对象为所有用人单位的职工，包括国家机关、社会团体、企、事业单位等等。医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳，采取统账结合的方式。
2.城镇居民基本医疗保险制度。保障对象为少年儿童、中小学学生和城镇居民中的非从业者。以家庭缴费为主、政府补给为辅，对门诊和住院的大病进行重点保障。
3.新农合制度。保障对象为具有常驻农业户口的农村居民。实行自愿参合的原则，依靠集体、个人和政府的多方投资，统筹大病住院为主。
4.社会医疗救助制度。保障对象为农村灾民、低保人员等贫困、弱势的群体，资金主要由社会捐助和政府支持。
二、关于我国全民医疗保险的思考与分析
随着我国各种医疗保险制度的不断发展，多种制度并存的弊端逐渐显露，这种格局已经不能适应目前群众医疗水平和社会发展的需要。为了提高居民的医疗保障水平和医疗保险制度的管理水平，必须对现有的医保制度进行改革，逐步建立与社会发展进步相适应的医疗保险制度。
1.建立统一的全民医疗保险制度。目前我国施行的不同种类的医疗保险制度之间没有必然的联系，对城乡居民参与医保的积极性造成了不良影响。要想建立统一的全民医疗保险制度，必须要根据参保人员的具体情况建立不同层次的医疗保险制度。
（1）低层次的医疗保险制度。重点解决城市低收入人群和农村居民的住院医疗费用，可按照就医医院级别和住院费用的不同水平，分级设立住院费用的报销比例，采取以家庭为单位，且强制参保的模式，医保基金应以政府帮扶为主，个人出资为辅，且在一些经济比较发达的地区，个人也可以根据具体情况不缴费。
（2）中层次的医疗保险制度。重点解决城乡居民中不同收入阶层的医疗费用，可以参照低层次医疗制度的报销方法，分级别、分层次对参保人员产生的门诊、住院医疗费用进行补偿，采取居民自愿参保的方式，医保基金应建立政府财政补助和居民自愿缴费相结合的费用缴付方式。
（3）高层次的医疗保险制度。重点解决具有稳定经济收入的灵活就业人员以及个体从业人员等的医疗费用。实践证明，这一层次的人群比较适合统账结合的模式，全面解决参保人员的门诊、住院和特殊病种的医疗费用。筹资可以对原有的筹资标准进行沿用，随着职工工资基数的提高，可以逐步提高医疗费用的筹资比例和报销水平。
这三个层次的医保制度具有灵活性和开放性，能够对量入为出、量力而行的消费理念进行充分的体现，城乡居民以及用人单位也能够根据自身的情况灵活选择参保层次，使城乡居民保险的一体化进程更加平稳、顺利。
2.建立统一的全民医疗保险服务服务体系。全民医保制度的建立，必须整合现有资源，切实对医保中的多头管理问题进行解决，政府可以设立医保管理局对医保事物进行统一管理和服务，管理信息系统的建立要完整、专业，操作流程也要严格遵循相关的规范和标准，同时将提高管理效率、缩减管理成本、简化管理程序作为医保管理服务体系的工作目标。坚持减轻参保人员负担，完善医疗费用结算手段的原则，最终形成一种高效合理的医保费用支付制度。
3.逐步提高全民医保的统筹层次。大数法则说明：社会保险拥有越高的统筹覆盖水平，其对风险的化解能力就越强。社会保险统筹水平的提高和覆盖率的提高是相辅相成、互为前提的。现阶段，我国的大部分城镇居民和职工基本医疗制度以及新农合制度实行的都是县、市级统筹，抵抗风险的能力相当弱。全民医保实施后，随着人口在地区和城乡之间的转移，统筹层次也应该逐步提升到省级，提高统筹层次后还要在地区之间建立调节平衡机制，用以化解基金的结构性失衡问题。
三、结语
我国的医疗制度发展过程并非一帆风顺，曾经也引发过激烈的社会矛盾。新医改制度在这种背景下诞生，其核心内容可以归结为：首先，向全民医保迈进；其次，医疗服务体系走向有管理的市场化。我国的全民医疗保险正在逐步的改革和完善过程中，本文对我国的全民医疗保险进行了简要的思考和分析，希望能为全民医保的进程提供一些有益的意见和建议。
参考文献：
[1]张 锦：城镇居民基本医疗保障制度研究[J].中国海洋大学硕士论文，2010（6）.
摘要：随着企业医疗保险改革的不断深入，实现降低成本提高效率的目标越来越迫切。商业保险管理机制结合企业医疗保险管理机制，可以使管理效率得到有效的提高。本文将分析在企业医疗保险中存在的管理问题和在商业保险中存在的管理优势，阐述在医疗保险中提高管理效率中，商业保险管理结合企业医疗保险管理的必要性。
关键词：降低成本；提高效率；医疗保险；商业保险
中图分类号：F84 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01
社会经济的不断发展促进人们生活水平的不断提高，人们的健康意识越来越高，对医疗保险的需求也在不断增加。从开始实行的城镇职工基本医疗保险制度，再到新型农村合作医疗制度的实行，到如今城市医疗救助制度的实行等，社会医疗保险的产生到发展，其覆盖范围越来越大，规模越来越广。目前，国家重点实行城镇居民基本医疗保险制度，主要解决城镇非从业人员的医疗保险问题，比如残疾人、老年人、少年儿童、中小学生等群体的看病就医问题，在三年内使全国城镇的非从业人员都可以受益。社会医疗保险的覆盖范围和规模的不断扩大，随之产生了管理效率低、管理成本增加等题。所以，降低管理成本、提高管理效率十分重要。
社会医疗保险和商业医疗保险是医疗保险的重要组成部分。通常情况下，社会医疗保险是医疗保险的基础，商业医疗保险是医疗保险的补充。社会医疗保险是由立法规定的，具有强制性，由个人、单位、国家共同缴纳，将资金集中再分配，产生医疗保险基金，当发生疾病进行医疗服务时，社会医疗保险机构对个人进行医疗费用补偿。而社会医疗保险以外医疗保险则是补充医疗保险。从 2010年后开始我司的医疗保险进行改革，当时大宝山矿是隶属于韶钢集团公司下的子公司，韶钢集团当时医保执行的是内保制度，因此当时大宝山矿的医疗保险统一上缴韶钢集团公司。而在2014年3月31日大宝山矿整体划转到广东省广晟资产经营有限公司后，我公司的医疗保险制度依然沿用了内保制度。自2010年7月份开始到2014年8月份我公司共上交韶钢集团公司医疗保险60188504.4元，明细上交各类医疗保险见附表，该笔支出占我公司福利费支出的80%以上，对我公司的成本管理控制造成了巨大的压力。
为了进一步降低成本增加效益，同时也是更好为职工提供医疗保障，矿业公司从2010年将商业医疗保险参与到职工医疗保险中来，在中国人寿财产保险公司为职工做了补充医保的投保。当时是考虑到商业保险参与社会医疗保险具有如下优势：
1.分析商业保险的可信承诺。对于商业保险公司而言，在市场竞争中，商业保险公司受到市场机制的激励和约束比较大。商业保险公司的市场竞争力由商业保险公司业绩的高低和保险管理效率的好坏决定。在市场上，业绩高、管理效率优的商业保险公司更有优势，业绩低、管理效率差的商业保险公司会受到市场的惩罚，甚至被淘汰。对于市场奖惩机制，保险公司和员工是可信的，只有业绩高、管理效率优彩可以在市场机制中受到奖励，同时也有利于解决偷懒问题和道德风险。
2.商业医疗保险的新技术、新方法。在商业保险中，因为其产生的时间较早，很多技术和原理都较成熟。比如在商业医疗保险中规定收费标准，必须全面考虑每种疾病的发生率，科学的预测和精密的计算人口寿命、人口老龄化等，社会医疗保险在进行改革时，必须对各方面进行充分的考虑和利用。
3.有利于市场、政府发挥作用，达到优势互补，保证群众基本医疗和基金的安全运行。商业保险机构管理和控制基金支付，监督和引导医疗服务方，制约其不合理的服务行为， 通过有关的支付措施降低医疗机构费用，提高保险质量，促进广大参保人受益。
一年操作后，我们得到了具体的数据比较。由于2014年矿业公司从韶钢集团公司划出，所以2014年8月份以后补充医保未上缴，因此选取2013年进行比较，比较表格如下所示：
由以上数据我们可以清晰的看出将商业保险参与到企业医疗保险中可以为企业减轻了许多资金的压力，从而用更少的钱办更多的事。综上所述，企业医疗保险结合商业保险，使商业保险优势得到发挥，广大职工医疗水平得到提高，推进社会、企业的基本医疗保险发展。
关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率
中图分类号：F84文献标识码：A文章编号：1672-3198（2008）01-0090-01
1 引言
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。
2 基本概念
在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。
医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。
3 商业保险参与社会医疗保险的理论分析
3.1 可信承诺
可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。
（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。
（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。
3.2 X效率
“X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X-非效率”。 X低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。
（1）社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。
据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。
（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。
4 此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势
（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。
（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用, 实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约, 而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。
（3）利于政府转换职能, 将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上, 同时降低社会保险运作成本。第一, 借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二, 可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题, 保障了基金安全.
综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。
参考文献
［1］舍曼•富兰德,艾伦•C•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［M］.北京：中国人民大学出版社,2000.
［2］王国军.保险经济学［M］.北京：北京大学出版社，2006.
定点医疗机构于每月10日前,将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构,医疗保险经办机构审核后,作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。
经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药,发生的医药费用直接记帐,即时结算。
(二)急诊结算程序
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗,发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,急诊抢救终结后,凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
(三)异地安置人员结算程序
1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构,并报医疗保险经办机构备案。
2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用,由本人或所在单位先行垫付,治疗结束后,由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
(四)转诊转院结算
1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的,需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由,科主任提出转诊转院意见,医疗机构医保办审核,分管院长签字,报市医保中心审批后,方可转院。
金融网权威城镇职工医疗保险的报销比例是多少？，更多城镇职工医疗保险的报销比例是多少？相关信息请访问金融网。 【导语】整理“城镇职工医疗保险的报销比例是多少？”供大家参考，希望可以帮助到大家，更多社保相关内容，请访问金融频道，感谢大家的阅读与支持！
一、城镇职工医疗保险的报销比例
一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此报销比例也有所差异，以下就北京职工医疗保险保险比例情况进行说明。
上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。
而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。
如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。
住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%;3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%;超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职(就是上述的)职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。
二、职工基本医疗保险不予支付的费用
职工基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目以及特需医疗服务的诊疗项目，包括服务项目类如挂号费等，非疾病治疗项目类如美容等，治疗设备及医用材料类助听器等，治疗项目类如磁疗等以及其他类如不孕症治疗等。
城镇职工医疗保险是我国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一，职工医疗保险涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，因此它的推行和切实保障是非常重要的。
关键词：社会医疗保险政策；医疗服务
我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。
一、我国现阶段社会医疗保险制度分析
1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一
虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。
2、门诊费用增长过快
有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。
3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡
随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。
二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果
1、门诊统筹对医疗服务的影响
（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。
为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。
（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。
研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。
（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。
从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。
2、大病医保政策对医疗服务的影响
（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。
随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。
（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。
研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。
（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。
从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。
3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响
（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。
分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。
（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。
总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。
（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。
精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。
三、关于社会医疗保险政策的建议
1、推进城乡一体化医疗保障制度
我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。
2、推进门诊统筹制度的广泛实施
门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。
四、结论
结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。
参考文献
[1]许海茹：社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].中国乡镇企业会计，2015，5（7）.
[2]潘杰、雷晓燕、刘国恩：医疗保险促进健康吗？──基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析[J].经济研究，2013，4（12）.
[3]毛阿燕：近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，10（24）.
[4]汤金洲、侯晓丽：我国医疗保险制度存在的问题及对策研究[J].价值工程，2012，27（7）.
【关键词】商业保险 大病保险 厦门模式
一、机制创新：全覆盖、高保障
在面临治疗大病需要高额医疗费时，居民拥有的基本医疗保险补偿对少数患大病的人群只能是“杯水车薪”。厦门市人力资源和社会保障局借鉴运行多年的城镇职工大病保险的经验，拓展延伸居民基本医保功能，于2010年7月启动了城乡居民大病保险制度，建立起解决参保居民封顶线（从2012年7月起，基本医保封顶线由7万元调高至10万元）以上的大额医疗费用风险的长效机制。
具体而言，以市社会保险管理中心为投保人，以居民基本医疗保险全体参保人员为被保险人，集体参加商业保险公司承办的大病保险。在一个社会保险年度，城乡居民大病保险每人10元/年，全部由居民基本医疗保险基金承担，参保居民个人不需缴费，不增加个人负担；参保居民发生封顶线以上的医疗费用，由大病保险赔付75%，个人自付25%，赔付的限额为21万元。再加上居民基本医疗保险报销限额的10万元，实际城乡居民的保障限额达到31万元，为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度人均纯收入的26倍。至2012年7月，已有116位厦门居民（未包括城镇职工）获得了约近2000万元的大病医疗保险赔付，有效降低了参保人大病医疗负担，基本解决了因病致贫、因病返贫问题。
二、模式创新：结算快、服务好
作为城乡居民大病保险的承办方，厦门平安养老突破传统繁冗的费用报销模式，由事后理赔改为即时结算。通过把在农村合作医疗项目中运行多年的医疗信息管理系统移植到城乡居民大病保险项目，厦门平安养老开创了厦门大病保险独特的经营模式，实现了厦门本地就医直接刷卡结算，大大减轻了患者就医的资金压力。大病保险项目实施以来，医院的住院量明显上升，大病保险使最没有承受能力的城乡居民成为最大的受益群体。
具体而言，参保人员进入大病补充医疗保险后，无需提前垫付大额医疗费，而是直接在医院刷卡结算，由医疗机构先行代垫赔付资金，之后由保险公司同垫付的医疗机构进行结算，整个理赔服务完全实现了“零垫付”“零资料”和“零等待”。此外，通过在社保中心办公大厅设立大病补充医疗的报销窗口，厦门平安养老接受参保人的咨询、报案、单据初审及医疗费用理赔，并为异地就医者提供面对面、零距离的现场服务，免去患者为了报销来回奔波的时间。
三、破解保本微利的实践难题
面对人身健康险诸多不确定的因素以及缺乏对医疗机构和医疗费用有效的管控手段，商业保险公司想要在大病保险上实现“保本微利”，实现可持续发展仍是一个待解难题。厦门保险业承办大病医疗保险的模式经过十多年的实践摸索，几经变更调整。2010年7月，厦门大病保险项目主动调整了之前社保中心与商业保险公司按比例分担风险模式，创造性地采用以合同约定盈利和亏损区间的经营模式，统筹兼顾业务的政策性和商业性，成功破解了“保本微利”原则的实际操作难题。
平安养老良好的风险管控措施也为大病保险顺畅的运行增加了砝码，确保公司能够实现保本微利、平稳运作。首先，建立了社保管理中心、定点医院和商业保险机构三方定期沟通联席会议机制，反馈并解决审核过程中发现的不合理医疗行为。其次，根据医保政策的变动调整，加强与政府和相关部门沟通，不断完善公司风险管控的规则和流程。最后，专门成立了一支由专业的健康管理和医疗管理人员构成的风险管控和巡查队伍，在部分大型定点医院派驻驻院代表，加强医疗费用审核，严格剔除非医保费用，对大额理赔客户进行医疗全程管理等，减少了医保基金浪费。
四、厦门范本的成功经验
作为先试先行的地区，厦门的大病保险制度经过15年的摸索，形成了商业保险公司专业化经营、凭社保卡即时结算理赔、“保本微利”实现制度化等一系列的经验与做法，真正实现了“参保居民得实惠、商业保险得发展、人民政府得人心”的共赢局面。仔细梳理厦门大病保险制度15年的改革发展历程，有以下几点值得借鉴与参考。
一是地方政府需要高度认识建立大病保障制度的必要性，并给予财力上的大力支持。对于财力不足的地方政府，应从调整筹资标准上想办法，按照《指导意见》的精神，小步起步，逐步提高，只有保费得到保证，居民的医疗保障才有稳定的资金支持。
二是坚持政府主导、市场化运作的原则，由商业保险公司向社保部门购买大额医疗保障服务的方式来建立长效机制。凭借信息系统建设、风险控制、服务创新等多方面的比较优势，商业保险经办机构精细化、专业化的管理不仅能从根本上降低政府运行成本，提高管理效率，而且能规范医疗行为，管控不合理的医疗费用，真正能保障老百姓的利益。
三是保险监管部门的监管引导是有效保证。一方面，为防止大病保险招投标过程中的恶性价格竞争问题，厦门保监局对保险公司投标行为进行了制度规范，要求提供精算负责人 “不以低于成本价或通过贴费方式承接业务”的声明，并在招标前与厦门市财政、社保等部门沟通一致，不以价格作为招标的决定性因素，以及在招标过程中对投标公司进行了风险提示谈话等。另一方面，引导保险公司提升服务水平，将理赔纠纷处理、积压赔案等作为重要监管指标，每年要求经办机构开展排查，并积极整改，其目前尚未出现与大病保险有关的理赔纠纷。
参考文献：
[1]李俊.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究，西南财经大学，2012.
关键词：城乡统筹；医疗水平差距；医疗保险制度
在城乡社会经济发展差异逐渐加大的过程中，城乡医疗保障水平差距问题日益严重。城乡医疗保险制度割裂的格局造成了城乡医疗保险制度在保障能力、保障水平和保障范围等方面的不平衡和巨大差异。在城乡一体化背景下，建立一个覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，对促进社会稳定、协调城乡经济发展有重要义。
我国职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，由公费医疗和劳保医疗两部分组成。1998年国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》标志着我国医疗保险制度改革进入了一个崭新的阶段，其中基本医疗费用由单位和个人共同承担，坚持社会统筹和个人账户相结合。
我国农村实施合作医疗保险制度，它通过集体和个人集资，由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担费用。建国初期就开始推行农村合作医疗，20世纪70年代末受到经济、制度本身等影响，农村合作医疗制度遭到破坏，80年代后才逐步恢复。新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，预计在今年实现基本覆盖全国农村居民。
虽然城乡分别建立了医疗保险制度，但随着城市化进程加快，在制度实施过程中仍有覆盖面低、重复参保、转移困难等现实性问题。
（一）城乡医疗资源配置不均衡，导致农村医疗服务质量差
城市往往集中了大批高科技设备和高素质人才，农村的医疗设备则相对落后，医疗服务人员水平低于城市。截至2008年，农村地区的医疗卫生机构床位数846900张，占全国的比例是21%，农村地区医务人员数938313人，占全国的15.2%，农村居民卫生资源占有量明显低于城市。这种不均衡直接导致了农村医疗服务远低于城市水平。
（二）城乡医疗保障水平差异大
城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、新型农村合作医疗单独运行，各有各自的筹资、给付条件，整个医疗保险制度被割成若干板块，在医疗保险制度主要停留在区县统筹、风险分摊范围非常小的情况下，这种制度的多元分割与碎片化现象，既不利于实现人员的社会流动，不利于通过社会互济来分散风险、固化了城乡二元结构和社会阶层结构，构成统一劳动力市场的障碍。
（三）运行效率不高
统筹层次过低使医疗保险制度难以发挥应有的规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了医疗保险的管理成本。再加上我国城乡间经济发展不平衡，医疗保险基金在城乡间过于分散导致经济状况差的农村地区，医疗保险基金的筹资能力也较差，也带来了医疗服务可获得性的不平等。
二、建立城乡统筹医疗保险制度试点情况
近年来，全国很多省市在城乡统筹医疗保险制度方面取得了很好的实效和经验，如成都、重庆、广东等地都积极开展了探索城乡统筹医疗保险制度的道路，积累了医疗保险制度整合的成功经验。
成都在全国率先启动实施了新型农民养老保险，全面实施了城镇居民和市属高校大学生基本医疗保险。2009年率先将新型农村合作医疗、城镇居民和高校大学生基本医疗保险整合，全域实施城乡居民一体化医疗保险制度，全市城乡居民医疗保险实现了“筹资标准城乡一致、参保补助城乡统一、待遇水平城乡均等”。
截止2009年底，成都市参加城镇职工基本医疗保险326.32万人，城乡居民基本医疗保险672.03万人，农民工综合社会保险108.51万人，全市基本医疗保险基本实现应保尽保。
三、实施城乡统筹医疗保险制度的效果与不足
（一）城乡统筹的医疗保险制度扩大了我国医疗保险的覆盖面
城乡统筹医疗保障制度弥补了流动劳动力等人群的医疗保障空白，扩大了参保覆盖面，实现了城乡居民平等参与的权利。成都市突破了城乡分割的二元结构，实现了城乡常住人口和暂住人口全覆盖。重庆实行的农民工大病医疗保险以及城乡居民合作医疗保险，填补了改革前农民工、城市无业人员、学生及老年人的医疗保障空白，扩大了医疗保障的基本覆盖面。
（二）城乡统筹医疗保险制度提高了农村居民的医疗保障待遇
城乡统筹医疗保险制度提高了城乡医疗保障水平，缩短了城乡待遇差距，特别是农民的医疗保障待遇。甘肃兰州在城乡医疗保障制度并轨后，参保人的住院基本医疗费用年度报销最高支付限额由1万元提高到3.5万元。同时，参保人的住院基本医疗费用报销比例从30%提高到60%~70%。
（三）城乡统筹医疗卫生资源，能够在一定程度上缓解“看病难”问题
实施城乡医疗结构和卫生资源的统筹，可以改善乡镇医疗机构设备和技术人员素质，建立社区医疗网点，人们针对自己的病情，选择合适、方便的医疗机构进行就诊，满足了多种需求，也一定程度上缓解了过去“看病难”的问题。
（四）城乡统筹的医疗保险制度促进了城乡二元户籍制度的改革
城乡居民根据自身的经济条件、居住地点和医疗保障需求，选择相应合适的医疗保障档次来参保和享受待遇，打破了传统城乡二元户籍制度，有利于城乡劳动力的自由流动，有利于推动和促进我过经济社会结构的转型。
当然，任何制度不可能达到尽善尽美。在城乡统筹医疗保险制度的过程中，也呈现出一些问题需要继续改进。城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险由人力资源和社会保障部管理，新型农村合作医疗由卫生部管理，多头管理使得制度运作效率不高。另外，要想化简医疗保险转移手续、异地就医报销等问题，网络信息技术以及相应的技术成本是首先要解决的问题。
四、结束语
在构建和谐社会、城乡统筹一体化发展的背景下，建立城乡统筹医疗保险制度、逐步实现城乡医疗一体化医疗保险制度是必然趋势。然而我们必须根据我国经济水平、城乡地区差异等实际情况，优化我国城乡统筹医疗保险模式，分阶段、分步骤解决城乡差距、区域统筹问题，最终实现总体目标。
