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【关键词】 重症监护室； 多重耐药菌； 医院感染； 防控措施
中图分类号 R378 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）32-0138-02
随着多药耐药菌（MDROs）甚至泛耐药菌日益增多，防治多重耐药菌感染已成为医院感染管理重要关键点[1]。国内研究表明，多重耐药菌感染与ICU病死率密切相关[2]。为控制多重耐药菌感染，提高医疗质量和患者抢救成功率，笔者对2012年1-12月ICU多重耐药菌发生情况进行分析，采取联合防控措施取得较好效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1-12月ICU 252例患者送检的痰液、尿液、血液、分泌物等病原学标本累计1085份。252例患者中男171例，女81例，其中年龄≥60岁246例。1085份病原学标本中阳性菌株582株，细菌以G-杆菌为主，其中常见的MDROs菌株393株。
1.2 诊断标准
MDROs诊断依据2012年国家质检局与国家标准化管理委员会联合的《医院消毒卫生标准》[3]，医院感染诊断依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》。
1.3 鉴定方法
采用法国梅里埃（VITEK2-compact）细菌鉴定分析仪进行细菌鉴定，导入Whonet软件细菌菌株、耐药性统计分析。
2 结果
2.1 多重耐药菌菌株数量
阳性菌株582株，其中常见细菌种类551株（多重耐药菌菌株393株），占71.32%，耐药菌株发生情况见表1。
表1 常见细菌种类、多重耐药菌数与耐药率
细菌种类 细菌数（株） MDROs（株） 耐药率（%）
金黄色葡萄球菌 22 12 54.55
大肠埃希菌 54 52 96.30
肺炎克雷伯菌 311 216 69.45
鲍曼不动杆菌 106 94 88.67
铜绿假单胞菌 58 19 32.76
合计 551 393 71.32
2.2 多重耐药菌部位分布
393株耐药菌主要分布呼吸道和泌尿道，呼吸道229株，泌尿道137株，血液5株，皮肤软组织13株，导管2株，器官/腔隙7株。
2.3 多重耐药菌与医院感染
582株阳性菌株发生医院感染菌株340株（58.41%），551株常见细菌发生医院感染346株（62.80%），393株MDROs发生医院感染273株（69.47%）。
3 讨论
3.1 ICU多重耐药菌感染现状
表1中为ICU常见五种病原菌，在551株常见菌株中，MDROs菌株393株，占71.32%，ESBLs-KPN、PDRAB位居多重耐药菌前2位，这些MDROs的传播方式是通过医务人员的手或通过污染的环境和医疗仪器表面导致接触传播[4]，很多研究均证实，手卫生在MDROs医院感染的控制中发挥无可替代的作用[5]。MDROs医院感染发生率占69.47%，感染主要见于呼吸道与泌尿道，MDROs不断增加趋势，也与ICU患者60岁以上老年人占97.62%易感关，必须采取有效措施进行干预加以控制。
3.2 多重耐药菌防控措施
（1）加强人员培训：组织医护人员等不同层次人员，学习医院感染管理相关知识，MDROs流行趋势、分布特点及感染预防与控制措施，以提高医护人员对感染防控意识，养成良好的医疗行为习惯；（2）加强ICU进出人员管理：ICU工作人员穿专用工作服，每天更换，家属限时探视，进入时穿隔离衣，洗手、戴口罩、帽子；（3）严格消毒隔离：MDROs必须实施严格接触隔离措施，有条件的尽可能放置于单间，病室门口和床边挂醒目的隔离标识，医护人员相对固定，听诊器、口表、血压计等物品专用，复用医疗器械送消毒供应室集中消毒灭菌，地面、物表每天用含氯消毒剂清洁消毒两次，经常接触的医疗设备表面每天用75%酒精擦拭，接触患者时戴口罩、帽子、手套，必要时穿隔离衣，吸痰等操作有可能喷溅时，戴防护眼睛或面罩，患者出院后床单进行终末消毒；（4）保持层流空气洁净度：ICU层流应请专业的维护人员依据规范进行层流的维护与保养，定时清洗、更换滤网，每月进行洁净空气沉降菌监测；（5）重视手卫生：手卫生是预防多重耐药菌接触传播最重要和有效的方法。ICU配置了充足的洗手设施和用品，每床、ICU患者入口及工作人员通道均配备快速手消毒剂，方便工作人员随时手卫生，提高手卫生依从性；（6）严格无菌操作：气管插管、静脉置管等各项有创操作应严格执行无菌技术，防止污染，并做好各类导管的护理，插管第4天开始评估是否可拨除导管；（7）加强基础护理：笔者曾对有多重耐药菌患者的皮肤采样，发现皮肤上有相同的病原菌，ICU用银离子口腔护理液为患者进行口腔护理，4次/d，用0.05%聚维酮碘消毒液进行皮肤擦浴，1～2次/d，使用抗菌耦合剂床边做彩色多普勒；（8）加强多重耐药菌监测：对新入住ICU患者主动开展病原菌检测，及时发现多重耐药菌，院感人员每天对病原菌进行目标性监测，一旦发现有暴发趋势，及时开展流行病学调查监测分析，查找原因，研究制定落实控制措施，防范医院感染暴发事件。
参考文献
[1]陈振华，刘文恩，邹明祥，等.ICU多重耐药菌定植调查及耐药性分析[J].中国感染控制杂志，2010，9（3）：155.
[2]王雪文，顾克菊，金珠，等.ICU多重耐药菌感染流行趋势及控制措施[J].护士进修杂志，2008，23（5）：411-412.
[3]中华人民共和国国家质检局与标准化管理委员会.医院消毒卫生标准[S].北京：GB 15982-2012.
[4]胡必杰，宗志勇，顾克菊.多重耐药菌感染控制最佳实践[M].上海：上海科学技术出版社，2012：108.
【关键词】呼吸机相关性肺炎；重症监护室；集束化干预策略；目标性监测
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0059—02
呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气（MV）的常见并发症，也是ICU感染的最常见类型和主要死亡原因，有研究表明在机械通气患者中VAP的发病率达5.00%～25.00%，占ICU感染的25.00%。其危害主要为病死率高，延长住院时间，预后较差和增加患者经济负担等方面。近年来，为预防和控制VAP的发生，国内外已从单一的预防措施到集束化策略的综合性干预，并且在多项研究中取得了良好的效果。本研究对2012年1月至12月收入ICU的机械通气患者采用了一套集束化干预策略预防VAP，通过目标性监测的方法评价该方法对VAP的干预效果，现报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象 2011年1月至2012年12月入住本院ICU超过48h和转至其他普通科室48h以内的所有患者。2011年1月至2011年12月ICU入住患者作为对照组，2012年1月至2012年12月ICU入住患者作为观察组。
1.2 方 法
1.2.1目标性监测方法 ICU监控医师负责对入住ICU超过48h的患者进行监测，密切关注使用呼吸机患者。根据诊断标准进行VAP的诊断，通过HIS系统获取患者信息，内容包括患者基本信息、侵入性操作、医院感染信息、医院感染病原体培养结果等有关信息；每日固定时间从HIS系统中自动生成“ICU患者日志”，由监控医师每周对ICU患者进行病情严重程度分级。由医院感染专职人员对转出ICU48h以内的患者继续跟踪监测。
1.2.2诊断标准 参照卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准（试行）》进行医院感染的诊断。VAP的诊断即感染前48h内使用过呼吸机，并且有《医院感染诊断标准（试行）》中关于下呼吸道感染的症状，体征及辅助检查等。
1.2.3集束化干预策略 2011年我院通过JCI国际医疗认证，以 JCI认证为契机，为预防和控制医院感染，我院开展多项持续质量改进项目。为降低VAP的发病率，我院自2012年1月起对ICU机械通气患者实施了一套集束化干预策略。其主要包括以下措施：（1）床头配置速干手消毒剂，开展手卫生质量控制管理，持续提高医务人员手卫生依从性；（2）病情允许时，床头抬高30～45°；（3）加强口腔护理：采用口泰（葡萄糖酸氯己定漱口液），并增加口腔护理频次（每4～6小时一次）；（4）气道管理：采用声门下分泌物持续吸引；（5）每日评估拔管指征：及时判断病情，尽早撤机；（6）加强呼吸机管路管理。可循环使用的呼吸机管路一人一用一消毒（交由消毒供应中心统一消毒），且每周更换1次。
1.3 统计分析 采用SPSS16.0对数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验比较组间差异，α=0.05。VAP的发病率采用每1000通气日的新发VAP例数计算。
2 结果
2.1一般情况 对照组：共有机械通气患者268例，男性163例，女性105例，年龄18～91岁；机械通气349例，男性198例，女性151例，年龄16～87岁。两组患者原发疾病涉及内外科疾病所导致的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭加重期等疾病，主要以慢性阻塞性肺病、多发外伤、脑出血、心肺复苏等。两组患者在性别、年龄、病情严重程度及原发疾病等方面比较差异无统计学意义（P
2.2集束化干预前后结果比较 呼吸机使用率：对照组为40.52%，观察组为42.51%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；VAP发生率：对照组为13.87‰，观察组为8.39‰；两组比较其差异有统计学意义（P
3 讨论
VAP的发生已成为影响重症患者预后的重要因素，采取有效措施降低VAP 的发生率显得尤为重要。国内外研究表明，VAP的发生受多种因素影响，应采取一组简便易操作集束化干预策略预防与控制VAP的发生。通过本研究可以看出采用集束化干预策略预防VAP，其发生率有所下降。
手卫生是一种最经济、最基本有效的预防和控制病原体传播的方法，致病菌可通过医务人员的手交叉传播，手部清洁是预防VAP最简单而有效的措施。我院通过给ICU各床头配置速干手消毒剂，并给予ICU手卫生产品一定的经济优惠而保证手卫生有较好的依从性。对机械通气的患者床头抬高30～45°，可有效防止消化道反流引起误吸而导致的VAP。ICU在机械通气患者病情允许条件下，确保床头至少抬高30°。
对690例心脏外科术后需要机械通气患者进行的一项随机对照研究表明，使用持续声门下吸引VAP的发生率为26.7%，对照组为47.5%，使用组VAP发生率明显降低。
机械通气每增加1d患者发生VAP的风险增加1.0%～3.0%[1]。当患者临床病情允许时，尽早拔除气管导管可以降低VAP的发生率。本研究通过每日评估患者自主呼吸能力及脱机指征，制定适当的撤机方案，缩短气管置管时间。呼吸机通气管路的清洁消毒质量对预防VAP的发生非常重要[2]。我院ICU可循环使用的呼吸机通气管路由消毒供应中心统一消毒处理。 除了上述集束化干预策略以外，我院ICU每床位配置专用听诊器、体温计等，加强环境物表消毒，适当给予营养支持，合理应用抗菌药物等综合措施。需要强调的是，在临床工作中要对所选择的患者持续、严格地执行集束化干预策略，而不能间断地执行或只选择其中部分措施来执行，否则就违背了集束化干预策略的原意。
总之，通过集束化干预策略，我院ICUVAP发病率有所下降，表明集束化干预策略作为主动预防措施能有效预防VAP的发生。
参考文献：
（广西崇左市大新县人民医院广西崇左532300）【摘要】随着科学技术的高速发展及医疗事业的迅猛进步，危重病医学在广西取得了长足的发展。目前，广西的三级医院基本上都创建了重症监护治疗病房ICU，成功地提升了急危重症患者的抢救成功率，降低死亡率，并创造了良好的社会效益和经济效益。但在边远及经济欠发达的基层医院设立ICU面临着诸多的困难。现在就在基层医院发展ICU的必要性和发展趋势提出个人的一些认识。【关键词】重症加强监护病房；基层地区；医院；管理【中国分类号】R47 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0655-02 进入二十一世纪以来, 随着经济建设的飞速发展，人们的生活水平和质量得以迅速提升，人民的平均寿命也在增加，群众医疗需求也在提升。当前, 我国进入了人口老龄化社会，每十年就有一亿人口进入到老龄阶段。老干部医疗、老年患者更愿意选择住院维护健康，同时也有大批年弱体迈的患者需要接受特殊、繁杂的手术,然而高龄患者的手术和麻醉都具有比较大的风险；为了降低这些手术病人的风险性，减少手术后的并发症状及死亡率,在基层医院设立和发展ICU的意义非常大。1. 广西ICU发展的现状及基层医院设立重症监护病房面临的困难1.1 广西ICU目前的现状:近三十年来，广西综合性 ICU病房有较快的发展，区内三级医院已基本普及ICU，这些医院的ICU病房均能进行持续性心电和血氧饱和度监护以及无创血压监测的治疗。广西三级医院重症监护病房已经形成一定的规模，大部分项目接近了我国ICU建设管理的要求。1.2基层医院发展重症监护病房的现状及面临的问题:我国幅员辽阔, 在医疗资源配置上显得很不平均；在珠三角等经济发达地区已经普及到二甲医院甚至乡镇医院，如广东省佛山市的一些乡镇医院都拥有 CT、MRI 等先进的医疗设备，基本具备了ICU的硬件配置水平。而在西部欠发达地区，基层地区的县级医院建立了综合性ICU还比较少；偏远地区的县级医院尚没有配置ICU等高科技医疗设备；这与基层地区的经济发展不平衡以及医疗技术水平不高有着直接的联系。一些边远地区的县级人民医院承担着的抢救室中的抢救硬件设备还达不到专科 ICU的条件，医护人员的水平、护理素质也很不平均，很难保证危重病人得到及时有效的治疗，在抢救工作方面也做得不到位。部分县级医院的重症病人救治工作模式主要为各科设一间病房为抢救室，条件简陋，尤其需要多科室集体配合抢救工作时人员和设备很难到位，这对正常医疗抢救工作带来影响。部分基层医院遇到突发事件时往往是愈忙愈乱，一些危重患者没有及时得到有效的救治，容易酿成医疗纠纷或事故。边远地区的县级医院目前的生存状况相对比较差，技术落后、医疗设备差、科研能力弱；单纯的财政补贴对基层医院硬件设施方面的支持力度不足。建立一个设备完善的1CU需要很大的投资资金，人力资源成本高。另外，一些病人家属由于经济原因难以支付较高的ICU监护和治疗的费用。不愿意将危重病人转入 ICU，使 ICU 的床位得不到很好利用，造成资源浪费，使 ICU 的运营存在很大困境。2．基层医院建立ICU的必要性边远地区的县级医院承担着该县几十万甚至上百万人口的医疗救治工作,并负责着各乡镇卫生院的医疗技术指导工作,基层医院的发展状况以及综合实力影响到该县人民的医疗救治。一些患有严重多发伤、多器官功能障碍的综合症病患者，由于基层医院医疗环境和硬件设施不够完善，这些病患者大部分转移到省市级医院。随着社会经济建设的迅速发展以及各临床专业面向纵深发展，推动了基层医院危重病医学的发展。医院发展规划的实施和国家的各项医保政策落实到位，各项医疗新技术的得以开展，县级医院确诊治疗的范围得到扩大，当地病人就医量明显增加。得以分流一部分危重病患者就地治疗，大大地减轻了省市级医疗机构的负荷。特别是近年来国家医疗保险制度不断推进，如新农合制度、药品零差价补偿及单病种限价收费等政策的逐步实施，依据医院的收费标准，同一类专科医疗护理，基层医疗机构收费水平比上级医疗机构收费要低；覆盖受益人群也越来越广，患者在基层医院治疗的医药费用报销比例相对较高，报销难度相对较低，让更多的病人患者愿意选择在基层医院接受治疗。同时也能够充分、合理地利用医疗资源，减轻了县级人民的经济负担。此外，病人家属的探视比较方便，其他家属陪护生活费用也得到了减少。因此，基层医院成立ICU的必然性亦日趋重要。3．ICU的临床效果ICU意为重症加强监护病房，它的一大特色是在监测、治疗和护理中汇集各种先进的医疗设备和技术，ICU直接反映医院的综合救治能力，体医院整体医疗实力。3.1 ICU能提高抢救成功率，减少医疗纠纷:随着医院的医疗设备的改善及治疗技术的提高，大部分急诊病手术可以就地实施，但由于医护人员及设备的影响，普通的病房难以确保手术后的监测及治疗的质量，大部分手术顺利实施的病人由于手术后的监测与观察没有能够严格实施，病人发生的一些血气改变、重要脏器灌注不到位等现象没有得到及时发现与处理，容易造成手术失败甚至严重的手术后并发现象；轻微者住院时间需要延长，严重的病人还可能引发医疗事故及纠纷。ICU的主要性能是对危重病人发生的器官和系统功能衰竭前的部分征状进行及时地和连续地24小时全程监测及治疗，因此降低并发症的发生，减少病死率，可以全面提升病人的抢救成功率。最大程度地降低手术后的并发症状，预防出现多器官功能障碍及衰竭，确保危重病患者能够顺利度过手术后的危险期，从而提高了手术后的安全系数，大大减少了发生医疗事故和医疗纠纷的可能性。3.2 充分利用医疗资源为医治争得宝贵时间:当前，由于交通事故和自然灾害等突发事件中大部分受伤患者的病情呈现着急危重状态，严重创伤、多发伤而失血并因此引发病人呼吸循环系统的继发性损伤，很容易引发呼吸循环系统的衰竭而无法救治。另外，一些中毒和烧伤及重症胰腺炎以及感染等常态急危重症的出现极易引发多种炎症，及时抢救和实施手术是成功治疗的关键。ICU可以运用现代化仪器设备的监测和医护人员的全程跟踪治疗确保稳定患者病情，为医治原发伤病争得宝贵的时间，从而提升了急危重患者的抢救成功率。4. 基层医院 ICU 建设的思考4.1 基层医院在ICU的设置:基层医院的ICU，配备一些X线诊断检查设备和化验检查设备，可以对危重病患者进行日常的生命体征监测，并能够长时间运用呼吸器械支持治疗；以对危重病人实施相应的治疗。在 ICU的日常工作中，ICU病房可以和麻醉科、手术室、急诊科等科室共同形成医院的危重症病区，方便集中发挥医院内医疗器械的资源优势，从而提升抢救治愈的成功率。4.2 配置齐全的监测及诊断设备:在 ICU 室常规护理设备配置上, 依据危重病人的特点配备系统的现代化仪器设备:医疗设备配置需要有心电监护仪和人工呼吸机、除颤仪、 X线机、超声诊断仪、心电图机纤维支气管镜、电解质分析仪、输血泵等器械。4.3 病房建设:根据医院经济能力和危重病人救治任务需要，病房位置宜靠近病人转入的主要科室。每张病床有十五至十八平方米面积的空间区域，便于开展抢救工作。4.4 基层医院ICU建设资金的投入:依据新医改的精神，我国在未来三年内要重点支持两千所县级基层医院的建设，这对基层医院是巨大的利好，但政策的实施仍需要基层领导的密切配合。
基层政府领导应高度重视县级医院综合性ICU的建立，由当地人民政府向上级部门提出帮助的申请；使基层医院能够得到ICU技术设备的资金，并建立一套收费合理的 ICU价格制度，以社会效益为主，经济效益为辅，让广大干部群众都能承担起综合性 ICU的治疗费用。5. 基层医院ICU建设及发展思路创建 ICU，医护人员的技术是关键。ICU 室需要熟练运用各种监护器械和设备实施繁杂的治疗护理, 需要从事ICU的医护人员熟练掌握多种临床症状及体征综合分析运用。5.1 医护人员组成:ICU医术人员要求是经过严格的挑选和专业培训，并接受包括品德、知识、技术及能力等方面的再教育。由拥有临床经验丰富与组织协调能力强的副主任医师担任 ICU 主任，保证危重病病人的治疗需求。ICU的护理人员要求是具备健康的身体、较高的业务素质、较强的责任感和无私奉献的精神。5.2. 建立健全ICU 制度:加强 ICU 医护人员的专业培训，提高监护及治疗水平。不断完善ICU医学人才的培养和建设体制，提高其整体水平。促进学术培训和交流，定期参加医院组织开展的学术活动，定期到ICU组建较早和发展较好的医院进行培训，拓宽相应的学术组织及发展平台。用完善的制度来保证ICU工作队伍的培养和成长，用激励机制来稳定及壮大ICU的专业队伍，从而保证ICU队伍建设越来越强大。综上所述，基层医院ICU发展建设是可行的。不断地提高 ICU 的诊疗、护理和管理水平；能够及时有效地救治危重患者,具有极大的社会效益, 同时也为基层医院带来了可观的经济效益。基层政府要保证对医院进行适当的财政投入，加大软硬件环境的建设力度，从而让基层医院真正成为国家医疗卫生事业的中坚力量，为国民健康与社会进步做出贡献。(转下页)提升急诊护理服务能力与心理对策彭风云(广东省湛江市第四人民医院急诊科广东湛江524008)【摘要】目的：提升医护人员急诊护理能力以及对找出对急诊病人的心理对策。方法：将2009年1月至2010年1月就诊的420例急诊患者分为两组，一组为实验组、一组为对照组。实验组进行各项护理干预，并特别实施心理干预；对照组只进行常规护理，也没有特定的心理干预。最后对两组人员进行生活质量的评定。结果：实验组的各项生活质量评定的指标均好过对照组。结论：临床护理人员提升护理能力不仅需要理论知识的指导，更重要的是在临床上参与护理实践。而对于急诊患者的心理对策的治疗则需要医护人员与病人的沟通，且起到了良好的效果。 【关键字】急诊护理能力；心理对策【中国分类号】R473 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0656-01 急诊患者是指需要紧急救治的患者。急诊患者往往对自己的病情不是特别的了解，而且由于疾病过程中的突况，因此患者往往对自身疾病带有强烈的恐惧心理。部分医护人员临床经验少、仅仅了依靠理论知识不能解决救治过程中的突况，研究和探讨以往的急诊患者护理病历有利于医护人员提升自身能力［1］。随着我国医学水平和人民认识水平的提高，"以人为本"国策的贯彻实施也提到了医院的治疗进程中。而且急诊救治水平也反映了一家医院的整体水平。因为急诊患者的心理活动呈现多样化，需要医护人员与患者及时沟通解决。本文就对临床医护人员护理能力的提升和心理对策作分析研究。1
资料与方法1.1 一般资料 选取医院2009年1月至2010年1月就诊的200例急诊患者420例，其中男189例，女231例。年龄19~79岁，平均47.1岁。分析实验时随机将其平均划分为两组，其中有实验组与对照组。两组患者在性别、年龄、病史病龄以及生活环境上无明显差别，具有较强可比性，可参与比较。1.2
急诊患者心理：(1) 紧张和恐惧 急诊患者往往表现为病势紧急、病情严重甚至会出现休克、大出血、剧痛等疾病的严重不良发应。很多患者及其家人都没有面对过这样的病情变化，由熟悉的家进入医院，周围病友的症状也使患者心情变得紧张沉重。更为严重的是患者了解到自身所得的严重疾病，紧张心情恶化为恐惧。另有一些病人不清楚自身疾病，也不与临床医护人员交流，致使与家人或自己胡乱猜想，导致心灰意冷，不能极好的配合治疗，加重了疾病的恶化从而形成了恶性循环［2］。(2) 自我性 许多急诊患者由于疾病的轻缓重急而被安排治疗。往往有部分患者即使很早就医也被安排在后面，致使患者焦虑、不满，甚至对医护人员出现言语攻击和人身伤害。患者在这种自我性的心理中和外界的压力下，心情更为抑郁致使疾病的恶化，有的甚至不再配合医师的治疗，这些情况都影响了患者健康的恢复。(3) 拒绝医治 本研究中发现39例拒绝治疗的患者。这类患者就诊原因大多是残疾人、自杀者、患了绝症的病人。残疾人因为自身的伤残而产生自卑心理，且这种情况多发生在刚刚残疾不久的年轻人。自杀者由于压力过大或者情感压力而对生活、工作、学习失去了信心，因此拒绝治疗。而绝症患者为了减轻家庭负担、减少自身痛苦也选择拒绝治疗［3］。(4) 陌生、无力感 急诊患者在治疗中由于多数处于医院特护病房中，面对空白单调的墙壁和周围不熟悉的病友，部分内向的病人极少与人沟通。这类患者心理中充满了对陌生环境的无力感。对自身疾病的未知和对将来生活的担忧都使他们产生无力感。尤其是对于无子女、配偶照顾的老年急诊患者，更为孤独无助。(5)不在乎 少数病人讳疾忌医，自认为没有什么病，或者即使有病自己身体健康不需要治疗，也不配合医师的治疗。对医护人员的叮嘱都采取爱搭不理的态度，怠慢治疗进程，导致了疾病的恶化。 1.3
护理措施 对对照组采取常规护理，实验组针对不同病人的不同病情采取相应的护理措施，并实施特定的心理护理。实验组的具体护理措施：贯彻落实"以人为本"的国策。许多病人抱怨医院就诊手续繁琐、程序过多。对于急诊患者应在一定程度上入院基本治疗程序，先治疗再办手续，防止因为这些不必要的因素耽误了治疗试剂。另外，对于前来就医的急诊患者及其家人，医护人员应该温柔抚慰，尽量减少其对于疾病的恐惧和焦虑，并尽量满足病人的要求，耐心为其解释病情和其他能够帮助解决的问题。医护人员注意不能使用过激的言语，这往往会对患者造成一定的刺激，严重者会导致死亡等十分恶劣的后果。另外医护人员应定时与急诊患者沟通，及时了解患者心理变化，并结合其临床表现及时告知医生，并针对变化采取相应的治疗措施或更改更为有效的护理方案。1、4 生活质量的评定 生活质量的评价应用WHO生活质量量表, 分数范围为0~ 100分, 得分越高说明生活的质量越高。1、5 统计学处理 数据均应用SPSS13.0进行分析, 组间比较均应用t 检验, 以P
结果分别对实验组和对照组的生活质量进行评分比较。两组在比较前在年龄、性别、病史、病龄等方面不具统计学意义，实验后可做比较。实施治疗后实验组与对照组生活质量均有提高，但是实验组明显高于对照组。见下表。表1 观察组与对照组干预后生活质量评分的比较(x-±S,分)3
结论
急诊救治需要在最短时间内最大程度的挽救病人生命的特点，这就要求急诊医护人员有很强的专业技能、良好的心理素质和丰富的经验以应对随时可能发生的突然状况。因此需要急诊医护人员应提高自身素质，尤其是培养自身拥有良好的心理素质。急诊患者及家人去到医院就诊首先看到的医生十分重要，对医生的认识往往决定了患者心情的好坏。医生提高自身素质，让患者在首次见面就信任，更能很好的配合治疗。另外急诊医护人员也必须有良好的心理素质，因为急诊患者多种多样，部分还会语言行为粗鲁不友好。年轻的护理人员可能因为工作、生活压力过大，而且他们接触的病人都是病情严重的高危人群，患者和家属都心情急切难免与护理人员发生口角冲突［4］。因此要求医护人员加强自身修养，考虑到急诊患者所处的特殊情况，因为患者处于不同的生活环境、受到的教育也各不相同，设身处地的为病人着想，并学习说话技巧，对于处于不同经济水平上的人采取不同的说话方式、充分照顾到病人尊严和承受能力。并要求医护人员对工作拥有足够的热爱，并能积极排解自身困难。对于患者心理的把握是急诊护理的关键点。医护人员对患者心理的把握对患者疾病的治疗有着十分有效的作用，对于患者的紧张、恐惧心理应该及时疏导，并及时与患者沟通，了解病情变化和病人心理变化，以免发生患者因思想问题而延误治疗的发生。参考文献［1］张玲，吴月凤.加强护理风险管理提高护理质量［J］医院管理杂志2009，16（5）：484-485.［2］万立东,李贝,刘小龙 北京市院前急救患者流行病学分析［J］.中华急诊医学杂志，2007(05)：49. ［3］张建中.2005国际心肺复苏指南在院外急救中的应用［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2009, 4(11)：214.［4］高红梅，张正义.人性化护理在手术室护理中的应用及效果评价［J］.中国现代医药卫生，2010，48（11）：63-64.作者简介:姓名；彭风云1971年12月28日出生，
学历：中专、 中级职称、护理专业(接上页)参考文献［1］李汝勇. 基层医院综合重症监护病房建设及发展思路 ［J］. 中国中西医结合急救杂志，2009，2.［2］ 王家珍等. 基层医院急诊医疗模式探讨 ［J］. 西部医学，2009，8. ［3］飞等. 刍议边远地区县级医院重症监护病房建设 ［J］. 临床误诊误治，2009，2.［4］金同新. 基层医院ICU建设与管理的探讨 ［J］.中国医院管理学术年会，2010 ，16.［5］周翠屏. 基层医院重症监护室医院感染管理［J］. 慢性病学杂志，2010，5.［6］陈海珍. 基层医院ICU护理现状及对策［J］. 内蒙古中医药，2011，4. ［7］乔书秀. 基层医院ICU护理现状及对策［J］.医学信息，2011，5.
【摘要】目的：探讨重症监护病房（ICU）医院内感染的特征，针对性采取控制措施，降低医院感染率。方法：对我院2011年3月-2012年8月间351例在ICU病房住院达到48小时以上的患者进行目标性监测。结果：351例ICU患者，发生医院内感染34人81例次，医院感染率为9.7%，例次率为23.08%，感染的对象多以机体较大创伤、老年、治疗前体质较差、较多侵入性操作、大量使用抗生素等。结论：ICU是发生院内感染的高危科室，医护人员应正确掌握监测方法，明确各级人员职责与任务，护理人员更应正确掌握各类标本的采集方法和严格执行各项护理常规、护理程序，才能把ICU医院感染降到最低点。
【关键词】ICU；院内感染；监测；护理；体会
ICU是各种危急重患者实施24小时全程疾病监察和治疗的重要科室，也是医院感染的高发科室[1]。有文献报道其医院感染率是其他科室医院感染率的4-5倍，严重威胁着重症监护患者的生命安全[2]。所以，了解ICU医院感染的各种致病因素，采取有效的防治措施，把院内感染降到最低点，努力提高重症监护患者的抢救成功率，已经成为评价ICU质量管理的重要指标。笔者有意对我院ICU开展目标性监测资料进行分析，旨在于探讨ICU病房患者内感染的特征，为积极开展临床其他监测和护理管理寻求有效措施。
1临床资料与方法
1.1一般资料本组351例患者，男性206例，女性145例。神经内科80例，神经外科80例，呼吸科90例，各类中毒性疾患29例，其它疾病72例。行各种侵涉性操作796例次，分别为气管插管188例次；气管切开33例次；使用呼吸机155例次；中心静脉置管79例次；留置导尿管341例次。住院时间在3-531d之间，平均8d。发生院内感染34人，医院感染率9.7%，感染例次率23.08%。其中下呼吸道感染42例次；导尿管相关性泌尿系感染11例次；导管相关血流感染4例次；胸腔感染1例次。医院感染病例中3例发生2个部位以上感染。
1.2院内感染护理监测方法①建立健全CIU院内感染监测组织，认真学习ICU目标性监测的目的、标准和意义，正确掌握ICU的医院感染率、日感染率、调整感染率、器械使用率及其相关感染率。②诊断标准以2001年版中华人民共和国卫生部《医院感染诊断标准》（试行）为诊断依据。
2结果
351例ICU患者发生院内感染34人，81例次，医院内感染率为9.7%，例次率为23.08%，感染的对象多以机体较大创伤、老年、治疗前体质较差、较多侵入性操作、大量使用抗生素等。
3讨论
3.1ICU医院感染现与分析优等ICU病室的建立能直接彰显医院的医疗质量、人文管理品味，所以，近年来，越来越多的二级以上的医院，都以重金投入、高级人才培养，以加强ICU的学科建设。但在ICU病室运行时，院内感染及其监测却成为提升质量、高效运行、开拓发展、长足进取的瓶颈问题。有些医院，尽管投入了大量的人力物力，但成绩平平。发生院内感染的比例仍然处于较高的水平。本组患者院内感染率为9.7%，例次率为23.08%，与其它科室院内感染率控制在≤8%存在差异，与国内外ICU院内感染发生率基本一致。
3.2预防感染的措施
3.2.1实施标准预防医务人员进入ICU病房时，须戴工作帽与口罩、穿工作服与工作鞋，必要时穿隔离衣。对规定探视时间进入ICU的家属同样要求。
3.2.2加强消毒隔离①物体表面和地面，病房的病床、桌、椅、床头柜、墙壁、地面每日用500mg/L-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。仪器的台面用清水或酒精擦拭。②空气通风换气是降低空气微生物的有效手段。每日定时开窗通风。我院ICU病房为万级层流病房。2011年6、7、8月连续三个月空气培养均不达标。9月份开始使用空气消毒机24小时不间断进行消毒。其后空气培养均达标。③对微生物培养结果为多重耐药菌者切实做好床边隔离，并设有隔离病房。
3.2.3做好各种管道的护理对留置导尿管患者使用抗反流集尿袋，每周更换一次。对于气管切开和气管插管患者使用密闭式吸痰管，可有效减少吸痰引起的污染而导致肺部感染。使用呼吸机患者，采用一次性螺纹管。对于有动静脉插管的患者，每周更换透明敷料两次。如遭污染、变潮时，应及时更换。当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。分别做好胸、腹腔和颅内引流管的护理。
3.2.4防止可能的污染对需要进行中心静脉置管或气管切开的病人，要求操作穿无菌手术衣，并加铺无菌治疗巾。以扩大无菌面，防止操作时可能的污染。
3.2.5规范手卫生据WHO统计，经手接触传播病源微生物是医院感染的主要途径。三分之一的医院感染可以通过手卫生进行预防。做好手卫生是减少医院感染最简单最有效的措施。在执行洗手指征的同时配合使用醇类快速手消毒剂，体现了以人为本的理念，更易为医务人员所接受[3，4]。
3.2.6合理使用抗菌药物在351病例中，使用抗菌药物为332例，抗菌药物使用率为94.6%。由于广谱抗菌药物的使用，能影响肠道合成B族维生素，使组织抵抗力减弱。机体内正常菌群失调，导致条件致病菌大量繁殖，从而造成医院内二重感染。
在做好上述预防感染措施的同时，加强各种基础护理和专科护理。
实践中，我们体会到这一数据有很大下降，因此，笔者认为严格执行各项护理常规、无菌技术的操作与管理制度，对有可能发生院内感染的患者，采取早期主动干预，以防患于未然。
总之，ICU目标性监测的手段在ICU医院感染预防与控制中已见成效，实践证明可及时发现ICU患者医院感染的危险因素，针对危险因素采取积极有效的干预，规范各级各类人员诊疗行为，有效降低ICU医院感染的流行暴发，提高救治危重症的医疗质量，提高危重患者的治愈率，降低死亡率。
参考文献
[1]熊淑珍。重症监护病房医院感染与控制感染措施[J]，医学信息，2010，11：3382-3382。
[2]曹晓红，马巍，汤连志。重症监护病房医院感染的分析与护理[J]，中华医院感染学杂志。2005，15（2）：179-180。
【关键词】ICU；院内感染；监测；护理；体会
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0342-01
ICU是各种危急重患者实施24小时全程疾病监察和治疗的重要科室，也是医院感染的高发科室[1]。有文献报道其医院感染率是其他科室医院感染率的4-5倍，严重威胁着重症监护患者的生命安全[2]。所以，了解ICU医院感染的各种致病因素，采取有效的防治措施，把院内感染降到最低点，努力提高重症监护患者的抢救成功率，已经成为评价ICU质量管理的重要指标。笔者有意对我院ICU开展目标性监测资料进行分析，旨在于探讨ICU病房患者内感染的特征，为积极开展临床其他监测和护理管理寻求有效措施。
1临床资料与方法
1.1一般资料本组100例患者，男性66例，女性34例。神经内科35例，神经外30例，呼吸科20例，各类中毒性疾患5例，其它疾病10例。行各种侵涉性操作169例次，分别为气管插管35例次；气管切开22例次；使用呼吸23例次；中心静脉置管22例次；留置导尿管67次。住院时间在3-12d之间，平均8d。发生院内感染9人，医院感染率9%，感染例次率17%。其中下呼吸道感染4例次；导尿管相关性泌尿系感染3例次；导管相关血流感染1例次；胸腔感染1例次。医院感染病例中1例发生2个部位以上感染。
1.2院内感染护理监测方法①建立健全CIU院内感染监测组织，认真学习ICU目标性监测的目的、标准和意义，正确掌握ICU的医院感染率、日感染率、调整感染率、器械使用率及其相关感染率。②诊断标准以2001年版中华人民共和国卫生部《医院感染诊断标准》（试行）为诊断依据。
2结果
100例ICU患者，发生医院内感染9人17例次，医院感染率为9%，例次率为17%感染的对象多以机体较大创伤、老年、治疗前体质较差、较多侵入性操作、大量使用抗生素等.
3讨论
3.1ICU医院感染现与分析优等ICU病室的建立能直接彰显医院的医疗质量、人文管理品味，所以，近年来，越来越多的二级以上的医院，都以重金投入、高级人才培养，以加强ICU的学科建设。但在ICU病室运行时，院内感染及其监测却成为提升质量、高效运行、开拓发展、长足进取的瓶颈问题。有些医院，尽管投入了大量的人力物力，但成绩平平。发生院内感染的比例仍然处于较高的水平。本组患者医院感染率为9%，例次率为17%，与其它科室院内感染率控制在≤8%存在差异，与国内外ICU院内感染发生率基本一致。
3.2预防感染的措施
3.2.1实施标准预防医务人员进入ICU病房时，须戴工作帽与口罩、穿工作服与工作鞋，必要时穿隔离衣。对规定探视时间进入ICU的家属同样要求。
3.2.2加强消毒隔离①物体表面和地面，病房的病床、桌、椅、床头柜、墙壁、地面每日用500mg/L-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。仪器的台面用清水或酒精擦拭。②空气通风换气是降低空气微生物的有效手段。每日定时开窗通风。③对微生物培养结果为多重耐药菌者切实做好床边隔离，并设有隔离病房[3]。
3.2.3做好各种管道的护理对留置导尿管患者使用抗反流集尿袋，每周更换一次。对于气管切开和气管插管患者使用密闭式吸痰管，可有效减少吸痰引起的污染而导致肺部感染。使用呼吸机患者，采用一次性螺纹管。对于有动静脉插管的患者，每周更换透明敷料两次。如遭污染、变潮时，应及时更换。当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。分别做好胸、腹腔和颅内引流管的护理。
3.2.4防止可能的污染对需要进行中心静脉置管或气管切开的病人，要求操作穿无菌手术衣，并加铺无菌治疗巾。以扩大无菌面，防止操作时可能的污染。
3.2.5规范手卫生据WHO统计，经手接触传播病源微生物是医院感染的主要途径。三分之一的医院感染可以通过手卫生进行预防。做好手卫生是减少医院感染最简单最有效的措施。在执行洗手指征的同时配合使用醇类快速手消毒剂，体现了以人为本的理念，更易为医务人员所接受[4]。
3.2.6合理使用抗菌药物在100病例中，使用抗菌药物为92例，抗菌药物使用率为92%。由于广谱抗菌药物的使用，能影响肠道合成B族维生素，使组织抵抗力减弱。机体内正常菌群失调，导致条件致病菌大量繁殖，从而造成医院内二重感染。
4总结
在做好上述预防感染措施的同时，加强各种基础护理和专科护理。实践中，我们体会到这一数据有很大下降，因此，笔者认为严格执行各项护理常规、无菌技术的操作与管理制度，对有可能发生院内感染的患者，采取早期主动干预，以防患于未然。总之，ICU目标性监测的手段在ICU医院感染预防与控制中已见成效，实践证明可及时发现ICU患者医院感染的危险因素，针对危险因素采取积极有效的干预，规范各级各类人员诊疗行为，有效降低ICU医院感染的流行暴发，提高救治危重症的医疗质量，提高危重患者的治愈率，降低死亡率。
参考文献
[1]熊淑珍。重症监护病房医院感染与控制感染措施[J]，医学信息，2010，11：3382-3382。
[2]曹晓红，马巍，汤连志。重症监护病房医院感染的分析与护理[J]，中华医院感染学杂志。2005，15（2）：179-180。
[关键词] 重症监护病房；医院感染；医疗干预；危险因素
[中图分类号] R181.34 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）05（b）-0188-03
重症监护病房（ICU）是医院内危重症患者集中的区域，患者诊治过程中易合并各种继发感染，是医院感染的高发区域[1]。随着医疗技术的发展，ICU患者的抢救成功率大大提高，但越来越多的医疗干预措施成为医院感染发生的危险因素[2]。本文笔者探讨重症监护病房患者医疗干预措施与医院感染的临床相关性，为医院感染的预防控制和管理提供参考，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2012年1月入住我院重症监护病房 ≥48 h的实施了医疗干预措施的患者246例，其中，男208例，女38例，年龄≥21岁；入住ICU时间为3～35 d。
1.2 观察方法
回顾分析246例患者的临床资料，记录观察期内对患者实施医疗干预措施的时间，参照中华人民共和国2001年的《医院感染诊断标准（试行）》[3]，统计医院感染部位及感染菌株种类的构成，对比观察医院感染组及无医院感染组患者的危险因素，分析其医疗干预措施与医院感染的临床相关性。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用Logistic回归分析各种医疗干预措施与医院感染发生的相关性，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 医院感染发生的部位
246例患者中继发医院感染42例，感染率为17.07%，均为入住ICU后首次医院感染，感染部位以下呼吸道、尿道和颅内感染为主。
2.2 实施医疗干预的病原菌医院感染菌株种类以及构成
对发生医院感染的42例患者分别取痰液、尿液、脑脊液、血液等标本检出病原菌感染32例，病原菌医院感染率为76.19%（32/42）,其中，实施医疗干预措施发生的病原菌医院感染为21例，占65.62%，两者比较差异有高度统计学意义（χ2= 9.980，P < 0.01）。
2.3 医院感染发生的相关因素
通过发生医院感染的42例患者与未发生医院感染的204例患者的干预措施比较，发现入住ICU时间长、脱水剂应用时间长、机械通气、开放性损伤、合并多发伤、气管切开时间长以及不合理应用抗生素是医院感染的危险因素（P均 < 0.05）。见表3。
2.4 医疗干预与医院感染发生率的相关性
使用1种医疗干预措施的患者，其医院感染发生率为6.39%，使用2种及以上者医院感染发生率为13.41%，两者经χ2检验，χ2=30.874，P < 0.01；经Logistic回归分析，OR值为19.65，此结果表明，使用的医疗干预措施越多其发生医院感染的危险性越高。
2.5 医院感染的预后
发生医院感染组患者42例，死亡9例，病死率为21.43%（9/42）；非感染组204例患者，死亡19例，病死率为9.31%（19/204），感染组病死率显著高于非感染组，差异具有统计学意义（χ2=6.334，P < 0.05）。
3 讨论
随着医院重症监护病房（ICU）的建立和医疗技术的飞速发展，许多危重患者的生命得到挽救，但随之发生的医院感染又成为患者良好预后的障碍[2]。本文笔者通过分析医疗干预措施与医院感染的临床相关性，发现ICU医院感染发生率较高（17.07%），感染以呼吸道、泌尿道、消化道为主，感染的菌株种类以G-菌和G+菌为主；使用1种及多种医疗干预措施其医院感染发生率也不同，这就证明医疗干预措施是医院感染发生的危险因素，且随着干预措施种类的增多，其发生医院感染的危险性越高。医院感染的高危因素常见的为[4-6]：入住ICU时间长，这样交叉感染的机会就会增加；开放性创伤使细菌容易入侵；合并多发伤：缺血缺氧，微循环受损，因而加重炎症反应；侵入性操作：如留置导管、气管切开等，生理屏障功能发生障碍，因而失去生理防御能力；不合理应用抗生素导致二重感染、耐药菌、新的致病菌生成；多因素综合作用最终导致继发医院感染发生。本文的研究也得到类似的结果。
医院感染可使患者住院时间延长，病死率增加。因此，认清医院感染的高危因素，对预防医院感染起到举足轻重的作用。熟悉医院感染的部位及常见的致病菌和耐药现状，对于准确合理地使用抗生素、降低炎症应激、减缓细菌耐药、保护脏器功能，阻断全身炎症反应并扩散向多脏器功能障碍或多器官衰竭的进程，具有重要的临床意义[7-8]。笔者还认识到：加强危重患者的保护性隔离措施，强化医护人员无菌观念，提升无菌技术操作水平，确保消毒工作质量等也十分重要。
综上所述，重症监护病房患者医院感染发生率较高，感染后可增加患者致残致死率；入住ICU时间长、脱水剂应用时间长、机械通气、开放性损伤、合并多发伤、气管切开时间长以及不合理应用抗生素是医院感染的危险因素。建议临床针对感染因素进行积极预防。这就要求在综合衡量患者病情和治疗措施的同时，要尽量减少一些不必要的医疗干预措施，尤其是侵入性操作，从而减少医院感染的发生，改善患者预后[9]。
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院内感染是指患者发生在院内的感染。引起院内感染的致病菌较多，且大多为多重耐药菌或泛耐药菌珠，往往感染严重，有效控制率低，病死率高。重症监护室（ICU）是医院易感人群和易感因素的集中地，也是院内感染的高发区域。文献报导ICU院内感染远远高出普通病房3～4倍[1]。2010年6月～2012年12月收治ICU院内感染患者210例，进行总结分析，报告如下。
临床资料
ICU住院患者680例，男450例，女230例；年龄3～97岁，平均62.3岁。疾病包括重型颅脑损伤，高位颈髓损伤，胸部疾病，重症胰腺炎，多器官功能障碍综合征等。发生院内感染210例，院内感染率30.88%。其中呼吸道感染133例（63.33%），泌尿系感染50例（23.81%），颅内感染6例（2.86%），伤口感染8例（3.81%），败血症8例（3.81%），感染性休克2例（0.95%），其它感染3例（1.43%）。病原体包括鲍曼不动杆菌、热带假单丝酵母菌、肺炎克雷白菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、肠球菌属、大肠杆菌、白色念球菌及其他少见菌种。
ICU院内感染原因分析
内在因素：①患者自身易感性：ICU内多为免疫力低下的儿童或老年患者，且病情较重，自身抵抗力较差，易受周围环境中感染因子的侵入；其次，气管插管、气管切开、深静脉置管等有创操作，破坏了患者自身的天然屏障，使ICU院内感染的几率增加。②易感部位：呼吸道是ICU院内感染的首要部位，其次是泌尿系感染和颅内感染及伤口感染。
外在因素：①ICU内环境因素：ICU内危重患者较多，各种监护设备及操作仪器多；医护人员及相关人员相对较多，流动性大；ICU空间相对狭小，空气污染加重，导致呼吸道感染率增加。不合理的建筑设计及不洁净的病区环境易增加院内感染的发病机会。②ICU内的交叉感染：ICU内患者的病情复杂，致病菌种多，且大多为生存力及繁殖力较强菌株，易在病区内交叉传播。污染的气管插管、氧气管、导尿管、氧气雾化器、深静脉导管等是院内感染的重要传播因素。③有创性诊疗操作：气管插管等侵入性操作与院内感染的发生直接相关。呼吸道感染与人工气道的建立；尿路感染与留置尿管均呈正相关。菌血症、败血症的发生与深静脉通道的建立密切相关，其原因可能是这些操作人为地破坏了血管屏障，为病原微生物提供了天然的庇护场所和繁殖基地。④医护人员的感染监控意识：ICU内医护人员的感染监控意识及对院内感染的防范措施，直接关系到院内感染的发生率。医护人员工作时不严格的消毒措施，不强的无菌观念是造成院内感染的直接原因和潜在危险因素。
病原体本身：①菌种的多样性：ICU内患者病种的多样性及病情的危重性，决定了院内感染菌种的多样性；不同专科的病种其致病菌也不同。以肺部感染为主的菌种主要是鲍曼不动杆菌和肺炎克雷白杆菌，真菌为假单丝酵母菌；泌尿系感染的菌种主要为假单丝酵母菌和鲍曼不动杆菌；颅内感染的菌种主要为鲍曼不动杆菌及大肠杆菌；伤口感染主要为葡萄球菌属。②耐药菌种的增加：激素及抗生素的不合理应用，导致耐药菌株增加，如泛耐药的鲍曼不动杆菌复合群，多重耐药的铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的金葡菌等；正常菌群失调，改变了机体内正常的微生态环境，易合并二重感染。此时抗生素失去了原有抗感染功效，致院内感染的控制成为临床棘手问题。
ICU院内感染控制措施
对内在因素采取的措施：①对易感人群采取的措施：ICU内的一切诊疗活动必须采取严格的消毒措施，每个床位的听诊器、监护仪等都禁止与其他床位的仪器交叉使用，避免交叉感染。每周应对ICU内各种仪器、管道进行1次彻底的消毒，以减少病原微生物的滋生、繁衍。严格限制家属探视人数和探视频率，在非医疗操作时间内探视，时间在半小时以内。探视时，探视家属须穿探视服，穿一次性鞋套或更鞋后进入，探视者需应用病床边专门配置的消毒液对双手进行消毒后方能接触患者（感冒或者有感染性疾病的家属禁止探视）。②对易感部位采取的措施：对于侵入性操作，应严格掌握的适应证。实施操作过程中尽量避免或减少对人体组织的不必要损伤，降低机械性并发症的发生。认真记录气管插管、气管切开、尿管、脑室外引流管及腰池引流管等管道的置入时间，定期应更换或拔除，减少院内感染发生机会。
对外因素采取的措施：①加强ICU内环境因素的管理：ICU内环境因素对于院内感染发病率的影响不容质疑。ICU应建立在院内最清洁的区域，严格限制床位数，保持足够的空间，同时保持每张床位处于层流环境。②严格执行消毒隔离制度，避免交叉感染：非感染患者与感染患者以及感染严重程度不同的患者应分别隔离，严格执行消毒隔离措施。值得重视的是医护人员的洗手问题。需认真执行正确的七步洗手法，每一床头配备免洗手消毒液，在接触患者前严格消毒双手，查看下一个患者时须重新洗手消毒。不得随意放置或丢弃医疗废物。③强化ICU护理人员的感染监控意识：ICU的护理人员是监控院内感染的中流砥柱。ICU内护理人员要有较强的预防感染的意识，并树立正确的感染监控观念，严格执行各项制度，掌握操作技巧，严格无菌操作。呼吸道是ICU内最主要的感染部位，要特别重视气管切开、气管插管等护理。痰培养、血液培养、脑脊液培养等细菌学检测，发现病原微生物的要立即向医生汇报，根据药敏结果及时做出相关处理，并监测治疗效果。此外，监控人员应充分发挥职责，全面监控ICU院内感染的控制流程，建立严格的消毒灭菌制度，提高控制质量。④加强对患者的监测与观察：加强对ICU患者的监测与观察，可以显著提高院内感染患者治疗效果，减少死亡率。⑤对病原体本身采取的措施：合理应用抗生素，对不同病原体采用不同的消毒方式，及时控制传染源，切断传播途径。护士在执行医生医嘱时，要了解药学知识，按药物的半衰期在规定的时间内给药，同时观察药物疗效，及时向医生反馈相关信息。
讨 论
ICU院内感染发生率远远高于其他科室，是院内感染的高发区域。与患者病情重、免疫能力低下、侵入性操作、消毒隔离不严格、交叉感染、不合理应用抗生素、护理监控意识缺乏等密切相关。肺部感染是ICU院内感染的主要感染部位，与气管插管、气管切开、有创呼吸机的应用等操作有关。应就目前我院ICU院内感染的形势采取有效预防及控制措施，合理布置、更新ICU内各种仪器设备，认真执行消毒隔离制度，建立完善的护理监控及工作流程，强化护士的感染监控意识，加强对患者的监测与观察，根据药敏合理应用抗生素，充分发挥抗生素的抗感染效果，减少ICU院内感染的发病率，提高治愈率，降低病死率。
方法：采用前瞻性监测和回顾性调查相结合的方法对2010年7月ICU发生鲍曼不动杆菌医院感染患者的临床资料进行调查整理分析并采取有效防控措施。
结果：有效控制了事件的发生与发展。
结论：加强医院感染管理，减少不必要的侵入性操作、合理运用抗菌药物、严格执行手卫生、消毒隔离及无菌技术操作等是控制感染的重要举措。
关键词：ICU 鲍曼不动杆菌 暴发流行 调查与控制
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0382-02
鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中不发酵糖类、氧化酶阴性、不能运动的革兰氏阴性杆菌。耐药鲍曼不动杆菌呈世界流行趋势，已成为21世纪临床重要的致病茵，更是目前我国医院内重要的超级细菌。ICU是医院中感染高危患者集中的区域，各种侵入性诊疗措施较多，是医院感染高发和感染控制的重点部门[1]。为加强我院ICU医院感染的发生，防止医院感染的暴发流行，我院ICU2010年7月，连续发现多例鲍曼不动杆菌感染聚集性发病，积极干预控制并采取一系列防控措施，收到良好效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。2010年7月某日ICU共收治患者8名。2名已确诊为鲍曼不动杆菌呼吸道感染；4名为痰培养结果阳性，考虑为定植可能；2人为新入病人，无感染症状。医院感染罹患率25%。医院感染管理科立即对全科病人重新采取痰标本送检进一步辨别筛查。
1.2 方法。采用前瞻性监测和回顾性调查相结合的方法，诊断标准参照卫生部颁布的《医院感染诊断标准》。
2 结果
2.1 流行病学调查。自2010年6月22日起，该科住院患者中陆续出现有痰标本中培养出鲍曼不动杆菌阳性的报告，截至2010年7月2日，累计确诊发病2例，痰培养阳性4例。经调查，首发病例：某男、82岁、2010年1月1日入院，诊断：糖尿病。从2010年3月份以来，一直反复有发热、咳嗽等呼吸道症状，多次痰培养为鲍曼不动杆菌阳性，常住ICU负压隔离病室，与后续发病患者之间无直接空间近距离接触。
2.2 卫生学监测。医院感染管理科自2010年7月2日介入ICU调查后，立即对室内物表、空气、医务人员手、患者诊疗用具进行抽样检测，其中在首发病例的隔离室内床栏、治疗车、电脑键盘、当日专护护士及病室生活护理员的手上均检测到鲍曼不动杆菌阳性。
2.3 感染与定植排除。
2.3.1 表1中确诊的两例病人感染发病的主要原因为：基础疾病复杂，有重度肺部感染病史，年龄在70岁以上，自身免疫功能差，呼吸机及入院时间只是次要原因。
2.3.2 表2中4例定植排除鲍曼不动杆菌感染病人，某男，常住病人病情稳定，已脱机无特殊感染体征，确诊为定植病人且是感染源所在。其他3例排除的患者，基础疾病简单、有肺部感染症状，年龄在23-65岁。
结论，感染源为，常住病人，某男，病情稳定，已脱机无特殊感染体征；传播途径初步分析为：手，吸痰接触传播；易感人群病室内的病人为急危重病患者，基础病多且复杂，免疫力低下，没上呼吸机的患者也可以成为定植带菌者或被感染者或感染源之一。加强病情观察及辅助生活护理，严格执行手卫生、消毒隔离及无菌技术操作，打造人性化且清洁安全的诊疗环境，有助于患者康复。
3 讨论
3.1 原因分析。
3.1.1 吸痰未严格执行无菌操作。吸痰过程中将人工气道与呼吸机分离时，气管插管与呼吸机接头处被污染，可能将环境内的细菌带入呼吸机管路；吸痰用物未按时更换；操作时未戴无菌手套；未及时倾倒治疗碗内残留的生理盐水；吸引器玻璃接头未泡在消毒液中或用无菌纱布包裹。
3.1.2 人员配备不足。手足口病流行以来，病人数增多，护理人员不足，鲍曼不动杆菌阳性病人未坚持实施分人、分组专人护理，感染者和非感染者实施交叉护理，导致交叉感染的发生。
3.2 相关危险因素。
3.2.1 病室内物品摆放凌乱。
3.2.2 物表环境卫生差。环境卫生工作不到位，用物脏乱差，治疗物有肉眼可见的污迹。
3.2.3 隔离病室布局不合理。未设置缓冲间，与污染的隔离室想通。
3.2.4 抗生素使用情况。碳青酶稀类抗生素使用比例较大。
4 对策
4.1 多部门协作。
4.1.1 启动应急预案。强化消毒和无菌操作技术和手卫生制度，专人专护，防止交叉感染。启动“医院感染暴发应急预案程序”组织相关部门召开紧急现场会制定防控措施。
4.1.2 共同筹备应急方案，有备无患。全面清洁、整顿、优化流程。
4.1.3 高度重视，多部门通力协作。指派专人到场监督指导，现场发现问题并及时解决。
4.2 及时救治。
4.2.1 暂时停止接收新患者，执行参观、探视制度，减少室内人员流动和病菌带入，暂时停止家属探视活动。
4.2.2 对感染病人进行辨别筛查，并分别制定治疗护理方案。
4.2.3 严格执行标准预防和接触隔离措施，杜绝感染继续蔓延。
4.2.4 加强基础环节护理，促进患者病情转归。患者可取半卧位抬高床头，加强口腔护理，以清除和预防口咽内部感染，严密监控。
4.3 有效防控。
4.3.1 严格执行消毒隔离措施，尽可能的降低环境物表的菌落数。制定针对性的消毒隔离措施，强化培训。加强监督，对环境实施全面消毒。物品用消毒剂擦洗，拖把、抹布要求专用，使用后进行消毒处理分别晾晒存放，以避免交叉感染。
4.3.2 强化手卫生制度，杜绝传播途径。强化培训：呼吸机相关肺炎的预防与控制、呼吸机及其各管路的清洗消毒、气管导管内无菌吸痰法、手卫生、标准预防、消毒隔离、接触隔离等知识。
4.3.3 严格无菌操作技术操作管理，防止呼吸机相关性肺炎的反复发生。
4.3.4 加强各类监测工作，做到有效掌控。感控科加强检测工作，高度重视疫情发展控制情况，及时反馈痰培养检测结果。
4.3.5 保证空气的洁净和流通。做好区域空气层流洁净系统的启用和维护工作。备用区域使用前，在彻底清洁的基础上，对环境行臭氧消毒，进行环境物表采样等微生物检测，指标合格后启用。
4.4 PDCA持续改进措施。为了严格控制流行趋势继续发展，医院感染管理科特制定以下加强ICU病区消毒隔离的措施：
4.4.1 强化标准预防隔离措施。
（1）所有要进入ICU的人员均应采取强化标准预防隔离措施，控制入室人数，有上呼吸道感染者禁止入内。
（2）配备足够的专用鞋或鞋套，注明清洁或污染标志。
（3）全面清理更鞋间的各储存柜子，另备外来人员公用柜子。
（4）医务人员参观工作服保持清洁、足够，随脏随换。
4.4.2 加强ICU病区环境表面的消毒措施。科室负责人及护理部门加强监督管理、确保有效实施。
（1）地面消毒。通常采用常规湿式消毒清洁处理，要求每天消毒剂擦式地面不少于2次。各室设专用拖把，并标志清楚，分别悬挂。
（2）物表消毒。所有物体表面用消毒剂擦式消毒，要求每班一次，每天三次，用清水擦拭，以防腐蚀损坏仪器。
（3）各种诊疗用具消毒。体温计用消毒剂消毒液浸泡消毒，听诊器、血压计、简易呼吸器球囊、呼吸机等贵重仪器表面用消毒剂擦拭消毒后用清水擦拭，预防腐蚀仪器。简易呼吸器面罩及其所有可拆卸的接头和零件均应实行灭菌处理。
（4）强化手卫生制度。严格执行耐药菌株接触隔离相关措施。在使用快速手消剂时仍要求遵照六步洗手法步骤实施。每一张病床相对固定治疗用物。
（5）强化全员培训与监督管理。立即对全科医务人员再次强化培训呼吸机相关肺炎的预防与控制、呼吸机及其各管路的清洗消毒、气管导管内无菌吸痰法、手卫生、标准预防、消毒隔离、接触隔离等知识。保洁员擦拭床头柜用的抹布必须一床一用一消毒，并注明床号分别晾干备用，擦拭不同的床单位应更换手套；健康助理员进行生活护理时必须强调手卫生，护理不同的病人应更换手套，床上擦浴用的病人毛巾一人一用一消毒，用消毒剂浸泡消毒清洗晾干备用。
（6）强化环境物表卫生工作。强化治疗室的清洁消毒工作，保持环境干燥无尘，治疗室内各类用物保持清洁、整齐摆放，止血带一人一用一消毒。治疗台面每班擦拭清洁，治疗盘、消毒剂固定底座每日下午治疗结束后清洗消毒擦干备用，每周用专用不锈钢保养液保养两次。病区内所有不锈钢用物均如此要求。
（7）严格实施标准预防与接触隔离。隔离间的病人严格执行标准预防和接触隔离措施。所有用物专用，专人护理，一人一用一消毒。接触病人血液、体液、分泌物时穿隔离衣，专护人员隔离衣可每班更换。严格控制探视人员。向探视者说明探视时间、探视须知、手卫生的目的和意义，以取得探视者的配合与理解，同时还要为探视者提供必要地消毒隔离设备，患感染性疾病者禁止入内探视。
（8）严格执行无菌操作技术规范。特别强调的是医护人员在使用非密闭式吸痰装置给机械通气病人吸痰时必须严格执行无菌操作。吸痰戴无菌手套、使用无菌持物钳或镊子；治疗盘必须每天清洁并用消毒剂擦拭消毒后才能使用；打开后的气管插管与呼吸机接头处用碘伏消毒后再重新连接；吸痰结束后即将吸引器的玻璃接头插入消毒瓶中或用无菌纱布包扎备用；每次吸痰结束后随即倾倒未用完的生理盐水；无菌盘内吸痰用物及时更换。治疗盘必须保持清洁消毒、无锈状态，治疗结束后用消毒剂擦拭消毒，清水冲洗晾干备用。消毒液底座也同样处理。
（9）强化呼吸机及吸氧装置消毒管理。强化呼吸机消毒管理。呼吸机螺纹管要求至少做到每周更换一次。呼吸机螺纹管可用消毒剂消毒液泡消毒清洗晾干后，可存放于带盖容器中干燥保存备用，或者送消毒供应中心灭菌处理。建议使用一次性呼吸机螺纹管，以降低肺部感染发生率。
（10）加强床单位消毒。建议特殊病区购买使用床单位消毒机，以减少交叉感染的发生。
（11）借鉴区内外各大医院经验和做法。
总之，医院环境物体表面的污染在医院感染传播中的作用一直是医院感染控制人员研究的课题。目前国内外多数医院认为，环境表面作为微生物来源引起手术感染并不重要。重要的是对环境表面的常规清洁处理，使每个手术后重新得到新的清洁环境。近年来，物体表面污染在医院感染中的作用重新受到重视，美国CDC认为人与人之间的直接接触传播或通过污染物体表面的间接传播是病原体传播的主要途径之一。加强医院感染管理，严格执行手卫生、消毒隔离、无菌技术操作及注重物体表面的清洁卫生等，特别是ICU卫生员的手卫生是控制感染的主要措施。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料取自于常山县人民医院病案室中的综合性ICU病房有创机械通气病人并发下呼吸道感染个案住院病历。2006年1月―2008年12月，入住我院综合性ICU病房有创机械通气病人并发下呼吸道感染296例，其中男172例，女124例，年龄（48.3±10.2）岁。基础疾病有严重创伤117例、外科术后62例、脑血管病31例、糖尿病15例、慢性阻塞性肺病(COPD)等内科疾病60例，心肺复苏术后11例，气管插管132例，气管切开79例。
1.2 诊断标准
诊断依据卫生部医政司医院感染协调控制小组颁布的《医院感染诊断标准》，及中华医学会呼吸病分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，符合标准者入选。
1.3 标本采集
采用无菌吸痰管从人工气道吸取下呼吸道分泌物或痰液，置灭菌容器内立即送细菌培养室培养，连续2次培养出的优胜菌株被确定为致病菌。
1.4 细菌鉴定及药敏实验
菌株鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的ATB全自动细菌鉴定及药敏测试仪。结果判断参照美国临床实验室标准委员会（NCCLS）2003年推荐的标准。
1.5 统计学方法
计数资料采用Excel软件进行统计描述分析，相对数用率、构成比表示。
2 结果
2.1 病原菌种类
病原菌的种类及构成（见表1）。
2.3 耐药情况
主要病原菌耐药谱：金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药为100.00%，对派拉西林耐药为100.00%，对头孢氨苄耐药为100.00%；大肠埃希氏菌对氨苄西林、阿莫西林、卡比西林耐药为100.00%；肺炎克雷伯菌对阿莫西林、克林霉素耐药为100.00%，对头孢唑林耐药为63.30%；检测的革兰阴性菌种对亚胺培南没有发现耐药，其他见表2、表3。
3 讨论
ICU是医院急、危重症病人最集中的地方，ICU病人呼吸道感染在医院感染报道中占第1位,在我国医院感染总病例中,其构成比为26%～42%[1]。ICU感染致病菌的菌种、耐药性等均有其特殊性，了解其流行特征对于缩短住院日期，减少住院费用，降低死亡率有重要意义。本组资料显示，我院综合性ICU病房有创机械通气病人并发下呼吸道感染296例，以革兰阴性菌为主,占65.88%,革兰阳性菌占21.28%，真菌占12.84%，与一些文献报道基本相一致[2，3]。革兰阴性菌耐药前3位分别是肺炎克雷伯菌（12.50%）、假单胞菌属（9.12%）、大肠埃氏菌（8.11%）；真菌耐药由2007年的10.96%上升到2008年的14.29%。常见病原菌的耐药情况比较严重，金黄色葡萄球菌对青霉素G、派拉西林、头孢氨苄均为100.00%耐药；大肠埃希氏菌对氨苄西林、阿莫西林、卡比西林均为100.00%耐药；肺炎克雷伯氏菌对阿莫西林、克林霉素均为100.00%耐药，对头孢唑林为63.30%耐药；检测的革兰阴性菌种对亚胺培南没有发现耐药，对头孢噻肟、头孢呋新耐药性最低也有27.03%。革兰阳性菌对左旋氧氟沙星耐药在37.50%以上；阿米卡星耐药最低也有25.00%，而革兰阳性菌对万古霉素的耐药率较低。
在综合性ICU病房要根据检测结果合理应用抗生素以有效控制感染及减少耐药性传播，为减少和预防综合性ICU病房感染应采取以下主要对策：① 限制探视人数，探视进入病房时应穿隔离衣，换专用鞋，戴口罩，避免交叉感染。② 必须严格掌握侵入性操作的适应性，加强培训对各种侵入性操作的环节管理。③ 提高医务人员消毒隔离、无菌技术的操作意识和技能。④ 加强各项护理措施。⑤ 加强对病人使用医疗废弃物品的管理。⑥ 加强对临床医生合理应用抗生素知识的普及更新，加强合理使用抗菌药物，根据药敏结果选药，严格掌握适应症和疗程，严禁滥用及频繁换药。⑦ 危重病人抗生素的降阶梯治疗。通过以上措施可以减少或预防ICU病房感染的发生。
4 参考文献
［1］耿莉华.医院感染控制指南[M].北京:北京科学技术文献出版社,2004.
［2］于文彬，徐修礼，马艳，等．1CU内患者感染菌分布及耐药分析[J]．第四军医大学学报，2O00，21(4)：67．
【关键词】 神经外科icu 医院感染 调查 分析
医院感染的发生，不仅增加了社会负担，而且给患者带来身体、精神痛苦和经济损失，另外也大大地降低医院的周转率和社会声誉［1］。神经外科患者的特点是病情急、危、重，病情变化快，大多患者意识丧失，侵入性操作多，医院感染发生率高［2］。我院神经外科icu收治的患者更是重中之重，病死率及致残率相当高，为了解我院神经外科icu医院感染病原菌种类、感染部位的分布特点，我们对2008年8至2009年7月入住神经外科icu的227例患者进行监控，对所发生的医院感染病例送检采集标本，并对分离结果进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象
2008年8至2009年7月入住我院神经外科icu的患者227例，发生医院感染42例，其中男33例（77.5%），女9例（22.5%）；年龄4～81岁，平均年龄44.23岁。
1.2 调查方法
按照《医院感染监测方法》，医院感染专职人员负责调查实施，管床医生及护士负责对确诊为医院感染的病例进行填表登记，并统计分析。
1.3 医院感染诊断标准
依据中华人民共和国卫生部《医院感染诊断标准》执行。
1.4 标本分离
收取神经外科icu患者标本后，将其分别接种到血琼脂、中国蓝琼脂及沙保罗琼脂上，大便接种到ss琼脂、血琼脂及沙保罗琼脂上，在35℃温箱中培养20 h后观察菌落特征并涂片进行革兰氏染色，根据菌落形态、特点做出初步鉴定，然后挑取单个菌落进行纯分，35℃温箱中再培养20 h后获得纯菌，用vitek-60进行鉴定。血液先在血液培养基中增菌7 d后，再用上述方法进行培养、鉴定。
1.5 统计学分析
计数资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 医院感染率及感染部位
227例发生医院感染42例，感染率为18.5%，居全院各科室之首，感染部位以下呼吸道感染居首位（64.29%），其次是泌尿系统（14.29%），颅内感染（9.52%）。医院感染部位分布图及构成比。见表1。
表1 医院感染部位分布图及构成比
感染部位例数构成比（%）下呼吸道2764.29泌尿道614.29颅内49.52胃肠道37.14其他24.76合计42100.00
2.2 标本送检及病原菌检出
42例医院感染病例送检标本51份，送检率97.62%，其中血1份（1.96%），尿6份（11.76%），大便3份（5.89%），痰36份（70.59%），脑脊液4份（7.84%），其他1份（1.96%）。分离出病原菌79株，其中革兰氏阴性菌56株（70.87%），以肺炎克雷伯为主，占73.21%，阳性菌7株（8.86%），以金黄色葡萄球菌为主，占57.14%，真菌16株（20.25%）以白色假丝酵母菌为主，占43.75%。见表2。表2 医院感染病原菌种类及构成（略）
3 讨论
3.1 医院感染发生率
我院神经外科icu医院感染发生率18.50%，明显高于全院同期医院感染发生率5.12%，差异有统计学意义（p<0.01），居全院首位，医院感染的危险因素有原发病、营养状况、广谱抗菌药物、大剂量激素、使用呼吸机、血制品、中心静脉插管、留置尿管、手术、昏迷等［3-7］。我们认为神经外科医院感染发生率与疾病特点有关，尤其icu收治的患者多为重型颅脑损伤和颅脑术后的危重患者，由于神经系统不同程度的受损，意识障碍，生命体征不稳定、机体处于应激状态，免疫功能低下，患者昏迷时间长，长久卧床以及较多的侵入性操作导致医院感染率升高。
3.2 感染部位与病原菌
分析我院神经外科icu的感染部位，下呼吸道占首位，其次是泌尿道和颅内感染；下呼吸道感染发病率高与其原发疾病、呼吸道实施的侵入性操作有关，因为重型颅脑损伤和颅脑术后的危重患者多伴有不同程度的意识障碍，以致吞咽、咳嗽反射受到抑制，呼吸道分泌物增多，痰排出困难，长期卧床，容易发生坠积性肺炎，另外，反复吸痰、气管切开、呼吸机使用等易损伤呼吸道黏膜，引发呼吸道感染；泌尿道感染与患者意识障碍留置尿管时间过长有关；颅内感染是神经外科最严重的医院感染，预后差，病死率高，其发生原因与手术有关，神经外科手术是一种侵入脑脊液间隙的操作，损伤颅脑的生理屏障，细菌通过受损的血脑屏障侵袭颅内。本资料显示，神经外科icu医院感染的病原菌以肺炎克雷伯、金黄色葡萄球菌和白色假丝酵母菌为主，肺炎克雷伯菌是医院内重要的病原菌，可引起典型的原发性肺炎，存在于周围环境及人体呼吸道，是肠道的常居菌群［8］；假丝酵母菌感染的迅速增加同广泛应用超广谱抗菌药物、激素及免疫抑制剂等有关。
3.3 预防与控制措施
降低icu患者医院感染发生率，最为重要的是采取预防措施。
3.3.1 加强对icu的管理，实施环境干预，制定严格的保洁制度，保持室内通风、干燥，按照《消毒技术规范》做好空气、物表、地面及床单位的消毒工作，尤其重视对各种仪器的面板、按钮、门把手、吸引装置的接头等处的消毒处理，因为这些地方细菌容易附着，易通过工作人员的手造成感染。
3.3.2 尽量减少侵入性操作，严格掌握适应证，必须操作者严格按照操作规程进行；加强基础护理，特别是患者的呼吸道管理，吸痰操作尽量双人进行，保证无菌操作，减少医源性感染的发生。
3.3.3 针对颅内感染，加强脑室引流管的护理，加强切口部位的无菌管理，及时更换渗血、渗液多的敷料，保持切口部位及周围皮肤的干燥与清洁。
3.3.4 加强医务人员的培训，合理使用抗生素，根据病原菌培养及药敏实验结果及时调整抗生素，做到不滥用，一旦发现耐药菌株感染，立即采取隔离措施，以免引起医院感染暴发流行。
3.3.5 加强医务人员手卫生。有研究表明，手卫生已经成为降低医院感染最可行、最重要的措施，甚至曾有研究表明，加强医务人员洗手可降低50.0%的感染率［9］。医务人员在进行任何操作治疗前后都要认真洗手，做好手的卫生与消毒，在每个病床旁配备快速手消毒剂，方便医护人员诊查每个患者；前后、实施各项操作前后进行手的消毒，并且督促医护人员完成，提高其依从性，避免交叉感染的发生。
综上所述，神经外科icu院内感染发病率与诸多因素有关，针对各种因素采取相应的预防措施和对策进行干预，合理使用抗菌药物，严格无菌操作，避免交叉感染，可有效控制和减少医院感染，缩短icu住院时间，从而提高危重患者的救治效果和医疗质量。
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关键词：重症监护室；医院感染；护理干预
1资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取2011年4月～2012年8月我院收住ICU患者94例，其诊断标准参照2001年卫生部《医院感染诊断标准》，所有资料采用回顾性调查方法。男76例。女18例，年龄18～84岁，平均年龄57.3岁，其中60岁以上49例，占52.1%，气管插管，留置尿管，呼吸机支持呼吸机患者56例，占59.5%，使用II联以上抗生素66例，占70.2%。
1.2方法 通过医院的医院感染月报表和ICU目标检测结果汇总获得，患者的年龄、性别、原发病、侵入性诊疗操作、胸片或CT检查，细菌学检查、抗生素使用情况等。
1.3干预方式加强ICU病房管理 首先必须加强ICU工作人员预防感染的意识。为了防止医院感染的医务人员定期培训，严格执行系统，加强环境与健康监测。
1.3.1严格无菌操作 严格无菌技术操作，消毒隔离制度，认真落实预防ICU院内感染的有效措施。吸痰，导尿，深静脉置管应严格按照无菌操作规程，使用一次性吸痰管吸痰应戴无菌手套，导管检查是必要的，以维持泌尿系统的松紧度的尿道，会阴护理，保养清洁，尽量缩短留置导尿管时间，深静脉置管，选择合适的管道，选择正确的插入站点，以避免插入部位感染，预防屏障敷料及时更换，穿刺术后密切观察皮肤。
1.3.2加强呼吸道护理 本组下呼吸道感染是医院感染发生的重要部分，应加强护理，并积极寻求促进患者排痰的方法，以保持患者的呼吸道通畅，降低发病率。应保持ICU室内的洁静，坚持通风。具体措施：患者需要机械通气的使用半卧位，以减少吸入胃内容物回流，减少感染机会；氧气湿化瓶在使用时，必须改变的蒸馏水中每天和消毒瓶水，每天更换加湿器的氧瓶和管，在不使用时，应严格消毒，干燥保存，一个一次性雾化器24h雾化被抛弃，和呼吸管应定期更换，呼吸机管定期倾销的冷凝水，加强气管插管和气管切开术患者的护理。
1.3.3医院合理使用抗生素 合理使用抗菌药物及使用抗菌药物的有关规定应制定专家成立了一个委员会。 ICU患者使用抗生素，应该及时了解和严格遵守的原则。要减少抗生素的应用，正确理解给予抗生素时间和合理的配伍药物，抗生素联合治疗时并观察不良反应。大量的抗生素使用不当，不仅是患者的经济负担，而且还导致菌群失调，显着减少病原体对抗生素的敏感性，增加感染的机会。长时间的不合理使用抗生素是导致真菌感染的原因之一。
2结果
两组患者的院内感染率比较干预组院内感染率为11.3%，显着低于对照组23.6%。2.2 ICU院内感染者中，呼吸道感染占45%，泌尿道感染占27%，皮肤软组织感染占11%，胃肠道感染占9%，术后切口感染占8%。
3讨论
根据上述结果可知ICU发生感染较多，故降低感染发生率是提高ICU护理质量的重要手段。特别应单独隔离特殊传染性疾病的患者和携带者。
3.1加强ICU的消毒管理 ICU的清洁管理应类似于手术室，进出ICU应更换工作衣，戴口罩、帽子，换拖鞋。避免带入细菌和灰尘。
ICU的环境要求阳光充足，空气新鲜，要认真做好室内消毒卫生。室内的物体表面每天消毒液擦拭。地面3次/d用消毒液拖擦。室内空气净化机对空气进行消毒。患者呼吸机管道、氧气湿化瓶等尽量采用一次性物品，减少交叉感染的机会。
3.2 做好微生物监测 医院感染管理科对全院各个科室的物体表面、工作人员的手、使用当中的消毒液空气培养、无菌包、一次性物品等每月都进行监测，不合格的整改直到合格为止。ICU的工作人员每年做全面检查1次，包括胸透、乙肝表面抗原等。ICU患者的所有有创导管拔出时都要做细菌培养，以协助ICU内流行病学的调研。
3.3加强危重患者的观察与护理 对于病重、年老体弱、年幼及长期患病的易感染人群要作为重点观察对象。首先要观察体温及热型，并做好记录；在常规进行口腔护理的同时要观察口腔及咽喉部的变化，发现异常及时给予处理；协助卧床患者翻身、扣背，观察有无咽痛、咳嗽等呼吸道感染症状；检查各种管道，定期消毒并做培养[1-4]；若有感染存在，及时做好血、尿、便、痰及分泌物标本的留取，血培养的留取应在应用抗生素之前，高热时采取，阳性率较高。对有深静脉插管的患者，局部消毒2次/w，并更换敷料，防止感染。做好口腔、会阴和皮肤的护理，防止病原体从各个薄弱环节侵入机体。
3.4合理使用抗生素 应用抗生素时要力求合理，严格控制乱用或多种联合使用抗生素。在有效的情况下，使用窄谱、常用、价廉的抗生素，以免产生各种抗生素的耐药菌株。
3.5重视ICU感染监测护士的培训和护理质量评价 注重感染监测的反馈，进行及时的ICU医院感染流行病学和感染发病率的监测与监控，分析感染的主要诱因，及时采取措施，完善感染控制制度，提高控制感染的能力。合理安排ICU护士的工作量，要求护理管理者对护理人员进行合理规划和使用，才能有效地减少ICU患者的感染率和死亡率。
参考文献：
[1]曹晓红，马巍，汤连志.重症监护病房医院感染的分析及护理措施[J].中华医院感染学杂志，2005，15（2）：179-180.
[2]耿莉华.医院感染控制指南[S].北京：科学技术文献出版社，2004：62.
本文采用多层面分析找出ICU患者发生院内感染的主要原因，通过对ICU患者院内感染的原因进行分析，实施有效合理的管理防范监控措施，减少和避免了ICU院内感染的发生。
常见的医院感染的原因
呼吸道感染：ICU住院患者中院内感染以呼吸道感染为主，原因与患者原有肺部基础疾病、意识不清、不能有效清理呼吸道、介入性操作及空气中微生物含量有关。有文献报道［1］，肺部感染是ICU最常见的感染。由于气管插管及气管切开使人体的正常防御屏障破坏，呼吸道黏膜分泌物变黏液变黏稠，利于细菌繁殖，诱发肺部感染。
泌尿系感染：泌尿系感染仅次于呼吸道感染，是医院感染的第二大因素。长时间留置导尿管，导尿管改变了尿道生理屏障作用，以及导尿操作不规范导致尿管污染或将周围细菌植入膀胱有关。另外管道不通，如管道堵塞、管道扭曲、管道折叠等，也是造成感染的直接原因。
切口感染：主要与切口受污染情况、手术时间的长短、手术类型、局部血运、围手术期护理、抗生素的应用，所用的器械、物体表面、工作人员的手、空气等污染，消毒不彻底或无菌操作不严格，导致院内交叉感染。加上患者的自身疾病，免疫力低下，护理不当等，也可导致切口感染。
血液感染：侵袭性操作是造成血液感染的主要途径。各种先进的监测治疗技术使入侵性有创伤口日益增多，如血液动力学监测应用的气囊漂浮导管、动脉测压导管等。各种人工气道及治疗急性肾功能不全的动静脉血液过滤装置等，为患者输液、输血及营养支持通道的血管置管，有创伤口的增多，增加了菌血症发生的机会。
抗生素的不合理应用：ICU患者来源于院外和院内不同的科室，病人可能带有不同科室的各种杂菌及耐药菌株，抗生素的不合理应用导致耐药菌株增加和繁殖，而且机体失去了正常的抗菌的能力，破坏了正常菌群，造成了微生物失衡，使正常情况下不致病的条件致病菌得以大量繁殖，从而引起条件致病菌和真菌的双重感染。
病室环境因素影响：不同病种、不同部位与程度感染的危重患者同住一室，区域划分不明确，查房、治疗、护理内容多，使得室内医务人员流动性大，各种操作频繁，且会诊、探视人员也易将病原菌带入病室内，极易造成交叉感染。
消毒隔离制度执行不严格，抹布混用，用后不消毒，床铺、地面不能湿式清扫，造成病室空气污染。终末消毒不彻底，造成病人之间的污染。医护人员手污染是造成院内感染的重要传播途径。由于医护人员接触病人及污染的物品机会多，易将病原体通过手传递给其他病人或物品，另外，医务人员院内感染意识淡漠，对其危害性认识不足，对监控措施重视不够，落实不到位，也是造成院内感染的重要因素。
防范措施
加强院内感染知识培训：转变观念、提高认识是防治医院感染的关［2］。因此要加强医务人员院内感染知识的培训，提高护理医务人员整体素质，使其充分认识到搞好护理工作对控制院内感染的重要性，只有提高认识才能加强责任心，自觉遵守各项规章制度和操作规程，预防和减少院内感染的发生。
环境监测控制：监护病房应环境安静，阳光充足，定期进行通风换气，保持室内空气新鲜。将同类耐药菌感染或携带者集中安置，对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染患者，建议分组护理，固定人员。接受器官移植等免疫功能明显受损患者，应安置于正压病房。医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的患者。
减少侵袭性操作，掌握有创监测指征，并严格执行无菌操作技术。尽量减少侵袭性操。作各种置入体内导管不宜放置过久，尤其是动、静脉置管。每班应严密观察穿刺部位有无红肿热痛等表现，一旦发现病人出现不明原因的高热，要及时通知医生处理。在处理不同患者或直接接触同一患者不同部位前后必需认真洗手。保持各种管道、检测装置的畅通，定期更换消毒液，室内各种装备、器械、物品进行消毒后保持干燥，避免污染。
合理使用抗生素：尽早明确病原学诊断是合理应用抗生素的前提。在使用抗生素时，要严格遵守合理使用抗生素的原则，并严格把握联合用药指征，尽可能在做细菌培养及药敏试验后选用抗生素，不得擅自用药。要根据患者的诊断、感染的部位、细菌培养结果、及目前院内细菌的耐药性和流行趋势、全身情况选择有效的抗生素。同时要求护士掌握药代动力学知识，在给药过程中，自觉按规定时间给药，以最大限度提高抗生素的使用效果［3］。
加强营养和基础护理：积极治疗原发病，危重患者及营养低下患者，需要采取必要的营养支持，包括肠内营养以及肠外营养，增强机体免疫力，提高抗病能力。加强皮肤口腔护理，及时发现口腔等部位的隐蔽病灶，预防继发感染的发生。勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换，预防皮肤感染。
重视监测工作：加强监测控制是预防医院内感染的主要措施。医院成立院内感染监控小组。定期对发生的院内感染类型、发生率及感染的病原学特点等方面进行定期监测，对存在的问题进行分析讨论，查找原因制订有效的防治措施。
讨论
ICU患者病情危重，病种繁杂，抵抗
力低下，侵入性操作较多，所以较其他病人感染的几率显著增加。资料显示ICU感染56.31%，较我国平均医院感染率9.7%明显增高。提示ICU患者是医院感染的高危人群，采取有效地监控措施，加强管理，是防止感染蔓延的有效手段。
参考文献
1 袁咏梅,吉正平,顾萍.重症监护患者医院感染监测及预防.中华医院感染学杂志,2005,15(11):1247-1250.
