时间：2023-07-03 17:57:06
摘要： 医疗保险制度改革是解决目前国内就医问题的利剑，而医院管理体系必将随着医疗保险体制改革而大幅度的改革。医疗保险制度改革和医院管理体系改革之间存在着微妙的关系。医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理，以适应市场。
关键词： 医疗保险制度；医院管理体系
随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。
1 当前医院管理与医疗保险之间的关系
旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。
2 医疗保险对医院管理体系
提出了新的要求医保对医院的信息系统（his）建设提出了很高的要求，医保实施中，给付和汇总核查工作需要医院的配合，做大量的工作。对于门诊病人来说，各地就诊基本都采用了ic卡，这就要求医院门诊起码要拥有ic卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院给医保部门上报就诊病人的费用细目，以供审查和汇总分析使用。这样，医院就需要建设功能比较完整的门诊收费系统和培养一批熟练使用计算机收费的操作人员。目前，全国很多省市建设了医院与医保中心实时联网的收费系统，起到了实时反馈参保患者费用的作用。因为脱机处理不能及时了解患者保险费交纳情况、就诊资格、费用超支情况，可能还有假冒用户就诊。但是，我国城市通讯公网的质量、服务、价格普遍不能令人满意，价格高、速度慢、服务质量差，安全和可靠性不高，在此基础上建设大型实时网络风险度极高，尤其是大型城市。ic卡付费系统与医院门诊收费系统互联有一个十分突出的技术问题，就是ic卡写卡权利是否可以向医院计算机部门开放。如果不开放，医院很难将门诊收费系统和ic卡读卡机互连，造成门诊收费双重操作；如果开放，众多人员拥有写卡权利，很难保证密码不被泄露，不能保证系统安全。如果由医保部门统一配备门诊系统，很难满足不同医院的不同需求，与门诊和医院信息系统其他模块互连又成为难题。因此，需要很好地研究解决的方法。对于住院病人，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上报病人费用细目。病人在住院处建立计算机病案首页，病房护士每天将病人的全部医嘱输入计算机，由计算机系统自动划价收费，病人出院时由计算机结算并打印费用细目。患者持费用清单到相应的医保管理部门报审。这种模式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院病人费用管理，堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。这种模式可以很容易地与医保部门连机，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。
3 医疗保险制度与医院管理之间的相互促进医保的中心目标
是利用有限的资金，为参保人提供良好的医疗服务。医院减人增效，降低医疗成本应是医院管理适应医保改革的主要手段，但在现有体制下实施非常困难。在医保政策的压力下，医院很可能仅仅通过降低医疗服务水平达到降低成本，而达不到真正降低医疗成本的目的。这同很多国有大中型企业的问题十分相似，一些企业甚至到了即将倒闭的时候，还不能实现留住优秀人才，分流多余人员。这些都需要医疗行政部门和医保管理部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根本上解决问题。患者是医疗市场的买方，医院的繁荣有利于患者的长远利益。目前，医院主要依靠医疗收入维持正常运行，医疗科研和新技术的引入，也主要依靠创收和医疗收入的支持。按照现行收费政策，基本不能实现优质优价，将限制医院技术创新的积极性。另外，通过医保引入市场竞争，需要医保结合医疗市场发展的整体规划，细化政策，形成公平的市场竞争，以促进卫生事业的良性发展。
关键词：医疗保险；基金管理；医疗费用
中图分类号：F842.684 文献标志码：A 文章编号：1000-8772-（2016）05-0052-01
目前，国人对医疗保险的要求随着医疗保险不断发展而提高。尽管在一系列改革和创新中，医疗保险基金已获得了前所未有的改善，然其中问题仍不可忽视，尤其是研究城镇职工医疗保险这一层面的工作还很不到位，为此，有必要对这一领域加大研究力度，从而建立健全有关于城镇职工医疗保险这一层面的社会医疗保险制度。
一、我国目前医疗保险基金管理的基本情况
目前，中国大陆的医疗保险基金多为收入和支出“双单一”（基金积累方面也基本如此）的形式。中国大陆从有医疗保险基金制度以来，一直采用结合社会其他保障基金的管理制度和方法。也正因如此，基金往往难以和其他机构有各种形式的资金来往，而只能划转到财政专户，从而也使其他支付业务无从谈起。相关的财政部门在经办机构需要输出资金之际，只能将财政专户中的基金根据支出计划，向基金支出用户转款，在此过程中，支出用户只能接受财政专户对其拨入的基金和利息。
二、我国目前的医疗保险基金管理制度所面临的挑战
尽管中国大陆人口数量自从执行计划生育政策以来得到了有效控制，但其人口老龄化这一副作用一直没有改善，以至于“未富先老”这一不正常现象有所显现。这一现象带来的最主要问题就在于医疗卫生消费支出层面压力陡增。相关统计显示：如果医疗服务价格变化层面发生的各种影响不予考虑的话，中国大陆医疗费用往往会由于人口老龄化而年均上升1.22%。由此可以预见，在未来15年时间内，医疗费用将会因为人口老龄化而上升至目前数字的127.6%。随着人口老龄化程度愈发加深，患病者数量也会随之上升，中国大陆老年人口比重和医疗费用同步上升的状况，往往会极大程度上对医疗保险基金压力起到拉动作用，以至于医疗保险基金也同样面临挑战。
三、我国目前的城镇医疗保险基金管理制度所要解决的问题
1.医疗费用负担过重。医疗保险费用在一些医疗统筹的参加地区往往显得相对较高，也造成了入保人负担重大，同时就医手续和形式等方面也显得很复杂，在此背景下的医疗保险费用制度方面的各种问题未获解决，尤其是医疗保障制度缺乏应有的层次感，而一系列相关制度却仍然没有在全国范围内普遍建立，也正因如此，城镇医疗保险基金管理也显得“任重道远”。2.覆盖范围和缴费方法存在一定的问题。截至目前，城镇医疗保险获得了颇广的覆盖面，不仅包括各种形式的企业，还包括行政、机关事业单位和诸多形式的社会团体。而就乡镇企业层面来说，职工拥有的医疗保险覆盖范围往往还显得较为狭窄。很多城镇个体经济业主、从业人员往往需要相关部门加以分析，才能决定是不是可以用城镇职工基本医疗保险来对其加以覆盖。依据国务院出台的相应规定，缴纳城镇职工基本医疗保险这一活动的主体应该是用人单位和职工两个方面。二者缴纳钱财数额的比例依据则是其获得的实际收入，用人单位缴费总比例一般情况下占据职工收入总额的6%左右，而职工缴纳比例则是其经济收入的2%左右。
四、完善医疗保险基金管理体制的措施和方法
1.完善保障体系，扩大城镇医疗保险覆盖面。若打算真正对医疗保险覆盖面加以扩充，首先要对医疗保险发展对象进行明确定位，并在此基础上“重点突破”。在此方面，主要应采取的措施是：首先，努力做好一些大、中城市中的相关工作，以各种办法，将城镇个体经济业主、从业人员纳入参保范围，提高参保率；其次，努力提升县级地区工作，将相应的城镇医疗保险工作加以全面启动；第三，努力抓好医疗保险基金重点单位方面的工作，将省属单位、中央部署单位的相关政策贯彻落实好，将参保率进一步的提高。除此之外，更应注重对参保人员中一些经济条件较差者问题的解决，对接续保险这一方面的问题加以创新和突破，使就业人员参保管理工作灵活化和完善化。2.拓宽医疗保险基金的收入来源。至今，“统账结合”这一方式在中国大陆已普遍应用，而事实证明，该制度仍需深化创新和改革，在对城市社会职工医疗保险基金问题加以转变和解决的同时，更重要的则是对农村居民在这一层面上出现的各种问题加以处理。就医疗保险基金收入而言，应逐渐将其向农村和城镇居民的方向加以转变，一方面有效扩大其功能，另一方面则对其渠道加以拓展。作为管理部门，完全可以在社会医疗保险机构范畴中“吸纳”社会福利机构。
五、结语
如今，当前中国大陆社会保障工作中提升医疗保险基金的管理这一活动已经成为重中之重，只有将其有效地加以完善，方可真正为国民做出更好的服务。
参考文献：
[1]蔡丰兵.试析我国医疗保险基金管理的问题与解决对策[J].江苏商论,2012（8）.
[关键词]医疗责任保险，强制医疗责任保险，损害赔偿
一、发展强制医疗责任保险的现实需求与意义
医疗责任保险对于分散医院或医生的赔偿风险，预防和减少医疗纠纷，维护患者利益等都具有重要的作用。但该险种自2000年全面推出以来并没有受到医院的青睐，相反医院普遍对其反应冷淡，投保的积极性不高，从而使医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因，医疗责任保险所存在的自身不足是制约其发展的重要因素。在当前医疗责任保险的发展中存在医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重等问题。例如北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家。2003年投保医疗责任险的医院不足20家，其中部分医疗机构具有很高的赔付率。即使在我国保险市场最发达地区之一的深圳，在1999年—2003年的四年间，医疗责任保险累计保费收入仅200多万元，投保医疗机构比例不足5%，这与深圳保险市场接近20%的年保费增长率是极不协调的。
医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法利益。而当前医疗责任保险的运行所存在的问题证明：完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。在这种情况下，应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度，即强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。强制投保医疗责任保险符合医疗责任保险的发展趋势，并具有很强的现实意义。
(一)强制投保医疗责任保险是发挥医疗责任保险维护和保障患者利益的需要
尽管医疗责任保险在维护和实现患者利益方面具有无可比拟的优势，但医疗责任保险却面临极为尴尬的境地。一方面，医疗机构赔偿能力不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现，这就需要通过一定的保险制度予以解决。事实表明，现阶段我国绝大多数医院的规模偏小，经济效益不高，自我积累不足，有的甚至长期处于亏损状态。在发生医疗事故后这部分医院可能由于无力承担赔偿责任，而使受害人得不到充分的救济。通过责任保险制度来实现医疗损害的赔偿已成为社会的共识。另一方面，尽管医疗责任保险已推行多年，但在自愿投保的情况下，医疗机构普遍存在机会主义选择而拒绝投保，从而导致医疗责任保险无法在医疗行业内普遍建立，患者在发生医疗损害后仍面临索赔艰难、损害难以得到弥补的困境。
基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状，有必要通过立法确立医疗机构投保的法定义务，建立强制医疗责任保险制度，以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。
(二)发展强制医疗责任保险是分散医院赔偿风险、降低赔偿压力的需要
由于缺乏有效的风险分散机制，现行医疗损害赔偿模式的另外一个突出弊端是：医疗机构的赔偿风险高度集中，从而承受较大的赔偿压力和经营风险。尤其是随着医疗侵权诉讼举证责任倒置、损害赔偿范围的扩大与赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和压力将进一步加剧。为此，应建立医疗责任保险制度，通过保险实现损害赔偿的转移，即把集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。
尽管如此，不少医院和医生对医疗责任保险缺乏认识和了解。有的甚至根本就不知道医疗责任保险的存在；有的医院尽管对医疗责任保险比较感兴趣，但仍持观望态度，或者因缺乏风险防范意识而对医疗赔偿风险抱侥幸的态度，或者是基于短期内的成本效益分析而拒绝投保。在自愿投保不积极的情况下，通过强制手段推进医疗责任保险的发展，有利于建立和健全医院的风险防范机制，实现医疗损害赔偿的社会化，从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。
(三)强制投保是解决当前医疗责任保险市场需求不足的有效手段
当前医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重，从而导致医疗责任保险市场需求不足。原因是多方面的，其中固然与医疗责任保险自身不足有关系，但是医疗机构自身的原因也不可忽视。首先，不少医院缺乏风险防范意识，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，因而也就缺乏通过保险机制分散风险的内在动力。其次，在医患双方地位的不平等、医疗诉讼败诉概率小、赔偿金额低的情况下，医院普遍对于医疗损害赔偿存在侥幸心理，从而缺乏购买医疗责任保险的内在动力。最后，医疗机构对医疗责任保险需求的错位也抑制了对责任保险的市场需求。很多医院不仅希望通过医疗责任保险转嫁医疗活动中产生的一切损害赔偿，而且希望实现医疗纠纷的转移，使自身从医疗纠纷的困扰中解脱出来。很明显，医院对医疗责任保险的期望存在错位，实际上超出了医疗责任保险所具有的功能。
对于医疗责任保险市场需求不足的问题，固然可以通过培育市场、完善市场竞争、更新产品逐步予以解决，但这种模式完全依赖市场的自我演进，故发展缓慢而缺乏效率。在体制转轨和经济转型时代，市场需求的培育、竞争机制的完善都离不开国家的适当干预。因此，医疗责任保险市场的发育和完善，国家运用经济和法律手段进行适当干预是不可或缺的。通过立法将医疗责任保险规定为法定保险，强制医疗机构投保，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。
(四)强制医疗责任保险适应了现代侵权行为法归责原则客观化、损害赔偿分担社会化的发展趋势
现代侵权法已由损害分散的思想逐渐成为侵权行为法的思考方式，认为损害可先加以内部化，由创造危险活动的企业负担，再经由商品或服务的价格功能，或保险(尤其是责任保险)加以分散。可见，现代侵权法在追求损害弥补的同时，更加关注损害赔偿风险的分散，即如何实现将集中在侵害人身上的风险通过一定的途径由多数人承担。对于高度风险的行业和职业而言，具备一定的风险分散机制是至关重要的。如果仍然将医疗过程中产生的赔偿风险全部由医院和医生承担，无疑会提高医院的经营风险和医生的职业风险，对于医疗机构及医疗事业的健康发展都是不利的。在这种背景下，建立以医疗责任保险为主体的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求。
(五)发展强制医疗责任保险是适应医疗卫生体制改革与发展的需要
当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分但是卫生体制改革的重要组成部分，这与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险，不仅会直接导致医疗服务价格的上涨，从而损害医疗服务的可及性和公平性，更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，关系到医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。
二、发展强制医疗责任保险的具体构想
【关键词】医疗保险；财务管理；制度
现如今，虽然我国的医疗保险制度已经在加紧的改革，但是还是存在一定不足，例如，在医疗保险的财务管理中，相关工作人员的专业技能与专业素质都还是处于较低的水平，医疗保险的财务管理制度还是不够完善，对于财务的掌控力度也不能够加强推进相关的信息化建设，所以我们还是需要从多个方面、多个层次来进行系统地解决。
一、当前我国医疗保险财务制度管理当中存在的问题
1.财务管理体系不完善
要想增强医疗保险财务制度管理，必须完善财务管理体系，对医疗保险信息进行管理。但在医疗保险信息管理过程中，是不了解医疗保险赔付和支出的具体情况的，导致医疗保险财务保险信息记录难度增大和保险信息无法匹配等问题出现。另外由于财务管理人员对医疗保险制度管理不注重，很容易导致医疗保险财务管理问题出现。
2.工作人员的职业道德水平有待提高
因为医疗保险所需要牵扯的面比较广，资金的来源和发放也是比较复杂的，所以医疗保险的工作量相当大，对相关工作人员的要求也很高，但是有一些工作人员职业道德比较低，对自身从事的医疗保险行业不热爱，太安于现状，所以导致医疗保险出现一定的问题。大多数人觉得医疗保险的会计工作，每天就是在不断计算，繁琐而复杂，再看到一些业务人员所做的只是社会应酬，心理会存在一些不平衡，所以在工作时比较消极、马虎应对，有的甚至在工作中隐瞒收入，将收入推迟或者是提前确认，更有甚者进行一些违法违纪行为，这些行为都会造成会计信息失真，甚至更严重的后果。
3.财务管理理念不科学
现在医疗保险机构大都是比较注重在业务上开发，而缺乏对医疗保险财务管理的科学合理认识，并且将财务管理看作为平常的会计核算，完全忽略财务管理的管理职能，主要就是因为，管理者不具有先进的管理理念，没有设置一个内部的财务管理制度；对财务管理投入的资本少，不具备推进财务管理工作的能力；根据现实情况来看，工作人员只是过度研究了相关的理论，而并没有在实际中有效的落实下来。
4.缺少相关的奖罚措施
在医疗保险的财务管理制度中，缺少对工作人员的奖罚措施。医疗保险财务管理机构的目的是让工作人员努力工作，为公司创造最大的效益，而工作人员希望的是减少劳动量，增加劳动的报酬，所以导致两者背道而驰。医疗保险财务管理制度中，缺乏对工作人员的奖罚措施，使工作人员在工作过程中，没有动力，只能够消极面对，甚至会纵容了某些工作人员进行违法乱纪的行为。
二、完善财务管理制度的对策
1.提高工作人员的职业道德水平
提高工作人员的职业道德，对于医疗保险的财务管理制度来说是首要任务。与此同时，相关医疗机构，在招聘工作人员时，要把职业道德水平放在首位，也要加紧对相关工作人员的培训和个人的提升，会计人员具有积极学习先进技术的精神，按照相关规定进行操作，提高自身职业道德。
2.完善奖罚机制
在医疗保险财务管理体系中，相关工作人员工作没有积极性，觉得个人工作只是简单地计算，不具有重要性，我们需要及时扭转这种思想，建立相关的奖罚机制，根据员工的岗位职责，设立相应的考核指标，对于做的比较优秀的员工，我们可以给予一定的奖励措施，相反地，对于在工作中表现的消极的工作人员我们要积极开导，并且加以惩戒，使其能够明白个人工作的重要性，提高工作兴趣和效率。相同的，企业也要加强对工作人员的监管任务，严格规范化管理相应的财务机制，使医疗保险的财务管理制度能够更加的完善、明了。
3.加强医疗保险财务管理监督力度
要想完善医疗保险的财务管理制度，必须加强医疗保险财务监督力度，相关监督部门要定期核查财务管理当中的医疗保险信息的正确性，要避免医疗保险管理相关信息被遗漏和私自挪用。相关部门要起到模范带头作用，严格按照相关财务管理法律法规进行医疗保险财务监督，把医疗保险的财务管理拉上正轨，提高医疗保险财务管理效率，要严格按照相关法律法规进行医疗保险财务管理行为监督。当相关人员共同重视起完善医疗保险财务管理制度的时候，医疗保险的财务管理制度一定能够得到完善。
4.加强医疗保险财务管理制度规范化
要想促进医疗保险收支平衡，就必须加强医疗保险财务管理制度规范化，要明确医疗保险基金的具体使用标准，提高医疗保险财务管理制度科学合理性，避免违法进行医疗保险基金诈骗行为出现。另外还要加强医疗保险核算，提高医疗保险核算数据的准确性，适当缩短医疗保险的核算周期，提高基金信息准确性，避免财务信息遗漏，细化医疗保险财务管理职责，提高医疗保险财务管理效率。
一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
二、本办法采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
三、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
（一）服务项目类
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种健康体检。
4、各种预防、保健性的诊疗项目。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官或组织源。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3、近视眼矫形术。
4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。
（五）其他
1、各种不育（孕）症、障碍及梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、AIDS等性传播疾病。
2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
3、因犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违章、违反法律法规规定的其他情形等所发生的费用。
四、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
（一）特殊检查的范围及费用结算
1、特殊检查的范围
（1）应用X－射线计算机体层摄影装置（CT）；（2）生化20项；（3）24小时动态心电图；（4）彩色多普勒超声血管检查；（5）电子结肠镜；（6）24小时动态血压；（7）糖尿病综合测定；（8）乳腺钼钯导管造影+摄片。
凡不在上述范围内，单项耗费超过200元的特殊检查，其发生的费用统筹基金均不予支付。
2、参保人员在门诊特殊检查时，检查结果为阳性（有病理性变化），个人自付检查费用的20%，统筹基金支付检查费用的80%；检查结果为阴性（无病理性变化），个人自付检查费用的50%，统筹基金支付检查费用50%。住院时特殊检查的费用纳入住院费用总额内计算，然后个人再自付特殊检查费用的10%。
（二）特殊治疗的范围及费用结算
1、特殊治疗的范围
（1）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；（2）体外射频消融、抗肿瘤细胞免疫疗法；（3）体外震波碎石与高压氧治疗；（4）因病情需要输全血或成份血。
2、参保人员门诊特殊治疗费用，统筹基金支付80%，个人支付20%；住院特殊治疗的费用纳入住院费用总额内计算，然后个人再支付特殊治疗费用的10%。超过住院封顶线以上的医疗费用按规定执行。
（三）安装人工器官的范围及费用结算
1、安装人工器官的范围：（1）心脏起博器；（2）人工关节；（3）人工晶体；（4）人工喉；（5）血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
2、安装人工器官的费用结算：所需费用均按国产同类产品价格结算。在门诊安装人工器官的医疗费用，统筹基金支付80%，个人自付20%；住院时安装人工器官的费用纳入住院费用总额内计算，然后个人再支付人工器官安装费用的10%。超过住院封顶线以上的医疗费用按规定执行。进口产品以国产同类产品最高价格为限，按上述规定执行；如无国产对比价格的，以进口价格的70%为基数进行计算。
一是现在的主要矛盾是城镇职员基本医疗保险制度不完善，筹集资金渠道少，不能完全保证解决退休因倒闭破产退休职员、困难企业职员和退休职员的基本保险制度。因此，在今后应该加强医疗保险服务管理和优化管理服务流程，建立相应的质量控制与考核标准和相应控制医疗费用上涨过快等一些问题。二是事业单位职员基本医疗保险范围小，筹资水平和报销比例都不高，医疗救助的功能也很小，让很多人误以为医疗保险报销不了，只能通过医疗救助来解决实际问题。因此这样的医疗保险制度不能降低患者的自负比例，致使很难减轻事业单位职员的个人负担。三是应拓宽医疗保险基金的收入渠道，实现各城乡之间享受医疗保险的对接。建立明确统一的全面医疗保险制度体系。现在由于医疗保险制度自身的一些原因，医保的覆盖面还是保证不了一些穷困或者患有重大疾病的人承受的医疗负担。然而，如果医疗保险制度在不能进一步解决医疗问题，医疗保险制度将会陷入无法自拔的地步。
二、如何加强事业单位医疗保险制度改革
(一)提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额
提高省直机关事业单位职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，拓宽医疗保险基金渠道和完善医疗保险制度，加强医疗保险制度服务管理和管理服务流程，提高事业单位职员医疗费用补助标准，实现医疗保险制度最大化。
（二）鼓励职工参加补充医疗保险
补充医疗保险是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用，它是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。它灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。
(三)要不断建立与完善基金监督管理机制
医疗保险工作最关键的工作部门是劳动保障部门，其主要的工作职责就是要对各个级别的医疗保险业务经办机构的工作行为进行监督与管理，要对基金的筹集、支付以及使用过程进行有效的管理与控制；相关的财务管理部门必须承担对财务预算以及决算和执行情况进行监管的职责；相关的审计部门或者审计机关要定期监控管理社会单位的基金收支状况以及基金的运行情况，并对保险经办机构的财务情况进行相应的审计管理，不断推进与促进基本医疗保险管理事业的不断进步与发展，加强医疗保险的管理与监控。
(四)注重和加强对医疗服务机构的监督与管理力度
一般的医疗服务机构主要涉及的是门诊和住院两个部分与环节，主要的监管工作就是涉及上述两个方面。一般的门诊就医就是病患直接去医院看病并抓药，最后到医保经办机构进行报销。医保机构要对服务机构进行监督管理，一般操作执行起来比较复杂，因为很多医疗服务机构有时候会受到经济利益的诱惑，此时医疗机构相关人员要权衡道德与经济上的种种因素，要依靠医疗保险机构、卫生部门、患者以及政府相关部门和媒体的多方面的监督。在就医住院的环节进行监督的时候，因为大部分的医疗保险经办机构所使用的住院医疗费支付方式主要是第三方支付的形式,也就是说，参保人员一旦生病住院，主要承担自己个人承担的费用部分即可，其余大部分费用经过医疗保险经办机构转账到医疗服务机构。但是，当前有种不良的社会现象，也就是医院要受到经济利益的驱使，常常开比较贵重的药品，并超标开药，并进行很多并不应该进行的检查，造成很多费用的浪费。上述种种现象造成近些年来住院费用不断攀升。对于上述的现象与情况，相关的医疗保险经办机构有责任与义务对医院的这种行为进行监督与管理，主要是核查在医院进行服务的过程中是否有不合理的检查、治疗以及收费行为。
三、结语
【关键词】医疗保险；基金风险；预警机制；完善措施
在医疗事业发展过程中，医疗管理工作质量是重点控制内容，其管理内容主要包括对医疗保险基金风险控制，相关部门已经针对预防基金风险发生进行一系列措施研究与制定，加强医疗保险基金风险预警机制的完善，及时化解各种可见与预发的风险，以此促进医疗保险基金能够在安全、稳定的环境下运行，在并科学的医疗保险基金管理模式下，实现医疗保险事业可持续发展。
一、影响医疗保险基金风险的主要因素
（一）分级管理风险
医疗保险行业发展过程中，一般都是实施分级管理制，各级别的医疗管理工作都属于独立统筹范围，而在统筹规划上都比较注重制度上的完善，流于表面，执行效率低。医疗保险工作在市级与县级独立运行下，财务部门的管理工作也属于互不干涉、独自管理、独自专行，各自对各自负责的辖区范围进行统一基金核算。市级财政管理直接掌控大量基金数额，而此时基金风险管理也就会变得多发，甚至在所包括范围内的各级医疗基金管理部门全程依赖于市级管理，对管理任务不积极，工作态度不认真，基金结余质量低，各区域之间存在不协调的发展情况，医疗风险范围扩大，控制难度增加，危及到医保基金运转。
（二）政策制度风险
在医疗保险基金管理中，需要依据《社会保险法》对管理制度、管理方式进行不断改善，并利用相关规定作为医疗保险基金监督、征缴等工作的基本保障。而现实中，医疗保险由于公益服务性特点，吸引的群众非常多，参保人数的快速增长，导致工作量也在进一步加剧，使得现有的医疗保险政策体系不能满足当下医疗保险发展需要，对于覆盖范围广、独特发展特点的医疗保险行业来说，政策制度难以实现完全统一，在基金支配、收缴等方面也会存在各种各样的形式，进而给医保基金管理风险的发生带来可乘之机。
二、建立医疗保险基金风险预警机制的措施
（一）制定基金风险管理的责任分级体系
对于医疗保险管理来说，基金管理的主管部门应该是各级经办机构，所以在对整个医疗保险的管理体系进行规划与设计时，需要考虑到责任分级制，对基金管理权限进行科学规划，并制定相关的基金风险预警机制，不仅可以补充基金管理中存在的各种缺陷与不足，同时还可以有效的提高基金使用效率。比如：市级医疗保险在基金管理责任分级体系制定时，各部门、各机构都要做到各尽其职，各付其责。先由财务部门对内部往来科目的核算来了解各级经办机构的征缴与支付情况，利用已知的基金进出账信息更进一步分析，对还没有来得及完成的医疗费用收缴工作，可以制定适当的延续拨付计划，并加以收缴措施研究，利用合理、有效的方法，实现人性化收缴，让参保者积极主动支付，这样不仅能够促进收缴工作效率提升，同时还能够避免收缴不及时、大量支付而带来的基金抽空风险。
（二）加强医疗保险财务分析与预警指标体系建设
在医疗保险运行过程中，要想能够及时掌握医疗保险发展现状以及未来发展方向就要不断分析当下的发展情形，不断结合社会发展、经济发展以及医疗行业发展的特点与趋势分析，对如何提高医疗保险管理水平，降低基金风险作出适当的解决方案，而加强医疗保险财务分析则是最直接最有效的途径，利用分析体系对基金风险提前预知、预防，比如通过对工作中相关信息与基金运行动态等相关的信息结合考虑，对人均结余率、住院报销率、人均住院费用等内容采用科学的分析法（绘制表格或者曲线等分析形式）进行分析，掌握与了解基金实际运用情况。同时还要做好相应的基金征缴机制，提高征缴效率，为基金支付提供支撑。在对医疗保险收支结余账目分析下，可及时发现基金运行中已经存在的问题，或者将要发生的问题，进而及时做出解决方案，这样就可以大大降低基金风险预发的可能性，促进医疗保险基金管理水平提升，为医疗行业可持续发展提供基金管理风险预警保障。
（三）加强监督和宣传，规范医疗费用的监管行为
第一，要加强医疗保险的宣传工作，提高社会大众对医疗保险制度的重视程度与认知程度，使参保人树立正确的医疗消费观念，并且根据自身的病情正确选择就诊机构，也就是要做到“因地制宜”。可以充分利用医疗卫生资源满足于基层医疗机构的消费需求，也可以将医疗费用控制在最合理的范围之中。制定社会监督激励机制，大力严惩医保违规行为；邀请社会监督人员，将网上监控与实地巡查有机地结合在一起，促进医疗保险服务行为的监督检查与考核工作目标的实现这一点我市已经实现。此外，对于违规次数较多且情况严重者的定点机构来说，要实施一定的退出机制，对违规行为的举报者要给予相应的奖励，以促进社会各界人士都能积极参与到各级医疗保险的监督工作上来，打造健康良好的医疗保险社会监督环境。第二，在进行医保基金监控过程中，要对支出情况进行系统的统计，例如在进行慢性病种费用、大额住院费用以及大型检查费用等支出监控时，需要实行专家会审的机制。特别是要以现代技术手段为依托，实现网络信息化的监督管理，要充分借助于基本医疗信息的网络化传输系统，要对参保人在就医取药的过程中进行实时监控，实现事先预防、事中控制以及事后审核的目标。综上所述，我认为，建立医疗保险基金风险预警机制势在必行，可以促进各级医保基金的合理运作，增强医疗行业的经济效益和社会效益，注入崭新的生命力。因此，要深入分析医疗保险基金的风险性因素，结合其实际情况，采取行之有效的治理措施，不断完善风险预警机制，提升防范医保基金的风险的能力，为医保行业提供更为广阔的发展空间。经过对医疗保险基金管理中存在的风险问题，如：分级管理风险、财务管理风险、政策制度风险等方面的了解得知，若不加以风险有效控制，医疗行业的发展就会存在危机。因此必须要对现有的风险因素进行防治，并且制定相关的医疗保险基金风险预警机制，以此来降低风险的发生几率，同时还能够有效的促进医疗保险基金管理工作更加规范化、科学化，提高医疗保险基金的使用效率，为社会、人类做出更有意义与价值的服务贡献。
参考文献：
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本文分析了我国当前农村医疗保险档案管理中存在的一些问题，并提出相应的解决办法，以期推动档案管理事业又好又快发展。
关键词:
农村医疗保险;业务档案管理;措施
随着社会医疗保障事业的发展，在农村逐步建立农村医疗保险制度，是健全我国社会医疗保障体系的重要措施，但与日俱增的医疗保险业务量给医保档案管理增加了一定的负担。因此，规范农村医疗保险业务档案管理工作，对确保新型农村医疗保险业务经办工作顺利开展，更好地为参加医保个人及社会有关方面提供服务，具有重要的现实意义。
1农村医疗保险档案管理现状分析
1.1农村医疗保险档案管理法律地位较低
很多实际上有医疗保险需求，也有购买力的农民对医疗保险不信任，各地在农村医疗保险业务档案管理方面仍各行其是，致使一些医保档案违法行为不能得到有效查处，直接危害农村医保档案的完整和安全，农村医疗保险档案管理制度上的缺失在一定程度上强化了农民对社会的不公正感。
1.2农村医疗保险档案管理意识不强
医疗保险的经办机构将医疗保险的档案管理当作可有可无的工作，很多部门与领导干部认为不需要配备具有专业知识的专业人员，在业务经费投入上严重不足，领导对档案管理的法制宣传工作不到位，也对工作造成一定的阻碍，有些经办人员工作不够细致，流动性大且责任感缺乏，出现人事变动时，缺少细致地交接手续，致使农村医保档案不完整，严重降低了医疗保险档案管理的工作效率。
1.3农村医疗保险档案管理手段和方法落后
有些部门虽实施了微机化管理，由于软、硬件及人员没有很好地结合，仍然沿用过去的手工操作，大多医保机构仍采用纸质材料档案管理，增加了医疗保险档案查询访问的难度，许多医疗保险经办机构对参加医疗保险人员的档案随意分散保管，不能实现专人、专室、专柜管理要求，有些材料甚至散落在个人手中，容易造成部分档案材料的流失。
1.4缺乏专业农村医疗保险档案管理人员
目前，县级医疗保险服务经办机构业务档案管理几乎没有专职管理人员，主要靠兼职的办法，缺乏专业人才，由于医疗保险业务工作烦忙，从经办业务数据库中打印出存档的业务档案，常存在没有经办人姓名、经办时间和经办部门审核印章等不规范之处。业务档案归档时也都大多数采取抽调人员突击整理的办法，容易出现在整理档案时，造成分类混乱，影响业务档案使用价值。
1.5农村医疗保险档案的内容失真并且不齐全
有些医疗保险档案缺身份证、户口卡复印件，历年缴费明细表等资料，有些交来存档的参加医疗保险资料不是原始纸质件，而是留存的业务资料复印件，如有争议事件发生，这些业务医疗保险档案的真实有效性就要大打折扣，农民作为农村医疗保险的服务对象，大多文化水平低，法律意识淡薄有很大的关系，因此为广大农民建立医疗保险档案，使其医疗保险问题得到法律的监控，以此维护农民的合法权益就显得更为急迫。
2强化农村医疗保险档案管理的措施
2.1增强农村医疗保险档案管理意识
农村医疗保险档案管理的意义和重要性给各级医疗保险档案管理部门提出了较高的要求，经办机构要在全社会加大宣传力度，广泛宣传农村医疗保险档案管理工作的重要性，提高每位农民的医疗保障意识，争取各级政府领导对农村医疗保险业务档案管理工作的重视与支持。切实把农村医疗保险业务档案管理工作，纳入目标管理责任制考核之中，加大人、财、物的投入，为完善农村医疗保险业务档案管理工作创造良好的氛围和有利条件。
2.2完善农村医疗保险法律法规体系
虽然我国已经建立了一系列农村医疗保险档案管理的法律法规制度，基本上能保证档案工作有法可依，但随着我国人口老龄化趋势的快速加剧，以及农民对医疗方式观念上的改变，应根据新型农村医疗保险档案事业发展的要求，结合农村医疗保险档案工作中出现的新情况、新问题及时进行规定，健全有关档案管理制度，完善农村医疗保险档案从业人员资格管理制度，加强对农村医疗保险档案工作监督等内容。
2.3建立农村医疗保险档案管理专业队伍
对现有的专职档案员要建立学习制度，鼓励参加档案知识培训和学历学习，注重信息化知识的学习和掌握。严格医疗保险档案从业人员准入制度，建立业务过硬、责任心强的医保档案管理队伍。医保档案管理人员需提供全时不间断服务，并且对其制定专门指标，进行年度考核。
2.4创新农村医疗保险管理和服务方式
医疗保险档案管理应该是一个开放性的管理模式，它的宗旨应是为参加医疗保险人员服务，为社会服务。所以应逐步提高检索技术，建立符合规范的宗卷，编制医疗保险档案的案卷目录，配备适用的医疗保险档案管理软件，实现全部医疗保险档案的计算机检索，依托信息化技术给人们提供快速、准确的查询服务。
2.5强化农村医疗保险档案规范的意识
医疗保险基金内部的会计控制是指医疗保险基金管理部门为了实现会计的规范化科学化管理，确保医疗保险基金内部会计资料的完整和准确，保障医疗保险基金资产的安全和增值，实现医疗保险基金的良性发展。要想实现医疗保险基金的快速发展，强化内部会计管理制度是时展的要求和医疗保险基金发展的内在要求。但是，就目前的医疗保险基金内部会计控制来说，还存在一系列的问题，必须想方设法的给与解决才能确保医疗保险基金的生机与活力。
1.医疗保险基金内部会计控制存在的问题
1.1 医疗保险基金内部控制环境薄弱
医疗保险基金的内部控制环境是否完善直接影响着会计内控制度建设是否健全。从市场调研来看，有实力的医疗保险基金部门往往都是国有医疗保险基金或者大型医疗保险基金管理集团，在医疗保险基金管理和经营的过程中医疗保险基金领导一般对医疗保险基金财务管理和会计内控制度建设关切度不足，缺乏一定的责任感和使命感。医疗保险基金经济效益的提高与医疗保险基金业务的拓展是息息相关的，虽然医疗保险基金内控制的良性运行和现代化管理水平的提高也是经济效益提高的因素，但它并不能显示在相应的报表上的，所以说它是隐性的因素。换句话说，认为医疗保险基金管理层的内控意识较薄弱不是问题，觉得它只是辅助性工作，而对于书面报表、书面制度、以及公示栏上的信息比较关心，至于这些栏上的内容是否真实，是否有效并不真正关心。对管理方面的忽视势必导致整个医疗保险基金内控氛围淡薄，造成大量无章可循或有章不循的现象存在。
1.2 医疗保险基金内部控制制度不健全
现阶段，很多医疗保险基金的负责人都不能够对内部会计控制度引起足够重视，不仅自我防范意识差，而且内部会计控制制度不能得到规范。在瞬息万变的经济社会，医疗保险基金新生的业务会层出不穷，当新业务产生时，如果不能及时有效的制定出相应的控制制度，那结果就会导致医疗保险基金财务管理发展滞后，甚至会影响到医疗保险基金的正常运行，这些都是造成内部会计控制制度不健全的原因。总之，目前国内医疗保险基金内部会计控制普遍缺乏系统性和针对性，不能全面涵盖医疗保险基金整个经济业务活动的内控制度体系。一套完整的有效的内控制度体系应该既能满足纵向管理的需要，又能满足横向管理的需要，为此，医疗保险基金制定完善的控制制度势在必行。
1.3 从业人员的素质参差不齐
人是完善内控制度的前提，任何制度的运行归根结底都是靠人来实现的，执行人员的素质高低，决定了制度执行的效果和效率。会计是一门与时俱进的学科，由于经济形势的变化，会有大量新的经济业务和现象出现，这就要求从业人员必须经常参加培训，扩展知识面，以适应不断发展的业务需要。当然，现阶段大多数医疗保险基金每年都会组织会计人员进行继续教育培训，但仍有相当一部分基层医疗保险基金忽略了会计从业人员的继续教育，忽视会计新知识的培训，导致了会计人员工的知识结构陈旧，业务水平停留在原来的程度，不能适应经济形势的新变化，为内控制度的有效执行增加了阻力。现实中由于从业人员责任心不强，导致记账错误，差错频出的现象比比皆是。此外，由于工作人员缺乏敏感性和分析辨别能力，导致了医疗保险基金的贪污挪用舞弊行为的时有发生。
2.完善医疗保险基金内部会计控制的对策探究
2.1 优化医疗保险基金内部控制环境
对于医疗保险基金会计的内控建设和管理来说，很大程度上取决于医疗保险基金部门的领导和决策者对其态度和重视程度。说的直观点，在我国现有的人事关系和医疗保险基金管理体制下，要想强化医疗保险基金内部会计控制制度建设，就必须得到领导的首肯，并且能吸引到决策者的注意力，只有医疗保险基金领导层给与了会计控制一定的重视，才能让医疗保险基金上下关心和关注此项事物，最好的方法就是将其纳入职工考核体系，这是改善医疗保险基金现阶段内部会计控制环境较薄弱的唯一办法。在具体的操作中，医疗保险基金相关部门可以选择知名专家开设讲座和培训，向中下领导层讲授先进的管理理念和管理方法;可以强化医疗保险基金内部的交流，实现资源和信息共享等。
2.2 完善内部控制制度
在我们国家，由于各种原因的限制和影响，人们对制度的建设与遵循还没有形成良好的习惯，其实，实现医疗保险基金的现代化发展最为重要的就是现实医疗保险基金的制度化和规范化管理。对于医疗保险基金内部会计控制来说，最好的构建策略就是要完善医疗保险基金内部的会计控制制度，确保医疗保险基金的各项会计活动都能有章必循，违章必究。具体来说就体现在以下几个方面：一是建立财务审批制度;二是建立内部控制机制;三是业务记录控制;四是建立票据管理制度。
2.3加强医疗保险基金财务会计人员的素质建设
人才是医疗保险基金发展最为依赖和依仗的力量，为此，对其会计控制建设来说，最为关键的仍然是打造一支强有力的高素养的专业化队伍。首先要做好人才的准入工作，选择那些拥有真才实学的专业人士来填充医疗保险基金财会队伍;其次，要完善医疗保险基金人才选拔机制，引入复合型的专业人才，同时要对财务会计人员队伍的专业知识等进行不断的优化;最后，为了更好的实施会计电算化必须要对财务人员的计算机能力进行加强，通过对财会人员进行计算机操作培训来加强财会人员对电算化系统的认知以及内部控制制度，增强其操作能力，对电算化会计信息能有比较好的思想认识以及对风险的防范意识，尽可能的减少因为认为操作失误而出先差错的可能性。另外，还需要强化医疗保险基金内控的监督力度，确保各项工作的有序开展。
[关键词]城镇居民；基本医疗保险；档案管理
随着我国城镇居民医疗保险制度的建立，越来越多的人们开始享受到社会医疗保险制度所带来的优惠与便利，在制度执行期间，我国积极颁布一系列措施规定，指出居民社会医疗保险要在全社会推行，这一规定充分尊重群众意愿，使我国城镇居民的基本医疗保险得到保障，促进城镇统筹协调发展。随着医疗保险制度的不断发展，如何才能建立有效且齐全的城镇居民基本医疗保险档案，如何才能统筹全国城镇居民基本医疗保险档案管理工作是本文探讨的重点。
一、医疗保险档案建立的重要性
1.建立城镇居民医疗保险档案是社会医疗保险制度的具体依据
随着我国经济的不断发展，社会医疗保险各项工作也在逐渐的深入开展，针对不同人群的城镇居民基本医疗保险体系正在逐渐建立，为了使社会医疗保险制度更加完善，为了鼓励城镇居民参加保险，通过投保按照不同投保时间进行不同的医疗待遇，城镇居民基本医疗保险的建立，实现了社会医疗保险制度中各项工作有效相互结合、相互促进、相互发展，为完善社会医疗保险制度提供了条件，也成为社会医疗保险制度顺利开展的重要依据。
2.建立城镇居民医疗保险档案保护基金更好运作
就筹资水平而言，城镇居民基本医疗保险筹资水平没有城镇职工基本医疗保险筹资水平高。现如今城镇居民基本医疗保险是以家庭为单位进行投保，然后政府根据家庭条件在经济上物质上福利上给予一定的帮助，投保成功后按照不同的缴费享受不同的医疗保险待遇，并且不同标准缴费待遇也不同。在地位上与城镇职工医疗保险也是不同的，在缴费制度上，二者也是不一样的，城镇职工医疗保险在缴费年限上设立了标准，符合标准的可以享受；城镇居民医疗保险对年限没有要求，就是缴费享受待遇，不缴费则没有基本医疗保险待遇。所以，城镇居民基本医疗保险档案的建立能够使得基本医疗保险基金更好的运作，更好地管理与监督。
二、城镇居民医疗保险档案建立问题思考
1.强化档案管理组织意识
城镇居民领导结构比较复杂，在管理起来比较困难，所以就要系统的专业的档案管理资料组织，主要负责档案管理的各项组织管理工作，挑选专门的专业的人员进行档案编辑和管理，完善各项规章制度，增强责任制保密制。确保档案的及时收编和整理，使其保证滋生档案的完整性。加强组织管理力度，组织约束下属人员认真做好档案整理工作，加大资金投入力度，做到合理的收入和支出，组织领导人也可筹集资金，确保档案管理工作顺利进行。
2.强化档案管理队伍建设意识
随着城镇居民医疗保险的不断深入发展在整理档案室会遇到各种各样的医疗保险档案，记载档案信息要有专门的人员和专门的机构，所以要求管理人员要具有极强的专业档案管理能力和较高的文化素质做好居民医疗保险档案管理的首要条件是具有一支专业水平的居民基本医疗保险档案管理队伍。加强城镇居民医疗保险工作人员的档案管理培训工作，提高档案管理人员综合素质，对于推进居民医疗保险系统档案管理的发展。要加强学习。定期组织学习班，加强管理人员自身的管理意识和保证工作的需要，举办培训班，督促管理人员进行培训，提高管理人员的管理意识和工作意识，丰富知识，开阔眼界，增强管理能力。定期进行考核检验，发现问题及时更正，规范管理人员的行为规范，通过不断强化队伍建设，使档案管理人员达到既熟悉档案管理，又有一定的综合业务能力标准。
三、建立城镇居民基本医疗保险档案管理系统，促进社会发展
1.城乡居民基本社会医疗档案统筹发展。
社会医疗保险制度的不断完善，建立城镇居民医疗体系迫在眉睫。利用高科技现代信息系统，实行电子监督系统，在互联网上展示社会医疗保险制度的成果，使我国社会档案信息得到共享。简化管理程序、办事程序，抛除旧有的传统的保障体系思想，实现不同保险档案工作的对接和转接，避免漏洞发生，在全国范围内加强城乡居民基本社会医疗保险档案的统筹发展，相互结合、相互促进、相互发展。
2.深入基层，建立完善的档案资料数据库
在进行城镇居民基本医疗保险档案管理时，管理人员要深入到群众中去，全面掌握居民的基本状况，对不同的人群、不同工作单位的人群建立详细的档案资料。加强宣传充分发挥组织管理人员的作用，鼓励人们进行投保参保，按照信息管理要求，进行投保人群分类，并建立个人账户数据库，促进了城镇居民基本医疗保险制度的顺利实施和各项工作的顺利开展。比如在社区内开展城镇居民医疗保险档案管理工作，为使广大居民熟知参保政策，充分利用宣传栏、阅报栏、悬挂宣传横幅等，通过各种形式在城镇乡区内开展“居民医保咨询服务进社区”活动。社区分管居民医保工作的就业助理把本年度新保人员名单统一做了处理后，把照片逐一张贴到照片纸上，并标注姓名、性别、身份证号、电脑编码等相关数据，张贴完后，还要仔细再核实一次，保证数据的准确真实性。另外，还有部分居民在大批量办理过程中因各种原因未及时参保前来咨询，医保就业助理告知明年还可办理，不过需要三个月的等待期，所以，我们就是要在基层了解人民大众的所需所求，所想所思，切实落实居民社会医疗保险制度的实施。
四、结语
城镇居民医疗保险档案系统的建立完善了我国居民社会医疗保险制度，并对不同的人群不同工作单位性质的人群建立了个人账户数据库，使每位参保人员都有一份详尽的档案资料。城镇居民基本医疗保险档案管理系统的建立对维护居民个人健康有着重要意义。
参考资料：
关键词：医疗保险；人力资源管理；培养机制；大众监督
人力资源管理是企业对内部员工的管理科学，让工作人员满足当前岗位的需求。在科学技术的影响下，各个行业的人力资源管理规划开始出现大幅度调整，医疗保险中的人力资源管理同样也是如此[1]。医疗保险在社会生活中是人们必不可少的保证，但在医疗保险飞速发展的情况下，较多问题也逐渐凸显出来，影响着人们物质生活水平的提升，这就需要有关部门对医疗保险人力资源管理工作进行合理规划，确保医保的稳定发展。
一、我国医疗保险人力资源管理工作的现况
人力资源在医疗保险行业中占据着非常重要的组成部分，是相对不变的组成要素，大体上由素质和行为两个角度构成，它与人们的社会生活、心理状态、生理状态等因素密切相关。在简单的组织工作当中，人力资源容易被人类的主观倾向所控制，实际工作上的行为存在不小的误区。在经营管理活动中，受到各种因素的限制，人力资源管理活动并不会完全达到人们预期的目标，或多或少都有着一定的差距[2]。所以只要有人参加的程序化工作，都会导致一定程度的运行结果和预期目的总体方向偏离的情况。虽然整体来看并不严重，但是在非程序化的工作当中，人为操作的工作会给组织工作带来一定风险，人力资源管理存在一定的弊端。当下，跳槽的情况比较普遍，医疗保险管理单位也是如此。主要是因为上级制定的医疗保险管理任务，下级部门都会拟定完成，参保数量也在逐年增加。但是政府机关的工作人员稍有参与，造成了下级机关整体工作量的增加，却不能提高福利待遇。此外医疗保险管理的相关工作人员缺乏晋升空间，在较大程度上限制了工作积极性。人力资源是流动性很强的岗位，长此以往下去，对社会医疗保险管理工作的开展将产生较大影响，破坏人力资源管理的全方位协调。
二、我国医疗保险人力资源管理中存在的问题
（一）人力资源管理的意识不强
在国家经济体系的制约下，事业单位的管理体系相对不够完善，造成了医疗保险工作的管理方案缺乏针对性，这就给医疗保障制度的完善带来了很大的难度。我国有关部门也针对性地进行了全方位改善，在一定程度上修复了人力资源管理保障制度，为社会管理工作的保障起到了相应的效果。目前医疗保障体系正在逐渐完善，但在人力资源管理工作中仍缺乏高效的管理意识，欠缺认识到医保人力资源管理工作的核心所在，导致在一些情况下医疗保险人力资源管理工作被限制在较小格局内，没有突破当前的管理模式，仍需进一步发展。
（二）用人制度和机制不够合理
当前我国的医疗保险体系正逐步加强，享受到医疗保险好处的人越来越多，但医疗保险的人力资源管理工作仍旧延续了传统管理模式，仅仅注重管理和控制两个方向，将事务作为任务工作的核心，没有考虑到执行人在医疗保险工作中的重要作用。关于人才的选取，一般都倾向资历、关系，没有考虑到科学有序的管理工作竞争体系，给医疗保险管理工作人才的培养带来了一定困难。很多具有专业素质的人才不能真正参与到相应的管理工作中去，整个管理制度体系存在漏洞，破坏了医疗保险管理体系的发展，同时也影响了医疗保险相关制度的准确落实。
（三）不规范的人才管理机制
从性质划分来看，医疗保险机构属于事业单位，某些工作人员对医疗保险的工作认识存在较多的误区，事业单位铁饭碗旱涝保收，缺乏工作激情，工作效率偏低，懈怠的情况时有发生。医疗保险的内部工作也存在着较多不足，缺乏相应的科学考察制度，在人才的选取和内部员工的激励方面缺少方法，导致医疗保险机构缺少持续发展的专业人才，员工容易对自己的工作产生消极、厌烦的心态，影响服务质量，总体工作有着很大的限制性。同时医疗保险单位缺乏定期培训，工作人员专业素质得不到提升渠道。
（四）工作人员待遇和工作量不相匹配
医疗保险工作在社会生产中起着至关重要的作用，有关单位的级别不够，下级的医疗保障参保工作由上级部门下发。在社会生产的影响下，医保工作逐渐趋于完善，参保人数和保险种类的大幅度增加，造成工作量的繁杂，但是总的来讲人力资源管理工作却没有与这种增加的保险机制相匹配，工作人员的工作量上涨，却没有与之匹配的待遇体系，同样给医疗保险工作的人力资源管理带来很大的影响。
三、加强医保中心人力资源管理的办法
由于医保管理机制的制约，医疗保险管理水平偏低，人力资源管理工作存在一定的不足，各种问题频繁发生，给医疗保险的快速推进带来了巨大的影响，严重拖慢医保全面推行的进程。因此在管理机制的要求下，管理工作要让每位基层工作人员都认识到公共服务的重要意义。以下主要结合相关工作进行重点思考。
（一）加强医疗保险行业对人力资源管理的认知
医疗保险体制必须本着为人民服务的发展理念，加快人力资源管理方案的快速调整，使其与当今时代的发展变化相适应，统筹规划与社会发展相匹配的人力资源管理体制，增进医保行业对人力资源管理的认知[3]。医保单位应在市场环境中实现以自身价值为目标，推进可持续发展理念。与之符合的管理层需要加深对人力资源管理的全方位理解，充分调整医疗保险管理工作在整个工作体系中所占的比例，从而让工作意识深入到基层工作人员当中，进而推行到全体医保行业。摒弃传统的管理方式，加快医疗保险人力资源管理意识的建设，明确以人为本的发展理念，结合当下企业内部工作的管理制度，进行人员的合理分配，让医疗保险积极应对当前的社会形势。
（二）规范人才管理机制
医疗保险工作必须具备针对性的人才选拔方案，通过合适的人才选择制度来完成人力资源管理。按照当前工作人员的专业知识技能进行协调，进一步优化人员机制，加快医疗保险行业的人才选取。有关部门还应该建立有效的员工激励制度和相关的考核制度，利用这些制度来提高工作人员的工作积极性。推动内部员工的总体工作量化考核，并进行相应的处罚和奖励，让工作人员重视自己的工作，一改常态，优化人力资源管理的人员构成。还应该重视工作人员的服务态度和责任心方面的考核，建立奖惩制度、奖励良好服务意识的员工，调整部分工作人员出现的失误，让医疗保险工作能够更好地为大众服务。让人才管理机制能够与医疗保险工作的总体流程相一致，在维持原有工作服务要求的基础上加快管理工作建设。
（三）健全人才引进和培养机制，实现可持续发展
引进和培养人才对单位运转具有至关重要的意义，培养机制会影响到员工个人的发展，尤其在医疗保险服务当中。医疗保险行业必须和时代的发展紧密联系在一起，充分调动人力资源管理的效率，建立健全完善的人才引进和培养机制。首先，医疗保险工作可以制定合适的人才选拔方案，从以往的招聘形式中摆脱出来，准确落实公平、公正、公开的方针政策；其次，对内部工作人员的晋升方案进行调整，剔除由领导决定或是单纯谈论资历的行为，让更多有能力的工作人员能够得到更大的提升空间，没有能力的则应让位，为内部工作人员队伍注入更多新鲜的血液，保证长期的活力；最后，在人才的培养工作中，也应该从死板的工作方案中走出来，因为流水线一样的培养方式只会造就越来越多的服从者，而不会出现创造者。在全新的发展模式下，医疗保险工作要与时代的发展以及行业具体情况相结合，通过科学合理的培养方案，进行高效的人才选拔和培训，让整个行业的培训机制能够实现全方位的提升。
（四）发挥媒体与社会大众监督的作用
在当今的社会条件下，需要确保医疗保险监督工作的全方位审查，其中涵盖新媒体、社会大众等多个方面，营造良好的医疗保险工作生态，实现可持续发展，从社会帮扶的角度提高医保管理的整体水平[4]。政府部门同样也要引起对医疗保险管理足够的重视，制订合理的规章制度，全面突破可能存在的问题，尽量减少不必要的失误产生。相关单位也要对医疗保险待遇方面的问题引起重视，加大对管理工作人员的审查力度，避免出现违法犯罪的情况。群众也要进行有效监督，及时发现医保管理工作中存在的问题，通过举报的形式向有关部门反馈，促使监督管理制度的全面落实，提升医保基金的利用率。
（五）制定有效的医疗保险服务系统
从新时代的医疗保险体系来看，为完成高效的人力资源调配，增强管理工作人员的服务观念，必须建立完善的医保服务系统，通过国家规定的相关标准进行信息网络的整体配置。如果参保人员发生意外情况，例如意外伤害、突发疾病等，都能够快速得到有效的救治，并且医保服务系统无论在任何地区都能够发挥应有的作用，建立全国范围的医疗保险服务系统是非常有必要的。扩大医疗保险的覆盖范围，让医疗保障能够深入到大众当中。进一步调整医保制度，缩小城乡差距。同时还要对医疗保险和药品的流动等方面进行考虑，优化面向社会的医疗保险服务工作。加快服务系统相关工作的配合，让工作人员能够熟悉并掌握医保服务系统的使用，在工作中转变传统的服务方式，更加便捷地为群众提供必要的医保服务。保障参保人员的基本利益，让医疗保险制度能够真正落到实处，这也正是医保服务系统能够实现的重要工作。
四、结语
人力资源已经成为当今社会发展的重要资源之一，也是医疗保险行业议论的焦点所在。医疗保险承担着重要的公共服务工作，必须给予人力资源管理更多的关注。通过推动医疗保险体系的完善，增进对人力资源的高效管理，构建完善的人才选拔方案，从根源上改变消极落后的工作形象，让医保公共服务焕发全新的生机。只有提高对人力资源管理的重视，从各个角度进行针对性优化，才能确保社会医保事业的顺利实施，为人们的生命安全把关。
参考文献
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一、医疗保险服务机构因素
综合当前影响医疗保险费用现状，对其影响因素进行分析，处理医疗保险参保人因素和医疗卫生机构因素之外，医疗保险服务机构也是影响医疗保险费用的一个因素。当前出现的医疗保险费用过高等问题，在一定程度上也存在医疗保险服务机构方面的影响，从医疗保险服务机构的角度进行分析，其在日常的工作中过重的看重服务工作，而忽视了服务监督工作，所以实际的工作中，医疗服务监督工作没有得到有效的落实，而出现这样、那样的医疗保险费用问题。在以上三方面的影响因素中有很多子因素，例如患者的住院天数、患者疾病治疗使用的药物、患者的年龄等等，这些都会影响到患者就诊治疗中所花费的医疗费用。
二、解决影响医疗保险费用因素的途径
从当前的医疗卫生机构的卫生服务工作现状进行分析，在医疗卫生服务中，医疗保险费用受到的影响还有很多种，这些影响因素会对医疗保险费用产生不同的影响，有医疗保险费用过高的问题，也有医疗保险费用的支出问题等，因为在医疗卫生服务中出现了这些问题，进而对医疗保险费用产生着影响，同时也影响医疗保险机制在医疗卫生机构中的有效运行。这些影响因素之间具有一定的关联作用，虽然国家针对医疗保险费用实施了控制措施，但是依然存在医疗保险费用问题，例如中国没有在全国范围内有效的实施医疗保险制度，不利用医疗保险费用的管理；医疗保险费用相关工作的监督力度不够等，均影响着医疗保险费用的管理、控制。当前国家医疗卫生事业不断发展，为了将影响医疗保险费用的因素消除，提高医疗保险费用控制治疗和效率，需要从以下几个方面加强：第一，加强监督指导。在中国医疗卫生事业发展中，为了有效的控制医疗保险费用，需要将其影响因素消除或者是改善，加强对医疗保险费用工作的指导和监督，得到各级政府的重视和支持，加强对医疗卫生机构服务人员的培训，促进医疗卫生资源的合理分配、利用，最大化的发挥其作用，将医疗卫生水平提高。为了有效的控制医疗保险费用，还需要加强对医疗卫生机构的投入力度，促进医疗卫生结构资源的合理利用，将医疗保险费用不合理的现象改善。第二，加强药品监管。医药费用是医疗保险费用中的重要的组成部分，医药费用的高低，对医疗保险费用有较大的影响，为此需要加强药品的监管，有效的控制药品的使用，将药品的不必要流通途径切断。政府需要针对医疗卫生机构的药品制度加强监管，合理的进行药品价格的调控，控制药品的价格，促进医疗卫生机构在给患者进行医疗服务的过程中，可以做到合理用药，让患者少花钱将病看好，控制患者的医药费用。第三，建立健全医疗保险费用结算体系。在医疗卫生事业不断发展的过程中，医疗卫生技术、医疗卫生水平等不断的提高，为此医疗卫生机构的财务管理部分的相关制度和体系也需要不断的完善。在当前医疗卫生机构工作中，需要建立健全医疗保险费用结算体系，为医疗保险制度在医疗卫生机构的有效实施提供一个保障，促进医疗保险费用结算工作的简化，提高结算效率以及简化医疗保险费用。第四，完善管理制度。在当前的医疗卫生机构医疗保险费用中存在的问题，是多种影响因素共同产生的结果，制约着医疗保险费用有效管理和控制，为了改善这一现状，需要相关部分加强管理，针对医疗保险费用中出现的不良现象和行为加强惩处，规范就诊行为。完善管理制度，可以提高医疗卫生机构的服务质量和管理水平，为患者制定最佳的治疗方案，提高患者的康复速度，减少住院时间等，有效的控制医疗卫生机构医疗资源的合理利用。除此之外，还需要加强医疗卫生机构的日常管理，为患者提供一个良好的就诊治疗环境，并将医疗保险费用制度实施中存在的骗保行为找出，给予严厉处罚，明确医疗卫生机构的宗旨是为患者服务，努力提高医疗卫生服务质量，并有效的控制患者的医疗保险费用。
三、结语
随着社会和经济的发展，中国的社会保障制度不断的完善，社会保障服务质量不断的提升，在社会保障中，医疗保险是全社会关注的焦点。国家为了解决百姓看病难、看病贵等问题，实施了医疗保险制度这项惠民政策，虽然如此，医疗保险费用依然受到各种因素的影响，出现了一些不合理的现象。为了改善医疗保险费用的控制问题，消除其影响因素，需要加强医疗卫生机构的医疗保险费用监督、管理工作，将医疗保险费用相关体系完善，为中国医疗保险卫生事业的发展，打下一个良好的基础，促进中国医疗保险卫生事业的发展。
作者：栾金香 单位：天津市大港油田勘探开发研究院
