时间：2023-06-07 09:10:57
[关键词] 全过程管理；综合性医院；传染病；疫情报告
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）06-0123-03
传染病网络直报系统的启用，极大提高了疫情报告的及时性、准确性、完整性，利于疫情信息的分析、利用和反馈[1]，是国家疫情防控工作的基础。各级医疗机构是各类疫情数据收集、汇总、输入的基本单元，数据的准确性和及时性涉及整个系统的效率和质量。目前我国传染病漏报率为23%左右[2、3]，把工业管理中的PDCA循环引入到疫情直报管理中，能减少漏报、少报、瞒报，提高管理效率和工作质量[4-6]。传染病疫情管理涉及方方面面，具有法律的强制性和严肃性[7、8]，需要全过程管理才能发挥系统的功能，需要相关人员全员参与、全系统稳定运行、事前事中事后的全效率。
1 纸质报告卡的缺陷
手工报告模式依赖于临床医师的主动报告，难以杜绝传染病漏报问题的存在[9]。由于门诊医师接诊量大，门诊患者就诊登记率较低，填写字迹潦草。住院医生填写出入院登记本时仅填写主要诊断，不利于住院病例传染病漏报的检查。医生对传染病报告重视不够，疫情报告意识不强，常出现字迹潦草、项目不全、迟报、误报、漏报现象。
部分患者对国家法定传染病疫情登记和报告缺乏了解，不愿意提供完整、真实的信息，配合性差，导致原始数据缺失。
纸质报告卡从填写到上报中间环节较多，容易出现延迟送达、丢失、迟报、漏报等现象，增加交叉感染的机会，同时不利于患者隐私的保护，易造成信息泄露，产生纠纷后难以认定责任。
检验科及放射科阳性登记本存在漏登现象，检查阳性结果返回科室及医生查看常出现时间滞后。疫情报告管理员往返各科室现场手工核查门诊日志、出入院登记本、住院病例、检验科和放射科阳性结果，耗时多，效率低，不可避免出现差错。
同一病例在不同时间、不同科室、不同医生间就诊，重复填报增加各环节的工作量，同时增加填报医生的抵触情绪。
2 在医院信息管理（HIS）系统中嵌入疫情报告系统
传染病疫情报告管理是政府部门公共卫生任务书的重要组成部分，也是医院等级评审的重要指标，如何做好传染病疫情报告工作已经成为迫在眉睫的问题。
HIS系统是医院信息化系统的组成部分[10]，涉及门诊、住院、财务、药房、病案管理等模块，并与检验科的LIS系统、放射科的PACS系统建立链接。
在HIS系统中嵌入传染病报告管理模块，建立传染病上报和管理子系统，整合各系统之间的数据。基础数据一次录入长期使用，自动传输、比对、输出结果，资源共享，避免原始数据的重复录入和人工核查比对等，有效避免报告过程中的迟漏瞒虚等问题，能及时、准确、自动地完成系统设定的传染病病例汇总、比对和结果输出，经审查后及时录入国家的网络直报系统。计算机系统的嵌入疫情疫报系统，保证传染病疫情报告工作的准确、高效、无误、及时。
3疫情报告系统
疫情报告系统包括疾病诊断字典、电子传染病报告卡、门诊医生工作站项目设置、复诊传染病病例重报自动提示功能、门诊和住院传染病强制报告功能、检查结果反馈功能、疫情信息汇总功能等。
疾病诊断字典为国际统一的ICD-10疾病分类编码诊断字典，按《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等相关法律、法规规定[7，8]需要在“中国疾病预防控制信息系统”上报的传染病名录进行对比后，设定应上报传染病诊断名称范围，并对医院使用的ICD-10诊断字典库进行标识。
疾病诊断名称与ICD-10编码对应，格式与《中华人民共和国传染病防治法》及“中国疾病预防控制系统”中的传染病报告卡一致，确保医院的疫情报告卡与国家直报系统完全匹配。
门诊医生工作站内容和格式参照卫生部1996年印发的《全国法定传染病医院报告管理检查与居民回顾性调查方案》的要求设置，医生完成病人诊疗信息填写并保存后，工作站的相关信息即时储存至HIS系统数据库中。
复诊病例重报自动提示系统根据复诊病人的姓名、性别、病名等信息与数据库自动搜索比对，对有就诊史的病例，系统自动弹出相关信息，由诊疗医生判断是否为同一病例、是否继续再次报告，可大量减少重复上报病例。
门诊和住院的传染病强制报告功能保证传染病确诊时自动生成传染病报告卡，医生只有完成报告卡的全部内容的填写并保存并上报后，才能进行其他诊疗活动，杜绝传染病迟报、漏报的发生。模块还提供随时上报传染病的路径，方便医生随时上报。
检查结果反馈功能使送检医生能借助网络随时查询检查结果，便于及时诊断与报告。检验和放射结果中与传染病诊断相关的阳性结果，如致病菌培养阳性、放射科X线检查为疑似肺结核诊断等，出具检查结果的医技科室医生能够直接发送相关信息提醒送检医生及时上报，相关信息保存后系统自动生成一览表传送到医院疫情报告管理部门，疫情报告管理部门将阳性检查结果与疫情网络直报系统比对，发现未报告病例及时通知送检医生尽快诊断报告，减少传染病迟报的发生。
疫情信息管理终端由医院疫情报告管理部门管理，实时接收和打印传染病报告卡，浏览并导出门诊就诊和住院病例，浏览并接收检验科和放射科等检查阳性结果一览表，方便疫报管理员的网络直报，实时核查和监控门诊和住院病例及检验科和放射科查出传染病相关诊断病例，从技术环节杜绝漏报、迟报和误报[10-12]。
4 疫情报告管理体系建设
职责分工明确，由分管副院长具体领导，信息科等相关部门提供各种资源保障。
医院传染病疫情报告管理人员对HIS系统中传染病报告管理模块提出具体要求。疫情报告管理人员对医院使用的ICD-10编码库中需上报的法定和监测传染病相关诊断进行标识，并提供检验科阳性结果库及放射科阳性结果项目。
疫情报告管理人员随时对HIS系统的变化进行跟踪，同时收集医生对传染病上报系统的意见及日常工作中发现的问题，及时反馈信息工程师对有问题的软件进行修正，强化信息交流和沟通。
信息工程师提供医院使用ICD-10编码库。信息工程师对HIS系统中传染病报告管理模块进行编程并嵌入HIS系统中。
运行控制在系统之前进行全员培训，让临床医生了解上报途径和填写要求，疫情报告管理人员对系统使用熟练，对医生上报传染病随时进行指导。
5 日常管理、目标管理及惩奖机制
规范书写医疗文书，杜绝传染病漏报和迟报现象。取消送单环节，提高工作效率，减少重报。
疫情报告管理人员每日对上报的传染病报告卡进行接收、审核、打印、上报。定期对门诊日志、出入院诊断、检验科阳性结果、放射科阳性结果等报表中的传染病诊断病例进行上报核实，及时发现迟报、漏报病例，通知医生及时补报。
疫情报告管理人员每月对上报的传染病情况进行分析，并将分析结果在院内公示。
疫情报告管理人员每月对传染病漏报、迟报情况进行通报，同时将漏报、迟报与科室质控挂钩，增强医生传染病上报意识，减少传染病漏报、迟报的发生。
6 结果及反馈管理
疫情报告管理人员通过对全院传染病直报的质量监控数据进行分析汇总，及时发现引起传染病报告卡质量缺陷的因素，将整改措施反馈并协助各科室制定相应整改目标，落实整改措施，加强监督，对整改效果进行阶段评价和终末评价。
疫情报告管理人员不定期到临床收集对传染病报告子系统的意见，并对其进行整理，提交信息工程师进行整改。
配合疾控部门对相关的传染病进行流行病学调查，并做好院内传染病病人的消毒隔离工作，避免院内感染的发生。
7 培训机制
对新上岗人员进行《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等相关法律、法规及医院传染病疫情管理相关知识的培训。
根据中华人民共和国卫生部的《中华人民共和国卫生行业标准》中传染病诊断标准，不定期组织医务人员加强传染病诊断标准的学习、考试，提高诊断的准确性，减少误报的发生。
组织医务人员及时学习新发传染病的诊断标准和最新法律、法规的相关要求，以及医院疫情管理系统的最新变化，让医务人员第一时间更新知识，确保医院疫情报告工作的有序开展。
8 系统完善
建立疫情预报系统维护更新机制，信息系统数据库及时更新，与国家各项规定保持一致。
培训机制、管理机制、反馈机制、惩奖机制长期化，采用PDCA方法进行管理，保证疫情报告涉及的全体人员掌握最新的知识、法律、法规及相关要求。
建立与上级主管机关的协调机制，及时依据上级管理部门的最新要求对医院的相关管理制度、具体操作方式进行更新，并对医务人员进行相关培训。
传染病疫情信息监测报告管理具有法定的强制性，需要全员参与、全过程零误差、全系统稳定运行，需要加强组织领导、建立健全规章制度、严格执法、加强培训与指导、增强社会宣传，提高医务人员对传染病疫情报告重要性的认识及患者对传染病报告的依从性，杜绝传染病迟报、漏报的发生。对传染病疫情报告进行全过程管理，借助HIS系统中的模块，确定管理环节中的关键控制点，可提高管理质量和效益，对全过程管理中存在的问题按照PDCA方法进行修正[13]。
未来条件许可，应研究医院内部的疫情报告系统与国家直报系统的互联互通，直接将数据从医院系统传输至国家系统，同时研究国家系统对基础医院的结果和差错的反馈机制及修正机制的方式和内容，以促使疫报系统的双向性。
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在建设心电网络之前，心电图机是采用热敏纸记录心电图，门诊、病房心电图检查依靠人工模式。随着医院患者越来越多，心电图室患者等候时间很长；心电图数据无法进行数字化保存，更不能全院共享；心电图检查设备大部分是单机工作形式，心电图资料大量流失的问题一直阻碍着心电图室的发展。面对心电图检查不能实现网络共享、不能获取患者申请信息，不能连接电子病历（EMR），不能使用电子签章、不能实现电子扣费和网络查询等问题，心电电生理检查的数字化、网络化已经是势在必行[3]。
1.1心电网络建设情况
心电网络系统的建设，其本质就是一套完善的心电检查的整体解决方案，包括心电检查开单、患者就诊、数据存储、数据读取和展示等功能模块，我院网络系统心电检查流程。首先从HIS获取患者申请信息，连接进入PACS、EMR，然后使用电子签章、电子记费、网络查询等共享患者信息，实现院内所有临床科室的床旁心电图采集传输，建立心脏病患者资料库，为心电图检查建立全新的集中式工作模式。在门急诊建立诊断中心，安装门诊预约登记系统、电子叫号系统、医生报告诊断系统、主任审核系统、夜间值班诊断系统，心电图机采集设备联网，统计检索管理系统。心电图检查包括预约登记、电子叫号、记费、检查、报告、集中存储、临床共享、统计检索等全流程的信息化管理平台。病房配备手持移动式心电图机，建立床旁心电图采集模式；同时通过WEB浏览系统或HIS医生工作站进行全院临床信息共享。信息化建设方面，需要安装心电图数据服务器、存储服务器，与HIS、EMR、门诊一卡通等系统进行集成对接[4]。
1.2建设效果
1.2.1简化患者检查和报告流程我院现有心电网络自2010年开始建设至今，已经顺利突破了心电信息的网络化、集成化、数据集中存储等难点。现在，医生只需要在医生站开具相应医嘱之后，患者即可凭借手腕上的腕带至心电中心进行心电检测。检测完毕后，检测结果经相关心电医生分析后，分析与检测结果一并上传至心电网络，医生只需在自己的医生站即可查看检测结果及心电医生的检测分析。通过系统建设，在各个科室现有常用软件上（如EMR系统）添加心电信息管理平台的相应接口，使门诊、病区等整体区域心电图检查流程化，专家在线诊断，提高诊断精确度与标准。检查后的结果由专业的医生集中处理，通过WEB方式将报告在全院医生工作站上，实现心电图信息图像全院并共享。临床医生可以获得专业的图文诊断报告，可以看到心电图原始数据以及保存的心电图资料。临床医生可以在区域内任意电脑上浏览电子心电图报告，随时打印，方便会诊[5]。
1.2.2心电网络数据库建设心电网络的建设，解决了心电图数据集中存储的问题。通过建立区域的心电图数据库，为将来患者再次就医提供历史资料，也为医院各种心脏病统计学提供数据基础。其优点主要表现在以下几个方面：①积累临床资料，资源共享，广泛讨论；②从个案的心电图资料中发现共性的特征，总结经验，有助于这类疾病的早期诊断和正确合理治疗；③随时观察、对比，改善预后，提高诊疗质量；④为青年医师、基层医生提供临床心电图信息资料，指导临床研究方向，促进学科诊疗水平的提高。
2发展方向
2.1检查部分对于心电检查部分来说，其发展的趋势是逐渐向临床靠近，目标是通过移动心电检查设备的使用以及对科室医生的培训，让患者在床边就能及时完成心电图的检测，同时将检查数据实时传送到诊断中心，通过网络将结果展现在医生的电脑上。我院对无法移动或行动不便的患者，由科室专人负责使用手提式移动心电检测设备对其进行心电检测。但检测结果无法上传至心电检测中心。下一步建设的目标就是选用带有无线网络连接功能的心电检测一体化设备，通过现有的医护无线网络，实时上传检测结果，避免后期数据与系统分离，也减轻医生的工作强度，提高工作效率[6]。
2.2诊断部分建立统一的心电检查诊断中心。当各个检查点完成检查后，由系统自动将数据传至心电诊断中心，采用国际通用的诊断用语库编写报告，提供丰富的报告诊断库，避免过多的键盘输入，快速的报告输入，支持心电图原始报告多次对比功能。建立报告网络系统，将临床送达的心电图进行诊断报告网络，缩短医生获得诊断报告时间。诊断医生可以将接收到的心电图进行自动报告录入、给出标准报告，经WEB系统给临床医生，临床医生可以在医生工作站或护士工作站上获得心电图诊断报告。并支持心电图、测量分析参数、心电图特征描述、心电图诊断等报告输出[7]。
3存在的问题
心电网络的建设给患者、医生带来便捷和高效的就医过程，但同时也不可避免地存在一些无法回避的问题，如网络传输不稳定、临床医生技能不熟练等问题。所以，随着心电网络的逐步建立和完善，为了保证其日常的正常运转，需要投入大量的维护工作，如：系统与硬件供应商的售后服务；信息中心的网络保障和应急方案；临床科室正确使用设备，严格按照规范进行操作，尽量减少和避免无效心电图的产生；心电图室在保证日常工作正常开展的同时，还需要对以上工作进行协调、支持与帮助。
4总结
综合医院承担着传染病疫情报告、本单位传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作，承担着传染病的医疗救治、消毒隔离工作[1]。为了减少传染病的迟报漏报、预防传染病的流行和暴发，我们对医院疫情报告管理工作采取如下措施：
1 成立医院传染病领导管理小组
负责监督、检查、指导传染病防控工作。
2 制订传染病管理制度
明确有关医务人员的分工、职责，严格执行《传染病防治法》。
3 职能科室设专职疫情报告员
明确责任，负责每天向国家疾病报告系统网络直报医院发现的各类法定传染病，各临床医技科室每科设一负责人，负责本科室的疫情报告登记，每周自查，每月汇总后与医院专职疫情报告员核对，查漏补缺。
4 对全院医务人员进行法律知识培训
组织医务人员学习和贯彻落实《传染病防治法》及其实施细则，健全疫情管理规章制度，提高各科室法定传染病的报告意识，这是减少迟报漏报现象、提高疫情报告质量的关键。
5 建立传染病报告登记制度
要求门诊医生对所有就诊患者按登记项目逐项填写门诊日志，不得漏项缺项，对不能排除传染病而进行相关检查和化验的患者，在日志登记的备注栏做特殊标记，如有阳性结果，及时报告[2]。各住院病区设传染病登记本，经治医生对有关传染性疾病检查的结果进行核实，明确传染病诊断后及时进行登记，并填写传染病报告卡上报给专职疫情报告员。
6 建立阳性报告制度
检验科、放射科发现阳性报告，除做好专门疫情登记外，还要将阳性报告直接送达开单医生，如开单医生休息，则由科主任负责签字接收，并及时填写传染病报告卡上报，防止迟报，漏报的发生。
7 建立疫情搜索制度
专职疫情报告员每日主动到各门诊、放射科和化验室搜索疫情，将与传染病相关的检查检验阳性结果，收集并登记，核实上报的传染卡，对未及时上报的立即与相关科室医生联系，要求医生核实检查结果，及时诊断，诊断为传染病的，及时做好登记、报告。
8 规范传染病管理
提高医务人员传染病防治意识，对就诊病人做到早诊断，早隔离，早治疗。普通病房的患者一旦确认为传染病，及时转入传染科隔离治疗。加强医疗废物处理，传染病区污水经处理系统处理后再进入医院处理站。
9 建立消毒隔离制度
综合医院的门诊、急诊就诊量大，病种复杂，大部分就诊的传染病人先经过门诊、急诊处理，因此，加强门诊急诊的传染科的消毒管理，是综合医院控制传染病在医院内传播的重要措施。传染病门诊空气每天消毒一次，桌子、病人座椅、地面每天清洁、消毒二次，遇污染随时消毒，传染病室要做好终末消毒。
10 做好宣传工作
通过座谈会、板报、宣传栏、健康教育、发放宣传资料等多种形式进行宣传，提高人们对传染病的认识，降低传染病发病率。
11 严格实施传染病报告奖惩制度
专职疫情报告员每半个月对全院各科室进行1 次巡查，检查疾病的诊断是否与传染病登记相符，有无漏登漏报情况。每月对当月搜索、巡查结果进行汇总，一式3 份，一份上报医院，一份反馈至科室，一份疫情报告员存留，对迟报、漏报者进行相应的经济处罚，对全年无漏报的科室，在年终考评中加分奖励。
经过实施上述措施，传染病迟报漏报率明显降低，有效预防了传染病的医院内传播、流行和暴发，保护了人民群众的身体健康。
参考文献：
目的 对2006年吉林省传染病网络报告质量进行评价，为进一步提高报告信息质量提供科学依据。方法 利用《疾病监测信息报告管理系统》监测数据，对未及时报告率、未及时审核率、重复报告率以及县区零缺报率等评价指标进行查询与分析。结果 2006年全省共报告传染病报告卡72 931张，未及时审核卡片数为499张未及时报告率为0.68％，重复报告率为0.05％，累计重卡数为33张，无零缺报县区，传染病病例从诊断到审核之间时间为0.66d。结论 2006年吉林省法定传染病报告和审核均很及时,对于传染病暴发疫情的早期识别有重要意义。另外，县区级疾病预防控制中心对报告卡的审核质量需要加强。
【关键词】 传染病；网络直报；质量评价
为提高传染病疫情报告的及时性、敏感性和准确性，自2004年1月1日起全国实施法定传染病网络直报，截止目前，网络直报工作已运行了3年，随着网络直报医院的不断建设和完善，彻底改变了长期的以来疫情数据收集、处理手段落后、不及时分析、利用能力有限的状况。为了更好地提高吉林省传染病的网络直报质量，现将2006年吉林省传染病网络直报情况汇总评价，找出网络直报系统运行中存在的问题，并提出合理建议。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《疾病监测信息报告管理系统》中2006年吉林省法定管理传染病网络直报的个案资料。
1.2 将传染病网络直报系统中的个案数据，导出excel表格，进行数据的统计分析。
2 结果
2.1 网络直报情况
全省县及县以上医疗机构为453家，2006年底实现网络直报的医疗机构数为453家，直报率为100.00%，全省共有乡镇卫生院880家，实现网络直报的乡镇卫生院数为94家，网络直报率为10.68%。
2.2 报告单位类型分析
2006年吉林省传染病报告卡有73.65%来自县及县以上综合性医院，2.55%来自疾病预防控制中心（防疫站），19.69%来自专科医院，1.84%来自乡镇卫生院，这几种类型的报告单位构成吉林省传染病网络直报的总体，报告病例总数占全部报告卡总数的97.73%。
2006年全省共收到突发公共卫生事件报告42起，全部结案。其中综合性医院报告4起，占9.52%；疾控中心（防疫站）报告25起，占59.52%；卫生监督所报告12起，占28.57%；乡镇卫生院报告1起，占2.38%。
2.3 传染病疫情信息与突发公共卫生事件报告质量评价
2.3.1 报告卡未及时审核情况
2006年1～12月份全省共报告传染病报告卡72 931张，有499张未及时审核，占0.68%；全年10、11、12月份为未审核报告卡数最低的月份。由于未审核报告卡不参与当月传染病资料的统计，报告卡审核时间过长，势必影响对传染病的控制和决策。
2.3.2 重复报告情况
根据传染病报告卡的6个基本变量，对2006年全省9个市州的传染病报告卡进行，共有33张重报卡，占报告卡总数的0.05%，9个市州中的重卡数分别为松原11张、吉林7张、白城7张、四平3张、通化2张、白山、辽源各1张。传染病报告卡的重复报告可直接影响疫情报告的真实性，也影响政府行政部门的决策。出现重卡的病种主要集中在肺结核（占90.91%）、病毒性肝炎（占9.09%）。出现重卡的主要原因为病程较长，患者反复就诊、反复报告所致。
2.3.3 报告及时性分析
从“诊断到审核”是描述传染病患者就医、医院报告到疾控系统对报告卡审核的全过程，是评价传染病报告及时性的重要指标。按从诊断到审核的时间统计，2006年全省的平均时间为0.66d，其中乙类传染病为0.66d，丙类传染病0.67d，9个市（州）中审核报告卡最短时间为0.65d（吉林、白山），最长时间为0.75d（辽源）。
突发事件的发生到报告平均间隔时间为0.17d，从发生到录入的时间为0.63d，从录入到结案的时间为6.71d，从录入到审核为0.08d。按《国家突发公共卫生事件应急预案》和《国家突发公共卫生事件信息报告管理工作规范》的相关要求，接到报告后2h内进行网络直报的突发事件有12起，占全部事件的28.57%。
2.3.4 报告的完整性
通过对报告卡的一些关键变量的缺漏项进行分析来评价报告的完整性。如将“出生日期”、“姓名”、“性别”、“发生日期”、“诊断日期”等关键变量设置为必须输入项，医生填卡日期、报告卡生成时间、各级审核时间等变量按系统的生成项进行统计，结果显示所有报告卡无缺、漏项。
突发事件报告的完整性主要从上传附件数、进程报告次数、经济损失报表填写情况和公共数据填报情况四个方面进行评价。2006年全省报告的42起事件中，有40起突发事件附件上传，占95.24%；上传附件有利于各级疾控机构更全面地掌握整个事件的发展过程，利于突发事件的处理；进程报告数为1次的有21起，占50.00%，2次的有3起，占7.14%，3次的有4起，占9.52%，4次以上的有14起，占33.33%；自9月1日起，卫生部要求报告突发事件时要填写系统经济损失报告，全省从9月1日起共报告突发事件28起，其中经济损失报表各项数据项均为0（即经济损失报表缺项）的共20起，占71.43%；公共数据项填写完整的共有38起，占90.48%；公共数据项填写完整和准确，有利于影响因素的分析，利于突发事件的处理和总结。
2.3.5 成效
实行网络直报后，吉林省通过《疾病监测信息报告管理系统》上报告的传染病报告卡，准确性和及时性有了很大提高，诊断到审核的平均时间为0.66d，与2003年的平均4.9d相比，缩短了86.53%，很大地提高了疫情报告的时效性。
3 讨论
3.1 虽然整体上吉林省传染病报告质量逐年提高，但各地区存在着对传染病报告卡审核质量参差不齐的现象，存在着一些报告卡未得到及时审核，重报卡未及时排查等问题。各网络报告机构应加强传染病疫情报告管理力度，明确报告责任和时限，尤其注重对县区级疾控中心以及直报单位的管理，这是评价数据质量的源头，是系统正常运行的保障。
3.2 诊断到报告的时间长短是影响传染病报告及时性的重要因素，但在实际工作中存在着接诊医生未及时填报传染病报告卡，或疫情管理人员没有及时将报告卡录入到网络直报系统中的现象，在诊断到审核的时间中，诊断到报告所用的时间占87%［1］，故应相应缩短报告卡诊断到报告的时间，可大大提高传染病报告的及时性。
3.3 从吉林省2006年疫情报告情况看，肺结核、乙肝等慢性传染病仍是影响疫情报告总体趋势的主要病种，这类疾病由于病程长，反复就诊、反复报告，诊断标准混乱的问题十分突出，对分析和评价传染病实际发病率和预防控制政策造成较大的困难。应加快制定出切实可行的报告标准和实施细则。加强对专病报告系统的监测资料的质量评价，提高诊断水平，减少重复报告的现象。
3.4 各级疾病预防控制机构应加强对传染病疫情网络直报工作的督导检查，开展传染病报告及漏报调查工作。
3.5 加强对网络直报单位及县、区级疾控机构疫情报告管理人员技术培训，尤其应加强对应急预案和规范方面的培训。加强审核权限的管理，对报告的每一起突发事件都要认直核实、确认、并保留书面报告。
心电图蜂窝大数据网络系统包括心电图中心服务器、报告诊断中心（可接收由全球各地医疗机构传来的心电信息）、多种检查设备（心电图机、运动平板、动态心电图等）和终端浏览器4个部分。心电图中心服务器由数据库、数据储存和数据转换系统组成。它运行的系统主要包括：预约检查申请模块系统、排队叫号系统、检查系统、心电图辅助分析系统、终端浏览系统、专业查询及统计系统。其中，预约检查申请模块与HIS紧密结合，可准确查询到患者的预约就诊信息；排队叫号系统帮助患者及时了解大约需要的就诊等待时间，以便安排检查行程。在心电图检查结束后，心电图机通过检查系统将心电图数据与HIS中的患者信息进行匹配，再发送到心电图服务器；服务器运行数字接收程序（MedExXDTJReceived），将心电图数据入库。而报告诊断中心通过FTP文件传送服务自动从服务器下载病历数据，在心电图辅助分析系统的协助下，完成心电图分析、报告编辑等，保存后自动将数据上传到服务器。医生工作站打开ECGWeb浏览、IE浏览等终端浏览系统，通过服务器上的临床心电图MedExECGWebSetup服务程序浏览心电图及报告［5－6］。
2网络系统技术方案
心电图蜂窝大数据网络系统能够将分散的心电数据进行集中储存、转化、管理、分析和统计，将完成史无前例的心电大数据管理，为全人类的心电学研究提供全面而丰富的病例资料。除此之外，它还可实现与各级医疗机构的HIS等信息系统的对接，实现心电数据的共享。该网络系统所涉及的相关技术包括以下几方面。
2.1心电设备网络化连接
系统支持将动态心电图、运动心电图、数字心电图机等心电检查设备连入网络，从而实现全部心电检查的网络化。利用数字化技术，将心电检查设备等所采集的心电信号数据转换成心电图，发送到心电图中心服务器，实现全院医生的临床Web浏览。
2.2门诊与病房技术支持配备门诊预约、登记、心电检查网络系统，与医院HIS进行无缝连接。病房将可使用的不同型号心电设备之间进行数字连接，以打通与全球心电信息网络的联系。
2.2.1便携式心电检查仪该设备应用于床旁心电图检查，支持心电图的采集、存储、回放与传输。临床采集心电信号后，通过无线传输技术，将心电图快速传到心电图诊断中心，再由诊断中心出具报告。这样一来，就实现了边检查、边报告，简化了以往“检查后再集中报告”的传统流程，为患者节约了诊治时间［7］。
2.2.2心电诊断中心中心设有多功能心电分析系统，心电图医生根据专有用户名和密码登录系统，不仅可分析已有记录的波形和参数，还可随时调阅相关类型的心电图进行对比分析与统计等操作；所发出的心电图报告可保存、打印、审核及传送。目前，山西医科大学第二医院在网络心电监测诊断方面开展了卓有成效的工作：建立有完备的远程心电监测中心，构建了城市、社区和农村三级会诊系统服务模式，并正逐步健全山西省心电监测数据库，为解决省内医疗基础资料分布不均的问题找到了良策。我院自2012年3月起全面开展院内、院外、院前心电网络信息化管理，覆盖全院所有病房、门／急诊和体检中心，并发展院外站点51个，年心电图检查量达13万人次，且呈逐年增长之势。
2.2.3心电图中心服务器设立在全球各国家和地区或各级医院的服务器中心，接收特定范围内的心电数据并进行数据储存及转换，再传回服务器所在医院的心电图数据管理库，并提供终端计算机的FTP文件传送服务，与临床ECGWeb浏览、WebService等相应匹配。
2.3统计检索
该系统具备多种查询条件，可进行医生工作量、检查工作量、设备工作量等的管理统计。不仅如此，它还能方便地对心电图数据进行查询、归纳与统计分析，为科研创新和教学工作提供了有力保障。
3全球心电信息网络系统设计目标
当今在大数据时代背景下，传统的心电信息业务管理模式正悄然发生着改变。在传统模式下，人工干预过多，如检查收费、报告生成等流程皆需人力介入，易造成监管混乱；心电图与患者病史及临床诊断脱节，难以实现心电图数据共享；记录在热敏纸上的心电图容易丢失且保存不便，给心电图分析及科研资料的积累造成很大的困难［6］。随着全球心电信息网络系统的建立，上述问题均能引刃而解。它能为心电图原始资料的积累和共享搭建理想的平台，还能实现传统心电信息业务管理模式下无法完成的目标：（1）实现全球各国、各医院区域范围内的患者基础资料和心电检查资料的全面共享。（2）实现基层医院与中心医院以及各国专家之间的心电检查会诊功能，从而实现区域内心电图检查设备和高端人才资源的全面共享，乃至从整体上提高全球心电诊断质量和卫生服务水平。（3）搭建院前120急救心电图检查远程诊断平台，中心医院根据传回的心电图报告及早做好心脏病患者抢救的手术准备。（4）提供对疑难病例的会诊支持。（5）患者能够在区域范围内任何一家医疗机构获得同等质量的心电诊断服务，从而方便患者就近就诊且避免重复检查。此外，还能够方便患者上网查询自己的心电检查报告。（6）实现科研素材与业务学习资料的方便获取，解决了基层医院心电诊断医生工作、培训难以兼顾的难题；能够促进心电工作者在工作中学习，从而快速提高业务素质。（7）建立各国区域性的心电图像资料库和典型病例数据库，供教学和科研使用；建立各国区域范围内各家医院的心电诊断质量追踪数据库，以形成从源头上把关的心电诊断质控体系，从而全面提升各国心电诊断水平。（8）促进各国区域内医疗信息化建设，为今后构建基于人体健康档案的卫生信息服务平台奠定基础。
4结语
关键词：自动检测；智能分析；安防
计算机技术的发展和壮大滋生了智能诊断和自动检测技术的蓬勃发展，人们越来越重视自动检测和智能诊断这项技术在安防领域的实施应用。伴随着很多大型城市中日益兴起的安防网络普及，设备的常规性检测和诊断变得十分的迫切。
一 自动检测与智能诊断分析技术在安防中的应用分析
（1）自动检测技术单一，诊断决策后的自愈能力不足
如果人们生活中遇到设备故障或者是硬盘损伤，视频软件丢失等简单的故障，可以用安防前端设备予以较好的解决。但是对于复杂的安防管理系统，这些常规性的前端诊断就有些力不从心了。最重要的是缺乏一整套晚上的必要自动维护，有时候不得不使用人力进行诊断维修，当然效率就比较低，这就影响了整个安防设备运行的高效性，给整个安全防护带来一些不必要的隐患。
设备的稳定系数直接关系到安防系统运行的高效性。因此，安防系统需要采取多元化的方式进行检测，这就需要依靠强有力的自动检测技术。把这些新的技术官方应用到安防系统中，并且不断的升级改造。目前很多自动维护的功能都被十分普遍的运用到常规的安防设备中，可以有效的增加系统的升级，自愈能力。从而减少了维修成本，节约了维修时间，为长时间有效的安防提供了有利的硬件保障。
（2）故障智能诊断分析技术的诊断水平、诊断效率有待进一步提高
诊断在整个智能检测中发挥着至关重要的作用。在很多实际运用过程中，无论采用哪种常规性的诊断模式，都存在着诊断方式单一的问题。有些地方虽然在一定的范围上可以达到部分诊断的目的，还是还远远不能适应现代安防设备的相关实际要求。与此同时，智能诊断有些弊端也有所暴露。其中主要体现在诊断常识获取，诊断实施过程中的不稳定性，还有持续学习能力以及适应性都有待加强。而且随着外界条件以及区域的限制，现代设备都相对比较复杂，发展方向尚不明确，这些都让传统的智能诊断望尘莫及。
怎样将产品的诊断和设计系统达到完美的统一，就需要依靠可诊断而且可以持续维护的设计做支撑，特别在产品设计的前期，就可以把诊断的维护，诊断以及后续的管理做到有机的结合。这个思路是今后诊断分析技术的前进和发展的指南针。提高诊断技术水平的整体水平，需要将集成方法，综合诊断和集成的基本理论知识和谐的统一起来。这也是提高诊断分析技术的一个发展途径。而诊断技术的热点研究领域则是数据的采集，技术的融合和整理。
二 自动检测与智能诊断分析技术在安防领域的应用前景
智能诊断和自动检测在安防领域中的实际应用主要体现在以下几个方面。
（1）采用最先进的算法和技术，提高设备前端的智能检测和自检水平。让前端设备能够顺利的自我检测，得出结果以后自我进行诊断并正确的处理，并且及时的将实时信息传输到远端接口。
（2）对整个安防系统及时的自我智能检测并及时诊断，并且通过先进的网络系统进行及时全面的智能维护，让设备运行达到最佳的状态，也可以把安防系统中各个子设备的运行情况实施发回到终端，以便得出不良设备故障信息后采取有效的措施进行维护。
（3）现在已有的设备故障检测方式存在一定的局限性，而且往往都是针对单一性的机器设备，不能对安防系统中所有设备进行全面的监测。因此，假如可以在现有网络设备中接入一个单机设备，和全部安防系统构成一个网络，这样就能达到对整个安防系统进行随时的监测，一旦发现不良故障，就能随时处置，从而保证了系统的正常运行。
三 自动检测与智能诊断分析技术发展趋势
（1）故障检测诊断与安防系统相对独立
传感器的多元精密化，诊断理论模型的多样化以及诊断技术的不断革新，是现代自动检测和智能诊断发展的前卫方向。构建平安城市需要持续稳定运行的保障系统做支撑。假如安防系统坏了，没有科学有效的方法进行全面的检查，单纯的依靠人工是远远不能适应社会发展需要的。因此，当前的安防系统需要不断的创新，发展。建立专业的安全维护及时保障系统持续稳定运行的基石。然而运行独立，自我检查水平高的安防系统是未来管理平台的重要发展方向。
（2）故障报告与巡检技术成为设备的基本要求
只有每个设备前端系统做到全面的自我检测和及时报告，才能保证整个安防系统中众多的前端设备都及时的发现问题所在，并有效的处理，保障设备安全的运行。例如嵌入式DVR历经十几年的发展历程，才能形成稳定的故障自我检查报告的及时生成，其中必要有代表性的就是硬盘故障的检测报告生成以及视频丢失的处理报告。这种简单高效的故障报告为整个安防系统的运行提高了可靠的保障。因此在不久的将来，众多的设备都会拥有更加完善的故障检测和报告功能。
（3）大型的联网集成系统中有一个非常重要的功能就是视频的自我诊断检测和处理
比如说从视频的输入信息的故障报告信息中就可以及时的得出视频是否丢失。而单纯的黑屏或者电平却无法得出视频丢失的信息，当然就更加不会对更为复杂的失真，拉丝干扰现象进行准确的判断，这些故障的出现就会大大降低视频的实际价值。而画面的智能分析技术则能有效的解决视频画面中的这类突出问题。主要原理在于拥有强大的后台服务能力，可以在不断的循环询问方式中大量的诊断出视频的问题。
四 总结
计算机技术的不断发展和普及，很多技术更新成果运用到智能诊断、检测领域中，会不断的刺激智能检测技术水平的提高。而安防系统的智能水平的发展方向在于智能诊断和自我检查技术，不断在安防系统中全面普及，而且逐步形成网络化，集约化，以满足安防领域中不断增长的业务需求。
参考文献
[1] 冯铁柱.前端监控智能化后端管理平台化―自动检测技术与城市监控平台结合应用综述[J].《中国安防》.2011（11）.
【关键词】 荧光原位杂交技术；染色体核型分析；产前诊断；临床应用价值
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.12.057
为了探讨光原位杂交技术及染色体核型分析在产前诊断中的临床应用价值， 本院特进行了一次研究， 取得了较为良好的效果， 现将具体情况报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取梅州市人民医院妇产科就诊的孕妇90例作为研究的主要对象， 年龄最小19岁， 最大47岁， 平均年龄（32.74±5.87）岁， 高龄孕妇（年龄≥52岁）18例、血清学筛查异常20例、Down’s高风险16例、胎儿畸形17例、不良孕产史19例。
1. 2 诊断方法 本次研究中所需要用到的仪器有：染色体核型分析系统、荧光原位杂交（FISH）分析系统、荧光显微镜、杂交仪、电热恒温水浴箱、普通低速离心机、二氧化碳恒温培养箱、微量加样器等。
抽取所有孕妇的羊水进行体外培养并进行染色体核型分析， 其中对45例羊水样本应用荧光原位杂交技术。在B超定位的引导下， 经腹部性羊膜腔刺穿术， 抽取羊水35 ml， 其中30 ml羊水用于细胞培养， 5 ml羊水准备FISH实验， 羊水细胞离心后放置在无菌玻璃试管内备用。以下是荧光原位杂交技术的相关步骤。
1. 2. 1 制备样本玻片 取2～5 ml羊水， 2000 r/min ， 离心10 min， 去上清制成细胞悬液， 留沉淀0.2 ml。在离心管中加入5 ml 预温的0.075 mol/L KCl， 并且在37℃水浴中低渗30 min。离心10 min后去上清， 加入用甲醇和冰醋酸新配制的固定液两者的比例为3∶1， 进行10 min的预固定， 重复上述离心步骤， 重复固定2次， 10 min/次。让滴片自然干燥后放置在-20℃冰箱进行保存。
1. 2. 2 进行变性杂交 主要的过程为：选择13号、18号、21号、X、Y染色体特异性探针。将按照上述步骤制备好的羊水、绒毛玻片自冰柜中取出， 依次放入70%、85%、100%乙醇中进行脱水处理。用10 μl橘红色的探针在玻片的杂交区域滴加混合物， 并且在靶区域盖上盖玻片， 避免产生气泡。值得注意的是， 这一系列的过程需要在暗室中操作。最后用橡胶泥将盖玻片封好， 放置在37℃的暗湿盒中杂交16 h[1]。
1. 2. 3 进行玻片的洗涤工作 去掉盖玻片， 用SSC溶液进行漂洗、乙醇漂洗。另外需要在暗室中将其进行自然风干， 并且加6 μl DAPⅡ复染。在靶区域加盖玻片。
1. 2. 4 对结果进行观察 应用荧光显微镜， 激发光滤片、图像分析系统在镜下观察杂交效果。细胞杂交率在80%以上为有效标本。另外， 在判定的过程中需要注意细胞核膜是否完整。在细胞核内可见清晰明亮的桔红色荧光信号， 需要根据荧光点直接的大小来记录数量。例如， 出现2个或3个荧光点， 并且2个位点之间距离>单个信号的直径以上， 荧光强度相近， 计为含有2 条或3 条染色体。两个信号之间的距离
1. 3 观察指标 观察13、18、X、Y等染色体数目、报告平均时间和诊断的成功几率。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 诊断的成功几率 90例羊水样本有88例样本完成染色体核型分析， 诊断成功的几率为97.78%。应用荧光原位杂交技术的45例样本中， 诊断成功的几率为100.00%。
2. 2 异常核型出现情况 染色体核型分析中2例患者出现异常染色体核型的情况， 所占的比例为2.22%， 荧光原位杂交技术中8例患者出现异常染色体核型的情况， 所占的比例为8.89%， 结构异常的有5例， 数目异常的有3例。
2. 3 报告的时间比较 染色体核型分析报告的时间平均为（23.49±5.11）d， 荧光原位杂交技术平均报告的时间为（2.78± 4.13）d。
3 讨论
荧光原位杂交技术简称为FISH， 是近几年根据发展的需要而出现的一种诊断新方式， 主要的原理是利用其特殊的探针进行DNA杂交， 经免疫荧光显色后检测细胞内特异DNA是否存在[2]， 适用的范围较为广泛， 但主要应用于检测染色体中期分裂相和未培养细胞间期核是否异常。这一方式能够在产前对孕妇进行快速诊断， 能在孕早期识别胎儿的严重先天缺陷， 诊断的情况主要为高龄孕妇、血清学筛查异常、Down’s高风险、胎儿畸形、不良孕产史等[3]。
染色体核型分析是传统的产前诊断方式， 也是临床中应用最多、效果最为稳定、准确率较高的方式之一， 既能够检测染色体是否出现数目异常的现象， 又能够达到检测染色体结构异常的目标， 被医学界称为“金标准”[4]。但是由于染色体核型分析是建立在羊水细胞体外培养的基础上， 体外培养耗时较多， 成为了主要弊端[5]。而荧光原位杂交技术这种新方式的出现有效地避免了这一弊端， 真正实现了对DN段的定量和定位分析。本次研究中， 本院采用了荧光标记探针对13、18、X、Y等染色体的数目进行了检测， 平均报告所需要的时间明显短于染色体核型分析。但是在本次研究中也发现了此种技术的缺陷， 即高龄产妇在应用FISH技术时具有较大的风险， 漏诊的几率将会达到0.5%。
综上所述， 荧光原位杂交技术及染色体核型分析在产前诊断中具有极强的临床应用价值， 这一方式值得在临床中大力推广应用。
参考文献
[1] 赵炜， 俞冬熠， 张凯. 羊水细胞培养及荧光原位杂交技术在产前诊断中的应用. 中国优生与遗传杂志， 2013， 21（4）：57-59.
[2] 柳宛璐， 乔福元， 唐红菊， 等. 荧光原位杂交技术在产前诊断中的应用价值. 中国实用妇科与产科杂志， 2013， 29（3）：197-199.
[3] 姜淑芳， 卢彦平， 付玉荣， 等. 染色体荧光原位杂交快速产前诊断染色体数目异常. 医学院学报， 2013， 34（8）：808-810， 813.
[4] 黎青. DMD基因诊断体系建立、应用和羊水iPSCs构建.南方医科大学， 2013.
1.接诊、登记、预约、排程并发放鞋套：掌握HIS系统预约、排程的操作步骤。
2.患者检查前的准备：磁共振检查是一项非常特殊的检查，需掌握并严格执行磁共振检查的适应症、禁忌症，杜绝一切铁磁性物件进入扫描间，这是保障医疗安全最重要、最关键的一点。（1）首先询问患者是否佩戴心脏起搏器、支架，身体是否有钢板等金属内固定材料，佩戴心脏起搏器的患者绝对不能接受磁共振检查；（2）按照患者身体从上到下的顺序检查：义齿、首饰、手表、手机、钥匙、打火机、身份证、磁卡、腰带、胰岛素泵、电极、假肢、膏药及各类针。告知患者及家属将随身携带的检查禁忌症中的所有部件取下；（3）协助将轮椅、病床上的患者转移至磁共振室专用无磁检查床，杜绝轮椅、病床、氧气瓶进入扫描间；（4）用金属探测器检查无报警声方可允许患者及家属进入检查等待区。
第二阶段为实习扫描间患者的准备工作，安排实习时间为1周
1.放置线圈。（1）掌握颅脑、四肢关节、脊柱、腹部、盆腔等常规检查部位所需要的线圈，根据检查部位选择合适的线圈，选择原则是形状及大小合适、最大可能地接近检查部位、患者舒适；（2）磁共振线圈是精密部件，要轻拿轻放，注意保护插头不要摔碰，注意连线不要卷折；（3）再次确定患者及家属无随身携带禁忌物品（尤其是心脏起搏器），将患者带入扫描间。
2.摆位：协助患者躺在检查床上，将检查部位放置在线圈中间，双手放在身体两侧（不要交叉），系上安全带。3.定位。（1）掌握颅脑、四肢关节、脊柱、腹部、盆腔等常规检查部位的中心，把定位线定在检查部位的中心；（2）告知患者检查过程大约需要的时间、检查过程中会有噪音、检查过程中要保持不动、医务人员会在检查结束协助其下床；（3）为患者佩戴耳塞或耳机，将患者送入磁体中心，关闭扫描间大门。4.检查结束协助患者下床，关闭扫描间大门。在与患者的整个接触过程中，要耐心、热情和细心，患者上、下床时要嘱患者小心坠床，患者行走过程中要嘱患者小心滑倒，防止患者坠床、滑倒等不良事件的发生，以确保保障医疗安全。
第三阶段为操作间学习磁共振成像设备的操作，安排实习时间为2周。
目前国际、国内各大医院应用的磁共振设备主要是由美国GE公司、德国Simens公司和荷兰Philips公司生产，设备场强多为超导型1.5T和3.0T。
1.熟悉磁共振成像序列的原理及其临床应用。目前三大磁共振生产商开发的已经成熟应用于临床的成像序列主要有自旋回波序列和梯度回波序列。因为涉及到专利问题，各大磁共振设备生产商对序列的命名是不一样的，但基本原理是一样的。这部分内容在校期间开设的《医学影像检查技术学》和《医学影像检查设备学》已经讲授过，实习的内容主要是各序列的临床应用，能够正确选择应用合适的成像序列来显示病变，这是获得优秀的、能满足诊断要求的图像以及能正确诊断疾病的前提。
2.熟悉医院应用的磁共振设备的操作：同样因为专利问题，目前美国GE公司、德国Simens公司和荷兰Philips公司生产的磁共振成像设备的操作界面差别是非常大的。因为每个部位磁共振检查的时间平均大约为10分钟，在整个检查过程中患者要保持不动，所以要熟悉检查操作界面，保证以最短的时间获得最佳的图像来完成检查：（1）RIS系统调入患者信息，通过对讲机与患者核对患者姓名、性别、年龄及检查部位，以防检查患者及检查部位错误等不良事件的发生；（2）选择成像序列和成像断面方向：科室将每个部位检查常规应用的序列已经存放在各个文件夹中，拖动常规序列至检查界面中开始检查。但是在检查过程中，我们要根据前面已经检查完成序列的图像随时做适当的调整，实现检查个体化，以获得最佳的图像质量；（3）打印胶片：调节已经获取图像的黑白、对比，合理排班后打印胶片。
第四阶段为阅片室学习规范书写诊断报告，做出正确的磁共振诊断。
对于一名磁共振影像诊断实习医师来讲，学习规范的书写诊断报告是最重要的环节，安排实习时间为3个月。
1.掌握医院PACS报告系统的应用，包括患者的调入、图像的调阅和处理、报告模板的选择及建立、报告的书写、暂存及申请审核按钮；这部分内容可以安排在第一周，学生在已经熟悉报告书写的学生旁边观看、学习，同时完成报告与胶片的装袋工作。
2.掌握颅脑、四肢关节、脊柱、腹部、盆腔等常规检查部位的磁共振报告书写规范。在诊断报告学习阶段，带教教师结合PACS系统及PBL教学法来完成[3~6]。（1）填写检查部位、检查方式、检查序列及断面位置；（2）书写病变的MR影像表现：包括部位、数目、信号、大小、毗邻及强化方式等；（3）形成MR影像诊断结果，包括肯定性诊断、可能性诊断、否定性诊断。
关键词 ：超声医学；基础质量管理；经验体会
搭建医疗质量体系建设框架借着医改的东风，根据院董事会提出晋升三级专科医院的目标任务，本着“以评促建，以评促改，以评促管，强化持续改进”的方针[1]，各学科以国家卫健委印发的 《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011版)》为纲，认真梳理了512 项核心内容，细分学科质控目标条款，其中涉及超声专业的共48条，通过逐条分解，对标找差距，建章立制。
首先成立了超声科质量控制小组，明确责任分工，讨论制定阶段性工作目标，设定任务完成时限点，按月自查，职能科室次月抽查，根据自查整改和部门反馈建议进一步修订质量控制指标、制度、规范，直至适应科室实际运行并可操作可落实。建立健全质量管理制度规定共77项。如：⑴针对超声诊断质量管理与提升方面的制度包括：《超声诊断报告质量控制标准》《报告审核报送流程》《报告质控考核及实施细则》《超声图像评价制度》《各系统图像评价标准》 《超声图像质控考核及实施细则》等。①超声报告单为一次检查的结论，是临床诊断的客观依据，要求超声医生对检查时的发现，以文字(图像)的形式呈现，通过对报告中的描述来评价医生对疾病的认识度和诊断准确度。从报告编写、审 核、签章、阶段性检查、记录及反馈等各个环节进行跟踪管理，力争错误报告不出科。具体落实以科室自查、职能部门抽查的形式实现，督导改进运行中存在问题。②图像质量把控也是超声专业管理的重中之重。以行业协会各系统指南为依据，结合医院专科需求及本科室检查频度较高的系统、部位及项目等具体情况制定相关制度。质控员全面负责培训、检查和实施。③对于危急重症病例、特殊少见病例、手术病例等的科内会诊、信息采集存档、进一步检查建议与追踪，组织讨论与反馈也基本形成一整套流程体系，让超声医生在实践中不断积累经验，互通有无，实现业务能力持续提升。⑵寻求有效管理方法，持续改进工作：①月度环节质量与既定目标进行对比差异分析，设立1～2个关键问题进行跟踪检查，不断尝试新的措施方法，提升超声报告内涵质量，真正解决实际问题。②每季度对计划完成情况进行总结、分析，对整改不力的关键问题则利用管理工具进行深入剖析(如：绘制鱼骨图对报告质量长时间不达标情况进行原因分析、使用柏拉图寻找质控中的关键点等)，找到目标问题，归集可控因素，有针对性地提出改进建议，并进入下一轮 PDCA 质量管控循环。③年度总结则覆盖质控管理的方方面面，抓住主要问题进行总结、分析和效果评价。根据具体数据绘制趋势图，梳理年内实施的具体措施，并回答以下问题：使用措施是否得当？是否正向趋好？是否切实落实，是否真实有效和尝试新方法？必要性有哪些？根据以上分析总结，制定下一阶段工作目标和计划。通过“制定标准-组织培训-检查督导-改进-修订标准-再培训-再实施-巩固并持续提高”的模式组织推进[2]。
充实质控管理内容，注重内涵建设对超声图像的评价，首先设计各系统图像存储要求，从图像清晰度、标准性、图像留存数量、标准切面要求以及测量体标等几方面提出具体要求。如：①腹部超声检查需包括经腹主动脉肝左叶矢状切面、剑突下肝左叶横/斜切面、右肋缘下第一斜切面、右肋间系列斜切面、左肋间斜切面、经双侧腰部冠状切面等6～8个标准切面，以及异常所见的测量切面，总留图数量应＞8幅为合格。②成人经胸超声心动图标准切面应包括左室长轴、大动脉短轴、二尖瓣水平、乳头肌水平、心尖水平系列短轴切面、心尖四腔心、五腔心、两腔心、三腔心系列冠切、必要时的剑下、胸骨上窝补充切面等必备图像，诊断依据应包括 M型各切面图像、心功能测量数据图像等标准测量图像，以及异常所见时的必要测量等。二维+彩色图像留存不少于12幅。科室首先针对检查量较多的部位进行规范，月度对照标准落实检查，对留图不规范情况进行纠正。管理体系逐步细化推进，实现不同医生不同工作习惯的同质化管理。
注重人员培训和业务学习：超声科人才队伍建设质量高低，直接影响到超声科质量控制水平[4]，为此，制定年度培训计划，包括规章制度、法律法规和“三基”业务培训的落实。采取每周一题的形式，课后完善学习笔记，参与答卷考试。科室留存课件、照片、签到表、试卷、分数以及评价表等一整套培训资料。如：①查对制度中的实名制就医和患者身份识别方法，落实实名制就医；查对实际检查部位是否与申请范围一致；查对使用仪器设备是否与报告单显示信息一致等，通过自查管理，及时发现问题并记录反馈。②急诊检查与报告时限管理，制定并培训“急诊快、接诊快、诊断快”的服务时限标准，实现“0”等待服务目标。③培训科室质量考核标准和各系统超声检查规范。明确内部标准，细化各系统超声操作指南，将书本知识提炼成为简便易行可落地的本土化文本，有针对性地解决超声医生在诊疗实践中常常拿不准的思想困惑。④结合实际工作，完善个人知识体系建设。如对常见病、多发病的超声诊断要点进行总结整理，形成培训课件，大家进行面对面的交流学习，相互之间得到启发和警示，达到教学相长的目的。
设立基础管理台账，实现质量管理全覆盖基础管理台账涉及医疗、医保、设 备、院感、急救、安全、医德医风、宣 传、新技术新项目等共34项。实行分类档案管理，每项内容均涉及相关制度、检查记录、培训考核、总结分析等资料。由科室质量控制小组成员和科室专干根据职责对接相应的职能部门，充实并完善以上文字资料。如：⑴超声设备在医院日常诊断工作中发挥着重要作用，其多参数、多指标、实时、无创评价临床疾病的优点是其他检查手段不可代替的[5]。设备管理是做好超声质量控制的基础。科室具有完备的设备档案，并遵循院、科两级管理制度，专人负责。设立格式统一的设备运行记录本，将设备分类，价值50万元以上的设备被归入大型设备管理。值班人员负责每日填写开关机记录和日常运行情况；设备专干负责定期清洁除尘、日间故障登记和报修；职能管理部门下科室例行巡查登记、设备标识、报修记录等，帮助解决设备故障问题，并向供应商反馈。组织设备的使用培训以及年度计量校验工作。⑵床旁超声检查是日常工作中的重点工作之一，也是超声危急值的重要来源之一。①急诊检查体现“急”和“快”，接呼叫电话后8～10 min到位，对危急重症中符合危急值项目和指标时，第一时间口头告知开单医生检查结果，以便临床快速处理。在规定时限内编写正式书面报告后，双方确认报告时间并记录。1周内随访临床处理结果并完善登记内容。②病房床旁发现危急值项目时，立即当面告知主管医生，第一时间返回科室转存图像并出具正式检查报告，将电脑自动生成报告审核时间作为危急值报告时间，致电病区护士，核准并登记。
超声危急值管理是超声专业质量管理与控制的重要一环，是科室重点管理项目之一。年初核定危急值项目名称，组织培训。在实际管理运行当中，发现危急值项目及内容界定困难或给临床处理带来困扰时，则及时组织质控小组讨论并修订报告标准，确保可落实。如：关于下肢深静脉血栓的病例，发现后界定是否急性血 栓？有无肺栓塞风险？复查仍然存在是否需要再次报危急值？以上问题在实际工作中常常带来困惑，需要经过反复讨论，查阅文献指南，设定符合实际的标准和模式，从中及时总结明晰。
总之，随着超声诊断需求的不断增加，在超声科质量控制中仍存在一些问题，严重影响了超声科室的服务质量，在超声质量管理体系建设方面还需不断探索和学习，借鉴同行的成功经验和失败教训，在实践中总结并发现问题，收 集、整理并尝试探索新的管理措施和方法，使超声专业质量管理走上规范化、科学化、标准化、同质化的轨道。
参考文献
[1] 游宇光,黄志平,廖萍,等.谈超声医学质量控制:赣州市超声质量控制模式有感[J/CD].中华医学超声杂志(电子版),2019,16(5):345-347.
[2] 李闯,袁建军.河南省超声医学质量控制与管理模式探讨[J/CD].中华医学超声杂志(电子版),2019,16(5):336-338.
[3] 王志兰.浅谈超声医学质量控制的内容与方法[J/CD].中华医学超声杂志(电子版),2019,16(5):339-341.
为排查SARS和人禽流感病例,及时发现其它聚集性发生的呼吸道传染病，早期预警，早期采取相应的防控措施，防止疫情扩散，根据《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》、《广东省不明原因肺炎病例监测方案（试行）》、《广东省不明原因肺炎病例诊断、报告和处理指引（试行）》，结合广东省前期工作经验和实际情况，特制定本方案。
本方案仅用于我省不明原因肺炎的监测、排查，一旦不明原因肺炎病例诊断为人禽流感或SARS疑似病例或确诊病例，则按照我省人禽流感或SARS相关预案和技术方案执行。
一、目的
（一）排查SARS、人禽流感病例，及时发现其它聚集性的呼吸道传染病。
（二）了解门诊和住院流感样病例、发热肺炎病例、不明原因肺炎、聚集性不明原因肺炎的诊断和病例数的动态变化情况。
（三）规范不明原因肺炎病例的报告和处理。
二、病例定义
（一）流感样病例：具备发热（≥38℃），伴有咳嗽、咽痛症状之一者。
（二）发热肺炎病例：呼吸系统疾病发热（≥38℃）病人，经肺部影像学显示炎症改变者。
（三）不明原因肺炎病例
同时具备以下4条，经医院专家小组会诊后仍然不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：
1.发热（腋下体温≥38℃）；
2.具有肺炎的影像学特征；
3.发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；
4.经规范抗菌药物治疗3－5天（参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”，详见附件2），病情无明显改善或呈进行性加重
（四）聚集性不明原因肺炎病例
两周内发生的有流行病学相关性的2例及2例以上的不明原因肺炎病例。
有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。
三、监测点的设置
（一）各级各类医疗机构均要开展不明原因肺炎病例的监测。
（二）各地级市选择1间地市级以上综合性医院，作为省级监测医院，开展发热肺炎病例的监测。
四、监测方法
（一）不明原因肺炎的监测
各级卫生行政部门和各级各类医疗机构、疾病预防控制机构（以下简称“疾控机构”）负责开展不明原因肺炎病例的监测工作。
各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。不具备网络直报条件的医疗机构，应立即向当地县级疾控机构报告，并于24小时内将填写完成的传染病报告卡寄出。县级疾控机构在接到电话报告后，应立即进行网络直报。
县级疾控机构要将发现的不明原因肺炎病例情况及时向县级卫生行政部门报告。
医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后，医院应立即组织本院专家组进行会诊，并进行网络直报，同时向县级疾控机构报告。县级疾控机构接到报告后，应立即向县级卫生行政部门报告。
不具备相应诊治条件的乡镇、社区等基层医疗机构发现不明原因肺炎病例时，应立即将其转至县级及以上医院进行诊治，由接收病例的医院进行不明原因肺炎病例的网络直报。
各级疾控机构在日常疫情监测中，要每日主动监视和分析网上报告的不明原因肺炎病例的数据，分析是否有同一时间、空间或特定职业的聚集性不明原因肺炎病例发生。
（二）发热肺炎哨点监测
各地级市选择1间地市级以上综合性医院，作为省级监测医院，开展发热肺炎的监测。
1.由发热门诊、内科门诊、内科急诊的医务人员按《医院门诊流感样病人就诊登记表》(附件6)进行病例登记，并每日汇总报告预防保健科（感染科或医务科）。
2.预防保健科医生每周进行流感样病例、发热肺炎病例、不明原因肺炎病例、聚集性不明原因肺炎病例的统计汇总报告工作，每周二填写《发热肺炎病例监测周统计表》（附件7）和《发热肺炎病例出院诊断情况周统计表》（附件8），传真或通过E-mail上报市（地）级疾控中心，每周三市（地）级疾控中心通过E-mail（gdeis@）上报省级疾控中心。
3.各地级市卫生行政部门可根据省级监测医院的监测工作内容，结合当地实际工作情况，组织开展发热肺炎的监测工作。
五、处理原则
（一）病例报告
各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。
（二）流行病学调查
县级疾控机构接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内对病例完成初步流行病学调查，调查内容见《不明原因肺炎病例调查表》（附件9），并及时进行密切接触者登记。
县级疾控机构接到聚集性不明原因肺炎病例报告后，应立即进行流行病学调查，同时组织对病例的密切接触者进行登记、追踪和医学观察。
县级疾控机构应将不明原因肺炎病例和聚集性不明原因肺炎病例的流行病学调查结果及时向上级疾控中心和县级卫生行政部门报告，并提出相应的工作建议。
（三）病例会诊和排查
县级以上医疗机构发现不明原因肺炎病例在进行网络直报的2小时内电话报告当地县级卫生行政部门，填写《不明原因肺炎病例会诊申请单》（附件4）申请会诊。
县级卫生行政部门接到报告后，应在24小时内组织组织县级专家组进行会诊。对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，应订正为已明确诊断疾病或“其他不明原因疾病”，并将《不明原因肺炎病例会诊记录单》（附件5）报市（地）级卫生行政部门备案，市（地）级卫生行政部门根据需要组织市（地）级专家组进行审核。县级专家组会诊后仍不能明确排除SARS或人禽流感的病例，县级卫生行政部门应立即报告市（地）级卫生行政部门，市（地）级卫生行政部门接到报告后，应于24小时内组织专家组进行会诊。
市（地）级专家组会诊后，排除SARS和人禽流感的，应订正为明确诊断的疾病或“其它不明原因疾病”，并将《不明原因肺炎病例会诊记录单》（附件5）报省级卫生行政部门备案，省级卫生行政部门根据需要组织省级专家组进行最终审核。市（地）级专家组无法排除SARS或人禽流感的，市（地）级卫生行政部门应立即报告省级卫生行政部门，省级卫生行政部门接到报告后，应立即组织省级专家组进行会诊。
各级卫生行政部门接到聚集性不明原因肺炎病例报告后，要立即组织本级专家组进行会诊。
各级专家组要严格按照卫生部制定的人禽流感和SARS诊断标准进行诊断，在会诊结束后应提出书面会诊意见，如诊断为其它疾病或“其他不明原因疾病”，卫生行政部门应立即将专家组会诊意见逐级通知到原报告单位，由原报告单位订正报告。
在各级专家组会诊的基础上，对报告的不明原因肺炎病例均应在发病后1个月内订正报告。
（五）病例管理
县级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至县级及以上医院。
医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时，要采取基本个人防护措施（如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等）。当出现聚集性不明原因肺炎病例或有流行病学史（发生高度疑似病例医疗机构工作人员中出现的不明原因肺炎病例；可能暴露于SARS或人禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例；接触野生动物和禽类的人员发生的不明原因肺炎病例）的情况时，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。
（六）标本采集和实验室检测
县级专家组对不明原因肺炎病例会诊后，仍不能排除SARS和人禽流感时，县级疾控机构和收治病例的医疗机构要密切配合，采集病例的相关临床样本，尽快送至有条件的实验室，进行SARS和人禽流感病原体检测。发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采集相关标本进行SARS、人禽流感以及其他传染性呼吸道疾病的实验室检测。标本采集人员应做好个人防护，并填写标本登记表。
采集的临床标本包括病人的鼻咽拭子、下呼吸道标本（如气管分泌物、气管吸取物）和血清标本等。如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。临床标本应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及间隔2～4周的恢复期血清。
不明原因肺炎病例的相关标本的采集、包装、运送和实验室检测要求详细见《广东省不明原因肺炎实验室检测技术指南》（附件10）。
经省级专家组会诊不能明确诊断的聚集性不明原因肺炎病例，省级疾控机构要将标本送中国疾病预防控制中心进行检测。必要时，省级疾控机构要按照中国疾病预防控制中心的要求，将省级及以下专家组会诊后已做出明确诊断的不明原因肺炎病例标本送中国疾病预防控制中心进行复核检测。
六、部门职责
各级卫生行政部门、医疗机构、疾控机构和卫生监督机构的工作职责如下。
（一）卫生行政部门
1.各级卫生行政部门负责领导辖区内的发热肺炎、不明原因肺炎监测及处理工作，保障工作经费，组织督导评估和监督检查。
2.组织专家组对医疗机构报告的不明原因肺炎病例进行会诊。
（1）接到医疗机构报告或下级卫生行政部门要求会诊后，在接到报告后24小时内组织专家组进行会诊；
（2）专家组县级组成为临床专家3名，流行病学专家1名；市级组成为临床专家3名，病原检测和流行病学专家各1名；省级组成为呼吸科或感染科或传染科、放射科、病原学和流行病学专家；
（3）各级专家会诊后均要填写《不明原因肺炎病例会诊记录单》，参加会诊的专家要签名,会诊记录要归档、列入病历。
（4）专家组会诊后，如仍不能明确诊断的不明原因肺炎，填写《不明原因肺炎病例会诊申请单》（附件5），报请上一级卫生行政部门局组织专家会诊，并将不明原因肺炎病例的会诊情况以文件形式上报上一级卫生行政部门。
3.将明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感病例的调查资料（《不明原因肺炎病例会诊记录单》（附件5）、不明原因肺炎病例调查表（附件9））报上级卫生行政部门备案，并根据需要，对下级卫生行政部门明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例进行审核。
4.发现聚集性不明原因肺炎病例，要及时向同级人民政府报告，并提出防控措施建议。
（二）医疗机构
1.各级医疗机构
（1）负责不明原因肺炎病例的诊治、排查工作。医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象；
（2）医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相关部门报告；医院应在12小时内组织院内专家会诊，填写《不明原因肺炎病例会诊记录单》（见附件5）。参加会诊人员须包括呼吸科、感染科、影像科和检验科专业人员，参加会诊的专家要在会诊单上签名。如果医院专家组会诊后，仍然经院内专家组会诊后，如仍不能明确诊断，必须及时登陆“疾病监测信息报告管理系统”进行网络直报“不明原因肺炎”（尚不具备网络直报条件的医疗机构，应填写传染病报告卡，立即电话报告属地疾病预防控制中心，由疾病预防控制中心进行网络直报）；
（3）对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施；
（4）负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进行登记、医学观察及资料上报；
（5）为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料；
（6）医疗机构预防保健或院内感染控制部门按相关规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正报告；
（7）协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查；
（8）隔离治疗病人，严格做好个人防护及院内消毒等相关工作，防止院内感染；
（9）负责采集不明原因肺炎病例的临床标本，并妥善保存，以备送检；
（10）按照当地卫生行政部门的相关规定，与疾控机构配合进行标本转运。
2.发热肺炎监测医院
（1）由医院预防保健科（院内感染控制科）组织内科（呼吸）儿科、传染科、门诊、急诊、发热门诊等相关科室按照监测方案的要求登记病例、统计数据、在每周二前将附件7、8上报市（地）疾控中心。
（三）疾病预防控制机构
1．县（区）级疾控机构
（1）对报告的不明原因肺炎病例进行流行病学调查；
（2）对聚集性不明原因肺炎病例的密切接触者进行追踪和医学观察；
（3）指导医疗机构对聚集性不明原因肺炎病例采取隔离措施，指导有关单位采取相应的防控措施；
（4）指导医疗机构对不明原因肺炎病例进行标本采集；
（5）将采集到的病例标本及时运送到有条件的市（地）级或省级实验室；
（6）及时将不明原因肺炎病例的实验室检测结果反馈至报告病例的医疗机构；
（7）定期分析、汇总辖区内的监测数据并报告监测结果。
（8）对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案。
2．市（地）级疾控机构
（1）定期分析、汇总、上报辖区内的监测数据并反馈监测结果，每周三前将附件7、8通过电子邮件（Email）上报给省疾控中心流研所。
（2）指导县级疾控机构对聚集性不明原因肺炎病例进行流行病学调查；
（3）有条件的实验室开展SARS、禽流感病毒（H5N1）和其他呼吸道传染病病原的相关检测；
（4）定期对辖区内医疗机构和县级疾控机构进行督导、检查和质量控制。
（5）对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案。
3．省级疾控机构
（1）开展不明原因肺炎病例的实验室检测工作并报告、反馈实验检测结果；
（2）定期分析、汇总、上报、反馈本省的监测结果；
（3）定期对市（地）级和县级疾控中心业务人员进行培训；
（4）对全省监测工作进行督导、检查和质量控制。
（5）对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和中国疾病预防控制中心备案。
（四）卫生监督机构
按有关规定及本方案要求对医疗机构不明原因肺炎病例监测、排查和管理相关工作制度落实情况开展日常性监督检查。
七、信息收集、分析与反馈
（一）信息收集内容
监测系统收集的信息内容包括发热肺炎监测报表、不明原因肺炎病例报告卡、个案调查表、会诊记录、不明原因肺炎病例标本送检表和聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表等。
（二）定期报告、反馈
1．不明原因肺炎病例的传染病报告卡应由医疗机构保存，相关资料及时录入中国疾病监测信息报告管理系统。
2．不明原因肺炎病例的个案调查表应由县级疾控机构存档，根据需要将复印件逐级上报至省疾控中心。聚集性不明原因肺炎病例的个案调查表及调查处理报告应逐级上报至省疾控中心。
3．医院组织的不明原因肺炎病例会诊记录原件保存在病历中，并及时报告当地卫生行政部门。卫生行政部门组织的专家会诊记录原件作为部门工作文件归档。聚集性不明原因肺炎病例的会诊记录的复印件应逐级上报至省卫生厅和省疾控中心。
4．病例标本送检表应由医疗机构或疾控机构填写。实验室检测结果及时反馈给送检单位。
5．聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表应由县级疾控机构负责填写、汇总，并及时逐级报告至省疾控中心。
6.发热肺炎监测报表由监测医院填写，由市疾控中心上报至省疾控中心.
7．各级疾控机构定期将监测系统的分析结果报同级卫生行政部门和上级疾控机构，并反馈给辖区内疾控机构及医疗机构。
八、附件
附件1．不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程
附件2．社区获得性肺炎诊断和治疗指南
附件3.临床医生接诊不明原因肺炎指导原则
附件4．不明原因肺炎病例会诊申请单
附件5．不明原因肺炎病例会诊记录单
附件6．医院门诊流感样病人就诊登记表
附件7．发热肺炎病例监测周统计表
附件8．发热肺炎病例出院诊断情况周统计表
附件9．不明原因肺炎病例调查表
附件10．广东省不明原因肺炎实验室检测技术指南
九、本方案自之日起实施，我厅于2005年8月下发的《广东省不明原因肺炎病例监测方案（试行）》（粤卫办〔2005〕62号）和2007年2月下发的《广东省不明原因肺炎病例诊断、报告和处理指引（试行）》（粤卫办〔2007〕10号）同时废止。
附件1不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程
附件2
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
中华医学会呼吸病学分会
社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。
一、CAP的临床诊断依据
1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
二、CAP的病原学诊断
1.病原体检测标本和方法：见表1。
2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24h内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1:2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
3.血清学标本的采集：采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。
4.检测结果诊断意义的判断：(1)确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml（+）；③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1:128；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)；⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。(2)有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③3d内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法)；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1:1024。(3)无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；②痰培养为多种病原菌少量(＜+++)生长；③不符合(1)、(2)中的任何1项。
表1社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法
病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他
需氧菌和兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液革兰染色+－免疫层析法检测肺炎链球菌抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）
厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液革兰染色+－
分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本萋尼染色++PPD试验、组织病理
军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液FA(嗜肺军团菌)+IFA、EIA尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型)
衣原体属鼻咽拭子、双份血清－+(有条件时)肺炎衣原体
MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究
支原体属鼻咽拭子、双份血清－+(有条件时)颗粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究
病毒鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒)+(有条件时)CF、EIA、LA、FA组织病理(检测病毒)
真菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、黏蛋白卡红染色(隐球菌)+1-3-β－D葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），ELISA法检测半乳甘露聚糖（适用于曲霉菌）组织病理
肺孢子菌导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA－－组织病理
注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。ELISA：酶联免疫吸附试验。当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法；+：阳性；-：阴性
5.病原学诊断方法的选择：(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。
三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；(1)年龄≥65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近1年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/min；②脉搏≥120次/min；③动脉收缩压<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④体温≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。(4)存在以下实验室和影像学异常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L；②呼吸空气时Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHg；③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋白<25g/L；⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；⑦X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
四、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议
1.易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素(表2)或存在某些合并症(表3)，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。
2.CAP初始经验性抗感染治疗的建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表4的治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。
几点说明和注意事项：(1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。(2)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右，青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G240万U静脉滴注，1次/4～6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。(3)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。(4)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。(6)对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间<2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。(7)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。(8)抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14d，军团菌属感染的疗程建议为10～21d。(9)重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。
表2增加特定细菌感染风险的危险因素
特定细菌危险因素
耐药肺炎链球菌
年龄<65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童
军团菌属
吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤
肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础病；多种临床合并症；近期应用过抗生素治疗
铜绿假单胞菌
结构性肺疾病(如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)；应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用>7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L
表3某些特定状态下CAP患者易感染的病原体
状态或合并症易感染的特定病原体
酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属
COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体
患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌
疑有吸入因素厌氧菌
结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌
近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌
表4不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议
不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）
老年人或有基础疾病患者
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类
需人院治疗、但不必收住ICU的患者
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类
需入住ICU的重症患者
A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类
B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类
五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握
1.初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。
2.初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。
3.出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率≤100次/min，(3)平静时呼吸≤24次/min，(4)收缩压≥90mmHg，(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。
六、预防
戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和(或)流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。目前应用的多价肺炎链球菌疫苗是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原，可有效预防85%～90%的侵袭性肺炎链球菌的感染。建议接种肺炎链球菌疫苗的人员：体弱的儿童和成年人；60岁以上老年人；反复发生上呼吸道感染(包括鼻窦炎、中耳炎)的儿童和成年人；具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者；糖尿病患者；癌症患者；镰状细胞性贫血患者；霍奇金病患者；免疫系统功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治疗者；长期居住在养老院或其他护理机构者。灭活流感疫苗的接种范围较肺炎链球菌疫苗广泛一些，建议接种的人员包括：60岁以上老年人；慢性病患者及体弱多病者；医疗卫生机构工作人员，特别是临床一线工作人员；小学生和幼儿园儿童；养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员；服务行业从业人员，特别是出租汽车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅游服务的从业人员等；经常出差或到国内外旅行的人员。
附件3临床医生接诊不明原因肺炎指导原则
一、治疗原则
根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，临床医生接诊病例诊断为社区获得性肺炎时，应该：
（一）规范抗生素治疗。
1.单用抗肺炎链球菌喹诺酮；
2.广谱ß-内酰胺类抗生素联合大环内酯或强力霉素治疗；
3.对收入重症监护室的患者，若无绿脓杆菌感染危险，推荐使用广谱ß-内酰胺类抗生素联合阿奇霉素或氟喹诺酮；
注：绿脓杆菌为院内感染的主要菌种，社区感染中并不多见，若患者高度怀疑该菌感染，建议选用：（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉用环丙沙星或左旋氧氟沙星联合用氨基糖苷类。
（二）初始治疗72小时后，对病情和诊断进行评价，复查血常规和胸片。
（三）对复诊和转诊病例，临床医生要详细询问入院前抗生素的使用情况，如符合规范抗菌素治疗的，则规范抗生素的治疗时间应加上入院前的治疗时间，该时间可以作为不明原因肺炎病例诊断、报告的依据之一。
二、询问流行病史
临床医生对所有肺炎病例均要详细询问以下流行病学史并记录入病历（包括门诊病历），其目的在于尽早发现传染病，避免引起进一步的传播。包括下列内容：
（一）病人发病前是否有外出史（如是否到过鼠疫疫区？SARS疫区？禽流感疫区？）？
（二）病人是否有明确同类病人接触史或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？
（三）病人发病前是否接触野生动物？禽鸟类？是否属于野生动物或禽鸟类从业人员（饲养、贩卖、屠宰、加工野生动物或禽鸟类的人员，兽医，捕杀、处理病、死禽及疫点消毒的人员等）？
（四）病人是否为可能暴露于禽流感或SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事SARS或禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？
三、首诊医生负责的原则
县级及以上医院门诊临床医生发现不明原因肺炎病例，要将病人收治入院治疗。如病人不同意住院，医生要详细记录病人的一般情况并要求病人签字为证。
乡镇、社区医疗机构发现可疑的不明原因肺炎病例后，必须在24小时内将其转至县级及以上医疗机构进行诊治；如在门诊发现重症病例，应建议患者立即到县级及以上医疗机构就诊；如怀疑为传染病，应报告当地疾控机构。
县级及以上医院临床医生发现不明原因肺炎病例后，2小时内填写《不明原因肺炎病例会诊申请单》（见附件4）并向本院提出专家会诊请求，同时采集病人血清、鼻咽拭子、气道分泌物等样本送检验科4℃冰箱保存待查，采样送检过程详见，《广东省不明原因肺炎实验室检测技术指南》（见附件10）。如医院专家组不能明确诊断为其他疾病时，则由首诊医生填写《传染病报告卡》，上报传染病。
附件4
______不明原因肺炎病例会诊申请单
科别病室床号住院号
患者姓名性别年龄职业
工作单位现住址
初步诊断：
病历概要：
请求专家组会诊目的：
此致
申请人（单位）
联络人：电话：
申请日期年月日
附件5
不明原因肺炎病例会诊记录单
医院：患者姓名：
会诊时间：会诊地点：
参加会诊人员：
病例情况汇报
病例诊治情况：
实验室检查结果：
影像学检查结果：
流行病学调查结果：
会诊结论：
专家组意见：
专家组签名：
记录时间：年月日
附件6
广东省市医院门诊发热病人就诊登记表
就诊日期姓名性别年龄职业现住址或联系电话发病日期体温℃有呼吸道症状之一者白细胞×109/L淋巴细胞×109/L胸片流行病学史初步诊断医生签名
填表说明：“症状”栏有则打“√”，“胸片”栏填写有无炎症改变，其余栏目填写相应内容。流行病学史填写：（0）无（1）接触者中有肺炎（2）从事非典、禽流感高危职业（3）接触野生动物（4）接触过高危人员或高危职业人员（5）有当前非典、禽流行区旅行史
附件7
广东省市医院发热肺炎病例监测周统计表
日期星期当日门诊当日医院住院
病例总数①
流感样病例数发热肺炎病例数不明原因肺炎病例数病例总数②
发热肺炎病例数不明原因肺炎病例数聚集性不明原因肺炎病例数
一
二
三
四
五
六
日
周合计
注：注：①指大内科门诊、内科急诊、发热门诊和感染性疾病科门诊的病例。②指大内科，儿科，感染性疾病科的入院病例。
此表由监测医院预防保健科医生填写，每周二将上周的资料进行统计后报市疾病预防控制中心。
病例定义：A流感样病例：具备发热（≥38℃），并伴有咳嗽、咽痛症状之一者。B发热肺炎病例：呼吸系统疾病发热（≥38℃）病人，经肺部影像学显示炎症改变者。C不明原因肺炎病例：具备以下4条：（1）发热（≥38℃）；（2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。且经过医院专家组会诊，尚不能作出明确诊断的病例。D.聚集性不明原因肺炎病例：两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。
报告人报告日期单位盖章
附件8
广东省市医院发热肺炎病例出院诊断情况周统计表
住院病案号姓名年龄性别发病日期入院日期出院
日期入院诊断出院诊断*是否死亡备注
细菌性病毒性支原体衣原体原因
待查其它
注：*出院诊断请在相应选项划√，如诊断为“其它”，请注明。此表由监测医院预防保健科医生填写，要求每周二统计前一周的出院发热肺炎病例的诊断情况，报市疾病预防控制中心。
报告人报告日期报告单位（盖章）
附件9
不明原因肺炎病例调查表
一、病例一般情况
1.姓名：若为儿童，请填写家长姓名
2.性别：男女
3.民族：
4.出生日期：年月日（阳历）
（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月）
5.职业：
幼托儿童散居儿童学生教师保育保姆餐饮业
商业服务工人民工农民牧民渔(船)民
干部职员离退人员家务待业医疗机构工作人员其他
6.现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号
7.学习或工作单位：
8.联系电话:
(1)手机(2)家庭电话(3)其它联系人电话
二、病例的发病、就诊与报告经过
1.发病日期：年月日
2.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：是否不知道
2.1若自行服药，则服药种类：
3.请填写以下就诊情况：
就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果入住院时间门诊/住院病历号
第1次
第2次
第3次
4．病例的报告单位(具体到科室)：
4.1联系方式:(1)电话:(2)传真:(3)E-mail:
4.2网络直报时间:年月日时分
三、病例的临床表现和实验室检查
1.首发症状(描述)：
2.流感样表现:
发热：体温(范围)℃持续时间:寒战咳嗽
咳痰咽痛头痛鼻塞流涕肌肉酸痛关节酸痛
乏力胸闷气促呼吸困难腹泻结膜炎
3.其它临床表现(描述):
4.血常规：
第1次:月日，WBC:×109/L；N％；L％检测单位:
第2次:月日，WBC:×109/L；N％；L％检测单位:
第3次:月日，WBC:×109/L；N％；L％检测单位:
5.X线检查（检查时间、结果、单位）：
第1次:月日，检测单位:
第2次:月日，检测单位:
第3次:月日，检测单位:
6.CT检查（检查时间、结果、单位）
第1次:月日，检测单位:
第2次:月日，检测单位:
第3次:月日，检测单位:
7.病原学和血清学检查:
标本类型采集时间检测方法检测结果检测时间检测单位
四、流行病学史
1.病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？是否（如否，请跳转至第2题）
地点1：国家省市县（区）乡（镇）村
地点2：国家省市县（区）乡（镇）村
地点3：国家省市县（区）乡（镇）村
所去地点是否为以下区域？
（1）动物禽流感疫情发生的疫区？是否
（2）SARS疫区？是否
（3）鼠疫疫区？是否
（4）其他传染病疫区是否
（由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区）
2.发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？是否
注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。
如果是，请提供这些病例的姓名和联系方式：
病例1：联系方式：
病例2：联系方式：
病例3：联系方式：
3.病例发病前14天接触动物的情况：
（1）发病前7天内，是否接触过病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境？是否
（2）发病前14天内，是否曾经到过有活禽交易、宰杀的农贸市场？是否
（3）发病前14天内，是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过？是否
（4）发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史（如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物（如粪便）等）？是否
（5）除此以外，发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物？（是否）是否与正常活禽有过近距离（1米以内）接触？（是否）
4.病例是否有下列高危职业史？
（1）是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员？是否
（2）是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？是否
（3）未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员？是否
（4）未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？是否
（5）未采取严格的个人防护措施，诊治、护理SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？是否
（6）是否为可能暴露于SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？是否
五、密切接触者情况（可另附表）
姓名性别与患者关系联系电话
六、最终诊断情况
1.最终诊断：人禽流感：疑似病例临床诊断病例确诊病例
SARS：疑似病例临床诊断病例确诊病例
排除人禽流感和SARS，诊断为：（病名）
2.诊断单位:
调查单位：
调查者签名：
调查时间：年月日
附件10
广东省不明原因肺炎实验室检测技术指南
一、实验室条件及生物安全操作的要求
（一）实验生物安全要求。
1.非SARS临床观察病例可以在BSL-2级实验室进行有关SARS和禽流感的核酸和血清学检测；
2.SARS临床观察病例需在BSL-3级实验室开展灭活前的SARS核酸和血清学检测；
3.SARS和人禽流感病毒分离等涉及高浓度病毒的实验需在BSL-3级实验室进行；
4.开展核酸检测的实验室需参照《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》划分实验区域。
（二）设备要求。
开展核酸检测的实验室需具备生物安全柜和荧光定量PCR仪。
二、各级CDC职责
（一）市CDC实验室职责。
1.开展不明原因肺炎中非SARS临床观察病例的H5N1禽流感病毒和SARS冠状病毒核酸检测；
2.流感监测哨点市可开展禽流感病毒抗体血凝抑制试验；
3.开展病例密切接触者的监测检测。
（二）省CDC实验室职责。
1.协助开展H5N1禽流感病毒和SARS冠状病毒检测的地区开展不明原因肺炎病例的检测；
2.对各市报告的阳性结果进行复核、确认；
3.对人禽流感临床观察病例的阴性结果进行复核、确认；
4.对SARS临床观察病例进行SARS和人禽流感检测和排查。
三、标本采集
（一）标本采集人员。
医疗或疾病预防控制中心专业人员负责标本采集，标本采集人员需注意做好个人防护，并填写标本登记表。
（二）标本采集种类和要求。
1.采集标本的种类：包括咽鼻拭子或含漱液、下呼吸道标本（如气道分泌物、气道吸取物）和血清，根据实际情况还可采集粪便以及死亡病例的心、肝、脾、肺、肾、脑和淋巴结等组织。所有采集的标本应立即分装，一式三份，如果不能立即送检，24小时内应冷藏保存。
2.采集标本时间。
咽、鼻拭子或含漱液应在发热后3天内采集。出现肺炎症状后尽可能采集下呼吸道标本。病人死亡后，如有必要应尽快采集尸体肺组织等标本。
急性期血清在发病后7天内采集越早越好，恢复期血清须在发病后2～4周采集。
3.标本登记表的填写。
标本登记表所有内容均对实验室的检测有重要意义，应在采集时由采集人员认真填写。
（三）标本的保存：采集的标本应在24小时内送到实验室检测，除一份用于检测外，其余则应尽快放在－70℃以下保存。无－70℃条件的需在－20℃冰箱短时间暂存，并尽快联系上送。
（四）标本采集的方法：参照《广东省非典型肺炎检测标本采集指南》和《广东省人禽流感防治应急预案》。
四、标本包装、运送与接收
（一）标本的包装。
1.标本必须放在大小适当的带螺旋盖内有橡胶圈的塑料管里，拧紧。
2.将密闭后的标本外包吸水物质，放入大小适当的塑料袋内密封；每袋装一份标本。
3.在塑料管上用油性记号笔写明样本的种类、采样时间、编号、姓名，同时也将标本有关信息填在标本送检登记表上。
4.将装标本的密封袋放入专用运输箱内，放入冰排，然后以柔软物质填充，内衬具缓冲能力的材料。同一患者2份以上的密封标本，可以放在同一个塑料袋内再次做密封。所有容器必须印有生物危险标识。
（二）标本运送。
按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》和卫生部的有关规定进行标本的运送。
（三）标本的接收。
需送省CDC实验室检测的标本，在低温保存条件下，于24小时内送至省CDC进行复核，标本应一式两份。
五、不明原因肺炎标本的实验室检测
（一）检测工作流程。
1.人禽流感临床观察病例应同时进行甲型流感、禽H5亚型流感病毒的核酸检测：
（1）检测结果任一项为阳性均需立即上送省CDC复查；
（2）结果均为阴性，但流行病学和临床诊断再次分析后仍无法排除的，应重新采样，连同前次标本一起上送省CDC复核；
（3）复核结果仍为阴性的，根据临床和流行病学分析结果可以考虑进行SARS冠状病毒检测；
（4）采集病人恢复期血清通过微量中和试验或单扩溶血试验，以最终排除人禽流感。
2.SARS临床观察病例应由省CDC进行核酸、抗原和抗体检测，所有结果均为阴性，可报告阴性结果，必要时进行人禽流感病毒排查。
3.其余不明原因肺炎病例需同时进行人禽流感病毒核酸、抗体和SARS冠状病毒核酸、抗原、抗体检测，结果为阴性可报告未检出；市级疾控中心发现任一结果阳性均需将所有标本上送省CDC复查。
（二）人禽流感检测。
1.核酸检测采用real-timePCR方法，进行甲型流感、禽H5亚型流感病毒的快速检测，建议使用深圳科润达生物工程股份有限公司生产real-timePCR试剂盒；病毒RNA提取试剂盒，建议使用德国QIAGEN公司的ViralRNAMiniKit。
2.抗体检测采用血凝抑制试验，具体方法参见《广东省人禽流感防治应急预案》。
3.中和抗体检测：采用微量中和试验进行检测，具体方法参见《禽流感实验室检测技术方案》。
（三）SARS冠状病毒检测
1.SARS核酸检测可使用常规RT-PCR或深圳匹基生物工程股份有限公司生产的SARS病毒real-timePCR检测试剂盒。病毒核酸提取试剂建议使用德国QIAGEN的ViralRNAMiniKit。
2.抗体检测推荐使用北京华大吉比艾生物技术有限公司生产的SARS病毒抗体检测试剂盒（ELISA），包括IgM和IgG抗体两种试剂盒。在进行IgM检测时可能会出现假阳性，注意采集双相血清观察抗体滴度是否出现升高。
3.抗原检测推荐使用珠海海泰生物制药有限公司生产的状病毒（N-蛋白）测定试剂盒。
（四）检测结果确认。
1.人禽流感检测结果的确认：
以下之一，均可确认为人禽流感病例H5感染。
（1）H5核酸检测结果阳性；
（2）双相血清H5抗体出现4倍以上升高；
（3）分离到H5N1病毒。
2.SARS检测结果确认：
（1）SARS核酸或抗原检测结果阳性；
（2）双相血清SARS抗体出现4倍以上增高；
（3）分离到SARS冠状病毒。
六、检测结果报告
关键词：同业对标 专业管理
1 专业管理的目标描述
1.1 专业管理的理念
建立务实合理的突出企业“一强三优”发展目标和业绩考核要求的同业对标体系，建立科学的分析评估机制，闭环管理机制及持续改进机制。形成学先进，找差距，抓管理，争上游的对标大竞赛。力争通过三年的努力，使公司绝大多数同业对标指标进入全省系统中上游水平，推动公司向“一强三优”的现代公司迈进。
1.2 专业管理的范围
同业对标分析诊断作为一项常态工作纳入公司职责体系，由公司发展策划部负责管理，按照发展部牵头、各个专业部门主导的原则开展工作。指标分析诊断管理部门涉及公司发展策划部、财务资产部、人力资源部、营销部、基建部、运维检修部、安全监察部、调控中心、信息通信公司、物资供应公司、农电工作部、监察审计部、市场服务组、营销稽查组、二次运检组15个部室及直属单位。
对标诊断分析体系按照国网公司差异性分析、阶段性分析、典型性分析和综合性分析四种分析要求，定期开展对标分析工作，并将对标分析与统计分析、经济活动分析等工作有机结合，努力提高分析质量，提升队标管理效果。
1.3 专业管理的指标体系及目标值。
对标分析诊断的指标体系是以国家电网公司同业对标地市级供电公司指标体系为基础，按照山西省电力公司（简称省公司）同业对标指标体系执行。该指标体系以“业绩对标＋管理对标”为基本体系框架，形成“一强三优”和“三集五大”的对标体系，包含电网坚强、资产优良、服务优质和业绩优秀四大业绩对标专业；人力资源管理、财务管理、物资管理、规划管理、建设管理、运行管理、检修管理、营销管理、配套保障和审计管理十大管理对标专业，总共151项具体对标指标。
根据省公司同业对标工作管理相关制度，我公司对标分析诊断工作结果执行“只公布，不考核”的原则，依照月度、季度、年度的时间节点，涉及的15个部门进行对标指标的计算，通过各种比较法，找出影响指标下滑的“短板”因素，制定下月度工作措施。各部门将已制定具体措施通过日常管理工作的执行，保证对标指标的良好。
2 专业管理的主要做法
2.1 对标专业部门指标分析诊断管理建设
部门对标分析管理主要包括三个阶段：指标分析诊断阶段、指标分析汇报阶段、下月指标工作目标执行阶段。
2.1.1 指标分析诊断阶段
部门对标工作是按照时间节点对本部门有关指标进行统计、计算、分析，并根据分析找出影响因素，制定相应可行的措施，形成诊断分析报告。其中指标的统计、计算、分析工作由部门内各相关专责人员进行，形成每个指标分析材料；各专责人员将各自分析资料交给本部门同业对标专责进行汇总，并形成部门对标分析诊断报告。
2.1.2 指标分析汇报阶段
部门同业对标专责将指标分析诊断报告分别报送至本部负责人和公司发展策划部同业对标办公室。部门负责人可根据诊断分析报告内容涉及的下月工作计划、措施，添加自己意见，一起上报至部门分管领导。
2.1.3 下月指标工作目标执行阶段
部门分管领导根据部门递交的对标分析报告，会同该部门负责人共同制定下月部门重点工作计划及目标，并下达至部门各专责人员；发展策划部则根据诊断分析报告中提及的下月计划措施，及时进行跟踪。监督，了解措施实施情况，督促措施及时有效开展，保证下月指标的提升。
2.2 公司对标指标分析诊断管理建设
2.2.1 专业管理工作的流程图
2.2.2 主要流程说明
①每月10号之前，同业对标各有关部门对各自的指标进行分析诊断，并将完成的部门指标分析诊断报告报送至公司发展策划部。
②公司发展策划部审查专业部门报送的分析诊断报告，如审核不通过，则打回至部门同业对标专责处，要求一至两天内修改报告后重新报送；审核通过的部门报告，则由发策部同业对标专责统一进行汇总、编制，形成公司对标诊断分析报告。
完成的公司对标诊断分析报告由发策部同业对标负责人校核后，发送至公司同业对标分管领导审阅，并将报告返给本部门对标专责人。
③发策部同业对标专责人在每月15号将公司对标分析诊断报告上报至省公司同业对标办公司，并将报告在公司内部网站专栏中，共各部门阅览，参考。
2.3 确保流程正常运行的人力资源保证
组织机构：
①同业对标工作领导组
组长：公司经理
副组长：党委书记
各副经理（生产副经理为常务副组长）
成员：发展策划部主任
运维检修部主任
营销部主任
基建部主任
人力资源部主任
安全监察部主任
财务资产部主任
监察审计部主任
信息通信公司主任
调控中心主任
物资供应中心主任
农电工作组组长
市场服务组组长
营销稽查组组长
二次运检组组长
领导组主要职责：研究审议公司同业对标工作规划和年度工作计划；审议公司同业对标工作规章制度；审议公司创一流同业对标奖励办法及相关事项；研究拟订解决流同业对标工作中的重大事项和方案；对公司同业对标工作负总责。
②同业对标工作领导组下设办公室，办公室设在发展策划部。
主任：发展策划部主任（兼）
成员：发展策划部专工、运维检修部专工、营销部专工、财务资产部专工、安全监察部专工、基建部专工、人力资源部专工、监察审计部专工、信息通信公司专工、调控中心专工、物资供应公司专工、农电工作组专工、营销稽查组专工、市场服务组专工、二次运检组专工。
联络员：发展策划部专工
领导组办公室主要职责：
a按照国家电网公司、省公司及公司领导的要求，归口管理公司同业对标工作。如期完成创一流同业对标指标收集和汇总，分送各部门审核、确认，报请领导组签批，排序和上报工作。
b及时、动态国家电网公司和省公司、公司同业对标信息，形成常态工作机制。
c牵头组织指标承担部门，拟订公司同业对标规划和年度计划，并组织实施。
d牵头组织指标承担部门，针对公司所处位置，找出机制、管理和指标上的差距，制订相应措施，报领导组审定后，负责分步实施。
e丰富完善管理平台和指标体系，建立工作评价体系，对公司及所属支公司同业对标工作进行评价。
f用制度保证同业对标工作的稳步推进，拟订公司创一流同业对标工作考核制度，并负责具体实施。
g负责公司同业对标日常管理工作。
③发展策划部、财务资产部、人力资源部、营销部、基建部、运维检修部、安全监察部、调控中心、信息通信公司、物资供应公司、农电工作部、监察审计部、市场服务组、营销稽查组、二次运检组15个部室及直属单位各设负责人一名，同业对标专责人一名（均为兼职），其具体职责为：
a认真研究上级有关文件精神，制定切合实际、可操作性强的专业管理对标方案，提出具体的落实措施，并按照要求向公司同业对标领导组报告工作情况，对本专业同业对标工作负总责。
b参与公司同业对标规划和年度计划的拟定，提供相关数据，并提出建议。
c按时完成对公司所属单位上报指标的专业审查。
d针对本专业在全省的指标排序，认真分析工作中存在的问题与不足，重点寻找机制和管理上存在的差距，确立标杆，制定相应措施，并指导督促基层单位贯彻落实。
e按照规定时间和内容，提供本专业同业对标指标数据及相关分析材料及相应措施。
f负责本专业范围内基层单位创一流同业对标工作的检查与考核。
2.4 保证流程正常运行的专业管理的绩效考核与控制
公司同业对标工作采取的原则是“只通报，不考核”。公司半年和年终工作总结大会均会对各部门对标工作及指标完成情况进行通报；公司也会由发展策划部牵头，进行季度对标指标专题分析会议。通过对标成绩的通报及季度指标分析会议，各部门结合自身工作管理情况，制定阶段性指标计划目标（一般以季度为一个工作计划阶段），并形成会议纪要，通过公司内部文件形式，督促关部门抓紧对标工作的开展。
3 评估与改进
3.1 专业管理的评估方法
3.1.1 评估方法
对比分析法
3.1.2 评估的内容
管理体制是否完善，流程是否清晰，责任是否明确，效果是否显著。
3.1.3 评估步骤
同省公司标杆单位的管理体制进行对比。
3.1.4 衡量标准
公司对标分析诊断水平，分析诊断报告的完整性、全面性、可行性，工作流程的闭环管理，公司对标指标的成绩，公司同业对标在省公司的综合排名成绩。
3.2 专业管理存在的问题。
3.2.1 专业体系缺乏管控力度
由于采用的“只通报，不考核”的管理原则，缺乏有效的激励与考核力度，个别部门在对标分析诊断工作中时常缺乏积极性，甚至出现消极怠工现象，影响了整个对标管理工作进行，消弱了同业对标对于公司日常管理制度完善的积极作用。
3.2.2 对标专责人员水平有限
由于公司对标体系建立在国网公司及省公司对标体系基础上，每年对标体系的变更影响公司对标专业、指标、岗位人员的变动，大多对标专责人员缺乏有效的对标知识及管理的培训，在一定程度上对标分析诊断工作产生阻力。
3.3 今后的改进方向或对策
3.3.1 建立检查、考核与奖惩制度
①公司同业对标工作领导小组定期对分管指标的各部门进行检查、指导。同业对标办公室每季度至少一次到部室检查、指导同业对标工作。
②同业对标工作的考核奖惩纳入公司经济责任制，由公司绩效考核委员会考核。
③年度专业指标每出现一个排序进入省公司与去年同期比前进的，公司同业对标领导小组根据各部门所承担指标完成情况，对指标责任部门、支持部门进行奖励。
凡被省公司确定为对标的标杆部门，公司同业对标领导小组将对其奖励。
④年度单项指标排序每出现一个在省供电公司与去年同期比后退的，公司同业对标领导小组根据各单位所承担指标完成情况，对指标责任部门、支持部门进行处罚。
完不成公司下达的同业对标经济技术指标值每出现一项，对指标责任部门、支持部门进行处罚。
⑤对不按时报送同业对标指标完成值、报表、分析、总结等资料的部门，对指标责任部门、支持部门进行处罚。
⑥在同业对标工作中弄虚作假，每被上级部门发现或通报一次，对责任部门进行处罚。
3.3.2 加强队伍建设，提高人员素质
公司将加强对标专责人员、指标专责人员进行对标管理及知识的交流和学习。我们将在广泛调研的基础上，举办不同层次的培训班，邀请省公司对标工作专家对公司全体对标管理人员进行授课；组织人员对系统内各单位典型经验进行规范的总结提炼，形成各项业务、各类管理的最佳实践；全面搭建对标学习交流、实施最佳实践的平台，推动公司整体技术水平、管理水平和绩效水平的提高。
参考文献：
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关键词影像存档与通信系统；DICOM3.0；应用
结论：PACS的应用明显提高了放射科及相关科室的工作效率，方便了工作、教学、科研和会诊，提高了医院的社会效益。
Keywords：PACS；DICOM3.0；Application
Abstract：ObjectiveTointroducethedesignandexperienceofalargescalecomprehensivehospitalsofPACS(picturearchivingandcommunicationsystem).MethodsAllmodalitieswithorwithoutDICOMwereintegratedintoPACS；TraditionalfilmstoragepatternwascomparedwithPACS.ResultsTraditionalfilmstoragepatternisavarietyofcorruptspracticeinadministrationandstorageofpatientimagefiles.PACS''''simplementationcanstoreallkindsofpatientimagedata,andsharetheresources.ConclusionThepracticehasdemonstratedthattheapplicationofPACSobviouslyraiseworkefficiencyofradiologydepartmentadcorrelativedepartments,andimproveworkquality,educationenvironment,scientificresearchandconsultation,liftourhospital''''ssocialbenefits.
为了进一步提升医院管理，建设医院影像科室PACS，使之能进行所有影像资料的数字化存储，并能在临床科室进行在线浏览，高效率、无胶片化的影像中心建设被提上议程。通过对多家公司实力和产品性能的比较，最终选用了柯达公司的GCPACS，全面解决了影像科图像的存储、显示、传送、摄片和管理等问题，实现了科室内所有资料的计算机化管理。
硬件环境PACS服务器：DELLP6650服务器两台，采用HA的架构,相互备援；磁盘阵列：EMCCX300磁盘阵列一套；交换机：3com24口千兆交换机；工作站：高级诊断报告工作站3套，图文双屏诊断报告工作站17套，单屏诊断报告工作站3套，登记工作站7套，技师打印工作站3套，临床浏览工作站17套，分布在：骨科、手术室、内科门诊、外科门诊、普放门诊、肿瘤中心等接入设备：CT3台，MRI1台，CR3台，DR2台，DSA1台，数字胃肠2台所有设备接口均为DICOM3.0；网络结构：星形拓扑结构。
软件环境系统软件：服务器系统平台Windows2000SERVER；PACS软件：柯达GCPACS2.0系统；数据库：MicrosoftSOL2000Server。系统构成：如图1所示。
方法患者信息的录入通过7个登记工作站进行，登记完成后在指定的时间内到相应的影像设备进行检查。检查完成后，影像数据会第一时间传送到服务器和相应的需要影像的工作站。通过阅片工作站，医生可以进行阅片和诊断报告的书写。终端配备双屏显示，可以边看图像边写报告，书写完成的报告经审核后直接打印。临床医生通过临床工作站可以调阅图像和报告。图像存储采用二级存储模式：一级在线存储采用EMCCX300磁盘阵列用SCSI连接到服务器上保证1a以内的影像数据都可以在线直接查询浏览；二级离线存储采用DVDR作为离线的存储介质，保证影像信息资料的永久存储。
PACS使用前后影像科工作效率、管理水平和教学发生了巨大的变化。按照DICOM3.0标准将数字化影像设备联网后，全面解决了影像科图像的存储、显示、传送、摄片和管理等问题，不同设备类型数据实现了共享，初步完成了计算机辅助诊断、数字图像长期保存.
构建PACS的必要性及应用价值PACS是医院信息化、网络化的必然趋势，给医院医疗、教学和科研的确带来了很大的帮肋，经过1a多的临床实践使用笔者深有体会。PACS的建设需要投入大量的人力和物力，如果单纯从短期的经济利益来考虑，建设PACS是否合算，如节省了多少胶片、PACS的收费、人员的精简以及效益的产出等，回答将是否定的。在PACS的建设初期，由于工作流程尚未完善，工作人员并不会减少某些岗位的人员可能还会增加，但PACS对于提高医院和科室的整体管理水平，医院和科室的数字化发展，今后融入整个社会的数字化和网络化是必不可少的。PACS建设对于医院和科室的人员培养、整体素质的提高及与国际接轨，也具有相当重要的作用。从这方面看，可以推动加强医院和科室的竞争意识。从我院对PACS初步应用的情况来看，首先是临床工作效率的增加，PACS系统的应用，改变了以往的工作方式，取而代之的是诊断报告的书写在计算机上完成，比手写报告快很多，电脑打印报告提高了工作效率，使放射科的工作更加标准化，同时临床医师能立即在浏览工作站上阅读患者的影像资料并可对比近期的影像资料。诊断报告模板和数据词典更方便、快捷。影像资料的查询和浏览在5s~10s就可以完成。其次提高了教学科研水平，PACS可以长期地保存所有患者的影像资料，并且能方便地进行图像检索及调阅查询、统计、观察以及复制所需的影像资料，以供临床总结研究及临床教学之用，并可方便地进行传输。
PACS应用的问题及对策PACS在改变影像科工作流程提高工作效率的同时，也带来了一定的隐患。PACS由于各种原因(例如停电、硬件故障、软件BUG等)出现瘫痪时，患者信息的录入、检查图像的传输与打印、图像的调阅、报告的书写等功能无法使用，给影像科的日常工作带来一定的混乱。我院针对以上问题制定出PACS应急流程，保证日常工作的正常开展。当PACS发生瘫痪后，应急流程启动，所有检查病人全部改成手动登记，在各自相应的登记本上依次登记日期、应急流程号(CR/DR前可以加R，MR前可以加M，门诊CT前可以加MT，急诊CT前可以加JT以示区别)、患者姓名、年龄、性别等信息，并保留申请单以备后用。根据人工登记的检查号码,输入患者的信息进行检查，完成后在打印工作站上打印照片，交给医师手要书写影像诊断报告。
结束语：PACS恢复正常后应急流程所产生的数据必须在及时归档，重新登记患者信息后根据手工给的应急流程号码在PACS系统找到该号码的图像进行图像匹配，将手写的诊断报告通过扫描仪扫描，将结果保存到PACS系统中。PACS的应用是现代医院信息系统发展的趋势，是医疗信息资源达到充分共享的关键，是从“以医院为中心”的医院信息系统管理模式走向“以患者为中心”的临床信息系统和远程医疗系统服务模式不可缺少的重要组成部分。
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