时间：2023-06-01 09:49:42
关键词：血液检验；贫血类型；诊断与鉴定
随着社会发展，人们因工作压力、生活习惯、不良饮食习惯及遗传等因素导致机体长期无法提供足够血红蛋白，引发机体产生疲劳、头晕、易怒不安及畏寒等症状；贫血常见人群为女性、儿童和老人[1-2]。因贫血发病原因多种多样，所以根据发病机制可分为：缺铁性贫血、地中海性贫血、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血等类型[3]。我国常见的营养性贫血为缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血；临床医师根据患者临床表现难以诊断贫血类型，所以血液检验对医师诊断贫血类型至关重要。本次研究在贫血诊断与鉴定中血液检验对疾病诊断的临床意义与价值，详情如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 随机抽查2014年2月～2015年2月在我院检验科检查的100例贫血患者，经检查有62例为缺铁性贫血，38例为巨幼细胞性贫血；巨幼细胞性贫血患者为观察组，缺铁性贫血患者为对照组。我院伦理委员会及患者均同意本次研究。观察组中男13例，女25例，年龄5～50岁，平均年龄（26.69±5.47）岁，病程2个月～3年；对照组中女38例，男24例，年龄4.5～51岁，平均年龄（27.59±4.35）岁，病程2.1个月～3年。两组患者基本资料以及血液其他鉴定指标比较差异不显著（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 两组患者均住院检查，嘱患者禁食、水；于次日清晨由同一组护士抽取3 ml静脉血，注入无菌真空采血管中。护士在1 h内送检。检验科由同一检验师采用全自动血液分析仪及检验试剂检测。护士及检验师均按操作技术要求进行本次操作[4]。
1.3血液检查指标 观察两种贫血症状的诊断指标：RBC、MCV、Hb、MCH等；检查其灵敏性和特异性[5]。
1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计，其中计数数据以n表示，计量数据以（x±s）表示，以t检查，差异为P
2 结果
通过全自动血液分析仪检测分析可得：观察组红细胞计担RBC）为（5.17±0.32）×109/L，对照组RBC为（3.72±0.56）×109/L；观察组MCV为（56.23±0.46）/fl，对照组MCV为（72.29±0.96）/fl；观察组Hb为（101.24±12.45）g/L，对照组Hb为（82.24±10.45）g/L；观察组MCH为（21.03±1.12）pg，对照组MCH为（18.03±1.72）pg。观察组特异性为63.78%，对照组特异性为67.99%；观察组灵敏性为95.89%，对照组95.67%。经统计，观察组血液检验鉴定指标RBC、MCV、Hb等数据统计均与对照组数据同存在差异，有统计学意义（P0.05）。两组特异性和灵敏性比较，观察组同对照组血液检查数据统计无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
正常人体RBC计数中，男性为4.8～5.8×109/L，女性为3.8～5.1×109/L，儿童为6.0～7.0×109/L[6]。贫血常见血液检查指标即为RBC计数减少，其临床症状不显著，轻微症状往往被患者忽视，从而因长期缺乏正确治疗引发患者临床症状加重，影响患者生命健康；且贫血致病因素复杂，种类繁多，如不对症治疗会加重患者病情及引发患者机体产生其他并发症；因此血液检验对临床诊断及治疗提供数据支持，有重要意义。
贫血的表现及发展是缓慢进行的过程，特异性较弱，临床症状不显著，因此，对贫血类别诊断及对症治疗增加难度。女性及儿童老人常因不良的饮食习惯等引发贫血。幼细胞贫血和缺铁性贫血是常见的营养性贫血类别。缺铁性贫血发病机制为：体内铁离子摄入不足，造成RBC携氧利用率降低，从而引发贫血症；显微镜下缺铁性贫血RBC形态较小，颜色偏浅[7]。巨幼细胞性贫血发病机制为：机体VicB12和叶酸缺乏，导致RBC合成障碍，引发RBC变大，而且妨碍RBC成熟，从而导致贫血。两种贫血症的致病因素不同，因此治疗方案差异显著。结合本次研究数据可得，观察组血液检验鉴定指标红细胞计数（RBC）、平均红细胞体积（MCV）、红细胞血红蛋白（Hb）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）等数据统计均与对照组数据统计存在差异，P
综上所述，经血液检验在各种贫血诊断与鉴定中临床效果显著，红细胞的相关指标数据鉴定所体现的差异对鉴定不同贫血类型有重要意义，为临床医师诊断及治疗提供数据支持，有效提高正确诊断率。
参考文献：
[1]郑妍.血液检验在贫血诊断与鉴别诊断中的价值分析[J].中外医学研究，2015（6）：62-63.
[2]梁丽丽.血液检验在贫血诊断与鉴别诊断中的价值研究[J].中国继续医学教育，2015（30）：34-35.
[3]张俊.血液检验在贫血诊断与鉴别诊断中的价值探析[J].中国实用医药，2014（34）：86-87.
[4]许必伦.探究血液检验在贫血诊断与鉴别诊断中的临床应用价值[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2016，16（28）.
[5]魏书丽.探讨血液检验在贫血鉴别诊断中的临床意义[J].世界最新医学信息文摘：电子版，2016，16（2）：165-166.
临床诊断大范围
胃病的诊治：凡是发生在胃部的消化系统疾病，我院85%门诊处方不分型，临床诊断统治称为“胃炎”，胃部稍有不适就用抗幽门螺杆旋菌（Hp）的药物。有的处方甚至抗酸、抑酸、胃黏膜保护剂及促胃动力药全部使用，反复使用。这样不但不能治愈疾病，反而引起Hp耐药及全身的不良反应。胃部疾病，包括胃炎、消化性溃疡、胃食道反流病。胃炎分急性和慢性胃炎，两者病因不同。导致急性胃炎发病因素有化学或物理的刺激，也有细菌或其毒素引起，起病急，治疗方案以对症治疗为主，有Hp阳性者，才按规范使用抗Hp药物。慢性胃炎是不同病因引起的各种慢性胃黏膜病变，包括浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胆汁返流性胃炎。消化性溃疡主要是胃及十二指肠溃疡。胃病的种类不同，治疗方案也不同。对于浅表性胃炎，炎症仅及胃黏膜表层上皮，若有糜烂、出血，就应该使用抗酸剂、抑酸剂及胃黏膜保护剂，以减少胃酸对胃黏膜的刺激，保护胃黏膜。质子泵抑制剂（如奥美拉唑），具有强大的抑制胃酸分泌功能，临床上治疗胃酸过多的胃炎效果较好。但对于慢性萎缩性胃炎的患者，胃内为低酸或无酸，若使用质子泵抑制剂，不但不能达到治疗的目的，反而会加重病情。对于胆汁反流性胃炎，在H2受体阻滞剂和质子泵抑制治疗无效时，应使用促胃动力药（如多潘立酮、莫沙必利等），促胃动力药对于伴随腹胀、嗳气等动力障碍症状者效果明显。胃溃疡和十二指肠溃疡病的药物治疗有相似之处，但也有不同，两者的发病机制均涉及酸和胃蛋白酶，在这方面治疗是相似的。胃溃疡的发生主要是胃黏膜屏障减弱所致，主要选择胃黏膜保护剂，如采用以胶体铋剂或枸橼酸铋钾为中心的治疗方案。十二指肠溃疡是以迷走神经亢进为主，是胃酸和胃蛋白增加所致，应选用降低胃内酸度的药物，即以质子泵抑制剂为中心的治疗方案。H2受体阻滞剂为消化性溃疡的首选药，质子泵抑制剂主要用于难治性溃疡，胶体铋剂可减少溃疡的复发。一般H2阻滞剂和质子泵抑制药应该用至溃疡愈合，继续减量维持治疗数月（3～6个月）后停药较为恰当，如果当做镇痛药用，短暂服药，不但不利于溃疡的愈合，突然停药还可导致胃酸反流，引起胃出血甚至穿孔。
糖尿病的诊治：我院门诊处方对糖尿病的诊断多数未分型统称为“糖尿病”或“高糖症”，诊断不规范。糖尿病根据病因及发病机制可分为1型和2型。两种类型的糖尿病，其治疗方案不同。1型糖尿病主要是β细胞破坏使胰岛素分泌绝对不足所致，这类患者在饮食和运动疗法的基础上，应终身采用胰岛素替代治疗，以维持残存的β细胞功能。2型糖尿病主要是胰岛素分泌异常或组织对胰岛素敏感性降低所致，这类患者占90%。2型糖尿病患者在经过8～12周的正规饮食治疗和运动锻炼，血糖仍不能控制时，应选用药物治疗。口服降糖药对2型糖尿病有效，但作用慢而弱，适用于轻、中度患者，可单独使用或采用两类药物合用，部分患者也可合用胰岛素。
贫血的诊治：从我院门诊处方得知，临床诊断为“贫血”的患者未注明哪一类型的贫血，也未注明血红蛋白的浓度和红细胞计数，难以判断用药的合理性。贫血的细胞学分类包括：①小细胞低色素性贫血（常见病为缺铁性贫血）；②大细胞性贫血（常见病为巨幼细胞性贫血）；③正常细胞性贫血（常见的为溶血性贫血、再生障碍性贫血等）。各类贫血在治疗方案的对症选药时也各有不同。缺铁性贫血首选铁制剂，巨幼细胞贫血大多系维生素B12或叶酸缺乏，国内多见婴儿期、妊娠期或其他营养不良者。选用维生素B12或叶酸能在短期内彻底纠正贫血。溶血性贫血可分为先天性（遗传性）和后天获得性，多数与自身免疫有关。肾上腺皮质激素及免疫制剂常用于自身免疫性贫血，再生障碍性贫血主要应用雄激素和蛋白同化类固醇及免疫制剂治疗。
高血压的诊治：我院门诊处方对高血压临床诊断未分级，也未注明高血压患者的舒张压和收缩压的具体数值，使药房人员难以判断高血压患者是轻度、中度、还是重度危象，对其药物的治疗，也只能根据药物的用法、用量及相互作用等来判断其用药的合理性。
把症状作为临床诊断
有些处方把“咳嗽”“头痛”“头晕”“腹痛”“腰腿痛”等临床症状作为临床诊断。临床症状是患者的主诉以及疾病在身体的反应，临床诊断是医生把患者的临床症状通过仔细的检查分析后，对患者的发病机理做出的判断和总结，它是治疗疾病的主要依据，如果诊断不准确，就不能正确用药。如“咳嗽”，多种呼吸道疾病均可引起咳嗽，呼吸道受到物理或化学的刺激也会引起咳嗽。中医学将咳嗽分为热咳、寒咳、伤风咳嗽等，因此止咳中成药也有寒、热、湿、凉之分，不对症下药，则无法达到止咳的疗效。咳嗽是外在表现，造成咳嗽的各种疾病才是内在因素。故症状视为“标”，内因才是“本”。所谓标本兼治就是对症治疗和对因治疗要兼顾，因此必须查明原因，确定诊断。如呼吸道感染性疾病，仅给镇咳药不会有明显的效果，还要根据感染性质合理选用抗感染药物，加上适当的镇咳药及祛痰药，控制或消除病因，咳嗽自会缓解或消除。对于支气管哮喘患者，咳嗽比较突出，用镇咳药难以奏效，主要是平喘，哮喘缓解后咳嗽便能好转。肿瘤引起的咳嗽，并不是镇咳药能解决的，只有经过手术、化疗、放疗等，病情好转后咳嗽方能缓解。总之，临床症状必须查明原因才能进行治疗，在对因治疗的同时进行对症治疗，不能只是根据临床症状治疗，这样的治疗方法难以达到预期的治疗效果。
临床诊断不全
我院有的处方，临床诊断书写简单，难以确认疾病的名称。如“术后”“8月孕”“COPD”“ST”等。“术后”是表示手术后用药，但须注明手术部位，这样才能对所用的药物的合理性作出正确的判断。“8月孕”是妇女怀孕的正常现象，如怀孕者患有疾病，应同时注明疾病的名称，有病者才能用药。“阴…”不是临床诊断，也不是临床症状，即使药师能从科室和处方中所用药物及医师的签名上判断出“阴…”即是“阴道炎”或与“阴道炎”有关的疾病，也是临床诊断不全或诊断不明。“COPD”是慢性阻塞性肺病的缩写，“ST”则不知道是什么疾病，是自创的，不规范。
临床诊断与所用药物的适应证不相适宜，这是我院门诊少数处方的问题。如诊断为“咽喉炎”的联用“胃复安”，诊断为“关节炎”“腰腿痛”的联用“硫糖铝”“奥美拉唑”；诊断为“胃炎”的使用“卡托普利”、“天王补心片”等，这种非适应证用药是极不合理的。有些患者患有多种疾病，临床医师应在临床诊断中注明，方能兼顾用药，对症下药是用药中的一条重要原则，所用药物如果不对症，不仅没有疗效，浪费药物，甚至还可由于不良反应而给机体造成不必要的损害。如果临床诊断不全。所用药物不对症，一旦患者稍有与此有关的意外发生，就容易产生医疗纠纷。
胎母输血综合征是一种少见的产科疾病，即胎儿红细胞由胎盘绒毛间隙进入母体血循环引起胎儿不同程度的失血及母体溶血性输血反应的一组症候群，是胎儿非免疫性水肿的主要病因之一。1954年由Chow首次报道，其后相继有文献报道，但至今无大样本、多中心的研究成果。由于本病发病隐匿，在多数情况下不易做出早期诊断，故一旦发生，围产儿死亡率较高。为进一步提高对本病的认识，降低该病引起的围产儿并发症及死亡率，本文回顾性分析本院1998年1月至2014年1月28例胎母输血综合征病例的发病情况、临床特点及妊娠结局，现报道如下。
1资料与方法
1．1临床资料孕妇年龄23～36岁，分娩孕周33+～41周。经产妇1例，初产妇27例。单胎26例，双胎2例。足月产17例，早产11例，其中双胎均34周终止妊娠，单胎早产为33+～36周终止妊娠。自娩2例，其余26例为剖宫产。剖宫产指征分别为:初产臀位，胎心监护异常，胎母输血综合征。轻度子痫前2例，孕妇Rh阴性血型2例。
1．2方法采用回顾性方法，分析本院1998年1月至2014年1月间确诊的28例的胎母输血综合征病例，胎母输血综合征因临床表现不具有特异性，孕期明确诊断主要依据红细胞酸洗脱实验法和新生儿血红蛋白含量检测。本课题通过分析病例的临床表现、胎心监护及实验室检查，新生儿血红蛋白含量、新生儿预后及并发症，探讨胎母输血综合征临床特点，早期诊断，降低围产儿并发症及死亡率。
1．2．1临床表现①胎动减少或消失:胎动计数＜6次/2小时或减少50%;②胎心监护异常:基线变异平直伴有自然减速、无应激试验为无反应型、催产素激惹试验示频发中重度变异减速或晚期减速、持续正弦曲线。
1．2．2实验室检查①红细胞酸洗脱实验法(Kleihauer－Betketest，KBT)查母血中红细胞含量，正常值0～1%，不超过3%。KBT≥3%作为胎母输血综合征诊断依据明确诊断。②新生儿贫血诊断标准:正常新生儿出生血红蛋白为140～200g/L，平均为170g/L，静脉血血红蛋白＜130g/L诊断为新生儿贫血。
1．2．3终止妊娠时机及方法胎母输血综合征在确诊前多出现胎心监护异常，提示胎儿窘迫，在本院孕28周后，或新生儿体重≥1000g，新生儿存活概率增加，为抢救新生儿，一旦确诊，需充分与孕妇及家属沟通，知情同意后可尽快终止妊娠。①时机:早产(孕周＜37周):争取促进胎肺成熟完成后行剖宫产;足月产(孕周≥37周):一旦确诊即计划终止妊娠。②方法:自娩:经产妇或宫颈Bishop评分≥6分严密监测胎心监护情况下行催产素点滴引产经阴道试产;剖宫产:初产妇未临产，胎心监护异常，剖宫产终止妊娠。
1．2．4新生儿处理出生前确诊后，宫内输血;生后少量多次输血治疗，同时少量静点人血白蛋白，血浆等支持治疗，改善新生儿预后。
1．2．5围产儿预后存活、死亡及常见近期及远期并发症。随访新生儿出生Apgar评分及有无窒息，新生儿死亡率，儿科检查新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血等近期并发症及产后42天新生儿体检体能及智力发育情况等。
2结果
2．1临床表现。①胎动减少(10/28):做胎心监护发现异常。②胎心监护异常(25/28):14例胎心监护NST为无反应型伴基线变异平直及自然减速，复查胎心监护无明显好转。4例因胎心监护异常，做催产素激惹试验，出现晚期减速。③正弦曲线(15/28):6例表现为持续正弦曲线(胎心监护40分钟)，伴基线变异平直，正弦曲线幅度＞15bpm。其中4例多次胎心监护异常，24小时后复查胎心监护出现正弦曲线。另外4例为部分正弦曲线，正弦曲线幅度＜15bpm。④胎儿腹水(1/28):孕30周不明原因出现大量腹水，母亲查TORCH系列及B19病毒结果阴性，除外病毒感染引起胎儿腹水。红细胞酸洗脱法查母血中胎儿红细胞含量为6%，于孕30周脐静脉穿刺取脐血查血常规，胎儿血红蛋白56g/L。⑤新生儿贫血(13/30):28例病例30个新生儿，其中13例新生儿出现不同程度贫血。
2．2诊断28例病例均采用KBT法明确诊断。21例产(术)前因反复胎心监护异常伴基线变异平直、自然减速、正弦曲线或胎心监护无应激试验反应型伴部分正弦曲线，Rh阴性及胎儿腹水，查母血中胎儿红细胞含量高于3%明确诊断。其余7例因生后全身皮肤苍白程度与Apgar评分不符，急查母血中胎儿红细胞含量，高于正常上线值，同时新生儿查血常规确诊。KBT查母血中胎儿红细胞含量为4．6%～13%。2例术后查母血中甲胎蛋白分别为3000ng/ml、＞3000ng/ml，1例术前查甲胎蛋白413．26ng/ml。其余未查母血甲胎蛋白。新生儿血红蛋白31～178g/L，13例血红蛋白＜130g/L。
2．3处理血红蛋白＜9g/L新生儿9例，生后少量多次输血治疗，输血量约100～190ml，同时少量静点人血白蛋白、血浆等支持治疗，改善新生儿预后。其中1例新生儿出现输血反应(溶血)，同时伴有严重酸中毒，低血糖，家属放弃治疗后新生儿死亡。孕期胎儿出现腹水的病例，于孕30周行脐静脉穿刺，取脐血查血常规，胎儿血红蛋白56g/L。脐静脉穿刺输血13ml。其后，定期产前检查，B超监测胎儿生长发育及腹水情况，胎心监护无应激试验反应型。孕33周，复查母血中胎儿红细胞7．5%，再次脐静脉穿刺输血20ml，于孕33+周行剖宫产术。阿氏评分均为10分。生后查直接Coombs试验阴性，除外母儿血型不合引起新生儿贫血。新生儿血红蛋白89g/L，少量多次输血125ml，预后良好。
2．4围产儿预后及并发症28例孕妇，30个新生儿存活29例，新生儿死亡1例。新生儿出生正常24例，轻度窒息6例。严重贫血(血红蛋白＜50g/L)5例，并且生后查血气提示代谢性酸中毒。严重低血糖1例;失血性休克1例。新生儿出生体重1590～3640g。存活新生儿产后42天随访，发育良好，未发现异常情况。远期随访新生儿1年，发育良好。
3讨论
3．1发病情况及机制胎儿血液漏出可以发生在绒毛形成后妊娠的任何阶段或分娩时。75%以上妊娠可发生胎母输血综合征，输血量几乎少于1ml。目前大量胎母输血定义不完全明确，一些作者认为胎儿胎盘流失到母体的血量为150ml，也有作者认为漏失量超过80ml即可定义为大量胎母输血综合征。胎母输血综合征患者的围产儿死亡率为33%～50%，而发生率为0．1%～0．3%［7］。约3．4%的胎死宫内由胎母输血综合征所致，新生儿死亡中胎母输血综合征占0．04%。胎母输血综合征可发生于妊娠各个时期，多发生于产前及产时。本院28例病例中，2例合并子痫前期，2例孕妇Rh阴性血型，其余均无明确病因。其中1例新生儿死亡，新生儿死亡率为3．57%。
3．2临床表现有胎动减少或者消失，胎心监护异常多表现为基线变异平直、伴自然减速、晚期减速等，典型图形为正弦曲线。Giacoia报道，胎母输血综合征最常见的临床表现是新生儿贫血(35．2%)，主诉胎动减少(26．8%)，不明原因胎死宫内(12．5%)，胎儿水肿(7．5%)。本院28例胎母输血综合征病例，新生儿贫血13例(43．3%)，胎动减少10例(35．7%)，胎儿腹水1例(3．57%)。Maréchal和Chef将正弦图形分为大幅(≥15bpm)及小幅(＜15bpm)，认为前者胎儿可能已有酸中毒。上述3例新生儿生后查血气均提示代谢性酸中毒，支持上述观点。因此，对于大幅正弦图形患者，应给予足够重视，及早做相关检查，尽早处理。
关键词 肾疾病 贫血 参芪当归汤
正常情况下肾脏具有分泌促红细胞生成素(简称促红素或EPO)的功能，由于各种因素造成肾脏促红素产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，称为肾性贫血。慢性肾衰时，肾脏促红素产生相对不足或不能分泌促红素是导致贫血的主要原因。我们于2003年3月～2005年8月，运用参芪当归汤治疗肾性贫血35例，获得满意效果，并与对照组25例比较，差异有显著性(P
资料与方法
本组共60例，均为本院肾病专科门诊的慢性肾功能不全致肾性贫血的患者。其慢性肾衰的诊断标准参照原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准、慢性肾衰的诊断标准及治疗标准[1]，贫血诊断标准参照贫血国内诊断标准[2]。血清肌酐(Scr)>186μmol/L 或内生肌酐清除率(CCR)
给药方法：一般治疗两组相同，包括优质低蛋白饮食，控制高血压，纠正酸碱失衡，治疗并发症及对症处理等。治疗组在对照组基础上加用参芪当归汤，处方：生芪15g，当归10g，太子参20g，枸杞子10g，仙灵脾10g，大黄6g，薏米仁20g，女贞子10g，茯苓15g，山药10g。水煎汤剂口服，每日1剂。以上疗程均为2个月。
观察项目：①每周诊查1次，记录症状和体征：疲倦乏力，气短懒言，腰酸腿软，面色枯黄，肢体浮肿，舌象，脉象等。②于治疗前、治疗中及治疗结束时分别检Hb、HCT及肾功能。
统计学方法: 分类计数资料用X2检验，分组治疗前后对照资料配对用t检验。
疗效标准：符合贫血国内诊断标准和肾脏病诊断与治疗及疗效标准[3]。(1)显效：①症状和体征减轻或消失；②Hb,HCT增加≥25%；③Scr降低≥15%或Ccr增加≥15%；(2)有效：①症状和体征减轻或消失；②Hb,HCT增加≥10%而
结 果
两组总疗效比较：治疗组显效10例(28.6%)，有效19例(54.3%)，无效6例，总有效29例(82.9%)；对照组显效4例(16%)，有效10例(40%)，无效11例，总有效14例(56%)。
两组症状与体征的比较：治疗组对肾性贫血患者疲倦乏力等症状、体征均有明显改善作用，其平均改善率为88.5%，显著高于对照组的60.7%(P
两组Hb、HCT、Scr、BUN变化的比较：治疗组治疗后Hb、HCT有显著上升(P
讨 论
肾性贫血是各种肾脏疾病发展到肾功能衰竭后必然出现的症状。一般认为与肾脏促红细胞生成素分泌减少，或尿毒症患者血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成有关。根据肾性贫血的发病机理及临床表现，我们认为肾性贫血的病机为脾肾虚损，气机失司，浊毒潴留，肾为先天之本，主藏精，精血同源，脾为后天之本，若食养不当，运化失司，则脾精受损，气血乏源。同时，由于气机失调，体内水湿，湿毒，瘀血等浊毒潴留，导致体内毒聚，血亏，其治疗应以补脾化浊，益肾活血为则。人参、黄芪，现代研究认为能够刺激骨髓造血机能；仙灵脾益肾，具有调节机体免疫功能，从而起到抑制系膜细胞增殖，延缓肾功能恶化的作用；丹参、当归活血化瘀，改善循环，抗凝，促进纤溶，促进组织修复；大黄活血化浊[4]。因此，本方一方面可以保护肾脏残余功能，不至于过快进入终末期；另一方面有利于体内有毒物质排出体外，以减少因毒素刺激，抑制红细胞的生成而加重贫血。从而改善肾性贫血，提高患者的生存质量。
参考文献
1 王海燕，郑法雷，刘玉春，等整理.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要.中华内科杂志，1993，32 (2): 131-134
2 张之男，主编.血液病诊断及疗效标准.天津：天津科技出版社，1991：1-2
【关键词】再生障碍性贫血；护理
文章编号：1004-7484（2013）-02-0722-01
再生障碍性贫血简称再障。由于因骨髓造血组织显著减少，引起造血功能衰竭而发生的贫血。血液中红细胞、粒细胞和血小板都是明显减少（全血细胞减少）。常出现较重的贫血、感染和出血。以青壮年占绝大多数，男性多于女性。根据临床表现的严重程度可分为急性再障和慢性再障。我院共收治27例再生障碍性贫血患者，通过精心护理并配合药物治疗取得满意效果，现将护理体会报告如下。1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2011年7月——2012年5月门诊住院收治27例再生障碍性贫血患者为研究对象，本组27例再生障碍性贫血患者，其中男性17例，女性10例，年龄18-48岁，平均年龄33岁。病程2-14个月。其中急性型再生障碍性贫血（SAA-Ⅰ型）16例，慢性恶化加重型再生障碍性贫血（SAA-Ⅱ型）11例。所有患者均有全血细胞减少，治疗前白细胞计数（0.5-2.8）×109/L，平均1.6×109/L，血红蛋白33.5-72.6g/L，平均52.2g/L，血小板计数（8-59.6）×109/L，平均21.3×109/L。其中有发热表现者15例，皮肤黏膜出血者13例，乏力27例，头昏20例，均无肝脾肿大症状。
1.2 再生障碍性贫血病因 ①药物及化学物质原因：药物是临床导致再生障碍性贫血最常见原因，常见引发此病的药物有氯霉素，磺胺类药，四环素，抗癌药（包括抗白血病药），苯，三硝基甲苯，保泰松，异烟耕，驱虫药，杀虫药，农药，无机砷，他巴唑，甲基硫脲嘧啶等。苯是工业用化学物品中用途最广，也是最重要的骨髓抑制毒物。②电离辐射致病原因：如X线、放射性同位素等的长期超量接触可直接损害造血干细胞破坏造血微环境，影响干细胞的增殖和分化，可引起再生障碍性贫血。③病毒感染病毒性肝炎可导致再生障碍性贫血病。④免疫、遗传、阵发性睡眠的血红蛋白尿引起再生障碍性贫血病及妊娠可并发再障。
1.3 临床表现
1.3.1 急性型 早期即出现感染和出血，表现为高烧、畏寒、出汗、口腔或咽部溃疡、皮肤感染、肺部炎症；皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿龈出血、消化道出血、女性月经过多等；眼底出血，颅内出血可致死亡。
1.3.2 慢性型 表现为倦怠无力，劳累后气促、心悸、头晕，面色苍白。感染及出血都较轻。
1.3.3 血液全血细胞减少。贫血属正常色素型。
1.3.4 骨髓象 骨髓细胞显著减少，脂肪组织明显增多。
1.4 治疗方法
1.4.1 防止与毒物接触，禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。
1.4.2 支持治疗，重视个人和周围环境的清洁卫生，保持皮肤清洁，重视口腔卫生局控制感染，采用大剂量广谱抗生素如氨苄青霉素等；止血，对皮肤、口鼻出血可用糖皮质激素治疗，对中怄神经系统、生殖泌尿及胃肠道出血，最好给病人输入浓缩的血小板块；输血，只需输入浓缩的红细胞。
1.4.3 刺激骨髓造血功能的药物，目前最多用的雄激素。
1.4.4 免疫抑制剂，病人的发病与免疫是有关的，可用免疫抑制剂，如环磷酰胺每日100毫克静脉注射或口服。
1.4.5 骨髓移植。
2 护理方法
2.1 出血的护理措施
2.1.1 皮肤出血的护理 患者经常清洁皮肤、黏膜、毛发卫生，更换衣物及床单，卧床的患者要定时翻身，防止褥疮及肌肉萎缩，要给予患者按摩以促进血液循环；患者要经常洗澡，清洗时不要用过热的热水和酒精，同时不要用力过大，以免使患者皮肤损伤。常给患者剪短指甲，以免抓伤皮肤，导致出血。
2.1.2 鼻腔出血的护理 为防止鼻腔黏膜干裂引发出血，平时用石蜡油为患者滴鼻，防止鼻腔黏膜干裂引发出血。如患者鼻腔少量出血时，以消毒棉球填塞，重者予以碘仿纱条填塞止血。
2.1.3 牙周出血的护理 患者平时使用软毛牙刷和清洁棉棒清洁口腔，有齿龈出血时予以冷盐水漱口，嘱患者切勿使用牙签剔牙。
2.1.4 颅内出血的护理 患者注意休息，不剧烈活动，尤其是头部。若患者有恶心、呕吐、头晕、血压升高，继而转为脉搏细弱、血压下降，立即将患者取平卧位，予以吸氧，头部冰枕，静脉快速滴入脱水剂，输入血小板悬液及止血、镇静等一系列抢救措施。
2.2 病情观察 观察患者神志、意识、瞳孔及生命体征的变化，一旦发现头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血征兆，应立即置患者于平卧位，头部置冰袋或冰帽。严密监测血小板计数，血小板低于20×109/L的患者应卧床休息；要定时检查皮肤出血点、瘀斑及出血部位，肢体皮下或深层组织出血可将肢体抬高，深部组织血肿也可采用局部压迫方式积极止血。观察患者呼吸道、消化道、泌尿生殖道是否出血，观察患者是否有出现腹痛、呕血、便血、黑便、尿血。立即报告医生配合抢救。
2.3 用药护理 丙酸酮不易被吸收。应需深部肌肉注射，经常更换注射部位，用热毛巾敷，观察有无硬结、有无肝损害，定期检查肝功，减少药物不良反应的发生。
2.4 饮食护理 饮食可进高蛋白、高维生素、高热量、易消化食物。为了避免口腔黏膜损伤，食物不宜过热。避免进食刺激性食品。
3 小 结
再生障碍性贫血，为多种原因引起的骨髓造血功能急剧衰竭致全血细胞极度减少的一组临床综合征。重症再生障碍性贫血，病情进展迅速，预后凶险，部分患者短期内死于出血、感染，预后差。因此，治疗的同时，密切观察患者情绪的变化，进行心理疏导，观察病情，加强营养，预防出血、感染等并发症，控制病情发展，对于再生障碍性贫血的治疗和康复具有重要的临床意义。
参考文献
［1］许文静.重型再生障碍性贫血的护理［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（1）：117-118.
【摘要】目的 分析妊娠期贫血血清铁、叶酸值的关系，为临床提供护理依据。方法 回顾性分析我院2008年3月~2009年9月间分娩的100例妊娠合并贫血孕妇及165例正常孕妇临床资料血清铁、叶酸值的测定。结果 (1)正常孕妇及妊娠合并贫血孕妇均存在血清铁降低，而叶酸值在正常范围内。( 2)妊娠合并贫血并发症发生率高。结论 对妊娠合并贫血孕妇要细心观察和护理，对提高围产质量，改善妊娠结局具有重大意义。
【关键词】妊娠合并贫血；血清铁；叶酸；并发症；护理
Gestational serum iron, folic acid deficiency analysis and nursing
Xu Fen
【Abstract】Objective analysis of pregnancy anemia serum iron, folic acid
value of the relationship, the basis for clinical care. Methods Aretrospective analysis of our hospital in March 2008 ~ September 2009between the delivery of 100 pregnant women with anemia in pregnantwomen and 165 normal pregnant women clinical serum iron, folic acidvalues ??were determined. Results (1) normal pregnant women and pregnant women are anemic during pregnancy reduce the presence of serum iron, and folic acid values ??within the normal range. (2) the high ncidence of complications in pregnant women with anemia. Conclusion of anemia during pregnancy and nursing women take a closer look, to improve the quality of perinatal and improve pregnancy outcome is of great significance.
【Keywords】pregnancy anemia; serum iron; folic acid; complications; care
贫血是妊娠期最常见的一种合并症、由于妊娠期血容量增加，且血浆的增加多于红细胞的增加，致使血液稀释，发生率为10%~20%，妊娠后铁和叶酸的需要量增加，孕妇易出现铁、叶酸缺乏，尤其是妊娠晚期。若能及时防治，采取针对有效的预防及护理，可大大地提高围产质量，改善妊娠结局。本文对我院2008年3月~2009年9月分娩的100例妊娠合并贫血孕妇进行血请铁、叶酸测定，并与165例正常孕妇进行对照分析，了解孕妇铁和叶酸缺乏对妊娠结局的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2008年3月~2009年9月分娩除妊娠合并贫血外，无其他产科合并症及并发症的100例作为贫血组，同时选择165例正常孕妇作为对照组。年龄22~40岁，孕周37~40周。在年龄、孕周上无统计差异（P>0.05）。
1.2 诊断标准 由于妊娠期血容量增加，其中血浆量的增加多于红细胞数目的增加，因此血液出现稀释。孕妇贫血的诊断标准［1］较非孕妇低，当红细胞计数＜350万/mm3，血红蛋白＜100g/l红细胞压积＜0.30，即可诊断。 血清铁缺乏＜750μg/L。血清叶酸正常值＞0.3ng/L。
1.3 检测方法 采用自动血球计算器测孕妇血常规。采用美国Perkin Elmer提供的AAnalyst-300火焰法测血清铁。采用美国BECKMAN COULTER公司生产的全自动微粒子化学发光免疫分析系统测血清叶酸。
1.4 统计处理 资料采用x2检验
2 结果
从表1中所见，正常孕妇与妊娠合并贫血孕妇血清铁缺乏发生率为84.21%及84.81%，两者比较无统计学差异（P>0.05）。两组血清叶酸正常发生率95.57%及92.63%，两者比较无统计学差异（P>0.05）。两组感染发生率为12.03%及28.42%，两者比较在统计学上有显著差异（P
表1 两 组 血 清 铁 、 叶 酸 及 感 染 发 生 的 对 比
例数 血清铁缺乏 叶酸正常 感染发生
（μg/L） （ng/L） （例）
贫血组 100 82 89 30
对照组 165 134 153 22
x2 0.016 0.98 10.62
p >0.05 >0.05
3 讨论
妊娠合并贫血属高危妊娠范畴，孕期最普遍的贫血是缺铁性贫血，占妊娠期贫血的95%［2］。铁是人体必须的微量元素，它参与血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、细胞色素氧化酶。过氧化物酶及触酶的合成，对机体有重要的生理生化功能。妊娠期血容量增加约1300ml，以每ml血液含铁0.5mg计算，则因血容量增加而需铁约650mg,因胎儿生长及胎盘发育需铁约350mg，扣除无月经来潮，每次月经失血40ml,孕期可积存铁200mg，故孕期需铁约800mg，每日饮食中含铁10~15mg，吸收利用率为10%，约1~1.5mg，而此时孕妇每日需铁4mg。妊娠后半期，虽然铁的吸收率可达40%，但仍不能满足需要，致使孕妇最易患缺铁性贫血。故我院门诊围产保健中对孕妇补铁宣传的好，大多数孕妇均行补铁治疗，但需注意铁剂的量的增加。
妊娠对叶酸的需要量是非孕期的3-6倍［3］。叶酸和（或）维生素B12缺乏，引起脱氧核糖核酸合成障碍，导致红细胞核发育停滞，细胞浆中核糖核酸因不能转变成脱氧核糖核酸而大量聚积，故细胞增大，形成巨幼红细胞，因其寿命较正常红细胞短，过早死亡而发生贫血。妊娠后由于对叶酸的需要量增加，需增加到300~400μg，多胎妊娠时需要量更多。其次吸收减少，妊娠期孕妇胃酸分泌减少、肠蠕动减弱亦影响叶酸吸收。若新鲜蔬菜及动物蛋白摄入不足者，更易缺乏。另外，肾小管再吸收减少，使得叶酸在尿中排泄增加，若并发感染或其他妊娠合并症，叶酸损失更多。妊娠期若患萎缩性胃炎，小肠吸收不良症候群，胃大部分切除术后，则会影响维生素B12的吸收，引起维生素B12的缺乏，发生巨幼红细胞性贫血，叶酸的缺乏可使孕妇尤其中、晚期孕妇患有巨幼细胞性贫血，而缺乏维生素B12还可影响到胎儿中枢神经系统的正常发育［4］，种种因素使孕妇发生营养性叶酸缺乏的危险最大。因此孕前以及孕后三个月必须补充小剂量叶酸。
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妊娠贫血可造成孕妇体内抗体产生不足，缺铁时对免疫功能有不利的影响，两者使孕妇机体易感染，贫血和缺铁可使孕妇和胎儿产生应激反应，是早产、妊高征、子痫和胎膜早破的主要危险因素。说明纠正贫血，补充铁剂可改善妊娠结局。
4 护理
我作为一名产科工作者，从门诊到病房的工作经验使我深知：贫血对孕妇及胎儿有较大的危险性，可造成产后出血、贫血性心脏病、妊高征、继发感染、胎儿生长受限、胎窘、早产或死胎。为了提高围产质量，我加强了对此类患者的护理，对50例患者进行过反复的论证，收到了满意的效果。除了给此类患者常规的基础护理外，下面我归纳一下专科的护理：
（一）妊娠期：重在预防，定期对血色素、血清铁、叶酸进行检测，及早发现并有针对性治疗妊娠期贫血，让每位孕妇知道补铁的重要性，从孕4-5月常规补充铁剂，每日口服硫酸亚铁直至产后，同时加服Vc及稀盐酸溶液以促进铁的吸收。若确诊为缺铁性贫血，同时服用叶酸片。对于重度贫血可用右旋糖酐铁肌注，严重者可少量多次输血。同时加强孕期营养指导，纠正偏食，鼓励多食含铁丰富的食物及多进食新鲜蔬菜、水果、动物肝、肉类、蛋类等，注意均衡营养。与此同时，要密切监护胎儿宫内发育情况，在纠正贫血的同时，补充氨基酸、能量，与吸氧等，以防宫内胎儿生长迟缓的发生。
（二）分娩期：患者最好提前1-2周住院，原则上尽量争取阴道分娩，以减少创伤，适时缩短第二产程。产程中严格执行无菌操作。①采取左侧卧位，低流量间断吸氧。②临产后鼓励孕妇进食，保证热量供应。③注意听取胎心音，连续胎心电子监护。④产程中用抗生素预防感染。⑤严密观察产程，预防大出血，及时检测血象的变化，发现异常及早汇报医生，及早处理。⑥胎儿娩出后立即静脉推注催产素10U，胎盘娩出后宫颈注射麦角新碱0.2mg，以预防产后出血［5］。⑦产后认真检查和缝合伤口，避免产道血肿的发生。若出现下述情况之一者，立即结束分娩：①合并妊高征或羊水过多，经短期治疗无好转或继续发展。②胎动缓慢，胎心音异常。③发现出血倾向。④发生DIC征象；如为剖宫产者，术前做好血与配血，备血。术后即用2-3kg沙袋置于下腹部（宫底与切口部分），一则可减少回心血量，减轻心脏负担，防止发生心衰，二则促进子宫收缩和防止切口出血，并认真观察宫高、宫缩、膀胱等情况，加强患生命体征监测，采用心电持续监护。
（三）产褥期：适当延长使用宫缩剂时间，给足量有效的抗生素，预防出血和感染，必要时仍可输血治疗，注意观察宫缩及恶露情况，密切观察生命体征，按医嘱补充铁剂纠正贫血。严重贫血者不宜母乳喂养，做好健康教育工作，教会其人工喂养常识方法和避孕知识，以免再度怀孕，影响身体健康。另外保证产妇有足够的休息及营养，避免疲劳。
（四）新生儿的特殊监护：胎儿娩出后立即清理呼吸道、并注意保暖、吸氧。抽脐血做血象测定。密切观察新生儿的一般情况。
只要我们认真对待，严密监护，积极处理，进行产前、产时、产后及心理等方面的护理干预，孕妇的高危因素能得到有效控制，大多数妊娠合并贫血是可以顺利渡过整个围产期的，从而能明显的提高围产质量，在临床上值得推广应用。
参考文献
［1］ 冯媛，张俊茹，杨娥. 妊娠合并溶血性贫血的护理实用护理学杂志，2010，173
［2］ 乐杰，妇产科学［M］，第七版，北京：人民卫生出版社，2008：156-157
［3］ 郝秋芳，妊娠合并巨幼红细胞贫血［J］. 实用妇产科杂志，2003，9：131-132
［4］ 赵文，陈虹，黄静. 妊娠妇女在不同孕期血清叶酸、 维生素B12的测定及临床意义，中国优生与遗传杂志， 2009，17（12）：56
［5］ 张宪华，妊娠合并缺铁性贫血的体会［J］，当代医学，2008，11.
摘要：目的通过血液红细胞临床检验指导老年性贫血患者治疗及其疗效观察。方法前瞻性选取82例贫血患者作为研究对象，采用信封法随机分为观察组和对照组，观察组患者给予rhEPO联合复方硫酸亚铁叶酸片口服治疗，而对照组患者则单独给予rhEPO治疗，两组患者均给予8周的治疗周期，并经临床血液检验检测患者治疗前后血液HB、RBC、HCT、MCV、MCH、SF等相关贫血指标，对比分析其临床疗效。结果两组患者治疗前各项贫血相关指标经组间成组t检验差异无统计学意义；经不同方式治疗后，观察组患者HB[（113.67±26.29)vs.(63.54±10.82）]、RBC[（4.94±1.21)vs.(2.47±0.81）、HCT[（50.61±11.96)vs.(32.58±10.34）]、SF[（416.28±44.53)vs.(230.41±26.31）与治疗前比较其差异具有统计学意义（P＜0.05）；而对照组HB[（101.59±22.37)vs.(63.69±10.97）]、RBC[（3.94±1.421)vs.(3.07±0.91）]、HCT[（42.19±10.33)vs.(31.87±9.49）]、SF[（310.76±31.66)vs.(229.71±25.81）]与治疗前比较其差异具有统计学意义（P＜0.05）；但观察组患者改善程度显著于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗前后血MCV、MCH均无明显变化，比较差异无统计学意义。结论对于老年性慢性病贫血患者通过补铁及促进骨髓造血等方式治疗，明显升高患者贫血指标，提高疗效，一定程度上改善患者生活质量，具有较高临床参考价值。
关键词：老年性贫血；血液红细胞；rhEPO；复方硫酸亚铁叶酸片；临床疗效
贫血（anaemia）是指患者因长期慢性失血导致的一系列临床表现，主要表现为不明原因出现头晕目眩、面色苍白、全身乏力、食欲不振、心悸气短等症状，严重者可昏倒甚至死亡[1]。随着人们生活水平不断提高，人口老龄化趋势较明显，由于老年人常因各种慢性基础疾病以及各脏器功能长期处于衰竭状态，机体各种细胞衰竭快、寿命短，同时促红细胞生成素功能及系统贮铁功能障碍，导致贫血在老年人群中发生率较高，但起病往往隐匿，容易被其它病情掩盖，故其误诊漏诊率相对高[2-3]。在临床上老年性慢性病贫血常被误诊为营养不良性贫血，导致患者病情加重或错失最佳治疗机会[4]。因此，对于老年性患者，寻找一种简捷的方法判定其是否存在贫血并指导相应临床治疗和疗效观察至关重要[5]。据临床研究显示，重组人促红细胞生成素（Recombi-nanthumanerythropoietin，rhEPO）对贫血患者有一定疗效，但效果不是很理想[6]。现通过对82例老年贫血患者进行分组并分别给予不同治疗方式，对比分析其临床疗效，具体分析结果报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
前瞻性选取赣州市立医院2013年12月～2016年12月收治的82例贫血患者作为研究对象，纳入标准：（1）所有患者入院后均完善相关检查，并根据血液学专业制定的相关诊断标准，明确患者为贫血；（2）年龄＞60岁；（3）1月内均无输注血液制品史；（4）1月内均无rhEPO注入史；（5）所有患者贫血轻、中、重度依据贫血临床分级标准：轻度为血HB＞90g/L；中度为血HB在60～90g/L；重度为血HB＜60g/L。排除标准：（1）不符合纳入标准资料者；（2）合并有严重肝肾功能及肺功能衰竭等疾病患者；（3）合并有严重精神疾病及行为异常患者；（4）合并有再障性贫血、地中海贫血、巨幼细胞性贫血等贫血疾病史；（5）因对药物过敏而不能接受治疗者；（6）因酗酒、吸毒等众多因素导致依从性差，不遵医嘱接受治疗者；（9）因存在临床资料不齐全等因素影响结果准确性者。采用信封法随机分为观察组和对照组，各41例，观察组男22例，女19例，年龄61～89岁，平均（73.56±3.18）岁，病程5～10年，平均（7.23±1.21）年，轻度贫血15例，中度贫血15例，重度贫血11例；对照组患者男21例，女20例，年龄62～88岁，平均（74.36±3.25）岁，病程4～9年，平均（6.13±1.94）年，轻度贫血14例，中度贫血17例，重度贫血10例；所有患者在性别、年龄、病程、贫血轻重度等一般临床基线资料方面比较差异无统计学意义,具有均衡性及可比性。所有患者及家属均在医师指导下了解此次研究方法及目的，并签署知情同意书自愿参加本次研究及同意本次治疗方法。本次研究经医院伦理委员会通过批准。
1.2治疗方法
两组患者均给予常规老年病护理，观察组患者给予100～150IU/kgrhEPO（山东阿华生物药业有限公司,国药准字S19980001，规格型号：3000IU），ih，每周注射3次，持续8周；同时给予复方硫酸亚铁叶酸片（吉林省西点药业科技发展股份有限公司，国药准字H20030165，规格：50mg×12s×2板）4片/次，饭后口服，3次/d，持续6周。而对照组患者则单纯皮下注射rhEPO，使用方法同观察组。
1.3观察指标
治疗前后分别检测两组患者血液Hb（血红蛋白）、RBC（红细胞计数）、HCT（血细胞比容）、MCV（平均红细胞体积）、MCH（平均红细胞血红蛋白容量）、SF（血清铁蛋白）等相关贫血指标。
1.4统计学方法
本研究将所得的数据均录入SPSS18.0软件进行统计学处理，计量资料采用表示，若符合正态分布则采用t检验（组内比较行配对t检验，组间比较行成组t检验），若不符合正态分布则采用秩和检验，计数资料和等级资料采用构成比（%）表示，计数资料采用c2检验，等级资料采用秩和检验，均采用双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
两组患者治疗前各项贫血相关指标经组间成组t检验，差异无统计学意义；治疗后，两组患者血Hb、RBC、HCT、SF均较治疗前有明显上升，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且观察组患者上升程度显著于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗前后血MCV、MCH均无明显变化，其差异比较无统计学意义。
3讨论
老年性慢性病贫血主要是由于各种机体自身原因导致体内红细胞寿命变短、贮铁及利用铁障碍、骨髓造血功能障碍等，故其治疗方式主要是通过治疗原发疾病的基础上纠正铁利用障碍导致的缺铁性贫血以及改善骨髓造血能力。同时，在临床上常采用血液红细胞检验以及血清铁含量作为诊断贫血的主要依据，且这也是相对简便而快捷的诊断有效手段之一[7]。对于老年性骨髓造血功能障碍者大多采取皮下注射rhEPO促进造血能力，加快红细胞的生成及分化成熟，但相关临床研究显示，单纯运用rhEPO皮下注射其治疗效果往往不甚理想[8]。本次研究中，两组患者治疗前各项贫血相关指标经组间成组t检验差异无统计学意义；但经不同方式治疗后，两组患者血HB、RBC、HCT、SF均较治疗前有明显上升，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且观察组患者上升程度显著于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗前后血MCV、MCH均无明显变化，其差异比较无统计学意义。此结果与李少玲等[9]研究结果保持高度一致性。
综上所述，对于老年性慢性病贫血患者通过补铁及促进骨髓造血等方式治疗，明显升高患者贫血指标，提高疗效，一定程度上改善患者生活质量，具有较高临床参考价值。
参考文献
[1]张志超.临床贫血鉴别诊断中血液检验应用价值[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(34):69-70.
[2]曾雯,孙汗英.慢性病贫血的诊断及治疗进展[J].临床血液学杂志,2012,25(11):694-696.
[4]刘春莉,符慧芳.老年贫血病因分析及治疗体会-附32例病例[J].当代医学,2011,17(31):74-75.
[5]张文远.促红细胞生成素对早产儿贫血的影响[J].中国慢性病预防与控制,2012,20(4)：497-498.
[6]袁颖,马慧,孙璇,等.重组人促红细胞生成素（rhEPO）在老年慢性病贫血（ACD）中治疗效果的评价及疗效的预测[J].复旦学报（医学版）,2013,40(6):724-728.
[7]孙永谦.血液检验在贫血鉴别诊断中的作用[J].基层医学论坛,2014,18(5):614-616.
患者，男，30岁，反复发作头晕2小时，来社区卫生服务中心就诊。既往体健。
问题1：接诊该患者时，要询问哪些情况？
经了解病史得知，患者是一位教师，下班后在取自行车的路上发生头晕，扶墙站立数分钟后好转，取走自行车后推到传达室时又发生头晕，遂来医院诊治。
这是一位以头晕来诊的患者，病史可提供的信息为“患者为青年男性，发病时间短，只有2小时”。
眩晕可分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕。所以要在了解头晕的基础上，询问伴随症状及相关病史并加以鉴别。常见的头晕原因有心血管病、脑血管病、耳源性疾病、感染、贫血等。
问诊内容
有无心悸、视物不清、头痛、恶心、呕吐，及有无高血压、心脏病史？血压的改变（升高或降低）可引起头晕、心律不齐，心动过快或过缓也可引起头晕。该患者无高血压病史，无心慌，所以非高血压所致；无恶心、呕吐、腹泻，证明并非脱水所致的低血压头晕。患者无恶心、呕吐及视物不清，且年轻，所以初步排除脑供血不足、脑出血。
有无外伤史？有无头晕既往病史？头部外伤可引起头晕。回答均为否定。
有无贫血史？贫血可引起头晕，但患者并无贫血病史。
有无近日出血病史？如消化道出血、呕血、便血，黑粪史。患者近3天大便发黑。信息中提供黑粪史，需进一步了解黑粪量及颜色。对诊断和估计病情，估计出血量有重要意义。
黑粪要除外非出血原因的黑粪，如碳剂、铁剂、铋剂、动物血（血豆腐）都可使大便发黑。但出血致黑粪有黑、亮、黏、稀的特点。
了解了黑粪史后，要知道黑粪源于哪个部位，一般来讲黑粪来自上消化道，最常见原因是溃疡病（胃溃疡或十二指肠溃疡），其次是肝硬化门脉高压症，食管或胃底静脉曲张破裂出血。进一步询问胃病史和肝病史，得知有肝病史，胃病史不清楚。另外，口服药物如激素、阿司匹林，酗酒史，都可致上消化道出血，该患者提供信息均为否定。
有无发热、感染病史？予以否定，可初步排除感染性头晕。
有无耳鸣、耳聋？予以否定，且该患者头晕为非持续性，可除外耳源性原因。
询问至此，初步考虑患者头晕是消化道出血所致。
问题2：查体应特别注意哪些体征？
一般来讲，急症患者来诊，一定要注意患者的生命体征，检查神志、血压、呼吸、脉搏、体温。
该患者神志清楚，BP 100/70mmHg，P 100次/分，T 37.5℃。还应注意有无贫血貌、蜘蛛痣、肝掌，心律齐否，是否上腹压痛、肝肿大、腹腔积液及患者的四肢活动。病理反射。该患者无阳性体征，对区别是胃病还是肝病所致帮助不大。心率1.00次/分，更进一步说明是出血所致的头晕。
问题3：需要给患者做哪些检查？
经过询问病史和体格检查，初步考虑是上消化道出血，做检查的目的是解决可能出血部位、原因以及对病情的估计。
血常规检查Hb100g/L。WBC 8×109，N0.72，PLT 150×109，便隐血检查提示隐血强阳性。BUN 30 mg/dl，Cre1.5mg/dl。
结果解读
一般来讲，失血800～1000ml，Hb可在70-100g/L，临床出现一过性头晕、口渴、心慌、少尿的表现。因此估计此患者的出血量在800-1000ml。
患者有3天黑粪，隐血阳性，所以出血部位在上消化道。消化道出血可有急性失血性贫血，但早期血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容无变化，3-4天出现贫血。血细胞于出血后2-5小时可升至（10-20）×109/L，止血后2～3天恢复正常，上消化道出血体温可升高，但一般不超过38.5℃，可持续3～5天。所以此患者白细胞及体温升高，可为出血所致的非感染原因。
患者BUN 30mg/dl，是否说明肾功能不全？上消化道出血后，血中BUN开始升高，一般不超过40mg/dI，24～48小时达高峰，3—4天下降至正常。故该患者无肾功能不全。
B超检查肝脾不大，回声均匀，门脉1.0cm。
结果解读上消化道出血与肝病门脉高压所致食管下段胃底静脉曲张破裂出血无关。
问题4：应做出何种诊断？
初步诊断通过询问病史、体格检查和化验初步诊断为上消化道出血，溃疡病的可能性大。
诊断依据患者黑粪，隐血阳性，血压偏低（100/70 mm Hg），心率（100次/分），Hb 100g/L，说明出血所致头晕，且为消化道出血。病史中除外药物、酗酒所致出血，B超检查（门脉1.0cm，肝脏正常）进一步除外肝硬化所致出血。
上消化道出血常见于溃疡病，该患者不能提供胃病史，但还是考虑溃疡病，因为30%的溃疡患者可无胃病史，而无溃疡病表现，且有1.5%溃疡患者以上消化道出血为首发表现。
因此，该例患者为上消化道出血，溃疡病可能性大，失血性贫血。
问题5：应给患者做何种处理？
社区处理上消化道出血患者，在社区医院要给予处理，方法如下。
卧床休息，禁食。
补充血容量，如Hb
给予抑酸药，如质子泵抑制剂奥美拉唑、泮多拉唑，或H2受体拮抗剂法莫替丁，静脉给药。
全身给予止血药，如酚磺乙胺、卡巴克洛、维生素K等。可以下胃管，观察出血情况，抽出胃内存血。还可以调节胃内pH，达到止血作用，或注入止血药。
监测生命体征、神志、血压、心率（律）、呼吸。观察出血是否停止或继续出血，除上述生命体征外，观察胃管抽出的胃内容物情况，如有血应区分是鲜血还是陈旧血；大便颜色，大便转黄说明血止；肠鸣音是否亢进，如亢进说明出血未止；查Hb波动情况，Hb继续下降，说明出血未止。
转院指征为明确诊断及进一步治疗可转院。如患者休克，出血不止，除给予积极抢救，还要立即转院。转院后，在做胃镜检查前查肝功，HbsAg、血型及心电图检查。
该病例提醒我们，社区医师需帮助居民提高自我保护意识，在社区进行科普教育：遇有大便发黑，就应引起警惕，尽快到医院检查，以免延误病情。
【知识扩展】
【关键词】 再生障碍性贫血；妊娠；产褥期
妊娠合并再生障碍性贫血少见，发病率为05%［1］。再生障碍性贫血是由于骨髓造血功能障碍所引起的一种严重血液病，骨髓造血组织明显减少，导致造血功能衰竭，引起外周血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少所发生的贫血。以往有医生主张， 孕妇一旦诊断为再生障碍性贫血应立即终止妊娠。近年来由于再障患者经过治疗后，缓解率提高，现再障合并妊娠在临床上多能见到，现将我院自1996年1月―2004年12月9年间收治的8例妊娠合并再障病例，报告如下。
1 临床资料
1.1 年龄与胎次 8例患者中年龄最大者40岁，最小者25岁，平均年龄273 岁，7例为第1胎，1例为第2胎。30岁以下初产妇7例。
1.2 再障与妊娠发病时间 2例为妊娠40余天查体时发现、确诊，2例为妊娠4月时发病到妊娠晚期确诊，余4例均为先患再生障碍性贫血而后妊娠，病程为3~8年不等，其中1例病程长达10年之久。
1.3 发病类型及症状 急性型发病者1例，为妊娠期发病，起病急，有明显贫血、牙龈出血症状， 7例为慢性型，起病较慢，病程较长，多伴有全身乏力、头晕、食欲不振及鼻出血等症状。
1.4 实验室检查 此8例病例骨髓穿刺检查示，增生低下或增生不良；血液检查，HB 35~70 g/L，最低为3 g/L，WBC ＜05×109/L，PLT＜20×109/L。
1.5 再障与孕周、分娩方式 孕30周早产1例，孕36周早产1例，孕37~40周经阴自然分娩5例，1例因停经41周未发动分娩要求剖宫产术终止。
1.6 妊娠及分娩并发症 中重度妊高征3例，心衰1例，产后出血1例，产褥感染2例。
1.7 产后出血量 经阴分娩者因及早应用催产素、米索前列醇、按摩子宫等一系列措施，出血量200~300 ml者6例，1例出血约400 ml，剖宫产者流血600 ml 左右。
1.8 母婴预后 8例患者于出院时病情有不同程度缓解，2例早产儿转母婴科治疗后平安出院，宫内发育迟缓低体重儿2例，4例足月正常产。
2 讨论
8例妊娠合并再障患者经产前密切检查，产时正确指导，均顺利度过，可见妊娠不是再障的病因，不诱发或促进再障的发生，妊娠合并再障往往是两者在妊娠时的偶合［2］。妊娠合并再障时，妊高征的发生率高且发病早，病情重，容易发生心衰和胎盘早剥，还易发生流产、早产、胎死宫内、胎儿宫内发育迟缓等，产后出血和感染发生率较高，所以再障在妊娠时的危险性比非妊娠时大得多，必须给与足够的重视和认真考虑。
2.1 妊娠期再障的诊断 妊娠期再障的早期临床症状大多表现为全身乏力、食欲不振、头晕等，这些症状易与早孕反应混淆而被忽略或误诊为缺铁性贫血，所以其诊断有一定困难，应详细询问病史。再障发病的原因有原发性和继发性两种，要排除继发性必须详细询问是否有接触过某种物质。
2.2 妊娠对再障的影响 再障的病因较复杂，半数为原因不明的原发性再障，少数女性在妊娠期发病，分娩后缓解，再次妊娠时复发，目前认为妊娠不是再障的原因，但妊娠可能加重患者负担，使原有病情加重。
2.3 再障对妊娠的影响 再障对妊娠不利，由于血小板数量减少和质的异常，以及血管壁脆性及通透性增加，可引起鼻、胃肠道粘膜出血，由于外周血粒细胞、单核细胞及丙种球蛋白减少，使孕妇防御功能低下，易引起感染，再障孕妇易并发妊娠期高血压疾病，使病情进一步加重，可见再障对妊娠不利［3］。8例患者中有三个明显特征：①妊娠与再障并发妊高征，一旦发生妊高征病情较重，其原因是重度贫血导致胎盘缺血，心肌缺血，加之小动脉痉挛，阻力增加，心脏负荷加重；②胎儿宫内发育迟缓发生率高，贫血影响对胎儿氧的供应，胎儿缺氧，生长发育较慢；③产后出血及产褥感染率高，由于再障患者凝血功能差，抗感染力弱，在分娩期，尤其是胎盘剥离后，使出血及感染机会增加，易发生产后出血及产褥感染。
2.4 再障患者妊娠期处理 再障不是妊娠的禁忌证，但重度及急性再障患者不宜妊娠，应采取避孕措施。妊娠早期发现者最好劝其人工流产，如为慢性再障病人发现时已为中、晚期妊娠，大部分患者经过治疗均能顺利分娩，则可根据病情酌情考虑继续妊娠。再障患者妊娠后的监护是保证母婴安全的重要前提条件，重视围生期检查，做到早期诊断、提高警惕，增加产前检查次数，密切注意孕妇及胎儿宫内发育情况，防止并发症发生，妊娠期间尤其是孕30周以后，一方面积极了解胎儿、胎盘功能，另一方面给予支持治疗，如吸氧、静脉给予营养，提高免疫功能，避免外伤和便秘，积极预防出血和感染，适当给于止血药物，少量多次输新鲜血，使血红蛋白维持在60 g/L以上，临产前最好使血红蛋白达80 g/L以上，以增加产后出血的耐受力。
2.5 再障患者分娩期处理 再障本身对分娩无明显影响，多数能经阴自然分娩，由于再障本身存在的凝血功能、血小板等异常，除非有产科指征，尽量避免行剖宫产术以防增加损伤、产后出血及感染的机会。第二产程中正确指导产妇摒气用力与避免阴道器械助产有直接相关性，第二产程胎头下降压迫盆底，宫颈被动牵拉扩张过程已结束，大便感明显，引起摒气反射，此时指导产妇配合宫缩时摒气用力，协助胎儿分娩。第三产程在胎盘娩出后应用大量宫缩剂（催产素肌注、静脉点滴，米索前列醇含化、肛门塞注）特别是分娩最初的24 h，只要宫缩较好，血小板计数相对较低也无多大影响［4］。产后及时应用宫缩剂，加速胎盘剥离和排出，有效促进宫缩，减少产后出血，临床产后常规使用抗生素预防感染。
2.6 再障患者产褥期处理 在产褥期更应密切观察有无感染的临床表现，继续以抗生素，辅以适当的促进子宫复旧的药物治疗。
2.7 再障患者的预后 急性再障预后差，多于发病半年内死亡，主要死于颅内出血与感染，30%~50%的慢性再障患者经过恰当治疗病情缓解或临床痊愈。分娩后，近1/3的再障患者病情可以缓解，未缓解者的预后与非妊娠期相同［5］。随着医疗水平的不断提高，对再障的诊断及处理措施的改进及围生期监护措施的得当，再障患者妊娠虽属高危妊娠，但已逐步摒弃过去凡妊娠建议终止的处理方式，临床工作者已逐步掌握并正确处理妊娠与再障关系，帮助孕妇顺利分娩，安全渡过产褥期。
参考文献
1吴静，杨伟文.妊娠与再生障碍性贫血5例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，1996，2（12）：9899
2曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999.581
3陈菊芳.妊娠与再生障碍性贫血［J］.实用妇产科杂志，1987，6（3）：346348
【关键词】案例分析法；儿科护理学；教学
传统的儿科护理学教学模式大多依据疾病病因、病理检查、临床表现、护理诊断及措施等程序来进行，由于大多以教师传授式的讲解进行，很容易引起学生注意力不集中，同时专业知识同具体的临床应用之间的差距也随之突显。案例分析法是通过由教师选择较有代表性的典型案例，在课堂上引导学生进行自主的分析讨论，最后由教师总结的一种将具体案例转化为抽象理论的教学方法。儿科护理学作为一门实践性和理论性均较强的学科，一方面由于病人的特殊性难以在儿科病房进行教学，因此案例分析法在儿科护理学教学中的应用具有很强的实践性，通过案例将学生带入另一种“临床现场”，有效的提高学生分析问题、解决问题的能力，从而极大的提高儿科护理学的教学质量。
1.案例教学法的基本因素
1.1案例来源:教学过程中选取案例是教师的第一要务，这里的案例应当是实实在在发生过的案例的分析，而不是空想杜撰出来的。而鉴于案例教学法的目的是选择具有吸引力的案例来感染和引导学生，此因教师应当选择具有针对性同时具有普遍性的案例，符合护理学所面对的新形势。在案例的选择上有三点需要注意的问题，一是案例应当具有知识性和启发性，不能只注意到案例在带动学生积极性方面的作用而忽视其中的知识含量；二是案例应当具有时代性，选择较为新鲜能够反映社会动向的例子，但是要注意不能盲目将社会传闻作为典型案例放在课堂教学中；最后一点就是案例应当简洁明了，同时具有针对性。这样的案例选择后可以有效的将学生置身于临床护理实践中进行思考和决策，具有较好的教学效果。
1.2案例收集:案例的来源要求教师在获得案例方面必须从临床病例中实地考察，在案例收集的过程中要求教师运用自己多年的经验和判断力有针对性的收集，要考虑到学生缺乏实际经验还没有接触过临床这一现实状况，收集病情与教学大纲较为贴合的有代表性的典型案例，另外，案例还应当在得到案例资料来源处的许可之后才能使用。
1.3案例内容:在案例选择中还应当结合教学大纲和学科培养目标，在分析教材的基础上结合学生的不同层次需求来选择合适的案例。每一个案例一般具有相应的训练重点，比如在有机磷中毒的急救案例中，其训练重点是如何进行病人的洗胃，而在心跳骤停的有关案例中，训练的重点则是进行人工呼吸和心外按压具体操作。这样，典型案例结合专业知识，可以帮助学生迅速了解临床护理的程序和组织构成，案例内容还应当根据最新的医院医护工作要求进行阶段性的调整。［1］此外，还可以结合病人从发病到住院、出院的过程引导学生体会随着病人病情的发展采取的各种不同的护理措施，或者横向纵向的比对同一疾病不同病人和同一病人不同阶段的护理手段的不同，增强学生的实践性。
1.4课堂测试:课堂测试是体现案例教学最终的效果的重要途径。案例分析法是否完成了教学目标所要解决的问题，这是教学法中的一个重要因素。在教学效果的检测中，虽然现行的护理考试制度已经逐渐向全面化和多样化的角度发簪，但是考试宗旨依然以考察学生对于教师讲授的专业知识为主，这种情况下用统一的标准答案来考察学生对于知识的掌握程度，一定程度上有利于卷面的评阅，但是在检测学生学习能力和实践能力方面就有较大的欠缺。因此，课堂测试就成为评价学生思考、分析并解决问题的重要手段，通过对于某一案例不统一答案的教师分析，充分发挥学生的创造力和主观能动性。
2.案例教学法的基本过程
案例教学法的基本过程主要包括案例的选择、教师准备、案例运用和具体实施等几个方面。以一个八月前早产的小儿血液系统的疾病为典型案例，引导学生进行思考和分析，从而导入贫血的种类及其临床特征。
2.1案例的选择及教师的准备环节:在案例的选择方面要针对教学目的和学生的实际情况进行选择。可以采用《儿科护理》（朱念琼主编）中的大纲需求进行选择，从婴幼儿腹泻、先天性心脏病、营养性贫血、急性肾炎、化脓性脑膜炎等疾病进行病例设计，［2］在设计中要注意难易结合，病例应当具有一定的导向性，教师在讲课前要进行充分的准备，在教学过程中尽量协调理论讲授和案例分析的比重。
2.2案例运用(1)案例了解:男，8个月，早产儿，生后单纯母乳喂养。近4月来面色苍白，烦躁爱哭。并提供相关的体格检查数据，要求学生思考该患儿的临床诊断和护理措施。(2)病因分析:首先教师在将病例展示学生后，让学生带着疑问进行新课的预习。然后在课堂通过案例展示法，以幻灯片等多媒体形式将病例展示给学生。使其有感性的认识。然后教师提出问题，根据该患儿的临床表现，应该进行怎样的临床诊断。因为学生之前有对于小儿营养、喂养的学习，可以马上明白是因为患儿未能及时添加辅食而引起的营养障碍。然后教师可以进行理论的讲授——营养性缺铁性贫血的主要原因。该患儿因为是早产儿，生长发育较快，需铁量也较多，没有及时增加含铁丰富的辅食就容易造成缺铁性贫血。(3)临床表现分析:通过对于患儿的症状及体格检查分析，引出营养性缺铁性贫血的主要临床表现和相关的辅助检查。面色苍白、烦躁爱哭都是一般贫血的表现，此外还有口腔黏膜苍白、不爱活动、易疲惫等症状。骨髓外造血情况表现为淋巴结、肝脾的轻度肿大。血象则表现为末梢血红细胞数量和血红蛋白数量均低于正常水平。［3］教师可以结合案例分别讲授这些现象发生的原因，以及其他的症状，将病理生理的理论讲解同患儿的临床表现和辅助检查相结合。(4)护理诊断及护理措施:根据对于病案的分析，学生能够了解营护理养性缺铁性贫血的主要原因和主要的临床表现。此时结合学生想要解决问题的心理，展开讨论提出治疗原则和护理措施。最终由教师引导总结出其治疗原则是去除病因、应用铁剂，如果有必要则需进行输血。在护理诊断方面，由于铁的摄入不足引起营养失调；贫血组织和器官供氧不足引发活动无耐力，家长护理知识的缺乏导致患儿有感染危险。在护理中应当注意饮食调整、感染预防和铁剂应用，同时要进行适量活动并注意休息。
总之，由于儿科护理学这门学科实践性较强，病案分析法是一种参与式较强的有效教学方法，对学生进行及时的引导，对于培养学生实践能力有良好的效果。
参考文献
［1］于春妮．护理心理学教学案例的开发与评价［D］．中国医科大学．2008年
河南大学淮河医院内科，河南开封 475000
[摘要] 目的 探讨小剂量环孢素联合左旋咪唑治疗非重型再生障碍性贫血的临床疗效，为临床诊断治疗提供参考。方法 将该组82例非重型再生障碍性贫血患者按照随机数字表法将其分为对照组和治疗组，每组41例；对照组给予一定剂量环孢素治疗，治疗组给予小剂量环孢素及左旋咪唑治疗；两组治疗均以6个月为1个疗程。 结果 治疗组总有效率（73.17%）与对照组（78.05%）对比，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后血红蛋白、血小板、中性粒细胞水平与治疗前对比差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组治疗后血红蛋白、中性粒细胞水平与对照组治疗后对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组治疗后血小板水平显著高于对照组治疗后，且差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组总不良反应率（51.52%）显著低于对照组（7.32%），且差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 小剂量环孢素联合左旋咪唑治疗费重型再生障碍性贫血疗效确切，可显著减少环孢素的不良反应发生，该治疗方案值得临床推广。
关键词 小剂量环孢素；左旋咪唑；非重型再生障碍性贫血
[中图分类号] R556 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）09（c）－0029-03
再生障碍性贫血是一种获得性骨髓造血功能衰竭疾病。按照病情、骨髓象、血象、预后的不同可分为重型再生障碍性贫血和非重型再生障碍性贫血[1]。临床上常采用环孢素（CsA）治疗再生障碍性贫血。但是由于CsA价格昂贵，该病需长期服用，给患者造成严重的经济负担。且长期服用该药可产生较多的不良反应，限制了CsA在临床上的长期使用[2]。有研究结果显示，左旋咪唑具有广泛的免疫调节作用，对非重型再生障碍性贫血能取得一定的治疗效果[3]。该研究2012年4月—2014年1月采用小剂量CsA与左旋咪唑联合治疗非重型障碍性贫血，探讨其疗效及不良反应发生率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的非重型再生障碍性贫血患者82例，全部患者均符合《血液病诊断及疗效标准第3版》中非重型再生障碍性贫血的相关诊断标准[4]。按随机数字表法将82例患者分为对照组和治疗组，每组各41例。治疗组中男23例，女性18例，年龄11~63岁，平均年龄（36.28±13.95）岁，病程6~31个月，平均病程（18.76±4.29）个月；对照组中男25例，女性16例，年龄12~67岁，平均年龄（38.15±14.38）岁，病程7~30个月，平均病程（19.14±5.26）个月。
1.2 纳入标准及排除标准
纳入标准：①符合诊断标准患者；②年龄10~70岁；③经医院临床伦理委员会同意并与患者及其家属签署知情同意书。
排除标准：①不符合诊断标准及纳入标准者；②心、肝、肾等严重疾病和精神病患者；③妊娠或哺乳期乳女；④严重不可控的出血患者感染。
1.3 治疗方法
对照组：给予常规西医对症治疗，口服环孢素CsA（Novartis Pharma GmbHGermany，批准文号：注册证号H20090498，0.1 g），5 mg/（kg·d），治疗过程中，根据患者CsA需要浓度调整用药量。当出现高血压、水肿等反应时，可适当中断用药。
治疗组：口服环孢素CsA每日2 mg/kg，并服用左旋咪唑（山东仁和堂药业有限公司，批准文号：国药准字H37020819，规格：25 mg），100 mg/d。两组治疗均以6个月为1个疗程。1个疗程后统计疗效。
1.4 疗效评价标准
参照《血液病诊断及疗效标准第3版》中相关规定。①缓解：临床症状消失，贫血或出血症状消失，血红蛋白恢复正常水平，白细胞含量达3.5×109/L，血小板数量有所提高，持续3个月病情稳定；②有效：贫血或出血症状明显改善，无输血时血红蛋白增长30 g/L以上，持续3个月病情稳定；③无效：贫血及出血症状无明显改善，甚至病情加重。总有效率为缓解率+有效率。
1.5 观察指标
观察两组患者治疗后疗效情况；检测两组患者治疗前后血常规指标（血红蛋白、血小板、中性粒细胞）变化；观察两组患者治疗过程中不良反应发生情况。
1.6 统计方法
应用spss19.0软件对数据进行处理分析，计量资料用均数（x±s）表示，治疗前后组内均数及治疗后两组间比较行t检验，计数资料样本比率用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者疗效情况比较
治疗组总有效率与对照组对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者治疗前后血常规检测指标对比
两组患者治疗前血红蛋白、血小板、中性粒细胞水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后血红蛋白、血小板、中性粒细胞水平对比，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组治疗后血红蛋白、中性粒细胞水平与对照组治疗后对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组治疗后血小板水平显著高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 不良反应发生情况
对照组治疗过程中出现高血压7例，肾功能损害6例，牙龈增生8例，总不良反应率51.52%；治疗组治疗过程中仅出现牙龈增生3例，总不良反应率为7.32%。治疗组总不良反应率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
再生障碍性贫血发病机制复杂，主要病机可概况为异常免疫反应造成造血干细胞损伤[5]。CsA能改善T亚群比例、减少IL-2生成、抑制Th1亚群，治疗非重型再生障碍性贫血疗效较好[6]。但由于CsA的价格昂贵及不良反应率高，很多患者会因此中断治疗。非重型再生障碍性贫血患者需要一种经济实用的治疗方案。有研究表明，左旋咪唑具有免疫调节作用，能促进T细胞成熟，改善患者免疫紊乱状态，能协同CsA发挥促造血功能[7-8]。
该文研究结果显示，治疗组总有效率和改善血液血红细胞及中性粒细胞水平与对照组对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组治疗后血小板水平显著高于对照组治疗后，且差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组总不良反应率显著低于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）。说明小剂量CsA联合左旋咪唑能发挥与单用CsA治疗同样的疗效。并且CsA联合左旋咪唑治疗后可显著提高血液血小板水平、显著降低不良反应发生率、减少了CsA的使用量节约了成本。
综上所述，小剂量环孢素联合左旋咪唑可有效治疗非重型再生障碍性贫血，减少CsA不良反应发生，减轻患者经济负担，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 中华医学会血液学分会红细胞疾病贫血学组.再生障碍性贫血诊断治疗专家共识[J].中华血液学杂志,2010,30(11):790-792.
[2] 王文文,王树庆.补肾活髓颗粒对肾虚血瘀型非重型再生障碍性贫血患者骨髓VEGF影响的临床研究[J].江苏中医药,2011,43(11):19-20.
[3] 栗杰,解小光.环孢素与左旋咪唑交替治疗非重型再生障碍性贫血疗效观察[J].中华临床医师杂志,2014(10):1954-1956.
[4] 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社,2007:19-23.
[5] 曹红,何秋连,马春蓉,等.国产抗胸腺/淋巴细胞球蛋白联合环孢素A治疗非重型再生障碍性贫血的临床观察[J].成都医学院学报,2012,7(1):121-122.
[6] 张天佼,冯敏,郑以州,等.骨髓增生异常综合征集落形成细胞培养特征及其与非重型再生障碍性贫血的比较研究[J].中华血液学杂志,2012,33(7):516-521.
[7] 季国,王祥民,张姣丽,等.小剂量环孢素联合左旋咪唑治疗非重型再生障碍性贫血疗效观察[J].山东医药,2014,54(4):77-78.
关键词： 再生障碍性贫血；妊娠；产褥期
1 临床资料
1.1 年龄与胎次 8例患者中年龄最大者40岁,最小者25岁，平均年龄273 岁，7例为第1胎，1例为第2胎。30岁以下初产妇7例。
1.2 再障与妊娠发病时间 2例为妊娠40余天查体时发现、确诊，2例为妊娠4月时发病到妊娠晚期确诊，余4例均为先患再生障碍性贫血而后妊娠，病程为3~8年不等，其中1例病程长达10年之久。
1.3 发病类型及症状 急性型发病者1例,为妊娠期发病，起病急,有明显贫血、牙龈出血症状， 7例为慢性型，起病较慢，病程较长，多伴有全身乏力、头晕、食欲不振及鼻出血等症状。
1.4 实验室检查 此8例病例骨髓穿刺检查示，增生低下或增生不良；血液检查，HB 35~70 g/L，最低为3 g/L，WBC ＜05×109/L，PLT＜20×109/L。
1.5 再障与孕周、分娩方式 孕30周早产1例，孕36周早产1例，孕37~40周经阴自然分娩5例，1例因停经41周未发动分娩要求剖宫产术终止。
1.6 妊娠及分娩并发症 中重度妊高征3例，心衰1例，产后出血1例，产褥感染2例。
1.7 产后出血量 经阴分娩者因及早应用催产素、米索前列醇、按摩子宫等一系列措施，出血量200~300 ml者6例，1例出血约400 ml，剖宫产者流血600 ml 左右。
1.8 母婴预后 8例患者于出院时病情有不同程度缓解，2例早产儿转母婴科治疗后平安出院，宫内发育迟缓低体重儿2例，4例足月正常产。
2 讨论
8例妊娠合并再障患者经产前密切检查，产时正确指导，均顺利度过，可见妊娠不是再障的病因，不诱发或促进再障的发生，妊娠合并再障往往是两者在妊娠时的偶合［2］。妊娠合并再障时，妊高征的发生率高且发病早，病情重，容易发生心衰和胎盘早剥，还易发生流产、早产、胎死宫内、胎儿宫内发育迟缓等，产后出血和感染发生率较高，所以再障在妊娠时的危险性比非妊娠时大得多，必须给与足够的重视和认真考虑。
2.1 妊娠期再障的诊断 妊娠期再障的早期临床症状大多表现为全身乏力、食欲不振、头晕等，这些症状易与早孕反应混淆而被忽略或误诊为缺铁性贫血，所以其诊断有一定困难，应详细询问病史。再障发病的原因有原发性和继发性两种，要排除继发性必须详细询问是否有接触过某种物质。
2.2 妊娠对再障的影响 再障的病因较复杂，半数为原因不明的原发性再障，少数女性在妊娠期发病，分娩后缓解，再次妊娠时复发，目前认为妊娠不是再障的原因，但妊娠可能加重患者负担，使原有病情加重。
2.3 再障对妊娠的影响 再障对妊娠不利，由于血小板数量减少和质的异常，以及血管壁脆性及通透性增加，可引起鼻、胃肠道粘膜出血，由于外周血粒细胞、单核细胞及丙种球蛋白减少，使孕妇防御功能低下，易引起感染，再障孕妇易并发妊娠期高血压疾病，使病情进一步加重，可见再障对妊娠不利［3］。8例患者中有三个明显特征：①妊娠与再障并发妊高征，一旦发生妊高征病情较重，其原因是重度贫血导致胎盘缺血，心肌缺血，加之小动脉痉挛，阻力增加，心脏负荷加重；②胎儿宫内发育迟缓发生率高，贫血影响对胎儿氧的供应，胎儿缺氧，生长发育较慢；③产后出血及产褥感染率高，由于再障患者凝血功能差，抗感染力弱，在分娩期，尤其是胎盘剥离后，使出血及感染机会增加，易发生产后出血及产褥感染。
2.4 再障患者妊娠期处理 再障不是妊娠的禁忌证，但重度及急性再障患者不宜妊娠，应采取避孕措施。妊娠早期发现者最好劝其人工流产，如为慢性再障病人发现时已为中、晚期妊娠，大部分患者经过治疗均能顺利分娩，则可根据病情酌情考虑继续妊娠。再障
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患者妊娠后的监护是保证母婴安全的重要前提条件，重视围生期检查，做到早期诊断、提高警惕，增加产前检查次数，密切注意孕妇及胎儿宫内发育情况，防止并发症发生，妊娠期间尤其是孕周以后，一方面积极了解胎儿、胎盘功能，另一方面给予支持治疗，如吸氧、静脉给予营养，提高免疫功能，避免外伤和便秘，积极预防出血和感染，适当给于止血药物，少量多次输新鲜血，使血红蛋白维持在 g/L以上，临产前最好使血红蛋白达 g/L以上，以增加产后出血的耐受力。
. 再障患者分娩期处理 再障本身对分娩无明显影响，多数能经阴自然分娩，由于再障本身存在的凝血功能、血小板等异常，除非有产科指征，尽量避免行剖宫产术以防增加损伤、产后出血及感染的机会。第二产程中正确指导产妇摒气用力与避免阴道器械助产有直接相关性，第二产程胎头下降压迫盆底，宫颈被动牵拉扩张过程已结束，大便感明显，引起摒气反射，此时指导产妇配合宫缩时摒气用力，协助胎儿分娩。第三产程在胎盘娩出后应用大量宫缩剂（催产素肌注、静脉点滴，米索前列醇含化、肛门塞注）特别是分娩最初的 h，只要宫缩较好，血小板计数相对较低也无多大影响［］。产后及时应用宫缩剂，加速胎盘剥离和排出，有效促进宫缩，减少产后出血，临床产后常规使用抗生素预防感染。
. 再障患者产褥期处理 在产褥期更应密切观察有无感染的临床表现，继续以抗生素，辅以适当的促进子宫复旧的药物治疗。
