时间：2023-05-30 10:56:53
【摘要】
目的 探讨如何降低心脏瓣膜手术同时行冠状动脉搭桥术的死亡率和并发症。方法 对行心脏瓣膜手术同时行冠状动脉搭桥术的19例患者的临床资料作总结分析。结果 单纯二尖瓣成形术6例，黏液瘤摘除+二尖瓣成形术1例，二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换2例，主动脉瓣置换+二尖瓣成形术2例，双瓣置换术3例(同期行三尖瓣成形术2例)；同时行冠状动脉搭桥共39根，每例平均(1.9±1)根。术后早期死亡4例(占21.1%)，死因为左室破裂2例，低心排致多器官功能衰竭1例，进食中呛咳窒息致室颤1例。随访3～16个月，心功能均得到改善，无严重心绞痛发作。结论 瓣膜病特别是年龄超过50岁者同时患有冠心病并不少见，而冠心病也可能同时伴有瓣膜损害，风湿性瓣膜病患者有冠心病高危因素者，应常规行冠状动脉造影检查。缺血性二尖瓣关闭不全者估计瓣膜成形效果难以确定时，应直接选择保留瓣下结构的瓣膜置换，防止增加术后死亡率和并发症。
【关键词】 心脏瓣膜手术 冠状动脉搭桥术 总结分析
瓣膜病特别是年龄超过50岁者，同时罹患冠心病的数量并不少见，而冠心病者也可能同时伴有瓣膜损害，常需同时行瓣膜手术和冠状动脉搭桥术（CABG）。本科2003年5月至2008年5月，共施行此类手术19例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组19例，其中男9例，女10例，年龄35～71岁，平均（53.8±11）岁，体重50-81kg，平均（66.6±10）kg。10例瓣膜病患者手术前冠状动脉造影发现冠状动脉有病变，1例术毕心脏复跳困难探查见左前降支粥样斑块而急行CABG术，1例二尖瓣腱索断裂行瓣膜成形术术中食管超声检查示右心系统搏动差考虑右冠状动脉病变而急行CABG术，7例冠心病患者同时合并瓣膜病变(其中1例左房黏液瘤，术前冠状动脉造影发现冠状动脉病变，予黏液瘤摘除+CABG术后循环不稳，尿量少，床旁超声示重度二尖瓣关闭不全，二次行二尖瓣成形术)。本组病例冠状动脉单支病变5例，双支病变9例，3支病变4例，4支病变1例；合并心绞痛史7例，高血压史9例，高脂血症8例，高血糖3例，心房纤颤3例；左室射血分数（EF）0.22～0.67，平均（0.55±0.12）；心功能（NYHA）Ⅱ级4例，III级10例，Ⅳ级5例。术前均予口服或静脉强心、利尿、扩血管药物。
1.2 手术方法
手术均在全麻中低温体外循环下经胸骨正中切口，行主动脉根部灌含血冷停搏液，部分经冠状静脉窦逆行灌注及心包腔内放置冰屑，旁路移植采用乳内动脉及大隐静脉，瓣膜置换均使用人工机械瓣膜。首先，解剖梗阻冠状动脉梗阻远端，随后行心脏瓣膜置换手术，最后行冠状动脉搭桥术。12例应用左乳内动脉桥，其余病例应用大隐静脉，用7-0 Prolene线先吻合桥的远端，直接阻断下或复跳后上主动脉侧壁钳下，用6-0 Prolene线吻合桥的近端，阻断时间45～130min，平均87.5min。
2 结果
行单纯二尖瓣成形术6例，黏液瘤摘除+二尖瓣成形术1例，二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换2例，主动脉瓣置换+二尖瓣成形术2例，双瓣置换术3例(同时行三尖瓣成形术2例)。血管搭桥数1～4根，平均（1.9±1）根。全组术中、术后均静脉使用正性肌力药物。围手术期死亡4例(死亡率21.1%)，男、女各2例；3例术前心功能Ⅳ级，1例III级；死因左室破裂2例，低心排致多器官功能衰竭1例，进食中呛咳窒息致室颤1例。无二次开胸止血，无切口感染，无围手术期心梗及其他严重术后并发症，心功能恢复，心绞痛消失，术后住院13～31d(平均18d)，顺利出院。随访3～16个月，心功能改善，无严重心绞痛发作。
3 讨论
心脏瓣膜病合并冠心病并非少见，Lose等［1］对376例40岁以上的瓣膜病患者行冠状动脉造影检查，发现12.2％的患者存在明显冠状动脉病变需同期搭桥；而瓣膜术中发现有合并冠心病者文献报道发生率>2%［2］。同时处理心脏瓣膜病变合并冠心病者，手术操作复杂，手术时间长，术后并发症发生率相应增多，因此术前明确诊断、充分评估和准备、术中仔细操作加强心肌保护、缩短手术时间、术中精细处理，以及加强围手术期治疗十分重要。
本组19例患者中，其中10例瓣膜病手术前冠状动脉造影发现有冠状动脉病变，1例术中发现合并冠心病、心脏复苏困难后急行冠状动脉搭桥术。术前明确瓣膜病变患者是否合并冠心病对选择手术方案和提高瓣膜置换术后早、晚期生存率具有重要意义。作者认为，对50岁以上的瓣膜病患者及有明确症状或易患因素（肥胖、高血压、高血脂、高血糖和家族冠心病史等）者术前应常规行冠状动脉造影检查，以明确有无冠状动脉病变。
手术过程中应注意的事项。(1)合理的手术程序，体外循环阻断前应先确定搭桥血管并解剖好远端，然后行瓣膜置换术，再吻合血管桥远端，复跳后吻合血管桥近端，这样操作，主动脉阻断时间短，易保护心肌。(2)二尖瓣置换缝合前外交界与二尖瓣环后半周时进针不宜过深，以免损伤回旋支及冠状静脉窦，特别是冠状动脉显左优势或中间型者。(3)减少乳内动脉及大隐静脉的各种损伤，保证吻合口通畅，对病变冠状动脉直径>1mm、病变狭窄程度>50%的冠状动脉行搭桥术，保证心肌完全再血管化。(4)瓣膜病合并冠心病手术阻断时间长，本身此病引起心肌缺血、缺氧较重，所以术中心肌保护更为重要；主动脉根部灌注能使心肌迅速停跳，但对栓塞动脉远端心肌保护不确切，冠状静脉窦逆行灌注可使停搏液均匀分布于心肌缺血区域，心脏停搏慢，所以同时采用两种方法，保护心肌效果好。在主动脉阻断期间，如果完成血管桥的心脏吻合，可经血管桥进行含血停搏液灌注，这样可缩短心肌缺血时间，以及为心肌提供氧和其他营养物质，冲洗代谢产物并能检查血管桥吻合口是否漏血［3］，术后心脏能自动复跳。(5)对于严重左室扩大、心功能较差等瓣膜病变复杂患者，估计瓣膜成形效果难以确定时，应直接选择保留瓣下结构的瓣膜置换，防止增加术后死亡率和并发症。Reece等［4］比较了缺血性二尖瓣病变行瓣膜置换和瓣膜成形的结果认为，保留瓣下结构的二尖瓣置换术虽然在理论上有保持左心室功能的优点，但是在患者生存率方面，成形组明显优于置换组，然而鉴于我国国情，如成型欠佳术后短期内二次手术大多患者难以接受。
美国STS数据库统计，瓣膜手术同时行冠状动脉旁路移植手术死亡率5.9％～11％。本组死亡率较高，这与患者二尖瓣瓣环较小、术中未保留瓣下结构造成左室破裂有关，在改进手术方式后未再出现此种情况。Dahlberg等［5］观察到影响同时行瓣膜手术和冠状动脉搭桥术远期生存率的主要因素并非瓣膜病变的病因，而是冠状动脉病变范围、瓣膜功能矫正的满意程度和患者术前的心脏功能。因此，术中合理去除所有病变，充分的心肌再血管化是手术成功的主要因素。 参考文献
1 Lose VJ， Gupta SN，Joseph G， et al.Prevalence of coronary artery disease in patients with rheumatic heart disease in the current era. Indian Heart J，2004，56(2):129～131.
2 李得才，郭兰敏，关树明，等.瓣膜置换并非计划冠状动脉搭桥术.山东医学，2000，40(2):1.
3 龙树编.体外循环学.北京:人民军医出版社，2004.472～482.
4 Reece TB，Tribble CG， Ellman PI， et al.Mitral repair is superior to replacement when associated with coronary artery disease. Ann Surg，2004，239:671～677.
从本期开始，本刊开设《我的故事》栏目，欢迎广大读者投稿，讲述发生在自己身边的医疗故事，并进行医学解读。内容要通俗易懂，给人以启迪。更欢迎医疗专业人士踊跃投稿，讲述自己在诊疗过程中发生的故事，加深读者对医疗行为的理解，增强医患之间的互信。
目前全球每年已有超过50万例的患者接受心脏“搭桥”手术。很多冠心病患者听说做这项手术要“开胸”，总觉得是一件很恐怖的事情。但随着名人们成功接受心脏“搭桥”手术，如美国前总统克林顿、美国明星施瓦辛格等，现在人们对它已不太陌生了。
那么，该项手术究竟是怎么回事？术后能不能正常生活？让我们来看看本文的主人公王晓琴，无意间被查出冠心病，在有惊无险地经历心脏“搭桥”手术之后，精彩地生活下去的故事吧。
口述者：王晓琴（退休医师） 年龄：72岁
亲历事件：心脏“搭桥”
按时吃药，血压却居高不下
当时，67岁的我，还在自己和几位好友合伙开的诊所里当内科医生。除了高血压、血脂有点高之外，我身体状态一向不错，每天精神抖擞地给患者看病。
一天上午，我刚上班不久，只看过几个病人，就感觉自己很乏力，有一种说不出的不适。我没有患感冒，怎么会有这种感觉？测了一下血压，结果吓人一跳——上压180毫米汞柱，下压100毫米汞柱。
“奇怪，我上午出门前，吃过降压药，血压怎么还这么高？”女儿知道后就陪我去大医院心血管内科看门诊。
“你得马上住院。血压这么高，随时会发生危险，需要尽快查明原因。”医生的话，让我们顿时紧张起来。
心电图、心脏CT、冠状动脉造影……住院期间，我做了很多检查，最后查明是心脏血管出了大问题，就是冠状动脉主干狭窄，还有多支血管病变，所以血流受阻，引起血压不稳。
心内科的专家对我说，要做个介入手术，在血管里放个支架，把狭窄的血管撑开，让血流正常。没过几天，专家又对我说，这个手术不好做，因为我那心脏血管狭窄的地方相当于“交叉路口”，即便放上支架，也容易掉，所以手术就不做了，专家让我今后做保守治疗。接着，我带着治心脏的药物，出院了。
转院治疗，犹豫要不要“开胸”
后来，女儿和女婿打听到市区另一家大医院的心胸外科专家，就陪我找这位专家看门诊。医生仔细查看我的心脏血管造影检查说，你需要心脏“搭桥”来治疗，否则随时会发生心肌梗死。
作为医生的我，很快明白心脏“搭桥”是一项创伤性的大手术，需要开胸，还得启用体外循环（一种特殊的装置，暂时替代人的心脏和肺脏工作），也就是手术操作要暂停心跳。面对这么大的手术风险，我和家人都犹豫了。
反正，我现在没有胸闷等不舒服的感觉，我装作无事地继续上班，其实，心里还是有些紧张的。我上楼梯开始觉得吃力。女儿家在七楼，我得走两层歇一歇。
恰巧，几天后，我和上海的哥哥通电话，聊起自己的病情。没想到，他在三年前，也就是73岁时，做过心脏“搭桥”手术。因怕我担心，没告诉我。他说手术很成功，把原先的胸闷、气短等问题都解决了，术后身体一直很好。
哥哥还提醒我，母亲65岁时是因心肌梗死而去世的；我们心脏血管不好，是家族遗传的。他建议我到上海接受心脏“搭桥”手术。
手术顺利， 住院半个月就出院了
哥哥的一番话，打消了我对手术的恐惧感。那么，到底去上海做，还是在本地做？我和老公商量了半天，一时定不下来，我们又去找原先那个胸外科专家咨询。专家向我详细介绍手术的过程以及风险率，还说，“你现在没患糖尿病，身体状态不错，适合做‘搭桥’手术，术后能改善心血管循环，预防心肌梗死。”
听说这家医院当时已为100位患者做过心脏“搭桥”手术，其中只有1例死亡，原因是患者术后护理不佳，感冒咳嗽、肺部感染并发心脏衰竭造成的。
经一番了解之后，我就决定在本地接受手术。“哥哥岁数大，去上海给他添麻烦；万一手术失败，我死也要死在自己家。”抱着最坏的打算，我坦然地面对手术。
当天手术，医生从我的小腿上取下一段静脉，然后移植到心脏那几条病变的血管上，共搭了四条“桥”，手术很成功。我在监护室待了4天，普通病房待了13天，就出院了。很幸运的是，我术后没有出现任何并发症。
每天做健身操一小时， 每周爬山一次
性格开朗的我，在手术后不久便继续上班了，直至去年在家人的劝说下，我才真正过起退休的生活。
现在，我胸口留下的刀疤就像长长的“拉链”，偶尔会有紧绷感。除了它在提醒自己经历过大手术外，我几乎和正常人无异。
每天清晨，我都会上附近的公园做健身操一个小时，每周爬山一次。爬山，走楼梯，能一口气走到底。饮食上，我会以清淡为主，肉类尽量少吃。我从不吃滋补品，而是坚持服用降血压药、阿司匹林、保心药物。每年体检，我的健康状态都不错，连血脂也变正常了。
我庆幸自己，在经历大手术之后，可以精彩地生活。
【专家视点】
“搭桥”更需“护桥”
问：冠心病出现哪种情况需要手术治疗？
答：冠心病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病简称，是因为冠状动脉狭窄导致心脏缺血的一类疾病。
通常冠心病的治疗方法为药物治疗、介入治疗，外科手术治疗这三种方式。当冠状动脉狭窄达到一定程度时，服药效果不大，必须通过冠状动脉搭桥或者支架植入，重建心脏血运。
介入治疗就是支架植入术，属于微创手术，现在心内科开展。但由于部分患者不适合，如像主人公血管狭窄在交叉口，那么就需要心脏“搭桥”术。该手术医学名为“冠状动脉搭桥术”，“搭的桥”可绕过病变冠脉，从而给血液流动开辟一条新的通道。
问：心脏搭桥手术是否意味着治愈冠心病？
答：冠状动脉搭桥手术能改善患者的心肌供血，减少心绞痛发作，可以预防猝死。但是它只除病症不除病因，如不加控制，冠状动脉的其余血管甚至新搭的“桥”仍会病变、狭窄。因此，搭“桥”病人一定要控制高血压、高血脂、高血糖和肥胖。术后患者必须定期检查，坚持服药。还要加强锻炼，锻炼有助于心功能的恢复，促进血液循环，提倡进行有氧运动，如散步（每天1小时，分次进行）、做保健操、打太极拳等。合理饮食，荤素搭配，宜清淡，低脂、低胆固醇，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉等。不吃油炸、烧烤食品。术后患者要特别注意不能熬夜，避免情绪的大起大落。
问：如何早期发现冠心病？
搭桥术是治疗冠心病的最有效方法
对于已经做过心脏支架的病人，该不该接受心脏搭桥术呢？徐东教授指出：冠状动脉搭桥术已有三十多年的历史。近年来，在北京已有多家医院广泛开展了冠脉搭桥手术，并积累了丰富的临床经验，取得了很好的效果。但是，大多数心脏病患者和家属对这种手术并不十分了解，因而对手术存有或多或少的畏惧心理。
目前，冠心病的治疗主要分内科药物治疗、介人支架治疗及外科手术治疗。病情比铰严重的冠心病患者，无法通过药物治疗控制时，应选择介入或者手术治疗。心脏介入支架治疗，病人在局部麻醉状况下接受手术，一般术后3天即可出院。只要病人没有出血性疾病、能够平躺在手术台上，基本上都可以接受支架手术。但并不是所有冠心病患者都适宜进行支架介入，如果病人血管病变比较弯曲、完全闭塞、位于分叉口、心脏左主干狭窄等，做介入就比较困难，而且风险高、手术后的远期效果差。已经接受过介入支架治疗但又发生“再狭窄”的问题，对于这些病人，外科搭桥手术是目前国际公认的标准治疗方法。
徐东教授介绍：我们接触的这位病人，早在几年前曾发作过严重的心肌梗死，做了介入支架治疗，这次他的情况发生了严重的变化，心脏冠状动脉包括已经做过支架的三根血管已经堵塞了75%，如果不及时进行心脏搭桥术，很有可能发生猝死而危及生命。最后，病人和家属终于同意接受搭桥术，最终，心脏搭桥术很成功。
搭桥术为何能挽救心脏病患者的生命
为什么心脏搭桥能挽救病人的生命呢？徐东教授说：冠心病是在冠状动脉粥样硬化基础上形成的，动脉粥样硬化的斑块堆积在冠状动脉内膜上，久而久之，越积越多，就如同水管上结满了水垢，使冠状动脉管腔严重狭窄甚至闭塞，导致供应心肌的血流量减少，供氧不足。因此，冠心病又称缺血性心脏病，当冠状动脉管腔狭窄超过50%-70%时，导致心肌供血不全，可出现明显症状，如心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、心室颤动和心脏骤停，甚至猝死。
冠脉搭桥术是应用血管在冠状动脉狭窄的“地点”和血液的畅通的一段，建立起一条通道，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。这种手术可改善患者心肌缺血症状，让血液“绕”过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，挽救心脏病人的生命，并提高其生活质量和延长寿命的目的，使病人能够正常生活和工作，而且还可以预防心肌梗死和猝死。
专家提醒：搭桥术后应注意六大问题
病人接受心脏搭桥术后，是否等于上了“保险”？应该注窟哪些问题呢？徐东教授说：冠状动脉搭桥术后若不注意饮食结构的改善、不注意生活习惯的调整、不注意长期合理用药，所搭的“桥”时刻会面临再堵的危险。接受了冠状动脉搭桥手术的患者，并不等于进了“保险箱”，无论是心脏功能还是全身的状态，都有一个逐渐恢复的过程，这期间有些注意事项需要认真遵守，这样才会有利于患者尽快的康复。心脏搭桥术后应注意六大问题：
1 清淡饮食：在心脏搭桥术后的恢复期，通常需要增加蛋白质及维生素的摄入，如吃些鸡蛋、少量瘦肉、豆制品、新鲜蔬果等，以促进手术后的尽快康复。但冠心病患者的膳食治疗是一项长期的任务，包括控制血脂，如果患者还有糖尿病，那必须要更严格地控制饮食，以保证血糖稳定。因为手术只能治疗已经发生了的冠状动脉堵塞，而不能预防未来动脉硬化的进展。因此，一定要注意饮食清淡，少吃高脂肪、高热量的食品。
2 适当锻炼：运动可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼的力量。运动要严格按医生叮嘱的“运动处方”进行，要循序渐进，持之以恒。活动前要做好准备活动，避免运动突然开始或突然停止。建议：搭桥术后的患者最初可在室内或房子周围走动，走动时要扶着东西。开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准，以后可逐渐加快步伐，以增加心率和呼吸频率。在运动和锻炼的过程中，如果出现胸疼、气短、哮喘和疲劳，应立刻停止，待症状消失后，再以较慢的速度继续活动，循序渐进，逐日增加。
3 术后复查：通常情况下，术后首次复查在出院后2周，之后应1个月复查一次。有任何不适和问题宜尽早与医院联系。
4 预防感冒：出院后，应尽量避免吵闹，避免与感冒、咽疼和其他感染征象的人接触，预防感冒。在身体完全恢复之前，应避免到人群聚集的公共场所。
5 必须戒烟戒酒：吸烟是导致冠心病的另一大元凶。戒烟不但对您的心畦，而且对全身都有莫大的好处。为了您的健康，必须想方设法把烟戒掉。再就是要戒酒，术后千万不要喝酒，因为饮酒可导致血压不稳。最有益的饮料是白开水或者淡淡的茶，含糖多的饮料也不可多喝。
6 保持乐观心态：急躁、爱争强好胜的性格对心脏是有坏处的。您没有必要再为一些小事大发雷霆，或纠缠于一些细枝末节的琐事。乐观豁达的心态不但有助于您的心情更加舒畅，而且有助于您的血管更加通畅。
徐东教授提醒人们：心脏就像一台水不停歇的“动力泵”，推动血液在循环系统中不停地流动，因此也是人体中最辛苦的脏器。因此，应养成良好的生活习惯和饮食习惯，规律生活，劳逸结合，定期体检，及时就医，这才是保护心脏和身体健康的根本，才能让自己远离疾病，享受健康生活。
文，摄红岩
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做好日常保健享受健康生活
冠心病与不良生活习惯有关，因此，注意做好日常保健，保护好心脏，就能少生病。徐东教授建议应从以下几个方面做起：
1 注意保暖很重要：长夏过后，气温会逐渐下降，寒冷时，人体的血管尤其是心脏冠状动脉容易收缩、痉挛，引发供血不足，并可能导致血栓栓塞，诱发心血管疾病发作。冠心病患者应注意保暖，特别是头和脚的保暖，防止感冒。
2 增强体质。避免感染：近年来的研究表明，急性炎症过程会引起粥样斑块破裂，会破坏血液系统凝血的抗凝平衡，导致血栓形成等病理过程。同时感染会加重心脏的负担，诱发心力衰竭。冠心病患者一旦感染，无论轻重都应积极治疗，特别是抵抗力差的老年人，尤其要重视。平时注意开窗通风，发生呼吸道疾病要及时治疗，以免延误病情诱发心血管严重并发症如心衰、心梗等。
3 切忌久卧久坐：活动要讲究科学，对于病情稳定的心血管病患者适当运动是有益的，相反，运动量减少也会造成血流缓慢，血脂升高，血栓形成。心血管病患者在病情稳定时，应在医生指导下选择适合自己的锻炼方式，如散步、快走、慢跑、打太极拳等，锻炼要循序渐进、量力而行，锻炼后以自我感觉舒适为宜，宜长期坚持以增加血管的耐受力，并能保持血管已有的弹性。
4 避免大喜大悲：心血管病患者要学会调整自己的情绪，保持心态平和，防止情绪波动，保持心理平衡。中老年人要安于平静的生活，保持淡泊宁静、乐观自信的情绪，尽量少参加带有刺激性的活动，如炒股、打麻将等。
5 保持大便通畅：晚上睡觉前和早晨起床后最好各喝一杯白开水，以降低血液黏稠度，防止心肌梗死。患有高血压、冠心病的老人，饮食要以清淡为主，要低盐、低脂肪、低胆固醇，少吃油腻食物。此外，要多吃一些富含纤维素的食物，如青菜、水果等，以防便秘。因排便过于用力会使腹内压力增高，回心血流量增加，心脏负荷加重，容易诱发心绞痛和心肌梗死。
21本小册子，记录着成千上万病人的信息
“真正的心脏手术，和电视里演的可不一样。”无菌手术室里，__说。
最大的冲击，是气味。胸腔里，患者的心脏在有力地跳动。离近一点，浓重的血腥味儿扑鼻而来。
缝合血管时，__用持针器夹着一根针，上面穿着比头发丝还细的缝合线，离远了肉眼根本看不见。
__算过，从医至今共做了1.6万余例心脏外科手术，大概缝了50万—60万针，有记录的最快一次，完成一个吻合口只花了2分30秒。
在年轻医生的心目中，__是心外科领域身怀绝技的武林大侠。比如戴龙圣，总想从师父身上寻找到一些秘诀，他将目光锁定在了__的白大褂口袋，那里面总是揣着一个小册子。
有一天，戴龙圣凑上前去看了一眼，上面密密麻麻地记录着手术病人的信息。
__的记录习惯从当上住院医师开始，一直保持了27年。这样的本子多达21个，摞起来有半人高。随意翻开一本边角磨旧的本子，可以看到上面是一幅幅冠状动脉的图画，并用各种符号标记出病变位置、严重程度、处理方案等。
“患者情况各不相同，有的人血管狭窄，有的人血管已经闭塞，那么应该搭几根桥，搭在哪里，哪个先搭哪个后搭，全都记录清楚了，才能提供精准的个体化治疗。”__说。
每台手术前，__会再掏出小本复习一遍患者的病变情况，再次考虑手术方案的可行性，预测手术中可能遇到的问题，最大程度地确保手术成功。
除了用来提醒自己，小册子还可以在调整医患关系中发挥作用。“对照着本子上的图画向患者解释病情，更加生动形象，易于理解。”他说，“医患关系重在沟通，只要跟家属把病情讲透，就会获得他们的理解。”
就这样，几乎每接诊一位患者就画一幅图，27年来__一共画了1.3万余个冠状动脉，每一幅都承载着一条生命。
把搭桥手术死亡率从38%降到了4%以下
手术室里，半个小时过去，一台冠状动脉旁路移植术（搭桥手术）的核心部分完成了。仪器上的数据显示，患者的桥血管搏动指数及其流量均在正常范围内。手术成功了。
__这样形容做手术时的感觉：“像有一双手在掐着自己的脖子，直到手术完成，那双手才松开。”
做心脏手术必须争分夺秒，否则患者就会发生心肌缺血等情况。这样的紧张状态一天中往往会持续12个小时，手术多的时候他甚至会熬夜到凌晨五六点，休息两三个小时后继续工作。
20多年前，冠心病的外科治疗让医生和病人都感到头疼。当时的病人害怕搭桥，医生也发怵。1994年，35岁的__远赴意大利米兰学习冠脉搭桥技术。1995年，他带着自己花了3000多美元购置的部分搭桥器械回国，开始主攻冠脉搭桥手术，把搭桥手术死亡率从38%降到了4%以下，大大缩小了我国同类手术成功率与国外的差距。目前该手术死亡率已经低于1%，成功率高达99.34%。
从2000年开始，____医院大规模开展非体外循环冠脉搭桥，这依赖于一款特殊的心脏固定器的出现。该工具使心脏外科中心所完成的手术数量逐渐上升，并已连续7年位居全国第一。
心脏固定器是__的一项专利发明，目前他已拥有中美发明及实用新型专利共26项，并得到广泛应用。“我晚上睡觉都在琢磨手术中的难点，想着搞个什么发明创造，如何进一步提高质量，降低风险。大概是太专注了，有时就会灵光一现。”他说。
“从36岁起，我就得戴老花镜了”
由于患者的心脏血管比牙签还要细一倍，缝合时为了保证万无一失，需要戴上放大2.5倍的手术放大镜。“眼睛适应了有放大作用的凸镜，就很难恢复回来了，现在看手表上的小字都看不清。从36岁起，我就得戴老花镜了。”他说。
因为在手术台上站得太久，__经常戴着护腰。曾经有一次高烧39.6度，他也必须先把几个小时的急诊手术做完，因为“生命经不起等待”。
____医院心脏外科中心经常会收到来自患者或家属的感谢信。2012年初秋天的一封信让戴龙圣记忆犹新，信上这样写道：“__主任，不知您是否记得，1995年您为我父亲做了搭桥手术。术后17年他的生活质量有了很大提高，虽然他于本月17日下午去世了，但我们非常感谢您用高超的医术，让我父亲在这些年中与我们幸福地生活在一起，享受天伦之乐。”
1 临床资料
本院实施冠状动脉搭桥手术98例中，男性患者多于女性患者，年龄最大的75岁，最小的35岁，其中8例并发瓣膜病变需换瓣合并搭桥，体重在50～87 kg。
2 手术前配合
2.1 手术前一天到病房了解患者临床资料，包括既往史、血压、脉搏、精神状态、运动状态、实验室检查结果。向患者介绍手术室环境、手术流程，利用图片介绍效果更好、更直观。重点介绍治疗效果成功的手术的患者，减少患者的紧张恐惧心理，增强患者信心积极配合手术，达到手术最佳效果，做好心理疏导，防止因紧张导致血压波动。
2.2 准备手术用物 器械护士准备双组电刀、体外器械、搭桥器械、乳内开胸器、打孔器、银夹、冠脉刀、胸骨锯、吸引器、除颤仪、罂粟碱、肝素、滑线。常用药物准备：多巴胺、副肾、异丙肾、阿托品、速尿、地塞米松、鱼精蛋白、利多卡因等。
3 手术配合
3.1 手术间温度调节 保持手术间温度适中，手术前调节好室温在22℃～24℃，湿度在50%～60%，注意患者保暖。
3.2 建立静脉输液通路，手术前30 min遵医嘱使用抗生素，协助麻醉医生麻醉诱导、桡动脉穿刺、颈内静脉穿刺并留置导尿、肛温检测、粘贴电刀负极板，妥善固定各管路、导线。
3.3 患者平卧位，胸背部置胸垫，上肢收在身体两侧并用中单固定，双下肢绷带悬吊进行皮肤消毒，范围：上至下颌，下至双足。器械护士与巡回护士共同清点手术所用物品并记录。术中严格观察患者生命体征、仪器使用情况。
3.4 手术配合 配制取血管用水：取大隐静脉用水（250 ml生理盐水+ 70 mg罂粟碱20 mg肝素），取乳内动脉用水（100 ml生理盐水+100 mg罂粟碱）手术铺巾顺序：治疗巾一块盖会阴-骨科单长边对折从头端至足端铺在身体右侧、左侧-骨科单两条横铺在双腿下面-治疗巾两块包裹双脚-中单一条对折铺在头端麻醉架上-中单两条对折铺在胸部切口两侧-两块治疗巾铺在胸部中单上-一块治疗巾铺在胸部切口下缘-两块纱布擦干切口-两人协助粘贴护皮膜-骨科单两条铺在麻醉架上、胸部切口下缘-洞巾上端展开铺在麻醉架上、下端折叠-中单覆盖一侧下肢。
4 搭桥手术步骤
常规开胸，经胸部正中切口，劈开胸骨，骨蜡止血，递小开胸器打开心包。递搭桥开胸器游离乳内动脉，电凝功率25w，递银夹闭合侧支血管-直角钳夹乳内动脉远端，钳线结扎，近端用哈巴狗钳夹，血管喷洒罂粟碱水。 打开心包，暴露心脏，圆针7号线悬吊心包，检查及修剪乳内动脉、大隐静脉。递大开胸器，探查心脏冠状动脉，缝主动脉荷包两针，小皮管两个、灌注荷包一针，小皮管一个、递尖刀，主动脉插管.缝右房荷包、插腔房管，灌注停跳后递冰水，递牵引线、冰纱垫。 吻合远端 递冠脉镊、圆刀-冠脉刀-向前剪-向后剪-探条-7/0滑线-皮管蚊式钳，缝合期间用生理盐水冲洗视野，确保手术视野清晰，缝合结束后用残头线将血管固定在心脏表面。同法吻合吻合乳内动脉。开放主动脉阻断钳-复跳-除颤 吻合近端 侧壁钳-尖刀-打孔器-6/0滑线、皮管蚊式钳吻合后松开哈巴狗钳检查有无出血，用6/0针或1 ml注射器针头作血管桥排气。 平稳后拔管，清点物品，消毒剑突处皮肤，放置心包、纵膈、或胸腔引流管，圆针7号线缝心包。
再次清点物品无误，钢丝固定胸骨，收回钢丝残头，2/0滑线缝合肌层、皮下组织，皮针4/0可吸收线连续缝合皮肤，消毒后敷贴盖切口，连接负压胸瓶，手术医生、麻醉医生、巡回护士共同护送患者回ccu。
5 小结
搭桥手术要求洗手护士操作熟练，传递器械准确，物品准备充分，保存手术用缝针，保护好血管桥。手术所需纱布、缝针较多，严格做好关心包前、关胸腔前后、缝合皮肤后清点无误。取大隐静脉器械和心脏手术器械做到不混放、不混用。取静脉后需要更换手术衣、手套后方可参加心脏手术操作。巡回护士做好手术间人员管理，及时供应无菌物品。手术室护士要求有扎实的理论基础和熟练的急救技术，密切配合抢救，注射抗生素、鱼精蛋白时应稀释缓慢，并时刻关注血压变化。心脏搭桥手术成功不仅需要手术医生、麻醉医生、手术室护士的共同努力，还需要手术后严密的心电监护，维持水，电解质的平衡并补足血容量确保血管桥的通畅，是保证手术成功的关键[2]。
参 考 文 献
【关键词】非体外循环；冠状动脉搭桥；麻醉和管理
作者单位：271233新泰新汶矿业集团中心医院非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCABG)由于免去了体外转流，不仅简化了手术步骤而且避免了体外循环对机体的不良影响，有助于患者的康复。但是，OPCABG术中对心脏的搬动、移位和机械压迫限制局部心肌运动，会发生短暂的心肌缺血，导致心功能受损和血液力学的改变。本文总结我院近期实施的24例患者的麻醉资料，报告如下。
1资料与方法
11一般资料因冠心病多支病多支病变择期行OPCABG患者24例，男20例，女4例，年龄55～76岁，体重62～82 kg，术前诊断均为冠心病三支以上病变，其中12例合并不稳定心绞痛，1例合并心肌梗死。
12麻醉方法术前用药为吗啡10～15 mg和东莨菪碱03 mg肌内注射入室后。吸氧持续泵入硝酸甘油05～10 μg/(min·kg)。
监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SPO2)局麻下行左桡动脉穿刺置管持续检查动脉血压。麻醉诱导采用依托咪酯01～015 mg∕kg，咪达唑仑003～01 mg∕kg芬太尼10～20 μg∕kg，维库溴铵015 mg∕kg。气管插管后机械通气，右侧颈内静脉置入三腔中心静脉导管。麻醉维持以05～10%异氟醚，持续静脉泵入丙泊酚400 mg +芬太尼05 mg或利多卡因400 mg +维库溴铵8～12 mg：10～20 ml∕h。
13血液动力学控制静脉穿刺后经中心静脉持续泵入硝酸甘油05～10 μg/(min·kg)，冠状动脉狭窄严重或血压偏高者，泵入尼卡地平03～20 μg/(min·kg)，冠状动脉近端与升主动脉吻合时，静脉注射尼卡地平01～05 mg∕次。心率过快时，可静脉注射艾司洛尔10～30 mg∕次，或泵入10～20 μg/(min·kg)。纠正术中低血压静脉注射去氧肾上腺素50～100 μg∕次，搬动心脏或安放心脏稳定器时，如出现严重低血压(收缩压＜80 mm Hg)则立即停止手术，将心脏放置正常位置，待血液动力学恢复后重新手术，术中根据中心静脉压和血气，电解质监测，控制输液、输液量和维持酸碱及电解质平衡。
2结果
术中在心包吊线，安放心脏稳定器和搬动，移位心脏时易出现血压骤然下降，静脉注射去氧肾上腺素50～100 ug∕次或暂停手术予以纠正。8例患者术中心率增快达80～100次/min，间断静脉注射艾斯终尔10～30 mg∕次或泵入10～20 μg/(min·kg)，即能控制心率不超过80次∕分。2例患者冠脉搭桥后出现室性早搏静脉注射利多卡因1 mg∕kg和泵入2%利多卡因4～6 ml∕h，1例血压低泵入多巴胺5 μg/(min·kg)肾上腺素005～01 μg/(min·kg)予以纠正。
3讨论
近年来，随着心脏稳定器的应用和手术医师对OPCABG技术的熟练掌握，以及麻醉医师的默契配合，使OPCABG成为比常规心肺转流下冠状动脉搭桥术(CABG)更容易为医师和患者接受的手术。但其实施还受限于心脏对搭桥过程中的移位、稳定器压迫及冠脉血流暂时中断时的心功能维持的能力。搭桥过程中的心排血量下降，低血压，多数是由于心脏移位和受压。术前应用血管扩张药、钙通道阻滞药和β受体阻滞药等，有效控制心率和血压，心功能不全应加强强心，利尿与扩血管治疗，以维持心肌氧的供需平衡。
关键词 冠状动脉硬化性心脏病 冠状动脉搭桥手术 定期复查 生活指导
中图分类号：R654.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）06-0003-04
The following-up, medication and rehabilitation of coronary artery bypass surgery
ZHAO Qiang
（Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, 200025）
ABSTRACT Coronary heart disease is a common disease in the community and it has three main therapies including medication conservative treatment, percutaneous coronary intervention treatment and coronary artery bypass surgery. Coronary artery bypass surgery is a more suitable therapy for the patients with left main lesions, three lesions, combined diabetes, long lesions or complicated lesions. In order to raise the long-term effects, the antiplatelet drugs, beta-blockers, nitrates, regular reexamination and effective life style guidance should be taken after operation.
KEY WORDS coronary artery disease; coronary artery bypass surgery; regular reexamination; life style guidance
1 冠心病概述
目前，随着生活水平的日益提高，医疗水平的突飞猛进，以及社会老龄化的日趋明显，心血管疾病已成为危害人类健康的主要疾病，其发病率也呈现出急剧上升趋势。
冠心病是由冠状动脉器质性狭窄或阻塞，从而引起心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病，也就是缺血性心脏病。约50.0%的缺血性心脏病患者以慢性稳定性心绞痛为首发症状。如果冠脉进一步狭窄，那么症状将会演变为急性冠脉综合征（ACS）。总的来说，ACS具有较宽的临床谱，从不稳定心绞痛（UA），可到非ST段升高的心肌梗死（NSTEMI），也可到ST段升高的心肌梗死（STEMI），甚至到心源性猝死。稳定性心绞痛临床表现为活动或劳累后的胸痛、胸闷，疼痛在口服药物或休息后可以缓解。如果心绞痛发作频繁，出现静息和夜间发作，每次发作的剧烈程度增加和维持时间延长，那么这已经提示了心肌濒临缺血，随时存在心肌梗塞、心衰、心源性休克、甚至猝死的风险。
2 冠心病的治疗方式及合理选择
冠心病的主要治疗手段有3种,药物保守治疗、经皮冠脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥手术(CABG)治疗。根据2011年美国ACCF/AHA/SCAI推出的经皮冠脉介入指南[1]和ACCF/AHA推出的冠脉搭桥手术指南[2]，药物治疗适合未累及前降支血管的单支冠脉病变，对于多支血管病变，远期疗效以PCI及CABG为佳。CABG术后，乳内动脉桥的10年通畅率超过90.0%，大隐静脉桥的10年通畅率约在60.0%到70.0%，远期通畅率比冠脉支架要好。随着药物洗脱支架的问世，冠脉支架的远期通畅率大大得到改善，于是第一个直接比较CABG与药物支架的临床试验―SYNTAX―被设计并实施，由于患者的入组是外科医师与介入科医师共同商讨的，因此比以往的临床试验更少出现偏移。目前3年的随访结果仍然提示，接受支架治疗的患者中有28.0%发生心梗或脑卒中等主要心脑血管事件，在高危患者中，这一比率甚至达到34.1%。而搭桥治疗的患者发生同样事件的概率仅有20.2%。此外，3年内支架治疗组的死亡率比手术治疗组高出22.0%，发生心肌梗死的概率约高出1倍，并有1/5的患者需要再次接受手术治疗，而搭桥组仅有1/10。该研究证明，对于左主干病变、三支病变、合并糖尿病、长病变、复杂病变的患者，搭桥手术是更适合的治疗方法。对于心功能不好，除冠心病之外还合并有其他心脏外科疾病的患者，搭桥手术也是不二的选择。
还有一部分冠心病患者对于内外两科来说均为高风险患者，如高龄、左主干病变、心功能不全、肝肾功能不全、呼吸功能不全、凝血功能障碍、主动脉硬化、有脑梗史等合并症的患者，那么新兴的“杂交”技术对于这类患者就非常适合了。方法是先由心脏外科医生采用胸部小切口将乳内动脉搭桥至冠状动脉的左前降支，保障了心脏最主要的血供。因为避免了胸骨锯开和使用体外循环，因此手术时间也大大缩短，术后并发症明显减少。再由心脏内科医生对右冠、回旋支等其它病变血管行支架术，从而完成心脏的完全血管化治疗。因为有了先前手术的保护，对复杂病变行介入操作将更加安全，在介入治疗的同时还可以对手术后桥血管的通畅性进行评定。
3 冠状动脉搭桥术原理、方法及疗效
冠脉搭桥术的根本原理是使用患者自身其他部位血管作为桥血管或者称为血管移植物，一端连接于升主动脉，另一端越过冠状动脉的狭窄部位，吻合于目标血管（乳内动脉从锁骨下动脉发出），使血液通过主动脉与病变冠脉之间的“旁路”，为缺血的心肌增加血液灌注。手术入路主要有正中胸骨劈开，左侧第四肋间小切口（乳内动脉到前降支的微创小切口冠状动脉搭桥术，MIDCAB），或是完全胸腔镜机器人辅助冠状动脉搭桥术（TECAB）。根据是否采用体外循环，又可分为体外循环冠状动脉搭桥术和非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术（OPCAB）。
桥血管的选择一般包括乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、胃网膜动脉或腹壁下动脉。乳内动脉是移植血管的金标准，已有研究证实其15年通畅率依然超过90.0%，可大大延长患者的生存期。桡动脉现在被认为是动脉移植物中第二位的选择，一侧或两侧的桡动脉可与一侧或两侧的乳内动脉一起使用以提供全动脉再血管化。桡动脉近端可吻合至主动脉或与乳内动脉行“Y”型或“T”型端侧吻合，以满足不同的手术需要。年龄轻的患者（
4 冠状动脉搭桥术后用药
为了提高冠状动脉搭桥术的远期疗效，预防自然冠状动脉粥样硬化进展和桥血管发生病变，术后需服用一些药物，最基本的“三联”用药包括：抗血小板药物，β-阻滞剂及硝酸脂类药物。有心肌梗死史的患者应加用肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。另外，冠状动脉搭桥术后应严格控制血脂、血糖和血压。即使没有高脂血症，冠状动脉搭桥术后1年内服用降脂药也可提高远期疗效。有糖尿病的患者应服用降糖药或使用胰岛素，有高血压的患者，应服用降压药。
目前主张冠状动脉搭桥术后应用双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合氯吡格雷（商品名为波立维）。阿司匹林是最经典的冠状动脉搭桥术后抗血小板药物（I类指证A级证据），其主要药理作用是减少血管内皮损伤和血小板激活引起的桥血管内血栓形成。但阿司匹林必须于搭桥术后48 h内口服，超过48 h则疗效下降，服用剂量在100~325 mg，国内患者通常接受100 mg的维持剂量，建议终身服药。口服阿司匹林能显著降低围术期死亡率、心梗、脑梗、肠梗死及肾功能衰竭的发生率[3]，还能增加静脉桥1年内的通畅率，降低不良心血管时间的发生率。副作用包括恶心呕吐、胃肠道出血及过敏反应。如出现大便发黑或血性，或呕吐物呈咖啡色，则提示胃肠道出血，需及时停药就医，以防止发生更严重的出血。
氯吡格雷的作用机制是抑制ADP与血小板ADP受体结合，从而通过改变糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体而防止血小板聚集。氯吡格雷的使用方法为每天1次，每次75 mg，连续口服1年。对于有消化道疾病不能耐受阿司匹林的患者，可以用氯吡格雷作为替代药物（IIa类指证C级证据）。不良反应包括过敏、腹泻、腹痛等，罕见粒细胞减少。如出现出血，也需停药就诊。为了减少阿司匹林与氯吡格雷合用发生胃出血的概率，搭桥术后1月往往建议患者口服抑酸剂，保护胃黏膜。
阻滞剂有减慢心率、降低血压的作用，能减少心脏做功，降低心肌氧耗。大量证据表明，冠脉搭桥术后24 h内服用倍他乐克能有效降低术后房颤及心肌缺血的发生率[2] ，对于没有禁忌症的患者应尽早给予（I类指证B级证据）。左室射血分数>30.0%的患者术后应用倍他乐克能减少院内死亡率[4]。倍他乐克，其药物名又为酒石酸美托洛尔，为常用的β-受体阻滞剂，对β1受体有选择性阻断作用，对β2受体阻断作用很弱，无内在拟交感活性和膜稳定作用。倍他乐克的口服剂量应该根据患者的反应而调整，每天2次，每次6.25~50 mg，服用半年。禁忌证包括：对本药过敏、心源性休克、重度心力衰竭、低血压、严重窦性心动过缓、Ⅱ～III度房室传导阻滞、急性心肌梗死，哮喘及慢性阻塞性肺病。用药期间应嘱患者注意脉搏次数，使之不低于60次/分，如心动过缓，应该减少用药量。如出现心率低于每分钟45次、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、低血压等情况则需要马上停药就诊。对于肺功能不佳，存在慢性阻塞性肺病（COPD）的患者，可以使用康忻（比索洛尔），它是高选择性β1受体阻断剂，对支气管平滑肌影响小，口服剂量每次5~10 mg，每天一次。
搭桥术后应用硝酸脂类药物，扩张冠状动脉，防止冠状动脉痉挛，增加冠脉血流。主要包括短效及长效两种，指南建议使用1年。消心痛是短效制剂，每天三次口服，每次10 mg，用于日间防止心绞痛。欣康是长效制剂，每晚一次口服，每次40 mg，用于控制夜间心绞痛。两药合用能很好地预防术后心绞痛发作。
多项研究表明，围手术期口服他汀类降脂药（I类指证B级证据）能显著改善冠脉搭桥术后患者的远期生存，稳定斑块，并能降低桥血管粥样硬化及心梗发生率。他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的抑制剂，该酶是催化HMG-CoA转化为甲基戊酸盐（MVA）的限速酶。他汀类药物结构与HMG-CoA相似，能抑制HMG-CoA向MVA的转化，使胆固醇合成受阻、低密度脂蛋白（LDL）生成减少，从而降低血胆固醇和LDL的血浆浓度。目前有证据支持能够缩小粥样斑块的他汀类药物有辛伐他汀、阿托伐他汀及瑞舒伐他汀，在缩小斑块效果相同的情况下，又以瑞舒伐他汀降血脂作用最强[5]。口服剂量为辛伐他汀20 mg、阿托伐他汀20 mg及瑞舒伐他汀10 mg，每晚一次，建议搭桥术后服用降脂药1年。治疗目标是使血LDL不超过100 mg/dL，或至少降低原水平的30.0%。他汀类药物的主要不良作用为肝功能受损，但往往多见于大剂量药物治疗时，轻度的肝酶升高可不停药，但患者必须经常复查肝功能，以防止严重肝功能受损。对于有肝功能损害的患者，应该同时服用保肝药物。
对于有心肌梗死的患者，ACEI和ARB类药物能明确防止左心室重构和左心室扩大（I类指证B类证据）。没有高血压的冠心病患者，行搭桥术后是否需要口服ACEI/ARB，目前尚无定论。IMAGINE试验对CABG术后使用ACEI的患者随访3年，未发现任何益处，却发现不良事件发生率上升，尤其是术后3个月内再发心绞痛增多[6]。EUROPA试验对已接受CABG或PCI的患者给予ACEI，随访4.2年后发现主要终点及次要终点均能获益。鉴于该药物对搭桥术后患者的安全性和有效性证据不足，如无其他适应症，暂时不推荐常规应用。
降压药主要以β-阻滞剂为基础，使用桡动脉的患者可加用钙离子拮抗剂，有心肌梗死的患者加用肾素血管紧张素转化酶抑制剂为主，有心功能低下和术后有下肢水肿的患者加用利尿剂。
糖尿病患者的血糖控制对于提高远期疗效也十分重要，建议术后空腹血糖控制在7.0 mmol/dL以下，口服降糖药不能理想地控制血糖者，应该注射胰岛素或咨询内分泌科医师。
5 冠状动脉搭桥术后定期复查
冠脉搭桥术后定期复查非常重要，随访医生应该以心脏外科医生为主体，心脏内科医生和社区医生根据心脏外科的专业要求和冠状动脉搭桥术的恢复特点对患者进行指导和用药。要求患者在出院后2周、1个月、3个月、半年及1年定期门诊随访，早期随访的主要内容是观察和处理外科手术并发症，如皮肤切口感染、胸腔积液、心律失常等，另外医生应给予康复指导。远期随访则应重点评估患者的生活质量、心功能、桥血管通畅率。
复查的内容除常规体格检查外，还需进行化验检查和特殊辅助检查，血压、血脂、血糖是重点监控的指标。应当努力控制血压小于120/80 mmHg（Ⅰ类建议B级证据），高血压患者通过口服倍他乐克或ACEI/ARB等降压药，使血压低于140/90 mmHg，且每3个月检查血脂、血糖一次。血脂管理应使低密度脂蛋白低于100 mg/dL，如果可能的话，低于70 mg/dL是更理想的范围。糖尿病患者保持糖化血红蛋白小于7.0%（Ⅱa类建议B级证据）即可。每次复查均应行心电图检查，部分患者心脏术后会出现ST-T改变，主要由心肌缺血再灌注损伤和手术创伤引起，如果活动后没有心绞痛等症状则没有临床意义。术后第1次门诊随访要进行胸部X线检查，排除胸腔积液及肺部感染。心动超声每6个月一次，评价患者术后心功能的恢复。术后6个月时可以进行平板运动试验，评价患者的活动耐量。术后1年所有患者均应接受冠状动脉CTA检查，以了解桥血管的畅通情况。若发生桥血管病变，则应再次行冠状动脉造影。
6 冠状动脉搭桥术后生活指导
美国健康服务中心定义心脏康复是一种包括医疗评估、锻炼、心脏危险因素控制、教育和咨询的全面而长期的治疗方式。对于冠脉搭桥术后患者，康复治疗分为住院期间的心脏康复、院外心脏康复。
冠脉搭桥术后患者一般于术后2 d出监护室，7 d出院，出院1周后或首次门诊随访时拆除留置引流管部位的缝线。对冠脉搭桥术后早期患者，传统心脏干预以休息和早期低强度床上、床旁活动为主。随着患者出院，逐渐过渡到院外康复治疗，患者可以在康复师的帮助下，选择家庭康复或医疗中心康复。院外康复凭借更丰富的运动形式和更加个体化的运动方案，能帮助控制心血管的危险因素，减少心血管事件的发生，缓解慢性焦虑及提高心血管保护药物的效能。
康复咨询作为术后康复的一部分，也有助于提高患者的远期预后。康复咨询分为药物咨询和心理咨询，药物咨询可以通过复查来咨询医生，此举有助于提高患者对药物的依从性，并能帮助患者制订最佳的用药方案。冠脉搭桥患者术后可能经历抑郁、焦虑等不良情感体验，正确的心理干预能够帮助患者更好地与社会建立关联，树立信心，尽早恢复社会角色功能。
冠状动脉搭桥术的患者出院后，应注意切口皮肤的清洁卫生。拆线后即可淋浴，然后用清洁的干毛巾擦干身体，伤口局部涂擦碘酒等消毒药水，引流口可以覆盖创口贴。患者应穿着柔软的内衣，防止摩擦伤口。由于下肢大隐静脉取出，静脉回流受到了一定影响，下肢会有不同程度的水肿，建议多走路，使肌肉收缩，另外平躺时小腿下方可垫以软枕，增加回流，在气候较为凉爽时可以穿着长筒弹力袜。少数有脚气的患者，腿部可能出现软组织蜂窝织炎（丹毒），则应去医院应用抗生素和局部硫酸镁湿敷。
搭桥术后的活动量，建议逐渐增加。出院后初期，可在房间内走动，体力恢复后则应进行户外活动，每次行走0.5~1 h，每次行走量为3~5公里。通过正中胸骨劈开的患者，由于胸廓稳定性遭破坏，术后尤其需要注意对胸骨的保护。出院后1月内不得做扩胸运动，应当避免驾车、手提重物等增加胸骨受力的活动，起床及睡下时避免用手支撑。2个月后胸骨完全愈合，双手才可恢复正常的用力方式。
搭桥术后必须改变不良的生活习惯和饮食习惯。首先要戒烟，吸烟对血管内皮的损伤非常大，围术期戒烟毫无疑问成为首个应该被控制的因素[7]。其次，避免酒精、咖啡等对心脏有刺激的饮料和食物。再次，饮食应该以低盐低脂、营养均衡的食物为主，多吃蔬菜和水果，忌油炸及高热量食品。如有高胆固醇血症或高甘油三酯血症，可以多吃鱼类食物或摄入ω-3脂肪酸。糖尿病患者应遵照医嘱，严格控制碳水化合物和糖分的摄入量。体重应当控制在体质指数（BMI）小于25 kg/m2。一般在术后2个月可行性生活，绝大多数患者可在术后1个月恢复工作，微创小切口患者可在术后2周恢复正常生活和工作。
只要对冠状动脉搭桥术的过程有充分了解，克服恐惧心理，积极配合治疗，定期复查，正规用药，康复锻炼，一定能取得满意的效果，提高生活质量，延长冠心病患者的生存。
参考文献
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[6] Rouleau JL，Warnica WJ，Baillot R，et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition in low-risk patients early after coronary artery bypass surgery[J]. Circulation，2008，117（1）：24-31.
时间： 2003-3-10 作者：万峰 陈彧 王京生 王新生 陈生龙
[关键词] 冠状动脉搭桥术，非体外循环，左室功能低下，射血分数
目的：总结分析25例射血分数小于30%的冠心病患者进行的非体外循环冠状动脉搭桥术。
方法：2000年2月至2001年4月进行的选择性OPCAB手术25例，全部经左心室造影测定射血分数在6-30%之间，平均25.6±5.6%。合并心梗史19例，急性心肌梗塞后1个月内6例，不稳定心绞痛12例。心功能II级9例，III级12例，IV级4例。冠状动脉造影提示两支病变3例，三支病变22例，左主干7例。
结果：全部病例均完成OPCAB手术，平均远端吻合口数目为3.9±0.8个，使用主动脉内球囊反搏14例，其中10例均在手术中安放。手术死亡1例，于术后2月死于多器官功能衰竭。有2例术后出现急性左心衰，安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转。其中2例为室颤，均复苏成功。
结论：低射血分数患者实施OPCAB手术有良好的可行性和近期效果，而长期结果仍有待进一步观察。
Off -Pump Coronary Artery Bypass Grafting
in Patients with Low Ejection Fraction
Wan Feng. Chen Yu, Wang Jingsheng, Wang Xinsheng, Chen Shenglong
Abstract
Objective: To analyze 25-case off-pump coronary artery bypass grafting （OPCAB） in patients with low left ventricular ejection fraction.
Method：25 case selective off pump coronary artery bypass grafting from February of 2000 to April of 2001 were analyzed, whose mean left ventricular ejection fraction by ventricular angiography was 25.6±5.6%。There were 19 cases with history of myocardial infarction, 12 case with unstable angina pectoris, 22 cases with triple vessels defect and 7 cases with left main coronary defect.
Results：OPCAB surgery were performed in all the cases. The mean number of distal anastamose was 3.9±0.8. Intra-aortic balloon pump was used in 14 cases, of which 10 cases were inserted balloon in operating room. There was 1 death due to multiple system and organ failure2 months after operation. 2 cases with acute heart failure and 2 cases with ventricular fibrillation after operation were successfully rescued.
Conclusion：OPCAB had good feasibility and early outcome in patients with low ejection fraction. However, the long-term outcome will be observed.
Key Words: coronary artery bypass, off pump, ejection fraction, left ventricular dysfunction
严重左室功能低下被认为是冠状动脉搭桥手术的危险因素[2]。Benetti等[1]人成功开展的非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）避免或减少了体外循环损伤和缺血再灌注损伤，是现代微创冠脉外科的代表术式之一，对于低射血分数的病人将获益更多。然而，严重左室功能低下本身也增加了OPCAB手术的难度。我院从2000年2月至2001年4月对25例射血分数小于30%的病人实施OPCAB手术治疗，效果满意，现总结分析如下：
1. 资料和方法：
病例资料：北京大学人民医院从2000年2月至2001年4月进行的选择性OPCAB手术25例，全部经左心室造影测定射血分数在6-30%之间，平均25.6±5.6%。男21例，女4例，年龄在42-75岁之间，平均64.2±8.6岁。合并心梗史19例，急性心肌梗塞后1个月内6例，不稳定心绞痛12例，介入治疗史3例。心功能II级9例，III级12例，IV级4例。冠状动脉造影提示两支病变3例，三支病变22例，左主干7例，合并轻中度二尖瓣返流5例，合并小室壁瘤2例，无其他机械并发症。合并高血压11例，糖尿病9例，高脂血症4例。
手术方法：常规正中胸骨切口，暴露心脏，根据病情给予小剂量肝素化1mg/Kg或常规剂量肝素3mg/Kg，同时常规进行体外循环"湿备"，即体外循环机就位，装机并预充完毕，体外循环管道上台，有时根据情况完成主动脉荷包缝合甚至主动脉插管。使用美国Guidant公司的CTS胸骨牵开器和CTS局部心肌固定器固定靶血管部位周围的心肌，切开冠状动脉，使用中空的冠状动脉内分流管阻止冠脉内血流，创造无血手术野。采用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作为血管移植物。使用7-0或8-0 prolene 无创伤线进行血管吻合，远端吻合完成后根据情况可以随时进行近端吻合。最后中和肝素并止血。
2. 结果
全部病例均完成OPCAB手术，另合并激光心肌血运重建术7例。手术时间288±22min，平均远端吻合口数目为3.9±0.8个，其中使用乳内动脉桥4例，桡动脉桥3例，没有全动脉化病例，序贯桥8例。使用主动脉内球囊反搏14例，其中2例术前使用作为循环支持，有2例术后出现急性心功能不全而安放球囊反搏，其余10例均在手术中安放，麻醉诱导后即安放球囊反搏者9例，另1例在准备吻合回旋支前由于心脏大，心排量和血压偏低临时安放IABP。
平均监护时间85.0±32.9小时，术后机械通气时间8.5±5.0小时。未使用升压药3例，未输血例数10例。手术死亡1例，为年龄最大的75岁男性病人，术后监护中多次原发室颤，复苏成功后出现肺部感染、呼吸功能衰竭和肾功能衰竭，于术后2月死于多器官功能衰竭。有2例术后出现急性左心衰，安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转。术后心律失常9例，其中2例为室颤，均复苏成功。其余6例为快速房颤，另有1例为频发室性早搏，均药物治疗控制。另有1例胸骨后感染，1例脑血管病，1例下肢深静脉血栓形成，均保守治疗好转。
3. 讨论
低射血分数（ejection fraction）是冠状动脉搭桥术的独立危险因素之一[2]，这类患者实施手术常常是对外科医生的挑战，一来许多濒临死亡的顿抑心肌无法承受常规冠状动脉搭桥术的缺血再灌注损伤和体外循环损伤所带来的打击，未能从血运重建中获益就发生不可逆改变，二来长期处于低灌注状态的全身器官在体外循环后产生严重的脏器功能不全，影响手术效果。有文献报道，射血分数低于30%的患者手术死亡率可达到8%[8]。非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）避免或减少了常规冠状动脉搭桥术带来的缺血再灌注损伤和体外循环损伤，使得低射血分数的患者成为最有可能从OPCAB手术中获益的病人群体。文献证实，低射血分数患者实施OPCAB手术的确减少了死亡率和并发症的发生[3]。国内尚罕见完成此类手术的文献报道。
作者体会，低射血分数本身也会给完成OPCAB手术带来一定困难，主要问题在于如何采用合理有效的手段，尽可能完全再血管化。这类病人心排出量低，并且常有心脏扩大，术中搬动心脏暴露冠脉时可能引起血压下降或心律失常，一方面造成暴露困难和吻合不便，另一方面造成心脏或全身组织器官灌注不良。作者大多使用纱布包裹牵拉心脏而在纱布上剪开小洞暴露冠脉的方法，这种方法使心脏受力均匀，牵拉幅度容易掌握，对血流动力学影响小，不易发生心律失常，容易耐受。配合使用局部心肌固定器和冠脉内分流管，在大心脏和低射血分数患者多数可以获得满意的暴露。近来使用心尖部真空吸引装置也有助于低射血分数OPCAB中心脏后方冠状动脉的暴露[4]。本组OPCAB手术中平均远端吻合口数目达到3.9±0.8个，充分体现出OPCAB中完全再血管化的可行性。作者还特别强调使用冠脉内分流管，这对于处于缺血边缘状态的心肌尤其重要，避免在心排量低下的基础上发生缺血性心肌收缩不良而不利于OPCAB手术的完成。此外，使用好冠脉内分流管有助于吻合的完成，保证吻合质量。
体外循环准备是OPCAB手术不可缺少的一部分[5]，对于低射血分数病人尤为重要。本组病例均采用"湿备"，即做好体外循环机的装备和预充。对于心脏扩大十分明显，开胸后探查发现心脏明显扩大的病人，更要积极进行准备，包括体外循环管道和插管置于手术台上，常规剂量肝素化，进行主动脉荷包缝合，甚至完成主动脉插管。这样可以在手术中随时根据情况改行体外循环下手术。与本组病例同期完成的冠状动脉搭桥术中，有1例射血分数小于30%的病人因为巨大心脏术中暴露回旋支困难而临时改行体外循环下进行手术。
合理使用主动脉内球囊反搏有助于提高OPCAB手术的成功率[6]。本组病例中有14例手术中安放了主动脉球囊反搏，多在麻醉诱导后安放。作者体会，使用主动脉球囊反搏明显改善心脏收缩状态，有助于维持体循环压力，提高周围脏器灌注，在很大程度上为OPCAB手术提供了安全保障。作者在最近8个月使用主动脉球囊反搏作为OPCAB手术的辅助手段以来，全部射血分数小于30%的选择性冠状动脉搭桥手术均可以在非体外循环下完成，其中包括9个射血分数小于20%的病例。作者认为，本组病例中及时而合理的使用主动脉球囊反搏，从而保证OPCAB手术的实施，无论从病情角度还是从经济角度考虑都是值得的，因为这样的病人实施体外循环冠状动脉搭桥术后也常常需要主动脉内球囊反搏进行辅助。
麻醉医师的配合在低射血分数患者OPCAB手术中的作用显得更加重要。从平稳的麻醉诱导到血容量的精心调整，再到心功能和体循环压力的有力支持，都是完成低射血分数OPCAB手术的要点。作者认为，在OPCAB手术中麻醉师相当于第一助手的作用。低射血分数的OPCAB手术中，麻醉对心功能的支持和对有效血容量的调整应该达到很好的平衡，过于饱满的心脏和过低的血压都是OPCAB手术需要避免的。作者注意到，低射血分数的OPCAB手术中，在搬动心脏暴露心脏后方的血管时，常常需要正性肌力药物和升压药物的支持，而过多的使用这些药物会引起周围血管的收缩，给脏器灌注带来不良影响。在持续血压较低而不断需要大剂量药物支持的情况下，作者建议重新摆放心脏位置，调整血容量，或者使用主动脉球囊反搏，这样做的目的主要在于加强对周围脏器功能的保护并维持冠状动脉的灌注。
有学者认为，低射血分数的冠心病患者接受OPCAB手术仍然是安全而可行的[7]。在作者同期进行的射血分数小于30%的冠状动脉搭桥术中，OPCAB手术占到89.3%（25/28）。本组手术死亡率为4%，有的病例术后不需要使用升压药物，40%（10/25）的病例不需要输血，这充分体现了OPCAB手术良好的血运重建和微创效果。
总之，熟练掌握跳动心脏上冠状动脉的暴露和吻合技巧，良好的麻醉配合，充分的体外循环准备，以及及时合理使用主动脉内球囊反搏，使得低射血分数的OPCAB手术具辛己玫目尚行院徒谛Ч6獠糠植∪说某て诮峁杂写徊焦鄄臁?
参考文献
[1] Benetti FJ, Naseli G, Wood M, et al: Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients. Chest 1991;100:312-6
[2] Yau TM, Fedak PW, Weisel RD, et al: Predictors of operative risk for coronary bypass operations in patients with left ventricular dysfunction. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Dec;118（6）:1006-13.
[3] Yokoyama T, Baumgartner FJ, Gheissari A, et al: Off-pump versus on-pump coronary bypass in high-risk subgroups. Ann Thorac Surg 2000 Nov;70（5）:1546-50
[4] Dullum MK, Resano FG: Xpose: a new device that provides reproducible and easy access for multivessel beating heart bypass grafting. Heart Surg Forum 2000;3（2）:113-7; discussion 117-8
[5] 万峰,陈彧,张坚等: 非体外循环冠状动脉搭桥术的体外循环准备策略。中国循环杂志，待发表
[6] Craver JM, Murrah CP: Elective intraaortic balloon counterpulsation for high-risk off-pump coronary artery bypass operations. Ann Thorac Surg. 2001 Apr;71（4）:1220-3.
[7] Arom KV, Flavin TF, Emery RW, et al: Is low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation? Ann Thorac Surg 2000 Sep;70（3）:1021-5
目的：总结分析25例射血分数小于30%的冠心病患者进行的非体外循环冠状动脉搭桥术。
方法：2000年2月至2001年4月进行的选择性opcab手术25例，全部经左心室造影测定射血分数在6-30%之间，平均25.6±5.6%。合并心梗史19例，急性心肌梗塞后1个月内6例，不稳定心绞痛12例。心功能ii级9例，iii级12例，iv级4例。冠状动脉造影提示两支病变3例，三支病变22例，左主干7例。
结果：全部病例均完成opcab手术，平均远端吻合口数目为3.9±0.8个，使用主动脉内球囊反搏14例，其中10例均在手术中安放。手术死亡1例，于术后2月死于多器官功能衰竭。有2例术后出现急性左心衰，安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转。其中2例为室颤，均复苏成功。
结论：低射血分数患者实施opcab手术有良好的可行性和近期效果，而长期结果仍有待进一步观察。
off -pump coronary artery bypass grafting
in patients with low ejection fraction
wan feng. chen yu, wang jingsheng, wang xinsheng, chen shenglong
abstract
objective: to analyze 25-case off-pump coronary artery bypass grafting （opcab） in patients with low left ventricular ejection fraction.
method：25 case selective off pump coronary artery bypass grafting from february of 2000 to april of 2001 were analyzed, whose mean left ventricular ejection fraction by ventricular angiography was 25.6±5.6%。there were 19 cases with history of myocardial infarction, 12 case with unstable angina pectoris, 22 cases with triple vessels defect and 7 cases with left main coronary defect.
results：opcab surgery were performed in all the cases. the mean number of distal anastamose was 3.9±0.8. intra-aortic balloon pump was used in 14 cases, of which 10 cases were inserted balloon in operating room. there was 1 death due to multiple system and organ failure2 months after operation. 2 cases with acute heart failure and 2 cases with ventricular fibrillation after operation were successfully rescued.
conclusion：opcab had good feasibility and early outcome in patients with low ejection fraction. however, the long-term outcome will be observed.
key words: coronary artery bypass, off pump, ejection fraction, left ventricular dysfunction
严重左室功能低下被认为是冠状动脉搭桥手术的危险因素[2]。benetti等[1]人成功开展的非体外循环冠状动脉搭桥术（opcab）避免或减少了体外循环损伤和缺血再灌注损伤，是现代微创冠脉外科的代表术式之一，对于低射血分数的病人将获益更多。然而，严重左室功能低下本身也增加了opcab手术的难度。我院从2000年2月至2001年4月对25例射血分数小于30%的病人实施opcab手术治疗，效果满意，现总结分析如下：
1. 资料和方法：
病例资料：北京大学人民医院从2000年2月至2001年4月进行的选择性opcab手术25例，全部经左心室造影测定射血分数在6-30%之间，平均25.6±5.6%。男21例，女4例，年龄在42-75岁之间，平均64.2±8.6岁。合并心梗史19例，急性心肌梗塞后1个月内6例，不稳定心绞痛12例，介入治疗史3例。心功能ii级9例，iii级12例，iv级4例。冠状动脉造影提示两支病变3例，三支病变22例，左主干7例，合并轻中度二尖瓣返流5例，合并小室壁瘤2例，无其他机械并发症。合并高血压11例，糖尿病9例，高脂血症4例。
手术方法：常规正中胸骨切口，暴露心脏，根据病情给予小剂量肝素化1mg/kg或常规剂量肝素3mg/kg，同时常规进行体外循环"湿备"，即体外循环机就位，装机并预充完毕，体外循环管道上台，有时根据情况完成主动脉荷包缝合甚至主动脉插管。使用美国guidant公司的cts胸骨牵开器和cts局部心肌固定器固定靶血管部位周围的心肌，切开冠状动脉，使用中空的冠状动脉内分流管阻止冠脉内血流，创造无血手术野。采用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作为血管移植物。使用7-0或8-0 prolene 无创伤线进行血管吻合，远端吻合完成后根据情况可以随时进行近端吻合。最后中和肝素并止血。
2. 结果
全部病例均完成opcab手术，另合并激光心肌血运重建术7例。手术时间288±22min，平均远端吻合口数目为3.9±0.8个，其中使用乳内动脉桥4例，桡动脉桥3例，没有全动脉化病例，序贯桥8例。使用主动脉内球囊反搏14例，其中2例术前使用作为循环支持，有2例术后出现急性心功能不全而安放球囊反搏，其余10例均在手术中安放，麻醉诱导后即安放球囊反搏者9例，另1例在准备吻合回旋支前由于心脏大，心排量和血压偏低临时安放iabp。
平均监护时间85.0±32.9小时，术后机械通气时间8.5±5.0小时。未使用升压药3例，未输血例数10例。手术死亡1例，为年龄最大的75岁男性病人，术后监护中多次原发室颤，复苏成功后出现肺部感染、呼吸功能衰竭和肾功能衰竭，于术后2月死于多器官功能衰竭。有2例术后出现急性左心衰，安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转。术后心律失常9例，其中2例为室颤，均复苏成功。其余6例为快速房颤，另有1例为频发室性早搏，均药物治疗控制。另有1例胸骨后感染，1例脑血管病，1例下肢深静脉血栓形成，均保守治疗好转。
3. 讨论
低射血分数（ejection fraction）是冠状动脉搭桥术的独立危险因素之一[2]，这类患者实施手术常常是对外科医生的挑战，一来许多濒临死亡的顿抑心肌无法承受常规冠状动脉搭桥术的缺血再灌注损伤和体外循环损伤所带来的打击，未能从血运重建中获益就发生不可逆改变，二来长期处于低灌注状态的全身器官在体外循环后产生严重的脏器功能不全，影响手术效果。有文献报道，射血分数低于30%的患者手术死亡率可达到8%[8]。非体外循环冠状动脉搭桥术（opcab）避免或减少了常规冠状动脉搭桥术带来的缺血再灌注损伤和体外循环损伤，使得低射血分数的患者成为最有可能从opcab手术中获益的病人群体。文献证实，低射血分数患者实施opcab手术的确减少了死亡率和并发症的发生[3]。国内尚罕见完成此类手术的文献报道。
作者体会，低射血分数本身也会给完成opcab手术带来一定困难，主要问题在于如何采用合理有效的手段，尽可能完全再血管化。这类病人心排出量低，并且常有心脏扩大，术中搬动心脏暴露冠脉时可能引起血压下降或心律失常，一方面造成暴露困难和吻合不便，另一方面造成心脏或全身组织器官灌注不良。作者大多使用纱布包裹牵拉心脏而在纱布上剪开小洞暴露冠脉的方法，这种方法使心脏受力均匀，牵拉幅度容易掌握，对血流动力学影响小，不易发生心律失常，容易耐受。配合使用局部心肌固定器和冠脉内分流管，在大心脏和低射血分数患者多数可以获得满意的暴露。近来使用心尖部真空吸引装置也有助于低射血分数opcab中心脏后方冠状动脉的暴露[4]。本组opcab手术中平均远端吻合口数目达到3.9±0.8个，充分体现出opcab中完全再血管化的可行性。作者还特别强调使用冠脉内分流管，这对于处于缺血边缘状态的心肌尤其重要，避免在心排量低下的基础上发生缺血性心肌收缩不良而不利于opcab手术的完成。此外，使用好冠脉内分流管有助于吻合的完成，保证吻合质量。
体外循环准备是opcab手术不可缺少的一部分[5]，对于低射血分数病人尤为重要。本组病例均采用"湿备"，即做好体外循环机的装备和预充。对于心脏扩大十分明显，开胸后探查发现心脏明显扩大的病人，更要积极进行准备，包括体外循环管道和插管置于手术台上，常规剂量肝素化，进行主动脉荷包缝合，甚至完成主动脉插管。这样可以在手术中随时根据情况改行体外循环下手术。与本组病例同期完成的冠状动脉搭桥术中，有1例射血分数小于30%的病人因为巨大心脏术中暴露回旋支困难而临时改行体外循环下进行手术。
合理使用主动脉内球囊反搏有助于提高opcab手术的成功率[6]。本组病例中有14例手术中安放了主动脉球囊反搏，多在麻醉诱导后安放。作者体会，使用主动脉球囊反搏明显改善心脏收缩状态，有助于维持体循环压力，提高周围脏器灌注，在很大程度上为opcab手术提供了安全保障。作者在最近8个月使用主动脉球囊反搏作为opcab手术的辅助手段以来，全部射血分数小于30%的选择性冠状动脉搭桥手术均可以在非体外循环下完成，其中包括9个射血分数小于20%的病例。作者认为，本组病例中及时而合理的使用主动脉球囊反搏，从而保证opcab手术的实施，无论从病情角度还是从经济角度考虑都是值得的，因为这样的病人实施体外循环冠状动脉搭桥术后也常常需要主动脉内球囊反搏进行辅助。
麻醉医师的配合在低射血分数患者opcab手术中的作用显得更加重要。从平稳的麻醉诱导到血容量的精心调整，再到心功能和体循环压力的有力支持，都是完成低射血分数opcab手术的要点。作者认为，在opcab手术中麻醉师相当于第一助手的作用。低射血分数的opcab手术中，麻醉对心功能的支持和对有效血容量的调整应该达到很好的平衡，过于饱满的心脏和过低的血压都是opcab手术需要避免的。作者注意到，低射血分数的opcab手术中，在搬动心脏暴露心脏后方的血管时，常常需要正性肌力药物和升压药物的支持，而过多的使用这些药物会引起周围血管的收缩，给脏器灌注带来不良影响。在持续血压较低而不断需要大剂量药物支持的情况下，作者建议重新摆放心脏位置，调整血容量，或者使用主动脉球囊反搏，这样做的目的主要在于加强对周围脏器功能的保护并维持冠状动脉的灌注。
有学者认为，低射血分数的冠心病患者接受opcab手术仍然是安全而可行的[7]。在作者同期进行的射血分数小于30%的冠状动脉搭桥术中，opcab手术占到89.3%（25/28）。本组手术死亡率为4%，有的病例术后不需要使用升压药物，40%（10/25）的病例不需要输血，这充分体现了opcab手术良好的血运重建和微创效果。
总之，熟练掌握跳动心脏上冠状动脉的暴露和吻合技巧，良好的麻醉配合，充分的体外循环准备，以及及时合理使用主动脉内球囊反搏，使得低射血分数的opcab手术具辛己玫目尚行院徒谛ч6獠糠植∪说某て诮峁杂写徊焦鄄臁?
参考文献
[1] benetti fj, naseli g, wood m, et al: direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. experience in 700 patients. chest 1991;100:312-6
[2] yau tm, fedak pw, weisel rd, et al: predictors of operative risk for coronary bypass operations in patients with left ventricular dysfunction. j thorac cardiovasc surg. 1999 dec;118（6）:1006-13.
[3] yokoyama t, baumgartner fj, gheissari a, et al: off-pump versus on-pump coronary bypass in high-risk subgroups. ann thorac surg 2000 nov;70（5）:1546-50
[4] dullum mk, resano fg: xpose: a new device that provides reproducible and easy access for multivessel beating heart bypass grafting. heart surg forum 2000;3（2）:113-7; discussion 117-8
[5] 万峰,陈彧,张坚等: 非体外循环冠状动脉搭桥术的体外循环准备策略。中国循环杂志，待发表
[6] craver jm, murrah cp: elective intraaortic balloon counterpulsation for high-risk off-pump coronary artery bypass operations. ann thorac surg. 2001 apr;71（4）:1220-3.
[7] arom kv, flavin tf, emery rw, et al: is low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation? ann thorac surg 2000 sep;70（3）:1021-5
心脏病被人称为人类的隐形杀手，其发病率一直居高不下，称为年年上榜的十大死因之一，心脏是生命之“源”，没有了源头，生命就会戛然而止，因此，为了身体健康，应从认识心脏病开始！
科学家在对5800例冠心病患者的心脏解剖后，用20万倍的显微镜观察发现，小动脉血管内壁有一层薄膜，叫内皮，具有独特的分泌功能，正常情况下，内皮可以分泌抗坏血酸和异去氧胆酸溶解血栓、抗血小板沉积，他们共同维持微循环，保证各脏腑器官正常工作。
当内皮因大血管供血不足时就会引发损坏，使得血栓堆积、血管硬化，导致管道狭窄堵死，产生痉挛，造成心脏如同抽筋一样，产生心绞痛、呕吐、血压瞬间升高、房颤、心梗、眩晕等症，严重的桥就不及时则会造成猝死。
什么是心脏搭桥和支架
为什么做了这种手术，
还会发生猝死呢？
心脏搭桥术，是一种比较常见的心脏救治方式。它是在心脏病患者一根已经被死栓堵塞的心血管两端，建立一种应急血管通道，从而绕过因死栓儿堵塞的血管，暂时缓解心内血流畅通。它并没有消除病根，而是绕过它，另寻出路，这当然是治标不治本，猝死的几率很大。而且搭桥手术风险还比较高 ，手术损伤较大，复发率较高。
支架，则是在被死栓堵住的心脉内“支起一个小架子”，从而暂时恢复心脉血流，这种治疗方法和搭桥一样，并没从根本上消除病根，畅通血脉，所以心脏病患者仍然很危险。尽管其比搭桥相对安全，但费用极高，有的患者一次至少要2―3个架。
病根不除，心脉不通，心脏病就别想好，支多少架，搭多少桥，猝死还会发生！
新药“同仁堂冠脉通片”是最新的科技攻关新成果，是经过中医研究院孟教授为首的38名心血管专家教授组成的科研攻关组，历经十余年终于研制而成的国家一类新药，可用于修复血管官腔内皮组织，是治疗冠心病心绞痛、心肌梗塞的专用药。
通大管、活小脉
就用同仁堂冠脉通片
通脉降压 三步治愈心脏病――
第一步：打通大血管 降压稳压
同仁堂冠脉通片含有异去氧胆酸能快速软化溶解坚硬的脂质斑块，打通堵塞的大血管，畅通血流，使血氧供应充足，心脏跳动有力，当天平稳血压，摆脱胸闷气短、心悸失眠、头晕眼花、呼吸急促、手脚发软等症状。
第二步：清晰“管锈”，消除动脉硬化
同仁堂冠脉通片特有的溶栓降脂中药成分配合异去氧胆碱能层层洗去血管内壁上常年积累的粥样“管锈”，消除动脉硬化，恢复血管弹性，摆脱冠心病、心绞痛、心肌梗塞、高血压及由此引起的胸闷、胸疼、早搏、房颤、心慌多汗、恶心呕吐、背痛乏力、呼吸困难等多种症状。
冠心病是中老年人最常见的一种心血管病,被称作“人类第一杀手”。医学界近年提出的“治疗性血管新生”(即药物搭桥)概念为有效防治冠心病带来了希望。本刊10月份刊登《保护血管,预防心肌梗死》后,众多读者来电,问什么是“药物搭桥”,什么样的人需要药物搭桥等,为此我们特地专访华山医院心内科终身教授、美国心脏学院院士戴瑞鸿教授。
什么是药物搭桥?
药物搭桥又称治疗性血管新生,即通过某些干预,促进缺血心肌血管生长的细胞因子或受体,促进新的小血管生长,建立能够有效供血的侧支循环,从而明显改善缺血心肌血液供应,显著减少心绞痛、心肌梗死等心血管危险事件的发生,提高病人的生活质量。
药物搭桥的好处:
目前,治疗冠心病主要依靠药物治疗、介入治疗和外科搭桥手术。介入治疗和搭桥手术主要适合于比较严重的冠心病病人,手术后虽可取得恢复心肌血供的满意疗效,但不能避免血管的再次狭窄,也就是老百姓常说的“血管又堵了”。而一般的药物治疗只能暂时缓解心绞痛症状或延缓冠心病的进展,不能从根本上改善心肌缺血。
通过“药物搭桥”,能够在缺血心肌的周围,促进新的小血管生长,通过这些小血管向心肌供血。这些新的血管虽然不及原来的冠状动脉宽阔,但是很多条的小血管也能带来可观的血流量,从根本上改善心肌缺血,从而用非常经济的价格达到减少心绞痛发作、减少心肌梗死等严重心脏事件的发生,改善生活质量。如服用麝香保心丸,日治疗费用仅为1.8～3.6元,远远低于介入治疗和搭桥手术等动辄几万、几十万的治疗费用。而且麝香保心丸为国家基本医疗保险目录甲类品种,病人可以医保报销,在很大程度上减轻病人家庭的负担。
哪些药物具有药物搭桥作用?
药物搭桥(促进治疗性血管新生)的研究受到国内外医学界的广泛关注和参与,但目前为止,只有中医药取得了突破性的进展,麝香保心丸是第一个被发现具有药物搭桥作用的中成药。
上海市科委及华山医院等对麝香保心丸的一系列研究发现,麝香保心丸能够促进血管生长因子VEGF、FGF的表达增加以及新生血管增加;每天3次,每次2粒,长期服用麝香保心丸,不仅可以有效地保护血管内皮,阻止动脉粥样硬化的进展,同时具有促进缺血心肌血管新生的作用,实现心脏药物自身搭桥。大量临床病例分析显示,长期使用麝香保心丸的病人,发生猝死、心肌梗死、死亡、需要做手术或介入治疗的比例明显降低。
麝香保心丸促进缺血心肌血管新生的研究成果相继在国内核心医学专业杂志发表,并在美国权威医学杂志《生命科学(life sciences)》发表,中成药血管新生的研究引起了国内外医学界的重视和认可,为冠心病防治带来新的希望。
【关键词】无创机械通气；冠状动脉搭桥术后低氧血症；护理
心脏术后呼吸支持是重要的治疗手段之一。无创机械通气的应用已经扩展到心脏手术后的患者。心外科手术患者在成功拔除气管插管后，部分患者因各种原因致呼吸困难、急性呼吸衰竭，经常规吸氧及药物治疗均不能缓解病情。无创双水平气道正压通气可以提高肺泡内的氧分压水平，抑制肺水肿，改善气体交换。同时降低心脏前后负荷，减轻心脏负担，有效缓解患者的症状[1]。我科2009年5月――2012年10月对23例冠状动脉搭桥术后低氧血症的患者在给予常规治疗的同时加用双水平气道无创正压通气治疗效果满意，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料选择2009年5月至2012年10月在我院行冠状动脉搭桥术后出现低氧血症的患者23例为研究对象，其中男15例，女8例，平均年龄71.6岁，平均体重73.5kg。既往高血压病12例，糖尿病8例。非体外循环下搭桥14例，体外循环下搭桥9例。所有患者均出现：①拔除气管插管2小时后出现胸憋、气短、呼吸增快（呼吸频率>30次/分）等呼吸困难表现，②面罩吸氧（5升/分）末梢血氧饱和度仍低于90%，③血气分析示氧分压进行性下降。所有患者均排除术后心梗和低血容量休克。
1.2方法应用强心、利尿、扩血管、吸氧治疗30min，患者上述症状仍无法改善，使用美国伟康公司产的Bi-PaPS/T230型呼吸机，通气模式采用S/T双向正压通气，初始设定吸气压力（IPAP）8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼气压力（EPAP）5cmH2O，氧流量5-10L/min，然后逐渐上调IABP水平，使患者呼吸频率≤25次/min，潮气量7-10ml/min，并且患者很好地耐受，根据血气结果调整呼吸机参数。在呼吸机氧浓度≤35%，支持压力≤10cmH2O的情况下，自主呼吸为15-20次/min时，患者就可以脱机。
1.3护理
1.3.1心理护理无创呼吸机虽然具有创伤小，痛苦小的优点，但患者在接受治疗时仍令感到恐惧焦虑的心理。因此上机前充分与患者及家属进行有效的沟通，解释清楚使用目的、方法及注意事项，以解除不安和焦虑、消除心理与情绪的因素，提高依从性和应急能力。
1.3.2协助患者取舒适的，半卧位或坐位，使头、颈、肩在同一水平线上，头稍后仰，以保证上气道的通畅。
1.3.3选择合适的鼻卖面罩选择大小形状合适的鼻面罩试戴，与面部吻合良好，固定带要松紧适宜，以不漏气为准，不可让病人有过程的压迫感。
1.3.4病情观察
1.3.4.1连接多参数心电监护仪，严密观察患者的神志、血压、心率、心律、中心静脉压、呼吸频率、节律、血氧饱和度，必要时查血气分析，及时调整各参数。治疗后血气分析提示动脉血氧分压上升，末梢血氧饱和度升高至90%以上，呼吸频率减慢，呼吸困难，症状逐渐缓解，提示治疗有效。治疗后血气分析提示PaO2上升不明显，末梢血氧饱和度无变化临床症状没有明显缓解，立即报告医师，必要时做有创机械通气准备。
1.3.4.2观察面罩漏气情况，必要时调整固定带张力，对张口呼吸可使用下颌拖带或用手托起下颌，使口腔闭合。
1.3.4.3观察呼吸机的运转情况，人机配合情况、有无人机对抗，观察皮肤颜色。
1.3.4.4鼓励协助患者及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
1.3.4.5指导患者使用期间尽可能少说话和张口呼吸以免引起腹胀。
1.3.4.6观察面部皮肤变化情况，在患者治疗间隙期间给予按摩面部皮肤以促进血液循环，也可在面罩下垫纱布或衬垫，以减少皮肤损伤。
1.3.4.7营养支持以高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食为宜，必要时静脉补充营养，提高机体抵抗力，减轻呼吸肌疲劳，促进康复。
1.4统计学分析采用SPSS17.0统计学软件，计量资料采用（χ±s）表示，组间采用配对t检验，P
3讨论
麻醉、外科手术、术后疼痛等可导致呼吸系统功能紊乱，如低氧血症、肺容量减少、肺不张和膈肌功能不全等，术后早期发生肺功能改变可导致急性呼吸衰竭。心脏术后最普遍的呼吸系统并发症是呼吸功能不全和肺不张。保持肺功能和充足的氧供是心脏手术后的重要组成部分，研究资料显示机械通气在心脏冠状动脉搭桥术后最初的几小时发挥着重要的作用。近年来，无创通气被应用于拔除气管插管后的呼吸功能不全，可防止和治疗呼吸衰竭。
Bi-PaP是一种特殊的辅助通气模式，相当于压力支持加呼气末正压通气，通过吸气触发，呼气时可提供一个较低的正压，防止肺泡萎陷，从而改善通气，纠正呼吸衰竭[2]。正压通气可增加吸气时的胸腔内压和右房压，从而减少静脉回流和右心前负荷，从而减少了右心输出量，不仅减轻了左心前负荷，而且减轻了肺淤血[3]。Bi-PaP无创机械通气增加胸腔内压，减低左心室跨壁压，在不降低动脉血压的情况下降低左心室后负荷，在心脏前、后负荷减低的情况下，室壁张力必然下降，冠状动脉供血改善，从而改善心脏功能[3]。
综上所述，我们对行冠状动脉搭桥术拔管后呼吸功能不全的患者，Bi-PaP无创机械通气不仅可改善呼吸功能，防止肺萎陷，而且可明显改善心功能，减少再次插管的发生率。无创机械通气还可增加患者的舒适性，可以吃饭、喝水、咳嗽和交流，同时不需要镇静，不仅减少了病人的痛苦，而且减少了病人的住院费用和护理的工作量，无创机械通气可以作为冠状动脉搭桥术脱机之后呼吸衰竭的首选。
参考文献
[1]王喜福.无创呼吸机辅助治疗急性心肌梗死低氧血症的临床观察[J].心脏杂志，2011，23（3）：3-4.
