时间：2022-03-21 05:02:54
1、资料及方法
1.1一般资料
对象为我校护理专业2008级护理18班和19班为实验班(组)，2008级护理20班和21班为对照班(组)，实验组106人，对照组为l09人，两组学生间入学成绩、平时成绩、年龄结构差异无统计学意义，具有可比性。
1．2方法
两组均采用教育部职业教育与成人教育司推荐教材“技能紧缺人才培养培训教材”陈慰峰主编的《医学免疫学》进行授课，授课时间、授课计划、授课教师均相同，实验组采用暴露思维过程结合多媒体教学方式，对照组单纯采用多媒体教学方式。
2、教学效果评价
课程结束后，对实验组学生以问卷的形式进行调查，发放调查问卷106份，收回l09份，调查结果见下表1；比较实验组和对照组学生病案分析及期末考试成绩，用x±s表示，采用t检验进行统计学分析。
3、分析与体会
免疫学是一门研究生物体对抗原物质免疫应答理论及其方法学的生物医学科学,学科的内容抽象、更新快,与医学各学科的关系密切。免疫学与医学的任一学科结合即形成一门边缘学科,如与病理学结合为免疫病理学,与药理学结合为免疫药理学,与毒理学结合为免疫毒理学,类似的诸如感染免疫学、临床免疫学、肿瘤免疫学、移植免疫学、血液免疫学、放射免疫学、神经免疫学、生殖免疫学,免疫学本身也已派生出许多分支学科,如免疫生物学、免疫遗传学、免疫化学、免疫生态学等［1,2］,免疫学技术作为一种方法学对医学科学研究的发展具有很大的推动作用。在教学过程中,教师应抓住这些特点,最大限度地激发同学的创新意识与创造灵感,使他们能把这些意识和灵感带到即将或正在开展的科研工作之中。免疫学作为飞速发展的机能学科,其自身特点是理论深奥,机理复杂,专业知识横向面广、纵向面深,相互交错形成复杂的网络知识结构。专业理论通常是概念中富含概念,用定义来解释定义,抽象难懂不易理解。要想教好免疫学,优秀是要解决好学生的学习思路和学习方法,一旦学生的学习思路跟不上或出现思维上的误区,必然导致学生产生对免疫学学习的惰性心理,使免疫学教学无法顺利进行。
从本次问卷调查的结果可以看出，93．10％的学生认为对课堂知识的理解能力有提高，94．8％学生认为对问题的分析综合能力有提高；认为对理论联系实际能力的占98．3％，认为对沟通能力和对自学能力分别为93．1％和96．5％。实验组病案分析成绩77．22±9．01，期末考试成绩79．64±8．20；对照组则分别为73．03±11．84和76．59±7．39，统计学有明显差异。与传统教学方法相比，暴露思维过程教学方法是一条可行之路，值得深入探讨。
1)暴露教师的思维体现在：
①转变教学观念，综合实际情况分析学好教材。将免疫学知识、理论与临床实际结合起来进行综合分析、锻炼学生的思维能力,对现代免疫学新进展、尤其是分子免疫学内容要适当的加入，学习新的免疫学知识。
②全面分析教材特点，用好教材。由于各个版本的教材都各具特色，因此，在教学中应以一本为主，其他的教材可作为资料，在备课时作为参考。
③在现有普通高等教育的基础上拓宽知识面,加强素质教育,培养自学能力,为他们的可持续发展奠定基础。结合实际，使学生更容易接受。
④根据标准，理清概念，适当拓展教材的内的研究以优化教学设计，丰富教学内容，扩大学生视野。明确疾病的概念，利于同学掌握、理解和应用。
⑤部分内容过多、过细,少部分内容较偏、较难。因此，教学中应删繁就简、概括归纳，在复习回顾的基础上，重点讲授重要的基础理论，加强学生基本技能训练的力度和基础理论服务临床免疫学的力度。总之，教学内容的深度、难度必须做到既把握教学大纲要求，又要适合大多数学生的知识水平的接受能力，这样才能激发他们的学习积极性，否则会降低他们的学习兴趣，影响学习效果。
2)学生思维暴露体现：改变学生学习方式，激学生学习兴趣。要改变学生的学习方式，关键教师本身要转变观念，积极倡导探究性学习方，给学生提供各种机会和主动参与教学过程的平台。
①在教学中要精心设计和创造富有感染力的教学情景,诱导学生产生猜想,提出问题,充分调动学生的良性思维,培养学生的求知欲和好奇心，充分调动学生的学习兴趣和积极性。学习有了兴趣,教学过程就有了动力及活力,俗话说:“良好的开端是成功的一半”，在师生初次见面的第一堂课上,教师留给学生的印象十分重要，应该把该门课的学科性质、重点内容、教学目的等讲清楚。其中,应特别向学生强调学习这门课程后会有什么收获，这一点对成教学生尤为重要。
②在教学中还可运用类比法，设定情景，引导学生进入学习状态。在讲解免疫的三大功能时，笔者设置了这样的情景：将免疫系统比喻为国家的国防体系维护国家的和平与安宁，如免疫防御――军队的作用，阻挡外敌入侵或把入侵者消灭并赶出国门；将现实生活中的常识用于解释看不见摸不着的免疫理论，形象生动，通俗易懂，课堂气氛也很活跃轻松，消除了学生听说免疫学难学而产生的畏惧心理。新课导入是教学过程的起始环节,它的一个重要艺术特征就是引起学生兴趣,富有艺术性的导入,可以诱发学生的期待心理,唤起学生的注意心理,激发学生带着浓厚的兴趣进入新的教学情境。
③设计合理教学模式。
可以用一条总纲作为免疫知识框架。在讲完免疫的概念及功能之后，首先以固有性和适应性免疫类型为总纲，先讲解非特异性免疫，再讲解抗原、免疫系统、免疫应答、超敏反应，让学生了解免疫知识的系统性，使局部与整体知识联系起来。然后以特异性免疫应答的过程为主线，使学生顺着抗原刺激T细胞介导细胞免疫应答和刺激B细胞介导体液免疫应答的这条主线学习。并且在每次导入新课的过程中，多次在黑板上画出这条总纲和主线，介绍清楚本次新课的内容属于总纲和主线的哪一部分，从整体阐述部分，再从各部分回归到整体。这样，每一部分的内容都不孤立单一，使学生的思路能沿着教师的引导逐步深入，也有利于学生整理思维过程，提高学生的课堂吸收率，从而也缓解了成教学生工作忙没有时间复习的压力。④加强与临床医学联系，调动学习积极性。“以课堂为中心”的教学方式使得学生往往只是消极被动地接受知识,不完全适合于成人教育。成人教育应采取“以问题为中心”的教学方式,注重与实际工作相关的知识和技能的教学。
总之,暴露思维过程是一种教育教学理念，是要教师在自己的教学实践中善于思考，不断探究的，同时还要根据自己的教学实际，努力创设教学情境，才能使学生有展开思维的动因、时间和空间，从而提高教学质量，发展能力。在教学工作中我们必须抓住这一本质,大胆改革教学内容和教学方法,充分重视临床医学理论教学和技能训练,及时介绍当代医学科技的新理论、新进展。抓住免疫学的中心，建立整体框架，串联知识点，突出重点，从成人知识水平和教学内容的实际情况出发，以多种教学方式为手段，以趣味性贯穿于教学过程，以解决问题方式培养科学思维能力，结合临床实践，使学生了解免疫学理论知识与临床应用的联系，充分调动学生积极性，提高医学成人教育的免疫学教学质量。
1PBL概述
PBL（Problem-BasedLearning），又被称作以问题为导向的教学方法，是一种以学生为中心来设计学习情境的教育方式，其主要实施方法为：将学生分成小组，6~8名同学为一组，每组配备一名导师。在导师的指导下，小组同学共同完成一个接一个的学习周期。每一个学习周期都以一个问题的提出作为开始，指导教师的职责是引导学生分析这个问题，并尝试分辨出这个问题中隐含的真相，并将这个问题再现出来。当学生们把问题涉及到的理论知识理解清楚之后，他们会共同努力，运用学过的理论提出解决方案。而这一方案一定会存在一些不足之处，学生们可以根据这些不足设定今后学习的目标。这种教学手段能够培养学生的自主学习能力，当他们各自完成自己的学习目标后，回到小组大家一起讨论并修改解决方案，同时设定下一步的学习目标。通过反复不断地重复这种学习周期，学生们可以更好地获取这一领域的相关理论知识。在整个教学过程中，导师不再局限于一个知识的传授者，更是一个问题的引导者，通过正确的引导来促进学生和谐、有序地开展讨论。PBL这种问题式教学方法，能够将课程相关内容结合起来，鼓励学生积极参与到学习过程中，通过学生分组讨论和教师辅助引导的方式来解决课程问题，使学生不再单纯地关注理论知识。学生在参与解决问题的过程中，能够确立正确的临床思维能力和推理方法，其自学能力、沟通交流能力和团队协作能力得到有效提升。20世纪50年代初，美国西余大学医学院在新生入校后率先尝试在他们入校后的前两年基础医学教育阶段模糊学科界限，突出了相关学科间的横向联系。20世纪60年代中期，加拿大的麦克玛斯特大学在医学教育中尝试将基础科学和临床问题合并，并在教学中给予学生提问和讨论的机会，开设了一种新的课程形式，即PBL课程。随后，这一课程模式被介绍至欧洲的比利时、荷兰、瑞典等国。20世纪80年代，PBL教学模式在北美迅速发展成为一套科学、完整的教学方法，并被各大学普遍采用，效果良好。20世纪90年代，我国教育研究者开始尝试将PBL教学法引入我国教学实践中，但由于PBL教学法对学校的学生素质、经费要求、临床带教资源等具有较高要求，所以PBL教学法在各医学院校发展缓慢，至今仍处于实践探索阶段，尚未在国内医学院校普遍开展。
2医学教育模式改革中存在的问题
近年来，各医学院校不断推出教育模式改革新举措，取得了一定的成效，但由于没有现成经验可以借鉴，只能摸着石头过河，这为改革带来很大的不确定性。其主要表现在：一是PBL在国内仍是一种新兴的教学模式，这一教学模式需要的教材、参考资料、管理制度、评估体系等，在国内还没有统一的标准。各医学院校的情况又各不相同，广泛应用这一教学方法会使一些院校在组织、实施方面投入大量的人力、物力和精力，这是很多学校难以承受的。二是如果在各医学院校推进PBL教学法，就需要大量的教师配合教学，这对教师的质量和数量都要求很高，而一些医学院校很难达到这一标准。目前，大多数院校的教师数量偏少，甚至一些附属医院的专业医生代课教学，教师没有多余的时间和精力，不具备将课程细化为小组进行PBL教学的条件。同时，教学场地、教学设施等硬件也难以满足。三是学生素质参差不齐，离PBL教学的要求还有一定差距。一直以来，传统的灌输式教学禁锢了学生的学习和思维方式，使得学生缺乏自主学习的意识和能力，团队协作意识不强。这使得一些学生在PBL教学中，不能积极主动参与进来，互动性差。医学教育模式改革中存在的这些不利因素，为PBL教学方法的应用和普及带来巨大挑战。事实上，医学教育改革应当注意扬长避短，尽快探索出适合国内医学院校应用的教学模式，提高教学效果。
3PBL引发的医学教育模式改革思考
医学教育模式直接关系到临床医学教育的目标、内容和方法。在医学科学快速发展的大趋势下，医学院校要想培养出能够适应当前医疗环境的专业医务人员，就必须突破传统，找准方向，抓住特色，锐意改革。PBL教学法克服了传统医学教育的弊端，是经过国内外众多实践检验的新型教学方法。但目前在我国医学教育领域中的应用尚处于起步阶段，缺乏成功经验，需要不断实践和改进。
3.1医学教育模式改革的目标
在现代医学模式下，高校对医学生培养的目标也在不断更新。作为一名合格的医务人员，不仅需要具备扎实的医学专业知识，更要有丰富的人文医学和社会科学知识，即不仅要具备专业的医术技能，还要拥有医学人文关怀精神和能力，做一个全面的高级医学人才。因此，各医学院校在教育模式改革的过程中，要将学校自身优势与PBL教学模式中的精华部分相结合，在加强学生医学专业知识教育的同时，也要注重学生道德修养、人文关怀等方面的培养和教育，培养医学生医学基础理论知识的同时，提升他们的团队协作和沟通能力，培养他们自主学习的良好习惯。
3.2医学教育模式改革的总体设计
一直以来，我国的学校教育都采取传统的教学模式，这就使得学生的自学能力很差。在今后的改革中，应致力于将PBL与传统教学方法相结合来弥补这一缺陷。在基础教学阶段，仍然需要坚持传统的教育模式，通过课堂讲授使学生们打下扎实的理论基础，而在临床教学阶段，可以借鉴PBL的成功做法，使学生通过一些临床案例模拟、讨论等方式，将理论与实践相结合，培养他们的辩证思维能力和团队协作能力。同时，对医学生的培养需要分为基础、临床、实习三个阶段，在每个阶段的实施过程中，教师都应该注意加大相关课程和教学内容间的交叉融合，使学生能够逐步融入到PBL的教学模式中去，达成教学目标。尤其是在临床实践阶段，带教教师应结合自己的行医经历，给予学生实践指导，通过模拟医生和小组病例讨论等方式，将理论与临床问题紧密结合，使学生学到的理论能够在实践中融会贯通。
3.3医学教育模式改革应注意的问题
改变传统的医学教育模式需要克服很多困难，尤其是PBL教学法的应用，更有许多方面的问题需要解决。一是做好教育模式改革的保障措施。借鉴PBL教学法进行医学教育模式改革，需要各相关部门的积极配合，在改革申报、人员配置、资金支持等方面，各医学院校应给予政策倾斜，确保改革的顺利进行。二是注重师资的选聘和培训。PBL教学采用的是小组教学模式，通过小组讨论的方式对学生进行启发和引导。这种模式对教师的数量和质量都有着很高的要求，即教师不仅需要具备扎实的专业理论基础，熟悉多学科知识，还需要具有较强的组织领导能力。因此，要想使PBL教学法取得更大的效果，各医学院校应注意对PBL指导教师的选拔和培养。三是扩充学生们的学习资源。PBL教学的根本目标是培养学生自主学习的能力。因此，学校应为学生提供充足的时间、有经验的指导教师、丰富的图书资源和网络资源、实践场地和模拟病人等。同时，还应当编写和引进一些适用的教材，保证教学质量。此外，学校还应注意完善对PBL教学的质量评估体系，时刻关注教学效果。
4结语
总之，医学教育改革是一个循序渐进的过程，不能一蹴而就。新的教育模式的建立和实施涉及到的因素很多，需要各方面的共同努力，但只要我们不断探索，一定能够建立一种科学、高效、符合我国国情的医学教育新模式，培养出符合时代要求的新一代高级医学人才。
作者：于杰 孙凤仙 刘冰 单位：牡丹江医学院
一、PBL教学法的特点及优势
PBL教学法的特点在于强调了以大学生的主动学习为主旨，充分发挥大学生的学习主体地位，突破了以教师讲授为主的传统教学模式。PBL教学法将大学生的学习行为与大学的教学任务和学习中的问题挂钩，使大学生能够自主地投入到问题之中，强调将学习置于一定的混乱、复杂而有意义情景之中，通过大学生的自主探究和彼此合作来解决学习中遇到的问题。PBL教学法以案例为先导，以问题为基础，以大学生为主体，大学教师在其中起着启发式教育的导向作用。其教学思路一般是：大学教师在课前将问题提出，课后大学生查阅相关资料，课上分组进行讨论，最后由任课教师对相关内容进行总结。相对于传统的教学模式而言，PBL教学法具有一定的优势：第一，为大学生创造了一个轻松愉快的良好学习氛围，大学生可以对所学知识畅所欲言，能够主动地阐述自己的观点，同时可以以简便的方式获得来自其他同学及任课教师的相关的信息；第二，PBL教学法能够使得有关学科、课程方面的问题，尽可能多地当场暴露，从而启发大学生去发现新问题，在问题的解决过程中再次激发大学生对知识的探究热情，加深大学生对知识的更深层认识；最后，再次，PBL教学法可以培养大学生在文献检索、查阅资料、分析材料、综合资料、演绎归纳，逻辑推理、口头表达,自主学习、终身学习等诸多方面的能力，为大学生毕业后的就业打下良好的基础。
二、PBL教学法实施过程中存在的问题
其一对任课教师而言，PBL教学法在对课程知识的系统传授上会产生一定的影响,同时对任课教师的知识结构的深度和广度、教学思维方式以及协调能力等方面都会有更高的要求。PBL教学法要求任课教师要有相当多的技能以及更多的精力，这对于面临来自教学和科研双重压力大学教师并不是一件轻松的任务。在进行PBL教学中针对同一个问题的来自于大学生的思考角度、思维方式的是完全不同的，这样可能会得出多个结论，而对于诸多的结论，任课教师必须要进行认真地归纳和总结，任课教师要对大学生们加以正确地引导，用正确地思维方式去分析问题和解决问题。其二对大学生而言，大学生学习条件的保障是高校实行PBL教学的最基本前提。而在这些教学条件中，如果教师数量不足、学习资料缺乏、授课班级人数太多、授课课时少等诸多因素中中的一个或者几个环节出现问题，都会对PBL教学法的实施产生一定地影响。同时，大学生对PBL教学法的认识和适应需要一定的时间和过程，有些大学生可能喜欢用PBL教学法，而有些大学生可能会不适应这种新的学习方式。其三对高校教学管理部门而言，在评价PBL教学效果方面存在一定的困难。就目前我国的高校教育体制来说，大学教师改革教学的评价方法的权限，我国各高校现行的教学效果与质量监督和评估的体系更适合传统的教学模式。而PBL教学法在这方面存在一定的问题和难度。
三、PBL教学法对中国当代医学教育的影响
促进了中国医学教学理念的转变PBL教学理念是将大学生的学习任务设置于复杂而有意义的问题环境之中，让大学生通过相互合作从而解决现实性问题，学习深藏于问题背后的科学理论知识，以形成解决问题的能力，培养大学生的自主学习和终生学习的能力。我国高校广大教师及教学管理人员通过对PBL教学考察及相关培训，直至亲自进行PBL教学，深刻地理解到了PBL教学法所包含的教学理念与传统教学理念上的差异。促进了中国医学教育相关课程的改革PBL教学法改变了以学科为中心的传统的课程设置模式，促进医学课程的改革朝向整合课程方向发展。而整合课程可以分为横向、纵向整合两大类，基础医学教学课程之间或者临床医学教学课程之间的整合被称之为横向整合，而基础医学教学课程和临床医学教学课程之间的整合被称之为纵向整合。课程整合是现代国际医学教育课程发展的趋势之一，而PBL教学法的出现，无疑顺应了这种趋势的发展，以问题的方式将医学各个学科的相关知识有机地结合起来，从而打破学科之间壁垒，从而达到课程整合的目的。对中国医学生综合能力方面的培养具有重要意义PBL教学法可以激发医学院校大学生的学习积极性，对医学生的临床思维能力、创新能力、团队精神、沟通技巧和人际交流能力的培养十分有利，可以提高广大医学生分析问题及解决问题的能力，而终生学习习惯的养成将使其受益终身。
作者：王长文 王艳春 单位：吉林医药学院公卫学院 吉林医药学院基础学院
一结果
1取得的主要成绩主要为以下三个方面
（1）继续医学教育在卫生人才队伍建设中有十分重要的意义
已经成为医疗卫生单位增强优秀竞争力和卫生技术人员提高能力素质的主要途径，“十二五”计划提出的继续医学教育目标基本实现。本文通过调查发现有82.8％的医疗卫生单位开展继续医学教育活动，其中100％的县级及以上单位开展继续医学教育。96％被调查的卫生技术人员在2013年已经获得超过25个继续医学教育学分，100％的市及省级医疗卫生单位举办的继续医学教育项目学科（二级）。
（2）全省已经形成运转灵活、层次清晰、系统有效的继续医学教育组织管理体系
本次调查结果显示，100%的医疗卫生单位有专职人员管理继续医学教育。96%的医疗卫生单位制定了年度计划并进行工作总结，99%的医疗卫生单位制定了继续医学教育管理与实施办法，初步建立起统一领导、分工明确、协调有力的工作机制。
（3）全省通过开展内容丰富、多形式的继续医学教育活动
激发了医务人员的学习需要，建立了一个较好的学习平台。本次调查结果显示，100%的单位把继续医学教育学分作为职称晋升的条件，90%的单位把继续医学教育学分作为年度考核和执业再注册的条件，68.8%的单位把继续医学教育学分作为岗位聘任的条件，不仅能够充分调动个人和单位的积极性，还能确保继续医学教育的质量和水平。
2存在的主要问题包括以下五个方面
（1）卫生技术人员参与继续医学教育活动差异性较大
各个级别卫生技术人员的技术基础水平不同，基础技能和基础知识的水平也不同，因而需要接受的教育内容和形式也不同。
（2）医疗卫生单位继续医学教育工作发展不平衡
从不同级别医疗卫生单位来看，省市级医疗卫生单位继续医学教育工作明显好于县乡级医疗卫生单位，基层工作开展较差。
（3）继续医学教育经费投入不足
本次调查发现，55.9％的单位没有专项经费，44.1的单位有专项经费。在参与调查的卫生技术人员中，80％的人需要支付一半的学习费用，49.9％的人需要花费80％的费用，25.8％的人花费20％的费用，6.8％的人不需要花费。这说明我们应当加强对继续医学教育经费的投入。
（4）继续医学教育资源未得到有效利用，继续医学教育形式还不够丰富
本次调查结果显示，69.2％的参加形式为网络学习，18.9％为学术会议，13.6％为自学，13.2％为参加培训班，12.9％为函授，7.3％为脱产进修。由于各级医疗卫生单位的经济等条件有差异，继续医学教育的方式主要为讲课，无新意，卫生技术人员的学习情绪不够。
（5）继续医学教育认识程度不够
由于经济条件或继续医学教育活动的质量等条件不同造成基层卫生技术人一样对继续医学教育的认识程度不足。
二讨论
继续医学教育是国家实施卫生人才战略和实施“科教兴国“战略的重要途径，同时其也是组成卫生事业发展的重要部分。为了更好的提高卫生事业为人民服务的基础，山东省各级卫生行政部门都在积极发展继续医学教育事业，积极制定继续医学教育事业发展的措施和规划，不断加强对继续医学教育工作的领导，对继续医学教育事业的平衡发展进行统筹规划。通过本次调查研究，我们发现，全省范围内的各医疗单位继续医学教育工作发展不平衡，部分基层医疗单位的继续医学教育工作发展滞后。针对上述现象，我们应当建立多层次需求的继续医学教育培养模式、建立继续医学教育评价和监督机制，为医务人员建立良好的继续医学教育发展环境，不断提高全省医学继续教育的质量和效率。具体如下：
（1）建立继续学习教育评价和监督机制
随着继续医学教育的不断发展，我们应当不断修订和完善与其相关的规章制度，以便推动全省继续医学教育的发展。因此应当通过建立继续学习教育评价和监督机制来提高继续医学教育的效益和治疗，加强对继续医学教育管理人员的培训，确保继续医学教育工作能够有序的进行。同时不断完善医学教育登记、考核和评估制度，将卫生技术人员的继续医学教育完成情况和其聘任、考核、职业资格在注册、技术职务晋升等结合在一起。正确引导卫生技术人员参加继续医学教育活动，并将所学学以致用。
（2）营造良好的继续医学教育发展患者
各级单位将开展继续医学教育工作作为提高自身实力的重要措施，为卫生技术人员创造良好的环境和条件，使其认识到只有接受教育才能执业终生，激发其学习的主动性。
（3）建立多层次需求的继续医学教育培养形式
继续医学教育工作的重点是坚持以人为本，将终身教育作为其发展的宗旨，不断对继续医学教育的内容、机制和教学方法进行改革，并结合各级卫生技术人员的自身条件，开展有针对性的继续医学教学。根据卫生技术人员的知识层面和所在单位的条件，不断提高医护人员的自身素质。同时针对基层卫生机构，请专家到基层进行授课，进行面对面的教学，采用座谈的方式，使大家的知识相互补充提高。并将互联网授课广泛应用其中，使各级学员能够简单便捷的学习。
（4）多渠道筹措继续医学教育经费
鼓励各界以不同的方式资助继续医学教育，各个单位应当建立费用分担机制，尽量减小卫生技术人员自费的比例。
作者：刘日辉卢云单位：山东省继续医学教育中心
1构建“阶段性、层次化”的实验课程新体系
1.1阶段性
“阶段性”是指根据医学教育特点和医学人才成长规律，把外科技能学分为外科基本技能、外科专科技能和外科综合技能3个依次递进、相互渗透的实验教学阶段。外科基本技能是第1阶段实验教学，包括无菌术（洗手、手术区域消毒、铺巾等）、外科基本操作（切开、分离、缝合、结扎、拆线等）、换药术、清创术、心肺复苏术等5个试验项目，旨在培养学生的无菌观念、手术基本技巧和外科初步临床能力。第2阶段实验教学内容是外科专科技能，要求学生熟悉普外科专科技能（离体肠吻合术、气管内插管、阑尾切除术、胃穿孔修补术、剖腹探查术等）、骨科专科技能（牵引术、手法复位术、固定术等）及了解其他外科专科技能（胸腔闭式引流术、外科显微技术等），此阶段教学以动物模拟手术为主，除了提高手术技巧和熟悉专科手术程序外，更强调学生团队精神与合作意识的培养。外科综合技能是第3阶段实验教学，主要在实验室开放期间的“第二课堂”时段进行，实验项目包括多发性骨折的固定与搬运，胸、腹腔开放性创伤的急救等，重点培养学生的现场急救处置和临床技能综合运用能力，以及根据疾病的“轻重缓急”做出临床决策的思维能力。从近几年的教学实践和教学效果看，“阶段性”实验教学各阶段教学目标明确，重点突出，比较好地整合了以前相对分散的教学内容，实现了外科技能从低到高、从简单到综合的递进式教学，有助于学生外科临床技能的提高和临床思维的培养。
1.2层次化
“层次化”是指在“阶段性”的基础上，进一步改建、更新试验项目，并根据教学内容和教学要求，把试验项目分为“基础性实验”、“综合性实验”和“拓展性实验”3个层次类型。“基础性实验”以验证为主，教学中强调技能培训的系统化、规范化和标准化。以无菌术为例，通过教师集中示教和学生分组练习，要求学生在规定时间内完成从洗手到患者手术区域消毒、再到铺巾、最后到穿手术衣和戴无菌手套等一整套完整的操作流程，教师在每个环节进行同步指导，强化学生的无菌观念培养。“综合性实验”主要是第2阶段的动物实验，采取模拟手术的形式开展教学。具体实施是由4～5名学生组成手术团队，在教师的指导下共同讨论、制订手术方案，然后分别承担主刀、一助、麻醉医师和器械护士等角色，共同完成一台模拟手术。“拓展性实验”相对于前2个层次实验，教学内容更突出了设计性和创新性，重在学生创新意识的培养。目前，已完成试验项目改造6个、新开试验项目3个，“综合性实验”和“拓展性实验”的比例超过70%，形成了教学内容由验证到提高、再到创新的3个层次项目群，为“阶段性”实验教学提供了有力支撑，较好地实现了外科临床技能教学的有序衔接、逐步提高。
2推行以“自主学习”为主要内容的教学方法改革
坚持“以学生为中心”的教学理念，在3个阶段实验教学中均采取“小班制、小组式”教学，并积极推行以“自主学习”为主要内容的教学方法改革。首先，在学生“学”的方面。依据“分工合作、自由组合”的原则，要求每个小班内每4～5名学生组成1个学习小组，在教师指导下按照课前自学、课中讨论、课后总结的模式开展自主学习，并完成实验报告或学习手册的填写。此外，学习小组的组合形式还可以拓展到大学生科技创新项目研究、医学生临床技能大赛及医学生基层社会实践等各种活动中。根据近几年的教学体会，认为“小班制、小组式”这种以团队为基础的教学，能够较好地营造出注重沟通、协作互助的学习导向，有利于学生终身学习能力和批判性思维的培养。其次，在教师“教”的方面，坚持贯彻教师在“做中教”的教学原则。例如，在模拟手术示教中，教师与1个学习小组共同组成手术团队，教师担任主刀或一助，与小组其他成员合作完成整台手术。在这过程中，教师同步讲解手术的基本步骤、手术技巧和注意事项，引导、鼓励学生完成各自角色任务，对手术中出现的操作问题或配合问题进行启发式指出，其他学习小组现场讨论并纠正，由此形成团队分工合作、台上台下互动的良好学习氛围。“做中教”的教学形式，融合了引导式、问题式、交互式等多种教学方法，极大地刺激了学生的学习兴趣和参与性，不仅有助于学生外科临床技能的培养与提高，而且对临床思维、协作意识的养成及职业素质塑造起到了潜移默化的作用。
3完善客观结构化
临床考试培训（OSCE）OSCE提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，是目前公认的、先进的临床技能考核和评价方法之一。在总结本校前几年OSCE实施经验的基础上，结合《标准》要求，通过加大考核平台投入与建设，增设站点、扩充考核内容，优化评分标准并增加临床思维能力及医学人文技能的考核权重，加强考官和“标准化患者”培训等多种手段和形式，进一步完善外科学临床技能考核体系。考核结果作为独立实验课程成绩，列入学生的学分，并成为全国医学生临床技能大赛选拔的主要参考依据之一。
4加强实验教学平台建设
2006年，通过整合本校和吉首大学第一附属医院的资源，组建了吉首大学临床技能实践教学中心。中心建筑面积5000m2，仪器设备总价值1200余万元，专职教师10人。中心下设外科、内科、儿科等10余个实验室，外科实验室分为外科基本技能、外科专科技能、外科综合技能3个实验分室。在建设布局上，模仿医院和手术室配置，尽可能与真实的临床环境一致。中心于2012年成为“湖南省实践教学示范中心”，2013年成为部级首批“临床技能综合培训中心”，是面向武陵山片区医疗卫生机构的多学科融合、多专业共享的集医学生实践教学、全科医生培训、住院医师培训和执业医师实践技能考试“四位一体”的开放式公共教学平台，为外科学实验教学体系改革奠定了基础。近几年中心在建设中，进一步加强了实验室“开放式”教学的力度。根据“课外开放、学生预约、因材施教、讲求实效”的原则，中心采取“第二课堂”、外科科技创新项目、网络教学、临床技能竞赛等多种形式，增加实验室的开放时间和开放内容，提高实验室资源的利用率，为学生技能训练和自主学习提供平台。其中，“第二课堂”除承担第3阶段实验教学外，还定期举办外科学进展和医学人文素质方面的讲座。外科科技创新项目鼓励学生自拟外科实验课题，开展动物创伤模型构建、局部解剖学与外科基本技能整合等实验，中心为自拟课题配备指导教师，并为实验提供全方位支持。通过在实验内容、实验时间和形式上的全方位开放，进一步拓展了实验教学的空间和时间。
5结论
近年来，通过积极采纳《标准》提出的要求和标准，从学校的实际出发，不断进行外科学实验教学体系改革和实践，形成了符合学校办学定位的实践教学特色，为培养面向基层的应用型医学专门人才提供了重要支撑。但目前在临床技能评价、人文精神培养、创新能力提高等方面仍存在不足，需在下一阶段教学实践和改革中不断摸索和完善。
作者：罗家顺杜建林杨明艳向志钢黄建军魏仁国陈艳黄珊珊单位：吉首大学教务处医学育办公室吉首大学医学院临床医学教研室吉首大学第附属医院湘西自治州人民医院科教科
1现状
变态反应病是常见病，但专科医师培训十分匮乏变态反应是一种不正常的免疫反应，变态反应病又称过敏病，是指具有过敏体质的人群，对正常人可以耐受的外界物质，产生的超敏反应。常表现为接触某种物质（也称过敏原、变应原）后，出现阵发性喷嚏、流涕、眼痒、鼻痒、咳嗽、喘息、皮肤风团、血管性水肿等一系列的变态反应病特征性的临床表现，严重时可因喉水肿、喘息、低血压休克等导致死亡。变态反应病属于常见病和多发病，且发病率呈逐年上升趋势。世界变态反应组织（WAO）在30个国家进行的流行病学调查结果显示：在这些国家总共12亿人口中,有2亿5千万人（22%）患IgE介导的变态反应病，并将其称为“二十一世纪的流行病”。据统计与变态反应相关的直接和间接年治疗费用已超过200亿美元，变态反应病对全球医疗已造成很大的负担。但是相对应逐年增加的患者数量及就诊需求，我国变态反应专业医师的培训非常有限，仅协和医院在8年制博士生教育中加入了变态反应的课时。全国范围内变态反应专业研究生导师不超过10名。本科医学基础教育中，变态反应病都是按发病的系统在不同的专业分别介绍，对于变应原的分子基础、变态反应病发病机制、变态反应病的特异性脱敏治疗方式往往一笔带过，其他学科医师诊治变态反应病基本上依靠相关的学习班培训或从会议讲座等途径获取的知识。因此，除了为数不多的从事变态反应专业工作的医师，其他专业中，包括经常诊治变态反应病患者的其他专科医师，常对变态反应病中变应原避免指导的重要性缺乏重视，对于特异性脱敏治疗这种十余年前已被世界卫生组织公认为变态反应病唯一对因治疗的治疗方法[1]缺乏了解。这一现状与逐年增高的过敏性疾病患病率极不匹配。
2需求
变态反应病的诊疗需要更多科研关注，也需要相关专科医师关注常见的变态反应病包括变应性鼻炎结膜炎、变应性咳嗽、变应性皮肤病及食物过敏、药物过敏等。其中最常见的是由花粉、尘螨、真菌和宠物等致敏因素引起的变应性鼻炎和哮喘。有研究表明，正常人群中至少2％的人对猫狗过敏，而在哮喘儿童中，约40%～50%对猫狗过敏。据世界卫生组织估计，全球大约有1亿5千万人患有哮喘，每年有180000多人死于哮喘。然而，变态反应病的诊断和治疗方式近年来发展缓慢，部分原因是由于临床与科研没有很好衔接。从事基础及免疫研究的科研工作者对变态反应病缺乏了解，对于变态反应病诊疗的临床需求未予重视，而从事临床工作的医师又没有更多的精力从事科研，相关医药公司在缺乏流调大数据支撑的情况下，对于变应原研发的投入也非常有限。气传过敏原可导致呼吸道变应性疾病，气传过敏原导致的症状不仅包括变应性鼻炎和结膜炎，还包括支气管哮喘。1997年美国的Grossman[2]明确提出的“同一气道，同一疾病（Oneairway，OneDisease）”概念已被越来越多的人接受。近年的研究表明，除了遗传、免疫及现代生活方式的影响，空气污染也是变态反应病患病率增加的一个重要因素。如何预防变态反应病的发生一直是学界关注的热点，但数年来进展甚微。不同国家和地区过敏原本土化研究也是变态反应领域面临的挑战和课题。临床医学教育的对象是医学生，相当一部分的医学生未来会成为基础免疫研究的主力，如果在临床医学教育环节增加变态反应病的介绍，使得更多的医学生了解变态反应病的免疫机制及诊疗需求、目前患病率的增高、治疗方式选择的局限，或可启迪更多的医学生在未来投入变态反应病的研究。即使对于后期从事其他专业临床工作的医学生，更多了解变态反应病也会使其在处理本专业相关变态反应病时更加重视全身表现，更加重视变应原的检查及对因处理。
3裨益
3.1理解变态反应有助于医学生对人体免疫的全面了解
免疫是人体与疾病斗争的基本环节，认识和理解免疫过程是临床医学教育的重要任务之一。但不可否认，免疫机制对于初步接触医学的学生，显得理论性较强，不容易理解。变态反应病的本质是异常的免疫反应，是具有过敏体质的人群，对正常人可以耐受的外界物质，产生的超敏反应。变态反应病的发生和遗传体质有关，又是成长过程中变应原反复接触的结果。患者体内产生针对某种变应原的抗体——特异性IgE，当再次接触此种变应原时，抗原抗体结合，触发肥大细胞释放组胺等介质，后者引起毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩、腺体分泌亢进，导致引起喷嚏、流涕、眼痒、鼻痒、咳嗽、喘息、风团、血管性水肿、低血压、休克等一系列的变态反应病特征性的临床表现。在讲解免疫反应的阶段，如果增加了变态反应专业的课程，可使医学生通过生动的病例学习，对正常和非正常免疫的发生、进展及转归有更清楚的了解，从而全面的掌握“免疫”这个医学的优秀名词。
3.2医学生了解变态反应病，有助于变态反应
知识普及WHO提出变态反应病治疗的四大原则为：避免过敏原、对症治疗、特异性脱敏治疗及患者教育，患者教育在变态反应病的预防、控制及治疗的各个环节均起着举足轻重的作用。医学生早期了解变态反应病，一方面能帮助自己及家人朋友诊断变态反应病，更重要的是铭记变态反应病是全身病的理念，无论以后进入任何专业均能在各自领域中时时关注变态反应相关的各系统损伤，给患者更专业的指导和治疗推荐。
3.3医学生了解变态反应病，有助于建立全面的诊疗
观变态反应病多为全身病，涉及到多个器官和系统，比如对尘螨过敏的患者，可以同时出现鼻炎、哮喘及皮肤等多系统表现，诊治疾病时不能头痛医头、脚痛医脚，而应该将病人视为一个整体，从尘螨这一根本病因出发，在对症控制症状同时，加强尘螨防护的宣教并进行脱敏治疗，使患者达到不需要每日用药控制症状，且再接触变应原也不发病的目的。
4总结
总之，变态反应是一种不正常的免疫反应，变态反应病涉及几乎全身各个器官及系统。对医学生进行变态反应病教育，可以通过改变目前医师队伍对变态反应认知不足的情况，从而逐步推进社会及患者群对变态反应的认识；并有可能通过促进更多的科研人员进行变态反应研究，以大大促进变态反应的预防和诊治的研究进展。
作者：任华丽李健东单位：华北电网有限公司北京电力医院耳鼻喉科首都医科大学电力教学医院耳鼻喉科教研室
1美国急诊医学教育培训体系
1.1培训项目
为了应付各种紧急情况，美国要求所有的医师都要上过急诊医疗服务体系课程，同时还规定了全职型的急诊医师不仅需要大量的急诊知识，还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM）、学院急诊医学协会（SAEM）联合制订了急诊医学临床实践模式。急诊住院医师培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医师通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医师提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。而全美急诊专科医师获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。
1.2资金保障
专科医师在急诊培训期间的工资大致与住院医师相似，约为每年6万美金，而这部分的培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医师所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医师都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。
2中国急诊医学教育培训体系
虽然我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来，我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5万人，其中80%~90%为其他专科医师，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后教育工作。
2.1教育过程与美国不同
我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目［6］。根据其学历和培训医院的不同，开展2~3年的住院医师规范化培训——急诊科的培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医师还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2~3年的专科医师规范化培训，急诊科医师将获得更专业的亚专科教育，同时优秀的医师还将通过自身努力获得额外的博士学位。
2.2培训项目与美国众多的培训项目不同
我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大类［7］。通过培训，希望达到掌握急诊病人的病情分级；掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化，呼吸支持，有创血液动力学，急诊B超，营养支持，监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等等，为培养动手能力强、应变能力快的合格急诊科医师做努力。
2.3资金保障与美国不同
上海是建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，加大对于全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。另外，为保障专科医师规范化培训工作的顺利开展，上海市多部委决定设立专科医师规范化培训的专项经费，对于委派医院、培训医院和市卫生和计划生育委员会、行政管理部门进行经费支持，使急诊医师毕业后教育能顺利贯彻进行。
3急诊医学教育培训体系的建议
3.1加强政策导向
虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，我们为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6022人，医师占29.5%，其中医师硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万，实际抢救和留观均超编制。工作强度高，人员配备不足，医护高学历所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医师。虽然政策的推行与执行过程中有些许障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医师、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为提升卫生事业改革发展和提高医院优秀竞争而做出积极的作用。
3.2加强培训监督
虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：急诊科相对独立的布局合理的急诊区域；科室设置与人员配置；医疗设备；医疗工作量；医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了一一规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。
3.3加强急诊建设
上海作为国际性特大型城市，老龄化突出，以交通工伤事故、化学事故和中毒意外伤害，以及群体性突发事件、气象灾害等引起的急危重症已成为威胁生命的重要因素。积极应对人民群众对急诊医学发展需求、提高急诊急救的防治管理和综合救治能力是政府加强公共卫生事业建设的迫切任务。目前我们已经完善了全市院前急救系统网络规划和标准化建设，另外，经两轮公共卫生体系建设，已建立5个创伤急救中心、2个烧伤急救中心、3个儿科急救中心、2个心脏急救中心、2个核化救治中心和1个脑外科急救中心。例如，上海市东方医院形成了创伤急救院前、院内“一体化”的优良模式。考虑到地域分布和伤病分类，结合5+3+1规划实施，我们已经实现优质医疗资源全市覆盖，医疗救护基本实现“就近急救”。下一步我们将积极探索开展分类救护模式、地理信息系统（GIS）的建立和应用，转运服务可实行预约或排队的服务制度以及加强救护车和急救装备配置，按每万服务人口不少于0.25辆的配置标准，确保救护车道路优先权，完善应急联动协作机制，确保急救专业队伍的建设和院前院内的序贯救治。
作者：周佳张勘单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院上海市卫生和计划生育委员会
1资料和方法
1.1资料来源资料来自于北京市垂杨柳医院继续医学教育管理系统（ICME），查寻、收集2009～2013年度全院卫生技术人员的继续医学教育资料。
1.2统计分析方法运用Excel进行统计分析。
2结果
2.1卫生技术人员基本情况2009～2013年度全院卫生技术人员人数分别为769、835、860、891和907人，卫生技术人员总人数逐年增加。高级职称分别占当年卫生技术人员总数的9.1%、9.0%、8.5%、10.4%和10.7%；中级职称分别占当年卫生技术人员总数的30.8%、32.2%、34.5%、32.0%和36.5%；初级职称分别占当年卫生技术人员总数的60.1%、58.8%、57.0%、57.6%和52.8%。
2.2继续医学教育总体完成情况2009～2013年卫生技术人员共计4262人纳入继续医学教育系统，实际参加继续教育学习的人数为4252人，参加率为99.76%，其中达标人数为4254人，达标率为99.8%。5年中参加率和达标率均在99％以上。
2.3不同职称人员继续医学教育情况2009～2013年中高级职称人员继续医学教育达标率为100%，初级职称人员继续医学教育达标率达99%以上。有鉴于此，初级职称及中高级职称人员均非常重视继续医学教育活动。不同职称人员各年度继续医学教育情况。
2.4不同级别继续医学教育学习完成情况2009～2013卫生技术人员参加Ⅰ类学分学习共10603人次，区级、院级Ⅱ类学分学习共54632人次，合计65235人次。其中区县级CME项目参加人次数远远高于其他形式。
2.5继续医学教育项目举办情况2009～2013年度举办各级别继续医学教育项目共400项。我院市级继续医学教育项目2009年最少，其他年度差异不大。举办区县级项目，授予学分总数量逐年增加。
2.6其他主要继续医学教育形式学习情况主要包括外院进修、学历教育、科研项目、和综述、远程教育等形式。我院参加半脱产学历教育及远程教育学习的人员逐年增多。
3讨论
北京市垂杨柳医院是一所集医疗、教学、科研、预防为一体的综合性医院，开展继续医学教育工作多年，从举办院级继续医学教育项目开始，逐步开展区县级、市级、部级继续医学教育项目，积累了一些管理经验，同时也存在一些问题。统计结果表明：
（1）我院卫生技术人员继续教育学习的参加率、达标率均较高，但是实际学习效果及培训质量无从把握。为完成聘任、晋升职称、年度考核的学分指标要求而被动学习的情况仍然存在。
（2）我院开展各级别继续医学教育项目数量完全可以满足卫生技术人员的需求，但是教学内容不够丰富，以学术讲座为主要学习形式，工学矛盾突出。
（3）外出进修人员略有增加，不及远程教育人数增加明显。尤其是远程教育，可以满足学习时间、学习内容的不同需求，为没有足够时间参加脱产学习的卫生技术人员提供了充实专业知识和提高专业技能的开放式网络教育。管理部门应提供形式多样、便捷有效的学习条件，不断丰富教学内容，满足不同层次卫生技术人员的需求，促进医院继续医学教育工作的健康发展。
作者：张梅徐执扬张新庆严政单位：北京市垂杨柳医院科研教学部
1健康疾病商品观是商品经济的逻辑使然
当前人类社会已经从自然经济走向商品经济，以交换为目的而进行生产，以货币为媒介交换产品时要求遵循等价交换原则。消费者付出货币，获得所需要的商品。从这种逻辑出发，消费者（患者）付出货币向生产者（医生）购买商品（治疗控制及治愈疾病获得健康）需要遵循等价交换原则。简单而言就是患者付出金钱向医生购买治疗行为，最后达到消除疾病获得健康的结果。如果出现付出金钱太高才治好病或者付出了金钱还没有治好病，就有可能是没有遵循等价交换原则，潜台词是违背了公平正义。此种观念在社会上获得很大程度的认可，并且在医院“包治百病”的医学万能宣传中得以强化。
2健康疾病商品观的影响
2.1积极影响健康疾病是商品，那么作为生产者（医生）提供商品是有成本的，为了可持续发展需要利润。生产者在提供服务时候需要追求经济效益。各个医院在相互竞争中加强内部管理降低成本，提供优质服务吸引更多患者。政府主导与市场机制作用相结合是我国医院发展的推动力量，数据表明，“截至2013年11月底，全国医疗卫生机构数达96.2万个，其中：医院2.4万个，基层医疗卫生机构92.3万个，专业公共卫生机构1.2万个，其他机构0.2万个。”与改革开放初期相比，中国的医疗卫生资源有着长足发展。如果没有商品经济、市场经济思维，整个医疗服务资源就不会有这样快速发展的局面。党的十八届三中全会提出市场在资源配置中起决定性作用，生产者（医生）及其背后的医疗卫生机构必然会面临更加激烈的市场竞争，提供价格合理的优质服务才是可持续发展的唯一途径。消费者（患者）购买商品时得考虑价格，选择合理的求医行为，防止小病大治之类的过度医疗，避免浪费医疗资源。在现实中，针对老百姓大病小病都往大医院跑的现象，可以利用价格杠杆引导患者分流。理念上，引导消费者（患者）树立分级诊疗理念；在制度上，可以设立分级诊疗制度，逐级大幅降低越级诊治的报销比例，把患者留在基层医院，降低消费者（患者）购买商品（治疗控制及治愈疾病获得健康）时候的综合支出。党的十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出了“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”改革方向，改革过程中肯定需要借鉴商品经济思维理顺各级诊疗收费价格及报销比例。
2.2消极影响马克思说：“劳动产品一旦作为商品来生产，就带上了拜物教性质”。这意味着商品作为一种客观存在，必然会产生商品拜物教和金钱拜物教的冲动。把健康疾病视为商品的观念对生产者（医生）和消费者（患者）都会产生消极影响。生产者（医生）从消费者（患者）获取更多利润的动机会导致少数医生开大处方、大检查乃至收受患者红包、药品回扣等行为，陷入到拜金主义甚至走向腐化堕落的深渊。此种少数不良行为经过媒体宣传放大为整个医护人员的形象，无疑增加了消费者（患者）的怀疑心理，进一步瓦解医患关系之间脆弱的信任。调查表明，社会公众在看病时最不满意的是“医生开大处方导致看病贵”。此外，医院过度注重经济效益、医疗资源分布向大城市大医院集中的不平衡现象也是以商品经济思维来提供健康产品的必然结果，反过来又加剧了看病难，放大了消极影响。消费者（患者）把健康疾病简单化地理解为普通商品也会出现问题。健康疾病不是普通商品，不可能完全遵循等价交换原则。当前医学很发达但是仍然达不到医学万能的程度，整体上无法改变个体人的生老病死的规律。即使生产者（医生）竭尽全力，消费者（患者）付出金钱也不一定能买到商品（治疗控制及治愈疾病获得健康）。但是在患者的潜意识中就应该遵循等价交换原则，现实不能满足时就会造成消费者（患者）心理失衡，寻求赔偿损失，造成医患关系紧张，破坏医患关系的信任原则，甚至引发严重的伤害杀害医务人员的犯法行为。
3创新“大医学教育”模式破除健康疾病商品观的消极影响
随着“生物-心理-社会医学模式”逐渐确立，医学教育也要随之转变。化解健康疾病商品观消极影响，主要还得从教育改变人们的思想入手。这种医学教育是一种“大医学教育”，不仅要面向生产者（医生）进行医学人文教育，同时还要面向消费者（患者）进行健康教育，提高消费者（患者）的医学素养，尽力减少患者求医时医患双方医学信息不对称导致医患沟通不畅的情况。
3.1加强医学人文教育对生产者（医生）进行医学人文教育，尊重生命，怀揣仁爱之心依法行医。医学从本质上讲是人学，它关注的是在病痛中挣扎最需要关怀和帮助的人。因此，需要对生产者（医生）进行医学人文教育，将一个“整体患者”从现代化医学诊断治疗过程中“重构”出来，不能“只见病而不见人”。这样，生产者（医生）不能简单的把消费者（患者）当成购买产品的顾客，只关注患者躯体问题而忽视患者情感，而是以仁爱之心去给患者看病治病，给患者更多的关怀与照料。调查表明，医德评价不高的社会大环境中“医患纠纷的直接引爆点是医生治疗过程中的态度”，2012年3月发生的“哈医大血案”起因也在于患者在6次求医过程中得不到应有的尊重最终导致积怨爆发，酿成悲剧。高等医学院校作为培养未来医生的主要场所，必须重视医学人文教育，在培养方案中开设一定的医学人文课程，经过学校教育熏陶过程使医学生毕业之后具备较高的医学人文素养。调查表明“医学生高度认可医学人文知识是医生职业知识和技能的重要组成部分”，在大学的医学教育中应该开设医学史、医学伦理学、医学哲学、医学心理学、医学社会学等课程，增强医学生对医学是人学的理解，树立尊重人尊重生命的牢固理念。当然，在医疗资源分配上，不能只靠市场这只手，还有加强政府这只手，形成一个合理的医疗资源分配格局，为医生从医创造一个良好的外部行医环境。例如，国家卫计委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，“对公立医院床位审批、建设标准、大型医用设备配置和举债建设提出要求，控制公立医院规模过快扩张。同时，国家卫计委即将出台的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》将明确各级各类医疗卫生机构的功能定位和资源配置标准。”这是化解大医院由于人数太多导致“看病难”的釜底抽薪之法。
3.2普及健康教育对消费者（患者）普及健康教育，尊重医学的科学性与局限性。医学作为一门科学获得了稳固地位，人们相信可以通过医学科学探索疾病防治的合理路径达到“治病救人”的效果，相信通过医学科学可以破除“死生有命富贵在天”的消极认命观念，这是好的一方面。另外，既然相信医学是科学就得承认医学的局限性，人体作为一个复杂系统，人类对人体的认识还远远达不到明了透彻的程度。换句话说，现在医学虽然看似很发达，但实际上对很多病都无能为力。消费者（患者）在就医时需要有理性的就医观，不能把医生神化，求医结果不会必然是花了钱就一定能把病给看好。调查表明普及健康教育“尽可能改变人群对疾病认识的片面性和不健康的生活习惯，优化其求医行为”很有必要，因为这可以消除健康疾病商品观的负面影响，达到预防患者求医时产生过激行为的效果。要想对消费者（患者）加强健康教育，可以从以下几个方面着手：第一，高等医学院校应该把健康教育作为服务社会功能的一部分而有所作为。学校应该统筹各种资源，组织学生以板报宣传、义诊、义工、义务健康咨询服务等多种形式连续深入社区，既可以检验学生所学知识，又可以增强学生对社会环境与健康的关系的理解，同时也提高了民众的医学素养。第二，医院在宣传自己中不能给消费者（患者）造成一种“医学万能”的印象。无限夸大医学责任会导致医患关系紧张，其实医学自身的局限性决定了它无力承担“医学万能论”的重任，不能迷信高精尖技术必然会给消费者（患者）带来治疗控制及治愈疾病获得健康的效果。第三，媒体应该客观公正报道医患关系的新闻，同时还应该在新闻报道中增加宣传医学科学普及健康教育的新功能，特别是对某些患者中“闹一闹就可以从医院获得一笔钱”的观念要批判，为构建和谐医患关系传递正能量。
作者：左伟尘单位：右江民族医学院社会科学部
1对象与方法
1.1调查对象采用随机数字表法随机抽取新疆乌鲁木齐市3所三级甲等综合医院的130名卫技人员，将其作为调查对象，有效的调查对象为120人，年龄21~55岁，平均年龄（35.09±10.34）岁；男58人，女62人；汉族101人，少数民族19人；本科及以上学历者77人，本科以下学历者43人；参加工作时间5年以下、5～10年、11～20年、21～30年、31年及以上者分别为38人、30人、26人、18人、8人。排除工作时间<2年、有精神疾病史、最近半年有重大生活事件的研究对象及不愿配合调查的卫技人员。
1.2研究方法采用问卷调查的方法对研究对象进行调查。
1.2.1调查问卷自制调查问卷，内容包括：（1）调查对象的基本情况，包括性别、年龄、民族、学历、参加工作时间、职称、岗位类别等。（2）继续医学教育现状，包括卫技人员对继续医学教育知晓情况、对继续医学教育的态度和满意度、参加继续医学教育的目的及参加途径等33个问题。问卷经5位公共卫生管理专家评定CV（I内容效度）为0.90，为了进一步确认调查问卷的信度，对50人进行预调查，确定问卷的Cronbach系数为0.81，说明该问卷具有良好的信度和效度。
1.2.2调查方法对调查人员进行培训，考核合格者对研究对象进行面对面的匿名问卷调查，调查员介绍调查目的、意义以及注意事项等，问卷现场发放并收回。对回收的问卷进行仔细核对，对字迹模糊的要现场核对并更正，对有缺项的可以让研究对象补充，如再次补充和更正的问卷仍然存在上述问题便视为无效问卷。本研究共发放130份问卷，回收有效问卷120份，有效问卷回收率92.31%。
1.3统计分析全部原始数据采用Epidata2.0软件双人双遍录入，统计分析使用SPSS17.0软件进行，计量资料统计描述使用（x±s），两两比较使用t检验，多组比较使用方差分析；计数资料统计描述使用率，两组或多组比较使用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1继续医学教育知晓情况本次调查对象对继续医学教育知晓情况的平均得分为（9.39±1.62）分。不同性别、年龄、学历、职称、工作时间、岗位的调查对象得分比较，没有显著性差异（P>0.05）。不同民族的调查对象得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2卫技人员对继续医学教育的态度及满意度本次研究结果显示，认为继续医学教育必要/非常必要的共计101人，占调查总人数的84.17%；政策支持程度调查显示，选择支持/一般的共计96人，占调查总人数的80.00%；培训效果调查结果显示，认为效果很好/一般的共计111人，占调查总人数的92.50%；与工作相关程度调查显示，认为与工作相关/一般的共计106人，占调查总人数的88.33%。
2.3卫技人员参加继续医学教育的目的调查结果显示，84.17%的卫技人员参加继续医学教育的目的是晋升职称，有小部分人员为了提高专业水平、提高工作能力而参加继续医学教育。
2.4参加继续医学教育的途径调查结果显示，目前卫技人员参加继续医学教育的途径以专题讲座、专题讨论会、学术会议、学术讲座为主，68.33%（82/120）的调查对象希望以后采用网络途径参加继续医学教育。χ2分析结果显示，过往参加继续医学教育的途径和希望的途径之间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
20世纪80年代初，我国引进了继续医学教育概念。此后，国家每年审批多项继续医学教育项目，而且每年数万人参加该教育培训。2002年，我国首次建立了部级继续医学教育基地试点，现在该基地的培训方式已推广到全国各地。
3.1卫技人员对继续医学教育知晓情况及满意度情况分析本次调查对象对继续医学教育知晓情况的平均得分为（9.39±1.62）分。不同性别、年龄、学历、职称的卫技人员得分比较，没有显著性差异（P>0.05）；不同民族的卫技人员得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。此结果提示，目前乌鲁木齐市卫技人员对继续医学教育的知晓情况仍有提升的空间，且本次研究结果还显示，少数民族卫技人员对继续医学教育知晓情况的得分较低（P＜0.05），提示我们在乌鲁木齐市加强继续医学教育宣传时，应特别重视少数民族卫技人员。本次调查发现，不同工作时间的卫技人员对继续医学教育知晓情况的得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与过往研究结果不同。笔者认为出现此结果可能与本次研究样本量相对较少有关，有待后续进一步研究。此次研究结果还显示，不同岗位的卫技人员对于继续医学教育知晓情况的得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），笔者认为，此结果可能与继续医学教育的长期开展有关。目前，我国继续医学教育的相关政策及管理系统相对完善，调查结果显示，卫技人员认为继续医学教育的必要程度、相关政策支持程度、培训效果、与工作相关程度均在80%以上。由此可以认为，乌鲁木齐目前的继续医学教育工作开展得较全面，但仍有部分调查对象认为政策支持较差。自国家大力宣传继续医学教育的重要性以来，新疆维吾尔自治区卫生厅和教育厅等机构加大了经济投入，并提供了相应的政策支持。
3.2参加继续医学教育的目的分析本次调查数据显示，调查对象对继续医学教育非常关注，但是84.17%的人员是为了晋升职称而参加继续医学教育的，拿到高级职称后就一般不再愿意参加继续医学教育。笔者认为，此结果与以下因素有关：（1）我国继续医学教育学分与晋升工作等规章制度相结合，已使继续医学教育成了学历补偿教育的重要组成部分。（2）每年通过审批的教育项目数有限，项目对口专业少，内容局限，所以少数参加者未了解相关内容而参加培训，降低了卫技人员的积极性。笔者认为，提高综合医院继续医学教育效果和质量的关键是提高卫技人员的积极性，因此我们要大力宣传继续医学教育的重要性，使教育内容更加丰富，使卫技人员能通过继续医学教育学到新的、有创造性的国内外医疗知识及专业技术。
3.3希望的继续医学教育途径与实际途径差别较大调查显示，卫技人员过往参加继续医学教育的途径和希望的途径之间比较，存在显著性差异（P＜0.05）。笔者认为，传统的继续医学教育模式已经不能满足卫技人员对继续医学教育的需求，由于很多卫技人员存在工学矛盾而不能及时参加继续医学教育。而随着网络技术的发展，通过网络参加培训已成为可能，使用此途径加强继续医学教育，可以不受时间和地点的限制，应在今后的继续医学教育中推广应用。综上所述，目前乌鲁木齐市少数民族卫技人员对于继续医学教育的认知水平低于汉族（P＜0.05），应加强对少数民族卫技人员继续医学教育的宣传力度。目前卫技人员参加继续医学教育的实际教育途径与希望教育途径之间存在明显差异，应加强网络课程的建设，增强课程的实用性、与工作的相关性等，最终达到增强乌鲁木齐市继续医学教育效果的目的。
作者：刘玲刘金宝单位：新疆医科大学
一、分发教育资料
即向初级卫生保健人员定期发放糖尿病继续医学教育材料，希望其通过自学提高糖尿病的认知水平。该方式应用最广泛，但缺少互动，学习计划性和实用性较差。研究对美国宾夕法尼亚州600名家庭医生电话访谈发现，仅不到10％家庭医生通过阅读文献获取糖尿病相关知识。目前正尝试运用电脑、网络等多媒体来增加该教育方式的互动性和实用性。研究采用发放研讨会录像、做可互动测试的光盘和创建Diabetes－e网络共享教学资源数据库等方式均收到良好教学效果，尤其是Diabetes－e数据库已在英国诺丁汉郡中心地区成功推广。
二、教育性会议
即初级卫生保健人员通过参加会议、讲座、研讨会及培训和进修项目等获取糖尿病相关知识。该教育方式较分发教育材料效果有较大提高。研究以研讨会形式对15名低年资医师进行2次、每次1h的关于胰岛素应用的教育，于会前、会后即时和会后3个月对其所学知识评估显示，3个月后在提高能力和自信心方面效果显著。另有研究对全科医师进行1．5d关于机动性会谈技能培训发现，培训结束3年后效果仍显著，经过培训的医生能采用机动性会谈方式向患者提供建议。也有研究认为，短期（1～3d）教育并未产生显著效果，其持续时间仅3个月至1年。教育性会议不足之处在于参与人数有限。研究发现，若增加教育性会议的参与率，在传统说教方式基础上增加互动，内容以较严重糖尿病结局指标为中心，可使教育效果增强。
三、舆论领袖
即被医学界认为值得信赖且有教育影响力者，通常是某一专业领域内公认的学术权威或行为模范。其优点在与其强大的影响力可增强教育内容的可信度和说服力，尤其是在传播新知识理论方面，不足之处在于影响范围有限，仅限某一地域或专科。目前尚无公认的挑选舆论领袖的方法。研究发现，采用不同问卷调查相同人群挑选出的舆论领袖结果可能不同。目前尚无该教育形式应用于糖尿病继续医学教育的相关报道。
四、共识进程
即决策形式，在医学领域中主要应用于制定各种临床指南。在糖尿病继续医学教育中的应用主要是就某一特定临床问题组织参与者讨论，就其处理达成共识，确保参与者在此后临床工作中执行共识。共识进程是否可提高指南执行率尚存争议，其教育效果还有待评估。共识进程应用于糖尿病继续医学教育仅Kasje等一项研究，即由荷兰合理用药协会在全国范围内组织当地全科医生，根据荷兰糖尿病指南关于糖尿病合并高血压的用药制定地方性指南，共识达成后6个月随访显示，参与共识进程的医生较未参与者在糖尿病合并高血压用药方面对指南执行率比较差异无统计学意义。
五、审查和反馈
即通过审查病历记录、电子病历数据库等方式，对初级卫生保健人员某段时间的临床表现进行评估和反馈。反馈内容通常是其临床表现与指南存在的差距和改进意见。该方式不足之处在于仅针对个人评估和反馈就需收集大量数据，花费时间较长，经济成本较高。研究通过分析患者电子病历记录对51名家庭医生就糖尿病治疗的临床表现进行了7年监测与反馈显示，经过治疗的糖尿病患者血糖、血脂控制与达标方面较7年前显著改善。但美国5个社区医疗中心研究显示，尽管接受该教育方式1年后社区医生糖尿病治疗水平有所进步，但在审查和反馈停止1年后，医生诊疗水平与教育前相比，1／3医生有所提高，1／3基本无变化，1／3甚至下降。
六、教育推广访问
即指派接受过培训的教育者到医务人员工作单位，针对个人就某方面临床工作进行现场点评、提出改进意见和答疑。研究发现，该教育方式在合理用药方面对医疗行为改变影响较小，在诊断筛查的执行等方面影响大小不一。研究认为，该教育方式成本昂贵，对偏远地区尤其不适用。尽管各国研究者在不同环境中不断探索及完善适合初级卫生保健人员的EMDCME，但仍存在以下不足：（1）无统一评估标准，有研究采用知识问卷或临床工作表现评分表评分，有研究则直接分析患者相关指标对其知识水平评估，且各研究采用的知识问卷内容、评分表标准、选取患者相关指标不尽相同，再加之诸多研究联用多种教育方式或其本身只是大型糖尿病管理研究项目中的一部分，影响因素较多，很难根据各研究结果比较不同教育方式的优劣。（2）卫生经济学数据缺乏，目前少有糖尿病继续医学教育的研究提供经济学数据，也少有研究比较不同教育方式的卫生经济学效益，更无比较糖尿病医学继续教育与糖尿病管理的其他方面（如患者教育）对患者结局影响的卫生经济学研究。因此，很难为卫生决策提供有力的卫生经济学数据。综上所述，我国初级卫生保健人员知识水平参差不齐，针对初级卫生保健人员的EMDCME也较单一。因此，我国在开展初级卫生保健人员的糖尿病继续医学教育时，应结合当地医疗卫生环境、教学硬件设施、初级卫生保健人员的糖尿病相关知识水平及结构特点，选择恰当的教学方式并注意合理评估其教育效果及经济学效益，探索出最适合当地初级卫生保健人员的EMDCME，取得最佳的卫生经济学效益。
作者：柯琳秋童南伟单位：四川大学华西医院内分泌科
1现代外科学的进展
1．1现代外科学的范畴现代外科学涉及的范围逐渐扩大。现今，外科医师不但要会做手术，还要研究与外科相关的基础理论，包括病因、病理、发病机制、诊断、预防等。现代外科学的范畴可以从以下两个方面来理解：
（1）现代外科学涉及的疾病面越来越广，交叉领域越来越多。单纯只能用内科手段处理的疾病已经越来越少。在几乎所有类型的疾病中，都已可见外科学在发挥影响，两者有逐渐融合的趋势。分科逐渐细化。
（2）外科学发展的过程中出现了越来越多的问题。每解决一个问题，外科学的研究范围就随之扩大，深度也随之增加。这样结果就是外科医师的个人工作范围变得越来越小，越来越专业化，分科越来越细。
1．2以微创为突出特点的现代外科学1987年3月，法国里昂的PhilipeMouret医生完成了世界外科史上首例腹腔镜胆囊切除术，这也是世界上最早的微创外科手术。如今，微创技术理念已深入至外科学的各个角落，全面服务于人类社会。绝大部分外科医生在面对患者时，会首先考虑如何采用微创手段来治愈疾病，同时附带更小的伤害。微创外科学已发展成一个庞大的体系，以单孔腹腔镜技术、迷你腹腔镜技术、无孔腹腔镜技术等为代表的新兴微创技术层出不穷。因此，有人认为微创外科是现代外科学中最杰出的成就之一。
1．3快速发展的机器人与远程微创外科学对医用机器人技术的研究始于20世纪80年代，美国斯坦福大学研究中心（StanfordResearchInstitute，SRI）在军方的支持下率先开始了对机器手臂、远程控制系统的研究。直到1993年，美国的另一个公司ComputerMotion才率先研发出世界上第一个持镜手术机器人系统，并命名为伊索（Aesop）。1995年，SRI推出In－tuitiveSurgicalSystems，并进一步改进手腕式控制系统，于1997年改名为达芬奇外科手术系统。1998年，ComputerMo－tion公司的遥控机器人系统宙斯（Zeus）问世并在2年后获得了FDA认证。2003年，IntuitiveSurgical公司收购ComputerMotion公司，成为了全球惟一一家生产手术机器人系统的公司，在线可控外科手术系统也仅剩达芬奇外科系统。目前，达芬奇系统已发展至第3代，即daVinciSi。它由操作平台，机械臂、摄像臂和手术臂组成的移动平台，三维成像视频影像平台三者组成。相对于传统腹腔镜，其优点包括：图像与手柄方向一致，恢复了自然的手眼协调；主刀医生可随意调整镜头，直接看到想看的；真实的直视三维立体影像；放大10～15倍的高清晰影像；仿真手腕具有7个自由度，比人手灵活；可滤除颤抖，比人手稳定等。其缺点主要是无触觉感知，无法判断组织性质；价格昂贵，维护复杂。迄今为止，全球至少有800多家医院开展了达芬奇机器人手术。为打破垄断和技术壁垒，我国已有部分单位正在加紧研发国产手术机器人，例如北京航天航空大学与海军总医院联合研发的脑立体定向手术机器人系统、第三军医大学新桥医院与中科院沈阳自动化研究所联合研发的脊柱微创手术机器人等。2001年9月，美国纽约的外科医生通过宙斯机器人远程系统，为7000km以外的法国患者成功施行了腹腔镜胆囊切除术。这次手术被命名为“林德伯格手术”（1927年查尔斯•林德伯格只身飞越了大西洋）。它的成功标志着机器人技术和远程技术进入了一个崭新的时代。
1．4外科学的未来外科学是一门整合了电子技术、材料技术、机器人与人工智能、远程技术、组织工程、基因工程等等的宏伟学科。科学发展如此迅速，以至于任何人都无法确切了解未来的外科学是一个怎样的情形。但可以充分发挥大脑的潜力，想象一下未来的美好情景。例如，未来的手术室可能将手术床、麻醉机、无影灯、监视器等设备、设施整合为一个整体，形成一个高度集成化、信息化和智能化的场所；医护人员的数量也会大大减少，他们的工作将部分地被人工智能所代替。例如，哥伦比亚大学、东京电机大学各自发明的机械护士就能接受指令，迅速而准确地将手术器械传递给术者，并收回闲置的器械；越来越多与外科学相关的技术或发明已经或正在涌现。例如，袖珍机器人的初级产品胶囊胃镜已经在临床上获得了成功应用，新一代产品亦将很快问世；各种新型手术系统不断涌现，如水刀系统、人体组织焊接仪系统、细胞激光手术系统等；以纳米技术为代表的材料技术和组织工程技术也在不断进步。也许在不久的将来，生产出与人体器官具有相同外形和功能的器官产品将成为现实。
2外科学医学教育模式的转变
随着社会的进步和科技的发展，每个行业都在变更自己的运行模式。现代医学模式已从简单的生物医学模式转变为生物心理社会医学模式，现代外科学也由过去的“cut，thensee”（先切除病灶，再检查病变），转变为了现在的“see，thencut”（先检查，再切除病变），并正在向“combine，see，minimallycut”（联合一切手段，检查并了解病因，再最小创伤地切除病变）模式转变。外科学教育模式也在发生转变。传统的教育模式主要是师徒式教育。例如，100年前，Halsted模式流行于欧美，是培养外科人才的经典模式，但是它也没有走出师徒式教育的范畴。美国于20世纪中叶开始进行教育体制改革，向以问题为基础的教学模式（PBL）转变。这种教育模式非常贴近现实，它将基础、临床、理论与实践整合，涉及了职业价值态度、行为与伦理、基础知识、临床技能、公共卫生系统信息管理、批判性思维等诸多方面。许多研究发现，采用PBL教育后，学生的学习兴趣、学习成绩和学习满意度都得到了显著地提高。日本则重视毕业后的职业教育，建立了医师研修制度的教育体系，以保证人才的培养。1992年，Science杂志提出了“从实验室到临床，从临床到实验室”的医学研究模式，即转化医学的概念，此后探索转化医学模式下的外科学医学教育管理成为了一个全世界热点的问题。近年来转化医学在我国也得到了迅速发展，但由于投入较少，认识不够，远远落后于美国等国家。主要不足表现为培养制度存在缺陷，相关专业人才十分缺乏。例如，我国传统的外科学人才培养模式造成了基础研究与临床应用的割裂，搞基础研究的只专注于基础，临床医生也只关注临床，使得能胜任转化医学研究的人才严重缺乏。即便是研究生培养制度，也被人为分为临床学位和科学学位，这在一定程度上违背了转化医学的理念。而美国国立卫生院则专门成立了临床与转化医学基金，培养了许多转化医学研究人员以保证其能高效率地完成转化医学研究，使美国的转化医学发展处于国际领先水平。中国的传统医学和中医外科学教育在世界医学史上也曾占有重要地位，日本及许多西方国家在其自身发展过程中都曾借鉴、吸收中医外科的理论和教育模式。例如，日本在20世纪30年代引入了中国的汉方医学，许多大学开设了经络学、针灸医学、方剂学等课程，促进了东西方医学教育的融合。近年来，我国的外科学医学教育也取得了令人瞩目的成果，新的教育理论、制度模式不断出现。如许多医学院校建立了住院医师轮转培训制度，引进了PBL，引入了转化医学、个性化医学和可预测性医学等新型教育理念，并创立了许多先进的动物实验中心和临床技能培训中心，为外科医师的培养起到了很大的推动作用。但总的来说，我国的外科教育水平同欧美、日本等国家仍有很大的差距，部分单位仍然在走学衔教育、学位教育和SCI惟上论的老路。笔者认为，闭门造车或者一味跟风都是不可取的。有些国外的先进理念在中国也可能出现水土不服的情况，不能全盘照收。例如，PBL教学在我国就存在以下问题：
（1）我国学生从小接受填鸭式教育，在改为PBL教育后部分学生不能在短时间内完全适应；
（2）我国医学教育中没有国外的4～5年非医学课程学习的时期，因此学生的知识系统不够全面，在知识体系架构的建立上存在困难。而PBL往往是针对一种问题为优秀的，十分不利于学习的系统化，学生虽然所获取了知识，但不会将其组合构建为完整的知识体系；
（3）我国教师习惯了扮演“填鸭”角色，而PBL强调学生的主动参与，因此教师的角色部分被学生所代替后，不能适应；
（4）我国目前仍缺乏系统的PBL课程教材。因此笔者认为，只有立足于国情，不断融合、吸收国外的先进教育理念，不断改进自身教育模式的缺陷，才能探索出一条最适合中国外科学教育发展的道路。
3结语
外科学的发展必定是多种学科综合发展的成果，其中甚至包括伦理学等人文学科。但是，无论有多少新技术、新设备、新材料的出现，背后归根到底还是人作为主体在发挥作用。离开了的人的发展，外科学也将停滞不前。因此，应该对自己提出更高的要求，继续探索符合国情的新型医学教育模式，以适应现代外科学的快速发展，为人民的健康事业做出更大的贡献。
作者：周波张克勤单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科
1尊重学生，民主教学，确保学生参与教学
尊重是时代的要求，也是课堂教学活动顺利进行的前提。传统的基础医学教学受教师至上、师道尊严思想的制约，学生对教师绝对服从。课堂上教师把教学重点放在对知识的传授上，忽视学生的参与，学生要么昏昏欲睡，要么神游天外，甚至有学生在下面玩手机、绣十字绣。朋友式教学理念要求教师尊重学生人格，尊重学生的主体地位、个性发展，教师不再是高高在上的指挥者、灌输者，学生也不再是被动接受者，师生处于平等地位，是合作关系。只有以合作为前提，才能在很大程度上提高教学效率，减少学生的厌学情绪，挖掘学生潜能。教师在教学中要关注学生的主动性与积极性，确保学生的教学参与和话语权，师生民主合作。教师应积极创设能吸引学生参与的教学情境，提供探索空间，使学生主动发现问题、思考问题继而解决问题。课堂教学中教师应扮演交流者、激发者、引导者角色，不再单纯灌输知识，而要培养学生的创新能力、交际能力和自主学习能力。让学生参与教学的方式很多，比如专题讨论和案例分析是互动教学的基本方法，提倡师生间、学生间的交流、探讨，让学生尽早做到理论与实践相结合；学生在搜集资料、准备课件、讲课过程中不自觉地运用了很多知识与理论，学会自主思考、创造性分析、团队合作等；任务驱动式教学是给学生分配任务，将需要学习的知识蕴含于任务之中，学生只有掌握一定的知识才能完成任务等。
2多肯定、鼓励学生，实行赏识教育
赏识教育指教师肯定、欣赏、赞扬学生的优点、特长，以此调动学生学习积极性的一种教育方式。如果教师相信学生能够学好，而学生也能感受到那种热烈的期待，便会增强其自我认同，对教师产生亲切感和信任，自己也会变得自信，产生一种学习的激情和动力，并愉快地接受教师的教诲，使自己尽量实现对方的期待，不令对方失望。正所谓“亲其师而信其道”，这样才能最大限度地挖掘学生潜能，从而获得最佳教学效果。扩招使民办高校学生日益增多，但他们基础相对较差，自我意识及自尊心较强，心理素质较差，不少学生存在明显的挫折感和自卑心理，教师在教学过程中不应该求全责备，应尽可能给予鼓励和表扬，让学生克服胆怯心理，真正让思想动起来，参与到教学中去。如果动辄责训学生，则可能挫伤学生的学习热情，打击其学习积极性与自信心，进而心灰意冷、放任自流。课堂教学中教师应关注每一名学生，有时候一个眼神、手势都可能影响学生。当然，肯定、鼓励学生并不是一味地迎合学生，拒绝任何批评和指责，对学生的不遵守纪律、放纵散漫行为置之不理。教师在转变观念的同时要把握好度，防止过犹不及，造成学生的错误理解。
3以艺术教学征服学生，营造和谐愉快的教学氛围
随着改革开放进程的加快，网络的普及，学生的视野更开阔，涉猎面更广，按部就班、程式化的教学已不能满足其创造性、个性的发挥。朋友式教学理念要求教师抛弃约束、强制等传统观念，不用身份“压”学生，不以考试“迫”学生，正如现在网络上的流行语“靠点名留住学生的老师不是好老师”。教师应做到以渊博的学识、艺术的魅力征服学生，不断提高自己的专业知识水平，更新教学理念，设计艺术性课堂，形成自己独特的教学风格，提高自身素质，拓宽视野，使课堂充满生机与活力。在教学过程中，教师以热情、奔放的情绪感染学生，从而让学生带着一种高涨的、积极的情绪学习与思考，思维开拓了，想象力更加丰富，参与的积极性提高了，学习知识、掌握知识变得易如反掌，创新能力也会得到相应提高。
4加强情感交流，注重感情投资
“搬着课本进课堂，走出教室任务完”，这一度是大学教育中师生相处的模式，教师与学生的交流只限于课堂，导致学生与教师间充斥着陌生感与距离感，教师认识的学生也屈指可数，甚至在校园里遇到也是“相见不相识”，这显然不利于教学任务的完成。现代社会早已进入网络时代，信息的传播与交流方式发生了巨大变化，教师可以与学生在网络上进行沟通，如班级QQ群、微博、微信等。这样，教师不仅在课堂上教授知识，在生活中也可以关注学生的心理动态，与学生聊天、推心置腹、以诚相待，达到深层次的交流。而教师的亲近和关心也会使学生感受到被关注与尊重，从而在师生间架起一座信任的桥梁，使学生愿意接近教师，课堂气氛更融洽、和谐，学生对学习更感兴趣。同样，如果课堂上教师感到振奋、满足，教学时会产生无穷的内在动力，促使教学效率进一步提升。通过课外交流教师也可以获得一些反馈信息，调整自己的教学方式、方法和进程，使教与学达到和谐统一，教学相长，提高课堂效率。
5增强学生医患平等意识，建立对现代医疗的信心
医院招聘医生的要求逐年提高，大多数三甲医院将博士甚至博士后列为首选。激烈的竞争使得民办高校医学生的就业压力日益增加，也使得他们对就业前景的信心降低。另外，媒体对于医患纠纷以及医疗环境的报道，给医学生造成了不小的负面影响，使其产生思想困惑和价值迷茫，因此，提升医学生对职业前景和现代医疗的信心，无论对于学生个人还是整个医疗卫生行业而言都十分重要。教师应利用朋友式教学理念培养医学生医患平等意识与医患沟通能力。树立以患者为中心的理念，尊重患者的人格、权利和隐私，利用移情与换位的方法感受患者的需要。只有全心全意地为患者服务，将人文理念贯穿整个医疗过程，才能最大限度地减少医疗纠纷的发生，使学生产生使命感和责任感，树立救死扶伤、善待生命的价值观、人生观。作为“朋友”的教师应通过一言一行，潜移默化地影响学生，引发他们对医学精神与人生价值的思考，为学生传递正能量。同时，教师还应该帮助学生转变就业观念，使其认识到基层医疗卫生人才需求现状，实事求是地分析自我，确定合适的就业期望值，树立正确的就业观和价值观。
6总结
综上所述，构建朋友式教学理念，尊重学生、信任鼓励学生，真诚对待学生，是营造愉快教学氛围的前提，是高效教学的保证，也是体现学生个性和才能，培养学生自主学习、创新合作意识的重要条件。只有这样，才能使师生都从中获得满足感和成就感，从而实现教学相长，促进教学效率的提高。
作者：董伟单位：山东协和学院
1社交媒体是良好的新型医学教育平台
1.1内容丰富，形式多样社交媒体赖以存在的基础是互联网。近年来网络上已经建立了十分丰富的医学信息数据库，是进行社交分享的信息基础。有了基于网络的存储介质，社交媒体的信息存贮量极大增加，传统的教材、教案、读书笔记等以印刷和手写为主要手段的存储方式被替代。这些以电子文档、图片、音频、视频等形式存在的资料，内容丰富且生动直观。大量诸如解剖图像、生理过程动画、手术资料等医学信息，都可以通过社交媒体快速展示。同时，越来越多的顶级医学院校、医院、研究机构以及著名杂志、医学网站、学术论坛都已经开通了自己的社交媒体，定期向公众最新的研究内容和进展，不断地丰富着信息量。
1.2更新及时，主动推送现代医学的发展一日千里，仅仅通过课堂上获取的知识显然是不够的。社交媒体上的信息提供者能够最快速度地更新信息，为受众提供最快速和最便捷的信息获取途径。一方面，一些综合性的医学网站，如Medscape、丁香园等，都开通了相应的社交媒体，可以随时向用户提供最新的研究资讯，让用户能够保持知识的更新。另一方面，来源于网络的信息资源增长速度惊人，数量庞大而且分散，从大量信息中快捷、准确地获取自己所需要的信息显得尤为重要。应用社交媒体的关注或订阅等功能，受众可以实现信息的主动获取，做到当新内容在服务器数据库中出现时第一时间，就被主动推送到自己的阅读器当中，而不必再像传统的被动的学习方式那样，必须通过登录网站才能寻找到所需信息。
1.3获取便捷，范围广泛社交媒体可以安装在手机、平板电脑等手持式移动设备上，学生可以不必局限于自习室和图书馆，寝室、咖啡馆都可以随时打开社交媒体，获得同样的知识内容。同时，教师授课不一定局限于教室，检查作业也不必一定通过书面形式，甚至老师也不仅限于所在的学校，学生甚至可以通过关注世界上最著名学术权威的社交媒体随时同他建立直接的交流联系。还有许多国际知名的医学院校通过Facebook、Twitter等实时校园各类讲座信息、出版新著作以及当前的研究内容、教授的研究动向等，学生也可以及时地发表自己对相关内容的意见作为反馈。
2社交媒体为师生交流提供广阔空间
社交媒体最优秀的特点在于信息的交流与互动。每一个受众既是信息的接受者，也可以是信息的生产者，这种双向的信息传播模式，将使得传统的以教师为中心、重视书本知识传授的教学模式被颠覆。在社交媒体的平台上，教师与学生间、学生与学生间，不再拘泥于位置和形式，可以展开深入的交流，很大程度上丰富了教学的形式，深化了教学的内容。
2.1教师变讲授为互动的教学模式社交媒体打破了课堂的界限，要求教师对教育的视角进行充分转换。传统的教学模式中，由于教学环境及授课时间的限制，学生发现问题后可能来不及及时地向教师寻求帮助，教师也可能无法按时回答同学们的众多问题。社交媒体的这些方式，可以十分便利的进行师生间“一对一”或者“一对多”的充分交流，高效快捷地解答学习中遇到的各种问题，能够很好地完成教学中的“问与答”的过程。医学教育的内容繁杂，从分子、细胞到组织、器官、个体，层层递进又相互关联，知识体系的建立繁难，临床诊疗更是需要对知识的运用具有足够的灵活性。针对于此，教师可以通过典型病例，将课程方向、学习目标、学习资源分化成多个不同的主题，展开以问题为基础的学习（PBL）教学，学生可以随时对病例进行自主地选择、分析、讨论。同时，学生们对这些内容的反馈和提问，也将有助于教师不断丰富自己对于相关内容的认识，促进教学水平的不断提高，达到教学相长的目的。
2.2学生之间频繁互动与信息共享医学教育涉及从基础医学、临床医学到人文教育等各个不同方向的内容，涵盖的课程门类众多，并且经常涉及前后不同阶段的学习知识，因此，系统掌握这些知识有很高的难度。社交媒体提供学生更多的机会参与协作学习，进行知识共享和评价。社交媒体具有的建立群组、分享和订阅等功能，可以通过加入不同的群组来关注不同方面的内容，聚合不同类型的信息。学生可以依据学习内容和进度的不同、兴趣爱好不同等建立不同的群组，在群组内共享资料和学习心得，互相促进。传统的网络信息获取方式是以数据库文献为基础和Google、百度等搜索引擎为媒介的系统方式。搜索引擎的作用类似于图书的目录，将各种数据信息进行搜集、整理，以及接受查询。针对同样的问题，采用不同搜索途径，如关键词、作者名等查阅相关数据库，最终获取结果的准确性和所用时间可能有很大差别。因此，这种信息获取方式对学生的信息检索能力有很高的要求。社交媒体的平台上可以对信息进行实时广泛地分享，能够让所有参与的同学都及时获得所需的学习内容。与此同时，社交媒体这种信息传递模式，可以实现一对多、多对多的传递，实现私人观点与群体争鸣并存，达到更好的知识交流的目的。学生还可以通过这一平台展示自己独特的个性，锻炼交流表达能力、团队协作与分享精神等更多方面的人文素养。
3存在问题及展望
社交媒体是一把“双刃剑”，提供更多便利的同时，也存在诸多已知和未知的“陷阱”。不同于其他专业，医学教育培养的是医生，最终面对的受众是有生命、有情感的个体。因此，医生必须掌握最精确的信息才能保证诊疗的准确无误，医生也必须保持足够的独立才能保证对患者情感和隐私的尊重。社交媒体的开放性和广泛的参与性保证了每个人都可以参与信息的制造与传播，但对信息的控制较少，难免存在随意性。同时，社交媒体中的信息以文字为主，缺少现场的言语、肢体语言等同等重要的信息要素，内容上不可避免地存在片面性。因此，在应用过程中一定要采取审慎的态度，注意保证信息内容的准确性，信息来源的可靠性。社交媒体是一种公众传媒，信息的者不能完全控制信息的传播范围。当这些信息涉及隐私或者公共卫生事件时，就会引起意想不到的社会问题。因此，学校需要设置专门的课程，进行伦理知识的培训和医学人文关怀的培养，指导学生如何对自己的社交媒体采用更加保守的隐私设置，如何在沟通中采用最合适的方式。随着社交媒体的日益发展，医学教育的手段越来越丰富。现代医学教育应当主动应对这一重大变革，在教学过程当中积极运用这些的手段，不断提高教学质量。从更深层次看，社交媒体带来的是教学技术的变革，更是学习方式的变革。医学院校应当努力引导学生采用更多新技术手段获取新知，相互交流。同时，强调医学教育的特殊性，注意加强医学生的医学人文和伦理方面的培养。
作者：李雁鹏赵正卿赵翔翔庄建华赵忠新单位：第二军医大学长征医院神经内科
1医学教育中加强人文精神教育的必要性
1.1新型医学模式构建的需要医学是一个以人为研究对象的人文学科与自然学科相互渗透的综合性学科，而人是有情感活动、心理需求的复杂个体。随着社会的发展以及疾病谱的改变，传统的生物医学模式（biomedicalmodel）的弊端凸显，从单一的生物学角度去理解健康和疾病的理念已经不再适用于现代社会和人群，新的生物-心理-社会医学模式（biopsychosocialmodel）强调将人作为一个整体进行全面的评估和考量。医学人文精神主要体现在对患者的价值，即生命和健康、权利和需求、人格和尊严的关怀与关注[1]。新的医学模式要求医务工作者在医疗实践活动中必须把人的生命置于首位，敬畏生命、尊重患者的权利、需求、尊严，不仅仅是关注患者的疾病，而且要将患者作为一个社会人从心理、社会等方面进行全面的了解和考虑。一个好医生必须从患者的角度出发，既关心爱护患者的躯体，也要关注患者的主观意识、性格特征、心理状态、生活方式、以及疾病对其及其家庭、工作的影响等。
1.2医院文化品牌建设的需要医学是在一定的文化背景下产生和发展的，不同的医院有各自的文化特征、经营理念、发展愿景等。医院文化是社会文化与医疗活动相结合的产物，其终极目标是为患者提供人道主义人文关怀的医疗环境。员工是医院文化建设之本，医务人员人文素养的提高对医院文化品牌的建立起到举足轻重的作用。医务工作者在思想上、情感上、行动上处处树立生命至上的原则；医院的管理者在规章制度和服务流程的制定以及环境设计方面营造浓郁的人文精神，努力为患者提供优质、高效、温馨、无缝隙的服务，将有利于医院优秀价值观的形成，促进医院的文化建设。
1.3建立和谐医患关系的需要患者一旦在医院挂号或入住病房后，即与医院形成了一种信托关系，医院方有责任和义务为患者提供优质的医疗服务以维护患者的健康、促进患者的康复。在现今市场经济条件下，一部分医务人员受利益的驱使，医德素养有所下降，逐渐背离了“医者仁心”的初衷；加之先进的电子化的医疗设备和系统的使用也在一定程度上使得医患交流变得程式化、简单化。医学伦理专家宁丽红等[2]认为以上因素容易导致医务人员人文精神缺失，从而影响良好医患关系的建立。医疗活动中对患者实施有效的沟通、给予患者必要的情感支持和人文关爱是保证医疗质量的基础，对建立和谐的医患关系起着举足轻重的作用。
2医学教育中加强医学人文精神教育的对策
2.1重视中国传统文化中的人文精髓在医学教育中的继承和发展中国传统文化中，无论是道家、儒家、佛家、墨家思想中都有许多关于慈爱护生、天人相应的思想，“观乎人文，以化成天下”、“人与天地相参，与日月相应”这些朴素的思想都蕴含着丰富的人文哲理；我国传统医学中“医乃仁术”、“医者，意也；善于用意，即为良医”、“仁爱救人”、“济世活人”的思想处处闪现着充分尊重人是完整的、身心统一的个体等人文精神的光辉。医学活动与人的生命、健康以及家庭的和睦、甚至社会的安定息息相关，医学生应对生命充满敬畏，在踏入医学院校大门的那一刻，就应该牢固树立“生命至上”的理念。医学院校要与时俱进，寻求中国传统文化中的人文精神与医学教育的契合点，并对中国传统文化中的人文精神进行创新性的发展、利用和升华，鼓励医学院校学生阅读中国的传统文化书籍，学习我国历代优秀医者大爱为怀的品德，在社会主义优秀价值体系的指导下，逐步树立医学生仁爱的思想，促进医学生良好人文素养的建立和提升。
2.2树立科学精神与人文精神并肩发展的现代医学教育观医学科学专业知识和社会伦理人文知识是医学教育体系两大重要组成部分，医学专业知识旨在探索预防和治疗疾病技能的规律；人文知识专注于满足个体尊严、价值、发展、完善。医务工作者面对的服务对象是具有生物学特征和社会学特征的人，医学教育需要培养出能服务于人、解除人类病痛、具有高度的职业道德素养和人文关怀能力的医疗专业工作者，基于此，医学教育较之于其他高等教育应更注重职业道德和人文精神的培养。医学人文精神的培养是医学教育不可或缺的一部分。医学教育需要树立科学精神和人文精神并重的教育理念，杜绝医学教育的功利化和医学人文教育被忽视、削弱的倾向，使医学生不仅具有学习医学专业知识的能力，更具有体验、领悟和实践医学人文精神的能力，促进积极向上的、以患者为中心的医学生价值体系的建立和巩固。
2.3对医学课程的设置和讲授方法、考核体系进行改革目前高等医学教育强调实用性，在课程设置上对医学科学专业知识较为偏重，而对与医学学科相交叉的伦理学、法学、哲学、社会学等人文学科设置较为薄弱，或设置时未能注重理论与实践的结合以及课程的系统化等。为保障人文科学在医学教育中的规范和正向引导作用，建议在医学教育中增加人文课程的数量和授课时间，并设立一部分人文科学学科作为必修课。在讲授医学人文知识的过程中，避免简单的说教式授课或单纯灌输式医德规范等，医学院校老师要突出医学生在学习过程中的主导地位，老师了解学生的学习需要，关注学生的内心世界，鼓励学生表达对生命的感悟和理解，对学生进行精心引导，让医学生认识到每个生命都是有价值的、独特的，都应该受到尊重和善待。同时，医学院校老师要促进学生对医学及其相关学科的自主学习，可通过案例分析、情景体验等教学的体验和理解，帮助医学生了解医学的社会内涵、关注受疾病困扰的个体，夯实“敬畏生命”的仁爱之心、树立“以患者为中心”的服务理念、正确认识、主动协调并建立和谐的医患关系，维护患者的合法权益。同时，有学者建议在对医学生的考核中，不能将对医学专科知识的书面考核作为唯一的考核内容，必须建立科学知识与人文知识并重、理论考核与实践考核兼顾的综合考核体系[3]。
2.4医学临床教学实践中融入人文教育医学模式的转变要求医学生既要有扎实的医疗知识和技术，又要有“仁爱救人”的人文精神[4]。在临床教学实践中融入人文精神的培养，通过案例讨论、影视赏析、角色扮演、情景模拟、素质训练与拓展等多样化的实践教学形式，让学生摒弃技术至上的理念，感受生病对患者和家庭造成的负面影响，触发其对人生价值的理性思考，增强对患者的尊重和关爱，提升职业道德素养[5]。在医学实践中，要避免医患关系物化的不良倾向，做到既治疗疾病也关注生病的人，在医疗实践的每个细节体现对人的关怀，包括重视与患者的沟通交流、仔细询问病史、进行体格检查、尊重患者的合法权益、选择治疗方案时结合患者的个体情况合理抉择等。
作者：吴晓晖 单位：南通大学附属医院心血管内科
1医学教育与思想政治教育的比较
医学教育注重对学生的医学知识、医学技能和医学方法的传授，重视这种医学基本知识和技能的学习，为医学生掌握人体结构、生理机能及疾病变化、药物诊治打下了坚实的基础，培养学生具备理性分析事物，运用医疗技术解决人类病痛的能力。这些基础性教育，在学生掌握医学知识，运用医学技能处理人类疾病方面起到了重要的作用，但这种教育仅仅是促使学生尽快地成为一名医学执业者，完成了一名社会职业人的基本技能要求，是社会角色的基本要求。思想政治教育是解决人的思想问题，其目的是塑造人的精神世界。我国思想政治教育的根本目的是:不断提高整个中华民族的思想道德素质和科学文化素质，提高人们认识世界和改造世界的能力，促进人的全面发展，为建设中国特色社会主义，实现中华民族伟大复兴，实现共产主义而奋斗。这种教育不仅要求受教育者具有现代化的科学素养，更要有现代思想观念和道德素质。朱清时院士指出:“人才素质绝不仅仅是知识、能力和才干，更为重要的是人才的人文素质，或者是他们为人的品质。”学生的思想觉悟提高了，就会具有更强大的精神动力，更顽强的学习意志，更容易在职业发展中成就一番事业。
2医学教育与思想政治教育的内在关联性
2．1医学教育为思想政治教育提供载体
2．1．1医学教育为思想政治教育提供教育基础
医学生要健康成长，必须接受严谨系统的专业知识教育。医学生不仅要对人体生理、病理、诊疗等知识有深刻的认识，而且在对待疾病、对待病人的实践过程中，还蕴藏价值观的培养，这属于思想政治教育的范畴。因此，医学教育既是医学科学知识教育，又是思想政治教育融入医学教育，它是一门围绕人、服务人的学科，在医学教育中，要将思想政治教育融入到医学教育的全过程。
2．1．2医学科学精神的培养为思想政治教育提供原核
医学科学精神推动医学生追求真的品格，赋予了医学生创新的动力。一个领悟了科学精神真谛的医学生，把科学精神内化到他的内心世界，化作动力源泉，不但能增长医学智慧，提升医学技能，同样会提高思想精神境界，化作善与美的品格。医学科学求真、务实、理性的精神必然会推动人们思维方式的变化，从根本上维系患者生命健康、体现医学关爱生命、敬畏生命的价值取向，这与思想政治教育的以人为本的价值导向不谋而合。
2．1．3医学的科学方法为思想政治教育方法创新提供了借鉴
医学实施的对象是人，医学历来注重精细化教育，从望、闻、问、切的每一个细节开始，都必须秉承科学、规范、精细、高效的理念，要求注重每个细节、每个过程，注重知识点之间的内在联系，将基础学科与临床学科知识点联系，将理论学习与临床实践联系，各学科知识有机融合，在精益求精中追求卓越，这种精细化的教学思维给思想政治教育方法提供了借鉴。精细化管理作为一种先进的管理理念，运用到思想政治教育方法中，展现了刚柔相济的人本管理方法，体现了思想政治教育中理解人、关心人、尊重人的人本精神，营造了和谐的人际关系。
2．2思想政治教育为医学教育提供保障
2．2．1思想政治教育为医学教育提供方向指南
医学生大多在18－24岁之间，他们大多积极向上，勇于创新，世界观和价值观处在多变可塑时期，容易受到外界的影响。加之，目前在校学生绝大多数是独生子女，独立自主能力不强，适应性有待增强。大多数学生对医学的理解尚处在感性认识阶段，对医学事业的风险性和艰巨性认识不深刻，对医学的使命认识不充分等。为此，明确为谁培养医学生，以什么方式来培养医学生，依靠谁来培养医学生等问题，是思想政治教育工作的研究重点。在医学新生入学教育时，医学院校应用马克思主义来指导医学生的教育活动，为中国特色社会主义建设事业培养合格的医学专门人才，造就德艺双馨的高素质人才，让学生明白自己肩负的历史使命。
2．2．2思想政治教育为医学教育提供思维智慧
医学院校学生学制相对较长，学生从高中进入大学后，面临着繁重而又枯燥的医学专业课程学习，致使许多学生感受到较大的压力。思想政治教育通过对马克思主义理论讲解，将辩证唯物主义和历史唯物主义理论全面系统地传授给大学生，让他们形成辩证的观点来观察和认识事物，解决他们理论学习和临床实践过程中面临的困难，通过不断地强化人体结构谱图，考察人类的疾病病理，探寻医学处方“对症下药”和“辅助治疗”的思维能力，起到了积极的作用。
2．2．3思想政治教育为医学教育提供精神支柱
医学院校课程相对较多，课程学习压力相对偏重，学制相对较长，给医学生增添了学习和心理负担。据有关资料显示，医学生中有各种轻度心理问题的占62．06%，主要表现在:强迫、人际关系敏感、敌对、偏执等;有中度以上的心理问题的学生占2．67%，主要表现是:强迫、敌对、人际关系敏感、偏执、抑郁与焦虑等。思想政治教育通过诠释医学生学习的目的、意义，让他们明白“医乃生死所托，责任匪轻”的道理，激发他们的学习动力，产生强大的精神力量。医学教育和思想政治教育虽然有各自的侧重点，但二者并非对立关系，而是辩证统一的关系，二者都是对人的教育，促使人成为至善之人，《说文解字》中阐释道:“教，上所施、下所效也;育，养子使作善也。”医学教育与思想政治教育相互联系，相互促进，医学教育为思想政治教育提供前提，思想政治教育为医学教育提供保障。
3医学教育与思想政治教育的融合发展的必要性
3．1融合发展是实现人的全面发展的要求
马克思指出:“人的全面发展是人以一种全面的方式，就是说，作为一个完整的人，占有自己的全面的本质”。人的本质的全面实现，人的知识和能力的均衡发展、自身素质和社会素质的提升，物质满足和精神境界的实现，是教育追求的应然目的。医学教育是为国家培养服务人民的医疗卫生专门人才。医学院校培养的大学生，不仅要具备扎实的医学理论功底，熟练的操作技能，而且必须具备较强的创新能力，高尚的道德情操，具有正确的世界观、人生观和价值观，拥有为社会、为人民服务的责任心。因此，高素质全面发展的、合格的医学专业人才，既要有丰富的科学文化知识、敏捷的思维能力、健康的身体素质、积极的心理素质，更要有良好的思想道德素质。亚里士多德指出，医生并不为“人”治病，他只为各有姓名的人治病。尚有理论而无经验，认识普遍事理而不为其中所涵个别事物，这样的医生常是治不好病的。思想政治教育目的是着力培养人的思想道德素质。思想道德素质是素质教育的灵魂，没有灵魂的人如同行尸走兽，轻则无益社会，重则危害社会，这也是马克思主义重视思想政治教育对人发展的作用的原因。马克思指出，人只有为同时代人的完美、为他们的幸福而工作，自己才能达到完美。指出，我们的教育方针，应该使受教育者在德育、智育、体育几方面都得到发展，成为有社会主义觉悟的、有文化的劳动者。邓小平强调要培养有理想、有道德、有文化、有纪律的社会主义新人。就医学生而言，教育的目的就是要围绕他们的全面发展而教育，医学生的全面发展既包括他们的思想政治素质，也包括他们的医学专业素质和良好的身体素质。医学教育和思想政治教育在促进学生全面发展，成为社会主义事业的合格建设者和接班人的目的是完全一致的。
3．2融合发展是化解医患冲突，构建和谐社会的必然要求
目前，医患矛盾与冲突日趋严重，医患关系日趋紧张。究其原因，与传统生物医学模式思维的存在不无关系。在临床实践中，经常出现病与人的分离，技术实体与病人主体的分离。病人常常面对冷峻的医务工作者和冷冰冰的医疗机器，有话无处说，有病无处吟。医务工作者面对的往往是机器提供的数据和影像，常常疏忽渴望得到关怀的病人感情，结果使原本“温情脉脉”的医患关系疏远了，医学与人文分离并渐行渐远，医患关系冷漠，极易诱发医患纠纷。缓解医患冲突，需要加强医务工作者及医学生的思想政治教育，提升医务工作者和医学生的人文情怀，增强医务工作者的沟通交流能力，重建医患之间的信任关系。实现社会和谐，建设美好社会，是人类孜孜以求的社会理想，也是思想政治教育激发人们不懈追求的社会理想。柏拉图“理想国”的目标即“和谐国”，孔子提出的“和为贵”，墨子指出“兼相爱”、“爱无差”，孟子描绘的“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”的社会状态，反映了人们对和谐社会的向往。和谐社会是一种全面、整体、系统的和谐，而不是某些局部领域、环节和方面的和谐。在构建和谐社会时，大力宣传和弘扬正确的世界观、人生观、价值观、道德观，宣传和弘扬社会和谐、城乡和谐、阶层和谐、群际和谐、人际和谐、代际和谐的价值和意义，化解社会和医疗机构的隔阂，形成良好的医患关系，使全社会形成以和为真、以和为善、以和为美、以和为贵的共识，形成与和谐社会相适应的和谐思想。
4融合发展的有效路径
4．1转变医学教育观念
转变医学教育观念，就是要求医学教育工作者从狭隘封闭型的医学教育理念走向宽广开放型的医学教育理念。传统医学教育培养的医学生、从业者和教育者大多是生活在医学世界中的人，而接受传统医学教育培养医学生和从业者容易与患者的生活世界相隔离。克劳塞指出:医学世界中的人很容易陷入“概念上的隔离区”。他认为，专业训练是一个看世界的方式，这个人本身，他与这个世界的关系以及他在这个世界中所扮演的角色牢牢地锁住。医务工作者如果仍然封闭在一个同患者无法触碰的世界中，那是无法理解患者，更无法与患者建立信任关系的。因此，推行融人文教育于一体的宽广开放型的医学教育理念，以敏捷的思维和换位的眼光推进医学教育，可以防止思维定势，使得医学生和医务工作者能够接近患者、了解患者、同情患者，从而对影响患者疾病的情感因素有一个透彻的理解，避免对患者的了解不全面而出现误诊。医学教育既是一门自然科学，更是一门人文科学，自然科学有一定的规律，人文科学也有一定的规律，医学教育是融自然科学和人文科学教育于一体的教育。医学教育重视对人体机能变化可能产生病变规律的研究，同样关注医学研究中的伦理道德原则的使用，良好的医学技术来源于对生命价值的尊重与敬畏。教育者还要树立全面育人、全员育人的思想。医学院校教职员工的分工虽各不相同，学历、学科背景也可能相差较大，但在育人问题上是完全一致的，分工不分家，要形成教育合力，既要关心医学生的专业学习，又要关心他们的品格提升。在课堂教学、校园文化、社团活动以及班团活动中把专业教育和思想政治教育有机地融合，形成全员育人的氛围。
4．2改革传统的医学教学模式
医学院校的医学教育与思想政治教育应由共生状态向共融状态转化。在生态学中，“共生”是指两个不同有机体之间有益的至少是无害的相互关系。在这种教育模式指导下，既承认医学教育的价值，也承认思想政治教育的价值，以及二者对人的发展的各自作用及相互作用，这种理解是单向的、不全面和不完整的，容易引发二者之间的隔离。因此，实现医学教育和思想政治教育的共融教育是医学教学模式的必然趋势。所谓共融，即“你中有我，我中有你，谁也离不开谁”的浑然一体的整体关系。在促进医学教育与思想政治教育的共融发展过程中，由于学科性质的差异，需要进行有效的沟通，明确医学教育与思想政治教育共融的有效途径。医学教育必须包含医学理论教育和临床实践技能学习，思想政治教育同样需要理论教育和实践教育来提升医学生的政治道德理论素养。因此，在医学教育中渗透思想政治教育，尤其是把医学教育和思想政治教育中的实践教学有机融合，在实践教学考核中利用医学实践中的道德难题进行讨论，通过融合性试题的考核，让学生在临床操作中既领会医学专业知识，又感悟伦理道德价值，促使学生在亲身体验中认知学习，体验情感，磨砺意志和升华品格。这种融合不是简单的知识叠加，而是高层次的内在融合，是知、情、意、行的内在统一。
4．3强化师生主体间互动
传统的医学教育和思想政治教育往往以教师的“自我”为中心，忽视“他者”的在场或无形中迫使“他者”的离场。这种教育方法容易导致学生产生疑虑，教师演“独角戏”，教育效果收效甚微。加强主体间交流互动，搭建网络平台是改变这一现状的有力手段。在理论教学中形成商谈范式，以平等的身份讲授理论知识，创设伦理境遇，师生共同探讨解决伦理困境的方略，唤起医学生的人文伦理情怀。同时，注重临床实践过程中师生主体间的互动，在选拔临床实践带教老师的过程中，要把思想品德高、业务能力强的老师选聘为带教老师，这些老师在学生心目中威信高，影响深，他们在临床过程的一言一行、一颦一举，对学生有着“润物细无声”的影响作用。另外，思想政治教育也要全程跟踪实习生的思想状况，开展以实习片区为中心的思想道德状况大讨论，弘扬社会正气，传承“医者仁心”的美德。
作者：刘胜良 单位：桂林医学院思政部医学伦理与职业道德研究中心
1在医学教育中加强人文教育的必要性
1.2当今社会对人才的要求
在高速发展的当下，人们的综合素质有了较大提高，对医生也提出了更高的要求，他们不仅要拥有丰富的临床知识，还必须有责任感。在竞争激烈的今天，医生必须具有较高的综合素质才能得到单位的认可。因此对医学教育有了全新的标准，医学院校必须加强人文教育才能培养出具有高尚的人格、深厚的底蕴和灵活的思维的合格医学生。因此，人文教育在医学教育中有着十分重要的位置。
1.3医学自身发展的要求
医学研究是一门自然科学和人文科学相结合的综合研究，研究者必须从不同方面、不同层次探索持续性发展的医学教育，较高的人文素质和崇高的医德是对医学持续发展提出的要求。另外，随着社会的发展，人们的生活节奏越来越快，触发各种疾病的诱因就越来越多，这就需要医学工作者更加关注人们的习惯和状态，以及生存环境等，从不同角度来分析病因，才能有效提出解决办法。因此，在医学教育中要培养医学生就必须加强人文教育。
2加强医学教育中人文教育的途径
2.1改变观念，优化设置
首先，医学教育者要转变教学理念，让学生认识到医学教育不仅是职业教育，同时还是人性教育，要让学生了解到人文精神是医学教育的源动力，也是从医者的基本素质。只有具备一颗仁爱之心，才能真正了解患者的痛楚，从而更好的医治。其次，医学院校要优化课程，丰富内容，完善人文教学的内容和形式，在教育过程中树立正确人生观、价值观。
2.2加强医学人文教育的师资建设
师资队伍和教学水平是医学人文教育顺利开展的关键，医学院校必须建设一支经验丰富的师资队伍。从事过人文教育研究的临床教师，才能承担医学教育中人文教育的任务。另外，还要为临床教师提供各种人文教育交流和学习的机会，从而使其在实际教学中能更好的与国际接轨。
2.3加强校园文化建设，营造浓厚的人文教育气氛
校园文化对学生的素质和知识的形成有重要的影响，因此，良好的校园文化氛围是提高学生素质的重要因素。可以通过举办各类公益活动，提高学生的品位和热情，使学生潜移默化的吸收人文知识，提高自身素质；另外，开设各种人文系列讲座来提高医学生的人文素养、对扩大视野有重要的意义。
3结束语
培养学生的人文素养是一个长期的过程，人文素养的培养能在一定程度上反映出一个民族的文明程度。提高医学生的人文素养，使其发自内心的了解、关爱、尊重患者，是当今社会提出的新要求。因此，我们必须更新观念，优化内容和方法，将人文教育贯彻到医学教育之中，从而有效提高我国医学生的综合素质，使医学生毕业后能适应我国现阶段的临床要求。
作者：宋凡 舒晓刚 亓来华 单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院教学办公室
一、前言
现代临床医学是一门具有社会性、实践性及理论性等特性的现代科学。临床医学是学生主动接触医学实践，并把呼吸内科的理论知识与临床实践相结合的过程，是学医学生成长为一名合格的临床医生必须要经过的过程，也是高等医学院校教学的重要组成部分。
在临床教学中，学生要把以前学习的理论运知识运用到医学实践中去，其目的主要培养学生的临床动手操作技能、逻辑思维能力以及临床实践意识等等。在这个过程中学生通过接触到患者，那自己平时所学的知识进行实践，使得自己的理论知识在医学实践中的得到进一步的巩固，这为学生以后走上工作岗位从事临床工作奠定坚实的基础。
在临床医学里面呼吸内科做为医学院主干课程《内科学》重要的一部分，其一直是医学院学生进行临床学习的主要科目之一。笔者在呼吸内科临床教学中有着多年的教学经验，在其教学过程中不断的总结新型的教学方法，并取得了一定的教学成果。
二、呼吸内科临床教学现状
随着现代科学技术的不断发展，医学领域的发展也有了较大的进步。当前我国公共卫生医疗有了较大的改善，这就直接影响了医学教育改革，尤其是对医学临床教学提出了新的要求。在目前新的形势影响下，其呼吸内科的临床教学也艺术面临着新的难题和挑战，其主要表现在以下几个方面。
（一）由于种种原因，使得学生对呼吸病学兴趣不高
由于临床医学课的选择决定学生毕业之后工作的方向。因此，很多的学生比较热衷与部分热门学科，经过我们粗略调查显示，大部分的学生表倾向于内分泌科、外科医师、心血管内科等，这样就直接影响到了学生学习的兴趣，这样就直接影响到了我们临床教学的效果。再加上部分学校课程安排具有不合理性，这就使得学生的临床学习对于某些病例没有一个较全面的了解，最终让我们的临床教学变成“讲课”。
（二）任课教师安排不科学，导致教学质量下降
医学临床教学具有很强的实践经验性，其临床教学经验主要是教师在长期的医疗实践中积累的，由于高校的不断扩招，使得部分高校师资力量不足，就让一些经验不足的年轻教师带临床教学课，这就不得不让我们担心其教学质量。
三、新时期下创新呼吸内科临床教学措施
医学临床教学是现代医学教育中最重要的环节，其是医学学生从理论医学转向实践医学、有医学学生向医生转变的主要阶段。就当前的呼吸内科临床教学而言，为了适应现代医学的要求，就必须要创新教学模式，不断改革教学方式，以此来提升呼吸内科临床教学的教学效果。
（一）充分利用有利资源，弥补病例缺少缺陷
由于部分医学院基础教学设施落后，尤其是在医学病例缺失的情况下，可以充分以往典型的呼吸功能检查报告单、胸片、多媒体、病案等教学设施与教具，运用这些教学工具可以让呼吸内科临床教学更加形象和生动,运用现成的教学素材教学模式就是采用的“情景再现”教学法，这样就可以让学生真实的感受到医学实践的工作情境。
在呼吸内科临床教学中，首先可以安排学生阅读呼吸临床典型病案，并在见习之前教师将本次见习的内容和重点创新复习一次，这样会让学生在学习临床病例时能够抓住重点，也为学生进行深入学习做好铺垫。教师在病例资料中尽量要整理到完整的医学案例（如:临床症状的特点、患者体征、患者呼吸功能、CT、胸片等相关资料），并同时给学生留下与病例相关的思考题。
临床医学中呼吸内科疾病有着多种典型体征和症状（如：紫绀、湿罗音、喘息、哮鸣音、各种性状的呼吸道分泌物、桶状胸等），这些教师可以利用病人拍照、扫描以及互联网下载等方式，将大量的关于呼吸内科病例资料或者影像资料做成PPT课件，在临床教学过程中就可以结合实例给学生讲授呼吸临床知识，通过这样形象的教学方式可以增加临床教学的真实性，从而进一步提高临床教学的效果，同时还可以激发学生学习的兴趣。
（二）创新临床教学模式，提高临床教学效率
在呼吸内科临床教学中，在学生见习之前对呼吸学理论进行讲解是很有必要的（尤其是没有上过大课的学生），通过理论讲解可以在临床教学中引导学生的思维方向。
一般参与临床课程学习的学生还不具备临床思维能力，但是他们对于临床实践具有很强的期待，更有甚者是想让自己能够马上运用所学知识来医治病人，所以在我们的临床教学中对学生进行临床思维的培养是很受学生重视的。在临床教学中我们发现如果将我们临床教学程序与临床医生医治患者的思维方法和工作程序相结合，也就是采用了“启发式”教学就可以满足学生的好奇心。
启发式教学其实就是要我们的临床教学能够尽量贴近临床实际，这种教学模式也是教师和学生最喜欢的临床教学授课方式。在启发式教学模式中，教师运用自己的实践经验去启发学生进行主动的思考，并且实时针对典型病例提出一系列的思考问题，从而激发了学生的临床思维，让学生在思考问题的过程中逐渐的进入到正确的临床思维里面，以此来提升呼吸内科临床教学的质量。
(三)注重医德培养，提升人文素质
目前，我国医疗法律制度不断的完善，再加之病人的自我保护意识越来越强，因而在日常工作中医疗纠纷事件频频发生。因此，在我们的医学临床教学中，对学生进行必要的医德培养也是很重要的，对于医德的培养不仅仅局限与我们呼吸内科临床教学，它应该覆盖所有的医学专业的临床教学。
临床教学的教师不仅仅是要把精湛的医疗技术传授给学生，更重要是让学生树立崇高的医德。在临床教学中要实时的提醒学生以爱护、关心、体贴病人为己任，把爱岗敬业精神理念融入到临床教学中，同时还需要让学生熟悉医生职业道德规范与相应的职责以及医疗操作技能检查的规章制度等内容，要让学生真切的感受到病人不仅需要物理上的医疗，更需要精神上的呵护，同时还教会学生在临床实践中如何和病人进行和谐沟通的技巧，争取做到善于与病人进行沟通交流。
1尊重学生，民主教学，确保学生参与教学
让学生参与教学的方式很多，比如专题讨论和案例分析是互动教学的基本方法，提倡师生间、学生间的交流、探讨，让学生尽早做到理论与实践相结合；学生在搜集资料、准备课件、讲课过程中不自觉地运用了很多知识与理论，学会自主思考、创造性分析、团队合作等；任务驱动式教学是给学生分配任务，将需要学习的知识蕴含于任务之中，学生只有掌握一定的知识才能完成任务等。
2多肯定、鼓励学生，实行赏识教育
赏识教育指教师肯定、欣赏、赞扬学生的优点、特长，以此调动学生学习积极性的一种教育方式。如果教师相信学生能够学好，而学生也能感受到那种热烈的期待，便会增强其自我认同，对教师产生亲切感和信任，自己也会变得自信，产生一种学习的激情和动力，并愉快地接受教师的教诲，使自己尽量实现对方的期待，不令对方失望。正所谓“亲其师而信其道”，这样才能最大限度地挖掘学生潜能，从而获得最佳教学效果。扩招使民办高校学生日益增多，但他们基础相对较差，自我意识及自尊心较强，心理素质较差，不少学生存在明显的挫折感和自卑心理，教师在教学过程中不应该求全责备，应尽可能给予鼓励和表扬，让学生克服胆怯心理，真正让思想动起来，参与到教学中去。如果动辄责训学生，则可能挫伤学生的学习热情，打击其学习积极性与自信心，进而心灰意冷、放任自流。课堂教学中教师应关注每一名学生，有时候一个眼神、手势都可能影响学生。当然，肯定、鼓励学生并不是一味地迎合学生，拒绝任何批评和指责，对学生的不遵守纪律、放纵散漫行为置之不理。教师在转变观念的同时要把握好度，防止过犹不及，造成学生的错误理解。
3以艺术教学征服学生，营造和谐愉快的教学氛围
随着改革开放进程的加快，网络的普及，学生的视野更开阔，涉猎面更广，按部就班、程式化的教学已不能满足其创造性、个性的发挥。朋友式教学理念要求教师抛弃约束、强制等传统观念，不用身份“压”学生，不以考试“迫”学生，正如现在网络上的流行语“靠点名留住学生的老师不是好老师”。教师应做到以渊博的学识、艺术的魅力征服学生，不断提高自己的专业知识水平，更新教学理念，设计艺术性课堂，形成自己独特的教学风格，提高自身素质，拓宽视野，使课堂充满生机与活力。在教学过程中，教师以热情、奔放的情绪感染学生，从而让学生带着一种高涨的、积极的情绪学习与思考，思维开拓了，想象力更加丰富，参与的积极性提高了，学习知识、掌握知识变得易如反掌，创新能力也会得到相应提高。
4加强情感交流，注重感情投资
“搬着课本进课堂，走出教室任务完”，这一度是大学教育中师生相处的模式，教师与学生的交流只限于课堂，导致学生与教师间充斥着陌生感与距离感，教师认识的学生也屈指可数，甚至在校园里遇到也是“相见不相识”，这显然不利于教学任务的完成。现代社会早已进入网络时代，信息的传播与交流方式发生了巨大变化，教师可以与学生在网络上进行沟通，如班级QQ群、微博、微信等。这样，教师不仅在课堂上教授知识，在生活中也可以关注学生的心理动态，与学生聊天、推心置腹、以诚相待，达到深层次的交流。而教师的亲近和关心也会使学生感受到被关注与尊重，从而在师生间架起一座信任的桥梁，使学生愿意接近教师，课堂气氛更融洽、和谐，学生对学习更感兴趣。同样，如果课堂上教师感到振奋、满足，教学时会产生无穷的内在动力，促使教学效率进一步提升。通过课外交流教师也可以获得一些反馈信息，调整自己的教学方式、方法和进程，使教与学达到和谐统一，教学相长，提高课堂效率。
5增强学生医患平等意识，建立对现代医疗的信心
医院招聘医生的要求逐年提高，大多数三甲医院将博士甚至博士后列为首选。激烈的竞争使得民办高校医学生的就业压力日益增加，也使得他们对就业前景的信心降低。另外，媒体对于医患纠纷以及医疗环境的报道，给医学生造成了不小的负面影响，使其产生思想困惑和价值迷茫，因此，提升医学生对职业前景和现代医疗的信心，无论对于学生个人还是整个医疗卫生行业而言都十分重要。教师应利用朋友式教学理念培养医学生医患平等意识与医患沟通能力。树立以患者为中心的理念，尊重患者的人格、权利和隐私，利用移情与换位的方法感受患者的需要。只有全心全意地为患者服务，将人文理念贯穿整个医疗过程，才能最大限度地减少医疗纠纷的发生，使学生产生使命感和责任感，树立救死扶伤、善待生命的价值观、人生观。作为“朋友”的教师应通过一言一行，潜移默化地影响学生，引发他们对医学精神与人生价值的思考，为学生传递正能量。同时，教师还应该帮助学生转变就业观念，使其认识到基层医疗卫生人才需求现状，实事求是地分析自我，确定合适的就业期望值，树立正确的就业观和价值观。
6结语
综上所述，构建朋友式教学理念，尊重学生、信任鼓励学生，真诚对待学生，是营造愉快教学氛围的前提，是高效教学的保证，也是体现学生个性和才能，培养学生自主学习、创新合作意识的重要条件。只有这样，才能使师生都从中获得满足感和成就感，从而实现教学相长，促进教学效率的提高。
作者：董伟 朱述英 陈丙春 王海涛 魏志 单位：山东协和学院 济南军区总医院
一、目前成人高等医学教育发展现状
目前，成人医学教育一般采取集中式面授，在一定时间内把学生组织起来上课，要求学生在短时间内掌握大量知识，难度较大，加之实际承担成人医学教学任务的多为年资较低、实践经验较少的教师。如上临床课程的青年教师，上课内容单调不生动，即使举病例也是成人学生在工作中常见的，新鲜感不足，导致学生参与积极性不高，在一定程度上造成了学生的缺课。再者医学专业课程量大，教学内容多，工学矛盾更显突出，又影响课堂出席率，由于学生到课率偏低，教师讲课的激情无法释放，教师备课积极性降低，课件制作单调乏味，到课率再度下降。另外，成人医学生课堂之外自主学习的时间少之又少，学习效果没有保证。多种因素造成教学效率低下，严重影响着教学质量，制约着成人医学教育的发展。
二、面对挑战应采取的对策
（一）针对成人医学生特点，健全管理体制
成人医学生社会角色具有多维性，年龄结构上的多层次性及个体差异性，增加了管理的复杂性，因此，必须从成人医学生思想实际出发，注重学生身心特点，健全管理体制。
1．实行弹性学分制由于成教医学生学习时间不集中，工作年限有高有低，学生差异很大，学年制不能满足成人教育的需求，因此最好实行学分制，即以学生选课为基础，以学分为计量单位，学生根据个人的能力、水平、需要，结合自己的工作生活实际进行选课和学习。
2．自我管理为主，管教结合
成人医学生大多为临床一线工作者，服务对象是患者，工作量、服务量大，岗位要求其必须有很强的自我管理能力，应充分发挥他们自主、自律的意识，因势利导促进学生自主学习，针对他们同理性强的特点，可在班级中选取年龄大、有威信、成绩好的学生，树立典型和榜样，以点带面，激发学生的集体荣誉感，调动学习积极性。适时开展各类专题交流，采取行之有效的奖惩措施，营造积极向上的良好氛围。考评时采取更加灵活宽松的政策，以课堂教学为辅，建立学校管理和学生自我管理相结合的管理模式。
3．充分利用网络进行学生管理
因成人医学教育的特点，学生之间比较陌生，班级集体感不强，班主任应全程负责，抓住每次面授机会，深入学生，了解学生思想，掌握学生需求，帮助学生解决实际问题。如为学生建立班级学习群，在班级群中共享教师的教学课件，或通过发送邮件的形式，将学习资料发送给每位学生，共享教学资源，保证学习效率。
4．规范考勤管理
增加平时考勤在最后考核中所占的比重，并在考核中加入平时课堂表现一项，以调动学生来校学习的积极性。将学习成绩、到课率、参与集体活动三者结合，采取措施确保到课，科学评优评先。对于很少来校学习或马虎应付的学生，可取消其考试资格，以保证良好的教学秩序。
（二）依据学生需求，优化课程结构
成人高等医学教育要根据现代医学科技发展态势和社会需求，坚持与时俱进，及时修订教学计划，调整课程结构，保持其科学性、连续性、整体性和综合性。因成人学生大多具备丰富的临床实践经验，缺乏系统的理论知识以及新观念、新技术。当前，成人医学教育要结合学生的知识结构和身心特点，调整和优化课程结构，合理选择教学内容，压缩课程，减少面授时间，做到少而精。注重实用性，适当增加实验、见习课，多讲临床实用知识，如临床病例分析等，为学生创造动手实践的机会，使课程内容更贴近学生工作实际，真正发挥对日常工作的指导作用，这样才能很好调动学生的学习积极性，确保课堂教学质量，收到事半功倍的效果。医学生自身所具有的人文素质和涵养，存在于每个人的思想观念和自身行为之中，并通过其一言一行得到具体体现。所以，成人医学生人文素质的培养和形成，人文精神的塑造，逐渐消除功利主义、实用主义、个人主义倾向，这是社会对医生的要求，也是对成人高等医学教育的要求。在制订和修改课程设置时，应更多关注人文社会环境对学生的潜在影响，关注患者作为一个社会人的心理需要，增大人文社会学科课程的比例。医患沟通技能已成为“全球医学教育最低基本要求”的重要组成部分，成人医学生必须掌握与患者及其家庭成员的沟通技巧，重视医患沟通能力的培养，要有自我保护意识，尤其要懂得涉及到医患关系的法律知识、心理学、哲学、历史、伦理学，使学生能够掌握新的思维方法、养成新的行为方式去面对医疗工作，并增开一些与成人医学生实际工作关系密切的选修课、专题讲座。
（三）提高教学水平，确保教学质量
由于成人医学生多为在职人员，多数学生来自医疗第一线，学习目的有一定功利性，轻基础、重应用，怕理论、爱实践，这就对临床教学以及教师的课堂发挥和创新能力提出了更高要求。
1．优化师资队伍，提升教学质量
教师队伍的质量直接关系到整个教学活动的质量。成教学生理论知识薄弱，有一定实践技能，更需要遴选具有丰富理论知识和实践经验的教师来指导，在教学组织安排上，尽量聘请高年资教师、医生担任教学工作，定期通过集体备课、讲课竞赛等方式进行培训，组建优良的教师队伍。而教学质量的提高还取决于教师的工作态度，教师的工作态度根本上取决于教师的内在能动性，因此要建立合理有效的激励机制，让教师有一个宽松的工作环境，将会促进教师在教学中的自主性和能动性的发挥，让教师在有限的上课时间内，尽量讲重点和难点，着重介绍学科发展的新理论、新知识、新技术和新方法。
2．改进教学方法和手段
由于成人医学教学的特殊性，教师在教学方法上更要重视学生的认知方式，引导学生培养学习兴趣和主动学习的能力，多样性、针对性地开展教学。集中面授与网络互动相结合。开发网络课程教学，这就要求教师知识扎实，把理论和临床实践要很好地结合起来，教学内容的重点要放到传授新知识、新理论、新技术上去，并借助现代化教学手段，提高信息量的流通，调动学生的积极性。让学生不受时空的限制，可随时上网学习，给他们拓宽学习时间、空间，缩短学生在校学习的时间，缓解工学矛盾，提高学习效率。要依托网络学习来完成形成性评价，降低“到课率”的敏感性，不断总结完善有特色的课程教学。传统教学及案例教学相结合。优化教学过程，多采用启发式、讨论式、情景式、问题式教学，尽量开展案例教学，通过具有一定代表性的病案与教材内容有机结合，从而达到临床教学目的。成人学生一般基础医学底子薄，加之年龄偏大，对基础理论的理解确有难度，但对案例的分析和理解能力较全日制学生更加全面，这不仅有助于对教学内容的理解和消化，还可以使他们结合自身工作，解决实际问题。另外，从调动学生主动性入手，对不同学科采用不同的教学法，在授课过程中，尽可能将基础理论知识揉合到学生感兴趣的章节讲解，以启发学生的积极思维，指导学生带着问题学，增加与学生的互动，引发共鸣。许多学生在工作中都为了晋升职称而有的迫切需要，故有研究者建议，将学分制引入到医学成人本科教育，同时将论文写作纳入学分的范畴，这样可以指导和督促学生进行论文写作，提高学生论文写作水平。
3．建立教学质量保障体系
为掌握教学动态，提高教学质量，建立专家督导制度。组织具有一定临床教学经验的专家进行听课，全面了解教学情况，及时反馈教学信息，评价教学效果，研究分析教学中出现的问题，提出解决办法。掌握学生学习情况，包括见习、实习，广泛听取带教老师、学生的意见和建议，对较差课程提出改进建议，帮助授课老师提高教学技巧，指导临床带教工作，确保教学质量。定期召开教学工作会议，对教学实践中富有创新性的教学方法及时总结，做好临床授课带教老师的评价工作，改进教学方法，不断提高教学水平。
（四）结合学科特点，创新考核标准
考试的主要目的是对学生的学习起到激励作用，但是考核方式不当，往往会产生负面影响。目前成教的考核基本沿用了普通高校识记型这一考试方法，不少学生为了应付考试花费了大量时间，但因成教学生年龄较大，记忆力较差，他们对有大量记忆题的闭卷考试有畏惧心理，这种考核方式无疑给他们增添了很大压力，不能从根本上检验学生真实的学习效果，且易助长成教学生的不良学风。加上成人学生普遍工作、家庭负担重，精力不集中，限制了学生的主动学习和创造性学习。因此，要根据成人医学生的具体情况，结合不同学科的特点，大胆创新，积极探索适宜的考核方式。考试时采用主干课程闭卷，其余课程开卷的模式，平时小组讨论、小测验、小论文也加入考核成绩，同时建立试题库，减少记忆性题型，增加理解性试题。如基础知识的考核可采取闭卷考试，重点要放在新理论、新进展方面，把学生的学习引向掌握现代医学理论的发展方面；对医学综合性的问题，要注重考核学生的分析和综合能力，可采取开卷考试的形式，事先将考试方向提出，启发学生去思考和查阅。对于实践性较强的科目，可以在授课过程中安排实验课，综合几次实验课的成绩，作为学生的学科成绩；理论性较强的科目，可以让学生撰写综述或联系工作实际，写案例分析报告，作为最终成绩。纸笔测验中，应增加选择、填空题型所占的比例，减少名词概述、简答等识记型的分数比例，可以增加案例分析题的比重，让学生结合理论知识进行分析，考察学生的综合能力，使考核真正起到巩固知识和检验学习效果的作用。医学教育的宗旨是培养“实用型”人才，即“具有必要的理论知识、较强的实践技能和良好的职业素质”。成人学生直接面临着工作压力，更希望自己成为“实用型”人才，目前我国的医疗资源相对不足，对成人医学生的需求量很大，只有在实践中不断地发展和创新成人高等医学教育的理念，构建科学合理的成人高等医学教育新体系，真正为提高医务工作者的理论素养和实践技能服务，成人高等医学教育才具有强大的生命力。
作者：赵明芳 王长青 单位：南京医科大学公共卫生学院 南京中医药大学
