医疗意外保险制度探讨:医疗的意外保险制度 一、医疗意外的特征 1.客观性 医疗意外是难以预料和防范的。这是因为:虽然现代医学的发展非常迅速,但是尚未解决的医学难题依然很多,相对社会和患者对医疗效果的期望来说,医疗技术和医者能力总是有限的,在诊疗护理中始终会存在医疗意外。据了解,国际上公认的医疗确诊率为70%,急症抢救成功率为75%,这说明由于误诊而导致的医疗意外是客观存在的。 2.偶然性 医疗意外客观存在,但是并非都会发生。这是因为:诊疗护理过程集检查、诊断、治疗、痊愈于一体,其中的致害因素是复杂的。既有病理因素,又有心理和环境因素;既有患者的个体差异,又有疾病的复杂症状;既有药物和手术的治疗作用,又有药源性疾病和手术并发症;既有自然科学发展水平对医学的制约,又有医生的临床经验、医院的设备条件和医疗管理体制等因素的限制,等等。诊疗护理过程的特殊情况,造成医疗意外难以预料和防范。即使使用非常成熟的诊疗护理技术,也可能会出现预想不到的医疗意外。3.损害后果具有严重性医疗行为直接面对病人的身体和生命,一旦发生医疗意外,必然对患者身体造成损伤,更有甚者将会导致生命的终结。“生命至上、健康无价”,医疗意外除了给患者带来不同程度的经济损失外,更严重的是精神打击和身体伤痛。 二、建立我国医疗意外保险制度的必要性 (一)解决医患纠纷,保障患者和医者合法权益的有效途径 由于医疗纠纷具有客观性、不可避免性,而且一旦发生,损伤后果相对严重,因而近年来,围绕此类事件发生的医疗纠纷屡见不鲜。据统计,超过80%的医疗纠纷最终被鉴定为医疗意外②。在司法实践中,法官大多根据“公平责任”原则来认定双方的责任,导致医院在无过错的前提下,法官也会判决医院向患者做出金额不等的赔偿或补偿。这种只重补偿忽略分担的“公平责任”有很大的局限性。首先,“公平责任”原则实际上不是依据当事人的行为确认责任,而是考虑到受害人所受损害而采取的一种补救性手段,是基于道德上公平观念的法律化,是一种“财产上均贫富”的表现。医院的财产虽然相对某个患者而言是“富”,但是面对庞大的病员队伍,则不是“富”而是“穷”。因此,医疗意外适用“公平责任”原则在法理上存在一定的局限性。其次,医疗行为本身具有损害性、高技术性和高风险性,如果法律不允许一定风险存在,不赋予医生一定的免责事由,只要发生了损害后果,就要医方承担责任,对医方是不公平的,会阻碍医学的发展。再次,适用“公平责任”意味着患方自行承担部分损害后果,这对患者来说是一种额外负担,会对患方正常的生活造成冲击,甚至使其生活难以为继;对医方来说,医疗意外的出现是医疗活动中客观存在的现象,根本无法克服。因此,适用“公平责任”不利于社会财富的积极增长,不符合经济效益的原则。 (二)医疗责任保险的重要补充 医疗责任保险属于职业责任保险分支,是指在保险期限或追溯期及承保范围内,被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中,因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,由保险人负责赔偿的保险产品。医疗责任保险不涵盖医疗意外,因此有必要开展医疗意外保险,以补充医疗责任保险的先天不足,这样更加符合医疗行业的实际情况。(三)可以纳入保险对象范围之内“无危险则无保险”,危险的存在是构成保险的第一要素。保险具有如下4个特征:危险存在发生的可能、危险发生的时间不能确定、危险所导致的后果不能确定、危险的发生并非故意造成。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件,在正常医疗过程中存在发生的可能;人们并不能确定医疗意外发生的具体时间;医疗意外造成了病人人身损害,但是造成多大损害是事先无法预料的;医疗意外不是由患方或医方故意造成的危险。由此可见,医疗意外作为一种危险,符合保险的4个特征,可以作为保险制度的适用对象。(四)在我国建立医疗意外保险制度具有现实基础一项关于医疗风险的社会调查显示:44%的被调查者认同“诊疗过程带有一定风险性,由此带来的伤害并不全是医疗责任引起的,而是因意外情况或难以避免”。一项对一些医院推出由患者买单的“手术意外保险”调查显示:有42%的被调查者愿意购买;在27%不愿意购买的被调查者中,41%的人认为医院应承担全部责任,39%的人担心费用负担,剩余20%的人担心保险公司的服务质量。因此,从患方来看,建立医疗意外保险具有可靠的现实基础。近年来,绝大多数医院受到医疗纠纷的困扰,但是普遍认同通过医师责任保险与医疗意外保险可以有效解决医疗损害风险,避免医疗纠纷。北京阜外心血管医院的一份调查表明:实施“手术医疗意外保险”前的2003年全院医疗纠纷为49起,实施后的2004年为9起。所以,建立医疗意外保险也会得到医疗机构的积极支持。 三、对建立我国医疗意外保险制度的建议 (一)医疗意外保险的内容 1.通过政府立法确立医疗意外强制保险原则 医疗意外保险是全社会分担医疗意外损害的一种机制,是目前最好的处理办法;实践也已经证明,该保险能有效解决医疗意外引发的医疗纠纷,并且也得到了医患双方的普遍认同。因此通过法律的权威推动,建立该制度的现实条件已经具备,应通过立法确立医疗意外强制保险原则。 2.被保险人应是到医疗机构就诊的全部患者 虽然手术患者发生医疗意外的比例较高,但是从建立医疗意外保险避免医疗纠纷的目的考虑,应将所有患者作为医疗意外保险的对象。 3.明确医疗损害承担的过错责任原则 患者在医疗过程中出现医疗损害,除了患者过错行为导致的医疗损害外,保险公司对患者的医疗损害首先承担赔偿责任。如果医疗机构对医疗损害依法应承担赔偿责任,保险公司有权向医疗机构追偿;如果属于医疗意外则由保险公司承担。由于肯定了医疗损害承担的过错责任原则,有助于预防和减少医疗损害;同时将医患之间由于医疗损害产生的经济纠纷转为保险公司与医疗机构之间的医疗经济纠纷,显然有助于医疗损害赔偿纠纷在法制轨道上解决,避免医疗纠纷升级恶化。 4.界定保险赔偿责任的范围 保险公司承担保险赔偿责任的范围限于医疗意外死亡补偿金、残疾补偿金(伤残等级不同,残疾补偿金不同)、治疗费,各项费用的补偿限额在医疗意外保险合同中由双方约定。在医疗意外中,任何人都没有过错,而医疗意外保险旨在一定程度上“填平”医疗意外造成患者的损害,不能等同于侵权行为造成的损害。因此,在医疗意外保险中,医疗意外造成的损失,如患者误工费、护理费、亲属交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、被抚养人生活费、精神损害等,不应作为医疗意外保险的责任范围。 (二)我国医疗意外保险的具体运作模式 1.由医疗机构为患者投保 虽然医疗意外保险是为患者利益而设置的,应由患者或其利害关系人投保,但是部分患者会因为经济负担等原因而选择不投保,而采取由医疗机构为患者投保有利于医疗意外强制保险原则的施行,因为医疗机构可以将保费分摊给患者。在我国现行卫生体制下,医疗收费应包含医疗机构为患者投保医疗意外保险的费用。因为车票、船票、飞机票中都含有意外保险费,医疗行业属高风险行业,医疗收费中也应允许含有意外保险费。 2.政府牵头设立医疗意外风险保障基金 患方因投保医疗意外保险而获得一定经济补偿后,仍可以向法院提起诉讼,请求判定医方依照“公平责任”原则分担一定的风险和责任。为此,可以考虑由医方群体交纳一定的费用,设立医疗意外风险保障基金,专门用于填补医方因医疗意外所遭受的损失。医方则可将此费用计入医疗服务成本中,从而向社会分摊。 3.针对不同人群开发不同险种 根据我国现实情况,医疗意外保险宜采用低保费、低补偿、广覆盖的办法,用立法的形式,根据门诊、住院、手术或病种制订相应的保险金额、缴费标准和缴费方式(分离式或捆绑式),强制所有患者在就医过程中参保。在此基础上,保险公司可以开发一些“高保费、高保障”的针对某些特殊风险的险种,如无过错输血感染、重大高风险手术等,由患者以自愿方式在就医前选择购买,以满足经济状况较好患者的需求。 作者:李青 单位:山东大学法学院 医疗意外保险制度探讨:医疗意外保险制度研究论文 关键词]医疗意外;公平责任;风险分担;保险制度 [摘要]对因医疗意外引起的医疗纠纷,法院依据法律关于公平责任原则的规定判决由医患双方分担责任。这种风险分配模式存在不足之处,无法达到良好的经济及社会效果。为此,应当建立医疗意外保险制度,其理由是:医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴;针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的;设立医疗意外保险制度可以有效应对风险分担模式所未能解决的问题。具体构建医疗意外保险制度可以从三个方面着手,即:促使全社会形成关于医疗意外的风险意识;借鉴在交通运输行业实行旅客意外伤害保险的成功经验;设立医疗意外风险保障基金。 一、案情简介 1999年4月13日凌晨6点,患者时某来到青湖卫生院求医。经当班医生诊断为普通感冒。因为是急诊时间,医生按规定没给她打青霉素,而给她开了丁胺卡那霉素进行点滴治疗。但一瓶丁胺卡那霉素还未挂完,时某就脸色青紫,呼吸急促。经医生及时抢救无效后死亡。尸体解剖结果表明,时某是特异体质致药物过敏死亡。患者家属于2002年5月诉至县法院要求赔偿。诉讼中经连云港市医疗事故鉴定委员会鉴定此为非医疗事故。法庭审理后认为,虽然被告在对受害人时某的诊疗抢救过程中没有过错,但由于时某的死亡与卫生院的诊疗行为之间具有一定的因果关系,因此双方应按照公平原则各自承担50%的责任。一审判决卫生院赔偿原告209460元。卫生院不服,提起上诉。二审予以驳回,维持原判。 二、法院判决的依据 本案是一起典型的医疗意外引发的医疗纠纷。医疗意外与医疗事故不同。医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。由于存在医方的过失,依照侵权行为法的过错责任原则,当然应由其承担责任。而在医疗意外中,医疗机构及其医务人员的医疗活动虽然在客观上造成了患者出现不良后果的损害事实,但这不是出于医务人员的故意或过失,而是由于不能预见或不可抗拒的原因所引起。由于医方没有主观上的过错,因此不能依据过错责任原则要求其承担责任。对患方(即患者及其亲属)来说,也不存在他们在医疗意外中的主观过错问题,因而也不可能要求他们承担过错责任。由于医患双方均无过错,根据《民法通则》第132条的规定:“当事人对造成损害都没有过错的,可以根据实际情况,由当事人分担民事责任。”法院就此适用公平责任原则判决由本案医患双方当事人对损害后果分担责任。 三、双方分担医疗意外风险模式之不足 法院适用公平责任原则判决医患双方共同对医疗意外造成的患者人身损害负责,实际上即是将医疗意外的风险分配由医患双方共同承担。这种风险(责任)分配模式在法律上有一定的根据,但就其在实际应用中的经济和社会效果而言,尚有一定的不足之处。 从经济效果来看,其一,对患方来说,患方自行承担一部分损害后果,意味着他将承受起一定的经济负担。这种经济上的负担非属于家庭计划之中,是一种额外的负担,会对患方正常的生活造成冲击。对某些患者及其家庭来说,更会使其生活难以为继。而医疗意外是直接作用于人的身体造成危害,一旦发生,损害后果通常会比较严重。对此问题,风险分担模式并没有加以考虑。其二,对医方来说,医疗意外是医疗活动中客观存在的现象,无法根本克服。如每一次医疗意外都要医方承担一定的责任,作出一定的经济开支,累计起来将是一笔沉重的经济负担。据江苏省对医疗纠纷所作的一次调查显示,只有25%左右的医疗纠纷的真正起因是医疗事故。因此,依据公平责任原则要求医方就医疗意外分担部分责任,尽管不是全部责任,累计起来也将使医院难以承受。如何面对这种状况,风险分担模式也没有触及。 从社会效果来看,其一,对患方来说,如个人及家庭难以消解这种经济负担,影响了个人和家庭生活安定,则会增加社会救助的负担。其二,对医方来说,负担难以承受的累计而至的巨大经济开支,必然会影响医疗单位的生存和发展;而且会使医务人员因怕担风险,不敢大胆实施正常的医疗手段,不敢采用医疗新技术,只得采取自卫性医疗措施。这显然不利于医疗技术水平的提高,将阻碍整个国家医疗卫生事业的发展,对患方群体及整个社会都不利。其三,风险分担模式对医患双方所关注的经济负担问题未加考虑,双方间的纠纷并未从根本上消除,增加了社会不稳定因素。 四、建立医疗意外保险制度的思考 法院依据公平责任原则判决由医患双方分担责任,只是在医患双方间对医疗意外风险的承担作出了划分,尚留有诸多不足亟待完善。必须设计其他解决方案与之配合应用,以期能更好地应对风险,从根本上解决医患双方间的纠纷。为此,应当建立医疗意外保险制度。理由如下: 第一,医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴。“无危险则无保险”,危险的存在是构成保险的第一要素。它具有如下四个特征:危险发生存在可能、危险发生时间不能确定、危险所导致的后果不能确定、危险的发生并非故意造成的。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件,在正常的医疗过程中存在着发生的可能;人们并不能确定医疗意外发生的具体时间;医疗意外造成了病人人身损害,但造成多大损害人们事先也无法预料,损害后果不确定;医疗意外也不是患方或医方故意造成的危险。由此可见,医疗意外,作为一种危险,符合保险危险的四个特征,属于保险危险的范畴,可以作为保险制度适用的对象。 第二,针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的。“无损失,无保险”,一般保险的机能在于进行损失补偿,保障社会生活的安定。在医疗意外所致的人身伤害事故中,其后果不仅是一个生命的结束或健康受到损害,而且由此还必然给本人或他人带来直接的经济损失。医疗意外保险制度虽然不能填补前者,却可以填补后者,由此而减轻或消除医患双方的经济负担,维护双方正常的工作、生活秩序,这符合一般保险制度的目的。 第三,设立医疗意外保险制度可以有效地应对风险分担模式所未能解决的问题。保险基本理论认为,任何社会成员都面临着因自然灾害或者意外事故遭受损失的危险,单个人对付自然力量或者外界力量所造成损失的能力,十分有限,只有集合众人的力量,才能消除单个人抵御自然或者社会风险所存在的不足。在这一保险理念之上建立起来的医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会中,比单纯的医患双方分担风险的模式,自然有更强大的能力来消化医疗意外造成的损失、消除医患双方所承受的沉重经济负担。最终,可以起到化解双方间的纠纷,保障患方个人及家庭生活安定,保障医方正常的生存、发展,促进医疗卫生事业发展等良好的社会效果。 第四,还需指出的一点是,医疗意外从某种程度上来说还是促进医学科学进步、医疗卫生事业发展的动因之一。通过正确面对医疗意外,认真总结分析,推动了医学科学的进步、医疗卫生事业的发展,而这些又能使后来的患者和整个社会获益匪浅。因此,充分利用各方和全社会的力量建立医疗意外保险制度,不仅仅是消极化解式地应对风险,它还体现了人类社会共同应对意外灾害、保障自身安全、促进自身发展的积极意义。 五、医疗意外保险制度的构建 构建医疗意外保险制度,可以从以下三个方面着手: 首先,促使全社会形成关于医疗意外的风险意识。这是建立医疗意外保险制度的重要基础。现代医学的发展越来越有利于人类健康,人们对医学的信心和期望、对医者的依赖和要求越来越高,再加上媒体中的一些片面报道,使得人们的思想上有一个误区,即认为医学已经无所不能。事实上,现代医学仍处于不断发展之中,所面临的难题依然很多。它并不能根本杜绝医疗意外,因此,有必要纠正人们认识上的偏差,使人们对现代医学的现状有清醒认识,形成“治病存在风险”的普遍观念,为构建医疗意外保险制度奠定坚实的基础。 其次,可以借鉴在交通运输行业实行旅客意外伤害保险的成功经验,设立医疗意外伤害保险制度。由患者或其亲属和保险人订立医疗意外伤害保险合同,向保险人支付保险费,在患者因医疗意外受到人身伤亡时,由保险人依约定的金额或双方确定的赔偿金额表给付保险金。该保险由患者或其亲属在医方挂号接受诊疗服务时投保,由医方办理承保手续,不另发保险凭证。 再者,设立医疗意外风险保障基金。患方因投保医疗意外伤害保险而获得了一定的经济补偿,但他们仍可以向法院提起诉讼请求判定医方依照公平责任原则分担一定的风险和责任。为了避免医方就此负担过重,可以考虑由医方群体交纳一定的费用,设立医疗意外风险保障基金,专门用于填补医方因医疗意外所遭受的损失。医方则可将此费用计人医疗服务成本中从而向社会分担。由此,医方正常的存续、发展获得了保障,医学科学的进步、医疗卫生事业的发展也将不会受到阻碍。 医疗意外保险制度探讨:医疗意外保险制度的建立 一、医疗意外的特征 (一)医疗意外具有客观性 医疗意外是医者本身存在着或受到种种客观条件的限制,难以预料和防范的。这是因为:虽然现代医学的发展非常迅速,人们对健康和疾病有了较为深入的了解,诊断和治疗技术也日新月异,一些曾经难以预防或者难以治疗的疾病都逐渐被现代医学征服了。但是,尚未解决的医学难题依然很多,因此,相对于社会和患者对医疗效果的期望值来说,医疗科学技术总是有限的,医者的能力总有不能及的,在诊疗护理中始终会存在医疗意外。据了解,国际上公认的医疗确诊率为70%,急症抢救的成功率为75%,这说明由于误诊而导致的医疗意外是客观存在的。 (二)医疗意外的发生具有偶然性 医疗意外客观存在,但并非都会发生。这是因为诊疗护理的过程是检查、诊断、治疗、痊愈的集合体,其中的致害因素是复杂的,包含了病理、心理、环境等各种因素。因此,使用非常成熟的诊疗护理技术可能会出现预想不到的医疗意外,临床上最常见的是无过错输血感染。正是人类疾病和患者体质的复杂性,才出现了诊疗护理过程中的特殊情况,造成难以预料和防范的医疗意外。 (三)医疗意外的损害后果具有严重性 医疗服务的对象是人,医疗行为直接面对病人的身体和生命,一旦发生医疗意外后,必然对患者身体造成各种不可逆的损伤,更有甚者将会导致生命的终结。“生命至上、健康无价”,医疗意外除了给患者带来不同程度的经济损失外,更严重的是精神上的打击和伤痛。 二、建立我国医疗意外保险制度的必要性 (一)由医疗意外引发的医疗纠纷频繁发生,建立医疗意外保险 制度是解决此类医患纠纷,保障患者和医者合法权益的有效途径由于医疗纠纷具有客观性、不可避免性,而其一旦发生,损伤后果又是相对严重的,因而近年来,围绕此类事件发生的医疗纠纷屡见不鲜,据统计,超过80%的医疗纠纷最终被鉴定为医疗意外。现实司法实践中,法官多根据“公平责任”的原则来认定双方的责任。公平责任的运用使得医院在无过错的前提下,法官也会判决医院向患者做出数额不等的赔偿或补偿。这种只重补偿忽略分担的“公平责任”有很大的局限性。首先,医疗意外适用公平责任原则在法理上存在着局限性:公平责任原则实际上不是依据当事人的行为确认责任,而是考虑到受害人所受损害导致的财产损失额的合理分担而采取的一种补救性手段,是基于道德上的公平观念的法律化,是一种“财产上均贫富”的表现。医疗行业的财产虽然相对于某一个患者而言是“富”,但如面对庞大的病员队伍,医院则不是“富”而是“穷”。其次,强调医方的公平责任会阻碍医学的发展:医学从某种意义上来说还是一种经验科学,医疗行为本身具有损害性、高技术性和高风险性,如果法律不允许一定风险存在,不赋予医生一定的免责事由,只要发生了损害后果,就要医方承担责任,对医方是不公平的。而在这样一个本身承载着巨大风险的医疗行为中再实行公平原则的话,对医方就更不公平了。再次,医疗意外适用公平责任原则不符合经济效益的原则:公平责任的适用意味着患方自行承担部分损害后果,承受一定的经济负担,这种经济上的负担非属于患者家庭计划之中,是一种额外的负担,会对患方正常的生活造成冲击,对某些患者及其家庭来说,更会使其生活难以为继;对医方来说,医疗意外的出现是医疗活动中客观存在的现象,根本无法克服。因此,适用公平原则不利于社会财富的积极增长、不符合经济效益的原则。 (二)现有医疗责任保险的范围有限,应当建立医疗意外保险 制度作为医疗责任保险的重要补充医疗责任保险又被称为医师责任保险、医疗过失责任保险或专家责任保险,是指在保险期限或追溯期及承保范围内,被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中,因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,并由被保险人在保险有效期限内提出首次索赔申请的,保险人负责赔偿的保险产品。医疗责任保险不涵盖医疗意外及医疗故意事故。医疗责任保险归属于职业责任保险分支。医疗责任保险主要指从事职业与思考健康有直接因果关系的人员,诸如医生、护理人员、药剂人员、检验人员等,因其服务的疏忽或过失致人损害或损失而应当承担的民事责任。所以,有必要在实行医疗责任保险的同时,开展医疗意外保险,以补充医疗责任保险的先天不足,这样更加符合医疗行业的实际情况。 (三)在我国建立医疗意外保险制度具有现实基础性 一项关于医疗风险的社会调查显示,44%的被调查者认同“诊疗过程带有一定风险性,由此带来的伤害并不全是医疗责任引起的,而是因意外情况或难以避免的”。进一步分析该调查结果可知:不能意识到医疗意外风险的患者只有12.6%。因此,从患者一方来看,建立医疗意外保险具有可靠的现实基础。近年来,绝大多数医院受到医疗纠纷的困扰,虽然采取了各种方法避免医疗纠纷,但普遍认同通过医师职业责任保险与医疗意外保险可以有效解决医疗损害风险,避免医疗纠纷。根据实施“手术医疗意外保险”的北京阜外心血管医院提供的一份调查表明:实施“手术医疗意外保险”前的2003年医疗纠纷为49起,实施“手术意外医疗责任”的2004年全院医疗纠纷为9起。所以,建立医疗意外保险也会得到医疗机构的积极支持。总之,在我国当前建立医疗意外保险具有可靠的现实基础。 三、对建立我国医疗意外保险制度的建议 (一)医疗意外保险的内容 1、通过政府立法确立医疗意外强制保险原则。医疗意外保险是在全社会分担医疗意外损害的一种机制,是目前最好的处理办法;实践也已经证明,该保险能够有效解决医疗意外引发的医疗纠纷,并且也得到了医患双方的普遍认同。因此通过法律的权威推动建立该制度的现实条件已经具备,应通过立法确立医疗意外强制保险原则。2、被保险人是到医疗机构就诊的全部患者。由于医疗意外的多样性,虽然手术患者发生医疗意外的比例较高,从建立医疗意外保险避免医疗纠纷的目的考虑,应当将所有的患者作为医疗意外保险的保险对象。3、患者在医疗过程中出现医疗损害,除了患者过错行为导致的医疗损害外,保险公司对患者的医疗损害首先承担赔偿责任。如果医疗机构对该医疗损害依法应承担赔偿责任,保险公司有权向医疗机构追偿;如果属于医疗意外则由保险公司承担。在医疗意外保险制度中采取上述损失承担方式,由于肯定了医疗损害承担的过错责任原则,有助于预防和减少医疗损害;同时将医患之间由于医疗损害产生的经济纠纷转变成为保险公司与医疗机构之间的医疗经济纠纷,显然有助于该医疗损害赔偿纠纷在法制轨道上解决,避免医疗纠纷升级恶化。4、保险公司承担保险赔偿责任的范围限于医疗意外死亡补偿金、医疗意外残疾补偿金(伤残等级不同、残疾补偿金不同)、医疗意外治疗费,各项费用的补偿限额在医疗意外保险合同中由双方约定。医疗意外中任何人都没有过错,而医疗意外保险旨在一定程度上“填平”医疗意外造成患者的损害,不能等同于侵权行为造成的损害(既包括直接受害人的损害,也包括受害人承担抚养责任的被抚养人的损害)。因此,在医疗意外保险中,医疗意外造成的损失如患者误工费、护理费、亲属交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、被抚养人生活费、精神损害等,不应作为医疗意外保险的责任范围。 (二)对我国医疗意外保险具体运作模式的可行性方案建议 借鉴外国相应的医疗意外保险制度,结合我国现在已经出现的“手术意外保险”,对于我国医疗意外保险的运作可采取以下运作模式:1、由医疗机构为就诊的患者投保该险种。虽然医疗意外保险是为患者利益而设置的,应该由到医疗机构就诊的患者或者其利害关系人为患者投保,但部分患者会因为经济负担等种种原因而选择不购买该保险,因此在立法上确立医疗意外强制保险原则的条件下,采取由患者投保的投保模式不利于医疗意外保险制度的顺利运行,采取由医疗机构为患者投保的投保模式则有利于医疗意外强制保险原则的施行。因为医疗机构很容易将为患者投保医疗意外保险的保险费分摊到每一位就诊患者身上。在我国现行卫生体制下,采取医疗机构为就诊患者投保医疗意外保险应当在医疗收费中包含该费用。因为车票、船票、飞机票中都含有意外保险费,医疗行业属高风险行业,医疗费中也应允许含意外保险费。2、政府牵头设立医疗意外风险保障基金。患方因投保医疗意外伤害保险而获得了一定的经济补偿,但他们仍可以向法院提起诉讼请求判定医方依照公平责任原则分担一定的风险和责任。为此,可以考虑由医方群体交纳一定的费用,设立医疗意外风险保障基金,专门用于填补医方因医疗意外所遭受的损失。医方则可将此费用计入医疗服务成本中从而向社会分摊。3、根据我国现实情况,医疗意外保险现阶段适合采用低保费、低补偿、广覆盖的办法,让更多的投保者得到补偿,更多的消费者在经济上、心理上求得一定的平衡。国家可以根据这个宗旨,用立法的形式,根据门诊、住院、手术或按病种制订相应的保险金额、缴费标准和缴费方式(分离式或捆绑式),并强制所有患者在医疗需求中无条件参保。数据显示,医疗意外的发生率远高于航空、交通等其他意外的发生率,既然交通、运输、旅游等行业都实行了自愿或半强制的保险,且运作良好,广为接受,医疗意外同样可以通过这种方式进行分散和转移。在此基础上,保险公司再开发一些“高保费、高保障”的针对某些特殊风险的险种,如无过错输血感染、重大高风险手术等,由消费者以自愿方式在就医前选择购买,以满足经济状况较好患者的需求。 作者:李青 单位:山东大学法学院 医疗意外保险制度探讨:关于建立我国医疗意外保险制度的思考 内容摘要:医学科学的特征决定了医疗意外风险的客观存在性、复杂性和损害性,医疗意外乃当前医疗纠纷的主要诱因。尽快建立医疗意外保险制度,切实维护医患双方的合法权益,已成为我国医疗卫生改革亟待解决的现实问题。本文在分析医疗意外特点的基础上,对医疗意外保险制度的筹资及实施方式进行了探讨。 关键词:医疗意外 医疗纠纷 医疗意外保险 医学是以实践为特征的高科技、高风险的、不断发展的科学,医学科学的特征决定了医疗意外不仅客观存在的,而且其发生机理非常复杂,一旦发生造成的损害后果也很严重。 目前,世界上许多国家对于医疗损害赔偿是通过医疗保险机构,建立社会化的经济分担方式来处理的,而我国的医疗风险保险制度尚未建立健全。从我国医疗卫生事业的性质、特点与现状,以及医疗纠纷处理过程所反映出的矛盾来看,尽快建立医疗意外保险制度,切实维护医患双方的合法权益,已成为我国医疗卫生改革亟待解决的现实问题。 医疗意外界定和分析 医疗意外的客观存在性 在医疗损害事件中,医疗意外和医疗事故是不一样的。虽然医疗意外和医疗事故中,患者的死亡、残疾或机体功能障碍的不良后果都发生在诊疗护理过程中,但是前者导致不良后果的发生是医务人员难以预料和防范的。《医疗事故处理条例》第三十三条规定:有下列情形之一的,不属于医疗事故:在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的;无过错输血感染造成不良后果的;因患方原因延误诊疗导致不良后果的;因不可抗力造成不良后果的。因此,医疗意外与医疗事故相比较,医疗事故是人为的、主观的,可以通过医务人员的努力去避免。而医疗意外是客观的,是医务人员本身存在着或受到种种客观条件的限制,难以预料和防范或者是由于病情或患者体质特殊而导致的不良后果。 据了解,国际上公认的医疗确诊率为70%,急症抢救的成功率为75%。这说明由于误诊而导致的医疗意外是客观存在的。 医疗意外的发生具有偶然性 医疗意外客观存在,但并非都会发生。这是因为诊疗护理的过程是检查、诊断、治疗、痊愈的集合体,其中的致害因素是复杂的。既有病理因素,又有心理和环境因素;既有患者的个体差异,又有疾病的复杂症状;既有药物和手术的治疗作用,又有药源性疾病和手术并发症;既有自然科学发展水平对医学的制约,又有医生的临床经验、医院的设备条件和医疗管理体制等因素的限制等等。因此,使用非常成熟的诊疗护理技术可能会出现预想不到的医疗意外,临床上最常见的是无过错输血感染。正是人类疾病和患者体质的复杂性,才出现了诊疗护理过程中的特殊情况,造成难以预料和防范的医疗意外。 医疗意外的损害后果具有严重性 医疗服务的对象是人,医疗行为直接面对病人的身体和生命一旦发生医疗意外后,必然对患者身体造成各种不可逆的损伤,更有甚者将会导致生命的终结。“生命至上、健康无价”, 医疗意外除了给患者带来不同程度的经济损失外,更严重的是精神上的打击和伤痛。 医疗意外纳入保险制度管理的必要性 保险是现代社会里一种化解和抗御风险的重要手段。随着我国经济体制改革的不断深入,我国保险行业得到了快速发展。医疗意外保险等医疗保险业务的开展,既是医疗和保险行业发展的需要,也是社会发展的现实需要。 建立医疗意外保险制度,一方面使医疗机构从繁杂的医疗纠纷中解脱出来,免去支付巨额赔偿金的负担,促进医疗事业良性有序地发展。因为大部分医疗损害并非源于医方的过错或过失,而属于医疗意外风险所致。另一方面也可使遭受意外的病人及时得到赔偿,为后续的治疗及康复提供物质基础,从而能有效地缓解医患之间的矛盾。 在目前医疗市场逐步市场化的大趋势下,将商业保险这种市场行为引入医疗业务当中,将是今后的一种潮流,也是欧美发达国家的先进经验,即让市场来调节、缓和并解决医患矛盾。 医疗意外符合保险制度中的可保风险条件 保险制度中的可保风险具有如下特征:风险的发生是偶然的、是意外的,且有大量标的遭受重大损失的可能性。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件,在正常的医疗过程中存在着发生的可能;人们并不能确定医疗意外发生的具体时间;医疗意外造成了病人人身损害,但造成多大损害人们事先也无法预料,损害后果不确定;医疗意外也不是患方或医方故意造成的危险。由此可见,医疗意外作为一种风险,符合可保风险的特征,属于可保风险的范畴,可以作为保险制度适用的对象。 设立医疗意外保险制度可以促进医学乃至社会的发展 保险制度从产生之初,其基本目的就在于分散危险、损失补偿,保障社会生活的安定和发展。医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会中,比单纯的医患双方分担风险的模式,自然有更强大的能力来消化医疗意外造成的损失、消除医患双方所承受的沉重经济负担。最终可以化解医患双方间的纠纷,保障患方个人及家庭生活安定,保障医方正常的生存、发展,促进医学科学及医疗卫生事业的发展。 在医疗意外所致的人身伤害事故中,其后果不仅是一个生命的结束或健康受到损害,而且由此还必然给本人或他人带来直接的经济损失。医疗意外保险制度虽然不能填补前者,却可以填补后者,从而减轻或消除医患双方的经济负担,维护双方正常的工作、生活秩序,这符合一般保险制度的目的,也是医疗意外的必然要求。 因此充分利用各方和全社会的力量建立医疗意外保险制度,不仅仅是消极化解式地应对风险,它还体现了人类社会共同应对意外灾害、保障自身安全、促进自身发展的积极意义。 推行医疗意外保险可以促进保险业的发展 我国保险业整体水平还比较落后,业务发展极不平衡。医疗意外保险因为涉及到专业性很强的医学领域,而我国保险公司目前还缺乏既懂医疗又懂保险及法律的人才,在医疗意外保险的开发、理赔方面存在一定的因难。但市场需求是明确的,所以各家保险公司都在尝试着推进这项工作。客观上讲,保险业也理应发挥其社会管理功能,承担起社会责任,为医疗意外风险提供有效的转移途径。事实上,完整的医疗风险保险体系包括医疗保险、医疗责任保险和医疗意外保险,而医疗意外保险的有效运行必将带动医疗保险和医疗责任保险的发展,为保险公司带来新的业务增长点。 建立医疗意外保险制度的方法 强化医疗意外的风险意识 现代医学的发展使人们对医学的信心和期望、对医务人员的依赖和要求越来越高。表现在临床实践中,就是一旦出现医疗损害或治疗效果与预期效果不一样即归咎于医方。据最近公布的一项调查显示,患者对医疗风险的认识还存在不小的误区,愿意为医疗意外购买保险的人只占四成左右。对于市场上已经推出的一些医疗意外险,以及还在设计中的“误诊保险”和“药品过敏反应保险”等,多数患者也不接受。 因此,政府、社会、媒体、医院等都要强化医疗意外的风险意识,积极寻求医疗意外风险的防范及化解机制。对于政府和医院来说,有必要加强医疗卫生保健知识的普及工作,有选择地讲一些如无过错输血感染、手术并发症、药物毒副作用等知识。可以利用医院的宣传栏、社区和乡村的宣传栏、医疗卫生保健讲座、电视和广播的公益广告等,宣传“治病冒风险”的观念。医务人员必须要尽可能地把医疗意外情况向患者讲清楚,凡是没有及时让患者知情的医疗意外,医务人员也应承担相应的责任。 此外,新闻媒体也要正确报道和引导医学成果,不要随意地夸大生物科学技术、现代化医疗设备在诊疗护理上的作用,夸大保健品在预防疑难杂症和延年益寿上的作用,防止患者思想上出现一个误区――医学已经无所不能。 确立恰当的医疗意外保险筹资方式 目前我国医疗保障制度还很不完善,国情决定我们必须以政府为主导,以低成本医疗为目标,通过一揽子体制改革来解决医疗领域出现的问题。对于医疗意外等医疗风险可采取病人、政府、社会团体多渠道筹资,鼓励并推行医疗风险社会化分担的机制。 对于医疗事故,可以通过医疗机构或医务人员购买医疗责任保险的方式转移,而纯粹的医疗意外可以通过患者购买意外保险的方式转移。对此可以在门诊挂号费和住院床位费中加收费用,然后强制医院按照门诊量和病房工作情况为患者购买医疗意外保险。因为车票、船票、飞机票中都含有意外保险费,医疗行业属高风险行业,医疗费中也应允许含意外保险费。 此外,政府牵头设立医疗意外风险保障基金。患方因投保医疗意外伤害保险而获得了一定的经济补偿,但他们仍可以向法院提起诉讼请求判定医方依照公平责任原则分担一定的风险和责任。为此,可以考虑由医方群体交纳一定的费用,设立医疗意外风险保障基金,专门用于填补医方因医疗意外所遭受的损失。医方则可将此费用计入医疗服务成本中从而向社会分摊。 探索医疗意外保险实施方式 根据我国的现实情况,医疗意外保险现阶段适合采用低保费、低补偿、广覆盖的办法,让更多的投保者得到补偿,更多的消费者在经济上、心理上求得一定的平衡。国家可以根据这个宗旨,用立法的形式制订《医疗意外基本保险条例》,根据门诊、住院、手术或按病种制订相应的保险金额、缴费标准和缴费方式(分离式或捆绑式),并强制所有患者在医疗需求中无条件参保。数据显示,医疗意外的发生率远高于航空、交通等其他意外的发生率,既然交通、运输、旅游等行业都实行了自愿或半强制的保险,且运作良好,广为接受,医疗意外同样可以通过这种方式进行分散和转移。 在此基础上,保险公司再开发一些“高保费、高保障”的针对某些特殊风险的险种,如无过错输血感染、重大高风险手术等,由消费者以自愿方式在就医前选择购买,以满足经济状况较好患者的需求。 探索积极有效的医保合作模式 目前,我国许多地区已经开展了一些完全由病人筹资的医疗意外保险,如母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、精神病人住院意外伤害保险等,这些险种了受到了病人和病人家属的肯定和欢迎。据调查,保险公司非常乐意开展这方面的业务,但发展也存在阻力,阻力主要来源于与医院管理方的协作。因此要积极探求寻求医疗机构与保险公司之间有效的合作模式。在医疗意外保险产品开发、承保及后续的理赔服务中,都要寻求医疗机构的支持和协作,克服保险公司缺乏医学人才的瓶颈限制。二者作为相互独立的经济实体,经营目标都是追求利润最大化,所以保险公司应以医疗机构分类管理为契机,及时跟进,逐步探索与医疗机构的合作框架,以寻求二者经济利益平衡点为宗旨,开展多种方式的互惠互利合作,形成真正的利益共同体,共同推动医疗意外保险的良性发展。
保险法律论文:保险法律和保险发展存在的问题与措施 内容摘要:保险法律规范是保护保险人和被保险人权益的有力武器,近几年来,随着我国对外开放步伐进程的加快,尤其是入世以来,保险市场的逐步放开,国人的保险意识不断加以提高,保险业务诉讼案件越来越多。其原因主要是:承保质量不高,核保不严,业务人员未履行告知说明义务,特别约定不合理,拒赔案件手续不全等形式。但在基层公司,法律运用工作却不容乐观,法律专业人员少,多借助社会上的法律工作者;依法依规办事少,留下诸多隐患;主动起诉少,被动应诉多;胜诉少,败诉多等。这些问题的存在对保险公司的发展是极其不利的。保险公司只有强化合同管理,严格执行内控制度,提高保险从业人员法律意识,加大对外宣传力度,才能营造出良好的保险法律运用环境。本文从法律角度对这些问题进行探讨和分析,将使保险人更加明确自身职责和权益,为社会做出更多更好的服务,让所有公民和保险人认识到保险法律规范的重要性。 关键词: 保险人;被保险人;保险合同;保险标的;合法权益 近几年来,保险公司诉讼方面的案件不断增加,案件涉及到的内容也不断趋于多样化,保险公司特别是基层公司为此投入了大量的人力物力。在实际的判决中,由于受各种因素的影响,保险公司败诉的几率很大,如何采取有效措施避免此类现象的发生,减少由此而产生的不必要的损失和社会影响,是保险业所面临的重要课题。本文就保险法律运用存在的有关问题及应对措施进行探讨、分析。 一、保险诉讼案件的类型 目前,在我国保险诉讼案件的表现形式多样化,归纳后主要体现为以下几个方面: (一)承保质量不高,核保不严,造成隐患 核保是保险人的职责,由于保险从业人员的业务水平和敬业精神不高,导致保险公司在保险纠纷案件中处于败诉地位,经济损失惨重,例如: 淮阳县水利局豫东彩色扩印中心一辆旧尼桑实际价值3万元以30万元投保,于95年8月24日突然着火报废,保险人以“被保险人投保时隐瞒被保险财产真实情况”为由拒赔,经法院一审、二审均败诉,总计给公司造成近35万元的经济损失。 郸城物资公司泡沫鞋底厂,频临倒闭的私人企业,已停产半年,保险公司业务人员盲目承保,致使保户有机可乘,人为纵火,保险标的全损,一审判决我公司赔偿近73万元,经高院判决赔偿近26万元。 以上两起案例中,如果保险人在承保前熟知保险条款,坚持验标承保,重视承保质量,严把“入口关”,保险人就不会在诉讼纠纷中处于不利地位。 (二)未履行告知义务或履行告知义务后无文字依据 保险人熟知保险条款、法律地位,在承保时有义务给被保险人解释保险条款,未履行告知义务要承担保险责任,或者虽然对保险条款进行解释,只是没有书面的特约条款,也视为没有解释,仍然承担未履行告知义务。 临颍县公司承保的一辆实际价值为15万元(盗抢险金额15万元)的蓝鸟车丢失后,按条款规定应有20%的免赔,实赔12万元,但法院以“特约条款” 未履行告知义务为由判决保险公司赔偿被保险人15万元。 原阳支公司正在诉讼的一起案例是,被保险人肇事逃逸被执法部门判决赔偿第三者损失后,向保险公司索赔,理由是投保后只得到保险卡而无保险单不了解条款,同时保险公司未履行明确告知义务,法院一审判决我公司败诉。 (三)拒赔案件处理不当、手续不全 保险公司在实际理赔中,对不属于保险责任的理赔案件进行拒赔处理,应当有足够的证据,证据必须是保险公司直接收取的书面证据,才有可能免除保险公司的责任,否则不能免除责任,例如: 南阳唐河支公司承保的一日野大客车,于1998年1月19日在沈丘车站因明火烘烤而发生火灾,当时被保险人口头报案称起火原因为明火烤着,保险公司工作人员在未得到任何文字依据的情况下即复被保险人事故为除外责任,事后也未采取补救措施。半年之后,保户直接到法院起诉我公司,起火原因改为他人放火。保险公司败诉后造成近10万元的经济损失。 周口分公司承保周口市颖河商场的财产综合险,于2000年2月9日因室内水管冻裂造成部分库存商品被淹,当时同样是被保险人电话报案,因其不属于财产综合险的赔偿范围,业务人员也是口头答复为除外责任,后被保险人直接起诉到法院称是消防设施冻裂引起,保险公司败诉后赔偿保户近15万元,真乃“一语值千金”。 (四)特别约定不合理,合同终止后未收回有效单证 在实际的业务工作中对特别约定是对缴费的约定不近合理,灵宝运输公司一大货车1998年5月2日承保时缴费2000元,特约栏内注明下余部分于5月25日前付清,否则保险合同终止,此车于1998年10月11日发生严重交通事故,后经法院判决以“特别约定不仅显示公平,而且保险人既没有书面通知被保险人解除保险合同,也没有及时收回所有有效保险凭证,有悖于保险法的规定”,判决保险公司赔偿被保险人近20万元。 还有许许多多的保险纠纷案件,其结果都是保险公司败多胜少,这些案件的发生不但对保险公司造成了极大的经济损失,而且造成了极其恶劣的社会影响,给被保险人的感觉就是保险公司收保险费容易,真正出现保险事故索赔道路艰辛。 二、保险法律运用中存在的问题 从基层公司现状来看,法律运用工作不容乐观,主要存在以下几个方面的问题。 (一)法律专业人员少,借助社会法律人员多 基层公司基本上没有设置专门的法律工作岗位,没有配备专门的法律工作人员,相当多的公司没有聘请专门的法律顾问。一般都是收到法院的应诉通知书或协助执行通知书后,才临时委请律师,交由律师全权,由于大部分外聘律师对保险业务条款相对比较陌生,以至在法律诉讼中经常处于被动地位。 (二)依法依规办事少,法律风险存在多 1、有些基层公司法律地位不明,职责划分不清,越权经营,违规经营,带来法律隐患。 2、保险人员素质不高,人员管理不严,出现违法违规行为后,公司承担连带法律责任。 3、承保核保制度流于形式或把关不严,在合同中留下法律隐患。 4、现场查勘不及时,不按查勘实务操作,没有掌握第一手资料,一旦出现诉讼即因缺乏证据而陷入法律上的被动。 (三)主动起诉少,被动应诉多 从近几年来的保险业务诉讼来分析,除进出口货运险中对承运人追偿是保险公司主动起诉外,基本上没有保险公司主动起诉的。究其原因,除了基层公司不愿与保户打官司,担心打官司会影响与保户的关系这一因素外,主要还是基层公司不习惯,不熟悉如何运用法律手段维护保险人的利益。如保户拖欠保费问题,对恶意拖欠保费的保户,除一般性的上门或发函催讨外,基本没有诉诸法律来落实债权,入了账的形成呆账,不入账的责任期终后则不了了之。又如对愈来愈频繁的保险诈骗案,一般也是查证后拒赔了之,没有诉诸法律,使诈骗分子心存侥幸心理。 (四)胜诉少,败诉多 从保险诉讼案的结果来看,保险人无论是作为原告还是被告,都是胜诉少,败诉多。造成这种局面的原因有内外两个方面,从内部看,主要是保险条款订立不严谨,合同约定不规范,业务手续不健全,在法律上有漏洞。从外部来看,主要是一些法官过度使用法律上“保护弱者”原则,简单理解《保险法》第30条规定,即“对于保险合同的条款,保险人与投保人,被誉为保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当做出有利于被保险人和受益人的解释。”从一些判例来看,一些法官甚至不理会保险的法律原则,依据有利于被保险人的法律规定有判决。“逢案必输”这种现象给保险人的声誉带来非常不好的影响,应引起高度重视。对此问题,下文作针对性的论述。 (五)仲裁形式少,诉讼形式多 目前在保险合同中明确列明具有法律效力的仲裁条款仅有2000年7月执行的《机动车辆保险条款》,因而,实践中出现的保险合同纠纷,基本上都是通过诉讼方式解决的。而无论对于被保险人,还是保险人,解决保险合同纠纷,仲裁优于诉讼,这种有效解决保险合同纠纷的形式保险人恰恰没有应用。 三、产生诉讼案件败诉的原因 (一)保险合同签定的某种缺陷是产生诉讼案件败诉的根本原因 1、业务人员的业务素质不高、法律观念淡薄。基层公司的业务人员专门的业务培训特别是法律知识的培训机会很少,有的对业务知识一知半解,特别是对保险合同的签定没有上升到法律的角度,总认为是熟人、关系户,只讲关系,不讲法律,还存在替保户代签投保单、代签名的不合法律的现象。无保险事故、无保险纠纷还好,一旦出现纠纷,这就成为了“把柄”,在法庭上成为对保险人不利的证据。 2、特别约定不合理或没有得到充分的利用。特别约定内容是保险条款和附加条款之外,保险双方当事人必须履行的特约事项,它的效力优于保险条款,但约定的内容必须公平、合理,否则不如不约,特别是对分期缴费的约定,合同中是五花八门,格式不一。本属于保险人行使权利的最好手段,但在实际操作过程中却成为对方钳制保险人的把柄。 3、现有机动车辆保险条款的一些漏洞及《保险法》第四十九条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支出的必要的、合理的费用,由保险人承担”,显然对保险人不利的规定,也是造成保险公司败诉的一个原因,这方面的事例诸多见于报端。在实际操作中,由于被保险人隐瞒保险事实,造成保险人调查取证费用加大,我认为被保险人也应该承担。 4、业务手续不完善。在现行的投保单特别是机动车辆投保单中,没有印制条款,而且送达正式保单之后没有使用保险单签收单,被保险人对条款特别是除外责任和被保险人义务条款是否明白无误,保险人有没有履行告知义务,没有文字依据。往往在案件审理中,法院“以保险人没有履行明确告知义务”为由,判决保险公司败诉。 (二)被保险人法律意识的提高 随着社会主义市场经济和法制建设的不断完善,社会成员的法律意识不断提高,利用诉讼解决纠纷的事例不断增加,这也是社会进步的一种表现,但另一方面,对保险人依法经营也提出了新的要求。 (三)执法机关和部门的偏差 有的法官在审理有关保险纠纷案件前,才到保险公司临时借来几本有关的书籍“临时抱佛脚”,在很大程度上会造成对保险法律的片面理解,在审理的过程中难免有失公平。 四、保险法律运用中存在问题的对策 (一)加大对外宣传力度,营造出保险法律运用环境 1、认真履行告知义务,与保户面对面宣传,让保户熟知条款内容后,知晓保险双方各自的权利和义务,自觉履行保险合同。 2、借助媒体,向社会公众广泛宣传,宣传《保险法》、《刑法》和有关保险法律法规,要选择典型的判例在媒体上宣传,引导社会舆论,同时对保险诈赔、骗赔案件进行公开曝光,使人们知道,诈骗是一种违法犯罪行为,情节严重的要追究刑事责任。 3、加强法院、检察院、公安、交警、卫生、消防、路政等相关部门的公关宣传,努力营造良好的保险法律运用环境。 (二)加强法律知识培训,提高保险从业人员法律意识 经常性的对员工进行保险法规和有关民法、合同法等法律的教育和学习,上升到法律的角度把保险合同当作一份真正的经济合同来签订,教育职工认识到其在投保单、保险单的签字要负法律责任,并且从内控制度上强调职工要对其签订的合同负责。只有学法、知法、懂法,才能做到守法、用法。要加强保险从业人员法纪教育和职业道德教育,树立爱岗敬业意识和依法依规经营观念,组织开展经常性的法律知识培训和法律水平测试活动,通过学习培训,使全体从业人员既要守法经营,又能依法维权。 (三)严格执行内控制度,防范法律风险 据有关资料统计分析,保险公司破产的原因: 1、承保风险选择不当,具体到保险法律风险成因分析,承保关口是第一道屏障。因此,要建立严格核保制度,严把入口关,防止“病从口入”对保险合同要严格审查,杜绝留下法律风险。 2、要努力提高事故第一现场查勘率,认真调查事故经过,及时掌握事故现场痕迹物证和有关证据,争取在举证上的主动。 3、要建立法律责任追究制,对因制度坚持不严、业务手续不全、合同订立不严谨等原因引发的法律纠纷,最后造成公司损失的,要追究相关人员的责任。 (四)强化合同管理,完善合同手续 1、投保单和保险单的签订要完整,各种附件特别是附加条款一定要齐全。 2、用好用活特别约定,以特约缴费为例,对分期缴费的最好的约定方式是“先期缴费**元,剩余部分于*年*月*日前缴清,否则发生保险事故后按缴费比例赔付”,约定公平、合理。 3、设计保单签收单,明确双方的责、权、利,对双方应当明确的和已经明确的内容用文字的方式确定下来。 培养自己的保险法律专业人才。目前,我公司内部既懂保险又懂法律的人才缺乏,而社会上律师和法官懂法律但对保险却知之不多。如果能培养自此方面的人才,就可以在保险诉讼案件中多一分胜诉的把握。 (五)运用法律武器,维护自身合法权利 1、聘请公司法律顾问。在目前基层公司法律专门人才缺乏的情况下,聘请法律顾问是较为现实的选择,即聘请法律知识全面、执业资深且对保险诉讼有一事实上实战经验的律师担任公司法律顾问,其主要工作为:(1)对公司重大经营决策;重要规章制度制定提出法律意见;(2)参于重要合同的谈判、草拟或审查工作;(3)提供保险有关的法律咨询和法律宣传教育服务;(4)公司的诉讼和非诉讼活动,如:应诉答辩、调查取证、求偿等。法律顾问参与公司日常经营活动,有针对性地及时开展法律服务,可以保证公司经营活动依法进行,从而减少法律风险,避免和消除不必要的合同纠纷。 2、认真组织应诉。公司一旦签收法院应诉通知书后,应立即办理律师委请手续,同时,要协助律师做好以下工作:(1)组织相关人员分析案情,研究答辩状;(2)安排人员同律师一道做好调查取证工作;(3)配合律师抓住法院允许与主审法官接触的机会,宣传保险法律法规,能及时沟通有关情况。 3、及时提出起诉。我国实行二审终身制,对一审判决不服的案件要及时提起上诉,否则超过上诉期,只能通过申诉途径解决问题,行使权利要及时、合法。(1)取得代位追偿权的或协商代位求偿无果的要及时提起诉讼。保险公司赔偿后,涉及第三方责任的,除合同另有约定外,一般应通过诉讼方式予以追偿。这一做法在进出口货运险业务中要坚持,在国内业务中也不容忽视,2000提7月1日实施的《机动车辆保险条款》第22条规定,保险责任范围内的损失应由第三方负责赔偿的,被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支付,被保险人应提起诉讼,经法院立案后,保险人根据被保险人提出的书面赔偿请求,应按照保险合同予以部分或全部赔偿,但被保险人必将向第三方追偿的权力部分或全部转让给保险人,并协助保险人向第三方追偿。根据这一规定,保险公司在开展机动车辆保险过程中,必须十分重视通过法律手段,落实代位求偿仅的问题;(2)对保险诈骗案件应通过司法部门提起公诉,充分发挥法律对保险诈骗分子的震慑作用,真正体现保险合同的对价原则。 4、推行仲裁方式。在解决保险合同纠纷的问题上,相对诉讼方式而言,仲裁方式更节省时间,减少费用,更能保护当事人双方的商业秘密,对双方当事人更有利,因此,基层公司应根据上级公司要求,推行应用仲裁方式来解决合同纠纷。 5、加强对诉讼案件的管理。因此类案件基本上都发生在基层,而基层公司职工的法律知识相对薄弱,受各种条件的限制,不可能为此耗费大量的人力物力。以省公司或市公司为单位应成立专门的科室或有科室负责此类案件的管理,诉讼前对案件做认真的分析、研究,对根本无法取胜的案件就想办法用调解的方式解决,不能一味的应诉,否则,不但败诉而且社会影响也坏。 保险法律论文:论保险法律运用问题及对策 〔内容摘要〕保险法律规范是保护保险人和被保险人权益的有力武器。近几年来,随着保险市场的逐步放开,保险业务诉讼案件也越来越多,究其原因主要是:承保质量不高,核保不严,业务人员未履行告知说明义务,特别约定不合理,拒赔案件手续不全等。在基层公司,法律运用工作更是不容乐观,法律专业人员少,依法办事少;主动起诉少,被动应诉多;胜诉少,败诉多等。这些问题的存在对保险公司的发展是极其不利的。保险公司只有强化合同管理,严格执行内控制度,提高保险从业人员法律意识,加大对外宣传力度,才能营造出良好的保险法律运用环境。本文从法律角度对这些问题进行了探讨和分析。 〔关键词〕 保险人;被保险人;保险合同;保险标的 近几年来,保险公司诉讼方面的案件不断增加,案件涉及到的内容也不断趋于多样化,保险公司特别是基层公司为此投入了大量的人力物力,但在实际的判决中,由于受各种因素的影响,保险公司败诉的几率很大。如何采取有效措施避免败诉现象的发生,减少由此而产生的不必要的损失和社会影响,是保险业所面临的重要课题。本文就保险法律运用存在的有关问题及应对措施进行探讨、分析。 一、保险诉讼案件的类型 目前,在我国保险诉讼案件的表现形式多样化,归纳后主要体现为以下几个方面: (一)由于承保质量不高,核保不严造成的诉讼 前几年,由于保险公司工作指导上的偏差,业务经营中重发展速度和业务规模的盲目扩展,忽视了业务质量管理和经济效益的提高,加之部分保险从业人员的业务水平和敬业精神不高,导致保险公司在保险纠纷案件中处于败诉地位,经济损失惨重,例如: 淮阳县水利局豫东彩色扩印中心一辆旧尼桑实际价值3万元以30万元投保,于95年8月24日突然着火报废,保险人以“被保险人投保时隐瞒被保险财产真实情况”为由拒赔,经法院一审、二审均败诉,总计给公司造成近35万元的经济损失。① 郸城物资公司泡沫鞋底厂,频临倒闭的私人企业,已停产半年,保险公司业务人员盲目承保,致使保户有机可乘,人为纵火,保险标的全损,一审判决我公司赔偿近73万元,经高院判决赔偿近26万元。② 以上两起案例中,如果保险人在承保前熟知保险条款,坚持验标承保,重视承保质量,严把“入口关”,保险人就不会在诉讼纠纷中处于不利地位。 (二)未履行告知义务或履行告知义务后无文字依据造成的诉讼 保险人熟知保险条款,在承保时有义务给被保险人解释保险条款。如果保险人未履行告知义务要承担保险责任,或者虽然对保险条款进行解释,但是没有书面的特约条款,也视为没有解释,仍然承担未履行告知义务。 舞阳公司承保的一辆实际价值为15万元(盗抢险金额15万元)的蓝鸟车丢失后,按条款规定应有20%的免赔,实赔12万元,但法院以“特约条款” 未履行告知义务为由,判决保险公司赔偿被保险人15万元。 ③ 舞阳支公司正在诉讼的一起案例是,被保险人肇事逃逸被执法部门判决赔偿第三者损失后,向保险公司索赔,理由是投保后只得到保险卡而无保险单不了解条款,同时保险公司未履行明确告知义务,法院一审判决保险公司败诉。④ (三)由于拒赔案件处理不当、手续不全而造成的诉讼 保险公司在实际理赔中,对不属于保险责任的理赔案件进行拒赔处理,应当有足够的证据,证据必须是保险公司直接收取的书面证据,才有可能免除保险公司的责任,否则不能免除责任,例如: 南阳唐河支公司承保的一日野大客车,于1998年1月19日在沈丘车站因明火烘烤而发生火灾,当时被保险人口头报案称起火原因为明火烤着,保险公司工作人员在未得到任何文字依据的情况下,告知被保险人事故为除外责任,事后也未采取补救措施。半年之后,保户直接到法院起诉保险公司,起火原因改为他人放火,保险公司败诉后造成近10万元的经济损失。⑤ 周口分公司承保周口市颖河商场的财产综合险,于2000年2月9日因室内水管冻裂造成部分库存商品被淹,当时同样是被保险人电话报案,因其不属于财产综合险的赔偿范围,业务人员也是口头答复为除外责任,后被保险人直接起诉到法院称是消防设施冻裂引起,保险公司败诉后赔偿保户近15万元。⑥ (四)特别约定不合理,合同终止后未收回有效单证而造成的诉讼 在实际的业务工作中,保险单中特别约定对缴费的约定不近合理,灵宝运输公司一大货车1998年5月2日承保时缴费2000元,特约栏内注明下余部分于5月25日前付清,否则保险合同终止,此车于1998年10月11日发生严重交通事故,后经法院判决以“特别约定不仅显示公平,而且保险人既没有书面通知被保险人解除保险合同,也没有及时收回所有有效保险凭证,有悖于保险法的规定”,判决保险公司赔偿被保险人近20万元。⑦ 还有许许多多的保险纠纷案件,其结果都是保险公司败多胜少,这些案件的发生不但对保险公司造成了极大的经济损失,而且造成了极其恶劣的社会影响,给被保险人的感觉就是保险公司收保险费容易,真正出现保险事故索赔道路艰辛。 二、保险法律运用中存在的问题 从基层保险公司现状来看,保险法律运用工作不容乐观,主要存在以下几个方面的问题。 (一)法律专业人员少,借助社会法律人员多 基层公司基本上没有设置专门的法律工作岗位,没有配备专门的法律工作人员,相当多的公司没有聘请专门的法律顾问。一般都是收到法院的应诉通知书或协助执行通知书后,才临时委托律师,交由律师全权,由于大部分外聘律师对保险业务条款相对比较陌生,以至在法律诉讼中经常处于被动地位。 (二)依法办事少,法律风险存在多 1、有些基层公司法律地位不明,职责划分不清,越权经营,违规经营,带来法律隐患。 2、保险人员素质不高,人员管理不严,出现违法违规行为后,公司承担连带法律责任。 3、承保核保制度流于形式或把关不严,在合同中留下法律隐患。 4、现场查勘不及时,不按查勘实务操作,没有掌握第一手资料,一旦出现诉讼即因缺乏证据而陷入法律上的被动。 (三)主动起诉少,被动应诉多 从近几年来的保险业务诉讼来分析,除进出口货运险中对承运人追偿是保险公司主动起诉外,基本上没有保险公司主动起诉的。究其原因,除了基层公司不愿与保户打官司,担心打官司会影响与保户的关系这一因素外,主要还是基层公司不习惯,不熟悉如何运用法律手段维护保险人的利益。如保户拖欠保费问题,对恶意拖欠保费的保户,除一般性的上门或发函催讨外,基本没有诉诸法律来落实债权,入了账的形成呆账,不入账的责任期终后则不了了之。又如对愈来愈频繁的保险诈骗案,一般也是查证后拒赔了之,没有诉诸法律,使诈骗分子心存侥幸心理。 (四)胜诉少,败诉多 从保险诉讼案的结果来看,保险人无论是作为原告还是被告,都是胜诉少,败诉多。造成这种局面的原因有内外两个方面,从内部看,主要是保险条款订立不严谨,合同约定不规范,业务手续不健全,在法律上有漏洞。从外部来看,主要是一些法官过度使用法律上“保护弱者”原则,即“对于保险合同的条款,保险人与投保人,保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”⑧从一些判例来看,一些法官甚至不理会保险的法律原则,依据有利于被保险人的法律规定来判决。“逢案必输”这种现象给保险人的声誉带来非常不好的影响,应引起高度重视。对此问题,下文作针对性的论述。 (五)仲裁形式少,诉讼形式多 目前在保险合同中明确列明具有法律效力的仲裁条款仅有2000年7月执行的《机动车辆保险条款》,因而,实践中出现的保险合同纠纷,基本上都是通过诉讼方式解决的。而无论对于被保险人,还是保险人,解决保险合同纠纷,仲裁优于诉讼,这种有效解决保险合同纠纷的形式保险人恰恰没有应用。 三、产生诉讼案件败诉的原因 (一)保险合同签定的缺陷是产生诉讼案件败诉的根本原因 1、业务人员的业务素质不高、法律观念淡薄。基层公司的业务人员专门的业务培训特别是法律知识的培训机会很少,有的对业务知识一知半解,特别是对保险合同的签定没有上升到法律的角度,总认为是熟人、关系户,只讲关系,不讲法律,还存在替保户代签投保单、代签名的不合法律的现象。无保险事故、无保险纠纷还好,一旦出现纠纷,这就成为了“把柄”,在法庭上成为对保险人不利的证据。 2、特别约定不合理或没有得到充分的利用。特别约定内容是保险条款和附加条款之外,保险双方当事人必须履行的特约事项,它的效力优于保险条款,但约定的内容必须公平、合理,否则不如不约,特别是对分期缴费的约定,合同中是五花八门,格式不一。本属于保险人行使权利的最好手段,但在实际操作过程中却成为对方钳制保险人的把柄。 3、现有机动车辆保险条款的一些漏洞及《保险法》第四十九条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支出的必要的、合理的费用,由保险人承担”,显然这是对保险人不利的规定,也是造成保险公司败诉的一个原因,这方面的事例诸多见于报端。在实际操作中,经常出现被保险人隐瞒保险事实,从而造成保险人调查取证费用的增加,笔者认为对此项费用被保险人也应该承担。 4、业务手续不完善。在现行的投保单特别是机动车辆投保单中,没有印制条款,而且送达正式保单之后没有使用保险单签收单,被保险人对条款特别是除外责任和被保险人义务条款是否明白无误,保险人有没有履行告知义务,没有文字依据。往往在案件审理中,法院“以保险人没有履行明确告知义务”为由,判决保险公司败诉。 (二)执法机关和部门的偏差 有的法官在审理有关保险纠纷案件前,才到保险公司临时借来几本有关的书籍“临时抱佛脚”,在很大程度上会造成对保险法律的片面理解,在审理的过程中难免有失公平。 四、保险法律运用中存在问题的对策 (一) 加大对外宣传力度,营造出保险法律运用环境 1、认真履行保险合同告知义务,与保户面对面宣传,让保户熟知条款内容,知晓保险双方各自的权利和义务,自觉履行保险合同。 2、借助媒体,向社会公众广泛宣传,宣传《保险法》、《刑法》和有关保险法律法规,要选择典型的判例在媒体上宣传,引导社会舆论,同时对保险诈赔、骗赔案件进行公开曝光,使人们知道,诈骗是一种违法犯罪行为,情节严重的要追究刑事责任。 3、加强与法院、检察院、公安、交警、卫生、消防、路政等相关部门的公关宣传,努力营造良好的保险法律运用环境。 (二)加强法律知识培训,提高保险从业人员法律意识 经常性的对员工进行保险法规和有关民法、合同法等法律的教育和学习,把保险合同当作一份真正的经济合同来签订,教育职工认识到其在投保单、保险单的签字要负法律责任,并且从内控制度上强调职工要对其签订的合同负责。只有学法、知法、懂法,才能做到守法、用法。要加强保险从业人员法纪教育和职业道德教育,树立爱岗敬业意识和依法依规经营观念,组织开展经常性的法律知识培训和法律水平测试活动,通过学习培训,使全体从业人员既要守法经营,又能依法维权。 (三)严格执行内控制度,防范法律风险 1、要建立严格核保制度,严把入口关,防止“病从口入”,承保关口是第一道屏障,对保险合同要严格审查,杜绝留下法律风险。 2、要努力提高事故第一现场查勘率,认真调查事故经过,及时掌握事故现场痕迹物证和有关证据,争取在举证上的主动。 3、要建立法律责任追究制,对因制度坚持不严、业务手续不全、合同订立不严谨等原因引发的法律纠纷,最后造成公司损失的,要追究相关人员的责任。 (四)强化合同管理,完善合同手续 1、投保单和保险单的签订要完整,各种附件特别是附加条款一定要齐全。 2、用好用活特别约定,以特约缴费为例,对分期缴费的最好的约定方式是“先期缴费**元,剩余部分于*年*月*日前缴清,否则发生保险事故后按缴费比例赔付”,约定公平、合理。 3、设计保单签收单,明确双方的责、权、利,对双方应当明确的和已经明确的内容用文字的方式确定下来。 4、培养自己的保险法律专业人才。目前,保险公司内部既懂保险又懂法律的人才缺乏,而社会上律师和法官懂法律但对保险却知之不多。如果保险公司能培养此方面的人才,就可以在保险诉讼案件中多一分胜诉的把握。 (五)运用法律武器,维护自身合法权利 1、聘请公司法律顾问。在目前基层公司法律专门人才缺乏的情况下,聘请法律顾问是较为现实的选择,即聘请法律知识全面、执业资深且对保险诉讼有一定实战经验的律师担任公司法律顾问,其主要工作为:(1)对公司重大经营决策,重要规章制度制定提出法律意见;(2)参于重要合同的谈判、草拟或审查工作;(3)提供保险有关的法律咨询和法律宣传教育服务;(4)公司的诉讼和非诉讼活动,如:应诉答辩、调查取证、求偿等。法律顾问参与公司日常经营活动,有针对性地及时开展法律服务,可以保证公司经营活动依法进行,从而减少法律风险,避免和消除不必要的合同纠纷。 2、认真组织应诉。公司一旦签收法院应诉通知书后,应立即办理律师委托手续,同时,要协助律师做好以下工作:(1)组织相关人员分析案情,研究答辩状;(2)安排人员同律师一道做好调查取证工作;(3)配合律师抓住法院允许与主审法官接触的机会,宣传保险法律法规,及时沟通有关情况。 3、及时提出诉讼。我国实行二审终身制,对一审判决不服的案件要及时提起上诉,否则超过上诉期,只能通过申诉途径解决问题,行使权利要及时、合法。(1)取得代位追偿权的或协商代位求偿无果的要及时提起诉讼。保险公司赔偿后,涉及第三方责任的,除合同另有约定外,一般应通过诉讼方式予以追偿。这一做法在进出口货运险业务中要坚持,在国内业务中也不容忽视,2000年7月1日实施的《机动车辆保险条款》第22条规定,保险责任范围内的损失应由第三方负责赔偿的,被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支付,被保险人应提起诉讼,经法院立案后,保险人根据被保险人提出的书面赔偿请求,应按照保险合同予以部分或全部赔偿,但被保险人必将向第三方追偿的权力部分或全部转让给保险人,并协助保险人向第三方追偿。根据这一规定,保险公司在开展机动车辆保险过程中,必须十分重视通过法律手段,落实代位求偿仅的问题;(2)对保险诈骗案件应通过司法部门提起公诉,充分发挥法律对保险诈骗分子的震慑作用,真正体现保险合同的对价原则。 4、推行仲裁方式。在解决保险合同纠纷的问题上,相对诉讼方式而言,仲裁方式更节省时间,减少费用,更能保护当事人双方的商业秘密,对双方当事人更有利,因此,基层公司应根据上级公司要求,推行应用仲裁方式来解决合同纠纷。 5、加强对诉讼案件的管理。因此类案件基本上都发生在基层,而基层公司职工的法律知识相对薄弱,受各种条件的限制,不可能为此耗费大量的人力物力。以省公司或市公司为单位应成立专门的科室或有科室负责此类案件的管理,诉讼前对案件做认真的分析、研究,对根本无法取胜的案件就想办法用调解的方式解决,不能一味的应诉,否则,不但败诉而且产生不良社会影响。 保险法律论文:浅谈我国存款保险法律制度的模式构建 论 文 摘 要 存款保险法律制度作为金融安全网的三大要素之一,对保护存款人的利益和维护金融稳定发挥了巨大的作用。我国的存款保险法律制度也处于积极的筹建过程中,为此,就十分有必要借鉴各国先进经验来构建我国的存款保险法律制度。本文比较分析了各国存款保险法律制度的具体模式,在此基础上,提出构建我国存款保险法律制度的设想。 关键词:存款保险法律制度 国际比较 制度构建 存款保险法律制度是指一个国家或地区的政府为了保护存款人的利益,维护金融体系的安全与稳定,通过法律形式在金融体制中设立专门的存款保险机构,规定一定范围的吸收存款的金融机构必须或自愿按照存款的一定比例向存款保险机构进行投保,在投保金融机构发生支付危机或破产倒闭时,由存款保险机构向其提供资金援助或直接向存款人支付部分或全部存款的法律制度。存款保险法律制度作为解决银行危机的措施一般被归为金融监管制度的一种,属于金融监管当局保护性的事后监督管理制度。[1]存款保险作为一种独特的保险形式,具有公共产品的属性,是一种政策性保险。它具有非盈利性、存款保险机构的垄断性、标的物的同质性、运行的法定性和确定性的特征。 存款保险法律制度作为一种创新性制度,具有十分重要的积极意义,主要体现在:(1)保护存款人特别是小额存款人的利益;(2)完善金融安全网,维护金融体系的安全与稳定;(3)完善银行的市场退出机制;(4)促进中小银行之间的竞争,潜在地提高市场效率;(5)稳定货币供应量。但存款保险法律制度也存在一些缺陷,这主要是道德风险、逆向选择和问题。各国也在建立和改进存款保险法律制度的过程中,采取各种措施来克服这些缺陷,以期使存款保险法律制度充分发挥其积极的一面。 我国作为一个发展中国家,目前正处于计划经济向市场经济转轨的过程中。随着我国经济体制改革的深入以及金融业务的飞速发展,金融风险不断暴露出来。特别是我国加入WTO以后,随着金融业的对外开放,银行面临的竞争也越来越激烈,商业银行发生信用危机甚至破产倒闭已成为可能。实际上,我国一直以来采用的就是隐性保险的做法,到目前为止,在我国处理的所有存款类金融机构失败的案例中,基本上都对个人储户提供了全额保障,显示我国实行的是保障程度较高的隐性保险。[2]但这种隐性存款保险存在“游戏规则”不确定、损失的承担机制不够合理、不利于小额存款人利益的保护等弊端。为此,构建显性的存款保险法律制度已十分必要和迫切。在此过程中,比较分析国外的存款保险法律制度,注重存款保险法律制度的国际合作,无疑对我国存款保险法律制度的构建具有十分重要的借鉴意义。 一、各国存款保险法律制度比较分析 世界上最早建立比较完备的信用与存款保险制度的国家是捷克。1924年捷克设立了两种存款保证基金,一是特别保证基金,对综合性银行、合作金库及储蓄银行提供担保;二是一般保证基金,承保所有储蓄及活期存款的机构。根据国际货币基金组织与世界银行的调查报告,截止到1999年初,世界上共有68个国家和地区建立了显性的存款保险制度。 一般来说,存款保险法律制度包括存款保险体制、存款保险机构的组织形式、存款保险机构的职能、存款保险的范围、投保方式、存款保险标的、存款保险最高限额、存款保险费率、保险基金的筹集运作等内容。下面就针对以上几个方面对各国的存款保险法律制度进行比较,以期对我国存款保险法律制度的构建设提供借鉴意义。 (一)存款保险机构的组织形式 各国存款保险机构的组织形式大体有三种类型:一是官办型存款保险机构。它是指由政府出资组建并负责管理运作的。美国、加拿大是典型。二是民办型存款保险机构。它是指银行同业出资建立和管理的存款保险机构。如法国、德国和瑞士。三是官民合办型存款保险机构。它是指由政府和银行共同出资产建立和管理的存款保险机构。如日本和比利时。[3]从各国的实践来看,根据国际货币基金组织的调查,截止1999年底,在近70个国家和地区的存款保险制度中,完全由官方创建和管理的有34个,由官方和私人(主要是银行界)联合创建管理的有23个,单纯有行业协会等私人部门创建管理的只有13个。 (二)投保方式 各国存款性金融机构参加存款保险的方式有三种:一是自愿加入的方式。二是强制加入的方式。三是自愿与强制相结合的方式。比较以上三种加入方式,采用自愿加入的方式容易带来逆向选择问题。采取强制方式有利于快速建立一个强大的保险基金,并能有效地克服逆向选择的问题,绝大多数国家都采用强制加入的方式。 (三)存款保险的范围 一般来说,从事吸收存款业务的金融机构都可以成为存款保险的投保机构。但各国(地区)依据不同的原则或条件所界定的投保人的范围是不同的。大多数国家和地区采用属地原则。凡在一国境内吸收存款的全部金融机构包括本国的、外国银行的分支机构和附属机构都在承保之列,但本国银行在海外的分支机构则排除在外。但也有一些国家并不采用属地原则。如日本规定,所有在日本注册的银行和这些银行在海外的分行的日元存款均受到保护,外国银行在日本的营业机构的存款则不受保护。 (四)存款保险标的 银行存款的类型多种多样,从各国的实践来看,一般不会把所有的存款都纳入保护的范围,而是在法律中明确规定予以保险的存款种类,同时又将一些存款排除在受保范围之外。多数国家对居民存款和非居民存款都提供保险,根据国际货币基金组织的调查,截止1999年底,在68个国家和地区的存款保险制度中,36个国家(地区)是对大部分存款类型提供保险安排,只有16个国家(地区)只对居民储蓄保险。 (五)存款保险最高限额 确定存款保险限额实际上是在保护存款人利益与遏制道德风险两个目标之间进行权衡。较高的保险限额,可以扩大保护面,有利于维护金融体系的稳定,但相应降低了存款人的风险意识与监管银行的动力,增加了银行冒险的冲动;较低的存款保险限额虽有利于减少道德风险,但会导致更多的存款人在银行倒闭时承担损失,不利于金融体系的稳定。实践中各国都根据自己的经济发展水平、居民储蓄状况、通货膨胀率、监管政策的重点等因素来确定其存款保险的最高限额。 (六)存款保险费率 由于发生银行倒闭的可能性不能用大数法则来描述,因此,制定费率的基础不是根据大数法则计算损失率来确定的,而是根据公平合理、保证补偿、共同分担的原则制定的。各国存款保险费率水平由于金融体系的稳定程度不同而有高低之别。金融体系越稳定,费率越低,反之,费率越高。[4]从各国的实践来看,大部分国家都是采取统一的固定费率,即对所有的投保金融机构按统一费率征收保险费。我们在前面的论述中已经提到了,这种方式会加大银行的道德风险。为了防范存款保险所带来的道德风险,越来越多的国家采用风险调整的保险金。 二、我国存款保险法律制度的构建 (一)进行存款保险立法 立法先行是各国存款保险制度的共同模式,在金融深化改革和金融业对外开放的宏观形式下,为了体现立法机关保护存款人利益和维护金融体系稳定的坚定决心和信心,我国应单独指制定存款保险法,该法应由全国人大常务委员会制定,其法律地位应与《中华人民共和国商业银行法》相类似。该法应对存款保险制度的目的、存款保险体制、存款保险机构的组织形式、职能、投保方式、保险范围、保险标的、保险限额、保险费率、保险基金的筹集和运作、法律责任等作出明确的规定。 (二)合理设计我国存款保险法律制度的具体模式 1、存款保险体制 从以上对各国存款保险制度的比较分析我们知道,各国的存款保险体制基本上有集中和分散两种模式。为了保持一个强大的存款保险机构,增强保险机构的实力,我国应采取集中体制的存款保险模式,将各类存款性金融机构都纳入统一的管理之下。 2、存款保险机构的组织形式 民办型存款保险机构不如政府建立的存款保险机构实力强大,不利于维持公众的信心,不适合我国的国情。鉴于目前我国中央财政负担比较重,我国可以采取官民合办型存款保险机构,由财政部、中国人民银行、吸收存款的金融机构按一定比例共同出资组建。可以命名为“中国存款保险公司”,该公司为专业办理存款保险业务的全国性的、非盈利性的政策金融机构。为了使存款保险法律制度能够有效地运行,我国的存款保险公司应具有较强的独立性。它行政上直属于国务院,独立于中国人民银行和银监会。它是一个政策性的保险机构,其法律性质应为事业单位法人,不受《公司法》的调整。 3、存款保险机构的职能 为了强化我国的金融监管力度,构织缜密完善的金融安全网,我国应该赋予存款保险公司以复合职能。除具有保险职能这一基本职能外,还应赋予存款保险公司的救助职能、监管职能和破产处理的职能。 由于存款保险公司与银监会都具有监管职能,因此有必要协调好二者的职能冲突,这在存款保险法中应有相应的规定。存款保险公司应以防范和及时化解存款机构的风险为监管目标,主要是收集、整理和分析与投保机构的经营风险紧密相连的资料。银监会是以建立规范的金融服务和透明的金融交易为监管目标,它的监管权涉及到市场准入和日常监管的方方面面。为了最大限度地降低新体制运行的成本,存款保险公司和银监会之间必须建立有效的信息共享机制。存款保险公司应有权要求银监会提供金融机构的相关信息,以便于掌握金融机构的风险状况。而存款保险公司通过现场检查和非现场检查的方式收集的信息也应为银监会所共享。 4、投保方式 鉴于我国金融监管法规和手段还不够健全,银行和存款人的风险意识还有待提高,如果采用自愿加入的方式,很多银行考虑到成本问题会不加入存款保险体系。特别是四大国有商业银行,长期以来有国家信用担保,目前尚无倒闭的可能,它们更不愿意加入。这样以来,就无法建立起强大的存款保险基金,存款保险制度也就很难运行,因此,我国应采取强制加入的方式。 5、存款保险的范围 我国应按照各国通例,采取属地原则,将所有银行类金融机构,包括国有独资商业银行、股份制商业银行、城市商业银行、城乡信用社、外资银行在华营业性机构和邮政储蓄都纳入存款保险体系。[5]对于国内银行在国外的分支机构则排除在外,这是因为,大多数国家和地区都采用属地原则来确定存款保险的范围,这些分支机构已纳入别国的存款保险体系,没有必要再把它们纳入到我国的存款保险体系中。同时应当注意的是,并非所有存款性金融机构不加区分地全部允许加入,我国存款保险公司应将审查和监管结合起来,根据投保机构的资产结构、风险状况、经营业绩等设立相应的标准,对未达标准者可等到其达到标准后再行考虑。 6、存款保险标的 借鉴国外经验,结合我国的实际情况,鉴于目前我国居民的存款主要是本币存款,外币存款占的比例很小。在本币存款中,居民储蓄存款占很大的比例,而且大多数是小额存款者。因此,我国存款保险的标的应当定位于人民币存款,而不包括外币存款。其中应只承保城乡居民储蓄存款。同时,为了强化对金融机构的市场约束,防范道德风险,应把企业存款、银行同业存款、政府存款、银行所有者和经营者存款等应排除在保险范围之外。 7、存款保险最高限额 存款保险限额的具体确定有两种方法:一种是按国民人均GDP的倍数来确定保险限额,根据IMF的统计,世界各国的平均保额大约相当于人均GDP的3倍,亚洲国家是4倍。另一种是按存款账户的覆盖率计算,大多数国家受到保护的存款账户比例高于90%。[19]2004年末我国人均GDP约为10000,按4倍来计算是4万元。但亚洲国家的平均限额未必适合我国,考虑到我国居民投资渠道单一,金融资产主要表现为银行存款,为保护绝大多数中小存款人的利益,应以覆盖面为主考虑偿付限额,以使90%以上的存款人得到全额偿付。我国应在此基础上制定存款保险的最高限额,并根据经济发展状况、人均收入水平、通货膨胀率等指标进行适时调整。 8、存款保险费率 从各国的实践来看,实行风险调整的差别费率是最终的选择,对于我国来说也是如此,但实行差别费率在实际操作中比较困难,需要精确评定各金融机构的风险。我国已于2004年2月出台了《股份制商业银行风险评级体系(暂行)》,但目前还没有建立其覆盖所有存款类金融机构的、科学的风险评级制度,现在比较可行的办法是根据金融机构的类型实行等级费率制。具体说来,就是把我国的存款类金融机构划分为不同等级:第一级别是四大国有商业银行;第二级别是股份制商业银行;第三级别是外资银行;第四级别是城市商业银行;第五级别是城乡信用社等。依据等级来确定其应适用的保险费率。这在一定程度上也可起到与差别费率相似的控制银行道德风险的作用。 9、保险基金的筹集和运作 首先,我国存款保险公司的资本金应有财政部、中国人民银行、吸收存款的金融机构按一定比例缴纳。其次,我国应采用累积基金制,事前由存款保险公司按照确定的费率,向投保金融机构征收保费。最后,我国存款法应赋予存款保险公司的特别融资职能。应规定当存款保险基金本身不足于实现存款保险的目的时,存款保险公司可以向中国人民银行申请贷款,或者向社会发行由财政部担保的金融稳定基金或债券来筹集资金,这些债务由存款保险公司通过以后征收的保费来偿还。 为了实现存款保险基金的保值和增值,暂时闲置的保险基金可以用来投资,但是其投资应有所限制,应以追求安全性和流动性为原则。我国应在存款保险法中明确规定存款保险公司的投资范围,一般包括国库券、政府债券这类收入较为稳定,变现能力较强的金融工具。同时应该允许存款保险公司以其持有的债券向中国人民银行进行抵押贷款,以此来保证存款保险基金的流动性。 (三)相关配套法律法规的完善 存款保险法律制度的有效运行离不开相关配套法律法规的支持,这就要完善相关与此相应的配套制度,具体来说包括: 1、银行信息披露法律法规的完善。提高信息披露的真实性与合规性。重点强化对商业银行风险的披露,完善披露内容,逐渐提高、市场风险、利率风险、信息风险、操作风险等方面的信息披露标准,以便让银行直接面对市场的监督和压力。同时应完善虚假披露和不按时披露的法律责任。 2、银行内控制度法律法规的完善。我国应完善现有的内部控制制度,完善银行的法人治理机构,加强对银行管理层的监督和制约;明确各业务部门的职责和权限,完善岗位责任制和实行规范的岗位管理措施;建立有效的预警预报系统,及时发现经营过程中的问题所在,从而把业务风险降到最低,并据此建立有效的应急应变措施;建立健全具有独立性和权威性的内部稽核审计机制,充分发挥内部稽核在内控机制中的再监督作用,保证各项内部管理措施和规章制度的贯彻实施等,通过完善内部控制制度,使其真正成为防范和化解金融风险的重要保证,防范投保银行的道德风险,从而降低存款保险制度的负面效应。 3、银行风险评级法律法规的完善。银监会于2004年2月23日了《股份制商业银行风险评级体系(暂行)》。但该《股份制商业银行风险评级体系(暂行)》的覆盖面只包括股份制商业银行,根据我国银行业现状,暂不对市场风险进行评级,但可以考察银行资产价值与盈利水平受利率政策与外汇价格变化的影响,作为评价盈利性和资产质量的参考。其评级结果也不向社会公众披露。因此,今后还有待建立评价全面、覆盖面广的风险评级体系。[6] 4、银行市场退出法律法规的完善。目前,我国银行市场退出的相关法律法规对银行市场退出的规定存在诸多不足, 接管标准比较模糊,没有关于重整措施的具体规定,缺乏对接管组织行为的限制,使接管组织对危机银行有较大的自由处置权,极易导致权力的滥用。为此,我们应该完善相关立法,确立一个基本的接管标准,便于接管实践中的操作;规定包括整顿和改组、人民银行发放临时贷款、进行资金援助、清理财产等在内的重整措施;对接管组织的行为作出必要的限制,并完善相应的法律责任的规定,从使存款保险公司在处理问题银行时有章可循。 保险法律论文:关于我国体育保险法律制度探析 论文关键词:体育保险 政策法规 对策分析 论文摘要:面对体育领域对体育保险的迫切要求,体育保险业作为体育相关产业的重要分支,我国的体育保险业正在努力与国际体育保险业接轨。通过文献资料法、数理统计法、访谈法,对我国和发达国家的体育保险业的体育政策、法规进行比较研究,以期为我国体育保险业的发展提供可行性建议。 一、何谓体育保险 体育保险,是指体育保险人收取一定的保险费并且承担相应的体育风险的一种保险制度。体育保险不仅具有保险的一般功能特征,还有其独有的特征:一是体育运动本身具有较强的亲和力,喜爱运动、参与运动的人员众多,而且覆盖面广;二是体育保险多以一年或几年的短险为主,涉及寿险、财产险、再保险。不同的运动项目涉及不同的险项、险种设计、费率厘定,和运动项目的特点结合紧密;三是体育领域广泛存在大量风险,且风险的发生未及性强,因此对保险这种分摊风险损失的工具需求量极大。 体育保险作为与体育产业关联性极强的体育相关产业,为体育事业的健康发展提供了必不可少的支持,并且有助于规避体育运动本身存在的自然风险,起到防范训练和比赛风险、安定运动员生活、保障中国体育产业和体育事业蓬勃发展的作用。2008年在北京举办的第29届奥运会,2800亿的投资计划所形成的巨大保险市场引来了国内外保险公司的激烈竞争,也为我国的体育保险产业带来了严峻的挑战和机遇。所以,对体育保险法律制度的研究已成为一个亟待解决的课题。 二、国外体育保险的发展概况 在发达国家,体育保险是国家体育制度的重要组成部分。健全合理的体育保险制度,不仅是运动员、体育工作者、体育健身者、体育团体等进行体育活动的有力保障,而且也是各国体育产业快速发展的有利基石。 (一)美国体育保险业的基本情况 美国是世界上保险业最发达的国家之一,目前各类保险公司已经发展到5000多家。美国上世纪50年代就已经出现了体育保险公司,70年代以后美国体育保险业进入发展阶段,出现了许多专门的体育保险公司。目前,美国的体育保险已经成为美国保险业的重要经营内容和巨大的保险市场。在市场经济体制下,美国的体育保险主要采用商业保险的运行方式。美国体育商业保险涵盖了竞技体育、群众体育和学校体育等领域,且体育保险内容丰富,有各种不同类型、不同性质的保险公司经营多种体育保险业务。在险种设立方面,既有面向职业体育的运动伤残保险、人身伤害和财产损失责任保险、医疗赔偿保险;也有面向业余体育的巨灾医疗保险、超额医疗保险、普通责任保险、意外伤害保险、集训营保险;还有面向学校体育的大学体育保险、中小学学生意外保险、中小学体育保险、大学橄榄球比赛和中学全明星比赛保险、校际重大医疗保险,以及天气保险、体育指导员和官员保险等。在体育保险机构中,既有盈利性保险机构,也有非盈利性保险机构;既有专业的体育保险公司,也有兼营的体育保险业务公司;既有商业体育保险,也有社会体育保险。美国的国民有很强的保险意识,几乎所有喜欢体育运动的人都参加了体育保险。 (二)日本的体育保险业发展概况 日本的体育保险在社会保险体系中占的比重大、覆盖范围广,健全的体育社会保险保证了日本各种不同人群、不同职业、不同领域体育活动的开展。日本的《体育安全保险》在其体育社会保险体系中具有代表性。体育安全保险是日本体育安全协会设立的一种专门的体育保险(日本体育安全协会是日本文部科学省从事的,不以盈利为目的的公益法人,创建于1970年1。该保险是日本保险项目最多、保险范围最广的一种体育社会保险,它既适用于群众体育活动又适用于高水平的竞技运动,并且包含突然死亡等险种,对于我国的体育保险有着很现实的借鉴意义。另外,日本的体育保险对象也很广泛,除了面向专业体育运动员及教练员等相关人员的保险外,还有面向大众体育运动的保险,其中包括涵盖外国留学生的体育保险。日本体育保险业快速发展的主要原因之一,是将体育保险制度纳入国家的法制建设。涉及体育保险方面的法律主要有《新保险业法》、《健康保险法》、《国民健康保险法》、《老人保健法》、《体育振兴法》、《日本体育、学校健康中心法》等一系列法律法规。不仅保障了体育保险的实施,使体育保险有法可依,而且在体育保险领域中关于保险的各项制度、管理技术、实施对象、运动员参保意识等方面都处于世界领先地位,一度被世界各国所仿效。 (三)澳大利亚体育保险业的发展 在澳大利亚,据休闲和运动常务委员会的《澳大利亚体育保险概览》介绍,同美国一样,职业运动员享受法定的社会保障。同时,商业性的体育保险还为体育活动参加者提供了广泛的服务。澳大利亚充分认识到风险是体育活动的本质性,因而制定了完备的体育保险安排。有代表性的是新南威尔士州议会于1978年通过的《体育损伤保险法案》,该法案要求为体育活动参与者的损伤和疾病提供保险保障。另外,澳大利亚的个人体育保险计划还为体育组织中所有成员提供责任险。正是由于这些措施的实施,澳大利亚体育保险中的公共责任险的覆盖面达到了百分之百。 (四)其他发达国家体育法中关于体育保险的规定 法国政府1984年7月颁布的《体育活动法》第37条和第38条,直接与体育保险有关。第37条规定“体育运动组织为开展活动签订保险合同,为其所应负责任投保……该等保险合同应承保体育运动组织、活动组织、被建议人和运动员的民事责任……。”第38条规定:“体育活动组织应告知其成员投保人身保险的益处,以便在其受到意外伤害时提供保障……”意大利体育法明确规定:“职业俱乐部保险将运动员收入的4%一5%作为保险费用。” 德国虽然并不是世界上社会福利和保险制度最完善的国家,但他们在运动保险规则制定方面却是整个欧洲最严谨的。球员们不但在受伤的时候可以领取到保险金,而且在退役之后由于“国家保险”的存在,他们也可以保证衣食无忧。 总之,体育保险现已成为发达国家体育的重要组成部分,这些国家的体育保险法规均比较健全,而且多数发达国家都规定体育协会乃至俱乐部举行体育比赛必须给运动员上保险。同时,教练员、志愿者等参加有关俱乐部的训练活动也必须上保险。法规上的规定确保了体育保险的健康发展。 三、我国体育保险立法存在的问题及其发展对策 (一)我国体育保险业的起始与发展 我国的体育保险业起步较晚,最早提出体育保险的设想是在1995年3月,11位全国政协委员向全国政协八届五次会议提交议案,要求为那些曾为我国体育事业作出贡献的优秀运动员、教练员建立伤残保险和养老保险制度。1995年6月30日,第八届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过了《中华人民共和国保险法》,并于2002年进行了修订。该法第92条规定了保险公司的业务范围有:财产保险业务和人身保险。 我国正式涉及体育保险是在1998年9月28日。在国家体育总局、中华全国体育基金会及中国人民保险公司的共同努力下,国家队运动员伤残保险签约仪式正式举行,所有奥运项目的1400名国家队运动员获得了运动员意外伤残保险,此后不断扩大。但由于保险业本身的赢利性与体育活动的特殊性,在体育保险发展初期,保险公司承保不仅赚不到钱,而且还要承担更大的赔钱风险。所以,一开始体育保险权被认为是一种社会福利保障。到目前为止,我国现行的体育保险法规仅有2002年国家体育总局制定的《优秀运动员伤残等级标准》和《优秀运动员伤残互助保险试行办法》两部层次较低的体育部门规章。并且,互助保险只是转嫁风险的初级阶段,其保险资金大部分来自社会和个人的赞助,只是一种特殊的抚恤金,面真正意义上的体育保险应该是商业保险。 (二)我国体育保险的立法及存在问题 近年来,随着《保险经纪人管理规定(试行)》、《保险人管理规定v行)》、《保险公司管理规定》、《保险评估人管理规定》和《外资保险公司管理条例》的陆续出台,中国的保险法规体系的建设步伐明显加快。但是我国体育保险法制滞后于国家保险业发展的实际情况,更滞后于现代体育事业发展的客观需求。具体而言,目前我国的体育保险业还存在着不少问题,主要表现在:(1)体育保险的经营主体数量少、规模小、专业化程度差。(2)国民体育保险意识薄弱。由于传统文化、风俗习惯的影响,人们对参加保险采取匾避态度,且大多局限于财产和人身方面。(3)体育社会保险体系不完善。(4)体育保险险种单调。(5)尚未建立起有效的竞争机制。(6)体育保险的专门人才数量少、素质低。由此可以看出,国内体育保险发展滞后的现状,与我国作为一个世界体育强国的地位极不相称。同时,也不能适应我国迅猛发展、市场前景广阔的体育产业。 (三)加快我国体育保险业发展的对策 第一,政策扶持。政府应颁布和出台扶持与提升保险业整体实力的政策及有关规定,为将来保险发展提供不可忽视的引领作用,以有利于健康富有活力的保险市场的培育与完善。体育保险业作为一项新兴产业,需要政府的政策支持。政府可通过建立风险基金、减免税、补贴保险费、承担保险机构经营管理费等措施辅助体育保险,可成立政府性的体育保险公司。未来的体育保险市场,应该是以商业保险为主、社会保险及政府扶持的互助性保险机构为辅的保险体制。 第二,建立健全体育保险法制体系。今后修订《中华人民共和国体育法》时,应增添和补充有关体育保险和体育保障方面的基本内容,并对基本的体育运动保险、体育赛事保险作出强制性规定。要以《体育法》为优秀,制定在体育领域内实施该法的有关体育保险市场的相关配套法规,逐步完善体育保险市场法规体系,规范体育保险市场秩序,促进我国体育商业保险健康、持续发展。 第三,加强行业监管,规范行业发展。中国保监会、国家体育总局应代表国家行使对体育保险业的监管。在体育保险全面改革开放的今天,应当加强监管、规范市场和借鉴国外发达的体育保险业监管的成功经验,完善我国保险监管体系,修订有关规章制度和操作方法。 保险法律论文:试论我国农村社会养老保险法律制度的构建——以云南为例 论文关键词:农村社会养老保险 现状 法理依据 政府法律责任 论文摘要:以云南为例,分析政府主导建立农村社会养老保险制度的法理依据和现状,提出服务型政府保障农民“老有所养”的立法建议。 加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系,积极探索建立农村养老保险制度,改善民生,保障人民基本生活,是中共十七大提出的重要任务。2OO7年中国税收收入达49442.73亿元,政府有能力保障农民享有基本养老保险。我国现阶段尚未全面建立农村社会养老保险制度。各地正在试行的最低生活保障制度也无法满足多数农民养老的实际需要。笔者试图从构建农村社会养老保险法律制度,保障农民基本养老需求及政府责任的角度进行探讨。 1建立农村社会养老保险制度的紧迫性 农村社会养老保险的对象一般包括农业劳动者、农民工和失地农民。农业劳动者是指实施家庭联产承包责任制后以农业为生的农民,其养老模式的特点是以子女供养为主,以老人自养和政府补足为辅;农民工是指具有农村户口身份而在城镇务工的劳动者,他们持有农村户口、拥有农村土地承包经营权,其最大特点是工作生活居所不稳定,老年生活无保障;失地农民主要依靠征地补偿费为生,多数农民的补偿和安置费不太合理,导致失地农民在向城市人转化的过程中几乎处于没有生活保障的状态。 国家统计局的报告表明,2006年中国全面建设小康社会的实现程度达到69.05%,但是社会保障覆盖率较低,特别应尽快建立农村养老保险制度。农民养老面临着家庭小型化、空巢化和土地收益下降、传统的家庭养老功能弱化等风险。 第5次全国人口普查统计表明,中国平均家庭户规模降到每户3.44人,加上大量年轻农民进城打工,代际不平衡的情况日渐严重。随着我国逐渐进入人El老龄化社会,家庭养老的功能不断弱化,广大农村农民养老问题变得Et益突出,直接影响了农民的切身利益乃至整个社会的稳定。推行农村社会养老保险制度,有利于解决“农民、农村和农业”问题,有利于解除农民后顾之忧,促进农村经济持续发展。云南作为经济欠发达的地区,农村社会养老面临着越来越多的困难。在许多农民无力自行解决养老问题的情况下,由政府主导建立农民养老保险制度,帮助农民参与养老保险,是保障农民“老有所养”的一个重要途径。 中共十六届三中全会通过的《关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出,“建立健全同经济发展水平相适应的社会保障体系,有条件的地方探索建立农村养老、医疗保险和最低生活保障制度”,“农村养老保障以家庭为主,同社区保障、国家救济相结合”。中共中央《关于推进社会主义新农村建设的若干意见》进一步明确:“探索建立与农村经济发展水平相适应、与其他保障措施相配套的农村社会养老保险制度。”中共十七大进一步强调国家要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系,积极探索建立农村养老保险制度,确实保障城乡人民的基本生活。从2005年l1月起,“中国农村社会养老保险制度创新与管理规范”的研究项目在全国8个县区试点,云南省南华县也参加了该项目,摸索出代际供养、粮食换保障、个人账户基金借支、保险证质押贷款、基金贴息、龙头企业资助农民参保免税等多种形式的新型农村社会养老保险制度。但不容否认的是,执政党和中央政府的决策在具体落实的过程中发展并不平衡,特别在经济发展滞后的边疆民族地区更是如此。 2建立农村社会养老保险制度的法理分析 2.1有关国际公约对社会保障权的规定1948年制定的《世界人权宣言》肯定社会保障权是一项基本人权。该宣言第22条规定:“每个人作为社会的一员,有权享受社会保障。”第23条规定免于失业的保障,人人有权工作和享受公正和合适的报酬,必要时辅以其他方式的社会保障。第25条第1款规定人人有权享有基本生活和医疗保障,在衰老等丧失谋生能力的特殊情况下,有权享受保障。1966年制定的《经济、社会、文化权利国际公约》第9条规定:“本公约缔约各国承认人人有权享受社会保障,包括社会保险。”第11条规定:“本公约缔约各国承认人人有权为他自己和家庭获得相当的生活水准,包括足够的食物、衣着和住房,并能不断改进生活条件。”第l2条规定:“本公约缔约各国承认人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准。”上述公约涉及全体公民,包括农民的社会保障权、适当生活水准权和健康权等。公约成员国应当通过国内立法将公约的规定具体化,以切实保障每一位公民享受社会保障的权利。 2.2有关国家法律对社会保障的规定一些国家的宪法和法律对社会养老保障作了专门规定,其共同特点是法治化、平等性、有效性和权威性。例如,1793年法国宪法序言第21条规定:“公共救助是神圣的义务。社会对于不幸的公民负有维持其生活之责,或者对他们提供工作,或者对不能劳动的人供给生活资料。”第23条还规定:“社会保障就是全体人民保证各人享受并保存其权利的行动,此种保障是以人民的主权为基础的。”1874年瑞士联邦宪法第34条规定:“联邦可采取措施设立充分的老年、死亡和残废救济基金。该项基金来源于联邦保险费、职业保险费和个人保险费。”第2条规定:“联邦可通过立法,设立全民义务老年保险、伤残保险和遗嘱保险,该保险可以现金或实物提供帮助。”1919年德国魏玛宪法第161条规定:“为了维持健康和预防因为老病衰弱之生活不便,联邦应当制定概括之保险制度确保被保险人的权益。”该宪法其他条款从不同角度对老年保险及政府的责任作了规定。此外,还有德国1889年《伤残和养老保险法》,1911年《帝国保障制度》,1938年《手工艺者养老金法》,1957年《农民养老金法案》,1992年《养老金改革法》。德国社会保障制度的特点是管理效率较高和以社会保险为主体,其社会养老保险立法惠及包括农民在内的全体国民。1935年美国的《社会保障法》规定了政府责任下的社会保险与社会救助、雇主责任下的雇主年金(Pfv~ePension)及雇员团体保险和家庭责任下的个人退休储蓄与个人人寿保险。社会保障资金比较充足、参与主体多元、养老保险风险分散是美国社会养老保险的优势。日本农民社会养老保障不仅注重立法和根据经济发展水平实时调整法律,而且充分发挥农业协作组织参与社会养老保障工作。巴西农村社会养老保障是通过对农产品初次卖到城市的价格的一定百分比提留作为保障基金,农民不用缴费即可享受养老保障,体现了“以工补农”实现农民养老的思路。 2.3我国宪法和法律对社会保障的规定2(304年3月,宪法修正案将“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度”写入宪法第l4条第4款。这是我国建立包括农村社会养老保险制度在内的社会保障法律制度的宪法依据,同时要求政府应当履行上述宪法条款设定的国家义务。第45条进一步规定:“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”我国《老年人权益保障法》、《县级农村社会养老保险基本方案》等也对农村社会保障作了原则规定。以宪法和法律形式对老年人权益予以保障是中国人权事业的巨大进步。遗憾的是,宪法条款之下配套的法律和法规太少,而且尚无专门针对农村社会养老保险的法律和行政法规,已有的法律、法规和规章缺乏操作性和合理性。 3云南农村社会养老保险体系的现状及困境 3.1农村社会养老保险实施现状1992年,民政部施行《县级农村社会养老保险基本方案(试行)/o同年,云南省政府发出《关于开展农村社会养老保险工作的通知》,农村社会养老保险试点工作启动,1993年试点范围继续扩大。1995年农村养老保险制度在全省69个县市展开。1995年民政部提出《关于进一步做好农村社会养老保险工作的意见》。同时,国务院强调各级政府要高度重视对农村养老保险基金的管理和监督。1997年,《云南省农村社会养老保险暂行办法》颁布。2003年省政府下发《关于做好当前农村养老保险工作的通知》,将进城务工农民和被征地农民的社会养老保险问题提上议事日程。2OO4年底,全省8l%县(市、区)开展了农村社会养老保险工作,参保人数达到136万人,占农业人口总数的4.30%。2005年,省劳动和社会保障厅颁布《关于农村社会养老保险有关问题的处理意见》。2006 2(X)7年,云南省各级政府加大了对农村养老保险工作的力度,农村社会养老保险制度在一些地区初步建立,为农村打破传统的家庭养老模式提供了范式。但是,参加养老保险人数少、农民投保能力弱、保险制度不健全和政府投入少是影响云南农村养老保险全面推行的瓶颈。 3.2实施农村社会养老保险面临的主要困难首先,人口老龄化速度加快,养老保险任务加重。人口老少比上升到31.2%,0~14岁人口比例为24.[)7%,云南省正式进入老龄化社会。因此,估计到2010年,云南省60岁以上的老年人口占总人口的比例将达20%以上,将进入高度老龄化社会。 其次,绝对贫困人口基数仍然很大。按照年人均纯收入693元的国家绝对贫困标准测算,截至2006年底,云南省农村绝对贫困人口228.40万人,仍占全国的l0.6o%,占西部l2省的19.4o%;低收入人口442.4万人,仍占全国的12.50%,占西部12省的22.30%;绝对贫困人口与低收人人口合计为670.80万人,占全省农村人口的比例为18.70%,降低1.90百分点3J。200r7年,虽然政府采取诸多措施试图减少农村绝对贫困人数,但是庞大的贫困人数制约了农民的参保能力。 最后,农村养老保险基金筹集困难,缺乏社会保障应有的社会性和福利性。按照现行的规定,我国农村养老保险的资金主要以农民个人缴纳为主、集体补助为辅和国家予以政策扶持的方式解决,实际上许多地方的集体和当地政府并未尽到缴纳农村养老保险的责任,农村社会保障的社会性和福利性未能得到充分的体现。 4完善云南农村社会养老保险制度的法律对策 4.1建设服务型政府,强化政府的责任意识政府应根据宪法平等保护处于弱势地位的农民的社会保障权益。自1958年我国城乡二元体制形成后,城乡居民在选举权利、劳动就业、教育权利和社会保障等方面存在不平等待遇。政府应当给予农民真正的国民待遇,即给予农村居民与城市居民同等的社会保障待遇。政府不仅必须关心和尊重人民,而且必须平等地关心和尊重人民。它千万不要根据由于某些人值得更多地关注从而给予其更多的权利这一理由而不平等地分配利益和机会_4。虽然宪法规定公民在法律面前人人平等,但是现行的社会养老保险制度没有惠及绝大多数贫困的农民。政府应当让中国最大的弱势群体的社会保障权益得到法律的平等保护。因此,在我国农村养老保险制度的建设中,政府应当明确职责,强化作为组织者、管理者和服务者的责任意识。政府的责任应当体现在政策责任、财政责任和法律责任3个方面。首先,农村社会养老保险制度的建立,政府应起主导作用,政府的重视和支持是建立农村社会养老保险制度的根本和前提;其次,政府的财政支持是农村养老保险制度的物质基础;再次,农村社会养老保险制度的强制性只有通过国家立法才能保障。 4.2履行国际公约义务,落实宪法条文规定我国政府于1997年l0月27日签署《经济、社会、文化权利国际公约》,2001年2月28日全国人大常委会予以批准。自该批准书交存联合国秘书长之日起3个月后,公约对我国生效。所以,包括农村社会养老保险等社会保障问题成为公约成员国应当履行的义务。该国际公约进一步丰富社会保障权的内容,为我国今后完善农村社会保障立法指明方向。建立和完善农村社会养老保险法律制度是成员国履行国际公约的具体表现。 我国宪法关于建立社会保障制度的条款应得到具体落实。回顾历史,我国1954年宪法第93条、1975年宪法第27条第2款、1978年宪法第50条和现行宪法都规定了社会保障的内容,但在具体的实施过程中一波三折,直至现在农村养老社会保障法律制度尚未真正建立起来。过去,政府更多考虑中国人口众多、经济发展水平低下等客观原因。这在当时的历史条件下也许可以理解,但是在中国经济已经有了巨大发展的情况下,如果还一味强调上述客观原因.那么对于建设社会主义新农村和构建和谐社会是不利的。 4.3完善农村社会养老保险法律,全面提高政府依法行政水平农村社会养老保险制度的建立离不开法治。我国应当履行国际公约,根据宪法完善农村社会养老保险法律制度,确保政府依法行政。现阶段我国农村社会养老保险主要以1992年民政部制定的《县级农村社会养老保险基本方案》为依据,尚无全国性农村社会养老保险法律。农村社会养老保险作为一项关系几亿农民养老保障的重大问题。应当遵循“法律保留”的原则,由国家最高立法机关以法律的形式做出权威规定,诸如制定全国统一的《农村社会养老保险法》或《农村社会养老保障法》等法律。在此之前,可以根据《立法法》第9条的授权立法条款制定《农村养老保险条例》等行政法规,以保证农村社会养老保险的制度化和法治化。从目前情况看,各地应按照《宪法》、《老年人权益保障法》和中共十七大的要求,制定地方性法规,逐步完善农村社会养老保险法规体系。无论采取何种立法形式,农村社会养老保险制度的建立都应充分考虑农民的利益,把政府的法定责任具体化。 4.4妥善处理初次分配和再分配关系,依法保障农村社会养老保险经费的投入中共十七大报告强调国家要深化收入分配制度改革,增加城乡居民的收入,初次分配和再分配都要处理好效率和公平的关系,逐步提高居民收入在国民收入分配中的比重,让包括农民在内的全体人民共享改革开放的成果。其理由有二:①据国家统计局公布,2006年中国GDP为209407亿元,按可比价格计算,比上年增长10.70%[6J;2007年中国GDP为246619亿元,比上年增长11.4%l71;2007年云南省实现生产总值4721.77亿元,比上年增长12.3%,增幅创1989年以来的最高水平8;②根据国家税务总局公布的数据,2006年全国税收收入(不包括关税、耕地占用税和契税,未扣减出口退税)37636亿元,比上年增长21.90%,增收6770亿元_9;2(I)7年中国税收收入完成49442.73亿元,比20O6年增加11806亿元,同比增长31.40%[10]。 我国政府应当加大财政转移支付力度,确保农村养老保险财政预算经费法治化,并且落实到位。郑功成教授认为,预计2OO7年GDP将达到23万亿人民币,政府控制的财力将达到7万多亿人民币,以中国现有的经济发展水平与国家财力,建设一个水平适度的覆盖城乡居民的社会保障体系是完全能够做到的,当前是推进覆盖城乡居民社会保障体系建设的最好时机l“j。李迎生教授还认为,中国完全有可能搞一个全民社会保障体系,我国财政已具备向农业转移支付的实力。如果财政每年拿出1600亿元左右,那么基本可以将医疗保障全覆盖;如果拿出1000亿元左右,那么基本可解决包括农民在内的养老问题12]。上述观点来源于大量实证调查和科学分析,可以作为政府决策的参考。西方经济学鼻祖亚当·斯密在《国富论》中说,“一国国民每年的劳动,本来就是供给他们每年消费的一切生活必需品和便利品的源泉”。 德国公法学者温克勒提出,没有一个社会保障机构能光依靠所缴费用来承担农民养老金的支出,它们都需要依赖政府补助和其他方式来补贴_J。税收取之于民,应当用之于民,国家税收增多,纳税人从国家得到的实惠应当与国家税收的增长构成一个合理的比例,应当让包括农民在内的全体人民共享改革开放的成果和得到更多政府提供的公共产品。 5结语 政府应当充分发挥构建农村社会养老保险制度的主导作用。通过法治的手段,明确政府、集体和个人在社会养老保险体系中的责任,强调并督促政府具体落实相关责任,我国农村社会养老问题或农村养老保险问题才能真正得到落实。在我国多数农民参与保险支付能力有限,而国家经济力量日益强大的情况下,政府应当增加对农村社会养老保险的投入,依法保障农民与城镇居民公平分享改革发展成果,最终实现全体农民“老有所养”的目标。 保险法律论文:论和谐社会进程中构建农村养老保险法律制度的思考 论文关键词:农村养老保险 法律制度 思考 论文摘要:建立健全与经济发展水平相适应的多种形式的农村养老保险体制,已经成为构建和谐社会建设社会主义新农村的重要内容。建立农村社会养老保险法律制度的关键是要根据我国农村的现状建立适合国情的农村社会养老保险法律体制。 农村社会养老保险是指农民为使年老不能再从事劳动时的生活有保障,在法律规定的劳动时间内缴纳部分保险金,在他们达到一定年龄后,有权向国家或有关保险机构申请养老金的社会保障制度。建立健全与经济发展水平相适应的多种形式的农村养老保险法律制度,已经成为构建和谐社会建设社会主义新农村的重要内容。 一、现阶段我国农村养老保险法律制度存在问题 目前,农村社会养老保险适用的仍然是根据1992年由民政部颁布的((县级农村社会养老保险基本方案(试行)。经过十多年的运行,现行农村养老保险方案在制度设计方面的缺陷也已逐渐显露出来,具体而言,农村养老保险工作中的问题主要集中在以下几个方面: 1.农村养老保险建设缺乏法律的有力支撑 实践中的主要依据,一是1992年颁布实施的《方案和1995年颁布实施的通知》,以及一些相关法律中关于应该重视建立农村社会养老保险制度的原则性条款。二是相关文件内容: 2000年6月中共中央、国务院关于促进小城镇健康发展的若干意见中“要积极探索适合小城镇特点的社会保障制度”;十六大报告中的要“建立健全同经济发展水平相适应的社会保障体系”、“有条件的地方,探索建立农村养老、医疗保险和最低生活保障制度”等等。三是有关领导关于重视“三农”问题和农村保障问题的讲话。由于没有关于建立农村社会养老保险制度的专门法规,在实践中存在许多困惑,各地在制定本地农村社会养老保险办法时找不到比较有力的立法依据,只好各自为政,把办法确定为暂行办法,大大降低了地方立法的规范性和长期性、稳定性。另外,由于农村的社会保障基金管理缺乏法律保障,基金的流失现象严重,严重影响了基金的正常运转。 2.农村养老保险资金来源结构错位 农村养老保险运行多年的实践表明:资金来源问题是养老保险的优秀问题,缺乏政府财政支持是我国农村养老保险发展缓慢的根本原因。县级农村社会养老保险基本方案(试行)》只规定了国家应对保险资金的筹集给予政策扶持,而没有明确规定政府在农村养老保险体系建立和运行过程中应承担相应的财政责任,在集体经济日益薄弱的情况下,这样的“软约束”必然导致绝大多数地区的农村参保者缴费负担重,保障水平低且参保人数不断下降。据测算,在199071999年期间,我国农村养老保险参保者人均累计农村养老保险费仅230元,月均养老金仅3.5元,根本无法保证农村老年人口的基本生活。农村养老保险资金来源结构错位是导致农民参保积极性不高的根本性制度原因,我国应逐步建立以政府为主体的多渠道筹资机制。 3.管理体制不顺,监管不力,流失严重 其一是管理体制不顺。我国农村社会保障管理部门存在条块分割的现实:民政部门管一块、卫生部门管一块、社保部门管一块、这种条块分割的现实造成了政策协调、资源共享等诸方面的人为矛盾,不利于农村社会保障工作的推动和开展。其二是养老保障基金管理和增值问题较多。按国际上通行的做法,社会保障基金应该遵循征缴、管理和使用三分离的原则,互相制衡,从而保障养老保险基金的安全性、流动性与收益性(即保值增值)。在中国,大多数地方的养老保险基金是由当地的民政部门独立管理的征缴、管理和使用三权集于一身,缺乏有效的监控监督,而地方的民政部门又受当地政府的管理,所以,当地民政部门或政府挤占、挪用甚至贪污、挥霍农村养老保险基金的情况便时有发生,使农民的养老钱失去了保障。 二、重构我国农村养老保险法津制度的设想 建立农村社会养老保险法律制度的关键是要根据我国农村的现状建立适合国情的农村社会养老保险法律体制。 1.合理构建农村养老保险法律体系 完善的法律法规体系是农民社会保险事业的保障,是农民社会保险制度的优秀。同时,有没有完备的法律规范,也是一个国家社会保障制度是否成熟的重要标志。从国际上其他国家的发展来看,实施社会保障制度最重要的特征是以国家立法为基本前提,并依靠法治来保证实施。借鉴其他国家和地区的先进经验,结合我国的具体国情,我国农民的社会保险法律框架应包括以下内容: 首先,修改宪法。列宁说“宪法就是一张写着人民权利的纸”。宪法对农民这一弱势群体负有义不容辞的保护责任。虽然宪法规定了公民的基本权利,但也只是一些原则性的规定。纵观宪法条文的规定,涉及社会保障方面的只有退休制度和公民获得物质保障的制度,但退休制度将农民排除在外,而物质保障是针对全体公中的困难群体。鉴于农民的生存状况和我国法治建设的现状,应当通过修改宪法,增加保护包括农民在内的弱势群体的根本性原则,使宪法真正成为农民的“权利保障法”,使宪法成为农民社会保险的母法,从而使农民的社会保险制度有较高的法律起点,通过加强农民社会保险上位法的保护,使农民社会保险立法有足够的法律权威。 其次,尽快出台社会保险法》。对于社会保险问题,我国现在已经有了初步的法律框架,包括国务院的决定和省一级落实国务院决定的法律,但还没有出台国家层次的专门法律。在我国农民保险制度建立和完善过程中,立法者必须提供适当的制度保证,宏观上应尽快出台一部专门的法律,对该制度的实施作出明确规定和统一筹划,使之有法可依,规范操作,克服随意性,使城乡社会保险在宏观上达到统一。 第三,制定保护农民权益的综合性法律。我国在立法实践中一直非常重视和强调对弱势群体的权益保护,如全国人大颁布了《未成年人保护法》、《残疾人保障法、《妇女权益保护法》、老年人权益保障法》等多部特殊保护的法律。但由于城乡差距的存在和受教育的程度不同,农民在就业竞争、基本生活保障、养老保险、医疗保险等方面面临着许多突出的问题,明显处于弱者的位置。因此,要尽快制定和出台保护我国全体农民的法律《中华人民共和国农民权益保护法》,用法律确定农民的基本权利,规定包括社会保险在内的农民社会保障问题。 最后,制定专门的农民社会保险法》。西方发达国家的农村保障都是通过国家立法形式实行的一种强制性社会保险。如德国在19世纪80年代就颁布了世界上第一部社会保障法,并在1957年扩大到全体农民。日本在1971年,丹麦、芬兰在1977年,美国在1990年也都建立了农民社会保险制度,并以立法的形式予以确定。而我国的农村养老保险工作基本上是本着自愿、量力的原则,并不具备法律上的强制性。所以应当就农民的社会保险专门立法制定有针对性的农民社会保险法》,从法律上确认保险制度在农村的地位和作用,明确其性质、对象和标准,规范权利义务和责任,使农民的社会保险工作开展有法可依。 2.建立以政府为主体的多渠道筹资机制 在社会保障制度的建设上,我国走的是一条“城乡分割保障”的道路,国家承担了城镇社会保障制度的大部分建制成本,却忽略了农村社会保障制度建设的资金需要。有学者说得好,“国有资产是全国人民所有的资产,不是城里人独有的资产,更不是国有企业职工独有的资产”。作为一个农业人口占大多数的发展中国家,我国政府虽不可能像西方发达国家那样为农民提供全面的、高标准的养老保险待遇,但国家应从公平的角度为广大农民提供最基本的养老保险待遇,建立起“低水平、广覆盖”的农村养老保障体系,这是政府义不容辞的责任。从世界已建立社会养老保险制度国家和地区看,很多国家和地区的社会养老保险涵盖农村地区,其保障对象包括全部农村人口,其中有相当数量是与中国经济发展水平相当的发展中国家和地区。 另一方面,相对于城镇居民,我国农村居民的收人水平普遍较低,所以政府理应承担起更多的责任,尤其是中央政府不仅应该制定各项法规和政策,对农村养老保险制度的建立加以规范和引导,更应该承担必要的财政责任,加大对农村养老保障的资金投人。实际上,从世界各国社会保障运行的情况来看,各国中央财政通常会投人很大比例的社会保障资金。据资料显示,1991年瑞典、英国、加拿大、美国的社会保障总支出中,中央财政支出的比重分别占~1J56.4%、31.8%、36.4%、28.7%1994年欧盟国家社会保障资金来源有36%来自国家财政,而我国2000年即使在中央大幅度增加社会保障支出的情况下,这一比重还只有4.5%,而且其中大部分还投到了城镇,对于农村养老保险的扶持很少。政府可采用各级政府财政按比例分担的方式加大对农村养老保险的财政扶持。 3.加强农村社会养老保险基金的管理 其一,出台基金运营优惠政策,拓宽基金运营渠道。如中央发行国债明确一定的农村社会养老保险基金优惠量,银行设立农村社会养老保险储蓄补贴利率,政府特许农村社会养老保险基金投资一些风险小、收益高的基础设施建设项目等。其二,加大基金的监管力度。可设立由缴费人、受益人以及社会公益组织共同组成的非官方监督机构相结合的政府、社会、事业经办机构之间相互监督、相互制约、全面监督的养老保险监督的机构。此外,要完善审计、监察、财政等有关部门联合组成的外部监督制度,以保证基金安全。其三,提高基金的保值增值能力。这是一个非常棘手的问题,因为投资本身就是一门相当复杂的学问,可以通过法律程序,在保证资金安全的前提下,推行投资制,将部分养老保险基金交由专业投资公司进行投资,以提高积累资金的增值率也可以规定,不能保证适当增值率的投资主体,要在一定期限内放弃投资权,将养老保险基金全部或部分上缴,由省级部门负责保值增值并承担责任。省级部门不能实现保值增值的,可以将基金交由国家有关机构管理。 保险法律论文:保险法律和保险发展存在的问题与措施 内容摘要:保险法律规范是保护保险人和被保险人权益的有力武器,近几年来,随着我国对外开放步伐进程的加快,尤其是入世以来,保险市场的逐步放开,国人的保险意识不断加以提高,保险业务诉讼案件越来越多。其原因主要是:承保质量不高,核保不严,业务人员未履行告知说明义务,特别约定不合理,拒赔案件手续不全等形式。但在基层公司,法律运用工作却不容乐观,法律专业人员少,多借助社会上的法律工作者;依法依规办事少,留下诸多隐患;主动起诉少,被动应诉多;胜诉少,败诉多等。这些问题的存在对保险公司的发展是极其不利的。保险公司只有强化合同管理,严格执行内控制度,提高保险从业人员法律意识,加大对外宣传力度,才能营造出良好的保险法律运用环境。本文从法律角度对这些问题进行探讨和分析,将使保险人更加明确自身职责和权益,为社会做出更多更好的服务,让所有公民和保险人认识到保险法律规范的重要性。 关键词: 保险人;被保险人;保险合同;保险标的;合法权益 近几年来,保险公司诉讼方面的案件不断增加,案件涉及到的内容也不断趋于多样化,保险公司特别是基层公司为此投入了大量的人力物力。在实际的判决中,由于受各种因素的影响,保险公司败诉的几率很大,如何采取有效措施避免此类现象的发生,减少由此而产生的不必要的损失和社会影响,是保险业所面临的重要课题。本文就保险法律运用存在的有关问题及应对措施进行探讨、分析。 一、保险诉讼案件的类型 目前,在我国保险诉讼案件的表现形式多样化,归纳后主要体现为以下几个方面: (一)承保质量不高,核保不严,造成隐患 核保是保险人的职责,由于保险从业人员的业务水平和敬业精神不高,导致保险公司在保险纠纷案件中处于败诉地位,经济损失惨重,例如: 淮阳县水利局豫东彩色扩印中心一辆旧尼桑实际价值3万元以30万元投保,于95年8月24日突然着火报废,保险人以“被保险人投保时隐瞒被保险财产真实情况”为由拒赔,经法院一审、二审均败诉,总计给公司造成近35万元的经济损失。 郸城物资公司泡沫鞋底厂,频临倒闭的私人企业,已停产半年,保险公司业务人员盲目承保,致使保户有机可乘,人为纵火,保险标的全损,一审判决我公司赔偿近73万元,经高院判决赔偿近26万元。 以上两起案例中,如果保险人在承保前熟知保险条款,坚持验标承保,重视承保质量,严把“入口关”,保险人就不会在诉讼纠纷中处于不利地位。 (二)未履行告知义务或履行告知义务后无文字依据 保险人熟知保险条款、法律地位,在承保时有义务给被保险人解释保险条款,未履行告知义务要承担保险责任,或者虽然对保险条款进行解释,只是没有书面的特约条款,也视为没有解释,仍然承担未履行告知义务。 临颍县公司承保的一辆实际价值为15万元(盗抢险金额15万元)的蓝鸟车丢失后,按条款规定应有20%的免赔,实赔12万元,但法院以“特约条款” 未履行告知义务为由判决保险公司赔偿被保险人15万元。 原阳支公司正在诉讼的一起案例是,被保险人肇事逃逸被执法部门判决赔偿第三者损失后,向保险公司索赔,理由是投保后只得到保险卡而无保险单不了解条款,同时保险公司未履行明确告知义务,法院一审判决我公司败诉。 (三)拒赔案件处理不当、手续不全 保险公司在实际理赔中,对不属于保险责任的理赔案件进行拒赔处理,应当有足够的证据,证据必须是保险公司直接收取的书面证据,才有可能免除保险公司的责任,否则不能免除责任,例如: 南阳唐河支公司承保的一日野大客车,于1998年1月19日在沈丘车站因明火烘烤而发生火灾,当时被保险人口头报案称起火原因为明火烤着,保险公司工作人员在未得到任何文字依据的情况下即复被保险人事故为除外责任,事后也未采取补救措施。半年之后,保户直接到法院起诉我公司,起火原因改为他人放火。保险公司败诉后造成近10万元的经济损失。 周口分公司承保周口市颖河商场的财产综合险,于2000年2月9日因室内水管冻裂造成部分库存商品被淹,当时同样是被保险人电话报案,因其不属于财产综合险的赔偿范围,业务人员也是口头答复为除外责任,后被保险人直接起诉到法院称是消防设施冻裂引起,保险公司败诉后赔偿保户近15万元,真乃“一语值千金”。 (四)特别约定不合理,合同终止后未收回有效单证 在实际的业务工作中对特别约定是对缴费的约定不近合理,灵宝运输公司一大货车1998年5月2日承保时缴费2000元,特约栏内注明下余部分于5月25日前付清,否则保险合同终止,此车于1998年10月11日发生严重交通事故,后经法院判决以“特别约定不仅显示公平,而且保险人既没有书面通知被保险人解除保险合同,也没有及时收回所有有效保险凭证,有悖于保险法的规定”,判决保险公司赔偿被保险人近20万元。 还有许许多多的保险纠纷案件,其结果都是保险公司败多胜少,这些案件的发生不但对保险公司造成了极大的经济损失,而且造成了极其恶劣的社会影响,给被保险人的感觉就是保险公司收保险费容易,真正出现保险事故索赔道路艰辛。 二、保险法律运用中存在的问题 从基层公司现状来看,法律运用工作不容乐观,主要存在以下几个方面的问题。 (一)法律专业人员少,借助社会法律人员多 基层公司基本上没有设置专门的法律工作岗位,没有配备专门的法律工作人员,相当多的公司没有聘请专门的法律顾问。一般都是收到法院的应诉通知书或协助执行通知书后,才临时委请律师,交由律师全权,由于大部分外聘律师对保险业务条款相对比较陌生,以至在法律诉讼中经常处于被动地位。 (二)依法依规办事少,法律风险存在多 1、有些基层公司法律地位不明,职责划分不清,越权经营,违规经营,带来法律隐患。 2、保险人员素质不高,人员管理不严,出现违法违规行为后,公司承担连带法律责任。 3、承保核保制度流于形式或把关不严,在合同中留下法律隐患。 4、现场查勘不及时,不按查勘实务操作,没有掌握第一手资料,一旦出现诉讼即因缺乏证据而陷入法律上的被动。 (三)主动起诉少,被动应诉多 从近几年来的保险业务诉讼来分析,除进出口货运险中对承运人追偿是保险公司主动起诉外,基本上没有保险公司主动起诉的。究其原因,除了基层公司不愿与保户打官司,担心打官司会影响与保户的关系这一因素外,主要还是基层公司不习惯,不熟悉如何运用法律手段维护保险人的利益。如保户拖欠保费问题,对恶意拖欠保费的保户,除一般性的上门或发函催讨外,基本没有诉诸法律来落实债权,入了账的形成呆账,不入账的责任期终后则不了了之。又如对愈来愈频繁的保险诈骗案,一般也是查证后拒赔了之,没有诉诸法律,使诈骗分子心存侥幸心理。 (四)胜诉少,败诉多 从保险诉讼案的结果来看,保险人无论是作为原告还是被告,都是胜诉少,败诉多。造成这种局面的原因有内外两个方面,从内部看,主要是保险条款订立不严谨,合同约定不规范,业务手续不健全,在法律上有漏洞。从外部来看,主要是一些法官过度使用法律上“保护弱者”原则,简单理解《保险法》第30条规定,即“对于保险合同的条款,保险人与投保人,被誉为保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当做出有利于被保险人和受益人的解释。”从一些判例来看,一些法官甚至不理会保险的法律原则,依据有利于被保险人的法律规定有判决。“逢案必输”这种现象给保险人的声誉带来非常不好的影响,应引起高度重视。对此问题,下文作针对性的论述。 (五)仲裁形式少,诉讼形式多 目前在保险合同中明确列明具有法律效力的仲裁条款仅有2000年7月执行的《机动车辆保险条款》,因而,实践中出现的保险合同纠纷,基本上都是通过诉讼方式解决的。而无论对于被保险人,还是保险人,解决保险合同纠纷,仲裁优于诉讼,这种有效解决保险合同纠纷的形式保险人恰恰没有应用。 三、产生诉讼案件败诉的原因 (一)保险合同签定的某种缺陷是产生诉讼案件败诉的根本原因 1、业务人员的业务素质不高、法律观念淡薄。基层公司的业务人员专门的业务培训特别是法律知识的培训机会很少,有的对业务知识一知半解,特别是对保险合同的签定没有上升到法律的角度,总认为是熟人、关系户,只讲关系,不讲法律,还存在替保户代签投保单、代签名的不合法律的现象。无保险事故、无保险纠纷还好,一旦出现纠纷,这就成为了“把柄”,在法庭上成为对保险人不利的证据。 2、特别约定不合理或没有得到充分的利用。特别约定内容是保险条款和附加条款之外,保险双方当事人必须履行的特约事项,它的效力优于保险条款,但约定的内容必须公平、合理,否则不如不约,特别是对分期缴费的约定,合同中是五花八门,格式不一。本属于保险人行使权利的最好手段,但在实际操作过程中却成为对方钳制保险人的把柄。 3、现有机动车辆保险条款的一些漏洞及《保险法》第四十九条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支出的必要的、合理的费用,由保险人承担”,显然对保险人不利的规定,也是造成保险公司败诉的一个原因,这方面的事例诸多见于报端。在实际操作中,由于被保险人隐瞒保险事实,造成保险人调查取证费用加大,我认为被保险人也应该承担。 4、业务手续不完善。在现行的投保单特别是机动车辆投保单中,没有印制条款,而且送达正式保单之后没有使用保险单签收单,被保险人对条款特别是除外责任和被保险人义务条款是否明白无误,保险人有没有履行告知义务,没有文字依据。往往在案件审理中,法院“以保险人没有履行明确告知义务”为由,判决保险公司败诉。 (二)被保险人法律意识的提高 随着社会主义市场经济和法制建设的不断完善,社会成员的法律意识不断提高,利用诉讼解决纠纷的事例不断增加,这也是社会进步的一种表现,但另一方面,对保险人依法经营也提出了新的要求。 (三)执法机关和部门的偏差 有的法官在审理有关保险纠纷案件前,才到保险公司临时借来几本有关的书籍“临时抱佛脚”,在很大程度上会造成对保险法律的片面理解,在审理的过程中难免有失公平。 四、保险法律运用中存在问题的对策 (一)加大对外宣传力度,营造出保险法律运用环境 1、认真履行告知义务,与保户面对面宣传,让保户熟知条款内容后,知晓保险双方各自的权利和义务,自觉履行保险合同。 2、借助媒体,向社会公众广泛宣传,宣传《保险法》、《刑法》和有关保险法律法规,要选择典型的判例在媒体上宣传,引导社会舆论,同时对保险诈赔、骗赔案件进行公开曝光,使人们知道,诈骗是一种违法犯罪行为,情节严重的要追究刑事责任。 3、加强法院、检察院、公安、交警、卫生、消防、路政等相关部门的公关宣传,努力营造良好的保险法律运用环境。 (二)加强法律知识培训,提高保险从业人员法律意识 经常性的对员工进行保险法规和有关民法、合同法等法律的教育和学习,上升到法律的角度把保险合同当作一份真正的经济合同来签订,教育职工认识到其在投保单、保险单的签字要负法律责任,并且从内控制度上强调职工要对其签订的合同负责。只有学法、知法、懂法,才能做到守法、用法。要加强保险从业人员法纪教育和职业道德教育,树立爱岗敬业意识和依法依规经营观念,组织开展经常性的法律知识培训和法律水平测试活动,通过学习培训,使全体从业人员既要守法经营,又能依法维权。 (三)严格执行内控制度,防范法律风险 据有关资料统计分析,保险公司破产的原因: 1、承保风险选择不当,具体到保险法律风险成因分析,承保关口是第一道屏障。因此,要建立严格核保制度,严把入口关,防止“病从口入”对保险合同要严格审查,杜绝留下法律风险。 2、要努力提高事故第一现场查勘率,认真调查事故经过,及时掌握事故现场痕迹物证和有关证据,争取在举证上的主动。 3、要建立法律责任追究制,对因制度坚持不严、业务手续不全、合同订立不严谨等原因引发的法律纠纷,最后造成公司损失的,要追究相关人员的责任。 (四)强化合同管理,完善合同手续 1、投保单和保险单的签订要完整,各种附件特别是附加条款一定要齐全。 2、用好用活特别约定,以特约缴费为例,对分期缴费的最好的约定方式是“先期缴费**元,剩余部分于*年*月*日前缴清,否则发生保险事故后按缴费比例赔付”,约定公平、合理。 3、设计保单签收单,明确双方的责、权、利,对双方应当明确的和已经明确的内容用文字的方式确定下来。 培养自己的保险法律专业人才。目前,我公司内部既懂保险又懂法律的人才缺乏,而社会上律师和法官懂法律但对保险却知之不多。如果能培养自此方面的人才,就可以在保险诉讼案件中多一分胜诉的把握。 (五)运用法律武器,维护自身合法权利 1、聘请公司法律顾问。在目前基层公司法律专门人才缺乏的情况下,聘请法律顾问是较为现实的选择,即聘请法律知识全面、执业资深且对保险诉讼有一事实上实战经验的律师担任公司法律顾问,其主要工作为:(1)对公司重大经营决策;重要规章制度制定提出法律意见;(2)参于重要合同的谈判、草拟或审查工作;(3)提供保险有关的法律咨询和法律宣传教育服务;(4)公司的诉讼和非诉讼活动,如:应诉答辩、调查取证、求偿等。法律顾问参与公司日常经营活动,有针对性地及时开展法律服务,可以保证公司经营活动依法进行,从而减少法律风险,避免和消除不必要的合同纠纷。 2、认真组织应诉。公司一旦签收法院应诉通知书后,应立即办理律师委请手续,同时,要协助律师做好以下工作:(1)组织相关人员分析案情,研究答辩状;(2)安排人员同律师一道做好调查取证工作;(3)配合律师抓住法院允许与主审法官接触的机会,宣传保险法律法规,能及时沟通有关情况。 3、及时提出起诉。我国实行二审终身制,对一审判决不服的案件要及时提起上诉,否则超过上诉期,只能通过申诉途径解决问题,行使权利要及时、合法。(1)取得代位追偿权的或协商代位求偿无果的要及时提起诉讼。保险公司赔偿后,涉及第三方责任的,除合同另有约定外,一般应通过诉讼方式予以追偿。这一做法在进出口货运险业务中要坚持,在国内业务中也不容忽视,2000提7月1日实施的《机动车辆保险条款》第22条规定,保险责任范围内的损失应由第三方负责赔偿的,被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支付,被保险人应提起诉讼,经法院立案后,保险人根据被保险人提出的书面赔偿请求,应按照保险合同予以部分或全部赔偿,但被保险人必将向第三方追偿的权力部分或全部转让给保险人,并协助保险人向第三方追偿。根据这一规定,保险公司在开展机动车辆保险过程中,必须十分重视通过法律手段,落实代位求偿仅的问题;(2)对保险诈骗案件应通过司法部门提起公诉,充分发挥法律对保险诈骗分子的震慑作用,真正体现保险合同的对价原则。 4、推行仲裁方式。在解决保险合同纠纷的问题上,相对诉讼方式而言,仲裁方式更节省时间,减少费用,更能保护当事人双方的商业秘密,对双方当事人更有利,因此,基层公司应根据上级公司要求,推行应用仲裁方式来解决合同纠纷。 5、加强对诉讼案件的管理。因此类案件基本上都发生在基层,而基层公司职工的法律知识相对薄弱,受各种条件的限制,不可能为此耗费大量的人力物力。以省公司或市公司为单位应成立专门的科室或有科室负责此类案件的管理,诉讼前对案件做认真的分析、研究,对根本无法取胜的案件就想办法用调解的方式解决,不能一味的应诉,否则,不但败诉而且社会影响也坏。 保险法律论文:论保险法律运用问题及对策 〔内容摘要〕保险法律规范是保护保险人和被保险人权益的有力武器。近几年来,随着保险市场的逐步放开,保险业务诉讼案件也越来越多,究其原因主要是:承保质量不高,核保不严,业务人员未履行告知说明义务,特别约定不合理,拒赔案件手续不全等。在基层公司,法律运用工作更是不容乐观,法律专业人员少,依法办事少;主动起诉少,被动应诉多;胜诉少,败诉多等。这些问题的存在对保险公司的发展是极其不利的。保险公司只有强化合同管理,严格执行内控制度,提高保险从业人员法律意识,加大对外宣传力度,才能营造出良好的保险法律运用环境。本文从法律角度对这些问题进行了探讨和分析。 〔关键词〕 保险人;被保险人;保险合同;保险标的 近几年来,保险公司诉讼方面的案件不断增加,案件涉及到的内容也不断趋于多样化,保险公司特别是基层公司为此投入了大量的人力物力,但在实际的判决中,由于受各种因素的影响,保险公司败诉的几率很大。如何采取有效措施避免败诉现象的发生,减少由此而产生的不必要的损失和社会影响,是保险业所面临的重要课题。本文就保险法律运用存在的有关问题及应对措施进行探讨、分析。 一、保险诉讼案件的类型 目前,在我国保险诉讼案件的表现形式多样化,归纳后主要体现为以下几个方面: (一)由于承保质量不高,核保不严造成的诉讼 前几年,由于保险公司工作指导上的偏差,业务经营中重发展速度和业务规模的盲目扩展,忽视了业务质量管理和经济效益的提高,加之部分保险从业人员的业务水平和敬业精神不高,导致保险公司在保险纠纷案件中处于败诉地位,经济损失惨重,例如: 淮阳县水利局豫东彩色扩印中心一辆旧尼桑实际价值3万元以30万元投保,于95年8月24日突然着火报废,保险人以“被保险人投保时隐瞒被保险财产真实情况”为由拒赔,经法院一审、二审均败诉,总计给公司造成近35万元的经济损失。① 郸城物资公司泡沫鞋底厂,频临倒闭的私人企业,已停产半年,保险公司业务人员盲目承保,致使保户有机可乘,人为纵火,保险标的全损,一审判决我公司赔偿近73万元,经高院判决赔偿近26万元。② 以上两起案例中,如果保险人在承保前熟知保险条款,坚持验标承保,重视承保质量,严把“入口关”,保险人就不会在诉讼纠纷中处于不利地位。 (二)未履行告知义务或履行告知义务后无文字依据造成的诉讼 保险人熟知保险条款,在承保时有义务给被保险人解释保险条款。如果保险人未履行告知义务要承担保险责任,或者虽然对保险条款进行解释,但是没有书面的特约条款,也视为没有解释,仍然承担未履行告知义务。 舞阳公司承保的一辆实际价值为15万元(盗抢险金额15万元)的蓝鸟车丢失后,按条款规定应有20%的免赔,实赔12万元,但法院以“特约条款” 未履行告知义务为由,判决保险公司赔偿被保险人15万元。 ③ 舞阳支公司正在诉讼的一起案例是,被保险人肇事逃逸被执法部门判决赔偿第三者损失后,向保险公司索赔,理由是投保后只得到保险卡而无保险单不了解条款,同时保险公司未履行明确告知义务,法院一审判决保险公司败诉。④ (三)由于拒赔案件处理不当、手续不全而造成的诉讼 保险公司在实际理赔中,对不属于保险责任的理赔案件进行拒赔处理,应当有足够的证据,证据必须是保险公司直接收取的书面证据,才有可能免除保险公司的责任,否则不能免除责任,例如: 南阳唐河支公司承保的一日野大客车,于1998年1月19日在沈丘车站因明火烘烤而发生火灾,当时被保险人口头报案称起火原因为明火烤着,保险公司工作人员在未得到任何文字依据的情况下,告知被保险人事故为除外责任,事后也未采取补救措施。半年之后,保户直接到法院起诉保险公司,起火原因改为他人放火,保险公司败诉后造成近10万元的经济损失。⑤ 周口分公司承保周口市颖河商场的财产综合险,于2000年2月9日因室内水管冻裂造成部分库存商品被淹,当时同样是被保险人电话报案,因其不属于财产综合险的赔偿范围,业务人员也是口头答复为除外责任,后被保险人直接起诉到法院称是消防设施冻裂引起,保险公司败诉后赔偿保户近15万元。⑥ (四)特别约定不合理,合同终止后未收回有效单证而造成的诉讼 在实际的业务工作中,保险单中特别约定对缴费的约定不近合理,灵宝运输公司一大货车1998年5月2日承保时缴费2000元,特约栏内注明下余部分于5月25日前付清,否则保险合同终止,此车于1998年10月11日发生严重交通事故,后经法院判决以“特别约定不仅显示公平,而且保险人既没有书面通知被保险人解除保险合同,也没有及时收回所有有效保险凭证,有悖于保险法的规定”,判决保险公司赔偿被保险人近20万元。⑦ 还有许许多多的保险纠纷案件,其结果都是保险公司败多胜少,这些案件的发生不但对保险公司造成了极大的经济损失,而且造成了极其恶劣的社会影响,给被保险人的感觉就是保险公司收保险费容易,真正出现保险事故索赔道路艰辛。 二、保险法律运用中存在的问题 从基层保险公司现状来看,保险法律运用工作不容乐观,主要存在以下几个方面的问题。 (一)法律专业人员少,借助社会法律人员多 基层公司基本上没有设置专门的法律工作岗位,没有配备专门的法律工作人员,相当多的公司没有聘请专门的法律顾问。一般都是收到法院的应诉通知书或协助执行通知书后,才临时委托律师,交由律师全权,由于大部分外聘律师对保险业务条款相对比较陌生,以至在法律诉讼中经常处于被动地位。 (二)依法办事少,法律风险存在多 1、有些基层公司法律地位不明,职责划分不清,越权经营,违规经营,带来法律隐患。 2、保险人员素质不高,人员管理不严,出现违法违规行为后,公司承担连带法律责任。 3、承保核保制度流于形式或把关不严,在合同中留下法律隐患。 4、现场查勘不及时,不按查勘实务操作,没有掌握第一手资料,一旦出现诉讼即因缺乏证据而陷入法律上的被动。 (三)主动起诉少,被动应诉多 从近几年来的保险业务诉讼来分析,除进出口货运险中对承运人追偿是保险公司主动起诉外,基本上没有保险公司主动起诉的。究其原因,除了基层公司不愿与保户打官司,担心打官司会影响与保户的关系这一因素外,主要还是基层公司不习惯,不熟悉如何运用法律手段维护保险人的利益。如保户拖欠保费问题,对恶意拖欠保费的保户,除一般性的上门或发函催讨外,基本没有诉诸法律来落实债权,入了账的形成呆账,不入账的责任期终后则不了了之。又如对愈来愈频繁的保险诈骗案,一般也是查证后拒赔了之,没有诉诸法律,使诈骗分子心存侥幸心理。 (四)胜诉少,败诉多 从保险诉讼案的结果来看,保险人无论是作为原告还是被告,都是胜诉少,败诉多。造成这种局面的原因有内外两个方面,从内部看,主要是保险条款订立不严谨,合同约定不规范,业务手续不健全,在法律上有漏洞。从外部来看,主要是一些法官过度使用法律上“保护弱者”原则,即“对于保险合同的条款,保险人与投保人,保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”⑧从一些判例来看,一些法官甚至不理会保险的法律原则,依据有利于被保险人的法律规定来判决。“逢案必输”这种现象给保险人的声誉带来非常不好的影响,应引起高度重视。对此问题,下文作针对性的论述。 (五)仲裁形式少,诉讼形式多 目前在保险合同中明确列明具有法律效力的仲裁条款仅有2000年7月执行的《机动车辆保险条款》,因而,实践中出现的保险合同纠纷,基本上都是通过诉讼方式解决的。而无论对于被保险人,还是保险人,解决保险合同纠纷,仲裁优于诉讼,这种有效解决保险合同纠纷的形式保险人恰恰没有应用。 三、产生诉讼案件败诉的原因 (一)保险合同签定的缺陷是产生诉讼案件败诉的根本原因 1、业务人员的业务素质不高、法律观念淡薄。基层公司的业务人员专门的业务培训特别是法律知识的培训机会很少,有的对业务知识一知半解,特别是对保险合同的签定没有上升到法律的角度,总认为是熟人、关系户,只讲关系,不讲法律,还存在替保户代签投保单、代签名的不合法律的现象。无保险事故、无保险纠纷还好,一旦出现纠纷,这就成为了“把柄”,在法庭上成为对保险人不利的证据。 2、特别约定不合理或没有得到充分的利用。特别约定内容是保险条款和附加条款之外,保险双方当事人必须履行的特约事项,它的效力优于保险条款,但约定的内容必须公平、合理,否则不如不约,特别是对分期缴费的约定,合同中是五花八门,格式不一。本属于保险人行使权利的最好手段,但在实际操作过程中却成为对方钳制保险人的把柄。 3、现有机动车辆保险条款的一些漏洞及《保险法》第四十九条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支出的必要的、合理的费用,由保险人承担”,显然这是对保险人不利的规定,也是造成保险公司败诉的一个原因,这方面的事例诸多见于报端。在实际操作中,经常出现被保险人隐瞒保险事实,从而造成保险人调查取证费用的增加,笔者认为对此项费用被保险人也应该承担。 4、业务手续不完善。在现行的投保单特别是机动车辆投保单中,没有印制条款,而且送达正式保单之后没有使用保险单签收单,被保险人对条款特别是除外责任和被保险人义务条款是否明白无误,保险人有没有履行告知义务,没有文字依据。往往在案件审理中,法院“以保险人没有履行明确告知义务”为由,判决保险公司败诉。 (二)执法机关和部门的偏差 有的法官在审理有关保险纠纷案件前,才到保险公司临时借来几本有关的书籍“临时抱佛脚”,在很大程度上会造成对保险法律的片面理解,在审理的过程中难免有失公平。 四、保险法律运用中存在问题的对策 (一) 加大对外宣传力度,营造出保险法律运用环境 1、认真履行保险合同告知义务,与保户面对面宣传,让保户熟知条款内容,知晓保险双方各自的权利和义务,自觉履行保险合同。 2、借助媒体,向社会公众广泛宣传,宣传《保险法》、《刑法》和有关保险法律法规,要选择典型的判例在媒体上宣传,引导社会舆论,同时对保险诈赔、骗赔案件进行公开曝光,使人们知道,诈骗是一种违法犯罪行为,情节严重的要追究刑事责任。 3、加强与法院、检察院、公安、交警、卫生、消防、路政等相关部门的公关宣传,努力营造良好的保险法律运用环境。 (二)加强法律知识培训,提高保险从业人员法律意识 经常性的对员工进行保险法规和有关民法、合同法等法律的教育和学习,把保险合同当作一份真正的经济合同来签订,教育职工认识到其在投保单、保险单的签字要负法律责任,并且从内控制度上强调职工要对其签订的合同负责。只有学法、知法、懂法,才能做到守法、用法。要加强保险从业人员法纪教育和职业道德教育,树立爱岗敬业意识和依法依规经营观念,组织开展经常性的法律知识培训和法律水平测试活动,通过学习培训,使全体从业人员既要守法经营,又能依法维权。 (三)严格执行内控制度,防范法律风险 1、要建立严格核保制度,严把入口关,防止“病从口入”,承保关口是第一道屏障,对保险合同要严格审查,杜绝留下法律风险。 2、要努力提高事故第一现场查勘率,认真调查事故经过,及时掌握事故现场痕迹物证和有关证据,争取在举证上的主动。 3、要建立法律责任追究制,对因制度坚持不严、业务手续不全、合同订立不严谨等原因引发的法律纠纷,最后造成公司损失的,要追究相关人员的责任。 (四)强化合同管理,完善合同手续 1、投保单和保险单的签订要完整,各种附件特别是附加条款一定要齐全。 2、用好用活特别约定,以特约缴费为例,对分期缴费的最好的约定方式是“先期缴费**元,剩余部分于*年*月*日前缴清,否则发生保险事故后按缴费比例赔付”,约定公平、合理。 3、设计保单签收单,明确双方的责、权、利,对双方应当明确的和已经明确的内容用文字的方式确定下来。 4、培养自己的保险法律专业人才。目前,保险公司内部既懂保险又懂法律的人才缺乏,而社会上律师和法官懂法律但对保险却知之不多。如果保险公司能培养此方面的人才,就可以在保险诉讼案件中多一分胜诉的把握。 (五)运用法律武器,维护自身合法权利 1、聘请公司法律顾问。在目前基层公司法律专门人才缺乏的情况下,聘请法律顾问是较为现实的选择,即聘请法律知识全面、执业资深且对保险诉讼有一定实战经验的律师担任公司法律顾问,其主要工作为:(1)对公司重大经营决策,重要规章制度制定提出法律意见;(2)参于重要合同的谈判、草拟或审查工作;(3)提供保险有关的法律咨询和法律宣传教育服务;(4)公司的诉讼和非诉讼活动,如:应诉答辩、调查取证、求偿等。法律顾问参与公司日常经营活动,有针对性地及时开展法律服务,可以保证公司经营活动依法进行,从而减少法律风险,避免和消除不必要的合同纠纷。 2、认真组织应诉。公司一旦签收法院应诉通知书后,应立即办理律师委托手续,同时,要协助律师做好以下工作:(1)组织相关人员分析案情,研究答辩状;(2)安排人员同律师一道做好调查取证工作;(3)配合律师抓住法院允许与主审法官接触的机会,宣传保险法律法规,及时沟通有关情况。 3、及时提出诉讼。我国实行二审终身制,对一审判决不服的案件要及时提起上诉,否则超过上诉期,只能通过申诉途径解决问题,行使权利要及时、合法。(1)取得代位追偿权的或协商代位求偿无果的要及时提起诉讼。保险公司赔偿后,涉及第三方责任的,除合同另有约定外,一般应通过诉讼方式予以追偿。这一做法在进出口货运险业务中要坚持,在国内业务中也不容忽视,2000年7月1日实施的《机动车辆保险条款》第22条规定,保险责任范围内的损失应由第三方负责赔偿的,被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支付,被保险人应提起诉讼,经法院立案后,保险人根据被保险人提出的书面赔偿请求,应按照保险合同予以部分或全部赔偿,但被保险人必将向第三方追偿的权力部分或全部转让给保险人,并协助保险人向第三方追偿。根据这一规定,保险公司在开展机动车辆保险过程中,必须十分重视通过法律手段,落实代位求偿仅的问题;(2)对保险诈骗案件应通过司法部门提起公诉,充分发挥法律对保险诈骗分子的震慑作用,真正体现保险合同的对价原则。 4、推行仲裁方式。在解决保险合同纠纷的问题上,相对诉讼方式而言,仲裁方式更节省时间,减少费用,更能保护当事人双方的商业秘密,对双方当事人更有利,因此,基层公司应根据上级公司要求,推行应用仲裁方式来解决合同纠纷。 5、加强对诉讼案件的管理。因此类案件基本上都发生在基层,而基层公司职工的法律知识相对薄弱,受各种条件的限制,不可能为此耗费大量的人力物力。以省公司或市公司为单位应成立专门的科室或有科室负责此类案件的管理,诉讼前对案件做认真的分析、研究,对根本无法取胜的案件就想办法用调解的方式解决,不能一味的应诉,否则,不但败诉而且产生不良社会影响。 保险法律论文:试析我国保险法律法规存在的问题及缺陷 内容简介 我国1995年制定的《保险法》,带有明显计划经济体制烙印,存在一些法律空白和缺陷,无论在内容上,还是在范围上,都已越来越不适应保险业自身发展和保险经营环境的变化。本文约5000余字,试从保险立法中“近因”原则的缺失;不利解释原则适用上的模糊;合同陷阱的隐藏;不易把握的明确说明义务及滞后的保证保险立法等五个方面分析了我国保险法律法规存在的问题及缺陷;并从完善保险活动的基本原则、规范保险人义务,加大对投保人合法权益的保护、强化监管机构职能,提高监管水平等方面提出了对建立与国际惯例相一致的现代化保险法律法规体系的建议,以求抛砖引玉。 《中华人民共和国保险法》第二条规定:“保险是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保证金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄,期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。”投保人为了预防危险,将一定的保险费支付给保险人,如果危险事故发生或出现合同约定的条件,保险人则须按合同约定向被保险人或者保险受益人支付赔偿金或保险金;作为保险人的保险公司则通过建立保险基金来分散危险,消化损失。由此可见,保险是为了分散危险、消化损失的一种商业活动,其目的是通过合同法律行为来实现的。保险合同具有“最大善意”、“双务、有偿”、“射幸”等特征。 我国自1980年恢复国内保险业务以来,保险立法经历了以无到有,由粗到细的过程,逐步完善了相关法规:1983年实施《财产保险合同条例》,1985年《保险企业管理暂行条例》,1992年通过《海商法》,1995年通过了《保险法》。为了更好地贯彻实施《保险法》,中国人民银行于1996年、1997年、1998年分别了《保险管理暂行规定》、《保险人管理规定(试行)》、《保险经纪人暂行规定(试行)》。这些法律法规对保护当事人的合法权益,促进保险事业的发生,解决保险争议,完善商事法制建设,都具有重要意义。但也还有许多不成熟和不规范的地方,对比世界其他国家特别是发达国家完善的保险体系还 存在着相当的差距。主要表现为保险活动的基本原则不够全面,规范保险新业务的立法相对滞后等方面,以下笔者试从“近因”原则缺失、条款文字歧义等方面分析我国保险法律体系中存在的缺陷和不足,以求抛砖引玉: 一、“近因”原则的缺失 《保险法》规定保险活动的基本原则有:自愿原则、试实信用原则和遵守法律和行政法规的原则。而“近因原则”这一被国际保险业普遍运用的原则在我国缺乏运用的法律依据。所谓“近因原则”是指保险人按照约定的保险责任范围承担责任时,其所承保危险的发生与保险标的的损害之间必须存在因果关系。在近因原则中造成保险标的损害的主要的,起决定作用的原因,即属近因。只有近因属于保险责任,保险人才承担保险责任。而近因原则的缺失正是导致保险合同当事人,尤其是投保人产生凡是投保的利益遭到损失时皆可获得赔偿的想法的根源,从而导致一些不必要的纠争。近因原则作为常用的确定保险人对保险标的的损失是否负保险责任以及负何种保险责任的一条重要原则,在我国《保险法》、《海商法》竟未作出明文规定,不得不说是我国保险立法的一重大缺憾。 二、不利解释原则适用上的模糊 投保人和保险人之间的权利义务关系是通过保险合同来确立的,而作为附合合同的保险合同,不论是投保单、保险单还是特约条款,大部分都由保险人制定,在制定时,必然经过深思熟虑,反复推敲,内容多对自己有利,且已经基本实现了格式化。格式保险合同由保险人备制,极少反映投保人、被保险人或者受益人的意思,投保人在订立保险合同时,一般只能表示接受或者不接受保险人拟就的条款。再者,保险合同的格式化也实现了合同术语的专业化,保险合同所用术语非普通人所能理解,这在客观上有利于保险人的利益。因此,一旦合同成立而双方发生纠纷,投保人将处于不利的地位。为了保护被保险人或者受益人的利益,各国在长期的保险实务中积累发展了不利解释原则,以示对被保险人或者受益人给予救济。在格式保险合同的条款发生文义不清或者有多种解释时,应当作不利于保险人的解释,实际上是作有利于被保险人的解释。我国合同法第四十一条规定“对格式条款有两种以上解释的,应当作不利于提供格式条款一方的解释。”保险法第三十条也规定:“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”我国关于保险合同条款解释的规定,已经实际上确立了不利解释原则,与国际惯例是相一致的。这对于被保险人和受益人(经济上的弱者)的利益维护具有十分重大的意义。 但在司法实践中,由于缺乏统一明确的标准,以及不承认判例的拘束力,不同种类的保险合同用语经不同的法院解释,关于该用语的正确含义,所表达的当事人意图,以及由此产生的效果,可能会存在相互冲突甚至截然相反的结论。而由于不利解释原则在适用上缺乏统一的标准,究竟何种条款能适用该原则,特别是不利原则能否适用于国家保险管理机关核定的基本保险条款,将直接影响保险合同双方当事人的争议结果。而我国保险法律法规中对此既没有相应规定,关于这方面的案例和研究也鲜见于众。 依照我国保险法第一百零六条规定。商业保险的主要险种的基本保险条款,如保险法第十八条规定的保险人、投保人、被保险人名称和住所;保险标的;保险责任和责任免除;保险价值;保险金额等条款,由金融监督管理部门制订。基本保险条款是运用于主要商业保险险种的保险条款;商业保险的主要险种,由金融监督管理部门核定;凡金融监督管理部门核定为商业保险的主要险种的,金融监督管理部门应当制订基本保险条款。国家的基本保险条款,各保险公司应当执行。此类条款所使用的语言被保险管理机构依法规定核准,理应不存在歧义,但实际生活中,保险人根据其自己的认识水平和为了谋取最大化的利益,在备制保险合同时依自己需要将基本条款插入其中,而投保人对保险合同的备制不能做任何事情,而且往往在订约时也难以全面知晓保险合同的性质和内容,根本就无从知晓哪些条款属于基本条款,就更别提理解了,例如对“现金价值”一词,有的保险合同中将其定义为:“本合同的保证现金价值、所有缴清增值保险的现金价值以及累计红利之和。”有的保险公司则干脆对其未作任何解释,投保人对该词只有靠自己理解,但实际上“现金价值”一词的定义应该是责任准备金扣除退保费用后的金额,而责任保证金指的是保险公司从保户累积的保险费中扣除被保险人的死亡成本以及分摊保险公司所发生的费用再加上利息计算后所得金额。所以被保险人在订立保险合同中的弱势地位是显而易见的。一旦当事人对基本条款发生歧义或者文义不清的争议时,法院对是否应当适用不利解释原则就会因缺乏统一的认知标准而感到无所适从,不仅会影响被保险人的利益和保险人的商业信誉,也会给国家法制的统一和法院裁判的权威性带来不利的影响。 三、合同陷阱的隐藏 根据《保险法》的规定,保险人与投保人应各自依约履行义务,承担责任,其中投保人的主要义务和责任有:告知义务、维护义务(包括维护保险合同标的安全及其危险程度增加的通知义务)、缴纳保险费的义务;保险人的主要义务和责任则是:说明义务、及时赔偿、解约限制和承担费用等。可以看出,在交付保险费与赔偿方面,投保人的交付保险费的义务与责任,与保险人承担赔偿的义务与责任,两者是相互独立的。谁违反自己的该项义务,便要承担与该项义务相应的责任。但双方的义务与责任之间不具有此消彼长的对应性,投保人交付保险费义务的违反,并不必然导致保险人赔偿责任的减轻或免除。但有些保险公司(主要指财产保险公司)在使用格式合同与投保人协商财产保险费的交付与赔偿方式时,作出了如下约定:经双方同意,投保人未按约定缴付首期保险费的,保险合同不生效,发生保险事故保险人不予赔偿;投保人未按约定缴付第二期保险费的,发生保险责任范围内保险事故,保险人按下列一种方法赔偿或承担保险责任:1、按实交保费与应交保费比例折扣支付赔偿金额;2、按实交保费计算保险期限,过期不负赔偿责任。上述赔偿方法是按实交保险费与应交保险费的比例,来确定保险人承担的赔偿责任。实际上将投保人违反交费义务的责任,规定为减轻或免除保险人赔偿义务的依据。通过保险人制定解释格式条款的优势,全部或部分地剥夺了投保人获取赔偿的主要权利,加重了投保人的责任,这与《合同法》的公平原则和《保险法》的立法宗旨是明显相悖的。而且该赔偿方法还隐藏着非经留意难以发现的合同陷阱。如按第1种方法,当投保人交付了第一期保险费后,在第二期交费义务履行期限未至时,如发生保险事故,尽管投保人无任何违约行为,也只能获得部分赔偿。按第2种方法,实际上赋予了保险人根据投保人交费情况而单方变更保险期限的权利,甚至免责,对保险事故不负担任何责任。保险人巧妙地利用格式合同设置了能使自己规避应尽的部分或全部义务而使被保险人或者受益人丧失利益的陷阱,充分说明保险人在拟制这种格式合同时,已经严重地违背了诚信原则。此类条款的适用,违背了现代社会民事法律关系中最基本的公平与诚信原则,损害了许多被保险人的利益,应受到保险监管部门依职权的主动干涉。 四、不易把握的明确说明义务 《保险法》第十六条详细规定了投保人对保险标的或者被保险人情况的说明义务以及保险人对保险条款的说明义务,第十七条则规定了保险人对免责条款的明确说明义务。上述两款虽对投保人履行“如实告知”义务和违背义务的责任,作了详细明确的描述和规定,但对保险人的“明确说明”义务的履行却没有规定相应的形式,使其在实践具有极大的弹性和不确定性。仅从以上述条款的字面上来看,第十六条针对投保人故意隐瞒事实,不履行或因过失未履行如实告知义务的情形分别赋予保险人有解除保险合同、不承担赔偿或给付保险的责任、不退还保险费或视情况退还保险费的权力。而对保险人未尽明确说明保险条款的责任则未作任何规定,而保险人对其责任免除条款未作明确说明的后果也仅是导致该有关条款不产生效力而已。通过对比,不难看出《保险法》在这一问题上对投保人明显科以了较保险人为重的责任,有违民事主体双方权利义务平等原则之嫌。作为素有“最大善意和最大诚信合同”之称的保险合同,在现实生活中,却因保险合同双方当事人在履约过程中对合同中使用的语言文字理解不同从而产生争议的例子屡见不鲜,恐怕与《保险法》对保险人上述义务的规定太过宠统有着一定的关系。此外,因《保险法》对有关保险中介组织规定不完善,以及国内保险行业体系的不成熟,目前国内还没有一家专业化的保险公司或经纪公司,一些保险公司大量聘用(严格意义上来说,只能算是使用,因保险公司与个人人员之间并未建立劳动关系)个人从业人员,此类人员数量虽多,素质却差次不齐,而且流动性极大,他们为了获取佣金,在对一些可能影响投保人决定的合同条款进行说明时,也难免会为了一己之利而有意作出含混甚至违背条款本义的解释,所以导致争议的发生也就无足为奇了。 五、滞后的保证保险立法 随着社会主义市场经济的日趋活跃,在商品流通过程中出现了许多新的交易方式,建立在信用基础上的交易方式日渐增多,特别是随着分期付款这一现代消费方式的出现,涉及到保证保险的问题越来越多,不少保险公司均开办了此类业务,但《保险法》除在第九十一条确定财产保险业务范围时提到信用保险外,根本没涉及到保证保险。作为一种特殊的财产保险合同,保证保险合同是保险人为被保证人(债务人)向被保险人(债权人)提供担保而成立的保险合同。投保人向保险人支付保险费,在被保险人因债务人不履行债务等原因遭受损失时,由保险人承担赔偿责任。保险人的地位相当于保证合同中的保证人,所以也可以说保证保险合同实际上属于保证合同的范畴,只不过采用了保险的形式。在保证保险合同中,保险利益是债权人的债权,而债权属于财产权,因此,保证保险在性质上仍属于财产保险,原则上法律对于财产保险的规定也可适用于保证保险,但其与一般的财产保险又存在着显著区别,保证保险承保的危险是针对被保证人信用不良造成的主观性损害,具有明显的信用性。由于保证保险是从担保法中的保证制度演变而来,同时兼具二者的特征,是保证制度同保险制度的融合,其当事人(关系人)在法律上具有多重身份,使之难以同保证合同截然分开。 由于《保险法》未对保证保险合同作出明确的规定,对保证保险的性质及保证保险和保证的关系也存在争议,所以就导致当事人在订立合同时往往只考虑自己的利益,保险人除考虑收取保险费外,常常在保证保险合同中订立很多的免责条款,而被保险人却以为一经投保即可万事大吉,纠纷的产生也就不足为奇了。由于保证保险既涉及保证又涉及保险,对此类纠纷是适用但保法还是保险法?由于保证保险合同往往与另一合同相关,如汽车买卖合同、借款合同等,而且保险合同一般是买卖合同或借款合同的附属合同,因而发生纠纷时,涉及两个合同、三方当事人,债权人或被保险人如何起诉就存在着争议。在司法实践中也极易将保证保险合同纠纷定性为保证合同纠纷,从而导致适用法律的混乱和失误。 综上所述,由于我国在保险立法上存在的一些法律空白和缺陷,现行的带有明显计划经济体制烙印的《保险法》无论在内容上,还是在范围上,都已越来越不适应保险业自身发展和保险经营环境的变化,不能满足社会发展的实际需要。特别是在我国加入WTO后,中国的保险市场必将逐步同国际接轨。1997年底,占全球金融服务贸易95%以上的70个WTO成员国在《服务贸易总协定》基础上又达成《金融服务协议》。其中,有六个基本准则适用于发展中国家保险业的开放问题:1、最惠国待遇准则;2、透明度准则;3、发展中国家更多参与准则;4、国民待遇准则;5、市场准入准则;6、逐步自由化准则。这些基本准则中任何一项准则都会对我国现行的计划保险制度提出明确的挑战,任何一项准则的实施都将冲击我国现行的保险制度。如何抓住保险业面临的机遇和挑战,加强保险立法建设,尽快调整、修改、制定出符合WTO要求的保险法律法规,优化保险市场的法制环境,以引导并保障我国还处于初步阶段的保险业健康发展,使其在规范轨道上运行,就显得尤为迫切。在此,笔者仅就如何完善我国保险法律法规发表一下个人的浅见。 一是完善保险活动的基本原则。要在进一步完善自愿、最大诚信和遵守法律和行政法规原则的基础上,在保险立法中将公平原则、近因原则等符合民法基本原则和国际保险行业普遍运用的原则作明文规定,以充分发挥保险合同“最大善意”、“最大诚信”的作用。此外,还应根据WTO成员国约定的协议与保险市场发展的趋势,将考虑市场准入政策、取消外资优待、实行国民待遇,逐步自由化等问题的规范化纳入立法的视界,尽快建立起与国际惯例接轨的保险基本法律制度,促进国内保险业的规范化发展,以更好地参与竞争,迎接挑战。 二是规范保险人义务,加大对投保人合法权益的保护。主要是要强化保险人在订立保险合同时应履行的解释、告知等义务和责任,对超额保险、重复保险等规定应载入保险合同的专项备注条款,并尽善意提配和说明的义务,当保险人未尽上述义务时,赋予投保人变更或者解除合同的权力,使保险合同双方当事人的权利义务平等,以保护弱势地位的投保人合法权益。此外,还可推行《确认书》制度,对于双方应履行的告知和说明义务,由双方逐项签署一式两份确认书来作为双方已尽各自义务的证明,以把保险合同的最大诚信原则落到实处。既可维护保险合同的稳定性,又可避免双方在发生纠纷时各执一词却又无法提供证据。 三是强化监管机构职能,提高监管水平。保险业监督管理机关要在检查保险公司的义务状况、财务状况、资金运用状况和对保险公司偿付能力进行监督管理的同时,加强对商业保险合同中非主要条款和保险费率的监管,对存在合同陷阱,规避法律法规和加重对方义务责任等情况的合同条款要依职权主动进行查处,责令限期改正,并予以一定经济处罚。同时对一些应用广泛,易引起歧义如“现金价值”一类的保险专业词汇,实行统一的标准化解释,并作为强行标准载入相关合同条款,以避免一些不必要纷争的出现,促进保险业的健康发展。 四是要逐步建立与国际惯例相一致的保险法律法规体系。通过借鉴发达国家保险业制度的先进之处,结合我国保险业发展的实际情况,进一步完善保险投资的相关法规,通过立法,据展投资领域,控制投资比例,细化保险资金运用的规范,提高保险投资的盈利能力,为保险公司提高投资回报率创造条件;完善有关保险中介组织的法律法规,加强对保险人、保险经纪人及其相关组织的管理,规范保险中介行业及其从业人员的责、权、利;加快保险精算报告、保险机构资产管理及保险机构的接管等配套法律法规的建设,以建立起一整套既具有中国特色,又能与国际惯例接轨的保险法律体系。 保险法律论文:海峡两岸强制汽车责任保险法律制度比较研究——从国际趋势和受害人保护看两岸措施统合之必要 前言 道路交通事故是一种严重危害社会安定和大众生命安全、身体健康的社会性灾害,各国都积极采取措施抑制交通事故,消灭交通灾害。例如,从国家的宏观经济发展规划上考虑使汽车工业以其在国民经济发展中应占合理比例正常发展[1];与环境保护、大众健康、城市历史文化保护和社会文明等诸方面综合规划,发挥公共交通的客运主干作用;发展自行车交通(包括保护自行车使用人安全、建设自行车专用道路等);科学设计和修建机动车[2]专用道路,完善各种道路安全设施等;制定和完善道路交通管理法规,依法标划各种道路标志、标识等并负责任地经常修补和根据交通情况的变化时常加以完善等。除了这些积极预防的"物理"性措施之外,各国都非常重视大众交通安全意识和交通法规遵守的教育运动,并且通过设立特殊的侵权行为责任制度来强化机动车保有人(所有者和管理者等)的责任,以使因机动车的运行受到受害的受害人得到及时妥当的救济,并保障汽车事业(包括制造业及机动车交通运输业等)得到正常发展。 我国海峡两岸与世界各国同样,为了解决道路交通事故带来的社会问题,都设立了相关的法律制度。自大陆施行改革开放政策以来,两岸的经济贸易和各种民间往来不断增加,法律方面的学术交流也不断增多,为保障两岸同胞交往中道路交通时的身体健康、生命安全,参照国际上的共通规则,健全机动车损害赔偿责任保险法律制度,统合两岸汽车责任保险措施是非常必要的。为此,本文拟在阐述机动车损害赔偿责任保险的法理,考察机动车损害赔偿责任保险发展趋势的基础之上,对两岸机动车损害赔偿责任保险法律制度进行比较,分析大陆机动车损害赔偿责任保险中的问题及其解决途径,阐释在与国际接轨前提下统合两岸强制汽车责任保险措施,对受害人保护及两岸法治建设之必要与可能。 一、机动车损害赔偿保险的性质与定位 机动车损害赔偿责任是对机动车保有人和驾驶人课以的一种严格责任[3]。当因机动车的运行造成他人损害时,无论机动车保有人是否有过失,都要负赔偿责任。对因机动车的运行造成的损害适用这样一种特殊的侵权行为责任原则,主要目的在于及时妥当地救济因机动车的使用遭受损害的受害人。但是,如果只有这样一个原则而不能保障机动车保有人等的赔偿能力,及时妥当地救济受害人就只能是一句空话。因此,为使机动车经常保持在万一给他人造成损害时具有起码的赔偿资力,各国都在规定机动车损害赔偿责任的同时,设立了机动车损害赔偿责任保险制度(我国台湾称之为"强制汽车责任保险",大陆习惯上称"机动车第三者责任强制保险"或"法定机动车第三者责任保险")。机动车损害赔偿责任保险是强制的对第三者的损害赔偿责任保险。强制的第三者责任保险,是国家对某些特殊的危险领域实施的一种经济上的预防措施,目的在于救济可能发生的受害人,避免因危险物或危险活动引起的损害酿成重大社会问题。机动车损害赔偿责任保险是国家为防备因机动车的运行造成的损害的社会性救济措施。并且,为了防备发生责任人逃逸及其他的无法从保险获得赔偿而影响受害人救济的情况,各国还建立了政府的交通事故救助保障基金。 综上所述,对机动车运行造成的损害,其赔偿责任的成立不以责任人的过失为要件;有强制的第三者责任保险作一定赔偿资力的"担保";并有在非常情况下的政府保障事业。这三者构成机动车损害赔偿责任法救济受害人,抑制交通灾害的完整机制。其中责任构成的规定处于整个机动车损害赔偿责任机制的优秀,为保障这种责任实现的机动车损害赔偿责任保险(赔偿责任上的资力担保)与责任的性质相同,只要这种责任得到认定,该责任保险就要对受害人的损害给予赔付。 二、机动车损害赔偿责任保险的特点 从机动车保有人来看,机动车损害赔偿责任保险是面临同样的因自己的机动车运行行为给他人带来危险的机动车保有者,为填补这种偶然发生的可预见的一定程度的损害,而采取的经济上的预防措施[4]。所有以运行机动车的方式参与道路交通的人都应该共同对付这种危险,加入机动车损害赔偿责任保险,以保证在万一发生交通事故时对受害人进行及时妥当的救济。由于与机动车损害赔偿责任的派生关系,机动车损害赔偿责任保险显现出与机动车损害赔偿责任相关联的一些特点: 1.强制加入 就保险人的自主性而言,保险有强制保险与任意保险两种。机动车损害赔偿责任保险,一般是指作为与机动车损害赔偿责任这样一种特殊的请求损害赔偿的民事责任相配套而存在的保险。通常谈到机动车损害赔偿责任保险,就是指这种保险。例如,日本称"自赔保险"或者"自赔法保险"[5]时,就是指的这种强制保险。为使机动车保有人都加入强制的第三者责任保险,一般由法律规定只有在提供了保险证明时国家才发给机动车驾驶执照,不加入法定的第三者责任保险的机动车不得上路行驶。通过与车检相结合的方法,不给没有加入法定第三者责任保险的机动车辆进行车检,不准上路运行。有些国家例如日本,还以法律规定,违反机动车损害赔偿责任保险加入义务者将受到拘役1年以下或50万日元以下罚金的制裁。与此同时,保险者公司没有正当理由不得拒绝缔结机动车损害赔偿责任保险合同,违反了这一义务保险公司的总经理或者理事将被处以30万日元以下的罚款(日本机动车损害赔偿保障法第86条)。这些措施的采用,目的在于谋求百分之百的机动车辆加入第三者责任保险以防万一的不测给受害人带来的损害。 据学者考察,早在1912年挪威就施行了机动车损害赔偿责任保险的强制化,紧接着,丹麦(1917年)、新西兰和瑞典(1929年)、英国(1930年)、瑞士(1932年)和德国(1939年)也实现了该保险的强制化。二战以后,卢森堡和日本(1955年)、比利时(1956年)、法国(1959年)、西班牙(1962年)、荷兰(1963年)、意大利(1969年制定,1971年开始施行)等国也都相继实现了机动车损害赔偿责任的强制化[6]。现在,几乎所有的国家都设立了机动车损害赔偿责任保险制度[7]。 2.责任集中于机动车保有人 机动车损害赔偿责任是保有人责任,而不是驾驶人责任。因此,机动车损害赔偿责任保险的投保义务人是机动车的保有人。在保有人与驾驶人不同时,保有人要对驾驶人运行其机动车辆给他人造成的损害承担赔偿责任。因此,有时会发生机动车损害赔偿责任与使用人责任相关联的情况。当机动车损害赔偿责任的发生得到确定时,保险人就应当向被保险人或者受害的第三者赔付合同约定的保险金。许多国家,例如德国和日本等国,法官们在审理机动车损害赔偿纠纷的案件时,之所以要采取各种解释适用的方法,尽量认定保有人责任,目的就是为了使受害人能够得到保险金的赔付。 3.无过失责任 机动车损害赔偿责任是一种特殊的侵权行为责任,它不以责任人的过失为责任成立要件,只要机动车的运行给他人造成损害,机动车保有人和使用人就要承担赔偿责任,有些国家机动车损害赔偿责任的条文规定的是,只要不能证明机动车保有人及驾驶人没有过失等情况就不能免责。由于机动车损害赔偿责任是一种无过失责任,因此,派生于它的机动车损害赔偿责任保险也当然具有无过失责任的特点。 在道路交通事故中,被保险人往往会有过失,但这并不影响保险公司对受害人支付保险金,因为"责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险"[8],即使是被保险人的故意或者有重大过失,保险公司也应当在赔偿受害人之后向其追偿。例如日本法就规定机动车损害赔偿责任保险的免责仅限于"恶意"招致事故发生的场合(机动车损害赔偿保障法第14条),在这种场合,受害人可以直接向接受了加害人的机动车损害赔偿责任保险的保险公司请求损害赔偿,而向受害人作出了损害赔偿的保险人可以向机动车损害赔偿保障事业请求补偿(同法第16条)。向保险人作出补偿的机动车损害赔偿保障事业可以向恶意招致事故者追偿(同法第76条2款)。未必的故意,即知道可能撞人,但抱着撞了就撞了的心理突然起动机动车,或者疾速行驶的情况,在强制保险的赔偿中不被作为"恶意"。 4.不盈不亏的运营原则 机动车损害赔偿责任保险是一种强制保险制度,带有社会保障的性质,与对保险公司"缔约强制"相并列,要求保险费的低廉化。日本对机动车损害赔偿责任保险采取的是,要求保险费率必须是在有效率地经营之下偿还适当正确原价的范围内尽可能低廉的(日本机动车损害赔偿保障法第25条),即使是民间的保险公司办理机动车损害赔偿责任保险业务,也不允许从机动车损害赔偿责任保险获取利益这样一种极其特殊的立场[9]。 日本的机动车损害赔偿责任保险建立之初是委托民营保险公司办理的,这种以机动车事故受害人迅速、确实的救济为至上命令的具有浓重社会保障色彩的保险,其业务虽然交给了各民间损害保险公司,但同样引进了不允许从该保险获取利益这样一种"不亏不盈的原则"。以营利为目的的民营损害保险企业认可这种不允许营利介入的机动车损害赔偿责任保险,是由于日本的民营损害保险企业很难容忍其他机关将这种保险业务夺走,另一方面,民营损害保险企业拥有广泛的全国性营业网和经营技巧,可以直接地加以活用。民营损害保险企业方面与国家方面之间的利害妥协,使得这种以非营利为座右铭的社会保障性的机动车损害赔偿责任保险在本来以追求营利为目的的民营损害保险企业中得到了处理[10]。国家如何制约保险企业,使其能够不在机动车损害赔偿责任保险中营利,并且愿意把这项事业做好,日本的经验值得借鉴。 5.统一核算制 机动车损害赔偿责任保险是强制保险,保险公司被课以接受缔结合同的义务,没有选择风险的余地,而且保险费率适用的是"不亏不盈的原则"。并且,所有的保险公司(包括接受机动车损害赔偿责任互助的合作社)根据机动车损害赔偿保障法第28条之4的规定将纯保险费部分进行统一核算,将其以一定比例在各公司之间进行再分配,以谋求风险的平均化和保险收支的均衡。 日本的机动车损害赔偿责任保险制度建立之后,直至2002年一直是将机动车损害赔偿责任保险的60%的保险责任由政府作为再保险者接受下来,但随着该保险制度的完善,政府再保险的必要性越来越淡薄而最终被废止[11]。有的国家,例如韩国自机动车损害赔偿责任保险制度建立之始就没有实行过政府的再保险。 6.赔偿范围和保险费率 关于赔偿范围,许多国家(例如德国、法国、意大利、美国和加拿大的绝大多数州、韩国和日本等)的机动车损害赔偿责任保险均以交通事故的人身损害作为自己的赔偿对象。物损仅限于随身携带的物品。这样做能够使资金的利用集中于人身救治和对生命权侵害的救济,更容易起到保护生命的作用,体现了尊重生命的精神,并有利于机动车损害赔偿责任保险的运营。 为使所有机动车的保有人都能够加入机动车损害赔偿责任保险,应当有一个尽量低的保险费标准,使每个机动车保有人都能缴纳得起。机动车保险费率的算定一般由专门的机关进行,例如,日本国家设立专门的机动车保险费率算定会,进行机动车保险费率的算定工作。以保证不得营利原则和尽量使保险费低廉的原则得到贯彻落实。 三、机动车损害赔偿责任及其保险的发展趋势 如上所述,机动车损害赔偿责任保险派生于机动车损害赔偿责任,因此,其发展变化主要体现在机动车损害赔偿责任的强化上。众所周知,道路交通事故是机动车的宿命性弱点,但迄今为止,人类尚未创造出一种在快捷性、便利性上都能取代机动车的更加安全可靠的非人力交通工具。因此,现代社会的人们只能趋利避害,努力通过各种途径减少事故的发生,这种努力在民事责任领域中的主要表现就是机动车保有人责任的强化,从而尽可能地使受害人得到应有的救济。 (一)德国《第二损害赔偿法规定修正法》中的相关规定 最能够代表机动车损害赔偿责任制度发展趋势的是2002年1月1日正式生效的德国《第二损害赔偿法规定修正法》中与机动车损害赔偿相关的一些规定[12]。主要有以下内容: 1.改善交通事故等场合中儿童的法律地位。根据儿童身体上心理上的情况,将儿童的责任能力年龄从7岁提高到10岁,对儿童不区别加害人、受害人(故意的情况例外)。宣布了未满10岁儿童构成受害人的场合,不考虑儿童的"共同过失",据此,在这种场合下认定作为加害人的机动车交通参与者负担事故的费用(修正后的民法828条第2款)。 2.为避免将从驾驶人来看,不操纵机动车参与交通的儿童、需要看护者、高龄者等实施的从客观上看不适当的行为(例如突然跑到道路上)作为"不可避免的事件"的抗辩,使保有人被免责,事故的费用由实施了这些行为的儿童、需要看护者、高龄者负担的情况,将原来的"事故的原因是由于不可避免的事件(ein unabwendbare Ereignis),并且该不可避免的事件不是基于该机动车的性质状态方面的缺陷原因,不是基于该机动车的维护保养不全方面的原因时,得排除其赔偿义务"改正为"事故的原因是因不可抗力发生时,得排除赔偿义务"(道路交通法第7条第2款)。而且,为使机动车保有人、铁道经营者不能以"未满10岁儿童的行为"(例如意想不到地突然跑出来),主张"不可抗力",依据关于机动车交通民事责任的欧洲条约,进一步缩小作为免责事由的"不可抗力",采取了限定列举主义的做法(武装纠纷、战争、暴动、异常规模的重大自然灾害)。而且,在免责事由中,没有提"故意",这使得德国的机动车损害赔偿责任几乎是要使机动车驾驶人负担一种完全的损害结果避免义务[13]。 3.为使受害人即使在只能认识拖车的标识时也能够得到救济,道路交通法第7条在规定机动车保有人的无过失损害赔偿责任的第1款设置了第2句:"在事故时该机动车与拖车联结着的场合,拖车的保有人也与机动车的保有人共同对受害人负损害赔偿义务"。在第3款设置了第3句:"第1句及第2句,也适用于拖车的使用"。 4.机动车保有人责任向无偿运送乘客的扩张。从被有偿运送的人支付的对价,是对"运送行为"的,而不是对要求其负担"危险责任"的;即使是无偿、营业外运送的场合也是机动车典型的运送危险的实现的考虑出发,改变过去道路交通法第8a条第1款采用的"无偿被运送的同乘者,依自由意思接受危险,因此不值得保护"的思维方式,对受害人全部适用第7条。修改后的道路交通法第8a条被简化,与受害人是在机动车内(同乘者),还是在机动车外(步行者、其他车辆的搭乘者等)无关,与有偿还是无偿无关,并且与是否作为营业运送无关,全部适用道路交通法第7条的危险责任。 5.对危险责任引进抚慰金请求权。将抚慰金请求权从有责非难下解放出来,与对非财产性损害的抚慰金请求权的填补、调整性机能(Ausgleichsfunktion)相结合来把握,作为在合目的性的观点和强化被害人保护的观点之下给予解决的性质的问题。考虑到在受害人保护的强化这一点上,抚慰金请求权向危险责任扩张当然是最理想的。因为如果在危险责任中抚慰金得到承认,受害人在以身体、健康侵害为理由追究危险责任的所有场合,就不必为主张抚慰金,而与基于一般侵权行为的主张合并起来进行。对危险责任也承认抚慰金请求权不仅对受害人地位的改善有效,而且也会产生裁判程序合理化的效果。经修改的民法253条第2款,除原有的"因身体、健康、自由、性的自己决定的侵害应给付损害赔偿的场合"外,规定了"1,侵害是故意造成的场合;2,考虑损害的种类、期间时,并非轻微的场合","以非财产性损害为理由,也可请求以金钱的公平赔偿。" (二)法国1985年7月5日法 法国1985年7月5日《以改善交通事故受害人的状况促进赔偿程序为目的的法律》是较早的强化机动车损害赔偿责任,积极救济交通事故受害人的法律。该法明文规定,在受害人不是驾驶人,且损害是人身损害的场合,将16岁以下儿童、70岁以上老人以及丧失80%以上劳动能力者从过失相抵的对象中排出(第3条第2款)[14]。这是考虑到这些步行者身心发育和健康状况,不能对他们的行为有过苛的要求,而要求机动车驾驶人负担保障这些人出行安全地驾驶机动车的注意义务。而关于机动车责任的他人性问题,法国在1985年的改革之前,在依据1958年2月27日的法律创设的《义务性机动车责任保险制度》之下,保险合同人、机动车所有人,或者同乘者成为受害人时,如果受害人已将机动车的保管交给他人就能够接受损害赔偿。1985年法律第3条所指"受害人"(车辆的驾驶人除外),或者同法第4条所指"受害人"(车辆的驾驶人自身),哪种受害人均可作为请求赔偿的对方当事人,法律已不在身体的受害人之间设置区别。就是说,在驾驶人成为受害人的场合,虽然依照的是基于过失的责任这一过去的制度,但驾驶人能够与步行者、骑自行车者或乘客同样地,享受申报程序的恩惠[15]。 (三)欧洲经济共同体《机动车保险》指令和各国法律的修改 机动车损害赔偿责任保险是对他人的赔偿责任的保险,但是,机动车损害赔偿责任的设立,最终是为了救济道路交通事故的受害人,保障机动车事业的健康发展,除了采取开展驾驶人人身伤害保险业务等之外,各国与一些国际组织都采取了对机动车损害赔偿责任保险的"他人性"进行修正的措施,例如,1983年12月30日欧洲经济共同体(C.E.E.)的《机动车保险》第2指令第3条规定:"对事故构成该人的赔偿责任问题,并且,该责任得到由本法第1条第1款所定保险担保的保险合同人、驾驶人及其他所有的人的亲属,对他们所遭受人损不得以亲属关系为理由剥夺其保险利益"。并在二次性理由书中进一步说明:"保险合同人、驾驶人及其他所有的有责者的亲属,限人损方面,判断为给予与受害第三者同等保护是妥当的"[16]。 为使CEE的此指令国内法化,并从完善本国交通事故赔偿法的需要出发,欧洲各国的机动车损害赔偿责任法均先后对责任保险赔付对象的所谓"他人性"作了加以扩大的法律规定。例如,比利时就根据欧洲经济共同体的上述指令,在增加保险担保的1989年11月12日法中规定"同人的身份关系无关,保险填补被保险车辆搭载中者所生损害"(第3条第2款),不仅包含"保险合同人、驾驶人",而且包含"机动车所有人的朋友搭乘自己车辆(即所谓好意同乘)的情况"[17]。 (四)英美法的沿革 与大陆法系国家同样,英美法国家机动车损害赔偿责任也经历了一个不断强化的过程。在美国,进入20世纪70年代以后,"好意·无偿同乘者法(guest法)"是强加给同乘者不利的法律的认识逐渐成为人们的社会性共识。不断出现以guest法不公平为理由,认定其违宪的判决或者将其废止的立法。例如,1973年加利福尼亚州最高法院就作出了guest法违反州宪法"平等条款"的判决。在该判决的事例中,机动车的主人驾驶失误,越过高速公路的中心线撞在侧面围墙壁上,因此而负伤的同乘者请求损害赔偿,从正面主张guest法违宪。法院判决认定:将无偿同乘者与其他受害人区别开来给予不利的对待违反了平等条款。具体地判示了3条理由:A 与接受他人好意的所有"guest"相区别只将机动车的无偿同乘者作不利的对待没有充分的理由。B 对为什么为了保护好意就要限制无偿同乘者的法律保护没有作出能够令人信服的说明。C 由于责任保险的普及大多数为防止合谋请求将保护好意结合起来的理由已经丧失。再有,判决指出,为达到防止合谋请求的目的,对包含持有正当理由者在内的所有guest的请求均加以限制,是一种极其过分的包括性分类,违反平等条款。并且指出,由于对条文的适用规定了过多的例外,也已经使guest法自身整体上丧失了其逻辑上的一贯性[18]。 另外,美国的十几个州制定了[19]机动车(所有人)同意法(Automobile (Owner's) Consent Statutes)。同意法所谓所有人是指对机动车的运行享有实质性支配者。不包含分期付款销售的卖主那样的名义上享有所有权者。关于所有人在同乘时遭受的伤害可否对驾驶人提起赔偿请求,判例存在分歧。但从这种立法的目的在于救济无资力的驾驶人的过失事故造成的受害者的情况来看,驾驶人的过失不被转位于所有人,遭受损害的所有人可以行使请求权的立场是有力的[20]。 在英国,现行的关于对第三者的损害赔偿责任强制加入保险制度依据的是1988年道路交通法。现行的保险制度,不仅第三者的死亡、伤害、财产损害被要求强制加入保险。而且,从一般性的保险实务的发展趋势来看,英国机动车保险的对象也在扩张,除因机动车的使用被保险人和第三者的死亡、伤害、财产损害外,同时因火灾和盗难等机动车的毁损、灭失也受到保护的综合性担保保险正在得到一般化。英国强制加入机动车保险肇端于1930年制定的道路交通法,但当时对在道路上使用机动车者要求的都是对有关好意同乘者以外的第三者的人身事故(死亡、伤害)的损害赔偿责任强制加入民营保险。1972年的道路交通法开始,对好意同乘者也强制地要求投保[21]。被保险人雇用被雇佣者的过程中,相关被雇佣者死亡、伤害的责任也要承担[22]。 (五)亚洲各国的情况 亚洲国家大都或迟或早地经历过依照法治国家理论进行民事立法的过程,并且在这一过程中比较系统地吸收了大陆和英美两大法系的优点,立法和司法上体现出规定明确,操作简便的特点。 1.日本的情况 日本是亚洲近代以来法制建设最为先进的国家。1955年就制定了机动车损害赔偿保障法。该法第3条规定:"为自己将机动车供运行之用者,因该运行侵害了他人的生命或身体时,负赔偿由此所生损害之责。但在证明了自己及驾驶者没有懈怠有关机动车运行的注意的情况,受害者或者驾驶者以外的第三者有故意或者过失的情况以及机动车没有构造上的缺陷或机能上的障碍的情况时,不在此限。"由此设立了机动车的严格责任。该法并设立了机动车损害赔偿责任的强制保险制度及政府的保障事业。判例和学说在之后解决交通事故的过程中,对运行供用人责任、机动车的运行、他人性以及与之相关联的各种侵权行为法实务与理论问题进行了深入的探讨,使责任、保险、保障这种三位一体的机动车损害赔偿责任法律制度很好地发挥了救济受害人,保障机动车事业的正常发展的作用。 在强化保有人责任,妥当救济受害人方面,发展变化最大的是保险赔付的"他人性"问题。日本与欧洲先进国家同样,在维持处于应当控制机动车,回避事故发生立场上的保有人和驾驶人不包括在"第三者"(即他人)中这一原则的同时,对共同保有人、机动车所有人、亲属、好意同乘者、驾驶辅助者等受害的案件,判例根据具体情况和受害人救济的需要,做必要修正。判例(最高裁判所第3小法庭1972年5月30日判决)[23]认为:"仅以机动车损害赔偿保障法第3条把为自己将机动车供运行之用者及驾驶者以外的人作为他人,不构成解释为相关受害人不符合上述他人的论据,应当在具体的事实关系之下,判断相关受害人是否相当于他人"。根据具体事实关系,被认定具有他人性的有如下一些判决: ① 考虑到修理费等机动车的维持费用由丈夫负担,妻子没有驾驶执照等情况,认定保有人妻子的他人性(最高裁判所第3小法庭1972年5月30日判决)。 ② 认定好意同乘者具有他人性(最高裁判所第2小法庭1967年9月29日判决[24])。 ③ 对女儿从母亲处借来父亲所有的机动车,由其他人驾驶车辆,自己坐在助手席上,发生事故遭受伤害的事件,认定当时的驾驶人为负有支配控制该运行避免危险者,而机动车所有人的女儿(受害人)具有"他人性"(最高裁判所第3小法庭1991年2月5日判决[25])。 ④ 对朋友借机动车,所有人之子同乘时发生的事故,判示了不能说受害人是与朋友共同借车,而且相对于朋友处于从属地位,未处于能够支配、管理本案机动车运行的地位等理由,认定受害人具有"他人性"(最高裁判所第3小法庭1994年11月22日判决[26])。 ⑤ 对同乘代驾车辆中的保有人受害的案件,认为代驾公司解释为相当于机动车损害赔偿保障法第2条第3款的"保有人",而受害人由于饮酒达到了欠缺安全驾驶机动车的能力、适性的程度,为避免自己驾驶本案机动车发生交通事故的危险,将本案机动车的代驾委托给了作为驾驶代驾业者的代驾公司,代驾公司接受了代驾业务,对受害人负有安全驾驶本案机动车运送到目的地的义务。从这样的二者关系来看,在本案事故发生时,代驾公司负有防止因本案机动车的运行发生事故的中心性责任,而受害人的运行支配与代驾公司的责任相比,应该说只是间接性、辅助性的。认定受害人具有他人性(最高裁判所第2小法庭1997年10月31日判决[27])。 但对能够支配车辆驾驶的保有人受害的情况,均未认定他人性: ① 对驾驶助手驾车而正式驾驶员坐助手席同乘时受害的案件,认定其处于运行支配的地位,不具有他人性(最高裁判所第3小法庭1969年3月28日判决[28])。 ② 对机动车所有人饮酒,让同样饮酒了的朋友驾驶车辆发生事故受害的案件,认定受害人是与当时的驾驶人共同享受本案机动车的运行利益,支配该运行者,并非单纯的顺便搭乘者,受害人是作为对事故的防止负中心性责任者同乘的,处于他随时可以命令将事故当时的驾驶人替换下来,或者对其驾驶给予具体的指示的立场上,因此,不具有他人性(最高裁判所第2小法庭1982年11月26日判决[29])。 ③ 对共同保有人中的一人受害的情况,认为与另一共同保有人的运行支配是间接性、潜在性、抽象性的情况相比,受害人的运行支配是直接性、显在性、具体性的,因此,不具有他人性(最高裁判所第3小法庭1975年11月4日判决[30])。 2.韩国的情况 韩国于1963年4月4日法律第1313号制定了《机动车损害赔偿保障法》,同年6月1日施行。该法的性质是民事特别法,在国家和地方公关团体保有的机动车造成他人死伤时,其规定与国家赔偿法发生抵触时,优先于国家赔偿法得到适用[31]。该法内容与日本的机动车损害赔偿保障法大致相同。第3条规定:"为自己运行机动车者,因其运行造成他人死伤时,负赔偿该损害的责任"。关于本条中的"他人",学说判例一般解释为"机动车所有人、驾驶人及驾驶辅助者"。判例对睡眠中的轮换驾驶人,认定了其"他人性";而在共同驾驶人中的1人诱导车辆倒车时,因其他共同驾驶人的过失负伤的案件中,虽然其在车外,法院仍然否定了该共同驾驶人的他人性[32]。 与日本不同的是,韩国关于机动车损害赔偿责任保险的加入,并不只限定于强制保险,也承认与强制保险同等以上赔偿的保险[33]。这是因为加入这些与强制保险同等以上赔偿的保险同样可以保障受害人得到及时的救济。另外,与日本的政府保障事业的业务委托给保险公司或互助组合执行不同,韩国的政府保障事业的业务直接由交通部长担当[34]。 从以上各国的法律规定和判例、学说来看,保有人的机动车损害赔偿责任不断得到强化,责任的认定越来越容易起来,而这样做的目的就在于能够使受害人得到责任保险赔付的救济。并且,尽管是对"他人"的保险,但在这种救济不会导致机动车保有人和驾驶人对自己业务上注意义务的懈怠的场合,对失去对机动车的实际控制的机动车保有人和驾驶人所遭受人身损害,机动车损害赔偿责任保险仍然是要赔付的。这种做法不但没有违反机动车损害赔偿责任保险制度设立的宗旨,而且恰恰是有了这种修正才更加符合该保险设立的目的。这是与人的生命尊重本能的要求相一致的,是人类社会文明发展的趋势。 四、两岸法律规定之比较 大陆现行的规定机动车损害赔偿责任及其保险的法律,是2004年5月1日起施行的中华人民共和国道路交通安全法的相关条文和2006年7月1日开始实施(国务院公布)的《机动车交通事故责任强制保险条例》。台湾规定机动车损害赔偿责任保险的是现行《强制汽车责任保险法》,该法于民国87(1998)年1月1日颁布实施,民国94(2005)年2月5日立法院3读通过修正案,同年3月1日实施[35]。以下,主要依据这些法律规定对两岸的机动车损害赔偿责任保险进行比较,探讨机动车损害赔偿责任保险法制的应然状态。 1.机动车损害赔偿责任保险的性质 台湾强制汽车责任保险法第7条规定:"因汽车交通事故致受害人伤害或死亡者,不论加害人有无过失,请求权人得依本法规定向保险人请求保险给付或向财团法人汽车交通事故特别补偿基金请求补偿"。大陆道路交通安全法第76条规定:"机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。"虽然没有台湾法条中的"无论加害人有无过失"的表述,但并未将"过失"作为责任负担的要件。并且,作为其上位法的民法通则第123条规定:"从事高空、高压、易燃、易爆、剧毒、放射性、高速运输工具等对周围环境有高度危险的作业造成他人损害的,应当承担民事责任;如果能够证明损害是由受害人故意造成的,不承担民事责任。"这是民事基本法对作为高速运输工具的机动车规定的无过失责任。既然机动车损害赔偿责任是无过失责任,那么,其保险性质为无过失责任亦当无异议。不过,大陆道路交通安全法第76条中还规定,"超过责任限额的部分,按照下列方式承担赔偿责任:(一)机动车之间发生交通事故的,由有过错的一方承担责任;双方都有过错的,按照各自过错的比例分担责任。(二)机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的,由机动车一方承担责任;但是,有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规,机动车驾驶人已经采取必要处置措施的,减轻机动车一方的责任(第1款)。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意造成的,机动车一方不承担责任(第2款)。"这样,大陆的条文中就包含了过失相抵的规定和故意的免责事由。 2.机动车损害赔偿责任保险的赔偿范围 台湾《强制汽车责任保险法》第1条规定:"为使汽车交通事故所致伤害或死亡之受害人,迅速获得基本保障,并维护道路交通安全,特制定本法"。明确指出该保险是针对人身的,是救助人身伤害的担保。这种规定与世界各国机动车损害赔偿责任保险的共通做法一致。这样规定即有利于受害人生命的救助,也有利于机动车损害赔偿责任保险的有效运营和稳步发展。 大陆道路交通安全法第76条规定的是:"机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿"。将财产损害也纳入强制的机动车损害赔偿责任保险麻烦会多一些,因为至少对财产损害应当适用过失责任的规定,还有具体赔付时的问题等。据报道:中国保监会公布了机动车交通事故责任强制保险的责任限额标准,全国统一定为6万元人民币。成问题的是,在6万元总的责任限额下,实行分项限额,具体为死亡伤残赔偿限额5万元、医疗费用赔偿限额8000元和财产损失赔偿限额2000元。并且,被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额分别按照上述限额的20%计算[36]。各国机动车强制保险给付项目一般都包含医疗费给付、残疾给付、死亡给付等,这没有问题,但对人身伤害的各项目做分类限定额度的做法不知是从哪里"借鉴"来的。在抢救的当时,如何能够知道是否会达到伤残的程度,如果没有达到伤残就不能得到5万元的救济,怎样保证这8000元人民币就一定能够抢救得了遭受人身伤害的受害者的生命?这种规定缺乏科学根据,是非常危险的。立法者应当向公众说明此2项的立法意图,这里立法者负有公开其立法意图的义务。另外,"被保险人在道路交通事故中无责任"根据什么作判断, 20%的计算限额的依据何在?这两个规定从根本上说是违反机动车损害赔偿责任及其保险的立法宗旨和制度设立目的的。而且,作为强制保险条例的行政法规根本就没有规定属于民事法律适用上的原则之一的过失相抵原则的权限和"资质",这些是要由民事基本法解决的事项。行政权可以如此毫无顾忌地取司法权而代之,在行政法规中规定民事上的司法事项是对法治国家原则的破坏。 3.强制责任保险的请求权人 台湾《强制汽车责任保险法》第10条规定:"本法所称加害人,指因使用或管理汽车造成汽车交通事故之人(第1款)。本法所称受害人,指因汽车交通事故遭致伤害或死亡之人(第2款)"。第11条规定的得向保险人请求保险给付或向特别补偿基金请求补偿之人是:"(1)因汽车交通事故遭致伤害者,为受害人本人;(2)因汽车交通事故死亡者,为受害人之遗属"。该法还规定,汽车交通事故是"指使用或管理汽车致乘客或车外第三人伤害或死亡之事故"(第13条)。而"保险人于被保险人发生汽车交通事故时,依本法规定对请求权人负保险给付之责"(第25条)。第33条规定:"汽车交通事故之发生,如可归责于被保险人以外之第三人,保险人于保险给付后,得代位行使被保险人对于第三人之请求权。但其所得请求之数额,以不逾保险给付为限(第1款)。前项第三人为被保险人之配偶、家长、家属、4亲等内血亲或3亲等内姻亲者,保险人无代位请求之权利。但汽车交通事故由其故意所致者,不在此限(第2款)"。这些规定吸收了国际上的成功经验和先进理论,考虑到了好意同乘问题的避免(第13条对乘客不做有偿的限制),并考虑不使被保险人藉由责任保险转移风险之功能丧失,或请求权人无法实际获得本保险之保障,对保险人的代位求偿作了限制性规定[37]。 大陆《机动车交通事故责任强制保险条例》第3条规定:"本条例所称机动车交通事故责任强制保险,是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失,在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。"第21条规定:"被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的,由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。"这里规定的"本车人员、被保险人"与其他国家规定的"保有人(所有人、管理人等)、驾驶人"相比,范围失之过宽。依据这些规定,不仅失去对机动车运行的实际控制的保有人在受害时无法得到救济,就连好意同乘者等情况也被当然地排除在外,这些都是与机动车损害赔偿责任保险制度的设立宗旨相背,违反国际上的共通规则的。原国际保险大会会长,现该会名誉会长SIMON FREDERICQ先生告诫我们:当今社会,"不无视交通事故法的国际性是必要的[38]"。大陆立法者应当认真了解世界的发展趋势负责任地加以改正。 4.保险费率及对保险业者的监管 大陆机动车交通事故责任强制保险条例第8条规定:"被保险机动车没有发生道路交通安全违法行为和道路交通事故的,保险公司应当在下一年度降低其保险费率。在此后的年度内,被保险机动车仍然没有发生道路交通安全违法行为和道路交通事故的,保险公司应当继续降低其保险费率,直至最低标准。被保险机动车发生道路交通安全违法行为或者道路交通事故的,保险公司应当在下一年度提高其保险费率。多次发生道路交通安全违法行为、道路交通事故,或者发生重大道路交通事故的,保险公司应当加大提高其保险费率的幅度。在道路交通事故中被保险人没有过错的,不提高其保险费率。降低或者提高保险费率的标准,由保监会会同国务院公安部门制定"。第9条规定:"保监会、国务院公安部门、国务院农业主管部门以及其他有关部门应当逐步建立有关机动车交通事故责任强制保险、道路交通安全违法行为和道路交通事故的信息共享机制"。此2条规定,足见大陆立法者对试图利用保险费规范机动车驾驶人道路交通参与行为的迫切愿望,值得称赞。这或许是借鉴了美国的做法。美国许多州的保险费率就是由驾驶人的"危险度"和过去的事故历决定的[39]。并且,甚至在缔结保险合同的时,缔约者的相当多数(39%-48%)都要接受心理测试[40]。 在台湾《强制汽车责任保险法》中,未见上述大陆条例中的规定,但有与之相并列,同样非常重要的关于另一方当事人的内容,即对保险业者的监督及其行为的规制设置了周密、严格的规定(第4章保险业之监理、第5章罚则)。 在这个领域,两岸的法制似乎可以互补。 5.其他问题 大陆机动车交通事故责任强制保险条例第42条中规定,"抢救费用,是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时,医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南,对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险,或者导致残疾、器官功能障碍,或者导致病程明显延长的受伤人员,采取必要的处理措施所发生的医疗费用"。交通事故的抢救与其他事故的抢救并无二致,并非机动车责任强制保险的特有事项,将一般概念作为专门法规中的1项加以规定,会使人以为其有某种特殊含义,恐怕反而画蛇添足,不见得有利于受害者的抢救。本条立法目的不详,与本项2中问题同样,立法者负有向公众作说明的义务。台湾《强制汽车责任保险法》中未见此种内容。 另外,关于军队,大陆机动车交通事故责任强制保险条例第44条规定:"中国人民解放军和中国人民武装警察部队在编机动车参加机动车交通事故责任强制保险的办法,由中国人民解放军和中国人民武装警察部队另行规定"。台湾强制汽车责任保险法第6条规定:"应订立本保险契约之汽车所有人应依本法规定订立本保险契约。军用汽车于非作战期间,亦同(1款)"。笔者以为后者规定为妥,有利于法制的统一和法律实务上操作的简化,并可防止军队因特权而脱离民众,引起社会秩序之混乱。笔者一直主张在交通规则等方面强力机关应做维持社会秩序之典范。军队平时搞特权恣意违反交通规则等不是法治国家应有的现象[41]。 五、大陆机动车损害赔偿责任保险实务中的问题及其克服 1.已经实行的强制保险与机动车交通事故责任强制保险条例的衔接 大陆当前机动车损害赔偿责任保险实务方面最大的问题是过去的强制机动车第三者责任保险与国务院条例颁布之后的机动车损害赔偿责任保险的衔接问题。实际情况是,由于道路交通事故的多发,受害人救济的财源保障问题逐步受到重视。大陆自1984年国务院颁布《关于农民个人或联户购置机动车船和拖拉机经营运输业的若干规定》时[42]起,就逐步推行强制的第三者责任保险制度。即使根据保险监督管理委员会的统计,截至2004年4月,仅以通过地方性行政法规形式对机动车第三者责任保险实行了强制的省市即"已达24个"[43]。如果考虑到迄今为止大陆保险业实质上几乎仍然是国家专营,保险公司在行政机关配合下统一对机动车保有人开展第三者责任保险业务的情况,实际范围应当更大。实际上,根据1999年保监会组成的"机动车辆保险研究"课题小组的研究成果,至迟在2001年初,对"机动车第三者责任保险实行了强制"的省市就已经是24个[44]。 对已经实行了22年,范围涉及全国5/6的省级行政区域的机动车损害赔偿责任保险,本来强制保险条例应当做必要的过渡性规定,但奇怪的是,机动车交通事故责任强制保险条例第45条规定"机动车所有人、管理人自本条例施行之日起3个月内投保机动车交通事故责任强制保险;本条例施行前已经投保商业性机动车第三者责任保险的,保险期满,应当投保机动车交通事故责任强制保险。"却对过去的法定第三者责任保险只字未提。这种行政法规立法上无视社会现状、历史事实的做法,不仅与上述保监会自身的说法自相矛盾,使政府失信于大众,而且致使实务中出现了有些保险公司不履行保险合同的现象。对此类案件,法院坚持主张:即使是"属于商业保险","作为投保人自愿购买的机动车第三者责任保险,依照保险法的规定,保险人(也)有直接向受害的第三者赔偿保险金的义务",命令保险公司予以赔付[45]。应当说,法院的这种判决是妥当的。但也有见解认为应当依机动车交通事故责任强制保险条例第45条判定该条例出台前的机动车损害赔偿责任保险合同的性质,并要求法院据该条驳回受害人主张其为强制保险的赔偿请求[46]。这种见解不正确,缺乏法律依据。因为这里并没有是商业保险还是强制保险的问题,只是国务院条例制定之前签订的强制保险合同,还是之后签订的强制保险合同的问题,任何试图降低已签订的第三者责任保险合同赔偿金额的做法都是不应被允许的。如果保险公司主张其过去实行的是所谓"法定保险,商业经营"[47],那就更没有降低赔偿金额的道理。因为保险公司一方面已经赚取了商业保险利润,另一方面又利用新出台的机动车交通事故责任强制保险条例降低赔付金额,两头利益均占而不履行合同义务,无异于强取豪夺。这种合同关系是显失公平的,在这种情况下,法院判决保险公司败诉,判令其赔付受害人是理所当然的。 在该条例出台前,各地法院就已经依据道路交通安全法下达过许多妥当的判决。例如,在保险公司以只与被保险人之间有保险合同关系,与受害人没有合同关系,不能直接向事故受害者承担赔偿责任为由,拒绝履行机动车第三者责任保险赔付的损害赔偿纠纷案件的审理中,法院指出:机动车(拖拉机)保有人在事故前已在被告中保温州分公司投保了拖拉机第三者责任险,根据有关行政法规和部门规章规定,被告陈某所保的第三者责任险是强制险,其性质与道路交通安全法规定的机动车第三者责任强制险相一致,本案应适用道路交通安全法的相关规定处理,即由被告保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内对保有人应承担的赔偿责任直接向原告予以赔偿,超过责任限额部分的赔偿责任由保有人承担。据此,法院判令被告保险公司负担机动车第三者责任强制保险责任限额范围内的赔偿责任[48]。这是一个非常出色的判决。即使是现在,无论就法律法规的效力等级而言,还是从案件的事实关系和受害人救济的需要来看,法院不适用国务院条例中的违法规定,而依据道路交通安全法下达判决都是有法律依据的、十分妥当的。 2.他人性原则的修正 由于缺乏对机动车损害赔偿责任保险及其发展趋势的了解,保险公司僵化、机械地拒绝赔偿被保险人人身损害的情况时有发生。有的甚至连已经签订的车上人员责任险都拒绝赔付。对此,法院的处理是从保险合同的效力出发判决保险公司赔偿。例如以下案件。 某公司作为被保险人,在某保险公司为其机动车投保机动车辆保险,险种包括了第三者责任险,车上人员责任险。之后,受害人取得该机动车的承包经营权,在驾车营运时发生车祸当场死亡,随车乘务员(受害人妻子)亦受伤。原告受害人亲属5人就赔偿问题将保险公司作为被告,将被保险人某公司列为第三人,起诉至法院,请求判令:1.按保险合同约定支付受害人意外死亡的保险金。2.支付受害人妻子因车祸受伤而应得的各项赔偿费。3.承担原告诉讼方面的区别费用。一审法院经审理支持了原告的主张,但被告保险公司不服,以原告不在第三者责任险保护内、被保险人公司不具备诉讼主体资格等为由提起上诉,要求依法改判。二审法院裁判要旨指出:车上人员责任险系机动车第三者责任险的附加险。现行法律法规并未将保险车辆上的人员排除在"第三者"之外。作为保险业主管部门的中国保监会曾发文要求自2004年5月1日起,各保险公司以现有的机动车第三者责任险暂时替代第三者责任强制保险。因此,如车上人员遭受人身伤亡,其本人或亲属可要求保险公司在责任险的保险限额内直接给予赔偿[49]。 另一个案件是原告被保险人雇佣的驾驶人在行驶时发生故障停车请其父检查故障的过程中车辆失控将在车旁帮助检修的驾驶人的父压伤致死,于是受害人和被保险人向该车辆所投机动车第三者责任险的保险公司请求赔偿。被告保险公司以按照保险合同中的第三者责任保险条款第六条第(二)项"本车驾驶员及其家属成员的人身伤亡,不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任,保险人均不负责赔偿"的约定属于免责事项,不属于第三者责任险范围为由,拒绝理赔。法院判决阐述了如下的理由:"保险合同中的保险人是第一者,被保险人是第二者,保险车辆上人员之外所有人均属于第三者,第三者责任险旨在确保第三人即受害人因意外事故受到损害时能够从保险人处获取救济,为不特定的第三人利益而订立的合同,其含义并未将被保险人或保险车辆驾驶人员的家庭成员排除在外……如果缩小第三者的范围将其前述人员排斥于外,同样的人、同样的生命、同样的事故,得到的却是不同的结局,这违背了社会生产生活中以人为本,尊重人的生命价值的基本理念,且第三者责任险也难以完成自身的社会功能[50]"。据此,法院判令被告保险公司赔偿受害人。 从以上分析中,我们看到,司法权对受害人的救济、社会公平的实现和法治原则的维护均发挥着至关重要的作用。损害赔偿是民事法律问题,应当依据民事法律审理。不符合民事基本法原则的行政法规或者部门规章,法官当然可以不予适用。没有理由要求法官对某一种类型的损害赔偿纠纷案件,只能适用某一个法律,做出完全一致的判决。因为即使是同一类型的案件,具体情况也不会一模一样,法官根据案件的具体情况,做出完全相反的判决,原本就是应有之事,并没有什么可以大惊小怪的,如果对此说三道四是不妥当的。交通事故损害赔偿纠纷的处理,可以依据道路交通安全法和国务院的机动车交通事故责任强制保险条例,但它首先是一个民事案件,民事案件的审理决不能排除民事法律的适用。法官有根据案件的具体情况和受害人救济的需要,选择适用法律的权利,不赋予法官这种起码的司法权,法治社会就永远无法实现。 结语 台湾自1954年起,就开始进行强制汽车保险的尝试,经过数十年的不懈努力,终于建立起为世人瞩目的机动车损害赔偿责任保险法律制度[51]。原日本保险学会会长、早稻田大学名誉教授铃木辰纪先生这样评价台湾《强制汽车责任保险法》,他说:"如果简要地归纳台湾《强制汽车责任保险法》的特征,那么有如下一些: 1.在强制保险中,采用完全的无过失责任的结果,使得作为加害人的机动车所有人被免责的情况皆无,对受害人、遗属的救济是完善的。 2.在强制保险中,受害人的过失一切不问,该领域的保险金支付是迅速、确实的。 3.1998年起步时的120万台币(约440万日元)的强制保险死亡、残疾保险金限额,经过两次增额,达到现在的150万台币(约550万日元)。 4.在机动车事故受害人的迅速、确实、全面的救济这一点上,台湾的强制机动车责任保险堪称楷模(模范)。"[52] 大陆机动车损害赔偿责任保险法律制度的历史,自1984年起算只有22年,时日尚浅。并且,正如我们上面看到的,在受害人救济上还存在诸多麻烦,还有许多亟待解决的问题。而面对这些,大陆学者对外国的情况却了解甚少,研究水准远远没有达到能够从理论与实践的结合上说明问题的程度。笔者希望大陆学者能够利用自己和台湾同胞之间他人不可比拟的关系和便利条件,在与台湾学者和实务家的交流中,积极学习和汲取台湾的成功经验,也衷心期待台湾学者不吝赐教,对大陆私法制度的建设给予更多的关心,使大陆的机动车损害赔偿责任保险制度逐步得到完善,从而使整个中国的机动车损害赔偿责任保险都成为楷模。在与国际接轨前提下的两岸机动车损害赔偿责任保险措施的统合,不仅可以促进大陆道路交通环境的改善,保障两岸同胞的交通安全与健康,还将成为两岸私法制度在符合世界潮流前提下实现逐步统合以造福于全民族的良好开端。 保险法律论文:浅谈我国存款保险法律制度的模式构建 存款保险法律制度作为金融安全网的三大要素之一,对保护存款人的利益和维护金融稳定发挥了巨大的作用。我国的存款保险法律制度也处于积极的筹建过程中,为此,就十分有必要借鉴各国先进经验来构建我国的存款保险法律制度。本文比较分析了各国存款保险法律制度的具体模式,在此基础上,提出构建我国存款保险法律制度的设想。 关键词:存款保险法律制度 国际比较 制度构建 存款保险法律制度是指一个国家或地区的政府为了保护存款人的利益,维护金融体系的安全与稳定,通过法律形式在金融体制中设立专门的存款保险机构,规定一定范围的吸收存款的金融机构必须或自愿按照存款的一定比例向存款保险机构进行投保,在投保金融机构发生支付危机或破产倒闭时,由存款保险机构向其提供资金援助或直接向存款人支付部分或全部存款的法律制度。存款保险法律制度作为解决银行危机的措施一般被归为金融监管制度的一种,属于金融监管当局保护性的事后监督管理制度。[1]存款保险作为一种独特的保险形式,具有公共产品的属性,是一种政策性保险。它具有非盈利性、存款保险机构的垄断性、标的物的同质性、运行的法定性和确定性的特征。 存款保险法律制度作为一种创新性制度,具有十分重要的积极意义,主要体现在:(1)保护存款人特别是小额存款人的利益;(2)完善金融安全网,维护金融体系的安全与稳定;(3)完善银行的市场退出机制;(4)促进中小银行之间的竞争,潜在地提高市场效率;(5)稳定货币供应量。但存款保险法律制度也存在一些缺陷,这主要是道德风险、逆向选择和问题。各国也在建立和改进存款保险法律制度的过程中,采取各种措施来克服这些缺陷,以期使存款保险法律制度充分发挥其积极的一面。 我国作为一个发展中国家,目前正处于计划经济向市场经济转轨的过程中。随着我国经济体制改革的深入以及金融业务的飞速发展,金融风险不断暴露出来。特别是我国加入WTO以后,随着金融业的对外开放,银行面临的竞争也越来越激烈,商业银行发生信用危机甚至破产倒闭已成为可能。实际上,我国一直以来采用的就是隐性保险的做法,到目前为止,在我国处理的所有存款类金融机构失败的案例中,基本上都对个人储户提供了全额保障,显示我国实行的是保障程度较高的隐性保险。[2]但这种隐性存款保险存在“游戏规则”不确定、损失的承担机制不够合理、不利于小额存款人利益的保护等弊端。为此,构建显性的存款保险法律制度已十分必要和迫切。在此过程中,比较分析国外的存款保险法律制度,注重存款保险法律制度的国际合作,无疑对我国存款保险法律制度的构建具有十分重要的借鉴意义。 一、各国存款保险法律制度比较分析 世界上最早建立比较完备的信用与存款保险制度的国家是捷克。1924年捷克设立了两种存款保证基金,一是特别保证基金,对综合性银行、合作金库及储蓄银行提供担保;二是一般保证基金,承保所有储蓄及活期存款的机构。根据国际货币基金组织与世界银行的调查报告,截止到1999年初,世界上共有68个国家和地区建立了显性的存款保险制度。 一般来说,存款保险法律制度包括存款保险体制、存款保险机构的组织形式、存款保险机构的职能、存款保险的范围、投保方式、存款保险标的、存款保险最高限额、存款保险费率、保险基金的筹集运作等内容。下面就针对以上几个方面对各国的存款保险法律制度进行比较,以期对我国存款保险法律制度的构建设提供借鉴意义。 (一)存款保险机构的组织形式 各国存款保险机构的组织形式大体有三种类型:一是官办型存款保险机构。它是指由政府出资组建并负责管理运作的。美国、加拿大是典型。二是民办型存款保险机构。它是指银行同业出资建立和管理的存款保险机构。如法国、德国和瑞士。三是官民合办型存款保险机构。它是指由政府和银行共同出资产建立和管理的存款保险机构。如日本和比利时。[3]从各国的实践来看,根据国际货币基金组织的调查,截止1999年底,在近70个国家和地区的存款保险制度中,完全由官方创建和管理的有34个,由官方和私人(主要是银行界)联合创建管理的有23个,单纯有行业协会等私人部门创建管理的只有13个。 (二)投保方式 各国存款性金融机构参加存款保险的方式有三种:一是自愿加入的方式。二是强制加入的方式。三是自愿与强制相结合的方式。比较以上三种加入方式,采用自愿加入的方式容易带来逆向选择问题。采取强制方式有利于快速建立一个强大的保险基金,并能有效地克服逆向选择的问题,绝大多数国家都采用强制加入的方式。 (三)存款保险的范围 一般来说,从事吸收存款业务的金融机构都可以成为存款保险的投保机构。但各国(地区)依据不同的原则或条件所界定的投保人的范围是不同的。大多数国家和地区采用属地原则。凡在一国境内吸收存款的全部金融机构包括本国的、外国银行的分支机构和附属机构都在承保之列,但本国银行在海外的分支机构则排除在外。但也有一些国家并不采用属地原则。如日本规定,所有在日本注册的银行和这些银行在海外的分行的日元存款均受到保护,外国银行在日本的营业机构的存款则不受保护。 (四)存款保险标的 银行存款的类型多种多样,从各国的实践来看,一般不会把所有的存款都纳入保护的范围,而是在法律中明确规定予以保险的存款种类,同时又将一些存款排除在受保范围之外。多数国家对居民存款和非居民存款都提供保险,根据国际货币基金组织的调查,截止1999年底,在68个国家和地区的存款保险制度中,36个国家(地区)是对大部分存款类型提供保险安排,只有16个国家(地区)只对居民储蓄保险。 (五)存款保险最高限额 确定存款保险限额实际上是在保护存款人利益与遏制道德风险两个目标之间进行权衡。较高的保险限额,可以扩大保护面,有利于维护金融体系的稳定,但相应降低了存款人的风险意识与监管银行的动力,增加了银行冒险的冲动;较低的存款保险限额虽有利于减少道德风险,但会导致更多的存款人在银行倒闭时承担损失,不利于金融体系的稳定。实践中各国都根据自己的经济发展水平、居民储蓄状况、通货膨胀率、监管政策的重点等因素来确定其存款保险的最高限额。 (六)存款保险费率 由于发生银行倒闭的可能性不能用大数法则来描述,因此,制定费率的基础不是根据大数法则计算损失率来确定的,而是根据公平合理、保证补偿、共同分担的原则制定的。各国存款保险费率水平由于金融体系的稳定程度不同而有高低之别。金融体系越稳定,费率越低,反之,费率越高。[4]从各国的实践来看,大部分国家都是采取统一的固定费率,即对所有的投保金融机构按统一费率征收保险费。我们在前面的论述中已经提到了,这种方式会加大银行的道德风险。为了防范存款保险所带来的道德风险,越来越多的国家采用风险调整的保险金。 二、我国存款保险法律制度的构建 (一)进行存款保险立法 立法先行是各国存款保险制度的共同模式,在金融深化改革和金融业对外开放的宏观形式下,为了体现立法机关保护存款人利益和维护金融体系稳定的坚定决心和信心,我国应单独指制定存款保险法,该法应由全国人大常务委员会制定,其法律地位应与《中华人民共和国商业银行法》相类似。该法应对存款保险制度的目的、存款保险体制、存款保险机构的组织形式、职能、投保方式、保险范围、保险标的、保险限额、保险费率、保险基金的筹集和运作、法律责任等作出明确的规定。 (二)合理设计我国存款保险法律制度的具体模式 1、存款保险体制 从以上对各国存款保险制度的比较分析我们知道,各国的存款保险体制基本上有集中和分散两种模式。为了保持一个强大的存款保险机构,增强保险机构的实力,我国应采取集中体制的存款保险模式,将各类存款性金融机构都纳入统一的管理之下。 2、存款保险机构的组织形式 民办型存款保险机构不如政府建立的存款保险机构实力强大,不利于维持公众的信心,不适合我国的国情。鉴于目前我国中央财政负担比较重,我国可以采取官民合办型存款保险机构,由财政部、中国人民银行、吸收存款的金融机构按一定比例共同出资组建。可以命名为“中国存款保险公司”,该公司为专业办理存款保险业务的全国性的、非盈利性的政策金融机构。为了使存款保险法律制度能够有效地运行,我国的存款保险公司应具有较强的独立性。它行政上直属于国务院,独立于中国人民银行和银监会。它是一个政策性的保险机构,其法律性质应为事业单位法人,不受《公司法》的调整。 3、存款保险机构的职能 为了强化我国的金融监管力度,构织缜密完善的金融安全网,我国应该赋予存款保险公司以复合职能。除具有保险职能这一基本职能外,还应赋予存款保险公司的救助职能、监管职能和破产处理的职能。 由于存款保险公司与银监会都具有监管职能,因此有必要协调好二者的职能冲突,这在存款保险法中应有相应的规定。存款保险公司应以防范和及时化解存款机构的风险为监管目标,主要是收集、整理和分析与投保机构的经营风险紧密相连的资料。银监会是以建立规范的金融服务和透明的金融交易为监管目标,它的监管权涉及到市场准入和日常监管的方方面面。为了最大限度地降低新体制运行的成本,存款保险公司和银监会之间必须建立有效的信息共享机制。存款保险公司应有权要求银监会提供金融机构的相关信息,以便于掌握金融机构的风险状况。而存款保险公司通过现场检查和非现场检查的方式收集的信息也应为银监会所共享。 4、投保方式 鉴于我国金融监管法规和手段还不够健全,银行和存款人的风险意识还有待提高,如果采用自愿加入的方式,很多银行考虑到成本问题会不加入存款保险体系。特别是四大国有商业银行,长期以来有国家信用担保,目前尚无倒闭的可能,它们更不愿意加入。这样以来,就无法建立起强大的存款保险基金,存款保险制度也就很难运行,因此,我国应采取强制加入的方式。 5、存款保险的范围 我国应按照各国通例,采取属地原则,将所有银行类金融机构,包括国有独资商业银行、股份制商业银行、城市商业银行、城乡信用社、外资银行在华营业性机构和邮政储蓄都纳入存款保险体系。[5]对于国内银行在国外的分支机构则排除在外,这是因为,大多数国家和地区都采用属地原则来确定存款保险的范围,这些分支机构已纳入别国的存款保险体系,没有必要再把它们纳入到我国的存款保险体系中。同时应当注意的是,并非所有存款性金融机构不加区分地全部允许加入,我国存款保险公司应将审查和监管结合起来,根据投保机构的资产结构、风险状况、经营业绩等设立相应的标准,对未达标准者可等到其达到标准后再行考虑。 6、存款保险标的 借鉴国外经验,结合我国的实际情况,鉴于目前我国居民的存款主要是本币存款,外币存款占的比例很小。在本币存款中,居民储蓄存款占很大的比例,而且大多数是小额存款者。因此,我国存款保险的标的应当定位于人民币存款,而不包括外币存款。其中应只承保城乡居民储蓄存款。同时,为了强化对金融机构的市场约束,防范道德风险,应把企业存款、银行同业存款、政府存款、银行所有者和经营者存款等应排除在保险范围之外。 7、存款保险最高限额 存款保险限额的具体确定有两种方法:一种是按国民人均GDP的倍数来确定保险限额,根据IMF的统计,世界各国的平均保额大约相当于人均GDP的3倍,亚洲国家是4倍。另一种是按存款账户的覆盖率计算,大多数国家受到保护的存款账户比例高于90%。[19]2004年末我国人均GDP约为10000,按4倍来计算是4万元。但亚洲国家的平均限额未必适合我国,考虑到我国居民投资渠道单一,金融资产主要表现为银行存款,为保护绝大多数中小存款人的利益,应以覆盖面为主考虑偿付限额,以使90%以上的存款人得到全额偿付。我国应在此基础上制定存款保险的最高限额,并根据经济发展状况、人均收入水平、通货膨胀率等指标进行适时调整。 8、存款保险费率 从各国的实践来看,实行风险调整的差别费率是最终的选择,对于我国来说也是如此,但实行差别费率在实际操作中比较困难,需要精确评定各金融机构的风险。我国已于2004年2月出台了《股份制商业银行风险评级体系(暂行)》,但目前还没有建立其覆盖所有存款类金融机构的、科学的风险评级制度,现在比较可行的办法是根据金融机构的类型实行等级费率制。具体说来,就是把我国的存款类金融机构划分为不同等级:第一级别是四大国有商业银行;第二级别是股份制商业银行;第三级别是外资银行;第四级别是城市商业银行;第五级别是城乡信用社等。依据等级来确定其应适用的保险费率。这在一定程度上也可起到与差别费率相似的控制银行道德风险的作用。 9、保险基金的筹集和运作 首先,我国存款保险公司的资本金应有财政部、中国人民银行、吸收存款的金融机构按一定比例缴纳。其次,我国应采用累积基金制,事前由存款保险公司按照确定的费率,向投保金融机构征收保费。最后,我国存款法应赋予存款保险公司的特别融资职能。应规定当存款保险基金本身不足于实现存款保险的目的时,存款保险公司可以向中国人民银行申请贷款,或者向社会发行由财政部担保的金融稳定基金或债券来筹集资金,这些债务由存款保险公司通过以后征收的保费来偿还。 为了实现存款保险基金的保值和增值,暂时闲置的保险基金可以用来投资,但是其投资应有所限制,应以追求安全性和流动性为原则。我国应在存款保险法中明确规定存款保险公司的投资范围,一般包括国库券、政府债券这类收入较为稳定,变现能力较强的金融工具。同时应该允许存款保险公司以其持有的债券向中国人民银行进行抵押贷款,以此来保证存款保险基金的流动性。 (三)相关配套法律法规的完善 存款保险法律制度的有效运行离不开相关配套法律法规的支持,这就要完善相关与此相应的配套制度,具体来说包括: 1、银行信息披露法律法规的完善。提高信息披露的真实性与合规性。重点强化对商业银行风险的披露,完善披露内容,逐渐提高、市场风险、利率风险、信息风险、操作风险等方面的信息披露标准,以便让银行直接面对市场的监督和压力。同时应完善虚假披露和不按时披露的法律责任。 2、银行内控制度法律法规的完善。我国应完善现有的内部控制制度,完善银行的法人治理机构,加强对银行管理层的监督和制约;明确各业务部门的职责和权限,完善岗位责任制和实行规范的岗位管理措施;建立有效的预警预报系统,及时发现经营过程中的问题所在,从而把业务风险降到最低,并据此建立有效的应急应变措施;建立健全具有独立性和权威性的内部稽核审计机制,充分发挥内部稽核在内控机制中的再监督作用,保证各项内部管理措施和规章制度的贯彻实施等,通过完善内部控制制度,使其真正成为防范和化解金融风险的重要保证,防范投保银行的道德风险,从而降低存款保险制度的负面效应。 3、银行风险评级法律法规的完善。银监会于2004年2月23日了《股份制商业银行风险评级体系(暂行)》。但该《股份制商业银行风险评级体系(暂行)》的覆盖面只包括股份制商业银行,根据我国银行业现状,暂不对市场风险进行评级,但可以考察银行资产价值与盈利水平受利率政策与外汇价格变化的影响,作为评价盈利性和资产质量的参考。其评级结果也不向社会公众披露。因此,今后还有待建立评价全面、覆盖面广的风险评级体系。[6] 4、银行市场退出法律法规的完善。目前,我国银行市场退出的相关法律法规对银行市场退出的规定存在诸多不足, 接管标准比较模糊,没有关于重整措施的具体规定,缺乏对接管组织行为的限制,使接管组织对危机银行有较大的自由处置权,极易导致权力的滥用。为此,我们应该完善相关立法,确立一个基本的接管标准,便于接管实践中的操作;规定包括整顿和改组、人民银行发放临时贷款、进行资金援助、清理财产等在内的重整措施;对接管组织的行为作出必要的限制,并完善相应的法律责任的规定,从使存款保险公司在处理问题银行时有章可循。 保险法律论文:存款保险法律制度利弊之研究 [摘要]存款保险法律制度是直接针对银行挤兑和破产倒闭而设计的,目的在于保护存款人的利益,增强公众对银行体系的信心,减少挤兑的可能性。我国建立该制度,将有利于维护金融安全,营造公平竞争的市场环境,完善银行的退出机制,从而提高金融业的效率。 [关键词]存款保险;挤兑;道德风险;公共安全网 一、存款保险法律制度的起源和概况 从19世纪到20世纪30年代,大约每隔20年,世界上就会发生一场大的金融恐慌,造成大批银行破产。在上世纪30年代的那场大危机中,仅美国一年就有2000多家银行倒闭。为了应付这种情况,美国国会于1933年通过了《格拉斯——斯蒂格尔法》和《国家住宅法》,随后设立了联邦存款保险公司(FDIC)和联邦储蓄贷款保险公司(FSLIC),标志着现代存款保险法律制度的建立。存款保险是指符合条件的银行和各吸收存款的非银行金融机构(以下简称“银行”)将其吸收的存款按一定的保险费率向存款保险机构投保,当投保的存款机构面临危机或者破产而不能支付存款时,由存款保险机构代为支付法定数额的保险金。 存款保险法律制度有以下基本功能:一是提高银行体系的公信力,减少存款人在金融机构出现问题时的挤兑行为,防止个别金融机构倒闭的传染效应,维护整个金融体系的稳定;二是对存款人的存款提供全额或部分的保险,保护一般存款人的利益;三是建立处理有问题银行的合理程序,以利于经营不善的金融机构退出市场,降低银行特别是大银行的道德风险。作为存款保险制度优秀的存款保险机构的主要职能除了保护存款人的利益外,依据不同的情况,许多国家纷纷赋予其金融管理、金融援助和破产管理的职能。在多数西方国家,该制度和银行业审慎监管、最后贷款人制度统称为金融监管的三道防线,构成金融监管的基本制度,形成银行的公共安全网。金融机构倒闭在任何国家都是不可避免的,许多国家建立并完善存款保险法律制度,至1999年全球共有68个国家和地区推行存款保险法律制度。 随着改革的深入,我国金融体系中潜在的风险正在逐步地暴露,先后发生了中银信托投资公司、中国农村发展信托投资公司、海南发展银行以及34家城市信用社等金融机构由于经营风险巨大而被行政关闭的事件,以及其他一些城市和地区金融机构的信用危机和挤兑事件。这些事件表明保护存款者利益、维护金融体系稳定的任务已经提上了议事日程。但在是否引进存款保险法律制度及如何建立我国的存款保险制度等问题上,国内学者的观点不一致,甚至截然对立。建立存款保险制度是一个涉及面很广的问题,本文仅就建立存款保险法律制度的利弊,在整个社会经济、法律制度框架下进行考察。 二、存款保险法律制度的优势 在现代存款保险法律制度建立之后,1941~1980年间,美国只有242家银行倒闭,每年平均只有6家银行倒闭,银行的倒闭率大大降低了,存款保险法律制度功不可没。但是,存款保险法律制度的意义决不止于此,在金融和金融监管发展史上,该制度都具有非常深远的意义。 1.完善金融公共安全网。英国学者道尔将金融监管的基本制度划分为审慎或预防性监管和保护性监管。审慎监管包括资本充足率要求、流动性要求和一般性银行监督和检查等,保护性措施则包括最后贷款人制度和存款保险制度。审慎监管、最后贷款人制度和存款保险制度三者在维护金融安全方面的直接目的、方式和效果各不相同,具有不可替代性。(1)审慎监管在银行的安全防范措施中处于优秀地位,通过加强对银行市场准入和银行经营风险的监管,控制银行风险的形成、积聚和外化,达到事先预防风险和维护银行系统稳定的功能。但是完善的审慎监管也不能保证风险的完全消除,一旦银行出现危机,审慎监管则无能为力,需要最后贷款人和存款保险制度作为补充,作为处理银行危机的手段。(2)由中央银行行使的最后贷款人职能旨在防止银行的暂时性流动性危机向清偿性危机和系统性危机转化,通过直接对面临危机的银行提供流动性援助来维护金融稳定。中央银行的这种职能从某种意义上说,是一种事实上的或隐性的保险。该制度具有操作迅速和见效快的特点。但最后贷款人职能的行使是有其局限性的。中央银行的最后贷款人职能与其同时具有的货币政策职能往往相抵触,过分地利用最后贷款人职能可能导致货币供应量的失控,损害稳定货币的政策目标。最后贷款人职能行使标准的模糊性和决策的随意性限制了其防范银行危机功能的发挥,但是明确的最后贷款承诺又会使银行过于依赖央行的最后贷款人职能,增强了银行冒险的积极性。因此,央行行使最后贷款人职能时常常会面临两难境地。(3)存款保险制度为存款人提供了直接的保护,其法定性和可预见性增强了存款人对银行的信任,可以有效地防止银行挤兑的发生。但是由于保险基金数目的有限性以及资产与负债的不对称,当面临银行体系的大动荡时,中央银行的最后贷款人职能显然是存款保险的必要补充。而且,存款保险制度带来道德风险和逆向选择问题,必须通过加强审慎监管以降低其负面影响。再者,审慎监管的完善也会降低银行危机发生的可能性,降低危机对央行和存款保险机构的压力。由此可见,三者必须相互补充,相互配合,才能达到维护金融安全的目的。 2.完善银行的市场退出机制。在市场经济条件下,优胜劣汰是市场机制发挥作用的必然要求。金融监管要尊重市场机制的作用,遵循适度监管的原则,保持银行间的适度竞争。当个别金融机构因为经营不善而被市场淘汰的时候,只要不触发系统性危机,危及金融系统的安全稳定,就应该让其破产。否则,金融机构的竞争意识就会淡化,经营活力就要受到制约。然而,金融机构的破产毕竟不同于一般的企业,银行的破产会对社会产生巨大的震荡,甚至引起银行的挤兑风潮,危及金融安全。银行机构的特殊性常常使监管当局面临两难选择,所以,必须建立存款保险制度,从机制上保证金融机构退出市场时其负面效应降至最低。可见,存款保险制度是金融市场退出机制中重要的一环,其存在为金融监管机构采取果断措施,促使那些效率差的金融机构退出市场,消除了后顾之忧,从而有利于提高金融体系的运作效率。 3.促进银行公平竞争。在建立存款保险制度之前,人们一般认为大银行比小银行安全,大银行一旦出现问题,国家也不会坐视不管,相比之下,小银行就处于劣势。同样,国有银行由于有国家的信誉作担保,比起中小银行和非国有银行,这些银行就会有天然的优势。建立存款保险制度之后,可以在一定程度上淡化这些金融机构的特殊优势,有利于增强中小银行和非国有银行的竞争力,促进公平竞争,从而提高银行业市场的效率。 4.稳定货币供应量。存款是货币供应量的主要组成部分,如果存款性金融机构大规模倒闭,存款大量减少,银行货币供应和扩张功能就会受到损害。同时,如果中央银行不能适时适量补充这些减少的货币,则货币供应量将大幅减少,造成经济的大幅波动和萧条。存款保险制度既可以预防和减少挤兑的发生,也可以通过对存款人的赔偿来补充减少的货币供应量,恢复银行的货币供应和扩张功能。因此,弗里德曼和施瓦茨通过实证研究认为,存款保险制度有利于货币制度的稳定。 三、存款保险法律制度的弊端 存款保险制度发挥的公共安全网作用会诱导存款者忽视金融机构的经营状况和风险,增强了银行冒险的积极性,导致监管机关过分依赖存款保险制度而放松监管职责。存款保险制度在上述三个方面造成的道德风险问题,成为学者诘难存款保险制度的主要理由。从一般意义上说,道德风险可以视为从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出不利于他人的行为。在保险行业,道德风险是指从保险公司的观点来看,保险对保险者的行为可能起着逆向调节的效果。存款保险制度引发的道德风险问题具体表现如下: 1.存款者的道德风险。由于存款保险制度保护了存款人的利益,使存款人除了对较高的收益率感兴趣之外,无积极性关心银行的经营业绩和安全性,没有必要监督银行的业务活动,对存款机构的风险情况也会掉以轻心,甚至缺乏积极性把存款从潜在的破产银行中取出。存款保险降低了存款人监督银行的自我保护激励,使低效率甚至资不抵债的银行能够继续吸收存款,并以低利率与竞争者争夺市场份额,从而埋下隐患,加大金融体系内部的风险。 2.投保银行的道德风险。虽然存款保险制度保护的是投保银行的存款和银行体系,而不是投保银行。本身,但是,对存款人的保护意味着存款人挤兑的威胁对吸收存款的机构施加的惩戒不复存在。市场纪律的弱化导致投保银行在制定经营策略时将存款保险视为一个可以依赖的重要因素,倾向于从事风险较高和利润较大的银行业务,如高息揽储、发放风险较大的贷款,从而增大了其承受的不适当的风险。同时,由于存款保险公司对规模不一、风险等级不同的银行以统一的保险费率收取不与风险挂钩的保险费,使得同样规模但风险性较大的银行不需要付出更多的保险费,它承担的风险将由经营保守的银行所补贴。而利用存款保险获取补贴的唯一办法是采取比通常更具风险的姿态,导致经营稳健的银行纷纷向冒险的银行看齐,银行采取冒险行动的冲动和动机增强了。对存款者的保护扭曲了银行的行为,因为他们知道,一旦出现危机,存款保险公司将挽救它们。特别是当一家银行出现危机而未被关闭时,银行就倾向于利用存款保险基金孤注一掷,因为这时全部的损失将由存款保险公司承担。 3.金融监管当局的道德风险。监管机关工作的重心在于确保金融体系的安全和稳定,而安全稳定最明显的标志是不发生银行倒闭事件。存款保险制度由于防止挤兑而使银行不会因为市场的惩戒作用而倒闭,同时存款保险机构对处于危机的银行进行的救助使银行难以倒闭,因此造成监管机关对存款保险制度的依赖。监管机关过于依赖存款保险制度的结果是放松监管的职责,表现为:一是对银行过度承担风险的失察;二是对银行冒险的纵容或者容忍,甚至掩盖问题。监管当局的道德风险造成的后果是非常严重的,它延误了解决危机的时机,使社会承担了更为严重的代价。 四、建立存款保险法律制度利弊的比较 任何制度都不是至善至美的,在选择某种制度的时候,我们应该对其利弊进行权衡,在设计具体制度的时候,应该发挥其积极功能,抑制其负面效应。在理论上,任何保险行业都存在道德风险问题,而保险业并未因此从市场上消失。所以,问题的关键是如何从制度上防范和控制道德风险。存款保险制度保护的是存款,不是破产的银行,因此,该制度导致存款人的道德风险,但不会直接激发银行的道德风险。有限责任的法律制度和银行业高负债经营的特点使道德风险内生在银行的运营当中,无论有没有存款保险制度,银行业高风险、高收益的冲动都是存在的。将银行的冒险冲动控制在合理的范围内,这也属于委托人和人之间的利益控制问题以及监管问题。银行业本身就存在道德风险问题,存款保险制度只是在设计不当和伴随着监管的放松时才会加剧问题的严重性。实行单一的保险费率,弱化了存款人的监督激励,以及对破产银行处理不当,使存款保险制度强化了银行本身就有的道德风险。 1.借鉴美国的《联邦存款保险公司改进法》,我们可以通过制度的设计与执行有效地控制道德风险。例如:将银行的风险程度与存款保险费率挂钩;加强对银行业的监管,防止银行的过度冒险,抵销存款保险对银行体系的扭曲效果。这是防范银行业道德风险的有力武器。监管当局可以对银行贷款和投资的种类施加明确的限制,对银行的资本金要求做出强制性规定;在存款保险法或者金融监管法中明确规定存款保险机构在处理危机时采用各种方式的条件、限度和期限,使其有章可循,减少其决策的随意性,有效地遏制监管者的道德风险。应当指出,存款保险制度的缺陷并不能掩盖其巨大的价值,不能否认其对经济和社会发展将做出的难以估量的贡献。 我国通过最后贷款人等手段自始至终对存款人的利益予以保护,实行的是隐性的存款保险制度。随着我国经济金融改革的不断深入,其不适应性越来越明显。首先,隐性的存款保险制度缺乏一个有形的保险基金和明确的“游戏规则”,带有随意性和模糊性,不能有效地维护公众信心。其次,在隐性的存款保险制度下,损失最终均由国家负担,金融机构不承担经营失败的成本,这是不合理的。再次,国家对银行信用的支持基础是财政能够及时救助出现危机的银行或者政府可以增发货币救助出现危机的银行。但是,由于我国的财政承担着越来越重的经济和社会改革的成本和费用,财力有限,已经无力承担救助成本。而货币发行制度的改革使货币发行越来越脱离政府的控制,具有更强的独立性,而且,最后贷款人职能的发挥也是有限的,因此,完全依赖国家信用的基础已经动摇。我国金融改革的目标是使金融机构真正成为市场活动的主体之一,使银行从对政府的严重依赖中逐渐脱离。在市场化进程中,随着政府的退出,由于信息的不对称、不充分,极容易造成存款人的信心崩溃。因此,建立由政府支持的存款保险制度对于维护存款人的信心,在推动商业银行市场化的同时保持金融体系的稳定极为重要。 2.在市场的竞争中,中小商业银行既要受到四大商业银行垄断地位的限制,又要受到外资银行的冲击。中小银行生存条件的艰难会引起存款人担心,很容易造成挤兑风潮。建立存款保险制度有利于营造相对公平的竞争环境。当所有的存款人,特别是小额存款人存款的偿付得到了来自政府的承诺,存款人将不会歧视中小银行,从而淡化四大国有银行的特殊优势,有利于公平竞争。同时,存款人在选择银行的时候,将更注重银行的服务质量和效率,使银行面临更大的竞争压力,有提高效益的动力。 3.建立和完善金融机构的市场退出机制是提高金融运行效率、优化资源配置和从根本上防范化解金融风险的必由之路。1999年广东国际信托投资公司开创了我国金融机构的破产先例,清算时对自然人只支付本金不支付利息。金融机构的破产本无可厚非,但却在境外债权人中激起强烈的反响,严重地影响了中国的信用。正是由于我国没有建立存款保险制度,使我国在处理市场退出时面临着非常尴尬的局面:不让其破产,有违市场经济规则;让其破产,又会引起社会震荡。由于没有建立存款保险制度等机制以保障金融体系和社会的稳定,我国政府通常对金融机构的市场退出采取过于谨慎的态度,贻误了处理银行危机的时机,阻碍了市场优胜劣汰机制作用的正常发挥。 综上所述,存款保险制度有效地解决了银行挤兑问题,遏制了银行的系统性风险,维护了金融体系的稳定,还有利于营造公平竞争的市场环境,完善银行的市场退出机制,从而提高金融业的效率,并且作为金融监管体系的一部分,为防范和化解金融风险发挥了不可取代的作用。虽然该制度也产生了一些负面影响,比如道德风险和逆向选择,但是这些负面效应可以通过制度的设计与执行而得到有效的控制。由是,我们认为制度创新刻不容缓,建立我国的存款保险制度势在必行。 保险法律论文:试析我国海外投资保险法律制度构建 论文摘要 我国海外投资保险制度尚未建立起来,立法存在很多空白,不仅不利于保护我国海外投资者的经济利益,也不利于我国海外投资的进一步拓展。因此,建立和完善我国海外投资保险法律制度已成当务之急。本文通过对我国海外投资保险现状及存在的问题进行分析,并在此基础上,提出了一些构建我国海外投资保险法律制度的构思。 论文关键词 海外投资 双边投资协议 政治风险 一、海外投资保险制度概述 (一)海外投资的概念 海外投资是国际投资的次级概念,又称“对外投资”或“国际投资”。海外投资主要是指一国的跨国公司或私人投资主体把其货币资本或产业资本转移至另一国,通过在另一国的经营行为,使其资本升值的经济行为。以投资时间长短为依据,国际投资可分为长期投资和短期投资。以海外投资者有无经营权为依据,可以分为海外直接投资和海外间接投资。以资本来源及用途为依据,海外投资可分为公共投资和私人投资。 (二)海外投资保险制度 海外投资保险制度是一国政府为鼓励和保护本国的海外投资主体向另一国输出资本的基本法律制度。在经济活动中,总要伴随一定的风险,海外投资不仅要面临来自商业和自身经营的风险,而且还会面临东道国政治风险,而这类风险都是与经营者自身不具有直接联系且不能克服的风险,商业保险公司一般也不愿意而且无力为此种风险提供保险,因此,只有政府作为后盾,才能切实保护海外投资者在东道国的利益受到损失后及时得到赔偿。也可以看出,海外投资保险的本质是一种国家保证、政府保证。具有浓厚的国际政治性质和官方性质。 二、我国海外投资保险制度立法中存在的问题 (一)我国关于海外投资保险制度的国内立法 改革开放以后,我国相继出台了相关法律法规对海外投资业务进行调控,但这些法律法规很少对海外投资保险制度做出专门性规定,大多都是调整某些特定投资项目的法律,并且主要规范的是海外投资者在我国遇到风险时如何进行保护的问题,对我国海外投资者在东道国遇到政治风险如何得到保护则鲜有规定,而且这些法律法规相对比较松散,存在于不同的法律文件中。这不利于对我国海外投资保险业务进行统一的调整,我国海外投资保险法律制度尚未真正建立。 (二)我国海外投资保险立法制度现状 我国关于海外投资保险方面的立法还很不完善,首先,我国目前并没有出台关于调整海外投资保险制度的一部专门法律,调整海外投资保险制度的规定多以行政法规和条例的形式出现,而这些法规和条例数量繁多,效力层次偏低,规定又不够详细和针对性,很难对我国海外投资保险业务实施有效和完整的保护。其次,我国关于海外投资保险的立法缺少对私人主体和民营企业的关注,市场经济归根到底是法制经济,法律法规应该对各个市场主体一视同仁,平等保护。这样做不仅有利于民间经济发展,也有利于我国海外投资规模的扩大。再次,我国应该完善立法监督水平,尤其是对国有企业的海外投资进行法律监督,以防止国有资本海外投资中的流失。最后,在制定国内立法时,应注意与海外投资相关国际条约和国际惯例保持一致和衔接,只有这样,才能真正的保护我国海外投资利益不受损失。 三、构建我国海外保险制度的建议 (一)海外投资保险制度的模式选择 目前,关于海外投资保险制度的模式主要以美国模式、日本模式和德国模式为代表。美国主要采取的是双边模式,这种模式的主要优点在于对海外投资者损失进行赔偿时,以双边签订的海外投资保险协议为依据,避免了政府之间的正面冲突,巧妙的将政治冲突转化为商业冲突,有利于两国关系的和谐与稳定。日本主要采用的则是单边模式,这与二次世界大战后日本战败国的历史有关,这种模式的主要优点在于海外投资者进行海外投资时可选择的余地较大,不以两国之间双边海外投资保险协议为依据,缺点在于以外交保护原则为基础,容易使经济问题政治化。德国则主要以双边模式为基础,并以单边模式为辅助。笔者建议我国海外投资保险制度模式应该在充分考量这三种模式利弊的基础上,结合我国当前国情,并本着最大限度的保护我国海外投资者利益的原则,选择有利于我国的模式。笔者认为,我国已经于世界上大部分国家签订了双边投资保护协定,保护海外投资者利益已经具备了制度基础,另外考虑到我国海外投资地域范围和行业范围不断扩大的趋势,因此建议采用德国模式。 (二)我国海外投资保险机构的设立 笔者认为,我国海外投资保险机构的设立应该效仿德国模式。即采取审批机构与经营机构分离的模式。这种模式的优点在于能够使审批机构与经营机构职能相互独立,各尽所能并且互相制约,避免审批机构与经营机构一体化所容易滋生的腐败现象。参照西方发达国家经验并根据我国的具体国情,可以考虑成立一个专门的机构负责海外投资保险业务的审批,这个专门机构应该具有相当大的权威性和官方性质,笔者建议这个机构应该直接隶属于国务院,有国务院相关与海外投资保险业务相关的部门共同组成。而海外投资保险业务的经营机构则应该是“海外投资保险公司”。这个机构在法律性质上应该是国有公司,根据商业规则负责承办具体的海外投资保险业务。 (三)保险费、保险期限、保险金 保险费率的高低取决于投资所在国的国别分类、投保风险、承诺保险期限、投资形式、投资涉及的产业部门等因素,险别及范围的不同而科学制定。我国应根据自己的国情,制定出适合我国经济发展的海外投资保险制度。保险费一般应该控制在1%到1.5%左右,保险期限一般为5到10年,最长不超过15年,保险金额只赔偿部分损失并且最高保险金额一般为损失的90%到95%。 (四)保险范围 参照西方发达国家做法和我国的具体国情,海外投资保险范围主要应该包括征收险、战乱险和汇兑险。我国的海外投资保险范围也应该以此为基础,并适当借鉴别国经验,将政府违约险、“迟延支付险”和“货币贬值险”纳入我国海外投资保险范围。 (五)承保适格 一是要有合格的投资,首先投资项目要合符合条件,其一,要符合中国的政治经济利益。其二,投资项目要得到东道国政府的批准。其三,只限于新的海外投资,包括旧企业的扩建、改造及现代化的投资。二是要有合格的投资者,根据世界各国经验和做法并结合我国的国情,我国的合格投资者应当包括如下主体:(1)中国公民,并在国内有住所。(2)中国法人或不具备法人资格,但是依中国法律规定设立的企业组织,并且这两者的主要资产属于中国公民、法人和其他组织所有。(3)外国法人或其他组织但其资产的全部或至少95%为中国公民、法人或其他组织所有。三是合格的东道国。由于笔者建议我国应该建立单双边相结合的海外投资保险制度模式,所以合格的东道国首先应该是与我国订立了双边投资保护协定的国家,其次,未与我国订立双边投资保护协定的国家也可以成为合格的东道国,但前提是投资当时东道国必须是政治、经济稳定的国家。 四、结语 近年来,我国海外投资规模呈井喷之势,海外投资已遍及世界上大多数国家和地区,海外投资发展速度和规模前所未有,而我国关于保护海外投资保险制度的立法却不尽完善,与我国海外投资大国的地位极为不符,今后,我国应该尽快完善国内相关立法以有效保护我国海外投资者的利益。我国在保护海外投资保险立法方面已经有了一定基础和经验,而且已经与世界上大多数国家签订了双边投资保护协定,相信我国的海外投资保险制度一定会尽快完善起来。 保险法律论文:浅析事业单位养老保险法律制度改革与完善的基本思路 【论文摘要】试点改革事业单位养老保险,其优秀内容是要使事业单位与企业的养老保险制度框架能够相互衔接。如何解决改革中所遇到的问题,提高统筹层次,切实推进机关事业单位养老保险制度改革发展,是目前面临的主要问题。本文主要从建立事业单位养老保险的基本理念、原则、立法的价值及改革方向出发,着力研究制度建立的基本层面问题,为今后相关政策的出台奠定基础。 【论文关键词】事业单位;养老保险;改革;完善;基本思路 一、事业单位养老保险改革与完善的基本原则 为了保证国家社会保障制度的统一,维护社会公平,正在酝酿的机关和事业单位养老保险改革,在制度设计上不应与企业部分的制度相互分割,以促进全国统一的养老保险制度的建立和完善。通过对事业单位养老保险改革的具体调研,改革应该遵循的一些基本原则以及初步的框架思路,已经逐渐清晰起来。目前进行事业单位养老保险制度改革,应该遵循在制度设计上相互衔接而不是“另起炉灶”,保证权利与义务相统一,保证新老制度平稳过渡等一些基本原则。 1、权利与义务相对应原则 权利与义务对等的原则是社会保险学自商业保险而升华为自身遵从的一项原则,按照此原则,任何投保人要想获得养老保险权益,即享受养老保险金,必须履行规定的义务,就是先投保、且投保达到一定长度的时限,这就是养老保险历来遵循的权益与义务相对等原则的内涵。所以,要享受养老保险权益,必须尽投保的义务。而且,一般说,二者成正相关,即投保期越长,投保费越多,可享受的权益越多。如果公民享受的养老保险待遇与缴费数额没有联系,那么公民就不会参加缴费,即使参保缴费,也会尽量少交保险费,这样的养老保险制度就缺乏应有的缴费激励机制。提高养老保险统筹层次,不仅涉及养老保险统筹层次提高的问题,而且涉及地区间利益调整的问题。 2、公平与效率优化结合原则 事业单位社会养老保险作为社会养老保险里面的一个特殊领域,也是实现社会公平的一个重要制度性工具。然而,单纯的公平并不现实,因为养老保险制度的运行其本身就是要以效率和发展所带来的物质基础为依托的。公平如果不能促进效率,甚至在某些层面牵制了效率的发展,成了经济发展的负担,那么这种公平也是难以为人所接受的。公平如果不将经济发展的效果考虑在内,就会在一定程度上阻碍经济的发展,最终将不利于解决社会问题。因此,事业单位要建立自己的社会养老保险制度,就要在制度建立之时贯彻公平与效率相结合的原则,在公平与效率兼顾的动态过程中,不断的改进、调整并作出选择,摆正两个互为条件、相互制约的发展目标,力求在这两个目标之间达到动态平衡。 3、兼顾统一性和差别性原则 目前,我国企业的养老保险待遇主要由三部分组成:社会统筹和个人账户基础上的养老保险金、缴费性养老金、调节金组成。而机关养老金却仍然受工龄、退休前工资、在职人员工资调动等相关因素的影响。改革后的事业单位养老保险制度一部分参照于企业,还有一部分参照于机关单位。一些优秀企业管理人员和技术人员千方百计地调入机关、事业单位从事,或是在即将退休之际跳入事业单位,享受事业单位的优厚退休金。相反,机关、事业单位人员大多不会进入比自己退休待遇差的企业。这种单向流动人员流动,不利于劳动力资源的合理优化配置。养老保险制度的不统一,尤其制度间具有巨大的待遇差,难以为全国统一的人才大市场提供支持和保障。事业单位是我国国家政权和社会公益事业得以正常运转的重要部门,是整个社会的优秀。事业单位的重要性决定了事业单位汇集了整个社会的栋梁和精英,他们是先进生产力的代表。这些特点反映在社会保障领域,就是他们的保障待遇要普遍高于企业一般职工。在我国目前,事业单位的养老保险制度和企业的养老保险制度既要相互衔接又要相互区别。这就是要在基本养老保险方面要统一,在补充养老保险方面要有区别,即在事业单位建立职业年金制度,在企业建立企业年金制度。而且在替代率方面,职业年金的替代率要高于企业年金的替代率。 4、保障水平与经济发展水平相适应原则 社会保障的标准要同国情国力及各方面的承受能力相适应。社会保障水平要与经济发展水平相适应,这是一个基本原则。事业单位养老保障的标准要同国情国力及各方面的承受能力相适应,要求社会保障基金的筹集,特别是社会保障的待遇水平要随着国民经济的发展水平变化而变化,同时兼顾财政和个人的承受能力,并且与企业离退休人员的待遇水平大致持平、互相衔接。要本着既要保证经济发展,又要适当积累的原则,统筹安排养老保险基金。既要有利于社会保障与经济发展相互促进,也要有利于职工在地区和部门之间的流动。 二、事业单位养老保险改革与完善的立法目标 1、逐步建立起公平统一的城镇养老保险制度体系 目前,我国没有建立一个覆盖全社会劳动者的、统一的社会养老保险制度体系,仍是三套制度同时存在,制度间的兼容性差,不同对象享受的保险待遇差别悬殊,既不利于社会公平原则的体现,又不利于不同制度间劳动者的合理流动。我国大部分省份实现了养老保险基金省级统筹,各省按照“以支定收、略有结余”原则,从自身实际情况出发来筹集、管理和支付养老保险基金。由于各省的具体情况不同,导致了养老保险制度在基金征缴、基金管理、基金运营以及待遇给付等方面存在很大差异,养老保险实行全国统筹可以从根本上改变这种状况。 2、出台事业单位养老保险的专门立法 从我国事业单位社会养老保险的立法现状看,还没有一部统一的立法,尽管我国已经推出了《中华人们共和国社会保险法》,并引起了广泛关注,但是事业单位社会养老保险临时性的决定多于法律、法规,即使是某一方面颁布了行政条例,也多因注重于局部而忽视了全局的协调和统一,内容上也有些地方不甚周全。因此,在对事业单位社会养老保险的立法建设之初,我们就应作出系统的计划,使事业单位的社会养老保险制度建设尽量从开始就迈入社会保障法制体系建设的正轨。目前,我国的养老保险立法相对滞后,并且缺乏应有的权威性、统一性和稳定性。 三、事业单位养老保险法律制度的改革方向 我国社会养老保险改革的目标是向全国统一、规范和完善的独立于企业、事业之外的社会保障系统发展。事业单位养老保险制度改革不可能孤立与其他保障制度进行,必须立足我国养老保障制度的现状,统筹设计需要从养老保障体系建设的整体出发来进行。 1、建立适应事业单位养老保险法律制度的人事养老保险 事业单位养老保险制度改革应充分借鉴企业养老保险制度改革的成功经验和做法,建立起以养老保险统筹为主、以个人账户养老金为辅、以独生子女父母补充养老保险和职业年金等为重要补充的事业单位养老保险金发放办法。同时要将公务员的养老保险制度改革也充分的考虑进来,适时公布改革方案和推进时间表,消除事业单位工作人员的攀比心理。要逐步实现公务员、事业单位工作人员、企业职工退休后基本养老统筹发放上的一致,努力缩小彼此间的差距,差距部分可通过单位及个人支付部分来体现和解决。建立起权利和义务相约束机制,改革养老金计发办法,将缴费和职工个人利益紧密挂钩。 2、处理好与企业养老保险制度的衔接 从目前的情况来看,尽管国家和省、市对事业单位转企改制工作已经出台了一些养老保险关系处理方面的政策规定,但这些政策规定很不系统,也缺乏可操作性。按现有政策已经转制的事业单位,养老保险遗留问题很多,影响到了单位职工的切身利益,引发了一些社会不稳定因素,应当引起高度重视。一是事业单位转制后,离退休人员和在职职工参加当地企业职工社会保险统筹,建立基本养老保险个人账户,按规定享受社会保险待遇。职工原来的连续工龄视同缴费年限,不再补缴社会保险费。二是改为企业前的离退休人员基本养老金仍按原办法计发,原离退休费待遇标准不变。改为企业前参加工作,改为企业后退休的人员,基本养老金按企业办法执行。目前事业单位实际情况的复杂性,解决事业单位与企业两类养老保险制度的接续问题,可分为远期目标和近期目标,分步骤稳步推进,一方面要保证转企改制工作的顺利进行,另一方面要注意切实维护转制单位职工的切身利益,保持社会稳定。 3、逐步融入城乡统筹的基本养老保险法律制度 建立覆盖城乡居民的社会保障体系,使人人享受基本生活保障,享受改革成果,是党的关注民生政策的具体体现,是建设小康社会的基本目标之一,也是城乡统筹发展及构建和谐社会的必然要求。基本养老保险是社会保险的最重要项目,是社会保障中最根本的制度安排。因此,如何将基本养老保险制度覆盖到全体城乡居民,实现城乡统筹,是实现社会保障体系覆盖城乡居民目标的关键。中国养老保险制度改革基本目标的选择,是一个复杂的问题,涉及到社会经济结构的演变进程、城乡现行二元养老保障体制的发展走向以及国际经验的借鉴等因素。甚至在阐述发展目标使用的概念问题上都存很大的张力和争议。 保险法律论文:养老保险法律制度改革分析 一、我国养老保险法律制度改革的背景 人口老龄化加剧是我国乃至全世界共同面临的问题,而我国的老龄化问题更加突出。根据我国2011年的第六次人口普查结果来看,我国总人口13.7亿,60及以上者占13.26%,并且65岁及以上者占全国总人口的8.87%,这对于目前正处于发展中国家行列的我国来说是一个前所未有的挑战。我国的人口老龄化与西方发达国家的人口老龄化是有区别的,主要表现在以下几个方面:(1)老年人口数量大。我国是世界上唯一一个老年人口过亿的国家,这意味着我国的养老保险负有很大的支付压力。(2)老龄化发展速度快。虽然中国不是最早出现老龄化问题的国家,但却是老龄化发展速度最快的国家。(3)农村人口老龄化现象突出。毋庸置疑,中国是一个农业国,拥有数量巨大的农业人口,随着市场经济的不断发展,经济水平的不断提高,农村出现许多剩余劳动力,很多农民进城打工,成为农民工,留在农村的多是老年人,因此农村养老保险问题更加突出。从中国人口老龄化的特殊性中可以看出中国的老龄化带来的养老保险制度改革的问题比西方发达国家所要面临的问题更加复杂和迫切。 二、我国养老保险法律制度的发展状况及存在的问题 (一)我国养老保险立法发展状况 我国的养老保险立法从建国初期至今已有几十年的历史,在这期间经历了建立、调整、受挫、改革和深化改革的发展阶段[1],每一发展阶段都具有不同的改革内容和改革目标,充分体现了不同发展阶段的历史特色。但是,随着社会不断发展和进步,我国的养老保险制度也存在许多新的问题。 (二)我国养老保险制度改革的发展状况 自从90年代我国进行养老保险制度改革至今,有关养老保险制度的改革已经进行了很多年,这说明有关养老保险的改革问题一直受到国家和社会的关注,同时也反映出养老保险问题的复杂性以及改革的艰难性。虽然新《决定》出台了很多改革措施,但由于我国养老保险制度的复杂性,还需要对这些规定及实施方面进行具体化,总体上说,我国的养老保险制度一直在不断地进步和完善,尤其是对于机关单位养老制度的改革取得了很大的进步,但是,在现有的体制下,尤其是一些具体实施方面还存在很多问题,我国养老保险制度改革问题还需要很长的路要走。 (三)存在的问题 国务院新出台的《决定》较之于之前“双轨制”下的养老保险制度解决了不少弊端,提高了效率,但依然存在很多问题,在具体实施方面还需要具体细化。比如,虽然已经“并轨”,但由于之前“并轨”试点进展缓慢,现在全面进行“并轨”基础经验不足;新的改革虽然将制度统一了,但在具体的管理上却建立了两个独立运营账户,这在以后的运行过程中难免存在不少问题;另外,农村养老保险才初步形成,根本就不适宜“个人缴纳为主,集体补充为辅,国家扶持”的方式,这与农村生活水平及其他实际情况不符等问题。这些都是目前我们需要解决的问题,而且也是最主要的问题。 三、国外养老保险制度改革及启示 (一)德国 由于德国的养老保险制度建立较早,其养老保险制度非常完善。与我国不同,德国的养老保险制度有其自身特色。德国的养老保险主要包括三种类型:法定的养老保险、企业补充养老保险、私人补充保障,其中法定养老保险是德国养老保险制度中最重要的部分[2]。1.改革的背景老年人口的不断增多和经济增长速度缓慢是德国进行养老保险改革的主要原因。德国的老龄化主要表现为老年人口寿命的延长。经济方面主要表现为失业率的提高。因此,即便是它具有完善的社会保障体系也得进行改革,才能适应现实的变化。2.改革的内容德国对于养老保险的改革主要从以下几个方面进行:(1)大力推广资金积累型的私人补充养老保险和企业养老保险。2001年的养老保险的改革将以法定养老保险为主改为三种养老保险体系共同发展。(2)提高法定退休年龄。德国从2011年开始实行提高法定退休年龄的措施,预计到2035年将退休的法定年龄从65岁延长到67岁。(3)重新整合养老金的计算方法,增加人口发展因子[3]。自从2005年开始,德国政府便在有关养老金额的计算公式中增加了人口发展因子这一重要因素,该发展因子涉及很多领域的内容,养老金额的调整根据不同情况的变化来进行,这样就有效的应对了高额养老保险金支付中存在的问题。总体来说,虽然德国的养老保险制度在全世界来说都极具代表性和典型性,但是,面对人口老龄化带来的影响,德国也在进行着一系列与社会情况变化相适应的养老保险制度改革。自从1992年至今,德国根据自身的实际情况对养老保险制度进行的大刀阔斧的改革有很多地方是值得我们学习和借鉴的。 (二)日本 日本的养老保险制度没有德国养老保险制度建立早,但其根据本国实际情况制定出了适用于其本国的养老保险制度,因此,日本的养老保险具有自己的特点,比如日本国家养老保险制度具有双层结构的特征。日本养老保险主要可分为两个层次,分别是适用于全体国民的国民养老保险和适用于公务员和企业职工的厚生养老保险和互助养老保险。除此之外,日本的养老保险制度还具有半公半私的性质。1.改革的背景:随着其社会发展状况的不断变化,日本的养老保险制度同其他国家一样也面临着许多问题和挑战,比如人口老龄化问题的不断加剧,真正可用的劳动人口数量不足,给其养老保险制度带来了很大压力。日本采用现收现付制方式的养老保险制度将担负着巨大的支付压力,尤其是现有的不断减少的劳动人口担负着巨大的压力。与此同时,日本目前还面临着经济增长低迷和低出生率等问题。2.改革的内容:针对这些问题日本政府进行了多次改革,日本养老金法的修改逐步向提高支付年龄、紧缩支付的方向转变,对于养老金制度的改革,日本主要还是倾向于控制养老金的给付。近年来,日本根据自身社会发展情况的客观变化,随时调整其养老保险制度,并对其进行适当改革,以应对各种社会问题带来的不利影响。 (三)智利 智利是一个养老保险制度历史较长的国家。起初其建立的养老保险法律制度是根据当时社会发展状况指定的,虽然在一定时期内对智利的社会经济发展起到了促进和推动作用,但后来随着许多新的社会问题的出现,旧有的养老保险法律制度已经不能够应对这些问题,养老保险制度面临严峻挑战。在这一背景下,智利政府从1981年起对原有养老保险制度进行了大规模改革,比较值得一提的是其在全国范围内成立的退休基金管理公司,负责管理全国的养老保险事务,这些公司可以用社员缴纳的养老保险费进行投资、经营,社员可以根据公司运营情况自行选择想要投资的公司,而劳动者则必须选择一家公司[4]。通常,公司会将红利分给社员,等社员退休后就可使用该笔资金,这种类似于商业公司模式的运行机制明显的体现了有其自身固有的特色。智利的这种做法受到许多国家的关注,各国都借鉴其做法并结合本国实际情况不同程度的借鉴了智利的这种改革方式。 (四)改革的启示 1.外国养老保险制度改革的共同之处通过对德国、日本和智利这三个国家的养老保险制度的了解以及对这三国所面临的挑战和任务不同情况的分析,可以看出各国对于养老保险制度的改革他们都有自己的特点,但同时,他们也有共同之处,比如都采用延长退休年龄的方式来缓解人口老龄化带来的压力。再比如,大力推动私人养老保险业的发展。大多数国家都采用发展私人养老保险业应对养老带来的诸多问题。2.对外国养老保险制度改革的借鉴外国养老保险制度改革都是根据自身实际情况作出的,而我国的养老保险制度改革也有其国有的特点,虽然各国改革的目标和任务有所差异,但通过对外国及我国养老保险制度改革的比较我们会发现,外国的很多改革方式非常值得我国借鉴:(1)我们可以借鉴德国大力推广和发展私人补充养老保险和企业养老保险,我国一直以来都是注重机关事业单位养老保险,国家财政一直是其主要支付来源,而对于企业养老保险并没有支持,虽然我们已经“并轨”,但成效甚微,而且,我国的私人补充养老保险发展很缓慢,这对于整个养老保险制度的发展形成巨大阻碍,大力发展私人和企业养老保险职业将极大促进我国养老保险法律制度的发展,从而实现社会公平,这也是十八届三中、四中全会明确提出的有关养老保险政策的最主要的目标之一。(2)日本的双层结构的养老保险制度很值得我们思考。日本的第一层次的养老保险金也就是国民养老保险金基于全体国民,凡是在日本居住的20-60岁居民都必须参加国民养老保险金,这一制度由法律明确规定的,强制进行。而我国的养老保险制度的主体是机关事业单位职员、企业职工和农村60岁以上者,其余人员可以自愿参加,也没有法律的强制规定。(3)智利的养老保险制度的独特之处值得我国探究。目前来看,智利的这种改革带来了一些成效,比如这一改革的实施不仅很好的促进了经济的增长,而且有力的调动了公民参与的积极性,解决了基金的保值增值的问题。而我国现在的养老保险金制度的运行机制没有能够使养老金保值增值,甚至还有一些空账户存在,在广大农村,养老金标准低,民众参与养老金缴费的积极性不高等问题长期存在,我们可以通过对智利养老保险改革的分析,结合本国实际情况得出一些适用于我国国情的改革方式。 四、总结 总体而言,我国养老保险法律制度的改革与完善与其他国家的改革背景都存在一定相似性,国外养老保险制度改革的先进经验值得我国借鉴。但同时又要注意我国自身独有的发展特色,比如我国农村养老保险存在的问题等都与我国的现实社会情况存在很大关系,这些问题都需要我们建立和完善具有中国特色的养老保险法律制度。以上通过对于养老保险制度的相关学习和思考,可将有关我国养老保险制度改革发展和完善问做出以下总结:(一)完善立法。这是进行改革的首要一步,我国养老保险制度立法滞后,要想对其进行改革,必须要制定出一套强行性的法律来对养老金制度所涉及的相关方面进行规范和约束。(二)关于养老保险“并轨”的问题,我国还有很多问题需要考虑。大体方向已经明确,我们现在新的《决定》虽然已经明确规定“并轨”,但自2008年起“并轨”试点本身进展缓慢,效果一般,现在全国进行“并轨”,我们更要吸取试点以来的经验教训,更加注重实施效率,解决好制度统一下存在的新问题,这是我国以后逐渐实现养老保险制度公平的关键一步。(三)延长退休是否对就业产生影响值得关注。这在以后会使我国人口老龄化加剧带来的问题得到一定缓解,但是这对于我国本来严峻的就业来说,是否会造成影响,还是值得再思考的问题。(四)养老保险制度中的管理体制、监管、运行机制等还存在很多不合理之处,这都需要对其进行具体的改革。要进行改革,就要进行全面的改革,新《决定》提出了建立全方位改革的目标,只有这样,整个养老保险法律制度才能健康的运行,真正发挥其应有的作用。(五)我国农村的养老保险制度需要给予更多关注。现在农村适用的“个人缴纳为主,集体补充为辅,国家扶持”的原则其实与农村的实际情况是不太符合的,鉴于农村目前的经济状况和农民对待养老保险的态度,国家都应该对农村的养老保险给予更大的支持。 作者:强玫 单位:西北师范大学 保险法律论文:物流保险法律制度完善路径 1引言 物流业在整个经济领域中占据指十分重要的地位,同时也是现代化运输行业中第三方的物流表现形式。对于运输行业而言,主要作为现阶段物流行业的优秀性问题,并不是与物流的基本内涵相同,因此,在定义的过程中与传统的货物运输存在着一定的差异性以及关联性。在现阶段物流行业的建立及发展的过程中,很多系统性的实施管理相对较为匮乏,基本的物流管理方案也存在着制约性的因素,从而对整个物流行业的建立及发展造成了一定的影响。因此,在现阶段物流行业的发展过程中,应该逐渐优化基本的保险法律制度,建立健全优化途径,从而为整个行业的发展提供充分性的保证[1]。 2物流保险法的概念及特征 2.1物流保险法的基本内涵 对于物流保险法而言,在现阶段法律行业以及保险行业并没有对其进行统一的定义,但是,较为普遍的认为,在物流保险法制定的过程中可以分为广义及狭义两种分析形式。对于广义的物流保险法制度形式而言,主要包括运输保险、仓储保险等物流环节,而狭义的物流保险主要是指责任保险,主要是为了在运营的过程中分散经营者的风险,承担相关的风险损失,从而将物流货运保险排除在物流保险之外[2]。 2.2物流活动中存在风险因素的特点 在物流活动建立的过程中,其存在的风险因素相对较多,在下文中对几种常见的风险进行简单性的阐述:首先,在物流活动建立的过程中,存在着客观风险以及主观风险并存的状态,通过对发生的原因进行分析可以发现,其中的客观性风险主要是物流活动过程中所面临的自然性灾害以及意外事故,而主观风险主要是指在物流管理的过程中管理人员以及其他相关的人员出现不当行为而发生的风险因素,所以,可以发现主客观风险并存是物流行业风险中较大的因素之一。其次,存在着直接风险以及间接风险,通过对风险所引发的后果分析可以发现,直接风险主要是指由于火灾、爆炸等意外发生而造成货物直接损坏或灭失的现象,与此同时,也包括因风险事故的发生而对货主或除合同之外的第三人造成的直接性损伤。间接性的风险主要是指,由货物的损毁而造成合同订立的目标无法实现的现象。最后,就是违约责任风险与侵权责任风险的相互竞合,通过对《合同法》相关内容的分析可以发现,其中的第一百二十二条对合同双方当事人进行了合理性的规定“因一方当事人的违约行为,侵害对方人身财产权益的,受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”在这一条例中可以发现,当事人享有提起诉讼的权利以及违约之诉的选择权利,所以,在运输行业建立及发展的过程中,违约责任风险以及侵权责任风险就存在着一定的竞争性[3]。 3物流保险法应用的基本现状 3.1物流保险相关法律不健全 在现阶段物流行业的发展过程中,其基本的标准及法律体系尚不完善,而对于物流行业而言,也属于新型的发展行业,在制度运行的过程中缺乏统一的操作规范,同时也没有统一的安全标准,因此,为相关问题的项目实施带来了一定的制约性因素。而且,物流保险险种的设计较为单一,在这种现象之下,并不能充分满足物流系统运行过程中的基本需求。在传统的货物保险体系之下,保险公司并不会提供产品包装、装卸、搬运等多种环节中的保险服务,这就成为物流公司货物保险的限制性因素,从而对整个制度内容的完善造成了一定的影响。 3.2保险费用制定不合理 在物流保险项目制定的过程中,基本保费的设计并不科学。在物流责任公司的基本条款中,并没有对保险基本责任进行优化,而是按照保险风险的基本类型及相关范围进行保费的确定。对于这种现象,相关制度内容的建立并不符合保险的常规性做法,主要是由于物流企业的收入与责任风险之间并没有必然性的联系。同时,在这种制度内容建立的过程中,也阻碍物流企业的投保状况,对于经营较好、规模较大的物流企业而言,保费越高越能展现自己的优势性,对于风险产生的因素并没有做到合理性的控制。因此可以发现,在这种不合理收费方式中,由于保费过高,会增加物流企业的成本,从而在一定程度上影响了物流保险制度的完善。 3.3物流保险中专业性的人才较为匮乏 在物流保险项目实施的过程中,其优秀性的内容会注重货物运输中发生的意外情况,从而在多种方面消除了风险发生的可能性。在保险项目实施的过程中,其最根本的目的并不只是为了收取保费,以及对责任风险进行补偿,而更多情况下是在风险转移的同时降低产品索赔率,减少自身经营过程中所面临的风险问题,从而在根本意义上获得很好的经济效益。因此,在这种情况下就要求在物流保险问题开展的过程中,专业的业务人员不仅应该熟悉保险的基本业务,同时也应该懂得物流各个环节的基本流程和运作情况,从而制定出合理的保险业务形式,从而有效的控制风险发生的概率。但是,在现阶段保险公司中,由于缺乏专业性的物流保险分析人员,所以对物流中的保险项目很难进行专业性的分析,从而在一定程度上制约了物流保险行业的全面发展[4]。 4物流保险法制度完善的重要意义 4.1为物流经营者分散经营风险提供法律依据 随着社会经济的逐渐发展,现代化的物流企业逐渐出现了多种经营环节,呈现出来复杂性以及多样化的物流运作特点,但在整个运行的过程中却存在着一定不可预见的风险,若这些风险发生就会导致经营者无法正常履行合同中的规定。所以,通过物流保险合同的建立,可以使经营者以及货物所有人员,在合同签订的过程中,多数都规定了物流企业对货物企业需要承担的责任内容。当出现货物丢失、毁损或是灭失的情况时,保险公司一般情况下只是对货物的本身进行赔偿,其中物流公司对于第三者所承担的损害赔偿责任并不包含在承担的范围之内。由于我国物流行业在现代化发展的过程中,物流经营人员会面临着较大的风险,对物流保险内容的需求逐渐增强,保证将自己所承担的风险降到最低状态,在根本意义上提高企业的经济发展,提高企业的优秀竞争力。 4.2扩大我国保险市场的新领域 现代物流的服务内容多种多样,由于其存在的复杂性为整个企业树立了新的发展方向,从而也为物流行业的制度创新营造了新的发展空间。在发展的过程中应该建立科学的发展渠道,才可以在根本意义上扩大我国保险市场的新领域。截止2012年,我国保险公司只有少数的几家经营物流保险,基本的制度体系并没有完全成熟。主要原因是由于相关的法律制度处于监管真空的状态,在物流行业逐渐扩大的过程中,其风险因素也逐渐改变,为我国保险市场新领域的开发提供了良好的空间[5]。 5物流保险法律制度的完善路径思考 对于物流保险法而言,主要是现代物流企业发展过程中风险降低的最优化制度选择,通过完善物流管理体系,可以降低企业在产品运行过程中出现的风险因素。在现阶段物流保险法建立的过程中,应该逐渐优化基本的制度管理内容,建立科学的物流保险发展,从而为整个物流行业的发展营造良好的发展空间。 5.1建立健全的物流保险法律制度 现阶段我国物流行业缺乏统一的物流法律制度管理规范,导致物流保险法在运行的过程中存在着表述不清以及责任难以界定的缺陷,对保险产品的创新造成一定的阻碍。因此,在现阶段保险物流管理制度建立的过程中,应该建立健全的物流保险法律制度内容,强化对现代物流企业的监督及管理,并明确买卖双方及第三方物流企业的基本权利及相应义务,从而为整个行业的发展营造出一种规范、健康的现代化的物流市场形势,促进现代物流的规范化发展,同时也为物流保险行业的发展营造良好的法律运行空间[6]。 5.2完善法律制度内容适应现代化发展 对于我国现阶段法律体系的基本内容而言,《保险法》以及《海商法》在制度建立的过程中只是对物流保险的基本内容以及财产保险中的货物运输及仓储问题进行的具体性的规定,而在物流公司投保的过程中,会将整个物流过程进行分项处理,对相关的保险产品进行逐个选择,在这种保险制度建立的过程中,不仅增加了保险办理的流程,而且也会出现较高的费用形式,会出现重复投保以及疏漏投保的现象,为整个保险事业的运行带来了一定的挑战。在国外物流行业的发展过程中,保险的制度控制较为集中,一份保单中包括整个物流过程中的财产保险以及人身保险安全。因此,在现阶段我国物流保险制度内容建立的过程中,应该建立完善性的法律制度,将保单的内容进行全面的优化,通过制度内容的建立,将基本的条款进行充分性的结合,从而形成一份高集成度、高精度的物流保险法律制度。 5.3强化第三方物流制度的管理 在物流保险制度内容建立的过程中,应该建立标准化的企业管理制度形式,提高信用制度处理。对于现阶段物流行业的发展现状而言,很多企业在发展的过程中并不具备专业性的物流管理特征,还在应用传统的技术形式,对整个制度内容的建立造成了严重影响。因此,应该逐渐优化第三方物流管理制度的管理模式,为其国际性的发展营造良好的空间[7]。 6结语 在现阶段我国物流行业的建立及发展的过程中,相关的管理部门应该充分认识到物流保险法在物流行业中的重要意义,根据自己的发展需求建立科学化的物流运行制度,提高自身的抗风险能力,将基本的风险因素得到充分的转化。与此同时,对于国家的法律部门而言,也应该根据物流行业的发展现状,对于风险因素进行分析,明确物流保险的基本功能,从而为整个行业的发展奠定良好的基础。 作者:董巍 单位:四川理工学院 保险法律论文:农村养老保险法律制度研究 随着社会的发展,我国人口老龄化的速度也在不断加快,老年人口的数量逐年增加,形成了对社会各方面的冲击,并对我国的养老问题提出了新的挑战。农村则实行社会养老保险与家庭养老相结合的养老模式,对广大农村居民来说,养老保险法律制度的完善成为老年人权益得到实现与保障的关键。 一、我国农村养老保险法律制度的欠缺与不足 从新型农保的建立,到城乡养老保险的逐步融合,在我国农村养老保险法律制度中,公平与平等的法律理念逐步得到了体现、贯彻与落实。但在制度运行的过程中,一些问题与缺陷也暴露出来。 (一)立法存在滞后性与不完善 对农村养老保险的规定,集中体现在国务院制定的规范性文件之中。尽管立法为适应时展的需要而进行了修订,但现有立法存在的缺陷同样存在。较低的立法层级、并不十分完善的立法规定、过于笼统的立法语言,都成为现有立法饱受诟病的根源。农村养老保险是一项复杂而艰巨的事业,需要完善的立法作为依托,而立法的滞后与不完善,势必会对农民养老保险权益的维护产生不良的影响。 (二)养老保险法律制度强制性及可操作性较差 自愿参保,是现阶段农村养老保险的基本精神,体现了对农民意愿的尊重与维护。但过分强调自愿,意味着农民参保的积极性始终无法充分调动起来,导致参保的农民大多是年老体弱者,青壮年参与的热情尤其要低。这对于我国农村养老保险事业的持续发展显然是不利的。此外,对于村集体补贴,现有法律规定的可操作性不强,导致部分村集体在补贴养老保险金时过于随意,法律制度在落实上也面临着障碍与难题。 (三)养老金面临贬值风险 要真正实现养老的目的,养老金的作用发挥是关键。但随着社会的发展,老龄人口的不断增加,养老金又难免会面临贬值的风险。如果解决不了这一问题,在不断面临通货膨胀的背景下,养老金可能会在养老的问题上“有心无力”,长远来看,也会影响广大农民对养老保险制度的信心与对政府的信任。可以说,养老金的投资运营问题是摆在面前的突出问题。 (四)政府监管不到位 现阶段我国农村养老金的经费来源单一,除了个人缴纳、村集体缴纳及财政支持以外,并没有其他社会资金的注入,资金来源单一必然导致资金数量少。对农村养老金进行利用的过程中,由于缺乏监管,也出现了一些腐败现象,滥用养老金,贪污腐败的问题也较为突出。在城乡养老保险合并的过程中,尽管立法规定了相应的监督机制,但仅限于社会保障部门内部的上下级监督,外部监督十分有限。缺乏政府的监管与社会力量的监督,内部暗箱操作的嫌疑很大,使得部分农民对养老保险法律制度失去了信心,最终也会影响制度的发展。 二、完善我国农村养老保险法律制度的对策建议 (一)完善立法 农村养老的问题将是我国未来一段时间内所面临的突出的社会问题,农村养老的长期性、艰巨性,也意味着必须要将其纳入到法治的轨道内,通过完善的立法来调整这一活动。通过制定一部《农村社会养老保险法》,对农村养老保险所涉及到的各种问题进行详细而明确的规定,使立法与时俱进,也能进一步提升立法的层级与效力,使依法治国在养老保险领域也得到贯彻落实。 (二)增强养老保险法律制度的可操作性及强制性 在广大农村地区,为进一步提升基本养老保险的覆盖力度,国家应该对农村养老保险予以适当的扶持与帮助,同时可以适当采取强制性的措施来保障养老保障金的收取,避免农民因各种原因排斥养老保险,从而实现农村养老的目的。 (三)拓宽农村养老金保值渠道 城乡居民养老金入市成为近一段时间的热点话题,而这也不失为一种养老金保值、增值的有效渠道。除了这一方式,养老金还可以进一步拓宽投资渠道,比如购置不动产、委托专业机构对外贷款等等。掌握好养老金投资的程度与方式,才能避免养老金面临贬值的风险,才能使养老金流动起来、利用起来,真正能够在农民需要的时候发挥其基本的养老作用,满足广大农民的利益需求。 (四)实现对养老保险金的监督监管 要实现养老保险金的合理利用,监督监管机制必不可缺。除了政府对农村养老保险制度运作过程的全面监督监管,法律监管以及社会各界力量参与监督监管也是十分必要的。司法部门应该加大对各类养老金违规、违法使用行为的查处与惩治,社会各界也应参与到监管活动中,通过网络、新闻媒体等形式来履行监管职责,确保养老保险金的运营在法律规定的范围内进行,确保养老保险金真正发挥养老的作用,实现农民权益的维护。“老吾老以及人之老”。我们每个人都有老去的那天,作为社会的普通一份子,关注老人的生活、关系老人的精神世界是我们必须去做的事情。在中国这样一个大步迈进人口老龄化的发展中国家,在农村老年人口数量持续增长的背景下,寻求一种可靠的又适合老年人生活的养老方式,逐步完善我国的养老保险法律制度才是解决农村养老问题的根本。 作者:范星彤 单位:长春理工大学法学院 保险法律论文:医疗保险法律制度思考 一、引言 社会医疗保险仍然是当前我国普通民众最关心的社会问题之一,如何建立一套行之有效的医疗保险法律制度关系着国家的发展和社会的稳定,关系到公民的生命健康权和医疗保障权的实现。2010年我国颁布了《中国人民共和国社会保险法》为医疗保险制度的改革提供了最有力的法律保障,从医疗保险制度建立至今,我国的医疗保险法律制度在建立发展和改革过程中,取得了长足进步,同时也遇到了一些难以解决的问题。 二、我国医疗保险法律制度存在的问题 (一)我国医疗保险立法滞后,立法层次较低 目前,我国尚未形成一套完整统一的医疗保险法律制度体系,在《社会保险法》中关于医疗保险的规定也多是原则性的。当前我国医疗保险的调整和规范主要依靠行政法规、行政规章和国家以及地方的政策;然而,各地方的医疗保险政策规定也各不相同,给人一种我们只用行政手段而不是用法律手段来推动医疗保险发展的感觉。“医疗保险立法先行”这是从世界医疗保险发展史中得出的重要结论,原因是医疗保险的整个运行过程包括基金筹集、基金的运营管理、支付和医疗服务的供给会涉及到多方面的权利义务关系,这都离不开医疗保险法的调整和规范。我国医疗保险制度的立法层次低,2010年颁布的《社会保险法》对医疗保险设专章,但只有些原则性的规定。医疗保险方面的单行法律尚未制定,导致目前各地医疗保险的规范主要依据国务院的决定、行政法规和部门规章,有的地方甚至仅以地方规范性文件规定。医疗保险立法滞后、层次过低的现象既与医疗保险制度在我国的重要地位不相称,又不足以保障医疗保险制度的规范运行。 (二)我国医疗保险制度设计存在缺陷 1.缺乏城乡一体统筹的制度设计 目前我国现有的医疗保险体系是由职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三部分构成,该医疗保险制度体系存在城乡分割、制度分设、资源分散、管理分离等体制性弊端。农村在保障范围、保障项目、保障水平等方面无法与城市相提并论,这种城乡二元结构的制度模式不仅违背了保险大数法则的本质规律,而且造成城乡居民在筹资和待遇水平上的差距,降低了制度的公平性。随着城镇化的迅速发展和日益频繁的人口流动,重复参保和城乡医保无法转移衔接的问题日益突出,既造成了资源的浪费又影响了全面医保目标的实现。 2.基本医疗保险个人账户设计存在弊端 医疗保险个人账户的引入主要是借鉴养老保险个人账户的经验,制度设计的初衷是:第一,实现基本医疗保险基金纵向积累,使职工在年轻健康时能为年老患病时储蓄医疗费用;第二,对基本医疗保险缴费产生激励作用;第三,增强职工基本医疗费用控制意识。但是这种制度设计忽视了医疗保险的现收现付制与养老保险的积累制的区别。第一,疾病发生的不确定性使基本医疗保险费用支出具有随机性,基本医疗保险基金实际上很难实现纵向积累。同时,纵向积累也不是个人账户的本质属性,个人账户是否发挥作用主要看它在基本医疗保险中抵御医疗风险起了多大的作用,而不是看它积累了多少,积累也是为了将来更有效的抵御风险。所以通过个人账户积累医疗保险基金的初衷是不恰当的。第二,个人账户起不到激励个人缴费的作用,基本医疗保险费用一般是用人单位直接从职工工资总额中扣除来缴纳,这样基本医疗保险缴费率的高低与用人单位缴纳费用的积极性有直接关系,而与个人缴纳基本医疗保险费的关系不大。基本医疗保险费是用人单位生产成本的组成部分,即使在个人缴费积极性很高的情况下,也会出现用人单位逃避缴纳基本医疗保险费的情况。第三,个人账户对医疗费用的控制作用也十分有限。当个人医疗账户和社会统筹基金在结合方式上采取直通式的时候,当参保人的一小段有限责任并不能成为大的经济负担时,很可能把花光账户作为获得社会统筹支付的筹码,而且中国目前的医疗费用增长主要是成本推动,而不是需求拉动。所以,控制基本医疗费用的支出主要是通过抑制医疗服务提供者的道德风险来实现的,医疗保险个人账户的控制作用十分有限。基本医疗保险个人账户的存在还有以下弊端,第一,个人账户造成了基本医疗保险基金大量沉淀,降低了基本医疗保险基金的使用效率。第二,个人账户分散了基本医疗保险基金,降低了医疗保险基金的抗风险能力。第三,个人账户管理成本高,账户基金保值增值压力大。第四,设立个人账户使基本医疗保险存在大量转制成本,同时降低了医疗保险的公平性,因而基本医疗保险个人账户制度亟待改革。 三、完善我国医疗保险法律制度的建议 (一)完善医疗保险立法 通过对我国医疗保险法律制度的考察和思考,可知我国现行的医疗保险制度在诸多方面都处于改革发展阶段,更需要在立法上进一步完善。针对目前我国医疗保险立法滞后,立法层次较低的问题应做好以下几点。首先,要实现医疗保险立法由地方立法向国家立法的转变,提升医疗保险立法的效力等级。我国医疗保险立法以地方立法为主的现状,主要是因为我国医疗保险改革的地区性试点模式,因此要实现医疗保险立法由地方立法向国家立法的转变,提升医疗保险立法的效力等级,扩大医疗保险立法的效力范围。完善我国医疗保险法律制度应当在总结试点地区立法经验的基础上,逐步适时地制定全国统一适用的医疗保险法律,这样既提升了法的权威性和公信力,同时也实现了立法的统一性。其次,针对医疗保险立法层次较低的问题,当务之急是要将分散的医疗保险行政立法转变成人大及其常委会的系统化立法。因为我国现行的医疗保险法律制度尚处于改革探索阶段,全国人大、国务院或其下属机构的医疗保险方面的法律、法规、政策数目繁多,这种低层次的零星分散的医疗保险立法不能保障医疗保险的顺利运行,因此,提升我国医疗保险的立法层次是当前医疗保险立法工作的重要目标。再次,我国《社会保险法》对医疗保险制度的规定仅限于原则性和授权性规定,对城乡医疗保险统筹、城镇居民医保和新农合的筹资机制、支付制度、费用分担机制等内容无明确规定,只有授权性规定,这就要求制定相关的配套法律法规使这些授权的内容更加明确化具体化。从我国目前的医疗保险实践看,急需制定与《社会保险法》配套的医疗保险法律法规,与《社会保险法》确立的医疗保险的原则性规定进行配套,对社会保险法已明确的内容在程序上加以完善,增强其可操作性。配套法律应对医疗保险的城乡统筹问题、异地就医的转移支付问题以及如何处理职工医疗保险的个人账户等问题作出明确具体的规定。最后,我国应逐步制定《商业医疗保险法》《医疗救助法》等医疗保险法律,形成与基本医疗保险法律制度相配套的医疗保险法整体框架。同时,借鉴国外的立法经验,制定《医疗保险税法》《医疗保险基金审计法》等,增加社会医疗保险基金的来源,保障医疗保险基金的有效运行。 (二)探索建立医疗保险城乡统筹法律制度 全国目前已有多个省市进行了医疗保险制度城乡统筹的探索,积累了许多有益经验。如杭州,长沙等地区已经基本实现了医疗保险制度的城乡统筹,这为医疗保险城乡统筹提供了实践基础。要实现城乡医疗保险统筹首先要做好统一的顶层制度设计,最大限度地化解城乡统筹的阻力;其次,要推进医疗保险管理体制的统一,应当整合城乡医疗保险经办管理资源,实现医疗保险的城乡一体化经办管理,同时要逐步整合城乡医疗保险的行政管理部门,实现行政管理的统一,奠定之后制度融合的基础,在此基础上,最后实现城乡医疗保险制度的衔接统一。在实现城乡统筹的基础上,设置多个医疗保险档次,允许城乡居民自由选择参保档次,使医疗保险制度的强制性与灵活性达到统一。 (三)弱化并逐步取消基本医疗保险个人账户 基本医疗保险个人账户不但没有达到其设立初衷,反而在现行运行模式下产生了一系列弊端。因此应对基本医疗保险个人账户进行调整,对于基本医疗保险个人账户不应直接取消,应该弱化并逐步取消,这样才会使基本医疗保险基金实现供求平衡发展,实现基本医疗保险的功能。具体可以分为以下两步:首先,设置过渡期稳妥处理现有个人账户余额,在过渡期结束前个人账户余额全部由参保人员处分,可以提现也可以用于医疗费用支出。同时规定在过渡期开始之后,参保人员按照对等的缴费率缴纳基本医疗保险费用,所有缴纳的费用全部进入社会统筹。其次,取消基本医疗保险个人账户,用报销门诊基本医疗费用的办法代替。基本医疗保险实践中,基本医疗保险个人账户主要用来支付门诊费用。取消基本医疗保险个人账户后,用报销门诊基本医疗费用的办法代替,一方面可以减轻患者的医疗费用负担,另一方面也有利于基本医疗保险基金的合理利用。报销门诊费用应该对不同年龄段的人群设置不同的费用报销办法,根据不同年龄段设置门诊报销费用总额,设置总额时要考虑不同人群的门诊发病率、门诊费用之间的比例等,超过报销费用总额的由个人自付。 作者:毛瑞 单位:黑龙江广播电视大学 保险法律论文:养老保险法律制度问题研究 一、我国养老保险法律制度的问题 (1)养老保险的立法体系不健全。社会保障法律体系的立法层次较低。养老保险方面仍没有颁布专门的法律法规,体系没有有力的法律保障,执法力度略显不足,指导性也不明确。(2)养老保险基金供求失衡较重。我国老龄化水平明显高于世界平均水平但我国的经济发展水平却远远落后于世界平均水平。人口老龄化加重了我国政府和企业的财政负担,上班族负担不起退休人员的养老保险,养老金供给水平明显失衡,家庭也无力负担家里的老人,使家庭养老功能明显弱化。(3)养老保险个人空账情况严重。我国目前还是实施的现收现付的养老保险体制,究其原因是因为资金缺口只能通过挪用个人账户来进行补充,结果使得个人账户基本处于一种空转的形态,一旦人口老龄化的情况加剧,麻烦和问题必然显现。(4)养老保险基金监管不严。很多地方政府仍存在挤占、挪用养老保险基金的情况,导致养老基金流失与浪费,长此以往,我国将无法按时、足额发放养老金情况,不仅会损害投保者利益,民众也会对社会养老保险制度产生不信任。 二、完善我国养老保险法律制度的建议 1.制定养老保险部门法 养老保险拥有具体的法律依据,才能使养老保险制度实现更好更快发展。国家的养老法律制度必须适应本国经济发展和人口结构变化。 2.根据国情建立完善的养老保险法律体系 首先需要统一养老保险覆盖的标准。第二需要完善多层次的养老保险体系。多层次的养老保险应当包含基本养老保险、公民个人储蓄养老保险和企业补充养老保险三个方面。国家需鼓励商业养老保险的发展,同时对企业在税收等方面进行一定补偿或者优惠,扩大企业年金制度的覆盖范围。 3.确立社会统筹与个人账户相结合的养老保险模式 法律需要尽快规范和健全社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险模式:第一,调整和优化国家、企业、个人三者之间的利益关系,改变国家承担过多、企业负担过重、个人自我保护意识淡的局面。第二,兼顾公平与效率,实现统筹共济机制和个人储蓄积累机制的优势互补。通过社会统筹机制,有效再分配社会居民的收入,通过个人账户的建立,增强公民自我权益保障意识、增加公民所有权账户的透明度并增加个人缴费在养老金中的比重。第三,有效地解决人口老龄化对未来社会的消极影响。人口老龄化问题的日益严重,养老保险储蓄基金将缓解统筹基金的“现收现付”的短期资金缺口给社会协调带来的压力。第四,缓解地区间经济发展的不平衡与建立全国统一基本养老保险模式的矛盾。在统一全国养老保险模式的同时,要根据各地区的经济发展情况进行调整。 4.形成有效监督管理机制 各级政府要加强对养老保险基金的监管力度,确保基金安全。我国应设立独立的养老保险基金监督机构,进一步要通过养老保险法律制度设立独立的社会监督机构,扩大监管范围,切实加强监管力度,有效提高监管效率。 5.建立完善高效的争议处理机制 一是对养老保险制度的相关规定进行细致划分,减少因制度模糊等问题造成的争议。二是对解决途径进行详尽规定,比如确定行政复议和行政诉讼的解决方式,同时在解决矛盾的过程中不要忽视调解的重要作用。三是广泛进行法律宣传,帮助提高参保人员法律意识,使得参保人能够自主的提出权益主张和利益诉求,在法律的保护下得到保护,实现养老保险全面法制化。最后,有关机关应在平时的工作中注重维护法律的权威与尊严,维护社会公平正义,提高司法在公众当中的公信力。 作者:王秋予 雷帅 单位:河南财经政法大学
药品不良反应论文:基层药品不良反应调研论文 【摘要】本文以某市医疗卫生单位基层药品不良反应监测报告工作为研究对象,阐述了药品不良反应监测报告的重要性和紧迫性。对药品不良反应监测报告的调查结果进行分析并提出一些干预措施。这对于减少药品不良反应的发生率,加强药品上市后的安全监管,保障人民的生命健康具有一定的有益作用。 【关键词】基层药品不良反应监测报告 药品是用来预防、诊断疾病,有目的地调节人的生理功能并规定有适应症,用法和用量的物质。但药品也存在危害人体健康的一面——药品不良反应。 一、药品不良反应监测报告的紧迫性 为减少或避免药品不良反应的发生,必须对各种药物的不良反应有明确的认识,但这需要一段较长时间,尤其是新药在上市前不可能全部完成这项工作。大量事实说明,建立药品不良反应监测报告制度十分重要,因为经过数十年甚至更长时间的观察与汇总所形成的具有一定参数、基数规模的档案,对于有关机构综合分析这种药品不良反应的发生率、波及范围,以及危害程度具有重要的决策意义。 二、某市药品不良反应监测报告工作的调查研究 2.1调查方法高校药学专业和临床医学专业高年级学生查阅当地相关文献资料,到各个医疗卫生单位实地调查研究。并以该市医疗卫生单位药品不良反应监测报告工作为研究对象,对获取的信息进行综合分析。 2.2调查结果某市处于长江三角洲南翼,一个重点开发开放城市。市级定点医疗机构有市人民医院及其市级专科医院共6家。此外,乡镇及街道定点医疗卫生机构12所。 2.2.1市药品监督管理局2007年上半年公布的有效不良反应报告表633例[3]分析从上报的633份ADR报告来看,药品不良反应报告数量总体呈上升趋势;常用药物特别是抗菌药物、中成药的注射剂引起的不良反应比例最高,占45.7%,而片剂和胶囊剂等口服剂型在报告中所占比例仅为10%左右。 2.2.2某市人民医院药物不良反应监测情况市人民医院是一所集医疗、教学、科研、急救、预防、保健于一体的三级甲等综合性医院,是目前该市医疗设备、整体规模最好的一家医院,又是市药品不良反应监测报告制度的具体实施单位,自从成立药品不良反应安全监测网以来,各科的科主任、护士长为监测网成员,药剂科和临床药学研究室共同承担日常的具体工作,负责药品不良反应收集,药事宣传,临床查房,开展临床合理用药指导,血液浓度及不良反应监测,出版《药讯》季刊。 2.2.3其他医疗卫生机构药物不良反应监测情况市级专科医院没有专职的临床药师,也没有设置专门的临床药学室,但有兼职人员。按照上级部门规定,由医生登记已发生的不良反应,然后由兼职药师统计、上报。调查发现乡镇医院以下的卫生室、站、所,规模小,医护人员少,对不良反应也了解,但一般不注意。特别是药品不良反应监测报告,街道(乡镇)卫生院平均每年1-2例,而村卫生室、个体诊所不良反应报告率极低,有的甚至没有报告。2.3结果分析市人民医院领导重视,相关科室、临床药师、医生、护士能较好地参与到药品不良反应的监测报告工作之中。其实,全国70%的农民生活在基层,药品在基层农民中使用的数量是巨大的,理所当然产生的不良反应也就非常多。基层医院是发现和监测不良反应的主要场所,也是不良反应报告的主要来源。但是我们不难看出,基层医疗卫生机构ADR报告意识较弱、报表数量极低,有的甚至是零报告,与真实的ADR发生率严重不符,除外新药的原因之外,还与一些错误的思想观念有关。如药品生产企业、经营企业因害怕影响药品的销售量和企业形象而不敢做出正确的报告;医院医生因害怕被认定为医疗事故,承担责任也不及时上报。此外,还与广大基层群众文化水平低,普遍相信中药等有关。 三、干预措施 在调研中我们真切地感受到药品不良反应监测报告的重要性和紧迫性,而且,在调研的基础上也提出了一些干预措施:一是要进一步加强市人民医院的引领作用;二是要大力加强有关药品不良反应的宣传教育;三是基层医疗卫生机构必须加强对药品不良反应进行监测的工作力度。通过这些措施期待基层药品不良反应的监测报告工作有进一步改善。 药品不良反应论文:药品不良反应报告分析论文 1资料与方法 将2007年收集到的166例ADR报告按患者的性别、年龄、涉及药品、累及系统及临床表现进行统计分析,对新发现的和严重的ADR进行详细汇总。 2结果 2.1患者一般情况与ADR166例ADR报告中,男性86例,女性80例,所占比例分别为51.81%和48.19%,男女比例基本相当。患者年龄分布于各个阶段,有的最小不足1岁,最大的90岁。 2.2给药途径分布给药途径中以静脉滴注最多,共98例(59.04%),其次是口服,有54例(32.53%),两种给药途径占上报比例的91.57%,具体见表1。 表1引发ADR的给药途径(略) 2.3ADR涉及药品的种类分布涉及的药品中以抗感染用药最多,共71例(42.77%),其次是中药注射剂,共22例(13.25%),循环系统用药和麻醉、镇痛药引起ADR的比例也相对较高。 2.4引发ADR药物的累及系统ADR累及系统以皮肤及其附件损害最多,共50例(27.17),其次为消化系统和中枢神经系统,均上报了28例,各占15.22%。泌尿系统、血液系统、肝胆系统损害不宜察觉,要通过实验室检查得知,随上报例数少,较以前也有了很大进步,分别上报了6例、5例、5例。 2.5新发现的和严重的ADR统计统计结果显示,新发现的ADR共22例,占上报数量的13.25%;严重的ADR共16例,占上报数量的9.64%;新的严重的有2例(1.20%)。详见表2。 表2新发现的ADR统计(略) 表3严重的ADR统计(略) 3分析与探讨 抗生素滥用现状我国不良反应监测中心记录显示,药物不良反应1/3是由抗生素引起的,抗生素不良反应病例报告数占了所有中西药不良反应病例报告总数的近50%,其数量和严重程度都排在各类药品之首。我院抗生素金额占总用药比例在25%左右,但不良反应的构成比达到42.77%,遥居首位。 我院中药品种不良反应占ADR报告总数的13.25%,中药注射剂的不良反应占中药不良反应报道总数的81%。所以中成药不良反应不容忽视,特别是中药注射剂。这与中药注射剂在制作工艺、质量控制、药效等方面均存在不少问题有关。 药品不良反应论文:药品不良反应安全药学卫生论文 【关键词】合理的用药 随着社会的发展,如何安全、有效、合理的用药已成为社会关注的热点。近年来关于药物不良反应(adversedrugreaction,ADR)的报道和讨论比较多,已引起了各方面的注意。临床上对药品的要求不仅仅局限于对疾病的治疗作用,同时也要求在治疗疾病的同时,所使用的药品应当尽可能少地出现ADR。根据WHO报告,全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药[1]。在我国,据有关部门统计,药物不良反应在住院患者中的发生率约为20%,1/4是抗生素所致。每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上[2]。 合理用药始终与合理治疗伴行,是一个既古老又新颖的课题,也是医院药学工作者永恒的话题。医院药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床药学为基础,促进临床科学用药,其优秀是保障临床治疗中的安全用药。目前公认的合理用药的基本要素:以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础,安全、有效、经济及适当的使用药物[2]。 下面结合临床工作实践,并结合文献,浅谈一下临床常见的药品不良反应与安全用药问题。 1抗生素滥用,导致药物的不合理应用 现如今医疗纠纷频发、医源性或药源性事件居高不下、医疗以及用药成本过高等,已成为多数国家、地区面临的问题,我国在这些方面也有许多相似之处。合理用药的实践步履艰难,进展迟缓,远未引起人们的足够重视。实际上,药物不良反应已成为危及人类健康的主要杀手,而抗生素的滥用现象在我国临床中已非常普遍。有资料表明,我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%,二级医院为80%,一级医院为90%[3]。抗生素的滥用,不仅使药物使用率过高、导致医药费用的急剧上涨,同时也给临床治疗上带来了严重的后果。现在,很少有医生对抗生素进行过系统、全面的了解,使用的盲目性很大,在选择抗生素时不加思考,不重视病原学检查,迷恋于“洋、新、贵”,盲目的大剂量使用广谱抗生素,或几种抗菌药同时应用,致使大量耐药菌产生,使难治性感染越来越多,医疗费用也越来越高。临床上很多严重感染者死亡,多是因为耐药感染使用抗生素无效引起的。ADR以抗生素位居首位。 比如说上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的,但临床上使用抗生素的却不在少数。滥用的后果是在宏观上造成细菌的抗药性增强,抗生素的效力降低甚至丧失,最终导致人类无药可用;在微观上会对患者的身体造成药源性损害。由于人体内部有许多菌群,正常情况下他们相互制约,形成一种平衡,抗生素的滥用就可能对某些有益菌群造成破坏,使一些有害菌或病毒乘虚而入导致二重感染甚至死亡。另外,临床分科过细,医师缺乏正确的抗菌药物知识;正确的药品信息获取困难;医师缺乏全面的药学知识等,也是导致用药错误的重要原因。长时期以来,人们已经习惯把抗生素当作家庭的常备药,稍微有些头痛脑热就服用;而有一些患者主动要求用好药、贵药,就更造成了资源浪费和细菌耐药的发生。 由此看出,合理用药不仅仅是医学问题,也不仅仅是临床医师需要注意的问题。要真正做到合理用药,医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现。 2提高自我保护意识,防止药品不良反应的发生 导致ADR的原因十分复杂,而且难以预测。主要包括药品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。 2.1药品因素(1)药物本身的作用:如果一种药有两种以上作用时,其中一种作用可能成为副作用。如:麻黄碱兼有平喘和兴奋作用,当用于防治支气管哮喘时可引起失眠。(2)不良药理作用:有些药物本身对人体某些组织器官有伤害,如长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血,以致皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑。(3)药物的质量:生产过程中混入杂质或保管不当使药物污染,均可引起药物的不良反应。(4)药物的剂量:用药量过大,可发生中毒反应,甚至死亡。(5)剂型的影响:同一药物的剂型不同,其在体内的吸收也不同,即生物利用度不同,如不掌握剂量也会引起不良反应。 2.2患者自身的原因(1)性别:药物性皮炎男性比女性多,其比率约为3∶2;粒细胞减少症则女性比男性多。(2)年龄:老年人、儿童对药物反应与成年人不同,因老年人和儿童对药物的代谢、排泄较慢,易发生不良反应;婴幼儿的机体尚未成熟,对某些药较敏感也易发生不良反应。调查发现,现60岁以下的人,不良反应的发生率为5.9%(52/887),而60岁以上的老年人则为15.85%(113/713)[4]。(3)个体差异:不同人种对同一药物的敏感性不同,而同一人种的不同个体对同一药物的反应也不同。(4)疾病因素:肝、肾功能减退时,可增强和延长药物作用,易引起不良反应。 2.3其他因素(1)不合理用药:误用、滥用、处方配伍不当等,均可发生不良反应。(2)长期用药:极易发生不良反应,甚至发生蓄积作用而中毒。(3)合并用药:两种以上药物合用,不良反应的发生率为3.5%,6种以上药物合用,不良反应发生率为10%,15种以上药物合用,不良反应发生率为80%[5]。(4)减药或停药:减药或停药也可引起不良反应。例如治疗严重皮疹,当停用糖皮质激素或减药过速时,会产生反跳现象。 各种药品都可能存在不良反应,中药也不例外,只是程度不同,或是在不同人身上发生的几率不同。出现药品不良反应时也不必过于惊慌,患者用药时,一定要仔细阅读说明书,如果出现了较严重或说明书上没有标明的不良反应,要及时向医生报告。 3怎样做到安全用药 (1)不能轻信药品广告。有些药品广告夸张药品的有效性,而对药品的不良反应却只字不提,容易造成误导。(2)不要盲目迷信新药、贵药、进口药。有些患者认为,凡是新药、贵药、进口药一定是好药,到医院里点名开药或在不清楚自己病情的情况下就到药店里自己买药,都是不恰当的。(3)严格按照规定的用法、用量服用药物。用药前应认真阅读说明书,不能自行增加剂量,特别对于传统药,许多人认为多吃少吃没关系,剂量越大越好,这是不合理用药普遍存在的一个重要原因。(4)药品消费者应提高自我保护意识,用药后如出现异常的感觉或症状,应停药就诊,由临床医生诊断治疗。这里需要告诫药品消费者的是,有些人服用药品后出现可疑的不良反应,不要轻易地下结论,要由有经验的专业技术人员认真地进行因果关系的分析评价。 随着人们对健康和生活质量问题的日益关注,药品不良反应的危害已经越来越引起全社会的重视。国家正在建立、健全药品不良反应监测报告制度,尽量避免和减少药品不良反应给人们造成的各种危害。因此,人们应抱着无病不随便用药,有病要合理用药,正确对待药品的不良反应的态度,正确的服用药物和保管药物,不断提高用药水平,从而达到真正的安全、有效、经济、适当地合理用药。 药品不良反应论文:药品不良反应报告研究论文 【摘要】[目的]分析药品不良反应的发生规律,探讨临床合理用药。[方法]对我院2007年收集到的166例ADR报告进行分类统计。[结果]统计的ADR中,发现抗感染药的不良反应较多,注射用中成药在抗感染药后,也占较大比例。[结论]医药人员在做好ADR监测工作的同时,要分析药品不良反应的构成比,探讨药物的合理使用。 【关键词】药品不良反应;统计;分析;合理用药中国论文联盟 就我院2007年度收集到的166例药物不良反应进行统计分析,将2007年收集到的166例ADR报告按患者的性别、年龄、涉及药品、累及系统及临床表现进行统计分析,对新发现的和严重的ADR进行详细汇总。 1资料与方法 将2007年收集到的166例ADR报告按患者的性别、年龄、涉及药品、累及系统及临床表现进行统计分析,对新发现的和严重的ADR进行详细汇总。 2结果 2.1患者一般情况与ADR166例ADR报告中,男性86例,女性80例,所占比例分别为51.81%和48.19%,男女比例基本相当。患者年龄分布于各个阶段,有的最小不足1岁,最大的90岁。 2.2给药途径分布给药途径中以静脉滴注最多,共98例(59.04%),其次是口服,有54例(32.53%),两种给药途径占上报比例的91.57%,具体见表1。 表1引发ADR的给药途径(略) 2.3ADR涉及药品的种类分布涉及的药品中以抗感染用药最多,共71例(42.77%),其次是中药注射剂,共22例(13.25%),循环系统用药和麻醉、镇痛药引起ADR的比例也相对较高。 中国论文联盟-2.4引发ADR药物的累及系统ADR累及系统以皮肤及其附件损害最多,共50例(27.17),其次为消化系统和中枢神经系统,均上报了28例,各占15.22%。泌尿系统、血液系统、肝胆系统损害不宜察觉,要通过实验室检查得知,随上报例数少,较以前也有了很大进步,分别上报了6例、5例、5例。 2.5新发现的和严重的ADR统计统计结果显示,新发现的ADR共22例,占上报数量的13.25%;严重的ADR共16例,占上报数量的9.64%;新的严重的有2例(1.20%)。详见表2。 表2新发现的ADR统计(略) 表3严重的ADR统计(略) 3分析与探讨 抗生素滥用现状我国不良反应监测中心记录显示,药物不良反应1/3是由抗生素引起的,抗生素不良反应病例报告数占了所有中西药不良反应病例报告总数的近50%,其数量和严重程度都排在各类药品之首。我院抗生素金额占总用药比例在25%左右,但不良反应的构成比达到42.77%,遥居首位。 我院中药品种不良反应占ADR报告总数的13.25%,中药注射剂的不良反应占中药不良反应报道总数的81%。所以中成药不良反应不容忽视,特别是中药注射剂。这与中药注射剂在制作工艺、质量控制、药效等方面均存在不少问题有关。 药品不良反应论文:药品不良反应与安全用药论文 【关键词】合理的用药 随着社会的发展,如何安全、有效、合理的用药已成为社会关注的热点。近年来关于药物不良反应(adversedrugreaction,ADR)的报道和讨论比较多,已引起了各方面的注意。临床上对药品的要求不仅仅局限于对疾病的治疗作用,同时也要求在治疗疾病的同时,所使用的药品应当尽可能少地出现ADR。根据WHO报告,全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药[1]。在我国,据有关部门统计,药物不良反应在住院患者中的发生率约为20%,1/4是抗生素所致。每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上[2]。 合理用药始终与合理治疗伴行,是一个既古老又新颖的课题,也是医院药学工作者永恒的话题。医院药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床药学为基础,促进临床科学用药,其优秀是保障临床治疗中的安全用药。目前公认的合理用药的基本要素:以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础,安全、有效、经济及适当的使用药物[2]。 下面结合临床工作实践,并结合文献,浅谈一下临床常见的药品不良反应与安全用药问题。 1抗生素滥用,导致药物的不合理应用 现如今医疗纠纷频发、医源性或药源性事件居高不下、医疗以及用药成本过高等,已成为多数国家、地区面临的问题,我国在这些方面也有许多相似之处。合理用药的实践步履艰难,进展迟缓,远未引起人们的足够重视。实际上,药物不良反应已成为危及人类健康的主要杀手,而抗生素的滥用现象在我国临床中已非常普遍。有资料表明,我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%,二级医院为80%,一级医院为90%[3]。抗生素的滥用,不仅使药物使用率过高、导致医药费用的急剧上涨,同时也给临床治疗上带来了严重的后果。现在,很少有医生对抗生素进行过系统、全面的了解,使用的盲目性很大,在选择抗生素时不加思考,不重视病原学检查,迷恋于“洋、新、贵”,盲目的大剂量使用广谱抗生素,或几种抗菌药同时应用,致使大量耐药菌产生,使难治性感染越来越多,医疗费用也越来越高。临床上很多严重感染者死亡,多是因为耐药感染使用抗生素无效引起的。ADR以抗生素位居首位。 比如说上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的,但临床上使用抗生素的却不在少数。滥用的后果是在宏观上造成细菌的抗药性增强,抗生素的效力降低甚至丧失,最终导致人类无药可用;在微观上会对患者的身体造成药源性损害。由于人体内部有许多菌群,正常情况下他们相互制约,形成一种平衡,抗生素的滥用就可能对某些有益菌群造成破坏,使一些有害菌或病毒乘虚而入导致二重感染甚至死亡。另外,临床分科过细,医师缺乏正确的抗菌药物知识;正确的药品信息获取困难;医师缺乏全面的药学知识等,也是导致用药错误的重要原因。长时期以来,人们已经习惯把抗生素当作家庭的常备药,稍微有些头痛脑热就服用;而有一些患者主动要求用好药、贵药,就更造成了资源浪费和细菌耐药的发生。 由此看出,合理用药不仅仅是医学问题,也不仅仅是临床医师需要注意的问题。要真正做到合理用药,医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现。 2提高自我保护意识,防止药品不良反应的发生 导致ADR的原因十分复杂,而且难以预测。主要包括药品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。 2.1药品因素(1)药物本身的作用:如果一种药有两种以上作用时,其中一种作用可能成为副作用。如:麻黄碱兼有平喘和兴奋作用,当用于防治支气管哮喘时可引起失眠。(2)不良药理作用:有些药物本身对人体某些组织器官有伤害,如长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血,以致皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑。(3)药物的质量:生产过程中混入杂质或保管不当使药物污染,均可引起药物的不良反应。(4)药物的剂量:用药量过大,可发生中毒反应,甚至死亡。(5)剂型的影响:同一药物的剂型不同,其在体内的吸收也不同,即生物利用度不同,如不掌握剂量也会引起不良反应。 2.2患者自身的原因(1)性别:药物性皮炎男性比女性多,其比率约为3∶2;粒细胞减少症则女性比男性多。(2)年龄:老年人、儿童对药物反应与成年人不同,因老年人和儿童对药物的代谢、排泄较慢,易发生不良反应;婴幼儿的机体尚未成熟,对某些药较敏感也易发生不良反应。调查发现,现60岁以下的人,不良反应的发生率为5.9%(52/887),而60岁以上的老年人则为15.85%(113/713)[4]。(3)个体差异:不同人种对同一药物的敏感性不同,而同一人种的不同个体对同一药物的反应也不同。(4)疾病因素:肝、肾功能减退时,可增强和延长药物作用,易引起不良反应。 2.3其他因素(1)不合理用药:误用、滥用、处方配伍不当等,均可发生不良反应。(2)长期用药:极易发生不良反应,甚至发生蓄积作用而中毒。(3)合并用药:两种以上药物合用,不良反应的发生率为3.5%,6种以上药物合用,不良反应发生率为10%,15种以上药物合用,不良反应发生率为80%[5]。(4)减药或停药:减药或停药也可引起不良反应。例如治疗严重皮疹,当停用糖皮质激素或减药过速时,会产生反跳现象。 各种药品都可能存在不良反应,中药也不例外,只是程度不同,或是在不同人身上发生的几率不同。出现药品不良反应时也不必过于惊慌,患者用药时,一定要仔细阅读说明书,如果出现了较严重或说明书上没有标明的不良反应,要及时向医生报告。 3怎样做到安全用药 (1)不能轻信药品广告。有些药品广告夸张药品的有效性,而对药品的不良反应却只字不提,容易造成误导。(2)不要盲目迷信新药、贵药、进口药。有些患者认为,凡是新药、贵药、进口药一定是好药,到医院里点名开药或在不清楚自己病情的情况下就到药店里自己买药,都是不恰当的。(3)严格按照规定的用法、用量服用药物。用药前应认真阅读说明书,不能自行增加剂量,特别对于传统药,许多人认为多吃少吃没关系,剂量越大越好,这是不合理用药普遍存在的一个重要原因。(4)药品消费者应提高自我保护意识,用药后如出现异常的感觉或症状,应停药就诊,由临床医生诊断治疗。这里需要告诫药品消费者的是,有些人服用药品后出现可疑的不良反应,不要轻易地下结论,要由有经验的专业技术人员认真地进行因果关系的分析评价。 随着人们对健康和生活质量问题的日益关注,药品不良反应的危害已经越来越引起全社会的重视。国家正在建立、健全药品不良反应监测报告制度,尽量避免和减少药品不良反应给人们造成的各种危害。因此,人们应抱着无病不随便用药,有病要合理用药,正确对待药品的不良反应的态度,正确的服用药物和保管药物,不断提高用药水平,从而达到真正的安全、有效、经济、适当地合理用药。 药品不良反应论文:药品不良反应监管管理论文 [内容摘要]政府在药品监管中担负着重要的职责,在我国药品监管过程中客观上存在着监管机构和企业之间的“回旋之门”。在未来应进一步健全和完善药品不良反应报告和信息通报制度,药品标签和说明书制度,建构以许可过程为优秀的全过程监管制度。在药品不良反应事件中,企业应担负首要的而且是终极性的责任,药品监管机构应承担第二位的监督性的补充责任。并应通过建立药品不良反应救济基金的方式,将不良反应给企业带来的风险趋于分散化。 [关键词]药品监管药品不良反应政企关系回旋之门责任基金 在2006年的盛夏,一种商品名为“欣弗”的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液,成为了举国瞩目的焦点。这种由上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的注射液,获得了国家药品监管部门的批准文号得以合法的生产流通,它席卷大江南北,截止2006年8月17日,它在我国已造成了99例不良反应事件,以及10人死亡。[①] 2006年8月3日,国家食品药品监督管理局正式对外发出了通报,指出克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液出现严重不良事件,[②]同日卫生部也向各省级卫生行政主管部门发出紧急通知,停用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的药品“欣弗”。2006年8月15日,国家食品药品监督管理局召开新闻会,通报对安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)引发的药品不良事件调查结果,认定安徽华源生物药业有限公司违反规定生产,是导致这起不良事件的主要原因,并责成安徽省食品药品监督管理局对安徽华源生物药业有限公司的违法违规行为依法做出处理,并追究相关责任人的责任。[③] 问题到此似乎已经水落石出,但是如何看待政府在药品监管中的职责呢?制药企业需要政府的监管。因为药品不同于一般商品,它是由复杂化学组分构成的物质,如果没有正确的标签和说明书,再有一双慧眼的消费者,也无从知晓药品的副作用和不良反应。由于制药企业和消费者之间的信息不对称,如果离开了药品监管部门的规制,企业出于利润最大化的驱动,会本能的对药品的副作用和不良反应讳莫如深。制药企业的生产关乎公众的健康和福祉,药品无法容忍“试错成本”,药品的问题往往要以受害者一生的健康和幸福为代价,因此无法在这个领域去奉行“自由放任”,去通过企业之间的优胜劣汰来对药品进行市场化的规制。面对转型时期经济快速增长的中国,面对“天下熙熙,皆为利来;天下攘攘,皆为利往”的药品市场,一个高效权威,以科学为导向(scienceoriented)的药品监管机构和监管体系,是必不可少的。以下就是由欣弗事件引发的笔者对我国药品监管制度改革几点不成熟浅见。 一、药品监管与政企关系 药品监管为什么出现如此宽严失据的局面呢?从管制的公共利益理论出发,政府监管部门往往是“公共利益”的代言人,就在最近国家食品药品监督管理局局长邵明立还指出食品药品监管“必须坚持公众利益至上的原则,必须将公众饮食用药安全置于商业利益、集团利益和个人利益之上,旗帜鲜明地反对为了商业利益而损害公众利益的行为。”[④]但实际上监管机构有着自己的利益板块,而且它的利益又和社会上的各种利益交织在一起。特别是在产业规制领域,监管机构不一定能成为公共利益的代言人,反而成为产业利益特别是大企业利益的代表者。[⑤] 在中国,1998年之前卫生部药政局是药品监督管理的法定监管机构,而国家医药管理局作为对下属国营医药企业资产运营有着直接控制权的产业管理部门,则和麾下的国有医药企业有着天然的“父子关系”。[⑥]在1997年1月15日颁布的《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中,指出要逐步形成统一、权威、高效的药品管理体制。1998年机构改革中成立了直属于国务院的国家药品监督管理局(2003年后易名为国家食品药品监督管理局)。但是药品监管机构及其人员,在今天依然和制药企业有着千丝万缕的联系,原因有三: 其一,在各级药品监管系统中,大量的中高级公务员有着在医药企业曾供职多年乃至出任领导职务的经历,很多公务员都是从作为国有医药企业“婆婆”的前国家医药管理局系统转到药品监管系统的,这些监管官员之前所更多思考的是如何让国有医药企业资产保值增值,如何让医药经济蓬勃发展,而对人民用药健康殊少考虑;尽管《中华人民共和国药品管理法》[⑦]第1条规定了“加强药品监督管理,保证药品质量,保障人体用药安全,维护人民身体健康和用药的合法权益”的监管目标,但熟谙化学和药学,缺少医学、生物学等相应背景知识的监管人员,每每会感到力不从心;同时这些公务员仍有诸多亲朋故旧依然在医药企业供职,因此在监管过程中很难保持应有的中立性。 其二,药品企业也愿意施展“经纶手”去俘获监管机构。就如清末民初实业家张謇之子张孝若写到的那样:“在中国的社会,要作事就和官脱离不了关系;他能够帮助你,也能够破坏你;如果民间做事,能得官力帮助,那当然就事半功倍了。”[⑧]在政府监管过程中,大企业凭借在人财物诸方面的优势,通过直接或间接的渠道,与监管机构特别是当地的监管机构形成了政企同盟。安徽华源制药作为当地的支柱产业和利税大户,跟当地监管机构之间有着怎样的关联,也给我们留下了足够的想象空间。[⑨] 其三,在我国客观存在着药品监管机构和制药企业之间的“回旋之门”(revolvingdoor)。从公开的报道中,可以看到一些药品监管官员在退休之后,利用自己的关系资源,“下凡”到和自己过去有工作关系的企业工作,通过出任独立董事等高级职位来发挥“余热”。例如前国家药品监督管理局副局长戴庆骏现出任山东新华制药股份有限公司独立董事,前国家医药管理局局长齐谋甲现出任华北制药股份有限公司独立董事,前国家经贸委经济运行局副局长于明德现出任中国华源集团执行董事长。在这样的背景下,药品监管机构和官员在监管过程中,往往对产业界特别是大企业的利益予以更多关切,从而“建立以一个小小基业,以为退步”.[⑩]因此在药品监管中“只打苍蝇,不打老虎”的现象,也时有发生。 制药产业是一个高风险高投入高回报的产业,也是一个科学和利益交错,法律与权谋交织的领域。无独有偶,在其他法治发达国家中同样存在着药品监管中的“回旋之门”。例如在美国1980-1992年间,农业部的部长依次分别为养猪厂主、肉制品贸易协会总裁、养牛厂主出身,他们所更关心的是肉制品生产者的利益而非公众安全;[11]在英国,药品监管机构中的几乎所有主要人员都和产业界有着密切的联系,他们要么在企业供职,要么兼任着医药企业的顾问,例如先后出任英国药品安全委员会主席和医药委员会主席的达洛普,在1972年春天退休之后,旋即就成了先令—温斯洛普公司的董事;[12]在日本厚生省药事局任职的几任高官,在退休后都“下凡”到山之内制药、中外制药、藤泽制药谋了优裕富足的职位,这也构成了日本药事部门对多起药害事件怠于处理的制度背景。[13] 或许,美国国会1978年通过的《政府伦理法案》(EthicsinGovernmentAct)可供借鉴,这部法案禁止包括FDA在内的美国联邦政府雇员,离职两年内不得进入其所规制的产业供职。[14]在我国未来,要从制度上去除药品监管官员离职后进入医药产业任职的可能性,并且进一步厘清我国医药企业的产权关系,建立更加明晰的资本体系和资产管理制度,斩断药品监管机构和制药企业之间的利益纽结,加强药品监管机构的独立性、中立性和专业性。唯有如此,才有可能打破药品监管中的“回旋之门”。 二、药品监管制度的健全与完善 (一)健全和完善药品不良反应报告和信息通报制度 第32届世界卫生大会通过的《阿拉木图宣言》中明确指出“健康权是一项基本人权”。因此公众应该有接近和获知药品不良反应信息的权利。在美国,食品和药品管理局的药品不良反应报告收集主要依赖于两大报告体系,即企业的强制报告系统和MedWatch的自愿报告系统。根据美国联邦食品、药品和化妆品法的要求,为了获得药品上市前实验未能发现的罕见的、潜在的或长期的药品不良反应,要求研制人、生产商、包装商以及分销商要在15个工作日内向FDA报告所有严重的意外的药品不良反应。此外,任何批准的新药品和生物制品,在上市后前三年的每个季度都要向FDA提交定期报告(periodicreports),并且可以提交跟进报告(follow-upreports),以提供对不良反应的最新认识。[15]同时药品监管部门在对这些报告和数据的分析整合基础上,通过药品不良反应信息通告的方式,来药品安全信息,提示药品生产企业、医务工作者以及公众来注意这些信息。 《中华人民共和国药品管理法》第71条规定,“国家实行药品不良反应报告制度。药品生产企业、药品经营企业和医疗机构必须经常考察本单位所生产、经营、使用的药品质量、疗效和反应。发现可能与用药有关的严重不良反应,必须及时向当地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门和卫生行政部门报告。”2004年3月4日颁布的《药品不良反应报告和监测管理办法》(国家食品药品监督管理局令第7号)第2条规定,“国家实行药品不良反应报告制度。药品生产企业、药品经营企业、医疗卫生机构应按规定报告所发现的药品不良反应。”因此这些规定确立了药品生产经营企业以及医疗机构的强制报告义务。 根据我国目前的药品不良反应报告制度框架,一旦出现药品不良反应事件,应该由企业、医疗机构或个人向省级药品监督、卫生管理部门或同级药品不良反应监测中心报告,然后这些省级机构再将药品不良反应信息向国家食品药品监督管理局、卫生部以及国家药品不良反应监测中心报送。最近欣弗事件发生并成为新闻媒体聚焦的焦点之后,各省市关于克林霉素磷酸酯不良反应的报道才纷至沓来,而之前却很少有该药不良反应的报道。这其中存在几个问题,首先,制药公司作为信息的初始来源,依然垄断着关于药品安全性以及副作用的信息,企业追求利润最大化,缺乏公开药品副作用和不良反应信息的激励;其次,在目前的科层体系下,对地方监管机构的考评指标,往往包括假劣药品案件的数量,违规经营的数量以及药品不良反应的多寡,在这样的背景下,地方机构也缺乏报送药品不良反应信息的激励;而且我国的“国家药品不良反应监测中心”目前只是在“国家食品药品监督管理局药品评价中心”的旁边多挂一块牌子,作为监管机构的附属事业单位,要想担负起对药品不良反应报告的监督管理职责重任,在人员、经费乃至信息网络等方面都依然存在着不小的差距。 因此有必要建立覆盖全国的药品不良反应信息监控网络,健全不良反应信息常规机制,以及严重事态的机制,通过及时全面完整的信息公开来保护公众的知情权,克服他们所处的信息劣势地位。[16] (二)完善药品标签和说明书制度 药品的正确合理使用,离不开标签说明书内容的完整与规范。在药品这样一个高度科技化专业化的领域里,离开了标签和说明书,再聪明高明的普通公众,也无法去正确服用药品。从学理上看,药品标签和说明书,是企业就自己生产经营的药品提供相应信息的行为,这通常被认为是企业为了引导消费者去进行药品消费的行为,消费者需要药品标签和说明书作为选择或购买的依据。[17]然而如果政府对药品标签和说明书的事项撒手不管,药品企业的标签说明书可能未必全面真实准确,企业出于竞争的考虑,很可能会“报喜不报忧”,乃至会对消费者的选择带来误导。因此对标签和说明书内容和事项的监管,成为了各国药品监管的重要内容之一。 在这方面美国食品和药物管理局(以下简称FDA)的一些做法堪称典范。它要求药物必须在说明书(Leaflet)中标明警示(Warning),在警示中对药品不良反应、禁忌症以及使用注意事项予以说明。这些警示被印制成“医生工作手册”(Physician''''sDeskReference,简称PDR)分发给全美国的所有医生。[18]FDA还要求说明书中不能出现模棱两可的词语,要求最重要的警示内容应该出现在说明书上最为显著的位置上,要求应该按照严重程度去列出不良反应的次序。[19]也正是在这样的背景下,FDA先后成功的避免了席卷全球的数次药害。 《中华人民共和国药品管理法》第54条规定“标签或者说明书上必须注明药品的通用名称、成份、规格、生产企业、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应症或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项。”2006年3月15日颁布的《药品说明书和标签管理规定》(国家食品药品监督管理局令)第14条规定“药品说明书应当充分包含药品不良反应信息,详细注明药品不良反应。药品生产企业未根据药品上市后的安全性、有效性情况及时修改说明书或者未将药品不良反应在说明书中充分说明的,由此引起的不良后果由该生产企业承担。”但是早在2003年12月,国家药品不良反应监测中心曾信息通报,提示克林霉素注射液可引起严重不良反应——胃肠道反应、过敏反应,也可出现肝功能异常、肾功能异常等。但遗憾的是,这些不良反应信息并未能及时全面完整的出现在此后生产的克林霉素注射液说明书之中。因此未来不能让国家药品不良反应信息数据库中贮存的不良反应信息成为一泓死水,而是要让它在药品上市许可以及药品质量认证等监管环节中发挥实在的作用,在许可和认证过程中,加强对药品说明书和标签上不良反应内容的审核。 (三)建构以许可制度为优秀的全过程监管制度 药品监管是一个以许可制度为优秀的,动态的持续的全过程监管。政府和企业在监管过程中一直在进行着一场猫捉老鼠的游戏。政府要以制药企业提供的信息提交的材料为基础,进行药品监管。而制药企业在报送许可申报材料时,弄虚作假的现象屡见不鲜。日本二十世纪六七十年代的氯喹药害事件中,小野药品工业公司没有设药品临床试验规范(GCP)所要求设立的对照组,而且去收买专家和医生,让他们去炮制虚构氯喹药效的“伪科学”的科学论文,从而从容的获得了日本厚生省的药品许可。[20] 根据《中华人民共和国药品管理法》第31条的规定,生产新药或者已有国家标准的药品的,须经国务院药品监督管理部门批准,并发给药品批准文号。这确立了我国的药品许可制度,同时在2005年颁布的《药品注册管理办法》(国家食品药品监督管理局令第17号)中,规定药品注册申请包括新药申请、已有国家标准的药品申请、进口药品申请和补充申请,规定药物临床前研究应遵守《药物非临床研究质量管理规范》(简称为GLP),药物临床研究应遵守《药物临床试验质量管理规范》(简称为GCP)。海要求申报审批资料应当完整规范,数据真实可靠。 与美国类似,在我国的药品审评过程中,也分为形式审查和技术审评两个环节,由药品审评官员来负责形式审,去审查申报资料项目是否齐备,格式是否正确,有无表面瑕疵;由国家食品药品监督管理局以及各省的药品审评中心,以及从专家库中随机遴选的专家,对技术问题进行审评。[21]但是需要指出的是,我国制药企业在申报过程中,炮制数据伪造原始材料的现象依然时有发生。我们目前的药品审评更多的是以书面审,即“审材料”为主,但这样无法确保材料上信息是否真实准确,是否能够重现,是否能为试验所支持。所以在未来应当引入对申报企业和品种的现场检查和随机抽查制度,从而让药品许可制度真正发挥实效。 同时许可证的颁发并不意味着药品监管过程的终结,药品监管是一个动态的连续的过程。在欣弗事件中,华源公司未按批准的生产工艺进行生产。而此前,安徽省和阜阳市药品监督部门非但没能对华源公司进行定期检查和不定期的抽查,而且在去年,由全国人大常委王永炎等组成的执法调研组还“对安徽华源医药股份有限公司依法经营,规范管理给予高度评价”。[22]这则新闻多少有些冷幽默的性质,在未来监管者要建构以药品许可制度为优秀,药品上市后监测(Post-MarketSurveillance)为支撑的监管体系,进行动态的持续的全过程监管,从而让监管者能及时的备份升级监管信息,让监管者和被监管者之间保持紧密且连绵不断的联系。[23] 三、药品不良反应责任的分担与不良反应救济基金制度的引入 “药者毒也”,或者说“药物如刀之两面”。从药理学上看,药物的主要治疗作用和副作用注定是相伴而生,药品往往有着不可预期的风险。当药品不良反应出现后,由于涉及到药品生产企业、经营企业、医疗机构以及政府等多重机构,影响着责任的形成与分担;由于很难证明服用某种特定药物与所致不良反应之间的因果关系,因此都增大了这类事件诉讼与赔偿的难度。[24]在欣弗事件中,目前媒体更为关注的是欣弗事件的进展,每天出现不良反应的人数。但是截止2006年8月15日,华源克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液不良事件报告数99例,其中有10例死亡病例报告。责任与求偿的问题,在未来必定会逐渐浮出水面。[25]那么如何看待企业与政府在药品不良反应事件中的责任呢? 在日本1969年的SMON案件中,由于日本当局对氯碘喹的不当许可,致使11000名患者染病与家属隔离。在旷日持久的集团诉讼中,一方面要追究加害企业的责任,同时也对日本当局适用国家赔偿,以承担对加害企业管理不力的行政不作为责任。[26]学理上的论说认为,在现代社会中,市民陷入包括药害在内的高度危险的重重包围之下,市民对危险的了解以及规避和防范风险的能力低下,所以在食品或药品公害等造成国民生命、身体、健康上重大侵害时,行政机关的裁量权收缩至零,它必须去履行监督和规制的权限,因此行政机关如果不去行使相应的权限,就应当承担相应的国家赔偿责任。[27] 在欣弗事件中,安徽华源医药股份有限公司生产的克林霉素磷酸酯注射液造成了严重的药品不良反应,而且未按照批准的生产工艺生产,在标签和说明书上也未尽到相应的警示义务。华源公司应该承担作为危险物的制造者销售者的责任。而国家药品监督管理部门在审查时没能对其药品说明书内容进行全面的审核,同时当欣弗注射液不良反应事件已于2006年7月24日报告给国家药品不良反应监测中心后,几天后国家食品药品监督管理局才将此情况通报给安徽省药监局和其他有关省份,2006年8月3日才在国家食品药品监督管理局的网站上叫停欣弗注射液。面对药品不良反应事件,国家食品药品监督管理局怠于行使自己的裁量权,在一定的期限内不作为,也应承担相应的责任。[28]不过在责任分担的问题上,首要的而且终极性的责任,应该由华源公司来承担;药品监督管理部门所应承担的,是位于第二位的,并且是监督性的补充责任。[29] 从制度变革面的角度来看,药品不良反应的发生是难以避免的,因此未来可以考虑通过设立药品不良反应救济基金的形式,从而建立药物责任的“灯塔”,从而分散药品不良反应的风险,减轻某一企业的负担。在日本1979年10月1日《药品不良反应救济基金法》开始生效,现被修订为《医药品副作用被害救济·研究振兴调查机构法》,根据该法的规定,药品生产企业和销售商每年4月1日-7月31日向日本专门负责医药品副作用被害救济的机构缴纳缴纳金,其中包括所有日本上市药品厂家都要缴纳的一般缴纳金,还包括造成具体伤害的药品生产厂商按照规定额外缴纳的附加缴纳金。[30]我国台湾地区于2000年通过了“药害救济法”中,也设立了“药害救济基金”,药物制造商及销售商应在主管机关规定期限内,根据前一年度药物销售额的一定比率,缴纳征收金至药害救济基金。[31]这些都为我国未来药品不良反应救济的制度架构提供了有益的借鉴,在未来我国可以在药品监督或者卫生部门内设立药品不良反应救济委员会,来处理药品不良反应救济,以及不良反应基金支付的救济事项,从而让药品不良反应救济得以及时落到实处。 药品不良反应论文:浅谈药品不良反应与安全用药 作者:王沂波 王蓉华 梁秀芬 【关键词】 合理的用药 随着社会的发展,如何安全、有效、合理的用药已成为社会关注的热点。近年来关于药物不良反应(adverse drug reaction,ADR)的报道和讨论比较多,已引起了各方面的注意。临床上对药品的要求不仅仅局限于对疾病的治疗作用,同时也要求在治疗疾病的同时,所使用的药品应当尽可能少地出现ADR。根据WHO报告,全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药[1]。在我国,据有关部门统计,药物不良反应在住院患者中的发生率约为20%,1/4是抗生素所致。每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上[2]。 合理用药始终与合理治疗伴行,是一个既古老又新颖的课题,也是医院药学工作者永恒的话题。医院药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床药学为基础,促进临床科学用药,其优秀是保障临床治疗中的安全用药。目前公认的合理用药的基本要素:以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础,安全、有效、经济及适当的使用药物[2]。 下面结合临床工作实践,并结合文献,浅谈一下临床常见的药品不良反应与安全用药问题。 1 抗生素滥用,导致药物的不合理应用 现如今医疗纠纷频发、医源性或药源性事件居高不下、医疗以及用药成本过高等,已成为多数国家、地区面临的问题,我国在这些方面也有许多相似之处。合理用药的实践步履艰难,进展迟缓,远未引起人们的足够重视。实际上,药物不良反应已成为危及人类健康的主要杀手,而抗生素的滥用现象在我国临床中已非常普遍。有资料表明,我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%,二级医院为80%,一级医院为90%[3]。抗生素的滥用,不仅使药物使用率过高、导致医药费用的急剧上涨,同时也给临床治疗上带来了严重的后果。现在,很少有医生对抗生素进行过系统、全面的了解,使用的盲目性很大,在选择抗生素时不加思考,不重视病原学检查,迷恋于“洋、新、贵”,盲目的大剂量使用广谱抗生素,或几种抗菌药同时应用,致使大量耐药菌产生,使难治性感染越来越多,医疗费用也越来越高。临床上很多严重感染者死亡,多是因为耐药感染使用抗生素无效引起的。ADR以抗生素位居首位。 比如说上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的,但临床上使用抗生素的却不在少数。滥用的后果是在宏观上造成细菌的抗药性增强,抗生素的效力降低甚至丧失,最终导致人类无药可用;在微观上会对患者的身体造成药源性损害。由于人体内部有许多菌群,正常情况下他们相互制约,形成一种平衡,抗生素的滥用就可能对某些有益菌群造成破坏,使一些有害菌或病毒乘虚而入导致二重感染甚至死亡。另外,临床分科过细,医师缺乏正确的抗菌药物知识;正确的药品信息获取困难;医师缺乏全面的药学知识等,也是导致用药错误的重要原因。长时期以来,人们已经习惯把抗生素当作家庭的常备药,稍微有些头痛脑热就服用;而有一些患者主动要求用好药、贵药,就更造成了资源浪费和细菌耐药的发生。 由此看出,合理用药不仅仅是医学问题,也不仅仅是临床医师需要注意的问题。要真正做到合理用药,医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现。 2 提高自我保护意识,防止药品不良反应的发生 导致ADR的原因十分复杂,而且难以预测。主要包括药品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。 2.1 药品因素 (1)药物本身的作用:如果一种药有两种以上作用时,其中一种作用可能成为副作用。如:麻黄碱兼有平喘和兴奋作用,当用于防治支气管哮喘时可引起失眠。(2)不良药理作用:有些药物本身对人体某些组织器官有伤害,如长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血,以致皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑。(3)药物的质量:生产过程中混入杂质或保管不当使药物污染,均可引起药物的不良反应。(4)药物的剂量:用药量过大,可发生中毒反应,甚至死亡。(5)剂型的影响:同一药物的剂型不同,其在体内的吸收也不同,即生物利用度不同,如不掌握剂量也会引起不良反应。 2.2 患者自身的原因 (1)性别:药物性皮炎男性比女性多,其比率约为3∶2;粒细胞减少症则女性比男性多。(2)年龄:老年人、儿童对药物反应与成年人不同,因老年人和儿童对药物的代谢、排泄较慢,易发生不良反应;婴幼儿的机体尚未成熟,对某些药较敏感也易发生不良反应。调查发现,现60岁以下的人,不良反应的发生率为5.9%(52/887),而60岁以上的老年人则为15.85%(113/713)[4]。(3)个体差异:不同人种对同一药物的敏感性不同,而同一人种的不同个体对同一药物的反应也不同。(4)疾病因素:肝、肾功能减退时,可增强和延长药物作用,易引起不良反应。 2.3 其他因素 (1)不合理用药:误用、滥用、处方配伍不当等,均可发生不良反应。(2)长期用药:极易发生不良反应,甚至发生蓄积作用而中毒。(3)合并用药:两种以上药物合用,不良反应的发生率为3.5%,6种以上药物合用,不良反应发生率为10%,15种以上药物合用,不良反应发生率为80%[5]。(4)减药或停药:减药或停药也可引起不良反应。例如治疗严重皮疹,当停用糖皮质激素或减药过速时,会产生反跳现象。 各种药品都可能存在不良反应,中药也不例外,只是程度不同,或是在不同人身上发生的几率不同。出现药品不良反应时也不必过于惊慌,患者用药时,一定要仔细阅读说明书,如果出现了较严重或说明书上没有标明的不良反应,要及时向医生报告。 3 怎样做到安全用药 (1)不能轻信药品广告。有些药品广告夸张药品的有效性,而对药品的不良反应却只字不提,容易造成误导。(2)不要盲目迷信新药、贵药、进口药。有些患者认为,凡是新药、贵药、进口药一定是好药,到医院里点名开药或在不清楚自己病情的情况下就到药店里自己买药,都是不恰当的。(3)严格按照规定的用法、用量服用药物。用药前应认真阅读说明书,不能自行增加剂量,特别对于传统药,许多人认为多吃少吃没关系,剂量越大越好,这是不合理用药普遍存在的一个重要原因。(4)药品消费者应提高自我保护意识,用药后如出现异常的感觉或症状,应停药就诊,由临床医生诊断治疗。这里需要告诫药品消费者的是,有些人服用药品后出现可疑的不良反应,不要轻易地下结论,要由有经验的专业技术人员认真地进行因果关系的分析评价。 随着人们对健康和生活质量问题的日益关注,药品不良反应的危害已经越来越引起全社会的重视。国家正在建立、健全药品不良反应监测报告制度,尽量避免和减少药品不良反应给人们造成的各种危害。因此,人们应抱着无病不随便用药,有病要合理用药,正确对待药品的不良反应的态度,正确的服用药物和保管药物,不断提高用药水平,从而达到真正的安全、有效、经济、适当地合理用药。 药品不良反应论文:药品不良反应与政府监管制度改革——从安徽欣弗事件引发的思考 [内容摘要] 政府在药品监管中担负着重要的职责,在我国药品监管过程中客观上存在着监管机构和企业之间的“回旋之门”。在未来应进一步健全和完善药品不良反应报告和信息通报制度,药品标签和说明书制度,建构以许可过程为优秀的全过程监管制度。在药品不良反应事件中,企业应担负首要的而且是终极性的责任,药品监管机构应承担第二位的监督性的补充责任。并应通过建立药品不良反应救济基金的方式,将不良反应给企业带来的风险趋于分散化。 [关键词] 药品监管 药品不良反应 政企关系 回旋之门 责任 基金 在2006年的盛夏,一种商品名为“欣弗”的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液,成为了举国瞩目的焦点。这种由上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的注射液,获得了国家药品监管部门的批准文号得以合法的生产流通,它席卷大江南北,截止2006年8月17日,它在我国已造成了99例不良反应事件,以及10人死亡。[①] 2006年8月3日,国家食品药品监督管理局正式对外发出了通报,指出克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液出现严重不良事件,[②]同日卫生部也向各省级卫生行政主管部门发出紧急通知,停用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的药品“欣弗”。2006年8月15日,国家食品药品监督管理局召开新闻会,通报对安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)引发的药品不良事件调查结果,认定安徽华源生物药业有限公司违反规定生产,是导致这起不良事件的主要原因,并责成安徽省食品药品监督管理局对安徽华源生物药业有限公司的违法违规行为依法做出处理,并追究相关责任人的责任。[③] 问题到此似乎已经水落石出,但是如何看待政府在药品监管中的职责呢?制药企业需要政府的监管。因为药品不同于一般商品,它是由复杂化学组分构成的物质,如果没有正确的标签和说明书,再有一双慧眼的消费者,也无从知晓药品的副作用和不良反应。由于制药企业和消费者之间的信息不对称,如果离开了药品监管部门的规制,企业出于利润最大化的驱动,会本能的对药品的副作用和不良反应讳莫如深。制药企业的生产关乎公众的健康和福祉,药品无法容忍“试错成本”,药品的问题往往要以受害者一生的健康和幸福为代价,因此无法在这个领域去奉行“自由放任”,去通过企业之间的优胜劣汰来对药品进行市场化的规制。面对转型时期经济快速增长的中国,面对“天下熙熙,皆为利来;天下攘攘,皆为利往”的药品市场,一个高效权威,以科学为导向(science oriented)的药品监管机构和监管体系,是必不可少的。以下就是由欣弗事件引发的笔者对我国药品监管制度改革几点不成熟浅见。 一、药品监管与政企关系 药品监管为什么出现如此宽严失据的局面呢?从管制的公共利益理论出发,政府监管部门往往是“公共利益”的代言人,就在最近国家食品药品监督管理局局长邵明立还指出食品药品监管“必须坚持公众利益至上的原则,必须将公众饮食用药安全置于商业利益、集团利益和个人利益之上,旗帜鲜明地反对为了商业利益而损害公众利益的行为。”[④]但实际上监管机构有着自己的利益板块,而且它的利益又和社会上的各种利益交织在一起。特别是在产业规制领域,监管机构不一定能成为公共利益的代言人,反而成为产业利益特别是大企业利益的代表者。[⑤] 在中国,1998年之前卫生部药政局是药品监督管理的法定监管机构,而国家医药管理局作为对下属国营医药企业资产运营有着直接控制权的产业管理部门,则和麾下的国有医药企业有着天然的“父子关系”。[⑥]在1997年1月15日颁布的《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中,指出要逐步形成统一、权威、高效的药品管理体制。1998年机构改革中成立了直属于国务院的国家药品监督管理局(2003年后易名为国家食品药品监督管理局)。但是药品监管机构及其人员,在今天依然和制药企业有着千丝万缕的联系,原因有三: 其一,在各级药品监管系统中,大量的中高级公务员有着在医药企业曾供职多年乃至出任领导职务的经历,很多公务员都是从作为国有医药企业“婆婆”的前国家医药管理局系统转到药品监管系统的,这些监管官员之前所更多思考的是如何让国有医药企业资产保值增值,如何让医药经济蓬勃发展,而对人民用药健康殊少考虑;尽管《中华人民共和国药品管理法》[⑦]第1条规定了“加强药品监督管理,保证药品质量,保障人体用药安全,维护人民身体健康和用药的合法权益”的监管目标,但熟谙化学和药学,缺少医学、生物学等相应背景知识的监管人员,每每会感到力不从心;同时这些公务员仍有诸多亲朋故旧依然在医药企业供职,因此在监管过程中很难保持应有的中立性。 其二,药品企业也愿意施展“经纶手”去俘获监管机构。就如清末民初实业家张謇之子张孝若写到的那样:“在中国的社会,要作事就和官脱离不了关系;他能够帮助你,也能够破坏你;如果民间做事,能得官力帮助,那当然就事半功倍了。”[⑧]在政府监管过程中,大企业凭借在人财物诸方面的优势,通过直接或间接的渠道,与监管机构特别是当地的监管机构形成了政企同盟。安徽华源制药作为当地的支柱产业和利税大户,跟当地监管机构之间有着怎样的关联,也给我们留下了足够的想象空间。[⑨] 其三,在我国客观存在着药品监管机构和制药企业之间的“回旋之门”(revolving door)。从公开的报道中,可以看到一些药品监管官员在退休之后,利用自己的关系资源,“下凡”到和自己过去有工作关系的企业工作,通过出任独立董事等高级职位来发挥“余热”。例如前国家药品监督管理局副局长戴庆骏现出任山东新华制药股份有限公司独立董事,前国家医药管理局局长齐谋甲现出任华北制药股份有限公司独立董事,前国家经贸委经济运行局副局长于明德现出任中国华源集团执行董事长。在这样的背景下,药品监管机构和官员在监管过程中,往往对产业界特别是大企业的利益予以更多关切,从而“建立以一个小小基业,以为退步” .[⑩]因此在药品监管中“只打苍蝇,不打老虎”的现象,也时有发生。 制药产业是一个高风险高投入高回报的产业,也是一个科学和利益交错,法律与权谋交织的领域。无独有偶,在其他法治发达国家中同样存在着药品监管中的“回旋之门”。例如在美国1980-1992年间,农业部的部长依次分别为养猪厂主、肉制品贸易协会总裁、养牛厂主出身,他们所更关心的是肉制品生产者的利益而非公众安全;[11]在英国,药品监管机构中的几乎所有主要人员都和产业界有着密切的联系,他们要么在企业供职,要么兼任着医药企业的顾问,例如先后出任英国药品安全委员会主席和医药委员会主席的达洛普,在1972年春天退休之后,旋即就成了先令—温斯洛普公司的董事;[12]在日本厚生省药事局任职的几任高官,在退休后都“下凡”到山之内制药、中外制药、藤泽制药谋了优裕富足的职位,这也构成了日本药事部门对多起药害事件怠于处理的制度背景。[13] 或许,美国国会1978年通过的《政府伦理法案》(Ethics in Government Act)可供借鉴,这部法案禁止包括FDA在内的美国联邦政府雇员,离职两年内不得进入其所规制的产业供职。[14]在我国未来,要从制度上去除药品监管官员离职后进入医药产业任职的可能性,并且进一步厘清我国医药企业的产权关系,建立更加明晰的资本体系和资产管理制度,斩断药品监管机构和制药企业之间的利益纽结,加强药品监管机构的独立性、中立性和专业性。唯有如此,才有可能打破药品监管中的“回旋之门”。 二、药品监管制度的健全与完善 (一)健全和完善药品不良反应报告和信息通报制度 第32届世界卫生大会通过的《阿拉木图宣言》中明确指出“健康权是一项基本人权”。因此公众应该有接近和获知药品不良反应信息的权利。在美国,食品和药品管理局的药品不良反应报告收集主要依赖于两大报告体系,即企业的强制报告系统和Med Watch的自愿报告系统。根据美国联邦食品、药品和化妆品法的要求,为了获得药品上市前实验未能发现的罕见的、潜在的或长期的药品不良反应,要求研制人、生产商、包装商以及分销商要在15个工作日内向FDA报告所有严重的意外的药品不良反应。此外,任何批准的新药品和生物制品,在上市后前三年的每个季度都要向FDA提交定期报告(periodic reports),并且可以提交跟进报告(follow-up reports),以提供对不良反应的最新认识。[15]同时药品监管部门在对这些报告和数据的分析整合基础上,通过药品不良反应信息通告的方式,来药品安全信息,提示药品生产企业、医务工作者以及公众来注意这些信息。 《中华人民共和国药品管理法》第71条规定,“国家实行药品不良反应报告制度。药品生产企业、药品经营企业和医疗机构必须经常考察本单位所生产、经营、使用的药品质量、疗效和反应。发现可能与用药有关的严重不良反应,必须及时向当地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门和卫生行政部门报告。” 2004年3月4日颁布的《药品不良反应报告和监测管理办法》(国家食品药品监督管理局令第7号)第2条规定,“国家实行药品不良反应报告制度。药品生产企业、药品经营企业、医疗卫生机构应按规定报告所发现的药品不良反应。”因此这些规定确立了药品生产经营企业以及医疗机构的强制报告义务。 根据我国目前的药品不良反应报告制度框架,一旦出现药品不良反应事件,应该由企业、医疗机构或个人向省级药品监督、卫生管理部门或同级药品不良反应监测中心报告,然后这些省级机构再将药品不良反应信息向国家食品药品监督管理局、卫生部以及国家药品不良反应监测中心报送。最近欣弗事件发生并成为新闻媒体聚焦的焦点之后,各省市关于克林霉素磷酸酯不良反应的报道才纷至沓来,而之前却很少有该药不良反应的报道。这其中存在几个问题,首先,制药公司作为信息的初始来源,依然垄断着关于药品安全性以及副作用的信息,企业追求利润最大化,缺乏公开药品副作用和不良反应信息的激励;其次,在目前的科层体系下,对地方监管机构的考评指标,往往包括假劣药品案件的数量,违规经营的数量以及药品不良反应的多寡,在这样的背景下,地方机构也缺乏报送药品不良反应信息的激励;而且我国的“国家药品不良反应监测中心” 目前只是在“国家食品药品监督管理局药品评价中心”的旁边多挂一块牌子,作为监管机构的附属事业单位,要想担负起对药品不良反应报告的监督管理职责重任,在人员、经费乃至信息网络等方面都依然存在着不小的差距。 因此有必要建立覆盖全国的药品不良反应信息监控网络,健全不良反应信息常规机制,以及严重事态的机制,通过及时全面完整的信息公开来保护公众的知情权,克服他们所处的信息劣势地位。[16] (二)完善药品标签和说明书制度 药品的正确合理使用,离不开标签说明书内容的完整与规范。在药品这样一个高度科技化专业化的领域里,离开了标签和说明书,再聪明高明的普通公众,也无法去正确服用药品。从学理上看,药品标签和说明书,是企业就自己生产经营的药品提供相应信息的行为,这通常被认为是企业为了引导消费者去进行药品消费的行为,消费者需要药品标签和说明书作为选择或购买的依据。[17]然而如果政府对药品标签和说明书的事项撒手不管,药品企业的标签说明书可能未必全面真实准确,企业出于竞争的考虑,很可能会“报喜不报忧”,乃至会对消费者的选择带来误导。因此对标签和说明书内容和事项的监管,成为了各国药品监管的重要内容之一。 在这方面美国食品和药物管理局(以下简称FDA)的一些做法堪称典范。它要求药物必须在说明书(Leaflet)中标明警示(Warning),在警示中对药品不良反应、禁忌症以及使用注意事项予以说明。这些警示被印制成“医生工作手册”(Physician's Desk Reference,简称PDR)分发给全美国的所有医生。[18]FDA还要求说明书中不能出现模棱两可的词语,要求最重要的警示内容应该出现在说明书上最为显著的位置上,要求应该按照严重程度去列出不良反应的次序。[19]也正是在这样的背景下,FDA先后成功的避免了席卷全球的数次药害。 《中华人民共和国药品管理法》第54条规定“标签或者说明书上必须注明药品的通用名称、成份、规格、生产企业、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应症或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项。”2006年3月15日颁布的《药品说明书和标签管理规定》(国家食品药品监督管理局令)第14条规定“药品说明书应当充分包含药品不良反应信息,详细注明药品不良反应。药品生产企业未根据药品上市后的安全性、有效性情况及时修改说明书或者未将药品不良反应在说明书中充分说明的,由此引起的不良后果由该生产企业承担。”但是早在2003年12月,国家药品不良反应监测中心曾信息通报,提示克林霉素注射液可引起严重不良反应——胃肠道反应、过敏反应,也可出现肝功能异常、肾功能异常等。但遗憾的是,这些不良反应信息并未能及时全面完整的出现在此后生产的克林霉素注射液说明书之中。因此未来不能让国家药品不良反应信息数据库中贮存的不良反应信息成为一泓死水,而是要让它在药品上市许可以及药品质量认证等监管环节中发挥实在的作用,在许可和认证过程中,加强对药品说明书和标签上不良反应内容的审核。 (三)建构以许可制度为优秀的全过程监管制度 药品监管是一个以许可制度为优秀的,动态的持续的全过程监管。政府和企业在监管过程中一直在进行着一场猫捉老鼠的游戏。政府要以制药企业提供的信息提交的材料为基础,进行药品监管。而制药企业在报送许可申报材料时,弄虚作假的现象屡见不鲜。日本二十世纪六七十年代的氯喹药害事件中,小野药品工业公司没有设药品临床试验规范(GCP)所要求设立的对照组,而且去收买专家和医生,让他们去炮制虚构氯喹药效的“伪科学”的科学论文,从而从容的获得了日本厚生省的药品许可。[20] 根据《中华人民共和国药品管理法》第31条的规定,生产新药或者已有国家标准的药品的,须经国务院药品监督管理部门批准,并发给药品批准文号。这确立了我国的药品许可制度,同时在2005年颁布的《药品注册管理办法》(国家食品药品监督管理局令第17号)中,规定药品注册申请包括新药申请、已有国家标准的药品申请、进口药品申请和补充申请,规定药物临床前研究应遵守《药物非临床研究质量管理规范》(简称为GLP),药物临床研究应遵守《药物临床试验质量管理规范》(简称为GCP)。海要求申报审批资料应当完整规范,数据真实可靠。 与美国类似,在我国的药品审评过程中,也分为形式审查和技术审评两个环节,由药品审评官员来负责形式审,去审查申报资料项目是否齐备,格式是否正确,有无表面瑕疵;由国家食品药品监督管理局以及各省的药品审评中心,以及从专家库中随机遴选的专家,对技术问题进行审评。[21]但是需要指出的是,我国制药企业在申报过程中,炮制数据伪造原始材料的现象依然时有发生。我们目前的药品审评更多的是以书面审,即“审材料”为主,但这样无法确保材料上信息是否真实准确,是否能够重现,是否能为试验所支持。所以在未来应当引入对申报企业和品种的现场检查和随机抽查制度,从而让药品许可制度真正发挥实效。 同时许可证的颁发并不意味着药品监管过程的终结,药品监管是一个动态的连续的过程。在欣弗事件中,华源公司未按批准的生产工艺进行生产。而此前,安徽省和阜阳市药品监督部门非但没能对华源公司进行定期检查和不定期的抽查,而且在去年,由全国人大常委王永炎等组成的执法调研组还“对安徽华源医药股份有限公司依法经营,规范管理给予高度评价”。[22]这则新闻多少有些冷幽默的性质,在未来监管者要建构以药品许可制度为优秀,药品上市后监测(Post-Market Surveillance)为支撑的监管体系,进行动态的持续的全过程监管,从而让监管者能及时的备份升级监管信息,让监管者和被监管者之间保持紧密且连绵不断的联系。[23] 三、药品不良反应责任的分担与不良反应救济基金制度的引入 “药者毒也”,或者说“药物如刀之两面”。从药理学上看,药物的主要治疗作用和副作用注定是相伴而生,药品往往有着不可预期的风险。当药品不良反应出现后,由于涉及到药品生产企业、经营企业、医疗机构以及政府等多重机构,影响着责任的形成与分担;由于很难证明服用某种特定药物与所致不良反应之间的因果关系,因此都增大了这类事件诉讼与赔偿的难度。[24]在欣弗事件中,目前媒体更为关注的是欣弗事件的进展,每天出现不良反应的人数。但是截止2006年8月15日,华源克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液不良事件报告数99例,其中有10例死亡病例报告。责任与求偿的问题,在未来必定会逐渐浮出水面。[25]那么如何看待企业与政府在药品不良反应事件中的责任呢? 在日本1969年的SMON案件中,由于日本当局对氯碘喹的不当许可,致使11000名患者染病与家属隔离。在旷日持久的集团诉讼中,一方面要追究加害企业的责任,同时也对日本当局适用国家赔偿,以承担对加害企业管理不力的行政不作为责任。[26]学理上的论说认为,在现代社会中,市民陷入包括药害在内的高度危险的重重包围之下,市民对危险的了解以及规避和防范风险的能力低下,所以在食品或药品公害等造成国民生命、身体、健康上重大侵害时,行政机关的裁量权收缩至零,它必须去履行监督和规制的权限,因此行政机关如果不去行使相应的权限,就应当承担相应的国家赔偿责任。[27] 在欣弗事件中,安徽华源医药股份有限公司生产的克林霉素磷酸酯注射液造成了严重的药品不良反应,而且未按照批准的生产工艺生产,在标签和说明书上也未尽到相应的警示义务。华源公司应该承担作为危险物的制造者销售者的责任。而国家药品监督管理部门在审查时没能对其药品说明书内容进行全面的审核,同时当欣弗注射液不良反应事件已于2006年7月24日报告给国家药品不良反应监测中心后,几天后国家食品药品监督管理局才将此情况通报给安徽省药监局和其他有关省份,2006年8月3日才在国家食品药品监督管理局的网站上叫停欣弗注射液。面对药品不良反应事件,国家食品药品监督管理局怠于行使自己的裁量权,在一定的期限内不作为,也应承担相应的责任。[28]不过在责任分担的问题上,首要的而且终极性的责任,应该由华源公司来承担;药品监督管理部门所应承担的,是位于第二位的,并且是监督性的补充责任。[29] 从制度变革面的角度来看,药品不良反应的发生是难以避免的,因此未来可以考虑通过设立药品不良反应救济基金的形式,从而建立药物责任的“灯塔”,从而分散药品不良反应的风险,减轻某一企业的负担。在日本1979年10月1日《药品不良反应救济基金法》开始生效,现被修订为《医药品副作用被害救济·研究振兴调查机构法》,根据该法的规定,药品生产企业和销售商每年4月1日-7月31日向日本专门负责医药品副作用被害救济的机构缴纳缴纳金,其中包括所有日本上市药品厂家都要缴纳的一般缴纳金,还包括造成具体伤害的药品生产厂商按照规定额外缴纳的附加缴纳金。[30]我国台湾地区于2000年通过了“药害救济法”中,也设立了“药害救济基金”,药物制造商及销售商应在主管机关规定期限内,根据前一年度药物销售额的一定比率,缴纳征收金至药害救济基金。[31]这些都为我国未来药品不良反应救济的制度架构提供了有益的借鉴,在未来我国可以在药品监督或者卫生部门内设立药品不良反应救济委员会,来处理药品不良反应救济,以及不良反应基金支付的救济事项,从而让药品不良反应救济得以及时落到实处。 药品不良反应论文:我市211例药品不良反应报告分析 【摘要】 目的 了解我市药品不良反应(ADR)发生分布情况及相关因素。方法 采用描述性研究方法对我市211例ADR报告从患者一般情况、上报单位分布情况、用药途径、药品类别、临床表现等方面进行分析。结果 211例ADR中,男性比女性多,21~40岁患者发生的ADR多于其他年龄段;药店比其他药品生产和使用单位上报的ADR多,抗微生物药品、中药制剂引起的ADR比其他药品高;ADR的临床表现上,消化系统症状最多,皮肤及附件的损害次之。结论 应加强ADR监测,促进临床合理用药。 【关键词】 药品不良反应;分析;指导 为更好地促进临床合理用药,保障人民用药安全。现将我市2004年11月~2005年10月监测到的211例药品不良反应(ADR)进行了简要的分析,进一步促进药品不良反应监测工作,为临床安全用药提供参考依据。 1 资料与方法 我市ADR监测中心成立以来,收集到的211例ADR报表。采用描述性方法,对211例发生ADR的患者年龄、性别、上报ADR的单位分布情况、给药途径、引发ADR的药物类别、ADR涉及的器官系统及临床表现等进行了统计分析。 2 结果 在211例ADR报告中,患者的年龄分布从2个月~72岁,各年龄段的ADR分布情况见表1;男性患者占60.66%,女性患者占39.34%,见表2;药店上报了108例,占51.18%,医疗机构占48.82%,见表3;从给药途径来看,口服给药占49.76%,静脉给药占45.50%,肌内注射占1.42%,外用占3.32%,见表4;抗微生物药品引起的ADR最多,占40.76,中药制剂次之,占20.38%,详细情况见表5;药品所致的器官系统损害主要表现在消化系统、皮肤及附件、神经系统等,见表6。表1 药品不良反应的年龄分布情况 例(略)表2 药品不良反应性别分布情况 例(略)表3 上报药品不良反应单位分布情况 例(略)表5 药品不良反应药品分布情况 例(略)表6 药品不良反应涉及的器官系统分类及临床表现 例(略) 3 讨论 3.1 患者一般情况与ADR 统计结果显示,21~30岁、31~40岁年龄段的ADR发生率较高,分别占25.59%及21.8%,这与该年龄段人群的免疫应答能力较强及滥用抗菌药物有关[1]。>60岁患者ADR发生率也较高,占11.37%,因老年人组织器官功能日益减退,用药后血药浓度高,血中药物半衰期延长[2]。 3.2 上报药品不良反应分布情况 211例ADR中药店上报了108例,占51.18%。而作为药品主要使用场所医院,ADR报告率反而不及药店,药品生产企业没有报告。这可能与我们对ADR的认识不够有关。我国对药品不良反应的定义为:合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。有的医务人员害怕是因为药品质量或技术水平引起,所以不敢上报;医院领导对ADR监测不够重视,害怕引起医疗纠纷也是导致医院发生的ADR不能上报的重要原因。如我院在2005年初就拟定了上报ADR数与科室绩效挂钩的经济考核方案,但在实际操作中,根本没有实行,只是纸上谈兵。加强ADR报告宣传,使人们意识到,ADR监测是功在当代,利在千秋的事业,而不是只注重眼前,认为没有必要,也不能给医院带来直接的经济利益。在发达国家,药品生产企业的报告应占到总报告量的80%~90%,从我市的报告来看,药品生产企业应该加强认识,提高ADR报告的数量和质量。 3.3 ADR与给药途径的关系 因我市特殊的报告渠道(药店报告率高),而药店以口服药为主,故我市ADR口服给药引起的ADR占49.76%,位居榜首。静脉给药次之,占45.50%。外用很少发生ADR。这同时也说明,我市ADR存在严重的漏报问题。 3.4 ADR与药品类别 与国内报告一致,抗微生物类引起的ADR最多。这类药品随着新药的不断问世及市场经济的影响,临床滥用已非常普遍。抗菌药物品种的选用,原则上应根据病原菌种类及细菌药敏试验结果来确定。目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验[3],细菌培养送检率很低,仅为16.24%[4]或22.28%[5]。这类不良反应可以通过严格控制抗微生物药品的适应证、药品浓度、用药间隔时间、详细询问患者药物过敏史、尽量减少药品联用等加以防范。中药制剂引起的ADR也不可小看。中药制剂因成分复杂,说明书对药品不良反应的记载较简单或根本没有记载,造成一些人认为,中药制剂无毒副作用,有的甚至当成补药,以为吃了就可以强身健体,可能是引起该类药品不良反应的主要原因。 3.5 ADR涉及的器官系统及临床表现 从表6可以看出,药品所致的器官系统损害主要表现在消化系统、皮肤及附件、神经系统。较严重的过敏性休克经抢救治疗后,都治愈了。 目前,我市ADR监测尚处于起步阶段,漏报比较严重,新的和严重的ADR很少,绝大多数是已知的、重复的。在以后的ADR监测中,加强医院的药品不良反应监测,重视对中药制剂的监测,加大ADR知识的宣传,在此基础上建立ADR数据库,为临床医生提供准确及合理用药的数据服务,有效地减少ADR的发生。 药品不良反应论文:浅谈药品不良反应与安全用药 作者:王沂波 王蓉华 梁秀芬 【关键词】 合理的用药 随着社会的发展,如何安全、有效、合理的用药已成为社会关注的热点。近年来关于药物不良反应(adverse drug reaction,ADR)的报道和讨论比较多,已引起了各方面的注意。临床上对药品的要求不仅仅局限于对疾病的治疗作用,同时也要求在治疗疾病的同时,所使用的药品应当尽可能少地出现ADR。根据WHO报告,全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药[1]。在我国,据有关部门统计,药物不良反应在住院患者中的发生率约为20%,1/4是抗生素所致。每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上[2]。 合理用药始终与合理治疗伴行,是一个既古老又新颖的课题,也是医院药学工作者永恒的话题。医院药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床药学为基础,促进临床科学用药,其优秀是保障临床治疗中的安全用药。目前公认的合理用药的基本要素:以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础,安全、有效、经济及适当的使用药物[2]。 下面结合临床工作实践,并结合文献,浅谈一下临床常见的药品不良反应与安全用药问题。 1 抗生素滥用,导致药物的不合理应用 现如今医疗纠纷频发、医源性或药源性事件居高不下、医疗以及用药成本过高等,已成为多数国家、地区面临的问题,我国在这些方面也有许多相似之处。合理用药的实践步履艰难,进展迟缓,远未引起人们的足够重视。实际上,药物不良反应已成为危及人类健康的主要杀手,而抗生素的滥用现象在我国临床中已非常普遍。有资料表明,我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%,二级医院为80%,一级医院为90%[3]。抗生素的滥用,不仅使药物使用率过高、导致医药费用的急剧上涨,同时也给临床治疗上带来了严重的后果。现在,很少有医生对抗生素进行过系统、全面的了解,使用的盲目性很大,在选择抗生素时不加思考,不重视病原学检查,迷恋于“洋、新、贵”,盲目的大剂量使用广谱抗生素,或几种抗菌药同时应用,致使大量耐药菌产生,使难治性感染越来越多,医疗费用也越来越高。临床上很多严重感染者死亡,多是因为耐药感染使用抗生素无效引起的。ADR以抗生素位居首位。 比如说上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的,但临床上使用抗生素的却不在少数。滥用的后果是在宏观上造成细菌的抗药性增强,抗生素的效力降低甚至丧失,最终导致人类无药可用;在微观上会对患者的身体造成药源性损害。由于人体内部有许多菌群,正常情况下他们相互制约,形成一种平衡,抗生素的滥用就可能对某些有益菌群造成破坏,使一些有害菌或病毒乘虚而入导致二重感染甚至死亡。另外,临床分科过细,医师缺乏正确的抗菌药物知识;正确的药品信息获取困难;医师缺乏全面的药学知识等,也是导致用药错误的重要原因。长时期以来,人们已经习惯把抗生素当作家庭的常备药,稍微有些头痛脑热就服用;而有一些患者主动要求用好药、贵药,就更造成了资源浪费和细菌耐药的发生。 由此看出,合理用药不仅仅是医学问题,也不仅仅是临床医师需要注意的问题。要真正做到合理用药,医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现。 2 提高自我保护意识,防止药品不良反应的发生 导致ADR的原因十分复杂,而且难以预测。主要包括药品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。 2.1 药品因素 (1)药物本身的作用:如果一种药有两种以上作用时,其中一种作用可能成为副作用。如:麻黄碱兼有平喘和兴奋作用,当用于防治支气管哮喘时可引起失眠。(2)不良药理作用:有些药物本身对人体某些组织器官有伤害,如长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血,以致皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑。(3)药物的质量:生产过程中混入杂质或保管不当使药物污染,均可引起药物的不良反应。(4)药物的剂量:用药量过大,可发生中毒反应,甚至死亡。(5)剂型的影响:同一药物的剂型不同,其在体内的吸收也不同,即生物利用度不同,如不掌握剂量也会引起不良反应。 2.2 患者自身的原因 (1)性别:药物性皮炎男性比女性多,其比率约为3∶2;粒细胞减少症则女性比男性多。(2)年龄:老年人、儿童对药物反应与成年人不同,因老年人和儿童对药物的代谢、排泄较慢,易发生不良反应;婴幼儿的机体尚未成熟,对某些药较敏感也易发生不良反应。调查发现,现60岁以下的人,不良反应的发生率为5.9%(52/887),而60岁以上的老年人则为15.85%(113/713)[4]。(3)个体差异:不同人种对同一药物的敏感性不同,而同一人种的不同个体对同一药物的反应也不同。(4)疾病因素:肝、肾功能减退时,可增强和延长药物作用,易引起不良反应。 2.3 其他因素 (1)不合理用药:误用、滥用、处方配伍不当等,均可发生不良反应。(2)长期用药:极易发生不良反应,甚至发生蓄积作用而中毒。(3)合并用药:两种以上药物合用,不良反应的发生率为3.5%,6种以上药物合用,不良反应发生率为10%,15种以上药物合用,不良反应发生率为80%[5]。(4)减药或停药:减药或停药也可引起不良反应。例如治疗严重皮疹,当停用糖皮质激素或减药过速时,会产生反跳现象。 各种药品都可能存在不良反应,中药也不例外,只是程度不同,或是在不同人身上发生的几率不同。出现药品不良反应时也不必过于惊慌,患者用药时,一定要仔细阅读说明书,如果出现了较严重或说明书上没有标明的不良反应,要及时向医生报告。 3 怎样做到安全用药 (1)不能轻信药品广告。有些药品广告夸张药品的有效性,而对药品的不良反应却只字不提,容易造成误导。(2)不要盲目迷信新药、贵药、进口药。有些患者认为,凡是新药、贵药、进口药一定是好药,到医院里点名开药或在不清楚自己病情的情况下就到药店里自己买药,都是不恰当的。(3)严格按照规定的用法、用量服用药物。用药前应认真阅读说明书,不能自行增加剂量,特别对于传统药,许多人认为多吃少吃没关系,剂量越大越好,这是不合理用药普遍存在的一个重要原因。(4)药品消费者应提高自我保护意识,用药后如出现异常的感觉或症状,应停药就诊,由临床医生诊断治疗。这里需要告诫药品消费者的是,有些人服用药品后出现可疑的不良反应,不要轻易地下结论,要由有经验的专业技术人员认真地进行因果关系的分析评价。 随着人们对健康和生活质量问题的日益关注,药品不良反应的危害已经越来越引起全社会的重视。国家正在建立、健全药品不良反应监测报告制度,尽量避免和减少药品不良反应给人们造成的各种危害。因此,人们应抱着无病不随便用药,有病要合理用药,正确对待药品的不良反应的态度,正确的服用药物和保管药物,不断提高用药水平,从而达到真正的安全、有效、经济、适当地合理用药。 药品不良反应论文:药品不良反应与政府监管制度改革——从安徽欣弗事件引发的思考 [内容摘要] 政府在药品监管中担负着重要的职责,在我国药品监管过程中客观上存在着监管机构和企业之间的“回旋之门”。在未来应进一步健全和完善药品不良反应报告和信息通报制度,药品标签和说明书制度,建构以许可过程为优秀的全过程监管制度。在药品不良反应事件中,企业应担负首要的而且是终极性的责任,药品监管机构应承担第二位的监督性的补充责任。并应通过建立药品不良反应救济基金的方式,将不良反应给企业带来的风险趋于分散化。 [关键词] 药品监管 药品不良反应 政企关系 回旋之门 责任 基金 在2006年的盛夏,一种商品名为“欣弗”的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液,成为了举国瞩目的焦点。这种由上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的注射液,获得了国家药品监管部门的批准文号得以合法的生产流通,它席卷大江南北,截止2006年8月17日,它在我国已造成了99例不良反应事件,以及10人死亡。[①] 2006年8月3日,国家食品药品监督管理局正式对外发出了通报,指出克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液出现严重不良事件,[②]同日卫生部也向各省级卫生行政主管部门发出紧急通知,停用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的药品“欣弗”。2006年8月15日,国家食品药品监督管理局召开新闻会,通报对安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)引发的药品不良事件调查结果,认定安徽华源生物药业有限公司违反规定生产,是导致这起不良事件的主要原因,并责成安徽省食品药品监督管理局对安徽华源生物药业有限公司的违法违规行为依法做出处理,并追究相关责任人的责任。[③] 问题到此似乎已经水落石出,但是如何看待政府在药品监管中的职责呢?制药企业需要政府的监管。因为药品不同于一般商品,它是由复杂化学组分构成的物质,如果没有正确的标签和说明书,再有一双慧眼的消费者,也无从知晓药品的副作用和不良反应。由于制药企业和消费者之间的信息不对称,如果离开了药品监管部门的规制,企业出于利润最大化的驱动,会本能的对药品的副作用和不良反应讳莫如深。制药企业的生产关乎公众的健康和福祉,药品无法容忍“试错成本”,药品的问题往往要以受害者一生的健康和幸福为代价,因此无法在这个领域去奉行“自由放任”,去通过企业之间的优胜劣汰来对药品进行市场化的规制。面对转型时期经济快速增长的中国,面对“天下熙熙,皆为利来;天下攘攘,皆为利往”的药品市场,一个高效权威,以科学为导向(science oriented)的药品监管机构和监管体系,是必不可少的。以下就是由欣弗事件引发的笔者对我国药品监管制度改革几点不成熟浅见。 一、药品监管与政企关系 药品监管为什么出现如此宽严失据的局面呢?从管制的公共利益理论出发,政府监管部门往往是“公共利益”的代言人,就在最近国家食品药品监督管理局局长邵明立还指出食品药品监管“必须坚持公众利益至上的原则,必须将公众饮食用药安全置于商业利益、集团利益和个人利益之上,旗帜鲜明地反对为了商业利益而损害公众利益的行为。”[④]但实际上监管机构有着自己的利益板块,而且它的利益又和社会上的各种利益交织在一起。特别是在产业规制领域,监管机构不一定能成为公共利益的代言人,反而成为产业利益特别是大企业利益的代表者。[⑤] 在中国,1998年之前卫生部药政局是药品监督管理的法定监管机构,而国家医药管理局作为对下属国营医药企业资产运营有着直接控制权的产业管理部门,则和麾下的国有医药企业有着天然的“父子关系”。[⑥]在1997年1月15日颁布的《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中,指出要逐步形成统一、权威、高效的药品管理体制。1998年机构改革中成立了直属于国务院的国家药品监督管理局(2003年后易名为国家食品药品监督管理局)。但是药品监管机构及其人员,在今天依然和制药企业有着千丝万缕的联系,原因有三: 其一,在各级药品监管系统中,大量的中高级公务员有着在医药企业曾供职多年乃至出任领导职务的经历,很多公务员都是从作为国有医药企业“婆婆”的前国家医药管理局系统转到药品监管系统的,这些监管官员之前所更多思考的是如何让国有医药企业资产保值增值,如何让医药经济蓬勃发展,而对人民用药健康殊少考虑;尽管《中华人民共和国药品管理法》[⑦]第1条规定了“加强药品监督管理,保证药品质量,保障人体用药安全,维护人民身体健康和用药的合法权益”的监管目标,但熟谙化学和药学,缺少医学、生物学等相应背景知识的监管人员,每每会感到力不从心;同时这些公务员仍有诸多亲朋故旧依然在医药企业供职,因此在监管过程中很难保持应有的中立性。 其二,药品企业也愿意施展“经纶手”去俘获监管机构。就如清末民初实业家张謇之子张孝若写到的那样:“在中国的社会,要作事就和官脱离不了关系;他能够帮助你,也能够破坏你;如果民间做事,能得官力帮助,那当然就事半功倍了。”[⑧]在政府监管过程中,大企业凭借在人财物诸方面的优势,通过直接或间接的渠道,与监管机构特别是当地的监管机构形成了政企同盟。安徽华源制药作为当地的支柱产业和利税大户,跟当地监管机构之间有着怎样的关联,也给我们留下了足够的想象空间。[⑨] 其三,在我国客观存在着药品监管机构和制药企业之间的“回旋之门”(revolving door)。从公开的报道中,可以看到一些药品监管官员在退休之后,利用自己的关系资源,“下凡”到和自己过去有工作关系的企业工作,通过出任独立董事等高级职位来发挥“余热”。例如前国家药品监督管理局副局长戴庆骏现出任山东新华制药股份有限公司独立董事,前国家医药管理局局长齐谋甲现出任华北制药股份有限公司独立董事,前国家经贸委经济运行局副局长于明德现出任中国华源集团执行董事长。在这样的背景下,药品监管机构和官员在监管过程中,往往对产业界特别是大企业的利益予以更多关切,从而“建立以一个小小基业,以为退步” .[⑩]因此在药品监管中“只打苍蝇,不打老虎”的现象,也时有发生。 制药产业是一个高风险高投入高回报的产业,也是一个科学和利益交错,法律与权谋交织的领域。无独有偶,在其他法治发达国家中同样存在着药品监管中的“回旋之门”。例如在美国1980-1992年间,农业部的部长依次分别为养猪厂主、肉制品贸易协会总裁、养牛厂主出身,他们所更关心的是肉制品生产者的利益而非公众安全;[11]在英国,药品监管机构中的几乎所有主要人员都和产业界有着密切的联系,他们要么在企业供职,要么兼任着医药企业的顾问,例如先后出任英国药品安全委员会主席和医药委员会主席的达洛普,在1972年春天退休之后,旋即就成了先令—温斯洛普公司的董事;[12]在日本厚生省药事局任职的几任高官,在退休后都“下凡”到山之内制药、中外制药、藤泽制药谋了优裕富足的职位,这也构成了日本药事部门对多起药害事件怠于处理的制度背景。[13] 或许,美国国会1978年通过的《政府伦理法案》(Ethics in Government Act)可供借鉴,这部法案禁止包括FDA在内的美国联邦政府雇员,离职两年内不得进入其所规制的产业供职。[14]在我国未来,要从制度上去除药品监管官员离职后进入医药产业任职的可能性,并且进一步厘清我国医药企业的产权关系,建立更加明晰的资本体系和资产管理制度,斩断药品监管机构和制药企业之间的利益纽结,加强药品监管机构的独立性、中立性和专业性。唯有如此,才有可能打破药品监管中的“回旋之门”。 二、药品监管制度的健全与完善 (一)健全和完善药品不良反应报告和信息通报制度 第32届世界卫生大会通过的《阿拉木图宣言》中明确指出“健康权是一项基本人权”。因此公众应该有接近和获知药品不良反应信息的权利。在美国,食品和药品管理局的药品不良反应报告收集主要依赖于两大报告体系,即企业的强制报告系统和Med Watch的自愿报告系统。根据美国联邦食品、药品和化妆品法的要求,为了获得药品上市前实验未能发现的罕见的、潜在的或长期的药品不良反应,要求研制人、生产商、包装商以及分销商要在15个工作日内向FDA报告所有严重的意外的药品不良反应。此外,任何批准的新药品和生物制品,在上市后前三年的每个季度都要向FDA提交定期报告(periodic reports),并且可以提交跟进报告(follow-up reports),以提供对不良反应的最新认识。[15]同时药品监管部门在对这些报告和数据的分析整合基础上,通过药品不良反应信息通告的方式,来药品安全信息,提示药品生产企业、医务工作者以及公众来注意这些信息。 《中华人民共和国药品管理法》第71条规定,“国家实行药品不良反应报告制度。药品生产企业、药品经营企业和医疗机构必须经常考察本单位所生产、经营、使用的药品质量、疗效和反应。发现可能与用药有关的严重不良反应,必须及时向当地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门和卫生行政部门报告。” 2004年3月4日颁布的《药品不良反应报告和监测管理办法》(国家食品药品监督管理局令第7号)第2条规定,“国家实行药品不良反应报告制度。药品生产企业、药品经营企业、医疗卫生机构应按规定报告所发现的药品不良反应。”因此这些规定确立了药品生产经营企业以及医疗机构的强制报告义务。 根据我国目前的药品不良反应报告制度框架,一旦出现药品不良反应事件,应该由企业、医疗机构或个人向省级药品监督、卫生管理部门或同级药品不良反应监测中心报告,然后这些省级机构再将药品不良反应信息向国家食品药品监督管理局、卫生部以及国家药品不良反应监测中心报送。最近欣弗事件发生并成为新闻媒体聚焦的焦点之后,各省市关于克林霉素磷酸酯不良反应的报道才纷至沓来,而之前却很少有该药不良反应的报道。这其中存在几个问题,首先,制药公司作为信息的初始来源,依然垄断着关于药品安全性以及副作用的信息,企业追求利润最大化,缺乏公开药品副作用和不良反应信息的激励;其次,在目前的科层体系下,对地方监管机构的考评指标,往往包括假劣药品案件的数量,违规经营的数量以及药品不良反应的多寡,在这样的背景下,地方机构也缺乏报送药品不良反应信息的激励;而且我国的“国家药品不良反应监测中心” 目前只是在“国家食品药品监督管理局药品评价中心”的旁边多挂一块牌子,作为监管机构的附属事业单位,要想担负起对药品不良反应报告的监督管理职责重任,在人员、经费乃至信息网络等方面都依然存在着不小的差距。 因此有必要建立覆盖全国的药品不良反应信息监控网络,健全不良反应信息常规机制,以及严重事态的机制,通过及时全面完整的信息公开来保护公众的知情权,克服他们所处的信息劣势地位。[16] (二)完善药品标签和说明书制度 药品的正确合理使用,离不开标签说明书内容的完整与规范。在药品这样一个高度科技化专业化的领域里,离开了标签和说明书,再聪明高明的普通公众,也无法去正确服用药品。从学理上看,药品标签和说明书,是企业就自己生产经营的药品提供相应信息的行为,这通常被认为是企业为了引导消费者去进行药品消费的行为,消费者需要药品标签和说明书作为选择或购买的依据。[17]然而如果政府对药品标签和说明书的事项撒手不管,药品企业的标签说明书可能未必全面真实准确,企业出于竞争的考虑,很可能会“报喜不报忧”,乃至会对消费者的选择带来误导。因此对标签和说明书内容和事项的监管,成为了各国药品监管的重要内容之一。 在这方面美国食品和药物管理局(以下简称FDA)的一些做法堪称典范。它要求药物必须在说明书(Leaflet)中标明警示(Warning),在警示中对药品不良反应、禁忌症以及使用注意事项予以说明。这些警示被印制成“医生工作手册”(Physician's Desk Reference,简称PDR)分发给全美国的所有医生。[18]FDA还要求说明书中不能出现模棱两可的词语,要求最重要的警示内容应该出现在说明书上最为显著的位置上,要求应该按照严重程度去列出不良反应的次序。[19]也正是在这样的背景下,FDA先后成功的避免了席卷全球的数次药害。 《中华人民共和国药品管理法》第54条规定“标签或者说明书上必须注明药品的通用名称、成份、规格、生产企业、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应症或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项。”2006年3月15日颁布的《药品说明书和标签管理规定》(国家食品药品监督管理局令)第14条规定“药品说明书应当充分包含药品不良反应信息,详细注明药品不良反应。药品生产企业未根据药品上市后的安全性、有效性情况及时修改说明书或者未将药品不良反应在说明书中充分说明的,由此引起的不良后果由该生产企业承担。”但是早在2003年12月,国家药品不良反应监测中心曾信息通报,提示克林霉素注射液可引起严重不良反应——胃肠道反应、过敏反应,也可出现肝功能异常、肾功能异常等。但遗憾的是,这些不良反应信息并未能及时全面完整的出现在此后生产的克林霉素注射液说明书之中。因此未来不能让国家药品不良反应信息数据库中贮存的不良反应信息成为一泓死水,而是要让它在药品上市许可以及药品质量认证等监管环节中发挥实在的作用,在许可和认证过程中,加强对药品说明书和标签上不良反应内容的审核。 (三)建构以许可制度为优秀的全过程监管制度 药品监管是一个以许可制度为优秀的,动态的持续的全过程监管。政府和企业在监管过程中一直在进行着一场猫捉老鼠的游戏。政府要以制药企业提供的信息提交的材料为基础,进行药品监管。而制药企业在报送许可申报材料时,弄虚作假的现象屡见不鲜。日本二十世纪六七十年代的氯喹药害事件中,小野药品工业公司没有设药品临床试验规范(GCP)所要求设立的对照组,而且去收买专家和医生,让他们去炮制虚构氯喹药效的“伪科学”的科学论文,从而从容的获得了日本厚生省的药品许可。[20] 根据《中华人民共和国药品管理法》第31条的规定,生产新药或者已有国家标准的药品的,须经国务院药品监督管理部门批准,并发给药品批准文号。这确立了我国的药品许可制度,同时在2005年颁布的《药品注册管理办法》(国家食品药品监督管理局令第17号)中,规定药品注册申请包括新药申请、已有国家标准的药品申请、进口药品申请和补充申请,规定药物临床前研究应遵守《药物非临床研究质量管理规范》(简称为GLP),药物临床研究应遵守《药物临床试验质量管理规范》(简称为GCP)。海要求申报审批资料应当完整规范,数据真实可靠。 与美国类似,在我国的药品审评过程中,也分为形式审查和技术审评两个环节,由药品审评官员来负责形式审,去审查申报资料项目是否齐备,格式是否正确,有无表面瑕疵;由国家食品药品监督管理局以及各省的药品审评中心,以及从专家库中随机遴选的专家,对技术问题进行审评。[21]但是需要指出的是,我国制药企业在申报过程中,炮制数据伪造原始材料的现象依然时有发生。我们目前的药品审评更多的是以书面审,即“审材料”为主,但这样无法确保材料上信息是否真实准确,是否能够重现,是否能为试验所支持。所以在未来应当引入对申报企业和品种的现场检查和随机抽查制度,从而让药品许可制度真正发挥实效。 同时许可证的颁发并不意味着药品监管过程的终结,药品监管是一个动态的连续的过程。在欣弗事件中,华源公司未按批准的生产工艺进行生产。而此前,安徽省和阜阳市药品监督部门非但没能对华源公司进行定期检查和不定期的抽查,而且在去年,由全国人大常委王永炎等组成的执法调研组还“对安徽华源医药股份有限公司依法经营,规范管理给予高度评价”。[22]这则新闻多少有些冷幽默的性质,在未来监管者要建构以药品许可制度为优秀,药品上市后监测(Post-Market Surveillance)为支撑的监管体系,进行动态的持续的全过程监管,从而让监管者能及时的备份升级监管信息,让监管者和被监管者之间保持紧密且连绵不断的联系。[23] 三、药品不良反应责任的分担与不良反应救济基金制度的引入 “药者毒也”,或者说“药物如刀之两面”。从药理学上看,药物的主要治疗作用和副作用注定是相伴而生,药品往往有着不可预期的风险。当药品不良反应出现后,由于涉及到药品生产企业、经营企业、医疗机构以及政府等多重机构,影响着责任的形成与分担;由于很难证明服用某种特定药物与所致不良反应之间的因果关系,因此都增大了这类事件诉讼与赔偿的难度。[24]在欣弗事件中,目前媒体更为关注的是欣弗事件的进展,每天出现不良反应的人数。但是截止2006年8月15日,华源克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液不良事件报告数99例,其中有10例死亡病例报告。责任与求偿的问题,在未来必定会逐渐浮出水面。[25]那么如何看待企业与政府在药品不良反应事件中的责任呢? 在日本1969年的SMON案件中,由于日本当局对氯碘喹的不当许可,致使11000名患者染病与家属隔离。在旷日持久的集团诉讼中,一方面要追究加害企业的责任,同时也对日本当局适用国家赔偿,以承担对加害企业管理不力的行政不作为责任。[26]学理上的论说认为,在现代社会中,市民陷入包括药害在内的高度危险的重重包围之下,市民对危险的了解以及规避和防范风险的能力低下,所以在食品或药品公害等造成国民生命、身体、健康上重大侵害时,行政机关的裁量权收缩至零,它必须去履行监督和规制的权限,因此行政机关如果不去行使相应的权限,就应当承担相应的国家赔偿责任。[27] 在欣弗事件中,安徽华源医药股份有限公司生产的克林霉素磷酸酯注射液造成了严重的药品不良反应,而且未按照批准的生产工艺生产,在标签和说明书上也未尽到相应的警示义务。华源公司应该承担作为危险物的制造者销售者的责任。而国家药品监督管理部门在审查时没能对其药品说明书内容进行全面的审核,同时当欣弗注射液不良反应事件已于2006年7月24日报告给国家药品不良反应监测中心后,几天后国家食品药品监督管理局才将此情况通报给安徽省药监局和其他有关省份,2006年8月3日才在国家食品药品监督管理局的网站上叫停欣弗注射液。面对药品不良反应事件,国家食品药品监督管理局怠于行使自己的裁量权,在一定的期限内不作为,也应承担相应的责任。[28]不过在责任分担的问题上,首要的而且终极性的责任,应该由华源公司来承担;药品监督管理部门所应承担的,是位于第二位的,并且是监督性的补充责任。[29] 从制度变革面的角度来看,药品不良反应的发生是难以避免的,因此未来可以考虑通过设立药品不良反应救济基金的形式,从而建立药物责任的“灯塔”,从而分散药品不良反应的风险,减轻某一企业的负担。在日本1979年10月1日《药品不良反应救济基金法》开始生效,现被修订为《医药品副作用被害救济·研究振兴调查机构法》,根据该法的规定,药品生产企业和销售商每年4月1日-7月31日向日本专门负责医药品副作用被害救济的机构缴纳缴纳金,其中包括所有日本上市药品厂家都要缴纳的一般缴纳金,还包括造成具体伤害的药品生产厂商按照规定额外缴纳的附加缴纳金。[30]我国台湾地区于2000年通过了“药害救济法”中,也设立了“药害救济基金”,药物制造商及销售商应在主管机关规定期限内,根据前一年度药物销售额的一定比率,缴纳征收金至药害救济基金。[31]这些都为我国未来药品不良反应救济的制度架构提供了有益的借鉴,在未来我国可以在药品监督或者卫生部门内设立药品不良反应救济委员会,来处理药品不良反应救济,以及不良反应基金支付的救济事项,从而让药品不良反应救济得以及时落到实处。 药品不良反应论文:药品不良反应调研报告 药品不良反应调研报告 有资料显示,在全球每年患者死亡病例中,约1/3是由药品不良反应(adr)所致;在我国每年5000多万住院病人中,有250多万人与药物不良反应有关,其中大量相同或相近的反应重复发生,可见用药过程中药物不良反应的发生是相当频繁的。今年,鱼腥草、亮菌甲素(齐二药)、克林霉素注射液(欣弗)等不良反应事件的相继发生,特别是“齐二药”、“欣弗”事件,是当初作为药品不良反应案件及时报告才避免了事态的进一步恶化,使众多患者逃过一劫。因此,强化安全合理用药意识,健全药品不良反应报告制度,规范药品不良反应监测管理,确保人民群众用药安全有效的工作刻不容缓。 一、基本情况 我市是从20xx年开始启动药品不良反应监测工作的,在建立的33家adr监测单位中有18家乡镇级以上医疗机构、6家药品生产企业、9家药品经营企业,这些adr监测机构都配备的专职或兼职人员从事药品不良反应上报工作,同时建立了药品不良反应监测管理机构。各监测单位在明确职责和加强组织建设的同时,逐步确定并完善了药品不良反应的报告程序,建立健全了adr报告制度,初步形成了我市药品不良反应报告与监测工作的组织构架,为adr监测工作的开展奠定了坚实的基础。特别是充分发挥了医疗机构在药品不良反应监测工作中的突出作用,保证了全市药品不良反应监测网络的良性运行,使我市的药品不良反应报告在完成计划指标的同时,数量逐年提高。其中:20xx年上报药品不良反应10例,20xx年36例,20xx年87例,20xx年204例。 二、存在的问题 1、医疗机构报告adr数量和质量有待于提高。目前,我市大多患者处方用药是经医师处方得到的,adr报告也都来源于医疗机构。由此可见,医疗机构不仅是诊断、治疗疾病的主要场所,同时也是adr产生和防治的主要场所,还是adr监测与报告的主要场所。医疗机构报告的adr病例显然与实际上发生的adr数量相差很远。一方面医疗机构考虑自身利益,担心报告adr带来负面影响,让患者误会是医院的治疗水平有问题。另一方面医生把adr混同于医疗事故,以为adr就是医疗事故或者用药失误,害怕卷入医疗诉讼而在报告时顾虑重重,怕惹火上身,或者错误地认为出现了adr就表示医师的医疗水平差,因此,发生了adr也不愿报告。我市只有**市第一人民医院1家医疗机构通过电子报表报告adr,其它医疗机构不是没有微机,就是没有连接网络,目前各医疗机构的不良反应报告都是由各县(市)局、分局、**区由市局安监科负责将医疗机构纸报adr用电子报表上报。在医疗机构adr纸报表中,不使用规范性语言,填写不全、字迹不清等问题,给电子报表和adr关联性评价带来难度。 2、认识不到位。许多医疗机构、药品生产、经营企业虽然开展了adr报告和监测工作,但对于大多数医疗机构、药品生产、经营企业来说,adr报告和监测工作仍是一个新生事物,单位负责人、医护人员、质量负责人、驻店药师甚至包括有些专业人员对adr缺乏正确认识,对其危害性了解不够,没有引起足够重视。有的认为,adr是用药过程中出现的正常现象,不必大惊小怪,没必要投入人力、物力去开展这项工作,对上级的要求也是敷衍了事,得过且过;还有的认为,adr是临床用药错误所致,怕影响单位的名誉和经济效益,以致不敢或不愿积极主动地搜集、分析、上报本单位发生的adr。 3、配备的专职或兼职人员责任心不强。《药品不良反应报告的监测管理办法》明确规定,开展adr监测的单位应配备专职或兼职人员。adr报告和监测是一项专业性很强的工作,需要专业基础扎实的人员来承担。一些医疗机构、药品生产、经营企业领导对此不够重视,将adr报告和监测工作当作一般的事务性工作,让一些非专业人员或对相关知识一知半解的人员从事专(兼)职adr工作。随着adr监测工作开展广度和深度的增加,这些人员难以完成这一使命。 4、把adr混同于药品质量问题。药品犹如一把双刃剑,在具有治疗作用的同时,也必然存在adr。有的医务人员、质量负责人、驻店药师对adr事件是否是由药品质量问题引起的不能肯定,怕闹笑话而不敢报告。因此,被通报了adr的药品并不表明是不合格的药品,也不应与“毒药”、“假药”、“劣药”、“不能使用”相提并论。在遇到这种情况时,adr报告人员一定要及时上报,把adr与药品质量问题正确区分开来,提高大家对adr的敏感度和上报意识。 5、药品生产企业报告adr的积极性不高。药品生产企业不愿报告adr报告是由于医药代表在医院做临床时,只注重药品的销售情况,而不去了解药品的adr发生情况,这是医药代表不懂药品的相关知识,追求效益最大化的原因,没有医药代表对药品发生adr的了解反馈给企业,企业也就不知道在临床上发生了adr,有的药品生产企业即使知道药品发生了adr,也不愿报告,一是 怕影响此种药品的销售,二是怕引起患者的索赔和纠缠。 6、药品经营企业对报告adr认识不足。药品批发和零售企业不愿报告adr的原因,一是药品批发企业adr报告专(兼)职人员业务素质不高,有多一事不如少一事的思想;二是药品批发企业的领导只重视经济效益,而忽视adr报告这类小事;三是药品零售企业的驻店药师没有发挥他们的作用,药品零售企业对非处方药的销售量很大,驻店药师应多询问患者服用药品的感受,及时将患者服用药品出现的adr及时报告上去。 7、adr报告的范围小。从20xx年至20xx年所上报的报告中,基本全部是化学药品发生的adr,只有6例疫苗发生的adr,没有一例是中药或中成药发生的adr,不是中药或中成药没有adr发生,而是发生了adr没有上报,这也是我们的中成药在药品说明书上几乎没有标注adr的缘故。 三、几点建议 1、加强宣传,提高认识。针对现实存在的问题,有的放矢采取多种方式,组织相关人员认真学习《药品不良反应报告的监测管理办法》,大力宣传adr的危害性及监测报告的重要性,提高他们的认识,引起他们的重视,让他们认识到adr报告和监测是一项体现社会效益的工作,明确开展adr报告和监测是自身义不容辞的责任,为开展adr报告和监测工作打下良好的基础。 2、强化监管,健全机构。我们应经常对医疗机构、药品生产、经营企业adr报告和监测工作进行监督检查,强化医疗机构、药品生产、经营企业adr报告和监测意识,增强其责任感,并着重在培养专业人才方面提供支持。由于adr报告和监测工作是一项技术性、政策性很强的工作,科学客观地分析和评价收到的adr信息是做好这项工作的根本,而adr的确认又是一个复杂的过程,需要进行全面客观科学的分析与评价,这就更需要既拥有丰富知识又有强烈责任心的人才来担当重任。因此大力培养相关人才,我们责无旁贷。可以通过印发adr相关知识资料、举办专题讲座和培训班以及鼓励自学等形式培养人才。我们要经常深入基层,掌握adr报告和监测网络设置、人员配备、制度落实等细节,并着力分析和解决adr报告和监测工作中存在的问题,定期通报辖区内adr报告和监测情况,并对adr报告和监测工作开展不力或弄虚作假的单位及个人按照相关规定严肃处理,决不姑息迁就。 3、加强督导,完善报告adr制度和程序。督促药品生产、经营企业、医疗机构组建专业人员组成的adr监测小组,负责adr监测的相关事宜,建立adr监测报告制度,制定adr报告程序。 4、强化“可疑就报”的原则。药品生产、经营企业、医疗机构实施adr监测与报告的根本目的是为了及时发现adr信号,以便正确应对。因此,尽管报告的adr可能没有详尽的因果关系可供判断,但只要认定某种药物确实会产生adr,做到“可疑就报”,相信随着信息的日积月累,必定会从中发现许多规律性的东西。监测adr、评价药品与adr的因果关系是研究adr发生规律、减少adr的重要环节。但是,这需要大量adr原始报告的积累,这些报告是发现adr信号、寻找adr规律的基础。adr因果关系固然重要,但过分强调因果关系,尤其在报告之前就强调因果关系,势必会限制报告的数量和速度,很可能导致原始报告的积累不足,反而使得adr因果关系难以确定。 5、扩大药品不良反应监测范围。在现有的专(兼)职监测网络的基础上,扩大监测网络的范围,现有的监测网络只局限于市、县级医疗机构、生产企业、一部分药品批发企业建立了adr报告专(兼)人员,在此基础上把药品零售企业、林业局、镇医疗机构、诊所也建立adr报告专(兼)职人员,对人员进行相关的培训,以提高报告adr的范围。 6、加强药师与患者的沟通。药品生产、经营企业、医疗机构的药师与患者之间良好的沟通都是非常重要的。通过面对面的交谈和电话访问等方式,药师可以了解患者的用药情况和真实感受,发现可能被忽视的adr。通过沟通,药师还能使患者正确认识药物的不良反应,促进患者进行自我监测和报告。需要强调的是,药师应注意交流的技巧和方法,在获得有关细节和减少报告偏差的同时,尊重患者,为患者保密。 7、确定重点的监测控制对象。我市每天所经营、使用的药品很多,无论其种类、规格、批号各不相同,而adr监测与报告的人力、物力等资源却非常有限,因此,如何确定重点的监控对象也就成为能否提高adr监测与报告水平和效率的关键因素之一。除了国家有关法规规定的如临床试验药品、上市5年以内的新药和列为国家重点监测的药品之外,国内、外有关文献报道的药品,其它生产、经营企业、医疗机构发现的有adr疑似的药品,相邻批号的药品等也应作为adr重点的监控对象。如果这项工作做好了,就能有的放矢进行adr监测与报告工作,从而事半功倍。 adr上报工作是一项长期的、全员参加的、常抓不懈的日常工作,因此,我们必须采取不同的形式进行宣传和培训,充分调动工作积极性,减少漏报或不报现象,为保护患者用药的安全有效作出努力。 药品不良反应论文:我院75例药品不良反应报告分析 【关键词】 药品不良反应;分析 药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下,在预防、诊断、治疗疾病时所出现的、与用药目的无关的或意外的有害反应。本文对我院2011年2月至2012年6月发生的75例adr进行归类统计与分析,旨在发现和研究其发生的特点及规律,为今后的用药提供更安全、更科学的依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 资料来源于2011年2月至2012年6月对我院上报国家药品不良反应监测网的75份有效(adr)报告表。男32份,女43份,年龄2-76岁。 1.2 统计方法 按患者性别、年龄及引起adr的药物的类别、剂型、给药途径、临床表现等进行统计分析。 2 内 容 2.1 性别与年龄 女性患者在药品不良反应中占比例比男性大,约57.33%。adr可发生在任何年龄段,年龄最小的2岁,最大的76岁。各年龄组adr发生情况,见表1。 2.2 药物类别与adr的关系 75例adr涉及34种药物。引起adr的药品种类有抗感染药、中药制剂、神经系统药、营养治疗药、心脑血管用药、消化系统药、维生素类、血液系统药、抗肿瘤药、造影类药等,抗感染药和中药制剂的药品种类及发生率分别占前两位。adr与药物类别的关系计,见表2。 2.3 adr涉及的器官及临床表现 adr的发生与组织器官有部分相关,75例adr涉及6个器官或系统,其中皮肤反应最多,为39例,以各种呕吐和腹泻最常见,见表3。 2.4 不同给药途径与adr的发生 统计结果表明,静脉滴注方式给药引发的adr为65例,占86.7%;口服给药7例,占9.3%;肌注给药2例,占2.7%;外用给药1例,占1.3%。 3 讨 论 3.1 报告人与报告来源我院从2008年6月成立药品不良反应监测领导小组以来,adr报告数量和质量有显着提高。75例adr报告均经《全国药品不良反应监测网络》直接上报。从adr报告的来源分析,临床医师上报adr的数量最多(48份),占总例数的64.0%药品不良反应在质量上得到了保证。 3.2 药物类型 抗感染药引起的不良反应例数最多(17份),占总不良反应例数为22.67%,说明抗感染药物是引起药品adr的主要方面。一方面我国住院病人抗生素使用率达60%-80%,新生儿病房抗生素使用率甚至达100%;另一方面,头孢菌素类药物皮试符合率不高,经常出现皮试结果假阴性、假阳性,也是此类药物adr多发因素之一。中药制剂引起的adr例也不可忽视。 3.3 结语 不良反应报告为临床合理用药提供信息,而且可以减少病人花费,减少用药过程中的不必要麻烦,对促进合理用药、保障患者用药安全、有效、提高医院医疗和用药水平会起到积极的推动作用。 药品不良反应论文:药品不良反应82例报告分析 【摘要】目的:研究我院药品不良反应(adr)发生及引发的相关因素,探讨预防adr的措施。方法:采用描述性研究方法,分别对82例adr患者的一般项目(年龄、性别、家族病史等)、原患疾病、药品种类、临床表现、给药途径、用药情况和adr进行调查、分类统计分析。结果:82例adr报告中,女性多于男性,男女之比为1∶1.3;老年患者发生adr多于青壮年患者,≥60岁老年患者有42例,占51.22%;抗感染药物引起adr43例,占总例次的52.44%,其次为中枢神经系统药、循环系统药和中药制剂;喹诺酮类、头孢菌素类和大环内酯类抗感染药发生adr的比例较高,抗感染药物引起的不良反应,以皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应多见;静脉滴注方式给药引发的adr位居第1位,占57.32%,口服给药为36.59%。结论:加强医院的药品不良反应监测,重视对中药制剂的监测,加大adr知识的宣传,建立adr数据库,为临床医生提供准确及合理用药的数据服务,可有效地减少adr的发生。 【关键词】药品不良反应;报告;分析 药品不良反应(adr)的监测是加强药品管理,提高用药质量和医疗水平的一种重要手段,是确保人们安全用药的重要措施。随着adr检测制度在我国不断深入,临床医护人员及药师对于adr报告的意识也不断加强。为了解我院adr发生情况,现就2008年1至2010年12月收集到的82例adr报告进行分析,旨在推动我院adr检测工作进一步开展,促进临床更加安全、有效、经济的使用药品。 1资料与方法 1.1一般资料:收集我院2008年1至2010年12月的adr报告82例,其中,男性38例,女性44例,男年龄最小者16-83岁,平均年龄(60.25±18.38)岁;有家族adr史者6例,有既往adr史者26例;各年龄段的adr发生率不同,≥60岁者42例(51.22%),4059岁者20例(24.40%),2039岁者16例(19.51%), 19岁者4例(4.88%)。患者年龄、性别与adr发生的关系82例adr报告中,女性44例,男性38例,女性患者略多;老年患者发生adr多于青壮年患者。见表1。 表1患者年龄、性别与adr发生的关系 1.2分析方法:采用描述性研究方法,分别对82例adr患者的一般项目(年龄、性别、家族病史等)、原患疾病、药品种类、临床表现、给药途径、用药情况和adr进行调查,并对上述结果进行分类统计分析。 表2引起adr的药品种类及构成比 2结果与分析 2.1患者的患病情况:82例adr报告中,患呼吸系统疾病者23例,内分泌系统疾病者13例,心血管系统疾病者12例,泌尿系统疾病者9例,中枢神经系统疾病者7例,消化系统疾病者6例,骨科疾病者5例,妇科疾病者4例,其他系统疾病者3例。 2.2引起adr的药品种类及病例数: 药品种类涉及抗感染药、消化系统药、心血管系统药、呼吸系统药、神经系统药、解热镇痛药、皮质激素以及中药注射剂等。adr报告共涉及52种药品,抗感染药物引起adr 43例,占总例次的52.44%,与文献报道基本一致[1,2],见表3。这与抗感染药种类多,使用范围广,用药频率高有关。抗感染药物引起的不良反应,以皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应多见。调查病例中,喹诺酮类、头孢菌素类和大环内酯类抗感染药发生adr的比例较高,见表3。 表3引起adr的抗感染类药品种类及构成比 2.3 adr的主要类型及临床表现:118例adr报告中,药品所致的器官系统损害主要表现在消化系统、皮肤及附件等,详见表4。 表4adr涉及的系统及主要临床表现 2.4不同给药途径致adr的分布:静脉滴注方式给药引发的adr位居第1位,占57.32%,口服给药为36.59%。见表5。 3讨论 本组82例adr报告中,女性多于男性,男女之比为1∶1.3;老年患者发生adr多于青壮年患者, ≥60岁老年患者有42例,占51.22%。老年患者多存在不同程度的脏器功能减退且有营养欠佳的倾向,对药物剂量的个体差异大,药效阈值变窄,对药物的敏感性和耐受性不同于青壮年,因而易发生药物蓄积。此外,许多老年患者常患多种疾病,临床上多种药物联合应用较为常见。因此,药物相互作用也是引起老年患者adr和加重adr的主要原因。说明开展对老年患者的adr监测应成为adr研究领域的重点内容。 表5不同给药途径致adr的构成比 抗感染药物引起adr 43例,占总例次的52.44%。这与抗感染药种类多、应用范围广、用药频率高有关。喹诺酮类、头孢菌素类和大环内酯类发生adr的比例较高,其中喹诺酮类、头孢菌素类发生adr的主要临床表现为皮肤瘙痒、皮疹以及过敏反应较多见;大环内酯类发生adr的主要临床表现为胃肠道反应。其中有2例患者出现过敏性休克,经静脉给予地塞米松、肾上腺素治疗后,症状得以缓解。因此,在应用抗感染药时应密切观察患者病情,及时发现adr,并给予及时和必要的对症治疗,避免严重后果的发生,保障患者用药安全。 药品所致的器官系统损害主要表现在皮肤及附件、心脑血管系统、消化系统等。药品过敏一般与药物化学结构和用药者的特异体质有关。若患者对某一药品过敏,当在使用与其结构相似的药品时也易发生过敏反应,因此对某种药品过敏的患者,在使用同类药品时应谨慎,临床医师在用药时应特别考虑患者的既往药品过敏史和是否为过敏体质。 静脉滴注方式给药引发的adr位居第1位,占57.32%,口服给药为36.59%。这与住院患者多采用静脉给药方式,相对于其他给药方式更易引起adr[3]。静脉注射液的ph值、渗透压、微粒、内毒素等都可能引发adr,提示医护人员应注意正确的静脉药物配制、操作,避免因药液配伍不当、浓度过高、配制液体放置时间过长、滴注速度过快等引起的不良事件[4]。对门诊患者口服用药的跟踪、随访工作也不可忽视,门诊adr报告体系有待加强。 中药一直以来被认为是安全、有效、毒性低的药物,因此人们对其adr往往重视不够[5]。近年来,随着我国中医药事业及制药工业的发展,中成药新制剂、新剂型不断涌现,中药制剂的adr发生亦随之增多,特别是目前中成药注射剂品种的增加,使得中药过敏反应的发生率逐年增多。由此提示人们,须加强对中药adr的监测和研究。 综上所述,在以后的adr监测中,加强医院的药品不良反应监测,重视对中药制剂的监测,加大adr知识的宣传,在此基础上建立adr数据库,为临床医生提供准确及合理用药的数据服务,有效地减少adr的发生。 药品不良反应论文:《侵权责任法》对药品不良反应法律责任的影响 【摘要】 目的 探讨《侵权责任法》实施后对药品不良反应侵权责任的 法律 适用及法律责任带来的影响。方法 运用 文献 研究的方法、案例研究的方法、归纳等逻辑研究的方法,研究《侵权责任法》的法律规定。结果 证明了常见且可预期之外的药品不良反应是药品缺陷,发生药品不良反应侵害时,药品生产者、销售者和医疗机构应当承担侵权责任。结论 确定药品不良反应侵权责任时,应当区分不承担责任和减轻责任的情形,同时要对关键细节进行司法解释以明确法律责任,也可以更好地体现《侵权责任法》的立法宗旨。 【关键词】 药品不良反应;侵权责任法;法律责任 《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称《侵权责任法》)是民事立法的重要组成部分,与民众切身利益密切相关。《侵权责任法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过,从2010年7月1日起开始施行。《侵权责任法》的实施对于保护民事主体合法权益,明确侵权责任,预防侵权行为,化解社会矛盾,减少民事纠纷,促进社会公平正义,促进社会和谐稳定具有重要的作用。《侵权责任法》也为解决药品不良反应法律责任的法律适用和救济提供了新的思路。 1 药品不良反应法律责任适用存在的问题 世界卫生组织对药品不良反应(adverse drug reactions,以下简称adrs)的定义是:“在预防 治疗 疾病或调节生理机能过程中,给予正常用法和用量的药品时所出现的有害的和与用药目的无关的反应。”我国《药品不良反应监测及报告管理办法》也作了同样的解释:“药品不良反应主要是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应”。adr可以分为3种情况:药品常见且可预期的不良反应、药品常见且可预期之外的不良反应以及特异体质型药物过敏反应。adr不同程度地损害人体健康,甚至危害生命。人类 历史 上曾经发生了数起重大的药物不良反应事件,在诸如“万络”、“龙胆泻肝丸”、“拜斯亭”等一系列adr事件中,受害人的生命健康权受到了严重的侵害。据世界卫生组织公布,世界各国住院患者发生药物不良反应的比例为10%~20%,我国发生药物不良反应的患者占住院患者的10%~30% ,每年因药物不良反应入院的患者达500万人次,每年约有19万人死于药物不良反应[1]。 从上述两个定义可以得出结论:adr是质量合格的药品在正常使用的情况下发生的,通过分析adr的构成因素,可以发现其法律责任不同于生产、销售假劣药等违法行为导致的行政责任、刑事责任,也不同于医药事故的过错责任。发生adr是药品这种特殊产品不能完全避免的,药品的生产商在生产药品时,医务人员在指导药品使用时都不存在违法或者过错,因而可以排除适用刑法以及民法中的过错侵权法律规则。那么,患者因adr而受到损害时,能否得到赔偿?如何赔偿?谁来承担这个风险呢? 首先要明确的是adr侵权责任是属于民法调整的范畴,民法调整平等主体之间的财产关系和人身关系。在《侵权责任法》实施之前,我国的法律体系中一直没有专门针对药品损害赔偿方面的民事法律。在adr责任的法律适用上,主要依赖民法和其他部门法来调节,比如《民法通则》、《产品质量法》和《消费者权益保护法》等民法、 经济 法、行政法的规定。但是上述不同的部门法由于其调节的对象不同,因此一方面存在法律适用的问题,另一方面对adr法律责任的规定也存在不完善或者规定不明的地方。 广东药学院学报 第26卷 第4期 詹振兴,等.《侵权责任法》对药品不良反应 法律 责任的影响《药品管理法》第93条规定:“药品的生产 企业 、经营企业、医疗机构违反本法规定,给药品使用者造成损害的,依法承担赔偿责任。”《药品管理法》是属于行政法中的特别法,为adr的受害者的救助提供了法律依据。但是该条规定中的“违反本法规定”,一般是指药品质量不符合《药品管理法》要求,才承担药品侵权责任。药品发生不良反应并不能归因于药品质量不合格。此外法规中虽然写了“依法承担赔偿责任”,但是我国法律体系中没有专门针对药品侵权损害赔偿的法律或者规定,可以说是无法可依。 《民法通则》第122条规定:“因产品质量不合格造成他人财产、人身损害的,产品制造者、销售者应当依法承担民事责任。运输者、仓储者对此负有责任的,产品制造者、销售者有权要求赔偿损失”。只有产品质量不合格的情况下造成的损害,受害者才能要求赔偿损失。只要生产、销售的产品符合有关质量标准,产品的生产者或销售者即不用承担民事赔偿责任。对于符合有关产品质量标准却仍然存在缺陷导致人身或财产损害的情况留下法律适用的空白。恰恰adr是使用质量合格的药品导致的药源性伤害,受害者依此规定无法进行求偿。 《产品质量法》明确规定了产品缺陷责任,该法第41条规定:“因产品存在缺陷造成人身、缺陷产品以外的其他财产损害的,生产者应当承担赔偿责任。但是第41条有免责条款:“生产者能够证明有下列情形之一的,不承担赔偿责任:未将产品投入流通的;产品投入流通时,引起损害的缺陷尚不存在;将产品投入流通时的 科学 技术水平尚不能发现缺陷的存在的”。有了上述条款,药品生产者便可以依此主张免责。因此目前我国医药界的主流认识是:药品不良反应是伴随药品而存在的一种客观现象、一种医学风险,药品不良反应是当前水平下科技所不能解决的问题,药品生产者或经营者只要没有过错,一般不必承担法律责任[2]。 与此同时,法律没有明确承担adr法律责任的主体。没有规定药品生产者,销售者,医疗机构如何承担各自的法律责任。在司法实践中,当发生严重adr时,一些受害者自认倒霉,一些受害者在企业和 医院 之间奔波“讨说法”,却往往索赔无门,遭受精神和 经济 上的双重打击。即使有所赔偿,很大一部分也只是药品生产者、销售者或医疗机构出于人道主义的一点象征性补偿,而不是赔偿,或者是受害者花费了大量的司法成本而换取的,“齐二药”假药案件就是一个非常典型的受害人艰难求偿的实例,从2006年5月一直持续到2008年12月,历时近3年才取得了终审结果。 《侵权责任法》实施前,无论是《民法通则》还是《产品质量法》,都没有涉及adr法律责任的问题,没有明确的损害救济制度,用药者遭受药品损害后都在通过不同的途径,寻求不同的方法,维护自己的权利,但往往因无法可依得不到相应的赔偿。药品与使用者的生命健康安全息息相关。保障消费者、患者的用药安全是世界各国产品责任和药品管理法律制度的最高宗旨。因此有必要形成一部法律就药品侵权责任专门做出规定。 2 《侵权责任法》实施后药品侵权责任的法律 适用 《侵权责任法》将于2010年7月1日起实施。该法按照不同的侵权行为的类型规定了各自的侵权责任,第一次专章规定医疗损害责任[3]。在我国现有法律框架下,《侵权责任法》为解决因药品受到侵害的患者的问题提供了法律支持。针对药品侵权事实,该法将药品侵权责任按照药品所处的生产、销售或使用的环节,分为产品责任和医疗损害责任两种。 药品不良反应论文:2006—126例药品不良反应分析 【摘要】 目的 分析药品不良反应的特点和 规律 ,促进临床合理用药。方法 对126例药品不良反应报表进行分析。结果 涉及adr药品62种。抗感染药物居首位,其次为中成药;静脉注射引发的adr92例(73.02%);adr的临床表现以皮疹、瘙痒等皮肤及其附件损害为主,其次是消化系统损害。结论 应注意合理用药,以避免和减少药品不良反应发生。 【关键词】 药品不良反应 抗感染药物 中药制剂 皮肤及其附件损害 1 资料与方法 1.1一般资料 来自我院adr监测中心2006~2009年按照国家药品不良反应监测中心的adr因果关系判断标准进行判断上报的adr报告,以其中被评价为“肯定”、“很可能”及“可能”的126份报表作为统计资料。 1.2方法 逐项统计adr报告内容,包括患者性别、年龄、引起adr的药物及该药物的种类、剂型、用药途径、adr临床表现、adr症状分类等,进行频数分析。 2 结果 性别及年龄分布:在126例adr报告中,男性(57.14%)多于女性患者;年龄11个月~82岁。 药品类型分布:126例adr报告中,涉及品种62个,其中抗感染药物引起adr72例,占57.14%,其次是中成药和心血管系统用药。 不同的给药途径与adr发生的关系:静脉给药方式引发的adr最多(92例,占73.02%)。 adr涉及器官或系统及临床表现:在126例adr中,最常累及皮肤及其附件(48例,占38.10%),临床表现为皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹、紫癜等;其次是消化系统(22例,占17.46%),临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等。 转归情况:126例adr报告中治愈70例,好转56例。 adr报告填写质量评价:在格式方面,填写缺项、填写内容不完整或填写错误等情况较为普遍。在内容方面,常缺少联系方式、患者体重、用药的起止时间、关联性评价等。 在阐述方面,对adr的体征、症状及处理情况的描述过于简单,不够全面。 3 讨论 126例adr报告中,男72例,女54例,比例为1.33∶1。老年患者(大于60岁)33例,占26.19%。随着年龄增长,老人的肝、肾功能发生不同程度的减退,影响药物的代谢和消除;合并多种疾病、多联用药使adr发生率增加,在工作中应加强adr的监测。 在126例adr报告中,抗感染药居首位,这与近年我国adr分析结果一致[1,2]。可能原因是我院抗感染药的使用中存在无明显指征用药、预防用药、联合用药、用药剂量过大、疗程过长等问题;临床用药多根据患者的临床表现采用经验疗法,不习惯病原学检查及药敏试验,选用合适抗生素的准确性不足[3]。 国家adr数据库中涉及中药adr的数量和品种逐渐增多,中药注射剂安全性尤为突出。中药除制剂质量问题外,可能与中药含有植物蛋白、色素、树脂等有关,作用具有多重性,易引起adr。长期以来,医生和患者认为中成药药性平和、adr少,应用较安全,对中药的毒副作用不够重视。 静脉给药是adr发生的主要途径,其发生比例过高除了与患者自身特殊体质因素外,还可与静脉注射液的内毒素、ph值、微粒、渗透压等有关。利用时间生物学、时间药动学和时间药效学与序贯疗法的关系,设计合理的序贯疗法。选择合适给药方式,既可迅速发挥药效,又可以防止毒副作用的产生。 从adr的临床表现来看,以皮肤及其附件损害最多,其次是消化系统和神经系统,这与上述两种反应在临床上易于发现和诊断有关。血液系统反应和泌尿系统反应报告最少,可能与发现adr时,医生未进行血液、尿液及生化检查,或发现患者有血常规、生化指标改变时,有多种情况需进行鉴别诊断有关。 126例中有61例在出现adr后及时停药,未作其他 治疗 而自愈。49例患者接受对症治疗。如确定属于adr后及时停药,并进行对症治疗,可以治愈和好转。有些药品可能引起血液系统或神经系统的adr则较难发现或需和患者的其他疾病相鉴别,因此可能延误治疗并影响转归。若患者能了解相关adr知识或发现异常现象后及时告诉医护人员,停止继续用药,就有可能缩短转归时间。 为减少自愿呈报方式所造成的漏报现象,加强对医药护技人员adr知识宣传,由全院医药护技人员共同组成的adr监测 网络 ,增强对adr的监测力度,及时收集adr信息。在做好adr监测工作的同时提供合理化用药的服务,确保患者安全用药,提高 医院 医疗管理质量。 药品不良反应论文:133例药品不良反应分析 【摘要】 目的:分析药品不良反应(adr)发生的特点,为临床合理用药提供参考。方法:对北京燕化医院2007?01—2009?07月133例adr病例采取回顾性研究的方法,进行统计分析。结果:133例adr中,女性多于男性;药品不良反应一般发生于40岁以上的中老年人;抗菌药物引发的adr 73例,占54.89% 采取注射给药方式引发的adr 110 例,占 82.7%。结论:强化抗菌药物及采用注射方式给药的管理,减少合并用药,以降低药品不良反应的发生率。 【关键词】 药品不良反应;药物监测;回顾性研究 药品不良反应(adr)是指合格药品在正常的用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。这些反应不同程度的损害人体健康,甚至威胁生命。任何药物都可能引起药品不良反应,只是程度和出现的几率不同。随着药品使用量和使用范围的增大,药品不良反应发生的几率也随之增加,因此积极开展药品不良反应监测非常有意义。 1 资料来源 2007?01—2009?07月北京燕化医院133例adr病例。 2 方法 按照患者信息、药品类别、adr表现等方面进行统计分析。 3 结果 3.1 基本情况 adr总共133例,男性61例,女性72例;外籍人员3人;年龄分布:60岁以上43人,18岁以下7人,18~60岁83人;年龄3~86岁,平均年龄49.6岁。注射给药110例,占总数的82.7%,口服或其他方式给药23例,占总数的17.3%。其中合并2种或2种以上药物的101例,占总数的75.94%。抗微生物药物或合并使用抗微生物药物发生的药物不良反应73例,占总数的54.89%。中药或合并使用中药发生的药品不良反应13例,占总数的9.77%。发生时间 30min 64例,30min 发生时间 24h 66例,发生时间 24h 3例。明确有过敏史或家族药品过敏史的13例,占总数的9.77%。发生的药品不良反应属于未知不良反应的11例,占总数的8.27%。发生不良反应后停药未经处理就好转的51例,占总数的38.35%。 3.2 adr涉及药品种类及例数 按照《新编药物学》第16版[1]的药品分类方法,将我院涉及adr病历的药品分为3类54个品种(表1)。 3.3 adr类型及表现 adr类型及表现以皮肤系统及全身性反应发生率最高(表2)。表1 引起adr的药品种类及比例 药品类别品种数n药物名称及例数抗微生 物药物1786左氧氟沙星注射液(22)甲磺酸左氧氟沙星片(1)阿奇霉素粉针(16)克林霉素粉针(8)注射用头孢唑肟钠(7)依替米星注射液(6)甲硝唑粉针(6)环丙沙星注射液(4) 头孢西丁粉针(3)头孢呋辛胶囊(1)头孢呋辛粉针(2)头孢唑啉粉针(2)头孢曲松粉针(2)莫西沙星注射液(1)阿莫西林克拉维酸钾粉针(1)美罗西林粉针(1) 头孢替安粉针(1)头孢地尼胶囊(1)利巴韦林注射液(1)含中药 成份药物1013双黄连注射用粉针(3)川芎嗪粉针(2)小金胶囊(1)正心泰胶囊(1)天丹通络胶囊(1)复方血栓通胶囊(1)培元通脑胶囊(1)银黄颗粒(1)骨康胶囊(1)舒血宁注射液(1)其他药物2740盐酸氨溴索注射液(7)碘海醇注射液(3)1艾迪注射液(3)康莱特注射液(2)葛根素注射液(2)鸦胆子注射液(2)丹参酮iia酸钠注射液(1)甘露醇(1)还原型谷胱甘肽粉针(1)注射用卡培他滨(1)胺碘酮注射液(1)复方氨基酸注射液(17aa)(1)复方甘草酸苷注射液(1)蔗糖铁注射液(1)注射用低分子肝素钙(1)注射用胸腺五肽(1)维生素c注射液(1)酚磺乙胺注射液(1)脂肪乳注射液(1)西米替丁注射液(1)维生素e烟酸酯胶囊(1)左匹克隆片(1)氯雷他啶片(1)格列吡嗪片(1)琥珀酸亚铁片(1)丙硫氧嘧啶片(1)盐酸贝那普利片(1)合 计54139 注:由于有合并用药所以总数大于133例,所列注射用药物全部为静脉给药。表2 adr类型及临床表现注:有些adr病历同时涉及多个系统,所以总数大于133例。 3.4 adr因果关系评价及转归 我院133例adr经过分析后,根据国家食品药品监督管理局的adr关联性评价标准进行评价,肯定相关23例,很可能相关88例,可能相关22例。 停药后经对症治疗,好转29例,治愈82例。停药后未经特殊处理,症状消失或好转22例。 3.5 adr程度及结果 参照《药品不良反应报告的监测管理办法》规定,严重1例,一般132例。 结果:好转51例,治愈82例。 4 讨论 4.1 性别、年龄与adr的关系 133例adr报告中,女性多于男性,这与多篇报道一致。笔者分析形成这一结果还可能与妇产科报告adr有关,致使女性adr多于男性adr。老年人、儿童较易发生不良反应,这是由于未成年人身体处于生长发育阶段,肝肾功能及一些酶系统尚未成熟,对药物敏感性高;老年人各器官功能衰退,对药物代谢及耐受能力降低。另外老年人一般患有多种疾病,长期联合用药,这些都是adr发生率增高的原因。总结:应加强以下情况用药监护(1)儿童、老年人用药患者;(2)肝肾功能不全用药患者;(3)慢性病长期用药患者;(4)首次用药患者。 4.2 给药方式与adr的关系 133例adr中采取注射给药(本次分析全部为静脉给药)的为110例,占82.7%。由此可以分析注射给药比口服或其他方式给药风险更高。应建议医生根据患者病情合理选择给药方式,能口服给药就不需采用注射给药,这样即降低了adr 发生率,又降低了患者负担,降低了医疗风险,提高了医院声誉,从长远角度来讲,是有利于医院发展的。 4.3 合并用药、抗微生物药物使用与adr的关系 133例adr中,合并用药101例,占75.94%。涉及抗微生物药物的73例,占54.89%。联合用药往往产生药物相互作用,合用的品种越多,adr发生的几率越大。合并用药是导致adr的重要原因,而且抗菌药物与其它药物合用时可以引发或加重药品的不良反应[2]。因而建议临床遵循能尽可能的减少治疗所需药物品种。抗生素、中药、解热镇痛药已成为引发药物不良反应的“三大祸首”[3]。由于抗微生物药物的广泛使用而导致不良反应发生率较高,产生这一现象的原因,除了与抗微生物药物品种多、使用频率高有关外,临床不合理使用甚至滥用也是不容忽视的因素。主要表现为:无指征的预防用药、不必要的联合用药或重复用药、用药剂量过大、用药时间不足或过长、无原则的使用新药与价格昂贵的药物等。临床应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌药物,医院应加强对抗菌药物的使用监测,实行分级管理,降低adr的发生率。 4.4 中药与adr 的关系 133例adr中,涉及中药产品的13例,占总数的9.77%。中药引发的adr相对较少,笔者分析原因可能由于我国中药制剂出现过几次较有影响力的不良事件后,临床减少了中药尤其是中药注射剂的使用,加之中药口服制剂产生的adr较少和中药注射剂的质量可能有所提高,因而产生以上结果。 本次分析抗菌药物adr以变态反应最为常见,主要原因是药品中可能存在杂质以及氧化、分解、聚合、降解产物在体内的作用,或患者自身的个体差异。发生过敏反应的患者多有变态反应疾病,少数为特异高敏体质[4],所以了解患者的过敏史尤为重要。133例adr病历中只有13例明确有过敏史或家族过敏史,大部分患者不清楚是否有过敏史,这就提示我们卫生机构需要在平时通过多种媒体加强adr的宣传,强化人们对自身健康情况掌握的意识,这样我们认为可以在某种程度上降低医疗风险。 发生的药品不良反应属于未知不良反应的11例,占总数的8.27%。笔者认为这项比例较高,原因分析如下:①个别药品说明书不良反应记录可能不详细,建议厂家进一步完善药品说明书。②联合用药可能产生了超出药品说明书所描述不良反应的范畴,由于联合用药组合变化较多,因此这方面的相互作用报道也不会很完全,这就进一步提醒我们尽可能减少联合用药。 根据我们统计证实adr涉及的的药品种类多,损害部位广,说明了开展药品不良反应监测工作的重要性和必要性。 药品不良反应论文:我院125例药品不良反应报告分析 【摘要】 目的 了解我院药物不良反应(adr)发生的规律及特点。收集我院2008—2009年上报的adr报告125例,按患者性别、年龄、给药途径、adr因果关系评定与程度、adr类型及临床表现等方面进行统计、分析。结果 年龄比例中,小于20岁和41—60岁人群发生adr最多,分别占26.4%和38.4%;静脉给药途径adr发生率最高,占84.80%;发生adr药品种类中以抗感染药物比例最大,为54.00%;adr累积器官多为皮肤及其附件,占56.80%。结论 临床应重视adr的出现,坚持合理用药,以保证药物在临床中安全有效的使用。 【关键词】 药品不良反应 报告 分析 药品不良反应(adr)是指药品正常的用法用量下发生的与用药目的无关的有害反应,是影响患者发病率和死亡率的重要原因。随着越来越多的新药不断上市,联合用药及抗生素的使用日益增多,药物在发挥治疗作用的同时,adr发生率也不断增加。为了减少医患纠纷,提高临床治疗质量,防止药源性疾病的发生,对药品不良反应的监测上报已成了医疗机构的法定义务。本文对我院2008—2009年上报的125例adr报告进行整理、分析,总结其不良反应发生特点,为临床更安全、合理、有效的用药提供科学参考。 1 资源与方法 本文资料来源于我院2008—2009年上报全国adr监测网的125例adr报表。 1.2 方法 对125例adr报告中患者性别、年龄、给药途径、药品种类分布、adr累积器官或系统及临床表现等进行统计分析。 2 结果 2.1 发生adr患者的性别与年龄 125例有效adr中,男性为48例(38.40%),女性为77例(61.6%),男女比例约为0.62:1。患者年龄在6个月—87岁之间,而在小于20岁的人群中则以儿科为主(20.80%)。发生adr的患者性别与年龄分布见表1。 表1 发生adr患者的性别与年龄分布 tab 1 distribution of age and sex of adr cases . 2.2 给药途径分布 125例有效adr中共计3种给药途径,静脉滴注途径有106例(84.80%),口服途径给药17例(13.60%),余为肌肉注射。引发adr的给药途径分布见表2。 2.3 adr科室分布 adr报告主要来源于五个部门,门诊输液室66例(52.80%),住院部26例(20.80%),门诊部17例(13.60%),药检室8例(6.40%),门诊西药房8例(6.40%)。其中门诊输液室、儿科,妇科不良反应上报率较高。综合分析,原因可能是输液室患者较多,儿科妇科使用的抗生素较多,另外,其上报数量也与科室负责人对adr的重视程度有关。 2.4 引发adr的药品种类及构成比 本次整理的adr报告中涉及的药品种类有11种,包括抗感染药、神经系统药物、中药制剂、免疫调节药、循环系统药物、消化系统药物、抗病毒药、血液系统药物、解热镇痛药、激素及降糖药、维生素及营养药。详细引发adr的药品种类及构成比见表3。 2.5 adr累积器官或系统及临床表现 在125例adr报告中,adr累积器官及系统以皮肤和附件最多,占总例数的56.8%,多数临床表现为皮疹、瘙痒,其次为神经系统反应。具体adr累积器官或系统及临床表现见表4。 2.6 联合用药分布 将发生adr的药品进行科学统计后发现,125例adr报告中单一用药103例(82.40%);联合用药22例(17.60%),其中两种药物联合14例(占63.64%),三种药物联合5例(占22.73%),四种以上药物联合3例(占17.63%)。 2.7 转归 所有adr症状在停药、改用其它及时治疗后均缓解或消失,无死亡病例报告。 3 讨论 adr发生率在性别比例上与其它报道有差异,查阅多种资料发现此比例不尽相同,推断adr发生率可能与个人体制差异有关系,体质差的患者机体较敏感,易发生药物不良反应。在年龄分布上可见几乎各个年龄段都会发生adr,其中以儿科病人和老年人比例多,原因可能是儿童和老年人对药物代谢、排泄功能逐渐降低,药物半衰期长,对药物的耐受性和敏感性也更差,易发生药物积蓄,致使血药浓度增加,此外老年人常患多种疾病,临床上的联合用药也可能导致adr发生,儿童体液占体重的80%水溶性药物排泄较慢,易造成积蓄中毒[1]。 静脉滴注给药途径是所有给药途径中发生adr最多的,106例占84.80%。造成静脉给药adr高发的原因有很多种,静脉用药时大量药物直接进入血液,静脉注射的ph值、渗透压、微粒、内毒素等均有可能成为引发adr的因素[2];而液体的溶媒选择不当、药品浓度过高、输液速度不当、配置溶液放置时间不当及配伍禁忌等不稳定因素也可能引发adr。所以医务人员配制药品一定要科学谨慎,从而减少静脉滴注给药adr的发生率。 近几年抗生素一直是adr报告最多的药物。临床普遍存在抗生素的不合理使用现象,表现在抗生素的选择、抗生素联用、不同类型抗生素的用法用量和抗生素的使用指征等方面。鉴于此,临床工作人员应切实执行《抗菌药物临床应用指导原则》,加强抗菌药物管理,从而减少adr的发生。 由表4可知,adr可累及全身各个器官或系统,其中以皮肤和附件反应最常见(71例),其中可能与两个因素有关:皮肤反应的临床表现易于观察和诊断,且不易与其它疾病相混淆,各种药疹主要为变态反应所致,而且目前临床上常用的药物有的本身即为全抗原,有的则是半抗原,进入人体后较易引起变态反应[3]。 联合用药分布报告结果与其它报告[3]有些差异,原因可能是填写adr报告的临床医生对adr报告的认识不够全面、相关医学知识欠缺及药源性疾病诊断标准不熟悉等,致使adr报告表填写不规范,漏填了合用药物或者其它项目。 通过对我院125例adr报告分析发现,引发adr的因素有很多,adr累及器官或系统也很多。医务人员一定要重视adr的监测与报告,在诊治过程中要明确药物与药物、药物与机体的相互作用,做到合理、有效使用药物,减少或避免adr的发生,保证患者的用药安全。 药品不良反应论文:基层药品不良反应监测报告的紧迫性及其干预因素研究 【摘要】 本文以某市医疗卫生单位基层药品不良反应监测报告工作为研究对象,阐述了药品不良反应监测报告的重要性和紧迫性。对药品不良反应监测报告的调查结果进行分析并提出一些干预措施。这对于减少药品不良反应的发生率,加强药品上市后的安全监管,保障人民的生命健康具有一定的有益作用。 【关键词】 基层 药品不良反应 监测报告 药品是用来预防、诊断疾病,有目的地调节人的生理功能并规定有适应症,用法和用量的物质[1]。但药品也存在危害人体健康的一面——药品不良反应。 1 药品不良反应监测报告的紧迫性 为减少或避免药品不良反应的发生,必须对各种药物的不良反应有明确的认识,但这需要一段较长时间,尤其是新药在上市前不可能全部完成这项工作。大量事实说明,建立药品不良反应监测报告制度十分重要,因为经过数十年甚至更长时间的观察与汇总所形成的具有一定参数、基数规模的档案,对于有关机构综合分析这种药品不良反应的发生率、波及范围,以及危害程度具有重要的决策意义[2]。 2 某市药品不良反应监测报告工作的调查研究 2.1 调查方法 高校药学专业和临床医学专业高年级学生查阅当地相关 文献 资料,到各个医疗卫生单位实地调查研究。并以该市医疗卫生单位药品不良反应监测报告工作为研究对象,对获取的信息进行综合分析。 2.2 调查结果 某市处于长江三角洲南翼,一个重点开发开放城市。市级定点医疗机构有市人民 医院 及其市级专科医院共6家。此外,乡镇及街道定点医疗卫生机构12所。 2.2.1 市药品监督管理局2007年上半年公布的有效不良反应报告表633例[3]分析 从上报的633份adr报告来看,药品不良反应报告数量总体呈上升趋势;常用药物特别是抗菌药物、中成药的注射剂引起的不良反应比例最高,占45.7%,而片剂和胶囊剂等口服剂型在报告中所占比例仅为10%左右。 2.2.2 某市人民医院药物不良反应监测情况 市人民医院是一所集医疗、教学、科研、急救、预防、保健于一体的三级甲等综合性医院,是目前该市医疗设备、整体规模最好的一家医院,又是市药品不良反应监测报告制度的具体实施单位,自从成立药品不良反应安全监测网以来,各科的科主任、护士长为监测网成员,药剂科和临床药学研究室共同承担日常的具体工作,负责药品不良反应收集,药事宣传,临床查房,开展临床合理用药指导,血液浓度及不良反应监测,出版《药讯》季刊。 2.2.3 其他医疗卫生机构药物不良反应监测情况 市级专科医院没有专职的临床药师,也没有设置专门的临床药学室,但有兼职人员。按照上级部门规定,由医生登记已发生的不良反应,然后由兼职药师统计、上报。调查发现乡镇医院以下的卫生室、站、所,规模小,医护人员少,对不良反应也了解,但一般不注意。特别是药品不良反应监测报告,街道(乡镇)卫生院平均每年1-2例,而村卫生室、个体诊所不良反应报告率极低,有的甚至没有报告。 2.3 结果分析 市人民 医院 领导重视,相关科室、临床药师、医生、护士能较好地参与到药品不良反应的监测报告工作之中。其实,全国70%的农民生活在基层,药品在基层农民中使用的数量是巨大的,理所当然产生的不良反应也就非常多。基层医院是发现和监测不良反应的主要场所,也是不良反应报告的主要来源。但是我们不难看出,基层医疗卫生机构adr报告意识较弱、报表数量极低,有的甚至是零报告,与真实的adr发生率严重不符,除外新药的原因之外,还与一些错误的思想观念有关。如药品生产 企业 、经营企业因害怕影响药品的销售量和企业形象而不敢做出正确的报告;医院医生因害怕被认定为医疗事故,承担责任也不及时上报。此外,还与广大基层群众文化水平低,普遍相信中药等有关。 3 干预措施 在调研中我们真切地感受到药品不良反应监测报告的重要性和紧迫性,而且,在调研的基础上也提出了一些干预措施:一是要进一步加强市人民医院的引领作用;二是要大力加强有关药品不良反应的宣传 教育 ;三是基层医疗卫生机构必须加强对药品不良反应进行监测的工作力度。通过这些措施期待基层药品不良反应的监测报告工作有进一步改善。
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交通事故论文:我国机动车交通事故责任强制保险制度研究论文 摘要:2006年3月颁布的《机动车交通事故责任强制保险条例》,初步建立起了以保障车祸受害人为目的的公益性的机动车强制责任保险制度。但《条例》的效力等级偏低,条文过于粗疏,许多具体制度缺乏可操作性,因此,需要在今后的立法中进一步完善,并使之与机动车第三者责任任意险和社会保障制度相配套,以便于在我国真正建立起完整的和行之有效的车祸受害人保障体系。 关键词:交通事故责任;强制保险;责任范围 引言 基于机动车交通事故的为害之烈和机动车事故受害人所处地位之弱,我国在充分借鉴美、英、德、日和我国台湾地区的立法经验的基础之上,经过十年时间的充分论证,终于在今年三月三十日颁布了《机动车交通事故责任强制保险条例》(以下简称《条例》),规定了机动车交通事故无过错责任、机动车强责险制度和社会救助基金制度,借助这一套完整的机动车责任强制保险法律制度(以下简称“机动车强责险制度”),帮扶居于弱势地位的车祸受害人,解决机动车保有者与车祸受害人之间的紧张关系,预防和减少机动车交通事故,缓和社会矛盾和维护社会稳定。 一、对制度的评述 我国2004年5月1日开始实施的《中华人民共和国道路交通安全法》(以下简称《道路交通安全法》)第十七条、第七十六条规定了“机动车道路交通事故无过错赔偿责任”,同时,《道路交通安全法》又规定了机动车强责险制度,以分散肇事机动车的保有人过重的经济负担和责任风险,保证受害人能够获得及时而有效的赔偿。为配合《道路交通安全法》的这一原则规定的实施,国务院于2006年3月30日颁布了《条例》,它共分七章,分别对强制保险的定义、办理的原则、赔偿处理等作了规定。《条例》规定保险公司经营机动车强责险不以营利为目的。在办理强制保险时,投保人有权自主选择具备经营强制保险资格的保险公司。强制保险实行全国统一条款和统一责任限额。强制保险还将设立道路交通事故社会救助基金,目的是垫付交通事故中的人身伤亡抢救费用和丧葬费用。 (一)制度的特色 《条例》所建立起来的机动车强责险制度是政府巧妙地借用“市场之手”,加以适当的政策化改造,实现社会正义之目的的成功典范。 之所以说“政府借用‘市场之手’”,是因为该险种完全由普通的商业性保险公司销售和经营,并与任意责任保险配套使用,是任意责任保险的新发展;之所以说“政策化改造”,是因为这种强制保险虽脱胎于任意责任保险,但又不是任意责任保险,而是加入了许多公共政策方面的内容,主要有:(1)强制缔约,机动车的保有人必须投保,而保险公司对于符合条件的投保人也必须承保,为了车祸受害人能得到迅速而基本的赔偿,在合同期间,双方均不得随意解除保险合同;(2)无过错赔付,机动车一方投保了机动车强责险之后,对于车祸之受害人的人身损害即使没有主观上的过失,也要在机动车强责险的责任限额内对受害人承担赔偿责任,而保险公司也应当及时对受害第三人进行直接赔付;(3)受害人权利的扩张,车祸受害人并不是任意机动车交通事故责任保险的合同当事人,但是在机动车强责险中,受害人的法律地位得到了极大的提升,其法律地位甚至超过了被保险人,成为了机动车强责险中的两大主角之一,而被保险人则从主角之一变成了配角。也就是说,机动车强责险中的受害第三人不但拥有了越过被保险人而直接向保险人请求赔付保险金的法定权利,而且,在特殊情况下还拥有了向社会救助基金求助的法定权利,使其权利的扩张达到了前所未有的程度,这些都是对“债权相对性”原则的突破,是国家立法基于公共政策的目的而对“私法自治”原则的限制,这在任意责任保险中是不可想象的。此外,国家基于社会公益,还在保险费率厘定、被保险人的范围和监管等方面对机动车强责险的各方主体的权利进行一定的限制,确保“车祸受害人得到及时而切实的赔付”的社会公益目的得以实现。因此,笔者认为完善的机动车强责险制度是借助市场手段,辅之以政策化改造,以实现社会保障之目的。 (二)制度的优势 《条例》所确立的机动车强责险制度是对机动车第三者责任任意保险这一“私法”制度的“公法化”改造,其优势十分明显:其一,它能够使机动车交通事故的受害人得到及时而基本的赔偿,以解决受害人抢救费用上之燃眉之急,体现了以人为本的立法精神,是我国侵权赔偿上一个历史进步。其二,它通过强制广大机动车的保有人都参加这一保险,使某一车祸加害人的责任损失,在全体机动车保有者之间进行分散,从而使这一制度从任意责任保险的个体化的“矫正正义”到整个社会化的“分配正义”的转变;其三,这一制度实行全国统一的保险费率、责任限额制度,十分强调保险公司实行“保本微利”经营方针,并加强这方面的监管,这些举措,实质上是降低了广大投保人的保费水平。它既激励机动车保有人的投保热情,又不损害保险公司的正当利益,实现了“投保人(机动车保有人)—保险公司—受害第三人(车祸受害人)”之间的利益平衡,促进该制度的良性发展,更有效地维护了广大机动车交通事故受害人的切身利益,维护了交通秩序,实现社会正义。总之,这一制度坚持用市场手段来维护社会公共利益的政策目标,做到相关利益主体之间的制度均衡,既不损害市场主体的效益,又维护了社会正义,实现了“有效率的正义”,堪称同类制度之典范。 二、制度本身的不足及其完善 然而,“金无足赤,人无完人”,《道路交通安全法》和《条例》的颁布虽然标志着我国的机动车强责险法律制度已经初步建立,但《道路交通安全法》仅有两条相关规定,而《条例》全文也仅有四十多条,且内容较粗疏,缺乏可操作性,与其它相关法律法规的兼容性也不足,因而,在许多方面都有待进一步完善。 (一)被保险人方面的不足及其完善 1.应综合考察被保险人的各项因素,正确厘定保险费率 随着我国经济的发展,人们收入的增加以及汽车价格的下降,总的汽车拥有量将快速增加,而《道路交通安全法》规定实施机动车强责险,因此,可以预见强制汽车责任保险的市场规模将迅速扩大,各大保险公司之间的竞争也必将更加激烈。同时,国家规定保险公司在经营汽车强制保险时要保持不赢不亏、略有盈利。保险公司和有关部门只有确定尽可能公正、合理的保险费率,才能降低承保汽车强制保险的成本,同时减轻车主的保费负担,使保险公司自身在竞争中处于有利地位,才能够保障人们的切身利益、减少社会矛盾、维护社会稳定,为建设和谐社会作贡献。鉴于此,我国《条例》的第八条虽然明文规定了根据被保险人的交通肇事纪录实行弹性费率制,这是我国立法界的一大突破,但笔者认为这还很不够。希望予以进一步完善,加入对被保险人一方的性别、年龄、职业特点、驾龄和驾驶环境等考虑因素,使弹性费率制进一步完善。 2.被保险人的范围的有关规定有待完善 笔者认为,对机动车强责险中的被保险人范围的认定不能过于机械。应当根据交通事故发生时的具体情况确定。被保险人不仅指机动车强责险的保单中所载明之被保险人,即指名被保险人,以及其同居之全体家属,还应当包括经指名被保险人或其配偶所许可使用其汽车之人,以及对被保险汽车之使用负有法律责任之任何人,此即额外被保险人(袁宗蔚,2000)。在特殊情形下,机动车强责险的保险人可能因某一被保险人对另一被保险人有损害赔偿责任而支付保险金,例如指名被保险人出借其汽车于邻居,此邻居开车撞伤指名被保险人,指名被保险人可能提出控诉其邻居所致之伤害,此邻居为保单承保范围内之额外被保险人,保险人应为邻居提出抗辩,并支持任何有利于指名被保险人之判决(袁宗蔚,2000)。再比如,指名被保险人及其配偶各有一车,两车发生碰撞,在此种情形下,配偶一方可能控诉对方,而保险人亦当提出抗辩(DonDewees,1996)。从理论上讲,被保险人和受害第三人之间并没有一个不可逾越的界限,无论是指名被保险人还是额外被保险人都可以因被保险汽车在经授权的合格驾驶人驾驶时所致的损害而向保险人主张赔偿,从而成为受害第三人。但按照我国现有责任保险条款,指名被保险人及其家庭成员是不能视为第三人的。很明显此条款规定过于机械地理解了被保险人和第三人的概念,将相当一部分人排斥于责任保险的保障范围之外,可能使我国交通事故保障体系出现盲区,故笔者主张第三人和被保险人的确定应当以交通事故发生时为准。 (二)保险人方面的不足及其完善 1.应缩小保险人的责任范围 纵观世界各国的相关立法,很少将车祸受害人的财产损失作为机动车强责险的范围。这是因为,机动车强责险的立法宗旨无非是确保受害人能获得及时而基本的补偿,为此,各国均规定,该受害第三人可直接向机动车强责险的保险人请求支付保险金,而保险人不得以对抗被保险人的事由去对抗该受害第三人,且保险人的经营原则是“不赚不赔”的微利保本经营。这样一来,保险人的利益受到极大的限制。这是为了社会公共利益对保险人的个体利益进行的一种迫不得已的限制。然而,一个好的民事法律制度必须在矛盾的双方建立一种相对平衡的关系。为此,各国法律大都规定,机动车强责险的保险人仅对受害第三人的人身损失承担保险责任,而车祸受害人的财产损失不在机动车强责险的保障范围之内。但遗憾的是,我国《道路交通安全法》却将财产损失也纳入了机动车强责险的赔偿范围,《条例》第二十一条也规定:“被保险机动车发生道路交通事故造成受害人财产损失的,由保险公司按照被保险人因过错应承担责任,在强制保险责任限额范围内予以赔偿……”这无疑将大大加重保险公司的责任负担,并最终通过较高的保费水平,转嫁到广大投保人身上,反过来,又会影响机动车强责险的投保人的自觉性,从而,从根本上威胁到这一制度的运行。因此,笔者建议应当对《条例》的相关规定作适当的调整。具体办法是:对财产损害设定免赔额(DeductibleFranchise)或共同保险条款(Coinsuranceclause)。免赔额是指当承保事故发生后,保险人只赔偿一定数额以上的损失。共同保险条款则规定在事故发生后,投保人自己必须承担损失的一定百分比。免赔额和共同保险条款是对保险赔偿金额的一种限制,其意义在于减少小额损失之补偿,因为小额损失的理赔费用甚至可能超过实际补偿金额。免赔额和共同保险条款的引入可以有效降低赔付率和理赔费用,进而降低保险费率,所以无论是对保险人和被保险人都具有积极意义。根据机动车强责险着重维护受害人基本权益的特征,对人身损害设定免赔额或共同保险条款违背以人为本的理念,且对人身损害设定免赔额可能诱发道德风险。为了能够请求赔偿,受害人可能夸大人身伤害程度,而医生和律师也会鼓励受害人增加医疗服务而使损失达到门槛标准(GarySchwartz,2000)。但对财产损失设定免赔额或共同保险条款不仅可以减少赔付和降低保费,而且可以通过调节免赔额幅度或共同保险比例起到控制违章,减少事故的防灾功能。 2.保险人不保事项的有关规定应当完善 所有保险合同中皆有不保风险事故之规定,它起到了从反面确定保险人之责任范围的作用。不保事项系指“依合同约定或法律规定不予承保之事项,是对保险契约上保险责任之限制”(袁宗蔚,2000)。有人称不保事项为免责事由或除外责任,广义的机动车强责险的不保事项包括不保第三人、不保风险事故和不保损失等。而狭义的不保事项就是机动车强责险的不保风险事故。 机动车强责险之主旨是为交通事故受害人提供保障,故其风险事故以交通事故为限。但何谓“交通事故”呢?我国《道路交通安全法》规定:“‘交通事故’是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。”可见,交通事故应当是机动车在道路上行驶时发生的致损事件,而非因机动车上路行驶带来的损害,即使是与机动车有其他物理上的联系也应列为机动车强责险的不保事故。但《条例》却规定:“机动车在道路以外的地方通行时发生事故,造成人身伤亡、财产损失的赔偿,比照适用本条例。”笔者认为此规定欠妥,因为这不仅不合理地加重了被保险人和保险人的责任,而且有违反《道路交通安全法》相关规定之虞,建议将来在修订《条例》时予以删除。另外,道路交通事故中亦有若干情形为机动车强责险的不保风险事故:第一,驾驶资格欠缺的驾驶员驾车所致之交通事故。如尚未取得驾驶执照或驾驶执照被吊销的人员肇事;第二,驾驶人故意造成的交通事故;第三,受害人故意造成的交通事故;第四,因驾驶人酗酒、吸毒或服用麻醉药物等原因造成的交通事故;第五,驾驶人或第三人从事犯罪活动引发的交通事故;第六,被保险人自愿在暂时或永久对公众人士封闭的区域参加赛车活动所致损害,受害人也是不能获得无过失保险机制的赔偿的。排除这些事故的原因在于,责任保险中的交通事故应当是通常情况下发生的,而以上情形,或者是当事人故意造成事故,或者是当事人因严重违法行为引发事故,或者二者兼而有之。按照保险原理,故意造成事故或者从事严重违法行为的人是不应得到保险保障的,否则就不利于正确引导人们的行为,造成“鼓励”引发事故或违法犯罪的倾向。另外,当事人故意或严重违法的风险也是保险人在进行风险评估时难以测算的,因此应当将这些事故从机动车强责险的保障范围排除出去。当然,将这些事故排除在机动车强责险的保障范围之外,并不等于机动车强责险对这些事故中的受害者(尤其是无辜的受害人)采取视而不见的态度,而是应当秉承“以人为本”的理念首先为受伤的受害人垫付抢救费用。此时,保险人实际上承担着一定的社会保障责任,是保险业社会管理功能的体现。当然,为平衡当事人利益,补偿保险人因此支出的费用,法律应当赋予保险人于事后向责任人追偿的权利。 3.应赋予保险人对加害第三人的代位求偿权 为了更好地保护车祸受害人的公益性目的,《条例》第二十条规定了保险人在被保险人因故意或违法导致交通事故时,仍然有义务向受害的第三人支付保险金,但有权在事后向被保险人追偿,以保障车祸受害人能够得到及时而基本的赔偿。这一规定与任意性的机动车第三者责任保险相比,实际上是增加了保险公司的负担,因此,笔者认为我国的机动车强责险制度也应当在尽可能的情况下,注意适当平衡保险人与被保险人之间的权利义务关系,应当明确赋予保险人对其他加害人的代位求偿权,以利于机动车强责险制度的健康发展。具体可作如下规定:机动车交通事故如果是由被保险人之外的第三人(即加害第三人)引起的,但依本法应当由被保险人与该第三人承担连带责任的,保险人在给付赔偿金额后,应代被保险人向该第三人行使损害赔偿请求权;但其所请求的数额应以赔偿金额为限。如果第三人是被保险人的家庭成员时,保险人无代位请求权,但如果机动车交通事故是由该第三人故意引起的,不在此限。 (三)受害第三人方面的不足及其完善 1.应确定保险人或被保险人的协助义务 鉴于发达国家均已承认机动车强制责任保险中受害第三人的直接请求权,我国的《道路交通安全法》第七十六条第一款规定:“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任机动车强责险责任限额范围内予以赔偿。”这一规定是对受害第三人对保险人的保险给付直接请求权的确认,是一个立法进步。但笔者认为,仅仅规定了受害第三人的直接请求权,还要保证该权利的真正落实,根据发达国家和地区的实践经验来看,还应当规定保险人或被保险人对受害第三人行使直接请求权时的协助义务,以增加受害第三人直接请求权的可操作性。如果离开了被保险人或保险人的配合和帮助,法律关于受害第三人的直接赔偿请求权只能是一纸空文。因此,相关立法必须明确保险人或被保险人的以下职责和义务: (1)在保险人或被保险人接到受害第三人的索赔请求时,应毫不迟延地通知对方,以便对方进行必要的调查和准备,可尽快落实受害第三人的直接赔偿请求权。 (2)在受害第三人行使直接请求权时,还应当明确被保险人的必要协助义务,被保险人应当向受害第三人提供有助于受害第三人的主张权利所需要的材料。例如:提供保险单及其条款、保险人或其人的法定地址、联系方式、允许受害第三人核实的相关文件、向受害第三人提供索赔所必需的其他材料和文件等等。 (3)保险人对受害第三人还应当负有注意义务,即在受害第三人未得到被保险人赔偿之前,保险人不得向被保险人支付保险赔款。 (4)明文规定保险人不适用“排斥说明及担保原则”。所谓排斥说明及担保原则,是指机动车强责险的保险人不得以普通保险合同中的对抗被保险人的事由(即被保险人违反了一般保险合同中的如实说明和担保义务)来对抗受害第三人对保险人的直接赔偿请求权,从而保证了受害第三人能够得到及时、可靠的赔偿,以实现机动车强责险的立法宗旨。而在一般责任保险中,如果被保险人的陈述不实、隐匿、遗漏、违背担保或欺诈,保险人可以终止保险合同,并拒绝承担保险责任,但这一原则对于法定的机动车强责险却不适用(郑功成,1991)。国外的机动车辆法定保险中,保险人不得因被保险人违反保单规定的赔付先决条件而拒绝承担责任,可惜的是,我国刚刚颁布的《条例》无此规定。因此,笔者建议,我国机动车强责险制度应当吸取国外法的成功经验,增设不适用“排斥说明及担保原则”的规定。 2.应完善受害人的救助基金制度 我国《道路交通安全法》第七十六条明确规定要设立车祸受害人的社会救助基金,以进一步扩张机动车强责险中的受害第三人的直接赔偿请求权。《条例》第二十三、二十四条也相应地规定了社会救助基金的适用对象和基金来源。但是,笔者认为还需要对基金的管理机构、征收、赔偿等问题作出进一步的规定,以保证社会救助基金的正常运作。具体而言,有以下几个改进措施可供参考: (1)关于救助基金来源渠道问题。笔者认为,还应当从发达国家或地区的经验看,除从保费收入、罚款收入和年检费税收入提取外,还有下列途径可供考虑:受害人死亡,且无人继承的机动车强责险赔款;社会捐赠;从燃油税中提取的金额等。其中最值得采纳的就是从燃油税中提取,该来源较为可靠且收取便利,同时缴纳燃油税较多的机动车必然在道路上行驶的时间更长,发生交通事故的概率也更高,要求其承担更多的基金份额是合情合理的。从燃油税中提取还可能使驾驶量比较大的投保人因为增加成本而减少驾驶。这就会降低和驾驶量相关的交通事故。事实上,新西兰的“无过失保障机制”就是多征收了2%的汽油税(JainesHenderson,1999)。我国可将燃油税列为基金的主要来源之一。 (2)明确救助基金的管理机构是非营利性社会中介组织。笔者认为,车祸受害人的救助基金应由非官方或半官方身份的非营利性组织来管理。因为救助基金来源和使用都是出于社会公益目的,因而不能从中获利,因此以盈利为目的的保险公司无疑是不适合的。而由政府来管理,无疑会加重政府的财政负担,并与我国精简政府机构的潮流相违背。因此,由非营利和非政府性的社会中介组织来管理最合适。例如,加拿大安大略省最初由司法部管理,后转由运输部、消费者和商业关系及金融协会管理,现由安大略金融服务委员会管理;美国纽约州则专门成立了“机动车辆事故补偿机构”(MotorVehicleAccidentIndeminificationCorporation,缩写MVAI)负责救助基金管理,该机构经法律授权而具有一定的事故仲裁职能,属于半官方主体。笔者建议,鉴于我国目前正在大力发展社会中介组织,明确赋予了社会中介组织“介于企业与政府之间的法律地位”(丁凤楚,2005),我国由社会中介组织来管理救助基金较为适宜。 3.应建立对受害人的“暂付款制度” 我们知道,在发生了道路交通事故之后,对事故责任人的认定需要一个过程,而对于交通事故的受害人而言,他最急需的是一笔抢救费用。为了解决这一矛盾,国外的机动车强责险制度大都规定了“暂付款制度”。所谓暂付款制度是指在调解机关或司法机关尚未就机动车交通事故的损害赔偿责任范围和赔偿金额作出决定、受害人因此而不能行使直接请求权时,受害人可以向保险公司请求一定金额暂付款的制度(李薇,1997)。我国的《道路交通安全法》和《条例》均无此规定,因此,笔者建议我国未来的机动车强责险制度应首先推行暂付款制度,以保证对受害人给予及时的救助。事实上,我国各保险公司现行的做法是:在机动车交通事故发生后,在受害人无力支付医疗费用的情况下,被保险人可以将责任保险卡抵押在医院,以保证对受害人的及时救助。因救助受害人而产生的医疗费用,由医院凭保险卡的账号直接从保险公司划转。在经公安机关调解或依法确定,如被保险人确需承担赔偿责任,则保险公司所预先支付的医疗费用在保险赔偿中扣除;如被保险人不需要承担赔偿责任,则保险公司对其所预付的医疗费用向受害人追偿。笔者认为,我国保险公司的这种以保险卡抵押救治的方法已经具备了暂付款制度的雏形,有利于对车祸受害人的救治,但由于欠缺法律的明确规定,实践中往往引起很多争议。如:保险公司常常对医疗费用设立较低的限额,妨碍了对受害人的救治;保险公司对受害人的追偿得不到法律保障等等。因此,在我国现阶段应当明确引入暂付款制度,是对上述做法在法律上的确认和规范,有着非常重要的现实意义。 (四)应建立和完善相应的监管制度 机动车强责险是由商业保险公司运作的带有强烈社会公益性和政策性的特殊保险,因此,保险监管部门必须加强监管。《条例》的实施也离不开交通运输部门、公安部门、医疗卫生部门等相关部门之间的配合和协调。为此,目前通行的办法是在保险监管机构进行监管的同时,成立专业性委员会(或者是联席会议),对强制机动车强责险实施过程中可能出现的问题进行协调和指导。如日本的保险由金融厅管理,但对于汽车机动车强责险(CALI),另行成立了由相关行业专家组成的(CALI委员会),它对CALI的实施起到了良好的作用。 在我国,应由中国保险监督管理委员会对机动车强责险进行统一监管,同时,成立能充分代表各方利益并具有相当专业性和权威性的保险行业协会,以加强保险业的自律管理。笔者认为,该行业协会的组成人员应包括保监会代表、交通管理部门的代表、保险学专家、法学专家、保险公司代表等等,并且,协会“应当享有一定的自治权,在中国保险监督管理委员会的监督下,对经营机动车强责险的保险公司实行行业自律管理”(丁凤楚,2004)。 此外,为了进一步保障保险人的偿付能力,还可以适当地推行机动车强责险的法定再保险制度,规定保险人对于风险系数过高的机动车,实行法定分保。 (五)应当采用单行法的立法模式 与世界各国和地区的相关立法相比,我国直接规定机动车强责险制度的《条例》的法律效力等级偏低了。 世界各国强制性的机动车(汽车)责任保险的立法,主要有三种模式:第一种模式是以道路交通法规规范机动车强责险制度。此种立法模式的典型代表是英国。英国于1930年在其《道路交通法》中规定了汽车强制责任保险制度。第二种模式是以道路交通法规赋予强制投保的法律依据,再由保险法来作进一步规定。美国的加州即采用这一立法模式。1989年的加州汽车法第七篇:《财务责任法》规定了驾驶人或所有人的投保汽车责任保险的义务,而汽车责任保险的其他事项则由加州保险法规定。第三种模式是由专门的机动车强责险的单行法规范。大多数国家均采用这一立法模式,如日本于1955年制定的《自动车损害赔偿保障法》,我国台湾地区的《强制汽车责任保险法》,德国的《强制汽车所有人保险法》,韩国的《汽车损失赔偿保证法》等等(马永伟,2001)。 在各国有关强制汽车责任保险的立法中,以采取第三种立法模式的居多。不仅大陆法系国家,如德国、法国、意大利、日本等国如此,就连英美法系国家也有不少,如美国的新泽西州、新加坡、澳大利亚等。采取第一、二种立法模式的尚属少数。 参照多数国家的做法及我国实际情况,我国应当采用第三种立法模式:单行法的模式。因为这不仅符合国际惯例,而且就机动车强责险的立法内容而言,有关保险人经营权归属、经营方式、受害第三人直接给付请求权、保险人的代位求偿权、和解参与权等等均有其特殊的规则,且都有别于我国《保险法》的有关责任保险的规定,而刚刚颁布的《条例》属于国务院制定的行政法规,其效力低于国家立法机关颁布的《保险法》,属于《保险法》的下位法,而不是其特别法。因此,《条例》中的机动车强责险的规定是不能与《保险法》中的有关责任保险的规定相抵触的,为了克服这一矛盾,强化对交通事故受害人的立法保护,并体现机动车强责险制度的社会公益性和政策性,笔者认为,应制定统一的《机动车交通事故责任强制保险法》,使之与《道路交通法》和《保险法》等法律的相关规定相配合,并以行政法规的形式对机动车强责险的实施细则进行规定,即由中国保监会负责制定《机动车交通事故责任强制保险实施细则》,从而确立“统一的,体现现代民主、法治精神和效率原则的”(丁凤楚,2006)机动车强责险法律规范和制度。 三、与相关制度的协调 根据发达国家和地区的实践经验来看,单靠机动车强责险制度本身,还无法充分地实现对机动车交通事故受害人的保护,因此,在完善该制度的同时,还要建立和完善配套措施,构建以机动车强责险制度为中心的完整的“机动车交通事故受害人保障体系”。因此,为了真正有效地贯彻与落实机动车强责险制度,笔者建议除了完善该制度的有关规定之外,还要处理好与相关制度的关系,具体措施如下: (一)处理好与机动车第三者责任任意保险的关系 机动车强责险是为了使机动车交通事故的受害人获得迅速而基本的赔付,以解决其燃眉之急,因此,它赋予了受害人向保险人的直接赔付请求权,并限制保险人不得以对抗被保险人的抗辩事由来对抗受害第三人,这势必在一定程度上限制了保险公司的经营权益,并导致了被保险人与受害第三人之间相互串通骗保的道德风险问题,为了弥补保险人与被保险入和受害人之间这种不平等,各国的机动车强制责任保险均规定了较低的保险责任限额,大多数国家还规定保险公司仅对受害人的人身损失进行赔付。因此,机动车强责险本身不能给予机动车交通事故的受害人以充分的补偿,也就是说这一强制险制度不能对被保险人的全部责任风险进行分散。而广大机动车保有人要想进一步分散其责任风险只有购买机动车第三者责任任意保险作为补充。另外,保险公司在机动车强责险中必须是“保本微利”经营,其利润空间不大,而为了维持和扩大保险公司的经营能力,也需要发展机动车第三者责任任意保险事业。因此,为了机动车强责险的发展,就必须处理好机动车强责险与机动车第三者责任任意保险之间的辩证关系,不能过分强调机动车强责险的作用,而严重地压缩了保险人的商业利润空间。 交通事故论文:汽车交通事故赔偿研究论文 一、研究汽车交通事故民事赔偿的必要性(或原因) 随着社会经济的发展,汽车等机动车辆日益成为与工农业生产和人们生活紧密相关的重要交通工具。尽管我国的汽车拥有总量占世界汽车总量的比例很低,汽车人均拥有量与发达国家相比也有相当大的差距,但是,受路况、车况差等客观条件及人们交通守法意识淡薄等主观因素影响,我国汽车交通事故的数量和损害后果却并不低。2001年全国道路交通事故为76万件,因道路交通事故造成10.6万人死亡,54.9万人受伤,直接经济损失30.9亿元。大量的交通事故及其严重的损害后果,客观上使交通事故的事前防范和事后处理变得更加迫切。尤其在事后处理上,尽管现行法律对汽车交通违法行为人的行政处罚(如罚款、吊销驾驶执照、拘留等)和追究刑事责任作了详尽规定,但是,对民事赔偿责任的规定还很不完善,使公安交通管理机关和人民法院在解决汽车交通事故的民事赔偿方面难以操作,更让受害人难以了解民事赔偿的具体内容、程序、是否公平等,维护自身权益。 我国现行法律对汽车交通事故中民事责任承担的规定主要由以下部分组成:一是《民法通则》等基本法律;二是《道路交通事故处理办法》等行政法规;三是各省、自治区、直辖市制定的地方性法规、规章,如1992年四川省人民政府批准由四川省公安厅的《四川省 道路交通事故处理办法 实施中若干问题暂行规定》等。四是公安部制定的部门规章、最高人民法院的司法解释及有关部门单独或联合的通知(批复)等规范性法律文件。 但是,上述规范性文件对汽车交通事故民事赔偿的规定很不完善,主要体现在: 第一,没有考虑到汽车营运中的优势地位和汽车以外的非机动车、行人的弱势地位。汽车与其他交通工具如自行车相比,在其结构和操作上都比较复杂,在营运中表现出更大的危险性。法律应当赋予汽车所有人、使用人较非机动车所有人、使用人和行人等更多的注意义务,承担更大的风险责任。但是,现行法律却将汽车交通事故与其他道路交通事故的处理作出共同性规定,没有充分反映出汽车这种交通工具的危险性和处理汽车交通事故民事赔偿时对非机动车、行人的特殊保护。 第二、立法矛盾突出:全国性立法之间存在矛盾。按照民法学界的一般观点,《民法通则》第123条规定的“高速运输工具”包括汽车等机动车辆,汽车交通事故应当属于严格责任的范畴。但是,《道路交通事故处理办法》第2条明确规定,道路交通事故(包括汽车交通事故)是“过失造成人身伤亡或者财产损失的事故”。特别法及事故处理机关将汽车交通事故赔偿责任视为过错责任。 第三,对受害人的赔偿标准不科学、不统一、不规范。一是由各省级公安、民政部门每年规定损害赔偿标准,执行时间为当年5月1日至次年4月30日,导致同年同地发生的汽车交通事故赔偿标准不一致,不利于对同类受害人的公平保护。二是受害人为城镇人员的赔偿标准远远高于农村人员,不符合部分地区农村人员年均收入已同于甚至高于城镇人员年均收入的实际,缺乏对农业人员的公平保护。三是赔偿中只规定了对物质损失的赔偿,没有规定精神损害赔偿。 因此,研究汽车交通事故民事责任的承担,对完善汽车交通事故处理的立法、指导公安交通管理机关和人民法院对事故赔偿问题进行调解、裁决、维护当事人尤其是受害人的合法权益具有重要的现实意义。 二、正确理解汽车交通事故的基本含义 本文所指汽车交通事故的外延较道路交通事故的外延狭窄。根据《道路交通事故处理办法》(以下称《办法》)的规定,道路交通事故(以下称交通事故)是指“车辆驾驶人员、行人、乘车人以及其他在道路上进行与交通有关活动的人员,因违法《道路交通管理条例》和其他道路交通管理法规、规章的行为(以下称违章行为),过失造成人身伤亡或者财产损失的事故”。从道路交通事故的发生形态上,可分为机动车与机动车、机动车与非机动车、机动车与行人或乘车人以及非机动车与非机动车、非机动车与行人或乘车人之间发生的事故。汽车交通事故实质上限于机动车与机动车、机动车与非机动车、机动车与行人、乘车人之间发生的道路交通事故。 汽车交通事故有以下特征:一是在道路上发生。这里的“道路”包括公路、城市街道、和胡同(里巷),以及车站、公共广场、公共停车场等供车辆、行人通行的场所。公路则是指根据公路法的规定,经公路主管部门验收认定的城间、城乡间、乡间能行使汽车的公共道路,包括国道、省道、县道和乡道。在地面上借助铁轨运行的机动车辆如有轨电车、火车所造成的交通事故,不属于汽车交通事故。我国《事故处理办法》规定,火车与车辆、行人在铁路道口发生的交通事故,依照国务院有关规定处理。二是发生在机动车与机动车、非机动车、行人、乘车人之间。三是在汽车营运过程中发生,即至少有一方车辆处于启动、行驶、刹车、减速、加速、转弯等运动过程中。机动车辆一方处于正确的停放状态而非机动车辆一方或行人处于运动状态所发生的事故,不属于汽车交通事故。四是有损害后果,因汽车交通事故的发生造成了人身伤亡或者财产损失。 笔者认为,不论道路交通事故还是汽车交通事故,都属于“事故”。根据《现代汉语词典》的解释,“事故”是指“意外的损失或灾祸”;“意外”指“意料之外”。因此,凡是在汽车营运中发生的“意料之外”的损失或灾祸都属于汽车交通事故,它并不以行为人违章或有过错为要件。《办法》将当事人主观上有过失及违章行为、违章行为与损害后果之间有直接的因果关系作为道路交通事故的构成要件,显然忽略了道路交通事故了就是事故的一种,曲解了“事故”的内涵,从而认为汽车交通事故的民事赔偿责任为过错责任,不利于保护受害人利益和及时解决事故。这样,就可以对汽车交通事故下定义,所谓汽车交通事故,就是机动车辆一方在地面营运过程中与其他机动车、非机动车、行人、乘车人之间发生的人身伤亡或者财产损失的事故。 这里着重阐明几个相关概念,一是汽车机械事故。所谓汽车机械事故是指驾车人无法预见、突然发生机械故障所导致的损害后果的事故。根据上文理解,只要是汽车在地面营运过程中与其他机动车辆、非机动车辆、行人发生了损害后果,不论其原因如何,不论是否机械事故,均应视为汽车交通事故。只是在认定责任的主体、处理依据、处理程序和责任承担等与一般的由公安交通机关处理的道路交通事故案件不同而已。如果汽车所用人(管理人)、使用人能够发现机械故障但没有采取适当措施避免事故发生,可以由公安交通管理机关进行认定和处理;如果是汽车所用人、使用人不能预见、无法克服的汽车质量问题所造成的损害,受害人可根据损害赔偿及产品质量法等规定向侵权行为人、发生质量问题的责任人要求赔偿,可不必经公安交通管理机关解决而直接向人民法院起诉。 二是汽车刹车(门伤)事故。汽车刹车(门伤)事故是汽车在起步、制动、转弯过程中导致乘车人剧烈晃动,与其他物体发生碰撞,或开、关车门时发生挤压造成旅客人身或财产损害的事故,它也属于汽车交通事故。汽车刹车(门伤)事故造成受害人损失,应承担赔偿责任。但是,这并非完全基于汽车驾驶员的违章行为而承担的赔偿责任(实践中,未必有违章行为),主要是基于交通运输合同对保障旅客人身安全的要求。根据《合同法》第302条的规定,承运人对旅客在运输过程中的伤亡负的是无过错责任而非过错责任,除非承运人能够证明伤亡是旅客故意、重大过失或旅客自身健康原因造成的,承运人对旅客伤亡应承担损害赔偿责任。原则上,对造成人身伤亡的汽车刹车(门伤)事故,适用严格责任;对仅造成财产损失的汽车刹车(门伤)事故,应适用过错责任。受害人可依据民法通则、合同法、消费者权益保障法等规定向承运人(汽车所有人或使用人)要求民事赔偿或提起诉讼。 三、汽车交通事故民事赔偿的归责原则 归责原则,就是确定行为人损害赔偿责任的一般准则。它是在损害事实已经发生的情况下,为确定行为人对自己的行为所造成的损害后果是否需要承担民事责任的原则。在我国民事立法和损害赔偿理论中,损害赔偿的归责原则可以分为过错责任、过错推定责任、无过错责任和公平责任原则。过错责任,是指以过错作为归责的构成要件,以此判断行为人对其造成的损害应否承担民事责任的归责原则。过错推定,实质是过错责任原则的发展,它是指若受害人(原告)能证明所受损害由施害人(被告)所致,而施害人(被告)不能证明自己没有过错,则推定被告有过错并承担民事责任。其与过错责任的区别在于举证责任倒置,由被告承担证明自己无过错的责任。无过错责任原则,是指在法律特别规定的情况下,以已经发生的损害后果为价值判断标准,无过错的行为人也要承担民事责任。公平责任,是指加害人和受害人对损害后果均无过错,以公平考虑作为价值判断标准,根据实际情况和可能,由双方当事人公平分担损失的原则。 汽车交通事故的损害赔偿的归责原则,在各国立法例上不尽相同,从我国现行全国性法规《道路交通事故处理办法》的规定看,采用的是过错责任。在德国,对汽车时速超过20公里以上发生的交通事故的赔偿责任按严格责任确定。反之,则按照一般侵权责任对待。德国法的做法已经被日本、法国、美国等国家和地区所广泛接受。 笔者认为,我国汽车交通事故民事责任的承担在归责原则上应当借鉴德国法的做法,同时体现我国的立法特点。具体包括:对汽车与其他机动车之间发生的交通事故适用过错责任;对汽车与非机动车、行人之间发生的汽车交通事故适用过错推定原则;对发生汽车刹车(门伤)事故,致乘客(旅客)伤亡的,适用无过错原则,仅造成旅客自带物品毁损、灭失的,适用过错责任原则。理由分别是: 第一,汽车等机动车辆对非机动车和行人而言,是一种危险性比较高的机器,它与非机动车、行人发生交通事故时,汽车及其使用人(或所有人)往往处于优势地位,受到伤害的可能性和损害程度都比非机动车使用人(所有人)、行人低,因此,汽车使用人(或所有人)应当对自己的拥有的危险物所产生的损害后果负责,承担教高程度的责任。此外,汽车使用人(或所有人)是汽车运动的受益者,利益的享有者应当对所获得的利益付出更多代价,才能体现法律对强者—汽车与弱者—非机动车、行人的公平保护。因此,对汽车与非机动车、行人之间发生的汽车交通事故适用过错推定原则,规定由受害人证明损害后果系行为人所致,若行为人不能证明自己没有过错,法律就推定行为人有过错并据此确定其责任。 第二,机动车之间优势差异较非机动车、行人小,根据交通法规容易认定驾车人的违章行为,便于确定行为人过错程度。因此。对汽车与其他机动车之间发生的交通事故适用过错责任原则,便于事故处理机关迅速认定责任,提高解决事故的效率。 第三、汽车所有人、使用人与乘客(旅客)之间一旦建立客运合同关系包括旅客按照规定免票、持优待票或经承运人许可无票搭乘,承运人(汽车所有人、使用人)就负有在运输过程中确保乘客人身安全的义务,除非承运人证明伤亡是旅客故意、重大过失或自身健康原因造成的,即使承运人客观上无过失或证明自己无过失,也应承担赔偿责任。应当说,这是新《合同法》第302条对发生的刹车(门伤)致人身伤亡事故规定的无过错责任原则。根据新《合同法》第303条的规定,对刹车(门伤)造成旅客(乘车人)自带物品损失的,承运人有过错的,应当承担损害赔偿的责任。如果旅客自己也有过错,则根据《民法通则》的规定,可以减轻承运人的责任。因此,对发生的门伤、刹车交通事故区分是人身损害还是财产损失,分别适用无过错责任或过错责任原则来确定民事责任的承担。 四、汽车交通事故的民事赔偿的确定 汽车交通事故造成损失后,“找谁索赔”、“索赔范围多大”、“损失如何分担”等问题是受害人最关心的问题,也是处理事故,解决民事赔偿的难点问题。 (一)民事赔偿的主体 从理论上讲,汽车交通事故的当事各方都可以成为民事赔偿的主体。但是,在实践中,非机动车、行人、乘车人一方多为受害主体,为赔偿请求权人,机动车方常常是施害主体,为赔偿义务人。因此,确定民事赔偿的主体实质就是明确机动车方具体的赔偿义务人。通常存在以下情况: 1、事故发生时,机动车所有人与使用人为同一人,赔偿义务人为机动车所有人(这里所指使用人是驾驶车辆的人)。当车辆由其所有人驾驶造成交通事故时,受害人有权直接要求机动车所有人赔偿损失。 2、事故发生时,机动车所有人与使用人不同,则应看机动车所有人与使用人(驾驶人员)之间存在何种法律关系,确定赔偿主体。 其一,机动车使用人(驾驶人员)是受机动车所有人雇佣或是该单位职工,机动车所有人与使用人(驾驶人员)之间有雇佣(劳务)合同关系。根据民法通则的规定,机动车使用人(驾驶人员)发生交通事故造成损害时,应由该机动车所有人向受害人承担赔偿责任;该机动车所有人履行赔偿义务后,可依据单位内部管理规定或雇佣(劳务)合同向机动车使用人(驾驶人员)追偿。 其二,机动车使用人(驾驶人员)租用或借用机动车辆发生交通事故时,实践中,常常仅以机动车所有人为赔偿义务人,机动车所有人履行赔偿义务后,再向租用人或借用人进行追偿。笔者认为,机动车租用人或借用人同机动车所有人一样,是汽车交通运输的受益者,是机动车租用人或借用人的行为与机动车所有人的车辆的结合造成对受害人的损害,因此,机动车租用人或借用人应与机动车所有人共同承担赔偿责任;为了更有利于对受害人权利的保护,立法上可规定双方负连带责任;受害人可向其中任一方或双方提出赔偿请求。 其三,盗开他人机动车辆(包括秘密使用他人车辆和取得他人车辆的所有权)造成交通事故时,机动车所有人不仅主观上无过错,且自己也是受害人,根据公平原则,不应对其他受害人承担赔偿责任。因此,该类汽车交通事故的赔偿主体仅限于盗开他人机动车辆造成交通事故的人。 需要指出的是,目前在许多地方,营运客车由个人出资购买但车籍挂靠到运输公司(运输公司收取管理费)造成交通事故,处理时,通常将运输公司视为车辆所有人,由运输公司先承担赔偿责任后再向出资购买车辆的人追偿。笔者认为,出资购买车辆的人是车辆实际所有人,在交通运输中获得利益。运输公司只是车辆管理人而非所有人,与当前某些主管部门收取下属企业管理费一样,运输公司只是收取了车辆实际所有人的管理费,其承担民事赔偿责任的数额不应超过其收取的管理费。因此,此类交通事故的赔偿主体主要是车辆实际所有人和运输公司。 (二)民事赔偿的范围 汽车交通事故造成的损害包括人身损害和财产损害。根据《交通事故处理办法》第36条的规定,损害赔偿的项目包括:医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾人生活补助费、残疾用具费、丧葬费、死亡补偿费、被抚养人生活费、交通费、住宿费和财产直接损失。受害人财产间接损失和精神损失不包括在内。笔者认为,根据当前司法实践,最高人民法院公布的某些案例已经考虑并确认了精神损害赔偿。因此,在处理个别交通事故时,可根据实际情况适当考虑受害人精神损害赔偿的请求,充分保护交通事故中处于弱者地位的受害人权益。 (三)民事赔偿的程序与责任分担 根据《交通事故处理办法》第35条的规定,交通事故责任者应当按照所负交通事故责任承担相应的损害赔偿责任。这说明立法上认为:交通事故责任=损害赔偿责任。笔者认为,上述规定与该《办法》第44条机动车方无过错也应承担10%的经济损失的规定矛盾。这一矛盾规定的认识根源在于,没有对交通事故责任和损害赔偿责任进行逻辑区分,导致交通事故责任认定的结果直接成为损害赔偿责任分担的依据。实际上,在认定交通事故责任的环节与确定损害赔偿的分担的环节之间,还有一个应当考虑的重要因素——“优者负担危险”原则。 如前所述,汽车具有较高的危险性,车辆所有人、使用人应承担更多的危险,用以调整与受害人的关系,实现社会公平。这即是国外立法创设的“优者负担危险”原则。根据该原则,行为人与受害人具有同等过失的条件下,考虑到双方对道路交通法规注意的轻重,按机动车辆危险性的大小以及危险回避能力的优劣,分配交通事故的损害后果。“优者负担危险”主要体现在:事故发生时,汽车(机动车)之间,以增减速、控制力等性能上较好或速度、硬度、重量、大小等对他人汽车危险性较多的为优者;汽车(机动车)与非机动车之间,以汽车(机动车)为优者;汽车(机动车)与行人、乘车人之间,也是以汽车(机动车)为优者。 在确定损害赔偿时,酌情考虑“优者负担危险”的因素,可以使受害人在交通事故发生时的因弱者(劣势)地位承担的风险或损害在赔偿时得到补偿,符合公平原则,更利于对受害人的权利保护。因此,交通事故处理的公式(或程序)应当是: 交通事故责任+“优者负担危险”=损害赔偿责任 具体落实到汽车交通事故的处理上是: (1)汽车与汽车之间的交通事故:首先,根据违章行为确定过错,认定事故责任,初步确定赔偿的承担比例;然后,分析汽车之间的优势,对优者酌情增加承担比例;最后,根据增加承担比例后的结果,确定损害赔偿的分担比例。例如,一辆东风大货车与一辆长安面包车发生碰撞,发生修车费10000元(东风大货车3000元,长安面包车7000元),交通管理机关认定两车负同等责任,初步确定赔偿比例各为总损失的50%,即双方各承担5000元,但是考虑到东风大货车大小、重量、硬度等比长安面包车的危险性多,在事故发生时占有优势,故酌情增加10%的承担比例,最后,东风大货车与长安面包车对10000元损失的分担比例为60%和40%,即东风大货车方承担修车费6000元,长安面包车方承担修车费4000元。 (2)汽车(机动车)与非机动车、行人之间的交通事故:确定赔偿责任的程序和思路同上。但是,应当指出的是,当汽车(机动车)无责任时,若非受害人故意自己伤害或进入高速公路,汽车(机动车)方应承担10%的经济损失。《交通事故处理办法》第44条的规定,正是“优者负担危险”原则的立法体现。只是《交通事故处理办法》没有将这一原则贯彻到底,需要在立法和学理研究中进行完善。 交通事故论文:交通事故定义分析论文 摘要:随着社会经济的不断进步和发展,交通事故也是频频发生,给社会的稳定和经济的发展都造成了消极的影响。当前,对交通事故这一现象的成因、防治也引起人们越来越多的关注。 关键词:事件事故交通事故交通肇事 一事物的出现,人们必然要从性质上对该事故作出判断,从而能更好地对该事物进行认识和处理。同理,随着社会经济的快速发展,人们之间的交往、沟通越密切,人们出行也就越发频繁,代步工具也越来越快捷、先进。因而在出行过程中引发的各种交通问题也越来越引发人们的深思。其中,最基础、最根本的的问题就是交通事故的涵义。 一、我国现行法律对交通事故的定义 关于交通事故的定义,在我国最详尽、最权威的莫过于自2004年5月1日起施行的《中华人民共和国道路交通安全法》(以下简称《道交法》)。该法第八章附则第一百一十九条第五项明确规定了交通事故的定义,即“车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。” 上述定义不难看出,构成交通事故必须同时具备以下几个特征: (一)交通事故必须是事件,而不是行为。换句话说交通事故可以是一行为导致的结果,也有可能是单纯的事件。 (二)一方主体必须是车辆,包括机动车或非机动车。 (三)必须发生在道路上。此处的道路,按照《道交法》第八章附则第一百一十九条第一项之规定,是指“公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方,包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。” (四)必须有危害结果。包括人身伤亡或者财产损失,或者人身伤亡和财产损失同时具备等情形。 (五)人身伤亡或者财产损失的危害后果必须是车辆造成的。按照“车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件”的定义划分主谓宾结构可以得出危害结果是由车辆造成的。此处的造成,应当包括直接或间接造成的。例如,某甲驾车违反交通法规定过失危害公共安全直接将不特定的某乙撞死,那就属于直接造成。若行人某甲因急事在机动车上狂奔直接撞在了正常停放在路边的汽车上,则为间接造成。 (六)必须是基于过错或意外。 二、《道交法》对交通事故定义的不足 《道交法》对交通事故的定义可谓进一步详尽,但仍有值得商榷之处。 (一)将主体直接表述为车辆,是否属于语法错误。 车辆是物体,本身没有意识,不可能存在过错或过失;车辆本身不能运动,并不能单纯造成他人人身伤亡或财产损失的危害后果。因此直接将交通事故的主体认为是“车辆”本身,属于语法错误。将“车辆”理解为“驾驶车辆”体现出人的主观能动性更为准确。并且,此处的驾驶应当作广义的理解,即包括驾驶的准备阶段、驾驶实行阶段,直至驾驶结束后车辆停止时的持续状态整个过程。换句话说,车辆只要出现在道路上即可,而是否处于运动状态则无需考虑。如,违规停车引发的事故也属于交通事故。 (二)一方的主体必须是车辆,即发生事故的主体必须是车与车之间、车与人之间,而将人与人之间绝对地排除在交通事故主体之外,有欠妥当。 具体来讲,根据《中华人民共和国刑法》第一百三十三条“违反交通运输管理法规,因而发生重大事故,致人重伤、死亡或使公私财产遭受重大损失的,处三年以下有期徒刑或拘役”和2000年11月10日最高人民法院《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条“从事交通运输人员或者非交通运输人员,违反交通运输管理法规发生重大交通事故,在分清事故责任的基础上,对于构成犯罪的,依照刑法第一百三十三条的规定定罪处罚”的规定,可以看出,一是行为人构成交通肇事罪必须是建立在有交通事故发生的前提之下。没有交通事故,就不可能出现交通肇事罪的情形。也就是说,一行为只有可能首先是交通事故,才有可能成为交通肇事案件。即交通事故与交通肇事罪之间是包含与被包含的关系。 二是交通肇事罪的主体是指一切违法交通管理法规而造成重大危害结果的人员,即既包括车辆(包括机动车和非机动车)驾驶人和在道路上行走的行人,还包括车辆乘坐人(乘客)、在道路上从事其他活动的人等等。举例如下: 例一:行人甲因急事回家,在人行道上急速奔跑,多次与他人发生肢体擦碰,不小心将一行走的老妇碰倒在地,致死该老妇头部着地死亡。行人甲的行为构成交通肇事罪。 例二:行人甲闯红灯横穿马路,乙驾驶汽车正常行驶为了躲避甲紧急避险撞到路边灯柱,致车上乘客丙死亡。行人甲的行为构成交通肇事罪。 例三:乘客甲坐在乙驾驶的公共汽车上,猛然发现自己坐错了车,立即要求乙停车。乙以未到站为由不停。甲硬拉车门强行下车, 结果在混乱之中导致另一乘客丙从车上挤下。乘客甲的行为构成交通肇事罪。 例四:乞讨人甲在机动车道内穿梭在车辆中进行乞讨。甲举起手中的乞讨棍往乙正常驾驶的汽车瞬间伸出,意图拦停乙驾驶的汽车后进行乞讨。乙猝不及防,在紧急避险中车辆失控致路边一行人丙死亡。乞讨人甲的行为构成交通肇事罪。 由此可见,一般情况下,交通事故的主体应当包含交通肇事罪的主体。《道交法》将交通事故的主体仅局限于车与车和车与人之间是不准确的。 (三)必须是因过错或意外的规定过于笼统,也存在歧义,不利于实践中辨别和操作。 1、因过错的理解有歧义。 (1)因谁的过错不明。仅仅从“车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件”的定义中,容易理解为仅指车辆一方的过错或意外。这样理解,显然与现实中出现的车辆一方无过错非车辆方全部过错的情形仍然认为是交通事故的做法相违背。如行人进行高速路被甲驾驶汽车正常行驶而撞死,此案明显属于交通事故。 (2)是否可以理解为只要存在过错即可而无需理会引发过错的对象或原由。按照事故发生的原由,过错可能是车辆驾驶人本人的过错导致的,还有可能是他方的过错导致的,也有可能是双方或多方的过错导致的。是不是只要发现有一方存在过错,就一定是交通事故呢?举例如下: 例五:某甲驾驶车搭载妻乙在路上正常行驶过程中,二人发生争吵,妻乙愤而突然开车门跳车致死。此案是否为交通事故?本案中,甲无任何过错,二人的吵架行为并不是违反交通法规的行为。乙愤而开车门跳车的行为侵犯的法益主要是违反了正常的交通管理秩序。对于乙的行为甲无法遇见(排除甲放任其妻死亡的可能性),应为意外事件。 例六:某甲驾驶公共汽车搭载乘客在高速路上正常行驶,突然车内发生抢劫案件。歹徒逼迫某甲驾车继续前行,乘客乙慌乱中砸破车窗跳车意图逃生,结果给摔死。此案是否为交通事故?本案中,甲无任何过错,乙为逃跑而跳车在主观上明知给自己造成的危害要么是放任的间接故意要么是过于自信的过失。乙跳车的行为虽然在客观上侵犯了正常的交通管理秩序这一法益,但并没有引起对他人人身或财产的侵犯这一更大的法益,而且乙的自救行为主要目的是为了保护自身的生命财产安全这一法益。并且,乙逃跑所引发的一系列法益受损,是歹徒实施故意犯罪所能预见或应当预见到的,故而应当由歹徒来承担因故意犯罪所带来的一切后果。换句话说,即使乙跳车的行为引发另一起交通事故的发生,也应当作为歹徒实施故意犯罪造成更为严重的危害后果而加重处罚。故而不能作为交通事故处理。 例七:某甲驾驶机动车在道路上实施抢夺,在抢夺行人乙的皮包时因乙不放手将其拖倒并拖行数十米后致乙死亡。此案是否为交通事故?本案中,甲在道路上实施故意犯罪行为,其行为不仅侵犯了正常的交通管理秩序,侵犯的更大的法益是他人的人身财产安全。侵犯正常的交通管理秩序这一法益只是侵犯他人的人身财产安全这一法益的必要手段而已,二者为牵连关系。故而不能作为交通事故处理。 例八:某甲酒后躺在自己停放在路边的车内睡觉,因为车窗封闭时间过长缺氧而导致自己窒息死亡。此案是否为交通事故?甲将车停在路边,可能已经侵犯到正常的交通管理秩序(即违规停车)。甲死亡因缺氧而死,系甲操作不当。甲操作不当的行为(即关车窗)并没有违反正常的交通管理秩序,也未危害到公共安全,系典型的常识性错误。故而不能作为交通事故处理。 由此可见,过错的引发对象和原由,对于某案是否为交通事故有重要作用。 2、此处的过错或意外的概念和内涵不清楚。 (1)过错,按照我国法律的规定包括故意或过失。此处的过错是仅指故意或过失还是既包括过意或过失呢,存在疑问。 故意,名词解释为存心,有意识地,即明知不应或不必这样做而这样做。我国刑法中,犯罪故意是指明知自己的行为会发生危害社会的结果,并且希望或者放任这种结果发生。可见,我国刑法中所指的故意,是针对行为导致的危害结果而言的,并不是仅仅针对行为本身。同理,过失犯罪是指应注意、能注意而不注意或注意到了却轻信能避免而造成了危害。由此可见,在犯罪领域内研究的主观心态,都是针对行为人对危害结果的心态,而不单纯考虑行为人对某行为的心态。 可见,单纯考虑过错是否包括故意或过失是没有实际意义的,必须结合行为和危害结果予以考虑才有意义。 (2)过意或过失,是指对违反交通管理法规的行为存在故意或过失,还是指对造成的人身伤亡或者财产损失的危害结果存在故意或过失,存在疑问。行为人对违反交通管理法规的行为在主观上可以是故意,也可以是过失。例九:行为人明知道闯红灯是违法《道交法》还闯红灯,可见行为人针对违法行为而言在主观上是故意,但是行为人对闯红灯可能导致的危害后果应当能预见但是却轻信能避免,因而对危害后果又是过失心理。例十:行为人没有看清楚错把红灯当绿灯致使客观上闯了红灯,此时行为人在主观上应当为疏忽大意的过失,过失闯了红灯之后导致与其他正常驶入路口的车辆发生了碰撞,因而对危害后果又属于疏忽大意的过失。 可见,交通事故中的过失适用于危害行为和危害结果,但是交通事故中的故意则只能适用于危害行为,而不能适用于危害后果。否则,即为故意犯罪。 (3)意外。 (1)此处的意外是仅指不可抗力还是指既包括不可抗力又包括意外事件。 一是包括不可抗力。不可抗力,是指不能预见、不能避免和不能克服的客观情况。主要包括三种形式:自然灾害,如台风、洪水、冰雹;政府行为,如征收、征用;社会异常事件,如罢工、骚乱。 例十一:某甲驾驶车辆在道路上正常行驶,突发地震,导致汽车翻车,致使车上多人重伤和死亡。整个案件中,某甲不存在过错,也无法抗拒。 例十二:某甲驾驶车辆在道路上正常行驶,突然出现了暴乱事件,致使某甲的车辆被暴乱者砸坏挡风玻璃,某甲惊吓过度车辆失控,致多名群众重伤和死亡。 二是包括意外事件。意外事件是指行为人虽有预见的义务,根据行为人的自身状况和当时的环境、条件,不可能预见。 例十三:某甲驾驶车辆在道路上正常行驶,忽然从山上滚下来一个大石头,正好砸在汽车上造成车辆毁损,多人死亡和受伤。整个案件中,某甲虽然有预见的义务,但是按照当时的条件,某甲无法预见到路边山上会有大石头滚下,因面属于意外事件。 例十四:某甲驾驶车辆搭载某乘客乙在道路上正常行驶,乙认为某甲绕远路,甲辩称是抄近路。乙见甲行驶的道路较为偏僻,在要求甲改变行驶路线未果的情况下误认为甲会对自己实施不法行为而瞬间开车门跳车致使双腿断裂鉴定为重伤。乙假想防卫。按照当时的环境、条件,甲对乙的跳车行为不能遇见,因而属于意外事件。 (2)不少理论认为交通事故的意外仅指自然灾害。如化学工业出版社2007年1月出版的由刘建军主编的《新编交通事故处理实用手册》一书第一章第一节第一问“什么是道路交通事故?”中认为“交通事故不仅是由于交通参与者违反交通管理法规造成的,也可以是由于意外造成的。如地震、台风、山洪、雷击等不可抗拒的自然灾害”可为代表。既然自然灾害能成为交通事故。同样,意外事件也可以成为交通事故。二者都属于行为人在主观上没有任何故意或过失,都是因为客观等其他原因造成的危害后果,与行为人的行为没有任何直接的因果关系。因此,将交通事故的意外仅理解为自然灾害,是以偏概全的做法。 三、交通事故的准确定义 基于交通事故定义的上述局限性和不完整性,笔者认为应当对交通事故定义进行如下修正。 交通事故,是指行为人基于交通运输方面的过错或者车辆驾驶人驾驶车辆因为意外,在道路上,过失造成不特定人人身伤亡或财物损失的事故。 (一)交通事故首先必须是事故。伯克霍夫认为,事故是人(个人或集体)在为实现某种意图而进行的活动过程中,突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。事故的含义包括:一是事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件,人类的任何生产、生活活动过程中都可能发生事故。二是事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。由于导致事故发生的原因非常复杂,往往包括许多偶然因素,因而事故的发生具有随机性质。在一起事故发生之前,人们无法准确地预测什么时候、什么地方、发生什么样的事故。三是事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。事故中断、终止人们正常活动的进行,必然给人们的生产、生活带来某种形式的影响。因此,事故是一种违背人们意志的事件,是人们不希望发生的事件。 可见,交通事故是多种事故中的一种具体现象。因此,认为交通事故属于事故更为准确、直接。 (二)交通事故必须造成了危害后果。即造成了人身伤亡或者财产损失。没有人身伤亡和财产损失的交通事故是精神层面的事故。 (三)交通事故必须是对公共安全有威胁,即有可能危害到不特定人的人身和财产安全。 1、此种威胁,只要客观上可能对公共安全造成威胁即可,并不要求行为人对公共安全造成威胁是否明知。例十五:某甲驾驶机动车违章进入非机动车道,甲的这一行为已经对公共安全产生威胁,即可能危及不特定的行人的人身和财产的安全,行为人甲只是轻信能避免而已。例十六:某甲驾驶雨刮器有故障的汽车行驶正常在道路上,某甲并未意识到已经威胁到公共安全。突然天下大雨,遮挡了视线,因雨刮器故障无法保持良好视线。情急之下甲紧急停车,导致跟随甲的乙车追尾致乙车车上三人死亡。此案属于交通事故。 2、此处的对公共安全的威胁可以是故意,也可以是过失。基于行为人实施的违反交通运输法规的行为是故意还是过失的不同,对危害公共安全的威胁也会产生故意和过失两种形式。例十七:某甲酒后违法驾驶机动车,对于公共安全的威胁在主观上就是故意,在客观上也实施了对公共安全造成威胁的行为,但并不能说某甲就构成了“以其他危险方法危害公共安全罪”。甲虽系酒后驾车,但是甲是基于对本人过于自信的过失,轻信自己能避免危害结果的发生。换句话说,对危害结果的发生,是行为人不想看到的。因此,甲的行为只能是交通肇事罪,而不是以其他危险方法危害公共安全罪,也不是过失以其他方法危害公共安全罪。例十八:某甲驾驶机动车未看清楚路牌导致进行某单行路段,与乙正常驾驶的来车发生碰撞。本案中,某甲的行为系过失,其过失行为也危害到公共安全,但是对于危害结果,行为人甲因为疏忽大意未能预见到。因此,甲的行为构成交通肇事罪和过失以其他方法危害公共安全罪的法条竞合犯,根据普特条款的原则,以交通肇事罪定罪处罚。 3、此处的不特定人,不是指结果上的不特定人,而是指该危害行为发生前可能对不特定人造成损害,在结果上完全可能出现只对特定人和财物造成了损害。但这并不妨碍交通事故本身的成立。例十九:某甲驾驶机动车超速行驶在路上,由于车速过快撞在了路边的灯柱上造成自己重伤。本案虽然只是造成了甲特定人的死亡这一危害结果,但是由于甲超速行驶对公共安全已经造成威胁,只是结果上只是造成了特定人甲自己的死亡而已,这并不影响到交通事故的成立。 (四)交通事故必须发生在道路上。非道路上发生的事故,由于不影响到交通运输,当然不属于交通事故。 (五)根据行为人主观上是否存在过错,将交通事故的类型分为了有过错的交通事故和意外的交通事故。一是有过错的交通事故,在主体上并不要求,一般主体即可。但必须要求行为人是基于交通运输方面的过错,即行为人有故意或过失违反交通运输方面的行为。二是对于意外的交通事故,在主体上有限制,必须是车辆驾驶人,因为在意外的情形下车辆驾驶人才有可能危害到公共安全。很难想象,非车辆驾驶人在意外情况下可能危害到公共安全。但也不能绝对化。例二十:某甲系挑夫,四处帮人挑东西以赚取工钱谋生。某日,甲帮某乙挑两箱价值50万的金银首饰行走在人行道上,由于突遇台风,某甲把持不住,台风将首饰卷走掉下人行道旁的河中冲走。还把某甲挑东西的扁担给卷入半空,掉下来后砸到另一行人丙并致其死亡。此行为能否认为是交通肇事,有待商榷。 (六)过错,必须是基于交通运输方面的过错,而不能是其他过错。否则构成他罪,而不是交通事故。例二十一:路边有一施工工地,工人甲在操作不当致使高空架倒塌,直接砸在一行驶的车辆上致该车司机乙死亡。随后,另一行驶的汽车见状躲避不及,也撞在了倒塌的高空架上致该车司机丙死亡。此案是否为交通事故?高空架倒塌是引发事故的直接原因,但高空架倒塌的原因是工人在生产作业中操作不当引起,工人的行为违反的是生产作业管理的规定,而不是交通运输的规定,因而属于重大责任事故罪,而不是交通事故。 综上所述,交通事故的定义是否准确,关系到事故能否得到正确、合法的处理,必须予以高度重视。 交通事故论文:道路交通事故责任问题研究论文 近年来,因汽车交通事故引发的损害赔偿案件大幅度上升,目前法院处理交通事故责任赔偿的依据主要是国务院颁布的《道路交通事故处理办法》,由于该法规对有关责任问题的规定过于简单,导致审判实践中对交通事故损害赔偿案件的处理做法不一。本文对汽车交通事故责任的有关问题发表些意见。 一、汽车道路交通事故责任的正确认定 按照《道路交通事故处理办法》的规定,道路交通事故是指车辆驾驶人员、行人、乘车人以及其他在道路上进行与交通有关活动的人员,因违反《中华人民共和国道路交通管理条例》(以下简称《条例》)和其他道路交通管理法规、规章的行为,过失造成人身伤亡或者财产损失的事故。据此,道路交通事故责任,是交通事故责任者依法应当承担的责任。[1]汽车道路交通事故责任的性质是过失推定责任,认定该责任应当考察以下几个构成条件: (一)汽车道路交通事故须在特定的道路上发生 按照我国有关法规的规定,只有发生在道路上的汽车道路交通事故,才构成交通事故责任。这里所称的道路专指公路、城市街道和胡同(里巷),以及公共广场和公共停车场等供车辆、行人通行的地方,[2]不包括乡、镇、村自行修建的道路和自然通车形成的道路。[3]因此,只有发生在法定意义道路上的损害赔偿责任才是交通事故责任,除此以外,铁路道口、渡口、机关大院、农村场院及其公共院内的路,均不属于交通事故中所称的道路,发生于上的损害赔偿也不是交通事故损害赔偿。 (二)受害人因交通事故受有损害 (三)加害人(驾驶人)对交通事故的发生存有过失 按照《办法》第2条的规定,构成侵权行为法上的交通事故责任,仅以加害人主观上的过失为限。如何认定驾驶人的过失呢?我们认为,应采用过失推定的方法。具体讲,要考察驾驶人的行为是否违反了保护他人的法律、法规,如果驾驶人的行为违反了保护他人的法律、法规,则推定其有过失,驾驶人如欲免除责任则须举证证明自己无过失(不违反保护他人的法律、法规)。将违反保护他人法律的行为推定为过失,实际上是法律上的过失推定,这种情况主要体现在行为人违反法定的特殊义务而致他人损害的情况之中。从过错推定的理论来看,行为人的违法行为之所以被推定为有过失,正是因为行为人违反了法定的特殊义务,而不是违反了法律规定的任何人不得致他人损害的一般义务。既然行为人的行为本身已经违反了特定的法律义务并且事实上造成了对他人的损害,故无需由原告就过错举证。 (四)过失行为与损害结果之间有相当因果关系 相当因果关系一般是指“若无该行为,通常不会发生该损害的场合”和“若有该行为,通常会发生该损害的场合”。[4]史尚宽先生人为,一般有发生同种结果之可能者,其条件与其结果为有相当因果关系,相当因果关系实际上是把一切被认为可能引起损害发生的行为都认为是原因,并认为各个行为在原因力上是等同的。[5]驾驶人违反保护他人的法律,应推定其有过失,但其过失行为如果与损害的发生并无相当因果关系,则不发生赔偿责任。那么,是否只有当肇事车辆直接接触被害人身体时方认为具有相当因果关系?对此,日本理论界认为肇事车辆与受害人人身直接接触(包括衣服)方能认为过失与损害之间具有因果关系。我国台湾地区对此问题的限制为宽,曾隆兴先生认为,在通常情形,车辆如未碰触被害人身体者,自不构成过失。惟如驾驶车辆过于紧迫通过被害人身边,被害人因而惊慌失措,跌倒受伤死亡者,有时仍应负过失之责。[6]而日本实务界也采与台湾相同之立场,例如,日本判决谓:于侵权行为,认定车辆之行驶与行人之受伤之间有相当因果关系,通常须车辆直接接触被害人,或车辆中突出之物体接触被害人,但亦非仅限于此。亦即虽未直接接触被害人,但如车辆之运行反于被害人预测之常轨,致行人失去避免危险方法,以致跌倒受伤害时,则车辆之驾驶与行人受伤之间,自有相当因果关系。[7]我们认为,以上述标准认定相当因果关系未免失之过严,无法正确认定虽非直接接触被害人身体但却直接致其损害的交通事故的因果关系。在认定相当因果关系问题上,不应拘泥于人车接触说,否则对受害人保护将十分不利,例如甲车碰撞乙车致乙车中乘客丙受伤,如果严格按人车接触说认定因果关系,则甲车未与丙接触,不存在交通事故责任中所说的相当因果关系,那么,甲车对丙所承担的仅是一般过失侵权责任,此时丙的举证责任将加重,甲则不负举证责任。但事实上,甲车乃是利用乙车为工具致丙受伤,因此对交通事故中相当因果关系,应作扩大理解,不应仅限于人车接触。二、汽车道路交通事故责任的特殊责任承担方式之一:替代责任 《办法》第31条规定,机动车驾驶员在执行职务中发生交通事故,负有交通事故责任的,由驾驶员所在单位或者机动车的所有人承担赔偿责任;驾驶员所在单位或者机动车的所有人在赔偿损失后,可以向驾驶员追偿部分或者全部费用,此为代负责任(替代责任)的规定。 对英美法中,雇用人对其受雇人于从事职务时,因侵权行为致他人遭受损害应负赔偿责任,台湾学者将其称为代负责任,大陆学者将其称为雇用者责任;而在大陆法系国家,则将此种责任定义为雇用人侵权责任。 现代社会,汽车所有人亲自驾车从事事务者,不在少数,但对企事业组织而言,常雇用雇员驾驶汽车从事业务。如果受雇人执行职务时,不法侵害他人法益,此时若拘泥于理论令雇员承担赔偿责任,由于雇员财力通常较为薄弱,受害人极难获得赔偿。而企事业组织因雇员之服务而受有利益,自应负担损害,此为交通事故责任中确立代负责任的根据所在。 机动车的所有人(下称雇用者)代负责任时,应考虑以下因素: (一)雇用者与驾驶人之间是否存在雇用关系 如何认定雇用关系的存在,有人认为,应当考察雇用人与驾驶人之间是否存在着劳动合同关系、委托合同关系、雇佣合同关系,同时要考察驾驶人是否受有报酬,符合上述条件者,可认为雇用关系的存在。我们认为,汽车交通事故责任中的雇用关系的认定,应以雇用者与驾驶人之间客观上有实质的选任、监督关系为限,不应局限于是否存在书面合同和受有报酬,凡事实上为他人驾车提供劳务者,不问有无合同、报酬,均为受雇人。即使所谓“临时工”、“一时的帮手”、“半工半读”的学生等,只要这些人与正规的从业人员一样,客观上接受雇用者之指挥、监督,即应当承认他们与雇用者之间有雇用关系。如果仅有合同关系,而无选任、监督关系,就不存在受雇人责任。例如,甲乘出租车,甲与司机存在合同关系,但因不具有选任、监督关系,无责任之存在。 实务中,如果出借之司机造成他人损害,责任由谁承担?例如,甲建筑公司租用乙搅拌站的司机丙,但丙之工资仍由乙公司支付,搅拌机之养护、维修亦由乙公司负责。一日,丙驾车由此土地赴彼工地途中撞伤行人丁,丁请求赔偿,甲公司与乙搅拌站互相推诿,拒绝承担雇主责任。我们认为,出借之受雇人在执行职务期间侵害第三人时,究应由原雇用人或临时雇用人负责,应依以下标准认定:1.在损害发生时,谁监督或控制受雇人行为;2.雇用人究为谁的利益在执行职务。本文中,丙驾车从此工地赴彼工地,显系受甲公司指示、监督,乙搅拌站虽为其支付工资,但对其已失去指示、控制,丙已失去其为乙站的雇用人的负格,难以确认搅拌站对其有雇主之责;况且,丙从此工地赴彼工地,显系为甲公司之利益执行任务,基于受益者承担责任的原则,甲应承担雇用人责任。当然,当采用上述二标准无法决定谁承担雇用人责任时,则可基于保护受害人利益之原则,衡平各方利益,判令一般雇用人与临时雇用人负连带责任。 (二)是否是“因某事业”而雇用他人 此所谓“因某事业”,不以该事业的营利性为必要,非营利性的、非连续性的乃至无偿的事业均包含于内。 (三)是否是在执行职务范围内 损害与驾驶人所从事的职务之间有相当的关联,雇用人方承担责任。执行职务范围的认定是一个难题,我们认为,界定执行职务范围的总的标准,是与雇用人所命执行的职务相关联的一切事项。当然,由于交通事故发生的情况是复杂的,因此决定驾驶人的职务范围,除遵循上述总的标准外,还应考虑下述各种因素:1.职务的时间或地点。如果驾车肇事行为发生的时间和空间是在授权的时间和空间范围内,并且有为雇用人服务的目的,可认为是职务行为。2.职务上给予机会的行为。如果驾驶人利用职务给的机会而实施侵权行为,该行为确与职务有内在的关联,则应认定为属于职务范围。3.故意行为。驾驶人执行职务故意加损害与他人,如果其行为与职务有内在关联,即使其目的是为了达到私利,也应认定为职务范围。4.嬉乐及绕道行为。驾驶人分明从事公事,借机处理自己私事,导致交通事故损害发生,雇用人应否负责?应考察驾驶人的行为是否与其职务有关联及是否纯为个人利益两方面因素。例如,甲驾车送货,绕道回家探望父母,途中将人撞伤。因探望父母是私事,与职务无关,雇用人自不负责。 (四)驾驶人违章致第三人损害 就某一案件,如从上述各方面考察符合条件者,可认定雇用人的代负责任。有疑问的是,驾驶入执行职务发生侵权行为,雇用人能否举证证明自己对驾驶入的选任及其事业的监督已尽相当的注意,或即使已尽相当的注意损害仍会发生而主张免除自己的代负责任?这涉及到雇用人责任的归责问题。由于我国法律对雇用人代负责任未加规定,而《办法》中也未规定代负责任人的免责事由,因此我们认为,雇用人责任应采无过失责任。即:只要驾驶人因执行职务造成他人损害,雇用人即应承担代负责任。 与审判实践有关的另一问题是,如何理解《办法》第31条规定的代负责任的承担?此种责任是否是连带责任?如不是连带责任,为什么《办法》又规定代负单位有权向驾驶员追偿部分或全部费用。实践中的做法是,于此情形,均将雇用单位与肇事的驾驶员列为共同被告,并判决双方互相承担连带责任。这种做法固然在诉讼上比较便利,国外立法也有先例,然而我们认为此法不妥。原因是:1.从《办法》的规定看,对于代付责任发生的情形,强调由雇用人承担全部赔偿责任,只有在其赔偿损失后,方能向驾驶员追偿。这说明,代付责任的义务主体只能是雇用人,驾驶员不是代负责任的责任主体。而雇用人赔偿损失后,对驾驶员享有的是不当得利返还请求权,由于请求权基础不同,二者很难承担连带责任,因此代负责任不是连带责任。2.从有关司法解释角度讲,将两者列为共同被告并判令其承担连带责任也缺乏依据。根据最高人民法院《关于贯彻执行{中华人民共和国民事诉讼法)若干问题的意见》第45条的规定,个体工商户、农村承包经营户、合伙组织雇用的人员在进行雇佣合同规定的生产经营活动中造成他人损害的,其雇主是当事人。此条规定完全可以类推适用于驾驶员执行职务致他人损害的场合。3.有人认为代付责任是不真正连带债务,我们认为这种观点并不妥当。所谓不真正连带债务,是指各个债务人就各自立场在客观上就基于不同的发生原因而偶然产生的同一内容的给付,各自独立负有全部履行的义务,并因债务人之一的履行而使全部债务均归于消灭的债务。不真正连带债务的构成条件是:(1)多数债务人基于不同的原因而对债权人负有不同的债务。(2)债权人对数个债务人均享有分别独立的请求权。(3)数个债务偶然联系在一起。(4)数个债务人的给付内容为同一或基本上是相同的。(5)在多数情况下不真正连带债务有终局责任人。将《办法》第31条与上述不真正连带债务的构成条件相比较,很显然,在机动车肇事代负责任中,受害人对雇用人和驾驶员并不享有分别独立的请求权,驾驶员对受害人也不负有债务,因此代付责任不是不真正连带债务。 我们认为,《办法》第31条规定的代负责任,是一种独立的民事责任,是一种法定的责任。这种责任的特点就是雇用人作为债务主体清偿全部债务,而真正的侵权人驾驶员并不是代付责任的主体,也不负有赔偿受害人的义务,在机动车肇事代付责任纠纷中,被告只能是雇用单位。 三、汽车道路交通事故责任的特殊责任承担方式之二:垫付责任 《办法》第31条还规定,交通事故责任者对交通事故造成的损失,应当承担赔偿责任。承担赔偿责任的机动车驾驶员暂时无力赔偿的,由驾驶员所在单位或者机动车的所有人负责垫付。此种责任是一种垫付责任,垫付责任的法律特征是: (一)垫付责任的发生以驾驶员负有侵权损害赔偿责任为前提,而且此种责任仅限于金钱给付责任 (二)垫付责任的承担须以驾驶员无力承担侵权损害赔偿责任为前提垫付责任类似于一般保证责任,垫付责任人对受害人享有先诉抗辩权,只有当驾驶员即实际侵害人资力不济,无力承担赔偿责任时,垫付责任人方承担垫付责任。实践中为了减少诉累,受害人多将驾驶员与垫付责任人列为共同被告。但应注意,虽然二者均为被告,但应明确,只有在查明驾驶员无力承担责任时,方能判决垫付人承担垫付责任。因此,在一定意义上讲,垫付责任是一种填补责任,补足驾驶员无力承担之部分,以减轻受害人的损失,其既不是为减轻驾驶员的责任,也不是惩罚垫付责任人,而是一种衡平利益的责任。 (三)垫付责任的承担以驾驶员与垫付责任人具有特定的关系为前提 由于垫付责任人不是真正的侵权行为人,由其承担民事责任只是为了减轻受害人的损失,因此此责任的承担应严加限制,仅限于发生在具有特定关系的主体之间。按照《办法》第31条的规定,垫付责任的主体只能是驾驶员的所在单位或者机动车的所有人。关于此点,实践中应注意: 1.驾驶员所在单位与机动车的所有人非为同一人时诉讼地位如何?驾驶员甲的所在单位是乙公司,而汽车的所有权人是丙厂,甲驾车撞伤丁后无力赔偿,于此情形,谁应承当垫付责任?单从《办法》第31条的规定看,丁应先从乙公司和丙厂中择一而诉,一旦被诉人也无力承担,则另行起诉另一人。这样会导致丁需起诉两次,法院就同一事实审理两次,于诉讼上并不经济。我们认为,于此情形,乙公司和丙厂实际上对丁承担的乃是不真正连带债务,乙公司和丙厂均负有独立承担垫付责任的义务。为诉讼上的便利,可将乙公司和丙厂列为共同被告,但判决中载明:乙公司或丙厂均负有独立承担垫付责任的义务,其中一人清偿后,另一人的义务便免除,实践中有的法院判决驾驶员所在单位和车辆所有人承担连带责任,我们认为并不妥当。 2.如何认定驾驶员的所在单位?甲是乙大学的讲师,甲个人拥有一辆轿车,一日,甲驾车撞伤丙,甲无力赔偿,乙大学是否承担垫付责任?此类问题在实践中多有发生,究其原因,乃是近年来汽车已进入千家万户,个人拥有量日见增多。如上案所述,与汽车无任何关系的单位,仅因肇事人是其单位的一员,单位应否承担垫付责任?就《办法》字面上理解,其将驾驶员所在单位与车辆所有人并列,显然车辆所有人并非驾驶员所在单位,因此,似可得出结论:上述情形,乙大学应承担垫付责任。但此种垫付责任承担的合理性却十分令人怀疑,仅因肇事人是其员工,就令其承担垫付责任,难致公允。因此,对此条作下列扩张解释较为妥当:驾驶员驾驶单位车辆非执行职务致他人损害,无力赔付时,由驾驶员所在单位或车辆的所有人承担垫付责任。驾驶员驾驶私人车辆致害,其所在单位不承担垫付责任。就此问题看,《办法》第31条的规定确有检讨的必要,应当予以修正或由有权机关作出有权解释。 (四)垫付责任只能发生在执行职务之外 如果交通事故发生在执行职务期间,那么驾驶员所在单位或者机动车的所有人将承担代负责任,而非垫付责任。 (五)垫付责任是一种法定责任 由于垫付责任是一种法定责任,只有法律、法规明确规定此种责任时,方发生垫付责任的承担,不能扩大适用。 (六)垫付责任是一种代偿责任 承担垫付责任的人有权向侵权行为人追偿全部或部分费用。 交通事故论文:交通事故社会救助基金立法论文 【摘要】机动车第三者责任强制保险条例中规定了交通事故救助基金制度,但没有明确规定救助基金的运营和监管由哪个部门负责,也没有更具体的立法例可供遵循,所以一直未能得到有效实施,本文围绕交通事故救助基金制度的运作模式、资金来源、救助范围、代位追偿等提出几点意见,希望能引起业界同仁的共同关注,并促成该制度的付诸实施。 【关键词】机动车交通事故责任保险救助基金 《机动车第三者责任强制保险条例》自从2006年7月1日实施之后,就一直倍受社会各界的关注,其基础费率和赔偿的责任限额也经历了若干调整,越来越臻于科学和完善,但与之相配套的交通事故救助基金制度却一直被冷落。一个制度的有效运作需要一系列配套制度的支持,只有相互勾连构成的制度系统才能真正发挥制度设计的初衷。制定得再好的法律也不可能“单枪匹马”地解决复杂的社会问题,尤其是像我国恶劣的道路交通安全状况这样的社会顽疾。《机动车第三者责任强制保险条例》只有辅以一系列的相关规范和措施,并经过长时间的努力方能完成其历史使命。[1]我国很多制度的构建或引进往往忽视配套制度建设,从而导致很多精心设计的制度形同虚设。机动车第三者责任强制保险也是如此,它需要包括救助基金等一系列配套制度的支持。机动车损害赔偿责任、机动车损害赔偿责任保险和道路交通事故社会救助基金制度是现代人类社会为了对应因机动车的使用造成的社会损害而建立的三位一体的法律体系。[2] 一、救助基金的性质与运行模式 救助基金是社会救济的一种,其补偿不以保险合同的存在为依据。尤其是在未投保强制保险及强制保险人无支付能力等情形下,救助基金的补偿与保险利益之间已无任何联系。此外,救助基金虽以从机动车所有人缴纳的强制保险费中提取的一定比例,作为主要来源,但其补偿的依据仍然是未投保强制保险或肇事后逃逸的机动车所有人的事故责任,未投保强制保险的机动车所有人并未缴纳强制保险费,因此,此种补偿已不具有危险共同分担或经济互助的特点,从而脱离了保险的基本属性。救助基金的性质只能解释为,国家出于保护受害人的公共政策目的,为弥补强制保险制度力所未及的不足,经由立法创设的社会救济制度。 1、救助基金的特性 道路交通事故社会救助基金是为了及时抢救在道路交通事故中受害者生命的需要,由国家向社会募集、筹措、罚缴和追偿资金,用以在特定的条件下,依照一定的标准和程序,向医疗卫生机构替代当事人预先垫付抢救费用的一种金融活动。从救助基金的定义可以看出,救助基金有以下几个特征: (1)适用对象的特定性。救助基金是一种用于特定事项、特定人员的专款资金。特定事项是指救助基金仅适用于道路上发生交通事故致伤人员危险期的生命抢救,而非其它病因的抢救或脱离危险后的继续治疗。特定人员是指在道路交通事故中受伤并需要抢救的人员,而不是一般情况下的其他人员。救助基金的使用还有一定的程序和额度限制,并且需要满足一定的条件。 (2)保障程度的有限性。救助基金承担的是一种社会救助职能,具有显著的社会公益性和优抚性,而不带有盈利、增值功能。从这一层面考虑,救助基金只能对交通事故受害者提供最低限度的补偿,而不可能全包全揽。其救助的内容不会过多地涉及财物损害,更不会涉及精神损害,而是偏重于补偿身体损害的倾向。[3] (3)经营模式的特殊性。救助基金和商业保险不同,不能走商业化运营的模式,它是一种社会公共基金,要完全按照公共政策的要求来运作,不宜过分考虑成本和收益问题,但同时为了防止公共管理部门“不计成本”的滥用,还需要由国家相关部门对此加以监督管理。 2、其他国家的交通事故救助基金制度 为了确保受害人在加害人不明的交通事故中也能够得到及时的救济,许多国家设立了由政府运营的机动车损害赔偿保障基金。美国一些州建立了未获清偿判决救助基金,在加害人未投保责任险、逃逸、失去清偿能力以致无法赔偿时,对受害人提供救济。[4]日本实行“不予补偿的损害基金”制度,对机动车未投保强制保险或肇事后逃逸所造成的人身损害,由政府设立的机动车损害赔偿保障部门予以补偿。德国则成立损害基金,由政府成立公法团体办理补偿业务。英国国会于1937年提出了有名的“卡塞尔报告”,建议成立“中央基金”,对汽车责任保险人失去偿付能力或第三人因种种原因未能获得有效赔偿的,可由该项基金支付。1945年,英国汽车保险业协会与交通部共同成立“汽车保险人局”,对未投保汽车责任保险或虽有保险但保险单失效而无法得到赔偿的受害者给予赔偿。新西兰依据《意外事故补偿法》设立了意外事故补偿基金,对发生了意外事故的受害者进行赔偿,汽车燃油税和机动车执照收费都用于车祸事故的赔偿,意外事故补偿基金由专门的部门管理,对交通事故提供全面的事故赔偿和康复服务。德国《强制汽车责任保险法》对汽车交通事故损害赔偿救助基金的适用范围也有详尽而具体的规定。我国台湾地区设“汽车交通事故特别补偿基金”,以确保受害人未能依该法规定请求给付保险金时,能够得到一定的补偿。[5]这种社会救助基金由国家直接运营,不允许用来营利。 救助基金的管理一般由官方机构负责,韩国设立了机动车辆损失赔偿保障事业,属于政府的交通事故保障事业;日本设立了政府机动车损害赔偿保障事业,由交通部作为政府代表予以管理。[6]德国由联邦法务部长为主管监督长官,由救助基金内设的董事会和行政委员会负责管理;加拿大安大略省最初由司法部管理,后来转由金融服务委员会管理;我国台湾省由财政部管理;美国纽约州则专门成立了“机动车辆事故补偿公司”(MotorVehicleAccidentIndemnificationCorporation,缩写MVAIC)负责救助基金管理,该公司经法律授权而具有一定的事故仲裁职能,属于半官方性质的机构。[7]救助基金管理机构一般都具有官方或半官方身份,其对救助基金的管理主要出于社会公益而不是获取利润,因此以盈利为目标的保险公司不宜作为救助基金的管理机构。 3、我国交通事故救助基金的制度设计 我国道路交通安全法第17条和《机动车交通事故责任强制保险条例》第24至26条规定了设立“道路交通事故社会救助基金”的相关内容。法律条文没有明确规定基金的运营和监管由哪个部门进行,但从立法者的意图看应该由政府直接运营道路交通事故社会救助基金。虽然我国道路交通安全法称为“道路交通事故社会救助基金”,但从性质上来看,道路交通事故社会救助基金与其他国家的政府保障事业属于同样性质的制度,不宜进行商业性经营。救助基金是机动车强制三责险制度的重要配套措施,由政府设立救助基金也是国际惯例,但与国外相比,我国“道路交通事故社会救助基金”的不足之处在于:未明确每次事故、每人垫付金额限制;增加了“抢救费用超过责任限额的”垫付内容。[8]法律、法规没有对“抢救”、“抢救费用”、“抢救的手段”、内容、时间、用药标准与普通的医疗行为做出明确区分和界定,因此在实际操作中,可能产生巨额“抢救费用”由基金会买单。我国大量机动车并未在车管部门登记注册,这部分车辆一般不会投保强制险,而其所造成的事故后果要由基金承担,基金可能会面临巨大的垫付资金压力。另外,救助基金的资金来源渠道过窄,基金一旦发生亏损,基金将面临严重偿付危机。由于基金收取数额和支出数额难以确定,建立之初就存在严重亏损的风险。 救助基金运营机构开展补偿及代位追偿业务,必须有诉讼当事人的地位,故须由立法赋予其独立的法人资格。但其性质究竟为公法法人还是私法法人?若以救助基金的社会救济性质而论,应当由政府主导救助基金的运行,相应地也应赋予其公法法人性质。 二、救助基金的来源 《条例》第二十五条规定救助基金的来源包括:(一)按照强制保险的保险费的一定比例提取的资金;(二)对未按照规定投保强制保险的机动车的所有人、管理人的罚款;(三)救助基金管理机构依法向道路交通事故责任人追偿的资金;(四)救助基金孳息;(五)其他资金。 可以看出,我国救助基金的资金来源主要是从各保险公司办理强制保险的保费中按比例提取,再就是对未按照规定投保机动车交通事故责任强制保险的机动车的所有人、管理人的罚款,这样的规定有舍本逐末之嫌。《条例》已经实施一年之久,基金的建立、运营还是空中楼阁。《条例》第二十六条规定:“救助基金的具体管理办法,由国务院财政部门会同保监会、国务院公安部门、国务院卫生主管部门、国务院农业主管部门制定试行。”但具体的管理办法却迟迟不出台。《条例》规定将按照一定比例从强制保险的保险费中提取一部分作为救助基金,但直到今天也未见一家保险公司从保费当中扣除一分钱,每一张保单上都有一栏为提取救助基金,但后面的空格却没有任何内容。第二十五条第二项罚款主要是指公安机关交通管理部门依据《条例》第三十九条至四十一条进行的罚款,少则几十元,多则应缴保费的2倍,数额十分有限;而保监会依据《条例》第三十六条至三十八条对保险公司的罚款,少则几万,多则几十万,数额巨大,如果用这笔资金投入救助基金,会大大增强救助受害人的力度,但《条例》对这类罚款的用途,未作明确规定。[9]部门利益的驱使形成了当前救助基金的难产,基金来源渠道过窄,数量有限,运营中又要受到严格的监管。基金不允许赢利,而又无时不在风险之中,基金一旦发生亏损,基金管理人将面临严重偿付危机。而且由于基金收取数额和支出数额难以确定,建立之初就存在严重亏损的风险。[10]没有多大油水,无利可图,又是众目聚视的焦点,因此这块烫手的山芋至今没人愿意接手。 救助基金制度的建立首先应从基金的筹集开始,先有基金才有基金的运营。救助基金是不以营利为目的的财团法人,基金的来源就成为一个巨大而现实的问题。[11]基金的筹集应当积极开拓基金来源渠道,避免过多地从强制险保费中提取,以防止提高费率和过高的收费抑制投保的数量。最为主要的是政府应当切实担负起社会救助责任,通过中央和地方政府财政拨款对救助基金提供必要的支持和兜底。[12]基金作为货币资金,可以通过下面几种途径取得: 1、从交强险的保费中提取 救助基金的主要来源应该从交强险的保费中按比例提取,世界上其他国家的立法例都采取了这种方式。法国以机动车年保费中提取1.9%上缴基金会。日本由保险公司收取交强险保费时,一并征收保费数额的0.55%作为“纯赋课金”,即使无须参加强制保险的特种车辆也须缴纳此项“纯赋课金”,政府车辆及军队车辆由政府编列预算拨付。新西兰交通事故基金即为机动车辆强制保险保费,另外,政府对车辆征收2%的汽油税,并把它作为无过失保险机制的基金。我国台湾地区的“强制汽车责任保险法”也规定了从强制汽车责任保险费中提取2%作为特别补偿基金。[13]我国《机动车交通事故责任强制保险条例》虽然规定了要从保费中提取一定比例作为救助基金,但由于基金尚未建立,提取比例也没有定下来。希望在不久的将来能看到救助基金建立起来,并能够在法律的框架内良性运作。 2、罚缴所得 基金的罚缴主要来自两个方面:保险罚款和安全责任罚款。《交通安全法》第九十八条规定:“机动车所有人、管理人未按照国家规定投保机动车第三者责任强制保险的,由公安机关交通管理部门扣留车辆至依照规定投保后,并处依照规定投保最低责任限额应缴纳的保险费的二倍罚款。依照前款缴纳的罚款全部纳入道路交通事故社会救助基金。”《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十九条规定:“机动车所有人、管理人未按照规定投保机动车交通事故责任强制保险的,由公安机关交通管理部门扣留机动车,通知机动车所有人、管理人依照规定投保,处依照规定投保最低责任限额应缴纳的保险费的2倍罚款。”鉴于我国机动车投保义务人保费负担能力有限,保险意识也不高,即使实行强制保险,仍将有相当大一部分车辆不参加强制保险,如果执法部门严格执法通过对未投保车辆进行处罚,也能为救助基金注入大量的资金。[14]《交通安全法》第九十四条规定:“机动车安全技术检验机构不按照机动车国家安全技术标准进行检验,出具虚假检验结果的,由公安机关交通管理部门处所收检验费用五倍以上十倍以下罚款,并依法撤销其检验资格;”对违反法律规定的机动车安全技术检验机构所处的罚款,可以按一定比例纳入救助基金,因为机动车安全技术检验关乎机动车辆运行的安全,机动车带病行驶是交通事故主要隐患之一,将这些罚款的一部分纳入基金理所当然。同时,交警部门对违章行驶的机动车辆的罚款也可以提取一部分纳入救助基金。违反道路交通安全法律、法规的行为,是将他人的人身健康和财产利益置于危险境地的不法行为,从交通违法所处的罚款中按一定比例提取出来作为救助基金,用于救助那些因未投保、肇事逃逸、保额不足肇事得不到及时救济的受害者是合情合理的,也在一定程度上体现了社会的公平与正义。而将处罚所得罚款上交国库,则违反了“政府不得与民争利”这一现代公共管理之原理。[15]另外,《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十六条至第三十八条规定了保监会对非法从事机动车交通事故责任强制保险业务的机构和未经保监会批准从事机动车交通事故责任强制保险业务的保险公司可以处十万至一百万元的罚款,对这些罚款也应该纳入交通事故救助基金的范畴。 3、救助基金孳息 孳息是指物或权利的收益,在法律上又可分为天然孳息和法定孳息两种,天然孳息是依自然而产生的出产物,如植物的果实和动物的幼仔。法定孳息是指依法律关系而产生的收益,包括利息和租金。[16]救助基金的孳息只能是法定孳息。基金会虽不以营利为目的,但其本身也可以从事某种特定的经济行为,以实现财产的增值。基金会资金可以存入金融机构以获得利息,也可以用于购买国库券、金融债券等有价证券,以使财产增值。[17]我国台湾地区“汽车交通事故特别补偿基金管理办法”规定,基金除支付业务需要外,还可以存放于银行,也可购买公债、国库券、中央银行储蓄券、金融债券,基金在每年年度终了,其依法收取的收入扣除当年经营所需的支出,结余部分纳入基金。出于救助基金的安全性考虑,不能为了获得高额的收益,而将救助基金投资到风险较大的股票交易、不动产投资以及企业融资中去。[18] 4、依法行使代位追偿所得 基金只是一种提前垫付性质的资金运行活动,它的出发点是资金垫付,而不是资金给予,它是一种不计利率的资金借贷活动。[19]因此,基金垫付后责任人应当偿还。基金管理机构必须加大力度,并依法采取必要的措施向事故责任人追偿预先垫付的资金,以寻求基金的保值。切不可因为基金的介入和追偿工作失力而让责任人逍遥法外。但另一方面也应该可以预见,向侵权人的追偿是一个复杂的过程,实现的成本可能会很高,甚至可以说相当一部分是根本无法实现的。一方面由于我国机动车的投保率不会达到理想程度,尤其是摩托车、农用车和拖拉机将会有很大数量难以纳入投保人的范围。另一方面我国机动车辆的肇事逃逸率仍然很高,这种状况在实行机动车强制保险之后不会有根本性的改变。这意味着救助基金在垫付了受害人抢救费之后,将面临着极大的追偿任务。[20]在现行的法律建构之下,在通过诉讼投入了相当高额的成本之后,可能发现责任人根本没有被执行能力,所谓的追偿最终也不过是竹篮打水一场空。 交通事故论文:交通事故损害赔偿中治疗费支付方式论文 随着人们生活水平的提高,交通工具的数量不断增多,同时也带来了频繁的交通事故。所谓道路交通事故,是指车辆驾驶人员、行人、乘车人以及其他在道路上进行与交通有关活动的人员,因违反《中华人民共和国道路交通管理条例》和其他道路交通管理法规、规章的行为,过失造成人身伤亡或者财产损失的事故。根据《道路交通事故处理办法》(以下简称《办法》)第35条的规定“交通事故责任者应当按照所负交通事故责任承担相应的损害赔偿责任”。《办法》第37条规定医疗费的赔偿计算标准为:按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算,凭据支付。结案后确需继续治疗的,按照治疗必需的费用给付。根据这些规定,当受害人在结案后需要继续治疗甚至终身治疗(比如被撞成精神病)时,侵权方怎样支付继续治疗费存在明显的法律缺陷。 首先,规定医疗费须“凭据支付”,没有指出结案后继续治疗费可不凭据支付,这就使继续治疗费的支付方式陷入单一,即只能在医院收取费用后取得单据,才能凭据要求侵权方支付。而医院通常对病人按月收费,这样便造成受害方只能按月向侵权方索要继续治疗费,如此就会引发以下问题: 1、按月支付,当侵权方由于某种原因不能继续支付时怎样保障受害方的合法权益?比如由公民承担责任的,当该公民早正治疗的受害人死亡时;由法人承担责任的,当法人破产、停产、期满终止等不能履行赔偿义务时。如果受害方得不到应有的赔偿,则又违反了《民法通则》第123条和《办法》第35条的规定。 2、当侵权方能履行却不按期甚至不履行其赔偿义务时,受害方将只能不断地采取诉讼或申请强制执行的方式来实现权利,这样既会形成讼累又不切合实际。 其次,鉴于按月或按段支付方式存在上述缺陷,在实践中,很多法院判令侵害方一次性支付继续治疗费给受害人,但这样又引发下述问题: 1、医疗费应“凭据支付”,对尚未发生的费用其医疗单据又从何而来?而无单据则违反《办法》第37条的规定; 2、医疗费按“治疗必需的费用”支付。但“必需”的标准怎样确定,并无明确的规定。 笔者认为,按月支付既不切合实际,又不能很好地维护受害方的合法权益,可采用一次性支付方式。但应出台相关的法规,对继续治疗费怎样支付、怎样确定费用作出明确的规定。 交通事故论文:交通事故处理问题论文 最近在网上看到国家安全生产监督管理局公布的统计数据,2002年1—8月全国共发生道路交通事故528501起,死亡70271人,同比增加5219起,增加3232人,分别上升10%和48%。近年来交通事故发生呈上升趋势,主要原因之一,是人民群众在向富裕的生活目标迈进中,实现“汽车梦”的速度加快,车多了与道路的矛盾加大,与管理的矛盾突出,事故的上升就成为必然。笔者在此并不是要讲交通管理的问题,而是要说在公安交警部门处理道路交通事故繁重的工作中,律师参与处理的意义很大。一方面起着维护事故当事人合法权益的重要作用,另一方面对于公安交警部门客观公正认定事故责任,讯速调解结案起着十分重要的帮助作用。在笔者当事人参加道路交通事故案件处理中深深感到,与办理形事案件不同,负责处理交通事故的交警人员对律师当事人参与事故处理并不抱排斥态度,一般来说只要委托手续齐全,交警就认可律师人的身份。但是,实际中存在的问题是,无论从委托的当事人、还是从处理案件的交警来说,对律师当事人参加道路交通事故案件处理的职权并不十分清楚,因此,笔者在这里首先想对此问题加以说明。 一、律师参加交通事故案件处理中的职权。 1.律师依法享有当事人申请重新认定道路交通事故责任的权利。律师的这个权利直接渊于《律师法》所规定的执业律师的业务范围,《律师法》第二十五条第四项规定律师可以“各类诉讼案件的申诉,”第五项规定可以“接受当事人委托,参加调解,仲载活动。”这两项规定为律师交通事故当事人申诉及当事人参加赔偿调解提供了法律依据。在现代社会中,律师的业务随着社会发展,新的社会关系发生而不断发展扩大,执业律师应当在法定范围内或政策许可范围内,开拓发展新的业务,为市场经济发展提供更加广阔的法律服务,可以说我国每位执业律师正是向着这一方向发展和努力的。在道路交通事故案件中,执业律师们所面临的问题是处理交通事故纠纷的公安机关的工作人员是否从思想上理解和接纳律师的工作。1991年9月国务院的《道路交通事故处理办法》为律师交通事故案件创造了良好的法制环境,该《办法》第二十二条规定:“当事人对交通事故责任认定不服的,可以在接到交通事故责任认定书后十五日内向上一级公安机关申请重新认定,上一级公安机关在接到重新认定申请后三十日内,应作出维持变更或撤销的决定。”这条规定两层含义,其一是规定了当事人有申诉权,其二规定了上级公安机关有复议的职责。在实际工作中,公安机关有的办案人员认为申请重新认定交通事故责任不是申请行政复议,这种认识是错误的。综上所述,律师交通事故案件的第一项职权是,以律师法赋予的法定职责为前提,以《办法》规定的当事人的诉权及上级公安机关复议职责为执行依据,接受当事人委托后使权,维护道路交通事故当事人的合法权益。 2.律师依法享有当事人参加道路交通事故损害赔偿调解的权利。根据《道路交通事故处理办法》第五章的规定,调解是道路交通事故处理的法定程序,《处理办法》第三十条规定:“公安机关处理交通事故,应当在查明交通事故原因,认定交通事故责任,确定交通事故的损失情况后,召集当事人和有关人员对损害赔偿进行调解。”据此规定,调解既是公安机关处理交通事故的职权,同时也是职责所在。为了使公安机关处理道路交通事故案件程序上有法可依,1992年8月10日公安部了《道路交通事故处理程序规定》这个规章成为全国各级公安机关处理交通事故案件程序上的依据,该《程序规定》第四十四条第(四)项明确规定了“法定人和委托人”可以作为调解的参加人,参加调解,且“一方人数不得超过三人”。所以,根据《律师法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》有关规定,执业律师享有当事人参加交通事故损害赔偿的职权。在实践中,由于律师较当事人懂法,且对损害赔偿项目及所需证据十分清楚,对赔偿数额能够做到准确的计算,因此,不仅能做到准确执行法律,维护当事人合法权益,而且能有效协助公安机关做好当事人工作,防止胡搅蛮缠,减轻公安机关的工作压力,因此也深受公安机关的欢迎:从另一角度讲,由于执业律师介入交通事故处理案件,能促使公安机关工作更加公正,增加透明度,客观上起到监督的作用,所以,执业律师介入道路交通事故案件的处理程序,对社会是一件十分有意义的好事。 3.律师依法享有对道路交通事故案件调查取证的权利。如前所述,律师虽然在参加赔偿调解过程中颇受公安机关办案人员的欢迎,但是在调解的前置程序“责任认定”过程受到很大阻力。在实际工作中,处理道路交通事故公安人员普遍认为“责任认定”属于公安机关的专项工作,所以不希望律师的介入,在这种思想支配下,公安机关对于律师的调查不接待,对于律师调查取得的证据不认可,甚至连律师向公安机关了解案件调查情况,了解责任认定的证据也不同意。笔者认为,执业律师依法享有交通事故案件调查权,这个权利决不是空洞的,律师除了向案件当事人、证人调查外,也有权向公安机关调查了解案件情况,查阅有关证据,律师调查所取得证据不仅可以作为公安机关认定责任的依据,也可以作为法院认定案件事实的依据。公安机关从公正执法的角度讲,也应当向当事人及律师公示所取得证据。《道路交通事故处理程序》第三十三条明确规定:“公安交通管理部门公布交通事故责任时,应当召集各当事人同时到场,出具有关证据,说明认定责任的依据和理由,并将《道路交通事故责任认定书》送交当事人。”由此看来,公示证据是公安机关公布事故责任时的法定义务,实际中存在的问题是公安机关在通知当事人或人领取“责任认定书”时并不公示证据,而且“责任认定书”内容也非常简单,不注重引用证据说理,“为什么这样认定责任﹖”往往使人产生疑问。律师在申诉调查中要求公安机关办案人员出示证据,往往人为设置审批手续,实际上阻挠调查,特别是对证人笔录总是处于保密状态,这个关键证据,从来不公开。《处理办法》第三十四条规定“经调解未达成协议或调解书生效后一方不履行的,公安机关不再调解,当事人可以向人民法院提起民事诉讼”。调解作为公安机关处理道路交通事故的法定方式,虽然解决大量纠纷,但是仍然有一部分损害赔偿纠纷案件,未能以调解方式解决,有不少案件,当事人起诉至法院。这就要求律师,从一开始介入交通事故案件起,就应注意调查收集证据,做好诉讼前的准备工作,因此说,律师的调查收集证据非常重要,律师调查对象不仅限于当事人及证人,还应包括公安机关,如何解决实践中存在的矛盾﹖笔者认为,应修改现行立法,在《处理办法》中明确律师调查权限,另外在《处理程序》中明确向当事人及人公开证据的范围,只有立法的完善才能促进执法的统一与协调。 二、赔偿了残疾者生活补助费后,是否还应赔偿今后治疗费。 交通事故责任者应当按照所负交通事故责任承担相应的损害赔偿责任。对于造成伤残的受害者,损害赔偿的项目包括残疾者生活补助费。那么,在计算了残疾者生活补助费后,应否赔偿今后的治疗费﹖笔者近期在海口市交警支队事故调解组参加一起道路交通事故案的损害赔偿调解,交警人员的在计算了残疾者生活补助费,不再计算今后治疗费。笔者问这样做有何依据﹖答没有具体根据,只是惯例,看来这种做法由来已久,笔者认为这种做法有悖法律,《处理办法》第三十七条第一项规定:“结案后仍需继续治疗的,按照治疗必需的费用给付”,这就是给付今后医疗费的法律依据。道路交通事故的结案之日指的调解终结,包括调解期未达成协议或期满后未履行协议,在形式上表现为公安机关应当制作“调解终结书”。《处理办法》规定给付今后治疗费是考虑到伤残者,通过今后的治疗,使身体能够完全康复或恢复部分功能。《处理办法》规定的这样明确,公安机关为什么不执行呢﹖公安机关办安人员认为,事故当事人被定残后,今后无需治疗或不存在治疗问题,这显然是显然谬的。在道路交通事故案件中,依残评定工作是必需的,公安部于1992年4月4日了《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,伤残等级为十级。实际工作中,残疾者生活补助费是以伤残等级来确定的,由于公安机关处理交通事故案件有严格的法定期限,办案人员为了在法定期限内结案,往往要求伤者尽快结束治疗进行伤残评定,这样要求的结果是能够做到尽快结案,但是伤者一但评残后如不支付今后治疗费,伤者就得不到有效的治疗,所以这样处理对伤残人员恢复健康十分不利,同时也显失公平。笔者认为,解决这个问题的最好办法是修改现行立法或者由公安部通过规章做出相应明确具体的规定。同样的问题,到法院处理则不同,笔者从法院判例中看到,有判决不仅由责任方支付残疾者今后的治疗费,而且判决给付20年的残疾者护理费,这说明法院与公安机关在执行同一法律存在矛盾,这样不利于法制的统一实施,因此也有必要通过立法手段来进行调整。 三、被扶养人口生活费如何计算。 “被扶养人口”在《道路交通处理处理办法》第三十七条第九项有原则规定,即“死者生前或者残者丧失劳动能力前实际扶养的没有其他生活来源的人。”但“被扶养人”的具体人员范围,“处理办法”及“处理程序”都没有明确规定。笔者认为,应以《继承法》所规定有扶养关系法定继承人的范围为准。地方立法方面,广东省人大制订了《道路交通事故处理办法实施条例》,明确规定了被扶养人的具体范围,使人感到不足的是我们海南省人大还没有制订这个重要法规的实施规则。在实际工作中,对于被扶养人一般都按照继承法规定的继承人范围确定,这一点无可争议,存在问题的是在计算死者和伤残者所扶养的父母时,公安交警部门的做法各有不同。举例说明:某甲因车祸致残,丧失劳动能力,某甲有父母和一个姐姐,其中甲母手有残疾,无劳动能力,经证明被确定为被扶养人,在计算甲母的扶养费份额时,海口市交警支队调解工作人员的做法是,根据扶养年限计算出甲母的扶养费总数后,先除2人后再除3人,而不是直接除3人。问其缘由,交警解释说根据婚姻法、继承法的规定,夫妻互相继承财产时得到的财产份额多,所以首先要承担扶养责任,这样解释真是张冠李戴,曲解了法律含义。这个问题因立法规定不明确,无执行依据,因此不管你怎样辩解都属于认识理解不同,执法人员坚持自行其事。同样的案件在广东省就是直接除有扶养义务的人数来计算被扶养人应得的扶样费的。所以,从执法的统一性考虑,应修正立法补充完善这些规定,在国家未做出修改补充规定前,我省人大应通过制订《道路交通事故处理办法实施细则》,明确规定被抚养人生活费的计‘算问题,规定的越细致越是便于执行,让我们共同呼吁,为立法完善执法统一而努力,这是涉及到民生的大事,马虎不得。 交通事故论文:交通事故损害赔偿案件思考论文 我院受理和接受移送执行交通事故损害赔偿案件逐年增加。自1999年以来,我院共受理此类执行案件17件,执行赔偿标的93.92万元,占同期收案数的7%左右。1999年受理此类案件4件,2000年受理5件,今年1-6月受理8件。执行交通事故损害赔偿案件,大多为刑事附带民事案件,被执行人逆反心理大,认为自己被判刑已蹲了监狱,不愿意履行损害赔偿义务。双方当事人之间矛盾大,且易引发新的矛盾,是当前执行工作中碰到的难题之一。这类案件具有三个基本特征:一是车主、肇事者为同一人。二是车主、肇事司机不是同一人,发生交通事故后,互相推卸赔偿责任。三是刑事附带民事赔偿案件移送执行多。针对这些特点,我们在执行中本着实事求是的精神,讲究执行艺术和方法,根据不同的具体个案,分别作出相应的执行措施,收到了较好的执行效果。现笔者就交通事故损害赔偿案件的执行问题谈谈几点个人的体会及思考意见。 一、几点体会 (一)和解分期执行。 有的刑事附带民事案件的被执行人,在执行时虽无经济收入,无金钱给付,无财产可供执行,也没有债权,更无无形资产,但是尚未丧失劳动能力。而权利人一方往往遭受损害比较严重,精神打击非常大,生活十分困难,连孩子的学费也交不起。对这样的案件,如果执行时,只按程序走,因为被执行人已暂不具备执行条件,而中止执行或是终结执行。这不仅不能有效地保障权利人的合法权益,反而易使矛盾激化,影响社会的安定。我们应促进双方当事人相互理解,耐心做好双方当事人的思想工作,根据被执行人一年的实际收入,和解分期履行。这样的执行,既能体现裁判文书中规定的内容,又能使双方当事人都容易接受,从而达到执行的法律效果与社会效果的有机统一。在理论上并不违背法律、法规和执行工作的原则,在实践中是比较可行的。 如我院刑事审判庭移送执行的权利人莫茂顺、吴桂珍、谢亚发、谢邦国、杨月姑等五人与债务人王聘山、莫炳充交通事故损害赔偿纠纷一案。债务人王聘山(被告人)违反道路交通管理法规,驾驶琼C-30306号东风牌自卸车与谢雄鑫无证驾驶的二轮摩托车发生相撞,造成二死一伤的重大交通事故。直接经济损失78081.32元,债务人王聘山负责赔偿给五权利人损害赔偿款54656.93元,车主莫炳充对上述赔偿款承担垫付责任。该案在执行过程中,变卖了琼C-30306号车辆,执行48133.12元,余额6523.79元,债务人已无能力偿付。债务人王聘山正在服刑,未婚,和父母在一起生活,家庭生活困难,无财产可供执行。债务人莫炳充(车主)无业,汽车已变卖,已无可供执行的财产,家庭经济收入是靠妻子的工资,还要供两个孩子读书,家庭生活也十分困难,根本无法强制执行。然而,五债权人家都闹水灾,其家庭生活更为困难,损害赔偿得不到实现,思想情绪波动大。如果终结该案执行,则容易引发社会不安定的因素。针对这些情况,我们努力做双方当事人的思想工作,本着实事求是、互谅互让的精神,达成了分期执行的协议。事实表明这个案件最妥善的执行办法,只能是分期执行。 (二)悬赏举报和强制执行措施相结合。 有些个体户,购买汽车搞营运,车户挂靠在某个单位里,其单位便成了所谓的车辆所有人。交通事故机动车驾驶员与其所在单位或车辆所有人之间承担连带责任,个体户司机熟知此规定,有能力履行交通事故损害赔偿义务,但不愿意履行,全家出走,有意逃避法律责任,让车辆所有人为其承担责任。此时,法院执行车辆所有人的连带责任合法合理,若是车辆所有人进行了赔偿,就必然会产生车辆所有人向司机追偿的诉讼,其结果是法院执行一起案件,却产生了另一起新的诉讼案件,进而再产生一宗执行案件。如此循环,既增加了诉讼成本,又降低了整体办案效率,达不到良好的社会效果。那么,解决这一问题的关键是找到司机。我们采取悬赏举报制,在司机所在地或可能住所地悬赏举报公告。这样,我们从举报的线索中找到了司机,并采取强制执行措施。运用这样的方法,我院执结了2宗交通事故损害赔偿纠纷案件。 如申请人林明奇申请强制执行被执行人陈日岸(司机)、海南省水电建设工程总公司交通事故损害赔偿纠纷一案。被执行人陈日岸购买一辆自卸装载车搞工程运输,把车户挂靠在海南省水电建设工程总公司名下,海南省水电建设工程总公司便成了该车的车辆所有人。陈日岸在倒车时,违章操作,将申请人林明奇停靠在路边的小轿车撞坏,造成经济损失21300元。被执行人陈日岸有履行能力而不愿意履行,逃到琼中县藏起来,有意规避法律责任。法院找不到他,自然由连带责任人海南省水电建设工程总公司负责赔偿。我们在被执行人陈日岸的家乡,或他有可能去的地方悬赏举报公告。很快我们就接到了举报,并找到了陈日岸。在我们的开导之下,陈日岸当即付清了赔偿款。 (三)说服被执行人自动履行义务。 有的被执行人对法院的判决有异议,即使案件已进入执行程序,还要提出申诉。虽然申诉不影响执行,但是,被执行人还是不愿意自觉履行其损害赔偿义务。针对这种情况,我们采取说服教育的工作方法,耐心细致地做好被执行人的思想工作,喻之以法,晓之以理,动之以情,使被执行人在道德良心上自责,放弃申诉的念头,自觉地履行损害赔偿义务。 如申请人海南省汽车运输总公司申请执行被执行人海南高速公路旅游工贸运输公司交通事故损害赔偿纠纷一案。双方的大巴客车迎面相撞,造成双方驾驶员及7名乘客死亡、27人受伤的特重大交通事故。两车辆报废,共造成经济损失1772031.47元。一审判决后,原告不服提出上诉,二审裁判生效后,案件进入执行程序,被执行人对事故的责任承担不服,迟迟不愿意履行,表示要申诉。我们对被执行人进行多次说服教育,促使其放弃了申诉的念头,付清了全部17万多元的赔偿款。 总之,对交通事故损害赔偿纠纷案件的执行,还有许多好的执行方法。不管怎样变通执行,都必须遵循民事诉讼法的基本原则,针对不同的个案,灵活运用法律,找到执行的最佳方案,迅速、完全地实现权利人的权利。 二、问题思考 (一)解决对交通事故责任的认定异议问题。 根据道路交通事故处理的有关规定,负交通事故全部责任的,承担100%的损害赔偿责任;负主要责任的,承担60%至80%;负同等责任的,承担50%;负次要责任的承担20%至40%.有的当事人不服公安机关所作交通事故责任认定,却放弃向上一级公安机关申请复议、重新认定的权利,导致其在民事诉讼中虽对责任认定提出异议,但却不能提供足以推翻原事故责任认定的证据。这样,不利于法官准确分清责任,公正作出裁判。我们认为,审理交通事故损害赔偿案件中,当事人对交通事故责任认定有异议,其异议救济应纳入行政诉讼救济程序中,通过行政诉讼的判决来解决此问题。即法院因情况不明受理了民事诉讼,当事人对交通事故责任认定有异议的,先裁定中止民事案件的审理,待行政判决后,才继续审理。 (二)案件移送执行如何操作及移送执行的期限如何确定。 按照法律规定判决生效后,案件应移送执行。但是,该由谁来移送?什么时间内移送?没有明确规定。如果案件移送执行不及时,就会错过最佳的执行时机。 民事诉讼法第216条第1款规定:“发生法律效力的民事判决书、裁定,当事人必须履行。一方拒绝履行的,对方当事人可以向人民法院申请执行,也可以由审判员移送执行员执行。”最高人民法院《关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》第19条第2款规定:“发生法律效力的具有给付赡养费、扶养费、抚育费内容的法律文书、民事制裁决定书,以及刑事附带民事判决、裁定、调解书,由审判庭移送执行机构执行。”显然,民诉法第216条规定,案件由审判员移送执行员执行,而最高人民法院《关于人民法院执行工作若干问题规定(试行)》第19条则规定由审判庭移送执行机构执行。由于规定不一致,使该移送执行的案件,在判决生效后,迟迟没有移送执行。我们认为,为了便于案件的统一管理,由审判庭移送立案庭立案后,再由立案庭送交执行庭执行。 另外,需要移送执行案件,在什么期限内移送执行,法律没有明确规定,其随意性很大。为了更主动地行使人民法院的职权,及时、有效地保障债权人的合法权益,维护法律的严肃性,有必要对移送执行的期限作规定。无论任何案件的执行,都有一个最佳的执行时期。如果没有把握好这个最佳的执行时期,就丧失了这个十分难得的机会,使案件无法执行结案。我们在执行移送执行交通事故损害赔偿案件时,发现有些案件从审判至移送执行拖了很长一段时间,有的甚至在审结后三、四年时间才移送执行。此时,该负刑事责任的肇事司机早已刑满释放,可供执行的财产早已转移或灭失,其结果是时过境迁,无法执行。所以,对所有移送执行案件的期限作出内部规定是十分必要的。作这样的规定,应当从有利于保障当事人的合法权益出发。我们认为,应参考行政案件申请执行的期限,移送执行期限最多规定为法律文书生效后15日内。 (三)如何确定债务人及其扶养家属生活的最低限度。 民事诉讼法第222、223条规定,人民法院有权扣留、提取被执行人应当履行义务部分的收入;有权查封、扣押、冻结、拍卖、变卖被执行人应当履行义务部分的财产。但应当保留被执行人及其所扶养家属的生活必需费用和必需品。当债务人无力偿还债务时,对债务人维持生活的工资,到底应禁止扣押到何种程度以及对债务人的财产到底禁止扣押到什么范围,在实际执行中,难以把握。特别是对交通肇事刑事附带民事赔偿案件的执行,当债务人无力偿付时,债权人则指责法院执行不力,并要求法院必须按照法院判决执行兑现,不然就对债务人(被告人)重判。有的债权人甚至还到政府的有关部门、上级法院上访,造成了不良的影响。因此,有必要规定债务人及其所扶养家属最低的生活限度。我们认为,我国幅员辽阔,地区差异大,应根据不同的地区,以当地政府部门规定的最低生活水平为标准,来确定债务人及其扶养家属的最低生活限度,以便于执行工作的开展。 交通事故论文:交通事故损害赔偿案件对策研究论文 当前,交通事故损害赔偿纠纷案件执行难问题较为突出,为探索解决这一问题的方法与对策,笔者谈谈以下几点粗浅的意见。 (一)交通事故赔偿案件执行难的原因 1、交通事故损害赔偿案件被执行的主体跨区域大,不易查找。 交通事故的发生是不以人们的意志为转移的客观事实,多为突发性和偶然性。交通事故发生的特征决定了被执行人的住所地具有不特定的区域性。有些案件被执行人不在本市县辖区,而是涉及到外市县,有些甚至涉及几个省市。如本院受理执行魏志英、徐德翰诉徐文燕、徐文红等交通事故损害赔偿一案,涉及广东、湛江,省内的屯昌县、文昌市等地。有些案件由于事故发生时被执行人提供的住址不详或已从原居住地搬迁,有些被执行人户口所在地与案发时提供的住所一致,但执行中人已离开户口所在地,一方面为了谋生,另一方面为了逃避债务。由于这些被执行人居住地不稳定,跨区域性和流动性大,查找十分困难,给执行工作带来了难度。 2、由于事故的发生,造成了被执行人一方一定程度的人身损害和财产损失,影响了执行能力。 在交通事故案件中,部分被执行人为车主,车的所有权属私人所有,另一部分被执行人是由车主雇佣的司机。有些车主虽雇佣司机营运,但也有车主随车押运的。事故发生后,不仅申请执行人一方伤亡,被执行人一方的车主或司机在不同程度上也造成损伤。双方均有伤亡或住院治疗花去医疗费用等情况,双方的车辆及其他财产均有被毁损。个别被执行人将一生积攒的钱花在购置车辆上,以车为赖以生存的生活工具。这给被执行人的家庭财产造成了严重的毁坏,家庭生活极为困难,从而使案件在执行时无能为力。从某种角度看,被执行人既是致害人,同时也是受害人。 3、交通事故损害赔偿案件标的大,无财产可供执行。 交通事故损害赔偿案件,涉及的赔偿面广,标的大,被执行人无财产可供执行。这类案件的赔偿问题,不仅涉及到对受害者本人的赔偿,而且还涉及到对受害人赡养的人、抚养的人支付赡养和抚养费等费用的赔偿。涉及当事人多,赔偿数额大,被执行人实际无力支付。如本院执行的陈日娣、宁振国等15名原告诉被告李文椿(海南文昌市人)、林发希(广东湛江市人)交通事故损害赔偿纠纷一案,该起交通事故造成三死六伤的严重后果,判决两被告应赔偿原告人民币266020元,加上诉讼、执行费用20192元,共计赔偿人民币286212元。由于事故发生时,被执行人李文椿受重伤,花去医疗费19500元,李文椿(车主)购置的车辆价值25万元,在事故发生中已严重损坏报废,家中又没有其他财产可供执行。因此,给执行工作带来很大的困难。 一些机动车与机动车、机动车与非机动车及行人的交通事故赔偿案件。由于事故发生时,被执行人的车辆已被交警部门扣押,被执行人又无力支付受害人的各种费用及维修车辆所需费用,使车辆被长期放置而未处理,而申请执行人一方在执行中又不愿意接受这些损坏的车辆抵偿欠款,结果造成被执行人的财产无形耗损。 4、交通工具、通讯设备落后,执行措施不力。 受交通、通讯工具落后状况的制约和执行经费的严重不足等各方面因素的影响。申请执行人或知情人检举或告知被执行人的下落和线索时,由于交通工具不是专门配备执行使用,执行用车紧缺,通讯设备落后,往往无法及时查找到被执行人,既误时又误事。有些涉及外省、市县被执行人的案件,明知被执行人的下落,但又苦于经费不足而不了了之。有些案件对被执行人该拘留的不拘留,该搜查的不下搜查令,该追究刑事责任的不追究,不大胆利用新闻媒体曝光,致使一些被执行人无视法律,蔑视法院,逍遥法外。 (二)交通事故损害赔偿案件执行对策 1、领导重视,真抓实管。 交通事故损害赔偿案件占民事案件的相当比例。仅以本院1998年至2000年为例,共受理此类案件28宗,标的67万多元。而1998年执结2宗,标的0.98万元;1999年执结2宗,标的1.38万元;2000年执结数为零。因此,交通事故损害赔偿案件的执行问题不容忽视。首先,院、庭领导应对这类案件加以总结,善于发现新问题,研究新方法,有针对性地制定执行计划和措施,下大力气抓好这类案件的执行工作。其次,领导要真正把人力、物力、财力投入到执行工作中去,在执行工作上下功夫,关心执行人员的工作和生活,从而激发他们的工作热情和积极性。 2、充分运用法律手段,加大执行力度。 要全面总结交通事故损害赔偿案件的执行情况。在此基础上,综合分析执行中存在的问题。对案件分类排队,先易后难,先急后缓,突出重点,以点带面。通过各种渠道全面清查被执行人的财产状况,掌握被执行人的下落,逐案抓好各个环节的工作。同时,坚持说服教育与强制措施相结合的方法,对有履行能力而拒不履行义务的被执行人,利用报刊、电视等新闻媒体,选择个别典型的案件的被执行人进行曝光;大胆适用搜查令,给被执行人造成精神上和社会上的压力;对有财产而拒不配合执行的被执行人,坚决采取拘留、查封、扣押、冻结等措施;对有履行能力而长期逃避或转移、隐藏财产构成犯罪的被执行人,必须坚决追究其刑事责任。 3、对偿还能力有限的被执行人,采取灵活多样的执行措施。 在交通事故损害赔偿案件中,大部分被执行人的赔偿能力是有限的,有的根本无偿还能力。基于这种状况,在执行中,要针对不同的被执行对象“对症下药”,有的放矢。对于经查实确无偿还能力且又无财产可供执行的被执行人,要说服申请执行人,先中止执行该案,待被执行人有能力时再恢复执行,并积极协助被执行人做好发展生产工作。同时,动员无偿还能力的被执行人亲属或近亲属代其履行部分义务,减轻被执行人的压力。对有一定赔偿能力的被执行人,采取法制教育和强制措施并举的方法开展执行工作。对被执行人的教育要做到合情合理合法,使他们心服口服,促成他们履行义务的自觉性。一是制订偿还欠款计划,分期分批逐月履行义务。二是对不讲信用、不按计划偿还欠款的被执行人,则依法采取拘留措施。三是做好申请执行人的思想工作,动员其对原执行标的减免、减轻被执行人的经济负担。交通事故案件,由于双方均有不同程度的损害,有些被执行人已成残疾人。执行中,执行人员应全面了解掌握案情以及双方当事人的特点,对被执行人要采取“软硬”兼并的对策,对申请执行人要运用“软”的方法,使双方互谅互让,互相理解。在被执行人赔偿相当部分款额后,动员申请执行人主动放弃或减免部分赔偿款项,以达到尽快结案的目的。 4、实行委托执行制度,提高执行效果。 交通事故损害赔偿案件的部分被执行人,其住所往往不在本市县,而是涉及外省、市县等地,给执行工作带来一定难度。因此,必须采取委托执行。由于委托执行后,被委托的法院对被执行人易查易找,易于采取各种执行措施,有利于执行操作。在委托执行的同时,委托法院应每月跟踪受委托法院了解执行情况,互相通气,互相配合,共同做好案件的执行工作。 5、加强交通、通讯设备基础建设,提高执行人员生活待遇,为执行工作提供保障。 交通工具落后,信息不灵,是影响执行工作的一个重要原因。有些案件申请人或群众举报被执行人的线索或下落,但因缺少交通工具、通讯设备而无法及时找到被执行人,结果耽误了执行良机。因此,要增加交通、通讯设备基础建设的资金投入,对执行机构配置专用车辆和通讯设备,解决执行工作的必要工具。领导不能光强调案件的执结率,更应该注重执行中存在的实际问题,并采取行之有效的措施,为案件的执行工作打好物质基础。另外,要解决执行人员的生活福利。执行人员早出晚归,工作量大,时间长,执行中不仅要受双方当事人的辱骂和埋怨,人身安全也会受到威胁。因此要适当提高他们的生活待遇,为他们投保人身保险,执行装备上给他们增加人身安全设备,确保人身安全,真正在物质和精神上支持他们的工作。把案件的执结率与生活补贴挂钩起来,发挥他们的主观能动性,激发他们的工作积极性和责任感,从而使执行工作取得更佳的社会效果。 交通事故论文:道路交通事故赔偿案件分析论文 道路交通事故,通常称交通事故,按照《道路交通事故处理办法》第2条规定,是指车辆驾驶人员、行人、乘车人以及其他在道路上进行与交通有关活动的人员,因违反《中华人民共和国道路交通管理条例》和其他道路交通管理法规、规章的行为,过失造成人身伤亡或者财产损失的事故。随着社会的发展和现代交通工具的日益普及,道路交通事故频繁发生,人民法院受理的道路交通事故赔偿案件也日益增加。正确审理好这类案件,对于切实保障当事人的合法权益,建立和维护安全、有序的现代交通秩序有着重要的意义。 一、公安机关依法对交通事故案件作出处理,是人民法院受理交通事故赔偿案件的必经程序 国务院1991年9月22日的《道路交通事故处理办法》以下简称“办法”,是调整交通事故损害赔偿关系的主要法律依据。该“办法”第4条规定:“公安部是国务院处理交通事故的主管机关。县以上地方各级公安机关是同级人民政府处理本行政区域内交通事故的主管机关。”因此,对交通事故的处理,是公安机关的一项行政职能。交通事故发生后,首先应由公安机关依其职责进行处理:处理交通事故现场、查明交通事故原因、认定交通事故责任、处罚交通事故责任者、对损害赔偿进行调解“办法”第5条。该办法第五章专门规定了“调解”程序,其中第30条规定:“公安机关处理交通事故,应当在查明事故原因、认定交通事故责任、确定交通事故造成的损失情况后,召集当事人和有关人员对损害赔偿进行调解。”这里用“应当”一词,有其明确的法律含义,即对交通事故造成的损害赔偿,公安机关必须进行调解。只有经调解未达成协议或者调解书生效后有任何一方不履行的,当事人才可以向人民法院提起民事诉讼“办法”第34条。 从上述法律规定可以看出,公安机关对交通事故损害赔偿纠纷依法进行调解,是人民法院受理这类民事案件的必经程序。之所以设置这种制度,而不是规定当事人可以直接向人民法院提起民事诉讼,一方面是基于公安机关作为交通事故处理主管机关的行政职能,享有同时调解民事纠纷的权力;另一方面,公安机关在事故处理过程中有充分的便利化解因事故造成的损害赔偿纠纷,从而减轻人民法院的诉讼压力,而又不损害当事人的诉权。 当事人因道路交通事故赔偿问题提起民事诉讼,应提交公安机关作出的事故责任认定书,经调解未达成协议的调解终结书或不属于一方当事人的违章行为造成损害的结论,还应提供财产损失或人身伤害的治疗费用等证据;造成人身伤害或死亡的应提供公安机关出具的伤残评定书或死亡证明书;要求赔偿被抚养人生活费的,应提交抚养关系证明材料。若当事人未能向人民法院提交公安机关制作的有关文书,一般不应予以受理。[1]道路交通事故赔偿案件,由事故发生地或被告住所地人民法院管辖。 二、人民法院受理交通事故赔偿案件的范围 人民法院对道路交通事故赔偿案件的受理范围主要有: (一)道路交通事故赔偿的调解协议达成后,肇事方因无能力付现款而出具欠条给受害方,以求得交警部门将扣留的车、证件放行;付款时间逾期后又不履行,受害方追究未果而向法院起诉; (二)调解协议一次性履行解决后,当事人一方又以伤未痊愈或漏算应赔偿的费用等为由,向法院起诉的; (三)调解期满后,当事人和有关人员对损害赔偿未达成协议,公安机关制作调解终结书,当事人就损害向人民法院起诉的; (四)道路交通事故发生后,公安机关处理时,不能确认任何一方当事人不违章行为的赔偿纠纷,当事人一方持公安机关作出的该事故不属任何一方当事人违章行为造成的结论,或公安机关调解书或调解终结书而提起民事损害赔偿诉讼的; (五)道路交通事故发生后,被公安机关指定预付抢救费用的当事人,以其无交通事故责任或责任轻而对预付费用有异议为由,持有公安机关的调解书、调解终结书或者认定该事故不属于任何一方当事人违章行为造成的结论,提起民事诉讼的。 根据最高法院、公安部《关于处理道路交通事故案件有关问题的通知》第2条的规定,人民法院不予受理的道路交通事故的赔偿案件主要有两种:一是未经公安机关调解的交通事故赔偿纠纷;二是经公安机关调解的交通事故赔偿纠纷,当事人仅就公安机关作出的道路交通事故责任认定和伤残评定不服而起诉的。 三、交通事故赔偿责任的构成要件 人民法院审理交通事故损害赔偿案件,其中心环节是查明交通事故责任者依法应当承担的赔偿责任,即交通事故赔偿责任,属于事实的范畴。构成交通事故赔偿责任,必须具备以下要件: 第一,交通事故须在道路上发生 交通事故只有发生在道路上,才构成交通事故赔偿责任。道路,并不是指一般意义上的路,而专指公路、城市街道和胡同里巷,以及公共广场、公共停车场等供车辆、行人通行的地方。除此之外,铁路道口、渡口、机关大院、农村场院及其院内的路,均不属于道路,如院内通道、校内道路、乡间道路等。交通事故,也并非道路上发生的一切事故,单指车辆等交通工具驾驶人员、行人、乘车人以及其他道路上进行有关活动的人员,因违章行为致人伤亡或财产损失的事故。例如某单位用汽车为单位家属拉运煤气罐,在家属大院内,拉煤气罐车倒车轧伤一家属,造成残废的事故。因该事故发生在院内通道上,也就不构成交通事故,只能按照一般的人身损害赔偿案件处理。 第二,受害人须受有损害 交通事故必须以受害人受有损害为必要条件。如果只有违章行为,而无损害,则只能以行政制裁方法处罚,不应承担赔偿责任。损害事实,包括人身伤亡损害,也包括其他财产损害。人身伤害事故,应依人身伤害标准予以判断;财产损害事故,包括直接损失和间接损失,直接损失是指受害人现有的财产因事故造成的减少,如财物被毁损;间接损失是指受害人在正常情况下应当得到的利益因事故的侵害而没有得到,如受害人的被损车辆是正在用于货物运输或旅客运输经营活动,因交通事故致使车辆受损停运,停运期间应得到利益的损失。[2] 三,致害人须有交通违章行为 交通事故的致害人,一般为机动车、非机动车的驾驶人员,也不排除其他人员。这些人员违反交通法规、规章,在道路上进行与交通有关的活动,均为交通违章行为。如无证驾驶、闯红灯、超载等等。 第四,交通违章行为须与损害事实有因果关系 《道理交通事故处理办法》第17条特别强调,当事人有违章行为,其违章行为与交通事故有因果关系的,应当负交通事故责任。当事人没有违章行为或者虽有违章行为,但违章行为与交通事故无因果关系的,不负交通事故责任。因果关系的判断应依侵权责任构成的一般原则判断。 第五,致害人须有过失 交通事故赔偿责任的性质是过失责任,不包括故意在内。因为故意以交通事故致害他人,构成刑事犯罪,并不是民法意义上的侵权行为。因而,交通事故的主观状态,只能是过失,该过失采取推定形式。如果致害人举证证明自己无过失的,一般可以免责。按照《道路交通事故处理办法》第44条规定,双方当事 人均无过失的,造成对方人员死亡或重伤的机动车一方可以分担对方10%的经济损失,但最高不超过当地10个月的平均生活费。 四、交通事故赔偿责任的责任主体 造成道路交通事故的主要行为,是驾驶机动车。驾驶机动车的行为,具有多种不同的所有与使用的关系。例如,所有人自行驾驶机动车,所有人雇用驾驶员驾驶机动车,盗用所有人的机动车驾驶,租用他人所有的机动车驾驶,等等。这些情况不同,交通事故责任的承担者即责任主体也不相同。 (一)确定道路交通事故赔偿责任主体的一般原则 《道路交通事故处理办法》第31条规定:“交通事故责任者对交通事故造成的损失,应当承担赔偿责任。承担赔偿责任的机动车驾驶员暂时无力赔偿的,由驾驶员所在单位或者机动车所有人负责垫付。但是,机动车驾驶员在执行职务中发生交通事故,负有交通事故责任的,由驾驶员所在单位或者机动车所有人承担赔偿责任;驾驶员所在单位或者机动车的所有人在赔偿损失后,可以向驾驶员追偿部分或者全部费用。”依据这一原则,可以得出以下赔偿责任承担者的确定规则: 1交通事故赔偿责任,原则上由造成交通事故的责任者即驾驶员承担。 所谓“交通事故责任者”,与侵权行为法中替代责任的责任人概念并不相同。责任人,是为行为人承担责任的主体,而非具体的行为人。交通事故责任者一语,根据上文“承担赔偿责任的机动车驾驶员暂时无力赔偿”的用语,可以确认就是指造成交通事故的驾驶员。驾驶员驾驶自己所有的车辆造成交通事故时,毫无疑问适用这一规则。但是这一原则又过于简单化,无法容纳过于复杂的驾驶员与车主的关系。 2造成交通事故的驾驶员暂时无力赔偿的,由驾驶员所在单位或者机动车所有人负责垫付。 这一规则,是对驾驶员承担责任存在的不足所作的补充办法。在现实生活中,驾驶员驾驶的车辆,多数是单位所有或他人所有,驾驶员多数是受雇于单位或者他人的工薪收入者,因而难以负担巨大的受害人经济损失。在这种情况下,确定驾驶员暂时无力赔偿的,就由单位或者车主垫付。这种办法,可以在一定程度上解决驾驶员负责赔偿原则的不足,但是,仍有很多问题无法解决。例如,驾驶员永久无力偿付,如何处理﹖单位或车主负责垫付以后,在程序上如何向驾驶员求偿﹖ 3机动车驾驶员在执行职务中发生交通事故负有交通事故责任的,由单位或者车主承担赔偿责任。 这种情况是典型的替代责任。单位或者车主承担赔偿责任之后,可以向驾驶员追偿,让驾驶员承担部分或者全部费用。 确定上述交通事故赔偿责任承担者的一般原则,总的说,是基本正确的,但是,确有不周之处。学者认为,从交通事故的赔偿责任来看,机动车辆的作业人就是支配机动车辆运行并获取运行利益的人。这种作业人在一般情况下为机动车的所有人,但也可以是机动车辆的非所有人。如何具体确定道路交通事故赔偿责任的责任主体,取决于机动车辆运行支配与运行利益的归属。[3]这种意见是正确的,依据这样的原则来确定交通事故赔偿责任的承担者,才是正确的原则,可以避免上述各种不周之处。依据这样的原则,对下述各种具体情况,才能确定正确的处理规则。 (二)替代责任的责任主体 机动车驾驶员执行职务时造成交通事故,其赔偿责任应由机动车驾驶员受雇的单位或者所有人承担。机动车驾驶员受雇的单位或者机动车所有人是机动车运行支配与运行利益的归属者,既可以支配运行,又可以将运行的利益归属于自己,因而肇致交通事故,由其承担赔偿责任,是合情合理的。这种情况,《道路交通事故处理办法》第31条已作了明确规定,应当作为首要的处理规则。 (三)合法使用他人机动车发生事故的责任承担者 合法使用他人机动车,如借用、租用等,是较为常见的现象,近年来,我国也出现了类似于驾驶俱乐部性质的租车公司,有的是按日出租给用车人使用,有的是实习驾驶员陪练的有偿使用。合法使用他人车辆发生交通事故,应当由谁承担责任是一个重要问题。按照《道路交通事故处理办法》第31条规定,自应由借用人、租用人承担赔偿责任无疑。根据机动车辆运行支配与运行利益归属的原则,在机动车辆所有人将机动车合法地转移给他人占有时,机动车的合法占有人已成为机动车辆运行支配与运行利益的作业人,因此,租用人、借用人应当承担赔偿责任;除外的情况是:当事人双方另有约定,明知车辆有故障所有人仍转移占有,明知借用人、租用人无驾驶资格和技能,租用人、借用人是其雇员或家庭成员的,仍由车辆所有人承担责任。[4]但是,对于纯粹以营利为目的的租车公司的租车行为,以租用人作为运行支配和运行利益的归属人,而承担赔偿责任,有所不周,且可能对受害人的利益保护不周。因此,对于租用人致交通事故的赔偿责任,因出租人与租用人都是运行支配和运行利益的归属人,故应由双方连带承担赔偿责任,且应以出租人为主,更为妥当。 (四)被盗车辆发生交通事故时的责任承担人 盗窃他人机动车发生交通事故,盗车人应当承担赔偿责任。[5]在这一前提下,尚有值得研究的问题,如车辆所有人应否承担责任,应承担何种责任;盗车人支付能力不足时应当怎样处理;盗车人在交通事故发生后逃逸无法承担责任时应当如何处理等等。对于这种情况,运用《道路交通事故处理办法》第3条前段确定的原则,即由驾驶车辆的盗车人承担赔偿责任,盗车人逃逸不能赔偿或者支付能力不足无法全部赔偿的,可以由车辆所有人垫付,以使受害人及时得到救济,但必须明确,车辆所有人对盗车人享有确有保障的追偿权。 擅自使用他人车辆发生交通事故,除主观恶意以外,其客观表现与盗车相似,因而应与盗车致交通事故者适用同样的规则处理。 驾驶员未经领导同意而驾驶车辆执行职务以外的运行,致发生交通事故,应由驾驶员自行负责赔偿,与以上处理规则相同。经领导同意者,应作替代责任处理。 (五)因车辆故障发生交通事故的责任承担者 因车辆故障而发生交通事故,是比较常见的情形。对此,处理的规则是:如果故障是在运行前已经发现,或者故障是在运行中发生,因故障发生交通事故的,车辆的所有人应当承担责任,因为车辆所有人有保持车辆状况良好的义务。如果明显故障因驾驶员没有发现,或者因其未能及时排除而致交通事故的,车辆所有人有权向其求偿。如果是构造、设计上的故障,驾驶人员无法发现或预料,因而造成交通事故的,从性质上说,属于机动车的产品质量责任。受害人可以向车辆所有人请求赔偿,也可以直接向生产厂家请求赔偿,或者向两方当事人请求赔偿。在实践中,受害人最习惯采取的方式,是向肇事车辆所有人请求赔偿。车辆所有人在赔偿之后,可以向厂家请求产品侵权责任的损害赔偿。 五、一方违章的损害赔偿责任 在交通事故中,完全由于一方违章造成他人损害,而受害一方完全没有责任的,责任应当全部由违章当事人一方承担。在这种情况下,受害人受到多少损失,加害人就应当赔偿多少损失,使受害人的全部损失都得到补偿。 一方违章的全部赔偿责任不包括推定全部责任。构成推定全部责任,应当具备两个要件:第一,当事人在交通事故发生以后采取逃避行为或者不报案等;第二,上述行为致使交通事故责任无法认定。符合这两个条件要求的,原本可能并非为全部责任,但由于当事人的行为而使交通事故责任无法认定,因而推定该一方负全部责任。如果一方当事人虽有上述行为,但公安机关经过调查还能够正确认定交通事故责任,就应当依照调查结果认定责任。推定全部责任包括三种:一是交通事故发生后,当事人逃逸,而使交通事故责任无法认定的;二是交通事故发生后,当事人故意破坏、伪造现场,毁灭证据,使交通事故责任无法认定的;三是交通事故发生后,当事人一方有条件报案而未报案或未及时报案,使交通事故责任无法认定的。上述三种情况,都推定该方当事人为全部责任,对造成的损失应当全部承担。 一方违章包括受害人自己违章。受害人自己违章造成交通事故,应当由自己承担全部损失,不能向对方当事人请求赔偿。有一个例外,即机动车与非机动车、行人发生交通事故,造成对方人员死亡或者重伤,而机动车无过错的,虽属于受害一方的过错致害,但基于“优者危险负担原则”,机动车一方应当承担10%的损失,但不能超过当地10个月平均生活费的标准;如果是受害人一方故意造成自身伤害或者进入高速公路所致,则不在赔偿10%之列,机动车一方免责,受害人自行负担损失。 六、交通事故的混合过错与过失相抵 交通事故中的混合过错责任,分为三种,即主要责任、同等责任和次要责任。这三种责任,是按照加害人和受害人对于造成损害各自的不同责任划分的。双方当事人都应当为自己的责任承担损失。对于不完全属于自己的责任致受害人损害,如果责令加害人全部承担责任,是不公平的。受害人自己违章,与加害人违章共同造成自己损害,受害人自己不承担相应的损失,也有悖于公平原则。因此,在造成损害的事实中,如果加害人起主要作用,受害人起次要作用,加害人就应当承担主要责任;反之,则应当承担次要责任;如果双方行为对损害事实的发生起同等作用,就构成同等责任,加害人向受害人赔偿一半的损失即可。 在处理道路交通事故赔偿责任中,处理混合过错和过失相抵,应当遵循以下三个规则: (一)优者危险负担原则 确定交通事故的过失相抵,重要的规则之一,是优者危险负担。其含义是,在交通事故中,以车辆冲撞在物理上危险性大小及危险回避能力之优劣等,来分配其危险责任。如健全之成年人要比幼老残废者优,汽车比人为优;车辆间则以增减速、控制力、最小径回转能力等性能上较好的汽车为优,或就速度、硬度、重量、大小等对他人汽车危险性较多之汽车为优,故由优者来负担危险。在过失相抵的负同等责任中,不考虑优者危险负担原则,双方应各自承担一半的损失,如果考虑这一原则,其承担赔偿责任的比例:加害车辆为四轮车而受害人为步行者时为9∶1;受害人为脚踏车时为8∶2;受害人为机动二轮车时为7∶3;受害人为三轮车时为6∶4.[6]在混合过错中适用优者危险负担原则,应当在确定双方当事人各自的过失比例和行为对损害结果的原因力之后,再考虑各自的危险负担能力,以优者负担的责任更重。具体的分担比例,司法实务中尚没有提出可以借鉴的成熟做法,尚须借鉴国外的做法和我国的具体情况进行探索。 处理交通事故,还有一种推定混合过错责任,即:当事人在发生交通事故以后,都有条件报案却均未报案或者未及时报案,使交通事故责任无法认定的,应当负同等责任。这是一般情况,即推定各自承担一半的损失。但是,如果交通事故的当事人一方是机动车,另一方是非机动车或者行人的,则机动车一方应负主要责任。这体现了优者危险负担原则的要求。 (二)优先通行权原则 《道路交通管理条例》第7条规定:“车辆、行人必须各行其道,借道路通行的车辆或行人,应当让在其本道上行驶的车辆或行人优先通行。”例如,机动车要借用非机动车道行驶,必须让非机动车优先通行且行驶速度不得超过一定限度;大型机动车借用小型客车道路,必须让小型客车优先通行。因此,优先通行权就是道路使用人优先使用道路的权利,而限制他方同时使用道路或者要求该他方承担避让义务。其确定优先通行权的标准,是车辆驾驶人员所驾驶的车型以及行人。 优先通行权在法律上的意义,最重要的是在发生交通事故的情况下,确定双方的混合过错及过失相抵。当存在优先通行权时,如果受害人忽视他方优先通行权而发生事故,则加害人可依据优先通行权,主张过失相抵,令受害人自己承担一部分损失。但是,享有优先通行权的一方不得以享有优先权为由,对其不当行为的损害后果主张免责。例如,行人在未划有人行横道线的地方横穿马路,道路上正常行驶的机动车驾驶员没有降低车速予以避让,撞伤行人,驾驶员一方无疑享有优先通行权,但他不能依该权利而主张自己免责,只能主张过失相抵,减轻其赔偿责任。 过失相抵的比例,应依忽视优先通行权行为与加害人对此行为的预见可能性及防止事故发生的措施等相比较而定。例如前列,行人在无人行横道线处横穿马路,严重忽视了车辆的优先通行权,属严重违章;机动车驾驶员已经预见了该行为后,没有采取防止事故的积极措施,因而也有重大过失。据此,双方应当承担同等责任,在其具体确定忽视优先通行权行为的程度时,应考虑到行为的场合、时间、交通量、道路状况等客观因素,综合判断。如果忽视行为的困难程度大,则优先通行权人的预见可能性及回避措施可能性就会变小,因而前者过失重而后者过失轻。如果优先通行权人对受害人忽视优先权的行为的预见程度高,而回避能力小时,其过失就较重。 (三)好意同乘者原则 同乘者,是指交通事故中在遭受损害的一方机动车内的乘车人。有偿的同乘者,如买车票搭乘客运汽车,依客运合同处理,不涉及同乘者的责任问题。所谓好意同乘,系指无偿的好意同乘,即搭便车。 对于好意同乘者,各国立法多规定减免车辆保有人的赔偿责任,学说也多采肯定主张。我国立法对此没有规定。 好意同乘者的要旨,在于限制汽车保有人对同乘者的责任。我国学者主张:在我国,有偿的好意同乘,如支付部分汽油费,其损害赔偿应与一般受害人同等原则;对无偿的好意同乘,应由法庭斟酌具体情形,比照过失相抵原则,减少责任人的赔偿责任。 这是因为好意同乘者搭乘他人车辆绝不意味着乘车人甘愿承担风险,驾驶员同样不能随意置好意同乘者的生命财产于不顾,好意同乘不宜作为驾驶员与车主免责的根据。如果事故是由于好意同乘者的故意或者重大过失造成,可以考虑免除驾驶员与车主的民事责任,在一般情况下,好意同乘者应作为一般受害人得到赔偿,但应由法院斟酌具体情形,减少责任人的赔偿,但最少不得少于一般受害人的二分之一。 交通事故论文:交通事故责任行为研究论文 一、缘起——绝难忽视的问题 衣食住行历来是人们生活的主要部分。随着机动车大量增加,交通事故也大量增加。行在人们的生活中占据越来越重要的地位,交通安全关乎人人,交通事故责任认定事关重要。它不但关系到交通事故当事人的民事责任和行政责任,更重要的是关乎其刑事责任。 那么交通事故责任认定行为自身法律属性如何?在行政法与行政诉讼的范畴内如何定位?当事人对这种认定行为不服,采取何种救济渠道?能否最终启用司法救济?这些,一直都不是格外明确的,或者说认识是不统一的。实践中由此产生很多消极问题,人们对交通事故处理不满意,对交通事故责任认定行为猜测与非议甚至反感颇多。交通事故的责任认定,通俗地说,就是在交通事故中,由(只能由)交管部门作出的“法律判决”,[1]现行的交通事故责任认定办法存在弊端和法律“真空”,交警部门出具的“道路交通事故责任认定书”在一定程度上被称作“霸王书”,缺乏监督制约机制。[2]鉴于人们对交通事故责任认定反响强烈,《道路交通安全法》讨论、审议过程中,曾经拟取消交通事故责任认定。但是,在该法最后通过时,仍然保留了交警部门对交通事故作责任认定的规定。如果经过理性分析,应当承认这种保留是必要的,立法不能因噎废食,因为这毕竟是交通警察队依法应当行使的职权和应当履行的职责。但是,交通警察队履行该职责并做出相应的行为,应当受到何种监督与约束;当事人对这种行为不服,可以采取何种司法救济渠道。《道路交通安全法》仍然没有做出明确的规定,不能不说这是一个极大的缺憾。 “道路交通事故责任认定书”,妾身名分如何?看一看与之相关的刑事、民事和行政方面法律法规的规定,由不得人不对道路交通事故责任认定之重要性刮目相看。 我国刑法第一百三十三条规定,违反交通运输管理法规,因而发生重大事故,致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的,处三年以下有期徒刑或者拘役;交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的,处三年以上七年以下有期徒刑;因逃逸致人死亡的,处七年以上有期徒刑。根据相应司法解释的规定,本罪的定罪和处罚情节均以行为人在相应的交通事故中“负事故全部或者主要责任”为前提条件,负事故同等责任的只有造成死亡三人以上的后果,才负刑事责任。[3] 关于损害赔偿的民事责任,交通管理条例第三十五条规定,交通事故责任者应当按照所负交通事故责任承担相应的损害赔偿责任。在具体的案件处理上,交通警察队往往按照事故责任大小划分当事人承担民事责任的比例,并依照其确定的比例进行损害赔偿调解。法院在处理交通事故引发的损害赔偿时,往往也以事故当事人所负事故责任大小作为当事人过错大小的依据,并据已确定当事人承担民事责任的份额。 涉及道路交通安全违法行为的行政责任,法律法规规定的行政处罚种类很多。不论是即将生效的《交通安全法》以及尚在使用的《交通管理条例》和《治安管理条例》,对道路交通安全违法行为都规定了包括警告、罚款、暂扣或者吊销机动车驾驶证、拘留的行政处罚措施。涉及道路交通安全违法行为的行政处罚种类很多,这些行政处罚措施的实施与否,同样离不开当事人的事故责任有无以及事故责任大小。 由此可见,交通警察队所作的交通事故责任认定结果,是交通事故当事人承担何种程度的刑事责任、民事责任和行政责任的最重要的依据,对当事人的人身自由、财产利益和其他合法权益都可能产生重大影响。这样一个对公民、法人或者其他组织都有可能产生巨大影响的“责任认定行为”,应否受到必要的监督与约束,直至接受司法审查的评价,无疑是法治国家绝对不能忽视的重要问题。否则,既与“法治”的精神不相符,又可能导致行政专横,甚至有随意“出入人罪”之嫌。 二、争议——大相径庭的观点 交通事故责任认定行为应否接受司法审查,目前行政法学界绝大多数学者持肯定观点,如著名行政法学教授应松年、杨健顺都曾撰文认为交通事故责任认定具有行政可诉性,只有少数争鸣观点持否定意见;司法实务界对此做法不同,但审判实践中不服交通事故责任认定行为向人民法院提起诉讼的案件越来越多,大众要求法院审查该认定行为的呼声较高。对于交通事故责任认定行为是否进行司法审查,目前存在两种大相径庭的观点:一种意见认为交通事故责任认定行为不具有行政可诉性,对交通事故责任认定行为的行政可诉性持否定观点;另一种意见持肯定观点,认为当事人对交通事故责任认定行为不服,可以提起行政诉讼。 否定观点认为交通事故责任认定行为不具备行政可诉性,理由是从法律(广义上的法律)的规定性考虑,最高法院和公安部法发[1992]39号通知中规定,当事人仅就公安机作出的道路交通事故责任认定和伤残评定不服,向人民法院提起行政诉讼或民事诉讼的,人民法院不予受理。[4]从理论方面分析,持否定观点的人中有的认为,道路交通事故责任认定,只是一种证据行为,不是具体行政行为,不能提起行政诉讼;还有人认为,对交通事故当事人之间的责任进行认定,是一种具体行政行为,但这种具体行政行为不具有行政可诉性。因为这种行为目的在于解决当事人之间的民事争议,更符合行政裁决行为的性质,应当属于行政裁判行为。行政裁决行为不是真正意义上的行政行为,只是行政机关对当事人之间的民事纠纷作出的一种行政裁决,这种当事人之间的民事争议,必须通过民事诉讼解决,行政诉讼的结果对民事诉讼毫无意义。[5]公安机关对交通事故责任的认定,决定着事故当事人民事赔偿责任的大小,当事人对公安机关的交通事故责任认定不服的,应当提起民事诉讼,从根本上解决当事人之间的纠纷,而不能提起行政诉讼。但此观点一出,与此观点截然相反并与作者商榷的文章便接踵而至。 肯定观点认为交通事故责任认定并不是一般意义上的证据,而是具有行政法效力的行政行为,同时也是当事人取得法律救济的必经阶段,故交通事故责任认定行为是可诉的行为。 交通事故责任认定行为包含了行政行为的主体和效果要素,是证明性质的准行政行为。尽管它本身并没有为交通事故的当事人直接设定权利和义务,但对交通事故责任大小的划分进行了确认和证实,对当事人此后的实体权利和义务间接产生了影响。也就是说,当法院以此为依据裁判当事人的交通事故纠纷时,交通事故责任的认定就产生了一定的法律效果,加上现行制度中公安机关的交通事故责任认定往往作为法院民事案件处理的前提,所以,法院不可能无视它的存在。 最高人民法院公报曾经两次刊登交通事故责任认定的诉讼案例,[6]由此说明了此类案件提起行政诉讼存在现实性与可行性。另外,最高法院公安部法发[1992]39号《通知》也不应成为受理此类案件的障碍,因为最高人民法院法释[2000]8号《若干问题的解释》第九十八条规定:“最高人民法院以前所作的司法解释以及与有关机关联合的规范性文件,凡与本解释不一致的,按本解释执行”。有的学者认为,为了防止行政机关工作人员滥用权力以致不实事求是地作出这类认定,人民法院在一定条件下是应当也是有权进行审查的。这一方面由于新司法解释的规定,因而不能将这种行政确认行为排除在行政诉讼的受案范围之外;另一方面,是由于客观上存在着行政机关作出违法认定的可能性。虽然这种审查在程度上受到一定的限制,但按照行政诉讼法及其司法解释的规定,是无法将这种确认行政行为排除在行政诉讼的范围之外的。[7]虽然人民法院可以审查认定责任的行政确认行为,但是为了使这种审查更经济、有效,审查应当是有节制的。 交通事故责任认定属于行政确认行为。交通事故责任认定所确认的法律事实和当事人责任,并非仅指民事意义上的事实和责任。交通事故责任认定具有司法审查的可得性、现实性和必要性。[8] 三、实践——各行其是的做法 对于当事人不服交通事故责任认定的案件,可否申请人民法院进行司法审查,目前司法实践中尚没有统一的做法。以下援引几例地方各级人民法院审判的涉及交通事故责任认定的诉讼案件,不难发现,各地法院对交通事故责任认定进行司法审查的情况还存在很大的差异。 1、被告人王革交通肇事刑事附带民事赔偿一案。被告人王革于2001年10月7日在宜州市国道323线上,驾驶大型货车与一辆同向行驶因载客而突然停车的农用三轮车追尾相撞,造成乘坐三轮车的初中学生5人死亡、8人受伤。责任认定,大货车驾驶员负主要责任,三轮车驾驶员负次要责任,被公安机关行政拘留十五日。宜州市人民法院审理后认为,王革构成交通肇事罪,判处其有期徒刑四年六个月。王革以农用车应负主要或同等责任,提起上诉。中级人民法院改判王革四年有期徒刑。刑事附带民事赔偿,宜州市人民法院判决王革赔偿八成事故损失。王革和所负连带赔偿责任的公司认为对事故责任认定没有经过举证、质证、辩论,宜州市人民法院审判程序不合法,判决赔偿八成事故损失显失公平。向河池地区中级人民法院提出上诉,请求撤销原判,依法重新开庭审理。由此可见,当事人对交通事故责任认定存在争议的情况下,如果对此不经过专门的司法审查,人民法院在审判由此引发的刑事案件和民事案件时,对事故责任认定这一至关重要的证据,在举证、质证和辩论方面将处于尴尬的境地。 2、李治芳不服交通事故责任重新认定决定行政诉讼案。原告李治芳于2000年7月26日驾驶金杯牌小客车,由连城往文亨方向行驶。行至建文线175km+920m处与相向行驶的邱森彬无证驾驶二轮摩托车,交会时发生碰撞,造成摩托车驾驶员邱森彬受伤后送医院经抢救无效死亡,乘坐摩托车的邱丽君当场死亡、李霞和周丽华均受伤,两车损坏的重大交通事故。连城交警队作出道路交通事故责任认定:邱森彬无证驾车、超载三人、占道行驶,应负事故的主要责任;李治芳车速过快、疏忽大意、临危采取措施不当,应负事故的次要责任。邱森彬之父邱家流不服连城交警队的责任认定,向被告龙岩交警队申请复议。龙岩交警队撤销了连城交警队的道路交通事故责任认定,重新认定邱森彬与李治芳均负本次事故的同等责任。李治芳不服该重新认定,提起行政诉讼。法院判决:撤销被告龙岩交警队所作的(2000)第343号《道路交通事故责任重新认定决定书》中关于责任认定的部分。龙岩交警队从判决生效之日起30日内对本事故重新作出责任认定。龙岩交警队不服,提出上诉。二审判决:驳回上诉,维持原判。[9] 3、罗伦富不服道路交通事故责任认定案。2000年9月5日21时25分许,上诉人罗伦富之子康忠华驾驶川E06349号农用车,由隆昌向泸州市方向行至泸隆路41Km施工地段处,为躲避路面堆放物(炭渣),驶出松滩桥面,翻于桥下,造成乘车人李贵华当场死亡、康忠华经医院抢救无效死亡的重大交通事故。被上诉人交警队于2000年10月19日作出第2000—279号《道路交通事故责任认定书》,认定康忠华因措施处置不当导致翻车,违反了道路交通管理条例第七条第二款的规定。依照《中华人民共和国道路交通事故处理办法》第十九条的规定,认定康忠华负此次事故全部责任,李贵华不负此次事故责任。罗伦富对责任认定不服,提起诉讼。泸州市龙马潭区人民法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第(一)项的规定,判决:维持交警队第2000—279号《道路交通事故责任认定书》对康忠华的责任认定。罗伦富提起上诉,泸州市中级人民法院依照行政诉讼法第五十四条第(二)项第1、2目和第六十一条第(三)项的规定,判决:一、撤销一审行政判决;二、撤销被上诉人交警队于2000年10月19日作出的第2000-279号《道路交通事故责任认定书》;三、判令被上诉人交警队对2000年9月5日发生在泸隆路41KM处的重大交通事故的责任重新进行认定。[10] 4、徐州市中级人民法院审结一起不服公安交警部门交通事故责任认定引起的行政案件,对违法认定书依法判决撤销。2002年1月29日,村民徐某酒后驾驶自卸大货车由西向东行驶,在某镇卫生院门口超越停靠在路边的公交车时,将横过公路的张某某撞倒。该车右轮在制动刹死的情况下,将张某某拖行了8.85米后,又从其身体碾过后停住,致使张某某当场死亡。县交警大队于2002年2月8日作出《道路交通事故责任认定书》,认定在该起交通事故中,驾驶员徐某违反《道路交通管理条例》第二十六条第六项的规定;张某某系未成年人,横过公路时没有成年人带领,在车辆临近时突然横穿,违反了《道路交通管理条例》第六十三条第(二)项第(五)项规定。因此双方应对该起事故承担同等责任。死者父亲张某对该认定书不服,依法提起行政诉讼。一审法院经过审理认为,《道路交通事故责任认定书》认定事实清楚,适用法律正确,判决维持了被告交警大队作出的道路交通事故责任认定。张某不服一审判决,提起上诉。二审判决:1、撤销一审判决;2、撤销县交警大队作出的道路交通事故责任认定,判令县交警大队重新作出道路交通事故责任认定。[11] 5、辽宁省锦州市中级人民法院对熊振军道路交通事故责任认定一案做出终审判决,驳回黑山县公安交通警察大队的上诉,维持原判。2003年3月12日18时,锦州市黑山县励家镇翟家村农民熊振军驾摩托车在102线国道上由东向西行驶,与迎面而来的北宁市一名叫王光的农民驾驶的小货车相撞,造成熊振军重伤,经医院抢救无效死亡。事故发生时,有一辆农用四轮车在会车时越过双实线侵占了熊振军所驾驶的摩托车正常行驶路线。黑山县交通警察大队经现场勘查做出道路交通事故责任认定,熊振军负此事故全部责任,王光无责任。熊振军之妻付宝珍申请重新认定,锦州市交通警察支队于2002年5月15日作出的道路交通事故责任认定书,维持了原责任认定。付宝珍于2003年8月6日向法院提起行政诉讼,状告黑山县公安交通警察大队道路交通事故责任认定与事实不符。一审判决撤销黑山县公安交通警察大队的道路交通事故责任认定书。黑山县交通警察大队不服判决,提起上诉。锦州中院经审理认为,原判适用法律正确,应予维持。[12] 6、姚清兰、解俊明不服道路交通事故责任认定行政诉讼案。2001年12月24日,17时30分许,王洪志无证驾驶二轮摩托车行至111线一理石厂对面时,与同向行驶的张洪孝、解俊明推行的人力三轮车相撞,致张洪孝重度颅脑损伤,当场死亡;王洪志皮肤挫裂伤的重大交通事故。交警大队经过现场勘察,作出交通事故责任认定,认定王洪志与张洪孝、解俊明负本次事故的同等责任。张妻姚清兰及解俊明不服,申请交通警察支队重新认定,交通警察支队维持交警大队的责任认定。此二人向人民法院提起行政诉讼,一审判决维持交警支队的交通事故责任认定,二审认为不应作为行政案件受理,判决撤销一审判决。 7、王某交通事故损害赔偿案。1999年11月27日15时许,王某乘坐其表兄所有与驾驶的机动三轮车行驶在公路上,与迎面行驶的一辆解放牌带挂卡车相撞,王某头部被卡车车轮碾压,当场死亡。交通警察队经现场勘查并依据车主所述,认定死者王某事发当时无证驾驶该机动三轮车,负此次事故的全部责任。死者亲属对此责任认定不服,向市交通警察支队申请复议,结果维持。此案在损害赔偿的民事诉讼中,法院审理后认为,认定死者王某当时驾驶该三轮车的证据不足,不能认定。对交通警察队所作的责任认定不予采信。 四、讨论——纠正盲人摸象的偏差 交通事故责任认定行为是否具有行政可诉性,司法审判到底应当以何种姿态对待交通事故责任认定行为,除了从行政诉讼的立法精神和基本理论出发讨论之外,还应当从行政法学的视角出发,对交通警察队的行政法主体资格、法律责任能力以及交通事故责任认定行为的行政法属性进行考察。 (一)公安机关交通警察队的行政法律地位考察 讨论一个机关或者组织的行政法律地位,必须从行政主体、行政主体资格以及行政法律关系等一系列的行政法学概念入手。 研究与讨论公安机关交通警察队的行为是否具有行政可诉性,就应当研究其作为行政主体是否适格。在此之前,我们必须首先明确行政主体的涵义和行政主体概念确立与存在的重要意义。 行政主体是指依法享有国家行政权力,以自己名义行使行政管理活动,并独立承担由此产生的法律责任的组织。行政主体是行政法律关系必须的当事人,这是行政法律关系主体的恒定性,也是行政法律关系最重要的特征之一。[13]行政法律关系基于法律规范对行政主体行使职权发生的社会关系的确认和调整而产生,因此行政法律关系双方当事人中必有一方是行政主体。行政主体包括行政机关和法律法规授权的组织,被授权的组织的地位在行政法律关系中与行政机关相同。行政机关的权利和义务即为职权和职责,不能放弃,不能让与。行政机关随意处置职权意味着渎职,将受到法律的追究。[14] 行政主体的概念具有两方面的含义:其一,行政主体是实施行政管理职能的主体,而行政主体的管理职能均体现为其所享有的行政职权与职责。如果行政主体不拥有行政职能与权利,就无法确认其作为行政活动实施主体的身份和地位,也就无法区分其与处于相对人身份和地位的社会组织的不同,更无法区分行政机关在某个行政法律关系中是行政职能主体还是居于行政相对人身份与地位的机关法人。因此,行政主体与其以行政权力所表现出的行政管理者的身份与地位紧密相关。其二,行政主体是具备行政法上人格主体的组织。行政主体首先应当是一定的组织。法律将行政权力直接赋予一定的组织,被授权的组织都以一定的组织状态来享有某项或某方面的行政职权与职责。行政主体是一个行政法律人格化的组织,应当以自己的名义实施行政管理活动,并对该活动所产生的后果独立承担法律责任。行政主体不只是一个行政管理组织,更重要的是一个法律主体,独立拥有行政职权与职责,以自己名义作出行政行为和参加法律活动,并应当对其行为和活动的法律后果独立承担法律责任,包括能够成为行政行为主体、行政复议被申请人、行政诉讼被告和国家赔偿义务机关。[15]公安机关的交通管理部门对道路交通事故处理过程中的一系列活动,刚好体现为其所享有的行政职权与职责而为的行政管理活动,其他任何组织和个人无权行使这方面的职权;交通警察队本身也不能怠于行使这方面的职责,否则,就是渎职。交通警察队行使道路交通事故处理的一系列职权活动均以其自己的名义实施(拘留和较大数额罚款应当除外),而不是以其主管机关、上级机关或者其他机关或者个人的名义实施。所以,应当对其行为和活动的法律后果独立地承担法律责任,从而能够成为行政主体、行政复议被申请人、行政诉讼被告和国家赔偿义务机关。 从行政主体确立与存在的意义上看,行政主体作为一个理论概念的确立与存在,对确认行政职权与职责的合法行使与履行,对行政行为效果的归属和行政责任的承担,以及区别行政法律关系不同性质的主体本身与地位和行政救济法律制度中被诉人的资格,均具有重要的法律应用意义。[16]从这个角度讲,公安机关的交通管理部门亦能够成为也应当成为行政主体和行政诉讼被告等行政法律关系的一方当事人。也就是说,交通警察队是依据法律的规定行使职权与履行职责,其职权行为所产生的法律关系中的主体性质就不能等同于民事主体,其行为效果是对相对人具有约束力,但违法造成侵权的,应当赋予相对人行使相应的救济权利,交通警察队由此成为被告。 再用行政主体资格的概念衡量,具有行政主体资格的组织,才具有行政法上的主体地位以及作出行政行为的权利能力和行为能力,并由此依法行使行政职权,实施行政活动,承担法律责任。因此,所谓行政主体资格,就是指符合法定条件的组织,经过法定程序或途径所获得的行政主体法律地位。 行政主体资格的构成要件,是指一定的组织取得行政主体资格所应具备的必要条件,主要包括以下几个方面的内容:⒈行政主体必须是由有权机关依法批准成立的组织;⒉行政主体是具有独立法律地位的组织,应当具备一定的组织机构、职位和人员编制;⒊行政主体是具有法律地位的行政管理主体,因而必须在法律上拥有独立的行政职权与职责;⒋具有以自己的名义具体实施行政活动和承担法律责任的能力。交通警察队无疑是依法成立、具备相应组织机构、拥有独立行政管理职权与职责的组织。关于行政主体实施行政活动的名义能力,法律、法规在赋予其职权与职责时,一般也同时就予以确定。例如《治安管理处罚条例》规定,对违反治安管理行为的处罚,由县、市公安局、公安分局或者相当于县一级的公安机关裁决,而警告、50元以下罚款,可以由公安派出所裁决,据此,县级公安机关和公安派出所可以以其自己的名义作出法律法规赋予的权限范围内的行政处罚,而公安机关的其他内部机构则不得以其自己的名义作出行政处罚。同样,依照《道路交通管理条例》第86条的规定,“对违反交通管理行为的处罚,由县或市公安局、公安分局或者相当于县一级的公安交通管理机关裁决。警告、50元以下罚款、吊扣2个月以下驾驶证,可以由交通警察部门裁决。”根据《道路交通事故处理办法》和《道路交通事故处理程序规定》,处理道路交通事故由公安机关交通管理部门负责。交通事故的现场处理、责任认定、暂扣车辆、吊扣吊销驾驶证、伤残评定和赔偿调解等最终决定权均赋予了交通警察队。实践中交通警察队对上述行为均以其自己的名义作出相应的处理,并以自己的名义制作文书或者告知当事人。由此可见,公安机关的交通管理部门具有与其行政职权相适应而实施行政活动的名义能力。 (二)公安机关交通警察队的行政法律责任分析 行政法律责任,是指行政法律主体违反行政法律法规而依法所应承担的法律后果。行政法律责任是法律责任的一种,他与民事法律责任、刑事法律责任、违宪法律责任构成现代法律责任的整体。[17]行政法律主体承担行政法律责任是否要求具备主观过错,一般不作为必备要件。 行政主体承担行政法律责任[18]是以其所拥有的行政职权与行政职责为基础和范围的,当其违反了法律规范对职权与职责实施的要求,就应当承担相应的法律后果。对于行政主体独立承担法律责任的能力条件,法律、法规都有相应的规定,如《行政复议法》中关于被申请人资格的规定;[19]《行政诉讼法》及《最高人民法院关于 执行中华人民共和国行政诉讼法 若干问题的解释》中有关被告主体资格的规定;[20]《国家赔偿法》中有关行政赔偿义务机关的规定;[21]以及单行法律、法规对具体行政管理领域内的承担责任主体的规定,对依照法律、法规的授权以自己的名义实施行政活动的组织,都规定由其自己独立承担相应的法律责任。也就是说这类组织实施法律、法规授予的职权的活动中,作为相对人的公民、法人和其他组织认为侵犯其合法权益时,该组织可以成为行政诉讼和行政赔偿的被告。 行政法律责任是具有包含特定责任内容的责任方式,它不同于民事法律责任、刑事法律责任等其他法律责任。行政法律责任的承担者必须是行政主体,承担责任的前提是违反法律法规的行为或情形,行政法律责任的功能是以补救为目的,行政法律责任的形式以撤销违法行为、纠正不当、履行法定职责、赔偿损失等为主要形式。 行政法律责任确认与追究的机关和程序,根据行政法律主体违反法律法规的不同情形,分别由权力机关、行政机关或司法机关采取相应的程序确认与追究。司法确认与追究行政主体的行政法律责任,在我国,按着行政诉讼法的规定,是人民法院通过司法审查程序,依着行政诉讼法、国家赔偿法以及其他有关法律法规对行政主体的行政法律责任的规定,以裁判的方式进行司法裁决和追究。通过司法审查程序追究行政主体的行政法律责任具有几个明显的特征:一是以具体行政行为[22]的违法为范围与限度,对抽象行政行为不实施确认和追究,对具体行政行为的不当,除非在例外的情况下,按着法定条件实施确认和追究;二是实施追究与确认的程序与手段具有消极性与被动性,即以行政相对人及直接利害关系人的诉讼请求为前提;三是行政责任的内容和方式具有特殊性,即以补救行政相对人合法权益为行政主体承担行政法律责任的主要内容和方式。 从理论上讲,交通警察队拥有法律法规规章规定的职权与职责,具备适格的行政主体资格,也就拥有了独立承担行政法律责任的能力;从行政复议和行政诉讼以及行政赔偿法律的规定看,交通行政行为无一例外被排除在承担行政法律责任之外。也就是说,交通警察队作为适格的行政主体,可以也应当承担相应的行政法律责任。 (三)交通事故责任认定行为的法律性质分析 讨论交通事故责任认定行为是否具有行政可诉性,另一个重点是考察交通事故责任认定行为在行政法学上的定位,也即责任认定行为是否为行政行为,是何种行政行为。 行政行为是现代行政法学的重要的基本概念,但作为一个涵义明确具体的特定理论概念,世界各国行政法学界在理论上还存在着各种不同的学说。我国行政法学界普遍认为,对行政机关活动的研究应当以行为的优秀要素——行政职权为关注重点,这是研究行政主体活动的关键要素,这个关键要素不能被淡化。并由此认为,行政行为是与行政主体所享有的行政权能密不可分的与行政相对人有关的法律行为。并普遍提炼出行政行为具有服务性、从属法律性、单方性、强制性和无偿性的特征。交通警察队进行交通管理的一系列行为,包括对交通事故进行责任认定的行为,来源于法律、行政法规和部门规章的授权,交通警察队拥有这方面的行政权能,其他组织和个人不具有这样的行政权能。交通警察队实际运用该行政权能的过程中,从职权的角度讲,其行为具有单方性、强制性和无偿性的特征;从职责方面看,其行为具有服务性和从属法律性,即不能让与他人或者怠于行为,同时要求其行为必须全面服从法律,接受法律的约束。 再用行政行为的构成要件衡量,交通事故责任认定行为的行政法学属性如何呢?行政行为的构成要件,是指构成一个行政行为所必须具备的条件,是从性质上区别行政行为与其他行为或非行政行为的标准,也是认定一个案件是行政案件还是民事案件,是适用行政法规范还是民法规范的标准。[23]行政行为的构成要件虽有各种不同的学说,但我国普遍认为行政行为的构成要件体现为行政权能的存在、行政权的实际运用、法律效果的存在和表示行为的存在共四个方面。就交通事故责任认定行为而言,应当说行政行为的四个构成要件均具备。除法律效果存在认识差别之外,其他三个要件都比较直观明了,无须赘述。但是,“确认或证明某种权利义务关系,使其从不稳定或不明确状态趋于稳定或明确,也应视为一种法律效果。确认和证明也是一种具有法律意义的行为。因而行政确认和行政证明也应列入行政行为的范畴。”[24]可见,从行政法学的视角观察,交通事故责任认定行为具备行政行为的构成要件,符合行政行为概念的特征,应当定位为行政行为。 那么交通事故责任认定行为属于哪一类的行政行为呢?这也是人们至为关心的。对行政行为进行相应的分类不仅是理论研究的需要,而且是认识各类行政行为的具体特征,分析行政行为是否合法有效,确定行政救济机制的现实需要。行政法学根据不同标准对行政行为有若干种分类方法,根据本文仅考察交通事故责任认定行为的行政可诉性的需要,这里只引述按行政相对人是否特定为标准,将行政行为分为抽象行政行为和具体行政行为的分类,以确定交通事故责任认定行为是抽象行政行为还是具体行政行为。因为行政诉讼法将具体行政行为纳入行政诉讼的受案范围,并授权人民法院对具体行政行为予以司法审查。行政复议制度、行政赔偿制度均以具体行政行为为优秀概念。可见,行政行为的这一分类,对认识我国现行行政救济机制,确定不同行政行为的相应救济方式具有重要意义。抽象行政行为是指行政主体针对不特定行政相对人所作的行政行为。外国行政法学称之为规则行为;我国行政法学有的认为是行政规范创制行为。具体行政行为,是指行政主体针对特定行政相对人所作的行政行为。是指行政主体为实现行政管理目标和任务,以职权或应行政相对人申请所实施的对公民、法人或者其他组织的权利义务产生实际影响的行为。包括作为或者不作为行为。[25]交通事故责任认定行为,恰好是作为行政主体的交通警察队依照交通管理法律、法规和规章的规定,实现其行政管理任务的行为,其行为既是依职权而为的行为,又是依申请而为的行为。其行为的结果必然对公民、法人或者其他组织的权利义务产生实际影响。而且其法律效果影响面比较广泛,包括刑事责任的影响、民事责任的影响和行政责任的影响。由此可见,交通事故责任认定行为具备具体行政行为的特征,符合具体行政行为的构成要件,完全是一种具体行政行为。 还有的人提出,交通事故责任认定行为不是行政行为,只是一种证据行为。“证据行为”的说法既不是行政法学的概念,也不是行政诉讼法学的概念,法律规范也没有这样的概念与规定。不能认为交通事故责任认定结果在由此引发的刑事诉讼、民事诉讼和行政诉讼中起证据作用,就说责任认定行为是证据行为。证据与证明对象、原因与结果都是相对而言的。例如列车运行中与穿越铁路的行人碰撞,发生致人伤亡的事故。那么,铁路部门调查列车晚点的原因,就是因为有人被撞伤亡造成停车而晚点;公安部门调查有人伤亡的原因,就是被列车碰撞造成伤亡。考察的对象不同,相应的证据也就不同。从行政法和行政诉讼的视角观察,交通事故责任认定行为是对相对人权益产生影响的具体行政行为,应当受到法律的审查与评价,而成为司法审查的对象;但是,它在由此引发的刑事诉讼、民事诉讼或者审查对象与责任认定不同的其他行政诉讼中,就有可能成为证据。不能因其在其他诉讼中起证据作用,而说这个行为与结果只是一种证据行为,从而否认其应当接受司法审查。同时也正是因为其在他案中起证据作用,才有必要对其予以审查与确认。如果它对由此引发的其他诉讼不发生任何影响,那么确实没有进行司法审查的必要,但事实并非如此。 也有的人认为,交通事故责任认定是一种技术鉴定,从而对其行政可诉性产生疑问。不容否认,交通事故责任认定包含鉴定的因素,与某些技术鉴定也有相似之处,但不能由此把它定性为一种技术鉴定,其性质与技术鉴定在行政法学与行政诉讼领域里存在本质区别。理由就在于交通事故责任认定具有极强的职权性和法律性。交通事故责任认定是交通警察队依据法律法规的直接规定而为的职权行为,其他个人和组织即使有这个能力,也无权行使该行为;交通警察队作出责任认定的依据是法规和规章的规定,也即其行为的过程和结果都是执行法律。而技术鉴定行为的主体应当以其是否具备相应的专门技术为前提,没有更多的职权上的限制;技术鉴定的依据应当是法律之外的专门技术,应用法律对某事物或某一现象作出评价,不是技术鉴定解决的问题。 五、结语——抛砖引玉的建议 通过上述分析,可以确定交通事故责任认定行为的行政法学属性就是具体行政行为。其行为结果对交通行政相对人的权益能够产生重要的影响,包括刑事责任的承担与否及刑事责任的轻重,民事责任承担与否以及承担份额多少,以及行政责任的承担程度如何,都有重大影响。行政相对人认为这种行为违法或者不当,向人民法院提起诉讼的,依照《行政诉讼法》第11条的规定,属于行政诉讼的受案范围,人民法院应当受理。与此同时,交通事故责任认定行为不具备该法第12条规定的人民法院不予受理的情形,法律没有把交通事故责任认定行为排除于行政诉讼之外。也就是说不论是从行政法学理论的视角审视交通事故责任认定行为,还是从行政诉讼法律的规定衡量,交通事故责任认定行为都应当接受司法审查。 从法律的基本理论和法治的基本要求考虑,交通事故责任认定行为应当接受司法审查。我国已经把“依法治国”作为宪法原则,在法制国家里没有任何不受法律约束超乎法律之外的行为。“司法审查和法治是一回事。取信于民的意义就在于公民与任何人或部门的争议,有一个中立的部门能够公平合理地予以解决。”[26]“现代法治国家,人们普遍认识到,有权力,就要有制约,就要有救济。没有制约的权力,必将被滥用,权力的使用势必肆无忌惮。”“司法救济被称为权利保障的最后一道屏障,构成了现代权利救济理论体系中的一个重要支柱。”[27]尤其是我加入WTO之后,必须履行WTO规则的承诺,司法审查面临现代司法理念的全新考验,一些有违基本法理的观念必须改变。 从现行法律、法规和司法解释的规定性分析,《行政诉讼法》规定的受案范围为,只要行政相对人认为具体行政行为侵犯其合法权益,提起诉讼,人民法院就应当受理。排除诉讼的只有法定的几种情形。最高法院和公安部法发[1992]39号通知对责任认定进行行政诉讼的禁止性规定,有与当事人联合发文之嫌,本身属于什么性质的文件值得探讨,又与法律规定精神存在不一致。虽然该通知尚未正式宣布失效,但是,最高法院法释[2000]8号《若干问题的解释》第98条规定“最高人民法院以前所作的司法解释以及与有关机关联合的规范性文件,凡与本解释不一致的,按本解释执行。”依照此规定,最高法院和公安部法发[1992]39号通知虽然整体并未失效,但是,其与最新司法解释不一致的个别条款的规定,理所当然不再具有约束力。 从法律位阶方面考虑,上位法与下位法发生冲突时,下位法必须服从上位法。国务院的《道路交通事故处理办法》是行政法规,公安部的《道路交通事故处理程序规则》仅属于部门规章,法律位阶均低于《中华人民共和国行政诉讼法》。根据《行政诉讼法》第十二条第(4)项规定,由行政机关最终裁决的行为必须基于法律的明文规定。交通事故责任认定行为,法律没有规定为行政机关最终裁决的具体行政行为。因此,当事人不服交通事故责任认定,可以向人民法院提起行政诉讼,该诉属于人民法院受案范围,人民法院应当受理。最高人民法院公报上有典型案例,虽然我国不是采用判例法的国家,但在司法实际办案中判例具有指导作用,这也是对交通事故责任认定不服,可以提起行政诉讼的又一有效法律支撑。 对交通事故责任认定予以司法审查,是对交通警察队依法作出的行政行为的尊重,谁都不认为交通警察队所作的事故责任认定书是一张没有任何作用的废纸,法院同样不能无视责任认定的存在。交通行政相对人对交通事故责任认定没有异议或者在法定期限内未提出异议,或者虽有异议但未在法定期限申请复议,或者经过复议仍不服但未提起诉讼的,那么责任认定就是生效的行政法律文件,对交通事故责任的划分有拘束力。人民法院审理其他案件时对事故责任认定随意作出取舍,都是不合法理的。因为我国对行政行为的司法审查是通过行政诉讼的形式进行的,而不允许在审理刑事案件、民事案件的同时对行政行为同时予以审查。交通事故责任认定既然是一种行政行为,其法律效果与其他行政行为的效果相类似,在未经法定程序被否定以前就是具有拘束力的法律文件。所以法院在审理案件涉及以此作为证据的时候,就不能像其他证据那样对待,而应当以该认定是否经过终局裁决发生法律效力,或者经过司法审查确认发生法律效力为依据。可见,对交通事故责任认定行为予以司法审查,给予该行为一个公正的定位,提高了该行为的法律约束力,也可以监督与促进行政机关依法行政。 交通事故论文:道路交通事故责任可诉性研究论文 关于道路交通事故责任认定行为是否属于行政诉讼的审查范围的问题,我认为应该分别从理论层面和法律层面来理解和分析。 一、理论层面的可诉性问题 从理论上说,对具体行政行为提起行政诉讼,在现代法治国家,应该不受任何限制。 众所周知,任何一种权力都难以确保其永远公正、永远正确。而历史的经验已经证明,活生生的实践也正在证明,即使作为公共利益的代表和判断者的政府及其公务员,也可能由于立场上的偏执、认识上的欠缺,或者客观条件的制约,而在某个时期、某件事情的处理上 犯错误。在现代法治国家,人们普遍认识到,有权力,就要有制约,就要有救济。没有制约的权力,必将被滥用,权力的使用势必肆无忌惮。近代分权制衡的理论正是基于这样的经验而得以确立、普及和发扬光大的。行政诉讼,正是由司法权对行政权进行制约的一种重要形 式和制度。 在现代法治国家,权利救济的途径和方式呈现出多样化的特点,司法救济不一定是解决包括行政争议在内的各种纷争的最佳途径,因而也不应该是其首选途径。但是,司法机关依靠其一系列公正且严谨的程序以及法官的人格魅力和职业专长,在很大程序上保障了其中立 性、客观性和公正性,这是包括行政机关在内的其他机关所难以与之比拟的。也正是这样的原因,司法救济被称为权利保障的最后一道屏障,构成了现代权利救济理论体系中的一个重要支柱。尽管在行政管理中行政主体也可以适当地行使行政裁判权。但是,许多国家通过宪 法明确禁止行政机关行使终审的裁判权,而各国普遍地承认司法机关拥有终极裁决权。虽然我国实定法上存在明确规定行政终局裁决的情形,特设了行政诉讼受案范围的有关规定,这种立法实践也得到理论 界的广泛认可和支持。但是,一般说来,只要实定法上不存在明确的例外规定,那么,对所有具体行政行为都应该保障提起行政诉讼的机会。 二、法律层面的可诉性问题 从法律层面来看,对这个问题理解同样要分不同的层次。 (一)根据《行政诉讼法》的规定及其立法精神,道路交通事故责任认定行为当然属于行政诉讼受案范围。 需要强调的是,要正确理解行政诉讼法所规定的受案范围,就必须综合领会该法的立法精神以及第二条、第五条、十一条和第十二条的规定。 根据该法第二条规定,只要公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益,就有权依照该法提起行政诉讼。该法第十二条明确列举了不属于受案范围的事项,其中没有列举道路交通事故责任认定行为。当然,根据该条第四项规定,只要法律有明确规定,就 可以将道路交通事故责任认定行为排除在受案范围之外。而实定法上不存在这样的规定。该法第十一条对行政诉讼的受案范围采取了列举加概括的规定方式。尽管道路交通事故责任认定行为没有被明确列举,但是,该条第一款第八项规定,法院受理对“认为行政机关侵犯其他人身权、财产权的”具体行政行为的诉讼。而该法第五条实际上限定了行政诉讼的“度”-“对具体行政行为是否合法进行审查。”在探讨可诉性的问题时,对这一条可以不予考虑。可见,问题的关键是道路交通事故责任认定行为的属性。 首先,道路交通事故责任认定行为是公安机关处理交通事故的职责内容之一。处理交通事故现场,接下来就是认定交通事故责任,基于该认定,进而处罚交通事故责任者,对损害赔偿进行调解(参见《道路交通事故处理办法》第五条)。这是一个连环、系统的过程,环环紧扣,互为因果。因此,作为行政确认的一种形态,认定交通事故责任行为的具体行政行为属性是无法否认的。 其次,道路交通事故责任认定行为具有“侵犯其他人身权、财产权的”的属性。如前所述,公安机关处理交通事故的职责的几个内容是互为因果的,错误的道路 交通事故责任认定,将导致错误的处罚,甚至导致错误的赔偿。很显然,这种具体行政行为的不当或违法行使,会造成“侵犯其他人身权、财产权”的后果,有时甚至会对公民的名誉权和财产权造成非常严重的损害。 因此,对道路交通事故责任认定行为的审查,应当属于行政诉讼法所规定的受案范围。 (二)根据国务院于1991年的《道路交通事故处理办法》(以下简称《办法》)的规定,也并不存在将交通事故责任认定行为排除在行政诉讼受案范围之外的可能性。该《办法》第二十二条规定:“当事人对交通事故责任认定不服的,可以在接到交通事故责任认定书后十五日内,向上一级公安机关申请重新认定;上一级公安机关在接到重新认定申请书后三十日内,应当作出维持、变更或者撤销的决定。”这里并没有明确规定终局行政行为(如行政复议法第十四条、第三十条第二款等),也没有明文规定“不得提起行政诉讼”或者对 因此所提起的行政诉讼“不予受理”。换言之,根据该办法的规定,对道路交通事故责任认定行为不服的,至少对“上一级公安机关重新认定”不服的,可以提起行政诉讼。 (三)最高人民法院与公安部于1992年的《关于处理道路交通事故案件有关问题的通知》(以下简称《通知》),则明确规定将交通事故责任认定行为排除在行政诉讼受案范围之外。该《通知》第四条规定“当事人仅就公安机关作出的道路交通事故责任认定和伤 残评定不服,向人民法院提起行政诉讼或民事诉讼的,人民法院不予受理。“很显然,这一规定与行政诉讼法及《办法》的有关规定及其立法精神相悖,存在诸多值得进一步研究的问题。 首先,下层级的法规范不得规定与上层级法规范冲突或不一致的内容,也不得与上层级法规范的立法精神相违背。其次,在适用法律规范时,若下层规范与上层级规范相抵触或者不一致,应优先适应上层级规范。再次,在现代国家,作为诉权的限制规范正趋向于逐渐消 亡,即使有必要予以限制,也只能由法律规定。《通知》明确地将道路交通事故责任认定排除在行政诉讼的受案范围之外,不仅与行政诉讼法和《办法》的规定及其立法精神明显相悖,而且超出了其立法权限范围,应该是违法无效的。 三、道路交通事故责任认定的制度课题 从理论研究的角度,我们可以提出许许多多的可能性,探讨形形色色的救济途径。从对实定法的分析中,我们可以得出有关道路交通事故责任认定行为的可诉性的肯定回答。肯定其可诉性,对行政道路交通事故责任认定对来说,无疑是一种监督;对交通事故当事人来说,等于保障了一条救济途径。但是,值得强调的是,其结果并不一定能够达到理想的权利救济之目的。这是因为,其一,从权利救济的角度来看,存在着许多不如意的因素。诉讼程序的严格性决定了其难免费时、费力、费周折等不足,即便最后推翻了公安机关的认定,讨回了“公道”,旷日持久的讼累以及在不确定的法律关系中生活的苦楚所换来的“迟到的正义”之意义,也是要大打折扣的。其二,从监督的角度来看,存在着证据审查上的诸多困难。撤销了原来的认定,就有必要进行证据审查。那么,法院应如何对待公安机关的 事实认定?……不能否认,承认对道路交通事故责任认定行为提起行政诉讼,还有一系列问题需要一同解决。 实际上,道路交通事故当事人所寻求的救济主要是两个方面的内容:其一是损害赔偿问题;其二是行政处罚问题(触犯刑法的问题另当别论)。这两方面的内容都是以责任认定为基础的,而事实认定是责任认定的前提。既然如此,我们应该首先致力于健全和完善事实认 定机制,确保事实认定的科学性和可信赖性,不妨参照美国的经验,建立起实质性证据法则,重新架构现代化的道路交通事故责任认定体制。 交通事故论文:交通事故责任分析论文 国务院于1992年1月1日实施的《道路交通事故处理办法》(以下简称《办法》),是我国建国以来第一部处理交通事故的重要法规,这一重要法规的实施,为在全国范围内的统一交通执法提供了法律依据。但也出现了对公安机关依照《办法》的规定对交通事故作出的责任认定和重新认定属何性质的理解和处理办法不一致的情况,即:当事人对上一级公安机关作出的维持、变更或撤销原交通事故责任认定的重新认定不服,能否提起行政诉讼的问题。对此,有人认为责任认定和重新认定是公安机关依照《办法》的有关规定,在职权范围内作出的,且将直接关系到当事人双方的合法权益是否被侵犯的问题,因而,它们属于具体行政行为。也有人认为,公安机关并未按照《办法》的有关规定,作出事故当事人权利义务的具体处理,责任认定和重新认定只能视为一种证据,不属具体行政行为。笔者赞同后一种意见,以下谈点管见。 一、交通事故责任认定未具体确定当事人的杈利义务 根据《办法》第17条规定,责任认定是指:“公安机关在查明交通事故原因后,应当根据当事人的违章行为与交通事故的因果关系,以及违章行为在交通事故中的作用认定当事人的交通事故责任。”这种责任认定实质是对交通事故现场处理鉴定结论能否成立,事故的类别和等级作出的判定,《办法》是为公安机关对当事人作出处罚或处理提供法律依据。责任认定虽然是公安机关依其职权范围单方面对事故当事人交通肇事这一特定对象和特定事项作出的一种定性定量结论,但不是依照《办法》的规定确定事故当事人的具体权利义务,即不是对当事人的人身权、财产权进行直接处理,不属于直接调整当事人人身权、财产权法律关系的具体行政行为。诚然,交通事故当事人可能由于责任认定而受到行政处罚或处理,并产生赔偿义务或获得赔偿的权利,但这毕竟只是一种可能,公安机关并未按照《办法》的有关规定作出确定事故当事人双方权利义务的具体处理,因此,其责任认定只能视为一种证据,它只是公安机关对交通事故作出进一步处理的依据材料,也是当事人提出赔偿请求和法院作出判决时所依据的证明材料的一种。责任认定不是行政程序和诉讼程序中处理交通事故的唯一证据,法院在审理不服交通事故处理和赔偿案件时,对作为证据使用的责任认定及其他证据材料要加以综合分析判断,或由法院主持进行第三次鉴定作出责任划分。因此,责任认定仍是一个技术鉴定和责任划分问题,它与医疗事故鉴定结论的区别在于,它并非是纯技术性鉴定结论,它只是依据对交通事故现场对交通事故作出定性定量结论,为以后的处罚或处理提供证明材料。 二、交通事故责任认定不具有和不产生直接的法律效力 具体行政行为是指国家行政机关和行政机关工作人员,法律法规授权的组织,行政机关委托的组织或者个人在行政管理活动中行使职权,针对特定的公民、法人或其他组织,就特定的具体事项,作出有关该公民、法人或其他组织权利义务的单方行为,它是行政机关实施具有法律效力并能直接产生法律效果的行为。具体行政行为的法律效力包括确定力、拘束力和执行力。而上述责任认定并不是依照《办法》的有关规定确定当事人在行政法上的具体权利义务,当事人亦无须承担与被认定责任相应义务的实际内容而言。因此,责任认定不具有和不产生直接的法律效力,对当事人也无法律拘束力,它只能作为实施处罚及处理赔偿的事实依据,所以,责任认定不具有当事人权利义务的实质内容,对事故责任的认定并不等于交通事故案件已得到实质性具体解决,也就是说当事人之间的权利义务此时并没具体明确,如何制裁违章行为,确定具体赔偿数额的问题并没处理落实,只有依照《办法》和有关法律的规定作出处罚和处理赔偿后,才能构成完整的有实质内容的当事人之间权利义务关系。 三、重新认定交通事故责任不属行政复议行为 《办法》在处罚交通事故违章行为及处理损害赔偿方面均有明确的诉权规定,即当事人对处罚不服或经调解不能达成协议的,都可以依法提起诉讼。对当事人不服责任认定,《办法》第22条只规定了重新认定程序,而对当事人不服重新认定能否提起行政诉讼并没作出明确的规定,笔者认为,这并不是《办法》未将重新认定作为行政复议行为规定可提起行政诉讼,而是重新认定并不具备行政复议行为的构成要件。重新认定是指上一级公安机关根据当事人的申请,对交通事故现场和发生事故的原因再次进行全面鉴定分析、核实和重新收集有关证据,然后对事故责任作出第二次认定的过程。这里不存在行政复议问题,因为,此时公安机关并未按照《办法》的有关规定对当事人之间的具体权利义务作出实质性处理,当事人之间的争议不是处罚的轻重和承担赔偿损失数额的多少,而是事故的发生由谁引起?谁存在违章行为?谁负什么责任等问题。行政复议则是指公民、法人或其他组织不服有关行政机关的行政处罚或其他处理决定,依法向原处理机关或有关机关对该行政理理决定,重新进行审查并作出裁决的行政程序制度。责任认定一不属行政处罚,二不属行政处理,三不属调解处理,因而重新认定不存在审查原责任认定是否合法与适当的问题,只存在审查原责任认定所依据的技术鉴定结论和有关事实证据是否真实、科学的问题。因此,重新认定交通事故责任不属行政复议行为,当然就不具有可诉性。 综上所述,当事人对交通事故责任重新认定不服,不能提起行政诉讼,只有对公安机关依照《办法》的规定而作出的行政处罚和处理不服,才可提起行政诉讼,由法院对该具体行政行为的合法性进行审查,这里自然包括对责任认定证明材料真实性的审查。有人认为若不将责任认定和重新认定作为具体行政行为纳入行政诉讼范围,不利于当事人合法权益的保护。笔者认为,在我国不是所有的具体行政行为都能成为行政诉讼的对象,公民、法人和其他组织只能在有关法律规定范围内,对具体行政行为提起行政诉讼,况且责任认定和重新认定不属具体行政行为,也就谈不上提起行政诉讼和法院是否受理的问题。 交通事故论文:交通事故承担赔偿责任论文 【摘要】机动车买卖时,买卖双方往往为了节省费用、减少麻烦而不去车辆登记管理部门办理车辆过户登记手续。机动车连环买卖未过户的情况下发生交通事故,原登记车主否应承担交通事故损害赔偿责任呢?过去的习惯做法和司法判决多是要求原登记车主承担责任,判决原登记车主承担连带赔偿责任、按份赔偿责任、不承担赔偿责任的判决都有,造成同类案件判决存在截然不同的判决结果,故此,需要对该类案件作出统一规定。笔者认为,机动车连环买卖未过户情况下发生道路交通事故损害赔偿案件,人民法院应适用《道路交通事故处理办法》和最高人民法院(2001)民一他字第92号司法解释的规定,判决机动车实际所有人承担交通事故赔偿责任,原登记车主不应承担交通事故赔偿责任。 【关键词】机动车连环买卖过户登记登记车主 交通事故赔偿责任 一、案情介绍 湘H-14829两轮摩托车,原为罗××所有。1997年6月4日,罗××将该摩托车卖给邹××并签订了《购车协议书》,双方还在协议书中约定与该摩托车有关的风险及责任均全部由邹××承担,此后罗××将该摩托车及相关证件交付邹××,邹××支付了车款,双方已按协议书履行合同义务,但是双方未办理过户手续。2000年5~6月间,邹××将该摩托车转卖给刘×,也未办理过户登记。邹××购得该摩托车后,未办理该摩托车的年度检验,刘×购得此摩托车后,没有找罗××要身份证办理该摩托车的年度检验,而是在罗××不知情的情况下,刘×通过找熟人拉关系于2000年7~8月间把该摩托车的全部年度检验手续补齐。2001年4月,刘×又将该摩托车卖给被告刘××,也未办理过户手续。2001年12月22日下午6时许,刘××驾驶该摩托车与原告姚××发生交通事故,湖南省益阳市公安局交警二大队认定刘××负主要责任,姚××负次要责任。此后,由于刘××外出,未承担道路交通事故责任,姚××起诉至湖南省益阳市资阳区人民法院,并将罗××列为共同被告,要求罗××承担连带赔偿责任。2002年9月27日,益阳市资阳区人民法院一审判决罗××对姚××的损失承担连带赔偿责任。被告罗××不服,提起上诉。2002 年11月25日,益阳市中级人民法院作出二审判决:驳回上诉,维持原判。 二、未办理过户登记的机动车买卖合同合法有效,本案《购车协议书》合法有效。 1、机动车过户登记与机动车买卖合同效力的关系是:未办理过户登记不影响买卖合同的效力 我国物权变动的一般原则是,不动产以登记为移转,动产以交付为移转,对于需经登记过户的车辆、航空器等特殊动产,物权变动采取登记对抗主义,没有登记过户,不能对抗已登记取得车辆产权的第三人,但合同在当事人之间是有效的,如不存在第三人主张权利问题,发生所有权转移。机动车行驶证上的登记车主,一般是参照作为机动车所有权人的依据,但不能否认行驶证上的登记车主与真正所有权人不一致的情况。笔者认为,公安机关办理的机动车登记,是准予或不准予机动车在道路上行驶的登记,它与不动产(如房屋或土地)登记的性质是不同的,现行的机动车登记只是一种行政管理手段。根据最高人民法院1999年6月25日《关于被盗机动车辆肇事后由谁承担损害赔偿责任问题的批复》和2000年11月21日《关于购买人使用分期付款购买的车辆从事运输因交通事故造成他人财产损失保留车辆所有权的出卖方不应承担民事责任的批复》的精神,机动车登记车主与实际出资人不一致时,应以实际出资人作为确定机动车所有权的依据,不以公安机关的机动车登记作为所有权转移的标志。在梁慧星先生主持起草的《中国物权法草案建议稿》中总则第6条也作了类似的规定即“依法律行为设立、移转、变更和废止船舶、飞行 器和汽车的物权,未经登记的,不得对抗第三人。” 机动车的所有权如何发生转移,我国现行法虽然未予明确,但与其同属“准不动产”的飞行器和船舶的所有权转移,现行法已明确采用“登记对抗主义”,《民用航空法》第14条规定:“民用航空器所有权的取得、转让和消灭,应当向国务院民用航空主管部门登记;未经登记的,不得对抗第三人”,《海商法》第9条规定:“船舶所有权的取得、转让和消灭,应当向船舶登记机关登记;未经登记的,不得对抗第三人。” 2、连环买卖未过户的机动车买卖合同合法有效 1997年6月4日,湘H-14829两轮摩托车的所有权属于罗××,邹××有购车资格,罗××与邹××签订《购车协议书》时,双方均具有摩托车买卖的主体资格,双方的意思表示真实,双方对购车有关事项进行约定,特别是约定了该摩托车交付给买方邹××后与该摩托车的风险、责任承担问题进行了明确的约定,不存在《合同法》第52条规定的使合同无效的任何一种法定情形。因此,罗××与邹××1997年6月4日签订的《购车协议书》是合法有效的买卖合同。双方签订合同后,均已按协议约定履行交付摩托车及相关资料或支付价款的义务,按《合同法》第91条第(一)项和最高人民法院《关于适用 中华人民共和国合同法 若干问题的解释(一)》第9条的规定,双方的合同权利义务已经终止,从1997年6月4日起,湘H-14829两轮摩托车的所有权已经属于邹××,并且与该摩托车有关的权利义务、风险责任均已全部转移给购车人邹××。因此,罗××与邹××1997年6月4日签订的摩托车买卖合同即《购车协议书》合法有效。同理,邹××将该摩托车转卖给刘×的行为是合法有效的,刘×将该摩托车转卖给刘××的行为也是合法有效的,与该摩托车有关的权利义务、风险责任均已全部转移给购车人刘××。本案连环买卖未过? У幕德蚵艉贤际呛戏ㄓ行У摹? 三、人民法院审理机动车连环买卖未过户情况下发生道路交通事故损害赔偿案件,应适用国务院《道路交通事故处理办法》和最高人民法院(2001)民一他字第92号司法解释。 1、人民法院审理机动车连环买卖未过户情况下发生道路交通事故损害赔偿案件的法律适用,目前比较混乱,甚至造成适用法律错误。 由于法律、行政法规的规定不很具体,公安部和各地人民法院、公安厅都作出了一些批复和补充规定,如《公安部交通管理局关于车辆转卖未过户发生交通事故经济赔偿问题的批复》(以下简称《公安部交通管理局批复》)和湖南省高级人民法院、湖南省公安厅2000年6月20日联合的湘高法发[2000]8号文件《关于处理道路交通事故案件有关问题的通知》(以下简称湘高法发[2000]8号文件),并且事实上作为人民法院审理该案件的法律依据。但是,笔者认为,《公安部交通管理局批复》和湘高法发[2000]8号文件都不能作为人民法院审理机动车连环买卖未过户情况下发生道路交通事故损害赔偿案件的法律依据。 (1)《公安部交通管理局批复》确认机动车买卖合同是否有效是一种违法的越权行为,有关道路交通事故损害赔偿责任承担的内容明显违反上位法的规定,是无效的批复,不能作为人民法院审理机动车连环买卖未过户情况下发生道路交通事故损害赔偿案件的法律依据,具体理由如下: ①国务院《机动车管理办法》第15条的规定只是车辆变更登记时的规定,即对车辆“初次检验的登记项目”变更的规定,并不是对机动车产权转移(即车辆买卖过户)的规定。 ②《机动车管理办法》第39条规定,违反该办法的只是对责任人处以有关行政处罚(即批评教育、警告、罚款、扣留驾驶执照等)的规定,并不是对民事责任承担的规定。 ③《机动车管理办法》第41条规定:“本办法的解释权,属于中华人民共和国交通部”。本办法的解释权并没有授予给中华人民共和国公安部,因此公安部交通局对《机动车管理办法》的解释是无权解释,不具有有权解释的法律效力。 ④国务院办公厅转发的国家工商行政管理局《关于机动车交易市场管理的暂行规定》是国家市场管理部门对机动车买卖活动实施有关行政管理的规定,不能作为认定机动车买卖合同法律效力的依据。另外,按《立法法》的分类,该规定属于行政规章,并非行政法规。 ⑤机动车买卖合同法律效力的确认权属于司法职权范围而非行政职权范围,其效力应由国家审判机关或仲裁机构确认。公安部无权确认机动车买卖合同是否有效,公安部的内设职能部门即公安部交通管理局更加无权确认机动车买卖合同的法律效力。《公安部交通管理局批复》是公安部交通管理局的越权行为,该批复无效。 ⑥《公安部交通管理局批复》有关道路交通事故损害赔偿责任承担的内容,明显违反《道路交通事故处理办法》第35条的规定,根据《立法法》的规定,该批复是无效的。 (2)湘高法发[2000]8号文件既越权又违反行政法规的规定,不能作为人民法院审理机动车连环买卖未过户情况下发生道路交通事故损害赔偿案件的法律依据,具体理由如下: ①国务院《道路交通事故处理办法》和最高人民法院、公安部《关于处理道路交通事故案件有关问题的通知》、公安部《道路交通事故处理程序规定》等法规、规章只是要求各省高级人民法院、省公安厅依法执行相关规定(仅公安部《道路交通事故处理程序规定》第58条规定:“交通事故案件审批权限由省、自治区、直辖市公安厅、局制定。”是授权的规定),并未授权各高级人民法院或省级公安厅、局作出相关解释或作出补充规定,因此,湘高法发[2000]8号文件是越权的规定。 ②《中华人民共和国机动车登记办法》第80条第(四)项规定:“机动车所有人是指拥有机动车所有权的个人或单位”,第67条规定机动车的所有权发生转移时机动车过户登记手续的办理义务是现机动车所有人;《道路交通事故处理办法》第35条规定:“交通事故责任者应当按照所负交通事故责任承担相应的损害赔偿责任”。 湘高法发[2000]8号文件违反上述上位法的规定和最高人民法院 [2001]民一他字第92号司法解释的规定,不能作为人民法院审理道路交通事故损害赔偿案件的依据。 2、机动车连环买卖未过户情况下发生道路交通事故损害赔偿案件,应适用国务院《道路交通事故处理办法》和最高人民法院(2001)民一他字第92号司法解释,具体理由如下: (1)发生道路交通事故而引起的损害赔偿诉讼,在认定损害赔偿责任承担问题上,应适用有关道路交通事故的专门行政法规《道路交通事故处理办法》的规定,并且应该适用《道路交通事故处理办法》“第六章 损害赔偿”的具体规定,其中第35条规定:“交通事故责任者应当按照所负交通事故责任承担相应的损害赔偿责任”。本案道路交通事故责任认定书明确认定:刘××为主要责任承担者、姚××为次要责任承担者,因此相关的损害赔偿责任应由刘××与姚××共同承担,与罗××无关。 (2)为了便于人民法院正确处理车辆买卖未过户发生交通事故的责任承担问题,2001年最高人民法院(2001)民一他字第92号司法解释明确规定:“连环购车未办理过户手续,因车辆已交付,原车主既不能支配该车的运营,也不能从该车的运营中获得利益,故原车主不应该对机动车发生交通事故致人损害承担赔偿责任”,并且该司法解释与《道路交通事故处理办法》第35条的规定是一致的。本案的情况与该司法解释中所述情形一致,本案的处理应适用该司法解释的相关规定,罗××不应对本案交通事故损害承担责任。 四、小结 本案被告罗××从1997年6月4日起已不是湘H-14829两轮摩托车的所有人;罗××与邹××的《购车协议书》合法有效并已履行,与该摩托车有关的任何风险、责任从1997年6月4日开始与罗××无关;被告刘××驾驶该摩托车与原告姚××发生交通事故时,与该摩托车有关的权利义务、风险责任均已全部转移给现机动车所有人刘××;交通事故责任者刘××和姚××应当按照所负交通事故责任分担交通事故损害赔偿责任;罗××依法不应该对姚××的损害承担任何责任;湘高法发[2000]8号文件和《公安部交通管理局批复》不能作为审理本案的法律依据;人民法院审理本案应适用国务院《道路交通事故处理办法》和最高人民法院(2001)民一他字第92号司法解释;审理本案的一、二审法院,明显适用法律错误。 综上所述,笔者认为,未办理过户登记的机动车买卖合同合法有效,本案《购车协议书》合法有效;人民法院审理机动车连环买卖未过户情况下发生道路交通事故损害赔偿案件,应适用国务院《道路交通事故处理办法》和最高人民法院(2001)民一他字第92号司法解释;罗××依法不应该对姚××的损害承担任何责任;机动车连环买卖未过户情况下发生交通事故原登记车主不应承担交通事故赔偿责任。 交通事故论文:交通事故当事人权利义务论文 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》(以下简称《实施条例》)第九十一条规定“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度,确定当事人的责任”。这是我们制作交通事故认定书,确认当事人交通事故责任的原则。该原则强调两点: (1)行为在交通事故中的作用,也就是“因果关系”。 (2)过错的严重程度。这个原则赋予了公安机关交通管理部门在依法认定交通事故时极大的自由裁量权。 近年来,我国机动车保有量激增,交通事故发案率居高不下,交通事故认定成为现代社会关注的焦点。2000年3月8日颁布实施的《最高人民法院关于执行 中华人民共和国行政诉讼法 若干问题的解释》第十二条规定“与具体行政行为有法律上利害关系的公民、法人或者其他组织对该行为不服的,可以依法提起行政诉讼”,该规定为交通事故认定纳入行政诉讼范围,扫除了障碍。从此,对交通事故认定不服,当事人可以通过行政诉讼寻求司法救济。 如今,越来越多的交通事故案件因当事人对认定结论不服进入行政诉讼程序寻求司法救济。如何依法使用自由裁量权,作好交通事故认定工作,公正、公平地认定交通事故责任,同时在可能引起的交通事故认定行政诉讼中立于不败之地呢?笔者认为:首先,必须依法确认事故中各方当事人的法定义务;其次,依法确认各方当事人法定义务的优先原则;第三,确认各方当事人的行为在交通事故中的作用和过错的严重程度;第四,根据各方当事人的行为在交通事故中的作用和过错的严重程度确认不同的交通事故责任。 案例:2004年9月,凌晨,晴,某高速公路上直线路段,一驾驶人在过度疲劳的状态下驾驶东风中型货车遇到占用部分行车道正在左侧后轮处修理因故障骑压硬路肩与行车道分界线停放的解放中型货车,东风中型货车驾驶人在车头与解放中型货车左侧车门扶手几乎平齐时,才发现解放中型货车,导致二修车人与东风中型货车右侧后轮碰撞后当场死亡。 该高速公路为双向四车道,发生事故时,东风中型货车在右侧行车道内行驶,装载符合法律规定。驾驶人自述车速为40km/h,路面上没有该车的制动印记。解放中型货车停车时占用行车道65cm,行车道宽385cm,右侧行车道内散落有手电筒、扳手、该车左后轮处有卸下的半轴螺丝。危险报警闪光灯持续开启,在来车方向没有设置警告标志。 一、确认事故中各方当事人的权利义务 高速公路上驾驶人在顺行方向右侧车道内行驶,驾驶人的义务是:遇到前方车辆时速低于本车车速,(1)有超车的义务;(2)与前车保持安全车距的义务。 东风中型货车以40km/h在高速公路上行驶,应该具备的义务是:遇到前方车辆时速低于本车车速,(1)有超车的义务;(2)与前车保持安全车距的义务。 按照《实施条例》规定,东风中型货车的法定时速范围在60km/h—100km/h之间,当东风中型货车以100km/h的速度行驶,遇到前方车辆时速为60km/h时,相对速度差为100-60=40km/h.此时,东风中型货车要保持己方速度,就要驶入超车道,实施超车操作,同时,必须保证超车中双方车辆的安全。 当东风中型货车行驶中接近解放中型货车时,两车的相对速度是40km/h,同时负有同前车保持安全车距的要求。 解放中型货车因故障车辆无法离开行车道,驾驶人应当按照《道路交通安全法》第五十二条和第六十八条一款的规定办理,警告标志应当设置在故障车来车方向一百五十米以外,车上人员应当迅速转移到右侧路肩上或者应急车道内,并且迅速报警“。该车驾驶人没有履行”扩大示警范围“法定义务,也没有迅速转移到右侧路肩上,侵犯了东风中型货车的路权,在事故中致使二修车人死亡。 二、行为在交通事故中的作用 1、速度(违法停车)在事故中的作用 发生事故前,东风中型货车以40km/h的时速在高速公路上行驶,因为没有影响其他后续车辆的通行,所以,低速行驶仅仅只是一种违法行为,在事故中没有责任。 发生事故前,东风中型货车以40km/h的时速在高速公路上行驶,遇到前方两个修车人占用了部分行车道修理解放中型货车(速度为零)。此时,两车的速度相对差同样是40km/h.东风中型货车实施的超车过程与正常情况下的超车过程都是消除40km/h的相对速度差,没有任何过高的操作要求。 所以,解放中型货车违法停车,对该事故发生没有作用! 2、未依法履行扩大示警范围在事故中的作用 由于驾驶人“过度疲劳”驾驶,在车头与解放中型货车左侧车门扶手几乎平齐时,才发现开启了危险报警闪光灯的解放中型货车,所以,在这种特定的“过度疲劳”状态下,即使依法履行了扩大示警范围的法定义务,东风中型货车驾驶人依然不能发现解放中型货车!因此,解放中型货车未依法履行扩大示警范围对该事故发生没有作用! 综上1、2所述,解放中型货车没有履行《道路交通安全法》第五十二条“难以移动的,应当持续开启危险报警闪光灯,并在来车方向设置警告标志等措施扩大示警距离”和第六十一条“警告标志应当设置在故障车来车方向一百五十米以外”的法定义务,仅仅只是违法情节,在事故中没有作用! 没有尽到安全超车的义务,是因为“过度疲劳驾驶”。 由于没有尽到安全超车的义务,导致发生事故。 三、过错的严重程度 东风中型货车“过度疲劳”,没有尽到安全超车的义务,是导致事故发生的根本原因。 解放中型货车违法停车,二人在行车道内违法修车的行为增大了事故后果。 四、依法认定事故责任 根据《实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度,确定当事人的责任”之规定,东风中型货车驾驶人过度疲劳驾驶,未依法履行安全超车义务,是事故发生的原因,负事故主要责任,解放中型货车违法停车,二人在行车道内违法修车,增大了事故后果,负事故次要责任。 如果简单地以“违法停车后违法修车,侵占后续车辆路权”为由,追究解放中型货车违法停车的交通事故责任,那么,就会放纵对“过度疲劳驾驶”的责任追究,严重损害对方当事人的合法权益,有失“公正、公平”的执法理念。 交通事故论文:道路交通事故民事责任赔偿论文 内容摘要 汽车工业的飞速发展,在带动世界各国经济迅速发展的同时,也对人类的生命和财产安全构成威胁。道路交通事故已成为人类和平年代的“杀手”,因道路交通事故诉讼至法院的损害赔偿案件,这些年都呈逐年上升趋势,道路交通事故责任是一种特殊侵权责任,理由和法理依据有:道路交通事故的致害物体,属于特殊侵权责任的范围;道路交通事故只能是行为人在主观上有过失;构成要件和负责条件具有特殊性。道路交通事故行为,侵害的对象是人身和财产,进一步讲,它即不仅侵害了他人的健康权或生命权,而且还侵犯了其他既得的人身权益,造成了今后某些权益的丧失。交通事故损害赔偿的项目有:人身损害赔偿和车物损坏赔偿,人身损害赔偿项目包括:医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院费、伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金,超期的护理费、辅助器具费、残疾赔偿金。进行轻重伤与伤残等级检验鉴定的费用,精神抚慰金等,车物损坏赔偿的项目包括:车物损坏的直接经济损失和营运车辆停驶造成的间接损失,车辆施救费,停车看护费以及进行车物损失评估的费用等。笔者认为,要有效地预防交通事故,必须从源头抓起,首先,全力提高全民的交通法制观念和交通安全意识;其次,狠抓道路基础设施和安全设施隐患的整改,道路交通的基础就是道路,其基础设施和安全设施的完好。是保障道路交通安全的重要条件之一,在预防交通事故的工作中,道路基础设施和安全设施上所存在的安全隐患以及对这些隐患有效整改是绝对不可忽视的;最后,就是强化路面交通的动态管理,路面交通的动态管理是道路交通秩序管理的一个重要组成部分,也是预防交通事故,特别是预防重特大交通事故的有效途径。 关键词:交通事故;道路;赔偿 一、前言 汽车工业的飞速发展,在带动世界各国经济迅速发展的同时,也对人类的生命和财产安全构成威胁,在上世纪80年代至90年代,我国平均发生道路事故约20万起,因车祸致死人数5万多人;90年代以后分别上升到30多万起交通事故,致死人数约7万多人;随着机动车辆的直线上升,2001年和2002年上述两项指数分别是75万起,10.6万多人和77万多起,10.9万多人,现两项指数仍在直线上升,平均每天因道路交通事故死亡的人数仍在一人以上,道路交通事故已成为人类和平年代的“杀手”,因道路交通事故诉讼至法院的损害赔偿案件,这些年都呈逐年上升趋势,笔者拟结合2004年5月1日开始实施的《道路交通安全法》来探讨道路交通事故责任的性质特点,赔偿及防范事故的对象。 二、道路交通事故责任的性质及特点 (一)道路交通事故责任是一种特殊侵权责任,我国从1992年1月1日起施行的《道路交通事故处理办法》(以下简称《办法》)第八条规定,将道路交通事故的责任视为一般侵权责任,该《办法》一出台,便受到众多学者的质疑,笔者认为道路交通事故责任应是特殊的侵权责任而非一般侵权责任,理由和法理依据有: 1、致害物的特殊性,道路交通事故的致害物体,主要是道路上的机动车辆,它们属于高速运输工具,高级轿车,时速均在100公里左右,一般机动车辆,时速也保持在50-80公里之间,它们运行时,对周围环境具有高度危险性,我国《民法通则》第123条规定的高空、高压、易燃、易爆、剧毒、放射性,高速运输工具作业造成损害的,属于特殊侵权责任的范围,《发法通则》是我国的基本法;《办法》属于行政法规,行政法规不应与基本法相抵触。 2、道路交通事故责任是出于行为人的过失,在侵权的民事责任中,一般侵权行为人的过错形式既有行为人的过失,也有行为人的故意,道路交通事故中,行为人不是希望和放任损害结果的发生,因此道路交通事故责任的过错形式,只能是行为人在主观上有过失。 3、构成要件和负责条件具有特殊性,一般民事侵权责任由四个要件构成,而道路交通事故责任不必像一般侵权责任那样由四个要件构成,过错责任原则由损害事实。因果关系,行为的违法性和过错组成要件;无过错责任原则由损害事实和因果关系组成要件;《办法》将道路交通事故责任确定为过错责任原则,因此没必要规定负责事由,特殊侵权责任的负责事由与违约责任的负责事由不同,前者就由法律作出规定,后者一般由当事人双方约定。 (二)道路交通事故行为侵害的对象是人身和财产。如果道路交通事故行为造成人身伤亡的,那么其行为侵害的对象是他人人身,即不仅侵害了他人的健康权或生命权,而且还侵犯了其他既得的人身权益,造成了今后某些权益的丧失,如致人伤残,势必减少其日后经济收入,间接地影响其对被抚养人抚养能力;如果事故行为造成财产损失,侵害的对象是他人财产,既包括已形成的财产权利也包括未形成的权利的财产,如间接的财产的损失。 三、道路交通事故的赔偿 依照相关法律规定,交通事故损害赔偿的项目有:人身损害赔偿和车物损坏赔偿,人身损害赔偿项目包括:医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院费、伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金,超期的护理费、辅助器具费、残疾赔偿金。进行轻重伤与伤残等级检验鉴定的费用,精神抚慰金等,车物损坏赔偿的项目包括:车物损坏的直接经济损失和营运车辆停驶造成的间接损失,车辆施救费,停车看护费以及进行车物损失评估的费用等。 (一)医疗费的计算公式 出了事故,受害人看病的费用怎样计算?石刚、冯建民介绍说,这笔费用包括为恢复健康需要就医疗支出的挂号费,检查费,化验费,手术费、治疗费、住院费、药费等,按照医疗机构对交通事故,当事人创伤治疗所必需的费用计算,具体数额凭医疗机构出具的医疗费,住院费等收费凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。 交通事故当事人身体受到损害,原则上应在县级以上(含)的医疗机构进行诊治,但因抢救的需要,受伤的当事人也可以到离案发地最近的医疗机构(包括县级以下各种医疗机构)救治,交通事故当事人受伤经治疗伤情平稳,但仍需继续进行康复,对症等治疗的,经县级以上医疗机构出具证明,可以在县级以下的医疗机构或者门诊治疗,其治疗费用一并计算。 交通事故当事人在医院治疗期间需要外购药品的,应当由该医疗机构出具相应的证明,并与伤情的治疗的需要相符。 交通事故当事人未经原住院治疗的医疗机构同意擅自转院治疗的,对其因转院治疗增加的费用,将不予以支持,但确有因原住院的医疗机构不具备相应的治疗条件不同意受害人转院或其他正当的理由除外。 计算公式为:医疗费赔偿金额=诊疗费+医疗费+住院费+其他 (二)误工费与收入状况有关 误工费,是根据当事人的误工时间和收入状况确定的,它包括两部分,一是伤者本人治疗创伤造成误工发生的费用,二是交通事故当事人及其亲属或委托人来队处理交通事故误工造成经济减少的费用,伤者本人的误工时间根据当事人接受治疗的医疗机构出具的诊治证明确定,因伤致残持续误工的,误工时间可以计算至最终凭定伤残的前一日,伤残评定时机:按照国家标准《道路交通事故受伤人员伤残程度评定》(GB18667-2002)的有关规定确定,目前公安部正在起草《人身损害受伤人员误工损失日评定通则》待其后,即可按其规定计算误工时间。 当事人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算,当事人无固定收入的,按照最近三年的平均收入计算,当事人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照河北省相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算。 其计算公式:误工费赔偿金额=误工收入(元/月)×误工时间 1、有固定收入人员的误工费赔偿金额=正常情况下劳动工作收入-事故受伤后的劳动收入 2、无固定收入人员的误工费赔偿金额=最近三年收入总和÷3年÷12个月×误工时间,或受诉法院所在地相近行业上一年度职工的平均工资×误工时间 3、护理费有级别之分 据介绍,护理费要根据护理人员的收入状况和护理人数,护理期限确定,护理人员有收入的,参照误工费的规定计算,护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照河北省当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。 护理期限应计算至当事人恢复生活自理能力时上,当事人出院后生活不能完全自理仍需继续护理的,必须由该医疗机构出具医嘱证明或诊断书确定护理时间和护理人数,时间超过3个月仍需护理依赖的,申请鉴(评)定机构对当事人是否需要护理进行确定。 当事人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄,健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年,当事人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 其计算公式:交通事故发生地护理同等级别护理劳务报酬标准×护理天数×护理人数 (四)交通住宿并非实报实销 交通和住宿费用,只能在规定范围内索赔,根据交通事故当事人及其必要的陪护人员委托人因就医转院治疗或来队处理交通事故,实际发生的费用计算,交通费应与社会或处理交通事故的地点,时间,人数,次数相符合,委托人一般不超过3人,其费用支出标准一般不超过交通事故发生的国家机关人员出差交通标准。 关于住宿费,外地交通事故当事人,委托人来队处理交通事故或依据医疗机构意见,受伤的当事人确定必要去外地治疗,因客观原因不能住院其本人及其陪护人实际发生的住宿费和伙食费,合理的部分应予计算,但不能超过河北省国家机关一般工作人员住宿费标准和出差伙食补助,目前河北省国家机关一般工作人员住宿费标准为每人每天40天,出差伙食补助标准为每人每天15元。 其计算公式为:住宿费=国家要关一般工作人员出差住宿费标准×住宿时间 另外,住院伙食费补助费参照河北省国家机关一般工作人员出差的伙食补助标准予以确定,营养费则根据交通事故受伤人员的伤残情况参照医疗机构的意见确定。 (五)残疾赔偿金有细致规定 残疾赔偿金是交通事故人身损害或赔偿中一项重要的费用,专家介绍,这笔费用要根据交通事故受伤人员的伤残等级或者丧失劳动能力程度,按照河北省一年度城镇居发人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,制定残之日起按二十年计算,但六十周岁以上的年龄每增加一年减少一年,七十五周岁以上的,按五年计算。 交通事故受伤人员因伤残,但实际收年没有减少,或者伤残等级较轻但造成职业妨害,严重影响其劳动就业的,可以对残疾赔偿金作相应的的调整,在一定幅度为减少或增加残疾赔偿金的总额。 如果交通事故受伤人员举证证明其住所地或经常居住地的城镇居民人均可支配收入或者农村人民人均纯收入高于河北省标准的,残疾赔偿金可发按照其住所地或经常居住地的相关标准计算。 计算公式为:残疾赔偿金=受诉法院的所在地上一年度城镇居民人均可支配收入(农村居民)人均纯收入标准×赔偿年额 1、60周岁以下人员的残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入(农村居民)人均纯收入标准×伤残系数×20年 2、60周岁周岁之间人员的残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民均可支配收入(农村居民人均纯收入标准×伤残系数×[20-(实际年龄-60))] 3、75周岁以上人员的残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)标准×伤残系数×5年 4、伤残系数,伤情评定一级伤残的,按金额赔偿,即100%,二至十级的,则以10%以比例依次递减,多等级伤残的伤残系数计算,参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)附录B的方法计算 (六)老人子女如何得到赔偿 人身损害赔偿中,重要的一笔赔偿便是老人孩子的抚养费,依照规定,被抚养人生活费按照河北省上一年度城镇居民人均消费性支出和农村人均年生活消费性支出标准计算,被抚养人为未成年人的,计算至十八周岁,被抚养人无劳动能力又无其他生活来源的,计算二十年,但六十周岁以上的,年年龄每增加一岁,减少一年,七十五周岁以上的,按五年计算。 被抚养人的年龄,男性在十八周岁以上,六十周岁以下,女性在十八周岁以上,五十五周岁以下的,赔偿权利人应提供无劳动能人鉴定结论或县级以上人民医院出具的证明,同时应提供村民委员会或居民委员会证明其无其他生活来源的书面证明 其计算公式为: 1、不满18周岁的人员被抚养人生活费=城镇居民人均消费性支出(农村人均年生活消费性支出)×(18-实际年龄) 2、18周岁-60周岁被抚养人无劳动有又无其他生活来源的生活费=城镇居民人均消费性支出(农村人均年生活消费性支出)×20年 3、60周岁-75周岁被抚养人无劳动能力又无其他生活来源的生活费=城镇居民人均消费性支出(农村人均年生活消费性支出)×[20-(实际年龄-60)年] 4、75周岁以上被抚养人无劳动能力又无其他生活来源的生活费=城镇居民人均消费性支出(农村人均年生活消费性支出)×5年 5、有其他抚养人时,赔偿义务人承担的被抚养人生活费=被抚养人生活÷抚养人数 6、被抚养人有数人时,赔偿义务承担的年赔偿总额≤城镇居民人均消费性支出(农村人均年生活消费性支出) (七)死亡赔偿金依照收入水平 死亡赔偿金的计算按照河北省上一年度或城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,按二十年计算,但六十周岁以上的,年龄每增加一岁,减少一年,七十五周岁以上的,按五年计算。 其计算公式为: 1、60周岁以下人员的死亡赔偿金=上一年度城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)×20年。 2、60周岁-75周岁人员的死亡赔偿金:上一年度城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)×[20-(实际年龄-60岁)]。 3、75周岁以上人员的死亡赔偿金:上一年度城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)×5年。 (八)精神损害赔偿数额的确定。 在审判实践中,法院在审理精神损害赔偿方面因法律没有明确规定,都主张赔偿数额不宜过高,但当事人在起诉时动辄提出索赔几万元以上甚至百万元精神赔偿金的请求,最高人民法院施行的《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定,精神损害的赔偿数额以侵权人的过错程度,行为后果,赔偿能力及受诉法院所在地平均生活水平等因素确定,该司法解释的施行,为人民法院判决提供了依据,但同时赋予了法院的自由裁量权,由于没有明确赔偿数额如何计算,有无最高或最低限额等问题,事实上增加了处理难度。 精神损害赔偿数额的裁决,以法官自由裁量权的使用为转移,因而在审判实践中,它便会使法官存在滥用自由裁量权,凭着主观直觉或同意不断作出自由裁量决定的现象,虽然交通事故案件中影响受害人精神伤害程度的标准个案千差万别,但法官司要综合事故后果,责任人大小(含过错程度)赔偿能力来作出认定,前者事故后果和责任大小容易掌握;后者赔偿能力,由谁负责承担举证责任及如何认定难于掌握,这时,一审法官以自由裁量权作出的判决结果,也可能被二审法官以自由裁量权轻易取代。 对于如何确定精神损失赔偿金额,笔者认为,交通事故因侵权人过错:1、致受害人伤残的,其精神损害赔偿数额可以按期伤残等级,一级的按100%计算,二级的减少10%,依此类推,参照《道路交通事故处理办法》第三十七条的残疾者生活补助费标准的50%计赔。2、致受害人死亡的,其精神损害赔偿数额可以参照《道路交通事故处理办法》第三十七条的死亡补偿费规定标准的50%计赔。3、致受害人流产和致受害人的特定纪念物品丢失或者毁损的,其精神损害赔偿数额要以按因流产的实际费用和特定纪念物品的实际价值适当计赔。 任何权利都必须受到制约,精神损害赔偿的自由裁量权如没有受到合理的控制和监督,就不可避免地存在被滥用的危险,必然导致司法不公,笔者认为,要有效防止滥用精神赔偿数额的自由裁量权,就应将道路交通事故案件的精神损害赔偿纳入《道路交通事故处理办法》中,作为一项赔偿项目,并明确赔偿标准,这样,既能做到对侵权人的行为予以制裁,对受害人所受到的精神伤害给以抚慰和补偿。同时又为法官在审判中保持公正提供确切依据。 四、预防道路交通事故的对策 道路交通安全与国家的经济建设社会发展,人民生活和生命安全息息相关,我国每年发生的道路交通事故起数,死亡人数均排在世界的第一位,目前我国仅私人拥有的机动车已超过了1000万辆,且随着经济的快速发展,机动车辆会迅猛增多,对道路交通秩序和交通安全的要求将越来越高,因此,预防和减少道路交通事故,保障交通安全已是全社会的共同愿望,如何预防和减少道路交通事故的发生呢?分析道路交通事故发生的原因,笔者认为,要有效地预防交通事故,必须从源头抓起,首先,全力提高全民的交通法制观念和交通安全意识。交通安全从何而来?就是从全民的交通法制观念的提高和交通安全意识的增强而来,那么如何提高全民的交通法制观念,增强全民的交通安全意识呢?笔者认为,公安部正在大力倡导和全力推行的“五进”活动就是一个很好的载体,紧紧抓住“五进”活动,扎扎实实地开展多层面,多形式的交通安全宣传教育,在全社会营造一个浓厚的交通安全宣传氛围,让这个氛围来感染人、教育人,同时我们还要结合“五进”活动,有测重性、针对性地抓好日常交通安全宣传教育工作:一是抓住学校,开展中小学生交通安全宣传工作,让中小学生在校园,在家庭,在社会活动中能自觉规范自己的交通行为,并以此影响其家人,邻居和亲朋,达到以点连线,以线连片,以片连面的宣传效果,二是抓住机关,在公务员队伍中开展交通安全宣传教育工作,利用公务员接触面广,号召力强的优势来推动我们的交通安全宣传教育工作。三是抓住农民在农村开展交通安全宣传教育工作,让农民学习交通法律知识,了解交通安全常识,潜移默化地规范农民的交通行为,四是抓住驾驶人,采用多种形式对其开展宣传教育,驾驶人是交通参与者中的特殊群体,特别是机动车驾驶人,从他们学习驾驶时就必须严格把关,对机动车驾驶人,特别是客运机动车驾驶人,要从其职业道德,职业风险和交通法律上来开展宣传教育,采用集中公议、个别谈活、公开暴光、奖惩结合等形式,加强对他们的教育,以提高他们的法制观念,安全意识和业务技能。 其次,狠抓道路基础设施和安全设施隐患的整改,道路交通的基础就是道路,其基础设施和安全设施的完好。是保障道路交通安全的重要条件之一,在预防交通事故的工作中,道路基础设施和安全设施上所存在的安全隐患以及对这些隐患有效整改是绝对不可忽视的,目前,在全国的公路网中,干线公路,特别是高等级的国道,省道和高速公路,基础设施完好,安全设施齐备,交通安全畅通,然而,在一些等级较低的干线公路或经济欠发达地区的县乡道路上,道路基础较差,交通安全设施不全,存不着很多的安全隐患,诸如宽路窄桥或直路斜桥;平、纵曲线相交存在视觉盲区;沿河高路基础缺少必要的、有效的安全防护设施;县乡道路普通缺少交通标志和标线等,必须引起有关职能部门的重视,采取切实可行的措施,分清轻重缓急,积极整改,预防可能因此引发的交通事故。 最后,就是强化路面交通的动态管理,路面交通的动态管理是道路交通秩序管理的一个重要组成部分,也是预防交通事故,特别是预防重特大交通事故的有效途径,路面动态管理是公安交通管理部门管理交通的重点之一,多年以来,从公安部交管局,到各个省总队,再到支队,大队,几乎每年都部署开展夏季或冬季“行车秩序整顿”、“干线路面交通秩序整顿”等等这专项工作其目的就是通过各项整顿工作,规范路面行车秩序,预防减少交通事故,要强化路面交通化动态管理,笔者认为,不但要开展多种形式多种内容的动态交通秩序整顿,还要注意抓住以下几项工作:一是整合警力资源,最大程度地充实一线,只有整合警力资源,实行多警种联合管理或紧密型协作管理,才能有效地开展路面动态交通的管理,从而预防交通事故的发生。二是建立科学、合理的勤务机制、勤务管理机制是决定路面动态交通管理效率和效益的基础,用责任制的形式补充,完善勤务管理机制和制度,逼警上路、上路管事、积极预防交通事故。三是加大科技投入,用科技强化路面交通动态的管理和控制,将会起到事半功倍的效果,四是实行严管重罚,执勤民警应有“严管出秩序,重罚防事故”的管理观念,在路面管理中加大对动态交通中交通安全违法行为的处罚力度,特别是对那些有影响秩序,危害交通安全的“酒后开车”、“超速行驶”、“强行超车”、“强闯信号”、“带病行驶”、“疲劳驾驶”、“无证驾驶”和“非客运车辆载客”、“报废车拼装车上路行驶”、“超载、超员行驶”等等交通安全违法行为,要给予严格查处严格处罚,通过严管重罚,震慑交通安全违法行为人,减少交通安全违法行为,从而达到预防和减少交通事故的目的。 交通事故论文:机动车交通事故责任保险制度论文 摘要:2006年3月颁布的《机动车交通事故责任强制保险条例》,初步建立起了以保障车祸受害人为目的的公益性的机动车强制责任保险制度。但《条例》的效力等级偏低,条文过于粗疏,许多具体制度缺乏可操作性,因此,需要在今后的立法中进一步完善,并使之与机动车第三者责任任意险和社会保障制度相配套,以便于在我国真正建立起完整的和行之有效的车祸受害人保障体系。 关键词:交通事故责任;强制保险;责任范围 引言 基于机动车交通事故的为害之烈和机动车事故受害人所处地位之弱,我国在充分借鉴美、英、德、日和我国台湾地区的立法经验的基础之上,经过十年时间的充分论证,终于在今年三月三十日颁布了《机动车交通事故责任强制保险条例》(以下简称《条例》),规定了机动车交通事故无过错责任、机动车强责险制度和社会救助基金制度,借助这一套完整的机动车责任强制保险法律制度(以下简称“机动车强责险制度”),帮扶居于弱势地位的车祸受害人,解决机动车保有者与车祸受害人之间的紧张关系,预防和减少机动车交通事故,缓和社会矛盾和维护社会稳定。 一、对制度的评述 我国2004年5月1日开始实施的《中华人民共和国道路交通安全法》(以下简称《道路交通安全法》)第十七条、第七十六条规定了“机动车道路交通事故无过错赔偿责任”,同时,《道路交通安全法》又规定了机动车强责险制度,以分散肇事机动车的保有人过重的经济负担和责任风险,保证受害人能够获得及时而有效的赔偿。为配合《道路交通安全法》的这一原则规定的实施,国务院于2006年3月30日颁布了《条例》,它共分七章,分别对强制保险的定义、办理的原则、赔偿处理等作了规定。《条例》规定保险公司经营机动车强责险不以营利为目的。在办理强制保险时,投保人有权自主选择具备经营强制保险资格的保险公司。强制保险实行全国统一条款和统一责任限额。强制保险还将设立道路交通事故社会救助基金,目的是垫付交通事故中的人身伤亡抢救费用和丧葬费用。 (一)制度的特色 《条例》所建立起来的机动车强责险制度是政府巧妙地借用“市场之手”,加以适当的政策化改造,实现社会正义之目的的成功典范。 之所以说“政府借用‘市场之手’”,是因为该险种完全由普通的商业性保险公司销售和经营,并与任意责任保险配套使用,是任意责任保险的新发展;之所以说“政策化改造”,是因为这种强制保险虽脱胎于任意责任保险,但又不是任意责任保险,而是加入了许多公共政策方面的内容,主要有:(1)强制缔约,机动车的保有人必须投保,而保险公司对于符合条件的投保人也必须承保,为了车祸受害人能得到迅速而基本的赔偿,在合同期间,双方均不得随意解除保险合同;(2)无过错赔付,机动车一方投保了机动车强责险之后,对于车祸之受害人的人身损害即使没有主观上的过失,也要在机动车强责险的责任限额内对受害人承担赔偿责任,而保险公司也应当及时对受害第三人进行直接赔付;(3)受害人权利的扩张,车祸受害人并不是任意机动车交通事故责任保险的合同当事人,但是在机动车强责险中,受害人的法律地位得到了极大的提升,其法律地位甚至超过了被保险人,成为了机动车强责险中的两大主角之一,而被保险人则从主角之一变成了配角。也就是说,机动车强责险中的受害第三人不但拥有了越过被保险人而直接向保险人请求赔付保险金的法定权利,而且,在特殊情况下还拥有了向社会救助基金求助的法定权利,使其权利的扩张达到了前所未有的程度,这些都是对“债权相对性”原则的突破,是国家立法基于公共政策的目的而对“私法自治”原则的限制,这在任意责任保险中是不可想象的。此外,国家基于社会公益,还在保险费率厘定、被保险人的范围和监管等方面对机动车强责险的各方主体的权利进行一定的限制,确保“车祸受害人得到及时而切实的赔付”的社会公益目的得以实现。因此,笔者认为完善的机动车强责险制度是借助市场手段,辅之以政策化改造,以实现社会保障之目的。 (二)制度的优势 《条例》所确立的机动车强责险制度是对机动车第三者责任任意保险这一“私法”制度的“公法化”改造,其优势十分明显:其一,它能够使机动车交通事故的受害人得到及时而基本的赔偿,以解决受害人抢救费用上之燃眉之急,体现了以人为本的立法精神,是我国侵权赔偿上一个历史进步。其二,它通过强制广大机动车的保有人都参加这一保险,使某一车祸加害人的责任损失,在全体机动车保有者之间进行分散,从而使这一制度从任意责任保险的个体化的“矫正正义”到整个社会化的“分配正义”的转变;其三,这一制度实行全国统一的保险费率、责任限额制度,十分强调保险公司实行“保本微利”经营方针,并加强这方面的监管,这些举措,实质上是降低了广大投保人的保费水平。它既激励机动车保有人的投保热情,又不损害保险公司的正当利益,实现了“投保人(机动车保有人)—保险公司—受害第三人(车祸受害人)”之间的利益平衡,促进该制度的良性发展,更有效地维护了广大机动车交通事故受害人的切身利益,维护了交通秩序,实现社会正义。总之,这一制度坚持用市场手段来维护社会公共利益的政策目标,做到相关利益主体之间的制度均衡,既不损害市场主体的效益,又维护了社会正义,实现了“有效率的正义”,堪称同类制度之典范。 二、制度本身的不足及其完善 然而,“金无足赤,人无完人”,《道路交通安全法》和《条例》的颁布虽然标志着我国的机动车强责险法律制度已经初步建立,但《道路交通安全法》仅有两条相关规定,而《条例》全文也仅有四十多条,且内容较粗疏,缺乏可操作性,与其它相关法律法规的兼容性也不足,因而,在许多方面都有待进一步完善。 (一)被保险人方面的不足及其完善 1.应综合考察被保险人的各项因素,正确厘定保险费率 随着我国经济的发展,人们收入的增加以及汽车价格的下降,总的汽车拥有量将快速增加,而《道路交通安全法》规定实施机动车强责险,因此,可以预见强制汽车责任保险的市场规模将迅速扩大,各大保险公司之间的竞争也必将更加激烈。同时,国家规定保险公司在经营汽车强制保险时要保持不赢不亏、略有盈利。保险公司和有关部门只有确定尽可能公正、合理的保险费率,才能降低承保汽车强制保险的成本,同时减轻车主的保费负担,使保险公司自身在竞争中处于有利地位,才能够保障人们的切身利益、减少社会矛盾、维护社会稳定,为建设和谐社会作贡献。鉴于此,我国《条例》的第八条虽然明文规定了根据被保险人的交通肇事纪录实行弹性费率制,这是我国立法界的一大突破,但笔者认为这还很不够。希望予以进一步完善,加入对被保险人一方的性别、年龄、职业特点、驾龄和驾驶环境等考虑因素,使弹性费率制进一步完善。 2.被保险人的范围的有关规定有待完善 笔者认为,对机动车强责险中的被保险人范围的认定不能过于机械。应当根据交通事故发生时的具体情况确定。被保险人不仅指机动车强责险的保单中所载明之被保险人,即指名被保险人,以及其同居之全体家属,还应当包括经指名被保险人或其配偶所许可使用其汽车之人,以及对被保险汽车之使用负有法律责任之任何人,此即额外被保险人(袁宗蔚,2000)。在特殊情形下,机动车强责险的保险人可能因某一被保险人对另一被保险人有损害赔偿责任而支付保险金,例如指名被保险人出借其汽车于邻居,此邻居开车撞伤指名被保险人,指名被保险人可能提出控诉其邻居所致之伤害,此邻居为保单承保范围内之额外被保险人,保险人应为邻居提出抗辩,并支持任何有利于指名被保险人之判决(袁宗蔚,2000)。再比如,指名被保险人及其配偶各有一车,两车发生碰撞,在此种情形下,配偶一方可能控诉对方,而保险人亦当提出抗辩(DonDewees,1996)。从理论上讲,被保险人和受害第三人之间并没有一个不可逾越的界限,无论是指名被保险人还是额外被保险人都可以因被保险汽车在经授权的合格驾驶人驾驶时所致的损害而向保险人主张赔偿,从而成为受害第三人。但按照我国现有责任保险条款,指名被保险人及其家庭成员是不能视为第三人的。很明显此条款规定过于机械地理解了被保险人和第三人的概念,将相当一部分人排斥于责任保险的保障范围之外,可能使我国交通事故保障体系出现盲区,故笔者主张第三人和被保险人的确定应当以交通事故发生时为准。 (二)保险人方面的不足及其完善 1.应缩小保险人的责任范围 纵观世界各国的相关立法,很少将车祸受害人的财产损失作为机动车强责险的范围。这是因为,机动车强责险的立法宗旨无非是确保受害人能获得及时而基本的补偿,为此,各国均规定,该受害第三人可直接向机动车强责险的保险人请求支付保险金,而保险人不得以对抗被保险人的事由去对抗该受害第三人,且保险人的经营原则是“不赚不赔”的微利保本经营。这样一来,保险人的利益受到极大的限制。这是为了社会公共利益对保险人的个体利益进行的一种迫不得已的限制。然而,一个好的民事法律制度必须在矛盾的双方建立一种相对平衡的关系。为此,各国法律大都规定,机动车强责险的保险人仅对受害第三人的人身损失承担保险责任,而车祸受害人的财产损失不在机动车强责险的保障范围之内。但遗憾的是,我国《道路交通安全法》却将财产损失也纳入了机动车强责险的赔偿范围,《条例》第二十一条也规定:“被保险机动车发生道路交通事故造成受害人财产损失的,由保险公司按照被保险人因过错应承担责任,在强制保险责任限额范围内予以赔偿……”这无疑将大大加重保险公司的责任负担,并最终通过较高的保费水平,转嫁到广大投保人身上,反过来,又会影响机动车强责险的投保人的自觉性,从而,从根本上威胁到这一制度的运行。因此,笔者建议应当对《条例》的相关规定作适当的调整。具体办法是:对财产损害设定免赔额(DeductibleFranchise)或共同保险条款(Coinsuranceclause)。免赔额是指当承保事故发生后,保险人只赔偿一定数额以上的损失。共同保险条款则规定在事故发生后,投保人自己必须承担损失的一定百分比。免赔额和共同保险条款是对保险赔偿金额的一种限制,其意义在于减少小额损失之补偿,因为小额损失的理赔费用甚至可能超过实际补偿金额。免赔额和共同保险条款的引入可以有效降低赔付率和理赔费用,进而降低保险费率,所以无论是对保险人和被保险人都具有积极意义。根据机动车强责险着重维护受害人基本权益的特征,对人身损害设定免赔额或共同保险条款违背以人为本的理念,且对人身损害设定免赔额可能诱发道德风险。为了能够请求赔偿,受害人可能夸大人身伤害程度,而医生和律师也会鼓励受害人增加医疗服务而使损失达到门槛标准(GarySchwartz,2000)。但对财产损失设定免赔额或共同保险条款不仅可以减少赔付和降低保费,而且可以通过调节免赔额幅度或共同保险比例起到控制违章,减少事故的防灾功能。 2.保险人不保事项的有关规定应当完善 所有保险合同中皆有不保风险事故之规定,它起到了从反面确定保险人之责任范围的作用。不保事项系指“依合同约定或法律规定不予承保之事项,是对保险契约上保险责任之限制”(袁宗蔚,2000)。有人称不保事项为免责事由或除外责任,广义的机动车强责险的不保事项包括不保第三人、不保风险事故和不保损失等。而狭义的不保事项就是机动车强责险的不保风险事故。 机动车强责险之主旨是为交通事故受害人提供保障,故其风险事故以交通事故为限。但何谓“交通事故”呢?我国《道路交通安全法》规定:“‘交通事故’是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。”可见,交通事故应当是机动车在道路上行驶时发生的致损事件,而非因机动车上路行驶带来的损害,即使是与机动车有其他物理上的联系也应列为机动车强责险的不保事故。但《条例》却规定:“机动车在道路以外的地方通行时发生事故,造成人身伤亡、财产损失的赔偿,比照适用本条例。”笔者认为此规定欠妥,因为这不仅不合理地加重了被保险人和保险人的责任,而且有违反《道路交通安全法》相关规定之虞,建议将来在修订《条例》时予以删除。另外,道路交通事故中亦有若干情形为机动车强责险的不保风险事故:第一,驾驶资格欠缺的驾驶员驾车所致之交通事故。如尚未取得驾驶执照或驾驶执照被吊销的人员肇事;第二,驾驶人故意造成的交通事故;第三,受害人故意造成的交通事故;第四,因驾驶人酗酒、吸毒或服用麻醉药物等原因造成的交通事故;第五,驾驶人或第三人从事犯罪活动引发的交通事故;第六,被保险人自愿在暂时或永久对公众人士封闭的区域参加赛车活动所致损害,受害人也是不能获得无过失保险机制的赔偿的。排除这些事故的原因在于,责任保险中的交通事故应当是通常情况下发生的,而以上情形,或者是当事人故意造成事故,或者是当事人因严重违法行为引发事故,或者二者兼而有之。按照保险原理,故意造成事故或者从事严重违法行为的人是不应得到保险保障的,否则就不利于正确引导人们的行为,造成“鼓励”引发事故或违法犯罪的倾向。另外,当事人故意或严重违法的风险也是保险人在进行风险评估时难以测算的,因此应当将这些事故从机动车强责险的保障范围排除出去。当然,将这些事故排除在机动车强责险的保障范围之外,并不等于机动车强责险对这些事故中的受害者(尤其是无辜的受害人)采取视而不见的态度,而是应当秉承“以人为本”的理念首先为受伤的受害人垫付抢救费用。此时,保险人实际上承担着一定的社会保障责任,是保险业社会管理功能的体现。当然,为平衡当事人利益,补偿保险人因此支出的费用,法律应当赋予保险人于事后向责任人追偿的权利。 3.应赋予保险人对加害第三人的代位求偿权 为了更好地保护车祸受害人的公益性目的,《条例》第二十条规定了保险人在被保险人因故意或违法导致交通事故时,仍然有义务向受害的第三人支付保险金,但有权在事后向被保险人追偿,以保障车祸受害人能够得到及时而基本的赔偿。这一规定与任意性的机动车第三者责任保险相比,实际上是增加了保险公司的负担,因此,笔者认为我国的机动车强责险制度也应当在尽可能的情况下,注意适当平衡保险人与被保险人之间的权利义务关系,应当明确赋予保险人对其他加害人的代位求偿权,以利于机动车强责险制度的健康发展。具体可作如下规定:机动车交通事故如果是由被保险人之外的第三人(即加害第三人)引起的,但依本法应当由被保险人与该第三人承担连带责任的,保险人在给付赔偿金额后,应代被保险人向该第三人行使损害赔偿请求权;但其所请求的数额应以赔偿金额为限。如果第三人是被保险人的家庭成员时,保险人无代位请求权,但如果机动车交通事故是由该第三人故意引起的,不在此限。 (三)受害第三人方面的不足及其完善 1.应确定保险人或被保险人的协助义务 鉴于发达国家均已承认机动车强制责任保险中受害第三人的直接请求权,我国的《道路交通安全法》第七十六条第一款规定:“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任机动车强责险责任限额范围内予以赔偿。”这一规定是对受害第三人对保险人的保险给付直接请求权的确认,是一个立法进步。但笔者认为,仅仅规定了受害第三人的直接请求权,还要保证该权利的真正落实,根据发达国家和地区的实践经验来看,还应当规定保险人或被保险人对受害第三人行使直接请求权时的协助义务,以增加受害第三人直接请求权的可操作性。如果离开了被保险人或保险人的配合和帮助,法律关于受害第三人的直接赔偿请求权只能是一纸空文。因此,相关立法必须明确保险人或被保险人的以下职责和义务: (1)在保险人或被保险人接到受害第三人的索赔请求时,应毫不迟延地通知对方,以便对方进行必要的调查和准备,可尽快落实受害第三人的直接赔偿请求权。 (2)在受害第三人行使直接请求权时,还应当明确被保险人的必要协助义务,被保险人应当向受害第三人提供有助于受害第三人的主张权利所需要的材料。例如:提供保险单及其条款、保险人或其人的法定地址、联系方式、允许受害第三人核实的相关文件、向受害第三人提供索赔所必需的其他材料和文件等等。 (3)保险人对受害第三人还应当负有注意义务,即在受害第三人未得到被保险人赔偿之前,保险人不得向被保险人支付保险赔款。 (4)明文规定保险人不适用“排斥说明及担保原则”。所谓排斥说明及担保原则,是指机动车强责险的保险人不得以普通保险合同中的对抗被保险人的事由(即被保险人违反了一般保险合同中的如实说明和担保义务)来对抗受害第三人对保险人的直接赔偿请求权,从而保证了受害第三人能够得到及时、可靠的赔偿,以实现机动车强责险的立法宗旨。而在一般责任保险中,如果被保险人的陈述不实、隐匿、遗漏、违背担保或欺诈,保险人可以终止保险合同,并拒绝承担保险责任,但这一原则对于法定的机动车强责险却不适用(郑功成,1991)。国外的机动车辆法定保险中,保险人不得因被保险人违反保单规定的赔付先决条件而拒绝承担责任,可惜的是,我国刚刚颁布的《条例》无此规定。因此,笔者建议,我国机动车强责险制度应当吸取国外法的成功经验,增设不适用“排斥说明及担保原则”的规定。 2.应完善受害人的救助基金制度 我国《道路交通安全法》第七十六条明确规定要设立车祸受害人的社会救助基金,以进一步扩张机动车强责险中的受害第三人的直接赔偿请求权。《条例》第二十三、二十四条也相应地规定了社会救助基金的适用对象和基金来源。但是,笔者认为还需要对基金的管理机构、征收、赔偿等问题作出进一步的规定,以保证社会救助基金的正常运作。具体而言,有以下几个改进措施可供参考: (1)关于救助基金来源渠道问题。笔者认为,还应当从发达国家或地区的经验看,除从保费收入、罚款收入和年检费税收入提取外,还有下列途径可供考虑:受害人死亡,且无人继承的机动车强责险赔款;社会捐赠;从燃油税中提取的金额等。其中最值得采纳的就是从燃油税中提取,该来源较为可靠且收取便利,同时缴纳燃油税较多的机动车必然在道路上行驶的时间更长,发生交通事故的概率也更高,要求其承担更多的基金份额是合情合理的。从燃油税中提取还可能使驾驶量比较大的投保人因为增加成本而减少驾驶。这就会降低和驾驶量相关的交通事故。事实上,新西兰的“无过失保障机制”就是多征收了2%的汽油税(JainesHenderson,1999)。我国可将燃油税列为基金的主要来源之一。 (2)明确救助基金的管理机构是非营利性社会中介组织。笔者认为,车祸受害人的救助基金应由非官方或半官方身份的非营利性组织来管理。因为救助基金来源和使用都是出于社会公益目的,因而不能从中获利,因此以盈利为目的的保险公司无疑是不适合的。而由政府来管理,无疑会加重政府的财政负担,并与我国精简政府机构的潮流相违背。因此,由非营利和非政府性的社会中介组织来管理最合适。例如,加拿大安大略省最初由司法部管理,后转由运输部、消费者和商业关系及金融协会管理,现由安大略金融服务委员会管理;美国纽约州则专门成立了“机动车辆事故补偿机构”(MotorVehicleAccidentIndeminificationCorporation,缩写MVAI)负责救助基金管理,该机构经法律授权而具有一定的事故仲裁职能,属于半官方主体。笔者建议,鉴于我国目前正在大力发展社会中介组织,明确赋予了社会中介组织“介于企业与政府之间的法律地位”(丁凤楚,2005),我国由社会中介组织来管理救助基金较为适宜。 3.应建立对受害人的“暂付款制度” 我们知道,在发生了道路交通事故之后,对事故责任人的认定需要一个过程,而对于交通事故的受害人而言,他最急需的是一笔抢救费用。为了解决这一矛盾,国外的机动车强责险制度大都规定了“暂付款制度”。所谓暂付款制度是指在调解机关或司法机关尚未就机动车交通事故的损害赔偿责任范围和赔偿金额作出决定、受害人因此而不能行使直接请求权时,受害人可以向保险公司请求一定金额暂付款的制度(李薇,1997)。我国的《道路交通安全法》和《条例》均无此规定,因此,笔者建议我国未来的机动车强责险制度应首先推行暂付款制度,以保证对受害人给予及时的救助。事实上,我国各保险公司现行的做法是:在机动车交通事故发生后,在受害人无力支付医疗费用的情况下,被保险人可以将责任保险卡抵押在医院,以保证对受害人的及时救助。因救助受害人而产生的医疗费用,由医院凭保险卡的账号直接从保险公司划转。在经公安机关调解或依法确定,如被保险人确需承担赔偿责任,则保险公司所预先支付的医疗费用在保险赔偿中扣除;如被保险人不需要承担赔偿责任,则保险公司对其所预付的医疗费用向受害人追偿。笔者认为,我国保险公司的这种以保险卡抵押救治的方法已经具备了暂付款制度的雏形,有利于对车祸受害人的救治,但由于欠缺法律的明确规定,实践中往往引起很多争议。如:保险公司常常对医疗费用设立较低的限额,妨碍了对受害人的救治;保险公司对受害人的追偿得不到法律保障等等。因此,在我国现阶段应当明确引入暂付款制度,是对上述做法在法律上的确认和规范,有着非常重要的现实意义。 (四)应建立和完善相应的监管制度 机动车强责险是由商业保险公司运作的带有强烈社会公益性和政策性的特殊保险,因此,保险监管部门必须加强监管。《条例》的实施也离不开交通运输部门、公安部门、医疗卫生部门等相关部门之间的配合和协调。为此,目前通行的办法是在保险监管机构进行监管的同时,成立专业性委员会(或者是联席会议),对强制机动车强责险实施过程中可能出现的问题进行协调和指导。如日本的保险由金融厅管理,但对于汽车机动车强责险(CALI),另行成立了由相关行业专家组成的(CALI委员会),它对CALI的实施起到了良好的作用。 在我国,应由中国保险监督管理委员会对机动车强责险进行统一监管,同时,成立能充分代表各方利益并具有相当专业性和权威性的保险行业协会,以加强保险业的自律管理。笔者认为,该行业协会的组成人员应包括保监会代表、交通管理部门的代表、保险学专家、法学专家、保险公司代表等等,并且,协会“应当享有一定的自治权,在中国保险监督管理委员会的监督下,对经营机动车强责险的保险公司实行行业自律管理”(丁凤楚,2004)。 此外,为了进一步保障保险人的偿付能力,还可以适当地推行机动车强责险的法定再保险制度,规定保险人对于风险系数过高的机动车,实行法定分保。 (五)应当采用单行法的立法模式 与世界各国和地区的相关立法相比,我国直接规定机动车强责险制度的《条例》的法律效力等级偏低了。 世界各国强制性的机动车(汽车)责任保险的立法,主要有三种模式:第一种模式是以道路交通法规规范机动车强责险制度。此种立法模式的典型代表是英国。英国于1930年在其《道路交通法》中规定了汽车强制责任保险制度。第二种模式是以道路交通法规赋予强制投保的法律依据,再由保险法来作进一步规定。美国的加州即采用这一立法模式。1989年的加州汽车法第七篇:《财务责任法》规定了驾驶人或所有人的投保汽车责任保险的义务,而汽车责任保险的其他事项则由加州保险法规定。第三种模式是由专门的机动车强责险的单行法规范。大多数国家均采用这一立法模式,如日本于1955年制定的《自动车损害赔偿保障法》,我国台湾地区的《强制汽车责任保险法》,德国的《强制汽车所有人保险法》,韩国的《汽车损失赔偿保证法》等等(马永伟,2001)。 在各国有关强制汽车责任保险的立法中,以采取第三种立法模式的居多。不仅大陆法系国家,如德国、法国、意大利、日本等国如此,就连英美法系国家也有不少,如美国的新泽西州、新加坡、澳大利亚等。采取第一、二种立法模式的尚属少数。 参照多数国家的做法及我国实际情况,我国应当采用第三种立法模式:单行法的模式。因为这不仅符合国际惯例,而且就机动车强责险的立法内容而言,有关保险人经营权归属、经营方式、受害第三人直接给付请求权、保险人的代位求偿权、和解参与权等等均有其特殊的规则,且都有别于我国《保险法》的有关责任保险的规定,而刚刚颁布的《条例》属于国务院制定的行政法规,其效力低于国家立法机关颁布的《保险法》,属于《保险法》的下位法,而不是其特别法。因此,《条例》中的机动车强责险的规定是不能与《保险法》中的有关责任保险的规定相抵触的,为了克服这一矛盾,强化对交通事故受害人的立法保护,并体现机动车强责险制度的社会公益性和政策性,笔者认为,应制定统一的《机动车交通事故责任强制保险法》,使之与《道路交通法》和《保险法》等法律的相关规定相配合,并以行政法规的形式对机动车强责险的实施细则进行规定,即由中国保监会负责制定《机动车交通事故责任强制保险实施细则》,从而确立“统一的,体现现代民主、法治精神和效率原则的”(丁凤楚,2006)机动车强责险法律规范和制度。 三、与相关制度的协调 根据发达国家和地区的实践经验来看,单靠机动车强责险制度本身,还无法充分地实现对机动车交通事故受害人的保护,因此,在完善该制度的同时,还要建立和完善配套措施,构建以机动车强责险制度为中心的完整的“机动车交通事故受害人保障体系”。因此,为了真正有效地贯彻与落实机动车强责险制度,笔者建议除了完善该制度的有关规定之外,还要处理好与相关制度的关系,具体措施如下: (一)处理好与机动车第三者责任任意保险的关系 机动车强责险是为了使机动车交通事故的受害人获得迅速而基本的赔付,以解决其燃眉之急,因此,它赋予了受害人向保险人的直接赔付请求权,并限制保险人不得以对抗被保险人的抗辩事由来对抗受害第三人,这势必在一定程度上限制了保险公司的经营权益,并导致了被保险人与受害第三人之间相互串通骗保的道德风险问题,为了弥补保险人与被保险入和受害人之间这种不平等,各国的机动车强制责任保险均规定了较低的保险责任限额,大多数国家还规定保险公司仅对受害人的人身损失进行赔付。因此,机动车强责险本身不能给予机动车交通事故的受害人以充分的补偿,也就是说这一强制险制度不能对被保险人的全部责任风险进行分散。而广大机动车保有人要想进一步分散其责任风险只有购买机动车第三者责任任意保险作为补充。另外,保险公司在机动车强责险中必须是“保本微利”经营,其利润空间不大,而为了维持和扩大保险公司的经营能力,也需要发展机动车第三者责任任意保险事业。因此,为了机动车强责险的发展,就必须处理好机动车强责险与机动车第三者责任任意保险之间的辩证关系,不能过分强调机动车强责险的作用,而严重地压缩了保险人的商业利润空间。 (二)处理好与社会保障制度的关系 国外的实践证明,机动车交通事故受害人的救助机制决不能单靠责任保险制度,还要建立一个完整的社会保障体系。例如日本在实施汽车强制责任保险后,又相继设计了汽车第三者责任相互保险制度和政府管理运作的汽车损害赔偿事业制度,再加上其他已有的社会保险制度,形成了多种制度并存且互为补充的格局[11]。笔者认为,除了上述制度之外,现有的车损险制度、车上人员责任险制度、财产损害险制度和人身意外伤害险制度等保险制度和民事侵权损害赔偿制度也应视为该保障体系之一部分。笔者建议,将机动车强责险置于整个车祸受害人的保障体系之内考虑,在设计机动车强责险的保险费率和责任限制及不保事项时,要与其他制度相互配合,不能过分挤占其他制度的生存空间,造成不必要的冲突与浪费,而应使这些制度相互协调,相互补充,以实现矫正正义和分配正义的和谐统一,建立起完善车祸受害人保障体系。 四、结语 我国的《道路交通安全法》和《条例》所创设的机动车强责险制度,是以保障交通事故受害人能够得到及时而基本的赔偿为目的,且由商业性的保险公司经营的公益性保险制度。与世界上其他国家或地区的相关立法相比,《条例》的法律地位偏低,条文过于粗疏,许多具体制度缺乏可操作性,因此,需要在今后的立法中进一步完善,并使之与机动车第三者责任任意保险和社会保障制度相配套,以便于在我国真正建立起完整的和行之有效的车祸受害人保障体系。
合理用药论文:医院不合理用药因素分析论文 [论文关键词]不合理用药;医院管理 [论文摘要]分析不合理用药的深层次原因,指出构建我国合理用药的社会促进体系必须从政策的完善入手,对用药实施全过程控制,对于相关学科要加大研究力度,为促进合理用药提供强有力的技术支持和保降。 合理用药应包含安全、有效、经济、适当4个基本要素。世界卫生组织(WHO)调查指出,全球的病人有1/3是死于不合理用药,而不是疾病本身。我国医院的不合理用药情况也相当严重,不合理用药占用药总数的12%~32%,目前我国患者使用的药物绝大多数来自医院(约90%),因此对医院用药状况的分析尤其值得关注。 1不合理用药因素 1.1国家卫生保健体制和药品监督体制不健全 现阶段我国很多医疗机构,依靠药品作为主要收入来源,以药养医现象依然存在。我国的医疗卫生事业以前长期在计划经济体制下运作,医务人员收入和医疗服务的价格处于较低水平,却要保证大众能够享受基本的医疗保健服务。而在市场经济转变过程中,政府已经不能从财政上继续维持这种保健体制,医疗机构又缺乏适应转变的有效机制,有些医生甚至不顾病人的实际负担能力,开大处方牟取经济利益。我国政府相关部门虽已陆续出台了一系列重大政策措施,有力地提高了合理用药的水平,但笔者认为还远远不够。 1.2药物使用不当 近年来,抗菌药物品种的繁多在很大程度上导致了药品滥用。抗菌药物无指征使用,使得近年来耐药菌株不断增加,给临床上对微生物感染疾病的治疗带来了许多困难。抗菌药物不合理使用不仅造成细菌耐药性逐年增长,且使一些有效的抗菌药不断减效甚至失效,而新型抗菌药物的研究开发远不及细菌耐药产生的速度。在国家药品不良反应监测中心监测到的病例报告中,抗菌药物不良反应报告数占所有中西药物病例报告数的近50%,其数量和严重程度都排在各类药品之首。 1.3给药方法不当 在使用青霉素药物时将1日剂量1次静滴,这种疗法造成1天中有大部分时间达不到有效血药浓度,且药物分解失效多。R-内酞胺类为时间依赖性杀菌剂,应间歇给药,即每日剂量分2~3次,每次以适当溶媒1h内滴完。盐酸氟桂利嗓胶囊[1],有些处方1日2次给药,而此药每1次口服可维持有效浓度达24h。 2对不合理用药的预防对策 2.1进一步完善合理用药政策 2.1.1制定《促进合理用药管理办法》近年来,国家已经颁布了一系列促进合理用药的法规和条例,如2002年施行的《贯彻落实医疗机构药事管理暂行规定》,2004年9月1日起施行的《处方管理办法(试行)》,2004年10月颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》等。加强合理用药的监管是卫生部、国家食品药品监督管理局等政府部门的基本职责,其可规范医疗机构和医务人员临床用药行为,使合理用药有章可循[2]。 2.1.2探索政府举办的非营利性医疗机构的补偿机制问题现在不少医疗机构对合理用药存有顾虑,对促进合理用药不敢严格监管,怕管得过严影响医疗机构和医务人员的收人,影响医疗机构本身的稳定。国家应研究与制定政策,鼓励在促进合理用药方面做出成绩的医疗机构和医务人员。 2.2合理用药的全程控制 2.2.1加强对公众的合理用药宣传教育通过多种形式的宣传教育活动对公众进行基本用药知识的普及,可以有效预防不合理用药的发生。医院可在门诊设药物咨询窗口,开展门诊窗口药物咨询服务,建立药师与患者面对面的直接联系。药师要对社会公众负责,不能只关在医院药房里,也不能只待在社会药店,应该通过深人社区提供药物咨询服务等渠道,举办形式多样的活动,向公众宜传和普及合理用药知识,以增强公众的合理用药意识。 2.2.2促进医院合理用药水平的提高医院是促进合理用药的主要阵地,应该设立负责推进合理用药工作的专门机构,健全医院药事管理委员会制度,并在其指导下制定医院用药指导原则和用药处方规范,开展用药调查工作,加强药品信息的交流和用药监督。医院药事管理委员会还应监督职工药学培训、医院药品费用控制等工作,不断促进合理用药水平的提高。合理用药行为还需要医师、药师、护理人员的通力合作。现在医疗机构药物预防或临床治疗用药方案的制定是临床医师说了算,药师基本未参与临床用药方案的制定,未发挥应有的作用。实际上药师下临床跟随医生查房,可以根据患者病情的变化向医生提出药学方面的建议,并通过给患者建立药历的追踪记录和系统分析,及时发现药物应用不合理现象,为群体药物动力学研究提供可靠的临床数据,为药物利用与评价、药物疗效与不良事件分析提供综合记录,可全面提升合理用药的水平。药师加强与护理人员的沟通,可以更好地实施安全、有效、适当的用药方针[3]。 3结语 国家已经针对性地进行了多方面改革,如实施城镇职工医疗保险制度改革,实施新的《中华人民共和国药品管理法》,处方药与非处方药分类管理,实行医药分开核算、分别管理、总量控制、结构调整等一系列配套政策和措施。医院应加强合理用药意识,加大药物知识宣传,多渠道收集用药信息,介绍新药,提供药物不良反应等信息,提供用药咨询服务,指导患者正确选用药物。合理利用有限的卫生资源,以最小的经济投人解决最大多数人疾病的痛苦,是医院药学的重要目标和责任。合理用药是人类社会对药物治疗的理想与追求。 合理用药论文:医院药师合理用药医学论文 一、药师促进医院合理用药水平提高面临的主要问题 (一)药师专业素质问题 本地区多数大型正规医院,工作在药房的处方调剂药师等医院职工多为中等专业学校毕业,极少数的药师、主管药师或副主任药师具有本科及以上学历。学历较低的药师一般依靠自己多年的处方经验逐步晋升为医院主管药师或主任药师。然而,依照国家颁布实施的《处方管理办法》规定,药师必须你给对处方用药适宜性进行审核,而作为大型正规医院,各种各样的处方药材,药性繁杂多变,没有深厚的专业素质为根基,极易引发医疗事故的发生,提高药师专业素质是一个严峻的问题。 (二)药师工作量问题 随着我国经济的快速发展,人民生活水平日益提高,国家出台了一系列措施要求医院坚持“以人为本”的原则,解决老百姓“看病难,看病贵”的问题,积极坐诊治疗,避免患者由于排队就医而延误病情。然而,以当前医院的经济条件和财政预算,优质医疗资源的与到医院就诊治疗的患者数量严重不协调,患者数量过多,药房药师处方调配的工作量日益繁重,直接导致药师没有充足的时间严格的审核处方用药,限制了医院合理用药水平。 (三)工作设施环境问题 医院每天必须为各种不同疾病患者诊疗,不同患者所使用的中西药药品品种数量众多,药房药师对必须严格审核每一个处方,尤其是对不同处方药品相互之间药效是否抵触,是否具有配伍禁忌都必须严格审核,进行这一工作时,难免需要借助一些特制医疗器械或者需要特殊的医疗环境试验,这些相应工作设施环境的欠缺也制约了药师促进医院合理用药。 (四)药师社会责任感问题 二十一世纪,我国社会主义和谐社会建设逐步完善,完善我国医疗对维护已建立的和谐环境,并让和谐社会理念深入全国公民的内心有着重要的影响。据我国卫生部药物不良反应检测中心数据表明,2010年我国住院病人中存在药物不良反应现象的超过200万人。其中,约有20万药物不良反应患者医治无效死亡。分析药物不良反应产生的原因,我们不难知道,这类情况一般是由于不合理用药引起的。全国范围内医院的不合理用药形势不容乐观,近乎所有医院都存在或多或少的不合理用药现象。不合理用药有可能成为二十一世纪威胁患者健康的主要杀手。不合理用药所对社会造成的危害越来越严重。面对如此严峻形势,医院药师社会责任感的培养和加强是紧迫而不能忽视的问题。 二、药师促进医院合理用药水平提高的办法 (一)积极开展药师专业素质教育,提高药师合理用药水平 专业医院药学知识在不断的发展和改进,这时对医院药师专业素质教育就显得尤为重要。在这方面需要本地区政府与各大医院协同合作,开展医院药师专业素质教育工作,提高对药师药学知识的掌握程度的重视。同时,定期举办药师经验交流会或者先进药师经验讲座,互帮互助共同提高专业素质。药师在工作和业余时间中积极认真学习《处方管理办法》的各项规定,认真审核医院处方,合理调配和发放药品。 (二)开展安全性监测,促进合理用药 医院合理用药必须保证药师处方药物整个使用过程的安全,应从多种因素考虑,并开展安全性检测。例如,药物尤其是西药本身的不良作用,医生用药失误,患者的自身药物抗性特征等都影响着医院合理用药。我们开展医院用药安全性监测有助于提高医院合理用药质量,维护患者健康。监测药品不良反应并仔细记录,可以为医院合理用药提供新的信息,积极有效地避免和预防药害事件的发生,提高医院合理用药水平。与此同时,及时有效的监测医院用药能够最大限度的将由于用药失误造成的损害降至最小。 (三)开展药物利用与经济学评价,构建和谐的医患关系 医院合理用药不仅要安全有效,而且还应考虑其经济性。医院定期或不定期的随机抽查医院药师的处方,这样既可以了解药师的用药习惯和用药意图,发现不合理用药现象,又能够了解所用药物之间的相互作用及影响药物治疗的相关因素,深入了解药品的动态消耗规律。将分析结果反馈给药师,提高医院合理用药水平,减少患者经济负担,合理诊疗,构建和谐的医患关系。 (四)及时收集和处理药品不良反应信息 当前形势下,药品的安全性得到越来越多人们的关注。临床药师在保证安全用药的同时及时收集和处理部分患者的药品不良反应信息,针对药物不良反应,采取合理的应对措施。2010年一季度我院临床科室发现某进口抗肿瘤药极易产生药物不良反应并及时上报,我院药师积极分析研究国内外相关案例和资料,并根据临床科室提交的不良反应报告表,最终确认该药对患者身体健康存在一定的不良影响,医院领导在最短时间内更换了药品来源厂家。由于药师及时发现收集和处理药品不良反应信息,以及院领导决策更换药品及时,保护了患者的生命健康。 三、结束语 本文主要探讨了药师如何促进医院合理用药水平提高。通过本文的研究,得到了一些成果,但是,由于本人的水平有限以及研究时间等多种因素的限制,难免会存在一些不完美的地方,仍然需要下一步的继续深入研究,进行进一步的完善和提高。希望通过本文的研究,能够抛砖引玉,引起国内外专家学者对于该领域的进一步的重视。 合理用药论文:合理用药安全临床药学论文 1临床药学在促进合理用药方面的作用 临床药学的工作重点就在于指导临床合理用药,并随着医院药学模式的不断深化而转变,并提出以患者为中心提供全面的药学服务。这就需要临床药师以其丰富的现代药学知识与医师一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案,协助医生在合理的时机开出正确的处方、正确的剂量,避免药物间不良的相互作用,解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题。此外当医生开出药方后,临床医师还要负责把医嘱告诉病人,告诉病人在什么时间段服、怎么服效果更好。从而减少药害、节约资源、保障用药患者身心健康,因此,只有建立临床药师制,大力开展临床药学,才能真正做到合理用药,进而提高医疗质量。 2开展临床药学工作面临的困境 《医疗机构药事管理暂行规定》颁布已8年,但国家和医院却没有得到很好的实施。一是临床医学人才严重缺乏,在医院药学人才中兼备专业知识和临床经验的人才少之又少,大多数药师工作路线都是围绕药房、药品转换两点一线,且由于与医护人员的专业差距,二者之间难以沟通协调,加之药学人员知识结构不合理,业务能力低,致使临床药学尚不能发挥其效用。二是临床药学工作尚未得到医院重视,多数医疗机构领导的“重医轻药”观念,导致临床药学工作在院内的重视度不高,加上临床药师尚未正规编制,各项责任义务不明确,且临床药师长期局限于采购、供应、调剂检验药品等方面,在院内并没有得到广大医护人员的认可,这些因素都使临床药学的医院难以重视。三是临床药学尚未形成广泛的市场[1],由于临床药学在医疗机构重视程度不高,用药者对合理用药的了解及运用的迫切性不足,加之卫生部门相关政策尚无明确规定,致使临床药学很难再广泛的市场上立足。四是临床药学法律法规不健全,尽管2002年卫生部颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》,虽然此规定有一定权威性,但其内容不明确,在实际工作中难以操作,加之临床药师只能在《药品管理法》、《执业医师法》中的法规许可范围内工作,无处方权及修改处方权,导致临床药学的实施难以践行。五是临床药学培训制度居于形式,尽管有些医学院开设临床药学专业,但由于某些医疗机构尚未开设药学实践,导致临床药学专业学生难以在医院实习,实践价值不高;同时尽管某些一贯对临床药学进行开设,但也因为卫生部对临床药学尚未明确规定,药师责任和义务界定模糊,导致药学培训居于形式。 3开展临床药学,提高用药水平的举措 3.1药师参与医师查房,参与药物治疗 药师要深入临床一线,通过查房理解患者病情;同时参与药物治疗,发挥药学专业知识给予药师合理用药建议,以弥补医护人员对药物性质特点的不全面了解;还可以参与给药方案,提供用药咨询服务,对患者进行合理用药指导。 3.2加强药品不良反应监测,促进安全合理用药 安全用药是保证合理用药的基本前提,对药品的不良反应进行监测是保障用药安全的重要措施。因此,通过加强药品不良反应监测信息的收集整理,并反馈于药品不良反应监测中心,就能及时避免药品不良反应发生。 3.3加强治疗药物监测,给予给药方案 对治疗指数窄、毒性反应强的药物,不能用临床指标进行评价,如地高辛;特殊情况要进行血药浓度监测,如婴儿。在这些条件下,以技术对血液浓度进行监测及评价,根据患者情况,给予给药方案并提出指导意见。 3.4建立药品安全警示制度,提高用药安全 开展临床药学医疗机构可以建立药品安全警示制度,药师根据手机整理出来的药品安全信息,了解院内临床用药安全情况,查找不足与隐患,并及时向上级通报,以防微杜渐。 3.5加强药学科研研究,提升药学服务水平 临床药学机构可以在培训药师的基础上,把药学科研纳入议程,坚持临床服务临床的原则,提倡药师与临床医护进行密切联系,并互助经济开展药学科研,以共同提高血药服务水平。 3.6加强临床药师专业培训,保障临床合理安全用药 药师要时刻加强自身专业知识培训,提高自身业务水平,并积极参与查房,设计给药方案,与医护人员进行协调、沟通、交流,掌握患者病情资料,给予患者对药物的使用方法、注意事项、药性等方面进行指导,避免药物不良反应发生,最大限度保障临床用药合理、安全。 3.7加强制度建设,保障临床药学工作顺利开展 国家卫生部及医院应根据“促进临床用药,保障患者用药安全合理”为指导内容,规范临床药师工作行为[2]。建立譬如“合理用药评价制度”、“药师查房工作制度”、“药品不良反应监测制度”、“药品安全警示制度”等等,逐步在医疗机构建立健全各项有利于临床药学开展的制度体系,以规范药师行为,明确药师责任和义务,保障临床药学工作顺利开展。 3.8开展药物利用与经济性评价,构建和谐医患医患关系 高质量的临床应用不仅要使用药安全有效,而且还要考虑其经济型。通过对医院定期会随机进行一定数量的释放和病理抽查,全面了解医生的用药意图及概要习惯,查找其中不合理的临床用药现象,并从中查找出影响药物治疗的相关因素与所用药物之间的相互作用,从中掌握药品的动态消耗规律,并把分析结果返回给临床,提高临床安全合理用药水平,从而减轻患者家庭的经济负担,构筑和谐的医患关系。 4讨论 目前尽管国内医疗机构临床药学工作进程缓慢,但随着医改的逐步深入,呼吁合理用药日益高涨,因此药物的不合理应用应当引起我们足够的重视,要想真正达到“安全、经济、有效”的用药原则,每位医务工作者都承担着各自的职责,大家一致认识到,开展合理用药工作任重而道远,只有在领导重视,医药护人员共同提高认识,各部门通力协作,药剂人员注重自身业务素质提高的同时,克服困难,增强信心,才能提高我院合理用药的水平,从而更好地为人民健康服务。 合理用药论文:临床合理用药中医教育论文 1临床用药中出现的问题 随着现代医学的崛起,生活节奏的加快,为满足人们简便、快捷治疗的要求,中成药应运而生,并在治疗疾病过程中,发挥了中药的作用。但由于逐利机制,中成药越来越多,品种层出不穷,临床使用较混乱。尤其是目前临床医师比中医师开的中成药还要多,但临床医师却很难完全正确地使用中成药。举例来说,比如咳嗽,《黄帝内经》认为,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,咳嗽的原因也是多种多样,如:风寒、风热、寒湿、脾虚、肾虚、肝火、肺虚等,治疗咳嗽也是根据不同的个人,中药寒、热、温、凉四种不同的性质,开具不同的方剂。但是,目前临床上治疗咳嗽的中成药有很多种,如清肺化痰颗粒、百部止咳糖浆、密炼川贝枇杷膏、养阴清肺口服液、苏黄止咳颗粒、玄麦柑桔颗粒等等,临床医师则很难分辨到底患者咳嗽应该用哪种中成药,一般都是靠“经验”开药,或者干脆多开几种,同时吃,反正吃不坏,治不好也没关系,大家都治不好。殊不知,咳嗽用药在中医来讲,要求是非常严格的,如果用药错误,可能会加重症状,或者变生其他的病变,比如哮喘。如果患者的咳嗽是由于风寒所致,此时再用寒凉药物的话(目前市面上大多是寒凉止咳药),很可能会造成患者发生哮喘,久治不愈。 2加强中医教育的必要性 加强对临床医师的中医教育非常必要,医学生是未来卫生专业技术人员的后备力量,他们绝大数将会处于临床工作的第一线,将是药物治疗的决定者,也是宣传和实行合理用药的主要技术力量;他们对合理用药知识的掌握程度和合理用药的意识和行为将直接影响到未来临床合理用药水平和医疗服务质量;其次,选择的医学生基本系统接受完了高等医学教育,具有一定的医学和药学知识理论基础,较普通大众理解和掌握干预内容能力强,预期干预较好;再次,医学生与从业医师比较,临床经验较少,没有自己用药习惯影响,且无其他因素干扰,较易接受干预,是较好的干预对象;加强对医学生这一群体的合理用药意识和行为的宣教干预,对提高医学生药品不良反应和合理用药知识水平与能力,促进合理用药具有重要的意义。 3措施 3.1提高对中医药学的认识 首先要提高医学生对中医药学的认识,中医药是我国传统医学,几千年来为我国人民的健康做出了极大的贡献,世界各国都逐渐认识到中医的重要性,并且都在研究中医。但在我国,很多临床医学生却认为中医是伪科学,瞧不起中医,社会上甚至出现了一些人要求废除中医,这是很不对的。当年胡适就是废除中医的领军人物,他得了重病,在西医判死刑的情况下,请中医医治,最后病治好了,胡适说“中医很糊涂,不科学,但是能治病”。中医和西医是两个不同的理论体系,思考的角度不同。中医思考的是为什么这个人得病,从人的角度出发,因此采有所谓的气虚、血虚、阴虚、阳虚、正气不足;而西医思考的是这个人得的是什么病,从病的角度出发,因此才有所谓的什么炎性反应、病毒、细菌等等。二者都是为了解决患者的痛苦,只不过殊途同归而已。 3.2加强中医课堂教育 目前临床医学生的中医课堂教育的课时是非常少的,五年本科教育,只有六十几个学时,还没明白什么是中医,课程结束了,比较负责的、讲的好的中医教师可能让学生多明白一点,但也只是一点而已,有很多医学生甚至不能听课,一方面是因为他们毕业后即使在临床,也很少使用中医知识,另一方面很多医学生面临的是考研、找工作,哪里有时间来学什么中医。因此,建议增加医学生的中医课程,且在大学一入学就开课,加强中医的初始教育。请临床经验丰富的中医教授给医学生多开中医学讲座,提供较典型的临床病例,尤其是一些临床医师请中医会诊的成功病例,拓宽医学生的临床思路,也可以为其将来临床的合理用药起到一定的作用。医学生只有提高中医学的知识,提高合理运用中成药的水平,才能在临床上更好地运用中成药为广大患者服务。 作者:王春葳 合理用药论文:我国合理用药儿科临床论文 1儿童用药现状分析 即使在美国,许多用于儿童的药物没有许可证或者是超说明书(offlabel)用药。一项来自英国的研究显示,有1/3的家长承认在儿童住院期间被使用了1种甚至更多种没有许可证或超出说明书的药物;其原因在于: ①儿科药物临床研究较难开展,目前许多药物说明书缺乏儿童用药指导信息; ②缺少儿童用药相关指南和法律依据,导致儿童用药的科学性差,儿科医师通常采用的是经验性用药。 2临床合理用药的标准 世界卫生组织(WHO)将临床药物合理应用定义为:患者所使用的药物适合其临床需要,所用剂量及疗程符合患者个体情况,所耗经费对患者和社会均属最低。国家卫生与计划生育委员会的“合理用药健康教育优秀信息释义”中有关合理用药的定义是指:安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物则是合理用药的重要措施。WHO和美国卫生管理科学中心(U.S.HealthManagementSciencesCenter,MSH)针对合理用药的具体内涵制定了合理用药的7项生物医学标准: ①药物正确无误; ②用药指征适宜; ③药物的疗效、安全性、使用及价格对患者适宜; ④剂量、用法、疗程妥当; ⑤用药对象适宜,无禁忌证,不良反应小; ⑥药品调配及提供给患者的药品信息无误; ⑦患者遵嘱情况良好。儿科临床合理用药的要求是获得最佳临床治疗效果、最经济的药物利用和最低的药物不良反应。 3促进儿童合理用药的措施与方法 3.1WHO和部分国家对儿童合理用药的建议和措施 WHO于2002年12月了12条关于进一步促进合理用药的优秀政策和干预措施。近年来,促进儿童合理用药里程碑式的进展包括:2006年WHO成立“为儿童更好用药”的国际联盟;2007年由欧盟、世界卫生大会和WHO共同推进“量身定制儿童药物”的宣传运动,并提出《WH0儿童基本药物示范目录》等;2011年4月,WHO了《母亲和儿童的重点药物目录》,提出这些药物是基于全球疾病负担和药物有效性和安全性的临床证据。其中,儿童重点药物目录中包括治疗肺炎、腹泻、疟疾、新生儿脓毒症、艾滋病和肺结核的药物,同时也包括儿科姑息护理、艾滋病与结核病的预防以及新生儿护理的药物。此外,WHO还创建了一个基于问卷的关于制药政策的数据库,并每隔4年发送1次到各国卫生行政管理部门。关于儿童药物临床试验,设立了11项儿童临床试验研究标准,并出版了其中6项。包括: ①严格临床试验课题的通过及相关研究人员的聘选; ②需包含偏差的风险评估; ③计算直接试验成本; ④确定足够的样本量; ⑤重视儿童临床试验结果的选择、计算和报告; ⑥儿科临床试验中年龄分组的重要性。欧盟立法中提出鼓励制药公司开发专门针对儿童的药物,并提出将会给予制造儿童新药的制药公司6个月来扩展其专利作为奖励,生产专门针对儿童口服药的制药公司将会享受额外2年的专销市场。WHO指出,在发展中国家,最有效的提高药物在公众基本保健中的使用方法是提高个人的相关教育水平、对自身健康的监督和进行消费者的教育以及确保足够的药物供应,任何一项的缺乏都可能会限制药物的合理使用。 3.2中国《关于保障儿童用药的若干意见》相关内容与建议 2014年5月30日,国家卫生与计划生育委员会、国家发展改革委员会、工业和信息化部、人力资源社会保障部、食品药品监管总局、国家中医药局联合印发了《关于保障儿童用药的若干意见》[以下简称《意见》,国卫药政发(2014)29号],专门针对保障儿童用药提出了具体要求。这是我国关于儿童用药的第一个综合性指导文件,为保障儿童用药安全迈出了重要一步。《意见》共6项15条,明确保障儿童用药工作的目的和意义,提出目前儿童用药适宜品种、剂型和规格的不足,企业缺乏研发动力和生产积极性,存在不合理用药问题,儿童用药安全正面临挑战。针对当前保障儿童用药工作存在的问题,《意见》对药品研发创新、申报审评、生产供应、临床使用及综合评价、质量监管、中西药并重、宣传引导等提出明确要求。依据《意见》中所传递的重要信息,儿科临床医师应通过发挥专业学会的学术优势,可以从以下方面推动儿科临床合理用药: ①制定儿科各专业疾病尤其常见病、多发病的管理指南或方案或专家共识等,推动儿童临床合理用药;组织各地各级儿科医师培训,规范处方行为,提高临床药物治疗的安全性与有效性。 ②制定超说明书药物使用的规范,组织论证、补充完善儿童用药数据,规避用药风险;及时更新药物说明书信息,提高可读性,以避免医患双方的误解和矛盾。 ③以基本药物为重点,建立我国儿科药物临床研究协作网,建立儿童用药临床数据库,整理分析各地儿童用药的用法、用量、疗效、药代动力学及配伍等相互作用数据,逐步建立健全的儿童临床用药综合评价体系。 ④建立我国儿童基本药物目录。根据WHO的定义,基本药物作为满足人群卫生保健优先需要的药品,其目录遴选要考虑到疾病患病率、药物安全性、药效及相对成本效益。 ⑤建立我国儿童药物不良反应、不良事件的监测系统以及儿童临床用药的再评价体系。综上所述,面对儿童不合理用药的诸多现状,必须全面提升认识,促进儿科临床合理用药,积极开展形式多样的宣传和健康教育活动,普及医学科学及安全用药知识,引导公众形成良好用药观念和习惯,提高社会安全用药意识,最大限度地保障儿童用药安全,维护儿童健康权益。 作者:刘恩梅 陆权 单位:重庆医科大学附属儿童医院呼吸科 上海交通大学附属儿童医院呼吸科 合理用药论文:不合理用药医学教育论文 一、不合理用药的现象 1、滥用抗生素的现象 抗生素之类的药是有严格的使用限制条件的,但是在临床上,一些基层医院的医生遇到有的病人感冒发烧,就对病人使用抗生素,也不过问病人以前用药情况或者有无药物过敏症状等,例如:有人对青霉素类以及头孢菌素类之间的药物有交叉过敏反应,因此在治疗时使用其他同类药物,以防止药物的过敏反应。防止有的医生看见病人感冒首先使用抗生素,最后导致效果不理想,甚至有的病情加重的发生。还有的医生在使用磺胺类药物时,形成疗程不够的情况,又如临床上应用较多的复方新诺明,在治疗慢性支气管炎时其疗程为10-14天,但是当其治疗尿路感染时疗程一般在7—10天,并且首次还要加倍使用。当超过7天时,还要将服碳酸氢纳以配合使用,起到调节体内酸碱平衡的作用,防止体内出现结晶的现象。根据有关资料的记载,在使用磺胺类药物的时候,在用药不足的情况下,病原微生物不仅没有消灭而且还产生抗药性,从而加大治疗的难度。 2、服药的时间分配不清 有的疾病与药的作用、用药的时间、病人的体质等因素有很大的关系。因此,想要达到理想的药效,用药的时间也是非常的关键。由于不同的人体质不同,在生物方面的血液浓度、代谢循环等方面的不同,因而掌握用药时间尤为重要。但是有的医生却很少关注这些。例如:治疗消化不良的药物像吗丁啉和胃复安等必须在用餐前30min服用,当进食时,药效才发挥最大作用。抗胆碱能药物如阿托品、普鲁苯辛、胃长宁等服药一般在餐前15~30min左右,并且当引起口干时最好,例如普鲁苯辛每日3次,每次1片。同样的治疗消化不良的药物,其药性为碱性如碳酸氢钠(俗称小苏打)、氢氧化铝凝胶、碳酸钙等就必须在用餐后1个小时后服用,这样才能达到最大的药效。如果在用餐前服用,这样药效大减折扣。 3、联合用药不当 因为各种药物的药性不一样,要想治疗疾病,一种药物很难治愈疾病,所以经常用到不同药物相结合使用,以达到最大的疗效。在不同的用药同时,考虑药物之间的化学性、药理性等多方面的因素,否则滥用药物将导致不可想象的后果。例如:青霉素与红霉素合用—这两种是属杀菌剂与抑菌剂合用,不仅出现药物的浪费现象,而且还降低了药效。还有的药物考虑环境,比如:用于肠道局部治疗的庆大霉素,在pH8.5时抗菌效果比pH5时强100倍,所以在酸性条件下药效降低,故不可以与酸性药物一起合用。例如维生素C为酸性药物,在体内分解为草酸及二酮古乐糖酸,而且维生素C结构中的烯醇羟基酸性强,所以两者合用庆大霉素药效降低,因此必须分开使用。还有就是中西药的联合使用,现在随着医学不断发展,西药的使用越来越广泛,中西药结合使用也越来越多,但是盲目将中药与西药结合使用,将造成不良的后果。如:有感冒患者在使用青霉素后紧接着打双黄连针,最后出现高热反应,并发现有胃出血、急性脑水肿死亡的症状。又如:牛黄解毒片与多酶片的联合使用,但牛黄解毒片已含有大黄,它通过吸附作用或结合方式将减低酶的消化作用。 4、人为的不合理用药 现在很多基层医院的医生工资不高,为了增加收入,许多医生就靠药品增加经济效益。比如,在治疗过程中,一些症状较轻的病用廉价的药品就可解决,但医生为了增加收入,采用昂贵的进口药物或者回扣比较大的药物,再加上医药商的加入,这就更加加剧了医生追求利益的机会。从而破坏了医生的良好的职业道德,还增加了患者的负担,这些现象一直普遍存在各大医院中,是急需解决的问题。 二、不合理用药的对策 1、加强学习提高素质 作为医生,病人的病情是千变万化的,只有不断的学习,在理论和实践中有所提高,在业务上熟练,才能在工作中解决一些复杂的问题。例如:抗生素药物的治疗,首先要掌握抗生素的适应证、禁忌证以及药物配伍禁忌,然后根据药物敏感试验选择敏感的、副作用小的抗生素。同时,还要考虑病人的体质以及其他过敏的症状。因此,要在工作中将理论和实践的结合,能够准确诊断和防治一般长见病、多发病,能规范、合理使用各类药品。 2.加强医德医风的教育 现在由于新药的不断出现,药品营销人员为了促销其药品,往往给医生提供丰厚的销药提成,这样有的医生在金钱面前,放弃了医生的本职责任,导致大量用药、用昂贵药的情况出现。因此,医院管理者应加大医德医风的宣传与教育作用,使医务人员树立一切为病人,全心全意为病人的服务理念。只有这样,才能杜绝不合理用药,使药物在疾病的治疗中充分发挥其应有的疗效。 3、完善管理制度 一是制定严格的规章制度。临床用药的基本原则是以病人的病情需要为标准,其他任何人不得左右医生的用药意图。二是改革现有医务人员的工资体制,只有收入提高才能杜绝药品的滥用。三是要加大对医药商的监管力度,医药商不能直接给医生介绍药品。要健全举报监督机制,增强工作的透明度,防止暗箱操作的出现。 合理用药论文:基于不合理用药的医院药学论文 1资料与方法 1.1一般资料 研究对象来自于本地20家不同级别的医院,其中5家不同级别的医院,三级医院2家、二级医院2家、社区卫生院1家。调查人群主要有医院的药师400人、医生400人、护理人员800人、患者2000人为研究对象。共计发放调查问卷3600份,收回有效问卷3580份。 1.2调查实施方法与内容 1.2.1问卷调查: 通过查阅相关文献及结合医院一线医生和专家的意见,制定医院合理用药影响因素的调查问卷表。其中药师、医生、护理人员、患者根据不同人群采用不同的调查问卷表,问卷由两部分构成,第一部分主要包括被调查者的一般情况(年龄、职业、科室、工作年限、文化程度、职称等)。第二部分主要包括影响合理用药的各种因素,包括:诊断的正确性、疾病种类及严重程度、患者机体状况、药物过敏情况、药品价格、药品利润、药物疗效、药物剂型、药物用量、给药途径、药代动力学、药物的作用机理、医院级别、是否执行处方检查制度等38项影响因素。 1.2.2现场调查: 现场调查人员经过统一培训,统一调查标准,采用现场发放调查表格,匿名填写的方式,现场收回调查表格的方式。 1.3统计学分析 应用SPSS10.0统计软件,计算各类不合理用药的发生情况,采用单因素卡方检验和多因素logistic回归分析方法,分析导致不合理用药的主要影响因素,P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1不合理用药的主要类型 经过调查表分析整理,主要有6大类不合理用药项目,其中最主要的滥用中成药和超剂量扩大范围使用抗菌药物。 2.2单因素初步筛选不合理用药的影响因素 将调查问卷中的38类影响因素采用卡方检验逐步筛选,筛选出可以影响因素11类。 2.3多因素 logistic回归筛选医院合理用药的影响因素将前述卡方检验筛选出的11类可疑危险因素带入logistic回归模型进行筛选(ɑ<0.05)作为标准,筛选出影响因素7大类。其中影响较为明显的主要有药品利润、是否执行处方检查制度。 3讨论 抗生素是临床上使用量大、使用广泛的一种药物。自20世纪30年现青霉素以来,抗菌药物所具有的强效杀菌功能得到了临床医生的高度肯定,并被广泛运用于各种疾病的治疗过程中。抗菌药物的使用极大程度上降低了感染性疾病的病死率,使人类的平均寿命得到较大的延长。然而,近年来,随着抗菌药物种类和数量的不断增多,抗菌药物在临床上的不合理使用甚至错用、滥用的现象越来越严重,严重损害患者的身体健康。如何合理使用抗生素药物已经成为全球性公共卫生问题。合理用药主要是指患者接受的治疗药物符合疾病的临床需求,且药物使用剂量符合患者的个体需求,同时药物价格相对合理。合理用药主要以保证患者的用药安全、方便、经济、副作用小为主要原则,从而降低患者的经济负担,使医院获得最大的利益。合理用药关系到疾病治疗的多个过程,和患者自身、药师、医生、护士、药物质量、行业风气等息息相关。若临床药师严格按照规定给患者开药后,患者不服从管理,错用或滥用药物,会给合理用药带来一定程度的影响。此外,临床调查发现,影响合理用药的因素还包括正确诊断、患者自身病理基础、药物过敏史、物用量、是否执行处方检查制度、给药途径以及药品价格等。在这些环节中,如果某一环节出现差错,很容易造成药物不合理使用情况,影响患者的治疗进程,提高医疗成本。因此,医院在合理用药管理工作上,要加强对影响合理用药因素各个环节的管理和监督,避免不合理用药的情况发生。国家针对不合理用药情况,也制定了一系列关于合理用药的相关法规政策,以促进医院以一个良好的监督环境合理用药。另外,合理用药是医院每个药师的基本职责,药师应当结合自身的专业技能,配合医院合理用药制度,通过用药评估、检测药物浓度、提供用药信息,配合医生和护士,及时发现问题,并协同解决。本研究通过查阅相关文献及结合医院一线医生和专家的意见,制定医院合理用药影响因素的调查问卷表。统计目前存在的主要不合理用药类型,并采用单因素卡方检验和多因素条件logistic回归模型分析20家不同级别的医院合理用药的影响因素,结果显示,通过问卷调查统计,共整理出包括超剂量扩大范围使用抗菌药物、不合理药物联用、滥用中成药、药物作用机制不清滥用药、不明药物成分重复用药以及给药方法不当等6大类临床不合理用药类型,其中最主要的滥用中成药和超剂量扩大范围使用抗菌药物。单因素和多因素分析出影响临床合理用药的7大类影响因素包括药品利润、疾病种类及严重程度、药物过敏情况、药物用量、是否执行处方检查制度、给药途径以及药品价格等,其中影响较为明显的主要有药品利润、是否执行处方检查制度,这一结果和相关文献报道的数据相吻合。 4结语 综上所述,根据临床合理用药的主要因素分析有针对性的对医院药师、医生处方进行规范,建立新的临床合理用药监督机制,防止抗菌药物的滥用和医疗费用的过度上涨,合理规范使用抗菌药物,以缓解患者的经济负担,建立良好的医患关系。 作者:李祯曹新民王爱萍薛军单位:河北北方学院附属第一医院河北省康保县人民医院 合理用药论文:对幼儿合理用药的策略分析论文 【关键词】小儿用药常见问题合理用药 【摘要】小儿是处于迅速生长发育过程中的特殊人群,其解剖、生理、病理、免疫等方面与成人都有很大的不同,许多脏器发育尚不完全。因此,儿科用药绝不能把它简单的看成是成人的缩影。但儿科用药不合理现象目前依然存在。现对小儿用药常见问题作一分析,以及对如何合理用药作一探讨。 一、儿科用药常见问题 1.1抗生素的滥用 目前这个问题非常普遍。儿童不合理使用抗生素的原因复杂,其中家长想为孩子快速治愈疾病的迫切期望是抗生素不合理使用的一个重要因素。再者,门诊治疗时家长经常点名要抗生素,且越贵越好,医生为迎合患儿家长心理,无原则满足其需要,进而大量使用抗生素。这种滥用首先体现在病原体不明确的滥用。对非感染性疾病如肠痉挛、单纯性腹泻以及一般感冒发热儿童,不究其因,先用抗生素,特别是针对上呼吸道感染者。急性上呼吸道感染的病原体以病毒多见,占90%以上,仅少数为细菌感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染,但有调查结果报道表示抗菌药物使用率高达100%。虽然孟黎辉等报道的儿科上呼吸道感染使用抗生素的概率为71.32%,但仍高于卫生部规定的使用抗生素控制在50%以下这一标准。其次,对于小儿腹泻也存在较多不恰当的抗生素治疗。小儿感染性腹泻62.8%~63.4%为轮状病毒和肠产毒性杆菌感染,使用抗生素既不能减轻症状也不能缩短病程,反而易导致二重感染和增加耐药性,但临床实际情况中抗生素的应用较为普遍。 1.2解热镇痛药的滥用 发热是婴幼儿最为常见的症状之一,解热药是儿科常用药物。原则上3个月以下的小儿发热应慎用解热药,在物理降温无效的情况下可选择外用栓剂以减少副作用。当前适用于小儿解热镇痛药品种剂型相对较多,扑热息痛和布洛芬是小儿解热药中最安全的品种。但在我国已公布的非处方药目录中,有近百种抗感冒或解热镇痛药中含有扑热息痛,除少数为单方制剂外,绝大多数是复方制剂。在非处方消费者中,有很大一部分人超过推荐剂量使用,甚至把退热药当预防性药用。而有些临床医生,由于对复方制剂成分了解不够,易造成该药的重复使用而使药物使用过量,特别是对3岁以下的小儿,更易造成肝、肾、血液系统等器官的损害。 1.3糖皮质激素的滥用 在基层医院,儿科处方中使用糖皮质激素较为多见,尤其对于发热的婴幼儿,常将糖皮质激素作为退热药应用,以达到快速退热的目的,但如此用法容易改变热型,掩盖病情;使用不当可促进细菌或病毒感染扩散而加重病情,使用过多还可降低机体免疫力,扰乱内分泌功能,影响钙的吸收,甚至胃肠出血、高血糖等合并症。小儿应慎用糖皮质激素,使用过程中应严格掌握其适应证。 1.4微量元素和维生素的滥用 维生素和微量元素是身体生长发育和维持健康的要素。一些家长和部分医生过分的强调,把此类药当作“营养药”长期给小儿服用,比如锌、钙、维生素AD等。服用时不应人而宜,追求多多益善、越多越好,用多了其结果有可能使“营养药”变成了“毒药”。维生素类药物虽毒性小,出现反应缓慢,但长期盲目使用也会产生人体内维生素不平衡,影响机体正常功能,造成维生素在体内蓄积过多而中毒,比如锌,血液浓度达15mg/L时则有损害巨噬细胞和灭真菌的能力,可增加脓疱病的发生,维生素AD过量可出现周身不适、胃肠道症状、头痛等慢性中毒症状。 二、如何合理用药 合理用药是以当代药物和疾病系统知识和理论为基础,安全、有效、经济、适当的使用药物。儿科合理用药的要求:(1)获得最大的临床治疗效果,即最大限度的发挥药物的治疗作用;(2)最低的药物不良反应,即最大限度的避免减少药物不良反应;(3)最经济的药物利用,包括药物资源与费用。 2.1严格掌握适应证,选择合适的药物 小儿用药应注意年龄特点,严格掌握药物的适应证,结合病情合理选择药物,针对性要强,种类不宜过多。比如抗生素使用方面,应全面考虑临床诊断、致病菌、药物的抗菌作用,以及病儿的全身情况,对于病毒感染不要随便应用,能选用一种抗生素就不联合使用,以减少机体耐药性。同时,儿科医务人员在工作中不但自身要严格执行抗生素合理使用的原则,还要对患儿家长进行相关知识宣传,使他们能够配合治疗,共同努力减少抗生素在儿童中的不合理使用。 2.2选择合适的剂型及给药间隔时间 选择合适的剂型和给药间隔时间可以提高患儿的服药依从性,从而达到治疗的目的。为提高患儿依从性,可选择一些添有果味的颗粒剂,部分药物有栓剂的可使用栓剂,并选择半衰期长的药物,尽量延长给药时间,减少给药次数。 2.3选择合适的剂量 剂量不当是儿科药物不良反应的主要因素。药物剂量应随小儿成熟度及病情不同而异。小儿年龄、体重、体质强弱都是决定小儿用药剂量的因素,而不单单是将成人剂量的缩减。常用的方法有体表面积法、小儿体重法、按年龄法,以及根据成人的剂量换算等,可根据具体情况择一计算。但值得一提的是,同一药物不同制剂或多个复方制剂的重复给药也应引起重视,应尽量避免此类现象发生而使药物超量使用,给小儿带来不必要的机体危害。公务员之家 2.4根据小儿特点,选择合适的给药途径 一般来说,经消化道给药较安全,应尽量采用口服给药以减少因注射给患儿带来的不良刺激。只能口服的药物对昏迷患儿可用胃管鼻饲法灌入,但有些药物不能口服,口服降低疗效。急救药物需要注射给药,有些药物局部肌注可引起坏死(如氯化钙),须静脉给药,而小儿静脉给药一定要按规定速度滴注,不可过快过急,并要防止药物渗出引起组织坏死。含漱、吸入等给药方法只用于能合作的大孩子,而灌肠法常用于镇静催眠药,如安定、水合氯醛、副醛。婴幼儿皮肤角化层薄,皮肤用药极易吸收,甚至中毒,故宜慎用。 2.5掌握药物的禁忌 熟悉药物特性,掌握药物的禁忌是合理用药的前提。 综上所述,由于小儿在体格和器官功能各方面都处于不断发育的时期,中枢神经系统、胃肠道功能、肝肾功能和内分泌系统发育都未健全。其药动学和药效学特征与成人的差异更为显着,因此,小儿用药必须从小儿的解剖、生理等特点出发,把药理学、生理学、病理学特征,甚至幼儿心理学特点结合起来,严格掌握适应证,慎重选药,以达到合理用药的目的。 合理用药论文:从退药不良反应谈用药的合理性论文 【摘要】目的分析门诊退药处方特点,减少门诊退药。确保患者用药安全。方法统计门诊2007年1~9月的退药处方972张,按退药率,退药科室,药物剂型,药物种类,退药原因进行分类。结果儿科退药多,注射剂退药多,抗生素退药多,退药主要原因是不良反应和一些不合理用药,结论通过分析退药的特点,加强合理用药可以最大程度的减少药品不良反应,减少门诊退药,确保用药安全、有效、合理、经济。 【关键词】退药不良反应合理用药 为进一步规范我院药品质量管理,确保药品的使用安全有效,就我院门诊药房2008年1月至12月退药情况进行了统计和分析,找出对策,减少退药现象的发生。 一、资料来源 1.1从药房微机管理系统中调出我院门诊药房2008年1月1日至2008年12月31日退药处方958份,逐月统计退药处方数量、所退药品名称、剂型、退药原因、退药科室。 二、结果 2.12008年1月至2008年12月取药处方106435张,退药处方958张,退药率为0.90%。 2.2申请退药科室958张退药处方涉及9个科室,儿科、急诊科和妇产科退药较多。 2.3所退药品剂型所退药品中,注射剂623例(占623/958=65.03%),口服药249例(占249/958=25.99%),外用药86例(占86/958=8.98%)。可见所退药品中注射剂所占比例较高。 2.4退药原因:958张退药处方,药品不良反应是退药的主要原因。 2.5发生不良反应的523例中,涉及药品主要为抗感染药,注射用中成药。涉及的抗感染药主要是:β-内酰胺类抗生素、喹诺酮类抗菌药和大环内酯类抗生素。 三、分析 3.1药物不良反应为退药的首要原因 通过对退药处方按退药原因进行统计,结果退药原因主要集中在不良反应、病人拒服或不要、医生开错、重复开方、禁忌症等11大类,具有一定的规律性。认为提高门诊诊疗质量,加强医患沟通,增强医务人员的责任心和业务技能,重视药物的不良反应及禁忌,可有效减少门诊退药情况,减少医患矛盾,更好地进行合理用药。 尽管中成药较西药而言具有低刺激性、低副作用的特点,但其不良反应仍不可忽视,特别是某些含有毒性成分、峻烈刺激性成分的中成药,如含马钱子的马钱子胶囊,含草乌的小金胶囊,含班蝥素的复方班蝥胶囊,含红豆杉的复方红豆杉胶囊等,临床上易引起皮肤黏膜过敏、恶心呕吐、腹痛、头痛头晕等不良反应,应该严格控制用法用量,饮食上忌辛辣温热,同时注意药物联用的毒性问题。本院记录一个不良反应病例是由于同时服用通络开痹片和附桂骨通颗粒,两种毒性热性药联用使其血压异常升高,十分危险。因此提示两药不能联用,临床上应避免。骨伤科口服用药性都偏于寒凉,易伤胃气,如金天格胶囊、颈痛颗粒、天麻壮骨胶囊、腰痹通胶囊、抗骨增生胶囊、骨疏康颗粒、金乌骨通胶囊、七厘胶囊等,临床上多见恶心呕吐、胃痛不适等胃肠道反应,因此发药时应交代饭后半小时内服药以减小胃肠刺激,脾胃虚寒患者应不用或少用,内服药数量不可过多,尽量选择外用制剂。外用膏药剂不良反应也偶发,主要为皮肤过敏,如活血止痛膏、消痛贴膏、复方追风膏、代温灸膏、外用溃疡散、保妇康栓等,临床上应注意过敏体质病人的用药,同时注意药物的寒热性能,避免寒性病用寒药,热性病用热药导致病情加重。由于中成药本身的中药特性,临床上对不良反应的研究还不够成熟,很多中成药的不良反应都尚不明确,这就更加需要医生严格辨证施药,再结合药师的临床反馈,对中成药进行综合评估,以减少不良反应的发生。 3.2病人拒服或不要有多种原因 统计得出有307例中有93例即30%的患者由于家中已有备药而退药,除了因为一药多名、多剂型、多厂家或包装相似,使部分自备药病人向医生转述要配药错误所致,主要原因还是由于医患沟通不够。特别是实施电脑处方后,很多病人看病付费后都不知道到底有哪些药,导致漏拿少拿,配药错误直到拿药后才被发现,最终导致退药。医生看病后应该向病人说明配药情况及服用方法,注意事项,及时沟通,有利于减少差错,提高诊疗质量。有部分患者由于害怕出现说明书中的不良反应而拒绝服药,针对这些患者药剂人员应认真耐心讲解用法用量及不良反应出现的原因,消除患者的疑虑。有部分患者由于某种个人喜好(如剂型喜好、厂家喜好、中药西药喜好等),如无诊疗和调配上的错误,原则上不得退换,药剂人员应作好解释和说明,提高患者的依从性。还有部分患者因希望处方外配而退药。 3.3由于医生因素导致的退药不容忽视 统计得出医生出错中由于初次诊断错误复诊后换他药的有50例,剂型不符或药名相近开错的有124例,不对证的有22例,由于妊娠、糖尿病、高血压等服药禁忌而退药的有42例。这里面有部分是由于医生对电脑操作不熟练造成的,也有部分是由于对药物成分、功效和禁忌不熟悉造成的。由于药品的使用将直接影响到病人的生命健康,临床工作中应该尽力避免。因这些原因导致退药的首先相关医生应该多学习,努力提高业务水平,其次笔者认为应该制定相关规章,以引起足够的重视,同时结合临床药师进行用药监督指导以减少不合理用药。对于违规处方及时退回,从而有效降低退药率及差错率。 3.4某些特殊因素应允许退药 本着节约药物资源,尊重体谅病患的原则,对于门诊转入病房、改变诊疗方法、自费转医保、病重或死亡导致无法服用该种药品及费用不够患者,在未提药或还回的药品包装完好,确定在效期内且为本院所配,不影响二次利用的,建议应允许退药。这部分退药比例并不高,同意退药既可节约资源,又可减轻病人负担,同时真正体现出了医院全心全意为人民服务的宗旨。 四、讨论 4.12002年卫生部颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》第七章第二十八条规定:为保证患者用药安全,药品一经发出,除医方责任外,不得退换。实际上在用药过程中,患者选择性低,大多是被动的接受,退药多发生在出现不能耐受的不良反应或无法取得治疗效果等情况下,患者中断该药品的使用,将剩余后续药品退回药房。在此过程中,患者应是无过错方,甚至在身体和经济上还受到了损害,不应该承担责任。我院在此期间规范了药房退药制度,退药的时间限制在调配之日起7天内,对需冷藏避光保存的药物拒绝退换。从6月起,退药比例略有下降。 4.2退药最多的科室是儿科、呼吸科、急诊科和妇产科,儿科、急诊科患者多数起病急,病情变化快,医师开药数量应不易过多,控制在1~3日量,最好是1日量,以便在病情变化调整治疗方案时减少不必要的退药。呼吸科退药较多,与使用抗菌素多有关,抗菌素是治细菌性感染疗效确切的药物,又是产生不良反应尤其是过敏反应最多的药物,β-内酰胺类抗生素虽可通过皮试避免大多数的过敏反应,但迟发性过敏反应仍然存在。建议医师开方前详细询问患者的病史、过敏史、家族用药史、以往用药情况、身体有无其他疾病等,对于特异质体质的患者慎重选药,必要时只开一次量,可最大限度的减少退药。 4.3从退药剂型来看,主要注射剂,尤其是用于静点的注射剂。这与静脉给药方式在临床的广泛应用以及该用药方法可直接进入人体循环、作用较迅速有关。静脉给药注射液中的pH、渗透压、微粒、内毒素、护士配制后放置时间过长、滴注速度过快等都可能成为诱发不良反应的因素,因此,在一般情况下,临床应首选口服给药,仅在急救、口服给药困难或无效的情况下,再采用静脉给药,这样可以大大减少药物如左氧氟沙星口服生物利用度高,与静点给药后血中浓度曲线接近,非必要条件下宜口服给药,既可减少不良应的发生,又可节约医疗资源,降低医疗费用。我院儿科原习惯用药将喜炎平注射液,炎琥宁注射液静脉滴注,曾在一周之内有数位患者出现寒颤高热等致热原样反应,后改为肌肉注射后,未出现上述不良反应。 从退药原因来看,药品不良反应是退药的主要原因。药品不良反应的发生不仅与药物本身和患者的个体差异有关,还与给药方法有关。医师应根据病情选择适宜的给药方法,严格控制给药间隔、持续时间和疗程,防止蓄积中毒,同时注意年龄、性别、妊娠及哺乳期妇女和个体差异,避免滥用误用,并减少联合用药的品种数量,注意药物相互作用和配伍禁忌。对曾发生或可疑发生不良反应的药应尽力防范,对于能预先估计到的药物不良反应,可以通过调整剂量或给药方案,或增加补救措施加以防止或纠正。 合理用药论文:合理用药保证论文 摘要:临床上对药品的要求不仅仅局限于对疾病的治疗作用,同时也要求在治疗疾病的同时,所使用的药品应当尽可能少地出现ADR。 关键词:药品安全 引言 随着社会的发展,如何安全、有效、合理的用药已成为社会关注的热点。近年来关于药物不良反应(adversedrugreaction,ADR)的报道和讨论比较多,已引起了各方面的注意。根据WHO报告,全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药。在我国,据有关部门统计,药物不良反应在住院患者中的发生率约为20%,1/4是抗生素所致。每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上。 合理用药始终与合理治疗伴行,是一个既古老又新颖的课题,也是医院药学工作者永恒的话题。医院药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床药学为基础,促进临床科学用药,其优秀是保障临床治疗中的安全用药。目前公认的合理用药的基本要素:以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础,安全、有效、经济及适当的使用药物。 一、药物使用不合理 现如今医疗纠纷频发、医源性或药源性事件居高不下、医疗以及用药成本过高等,已成为多数国家、地区面临的问题,我国在这些方面也有许多相似之处。合理用药的实践步履艰难,进展迟缓,远未引起人们的足够重视。实际上,药物不良反应已成为危及人类健康的主要杀手,而抗生素的滥用现象在我国临床中已非常普遍。有资料表明,我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%,二级医院为80%,一级医院为90%。抗生素的滥用,不仅使药物使用率过高、导致医药费用的急剧上涨,同时也给临床治疗上带来了严重的后果。现在,很少有医生对抗生素进行过系统、全面的了解,使用的盲目性很大,在选择抗生素时不加思考,不重视病原学检查,迷恋于“洋、新、贵”,盲目的大剂量使用广谱抗生素,或几种抗菌药同时应用,致使大量耐药菌产生,使难治性感染越来越多,医疗费用也越来越高。临床上很多严重感染者死亡,多是因为耐药感染使用抗生素无效引起的。ADR以抗生素位居首位。 比如说上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的,但临床上使用抗生素的却不在少数。滥用的后果是在宏观上造成细菌的抗药性增强,抗生素的效力降低甚至丧失,最终导致人类无药可用;在微观上会对患者的身体造成药源性损害。由于人体内部有许多菌群,正常情况下他们相互制约,形成一种平衡,抗生素的滥用就可能对某些有益菌群造成破坏,使一些有害菌或病毒乘虚而入导致二重感染甚至死亡。另外,临床分科过细,医师缺乏正确的抗菌药物知识;正确的药品信息获取困难;医师缺乏全面的药学知识等,也是导致用药错误的重要原因。长时期以来,人们已经习惯把抗生素当作家庭的常备药,稍微有些头痛脑热就服用;而有一些患者主动要求用好药、贵药,就更造成了资源浪费和细菌耐药的发生。 由此看出,合理用药不仅仅是医学问题,也不仅仅是临床医师需要注意的问题。要真正做到合理用药,医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现。 二、药品不良反应的原因分析 导致ADR的原因十分复杂,而且难以预测。主要包括药品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。 2.1药品因素①药物本身的作用:如果一种药有两种以上作用时,其中一种作用可能成为副作用。如:麻黄碱兼有平喘和兴奋作用,当用于防治支气管哮喘时可引起失眠。②不良药理作用:有些药物本身对人体某些组织器官有伤害,如长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血,以致皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑。③药物的质量:生产过程中混入杂质或保管不当使药物污染,均可引起药物的不良反应。④药物的剂量:用药量过大,可发生中毒反应,甚至死亡。⑤剂型的影响:同一药物的剂型不同,其在体内的吸收也不同,即生物利用度不同,如不掌握剂量也会引起不良反应。 2.2患者自身的原因①性别:药物性皮炎男性比女性多,其比率约为3:2;粒细胞减少症则女性比男性多。②年龄:老年人、儿童对药物反应与成年人不同,因老年人和儿童对药物的代谢、排泄较慢,易发生不良反应;婴幼儿的机体尚未成熟,对某些药较敏感也易发生不良反应。调查发现,现60岁以下的人,不良反应的发生率为5.9%(52/887),而60岁以上的老年人则为15.85%(113/713)。③个体差异:不同人种对同一药物的敏感性不同,而同一人种的不同个体对同一药物的反应也不同。④疾病因素:肝、肾功能减退时,可增强和延长药物作用,易引起不良反应。 2.3其他因素①不合理用药:误用、滥用、处方配伍不当等,均可发生不良反应。②长期用药:极易发生不良反应,甚至发生蓄积作用而中毒。③合并用药:两种以上药物合用,不良反应的发生率为3.5%,6种以上药物合用,不良反应发生率为10%,15种以上药物合用,不良反应发生率为80%。④减药或停药:减药或停药也可引起不良反应。例如治疗严重皮疹,当停用糖皮质激素或减药过速时,会产生反跳现象。 各种药品都可能存在不良反应,中药也不例外,只是程度不同,或是在不同人身上发生的几率不同。出现药品不良反应时也不必过于惊慌,患者用药时,一定要仔细阅读说明书,如果出现了较严重或说明书上没有标明的不良反应,要及时向医生报告。 三、把好用药安全关 3.1不要盲目迷信新药、贵药、进口药。有些患者认为,凡是新药、贵药、进口药一定是好药,到医院里点名开药或在不清楚自己病情的情况下就到药店里自己买药,都是不恰当的。 3.2不能轻信药品广告。有些药品广告夸张药品的有效性,而对药品的不良反应却只字不提,容易造成误导。 3.3药品消费者应提高自我保护意识,用药后如出现异常的感觉或症状,应停药就诊,由临床医生诊断治疗。这里需要告诫药品消费者的是,有些人服用药品后出现可疑的不良反应,不要轻易地下结论,要由有经验的专业技术人员认真地进行因果关系的分析评价。公务员之家: 3.4严格按照规定的用法、用量服用药物。用药前应认真阅读说明书,不能自行增加剂量,特别对于传统药,许多人认为多吃少吃没关系,剂量越大越好,这是不合理用药普遍存在的一个重要原因。 四、小结 随着人们对健康和生活质量问题的日益关注,药品不良反应的危害已经越来越引起全社会的重视。国家正在建立、健全药品不良反应监测报告制度,尽量避免和减少药品不良反应给人们造成的各种危害。因此,人们应抱着无病不随便用药,有病要合理用药,正确对待药品的不良反应的态度,正确的服用药物和保管药物,不断提高用药水平,从而达到真正的安全、有效、经济、适当地合理用药。 合理用药论文:危重病人镇痛合理用药论文 摘要:本文从病理生理学角度,讨论了在危重病人进行适当镇静镇痛治疗的必要性,并简要介绍了此类病人镇静镇痛的临床药理学特点和用药原则。 关键词:危重病人镇静镇痛 一、危重病人镇痛镇静的必要性 1.1危重病人对镇静的需求 近来,围术期危重病人应激反应及其影响因素已引起人们的重视,这是因为危重病人在诊治过程中常见的焦虑、恐惧和躁动等应激反应的发生过程及其临床调控程度直接关系到病Bion和Ledingham对ICU病人的调查表明:焦虑和疼痛是其所经历的最常见的不愉快的记忆。对此类病人给予必要的镇静治疗可以:①提高病人的舒适程度;②减少病人的应激反应;③便于进行特殊治疗操作。镇静的指征包括:①机械通气;②昏迷病人;③ICU躁动综合征;④诱导睡眠等。 1.2危重病人对镇痛的需求 由于传统观念以及工作环境的条件所限,在危重病人的临床诊治过程中往往强调治疗的安全性和有效性,而对病人的舒适性重视不够。然而,此类病人在诊治期间的疼痛不适往往引起机体明显的病理生理改变,如疼痛可引起①交感神经兴奋性增高,因此使心率加快,心肌耗氧量增加;②疼痛使胃肠道动力减弱,甚至引起胃肠道并发症;③疼痛尚可限制咳嗽和深呼吸并加重机体的应激反应,临床上在胸部和上腹部手术的病人时常遇有不同程度肺不张和缺氧的情况。 在危重病人倡导和进行镇痛治疗,除了人道和伦理方面的考虑之外,其临床意义尚在于:①调节减轻应激反应,降低儿茶酚胺和神经肽水平,尽早使组织、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高负荷状态(这些对危重病人往往难以耐受)恢复正常;②改善损伤后的继发性分解代谢亢进,促进机体有氧合成代谢及创伤愈合,维持免疫功能;⑧减少腹部和胸部手术后的肺部并发症;④促进病人早期下床活动,减少深部血栓和有关肺并发症和肺梗塞的发生率。 二、危重病人镇静镇痛药的药代动力学特点 危重病人病理生理变化复杂,常常是同时采用5~10种药物,由于机体组织血供下降及生命重要器官功能不同程度受损,药物的体内清除过程可能发生改变。此外,此类病人CNS对镇静镇痛药的敏感性可能增高。许多因素可能影响药物的药代动力学、药效动力学以及药物之间的相互作用。 镇静药尤其是异丙酚、苯二氮革类以及镇痛药(通常是阿片类药)是主要用于危重病人镇静、镇痛的药物。 2.1异丙酚 近年来在危重病人采用异丙酚镇静日益普及,但在这类病人长时间连续输注异丙酚的药代动力学资料尚不充分。Bailie等在12例ICU病人以2.6mg·kg-1·h-1的速率连续输注平均达86h,并对其清除参数进行了观察研究。停止输注后,血浆异丙酚浓度在初始的10min平均下降50%。其他报道表明24d连续用药后无快速耐药或蓄积。然而,异丙酚在危重病人药代动力学变化特点仍有待进一步研究。 2.2苯二氮革类 其中咪唑安定是半衰期较短的苯二氮革类药,最常用于危重病人的镇静。然而,有报道在高龄病人反复应用咪唑安定可引起清除过程的延迟和蓄积作用。更进一步的研究表明危重病人药代动力学特征存在较大的个体差异,表现在①病人对输注速率需求方面;②一定水平镇静程度的稳态血药浓度;③有关药代动力学参数等。在一些危重病人长时间镇静后咪唑安定的蓄积作用的观察包括感染性休克、低心排、低蛋白血症、肾脏及多器官功能衰竭,以及腹部大手术后病人。这种蓄积现象可能的解释为:由于咪唑安定具有非常高的肝脏排泄指数,而肝血流的下降造成该药一定程度的蓄积。 2.3阿片类镇痛药 静脉吗啡是ICU病人常用的药物,但在危重病人吗啡的体内清除过程可能发生明显的改变。Macnab等对休克病人的观察表明吗啡的清除半衰期明显延迟(为13h),而非休克病人仅为6h。在危重病人常见的因素(如肝血流减少、感染性休克、高龄、近期手术、低蛋白血症、肝外代谢途径即胃肠道排泄减慢)均可能影响吗啡的药代动力学特性。在危重病人硬膜外吗啡或芬太尼的药代动力学尚有待进一步研究。公务员之家: 三、镇静镇痛药物选择原则和特点 用药原则应根据不同疾患的危重病人镇静镇痛的特点选择用药(如呼吸衰竭行机械通气病人、心脏手术后病人、肝肾功能不全病人、中枢神经损害病人、创伤病人等)。此外,应考虑药物作用的维持时间,根据单次静脉注射后药物作用维持时间的不同,可将镇静镇痛药物分为超短效(作用时间 5min,如异丙酚),短效( 15min,如咪唑安定、阿芬太尼),中效( 30min,如chlormethiazole)和长效( 30min,如安定、吗啡和度冷丁等)。应强调在一些病人,药物的作用时间可能明显延长。各类药物在危重病人的镇静镇痛治疗中有其相应的适应证。对于数天之久的镇静镇痛,可采用长效药物,而在最后的24h改为超短效药物以便长效药物的预期从体内清除。可在采用长效药物后根据临床需要酌情采用拮抗药,然而,在危重病人采用阿片受体拮抗药纳洛酮可因疼痛、体内儿茶酚胺大量释放导致病人心血管功能紊乱,甚至致命的心律失常。采用苯二氮革类受体拮抗药氟吗泽尼(flumazenil)较为安全,其适应证包括:①机械通气需脱机的病人;②单纯苯二氮革类药物过量;③脑干死亡测试;④昏迷的临床诊断;⑤肝性脑病等。 总之,在危重病人、创伤和手术诱发的机体应激反应,特征性地表现为复杂的神经内分泌改变,对机体造成不利的影响。恐惧、焦虑和疼痛可加重机体的应激反应。研究表明适当的镇静和镇痛治疗有利于减轻机体的应激反应,降低危重病人的并发症的发生率及死亡率。应当强调在危重病人镇静药和镇痛药的药代动力学特征有所改变,因此,必须注意给药剂量个体化,对镇静、镇痛强度进行经常性的监测。 合理用药论文:基层医院合理用药对策论文 1临床不合理用药的现象 1.1滥用抗生素的现象 1.1.1试验性治疗和无规律性用药选用抗生素的原则是根据细菌学检查结果,结合临床选用敏感抗生素。在临床中部分医生对病因不明、不能确诊的病人,根据临床经验而非细菌培养和药敏试验,试验性或预防性使用抗生素;或忽视药物动力学特征,随意缩短或延长抗生素的使用时间或次数,致使抗生素达不到有效的血药浓度或是药物剂量增大,这样不但不能彻底杀灭细菌,反而会使细菌产生耐药。 1.1.2不熟悉抗生素药理特点有些医生不清楚抗生素的作用机制和不良反应,盲目使用抗菌药。主要表现在:能用杀菌药却选用抑菌药,能用窄谱药却选用广谱药,能用短效剂却选用长效剂等,殊不知每种抗生素的抗菌谱不同,用药不当,轻则达不到理想疗效,或使药效降低,重则使药物毒副作用大增,危及健康。 1.1.3不合理联合用药或配伍抗生素联合用药的目的是增强疗效,减轻毒副作用,减少耐药性的产生,从而有效地控制感染。但在临床中,有许多不合理用药现象的发生。如青霉素与四环素合用;青霉素与磺胺类联用;同类抗生素同时使用,如左氧氟沙星+环丙沙星、丁胺卡那+庆大霉素;甚至出现抗生素三联使用的现象,导致药物毒副作用增加及菌群失调,使临床治疗更加困难。 1.1.4缺乏针对性,盲目使用抗生素部分医生不能根据病人体质和药物的全面情况适当选择药物,无法做到“对症下药”。对不同的人群,特别是老人、儿童,不重视抗生素的用法、剂量、时间。其具体表现为药不对症,感冒用抗生素;老人、儿童用药剂量不减或没有根据药物说明书酌情减量用药;针对儿童和肝肾功能障碍的老年人,没有根据药物理化性质合理选择对肝肾功能无损害药物等,导致药物毒副作用增大甚至致死。 1.2其他方面不合理用药 1.2.1不分时间服药由于疾病的种类、用药的目的、药物的性质和作用等有很大的差别,要想取得理想的药效,服药的时间也是很重要的。这是因为人体的生理、病理变化由于各药的生物利用度、血液浓度、代谢和排泄速度不同,所以合理掌握用药时间,是成功治疗疾病和减少药物不良反应的关键。临床本应在餐前服用的药物,但实际很少在医嘱上见有交待。 促进胃排空的药物如胃复安、吗丁啉及西沙必利等在餐前30min服用,待进食时,药效恰好到达高峰,使整个上消化道在药物的疏通下能正常运转;抗胆碱能药物如阿托品、普鲁苯辛、胃长宁等服药时间最好在餐前15~30min左右,用量应以刚能引起口干为度,如普鲁苯辛每日3次,每次1片;溃疡隔离剂如三钾二橼络合铋、枸橼酸铋等宜在餐前30min和睡前服用;抗胃泌素药如丙谷胺等宜在餐前15min服用。 H2受体拮抗剂,如雷尼替丁、西咪替丁等,需餐时服用。 某些碱性药物如碳酸氢钠(俗称小苏打)、氢氧化铝凝胶、碳酸钙、10%氢氧化镁,以及复合制剂如胃舒平、盖胃平、胃必治、胃得乐(其中主要成分为抗酸剂)等,必须在餐后1~1.5h服用,这样可维持缓冲作用长达3~4h,如餐后立即服则药效只能维持1h左右。胃舒平、盖胃平为咀嚼剂,嚼碎后服下效果更好。增加黏膜血流量及防御因子,促进胃黏膜修复药物如螺佐呋酮餐后服用;其他像胃友、胃必治、胃仙U等,其最佳服用时间为餐后1h服用,即指两餐之间服。硫糖铝、米索前列醇、麦滋林等保护胃黏膜药宜在饭间服。硫糖铝若为片剂,需要嚼碎后用水吞下效果更好。含有胶体枸橼酸铋的得乐、迪乐等,可杀死幽门螺旋杆菌,但需与胃黏膜接触才能发挥作用,宜在饭间服。法莫替丁及奥美拉唑(洛赛克)等,均是强烈抑制胃酸分泌的药物,在疾病急性期,一般主张早晚各服1次,待病情缓解后,改为每晚服维持量。 1.2.2联合用药不当吡嗪酰胺+利福平+异烟胼。以上三药属抗结核药,临床疗效较好。但由于三药对肝脏均有损害,易致转氨酶或胆红素水平升高,可出现肝性脑病、肝毒性增加。如果临床确实需要联合应用的则在治疗前应检查肝功能并在疗程中密切观察。盐酸雷尼替丁+多潘立酮。多潘立酮为胃肠动力药,它常会影响合并使用的口服药物的吸收,从而影响药物的血药浓度。这两种药联合应用,降低盐酸雷尼替丁的生物利用度,从而使疗效降低。 1.2.3药物剂型不合理应用现在由于制剂技术的飞速发展,临床许多药物制成各种剂型以供临床选择。对于一些慢性疾病的治疗,需要药物在体内有较长的作用时间,通过口服缓/控释制剂能够方便有效地达到治疗目的,通常缓/控释制剂药物在体内达到稳态血液浓度的时间控制在8~24h。服用时需整片吞服,不应将药片随意嚼碎或分割开服用,否则可能破坏缓控释药结构的完整性而导致药物在体内短时全部释放,非但收不到预期效果,反而产生不良反应。例如拜心同常用于治疗高血压、冠心病;时尔平用于治疗支气管哮喘及支气管炎;洁尔阴泡腾片用以治疗阴道炎等,这些药都是经过现代制剂工艺技术生产的控释或缓释片。但由于临床医生不了解这些药物的特点,随意给病人减剂量服半片,药物分割后,在体内会迅速释放,体内药物浓度骤升,有可能造成药物中毒,这样就达不到缓释、控释、长效的目的。 1.2.4重复用药胃舒平与颠茄合用,胃舒平是含有颠茄的复方制剂,合用没有必要。牛黄解毒片与黄连上清丸合用,这两种都属于清热泻火类药,均含大黄成分,合用后容易造成腹泻、恶心。强力银翘片与速效伤风胶囊合用,这两种药属于治疗伤风感冒药,分别含有扑热息痛成分,合用后剂量加大,容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。胃复安和吗丁啉,均属多巴胺受体拮抗剂,作用基本相似,属重复用药,而且二者合用后毒副作用可能增强,可致内分泌紊乱、溢乳、男性乳房发育、血清催产素增高等。甲氰咪呱与胃舒平合用,此类药都属于抗酸药及治疗消化性溃疡药,胃舒平含有氢氧化铝成分,可使甲氰咪呱的血药浓度降低,影响疗效。复合维生素B或是21-金维他,还加上维生素B1、B2,重复使用实属浪费。硝苯地平与拜心同合用,拜心同是硝苯地平的缓释剂,但两药长期合用剂量过大,可导致血压明显下降和出现外周水肿等严重不良反应。硝酸酯类药物合用,如消心痛和硝酸甘油合用,前者为长效制剂,后者为短效制剂,均能扩张冠状动脉,改善心肌血供,但合用会加强冠脉盗血,加速机体耐药。 2不合理用药的对策 综上所述,不合理用药的现象是由许多原因造成的,怎样改变目前这种不合理用药的状况是十分重要的,应做到以下几个方面。 2.1严格执行抗生素的使用原则掌握抗生素的适应证、禁忌证以及药物配伍禁忌,根据药物敏感试验选择敏感的、副作用小的抗生素;掌握与控制预防性抗生素的使用。使用过程中,注意检测其耐药性的变化,密切观察菌群失调的先兆。 2.2应用科学合理的方法使用抗生素进行治疗的疗程安排要充足,剂量要适当,在用药的过程中,剂量过大常会增加毒性反应和耐药菌株的产生。故应根据机体状况及病情轻重等决定用药剂量,一般年老体弱、肝肾功能不良的病人,用药剂量要小;一般感染性疾病用药原则:能口服的不肌注,能肌注的不静脉用药,能用一般或一种抗生素治疗的疾病,不联合用药。 2.3严格病原学监控要使抗生素的使用做到科学性、合理性,一方面医院应加强微生物学人才培养,建立医院感染监控小组,定期对临床科室抽查,发现医源性感染,及时采取措施;另一方面,应加强实验室的设备投入,提高各科病原菌培养、分离技术水平。定期抽症感染病人的病原菌,发现细菌耐药,通过医生及时更换敏感的抗生素。 2.4防止不良反应药物的不良反应有副作用、毒性反应、过敏反应。不良反应的发生与血液药物浓度过高有密切的关系。在用药过程中,要严密观察抗生素的毒副作用,病人用药反应,尤其要仔细观察有无不良反应。一旦发生这些不良反应,应立即停药或采取及时有效的措施。为防止过敏反应的发生,一定要询问有无药物过敏史,必要时做皮肤试验,绝不可忽视,以确保安全用药。 2.5加强医德医风教育药品营销人员为了促销药品,给医生提供销药提成,有的医生在金钱面前,忘记了做医生的本分和责任,乱用药、大剂量用药,使用高价药,为的是能获得更多的非法药品提成。因此,医院管理者应加大医德医风再教育的力度,使医务人员树立一切为病人,全心全意为病人的服务理念。每个医务工作者应该树立全心全意为病人服务的思想,在为病人治病的过程中,科学地、实事求是地合理使用药品。只有这样,才能杜绝不合理用药,使药物在疾病的治疗中充分发挥其应有的疗效。 【摘要】近年来,随着新药的不断涌现,临床用药品种不断增多,面对繁多的药物,临床医生在选择药物时,难免会出现一些不合理用药现象。相关研究报告指出,不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手之一。据世界卫生组织(WHO)一份调查资料表明:全球每年约有近1/3的患者死于不合理用药,而非疾病本身。其中,用药品种最多、最不合理的首推抗生素,特别在基层医院这种现象更为普遍和严重。由此可见,不合理用药已成为当前我国迫切需要解决的问题。 【关键词】基层医院;不合理用药;浅析;对策 药品是一类特殊商品,在防病治病中起到重要作用。临床上药品的不合理使用,导致由药物引起的各种疾病的发病率正逐年上升。基层医疗单位要提高医疗质量,充分发挥药物疗效,减轻药物的毒副作用,防止药物源性疾病,避免重开药、滥用药,积极开展合理用药。笔者,就临床中不合理用药的现象及对策作一分析,寻求改善和治理方法,以减少临床不合理用药情况的发生,供临床用药参考。 合理用药论文:机体生物节律性与合理用药论文 【关键词】机体生物节律性 人们用药的目的是为了防病治病,维持自身的身体健康以保持时代生生不息。为了使药物获得满意的治疗效果,最大限度地提高疗效,把不良反应控制在最小范围,不仅要注意用药种类的选择,而且要根据每个患者的各种生理特性,对药物的剂量、给药间隔时间及次数调节,即根据机体生物节律性特点合理使用药物。 生物节律主要指一切生物以日为周期的近日节律性,又称昼夜节律,人的生物节律在24h内有不同的变化,如体温、血糖含量、基础代谢、激素分泌、酶的活性等。用药的目的在于防病治病,因此在认识昼夜节律性的前提下根据这些生物节律设计药物的治疗方案,才有可能最大限度地提高疗效使不良反应减少到最小。 1机体节律对药动学的影响 许多药物的吸收、生物利用度随着给药时间的不同而发生变化。茶碱作为一种非特异性的磷酸二酯酶抑制剂,用于支气管哮喘的治疗已有数十年的历史,因其有效血药浓度范围较窄,故宜进行血药浓度监测,结果表明口服氨茶碱因给药时间不同,消化道吸收速度表现也不同:有日间活动、夜间休息生活规律,健康成年男子9点或21点口服氨茶碱125mg(茶碱100mg),9点用药与21点用药比较血中茶碱浓度的tmax显著缩短,Cmax明显提高。表明茶碱9点用药吸收快[1]。 机体生物节律也影响到药物的分布及与血浆蛋白的结合。如健康正常成年人一次口服地西泮,9点用药比21点用药,Cmax明显增高且tmax明显缩短。但t1/2及AUC0-∞完全没有差别。并且同时观察到绝食时胃内几乎没有食物的状态下经口服给药时,因给药时间的不同引起的药物动态差别不消失。绝食时静脉给药5mg地西泮9点给药组一直到静注4h血中总地西泮浓度都明显增高,且此段时间的血浆蛋白结合率9时给药组明显升高[1]。由此表明,Cmax的变化与血浆中地西泮的蛋白结合率比变化有关,即与血浆中蛋白含量的昼夜节律性相关。 机体节律性同样影响到药物的代谢。动物实验报告证明药物代谢酶具有昼夜节律性,药物的肝脏代谢具有昼夜节律性。如抗肿瘤药白消安的血药浓度,即使以一定的速度持续静注,也表现出明显的昼夜节律性。由于这类药物代谢的主要在肝脏,因此血药浓度的节律性变化与肝脏代谢的昼夜节律性有关。 由于尿的pH值有昼夜节律性,所以像水杨酸类、阿司匹林等依赖尿的pH从尿排泄的药物,其排泄也存在昼夜节律。阿司匹林在早6点口服,体内消除慢、半衰期长、药效高,下午6~10时给药疗效较差。 2机体的生物节律对药物效应性及毒性的影响 机体的节律性不仅对药动学方面有影响,对药物的作用效果、毒性也有影响。降血脂药羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)抑制肝脏合成胆固醇限速酶的活性,使胆固醇合成受阻,血浆胆固醇浓度降低,同时肝脏低密度脂蛋白受体(LDL-Receptor)活性亢进,促使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)代谢,使血清LDL大量被摄入肝脏而使血清胆固醇降低。胆固醇的合成受机体节律性的影响,夜间合成增加,对比实验证明,晚饭后给药,降低血清胆固醇作用强,与机体节律性相符。机体生物节律性表现在药物毒性方面也很明显。如茶碱对小鼠的毒性,在夜间最小而白昼(12~16时)最大。毒毛旋花子甙K对豚鼠、小鼠的毒性以深夜和凌晨最大[1]。 3某些药物的时间节律特点及合理应用 3.1肾上腺皮质激素类肾上腺素皮质激素分泌的昼夜节律性是相当明显而恒定的,每日上午8~10时为分泌高峰,随后逐渐下降,午夜12时为低潮,这是由ACTH昼夜节律所引起。如果在血浆中皮质激素的自然峰值时一次给药,则对脑下垂体促皮质激素释放的抑制程度要比通常平均分3~4次的给药方法轻得多。如果在夜间低潮时给药,则严重抑制促皮质激素的释放,而使第二天仍处于很低的水平。如果皮质激素用量过大,对促皮质激素释放的抑制可持续2天,至第3个周期方能恢复正常节律。因此,长期服用皮质激素的患者可以采用每日晨给药法,即每晨7~8时一次给药,用短时间作用的可的松、氢化可的松等;或隔晨给药法,即每隔1日,早晨7~8时一次给药,应用中效的强地松,强地松龙等。如此与每日分次给药相比,可使副作用降至最低。然而,若应用糖皮质激素治疗由于肾上腺素增生而导致雄激素分泌过多的肾上腺性征异常症患者时,为了抑制脑垂体分泌ACTH,则必须采用与上述相反的分次给药方法。 3.2胰岛素的应用胰岛素的降血糖作用,不论对正常或糖尿病患者都有昼夜节律性,即上午(峰值时为10时)的作用较下午强。因糖尿病患者的致糖尿病因子的昼夜节律在早晨也有一峰值,其作用增强的程度较胰岛素早晨所增强的程度更大。故糖尿病患者早晨应用胰岛素其量仍需大一些。 3.3抗哮喘类药物茶碱类药物9点服药吸收快,而晚9点服药吸收慢。由于黎明前(早晨4时左右)血中肾上腺素浓度,cAMP浓度底下,而组胺浓度增高,故此时呼吸功能下降。支气管哮喘患者多半是黎明前加重的夜间发作型,根据这一特点,可采用日低夜高的给药剂量。例如对慢性阻塞性肺炎的患者,可于上午8时服茶碱缓释片250mg,晚8时服500mg可使茶碱的白天、夜间血药浓度分别在10.4μg/ml和12.7μg/ml[1],有效血药浓度维持时间较长,临床效果好而不良反应较轻。其他抗哮喘药如间羟喘宁(早8时5mg、晚8时10mg口服)、沙丁胺醇缓释片(临睡服用16μg)也可获得满意疗效。 3.4抗癌类药物实验证明,上午10时是抗癌药物使用的最佳时间,因为癌细胞的DNA在每天上午10点生长速度最快,晚10~11时生长速度最慢,而正常人的细胞在早4时生长最快。抗癌药(如阿糖胞苷)采用起伏式给药,将最高剂量的中点安排在早晨9点30分,能取得较高疗效,而且可以使毒性降低,提高治疗指数。用阿霉素治疗小鼠艾氏腹水癌,若在中午12点给药则存活期较常规用药延长,若在夜间给药则存活期反而缩短[1]。 3.5阿司匹林研究报道,隔日口服阿司匹林325mg可以明显抑制上午6~9时心肌梗死的发作高峰,使这一期间的发作明显降低。而其阿司匹林的降低血小板聚集作用无时间节律性,即在24h的任意时刻都具有完全相同的作用。 3.6硝苯地平对心绞痛发作表现的昼夜节律影响存在一定差别,日平均剂量80mg的硝苯地平对心电图心肌缺血有明显的改善作用,几乎可完全取消通常于上午6~12时发作的心肌缺血高峰,对下午21~24时的心肌缺血也有一定的改善作用,但强度明显不如前者。硝苯地平对血压的昼夜波动性影响较强,口服20~60mg,每日2次,可有效降低血压,并可明显控制血压的节律性波动,但不影响心率的昼夜节律。 3.7抗炎类药物消炎痛常用于治疗风湿、类风湿性关节炎,其抗感染作用早7~8时给药作用最强,晚7~8时给药作用最弱。同样剂量早8时与晚8时给药所产生的作用相差较大。消炎痛常有副作用,为使患者易于耐受,可考虑早晚分服,夜间酌增剂量,而不宜将每日剂量平均分配服药。 3.8铁剂在下午7时服用与上午7时服用相比,其吸收率可增加1倍,临床上每晚服用0.3~0.6g可收到满意疗效。 3.9地高辛不同时间内给药,24h内均有两个吸收峰,第一峰一般在2h出现,第二峰一般在8h后出现,从相对生物利用度看,早8点服药最佳,下午4时最差。 3.10抗组胺药赛庚啶对变态反应的抑制作用,早7时给药抑制变态反应长达15~17h,而晚上7时给药仅能抑制6~8h。 3.11利多卡因上午7时前臂皮内注射,其局部麻醉作用可维持20min,而在下午3时注射可维持52min,晚上11时注射又下降至25min。 3.12三环类抗抑郁药阿米替林9时与21时一次口服给药比较:血中阿米替林tmax缩短,Cmax升高,其镇静与唾液量减少等末梢抗胆碱作用,9时给药较强。因三环类抗抑郁药半衰期(t1/2为9~36h)较长,故可采用每日1次睡前服药的方法,以减少副作用。
对于医院而言,财务管理工作的改革是新医改政策中的重要一环,也是决定新医改政策实行是否成功的重要因素。因此,随着新医疗改革政策的不断实施,我国医院必须尽快根据实际的运营情况找出医院现有财务管理工作中与新医改政策相悖的地方并及时进行调整与完善,进而使得医院财务管理工作能够更加适应新医改政策的实施。所以,本文从目前我国医院财务管理受到的新医改政策的影响入手,对我国医院财务管理中存在的问题展开相应的探讨与分析,继而提出提升医院财务管理效率的对策与方法是非常有必要的。 一、新医改政策对我国医院财务管理工作产生的若干影响 (一)对成本核算和全面预算管理的影响 随着我国医疗市场竞争的日渐激烈,新医改政策对医院财务管理中成本核算和全面预算的影响日益体现出来,其主要体现在医疗项目价格核算、医疗项目价格标准制定、医疗价值补偿以及对医院各项支出的科学分析、收集、分类与反馈等各个方面。除此之外,在新医改政策中,部分医疗项目及其价格都出现了较大的变动,医院需要对一些医疗项目的价格进行适当的下调或是上调,进而弥补医院所受到的“零差价”影响。此时,如果医院不根据实际运营情况尽快的对成本核算和全面预算管理的流程与内容进行及时的调整,那么极容易导致成本核算与全面预算的结果失去其科学性与可执行性。 (二)对绩效考核有效性的影响 医院绩效考核是医院财务管理的重要组成部分,但在新医改政策中已经取消了药品加成这一项目,这一政策虽然可以在很大程度优化医院现有的医疗收入比例,进而帮助医院的财务结构更加科学,但不可否认的是这一项目的取消同样促使部分医院为了加大医疗材料消耗、提升医院收入利润而出现药物滥用或是滥开处方等现象,这一现象的产生不仅给医院财务管理工作带来了极大的负面影响,更是在很大程度上损害了患者的权益,并且对医院绩效考核的有效性产生了极为恶劣的影响。 (三)对医院财务管理侧重点的影响 根据对新医改政策的研究不难发现,在新医改政策中正在逐渐转变“以药养医”的现象,以期望给患者带来更大的实惠,并且正在逐渐构建以患者为优秀的医疗政策体系,进而更好的解决患者所提出的“看病难、看病贵”等问题,而这就需要医院根据政策的要求逐渐转变自己在医疗项目及其花费上的政策与规则,继而将医院财务管理的侧重点进行相应的改变。当然,根据大量的调查可以发现,在新医改政策中,医院财务管理的侧重点正在逐渐转向卫生材料不合理增长、医疗收费比例问题以及医院经济效益和社会效益的平衡问题等几个方面,这些问题的提出与解决都会对医院现有的财务管理流程与结构产生极为深远的影响。 二、新医改政策下我国医院财务管理工作中暴露的问题 通过大量的实践数据与调查数据显示,在新医改政策下,我国医院财务管理工作中所暴露的问题主要体现在以下几个方面。第一、财务管理人员对新医改政策的忽视。虽然新医改政策的下达已经有一段时间,但是部分医院由于自身经营现状以及新医改政策前所制定的发展规划等问题往往会忽视对新医改政策的执行,甚至会在一定程度上忽视对财务方面的管理,进而使得医院发展与新医改政策的规定相悖,使得医院在未来一定时间内出现资金周转不顺、财务风险剧增等问题。而与切实实行新医改政策的医院相比,由于失去了新医改政策的支持与帮扶,忽视新医改政策的医院就会在医疗市场上逐渐失去其竞争能力。第二、医院财务管理制度缺乏其实效性。由于新医改政策的实施,多数医院原有的财务管理制度逐渐不再适用,而财务管理制度的滞后调整使得许多医院出现了财务管理制度无法落实、财务经费管理失衡等问题,这些问题使得医院的核算工作无法及时、有效、完整的实行,进而导致医院财务管理工作失效。第三、医院内部新医改政策理念缺乏。由于新医改政策和原有的医疗政策有较大的差别,而医院长期在原有医疗政策下开展相应的运营活动,因此,当新医改政策实施时,医院的多数人无法及时调整自我的工作思想与工作理念,再加上医院高层管理人员的新医改政策意识不强,所以容易导致医院的财务管理工作无法适应新医改政策的要求。第四、医院财政预算管理工作缺乏严肃性。在我国传统医院财政预算管理工作中,人为因素对预算管理工作的影响程度较深,甚至部分医院的预算编制工作与其实际情况存在较大的偏差,这样就给新医改政策下的预算管理工作造成了较大的负面影响,从而在严重浪费医疗资源的情况下给医院财政带来了巨大的损失。 三、提升医院财务管理效率的对策与方法 (一)加快医院财务透明化 为了使得医院财务管理工作更好的适应新医改政策的相关要求,医院需要根据相关政策的规定采取相应的调整方法,其中,加快医院财务透明化就是较为重要的调整手段之一。这是因为,加快医院财务透明化可以防止医院在新医改政策下出现盲目建设与滥增医疗费用等问题,进而使得医院财务管理工作可以更好的实现集中化与透明化管理,使得医院的各项成本有效降低。当然,为了实现这一问题,建议医院可以根据现有的财务管理状况引进先进的财务管理信息系统,通过实现财务信息的网络化、电子化管理,保证医院的各项财务数据可以进行标准化处理,进而更好的提升医院财务管理的质量与效率。 (二)转变传统财务管理理念,加大对资金的重视程度 在上文的分析中可以得知,财务管理理念的落后同样是导致医院财务管理效率低下的主要原因之一,因此,医院需要尽快加强对新医改政策的重视程度,根据组织医院上下共同学习研究新医改政策的方式,加大医院内部人员对新医改政策的了解与重视,并将所学习到的新医改政策尽快的落实到实际的各项管理与运营工作中来。除此之外,医院还需要制定相应的监管制度,通过将责任落实到人的方法来监督新医改政策更好的执行,进而使得医院其他各项工作可以给医院财务管理工作提供更多的有效信息,使得医院财务管理工作得到更好的效果。 (三)完善医院财务预算管理工作 对于医院日常经营活动而言,良好的财务预算管理工作能够对医院现有资源的调用起到较好的监管和督促的作用,并给医院未来财务工作的开展提供良好的参考价值,除此之外,新医改政策中加强医院的财务预算管理工作也是重点的工作内容之一。因此,医院相关人员应该采取多种措施在现有的预算管理基础上对相关预算管理流程进行进一步的完善与升级,从而使得其能够更好的适应新医改政策的要求。当然,为了实现这一目的,建议医院能够积极组织预算编制团队,并按照预算编制流程严格编制预算决定书,从而规范医院每一笔资金的流动情况,使得医院的资源得到更加有效的配置。 四、结语 医院财务管理工作是新医改政策下所受影响较大的工作内容,医院对其的整改与调整会对整个医院的日常活动产生重大而深远的影响。因此,医院应该尽快根据实际的运营状况,通过利用科学的手段和方法,使得医院财务管理工作更好的适应新医改政策的要求,进而为建立节约型、高效型医院奠定更加坚实的基础,使得医院更好的提升其经济与社会效益。 作者:魏薇 单位:山东省临沂市人民医院
旅游经济学论文:旅游业视域下语言经济学论文 一、古地名词是重要的旅游资源 近几年随着文化旅游的兴起,历史传统文化越来越受到重视并成为旅游中文化消费主要部分。文化旅游的类型丰富,不仅包括像参观博物馆、观赏艺术表演、画展、参观遗产地等传统文化内容,同时也表现为对居住于某一地域人们的生活方式、语言、信仰、习俗、经济等关注和参访。不管哪种类型文化旅游,本质都是文化消费,都离不开历史传统文化。在文化旅游中,古地名词因其“古”而备受青睐,这和旅游者文化消费倾向密切相关。文化旅游者多是浓厚怀旧情绪的人,古地名词的文化气质恰可满足文化旅游者怀旧的心理需要,从这个角度上说,古地名词作为旅游地原生形象,本身就是旅游资源,具有一定经济价值。 二、临沂古地名词资源丰富 据统计,在《中国古今地名大词典》(上海辞书出版社2005)中记载了临沂古地名词256条;《山东古地名辞典》(山东文艺出版社1993),记载临沂古地名词96条。地方史志《琅琊乡音:临沂地区地名故事集》(临沂地区地名办公室,1985)记载古地名传说151条;《山东省临沂市地名志》(魏兆营著,临沂市地名办公室,1986年)有文献清楚记载的临沂古地名词就有900多条。从以上数据可知,临沂古地名词数量庞大,可谓资源丰富。古地名词作为专有名词,它的主要价值在于独特的文化内涵。在临沂旅游业中古地名词运用可谓比较全面,从普通旅游到文化旅游都在借助于开发古地名词的文化义,词语自身的文化义成为是古地名词经济价值实现的主要通道。我们主要以临沂市古地名词旅游业中的应用为例,探讨古地名词资源价值应用及实现路径。 三、古地名词资源在临沂旅游业中应用 丰富的临沂古地名词资源为临沂旅游业的发展提供了众多“卖点”,是基于古地名词蕴含的传统文化。 (一)古地名词“中间世界”的应用 德国语言学家魏斯盖贝尔认为人类不是直接面对外在世界,在人类和外在世界之间有语言这个中介。在人类认知外界事物时,存在着人类精神的“中间世界”,各种词汇发挥重要作用。人类对外在世界认知,不仅利用各种经验来对当前事物进行想象和观察,而且还追求全面性。旅游活动开始的关键是游客旅游兴趣的激发。旅游地的自然景观或人文景观对游客来说都是陌生的,旅游兴趣一般是从旅游宣传图册、景点介绍及导游词中获得。旅游业可利用依附于古地名词的史料、传说或者文学作品来提高游客对景观的认识,利用古地名词的文化义实现“中间世界”的作用。临沂古称“凤凰城”,临沂古城形似一只南翔的凤凰,且是东夷文化主要分布区域。东夷部落图腾为凤,故临沂有了“凤凰城、龟驮凤凰城”等美称。“凤凰文化”则是临沂旅游业开发成熟一个项目。临沂旅游网中详细介绍了临沂境内系列以“凤凰”命名的古山古水、古村落以及临沂新城滨河地带的凤凰雕塑和凤凰广场。“凤凰”成为临沂最美的标志,在各类宣传临沂的旅游图册、宣传广告中多以“凤凰”为标志,不仅展示了临沂现代文明,更展示了临沂悠久历史。外地游客对临沂是陌生的,但对历史上的东夷部落、凤凰图腾却是熟知的,利用古地名蕴含的文化义,让游客获得初步感知,建立起一个“凤凰文化”的中间世界。“孝文化”也是临沂旅游业开发比较成熟的项目。在儒家二十四孝中临沂就占七孝,境内直接以“孝”为词素的古地名词有很多,如“孝友村、孝感河”,间接和孝文化有关古地名词也很多,如“曾家寨、郯城”等。在旅游宣传图册和导游册以及各种宣传形式中,增加了很多关于孝文化典故、地名介绍:王祥在孝河上“卧冰求鲤”,郯子(郯城因人得名)的“鹿乳奉亲”等等。以“孝”为主体的地名出现频率非常高,临沂旅游宣传正是以古地名词为主线,利用古地名词激发游客审美兴趣,凸显了临沂以儒家孝文化为主的历史传统文化。旅游的本质是审美和愉悦,旅游产品的设计与开发就是要在旅游资源中发现美,并按照美学原理创造美,使易逝性的美经过创造和保护而美颜永驻、跨越时空、流传久远。临沂古地名词作为文化财富载体激发游客对事物美丑、善恶的审美情趣。临沂旅游业在宣传图册、宣传广告、景点介绍、导游词中充分利用古地名词,大力宣传临沂历史文化,激发游客已有知识经验、发挥想象力,建立起来临沂旅游兴趣。旅游业在宣传阶段利用古地名词文化义,让游客和客观地之间有初步认知联系,建立起一个“中间世界”。旅游者和旅游地一旦建立起中间世界,那么古地名词本身顺利成为旅游吸引物,丰富的文化内涵让古地名词本身就成为一种可资利用的旅游资源。 (二)古地名词“诱导效应”的应用 旅游者活动决策的优秀部分是旅游线路选择,不同线路选择会直接影响游客的后续行为活动。理论上每个游客都具有选择最佳旅游线路的能力。事实上,游客往往是有限理性的,他们会受到自身认知能力局限性、信息不对称性以及信息复杂性等方面的影响。游客的旅游线路选择总体上会受到诱导效应的影响。诱导效应是指营销人员将一个精心设计的诱导项引入到消费选择系列中,吸引某细分市场的消费者改变最初的选择,而选择高价格的目标项。诱导游客线路选择实质就是通过诱导因素介入把游客置于有限性的情景下,让游客背离自己最初选择。诱导因素有很多,在其它客观条件基本相同的前提下,古地名词就成为有力的诱导因素。临沂有成熟的旅游线路,分别定位为“自然风光游、人文历史游、温泉游以及爱国主义教育”,这些旅游线路都分别用古地名词标示,利用古地名词资源的文化义的稀有性达到诱导效应,发挥它的诱导作用。自然风光游与古地名词密切相关。临沂重要的历史地位是和它优美的自然风光密切相关。临沂自然风光游的景点很多,如“蒙山、苍马山、茶山、沂山、孟良崮”这些地方自古就是旅游胜地,文人墨客也留下无数赞美诗篇。研究发现不同旅行社对同一条线路命名是不同的,但始终离不开古地名词,如“蒙山一日游、蒙山风光游、蒙山生态游”等。独特自然风光线路基本以一日游为主,往往直接以古地名词命名,如“茶山一日游、苍马山一日游”等。旅行社每个旅游线路会涉及到很多景点,但在线路命名中,还是以凸显古山古水古城为主,如“山东蒙山旅游线路:天马岛———临沂国际影视城———竹泉村二日游”,这个线路包含了四个景点,景点所在地均属蒙山山系,故以蒙山命名。人文历史游离不开古地名词。临沂是东夷文化的发源地,史前遗迹有很多处,临沂历史传统文化丰富,儒释道三家文化一样不缺。人文历史游景点特殊,常常串联几个相关类似人文景点,但旅游线路基本以古地名词来命名,如“兰陵历史文化游”,旅游景点包括荀子墓、高柴墓、兰陵酒厂、兰陵古城门等。兰陵古镇有悠久的历史文化,公元前255年,著名思想家、教育家荀子任兰陵令,后居于兰陵著书立说。兰陵方圆20里之内,有城东南荀子墓、高柴墓;城北萧望之墓。史料记载兰陵美酒始酿于商代,古卜辞中的郁鬯酒,便是兰陵美酒的最早见证,迄今已有3000多年的历史。两汉时期,兰陵美酒已成贡品。最能概括的线路特色就是“兰陵”一词,故以此命名。旅游线路命名凸显了古地名词在文化发展史上闪光的印记,挖掘古地名词的历史文化价值,发挥了古地名词的诱导作用。温泉游和爱国主义游借助古地名词。临沂汤头温泉有2100多年的历史,临沂打造“地热城”开发了“智圣汤泉”等旅游点,温泉文化得到不断丰富和发展,考察发现新开发景点路线全部围绕“汤”来命名。临沂又是革命根据地,形成了以爱国主义为主调的红色旅游,爱国主义基地及路线也常借以古地名词命名,如“莒南大店115师遗址”,说到“大店”自然会联想到“庄氏”的富甲一方以及其它人文历史景观等。线路命名充分抓住了古地名词的文化理据,实现它在旅游线路选择中的诱导作用。索绪尔认为语言是带声音的有组织的思想,语言是一个独立的要素系统,每个要素的价值都是因其它要素的同时存在而存在的结果。价值的概念意义、物质意义都是由于它和语言其它要素的联系和差别构成。临沂旅游业以古地名词命名旅游线路就是基于这个理论。语言资源具有稀缺性,古地名词在整个地名系统中因其文化特征而保存了稀缺的差异价值。旅游线路命名之初,利用古地名词文化义差异价值,利用诱导效应,从而影响游客的线路选择。旅游线路选择是旅游行为研究重要部分,据研究,海外旅游者多选择经济发达或资源丰富的旅游目的地。临沂不是经济发达地区,只能发挥历史文化资源丰富的优点,以古地名词为诱导项来影响旅游线路选择。 (三)古地名词“导向消费”的应用 旅游业是综合性行业,旅游经济运行的优秀是旅游消费。旅游消费是连接旅游需求与旅游供给的纽带。旅游者在目的地旅游供给信息的基础上做出旅游消费决策,然后通过一系列对旅游产品和服务的消费行为,最终完成旅游活动并对旅游消费的效果做出评价。旅游目的地提供信息的最优化是旅游消费的重要环节,古地名词成为旅游信息最主要信息载体。按照旅游者购买旅游消费资料的不同功能和用途,可分为行、住、食、游、购、娱等几个方面。旅游消费这六大要素,完全可以通过古地名词的定位性质,实现让游客“按名寻地”消费。近些年临沂启用了大批古地名词,一些古地名词的起用,也是为了促进贸易和交流,促进地区的经济发展,使人们一提起这个地名,就会想起开发,想起投资,想起发展,使古地名与经济紧紧联在一起。我们以沂水旅游开发为例。沂水大峡谷的喀斯特地貌是最吸引游客的项目,但命名时仍冠以“沂”这个古老词汇。这不仅是标识地貌的区域性,更能让游客在“浴乎沂”导向下去游览。临沂旅游业还把流传年代久远、范围深广古地名词用于旅游商品开发中,如把“蒙山”和旅游商品结合,产生了“蒙山煎饼”“蒙山全蝎”等特产名称;把“琅琊”与旅游纪念品结合,便有了“琅琊古砚”“琅琊毛笔”等纪念品名称;把“孝文化”与旅游经济联系,推出了“卧冰求鱼”“孝河莲藕”等旅游食品名称。另外,来临沂旅游者往往去了蒙山或者沂水,但城区旅游空白较多,为了改善临沂城区的旅游吸附能力和丰富夜间的旅游项目,临沂市在沂河上推出了演艺类旅游产品———“蒙山沂水”,表现了临沂数千年历史文化和红色文化,旅游业利用古地名词文化效应和经济直接融合产生效益。这些足以证明古地名词的导向消费功能在旅游消费中的重要地位。索绪尔认为语言是表达观念符号系统,是能指和所指的结合,语言符号本质是社会的。古地名词在旅游消费中传达信息作用是基于此理论。旅游消费一方面使旅游产品价值得以实现,另一方面使旅游者的旅游需求得到满足。古地名词是语言符号,符号特征是属于全社会的,它通过社会成员的文化认同进入旅游信息载体行列;古地名词又具有地域的文化内涵意义,实现信息提供的最优化,即实现了旅游产品价值,又使旅游者的文化需求获得满足。 四、结语 如何打造具有吸引力的旅游产品,呈现出鲜明的文化特色、形成独特的地区形象是旅游业发展的关键。古地名词具有浓郁的地方文化气质,旅游业把它作为一种可以开发的语言资源,出售它的文化内涵,形成别具一格的旅游特色就是抓住了旅游产品销售的关键。在旅游活动中,古地名词的显性文化和隐性文化特征都得以放大,让人们全面认识语言本质,这不仅在语言学理论上丰富了语言资源观,也为旅游动机激发、旅游线路选择,旅游商品的开发提供更多启发。 作者:苗守艳 单位:南京大学文学院 旅游经济学论文:旅游购物与市场开发经济学论文 1.問題的範圍 一次完整的旅游购物活动涉及到各个方面、各种不同的利益主体,概括为三大要素:旅游商品、旅游购物设施及人员,这些因素的不同组合,形成了千姿百态的旅游购物活动。首先,旅游商品是购物旅游资源的优秀,也是吸引旅游者购物的根源。只有那些具有民族、地方特色的旅游商品才是旅游者欣赏、购买的对象。其次,旅游购物设施既是商品销售不可缺少的物质条件,又是吸引旅游者的一个要素。最后,旅游购物提供了旅游者与旅游目的地居民、企业管理及服务人员相互交流的一种机会,这也是旅游者观察和了解当地风土人情的一个很好的途径,对旅游购物发展起着很大的促进作用。因此,对旅游购物品市场研究必须树立一个整体概念。 2.分析問題 2.1澳门旅游购物市场现状 澳门,占地面积不到30平方公里、人口约55万人,2008年访澳人数达到3000多万人次,同比增长11%,其中内地游客占到58%;旅游总收入为165亿美元,其中,博彩收入是134亿美元,占81%[2]。在一国两制、澳人治澳方针指引下,澳门政府除了优化博彩业外,还致力于大力发展多元旅游和会展业,促进澳门经济适度多元化。澳门有识人士清楚地意识到,一味发展博彩业不是方向。澳门中旅董事长陈志杰认为,澳门是一个多元社会,几千年的中华文化和几百年的西方文化在澳门共同交融成长,形成了独具特色的人文景观,澳门应该大力发展文化旅游,以吸引包括内地居民在内的世界各地游客来澳门旅游观光。虽然澳门已经把目光瞄准了旅游市场,但内部的一些突出问题不解决,也很难在短时间内使旅游购物产业创效。 2.2交通方面问题 影响旅游购物市场发展的因素很多,交通是一个很重要的制约因素。对于旅游城市来说,首先应该解决的就应该是交通问题,这样才能接待更多的游客,方便客人的出入。澳门的交通构成有航空、公路和水运。但在看似齐全的交通方式背后依然有许多问题。航空方面,机场位置偏远,与国内外主要旅游城市缺少对开的班机等。公路交通方面,澳门市内旅游景点颇多,但比较分散,而澳门市内各景区之间的旅游道路建设以及市内景区间旅游公共交通的设施却很不完善,经常令外来游客叫苦不迭。水路方面,虽然澳门滨海,但目前还未有较为完备的水路旅游路线规划,对于发展水上旅游未起到促进和拉动作用。旅游与交通的关系非常紧密,交通方面的这些问题很大地制约了澳门市旅游事业的进一步发展。这些问题不解决,很难相信澳门的旅游业发展和旅游商品流通会顺畅得起来。 2.3旅游商品的提供问题 尽管澳门市有着丰富的旅游资源,但旅游商品的发展却很不尽人意,这与长期以来只重博采与忽略旅游事业有关。长期以来,澳门在发展旅游上,有较重的重博采经营,轻旅游商品开发的倾向。在开发旅游项目中,没有真正树立大旅游观念,没有把旅游商品的开发列入旅游业重要内容来研究落实,甚至没有纳入当地旅游发展建设规划,因而缺乏具体生产组织配合以及成型的销售渠道,造成旅游商品的开发、销售脱节,创造不出真正成熟的名优品牌。 2.4旅游购物环境问题 旅游购物环境的优劣,直接影响到旅游者购物的多少,良好的旅游购物环境可以增加旅游者的购物欲望。旅游购物环境可以分为硬环境和软环境两方面。澳门市的旅游商品市场发展缓慢,跟它的购物环境差也有密切的关系。硬环境方面,澳门市的购物场所少而散,比较集中的购物场所是官司街,而且是经营食品的街道,在其中经营的商户良荞不齐,未形成有规模的旅游购物中心。软环境方面,旅游业作为服务行业,要求旅游从业人员具有服务意识,但澳门市的旅游从业人员收“回扣”的现象也普遍存在,在旅游过程中,导游有目的的引导游客消费,增加购物次数和时间,从而导致游客对购物产生抵触情绪,反而降低了旅游消费中的购物支出。 3.研究資料(文字及圖像數據) 3.1澳门具备良好的旅游购物市场开发基础 据澳门特区政府统计,至2008年底,澳门拥有三星级以上酒店57家,平均房价101美元。近两年,金光大道板块的1400间客房的银河度假酒店和2300间客房的梦幻之城都将建成开业,澳门旅游的推广口号是“缤纷世界,澳门就是与别不同”,目标是旅游产品和客源市场的多元化,特别是要以庆祝澳门回归10周年为契机,大力刺激澳门会展旅游。另外,威尼斯人酒店2楼的大运河景点十分合适家庭游,中心广场内的街头演艺表演深受孩子们的喜爱,运河两侧的国际一线品牌的专卖店也能让人流连忘返。澳门官也街是一条长不到100米、宽不到3米的“老街”,但积聚了众多的澳门食品店,包括杏仁饼、紫菜蛋卷、猪肉脯等价格大众化的旅游商品,也是澳门的一大旅游资源。自2005年联合国教科文组织把“澳门历史城区”列入世界遗产名录后,澳门旧城区的大三巴牌坊、妈祖阁、郑家大屋、何东图书馆等20多处历史建筑日趋成为众多游客的寻访之地。 3.2澳门具备雄厚的旅游购物市场开发潜力 澳门有着得天独厚的地理位置,在珠三角,大力推介粤港澳“一程多站式”的主题旅游路线,并以此做为吸引,可以辐射到大陆内地、台湾以及周边的中东及俄罗斯和越南等地。同时,澳门在世界旅游城市中,拥有较高的知名度,有东方的拉斯维佳斯之称,澳门以其独特的经营模式,已经拥有较高的知名度,越来越多的海内外游客慕名而来,强烈的现代城市气息,让游客们流连忘返。有了游客就有了可能的市场,这是开发澳门旅游购物市场的基础。同时,旅游者普遍的强烈购物心理更为澳门购物市场的发展提供了稳定的支持和源泉[3]。事实上,每个出来旅游的人都有购买纪念品及特产的愿望,哪怕是平时很节省的人也不例外,关键是纪念品本身有没有足够的吸引力,有没有特色,具体实用不实用倒是次要。据调查,绝大多数在旅游景点非常冲动去购买的纪念品,在时过境迁之后却被弃之一旁,但下次再去旅游时又忍不住再去购买。 4.評估解決問題方法 4.1完善城市交通,重新规划设计,以方便游客为目的 航空上要与国内外主要旅游城市或旅游中心城市通航,为更多的游客入澳提供快捷通道。公路上主要是完善临街的美感,方便游客在各大旅游景点之间的通行,增加公共交通工具的运行时间,保证游客的出行需求。水路交通应是城市开发的重点,应统一规划水上旅游的路线和景观,开发钩鱼岛、阳光海滩以及水上餐厅和宾馆,让更多亲水的游客能在其中获得更大的乐趣,并以此促进澳门旅游业的纵深发展。 4.2开发旅游商品,丰富购买选择,以形成消费的吸引 上文中提到,澳门应该大力发展文化旅游。文化乃旅游之魂,是旅游产业的内核和推进力[4]。文化与旅游结合的难度在于其商业化的运作,旅游产业是经济产业,它必然要用文化作为载体制作成产品来销售。但文化又是一个民族千年文明的沉淀和表征,它不是、也不能作为简单的商品进行纯市侩式的交易。所以当旅游与文化结合、并走向市场的时候,问题就出现了:旅游文化产品既不能低俗地贱卖,又不能高雅得脱离现实太远而无人问津,这就需要寻找两者最佳的结合点,这是澳门旅游文化开发成功的关键。为此,澳门应把旅游商品的开发定位于中西方文化的结合点,形成具有澳门独特城市特色和文化内涵的旅游文化产品。可以开设画廊、办画展等,让游客更多的了解澳门。并要着力挖掘澳门的深厚文化内涵,在澳门中心街道建成一条历史街,把澳门的历史和今天用图文或建筑的形式向流客展示。并要大力开发澳门的美食和服饰,形成澳门的特色景观,并尽快打造多个商业购物中心区域,让游客产生更多的消费场所和购买欲望。 4.3扩大旅游资源,体现城市特色,以提高城市知名度 澳门的旅游资源在上文中已有提到,包括历史古街等,澳门还应把着眼点放远于城市发展和规划,设计更多的人文景观和建筑,并重新设计城市的发展主题,欲望都市可能就是一个很好的选择,澳门的历史和发展,时时处处都充满了欲望的弥足,在这里可以实现游客们更多的梦想。一国两制、澳人治澳的国策本身就能对大陆游客产生一定的吸引,再通过欲望的勾勒,使城市更加充满了幻想的色彩。同时,澳门应尤为重视城市建筑风格和城市色彩的丰富,营造欲望城市的梦幻之美。 5.總結 本文主要明确了旅游商品、旅游购物、旅游购物市场之间的关系;提出了培育旅游购物市场体系的观点。把旅游购物作为旅游市场的一部分,进行从政府到企业,从管理到生产,从设计到营销全面的剖析,从根本上解决目前存在的问题;提出了具有可操作性的建议,微观方面,在设计、生产、销售、营销方面提出具体的策略,在宏观方面提出了市场机制的运作、旅游投资的管理办法、政府的宏观调控具体方向等。 旅游经济学论文:医疗保健旅游的经济学透析 摘要:以目前国际上出现的医疗保健旅游为研究对象,从经济学角度探索医疗保健旅游市场产生的原因,从而可以为更加清楚地认识和开发这一新兴市场提供理论依据。 关键词:医疗保健;旅游;市场形成 1引言 随着社会的不断进步和人们生活素质的不断提高,医疗保健旅游成为具有强大市场潜力的新兴行业。目前,每年有超过25万的病人前往新加坡接受治疗,而印度2002年接待病人数就已达到15万人次,2006年超过50万人次,并以平均每年30%的速度快速增长,据估计,2012年印度医疗保健旅游可直接给印度带来22亿美金的外汇收入。 医疗保健旅游是指人们因定居地医疗服务太昂贵或不太完善,所以到国外寻求相宜的医疗保健服务,并与休闲旅游相结合发展而成的一种新的产业。该旅游形式不同于一般的消费性旅游,其过程不仅包含了旅游者对吃、住、行、游、购等服务的消费,还包含了对医疗保健产品的购买消费,整个过程以医疗保健为目的,并以此为导向进行日程、活动等的安排,因此是一种生产性旅游,即对健康的生产。因此,它不但能促进旅游业的发展,而且对推进医疗卫生事业的发展具有重要的意义。本文在供给-需求理论的分析框架下探讨了医疗旅游市场的形成原因,从而可以为更加清楚地认识和开发这一新兴市场提供充足的理论依据。 2医疗保健旅游市场形成的供给分析 任何一个医疗体系在决定其有限资源的使用时都必须将其所希望提供的医疗服务的质量和数量结合起来,如图一所示,该图显示了这种数量与质量之间的相互替代关系,其中质量是指卫生专业人员的培训水平——是对质量的过程衡量,而非结果衡量,数量指接受医疗服务人口的百分率。 该质量与数量的交替轨迹即代表着一条生产可能性曲线,曲线上任何一点都是假设以最低成本生产出来的,如图示中A、B两点。其中,A点代表质量较高但只能满足较少人口比例需求的组合,B点则代表服务质量较低但能够满足大多数人需要的组合。 C点则代表了所有人都得到最高质量的服务,因此是所能供给的最优状态,也是任何政府或医疗机构所竭力追求的目标。 目前,世界各国都不同程度出现医疗保健服务供给不足的情况,其中最为典型的两个案例就是英国、加拿大等提供全民免费医疗保障体系的国家,以及中东等医疗设施不够先进但国民具有消费能力的发展中国家。 我们知道,即使是医疗保障体系最不健全的国家,在提供医疗保健服务时都会确定一个最低的质量标准,以英国为例,我们将图一中生产可能性曲线修正如下: 因此,只有ab之间的生产可能性曲线才是可行的,即英国的医疗保健服务最多只能满足于e水平人口比例的需求。另外,英国的医疗保障体系是免费的,因此其医疗需求接近于无穷(即100%国民的需求都是有效的),那么必然存在数量缺口ef,即存在一定量的人口无法正常接受医疗服务,而只能通过排队等候等方式加以解决。据英国政府卫生部门最近的一项分析报告得知:目前英国1/8在国民健康保险系统内的医院接受治疗的病人需要等待一年以上才能够接受治疗。英国卫生部门在2007年3月对20多万病人进行调查后发现,48%的病人在18周内能接受医院的治疗,但30%的病人要等30周之后才有机会接受治疗,而12.4%的病人则需要等上一年多。根据这一数据,英国大概有50万病人要等待很长的时间才能接受治疗。 因此,当等待的时间成本超过本国私人医院的就医成本时(公费医疗的货币成本为零,总成本即为时间成本),患者就会选择私人医院就医,而当时间成本小于本国私人医院就医成本,而大于国外医院的就医成本时(在质量相同的前提下),则选择出国就医,从而产生了医疗保健旅游行为。 又如中东等发展中国家,由于其所拥有的科学技术水平、医疗服务设施等许多方面均不及发达国家,因此,在同一人口水平下,其所能够提供的质量水平必然低于欧美发达国家,如图3所示: 因此,相对于发达国家,其存在一定程度的质量缺口ag,即满足不了部分患者对于特定医疗服务的需求。那么,对于这部分患者群体,假如能够承担国外治疗成本,则必然会选择出国就医,从而产生对医疗保健旅游的需求。 3医疗保健旅游市场形成的需求分析 影响患者医疗需求的因素是多方面的。如科学技术的发展,教育的普及,以及人们生活水平的提高,都增加了患者的医疗需求。 另外,医疗保健需求增加的另一个重要原因是由医疗保健产品自身的特殊性所决定的,即产品需求的变化由患者和医生共同决定,在这里医生同时扮演了患者顾问以及服务提供者的双重角色。 患者、医生、以及由此产生的医疗需求三者之间的关系我们可以用下图加以描述: 理论上,患者向医生咨询,而医生为患者提供可靠的医疗建议,然后由患者自身决定对医疗保健等的需求量,因此,患者具有充分的决策权。 但实际中,医生对于患者的需求决策具有决定性的作用。如图四所示,医生的个人收入将依据其双重角色来源于两个方面,一为咨询费用,二即作为服务提供者而产生的收入,而后者是医生的重要收入来源。因此,医生具有充分的激励诱导患者作出有利于自身利益的消费决策,从而导致医疗保健需求的增加。 一个经典的例子就是当医生数量增加,即供给增加(S0移动至S1),导致单个医生面临的需求水平下降(即单个医生服务价格由P0下降至P,),则单个医生为维持自身原有收入水平将诱导患者增加消费支出(D0移动至D1),从而导致医疗服务需求的上升(P1,Q1)。此即医疗服务市场的需求创造理论(RobertG.Evans),如图5所示: 以美国的医疗保健服务市场为例,由于保险费率过高等问题,目前美国拥有超过4.6亿的人口没有参加任何形式的保险,面临着独立承担全额医疗费用的问题。另外,美国还存在大量自保企业(self-insuredcompany)由于医疗成本的不断提高而面临破产。据有关调查显示,美国平均每年由于无法负担医疗费用而导致的破产达到75万次。 由以上数据可知,目前美国医疗保健市场价格普遍偏高,并到了无法接受的程度,而这必将导致个人患者医疗需求的下降,甚至有部分患者(需求者)由于无力支付昂贵的医疗费用而被挤出市场,从而导致整个市场需求缩小,在供给(医生数量)不变的情况下,单个医生所面临的需求下降,即收入下降,由以上的需求创造理论可知,单个医生为维持个人原有收入水平将诱导患者增加个人需求,从而进一步加大个人患者的医疗负担,进而又将挤出部分患者。如下所示: 从以上分析可知,在全球经济一体化的大背景下,将会有越来越多的美国患者因为无法负担昂贵的医疗费用而退出国内医疗保健市场,而寻求外部市场的帮助,从而发生医疗保健旅游。 4结论 从以上分析我们了解到,尽管世界上所有国家都在尽最大努力来满足本国国民医疗保健服务需求,但是,由于最低质量标准,以及市场操作中存在的各种不规范因素等总是导致很大一部分国民无法得到正常有效的医疗保健服务,而这部分患者则成为我们开发医疗保健旅游的先驱市场,并且随着该行业的不断发展,将会有越来越多的患者在选择决策过程中进行国内外医疗保健服务的成本-收益比较,最终作出最优决策,这和目前很多公司所采用的全球采购行为相类似。另外,单就某个国家的医疗保健资源来说是有限的,因此,每个国家都不可能兼顾其所有国民的需求,那么,引入国际医疗资源来满足其自身无法满足的需求,以达到本国总体福利水平的提高,必然是未来各个国家的最终选择。同时,作为医疗保健服务的输出国,其以本国的优势资源进行服务输出,既增加了外汇收入,同时也提升了该国的总体福利水平。 按照福利经济学的原理,医疗保健旅游的存在与发展将有利于提升各个国家的福利水平,而不使任何一个国家的福利受到损害,因此,该行业必然会得到充分的发展。另外,国际经济学理论中的资源禀赋理论,即各个国家均生产其资源禀赋占优势的产品,然后进行交换时,必然增进全球总体福利水平的提高,也从另外一个角度证实了医疗保健旅游的良好发展前景。因此,如何通过服务贸易的途径,发展医疗保健旅游行业,应是我们拓展旅游业的一个新思路和有效途径。 旅游经济学论文:旅游开发引起民族文化变异的经济学审视 摘要:少数民族社区利用自己的原生态文化和自然生态环境条件发展旅游业,促进了当地经济社会的快速发展,也产生了民族文化失去自己个性特色的不良变异问题。引起民族文化产生不良变异的根本原因是当地经济发展水平低,文化生态系统脆弱,难以抵御外来强势文化和商品经济思潮的冲击。为了保护民族文化,实现少数民族社区旅游业的持续健康发展,必须采取经济手段激励社区居民传承和弘扬民族传统文化,规范旅游开发行为,大力发展经济。 关键词:旅游开发;民族文化;变异;经济 20世纪90年代以来,在政府部门的扶持下,我国边远地区的少数民族社区利用自己原生态的民族文化和自然生态环境条件,大力发展旅游业,促进了当地经济社会的快速向前发展。许多地区通过发展旅游,摆脱了贫困,走上了小康道路。然而,旅游业在促进当地经济发展的过程中,也引起了当地民族文化的不良变异,不仅造成了民族文化个性特征的消失,也严重危害了当地经济社会发展的基础。在发展旅游业过程中,如何实现民族文化的健康发展,是当前边远少数民族社区旅游业发展过程中面临的突出问题。本文从经济学的角度,对这一问题进行了考察和探讨。 一、发展旅游所引起的民族文化变异情况 民族文化的变异是指引起民族文化个性特征消失的各种消极变化。发展旅游引起的民族文化变异主要有民族文化被外来文化同化、民族信仰失去庄严感和神圣感、社会价值观改变和邻里关系紧张、民族文化庸俗化、伪文化出现等方面。 民族文化被外来文化同化。一些发展了旅游的少数民族社区,在游客带来的外来文化冲击和影响下,从民居建筑、人们的衣着、生活方式到娱乐方式等都被外来强势文化所同化。传统民居建筑被改造成了类似城市的楼房建筑,当地社区原来的建筑风貌和特色逐渐消失了。人们的传统民族服装变成了西服、夹克、牛仔服等城市常见的服装。青年人的生活方式和娱乐方式也已经城市化。 民族信仰失去了原有的庄严感和神圣感。祭祀文化涉及到当地居民的精神信仰,他们期望得到众神和祖先的庇护,因而把对神灵和祖先的祭祀活动看作是非常神圣和庄重的事情,在举行祭祀仪式时都是非常虔诚的。然而,在一些民族社区的旅游开发过程中,将神圣庄重的祭祀仪式开发为舞台化的表演节目,完全破坏了这种文化在社区居民心目的庄严神圣地位,他们的虔诚情感逐渐消失了;祭祀所使用的器物也因商品化而失去了原有的涵义,制造者在制作过程中也就不再虔诚了。 社会价值观和邻里关系发生改变。在发展旅游之前,民族社区虽然经济发展水平较低,但民风纯朴,邻里关系和睦。旅游开发后,商品经济逐渐深入人心,助人为乐不再被认为是一种美德;邻里关系由于利益问题变得不和睦,甚至是紧张对立的情况。在一些地方,诚实守信的社会公德遭遇危机,出现了生产销售假冒伪劣商品和其他蒙骗游客的现象。 民族文化庸俗化。民族文化中有非常优秀的方面,同样也存在糟粕。一些旅游企业在旅游开发的过程中,不是认真挖掘民族文化的优秀方面,而是大力宣扬其中的糟粕方面,以迎合某些游客的低级趣味需求,造成民族文化的庸俗化;甚至民族文化的优秀方面也被歪曲理解呈现在游客面前,给游客留下了不良的印象,也伤害了当地社区人民的感情。 伪民族文化出现。伪民族文化是指由旅游企业假借民族文化的招牌所创造的虚假文化,其内涵与当地社区的民族文化没有任何联系。如南方少数民族社区内的一些旅游景点广场上树立的所谓图腾柱,似乎高大、神秘,实际上却是把南方少数民族的傩面具随意拼凑起来,装饰在木柱上,与少数民族的图腾柱根本就不是一回事。更有一些旅游宣传策划者并不理解当地社区人民的感情,假借宣传之名,将毫不相干的民族节日生拉硬扯在一起,让社区居民表演,引起了人们的反感,直接造成了一些民族节庆的衰落。 二、民族文化变异的经济学解释 旅游发展中出现的民族文化变异现象,表面上是文化冲突和交流所引起的,其中却蕴含着深层次的经济学方面的原因,是旅游开发过程中,在商品经济大潮的冲击下,人们的社会行为发生了变化,加上经济产权制度的不健全和监管方面存在问题,使得人们的行为更多地打上了商品经济的烙印,其后果是引起了民族文化的变异。 1、经济发展水平低是民族文化被同化的根本原因 民族文化保存良好的地区往往是远离城市和发达地区的边远乡村社区,地理隔离导致与外界的联系和交往不多,经济社会和文化在一个相对封闭的环境中发展,人们日出而作,日落而歇,属于一种低水平的自给自足经济生活。在这样的环境中,传统民族文化得以完好地保存下来。在旅游开发之前,这些乡村社区的经济生活单一,人们的收入水平不高,处在温饱线上下,不少地方还没有完全解决温饱,文化的富有和经济的落后形成了鲜明的反差。为推动边远乡村地区经济社会的发展,国家旅游局在20世纪90年代初开始发起旅游扶贫行动。发展旅游后,民族社区封闭的经济社会运行环境被打破,旅游经济在使社区人们收入增加的过程中,也使当地居民感受到了自己的经济水平与外来游客之间存在的巨大落差。当地社区居民自然会羡慕外来游客,期望自己能够享受城市和发达地区同样的生活。因此,在自己的收入有了一定的增加以后,就必然要改善自己的生活条件。在缺乏正确引导的情况下,人们将发达地区和城市的生活当成了学习和模仿的样板。 2、公共资源的利用问题及旅游经济的外部性问题 公共资源属于没有排他性的资源,任何想使用的人都可以免费使用;同时,公共资源又是有竞争性的资源,一个人使用的公共资源多,就会对其他人的使用产生不利影响。乡村社区的民族文化是居住在这里的人们世世代展、传承下来的,社区内不管是有形的物质文化,还是无形的非物质文化,都是整个社区人们的公共资源。社区的大气、水资源、道路、桥梁、广场和娱乐场所等也都属于公共资源(或公共物品)。在发展旅游之前,社区居民都是在生活中不自觉地使用公共资源,公共资源既不存在使用上的排他性,也没有明显的使用竞争性。 发展旅游后,并不是所有的社区居民都参与到了旅游经营中来,特别是由居民一家一户开办的家庭旅馆,往往是村中家庭经济条件较好的农户开办。这些农户从发展旅游中获得了较高的利益,而没有参与到旅游经营中的农户则没有获利,造成社区内的贫富不均进一步加剧。同时,由于大量游客的到来,社区的公共资源和公共物品被游客占用,当地社区居民的活动空间被压缩。 旅游经济也是一种具有负外部性的经济,在为社区中的一部分人带来较多的经济收益的同时,也带来了环境污染、物价上涨等社会成本。这些社会成本通常要由社区全体居民来承担,这显然是不合理的,理所当然地引起了社区居民、特别是一些没有从发展旅游中获利的社区居民的强烈不满。于是,社区居民之间开始出现隔阂,邻里和睦的气氛消失了。一些经营旅游业务的社区居民因为利益纠纷而出现矛盾、甚至打架辱骂的情况也时有发生。 3、民族文化的产权问题 产权能够使经济的外部性内在化,会给产权主体以巨大的激励。民族文化的外部性是很明显的,一方面对维护国家和社会的文化多样性具有重大意义;另一方面是发展旅游的重要吸引物,可以为旅游经营主体带来丰厚的利润。然而,在旅游开发过程中,社区居民没有获得民族文化产权,社区民族文化既没有通过评估折算成旅游开发经营的股本,也没有通过旅游经营企业的有偿使用体现出来。作为民族文化承载者的乡村社区居民,没有从守护和弘扬自己的民族传统文化中得到激励,自然会丧失保持自己传统文化的积极性。他们不再重视自己的民族传统文化,也不再努力维护和发展自己的传统文化,更有甚者,对自己的民族传统文化表现出一种叛逆心态,全盘接受外来文化,造成民族文化个性的逐渐丧失。 4、利润最大化和政府管理失位问题 在市场经济条件下,追求利润最大化是企业组织生产的主要目标。民族社区一般都是商品经济不发达地区,发展旅游之前,社区内部商品经济很不发达,与外界的经济交往也不多,社会诚信良好。发展旅游后,封闭的大门打开,在旅游企业的示范下,商品经济也逐渐发展起来。在利益的驱使下,一些企业不是去发掘当地的优秀民族文化供游客观赏和参与,而是想尽办法将民族文化中的糟粕挖掘出来,以迎合一些追求刺激和低级趣味的游客的需求。更有一些旅游企业恶意曲解当地的民族文化,或打着当地民族传统文化的招牌,创造与当地传统文化没有任何联系的虚假伪文化,并将其作为企业的卖点。甚至还有企业为了赚取超额利润,假借民族文化的招牌,从事黄赌毒等犯罪活动。当地的工艺品是最受旅游者欢迎的旅游纪念品,随着大量游客的到来,当地手工艺品的需求也越来越大。这时,社区中的个别工艺品销售者,为了获得更多的利益,开始抛弃传统的诚信美德,假借当地工艺品名义,出售假冒伪劣工艺品。而这一时期,当地的市场监管制度还很不健全,对这些不规范的市场行为不能进行有效的管理,导致假冒伪劣现象越来越严重,社会诚信出现危机,给游客留下了不良的旅游地形象。 5、民族文化的过度商业化问题 民族文化的旅游开发不可避免地会出现文化的商业化问题,表现在民族文化的舞台化表演和商品化。舞台化表演的文化一般都是适合表演的日常生产生活文化和娱乐文化,如服饰、生产工具、生产场景、娱乐节目,以及在现代已经失去了意义的仪式文化。商品化的文化主要是手工艺品。这些文化的舞台化和商品化都不会产生问题,而且有利于旅游者对当地民族传统文化的了解,也有利于民族文化的弘扬和传播。然而,一些涉及到社区居民的精神和感情的宗教祭祀文化,由于其独有的神圣性和神秘感,对旅游者也有很强的吸引力。一些旅游企业为了吸引游客,增加旅游收益,将这些祭祀文化也开发为舞台表演形式,使其沦落为企业赚钱的工具。这种过度商业化使民族文化失去了精神寄托,对民族文化的伤害很大。 三、保护和弘扬优秀民族文化的经济措施 旅游开发引起的民族文化变异现象,从本质上看,大多是由经济学方面的原因引起的。因此,为了实现当地民族传统文化与旅游业的健康发展,必须采取经济学的手段来规范民族文化的旅游开发。 1、赋予社区居民民族文化产权 少数民族社区的民族文化是旅游开发的对象,当地社区居民是民族文化的承载者和拥有者。民族文化没有产权,当地居民就不能从维护和弘扬自己的民族文化中得到激励,也就不会有保护和发展民族文化的积极性,这是发展旅游引起民族文化变异的根本原因之一。解决这一问题的办法就是赋予当地社区居民的民族传统文化以产权。国家应当赋予当地社区居民除所有权以外的对自己民族文化的全部产权,使社区居民真正成为自己文化的主人。社区居民得到了文化产权的激励,会象保护自己的其他财产一样,来维护和弘扬自己的民族文化。只有这样,民族文化的保护才能成为社区居民的自觉行动。 2、合理分配旅游收益 在引入外来投资的民族文化的旅游开发中,存在3个利益主体,即政府、社区居民和外来投资者,他们从旅游企业的经营收益分配中获得利益(图1)。在这3个利益主体中,社区居民属于弱势群体,必须通过建立有关的制度,保证他们能从旅游发展中获得利益。由于社区居民承载的民族文化是一个整体,社区民族文化的旅游收益部分需要通过社区村民委员会发放到一家一户的居民手中。在旅游收益分配到居民手中的过程中,要特别注意公平,尤其要照顾那些没有参与旅游经营活动的社区居民的利益,让大家从发展旅游中获益,以激励社区居民自觉保护和弘扬民族文化。 3、成立社区民族文化旅游开发咨询委员会,对民族文化的旅游开发进行决策 过度商业化和舞台化等损害民族文化的旅游开发行为的发生主要有两方面的原因,一是对当地社区人民的文化感情不理解,错误地认为什么类型的民族文化都可以进行旅游开发;二是明知道一些文化的开发会伤害当地的民族文化,甚至伤害当地人民的感情,但为了制造神秘气氛,吸引游客,还是进行了商业化开发。要阻止和预防这些损害民族文化的旅游开发,就需要成立民族文化旅游开发咨询委员会,赋予委员会文化旅游开发的决策权,对民族文化的旅游开发进行决策。咨询委员会决定哪些文化可以开发,哪些应该限制开发,哪些文化禁止开发,还可以对一些文化的开发程度提出建议,并对不合理的文化开发行使否决权。 4、健全旅游开发经营的监管机制,维护正常的旅游市场秩序 旅游开发经营的监管机制不健全是导致假冒伪劣民族工艺品泛滥的主要原因,也是伪文化出现的重要原因,同时,还造成了社会诚信危机和违法犯罪活动。需要建立健全两级旅游监管机制,一是社区居民自治的旅游开发经营监督委员会,为民族文化的旅游开发经营提供咨询和监督,制止不合理的开发行为,对恶意曲解社区文化、制造虚假伪文化和制售假冒伪劣民族艺术品等行为进行批评教育,并向旅游行政管理部门举报。二是旅游行政管理部门的监管机构,对旅游开发经营中的以次充好、假冒伪劣产品,以及坑蒙宰客进行查处和打击。两级旅游开发经营监管机构需要密切配合,坚决打击损害当地民族文化的旅游开发经营行为。对于那些危害民族文化的旅游开发经营行为主体,除了批评教育,限期改正以外,要加大经济处罚,使这些旅游开发经营主体不但不能从中获得利益,还必须为此付出高昂的成本和代价,以形成震慑作用。同时,还要对那些不良经营行为主体采取定期暴光,揭露其行为本质,以公告牌的形式树立在旅游景区,使其无藏身之地。 5、积极扶持社区居民从事旅游经营活动,减少经济漏损 旅游开发实践表明,当地社区居民对旅游经营活动的掌控比重越大,旅游对社区经济社会发展的作用越大。社区居民从事旅游开发经营活动对社区的益处是显而易见的,第一,将旅游收益留在了当地,减少了旅游经济漏损,有利于推动当地经济的发展;第二,通过从事旅游开发经营,社区居民成为了当地旅游发展的主人,会更自觉地保护当地的自然生态环境和民族文化;第三,通过从事旅游开发经营活动,社区居民从实践中学习经营管理方面的知识,积累经营管理方面的经验,提高了自己的知识水平和发展能力。然而,不可回避的事实是,民族社区经济发展水平较低,大部分居民经济都比较困难,即使有心从事旅游经营活动,也会因为无法筹集到启动资金而难以实现。而且,居民的知识水平较低,商品经济意识差。因此,民族社区旅游开发过程中,政府部门需要做好两方面的工作,一是通过教育和培训,提高当地人民的商品经济意识,使他们获得旅游开发经营的知识和能力;二是制定相应的优惠政策,对社区居民从事旅游经营提供贷款支持和税收优惠,使社区居民(特别是社区中的贫困人口)具备参与旅游开发经营的条件和能力,真正成为当地旅游开发经营的主人。通过这样的努力,发展旅游对社区经济发展的带动效应可以较好地发挥出来,当地人民可以从旅游发展中得到更多的利益,他们也会自觉地弘扬和发展自己的民族文化。 6、大力发展与旅游有关联的其他产业 旅游开发过程中的民族文化保护和发展,还有赖于与旅游有关联的其他产业的发展。只有通过发展旅游,带动了乡村民族社区经济大发展,才能使民族文化赖以生存的人文社会生态系统强大起来,抵抗民族文化变异的能力得到增强,当地社区的民族文化才能持续健康地向前发展。民族社区可以发展的产业有:特色种植业和养殖业,民族手工艺品的制造加工业,与食品、家具等制造有关的轻工业,以及中草药材的种植、加工等产业。具体情况要根据社区的自然条件和地理区位等因素而定。 四、结束语 旅游发展过程中引起的民族文化变异,许多属于经济方面的原因,利用经济学的方法来阻止和预防变异,对促进民族文化的保护和健康发展将有十分重要的作用,也一定能够收到良好的效果。然而,民族文化的保护和发展是一个系统工程,单靠经济的方法也不能解决所有的问题,必须多管齐下,通过教育、培训,提高当地人民对自己文化的认识,提高人民的自我发展能力,增强当地社区居民的民族文化自豪感。事实证明,一些文化层次较高、又见过世面的年轻人对自己民族文化的认识就要高一些。还有,就是传统美德的教育是精神文明教育的一部分,在发展旅游的过程中也需要大力提倡和弘扬。只有通过这样多方面的努力,在发展旅游、带动当地经济发展的过程中,才能真正保持民族文化的个性和特色,实现民族文化和经济社会的协调和可持续发展。 旅游经济学论文:旅游业不公平竞争的经济学分析 摘 要: 论文通过对我国旅游业发展现状的分析,发现在旅游业市场存在的不公平竞争问题,然后基于信息不对称理论分析了在我国旅游业市场不公平竞争存在的深层次原因以及产生的影响,最后从消费者和政府两个方面来提出解决我国旅游市场不公平竞争的若干建议和措施。 关键词:信息不对称;不公平竞争;旅游市场 一、我国旅游业的发展现状分析 (一)、旅游业在我国市场经济中的地位 目前我国拥有世界上最大的旅游市场,国际上有这样的经验和统计,当一个国家人均国民生产总值达到800-1000美元时,居民将普遍产生国内旅游的动机;当达到4000-10000美元时,将产生国际旅游的动机;超过10000美元将产生洲际旅游的动机。所以目前我国的国内旅游和国际旅游的规模越来越大且增长迅速。 (二)、我国旅游业当前的运行模式 在我国目前的旅游业市场中,如何通过现有的条件将旅游信息传递给消费者,消费者通过什么样的渠道获取各种各样的旅游信息,再将自己手中的信息进行比较、筛选后选择出适合自己的旅行线路及方案;消费者自己在完成准备工作后再通过什么样的渠道来履行自己希望的履行目的地等等一系列的过程即构成了我国当前旅游业的运行模式。 1、旅行社首先会根据对旅游景区的社会环境、交通方式、人文景观、生活习惯等等方面的了解来制定一份合适的旅游路线。在了解的过程中,旅行社可能通过和目的地服务企业的沟通、洽谈等方式和对方签订合同,这样就在旅行社和目的地服务企业之间形成了部分旅游市场。 2、消费者通过比较,会选择出自己觉得效用最大的旅行社,了解旅行社安排的各个细节后,与旅行社签订旅行合同,并将旅行社的报价付给对方。双方之间便形成了一种契约关系,即旅行社将负责消费者到某一个或某几个旅游目的地的游览全过程。 (三)、当前我国旅游业存在的问题 1、旅行社作为桥梁连接着旅游业的实际供给方和需求方,理所应当的旅行社掌握着双方最多的信息,成为信息优势方,在和双方沟通的过程中,特别是在制定旅游路线和旅游合同时,旅行社有充足的时间"研制"出一份有利于自己一方的协议。当消费者在了解路线以及合同签字时,不可能专业的去斟酌每个字,导致旅行社会有意的弄出一些文字游戏,非专业人员或者没有吃过亏的游客是不易察觉的。 2、随着经济全球化的飞速发展,特别是2001年中国加入世贸组织以来,兴起了越来越多的境外消费,随之而来的是越来越多的中国人选择了国际旅游,更多的外国人将中国选择为他们的旅游目的地等等,不同国家之间具有不同的社会制度、生活方式、政治信仰等等都无疑为双方之间的沟通增加了障碍,也无可避免的会因为双方之间的信息不对称而带来一些误会、麻烦等。 3、在商品交易市场中我们知道信息的不对称可能会导致经济活动决策者的逆向选择和"柠檬"市场的出现。在旅游业中,信息不对称同样会使市场失灵,导致消费者产生逆向选择,市场中的"劣质服务驱逐优良服务",消费者得不到优质的服务会促使其逐渐对旅游市场丧失信心。 二、我国旅游市场不公平竞争的影响 (一)、对游客的影响 1、诱导游客决策失误 没有充足的信息就无法做出明智的决策,而没有对称的信息就没有公平的交易。正如同旅行社利用当前流行的团购,消费者对于低价的偏好等而故意隐瞒部分信息,利用消费者处于信息劣势的地位,间接诱导了消费者做出不公平的经济决策。 2、降低消费者满意度,使消费者对旅游市场失望 消费者对于一次旅行经历的失望也许会使他不会重复选择同一家旅行社以及同一片景点,但是,如果消费者在多次旅行经历中都出现了因为信息不对称而极其不满意的情况下,消费者可能会对旅游市场失望,可能会选择别的放松方式。 (二)、对旅游供给方的影响 1、使旅行社市场效率低下 市场效率是指经济资源配置的有效性,高的市场效率意味着能有效、合理地配置资源并能有效地进行生产。但是在旅游市场上,由于供求双方之间的信息不对称,消费者对旅游产品无法在购买之前进行体验,使得消费者容易出现逆向选择的行为,进而降低了资源配置的效率。 2、旅行社之间的不正当竞争 完全市场的竞争是最公平的,信息对称是公平竞争的基础。对于旅行社来说,他们所提供的产品和服务的质量越高,所需要的成本就越高。但是一些旅游公司为了获取短期的利益,违背商业道德,通过向消费者提供失真的信息来获得优势,形成"劣质服务驱逐优良服务"的状况,加剧了旅行社之间的不正当竞争。 三、我国旅游市场不公平竞争的原因分析 (一)、客观原因 1、旅游业供给方与需求方的差异 旅游行为是向人们提供满足其在旅游过程各方面需要的服务性行为。对于消费者来说,与旅行社之间的主要矛盾是实际旅游供给与其心理预期之间的差距。但是由于旅行社服务的大多是流动消费者,因此,每个消费者的消费偏好、生活方式均不同,旅行社很难满足每个消费者的需求。 2、旅游产品本身具有无形性、差异性的特征 旅游产品本身的特殊性决定了消费者无法在购买之前进行体验,其体验的过程也是消费的过程。这种精神层面的消费与消费者自身的健康状况、心情等也有很大的关系,俗话说,心情愉悦时,看山山绿,看水水清……但是常常旅行结束时,游客都会疲惫不堪,所以再回头回忆旅行过程的所见所闻也会带着疲惫的态度了。 (二)、主观原因 在信息完全对称的市场中,企业的营利水平是最低的,当旅行社处于信息优势的地位时,企业必定从自身作为理性经济人的角度出发,希望继续维持自己信息优势的地位以获取更大的利益,因此在给消费者透露信息的时候,旅行社也会有所保留。这也是造成双方之间长期处于信息不对称状况下的主要原因之一。 从消费者方面来看,由于消费者在对旅游产品的消费之前不了解其具体信息,只有在消费只会才知道,因此,敏感的消费者在有多次旅行经验后会开始怀疑各个旅行社所给出的信息,他们因此了解的信息及其有限,还对有些自己掌握的信息表示怀疑,不知道相信与否。 四、从控制信息不对称着手完善旅游市场的建议措施 (一)、消费者方面 1、在日常的生活中多多关注旅游资讯,了解旅行社的一些营销方式,当自己面临这些选择时,要提前在自己的计划中做出一个合理的预算和安排,去旅行社进行咨询时,也要问清楚细节,仔细看好合同后再签署。 2、现代社会是一个信息化发达的网络社会,消费者应该通过利用网络多比较、多听取有经验的人的意见,通过这些方法不仅可以减少自身因为信息不对称而产生的不公平,而且可以丰富自己的知识,增强自我学习和保护的能力。 (二)、政府方面 1、建立旅游者信息服务系统 政府应将旅游目的地与消费者通过信息服务系统直接联系起来,可以使游客在制定旅游安排是自己首先进行一个了解及预算,得到一定的信息后再去旅行社会增加交易的公平性。 2、促进旅游业统一市场形成 我国目前的旅游市场整体较为松散,所谓各家有各家的规矩,因此游客在旅行之前也不知道具体的规定和制度。而同一市场的形成首先可以充分发挥市场的竞争优势,有了竞争,收益的将定是消费者。例如取消地接导游;消除旅行社在异地设立分社的限制等等。 3、加强旅游业不正当竞争的执法 我们知道,由于信息不对称会导致旅游市场内部的不正当竞争,甚至会违背商业道德,政府机构应加强对于不正当竞争的管制,且发现后一定从严处理,通过政府的强制法律执行来端正各旅行社企业之间的恶性竞争。 作者简介:梁敏(1990-),女,安徽宣城人,安徽大学经济学院2012级财政学专业研究生,研究方向:农村公共政策。 旅游经济学论文:“作业教学法”在《旅游经济学》课程中的应用 几年前笔者写过一篇文章,题目是:“作业教学法”在《旅行社经营管理》课程中的应用,其实,从教十几年来,作业教学法已经在多门课程中进行了运用,现就该方法在《旅游经济学》这门课程中的应用作以总结和介绍。 一、“作业教学法” 所谓“作业教学法”,即教师在理论教学的同时,根据讲授内容,有针对性地设计作业,作业的参与性质强,形式多样,通过不同的作业反馈形式,达到学生理论联系实践、学习能力提高的目的。 二、《旅游经济学》课程的性质 《旅游经济学》是一门理论性非常强的学科,同时又是一门应用学科,在教师讲授的过程当中,尤其要注意理论联系实践,即用经济学的有关原理解释、分析旅游活动中的现象和问题,达到深入浅出的目的。 三、《旅游经济学》课程中“作业教学法”的应用 笔者在实践中,经常用到的作业形式有以下几种。 (一)调查报告 1.如讲到旅游消费结构时,课后会让学生对城市居民的旅游消费结构作以调查。 2.讲到带薪休假这个问题时,笔者会让学生调查3家企业的带薪休假情况,谈谈对带薪休假的认识,并完成论文《带薪休假的现状、问题及对策》,3000字左右。以增加学生对带薪休假的实施情况的更为感性的了解。 (二)方案设计 在讲到散客市场如何开发这块,笔者会让学生以沈阳世博园为例,论述如何开发散客市场。 后来,为了进一步锻炼学生的理论与实践结合的能力,促进学生的合作能力,以及完成作业的积极性与挑战性,特别设置了如下的要求:要求分组进行,每组一个方案,并作方案可行性论证,之后与景区联络,推销方案。该作业要求上交与景区联络的谈话录音及方案。 (三)课外阅读 有时,在课堂上,由于时间有限,教师不可能把某些问题讲得特别的深入,只是对某些问题点到为止,这时,教师可布置相关阅读资料,供学生们课外延伸阅读。 1.在讲到旅游供求矛盾这块,笔者会让学生阅读《三亚:缓解供需矛盾是基本出路 》、《旅游经济结构的八大失衡》、《自然景点人满为患,人文景点冷冷清清》、《国际金融危机使欧洲旅游业收到严重影响》、《三问旅游供给侧改革,看完你就都懂了》等相关文章。 2.讲到旅游市场这节时,会让学生课外阅读《中国出境旅游发展年度报告》、《出境旅游市场转型,品质旅游备受关注 》、《中国出境旅游优质服务供应商计划在马来西亚启动》 、《中国入境旅游年度报告》、《王琪延:中国将迎来休闲经济时代》、《多家大型互联网平台先后试水在线旅游市场》、《开拓境外市场 三市各有绝招》、《略论如何开拓俄罗斯入境旅游市场》等相关文章。 3.讲到旅游价格这块,会让学生课外阅读《专家谈《旅游法》影响 “十一”起游东南亚价格或翻番》、《80家景区门票降价,游客为何仍不买账?》、《多家景区门票涨价 专家称应摆脱“门票经济”依赖》、《国外旅游景区门票价格特征及其启迪》等相关文章。 4.讲到旅游消费这块,会让学生课外阅读《我国旅游产品结构状况和发展趋势》、《中国国内旅游消费结构及潜力分析》、《国内首份休闲旅游研究报告 自助游成时尚》、《阿拉斯加钓鱼限量》等相关文章。 5.讲到旅游投资这块,会学生课外阅读《风险投资瞄准西部旅游》、《解读世行旅游贷款的"贵州视线"》、《裴钰:应避免出现以“旅游”为名的基建项目跃进》、《新项目纷纷上马 中国的主题公园时代来了?》等相关文章。 (四)深入研究 对于高等院校的学生,教师更应当注意培养学生的思维,培养其发现问题,解决问题的能力,因此,教师可以就讲授的某一问题,布置相关作业,供学生课后查阅相关资料,形成自己的观点,可以布置如下作业。 1.你认为应当如何开发中小学生旅游市场/老年旅游市场/大学生旅游市场? 2.分析旅行社零负团费现象的成因,危害及解决对策。 3.结合实际谈谈我国旅游景区门票现状及存问题,并提出解决对策。 四、实施过程中出现的问题 “作业教学法”的实施过程当中,还是秉承了独立完成与分工协作相结合、硬性强制与灵活机动相结合的一贯原则。想达到培养学生团队分工协作的合作意识,以及自我主动学习的意识。通过学生的调研,设计等,确实是增加了学生理论联系实践的能力。但在实施过程当中感觉仍存在一些问题,表现如下。 (一)对于需要团队完成的作业存在搭便车现象 这个问题在其他课程中就已经发现,即教师布置的需要5-6人分组完成的作业,可能只是由1、2名同学完成,其他同学的名字依然会出现在提交名单中。并没有起到预先设想的分工完成,每个人的任务不同,出现问题共同讨论解决的目的。 (二)对灵活作业不易控制效果 对于笔者的作业,学生总有“又留作业了”的感叹,是的,我的作业比较多,形式包括调查报告,方案设计,课外阅读等。期末成绩以平时成绩和考试成绩综合评定,因此,对于一些强制完成的作业学生都能完成,但对于我要求学生有时间进行的课外延伸阅读,从他们的感叹声中,我估计完成的一定不好,因为这一项不要求学生上交任何形式的作业,只是给他们提供了相关的阅读信息,因此不容易控制效果。 五、解决对策 (一)对搭便车现象的解决 对于团队完成搭便车现象,暂时想出可以安排答辩的环节,对每名学生的工作加以提问,没完成的同学一定会漏出马脚,从而根据学生的表现加以打分区别,进而激励学生实际完成任务。 (二)针对灵活作业无法控制效果的解决 针对这一问题笔者想出两点解决方法: 1.针对课堂上布置的课外延伸阅读,在下次课时,可以进行课堂讨论,点名发言,从而掌握阅读效果。 2.可以对要求阅读的文章进行设置编号,学生抽签回答对这个问题的理解,从而记为一次平时成绩,算入总成绩中,起到督促的作用。 以上是笔者在《旅游经济学》这门课程中应用“作业教学法”的一些经验和总结,希望和更多的同仁探讨。 (1.沈阳航空航天大学经济与管理学院; 2.沈阳师范大学旅游管理学院) 旅游经济学论文:区域特色旅游产业可持续发展的经济学诠释 摘要:随着我国社会经济的飞速发展和科学技术的不断提高,许多行业都发生了翻天覆地的变化,旅游行业也不例外,而对于地大物博的中国来说,旅游业早已成为了我国的重要产业之一,尤其是具有区域地方特色的区域特色旅游,更是在近年来得到了飞跃式的进步。但是,如何在可持续发展的大背景下,促使旅游行业带动整个市场经济的提高,仍是我国经济学家所一直重视的一个重要课题。基于此,本文对我国区域特色旅游资源的特点以及区域特色旅游业的发展现状进行了分析,并指出了几点能够有效促进区域特色旅游产业持续发展的对策。 关键词:区域特色;旅游产业;可持续发展;经济学;制约因素;发展对策 严格来说,旅游产业属于一种特色经济,何为特色?特色即事物的特殊性。同样,发展区域特色旅游业也就是借助不同区域间旅游特色的差异性和特殊性来发展区域自身独特的旅游经济。根据近年来我国区域旅游发展年度报告来看,我国区域特色旅游业发展迅速,已经形成了一个集游客招待、交通、住宿、餐饮、文娱、购物等多环节的综合性行业,并已经成为了我国市场经济的重要支柱之一。然而,由于地方区域的局限性,我国区域特色旅游产业在投资力度、资源开发、基础设施建设、宣传促销、客源市场开拓等多个方面仍具备十分较大的提升空间。基于此,对区域特色旅游产业进行深层次的研究,有着十分重要的现实意义,需要引起我国所有具备区域特色旅游资源的地区和相关负责人员的高度重视。 一、我国区域特色旅游产业探究 (一)我国区域特色旅游产业发展原因 我国旅游业发展迅速,而区域旅游业提出的时间要比旅游业较晚,主要提出于上世纪八十年代。之所以提出,主要包括以下三方面的原因: 第一,根据近年来世界各国的旅游业发展情况来看,大多数国家的旅游业多是与周边各国联合来进行发展,而对于我国来说,我国地大物博,具有较多的区域特色旅游资源,因此并没有太大必要与周边国家来合作发展旅游业。 第二,我国拥有34个省级行政区域,但各区域内的经济发展情况都有所不同,因此也就对旅游业的发展带来了一定的影响,进而造就了区域特色旅游业。 第三,我国拥有56个民族,各民族的风俗习惯都有所差异,因此各区域内的旅游资源都具有一定的特点,这同样也促进了区域特色旅游产业的发展。 (二)我国区域特色旅游产业发展的主要方式 一般来说,我国区域特色旅游产业发展的主要方式大体上包括以下三方面: 第一,内容上区域特色旅游产业从以往单一的横向配套协作逐渐朝着整合生产要素发展,即从单一企业运营逐渐转变为政府与企业竞争和合作。 第二,领域上由以往单一的产品开发和市场销售朝着商贸合作、旅游开发、产权交易、环境保护以及人才信息交流等多个方面发展。 第三,机制上由以往单一企业行为朝着政府与企业合作发展。 (三)我国区域特色旅游资源的特点 我国旅游资源分布非常广泛,且十分丰富。具体来说,我国区域特色旅游资源主要包括地理人文旅游资源、水域风光旅游资源、生物景观旅游资源、古迹建筑旅游资源以及休闲购物旅游资源五种,而由于我国旅游资源数量众多,因此笔者以甘肃武威市为例简要介绍了我国区域特色旅游资源的特点。甘肃武威市是我国西部地区的旅游胜地之一,具有自然资源、人文景观、旅游资源品种多样化的特点。目前,该市拥有各类自然旅游资源24个景区,人文旅游资源83个景点,与其他同级区域相比较多。以下为甘肃武威市区域特色旅游资源的特点: 1.历史遗迹的独占性。甘肃武威市拥有中国第一座沙漠公园、弘化公主墓以及百塔寺等较多的文物景点,且这些景点在国内外旅游市场上都占有较高的地位。同时,该市还拥有少数民族风情区、绿洲观光农业区等一批具有当地独特风情的区域特色旅游景点,其不仅体现了当地独特的文化特色,还彰显了当地悠久的历史传承。 2.人文地理的过渡性。甘肃武威市从西南到东北依次拥有高山河谷地带、山前绿洲地带和沙漠地带三条自然景观带,且三条地带独具特色,紧密相连,在狭窄的武威市区域内形成了一个整体的景观组合。 3.历史文化的丰富性。甘肃武威市旅游资源具有较为悠久的历史沉淀,该市拥有丝绸之路古驿站等多个历史遗迹,其不仅记录了古丝绸之路上的各种人和事,还保留了许多历代名人豪杰的智慧。同r,该市拥有文物保护点305处,其中包括雷台、文庙、西夏碑等多个著名旅游景点,历史文化非常丰富。 综上所述,甘肃武威市区域特色旅游资源具有三方面的特点,同样,我国区域特色旅游资源的特点也大体如此,各区域特色旅游资源具有十分显著的民族特色和文化特色。 二、我国区域特色旅游行业发展的现状 (一)区域特色旅游客源地发展现状 1.从东到西梯度递减。近年来,我国的区域特色旅游客源地发展现状主要体现为从东到西梯度递减。具体来说,我国东、中、西三大区域出游比例总体呈现为7比2比1的形态,即大多数游客多来自北京、上海、广东、江苏、浙江、辽宁、福建、湖北、河南、河北以及湖南等东部发达省市,而宁夏、甘肃、贵州、青海、西藏等经济落后地区则出游力较弱。 2.城乡差异特征明显。据调查,城镇居民出游次数要远比农村居民出游次数高,且出游男性比例高于女性,究其原因,主要跟教育水平有关系,因此在发展区域特色旅游业时应着重注意此问题。 (二)区域特色旅游目的地发展现状 1.从东到西梯度递减。同客源地相同,我国区域特色旅游目的地也呈现为从东到西梯度递减的格局。 2.集中为传统旅游省份。数据显示,我国大部分省区的旅游目的地绩效指数以广东、江苏、山东、四川、浙江最高,即游客更愿意选择去传统旅游省份旅游。 (三)区域旅游旅游流发展现状 1.东强西弱,南强北弱。近年来,我国的铁路建设进程有了很大的推进,且航空线路也在很大程度上得到了丰富,交通的便利便为旅游业带来了新的发展机遇,因此区域旅游旅游流的发展与交通的发展有着必然的联系。具体来说,我国区域旅游流呈现出东强西弱、南强北弱的特点,而这是由各地区经济发展的差异性所带来的,例如经济发达的长三角经济区和珠三角经济区则具有较高的旅游流。 2.便捷度随距离衰减。在旅游流通道便捷度方面,根据计算与汇总,我国旅游流通道便捷度会随着距离的增加而明显衰减,而究其原因,一是交通网络仍不发达,二是人们生活趋于紧迫。 三、制约区域特色旅游业可持续发展的因素分析 (一)不具备足够科学的管理机制 旅游业是随着人们生活水平提高所发展的一个全新综合性行业,因此我国对于旅游业尚未具备足够科学的管理机制,尤其是在面对区域特色旅游业时,对于各种旅游部门和旅游资源并不能进行科学有效的管理。例如,甘肃武威市纳入统一管理的景点有12个,但各景区却由不同的单位来进行管理,虽然不同的单位可以为了自身的利益而发挥一定的积极性,但从长远角度来看,这种管理模式并不利于实现当地旅游资源利用效果的最大化。此外,同样由于不具备科学的管理机制,一些管理单位在对景区进行管理时很容易出现一些错误和问题,不仅无法使旅游资源发挥带动当地经济发展的应有作用,还很可能造成某些历史文化遗迹的破坏。 (二)国家政策支持不够 前面我们提到,我国拥有数不胜数的区域特色旅游资源,但在面对飞速发展的区域特色旅游业时,我国不仅无法结合实际制定有效的管理机制,也无法及时出台一些有效的政策规定。因此使得区域特色旅游行业的发展失去了应有的理论指导,很容易出现误区和漏洞,如某些地区一味追求旅游业而忽略传统经济产业的问题便是由国家政策不到位所直接导致的。 (三)游客素质普遍较低 通过调查,我们发现,我国大多数区域特色旅游景区都存在很严重的乱丢垃圾、恶意破坏的现象,这不仅极大的对区域特色旅游资源造成了破坏,还严重制约了我国人民道德素质的提高,甚至造成了一些国家不愿接收中国游客现象的发生,而究其愿意,主要为我国游客的道德素质普遍较低,这一点同样也是制约区域特色旅游行业发展的重要因素之一。 四、促进区域特色旅游产业可持续发展的有效对策 (一)及时出台国家政策,规范区域旅游行业 家相关旅游单位应及时根据我国区域特色旅游产业发展现状来制定科学合理的政策规定,从而有效为其发展提供理论支持。同时,应规范区域旅游行业,杜绝一味投资旅游业而忽视传统经济发展的现象发生。 (二)加强旅游资源保护,严格进行游客管理 上文提到,我国大多数区域旅游资源都为历史文化遗迹,而这些历史文化遗迹皆象征着古代先辈的智慧和汗水,必须得到足够的重视和保护。因此,区域特色旅游景区负责单位应加强对旅游资源的保护,除了应积极学习先进管理理念,切忌盲目开发外,还应积极与环境保护部门建立联系,引进更加科学的发展理念来对景点进行适当的开发。同时,也应加强对游客的管理和监督,尽量减少因游客不文明现象对景区环境和资源的破坏,进而有效提高旅游资源的使用寿命并促进区域旅游产业的可持续发展。 (三)下大力度引入资金,有效利用经济手段 首先,区域特色旅游景区负责单位应多渠道引入资金,并积极抓住西部大开发等国家号召所带来的机遇,努力将自身旅游产业与当地经济的发展建立联系,最终将旅游产业发展为当地的经济支柱;其次,应适当运用经济手段来对旅游产业的发展进行调控,如合理确定旅游资源的价格来对资源进行利用和配置等;最后,应努力实现多行业的跨界合作,尤其是应积极将旅游产业与商业、餐饮业、住宿业等行业建立紧密联系,进而有效实现区域特色旅游产业的可持续发展。 (四)明确可持续发展观,有效控制环境危机 在环境问题、资源问题日益严重的今天,可持续发展观为我国经济的发展带来了新的指导,那就是任何行业的发展都不能建立在以资源的高消耗和环境的破坏为前提下。同样,在发展区域特色旅游产业时,也应明确可持续发展观这一基本观念,决不能为了吸引游客而对原有的旅游资源进行破坏。 (五)加大宣传教育力度,培养优秀管理人才 国家方面,除了应加大宣传教育力度来提高我国整体国民素质外,还应建立健全完善的区域特色旅游景区管理人才培养制度,进而有效构建一支高素质的人才队伍,从而有效为实现区域特色旅游产业的可持续发展而输送源源不断的活力。 五、结语 综上所述,我国区域特色旅游产业发展迅速,但一些问题也十分突出。因此只有切实通过采取一系列措施来解决这些问题,才能真正促进我国区域特色旅游产业的可持续发展,才能确保我国丰富区域特色文化的保护和传承,才能有效带动区域经济的长期进步。 (作者单位:山西旅游职业学院) 旅游经济学论文:旅游经济学课堂辅助教学初探 摘要:从旅游专业的课程设置入手,根据旅游经济学的学科特点和学生的学习情况,有针对性地提出旅游经济学课程可以采取的几种辅助教学方式。借助案例教学,网络课程平台,实践教学,建设试题库、案例库等辅助教学方式,挖掘旅游经济学科中“美”的元素,突出画面感,增加生动性,补充实践性,体现灵活性,密切旅游学和经济学的课程内容,把握课程主旨,最终实现教学的有效互动,帮助学生在旅游经济学课程学习中获益。 关键词:旅游经济学;辅助教学;密切 F590-4 旅游经济学是旅游专业学生的必修基础课,这与旅游的多元化发展密不可分。在旅游经济构成多元化,旅游市场大众化,旅游产品个性化的今天,经济学知识是旅游专业的学生必备的基础知识。 通常情况下,作为分支学科,旅游经济学的学习需要具备旅游学和经济学的基本知识,因此,高校旅游专业多选择在二、三年级开设该课程。事实上,在旅游经济学的教学过程中,多数教师在教材教案的准备,课堂教学的讲授,学科实践的安排,课程知识的考核等方面会依据各自的教学经验及专业特长偏向旅游学基础或者偏向经济学基础。在授课前,学生如果已经学过了旅游学和经济学的相关知识,两门学科知识储备相当,这是相对理想的。但如果缺少哪一门知识的储备,在旅游经济学课程学习中,学生可能会不自觉地将旅游学和经济学内容人为划分,依据自己的判断,或强化课程内容中旅游方面的基础知识,对经济学内容的学习浮于表面,一知半解;或注重旅游活动的经济本质,疏于对影响旅游发展的自然及社会因素的考虑。究其原因,旅游学作为社会科学,学科发展源于实践应用,理论性弱于经济学。而经济学的实践性也不及旅游活动能够感观呈现,令人耳熟能详。从这个角度考虑,旅游经济学是要将经济学深刻的理论基础通过旅游社会实践活动反映出来,研究旅游活动中的各种经济关系及其相关规律。笔者试图突破传统教学的瓶颈,探讨将旅游现象与经济理论密切结合的方法,为学生学习该门课程把握方向,打开思路,在旅游经济学的课程学习中获益。 旅游经济学作为专业基础课程,是旅游专业学科体系的重要构架,因此该课程的教学可以从授课方式(包括案例教学,课程网站自学)到课程实践,课程考核,以及试题库、案例库建设等多个教学环节入手,将旅游学和经济学知识充分结合,实现课程学习的目标。鉴于该课程特点,探课程辅助教学方法如下。 一、加强案例教学,建设案例库 对于旅游经济学这样一门需要理论实践结合,典型呈现的课程来说,案例教学无疑是教师们的首选方法。因此,教学过程中,教师对案例的发掘十分重要,不仅要揭示旅游现象的经济本质,还要分析产生相关经济状况的旅游要素。比如:通常认为汇率升值会导致目的地旅游人数的减少,进而降低旅游外汇收入[1]。但事实上,对人民币而言,人民币的升值会抑制入境旅游,但如果汇率变动的幅度较小,对入境旅游的影响并不大。而中国旅游产品和服务价格在全球范围内都是比较便宜的,因此,即使人民币升值,入境旅游者数量也不会因价格效应而明显减少。累似的案例在旅游经济学中十分普遍,这就需要教师在授课中对案例能够举一反三,触类旁通。另外,建设与地域特色相关的旅游经济学经典案例库,有助于教师对旅游经济现象的典型性、整体性、应用性和前沿性的把握。总的来说,加强案例教学,建设特色案例库有助于教师更好地传授旅游现象的经济内涵,矫正学生因知识不对等造成的理解偏差,从而实现旅游学和经济学密切结合,将旅游经济学理论意义和应用价值共同呈现。 二、利用网络资源,搭建课程平台 除了课堂电子课件外,能灵活呈现课堂内容的方法还有建设课程网站。在校园网络化时代,建设课程网站,引导学生课外自学,是辅助旅游经济学课程学习的又一手段。网络课程的优势在于它可以通过文本、图像、图形、动画、音频、视频、仿真软件等多种媒体,最大限度地整合教学资源,进行教学内容的呈现,突破时间与空间的局限,通过多种表现手法化解课程的难点(课程指导、课程学习、课程练习、问题思考、相关知识点的链接、教学互动等)[2]。旅游经济学课程可以根据旅游专业特色,收集旅游活动的典型案例、视频、动画,结合经济学知识,制作网络短片,引发学生的积极思考,将旅游现象的社会思考提升到经济理论层面。总结课程内容,突出课程重点难点,将旅游经济学的内容更为直观地呈现。还可以补充相应的习题和互动问答,形成有效的课外学习。借助网络平台,突破课堂教学的局限,实现旅游经济学的课外教学及互动。 三、建设课程试题库 无论是教材、电子课件、课程网站还是案例库,教学设计者都会将课程的知识点凝练成习题,供学生作答,这种习题集就是建立试题库的重要依据。试题库建设有助于更加规范教师的出题形式和对学生的考核标准。旅游经济学试题库的建立除了要做到对课程基础知识的考查以外,更要将旅游学和经济学内容充分结合,考查学生掌握课程知识的灵活程度。如案例题中,将旅游学和经济学知识混搭,知识点相互交叉;判断题中,将旅游经济的个别状况与其他经济现象混淆;还可以增加根据旅游经济案例作答的综合选择题和以某个旅游经济漫画为题材的问答题或写作题。通过增加试题的多样性,考查学生对旅游经济知识的灵活掌握程度,也根据学生试题考核的反馈情况,完善旅游学和经济学密切结合的教学环节和教学方法。 四 、开展课程实践 对于旅游专业来说,课程实践是学习知识的另一辅助方式。教材的知识在实践中得以印证是对知识最好的消化。通过课程实践,将旅游经济学理论知识呈现,不仅可以激发学生的学习兴趣,提高学生综合应用知识的能力,也培养学生走向社会与社会沟通交往的能力,这一点对于旅游专业来说十分重要。旅游经济学的课程实践可以根据教学环节的需要,放在课程教学中或在课堂教学结束后,在课程中开展,有助于实践内容与理论知识相对应,帮助学生更好领悟所学知识,但时间受限,可以采取进行专向调查,走访等形式;在课堂教学结束后的实践中,时间相对自由,活动也可以深入展开,学生可以通过在旅游企业内进行一段时间的实习,真实体验经济环境对旅游的冲击和旅游活动的经济效应。由于旅游专业学生的实践环节相对其他专业开展得比较成熟,所以就旅游经济学课程而言,课程教学中有针对性、小而精的课程实践,更有助于辅助课程教学。 五、注重挖掘美的元素 挖掘“美”是旅游经济教学所特别强调的。旅游活动的画面感能够填充经济理论的平面感。案例教学增强课堂教学的生动性,网络教学突出教学资源的画面感,漫画试题体现教学考核的灵活性,课程实践丰富教学活动的实践性,这些看似平常的教学方法无一不是在挖掘旅游经济学教学中的“美”,勾勒“美”来引起学生的关注,感受“美”来丰富学生旅游经济学认知,分析“美”来揭示旅游经济现象,实践“美”来深切体验旅游活动的经济关系。在旅游经济学的课程教学中,需要不断挖掘 “美”来激发学生热情,传递学习能量。 需要指出,针对旅游经济学课程的学习,教学辅助方法要丝丝入扣,为课堂教学服务,体现旅游经济学的教学主旨,不但要揭示旅游中的经济现象,还要引导学生发掘旅游活动过程中的各种经济关系及旅游业发展规律。因此,旅游经济学的教学需要进一步丰富教学方法,通过案例教学,网络课程教学,课程实践教学,借助旅游活动的画面感,充分利用教学资源,将理论知识形象化,将理论和实践密切结合,丰富学生视野,激发学生兴趣,形成更有效的教学互动。 作者简介: 张靓靓(1981-),女,湖南宁乡人,新疆农业大学经济与贸易学院助教,硕士,研究方向:旅游经济学。 旅游经济学论文:经济学视角下的政府旅游管理职能研究 摘 要:现代经济体制已经从传统的计划经济转变为市场经济,通过研究发现,市场经济在给企业带来发展机遇的同时也会带来不少问题,尤其是在旅游市场中存在的问题较多,这就需要政府参与其中,通过政府的力量将问题解决。然而,由于政府自身也并不完善,所掌握的信息也不全面,使得政府在旅游管理中存在不少问题,并不利于旅游市场健康发展。因此,从经济学视角入手,分析政府旅游管理职能中存在的问题,并且分析政府履行旅游管理职能的局限性,结合实际情况从经济学视角分析政府在履行旅游职能中应采取的措施。 关键词:经济学;政府;旅游管理职能 前言 政府是调控市场的主要力量,旅游业是现代重要产业之一,其发展离不开政府的管理,但政府在旅游管理中应承担怎样的责任则是未知问题。从经济学视角分析,政府在旅游管理职能中还存在不少问题,同时也给政府行使旅游管理职能带来了局限性。 一、经济学视角下政府旅游管理职能中存在的问题 第一,信息不对称。信息不对称是政府旅游管理职能中十分常见的问题,由于信息不对称的存在,对价格机制的影响较大,很容易让价格机制失去效率性,更无法实现有效交易。对于旅游来说,它是一种相对特殊的服务,难以从客观角度加以衡量。在旅游者参与到旅游以前,根本无法全面掌握相关信息,现有信息多是听他人讲述或企I宣传等,这样就出现了信息不对称。同时在这种情况下,现场消费特质能够影响服务质量,但对支付价格的影响却不显著,降低了服务质量高的旅游企业,服务质量差的企业却异常积极。同时,由于信息不对称的存在,使得不少旅游企业通过各种手段欺诈游客,旅行社与游客之间的矛盾也在不断增多。 第二,“公地悲剧”。所谓的“公地悲剧”,实际上就是部分公共资源在消费上带有排他性与竞争性,对于消费竞争而言,它所代表的是所有在公地消费中的人,他们的活动存在负外在特征,在这种情况下就限制了公共资源消费量。尽管公共资源中带有非排他性与负外在性,“公地悲剧”也就随之诞生,公共资源被破坏的问题也十分常见。如在某旅游地被开发以后,大量游客进入其中,资源被破坏、环境被污染也就不可避免。同时,因旅游资源的归属并不明确,很多企业为谋取更多利益,经常会加大对有限资源的开发,且呈现疯狂掠夺的状态。此外,有些景区的所有权与经营权是相互分离的,因政府监管力度不足,部分企业经常会加大对景区的破坏,在这种情况下就出现了很多与商业化景区,严重损害了景区自然特点。 第三,外部性问题。外部性问题主要是指当事人缺少经济贸易的状态下,一方为另一方所提供的商品约束。总的来说,若某人或企业在经活动中没有给个体带来危害,个人与企业也不需要支付相应的钱款,由此产生的危害就被称为外部性。对于旅游资源开发来说,在其经营中外部性问题十分常见,尤其是在经济转型发展的今天,旅游投资多带有国有资本特征,在其投资的过程中经常会出现有效预算不足的情况,由此产生的私人成本也要比社会成本低很多,低水平重复建设也因此日益严重。通过研究发现,近年来我国所拥有的涉外旅游饭店数量正处于不断增长阶段,但50%以上的饭店都被出租,这样就也带来了总量不足的问题。这些都是政府旅游管理中较为普遍的问题,因此需要结合实际情况,提出有效措施加以整改。 第四,旅游业合成谬误。对于合成谬误来说,它是经济学研究中较为多见的错误,也是旅游业中较为常见的问题。在旅游业中,合成谬误主要体现在两方面,一方面是价格合成谬误,另一方面是投资合成谬误。首先,从价格合成谬误角度讲,主要表现在旅游公司希望通过降低价格促进收益增长,却希望其他价格不发生变化,这样也会出现恶性竞争,但这种情况并不是企业自身能够改变的,只能依靠政府调控。其次,投资合成谬误。通过对旅游项目的研究可以发现,一旦某个旅游项目受到消费者欢迎,其他企业就会经常效仿。然而,由于多种相似产品的存在,很容易出现市场供求无法正确把握的情况,这样就出现了合成谬误。 二、政府履行旅游管理职能的局限性 第一,政府缺乏对信息的掌握。国家正确干预经济的前提应是全面了解信息,由于市场变化因素较大,且没有足够客观的方法,这样就会让政府中负责公共事务管理工作的人员掌握较多的信息,进而做出科学预测。但相反的是,如果将预测集中到某一部门中,由此获得的结果往往要比多人分散预测的结果有较大偏差。在政府行使旅游管理职能的过程中,需要有大量准确且充足的信息做基础。对于市场信息而言,主要有企业内部信息与外部信息两种,前者的获得需求得到相关企业的支持,信息获取难度较大,而后者则需要多样化统计口径,信息获取难度相对于前者要大很多。很多企业被保证自身利益,多数不会将内部信息完全提供给政府。 第二,政府部门存在利益冲突。尽管《行政许可法》的出台规范了政府职能,但依然不能避免约束因素的存在。对于旅游业来说,其发展建设与很多部门都有直接关系,政府部门与社会利益有较大相关性,但这并不能影响旅游部门始终将追求自身利益放在首位,再加上各个政府部门在某种程度上也会对利益有需求,在与公众旅游相关的政策推行以后,各个政府部门之间就会发生博弈,公开与监督透明化也就不复存在。 三、经济学视角下政府履行旅游管理职能的措施 第一,确定管理内容。从经济学角度讲,政府在行使旅游管理职能的过程中,基本处于利弊相结合的环境下,为保证政府行政职能不受影响,可以结合实际情况将市场机制引入其中,尽量通过市场手段将会问题解决,减少政府干预,只有在了解到市场存在不完备或者失衡等情况下再进入即可。为促进旅游市场健康发展,国家政府设定以下几个目标:一是尽可能满足居民休假权利;二是确保居民可以在旅游中获得必要的服务;三是做好旅游业开发建设;四是加大对旅游文化及其产业的研发力度;五是加强对生态环境的保护。通过研究发现,由于国家状况的不同,使得旅游发展状况也不相同,所以政府所采取的政策或执行职能也存在差异。针对这种情况,就需要联系实际情况确定好政府管理内容,通常情况下,我国政府在旅游管理中应具有营销职能、规划职能、信息管理职能以及质量规范职能等。 第二,明确政府与市场关系。在旅游业发展中,主要存在两种分歧,即旅游市场究竟受政府计划进行好,还是利用市场进行好。很多学者也对此问题做过研究,有些学者认为,在政府引导下的旅游市场会尽可能地按照旅游业本身进行,而以市场为主导的旅游业,也可以充分体现政府的控制作用,更有利于旅游业健康发展。有些学者则认为,政府引导下的旅游市场能够与社会发展共同进行,不良因素也会被规避。总的来说,多数学者都认为在旅游市场发展的过程中不仅要注重政府作用的体现,还要强化市场基础性作用。同时,现阶段针对以市场为主导的旅游业并不多,其原因在于以下几方面:其一,以政府为主导的旅游业已经在我国取得了一定成果,特别是在市场机制并不健全的地区,政府主导所起到的作用异常显著;其二,传统管理观念的影响,很多人依然将管理寄托于政府,认为政府有能力调控好旅游市场;其三,旅游业发展会涉及到很多部门,如果将所有希望寄托于市场,那么需要投入的Y金将比政府主导下的资金高很多;其四,尽管我国经济体制已经转变为市场经济,但政府在计划经济体制下已经掌握了足够多的经验,在这一点上也可以更好地促进旅游市场发展。总之,在旅游市场发展的过程中,一定要加大对政府的关注,尽管无论是市场调控还是政府调控都存在一定不足,但也不能否认其优点,只有充分其优点,规避缺点才能增强互动性,真正为旅游市场健康发展奠定基础。 第三,强化官产学民媒互动。对于旅游业来说,在不同阶段有不同的特殊性。在旅游业发展的最初阶段,对基础设置与宣传促销有着极高要求,这种情况下离不开政府的引导;而在旅游业发展到相对繁荣的阶段以后,各个国家选择通过旅游宣传自己;在旅游业发展到较为成熟的阶段,旅游经济价值逐渐显露出来,这时就需要市场调节,以便实现社会资源的合理利用,但同时也离不开政府监管。可见,政府依然是旅游业发展中不可缺少的组成部分,为促进旅游业进一步发展,就要注重官产学民媒互动。所谓的官产学民媒互动,实际上就是通过政府、产业、学术界、公众以及媒体的力量促进旅游产业发展。在这种模式下,政府不仅可以全面地了解到不同群体的不同需求,还能了解到市场给旅游业发展所带来的影响,相关部门的作用也能因此得以充分体现。对于学民媒来说,是促进两者加深互动的渠道,能够影响旅游业务功能,同时也可以进一步促进与优化两者之间的关系。对于政府与旅游产业来说,都要参与到旅游产品开发中,通过与学术界等方面的联系为旅游业健康发展营造良好环境,只有这样才能更好地体现旅游管理职能,真正实现经济效益增长。 结语 从经济学角度讲,旅游市场在发展中常会遇到各种各样的问题,如果不能将这些问题解决将限制旅游市场发展,针对这种情况,就需要政府加大旅游职能管理力度,且找到有利于政府行使自身管理职能与促进旅游市场健康发展的平衡点,实现政府协调与市场把控双重管理。这样一来,不仅可以促进旅游市场始终处于良性发展阶段,还能促进旅游经济健康发展。 基于经济学视角下的低碳旅游概念体系研究 摘要: 低碳旅游是低碳经济的一种形式,引领着世界旅游产业发展的总体趋势。低碳经济主要包括三种:宏观层面的低碳决策、微观层面的低碳生产和低碳消费。基于低碳经济的“三分法”,对低碳旅游的概念进行了重新界定,分析了低碳旅游、生态旅游和可持续旅游的内在联系。 关键词: 低碳经济;低碳旅游;概念体系;三位一体 1研究背景 继工业化、信息化浪潮之后,世界已经迎来了第四次浪潮,即低碳化浪潮。低碳化是解决全球环境问题、能源问题的根本途径,是人类发展的必由之路,“低碳经济”(low-carbon economy)一词也便应运而生。而随着资源环境的日益枯竭与人们低碳意识的不断提高,低碳化也必将是未来旅游产业发展方式的新选择,低碳旅游必将成为低碳经济的重要组成部分。由于低碳旅游是近几年才刚刚“崭露头角”的新名词,尽管已经成为人们热议的话题,但目前业内对其的研究无论从深度上还是广度上都还远远不够,从概念,到结构,再到构建模式的各个方面都十分模糊,亟待完善解决。 2相关概念界定 2.1 低碳经济与低碳旅游“低碳经济”一词最早见诸于政府文件是在2003年的英国能源白皮书《我们能源的未来:创建低碳经济》。所谓低碳经济,是指在可持续发展理念指导下,通过技术创新、制度创新、产业转型、新能源开发等多种手段,尽可能地减少煤炭石油等高碳能源消耗,减少温室气体排放,达到经济社会发展与生态环境保护双赢的一种经济发展形态。表面上看,低碳经济是为减少温室气体排放所做努力的结果,但实质上,低碳经济是经济发展方式、能源消费方式、人类生活方式的一次新变革,它将全方位地改造建立在化石燃料(能源)基础上的现代工业文明,转向生态经济和生态文明。低碳经济的优秀是能源技术和减排技术创新、产业结构和制度创新以及人类生存发展观念的根本性转变[1],目标是减缓气候变化和促进人类的可持续发展,即依靠技术创新和政策措施,实施一场能源革命,建立一种较少排放温室气体的经济发展模式[2]。国务院总理在2009年8月12日主持召开了的国务院常务会议,审议并原则通过了《规划环境影响评价条例(草案)》,首次把应对气候变化纳入国民经济和社会发展规划,把控制温室气体排放和适应气候变化目标作为各级政府制定中长期发展战略和规划的重要依据,这标志着低碳经济在中国经济可持续发展中地位的确立。旅游产业的关联效应和“无烟”特性决定了其既是经济腾飞的重要助推器,又是当前最适合发展低碳经济的领域。低碳旅游是低碳经济的一种形式,其概念的提出,最早见于2009年5月世界经济论坛“走向低碳的旅行及旅游业”的报告。在国务院常务会议审议通过的《关于加快发展旅游业的意见》中,明确提出要推进节能环保,倡导低碳旅游方式。可以看出,国家已经将旅游产业的良性循环摆到了一个相当重要的战略高度[3]。低碳旅游作为一种新型的旅游发展方式,目前对其概念的界定及其内涵的解读还众说纷纭,尚未形成一个统一的标准,众多专家学者基于不同的角度对其进行了各种各样的诠释,如“低碳旅游是指在低能耗、低污染、低排放的基础上开展相应的旅游活动,尽可能减少碳足迹与温室气体(CO2)的排放,从而使游客的旅游体验质量与旅游的经济、社会、环境效益获得共同提高。”(吴莹,2010)[4]“低碳旅游,就是借用低碳经济的理念,以低能耗、低污染为基础的绿色旅游。它不仅对旅游资源的规划开发提出了新要求,而且对旅游者和旅游全过程提出了明确要求。”(黄文胜,2009)[5]“所谓低碳旅游,就是旅游者在旅游活动过程中,树立低碳意识,将各种旅游消费行为的碳排放量控制在合理的水平,并尽量减少碳排放量的一种新型旅游消费模式。换句话讲,低碳旅游是一种倡导低碳饮食、低碳住宿、低碳旅行、低碳游览、低碳娱乐、低碳购物的旅游消费活动,而贯穿其中并居于优秀地位的,是旅游者的低碳意识。”(郑琳琳,林喜庆,2010)[6]“所谓低碳旅游,就是借用低碳经济的理念,以低能耗、低污染为基础的绿色旅游,要求通过“食、住、行、游、购、娱”的每一个环节来体现节约能源、降低污染,以行动来诠释和谐社会、节约社会和文明社会的建设。”(刘啸,2009)[7]。不难看出,以上概念大多倾向于从旅游者的角度出发,重视了旅游产品需求链中的“低碳化”,但忽视了对于旅游产品供给链的说明。相对而言,华东师范大学的蔡萌、汪宇明则在一定程度上实现了对于低碳旅游概念界定的突破,将旅游供给系统纳入到了考虑范围。他们认为,“低碳旅游是在全球气候变化背景下,以减少旅游发展中的温室气体排放和实现旅游的可持续发展为目标,以低碳旅游装备、低碳旅游吸引物、碳汇旅游体验环境、低碳旅游消费方式为主要实现途径的一种新的旅游发展方式。[8]”“低碳旅游是基于生态文明理念,对发展低碳经济的一种响应模式,即在旅游吸引物的构建、旅游设施的建设、旅游体验环境的培育、旅游消费方式的引导中,运用低碳技术,融人碳汇机理,倡导低碳消费,来实现旅游的低碳化发展目标。[9]” 原联合国环境规划署驻华代表处主任夏冶と衔,低碳经济主要有两种:一种是低碳生产,另一种是低碳消费[10]。该观点得到了学术界的普遍认同,这在蔡萌、汪宇明的两篇论文中体现得尤为明显[8、9]。但从经济学的角度出发,低碳生产和低碳消费都是市场经济下的微观主体行为,低碳经济还应该包括一种宏观主体行为,即国家(各级政府)的低碳决策行为。以此“三分法”为优秀思想,低碳旅游的概念可以界定为:所谓低碳旅游,是指在可持续发展思想的指导下,通过制度创新、技术创新、舆论宣传等多种手段影响旅游宏观主体行为和旅游微观主体行为,不断减少旅游活动各个环节(政府决策过程、旅游企业生产过程、游客消费过程)的二氧化碳排放量,从而实现对旅游资源环境的永续利用的一种新型旅游发展方式,它包括政府的低碳决策行为、旅游企业的低碳生产行为和旅游者的低碳消费行为。其中,政府低碳决策行为主要依靠政策法规创新和制度创新来实现,低碳生产方式主要通过低碳技术的运用和各种节能管理措施加以实现,低碳消费方式则主要通过社会舆论的导向作用和旅游者生活方式的转变得以实现。 2.2 低碳旅游、生态旅游与可持续旅游根据世界旅游组织(WTO)的定义,所谓可持续旅游,是指“在维持文化完整、保持生态环境的同时,满足人们对经济、社会和审美的要求”的旅游方式,“它既能为当代人提供生计,又能保护和增进后代人的利益,并为其提供同样的机会。”可持续旅游的优秀思想是强调“旅游发展环境的持续性”、“旅游发展效益的福利性”以及“旅游发展机会的公平性”。从低碳旅游、生态旅游和可持续旅游三者之间的关系来看,低碳旅游和生态旅游作为两种现代旅游发展方式,都属于可持续旅游的范畴,它们都以可持续旅游思想为导向,以实现旅游产业的可持续发展为终极目标:生态旅游着眼于维护旅游生态环境的独立性和持续性,目的在于通过营造良好的旅游生态环境为旅游者及当地居民提供福利,并强调旅游发展机会的公平性。低碳旅游则立足于对旅游发展中碳排放量的控制,其中必然包涵了对维系旅游持续性所应付出的责任;低碳旅游主张通过旅游发展模式的创新,降低旅游产业对全球气候变暖的“贡献率”,谋求整个行业甚至全人类的福祉;低碳旅游还强调旅游发展过程中满足所有国家、所有个人的基本生活需要与碳排放权利,也就包含了对旅游发展机会公平性的关注。[10]简而言之,生态旅游和低碳旅游是实现可持续旅游的两种途径,两者均包含了可持续旅游“持续性”、“福利性”和“公平性”的优秀思想。从理论层次上讲,低碳旅游与生态旅游之间存在着一定的递进或者继承关系――低碳旅游正是继承了人们对生态旅游的厚望,在充分吸纳了低碳经济的理念后才发展起来的。但低碳旅游从内涵、范围、实现手段三个方面又与生态旅游有着明显的不同[12]。 ①从内涵来看,生态旅游建立在“资源有限”、“环境易损”的观点之上,因而其所追求的是一种减少人为干预,保持资源天然性、原真性的“零碳排放量”的旅游发展方式[9]。国际生态旅游协会(TIES)将其定义为:“为了解当地环境的文化与自然历史知识,由目的地到自然区域所做的旅游,这种旅游活动的开展在尽量不改变生态系统完整的同时创造经济发展机会,让自然资源的保护在财政上使当地居民受益。”该定义有两个要点,一是生态旅游的物件是“自然区域”中的自然景物;二是生态旅游的物件不应受到损害。因此,生态旅游着眼于旅游的“生态”特性,即“自然旅游”,强调的是较少的开发和干预。而低碳旅游以减少旅游过程中的二氧化碳排放量为目的,着眼于低碳环境创设、低碳管理创新和低碳生活方式转变。低碳旅游不排斥开发,相反,它鼓励那些通过制度创新,依托新型能源,运用低碳技术的开发建设。 ②从范围来看,生态旅游是“生态旅游者”通过“生态交通”到“生态旅游资源”目的地的旅游。一种旅游方式必须要突破“生态旅游者”、“生态交通”和“生态旅游资源目的地”三层限制才能称得上是生态旅游。然而无论是在学术界还是在现实世界,对于三者的界定存在着明显的分歧,因而生态旅游的范围是十分模糊的。并且这三种条件缺一不可,也使得真正算作生态旅游的旅游方式并不多,也便缩小了生态旅游的范围。而低碳旅游涉及到旅游活动的全过程,所有有助于减少能源消耗、温室气体排放的旅游方式都可以被称作低碳旅游。因此,低碳旅游的鉴定指标清晰,并且其范围要明显广于生态旅游的范围。 ③从实现手段来看,生态旅游侧重的是“维持”、“保护”,通过对“有限资源”的“有限开发”,制造“有限废弃物”来实现旅游产业的可持续发展,因此,生态旅游是一种较为“被动”的“适应”自然环境的旅游发展方式,它在一定程度上是排斥旅游规划与开发的。而低碳旅游则主要依靠政府的低碳环境创设、旅游企业的低碳管理创新和旅游者的低碳生活方式转变来实现,这些方法与手段包含着一种“主动出击”、“积极改造”的意味,当然这种“出击”与“改造”也是建立在不损害自然承载力的既定条件之上的。 从以上分析可以看出,低碳旅游比生态旅游更具可操作性和实用性,而生态旅游则更具有实践指导意义,它实际上是一种理念,表达人类对旅游发展的一种价值取向的追求[9],而两者同样以旅游可持续发展为终极目标。于是便构成了一个层次分明的金字塔式现代旅游发展方式模型(见图1)。其中,可持续旅游既是生态旅游所追求的,又是低碳旅游欲求达到的目标,位于金字塔顶端的目标方向层;生态旅游多数情况下则作为一种追求可持续旅游的抽象理念,位于金字塔中部的理念指导层;低碳旅游是对可持续旅游、生态旅游发展理念的一种行动响应,是将可持续旅游和生态旅游理念转化为一种实实在在可供操作的旅游发展行为方式,其位于金字塔底部的基础响应层。 3结论 在当代,低碳旅游作为一种低碳经济,引领着旅游产业发展的潮流。联合国政府间气候变化专门委员会(IPCC)最新的研究报告预测,全球温室气体的排放量在未来10-15年内将达到顶峰,而后逐渐减少,直至本世纪中叶将下降到2000年一半的水平[10]。因此,可以预见,低碳经济至少在未来10-15年中都将是一个热门话题,而低碳旅游方式也将成为全球旅游产业发展的主流。 旅游经济学论文:应用型本科院校旅游经济学课程教学的改革与实践 摘要:旅游经济学是本科院校旅游管理专业的优秀课程,但在实际教学中却存在着内容体系庞杂、适用教材较少、传统单项教学、缺乏实践环节等与应用型本科院校人才培养的目标与要求不匹配的问题。论文以苏州科技学院该课程的教学改革实践为例,提出了根据培养目标、确定教学内容,自编教材为主、多种教材补充,融入专题案例、增加互动讨论,增加实践环节、理论联系实际等建议。 关键词:旅游经济学;教学改革;苏州科技学院 一、引言 旅游经济学是一门相对年轻的交叉型、应用型课程,它是伴随着旅游经济活动的产生和发展,遵循引起关注―重点研究―点面结合―基本框架―仍存争议的建设过程,而在学者的理性思考和现实实践中不断调整与完善。根据《普通高等学校本科专业目录(2012)》,旅游经济学是本科院校旅游管理专业的优秀课程,其以旅游经济活动为研究对象,旨在揭示旅游经济活动中的经济现象、经济关系和经济规律。对于应用型本科院校,其人才培养的目标是以满足学生成人成才、就业创业为导向,坚持面向地方、服务地区、培养具有扎实的专业基础知识,良好的综合实践能力和较强的创新、创业意识的中、高级旅游管理人才。但在旅游经济学实际教学实践中却存在着诸多问题,急需通过课程教学的改革与实践改善该课程的教学现状,提高该课程的教学质量。 二、旅游经济学教学存在的问题 (一)交叉学科,内容庞杂 从学科性质上看,现代《旅游经济学》的发展与成熟越来越具有交叉学科的性质。学习旅游经济学不仅要以经济学、市场营销学、管理学、旅游学概论等课程知识为基础,还必须借助众多学科的理论和研究成果来丰富旅游经济学的研究框架与内容,如心理学、社会学、资源学、统计学、民族学等;从内容体系上看,旅游经济学相对于经济学来说是一门部门经济学、产业经济学和应用经济学,其内容既包括旅游消费者的微观需求理论,也包括旅游产品供给、旅游市场竞争、旅游企业发展与投资决策的企业供给理论,同时,介于我国旅游产业的“政府主导型”特征,其内容又必然包括政府规制、旅游产业政策、旅游经济综合效益等部分内容。相对于旅游经济学的优秀课程的地位,目前大部分本科院校旅游经济学教学未能得到应有的重视,究其原因主要还是课程难以定位,教师“教”、学生“学”均难以把握。其结果只能是教师教授点到为止,学生学习浅尝辄止,导致学生“学”与“不学”似乎差异不大。 (二)“材”出多门,适用较难 好的教材是讲授好一门课程的前提。目前,旅游经济学教材建设存在数量较多,精品很少;各成体系、难易不一;内容陈旧、更新缓慢等特点。1982年2月,由王立纲等人撰写的国内第一本较为系统地研究旅游经济的专著《中国旅游经济学》面世,实现了我国旅游经济学教材建设“零的突破”。其后,相继出现了南开版、中旅版、高教版、旅教版等多种版本。在内容上,这些教材除了依循一般经济学的“共有体系”外,有繁有简,各成体系;在难度上,有的注重体系完整,以定性分析为主,辅以适当案例;有的以数理分析为主,辅以大量分析模型与方法;有的则既有理论分析,定性评判,又有定量分析,适量案例。此外,旅游产业发展日新月异,新现象、新产品、新技术层出不穷,特别是移动互联网、智慧旅游、O2O、大数据等信息技术在旅游产业的飞速发展与大量应用,但现有的旅游经济学教材普遍未能反映这一新变化。 (三)单向教学,缺乏互动 目前,多数高校的旅游经济学课堂已经实现了多媒体教学,解放了教师忙于板书之苦,同时可以充分利用图片、声音、视频等信息媒介多彩、立体地展示教学内容,但并未能彻底改变该课程以“教师讲授为主”的单向教学模式。一方面是由于该课程内容庞杂、课时不够,另一方面学科交叉的性质使得教师对教学内容的组织与把控也较为困难。教师在教学中侧重对基本理论和内容的讲解、传授,忽视学生的主动参与和互动体验,未能有效利用专题讲授、案例讨论、热点透视、翻转课堂、角色模拟、课外实践等多种方式加强与学生的互动、沟通与反馈。 (四)课堂为主,缺乏实践 考虑到诸多原因,目前在一般本科院校专门针对旅游经济学课程的教学实践少之又少。但实际上,旅游经济学依赖于经济学、市场营销学、管理学等众多学科的支撑,理论性较强;同时其主要内容是通过运用以经济学理论为主的众多相关理论,分析社会化、商品化了的旅游经济活动背后的经济关系和经济规律,是一门应用经济学,具有较强的实践性。如果能在教学实践中,根据专题内容,增加适量的实践教学环节,加强过程组织,注重过程考核,融入成绩评定,有助于学生对抽象理论的消化、理解,更感性地认识旅游经济理论,提高学生分析旅游经济现象、把握旅游经济问题的本质。 三、对旅游经济学课程教学的改革与实践 (一)根据培养目标,确定教学内容 苏州科技学院旅游管理专业发轫于1995年成立的旅游与宾馆管理专科专业,1996年起正式招收4年制本科生,2010年被列为苏州科技学院特色专业建设点。根据学校《苏州科技学院关于修订本科专业人才培养方案的指导意见》(2013年)的文件精神,我们修订了旅游管理专业的培养方案,将本专业培养目标设定为适应现代旅游业发展需要,具备较高的现代管理理论素养和系统的旅游管理专业知识,具有较强的外语能力和实践能力,具有人文素质、领导艺术、创新意识和社会责任的中、高级旅游管理人才。根据上述培养目标,我们将旅游经济学的教学内容设定为微观部分:旅游需求与旅游者的经济行为,旅游供给及价格策略,旅游投资与决策,旅游业一体化经营与跨国经营;宏观部分:旅游业就业与收入,旅游业发展战略及其国际比较,旅游经济影响与效益。在实际教学中努力做到兼顾体系完整与专题重点讲授相结合,理论教学与案例教学相结合,课堂互动教学与课外综合实践相结合。 (二)自编教材为主,多种教材补充 针对旅游经济学教材建设的现状,结合应用型本科院校人才培养目标及我院旅游专业的教学需要,我们在教材选用上遵循以“以自编教材为主、多种教材为补充”的原则。2010年5月,由我院韩云教授领衔主编、旅游系相关教师合编的《旅游经济学》教材在南开大学出版社正式出版,其融合了众多教材的优点,反映了旅游产业的最新发展,是我院旅游经济学教学成果的集中体现。同时考虑到产业发展、学科交叉、各教材各有侧重的特点,我们又选定了多种相关教材作为补充,这些教材或在教学内容上有新安排、新体系,或在理论讲解上有新突破、新观点,或在案例选用和综合练习上有可取之处。在实际教学实践中,我们重点参考且效果较好的有《新编旅游经济学》(黄羊山,南开大学出版社,2010),《旅游经济学》(罗明义,北京师范大学出版社,2009),《旅游经济学》(厉新建,旅游教育出版社,2008年),《旅游经济学学科前沿研究报告》(金准,经济管理出版社,2014)。 (三)融入专题案例,增加互动讨论 传统单向的教学方式显然达不到应用型本科院校的教学目标。在近几年的课堂教学实践中,我们做了以下两点改革:一是旅游经济热点透视。这种形式一般安排在每节课的开始,时间控制在10~15分钟左右,按照提前公布话题―学生共同关注―代表主持话题―全体参与讨论―教师总结考核过程进行。由于学生自选话题,新鲜、时尚,比如中国游客海外疯狂购物、在线旅游企业价格大战、上海迪斯尼带来的冲击、丝绸之路的“旅游蛋糕”,因此参与度较高,互动效果较好;二是融入专题案例。案例是沟通抽象理论与客观实际之间的桥梁,案例教学法是一种启发式和讨论式的教学模式,是提高教学质量的有效方法,尤其是案例的选择对教师讲授、分析好旅游经济学的概念、原理和分析方法至关重要。通过课堂教学的实践,我们认为一个好的旅游经济学教学案例应该具备如下三个特点:贴近学生、与时俱进、不忘经典。 (四)增加实践环节,理论联系实际 考虑到旅游经济学交叉型、应用型的学科性质,发挥我院与苏州市旅游局、地方知名旅行社企业、旅游景区(点)的良好关系,在今后的教学实践中,我们将根据教学内容的需要,逐步实施以下教学实践环节,并融入成绩考核评定。一是配合旅游局每年开展的游客满意度调查,组织学生调查了解来苏游客的构成及人文特征,游客对苏州旅游景区、旅游产品及服务、旅游公共服务体系及市民素质的满意情况;二是利用举办苏州市青年旅游人才培训班的机会,组织学生与旅行社经理人员的调查与访谈,了解苏州旅行社产品开发的现状、特色、竞争态势及未来展望;三是利用苏州乐园、苏州大阳山等景区实习基地资源,通过组织学生到景区实地参观,进行游客问卷调查,了解景区门票定价是否合理,旅游产品(主要吸引物、旅游设施、旅游服务)是否完善,周边配套,如交通、停车场等是否到位等,并提出切实可行的改善建议。 旅游经济学论文:旅游景区企业价格行为经济学分析 摘要:近些年旅游景区的宰客、欺诈现象层出不穷,其实质为景区的市场失灵,具体表现为景区商品价格扭曲。本文在对企业价格理论进行简要综述的基础上,从旅游景区商品市场的垄断性和信息不完全两个角度分析了景区企业的价格行为不规范的原因,进而为政府部门规范旅游业市场提出政策建议。 关键词:价格行为;景区价格欺诈;寡头垄断;信息不对称 一、青岛“天价虾”事件背景 所谓“天价虾”事件,发生在青岛一家叫做“善德活海鲜烧烤家常菜”的餐馆。2015年10月4日,来自四川广元的游客肖先生和来自南京的游客朱先生在结账时发现,菜单上写的38元不是一道菜38元,而是一只虾38元,如此一盘虾的售价高达1500余元。舆论曝光后,青岛市下达了对该店罚款、吊销营业执照等行政处罚告知。青岛市同时提出,坚持问题导向,查处旅游市场违法违规行为。 青岛旅游景区宰客并不是偶然现象,国内许多旅游景区价格欺诈、强制交易等损害消费者利益的现象普遍存在,这种普遍存在的现象不仅仅是监管部门监管失职的表现,同时也折射出旅游景区对商家行为规范的制度缺失现象,旅游景区商品市场秩序亟待规范。 在市场经济体制下,商品价格由市场决定,旅游景区商品市场的混乱是出现类似“天价虾”事件的根本原因,对旅游景区商家价格行为的经济学研究可以给政府部门提供行为指导,在规范旅游景区商品市场时有章可循。 二、企业价格行为理论 纵观企业价格行为的理论的发展历程,古典经济学理论中已有相关价格理论,亚当・斯密提出价格由“看不见的手”决定。新古典经济学家瓦尔拉斯提出一般均衡价格理论,马歇尔将其进一步发展,形成了主流的微观经济学理论,但这些理论并不能完全解释现实中价格决定过程,因此研究不完全竞争市场的产业组织理论诞生,是本文对旅游区商家价格行为经济学研究的重要基础。 产业组织理论中企业价格行为研究可以分为两个视角:第一视角是企业针对消费者的价格行为,也可看作是企业的正常定价行为,这一类价格行为中,经济学家更加关注不完全竞争市场的价格歧视理论;另一视角是企业针对竞争对手的价格行为,即企业的价格战略,这一类行为往往是企业为了达到某个竞争目标而发生的。 本文对旅游景区商家价格行为的研究以第一类价格行为为视角,从不完全竞争市场和不完全信息两个角度分析旅游景区商品市场的价格扭曲现象背后的经济学原理,进而给政府部门制定法律、规章、制度时提供参考意见,规范旅游行业市场,促进我国旅游业健康发展。 三、旅游区企业价格扭曲的经济学分析 从经济学的角度讲,旅游区商品的高价格和价格欺诈现象是市场失灵的表现。市场失灵主要包括以下四种表现:垄断、信息不完全、外部性、公共物品,而旅游区商品市场的市场失灵的原因可以从垄断和信息不完全两个角度研究。 (一)旅游区商品市场的寡头垄断性 旅游区商品市场的垄断性很高,非常类似于寡头垄断市场,即市场中只有少数几个企业在运营,他们相互关心彼此的价格信息,而且非常容易进行沟通协调。因此,在旅游景区商品市场很容易形成卡特尔合谋,一个行业中所有企业的卡特尔实际上构成了垄断,成员企业分享垄断利润。旅游景区企业具有以下特征: 第一,旅游景区企业的商品大多具有景区特色,其他地域很少有相同或相似替代品; 第二,旅游景区企业的商品往往具有特别的纪念意义,因此,对于购买纪念品的消费者来说,即使在旅游景区内售卖的一般性商品也具有一定的不可替代性; 第三,为了保持旅游景区的可观赏性,在一个景区内不可能允许众多企业售卖商品,企业之间很容易沟通和协调,从而形成价格协议。由于企业之间很容易获得竞争对手的商品信息,从而容易发现卡特尔协议的背叛者。 第四,旅游景区商品市场受到景区管理限制,进入壁垒很高,商品市场企业数量在一定期间保持不变,因此,卡特尔提高价格也不会引起新进入者的竞争。 根据这些特征,在旅游景区商品市场的企业具备卡特尔建立的三个主要因素:首先,企业能在不引起新进入者竞争的情况下提高价格。其次,信息成本较低,一次预期惩罚相对于预期收益要少。第三,企业数量较少,容易沟通协调,因此达成和执行协议的成本要低于预期的收益。 根据相关产业组织理论,在不完全竞争市场中,具有垄断性质的企业拥有制定价格的能力。在利润最大化动力的驱动下,旅游区商家有能力、有动机形成卡特尔组织,制定商品高价格,获取高额利润。这是旅游景区商品价格高于其他区域商品的根本原因。 (二)旅游景区消费者的有限信息和信息不对称 对于旅游景区企业商品高价格也可以从信息不对称角度理解。正如迪斯雷利所说:“成功的人将是拥有最优信息的人。”企业能够由于消费者缺乏关于价格和质量的知识而获得市场势力。有限信息会使得原本应该为竞争性的市场价格成为垄断价格。 旅游景区商品市场适用于“旅游者-本地人市场”,在这个市场中存在具有不同搜寻成本的两种类型消费者。该模型有如下假设: 第一,本地人是拥有信息的消费者,搜寻成本为零,他们知道市场中的整个价格分布。旅行者是具有搜寻成本c的不拥有信息的消费者。 第二,在这一市场中的所有L个消费者中,拥有信息的本地人为αL个,不拥有信息的旅行者为(1-α)L个。 第三,只要价格不高于pu,每个消费者会购买一单位的产品, 第四,存在n个企业。 由于旅行者多为外地人,他们可能没有本地朋友,因此,旅行者很难从本地人处获得商品信息。另外,本地人也不会在旅游景区进行消费。我们可以增加一个比较极端的假设:α=0,即旅游景区没有本地消费者,只有旅行者。 根据该模型的推理,我们可以推测当α=0时,企业收取高于pc的价格会有收益。因此,在旅游景区企业会向消费者收取高于竞争性水平的价格。 旅游经济学论文:新制度经济学视角下旅游目的地社会冲突治理研究 [摘 要]文章基于新制度经济学的产权理论,对四川泸沽湖景区既有产权制度如何引发利益矛盾、进而导致社会冲突的过程进行了论述。研究发现:旅游收益分配不均带来的利益矛盾是引发旅游目的地社会冲突的直接原因;产权制度安排的不合理会带来旅游目的地利益主体之间收益分配不均;产权制度安排不合理是引发旅游目的地社会冲突的根源。鉴于此,文章从发挥旅游目的地社会冲突的正功能、强化利益整合在冲突治理中的基础作用、推动相应产权制度的变迁3个方面提出旅游目的地社会冲突的治理策略,希望从理论上丰富旅游社区社会冲突治理的研究体系,在实践中构建旅游目的地社会稳定机制的微观基础。 [关键词]利益矛盾;产权制度;社会冲突;冲突治理;旅游目的地 “旅游目的地”是吸引旅游者作短暂停留、参观游览的地方[1]。一直以来,保持旅游目的地的社会稳定不仅是旅游业健康发展的前提条件,也是整个中国社会保持稳定的基础。然而,伴随旅游业的深入发展,旅游目的地社会出现了不同的利益集团,利益主体之间的利益分化持续出现、利益矛盾不断发生,由于旅游收益分配不均所导致的社会冲突层出不穷,已成为影响旅游目的地社会稳定与旅游业健康发展的最严峻问题之一。旅游目的地社会如何化解这些社会冲突,无疑已经成为我国旅游学术研究与旅游业发展实践面临的重要问题。四川泸沽湖景区位于云南省丽江市宁蒗彝族自治县与四川省凉山彝族自治州盐源县之间,是一个以摩梭人为主,蒙古、彝、藏、汉族聚居的旅游目的地。本文拟在制度经济学的视野下,分析四川泸沽湖景区社会冲突发生的过程,探讨旅游目的地社会冲突与既有产权制度的关联,期望探索出对其他旅游目的社会有启发意义的冲突治理建议。 1 文献回顾 西方社会冲突理论是存在于现当代西方社会学、政治学、哲学等学科中的一股以社会冲突现象为研究对象的重要的社会思潮[2]。西方社会冲突理论萌芽于19世纪末,尽管在当时社会学研究中未能占据重要地位,但包括《新教伦理与资本主义精神》《群体与社会成员网》《政治经济学批判(序言)》在内的一批经典著作的问世为社会冲突理论的后续发展奠定了坚实基础[3-5]。总体而言,西方社会冲突理论在发展过程中基本沿袭了两条理论主线,一条是科塞在吸收了齐美尔精华基础上对功能主义的批判继承,即立足于经验性分析,对社会冲突在缓解社会矛盾、增强社会的适应性、促进社会变革方面的正功能予以肯定[6];一条是达伦多夫吸取了马克思和韦伯的冲突论思想,将冲突现象同特定的社会结构联系起来,用社会结构来解释冲突现象[7]。两条理论主线基本从两个现实层面贯穿对社会冲突现象的研究:一是宏观社会学层面,如社会结构性冲突、社会阶级冲突、社会阶层冲突,以及社会冲突与社会变迁的关系等[8-9];二是微观社会学层面,如对家庭冲突、职业冲突等日常生活中某些特定社会冲突现象的关注[10-11]。 旅游目的地的社会冲突是当代社会冲突的一个缩影。西方学者将此关注纳入到对旅游目的地社会的负面影响研究中,认为旅游开发引发了旅游目的地复杂而深刻的社会矛盾[12-13];这些社会矛盾大多产生于旅游企业、社区居民、当地政府、游客等旅游利益相关者之间,且社会矛盾的原因多样包括文化或价值观念的差异、与旅游经济收益的分配的不均等[14-15]。总体而言,尽管西方研究对社会冲突理论、与旅游负面影响的研究都取得了较为丰富的成果,但在对社会冲突理论的研究领域,却较少将社会冲突理论分析旅游目的社会冲突的现象、指导化解旅游目的地社会冲突的实践;在旅游影响研究领域,则大多把社会冲突视为旅游负面影响的一种形式给予关注、缺乏对旅游目的地社会冲突的系统探讨。这导致现有研究存在着理论与现象的断裂[16]。 对西方社会冲突理论的本土化探讨,是伴随着整个中国社会冲突问题的凸显而不断得到深化。近年来,随着现实冲突现象大量增多,国内学者也开始逐渐对旅游目的地社会冲突这一现象给予关注。旅游目的地社会冲突是指在旅游发展中,旅游者、当地社区、地方政府、NGO组织和外来旅游开发商各利益群体之间,以及社群内部成员之间,因信仰、权利、地位、价值观念、利益分配等差异而引发的社群对抗[17]。就文献而言,国内对旅游目的地社会冲突的研究初步呈现出理论构建和冲突化解两个研究主题,前者主要是增进冲突理论在中国旅游研究的本土化构建,后者则着眼于提出化解旅游目的地社会冲突的具体方法。在理论构建方面,国内学者重视对西方经典理论的引入与基于中国旅游实践的经验的归纳。一方面,马克思、科塞等著名学者所创立的西方经典社会冲突理论,被引入对中国旅游社会冲突的个案研究过程中。国内学者希望以此明晰当代中国旅游社会冲突研究的理论逻辑[18-19]。另一方面,作为对中国旅游业发展的验证与回应,国内学者也尝试透过对中国旅游业发展过程中社会冲突现象的观察,对旅游目的地社会冲突的类型、特点、成因等基础性问题展开研究,极大的丰富了旅游目的地社会冲突的本土化研究内容[3],[20-21]。 从已有文献来看,国内学者基本认同,环境恶化、文化差异、经济矛盾等问题引发的利益矛盾是导致旅游目的地社会冲突的重要因素。因此,国内学者根据发生利益矛盾的原因,主要从3个层面提出旅游目的地社会冲突治理的建议。第一,在环境层面,提出发展旅游的同时要建立旅游补偿调控的保障监督机制,实现旅游开发与生态文明建设的协同发展,以规避旅游开发带来的生态环境恶化等社会冲突问题[22]。第二,在文化层面,提出在旅游发展中要采用文化重构等手段,唤起旅游目的地居民的文化自觉、文化自信、文化自强,以解决由于文化差异而引发的旅游目的地社会冲突[23-24]。第三,在经济层面,提出要通过旅游社区参与、旅游扶贫等多重手段,协调好旅游开发中的经济矛盾[25-26]。在研究方法上,质性研究是旅游目的地社会冲突惯用的研究方法,方法的选取与我国现阶段旅游目的地社会冲突的研究主题较为匹配。因为质性研究,能更易于获得“集中体现某一类别的现象的重要特征”,并据此对我国旅游目的地社会冲突现象进行“解释性理解” [27],从而有助于研究者构建旅游目的地社会冲突的基础理论、进而寻找化解旅游目的地社会冲突的具体方法。 毋庸置疑,国内学者对旅游目的地社会冲突的研究已经有了良好起步,但由于研究目的与视角所限,也存在一些不足:在理论创建方面,国内研究大多停留在对理论引入与实践总结的层面,而较少达到依据理论建立抽象概括的分析范畴、构建能够对我国旅游目的地社会冲突现象展开分析的理论框架的深度。这相应导致了在对旅游目的地社会冲突原因的分析、与对社会冲突化解手段的探索中,国内研究大多停留于“事件性”、而非“制度性”的层面,未能越过“利益矛盾”的表面现象,触及社会冲突的根本性问题,从而不具备彻底性和系统性[28]。这无疑为本文研究的展开留下了足够的空间。 2 理论导入、理论假设 2.1理论导入 实践证明,任何社会冲突都是不同群体因某些利益矛盾而产生的,并在经历潜在对立、认知与介入等几个阶段博弈之后,最终获得冲突的缓解或是利益的平衡[29]。正如马克思所言:“人们奋斗所争取的一切,都同他们的利益有关。” [30]利益矛盾是社会结构中各个阶级、阶层、群体、个人等不同的利益主体之间,因利益差别而产生的相互关系不和谐状态[31]。利益分化实际上是利益格局重新调整的过程。在利益分化的前提下,利益主体之间不可避免的产生广泛的利益矛盾[32]。经济学研究一直把“利益矛盾”与“社会冲突”视为密切相关的孪生问题[33]。面对这一问题,亚当・斯密早就指出:“一个社会如果不对社会贫富差距加以必要的引导,导致严重的社会不平等,那么富人的阔绰,会激怒贫者,贫者的匮乏和嫉妒,会驱使他们侵害富人的财产,从而走上犯罪的道路。”[34]因此,从经济学的理论视角研究利益矛盾与社会冲突之间的“孪生”关系,对促进一切社会矛盾和冲突的解决具有重要价值。社会矛盾是由不同利益群体为谋取自身最大化利益所引起的冲突,就内涵而言是指具有利益相关性的社会群体间的合作共生与对立斗争情形;从外延来看是社会群体围绕某项利益而产生的矛盾在具体领域的集中表现[35]。“社会矛盾”与“社会冲突”是一对使用频度较高的术语。社会矛盾是社会生活的常态,但并非所有的社会矛盾都是社会冲突;社会冲突实则是社会矛盾无法调和下的一种极端表现形式[36]。在社会实践中,包括相对权力的模糊、竞争性资源的稀缺、不公平的比较、缺乏规范性共识以及缺乏化解矛盾的制度性渠道等多种条件,都能够刺激“社会矛盾”发展为“社会冲突” [37]。 长久以来,新制度经济学者都重视对“产权”这一基础理论的理解与分析工具的应用。制度经济学家Hart认为产权是“合约规定的他人使用权或法律明确限定的权利之外,所有者对其资产的使用和转手的全部权利” [38]。在这一表述中,“合约规定”与“法律限定”强调产权的“排他性”,“排他性”赋予了产权所有者根据“合约”与“法律”,享有的对资产的“全部权利”,这些权利维护了产权的完整性。同时,所有者对“资产的使用”暗含了产权所具有“可使用性”,“对资产的转手”则强调产权的“可转让性” [39]。“可使用性”与“可转让性”为资产利用奠定了基础,产权所有者通过资产利用获取收益。由于产权排他性,产权所有者在行使对某一特定资源的一组权利时,排斥了任何其他产权主体对同一资源行使相同的权利。因此,产权本身就天然的蕴含着利益矛盾。这种利益矛盾可能来自于产权所有者与非产权所有者之间,也有可能来自产权实际所有者与产权人之间,对同一资源有着相互排斥的权利主张。在产权与制度的关系问题上,新制度经济学者还认为,产权透过个体对资产利用映射出人与人之间的权利关系,并规范个体依据“合约”与“法律”应当遵循的行为准则;加之任何产权的存在都有相应的制度环境,产权实质上就是一种制度[40]。承认不同产权主体之间的利益分化是产权制度存在的前提。由此,产权成为引发利益矛盾的制度因素。 在对旅游目的地社会冲突的分析中,新制度经济学的产权理论是一种较好的理论视角。其理论的优势在于能够系统的把利益矛盾、旅游收益、产权制度等多种因素纳入对旅游目的地社会冲突原因分析、及对旅游目的地社会冲突化解的考虑中,这实际上是深入到对旅游目的地社会冲突“制度性”的分析层面,触及到了旅游目的地社会冲突的优秀问题。以新制度经济学的产权理论为分析视角,探讨旅游目的地社会冲突的治理问题,可以避免把生态环境、文化差异、经济利益等“现象性”因素视为解释旅游目的地社会冲突发生原因的理论缺陷。 2.2 理论假设 通过对新制度经济学产权理论中利益矛盾与社会冲突、收益分配与产权制度两对理论的关系阐述,可以对利益矛盾、产权制度、社会冲突之间的关系作如下推导:一是收益分配不均带来的利益矛盾是引发社会冲突的重要原因;二是产权制度安排的不合理会带来利益主体对收益分配的不均;三是产权制度安排不合理是引发社会冲突的根源。据此,本文从3个层面提出理论假设:第一,旅游收益分配不均带来的利益矛盾是引发旅游目的地社会冲突的直接因素;第二,产权制度安排的不合理带来了旅游目的地利益集团之间收益分配不均;第三,产权制度安排不合理是引发旅游目的地社会冲突的根源。 3 研究方法与调研过程 3.1研究方法 本文的研究目的在于分析旅游发展过程中旅游目的地社会冲突的发生原因,并提出旅游目的地社会冲突治理的策略。对于此类问题的思考为探索性研究,因此属于质性研究。在质性研究设计中,主要采用了案例分析的方法。希望通过对案例的分析,对旅游目的地社会冲突的产生原因进行解释性阐释,并进而提出有效的旅游目的地社会冲突治理策略[41]。本研究资料收集的方法主要是深度访谈法与体验式观察法,以获取课题研究所需要的一手资料。 为推动本研究的顺利进行,作者从以下方面探索构建概念框架:①组成本研究的优秀概念及它们之间的关系;②研究问题的范围、维度与层次;③作者目前发展出来自己的工作假设[42]。据此,作者构建出如下概念框架:①本研究的优秀概念是“利益矛盾”“产权制度”“社会冲突”3个概念。②本研究的范围是旅游目的地社会冲突,研究维度有“冲突”“分配”与“制度”3个维度。其中“社会冲突”与“利益分配”为现象层次,“产权制度”为优秀层次。③围绕3个优秀概念,本研究提出工作假设:通过对利益主体间“利益矛盾”与“社会冲突”这对现象关系的探讨,及“利益矛盾”与“产权制度”这对“现象-本质”关系的探讨,探索旅游目的地社会冲突与既有产权制度之间的“现象-本质”关系,以挖掘旅游目的地社会冲突发生的根源、寻求冲突治理的有效路径。除了实地调研,作者还查阅了丰富的文献资料。文献资料主要来源于与旅游发展相关的工作记录、与旅游目的地社会冲突有关的工作文件、新闻资料,以及围绕旅游目的地社会冲突展开研究的学术论文与学术专著等。根据上述资料,本研究进一步了解四川泸沽湖景区社会冲突的背景、整理出这一旅游目的地社会冲突的基本情况。 3.2调研过程 2013年8月到2015年8月间,作者针对本研究分3次对四川泸沽湖景区进行了实地调研,对泸沽湖景区管理者、村干部、居民、私家车主、安捷车主、观光车司机等社会冲突各方的关键人员进行非结构访谈,并分别在2013年8月10―13日、2014年8月19―25日、2015年2月1―6日及2015年8月11―14日日共选取2名景区管理者、1名旅游行政管理者、1名村干部、2名景区居民、4名私家车主、1名安捷车主、1名观光车司机与1名观光车讲解员进行深度半结构式访谈。上述被深度访谈对象有着不同的职业、性别、年龄与文化程度,具有较好的代表性。此外,作者还对2名长期关注四川泸沽湖景区旅游发展的专家、与1名长期从事产权制度研究的专家展开深度半结构式访谈(表1)。 4 四川泸沽湖景区社会冲突的案例研究 4.1景区客运线路的运营分化出不同的利益主体,利益主体之间存在深刻的利益矛盾。 马克思认为利益在本质上属于社会关系范畴[43],利益主体正是通过社会互动创造利益关系、完成利益分配[44]。因此,社会互动过程中向度、深度、广度、频度4个互动维度,为明晰利益主体间利益关系提供了工具(表2)。尽管四川泸沽湖景区社会冲突围绕“扣车”与“讨说法”发生在私家车主与政府间,但事实上景区存在安捷公司、旅游公司、私家车主3个运营主体,并涉及私家车主,安捷公司、安捷车主及盐源县交通局、客运公司、盐源县政府与观光车主这7个利益主体。就利益向度而言,私家车主与安捷公司、安捷车主、旅游公司、盐源县交通局、盐源县政府处于对立立场。就利益深度而言,私家车主、安捷车主、盐源县政府、安捷公司投入运营资金,希望通过运营生存与盈利。在利益广度方面,利益矛盾不仅停留在基于运营的直接获利,更涉及到旅游收益在利益主体之间的分配问题。最后是利益频度,社会冲突发生后景区呈现合法运营和非法运营并存格局,利益主体之间的利益矛盾持续存在。 4.2利益主体之间的利益矛盾集中在经济矛盾,经济矛盾成为景区社会冲突的直接来源。 Robbins认为,冲突的产生和爆发有一个渐进的过程,他用“目标差异”“个人认知”“行为意向”“冲突行为”“冲突结果”5个维度重现冲突过程、分析冲突的可能性来源[45]。据此,利益主体之间存在的目标差异,让其对冲突发生前的对立行为产生不同的态度,形成个人认知;相异的个人认知促使利益主体决定做出是否参与、或以何种方式参与冲突的反应(行为意向),并最终引发了冲突行为。在冲突过程中,利益主体的态度、反应和行为很大程度呈现冲突的来源、并影响着冲突的走向(表3)。在四川泸沽湖景区社会冲突发生的过程中,运营主体的营利目的与政府实现管理服务职能,利益主体的目标差异塑形了其个人认知,私家车主视“扣车”为政府扫清竞争障碍的途径,“讨”的是经济收入。安捷车主认为“扣车”保障了合法利益,“讨说法”无理无据;但“大家是邻里”,不愿直接参与冲突。观光车司机属旅游公司聘用并发放固定工资,与私家车主无直接经济矛盾,也不直接参与冲突。政府承认“扣车”损害私家车主的经济收入,但“扣车”是保障正规车辆权益的有效手段。面对政府采取“扣车”的行政强制行为,私家车主选择“讨说法”这种极端的冲突形式维护其经济收入,最后景区“合法运营和非法运营并存”的冲突结果。 注:ALL*即所有样本 4.3经济矛盾源于旅游吸引物产权制度缺失,产权制度安排不合理是景区社会冲突根源。 North认为,“制度”是约束人们行为的规则系统,由正式制度、非正式制度与制度的实施机制构成 [46]。制度制定(包括正式制度、非正式制度)与制度实施为分析旅游目的地产权制度、经济矛盾关系提供了重要维度。在制度的制定层面,依据国务院2006年制定的《风景名胜区条例》第三十一条、三十二条与四十四条规定,风景名胜区的旅游资源产权(包括风景名胜区内的自然景观旅游资源产权与少数民族文化旅游资源产权)属国家所有;第三十七条规定风景名胜区的门票收入由政府风景名胜区管理机构收取和使用。并且,据《中华人民共和国物权法》第五十二条“公路产权归国家所有”,及《中华人民共和国道路交通安全法》《关于开展打击“黑车”等非法营运专项整治行动的实施方案》等法律法规,国家行使公路交通服务领域的经营权[47]、并对违法运营行为依法规依法予以处罚。据此,我国在立法层面不承认少数民族文化资源集体产权,也尚未制定旅游吸引物产权的专门制度。这导致在制度实施层面,政府“扣车”有法可依、私家车营利实属违法。事实上,少数民族景区之所以对游客产生吸引力从而具有旅游价值,是因为居民文化的独特魅力、以及文化与环境完美结合形成的旅游吸引物所具有的美感。在泸沽湖景区旅游发展中,景区居民依法不能分享有偿利用旅游吸引物获取的收益。产权制度安排的不合理由此成为引发泸沽湖景区社会冲突的根源。 5 研究结论 通过对四川泸沽湖景区这一代表性旅游目的地的案例分析,研究发现,四川泸沽湖景区社会冲突较好的验证本文提出的理论假设。即旅游收益分配不均带来的利益矛盾是引发旅游目的地社会冲突的直接因素;产权制度安排的不合理会导致旅游目的地利益主体之间收益分配的不均;产权制度安排不合理是引发旅游目的地的社会冲突的根源。 5.1旅游收益分配不均带来的利益矛盾是引发旅游目的地社会冲突的直接因素 本文列举的四川泸沽湖景区社会冲突案例显示,旅游目的地社会在旅游发展中出现景区居民、企业、政府、游客、国民在内的多方利益主体。由于利益总是属于一定的主体,而不同利益主体追求的价值目标不同,即不同利益主体力图追求一种能够实现对自己价值最大化的旅游资源利用与收益分配方式,因而利益主体之间总是在利益诉求上存在差异[48]。利益分化伴随利益诉求差异而发生,实际上是利益格局重新调整的过程。有限的社会资源总是“有限的”与“条件的”满足不同利益主体的需求[49],收益分配不均实质成为“一种利益的实现构成对另一种利益的妨碍”的表现,也就不可避免地使旅游目的地社会利益集团之间产生广泛而深刻的利益矛盾、从而引发旅游目的地社会冲突。四川泸沽湖景区发生的社会冲突也较好论证了这一理论逻辑。正是旅游发展过程中不同利益主体因利益格局调整而导致收益分配不均、从而造成了利益集团之间的利益矛盾,并成为引发旅游目的地社会冲突的直接因素。 5.2产权制度安排的不合理会导致旅游目的地利益集团对收益分配的不均 在现阶段中国,资源的利用与收益分配的方式内生于已经存在的产权制度结构,产权制度不仅影响着旅游资源开发的方式,也制约着旅游收益分配的结构[50]。据此,旅游目的地利益集团间旅游收益分配不均格局的形成,实际源于既有产权制度安排的不合理,既有产权制度成为当前旅游目的地社会实现旅游收益公平分配的主要障碍。四川泸沽湖景区发生的社会冲突也较好论证了这一理论逻辑。四川泸沽湖景区案例中,旅游资源产权制度的缺失、民族文化资源产权制度安排的模糊、及风景名胜区的门票收入由政府风景名胜区管理机构收取和使用的现行制度,造成景区居民这一弱势集体无权分享景区交通的经营收益、享有少数民族文化财产权,及无法律依据直接享有对景区门票收入的占有、使用、收益与处分权利。 5.3产权制度安排不合理是引发旅游目的地的社会冲突的根源之一 制度经济学家认为,界定产权,明确当事人之间的财产边界是经济社会实现良性运行的首要任务[51]。按照这一逻辑,产权制度安排的不合理会为社会强势利益主体侵犯弱势群体的产权权益留下制度空间。而实践也证明,强势利益主体常常利用占据的权力与资本的优势地位取得制度的偏袒性支持,进而通过制度优势压缩弱势群体在制度框架内的利益、并反过来影响制度安排的内容与实现的形式[52]。因此,在既有产权制度下强势利益主体往往不仅决定旅游利益的分配格局,而且也影响产权制度演进的一般走向,这样就使得利益主体之间利益矛盾更为突出。映射到旅游目的地社会,就出现了因为弱势群体的旅游收益缺乏产权制度的认可,而导致其摆脱现有产权制度束缚,采用社会冲突这一产权制度框架外的极端手段,以对抗产权制度的约束。本文四川泸沽湖景区发生的社会冲突也较好论证了这一理论逻辑。因此,产权制度安排不合理实际成为引发旅游目的地的社会冲突的根源之一。 6 对策与探讨 基于上述实践逻辑对本文提出的理论假设的验证,笔者建议在旅游发展中,从正确认识旅游目的地社会冲突的功能、发挥利益整合在冲突治理中的基础作用、推动相应产权制度的变迁3个方面提出旅游社区冲突治理的策略。 6.1对策建议 6.1.1发挥旅游目的地社会冲突的正功能 德国社会学家科塞认为社会冲突的功能并非全部都是负面的,他同时强调社会冲突在社会系统的正功能[53]。发挥旅游目的地社会冲突的正功能,是旅游目的地社会冲突治理的前提。第一,加强旅游目的地社会公共组织的建设。大量事实表明,社会冲突能够促进公共组织的建立,以组织的力量对抗有组织的力量[54]。公共组织是实现旅游旅游目的地社会自我管理的一种方式。旅游目的地社会通过建立自治性行业组织、自治型社区经济管理组织等公共组织,聚合分散的个人,有助于增强社会的柔性、调节和控制矛盾,从而维护旅游目的地社会的稳定。第二,发挥社会冲突对建立新制度与新规范的激发功能。实际上,作为规范改进和形成的激发器,冲突使已经变化了的社会条件相对应的社会关系的调整成为可能[55]。旅游目的地社会也正是在冲突中酝酿制度与社会变迁的动力。四川泸沽湖景区社会冲突后,村民希望政府出台制度将其非法运营合法化,尽管表达意愿的方式采用了社会冲突形式,但也将希望寄予制度制定层面,无疑体现了对制度的信任、也是社会进步的体现。 6.1.2强化利益整合在冲突治理中的基础作用 利益整合是通过多种方式协同不同主体之间的利益关系、处理利益矛盾,将利益矛盾减少到最低限度;并通过建立合理有效的机制,使不同利益群体之间形成一个统一的、具有较为一致利益追求目标的相对稳定合理的利益格局[56]。由于各利益主体之间总是存在着一定的利益的一致性,因此通过利益整合达到一定的利益格局和体系下的利益主体相对和平共处、相对均衡的状态,也就成为可能。发挥利益整合在旅游目的地社会冲突治理中的基础作用,一是要发挥旅游产业对旅游目的地社会的整合功能。旅游产业集群性较高,利益主体需要在分工合作中完成其提供服务、获取收益的全过程,由此在社会交往中的有着较大的相互依赖性。这促使冲突各方考虑各方立场及行为的前提下约束自身行为,无疑有利于发挥旅游业对旅游目的地社会的整合功能。二是建立旅游目的地社会冲突正常、规范的利益表达机制。通过贯彻由游客、NGO组织、景区居民、政府部门、企业、专家学者等多方利益主体参与的决策听证制度,让“旅游目的地社会的利益主体共同参与社会管理的过程,从而有机会为自身的利益要求说话;国家也能够得到既还权于民,又保持自身的权威和主导能力,从而有机会获取更多的‘合法性’支持” [57]。 6.1.3推动相应产权制度的变迁 制度变迁就是在制度效能低下的前提下按照社会发展的要求,在政府的诱导下完成的规则变革[52]。旅游目的社会制度变迁的过程集中体现了不同利益群体对旅游发展的利益矛盾和诉求。推动相应产权制度的变迁包括3个方面的内容。首先,建立民族文化资源产权制度,形成较为合理的利益格局,确保作为民族文化资源的继承者和拥有者的少数民族集体及个人以一种所有者的身份参与到少数民族文化资源的收益分配,拥有依托产权收益的获得感。其次,在制度建设中,尊重构成社会基础的、自发形成的非正式制度(即非正式习俗和准则等),把制度的制定与实施嵌入其所在社会环境,发挥旅游目的地社会的社会网资源、文化传统等因素对制度制定与实施过程理性选择的影响27。最后,创新旅游目的地资源产权制度。随着旅游产业集群效应的扩大和效益的提升,新主体、新业态、新机制会不断诞生。要积极探索“新常态”下旅游目的地资源产权的新情况、新变化和产权人的新诉求,理顺产权关系,积极引导各行为主体依据国家法律法规在自愿、平等的条件下转化产权的拥有形式,允许进行公平交易,解决经营者因产权受限扩大经营的问题,产权持有人因规模有限影响的效益问题,找到实现双赢的路径。 旅游经济学论文:珠海澳门旅游一体化的经济学分析 摘 要:珠海澳门旅游一体化问题源自上个世纪八十年代。概述珠海澳门旅游业发展状况、分析珠海澳门旅游业的比较优劣势、考察珠海澳门旅游一体化问题的演进史,最后基于制度经济学的视角,指出区域旅游一体化本质上是要通过某种制度安排或制度创新来促进区域旅游发展,但这种制度安排或制度创新是博弈的结果。珠澳旅游市场一体化要进一步发展,关键是要实施能够对两地都有激励和约束作用的制度安排或制度创新。 关键词:旅游业;旅游一体化;制度;经济学;珠海;澳门 一、珠海澳门旅游业发展概况 1.珠海旅游业 改革开放尤其是设立经济特区以来,珠海市历届政府充分利用珠海毗邻港澳的区位优势,矢志不渝地发展旅游业,珠海旅游业得到迅速发展并成为珠海的支柱产业之一,珠海也是广东省21个城市中旅游排名居前的城市和广东省旅游强市。2000-2014年,珠海旅游收入由70.13亿元增加到261.79亿元,增长3.73倍;接待过夜旅游者人数从382.93万人次增加到1808.56万人次,增长4.72倍。2013年拥有宾馆(酒店)81家(其中五星级9家、四星级8家、三星级6家)、客房11650间、床位18585张;旅行社组团1291528人次,同比增长6.8%。珠海先后获得了“中国旅游胜地四十佳”、首批“全国优秀旅游城市”、“国家园林城市”、“国家环保模范城市”、“国家卫生城市”、“部级生态示范区”、“中国优秀旅游城市”、“中国最具幸福感的城市”和“中国和谐名城”等称号及联合国人居中心颁发的“国际改善居住环境最佳范例奖”。 2.澳门旅游业 澳门旅游业诞生于400多年前澳门开埠之时,1937年澳门开设第一家赌博公司和赌场后,澳门旅游业逐步形成规模。澳门回归后,澳门政府于2000年制定了以“旅游博彩业为龙头,服务业为主体,其它行业协调发展”的经济发展战略。为促进旅游产业结构调整和加快旅游业发展,澳门政府除了兴建澳门博物馆、澳门文化中心、会议展览中心、黑沙公园、郊野公园、竹湾公园及海洋公园等旅游景点,举办澳门国际音乐节、国际烟花汇演、车赛、澳门艺术节、龙舟赛及各种大型国际性会议等文化活动及积极完善旅游基础设施建设外,还加强与珠海等内地的旅游联系,澳门旅游业呈现快速发展的态势。2000-2013年接待旅游者人数从916万人次上升到29325千人次,增长3.2倍。 根据表1,相对于2012年,澳门接待入境旅客增长4.4%(其中过夜旅客增长11.8%),过夜旅客增长11.8%,三星级以上酒店入住率比较高(图1),客房数增长6.5%,旅客消费增长13.7%,澳门居民外出旅游增长12%。 二、珠海澳门旅游业的比较优劣势 1.比较优势 (1)珠海旅游业的比较优势 一是土地资源丰富,生态环境良好。旅游业是土地和环境依赖型产业。珠海是广东省闲置土地最多的城市,可供旅游开发的土地资源比较多;珠海成立经济特区后,非常注意保护生态环境,是我国少有的留住青山绿水的城市,良好的生态环境是珠海宝贵的资产,是吸引旅游者的重要因素。 二是旅游资源丰富,种类多。珠海是珠江口西岸美丽的滨海城市,有146个海岛,海岸线长700千米,海域面积6339平方千米,海滩30多万亩;地处亚热带气候区,一年四季既无严寒亦无酷暑,气候宜人,发展休闲旅游得天独厚。据2008年调查,游客受珠海自然美景、休闲度假胜地、体验海洋海岛风情吸引的比例分别达31.47%,36.76%和16.81%。 三是旅游区域化布局效果显著。形成了以市区为中心,东西区为两翼的旅游发展格局。市区以圆明新园、珠海渔女、石景山公园、白莲洞公园、珍珠乐团、国际赛车场等景点为主,以澳门环岛游、农业观赏为补充;西区是以白藤湖水乡游、三灶金海滩海滨游、五山狩猎为代表的特色游系列;东区是海岛风情游。两年一度的珠海航展和珠海国际赛车场是珠海著名的品牌,尤其是珠海航展每次都吸引了大量的游客,大大地提高了珠海的知名度和美誉度。 (2)澳门旅游业比较优势 首先,拥有良好的发展旅游的制度环境。澳门是国际贸易自由港,货物、资金、外汇、人员进出自由,特区政府也把维护和完善自由市场经济制度作为经济施政的主线,营造受国际社会认同、自由开放、公平竞争和法治严明的市场环境,确保经济制度不受干扰和影响。因此,澳门开展旅游尤其是国际旅游的制度条件好。 其二,中西两种异质文化交融,文化吸引力强。400多年来中西文化在澳门融合形成了澳门独有的本土文化,如保存完好的中西古建筑、中外美食、葡国风情等(澳门历史城区2005年成为世界文化遗产),这些都有利于激发人们的旅游动机。意识到了这点,澳门特区政府加强了文化遗产旅游的开发力度,整合宣 传“澳门历史城区”、设计文化遗产旅游路线等。 其三,澳门是珠江三角洲西部地区的服务中心,除了与内地经贸来往密切外,传统上还和亚太地区、欧盟、拉丁语系国家尤其是与葡语国家联系密切。 其四,旅游博彩业已经成为澳门富有竞争力的旅游品牌,并且围绕旅游博彩业兴建的各种休闲、度假和会展设施使澳门旅游功能更为齐全,为澳门带来了大量的游客和旅游收益。 最后,澳门市场经济历史悠久,黯熟旅游业运作与管理“诀窍”。 2.比较劣势 (1)珠海旅游业的比较劣势 一是观光旅游产品为主。虽然珠海拥有国内知名度较高的旅游景点,如珠海渔女、圆明新园、梅溪牌坊、海滨公园、石景山公园、飞沙滩、淇澳岛、御温泉、金台寺、海泉湾等,丽新星艺文创天地、世茂项目、喜来登、洲际等大型旅游项目纷纷落户,长隆国际海洋度假区、华南珍稀动物物种保护中心、动物暂养基地、海洋王国鲸鲨馆和白鲸室内表演区等或在建或建成投入使用,但这些旅游产品大多是观光型产品,难以满足旅游者的体验需求。 二是旅游产品缺乏文化内涵。珠海文化底蕴丰厚,古迹有新石器时代文化遗址、宝镜湾摩崖石刻(距今3000年左右)、近代建筑梅溪牌坊和唐家共乐园,名人有中华民国第一任总理唐|仪、清朝首任旧金山总领事陈芳、华南地区第一位马克思主义传播者杨鲍安、中华全国总工会第一任委员长林伟民、省港大罢工领导人苏兆征、清华大学第一任校长唐国安等等。但是,珠海现有旅游产品没有很好的体现这些文化元素。按照国外旅游发展规律,人均GDP1000美元~3000美元时,文化与旅游便会实现自然的结合,因此,研究和开发具有珠海鲜明特色的文化旅游产品,才能更好地满足市场的需要,提升珠海旅游业的竞争力。 三是旅游产品开发能力弱。珠海虽然编制了旅游总体规划,但由于缺乏具有实际操作意义的配套实施细则,以致珠海许多旅游产品市场定位不准、档次不高、没有特色。如圆明新园缺乏新意,游客的回头率低,经营状况并不理想;海滨公园、石景山公园、白莲洞公园等公园的功能定位模糊,特色并不突出,娱乐项目和自然景观缺乏吸引力,不能有效第吸引旅游者,目前已经成为珠海居民休闲和运动健身的场所。 四是旅游基础设施配套不佳。主要是一些景点周边配套设施没有跟进,如御温泉、凤凰山、圆明新园、金台寺等景区周边缺少提供食宿的酒店和宾馆,也无旅游购物场所;游客较多的珠海渔女周边设施极其简单,没有供旅游者休息的椅子;情侣路只是一条具有交通功能的马路。 五是珠海旅游在广东的地位有下降趋势。上个世纪下半叶,广东旅游前三强是广州、深圳和珠海,但2001年开始珠海被东莞赶超,现在惠州、肇庆和江门也大有赶上珠海态势! (2)澳门旅游业的比较劣势 一是旅游产品结构不合理。澳门旅游产品结构是博彩独大(提供了澳门财政收入的三分之二),来澳门的游客多数都冲着博彩而来的,其他休闲性、观光性、度假性和人文性旅游产品所占比重非常小。究其原因,主要是澳门面积狭小,土地是澳门最稀缺资源,兴建休闲性、观光性、度假性和人文性旅游设施要占用大量土地资源,而博彩不需要占用很多土地资源,是澳门最经济的产业之一。但是,博彩旅游对外界具有严重的依赖性,风险较高,及其脆弱,因此,澳门旅游业需要转型。 二是过夜旅游者在澳门停留时间比较短。根据表2,澳门接待的过夜旅游者在澳门停留时间比较短,1天半以内,主要原因是澳门面积狭小,可看的旅游点不多,用不了那么多时间。反正到澳门旅游主要是博彩体验,也不需要花费过多时间。澳门应该努力开发出更多的富有体验性的其他旅游产品,延长旅游者停留时间,进一步增加旅游收益。 表2 2013年澳门旅游酒店及公寓营运情况 资料来源:《澳门旅游统计2013》 三是澳门旅游者旅游消费不是为澳门旅游产品所吸引,而是澳门比较便宜的商品(澳门实施自由开放的贸易政策)。表3及图2显示,澳门旅游者旅游消费主要是购物,其中手信食品占22%,珠宝手表和成衣各占19%,鞋、手袋及钱包占16%,化妆品及香水占13%。旅游目的虽然主要是度假(图3),但这是一种博彩和购物型的度假,并不是说澳门旅游产品很有吸引力和澳门旅游业很有竞争力。 资料来源:《澳门旅游统计2013》 三、制度安排与珠澳旅游一体化发展 1.珠澳旅游一体化演进史 旅游一体化是指具有地缘优势、旅游资源互补性强的地区通过某种制度安排,实现旅游市场的互相开放、资源要素自由流动和旅游服务标准一体化等,从而达到共赢的一种局面。澳门与珠海陆地仅在拱北处相联,历史上同属一个治域,可谓唇齿相依、脉搏共通。由于外国侵略,四百多年前澳门被迫与珠海分开,1999年澳门回归后实施“一国两制”,澳门与珠海仍然是制度上分开的两个区域。旅游产业是高度关联性的产业。由于旅游业同是澳门和珠海的支柱产业,基于区位及旅游经济方面存在的比较优势,探讨两地旅游合作、实施一体化发展的行动自上个世纪八十年代以来一直在进行。 1984年澳门旅游司司长马树道认为澳门旅游业应当以广东为后盾,1987年澳门社会科学学会理事会副会长杨允中提出“澳穗港旅游大三角”概念、广东旅游局提出“粤港澳大三角国际旅游区”构想并主持召开粤港澳大三角旅游发展研讨会,从此“粤港澳大三角国际旅游区”普遍得到重视与支持。1993年粤港澳三地旅游主管部门在香港成立“港澳珠江三角洲旅游推广机构”,共同推广和发展三地旅游业。1997年2月三地旅游部门召开“粤港澳旅游发展研讨会”,就旅游资源开发、景区酒店规划建设、信息交流、人才培训等方面展开合作进行探讨。1999年6月的“粤港澳旅游发展研讨会”深入地就合理协调和配置三地旅游资源,旅游产品互补,区内旅游良性循环,区内、国内、国外全方位市场开拓,区域旅游交通,区域旅游形象和宣传及生态旅游等问题进行探讨。 2003年,中央政府与香港、澳门特区政府分别签署了内地与香港、澳门《关于建立更紧密经贸关系的安排》(简称“CEPA”),2004年、2005年、2006年又分别签署了《补充协议》、《补充协议二》和《补充协议三》,标志着珠澳合作进入国家层次阶段。2004年6月涉及珠澳合作的又一制度框架《泛珠三角区域框架协议》签署,形成了泛珠三角区域“9+2”在CEPA协议的框架内广泛而深入的合作。2005年珠海、澳门和中山三地提出开展区域旅游合作,打造“中珠澳--大香山旅游文化”。2006年2月,召开珠海、澳门、中山旅游合作会议,提出建立三地旅游局长亲自挂帅、召集人三地轮值等合作机制,迈出了三地旅游合作关键性第一步;2006年9月29日《澳门、珠海、中山旅游合作备忘录》正式签署,标志着三地“大香山旅游”合作进入实质性阶段,2007年三地以“昔日大香山,今日中珠澳”为题,制作了《中珠澳旅游地图》、《中珠澳旅游指南》和《中珠澳高尔夫游》宣传资料等。这也意味着珠、中、澳三地的旅游产业将进入深层次合作发展阶段。此后珠海、澳门、中山三地旅游局共同制订旅游市场推广目标,并多次前往海外举行联合推广活动,形成了三地联机旅游,极大地提升了城市旅游产业形象和知名度。为了应对美国次贷危机演化而来的新一轮全球金融危机,2008年12月国务院审议并通过的《珠江三角洲地区改革发展规划纲要》及2011年3月《粤澳合作框架协议》正式签署,珠澳间的区域合作再次迈入一个新阶段。尤其值得一提的是,2009年国务院批准实施的《横琴总体发展规划》将横琴定位于“一国两制”下探索粤港澳合作新模式的示范区、深化改革开放和科技创新的先行区及促进珠江口西岸地区产业升级的新平台。横琴的创新通关模式,实施“分线管理创新通关”,横琴岛与内地之间新设立“二线管理”通道,而将原在一线口岸的功能移到二线完成,突破了内地现有通关制度。从关口的设置看,横琴等同于澳门土地的一部分。珠海澳门“同城化”(即实施包括跨境基础及交通对接、通关便利、产业合作、服务一体等在内的多方面交流与合作)将是珠澳旅游一体化的最终方向,是两地政府共同推进的目标。 综上所述,由于2003年以来政府政策的大力支持,极大的推动了珠澳旅游经济的发展。澳门旅客来珠海星级宾馆过夜旅游的人数和珠海旅行社组团澳门旅游的人数都大幅度地增长。珠海与澳门的旅游合作的主要内容,一是共同开拓市场。如珠海广深珠联合旅游推介活动把澳门纳入推介内容,珠海的旅游杂志、旅游网站会定期推介澳门的旅游资源;澳门除组织人员到珠海旅游外,还通过其设在全世界的15个办事处推广珠海的旅游景点。二是加强旅游沟通。如对赴澳门旅游的内地游客,珠海统一办理办理过境手续,澳门统一组织安排游客旅游活动;旅游高峰期,珠海向澳门方面旅游团队信息,分流旅客通关。三是共同设立旅游路线。四是珠海利用澳门旅游局驻世界各地的办事处宣传珠海的旅游资源。 总之,21世纪初以来促进珠澳旅游合作从地区战略上升到国家战略,两地旅游业进行了优势互补、互通有无的合作,在利用地理同源、历史同根、文化同祖等先天优势的基础上,进一步加强了旅游资源合作开发、旅游线路便利共享、旅游营销合力推广等方面的工作,共同促进珠澳旅游市场的一体化进程。 2.珠海澳门旅游一体化的制度经济学思考 制度包括正式制度和非正式制度,如法律、规章、政策、管理、习惯、观念和文化等,是人们行为的规范。 经济增长和经济发展的决定因素,人们过去认为是劳动、资本、土地和企业家才能,而现代经济学的研究表明,还要添加制度因素。如,W・阿瑟・刘易斯(1955年)认为“制度促进或者限制经济增长取决于制度对努力的保护,为专业化所提供的机会以及所允许的活动的自由”;道格拉斯・C・诺斯(1988年)认为制度的建立可以减少由于专业化和劳动分工发展引致的不断增加的交易成本,减少个人收益与社会收益之间的差异,激励个人和组织从事生产性活动,最终导致经济增长;速水佑次郎(2003年)则认为,经济发展(注:经济发展与经济增长是有区别的,但在许多研究中往往把两者不加区别地使用)是一个涉及数量扩张并包括制度、组织、文化等非数量因素变化的过程,下图4。图4的下面部分描述的是作为社会子系统的经济部门,它由“技术(生产函数)”和“资源(生产要素)”之间的相互作用构成,技术是利用特定的生产要素组合生产产品价值的决定因素。由资源禀赋和技术组成的经济子系统的生产力是以社会中的文化和制度为条件的,文化和制度对经济子系统施加重大影响。 资料来源:速水佑次郎《发展经济学--从贫困到富裕》.社会科学文献出版社2003 区域旅游一体化的目的是要通过实施一系列制度安排,来促进区域旅游经济发展,但区域旅游一体化目标不是立马就能够实现的--由于各个行为主体的机会主义倾向,最后达成一个有约束力、实现双赢的安排要有一个过程,因此,区域旅游一体化实质上是一种博弈关系。假设有甲、乙两个区域的旅游业面临实施一体化即合作和不实施一体化即不合作两种策略的选择,则两者的博弈模型如下图5。在这个模型中,都选择合作,各得1900;一方合作另一方不合作,合作方得1100,不合作方得2100;双方都不合作,各得1600,纳什均衡是(不合作,不合作)。实际上,最好的结果是双方都合作,好处是都得到1900。 图5 区域旅游一体化的博弈模型 现实地分析,博弈中的AB双方都认为合作是最好的,但是,如果没有一个约束机制(制度)去规范、监督双方当事人,就算最后达成了协议,也没有一方会认真地去执行。 虽然珠澳旅游合作、旅游一体化在政府、业界等的共同推进下取得了不少成绩,但是,在合作的很多具体问题上,仍存在诸如合作心态不统一、产业政策的引导不足、体制性差异导致沟通不畅等等问题,这些问题影响着珠澳旅游市场一体化的纵深发展,也将考验着珠澳两地政府的智慧。实施有激励和约束作用的制度安排或制度创新对珠澳旅游市场一体化发展是非常关键的。 作者:李颜(1966- ),男,汉,海口人,广东惠州学院旅游系,研究方向:文化旅游与旅游经济管理 旅游经济学论文:经济学视角下的政府旅游管理职能研究 【摘要】近年来,我国旅游业不断发展,而政府在旅游发展中扮演的角色一直备受关注,我国旅游业虽然有着一定的基础,但在发展的过程中需要政府行使管理职能,以此来为旅游业的发展保驾护航。基于以上,本文以经济学视角为基础,分析了政府行使旅游管理职能的必要性,探讨了政府旅游管理职能行使过程中出现的问题,并提出了我国政府旅游管理职能的实践途径,旨在保证旅游业发展的良好环境,促进旅游业可持续发展。 【关键词】经济学 政府 旅游管理 职能 对于旅游业的发展中政府管理职能行使的问题,从经济学的角度来看普遍存在两种观点,一种是有市场来调节旅游资源分配,放任旅游业在市场的导向下自由发展,另一种是强调政府要理性的行使管理职能,干预旅游资源的调配。我国旅游业发展迅速,但同时也暴露出了一些问题,因此对经济学视角下政府旅游管理职能的研究是有着一定现实意义的。 一、政府行使旅游管理职能的必要性分析 从现代为经济学的理论研究中可以得出,市场并不能够达到完全竞争均衡状态,难以确保市场资源配置的最优化,市场机制本身存在一定的缺陷,对于旅游业来说也是如此,政府管理职能的行使能够保证资源配置的最优化,在旅游业发展的过程中,政府应当行使管理职能,具体来说体现在以下三个方面: (一)旅游市场信息不对称 市场信息不对称指的是交易双方掌握的信息量不一致,且这种信息的不一致会对掌握信息少的一方产生一定的利益影响,在这种条件下,市场的价格机制将会失去作用。相较于其他市场产品和市场服务而言,旅游服务有着一定的特殊性,很难用客观的标准来衡量,支付价格制定受到现场消费质量和服务质量的影响不大,这就是一种典型的信息不对称现象,消费者在事前不会得到具体的服务质量信息,因此也就不会对支付价格产生影响,这就使得一些服务质量高的旅游企业积极性弱,而一些服务质量差的企业积极性高,服务质量差的旅游企业往往能够在旅游交易中专区更多的利润,这就导致了旅游产业的畸形化发展,例如当今旅游欺诈、强制购买等问题在旅游业中屡见不鲜,归根结底就是因为旅游市场信息不对称,要想实现旅游产业的健康发展,就需要政府行使管理职能来规范这种信息不对称现象。 (二)“公地悲剧”的产生 “公地悲剧”指的是公共资源的一种问题,一些公共资源一旦承担的消费者人数较多,则会更多的消耗公共资源,而公共资源又无法遏制这种现象。具体来说,在旅游业发展迅猛的背景下,游客数量越来越多,公共资源不堪重负,这就使得公共资源环境遭到破坏,环境污染严重。商人逐利自古有之,旅游资源产权不明确,企业为了追求利于不惜对公共资源进行恶性开发,资源保护现状不容乐观,从这个角度来看,政府行使管理职能是十分必要的。 (三)外部问题制约旅游业的发展 在旅游资源开发和旅游企业经营过程中经常会产生外部性问题,就目前来看,国有资产是我国旅游投资的主体,其在投资的过程中并没有有效的预算,私人成本小于社会成本,这就出现恶一种“投资饥渴”的现象,使得大量的低水平旅游建设重复,破坏性开发屡见不鲜,这就需要政府通过一定的管理政策来加以引导,以此来保证旅游业的健康发展。 二、政府行使旅游管理职能的实践途径 通过上文中的分析可知,从经济学视角上来看,政府行使旅游管理职能是十分必要的,是有利于旅游产业健康发展的,但政府如何正确的形式旅游管理职能至关重要,下面结合我国旅游产业的发展现状,探讨政府行使旅游管理职能的实践途径。 (一)区域联合推进 我国区域经济差异化明显,中部及沿海地区资源丰富,经济发展迅速,西部及内陆地区资源匮乏,经济发展缓慢。旅游产业有着一定的特殊性,其对经济的依赖性较强,因此不同区域的旅游发展水平不同,这就要求政府在行使旅游管理职能的过程中要坚持区域联合推进的原则,因地制宜,根据当地的经济发展态势和当地特点来研究针对性的旅游管理理论,指导区域旅游的发展。此外应当以各个区域民族差异、边缘地带等为基础,保证管理职能行使的弹性,以此来全面推进我国各个区域的旅游发展。 (二)差异化管理方式 我国各个区域旅游产业发展存在一定的差异性,其中有着先天的资源优劣势原因,而也存在着政府管理的主观原因。因此,政府在行使旅游管理职能的过程中应当坚持差异化管理方式,允许各个区域的旅游存在一定的差别,此外,政府可以将趋于旅游管理适当放权给地方政府,实现区域旅游的自主管理[2]。对于一些旅游产业发展较慢的地区可以给与一定的政策支持,发挥政府的导向作用,例如,鼓励地方政府进行多方式旅游融资,对西部地区等进行降息贷款等,对于旅游产业发展较快、优势明显的地区,可以根据实际情况决定授权程度。这种差异化的管理方式能够真正实现旅游管理的因地制宜,能够根据区域旅游发展的实际情况来满足其政策需求,从而实现各个区域旅游产业的全面发展。 (三)各部门之间协调管理 旅游管理是一个复杂的工程,现有的多头管理方式牵扯多方利益,在管理的过程中很容易出现各个管理部门之间的利益冲突,因此,政府在形式旅游管理职能的过程中要建立有效的协调机制,促进各个部门之间的协调管理,多个部门之间要相互合作,优化管理组织结构。例如政府部门要与公共资源管理部门、市场盈利机构等进行积极合作,以此来保证管理的协调性,避免再出现“公地悲剧”等类似问题。 三、结论 综上所述,我国旅游业发展如火如荼,但也出现了一系列的问题,从经济学角度来看,政府应当积极行使旅游管理职能,规范旅游市场,以此来促进我国旅游产业长期、健康的发展。 旅游经济学论文:基于福利经济学的区域旅游规划发展研究 摘 要:本文是一篇有关区域旅游规划的研究。进入后工业社会,旅游将成为人类的基本生活方式之一。在经济一体化的背景下,区域旅游一体化已成为大势所趋,我国也在积极推进区域旅游一体化进程,发展区域旅游规划也势在必行。旅游规划和人类福利之间有着密切的联系。目前我国区域旅游规划的主要问题是各自为政,地方保护主义浓重,抑制了区域旅游规划的发展。根据旅游规划和福利经济学之间的关系,提出了用福利经济学来分析区域旅游规划的新视野,并在福利经济学视角下寻找相应的实现路径。 关键词:区域旅游规划;福利经济学;发展研究 一、旅游规划与福利经济学 旅游规划的优秀概念是对游客体验的规划。旅游规划的优秀则致力于有效地组织各种资源为旅游者创造某种特殊的体验。资源与市场优化配置的目标是为游客塑造美好的体验,为开发商创造良好的经济效益,促进当地社区社会经济发展,保护自然环境。目前国内许多学者致力于在旅游规划中创立学派,从而出现了所谓“资源派”与“市场派”的分野,旅游规划不是资源评价,也不是市场分析,而是资源与市场的匹配,是对旅游最终产品──旅游体验的生产与交换的系统构想,这个最终产品要同时实现游客,开发商与当地社区的价值满足。因此真正的旅游规划学派是“体验派”。 Tinbergen认为:规划应被视为一种组织人类活动的一种自觉意识的表现。在这一过程中,人们尽可能地寻求效率。因此,规划即为实现某些目标而对资源实行最优配置的过程,而资源配置即是经济学的优秀。Samuelson在其《经济学》中清楚地告诉人们,在任何其社会经济制度中,尽管经济学的性质不同,但它们都面临一个共同的任务,即要实现资源在各种经济活动中的最优配置。 二、基于福利经济学下区域旅游规划发展中存在的局限性 实现区域旅游规划,必须扫除各种妨碍旅游业健康发展的障碍。长期以来,旅游行业地方保护主义严重,各地之间形成种种所谓的“默契”。如一地旅行社不能在另一地设立分支机构、一地导游不得在另一地执导、一地旅游车辆不得在另一地通行等等。各地之间、各省之间、各市之间的旅游市场封割。这已然成为一种典型的为维护地方垄断利益而违背市场经济特性、降低资源运用和配置效率的行政性垄断,旅游业地方保护主义在资源配置和运用上都出现了无效率现象。 (一)各地之间旅游规划各自为政 旅游业地方保护主义使各地之间旅游规划不协调,各自为政,分割了市场,抑制了旅游企业的创新和跨地区的合作,抑制了旅游业发展的潜力,满足不了旅游需求发展的需要,导致资源运用和配置上的无效率。有的旅游资源的实体在地理范围上跨越几个不同的行政区域,各地为了争得资源的开发权和收益权而各不相让,各自为营,人为分割、掠夺本应该统一规划开发的资源整体。分割旅游精品线路的情况更是时有发生。 (二)人力资源得不到充分的利用 旅游业地方保护主义限制了旅游专业人才的流动,使人力资源得不到充分的利用,在资源运用上导致无效率。这与各地方的一些旅游人才教育培训方面的不合理规定有关。如一地导游不能在另一地执导,一地导游参加导游年审培训项目考核合格,其资质在异地不被认可。这使旅游从业人员的合理流动受阻,工作服务积极性降低,旅游企业也缺乏对导游人员的报酬激励机制,这是导致旅游业“回扣”问题产生的原因之一。 (三)弱化了管理的效率 旅游业地方保护主义弱化了管理的效率,使旅游市场偏离了资源有效配置的均衡状态。旅游市场的分治导致信息沟通的障碍,各地的旅游执法监督缺乏协调,管理效率低,这往往使组团社和地接社之间就出现的损害旅游者权益的事情互相推诿责任,各地旅游质监部门的执法不当和执法随意导致旅游市场秩序混乱,鱼目混珠,一些“黑导”“黑社”得以生存。 (四)损害旅游消费者权益 旅游业地方保护主义使消费者剩余减少,资源配置的效率低下。组团、接团由两地旅行社分别负责,层层抽水,从而导致了“价格水分”;“零团费”、“负团费”等不正当竞争也祸及旅游消费者,旅游者参团时往往不知道最终将被组团社转手“卖”给哪一家地接社,被剥夺了知情权和选择权,旅游过程中还因为被迫加入的自费和购物项目而难以享受到旅游的乐趣,也频频出现了地接社怠慢旅游者和“甩团”、“扣团”等损害旅游者权益的事情,旅游消费者无法实现其效用最大化。 三、基于福利经济学的区域旅游规划实现路径 (一)适当的政府干预 在旅游规划的整个过程中,政府扮演着相当重要的角色,对在社会价值取向的引导同样有着不可替代的作用。通过政府对区域旅游规划价值取向有意识的引导,可以比较有效地建立起在统一社会目标指导下的多元化的价值体系,同时也可促进旅游规划过程中的自然、文化资源以及与旅游产业发展相关的人力、资金等资源的优化配置。另外,适当的政府干预有助于区际公平和代际公平的实现。比如旅游开发商为了迎合市场需求和获取自身的经济利益,不顾及社区居民的需求,在旅游规划过程中开发过度或无视当地的传统习俗。严重者则会形成“旅游飞地”和“内部殖民主义”,使旅游发展不能为社区带来预想的经济效益、社会效益和环境效益。由此,政府的干预尤其重要。 (二)实现区域旅游协作 在区域旅游协作的过程中,首先要打破行政区列的壁垒,营造一个良好的流通环境,使旅游生产要素,包括人力、资金、技术等,在区域范围内能顺畅地流动,通过市场这只“看不见的手”的作用对旅游生产要素进行第一次分配;然后,在此基础上,区域旅游协作机构应加强宏观调控,调整旅游生产要素的分配。使得旅游生产要素在各个地区的边际技术替代率相等,从而避免资源的浪费,实现区域旅游产业整体效益的帕累托最优。再次,实施区域旅游协作,要通过联合开发产品、联合营销、共筑品牌等手段来影响不同地区旅游产品的分配,在此基础上,政府或旅游协作机构应加强宏观调控,利用价格杠杆等手段,协同旅游企业来调节旅游产品的价格,以便再次调整旅游产品的分配,使得对于各消费者群来说,旅游产品的边际替代率相等,实现旅游者总体效用的帕累托最优。 (三)打破旅游业地方保护主义的壁垒 淡化行政区划的观念,强化区域内各个利益主体特别是旅游企业的合作意识,推动旅游发展战略一体化。编制区域旅游发展合作规划,促进旅游区域结构合理化,避免低水平的重复建设和恶性竞争,要突出市场和资源的互补性,充分发挥各地方旅游业的比较优势,共同规划重组旅游资源以实现共享。加快完善区域内便捷通达的立体交通网,共同出资建设旅游项目,共创新的精品化、特色化的旅游产品与线路,制作统一的区域旅游宣传资料进行区域整体形象的宣传策划。在区域内建立多个旅游集散中心,集散中心的操作模式采用先进的网络技术,将区域内各地相互联网,以大旅游的格局,使用统一套票,通过网点销售的模式,实行统一模式、统一采购、统一销售、统一结算,满足广大自助游游客无障碍旅游的需求。削权减利。一方面缩小对旅游行业的行政审批范围和权限,简化审批程序,只要满足可以监管和便利执法的条件即可,同时规范审批行为,增加透明度和公开度,健全监督制约机制。另一方面,取消各地方旅游业的种种不合理收费。 (四)设计一个合理的收益分配机制 在两个合作城市间存在着多种可能的受益状态,通过分工合作获得的集体收益,如果能得到合理地分配,区域参与各方都能获得更高的福利水平。在考虑区域合作问题时,很重要的一个方面就是要设计一个合理的收益分配机制, 有一个良好的收益分配机制做保障,能促进合作关系的持续,实现生物学上的共生。反之,如果收益分配机制不完善,将会影响到合作效果。但是每一个参与主体都是要求自身利益最大化的,在追求自身利益最大化的过程可能会发生冲突,这个时候可能就需要上级政府进行干预调节。根据理性经济人的假设,如果某项活动导致的收益大于成本,这项活动就是可行的。换句话说,在收益分配合理的情况下,分工合作体是能够持续下去,是能够实现共生的。相反地,如果收益不能够实现合理地分配,那么分工合作关系就有可能不能持续。虽然分工能够带来收益的增加。但是如果收益分配不合理。将会直接影响到分工合作关系能否持续。因而在城市群之间进行合作时,能否合理分配收益就显得尤为重要。 四、结语 要使旅游业健康发展并发挥其为人类福利做贡献的作用,旅游规划中区域旅游规划是必需的,区域旅游规划是要扫除各种障碍,达到在区域内打破省(区)市规划、交通和市场的制约,形成旅游交通一体化、旅游产业一体化、旅游市场一体化和旅游信息一体化的格局。实现区域内无障碍旅游,将会促使旅游监管部门完善旅游监管机制,将会使旅游企业在公平、公开的环境下做大做强和更好地发展,将会给旅游者带来更实惠的价格、更多的选择和更有力的保障,将会吸引更多的国内外游客,从而使各地的旅游资源优势转化为经济优势。但区域内的无障碍旅游本质上仍然是旅游业的区域保护主义,无障碍旅游最终是要从各区域发展到全国,建立全国统一的大市场,实现全国区域旅游规划,这是我国旅游业走向世界、与国际接轨的必然。
社会医疗保险论文:社会问责机制医疗保险论文 一、我国医疗保险管理社会问责机制 在社会问责建设的初始阶段,一般会偏好采取左边的问责机制,改革者们更倾向于对破坏规则的行政官员进行惩罚,参与者的范围被限于一小部分“行为良好”的社会行为体,问责的制度化水平较低,参与实践往往是以外部的磋商和研讨方式进行。在社会问责建设中,主要的挑战来来自如何在每个维度的两极连线中找到适宜的平衡点。社会问责建设的目标是在一个特殊的地区构建一个较好平衡的、全面的“问责体系”。在这个过程中,即使单独是问责机制中的要素选择各不相同,一种问责机制落在了一个极点上,另外一种问责机制落在了相反的极点上,它们仍然可以通过相互之间的平衡作用来弥补彼此的不足。 1.激励方式:惩罚机制与奖励机制。惩罚与问责联系紧密,是问责至关重要的要素。从医疗保险制度化管理的角度来看,惩罚机制会产生积极有效的作用,而从医疗保险绩效管理的角度来说,惩罚机制则会产生相反的作用。与惩罚机制相反的是激励机制。在惩罚机制和奖励机制之间,社会问责通常被认为是倾向于选择前者的,这是因为我们在观念上已经习惯将社会动员与愤怒和抗议联系在一起,与挑战政府的社会运动联系在一起,与要求对那些渎职和滥用决策权的政府官员进行惩罚的活动联系在一起。但是,社会问责还有它有效的一面,即在公民社会和政府之间构建伙伴关系。这种“政府—社会协同作用”的活动方式,不仅使政府和公民双方受益,也使得公民社会活动更富有成效(Ackerman,2004b)。因此,在医疗保险管理中需要建立包括惩罚和奖励两方面的“问责体系”,惩罚要求医疗保险管理者不得逾越法规的界限,奖励促使医疗保险管理者能尽其所能地提高工作绩效,只有这样,这样的“问责体系”才能产生最好的激励作用。 2.问责内容:遵循制度机制或绩效导向机制。依靠制度规则进行管理的公共管理一般被称为“传统公共管理”,强调在韦伯的理性行为和层级指挥链条的基础上构建管理框架。在传统公共管理背景下所进行的传统问责的创新,一般是由政府直接主导,但是,社会在其过程中仍能发挥重要的作用。公共管理存在的另外一种管理机制强调有效的管理绩效,这就是“新公共管理”的优秀内容。新公共管理认为严格的过程导向评估管理方法会延缓政府的行政行为,窒息创新。我国医疗保险管理主要依靠传统公共管理方法进行管理,强调传统的韦伯式的行政管理层级模式,社会公民参与管理有限。在医疗保险管理绩效评估或服务质量的评估中,我们的公民参与扮演着重要的角色,是影响医疗保险管理绩效的重要原因之一。当然,医疗保险管理专注于绩效也会产生问题,行政自由裁量权允许行政官僚专注于绩效并研究新的办法去解决问题,这样也许会为他们滥用职权提供另外的空间。在“制度问责”或“法律问责”与“绩效问责”之间存在一个如何平衡的问题,这就是罗伯特.贝恩所归纳的“问责困境”现象。社会问责的介入有助于解决“问责困境”的问题,在“制度问责”与“绩效问责”之间取得平衡,这是因为公民社会对政府在这两个方面的表现都密切关注,会同时监督政府行政程序和行政绩效两个方面的执行情况(世界银行专家组,2007)。 3.制度化水平:低级与高级。在一个国家,社会问责的制度化建设有三个层级:一是社会问责的参与机制能够纳入政府部门的战略计划中,通过制度和行政程序,要求“基层行政官员”与社会行为体进行协商沟通;二是建立专门的政府机构,其任务是确保公民对行政事务和行政行为的参与,并且成为政府部门和公民之间连接的协调者;三是对社会问责的参与机制进行立法,要求政府及其部门在公共政策决策及执行过程中接受社会问责。我国没有建立《中华人民共和国行政程序法》,社会问责的参与机制的制度化水平处于较低层次的状态。在医疗保险管理中遵循《社会保险法》的规定,统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表,以及工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会,掌握、分析社会保险基金的收支、管理和投资运营情况,对社会保险工作提出咨询意见和建议,实施社会监督。 4.参与深度:外部与内部。从总体上看,大多数植根于公民参与的社会问责除了处于较低的制度化水平之外,在参与深度上也处于“低浅层次”状态或者可以说是太“外在化”。“参与深度”常常会与“制度化水平”联系在一起,社会行为体对政府优秀事务参与得越深,他们的参与方式与参与过程被制度化的机会就越大。医疗保险管理的监督可分为两类:一是以社会保险监督委员会为主进行监督;二是成立专门的医疗保险监督委员会进行监督。后者如广州新医保条例中明确规定,将设立社会医疗保险公众咨询监督委员会通过听取报告、检查资料、聘请专业机构进行专项审计等方式对基金进行监督。这样就实现了医疗保险管理社会问责的参与深度从外部逐渐向内部过渡,但是这一效果不是十分明显,医疗保险监督委员会的作用没有真正发挥出来。 5.参与者范围:社会精英与广泛覆盖。传统的参与问责机制存在一种现象,即参与者有限,只有“行为良好”的非政府组织、中产阶级的职业化阶层和中间派的政治人物才能参加问责活动。对社会根基广泛的草根阶层、没有受过良好教育的公民和左翼政治人物参与到问责活动中去进行排斥。在社会保险监督委员会中组成人员为用人单位代表、参保人员代表,以及工会代表、专家等。在地方实践中,以广东省为例,监委会由同级人民政府及其有关职能部门代表、工会代表、用人单位代表、参保人员代表、行业专家代表、学术专家代表以及人大代表、政协委员等组成,参与范围进一步扩大。另外广东市“医保公咨委”11人名单中,除市医保局局长张秋红外,其余10名成员均为企业或行业协会代表。但是,可以发现这种参与监督其实仍然是以政府导向为主的小范围的社会精英参与式方式,对其他的社会组织、公民个人、媒体、利益团体等有所排斥。 6.问责的政府部门:行政部门、司法部门与立法部门。社会问责机制经常是直接指向行政部门。尽管行政部门的工作改进是一个重要的问题,但是,司法部门也具有同样的重要性,而且司法部门更难以介入进去。同时,立法部门是社会问责有待开采的“金矿”。《社会保险法》明确规定社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。因此,医疗保险的管理监督也不例外,是行政部门监督、行政部门问责,司法部门和立法部门没有起到作用。 二、我国医疗保险管理社会问责体系 从医疗保险管理实践来看,遵循依然是左边的问责机制,激励方式采取惩罚的机制、问责内容主要遵循传统的制度机制、制度化水平逐渐在提高、参与深度逐步向内部过度、参与者范围主要是社会精英、问责的政府部门主要的行政部门。尽管我国《社会保险》明确规定了社会保险监督委员会的组成人员、工作职责,同时也对社会保险经办机构的责任进行了划分,但是,社会保险监督委员会的作用没有发挥出来,对我国的社会保险的监督力度不够,远弱于内部行政监督。主要原因,一是经办机构的责任规避。《社会保险法》明确规定其定期义务向监督委员会就社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行说明并证明其正当性,但我们的经办机构只进行年终总结报告,由分管领导进行简单的、PPT式的规避责任报告,与会监督委员会成员没有具体的文件数据,无法进行监督问责。二是监督人员的专业化水平。监督委员会成员来自各行各业,水平参差不齐,专业化程度分散,对经办机构提供的数据、报告、流程等理解不透(无法识别经办机构提供的真假数据),难免发生错误监督。从社会精英的角度来看,需要设置专门的医疗保险管理监督委员会来对医疗保险进行责任管理,制定详细的监督责任,对经办机构的不作为行为和结果进行问责。从广泛覆盖的角度来看,医疗保险监督的专业性决定了广泛监督的盲目性和脆弱性,广泛监督很容易产生片面性,追求社会轰动效应,断章取义,无法进行正确的监督,但是其本身的强有力的监督作用是值得提倡的。所以,理应加强医疗保险监督委员会或社会保险监督委员会的专业化水平,对我国医疗保险管理进行有效的监督。对绩效导向机制的医疗保险社会问责机制建设,主要集中于基金收支平衡和国民健康目标的实现上:一是医疗保险基金的使用具有即时性,是一种以现收现付为基础的预算管理模式,未来的医保方向是实现更高水平的全面保障。因此,提高医保基金的使用效率是达到这一目标的有效方式。二是医疗保障的最终目标是健康,是建立国民健康保险,“三保合一”后医保管理者需要对健康结果负责。我国的国民健康与世界发达国家有巨大差距,国内不同地区之间的差距也比较明显,国民健康指标的改善远远落后于经济增长,不能满足公众日益增长的健康要求。 三、结论 我们的研究分析表明,在“激励方式、问责内容、制度化水平、参与深度、参与者范围、问责的政府部门”六个维度上我国医疗保险管理中社会问责关系出现了变化。社会问责的激励方式主要采取惩罚的机制,问责的内容主要遵循传统的制度机制,制度化水平在逐渐提高,参与深度也逐步向内部过度,参与者的范围主要是社会精英,问责的政府部门主要的行政部门。从我国医疗保险管理的实践来看,目前能真正能起到作用是医疗保险监督委员会,主要是对医疗保险基金收支平衡和国民健康目标的监督,但是这种作用有限。外部的广泛的参与者,诸如媒体、网民、居民、相关利用者等由于专业背景、直接参与等限制,对事前的监督作用不大,对事后的监督效果比较明显。在我国医疗保险管理社会问责体系构建中,社会问责体系建设处于初级阶段,分布于两极连线的左侧,理应逐步向右侧过度,最终在中线附近找到一个平衡点。因此,医疗保险管理社会问责的终极目标是在六个维度的两极之间找到一个平衡点,这个平衡点是“问责体系”得以系统构建和准确发挥的基础。 作者:张忠朝单位:中国人民大学劳动人事学院 社会医疗保险论文:道德风险防范下的社会医疗保险论文 一、目前医疗机构存在道德风险的表现 (一)过度检查医疗机构与患者之间存在着信息不对称,受经济利益驱使,医生很可能利用这种信息不对称诱导患者接受过度检查,即安排患者做一些不必要的检查,患者由于对该检查必要性不了解,只能被迫接受。如果医生和医疗机构的收入和患者检查费用挂钩,医生诱导患者高消费的动机会更加强烈。这种不合理的医疗供给与患者的医疗需求不匹配,导致医疗资源的浪费,更令宝贵的医疗资源成为一些医生或医疗机构负责人谋取利益的手段。 (二)过度用药以药养医政策虽然一直被抨击,也受到一定的抑制,但仍然难以彻底改变。药品名目繁多,成本低而售价高,成为一些医疗机构和医生谋取自身利益的工具。一些医疗机构中,存在着不因病施药,而是开贵药、多开药的方式获取利益,例如在疗效相似的药品中,医生更倾向于开价格更高的药或者是进口药,甚至给患者开一些不是很必要、可用可不用的药品,这类行为不仅损害患者利益,加大患者经济压力,更造成资源的浪费。 二、控制医疗机构道德风险的建议 (一)建立医疗机构监督审查机制要防范医疗保险中医疗机构道德风险需要加强对医疗机构的监督。这就需要对医疗机构的管理部门进行改革。目前我国主要由社会保障机关、或者是卫生部门对医疗机构市场进行监管,保险机构只是作为第三方支付者参与进来,对医疗机构并没有管理权,监督作用十分有限。社会保障行政机关以及卫生部门工作质量不高,严重影响对医疗机构的监督,针对这种现状,可以赋予医疗保险机构一定的管理权,令其有、有能力、有渠道对医疗机构进行更好的管理。医疗保险机构也应该定期派有专业知识的人进入医疗机构进行全面系统的调查,定期对医疗机构的行为进行考评,从而更好的规范医疗机构。监督体系中另一个不可或缺的环节就是舆论监督,医疗机构应该采取开放的态度,为群众舆论监督提供平台和渠道,从而更好的构筑医疗保险的诚信环境。患者以及群众要提高自身维权意识,积极参与对医疗机构的监督,发现问题及时找有关部门或单位进行处理。 (二)完善医疗机构激励机制完善医疗机构激励机制一方面需要加强医疗道德教育的正面宣传,另一方面要建立奖惩分明的激励政策。医疗机构需要鼓励、督促医疗机构进行道德学习,将出色的医疗工作者作为榜样,进行正面的引导,对医德高尚的医护人员要进行表彰好奖励,同时,对不能严格遵守医德守则的医护人员要进行批评教育,对于严重违反医德的医护人员更要给予处分。而医疗保险机构也可以积极参与激励机制的激励,例如,医疗保险机构可以向医疗机构提供一个激励基金,定期将被保险人在该医疗机构发生的费用与其他同类型的医疗机构的相关费用进行比较,在其他条件类似的前提下,如果该医疗机构的医疗费用低于一定水平,则可以支付激励基金,如果高于一定指标,则收回或倒扣激励基金。从而激励医疗机构更加积极主动的降低自身医疗费用,而保险机构也可以获得一个更好的监督渠道,配合建立起有效的监督机制。 (三)建立医疗市场声誉机制加强监督和激励只是辅助手段,医疗机构和医生的自律才是关键。建立有效的市场声誉机制,可以督促医疗机构和医生加强自身行为约束,进而更好的防范道德风险发生。医疗机构和医生的声誉可以由卫生部门等医疗行政机关进行评定,更要接受社会各界特别是患者的评定和监督。这要求有专门的调查机构对医疗机构的医疗实施情况进行调查,对患者进行调查,获得一手资料,还需要有专业、有效的指标和统计方法对获得的一首资料进行处理,最终形成客观公正的评定结果,在此基础上形成的声誉机制才能加强医疗机构和医生的自律性,督促其对自身行为进行制约。 (四)避免以药养医要彻底规避以药养医现象,有关部门必须对医疗市场进行改革,对医疗药品生产商的生产结构进行改革,在药品收购环节采用招标方式,提高公开透明度,避免因医生收取回扣导致的药品价格畸高的行为。也可以采取医药分离的方式,斩断以药养医的渠道。即令医生只有处方权,医生只提供医疗服务,除了急救急需药品,均不直接向患者出售,患者通过处方单在药店购买。这种方式下,医生和医疗机构与药品收益分离,可以遏制过度开药的现象。 三、总结 医疗保险中医疗机构道德风险问题亟需解决,我们全社会都应该积极参与,共同建立起有效的激励、监督机制,在全社会构筑其诚信体系,加强对医疗机构道德风险的控制和防范,保障我国社会医疗保险市场的健康有序。 作者:刘晓霞单位:同煤集团四台矿社保科 社会医疗保险论文:社会医疗保险医疗欺诈探讨论文 摘要:防范医疗欺诈问题,是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况,结合实际提出了防范对策。 关键词:社会医疗保险;医疗欺诈 随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大,参保人员结构更为复杂,尤其是随着经济社会的快速发展,参保人员异地居住、就业范围广、流动性大,使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题,是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况,并结合实际提出了相应的防范对策。 一、承德市查处医疗欺诈行为的基本情况 社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法,向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。 承德市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例,违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例;向医保部门传输虚假数据3例;冒名顶替住院2例;虚开住院票据1例;伪造病历等相关材料的1例。此外,以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次;还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎,未统计在内。 从查处情况来看,医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点:一是实施欺诈的行为人较为复杂,既有参保人,也有医疗机构,还有用人单位。在利益趋同的条件下,往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈,以达到非法获利的目的。在欺诈过程中,医疗机构工作人员的作用十分明显,即使参保个人想实施欺诈,往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看,使用的方式主要有:冒用他人医疗保险证、卡就医;异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销;“挂床”住院就医;要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品,由他人代作或代用等。从医疗机构来看,使用的方式主要有:伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据;使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用,较为严重的是将非医保支付病种(如车祸、工伤、打架斗殴等)改为医保支付病种;向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据承德市对异地就医检查的情况,外地检查每人每天的成本平均在300元左右(含各种交通费),受经费情况限制,一年也难以组织几次检查;在检查中,获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛,即使在审核中一些报销单据明显存在疑问,也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理,往往一个城市中存在1~2家处于垄断地位的大医院,对其处理涉及到方方面面的关系,很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理,对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制,只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事,对违规医院无计可施,无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。 二、对医疗欺诈行为的防范对策 针对上述情况,笔者根据实际提出以下防范对策: 1.多措并举,加强对医疗欺诈行为的监管。首先,要加强医疗保险机构自身建设,适当增加工作经费,保证反欺诈监管的有效进行;充实医疗专业人才,加强对现有人员的业务培训,提高识别欺诈行为的能力;及时总结工作经验,提高工作效率,改进监管工作方式;加强信息网络建设,减少由于信息障碍导致的欺诈风险。其次,建立完善的管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制,完善相关的各项管理规定;进一步完善医保协议管理,量化各种管理指标,如住院费、床日费、转院率等,明确界定各种违规行为和处罚措施;积极探索新的医疗费用支付方式,改革现行的按服务项目付费办法,对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费,建立定点医疗机构自我约束控机制。第三,加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制,当出现欺诈行为时,要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道,将必要的信息传播给公众,从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件,建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。 2.加强部门间合作,对医疗欺诈行为的监管形成合力。对医疗欺诈行为的监管,涉及到多个部门的综合管理问题,仅仅依靠医疗保险机构是不够的。同一欺诈行为,往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合,协调联动,坚决查处各种欺诈行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用,提高整体反医疗诈骗能力,加大联合处罚力度。3.建立医疗保险反欺诈异地协查机制。加强地区间医疗保险机构的合作,建立协查联动机制,是降低管理成本,提高反欺诈的有效手段。由于管理体制和客观条件的限制,在全国范围内建立异地就医协查制度目前还难以实现。但是,可以考虑首先在省级范围内建立异地就医协查制度,统一管理规范和协调机制,实现全省范围内的异地就医病人跟踪管理。省级劳动保障部门应负责协调解决一些实际问题,还要将异地就医协查执行情况作为劳动保障部门政绩考核的一项重要内容,增强各地协查的责任意识。 4.建立举报奖励机制,强化社会监督。充分发挥媒体和舆论的作用,采取多种形式宣传医疗保险有关政策,提高参保人员的责任感和法律意识。建立举报奖励机制,鼓励社会组织和个人对医疗保险欺诈行为进行监督。聘请社会特约监督员,组织他们定期进行明察暗访,并及时将有关信息反馈到医疗保险机构。 社会医疗保险论文:社会医疗保险管理论文 一、社会医疗保险概述 社会医疗保险从设立到推广,再到不断深化,在维护社会稳定,保障公民生命安全,提高我国医疗体系服务水平等方面取得显著实绩。然而毫不晦涩地说,我国社会医疗保险管理工作在新时期以来逐渐表现出多方面的局限和不足。首先,社会医疗保险管理者的身份由多个主体共同承担,造成管理工作的过于复杂和人力、物力的严重浪费。在很长一段时期内,扮演我国社会医疗保险管理者角色的有关部门包含了民政局、劳动和社会保障局、卫生局等。其次,社会医疗保险管理者数量过多,加之社会医疗保险管理工作内容很难做到泾渭分明式的严格划分,所以,造成工作内容与管理者之间角色的冲突和信息的难以及时送达。最后,传统社会医疗保险工作面临的最大问题是各个险种之间为了争夺更大的客户资源,完成既定的参保率,而放松关键的审核环节,造成重复享受医疗保险的情况发生,并导致医疗保险资源的分配不公和严重浪费。 二、新时期社会医疗保险管理模式的有益尝试 1.精简管理部门,实行权力集中的管理模式 为了避免由于社会医疗保险的管理层过于庞大而导致的医疗保险信息不对称,医疗保险资源浪费以及重复获取医疗保险补助等弊端的出现,新时期以来,我国改革了社会医疗保险管理制度,根据不同级别的社会医疗保险区域,指定相应级别的卫生局或者其他卫生行政部门作为社会医疗保险管理部门。伴随着这种管理权力的集中,我国社会医疗保险在险种上也实现了集中,将原先分散在不同管理部门之下的社会医疗保险进行归拢,统一安排在卫生局及其他卫生行政部门设置的社会医疗保险管理机构的管辖范围之中。其中,城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险以及困难群体医疗救助是险种合一工作中的绝对主体性部分。通过这种权力集中的方式,实现了对社会医疗保险管理机构的“瘦身”。强化了对社会医疗保险管理工作的整体性和宏观性,实现了对社会医疗保险资源的科学分配和结构的不断优化。 2.委托管理的管理模式 在进行简化管理部门,实行权利集中的过程中,各级卫生局以及其他卫生行政机关的角色往往面临着难以避免的尴尬和矛盾。作为我国医疗体系和行业的主要负责部门,其需要考虑我国医疗行业的发展和繁荣,对医疗服务体系的水平和营收等情况有一个清晰的认知和积极的促进。但由于其同时肩负社会医疗保险管理重任,为了保障公民获得切实的医疗保险服务,必须对医院的医疗服务收费水平进行全程监督和考核。为了避免这种角色的矛盾和冲突影响社会医疗保险管理工作的有效性,我国社会医疗保险管理工作实行了委托管理的新型管理模式,从当前较为成功的试点地区管理经验来看,这种委托管理模式的实行是通过签订保险合同、委托合同、医疗基金管理等方式来实现的。 3.社会医疗保险中的道德因素管理 我国社会医疗保险在本质上是属于社会保障制度的一部分,不带有盈利性质。但是,我国社会医疗保险体系由医疗机构、保险机构、被保险人等三方共同组成。而医疗保险的形式是以金钱作为载体的。所以,我国医疗保险管理机构在实际医疗保险的管理工作中,注重和加强了对利益相关三方的道德风险的管理,强化了对其的参保率的审核工作以及道德品格的评估工作。 三、结语 新时期以来,我国社会医疗保险在维护社会稳定等方面发挥了巨大作用。为了强化其在维护社会稳定、保障民众生活水平等方面的意义和价值,摸索出了以四险合一、委托制管理和道德风险管理等不同的管理模式,实现了社会医疗保险价值的发挥。 作者:张立杰 单位:集安社会医疗保险管理局 社会医疗保险论文:异地结算社会医疗保险论文 1影响异地结算效率的主要因素 1.1结算程序 在跨省就医即时报销的程序中,涉及3个主体:参保地医保机构、流入地医保机构、就诊医院。首先,各部门之间有各自的管理程序,加上各主体的信息不对称会使得补偿周期拉长。而且在异地就诊需要相应的申请手续,不能完全享受与当地患者同等的就诊程序,使得异地结算比统筹区内的结算效率更低。其次,医院要有足够能力对所有投保患者进行直接补偿,但又不能与医院的财政收支相混淆而影响自身的正常运转。那么,就诊医院就要即时向本地医保机构申请补偿,双方机构间的行政效率与异地结算效率有直接关系,若双方机构的结算程序过于复杂,将影响医保经办机构对患者本人的补偿周期,所以,在这种结算程序“双重周期”的影响下,患者在异地就医时花费的医疗费用并不能及时得到补偿。异地结算的手续过于复杂,程序不够清晰,严重影响了异地结算的补偿效率,所以会导致异地就医人员看病难、报销难、负担重。 1.2信息系统 各地政府都有各自的医疗保险信息数据库,但在实际操作运用中却没充分发挥其作用。主要原因一是现阶段各地信息系统相对独立:各统筹地区医疗保险政策实行属地化管理,异地就医的参保人员的医疗信息储只存在流出地参保机构,这类信息并不随人口的流动而流动,所以在异地结算时,参保人员的信息不充分,需要参保人在两地来回奔波,在一定程度上增加了异地结算的补偿周期,从而降低了异地结算的效率。二是医保信息系统对接性差、对接难度大:异地就医地的相关数据不能与参保地实现互通,如此也给医疗费用的结算带来了很多麻烦。此外,患者前后医疗信息的不完善、不实时更新,给疾病治疗带来了障碍,使治疗疾病周期变长。从另一个角度来看,疾病治疗的时间过长,其报销的结算周期延长,使得结算效率降低。 1.3保险经办人员的专业能力 在异地就医人员的实际报销过程中,保险经办人员的专业能力是影响异地结算效率因素中不可忽略的一点。现在大部分医院包括基层医院都有医保办等类似的机构,即使是当地患者,在接受医院治疗后可以凭患者本人参加的相关保险报销部分医疗费用,这就需要凭借各类门诊单据到医院驻点的医保经办机构报销,其中涉及到多种手续及审核程序。如果保险经办人员的专业能力不强,对报销程序不熟悉,将会造成结算手续不齐全,患者来回“跑腿”,即使得异地结算效率降低。若属于异地就医的情形,究于两地报销政策、报销水平的差异性,保险经办人员的专业水平对结算效率的影响更大。因此,保险经办人员的专业能力的高低是影响异地结算效率的重要因素。 1.4监管机制 异地就医与风险控制管理主要的手段和方法有以下几种:在参保人员异地就医较为集中的地区设立若干医保定点机构,实行医疗服务异地委托管理;本地参保人员异地就医必须在当地医保经办机构办理相关手续后方可转诊,所发生的医疗费用先自付,待费用结算完毕后再按一定比例予以报销。由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的患者和异地医院的协调监管机制和制约机制,导致异地就医的监管难度很大。在异地结算方面,就诊医院与两地的报销经办机构的监管力度不够,就会导致各部门的行政效率降低,影响异地结算效率,最终作用于患者本身,使得患者垫付压力大,违背了社会医疗保险的初衷。 2对提高异地结算效率的建议 在国外,欧盟层面设立专门的管理和协调机构协调和监督跨国就医,机构包括负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议的欧盟委员会、提供跨国就医政策咨询服务的社会保障委员会和经济政策委员会。笔者在研究了社会医疗保险异地结算效率的影响因素后,通过对国外一些地区的异地结算方式的借鉴,提出以下几点提高异地结算效率的建议。 2.1进一步提高医疗保险统筹层次 提高医疗保险的统筹层次的重要性体现在能减少异地就医人员。虽然我国的流动人口与日俱增,但异地就医的人口数量是一个相对的数值,只要统筹范围足够广,一定区域内的就医行为就不存在异地就医的现象了,结算效率便相应地大幅提高。全国各地基本实现了县级统筹,现在普遍提升到市级统筹。而对于我国2.63亿的流动人口,大部分是由于各省级地区经济不平衡而发生的欠发达省份劳动力流向发达地区的现象,该部分人员具有较高的异地就医需求。要提高异地结算的效率,就需要进一步提高医疗保险的统筹层次。 2.2建立健全医疗保险信息系统 实现省内统筹和异地协同管理,都需要进行大量的数据处理与信息交流,因此,建立医疗保险信息系统极为重要。针对各地医保信息不互通的问题,搭建全国通用的信息平台,一是成立省级医疗保险结算中心,二是推进统一、多功能的社会保障卡。另外,现代网络技术飞速发展,医疗保险领域应当充分利用移动服务终端,开发手机App等移动软件,推行统一、规范、严格的认证体系,使医疗机构与参保患者双向选择,省去在各医疗保险机构来回奔波办事的麻烦。这样可以让报销系统透明化,在简化了报销程序的同时起到了患者对服务机构的监督作用,医保客户端还可以起到宣传保险知识及报销程序的作用。 2.3提高从业人员的专业水平 参与完成异地结算内容的操作人员的专业水平直接影响到即时补偿效率。任何一套医保政策都需要熟练的执行人员进行操作,一名优秀的保险经办机构从业人员都应具备坚实的保险专业基础、广博的社科人文知识、通达的思维表达能力和良好的职业道德修养。若要提高结算效率,则需避免因从业人员操作失误、报销业务不熟悉等原因引起的报销程序繁琐及补偿费用不合理等一系列影响异地结算效率的现象。强化从业人员的专业知识、提高从业人员的职业素养,这不仅可以使报销程序便捷化从而提高异地结算效率,也可以更方便地服务于患者,避免由“报销难”引起的不必要的纠纷。 2.4加强监管力度,普及医保知识 政府监管部门应统一的针对参保地医保经办机构和异地医院的协调监管机制和制约机制,进一步从社会层面监督异地结算的报销程序,使参保人员积极主动地完善个人医保信息。 作者:傅强辉 王树英 刘诗波 刘媛 罗倩 郑先平 社会医疗保险论文:社会保险法医疗保险论文 1我国医疗保险法律体系的发展历程 1.1传统医疗保险制度初步建立 1949—1978年这一时期的医疗保险制度与我国当时的基本国情是相适应的,是在社会成员不同分类基础上建立起来的,主要由劳动医疗保险制度、公费医疗制度和农村合作医疗制度三部分组成,制度层面初步实现了医疗保险的全民覆盖。与之相应,劳动医疗保险制度确立的法律依据是1951年颁布的第一部行政法规《劳动保险条例》,公费医疗制度在政务院1952年颁布的《公费医疗预防措施的指示》中得到体现,农村合作医疗制度则于1978年在《宪法》中以最高法的形式在法律层面获得认可,这些法律法规共同构成了我国建设医疗保险法律体系的基础。 1.2社会医疗保险制度探索阶段 1979—1992年伴随着我国市场经济体制的确立和改革开放的开始,传统医疗保险制度的弊端逐渐显现。在西方国家社会保险制度成功实践的影响下,我国开始了与市场经济体制相适应的以控制医药费用为优秀的改革和社会医疗保险模式的探索。与此同时,我国医疗保险法律体系的建设也进入了探索阶段,相关部门出台了《关于进一步加强公费医疗管理的通知》、《试行职工大病统筹的意见》等部门规章,为社会医疗保险模式和医疗保险大病统筹的探索提供法律依据。 1.3“统账结合”医疗保险制度改革试点 1993—1997年以建立适应社会主义市场经济体制的医疗保险制度为指导,我国开始探索建立“统账结合”的医疗保险制度,1994年国务院批准下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》,明确了逐步建立覆盖城镇所有劳动者的“统账结合”社会医疗保险制度的改革目标,加快建立由政府、用人单位和员工三方共同负担的筹集机制、运行机制,指明了我国制定医疗保险相关法律法规的方向,进而推动我国医疗保险法律体系的改革与发展。 1.4基本医疗保险制度形成阶段 1998—2009年这一阶段初步形成了基本医疗保险制度的“三支柱”体系,主要由城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度组成。1998年,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》实施,标志着“统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度在我国正式确立;2003年,《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》正式,新型农村合作医疗保险制度试点在全国范围内展开;2007年,《开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式印发,城镇居民医疗保险试点工作逐渐开展。这些行政法规、部门规章的相继出台,极大地丰富了我国医疗保险法律体系的内容。 1.5医疗保险制度法制化新阶段 2010年至今2010年,我国颁布了社会保险领域的第一部法律《社会保险法》,首次以法律的形式确立了我国基本医疗保险的地位,在我国医疗保险法律体系建设进程中具有里程碑意义,既是对我国医疗保险法律体系不断探索改革所取得成果的肯定,也开启了我国医疗保险法制化建设的新纪元。综上所述,随着医疗保险制度的不断改革和发展,我国医疗保险法律体系也在不断地健全和完善,其具体过程及已取得成就如表1所示。 2我国医疗保险法律体系存在的问题 通过上述研究发现,过去几十年,我国在完善医疗保险法律体系方面不断进行探索和完善,并取得了一定成就。但是就自身内容、满足发展需求等方面而言,我国医疗保险法律体系还存在着许多问题,本文主要从立法、执法和司法三个方面进行分析。 2.1立法方面 2.1.1我国医疗保险法律立法滞后、层次较低当前,我国现行医疗保险制度是以国家有关政策为支撑的,相关法律立法滞后、层次较低,严重制约了我国医疗保险法律体系的发展。医疗保险立法滞后主要表现在两个方面:一是与国外已经制定医疗保险单项法律的发达国家相比,我国立法工作相对滞后。目前,在《社会保险法》第三章基本医疗保险中,对医疗保险相关的参保人员、待遇享受条件、支付范围和经办机构职责等内容进行了原则上的规定,并未具体细化。虽然这是我国第一次以法律形式明确医疗保险地位,但并未针对医疗保险制定单项法律。二是医疗保险法律制度体系的制定仍然滞后于我国医疗保险的发展需求和实践。现阶段,受地域差异大、统筹难度大等因素影响,我国医疗保险立法层次较低,主要表现在立法主体和形式两方面,我国现行医疗保险立法多是以国家法律指导下的地方行政立法为主,立法主体以省、市级的地方政府为主,如北京、上海、广州等地方政府积极探索医疗保险立法工作,内容大多集中在结合地方实际的医疗保险实施方面,专项立法相对较少,只有上海出台了关于医疗保险监督管理的专项规定《上海基本医疗保险监督管理办法(草案)》。而形式多以暂行规定、试行办法、意见和条例等为主,法律范围和影响力有限,缺乏权威性和稳定性。2.1.2我国医疗保险法律尚不完善和健全医疗保险运行过程主要由基金筹集、基金运营管理和待遇支付等环节组成,整个过程中医疗保险管理机构、用人单位、参保人和医疗机构之间存在着复杂的利益关系,这对相关法律规范的制定与完善提出了要求。然而,就我国医疗保险法律体系建设而言,系统性和整体性欠缺。不同医疗保险制度之间和异地医疗保险制度之间存在无法衔接现象。具体到进城务工人员来讲,进城务工前参加了新型农村合作医疗保险,进城务工后参加了城镇职工医疗保险,这两种医疗保险制度在衔接问题上缺乏相关法律法规依据。由于务工人员存在较强流动性,变换工作地点前后所参加的两种医疗保险制度之间也存在无法衔接问题。此外,目前依然缺乏保障各环节有序运转的专项法律规范,在医疗保险基金转移接续和使用监管、医疗机构监管等优秀问题上缺乏法律条文的支持。 2.2执法方面 与时俱进的立法进程、完善健全的法律体系是执法行政的前提和基础,但是对于广大医疗保险参保者来讲,法律的如实贯彻实施更为重要。近年来,随着医疗保险问题的逐渐暴露,相关部门也在不断提高对严格执法重要性的认识,不断提高执法合法性和改善执法行为。然而,受执法体系不够健全、执法人员认识不到位等诸多因素影响,我国在实际执行医疗保险相关法律的过程中依然存在一些问题,主要表现在以下三个方面:2.2.1医疗保险执法主体之间协调性欠缺医疗保险执法是一项通过众多执法主体互相合作、相互协调共同推动医疗保险法律贯彻落实的系统性活动。虽然我国已经初步形成了以医疗保险基金管理中心等相关部门为优秀的执法主体队伍,但是,在既有利益关系的束缚下,执法主体之间缺乏协调性,多部门管理相互掣肘。如面对医患合谋骗保、“倒药”等违法行为,医保基金管理中心、卫生部门和药品监管部门未能够统一响应、相互合作、建立联动机制予以制约。2.2.2医疗保险执法程序规范化程度较低在我国医疗保险领域执法的具体实践中,受执法人员个人主观意志和客观因素影响,执法程序规范化程度较低。这集中体现在是否遵守法定程序和法定时间两方面:一方面经常出现简化、更改医保费用报销程序等自行修改法定程序的行为;另一方面往往存在拖延参保人员依法按时享受医保基金待遇的现象。如在关于天津市糖尿病按人头付费制度实施效果评估的调研中,患者普遍反映医疗保险报销时间长短不一、整体较慢,一般需要花费3~4个月时间。医疗保险执法过程中的不规范行为将会影响参保人员公平享受公正待遇,会使医疗保险相关法律的权威性受到质疑。2.2.3医疗保险基金使用缺乏有效监管医疗保险基金监管是保障医疗保险依法落实的必要途径,对医保基金的监管力度大小及有效性直接影响医保基金功能发挥。当前,医保基金缺乏有效监管是医疗保险基金管理领域的优秀问题,主要表现为医保基金欺诈行为频频发生,如患者骗保、医患合谋骗保等行为在全国各地时有发生①。医保基金监管缺失将造成大量基金的浪费,同时也会损害参保人的利益。 2.3司法方面 近年来,随着医患矛盾、医疗纠纷等热点问题逐渐凸显,司法机关如何处理这些问题、保障受害者利益受到了公众密切关注。然而,在我国医疗保险法律体系的实践中,司法救济难以使得参保人员的医疗保险权益得到充分维护,针对医疗保险执法行为的行政救济程序不能完全达到解决医疗保险相关纠纷的目的。在我国医疗保险领域的现有司法救济中,行政救济占据了主导地位,而行政救济的优秀在于审查医疗保险执法行为的合法性,反而忽视了对参保人员医疗保险权益的关注,即医疗保险参保人员的基本医疗需求是否得到满足并未成为我国现有司法体系所要解决的主要问题,偏离了医疗保险司法救济的初衷。 3完善我国医疗保险法律体系的对策建议 3.1增强医疗保险制度作用对象的自我约束 参保患者和医护人员作为医疗保险的重要参与者,作为医疗保险依法行政的对象,其自身法律素养和职业道德水平的高低对于我国医疗保险法律体系的建设和完善具有重要影响作用。对于参保患者,应该建立宣传机制,加强医疗保险制度及其相关法律的讲解和宣传,引导参保患者正确理解制度内容并充分认识其重要性,提高参保患者的法律意识,使其自觉避免骗保等行为。对于医护人员,要加强职业道德教育,使其主动杜绝违规行为发生。 3.2加快推进医疗保险立法工作 从医疗保险法律体系构成内容上来讲,要加快推进单项法、相关专项法的立法工作。《社会保险法》的颁布实施意味着我国社会保障立法向前迈出了一大步,但是其中关于医疗保险的规定赋予了执法者更多的自由裁量权,对医疗保险法律制度具体实践的指导作用比较有限。因此,要推进立法细化工作,丰富、完善医疗保险法律体系,在《社会保险法》的指导下,加快推进医疗保险领域各单项法、专项法的立法进程,尽快建立确定医疗保险法律地位的《医疗保险法》,建立用以规范医疗保险各个环节的专项法律,如《医疗保险基金管理法》、《医疗保险监管法》等。同时,就城乡统筹、医疗保险关系转移续接和医疗费用异地结算等医疗保险的优秀关键问题,要在《医疗保险法》的指导下,制定与其相适应的配套实施制度。 3.3严格医疗保险执法工作 3.3.1整合部门资源,建立协同合作的执法体系由于医疗保险的执法活动是一个众多环节组成的综合性过程,必然会涉及到医药卫生、财政审计等其他执法部门。因此,要以医疗保险基金为优秀建立执法部门协同合作体系。首先,要合理划分职责、界定权力边界,形成权力清单,各地方要以医疗保险管理机构(城镇职工、城镇居民医疗保险和新农合)为优秀,整合医疗保险基金管理中心、卫生监督局和财政局等相关部门建成协同执法队伍。其中,人力资源和社会保障局和卫生计生委作为医疗保险的主管机构,主要负责部署、协调和监管其他部门依法开展工作,医疗保险基金管理中心作为医保基金的直接管理者,主要负责医疗保险的报销审核和待遇支付,卫生监督局主要负责对医疗机构及其人员的行为进行监督和管理,财政局则负责医保基金收支的监管工作。其次,要借助大数据、互联网等先进技术,搭建医疗保险运行信息共享平台,在执法部门之间实现信息实时动态传输,为多部门协同合作提供前提。最后,建立执法协作制度,在执法部门之间建立长期有效的协同关系。3.3.2转变监管理念完善相关配套制度针对上述医保基金监管方面的问题,转变依法监管理念,由制止性措施主导的事后监管向预防性策略为主的事前监管转型,通过相关制度建设与完善等措施,促使参保患者、医护人员等由被动监管向主动约束转变。以社会信用体系建设为依托,建立参保患者个人信用体系,并将其纳入到医保基金监管中,建立医疗保险基金实时监控系统,探索建立与个人信用相挂钩的医保基金分配使用机制,加强对参保患者的行为约束,提高基金使用效率;为规范医护人员行医行为,与卫生部门通力合作,探索建立部门之间的协同监管机制,开发或融合医保基金管理与医护人员管理的综合系统,将医保基金分配使用与医护人员执业资格、个人职业发展相挂钩。同时,相应建立配套惩处制度,加大对违规医护人员的惩罚、处理力度。 3.4明确并公开医疗保险司法工作 医疗保险领域存在诸多纠纷,但并不是所有纠纷均可以进入司法程序,只有医疗保险理赔纠纷、医疗保险劳动纠纷等争议才属于其司法工作的内容,并且属于行政诉讼的范畴。因此,法院只可以针对医疗保险行政行为的合法性进行审查,如医保基金管理中心办理医疗报销的程序、用人单位是否按照规定为员工按时交纳医疗保险等内容。在此基础上,要建立由参保人员、用人单位、经办机构和法院等多方参与组成的医疗保险纠纷机制,以确保参保人员的医疗保险权益得到满足。此外,监督是实现医疗保险司法工作公开的有效手段,而健全的监督机制和丰富的监督渠道是实现有效司法监督的重要前提和基础。因此,要完善新闻媒体的监督机制,扩大监督主体范围,拓展参与监督渠道。首先要继续完善新闻媒体监督机制,合理规范新闻媒体的监督行为。其次,要提高社会力量参与司法监督的意识和积极性,加强社会监督。最后,要通过建立制度(如公众陪审制度)、搭建信息公开平台等举措,广泛拓展监督渠道,为社会监督提供便利条件。 作者:张再生 李亚男 单位:天津大学管理与经济学部 社会医疗保险论文:社会基本医疗保险论文 1一般情况 本次调研共发放问卷1000份,回收942份,有效问卷878份,问卷有效回收率为87.8%,有效率为93.4%。其中,男57.41%,女42.59%;20岁以下6.83%,21~30岁37.81%,31~40岁33.03%,41~50岁11.39%,51~60岁6.83%,61岁以上4.11%;在学历分类中,本科、大专和高中学历比例较大,分别为37.36%、24.15%和15.72%;在职业分类中,在职人员87.47%,企业职员比例最大,占33.33%;月收入主要集中在2500~4500元之间,占54.67%。 2对社会基本医疗保险制度的满意情况 2.1居民对社会基本医疗保险制度的满意情况的基本概述 采用“李克特量表”法,针对社会基本医疗保险制度的保障情况、医疗保障水平、相关手续办理难易程度、政策实施情况、是否有必要购买商业医疗保险这5个条目进行调查。每一陈述均为一条正面陈述,例如“参加医保后,您认为自身的医疗保障水平有了明显提高”,每一陈述均有"非常同意"、"同意"、"不一定"、"不同意"、"非常不同意"这5种答案,分别记为5分、4分、3分、2分和1分,每个被调查者的满意度总分即为各道题的回答所得分数的加和,故满意度得分的总分为25分[4]。本次调研,社会基本医疗保险满意度总分,均值为10.58,方差为8.76,总分分值中最大值为20,最小值为4,其分布基本成正态分布。表明被调查者的整体满意度偏低,满意度高和满意度低的人分布较少,满意度评价一般的人分布较广泛。满意度得分分布见图1。 2.2居民对社会基本医疗保险制度满意度影响因素分析 根据调研前期成果总结和相关文献查阅,发现性别、学历、职业、年龄、月收入、参保种类这6个因素影响满意度评价的可能性最大,因此,本研究以这6个因素为主线试图探索其对满意度评价产生的显著性影响。将性别、学历、职业、年龄、月收入、参保种类这6个可能影响满意度评价的因素进行方差(ANOVA)分析,表明男性的满意度评价略高于女性,男性为(10.64±2.88),女性为(10.48±3.07),不同性别的应答者对满意度评价高低没有统计学意义(P 0.05);研究生及以上学历的应答者满意度最高,为(11.06±3.70),其次为本科(10.76±2.91),而大专、高中及其以下学历者满意度均分差不多,不同学历的应答者满意度评价高低具有统计学意义(P 0.05);在职业分类方面,从事医疗工作方面的应答人员满意度最高,为(12.13±3.93),其次是学生为(11.18±3.59)、教师为(10.81±3.90)以及企业员工为(10.63±2.93),不同职业的应答者满意度评价高低没有统计学意义(P 0.05);在年龄分类上,满意度评价高低依次为21~30岁为(10.97±3.17)、31~40岁为(10.81±2.77)、20岁以下为(10.40±2.69)、41~50岁为(9.98±2.65)、51~60岁为(9.40±3.19)、60岁以上为(8.94±2.29),不同年龄的应答者满意度评价高低也没有统计学意义(P 0.05);在收入方面,收入7001元以上者的满意度最高,为(14.76±2.36),且明显呈现收入越高,满意度评价越高的趋势,不同收入的应答者满意度评价高低有统计学意义(P 0.05)。因此,学历、月收入与满意度评价有显著的统计学关联,而性别、职业、年龄则没有显著统计学关联。 2.3居民对社会基本医疗保险制度的认知度与满意度相关性分析 据相关文献,发现上述6种因素在影响认知度高低的同时,也在一定程度上影响满意度评价,为此,我们从认知度和满意度的关系直接出发,寻找两者之间的关联,试图总结出提高社会基本医疗保险制度满意度的方法。 2.3.1居民对社会基本医疗保险制度的认知度概况 对调研对象的社会基本医疗保险制度认知情况进行评价。从社会基本医疗保险的分类、参保对象、参保条件、账户管理等方面,出8道客观题并进行计分,每题选对得1分,选错或不选不得分[5]。结果显示,调研对象对社会基本医疗保险制度的认知度评分均值5.03,方差1.34,最小值2(代表答对2题),最大值8(代表答对8题),级差为6。具体分布见图2。 2.3.2认知度与满意度的相关性分析 通过简单线性回归分析,被调查对象对社会基本医疗保险制度的认知度与满意度呈正相关关系,认知度的回归系数为0.51(95%CI:0.31,0.71),P值0.000,具有显著性。说明被调查对象的认知度与满意度呈正向相关关系,认知度越高,满意度评价越高(图3、图4) 3讨论与建议 3.1提高普通市民对社会基本医疗保险制度的认知度 可以有效提高满意度评价普通市民对社会基本医疗保险制度的认知状况影响了其满意度评价。社会基本医疗保险制度是社会保障体系中的重要组成部分,关系到每个人的切身利益,在保障人民基本生活方面扮演着重要的角色。该政策的实施不仅体现了政府的人文关怀,同时还标志着社会文明的进步。参保人的评价关系着保障体系的改进与完善,满意度的提升不仅意味着人们生活的更加舒适,而且更加代表着整个国家的和谐与发展。为了提高满意度评价,可着手从提高认知度开始做起。根据本次调查研究,学历与认知度有着显著关联,即学历越高对社会基本医疗保险制度了解得越多。这表明,学历越高的群体往往在社会基本医疗保险制度实施较为清晰的企、事业单位工作。而认知度较低的初、高中文化水平人群,多为自由职业者、农民、外来务工人员以及个体经营者,他们了解医保政策的渠道更为狭窄[6],一旦遇到医保报销问题便显得手足无措。为此,相关部门应该着重关注这类人群,整体提高人民群众的认知水平,从而进一步提高普通群众对国家政策实施的满意度评价和支持程度。 3.2重视公众对社会基本医疗保险制度的满意度评价 本次调查研究表明,普通市民对社会基本医疗保险制度满意度偏低。在上述5个因素中,受教育程度和月收入与满意度评价显著相关,且收入越高的群体满意度评价越高。从收入这一方面可以看出,参保人对个人费用负担部分比较敏感,尤其是当需要购买一些价格昂贵且不在医保报销范围里的药品、医疗器械时,基本医疗保险这部分的低满意度评价较为明显。除此之外,通过问卷反馈以及走访调研,可以看出,普通参保人对繁琐的报销过程以及服务人员的态度有着一定的看法[7]。由此可以看出,要提高市民对政策的满意度,相关部门不仅要扩大医保范围,还要简化报销过程,提高服务人员的专业素质并规范其工作态度。只有参保人的满意度提高,对所涉及的保障自身权益的政策产生足够的关注度,社会基本医疗保险制度存在的不足和问题才会不断被发现并改进完善,国家医疗保障体系才会更加全面完善,社会和谐文明才会更加稳定提高。 3.3对“先看病后付费”新诊疗模式的探讨 在本次的调查问卷后设置了一个对“先看病后付费”诊疗模式的开放性问题讨论,大多数人对新模式持尝试并支持的态度。“先看病后付费”模式为患者可在看病前预存一定的资金,当看病结束后一次性划清,有效减少看病排队慢、延误治疗有效期等问题[8]。但因为国家对医院的资金投入有限、患者的信誉问题尚需考证、新模式的展开需要与信用卡等多方面进行挂钩以及其他资源的整合等一系列问题,使得“先看病后付费”诊疗模式目前只能应用于个别医院,而无法全面推广。但同时,新诊疗模式的出现意味着发展推进的无限可能,开展新模式不可操之过急。它的发展应与我国的社会发展紧密联系起来,保障广大群众的切身利益是当务之急。相关部门应尽快完善医疗保险制度,提高群众的满意度,从而进一步解决存在的问题和不足,为新政策的施行创造更加便利的条件,更好地造福于广大群众。 作者:杨海跃 闫岩 梁安琪 高献宝 格桑 茅宁莹 单位:中国药科大学国际医药商学院 社会医疗保险论文:社会保障制度医疗保险论文 一、模型设定 (一)数据来源及回归模型 本文所采用的居民微观调查数据来源于2010年中国综合社会调查(CGSS)。同时,本文还将用到4个直辖市及78个地级市层面的宏观统计数据,这些数据来源于中国城市数据库和2009国民经济和社会发展统计公报。由于一些被访问者的数据缺失,本文最终收集到了9189个居民样本用于实证分析。为了检验社会保障情况对居民主观幸福感的影响,本文建立了如下的基准回归等式:其中,下标i表示第i个居民样本,ε表示随机扰动项。因变量为happiness,是度量居民主观幸福感的指标。在公式(1)中自变量为medicare,表示医疗保险;pension表示养老保险。β1、β2分别是两者所对应的回归系数。在公式(2)中自变量为社会保障项目指数social_security。X和Z是控制变量,X是影响居民主观幸福感的个人及家庭特征变量矩阵,Γ是其相应的回归系数矩阵;Z是影响居民主观幸福感的宏观环境变量矩阵,П是其相应的回归系数矩阵。 (二)变量定义 1.居民主观幸福感(happiness)。被解释变量happiness的取值来源于CGSS问卷中被访者对问题“总的来说,您认为您的生活是否幸福?”的回答。答案分为“很不幸福、比较不幸福、一般、比较幸福、完全幸福”,分别对应1-5的赋值。表1显示了居民主观幸福感调查结果的分布情况。在最终的9189个样本中,居民主观幸福感的分布情况与全样本并不存在明显差异,回答“很不幸福”和“比较不幸福”的比例为2.14%和7.66%,而样本中有18.01%的被访问者选择回答“一般”,另外56.55%和15.64%的被访问者选择了“比较幸福”和“完全幸福”。这样的分布情况表明删除数据缺失的样本个体后实证结果不会有明显差异。2.社会保障(medicare、pension和social_security)。本文用来衡量居民社会保障情况的指标medicare和pension分别来自居民对调查问卷中的问题“您目前是否参加了城市基本医疗保险/新型农村合作医疗保险/公费医疗社会保障项目?”和“您目前是否参加了城市/农村基本养老保险保障项目?”的回答。当访问者回答“参加了”即赋值为1,当回答“没参加”时赋值为0。Social_security的取值为medicare*0.5+pension*0.5,是分别赋予medicare及pension各0.5的权重再相加的综合指数。3.控制变量。控制变量分为两类,一类是被访问者的个人及家庭特征变量,另一类是其所在城市的宏观数据变量。个人及家庭特征变量包括:性别(male),男性取值为1,女性为0;年龄(age),是居民在2009年的周岁;民族(nation),汉族取值为1,其他为0;宗教信仰(religion),有宗教信仰取值1,无宗教信仰取值0;教育情况(education),即根据学历推算的接受学校教育的年数;政治身份(communist),中共党员取值为1,其他为0;健康状况(health),来自被访问者对问题“您觉得您目前的身体健康状况是?”的回答,答案“很不健康、比较不健康、一般、比较健康、很健康”分别取1-5的整数值;户籍(urban_hukou),适用于调查结果“非农业户口(城镇户口)、居民户口、军籍”的取值1,其他为0;工作情况(work),有工作取值1,其他为0;收入情况(income),即2009年该家庭总收入的自然对数;婚姻状况,分为两个变量divorced和married,分别表示离婚和已婚状况,当离婚和分居时,divorced取值1,其他情况取值0,当已婚时married取值1,其他情况取值0;收入公平(fair),来自于问题“考虑到您的教育背景、工作能力、资历等各方面因素,您认为自己目前的收入是否公平?”,回答“不公平、不太公平、一般、比较公平、公平”分别取值1-5的整数。居民所在城市的宏观数据变量包括:收入差距(inequality),是2009年该城市城乡居民个人可支配收入的比值;经济增长率(growth),是2009年该城市GDP的增长率(%)。 (三)数据描述 表2显示了模型中各个变量的描述性统计结果。用于实证研究的9189个微观样本涵盖了全国30个省(直辖市、自治区)的82个城市,其中东部32个,中部30个,西部20个,说明研究样本具有一般代表性。描述性统计结果表明,主观幸福感happiness的均值为3.76,处于中等偏“比较幸福”的水平。医疗保险medicare的均值为0.87,说明样本中87%的居民参与了医疗保险的社会保障项目,养老保险项目pension参与的居民却只有46%,低于医疗保险的参与率,这两个变量的标准差分别为0.33和0.5。社会保障综合指标social_security的平均值为0.66,标准差为0.33。 二、实证分析 (一)基本结果 由于在本文的回归模型中,被解释变量happiness的取值是1-5的整数,是一个表示程度的有序变量,因而本文采用OP模型对其进行估计。实证结果如表3所示。表3不仅列出了解释变量的偏回归系数,还列出了解释变量对happiness的边际效果。从表中可以看出,变量social_security变量的回归系数在1%的水平上显著为正,说明提高社会保障水平能够显著增进中国居民的主观幸福感。具体来说,当社会保障指标提高一个标准差(0.33),能使居民感觉“很不幸福”、“比较不幸福”和“居于幸福和不幸福之间”的概率下降0.21%、0.83%、1.42%,但却可以使居民感觉“比较幸福”和“完全幸福”的概率上升0.85%、1.61%。通过对以上实证结果的分析,本文认为社会保障可能主要通过以下三种路径影响居民的主观幸福感。首先是经济路径,社会保障可以促进经济增长,并在某些方面增加个人和家庭的收入(如领取低保),从这个方面社会保障对幸福感有促进作用。其次是心理路径,社会保障制度可以作为社会的“安全网”和“稳定器”防范于未来的风险,给人们心理上安定的感觉,还可以增加社会信任,从而提升了居民幸福感。最后是社会路径,社会保障可以使国民收入再分配,促进了社会公平,从而提升了居民幸福感。对于其他控制变量,除了工作情况(work)和经济增长率(growth)两个变量不显著以外,其余变量都对居民主观幸福感产生显著影响。并且各控制变量的估计结果与既有文献的研究发现大体一致。 (二)分项结果 目前在我国的社会保障体系中,分量最重、人民最为关注的当属医疗保险和养老保险,所以为了考察这两个指标各自对主观幸福感的影响以及影响程度的差异,现将其作为单独的变量同时放入回归模型中进行估计,估计结果如表4所示。从实证结果中可以看出,医疗保险和养老保险都对主观幸福感产生了显著的正向影响,但是根据边际效果的数据来看,医疗保险对幸福感的影响程度高于养老保险。实证结果进一步说明,推进社会保障体制改革对提高居民幸福感的重要意义。医疗保险影响大于养老保险影响的可能解释是:首先,医疗保险的覆盖度大于养老保险,从全体样本中就可以看出,有87%的居民参与了医疗保险,只有47%的居民参与了养老保险。其次,可以看出人们对于医疗保险的重视,因为健康对个人会产生身体和心理的双重影响。最后,健康问题贯穿于人的一生,而养老保险的作用一般突出体现在老年生活方面。 (三)分群体结果 为了进一步探讨社会保障对于不同群体幸福感的影响,本文按不同标准将被访问者分为不同群体,以观察社会保障对其幸福感影响的差异性。首先,按照被访问者所处的地域,将样本分为东部和中西部居民两个子样本;其次,再按照CGSS问卷中的问卷类型将被访问者分为城市和农村两个子样本;最后,根据被访问者家庭收入是否达到平均收入将其分为高收入群体和低收入群体两个子样本。分别对以上子样本进行OP回归,实证结果如表5所示。对于每个子样本,社会保障都显著影响其幸福感,但是对中西部地区居民的影响大于东部,对农村居民的影响大于城市,对低收入居民的影响大于高收入群体。这个结果可能的解释是,马斯洛的需求层次理论:当低层次的需求被满足以后,人们更重视还未得到满足的更高层次的需求。生活在经济相对发达城市的高收入居民其基本生活需求得以满足,影响其幸福感的因素中高层次的需求可能占比较多。并且,我国的社会保障体制更倾向于照顾普遍大众及弱势群体,故对生活环境较差的居民影响较大。 三、结论 本文以CGSS2010年微观大样本数据,对社会保障是否会影响居民的主观幸福感及其影响程度进行了实证检验。实证分析结果显示,社会保障的确会对主观幸福感产生显著的影响,并且这种影响具有正相关性。此外,通过分项分析发现:医疗保险和养老保险都对主观幸福感产生了显著的正向影响,但是根据边际效果的数据来看,医疗保险对居民幸福感的影响程度高于养老保险。在分群体分析中,社会保障对中西部地区居民幸福感的影响大于东部,对农村居民幸福感的影响大于城市,对低收入居民幸福感的影响大于高收入群体。这说明,随着生活条件的提高,社会保障对居民幸福感的正向影响将逐步变小。针对以上结果,本文建议可以将提升居民幸福感为方向完善我国的社会保表5社会保障对居民主观幸福感的影响:分群体子样本OP估计及其边际效果障体制,并可以通过以下方式改进社会保障体制:第一,缩小社会保障群体间的差距,增加社会保障受益覆盖度。首先,缩小差距可以增加社会公平。其次,增加覆盖度是对社会保障体系的横向扩展。提高政府对低收入者的保障标准,给低收入者改善生活的空间,让所有国民尤其是让低收入者都能分享经济发展的成果,这有利于公众对社会保障制度的信赖,从而从整体上提高居民的主观幸福感。第二,完备社会保障体系的项目,加强制度整合。这是对社会保障体系的纵向扩展,会使社会保障项目日益丰富,完全保障居民生活中多元化的各种需求,让居民从精神层面得到保障。此外,各项目间并不是完全独立的,加强各项目之间的整合程度势必对社会保障体系的运行有益。当然,对于体系中的重点项目,如医疗保险,要更加关注。第三,优化社会保障制度设计,实现可持续发展。社会保障是一项长期的基础性制度,也是政府的一项永久性事业,需要完善社会保障筹资机制、基金机制等,顺应社会多样化的趋势。 作者:刘瑜 单位:西南政法大学经济学院 社会医疗保险论文:管理模式下的社会医疗保险论文 新时期以来,我国社会各个层面面临着现代化建设和改革的共同课题。医疗体制改革正是其中的热点性话题之一。而社会医疗保险作为医疗体系中的重要组成部分,以及社会保障制度的关键模块,这一双重身份决定了新时期社会医疗保险工作的万众瞩目和任重而道远。 一、社会医疗保险概述 1.社会医疗保险的内容界定 社会医疗保险是指由政府相关部门出资,对因患病、受伤或者生育等原因而丧失劳动能力的特殊群体发放的生活保障和免费的医疗卫生服务。一般来说,医疗保险根据出资方的不同而划分为两种:由企业出资的医疗保险叫做商业医疗保险。而由政府相关部门出资的医疗保险则成为社会医疗保险。我国作为社会主义国家,主流的医疗保险种类是社会医疗保险,其是我国社会基础保障制度中的重要组成部分,对于缓和阶级矛盾,平衡贫富差距,提高公民应对风险能力等方面有着不可忽视的重要意义和价值。 2.社会医疗保险的管理现状 社会医疗保险从设立到推广,再到不断深化,在维护社会稳定,保障公民生命安全,提高我国医疗体系服务水平等方面取得显著实绩。然而毫不晦涩地说,我国社会医疗保险管理工作在新时期以来逐渐表现出多方面的局限和不足。首先,社会医疗保险管理者的身份由多个主体共同承担,造成管理工作的过于复杂和人力、物力的严重浪费。在很长一段时期内,扮演我国社会医疗保险管理者角色的有关部门包含了民政局、劳动和社会保障局、卫生局等。其次,社会医疗保险管理者数量过多,加之社会医疗保险管理工作内容很难做到泾渭分明式的严格划分,所以,造成工作内容与管理者之间角色的冲突和信息的难以及时送达。最后,传统社会医疗保险工作面临的最大问题是各个险种之间为了争夺更大的客户资源,完成既定的参保率,而放松关键的审核环节,造成重复享受医疗保险的情况发生,并导致医疗保险资源的分配不公和严重浪费。 二、新时期社会医疗保险管理模式的有益尝试 1.精简管理部门,实行权力集中的管理模式 为了避免由于社会医疗保险的管理层过于庞大而导致的医疗保险信息不对称,医疗保险资源浪费以及重复获取医疗保险补助等弊端的出现,新时期以来,我国改革了社会医疗保险管理制度,根据不同级别的社会医疗保险区域,指定相应级别的卫生局或者其他卫生行政部门作为社会医疗保险管理部门。伴随着这种管理权力的集中,我国社会医疗保险在险种上也实现了集中,将原先分散在不同管理部门之下的社会医疗保险进行归拢,统一安排在卫生局及其他卫生行政部门设置的社会医疗保险管理机构的管辖范围之中。其中,城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险以及困难群体医疗救助是险种合一工作中的绝对主体性部分。通过这种权力集中的方式,实现了对社会医疗保险管理机构的“瘦身”。强化了对社会医疗保险管理工作的整体性和宏观性,实现了对社会医疗保险资源的科学分配和结构的不断优化。 2.委托管理的管理模式 在进行简化管理部门,实行权利集中的过程中,各级卫生局以及其他卫生行政机关的角色往往面临着难以避免的尴尬和矛盾。作为我国医疗体系和行业的主要负责部门,其需要考虑我国医疗行业的发展和繁荣,对医疗服务体系的水平和营收等情况有一个清晰的认知和积极的促进。但由于其同时肩负社会医疗保险管理重任,为了保障公民获得切实的医疗保险服务,必须对医院的医疗服务收费水平进行全程监督和考核。为了避免这种角色的矛盾和冲突影响社会医疗保险管理工作的有效性,我国社会医疗保险管理工作实行了委托管理的新型管理模式,从当前较为成功的试点地区管理经验来看,这种委托管理模式的实行是通过签订保险合同、委托合同、医疗基金管理等方式来实现的。 3.社会医疗保险中的道德因素管理 我国社会医疗保险在本质上是属于社会保障制度的一部分,不带有盈利性质。但是,我国社会医疗保险体系由医疗机构、保险机构、被保险人等三方共同组成。而医疗保险的形式是以金钱作为载体的。所以,我国医疗保险管理机构在实际医疗保险的管理工作中,注重和加强了对利益相关三方的道德风险的管理,强化了对其的参保率的审核工作以及道德品格的评估工作。 三、结语 新时期以来,我国社会医疗保险在维护社会稳定等方面发挥了巨大作用。为了强化其在维护社会稳定、保障民众生活水平等方面的意义和价值,摸索出了以四险合一、委托制管理和道德风险管理等不同的管理模式,实现了社会医疗保险价值的发挥。 作者:张立杰 单位:集安社会医疗保险管理局 社会医疗保险论文:二类疫苗社会医疗保险论文 社会医疗保险(SocializedMedicalInsurance)是为保障范围人民群众基本医疗需求保障而建立的社会保险制度[1]。国务院颁布的《国家疫苗流通和预防接种管理条例》中将疫苗分为两类。第一类疫苗,是指政府免费向公民提供,公民应当依照政府的规定受种的疫苗;二类疫苗是由公民自费并且自愿受种的其他疫苗[2]。随着我国经济社会快速发展,医疗保险保障范围正逐步由单纯提供医疗服务向医疗、预防、康复等综合服务过渡[3]。但是,社保支付预防接种是否可行,尚缺乏必要研究。国内接种二类疫苗费用由受种者或者其监护人承担,对医保支付预防接种的研究很少。本研究运用问卷调查法,同时采用定性研究方法对政策决策者、社康中心工作人员、医疗保险专家和公共卫生专家进行访谈(访谈结果见《二类疫苗纳入深圳市社会医疗保险支付范围的定性研究》[4]),探讨将二类疫苗纳入社会医疗保险支付范围的可行性,为决策者制定卫生策略提供科学依据[5]。 1研究方法 1.1调查方法 2011年5-6月,采用整群随机抽样方法,选定宝安区、南山区和福田区3个调查地区。各区分别选取3所社区健康服务中心,共计9所社区健康服务中心。由经过培训的调查员对前来社康中心就诊的社区居民进行问卷调查。 1.2问卷内容 社区居民调查问卷包括4部分:①基本情况:包括了性别、户籍类型、参保类型、文化程度和职业等12个条目;②认知情况:包括了预防接种及社会医疗保险支付等8个条目;③预防接种纳入社会医疗保险态度:包括了接种二类疫苗意愿以及利用社保支付预防接种意愿等11个条目;④预防接种纳入社会医疗保险行为:包括了7个条目。 1.3统计分析采用EpiData3.1建立数据库,利用SAS9.2进行统计分析。单因素分析中,计量资料的比较采用t检验以及方差分析,计数资料及分类资料的比较采用检验。当P值小于0.05时,认为差异具有统计学意义。 2研究结果 2.1基本情况 共发放调查问卷1062份,有效问卷1005份,有效率94.6%。测量Cronbach’sα系数为0.74,内部一致性较好。调查对象女性居多,青年占绝大多数,文化程度多在大专及以上,职业以管理、技术人员为主,户籍人口和流动人口各半,家庭收入多在5000~10000之间,医保类型多为参加综合医疗保险。具体情况如表1所示。 2.2认知情况 问卷中设置了6个问题以调查对二类疫苗纳入社保支付信息的了解程度:①г自费疫苗是否属于国家免疫规划疫苗?②下列疫苗中哪一种属于自费疫苗?③您看到过“社会医疗保险支付预防接种”的相关报道吗?④深圳市综合医疗保险个人账户可用于支付参保人的预防接种费用吗?⑤深圳市综合医保个人账户支付预防接种费用是否有账户累计额限制?⑥深圳市综合医保个人账户是否可用于支付参保人家属的预防接种费用每道题答对计1分,答错或者答不知道计0分,平均分为1.75±1.57分。按照个人基本情况变量分组对预防接种知识得分进行单因素方差分析发现,不同性别、文化程度、职业、户籍、家庭平均月收入、医保类型的调查对象,对二类疫苗纳入社保支付信息的了解程度存在显著差异,具体情况如表1所示。 2.3意愿情况 调查对象对使用社保支付二类疫苗支持程度较高,900人(89.6%)认为将预防接种纳入社保支付范围有必要,主要原因包括:个人健康需要和降低接种费用等。认为二类疫苗纳入社保支付范围没有必要的原因包括:很少接种疫苗不需要、支付方式繁琐和纳入的疫苗不实用等。单因素分析发现,年龄、文化程度、职业3个因素对深圳居民是否愿意使用社保支付二类疫苗有显著性意义(P 0.05)。具体情况如表2所示。 3讨论 深圳市2007-2008年传染病暴发疫情监测显示,报告病例数最多的前5位病种中,包括二类疫苗可预防的流感、水痘和感染性腹泻[6]。这些疾病具有高度传染性,极易在幼托机构、中小学和工厂发生暴发,影响社会稳定和经济发展[7]。深圳市医疗保险保障范围由单纯提供医疗服务向医疗和预防保健服务过渡,投入到预防接种这样的利国、利民、利己的低成本高效益的多盈项目是优先选择。深圳市已经将少部分人群接种二类疫苗纳入了社会医疗保险支付范围,2008年《深圳市社会医疗保险办法》规定“综合医疗保险个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的,其超过部分可用于支付其本人的预防接种费用”[8],但目前覆盖人群远达不到社保参保人的五分之一。单因素分析表明,不同群体对预二类疫苗纳入社保支付信息的了解程度存在显著差异:女性比男性了解的信息更多;文化程度越高越了解;流动人口了解信息显著少于户籍人口;参加劳务工医保者比参加综合医保者了解信息更少;管理、专业技术人员信息了解更多。2008深圳市相关政策出台后通过电视、报纸等多种渠道向公众宣传,但因为实施时间较短,满足条件的参保人较少,大多数公众并不知情。绝大多数调查对象对二类疫苗纳入社保支付持支持态度,单因素分析发现,青年人、高中及以上文化程度者、管理、技术人员及服务业人员认为有必要将二类疫苗纳入社保支付范围的比例显著较高。随着人们健康观念的改变,人们预防接种的需求也日益增长。医疗保险应该向更为积极的健康干预发展[9]。预防接种作为一种投入产出高的健康保障领域,有计划支出一定比例的社保基金投入其中,可以提高资金使用效率以及提高居民健康水平[10]。 综上所述,将二类疫苗纳入社会医疗保险支付范围存在巨大需求,应在免疫服务提供方大力支持下,利用健全的基层预防接种服务网络,不断提高公众知晓率和利用率,采取不同参保类型的支付形式,将社保资金合理的运用在预防接种当中。 作者:侯万里 单位:深圳市疾病预防控制中心 社会医疗保险论文:社会医疗保险欺诈问题和防范研究论文 摘要:防范医疗欺诈问题,是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况,结合实际提出了防范对策。 关键词:社会医疗保险;医疗欺诈 随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大,参保人员结构更为复杂,尤其是随着经济社会的快速发展,参保人员异地居住、就业范围广、流动性大,使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题,是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况,并结合实际提出了相应的防范对策。 一、承德市查处医疗欺诈行为的基本情况 社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法,向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。 承德市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例,违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例;向医保部门传输虚假数据3例;冒名顶替住院2例;虚开住院票据1例;伪造病历等相关材料的1例。此外,以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次;还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎,未统计在内。 从查处情况来看,医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点:一是实施欺诈的行为人较为复杂,既有参保人,也有医疗机构,还有用人单位。在利益趋同的条件下,往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈,以达到非法获利的目的。在欺诈过程中,医疗机构工作人员的作用十分明显,即使参保个人想实施欺诈,往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看,使用的方式主要有:冒用他人医疗保险证、卡就医;异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销;“挂床”住院就医;要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品,由他人代作或代用等。从医疗机构来看,使用的方式主要有:伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据;使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用,较为严重的是将非医保支付病种(如车祸、工伤、打架斗殴等)改为医保支付病种;向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据承德市对异地就医检查的情况,外地检查每人每天的成本平均在300元左右(含各种交通费),受经费情况限制,一年也难以组织几次检查;在检查中,获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛,即使在审核中一些报销单据明显存在疑问,也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理,往往一个城市中存在1~2家处于垄断地位的大医院,对其处理涉及到方方面面的关系,很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理,对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制,只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事,对违规医院无计可施,无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。 二、对医疗欺诈行为的防范对策 针对上述情况,笔者根据实际提出以下防范对策: 1.多措并举,加强对医疗欺诈行为的监管。首先,要加强医疗保险机构自身建设,适当增加工作经费,保证反欺诈监管的有效进行;充实医疗专业人才,加强对现有人员的业务培训,提高识别欺诈行为的能力;及时总结工作经验,提高工作效率,改进监管工作方式;加强信息网络建设,减少由于信息障碍导致的欺诈风险。其次,建立完善的管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制,完善相关的各项管理规定;进一步完善医保协议管理,量化各种管理指标,如住院费、床日费、转院率等,明确界定各种违规行为和处罚措施;积极探索新的医疗费用支付方式,改革现行的按服务项目付费办法,对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费,建立定点医疗机构自我约束控机制。第三,加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制,当出现欺诈行为时,要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道,将必要的信息传播给公众,从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件,建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。 2.加强部门间合作,对医疗欺诈行为的监管形成合力。对医疗欺诈行为的监管,涉及到多个部门的综合管理问题,仅仅依靠医疗保险机构是不够的。同一欺诈行为,往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合,协调联动,坚决查处各种欺诈行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用,提高整体反医疗诈骗能力,加大联合处罚力度。 3.建立医疗保险反欺诈异地协查机制。加强地区间医疗保险机构的合作,建立协查联动机制,是降低管理成本,提高反欺诈的有效手段。由于管理体制和客观条件的限制,在全国范围内建立异地就医协查制度目前还难以实现。但是,可以考虑首先在省级范围内建立异地就医协查制度,统一管理规范和协调机制,实现全省范围内的异地就医病人跟踪管理。省级劳动保障部门应负责协调解决一些实际问题,还要将异地就医协查执行情况作为劳动保障部门政绩考核的一项重要内容,增强各地协查的责任意识。 4.建立举报奖励机制,强化社会监督。充分发挥媒体和舆论的作用,采取多种形式宣传医疗保险有关政策,提高参保人员的责任感和法律意识。建立举报奖励机制,鼓励社会组织和个人对医疗保险欺诈行为进行监督。聘请社会特约监督员,组织他们定期进行明察暗访,并及时将有关信息反馈到医疗保险机构。 社会医疗保险论文:反社会医疗保险欺诈措施论文 摘要:防范医疗欺诈问题,是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了**市近两年来查处医疗欺诈行为的情况,结合实际提出了防范对策。 关键词:社会医疗保险;医疗欺诈 随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大,参保人员结构更为复杂,尤其是随着经济社会的快速发展,参保人员异地居住、就业范围广、流动性大,使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题,是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了**市近两年来查处医疗欺诈行为的情况,并结合实际提出了相应的防范对策。 一、**市查处医疗欺诈行为的基本情况 社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法,向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。 市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例,违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例;向医保部门传输虚假数据3例;冒名顶替住院2例;虚开住院票据1例;伪造病历等相关材料的1例。此外,以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次;还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎,未统计在内。 从查处情况来看,医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点:一是实施欺诈的行为人较为复杂,既有参保人,也有医疗机构,还有用人单位。在利益趋同的条件下,往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈,以达到非法获利的目的。在欺诈过程中,医疗机构工作人员的作用十分明显,即使参保个人想实施欺诈,往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看,使用的方式主要有:冒用他人医疗保险证、卡就医;异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销;“挂床”住院就医;要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品,由他人代作或代用等。从医疗机构来看,使用的方式主要有:伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据;使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用,较为严重的是将非医保支付病种(如车祸、工伤、打架斗殴等)改为医保支付病种;向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据**市对异地就医检查的情况,外地检查每人每天的成本平均在300元左右(含各种交通费),受经费情况限制,一年也难以组织几次检查;在检查中,获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛,即使在审核中一些报销单据明显存在疑问,也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理,往往一个城市中存在1~2家处于垄断地位的大医院,对其处理涉及到方方面面的关系,很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理,对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制,只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事,对违规医院无计可施,无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。 二、对医疗欺诈行为的防范对策 针对上述情况,笔者根据实际提出以下防范对策: 1.多措并举,加强对医疗欺诈行为的监管。首先,要加强医疗保险机构自身建设,适当增加工作经费,保证反欺诈监管的有效进行;充实医疗专业人才,加强对现有人员的业务培训,提高识别欺诈行为的能力;及时总结工作经验,提高工作效率,改进监管工作方式;加强信息网络建设,减少由于信息障碍导致的欺诈风险。其次,建立完善的管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制,完善相关的各项管理规定;进一步完善医保协议管理,量化各种管理指标,如住院费、床日费、转院率等,明确界定各种违规行为和处罚措施;积极探索新的医疗费用支付方式,改革现行的按服务项目付费办法,对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费,建立定点医疗机构自我约束控机制。第三,加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制,当出现欺诈行为时,要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道,将必要的信息传播给公众,从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件,建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。 2.加强部门间合作,对医疗欺诈行为的监管形成合力。对医疗欺诈行为的监管,涉及到多个部门的综合管理问题,仅仅依靠医疗保险机构是不够的。同一欺诈行为,往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合,协调联动,坚决查处各种欺诈行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用,提高整体反医疗诈骗能力,加大联合处罚力度。 3.建立医疗保险反欺诈异地协查机制。加强地区间医疗保险机构的合作,建立协查联动机制,是降低管理成本,提高反欺诈的有效手段。由于管理体制和客观条件的限制,在全国范围内建立异地就医协查制度目前还难以实现。但是,可以考虑首先在省级范围内建立异地就医协查制度,统一管理规范和协调机制,实现全省范围内的异地就医病人跟踪管理。省级劳动保障部门应负责协调解决一些实际问题,还要将异地就医协查执行情况作为劳动保障部门政绩考核的一项重要内容,增强各地协查的责任意识。 4.建立举报奖励机制,强化社会监督。充分发挥媒体和舆论的作用,采取多种形式宣传医疗保险有关政策,提高参保人员的责任感和法律意识。建立举报奖励机制,鼓励社会组织和个人对医疗保险欺诈行为进行监督。聘请社会特约监督员,组织他们定期进行明察暗访,并及时将有关信息反馈到医疗保险机构。 社会医疗保险论文:大学生社会医疗保险模式分析论文 一、我国大学生医疗保险的历史沿革和现状 1.公费医疗阶段。现有高校公费医疗制度是1953年实施的。大学生公费医疗制度的特点是:医疗费用国家全面负责,保障水平较低。50多年过去了,医疗费用不断上涨,而政府对大学生医疗保障的投入却一直未见增加。每年高校主管部门拨发包干医疗费,重点院校一般为60元,而一般院校只有十几元。我国医疗消费水平不断提高,公费医疗无法满足大学生的医疗需要。大学生得一次感冒就要花掉几十元的医疗费,更别说患上重大疾病。“病不起”成为高校中十分尴尬的现象。大学生公费医疗制度形同虚设。 2.公费医疗向商业保险转变阶段。上世纪90年代以来各高校纷纷进行大学生医疗保险改革,在公费医疗保险的基础上,大力引入商业保险。主要采取“公费医疗+商业保险”的模式。学校主管部门拨款给校方医院,对于大学生的门诊费用采取公费医疗的方法,对门诊费用进行报销。严重疾病住院费用通过商业保险解决。 3.商业保险向社会医疗基金制度的转变。各高等学校自身建立学校自主筹资,分配的医疗基金,来解决大学生医疗保障的难题。湖南省多所大学酝酿联合建立“大学生大病救助基金”。徐州师范大学在本、专科学生中实行学生团体保险与医疗互助基金相结合的制度。在大学生中采用社会医疗保险基金制度,很好得体现了社会保险互助共济的特点,但在我国这种大学生医疗保险制度还处在试点阶段,各个高校改革措施也不尽相同,缺乏制度的统一性和规范性。 二、建立统筹基金加个人账户模式大学生医疗保险的制度安排 根据现阶段大学生医疗保险状况,以及大学生自身的经济状况,笔者认为可以借鉴我国城镇职工医疗保险实施方法,在大学生中也采取社会统筹基金加个人账户模式的医疗保险制度。社会统筹基金的筹集主要包括两个方面:一是学校主管部门,如教育部,财政部等各部委的教育财政投入,以及地方政府的教育财政支出。二是学校自身的投资。社会医疗统筹基金归学校自主管理,财务模式实行现收现付制,余额转归下年基金。主要支付学生普通住院费用;严重疾病治疗费用。个人账户方面,学生自主筹资,自我积累。从大学生入学开始就建立个人账户,通过三到四年的积累,个人账户会达到很可观的规模。个人账户主要支付个人门诊费用以及普通疾病的医药支出,可以采取“医保卡”的形式,方便个人账户的支出和使用。 社会医疗统筹基金以及个人账户的规模和筹资比例要与当地的经济发展状况相适应。以辽宁省的高等院校为例,统筹基金以及个人账户的总规模为每人200元左右。其中统筹基金占其中的80%左右,即160元左右。这160元可以分为两大部分。第一部分由主管部门或地方政府的财政拨款构成,相当于大学生公费医疗支出,这部分资金占到总规模的50%以上,保证为每一个在校大学生每年提供100元以上的医疗补助。第二部分由高等院校自主投资,比例为30%左右,即为每一个在校大学生每年投入60元的医疗补助。这两部分资金构成了由学校掌管的大学生社会医疗保险的统筹基金。在个人账户方面,个人账户资金占总规模的20%,即个人每年要缴纳40元左右。这样以来,在校学生规模10000人的高校,每年大学生社会医疗统筹基金会达到200万元。根据大学生疾病率以及医疗消费状况,这笔基金完全可以应对大学生的严重疾病治疗和康复问题,有效地发挥社会医疗保险的互助共济功能。 三、大学生医疗统筹基金加个人账户模式建立中应注意的问题 1.模式的建立时应采取强制参加的原则,保证要覆盖到每一个在校大学生。医疗保险基金采取的是大数原理,参加的保险人数越多,医疗保险基金的保障范围,保障力度越大。据中国保险报的调查,目前,有28%的学生已经参加了医疗保险,有18%的学生未参加但认为有必要参加,有53%的学生未参加并认为没必要参加。可见,当前大学生的医疗保险意识仍十分薄弱。所以在建立这种制度模式时,要坚持强制参加的原则,做好参加大学生社会医疗保险的动员工作和组织工作。 2.大学生社会医疗统筹基金的统筹层次问题。医疗统筹基金在实行过程中就会涉及到基金的统筹层次问题。笔者认为大学生社会医疗统筹基金应实行省级统筹。一方面,我国的国民经济水平发展很不不平衡,但省级区域经济发展较为均等。而在省际之间,经济发达省份和经济欠发达省份很难做到基金的协调统一发展。另一方面,根据大学生医疗消费状况,实行省级统筹更适合大学生医疗统筹医疗的管理,并且降低统筹基金的管理费用。 四、建立统筹基金加个人账户模式大学生医疗保险制度的意义 1.扩大了社会医疗保障的覆盖范围。在校大学生占我国人口总数的1.47%。做好大学生的社会医疗保险工作,对于提高基本医疗保险覆盖面具有重要作用。通过以上分析可以看出,建立社会统筹基金加个人账户模式,是大学生的社会医疗保险工作的一条切实可行的道路。社会统筹基金加个人账户模式具有自身明显的优点。这种制度的优点主要体现在,一方面克服了公费医疗保障水平低,而且不适应我国高校大学生医疗消费的特点。另一方面克服了商业医疗保险参保率低,可及性差,理赔过程复杂的缺点。 2.切实降低了在校大学生的医疗费用负担,提高了在校大学生的医疗保障水平。现阶段我国大学生医疗保险采取“公费医疗+商业保险”的模式。总体来看保障效果不佳,并且在校学生医疗负担并没有减轻。辽宁省普通高校中,每人每年投入的商业医疗保险约为40元,虽然与个人账户缴费水平相当,但保障水平上还是有一定的不足。采取社会医疗统筹基金加个人账户模式,对于日常疾病的治疗可以动用个人账户的储蓄,大病重病时动用社会医疗统筹基金。大学生缴纳的医疗保险费真正地应用到医疗消费中,既减轻了医疗负担,又提高了医疗保健水平。 3.完善了我国基本医疗保险制度。通过循序渐进地,有步骤地在各省建立起大学生社会医疗统筹基金加个人账户的医疗保险模式,为我国医疗保险制度的推广又提供了一种新的途径。在制度良好运行的情况下,可以建立有关大学生医疗保险的相关法律法规,提高医疗保险的法制性和规范性。笔者在此也特别强调,对于我国的基本医疗保险制度来说,至今还没有一部根本大法,虽然国家出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,但法律效力上还有待提高和加强。 五、结论 对于我国大学生社会医疗保险的实施方法,笔者在此进行了初步的探索。社会医疗保险统筹基金加个人账户模式也只是一种尚需完善的制度。但有一个事实不容我们回避,大学生社会医疗保险不应该是新医改中“被遗忘的角落”。良好的大学生社会医疗保险制度不仅能保障学生的医疗福利,同时也会促进高校的管理水平,使我国社会医疗保险事业和教育管理事业得到双向发展。总而言之,大学生医疗保险制度的改革势在必行,总体上应建立一种:社会医疗保险为主,商业医疗保险为辅,慈善机构积极参与,个人充分负责,四位一体的社会医疗保险模式。 社会医疗保险论文:社会医疗保险共付制度与健康分析论文 一、共付制度到底能节约多少医疗费用 在数据库中区分了不同医疗保障的方式,共分为五种,即国家或单位的公费医疗、大病统筹医疗、自费购买商业医疗保险、自负医疗费和其他。这五种方式一定程度上代表了不同的成本分担水平,从公费医疗到自负医疗费,个人分担水平逐渐提高。 健康人群中,属于国家或单位的公费医疗的平均医疗费用为811.9365元。由于大病统筹的特殊性,大病发生的医疗费用一般都比较高,因此不适合参加比较。自费购买商业医疗保险人群的医疗平均费用为602.4078元,比公费医疗下降了209.5572元。而自负医疗费人群的医疗平均费用则进一步下降,仅为319.6040元,比公费医疗下降了492.3325元,是公费医疗的一半不到。 在非健康的情况下,自负医疗费用人群的平均医疗费用(1,651.9307元)依然比国家或单位的公费医疗人群的平均医疗费用(4,282.5085元)少很多,仅为1/3左右。 可以看出,不同的成本分担水平对医疗费用支出有显著影响,个人分担水平越高,医疗费用支出越少。因此,共付制度能有效节约医疗费用,不同成本分担水平能够不同程度地节约医疗费用。 二、共付制度会不会影响到患者的健康状况以及是不是影响居民健康的唯一因素 我们通过数据库初步分析了社保、共付水平和居民健康的关系,主要是运用SPSS进行定性分析,以探求社会保险和居民健康的关系。首先建立了一个BinaryLogistic回归模型,自变量为城镇居民的健康状况,协变量为医疗保障情况,样本量为13570。 从结果可以看出,在其他因素不变的情况下,自费购买商业医疗保险的居民和自负医疗费的居民的不健康概率分别是公费医疗居民的1.313倍和3.378倍。 我们再考查一下居民健康状况和年龄、性别、年龄、婚姻状况、教育程度和收入的关系。由模型所得变量值可得不健康概率指数Z=-6.136+0.063*医疗保障+0.064*年龄+0.292*性别-0.019*婚姻状况+0.176*教育程度,概率公式Prob(Z)=1/(1+EXP(-Z))。 可以预测,一个50岁的参加公费医疗的已婚大学学历男性不健康的概率为0.059524 0.5,由此可认为事件发生概率很小;同比,一个自负医疗费的50岁已婚大学学历男性不健康概率为0.066982,女性的概率为0.087704。 一个自负医疗费的40岁已婚大学学历男性不健康概率为0.036474,女性为0.048246,而一个参加公费医疗的40岁男性不健康概率为0.042778。 一个自负医疗费的60岁已婚大学学历男性不健康概率为0.119834,女性为0.154204,而同样条件下,参加公费医疗的女性概率为0.138477。 可见,社会医疗保险能够有效改善居民健康状况,但是这并不是唯一的影响健康的因素,年龄、性别、婚姻状况和教育程度等都能明显地影响健康状况,因此要综合考虑这些因素,制定一个合理的共付比率水平。 三、结论 通过本次研究,可以得出以下结论: 1、共付制度能够有效地节约医疗费用,不同共付水平能够不同程度地节约医疗费用。 2、虽然共付制度能够显著影响居民健康和医疗费用,但是在制定共付水平时,还应该综合考虑年龄、性别和教育程度等因素,以求公平、合理。 因此,在设计共付制度的成本分担水平时,应该针对不同人群制定不同的成本分担率,以达到不对任何一个人群的健康产生负影响的目的。 社会医疗保险论文:社会医疗保险营销论文 1对社会医疗保险需不需要营销的讨论 社会医疗保险的营销,就是将多层次体系下的各险种,通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值,获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”,营销目的便得以实现,医疗保险扩面工作也变得简单有效,“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。 1.1从市场角度看,医疗保险和其他保险一样,是非渴求商品 医保经办机构必须主动推销和积极促销,善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客,甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品,从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。 1.2从医疗保险的需求特性看,疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性 我国医疗保险起步迟,保险制度不完善,医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响,相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放,医院的市场化取向得不到有效满足,其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求,促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。 1.3从社会属性看,“城镇”向“全民”跨越后,社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题 原来的城镇职工医疗保险,参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者,通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是,向“全民医保”跨越的过程中,灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等,其数量比原来意义上的“职工”要多得多,医疗保险覆盖这些人群,政府的强制难以奏效;而借鉴商业保险的办法,运用营销手段扩大人群覆盖,促进“全民”目标的实现,这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。 1.4从其本身特性看,社会医疗保险应具有社会营销观念 社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下,确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益,并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式,在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此,社会医疗保险的经办机构要通过营销活动,维护和改善客户(参保人员)关系,考虑社会与道德问题,平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面,于某种哲学思想的指导下进行营销活动。 综上所述,社会医疗保险作为公共服务产品,需要用市场化思维,借鉴产品(服务)营销的原理,使市场主体更多地选择医疗保险,让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。 2社会医疗保险的营销设计和实施 和其他产品、服务的营销一样,社会医疗保险的营销要以4Ps理论(产品PRODUCT、渠道PLACE、价格PRICE和促销PROMOTION)作为行动的指导。同时,作为公共服务产品,除了传统的4Ps外部营销外,还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销,就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励,全机构都要有“营销”观;交互营销,是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。 2.1营销定位:“全民医保”下的适应营销 覆盖全民的社会医疗保障体系,将打破城镇职工的界限,面向社会各类人群,以统账结合的基本医疗保险为基础,建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的,独立与企业事业单位之外,资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说,在国家规定的基本医疗保险制度以外,需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等,建立多个高低不等的医疗保障层次,至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样,“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖,要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际,调整完善政策体系和制度安排,甚至开发设计新的险种产品,以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势,突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱,确立营销观念,避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险,而是在购买健康保障。这样,不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要),还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法),社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值,吸引和维系参保人群,从而在总资源一定的限度内,保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。 2.2营销机会:“全民医保”下的营销环境 党的十六大以来,中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点,有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建,使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化,相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来,这意味着经办业务需要采用由外向内的观念,营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看,我国实行医疗保险制度改革以来,城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立,社会成员医疗保险的意识越来越强,各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程,并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看,由于政府的规制和法制的健全,使组织为员工参保有了“保障”;同时,个人由于经济环境、生活方式等因素的影响,选择性注意逐渐强化,通过有效地营销来影响购买行为,是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化,要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式,不能仅仅停留在政策体系设计的基础上,让各类人群来“对号入座”。相反,要据此进行微观营销,对潜在的各类参保人群进行行为细分,并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如,江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险,是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式,参保人员以上年度社平工资为缴费基数,以首次参保的不同年龄,按3%—8%的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中,针对这类群体年龄轻、流动性大的特征,调整为以社平工资60%为基数、按行业平均年龄(最低限)3%比例缴费,这种微观营销取得了较好效果。 2.3营销战略:“全民医保”下的营销差异化 有别于商业保险的利益定位,参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一优秀观念的同时,社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化,就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先,在社会医疗保险体系中,要建立一个不同制度安排的特点和参保建议;第二,更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点,从而使之与商业险相区分;第三,它要利用各种营销组合产生某种感染力,更好地发挥制度地牵引作用。2.4传播营销:“全民医保”下的营销方案 整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下,经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此,除了依靠强制力和传统的动员参保手段,还必须针对不同的传播目标,选择不同的传播渠道。 2.4.1具事实劳动关系的人员:公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群,要更多地采用社会营销观念,采取事业——关联营销的方法,即积极地使用保障全民健康的形象,构建与参保人员的利益关系,借以改善经办机构的名声,提升知晓度,增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传,使社会医疗保险:具有高度可信性,通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信;能够消除防卫,可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员;戏剧化,通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。 2.4.2断保人员:客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息,在对参保人员了解的基础上,将营销针对特殊人群个性化。比如,对具有固定劳动关系的人员,一旦其下岗失业无力参保,对这些断保或是封存人员,可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险,一旦此类人群经济状况好转,再回到基本层次;再有方法就是给这些群体以缴费照顾,调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘,进而进行数据库营销。 2.4.3新成长劳动力:网络营销。新成长的劳动力是网络一代,其特点是:选择权是他们深信的价值观;他们需自己改变自己的主意;他们更喜欢自己作出决定。对此,医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。 2.4.4城镇其他居民:直接营销。直接营销的渠道很多,如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点,社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸,不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动,才能提高成功率。 3社会医疗保险经办机构的营销行为讨论 社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织,必须重新界定它的角色。 3.1牢固树立营销观念,建立全机构营销导向 参保扩面是经办机构的一项突出任务,也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的,但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织,这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事,营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立,要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善,使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念,即强调为参保单位、参保人员的服务。同时,只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时,营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力,“经办”的目标和水平才能提升到新层次。 3.2经办机构要苦练内外功,实现新突破 内功是就是在多层次医保体系构架下,强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力,进入精耕细作、精细化管理的科学状态;外功是由关注政策体系、制度安排,转向关注参保人群,由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此,必须真正学会关心参保人群利益,从目标人群的需要和利益出发,规划市场营销渠道,设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验,掌握现代保险营销的有效方法。比如:重视客户关系管理,提升服务价值,重视多种营销组合,加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。 社会医疗保险论文:社会医疗保险营销论文 1对社会医疗保险需不需要营销的讨论 社会医疗保险的营销,就是将多层次体系下的各险种,通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值,获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”,营销目的便得以实现,医疗保险扩面工作也变得简单有效,“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。 1.1从市场角度看,医疗保险和其他保险一样,是非渴求商品 医保经办机构必须主动推销和积极促销,善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客,甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品,从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。 1.2从医疗保险的需求特性看,疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性 我国医疗保险起步迟,保险制度不完善,医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响,相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放,医院的市场化取向得不到有效满足,其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求,促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。 1.3从社会属性看,“城镇”向“全民”跨越后,社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题 原来的城镇职工医疗保险,参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者,通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是,向“全民医保”跨越的过程中,灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等,其数量比原来意义上的“职工”要多得多,医疗保险覆盖这些人群,政府的强制难以奏效;而借鉴商业保险的办法,运用营销手段扩大人群覆盖,促进“全民”目标的实现,这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。 1.4从其本身特性看,社会医疗保险应具有社会营销观念 社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下,确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益,并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式,在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此,社会医疗保险的经办机构要通过营销活动,维护和改善客户(参保人员)关系,考虑社会与道德问题,平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面,于某种哲学思想的指导下进行营销活动。 综上所述,社会医疗保险作为公共服务产品,需要用市场化思维,借鉴产品(服务)营销的原理,使市场主体更多地选择医疗保险,让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。 2社会医疗保险的营销设计和实施 和其他产品、服务的营销一样,社会医疗保险的营销要以4Ps理论(产品PRODUCT、渠道PLACE、价格PRICE和促销PROMOTION)作为行动的指导。同时,作为公共服务产品,除了传统的4Ps外部营销外,还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销,就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励,全机构都要有“营销”观;交互营销,是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。 2.1营销定位:“全民医保”下的适应营销 覆盖全民的社会医疗保障体系,将打破城镇职工的界限,面向社会各类人群,以统账结合的基本医疗保险为基础,建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的,独立与企业事业单位之外,资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说,在国家规定的基本医疗保险制度以外,需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等,建立多个高低不等的医疗保障层次,至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样,“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖,要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际,调整完善政策体系和制度安排,甚至开发设计新的险种产品,以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势,突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱,确立营销观念,避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险,而是在购买健康保障。这样,不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要),还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法),社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值,吸引和维系参保人群,从而在总资源一定的限度内,保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。 2.2营销机会:“全民医保”下的营销环境 党的十六大以来,中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点,有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建,使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化,相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来,这意味着经办业务需要采用由外向内的观念,营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看,我国实行医疗保险制度改革以来,城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立,社会成员医疗保险的意识越来越强,各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程,并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看,由于政府的规制和法制的健全,使组织为员工参保有了“保障”;同时,个人由于经济环境、生活方式等因素的影响,选择性注意逐渐强化,通过有效地营销来影响购买行为,是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化,要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式,不能仅仅停留在政策体系设计的基础上,让各类人群来“对号入座”。相反,要据此进行微观营销,对潜在的各类参保人群进行行为细分,并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如,江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险,是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式,参保人员以上年度社平工资为缴费基数,以首次参保的不同年龄,按3%—8%的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中,针对这类群体年龄轻、流动性大的特征,调整为以社平工资60%为基数、按行业平均年龄(最低限)3%比例缴费,这种微观营销取得了较好效果。 2.3营销战略:“全民医保”下的营销差异化 有别于商业保险的利益定位,参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一优秀观念的同时,社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化,就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先,在社会医疗保险体系中,要建立一个不同制度安排的特点和参保建议;第二,更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点,从而使之与商业险相区分;第三,它要利用各种营销组合产生某种感染力,更好地发挥制度地牵引作用。 2.4传播营销:“全民医保”下的营销方案 整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下,经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此,除了依靠强制力和传统的动员参保手段,还必须针对不同的传播目标,选择不同的传播渠道。 2.4.1具事实劳动关系的人员:公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群,要更多地采用社会营销观念,采取事业——关联营销的方法,即积极地使用保障全民健康的形象,构建与参保人员的利益关系,借以改善经办机构的名声,提升知晓度,增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传,使社会医疗保险:具有高度可信性,通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信;能够消除防卫,可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员;戏剧化,通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。 2.4.2断保人员:客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息,在对参保人员了解的基础上,将营销针对特殊人群个性化。比如,对具有固定劳动关系的人员,一旦其下岗失业无力参保,对这些断保或是封存人员,可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险,一旦此类人群经济状况好转,再回到基本层次;再有方法就是给这些群体以缴费照顾,调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘,进而进行数据库营销。 2.4.3新成长劳动力:网络营销。新成长的劳动力是网络一代,其特点是:选择权是他们深信的价值观;他们需自己改变自己的主意;他们更喜欢自己作出决定。对此,医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。 2.4.4城镇其他居民:直接营销。直接营销的渠道很多,如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点,社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸,不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动,才能提高成功率。 3社会医疗保险经办机构的营销行为讨论 社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织,必须重新界定它的角色。 3.1牢固树立营销观念,建立全机构营销导向 参保扩面是经办机构的一项突出任务,也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的,但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织,这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事,营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立,要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善,使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念,即强调为参保单位、参保人员的服务。同时,只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时,营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力,“经办”的目标和水平才能提升到新层次。 3.2经办机构要苦练内外功,实现新突破 内功是就是在多层次医保体系构架下,强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力,进入精耕细作、精细化管理的科学状态;外功是由关注政策体系、制度安排,转向关注参保人群,由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此,必须真正学会关心参保人群利益,从目标人群的需要和利益出发,规划市场营销渠道,设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验,掌握现代保险营销的有效方法。比如:重视客户关系管理,提升服务价值,重视多种营销组合,加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。 社会医疗保险论文:大学生社会医疗保险模式分析论文 一、我国大学生医疗保险的历史沿革和现状 1.公费医疗阶段。现有高校公费医疗制度是1953年实施的。大学生公费医疗制度的特点是:医疗费用国家全面负责,保障水平较低。50多年过去了,医疗费用不断上涨,而政府对大学生医疗保障的投入却一直未见增加。每年高校主管部门拨发包干医疗费,重点院校一般为60元,而一般院校只有十几元。我国医疗消费水平不断提高,公费医疗无法满足大学生的医疗需要。大学生得一次感冒就要花掉几十元的医疗费,更别说患上重大疾病。“病不起”成为高校中十分尴尬的现象。大学生公费医疗制度形同虚设。 2.公费医疗向商业保险转变阶段。上世纪90年代以来各高校纷纷进行大学生医疗保险改革,在公费医疗保险的基础上,大力引入商业保险。主要采取“公费医疗+商业保险”的模式。学校主管部门拨款给校方医院,对于大学生的门诊费用采取公费医疗的方法,对门诊费用进行报销。严重疾病住院费用通过商业保险解决。 3.商业保险向社会医疗基金制度的转变。各高等学校自身建立学校自主筹资,分配的医疗基金,来解决大学生医疗保障的难题。湖南省多所大学酝酿联合建立“大学生大病救助基金”。徐州师范大学在本、专科学生中实行学生团体保险与医疗互助基金相结合的制度。在大学生中采用社会医疗保险基金制度,很好得体现了社会保险互助共济的特点,但在我国这种大学生医疗保险制度还处在试点阶段,各个高校改革措施也不尽相同,缺乏制度的统一性和规范性。 二、建立统筹基金加个人账户模式大学生医疗保险的制度安排 根据现阶段大学生医疗保险状况,以及大学生自身的经济状况,笔者认为可以借鉴我国城镇职工医疗保险实施方法,在大学生中也采取社会统筹基金加个人账户模式的医疗保险制度。社会统筹基金的筹集主要包括两个方面:一是学校主管部门,如教育部,财政部等各部委的教育财政投入,以及地方政府的教育财政支出。二是学校自身的投资。社会医疗统筹基金归学校自主管理,财务模式实行现收现付制,余额转归下年基金。主要支付学生普通住院费用;严重疾病治疗费用。个人账户方面,学生自主筹资,自我积累。从大学生入学开始就建立个人账户,通过三到四年的积累,个人账户会达到很可观的规模。个人账户主要支付个人门诊费用以及普通疾病的医药支出,可以采取“医保卡”的形式,方便个人账户的支出和使用。 社会医疗统筹基金以及个人账户的规模和筹资比例要与当地的经济发展状况相适应。以辽宁省的高等院校为例,统筹基金以及个人账户的总规模为每人200元左右。其中统筹基金占其中的80%左右,即160元左右。这160元可以分为两大部分。第一部分由主管部门或地方政府的财政拨款构成,相当于大学生公费医疗支出,这部分资金占到总规模的50%以上,保证为每一个在校大学生每年提供100元以上的医疗补助。第二部分由高等院校自主投资,比例为30%左右,即为每一个在校大学生每年投入60元的医疗补助。这两部分资金构成了由学校掌管的大学生社会医疗保险的统筹基金。在个人账户方面,个人账户资金占总规模的20%,即个人每年要缴纳40元左右。这样以来,在校学生规模10000人的高校,每年大学生社会医疗统筹基金会达到200万元。根据大学生疾病率以及医疗消费状况,这笔基金完全可以应对大学生的严重疾病治疗和康复问题,有效地发挥社会医疗保险的互助共济功能。 三、大学生医疗统筹基金加个人账户模式建立中应注意的问题 1.模式的建立时应采取强制参加的原则,保证要覆盖到每一个在校大学生。医疗保险基金采取的是大数原理,参加的保险人数越多,医疗保险基金的保障范围,保障力度越大。据中国保险报的调查,目前,有28%的学生已经参加了医疗保险,有18%的学生未参加但认为有必要参加,有53%的学生未参加并认为没必要参加。可见,当前大学生的医疗保险意识仍十分薄弱。所以在建立这种制度模式时,要坚持强制参加的原则,做好参加大学生社会医疗保险的动员工作和组织工作。 2.大学生社会医疗统筹基金的统筹层次问题。医疗统筹基金在实行过程中就会涉及到基金的统筹层次问题。笔者认为大学生社会医疗统筹基金应实行省级统筹。一方面,我国的国民经济水平发展很不不平衡,但省级区域经济发展较为均等。而在省际之间,经济发达省份和经济欠发达省份很难做到基金的协调统一发展。另一方面,根据大学生医疗消费状况,实行省级统筹更适合大学生医疗统筹医疗的管理,并且降低统筹基金的管理费用。 四、建立统筹基金加个人账户模式大学生医疗保险制度的意义 1.扩大了社会医疗保障的覆盖范围。在校大学生占我国人口总数的1.47%。做好大学生的社会医疗保险工作,对于提高基本医疗保险覆盖面具有重要作用。通过以上分析可以看出,建立社会统筹基金加个人账户模式,是大学生的社会医疗保险工作的一条切实可行的道路。社会统筹基金加个人账户模式具有自身明显的优点。这种制度的优点主要体现在,一方面克服了公费医疗保障水平低,而且不适应我国高校大学生医疗消费的特点。另一方面克服了商业医疗保险参保率低,可及性差,理赔过程复杂的缺点。 2.切实降低了在校大学生的医疗费用负担,提高了在校大学生的医疗保障水平。现阶段我国大学生医疗保险采取“公费医疗+商业保险”的模式。总体来看保障效果不佳,并且在校学生医疗负担并没有减轻。辽宁省普通高校中,每人每年投入的商业医疗保险约为40元,虽然与个人账户缴费水平相当,但保障水平上还是有一定的不足。采取社会医疗统筹基金加个人账户模式,对于日常疾病的治疗可以动用个人账户的储蓄,大病重病时动用社会医疗统筹基金。大学生缴纳的医疗保险费真正地应用到医疗消费中,既减轻了医疗负担,又提高了医疗保健水平。 3.完善了我国基本医疗保险制度。通过循序渐进地,有步骤地在各省建立起大学生社会医疗统筹基金加个人账户的医疗保险模式,为我国医疗保险制度的推广又提供了一种新的途径。在制度良好运行的情况下,可以建立有关大学生医疗保险的相关法律法规,提高医疗保险的法制性和规范性。笔者在此也特别强调,对于我国的基本医疗保险制度来说,至今还没有一部根本大法,虽然国家出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,但法律效力上还有待提高和加强。 五、结论 对于我国大学生社会医疗保险的实施方法,笔者在此进行了初步的探索。社会医疗保险统筹基金加个人账户模式也只是一种尚需完善的制度。但有一个事实不容我们回避,大学生社会医疗保险不应该是新医改中“被遗忘的角落”。良好的大学生社会医疗保险制度不仅能保障学生的医疗福利,同时也会促进高校的管理水平,使我国社会医疗保险事业和教育管理事业得到双向发展。总而言之,大学生医疗保险制度的改革势在必行,总体上应建立一种:社会医疗保险为主,商业医疗保险为辅,慈善机构积极参与,个人充分负责,四位一体的社会医疗保险模式。 社会医疗保险论文:社会医疗保险营销研究论文 社会属性和强制性原则使社会医疗保险与营销之间似乎缺少某种纽带和联系。然而,在多层次医疗保险体系构建和社会医疗保险由“城镇”向“全民”跨越的过程中,以营销的观念和手段来推动“广覆盖”目标的实现,不失为非常之举。 1对社会医疗保险需不需要营销的讨论 社会医疗保险的营销,就是将多层次体系下的各险种,通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值,获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”,营销目的便得以实现,医疗保险扩面工作也变得简单有效,“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。 1.1从市场角度看,医疗保险和其他保险一样,是非渴求商品 医保经办机构必须主动推销和积极促销,善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客,甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品,从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。 1.2从医疗保险的需求特性看,疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性 我国医疗保险起步迟,保险制度不完善,医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响,相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放,医院的市场化取向得不到有效满足,其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求,促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。 1.3从社会属性看,“城镇”向“全民”跨越后,社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题 原来的城镇职工医疗保险,参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者,通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是,向“全民医保”跨越的过程中,灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等,其数量比原来意义上的“职工”要多得多,医疗保险覆盖这些人群,政府的强制难以奏效;而借鉴商业保险的办法,运用营销手段扩大人群覆盖,促进“全民”目标的实现,这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。 1.4从其本身特性看,社会医疗保险应具有社会营销观念 社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下,确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益,并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式,在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此,社会医疗保险的经办机构要通过营销活动,维护和改善客户(参保人员)关系,考虑社会与道德问题,平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面,于某种哲学思想的指导下进行营销活动。 综上所述,社会医疗保险作为公共服务产品,需要用市场化思维,借鉴产品(服务)营销的原理,使市场主体更多地选择医疗保险,让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。 2社会医疗保险的营销设计和实施 和其他产品、服务的营销一样,社会医疗保险的营销要以4Ps理论(产品PRODUCT、渠道PLACE、价格PRICE和促销PROMOTION)作为行动的指导。同时,作为公共服务产品,除了传统的4Ps外部营销外,还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销,就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励,全机构都要有“营销”观;交互营销,是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。 2.1营销定位:“全民医保”下的适应营销 覆盖全民的社会医疗保障体系,将打破城镇职工的界限,面向社会各类人群,以统账结合的基本医疗保险为基础,建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的,独立与企业事业单位之外,资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说,在国家规定的基本医疗保险制度以外,需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等,建立多个高低不等的医疗保障层次,至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样,“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖,要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际,调整完善政策体系和制度安排,甚至开发设计新的险种产品,以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势,突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱,确立营销观念,避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险,而是在购买健康保障。这样,不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要),还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法),社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值,吸引和维系参保人群,从而在总资源一定的限度内,保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。 2.2营销机会:“全民医保”下的营销环境 党的十六大以来,中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点,有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建,使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化,相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来,这意味着经办业务需要采用由外向内的观念,营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看,我国实行医疗保险制度改革以来,城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立,社会成员医疗保险的意识越来越强,各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程,并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看,由于政府的规制和法制的健全,使组织为员工参保有了“保障”;同时,个人由于经济环境、生活方式等因素的影响,选择性注意逐渐强化,通过有效地营销来影响购买行为,是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化,要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式,不能仅仅停留在政策体系设计的基础上,让各类人群来“对号入座”。相反,要据此进行微观营销,对潜在的各类参保人群进行行为细分,并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如,江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险,是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式,参保人员以上年度社平工资为缴费基数,以首次参保的不同年龄,按3%—8%的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中,针对这类群体年龄轻、流动性大的特征,调整为以社平工资60%为基数、按行业平均年龄(最低限)3%比例缴费,这种微观营销取得了较好效果。 2.3营销战略:“全民医保”下的营销差异化 有别于商业保险的利益定位,参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一优秀观念的同时,社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化,就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先,在社会医疗保险体系中,要建立一个不同制度安排的特点和参保建议;第二,更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点,从而使之与商业险相区分;第三,它要利用各种营销组合产生某种感染力,更好地发挥制度地牵引作用。 2.4传播营销:“全民医保”下的营销方案 整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下,经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此,除了依靠强制力和传统的动员参保手段,还必须针对不同的传播目标,选择不同的传播渠道。 2.4.1具事实劳动关系的人员:公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群,要更多地采用社会营销观念,采取事业——关联营销的方法,即积极地使用保障全民健康的形象,构建与参保人员的利益关系,借以改善经办机构的名声,提升知晓度,增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传,使社会医疗保险:具有高度可信性,通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信;能够消除防卫,可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员;戏剧化,通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。 2.4.2断保人员:客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息,在对参保人员了解的基础上,将营销针对特殊人群个性化。比如,对具有固定劳动关系的人员,一旦其下岗失业无力参保,对这些断保或是封存人员,可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险,一旦此类人群经济状况好转,再回到基本层次;再有方法就是给这些群体以缴费照顾,调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘,进而进行数据库营销。 2.4.3新成长劳动力:网络营销。新成长的劳动力是网络一代,其特点是:选择权是他们深信的价值观;他们需自己改变自己的主意;他们更喜欢自己作出决定。对此,医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。 2.4.4城镇其他居民:直接营销。直接营销的渠道很多,如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点,社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸,不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动,才能提高成功率。 3社会医疗保险经办机构的营销行为讨论 社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织,必须重新界定它的角色。 3.1牢固树立营销观念,建立全机构营销导向 参保扩面是经办机构的一项突出任务,也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的,但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织,这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事,营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立,要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善,使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念,即强调为参保单位、参保人员的服务。同时,只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时,营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力,“经办”的目标和水平才能提升到新层次。 3.2经办机构要苦练内外功,实现新突破 内功是就是在多层次医保体系构架下,强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力,进入精耕细作、精细化管理的科学状态;外功是由关注政策体系、制度安排,转向关注参保人群,由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此,必须真正学会关心参保人群利益,从目标人群的需要和利益出发,规划市场营销渠道,设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验,掌握现代保险营销的有效方法。比如:重视客户关系管理,提升服务价值,重视多种营销组合,加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。 社会医疗保险论文:社会医疗保险研究论文 内容提要:医疗保险中的道德风险是一个无法回避的问题。道德风险使医疗费用快速不合理地增长,过度消耗有限资源,给社会造成了极大的浪费。本文对我国医疗保险及其表现,道德风险产生的原因,医疗保险制度、医疗卫生体制等方面进行了论述,分析了医疗保险中道德风险的约束机制和防范措施,对当前医疗保险进行制度上的改革与完善方面提出一点建议。关键词:医疗保险;道德风险;风险防范一、引言 社会保障制度作为一种社会经济制度,是公共选择的结果,具有准公共产品的特点,即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点;是社会经济发展到一定阶段的产物,并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志,使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展,社会保障制度的作用也显得越来越重要。社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分,对维护社会稳定担负着巨大作用,因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险,政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下,医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化,也就是说,保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是,在现实生活中,这一条件是很难满足的。在医疗保险中,医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的,它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明,由于医疗保险的提供,它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制,也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险,也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险,提高对有限资源的利用率,防止对医疗卫生资源的过度消耗,却值得我们认真去探讨与研究。 二、道德风险及表现形式 在保险领域里,道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后,使医疗机构和患者都成为“经济人”,而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚,医疗卫生体制也存在诸多的缺陷,医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。 (一)道德风险的概念及其影响道德风险最早源自于保险业,现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面,成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”,一般是指一种无形的人为损害或危险,是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域,道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在经济活动中,道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时,发现了一个经典的例子:美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%,有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险,保费为保险标的15%。按常理,这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后,这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此?这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中,投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果,因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为,就是道德风险。可以说,只要市场经济存在,道德风险就不可避免。 (二)不同角度下的道德风险 1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向,机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据,可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。 (1)事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施,改变被保险人的行为,个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响,从而增加保险人在医疗费用方面的支出,给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素,它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理,以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施;投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来,反而使比较差的入选了,逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的,或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择,也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的,但心理风险是个体的心理活动,法律无法对其加以控制,只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。 (2)事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的,患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上,对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大,因此,在医疗保险中,事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关,价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下,享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此,在经济学中,将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。 2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现,可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。 (1)患者的过度消费心理。患者在投保之后,其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用,造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大,从而导致对医疗卫生资源的过度利用。 (2)医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中,患者的不合理的医疗需求并非出于自愿,而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份,医生与患者之间的信息又存在严重不对称,医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比,促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。 三、医疗保险中道德风险分析医疗服务具有准公共性及专业性的特点,决定了其在提供服务价格和数量时,可能偏离市场的实际需求水平,造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念,在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为,健康不仅是没有疾病或不受伤害,而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性,医疗服务又具有高度专业性,这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制,甚至可以造成供给方的诱导性需求,必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。确立医疗保险制度,其初衷在于分散疾病风险,减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降,从而保障公众基本生活,维护社会稳定。但是,医疗保险制度的实施,客观上提高了对医疗服务的需求水平,加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到,医疗保险制度在其实施过程中,不可避免的造成了消费者的道德风险意识,使得人们对医疗服务产生过度消费,进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。医疗保险领域所涉及的医院(医生)、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在,并且都会尽量维护自己的利益,相互之间就形成了一个微妙的博弈关系,于是,道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中,无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱,而是由第三方来支付的,因此造成道德风险的概率就大大增强。 四、道德风险产生的途径探讨如何防范医疗保险中的道德风险,必须首先对道德风险产生的途径进行分析,才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性,医疗保险市场实际上存在三个主体,即:保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面,即:一是被保险人(患者);二是医疗服务提供者(医院);三是保险人(医疗保险机构),医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的,因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国,由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。 (一)患者的道德风险作为医疗保险的需求方,患者就诊时医药费不需要自己支付,而由第三方(即医疗保险机构)来支付,患者的医疗消费需求可能会无限膨胀,出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下,人们将面临较低的医疗价格,当消费者只需支付其医疗费用的一小部分,且他们的消费行为又难以观察时,过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突,不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行,造成医疗保险机构支出增加,甚至亏损,正常运行难以为继,进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面: 1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知,良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生,减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后,被保险人往往认为自己参加了保险,患病时医药费可以报销,不需要自己掏钱,对如何避免风险的工作可能就会较少去做,如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等;个人减少了健康预防措施,从而改变疾病发生的概率,增加了医疗费用的支出,导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到,从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。 2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后,患者就诊时不需要自己付费或付费很少,部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍,人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下,治疗方案的选择可以有多种,使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康,而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿,在提供社会医疗保险的条件下,患者相互之间存在攀比心理,使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏,因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案,出现医疗费用不合理增长的现象,从而影响医疗保险机构的成本控制。 (二)医疗服务提供者的道德风险在医疗卫生服务过程中,医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏,使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力,缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场,医疗行业具有较高的垄断性,造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。 1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中,掌握着主动权,对医疗技术又拥有足够多的信息,患者在接受治疗时不能讨价还价,难以控制卫生消费的种类与数量,加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点,患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时,通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用,或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场,病人获得的信息是相当不充分和不透明的,如医疗卫生的服务质量,医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性,病人对医疗服务的需求就更没有选择余地,一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。 2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位,医院具有医疗服务供给的排异特权,不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下,医生要求病人做什么检查,吃什么药,病人只能唯命是从。一方面,医生为了保护自己,减少医疗事故发生的风险,存在着不适当服务现象,医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发,要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查,甚至在病情已确定的情况下,仍然建议患者做这些检查。另一方面,来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为,也就是在传统的按服务付费制度的情况下,医疗服务提供方因为其提供服务越多,得到的收益就会越大,医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的,这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务,从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时,在利益驱动下,开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性,通过更换不同剂量的药品,提高用药档次,将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”:医疗供给创造医疗需求。[4] (三)医疗卫生体制造成的道德风险我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制,也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后,对基本医疗保险政府在认识上存在误区,认为医疗卫生服务不创造经济效益,为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化,许多道德风险也由此而生。 1、“第三方支付”制度医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关,医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付,而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是:(1)患者(被保险人)和医生(医疗服务机构)在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下,尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大,但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本;由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制,其结果必将是私人成本与社会成本的背离。(2)在“第三方支付”制度下,医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人,在这复杂的委托关系中,由于信息严重不对称,医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅,加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以,“健康”这个标准就难以写进合同之中,更何况一种疾病存在着多种治疗方案,不同个体之间在体质上也存在差异,采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等,医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5] 2、卫生资源配置不合理我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院,集中在医疗上,而不是公共卫生和广大农村基层,造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响,卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费,加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。 3、医疗保险覆盖范围太窄。目前,我国基本医疗保险覆盖率非常低(见表2),承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障,在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现,截至2003年底,基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%,其所占城镇总人口的比例仅为20.81%(不包括全国农民)。基本医疗保险覆盖面过窄,造成一种普遍的现象就是一人生病,全家吃药,一卡多用(医疗保险卡)等中国特有的风险问题。 4、医疗制度不完善具体表现为政府制定的“以药养医”政策,使医疗服务的提供者(医院)必须依靠销售药品实现自己的生存,并且还要从药品的销售中获利,医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩,想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险,身体出现不适需要住院,就以自由职业者身份去参加医疗保险,出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。常宁市中医院的“经济管理方案”,就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收,并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称,经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件,具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益,财政自给,这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注,因为预防和保健在经济上是不盈利的,因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向,从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象,就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况,就是国家体制和政策造成的。 五、道德风险的防范以上分析了道德风险产生的原因及其根源,道德风险给多方的利益带来了损失,是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。 (一)对被保险人的防范措施 1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例,可以鼓励参加保险的患者参与成本管理,监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是,患者在医疗服务市场上处于劣势,医生对医疗费用的影响力远远强于患者,且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见,这种作用是非常有限的。所以,此种方法必须与其它方法配合使用。 2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前,我国应取消二元社会,不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治,通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度,扩大医疗保险的覆盖范围,真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健,根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病,全家吃药,用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险,不允许“想保就保,不想保就不保”的现象。 3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后,参保人认为自己拥有保险,患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分,往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况,可以采取经医疗机构诊断,因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健,增强体质,减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位,定期举办卫生保健知识讲座,提高人民的卫生保健意识。 (二)医疗服务机构道德风险的防范与控制医疗机构是医疗服务的提供者,医、患双方的信息存在严重不对称,现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制,医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩,也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。 1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门,而保险机构作为“第三方支付”者,没有对医疗机构的管理权,起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革,将医疗机构的管理权交给保险机构,卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系,对医疗机构提供技术上的指导。 2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督,包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费,索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法,即在病人住院后的规定时间内,必须向医疗保险机构报案,否则,医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例,医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查,予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。 3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度,一方面,加大医药产品生产结构的改革,规定医疗机构采取招标采购,提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品,暗地给付医生回扣,导致医药价格严重偏离成本;另一方面,可以借鉴国外经验,实行医药分离,即医生只拥有处方权,医院只提供诊疗服务,除备有急救所需药品外,不能直接向患者出售药品,患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下,由于医院和医生不直接涉及药品利益,可以有效地遏制医药费用的大量增加。 (三)改革现行的医疗卫生体制现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为,其实许多问题都是政府在体制上没有理顺,各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。 1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时,是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家,存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低,竞争激烈,药品超额利润多数被药品经销商所赚取,企业在销售领域投入的经费过大,销售成本过高,不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并,减少企业数量,提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家,同样存在小而多的现象,相互之间为生存,不断进行着恶性的竞争,经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去,采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式,成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标,减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营,药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来,有利于企业的长远发展。 2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制,就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素,将病人归入不同组,每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级,对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验,按病种预付制强化了医院降低成本的动机,使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险,同时考虑不同病种和不同医院的级别,议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后,在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。 3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快,但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少,个人支出不断增长,个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医,看病贵就永远是制度难解之痛;只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用,看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制,不从分配制度上兑现宪法的承诺,看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此,提高国家对卫生事业的投入是根本。 4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视,也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防,如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等,今后将要为此付出高昂的代价,更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测,按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去,卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防,提高现有的医学水平和服务效率,这个比例到2030年则可以保持在10%左右;而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资,它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构,为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。 六、结语本世纪上半叶我国人口进一步老龄化,对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题,不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率,同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。表面上看,患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识,改革目前的医疗制度,才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度,国家都应该更加重视医疗保健事业,应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主,免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处,是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝,应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前,我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病,而是预防和治疗慢性病;不再仅仅是妇幼保健问题,而是越来越多的中老年人的健康问题;不再仅仅是饮食和水的卫生问题,而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。健康是人类共同美好的追求,每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利,医疗卫生服务不论从经济,还是从医疗的角度,均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保,不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。 社会医疗保险论文:社会医疗保险营销探究论文 社会属性和强制性原则使社会医疗保险与营销之间似乎缺少某种纽带和联系。然而,在多层次医疗保险体系构建和社会医疗保险由“城镇”向“全民”跨越的过程中,以营销的观念和手段来推动“广覆盖”目标的实现,不失为非常之举。 1对社会医疗保险需不需要营销的讨论 社会医疗保险的营销,就是将多层次体系下的各险种,通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值,获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”,营销目的便得以实现,医疗保险扩面工作也变得简单有效,“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。 1.1从市场角度看,医疗保险和其他保险一样,是非渴求商品 医保经办机构必须主动推销和积极促销,善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客,甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品,从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。 1.2从医疗保险的需求特性看,疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性 我国医疗保险起步迟,保险制度不完善,医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响,相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放,医院的市场化取向得不到有效满足,其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求,促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。 1.3从社会属性看,“城镇”向“全民”跨越后,社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题 原来的城镇职工医疗保险,参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者,通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是,向“全民医保”跨越的过程中,灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等,其数量比原来意义上的“职工”要多得多,医疗保险覆盖这些人群,政府的强制难以奏效;而借鉴商业保险的办法,运用营销手段扩大人群覆盖,促进“全民”目标的实现,这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。 1.4从其本身特性看,社会医疗保险应具有社会营销观念 社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下,确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益,并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式,在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此,社会医疗保险的经办机构要通过营销活动,维护和改善客户(参保人员)关系,考虑社会与道德问题,平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面,于某种哲学思想的指导下进行营销活动。 综上所述,社会医疗保险作为公共服务产品,需要用市场化思维,借鉴产品(服务)营销的原理,使市场主体更多地选择医疗保险,让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。 2社会医疗保险的营销设计和实施 和其他产品、服务的营销一样,社会医疗保险的营销要以4Ps理论(产品PRODUCT、渠道PLACE、价格PRICE和促销PROMOTION)作为行动的指导。同时,作为公共服务产品,除了传统的4Ps外部营销外,还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销,就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励,全机构都要有“营销”观;交互营销,是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。 2.1营销定位:“全民医保”下的适应营销 覆盖全民的社会医疗保障体系,将打破城镇职工的界限,面向社会各类人群,以统账结合的基本医疗保险为基础,建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的,独立与企业事业单位之外,资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说,在国家规定的基本医疗保险制度以外,需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等,建立多个高低不等的医疗保障层次,至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样,“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖,要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际,调整完善政策体系和制度安排,甚至开发设计新的险种产品,以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势,突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱,确立营销观念,避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险,而是在购买健康保障。这样,不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要),还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法),社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值,吸引和维系参保人群,从而在总资源一定的限度内,保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。 2.2营销机会:“全民医保”下的营销环境 党的十六大以来,中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点,有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建,使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化,相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来,这意味着经办业务需要采用由外向内的观念,营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看,我国实行医疗保险制度改革以来,城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立,社会成员医疗保险的意识越来越强,各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程,并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看,由于政府的规制和法制的健全,使组织为员工参保有了“保障”;同时,个人由于经济环境、生活方式等因素的影响,选择性注意逐渐强化,通过有效地营销来影响购买行为,是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化,要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式,不能仅仅停留在政策体系设计的基础上,让各类人群来“对号入座”。相反,要据此进行微观营销,对潜在的各类参保人群进行行为细分,并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如,江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险,是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式,参保人员以上年度社平工资为缴费基数,以首次参保的不同年龄,按3%—8%的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中,针对这类群体年龄轻、流动性大的特征,调整为以社平工资60%为基数、按行业平均年龄(最低限)3%比例缴费,这种微观营销取得了较好效果。 2.3营销战略:“全民医保”下的营销差异化 有别于商业保险的利益定位,参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一优秀观念的同时,社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化,就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先,在社会医疗保险体系中,要建立一个不同制度安排的特点和参保建议;第二,更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点,从而使之与商业险相区分;第三,它要利用各种营销组合产生某种感染力,更好地发挥制度地牵引作用。2.4传播营销:“全民医保”下的营销方案 整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下,经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此,除了依靠强制力和传统的动员参保手段,还必须针对不同的传播目标,选择不同的传播渠道。 2.4.1具事实劳动关系的人员:公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群,要更多地采用社会营销观念,采取事业——关联营销的方法,即积极地使用保障全民健康的形象,构建与参保人员的利益关系,借以改善经办机构的名声,提升知晓度,增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传,使社会医疗保险:具有高度可信性,通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信;能够消除防卫,可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员;戏剧化,通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。 2.4.2断保人员:客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息,在对参保人员了解的基础上,将营销针对特殊人群个性化。比如,对具有固定劳动关系的人员,一旦其下岗失业无力参保,对这些断保或是封存人员,可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险,一旦此类人群经济状况好转,再回到基本层次;再有方法就是给这些群体以缴费照顾,调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘,进而进行数据库营销。 2.4.3新成长劳动力:网络营销。新成长的劳动力是网络一代,其特点是:选择权是他们深信的价值观;他们需自己改变自己的主意;他们更喜欢自己作出决定。对此,医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。 2.4.4城镇其他居民:直接营销。直接营销的渠道很多,如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点,社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸,不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动,才能提高成功率。 3社会医疗保险经办机构的营销行为讨论 社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织,必须重新界定它的角色。 3.1牢固树立营销观念,建立全机构营销导向 参保扩面是经办机构的一项突出任务,也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的,但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织,这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事,营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立,要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善,使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念,即强调为参保单位、参保人员的服务。同时,只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时,营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力,“经办”的目标和水平才能提升到新层次。 3.2经办机构要苦练内外功,实现新突破 内功是就是在多层次医保体系构架下,强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力,进入精耕细作、精细化管理的科学状态;外功是由关注政策体系、制度安排,转向关注参保人群,由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此,必须真正学会关心参保人群利益,从目标人群的需要和利益出发,规划市场营销渠道,设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验,掌握现代保险营销的有效方法。比如:重视客户关系管理,提升服务价值,重视多种营销组合,加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。
中西医论文:中西医结合治疗慢性前列腺炎分析论文 1西医针对前列腺炎的治疗原则 2000年10月NIH对治疗的选择作了以下建议:(1)第一线治疗为抗生素、α受体阻滞剂、抗炎药物;(2)第二线治疗为理疗(包括微波)、植物制剂;(3)第三线治疗为其他治疗:因各类型的前列腺炎具备各自不同的特点,因而在治疗上具有特殊性。 2中医辨证施治的策略 在目前针对病因治疗疗效不佳的情况下,以改善症状为突破口进行中医辨证施治、中西医结合治疗慢性前列腺炎是一种有效的策略。Ⅰ、Ⅱ型前列腺炎以西药抗生素为主。Ⅳ型前列腺炎无症状,无证可辨,不是中医的特长。Ⅲ型前列腺炎以中医治疗,疗效显著。 2.1中医突出多层面、多角度,从整体调节,以清热、利湿、活血、补气、调节免疫功能为特点进行诊治(1)辨证结合辨病,宏观辨证结合微观辨证:在宏观辨证的基础上,结合肛门局部指检前列腺液镜检、前列腺液培养等进行微观辨证,通过辨病与辨证、宏观辨证与微观辨证相结合对慢性前列腺炎进行诊断分型,有效地指导临床用药。(2)针对改善症状为突破口,中医注重辨证施治,有什么症候就用相应的方药。(3)慢性前列腺炎以慢性盆腔疼痛和排尿异常为两个主要的症候群,抓住这两个症候群进行对症治疗,能取得较好的临床疗效。 2.2辨证分型标准[2]将所有慢性前列腺炎分为湿热型、血瘀型及肾虚型。分型标准如下。(1)湿热型:会阴、睾丸及小腹部胀痛或刺痛,腰骶部酸痛,伴有尿频、尿急、尿道灼热、小便黄赤,时有便干,口渴喜冷饮。指诊前列腺饱满,压痛较明显,前列腺液较多,苔黄腻,脉弦滑或数。治则:清热利湿,选用八正散加减。(2)血瘀型:病程较长,以痛为主,痛引少腹、睾丸及下腰部。指诊前列腺压痛明显,质地不均,大小不等,可触及结节,前列腺液量少或无。舌质暗,或有瘀斑,苔薄白,脉弦滑或弦紧。治则:活血化瘀,行气导滞,选用大黄虫丸加减。(3)肾虚型:腰膝酸软,乏力,小便频数、淋漓不尽,前列腺软小,压痛不明显,前列腺液量少。阴虚者伴有五心烦热,失眠多梦,遗精早泄等症;阳虚者伴有手足不温,阳事不兴,勃起不坚等症。肾阳亏虚:温补肾阳,选用金匮肾气丸加减。肾阴亏虚:滋补肾阴,选用六味地黄丸加减。 2.3现代中药的研究,减少充血、瘀血,改善微循环作用的中药有:黄柏、黄连、半边莲、知母、三七、莪术、赤芍等;解痉止痛作用的药有:当归、白芍、乌药、元胡、石菖蒲等;增加组织Zn的含量的中药有:炒白术、黄芪、牡蛎、当归、仙灵脾等;胶原物质降解作用的中药,减少碱性纤维细胞生长因子(bFGF)的表达,组织纤维连接蛋白(FN)和连接蛋白(LN)的产生,促使基质(ECM)中非胶原物质降解作用的中药有:莪术、生薏苡仁、土贝母、蚯蚓等;抗组织胺作用的中药有:细辛、前胡、桔梗、柴胡、桑寄生、黄芪、黄连、仙灵脾、天麻、甘草、鱼腥草等;抑制5HT作用的中药有:人参、丹参、香附、柴胡、黄连、月见草、王不留行等;增强体质免疫作用的中药有:人参、白术、白芍、枸杞子、黄芪、五味子、仙灵脾、天花粉、鹿茸、肉桂等;增强细胞免疫作用的中药有:人参、大青叶、大黄、山药、山楂、白术、白芍、黄芪、仙灵脾、附子、阿胶、枸杞、甘草(对网状内皮系统有激活作用)等;抗病毒作用的中药有:人参、大青叶、大黄、白茅根、甘草、黄芪、丹皮、柴胡、黄连、黄芪、虎杖、菊花、苦参、贯众、茵陈等;抗菌作用的中药有:黄芪(广谱抗菌)、黄连(抑菌、防止耐药)、连翘(抗金谱菌作用最强,未见耐药)、石决明(较强的抑菌作用)、肉桂(抗厌氧菌效果好)、五倍子(有杀灭绿脓杆菌的作用)、金银花(由广谱抗菌作用,与青霉素合用可加强对耐药金葡菌的抗菌作用)等;滋阴补阳药有:五味子、右归饮等;清热解毒药有黄芪、黄连、金钱草等。以上中药可随症加减,增强中医药疗效。 3中西医结合治疗慢性前列腺炎临床疗效判定 (1)根据观察药物组成的不同,决定不同的主症和次症,并赋予不同的分数(NIHCPSI);(2)根据肛诊前列腺的疼痛程度,硬结瘢痕的不同情况,给予相应的分数;(3)根据前列腺液中WBC数量的多少,给予相应的分数;(4)根据上述分值的情况,来判定其病情的程度,并根据治疗中及治疗后分数的变化,来判定其疗效;(5)以症状的改善为主要标准;(6)目前NIHCPSI评分强调症状的改善,不强调前列腺液的检查。 摘要:针对病因治疗疗效不佳的情况下,以改善症状为突破口进行中医辨证施治、中西医结合治疗慢性前列腺炎是一种有效的策略。Ⅰ、Ⅱ型前列腺炎以西药抗生素为主。Ⅳ型前列腺炎无症状,无证可辨,不是中医的特长。Ⅲ型前列腺炎以中医治疗,疗效显著。 关键词:慢性前列腺炎辨证分型中医药疗法 前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下,患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病[1],分为(1)急性前列腺炎:是一种定位于前列腺的急性感染性疾病,有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热、肌痛等全身症状,尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞;(2)慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚:是由具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征。 中西医论文:中西医结合治疗小儿支气管哮喘研究论文 论文关键词:小儿支气管哮喘;中西医结合 论文摘要:目的:探讨中西医结合治疗小儿支气管哮喘的临床疗效。方法:将支气管哮喘患儿随机分为两组,治疗组和对照组,两组均采用综合治疗,治疗组加用中药协定方口服,方剂组成:炙麻黄、杏仁、白果、半夏、地龙、甘草各3g,黄芪10g,茶叶1g,葱白半支。发热者炙麻黄改为生麻黄,每日1剂,水煎服代茶频服。结果:治疗组临床治愈22例占84.6%,复发12例占66.7%,两组比较P<0.01,有显著性差异。结论:采用本中药协定方中西医结合治疗支气管哮喘疗效确切,减少复发率,增强患儿的免疫功能,是小儿支气管哮喘安全、有效的治疗方法。 小儿支气管哮喘是儿科常见病之一,为提高本病的治疗效果,我们采用中西医结合治疗小儿支气管哮喘,取得较好效果。现报道如下: 1.资料与方法 1.1资料 所有病例为1998年1月~2001年5月在我院儿科门诊及住院的支气管哮喘患儿。诊断依据为1993年全国儿科哮喘协作组制订的《儿童哮喘诊断标准》确诊,按就诊先后顺序随机分为两组:治疗组26例,男10例,女16例;年龄5~11岁,平均9.2岁;病程1~5年,平均2.4年;病情程序:中度39例,重度6例。对照组18例,男4例,女14例;年龄5~11岁,平均9.1岁;病程1~4年,平均3.1年;病情程度,中度37例,重度8例,所有患儿入选时无急性哮喘发作。 1.2方法 两组患儿均采用相同的综合法治疗,包括吸氧、镇静、B2-受体激动剂雾化吸收,应用肾上腺皮质激素,抗感染等。治疗组在上述综合治疗基础上,加用中药治疗。方剂组成为:炙麻黄、杏仁、白果、半夏、地龙、甘草各3g,黄芪10g,茶叶1g,葱白半支。加减变化:发热者炙麻黄改为生麻黄。每日1剂,水煎代茶频服。 1.3观察项目 观察时间为6个月,6个月后症状、体征消失,x线胸片正常为临床治愈。6个月后症状反复或加重为复发。 2.结果 中西医结合治疗小儿支气管哮喘疗效预后比较。有利于心室舒张。肝素有抗凝作用,减轻多种原因引起的血管内皮损伤,能降低血黏稠度。增加血氧饱和度,促使AFN的活性,抑制血小板在损伤的动脉壁上的粘附,有利于冠状动脉侧支循环建立,肝素还可以稳定血管内皮,可降低痰液黏稠性,阻止血小板释放5-羟色胺等介质,从而减轻支气管痉挛,改善肺通气,进而改善心功能,以上药物联合使用,加强心肌收缩力,减轻心脏前后负荷,改善肺通气,减轻肺淤 两组疗效比较:治疗组临床治愈22例,占84.6%,复发4例占15.4%,对照组临床治愈6例,占33.3%,复发12例占66.7%,两组比较,经x2。检验P<0.01,有非常显著性差异。 3.讨论 支气管哮喘系呼吸道变态反应性疾病,先天不足,痰饮留状,气候气温反常,饮食生活等为主要疾病。治疗原则为:未发以扶正为主,即发则以攻邪为急,中医学理论认为:哮喘与肺、脾、肾脏有关。本文治疗以疏风散寒、宣利肺气为主,化痰平咳为辅、扶正祛邪,增加机体免疫功能,方中麻黄直入肺径,善走卫分,为开宣肺气之要药,发汗解表以散风寒,宣畅肺气而平咳喘;生姜、葱白、辛温通阳,协麻黄以散外邪,共为君药;杏仁止咳平喘,半夏燥湿化痰;茶叶化痰清神,为治暴喘之要药,白果敛肺喘为质,甘草镇咳祛痰,调和诸药,黄芪有免疫促进作用,能增强细胞免疫功能,且黄芪、甘草能降低气道的反应性。 本文中治疗组在改善患儿的临床症状,减少复发等方面与对照组比较有显著性差异。说明本方治疗支气管哮喘疗效显著。药味虽简,然平喘止哮之功颇彰著,诸药合而用之,外邪得散,肺气保宣,清肃下降,输布正常,痰生无源,故哮喘得平,是小儿支气管哮喘安全有效的治疗方剂。根据临床药理研究,证实本方具有扩张支气管,解除支气管痉挛,抗变态反应及镇咳祛痰平喘作用,从而达到控制哮喘发作的目的。 中西医论文:中西医结合治疗慢性萎缩性胃炎研究论文 【摘要】近年来我国慢性萎缩性胃炎的发病率呈逐年上升趋势,慢性萎缩性胃炎已属多发病和常见病,对其研究日益引起关注。本文就慢性萎缩 性胃炎的治疗做一综述。 【关键词】慢性萎缩性胃炎;中西医结合治疗 (chronicatrophicgastritis,CAG)是以胃粘膜上皮和腺体萎缩,粘膜变薄,粘膜肌层增厚及伴有肠上皮化生、不典型增生为特征的一种常见的消化系统疾病,其发病随年龄增长而增高,是胃癌的癌前疾病(状态)之一,约占胃镜受检病例的14.2%左右。一般认为,胃黏膜发生癌肿是一个量变到质变的多步骤癌变过程,目前较为认可的人胃癌的发生模式是1988年Correa提出的:“正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-小肠型肠上皮化生-大肠型肠上皮化生-异型增生(中重度)-胃癌(肠型)”。而CAG伴重度肠上皮化生和不典型增生的癌变率约2.0%~13.8%,已引起国内外医学者的广泛重视和研究。因此,积极防治CAG对阻止慢性胃病进展和改善有着重要意义。本文对慢性萎缩性胃炎的治疗进展作一简要综述。 1西医治疗 1.1病因治疗:现代医学对慢性萎缩性胃炎的病因尚未阐明,一般认为其发生可能与幽门螺杆菌(Hp)感染、免疫反应、胃粘膜营养因子缺乏、胆汁反流、胃动力障碍、宿主遗传性、以及高盐低维生素饮食等因素有关。研究表明如果胃黏膜萎缩和肠化生是由于黏膜适应周围环境的变化而致,那么恢复正常的周围环境(即去除病因,如HP,胆汁反流,高盐饮食)胃黏膜有可能恢复正常。但若胃黏膜萎缩和肠化生的改变是由干细胞基因突变所致,则难以恢复正常[1]。故探讨CAG的不同致病因素,优化用药方案,对CAG的治疗具有积极意义。 1.2饮食治疗:俗话说“三分药物七分养”,笔者认为慢性萎缩性胃炎更应重视饮食的调养。故CAG患者饮食宜清淡,少食多餐,忌烟酒、生冷、辛辣厚腻之品,同时可以根据食物的性味、病人的体质和疾病的证型来指导患者选择饮食。如阳虚体质或胃中有寒者,可选生姜、龙眼肉、羊肉等温热性质的食品;阴虚体质或胃有积热者可选用山药、莲子、薏苡米等健脾和胃之品;性格急躁易怒者可选用百合、大枣、小麦熬粥,有宗甘麦大枣汤之义。 1.3情志治疗:在快节奏的现代生活中,情志因素在胃病中的影响越来越大,慢性萎缩性胃炎与情志不舒关系十分密切,所以精神调护对本病的预后有重要作用,它可影响神经内分泌系统,致消化吸收功能障碍,从而产生各种病患。所以应指导病人远烦戒怒,怡情悦性。 1.4药物治疗 1.4.1清除幽门螺杆菌(HP):研究表明HP感染是引起慢性萎缩性胃炎的重要原因[2]。HP产生的毒素能破坏胃黏膜屏障,使机体产生炎症和免疫反应,增加胃泌素的分泌,从而导致一系列疾病的形成。据报道,根除HP后胃炎的病变可以逆转,Chen等[3]对HP阳性的慢性胃炎病人根除HP后作了5年的随访发现,根除HP不仅可以改善胃炎病变的严重程度,而且可抑制肠化生的发生。目前清除HP最理想的方法是联合用药[4],即胶体铋剂加两种抗菌药,疗程7~10天,HP的根除表达90%,不易产生耐药性,费用低,效果持久,且不易复发。 1.4.2使用胃黏膜保护剂:合欢香叶酯能增加胃粘膜更新,提高细胞再生能力,增强胃粘膜对胃酸的抵抗能力,达到保护胃粘膜作用,剂量为50~60mg,每天分3次服用。也可选用活血素,剂量为每天80~90mg;或选用硫糖铝、尿素囊、生胃酮、前列腺素E等加强胃粘膜营养。 1.4.3胆汁反流:消胆胺可络合反流至胃内的胆盐,防止胆汁酸破坏胃粘膜屏障,方法为每次3~4g,1天3~4次。硫糖铝可与胆汁酸及溶血卵磷脂结合,也可用于治疗胆汁反流,方法为0.5~1g,1天3次。亦可给予熊去氧胆酸(UDCA),每次100mg,每日3次。Stefaniwsky认为胆汁中对胃粘膜最有毒害作用的是去氧胆酸和石胆酸,在胆汁反流患者胃液中胆汁酸以胆酸和去氧胆酸为主,UDCA仅占1%。服用UDCA,胃液内胆汁酸以UDCA为主(可占43±15%),而胆酸、去氧胆酸和石胆酸浓度明显下降,从而减轻后两者对胃粘膜的损害作用。 1.4.4改善胃动力:多巴胺受体拮抗剂胃复安、吗丁啉,能增强胃蠕动,促进胃排空,协调胃、十二指肠运动,防止胆汁反流;5-羟色胺激动剂西沙必利,能刺激肠肌神经元,促进平滑肌的动力,具有较好的胃动力改善及抗反流作用。 1.4.5其他对症治疗:包括解痉止痛、止吐、助消化、抗焦虑、改善贫血等。若为缺铁性贫血,应补充铁剂,大细胞贫血者应根据维生素B12或叶酸缺乏量分别给予补充。方法是维生素B1250~100μg/日,连用20~30天;叶酸5~10mg,每日3次,直至症状和贫血完全消失。 1.5手术治疗:中年以上的慢性萎缩性胃炎患者,如在治疗或随访过程中出现溃疡、息肉、出血,或即使未见明显病灶,但胃镜活检病理中出现中、重度不典型增生者,结合患者临床情况可以考虑作部分胃切除,从这类病人的胃切除标本中可能检出早期胃癌。 2中医中药治疗西医学虽然对癌前病变的基础取得了飞速进展,但临床仍缺乏阻断或逆转这种病变的有效方法。近年来,中医药在治疗CAG方面取得了卓有成效的成果。 2.1辩证论治:辨证论治是中医的精华所在。在慢性萎缩性胃炎的治疗上众医家辨证种类繁多,各具特色。李儒文[5]在治疗CAG伴异型增生,属脾胃气阴两虚,兼痰湿瘀毒者,用黄芪、茯苓、生地黄、石斛、百合益气养阴为主药,辅以浙贝母、半夏、陈皮化痰浊,郁金、三七、血竭、半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英活血行瘀解毒防癌,收到一定的效果。张可堂[6]辨证论治为3型,肝胃不和型治宜舒肝和胃,理气止痛。药用柴胡、枳壳、甘草、佛手、白芍、延胡索、丹参等;脾胃虚弱型治宜健脾益气,和胃止痛。药用炙黄芪、党参、白术、山药、鸡内金等;胃阴不足型治宜滋阴养胃,理气止痛,药用沙参、鸡内金、麦芽、麦门冬、当归、白及等。游涛等[7]将该病分为5型:脾胃湿热型治宜清热化湿,和胃止痛,方选清中汤加减;肝胃不和型治宜疏肝和胃,行气消胀,方选柴胡疏肝散合四逆散加减;脾胃虚弱型治宜健脾益气养胃,方选香砂六君子汤加味;胃阴不足型治宜养阴益胃,方选一贯煎加减;胃络瘀血型治宜活血化瘀,通络止痛,方选活络笑灵丹合失笑散加减。2.2专病专方治疗:近几年来研究出很多治疗慢性萎缩性胃炎的专方。它们作用专一、效果明显。对CAG的临床症状、胃镜及病理组织学改变均有较好的疗效,且服用方便,容易推广。彭罗瑞等[8]用理气活血益胃汤(党参、白术、山药、北沙参、香附、枳壳、丹参、三七等)治疗CAG30例,并与用胃复春片治疗30例进行对照,结果总有效率达96.67%,疗效明显优于对照组(P 0.05),显示该方能增强胃动力,疏通胃粘膜局部血液循环,从而促进胃粘膜腺体萎缩、上皮肠腺化生、细胞异型增生等病理改变的逆转作用。韩春华[9]用益胃煎(太子参、沙参、当归、白芍、黄连、白花蛇舌草、三七等)治疗CAG56例,总有效率达89.3%。认为该方能明显增强胃粘膜屏障功能,促进气血流通,濡养胃粘膜,使萎缩的胃粘膜得以恢复。高鼎榕[10]用胃复新(党参、茯苓、半夏、白术、藿香、厚朴、枳壳、柴胡等)治疗CAG69例,有效率达88.5%。沈国林等[11]用柴胡、香附、白豆蔻、炒白术、党参、鸡内金、茯苓、白芍等,随证加减治疗CAG110例,总有效率94.55%。刘海燕[12]用香砂六君子汤(人参、白术、茯苓、甘草、木香、砂仁等)治疗CAG42例,总有效率达95.24%。翁万康[13]用活血消萎汤(丹参、三七、蒲黄、元胡索、乌药、川芎等)治疗CAG55例,结果治愈15例,显效19例,有效15例,无效6例,总有效率89.1%。 2.3针灸治疗:近年来许多学者采用针灸治疗慢性萎缩性胃炎,取得了一定的疗效。何爽等[14]取胸9~12、腰1、华佗夹脊穴治疗CAG13例,虚寒型配足三里、脾俞(胃俞)、公孙、内关,每日或隔日1次,20次为1个疗程;虚热型配胃俞(脾俞)、足三里、内关、内庭,每日或隔日1次,20次为1个疗程。结果临床治愈9例,好转2例。孙玉霞等[15]选用针刺疗法治疗CAG30例,治疗组30例取穴:胃俞、中脘、内关、曲泽、足三里,1次/天,连续5次,休息2天,2个月为1个疗程。对照组28例:患者常规口服克拉霉素、甲硝唑及维生素B1、B6;对症处理给予胃肠动力药;严重贫血者,予维生素B12注射。结果:治疗组显效18例,有效9例,无效3例,总有效率90%;对照组显效17例,有效4例,无效7例,总有效率75%。 3问题与展望 综上所述,国内众多中西医结合的学者,对慢性萎缩性胃炎做了较广泛而深入的研究和探索,已取得肯定的疗效。但是,由于本病发病隐袭,病程迁延,中医诊断笼统,易致误诊或漏诊,而西药疗效欠佳,从而为中西医结合治疗该病提供了契机。开展中西医结合治疗CAG,必须发挥各自的优势,取长补短,以现代医学明确诊断,以中医理论辩证论治,在临床疗效上为突破口,宏观与微观相结合,辨病与辩证相结合最终实现根治CAG的目的,让中西医结合之瑰宝造福于人类。 中西医论文:中西医之结合研究论文 【摘要】中西医结合是医学在未来中国发展的必然趋势,“中西医并重,促进中西医结合”已成为我国当代医学发展的方向。笔者通过多年对中医、西医理论的学习及临床实践认为,中医和西医的结合应该把重点放在对疾病的诊断和治疗上。特试述于下。 【关键词】诊疗方法;中西医;结合 1在疾病的诊断方面 中医诊断讲究“四诊合参”。“望、闻、问、切”即为“四诊”。医者运用视觉观察病人全身和局部的神色形态变化为望诊[1]。如望面色以了解脏腑气血盛衰及邪气所在。《四诊抉微》中说“夫气由脏发,色随气华”正是此理。凭听觉和嗅觉以辨别病人的声音和气味为闻诊[1]。中医认为各种声音和气味都是在脏腑生理和病理活动中产生的,因而能反映脏腑生理和病理变化。仔细询问病人或陪诊者以了解疾病发生和发展的过程、现在症状及与疾病相关的情况为问诊[1]。明代张景岳认为问诊是“诊病之要领,临证之首务”。《景岳全书?十问篇》中对问诊的内容及其辩证意义作了详细的阐述。切按病人脉搏和按抚病人的脘腹、手足及其它部位为切诊[1]。如通过诊察脉象,可判断疾病的病位、推断疾病的预后;通过按诊则可以了解病人局部的病变情况。将四诊所搜集的病例资料进行综合的分析和总结,得出疾病产生的本质为“合参”。《医门棒喝?四诊合参与脉症从舍论》中有云“望、闻、问、切,名曰四诊,医家之规矩准绳也。……盖望者,望面色之明晦、舌苔之有无,以辨病邪之轻重进退也。闻者,闻声音之怯壮、语言之伦次,以辨神气之爽昧强弱也。问者,问得病之由、痛苦之处,以辨内伤外感、脏腑经络,尤为紧要也。切者,切脉之浮、沉、迟、数、有力、无力,以辨虚实阴阳,而与外证参合逆顺吉凶也”。 西医在诊断上推崇“一元论”。即将患者的症状结合体格检查以及实验室检查所获得的资料联系起来,尽量用一种疾病或病因来解释所观察到的临床现象[2]。“症状”指患病时病人主观感到的异常或不适。如:发热、疼痛、咳嗽、咯痰等。“体格检查”指医生运用自己的感官(眼、手、耳)或借助于简单的检查工具(听诊器、叩诊锤)进行检查以发现疾病的一种手段。又包括“视、触、叩、听、嗅”。其中,“视诊”是指用视觉观察病人全身或局部表现的诊断方法[2]。如用于观察发育、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态等,也用于局部体诊的观察,如皮肤、黏膜、毛发、五官、头颅、四肢、肌肉、骨骼关节外形等。“触诊”是通过手的感觉进行判断的一种诊法[2]。如可用于判断患者的体温、湿度、有无震颤、摩擦感、压痛以及包块等。“叩诊”是指用手指叩击身体表面某一部位来判断被检查部位的脏器状态、有无病变和病变程度的一种检查方法[2]。例如通过叩击患者胸背部可以了解肺部的病变情况,若叩诊呈过清音常提示肺气肿样改变。“听诊”是指直接用耳或借助听诊器来推测脏器状态的一种检查方法[2]。“嗅诊”是医师以嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病的关系的一种检查方法[2]。另外,随着现代科学的迅猛发展,当代西医实验诊断的检查范围更加广泛,检验数据亦愈加准确。 由上可知,中医与西医在诊断疾病的方法上完全是根据两种不同的理论来指导的,在诊断的过程中所运用的思维方式也大有不同。但是我们也清楚的看到,其实这两种思维方式并非完全产生矛盾。相反在某些方面,中医与西医也有相互融合之处。如:中医的望诊与西医的视诊都是依靠医者用眼睛去观察患者的情况进而对病情进行判断;中医的“闻诊”涵盖了西医的嗅诊和听诊的内容;而西医的触诊、叩诊又与中医的“切诊”有着相互交融的地方;西医的“症状检查”有很大部分是通过询问患者病情得出的,这也与中医四诊当中的“问诊”有相同之处。因此,笔者认为,中医与西医在诊断疾病的过程当中,所用到的方法可说是相似的,但不可否认又各自具备其自身的特点和优势。中医在诊断上着重于“查外揣内”,认为人体是一个有机的整体,人体的内在脏腑与外在皮肤毛窍等是相联系的,内在脏腑的病变情况可以通过机体的外在表现反应出来,因而以“四诊”作为诊断疾病的方法。西医则倾向于用直观的方式来对疾病进行诊断,除了通过检体诊断外,西医还通过实验室诊断来反映内在组织器官的生理病理改变。但也正因如此,中医与西医在诊断上也具有各自的局限性。中医着重整体故而忽略了对局部的生理病理认识,而西医从组织细胞的层面上入手了解机体的生理病理功能指导临床诊断,但在对人体的整体认识上则稍逊一筹。故我们在临床诊断疾病的过程中,可将这两种思维结合起来,这样可提高诊断疾病的准确性。如用西医的诊断技术进行对疾病的诊断,另一方面则可同时运用中医的诊断思维进行病与证相结合的诊断。从而就为进一步进行治疗提供了全面的临床资料,也为疾病的治疗提供了更为广泛的治疗方法。 2在疾病的治疗方面 中医治疗疾病注重“辨证施治”、“治病求本”。即将“四诊”收集的病例资料进行综合分析,得出疾病的证型,再用中医理论指导处方与用药。比如同是感冒(西医指上呼吸道感染),中医可分为风寒与风热,那么这两种感冒的治疗方法则有所不同。前者治当辛温解表,后者则为辛凉解表。方药分别予荆防达表汤、银翘散治疗[3]。此在中医被称为“同病异治”。而不同的疾病在一定的病因及病机作用下,亦可表现为相同的证型。治疗上则可予相同的治法。如归脾汤既可治疗不寐(西医病为失眠),也可用于治疗郁证(西医称为抑郁症)。中医认为,虽然此为两种不同的疾病,但如果是同一病因作用或因为两者的发病机理是相同的,那么就可以用同一种治疗原则和方法处理。虽为两病,但证机均属心脾两虚,故均予归脾汤主之。除了根据疾病的根本病机,针对证型进行治疗而外,中医治病还根据“三因治宜”(即因人、因时、因地)的不同来指导临床用药。再者,中医在用药的同时还注重配合饮食、起居等生活方式进行综合防治。 西医在对疾病的治疗上多为“对症治疗”,着重于辨病,并针对病因来指导临床治疗。如上呼吸道感染,临床上可表现为发热、头痛、喷嚏、鼻塞、鼻涕、咳嗽、咽喉肿痛等症状,查体可有体温相对升高,咽部充血或有滤泡增生,扁桃体肿大等,实验室检查可出现血象改变等现象。西医认为,上感发病是因为病毒或细菌引起的。故在治疗上,一方面对症处理,予解热镇痛药进行治疗,同时还针对病因予抗病毒药及抗菌药物治疗[4]。近年来随着人们生活水平的不断提高和对疾病产生原因的进一步认识,西医逐渐开始重视以预防为主来防治疾病。如坚持合理、规律的体育运动,平衡膳食等在对疾病的防治中起到了很大的作用。在对糖尿病、高血压的防治当中饮食和生活习惯已成为主要的治疗原则之一。另外对传染病进行有效的隔离也是一种重要的防治手段。现代科学技术突飞猛进,加之西医对人体解剖生理病理的认识,进一步促进了西医外科手术的发展,使外科手术的适应证、手术范围和方法等均得到了巨大扩展。 笔者认为,中医和西医在治疗上的“结合”可看做是有选择性的运用中医和西医的治疗方法来治疗疾病,中医与西医并用,以其中某一个为主,另一个为辅。从这种理解可以分为两种“结合”。首先,针对不同的疾病来讲,西医在治疗上的优势体现于对危重病、急性病及可以进行手术治疗的疾病上。如病人出现呼吸、循环衰竭的情况,此时应运用西医的急救处理方法,予迅速建立静脉通道,扩充血容量,给予呼吸兴奋剂、升压药等,吸氧并保持呼吸道通畅,必要时行心肺复苏术或气管切开插管等治疗[4]。此时若用中医辨证予汤药治之虽然有效但显效较慢,但可予中药注射剂如参附、生脉等配合西医治疗。再如外伤的病人,西医的清创缝合技术可以迅速起到止血、修复和保护创面的作用。与此同时可配合活血化瘀、收敛止血、生肌收口等中药治疗以提高疗效。中医在治疗上的优势在于对慢性疾病及疑难杂病的治疗上。如肿瘤的病人虽然在有手术指征的情况下应予西医手术治疗,但到了疾病的晚期,西医往往采用姑息治疗,予对症、营养支持等处理,此时则可用中医的思维方法进行整体治疗,尽可能改善患者的饮食、睡眠,调整机体的功能,从而起到提高生存质量,延长患者生命的作用。而在肿瘤患者放化疗期间予中药减轻放化疗副作用也得到了普遍的认可。疑难杂证方面,如患者仅仅表现为背心发凉等症状,则不适合用西医的某个疾病来解释,而中医主要着眼于对整体机能的调理,在治疗这类疾病当中则占有优势。某些功能失常性的疾病,如出现失眠、烦躁等症,也可选择中医治疗,以恢复机体的动态平衡。其次,中西医的“结合”可以是针对某种疾病的不同阶段来进行治疗方法上的选择。例如脑卒中(脑血管意外)的治疗,急性发作期可选择“急则治其标”的治疗原则,予西药脱水、降颅内高压、控制血压、营养神经等治疗为主,同时配合中药辨证治疗。当急性期过后,患者已逐渐脱离危险,此时需进行功能锻炼,恢复生活自理能力。但临床上患者往往需要经过一段时间才能恢复肌力。在这个阶段就可以运用中医的针灸和推拿等方法促进肌力的恢复。当肌力达到一定的水平,患者可以下床练习行走的时候就可以用西医的康复锻炼方法给予恢复治疗。后遗症阶段,尤其应该注意对患者血压的控制,防止二次卒中发生。西药在控制血压方面虽具有明显的优势,但是临床上患者血压的高低与自身的症状有时并不是平行的。 在西药降压的同时配合中药改善患者的自觉症状是很好的选择。目前许多临床报道也已证实中西医结合治疗疾病的疗效优于单纯用中医或西医治疗。 3结论 中医与西医并非是矛盾的,两者完全可以有效的结合,而结合点在于对疾病的诊断和治疗上。只要掌握了各自的诊断及治疗方法,在临床实践中有选择的结合并运用,则可起到满意的疗效。 中西医论文:中西医结合治疗高血压病论文 【关键词】高血压病中西医结合疗法综述 高血压病属中医“眩晕”、“头痛”范畴。长期服用中西医降压药,仍是目前防治高血压病的主要措施之一。研究表明,很多中药成分具有降压、扩张血管、改善血管通透性的作用,对改善高血压病症状,治疗并发症有一定优势。 1病因病机 中医认为,“诸风掉眩,皆属于肝”。肝为刚脏,体阴而用阳。肝阳易升,肝火易冲。肾为一身阴液之根,肝有赖肾水以滋养,故发病与肝肾关系密切。主要病因:①情志所伤,长期恼怒忧思,导致肝郁气滞,损伤肝阴,下劫肾阴,阴不制阳,肝阳上亢;②内伤虚损,可导致肾精不足,阴阳失调,心肾不交,下不制上,头昏视物模糊;③饮食失节,起居失常。嗜食肥甘,导致痰湿内生,运化无力,体胖,脉络受阻,或嗜酒,嗜烟,劳逸失度,起居无常,导致眩晕发作;④体质因素,是指先天与后天相结合而表现出来的整体生理功能及特性,适应社会自然诸多方面的能力;⑤瘀血内阻,络脉不通,血流受阻而致血压升。总之,高血压病的病理变化主要责之“阴阳失调,气血紊乱,心肾不交”等。 高血压病发病机制尚未明确。一般认为有以下几个方面:①高级神经中枢功能失调。由于某些因素引起强烈的、长期的刺激,导致精神、神经过度紧张,使大脑皮层功能紊乱,兴奋与抑制功能失调,皮质下血管舒缩中枢形成以血管收缩神经冲动占优势的兴奋灶,使全身小动脉痉挛,外周阻力增加,血压升高;②遗传因素。据统计,有高血压病家族史的约占50%~60%,多为遗传性缺陷,患者对各种应激的血管反应性增强;③肾脏因素。肾素分泌增多,肾素在肝中形成的血管紧张素转换酶作用下,产生的血管紧张素,后者具有很强的全身细小动脉持久的收缩作用,升高血压,同时又能刺激肾上腺皮质分泌大量醛固酮储留水钠,使血压进一步增高。此外,环境因素、内分泌因素等均可导致血压升高。 2辨病治疗和辨证施治 中医辨证,多从症状、体征入手,一般以“头昏”、“头痛”、“眩晕”、“肢体麻木”、“项强”或“耳鸣”,脉弦或强大,或弦细,或沉细,或细涩,舌质红或淡白,或黯,或瘀点、瘀斑,舌胖大,舌有齿痕,苔黄或厚腻或无苔等进行分析研究,多辨为“肝阳上亢”、“肝肾阴虚”、“阴阳两虚”、“气虚痰浊”、“风痰上扰”等证型。对一些无症状高血压病的诊断和防治显然不够,需西医辨病相辅助。 辨病治疗是西医的原则,辨证施治是中医的特点,而中西医结合则应辨病与辨证相结合,两者不可偏废。首先,对高血压病的辨证论治是中西医结合的“二级诊断”模式,疗效仍以高血压病某一阶段的“对症”治疗效果为主,远未达到“对病”诊治的深度[1],应提倡对高血压病首先辨病(诊断和鉴别诊断)、分期(根据有无心、脑、肾等靶器官损害分3期);然后再进行中医辨证分型,辨证施治;再次是发现病证之间、分期与分型之间的内在联系;最后,从中医的角度来认识高血压病总的发病机制。通过对现代医学各项实验室或辅助检查结果的分析,利用中西医结合研究成果来辨证,对于补充或丰富传统中医辨证,在高血压病的中医辨证分型与西医实验室指标之间搭起一座桥梁,在一定程度上为中医的辨证分型提供客观依据。 高血压病常伴有高脂血症、高黏血症,它们在高血压病的发病、心脑血管并发症的发生中起着促进作用[2]。血液流变学异常和微循环障碍,血管内皮细胞损伤,血小板功能异常,红细胞变形力减弱,是高血压病血瘀证的病理基础,为治疗高血压病血管并发症提供了理论依据[3]。侯延丽[4]、吴奕强[5]等通过检测血流变中全血比黏度、低切浓度和高切比浓度、红细胞聚集指数、红细胞压积、血浆比黏度,发现指标测定值总趋势为肝阳上亢 阴虚阳亢 肝肾阴虚 阴阳两虚。蒋卫民[6]等观察了原发性高血压(EH)中医证型与血糖(BS)、血胰岛素(IS)水平的关系,发现患者空腹血糖与正常组无差异,但服糖1小时、2小时后,BS及糖负荷后IS明显增高,胰岛素敏感指数明显降低,差异显著,说明高血压病患者存在胰岛素抵抗(IR),其中肝火亢盛、阴虚阳亢组与痰湿壅盛、阴阳两虚组和正常对照组差异显著,提示高血压病IR的证型主要为肝火亢盛、阴虚阳亢。 心脏及其大血管是高血压病中较早受到损害的器官,郑新[7]等研究了EH患者胸主动脉CT改变与中医分型的关系,发现痰湿壅盛组胸主动脉管径扩大最显著,肝阳上亢组次之,阴阳两虚组最轻,前两者多见于男性,后者多见于女性。在心电图方面,王莉娅[8]等通过对256例高血压病患者进行心电图检查、中医辨证分型及心功能分级,测定PTFv1值,并分析其与中医证型及心功能积分之间的关系,发现PTFv1值与心功能积分呈高度负相关(P 0.01)。肝阳上亢型患者PTFv1值明显大于其他证型,其心功能较好;水湿泛滥型患者PTFv1值为最小;瘀血内停型次之,其心功能较差。 大脑是高血压影响的重要器官之一,容易并发损伤及供血改变,刘健[9]等研究了中医辨证分型与经颅多普勒检测的关系,发现肝火亢盛型以脑血管血流速度加快为主,阴虚阳亢型以血流速度减慢居多,阴阳两虚及痰湿壅盛型则以脑部血管血流速度减慢为主。综合以上,很多学者对高血压病的中医辨证分型与客观指标关系的研究已作了许多工作,取得了一定的成果,对于揭示中医“证”的本质提供了一定的客观依据,这是中西医结合、中医现代化的发展方向。 3中药治疗与西药治疗 中药和西药治疗高血压病各有所长。西药的优势是:①降压作用较强,均能有效地控制血压;②对某些器官受损有逆转作用,如血管紧张素转换酶抑制剂对心肌肥厚有减轻作用;③对高血压病急症,西药降压药如硝普钠、酚妥拉明等作用迅速。其不足之处是:①副作用相对较大,如影响水、电解质代谢,影响血脂、血糖代谢,有的药物长期使用还可影响性功能;②降压过程中血压波动大,特别是高血压病早期或老年人高血压。 中医药的优势:①改善症状效果明显,能有效地提高患者的生活质量;②降压作用缓和,稳定血压效果好,对早期老年轻度高血压以及较严重高血压配合西药治疗,均可防止或缓和血压的较大波动;③中药副作用少,与西药合用能减量减毒增效;④研究已发现中药在对某些靶器官损害的逆转以及并发症的防治方面有一定作用[10]。 中西医结合的优势在于:发挥中医治病求本,改善症状,减少并发症,减少西药用量,降低副作用等积极作用,克服中药降压效果慢、幅度小等不足,取西药降压迅速,控制紧急病情之优势。 4问题与展望 实践表明,中西医结合用药仍是目前高血压病治疗的有效方法,较之单纯的中医或西医具有明显优势。中药可改善血液循环,降脂,抗动脉粥样硬化,改善消除临床症状[11]。中西医结合能增强机体对降压药的敏感性,减轻靶器官损害,取得最佳疗效[12]。但中药汤剂存在煎煮费时、不易携带服用的问题,应予以研究改进。 中西医论文:中西医结合研究论文 【摘要】通过对中医理论和西医理论特点的分析概括,阐明不能用中医理论研究西医,也不能用西医理论研究中医;中医和西医研究药物的角度不相同,不能用中医的药物研究方法研究西药,可以用西医的药物研究方法研究中药。中西医结合的目的:更好地为人民健康服务。 【关键词】中西医结合研究思考 中西医结合的目的是为了更好地为人民健康服务,笔者将目前中西医结合面临的问题浅述如下。 1中医理论和西医理论不能相互阐述或表达 20世纪50年代,同志提出了中西医结合的观点,并要求医务工作者要走中西医结合的道路。提出这个观点,是从更好地为人民健康服务的角度出发的。那么,怎样理解中西医结合呢?中西医结合可否理解为用中医理论阐述西医或者用西医理论阐述中医?如果这样理解会走向极端的,也是不科学的。如细胞属于哪脏哪腑哪经哪脉?中医学的经络为什么用显微镜,甚至电子显微镜都“看”不到呢?有些人提出谁能找到经络可获诺贝尔医学奖。这和那些否定中医的观点一样,都是没有正确理解中西医结合,误解了中西医结合。 中医学是以阴阳五行学说为理论根据,以藏象和气血津液经络的生理病理为基础,用以研究人体生理病理,以及疾病的诊断和防治的一门科学。以整体观点为主导思想,以辨证论治为诊疗特点。 中医学理论阐述人体的“功能”。中医藏象学说表达的是人体某一组器官或一系列器官的功能。如中医学概念的“肾”,其功能是“藏精,主生长、发育与生殖;主水;主纳气”[1]。其内涵不仅仅是西医学上的肾脏,还包括生殖系统,同时还包括人体生长与发育。中医学概念的“脾”,与西医学概念的脾脏,意义完全不一样。气血津液学说中的“气”,其组成,中医学认为有先天之“精气”,食入之“谷气”和自然界中的“清气”。“气”是脏腑功能活动的体现,而西医学不知“气”为何物。“血”和“津液”也不同于西医所说的血液和体液,如中医学所说的“气血虚”所致月经量少或闭经等,通过西医学的化验检查不一定是贫血。经络学说认为“经络”是运行全身气血,联络脏腑肢节,沟通上下内外的通路,换句话说就是把各种功能联系起来的通道,即功能通道。因此西医学对“经络”是无法理解、无法想象、无法找到的。 中医学认为人体死亡是“阴阳离绝”,死人没有阴气也没有阳气。无阴气无阳气,不是中医学的研究对象。因此中医学研究的人体是“活”人。 西医学,即现代医学是以尸体解剖为基础,与现代科学相结合,阐述人体的生理功能和病理变化,进而对疾病进行诊断、治疗和预防的一门科学。它体现了现代科学的特点。 西医学研究的是“分子”、“细胞”,是“看”得见的物质,而不是功能。西医学认为,细胞是人体最基本的形态功能单位,由许多分子组成细胞。由许多形成相似的细胞和细胞间质,按一定方式组成具有一定功能的结构叫组织。几种不同的组织结合成具有一定形态和功能的结构叫器官。若干器官联合在一起完成一个共同的生理功能构成系统。各系统在神经体液的调节下,彼此联系,相互影响,构成一个完整的人体。无论细胞、组织、器官还是系统都是由“看”得见的物质——分子构成的。现代医学研究人体已进入分子水平,是从分子的角度研究人体的生理功能和病理变化并从分子的角度对疾病进行诊断、治疗和预防。 西医学研究人体是以尸体解剖为基础,人体死亡是呼吸心跳停止、生命活动消失或者脑细胞功能活动消失。当人体死亡、生命活动消失时,分子还存在,细胞还存在,仍可作为研究对象。西医学研究人体好似把人体当作机器一样来研究的。因此,从某种意义上来讲,西医学研究的是“死”人。 中医理论和西医理论相比较,中医理论讲述“功能”,而西医理论讲述“分子”或“物质”。在一定意义上,中医理论和西医理论的关系,像唯物辩证法中“意识”与“物质”的关系,因此中医理论和西医理论是不能混淆的,也是不能相互阐述和表达的,用西医理论研究中医不是中西医结合的内容,也是不可能实现的。 2药物的研究 2.1中医和西医研究药物的角度不同中医治疗疾病应用中药,是从药物的功效着手的。所谓功效,也就是药物作用于人体后所发生的一系列功能变化,实际上讲的是药物的“功能”,比如砒霜,其功效是外用蚀疮去腐,内服祛痰平喘;又如青蒿,其功效是清虚热、除骨蒸、解暑、截疟等[2]。西医治疗疾病应用西药,讲的是药物分子在体内的代谢过程即药物分子作用于人体后,对人体内某种分子、细胞、组织或系统的影响过程;或者某种抗生素分子在体内对微生物分子的作用过程,实际上讲的“分子”或“物质”,比如多酶片、氢化可的松;又如磺胺类抗生素等都是讲的药物分子。可见,中医和西医在治病时,研究药物角度是不相同的。 2.2中药的西药化研究是中西医结合的一部分内容有学者认为同一患者一张处方中药,一张处方西药,这样是中西医结合。这种方法一方面浪费金钱增加患者负担,另一方面浪费宝贵的药物,而且易出现意想不到的不良作用,因为每味中药所含有效成分并非单一,可能和西药有效成分重复或拮抗。这不是中西医结合。 中药治疗疾病有五千多年历史,中药确有疗效。中药学博大精深,单《本草纲目》就收集了一万多种中药,每一味中药都有各自不同的功效,甚至同一味中药,药用部分不同,功效也不一样,比如柴胡。现代药理学研究证实:柴胡根主要成分为柴胡皂苷、甾醇、多糖、黄酮、挥发油等;而茎叶主要含挥发油和芦丁等,不含皂苷;其挥发油主要在茎叶中,根含量甚微[3]。从柴胡可以看出,有些药物,其药用部分不同,所含有效成分不一样,功效也不相同。 中医中药要发展要推广,必须证明中药有疗效;中医中药为什么有效或者说中医中药有效的依据是什么,因此,研究中药的有效成分就很有必要。要研究中药有效成分,就必须结合现代科技,也就是应用西医的药物研究方法研究中药,称为中药的西药化研究。西医学应用现代科技从砒霜中提取三氧化二砷治疗粒细胞性白血病,从青蒿中提取青蒿素治疗难治性疟疾等;常用药物黄连素就是从中药黄连、黄柏等中提取的,其主要成分为小檗碱[4]。这是中药的西药化研究的最好例证。 另一方面,常用抗生素如青霉素G或氧氟沙星,假如用中医方法研究,其功效是什么,这个问题无法回答,也无法理解。因此不能做西药的中药化研究。 为什么不能用中医的药物研究方法研究西药,而可以用西医的药物研究方法研究中药呢?或者说,为什么不能作西药的中药化研究,而可以作中药的西药化研究呢?首先,它们的研究对象是相同的,都是治病救人的药物,是“看”得见的物质;其次,每味中药功效的概括,是经过长期实践后归纳总结而来,要经过相当长时期,而应用现代科技研究中药的有效成分是用时短而且方便有效的。因此,可以进行中药的西药化研究,这是中西医结合的一部分内容。 3怎样理解中西医结合 中西医结合的结,是结而非集,集是聚和总合的意思,结是联合和发生关系的意思[5]。中西医结合可以理解为把中医学理论和西医学理论相联系,各取其优势,做到优势互补,然后应用到疾病的预防、诊断、治疗和康复过程中,实现更好地为人民健康服务的目的;为了推广中医药,证明中医药的疗效,对中药进行有效成分研究,即中药的西药化研究,这也是中西医结合的一部分内容。 4中西医结合的意义 4.1疾病预防现代医学即西医已认识到,许多疾病与精神因素有密切的关系,如精神因素导致消化性溃疡[6]。这类疾病怎样预防呢?西医学在这方面无具体的论述,而中医学却有详细、确切、系统的阐述。 当今社会,物质生活极为丰富,但冠心病心绞痛发病率较高。在冠心病的治疗中,介入疗法开展较多,而球囊扩张和安装支架非常普及,但是,在6个月或1年后,有相当一部分患者出现冠脉再狭窄。要预防再狭窄,在常规西药治疗基础上,加用活血化瘀中药,取得了理想疗效[7]。 在传染病的预防当中,中医学在这方面办法不多,而西医学“疫苗”方法就很有效而且简单方便。 4.2疾病诊断现代社会物质生活丰富了,人们对健康要求比较高,许多疾病,患者要求给了明确诊断。中医在诊断上是笼统的、抽象的、理论性的,而西医在诊断上是具体的、准确的、实在的。如高血压脑血管意外患者,中医说是“中风”、“肝风内动”等所致,这的确不好理解,患者也不易接受。要明确诊断该病,就需要应用现代化设备,即西医检查手段,如CT、MRT或DSA。 4.3疾病治疗对某一种疾病,采用中西医结合方法思考,明确中医治疗疗效好还是西医治疗疗效好,然后应用疗效好的方法治疗,以尽量减少患者痛苦,减轻患者负担。如心脏猝死患者,心肺复苏是最好的抢救方法,如果采用针灸或灌服中药的方法,而放弃心肺复苏,是不恰当的。又如发生在夏天,以发热、全身酸痛为主证,又无“上感”症状的患者,经西医手段检查后,考虑为病毒性感染。这类患者,中医诊断为“暑湿”感冒,应用中药治疗疗效高,不良反应少,而西医对病毒性感染治疗无特效,因此,该类患者应用中药治疗就是最理想的治疗方法。 4.4疾病康复许多疾病,如高血压脑出血患者,在脑出血停止、颅内高压消失之后;以及各种术后恢复期患者,西医怎么办呢,只能采取加强营养,增强功能锻炼等措施,靠人体自身恢复,而中医可以采用针灸、理疗等康复措施,这时中医康复治疗措施就是最好的。 总之,中西医结合应正确理解,恰当运用,更好地为人民健康服务。 中西医论文:中西医结合治疗胆汁反流性胃炎研究论文 【关键词】胆汁反流性胃炎;中西医结合疗法 胆汁反流性胃炎是由于过多的含有胆汁的十二指肠内容物反流入胃,导致胃黏膜炎症的消化系统疾病,病因较为复杂,临床上亦无特效治疗药物,给广大患者造成了极大的痛苦。笔者在临床工作中通过中西医结合的方法治疗观察了180例胆汁反流性胃炎患者,收到了满意的疗效,现总结如下。 1临床资料 1.1一般资料180例胆汁反流性胃炎患者均为2005~2007年两年来门诊就诊病例,均参照《3200个内科疾病诊断标准》[1]予以确诊,其中男87例,女93例,年龄18~75岁,病程3个月~10年以上。 1.2分组情况将180例患者随机分成两组,其中对照组88例,男42例,女46例;治疗组92例,男45例,女47例。 1.3症状与体征见表1。表1两组患者的临床表现 1.4胃镜及病理情况见表2。表2两组患者胃镜及病理情况 1.5治疗方法 1.5.1对照组西沙比利片(每日3次,每次5mg,餐前15min服用),维生素B6(每日三次,每次20mg),奥美拉唑胶囊(每日2次,每次20mg)。 1.5.2治疗组在对照组基础上加用中药“清胃汤”。基本方组成:柴胡、枳实、白芍、香附、黄连、石菖蒲。随症加减:口苦较甚加金钱草,纳呆加神曲、山楂,口干加沙参、麦冬。以上药物加水煎煮,取汁200ml温服,每日2次。 1.5.3治疗时间两组药物四周为一个疗程,连用两个疗程。 1.6疗效观察 1.6.1疗效标准显效:症状消失,胃镜复查未见胆汁反流,黏液糊清,胃黏膜炎症消失;有效:症状减轻,胃镜复查胆汁反流明显减少,黏液糊稍混,胃黏膜炎症减轻;无效:症状无好转或加重,胃镜复查仍有胆汁反流或加重。 1.6.2疗效观察见表3。表3两组治疗结果经统计:对照组显效72例,占81.8%,有效10例,占11.4%,总有效率93.2%;治疗组显效60例,占65.2%,有效12例,占13.0%,总有效率78.3%,经统计学处理,差异具统计学意义(P<0.05)。 2讨论 胆汁反流性胃炎病因较为复杂,多是由于神经功能紊乱或幽门括约肌舒缩功能障碍而引起,可分为原发性及继发性两类。原发性即非手术原因引起,继发性则是由于手术(如胃大部切除术、胆囊切除术、幽门成形术等)原因引起。现代医学认为胆汁反流性胃炎发病机制为中枢神经系统及植物神经系统功能失调而导致幽门失去正常的舒缩功能,或术后幽门丧失,导致十二指肠内容物反流入胃,对胃黏膜产生损害。在祖国医学中,胆汁反流性胃炎属“胃痛”、“嘈杂”、“呕吐”范畴。《内经》曰:“善呕,呕有苦,邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦。”病机为本虚标实,虚实夹杂。本病病位在脾胃,又与肝胆密切相关。由于肝胆失于疏泄而致脾胃升降失司,胃气上逆,即出现胃痛、呕恶、口苦等症。故治则应以疏肝和胃为本,并清热利胆,自拟“清胃汤”中柴胡疏肝解郁,枳实行气,两药合用升清降浊。现代药理研究表明:柴胡、枳实对胃排空及小肠推进功能能起促进作用[2],白芍柔肝理脾,缓急止痛,香附行气解郁,黄连为清中焦热之主药,石菖蒲化湿理气解郁,并能有效调节植物神经功能。西药西沙比利和维生素B6可增强平滑肌收缩,促进胃肠排空,使胆汁向下排泄,同时维生素B6亦可调节植物神经功能,奥美拉唑保护胃黏膜,抑制胃酸分泌,减少反流。综上所述,中西医结合治疗胆汁反流性胃炎较纯西药治疗具有更好疗效,值得我们进一步研究探讨。 中西医论文:中西医结合治疗眼部碱烧伤论文 【关键词】中西医结合眼部碱烧伤 眼部碱烧伤是临床上复杂而难治的眼病之一。碱烧伤会对组织造成严重损伤,可致角膜和结膜上皮坏死、脱落,角膜持续性上皮缺损,多发性上皮糜烂,角膜血管翳性混浊及睑球粘连等严重并发症[1,2]。因此对其治疗就显得非常重要。现就此综述如下。 1组织间隙冲洗 当碱性物质进入眼内,在急救中最重要的是充分冲洗结膜囊内的有害物质。但是碱性物质很快渗入细胞间隙,通过细胞膜使细胞的pH值发生改变,引起蛋白变性和溶解,为了最大限度除去化学物质,1994年cherednichenko等[3]利用硅胶强力的吸水性能,除去碱性烧伤后组织间隙的有害物质,以减少对组织的损害和增加角膜的透明度,然后用溶于生理盐水的冻干血浆滴眼,以改善受伤组织的营养,此法可反复进行。实际上是用营养物质进行组织间隙反复冲洗。在除去有害物质的同时,带入营养成分。 具体方法如下:0.5%的地卡因表面麻醉,充分冲洗结膜表面和结膜囊后,用消毒的单层镜头纸(2cm×2cm)贴附于角膜和结膜表面,在镜头纸表面撒适量硅胶粉(Silicage15/40)稍稍加压留置5~10min,连同消毒的镜头纸一起将硅胶全部除去,然后用营养液或10%葡萄糖液冲洗,在上皮修复之前每日1~2次,同时用溶于生理盐水的冻干血浆滴眼。 硅胶治疗时禁忌用硅胶粉直接与角膜、结膜接触,因为硅胶的残留异物可刺激影响角膜上皮愈合,诱发角膜溃疡甚至穿孔。 2联合应用表皮生长因子与纤维粘连蛋白 表皮生长因子(epidermalgrowthfactor,EGF)对角膜的作用有3种:(1)加速角膜上皮的愈合;(2)促进角膜基质层胶原合成;(3)促进内皮细胞的创伤修复和再生[4,5]。 纤维粘连蛋白(Fibronecein,FN)为含糖蛋白,FN对于细胞粘附和移行有重要作用,故有人称其为生物学粘固剂。其对角膜碱烧伤的作用为:(1)碱烧伤后,受伤角膜表面的FN和基底膜本身的粘连蛋白被溶解。FN可弥补这一不足。(2)FN结构中有许多结合点,能在上皮细胞间及上皮与基底膜间起桥梁作用,加强其粘附力。(3)FN和纤维蛋白共同形成促进上皮移行和粘附的暂时性支架。(4)FN和细胞内肌动蛋白有亲和力,补充外源性FN,可促使上皮细胞内肌动蛋白由球状变成纤维状而诱发细胞移动。对于眼化学烧伤后出现的持续性上皮缺损和进行性基质溃疡,应用FN治疗可以防止溃疡发展,并能促进缺损愈合[6,7]。 总之,EGF促进上皮细胞再生,FN促进新生上皮细胞移行,并与基底膜牢固粘着,有相辅相成的作用。 3皮质类固醇激素的应用 皮质类固醇激素是一种具有多种生物活性的化合物,不仅具有抗炎作用,而且具有免疫抑制作用。但角膜烧伤后能否应用及如何应用皮质类固醇激素,长期以来存在争议。 地塞米松可显著抑制炎性细胞的浸润、纤维母细胞的增殖聚集和新生血管的生长,显著抑制巨噬细胞消化功能和淋巴细胞对非特异性促分裂原和特异性抗原的促分裂能力,但对角膜胶原纤维的沉积和排列影响较小。因此对于Ⅰ~Ⅱ度角膜碱烧伤和上皮修复后严重角膜烧伤有较好的效果[8,9]。 在角膜烧伤后适时适量地应用皮质类固醇激素是有益的,但不能滥用,滥用就会带来不良反应。因此,针对患者不同情况可联合使用EGF和皮质类固醇激素以获得较好的效果。 4免疫抑制剂应用 由于免疫学的发展,对此问题有了较多的研究,碱性角膜烧伤后,其变性蛋白可以成为自身抗原,刺激机体产生抗体,同时也发现,角膜烧伤后,角膜内的抗原递呈细胞(antigenpresentingcell)增多,MHC-Ⅱ类抗原显著表达[10],临床上,应用免疫抑制剂获得了治疗效果,这些都说明角膜碱烧伤有免疫反应的参与。1984年Zierhut[11]等曾以2%环孢霉素-A(cyclosporin-ACgA)滴眼治疗5例Ⅲ和Ⅳ度眼化学伤,均未发生睑球粘连。角膜血管形成也相对减少,其中4例角膜溃疡完全愈合。 Foster[12]等在眼烧伤动物实验中,采用了免疫抑制剂环磷酰胺进行治疗。结果发现,在对照组21眼中有18眼(86%)发生角膜溃疡,环磷酰胺治疗组19眼中有3眼(16%)发生角膜溃疡。组织病理检查证实,环磷酰胺组未发生溃疡16眼角膜中缺少中性粒细胞,这说明角膜溃疡与中性粒细胞有关。 5自家血结膜下注射的问题 自家血或血清结膜下注射,有以下几个作用[13]:(1)稀释有毒物质,分离组织,阻止碱性物质向深部涉移。(2)自家血或血清中含有多种营养成分,更重要的是人血清中含有a1和a2巨球蛋白和β1球蛋白,其都是胶原酶抑制剂,但在烧伤7天后,机体内出现了抗体,如果用有抗体的自家血向结膜下注射,就会产生致敏作用,加剧局部病理的过程,因此,自家血或血清结膜下注射,宜在烧伤后7天内进行。如果用0.5ml自家血或血清+抗生素结膜下注射疗效更好。 6前房穿刺 眼碱性烧伤后是否进行前房穿刺和何时进行为宜,目前看法不同。碱烧伤后前房穿刺治疗主要依据烧伤后房水pH值,即主要考虑房水中碱性物质对眼组织的直接损伤,而忽略了房水成分的改变对眼组织的损害作用。2004年Kuokelkoun[14]建议,早期清除前房内有害物质是治疗严重碱烧伤的原则。陈剑等[15]发现在烧伤后房水内中分子物质(Middlemolrcularsubstances,MMs)明显增高,MMs是一类具有生物毒性,分子量在300~500D之间。在碱烧伤24h后房水MMs明显高于烧伤前(P<0.01)。黄一飞等[16]测得碱性烧伤后房水纤维连接蛋白(FN)含量增加,60min达高峰,以后逐渐下降,30天后才恢复正常。原慧萍等[17]研究发现患前眼部碱烧伤后房水中SOD活力与正常相比明显下降。 因此,严重眼碱烧伤时,前房穿刺除了降低pH值所直接造成的损伤外,还可清除房水中异常毒性物质加速房水更新,促进代谢,减少和预防并发症的发生。因此,对严重的眼前节碱烧伤后7~10天内前房穿刺具有积极意义。 7中医中药治疗 中医学认为,球结膜为白睛,五轮中属气轮,内应于肺;角膜为黑睛,五轮属风轮,内应于肝。气轮风轮唇齿相依、经络相连。在碱烧伤的急性期和修复期(烧伤后2周内)患者常出现畏光、流泪、疼痛,球结膜充血坏死、角膜混浊、溃疡等症状[18,19]。任征等[20]认为此系碱毒入目,灼伤白睛、黑睛,化热生风,风火热毒相搏、侵营入血而酿成气轮风轮之重症。关键是“毒”、“热”、“风”三者。所以治则为清热解毒、凉血祛风。拟用解毒凉血汤:银花20g,丹参20g,元参15g,黄芩15g,甘菊15g,丹皮15g,茯苓15g,山栀12g,桑叶12g,蝉衣9g,川连4.5g。炎症剧烈者改银花30g,大便干结者加生大黄6g(后下)。并发症期(烧伤2周后),治拟滋阴降火、养血退翳,拟用降火退翳汤:生地20g,丹参30g,元参15g,丹皮15g,麦冬15g,黄芪15g,泽泻15g,甘菊15g,木贼草15g,白术12g,白蒺藜9g,茯苓15g,防风6g。角膜溃疡久不愈合者改黄芪为30g。以上中药每日1剂,水煎分2次服。10天为1个疗程,一般连服2~3个疗程。 中西医论文:中西医结合治疗老年类风湿关节炎分析论文 【摘要】目的观察中西医联合治疗老年类风湿关节炎(ERA)疗效和药物不良反应。方法将活动期ERA患者80例,随机分为两组,治疗组40例,口服正清风痛宁和甲氨蝶呤(MTX);对照组40例口服MTX和柳氮磺胺吡啶(SSZ)。结果正清风痛宁和MTX联合治疗RA第4周总有效率(82.5%)与对照组总有效率(57.5%)比较差异有显著性(P 0.01);治疗24周总有效率(97.5%)与对照组总有效率(95.0%)比较差异无显著性(P 0.05),不良反应发生率(10.0%)与对照组不良反应发生率(25.0%)比较差异有显著性(P 0.05)。正清风痛宁+MTX和MTX+SSZ治疗ERA均可明显减轻关节肿胀、疼痛,改善关节功能,降低炎性指标(P 0.05或P 0.01)。结论正清风痛宁+MTX联合治疗ERA不仅具有抗炎镇痛、调节免疫反应的作用,且起效快,较安全。 【关键词】老年类风湿关节炎;中西医结合;疗效 类风湿关节炎是一种比较常见的慢性自身免疫性疾病,任何年龄均可发病。魏锦等报道[1]在RA患者中老年发病者占19.5%。目前治疗RA的药物以非甾体抗炎药物(NSAIDs)和慢作用药物(DMARDs)为主,也采用多种慢作用药物联合治疗方案,但该类药物均有一定的副反应。为了探索效果较好、不良反应较小的用药方案,笔者采用甲氨蝶呤和正清风痛宁联合治疗ERA,取得了较好的临床效果,现报告如下。 1资料与方法 1.1病例选择选择我院自1999年6月-2005年6月间就诊的老年类风湿关节炎。所有病例均符合美国风湿病协会(ARA)1987年修订的RA诊断标准[2]。80例患者按就诊先后随机分为两组,治疗组40例中,男12例,女28例;年龄60~79岁,病程2个月~13年。对照组40例,男15例,女25例,年龄59~77岁,男女之比3:5,病程3个月~18年。两组患者的性别、年龄、病程、关节功能比较,差异均无显著性(P 0.05)。 1.2治疗方法治疗组口服正清风痛宁(湖南正清制药厂生产)40mg,每日3次;MTX10mg,每周1次,对照组口服SSZ0.5~1.0g,每日2次,MTX用量、用法同治疗组;两组患者治疗期间均可服用非甾体抗炎药物(NSAIDs);分4、12、24周3个时间段进行观察。 1.3观察指标 1.3.1症状、体征及关节功能包括晨僵时间,关节痛或压痛数,关节肿胀数,关节功能。晨僵时间分级标准:0级:无晨僵;1级:晨僵时间在1h以内;2级:晨僵时间为1~2h;3级:晨僵时间在2h以上。关节疼痛分级标准:0级:无疼痛;1级:关节不活动时无疼痛,关节活动时有轻度疼痛;2级:关节不活动时有疼痛,活动时疼痛加重;3级:疼痛剧烈,关节活动因疼痛而明显受限。压痛分级标准:0级:无疼痛;1级:压迫时患者诉疼痛;2级:压迫时患者不仅诉疼痛,而且有畏惧的表情和缩回关节;3级:患者拒绝医生作压痛检查。关节肿胀分级标准:0级:无肿胀;1级:关节肿胀未超过关节附近的骨性标记;2级:关节肿胀,肿胀处与骨性标记相平;3级:关节高度肿胀,肿胀处高于关节附近的骨性标记。 1.3.2实验室指标观察治疗前后血、尿常规,肝、肾功能等一般指标及血沉(ESR)、类风湿因子(RF)测定;并摄双手X线平片。记录治疗过程中所有药物不良反应。 1.3.3疗效判断标准无效:临床症状、体征及实验室指标改善不到30%;改善:临床症状、体征及实验室指标改善30%~50%(含30%);进步:临床症状、体征及实验室指标改善50%~75%(含50%);明显进步:临床症状、体征及实验室指标改善75%(含75%)。总有效率=(改善+进步+明显进步)病例数/总病例数×100%。 1.4统计学方法计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。 2结果 2.1两组患者治疗后的疗效比较两组患者治疗均有效。其中治疗组治疗24周后,总有效率97.5%,显效率52.5%(21/40);对照组治疗24周后,总有效率95.0%,其中显效率47.5%(19/40);治疗12周、24周后两组显效率、总有效率相似(P 0.05);但治疗组于治疗4周后总有效率82.5%(33/40)和显效率45.0%(18/40)均高于对照组(P 0.01),详见表1。表1两组的治疗效果 对照组402(5.0)5(12.5)14(35.0)19(47.5)95.0 2.2两组患者治疗前后实验室指标变化情况详见表2。治疗24周后与治疗前两组组内比较,ESR、RF、PLT均有所下降(P 0.05或P 0.01)。治疗组治疗24周后与对照组同期各项指标比较差异均无显著性。表2两组治疗前后主要实验室指标的变化注:*P 0.01,**P 0.05 2.3两组患者治疗过程中不良反应治疗组发生不良反应4例(10.0%),主要表现为皮疹、上腹不适和轻度转氨酶升高,经对症处理均恢复正常。对照组发生不良反应10例(25.0%),其中胃肠反应4例(40.0%),表现为恶心、厌食、呕吐及腹胀;贫血、白细胞减少2例(20.0%);转氨酶升高3例(30.0%);皮疹1例(10.0%);其中1例白细胞减少患者停用MTX。治疗组不良反应发生率与对照组比较差异有显著性(P 0.05)。 3讨论 RA是一种常见的以累及关节为主的慢性自身免疫性疾病,病情迁延反复可造成关节侵蚀性、破坏性改变,最终关节畸形和强直,功能丧失。RA目前仍无特效治疗方法。年龄本身不是使用任何抗风湿药物的禁忌证,但由于药代动力学、药效学、组织反应和内稳定机制的改变,老年人对药物的反应可能改变;老年人还可能同时服用多种药物,药物相互作用导致的不良反应常见,因此ERA病人药物副作用的发生率相对较多,应引起临床注意。MTX和SSZ的早期联合应用有效率达60%左右[3],但这类药物起效时间较慢,一般在治疗3个月以后方能见效,且毒副反应较明显,患者难以长期坚持治疗。RA在活动期主要表现为关节肿胀、疼痛的程度加重,受累关节皮温升高,晨僵、全身乏力、畏风明显,舌红苔黄腻或燥,中医辨证的主要病机为风湿热毒侵蚀关节筋骨。青风藤在缓解关节症状,调节免疫反应,诱导病情缓解等方面均与MTX、SSZ、氯喹有协同作用[4]。并且缩短了起效时间,一般1周后即可起效,减少了MTX、SSZ的毒副反应。正清风痛宁是从中药清风藤中提取的有效成分青藤碱(Sinomenine,sino),具有祛风通络止痛,抗炎、免疫抑制及调节等作用。本文用正清风痛宁联合MTX治疗ERA效果肯定,总有效率97.5%,具有同MTX+SSZ治疗ERA相似的治疗效果,在治疗6周后正清风痛宁联合MTX治疗RA总有效率和显效率均高于MTX+SSZ组,表明正清风痛宁起效快,能够快速抑制炎症反应、缓解症状,控制病情发展。国内有报道认为正清风痛宁对RA骨破坏具有一定的修复作用[5]。正清风痛宁联合MTX治疗ERA与MTX+SSZ联合治疗ERA比较,同样可以降低活动性炎性指标、不良反应的发生率较低、没有明显肝肾功能损害,患者均能够耐受。采用小剂量甲氨蝶呤和正清风痛宁联合使用对活动性ERA具有良好的治疗效果,起效快,抗炎止痛作用强,毒副作用发生率低,是一种治疗ERA较理想的方案,不失为一种可行的治疗方法。 中西医论文:中西医结合治疗溃疡性结肠炎论文 【关键词】溃疡性结肠炎阴伤湿热清热化瘀止血生肌方化瘀祛腐 溃疡性结肠炎(UC)又称慢性非特异性溃疡性结肠炎,是以侵犯直肠与结肠黏膜与黏膜下层为主的炎性病变,主要表现为反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛。病情反复,经久不愈,属难治性疾病。现代医学采用抗感染、糖皮质激素及免疫抑制剂治疗,疗效欠佳。笔者就临床对该病的认识及诊治体会,总结如下。 1病因及发病机制 溃疡性结肠炎的病因尚未完全明确,目前认为主要与免疫异常有关。参与的多种炎症细胞及免疫细胞释放抗体、细胞因子及炎症介质等,引起组织破坏及炎性病变。可能与自身免疫、感染、遗传因素及精神因素有一定关系[1]。溃疡性结肠炎可因临床表现不同而分属不同的中医病证范畴。典型的溃疡性结肠炎,表现为黏液脓血便,属痢疾中“休息痢”、“久痢”范畴;血性便明显,属“肠风”、“脏毒”范畴;仅表现为大便次数增多,粪质清稀,属“泄泻”范畴。脾胃虚弱是发病之本,多在脾胃虚弱的基础上感受寒热湿毒之邪,饮食劳倦或情志不遂,部分因外感寒热湿毒之邪或饮食劳倦所伤或情志不遂而导致脾胃受损,致热、湿、痰邪客于肠道,阻滞气血,肠络失利,脂膜受损,下利赤白而发病。 2治疗 2.1中西医结合增效减毒溃疡性结肠炎病程迁延,容易反复发作,治疗颇为棘手。单纯使用西医或单纯使用中医治疗不免有失偏颇,中西医结合常常取得较好疗效。临床上部分医师将溃疡性结肠炎当慢性肠炎治疗,习惯用大量抗生素,在用静脉滴注抗菌药物后,患者的症状可以得到缓解,但停药后很快复发,甚至会导致菌群失调。尤其对于20~30岁急性腹泻的患者,常规抗菌止泻等治疗效果不佳,应常规查肠镜以免误诊误治。部分患者服用氨基水杨酸制剂(包括柳氮磺胺吡啶,美沙拉嗪缓释片,奥沙拉嗪),后出现白细胞下降、腹泻等情况,停用西药而口服中药,可能使症状得到改善,但肠镜下病变可能加重,对这些病例,勿忘复查肠镜。对于轻中度远端结肠炎者,使用中药(清热化瘀止血生肌为基本治法)配合氨基水杨酸制剂灌肠可使症状明显改善;对于广泛性结肠炎,仍需考虑皮质类固醇激素口服治疗。皮质类固醇类药物(包括泼尼松、甲泼尼龙、氢化可的松琥珀酸钠等)长期使用易产生副作用,如情绪改变、满月脸、踝部水肿、高血压等,且不能防止复发,故当症状好转后,即应逐渐减量至停药。对于重度患者,可考虑使用氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注7~10天;重度患者常存在低蛋白血症,适当补充白蛋白可缩短疗程,促进病变愈合。免疫抑制剂(包括硫唑嘌呤、氨甲喋呤、环胞霉素等)起效较慢,有白细胞减少、转氨酶升高、消化道反应、肾毒性等不良反应,对于激素抵抗或者依赖的患者,临床疗效不佳。如患者顾虑免疫抑制剂副作用而不使用免疫抑制剂,可选择继续口服氨基水杨酸制剂,配合中药口服、中药灌肠、丹参及低分子右旋糖苷静脉滴注可使症状得到明显缓解。细胞因子和细胞因子拮抗剂(包括重组抗肿瘤坏死因子单克隆抗体、白细胞介素10、抗ICAM反义寡核苷酸等)虽是目前研究最活跃及很有希望的药物,但价格昂贵,尚处于临床试验阶段,疗效有待验证。抗菌药物甲硝唑除抑制肠内厌氧菌,尚有免疫抑制、影响白细胞趋化等作用,对伴瘘管、肛裂及脓肿等并发症者,使用替硝唑常无效,笔者使用甲硝唑治疗常取得较好效果,亦未见明显不良反应及不能耐受情况发生。 2.2内服与灌肠合用分期治疗轻中度远端溃疡性结肠炎或轻中度广泛性结肠炎,均需给予口服柳氮磺胺吡啶治疗,若患者不能耐受,或经济条件较好,则可选用美沙拉嗪缓释片、奥沙拉嗪治疗,同时使用甲硝唑100ml+蒙脱石3g+磷酸铝凝胶20g+柳氮磺胺吡啶1.0g灌肠,每天早晨1次。同时使用中药清热化瘀止血生肌方,组方:人中白、苦参、红藤、败酱草、枯矾、儿茶、白及、参三七、地榆等,煎汁每晚灌肠;病情较重者,可加泼尼松每天40mg口服;对于激素不能耐受者,通常在灌肠剂中加入布地奈德混悬液2mg,基本可使患者症状得到有效缓解。对于溃疡性直肠炎患者,局部使用美沙拉嗪栓剂可更有效地缓解临床症状。重度溃疡性结肠炎患者,对以上治疗不敏感,出现高热等全身毒血症状时,可首选氢化可的松琥珀酸钠300mg,静脉滴注,1天1次,共7天。血沉、中性粒细胞比例明显升高者,则需静脉联合使用甲硝唑、头孢三代抗菌药物。若经以上处理,疗效仍不明显,或病情恶化,出现相关并发症者,应请外科会诊,考虑是否手术治疗。 发作期的治疗,仍以前面所述的内服药物与灌肠药物(人中白、苦参、白及、红藤、败酱草、枯矾、儿茶、参三七、地榆)联合治疗为主。缓解期口服柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪缓释片、奥沙拉嗪都可以有效地减少复发。柳氮磺胺吡啶每天2~4g,低于2g无效,服药期间注意定期复查血常规、肝功能,患者若能耐受,疗效较好。因脾胃虚弱是发病之本,发作期以清热解毒、化瘀止血为主,佐以健脾胃之品,常以白头翁汤合四君子汤加减。缓解期应坚持益气健脾为主,兼清余邪,常以参苓白术散加减,以竞全功。口服药物宜空腹、食前口服。 2.3清热利湿,顾护阳气与阴液大肠主津,小肠主液。因反复发作腹泻,溃疡性结肠炎常存在阴伤,临床表现有口干,舌有裂纹,舌燥,少苔等,需仔细辨别,尽早发现及时纠正,以免阴液亏损后难以恢复。因此,临床上尤其需注重存津液。湿热内蕴是溃疡性结肠炎的一个常见证型,湿伤阳,热伤阴,需分清湿重于热,或热重于湿,或者湿热并重。清热利湿应顾及阳气与阴液,若不然,虽然症状得到缓解,疾病仍容易复发。若阴伤明显,湿热仍羁留,治疗颇为棘手,取清热利湿而不伤阴的药物加于方药中,如芦根、白茅根、冬瓜子、蒲公英等。本病易虚易实,尤其是部分老年患者,如辨证属湿热内蕴之泄泻,若单纯用葛根芩连汤,患者服药后常出现淡胖舌、有齿痕,纳少,泄泻等,症状往往无明显好转。辨证脾肾虚寒型者,单纯使用附子理中汤,部分患者可出现黄腻苔。因此,治疗时,除辨证用药外,需留心该病阴伤与湿热、易虚易实的病理特点。 2.4化瘀祛腐,充分发挥中医优势久病入络,湿热蕴久,血行不畅、反复应用止血药、过多使用苦寒药等,均易造成瘀血内阻。因此,瘀血内阻是溃疡性结肠炎反复发作的病理基础。张锡纯指出“肠中脂膜腐败,由腐败而至于腐烂,是以纯下血水杂以脂膜,即所谓肠溃疡也”。因此,活血化瘀、祛腐生肌药物在溃疡性结肠炎治疗中具有重要地位。血得热则行,得寒则凝,使用活血药物不宜过于寒凉,否则,肠越寒而脂越不生,病情反复。笔者临床在活血化瘀、祛腐生肌灌肠药物中加入石菖蒲、白芷等辛温之品,配合适当的西药,对单纯使用西药疗效不佳者,具有明显临床疗效。 2.5饮食与情志并重,减少疾病发生溃疡性结肠炎患者,生活调摄非常重要。一般宜少渣、低纤维、低脂肪、易消化而富有营养的食物。对鱼、虾、牛奶、花生等不能耐受的食物尽量避免食用,忌食冰冻、生冷、辛辣刺激之品。部分长期出血患者,平时可进含铁丰富的食物。无消化性溃疡等疾病者,可适当补充铁剂。古人有“见肝之病,当知传脾”之说。患者如情志不畅,易致肝气郁结,进而导致肝强脾弱,病情更加难愈。临诊时应耐心细致地向患者解释病情,鼓励患者树立战胜疾病的信心,嘱患者保持心情舒畅,改善营养状况,对疾病痊愈具有积极作用。 中西医论文:湿疹中西医结合治疗论文 【关键词】湿疹;中西医结合;治疗 湿疹是由风湿热邪所致的常见皮肤病,相当于祖国医学的“风湿病”“浸淫疮”“黄水疮”。西医认为湿疹为多种因素所致的一种皮肤炎症反应,多与变态反应有关。湿疹易反复发作,缠绵难愈,中西医结合治疗本病有独特优势,综述如下。 1内服外用 1.1中药加西药内服与中药加西药外用洪淑珍[1]对急性湿疹以清热利湿、凉血解毒、疏风止痒为主,药用龙胆泻肝汤、萆解渗湿汤合二妙丸加减,亚急性湿疹以健脾除湿、养血润肤、疏风止痒为主,方用胃苓汤加减,慢性湿疹以养血疏风止痒、除湿润燥为主,方用消风散加四物汤加减内服。外洗方:苦参30g,黄柏20g,地榆20g,苍术20g,金银花20,连翘15g。水煎成1500~2000ml,微温外洗,日1次;西药口服扑而敏、开瑞坦或赛庚啶,严重者口服小量强的松或地塞米松。亚急性及慢性期,加用激素软膏。治疗100例,治愈66例,好转30例,无效4例,总有效率96%。刘明江等[2]采用祛风利湿、清热解毒,方用桂枝浮萍汤,并口服开瑞坦10mg/d,外用炉甘石洗剂,1%氢化可的松治疗急性湿疹,疗效满意。何泽民等[3]把湿疹分为湿热毒瘀型和阴血亏虚型,分别给予祛湿清热解毒汤和滋阴养血止痒汤。西药口服复合维生素B、维生素C、息斯敏、强的松,中药外洗(山豆根、苦参、金银花、连翘、地榆、九里光、甘草),洗后病灶处涂三九皮炎平软膏。治疗52例,痊愈47例,痊愈率90.4%。程利敏等[4]治疗湿疹60例。中医辨证分型,风热型:荆防汤加减,湿热型:龙胆泻肝汤或凉血消风汤加减,脾湿型:胃苓汤加减,阴虚夹湿型:滋阴除湿汤,风盛血燥:养血消风汤,配合口服西药敏迪、赛庚啶。外用炉甘石洗剂、皮炎平、肤疾宁。痊愈53例,占88.33%,总有效率100%。 1.2中药加西药内服与西药外用李俊锋[5]治疗湿疹100例,中药内服予自拟湿疹汤;西药服息斯敏10mg/d,地塞米松1.5mg,tid,日2次,外搽去炎松软膏1支、地塞米松(0.75mg)10片、扑而敏(4mg)10片、四环素(0.25mg)10片研末、病毒唑针剂1ml、聚肌胞2ml,调匀外搽。痊愈96例,显效4例,总有效率100%。曾建中等[6]治疗急性湿疹68例,口服赛庚啶2mg,维生素C200mg,日3次,中药以清热止痒汤(地肤子、白藓皮、绿豆衣等)口服,外搽维肤霜。治愈40例,好转14例,有效6例,无效2例。吴国根等[7]用内服皿治林10mg1次/d,加用健脾润肤汤(茯苓、苍术、白术、当归、丹参等),外用去炎松尿素软膏治疗慢性湿疹40例,总有效率92.5%。 1.3中药内服与中药加西药外用郭晴[8]以疏风养血,清热除湿(当归、防风、苦参、蝉蜕、生地、石膏、荆芥等)为法内服,外用清热燥湿、杀虫止痒方(黄连、黄柏、全蝎、大黄、苦参研末)混合尿素软膏。轻者2~4d,重者4~7d治愈,随访1年未复发。 1.4西药内服与中药加西药外用杨主功[9]采用西药常规口服维生素C200mg,3次/d,维生素B20mg,3次/d,葡萄糖酸钙1.0g,3次/d,特非纳丁60mg,2次/d,外用中药水剂(土槿皮、大风子、地肤子、苍术等)。膏剂(滑石粉、氧化锌等),治疗慢性湿疹40例,治愈36例,有效4例,治愈率100%。 1.5中药内服与西药外用李文忠等[10]治疗慢性湿疹48例,内服药用赵丙南经验方全虫方(全蝎、皂荚、皂角刺等),外用氟芬那酸丁酯软膏,总有效率85.42%。刘斌[11]治疗慢性湿疹50例,内服复方归龙汤(地龙、当归、白蒺藜、川芎、乌梢蛇等),外用5%乙氧苯柳胺软膏,2次/d。总有效率90%。姜海燕等[12]治疗慢性湿疹39例,给予中药(生地、黄柏、当归、黄芩、山栀子、白藓皮、苦参等),外用去炎松尿素软膏,总有效率94.9%。开雁[13]用内服中药组方(黄柏、黄芩、金银花、栀子、土茯苓、牡丹皮等),外用派瑞松霜,治疗湿疹137例,总有效率91.2%。 1.6中药加西药内服吴琦琦等[14]治疗慢性湿疹176例,西药口服克敏:按照体重0.5mg~5mg/kg,2次/d;强的松:1.66mg~20mg/kg,2次/d,10d为1疗程。加服清热二十五味丸。痊愈48例,显效21例,总有效率78.4%。 2中药注射剂与西药口服外用 黄勇等[15]治疗慢性湿疹50例,丹参注xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx射液250ml,每日1次静点,15d1个疗程。同时口服特非纳丁片60mg,2次/d。外用参子洗剂,再涂肝素钠软膏。治愈45例,有效5例,有效率100%。 3西药注射剂与中药口服外用 有人用5%葡萄糖盐水500ml加庆大霉素16万u加地塞米松10mg、维生素C1.0g静点,日1次,连用5d;配中药消湿汤(生地、玄参、当归、茯苓、泽泻、苦参、白藓皮等)内服,炉甘石洗剂外洗,2~3次/d,另用马齿苋、黄柏水煎敷患处,3次/d。治疗急性、亚急性、慢性湿疹疗效显著。 4西药注射剂与中药内服与西药外用 党国玉[16]用卡介菌多糖核酸注射液1mg,隔日1次肌注。内服中药(马齿苋、龙胆草、黄柏、红花、甘草、苦参、蛇床子等),局部皮损区搽派瑞松霜,治疗30例,治愈13例,好转16例。 中西医论文:中西医结合治疗扩张型心肌病研究论文 【关键词】扩张型心肌病 扩张型心肌病(DCM)是一种原因不明以左心室或双心室心腔扩大和心室收缩功能障碍为主要特征的心肌疾病。大多数学者认为该病与病毒感染及自身免疫应答有关,病程晚期常发展为顽固性心力衰竭伴心律失常,病死率较高,出现心衰后5年存活率为40%,10年存活率仅为22%[1]。因此,对DCM进行早期治疗,使用药效好、副作用少的药物以延缓病情的发展具有重要意义。作者采用中西医结合对30例DCM患者进行治疗,效果较好,现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料 2001年4月至2006年6月,本科收治DCM患者60例。DCM的诊断采用1980年WHO/ISF心肌病的定义和分类型标准[2],心功能分级采用美国心脏学会(NYHA)心功能分级方案。随机分为两组,各30例。中西医结合治疗组(治疗组):男16例,女14例,平均年龄39.6岁,心功能Ⅱ级9例,Ⅲ级15例,Ⅳ级6例;西药治疗组(对照组):男18例,女12例,平均年龄41.2岁,心功能Ⅱ级8例,Ⅲ级16例,Ⅳ级6例。两组临床资料比较差异无统计学意义。 1.2治疗方法 对照组采用一般的治疗方法,给予患者低盐饮食、卧床休息、纠正水电解质紊乱、控制感染、吸氧,常规口服血管扩张剂消心痛,ACEI卡托普利、洋地黄、地高辛,利尿剂双氢克尿噻和/或安体舒通,β受体阻滞剂倍他乐克。治疗组在对照组用药的基础上加用参麦注射液50ml加入5%的葡萄糖250ml中静脉滴注。参麦注射液的成分人参和麦冬。两组均以7d为1个疗程,连续进行4个疗程后进行疗效比较。用药前后详细记录血、尿、大便常规和肝肾功能、血电解质、心电图、彩色多普勒超声心动图测量左室射血分数(LVEF)、舒张早期和晚期二尖瓣前向血流速度E峰与A峰比值(E/A)。 1.3疗效评定标准 临床疗效判断标准参照《临床诊断依据治愈好转标准》[3]。显效:心衰症状及体征消失,心功能改善2级;有效:心衰症状及体征明显好转,心功能改善1级;无效:心功能无改善或病情加重或死亡。 1.4统计学方法应用EXCEL和SPSS软件。计量资料行t检验,组间率的比较采用χ2检验。 2结果 2.1两组疗效比较 治疗组显效19例,有效9例,无效2例,总有效率93.33%;对照组显效12例,有效8例,无效10例,总有效率66.67%。两组总有效率比较,差异有统计学意义(P 0.05)。 2.2治疗前后超声心动图变化 见表1。治疗后,两组患者心脏收缩功能和舒张功能较治疗前均有明显改善(P<0.05)。治疗组的改善好于对照组(P<0.05)。表1两组患者超声心动图变化比较(略) 3讨论 扩张型心肌病是一种危害人体健康的重症疾患,目前尚无特效的药物和治疗手段。中医认为本病属“心悸”、“胸痹”范畴,归纳病机为心气不足、心肾阳虚、痰凝水泛,属本虚标实。心气不足则血行迟缓,血不足以濡养于心,使心肾阳虚;水饮不化,水液潴留,以致痰浊水饮弥漫,上凌心肺。治宜益气养心、活血利水[4]。近年来,随着对扩张型心肌病发病机制的研究深入,长期交感神经代偿性兴奋使血中儿茶酚胺积聚,因而可诱发心肌细胞凋亡,因此治疗由过去的单纯纠正血液动力学障碍发展到针对心肌细胞损伤所引起的心肌扩张、纤维化和能量利用障碍[5]。β受体阻滞剂的作用机制为:对心肌细胞肥厚的预防和对抗氧化剂作用的利用,可改善心肌能量代谢[6];降低血液中儿茶酚胺的浓度,防止心肌损害[7];通过阻断肾小球旁细胞β受体而抑制过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使周围血管扩张,减少水钠潴留,降低心脏的前负荷[8];增强副交感神经活性,从而防止致命性心律失常;有效抑制交感神经兴奋,降低心率,使心室舒张期充盈充分,主动舒张功能得到改善,能量需求减少,心肌效能增加;纠正免疫变化,阻止对心肌β受体产生自身抗体。参麦注射液由红参、麦冬的提取物组成,有效成分主要为人参皂苷。现代药理研究证明,人参皂苷能促进心肌细胞DNA合成与更新,改善心肌能量代谢,减少或消除自由基,扩张冠状动脉,改善血液循环,有利于老化与损伤心肌细胞超微结构的修复和保护,从而增强心肌收缩力,增加心排出量,改善血流动力学。 心功能不全患者常有微循环障碍及血液流变学异常,其全血比黏度、血浆比黏度、红细胞压积均明显升高[9]。而参麦注射液具有改善微循环、抗凝、减少心肌耗氧量、增强心肌收缩力、提高机体免疫力和保护心肌细胞的作用。本资料表明中西医结合治疗有效率比单纯西药治疗有效率高,与文献一致[10,11]。彩色多普勒超声心动图能评价左室收缩和舒张功能,左室射血分数(LVEF)为反映左室收缩功能的指标,舒张早期和晚期二尖瓣前向血流速度E峰与A峰比值(E/A)是左室舒张功能的体现。从本次实验可以看出,治疗组使用中西医结合药物治疗后,LVEF、E/A值显著上升,心脏收缩和舒张功能的改善优于单纯西药治疗的对照组(P 0.05),提示中西医结合治疗能增强心脏泵功能,减轻心脏负荷,改善循环。 中西医论文:中西医结合治疗小儿厌食症研究论文 【关键词】小儿厌食症 小儿厌食症为小儿常见的症状,长期厌食可造成营养不良、免疫功能低下,严重者可影响小儿的生长发育。作者采用中西医结合方法治疗小儿厌食症120例,取得较满意的疗效,现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料 根据诸福棠主编《实用儿科学》厌食症诊断标准[1]:消化功能紊乱引起的食欲降低、食量减少,持续2周以上,伴腹胀、恶心、呕吐、口臭、大便稀或便秘,并排除器质性疾病、精神性因素及药物因素的影响,诊断为小儿厌食症。取2005年1月至2007年1月本院儿科门诊厌食症患儿235例,采用单纯随机抽样的方法分为两组。中西医结合治疗组:120例,男57例,女63例,年龄1~7岁(平均4.7岁),病程1~36个月(平均12.3个月)。纯西医治疗组:115例,男51例,女64例,年龄1~8岁(平均4.9岁),病程1~34个月(平均12.1个月)。两组患儿性别、年龄、病程、病情等一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)。 1.2治疗方法 中西医结合治疗组用自拟健脾助运汤:太子参5~10g,白术5~10g,茯苓5~10g,甘草1~3g,炒谷麦芽各5~10g,莱菔子3~6g,炮甲1~3g,三棱1~3g,蓬术1~3g。随证加减:偏湿者加藿香、佩兰,肝郁加柴胡、郁金,食滞加榔、焦楂,偏热者加胡黄连、芦根;气虚者加黄芪、怀山药。每日1剂,水煎,分2次温服。同时服用西药葡萄糖酸锌片每天5~10mg/kg,2周为1个疗程。纯西医治疗组:口服多酶片,每次1片,每日3次;吗丁啉片5~10mg/次,每日3次;葡萄糖酸锌片每天5~10mg/kg,疗程同中西医结合治疗组。 1.3疗效标准 根据中华人民共和国中医药行业标准[2]:痊愈:临床症状消失,食欲与食量恢复正常水平;显效:临床症状基本消失,食欲明显恢复,食量恢复至正常水平的3/4;好转:食欲好转,食量有所恢复,但未达到正常的3/4;无效:食欲与食量无明显改善或加重。 2结果 中西医结合治疗组120例,痊愈78例,显效35例,好转4例,无效3例,总有效率94.17%,平均疗程18d。纯西药治疗组115例,痊愈54例,显效32例,好转20例,无效9例,总有效率74.78%,平均疗程34d。经统计学处理,总有效率中西医结合组好于纯西医治疗组,平均疗程中西医结合治疗组短于纯西药治疗组,差异均有统计学意义(P<0.05)。 典型病例举例患儿,女,4岁,2006年5月10日初诊。其母代诉:患儿平素偏食,不爱吃蔬菜、水果,唯喜吃甜食。近4个月来逐渐出现食欲不振、食后腹胀腹痛、大便稀溏、夜寐不安,面色无华,形体消瘦,舌质淡红,苔腻,脉滑。实验室检查:血清锌9.38μmol/L,Hb8.5g/L,RBC2.9×1012/L。证属脾胃失调、乳食内伤之厌食症。治宜健脾和胃、消食助运,处方:太子参10g,炒白术6g,茯苓6g,甘草3g,炒谷麦芽各10g,焦楂10g,胡黄连2g,炮甲2g,三棱3g,蓬术3g,鸡内金6g。1剂/d,水煎,分2次温服。葡萄糖酸锌片每天5mg/kg,3次/d。服药1个疗程,患儿食欲和进食量显著增加,其他症状均见消失,继续服药1个疗程,实验室查空腹血清锌15.03μmol/L,Hb126g/L,RBC3.8×1012/L。病愈。随访半年未见复发。 3讨论 近年来儿科门诊小儿厌食症常见,西医认为导致小儿厌食症的原因与饮食习惯、体内微量元素缺乏,特别是锌的缺乏有关。缺锌一方面使患儿味蕾功能减退,味觉敏锐度降低,摄食量减少,另一方面含锌消化酶活力降低,消化功能减弱,从而导致小儿厌食症的发生。 中医认为小儿厌食症是由于小儿脏腑娇嫩,形气未充,为稚阴稚阳之体,素有饮食不节、偏食多食、饥饱不匀,家长过于溺爱,任其过食生冷肥甘厚味之品,久而久之损伤脾胃,导致脾运胃纳功能失调。治疗以健脾和胃、消食助运之法,方以四君子汤益气健脾,补后天之本。鸡内金、炒谷麦芽、莱菔子和胃消食导滞,炮甲、三棱、蓬术醒脾行瘀助运,诸药合用,共奏健脾益气、开胃助运之功。配合葡萄糖酸锌,改善味觉功能,增强食欲[3]。中西医结合治疗小儿厌食症无单纯西药治疗那样的药物依赖性及毒副反应,而且中西医结合治疗的疗程可比纯西药治疗明显缩短,因此,作者认为,中药健脾助运汤与西药葡萄糖酸锌合用是一种有效的治疗小儿厌食症的方法。 中西医论文:中西医结合治疗腱鞘囊肿研究论文 摘要:目的探讨中西医结合治疗腱鞘囊肿的疗效。方法用中医民间验方:芒硝、大蒜和西药654-2外涂治疗腱鞘囊肿。结果治愈率达73.33%。结论腱鞘囊肿发病率高,治疗方法较多,采用中西医保守治疗见效快,治愈率高,能避免手术之苦和术后并发症。 关键词:腱鞘囊肿;芒硝;民间验方 腱鞘囊肿是关节附近的一种囊性肿块,病因尚不清楚,好发于成年人,有着发病率高、易复发、发生部位广泛等特点。治疗方法较多,有局部按摩挤压,穿刺抽液,囊内药物注射,外科手术等,以上方法各有优缺点。采用中西医保守治疗方法简便,见效快,患者易于接受,通过对30例患者的治疗观察,取得了很好的疗效。 1资料与方法 1.1一般资料本组共30例,男12例,女18例;年龄20~60岁。囊肿部位,腕关节20例,腘窝4例,肘关节5例,髋关节1例。最长发现时间5年,最短10个月。病变部位出现一逐渐长大包块,开始无症状,增大到一定程度时活动时酸胀感;直径约1~3cm,最大的囊肿4cm,为圆形或椭圆形包块,表面光滑。 1.2用法取芒硝60g,大蒜60g,654-2片20mg共捣如泥备用。囊肿在腕关节及手背者,芒硝份量大于大蒜(6:4),发于腘窝及膝关节者,芒硝少于大蒜(4:6)。用时先在皮肤上涂一层凡士林防止损伤,然后将药敷于囊肿处,用布包扎,如敷2~4h后皮肤觉有发热和痛者,去药并抹去凡士林,半小时后再敷,7天为1个疗程。 2结果 22例治愈,4例缩小,4例无效,治愈率达73.33%,有效率达86.67%,随访5年,10例复发,复发后治疗仍有效。 3讨论 腱鞘囊肿是指发生于关节囊或腱鞘附近的一种内含胶冻状黏液的良性肿块,最常发生于腕部背侧,其次是腕部掌面的桡侧,亦可发生于手掌、手指和足背部,少数发生于膝及肘关节附近。发病原因不明。多见于青年和中年,20~40岁占70%,10岁以下儿童罕见,女性多于男性,大多逐渐发生或偶尔发现,生长缓慢。极少数病例囊肿可自行吸收,多数认为与关节囊、韧带、腱鞘上的结缔组织因局部营养不良,发生退行性粘液性变性或局部慢性劳损有关。多数病例经非手术治疗,疗效较好,但可复发。极少数病例需手术切除,效果良好,但组织损伤大,有一定并发症。 目前国外文献对不同的治疗方法进行比较显示:Nield和Evans发现经粗针抽吸一年后59%复发[1]。Derby研究的数字是67%,当手背病变用该方法治疗复发率达88%。Richman等注意到63%的复发率[2]。针抽加注射糖皮质激素疗法:Derby的研究成果似乎复发率低,13例发生于手掌的复发率54%,45例发生于手背复发率是42%,但标本量太小,可信度差。手术治疗:Angelides提供了1%的复发率[3]。Clay和Clement提供的复发率是3%[4]。但绝大多数大宗资料报道显示:Faithful和Seeto在对手背腱鞘囊肿手术减低到14%的复发率[5]。Dias和Buch报道一份370例手背手术的复发率是27%,230例手掌手术的复发率是40%[6]。Derby提供了262例手背手术的复发率是28%,230例手掌手术的复发率是25%。除此还有术后并发症,Dias的系列报道:永久性瘢痕、压痛及感觉过敏发生率15%,特别是掌面的手术。Jacobs和Govaers观察到28%复发率和相同比例的并发症,如:疼痛、感觉迟钝或麻木[7]。 方中芒硝外用具有清热解毒,破血行血,散结消肿的功效[8]。大蒜外用可促进皮肤血液循环,去除皮肤的老化角质层,软化皮肤并增强其弹性。654-2可很好通过皮肤组织吸收并在局部发挥作用,有效解除患处小动脉痉挛,扩张小血管,增加局部血液供应,改善局部微循环,有利于芒硝的渗入,以便更好的发挥软坚散结的作用。凡士林保护皮肤。本法采用中西医结合治疗,疗效高,价格低廉,应用方便,除微痛外无任何不良反应,患者易于接受。发挥了祖国医学的传统优势,为治疗腱鞘囊肿增加了一条新的途径,减轻了手术之苦和由此带来的并发症。 中西医论文:中西医结合防治慢性肾脏病研究论文 摘要:慢性肾脏病已经成为全球性公共健康问题,其患病率和病死率高,并明显增加心血管疾病的危险性,产生巨额的医疗费用。中西医结合防治慢性肾脏病有优势,但也存在不少困惑。中西医结合防治慢性肾脏病的思路和方法是:(1)加强单病种优化方案的研究;(2)加强确有疗效的新药开发研究;(3)加强中医药治疗肾脏病作用机制的研究;(4)加强有毒中药肾损害的机制及防治研究;(5)利用系统生物学的方法,探索中医肾本质的研究;(6)组织编写《慢性肾脏病中西医结合防治指南》;(7)大力宣传,重视普查,早期预防。期望通过实现上述措施,以提高中西医结合防治慢性肾脏病的诊疗水平。 关键词:中西医结合;肾疾病;研究思路;方法 1慢性肾脏病的危害 美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH)的统计表明,慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)占美国医疗人群的7%,却占医疗预算费用总额的24%;终末期肾脏病(endstagerenaldisease,ESRD)每人每年需要透析的费用为65000美元,预计2010年美国用于ESRD的费用将高达290亿美元[1]。目前我国尚无准确的CKD流行病学数据。据2005年北京市石景山地区40岁以上常住居民CKD的流行病学调查显示,CKD患病率为9.4%[2]。据此推算,我国CKD病人将超过1亿,ESRD病人超过300万。由于经济条件的限制,300万ESRD病人中仅有6万人接受肾脏替代治疗。据国家劳动和社会保障部医疗保险司统计,替代治疗每人每年费用10万~13万元人民币,仅这6万接受肾脏替代治疗的ESRD病人每年的医疗费用就高达60亿~78亿元人民币,若ESRD患者全部接受替代治疗,医疗费用将高达3000亿~3900亿元人民币。CKD患者血肌酐(serumcreatinine,SCr)超过150μmol/L时,死于心血管并发症者是普通人群的15倍,尿毒症患者死于心血管并发症是普通人群的35倍。ESRD给社会和家庭造成沉重的经济负担,给患者本人造成终身遗憾。虽然ESRD目前无法治愈,但CKD还未进展到ESRD时,运用中西医结合的方法去积极干预,具有十分重要的意义。 2中西医结合治疗CKD的优势与不足 中西医结合是中国特有的传统医学与西方医学自然渗透的产物,存在于我国中医院及相当一部分西医院的医疗实践中。许多肾脏病专家都在积极探索肾脏病治疗的中西医结合之路,如著名的肾脏病专家黎磊石院士开发研究中药提取物雷公藤多苷,为临床肾脏病的治疗提供有效的药物;陈香美院士获国家“十五”科技攻关项目“免疫球蛋白A(immunoglobulinA,IgA)型肾病中医证治规律研究”,为IgA型肾病的中医证治规律提供科学证据。他们是肾脏病领域中西医结合的典范。中西医结合在肾脏病领域有明显的优势并取得一定成绩,但也存在一些问题和困惑。 2.1中西医结合治疗CKD的优势 2.1.1提高临床疗效,减少副反应著名中西医结合肾脏病专家叶任高教授指出:“中西医结合要源于中医,而高于中医;源于西医,而高于西医。”这才是中西医结合的目标,也是中西医结合的优势所在。如难治性肾病综合征在使用泼尼松、细胞毒剂、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensionconvertingenzymeinhibitors,ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensionⅡreceptorblocker,ARB)等治疗的同时,再结合雷公藤多苷、火把花根片或中药汤剂等中西医结合疗法,其疗效较单纯中医或西医疗法显著提高。中药还可明显减轻大剂量激素引起的医源性柯兴氏综合征副反应,减轻环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)引起的消化道反应及骨髓和性腺功能的抑制[3]。 2.1.2中西医结合一体化治疗中医、西医对疾病不同阶段的治疗,各有优势和劣势,中西医结合能取长补短,使病人得到一体化的治疗。如,IgA型肾病表现为单纯性血尿时,西医无特异性疗法,中医汤剂加火把花根或雷公藤多苷有比较好的疗效;在表现为中等蛋白尿和血尿时,以小剂量激素、ACEI加中药汤剂或雷公藤多苷有比较好的疗效;在大量蛋白尿时,则以大剂量激素、ACEI加中药汤剂、雷公藤多苷或火把花根治疗;出现细胞性新月体时,则以大剂量激素冲击治疗;出现慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,CRF)1、2期时,以中药汤剂口服、中药保留灌肠及中药熏洗,同时配合减轻肾脏“高灌注、高滤过、高压”的ACEI和ARB等治疗;到尿毒症期以替代治疗为主,中药配合改善营养等中西医结合治疗为辅。中西医结合在疾病各个不同阶段切入,各施所长才能得到最佳的一体化治疗。 2.1.3辨病与辨证相结合,判断疾病预后,提高治疗敏感性例如,肾病综合征不同的病理类型都可以表现脾肾阳虚证型,而微小病变的脾肾阳虚证对治疗反应好,预后好,局灶节段硬化的脾肾阳虚证对治疗反应差,预后差。西医诊断下的中医辨证,提高了中医对肾病预后的认识。 2.2存在的问题和困惑 2.2.1中西医结合治疗CKD的方法还缺乏循证医学证据尽管中西医结合治疗各种肾脏病报道很多,但绝大部分都停留在专家个人的经验和各自单位的临床观察,没有进行多中心大样本随机双盲对照临床试验,其疗效的客观性很难确定。 2.2.2疗效机制不明中药的成分复杂,经过炮制、配伍、煎煮和体内代谢后,成分的变化更是不得而知。因此,中药很难用单一指标去考察其疗效,作用机制不明。在中药治疗的基础上,联合西药治疗,其疗效机制更是不清楚。因此,中西医结合治疗CKD的疗效机制只能用“黑箱理论”去解释。 2.2.3行业内尚无《中西医结合防治慢性肾脏病指南》中西医结合治疗CKD无规可循,中西医结合肾科医生临床诊疗缺乏权威的参考和指引,医患安全性差。 2.2.4基础理论研究较迷惘中医学的特点是辨证论治,其“证”的研究是中医基础理论的优秀,是中医现代化的瓶颈。但目前对肾虚证等“证”的研究还没有找到特异性的客观指标,离揭示“证”的本质还有很大距离。 2.2.5还没有形成中西医结合医学理论目前中医临床是以“整体观念”为主导思想,以辨证论治为特色的系统论思想指导实践;西医是以“还原论”为主导思想,以逻辑思维为特征,以实验手段为主要研究方法,借助物理学、化学和生物学等手段来指导实践[4]。中医、西医都是在各自的理论指导下进行临床实践,还没有形成中西医结合医学理论,新理论的形成还有待漫长的时日。 3中西医结合防治CKD的思路与方法 3.1加强中西医结合治疗CKD单病种优化方案的研究中西医结合治疗肾病的报道很多,疗效也比较好,但现在还没有中西医结合治疗CKD的优化方案出台。国家“十一五”科技支撑计划已经开始资助中医肾病临床优化方案的研究,如杭州市中医院王永钧教授牵头的11家医院肾科参与的“CKD3期中医证治优化方案的示范研究”和上海中医药大学龙华医院陈以平教授牵头的“中医综合治疗膜性肾病多中心前瞻性临床研究”[5]。他们的研究方法和结果将为中西医结合治疗CKD优化方案的研究提供借鉴。另外,建议政府卫生行政部门、科技部门以及企业以各种形式支持中西医结合肾病优化方案的研究,为编写中西医结合防治肾病指南提供证据,为政府和卫生行政部门的决策提供依据,为行业诊治CKD提供最有效的方法,提高肾病的诊疗水平。研究优化方案时,需注意以下问题:(1)为使临床试验信息透明化,提高研究的社会公信度,请在临床试验开始前,在世界卫生组织的国际临床试验注册平台(WHOInternationalClinicalTrialRegistrationPlatform,WHOICTRP)认证的临床试验注册中心注册。(2)为优化出最佳的方案,请在做优化方案时,先将专家的经验在协作组内讨论,并在协作组外征求中医肾病专家、西医肾病专家、肾脏病理专家、免疫学专家、药理学专家、统计学专家、医学经济学专家、伦理委员会以及护理学专家的意见。优化方案制定后,进行多中心、大样本、随机盲法对照临床试验,客观评价其方案的疗效和安全性。第一次临床试验结果出来后,针对临床试验存在的问题,将方案再优化再试验直至优化出满意的方案。(3)CRF应按原发病进行单病种优化研究。CRF是多种病因引起的临床综合征,病因不同,其进展的机制和速度不一样,临床疗效和预后也存在差异。因此,CRF应按其原发病分类进行优化研究。另外,原发性肾病综合征和慢性肾小球肾炎也要按病理类型进行单病种优化方案的研究。 3.2加强确有疗效的新药开发研究目前已开发上市用于治疗肾病的中成药有雷公藤多苷片、肾炎康复片、尿毒清、肾炎四味片、黄葵胶囊等,但还不能满足临床的需要。为了丰富临床医生治疗肾病的手段,满足临床患者的需要,扩大中西医结合方法在国际肾病界的影响,则需加强确有疗效、安全的中药新药开发研究[6]。中药新药开发应注意以下问题:(1)临床疗效是新药的生命,只有疗效好且安全的药物才会在医疗市场生存周期长,经久不衰;(2)组方药味不要太多,最好在8味以下,4~6味最好。因为药味太多,工艺复杂,服药量大,不便于控制成本,使患者长期服用;(3)掌握新药的最新分类,因新药分类的不同,药学和毒理研究的要求不一样,请及时到国家食品药品监督管理局的网站上去查询;(4)组方的药物如果是没有质量标准的地方药材,要先制定该药的质量标准;(5)中药新药临床适应证必须为先确定西医病名下的中医证型,不能只有西医的病名,没有中医的证型;(6)药效学研究如果没有公认的动物模型,自创的动物模型要有相关专家论证;(7)临床试验方案要参照《中药新药临床试验的指导原则》,若是该原则没有的病种,临床试验方案要请相关专家论证;(8)对照药的选择,最好是同类最有效的中药,没有同类的中药要选择公认有效的西药,对照药是不同的剂型时要做双模拟。 3.3利用系统生物学的方法,探索中医肾本质的研究中医理论的优秀是辨证论治,“证”本质的研究是中医现代化的突破口。自20世纪80年代以来,对肾阴虚证、肾阳虚证进行了环磷酸腺苷(cyclicadenosinemonophosphate,cAMP)、环磷酸鸟苷(cyclicguanosinemonophosphate,cGMP)、内分泌、免疫和基因等深入的研究,取得了很大成绩,但还没有找到中医肾虚证的特异指标。系统生物学是由基因组学、蛋白质组学、代谢组学、相互作用组学、表型组学及生物信息学等组成,通过生物信息学把基因、蛋白质、代谢产物及表型等横向的研究结果整合起来,采用系统综合的思路和手段从整体水平上动态地对一个集合体的存在特征、活动规律和相互联系加以描述。中医传统理论最具特色的就是“整体观”和“辨证观”,与现代的系统生物学思路不谋而合[7]。以功能基因组学和蛋白质组学为优秀的系统生物学方法,将为中医肾虚证本质的研究提供科学的手段。 3.4加强中医药治疗CKD作用机制的研究中医药治疗肾脏病的作用机制研究是目前的热点,许多肾病工作者研究了治肾病中药复方或单味药对肾脏病理和功能的改善作用,以及对细胞因子和基因的调节作用,为临床寻找有效的药物,做了大量有意义的工作。鉴于中药多成分、多靶点、多途径和多效应的特点,很难判断有效或无效成分,也很难用单一指标考察其疗效,对它的代谢途径不清楚,半衰期不明,其疗效机制还是用“黑箱理论”去解释。所有的汤剂都是每天服用2次,所有的中成药都是每天吃3次。鉴于目前的技术和方法所限,这种研究要延续很长一段时间。前面所述的系统生物学方法与中药多成分、多途径、多靶点和多效应的特征相吻合,但技术条件要求比较高,建议有条件的单位用系统生物学的方法去探讨中医药治疗肾病的疗效机制,为肾脏病领域的研究提供借鉴。 3.5加强马兜铃酸等有毒中药肾损害的机制研究1964年,吴松寒等[8]报道了2例服用含关木通的药物引起急性肾衰竭,随后也有报道,但例数少,未引起重视。1993年,Vanherweghem等[9]发现9名妇女食用含中药成分的减肥食品后出现肾间质纤维化,其中2例初诊时已为ESRD,经对其药物分析发现,减肥药物含马兜铃酸,引起医学界的重视。国内谌贻璞教授等[10]也做过较为深入的研究。含马兜铃酸的中药有马兜铃、天仙藤、青木香、关木通、广防己等。其他引起肾损害的中药还有苦参、补骨脂、土牛膝、川楝子、苍耳子、枳实、白头翁、夏枯草、昆明山海棠、厚朴、牵牛子、草乌、巴豆、使君子、土贝母等。肾损害表现为急、慢性肾衰竭及肾小管间质纤维化[11]。中药肾损害已引起世界范围内对中草药安全性的怀疑,甚至有的不敢用中药。其实这些药源性肾损害除药物本身药理效应外,与剂量过大、使用时间过长以及不是在中医理论指导下用药有关。因此,必须研究可能引起肾损害的中草药的产地、服药时间、剂量和配伍关系,禁止确有肾损害的药物如关木通、马兜铃等中药及其制剂在市场上流通,进一步研究可能引起肾损害的机制,寻找有效的防治方法,为临床提供治疗肾病安全有效的中药。 3.6组织编写《慢性肾脏病中西医结合防治指南》西医有美国组织编写的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》。2005年世界卫生组织已经开始组织中国中医药学界专家撰写《中医临床指南》,希望该临床指南既符合国际通用的疾病标准,又能体现辨证论治的中医药特色,成为标准化、国际化的中医临床实践指导性文件,该工作目前还在进行中。现在最大的问题是临床证据不足[12]。建议国家卫生行政部门及中国中西医结合肾脏病学会牵头,中华肾脏病学会、中华中医药学会肾病专业委员会等专业委员会的中西医结合肾病专家、中医肾病专家、西医肾病专家、肾脏病理专家、免疫学专家、医学经济学专家、统计学专家、流行病学专家、护理学专家以及卫生决策部门专家参与,对中西医结合治疗CKD比较成熟的病种,以病证结合的方式、公认的诊断标准和疗效评价标准对证据进行分级,为临床医生提供具有权威性、实用性和可操作性的中西医结合防治CKD指南。 3.7加大宣传,重视普查,早期预防CKD患病率和病死率高,合并心血管事件的危险性增加,医疗费用昂贵,但知晓率却不足10%。有的人一生都没有做过尿液检查,肾脏有没有问题一无所知。因此,2006年国际肾脏病学会(InternationalSocietyofNephrology,ISN)和国际肾脏基金联合会(InternationalFederationofKidneyFoundation,IFKF)联合倡议,将每年3月份的第2个星期四定为“世界肾脏日”,目的就是唤起全球各界人士对CKD的高度关注。中华医学会肾脏病分会已经在媒体开展宣传,举行讲座,组织普查,但还有待其他相关学会及政府部门积极行动起来,加大宣传,引起社会的广泛重视,并组织专业人士参与大规模尿常规普查。建议及早建立我国在临床广泛应用检测肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)的方法,对可能引起CKD的住院病人和体检者进行GFR评价;对高血压病、糖尿病、痛风等引起继发性肾脏病的因素及早进行预防;对已有肾脏病要积极干预治疗,防止肾损害的进展;对3、4、5期的CKD要防止心血管事件等并发症。
医学管理论文:ACE抑制剂医学管理论文 1血脂疗法 他汀类药物限制胆固醇合成,促进LDL-C代谢。有明确证据表明,他汀类药物益于CAD患者。横纹肌溶解严重负性事件罕见,肌痛为他汀类药物的常见副作用,临床试验中因此而中断用药者占5.3%~7.8%。美国胆固醇教育项目成人治疗专家小组指南Ⅲ建议,CAD患者用他汀类药物使低密度脂蛋白(LDL)水平<100mg/dl。美国心脏学会颁布的有关CAD患者LDL检测靶值为<100mg/dl,极高危患者目标值<70mg/dl,或考虑用他汀类药物强化疗法。有试验显示,与用帕伐他丁(pravastatin,普拉固Pravachol)40mg/d标准疗法相比,阿伐他汀(atorvastatin,立普妥lipitor)80mg/d强化疗法可明显减少心肌梗死患者30d后死亡率(2年,NNT=45)(注Cannon等将4162例前10d因急性冠脉综合征住院患者作为研究对象。研究结论表明,为防止近期急性冠脉综合征患者死亡或严重心血管事件,与标准疗法相比,降血脂他汀类强化疗法要好。早期并持续将LDL-C水平控制靶值以下使患者获益)。另有研究表明,CAD患者初始LDL水平≥130mg/dl(3.37mmol/L),经用阿伐他汀后可达目标值(LDL<70mg/dl或<100mg/dl)。为了避免心血管死亡或心肌梗死混合结果,效果最好组LDL<70mg/dl,5年NNT为30。此外,有荟萃分析对是否将LDL目标值定为<70mg/dl或<100mg/dl较好进行了调查,结果发现,为防止1例心肌梗死或心血管死亡,采取强化治疗1~5年,NNT为20。LDL-C无论降低多少都有意义。另有荟萃分析提示,LDL最小减少40mg/dl(1.04mmol/L)可使CAD死亡率减少23%,这种情况会持续5年。CAD患者管理中,需考虑降低三酰甘油水平和提高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。不过,这些属于LDL达目标后的二级干预。若高密度脂蛋白(HDL)水平低于目标值或三酰甘油水平高于目标值,可将烟酸加入他汀类药物疗法。烟酸可阻碍极低密度脂蛋白及LDL合成,其可改变LDL成分促其降解。烟酸可使HDL水平上升15%~30%。美国胆固醇教育项目成人治疗专家小组指南Ⅲ表明,当三酰甘油水平持续>200mg/dl(2.26mmol/L)或HDL-C<40mg/dl,可将烟酸加入他汀类药物疗法。氯贝特(gemfibrozil,lopid)也可降低非HDL-C(即总胆固醇减去HDL)及三酰甘油水平。氯贝特可使转运和促进脂肪酸及三酰甘油分解代谢的蛋白增加。有证据支持CAD患者二级预防中加用氯贝特。氯贝特减少CAD患者发生非致命性心肌梗死或心血管死亡(NNT=22),但必降脂未显现再度获益性,除非三酰甘油水平>200mg/dl。有研究对比分析了非诺贝特(fenofibrate,tricor)与安慰剂的作用效果,未发现在心血管事件方面有差异。但用他汀类药物治疗后,如患者的三酰甘油水平>200mg/dl及HDL水平<35mg/dl(0.91mmol/L),加用非诺贝特可减少心血管事件的发生。美国心脏协会指南建议,CAD患者用他汀类药物治疗后三酰甘油≥200mg/dl,可加用氯贝特。对那些用最大剂量他汀类药物也未能达到治疗目标及对他汀类药物不耐受的患者,用依泽替米贝(ezetimibe,zetia)可降低LDL水平。但尚无研究观察依泽替米贝对CAD患者心血管事件的作用及是否可减少如颈动脉内膜厚度等中间结果。 2抗高血压制剂 美国高血压预防检测评估及治疗联合委员会第七次报告建议,CAD患者血压应降至≤140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa);而美国心脏协会建议,若患者患有糖尿病或慢性肾病,目标血压为≤130/80mmHg。根据观察研究,相对目标血压130/80mmHg而言,收缩压每升高20mmHg,舒张压每升高10mmHg,CAD死亡风险加倍。这些数据适用于40~89岁患者,也有助于对老年高血压患者的降压指导。舒张压降低的最低限值为55mmHg。除了降低血压,抗高血压药物可改善患者心肌梗死后死亡率,缓解心绞痛症状。抗高血压治疗通过减少心肌需氧量(由于动脉粥样硬化导致CAD患者需氧量增加)、减少左室射血分数和防止左室肥大而发挥作用。 2.1β受体阻滞剂 β受体阻滞剂为CAD患者抗高血压一线用药;若耐受,β受体阻滞剂也可用于无高血压患者。这些药物阻断β1和β2肾上腺素受体使心率减慢,延长舒张充盈时间,减弱心肌收缩力。这种负性肌力和频率作用使心肌需氧量减少。为了将副作用降至最低,特别是β2-受体拮抗作用可导致支气管收缩,心脏选择性或那些仅作用于β1受体的β受体阻滞剂药物为首选用药。某荟萃分析评估了CAD患者用β受体阻滞剂治疗的效果,发现死亡风险降低了23%(2年,为了避免1例死亡,NNT=42)。最近某项含464000例患者的荟萃分析证实,β受体阻滞剂应作为CAD患者一线用药。与其他抗高血压药相比,心肌梗死后前两年,β受体阻滞剂可加倍减少心血管事件。有些β受体阻滞剂具有内因性拟交感神经活性,使休息状态下交感神经活性增加而不能有效地减慢心率;需避免用这些药物。β受体阻滞剂也有益于有心绞痛症状患者,因其可减少心脏需氧量。治疗心绞痛时,患者目标静息心率为50~60次/min。 2.2ACE抑制剂 ACE抑制剂可用于心肌梗死后、患糖尿病或左室功能不全的CAD患者。对其他CAD患者,一旦确定用β受体阻滞剂,应考虑其行抗高血压治疗。这些制剂可阻止血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ,降低血管收缩作用并减少外周血管阻力而降低血压。ACE抑制剂通过防止心肌梗死后心室扩大而具有心血管获益性。有试验表明,与安慰剂相比,左室功能正常患者用雷米普利减小了心肌梗死或心血管死亡的可能性(NNT=27,4年)。另有研究表明,哌道普利(perindopril,aceon)减少了心血管死亡或心肌梗死风险(NNT=50,>4年)。某荟萃分析的研究者发现,与安慰剂相比,心肌梗死后用ACE抑制剂治疗3年后减少了心血管死亡率(NNT=17)。 2.3ARBARB为ACE抑制剂的替代剂 ARB抑制血管紧张素Ⅱ受体,减少血管收缩和醛固酮释放。虽然与ACE抑制剂相比,ARB引起咳嗽的可能性要小,但其他副作用风险相似。美国心脏学会建议,仅在患者不耐受时才用ARB作为ACE抑制剂的替代剂,因为已证实ARB无更多的获益性。此建议也得到几个试验的证实。有试验对CAD患者用氯沙坦(losartan,科素亚cozaar)和卡托普利(captopril,capoten)做比较,发现全因死亡率和心血管死亡二者相似。缬沙坦(valsartan,代文diovan)用于急性心肌梗死(VALIANT)的研究表明,就减少死亡率而言,缬沙坦与ACE抑制剂效果相同。此外,长期单独用替米沙坦及替米沙坦与雷米普利联合使用的多中心终点试验(ONTARGET,OngoingTelmisartanaloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial)表明,对心血管死亡和非致命性心肌梗死,替米沙坦与雷米普利间无显著差异。在ONTARGET和VALIANT试验中,与单用某种ARB或ACE抑制剂相比,ACE抑制剂和ARB联合使用未引起更多的肾脏副作用,未见死亡率获益性。 2.4钙通道阻滞剂 虽然β受体阻滞剂可有效缓解心绞痛症状并提高运动耐受力,但若对β受体阻滞剂不耐受,钙通道阻滞剂为可取的替代剂。钙通道阻滞剂分为两类,二氢吡啶类〔即阿洛地平(amlodipine,活络喜norvasc)、硝苯地平(nife-dipine,procardia)和非洛地平(felodipine)〕;非二氢吡啶类〔即维拉帕米(verapamil)和地尔硫卓艹(diltiazem,cardizem)〕。两类药物均可使冠脉血管舒张,减少心肌需氧量及缓解心绞痛症状。有研究发现,短效硝苯地平与剂量依赖性的死亡率增加相关,需加以避免。而长效钙通道阻滞剂对CAD患者有治疗作用。另有研究发现,阿洛地平(amlodipine)与安慰剂相比可减少心血管事件;与依那普利(enalapril,vasotec)相比,对心血管事件改善效果相似。虽然阿洛地平可明显降低心衰风险,但当研究者将阿洛地平与缬沙坦比较时发现心血管事件的结果相似。 2.5硝酸盐类 如果用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或用两种制剂联合治疗后,患者仍出现持续性心绞痛症状,可用硝酸盐类。硝酸盐类使血管平滑肌松弛,使静脉血管扩张,减少前负荷及心肌需氧量。目前尚无随机试验评估硝酸盐类对CAD的作用结果。其他抗高血压药,如肼苯哒嗪、醛固酮拮抗剂及利尿剂的使用,应根据CAD患者的并存情况如心衰进行考虑。然而,本文对这些药物不做讨论,由于他们并未减少CAD终点发病率及死亡率。 3抗血小板制剂 抗血小板治疗为CAD管理中的重要组分,由于血小板聚集可在动脉粥样硬化斑块处产生有临床意义的血栓而导致心肌梗死。美国最常用的抗血小板药为阿司匹林和氯吡格雷(clo-pidogrel,plavix)。阿司匹林抑制环氧合酶1和2,减少前列腺素和血栓素A生成,阻止血小板聚集。氯吡格雷抑制二磷腺苷受体阻止血小板聚集。两种制剂不可逆地抑制了血小板的活化作用。大量研究证实了阿司匹林作为CAD二级预防的获益性,国际指南对此也有相关描述。抗血栓临床试验协作组的研究者证实,有心肌梗死史的患者平均用阿司匹林27个月很少发生致命性心肌梗死、脑卒中和血管病死亡(NNT=35)。最近某荟萃分析进一步明确了阿司匹林获益的剂量范围,为防止1例发生心血管事件(非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中及心血管死亡),阿司匹林50~300mg/d,平均用33.3个月,所需治疗人数为30例。就个体心血管事件而言,为防止1例血管病死亡,需治疗人数33例。阿司匹林与出血事件风险增加相关。有关稳定型CAD患者长期用阿司匹林的相关副作用的数据有限。上述荟萃分析显示,CAD患者平均用阿司匹林33.3个月,每111例有1例发生严重出血。美国食品和药品管理局批准氯吡格雷用于治疗急性冠脉综合征、近期心肌梗死、脑卒中和外周动脉病。有研究表明,在预防致命性和非致命性心血管事件方面,氯吡格雷的获益性未超过阿司匹林。另有试验,将具有动脉血栓事件的高危患者随机分组:阿司匹林(75~162mg/d)加氯吡格雷(75mg/d)组或仅用阿司匹林组。除了治疗组缺血性脑卒中减少,出血风险增加外,两组心血管事件无差异。因此,除了急性冠脉综合征或支架植入后用氯吡格雷有明显获益外,稳定型CAD患者用阿司匹林预防心肌梗死,无需加用氯吡格雷。表5描述了稳定型CAD的药物治疗。 作者:周淑新李尔曼单位:河北省廊坊市中国石油中心医院 医学管理论文:计算机医学管理论文 一、课件的结构和功能 课件由三部分组成,即课程讲解、课程分析、综合管理。 1.课程讲解 课程讲解是学生利用多媒体计算机进行主动学习的部分。主要分为两部分,一部分为医学管理学的基础知识和基本概念;另一部分是理论联系实际的管理案例和分析项目,内容来源于国内外医学管理的最新资料,包括管理案例分析、管理图表设计及各种能力训练项目等。课程讲解形式包括文字、声音内容和图片视频信息。内容的设计以课本的篇章结构为主线,侧重课本重点,实现方式采用PPT。 2.课程分析 课程分析是对学习效果的检验,采用数据库管理系统。主要分为两部分:单一测试和多重测试。学生进行测试时,系统将根据学生选择的章节信息,自动给出相应的试题。如果是多重测试,系统将从全部试题中随机抽取。系统会自动开始计时,在规定时间内,学生可以选择答题的顺序,也可修改已答的项目。 3.综合管理 综合管理是教师对测试题库及其他重要内容进行管理的部分。主要包括习题管理、学生管理、成绩管理等部分。 (1)习题管理:用于对测试试题的科学组织,使用对象是教师。测试题的来源均是教材中的教学重点、难点。主观题分为简答题、名词解释等。因为学生的作答千变万化,如何评价确实困难,因此,我们在数据库中建立了主观题题库,只保存题干和关键词。系统在对学生答案评定时,自动依要点顺序按关键词及同义词进行分析,如果学生写了这个词,就得到该要点的分数。除了上述功能外,系统自动给出的试题还必须符合教学要求,各章节的试题分布要体现教学侧重点,而题型的分布也必须有一定的合理设计。 (2)学生管理:用来管理学生的基本情况,为教学科研提供参考。学生信息主要包括学生的姓名、班级、年龄、性别、职务、获奖情况等。 (3)成绩管理:用来分析评价学生的成绩水平。学生测试后,系统将学生成绩保存在数据库中,可以查询。也可用图表的形式描述测试中全班同学的成绩情况,反映某一同学每次测试的成绩变化情况或者反映每次测试时经常出错试题的内容。从而在以后的教学中做到有目的性,有重点性。 二、课件的特点 计算机主动医学管理学教学课件的研制,对提升医学管理学教学质量和提高学生的医学管理能力起到积极作用,将使我国医学管理理念由经验式的教师制管理向现代计算机科学管理的转变。 作者:肖立萍单位:黑龙江省航务勘察设计院 人才培养下灾难医学管理论文 1灾难医学管理的内涵 灾难具有突发性、群体性、破坏性和复杂性等特点,并且灾难种类繁多、形式复杂,如地震、海啸、飓风等自然灾难或者恐怖袭击等人为灾难,但无论何种形式,都给人类及(或)人类社会带来了损害。从医学角度而言,世界卫生组织认为,只要引起人员伤亡、经济严重受损、设施破坏及卫生服务条件恶化的破坏性事件,若其规模已超出事件发生社区的承受能力而不得不向社区外部寻求专门援助,均可称为灾难。灾难本质上是个相对概念,在一定社区内,不同的医疗资源、救援能力会导致该社区承灾能力的差异,相同的破坏性事件对某些社区可以构成灾难,但对另外一些社区则不足以构成灾难,也就是说,大灾不一定就会带来大难,这取决于当地的承灾能力。灾难医学面对的是更多更广泛的多发伤员,要求医务人员在医院之外的极端环境即灾难现场进行救治,且救治方法不只限于临床抢救,还涉及到公共卫生范畴。灾难医学管理是以灾难医学为基础,以灾难应急为导向,通过管理技能满足灾难的前、中、后三个阶段对医学的需求,理论涉及基础医学、临床医学、预防医学与公共卫生学、地球科学、心理学、计算机科学技术、土木建筑工程、宗教学、法学、社会学、民族学与文化学、新闻学与传播学,以及统计学等一系列自然和社会相关学科,由此可见,灾难医学管理是多学科知识交融、学科跨度大的专业,具有相当的复杂性和社会实践性。 2灾难医学管理人才的培养 灾难救援工作侧重于院外救护与管理,灾难医学救援不仅仅强调医学救治,更多与组织管理、运行和指挥协调等工作有关。灾难医学管理人才是建立在科学人才培养平台上针对灾难医学学科进行综合培养的,能够对灾难医学的学科建设、基本理论、灾难医学资源准备、控制、评估和改进等理论结合实践,通过管理活动指导灾难医学活动相关的人员,使医学资源在灾难中发挥最高的效率及最好的效果,以最大程度地减少灾难对人类健康的损害。 2.1培养目的灾难医学管理人才培养目的是“以人为本”,在科学发展观的指引下科学地建立灾难医学学科体系,通过研究灾难医学中所需的医学资源准备、调配、应急等实现对灾难的合理、科学应对,减少灾难对人类及人类社会的危害,从而构建和谐社会。灾难医学管理人才需围绕着三个优秀要素进行培养,即灾难医学需求、灾难医学资源及其资源利用管理,分别对灾难医疗救治、疾病控制、心理卫生服务和康复医疗四个方面的医学技术实施,及其药品、血液、医学装备、后勤、信息和行政六个方面的医疗技术实施保障给予研究,并促使其能够将灾难医学管理学理论与其他学科理论的结合和深化,产生出诸如灾难医学信息学、灾难医学流行病学等灾难医学的衍生学科。 2.2培养对象灾难是一个极其严重的社会问题,因此,灾难医学管理人才培养的对象也应具有社会化的倾向。具体而言,灾难是由其累及的社区及其与灾难医学资源利用相关联的社会空间构成,灾难医学管理人才的培养对象就不应当是仅仅具有医学资源的调配能力,还应当在跨文化的人才和非医学性的能够利用和管理社会资源的对象中寻找,例如了解或熟知区域性地理气候特征、地区民俗文化的人员。与灾难医学相关的社会资源随着灾难范围而变化,高度重视这一点,相关人才的培养才能满足灾难医学的需求,满足一系列社会资源组成的灾难医学救援体系,因而人才培养的对象需涉及应急储备物资管理,常规物资储备管理、医疗救援应急物资管理、灾难早期医疗救援物资管理、救治标识物资管理、灾难中后期医疗救援物资管理等方面。 2.3培养模式灾难医学管理人才的培养首先是明确灾难医学管理的内涵和明确培养灾难医学管理人才的目的,其次是建立灾难医学管理的知识体系:(1)灾难发生和发展过程与医学需求之间的关系;(2)灾难医学需求的空间范围及其特征;(3)灾难医学资源所处的社会空间及其资源调度;(4)社会学空间中的灾难医学资源的特性和配置问题;(5)灾难医学资源的利用和管理;(6)灾难不同阶段的管理范畴与内容;(7)随着健康受到灾难累及人员的移动和生物学灾害因子的扩展而扩大的条件下的相关需求及其相关资源(医学资源、社会资源等)的合理配置等。再次,灾难医学实践性强,可通过模拟并结合真实案例的手段开展培训。模拟应当想方设法做到准确、合理、科学,其模拟的主要内容应包括:(1)灾难发生前,为灾难医学管理预案制定和灾难医学资源准备;(2)灾难发生后,灾难医学管理预案启动、实施效力及其评价,补充性适宜方案的制定及其实施,对医学资源利用的综合评估等。同时在案例学习方面可借鉴国内外的成功经验或存在的不足,例如2013年美国波士顿马拉松爆炸案处置工作体现了对灾难准备实施全面的管理所带来的益处,2014年江苏昆山“8•2”特大爆炸事故紧急救援中存在的问题等等。现代管理学认为,人们获得管理经验的最好方法是通过实际的团队项目操作而非通过传统的课堂教学。因此,灾难医学管理人才的培养可以采用“行动导向型教学方法”,即按照“问题-计划(决策)-实施-检查(评估)”完整的行动过程,通过采用桌面推演、情景模拟、指挥部模拟演练等多种实战特征明显的教学方式来开展教学,通过参与获得较强的行动能力,该方法并不是忽视知识、忽视理论,而是将传授知识与提高能力,特别是提高行动能力结合起来,使人才培养能够在做的过程中学习相关的理论知识,通过做事提高行为能力。 2.3培养考核协调是灾难医学管理的本质,科学决策、快速反应、灵活机动是对灾难医学管理的基本要求。因此对灾难医学管理人才的考核应当依托灾难管理的本质与基本要求,以寻求灾难医学资源合理配置与利用为导向,考核其管理手段与措施是否能够满足灾难社区医学需求。灾难医学管理的主体是人,对象则包括人和物、空间与时间、个体与群体等,考核是观察灾难医学管理的主体人对其所管理对象的协调能力。灾难医学管理人才尽管大多数时间内缺乏实际的应用实践,但随着灾难医学的发展,人才的知识储备应当与时俱进,应当注意调整专业知识、学习和掌握最新的信息化手段、尽可能武装最新的科技设备等,同时发挥人的主观能动性,通过考核使人的主体作用向前延伸。灾难医学管理人才的培养是为解决如何充分利用灾难状态中的医学资源问题,考核可将其分为7个环节,依次为:灾难医学人才需求分析、灾难医学人才资源分析、灾难医学人才管理组织建立、灾难医学管理人才方案制定、灾难医学管理人才方案实施、灾难医学管理人才评估和灾难医学管理人才培养方案改进。以上环节以灾难医学需求满足度和灾难医学资源利用率为尺度对灾难医学管理人才培养活动给予评估和改进,是对灾难医学相关活动进行综合评估的重要手段,同时也形成了灾难医学管理人才培养的闭合环。考核时,应采用现实中的方针、准则及标准,例如选择个人真实的工作岗位,现实中承担的工作职责,现实中的工作条例,考核中的流程与预案也是真正的灾难管理工作流程与预案,通过场景模拟考核,使培养的人才能够满足实际状态下的灾难医学管理需求,提高应对问题的能力与团队协作的能力,从而在真实的工作中更加游刃有余地应对灾难。 2.4培养管理近年来,我国对灾难医学日益重视,但在管理方面依然非常欠缺。建立人才队伍固然重要,但实现在培养人才队伍的过程中进行有效的管理却是一个较新的课题,需建立长效的管理机制,避免人才培养的科目重复、知识结构雷同、人才效能无法最大程度的发挥与人才的流失,例如初期培养时管理知识局限在单一或很少的学科领域,进行下一阶段培养时,知识结构仍然重复没有得到更新,使得难以在实际的灾难到来时发挥作用。为了克服以上缺点,人才培养过程中需要建立专门化的灾难医学管理人才培养系统、可用的注册制度、大型的人才数据库等,通过一系列专业的人才管理途径与机制,强化人才培养过程中的管理,做到有的放矢,知识结构不断巩固、翻新、强化,又避免人才资源的无法流通,保证人才的合理调剂与配伍,在统一的框架内实行人才资源的磨合和配伍,实现人才培养的效能最大化,确保灾难应对的过程中实现灾难医学技术资源管理及灾难医学技术保障资源管理的双优化,确保合理利用灾难医学资源满足灾难医学需求。 3小结 灾难医学管理人才培养是为灾难医学发展服务,其优秀问题是如何满足不同灾难和灾难社区对医学的需求。在人才的培养方案制定与实施的的过程中,应尽可能满足灾难对医学需求。灾难医学管理人才培养需要根据灾难发生后的实际情况进行评估和改进,目的是使灾难医学管理人才培养满足灾难医学需求,实现从灾难的预测分析、灾难医学资源准备、管理流程建设、预案启动控制、预案实施评估标准与及时改进等的科学性。可以说,只要有灾难的发生就会有灾难医学管理人才培养问题的存在。综上所述,灾难医学管理人才培养问题,是学术问题,也是学科研究问题,更是体系问题,只有很好解决此问题才能最大限度地减少灾难对人类健康的损害。 作者:潘鑫花长松邹圣强单位:江苏省镇江市急救中心医务科江苏大学医学院灾难与急救医学系江苏大学附属镇江三院 医学管理论文:替代医学管理论文 一、我国中医药管理当前面临困难的原因分析 (一)中医与西医人才培养界限不清我国中医人才培养的传统模式是以师带徒、师徒传承,现代中医学生接受的是大班式的教育,与西医学生无异。在中医课堂上,传统中医的脏腑经络理论被搁置一边,转而学习西医的病理生理及细胞等医学知识,中医课堂上大量讲授西医知识、理论,使得学生的中医理论知识匮乏。加之中医是一门重视实践经验培养的学科,缺乏实践经验、远离临床实践的结果便是中医学生毕业后看不懂舌苔、不会切脉,诊断疾病依旧是靠化验单、听诊器。 (二)中医与西医医疗服务界限不清中医采用从天到人的思维方式,借用阴阳五行学说去认识人体,中医相对西医疗效较慢,且大多数中药煎熬麻烦、制炒复杂。因此,大多数的患者倾向于选择西医,这只是中医药本身性质,更重要的原因是,中医医疗服务的主体———中医院的经营模式与西医院界限不清。这主要体现在今天之中医医院,乃是仿照西医医院的做法,抛弃了自己的发展规律,最终导致中医优势的丢失。甚至有学者断言,截止目前,我国已无一家真正意义上的中医院。一大批的中医院西医化,中医院的诊疗业务,主要靠西医仪器检测与化验来查病、主要靠化验单数据来断病、主要按西医思维与理论来治病、主要靠西医仪器来检验治疗效果,医疗机构普遍重西医轻中医。造成的直接后果是各类医疗机构中医药业务逐年萎缩、中医院门庭冷落。有学者调研统计,目前一些中医院的中医药收入仅占业务收入总量的40%,综合医院的中医药收入在医疗总收入中所占比例则更低。 (三)法律对中医药资格管理混乱首先,从中医药的资格准入来看,执业中医师资格考试所考内容有不少是西医内容,而在当前中医高等教育模式下,西医是中医专业者必修的课程,中医类职业医师考试中的西医、药理基础成分比重也在五成左右,中西医含混不清。其次是规范中医药的法律文件繁多,中医药管理缺乏统一主体。改革开放以来,我国中医药立法取得磊磊硕果。既有如《中医药条例》、《中药品种保护条例》、《中医药继续教育基地管理办法》等专门规范中医药的法律文件,也有对中医药同样适用的其他医药类法律规范,如《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等。然而,也正是因为中医药立法繁多,从而导致中医药法律分散,多头管理、九龙治水的中医药管理现状的出现。 二、美国替代医学管理模式简介 从中央到地方,我国都有各级中医管理机构承担管理中医药事业的重要职责,但存在着职能分散,缺乏统一管理,表现在管理上、机制上、运营上缺少活力,难以实现中医药发展的统筹规划、全面协调可持续发展。西方发达国家先进的管理方式、草药质量控制标准、传统医学知识产权的保护等方面对我国中医药的管理有很强的借鉴作用。近年来,西方国家已开始将主流医学以外的其他医学统称为补充和替代医学(ComplementaryandAlternativeMedicine,简称CAM)。在美国,西医以外的医学体系被称为综合医学(IntegratedMedicine)、替代医学(AlternativeMedicine)、补充医学(ComplementaryMedicine)以及非正统医学(UnconventionalMedicine)等,但以替代医学最为常用。我国传统的中医药学及针灸也被纳入这一范畴,而且是补充和替代医学中在世界范围内应用最广且最为辉煌的部分。除了中医药以外,美国替代医学体系中还包含有印度医药(Ayurveda)、顺势疗法(Biofeedback)等。 (一)替代医学的科研1992年,美国国会授权美国国家卫生研究院(NIH),成立了替代医学办公室(OAM),该机构成立之初科研经费只有200万美元,但到2005年已剧增为1.23亿美元。之后于1998年美国国会又将其升级为国家替代医学中心(NCCAM)。哈佛医学院已开设9年的CAM教育,并且每年招收2-3名替代医学博士,推进中医及其他替代医学的研究。 (二)替代医学的临床运用哈佛大学医学院的一项调查结果表明:42%的美国人用替代疗法,替代医学的就诊数和花费均超过自费看西医[11],而中医是替代医学最主要的组成部分。最常寻求CAM治疗的疾病为背痛、过敏和哮喘、关节炎、肠疾病,最常用的CAM为按摩、针灸、草药和脊椎治疗术。替代医学在美国发展的主要原因是大众对常规的治疗方法不满意,常规疗法对某些疑难病无效,价格昂贵,过于注重治病而忽视保健。 (三)替代医学的教育CAM在美国的教育可分为三个部分。1.CAM学院:目前大约有90所,学制一般为3~4年,主要为针灸、中药和脊椎治疗术;2.医学院的CAM教育:有64%的美国医学院开设CAM课程,哈佛医学院已开设了8年,美国医学院教育委员会成立CAM小组,并纳入每年年会讨论议题;3.CAM继续教育:已成为目前医学院校热门课程。此外,1996年NIH成立了CAM博士后项目,每年吸引大量的医生前来申请。 (四)替代医学的立法美国第一个中医法于1973年4月20日在内华达州诞生,该法案从正式提出到生效,仅仅用了5周的时间。目前美国已有40个州和哥伦比亚特区通过中医立法,其它州也正在讨论中。中国教育部所属中医院校的本科临床专业的毕业生都有资格参加中医的执照考试,美国90所替代医学学院中仅有大约30所被承认,各州的立法和执照不尽相同。 (五)替代医学的资格获取与执业美国政府和卫生界将中医针灸作为补充疗法和替代疗法,绝大多数州都承认中医针灸的合法使用,并将其列入医疗保险报销范围。对中医针灸的管理多由州政府委托针灸专业组织进行,但加州州政府卫生管理部门却设有针灸局,直接对中医针灸的考试执业进行管理。从1982年开始,美国国家针灸与东方医学委员会NCCAOM就建立了美国针灸/中医国家标准。NCCAOM在全美43个州和华盛顿特区提供执照考试。美国除加州外,各州的管理机构均接受NCCAOM考试成绩,是从事中医,成为美国针灸师的准入考试。从美国的规定可以看出,中医师在美国执业的规模大多较小,更多是以诊所的形式出现。他们就是利用中医自身的优势进行诊疗,如把脉、针灸、推拿、开中药的措施,而不是去开西药营利。据了解,一个中医针灸诊所的年业务收入可达20~30万美元,除去税收和各种成本,可能纯赚6~10万美元。因此,美国的中医师收入并不低。 三、我国中医药管理改革的具体途径 中华文化博大精深,中医属于传统文化中的一家,它吸取了中华文化的精华,不仅是一种医疗技术,也是一种文化哲学。中医理论的建立首先是得益于古代哲学。先秦战国时期诸子蜂起、百家争鸣,其丰富的哲学思想中关于整体观、阴阳、五行、气、精、神等的论述及其概念成为中医理论之渊源。而西医学注重科学思维导向,注重分析局部病理组织细胞的改变,观察细微而准确。中医与西医分明就是两种完全不同的医学体系,基本概念和名词术语都不一样。所以,中医执业资格和西医执业资格要分开管理,不能相互混合。我国的医学发展状况类似于美国。我国是一个多民族国家,除西医外尚有其他的民族医学,如中医、藏医、蒙医、壮医、维吾尔医、彝族医学、萨满治疗仪式等。而美国除了西医外,也有其他众多的非主流医学。如何处理好西医与其他医学的关系,成为了美国卫生行政当局极为头疼的一个问题。所幸美国发明了替代医学管理模式,这才平衡了美国主流医学与替代医学的关系。我国对中医的管理可以借鉴美国替代医学管理模式,将中医和西医分开管理,不再用一种评价体系去衡量两种截然不同的医学模式。根据中医的特点,正确划定中医与西医的界限,制定出适合中医发展评价标准体系。具体措施,笔者建议如下: (一)人才培养方面将中医学生课程中的多数西医内容删掉,让中医专业的学生绝大多数精力放在中医知识的学习上。另外,根据中医需要丰富的实践经验的特点,可为中医学生多设置一些实践类的课程,比如可以去社区中心义诊、去医疗机构见习,鼓励中医学生多参加社会实践。同时,参照中医传统的师徒授课模式,为中医学生安排“实践导师”,即中医学生除了学习课堂上的理论知识外,同时还有具备丰富医疗经验的“实践导师”指导学习,以填补中医学生实践知识欠缺的漏洞。 (二)医疗服务方面首先,中医应该根据自身特点,正确定位自身发展方向。中医在提供医疗服务时,应当尽量少用甚至不用西医的检查设备、治疗方法。中医应集中精力发展自己的强项,而不是在辨病治病上与西医一决雌雄。自古以来,中医并不把关注的重点放在对疾病的研究及祛除上,而是放在调节人体内部及人与自然的关系上。如美国中医的做法,集中精力发挥中医自身的优势和特长。针灸、推拿、中草药在治疗某些疾病时具有非常好的疗效,可是有几个中医院的医师对这些中医诊疗技术运用自如呢?有些县中医院甚至连针灸科都没有开设。美国中医的医疗服务机构虽然规模不大,但却取得了较大的成功,就在于立足中医的自身优势,而不是效仿西医。 (三)中医的立法和资格获取方面尽快出台一部《中医药法》,统一中医药的管理机构,结束中医药立法混乱的局面,保护中华民族的瑰宝。同时,中医在资格获取方面,由于中医注重实践,我国古代的名医也是从医疗实践中成长起来的。如果仅仅考查理论知识,医生所获得的只是一纸证书,很难说其掌握了中医的技能与知识。可以采用工作经验加上行政部门认定的方式,而不是全国统一考试的形式。其实,采取认定方式获取从业资格,在其他行业早有先例,如过去司法鉴定人资格的获取即是采用认定的方式。总之,西医和中医的方法论完全不同。中医本身自有一套理论体系与发展规律,中医在为自己的生存寻找依据时,不必要用另一套话语系统来证明自己的合理性。正确定位中医药发展方向,充分发挥中医药特色与中医药优势,深入挖掘中医药资源,提高中医院医疗服务水平,效仿美国替代医学的管理模式,或许会对中医药的发展有所助益。 作者:曾德荣严亮亮曾咏梅单位:中国政法大学证据科学研究院中国政法大学法律硕士学院兴国县人民医院 医学管理论文:灾难医学管理论文 1灾难医学管理人才的培养 灾难救援工作侧重于院外救护与管理,灾难医学救援不仅仅强调医学救治,更多与组织管理、运行和指挥协调等工作有关。灾难医学管理人才是建立在科学人才培养平台上针对灾难医学学科进行综合培养的,能够对灾难医学的学科建设、基本理论、灾难医学资源准备、控制、评估和改进等理论结合实践,通过管理活动指导灾难医学活动相关的人员,使医学资源在灾难中发挥最高的效率及最好的效果,以最大程度地减少灾难对人类健康的损害。 1.1培养目的 灾难医学管理人才培养目的是“以人为本”,在科学发展观的指引下科学地建立灾难医学学科体系,通过研究灾难医学中所需的医学资源准备、调配、应急等实现对灾难的合理、科学应对,减少灾难对人类及人类社会的危害,从而构建和谐社会。灾难医学管理人才需围绕着三个优秀要素进行培养,即灾难医学需求、灾难医学资源及其资源利用管理,分别对灾难医疗救治、疾病控制、心理卫生服务和康复医疗四个方面的医学技术实施,及其药品、血液、医学装备、后勤、信息和行政六个方面的医疗技术实施保障给予研究,并促使其能够将灾难医学管理学理论与其他学科理论的结合和深化,产生出诸如灾难医学信息学、灾难医学流行病学等灾难医学的衍生学科。 1.2培养对象 灾难是一个极其严重的社会问题,因此,灾难医学管理人才培养的对象也应具有社会化的倾向。具体而言,灾难是由其累及的社区及其与灾难医学资源利用相关联的社会空间构成,灾难医学管理人才的培养对象就不应当是仅仅具有医学资源的调配能力,还应当在跨文化的人才和非医学性的能够利用和管理社会资源的对象中寻找,例如了解或熟知区域性地理气候特征、地区民俗文化的人员。与灾难医学相关的社会资源随着灾难范围而变化,高度重视这一点,相关人才的培养才能满足灾难医学的需求,满足一系列社会资源组成的灾难医学救援体系,因而人才培养的对象需涉及应急储备物资管理,常规物资储备管理、医疗救援应急物资管理、灾难早期医疗救援物资管理、救治标识物资管理、灾难中后期医疗救援物资管理等方面。 1.3培养模式 灾难医学管理人才的培养首先是明确灾难医学管理的内涵和明确培养灾难医学管理人才的目的,其次是建立灾难医学管理的知识体系: (1)灾难发生和发展过程与医学需求之间的关系; (2)灾难医学需求的空间范围及其特征; (3)灾难医学资源所处的社会空间及其资源调度; (4)社会学空间中的灾难医学资源的特性和配置问题; (5)灾难医学资源的利用和管理; (6)灾难不同阶段的管理范畴与内容; (7)随着健康受到灾难累及人员的移动和生物学灾害因子的扩展而扩大的条件下的相关需求及其相关资源(医学资源、社会资源等)的合理配置等。再次,灾难医学实践性强,可通过模拟并结合真实案例的手段开展培训。模拟应当想方设法做到准确、合理、科学,其模拟的主要内容应包括: (1)灾难发生前,为灾难医学管理预案制定和灾难医学资源准备; (2)灾难发生后,灾难医学管理预案启动、实施效力及其评价,补充性适宜方案的制定及其实施,对医学资源利用的综合评估等。同时在案例学习方面可借鉴国内外的成功经验或存在的不足,例如2013年美国波士顿马拉松爆炸案处置工作体现了对灾难准备实施全面的管理所带来的益处,2014年江苏昆山“8•2”特大爆炸事故紧急救援中存在的问题等等。现代管理学认为,人们获得管理经验的最好方法是通过实际的团队项目操作而非通过传统的课堂教学。因此,灾难医学管理人才的培养可以采用“行动导向型教学方法”,即按照“问题-计划(决策)-实施-检查(评估)”完整的行动过程,通过采用桌面推演、情景模拟、指挥部模拟演练等多种实战特征明显的教学方式来开展教学,通过参与获得较强的行动能力,该方法并不是忽视知识、忽视理论,而是将传授知识与提高能力,特别是提高行动能力结合起来,使人才培养能够在做的过程中学习相关的理论知识,通过做事提高行为能力。 1.4培养考核 协调是灾难医学管理的本质,科学决策、快速反应、灵活机动是对灾难医学管理的基本要求。因此对灾难医学管理人才的考核应当依托灾难管理的本质与基本要求,以寻求灾难医学资源合理配置与利用为导向,考核其管理手段与措施是否能够满足灾难社区医学需求。灾难医学管理的主体是人,对象则包括人和物、空间与时间、个体与群体等,考核是观察灾难医学管理的主体人对其所管理对象的协调能力。灾难医学管理人才尽管大多数时间内缺乏实际的应用实践,但随着灾难医学的发展,人才的知识储备应当与时俱进,应当注意调整专业知识、学习和掌握最新的信息化手段、尽可能武装最新的科技设备等,同时发挥人的主观能动性,通过考核使人的主体作用向前延伸。灾难医学管理人才的培养是为解决如何充分利用灾难状态中的医学资源问题,考核可将其分为7个环节,依次为:灾难医学人才需求分析、灾难医学人才资源分析、灾难医学人才管理组织建立、灾难医学管理人才方案制定、灾难医学管理人才方案实施、灾难医学管理人才评估和灾难医学管理人才培养方案改进。以上环节以灾难医学需求满足度和灾难医学资源利用率为尺度对灾难医学管理人才培养活动给予评估和改进,是对灾难医学相关活动进行综合评估的重要手段,同时也形成了灾难医学管理人才培养的闭合环。考核时,应采用现实中的方针、准则及标准,例如选择个人真实的工作岗位,现实中承担的工作职责,现实中的工作条例,考核中的流程与预案也是真正的灾难管理工作流程与预案,通过场景模拟考核,使培养的人才能够满足实际状态下的灾难医学管理需求,提高应对问题的能力与团队协作的能力,从而在真实的工作中更加游刃有余地应对灾难。 1.5培养管理近年来,我国对灾难医学日益重视,但在管理方面依然非常欠缺。建立人才队伍固然重要,但实现在培养人才队伍的过程中进行有效的管理却是一个较新的课题,需建立长效的管理机制,避免人才培养的科目重复、知识结构雷同、人才效能无法最大程度的发挥与人才的流失,例如初期培养时管理知识局限在单一或很少的学科领域,进行下一阶段培养时,知识结构仍然重复没有得到更新,使得难以在实际的灾难到来时发挥作用。为了克服以上缺点,人才培养过程中需要建立专门化的灾难医学管理人才培养系统、可用的注册制度、大型的人才数据库等,通过一系列专业的人才管理途径与机制,强化人才培养过程中的管理,做到有的放矢,知识结构不断巩固、翻新、强化,又避免人才资源的无法流通,保证人才的合理调剂与配伍,在统一的框架内实行人才资源的磨合和配伍,实现人才培养的效能最大化,确保灾难应对的过程中实现灾难医学技术资源管理及灾难医学技术保障资源管理的双优化,确保合理利用灾难医学资源满足灾难医学需求。 2小结 灾难医学管理人才培养是为灾难医学发展服务,其优秀问题是如何满足不同灾难和灾难社区对医学的需求。在人才的培养方案制定与实施的的过程中,应尽可能满足灾难对医学需求。灾难医学管理人才培养需要根据灾难发生后的实际情况进行评估和改进,目的是使灾难医学管理人才培养满足灾难医学需求,实现从灾难的预测分析、灾难医学资源准备、管理流程建设、预案启动控制、预案实施评估标准与及时改进等的科学性。可以说,只要有灾难的发生就会有灾难医学管理人才培养问题的存在。综上所述,灾难医学管理人才培养问题,是学术问题,也是学科研究问题,更是体系问题,只有很好解决此问题才能最大限度地减少灾难对人类健康的损害。 作者:潘鑫花长松邹圣强 医学管理论文:继续医学教育管理论文 1完善医院制度保证 健全组织管理机构我院专门成立继续医学教育部,工作重心主要为对继续医学教育的全院领导、质量监控以及管理,进而加强继续医学教育的整体管理。就我院继续医学教育工作的进行,实施具有科学性的工作方案,在实践中还要加强监督,真正将计划落实到位,并且在实施过程中,要明确每个部门的职责,让每个人都意识到加强继续医学教育的工作管理的重要性。各个科室应将医护人员继续医学教育的情况与职位的聘任、晋升、年终考核以及执业再注册等进行挂钩,充分落实继续医学教育的要求。 2丰富继续医学教育的内容 开展多样的继续医学教育形式继续医院教育的形式包含了继续医学教育活动的组织和安排,以及教育项目的管理和申报。前者主要根据相关文件精神在全院进行远程教育、学术活动、讲座、著作、论文、获奖以及课题等形式的教育内容。并在此基础上,根据医院特色进行其他不同形式的继续医学教育活动,如案例分析、疑难病例讨论会、医院信息化论坛等。也可以根据卫生行政部门要求进行禽流感、艾滋病、非典等重点传染性疾病的预防、处理进行知识普及。每年年初根据医院教育进程制定学术讲座计划,做到每周的继续医学教育安排,并将一览表进行公布。通常讲座以新方法、新技术、新知识、新理论为主要内容,要求具有实用性、针对性、先进行。积极申报部级、省级继续医学教育项目,这些项目的开展是评价医院医疗教学水平、医院质量的重要参考指标,为保证项目申报工作的顺利进行,医学教育部需及时组织院内专家进行项目的审核和修改,从而保证项目的质量。通常每年年初需公布全年继续医学教育项目的地点、时间以及其他内容安排,方便医务人员对继续医学教育的了解和选择。质量是教育的生命线,为保证教学质量,我院不定期聘请国内知名专家进行授课,并坚持对专家讲课进行评估,及时听取学生的反馈;每期学习班均制订配套资料教材,采用手术演示、多媒体教学等多种形式教学,真正做到理论与实践相结合,从而实现教育手段的现代化。我院通过继续医学教育项目的申报、授课等工作,提升了科室的专业水平,在客观上对提高医院的医疗水平、学术水平起到了推动作用。 3规范、科学的继续医学教育 提高教育质量主要包括经费的统一使用和管理、细化学习班和讲座规定、集中进行年终考核和统计。继续医学教育经费的投入是保证教育的有效实施的前提,我院根据不同职称的技术人员给予相应的经费投入,并对经费的使用和分配建立统一的管理,凭参加继续医学教育的具体情况进行报销,以保证教育经费的专款专用,从而促进继续医学教育的顺利进行;对学习班和讲座规定进行细化,采取考勤制度。规定缺勤者取消结业资格,并在学习班结束后进行结业考试,合格者给予证书。对院内组织的讲座等活动进行严格管理,讲课时间要求为1个半小时,听课者要求记录出勤率;集中进行年终考核和统计,各科室病区负责人将全科参与继续医院教育的具体情况进行统计、汇总,将个人继续医学教育证书进行注册。若个人未达到继续教育要求将扣除在本科室的综合考核评分,影响个人的年度考核情况。总之,只有持续提高继续医学教育质量,勇于创新,结合现代信息技术,不断的完善继续医学教育形式和要求,才能建立学习型医院,并保持医院的持续、优化发展。 作者:杨全新单位:甘肃省天水市四零七医院新生儿科 人才培养灾难医学管理论文 1灾难医学管理人才的培养 灾难救援工作侧重于院外救护与管理,灾难医学救援不仅仅强调医学救治,更多与组织管理、运行和指挥协调等工作有关。灾难医学管理人才是建立在科学人才培养平台上针对灾难医学学科进行综合培养的,能够对灾难医学的学科建设、基本理论、灾难医学资源准备、控制、评估和改进等理论结合实践,通过管理活动指导灾难医学活动相关的人员,使医学资源在灾难中发挥最高的效率及最好的效果,以最大程度地减少灾难对人类健康的损害。 1.1培养目的灾难医学管理人才培养目的是“以人为本”,在科学发展观的指引下科学地建立灾难医学学科体系,通过研究灾难医学中所需的医学资源准备、调配、应急等实现对灾难的合理、科学应对,减少灾难对人类及人类社会的危害,从而构建和谐社会。灾难医学管理人才需围绕着三个优秀要素进行培养,即灾难医学需求、灾难医学资源及其资源利用管理,分别对灾难医疗救治、疾病控制、心理卫生服务和康复医疗四个方面的医学技术实施,及其药品、血液、医学装备、后勤、信息和行政六个方面的医疗技术实施保障给予研究,并促使其能够将灾难医学管理学理论与其他学科理论的结合和深化,产生出诸如灾难医学信息学、灾难医学流行病学等灾难医学的衍生学科。 1.2培养对象灾难是一个极其严重的社会问题,因此,灾难医学管理人才培养的对象也应具有社会化的倾向。具体而言,灾难是由其累及的社区及其与灾难医学资源利用相关联的社会空间构成,灾难医学管理人才的培养对象就不应当是仅仅具有医学资源的调配能力,还应当在跨文化的人才和非医学性的能够利用和管理社会资源的对象中寻找,例如了解或熟知区域性地理气候特征、地区民俗文化的人员。与灾难医学相关的社会资源随着灾难范围而变化,高度重视这一点,相关人才的培养才能满足灾难医学的需求,满足一系列社会资源组成的灾难医学救援体系,因而人才培养的对象需涉及应急储备物资管理,常规物资储备管理、医疗救援应急物资管理、灾难早期医疗救援物资管理、救治标识物资管理、灾难中后期医疗救援物资管理等方面。 1.3培养模式灾难医学管理人才的培养首先是明确灾难医学管理的内涵和明确培养灾难医学管理人才的目的,其次是建立灾难医学管理的知识体系:(1)灾难发生和发展过程与医学需求之间的关系;(2)灾难医学需求的空间范围及其特征;(3)灾难医学资源所处的社会空间及其资源调度;(4)社会学空间中的灾难医学资源的特性和配置问题;(5)灾难医学资源的利用和管理;(6)灾难不同阶段的管理范畴与内容;(7)随着健康受到灾难累及人员的移动和生物学灾害因子的扩展而扩大的条件下的相关需求及其相关资源(医学资源、社会资源等)的合理配置等。再次,灾难医学实践性强,可通过模拟并结合真实案例的手段开展培训。模拟应当想方设法做到准确、合理、科学,其模拟的主要内容应包括:(1)灾难发生前,为灾难医学管理预案制定和灾难医学资源准备;(2)灾难发生后,灾难医学管理预案启动、实施效力及其评价,补充性适宜方案的制定及其实施,对医学资源利用的综合评估等。同时在案例学习方面可借鉴国内外的成功经验或存在的不足,例如2013年美国波士顿马拉松爆炸案处置工作体现了对灾难准备实施全面的管理所带来的益处,2014年江苏昆山“8•2”特大爆炸事故紧急救援中存在的问题等等。现代管理学认为,人们获得管理经验的最好方法是通过实际的团队项目操作而非通过传统的课堂教学。因此,灾难医学管理人才的培养可以采用“行动导向型教学方法”,即按照“问题-计划(决策)-实施-检查(评估)”完整的行动过程,通过采用桌面推演、情景模拟、指挥部模拟演练等多种实战特征明显的教学方式来开展教学,通过参与获得较强的行动能力,该方法并不是忽视知识、忽视理论,而是将传授知识与提高能力,特别是提高行动能力结合起来,使人才培养能够在做的过程中学习相关的理论知识,通过做事提高行为能力。 1.4培养考核协调是灾难医学管理的本质,科学决策、快速反应、灵活机动是对灾难医学管理的基本要求。因此对灾难医学管理人才的考核应当依托灾难管理的本质与基本要求,以寻求灾难医学资源合理配置与利用为导向,考核其管理手段与措施是否能够满足灾难社区医学需求。灾难医学管理的主体是人,对象则包括人和物、空间与时间、个体与群体等,考核是观察灾难医学管理的主体人对其所管理对象的协调能力。灾难医学管理人才尽管大多数时间内缺乏实际的应用实践,但随着灾难医学的发展,人才的知识储备应当与时俱进,应当注意调整专业知识、学习和掌握最新的信息化手段、尽可能武装最新的科技设备等,同时发挥人的主观能动性,通过考核使人的主体作用向前延伸。灾难医学管理人才的培养是为解决如何充分利用灾难状态中的医学资源问题,考核可将其分为7个环节,依次为:灾难医学人才需求分析、灾难医学人才资源分析、灾难医学人才管理组织建立、灾难医学管理人才方案制定、灾难医学管理人才方案实施、灾难医学管理人才评估和灾难医学管理人才培养方案改进。以上环节以灾难医学需求满足度和灾难医学资源利用率为尺度对灾难医学管理人才培养活动给予评估和改进,是对灾难医学相关活动进行综合评估的重要手段,同时也形成了灾难医学管理人才培养的闭合环。考核时,应采用现实中的方针、准则及标准,例如选择个人真实的工作岗位,现实中承担的工作职责,现实中的工作条例,考核中的流程与预案也是真正的灾难管理工作流程与预案,通过场景模拟考核,使培养的人才能够满足实际状态下的灾难医学管理需求,提高应对问题的能力与团队协作的能力,从而在真实的工作中更加游刃有余地应对灾难。 1.5培养管理近年来,我国对灾难医学日益重视,但在管理方面依然非常欠缺。建立人才队伍固然重要,但实现在培养人才队伍的过程中进行有效的管理却是一个较新的课题,需建立长效的管理机制,避免人才培养的科目重复、知识结构雷同、人才效能无法最大程度的发挥与人才的流失,例如初期培养时管理知识局限在单一或很少的学科领域,进行下一阶段培养时,知识结构仍然重复没有得到更新,使得难以在实际的灾难到来时发挥作用。为了克服以上缺点,人才培养过程中需要建立专门化的灾难医学管理人才培养系统、可用的注册制度、大型的人才数据库等,通过一系列专业的人才管理途径与机制,强化人才培养过程中的管理,做到有的放矢,知识结构不断巩固、翻新、强化,又避免人才资源的无法流通,保证人才的合理调剂与配伍,在统一的框架内实行人才资源的磨合和配伍,实现人才培养的效能最大化,确保灾难应对的过程中实现灾难医学技术资源管理及灾难医学技术保障资源管理的双优化,确保合理利用灾难医学资源满足灾难医学需求。 2小结 灾难医学管理人才培养是为灾难医学发展服务,其优秀问题是如何满足不同灾难和灾难社区对医学的需求。在人才的培养方案制定与实施的的过程中,应尽可能满足灾难对医学需求。灾难医学管理人才培养需要根据灾难发生后的实际情况进行评估和改进,目的是使灾难医学管理人才培养满足灾难医学需求,实现从灾难的预测分析、灾难医学资源准备、管理流程建设、预案启动控制、预案实施评估标准与及时改进等的科学性。可以说,只要有灾难的发生就会有灾难医学管理人才培养问题的存在。综上所述,灾难医学管理人才培养问题,是学术问题,也是学科研究问题,更是体系问题,只有很好解决此问题才能最大限度地减少灾难对人类健康的损害。 作者:潘鑫花长松邹圣强单位:江苏省镇江市急救中心医务科江苏大学医学院灾难与急救医学系江苏大学附属镇江三院 医学管理论文:成人高等医学教育管理论文 1.成人高等医学教育管理的不足 1.1师资队伍建设、管理亟待加强 目前成人教育一般没有专门的师资队伍,教学任务主要依靠普教教师或者外聘教师来完成,教师普遍重“普教”,轻“成教”,不研究成人教育的规律,也不了解成人学习的特点,经常出现一个PPT“打遍”普教成教的现象,对教师的教学情况没有相应的监督检查机制。 1.2人才培养方案普教化,教学内容重复率高 成人教育区别于普通高等教育的重要特征之一是职业岗位针对性强,成人教育更倾向于培养实际工作岗位所需的素质、知识、能力。但目前多数成人高等医学教育的人才培养方案是普通高等医学教育的压缩版,不同层次相同专业的课程设置重复率高,失去了对学生的吸引力。 1.3传统的教学模式占主导,影响学习效果和教学质量 成人教育依然采用自学与面授相结合的传统教学形势,成人学生面临难以解决的工学矛盾,严重影响学习效果。同时多数成人教育教师惯用传统的教学方式,在教学中以教师为中心,以教材为中心,以课堂为中心,重理论轻实践,无法保证教学质量。 1.4在经济利益驱动下,教育教学质量很难得到保证 由于经济利益驱动,很多成人高校盲目下设教学点,同时不加强管理,对办学投入减少,随意压缩课时,请无资质的师资授课,减少或者不开设实验课程,实际承担教学任务的多为年资较低、临床实践经验较少的教师,教育教学质量根本无法得到保证。 1.5缺乏科学可行的教学质量监控系统 成人高等教育的根本任务是培养高等技术应用性、实用性的专门人才。为保证人才培养质量,必须提高教学质量。而目前普遍缺少相应的教学质量监控体系,因此,相关部门有必要建立一套科学可行的成人高等教育教学质量监控系统,以确保教学质量。 2.成人高等医学教育管理策略 2.1努力提高成人高等医学教育人才培养的层次 首先,我们要完善成人高等医学院校的教学与课程质量,要不断提高成人高等医学院校中学生的知识面与医学素养。其次,成人高等医学教育是卫生事业在职人员对自身的不足之处进行补充的教育体系,学院主要为社会培养多层次的医学人才,因此,要建立具有当地特色、符合当地医学发展的高等医学教育。最后,我们作为办学机构要提高成人教育的培养平台,成人高等医学教育体系需要对招生模式进行改变、办学模式进行深化、教育管理体制进行改革、教学质量监督评价机制进行完善。从而提高各层次的医疗人才,为当地的卫生事业发展服务。 2.2逐步构建开放式教学课程体系,培养实用型医学创新人才 逐步构建开放式教学课程体系,设立以学分制管理为基本结构的开放式教育管理模式,采用学分制能够更好的培养社会所需要的医疗人才,还能帮助成人高等医学教育的创新发展,解决成人学习的工学矛盾。成人学生具有一定的学习目的和自我学习的能力,对他们的教育应从他们自身对教学的需求出发,打破单一的教学方式,根据他们的需求建立相应的教学体系,增加开放性、主动性、选择性的学习模式,以适应不同的成人学生。成人高等学校应能为成人学生提供自学的途径和素材,提供一个系统全面的社会互通的开放式学习平台,从而有效地提高成人高等医学教育水平,培养实用型医学创新人才。 2.3加强师资队伍建设,做到因材施教 为保证教学质量,教学管理部门要严格把好教师聘用关,建立以专职教师为骨干、外聘教师为补充的职称、学历、年龄、专业合理的成人教育师资队伍。并争取机会组织教师参加各种形式的进修或专门培训,及时掌握本专业及相关专业发展的新趋势、新动态、新成果、新技术,并建立课堂评价制度,能针对不同层次成人学生的特点和需求因材施教,促进学生发展。 2.4建立一套社会互认型的考核评价方式 在学生考核评价方面,很多成人高等医学院校采用的考核方式是传统的封闭式考核,这样的考核方式很难区分学生之间的差异,他们可以通过死记硬背的方式来应付学校各种各样的考试,而这些考试内容严重脱离学生在本职工作中所欠缺的知识和内容。有一大部分学生学习只是为了应付学校的考试,这样的传统考试也使学校的教学管理成为难点。因此,作为学校的管理者要改革考核方式,可以采用综述、论文、技能考核等多种开放式考核方式,设定合理的学分比例鼓励学生在岗位上进行研究,在工作中取得的科研成果可以给予学分,与学生所在的医疗单位建立学分互认制。从而彻底改变成人高等医学院校的培养方式,这种以学分制管理为基础的考核评价机制,可以更好的满足成人学生对学习的要求,有效防止教育资源的浪费。 3.结语 总之,随着社会对成人高等医学教育的质量要求,提高成人高等医学教育管理水平,已经成为成人医学教育发展的根本任务。成人高等医学教育务必改革其管理模式,作为终身教育的一个重要环节发挥其重要作用。 作者:姜隽单位:江苏建康职业学院 医学管理论文:医学信息服务管理论文 一、服务营销与医学信息服务管理的关系 服务营销与网络信息服务管理并非是互相独立,随着信息技术和社会的发展及新经济时代的到来,两者的联系也突显起来。 (一)网络环境下服务营销构成医学信息服务管理理论的基石 医学网络信息服务已打破了传统的信息服务和管理理念本论文由整理提供,引进服务营销的理念和经营管理之道,同其他信息服务实体竞相争艳。 营销者将产品(服务)按照从优秀到外围的顺序,依次是:优秀产品;基础产品;期望产品;附加产品,包括增加的服务和利益;潜在产品。医学网络信息服务产品也可以参照此方法来划分,由此可以看出医学网络信息服务除了提供基本的优秀产品和实物产品外,还要提供给用户附加产品和潜在产品,它们共同构成医学网络信息用户的价值层次,满足了不同用户的不同层次的个性化需求。为了维持和发展用户,医学网络信息服务系统必须树立服务意识。另外,从用户需求的角度看,医学网络信息服务也要借助服务营销理论进行医学网络信息服务的运营和管理。 服务营销的根本理念就是以用户需求为导向,这正符合医学网络信息服务管理的客观需要,即忠诚地服务用户。医学信息服务的知识化要求高素质的人员创造高质量的服务,为此,医学网络信息服务管理更关注对人(包括内部员工和用户)的管理,即人本管理。服务营销就是强调对人的管理,认为人是产品(服务)的一部分。[1]医学网络信息服务的动态性要求医学网络信息服务管理特别注重创新和服务质量的管理,而服务质量是服务营销理论研究的重点。 (二)网络环境下医学信息服务管理对服务营销理论的逆向促进 服务营销与医学信息服务管理的关系是互相影响和作用的。网络环境下医学信息服务及其管理有着自身的特点和发展规律,服务营销在医学网络信息服务专门领域的发展,会促进服务营销理论的成熟;通过专门领域研究发现新的问题,进而以新的视角审视服务营销,促进服务营销的完善和进一步的发展。医学网络信息服务理论的发展可以拓宽服务营销的研究思路和研究领域。 二者是相辅相成,互相发展和促进的,这使医学网络信息服务工作和管理理论与实践蒸蒸日上;同时,服务营销在专门领域的深入研究使得服务营销理论的研究有了新视角,体现服务营销理论的价值。 二、网络环境下服务营销对医学信息服务管理的影响与作用 (一)服务营销强调顾客导向的理念对医学数字信息服务管理具有指导和影响作用 企业的整个经营活动要以顾客满意度为指标,要从顾客角度,用顾客的观点来分析消费者的需求。[2]顾客的满意是企业未来利润的最好指标。因此,服务营销的优秀是用户满意和忠诚,并通过信息服务组织战略性服务概念的制定以及内、外部各个服务环节体现信息用户导向理念,体现每一个工作或管理环节都是下一环节的服务提供者,同时又是上一环节的服务接受者。 网络环境下医学信息服务管理应从中得到启示,努力研究用户需求,用户心理,以及用户信息需求行为,学会与用户交流和沟通等,以实际的数据分析用户市场,指导医学信息服务管理,通过高质量的内部管理促进网络环境下医学信息用户的巩固和发展,切实推动医学信息服务的社会效益(公益性)和经济效益。 (二)服务营销管理更注重“人”这个因素的作用 在服务营销管理理论中,人是产品的一部分,既包括用户也包括服务组织内部员工。服务营销使得用户直接参与服务的生产过程,并且对服务质量做出最终评判,因此,管理好信息用户成为服务营销管理的一个重要内容。另一方面,服务绩效的好坏还取决于服务提供者的素质,这是构成服务质量的内容“技术质量”和“功能质量”的决定性因素。因此,积极营造内、外部营销和互动营销的环境与氛围,创造性地激励员工和用户的潜能,这在服务营销管理理念中至关重要,以此体现人文关怀,培养服务精神,培育组织文化。尊重人的价值,开发人的潜能和创造力,对基于网络的医学信息服务管理具有指导和借鉴意义。网络环境下医学信息服务管理应努力吸收服务营销管理中先进的理念和观点,为我所用,在医学信息服务组织服务文化战略的驱动下,通过对医学信息服务员工的合理激励,适时培训,适度授权,充分关怀和满足其需求的一系列人性化管理,以及对用户合理与互动的管理与满足,本论文由整理提供真正体现人本原理,创建医学网络信息服务品牌效应,满足医学网络信息用户精品化和个性化需求。超级秘书网 (三)服务营销以服务质量为关键环节和要素,对基于网络的医学信息服务管理服务质量的控制具有指导作用 在服务营销理论中,不仅强调产品质量同时强调服务质量。而服务质量同信息用户的感受关系重大,它不仅取决于预期质量与体验质量之比,也决定于技术质量和功能质量的水平。功能质量则指用户同服务人员打交道的过程中,服务人员的行为、态度、穿着等方面对用户感知的影响状况。因此,产品也反映了产品的服务和利益。 网络环境下医学信息服务管理也要特别强调信息服务产品的质量问题,医学信息服务用户对信息服务产品评价同样是通过信息用户的感知获得的。用户除了对产品优秀价值、基础价值的评判外,还包括对附加价值、潜在价值的判断。因此,基于网络的医学信息服务的质量管理是全局性、系统性管理,任一个服务环节的失误都有可能造成整个服务的失败。对于网络环境下医学信息服务管理,应吸收借鉴服务营销的质量管理控制的先进理论,从用户的角度设计与制定质量管理、控制模型和方法。保证基于网络的医学信息服务组织从整体服务系统到每一个员工再到用户实际的感知服务整个服务过程环环管理环环相扣以及持续控制和改进医学信息服务质量。 医学管理论文:医学院校档案管理论文 一、医学院校档案管理对策与建议 1.重视医学院档案管理工作,完善各类档案 档案管理工作的健全,是实际操作中,最有效的办法是自上而下推动档案管理的建设,首先是意识上的转变,学校内部的管理层要重视此项工作,做好预算,引导和宣传档案管理工作的重要性,进而激发社会对此项工作的重视,毕竟档案价值的利用有利于社会医学建设。因此,学校各级负责人认真对待档案管理工作,在预算计划下,加强必要的投入,增强责任心,能够建立档案体系,并利用档案价值提高学校的培养人才的效率。政府和企业加强与学校的合作,通过共同建设和相互利用医学档案价值资源,提高资源利用成果的运用效果,相互合作促进档案管理的工作。 2.建立专门管理机构,培养专业人才 档案管理工作需要有较强的责任心和认识提高,在此基础上,需要医学院校付出实际行动,首先需要建立档案管理系统,该系统有利于扭转档案管理混乱的状况,通过档案管理系统的平台来统筹医学院的档案管理工作。其次,利用档案管理系统,优化管理系统的操作,建立档案管理机构,该机构充分规范档案管理工作的操作内容和步骤,加大档案管理工作的规范性。最后,通过专业人才的加入,优化档案管理工作,提高效率和医学档案资料价值利用的有效性。档案管理人才的培养需要建立在档案管理系统之上,学校通过吸引人才计划,提高档案管理部门的地位,充分利用档案管理系统服务学校人才培养和科研实验的作用价值。保证各类先进文明理念从档案管理资料价值体现出来。 3.做好档案收集工作 3.1定期集中收集。档案管理部门应严格制定年度立卷归档时间期限,督促指导各单位集中将在工作活动中形成的各类档案材料按照归档要求收集整理归档,确保各类档案资料的完整、系统、科学、规范,并按期向学校向档案部门移交。要做好档案资料的定期集中收集,还需要有完整配套的实施措施,档案管理部门应制定和及时调整适应本校档案管理的归档范围、相关制度以及归档质量要求,建立健全学校档案收集工作网络,使学校档案收集工作形成一个网络化管理体制。只有在全校专(兼)职档案人员相互配合,密切协作下,才能为学校档案收集工作提供可靠的保证。 3.2普遍收集与重点收集相结合。由于高校各部门产生和形成的文件材料种类很多,为保证学校各类档案资料收集齐全完整,应采取普遍收集与重点收集相结合的方法全面收集,防止遗漏。在普遍收集的基础上,还必须突出重点,进行收集。采取现场跟踪,加强对重点部门、重点事件、重大课题、重要人物等各类档案材料的收集,对于应归档的文件材料,应及时进行归档并签字验收,有效地防止医学院校重要档案材料的丢失和遗漏,保证文件材料的齐全完整。 3.3加快档案信息化建设进程。档案管理系统不仅仅包含了档案目录级别的开发,还需要增强档案全文扫描的数据库建设,通过扫描档案使用率较高的(统计数据可实现),易破损或老化的档案资料,此类资料的优先入库,网上可以直接全文检索,有利于档案价值得到更好地利用和开发。高校互助平台的建立也是未来档案信息化建设的重要步骤和趋势之一,通过各个医学院之间的平台对接,实现资源相互利用,有利于提高医学档案价值使用率,共享的价值大于相互孤立的档案管理平台。 3.4开展网上查询服务。在学校的网站提供“档案检索查询”和“网上咨询”功能,或者通过微信平台、微博平台来增强互动,从而有效提高档案信息的利用和共建全面性、系统性的档案管理工作。 二、结语 综上,转变医学院校档案管理工作的意识是第一步,充分调动档案价值的利用情况,增强人才培养和专业人才的管理效果,把被动利用医学院校档案的观念,转换成有目的地主动开发利用医学院校档案的工作方式、思维方式和行为方式,充分认识医学院校管理体制下档案管理的新特点,不断探索医学院校档案管理的新模式,将高校档案管理工作推向一个新的层面。 作者:马凤波 单位:南阳医学高等专科学校 医学管理论文:预防医学教学实验室安全管理论文 一、预防医学教学实验室管理中的安全隐患分析 1.安全培训不够到位。虽然,学院组织过多次消防安全和生物安全知识讲座,任课教师和实验教师也有较高的安全意识和安全技术水平,但所具备的安全知识还不全面,在实验课的具体授课过程中难免发生一些纰漏。同时,因招生规模的扩大、专业的增加以及任课教师不足等原因,各学系常常安排研究生代上实验课,而大部分研究生只接受过一次针对科研实验开展的安全培训,在实验授课过程中容易忽视各种安全隐患。 2.未对事故应急预案进行实地演练。预防医学实验中心在成立伊始就已有针对性地制定了事故应急预案,但并未根据事故应急预案进行实地演练。虽然实验教师都了解在事故发生情况下自己的职责和行动步骤,但缺乏事故应急预案的实地演练无疑是纸上谈兵。 3.实验室安全监管制度不严、执行力度不强。大部分高校实验室缺乏污染物处理设施,缺少专业部门对废液进行统一回收、管理和后续处理。未经严格处理的成分复杂、毒性较大的废液,如果直接排放或只简单稀释后就直接排入下水管道,毒性物质会逐渐累积,造成的污染是非常严重的。教学实验时还存在本科生未将解剖完的小白鼠尸体与脏器放入指定的垃圾桶进行统一处理,而直接丢入普通垃圾桶的现象,这种不规范随意丢弃生物源废弃物的行为会造成环境的污染。 二、预防医学教学实验室安全管理工作的改进措施 通过分析预防医学教学实验室管理过程中存在的主要安全隐患,笔者拟结合预防医学教学实验室管理过程中的经验,提出以下几点实验室安全管理的具体改进措施,以期提高和完善预防医学教学实验室的安全管理工作,尽可能地降低安全风险。 (一)加强化学试剂、生物样品和废弃物的安全管理 预防医学教学实验需要使用大量的化学试剂、实验动物和微生物,其中包括各种强腐蚀性、易燃、易制毒化学危险品,因此化学试剂、生物样品和实验废弃物的安全管理至关重要。 1.化学试剂和生物样品的贮存。危险化学品储存场所应根据国家相关规定安装通风系统。对于化学品储存应依照各种化学品的种类、性能分开存放,对化学性质相抵触的化学试剂要严格分类贮存,各种腐蚀性化学试剂应存放在试剂架的最底层。试剂储存室必须指定专人专管,确保储藏室入门钥匙双人双锁并妥善保管,储存室要根据条件安装防盗监控和火灾报警系统,配备相应的消防灭火设备。 2.化学试剂的安全使用。任课教师和实验教师应清楚地了解实验课所涉及的所有化学试剂的化学特性和防范措施,并悉心指导实验人员。易燃、易爆和易挥发的化学品应在有安全防护的通风橱中使用,并采取必要的劳动保护和安全防护用具,以确保实验过程的安全。实验准备室内仅允许存放少量无毒或低毒的化学试剂和有机溶剂,任何化学试剂均应严格按实验室的规定,两名管理人员同时在场方可领取,并做好出入库登记和详细的领用记录(领用时间、领用剂量、使用方向、领用人、剩余试剂去处等)。对于易燃、易爆、易制毒和腐蚀性的化学危险品应现用现领,使用剩余部分禁止随意存放,必须及时登记与退还试剂储备室,妥善保管安置。 3.化学废弃物与生物源废弃物的处理。实验室废弃物的处理应严格遵守《环境保护法》《水污染防治法》等法律法规,对于剧毒化学危险品的残余物必须作无害化处理,并由专人负责监督和管理。废弃化学危险物品的处置和销毁应上报并征得学校实验室管理部门同意后,请具备资质的单位进行处理。动物尸体和脏器等生物源废弃物应统一放入指定的冷冻设备中等待下一步的统一处理,而微生物类废弃物应进行严格的消毒灭菌处理。 (二)加强实验仪器使用培训和管理 预防医学教学实验室仪器种类繁多,涉及环境卫生、劳动卫生、毒理学、营养卫生学等等,需要实验管理人员加强仪器的管理,保证实验人员正确并安全地使用仪器。 1.编写培训讲义。实验教师应结合预防医学教学实验室的特点有针对性地编写各种仪器的培训讲义,具体内容应包括仪器原理、仪器应用范围、仪器基本结构、仪器操作参数设置、仪器使用操作具体步骤、仪器使用注意事项等等。 2.仪器操作培训。全体实验人员在使用仪器前必须由任课教师统一进行仪器使用培训,实验课任课教师应详尽地讲解仪器的基本原理,具体功能、使用方法和注意事项,并要求每位同学在教师指导下进行实际操作。 3.仪器的日常维护。加强实验室仪器、设备和设施的日常维护和保养,确保其能够正常运行是实验工作顺利开展的前提,不仅保证了实验结果的准确、可靠,更是实验室安全运行必不可少的重要一环。要做好实验仪器的日常维护工作,除了定期校准外还应时常除尘保养,并做好水、电和燃气管路的定期检查,发现松脱、老化以及损坏应及时维修或更换。 (三)利用现代科技改善实验室安全管理 实验室要充分利用现代科学技术进行安全状况的实时监控。当发生火灾等安全事故时,需要有先进的技术手段(安装热感应探头和烟雾报警系统)及时发现事故并发出警报。此外,开放性实验室的建立意味着本科生在实验室内进行创新实验的时间增加,而实验室不可能一直有人在现场照看。因此,应采用网络摄像监控的形式对预防医学教学实验室安全状况和实验过程进行实时动态监控。 (四)健全实验室管理制度,落实责任 实验室的安全运行必须建立健全各种规章制度予以保障。例如:实验教学的防火和安全检查、危险化学试剂的安全使用、大型精密仪器安全使用与管理、仪器设备的损坏赔偿、废弃物的安全排放、气瓶的安全管理等,都需要制定合理和规范的规章制度为本科教学实验的安全运行提供制度保障。除了制度保障外,还应建立和健全以预防医学教学实验室为基本单位的安全管理机制,制定实验室安全操作指南和实验人员在实验室的行为准则,并明确安全第一责任人。 (五)进一步加强安全培训,进行应急预案的实地演练 要做好预防医学教学实验室的安全管理工作,必须努力提升实验人员的安全意识和安全素质,促使实验室管理专业化和规范化。 1.提高安全意识,深化安全教育。科研人员的安全意识和安全技术水平的高低,很大程度取决于安全教育培训。对于实验课任课教师、实验教师以及学生来说,只有不断地强调安全工作的重要性,进行系统的安全教育,进一步普及安全防护知识,增强安全防范意识,提高安全技能水平,才能减少事故的发生。因此安全培训是实验室安全管理中极其重要的组成部分。 2.进行事故应急实地演练。预防医学实验中心应每年定期举办一次全员参加的消防应急逃生演练。实验课任课教师和实验教师要熟悉事故应急预案的内容,应具备一定的初期灭火指挥和应急疏散能力,提高灾害性事故发生时紧急应变能力。火场危机常给实验人员带来震撼性、突发性和危险性,不仅干扰实验人员的正常思维,还可能干扰实验人员正常的行为,因此在事故应急演练中应理论结合实际,对实验人员进行一定的心理健康教育。 (六)定期检查维护,消除安全隐患 实验室应每日安排值班人员,坚持日常安全检查和检查登记制度,对实验室的安全情况进行定期的巡查,实验室负责人应不定期地对实验室的仪器设备和安全状况进行抽查,发现问题立即整改。各类危险化学试剂、高压气体钢瓶等重点防范对象的管理要指定专人专管,及时发现和排除存在的各种安全隐患,将可能出现的事故消除在萌芽状态,确保各项安全防范措施落到实处。 作者:汪靖 李跃平 李昱辰 汪家梨 陈建玲 单位:福建医科大学 医学管理论文:高职医学生教育管理论文 1高职医学生教育管理难点 1.1学生入学基础薄弱 进入高职院校的医学生,生源主体是高中应届毕业生,排在普通高校招生录取“普通类”的最后一个批次,录取文化分数线较低且逐年下降;也有部分高职医学生是中等职业卫生学校的对口升学学生,一般来说对口生学习了一定的医学专业基础知识,但是他们基本都是初中阶段学习成绩不好,基础较薄弱,又没有经过高中强化系统的知识学习,知识结构单一,文化基础相对较弱。而且为了保证生源数量,高职院校往往进行大量补录,补录来的学生高考文化分数低到150分左右。而高职医药类教育开设医用化学、生物化学、有机化学、无机化学、高等数学等课程,这些知识的学习需要扎实的文化功底,对于学习起点低、文化基础较薄弱的高职医学生来说,很难听懂和消化,多数学生只能囫囵吞枣,应付考试。学习热情受挫导致其学习积极性降低甚至产生厌学,学习动力不足,使高职院校培养高技能医学人才的目标难以实现。 1.2生源素质参差不齐 高职院校的医学生,生源结构复杂多样,除了应届普通高中生外,还有应届职业高中生、中职对口生以及往届高中生,学生素质参差不齐。自2013年起,经河南省教育厅批准,河南部分高职院校医学专业开始实行自主招生,迫于招生竞争压力,各高职院校再次降低医学生的入学门槛,不管是初中毕业生、高中毕业生、普通中专生、职业高中生、技工学校学生,还是正在从事卫生医疗事业的医务人员,甚至是社会上的闲散人员,只要取得当年河南省普通高等学校招生统一考试资格,都可以参加高职院校的单独招生,这些学生基本都能被录取到高职院校就读。这些文化基础迥异、素质参差不齐的学生走到一起,形成一个个班级,不管是任课教师的教学组织还是学生的日常行为管理都相当困难。 1.3学生自我约束力差 良好的纪律是维系学生集体生活和良好教学、学习秩序的有力保障,学校良好纪律的形成除了健全的规章制度和教师家长的管束外,最重要的就是学生的自我约束。而多数高职医学生自我约束力较差,大学刚入学时,对新学校不了解和强烈的表现欲驱使他们严格遵守校纪校规,但随着时间推移,升学压力的去除和课余时间的增多,父母老师的外力约束又比高中相对减少,他们思想上开始松懈,慢慢放纵自己,上课迟到、早退、旷课、睡觉、玩手机,下课吸烟、酗酒、泡网吧、打游戏,打架、赌博、考试作弊,在宿舍使用违规电器等违纪现象屡见不鲜,这些直接影响着高职院校的正常教学和学生的学习生活。 1.4学生学习专业倾向明显 医疗服务的理念是以病人为中心,其特有的精确性、严谨性和复杂性,不仅要求医学人才具备坚实的医学专业知识和娴熟的操作技能,还要求具备认真细致的科学态度、生命神圣的道德观、济世救人的仁爱之心等人文素质。而高职院校按照“以服务为宗旨、以就业为导向”的职业教育办学方针,把专业技能掌握的好坏、技能证书取得的多少看成是学生就业的敲门砖,对医学生的培养存在“重技能轻人文”的现象。医学生为了更好的就业更是把学习专业课程作为主要目标,对计算机、思想政治课、大学语文、绘画、书法等人文类课程往往不听课或选择逃课,致使高职医学生总体的人文素质,如环境适应能力、责任意识和诚信意识、语言沟通能力、爱心和责任心等人文素质难以提高。 2高职医学生教育管理对策 2.1实行目标引导 高职医学生的年龄大都在17~23岁之间,正处于生理发育的成熟期和心理发育的过渡期,随着其身体形态、机能、心理的日趋发展和完善,高职生反应灵敏、体格健壮、充满青春活力,自我教育、自我完善等自我意识逐步增强;情绪和情感体念丰富、强烈,但情绪和情感活动比较动荡和易变,容易从一个极端走向另一个极端,且逆反心理较强;虽然入学文化基础差,在中学时又养成了一些不良行为习惯,但是他们极度关注自我成长,对周围环境的变化、学业的好坏、同学老师的评价、与他人的关系、社会要求与自身状况的差距等非常敏感,具备“三自”———自我教育、自我管理、自我服务的必要性和现实可能性。因此,医药类高职院校应充分发挥学生自我教育的力量提高其思想觉悟和道德境界。首先,高职院校应针对高职医学生的特点帮助其确定明确的目标,在入学时就组织学生进行职业生涯规划,帮助医学生尽快了解自我,整体分析医学专业和职业生涯发展的需求,明确努力学习的目标。随后,对高职医学生的日常行为和社会实践活动情况实行学分制管理,学生在校期间必须修满足够的学分才能升级、毕业,不同学分设置不同的奖惩措施,把遵纪守法、规范行为和参加活动、锻炼提高变为高职生自己的事情,由他们自行决定和选择行为方式并对自己的行为负责,使外在的、教师实施的教育管理转换成学生主体自身的能动活动,使教育管理过程转变为学生自主自觉自律的过程。 2.2营造良好学习氛围 学生管理是学校管理工作的重点与优秀,其管理的水平和质量直接关系到学校的人才培养质量、学校内涵式发展以及学校的社会声誉。卫生类高等职业院校培养的医学生,毕业后往往直接输送到医疗卫生服务的前沿,高职医学生只有具备宽厚的医学基础,较熟练的专业实践能力和解决医学实际问题的能力,才能承担起“健康所系,性命相托”的工作职责。但高职医学生淡薄的组织纪律观念、较差的自我控制能力、散漫的学风和厌学的态度都严重影响了其专业素质的提高。针对这种情况,高职院校应通过设置适当的激励和约束机制,严格学生管理,“激励机制利用了一种‘诱导因素’,让目标对象为了一定的奖励或荣誉(即物质层面与精神层面)而更为努力地奋斗”。高职院校可将学生日常纪律表现、学习态度、结果等进行定期考核,并与学生评优评先、奖学金、助学金、入党、升留级、毕业挂钩等,以激发其学习的动力,帮助他们树立学习的信心,增强学习的积极性,营造出人人努力学文化、个个专心练技能、弘扬正气、矫正不良行为的良好氛围,进而培养高职医学生良好的专业素质。 2.3拓展高职医学生人文素质提升空间 医药类高等职业院校教育的根本职能之一是培养德智体美全面发展的、符合社会要求的高技能医学人才,提高学生人文和科学在内的综合、全面素质成为医学教育的必然。提高高职医学生的人文素质,主要是通过开设思想政治课、体育课、大学语文等人文类课程,但在高职医学生对人文课程抱有偏见的情况下,仅仅依靠人文教师的课堂教学很难收到理想效果,还需要利用社会实践环节、校园课外活动和校园文化建设等教育方式,才能达到预期的教育目的。“大学文化是学校的精神优秀,文化优秀,是学校育人理念、育人环境的综合体现,它具备思想导向教育功能、熏陶塑造功能、凝聚整合功能、调适激励功能四大功能,这些功能的发挥一方面促进了大学文化的积极健康发展,另一方面也客观推进和巩固大学生综合素质培养的成效”。高等职业院校应遵循高等职业教育教学规律,依据培养具有良好职业道德、管理能力、动手操作能力、创新创业精神的高素质技能人才的需要,结合自身的文化传统和专业特色,设计一系列具有情境性、时代性、教育性、愉悦性的校园文化活动。通过开展丰富多彩的文化活动,让学生在轻松、愉快的气氛中汲取人文素养,促使其身心发生积极的变化,学会生存、学会做人、学会完善自我、亲近自然、联系社会、关爱他人,培养学生的健康情感,从而增强高职医学生的历史使命感、社会责任感和文化底蕴,以及善于解决问题的实践能力,拓展医学生综合素质。 作者:刘光英 单位:信阳职业技术学院 医学管理论文:医学科技成果转化风险管理论文 1医学科技成果转化的风险成因 医学科技成果转化面临的社会环境是复杂多变的,成果转化对政策和经济有很强的依赖性,风险投资体系的不完善会造成资金风险,市场接受与扩散度,会造成时间风险。 2医学科技成果转化的风险管理对策 医学科技成果转化的风险管理要按照风险管理的步骤,经过风险识别、风险分析、风险处理和风险监控的过程。风险识别是用判断和归类的方式对医学科技成果转化已知的和潜在的风险进行鉴别的过程,是风险管理的第一步;风险分析是对已识别出的风险,找出产生原因,确定与其它风险的关系,并分析风险发生概率及其影响程度,制定出相应的防范计划;风险处理是对已知风险的处理方法和技术,是对防范计划的执行过程,将风险控制在可接受的范围内。风险监控是对风险的发展与变化情况进行全程监督,并根据需要进行应对策略的调整。医学科技成果转化是一个系统的过程,需要经过开发、应用、推广三个阶段,每个阶段都具有风险,并且每个阶段的风险都会对后续阶段产生影响。因此,笔者认为可用风险管理方法对医学科技成果转化的各阶段进行技术风险管理、转化风险管理与市场风险管理。 2.1技术风险管理 2.1.1选择转化方案医学科技成果转化开发阶段十分重要,建立完善科技情报体系,收集情报信息,了解市场行情;强化中介服务体系,对科技成果的潜在市场价值做出客观的评价;根据自身情况选择最优转化方案,减少转化阶段的风险发生概率。 2.1.2技术风险控制新技术的可靠性与成熟度未经市场和生产过程的检验,其可行性和市场的潜在利益具有很大的不确定性,技术本身的风险可使下一阶段的风险增加。因此,要加强激励机制,有效引导科技人员创新潜力,提高技术水平。即时申请专利,加强知识产权保护,可降低技术风险的发生概率。 2.2转化风险管理 2.2.1选择合作对象医学科技成果能物化的技术都是生物医药等高新技术成果,转化周期长、风险大,需要巨额资金投入,研究机构自身力量不够,除政府支持的转化项目外,必须与企业进行多种方式的合作。合作对象选择不当,可带来科技成果流失,如人才流失带走成果、专利泄密与侵权以及利益分配纠纷等信用风险,选择最佳合作对象,可减少转化风险的发生概率。 2.2.2减少转化环节风险医学科技成果的转化环节复杂,需要加强建立成果转化的中介机构以及合理的运作机制,为科研机构与企业之间的交流与沟通搭建一个平台。要求科技人员拥有企业家的精神是不太现实的,但成果转化的中介机构可培养一批能够适应学术与商业环境,能够在研究者与投资者之间掌握合理预期、具有法律知识、经济知识与风险管理能力的职业经理人。他们了解科学、发现与开发流程,由他们参与、运作与协调成果的转化过程,可大大降低转化阶段的风险概率。 2.3市场风险管理 2.3.1适应社会环境政治、经济与自然环境的变化对市场的影响很大,亦可带来商机。选择进入市场的时机很重要,加强对市场的观察能力,掌握社会需求,获得需求者认同[2],可降低市场风险。 2.3.2适应市场环境在科技飞速发展的今天,只有不断地、更快地更新技术,才能跟上不断变化的市场环境。替代品、仿制品有随时出现的可能,尽快地占领市场,提高竞争力,才能延长技术寿命,规避时间风险,创造更大效益。所以,有学者认为,科技转化的速度决定其价值[3]。 3总结 综上所述,技术风险、转化风险与市场风险之间可以相互影响,风险是随着内、外部环境的变化而变化的,它们在医学科技成果转化的推进过程中可能会增大或者由于管理者的即时应对而得到控制乃至消退,也可能由于环境的变化又生成新的风险。医学科技成果转化风险管理是一个综合的管理活动,风险的识别、分析、处理、监督过程不是单一进行的,它是一个交叉重叠的动态管理过程,贯穿于成果转化管理的全过程。我们不能排除所有风险,但力争将医学科技成果转化的风险降到最低。 作者:赵芳 周勤 单位:江苏省疾病预防控制中心 江苏省生产力促进中心 医学管理论文:医学科技档案管理论文 一、新时期医学科技档案管理的特点 (一)医学科技档案的专业性较强 考虑到现代医学学科门类繁多、交叉领域广泛,因此医学科研的课题也是按照各专业门类来进行分配的。如在临床医学研究中,可以细分为内科、外科、妇科、儿科等不同的科目;而在基础医学研究中,又可以根据研究对象的不同分为生化、病理、药理等专业。而医学科研活动都是在相应的专业科目内进行的,很多时候这种科目分类还可能进一步细化。这就造成医学科研内容的专业性很强,相应的医学科技档案的专业性也较强。 (二)医学科技档案专题突出,系列化强 医学研究方式不同于其他学科,其一般都是突出地以一个特定的专题作为研究对象。而且在对该专题进行研究时,着重从不同侧面、不同层次展开系列化、完整性的研究。这就使得相应的医学科技档案具有专题性强、重点突出的特点。同时,对研究对象的多层次完整化研究,需要形成一套完整的、成套化的科技文件资料。这些档案资料层次分明但又联系紧密,可以作为一个系列进行利用。 (三)医学科技档案的学科综合性强且项目协作多 医学科学研究范围非常广泛,其跨学科、跨专业现象非常普遍。作为一门综合性很强的学科,医学研究本身就包含了众多的专业门类。同时在新形势下,大量的新兴科学技术和专业不断涌现,各学科的研究前沿领域正在不断发生交叉融合,医学研究也不例外。现代医学为了进一步发展,需要更多地利用别的学科领域的有利条件,加强彼此的协同合作。特别是现在许多医学科研课题的综合性非常强,需要汇集多个学科的知识进行研究攻关。这些反映到医学科技档案,也使其具有学科综合性强且项目协作多的特点。 (四)医学科技档案载体形式多样且数量庞大 医学研究由于其独特的研究方法和研究对象,造成研究结果的记录和保存方式多种多样。例如,医学研究可以通过保存对象的标本或其组织切片来直接记录研究结果。同时,又可以利用各种音视频资料、化验单及仪器检测结果来间接保存。因此,医学科技档案资料的形式多样,记录医学科研成果的载体也非常丰富。 (五)医学科技档案具有保密性 医学档案资料与医学科研成果密切相关。作为医学档案记录的主要对象,医学科研成果往往包含了研究人员的心血和付出。这些成果具有知识产权,在一定时间和范围内必然要受到法律的保护。因此,对于记录了具有特殊价值的医学报告、临床资料及相关的文献等档案资料,需要根据国家保密法为其设置相应的保密等级,确保这些医学科技档案在充分发挥其使用价值的前提下,具有一定的保密及限制保护措施。医学科研档案管理的主要工作是对有关医学研究的资料、成果等进行收集、系统分类和编研,其基本原则一方面是要确保医学科技档案的完整性、系统性和安全性,另一方面要最大程度地开发好、利用好医学档案的价值,为医学事业的发展、社会的进步以及人类的健康提供帮助。 二、以用户需求为最终目的的医学科技档案管理方式的建立 为此,依据本部门的工作状况,并结合笔者多年的科技档案工作经验,理解相关文献,对以用户为最终目的的医学科技档案管理方式的建议和探索提出了几点建议。 (一)提高档案意识 有意识才会有自觉的行为,才会有目的的行动。首先,我们需要提高相关工作人员的档案意识,不仅需要重视档案的保存和管理,更需要对医学科技档案的利用价值有明确的认识。档案管理部门要更新服务模式,努力开发医学科技档案资源,并建立相应的平台(如数据库和网站等),为档案利用者提供更好的服务。此外,档案室还应积极主动地向外界宣传馆藏信息,让更多的人了解可利用的档案资源,以广泛吸引潜在的档案利用者,使档案的利用价值发挥到最大化。 (二)完善管理体制 所有的行为必须要有规范,而管理体制就是这些规范的保证。要提高医学科技档案的利用效率,就必须要提高档案管理水平。健全的管理体制,是医学科技档案管理水平和利用效率的有力保证。立足于档案利用者的实际需求,建立健全档案服务机制,丰富档案利用服务手段和方法,为各类人群提供多样和个性化的服务。我国各档案室为人们提供的服务主要有档案信息查询、借阅以及信息加工等,相对比较单一,也不够简便。将信息技术应用于档案利用服务中,可以使得档案信息的查询和利用更加方便,也更符合当代人们获取信息的习惯,可以有效地吸引更多的科研人员、医务工作人员等用户人群,提高档案的利用效率和服务质量。 (三)加强档案室基础建设 无论是保存、管理还是利用,基础建设都很关键。加强档案室基础建设也是提高医学科技档案利用效率的有力措施。各档案管理部门应采用多种手段强化基础建设,为档案利用者提供更便利的条件。本文认为应该从以下几个方面加强档案室基础建设。 1.优化档案室环境 安静、整洁的环境可以让医学档案利用者更专注地研究档案中的资料和信息,而宽敞明亮的场所也使档案室可以同时为更多的用户提供服务。在合适的地方为用户们提供打印、复印等服务也可以为有需要的档案利用者提供便利。 2.增加馆藏资源储量 随着医学科技的不断发展,一些医疗实践中产生的医学科技档案资源已经远远不能满足一些科研人员的需求。各档案室应注重资源共享,引进代表国内先进水平的重要档案资料供研究者使用。 3.充分利用现有科技,提高档案利用效率 档案资源数字化、信息化是未来医学科技档案发展的必然趋势。将信息技术应用到档案管理中可以显著缩短档案利用者查询相关信息的时间,获取资源也变得更为简便。通过建立专门的档案资源网,人们可以通过网络远程检索和利用档案室内的资源,而不用到档案室,省去了不少麻烦。档案利用效率得到了提高。 4.对档案进行科学合理的分类 科学分类可以使用户的检索更加准确快速。档案室应充分了解各个档案的内容,并从多角度对其进行分类。对于医学科技档案,应根据专业、学科的差别对其进行详尽的分类,并以此为基础,建立功能全面的检索系统。通过这种方式,档案利用者可以对各类档案有初步了解,并根据自身需求,准确定位需要查询的档案资源,避免了无谓的时间浪费。 (四)调整档案编研体系 提高医学科技档案的利用效率还需要重视档案的编研工作。信息时代的快节奏对于医学科技档案的编研提出了新要求。档案管理者需要充分发掘医学档案的潜在利用价值,并根据当时的医学研究发展情况,适时提出相关编研课题。在此基础上,通过挖掘各类档案信息资源,编研出一系列具有高利用价值的成果。这些编研成果应具备高度的实用性,可以对医学科研和医疗实践进行指导。 (五)重视人才培养 信息时代的到来带来了知识大爆炸,现代科技的发展深刻影响到人类社会的方方面面,知识型管理人才是强化医学科技档案管理水平,提高档案利用效率的重要基础。随着档案信息化的进程不断加快,新形势下的档案管理人员需要及时了解和掌握新技术的发展状态,不断扩充自己的知识面,全面提升自身素质,才能应对快速变化的档案管理局面,提高医学科技档案的管理水平。医学科技档案包含的信息量丰富,只有熟练掌握了信息技术和计算机网络技术,才能更好地建立和利用医学科技档案数据库和检索系统,帮助科研人员迅速准确地搜索到其需要的信息,提高档案利用效率。 (六)建立面向用户的新型应用平台 档案工作的最终目的是应用。而所有工作也都应该围绕这个目的去开展。为此,我们初步建立了市级层面的血站档案管理平台。平台借助现有的公共互联网络,将中心血站和各个下属单位及用血单位联系起来,做到点、面结合,临床和科研互通,最终使用户和服务提供者共享。具体做法是将各主要用血单位和血站联网,在各医院的输血科建立使用终端和数据采集分析终端,经过授权的人员直接分层查询、使用整个输血网络的数据;而中心站点则从数据反馈中进行管理、统计和服务。并通过对大数据的整合、分析、指导、服务于科研和临床。医学科技档案具有形成周期相对较长,连续性、学科综合性强,项目协作多,载体形式多样且数量庞大,具有专业性和保密性等特征。为应对以用户需求为最终目的的管理体系的创新,我们主要采取了以下措施:提高档案意识,完善管理体系,加强档案室基础建设,调整档案编研体系,注重人才培养,建立面向用户的新型应用平台等。这些措施的综合效果正在形成,并取得了一定的成绩,有待整理。未来的医学科技档案利用可能出现新的问题,需要我们不断探索,勇于创新,更好地发挥医学科技档案应有的作用。 作者:丁莹 罗昕 单位:徐州市红十字血液中心档案室 徐州医学院麻醉学院 医学管理论文:临床医学专业研究生教学管理论文 一、临床医学专业学位教学管理工作实践中存在的问题 教学工作是院校教育的中心工作,教学管理是提高教育教学质量和整体办学水平的重要保证。严谨而高效的教学管理是教学工作正常运行的基础,科学合理的教学管理是提高教学质量的关键,并直接影响了教育目标的实现。然而,临床医学专业学位开展至今,虽取得了很大成就,但在日常的教学管理工作中仍存在一些问题。 (一)教学计划分类管理缺乏保障条件 教学计划管理是医学院校教学管理工作的重要内容之一,主要是指教学计划的实施和管理。教学计划是整个教学环节中最基本、最重要的文件,是培养人才的总体设计和实施的蓝图,也是安排教学内容、组织教学活动及有关工作的基本依据。在临床医学专业学位教学管理实践中,虽然针对不同类型学位研究生,教学管理部门制定了不同的培养目标、方案、课程体系等一系列教学计划。而在实际情况中,由于两种类型的研究生都是在一个相同的学习和实践环境中,他们面临着基本相同的师资条件,培养方案的实施也普遍类似,无论是学校的教学管理部门还是医院的科教部门,很难真正针对不同的学位类型做到分类培养与管理。 (二)“考教不分”影响教学质量管理效果 教学质量管理是学生经过一定时间的学习后所达到的教育目标的程度。教学管理的优秀就是质量管理。抓教学质量管理,就是要通过管理工作的全过程(包括质量控制、质量反馈),动员全员,进行全面质量控制。加强临床能力的培养与训练是临床医学专业学位培养的重点与优秀,如何客观、有效地对专业学位研究生的临床技能进行考核与评价是保证专业学位研究生培养质量的关键。目前大多医学院校都根据自身特点,制定了种类繁多的临床技能考核体系,但随着院校招生规模的扩大,院校往往只能将专业学位研究生的临床技能考核交由培养医院组织完成,作为质量监控的关键手段的临床技能考核也往往由于“考教不分”而流于形式。 (三)教学资源管理需要合理配套 教学资源管理,其范围大致包含:一是教学基本设施,如教室、实验室、实验设备、图书馆等的维护与管理;二是计算机、网络资源等现代化传播技术资源的维护与管理;三是临床教学基地的管理。临床医学专业学位以培养技术精湛的高级临床医师为其目标,因此在其培养的整个过程中,必须突出临床实践教学环节,实现早临床,多临床,反复临床,培养医学生关爱病人、尊重生命的职业操守和解决实际问题的能力。然而,随着医疗纠纷的不断激化,面临无法较好地安排学生临床实践的实际困难。 (四)师生对专业学位研究生的理解存在模糊 对于专业学位研究生的培养应着眼于临床能力的提高。但是多数导师甚至学生未能意识到临床医学专业学位培养模式的特点,这些导师大多身兼医生和老师的双重身份,基本上科学型、专业型研究生一起带,在繁重的临床任务和科研压力下,很难真正区分培养,难免存在“重科研,轻临床”的现象,研究生一起被派到实验室做实验以发表高质量的文章。而对于医学生来说,在读期间有好的科研成果对其评奖评优、以后就业、晋升都有利,因此他们也希望减少临床实践和临床轮转,埋头搞科研,做出与科学学位研究生水平相当的论文。这类学生并不理解专业学位的真正含义,图一时之利,把专业学位作为获得学位的一种捷径。 二、临床医学专业学位研究生教学管理模式优化设计 (一)做好临床医学专业学位研究生教学分类管理与分层次培养 严格分类培养,建立针对临床能力培养的教学体系。根据岗位胜任力制定更加明确的分类培养方案;设置科学合理的课程体系。一方面利用综合性大学的优势,开展跨专业学院选课,加强人文教育,构建合理的知识结构,为将来更加适合复杂的临床工作打下基础;另一方面压缩学生在校理论课上课时间,突出临床实践,加强临床教学;教学形式多样化,教学内容要强调理论性与应用性课程的有机结合。 (二)注重临床医学专业学位研究生过程管理其一,抓临床轮转 临床医学专业学位研究生培养严格要求在相关科室的轮转,通过轮转科室的出科考核,达到一定的目标水平。作为教学管理部门,要建立健全教学检查制度,通过定期检查,对不符合培养要求的部门或违反有关制度的研究生,要及时反馈信息,及时纠正不足。其二,抓论文开题。培养方案应明确指定临床医学专业学位研究生论文选题应为临床实用型研究课题。研究课题一定要结合临床,在临床中寻找课题,解决临床中的实际问题,以提高临床的诊疗水平与技术手段为出发点。管理部门通过挑选高水平的专家组成考评小组对临床医学专业研究生的选题的科学性、应用性、可操作性进行审核。其三,抓临床技能考核。临床医学专业学位研究生的临床技能考核工作应由学校统一组织、管理,按学科抽调出医德高尚、医术高超的临床专家组成临床技能考核委员会,具体负责考核的相关事宜。考核可试行一定的重考率和不合格率使临床技能考核落到实处。其四,善用教学督导,检查临床带教情况。教学管理部门要挑选具有丰富的教学经验,工作认真负责,有责任感并具有一定的权威性的退休及部分在职的资深教授组成教学督导组。通过教学督导定期检查,掌握临床教学的全面情况,及时发现问题,解决问题。 (三)加强教师队伍建设 教师是搞好教学的关键因素之一,要搞好临床教学工作,必须充分调动临床医生的积极性。首先,建立教学奖励制度,引导临床教师重视教学的投入;其次,健全教师培训制度,加强对青年临床教师的培养与提高,挑选一批临床经验丰富、乐于教学的高水平临床医师加入到临床医学专业硕士研究生导师队伍中来;再次,逐步规范专业型指导教师和学术型指导教师的队伍,以便使承担不同指导任务的教师可以在不同的专业领域内提高各自的指导水平,使不同的导师群体具有更加专业化的水准。 (四)完善临床实践配套建设,建立临床技能中心 完善的临床技能训练中心,将大幅度地改善临床医学技能的训练教学条件,有利于开展符合临床实际的技能训练及考核,达到提高教学质量的目的。 作者:李瑾 唐靖 沈苏南 单位:南京大学医学院
供应室护理论文:消毒供应室护理论文 【摘要】目的探讨护理管理在消毒供应室护理中的实施效果,分析其应用价值。方法选取2013年7月~2016年6月期间于我院消毒供应室工作的17名护理人员作为研究对象,观察护理管理的实施效果。结果护理管理后的医疗器械管理水平、环境管理水平、清洗和消毒质量以及包装质量较于护理管理前明显提高,护理人员对于护理的满意率由64.7%提升至94.1%,而差错率由2.4%降至0.8%,护理管理前后对比差异具有统计学意义(P<0.05)。结论护理管理在消毒供应室护理中有着重要的应用价值。 【关键词】护理管理;消毒供应室;护理 消毒供应室主要负责医疗器械的清洗、消毒和管理等各项工作,其工作的技术性要求很高,其关系到医疗器械能否安全应用于临床诊疗当中,需要得到严格、精细的予以管控。消毒供应室护理质量在很大程度上影响着患者的健康安全,其工作中所涉及到的诸多细节都不容忽视[1]。保障消毒供应室护理质量,以更好的预防和控制医院感染的发生。加强消毒供应室的护理管理,提高医疗器械的回收、清洗、消毒、灭菌等各项工作的技术水平,降低安全风险,全面提升医院的医疗服务质量。本研究围绕我院消毒供应室护理工作展开讨论,探究护理管理在其中的实施效果,现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2013年7月~2016年6月期间于我院消毒供应室工作的17名护理人员作为研究对象,其中男性3名,女性14名,最高龄48岁,最低龄22岁,平均年龄(36.9±2.8)岁。 1.2管理方法 2015年1月,我院消毒供应室开始进一步强化护理管理措施,具体措施如下:①建立严格、规范的消毒供应室管理制度:建立完善的消毒供应室管理体系,需要依托于严格规范的制度,形成标准化的专科技术规程,提高护理人员的组织性、自律性及其执行力。施行责任监管制度,明确护理人员的相关职责,根据其专业技术能力、护理质量、服务水平,结合风险事件发生情况及投诉率,建立完善的绩效考核标准。合理进行人员分配,医疗器械的回收、清洗、消毒、灭菌、包装以及发放等各项工作均有专人负责,同时加强护理人员的协作,提高工作效率。同时为消毒供应室的护理人员提供良好的工作环境,合理进行排班,避免高负荷工作,减轻其工作负担,保持良好的工作精力,提高消毒供应室护理质量[2]。②持续化改进:结合既往的护理经验,分析风险事件的发生原因,采取有效的预防措施,强化对薄弱环节的管理。由消毒供应室的护理人员共同参与护理计划的制定,针对消毒供应室护理中存在的问题,得出相应的解决办法,进一步完善临床护理计划,并在接下来的消毒供应室护理工作中予以执行,根据实践应用的效果进行评价,在循环的实施和检查当中予以改进,以获得更为理想的护理效果。③细节管理:从细节着手,全面改进消毒室护理管理工作。护理人员需要对相关器械的名称和用途予以详细的了解,能够在护理工作中予以正确、合理的分类,便于回收、包装与发放,并能够准确提供给医护人员。根据护理人员的年龄、临床经验、操作水平以及创新能力,合理安排工作岗位,充分发挥其自身的优势,提高工作效率。加强职业防护,医疗废物的处理需要严格按照相关规定执行,护理人员避免与其直接接触。保证消毒供应室的清洁与干净,护理人员进出均需要接受消毒。合理利用资源,有效管理医疗器械,着重加强对针刺伤、锐器划伤以及感染的预防[3]。 1.3统计学处理 以SPSS19.0统计学软件进行数据的处理和分析,应用(x±s)和(%)进行计量和计数,由t值和x2检验,P<0.05代表对比具有统计学意义。 2结果 2.1护理管理前后的消毒供应室护理质量评价2.2护理管理前后护理人员对于消毒供应室护理的满意程度2.3护理管理前后的护理差错发生情况分别选取实施护理管理前后的各500件医疗器械,调查在护理工作中出现的差错。实施护理管理前,出现护理差错12例,差错率为2.4%;实施护理管理前,出现护理差错4例,差错率为0.8%,对比差异具有统计学意义(P<0.05)。 3讨论 消毒供应室护理工作主要是将消毒后的医疗器械供应给临床医疗服务,其工繁杂,易产生缺陷和漏洞,在很大程度上影响其工作质量,所供应的医疗器械难以保障安全性,直接关系到临床患者的生命健康[4]。在消毒供应室护理工作中,任何细小的环节都不容忽视,小的差错很可能酿成大的安全风险,这就对于消毒供应室护理工作提出了更高的要求,需要进一步提高护理管理工作标准化程度[5]。建立严格、规范的消毒供应室管理制度,提高护理操作的技术水平,形成完善的质控体系。评估消毒供应室护理工作中存在的安全风险,给予针对性和持续化的改进,结合临床经验,制定更为科学、完善的护理管理计划,加强对医疗器械管理,严格、规范的清洗、消毒、包装等工作。加强环境管理,为护理人员提供良好的工作环境,提高其工作效率,同时保证其工作质量。从细节着手,在严格的检查中寻找安全隐患,不断予以改进和升级,减少护理差错的发生,全面提高消毒供应室护理管理水平[6]。本组研究结果显示,护理管理前,消毒供应室的医疗器械管理、环境管理、清洗和消毒以及包装的质量评分分别为(84.3±5.2)分、(85.4±4.6)分、(84.7±4.9)分以及(86.7±4.7)分,护理人员对于护理的满意率为64.7%,护理差错率为2.4%。护理管理后,消毒供应室的医疗器械管理、环境管理、清洗和消毒以及包装的质量评分分别为(96.4±2.68)分、(97.1±2.2)分、(97.5±2.4)分以及(96.1±2.6)分,护理人员对于护理的满意率为94.1%,护理差错率为0.8%,护理管理后的消毒供应室护理质量评分和护理人员的满意率更高,而护理差错率更低,对比差异具有统计学意义(P<0.05)。综上所述,加强消毒供应室护理管理,能够进一步提高其护理效果,保障医疗器械消毒供应各项工作的安全、高效,其具有很高的临床应用价值。 作者:于俊梅 张荣葵 单位:淄博市中心医院 供应室护理论文:供应室护理质量控制分析 1资料与方法 1.1一般资料 本院供应室于2015年9月至2016年9月开展了护理质量控制管理,选取供应室的工作人员共计20例作为研究对象,其中6名男性,14名女性,年龄20~45岁,平均年龄为(28.12±4.71)岁。选取2014年8月至2015年8月供应室未开展质量控制管理时期的工作人员共计20例作为对照,包括7名男性,13名女性,年龄21~47岁,平均年龄为(28.93±5.38)岁。对两组工作人员的一般资料进行比较,差异不具有显著的统计学意义(P 0.05),可以展开对比研究。 1.2方法 本院于2015年9月至2016年9月开展了护理质量控制管理,具体管理措施如下。 1.2.1建立健全消毒隔离制度 [4]消毒隔离制度是医院供应室确保灭菌物品能够达到标准的重要保障,供应室要对以往的消毒隔离制度进行完善和补充,严格规范各项消毒隔离操作流程,对标准规范和责任进行明确,如不同区工作人员的工作职责、应遵循的操作流程,工作人员交接班制度、高压灭菌器应用维修制度、无菌物品质量监测制度、差错事故上报制度等。要求每位供应室工作人员对制度内容牢固掌握并严格执行,在实际工作中严格落实消毒技术制度。同时,制度要随着医院的实际需要变化进行不断的完善和调整。 1.2.2定期对工作人员进行培训 供应室的工作人员需要具有高度的责任感和专业素养,加强对其培训和管理不可或缺。定期组织各区人员进行专项培训,丰富其消毒技术知识,提高他们的质量管理意识和预防院内感染的意识,使其在具体工作中不断提升操作水平和工作质量。同时开展对自我保护的教育,提高工作人员的自我保护意识,在做好消毒隔离工作的同时避免自身受到感染[5]。增加对相关法律法规的学习,增强其责任感,在工作人员之间开展广泛的相互监督机制,对工作进行有效的监控和监督[6]。 1.2.3加强对消毒、灭菌的监测 加强对供应室消毒、灭菌的监测,保证高压灭菌质量过关,确保灭菌物品达到合格标准。定期开展监测工作,对结果进行记录,做到有据可循。(1)每天更换消毒液,做到现配现用,监测消毒液的配制浓度,每月抽样进行污染菌监测。(2)每周一次监测灭菌柜,脉动真空灭菌器使用前应先进行BD试验。加强对外来器械的监测和消毒。(3)每月监测一次操作台、物表、工作人员手的细菌,加强空气监测,无菌物品的无菌试验结果应该为阴性。(4)每三个月进行一次紫外线消毒情况的监测[7]。 1.3统计学分析 采用SPSS统计学软件对所有数据进行分析处理,计数资料采用%表示,采用卡方检验,若P 0.05,则表示差异具有显著的统计学意义。 2结果 对供应室开展护理质量控制管理前后的情况进行分析,开展护理质量控制管理后发生院内感染的情况仅有1例,原因是器械未彻底消毒,院内感染发生率为2.5%,开展质量控制管理前发生4例院内感染,原因分别为器械未彻底消毒3例,灭菌不规范1例,院内感染发生率为10.0%。经比较,护理质量控制管理后院内感染发生率明显低于管理前,差异具有显著的统计学意义(P 0.05)。 3讨论 医院供应室是将全院可重复利用的医疗器械和无菌物品进行回收、消毒、包装、灭菌及发放等工作的重要科室,供应室的每个环节对于医院的医疗水平和护理质量都有重要意义。在供应室开展护理质量管理,规范操作流程、消毒技术,可有效降低院内感染的发生率,为临床治疗和护理提供安全保障,可显著降低护理差错事故的发生率,使患者享受到更安全放心、舒适满意的护理服务[8]。 作者:马凤芝 单位:内蒙古一机医院 供应室护理论文:供应室精细护理临床应用价值探讨 摘要:目的探讨精细化护理管理在供应室的应用价值。方法收集2013年1月至2015年12月我院供应室实施精细化护理管理后相关护理质量资料,并与2010年至2012年12月精细化护理管理前的相关资料进行比较,重点观察与分析精细化管理前后护理质量以及管理人员、临床医护人员对供应室工作的满意程度。结果精细化管理后供应室护理人员服务意识、差错防范意识、安全识别能力评分分别(94.6±5.6)、(94.8±4.7)、(92.1±2.5);精细化管理前上述评分分别为(80.4±4.1)、(79.5±2.3)、(78.6±3.2),前后评分差异比较有显著差异(P 0.05)。精细化管理实施后管理人员、临床医护人员满意度达95.5%,实施前满意度为82.3%,前后满意度差异比较有显著差异(P 0.05)。结论供应室实施精细化护理管理,能够提高供应室护理质量,提升管理人员、临床医护人员对供应室工作的满意度。 关键词:供应室;精细化管理;院内感染 医院供应室为临床各科室提供手术无菌器械、器材、敷料及其他无菌物品的重要部门,直接影响临床治疗护理质量,是医院预防与控制感染的关键部门,同时供应室日常工作过程中需要耗费大量消毒剂、清洗剂、包装材料和水电等,又是医院能耗、耗材较多的部门[1]。随着我国医疗事业的快速发展与临床开展手术的日益增多,医疗器械周转率的逐渐升高,供应室的管理质量越来越得到医院管理部门以及临床医护人员的关注[2]。为保证供应室供应的物品质量安全并达到低耗高效,我院供应室引入精细化护理管理理念,取得较好效果,现总结报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料。2013年1月起在我院供应室实施精细化护理管理,回顾性分析2010年至2012年12月精细化管理前的相关资料,比较精细化护理管理前后护理质量以及管理人员、临床医护人员对供应室工作的满意程度。精细化护理管理前后供应室组成人员与做出评价的管理人员、临床医护人员在学历、职称、数量等方面差异无统计学意义(P 0.05)。 1.2方法。精细化护理管理前实施常规护理管理,包括日常消毒、质量管理、控制等,精细化护理管理在上述基础上,实施精细化护理管理,具体如下:(1)由护士长担任组长成立供应室精细化护理管理小组,对科室护理人员进行供应室专科知识培训,定期考核基础知识、供应室专科知识以及优秀制度,使每一位护士都深刻领悟精细化管理的精神内涵和实质,使精细化管理固化为护理人员的工作行为及工作习惯;加强供应室制度建设,严格执行消毒、回收、废物处理制度,严防院内感染[3]。(2)供应室环境要求:周围环境整洁无污染源,室内干燥、通风、光线充足,室内温度保持在24~26℃,湿度低于70%,配备净化设施,保持室内正气压。(3)合理布局供应室,使无菌物品存放区、灭菌区、检查包装区、去污区和工作辅助区根据工作流程科学安排,保证污染、清洁、灭菌这一流程,防止交叉感染。(4)消毒过程中重视基础清洗质量、消毒流程与包装质量:根据器械的种类与污染程度配置合适的酶洗溶液与消毒液,对结构复杂、污染严重的器械进行手工预处理,每天检查清洗质量,配合院感部门完成院感监测;严格按操作流程、操作参数进行操作,灭菌仓载量控制在5%~90%之间,根据物品特点与使用要求选择规范、合格的包装材料,包装外标识准确、清晰,明确注明包装人、物品名、灭菌时间、失效日期、灭菌批次等,责任到人,包装内外放置灭菌指示卡以了解灭菌效果。(5)无菌物品分类摆放,正确存储:采用敞开式置物架,处理灭菌物品必须戴灭菌手套,发出的无菌物品、掉落地、误放不洁处的无菌物品均需重新灭菌处理,按照灭菌日期先后顺序分类、分科放置,取物符合先进先出原则,即从左到右,从前到后的顺序,定期检查无菌物品有效期。(6)加强与临床沟通,了解临床需求,减少不必要的物品消耗[4,5]。 1.3评价指标。比较精细化护理管理前后护理质量和管理人员、临床医护人员对供应室的满意程度。护理质量采用供应室护理人员服务意识、差错防范意识、安全识别能力来评价;满意度分为非常满意、满意、不满意三个级别。 1.4统计方法应用SPSS18.0软件进行,计数资料应用χ2检验;计量资料用(—χ—±s)表示,两组间比较采用t检验。P 0.05为差异有统计学意义。 2结果 精细化护理管理后供应室护理人员服务意识、差错防范意识、安全识别能力评分分别(94.6±5.6)、(94.8±4.7)、(92.1±2.5);精细化管理前上述评分分别为(80.4±4.1)、(79.5±2.3)、(78.6±3.2),精细化护理前后上述评分差异均有统计学意义(P 0.05)。精细化管理实施后管理人员、临床医护人员满意度达95.5%,实施前满意度为82.3%,精细化管理实施前后满意度差异有统计学意义(P 0.05)。 3讨论 供应室为医院手术器械、消毒物品的供应中心,手术器械、无菌物品的质量与临床医护质量、患者的生命直接相关。国外呈有统计显示约约42%的医院感染与医疗器械的污染相关,而无菌物品受周围环境、湿度、温度、气压以及科室人员业务水平、素质以及管理的影响。随着国家卫计委对医院消毒供应中心的要求越来越高,消毒灭菌已经被纳入国家正式法规,为确保医疗安全性,降低感染率和医疗纠纷的发生,加强供应室的管理显得尤为重要,其工作质量高低直接关系到整个医院的医疗安全。精细化护理管理是一种新的管理理念,将以往经验型、粗放式管理转变为科学化管理,将程序性与连续性相结合,保证了每个程序的工作质量,减少或避免了管理中的盲目性、主观片面性,提高了护理管理质量。供应室引入精细化护理管理理念后,转变了科室护理人员工作理念,精确、细化各种操作流程和规章制度;建立各项工作流程,对每件事、每项工作的每一处实行精细化管理,使每项操作都有规范的程序和可控的质量标准,突出管理重点,提高了管理效率[6]。通过精细化护理管理能够合理、高效、科学的利用护理人力资源,由于做到了岗位责任明确、分工细化、事事有人管、人人有专责,使供应室工作做到了无缝管理,从而保证了供应室质量,有效地控制了护理缺陷的发生,提高了护理管理质量,提升了临床医护人员对供应室工作的满意度。综上所述,供应室实施精细化管理后,各项工作得到规范化、程序化、精细化,工作效率、质量明显提高,可有效控制医院感染的发生,提升医院管理人员与临床医护人员对供应室工作的满意度。 作者:蒋艳 单位:江苏省淮安市淮阴医院 供应室护理论文:消毒供应室细节护理管理探讨 消毒供应室主要负责医院内各个科室使用器材和物品的统一消毒,任务在于为各个部门提供无菌器械和物品,其集中消毒的管理工作非常关键,是降低医院内感染事件的重要手段。本研究对一段时间内我院的消毒供应室进行护理管理过程中细节管理应用效果的探究,取得了显著效果,现对此做相关报道。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2013年9月至2014年9月在我院消毒供应护理室的所有护理人员150名,其中男性护理人员34名,女性护理人员116名,其年龄20~48岁,平均为30.7岁。 1.2方法 对护理人员消毒护理工作中进行细节管理的实施,要求护理人员严格按照细节管理措施进行消毒工作的实施,首先建立质量控制小组,同时加强护理人员的安全意识,设立护理长和责任护理人员进行护理质量的监控,在工作中明确分工,对消毒工作中的护理质量进行监督,同时进行护理人员、护理环境以及物品管理的抽样调查。对于发现的问题要及时反馈,同时加强监控和管理,在此过程中还要加强护理人员的专业技能,在接受新消毒知识和技术的同时,建立完善的新工作理念,同时开展相应的培训内容,组织人员进行护理工作的管理和制度设定,对于新入科的护理人员也要进行岗前培训,同时熟悉消毒供应室的管理制度,进行统一考核后加强护理人员的安全意识;对消毒供应室进行工作分区非常必要,根据清洁度分为生活办公区、污染区、清洁区以及灭菌区和无菌区,根据不同区域的管理办法进行设定,尽可能将设备、器械、物品等都安排、放置在合理位置,同时要求专业人员进行环境正常秩序维护,做好相应的消毒工作,同时采用消毒机进行环境空气的净化,同时做好消毒处理,定期对环境表面以及空气进行相应的细菌学检测,同时结合消毒技术规范进行相应指标的控制,在管理过程中要紧密把关各个环节,同时对医护用品的质量进行控制,防止出现伪劣产品,做好物品和器械的消毒监控、管理工作,认真履行其责任;在物品管理中首先要将回收物品按照其类别进行分类,同时结合其性能进行清洁方式的选择,另外在清洁消毒后进行干燥、包装措施,写好消毒日期的同时相应的责任人也要签署姓名,对于出现消毒失误的人员要给予相应的管理,另外也要已消毒好的器械和物品要由专业人员送至各个科室,保证在运送过程中不会出现污染现象,并且回收车每次需要消毒后用于下次使用。对消毒供应室的150名工作人员的细节管理工作满意度进行调查,采用问卷调查的方式进行评估,将护理满意度分为非常满意、满意以及不满意,满意度为非常满意和满意的比率之和。 1.3统计学处理方法 数据采用SPSS19.0软件进行分析处理,计量资料才用平均值表示,细节管理前后计数资料采用卡方检验,P<0.05为差异显著的判断标准。 2结果 管理前,消毒供应室护理人员的护理管理总体满意度为80.7%,实施细节管理后消毒供应室护理人员的护理管理总体满意度为96.7%,细节管理后其护理满意度明显高于护理管理前,差异显著具有统计意义(P<0.05)。 3讨论 医院消毒供应室是无菌物品的供应科室,涉及器材和药品的回收、清洗、消毒、包装以及供应等工作,其虽然是医疗用品的集中消毒场所,同时也是病原微生物非常集中的地方,因此对院内进行感染的控制和质量管理非常重要,不可因为工作失误导致医院引发异常感染,从而影响患者的生命健康和病情恢复。其不仅不利于医疗服务的完善和进展,同时还给医疗教学和科研带来很大负面影响,因此积极做好消毒供应室的护理非常关键。消毒供应室的管理中必须做好每个细节的保证,严格控制细节,完善管理制度,同时积极开展消毒灭菌管理的正常运行体系,做好质量控制,同时保证服务态度的同时提升护理质量,完善安全识别功能,降低失误和差错事件的发生率。对护理人员的感染监控工作中进行细节管理的应用对于各项管理环节的落实非常关键,在加强仪器规范操作的同时增强医院的运作安全系数。消毒供应室管理质量一定程度上决定了患者的安危,同时体现了医院的整体护理水平,影响护理质量,因此,在管理过程中做好人员的配置、护理人员素质的培养以及操作规范、仪器保障等非常关键。因此,本研究对一段时间内对我院消毒供应室护理管理进行细节管理的应用和探究。本研究中,管理前,消毒供应室护理人员的护理管理总体满意率为80.7%,实施细节管理后消毒供应室护理人员的护理管理总体满意度为96.7%,细节管理后其护理满意度明显高于护理管理前,差异显著具有统计意义(P<0.05)。因此,在消毒供应室护理管理中结合细节管理能够明显提升护理管理满意度,值得在临床上推广应用。 作者:裴爱芹 于翠兰 单位:山东省淄博市桓台县人民医院 供应室护理论文:医院供应室护理人员职业危险及防护措施研究 摘要:目的 分析医院供应室护理人员的职业危害与防护措施。方法 选取我院2014年3月~2015年10月70名供应室护理人员资料为研究对象,对护理人员的职业危害因素以及防护措施予以调查。结果 供应室护理人员的职位危害主要来自于物理性危害、化学性危害等,经实施职业危害管理后护理人员对职业危害知识的掌握水平有显著提升。结论 结合供应室护理人员的工作任务特点以及职业危害因素,需要护理人员在工作期间佩戴安全防护用具,严格遵守各项清洁与消毒操作程序。 关键词:医院供应室;护理人员;职业危害 供应室是医院内部多种无菌用品的供应单位,其职责主要是对各种医疗器材予以清洗、包装、消毒以及供应[1]。供应室护理人员需要承担多种污染医疗器械的回收处理工作,在整个操作过程可能会对护理人员的健康形成威胁,因此需要为供应室护理人员提供一定的防护措施,避免职业危害的发生。本次研究中选取院内70名供应室护理人员为对象,对其工作期间的职业危险因素以及防护措施进行全面调查,具体报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 院内在2015年开始逐步实施职业危害管理,为此特选取2014年3月~2015年10月70名供应室护理人员为研究对象。70名护理人员中:年龄22~40岁,平均年龄(30±5.3)岁;学历:中专29名,大专31名,本科10名;职称:护士47名,护师20名,主管护师3名。纳入标准:所有护理人员均签署知情同意书。排除标准:已经离职护理人员。 1.2职业危害防护措施 1.2.1健康教育 利用培训的方式对供应室护理人员进行相关职业危害知识与防护措施教育,其培训内容主要包括各项在供应室工作期间可能存在的危害因素进行讲解,同时针对各项工作环节的任务进行危害因素细化,加强护理人员的掌握[2]。进行健康教育培训可采用专家讲座形式或实际案例分析的形式,专家讲座是请相关护理学专家对供应室护理工作中需要注意的职业危害知识与防护措施进行理论讲述;实际案例分析是请供应室专业护理人员结合发生过的职业危害事件进行案例分析与讲述,针对实际案例展开职业危害相关知识培训。健康教育培训课程设计可针对供应室护理工作实际情况制定。 1.2.2安全防护措施 1.2.2.1生物学危害 针对污染后的医疗物品与各项手术器械进行回收处理过程中,需要佩戴安全防护手套与口罩及必要的防护用具。一旦发生器械刺伤,立即对伤口进行挤压,用肥皂水清洗伤口,反复冲洗,最后消毒处理[3]。 1.2.2.2化学性危害 护理人员需明确各项化学消毒剂的成分、药性、毒副作用等,在消毒剂配制过程中需要佩戴手套、口罩等防护用具,确保做好自我保o措施。另外护理人员要尽量避免直接接触化学试剂,一旦化学试剂损伤到眼睛,立即用清水冲洗。化学消毒剂用过之后需要做好保存工作,每次使用完需要进行洗手与消毒。 1.2.2.3物理学危害 在消毒间内部给予必要的消音处理,对各项消毒设备进行定期保养,避免在使用期间发生危险。 1.3观察指标 利用自制调查问卷对护理人员的职位危害知识以及护理措施掌握评分进行统计。 1.4统计学方法 本次研究所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理,计量资料采用(x±s)表示,以t检验,计数资料采用率(%)表示,以χ2检验,P 2 结果 经实施职业危害管理后护理人员对职业危害知识的掌握水平有显著提升,与实施前对比差异显著,具有统计学意义(P 3 讨论 3.1供应室职业危害因素分析 3.1.1物理因素 供应室物理危害因素主要包括紫外线、噪音、高温、锐器损伤等。其中紫外线作用于皮肤表层可能造成护理人员光照性皮炎,甚至引发皮肤癌性,作用于眼部则可能引起结膜炎;噪音主要来自真空杀菌或清洗剂工作期间,护理人员长期置于噪音环境中,可能形成注意力不集中、听力下降、耳鸣等问题;高温主要来自高压蒸汽灭菌器散发的大量热量,护理人员长期处于高温环境下可能发生中暑、烫伤等问题。 3.1.2化学因素 化学因素是指在对医疗器械进行回收处理时,需要对其进行消毒处理。该过程需要护理人员配制化学消毒剂,而配制过程中则可能受到化学试剂的损伤。 3.1.3生物因素 生物因素是指细菌感染等危险因素,供应室工作需要对医疗设备进行清洗和消毒,而回收的医疗设备均是污染后的,包括手术所用设备等,回收的医疗器械残留着一定的病原菌,可能黏附血液,其危险因素包括乙肝、艾滋病原等。护理人员在对医疗设备进行清洗过程中会接触污染物,受到尖锐物刺伤,进而引发感染。 3.2职业危害防护措施分析 供应室职业危害因素主要来自物理、化学、生物三方面,以上危害因素的统一特点是接触性危害,因此在提升护理人员职业安全的过程中,尽量避免直接接触回收的医疗设备与化学消毒剂等,降低风险。另外在物理性危害因素中噪音与粉尘等也是威胁护理人员健康的重要因素,因此需要对供应室进行消音处理,同时控制供应室的空气质量。 3.3调查结果分析 本次调查中为对现代供应室护理人员的危害性因素进行统计,特选取70名供应室护理人员资料为对象,对其工作内容、危险因素以及防护措施进行了调查,结果显示:护理人员所受到的危险性因素主要来自物理性危害因素、化学性危害因素、生物性危害因素三方面,护理人员的主要防护措施是佩戴必备的安全防护器具,在我院实施职业安全管理措施后护理人员对职业危害因素的掌握水平有明显的提升,证实了职业安全管理得到了一定的成效。 综上所述,供应室护理人员所受到的职业危害因素主要是物理性危害因素、化学性危害因素、生物性危害因素三个方面,主要表现为接触性危害。因此需要护理人员在工作期间佩戴安全防护用具,严格遵守各项清洁与消毒操作程序。 供应室护理论文:护理新理念在消毒供应室管理中的应用 摘要:目的 研究并分析护理新理念在消毒供应室管理中的应用效果。方法 对我院2014年6月~2015年6月消毒供应室管理中护理新理念的应用情况进行回顾性分析,对比护理新理念实施前后消毒供应室物品消毒灭菌情况。结果 护理新理念实施前,消毒供应室物品消毒灭菌合格率为86.33%,物品洗涤合格率为85.67%,物品包装合格率为84%,护理新理念实施后,消毒供应室物品消毒灭菌合格率为96.33%,物品洗涤合格率为96.67%,物品包装合格率为96.67%,实施前后,差异具有显著性(P 关键词:护理新理念;消毒供应室;物品消毒灭菌;物品洗涤;物品包装 消毒供应室是医院工作的优秀,承担着医院所有医疗用品的消毒灭菌、洗涤、包装工作,意义重大。消毒供应室的每一项工作均可对医院的整体服务质量与水平产生影响,严重的将对患者的健康和生命安全产生威胁[1]。因此,应不断加强医院消毒供应室的管理,提高管理质量、提高服务水平,以确保医院其他医疗卫生工作的顺利开展。为了进一步分析护理新理念在消毒供应室管理中的应用效果,我院开展本研究,并做出研究报告如下: 1 资料与方法 1.1一般资料 本研究的研究对象为我院2014年6月~2016年6月消毒供应室工作的护理人员,所有护理人员1名男性,其余均为女性,其平均年龄为(31.5.5±4.5)岁。其中护师5人主管护师3名、副主任护师1名,共9名。 1.2方法 随机抽取我院消毒供应室护理新理念实施前消毒灭菌、洗涤、包装的物品300件,对其消毒灭菌、洗涤、包装的合格率进行有效统计。之后以护理新理念为依据在我院消毒供应室展开各项工作,具体的操作措施如下: 1.2.1消毒供应室中的护理人员应对工作环境进行改善,加强护理人员之间的交流、合作、提升工作积极性。定期开展业务培训,培训内容包括医疗事故处理、消毒技术规范、法律法规、制度规范等,提升我院消毒供应室工作人员的医疗事故处理能力和消毒操作水平,培养其法律意识和安全意识,使其在日常工作中可有效识别潜在风险,积极预防、严格控制,以减少消毒供应室风险事件发生率。 1.2.2不断调整、完善消毒供应室的各项规章制度,并严格执行。以《医疗事故处理条例》、《医院感染管理规范》等为依据,制定消毒供应室各项规章制度,包括消毒、灭菌操作流程;突发事件应急处理措施;科学、高效的工作流程;完善、系统的岗位职责等。全面推行制度化管理,规范护理人员操作流程的同时加强约束,实施岗位监督责任制,提高管理效果。 1.2.3充分引入奖励机制,成立护理质量监督控制小组,定期对消毒供应室进行质量管理量化标准检查,全面、真实的了解消毒供应室的工作完成情况和存在的主要问题,及时解决。定期开展消毒供应室工作人员绩效考核,并将考核结果与相应的奖惩机制挂钩,以提升消毒供应室工作人员的工作效率与质量。 1.2.4充分运用金算盘软件,提升物资出入库管理水平,加强监控与数据管理,在提高工作效率的同时确保数据统计的准确性。另外,定期对设备进行检查、维护和保养,详细记录设备的运行状况,例如灭菌日期、灭菌物品、灭菌批次等信息,提高设备管理质量。 1.3统计学处理 本研究中的数据经过SPSS13.0数据处理系统的分析与处理,在结合t检验和χ2检验的基础上以P 2 结果 2.1护理工作满意度对比 护理新理念实施前,护理工作满意度为84%,实施后,护理工作满意度为93.67%,实施前后差异具有显著性(P 2.2其他指标对比 护理新理念实施前,消毒供应室物品消毒灭菌合格率为86.33%,物品洗涤合格率为85.67%,物品包装合格率为84%,护理新理念实施后,消毒供应室物品消毒灭菌合格率为96.33%,物品洗涤合格率为96.67%,物品包装合格率为96.67%,实施前后差异具有显著性 3 讨论 消毒供应室是医院的重要组成部分,承担着全医院所有医疗器械的消毒、洗涤与包装工作,意义重大[2]。消毒供应室在工作过程中,任何一个环节的错误均有可能对医院的整体服务质量与服务水平的提升产生消极影响。随着我国医疗技术的不断发展,医疗服务水平不断提高,医疗卫生问题逐渐受到人们关注[3]。医院的消毒供应室作为医院的优秀部门,其工作质量与服务水平受到了前所未有的重视。因此,医院应不断加强消毒供应室的管理,提高管理质量、提升服务水平,使其为医院整体服务质量的提升做出应有贡献[4]。 本组研究结果显示,护理新理念实施前,护理工作满意度为84%,实施后,护理工作满意度为93.67%,实施前后差异具有显著性(P 综上所述,护理新理念在消毒供应室管理中的有效实施不仅可提高物品消毒灭菌合格率、物品洗涤合格率和物品包装合格率,且有助于提高消毒供室服务的满意度,对促进消毒供应室的持续发展具有重要意义,值得推广。 供应室护理论文:医院消毒供应室护理工作中应关注的细节问题分析 摘要:医院消毒供应室是医院消毒物品的集中存放区域,同时也是医院内部污染物的集中存放区域,以此该区域中一方面承担着医院的消毒供应工作,另一方面也是污染的高发区域,因此做好医院内部消毒供应室的细节管理工作对于医院内部的安全管理工作至关重要。本文将针对医院消毒供应室中存在的主要问题进行分析,在此基础上探究消毒供应室的有效管理策略和优化策略,提高细节管理水平,维护医院消毒供应室的安全。 关键词:消毒供应室;护理工作;细节问题 医院内部的消毒供应室是医院内部的综合性科室,发挥着不可替代的重要作用。消毒供应室中对于操作性、技术性以及科学性都有着非常严格的要求,该科室的工作质量和工作水平直接影响和决定着整个医院内部医疗护理工作的安全性,同时也决定着治疗和护理工作的安全性,关系着患者的生命健康与安全。因此,医院的管理工作中应该特别突出的强调消毒供应室的管理工作,尤其是在护理工作中所涉及到的相关细节性问题,这对于医院整体的工作质量和安全都能产生重要的影响。 1 医院消毒供应室护理管理制度中存在的主要问题及对策 由于医院的护理工作中还没有比较完善的管理体制,因此导致护理工作中的监控管理还存在缺陷,在实际的护理工作中比较重视形式上的管理,而忽略了对实践工作的规范和管理,管理中也没有真正的立足于实际,因此导致许多护理人员在实际的工作中缺乏良好的、明确的责任意识,因此导致医院消毒供应室的护理工作中存在着巨大的安全风险隐患[1]。特别是由于医院中的相关管理制度并没有真正的落实到位,同时消毒供应室的管理人员以及护理人员缺乏良好的责任意识和安全意识等,在实际工作中并没有完全遵守消毒原则当中的相关操作规范,在没有仔细阅读、理解和掌握的情况下就薪金使用,或者并未对相关清洗器材等进行清点,因此使消毒供应室的工作中存在较大的安全隐患。 1.1护理人员应注意的职业风险问题 护理人员的职业防风险主要包含两个层面的内容:①由于化学因素而引发的职业风险。例如消毒供应室在日常工作中需要对相关物品等进行清洗和消毒,在消毒的过程中若未能做好有效的自我防护工作,就很可能使污染物进入到人体的皮肤中,造成皮肤感染[2]。同时在日常的护理工作中还会经常的使用到各种类型的化学消毒剂,而这些化学消毒剂的腐蚀性以及刺激性都非常强,如果在使用的过程中没有有效的防护措施或者操作不规范等,都非常容易造成护理人员的皮肤损伤或者呼吸道损伤。②由于微生物因素所引发的职业风险。例如在回收相关的医疗污染器械时,通常上面都会留存血液、体液以及其他污染物等,若不能进行严格的消毒处理,就很可能使部分微生物进入到护理人员的身体中,进而导致传染病等。 1.2护理人员职业防护中应注意的问题 护理人员在工作的过程中应该严格依照医院消毒室中的相关技术操作规范进行护理工作,这样不仅能有效的确保自身的安全,同时还能有效的维护各项工作的安全实施。也可每日在医院内部实施全员的自检工作,进一步确保工作的安全性。同时还应该进行严格的监视,避免相关器械等收受到污染,避免在回收中出现意外情况而影响到护理人员的安全与健康。护理人员还应积极的学习血液传播疾病等相关的安全防护知识,提高自我防护意识和安全工作意识,若在器械消毒时受到伤害应立即挤出污血,并用生理盐水进行彻底的冲洗,最后在利用碘伏等进行消毒,必要时可以对相关的感染着者行为期3~5个月的跟踪查体[3]。另外在护理人员需要对各项医疗器械的消毒机制进行明确掌握,包括各项器械的消毒药剂选择、温度控制、消毒环节等,每一类医疗设备都应经过针对性的消毒操作,如不能够按照其相关要求标准进行操作,则可能出现器械消毒不彻底等问题,最终引发医疗卫生事件,影响整个医院治疗效果以及护理质量。 2 医院消毒供应室护理工作中应注意的细节问题 2.1强化医院内部消毒供应室人员管理 医院消毒供应室的消毒人员主要负责的工作内容包括消毒工作和灭菌工作,着直接关系到医院内部的消毒与灭菌质量,同时也是医院工作中的重要组成环节。强化消毒人员的管理中主要应该包括以下几方面内容:首先是工作人员的上班与下班管理,第二是相关灭菌设备的操作规范及流程以及相关操作方法等,在操作中应该严格的按照相关执行标准进行执行,同时对于相关灭菌物品和灭菌设备等都应该按照相关的操作规范实施装卸和发放等,同时还需要做好相应的记录工作。除此之外还应该加强针对消毒灭菌人员的教育及培训工作,提高消毒人T的综合知识水平和职业操作技能。同时还应该严格规范相关灭菌物品的监督工作,注意相关物品的使用期限等妥善保管物品和设备,避免消毒器材等受到损害。 2.2提升医院消毒供应室护理人员的责任意识 应该通过教育培训工作或者宣传教育工作等不断提升医院消毒供应室工作人员的职业道德水平以及责任心,每一名护理人员也只有具备了良好的职业道德素质以及爱岗敬业精神之后才能更好的开展工作,也才能在工作中更具有责任心。同时相关工作人员还应该不断的接受培训和教育等,以便不断的更新自身所掌握的知识,这样才能更好的实践中开展工作,提高工作水平和工作能力,有效的避免医疗事故等发生。同时还应提升工作的积极性以及共组的效率,做到处处为患者着想,转变工作理念,从根本上提高工作水平。 2.3做好灭菌质量监督工作 在医院的消毒供应室的日常工作中要特别注重灭菌质量的监督和检测工作,严格确保工作的质量安全。在实施灭菌质量监测过程中应该严格遵循我国卫生部门颁布的《消毒技术规范》当中提出的相关消毒操作规范,同时在消毒中更应该做好消毒记录,同时还应该把握好相关物品的采购环节,须与医院的采购室进行密切的合作,严格把关相关器材的质量安全[4]。需要注意的是不同属性的医疗设备所需要的灭菌药物选择与温度选择存在着不一致性,需要对其予以关注,针对不同属性的医疗设备给予科学合理的灭菌处理。 2.4完善医院消毒供应室的功能区域划分 医院消毒供应室在日常的管理工作中应该严格按照相关执行标准进行消毒室的区域划分,使消毒室内部的相关工作区域得到合理的规划,促进消毒供应工作的顺利实施与展开,同时依照《医院消毒供应室验收标准》中的相关规定,优化完善消毒供应工作流程,提升消毒供应室的工作效率和工作水平。 3 结论 综上所述,医院消毒供应室是医院内部综合性非常高的科室,该科室的工作水平直接影响着整个医院的工作水平以及质量安全,因此进一步加强消毒供应室内部的管理工作十分关键。同时由于消毒供应室内部的物品种类非常多,护理工作也比较复杂,因此进一步加大了消毒供应室护理工作的难度,一部分护理人员在工作中可能忽略一些比较重要的问题等,因此需要加强管理,将细节工作落实到每一名护理人员身上,从根本上提高消毒供应室的护理工作水平,维护医院的安全与稳定,减少医患纠纷。 供应室护理论文:供应室护理人员加强职业防护的方法及效果 摘要:目的:探讨供应室护理人员加强职业防护的方法和效果,以提高供应室护理人员的安全性?方法 将我院供应室的10名护理人员作为研究对象,给予所有人员职业防护的专项教育和监督指导?比较职业防护专项教育和监督指导实施的前后,供应室护理人员的职业防护知识知晓率?职业防护行为的执行率,以及职业损伤的发生率?结果:经过职业防护专项教育及监督指导之后,供应室护理人员的职业防护知识知晓率和职业防护行为的执行率都得到明显的提高,前后对比具有显著差异性 关键词:供应室;护理;职业防护;危害 供应室承担着为整个医院供应无菌物品的职能,而这项工作的特殊性使得护理人员面临着很大的安全风险?每日与锐器?致菌物质?危险化学物质等接触,以及暴露在不适合人生存的环境中,使得他们受到职业损伤的可能性增大[1]?而职业损伤所引发的后续问题,比如病毒感染等,又使得职业损伤的危害性增强?为了降低职业损伤给供应室护理人员带来的伤害,我院对职业防护问题做了专项研究,分析职业防护的实施方法和效果?现将结果报道如下? 1.资料与方法 1.1一般资料 将我院供应室的10名护理人员作为研究对象?本次研究中的护理人员全部为女性,年龄为23―55岁,平均年龄(40±2.3)岁;工作时间为1―38年,平均工作时间(10±3.1)年;文化程度:本科1人,大专3人,中专3人,高中1人,初中2人,职称:副主任护师1人,主管护师2人,护师3人,消毒人员2人,工人2人? 1.2方法 1.2.1职业防护专项教育 本次研究的10名护理人员全部纳入职业防护专项教育的对象范围?首先安排好培训日程?以周日作为职业防护专项教育的固定时间,每周授课一次,每次半个小时,二十个课时之后结束课程?其次,将培训计划落实:①给每一位护理人员发放职业防护知识手册,让她们了解基本的职业防护知识,从而丰富护理人员的职业防护理论知识?②在护理人员对职业防护知识有一个大致的了解之后,培训人员就要结合理论知识来为护理人员演示防护行为的操作方法,并要求护理人员亲身实践,从而提升护理人员的防护实践能力?③培训人员在对职业防护做深入的讲解与培训时,要结合供应室不同区域的特点和危险因素,有针对性地培训护理人员的职业防护技能[2]?一般而言,职业防护技能的培训内容主要包括:正确使用超声清洗机?自动清洗机?干燥机?灭菌器等,正确包装物品器具,紧急预案,等等? 1.2.2职业防护的监督与指导 培训人员要对参加职业防护专项教育的护理人员进行每月一次的考核,考核内容包括职业防护的理论知识以及职业防护的实践技能[3]?如果护理人员的考核成绩不达标,那么就要组织这部分护理人员继续进行学习,直到他们考核通过? 1.2.3储备防护用品 防护用品需要提前准备好,因此,护理人员要对供应室的工作区域所需的防护用品进行统计,再根据统计结果统一购买,从而使防护用品处于充足的状态? 1.3统计学分析 患者数据采用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理?计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;率的比较采用x2检验,P 2.结果 2.1经过职业防护专项教育和监督指导之后,护理人员的职业防护知识知晓率得到了明显的提高,与之前相比具有显著差异性(P 2.2经过职业防护专项教育和监督指导之后,护理人员的职业防护行为执行率得到了明显的提高,前后比较具有显著差异性(P 2.3经过职业防护专项教育和监督指导之后,护理人员的利器损伤?化学物质腐蚀?紫外线伤害等职业损伤的发生率得到了明显的降低,前后比较具有显著差异性(P 3.讨论 相对医院其他科室的工作人员而言,供应室的护理人员所遭受的职业危险因素要多很多?在回收?清洗?包装?灭菌等护理工作过程中,护理人员具有很大的可能性发生诸如利器刺伤?烫伤?粉尘损伤等职业伤害[4]?而发生职业损伤之后,护理人员可能遭遇感染传染性疾病的危险?特别是针刺伤害?刀刃伤害,一旦这些损伤给护理人员造成流血事件,那么病毒很快就会从伤口入侵,进而可能给护理人员造成无可挽回的后果[5―6]?从这个角度来看,加强供应室护理人员的职业防护具有重要的意义?本次研究加强供应室护理人员的职业防护所采取的方法主要是职业防护专项教育和督导,通过对护理人员进行定期培训与监督考核的方式,使每一位护理人员都能够对职业防护有一个清晰的认识,进而提高职业防护能力,降低职业损伤?而研究结果也表明,这种方法对提高职业防护行为的执行率具有良好的效果,护理人员在工作过程中更加注重自我防护,在操作方面更加规范,因而职业损伤率得到大大的降低?综合以上所述,供应室护理人员的职业防护应从积极开展职业防护专项教育及督导开始,护理人员要对职业防护抱以足够的重视? 供应室护理论文:供应室器械消毒护理体会 【摘要】目的研究护理干预在供应室器械消毒中的应用效果。方法2011年11月――2012年11月我院未对供应室器械进行护理干预,将此时期供应室工作质量作为对照组,2012年12月――2013年11月在我院消毒器械进行护理干预,将此时期的供应室工作质量作为实验组。结果①实施后,实验组对器械回收、洗涤、包装、外观不合格数分别为4、5、1、6,对照组分别为16、18、7、15,实验组明显少于对照组,差异具有统计学意义(P 【关键词】供应室;器械消毒;护理;体会 供应室是医院的重要组成部门,负责向科室、门诊提供一切无菌物品(包括敷料、设备、无菌器械)。各种医院感染的发生、发展与消毒供应室的工作质量有着直接的关系[1],因此,做好消毒器械的护理工作具有十分积极的意义。本文将研究护理干预在供应室器械消毒中的应用效果。报告如下: 1资料和方法 1.1资料来源2011年11月――2012年11月我院未对供应室器械进行护理干预,将此时期供应室工作质量作为对照组,2012年12月――2013年11月在我院消毒器械进行护理干预,将此时期的供应室工作质量作为实验组。 1.2一般方法①提高意识:加强临床护理服务的思想教育,培训与消毒相关的专业知识以及专业技能,增强护理工作者的责任感;②强化临床各科室之间的联系:安排供应室人员深入科室,了解器械的应用情况;③为各科应用的器械编号,统一清理、回收;④对器具、器械进行专业消毒,将需要消毒的器械放在含氯的消毒液中浸泡,后准备1:270的多酶消毒剂(辽阳市康洁消毒剂厂),将器械再次浸泡,时间以10min为宜,成功消毒后,再次清洗器械,完毕后把器械烘干,上油包装,给予高压式灭菌。 1.3评价指标①统计护理干预前后供应室器械回收不合格数、器械洗涤不合格数、包装不合格检出数、灭菌后外观不合格数,并进行临床比较;②统计实验组脉动真空灭菌柜B-D试验、生物监测结果。 1.4统计学分析将数据录入Excel表,借助SPSS11.0(Statistical Product and Service Solution)处理,借助χ2检验进行组间比较,用比率表达,差异以P 2结果 2.1两组供应室消毒质量对比分别抽取2011年11月――2012年11月、2012年12月――2013年11月900个回收器械、1200个洗涤器械、120个包装待检器械以及14200个成功灭菌器械,实验组不合格数明显少于对照组,差异具有统计学意义(P 2.2护理干预在压力真空灭菌柜的应用效果在供应室实施护理干预后,B-D试验及生物监测的合格率分别为96%、100%,提示生物监测效果较佳。 3讨论 消毒供应室与临床护理服务的联系密切,它是一个具有服务性、专业性的医疗部门,研究指出[2],在供应室中全面开展优质护理服务模式,可最大限度的满足科室需求,提高服务质量,减少医院感染事件,降低护患纠纷发生率。 有学者[3]将优质护理服务模式应用于消毒供应室,结果显示,医院门诊、病房、各科室对于医院消毒管理的满意度显著升高,表明优质护理可缓解护理人员的工作压力,减轻科室负担,提升服务质量。本文研究了护理干预在供应室器械消毒中的应用效果,实施护理干预后,我院供应室的工作质量明显提高,与实施前相比,器械回收、洗涤、包装、外观不合格数显著减少(P 综上所述,在供应室应用优质护理措施,可提高工作质量,值得进一步推广。 供应室护理论文:PDCA循环在消毒供应室护理管理中的应用 【摘要】 目的:探讨PDCA循环在消毒供应室护理管理中的应用。方法:通过对笔者所在医院消毒供应中心2014年7月-2016年6月护理管理工作的调查研究,分析应用PDCA循环前后的消毒供应室护理管理质量、清洗消毒灭菌质量以及临床护理人员的满意程度。结果:应用PDCA循环管理后的医疗器械管理、环境管理、清洗和消毒质量以及包装质量等各项评分明显高于应用前,差异有统计学意义(P 【关键词】 PDCA循环; 消毒供应室; 护理管理 消毒供应室是医院的重要科室之一,主要负责预防和控制医院感染的相关工作,以保证医疗护理质量,为患者的健康安全提供保障。在临床医疗服务当中,相关医疗设备、器械及物品都需要经由回收、清洗、消毒、灭菌以及包装等一系列处理,方能再度投入使用,而消毒供应室在其中起到着重要的作用[1]。PDCA循环管理作为一种科学的管理模式,在多个行业领域的应用都取得了良好的效果[1]。在消毒供应室护理管理工作当中,PDCA循环开始得到有效的应用和实施,针对消毒供应室护理管理中存在的相关问题,予以持续性改进,提高其工作质量,减少医院感染等风险事件的发生。本研究围绕笔者所在医院消毒供应中心2014年7月-2016年6月护理管理工作的开展,探讨PDCA循环在其中的应用效果,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 笔者所在医院消毒供应中心共有人员13名,均为女性,年龄30~53岁,平均(40.4±4.2)岁。其中副主任护师1名,主管护师5名,消毒员3名,工人2名以及工勤人员2名。笔者所在医院于2015年7月-2016年6月实施PDCA循环管理。 1.2 方法 2015年7月,笔者所在医院开始实施PDCA护理管理,2014年7月-2015年6月采用常规管理模式进行消毒供应室护理管理,而2015年7月-2016年6月则是基于常规护理管理模式实施PDCA护理管理,具体内容如下。 1.2.1 护理管理计划的制定(Plan) 加强对临床科室的走访巡视,发放临床满意度{查问卷,了解患者对于护理的满意程度及相关建议,采纳合理化意见。针对消毒供应室护理管理工作当中存在的问题及薄弱环节,予以有效改进和完善,进而制定完善的消毒供应室护理管理计划。提高职业防护力度,并将其全面落实于各工作环节当中。提高护理人员操作水平的同时,强化其安全意识和责任意识,进而保证服务质量和工作效率。制定严格的查对制度并予以有效落实,保证良好的护理服务态度。完善医疗器械、设备及物品的消毒技术水平,彻底予以清洗和灭菌,保证包装质量,确认合格后方可再度投入使用[2]。 1.2.2 管理计划的实施(Do) 在消毒供应室护理管理的过程中,着重加强对职业危害的预防,准备防护用具。加强手卫生管理,制定意外伤害的应急处理办法。规范化执行医疗设备、器械以及物品的消毒和灭菌操作,优化回收流程,设计专门的污染通道和出入口,由专人进行管理,严格予以清点、核查和分类,经过清洗和消毒后,检查清洗效果。加强化学监测和生物监测,检测合格后进入无菌间,正确予以分类,固定其位置,清楚予以标识。抽样检查消毒及质量。加强细菌学检测,对重点区域加以防护,提高灭菌质量。根据患者的临床满意度,积极询问患者对于消毒供应室护理管理的相关意见,对于当前管理计划当中存在的不足和缺陷,予以改进和完善,并对接下来的消毒供应室护理管理工作予以严格的监督检查[3]。 1.2.3 严格的监督检查(Check) 加强对消毒供应室护理管理质量监督和测评,从多个侧面了解消毒供应室护理管理情况,全方位、多角度的检查并发症的发生情况,并完整予以登记和记录,总结每日、每周、每月以及每季度的工作,阶段性进行检查、整改,并总结整改效果,实现循环管理,提高消毒供应室护理管理质量。 1.2.4 持续性改进和处理(Action) 通过严格的监督检查,总结消毒供应室护理管理计划的实施效果,吸取经验教训,持续性改进和处理相关问题,进一步完善消毒供应室护理管理计划。将新计划再度投入到“实施”“检查”以及“处理”的过程中,实现消毒供应室护理管理持续化改进,在临床实践中不断提升护理管理水平和质量[4]。 1.3 观察指标 (1)PDCA循环应用前后的消毒供应室各项护理管理质量评分,包括医疗器械管理、环境管理、清洗和消毒质量以及包装质量等几项内容。(2)PDCA循环应用前后清洗消毒灭菌质量:分别选取PDCA循环应用前后各150件经过清洗、消毒、灭菌的医疗器械以相关物品,检测其质量。(3)护理人员的满意程度,分别对PDCA循环应用前后各300名临床护理人员进行满意度调查,评价为十分满意、满意以及不满意。满意度=十分满意率+满意率。 1.4 统计学处理 以SPSS 19.0统计学软件进行数据的处理和分析,计量资料采用(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料以率(%)表示,比较采用字2检验,P 2 结果 2.1 PDCA循环应用前后消毒供应室各项护理管理质量评分比较 PDCA循环应用前后的各项护理管理质量评分比较,差异有统计学意义(P 2.2 PDCA循环应用前后清洗消毒灭菌质量比较 PDCA循环应用前合格141件,合格率为94.0%;PDCA循环应用后合格148件,合格率为98.7%,两组比较,差异有统计学意义(P 2.3 PDCA循环应用前后临床护理人员满意度比较 PDCA循环应用前的护理人员满意度为85.3%(256/300),PDCA循环应用后的护理人员满意度为96.0%(288/300),比较差异有统计学意义(P 3 讨论 在医院医疗活动当中,应加强消毒供应室护理管理,建立完善的规章制度,明确每一名医护人员的岗位职责,提高工作标准,优化护理管理操作流程,实现对消毒供应室护理管理的持续性改进,提高工作质量,有效预防院内感染,保障医疗安全[5]。PDCA循环是一种科学、先进的管理模式,集中处理医疗器械及相关物品,保证其再度投入使用时的安全性。提升清洗消毒灭菌合格率和包装质量,加强手卫生管理,提高手术器械清洗消毒、呼吸管路清洗消毒以及灭菌物品的合格率,着重加强对院内感染的预防[6]。 医院消毒供应中心在实施PDCA循环管理模式的过程中,通过“计划”“实施”“检查”以及“处理”等一系列流程,建立完善的质量管理体系,加强质量监督和评价机制,在制定护理管理计划、实施管理计划、监督检查以及持续性改进和处理的循环过程中,有效改进和完善消毒供应室护理管理工作当中存在的问题及薄弱环节[7]。 由消毒供应室护理人员共同参与进来,提高护理人员临床护理操作水平,强化其安全意识和责任意识,加强岗位管理,制定严格质量管理标准。规范化执行消毒、灭菌以及包装等操作,全面落实于消毒供应室护理管理的各个环节当中。阶段性进行监督检查,整改护理管理当中存在的问题。根据临床护理人员的临床满意度,采纳其对于临床护理提出的相关意见,持续性改进消毒供应室护理管理工作,实现科学化、程序化和规范化的管理,进而保障临床一线的工作安全,为患者的治疗与恢复提供有力的保障,对于医疗事业的发展有着积极的影响[8]。 供应室护理论文:细节管理融入消毒供应室护理管理中的效果观察 摘要:目的 对细节管理在消毒供应室护理中的应用效果M行探讨。方法 我院从2016年3月开始在消毒供应室引入细节管理模式,将细节管理实施前后的临床护理管理效果进行对比。结果 ①实施后的总满意度为92.2%显著高于实施前的77.8%,两组间差异有统计学意义 关键词:细节管理;消毒供应室;护理;效果观察 消毒供应室是医院一个重要的部门,其承担着向全院各个科室供应无菌敷料、器械及其他物品的重要责任,同时也是控制医院内感染的第一步,其工作质量的好与坏,直接影响着临床科室医疗安全,也是体现医院医疗水平的重要环节[1]。消毒供应室护理人员的配置、仪器设备的保障程度及护理人员的整体素质等,均是影响其水平高低的重要因素。为了确保医疗质量安全,更好的为患者服务,医院应该加强消毒供应室的护理质量管理,从细节着手,大处着眼,力争将消毒供应室的工作质量提上一个新台阶[2],本研究旨在对细节管理在消毒供应室护理中的应用效果进行探讨,现报告如下: 1资料与方法 1.1一般资料 我院从2016年3月开始在消毒供应室实施细节管理措施,分别对实施细节管理前护理质量和医护人员对供应室的满意度进行调查。为调查医护人员满意度,分别在细节管理实施前后抽取医护人员90名作为进行调查。 1.2方法 细节管理方法:①成立专门的质控小组:由护士长担任组长,其余成员为责任护理组长,年资较高,经验丰富的护士作为质控组组长,小组内明确分工,由护士长及责任护理组长定期对各个环节的护理质量进行检查,不定期的对护理人员、物品管理及护理环境进行抽查,发现问题时及时进行反馈,并及时予以纠正;②加强科室人员的培训:重视对科室成员的培训,定期组织本科护理人员对专业知识、新技术、新理念的学习,加强新入人员的岗前培训,培训工作由高年资有经验的护士担任,培训结束后进行考核,考核合格才能上岗;③规范包装物品:根据的具体状况,选择例如医用无纺布、纸袋、纺织品等不同硬质的容器。同时,根据无菌物品的性能、包裹大小和临床使用情况选择以延长有效期、降低物力、人力浪费的合适的包装形式。对包装内物品的清洗质量、数量、性能、是否齐全等确认无误后再行包装。包装完成后,用清晰无涂改的字迹表明物品名称、灭菌日期以及有效期。定期对消毒装置实施监测,保证消毒灭菌的质量,发放无菌物品时,应该严格的执行查对制度;④收送规范化:将送物车和回收车行明显标志,严格分开使用送物车及回收车。定期对送物车及回收车进行消毒,并存放于固定地点,下收下送应该分开,回收人员不得接触无菌物品,下送人员也不得接触污染物品。 研究方法:采用问卷调查的方式对90名医务人员进行调查。满意度从对供应室护理人员服务态度,下收、下送是否及时,下送物品是否送对科室,供应无菌物品的质量,等多方面进行判定。 1.3观察指标 比较实施细节管理前后临床各科室医务人员对消毒供应室工作满意情况及消毒供应室护理人员的护理质量情况。 1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,以P 2结果 2.1细节管理前后医务人员对消毒供应室工作满意比 由表1可见,观察组人员的总满意度为92.2%显著高于对照组的77.8%,两组间差异有统计学意义(P 2.2细节管理前后科室护理人员护理质量比较 由表2可见,实施细节管理前后科室护理人员的服务意识、差错防范意识及安全问题辨别能力有明显改变,差异有统计学意义(P 3讨论 近年来,随着人们生活水平的提高,对生病就医时的要求也相应增加,不仅要求能够治愈疾病,同时还希望得到高质量的医疗服务。而对于医院而言,只有能够提供高效率、高质量的医疗服务,才能在竞争激烈的医疗行业立足[3]。消毒供应室是医院的重要部门之一,为院内各个科室供应着无菌物品,主要承担着复用医疗器械的回收、清洗、消毒、灭菌等工作,该科室的护理质量好坏直接影响整个医院医疗治疗的高低,对医疗机构的医疗水平高低有着重要的影响作用[4]。因此加强消毒供应室的护理质量管理势在必行。消毒供应室的工作性质要求其工作人员及时发现工作中的薄弱环节及其隐患,从细节着手,及时采取有效的解决措施,为科室提供高质量的无菌物品,推动整个医疗机构服务质量的提升[5]。 本研究结果显示:①实施细节管理后总满意度为92.2%显著高于实施细节管理前的77.8%,两组间差异有统计学意义(P 总之,在消毒供应室的日常护理工作中实施细节管理,能够显著提高临床科室对消毒供应室的满意度以及提高护理质量,应用效果显著,值得临床推广。 供应室护理论文:综合管理在集中消毒供应室护理管理中的实践探析 【摘要】 目的 探析综合管理在集中消毒供应室护理管理中的实践效果。方法 选择2015年1~6月集中消毒供应室应用常规管理阶段作为对照组, 2015年7~12月应用综合管理阶段为观察组, 对比两组管理模式的应用效果。结果 观察组的服务质量评分为(94.5±17.8)分、护理质量(91.5±15.8)分、收回供给及时度(96.5±16.7)分、服务意识评分为(96.5±18.8)分、安全意识(93.5±15.6)分、防范意识(97.5±16.8)分优于对照组的(77.5±5.8)、(74.3±6.1)、(80.2±6.7)、(67.5±4.6)、(68.3±4.8)、(67.2±4.3)分, 差异均具有统计学意义(P 【关键词】 综合管理;集中消毒供应室;护理管理;实践效果 集中消毒供应室是进行医院各个科室重复使用的医疗器械、物品、器具的清洗和消毒的科室, 其目的在于为院方各个科室提供无菌物品, 因此, 集中消毒供应室的管理工作对预防出现医院感染事件等方面具有重要的意义, 本次研究以本院集中消毒供应室实施综合管理前后的2个阶段进行对比, 探析综合管理在集中消毒供应室护理管理中的实践效果, 现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选择2015年1~6月本院集中消毒供应室应用常规管理阶段作为对照组, 随机抽取12名集中消毒供应室工作人员和其他临床科室工作人员进行调查, 以2015年7~12月应用综合管理阶段为观察组, 随机抽取12名集中消毒供应室工作人员和其他临床科室工作人员进行调查。 1. 2 方法 2013年度本院集中消毒供应室应用常规管理。2014年度应用综合管理:①成立护理质量监控小组, 明确小组成员的任务, 对集中消毒供应室的改革工作环节进行全方位监察, 采用全程监控的方式以便及时解决出现的问题, 并且对新入职的工作人员进行工作制度、服务意识、安全意识等方面的岗前培训;②环境管理, 针对集中消毒供应室的不同区域采取相应的管理方案, 合理防治科室内的各类型设施、用物, 加强与相关科室的合作, 确保提供优质的护理服务质量;③物品管理, 遵循分类回收原则, 根据物品的性能等采取合理的清洗方式, 并做好记录工作。 1. 3 观察指标 ①临床科室满意度;②集中消毒供应室工作人员服务意识、安全意识、防范意识, 均采用问卷调查的形式, 其中科室满意度以科室人员对集中消毒供应室的服务质量、护理质量、收回供给及时度方面的评分进行评定, 临床科室满意度和集中消毒供应室工作人员服务意识、安全意识、防范意识指标均采用0~100分的计分制。 1. 4 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P 2 结果 2. 1 两组临床科室满意度比较 观察组的服务质量评分为(94.5±17.8)分、护理质量(91.5±15.8)分、收回供给及时度(96.5±16.7)分, 对照组的服务质量评分为(77.5±5.8)分、护理质量(74.3±6.1)分、收回供给及时度(80.2±6.7)分, 两组比较差异均具有统计学意义(t=6.421、7.181、6.405, P 2. 2 两组服务意识、安全意识、防范意识情况比较 观察组的服务意识评分为(96.5±18.8)分、安全意识(93.5±15.6)分、防范意识(97.5±16.8)分, 对照组的服务意识评分为(67.5±4.6)分、安全意识(68.3±4.8)分、防范意识(67.2±4.3)分, 两组比较差异均具有统计学意义(t=10.595、10.917、12.355, P 3 讨论 集中消毒供应室是医院的医疗器械消毒环节的重要组成部分, 其工作任务是确保医院的医疗器械卫生和安全, 由于医院的诊疗器械和相关物品需要重复使用, 所以不可避免的会携带一些病菌, 集中消毒供应室需要对上述器具进行严格消毒, 为了避免出现院内感染, 在管理方面, 需要严格做好质量监控工作[1]。 常规的管理模式未重视就科室内不同的功能区进行相应的管理, 对科室的各个工作环节 监管工作力度不够, 也未充足的重视和采购科等相关科室之间的协调合作, 造成医护用品质量难以确保, 临床科室的满意度较低等现象, 本次研究在集中消毒供应室护理管理中应用综合管理, 综合管理是从工作人员入岗位之初, 就对其进行专业的工作制度、服务意识、安全意识等方面的岗前培训, 提高工作人员的专业水平, 为其优质工作质量奠定良好的基础, 并且通过成立管理小组, 切实的落实各项管理规章制度, 并对各个工作环节进行严格的监管, 以便及时发现问题, 处理问题, 针对集中消毒供应室的各个功能区域采取相应的护理措施, 针对物品管理, 依据其性能做好消毒清洗, 从而达到为各个临床科室提供无菌的诊疗器械和相关物品的目的[2, 3]。 根据研究结果, 实施综合管理后, 观察组的临床科室满意度(包括科室人员对集中消毒供应室的服务质量、护理质量、收回供给及时度方面的评分)、消毒供应室工作人员服务意识、安全意识、防范意识评分均显著优于对照组, 差异均具有统计学意义 综上所述, 集中消毒供应室护理管理中应用综合管理, 能够有效的提高科室医务人员认可度, 提高工作人员服务意识、安全意识, 防范意识, 值得进行推广。 供应室护理论文:消毒供应室护理管理的细节管理研究 【摘要】目的:研究消毒供应室护理管理的细节管理。方法:选择我院消毒供应室2013年1月-12月实施的护理管理设定为对照组,选择我院消毒供应室2014年1月-12月护理管理中增加细节管理设定为观察组,对比两组护理满意度与护理质量。结果:观察组满意度评分明显比对照组高,护理质量明显优于对照组,两组对比差异显著 【关键词】消毒供应室;护理管理;细节管理 随着我国医疗行业的飞速发展,医院管理理念也在不断完善,护理管理中应用细节管理模式取得了理想的护理效果[1]。为改善消毒供应室护理管理质量,本次研究中,选择我院消毒供应室2013年1月-12月实施的护理管理设定为对照组,选择我院消毒供应室2014年1月-12月护理管理中增加细节管理设定为观察组,其中观察组护理效果理想,现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 选择我院消毒供应室2013年1月-12月实施的护理管理设定为对照组,选择我院消毒供应室2014年1月-12月护理管理中增加细节管理设定为观察组,两组选择相同的医务人 员7名实施护理管理。 1.2方法 对照组在2013年1月-12月实施的护理管理采用传统的管理方法,根据规章制度与各项规范实施管理。观察组在2014年1月-12月护理管理中增加细节管理,具体管理措施如下: 建立管理小组:建立管理监控小组,由护士长、骨干护理人员及责任护理人员组成,有着明确的分工和职责,小组成员要定期对消毒供应室进行检查,及时发现问题,完善护理中的不足,及时做好上报与反馈等工作。对于可能发生倾向性问题要做好预见、预查与预防,防止发生不良结果[2]。 提高护理服务质量:细节管理和护理服务质量有着密切的关系,高水平细胞管理可以提高护理服务质量,高效护理服务也是在护理中的各个细节表现出来的。所以,细节管理可以有效培养护理人员的服务意识,使护理人员可以以患者为中心,真正实现对患者的关爱,增强责任心。 清洁及灭菌管理:护理人员要做好医疗器械的清洁,可以保证灭菌的顺利完成。器械处理要先将血迹与污迹等清除干净,再对器械进行灭菌处理。包括了冲洗、洗涤和漂洗、终末漂洗等步骤,灭菌则分成清洗、消毒、灭菌这三个环节。做好医疗器械的清洁和灭菌管理,才能有效预防医疗的疾病感染[3]。 护理人员细节管理:消毒供应室的护理人员要不断提高知识储备,才能面对医学的进步与工作中的需求。护理人员既要掌握护理知识,还要学习物理机械及化学反应等学科知识,学习医院感染、消毒隔离等知识,学习医院消毒供应相关管理规范,为消毒供应工作提供更专业的知识。护理人员通过岗位培训,提高整体水平,改善护理管理质量。护理人员还要定期接受安全教育,以检查会议的形式,找出安全问题的各项隐患,日常护理中坚持无菌操作,做好生物监测与灭菌,保证护理质量。护理人员还要提高职业防护意识,消毒供应室的特殊性导致工作风险比普通科室高,实施护理质量管理同时,还要指导护理人员做好职业防护,根据消毒技术规范操作,加强安全教育,定期进行清洁和消毒,做好通风换气,减少疾病发生。 1.3评价标准 本次研究中根据我院自拟调查问卷,调查护理满意度与护理质量,发放问卷30份,实际回收30份,回收率100%。护理满意度包括了服务、发放、回收、包装等调查项目,每个项目满分为10分;护理质量包括服务意识、风险防范能力及安全识别能力等,每个项目满分为10分[4]。 1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据统计分析,以卡方检验计数资料,以P 2 结果 2.1比较两组患者临床护理满意度 观察组回收满意度(9.8±0.2)分,发放满意度(9.4±0.6)分,包装满意度(9.8±0.2)分,服务满意度(9.4±0.3)分;对照组回收满意度(8.0±0.1)分,发放满意度(8.2±0.7)分,包装满意度(7.9±0.4)分,服务满意度(7.7±0.7)分;观察组满意度评分明显比对照组高,两组对比差异显著(P 2.2比较两组患者护理质量情况 观察组安全识别能力(9.3±0.7)分,风险防范意识(9.2±0.8)分,服务意识(9.2±0.7)分;对照组安全识别能力(7.2±0.8)分,风险防范意识(8.1±0.5)分,服务意识(8.1±0.4)分;观察组护理质量明显优于对照组,两组对比差异显著 3 讨论 消毒供应室工作质量会直接影响患者的生命安全,而且消毒供应室是病原微生物聚集的主要场所,所以,一定要提高护理管理,才能保障患者的安全。护理人员的配置与整体素质、器械等都会影响消毒供应室的护理质量,只有重视细节管理,才能避免医院内发生感染,保障患者的医疗安全。细节化管理模式把护理管理从小处着手,避免护理管理发生风险,提高了临床管理质量。本次研究与报道一致[5]。可见,要想提高护理服务质量,就要加强消毒供应室细节管理,抓好每个细节,完善消毒供应室的管理机制,保证每个消毒、灭菌等流程都根据规范操作。每名消毒供应室的护理人员都要坚持热心、精心、细心、耐心和暖心作为工作准则,坚持到工作流程中,将细节管理进一步落实,从而提高护理满意度与护理质量。 总之,消毒供应室护理管理应用细节管理能明显提高护理满意度,改善临床护理质量,使消毒供应室保持良好的发展,值得推广应用。 供应室护理论文:相关专业知识培训对供应室护理人员安全防护的重要性 摘要:目的 探讨专业技能和知识培训对供应室护理人员安全防护知识和护理行为的影响。方法 选择我院供应室50例护理人员作为本文研究对象,按照是否介入专业技能和知识培训将50例护理人员分为观察组和对照组,比较两组护理人员职业防护知识知晓率、职业防护行为及清洗灭菌合格率。结果 观察组生物损伤、化学损伤等职业防护知识知晓率明显高于对照组,两组差异有统计学意义(P 关键词:专业技能培训;供应室;护理人员;安全防护 供应室是医院内各种无菌物品的供应单位,它担负着医疗器材的清洗、包装、消毒和供应工作,供应室内每项工作均关系到医疗、教学、科研的质量,但供应室护理人员工作中长期与粉尘、化学消毒剂等危险因素相伴,因此提高供应室护理人员自我防护能力显得尤为重要,本文将我院供应室护理人员作为研究对象,将专业技能和知识培训应用于供应室管理中,现将临床应用结果汇报如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选择我院供应室2014年5月~2015年5月50例护理人员作为本文研究对象,男5例,女45例,年龄18~32岁,工作年限在3~11年,按照是否介入专业技能和知识培训将50例供应室护理人员分为观察组和对照组。观察组50例,男5例,女45例,平均年龄(23.9±2.6)岁,工作年限(8.2±1.7)年,受教育程度中中专17例,大专28例,本科6例,职称中护士28例,护师19例,主管护师4例,对照组50例,男5例,女45例,平均年龄(24.2±2.4)岁,工作年限(7.9±1.8)年,受教育程度中中专15例,大专20例,本科15例,职称中护士30例,护师15例,主管护师5例,两组基线资料差异无统计学意义(P 0.05)。 1.2培训方法 对照组采用传统带教模式,观察组在带教模式基础上介入专业技能和知识培训,具体培训方法包括:培训时间,此次培训时间初步确定为8个月,培训2~3次/w,培训时间2h/次,对于培训考核效果不佳护理人员可延长培训时间和频率;培训内容,培训可采用理论教育、实践技能操作、现场演示等方式,理论教育使用我院自制的培训教材,培训教材根据供应室工作特点及可能存在的危险因素制定[1],同时按照工作特点制定各项紧急预案,防范各种可能的危险事件,理论教育选取年资较长的护理人员轮流授课,实践技能操作和现场演示则由各小组组长带领本组成员到更高等级医院进行学习,实践操作采用与理论相结合的方式进行,如超声清洗、干燥柜、医疗器械回收清洗、包装等环节均可采用实践操作,实践操作过程中由专人进行现场考核,当场指出实践操作不当护理人员,并进行指导操作,培训过程中定期进行考核,考核内容包括理论考试、技能考核,定期考核不合格者延长培训时间及频次。 1.3观察指标 观察两组护理人员职业防护知识知晓率、职业防护行为及清洗灭菌合格率。职业防护知识知晓率及职业防护行为采用我院自制问卷表进行调查,职业防护知识知晓率调查内容包括化学损伤、生物损伤、心理损伤及物理损伤等内容,每项调查内容设定4~9个问题,回答正确率超过90%即为熟悉,问题回答率在50~89%即为掌握,低于50%即为了解[2],职业防护行为调查内容包括工作过程中是否戴口罩及手套、脱去手套后是否洗手、浸泡消毒时是否加盖子、搬运物品是否屈膝屈髋、锐器是否有专门的存放盒、锐器伤手后是否挤血及流水冲洗、艾滋病职业暴露时是否登记报告等,比较两组采取上述措施的比例。 1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析,计数资料比较采用?字2检验,计量资料组间比较采用t检验,以P 2结果 两组职业防护知识知晓率比较:观察组生物损伤、化学损伤等职业防护知识知晓率明显高于对照组,两组差异有统计学意义(P 3讨论 供应室护理人员存在一定的职业暴露风险,常见的风险因素包括生物因素、化学因素、物理因素及心理因素等,生物因素如各种污染品收集、整理等过程中会伤害工作人员,实际工作中操作不慎即会发生伤害事件,再如物理因素中噪音、尖锐物等不仅会对工作人员造成伤害,而且极易忽视其危害性,因此加强工作人员专业技能培训及提高安全意识,对于保护工作人员安全有重要意义,本文实验结果显示,观察组护理人员生物损伤、化学损伤等职业防护知识知晓率明显高于对照组,且观察组经专业技能和知识培训后各项职业防护行为合格率明显高于对照组,职业安全越来越受到社会的关注,消毒供应中心护士的职业防护应从预防入手,加强职业安全防护知识教育,树立防护理念,规范操作行为,医院管理者应该充分认识职业暴露的危害性,创造安全健康的工作环境,完善监测系统,消毒供应中心工作人员在做好本职工作的同时,要不断的提高自我防护的意识,要始终明白;只有保护好自己,才能更好的服务于临床和患者。消毒供应中心是医院的"保险箱",是控制医院感染的重要部门,作为消毒供应中心的工作人员要不断的用高标准严格要求自己,规范工作,才能更好的为临床提供安全优质的服务,为医院的发展保驾护航,通过反复多次相关专业知识培训,使我院的消毒供应水平再上一个新台阶。由此说明,专业技能和知识培训能显著提高供应室护理人员自我安全防护意识,降低供应室工作人员可能存在的危险隐患,保证供应室工作人员自身安全,在供应室安全防护中具有重要应用价值。 供应室护理论文:细节管理在集中消毒供应室护理管理中的应用 摘要:目的 对细节管理在集中消毒供应室护理管理中的应用进行探讨分析。方法 我科于2015年1月起在集中消毒供应室护理管理重实施细节管理,分别选择2014年间在我院工作的40位医护人员及2015年间在我院工作的40位医护人员进行对比研究,分析两组满意度及护理质量。结果 实施细节管理模式以后,两组在满意度方面相比较显示,观察组为92.5%,对照组为77.5%,观察组明显优于对照组,且差异具有统计学意义(P 关键词:细节管理;消毒供应室;护理管理 消毒供应室作为医院供应必不可少的链条,承担了医院灭菌、一次性用品供应及清洗医疗器的重任,其工作质量对医护人员及患者的安全问题有着极大的影响,所以对于消毒供应室的管理不能有丝毫疏漏,稍有不慎就会导致医院感染等风险事故的发生[1]。所以对消毒供应工作做好严格的把控,杜绝出现医院感染事件,是每个医护人员都要重视的事情。为了更好的管控集中消毒供应室的各个环节,我院采用了细节管理,为了对细节管理在集中消毒供应室护理管理中的应用进行探讨分析,特进行此次研究,效果显著,现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 我科于2015年1月起在集中消毒供应室护理管理重实施细节管理,分别选择2014年间在我院工作的40位医护人员(对照组)及2015年间在我院工作的40位医护人员(观察组)进行对比研究,对我院行细节管理措施前后两组的护理质量和临床科室满意度进行对比分析。 1.2方法 对照组实施普通管理,观察组实施细节管理,对两组的临床满意度进行对比分析。观察组细节控制方法如下。 1.2.1构建质量控制小组 将参与研究的护理人员划分小组,并进行差异化组内分工,责任到人,每一个人都需对自己的责任范围及任务有确切的认识。临床实践显示,很多的消毒问题都是因为护理人员间没有明确自己的责任范围而导致的,职责范围不明确会造成重复工作或是交叉错漏等多种问题的出现。构建质量控制小组,并选择专人对消毒的过程进行把控,不但能够提高护理人员的责任感,而且还可以对护理人员的消毒情况进行评比,督促工作能力的提高。另外要注意定时对护理工作人员进行多种形式的培训教育,从各个方面提护理护人员的工作素质及业务水平[2]。 1.2.2规范操作流程,提高清洗质量。在日常的工作中对回收器械等进行分类清洗,按照器械不同的属性来分类,以防止对医院的环境造成污染,避免产生细菌或感染病毒,并注意按照操作规程选择正确的方法清洗、消毒。在清洗、消毒等工作完成之后,要及时将物品转交到包装部门进行包装,根据器械、器具和物品的实际状况选择合适的包装材料。包装时要认真检查器械的清洁度、干燥度及数量等,标明已消毒物品的灭菌时间、有效使用时间等。 1.2.3环境控制 消毒供应室是整个院方消毒、灭菌的工作中心。要进行合理的分区,区域划分明确可有效防止细菌及病毒感染的发生。选择专门的护理人员对区域内器械进行贮藏及管理。 1.2.4发放流程控制 消毒供应室完成消毒工作后将物品发放到临床各科室,在此过程中,护理人员要严格遵守核查及交接规定,防止出现混乱。回收及发放物品人员要分工明确,需要回收的物品坚决不能使用发放车运输,发放的物品也杜绝使用回收物品车装载。消毒供应室要与各科室之间做好联系,处理好工作的交接问题,保证物品发放过程中无其他不良影响因素出现[3]。 1.3统计学分析 对收集到的数据采用SPSS16.0统计学软件进行分析,计数资料行χ2检验,计量资料行t检验。 2 结果 两组在满意度方面相比较显示,观察组为92.5%,对照组为77.5%,观察组明显优于对照组,且差异具有统计学意义(P 3 讨论 消毒是医院医疗器械回收清洗、包装、消毒、灭菌等工作的关键环节所在,是控制及预防感染的重要工作,集中消毒供应室是医院不可缺少的一个部门,也是各种病原微生物大量聚集的地方,所以做好消毒供应室的管理工作是医院工作的一个重点,必须将细节管理认真落实[4]。临床实践显示,在行集中消毒供应工作时实施细节管理,可以显著降低医院感染的发生率,满意度良好[5]。在进行细节管理时可具体分解医院的医疗工作,对整个工作内容做出合理计划,重视消毒过程中的每一个环节,以构建工作小组的方法将责任分派到人,提高每个医护人员的工作积极性、针对性及责任心。在消毒供应护理管理中采用细节管理,能够有效的抑制病毒传播,查杀感染源,提高医护人员对消毒供应护理管理的满意度。此次研究显示,两组在满意度方面相比较显示,观察组为92.5%,对照组为77.5%,观察组明显优于对照组,且差异具有统计学意义 综上所述,细节管理模式应用于集中消毒供应室护理管理中,能够有效的提高临床科室的满意度,值得推广应用。 供应室护理论文:探讨护理新理念在消毒供应室管理中的应用效果 【摘要】目的 观察护理新理念应用于消毒供应室管理中的实际效果。方法 对我院消毒供应室于2010年1月~2013年1月期间实行护理新理念管理的情况进行回顾性分析,对比实施前后消毒供应室内的无菌医疗用品的消毒情况以及护理工作人员的满意度情况。结果 在消毒供应室开展护理新理念管理之后,无菌医疗用品的消毒情况明显优于实施前(P 【关键词】护理新理念;消毒供应室;管理;应用效果 为了提高医院消毒供应室的管理水平,对其中的护理人员实行有效的护理管理方案十分必要。为了探讨护理新理念在消毒供应室管理中的实际应用效果,文章对我院消毒供应室的所有护理工作者开展了护理新理念管理,现将详细的过程和结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料:选择2010年1月~2013年1月这段时期内我院消毒供应室中的所有护理工作者作为本次研究的开展对象,所选对象共16名,年龄均在21~46岁的范围之内,平均年龄为28.7±3.4岁,其中,男性4名,女性12名。职称:护士4名,护师6名,主管护师2名,副主任护师1名,护工3名。工作经验:所有护理人员中工作年限最短2年,工作年限最长25年,平均工作年限11.8±1.9年。工作内容:包括对全院内各个科室中可重复使用的所有医疗用品进行消毒、包装、检查核对、发放、回收及处理工作。 1.2 方法 1.2.1 研究方法:对我院消毒供应室于2010年1月~2013年1月期间实行护理新理念管理的情况进行回顾性分析,对比实施前后消毒供应室内的无菌医疗用品的消毒情况以及护理工作人员的满意度情况。 1.2.2 管理方法 1.2.2.1 实行“五常法”管理:“五常法”包括常整顿、常清洁、常自省、常组织、常规范等五个方面的内容[1]。通过对我院消毒供应室护理人员进行上述五方面内容的约束和管理,以提高护理人员的综合素质和工作效率,同时从根本上对消毒供应室的环境进行了整顿与改善。在运用“五常法”进行管理的同时,不仅要不断完善管理方法和制度,还要进一步督促护理工作者的工作积极性与互帮互助精神的提高与培养。 1.2.2.2 贯彻“三化”理念:“三化”理念包括管理制度化、操作规范化以及物品摆放整齐化等三个方面的内容[2]。通过在我院消毒供应室管理中贯彻“三化”理念,从而保证该科室工作环境的安静、整齐与美化,一方面提高护理工作人员对工作环境的满意程度,另一方面还可提高无菌医疗用品的消毒程度。 1.2.2.3 制定并严格执行工作流程:根据护理工作人员的职称、工作年限以及个人特点等进行工作流程的制定,务必使工作流程满足科学化、规律化等特点。在日常工作当中,要求护理工作者严格按照工作流程中的相关内容与规定进行操作,避免工作差错与失误。 1.2.2.4 采用PDCA循环管理模式:将PDCA循环管理模式应用于消毒供应室的日常护理管理工作中,积极鼓励护理人员将日常工作中遇到的问题进行提出与整理,对工作人员提出的问题积极解决和处理。同时,定期开展例会进行讨论,将暂时无法解决的问题列入下一个PDCA循环当中。 1.2.2.5 充分利用信息技术:在对消毒供应室的护理人员进行排班、考核等管理时,利用信息技术来操作,以提高效率并减小差错。在日常对护理人员操作的监督过程中,也可以通过计算机进行监控,以提高护理人员的工作警惕性和积极性[3]。 1.3 统计学分析:采用SPSS18.5统计学软件包对本研究中所统计的数据进行处理,对计数数据和计量资料分别使用卡方和t方法进行检验,设定显著学水准为a=0.05,当所得P值小于0.05时,视为差异具有统计学意义。 2 结果 消毒供应室管理中实施护理新理念前后的无菌医疗用品消毒情况及护理工作者的满意度情况见表1中所示。 通过对表1的分析可知,实施后无菌医疗用品消毒情况及护理人员满意度均明显优于实施前,差异具有统计学意义(P 3 讨论 消毒室供应室在医院作为一个综合性科室,是全院的优秀所在,具有较强的技术性、科学性及操作性。其不仅负责向医院提供无菌敷料、无菌医疗器材以及其他类型的无菌医疗用品,也是对已经使用过的医疗用品进行处理的主要场所。同时,消毒供应室的工作开展与管理质量与医院中发生热源反应、院内感染、预防感染与降低感染率以及微粒危害等各方面之间具有密切的关系,对医院整体的医疗效果、护理质量以及患者的保护具有间接的影响作用[4]。 对消毒供应室的所有护理人员开展护理新理念管理模式具体是从转变管理方式、定期对护理人员进行宣教及推广、严格监督及考核等几个方面来实行的,能够把“以病人为中心”的观念落到实处,充分提高了护理人员对无菌用品消毒与管理的重视程度,从而提高其服务技术和服务意识[5]。同时,还促进了各部门之间的工作协调程度,在改善消毒情况的也提高了护理人员对工作的满意度。 综上所述,本次研究中对我院消毒供应室的所有护理人员实行护理新理念管理模式后,无菌用品消毒效率及护理人员满意度均明显提高,证实了该管理模式的有效性,值得进一步在临床中开展。 供应室护理论文:护理质量控制在消毒供应室管理中的应用 摘要:消毒供应室是向医院各个科室提供各种无菌辅料、无菌器械以及其他无菌物品的重要科室。消毒供应室的管理水平质量与医院热源反应、院内感染的发生息息相关。本文结合笔者的实际工作经验,对如何提高供应室人员自身素质及工作水平、加强消毒供应室质量控制、熟练掌握消毒灭菌仪器使用方法和规范护理行为等方面的护理质量控制进行了深入探讨。 关键词:护理;质量控制;供应室;应用 0引言 消毒供应室是向医院各个科室提供各种无菌辅料、无菌器械以及其他无菌物品的重要科室。消毒供应室的管理水平质量与医院热源反应、院内感染的发生息息相关。医院应该合理规范重新建筑消毒供应室,更新更换先进设备,周密细致制定各项工作流程、岗位职责、质量控制标准,使消毒供应室能高标准、高质量完成整个医院医疗器械和其它污染物品的回收及无菌物品的发放任务,杜绝了医院感染的发生。本文就护理质量控制在消毒供应室管理中的应用进行探讨。 1制度落实和护理质量的细节管理 1.1相关制度的有效落实 对安全管理制度、规范工作流程进行完善,促使相关工作的有效组织进和开展。确保护理制度的严格落实是保证护理安全的重要举措,同时也是工作人员职业道德的基本要求。对此需要以“重点查,反复查”的原则促使其制度意识的强化,从而加强护士工作的过程管理,最终实现各种查对制度的建立和健全。 1.2护理质量的细节管理 对消毒供应室标准化质量文件及操作流程进行完善,促使护理质量的良好实现。由于消毒供应室的工作性质比较特殊,对这项工作进行实施必须具备较强的独立性。通常是由一人对各项工作进行实施,其中消毒灭菌物品的操作就会容易出现各种失误,而只有相关操作的质量具备一定的安全性及可靠性,护理工作的实施才能得以确保。此外,还必须能够熟练掌握各项操作的规程,充分履行护理工作者的职责,从而确保护理质量的提升。细节管理是促使护理质量提高的重要措施,护理工作需要依靠一个个细节的实施才能得以完成。优秀的护士在按时完成自身工作的同时,还要注重细节措施及管理的实施,才能获得良好的护理工作质量。作为护理管理者,不仅需要促使宏观控制的实现,还必须通过细节管理的执行对各项工作进行监控。只有这样,工作中的各个细节才能得到工作人员的重视,护理质量的提高效果也就更为突出。 2消毒供应室安全意识的细节培养 2.1 加强护理人员岗前安全培训, 强化其护理安全意识 细节管理是消毒供应室质量管理的重要保障,随着医学领域的不断发展,消毒供应室的管理目前也越来越趋向于专业化,因此,护理人员要胜任这项工作,除了掌握相关护理知识之外,还要对机械物理知识、电工电学知识、化学和数学知识以及医院感染和消毒隔离等知识有一定的了解。故有必要定期组织全科的医务人员学习《消毒技术规范》以及《医院消毒供应中心管理规范》等一系列法规性文件,对其加强岗前的培训,从而提高护理人员的整体素质以及技术水平,确保临床工作质量。 2.2 定期分析护理安全形势 科室必须要建立相关护理缺陷的管理登记本,要对所有出现的问题进行详细的记录,并定期召开安全管理会,查找出问题的关键,分析护理安全形势,尽量把护理安全隐患消除在萌芽阶段。在日常的护理工作中,要进行严格的无菌操作,要对高压消毒包的灭菌效果进行严格的检查和监测,并进行相关的安全知识教育,从而确保防范工作的落实到位,防范医院疾病感染的发生。 3消毒供应室护理质量的细节管理 护理管理是以各项质量标准为原则,制约、促进医院护理行为活动的整体护理质量。为此,护理质量标准的执行过程中,细节管理占据的地位非常重要,而细节管理的实施与否,对护理质量的影响非常巨大。如消毒供应室中消毒包的发放和回收,护理人员未能严格的进行相关项目的登记,在进行发放的过程中就会容易发生丢失等较为严重的发放错误。所以,对于消毒供应室护理的实施而言,细节管理作为一种手段对整体护理质量的提高有着重要的意义。在实践过程中,通常可以通过下列措施促使细节管理活动的实施,以促使护理质量的有效提高,确保消毒供应室能够顺利的进行各项工作及活动。 3.1要熟练掌握消毒灭菌仪器 消毒供应室护理人员应了解消毒灭菌仪器简单故障的维修方法和显示信号的含义,熟悉和掌握消毒灭菌仪器的工作原理、性能、功能、操作步骤,坚持做到定期保养。及时去除发现的结晶、腐蚀的线板,擦拭干净先用去离子水处理后用纱布或棉签擦干,禁止用无水乙醇。特别要注意仪器存放的环境,防潮、防尘、保持操作台的干净。同时,应该建立回收―洗涤―包装―灭菌―发放不逆行的工作程序,形成由污到净的合理布局,防止交叉感染。进一步完善各项规章制度和质量控制标准,对针管每批做澄明度、PH值、氯化物监测和每月一次试验热源监测,高压蒸汽灭菌柜严格进行程序监测、化学监测和生物监测,对一次性使用的输液器等物品认真兑换、回收、毁形,杜绝重复使用,避免社会污染。 3.2规范护理行为 应建立护理风险报告、预警制度,控制护理差错发生;在消毒供应室护理人员中开展百日全勤无差错、全年全勤无差错等安全竞赛活动,提高护理人员的护理安全服务意识;重视护士职业安全管理,并实施护理职业风险报告制度,保证医、患安全目标的实现。建立健全护理质控组织,按省护理中心护理质控标准对护理质量实行定期检查、公布成绩、书面反馈整改以保持护理质量的持续性。同时,增强法律意识,加强法制教育,全面提高护士素质。在临床护理过程中,护理人员不但要有丰富的临床医学知识,还要具备一定的法律基础知识,从法律责任的高度来约束自己的行为。护理人员应学法、懂法、用法,增强防范纠纷的意识和能力。认真学习有关法律、法规、职责、制度,规范护士的行为,不定期地进行医疗安全教育,建立完善的差错事故管理制度。 4总结 综上所述,消毒供应室护理管理中细节管理的应用有利于提高护理人员的素质和职业技术水平使消毒供应室工作走向了规范化和标准化,有效防止了院内感染,保证了病人的安全。 供应室护理论文:细节管理在消毒供应室护理管理中的应用 【摘要】 目的 探讨细节管理在消毒供应室护理管理中的应用情况;方法 选取2013年1月至2013年6月期间我院集中消毒供应室的管理措施和质量监控作为研究对象,从护理的质量和医务人员的满意度两个方面考核细节管理在消毒供应室的应用情况;结果 细节管理开展前后,护理人员在服务意识、安全问题辨别能力和差错防范意识等方面相比差异均具有显著性(P 【关键词】 细节管理;消毒供应室;护理管理 在医院中,专门设立了一个集无菌物品和诊疗物品以及器具械灭菌、消毒、清洗为一体的部门,被称作消毒供应室,清洗医疗物品上的各种细菌和病毒。为此在对其进行管理的过程中不可有丝毫的疏忽,倘若出现问题,那么将会引发严重的感染事件。本文选取2013年1月至2013年6月期间我院集中消毒供应室的管理措施和质量监控作为研究对象,对其进行细节管理,成效卓越,具体情况现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组资料共计88例,均为2013年1月至2013年6月期间对我院集中消毒供应室的管理措施和质量监控情况进行评价的医务人员。 1.2 方法 对消毒供应室进行细节管理,具体情况如下:(1)成立质量监控小组,强化消毒隔离和安全防范意识,第一责任人为护士长,要和质控组长相互配合,对各个环节都要予以严格的检查。强化护理工作者的责任心,在对工作负责认真的情况下保障物品的安全和质量。同时要组织小组内进行供应室应急预案、流程、制度和职责的学习;(2)清洗操作的流程要规范,确保清洗的质量。回收的物品、器具、器械要按照规定予以清洗和消毒,而后对其进行分类;(3)物品、器具和器械的包装要规范,以其实际情况为依据确定恰当的包装材料,例如布包布、纸塑袋、一次性的医用无纺布[1]等;(4)下送下收制度要明确,下收车和下送车不可混合使用,要明确分开,并且标有显著的记识,按照要求分区域停放、消毒和清洁;(5)临床科室要与消毒供应室建立相互沟通的联系本,全面的采纳各个科室的意见和建议,以完善工作。上述各个细节管理内容在一定程度上确保了医疗物品、器具、器械的清洁和安全,这不仅有利于增强护理的质量,还能够确保护理服务的顺利开展。 1.3 观察指标 对开展细节管理后的效果进行评价,主要是从护理的质量和医务人员的满意度两个方面进行考核。 1.4 统计学处理 数据采用SPSS13.0软件进行统计分析,计数资料采用 X2检验,组间比较采用t检验,差异具有显著性为P 2 结 果 2.1 细节管理开展前后的护理质量对比 细节管理开展前后,护理人员在服务意识、安全问题辨别能力和差错防范意识等方面相比差异均具有显著性(P 表1 细节管理开展前后的护理质量对比 2.2 细节管理开展前后的医务人员满意度对比 细节管理开展前,医务人员的总满意率为75%,实施细节开展后后,医务人员的总满意率为94.32%,前后相比差异均具有显著性(P 表2 细节管理开展前后的医务人员满意度对比[n(%)] 3 讨 论 现在,因为人们的生活水平得到了实质性的提高,所以他们越来越关注生活的质量,同时对医疗水平和服务质量也有了更高的要求,所以就医院而言,不仅要提高治疗的水平,还应该提升服务的质量,这样才能够满足人们日益增长的需求,也才能够在不断加剧的竞争中站稳脚步。只有将护理服务渗入至每一个细小的环节中,才能够确保护理的质量。在进行细节管理的过程中首先要明确责任,这样不仅能够强化人员的责任心,还能够在出现问题时迅速找到根源的所在;其次是加强对过程的管理,就集中消毒供应室而言,所有的物品和器械全部要按照规定进行消毒,不可有任何遗漏,消毒完成后要对其进行分类和包装,在回收和下发的时候也要做到明确和详细,不可出现混淆等情况;最后是要积极的听取建议和意见,这样才能够不断的完善。医院内的消毒供应室是一个非常重要的部门,所以在细节管理中,要加强对其工作人员的培训,这不仅可以强化其专业知识,还能够提升个人素质,增强他们的安全防范意识。在以前的研究中,在对消毒供应室开展细节管理后,感染率明显降低,而且满意度颇高[2]。在本次研究中,经过周密的细节管理后,护理人员在差错辨别能力、安全防范意识、服务态度等方面明显提高,而且经医务人员反馈发现其满意度已经达到了94.32%。这也就表明,细节管理的实施对于消毒供应室的管理非常有效。 综上所述,将细节管理应用于消毒供应室的管理中不仅提高了其管理的效果,还明显增强了其护理的质量,颇受好评,临床应用价值大。 供应室护理论文:供应室护理职业暴露与防护措施分析 【摘要】 目的:对供应室护理的职业暴露因素进行分析从而探讨其预防措施。方法:资料随机选自2012年7月―2013年7月在本院参加供应室护理者14名,对其发送问卷调查,就护理职业暴露问题进行分析,并提出相应防护措施。结果:供应室护理职业暴露的危害因素中,物理因素高于化学因素,有统计学意义 【关键词】 供应室;护理;职业暴露;措施 本文主要根据2012年7月―2013年7月在本院参加供应室护理者14名进行问卷调查分析,并报告如下: 1 资料方法 1.1一般资料 资料选自2012年7月―2013年7月在本院参加供应室护理的14名护理人员进行问卷调查,全是女性,年龄(27―54)岁,平均年龄48岁;工作年限≥10年有13人,5年≤工作年限≤10年有1人,文化程度为大专有4人,中专9人,本科1人。分别对其进行供应室职业护理暴露等相关问题进行问卷调查,并分析其原因。 1.2调查方法 分两步对供应室护理职业暴露问题进行调查,第一步,结合本院供应室护理常见问题,就护理职业暴露因素进行分析,依据相关参考文献制定相关调查问卷内容。第二步,对参与护理职业的14名护理人员发放问卷调查14份,要求护理职业者按照实际情况填写,并将问卷全部收回。对14份问卷进行选项统计,以此明确供应室护理职业暴露的危害因素,从而制定相关防护措施。 1.3观察指标 对供应室护理职业中物理因素的利器损伤、紫外线损害、噪音以及烫伤等进行分析记录;对化学因素中的化学消毒剂,生物因素中注射器感染、分泌物传染等因素进行分析比较。 1.3统计学分析 本文数据应用SPSS 17.0软件包完成统计分析,一般的资料应用标准差为(x±s),计量资料应用t完成检验,计数资料应用X2完成检验,当P 2 结果 2.1职业暴露物理、化学及生物因素比较 供应室护理职业暴露的危害因素主要表现为化学、物理及生物三大因素,其中,物理因素高于化学因素和生物因素,有统计学意义(P 表1 物理因素、化学及生物因素比较(n) 2.2职业暴露具体危害因素比较 在职业护理暴露具体危害因素中,紫外线损害与利器损伤因素明显比化学消毒、噪音以及烫伤等危害因素高,有统计学意义(P 表2 供应室中护理职业暴露因素比较(n) 3 讨论 目前,我国医院供应室护理职业暴露因素呈现不断增涨趋势,主要包括物理因素,生物因素以及化学因素三大方面[1]。在物理因素方面通常表现为利器损伤、粉尘、高温以及噪音等。由于供应室护理在护理中对护理包处理不当,导致使用过的刀片、注射器、缝针等造成了护理人员刺伤,而护理人员自身存在伤口或利器被污染,则会对护理人员的健康造成巨大损伤和威胁。在供应室护理中高压灭菌以及烘干的普遍使用,致使护理人员在进行护理工作时发生烫伤的概率较大,也给护理人员造成一定的身体伤害[2]。因此,在对锐利器械进行护理期间,可通过戴手套的方式避免划伤,例如刀片注射器等医用器材则不用手直接接触,护理人员对器械护理前需对自身是否存在伤口进行详细的检查,避免被感染而造成的不良影响[3]。另外,护理人员在面对噪音时,可佩戴防辐射隔音效果强的头套,缓解噪音带来的一系列不良反应和情绪。 生物因素方面通常表现为供应室护理人员在对使用过医用器械进行回收护理或处理时受到的损伤,例如,使用过的针头、注射器以及注射剩余药水等,这些医用器械在使用过程中通常沾有患者的分泌物、体液以及血液等,且大多具有传染性能。护理人员在对医用器械进行清洗处理或清点护理过程中,极易导致微生物病菌通过人体年末或者是皮肤进入人的体内,从而对身体造成感染,严重影响到护理人员的生命健康[4]。因此,对使用过的针头注射器等,护理人员可通过钳子和镊子的使用,护理人员应禁止将患者使用过的注射器针头等具有传染性物件进行直接分离操作,避免皮肤直接接触具有传染性的生物病菌。另外,高压水枪在对管道或医疗场地进行冲刷处理时,产生的微生物极易被人体吸入,从而引发呼吸道感染,因此护理人员在进行此项操作时,需戴防毒口罩,以此加强防范。 化学因素通常指的是化学消毒剂的使用,在对医用器械设备进行消毒时,大多消毒剂因具有强烈的挥发性、腐蚀性以及刺激性,容易对护理人员身体带来不良反应造成不良影响,尤其对眼睛、皮肤等脆弱部位。另外,供应室的仪器设备在使用时携带的化学成分对护理人员带来了一定程度的影响,造成了护理人员在护理工作中的情绪和工作效率。因此,在使用化学消毒剂时,护理人员需穿戴防毒口罩或面具,避免挥发性刺激性的化学物品对人体产生不良反应[5],在回收使用过的剩余药品中,极易发挥的药品会造成支气管炎甚至呼吸系统的损伤,同时,药水极易溅到皮肤和眼睛上,引发皮炎或结膜炎,护理人员需穿戴防水防腐蚀围裙、口罩、长袖隔离衣以及防水靴等,减少化学因素对护理人员的伤害。 本研究表明,供应室护理职业暴露因素种类复杂多样,主要以物理、化学及生物因素为主,其中物理因素高于化学因素,有统计学意义(P 综上所述,供应室护理职业中危害因素以物理因素为主,同时以利器损伤为主要体现,因此,医院有必要针对护理职业暴露的危害因素制定相应措施,使供应室护理者安全得到有效保护。 作者简介:唐喜艳;性别:女 ;籍贯:广西河池;学历:大学本科;出生年月:1980.02;职称:主管护师;主研方向:护理管理 供应室护理论文:基层医院消毒供应室护理人员的职业安全与对策浅析 【摘要】目的:探究基层医院消毒供应室护理人员的职业安全,分析危险因素,探讨保护与处理对策。方法:分析消毒供应室危险因素,制定相应的教育方案及防护措施。结果:全部消毒供应室医护人员经过消毒供应室危险因素预防教育,同时强各种防控力度及配套设施后,6个月时间内未发生因危险因素预防不到位而产生的人员损伤。结论:加强基层医院消毒供应室护理人员教育,积极预防危险因素,为护理人员的职业安全提供保障。 【关键词】基层医院;消毒供应室;护理人员;职业安全与对策 每个医院的消毒供应室都是一个重要而特殊的科室,是医院中集中处理各种医疗垃圾的场所,包括处理临床各科室使用的所有可重复使用的物品及器械,由消毒供应室专业人员进行的回收、清洗以及消毒处理。消毒供应室医护人员长期暴露在各种消毒灭菌因子及污染物品下,受到化学和生物等多因素的威胁,因此必须采取强有力的手段和措施保护消毒供应室护理人员的健康及安全。本文探究基层医院消毒供应室护理人员的职业安全,分析危险因素,探讨保护与处理对策,现报到如下。 1 资料及方法 1.1资料: 我院消毒供应室于2011年6月-2012年1月间对医护人员进行了为期半年的消毒供应室危险因素预防教育,同时强各种防控力度及配套设施,分别对教育及措施执行前6个月(2011年1月-2011年6月)及教育及措施执行后6个月医护人员经历危险因素及预防情况进行统计。 1.2危险因素预防及处理方法 1.2.1标准的隔离措施 回收物品时须戴双层手套,戴口罩,穿一次性隔离衣和鞋套,如果上述物品发生破损时应立即更换;对供应室采取区划管理,分为无菌区、清洁区和污染区。工作人员离开污染区时,脱掉鞋套、口罩、手套和隔离衣后应重新洗手,回到污染区时要再次穿戴未污染的防护用品。 1.2.2作好清洗消毒 消毒清洗感染性污染物品时,须采取正确的使用方法来使用消毒剂,使用的同时要对眼睛、呼吸道和皮肤做好防护。若医护人员不慎被锐利的器械刺伤,应及时将伤口淤血排除干净,并用大量无菌水冲洗伤口,之后使用碘酊消毒;必要时应接种免疫球蛋白。应对定期跟踪检查刺伤的人员,供应室全体人员都应接种乙肝疫苗。 1.2.3人体消毒防护 医护人员应坚持经常洗手,并对皮肤和手进行消毒。即使操作时戴着手套,每次操作完成时也应该洗手。洗手时应按照六步法认真清洗双手,这样才可有效的清除掉手上所携带的大部分微生物;医护人员要同时明确所接触过的污染物品,需要用碘伏等皮肤消毒剂对皮肤进行消毒。每次洗手后使用一次性纸巾擦手。 1.2.4预防及防护措施及教育 一切安全工作的首要任务在于要在思想上引起足够的重视,同时要让医护人员接受职业安全的防护知识的学习和教育,因为在基层医院的消毒供应室人员中,存在部分工作人员文化素质低,缺乏相关知识和医学教育,自我防范意识较差。因此须定期组织全体医护人员进行学习和培训,使其充分认识到供应室工作的危险性,以减少医院感染的发生。同时对医护人员进行医院感染知识的培训和考核,使其严格按照操作规程和消毒隔离制度,自觉主动地执行防护措施,杜绝医院感染的发生[1]。 2 结果 全部消毒供应室医护人员经过消毒供应室危险因素预防教育,同时强各种防控力度及配套设施后,6个月时间内未发生因危险因素预防不到位而产生的人员损伤。 3 讨论 消毒供应室医护人员常见的危险因素 3.1物理因素 消毒供应室中的物理危险因素主要包括消毒供应室常用到的各种物理灭菌设备,如日常消毒工作中常用到的远红外干热灭菌,紫外线照射灭菌和压力蒸汽高温灭菌等,无论是红外线、紫外线还是高温蒸汽,这些灭菌条件对于暴露在其中的工作人员都是危险因素,其中紫外线和红外线会损害人体的眼睛、皮肤;而高温蒸汽环境也会在一定程度上损害人体健康。 3.2化学因素 在日常临床医疗活动中常用到各种化学消毒剂,均存在一定的刺激性、毒性和腐蚀性,有些实际不仅存在毒性还有一定的腐蚀性,例如过氧乙酸、含氯消毒剂等。经常操作使用这些消毒剂,难免会有直接接触或吸入,接触后可能会对呼吸道产生刺激,接触到皮肤或黏膜会产生相应的皮肤黏膜损伤。 3.3生物因素 生物因素是消毒供应室中最常见的危险因素,污染器械的回收及清洗过程中,有可能被剪刀或针头等锐器刺伤。而医用注射针头是造成医护人员刺伤的最常见的锐器。据报道显示,全国有80%的护士曾受过针刺伤[2]。针刺伤本身并不可怕,但在消毒供应室回收的各种污染器械通常带有病人的血迹和分泌排泄物等,这些物质可能会存在大量致病的微生物,如果每天接触,会使医护人员受到感染的可能,有报道称,健康的医务人员所患的80%-90%血液传播疾病都是由针刺伤所致,其中主要包括艾滋病、病毒性肝炎和疟疾等。
个人信息保护论文:个人信息的商业运用法律保护论文 现代信息社会的发展,使个人信息的资源性日益彰显,个人信息的保护也越来越受到重视。加强对个人信息的保护,促进个人信息的合法运用,首先需要对个人信息进行准确的定位,是在传统民法体系内保护,还是以特别法的形式予以补充,目前还处于争议阶段。本文将从个人信息的性质,以及个人信息与相关权利的区别入手,来探讨个人信息的商业运用及其法律保护途径。 一、个人信息的法律性质 个人信息,有的学者将其称为个人资料;有的干脆将其称为隐私。其实,个人资料和隐私这两个概念都不够准确,均不能表达所要保护的对象。首先,信息和资料之间是有差别的,资料是代表人、事、时、地的一种符号序列(不以文字为限),是一种客观事实状态;信息是指资料经过处理后可以提供为人所用的内容,能够直接起到识别的功能[1](P13),是有价值的,只有具有一定价值的资料才能够作为资源,也才能够成为法律保护的对象,属于法律的价值判断范畴。正因为信息和资料所指称的对象有差别,所以,并不是所有的个人资料都能够成为保护的对象,只有具有价值的能够为人所用的资料,也就是信息,才能够成为被保护的客体。其次,隐私这个概念,来源于英文“Private”,对于这个词是否应该翻译为隐私,还值得进一步研究。但一般认为,隐私是一个人内心深处的不愿向外界透露的信息,而且这个信息一旦泄露则会给他人的声誉造成一定的影响。因此,隐私只是相当于个人信息中的敏感信息,而不包括琐细信息(注:以个人信息是否涉及个人隐私为准,个人信息可以分为敏感个人信息和琐细个人信息。参见齐爱民主编:《个人资料保护法原理及其跨国流通法律问题研究》,武汉大学出版社2004年版,第6页。)。由此可见,资料和隐私,一个所指称的范围过宽,一个则过窄,均不如个人信息准确。个人信息这一概念准确地表达了所要保护对象的特点,具有识别效果和资源价值。因此,个人信息是指可以直接或者间接识别该个人的资料。现代社会个人信息占有量往往与一个企业的竞争力有着非常密切的联系。个人信息商业运用的法律保护问题被提上议事日程。 首先需要对个人信息的权利性质有一个明确的认定,才能够把握法律保护的方法和途径。对于个人信息的性质有不同的看法,有的人认为个人信息属于物的范畴,适用所有权的保护模式[2]。有的人认为个人信息属于隐私利益,应该适用隐私权来保护个人信息[3]。有的人则认为,个人信息的收集、处理与利用涉及该个人的人格尊严,个人信息所体现的利益是公民人格利益的一部分,这一利益是一种独立的、新型的法律利益,应该被赋予新的权利,这一权利就是资料权[4](P109)。资料权从权利归属来看,属于人格权的一种,人格权是资料权的上位权利[4](P115)。笔者认为,个人信息的拥有者对个人信息所享有的权利,在权利归属上并不是人格权的一种,而是一种新型的独立的权利。首先,从权利内容上看,人格权的典型特征就是不直接表现为财产利益,而个人信息权的行使往往是为实现直接或者间接的财产利益。其次,从权利的表现方式来看,人格权一般都表现为消极的不受侵害的权利,相对人仅在法律规定的范围内负有不为一定行为的义务,而个人信息权在很多情况下都表现为该个人对其信息予以自由支配和控制的积极性权利,该个人得以完全基于自己的意思自由地行使该权利,该权利表现为确认、了解个人信息的存储、利用与流通情况,并排除第三人对信息的不法侵害。再次,从权利的行使情况来看,人格权是与人身密不可分的,人格权不能转让,不能作为交易的客体,而个人信息权的一个显著特点就是个人信息能够作为商业交易的对象,而且在市场经济条件下,个人信息的商业运用将成为个人信息权的主要实现途径。最后,从救济方式来看,对人格权的保护通常采用事后救济的方式来实现,而对个人信息权的保护是采用事前防范和事后救济相结合的方式来达到的。显然,个人信息权与人格权是不同的权利类型,尽管隐私权也是保护个人信息的,但隐私权所保护的个人信息范围非常有限,仅限于一些可能对本人造成损害的敏感信息,而且隐私权的保护仅仅是从精神利益角度出发所作出的规定,所以,以隐私权来实现对个人信息保护的设想是行不通的。那么,个人信息能否通过所有权的模式来保护呢?也不行,因为个人信息权与所有权毕竟是不同性质的权利类型。首先,从权利的设立目的来看,所有权是为确保权利主体对物本身的占有、使用、收益和处分,物本身就体现了所有权的价值,具有直接的财产利益。而个人信息权的设立则是为了保护个人信息不受他人的侵害,个人信息的商业化运用虽然也表现一定的财产利益,但个人信息的立法宗旨仍然是以保护人格独立和人的尊严为终极目标,个人信息的价值也具有不确定性,其价值的实现有赖于不同的商业运作模式。其次,从权利客体来看,所有权的客体为物,而作为个人信息权客体的个人信息则不具备物的一般特性。再次,从权利行使方式来看,所有权人在正常情况下都能够以自己的意思来直接实现对物的支配,而个人信息权人在很多情况下,要实现对个人信息的控制和管理,则必须通过请求他人为或者不为一定行为,如确认、了解个人信息的存储、利用和流通情况。最后,从侵害后的救济方式来看,所有权人可以通过行使物权请求权来恢复对物的支配,不受时效限制;而个人信息权人在受到侵害以后,只能够通过请求对方承担违约责任或者损害赔偿责任,不存在恢复原状的问题,而且受到时效的限制。 个人信息权之所以是一种独立的权利类型,不仅因为其与所有权、人格权都存在重大差异,更重要的是,个人信息权形成了自己特有的权利内容。个人信息权的权利主要表现为:第一,个人信息决定权。指本人有权决定个人信息是否被收集与利用或者进行更新,以及个人信息在什么领域、基于何种目的、以何种方式被处理。第二,信息保密权。是指本人得以请求信息处理主体保持信息隐秘性的权利。对个人信息的保密途径一般来说有两种,一是自律,一是他律。他律是指通过政策、法律等消极手段间接地约束信息处理主体的行为,解决信息内容被截取或者泄露的责任分担问题。自律则是由信息处理主体主动采取保密措施来防止信息内容被截取或者泄露,为信息的收集和处理提供了安全的环境,自律是个人信息保密权得以实现的基础和保障。第三,信息查询权。是指个人请求信息处理主体告知对其个人信息进行收集处理的相关情况,有的学者也将其称为请求告知权[5](P121)。信息查询权是个人信息权得以实现的关键所在,个人要实现对信息的支配和控制,必须首先了解哪些个人信息被收集,这些信息又是如何被处理和利用的,才可能知道这些信息是否保持完整,是否准确适时。第四,信息更正权。是指本人在发现其个人信息错误、不完整或者过时时,可以请求信息处理主体更正和补充的权利。一般来说,行使更正权的事由有三类,即信息不准确、不完整、不从新。我们此处的更正权包括了补充权。信息更正权中最有争议的就是个人信息中有关本人价值判断的内容,本人能否请求更正或者补充,从个人信息的客观性来看,有关个人价值判断的内容如果本人能够举出充分的相反证据,可以予以更正或者补充,但在没有充分证据的时候,是不能够变更或者补充的。第五,信息封锁权。是指在法定或者约定的事由出现时,本人得以请求信息主体以一定方式暂时停止信息处理的权利。第六,信息删除权。是指在法定或者约定的事由出现时,本人得以请求信息处理主体删除其个人信息的权利。信息封锁权与信息删除权存在许多相似之处,一般来说,个人信息不完整或者不准确,可以行使封锁权;而在个人信息收集目的实现的情况下,则可以行使删除权。第七,信息报酬请求权。是指本人在因其个人信息被收集、处理与利用的情况下的一项信息处理主体请求支付对价的权利。 综上所述,个人信息权不仅不能归入人格权,也不能够归入物权的范畴,个人信息权在权利属性上看,是一种独立的复合性权利,具有人格和财产的双重属性,而且已经形成了自己独有的权利内容,应以民事特别法的形式对之予以保护。 二、个人信息商业运用的现状 个人信息商业运用的前提是个人信息的收集,个人信息的收集按照收集的主体,可以分为“公的部门”的收集即由国家机关为主体进行的信息收集,和“私的部门”的收集即由非国家机关为主体进行的信息收集。由国家机关进行的信息收集活动一般是由国家机关依职权或者执行国家公共事务的需要按照规定程序进行的,在此我们不作讨论(注:当然,对于国家机关所收集的个人信息也存在如何合理使用的问题。2003年5月8日《南方周末》法治版刊载了一篇《建行贿人资料库供招标方遏腐败——宁波检察院悄砸行贿商饭碗》。在该篇报道中,宁波市北仑区检察院率先建立了建筑行业的行贿人员“黑名单”,“黑名单”中既包括已经被判行贿罪的行贿人,也包括虽未判刑,但行贿数额巨大的人员,甚至将那些检察机关已经掌握行贿事实,但本人还未交待或者拒不承认的人员也列入其中,这些对于行贿人来说都是保密的,也就是说这些个人信息是通过间接的方法获得的。北仑区检察院使用这些个人信息为社会提供“诚信咨询”,招标单位可以事先向其咨询投标人是否存在行贿的污点,检察院将审查结果予以反馈;对长期与该院合作的国家机关或者特大型国企提供部分行贿人名单;还对反贪部门以及有关的法纪部门的侦查行为提供必要的资料帮助。这种做法迅速在宁波市检察院系统推广,并将范围扩大到医药行业和政府采购领域。本来检察机关为了预防犯罪在其权限和工作必须的范围内收集、利用个人信息是法律所允许的,但其扩大个人信息的使用范围,虽然在目的上是为了遏制腐败行为,但毕竟是在无法律依据的情况下凭借公权力介入私法秩序,这种行为本身值得商榷,同时反映出我国个人信息合理运用的法律问题亟需解决。)。个人信息的商业运用主要发生在由非国家机关收集个人信息的场合。非国家机关收集个人信息一般都是出于营利目的,非国家机关收集个人信息的营利性就决定其可能在商业利润的驱使下肆意收集、传输个人信息而践踏个人信息权。为规范非国家机关的信息收集行为和信息利用行为,就需要对非国家机关的信息运用情况有一定的了解。下面就目前几个典型的涉及个人信息收集和运用的非国家机关对于个人信息的收集和运用情况予以介绍。 第一,网络商家对于网民个人信息的收集和处理。无论是在线电子交易还是传统商务经营,企业在激烈的竞争中都学会一项关键的营销策略,即锁定顾客群体,提供个人导向服务,巩固消费者与商家自身之间的关系与忠诚度。网络空间给商家们提供了方便快捷、成本低廉的收集顾客个人信息和挖掘潜在顾客群体的平台。经营者收集个人资料的方式基本上有两种:一是消费者主动提供个人信息,二是消费者并没有主动提供信息,是由网络商家利用信息技术在消费者不知情的情况下收集个人信息。消费者主动提供个人信息,通常是商务网站以登录网站、加入会员的例行程序或者提供优惠等方式要求消费者提供个人信息,消费者一般有选择接受或者拒绝的权利(注:这种方式从程序上看,虽然是尊重了消费者的意愿,属于个人信息的合理收集,但不排除有些网络商家在收集过程中,可能会采取一些隐蔽性的欺骗手段;或者虽然赋予消费者选择接受或者拒绝的权利,商家有时候会通过文字游戏使得消费者忽略该项权利的行使,以默示推定或者行为认可的方式来视为其已经接受;或者收集的信息的使用超越事先承诺的范围,这都在事实上对个人信息权造成侵害。)。个人信息权遭受侵害的最大威胁就是商家未经消费者的同意而利用信息技术收集个人信息的情况,此时的个人信息完全处于失控的状态。目前,网络商家经常通过“网络小甜饼”(cookies)及其他一些追踪软件,来追踪消费者的网上行为,收集其个人兴趣和偏好。利用cookies技术,网站的服务商能够在消费者访问网站时,在消费者的电脑中以文本文件的形式设置信息代码,该信息代码对于每一个上网的消费者来说都具有唯一性、识别性,而且只有网站服务商才能够识别。只要消费者随后再次访问该站点,就可以被识别出来。网站还可以通过隐藏的导航电子软件收集被访问网站的信息,包括哪些网站被访问,哪些信息被下载,哪种类型的浏览器被使用,以及消费者所上过的网站网址[6](P95)。通过网站所记录的这些信息,我们就能够知晓该消费者的e-mail、ID号码、消费习惯、阅读习惯等兴趣和爱好,甚至可以知晓其信用记录和通信记录,进一步核证其交际范围和能力。信息社会中,个人信息是有价的,个人信息的交易也日渐成为一件有利可图的事情,有些网络商家除了将这些信息作为自己广告宣传和营销的资源外,还可能将这些资源作为交易的对象。对商家来说,谁掌握的个人信息越多,谁就拥有越多的潜在消费者。因此,众多商家普遍存在“信息饥渴症”,不惜通过各种手段来窃取或者购买他人的个人信息。而通过网络可以低成本获得个人准确而详尽的信息。商家往往对个人信息进行仔细的分析,然后有的放矢,甚至有可能采取有差别的价格,把无差别的产品卖给不同的顾客,如果对这类现象不加以规范,低成本、高利润的引诱就会使越来越多的商家效仿,个人信息权就无法保障,我们就要遭受大量垃圾信息的干扰。由于个人信息的充分暴露,商家对你的消费情况了如指掌,有时还会使个人遭受网上歧视。当网上企业知道消费者的消费历史和习惯时,便可以选择性地服务某些消费者。比如,当网上销售商通过你的个人信息查知你并不是一个十分阔绰的消费者时,他们会先服务其他人,而要你在客户服务热线上久等,你甚至对这种不公平待遇全然不知。有的网络商家就根据他们所收集的客户信息,把客户分成不同等级,而最低等级的客户就只能最后得到服务。 第二,医院在提供医疗服务的过程中,收集了大量关于生理、疾病、生育等方面的个人信息。我国现行法律、法规对医疗机构如何处理和对待患者的个人信息缺乏系统完善的规范,仅一句概括式的宣传意义上的“为患者保密”,这是远不能适应信息社会发展需要的。尤其是在现代社会,医疗技术日益发达,有些医疗技术的实施可能会影响人伦关系,如人工授精技术虽然解决了因生殖能力所带来的困扰,但同时也引发了人工授精子女日后可能因为寻找生理父亲所可能引发的一系列人伦和法律问题,如实施人工授精技术的医疗机构应该如何记录和保存该信息,哪些相关人员可以查阅有关信息,由信息泄露所导致的损害应该向谁进行赔偿,由谁进行赔偿,如何赔偿,这些都需要进行规定。再如,现在许多人进行美容整形手术,还有的甚至进行变性手术,实施这些手术的机构是否应该对这些信息进行保密,采取何种措施在多大范围内进行保密,都是亟需进行研究的问题。现在比较普遍存在的现象是医疗机构将患者的个人信息卖给药商、保险公司,有的医院将产妇的信息出售给婴儿用品公司、奶粉商等,获得这些信息的商家还可能将这些信息再次整理出售给各级教育培训机构以及与孩子成长各个阶段密切相关的各个商家,个人信息的价值得到了最大限度的挖掘,而我们个人的正常生活将因此受到无穷的干扰。 第三,金融机构和电信机构也是个人信息的汇集地。为保护金融活动参与人的利益,《储蓄管理条例》、《信用卡业务管理办法》、《网上证券委托暂行管理办法》等相关法规都对金融机构的个人信息保密义务作了相应的规定。但这些规定都缺乏操作实效,这些义务的履行有赖于金融机构业务流程的规范,金融工作人员即使泄露信息,也无法查证,而且当事人也很少对金融机构的业务活动是否侵犯其个人金融信息提出疑问。电信机构为社会公众提供各种电信服务项目,事关通信的机密性,如果电信机构对服务客户的通信进行收听、窃听、存储或者其他形式的监听或者监视,将会对客户的隐私构成巨大的威胁,有时甚至会被有些商家作为不正当竞争的手段使用,比如,某些关键性的电话谈判,就可能被竞争对手通过监听的办法截取,从而先发制人。 综上所述,我国个人信息的商业运用尚无相关法律法规有效规范,对个人信息权的保护构成巨大的威胁。 三、个人信息商业运用的法律保护 从目前个人信息商业运用的现状来看,可从以下几个方面入手,加强对个人信息商业运用的法律保护。 首先,个人信息商业运用的法律保护离不开专门法律的调整,当务之急就是制定个人信息保护法。个人信息保护法的立法原则必须遵循信息社会发展的规律,在保证个人信息自由流通的前提下,对个人信息的商业运用加以合理的限制。很多国际组织认为,个人信息保护原则是个人信息保护法的优秀内容(注:经济合作与发展组织理事会于1980年9月23日通过《关于隐私保护与个人信息跨国流通的指针》,以及联合国于1990年12月14日通过的《关于自动信息档案中个人信息的指南》中都持这种看法。)。个人信息的保护原则的重要性可见一斑。综观世界个人信息立法较为完善的美国、德国,个人信息的立法一般来说应坚持以下几个原则:第一,直接原则。即个人信息的收集原则上应坚持向本人收集,间接获得的个人信息具有获得上的不正当性,不能够被利用和处理。第二,目的明确原则。指个人信息收集和利用时必须有明确目的,禁止公务机关和非公务机关超出目的范围收集、储存和利用个人信息。第三,安全保护原则。指个人信息的收集和利用主体必须采取相应措施保护个人信息的安全,避免可能发生的个人信息的泄漏、意外灭失和不当使用。第四,公开原则。指对个人信息的收集、利用和处理,一般应保持公开,本人有权利知悉个人信息的收集、利用和处理情况。第五,耕种原则。指为了保护个人信息的完整和正确,本人有权利对个人信息进行适时修正。个人信息保护法还必须明确保护对象,如1990年德国资料法第3条第1项规定:“个人资料是指可以直接或者间接识别自然人的任何资料”。该条规定就将个人资料保护的主体限定于自然人范围,排除了法人和其他组织。我国个人信息保护法的保护对象也应仅限于自然人(注:仅限于自然人的规定,从表面看起来非常简单,事实上有关自然人的问题还很多,比如,自然人是否包括死者,是否包括胎儿,以及以后可能出现的克隆人等。),有关法人或者其他组织的信息可以通过商业秘密法和反不正当竞争法予以规制。有关自然人的个人信息应该区分琐细个人信息和敏感个人信息,并针对各自不同的特点规定不同的收集、利用和处理模式。个人信息法规范的重点应该在于信息收集人、处理人和利用人的权利义务、个人信息权人的权利义务、责任追究机制和赔偿标准以及个人信息商业运用的监督机制。 其次,加强业界自律。法律尽管可以规定个人信息应该如何被合法收集和运用,但法律只能够起到外部约束的作用,很多情况下,侵犯个人信息权的行为仍然防不胜防。ISP业者、征信者、直销业者以及其他销售业者等涉及个人信息的行业可以通过订立行业成员应遵守的收集个人信息应该遵守的行为标准和同业惯例,鼓励行业成员与消费者个人达成信息处理的契约,根据行业惯例,行业成员应该措辞清楚地在网页或者明显的位置公开其信息收集的原则,或者张贴有关的隐私政策,并明确告知个人信息收集和使用的目的,使消费者可以明确自己的信息将得到如何的保护和处理,再来选择是否提供个人信息。业界自律可以通过取消成员资格或者某种具有商标性质的认证来作为督促或者惩罚手段,来达到约束行业成员自觉遵守个人信息保护的目的。 再次,可以借助市场机制的作用来缓解商家和消费者在个人信息权上的激烈矛盾。由于个人信息保护法实行的是直接原则,未经消费者同意,商家是不能够收集消费者的个人信息的,然而要直接取得消费者的同意是非常困难的,消费者没有义务来配合商家的任何商业目的的实现。例如,某全球性公司在一次直销活动中,消费者最高的回复率仅为52%,且是在以免费电影票吸引消费者回函的情形下才得以达成的(注:详见王郁琦:《“电脑处理个人资料保护法”与个人资料的商业利用》注释7,载《信息法务透析》1996年3月。)。所以,商家可以通过提供一些诱因,来吸引消费者提供个人信息,如提供免费阅览、提供赠品等方式来换取消费者个人信息。在此种情况下,消费者可以认识到自己的个人信息是有经济价值的,是否通过提供个人信息来换取利益,由自己衡量得失后作出决定。比如,欲出售订户名单给广告业者作邮寄名单的杂志社,就可以拟定两种不同的订阅费率供消费者选择:一种属于正常费率,适于要求对个人信息予以保密的订户;一种是较正常费率更为优惠的费率,适于同意将个人信息作商业利用的订户。如果订户觉得两种费率的差价利益大于因信息作为商业利用可能带来的不便,那他就会选择后一种优惠费率。相反,如果经验告诉消费者,个人信息的商业利用会给自己带来无尽的烦恼,也就是说,信息收集主体没有严格按照承诺兑现隐私政策的话,那么,消费者就可能放弃这些优惠而选择保密个人信息,这样就不利于信息的自由流通。市场机制的采用一方面有助于克服信息收集的程序困难,同时也给商家提出了更高的要求,必须执行严格的隐私政策,才能带给消费者实际利益并在优胜劣汰的竞争中生存下去。 最后,必须对消费者进行自我保护教育。通过宣传和示范,让广大的消费者树立个人信息保护的观念。在购物时,商家时常要求我们填写一些有关个人信息的卡片,如姓名、住址、联系电话等,有的商家甚至要求登记信用卡号、银行账号等,并引诱你说是为了便于参加抽奖或者累积积分换奖。此时我们一定要提高警惕,谨慎控制个人信息,要在详细了解该商家所执行的隐私政策,并确认自己所提供的个人信息能否得到保护的前提下再决定是否提供相关信息。尤其是在网上购物时,尽量选择访问个人信息保护比较完善的站点,不轻易泄露个人信息,尤其是信用卡号、银行账号以及手机号码,能够匿名的尽量匿名,能够设置密码的一定要加密,条件允许的情况下,还可以通过采用先进的信息技术建立个人信息的防护屏障。在发生个人信息被侵犯的情况下,要积极主张权利,从而推动个人信息权保护的进程。 个人信息保护论文:个人信息保护行政法论文 一、个人信息行政法保护的内容 (一)个人信息主体的权利 1.信息决定权:在我国,自然人对自己的个人信息享有支配的权力,此权利具有排他性。 2.信息更正权:若信息所有权者发现自己的个人信息存在错登记或遗漏时,其有权要求相关机构对其个人信息进行及时更正或补充。 3.信息告知权:信息告知权指的是当信息所有者的个人信息被收集后,信息所有者有权知道其个人信息被何种机构或个人所使用、保存,并有权知悉其被收集信息的用途。 4.信息删除权:当信息所有者脱离该信息管理机构的法律范围,其有权要求使用主体或管理机构删除其个人信息。 二、我国个人信息行政法保护中出现的问题 (一)基本原则模糊 目前我国的个人信息行政立法还不够完善,只有在部分机构的规章制度中体现出保护个人信息的条款,因此,我们要借鉴欧美发达国家的立法观念,加强对个人信息保护方面的立法力度。 (二)立法模式和法律规范不健全 目前我国在个人信息保护立法模式上,有以下观念:(1)建议采取综合性立法模式;(2)建议采取统一的立法模式。在制定个人信息保护法律时,需要依据我国宪法实施,而个人信息却处于公法与私法间,没有固定模式对其定位。 我国在个人信息保护方面没有一个健全的法律体系,部分与其相关的法律条款,一般源于对个人隐私的保护法规,分散性强。因此,我国应加强对个人信息保护的行政立法,不断完善个人信息保护的法律体系。 三、完善我国个人信息行政法保护制度的措施 (一)确立个人信息行政法保护的基本原则 1.尊重人权原则:我国宪法规定需尊重和保障公民的基本权利,国家机关及其工作人员在工作中需秉承尊重人权的原则,尊重人权在个人信息保护的行政立法中起到的指引作用,同时也保障公民的知悉权,体现出国家在践行“以人为本”上的力度。 2.保障人权:我国在个人信息行政立法中,主要以维护信息所有者的人格尊严为基础,并切实保障信息主体的各项基本权利,因此,在制定个人信息的保护法律条款时,不得损坏公民的其他权益。 3.比例原则:在个人信息的收集和使用过程中,当个人利益与公众利益发生冲突时,应按照适度的比例来进行处理,既不过分侧重于公众利益,也不过多偏向于个人利益。 (二)健全相关法律制度 1.完善监督管理制度 建立健全的监督管理制度,充分利用行政机关的权利,保障公民的个人信息权利,维护其个人信息安全,方法有:⑴建立公开透明的监督管理体制,公众参与个人信息保护的监督,设立热线电话和和联网监督渠道;由专门的国家行政机关对相关的信息使用者进行监督,促使其依法办事、履行相应的义务。 2.完善政府信息公开制度 在个人信息保护上应不断完善信息公开制度,增加信息的透明度,扩大公众知悉权,并制定相应的标准,以确保信息在公开透明的情况下也不损害相关人员的个人信息受保护的权利,以便于更好地落实信息公开制度。 3.完善个人信息处罚制度 完善个人信息处罚制度,加强对信息使用主体的监管力度,若信息使用主体在信息操作过程中有违规违法行为,应严格按照处罚制度予以处罚,确保个人信息的保护权不被侵害。 四、结语 针对目前我国个人信息行政法保护中存在的不足,我国应加强相关方面的行政立法和完善监督管理体制,设立专门的监督管理机构,进行实时有效的监督。增加个人信息管理的透明度,让群众参与监督,运用多种监督管理手段,力求做到公正、公开,确保公民的个人信息受到法律的保护。 作者:朱珈宇 单位:郑州大学法学院 个人信息保护论文:个人信息的法律保护探析论文 摘要:个人信息保护法的客体是个人信息,个人信息体现的是一种基本人权。个人信息法律保护应遵循一定的原则,对特殊行业和领域应制定特别的法律规范,并实行行业自律。 关键词:个人信息;个人信息权;立法 一、个人信息的界定 目前全球已经有50个国家或地区制定和颁布了个人信息保护法。各国或是地区在法律中对个人信息的称谓有所不同,如“个人数据”、“个人资料”、“个人隐私”、“个人信息”。采用“个人数据”称谓的采用“个人资料”称谓的,如1977年德国的《联邦资料保护法》。采用“个人隐私”称谓的,如1974年美国的《隐私权法》。采用“个人信息”称谓的,如2003年日本的《个人信息保护法》。 “个人数据”和“个人资料”的英文均为“PersonData”,两个称谓只是中文的翻译不同而已。“个人数据”指与已识别或可识别的与个人(自然人,又称数据主体)相关的任何资料。“个人信息”指自然人的姓名、出生年月日、身份证号码、户籍、遗传特征、指纹、婚姻、家庭、教育、职业、健康、病历、财务情况、社会活动及其他可以识别该个人的信息。 个人数据(资料)与个人信息的区别如下:首先。个人数据(资料)侧重于客观形式,而个人信息偏重于数据或是资料所反映的内容。从资料和信息的内在关系看,资料是信息的载体,信息是资料表现的内容。从这个角度理解,数据(资料)是信息的表现形式,信息是数据(资料)所体现的内容。其次,个人信息的表现形式是多种多样,并不一定表现为个人数据(资料)形式,不以个人数据(资料)的物化形式存在的个人信息是大量的。最后,数据是一个偏技术性的概念,一般认为个人数据是指与个人相关的任何资料,也包括家庭的一些相关情况等。信息则是指经过处理后得到的数据。其与数据最大的区别在于它经过了处理过程。 随着个人信息保护法的发展,人们越来越多地开始使用“个人信息”这一概念。这是因为立法的目的在于保护个人数据或是个人资料所反映出来的个人信息,而不是简单保护个人数据或个人资料本身。而保护个人信息的目的是为了保护个人信息所能识别的自然人。简而言之,保护个人数据或是资料的目的就在于保护个人信息所指向的个人。因此,“个人信息”一词更能体现个人信息保护法的立法本意。 “个人隐私”的称谓主要出现在英美法系之中。1890年两位著名的美国法学家萨缪尔·D·沃伦和路易斯·D·布兰戴斯在《哈佛法律评论》上发表了著名的《隐私权》(TheRighttoPrivacy)一文,随后隐私权的内容在法学研究、立法和司法领域得到了认可和逐步扩展。关于隐私的定义。学界也是众说纷纭。有学者认为,隐私是指公民的私人生活安宁不受他人非法干扰。私人信息不受他人非法搜集、刺探和公开等。隐私权,是指公民享有的私人生活安宁和私人信息受到法律保护,不被他人非法侵扰、知悉、搜集、利用和公开等的一种人格权。还有的学者认为,隐私不仅包括私人生活安宁不受他人非法干扰,私人信息保密不受他人非法搜集、刺探和公开,还包括对个人私事的决定。由此可见,隐私主要是指那些私密的,不愿公开的个人信息。如果我们选择个人隐私这一概念,就相当于将不涉及隐私利益的个人信息都排除了在了法律保护的大门之外,显然是不足取。 二、个人信息权利的属性 立法中所体现出来的个人信息权利的属性是不尽相同的,大致有三种: (一)隐私权 典型代表是美国法,认为对个人信息享有的权利是一种隐私利益。对其保护应当采取保护隐私权的权利形式。1974年美国参众两院通过了《隐私权法》,主要规制政府机构理个人信息的行为。1980年经济合作与发展组织(OrganizationforEconomicCooperationandDevelopment,简称OECD)通过了《OECD关于隐私保护与个人数据跨疆界流动的指导原则的建议书》(GuidelinesontheProtectionofPrivacyandTransborderFlowsofPersonalData,OECD),该法律文件除了跟美国《隐私权法》一样在标题中就清楚标示为隐私,文件中也多处提到,如第二条,“这些指导原则适用于个人数据,不管其是属于公共领域还是私人领域。因为处理方式或者因为他们的性质或被使用的语境。他们对隐私和个人自由构成危险。”我国香港个人资料(隐私)条例也采隐私权说,其绪言指出:“本条例旨在个人资料方面保障个人的隐私。并就附带事宜及相关事宜订定条文。” (二)人格权 典型代表是德国法。认为个人信息体现的是一种人格利益,对其保护应采用人格权的保护形式。德国1977年《联邦个人资料保护法》规定,个人信息保护的目的是保护个人隐私。但是由于隐私权说与德国整个法律文化不相协调,在1983年被德国联邦宪法法院《人口普查案判决》推翻。该判决认为资料何种情况下是敏感的不能只依其是否触及隐私而论。德国1990年修改后的《联邦资料保护法》第一章“一般条款”第一条规定:“本法旨在保护个人的人格权,使其不因个人资料的处置而遭受侵害。该法的目的是为了保护个人人格权在个人信息处理时免受侵害。”我国台湾地区《计算机处理个人数据保护法》在总则部分第一条规定:“为规范计算机处理个人数据,以避免人格权受侵害,并促进个人资料之合理利用,特制定‘本法’。” (三)基本人权 国际组织多采此说。认为个人信息体现的是一种基本人权,即关于个人基本权利和自由的综合权利。欧洲议会公约在绪言中指出:“考虑到在自动化处理条件下个人资料跨国流通的不断发展,需要扩大对个人权利和基本自由。特别是隐私权的保护。”欧盟95指令绪言规定,“各成员国对于个人权利和自由特别是隐私权,在个人数据处理过程中不同的保护措施可能会阻止这些数据在成员国之间的传送。”联合国指南第一条规定:“不得用非法或者不合理的方法收集、处理个人信息,也不得以与联合国宪章的目的和原则相违背的目的利用个人信息。”联合国宪章的目的和原则体现的是对人的权利和自由的保障。 我国将来制定个人信息保护法时,应如何定位个人信息权利的法律属性呢?笔者认为:首先不宜定性为隐私权,这是因为采取该种界定不能全面地保护我国的个人信息。其次,人格权属性也应排除。一般人格权是指公民和法人享有的,概括人格独立、人格自由、人格尊严全部内容的一般人格利益。并由此产生和规定具体人格权的人的基本权利。个人对其本人信息的权利其实是一种个人信息控制权,即个人对自己的何种信息被何种组织以何种方式收集、储存、使用等的一种决定权。显然人格权的外延囊括不了个人信息控制权。最后,为了与我国现有法律体系相协调,也为了更全面的保护个人信息权利,我国宜采用基本人权说。 三、个人信息保护的基本原则 不管是英美法系还是大陆法系国家均在其个人信息保护法中对个人信息保护原则做了明确规定。借鉴国外经验,我国个人信息保护法应规定以下基本原则: (一)信息质量 信息处理者应该在拥有合法权限的前提下,依照法定的程序获取和传播(包括)信息。收集信息是基于特定的目的,在取得信息之前目的已经明确化。之后的储存和使用行为必须受到先前收集时特定目的的约束,行为应该与特定目的具有充分而不多余的关系。数据管理者有义务保证储存的信息是准确的,并且随着时间的推移应当保持信息的适时更新。信息应以信息主体可以进行访问的方式进行储存,且信息的储存时间不应超过储存信息所必须的期限。 (二)信息处理的合法性 信息处理者在保证信息质量的前提下,需经信息主体同意,才可以对个人信息进行处理,法律另有规定的除外。除外情况有处理数据是履行法定义务的要求;为了保护信息主体的重大利益所必须;履行与信息主体之间合同所必要的;进行信息处理不损害法律所保护的权利且管理者对信息处理具有法律上的利益等。不管依哪种前提对个人信息进行处理。在处理之前管理者应该告知信息主体相关事项,包括处理个人信息的目的与方法;提供信息是否是强制义务,拒绝提供的法律后果;信息的使用范围,信息接收者的身份类别;信息主体享有确认、更改、删除、获得信息和拒绝处理信息的权利;个人信息控制着的身份和住所或营业场所所在地等。 (三)信息公开 信息处理者要使得信息主体能够了解和掌握以下内容:自己的哪些信息当前被管理者所控制、正在或将被采取何种方式的处理行为、处理的主要目的是什么、信息控制人的身份及其住所地或是营业场所。具体到政府部门而言,信息公开原则的内容为:上级行政部门接到下级行政部门呈报的个人信息档案以后,将其分类目录在政府公报上公布;保管个人信息档案部门的负责人有义务将个人信息目录制作成个人信息簿供一般人阅览:任何人都拥有请求阅览关于自己个人信息的权利,有关不供阅览的理由应予以记载;管理部门在接受阅览请求后合理期限内必须做出答复;对行政部门做出不能公开,即不可阅览决定有异议时,可以提出意见,并根据行政复议法提出异议申请,或根据行政诉讼法提起诉讼;信息主体可以要求管理部门对保管信息的内容做出订正。 (四)信息安全 为了保证个人信息的安全。信息处理者应当采取适当的技术上和组织上的安全措施。保证个人信息免受意外的、未经授权的访问、修改、丢失、破坏或损害,以及其他未经授权的个人信息处理的需要。在要求信息处理者采取技术或是组织上的安全措施时要考虑其现有的技术水平以及采取措施的成本,同时结合其所控制信息的性质和潜在的危险,采取的措施既可以保证信息的安全又不会给管理者造成很大的负担。任何能够访问信息的管理者及其授权的人员必须在有管理者的明确指示下才能对数据进行处理,法律法规要求履行的强制性义务除外。此外信息处理者的工作人员在工作期间及工作结束后的一定时期内应该负有保密义务,不得非法泄露其工作时所接触到的个人信息。 四、特殊行业的特别立法和行业自律 (一)特殊行业的特别立法 将个人信息的保护纳入法治的轨道,是社会和经济发展的需要,但是不同的行业和领域对个人信息的使用情况是各不相同的,因此对所有行业适用整齐划一的措施是不现实的,这样就需要针对特定的行业和领域制定特别的法律规范。这些领域包括医疗、电信、网络、征信、金融、统计等。例如,个人医疗信息除了用于患者个人的康复外,还被用于医学教育及医学研究等,可以促进医疗水平的提高和医学界的发展,具有很强的公益性,鉴于其特殊性对其进行特殊规定是必不可少的。我国个人信息的网络立法保护很零散,有《全国人民代表大会常务委员会关于维护互联网安全的决定》、《中华人民共和国电信条例》、《互联网信息服务管理办法》、《互联网电子邮件管理办法》。缺少专门立法;仅规制个人信息的不当泄露和通信自由及通信秘密受到侵害,对于个人信息的收集、持有、使用等环节没有相应的管理保护机制除了《侵权责任法》外,我国还应进行专门的网络立法,规定网络个人信息保护。我国的个人信用服务业正在逐步发展,但是目前尚没有一部直接规范个人信用服务机构及业务的专门法律。个人信用服务行业缺乏统一的法律规范。我们需要通过特别立法将信用信息的采集、加工、生产、销售、使用的全过程加以规范。 (二)行业自律 尽管我国行业自律机制比较弱,但是我们应该看到我国一直存在行业自律,且在不断发展,国家应该在加大个人信息保护立法力度的同时,鼓励提倡行业进行自律。因为行业自律机制是个人信息保护制度中不可缺少的一个环节,如果政府机关与行业协会之间形成良性互动,那么行业自律组织在个人信息保护领域将能够起到非常重要的作用。 个人信息保护论文:个人信息的法律保护探究论文 关键词:行政主体/个人信息/行政信息/信息公开/个人信息保护法 内容提要:行政主体收集、处理和利用个人信息是一种行政事实行为。我国应尽快制定个人信息保护法,明确信息主体有权要求行政机关不能随意处理个人信息,公开对其个人信息的收集和利用,规定个人信息保护的范围、原则、监督和救济制度。利益衡量是目前协调个人信息保护与行政信息公开的适当方法。 随着行政权的扩张和行政活动的日益复杂,行政机关通过各种行政活动收集、处理和利用着大量的个人信息,同时也对个人信息构成了极大的威胁。传统行政信息公开制度的建构只是通过信息公开法中的例外规定来实现对个人信息的保护,忽视了行政机关对个人信息的侵犯。依据联合国指南规定的“不得用非法或者不合理的方法收集、处理个人信息,也不得以与联合国宪章的目的和原则相违背的目的利用个人信息”,我国对个人信息的保护制度应当顺应历史潮流作适当调整。 一、行政主体收集、处理和利用个人信息的要件 个人信息是可以识别本人的一切信息的总和。作为管理的基础、决策的依据,个人信息是政府活动不可或缺的重要资源。行政机关收集、处理和利用个人信息在行政活动中是非常必要的。行政主体对个人信息的收集、处理和利用是行政事实行为。它是行政主体基于职权而实施的,是运用行政权力的结果。由于对个人信息的收集、处理和利用不能产生、变更和消灭行政法律关系,因此它不是行政行为。但是行政主体收集、处理和利用个人信息时仍然要遵循一定的规则,符合特定的条件。 (一)有法律依据行政主体收集、处理和利用个人信息是行政事实行为,从较抽象的角度来讲,任何公权力都应以追求公共利益为其目的,如果一个公权力行为不以公共利益为目的,则该行为就失去了正当性基础。公益是行政作用所无法免于考虑的,国家机关之作为倘若背离公益,将失去其正当性。[1]而判断行政机关的行为是否符合公共利益,就在于行政机关的行为是否符合宪法和法律。例如,《城市居民最低生活保障条例》第7条第2款规定,县级人民政府民政部门以及街道办事处和镇人民政府,为审批城市居民最低生活保障待遇的需要,可以通过入户调查、邻里访问以及信函索证等各种方式对申请人的家庭经济状况和实际生活水平进行调查核实。申请人及有关单位、组织或者个人都应当接受调查,如实提供有关情况。在此,行政法规授权县级人民政府民政部门、街道办事处和镇人民政府,对城市低保申请人有关经济状况和生活水平的个人信息进行收集,以保证履行好行政给付职责,保障城市居民基本生活。 (二)特定的职责事务或特定的社会公共事务管理的目的 《突发公共卫生事件应急条例》第39条第1款规定,医疗卫生机构应当对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援,对就诊病人必须接诊治疗,并书写详细、完整的病历记录,对需要转送的病人,应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。此时,行政法授权医疗卫生机构收集患者和疑似病人的健康状况的个人信息,从而能及时地救治病人,有效地控制和消除突发公共事件的危害,保障公众身体健康和生命安全,履行好维护正常社会秩序的行政职责。特定目的要件蕴含着比例原则的要求。比例原则是大陆法系限制自由裁量权的重要理论。按照一般的理解,比例原则要求手段和目的的协调,严格禁止一切为达成目的不择手段的国家行为。[2]比例原则要求行政机关实施行政行为时,在实现某一目的的各种不同方法中应运用其中最适当的方法;在不违背或减弱所追求目的的效果的前提下,应尽可能地选择对相对人造成损害最小的方法;行政机关对公民个人利益的干预不得超过实现行政目的所追求的公共利益,两者之间必须符合比例或者相称。尽管行政主体收集、处理和利用个人信息有法律的授权,但是法律对行政主体收集、处理和利用个人信息的范围、条件、程序等方面的规定往往不明确、具体,行政主体在遵守行政法规范的同时也就具有了一定的选择、裁量的余地。根据比例原则,行政主体为履行特定行政职责而依法收集、处理和利用个人信息时,只能收集履行行政职责的特定目的范围内的个人信息,不能收集其他不相关的个人信息,不能对收集的个人信息进行特定目的之外的处理和利用。 (三)告知或经个人信息主体的同意 美国隐私权法规定了禁止公开的原则,规定行政机关在公开个人的记录以前必须首先通知被记录的人,征求他的意见,在没有取得个人的书面同意以前不能公开关于他的记录。有学者认为国家机关的管理性收集行为必须通知个人信息主体,国家机关的服务性收集行为则必须经过资料本人的同意。[3]该观点认为管理性的收集行为是国家机关履行职责的需要,相对人只有配合的义务而无拒绝的权利,国家行政机关只须履行告知程序即可,包括事前告知和事后告知。行政机关的服务性收集更多地是为私人主体的利益,与公共利益关系不大,应遵循意思自治原则,要有信息主体的同意才能进行。由于收集、处理和利用个人信息对信息主体个人权益关系重大,信息主体的同意原则上应以书面形式作出,以满足保存和举证的需要。同时,也应允许特殊情况下非书面的形式。如紧急情况下进行个人信息收集时,可以是口头同意,事后再补做书面同意。 (四)保证个人信息的正确、完整、最新、安全和隐秘 个人信息反映信息主体的人格形象,不正确、不完整和不时新的个人信息将影响行政决定的正确性和合理性。因此,行政机关在对任何人作决定时,其所运用的档案的记录,均应保持正确、完整及最新,以使其在作出决定之时,能合理保证对该个人具有相当的公正性。此外,行政机关应当采取适当的行政性、技术性及物理性保障措施,保障记录的安全与保密,防止可能对记录的安全与完整造成的任何潜在的威胁与损害,因为,这些威胁或损害可能会对记录所涉及的个人造成实质性危害、妨碍、不便或不公正影响。 二、建立我国个人信息的行政法保护制度 (一)制定个人信息保护法是当务之急 行政信息公开法、个人信息保护法和行政程序法是构成行政信息公开制度的主要法律。[4]行政信息公开法适用于全部政府信息,而个人信息保护法只适用于个人信息。信息公开是对社会公众的公开,而个人信息保护法中的个人信息仅对信息主体公开,对社会公众则是限制公开。所以,从行政机关将所持有的个人信息对信息主体公开这个角度来说,个人信息保护法属于行政公开法律范畴。同时,行政机关收集、处理和利用个人信息的整个程序不仅向信息主体而且也向社会公众公开。传统的行政信息公开制度在建构上,对个人信息权的保护是作为行政信息公开的例外存在的,侧重于从保护个人信息权不被行政机关以外的主体侵犯的角度来规定个人信息不予以公开。随着行政权的扩张和行政活动的日趋复杂,行政机关对个人活动的控制范围和对个人提供服务的范围都达到了前所未有的程度。行政机关通过各种行政活动收集了大量的个人信息,特别是随着信息技术的发展,行政机关收集、处理和利用个人信息的能力更是空前提高,行政活动对个人信息权已构成极大的威胁。传统的行政信息公开制度由于忽视行政机关对个人信息的侵犯而需要调整。信息主体有权要求行政机关不能随意处理个人信息,并要求公开对其个人信息的收集和利用。行政机关处理个人信息的整个程序应该向社会公开。信息技术的发展提高了行政机关行政信息处理的效率,同时也对行政机关的行政信息公开提出了更高的要求。对个人信息的保护也由信息公开法中的例外规定发展为个人信息保护的专项立法。可见,制定个人信息保护法是解决行政信息公开与个人信息权之间的矛盾、完善行政信息公开制度的重要途径。 (二)个人信息保护与行政信息公开的协调 尽管行政信息公开法和个人信息保护法都属于行政信息公开法律的范畴。但是,知情权与个人信息权的对立是不可避免的,两者构成一对矛盾。如何处理它们之间的关系成为必须解决的实际问题。 利益衡量的方法不失为解决个人信息权与知情权的冲突的明智之举。协调两种权利的冲突就必须解决好不同利益之间的关系,即在公众的了解利益和个人信息的人格利益之间进行取舍。适用利益衡量方法的前提是两种利益互为矛盾,其中一方面利益的实现可能导致另一方面利益的减损。利益衡量的方法通过对两种利益的估量和平衡,选择价值更高的利益。如果公众的了解利益比个人信息之上的人格利益明显重要,则行政机关就应该公开其掌握的个人信息,反之则不予公开。根据个别比较衡量论,当个人信息权与知情权两种价值发生冲突时,依据具体个案,分析公民了解的利益和个人信息之上的人格利益所受到的损害,将二者衡量比较,当保护前者利益较大时承认公民的知情权;当保护后者所获利益较大时尊重个人信息权。个别比较平衡论中标准的随意性过大而显不足。界限确定衡量论认为,知情权是绝对价值,保障公民对国家政治信息的知情权占首要地位;而其他人权是相对价值,其自由可以在一定程度上予以限制。[5]该理论是基于对权利本质的分析。从权利本质上看,个人信息权是一项民事权利,它通过赋予信息主体支配与控制其个人信息的权利来保护信息主体存之于个人信息上的人格利益。知情权主要是一种政治权利和社会权利,与行政信息公开制度相关的知情权更表现出政治权利的属性。在现代社会,随着民主政治的发展,公民对政治的参与度日益提高,知情权所体现的是公益性,它要求整个社会更加透明和开放,要求人们能有更多的机会了解和参与政治,而个人信息权具有个人性,与公共利益无关。因此,在知情权与个人信息权的对抗中,由于前者代表了社会公共利益、体现了更高的利益价值而占据上风。当某项个人信息涉及到公共利益时,对个人信息权进行限制、将个人信息予以公开则成为必然。当然,对公民知情权的优先考虑并不意味着漠视个人信息权。当个人信息的公开纯属满足个人的需要而与公共利益无关时,应该适当保护个人信息权而牺牲知情权。 三)通过立法完善我国的个人信息保护制度 美国将个人信息划分为公共领域和非公共领域分别进行保护,公共领域的立法主要是规制政府收集、处理和利用个人信息的行为,防止政府对个人信息隐私权的侵犯;在非公共领域,各行业和领域中的个人信息分别由不同的联邦法规通过普通法和侵权行为法予以保护,同时以建议性的行业指引、网络隐私认证计划、技术保护等行业自律形式增强个人信息保护的针对性。[6]这种模式尽管有其优点,但存在不足:分散立法易导致欠缺整体规划,法治不统一,司法不协调;行业规范缺乏国家强制力的保障,实施效果不理想;普遍性不足,很多企业游离于行业规范之外;投诉和争端解决机制不完善。同时,美国的行业自律是建立在行业组织高度发达且与政府互动明显的基础上。我国显无这一基础,故行业自律模式不符我国国情。多数欧洲国家则认为尽管政府机关收集、处理和利用个人信息时与非政府机关存在一些不同的行为规则,但是仍存在许多共性,而且公私领域在保护个人信息权的价值目标上是一致的,也都遵循同样的基本原则,因此通过制定专门的个人信息保护的单行法,对公、私领域中的个人信息保护进行统一规范。结合我国的法律体制和法律传统,我国的个人信息保护应借鉴欧洲国家的立法模式,进行统一规范、统一立法,主要内容应包括个人信息的一般规定,个人信息保护的基本原则,国家机关、非国家机关对个人信息的收集、处理和利用,以及监督和救济等方面。尤其应该注意以下问题: 1.个人信息保护的范围 法律保护的范围应及于一切个人信息。在过去手工收集和处理个人信息的技术条件下,个人信息受到的威胁并不突出。随着计算机技术的发展和互联网技术的应用,这种威胁已变得十分现实和严重。因此,不少有关个人信息保护的立法仅对电脑处理的个人信息进行规范,如美国、英国、日本、我国台湾地区等。而一些国家的立法则对自动化处理与人工处理的个人信息进行同时规范,如德国、荷兰等。笔者认为,尽管电脑处理的个人信息更容易受到侵害,但不能因此而忽视人工处理和半自动系统处理的个人信息。个人信息立法应给以个人信息全面保护。 2.个人信息保护的基本原则 我国的个人信息保护法也应明确规定个人信息保护的基本原则,作为个人信息保护法的指导思想,同时也用来弥补具体规则的不足。借鉴国际立法经验,个人信息保护法总体上应体现合法兼正当的原则,具体应规定以下原则: (1)合法原则。行政主体行为的目的、方式、程序、内容均不能违反法律的规定。 (2)直接收集原则。个人信息的收集,原则上应该直接向信息主体收集。现代信息技术使得对个人信息的收集具有隐蔽性,该原则有利于实现信息主体对其个人信息的直接支配和控制。这是个人信息决定权的要求,同时也有利于信息主体获得知悉权。 (3)目的明确原则。个人信息在收集时必须有明确的目的,禁止超出目的范围而收集、处理和利用个人信息。对于行政机关来说,必须在行使行政职权、履行行政职责所需的目的范围内收集、处理和利用个人信息。行政机关应告知信息主体信息收集的目的。 (4)公开原则。一般应对个人信息的收集、处理和利用保持公开,使信息主体了解其个人信息被收集、处理和利用的情况。当然,“公开”并非指将个人信息的内容向公众公开,而是指将个人信息的收集、处理和利用的情况向信息主体公开,否则将违背个人信息保护的目的。 (5)完整正确原则。信息处理主体应保持所持有的个人信息的完整、准确和时新,信息主体对错误、有瑕疵的个人信息有要求更正的权利。当然,信息主体的更正权仅在于维护其个人信息的正确、完整与时新,其行使更正权的程序与内容应当受到适当的限制。 (6)安全原则。行政主体应采取安全保护措施,防止个人信息泄露、灭失和不正当使用。 3.个人信息保护的监督机关 个人信息保护监督机关的设置有独立的监督机关和原行政机关自行监督两种情形。法律授权的独立监督机构固然有利于个人信息保护监督职责的履行,但设置新的机构涉及机构和人员的编制,需要必须的工作条件和经费,这显然不符合机构精简的原则,与我国行政管理体制改革的方向不符。而由原行政机关自行监督,属于行为主体自己行为自己监督,其不足亦是显而易见的。为解决这一问题,可以立足于我国现有的行政复议制度,把行政复议机关作为个人信息保护监督机关,赋予其相应的职权。行政复议本身具有监督行政的属性,行政复议机关一般是作为被申请人的行政机关的上一级机关或所属的一级政府,行政复议机关与作为被申请人的行政机关是一种领导与被领导的关系,或者是业务指导、主管的关系。因此,由信息处理主体的行政复议机关进行个人信息保护的监督,比信息处理主体的自行监督会有更好的效果。依《行政复议法》的规定,由行政复议机关的内部机构履行复议职责。而实践中,一级政府和政府工作部门分别由其法制部门和内部的法制机构具体履行复议职责。复议机构工作人员的相对专业性和专职性也有利于其胜任个人信息保护的监督工作。结合各国个人信息保护法的规定,我国个人信息保护监督机关的职责应包括以下内容:对个人信息保护法的执行进行一般性监督;进行个人信息保护的研究和咨询;并定期提交工作报告。 4.对信息主体的救济 “无救济则无权利”。要使信息主体的合法权利切实得到维护,则个人信息保护法中应明确对信息主体的救济。例如,应当明确规定,信息主体公开、修改其个人信息的请求遭到行政主体的拒绝时,可以申请行政复议。行政复议机关未予以处理或者对行政复议的结果不服时,信息主体还可以提起行政诉讼。《行政复议法》和《行政诉讼法》都将受理案件的范围限定于行政主体的具体行政行为。《行政复议法》第6条列举了可以申请行政复议的案件。其中第9项和第10项规定,相对人申请行政机关履行保护人身权利、财产权利、受教育权利的法定职责,行政机关没有依法履行的以及相对人认为行政机关的其他具体行政行为侵犯其它合法权益的。《行政诉讼法》第11条也对受案范围进行了规定。其中第1款第5项和第8项规定,相对人申请行政机关履行保护人身权、财产权的法定职责,行政机关拒绝履行或者不予答复的以及认为行政机关侵犯其他人身权、财产权的。第2款规定,除前款规定外,人民法院受理法律、法规规定可以提起诉讼的其他行政案件。行政主体对信息主体的公开申请、修改申请拒绝或不予答复时,信息主体的个人信息权将受到影响,行政主体的拒绝决定属于具体行政行为,不予答复属于行政不作为。因此,依据我国现有的行政复议制度和行政诉讼制度,信息主体可以获得救济。个人信息保护法应规定信息主体因行政主体违法收集、处理和利用个人信息的行为遭受损害的,给予行政赔偿。 个人信息保护论文:公民个人信息保护研究论文 摘要本文介绍了美国《隐私权法》的立法原则、适用范围、个人记录公开的限制和登记、公民查询与修改个人记录的权利、对行政机关的限制与要求、免除适用的规定、该法与美国《信息自由法》的关系;论述了我国研究和借鉴国外隐私权保护的法律法规,强化政府信息法制建设力度,在确保国家和公共利益的前提下依法保护公民个人信息的必要性。 关键词隐私权法个人信息信息公开信息安全政府 1974年12月31日,美国参众两院通过了《隐私权法》(ThePrivacyAct)[1],1979年,美国第96届国会修订《联邦行政程序法》时将其编入《美国法典》第五编"政府组织与雇员",形成第552a节。该法又称《私生活秘密法》,是美国行政法中保护公民隐私权和了解权的一项重要法律。就政府机构对个人信息的采集、使用、公开和保密问题作出了详细规定,以此规范联邦政府处理个人信息的行为,平衡公共利益与个人隐私权之间的矛盾。 1立法原则 《隐私权法》立法的基本原则是: ①行政机关不应该保有秘密的个人信息记录; ②个人有权知道自己被行政机关记录的个人信息及其使用情况; ③为某一目的而采集的公民个人信息,未经本人许可,不得用于其他目的; ④个人有权查询和请求修改关于自己的个人信息记录; ⑤任何采集、保有、使用或传播个人信息的机构,必须保证该信息可靠地用于既定目的,合理地预防该信息的滥用。 2适用范围 《隐私权法》对该法出现的"机关"、"人"和"记录"等概念的适用范围做出限定。 2.1机关(agency) 该法中的"机关",包括联邦政府的行政各部、军事部门、政府公司、政府控制的公司,以及行政部门的其他机构,包括总统执行机构在内。该法也适用于不受总统控制的独立行政机关,但国会、隶属于国会的机关和法院、州和地方政府的行政机关不适用该法。 2.2人(individual) 该法中的"人",是指"美国公民或在美国依法享有永久居留权的外国人"。 2.3记录(record) 该法中的"记录",是指包含在某一记录系统中的个人记录。记录系统是指"在行政机关控制之下的任何记录的集合体,其中信息的检索是以个人的姓名或某些可识别的数字、符号或其他个人标识为依据"。个人记录是指"行政机关根据公民的姓名或其他标识而记载的一项或一组信息"。其中,"其他标识"包括别名、相片、指纹、音纹、社会保障号码、护照号码、汽车执照号码,以及其他一切能够用于识别某一特定个人的标识。个人记录涉及教育、经济活动、医疗史、工作履历以及其他一切关于个人情况的记载。 3记录公开的限制和登记 3.1禁止公开的原则 行政机关在尚未取得公民的书面许可以前,不得公开关于此人的记录。 3.2例外 《隐私权法》规定了行政机关可以公开个人记录,无需本人同意的12种例外情况。 ⑴为执行公务在机关内部使用个人记录; ⑵根据《信息自由法》(theFreedomofInformationAct)公开个人记录; ⑶记录的使用目的与其制作目的相容、没有冲突,即所谓"常规使用"; ⑷向人口普查局提供个人记录; ⑸以不能识别出特定个人的形式,向其他机关提供作为统计研究之用的个人记录; ⑹向国家档案局提供具有历史价值或其他特别意义值得长期保存的个人记录; ⑺为了执法目的向其他机关提供个人记录; ⑻在紧急情况下,为了某人的健康或安全而使用个人记录; ⑼向国会及其委员会提供个人记录; ⑽向总审计长及其代表提供执行公务所需的个人记录; ⑾根据法院的命令提供个人记录; ⑿向消费者资信能力报道机构提供作为其他行政机关收取债务参考之用的个人记录。 3.3记录公开的登记 行政机关根据上述例外公开个人记录时,除机关内部使用和依《信息自由法》公开的情况外,其他各项公开必须将公开的时间、性质、目的、获取记录者的姓名和地址登记在案,并至少保存5年。除非是向执法机关公开,被记录者有权取得行政机关制作的关于本人记录公开情况的登记。 4公民查询与修改记录的权利 《隐私权法》规定,个人有权知道行政机关是否保本人记录以及记录的内容,并要求得到复制品。除非此项记录符合该法规定的免除适用情况,或者系行政机关为起诉某人而编制,行政机关不得拒绝个人的请求。个人认为关于自己的记录不准确、不完整或已过时,可以请求行政机关修改或删除。个人请求修改的信息限于记录中的事实,不包括意见在内。 5对行政机关的限制和要求 5.1采集信息的限制 ⑴行政机关必须用正当合法的手段和程序制作、保有、使用和公开个人记录。 ⑵行政机关搜集个人信息,如果可能导致对被记录者作出不利的决定时,必须尽可能地由其本人提供。 ⑶行政机关要求提供个人信息时,必须对提供信息者说明下列事项: ①行政机构要求提供信息的法律依据,以及个人是否必须公开这项信息; ②该项信息主要用于什么目的; ③该项信息的常规使用; ④个人全部或部分地拒绝提供行政机关所需信息的法律后果。 5.2保有和使用记录的限制和要求 ⑴行政机关建立或修改个人记录系统时,必须在《联邦登记》上公布下列事项: ①系统的名称与地点; ②系统中包括哪一类人的记录; ③该系统收集了哪一类信息; ④这些记录的常规使用是什么,包括使用目的和使用者类型; ⑤行政机关对这些记录的保存、获取和控制政策以及保存的方式; ⑥该记录系统的负责人; ⑦个人查询记录系统中是否包括自己的记录时,行政机关答复的程序; ⑧个人查询如何获取自己的记录,如何质疑该记录时,行政机关答复的程序; ⑨系统中记录来源的类别。 ⑵行政机关只能在执行职务相关和必要的范围内,保有个人记录。 ⑶保有个人记录的行政机关必须保证记录的准确性、适时性和完整性。 ⑷美国宪法修正案第1条规定公民享有宗教自由、言论自由、集会自由等基本权利。个人的宗教信仰、政治信仰和行政机关执行公务无关,禁止行政机关保有这些方面的个人记录。 ⑸行政机关所保有的个人记录,在诉讼程序中,由于法院的命令而对其他人强制公开时,行政机关有义务通知被记录人。 ⑹行政机关必须建立行政的、技术的和物质的安全保障措施,以保障个人记录的安全、完整和不被泄漏,并防止其它可能对被记录者产生损害的危险。 ⑺为了确保《隐私权法》的执行,行政机关必须规定个人行使权利的程序。 6免除适用的规定 个人隐私权只在符合公共利益的范围以内受到保护。为了在公共利益与个人利益之间寻 求平衡,除了前面提到的12种"例外"情况,《隐私权法》还作出了"免除"的规定。 所谓免除,是指行政机关在一定的情况下,可以不适用《隐私权法》的某些要求和限制。即在一定的条件下,保有个人记录的行政机关,对被记录的个人可以免除公开的义务,可以不提供他所查询的记录,不进行他所要求的修改,或者免除法律为行政机关规定的某些义务和要求。法律在免除行政机关适用某些保护个人权利的条款的同时,给予行政机构一定的自由裁量权,不限制行政机关适用这些条款。免除分为两种,即普遍免除(generalexemptions) 和特定免除(specificexemptions)。 6.1普遍免除 "普遍免除"是指《隐私权法》中的全部规定,除了法律所排除的几项基本规定以外,其余各项规定,行政机关均可免受限制。 6.1.1免除范围 能够适用普遍免除的行政机关对其保有的个人记录系统,除下列必须履行的基本义务和要求外,可以免除《隐私权法》对行政机关规定的绝大部分限制和要求: ①被记录人的同意权; ②登记公开的数目和保存登记的义务; ③在《联邦登记》上公布的义务; ④保持记录正确性的要求; ⑤对保有涉及宪法修正案第1条公民基本权利的个人记录的限制; ⑥建立保护个人记录安全的行政与技术措施的要求; ⑦改变常规使用时进行公告的义务; ⑧违反法律的刑事责任。 6.1.2适用机关 普遍免除只适用于中央情报局和以执行刑法为主要职能的机关所保有的个人记录。 6.2特定免除 "特定免除"是指行政机关只能免除法律特别规定的几项限制。 6.2.1免除范围 特定免除只能免除适用《隐私权法》中的少数条款。行政机关对本机关中可以适用特定免除的个人记录系统,免除适用《隐私权法》中规定的下列限制或要求: ①个人查询和获取本人记录的权利; ②个人查询和获取本人记录公开情况记载的权利; ③行政机关只能保有与执行公务相关和必需的信息; ④行政机关在《联邦登记》上公布个人查询该机关记录系统中是否含有、如何取得关于本人信息的办法,以及该系统中的各类信息来源; ④行政机关规定个人取得、要求修改本人记录的办法。 上述5项免除的共同特点是免除行政机关对被记录的个人公开关于他的记录。 6.2.2适用记录 特定免除不限制适用的机关,但只能适用于行政机关记录系统中以下7种关于个人的记录。 ①涉及到根据总统的行政命令明确划定为国防或外交秘密的个人记录; ②以执法为目的而编制的个人记录; ③以保卫总统、副总统、其他重要官员、外国来访元首为主要任务的安全机关所保有的个人记录; ④人口普查记录和其他纯粹以统计为目的而编制和使用的个人记录; ⑤以决定个人是否宜于任用、签订合同、接触保密资料为目的而编制的调查材料; ⑥文职官员在使用和晋升过程中的考核材料; ⑦可能暴露信息来源的军官晋升考核时所用的资料。 7与《信息自由法》的关系 《信息自由法》是规定美国联邦政府各机构公开政府信息的法律。该法于1967年6月5日由美国总统批准,同年7月6日(美国独立纪念日)施行,是美国当代行政法中有关公民了解权的一项重要法律制度。根据这一法律,政府信息公开是原则,不公开是例外。公民享有从政府的档案馆、手稿馆、图书馆、报刊、杂志、电台、电视台、情报所、科研所获得信息,并利用信息的权利[2]。 《隐私权法》规范行政机关处理个人记录的行为,规定个人记录必须对本人公开和对第三者限制公开的原则,与《信息自由法》同属于行政公开法的范畴。和《信息自由法》的不同之处在于:《隐私权法》只适用于个人记录,而《信息自由法》适用于全部政府记录;《隐私权法》着重保护公民的个人隐私权,而《信息自由法》着重保护公众的了解权;《隐私权法》企图限制某些政府文件的公开,而《信息自由法》则寻求政府文件最大限度的公开。 这两个法律互为补充,关系密切,但在适用上互相独立。行政机关对个人记录系统的公开,同时受这两个法律的支配。一个法律中免除公开的规定,不适用于另一个法律。行政机关不能依据《信息自由法》中免除公开的规定,拒绝向个人提供他在《隐私权法》中可以得到的文件。《信息自由法》规定不能对公众提供的文件,不一定是《隐私权法》规定不能对个人提供的文件;行政机关也不得根据《隐私权法》的规定,拒绝提供《信息自由法》中公众可以得到的文件。《信息自由法》兼容除《隐私权法》外的其他法律对某一文件不得公开的规定。公众根据《信息自由法》或《隐私权法》要求行政机关提供文件,而行政机关要拒绝提供时,只能依据该法本身免除公开的条款。 8思考与启示 政府信息的公开是民主社会的特征之一。一方面,公众有权根据自己的意愿从政府那里获取信息;另一方面,政府有义务提供各种条件,保证公众平等利用政府机构控制的信息。在保证国家安全和利益、公民隐私不受侵犯的前提下,保障公民的了解权,即知情权,是对公民人权的一种尊重,也是民主社会健康发展的必要条件。 随着信息化社会的到来,特别是网络化的计算机系统和大型数据库的建立,大量涉及金融、医疗、保险、财产、家庭等方面的个人信息集中掌握在政府部门手中,随时都有可能发生个人信息失控的情况。公民的个人信息一旦被他人非法获取,或者信息持有者未经公民本人授权擅自将这些数据用于职责以外的其他目的,就很容易对公民的隐私权甚至人身安全造成侵害。 对公民的个人信息进行法律保护,其实质是在确保国家和公共利益的原则下,赋予公民对个人信息传播的控制权[3]。然而,对于政府机构所掌握的个人信息,我国目前尚没有专门的法律予以保护。因此,笔者认为,研究和借鉴发达国家、地区和国际组织关于个人信息保护的有关法规,对于改进和完善我国政府信息公开的法律环境,推进民主与法制建设,保护公民的切身利益,都具有重要的现实意义。 个人信息保护论文:试析个人信息的民法保护 论文摘要 在信息社会中,个人信息的保护对于个人信息的安全性起到至关重要的作用。本文分析了个人信息的界定与民法性质以及各国立法模式的区别,得出我国个人信息的民法保护应该借鉴立法主导模式的结论,同时提出我国在立法过程中应对个人信息本人以及信息收集者或使用者的权利和义务以及侵害个人信息的民事责任等给予明确的规定。 论文关键词 个人信息 隐私权 一般人格权 保护模式 个人信息在现代社会中具有非常重要的资源作用,其作为一个法律概念是随着信息社会的发展而出现的。个人信息,是指一个人生理的、心理的、智力的、个体的、社会的、经济的、文化的以及家庭等一切可以识别本人信息的总和。近半个世纪以来,个人信息的法律保护问题随着信息科技的发展而成为日益突出的问题,在科技发展迅猛的今天,个人信息的保护已具有重要的意义。目前,对于个人信息的保护已经在各个主要发达国家展开,美国、西欧等一些国家已经出台了个人信息保护的专项立法,但是其远未覆盖全球大多数国家。在我国大陆地区,目前还没有出台个人信息保护的专项立法,这使得在信息处理和传播技术广泛应用的信息社会,个人信息处理和传播行为得不到规制,致使信息主体的利益经常受到侵害。个人信息的保护不完善,将会导致人与人之间的信任危机,进而阻碍社会的发展。因此,在我国亟待对个人信息进行立法保护。 一、个人信息的界定及民法性质分析 (一)个人信息的定义 个人信息保护前,我们必须对个人信息进行科学的界定。目前,由于各个国家在法律传统和法律习惯上的不同,对个人信息的界定也不一致,但是这并不影响法律的内容。 1.关联型定义 在个人信息定义中,德国法强调“个人关联型”,根据《个人资料保护法》中规定,在不能确定所收集资料的关联方的情况下,该法将不受调整。关联型定义强调信息主体特定,而且对于个人信息的界定过宽,这导致在实践中对个人信息的侵害的行为被放纵。 2.隐私型定义 在个人信息定义中,美国等国家采用隐私性定义。美国parent教授认为:“个人信息是指社会中多数所不愿向外透露者或者是个人极敏感而不愿他人知道者”。隐私型定义在著名的《隐私权》的发表之后被不断丰富和发展,调整了包括私人秘密、姓名、肖像、私生活以及不实形象等,并且扩展到私人生活的各个方面。 3.识别型定义 各国对于个人信息的界定中,欧盟1995颁布的《个人数据保护指令》属于典型的识别型定义。识别型定义同前两种定义相比,其所划定的范围更加科学、宽严适度,因而也为国内多数学者赞同。但是任何一种定义也存在其不足和缺陷,识别型定义也不例外。在个人信息的判断方面,识别型定义优势很难通过一条或者少量信息作出判断,而是需要汇总多方面的信息才能够作出。此外,识别性的判断也受到所处环境改变的影响。 (二)个人信息的法律特征 1.个人信息能够直接或者间接地识别主体身份 直接识别是指不需要借助个人的姓名、肖像及身份证号码等信息就能够识别出信息主体身份,而间接识别则需要个人性别、兴趣、学历等其他信息的辅助才能识别出信息主体身份。 2.个人信息的内容具有多样性 目前,随着社会的不断发展,个人信息涵盖的内容也在不断地丰富,涵盖了新的内容,主要有个人的身份信息、健康状况,个人的信用和财产状况以及活动踪迹等。 3.个人信息的主体是自然人 目前,对于个人信息主体的限定,大多数国家的法律限定为自然人,而对于法人是否能成为个人信息的主体尚存在争论,有一些国家将保护的主体扩张到了法人。笔者认为,个人信息的主体只能是自然人,主要是因为:第一,自然人和法人在保护范围和内容上存在很大差异,不易将法人认定为信息主体;第二,由于个人信息和法人信息体现的价值功用不同,应该由不同的法律分别保护;第三,如果对企业的信息流通进行限制,从立法成本和执行成本方面来看会增大交易成本。 (三)个人信息的民法性质分析 1.个人信息的权利基础 个人信息应受民法保护已经被广泛认可,但是立法需要诸多理论方面的支撑,进而我们需要对个人信息的民法性质必须理清。一般情况下,认定个人信息保护权利的基础为人格权,可以具有财产属性。大陆发行确立了姓名权、肖像权、名誉权制度,将姓名、肖像、名誉都纳入到具体的人格权中而进行保护。隐私权范围比美国法上的隐私权范围要小的多,只是与具体人格权并列的一种人格权。大陆法系的人格权制度相当于英美法系的隐私权制度。目前我国的立法基本上沿袭了大陆法系的模式,没有将隐私权作为一项独立的人格权,当隐私受到侵害时需通过名誉权制度来救济,如果我国在个人信息保护立法时照搬英美法系将隐私权作为个人信息的基础,势必造成理论上的错乱。 2.个人信息的财产属性 随着网络与信息技术的发展,个人信息已经开始成为一种商品,能够在不同的主体之间进行交易,其所体现的巨大经济价值越来越明显。具体而言,个人信息财产化主要体现在以下两个方面。 第一,个人信息的直接商品化。个人信息的直接商品化是指个人信息本人或者使用者出于商业目的而将其拥有的个人信息以商品的方式进行转让的现象。一般情况下,个人信息直接商品化可分为两种情况。一种是个人信息本人为了获取利益而对其个人信息进行出售。另一种是除个人信息本人以外的信息占有者为了经济利益而对其他人个人信息进行出售。 第二,个人信息的二次开发利用。主体在对其掌握的个人信息进行挖掘、分析、加工的过程中,能够实现对个人信息的二次开发利用。,通常情况下多采取数据库的形式通过反映某种群体的通行而满足自身或者使用者的需要。一般情况下,数据库的个人信息比单独某个人的个人信息具有更大的商业价值。 二、个人信息法律保护的必要性与两种保护模式 (一)个人信息法律保护的必要性 1.个人信息保护是信息时代保护自然人的需要 一段时期内,各国没有足够重视对个人信息的保护。进入信息社会后,随着信息处理和创办技术的不断发展,个人信息保护的问题变得日益突出。随着信息技术的普及以及国家的角色逐渐向福利国家转变,每个人从出生到死亡,其个人信息一直处于政府的管理和监控之中,几乎到了无孔不入的程度。虽然政府对个人信息的掌握能够使政府工作更加高效和便捷,但是由于这些信息往往会脱离信息主体的控制,所以信息主体很容易受到来自精神上以及财产上的损害。 民间机构出于经营目的,会对个人信息进行收集,在个人信息收集时存在着信息主体知道的收集和信息主体不知道的收集两种情况。信息主体知道的收集能够确保信息主体的在知悉的情况下对其进行一定的控制,然而信息主体知道的收集或者不知道的收集,都面临着个人信息在信息处理过程中的种种危险。 2.个人信息保护是信息时代促进贸易与合作的需要 在现代信息社会,个人信息保护一定程度上限制了信息服务贸易的发展。目前,各个国家对信息服务贸易采取的限制措施主要有限制信息产业的外国投资、施行贸易保护政策以及通过个人资料保护严格控制资料跨国流通。在进行个人信息保护立法时,应当对于禁止收集人民在参与各种民主政治活动时形成的信息,同时赋予当事人查阅、修改自己档案记录的权利,充分保障当事人表述自由、通信自由等政治自由。 (二)个人信息的一般保护模式和民法保护模式 目前,各个过节已经充分意识到个人信息保护的必要性,也在一些基本原则上达成了共识。(1)合法合理原则,即个人信息的搜集、处理和使用都必须合法合理;(2)准确性原则,对于个人信息进行处理时,相关人员应确保个人信息的准确性、适当性、完整性以及最新性;(3)目的明确原则;(4)当事人查阅原则,即当事人具有知悉其个人资料是否被处理的权利,同时有权对其个人资料的不准确或非法的部分进行适当的改正和删除;(5)无歧视原则,即不能因为当事人的种族、肤色、宗教等的差异性而对其个人资料进行自动化处理;(6)安全原则,即应当保证个人资料安全性,防止其丢失和破损。 1.个人信息的一般保护模式 (1)自律主导模式。自律主导模式突出市场的作用,在对个人信息的收集、传播和存储过程中,通过契约的方式来约定交易双方的权利和义务。但是自律主导模式由于缺少对公共秩序的考虑,使得个人信息本人对于特定个人信息使用和处理的同意在法律上是否具有合法性受到质疑。在个人信息保护领域,美国是这种模式的典型代表。美国对此的基本立场是,政府作为国家机关,应该是社会的服务者,政府权力的使用应当审慎,不能过分干预市场,从而为企业发展创造一个相对宽松的环境,但是更深层次的原因则是为了维持其网络霸权地位和巩固贸易霸权地位,维护其国家利益。 (2)立法主导模式。与美国不同的是,欧盟在个人信息保护方面采取了立法主导的模式,其深层次原因在于欧洲国家在经历了两次世界大战以后,国家非常重视对公民权利的保护,而且欧洲公民对于政府非常信赖,认为政府是实现社会保护的必要前提。立法主导模式有覆盖范围广、规制程度深、执行机构健全的特点,使得这种立法能够全面严格的保护个人信息。 2.个人信息的民法保护模式 (1)一般保护模式的启示。自律主导模式和立法主导模式都有各自的优缺点。自律主导模式虽然能够为企业的发展提供自由的环境,但是却把个人信息的保护寄托于市场机制下,使得个人信息的保护面临市场失灵的风险和挑战,而个人很难真正控制他人对其个人信息的使用,而商家也难以在保护个人信息方面花费很大成本。民法力求通过私法自治实现一种有序的社会状态,强调主体意思自由应当受到尊重。目前,我国的信息市场还不健全、主体间力量不均衡,也不具备美国那样完备的隐私立法,况且我国还未建立隐私权制度。综合考虑以上原因,为了弥补我国在个人信息民法保护方面的不足,我国应该采取统一立法的模式。 (2)我国个人信息的民法保护应注意的问题。我国的信息安全立法正处在不断发展的过程中,目前还存在着诸多问题,使得距离确保个人信息安全、构筑严密的信息安全立法体系还有很大差距。因此,我国在个人信息的民法保护规制的制定方面,应该协调好多社会经济发展状况和法律体系的关系,具体做好以下两个方面:其一,立法规制应与职场自律平衡;其二,个人信息保护与行业发展相平衡。 三、国个人信息民法保护的现状 目前,我国个人信息的民法保护分散于民法、商法等一些部门法的相关法律规范中,还没有形成一部统一的、综合性的、完善的关于个人信息保护的法律,对个人信息的界定不清楚,使得对个人信息的保护相当薄弱,也无法规范政府以及其他组织的行为,而只能寄希望于行业自律,使得对于个人信息的保护处于一种缺乏约束的状态之下,这也导致了在信息化高度发展的当今社会,公民对于自己个人信息被非法使用的情况毫无知觉,同时行政机关也在对相关人的管理中无故收集、传递了很多不必要的信息。因此,为了突破传统的民法保护,我国亟待建立一套完善的个人信息保护的法律。 四、国个人信息民法保护的立法构想 个人信息保护作为民法的特别领域,适用于民法的一般规定,但是个人信息民法保护也有其特殊性的规定。市场主体强势与弱势力量的不均衡是个人信息市场存在的主要问题,因此在我国的个人信息立法中,如何调整这种状态特别重要。在这方面我国可以借鉴国外的成熟经验,在保证信息市场发展下实现个人信息不通主体间的平衡。 (一)对个人信息保护的权利义务主体进行规定 对于个人信息权利和义务如何分配,需要法律确定个人信息的相关主体,个人信息本人与其他信息提供者应是授权与使用的关系,信息的持有者可以在信息本人授权的范围内将个人信息提供给第三人,信息的收集者和使用者可以分为公共部门和非公共部门。公共部门对于信息的收集或者使用必须限制在职权行为或者职权范围之内,而非公共部门在收集人格信息时则必须在得到相关部门的批准,以保护个人信息的安全性。 (二)明确规定个人信息本人的权利 赋予个人信息本人权利是个人信息民法保护的优秀,也有着积极的意义,各国在个人信息保护立法中也均有相关的规定。个人信息主体的权利涵盖个人信息的收集、存储、传播以及修改等过程,个人信息保护是为了实现保护个人信息与促进信息流通和社会进步的平衡,因此在赋予个人信息本人权利的同时也需要对其权利进行限制,以防止个人依靠个人信息本人的权利来绝对排除他人对其信息的使用。通常情况下,个人信息本人的权利包括以下几个方面:(1)决定权,决定权是个人信息权利体系的优秀内容和首要权利,其适用对象包括未收集的个人信息和已经被收集的个人信息;(2)查询权,个人信息查询权也称信息知情权,是指本人有权利查询其个人信息及有关的处理情况;(3)更正权,是指个人信息本人有权要求信息收集者、使用者对个人信息中不正确、不完整或已经过时的信息进行更正或补充;(4)封锁权,信息本人可以要求其特定信息不得再被大众或者特定主体查询或者使用,但是个人信息控制者尚可保有这些记录;(5)删除权,个人信息权利人或合法提供者有要求删除有关资料的权利。 (三)对个人信息收集者和使用者的义务进行规定 仅仅通过赋予个人信息本人权利,在个人信息本人权益保护方面是远远不够的,还需要明确规定个人信息收集者、使用的义务。个人信息的收集者和使用者的义务主要有以下内容:(1)说明与提示义务;(2)合理使用义务;(3)合理的注意义务;(4)侵权发生后的补救义务。 (四)对侵害个人信息的民事责任进行规定 要使个人信息权利人的各项权益能够实现,我们必须对侵害个人信息的民事责任进行相应的规定。目前,对于侵害个人信息的民事责任的归责原则,学界普遍认同过错责任的原则,这一原则能够在为个人信息产业发展创造宽松环境的同时对个人信息本人的权益进行保护。 五、结论 过去,我国对于个人信息保护的重要性认识不足,使得在信息时代个人信息遭受侵害的现象相当严重,然而随着社会的发展,我国个人信息民法保护已经历了从无到有,不断发展的过程。目前,我国个人信息的民法保护既具备理论基础,又具有现实必要性,立法的时机已经基本成熟,相应的立法程序也已经启动。在立法过程中我国政府应当借鉴国外经验,构建起完善的个人信息民法保护制度。 个人信息保护论文:试析我国公民个人信息的刑法保护 论文摘要 《刑法修正案(七)》增加了侵犯公民个人信息罪,法律属性决定了公民个人信息的不容侵犯性,是刑法保护公民个人信息的前提。我国公民个人信息刑法保护存在三个方面的问题,罪名的设置有待商榷、“情节严重”标准模糊和相关附属刑法有待完善。我国公民个人信息刑法保护的完善也需要从前述的三个方面着手。 论文关键词 公民个人信息 刑法保护 侵犯公民个人信息罪 公民个人信息是公民社会交往的符号,公民个人信息的保护与公民隐私权的保护是相伴而生的。随着信息化的发展,许多掌握公民个人信息的行业由于监管失利导致很多信息被泄漏。公民个人信息的泄漏给公民个人及整个社会造成了严重的危害,而这种危害已经超过了民事法律规范调整的范围。我国《刑法修正案(七)》增加了侵犯公民个人信息罪,从而为保护公民个人信息提供了刑法依据。但是侵犯公民个人信息罪在适用中产生了很多问题,本文以此作为写作目标,展开分析。 一、公民个人信息刑法保护概述 (一)公民个人信息的法律解读 《中华人民共和国个人信息保护法(专家建议稿)》将个人信息定位为“个人姓名、住址、出生日期、身份证号码、医疗记录、认识记录、照片等单独或与其他信息对照可以识别特定的个人的信息。”据此,公民个人信息具有社会属性,但公民个人信息权又属于公民基本权利,并与人格利益密不可分,因而公民个人信息同时具有法律属性。而正是基于此,公民个人信息权与公民隐私权密不可分,公民隐私是个人信息中的隐秘信息,因而不被外人所知,公民个人信息成为他人识别公民的重要标志。同时,公民个人信息具有价值特征,因而能够为掌握个人信息的人带来经济利益,而价值特征成为不法分子揭露、出卖公民信息的诱因。可识别性和价值特征决定了公民个人信息被划分为两个层次,一是生活状态下的公民个人信息,另一个是法律权利状态下的公民个人信息,第一个层次强调公民个人信息在社会交往中的作用,即强调公民个人信息的社会属性;第二个层次强调公民个人信息在法律上的地位,即强调公民个人信息的法律属性。因此,法律属性决定了公民个人信息的不容侵犯性,是刑法保护公民个人信息的前提。 (二)公民个人信息刑法保护的必要性分析 刑法是调整社会关系的最后手段,“刑罚是严重损害公民权益的强制方法,”利用刑法保护公民信息具有一定的必要性。首先,从现实层面来讲,公民个人信息保护隐患突出。某些行业基于管理或者业务需要掌握着大量的公民个人信息,但受利益驱动,这些行业的从业人员会将自己掌握的个人信息出卖给他人。如此一来,公民个人信息在当今的信息社会便显得不安全。其次,从立法层面上讲,公民个人信息立法应严厉化。利用刑法保护公民个人信息具有紧迫性,故意揭露、窃取或者出卖公民个人信息的行为人在主观上具有恶,这种恶已经超出了民法或者行政法调整的范围。因而,借助刑法这一严厉的调整方法能够压制行为人心中的恶,同时风险社会也要求刑事立法具有前瞻性。最后,从公民权利保护角度处罚,借助刑法保护公民个人信息迎合了公民权保障的需要。公民个人信息权是公民权的组成部分,而权利的行使一方面需要恪守法律的现有规定,另一方面权利的行使不以侵犯他人自由为前提。因此,通过刑事手段保护公民个人信息一方面规范公民个人信息权的行使,另一方面对侵犯公民个人信息的行为进行惩治。 二、我国公民个人信息刑法保护存在的问题 (一)罪名的设置有待商榷 由于没有相关的司法解释对本罪的罪名进行明确的解释,导致了基层司法部门在适用本罪时产生了两种方式:一是将本罪笼统地界定为侵犯公民个人信息罪;二是将本罪拆分为两个罪名,即窃取、非法获取公民个人信息罪和出售、非法提供公民个人信息罪。显然,后一种方式将本罪拆分为两个罪名,即本罪成为一个选择性的罪名,行为人实施了侵犯公民个人信息的行为后很有可能按照数罪进行处罚。笔者认为,后一种界定方式不能涵盖侵犯公民个人信息的全部犯罪行为。本罪存在的另一问题是,将本罪增设在邮政工作人员私自开拆、隐匿、毁弃邮件、电报罪之后会对本罪适用的独立性造成影响。例如,邮政工作人员私拆信件也会对公民个人信息造成侵犯,将本罪增设在《刑法》第253条之后有重复立法之嫌。 (二)“情节严重”标准模糊 侵犯公民个人信息罪使用了“情节严重”这一罪量要素,而“情节严重”本身具有模糊性,加之没有相关的司法解释对侵犯公民个人信息罪的“情节严重”进行说明,便造成了“情节严重”适用困难。我国有多项罪名使用了“情节严重”,而司法机关也出台了相应的司法解释对“情节严重”进行补充。例如《人民检察院直接受理立案侦查案件立案标准的规定》对故意泄露国家秘密罪的严重情节进行了量化,只要泄露三项以上的国家秘密即构成“情节严重。”相比较而言,我国至今还没有颁布相关的司法解释对侵犯公民个人信息罪中的“情节严重”进行说明。而在这类司法解释出台之前,司法机关的工作人员只能根据自己的经验对“情节严重”进行判定,例如从公民个人信息本身的特殊性质判断是否构成“情节严重”,一般而言,公众人物的个人信息相较于普通民众而言具有更大的经济价值。尽管凭借司法经验对“情节严重”进行判断在一定程度上缓解了“情节严重”的适用困难,但是值得一提的是,这种经验判断因没有上升到法律层面而缺乏统一性,从而产生高昂的判断成本。 (三)相关附属刑法有待完善 尽管刑法已经增设了侵犯公民个人信息罪,但是公民个人信息保护的广度和深度仍存在一定的问题,而焦点在于与本罪相关的附属刑法亟待完善。刑法条文仅对侵犯公民个人信息的行为进行了抽象性的规定,根据行业划分公民个人信息保护的范围及标准必然导致公民个人信息保护的不全面性。其他附属行为在与《刑法》的衔接上仍存在空挡的问题,例如各个银行对员工保护客户信息的要求不同,只有银行业的巨头才可能细化这种保护标准或者方式(中国工商银行员工行为准则将保护客户信息作为员工的一项基本义务)。而在交通、教育、电信等其他行业,也存在类似的问题,在经济利益的驱使下行业从业人员往往会牺牲公民个人信息的保护而寻求经济利益的最大化。由于缺乏完善的行业监督立法,与侵犯公民个人信息相关的附属刑法有待进一步完善。 三、我国公民个人信息刑法保护的完善 (一)罪名设立的明确化 由于侵犯公民个人信息罪能够包容所有侵犯公民个人信息的行为,因而没有必要将本罪拆分两个罪名。同时,为了使得侵犯公民个人信息罪在罪名设置上更加明确化和独立化,有必要将本罪从第253条中独立出来,单成一条罪名。同时,本罪明确化和独立化的前提是公民个人信息权的明确化和独立化。在增设侵犯公民个人信息罪之前,还没有一部生效的法律文件将公民个人信息权作为一项独立的公民权利加以规定。立法对公民个人信息权的“漠视”是公民个人信息刑法保护不力的重要原因。笔者认为,刑法首次以立法的形式保护公民个人信息是立法的一项创举,但是必须将公民个人信息权独立化作为今后其他领域立法的重要议题。 (二)增强“情节严重”的适用性 侵犯公民个人信息罪危害结果影响的周期是十分漫长的,公民个人信息在被侵犯后,原来的信息主体随即陷入了一种不稳定状态,其生活的环境随时都有可能被侵扰。从这一角度出发,应将侵犯公民个人信息罪作为抽象危险犯进行设置,而不作为实害犯加以规定。尽管这样做提高了侵犯公民个人信息罪的入罪门槛,但是危险状态却可以成为认定本罪犯罪情节的考量因素,对于危险状态的判断完全可以凭借正常人的社会经验。因此,可以使得侵犯公民个人信息罪的认定更为便捷。此外,笔者认为,有必要仿照泄露国家秘密罪的做法,出台相关的司法解释对“情节严重”进一步细化。 (三)加强公民个人信息的附属刑法立法 加强公民个人信息的附属刑法立法建设需要从以下两个方面入手,首先,需要建立公民个人信息保护的双轨制立法模式,刑法不会顾及到行业管理的各个方面,因而需要各个行业严于律己,制定自己的行业自律标准。“所谓自律,就是作为社会组成的个体要自我约束,自我控制,把个体的所作所为主动地纳入诚实守信的道德范畴。”而只有通过刑事立法和行业立法这种双轨制的立法模式,才能有效保护公民个人信息。其次,需要完善侵犯公民个人信息行政处罚与刑事处罚的衔接,从本质上说侵犯公民个人信息的犯罪行为是行业管理活动中的越轨行为。由于行政机关在处理侵犯公民个人信息的违法行为方面具有一定的优势地位,因而应充分发挥行政处罚的积极作用,使得公民个人信息行政处罚与刑事处罚顺畅衔接。 个人信息保护论文:浅论我国公民个人信息的刑法保护 浅论我国公民个人信息的刑法保护作者:陈静方 摘 要 《刑法修正案(七)》增加了侵犯公民个人信息罪,法律属性决定了公民个人信息的不容侵犯性,是刑法保护公民个人信息的前提。我国公民个人信息刑法保护存在三个方面的问题,罪名的设置有待商榷、“情节严重”标准模糊和相关附属刑法有待完善。我国公民个人信息刑法保护的完善也需要从前述的三个方面着手。 关键词 公民个人信息 刑法保护 侵犯公民个人信息罪 公民个人信息是公民社会交往的符号,公民个人信息的保护与公民隐私权的保护是相伴而生的。随着信息化的发展,许多掌握公民个人信息的行业由于监管失利导致很多信息被泄漏。公民个人信息的泄漏给公民个人及整个社会造成了严重的危害,而这种危害已经超过了民事法律规范调整的范围。我国《刑法修正案(七)》增加了侵犯公民个人信息罪,从而为保护公民个人信息提供了刑法依据。但是侵犯公民个人信息罪在适用中产生了很多问题,本文以此作为写作目标,展开分析。 一、公民个人信息刑法保护概述 (一)公民个人信息的法律解读 《中华人民共和国个人信息保护法(专家建议稿)》将个人信息定位为“个人姓名、住址、出生日期、身份证号码、医疗记录、认识记录、照片等单独或与其他信息对照可以识别特定的个人的信息。”据此,公民个人信息具有社会属性,但公民个人信息权又属于公民基本权利,并与人格利益密不可分,因而公民个人信息同时具有法律属性。而正是基于此,公民个人信息权与公民隐私权密不可分,公民隐私是个人信息中的隐秘信息,因而不被外人所知,公民个人信息成为他人识别公民的重要标志。同时,公民个人信息具有价值特征,因而能够为掌握个人信息的人带来经济利益,而价值特征成为不法分子揭露、出卖公民信息的诱因。可识别性和价值特征决定了公民个人信息被划分为两个层次,一是生活状态下的公民个人信息,另一个是法律权利状态下的公民个人信息,第一个层次强调公民个人信息在社会交往中的作用,即强调公民个人信息的社会属性;第二个层次强调公民个人信息在法律上的地位,即强调公民个人信息的法律属性。因此,法律属性决定了公民个人信息的不容侵犯性,是刑法保护公民个人信息的前提。 (二)公民个人信息刑法保护的必要性分析 刑法是调整社会关系的最后手段,“刑罚是严重损害公民权益的强制方法,”利用刑法保护公民信息具有一定的必要性。首先,从现实层面来讲,公民个人信息保护隐患突出。某些行业基于管理或者业务需要掌握着大量的公民个人信息,但受利益驱动,这些行业的从业人员会将自己掌握的个人信息出卖给他人。如此一来,公民个人信息在当今的信息社会便显得不安全。其次,从立法层面上讲,公民个人信息立法应严厉化。利用刑法保护公民个人信息具有紧迫性,故意揭露、窃取或者出卖公民个人信息的行为人在主观上具有恶,这种恶已经超出了民法或者行政法调整的范围。因而,借助刑法这一严厉的调整方法能够压制行为人心中的恶,同时风险社会也要求刑事立法具有前瞻性。最后,从公民权利保护角度处罚,借助刑法保护公民个人信息迎合了公民权保障的需要。公民个人信息权是公民权的组成部分,而权利的行使一方面需要恪守法律的现有规定,另一方面权利的行使不以侵犯他人自由为前提。因此,通过刑事手段保护公民个人信息一方面规范公民个人信息权的行使,另一方面对侵犯公民个人信息的行为进行惩治。 二、我国公民个人信息刑法保护存在的问题 (一)罪名的设置有待商榷 由于没有相关的司法解释对本罪的罪名进行明确的解释,导致了基层司法部门在适用本罪时产生了两种方式:一是将本罪笼统地界定为侵犯公民个人信息罪;二是将本罪拆分为两个罪名,即窃取、非法获取公民个人信息罪和出售、非法提供公民个人信息罪。显然,后一种方式将本罪拆分为两个罪名,即本罪成为一个选择性的罪名,行为人实施了侵犯公民个人信息的行为后很有可能按照数罪进行处罚。笔者认为,后一种界定方式不能涵盖侵犯公民个人信息的全部犯罪行为。本罪存在的另一问题是,将本罪增设在邮政工作人员私自开拆、隐匿、毁弃邮件、电报罪之后会对本罪适用的独立性造成影响。例如,邮政工作人员私拆信件也会对公民个人信息造成侵犯,将本罪增设在《刑法》第253条之后有重复立法之嫌。 (二)“情节严重”标准模糊 侵犯公民个人信息罪使用了“情节严重”这一罪量要素,而“情节严重”本身具有模糊性,加之没有相关的司法解释对侵犯公民个人信息罪的“情节严重”进行说明,便造成了“情节严重”适用困难。我国有多项罪名使用了“情节严重”,而司法机关也出台了相应的司法解释对“情节严重”进行补充。例如《人民检察院直接受理立案侦查案件立案标准的规定》对故意泄露国家秘密罪的严重情节进行了量化,只要泄露三项以上的国家秘密即构成“情节严重。”相比较而言,我国至今还没有颁布相关的司法解释对侵犯公民个人信息罪中的“情节严重”进行说明。而在这类司法解释出台之前,司法机关的工作人员只能根据自己的经验对“情节严重”进行判定,例如从公民个人信息本身的特殊性质判断是否构成“情节严重”,一般而言,公众人物的个人信息相较于普通民众而言具有更大的经济价值。尽管凭借司法经验对“情节严重”进行判断在一定程度上缓解了“情节严重”的适用困难,但是值得一提的是,这种经验判断因没有上升到法律层面而缺乏统一性,从而产生高昂的判断成本。 (三)相关附属刑法有待完善 尽管刑法已经增设了侵犯公民个人信息罪,但是公民个人信息保护的广度和深度仍存在一定的问题,而焦点在于与本罪相关的附属刑法亟待完善。刑法条文仅对侵犯公民个人信息的行为进行了抽象性的规定,根据行业划分公民个人信息保护的范围及标准必然导致公民个人信息保护的不全面性。其他附属行为在与《刑法》的衔接上仍存在空挡的问题,例如各个银行对员工保护客户信息的要求不同,只有银行业的巨头才可能细化这种保护标准或者方式(中国工商银行员工行为准则将保护客户信息作为员工的一项基本义务)。而在交通、教育、电信等其他行业,也存在类似的问题,在经济利益的驱使下行业从业人员往往会牺牲公民个人信息的保护而寻求经济利益的最大化。由于缺乏完善的行业监督立法,与侵犯公民个人信息相关的附属刑法有待进一步完善。 三、我国公民个人信息刑法保护的完善 (一)罪名设立的明确化 由于侵犯公民个人信息罪能够包容所有侵犯公民个人信息的行为,因而没有必要将本罪拆分两个罪名。同时,为了使得侵犯公民个人信息罪在罪名设置上更加明确化和独立化,有必要将本罪从第253条中独立出来,单成一条罪名。同时,本罪明确化和独立化的前提是公民个人信息权的明确化和独立化。在增设侵犯公民个人信息罪之前,还没有一部生效的法律文件将公民个人信息权作为一项独立的公民权利加以规定。立法对公民个人信息权的 “漠视”是公民个人信息刑法保护不力的重要原因。笔者认为,刑法首次以立法的形式保护公民个人信息是立法的一项创举,但是必须将公民个人信息权独立化作为今后其他领域立法的重要议题。 (二)增强“情节严重”的适用性 侵犯公民个人信息罪危害结果影响的周期是十分漫长的,公民个人信息在被侵犯后,原来的信息主体随即陷入了一种不稳定状态,其生活的环境随时都有可能被侵扰。从这一角度出发,应将侵犯公民个人信息罪作为抽象危险犯进行设置,而不作为实害犯加以规定。尽管这样做提高了侵犯公民个人信息罪的入罪门槛,但是危险状态却可以成为认定本罪犯罪情节的考量因素,对于危险状态的判断完全可以凭借正常人的社会经验。因此,可以使得侵犯公民个人信息罪的认定更为便捷。此外,笔者认为,有必要仿照泄露国家秘密罪的做法,出台相关的司法解释对“情节严重”进一步细化。 (三)加强公民个人信息的附属刑法立法 加强公民个人信息的附属刑法立法建设需要从以下两个方面入手,首先,需要建立公民个人信息保护的双轨制立法模式,刑法不会顾及到行业管理的各个方面,因而需要各个行业严于律己,制定自己的行业自律标准。“所谓自律,就是作为社会组成的个体要自我约束,自我控制,把个体的所作所为主动地纳入诚实守信的道德范畴。”而只有通过刑事立法和行业立法这种双轨制的立法模式,才能有效保护公民个人信息。其次,需要完善侵犯公民个人信息行政处罚与刑事处罚的衔接,从本质上说侵犯公民个人信息的犯罪行为是行业管理活动中的越轨行为。由于行政机关在处理侵犯公民个人信息的违法行为方面具有一定的优势地位,因而应充分发挥行政处罚的积极作用,使得公民个人信息行政处罚与刑事处罚顺畅衔接。
药物分析论文:化疗药物敏感性研究分析论文 [摘要]目的探讨体外ATP法化疗药物敏感试验在乳腺癌细胞中的可行性。方法以ATP-TCA法,检测37例乳腺癌患者的癌细胞对6种常用化疗药物的敏感性。结果ATP-TCA法的可评估率为91.89%;6种试验用化疗药物的敏感率分别为:足叶乙甙14.71%,紫杉醇20.59%,丝裂霉素32.35%,5-氟尿嘧啶47.06%,草酸铂58.82%,表阿霉素67.65%。结论ATP-TCA肿瘤细胞化疗药敏试验可作为乳腺癌患者个体化疗中化疗药物敏感性的预测。 [关键词]ATP-TCA法;乳腺癌;化疗药物 选择针对个体有效的药物进行化疗是治疗乳腺癌的重要手段之一。由于同一化疗方案对不同个体的类同肿瘤的疗效存在差异,化疗前对药物进行体外敏感试验,预测出有效的单药或有效(或敏感)联合药物组成的化疗方案,是提高化疗药物疗效的潜在方法之一。ATP-TCA法(三磷酸腺苷-肿瘤细胞药敏试验)是近年发展起来的敏感而稳定的药敏检测方法[1]。本文应用ATP-TCA法对37例乳腺癌患者的乳腺癌细胞进行6种化疗药物的药敏试验,以探讨ATP-TCA法用于乳腺癌患者体外化疗药物检测在方法学方面的可靠性。 1材料与方法 1.1一般资料收集2003年3月~2005年5月在本院手术治疗的乳腺癌(经病理确诊)患者37例标 本。37例患者最小年龄25岁,最大年龄65岁。 1.2材料ATP-TCA试剂盒(包括改良PRMI-1640培养基)由北京金紫晶生物技术有限公司提供。MPL-1型自发光分析仪为德国Berthold公司产品。化疗药物:5-氟尿嘧啶(5-FU,南通制药总厂),表阿霉素(EPI,浙江海政制药),足叶乙甙(VP-16,江苏恒瑞),紫杉醇(TXL,澳大利亚FH科贸有限公司),丝裂霉素(MMC,日本明治药厂),草酸铂(OXA,法国SanofiWinthrop公司)。 1.3方法ATP-TCA操作步骤(按试剂盒使用说明操作):取肿瘤组织标本,在无菌条件下,剥离肿瘤组织的纤维、脂肪及结缔组织,然后用剪刀将肿瘤组织尽可能剪成小碎块,过200目钢网后放入肿瘤组织解离酶液中,置37℃、5%CO2、95%湿度下孵育1.5~3h。在室温下,以1500r/mim条件下离心20min,弃上清液,用Hanks洗2次,以PRMI-1640制成癌细胞悬液,取35μl用台盼蓝染色,显微镜下计数,并观察细胞活性。调整细胞浓度至20~40万/ml,以每孔0.1ml接种至96孔培养板内。按400%、200%、100%、50%、25%和12.5%的血浆峰值浓度,将药物加入培养孔每孔0.1ml,每个浓度3个平行孔,并设最大抑制(MI)和无药物(MO)对照孔,于5%CO2、37℃、95%湿度下孵育6~7天。加入肿瘤细胞ATP提取液0.1ml,混匀后室温下15min,取0.05ml混合液置微板荧光分析仪检测。 1.4ATP-TCA结果评估 1.4.1应用ATP-TCA的条件(1)检测的标本必须经细胞学和病理学证实为恶性肿瘤,且混悬液中肿瘤细胞数 20%。(2)培养板MO对照行必须可观察。(3)药物活性的剂量反应曲线须可观察。(4)平行孔间CV值 20%。 1.4.2ATP-TCA药物敏感和耐药的解读(1)药物敏感定义:高AUC(抑制曲线下面积)值,低IC90(抑制90%癌细胞生长时的药物浓度)、IC50(抑制半数癌细胞生长时的药物浓度)和SI(敏感指数)值,和高TGI(癌细胞生长抑制)值(表示癌细胞生存100%抑制)。(2)药物耐受定义:低AUC值,高IC90、IC50和SI值和低TGI值(特别是在高测试浓度和弱剂量反应时)。(3)敏感度分级,定义为:强敏感:IC90≤100%TDC(测试肿瘤药物浓度)和IC50≤25%TDC。部分敏感:IC90>100%TDC和IC50≤25%TDC。弱敏感:IC90≤100%TDC和IC50>25%TDC。耐药:IC90 100%TDC和IC50≤25%TDC。 2结果 在收集的37例患者中,34例具有评估性,总可评估率为91.89%,乳腺癌ATP-TCA试验药物剂量效应曲线图(见图1)。 ATP-TCA试验结果显示不同个体的乳腺癌细胞对6种化疗药物具有不同的敏感性。在所测试的化疗药物中,它们的敏感率排序如下:表阿霉素(EPI)67.65%,草酸铂(OXA)58.82%,5-氟尿嘧啶(5-FU)47.05%,丝裂霉素(MMC)32.35%,紫杉醇(TXL)20.59%,足叶乙甙(VP-16)14.71%。其中表阿霉素的敏感率最高,足叶乙甙的敏感率最低(见表1)。 3讨论 在本研究中,应用对乳腺癌有较高评估率的ATP-TCA法[2],对37例乳腺癌患者的癌细胞进行体外化疗药物敏感性检测方法学的再研究。ATP是活细胞的基本能量单位,当细胞的代谢受损时,ATP合成水平下降,其与活细胞数量呈正相关,故通过测定ATP水平可反映生物体的增殖活性。ATP体外药敏试验的原理是细胞内ATP与荧光素-荧光素酶复合物作用产生可测定荧光(波长562nm),检测荧光值计算出ATP量可反映活细胞数。Sevin等研究认为乳腺癌手术后组织的可评估率为97%,敏感性为90%,特异性为86%,其临床符合率为70%~80%[2]。本组实验结果较之为低,这可能与我们的操作不够熟练、培养过程真菌污染及试验用药有关。乳腺癌被认为是一种全身性疾病,对化疗中度敏感,Rein等[3]用ATP-TCA法测试晚期乳腺癌体外对蒽环类抗生素、肽素类和铂类的敏感性,同时用免疫组化法检测P53、bcl-2的表达,发现体外反应率最高为66.7%,提示化疗反应和凋亡无关及P53、bcl-2的表达与体外药敏结果无关。我们应用北京金紫晶生物技术有限公司提供的ATP-TCA试剂盒,体会到ATP-TCA法有如下优点:(1)成功率及重复性高,达97%;(2)细胞用量少(1.5~2.5)×1011/L;(3)采用荧光检测范围较大,且可定量;(4)药物浓度呈线性范围,有6个细胞级数,判断趋势明显;(5)干扰因素少;(6)改良的RMPI-1640培养基可选择性地促进肿瘤细胞生长,并抑制纤维细胞和血细胞的生长[4]。研究表明,ATP-TCA法用于体外乳腺癌患者的癌细胞化疗药物检测在方法学上是可靠的[5]。因本研究样本有限,涉及临床因素不多,药敏试验结果与临床疗效一致性有待进一步的研究。 药物分析论文:药物不良反应分析论文 【摘要】目的回顾性的总结我院上半年药物引起的不良反应,为临床安全合理用药提供警示。方法对168例药物不良反应报告进行分析评价。结果抗菌药物的ADR发生率最高,有122例,占72.62%。ADR的临床表现以皮肤系统损害最为常见,有127例,占75.60%,经过相应的治疗均恢复正常。结论我院发生ADR最多的是抗菌药物,其中以头孢菌素类占首位,提示临床根据患儿具体情况,合理使用抗生素;ADR的临床表现以皮肤损害为主;联合用药应注意配伍禁忌;儿童使用中药注射剂应慎重。用药前要询问患者的过敏史,用药后认真观察,减少不良反应发生。 【关键词】药物不良反应;回顾性总结;系列病例分析 本文对我院2006年上半年168例药物不良反应报告进行回顾性分析,旨在了解引起不良反应的药物及临床表现,为临床安全合理用药提供参考。 1资料来源与方法 对我院2006年上半年门诊及病房收集上报的药物不良反应报告168例,按患者性别、年龄、药物类别以及不良反应的临床表现类型进行统计分析。 2结果 2.1病人基本情况及ADR发生率168例发生ADR的病人中,男性患儿99例(58.93%),女性患儿69例(41.07%),男性患儿与女性患儿发生ADR的比例约为1.43∶1。各年龄组的ADR发生率不同,其年龄分布及构成比见表1。 2.2不良反应涉及药品种类及例数168例不良反应中,单一用药133例(79.17%),联合用药35例(20.83%),联合用药可增加ADR的发生率。引起ADR的药物共计74个品种,其中中药制剂3种,其余均为西药制剂;口服药品25种;按其药理作用分13类(见表2)。抗菌药物所致不良反应占首位,122例(72.62%),涉及39种药物(见表3),其次为抗肿瘤药物所致不良反应为9例(5.36%)。 2.3不良反应分类及临床表现不良反应涉及的系统较多,以皮肤系统的各种皮疹最多,病例127例,占75.60%,提示皮疹是临床最常见的ADR;消化系统、心脑血管系统次之(见表4)。表1年龄分布及构成比表2不良反应涉及药物种类、病例数及构成比表3抗菌药物致不良反应品种及例数表4不良反应分类及临床表现 2.4严重不良反应严重不良反应5例,占总数的2.98%。主要表现为过敏性休克、肝功能损害及严重药疹。注射用阿奇霉素(齐宏)、头孢呋辛(达力新)各引起过敏性休克1例,拉莫三嗪片(利必通)引起严重药疹1例,布洛芬口服液(美林)引起肝损害1例,这4例严重不良反应经过抢救治疗均恢复正常。另外1例为外院使用中药注射剂穿琥宁引起过敏性休克来我院抢救,因多器官脏器衰竭抢救无效死亡。提示临床医生,儿童应用中药注射剂应谨慎。 3讨论 3.1本组不良反应报告中抗菌药物致不良反应占首位主要是头孢菌素类和大环内酯类药物。抗菌药物的广泛大量应用,使其药物不良反应发生率增多,提示临床医生根据患儿具体情况,合理使用抗生素,在使用药物前要详细询问患儿的过敏史,用药后认真观察,以减少药物不良反应发生。 3.2从不良反应的临床表现来看,以皮肤过敏反应最多这可能与两个原因有关:一是皮肤反应的临床表现易于观察和诊断,且不易与其他疾病相混淆;二是药疹是变态反应所致,目前临床上的一些常用药物,如抗感染药、解热镇痛药、抗癫痫药等,它们的抗原性较强,最易引起该类反应。尽管皮肤过敏反应发生率较高,但是病情较轻,一般予以停药或治疗症状即消失。其中1例为严重药疹,经住院治疗后痊愈。 3.3联合用药不良反应本次调查中,联合用药占20.83%。多种药物联合使用,可能产生协同作用,也可能产生拮抗作用,甚至引发ADR,对病人造成损害。临床联合用药现象比较普遍,但潜伏巨大安全隐患。ADR的发生率常随着联合用药种类的增加而增高,当联合用药超过4种时,ADR的发生率呈直线上升[1]。提醒临床医师给病人开处方时,要注意药物的配伍禁忌。 3.4中药注射剂所致不良反应唯一1例死亡病例为外院使用中药制剂穿琥宁注射液所致,来我院急救中心抢救无效死亡。由于中药成分比较复杂,其所含蛋白质或生物大分子作为过敏原导致过敏反应发生[2],另外,剂型的改变容易导致成分发生变化,很有可能也是不良反应发生的原因。提示临床医生,儿童应用中药注射剂应慎之又慎。 3.5尽管一些ADR具有不可预测性(B型ADR),但是多数的ADR是可以避免的,要求临床医生用药前问清病人的ADR史,家族过敏史,注意药物配伍禁忌等,减少药物不良反应的发生,把安全用药放在合理用药的第一位。 药物分析论文:孢菌素药物使用分析论文 【关键词】头孢菌素 【摘要】目的分析了解我院2002~2004年头孢菌素类药物的使用情况。方法采用用药金额、用药频率(DDDs)、日用药金额(DDDc)、使用数量等排序方法对我院2002~2004年头孢菌素类药物的使用情况进行统计分析。结果第一代头孢使用数量最大,第三代头孢用药金额最大,第四代头孢的使用呈逐年上升趋势。结论头孢菌素类药物的使用基本正常。 【关键词】头孢菌素;使用分析 头孢菌素类药物,特别是第三代头孢菌素类药物的大量应用导致细菌耐药性的问题日益严重,成为院内感染率急剧上升的主要诱因[1~3]。而通过控制或减少头孢菌素等抗生素的应用,可明显减少或延缓细菌耐药性的发生。因此,了解头孢菌素类药物在临床的应用情况,可为制订其控制措施、促进其合理用药提供科学依据。鉴于此,笔者对2002~2004年我院头孢菌素类药物的应用情况做一统计分析。 1资料与方法 1.1一般资料 我院现为三乙医院,2004年门诊量为110万人次,住院病人30758人次。头孢菌素类药物购药数据来源于2002~2004年我院药剂科所提供的资料。药品数据包括药名、规格、包装、批发价、数量、生产公司等。 1.2方法 对所有应用的头孢菌素类药物品种的数据进行汇总,分别对4代头孢菌素类药物品种的年用药金额、用药频度(DDDs)、日用药金额(DDDc)进行统计分析,并对用药金额按药品通用名、商品名和药品生产商进行排序。 2结果 2.1头孢菌素类药物品种 按药品通用名计算,2002~2004年共有20种头孢菌素类药物在我院应用,其品种数量依次为第三代(13)>第一代(3)=第四代(3)>第二代(1),详见表1。表1头孢菌素类药物品种应用情况(略)注:*根据抗菌谱,把氧氟头孢钠分为第四代 2.2各代头孢菌素类药物的用药金额与用药频度 2002~2004年瑞安市人民医院各代头孢菌素类药物的用药金额与用药频度详见表2、表3。表2各代头孢菌素类药物用药金额比较万元(略)表3各代头孢菌素类药物用药频度比较(略)注:*为均值 由表2可见,第三代头孢菌素类药物的用药金额最大,各年的用药金额均占总用药金额的70%左右,但呈逐年下降趋势;第四代头孢菌素类药物用药金额最小,但用药金额较2002年上升了367.03%。2004年,第二代头孢菌素类药物的用药金额较2002年上升52.06%。 由表3可见,3年中DDDs排序为:第一代>第三代>第二代>第四代;DDDc排序则为第四代>第三代>第二代>第一代。第一、二、三、四代头孢菌素类药物2004年与2002年比较DDDs分别上升5.3%、195.05%、34.68%、428.57%,DDDc则分别下降39.62%、48.44%、35.43%、21.65%。 2.3头孢菌素类药物单品种的用药金额及生产商销售金额排序2002~2004年瑞安人民医院头孢菌素类药物单品种的用药金额按通用名和商品名排序及生产商销售金额排序前5位详见表4、表5。表4按通用名、商品名排序的单品种用药金额(略)表5生产商销售头孢菌素类药物金额排序(略) 由表4可见,按通用名金额排序的前1、3、5位的金额之和分别为187.9、352.75、483.32万元,分别占该类药物总金额的25.16%、47.24%、64.73%;按商品名(产商名称)金额排序的前1、3、5位的金额之和分别为33.35、81.07、114.33万元,分别占该类药物总金额的15.29%、37.16%、52.4%。 2.4头孢菌素类药物单品种的使用数量排序 见表6。由表6可见,片剂美丰、针剂头孢唑啉使用量最大,各占口服、针剂总量的44.63%、43.09%,均为第一代头孢菌素类药物。表6按商品名排序的单品种使用数量(略) 由表5可见,按药品生产商销售金额排序的前1、3、5位的金额之和分别为66.7、86.28、121万元,分别占该类药物总金额的30.58%、39.55%、55.46%。 3讨论 从上述数据看来,我院头孢菌素类药物的使用基本正常。虽在用药金额上第三代排序靠前,但第一代在DDDs排首位,在使用数量方面也以第一代为主,故第一代占临床治疗的主导地位。 数据表明,第三代头孢菌素类药物用药金额最大,按通用名排序的前5位的用药金额之和占总金额的64.73%,其中4种为第三代头孢菌素类药物,而按通用名、商品名、产商用药金额排序时,结果不一致,说明生产商同时有多种产品进入市场,市场竞争日趋激烈。第二、四代头孢菌素类药物2004年与2002年比较,DDDs上升195.05%、428.57%,DDDc则下降48.44%、21.65%,说明药物价格有所下降,这可能是医疗机构统一招标采购和浙江省药品实行顺价作价的结果。第一代头孢菌素类药物使用数量最大,但第三代的用药金额最高,说明临床医生对头孢菌素类药物选用较为合理,而第三代头孢菌素类药物抗菌谱广、抗菌作用强,故价格稍高。第四代头孢菌素类药物DDDc均在40%左右,由于第四代头孢抗菌谱广,对革兰阳、阴性菌群作用都较强,为避免造成细菌耐药性和二重感染,临床应用上应慎用。在34种头孢菌素类药物中,以注射剂为主,口服为辅,这可能与住院患者症状较门诊重有关。 以后临床医生应加强对药物抗菌谱、药代动力学的了解,更加安全、有效、经济地使用药物,遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则,减少不必要的抗菌药物的联合应用,尽量做到能免则免,不轻易使用抗生素。 药物分析论文:医院抗菌药物用药分析论文 【摘要】目的:对住院病人抗菌药物的利用情况进行调查,发现存在的问题,以增强医师合理用药意识。方法:采用WHO建议的限定日剂量(DDD)和药物利用指数(DUI)分析评价6个科室住院病人抗菌药物的利用情况。结果:剂量过大9例,选药不当12例,疗程过长10例,疗程过短6例,频繁换药6例,剂量过小2例。结论:抗菌药物的利用存在一定的问题,应加强管理。 【关键词】抗菌药物;限定日剂量;药物利用指数;医院;用药分析 药物利用研究是临床药学工作者的主要任务之一,目的是通过对医院用药现状的调查分析,了解医院抗菌药物的合理利用情况,增强医师合理用药意识,提高医院合理用药水平。笔者采用WHO建议的限定日剂量(DDD)和药物利用指数(DUI)[1]对我院住院病人抗菌药物的利用情况进行调查分析和讨论。 1临床资料 本组观察病例为我院2006年3月1日~2006年9月1日住院病人,其中普外科21例,妇科15例,腔镜科11例;男29例,女18例;年龄19岁~73岁;平均住院日(13±5)d。记录病人以下情况:①病人一般情况,包括科别、性别、年龄、出入院时间、入院诊断;②用药情况,包括用药种类、药名、剂型、剂量、给药途径、用药目的、抗感染疗效、联合用药及用药合理性评价。 2方法 根据卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》分析用药是否合理。要求:有绝对适应症;药物选择正确;细菌对所选药物敏感;用法用量正确,用药途径正确;联合用药无拮抗、不增加毒性;围手术期用药时间合理;疗程为病人感染症状、体征消失后体温、白细胞计数正常后72h~96h。有规定疗程的疾病,执行规定疗程并达临床治愈标准。在剂量方面以DDD和DUI作为判断医生是否合理用药的标准,其中DDDs=药物总量/DDD,DUI=DDDs/用药总天数,DUI≤1为用药合理,DUI 1为不合理用药[2]。DDD值根据《新编药物学》(第15版)和《中国药典》(2000版)成人每日平均维持剂量确定。未收载的其他药品按药品说明书推荐剂量来确定。 3结果 3.1抗菌药物利用概况 本次调查的抗菌药物DDDs居前17位的均为注射剂,口服抗菌药物使用较少,其DDDs值排序位于20位之后,所用抗菌药物涉及23个品种。主要抗菌药物利用情况见表1。 3.2不合理用药情况 3.2.1剂量不合理有9例病人剂量过大,如头孢曲松钠半衰期为7h~8h,常规剂量每日2.0g,一次静脉滴注即可。可医师处方中对大部分轻症感染病例给予每日4.0g~6.0g,每日两次静脉滴注,不仅对疾病治疗无益,而且增加了病人的经济负担。 3.2.2选药不当有12例病人抗菌药物选择不恰当,如病人过敏史记载对氨苄西林过敏,治疗时给予阿莫西林-克拉维酸钾静脉滴注。术前预防用药选择三代头孢菌素类居多,如头颈部四肢手术,应考虑葡萄球菌的感染,首选一代头孢菌素类为预防用药。 3.2.3疗程不当有10例病人疗程过长,8例病人疗程过短。抗菌药物的使用疗程应根据病种、感染程度轻重和临床情况而定,一般持续至体温恢复正常、症状消退后3d~5d。用药72h后疗效不明显时,应及时更换药物,可根据药敏实验结果调整用药。本次调查抗生素使用疗程过长主要表现为手术病人术后用药时间长,如腔镜科胆囊摘除术的病人抗菌素平均治疗天数为4.2d,普外科急性阑尾炎、慢性胆囊炎切除术的病人抗菌素平均治疗天数为7.5d,预防用药时间过长。抗菌药物临床应用指导原则规定接受清洁—污染手术的病人预防用药时间为24h,必要时可延长至48h,而本次调查疗程过短(用药时间小于48h)者8例。 3.2.4用法不合理在调查中盐酸克林霉素的用法多为药物1.2g加入到100mL液体中静脉滴注,正确用法应为0.6g加入到不少于100mL液体中缓慢静脉滴注。用药中应考虑经济性原则,如呼吸科个别中、重度感染的病人在感染控制后从注射给药转换为口服给药,不仅疗效不降,还提高了患者的依从性[3]。 3.2.5其他不合理用药临床上频繁换药7例,占6.48%。这些病例都是在病原菌不明的情况下,2d~3d更换一种抗菌素,特别是同类药物之间的频繁更换。调查病例中对特殊病理生理条件下的病人,未按抗菌药物的药动学特点选药。 4讨论 调查结果表明,头孢菌素类药物应用比例最高,但三代头孢菌素类药物的频繁使用会造成耐药的流行。从我院细菌室细菌耐药监测情况来看,头孢他定、头孢唑肟对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌的耐药率逐年增加,临床医生应给予重视。喹诺酮类药物抗菌谱广,但已有革兰氏阴性杆菌耐药流行的趋势,使用也应谨慎。 药物分析论文:抗结核药物研究分析论文 抗结核药物是结核病化学治疗(简称化疗)的基础,而结核病的化学治疗是人类控制结核病的主要手段。结核病化疗的出现使结核病的控制有了划时代的改变,全球结核病疫情由此得以迅速下降论文。最早出现的有效抗结核药物当数链霉素(SM)。它发现于20世纪40年代,当时单用SM治疗肺结核2~3个月后就可使临床症状和X线影像得以改善,并可暂获痰菌阴转。对氨水杨酸(PAS)被应用于临床后发现,SM加PAS的治疗效果优于单一用药,而且可以防止结核分支杆菌产生耐药性[1]。发明异烟肼(INH)后,有人单用INH和联用INH+PAS或SM进行对比治疗试验,再一次证明了联合用药的优势[2]。于是在此基础上产生了著名的结核病“标准”化疗方案,即SM+INH+PAS,疗程18个月~2年,并可根据药源和患者的耐受性将PAS替换为乙胺丁醇(EMB)或氨硫脲(TB1),俗称“老三化”[3]。70年代随着利福平(RFP)在临床上的应用以及对吡嗪酰胺(PZA)的重新认识,在经过大量的实验后,短程化疗成为结核病治疗的最大热点,并取得了令人瞩目的成就[4,5]。当人类迈入2000年的今天,抗结核药物的研究已经获得了更进一步的发展,其中最引人注目的主要是利福霉素和氟喹诺酮这两大类药物,尤以后者更为突出。 一、利福霉素类 在结核病的化疗史上,利福霉素类药物的研究一直十分活跃。随着RFP的发现,世界各国出现了研制本类新衍生物的浪潮,相继产生了数个具有抗结核活性的利福霉素衍生物,但杀菌效果都不如RFP,RFP仍是利福霉素类药物中最经典的抗结核药物。 1.利福布丁(rifabutin,RFB,RBU):RBU对RFP敏感菌的最低抑菌浓度(MIC)是低的( 0.06μg/ml),而对RFP耐药菌株的MIC明显增高(0.25~16.0μg/ml)。此结果显示RFP与RBU存在交叉耐药;这么宽的MIC范围,又提示RFP耐药菌株对RBU有不同程度的敏感性,敏感比例高达31%。在MIC 0.5μg/ml的结核分支杆菌株,或许可把RBU考虑为中度敏感[6]。RBU的亲脂性、透过细胞壁和干扰DNA生物合成的能力高于RFP,使之能够集中分布在巨噬细胞内而具有较强的活性。 RBU也有其不足之处。如RBU的早期杀菌作用不如RFP[7],可能与其血浆浓度低有关。有研究结果表明,RBU口服剂量300mg4h后的峰值浓度仅为0.49μg/ml,比同剂量RFP的峰值约低10倍。究其原因,可能与RBU的口服生物利用度和血清蛋白结合率均低有关,前者只有12%~20%,后者仅为RFP的25%。 临床上已将RBU试用于不同类型的结核病人。香港胸腔协会的研究结果表明,在治疗同时耐INH、SM和RFP的结核病患者中,RBU和RFP的效果几乎相等[8]。但已有研究表明,RBU对鸟分支杆菌复合群有明显的作用。 2.苯并恶嗪利福霉素-1648(KRM-1648):苯并恶嗪利福霉素-1648属于3-羟-5-4-烷基哌嗪,为苯并恶嗪利福霉素5种衍化物之一。本品比RFP的MIC强16~32倍。小鼠实验结核病治疗结果显示:单剂KRM-16483mg/kg的疗效明显优于RFP10mg/kg,与HE联用亦比RFP+HE疗效佳。KRM-1648和其它利福霉素类的交叉耐药也必然是一问题,但纲谷良一[9]认为:由于KRM-1648比RFP有更强的杀菌作用,即使结核分支杆菌对RFP具耐药性,本药也能发挥一定的杀菌作用。 最近芝加哥的一份动物实验研究结果表明,KRM-1648、RBU和RFP这三种相类似的药物均对耐多药结核病(MDR-TB)无效[10]。 3.利福喷丁(rifapentine,DL473,RPE,RPT):RPT又名环戊基哌嗪利福霉素,于1976年由意大利Leptit公司首先报道,我国紧跟其后于1977年就已着手研制,并在1984年应用于临床。该药为RFP的环戊衍生物,据Arioli等[11]报告,其试管中的抗菌活力比RFP高2~10倍。本品口服后,胃肠道吸收良好,并迅速分布到全身组织中,以肝脏为最高,其次为肾、脾、肺及心脏,在脑组织中也有分布。人口服后4h即达血浓度高峰。RPT的蛋白结合率可达98%~99%,因此组织停留时间长,消除半衰期时间亦较RFP延长4~5倍,是一种高效、长效抗结核药物。 我国使用该药替代RFP对初、复治肺结核进行了对比研究,每周顿服或每周2次服用RPT500~600mg,疗程结束时痰菌阴转率、病变有效率和空洞关闭率与每日服用RFP组相比,疗效一致,未见有严重的药物毒副反应。本药不仅有满意的近期效果,而且有可靠的远期疗效[12]。由于RPT可以每周只给药1~2次,全疗程总药量减少,便于督导,也易为病家所接受。 二、氟喹诺酮类(FQ) 第三代氟喹诺酮类药物中有不少具有较强的抗结核分支杆菌活性,对非结核分支杆菌(鸟胞分支杆菌复合群除外)亦有作用,为临床治疗开拓了更为广阔的前景。由于结核分支杆菌对氟喹诺酮产生自发突变率很低,为1/106~107,与其他抗结核药之间无交叉耐药性,目前这类药物已成为耐药结核病的主要选用对象。 氟喹诺酮类药物的主要优点是胃肠道易吸收,消除半衰期较长,组织穿透性好,分布容积大,毒副作用相对较小,适合于长程给药。这类化合物抗菌机制独特,通过抑制结核分支杆菌旋转酶而使其DNA复制受阻,导致DNA降解及细菌死亡。氟喹诺酮在肺组织、呼吸道粘膜组织中有蓄积性,浓度均超过结核分支杆菌的MIC。感染部位的组织浓度对血药浓度的比值较正常组织中高,在痰、支气管粘膜、肺等组织的药浓度/血清浓度为2或更高,显示了对肺结核的强大治疗作用。 1.氧氟沙星(ofloxacin,OFLX):OFLX对结核分支杆菌的MIC约0.5~2μg/ml,最低杀菌浓度(MBC)为1~2μg/ml,在下呼吸道的组织浓度远高于血清浓度。OFLX有在巨噬细胞内聚积的趋势,在巨噬细胞中具有与细胞外十分相近的MIC,与PZA在巨噬细胞中产生协同作用。OFLX与其他抗结核药之间既无协同作用也无拮抗作用,可能为相加作用[13]。 OFLX的临床应用已有若干报道,尽管人体耐受量仅有中等程度抗结核作用,但不论对鼠实验结核或人结核病治疗均有肯定疗效。现在香港将OFLX与其它可供使用的配伍药一起,常规用于少数耐多药的慢性肺结核病人[8]。 我院采用含有OFLX的化疗方案治疗耐多药肺结核,获得了痰菌培养2个月阴转率50%、3个月62%以及6个月75%的可观效果。厂家推荐的用于治疗严重呼吸道感染的剂量为400mg2次/日。有人对22例单用OFLX300mg/d或800mg/d治疗,持续9个月到1年,所有病人耐受良好,并显示较大的剂量效果较好[6]。多次用药后,血清或各种体液中无临床上明显的蓄积作用,有利于肺结核的长程治疗。人体对OFLX的最大耐受量为800mg/d,我院选择的经验剂量为300mg2次/日。 2.环丙沙星(ciprofloxacin,CPLX,CIP):CIP对结核分支杆菌的MIC和MBC与OFLX相似,具有很好的抗菌活性,但由于有人认为该药在试管内和RFP一起应用有拮抗作用,所以临床应用的报道也还不多。CIP因胃肠吸收差,生物利用度只有50%~70%,体内抗结核活性弱于OFLX。基于上述因素,OFLX被更多地用于耐药结核病。 3.左氟沙星(levofloxacin,DR-3355,S-OFLX,LVFX):1986年开发的LVFX为OFLX的光学活性L型异构体,抗菌活性要比D型异构体大8~128倍。在7H11培养基中,LVFX抗结核分支杆菌的MIC50、MIC90均为0.78μg/ml。在7H12培养基中对敏感菌及耐药菌的MIC为0.25~1μg/ml(MBC1μg/ml,),比OFLX强1倍。与OFLX一样,LVFX亦好聚集于巨噬细胞内,其MIC为0.5μg/ml(MBC是2μg/ml),抗结核分支杆菌的活性也是OFLX的2倍。两者之间之所以产生这样的差异,可能与它们抗DNA旋转酶的活性不同有关[14]。 LVFX口服吸收迅速,服药后1h血药浓度达3.27μg/ml,达峰时间(1.05±0.17)h。服用LVFX4h后痰中药物浓度平均4.44μg/ml,高于同期平均血液药物浓度1.89μg/ml,证明本品在体内吸收后渗透入支气管-肺屏障的浓度极高。而且,该药的副反应发生率只有2.77%。LVFX良好的抗菌活性、优良的药物动力学和较高的安全性以及与其他抗结核药间的协同作用[15],使LVFX正逐步替代OFLX而成为MDR-TB的主要治疗药物。 4.司氟沙星(sparfloxacin,AT-4140,SPFX)与洛美沙星(lomefloxacin,LMLX):SPFX是现行氟喹诺酮类中抗结核分支杆菌活性较高的品种。SPFX的MIC为0.25μg/ml,MBC0.5μg/ml,较OFLX和CIP强2~4倍,亦优于LVFX。采用SPFX50mg/kg(仅相当于OFLX的1/6)就完全能够控制鼠结核病,临床上为达到最佳治疗结核的效果,宜采用400mg/d。但SPFX对脑脊液的渗透有限,单次口服200mg后脑脊液中的药物浓度分别低于0.1或0.4mg/L。 LMLX对结核分支杆菌亦具有活性,但弱于对其它革兰阴性菌和阳性菌的活性。用于抗结核的剂量为400mg2次/日,如治疗超过一个月的患者可改为400mg1次/日。Primak等对43例初治肺结核用本药或RFP联用其它抗结核药进行疗效对比,3个月的痰菌阴转率不逊于RFP组。 SPFX与LMLX和氟罗沙星(fleroxacin)一样,因光毒性,使其在临床上的应用受到一定限制。 5.莫西沙星(moxifloxacin,MXFX,Bay12-8039):MXFX因附加的甲基侧链可增加抗菌活性,属第三代喹诺酮药物。对结核分支杆菌的MIC为0.25mg/L,虽体外活性大致与SPFX和克林沙星(clinafloxacin)相当;体内如在鼠实验结核中,克林沙星无活性,而MXFX的杀菌力较SPFX更高[16]。MXFX对治疗结核具有一定的开发潜力。 尽管上述氟喹诺酮类药物具有较好的抗结核作用,但无论如何也不能和RFP相提并论[17]。由于氟喹诺酮类药物影响年幼动物的软骨发育,对儿童和孕妇的安全性至今尚无定论,原则上暂不考虑用于这二类人群。 三、吡嗪酰胺 PZA是一种传统的抗结核药物,后来对它的杀菌作用又有了新的认识。根据Mitchison[18]的新推论,虽治疗开始时病灶内大多数细菌存在于细胞外,但当其中某些菌引起炎症反应使pH下降,部分细菌生长受抑制,此时PZA较INH更具杀菌作用。所以在短程化疗开始的2个月中加用PZA是必需的,可以达到很高、几乎无复发的治愈率。目前国外正在研制新的吡嗪酸类衍化物[20]。 四、氨基糖苷类 1.阿米卡星(amikacin,AMK):卡那霉素由于它的毒性不适合于长期抗结核治疗,已逐渐被AMK所替代。AMK在试管中对结核分支杆菌是一种高效杀菌药,对大多数结核分支杆菌的MIC约为4~8μg/ml。肌注7.5mg/kg(相当于0.375g/50kg),1h后平均血的峰浓度(Cmax)为21μg/ml。美国胸科学会(ATS)介绍的肌注和静脉滴注的剂量均为15mg/kg[6],并将AMK列入治疗MDR-TB的主要药物中。 尽管AMK的耳毒性低于卡那霉素,但在条件许可的情况下,应监测该药的血浓度以确保剂量足够但不过高。具体做法可考虑每月测定一次高峰血液药物浓度,推荐峰浓度(静脉注射30min后,肌肉注射60min后)为35~45μg/ml,可据此进行剂量调节。如果患者年龄在60岁或以上时,需慎用,因为AMK对年老患者的肾脏和第八对听神经的毒性较大。 2.巴龙霉素(paromomycin):巴龙霉素是从链霉菌(streptomycesrimosus)的培养液中获得的一种氨基糖苷类药物,有研究认为它具有抗结核作用[19]。Bates[20]则将其作为一种新的抗结核药物,并用于MDR-TB。 五、多肽类,结核放线菌素-N(tuberactinomycin-N,TUM-N;enviomycin,EVM) 结核放线菌素-N的抗结核作用相当于卡那霉素的1/2,它的优点是对肾脏和听力损害比紫霉素和卡那霉素低。鉴于此药对耐SM或KM菌株有效,可用于复治方案。常用剂量为1g/d,肌肉注射,疗程不超过3个月。上海市肺科医院临床应用的结果表明,密切观察下肌肉注射结核放线菌素-N1g/d14个月,未观察到明显的药物副反应。 六、氨硫脲衍生物 较引人注目的是2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲,MIC为0.6μg/ml,优于TB1。国内单菊生等报告的15种氨硫脲衍生物有4种具体外抗结核分支杆菌作用,MIC范围在0.78~12.5μg/ml之间,其中以乙烯基甲基甲酮缩TB1对小鼠实验性结核病的疗效为著。 七、吩嗪类 这是一类用于麻风病的药物,近年来也开始试用于耐药结核病,其中对氯法齐明(氯苯吩嗪,clofazimine,CFM,B663)的研究最多[21]。CFM是一种吩嗪染料,通过与分支杆菌的DNA结合抑制转录而产生抑制分支杆菌生长的效果,对结核分支杆菌和牛分支杆菌的MIC为0.1~0.33μg/ml。一般起始剂量为200~300mg/d,当组织饱和(皮肤染色)时减为100mg/d。它的另外一个重要作用是与β干扰素合用,可以恢复由结核分支杆菌25片段引起的细胞吞噬和杀菌活性的抑制作用,从而成为吞噬细胞的激发剂,属于免疫治疗的一部分,已经超出了单纯化疗的范畴[22]。CFM可引起严重威胁生命的腹痛和器官损害,应予以高度重视[23]。 有人报道,在11个吩嗪类似物中有5个体外抗结核分支杆菌活性等于或优于CFM(MIC90≤1.0μg/ml),其中以B4157最强(MIC90为0.12μg/ml),但仍在进一步研究之中[21]。 八、β内酰胺酶抗生素和β内酰胺酶抑制剂 结核分支杆菌也产生β内酰胺酶,但β内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦在单用时并不能抑制结核分支杆菌的生长,而是通过抑制β内酰胺,使β内酰胺酶类抗生素免遭破坏[24]。当β内酰胺酶抑制剂与不耐酶的广谱半合成青霉素联合使用时,能大大增强这类青霉素的抗结核分支杆菌作用。其中的最佳联用当数氨苄西林或阿莫西林与克拉维酸的等摩尔复合剂[25]。一项27株结核分支杆菌的试管实验结果显示,阿莫西林单用时的MIC 32mg/L,而与克拉维酸联用时MIC下降至4~11mg/L,效果增加了2~7倍。这类代表性的复合剂有阿莫西林-克拉维酸(奥格孟汀,augmentin),氨苄西林-克拉维酸和替卡西林-克拉维酸(特美汀,timentin)[26]。值得注意的是,氨苄西林加丙磺舒远远高于氨苄西林与克拉维酸联用时对结核分支杆菌的MIC90。如单用氨苄西林口服3.5g后的血清峰值为18~22mg/L,加用1g丙磺舒后可上升至25~35mg/L。 由于β内酰胺酶类抗生素很难穿透哺乳动物的细胞膜而进入细胞内,有可能限制这类药物抗结核治疗的效果[27]。目前,这类药物的抗结核研究还限于实验阶段。 九、新大环内酯类 本类抗结核分支杆菌作用最强的是罗红霉素(roxithromycin,RXM,RU-28965),与INH或RFP合用时有协同作用。其它还有甲红霉素(克拉霉素,clarithromycin,CAM,A-56268)和阿齐霉素(azithromycin,AZM,CP-62933),主要用于非结核分支杆菌病的治疗[28]。 十、硝基咪唑类 近年来的研究认为,5-硝基咪唑衍生物作为新的抗结核药物具有相当好的开发前景。此类药物中的CGI-17341最具代表性,体外抗结核分支杆菌活性优于SM,可与INH和RFP相比拟,对结核分支杆菌的敏感菌株的MIC为0.1~0.3μg/ml。实验动物中该药对感染结核分支杆菌小鼠的半数有效量(ED50)为7.7mg/kg,而INH和RFP的半数有效量分别为3.04(1.67~4.7)和4.81(3.5~6.69)mg/kg。其疗效与剂量显著相关,20、40、80mg/kg的生存时间分别为(30.9±1.9)d、(43.5±4.24)d和(61.3±3.9)d。但是,5-硝基咪唑衍生物的抗结核研究尚未应用于临床。 十一、吩噻嗪类 吩噻嗪类中的氯丙嗪在早期的文献中报告能改善临床结核病,其浓度为0.23~3.6μg/ml时能抑制巨噬细胞内结核分支杆菌,并增强SM、INH、PZA、RFP和RBU对抗细胞内结核分支杆菌的作用,该类药物中的哌嗪衍生物三氟拉嗪(triluoperazine),也有与之相类似的效果。 十二、复合制剂 抗结核药物复合制剂的研制主要是为了提高病人的依从性和增加药物的杀菌效果。复合制剂有杀菌剂与抑菌剂、杀菌剂与增效剂等多种形式,一般是两药复合,也有三药复合的情况。部分复合制剂的药效仅仅是单药累加效应,目的是提高病人的依从性;另一部分则不仅提高了依从性,也起到了增进药物疗效的作用。 在众多复合剂中,力排肺疾(Dipasic)是最为成功的一个品种,它以特殊方法将INH与PAS分子化学结合。动物实验结果显示,力排肺疾较同剂量INH的效果高5倍,亦明显高于以物理方式混合的INH加PAS,而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐药发生率低。近年来,国内已开始自行生产这类制剂,如结核清、百生肼、力康结核片和力克肺疾等。 力排肺疾的临床应用有两大趋势,一是用于耐药结核病,二是用于轻型儿童结核病。用于耐药结核病的理论依据是:自从短程化疗问世以来,临床上已很少使用PAS,可望结核分支杆菌对PAS有较好的敏感性;再就是二药分子化学结合而产生的增效结果。力排肺疾服用方便,毒副反应少,更适合于儿童结核病患者。 其它复合剂型还有卫肺特(Rifater,HRZ)和卫肺宁(Rifinah,HR),这些复合剂只是物理性混合药物,本质上和组合药型类似。 已有的研究结果表明:使用复合剂的头8周痰菌阴转率为87%,高于单剂联合的78%;副作用前者为10.9%,低于后者的14.6%,但也有副作用以前者为高的报道;使用上复合剂较单剂联合更方便,有助于提高病人的可接受性[29]。 以上虽罗列了数大类药物在抗结核研究方面的进展,但应该认识到这些只不过是抗结核药物研究重新开始的序幕。因开发一种新的抗结核药物既需要财力和时间,还要评估其在试管和临床试用的效果,并非易事。从前一段时间看,由于发达国家的结核病疫情已经下降,而且认为已经有了有效的抗结核药物,而发展中国家无能力购置昂贵的药物,这些都是为什么尚无治疗结核病新药问世的一些理由。由于目前伴有HIV感染的结核病发病率增加和耐多药结核分支杆菌的出现,以及预料今后耐RFP菌株的发生率将会增高,所以导致急需迅速开发新的抗结核药物。抗结核新药的研究,在美国、欧洲和亚洲的实验室,已经从过去10年基本静止状态发展到一个活力相当大的时期。虽然Hansen疾病研究实验室筛选了可能用于抗结核的近5000种化合物,但还没有发现高质量的化合物,而且该项目的因素评估工作还需要数年之久。何况即使在实验室初步证实有效的药物,用于人体是否有效和足够安全,尚待揭示,可谓任重道远。抗结核药物研究除直接开发新药外,还要认识到随着靶向释药系统的发展,利用脂质体或单克隆抗体作载体,使药物选择作用于靶位,增加药物在病变局部或细胞内的浓度,以改进疗效。文献早已报道了脂质体包埋的INH和RFP对鼠实验结核病的治疗取得良好效果。有人以携有吞噬刺激素(tuftsin)的RFP脂质体治疗实验鼠结核病,每周2次,共2周,使小鼠肺脏活菌数下降的效果比游离RFP至少强2000倍,其疗效非同一般。目前脂质体虽尚无制剂上市供临床应用,但为今后提高难治性结核病的疗效、降低副反应,提供了令人鼓舞的前景。由此来看,未来结核病化疗的研究重点将仍在于寻找更为高效的杀菌剂或(和)灭菌剂,进而减少服药数量和服药次数、缩短化疗疗程、提高病人的依从性。 药物分析论文:抗生素药物调查分析论文 1资料与方法 1.1一般资料 选取2011~2013年1500例本院住院患者的病历资料,其中男824例,女676例,年龄7~62岁,平均年龄(37.55±8.46)岁,住院时间3~19d,平均住院时间(8.62±1.32)d。1303例患者治疗过程中应用抗生素药物。 1.2方法 选取1500例住院患者的病历资料,其中内科病例890份,外科病例610份,依据《抗菌药物临床应用指导原则》《、国家基本药物处方集》等标准,对抗生素药物的种类、使用频率、联合用药、用药时间等方面进行分析。 2结果 2.1抗生素药物使用情况 1500例患者中,1303例治疗过程中使用抗生素,使用率为86.87%,其中外科抗生素的使用率明显高于内科,用药目的主要为预防性用药(64.53%),抗生素的主要给药途径为静脉用药(90.02%),1303例应用抗生素治疗的患者中只有10.05%按实验室药敏结果选择抗生素药物。 2.2抗生素药物不合理应用表现 在1303例患者病历中,410例存在抗生素用药不合理,占31.47%,主要是用药时间过长、用药指征不明及用药剂量不合理等 3讨论 抗生素药物是目前临床应用最为广泛的药物,其种类多、用量大,包括抗真菌药、抗生素及抗结核药等。近年来研究显示,我国抗生素药物应用存在不合理、不规范现象,尤其在基层医院,这种现象更为明显。本文调查发现,本院抗生素药物的使用率为86.87%,明显高于卫计委《医院感染管理规范》要求 50%的标准,这部分患者主要为手术科室和儿科抗生素的预防性用药,表明本院抗生素药物使用存在不规范、不合理现象。本次调查显示,抗生素联合用药占61.93%,其中两联用药为59.48%,造成抗生素药物联合用药比例较高可能与临床医师对联合用药的指征及预防性应用抗生素药物的原因未完全掌握有关,本院仍有部分外科医师仍将联合应用抗生素作为预防术后感染的主要措施,联合用药的随意性较大,并常常加大用药剂量,且联合用药中常常未考虑不同抗菌药物的抗菌谱是否相同、药物的毒性是否存在叠加等;此外,本院无论手术或内科患者,均存在预防性用药现象,预防性抗生素用药比例为60.71%,远高于治疗性用药的39.29%,临床医师抗生素用药目的不明确,往往仅凭经验用药,在尚未得到实验室细菌培养和药敏鉴定结果的情况下盲目用药,且部分医师常忽视用药前细菌培养,导致细菌的耐药性和药源性疾病增加,给患者的后续治疗带来诸多麻烦。为减少抗生素药物的不合理用药,可采取以下措施以规范临床用药:①加强医院对抗生素药物应用的领导,成立抗生素临床合理用药管理小组,形成抗生素药物的分级管理制度;②加强对全院医师的培训,提高认识,避免盲目性和随意性用药,规范预防性用药;③加大抗生素药物临床用药的监督、检查力度,定期在全院临床医师中进行抗生素药物医嘱及处方的专项点评工作。综上所述,基层医院尚存在抗生素药物使用不规范现象,加强抗生素药物临床合理性用药的监督、管理、培训,促进临床医师合理应用抗生素药物,以减少临床耐药菌的产生及控制院内感染。 作者:赵连建单位:河南省郸城县虎岗乡卫生院药剂科 药物分析论文:心肌梗死药物治疗分析论文 【摘要】目的急性心肌梗死(AMI)使用β受体阻滞剂治疗,分析疗效。方法使用β受体阻滞剂,并观察其疗效。结论急性心肌梗死后β受体阻滞剂使用时间在提前,使用剂量在加大,使用率在提高,并取得很好疗效,但仍有一些问题,包括早期使用不够、使用剂量偏小,糖尿病人使用低等。 【关键词】β受体阻滞剂AMI糖尿病合并症 据2002年不完全统计,我国每年心肌梗死(MI)患者超过70万例,且呈明显的上升趋势,其发病率仍然值得关注。在急性ST段抬高性MI后恢复期住院期间,患者应减少危险因子、降脂治疗、戒烟,并给予其他干预。某些治疗如β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体(AT1型)拮抗剂已被循证医学证实可减少心血管事件而被广泛接纳。左室功能是M1后死亡率的重要预测因子。 现在对于β受体阻断剂治疗心肌梗死后的用药做以介绍: 1.美托洛尔(Metoprolol,倍他乐克)属于无部分激动活性的岛受体阻断药(心脏选择性β受体阻断药),对β2受体作用较弱。它对β1受体有选择性阻滞作用,无部分激动活性PAA),无膜稳定作用。对于高血压患者.本品能显著降低血压,但并不引起直立性低血压和电解质紊乱;对心绞痛患者,本品可减少发作次数并提高运动耐量,长期服用可减少心肌梗死的发生率,用作心肌梗死后治疗可减少再梗死的发生率,降低心肌梗死后的死亡率。 2.阿替洛尔(Atenolol,氨酰心安)为选择性β1肾上腺素受体阻断剂,不具有膜稳定作用和内源性拟交感活性,但不抑制异丙肾上腺素的支气管扩张作用。其降血压与减少心肌耗氧量的机制与普萘洛尔相同。大规模临床试验证实,阿替洛尔可减少急性心肌梗死0~7天的死亡率。治疗剂量对心肌收缩力无明显抑制。 3.比索洛尔(Bisoprolol,康忻,博苏,洛雅)本品是选择性β1肾上腺素能受体阻断剂。无内在拟交感活性和膜稳定作用。不同模型动物实验表明它与β1受体的亲和力比β2受体大11~34倍.对β1受体的选择性是同类药物阿替洛尔的4倍。本品作用时间长(24h以上)。 连续服用控制症状好且无耐受现象,对呼吸系统副作用极小,未见对脂肪分解代谢的影响。 4.卡维地洛(Carvedilol)卡维地洛是一种有多种作用的神经体液拮抗剂,包括非选择性的β阻滞,α阻滞和抗氧化特性。血管扩张作用主要是有选择性的α1肾上腺能受体阻断剂作用产生。卡维地洛通过血管扩张作用减少外周阻力和通过β阻滞抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统。血浆肾素活性降低并很少发生液体潴留。卡维地洛没有普萘洛尔的内在拟交感活性,它具有膜稳定特性。卡维地洛是一种两个立体异构体的外消旋混合物。在动物模型中,两种异构体均有a肾上腺能受体阻断特性。β肾上腺能受体阻断作用是非选择性的β1和β2肾上腺能受体阻断作用。其作用和卡维地洛的左旋体相关。卡维地洛是一种强的抗氧化物和强的反应性的氧自由基清除剂。卡维地洛和它的代谢物的抗氧化特性已被体内和体外动物试验及体外多种人体纽胞试验所证实。5.阿罗洛尔(Arotinold,阿尔马尔)有α及β受体阻断作用,其作用比值约为1;8,通过适宜的α受体阻断作用,在不使末梢血管阻力升高的情况下,通过β受体阻断作用产生降压效果。通过β受体阻断作用抑制亢进的心功能,减少心肌耗氧量,纠正心肌的氧气供需不均状态。另外,在应用心绞痛模型动物(狗)的试验中,证实α受体阻断作用有减少冠状动脉阻力的趋势。此外本品还具有抗心律失常作用。超级秘书网 6.艾司洛尔(Esmolol,爱络,欣洛平)艾司洛尔注射液是一快速起效的、作用时间短的选择性的β1肾上腺素受体阻断剂。其主要作用于心肌的β1肾上腺素受体,大剂量时对气管和血管平滑肌的β2肾上腺素受体也有阻滞作用。在治疗剂量无内在拟交感作用或膜稳定作用。它可降低正常人运动及静息时的心率,对抗异丙肾上腺素引起的心率增快。其降血压作用与β肾上腺素受体阻断程度呈相关性。静脉注射停止后10~20minβ肾上腺素受体阻断作用即基本消失。电生理研究提示盐酸艾司洛尔注射液具有典型的β肾上腺素受体阻断剂作用:降低心率,降低窦房结自律性,延长窦房结恢复时间,延长窦性心律及房性心律时的AH间期,延长前向的文式传导周期。 药物分析论文:抗菌药物使用调查分析论文 1资料和方法 将我院2013年门诊及住院部抗菌药物临床使用情况作为研究对象,调查统计门诊抗菌药物处方比例、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物费用占总药费的百分比以及抗菌药物消耗数量等指标。每月抽查门诊处方600张以及使用抗菌药物的住院病历30份,对抗菌药物不合理使用情况进行统计分析。 2结果 2.1抗菌药物使用种类 我院抗菌药物品种共计48个,全年总消耗按使用数量统计排在前几位的分别为头孢西丁、依替米星、奥硝唑、头孢替唑和哌拉西林舒巴坦。β内酰胺类抗菌药物近年来消耗量一直居我院前列,被广泛的应用于预防性及经验性治疗中。抗厌氧菌药物奥硝唑也常与其他类抗菌药物联合使用。依替米星属于半合成广谱氨基糖苷类抗菌药物,耳、肾毒性与庆大霉素相仿。表1显示,在我院门诊患者中全年消耗数量依替米星注射液居于首位。此外,门诊和住院部按消耗数量排名前五位的抗菌药物均为注射剂型。 2.2门诊抗菌药物使用情况 我院2013年1—12月门诊抗菌药物处方比例为15.47%,低于卫生部抗菌药物专项整治活动关于三级医院门诊抗菌药物处方比例不得超过20%的规定。抗菌药物处方比例前十位的科室中,外科明显高于内科。其次为小儿科和呼吸内科。门诊全年抗菌药物费用占门诊总药费的14.37%。 2.3住院患者抗菌药物使用情况 2013年我院出院总人数37515人,其中使用了抗菌药物的人数为19118人,使用率为50.96%。住院患者抗菌药物使用强度(DDD)为每百人天41.6596DDD,略超出卫生部规定的每百人天40DDDs,但如图1显示,呈逐月下降趋势。手术科室抗菌药物使用率明显高于非手术科室,其中整形美容科最高,达100%,其次为泌尿外科和妇产科。非手术科室中抗菌药物使用率较高的为新生儿科、呼吸内科以及ICU。抗菌药物全年累计使用强度(DDDs)的品种排名。 2.4抗菌药物不合理使用情况 抽查的360份使用了抗菌药物的住院病历中,存在不合理用药的有10%,其中,治疗性使用不合理19份,占52.78%(包括无适应症用药3份、未根据药敏结果选用3份、无指征联合用药3份、用法用量不当8份、无指征更换药物2份);预防使用不合理17份,占47.22%。 3分析与讨论 本次调查结果显示,我院抗菌药物全年累计使用强度最高的是β内酰胺类,其中头孢菌素类占抗菌药物累计DDD值的26.94%,青霉素类和喹诺酮类均占6.97%。头孢菌素类属繁殖期杀菌剂,具有广谱、高效、耐酶、过敏反应少、用药安全等优点。氟喹诺酮类具有抗菌谱广、抗菌活性强、无需皮肤过敏试验等特点,在抗感染治疗中也占有非常重要的地位。氨基糖苷类药物在我院门诊用量偏高,这类药物抗菌谱较窄,并有严重的耳、肾毒性,应控制使用。从抗菌药物使用的科室分布看,门诊抗菌药物处方比例以及住院患者抗菌药物使用率均以外科最高,其次为儿科和呼吸内科。目前细菌耐药问题日趋严峻,WHO已向医疗界倡导,在抗感染治疗中能用窄谱抗菌药物则不要轻易应用广谱抗菌药物。然而广谱、高效抗菌药物在我院应用比较普遍。因此,应严格强化临床医师在抗菌药物临床应用方面的培训,强调以病原学诊断、药敏试验结果为依据,优先选用有效的窄谱抗菌药物。 3.1治疗用药不合理 ①无适应症用药:门诊处方统计显示儿科使用抗菌药物的频次比较高,且使用的抗菌药物多为广谱、耐酶的青霉素类复方制剂(如美洛西林舒巴坦、阿莫西林氟氯西林等)以及大环内酯类(阿奇霉素、罗红霉素)。婴幼儿急性上呼吸道感染90%由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、腺病毒等病毒所致,无确切细菌感染证据时无需应用抗菌药物。儿科处方经常将抗菌药物与抗病毒药(病毒唑、炎琥宁、穿琥宁等)联合用于病毒感染,且所有的门诊患儿未做细菌培养和药敏试验。②重复用药:如青霉素与美洛西林、青霉素与氯唑西林的联用等。作用机制相同的同一类药物的联合使用,竞争细菌同一靶位,疗效并不增强,反而可能出现拮抗作用,增加不良反应的发生。③用法用量不合理:老年患者,诊断为慢性支气管炎急性发作。用头孢哌酮钠/舒巴坦钠(2:1)每日4.5g,一日三次,静脉滴注。头孢哌酮对肾功能影响不大,但舒巴坦经肾脏排泄,成人每日最大剂量为4g。该患者血肌酐清除率显示肾功能减退,舒巴坦一日4.5g超出最大剂量,应根据患者肾功能减退的程度作适当调整。④给药间隔不合理:由于门诊患者就诊时间的特殊性,青霉素类、头孢菌素类及克林霉素等事件依赖性抗菌药物无法一日剂量分多次注射。这几类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物,其杀菌效果主要取决于细菌暴露在有效浓度中的时间,而与血浆峰浓度无关,除半衰期较长的头孢曲松外,均应一日剂量分次给药。另外青霉素类及某些头孢菌素类半衰期非常短,却加入250~500ml的溶媒中1个多小时才滴完,无法维持有效血药浓度,不仅不能有效杀灭病原菌,更易导致耐药性及热源的发生。⑤品种选择不合理:患者诊断为急性上呼吸道感染,无畏寒、发热等全身症状,仅表现咽红、扁桃体轻度肿大,周围血象显示白细胞及中性粒细胞比例正常,考虑病原体多为病毒,其病程具有自限性,如无其他明显的全身症状及明显细菌感染症状,仅作对症处理即可。而医嘱却使用了第三代头孢菌素进行全身治疗。此外,轻症感染患者尽量选择口服抗菌药物。例如单纯尿路感染的门诊患者,左氧氟沙星同等剂量口服与静滴所达到的血药浓度是相近的,医嘱却使用了左氧氟沙星注射液静滴。在我院应用抗菌药物的患者中,口服给药比例远低于注射给药比例,尤其一些口服生物利用度较高的品种,建议医师采用序贯疗法,以降低患者的治疗费用,提高患者对治疗的顺从性,节约医药资源。⑥无指征频繁更换抗菌药物:抗菌药物若出现不良反应,如严重皮疹、瘙痒、静脉炎及胃肠道反应等引起患者不适,经医师权衡利弊可予以更换,或者体温持续不降或血象一直偏高,伤口恶化未能控制,药敏试验报道出现用药耐药的迹象,医师可在病历上注明更换原因。无指征的频繁更换抗菌药物可能导致耐药菌产生概率增加,感染控制进程延长。 3.2围手术期预防用药不合理 卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出,抗菌药物在预防清洁手术时,一般在术前0.5~2h给药或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程人侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h,总的预防用药时间不超过24h,个别情况可延长至48h,污染手术可依据患者情况酌量延长,抗菌药物选择的视预防目的而定,但必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种[8]。而部分临床医生预防用药时间达到3~8d,术后连续用药数次或数日不仅不能进一步提高预防效果,反而会破坏体内原有正常菌群的平衡状态,大量杀灭敏感菌使耐药菌过度繁殖,这种被选择出的病原菌一旦造成感染常常更加难以控制。此外选用的品种起点偏高,如选用头孢孟多酯钠、盐酸左氧氟沙星等二、三代头孢类以及氟哇诺酮类。如此预防用药并不能降低术后伤口感染率,不仅浪费药品资源,而且增加患者的经济负担,同时易使细菌产生耐药性而造成不良后果。我院部分手术预防使用抗菌药物还存在较严重的用药时机不当问题,主要表现在手术结束后才开始用药。 总结我院抗菌药物不合理使用的原因主要有以下几个方面:①新的抗菌药物不断上市,医生未能很好的了解药物的剂量、用法以及联合用药时可能产生的药物相互作用和配伍禁忌等,无法按照药物理化性质、药代动力学性质给药。②患者因药物知识匮乏,认为好药就是新药贵药,吃好药就能治好病,要求医生开好药。个别医生也盲目选用昂贵和新的广谱抗菌药。③患者的依从性差,不能接受1日内数次给药,要求医生加大剂量一次给药,导致抗菌药物使用不规范。④病原学标本留置不当或者细菌培养过程不规范导致病原菌培养结果不准确,药敏试验无法为临床提供参考依据,给临床选择抗菌药物增加了难度。 针对存在的问题,我院要求各临床科室切实按照《抗菌药物临床应用指导原则》进行整改,并采取了一系列措施加强对抗菌药物合理使用的监管。成立以院长为第一责任人的抗菌药物临床应用督导小组。各临床科主任就卫生部抗菌药物专项整治的各项考核指标签订责任状,将合理应用抗菌药物纳入医院医疗质量管理。利用信息化手段对全院抗菌药物合理应用进行监测、实施抗菌药物分级管理以及处方点评制度,同时严格控制院内各临床科室及I类切口手术患者抗菌药物使用的适应症。医院建立了抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度,每月落实评估、公示及奖罚制度。由药学部负责对临床各科抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序、公示,对于未达到相关目标要求并存在严重问题的,召集相关人员进行诫勉谈话并将有关结果予以通报。此外,为了加强医护人员的业务水平,多次组织全院范围的抗菌药物应用知识培训讲座,使工作在临床一线的医护人员熟悉和掌握《指导原则》,并进行严格考核,不合格的医生和药师暂停其抗菌药物处方资格和调剂资格。 4结论 临床医生在使用抗菌药物时,应严格遵循卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》,正确选用药物,注意给药剂量、给药途径和疗程等,减少无指征用药,考虑患者的特殊病理生理情况,尽可能做到个体化给药。作为临床药师,应该深入临床与医生进行交流,互换信息,宣传药品知识,做好用药咨询,配合好医生合理用药,发现问题及时解决。配合医务部门参加业务查房,做好抗菌药物的合理用药分析,与临床医生面对面讨论,及时纠正不合理用药,保证患者用药安全、有效和经济。 作者:安薇 单位:湖北省中山医院药学部 药物分析论文:药物分析微课设计模式论文 一、引言 作为医药化工领域比较重要的一门优秀课程,药物分析对于药物的研发以及药品质量的全面控制都起到了至关重要的作用。因此,药物分析的双语教学改革对于该类双语人才的培养是非常必要的。近年来,随着经济社会的飞速发展,人们的生活节奏日益加快,可利用的大块时间越来越少,而零碎的时间片段越来越多。另一方面,随着移动通讯技术、社交媒体以及以开放、共享为理念的开放教育运动的蓬勃发展,人们对在零碎时间内的学习要求越来越多越来越强烈,对移动学习的要求日益凸显。近几年出现的“微潮流”证明了这种趋势的合理性,如“微信”、“微博”、“微电影”、“微视频”等。正因如此,美国新墨西哥州圣胡安学院的高级教学设计师、学院在线服务经理戴维·彭罗斯(DavidPenrose)于2008年提出的“微课程(Micro-lecture)”教学模式逐渐在全球范围内兴起。它强调教学知识点的“微化”、“碎片化”、“视频化”,一般时长5分钟左右,以便人们可以利用零碎的时间进行学习。这些微视频可与现代移动技术融合,在移动终端上显现,也可称为移动学习或在线学习。微课程教学模式在国外得到了大力发展,出现了许多微课程网站共学习者随时学习。国内微课教学的发展相对缓慢,只在各网络平台上陆续出现了少量微课程。在医药化工领域,关于药物分析双语教学的微课设计研究目前尚无报道,因此,本文将对此进行探索。 二、药物分析双语教学的微课设计模式 视频教学在我国高等教育中早已普及,微课教学实际上是将视频教学“碎片化”,但又不是简单地进行切片分割,因为微课教学同样要遵循人们的认知规律和认知心理学。通常来说人们对事物的认知时间越久,越容易疲劳,从而丧失学习兴趣。就学习而言,5分钟左右的视频学习符合人的认知规律,容易集中精力,学习效率也高。视频教学一般包含以下几个方面:“学习对象分析”、“学习需求分析”、“学习目标设定”、“教学过程设计”、“教学实施”以及“学习效果测评”等。其中,“学习需求分析”、“学习目标设定”、“教学过程设计”是整个教学设计的基础和优秀。药物分析课程对于医药化工领域的学生来说是非常重要的一门实践性课程,其教学内容与现实生活联系紧密。因此开展微课设计时除了考虑上述视频教学的基本内容之外,还要注重实践内容的设计。其设计模式需要考虑的因素可具体阐释如下。 1.学情分析。由于微课视频是放在网络教学平台上供所有人随时随地进行学习的,而网络学习环境几乎都是开放的,学习者只需要一个邮件地址或者是一个账号就可以登录到平台。而学习者只需要根据自身需要,找到自己希望学习的微课单击一下,就可以学习这门课。正是因为这种开放性,微课设计者在进行教学设计时,并不知道会有哪些学习者来学习这门课程。因此,在设计阶段,设计者需要先分析所设计的课程是面向哪些学习者以及他们可能会有的知识水平,再进一步分析学习者的学习需求,设想他们希望学到什么,掌握到什么样的程度,最后需要分析学习者会处于什么样的情境下进行学习,进而全面了解学习者的情况,进行有效的前期设计。 2.教学目标设定。教学目标是整个微课设计的重要部分,是整个微课教学设计的起点和终点。教学目标的设定具有整体性、灵活性、层次性和可操作性。开放平台上微课程教学目标需要在对学习对象分析的基础上进行,这样才能真正以学习对象为主体,使教学目标更具有针对性和实践性。通常微课程一般是以一个知识点为单位安排教学的,如进行药物分析双语教学时需要学习中国药典(ChinesePharmacopoeia)的基本情况,掌握药典基本框架和使用方法。微课程设计者需要据此设计好学习对象的学习目标,这种目标设定不是一成不变的。 3.教学内容设计。为了实现教学目标,教学内容要精心设计,药物分析双语教学的微课程教学内容设计要考虑到所选择的教学内容与教学目标之间的关联性,更要考虑到能否调动学习者的积极性与学习兴趣。在此基础上,微课程的教学内容设计才能逐步展开,对于微课设计来讲一般兼顾整体与局部的关系,在切分教学内容的同时,要兼顾每个微课的教学内容与整门课程的统一性。对于药物分析课程而言,其本身有很多知识点,每一个知识点都可以设计成一个微课。所以分割教学内容以一个知识点或者一个需要解决的基础问题为单位,将教学内容分解成“整课—各章—各节—知识点”的结构是一个比较合理的结构分级。 4.微课视频设计。微课教学视频在教学内容设计中处于主体地位,教学视频的设计的好坏直接决定了学习者对该课程的学习的兴趣能否持久深入。首先要根据前述的学情分析、教学目标的确定以及教学内容分析来确定教学内容所适合的制作方式与制作工具。然后以一个知识点为单位进行视频内容设计。一般来说主要包含以下两个方面:①学习内容和教学策略设计。即在分析教学内容的基础上,以一个知识点为单位,使用合理的方式,表达出知识点的主要内容。同时应用多种丰富的教学策略,使每一个微课视频可以生动表达每一个知识点。②编辑详细教学内容。即采用文本、图片、音频等手段表达知识点。其中包括微课程标题名称、章节名称、知识点名称、内容、解说等,使微课教学视频制作变得具象化,方便教师的具体制作。 5.微课教学效果反馈。药物分析课程的微课设计是以学习者为中心的,学习者大部分情况下是在进行自主学习,而且双语教学过程更加需要设计者对自己的微课视频是否能有效地被学生接受有所知晓。这就需要教学评价系统来反馈教学效果。由于微课教学大多情况下是学习者通过网络自主学习,其时效性非常明显,因此教学反馈环节设计的好,就可以即时获得学习者的学习反馈,更快地修正微课视频。综上所述,药物分析双语教学的微课设计模式至少需要以上五个方面来组成,每个方面还包含一些小的细节,可具体如图1所示. 三、结语 笔者在药物分析课程双语教学的实践中,深刻体会到了双语教学的不易。而采用新的微课教学方法一方面可以在课堂上使用,另一方面也可以让学习者通过移动终端随时随地学习,这可以较大程度地提升药物分析双语教学的质量。微课教学的优秀是微课视频的设计与制作,其整个过程必须遵循人们的认知规律,比如视频时间长度应在十分钟之内,视频设计者要采用各种方式丰富学习者的视听,使其更加愉悦地接收知识点。微课设计者要注意这些方面。随着移动互联时代的发展,移动学习需求不断增强,微课这种教学模式会在各领域中得到应用,希望本文能成为此潮流中的一颗水滴。 作者:郑辉 李世军 郑卫新 李万梅 单位:杭州师范大学材料与化学化工学院 药物分析论文:高职院校药物分析教学研究论文 [摘要]药物分析是药学专业中理论性和实践性都很强的一门课程。笔者结合高职高专类院校的实际情况,对近几年的教学实践加以总结,从药物分析的理论教学内容、实训教学内容、教学方式和考核方式四个方面进行讨论,以培养出符合高职高专教育要求的高级技术人才。 [关键词]高职高专;药物分析;教学探讨。 《药物分析》作为药学专业的一门优秀专业课程,旨在培养学生具备强烈的药品全面质量控制的观念及相应的知识技能,能够胜任药品研究、生产、供应和监督管理过程中的分析检验工作,并具有解决药品质量问题的基本思路和能力[1],是一门研究药品及其制剂的组成、理化性质、真伪鉴别、纯度检查及其有效成分的含量测定等内容的学科。其主要运用化学、物理化学或生物化学的方法和技术研究化学结构已经明确的合成药物或天然药物及其制剂的质量控制方法以及有代表性的中药制剂和生化药物及其制剂的质量控制方法。学习过程中学生大多难以把握药物分析的特点和规律,无法提高学习水平,有的甚至难以入门。如何帮助他们消除这些障碍,全面提高药物分析的学习水平和教学质量,是值得教师认真研讨的问题,笔者结合自身教学实践,对药物分析教学进行了一系列探索和改进,现将体会报道如下。 1理论教学内容。 高等职业技术教育的主要任务是培养面向基层的高级技术人才[2]。学生应在具有必备的基础理论知识和专门知识的基础上,重点掌握从事本专业领域实际工作的基本能力和基本技能,具有良好的职业道德和敬业精神。在此目的指导下笔者根据学生专业的特点、接受能力,选择难易适中、先进实用的教学内容来保证良好的教学效果,在授课时以分析化学的各类方法为主线,在介绍各种常用分析方法的基本原理、操作、测定条件等知识的基础上,选择一些简单的、学生较为熟悉的药物供学生讨论。 并在教学过程中围绕全面提高药品质量的主题,抓住药品质量控制的鉴别、检查、含量测定三方面的基本规律,紧扣各类药物结构的特点与分析方法之间关系,突出剖析具有特性的方法,尤其重视同一分析方法在不同类型药物分析中的异同点比较。此外笔者还结合国家执业药师资格考试应试指南,把药典知识、药品全面质量控制、药品管理、药品质量标准以及药品检验工作的基本程序等方面的内容也作为讲授的重要内容,使学生尽可能多地了解一些药物及药物质量管理有关的知识,在课堂和实训中取得了较好的效果。 “授之于鱼不如授之于渔”。在具体地讲授过程中,药物分析教材中各类药物基本上是以化学结构进行分类的,所以笔者在教学时紧紧抓住“结构-性质-检验(即鉴别、检查、含量测定)”这条主线,并结合药物化学、分析化学等相关课程的知识,引导学生从剖析药物结构入手,分析其相应的理化性质,介绍所采用的分析方法。在传授学生知识的同时,也教会学生怎样学习这门课程。 2实训教学内容。 实验教学是高等医药院校最基本的教学形式之一,对培养学生科学的思维方法、创新的意识与能力,全面推进素质教育有着重要的作用[3]。高职高专教育中,实训课所占比例较大,这就要求在学生掌握理论知识的同时,还要提高实验技能和动手能力。 为拓宽学生知识面,笔者对药物分析实验内容进行改革。 首先,笔者设计一些基本技能实验对学生进行基本技能、基本方法以及基本仪器设备的训练与应用,培养学生动手能力。例如通过对盐酸普鲁卡因、葡萄糖及其注射液等一些不同类型的药物原料或制剂的性状观测、真伪鉴别及纯度检查实验,使学生能够熟悉并掌握药物分析中常用的性状观测设备及性状描述术语,了解并掌握药品真伪鉴别的物理和化学方法,熟悉药物纯度检查的常规项目及限量的计算,并能熟练规范地进行检查操作。 其二,笔者还增加了综合性实验,主要使学生应用所学知识进行药品质量控制,培养学生分析、思维能力。实验内容主要综合药物分析及其相关学科知识,对实验中出现的问题要求学生进行总结、分析。 如通过对牛黄解毒片及阿司匹林肠溶片等制剂的质量全检验实验,学生能熟悉并掌握药物分析检验工作的程序、项目和过程,为其独立进行药品质量的检验、药品质量标准的研究和制定等工作积累技能。 另外,笔者根据药物分析方法学的要求以及药物分析在实际工作总的发展趋势,安排的七次学生实验涵盖了旋光法、薄层色谱法、容量分析法、紫外-可见分光光度法和高效液相色谱法等常用药物质量控制方法,最大限度地利用笔者的最大教学资源来使学生真正掌握实际工作中将会用到的操作,提高动手能力。 3教学方式。 药物分析课程是一门理论紧密结合实践,操作性、应用性强的学科,学生普遍反映比较难学。学科的特点决定了在教学中注意利用多媒体教学方式,把传统教学中难以表达、难以理解的抽象内容、复杂的变化过程、严格的技术动作、细微的结构等,通过动画模拟、局部放大、过程反复演示等手段予以解决,不但在教学中起到事半功倍的效果,而且有利于提高学生的学习兴趣和分析、解决问题的能力,大大提高了教学效率和质量。 另外,在学生掌握了有关基本知识和分析技术的基础上,笔者根据教学目的和教学内容的要求,运用具体生动的典型案例,将学生带入特定事件的现场进行案例分析,引导学生参与分析、讨论、表达等活动,通过学生的独立思考或集体协作,让学生在具体的问题环境中,进一步提高其识别、分析和解决某一具体问题的能力。例如:结合目前假药劣药给人民群众健康造成重大损害并受到法律追究的实例,近年来接二连三出现的严重药品事故:广西半宙制药集团第三制药厂生产的“梅花K黄柏胶囊”非法搀入过期的四环素,致湖南株洲中毒58人;安徽华源生物药业有限公司未按批准的生产工艺进行生产,生产记录不完整,从而导致欣弗(克林霉素膦酸酯葡萄糖注射液)集中出现患者过敏性休克、肝肾功能损害等不良反应80多例,死亡9例;齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素注射液”因使用了强毒的工业溶剂二甘醇原料,导致多名患者肾衰竭等。假药劣药给国家造成了不可估量的损失,也给患者与家人带来无尽的痛苦,最终生产厂家受到了法律的严厉制裁。实践证明,在教学中恰当地运用案例教学法能使课堂教学收到事半功倍的效果。 4考核方式。 为避免“高分低能”现象,笔者对考核方式和成绩评定进行改革。期末总评成绩包括2部分:一是平时成绩,占30%,根据学生实验课表现及实验报告、讨论分析的情况作出综合评定。二是期末考试成绩,占70%。在理论课试卷设计上,着重主观题的分量,着重考查基础知识、基本理论掌握情况和学生知识面。这样,试卷不再是成绩的最终结果,学生学习积极性得以保持,既保证了学生理论知识的学习又真正提高了学生的实践技能,避免了平时不学习、考前突击现象的发生。 总之,药物分析课的教学探讨是一项系统工程,既涉及教育思想及观念的转变,又涉及教学管理体制的变革;既涉及更新课程内容和教学方法,又涉及平衡传授知识和培养能力的关系。笔者希望通过与同仁们的不断探讨,达到共同提高教学效果的目的。 药物分析论文:医院药物咨询开展的价值及作用分析论文 【摘要】探讨和分析开展药物咨询工作的必要性,提出了开展药物咨询的内容,阐述了开展药物咨询的重要意义。 【关键词】药物咨询必要性内容意义 随着人们对用药安全、有效等问题的关注和医疗改革的深入,“以药养医”的局面正逐步改变,在这一巨大挑战下,我们应提高药剂工作的技术含量,利用自己的专业特长,为患者提供直接的和负责的以达到提高患者生命质量这一既定结果为目的的与药物有关的服务,即药学服务(PC),以保证患者用药安全、有效、合理。就门诊药房而言,药师在接到处方后要进行审方、调配、发药、交待等工作,而门诊药房工作量大,任务繁重,仅靠发药过程中短暂的时间内往往对患者做不到更详尽、确切的解释。因此,开展药物咨询工作就尤为重要,这是药师向患者提供的直接面向患者的药学服务方式之一,也是临床药学的一项重要内容。 一、开展药物咨询工作的必要性 医院面对大量的门诊、急诊患者,就合理用药问题仅靠在发药窗口短暂的时间内医务人员很难做到将各类药品的使用、药物之间的相互作用及注意事项等问题向患者逐一解释清楚。随着祖国的改革开放,大量新药不断研制出来,另外,合资药、进口药品不断增加,多种药物合并使用的处方越来越多,致使药物不良反应发生率也不断升高。商品名的使用,造成同一种成分的药品有多种名称,如甲苯恶唑辛制剂,就有萘福潘、平痛新、肌舒平等多种名称。处方中重复用药的情况屡见不鲜。如头孢氨苄和先锋Ⅴ号两种药合用等。另外,处方中药物互相拮抗的也时有出现,如降糖药甲磺丁脲与利尿剂氯噻嗪合用而导致后者抑制了前者促胰岛腺素的释放。 开设用药咨询服务以后,患者用药中的疑问,可直接向药师咨询,药师可根据患者的提问,有针对性地给予详细指导,从而使患者得到了在医生那里难以得到的药物知识。这种药师与患者面对面的交谈,普及了药学知识,使患者掌握了科学合理的服药方法。这样既可以得到患者的信任,还拓宽了药学人员的专业知识范围。 开展药物咨询工作,可以转变人们对药剂工作的错误看法。在人们的印象中,药师只是从事简单的“照方抓药”工作,对药房的工作要求也只是停留在不要拿错药,服务态度好的水平上。通过开展药物咨询工作,直接与患者面对面地解释与药物有关的问题,药学工作也由传统的保障供应型向药学服务型转变,提高了药师的地位,体现了药师的自身价值,改变了药师在患者与医护人员心中的形象。 随着人们自我保健、自我药疗意识的提高,药物的相互作用、不良反应、用药时间与方法等合理用药内容越来越受到人们关注,开展药物咨询工作,可以满足患者的药疗需求。同时,随着医药科技的不断发展,各种新药广泛应用于临床,医师或药师对各类新药信息往往不能及时全面地掌握,药物咨询服务可以将这种工作中出现的暂时问题得以及时补充和纠正。 展药物咨询工作,可以提高患者用药的依从性,指导患者正确合理地使用药物,尤其在门诊量大的医院中,医师与药师每日接待的患者人次较多,工作任务繁重,与患者接触时间较短,不可能对每一位患者做到详尽周密的解释,患者有时对医师或药师的解释产生模糊概念,甚至根本没听明白,药物咨询服务可以更清楚、详细、耐心地解答患者的疑问,使患者合理使用药品,不会因用药不当而影响治疗效果。 二、药物咨询的内容 2.1儿童、老人和成人用药问题。儿童应慎用成人药首先,成人药物剂量大,小儿服用时要分剂量,难免会出现分剂量不准确的问题,剂量过大,毒副作用增大,剂量过小,达不到有效血药浓度,而某些药物如肠溶片是为了使药物不受胃酸、胃酶的破坏,减少对胃黏膜的刺激,在到达小肠后才崩解产生疗效,这类药物不宜切开或研碎服用。胶囊剂若要分剂量,只能是将胶囊壳打开,将内含药物用目测的方法分。对于缓控释制剂,因内含不等速释放的药物颗粒(使体内药物浓度平衡,以达到长效的目的),若将其从胶囊内到出分量服用,会破坏药粒比例,影响疗效,同时也失去了保护、遮味和隔离的作用。其次,有些成人药物不适宜儿童服用,如常用的诺氟沙星,经动物实验证明对软骨发育有障碍,儿童和孕妇慎用。感冒通中含有双氯芬酸,对肾小管有损害作用,还可导致急性血小板减少及各种脏器出血,小儿排泄功能差,会导致无痛性血尿的发生。因此儿童应慎用成人药。老年人(65岁以上)各脏器的组织结构和生理功能均逐渐出现退行性改变,从而对药物的吸收、分布、代谢、排泄也产生相应的影响。据文献报道,超过60岁的老年人用药物治疗而发生不良反应的危险性是一般成人的2.5倍。因此,给老年人用药时需了解老年人的生理学变化及药物动力学特点,就能合理用药以提高疾病的治愈率,避免或减少不良反应的发生。老年人对药物耐受性低,一般开始剂量要小,为成人的1/2~1/3药量,然后视治疗情况缓慢增加。 2.2用药方法某些药物,如高锰酸钾片,具有很强的氧化作用,常用于皮肤、黏膜的伤口炎症及溃疡的洗涤,促进疾病痊愈,在配制坐浴用的溶液时,应告知患者,要用温开水将其充分溶解成粉红色溶液即可,该溶液不稳定,只能保存2h左右,故应新鲜配制,切忌用开水溶解,否则会分解失效;炉甘石洗剂用药前应充分摇匀,这样才能发挥最大疗效;硼酸粉15g用温开水或生理盐水500mL溶解后湿敷用于消肿,还有中草药的“先煎后下”等这些在使用时需要特殊交待用法的药物应给患者介绍清楚,防止因使用不当影响疗效或导致不良反应发生。 2.3药品的贮存药品都有其一定的储存条件,普通药品常温保存即可,而对于某些特殊制剂,如人血丙种球蛋白、破伤风抗毒素等生物制品需在2℃~8℃下保存。栓剂应在阴凉处存放,防止温度过高而变软变形,影响使用。叶酸、维生素A对光敏感,应避光保存,防止因光线的影响而发生氧化反应,加速药物分解。 2.4服药时间及次数希望药物在胃肠内发挥作用,或者为了使药物充分吸收,迅速奏效,均宜在饭前30min服用,如健胃药、止泻药、滋补药等;反之,要求在消化过程中发挥作用或是避免对胃肠道刺激,则需在饭后15min~30min服用。如助消化药和对胃肠道刺激性较强的药物等;催眠药宜在睡前10min~30min服用;抗过敏药如盐酸赛庚啶于7:00服用药效达15h~17h,而在19:00给药,仅能维持6h~8h;抗贫血药如富马酸亚铁片在19:00服用比在7:00服用的吸收率高1倍左右,故宜晚上服用;解热镇痛药应根据病情酌情服用,对于高热或高热持续不退者,可适当给予解热镇痛药降温,以防止损伤脑细胞,并及时就诊,不可多次给药,避免因使用不当掩盖症状,延误诊治。 为使药物服用之后,获得最佳的治疗效果,就要注意用药的时间和次数。大多数药物是每日服用3次,但由于药物的半衰期不同,在体内消除快的药物、给药次数要相应增加,在体内消除慢的药物,给药次数要相应减少。长期应用的药物,要注意蓄积中毒。另外还要考虑到每天发病的时间。例如,过敏性鼻炎在起床时比中午重,劳力型心绞痛及其他缺血性心脏病在醒后4h内最为多见等。因此,药物的服用时间(如饭前、饭后服等)须根据具体药物而定。如阿奇霉素应在饭前lh或饭后2h服用,治疗哮喘患者时、类固醇制剂应在下午服用。因为哮喘多在后半夜发作,其血清药物峰值在夜间出现,故对患者的治疗有益。 2.5联合用药问题涉及多种药物能否一起服用。多种药物配伍使用,可能表现为药理作用的协同或拮抗、不良反应的加重或减轻等。我院常用药物有上千种,还有几十种自配制剂。多种抗生素药品合用,多种止痛药合用,多种心血管药物合用屡见不鲜。如卡托普利和维拉帕米与地高辛伍用时,前两者均能显着降低地高辛的肾清除率及非肾清除率,使地高辛的生物半衰期明显延长,血药浓度显着升高,易产生中毒症状。 2.6药物说明由于有些药物有多种药理作用和治疗用途,或者一种药物有多种剂型,使用不同的部位能发挥不同的疗效。另外某些厂家的药品说明书较为简单,患者一时弄不明白,如甲硝唑外用,治疗滴虫性阴道炎,口服或注射,治疗厌氧菌感染;卡马西平除治疗癫痫外还治疗三叉神经疼痛等,我们都给患者分别解释清楚。咨询的内容还包括药物的毒副作用,中西药能否一起服用,不要随便加大药量或减少用量,否则达不到治疗效果,甚至导致严重的不良反应。 三、开展药物咨询的重要意义 随着人们更加对自身保健的重视,到医院就诊除看病外,还想多了解一些医药知识,用药咨询处起到了对医生看病的补充,使患者掌握了科学服药方法,获得了对该病用药的知识,对于疾病的早日康复是非常有益的。 参与咨询的人员应具有丰富的临床医学知识。掌握各类药物的药理作用,用法用量、不良反应、禁忌证,还应懂得各类药物的理化性质、复方制剂的组成,体内相互作用,药品的保存条件等。做好用药咨询工作,必须不断学习新理论、新知识,还要具有满腔热情地为患者服务的精神,深入浅出地回答患者提出的各种问题。 药物咨询工作是医院药学的重要组成部分,是药剂科的窗口。药物咨询工作的好坏,关系到药剂科的工作质量和患者享有的医疗服务质量。用药咨询服务是在门诊药房开展临床药学的新形式和方法。药物咨询工作是临床药学的前哨阵地,做好药物咨询工作对于开展临床药学具有重要意义。 药物分析论文:药物经济学在控制中的作用分析研究论文 摘要如何控制药品费用的上涨已成为当前迫切需要解决的问题。药物经济学研究为解决这一问题提供了一个新的工具。本文对药物经济学的定义、研究方法、实施步骤及作用进行了介绍。 关键词药物经济学药品费用控制 近年来,我国的医疗费用每年以30%的速度增长,远远地超出了国内生产总值10%左右的增长速度,从而严重影响了我国经济的发展和人民生活水平的提高。如何控制医疗费用的迅速增长已成为大家所关心和需要解决的问题。药品费用是医疗费用的重要组成部分,在整个医疗费用中占有相当大的比例,是影响医疗费用急剧增长的主要因素之一。目前我国医院的业务收入中有50%左右来源于药品,因而医疗费用的控制焦点之一就是如何控制药品费用的迅速增长。 控制药品费用迅速增长的关键是弄清楚药品费用上涨的原因,然后对症下药。造成药品费用迅速增长的因素很多,但归纳起来不外乎两个方面:一是合理因素即不可控因素,如人口增加和老龄化、疾病谱改变、慢性病增加、居民保健意识增加、药品成本提高等;二是不合理因素,如价格管理存在漏洞,医疗补偿机制不完善,以药养医、用药管理松懈,现行的医疗制度存在弊端和不合理用药等。 药品费用控制要从医疗服务的提供方即医院,付费方、需求方即病人等方面着手,重点是在尽可能满足人民群众的医疗需求的基础上控制费用上涨中的一些不合理因素,优秀是合理使用有限的卫生资源,保证卫生服务的公平性和特需性。 目前国内外在控制药品费用方面采取了许多切实可行的方法,如药物利用评价[1],药品价格控制,风险共担合同[2],制定基本医疗目录和医疗保险用药目录,实行“总量控制、结构调整”,改革城镇职工医疗制度即费用共担[3],以及职业道德教育。这些方法对控制药品费用的上涨确实起到了关键作用,但也存在着某些不足之处。一是它更多地考虑药品的价格,而忽视了药品的成本效果,因而其在控制药品费用短期上涨的同时,可能带来药品费用的长期上涨;二是它对医疗服务的提供方和需求方的控制带有一定的强迫性,没有充分发挥他们的主观能动性。药物的经济学评价可弥补这一缺陷,它从药物的成本和治疗效果两个角度出发,综合评价药物治疗的成本效益。 一、药物经济学。 (一)定义:药物经济学(pharmacoeconomics)是指药物治疗对卫生保健系统和人类社会所付出的成本和产生效果的描述和分析。具体地说,药物经济学应用现代经济学的研究手段,结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果,全方位地分析不同药物治疗方案、药物治疗方案与其它方案,如手术治疗以及不同医疗或社会服务项目,如社会养老与家庭照顾等的成本、效益或效果及效用,评价其经济学价值的差别。药物经济学的服务对象包括医疗保健体系的所有参与者:政府管理部门、医疗提供单位、医疗保险公司、医生以及病人。药物经济学目前已发展成为一门新兴的边缘学科,受到越来越多的研究者的重视。 a (二)研究方法:药物经济学研究的方法主要有4种:最小成本分析(costminimizationanalysis,CMA),成本效果分析(costeffectivenessanalysis,CEA),成本效用分析(costutilityanalysis,CUA)和成本效益分析(costbenefitanalysis,CBA)。 1.最小成本分析:最小成本分析是在临床效果完全相同的情况下,比较何种药物治疗,包括其它医疗干预方案的成本最小。它首先必须证明两个或多个药物治疗方案所得结果无显著性差异,然后通过分析找出成本最小者。由于它要求药物的临床治疗效果,包括疗效、副作用、持续时间完全相同,应用范围较局限。 (转贴于中国论文下载中心??www1lunwennet1net)2.成本效果分析:成本效果分析是较为完备的综合经济评价形式之一,比较健康效果差别和成本差别,其结果以单位健康效果增加所需成本值即成本效果比值表示。其特点是治疗结果不用货币单位来表示,而采用临床指标,如:抢救病人数、延长的生命年、治愈率等。成本效果分析的比值通常采用两种表示方法:(1)成本与效果比值法:成本与效果比值,即每产生一个效果所需的成本。(2)额外成本与额外效果比值法:是指如果给予一额外成本,是否能产生额外效果,成本效果分析虽然受到其效果单位的限制,不能进行不同临床效果之间的比较,但其结果易于为临床医务人员和公众接受,是药物经济学研究的常用手段。 3.成本效用分析:成本效用分析是成本效果的发展,与成本效果有许多相似之处。从某种程度上讲,两者均用货币来衡量成本,并且测量结果也都采用临床指标作为最终结果的衡量参数。所不同的是成本—效果为一种单纯的生物指标,如延长寿命时间、增加体重、降低的血压数等。相反,成本效用分析中的结果却与质量密切相关,注意到病人对生活质量的要求,采用效用函数变化,即常用单位是生活质量调整年(qualityadjustedlifeyears,QALY),而非健康结果变化。可以进行不同疾病药物治疗措施的比较,是近年来受到推崇的药物经济学研究方法。然而,不同疾病影响病人生活的不同方面,通用的生活质量指标不能反映疾病的特殊性,因此,药物经济学研究界对于成本效用分析的合理性尚有争议。 4.成本效益分析:成本效益分析是一种成本和结果均以货币单位测量的经济学分析方法。与成本效果分析所不同的是结果以货币形式表现出来,它不仅具有直观易懂的优点,还具有普遍性,既可以比较不同药物对同一疾病的治疗效益,还可以进行不同疾病治疗措施间的比较,甚至疾病治疗与其它公共投资项目,例如公共教育投资的比较,适用于全面的卫生以及公共投资决策。然而,许多中、短期临床效果变化,例如患病率、死亡率、残疾状态难以用货币单位衡量,有关长期效果的数据资料很少或者很不全面,而且经济学家以外的临床医疗人员和公众很难接受以货币单位衡量的生命、健康的货币价值。所以,成本效益分析在卫生经济学以及药物经济学研究上的应用远远少于成本效果分析。 (三)实施步骤:药物经济学分析的实施需要10个步骤来完成:(1)明确药物经济学研究的问题;(2)确立研究的观点;(3)治疗方案和结果的确立;(4)选择恰当的药物经济学方法;(5)结果的货币价值;(6)资源的区分;(7)确立结果事件的概率;(8)决策分析;(9)进行成本兑现或敏感性或增量成本分析;(10)结果表示。 必须明确药物经济学所研究的问题和研究观点。 药物经济学的观点可来自于社会、付费方、机构、部门、病人、任何或所有这些方的一个结合。其次,必须区分治疗方案和与它们相关的积极或消积的后果。选择药物经济学的分析方法,将其治疗结果用货币价值来表示。药物获得成本与医疗成本包含在与临床效果直接相关的成本之中,也可来源于文献或者历史记载,也可以将其建立在合理的假设基础之上。 二、药物经济学研究在控制药品费用上涨方面的作用。 药物经济学不仅注重药物治疗的成本,同时也关注药物治疗的结果,因而在控制药品费用方面具有较强的科学性和可接受性。药物经济学的作用主要通过下面几个方面来体现。 (一)指导新药的研制生产:我国实行的是社会主义的市场经济,在市场经济中,商品的需求取决于商品的价值和质量。药品虽作为一种特殊商品,但其仍具有一般商品的特征,其需求同样的取决于药品的价值和质量(效果)。药品的成本效果(效益)越大,其需求量也越大。因此,对研制生产药品的厂商来说,必须尽可能研制生产出成本—效果好的药品,从而获取所需的利润。药品生产厂商可根据药物经济学研究结果,作出是否生产某种药品或在遵循药品价格制定原则的前提下适当降低药品的价格以提高药品的成本效果。 (二)用于制定国家基本医疗保险医疗用药报销范围:目前我国的《国家基本药物目录》主要是根据临床医疗需要来考虑的,即药物的安全性和有效性,经济因素、价格因素考虑较少。该药物名录适用于全民,主要是指导和规范临床用药行为。基本医保医疗用药核销范围的药物遴选是以《国家基本药物目录》为基础形成的。用药核销范围既考虑临床需要,又考虑经济等综合因素。其经济因素主要指药物的疗程价格,它没有考虑药物治疗过程中的其它费用,如检查化验费、住院费等;它也不考虑药物的成本—效果比或成本效益比,因而存在着一定的缺陷。目前国外如澳大利亚和加拿大在确定药品报销范围时,除了要求厂商提供药物的安全性和有效性数据外,还要求厂商提供该药与国内治疗同样疾病的最常用药物或以适当的非药物治疗措施作为对照比较物的药物经济学结果,国家指导委员会将参考药物经济学的结果来作出是否给予报销的决定。 (三)帮助医院制订医院用药目录、规范医生用药: 目前我国许多省市为了控制医疗费用的迅速上涨,开始实行“总量控制、结构调整”政策。其基本思想是提高医务人员的劳务价值,降低医院的药品收入,使药品费用的增长幅度控制在一定的范围内。这一政策的推行,对医院的药品使用提出了新的要求。它要求医院尽可能使用疗效好、价格低的药物,即成本效果好的药物,将成本效果好的药物纳入医院的用药目录中,以便药物费用的增长幅度控制在政策规定的范围内。药物经济学的研究结果有助于医院将那些成本效果好的药物选进医院用药目录中。同时,医院用药目录的制订可规范医生的用药行为,阻止不合理用药。 (四)确定药物的适用范围:任何药物都不是万能的,都有一定的适用范围。对患某种疾病的某一人群有效的药物对另一人群不一定有效,其成本效果也是低的。例如,降胆固醇药物用于治疗具有一定危险因素的高胆固醇血症病人,是公认成本效果好的治疗措施,而用于单纯高胆固醇血症病人,则成本效果不佳。若将降胆固醇药物用于治疗许多没有危险因素的单纯高胆固醇血症病人,则不但不能降低医疗费用,相反将引起医疗费用的上涨。药物经济学研究的是特定人群特定疾病药物治疗的成本效果,因而其针对性较强,目的比较明确。 (五)帮助病人正确选择药物:随着经济的发展,人民生活水平和文化素质的提高以及医疗体制的改革,病人的自我保健意识将逐步增强,医疗服务市场的特殊性也将因此有所改变,不会纯粹是医疗服务的供方市场,尤其是药品服务,越来越多的病人将会自己到医药商店选择和购买药品。因此,病人对有关药品信息的需求将会增加,尤其是药品的价格、效果和成本效果。 病人希望得到成本效果比较好的药品,药物经济学研究可满足病人这方面的需求。 药物经济学可从多方面来控制药品费用的迅速上涨,在我国开展药物经济学研究具有非常重要的现实意义,必须给药物经济学在控制药品费用中的作用以一席之地。目前,我国的药物经济学研究还刚刚起步,许多人对其还不了解,知之甚少,国家在制订《公费医疗用药报销范围》没有完全考虑药品的药物经济学特性。因此从现在开始必须大力开展药物经济学的宣传和研究工作,并象澳大利亚和加拿大国家一样将药物经济学研究纳入有关的规定中,充分发挥药物经济学的作用。 药物分析论文:显色反应在药物分析中的体现论文 【摘要】显色反应在药物分析中常用于药物的鉴别、检查和含量测定,文章着重讨论药物定量分析中的显色反应类型,特别是用于含量测定的显色反应类型——配位显色反应、氧化还原显色反应、离子缔合显色反应、重氮化-偶合显色反应、亚硝化显色反应、缩合显色反应、碱处理显色反应、脱水显色反应、电荷转移显色反应和超分子显色反应等。 【关键词】药物分析显色反应 前言 所谓显色反应是指在被测药物体系中加入某种试剂而呈现颜色的反应,也叫呈色反应。显色反应在药物分析中常用于药物的鉴别、检查和含量测定。目前在药物分析中的显色反应有配位显色反应、氧化还原显色反应、离子缔合显色反应、电荷转移显色反应、重氮化-偶合显色反应、亚硝化显色反应、缩合显色反应和超分子显色反应等,但是至今未有人加以总结讨论,本文就这些显色反应类型分别加以讨论,以供同行们参考。 一、配位显色反应 配位显色反应是最为常见的一种显色反应。利用有机药物分子中含有的配位基团与金属离子或药物中含有的金属离子与含配位基团的化学试剂形成有色配合物的显色反应叫配位显色反应(后者是普遍现象,这里不再举例)。例如江虹等在pH为7.0~8.0的弱碱性溶液中,利用Th(Ⅳ)与四环素(TC)、强力霉素(DOTC)、土霉素(OTC)和金霉素(CTC)结合形成1∶2的浅黄色配合物,建立了用于市售四环素和土霉素药物含量测定的新方法。李胜等[2]在0.8~1.4mol/L盐酸介质中,利用氟罗沙星与Fe(Ⅲ)在室温下形成组成比为2∶1的在402nm处有最大吸收的稳定配合物,线性范围为2~48μg/ml,建立了片剂和胶囊中氟罗沙星的测定方法,相对标准偏差小于2.8%。吩噻嗪类药物在pH2时可与钯离子形成红色配合物,这就是测定吩噻嗪类药物的钯离子比色法。 二、氧化还原显色反应 氧化还原显色反应是利用氧化性物质氧化还原性物质产生有色物质的显色反应。如在pH2.5氯乙酸-氯乙酸钠缓冲液中,在加热条件下,偏钒酸铵迅速氧化异丙嗪,得到一种在520nm处有最大吸收的樱红色产物,可用分光光度法测定制剂中的异丙嗪含量。又如皮质激素类药物将氯化三苯四氮唑还原为在485nm处有最大吸收的红色三苯甲臢染料,可用于皮质激素类药物(如氢化可的松)的定量测定。 三、离子缔合显色反应 离子缔合显色反应是利用带电荷的有机药物分子与带相反电荷的染料分子按计量比靠静电结合形成有色离子缔合物。如在pH3.5~4.0的缓冲介质中,西地那非与乙基曙红反应形成离子缔合物,使乙基曙红溶液颜色发生明显改变,离子缔合物的最大吸收波长在550nm,比乙基曙红红移了30nm,建立了万艾可中西地那非含量测定的新方法。 四、重氮化-偶合显色反应 重氮化-偶合显色反应利用芳伯氨基的重氮化反应再与偶联组分形成有色偶氮化合物的显色反应。例如田孟魁等利用磺胺类药物的重氮化反应再与α-萘酚偶联形成有色偶氮化合物测定了磺胺类药物的含量。利用对氨基苯磺酸重氮化溶液与胆红素偶联形成红色偶氮胆红素,建立了分光光度测定珍黄液中胆红素含量的新方法。 五、亚硝化显色反应 亚硝化显色反应是含酚羟基或仲胺基的有机药物分子与亚硝酸根反应产生有色亚硝化产物的显色反应。例如孟召晖利用肾上腺素与亚硝酸钠在中性介质中发生反应,在pH4.74的醋酸-醋酸钠缓冲溶液中,其亚硝化产物具有稳定的特征吸收峰,其最大吸收波长为477nm,测定的表观摩尔吸光系数为1.67×104L·mol-1·cm-1。利血平是仲胺类生物碱,能在稀硫酸介质中与亚硝酸钠发生亚硝化反应,产生在390nm处有最大吸收的黄色亚硝基利血平,可用于利血平原料药的分析。 六、缩合显色反应 缩合显色反应是指利用药物分子中的伯氨基与芳香羰基化合物(如芳醛、芳酮)形成有色席夫碱或利用药物分子中的羰基与含肼基的化学试剂形成有色腙类的显色反应。基于庆大霉素与3,5-二溴水杨醛缩合形成黄色席夫碱的反应建立了庆大霉素光度测定新方法,测定的表现摩尔吸光系数ε430达9.98×104L·mol-1·cm-1;利用茚三酮在酸性介质中与阿米卡星发生缩合显色反应可建立阿米卡星含量的测定方法;根据地塞米松磷酸钠具有4-3-酮甾体结构,与异烟肼发生缩合反应显黄色,在404nm处有吸收峰,建立了异烟肼比色测定麻地喷雾剂中地塞米松磷酸钠含量的方法。 七、碱处理显色反应 碱处理显色反应是利用碱性溶液处理有机药物分子使其形成有色钠盐的显色反应。如大黄素与NaOH反应产生在530nm处有最大吸收的红色大黄素钠盐,用Tween-80-(NH4)2SO4液固萃取体系萃取分离大黄中大黄素,用碱溶液处理所得大黄素,测定了中药大黄中的大黄素。 八、脱水显色反应 有机药物分子通过脱水产生有色物质的显色反应叫脱水显色反应。如雌激素在硫酸-乙醇介质中发生脱水反应,进而重排形成有色物质,这就是典型的Kober反应比色法。 九、电荷转移显色反应 电荷转移络合物也叫电子给予体-接受体络合物,电荷转移显色反应是指一类由富有电子有机药物分子(电子给予体)和缺少电子分子(电子接受体)两种分子形成有色电荷转移络合物的反应。电子给予体通常是含有孤电子氮原子的有机药物分子,电子接受体通常是缺少电子分子,如红霉素与结晶紫形成了电荷转移有色络合物,其最大吸收波长在593nm处,建立了测定制剂中的红霉素测定方法。 十、超分子显色反应 超分子显色反应是利用生物大分子与染料通过分子间作用力、静电引力及氢键等形成超分子而显色的反应。例如蛋白质在酸性条件下与虎红发生超分子显色反应,可以建立蛋白质的定量分析方法。 药物分析论文:药物流产护理分析论文 1资料与方法 1.1一般资料:本组1000例早孕妇女,自愿要求药物流产,身体健康,月经周期正常,年龄18~42岁,停经≤49天。 1.2适应证:停经49天以内,B超显示宫内妊娠,孕囊平均直径≤20mm,无感染性病灶,血常规正常,无使用米非司酮及米索前列醇禁忌证。药物流产前应排除异位妊娠,否则异位妊娠误行药物流产可导致失血性休克[1]。 1.3方法:第1、2天每早8时各顿服米非司酮75mg,服药前后2h须空腹,第3天8时空腹来院服米索前列醇600μg,并观察4~6h。如果孕囊未排出,可重复口服米索前列醇600μg,直到胎囊完全排出。如果阴道出血量过多,即在无菌操作下行清宫术。 2结果 1000例患者用药后5h内排出完整妊娠物973例,27例失败,其中21例重复用米索前列醇后3h排出完整妊娠物,6例在严格无菌操作下行清宫术。在院观察期间,全部病例阴道出血量相当于正常月经量。妊娠物排出后淋漓出血6~10天,月经复潮在药流后28~40天。 3护理 3.1心理护理:对手术疼痛及有关风险的恐惧是受术者普遍存在的最突出的心理反应,护士应对不同年龄、文化、婚姻等情况的患者,采用不同的有利于患者的语言进行交流。首次药物流产,多由于环境陌生,惧怕疼痛、出血、不了解整个过程及疼痛持续时间和药流后康复情况等,常表现为精神紧张、不知所措、恐惧焦虑等。对已婚未采取任何避孕措施或避孕失败的经产妇,其忧愁、矛盾心理,多为社会因素,因工作紧张及家务繁忙而致身体恢复时间过短,或不愿为他人所知等心理负担,而表现为情绪紧张。针对不同对象运用交流技巧,加强卫生知识宣教,融洽医护患关系,稳定药流患者紧张情绪,缓解恐惧和焦虑。医护人员应亲切劝慰早孕者,用礼貌语言介绍医疗环境、治疗经过、配合方法、中间可能出现相关问题以及应对疼痛的特殊技巧等。护士不但要熟练掌握各种技术操作,还要不断提高自身道德修养,采取交流技巧,帮助她们调整不良心理,用通俗易懂语言讲解药物流产的大致过程,使其明白药物流产是一种安全简单的过程,整个过程会有轻微腹痛,但不会经受太大痛苦,90%以上的孕妇会自动排出妊娠囊,从而使其有安全感,情绪亦会放松下来。未婚先孕者,可能存在一种羞耻心理,表现为躲躲闪闪,不愿说出真实姓名、年龄及工作单位,不愿碰见熟人。多由于年龄小、缺乏有关知识及社会适应能力。医护人员不能歧视、嘲笑、议论她们,应同情、关心、安慰她们,宣传性道德方面的知识,应说明医护人员会遵守职业道德,维护她们的隐私,为她们保守秘密,使她们从心理上得到温暖,卸下思想包袱,积极配合接受治疗。对已婚者多用医嘱性的语言、婉转语气进行有关知识宣教,如采取避孕措施的必要性,可行的避孕方法,药流后相应的休假安排,以解除她们的后顾之忧。 3.2用药指导:护士为患者发放药流药物时,应主动提供咨询服务,应详细介绍服药方法、剂量及可能出现的不良反应,如少数人服药后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、少量阴道出血、头晕、荨麻疹等,告知患者对症处理后即可解除,以减少其不必要的担忧。并注意观察阴道出血量,有无腹痛及阴道排出物。在家服用“米非司酮”期间如有腹痛或出血过多(出血量≥月经量2倍者)应立即前往医院检查,如阴道有排出物,应保留标本,及时来院检查胚囊绒毛是否完整。 告诉患者药流的危险性,要选择有清宫条件的门诊药流,不允许自行在药店购药。服药的第1、2天可在家休息,也可以正常上班,但应避免重体力活动。第3天8时,患者空腹来院,由护士发放米索前列醇600μg,口服后到门诊观察室休息,观察室环境应保持清洁、安静、优雅,使患者心情放松。放柔和的音乐,内设若干床位,并分别用布帘隔开,设有单独卫生间,卫生间备用消毒便盆,嘱其将阴道排出物保留在便盆内,由专门护士检查是否为妊娠物及胚囊绒毛是否完整。胚胎物排出后需在医院留院1h,观察阴道出血量及腹痛情况,并作相应处理,若阴道流血不多可回家休息。 3.3健康宣教:(1)流产后2周内适当休息,保持心情舒畅,避免过度悲伤、紧张、恼怒,以免影响子宫收缩。(2流产后的最初2~3天,阴道流血量一般相当于月经量或略多于月经量,若阴道流血量过多或持续不净要及时复诊。(3)注意保暖,避免冷水浴及冷饮,避免过冷引起其他并发症。(4)药流后阴道正常酸碱度被恶露血改变,加之子宫内膜创伤,机体生理防御机能减弱、抵抗力下降,极易造成女性生殖道感染。保持会阴清洁,流产后2周和流血期间禁止盆浴和坐盆,禁止游泳。保持会阴部清洁干净,勤换卫生巾、纸。每晚用清水清洗外阴,用清洁干燥的毛巾擦干,切勿用手掏洗阴道,也不可自由用任何药物洗剂冲洗阴道[2],可采取淋浴保持身体清洁。(5)饮食上应吃高蛋白富有营养易消化食物,如:肉、蛋、乳及豆类,忌食生、冷、辛辣。避免重体力劳动和剧烈运动。(6)病发症的自我观察:发热,体温37.5℃以上及寒战现象;阴道分泌物有恶臭现象;严重腹痛、恶心、呕吐现象;大量阴道出血或出血持续2周以上[3]。(7)流产后休息3-4周,如有异常时及时就诊;1个月内禁止同房。 药物分析论文:降压药物不良反应分析论文 1利尿药 有些利尿药会引起体内的离子钾丢失。它会引起虚弱、乏力、腿脚抽搐等症状。多吃一些富含钾离子的食物可以缓解钾的丢失,同时在医生的指导下,也可以把含有钾的溶剂或药片与利尿药一起服用来预防缺钾,像阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯这几类药都具有保钾作用,它们可以自己单独使用,也可以与安体舒通一起使用。有些人在长期使用利尿剂之后也有可能得上痛风,但是这种不良反应不常见而且可以通过有效的方法来控制。利尿药也可以升高糖尿病患者的血糖,多数情况下是通过控制饮食、合理应用胰岛素和口服降糖药来控制血糖。只要有医生合理的指导,血糖一般都不会升得太高,但也会有极个别的人出现性功能减退的表现[1]。 2β-受体阻滞剂 醋丁洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔会导致失眠、手脚发凉、乏力、抑郁、心率减慢还有哮喘样症状,也有可能引起性功能减退。如果病人有糖尿病同时服用胰岛素,就应该对所出现的症状做密切检测。 3ACEI类药物 卡托普利、依那普利、赖诺普利可以引起皮疹、味觉缺失、干咳等。少数情况下可以引起肾衰。 4血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 这种药物偶尔可以引起头晕等症状。 5钙通道阻滞剂 地尔硫卓、尼卡地平、硝苯地平、维拉帕米可以导致心悸、踝关节肿胀、便秘、头痛、头晕,总之这些药物的不良反应有很大差异。 6α-受体阻滞剂 这些药物能够引起心率增快、头晕以及站立低血压。 7α、β联合受体阻滞剂 用此疗法的病人经常出现站立低血压。 8中枢激动剂 α-甲基多巴能使病人在起身站立时血压大幅度下降,如果血压降得太低则会使人有晕厥的感觉。同时也会出现困倦、滞缓、口干、发热、贫血等现象。男患者有时会出现性欲减退。可乐定、胍那苄、胍法辛可以导致严重的口干、便秘或者困倦[2]。这些药物严禁快速停药,因为那样会导致血压快速上升并有可能危及患者生命。 9外周肾上腺素能受体阻滞剂 利舍平可以引起鼻不通气、腹泻、胃灼热,这些问题一般不需要特殊治疗,通过改变用药剂量就可以解决。如果病人有失眠或抑郁倾向,这些药物就应该停用。胍那决尔、胍乙啶会导致一些人长期腹泻,如果患者接受长期治疗,这些症状会有所减轻。一般来说这些药物在病人站立时降压都过于强烈,以致于有些人会在早晨起床或突然站立时感到头重脚轻。如果病人出现上述反应,并且持续时间超过1~2min,坐下或躺下都不缓解的话,就应该减量或者停用一顿。同时有些药物在万不得已的时候才能使用,比如胍乙啶。服用这种药时要避开阳光和人群,因为在这些情况下会导致低血压。有些男患者还会出现性功能减退[3]。 10血管扩张剂 肼屈嗪能够引起头痛、眼部周围水肿、心悸还有关节疼痛。一般来说这些症状都不太严重而且这种药很少单独使用。米诺地尔只用于那些顽固性高血压病人,它能导致水钠潴留和毛发增生。 药物分析论文:中药治疗药物监测现状分析论文 【摘要】通过查阅近年来大量文献,文章针对中药不良反应的严重性和中药治疗药物监测(TDM)发展滞后的现状,对如何借鉴西药TDM开展中药TDM进行了探讨,以需要进行治疗药物监测的各类中药为突破口,总结归纳了中药TDM的研究思路并分析了其研究方法,且在方法中提到无创伤性样品(如尿液、唾液等)的应用。 【关键词】中药治疗;药物监测;不良反应 中药治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring,中药TDM)是以中医药理论及药物动力学与药效动力学理论为指导,其通过各种现代化测试手段,定量分析生物样品(血液、尿液、唾液等)中活性成分及其代谢物浓度,探索血药浓度安全范围,并应用各种药物动力学方法计算最佳剂量及给药间隔时间等,实现给药方案个体化,从而提高药物疗效,避免或减少毒副反应,同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验依据的方法。在临床实践中由于中药引起的不良反应日趋增多,且随着中草药药动学研究的广泛深入,使人们认识到要做到合理的使用中药,就必须对其在体内的作用规律进行深刻剖析,因而中药TDM应运而生并成为实现中药用药安全性的有效手段。 1中药TDM现状 与西药TDM相比,中药TDM发展还比较滞后,目前还处于探索阶段,由于中药成分的复杂性和特殊性,药效物质基础和作用机理尚未完全清楚,这些都制约了中药TDM的开展。虽然没有西药TDM中诸如卡马西平[1]、氨茶碱[1]等成熟的监测理论和方法,但近年来大量的中药药动学[2,3]及临床药动学的研究[4]为中药TDM的开展奠定了坚实的基础,在此基础上进行中药TDM,降低中药不良反应的发生频数,从而将实现中药用药的安全性和合理性。 根据血浆中游离药物浓度可间接的作为作用部位药物浓度的指标[5]这一原理,有人提出,在血药浓度-效应关系已经确立的前提下,对中药及中成药进行TDM的研究思路可以分为以下几方面:(1)以活血化淤中药作为突破口,开展中药TDM,且已积累了一些资料,如川芎嗪、阿魏酸、丹参酮、水蛭素等[6]。(2)对毒性大的中药开展TDM,需在对这类中药进行充分的药动学研究基础上,通过设计合理给药方案,扬长避短,开发为高效安全新药,故这类中药的药动学及TDM亟待研究[7]。(3)确立TDM的监测指标,从而进行有效成分的治疗药物监测,在这方面,河南中医学院附属医院针对中医90%以上处方应用甘草这一传统习惯,对“中药甘草制剂的TDM”进行了探索[8],提出了以血钾作为其TDM的监测指标,为临床合理使用甘草制剂,避免可能造成的醛固酮增多症(尤其与利尿药合用)提供了重要的科学依据。 在血药浓度-效应关系未确立的情况下,目前许多临床药学工作者在努力寻找中药活性成分血药浓度的测定方法,有人提出以中药的剂量-效应关系来代替血药浓度测定,以便求得有关药动学参数,制定合理给药方案[9]。但是由于中药成分的复杂性以及药理活性部位不明确,没有可靠的监测指标,因此,中药的TDM应符合中医特点,紧密结合中医临床和中医药理论,以中医的“证”为基础,如易使人失阴亡阳的虚证、急症、重症,在辨证拟定给药方案的基础上进行监护。药物方面主要是霉、剧、峻方药的作用,如大承气汤[10]等。 2中药TDM的展望 中药TDM具有广阔的应用前景,可以辅助诊断和处理药物过量中毒,在实现个体化用药、制定合理给药方案方面发挥重要作用,并且对中药药动学和药效学研究具有指导意义。与西药相比,中药具有其独特的优势,即增效减毒。传统的中医以八纲、六经、气血津液及脏腑辨证为理论,对临床望、闻、问、切资料进行归纳,得出诊断结果是何证,再利用中药对症治疗。这在某种意义上进行了个体化给药,但是要将经验用药推进到科学用药,必需借鉴西医临床药学理论开展中医临床药学,利用客观、合理、可靠的指标(如血药浓度)来进行中药TDM,从而制定中药科学的个体化给药方案。通过中药TDM,获得大量治疗学的定量化数据,指导临床科学地辨证施治,解决长期困扰中医学的特、速、长和显效及其疗效重复性的难题,以带来中医药新的革命。 中药TDM在某种意义上与不良反应事件息息相关,应针对中药不良反应的现状及其产生原因[11]如药物因素、机体因素、用药因素来开展中药TDM。对于那些治疗窗口窄的药物,如细辛[12]日用量超过20g出现不良反应,马钱子生药服用量达到7g可致死亡[13];中毒症状容易与疾病本身相混淆的药物,如洋地黄毒性反应症状出现时,较难诊断的是因洋地黄用量不足,还是洋地黄中毒引起的[14];个体差异大的药物,如白芍、熟地本为无毒之品,常人服用一般不会发生过敏反应,但个别病人服后可引起过敏[15];需长期服用的中药及其制剂,如朱砂安神丸服用过久,可以造成慢性汞蓄积中毒[16];在治疗范围内,具有非线性动力学特性的药物,如双香豆素[17]等都需进行TDM,这些中药已有相应的药动学研究结果,但尚未进行中药TDM,对上述这些中药进行TDM将为药物过量中毒的诊断和处理,提供有价值的判断依据。肝肾功能损伤的患者,药物的代谢、排泄能力降低,若采用常规方法给药易引起不良反应或导致中毒,对这部分患者进行中药TDM具有非常重要的临床意义。另外,当有些中药血药浓度与效应有较好的相关性,但临床用药已达最大剂量尚不见疗效时,应对这些中药开展中药TDM研究,将成为临床辅助诊断的手段。开展中药TDM,目前样本的选择与西药TDM一样主要采用血液进行药物浓度监测,即给药后不同时间抽血测定活性成分的血药浓度,分析实验数据并计算药动学参数,从而阐明活性成分在体内的动态变化规律。但测定的血药浓度是药物总浓度,不能代表具有药理活性的游离药物浓度,且存在采样时对患者造成反复多次的针刺创伤等弊端。而非创伤性采集的样品,如尿液、唾液、毛发等各有其不同的优点,其中唾液样品几乎不含蛋白,唾液中的药物浓度可直接反映血中具有药理活性的游离型药物浓度,对采样者(患者)可避免采血带来的弊端,在西药TDM领域中,唾液药动学是研究的前沿,也可以应用在中药TDM研究中。另外先进的现代分析仪器、技术和方便、快捷的计算机应用软件为中药临床药学的开展提供了便利可行的条件,进而将更加促进中药TDM的发展,制定安全、合理、有效的给药方案。 3结语 综上所述,我国中药TDM刚刚起步,随着进入个体化用药的时代,运用中医学理论,使中药密切结合临床,在人体内发挥最大、最合理的防治疾病效能,并运用现代科学方法探讨其有关的作用机理,开展我国独特的中药治疗药物监测,对阐明和揭示中药作用机制及其科学内涵,设计及优选中药给药方案,促进中药新药开发和剂型改进及质控,推动中医中药走向世界,并最终实现中药现代化具有重要意义。 药物分析论文:抗生素的药物不良反应分析论文 【摘要】目的帮助临床医生了解抗生素的药物不良反应,促进临床合理使用抗生素药物,保证患者用药安全、有效、合理。方法复习文献资料,从过敏反应、毒性反应、特异性反应、二重感染、联合用药引起或加重不良反应等几个方面,综述抗生素的药物不良反应及临床危害。结果抗生素的药物不良反应可以预防和控制,应重视患者用药过程中的临床监护。结论抗生素的药物不良反应应引起临床医生的高度重视。 【关键词】抗生素;不良反应 药物的不良反应是临床用药中的常见现象。它不仅指药物的副作用,还包括药物的毒性、特异性反应、过敏反应、继发性反应等[1]。抗菌药物是临床上最常用的一类用药,包括抗生素类、抗真菌类、抗结核类及具有抗菌作用的中药制剂类。其中以抗生素类在临床使用的品种和数量最多。目前临床常用抗生素品种有100多种。抗生素挽救了无数生命,但其在临床应用也引发了一些不良反应[2]。抗生素药物不良反应的临床危害后果是严重的。在用药后数秒钟至数小时乃至停药后相当长的一段时间内均可发生不良反应。常见的有过敏性休克、固定型药疹、荨麻疹、血管神经性水肿等过敏性反应、胃肠道反应、再生障碍性贫血等,严重的甚至会引起患者死亡[3]。因此,加强临床用药过程中的监督和合理使用抗生素对减少临床不良反应的发生具有特别重要的意义[4]。 1过敏反应 抗生素引起的过敏反应最为常见[5],主要原因是药品中可能存在的杂质以及氧化、分解、聚合、降解产物在体内的作用,或患者自身的个体差异。发生过敏反应的患者多有变态反应性疾病,少数为特异高敏体质。 1.1过敏性休克此类反应属Ⅰ型变态反应,所有的给药途径均可引起。如:青霉素类、氨基糖苷类、头孢菌素类等可引起此类反应,头孢菌素类与青霉素类之间还可发生交叉过敏反应。因此,在使用此类药物前一定要先做皮试。 1.2溶血性贫血属于Ⅱ型变态反应,其表现为各种血细胞减少。如:头孢噻吩和氯霉素可引起血小板减少,青霉素类和头孢菌素类可引起溶血性贫血。 1.3血清病、药物热属于Ⅲ型变态反应,症状为给药第7~14天出现荨麻疹、血管神经性水肿、关节痛伴关节周围水肿及发热、胃肠道黏膜溃疡和肠局部坏死。如:青霉素类、头孢菌素类、林可霉素和链霉素均可引起以上反应。头孢菌素类、氯霉素等抗菌药物还可引起药物热。 1.4过敏反应这是一类属于Ⅳ型变态反应的过敏反应。如:经常接触链霉素或青霉素,常在3~12个月内发生。 1.5未分型的过敏反应有皮疹(常见为荨麻疹)[6]、血管神经性水肿、日光性皮炎、红皮病、固定性红斑、多形性渗出性红斑、重症大疱型红斑、中毒性表皮坏死松解症,多见于青霉素类、四环素类、链霉素、林可霉素等;内脏病变,包括急慢性间质性肺炎、支气管哮喘、过敏性肝炎、弥漫性过敏性肾炎,常见于青霉素类、链霉素等。复方新诺明还可引起严重的剥脱性皮炎。 2毒性反应 抗生素药物的毒性反应是药物对人体各器官或组织的直接损害,造成机体生理及生化机能的病理变化,通常与给药剂量及持续时间相关。 2.1对神经系统的毒性如:青霉素G、氨苄西林等可引起中枢神经系统毒性反应,严重者可出现癫痫样发作。青霉素和四环素可引起精神障碍。氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类和四环素可引起耳和前庭神经的毒性。链霉素、多粘霉素类、氯霉素、利福平、红霉素可造成眼部的调节适应功能障碍,发生视神经炎甚至视神经萎缩。 新的大环内酯类药物克拉霉素可引起精神系统不良反应。另有报道,大环内酯类药物克拉霉素和阿奇霉素可能减少突触前乙酰胆碱释放或加强了突触后受体抑制作用,可诱导肌无力危象。 2.2肾脏毒性许多抗生素均可引起肾脏的损害,如:氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素。氨基糖苷类的最主要不良反应是耳肾毒性。在肾功能不全患者中,第3代头孢菌素的半衰期均有不同程度延长,应引起临床医生用药时的高度重视。 2.3肝脏毒性[7]如:两性霉素B和林可霉素可引起中毒性肝炎,大剂量四环素可引起浸润性重症肝炎,大环内酯类和苯唑青霉素引起胆汁淤滞性肝炎,头孢菌素中的头孢噻吩和头孢噻啶及青霉素中的苯唑西林、羧苄西林、氨苄西林等偶可引起转氨酶升高,链霉素、四环素和两性霉素B可引起肝细胞型黄疸。 2.4对血液系统毒性如:氯霉素可引起再生障碍性贫血和中毒性粒细胞缺乏症,大剂量使用青霉素时偶可致凝血机制异常,第3代头孢菌素类如头孢哌酮、羟羧氧酰胺菌素等由于影响肠道菌群正常合成维生素K可引起出血反应。 2.5免疫系统的毒性如:两性霉素B、头孢噻吩、氯霉素、克林霉素和四环素[6]。对机体免疫系统和机制具有毒性作用。 2.6胃肠道毒性胃肠道的不良反应较常见。可引起胃肠道反应的药物如:口服四环素类、青霉素类等,其中大环内酯类、氯霉素类等药物即使注射给药,也可引起胃肠道反应。 2.7心脏毒性大剂量青霉素、氯霉素和链霉素可引起心脏毒性作用,两性霉素B对心肌有损害作用,林可霉素偶见致心律失常。 3特异性反应 特异性反应是少数患者使用药物后发生与药物作用完全不同的反应。其反应与患者的遗传性酶系统的缺乏有关。氯霉素和两性霉素B进入体内后,可经红细胞膜进入红细胞,使血红蛋白转变为变性血红蛋白,对于该酶系统正常者,使用上述药物时无影响;但对于具有遗传性变性血红蛋白血症者,机体对上述药物的敏感性增强,即使使用小剂量药物,也可导致变性血红蛋白症。 4二重感染 在正常情况下,人体表面和腔道黏膜表面有许多细菌及真菌寄生。由于它们的存在,使机体微生态系统在相互制约下保持平衡状态。当大剂量或长期使用抗菌药物后,正常寄生敏感菌被杀死,不敏感菌和耐药菌增殖成为优势菌,外来菌也可乘机侵入,当这类菌为致病菌时,即可引起二重感染。常见二重感染的临床症状有消化道感染、肠炎、肺炎、尿路感染和败血症。 5抗菌药物与其他药物合用时可引发或加重不良反应[8] 在临床治疗过程中,多数情况下是需要联合用药的,如一些慢性病(糖尿病、肿瘤等)合并感染,手术预防用药,严重感染时,伴器官反应症状,需要对症治疗等。由于药物的相互作用,可能引发或加重抗菌药物的不良反应。 5.1与心血管药物合用红霉素和四环素能抑制地高辛的代谢,合用时可引起后者血药浓度明显升高,发生地高辛中毒。 5.2与抗凝药合用头孢菌素类、氯霉素可抑制香豆素抗凝药在肝脏的代谢,使后者半衰期延长,作用增强,凝血时间延长。红霉素可使华法林作用增强,凝血时间延长。四环素类可影响肠道菌群合成维生素K,从而增强抗凝药的作用。 5.3与茶碱类药物合用大环内酯类药物也可以抑制肝细胞色素P450酶系统,使茶碱血药浓度增加。红霉素与茶碱合用时,茶碱血药浓度可增加约40%,而茶碱可影响红霉素的吸收,使红霉素的峰浓度降低。 5.4与降糖药合用氯霉素与甲苯磺丁脲及氯磺丙脲合用时,可抑制后者的代谢,使其半衰期延长,血药浓度增加,作用增强,可导致急性低血糖。 5.5与利尿剂合用氨基糖苷类药物庆大霉素与呋喃苯胺酸类合用时,有引起耳毒性增加的报道。头孢噻啶与呋噻米合用时可增加肾毒性,原因可能是合用时前者的清除率降低。环孢菌素与甘露醇合用时,可引起严重的肾坏死性改变,停用甘露醇后,移植肾的功能可得到恢复。 5.6与其他药物合用红霉素、四环素与制酸剂合用时,可使抗生素的吸收降低。大环内酯类红霉素与卡马西平合用时,可引起卡马西平中毒症状。 综上所述,合理使用抗生素,重视患者用药过程中的临床监护对于临床医生安全用药,保证患者生命健康,减少不良反应的发生有重要的意义。 正确诊断分清是否为细菌感染,如利用标本的培养判断认为是细菌感染,才是应用抗菌药物的适应证。熟悉抗生素的药理作用及不良反应特点,掌握药物的临床药理作用、抗菌谱、适应证、禁忌证、不良反应以及制剂、剂量、给药途径与方法等,做到了解病人用药过敏史,使用药有的放矢,避免不良反应发生。在医、护、药三方加强ADR监测[9~11]。 同时对药物监测、临床血液及生化指标检验监测、护理监护等[12]。特别是对氨基糖苷类抗生素药物进行血药浓度监测的同时也应监测肾功能和听力;合并用药时对受影响药物的血药浓度进行监测,如红霉素或四环素与地高辛合用时,对地高辛药物浓度进行监测或避免合用;口服抗凝剂与氯霉素、四环素、红霉素合用时,应监测患者的凝血时间,或避免合用;必须合用时,须调整口服抗凝剂的剂量。 护理人员与患者接触较多,认真细致的护理工作,特别是对儿童及老年患者的周到护理,是对药物不良反应及时发现和处理的重要环节。对护理人员进行临床药理知识的培训,增加他们这方面的知识,以便及时发现问题及时报告和处理。 一旦发现不良反应应采取果断措施,如停药或换药。若出现过敏反应,应立即采取抢救措施。这些做法对抗生素不良反应的预防和补救都是行之有效的。 药物分析论文:糖尿病药物以外治疗分析论文 【摘要】健康教育和心理护理对糖尿病的控制起着很大的作用,通过健康教育和心理护理可起到药物所不能替代的疗效。 【关键词】糖尿病健康教育和心理护理 糖尿病是继心血管、肿瘤、艾滋病之后的第四大致人死亡疾病。我国糖尿病(DM)的患病率正在呈快速上升趋势,根据统计,目前我国患病率达3.2l%,比10年前提高了3~4倍,有2/3已确诊的糖尿病患者病情控制不良。糖尿病的治疗效果除了与患者病情和现有的医疗条件等因素有关外,尚有赖于患者自身,而掌握一定的糖尿病知识与技能是患者实现有效自身管理和控制的基础,因此患者健康教育和心理护理在糖尿病的治疗中是不容忽视的一个方面,在当前护理工作中,如何开展糖尿病的健康教育和心理护理,探讨最适宜的教育模式,是摆在临床护理工作中的一大难题[1]。 1健康教育和心理护理的必要性 1.1我国糖尿病病人对糖尿病的基本知识、检查治疗及自我护理知识普遍缺乏了解一项对216例糖尿病病人调查中发现,58.33%的病人不了解糖尿病的预后情况,21.29%的病人不了解饮食控制的重要性,75.61%的病人不了解高血糖的危害性。有47.9%的新诊断糖尿病病人从未接受过糖尿病教育。87%的病人不了解如何正确使用降糖药物及如何避免其副作用;60%的病人不控制饮食;72%的病人不会自我监测血糖和尿糖;92%的病人不了解如何适度活动,病程中34%的病人发生过低血糖;88.4%的病人愿意积极配合治疗;90.7%的病人认为接受糖尿病知识教育非常必要[2],说明绝大多数糖尿病病人渴望接受全面、系统的指导,从而有效地控制糖尿病。 1.2接受过健康教育后,疗效明显提高有人将98例糖尿病病人随机分为“健康教育组”和“传统教育组”,住院期间向传统教育组的病人进行传统的糖尿病知识宣教;健康教育组则由责任护士按程序对住院病人实施系统化的健康教育。分别观察两组病人掌握相关知识、掌握相关技能及认识态度(遵医行为)等3个项目,结果显示:健康教育组分别为91.5%、93.5%、96.0%,传统教育组分别为74.6%、73.4%、,88.1%,(P 0.01、P 0.01、P 0.05)。国外有研究人员将1395例高危糖尿病病人(有糖尿病家族史、肥胖、糖耐量减低、静坐生活方式者)随机分为教育干预组和对照组,干预组由接受过专业糖尿病知识培训的护士对病人进行教育、监督。并由经主治医师进行督促;而对照组病人则不接受任何训练。3个月后随访发现,干预组病人中分别有15%、16%和6%接受了运动、饮食和减重计划,而对照组中相应的比例分别为2%、3%和2%(P 0.05),说明护士教育和医师督促相结合,在高危糖尿病人群中能增加其对运动、饮食和体重控制的依从性,从而预防糖尿病及其并发症。 1.3随着近年来“生物-心理-社会医学模式”的提出,给糖尿病的研究带来了一种新的研究思路研究发现,糖尿病在发病上不仅与上述生理病理学上的因素有关,还与社会环境、心理因素有关,如工作学习长期过度紧张,人际关系不协调,生活中的突发不幸事件等社会、心理上的不良刺激,都是糖尿病发生和引起加重的重要因素。临床观察进一步发现,大多数糖尿病人除了有多饮、多食、多尿、消瘦以及血糖增高这些大家都熟悉的症状和表现之外,还不同程度地存在着精神、思维、情感、性格等方面的心理障碍和情志活动的异常,如忧思过度、心烦不安、紧张恐惧、急躁易怒、悲伤易泣等。在对这些病人诊治过程中,单纯用药物来治疗,如口服降糖药或注射用胰岛素,疗效往往不够理想,而同时配合以心理疗法,采取形神合一、身心同治的方法进行治疗,常能收到事半功倍或单纯药物达不到的效果[3]。从而认识到糖尿病是一种身心疾病,心理、社会因素在糖尿病的发生、发展中具有重要的作用。治疗糖尿病也必须重视纠正和消除来自社会、环境的不良刺激,使不正常的心理状态恢复正常。在此前提下,再配合药物治疗,身心同治,才能收到满意疗效。因此,在糖尿病的治疗中心理疗法是非常重要的。 2健康教育的实施 上述研究结果表明,随着现代医学模式的转变,糖尿病病人的护理工作已由单纯症状护理向以病人为中心的整体护理(包括生理、心理及社会相关知识教育)转变。在发达国家及一些发展中国家,早已有了糖尿病教育护士协会。护士作为糖尿病病人获得知识的主要来源之一,必须做好健康教育工作。 2.1教育针对的人群包括门诊糖尿病患者和住院患者糖尿病患者教育内容可分为:治疗基本知识;糖尿病的本质、诊断、治疗原则、急慢性并发症等。基本生存技能;胰岛素注射、服药、家居血糖监测、低血糖处理、运动饮食调节等;预防知识;生病的处理、足部护理、旅行须知等。 2.2教育模式分为个体化教育、小组教育和患者联谊会 2.2.1个体化教育评估了解患者的一般情况;测量身高、体重、体重指数(BMI)、腰臀比;评估患者饮食、运动状况,相关知识掌握情况,是否伴有慢性并发症;了解近期的检验结果;目前接受的治疗方案;家庭背景及支持等。根据评估的结果了解患者现存问题,列出需要解决的问题,每次重点估计2~3个问题,作为本次教育的目标。根据上述已经确定的目标制定详细的教育计划,包括个体化教育和小组教育方案,预约下次教育时间。最后通过一对一形式的教育,指导用药细则,调整食谱和运动计划。 2.2.2小组教育以小组为单位,每次15人左右,由糖尿病专科护士、营养师、足病诊疗师主讲,通过问答、交流、观看录像等形式让患者了解糖尿病的相关知识。这种教育方式易于提高患者学习的兴趣,而且面对面的交流能够详细而深入地了解患者的疑惑,增进医患之间的相互信任。另外,小组活动也为患者之间交流提供了1个有效的平台,有利于更好地配合糖尿病的管理。对于住院患者和出院患者可有不同的计划,住院患者的护理教育计划:住院期间,糖尿病护士和医生合作,为住院的糖尿病患者制定完整的教育计划,积极实施并及时做出效果评价。出院患者的评估教育及跟踪服务:住院患者出院1~2周后常规来糖尿病中心复诊,糖尿病中心的护士要再次全面评估患者对糖尿病知识的认识程度、饮食、治疗、生活习惯及自我管理水平,并根据评估的结果对患者明确目标实施合理有效的教育。对每个患者教育都需制定明确的目标,目标是因人而异,根据年龄、家庭支持、患者存在的问题而定,下次复诊时评估上次的目标有无实现[4,5]。此后,对每一例糖尿病患者一般进行1~4次的跟踪评估。出院后,患者若有任何问题都可以通过电话与中心护士及时联系。 2.2.3患者联谊会可使患者更多地了解糖尿病知识,并打消因患糖尿病而产生的孤独感。一种最好的方法是与同样患糖尿病的病友交流。现在有很多地区成立了糖尿病病友自己的俱乐部组织。在这些团体组织中,你会遇到糖尿病病友也在学习患糖尿病后如何生活的问题。在一起互相学习,采用新的更有益于健康的生活方式,并且会做得既容易又有趣。如此改变生活和学习方式,对每个病友都有益,并为新的友谊奠定了基础。在这些团体中,许多糖尿病病友聚集在一起,比较他们各自的自我康复记录和交流他们各自成功和失败的经验。 3心理状态分析及心理护理 不同时期、不同心理类型的病人采用不同的对策。糖尿病患者有以下常见心理状态。 3.1悲观、失望、抑郁心态由于此类患者多是l型青少年或2型经长期药物治疗疗效不佳者,需终生依赖外源胰岛素替代治疗。当他们得知没有根治的可能,或有的经数年至十数年满怀信心地积极治疗,最终药物失效,依靠药物维持治疗的希望破灭,常有一种愤怒的情感,对治疗采取消极的态度。针对患者的心理情况,我们在做宣教时用亲切、诚恳的语言取得患者的信任,建立良好的医患关系,让患者了解到DM目前虽不能根治,但通过合理控制饮食、适当运动、科学用药、保持良好的情绪可以控制病情,并能像健康人一样工作、学习和生活。帮助患者解决实际困难,减轻其心理负担。以宣泄法使患者发泄愤怒的情绪,以升华法转移其矛盾心理,并且反复讲述DM的治疗前景并请恢复较好的患者介绍经验,消除患者悲观、愤怒和失望的心态,解除心理抑郁状态,树立战胜疾病的必胜信心。这类患者情绪稳定后均很主动地配合治疗护理,取得良好的治疗效果。 3.2恐惧、焦虑的心理由于糖尿病是一种难以彻底治愈的终身型疾患,而且随着病情的发展还会出现种种并发症,加上因缺乏相关知识或认识的片面化,一些病人产生焦虑、恐惧的心理也在所难免。他们恐惧被截肢而成残疾人,恐惧疾患带来的难以想象的麻烦,更恐惧折寿和死亡。如有些病人发现其他糖尿病人患糖尿病坏疽或眼底出血时,就怕得不得了,紧张、恐恐惶惶不可终日,有的病人甚至夜不能寐,从而使病情加重。还有的糖尿病病人合并有末梢神经病变,肢体麻木、疼痛,也怀疑得了糖尿病坏疽,担心要被截肢,一天到晚把注意力集中在这方面,对肢体疼麻感觉特别敏感,甚至影响了正常的工作、学习,服药也难以见效。而其实,糖尿病并非不治之症,其死亡率远比许多疾病都低得多。绝大多数病人的病情都渴望得到有效控制,病人中的长寿者也比比皆是。对以上所述的这类病人,可用转移注意式的心理治疗,这是一种把患者的注意力从疾病上转移到其他方面去,以减轻病情或使疾病转向痊愈的心理治疗方法,用言语诱导的方法说服和影响,转移其注意力,可收到单纯药物达不到的疗效。 3.3怀疑、拒绝和满不在乎的心理出现此类心理的患者多数为初发病且疾病症状较轻或无症状者,糖尿病早期患者一般都症状较轻甚至根本没有症状,有的还可能反常地“红光满面”,给别人一种“体格健壮”的假象。还有的患者误认为血糖高些对身体健康并无大碍,故对疾病采取“不以为然”的态度。还有的患者甚至怀疑医生诊断有误,拒绝改变饮食习惯和积极主动地配合医生服药治疗。还有些患者在经过一段时间治疗之后,血糖成功地下降至正常水平,就自认为病已治愈而自行停药,并放松了对饮食的合理控制,也不注意劳逸结合,直到血糖急剧上升,病情变本加厉时才后悔莫及。值得一提的是,这样的反反复复可能使得疾患更加难以治愈,甚至带来致命危险!这时可不与病人讨论病情,等待时机,可先不进入病人角色,但要告知患者家属如何照顾患者,主动关心患者,密切护患关系,以取得患者的信任。可请同病室的患者与其交流,通过发放糖尿病知识宣传资料、知识讲座及健康教育录像等,让患者逐步了解糖尿病的发病机理,明白它是慢性终身性疾病,需要坚持长期治疗。 3.4内疚、自责心理有的患者在认识到糖尿病与遗传相关时,便抱怨父母乃至祖宗八代怎么偏偏把病“传”给了自己。有的患有糖尿病的家长在得知子女也患上糖尿病后,深深的内疚感便油然而生,对于这类患者需用真诚的态度使之相信我们,让他把思想顾虑倾诉出来,让患者了解到DM目前虽不能根治,但合理地控制饮食、适当地运动、科学地用药、良好的情绪可以很好地控制病情,并能像健康人一样工作、学习和生活。在尽可能的条件下,协调社会各方面的关系,帮助了解患者的实际困难,以减轻其心理负担,同时取得家属的配合,使患者调适自己的不良心态,增强自我保护意识,我们运用温和的语言、熟练的操作、丰富的医疗护理基础知识取得患者的信赖,主动与患者谈心,合理提供治疗信息[6]。对病情变化、检查结果主动向其做科学的、保护性的解释,帮助患者重新树立治疗信心,用正确的人生观、社会观、价值观感染和影响患者,促使患者克服厌世的心理现象。 3.5抗拒对立和矫枉过正心理这是两种极端化的心理。一些由于得病时间较长、并发症多且严重,而治疗效果又不明显的患者,很可能对用药或治疗失去了信心,最后自暴自弃地对医务人员采取不理睬、不信任、不配合的“三不”态度。有的患者为了更快地“降糖”,便过量、过频用药,或过度节食、过度运动,最后造成低血糖,严重的还可能导致昏厥。第一种情况单纯心理治疗效果往往不佳,需用多种手段配合治疗。第二种情况可用化验单来说明问题,常可收到奇效。 4改善病人的情绪状态 糖尿病人心理治疗的重点是改善病人的情绪状态,克服消极情绪反应,帮助病人合理地安排生活和遵从医嘱。主要有以下方法。 4.1支持心理治疗通过解释、说理、疏导、安慰等,进行支持性心理治疗,以帮助病人消除各种消极情绪反应。 4.2认知疗法帮助病人对糖尿病基本知识的了解,消除不适当的预测、误解和错误信念。提高治愈疾病的信心。 4.3行为疗法某些行为疗法技术可帮助病人遵从药物治疗和饮食控制计划,包括血糖自我监测,行为强化,行为塑造疗法等。 药物分析论文:癌症的药物治疗现状分析论文 【关键词】癌症;生物技术;放射治疗;免疫疗法 由于抗生素的发明使得人类对感染性疾病能得到有效的控制,人类的寿命因而也大大延长,然而随着生命的延长,使得癌症与心血管疾病跃升为20世纪末的主要死亡原因。由此可见,对癌症的肆虐我们不可轻视。本文以近代重组基因工程技术及人类基因组译码为药物发展界碑,逐一介绍癌症药物的演进,旨在为生物科技研发提供参考依据。 120世纪对癌症的传统疗法 20世纪的癌症治疗主要还是以外科手术、放射线治疗及化学治疗为主,但严重的副作用使得病患畏于就医,而致病情延误,间接的造成治疗效果不彰,疾病无法有效根治等情形。 1.1外科手术(Surgery) 利用手术将固性肿瘤摘除(Lumpectomy),而肿瘤的摘除须于癌症的早期,癌细胞尚未转移时进行,但大多数的癌症未于早期发现,如胰腺癌、肝癌、肺癌、食道癌等,而且某些部位的癌症手术非常困难,如头颈癌及脑癌等;手术切除通常无法完全清除癌细胞,术后的复发可能性及导致癌细胞转移可能性也极高。 1.2放射线治疗(Radiotherapy) 利用放射线同位素如60Co,以体外照射的方式,对癌症细胞的基因造成破坏,使细胞死亡,但是放射线同时也会对正常的细胞造成伤害,目前以研发利用单株抗体结合放射线同位素或癌症化学药物,有如导弹的功能,直接攻击癌细胞,避免正常细胞遭受伤害,同时减少药物副作用。 1.3化学治疗(Chemotherapy) 化学疗法如同放射线疗法,大多数的化学药物是针对癌细胞快速生长的特点所施予的,但是对某些正常细胞如毛囊细胞或骨髓细胞等,生长快速的细胞仍会大幅度造成伤害,而导致免疫系统受损、掉发及呕吐等可能严重危及生命的副作用。一般使用的化学治疗药物有抑制核苷酸生成的抗代谢药物(如5-Fluorouracil、Methotrexate等)、干扰基因复制的烷基化剂(如Cyclophosphamide、Chlorambucil、Mechlorethamine等)、干扰酵素作用的抗生素类药物(如Dactinomycin、Doxorubicin等)、抑制有丝分裂的药物(如Paclitaxel、Vincristine等)、类固醇或荷尔蒙拮抗剂(用以治疗对荷尔蒙敏感的肿瘤,如Predmospne、Tamoxifan等)[1]。 220世纪末的抗癌药物 20世纪末,因为基因重组技术于1973年的发明,造成基因工程蛋白质药物的蓬勃发展,蛋白质癌症药物的发展也随新技术的开发而进入了新的时代;其中成功研发上市的药物有细胞激素类药物(Cytokine)、治疗用拟人单株抗体(Humanizedmonoclonalantiboby)等。 2.1免疫疗法(Immunotherapy) 癌症的免疫疗法主要是利用细胞激素(蛋白质药物),刺激人体免疫系统,对癌细胞进行一定程度的攻击,目前上市的细胞激素主要有两类:干扰素(Interferon,INF)及介白素(Interleukin,IL),大多为20世纪80年代所研发的产品。目前尚在研发中的产品有:细胞毒杀淋巴细胞生长因子(CytotoxicLymphocyteMaturationFactor,CLMF)、GM-CSF、G-CSF、IL-3、IL-12等细胞激素(其中GM-CSF、G-CSF为癌症病患接受化疗或放疗对造血细胞所造成伤害的辅助治疗剂)。 2.2单株抗体(Monclonalantiboby) 单株抗体是可与肿瘤细胞的特殊抗原(Tumorspecificantigen)形成非常具特异性的结合,目前有些公司推出以肿瘤化学药物结合放射线同位素(如131I或99Yt)的方式,将药物带到癌细胞内而造成癌细胞的伤害,并减少正常细胞的伤害。此类药物是为单株抗体当作药物使用的良好典范[2]。另一种治疗癌症的单株抗体药物Rituxan,以治疗低程度或微囊非何杰金氏淋巴癌,Rituxan是结合B细胞淋巴肿瘤细胞的表面抗原CD20的单株抗体,籍以降低肿瘤数量。 2.3研发中的其他药物 2.3.1抗血管生成(Anti-giogenesis) 药物目前唯一具有抑制血管生成的药物[3],原先此药物是设计来抗溃疡的,但之后发现另一新作用为抑制胃癌恶化。目前此类抗血管生成药物大多处于临床试验阶段,一般认为此类药物必须与化学疗法和放射疗法并用,来控制癌细胞的生长,但不作为治疗癌症的第一线用药。 2.3.2微脂粒(liposome) 技术微脂粒技术可作为癌症药物新剂型,降低癌症用药的副作用,由于微脂粒具有亲水性及疏水性双重性质,可将不溶于水的药物或毒性较高的药物包裹在微脂粒的内部,直接注射到肿瘤患部,这类药物目前有治疗卵巢癌的多柔比星脂质体Doxil。紫杉醇的微脂粒包裹剂型,目前也在积极研发中[4]。 321世纪最具有潜力的治疗癌症新技术 21世纪的疾病治疗将是以基因为主轴的治疗方式,尤其是以基因为主的研究领域上预期将会有跳跃式的进展。现将基因治疗的应用趋势归纳如下。 3.1导入正常基因基因治疗 可分为两类:传统的“基因补偿”与“基因置换”。基因补偿是利用正常基因的功能补偿变异基因的不正常功能,例如p53蛋白质变异时会造成细胞的繁殖失去控制,假若将正常的p53基因置入细胞中,将可补偿p53蛋白质的功能[5]。基因置换则是设法将突变基因从细胞核中剔除的方法,以便维持细胞中原有的基因调控功能。此项技术目前已有多家生技公司正在研发。有科学家指出基因置换法的技术层次太高,且风险太大。目前的基因治疗,大多还是以基因补偿为主。 3.2反义核苷酸链(Antisenseoligonuclleotide) 利用人工合成短的核苷酸链与有害基因转译的mRNA相互结合,以干扰有害蛋白质的合成;此方法目前所遭遇的问题是反义核苷酸链的专一问题及反义核苷酸链的生产必须大规模制造,所以有剂量高、成本高的商业营运问题。 3.3利用自杀基因(Suicidegene) 首先将疱疹病毒的HSV-tK(Tymidinekinase)基因导入肿瘤细胞内,基因的表现酵素将对人体无毒的前驱药物Ganciclovir转换成有毒的药物,籍以杀死癌细胞。 3.4主要组织兼容性复合全群抗原的基因疗法(MHCantigentherapy) Vical公司所研发中的产品Allovectin-7是利用HLA-B7基因(HistocompatibilityLocusantigen-7gene)以脂质(Lipid)混合的基因传递技术,诱导人体免疫系统对肿瘤特定胜肽的辨识,目前已进行头颈癌(Head neckcancer)、黑色素瘤(Melanoma)的人体临床试验。其中黑色素瘤已进入第3期人体临床试验。此项产品极有可能为美国FDA核准的第1个基因治疗产品。 3.5细胞激素基因治疗 由于细胞激素的制备困难,价格昂贵,利用细胞激素的基因来取代以往的免疫疗法,将渐渐成为主流。目前最常用的细胞激素基因为IL-2基因,其他研发中的还有GM-CSF、IL-4、TNF-y等基因,这些基因可直接注射至患部,避免传统免疫疗法所造成的全身性副作用。 4基因疫苗 基因疫苗可以说是传统疫苗的新一代技术。基因疫苗的设计是特别针对癌细胞的特殊抗原基因(Tumorcell_specificantigengene),如黑色素瘤的特殊gp75、gp100抗原,大肠直肠癌的CEA抗原(Carcinoembryonicantigen),籍以转译成抗原胜肽,刺激人体对此抗原的专一性免疫反应,基因疫苗的基因传递系统,在目前最常用得到为Vical所拥有的裸DNA传递(NakedDNAdelivery)技术,DNA以无封装的方式打入肌肉细胞内,刺激免疫系统中的树状细胞诱导免疫方式。 5讨论 科学家对基因学的操作逐渐成熟,跨国际合作的人类基因组计划也即将完成,癌症治疗药物的研发将以基因药物为主流。虽然目前尚无此类药物成功上市,但是从NIH的统计资料来看,癌症的基因治疗将会领先其他遗传性疾病的基因治疗而首先推出上市。预期2010年时,所有癌症将可利用新的基因技术,得到有效的控制及治疗[6],使人类不再受到癌症的威胁。 药物分析论文:头孢菌素药物使用分析论文 【摘要】目的分析了解我院2002~2004年头孢菌素类药物的使用情况。方法采用用药金额、用药频率(DDDs)、日用药金额(DDDc)、使用数量等排序方法对我院2002~2004年头孢菌素类药物的使用情况进行统计分析。结果第一代头孢使用数量最大,第三代头孢用药金额最大,第四代头孢的使用呈逐年上升趋势。结论头孢菌素类药物的使用基本正常。 【关键词】头孢菌素;使用分析 头孢菌素类药物,特别是第三代头孢菌素类药物的大量应用导致细菌耐药性的问题日益严重,成为院内感染率急剧上升的主要诱因[1~3]。而通过控制或减少头孢菌素等抗生素的应用,可明显减少或延缓细菌耐药性的发生。因此,了解头孢菌素类药物在临床的应用情况,可为制订其控制措施、促进其合理用药提供科学依据。鉴于此,笔者对2002~2004年我院头孢菌素类药物的应用情况做一统计分析。 1资料与方法 1.1一般资料 我院现为三乙医院,2004年门诊量为110万人次,住院病人30758人次。头孢菌素类药物购药数据来源于2002~2004年我院药剂科所提供的资料。药品数据包括药名、规格、包装、批发价、数量、生产公司等。 1.2方法 对所有应用的头孢菌素类药物品种的数据进行汇总,分别对4代头孢菌素类药物品种的年用药金额、用药频度(DDDs)、日用药金额(DDDc)进行统计分析,并对用药金额按药品通用名、商品名和药品生产商进行排序。 2结果 2.1头孢菌素类药物品种 按药品通用名计算,2002~2004年共有20种头孢菌素类药物在我院应用,其品种数量依次为第三代(13)>第一代(3)=第四代(3)>第二代(1),详见表1。表1头孢菌素类药物品种应用情况(略)注:*根据抗菌谱,把氧氟头孢钠分为第四代 2.2各代头孢菌素类药物的用药金额与用药频度 2002~2004年瑞安市人民医院各代头孢菌素类药物的用药金额与用药频度详见表2、表3。表2各代头孢菌素类药物用药金额比较万元(略)表3各代头孢菌素类药物用药频度比较(略)注:*为均值 由表2可见,第三代头孢菌素类药物的用药金额最大,各年的用药金额均占总用药金额的70%左右,但呈逐年下降趋势;第四代头孢菌素类药物用药金额最小,但用药金额较2002年上升了367.03%。2004年,第二代头孢菌素类药物的用药金额较2002年上升52.06%。 由表3可见,3年中DDDs排序为:第一代>第三代>第二代>第四代;DDDc排序则为第四代>第三代>第二代>第一代。第一、二、三、四代头孢菌素类药物2004年与2002年比较DDDs分别上升5.3%、195.05%、34.68%、428.57%,DDDc则分别下降39.62%、48.44%、35.43%、21.65%。 2.3头孢菌素类药物单品种的用药金额及生产商销售金额排序2002~2004年瑞安人民医院头孢菌素类药物单品种的用药金额按通用名和商品名排序及生产商销售金额排序前5位详见表4、表5。表4按通用名、商品名排序的单品种用药金额(略)表5生产商销售头孢菌素类药物金额排序(略) 由表4可见,按通用名金额排序的前1、3、5位的金额之和分别为187.9、352.75、483.32万元,分别占该类药物总金额的25.16%、47.24%、64.73%;按商品名(产商名称)金额排序的前1、3、5位的金额之和分别为33.35、81.07、114.33万元,分别占该类药物总金额的15.29%、37.16%、52.4%。 2.4头孢菌素类药物单品种的使用数量排序 见表6。由表6可见,片剂美丰、针剂头孢唑啉使用量最大,各占口服、针剂总量的44.63%、43.09%,均为第一代头孢菌素类药物。表6按商品名排序的单品种使用数量(略) 由表5可见,按药品生产商销售金额排序的前1、3、5位的金额之和分别为66.7、86.28、121万元,分别占该类药物总金额的30.58%、39.55%、55.46%。 3讨论 从上述数据看来,我院头孢菌素类药物的使用基本正常。虽在用药金额上第三代排序靠前,但第一代在DDDs排首位,在使用数量方面也以第一代为主,故第一代占临床治疗的主导地位。 数据表明,第三代头孢菌素类药物用药金额最大,按通用名排序的前5位的用药金额之和占总金额的64.73%,其中4种为第三代头孢菌素类药物,而按通用名、商品名、产商用药金额排序时,结果不一致,说明生产商同时有多种产品进入市场,市场竞争日趋激烈。第二、四代头孢菌素类药物2004年与2002年比较,DDDs上升195.05%、428.57%,DDDc则下降48.44%、21.65%,说明药物价格有所下降,这可能是医疗机构统一招标采购和浙江省药品实行顺价作价的结果。第一代头孢菌素类药物使用数量最大,但第三代的用药金额最高,说明临床医生对头孢菌素类药物选用较为合理,而第三代头孢菌素类药物抗菌谱广、抗菌作用强,故价格稍高。第四代头孢菌素类药物DDDc均在40%左右,由于第四代头孢抗菌谱广,对革兰阳、阴性菌群作用都较强,为避免造成细菌耐药性和二重感染,临床应用上应慎用。在34种头孢菌素类药物中,以注射剂为主,口服为辅,这可能与住院患者症状较门诊重有关。 以后临床医生应加强对药物抗菌谱、药代动力学的了解,更加安全、有效、经济地使用药物,遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则,减少不必要的抗菌药物的联合应用,尽量做到能免则免,不轻易使用抗生素。
计算机系统维护论文:解析计算机系统维护和优化 摘 要:计算机在当今社会已经成为人们工作娱乐的重要工具。但是当人们在使用计算机办公,娱乐的时候,却很少会关心到电力系统对于计算机系统维护和优化的影响。在实际情况下,电力系统对于计算机系统的维护与优化有着重要意义。电力系统的运行状况的优劣,直接关系到计算机系统的使用效果。因此,基于电力系统的巨大意义,本文对计算机系统的维护和优化进行了分析与研究。通过本文的研究,希望为相关方面的研究提供理论性的参考。 关键词:计算机系统;维护;优化;分析研究;意义 随着现代科学技术的不断发展,相应的带来了人类的社会的巨大的进步。其中,计算机技术的不断发展和电力技术的日趋成熟,标志着人类迈入了新的纪元。在经济科技不断发展的当代社会,计算机的使用与计算机系统的良好维护,都离不开电力系统的大力支持,电力系统的良好稳定的的发展也会推动计算机的发展,因为只有有了稳定的电路,计算机系统才能够正常的工作,人类也才能更好的使用计算机。在本文中,通过对计算机系统的概述,电力系统对计算机系统维护和优化的影响以及电力系统的良好发展对于计算机的系统优化的重要意义的相关介绍,旨在让人们了解电力系统对于计算机系统维护的重要作用,从而更好的维护和优化计算机系统,使其让计算机更好的为人类服务。 1.计算机系统维护和优化的重要性 对于计算机系统来说,最主要的就是操作系统,该系统控制并管理着计算机的基本硬件和操作部件,起着主导的作用。计算机的基本硬件包括控制处理器,控制信息管理,控制外围设备以及管理指令作业。计算机有着不同的系统,也有着不同的功能和作用,以及使用方法等。计算机最常出现问题的地方也就是计算机系统。最常见的计算机使用系统是Windows操作系统,也是目前出现问题最多的系统。微软公司对于该系统也在进行着不断的研究与改进,却依然难以达到完美的程度。计算机系统不会没有漏洞,只是没有被发现而已,因此,对于计算机系统的维护和优化,就显得尤为必要,这样才能够使得用户正常使用,也能够保障用户的信息安全。 计算机的软件系统,是计算机中比较脆弱的系统之一,对于计算机软件系统的日常维护,显得及其的重要,需要使用计算机的人们应多加的注意。计算机系统需要及时经常性的维护和优化,通过对计算机软件系统的维护,能够使得在平常的使用过程中节省更多的时间,提高工作效率,减少经济财产的损失。 2.电力系统对于计算机系统优化的影响 在现代计算机的应用中,计算机系统必须进行合理的维护和优化,才能够更好的为人类服务。而只有当有一个稳定的电路的时候,计算机才能够得到一个稳定的工作环境,才能更好的发挥其自身的价值。当电路出现故障的时候,对于计算机系统的影响是很大的,会造成计算机不同程度的损坏。其一,电路不稳定本身就会危及计算机的相关硬件,使得计算机的硬件无法使用;其二,电路的不稳定对计算机的软件也有极大的危害,文件无法及时的保存,应用软件得到破坏等等,都会给人类造成巨大的经济损失。只有在有稳定电力维持的时候,计算机系统在高速的运转着,其内部系统程序的软件和硬件均处于一个相对稳定高速的工作状态。但是,一旦发生断电等现象,将会直接影响到计算机系统的性能和工作寿命。当突然断电的时候,对于电脑所有的部件均是一个严重的损害。当突然断电的时候,硬盘由于处于一个高速运转的状态,突然断电使得硬盘的盘片马上也停了下来。在这种情况下,硬盘的磁头是和盘片直接接触的,当重新开机的时候,系统也会对计算机硬盘进行重新的扫描和检测。突然的断电,会使得瞬间所产生的电压波动冲击到电脑的硬件芯片,电脑突然断电,其磁盘读写操作由于突然的中止,坏道现象很容易产生。另外,突然断电会使得正在编写的文件丢失,造成使用人员的损失。 在公共电网系统中,当突然发生断电的时候,主机会立刻停止工作,正在处理的数据很容易发生丢失的情况,电脑设备也会很容易由于断电而遭到损坏。闪存盘在其读写的过程中,发生突然断电的时候,会丢失计算机上所储存的数据,同时还可能损坏盘片。在对BIOS进行刷新的时候,断电会使得Firmware变的不够完整,升级程序宣告失败。当突然发生断电的时候,电脑系统的串口以及其外部设备很可能被破坏掉。突发性的断电和电压不稳等电力系统常见故障,容易引发电脑的重新启动,还会使得电脑关机等,这样容易造成电源的破坏,甚至硬盘的损坏。在突然断电又突然来电的情况下,瞬间电压是非常大的,其危害也是非常的大。对于计算机系统来说,会承受更大的电压,其硬盘控制电路以及一些其它的系统元件等很容易被破坏掉,造成经济财产的重大损失损失。另一个突然断电又突然来电的重大危害是,由于停电来电的时间间隔太短,会使得硬盘的控制转速的部位失去控制,从而使得盘体被划伤等。硬盘是否得到破坏,主要还是和设备的反应能力有关,也就是在发生突然断电的时候,电源设备能否及时的发出PG信号,使得计算机系统获得准确的PG信号,从而做出预防。当电压不够稳定的时候,电源系统会发出了PG信号,硬盘会根据得到的指令进行读写,然而,电压不稳定会导致转速不稳定,因而导致磁头不能够按照正常的水平进行悬浮而使得盘体被划伤。而如果使用人员自己进行主动性的关机的时候,电源系统就会很自然的发送出所需要的PG信号,通知电脑进行清场处理,准备及时的关机,然后电源系统真正的进行断电关机。然而,突然断电,电源需要在极短的时间内发出PG关机信号,这样就相当于告诉硬盘,立刻关机,什么都不要管了。因此,数据丢失就成为很容易发生的事情了。 3.计算机系统维护和优化的方法 计算机的硬件系统,是计算机中比较重要的一个部分。计算机的硬件系统的维护,对于计算机的正常运行很有意义。计算机的硬件系统中,最脆弱的可以说就是硬盘了。硬盘常出现的问题是在进行文件读取的时候出现错误,或者是在运行软件系统的时候出现错误,还有的情况是需要很长的时间才能够操作完成。硬盘在读取的时候,还会发出一些比较刺耳的声音,平常的使用不注意,会引发硬盘的很多问题,因此需要合理的进行维护和优化。首先,不能够对硬盘进行随便的低级格式化。每个硬盘的低级格式化的方法是不对的,在进行的时候要多加注意。 计算机系统的维护和优化包括多个方面,对于每一个方面都应该考虑到,而且要采取适当的措施进行计算机系统的维护和优化。在使用的时候,要注意适当的清理卫生,断电的时候,要配合适当的处理措施。通过多方面的注意,使得计算机的使用能够达到一个较高的使用效率和较长的使用寿命。(作者单位:郑州市卫生学校) 计算机系统维护论文:浅析计算机系统维护的策略和技巧 摘 要:现如今,计算机的普及程度越来越高,几乎遍布各个领域,计算机系统的应用,为人们的工作与生活提供了极大的便利,这使得人们对计算机的依赖性越来越强。为了降低计算机系统故障的发生几率,必须做好相关的维护工作。基于此点,本文就计算机系统维护的策略与技巧进行浅谈。 关键词:计算机系统;维护;稳定 中图分类号:TP307 1 加强计算机系统维护的重要性 近年来,随着时代的不断发展和科技的长足进步,推动了计算机技术的发展和完善,计算机系统现已成为人们日常工作和生活中不可或缺的重要工具之一。虽然大多数用户都能够对计算机系统进行熟练操作,但是他们对整个系统的了解却并不全面,这就造成了在使用过程中,常常会出现各种不正确的操作。同时,有很大一部分用户缺乏对计算机系统的维护知识,从而造成了用户只会操作却不懂得如何对计算机系统进行有效的维护,这不但增大了系统故障问题的发生几率,而且还会缩短计算机的使用寿命。通过大量调查分析后发现,计算机系统的很多故障问题都是由于系统维护不到位引起的,若是用户能够掌握正确的维护发方法和技巧,便可以有效减少系统故障的发生,从而确保计算机系统的运行正常、稳定。鉴于此,除了要了解并掌握计算机系统的维护策略与技巧之外,还应不断加强对系统的维护,只有这样,才能确保计算机系统稳定、可靠运行。 2 计算机系统的常见故障分析 大体上可将计算机系统的故障分为以下两大类,一类是系统硬件故障,另一类是系统软件故障。 2.1 硬件故障 通常情况下,计算机系统硬件故障的出现与使用时间有关,即使用时间越长,发生硬件故障的可能性就越大,比较常见的硬件故障有以下几种: (1)参数设置不正确。计算机中很多硬件的运行都需要相应的参数,若是参数设置的不正确,便会导致系统发生错误。例如,病毒警告开关设置为开启状态时,Windows系统便无法成功安装; (2)接触问题。在计算机系统中,有些硬件是直接安装的,一旦这些硬件接触不良,便会引起各种故障问题,容易出现接触问题的硬件包括插卡、内存、CPU、电源线、数据线等等。其中主板与内存接触不良的问题比较常见; (3)硬件自身问题。由于计算机系统中的硬件种类较多,有些硬件本身的质量存在问题,这样在使用过程中很容易出现故障,同时,计算机运行中负荷过大或是其它一些原因也可能引起硬件故障,例如,电源功率偏低,CPU超频使用等等; 2.2 软件故障 软件是计算机系统的运行程序,一旦软件出现故障,则会影响计算机系统的正常运行。大部分软件故障都是因为硬件驱动程序安装不正确或是病毒导致的,例如,驱动程序之间存在冲突,造成软件功能异常。计算机病毒是影响软件运行的主要因素之一,当计算机被病毒侵入后,不但会影响运转速度,而且还会是文件遭到破坏,严重时会造成计算机系统死机。为了便于对计算机进行维护,需要准备好杀毒软件等工具,这是比较重要的一点,必须予以注意。 3 计算机系统的维护策略与技巧 3.1 系统硬件的维护策略与技巧 (1)给计算机系统创造一个良好的运行环境。为确保计算机系统能够正常运行,应当为其提供一个干燥且通风条件良好的运行环境。实践证明,过多的灰尘会对计算机系统硬件的运行造成一定程度的影响,从而导致系统使用寿命缩短。为此,必须定期对计算机进行清灰保养。同时,计算机系统若是长期闲置不用,部分硬件设备会出现腐化。所以,要保证计算机的开机率,即便不使用的情况下,也要定期开机运行,这有助于减缓硬件设备的老化速度; (2)保证线路连接牢固。计算机系统有很多外置设备,这些设备需要通过数据线与计算机进行连接,若是数据线接触不良或是脱落便会造成外置设备运行异常。例如,计算机显示器接头松动会导致屏幕无显示。为此,应当保证电源线以及数据线的连接牢固可靠。这就要求使用者在日常使用的过程中,应对各种线路进行检查,重点看线路有无松动、脱落等现象,并定期对线路接头进行紧固,防止接触不良等问题的发生,确保计算机系统稳定运行; (3)主要硬件设备的维护。对于计算机系统而言,CPU、硬盘和内存是最为重要的硬件设备,一旦它们之中的某个设备出现问题,都会对计算机系统的运行造成影响,所以要加强对这些设备的维护。1)CPU的维护。在计算机系统中,CPU又被称之为中央处理器,它是整个计算机系统的优秀组成部分之一,计算机的运行是否稳定,很大程度上取决于CPU,由此不难看出CPU在计算机系统中的重要性。在对CPU进行维护的过程中,应当对以下几点加以注意:其一,要确保CPU运转频率正常。在安装计算机系统的过程中,有些使用者为了提升计算机的整体性能,而有意提高CPU的运转频率,这样一来会对CPU造成一定的损害,若是CPU长时间处于超频运转,不但会导致系统运行稳定性降低,而且还会缩短CPU的使用寿命。所以,必须确保装机时的CPU运转频率正常。其二,保证CPU散热良好。如果CPU的散热性较差,会造成系统频繁重启、死机或是无法正常运行等问题,为确保CPU运行稳定,应当配置一个功率较大且性能良好的CPU风扇,同时,应当对散热片和风扇进行定期清理,保证散热良好;2)硬盘的维护。硬盘是存储各种数据和软件的设备,若是硬盘出现问题,则会导致系统瘫痪。为此,必须加强对硬盘的维护。在使用过程中,要做好防震,尽可能不要经常移动计算机,或将之放在稳定性较差的地方,如果需要移动设备,则应当采用海绵或是泡沫等进行包装,借此来减少对硬盘的震动。同时,要防止硬盘与手机、电动机、音响等磁场接近;3)内存的维护。内存在使用一定时间之后,容易出现氧化现象,对于这种情况,可在维护时使用橡皮擦去除氧化层。对内存进行升级的过程中,要选择与之相匹配的内存条,防止不兼容的情况发生。 3.2 系统软件的维护策略与技巧 (1)不得随意对计算机系统中的重要软件进行删改,尤其是一些系统应用程序,若是删除或修改之后,则会造成计算机无法正常运行。为此,存储重要的数据的移动介质应当写保护,并做好备份,同时,还应当对硬盘上的重要数据进行备份。 (2)可在注册表编辑器中以手动的方式编辑注册表,借此来灵活使用控制面板等相关功能,这样能够有效防止未经允许的程序修改操作。同时,要经常对系统程序进行更新,并下载相关的补丁程序,确保系统的安全性和可靠性。 (3)尽量不要拷贝来路不明的软件,在对新软件进行初次使用时,应当对软件进行检测,看其是否带有病毒或木马程序,软件安装完毕后,要进行扫描,确保安全后,方可进行使用。 4 结束语 总而言之,计算机系统的维护是一项较为繁琐且复杂的工作,而想要确保计算机系统安全、稳定、可靠运行,就必须对计算机维护予以足够的重视。同时,要了解并掌握计算机系统硬件与软件的维护策略与技巧,并在实际维护中进行合理运用,这样不但能够确保计算机的硬件与软件运行正常,而且还能进一步延长计算机系统的整体使用寿命。 作者单位:中国石化华东分公司物探研究院,南京 210007 计算机系统维护论文:高职计算机系统维护与网络应用课程设置探讨 摘要:高职教育的目标是培养合格的技能应用型人才,计算机系统维护与网络应用作为一门实用技术,在现代社会发展中已经显示出其重要性。文章对高职非计算机专业系统维护与网络应用课程设置进行了探讨。 关键词:高职院校 非计算机专业 计算机系统维护与网络应用 《计算机组装与维护》和《计算机网络》是计算机相关专业开设的两门专业基础课,但由于计算机的普及,社会需要非计算机专业学生也要掌握一定的计算机维护和网络应用知识。根据高职高专教学特点和要求,以“能懂、够用、实用”为教学原则,结合多年的实践经验,我们把这两门课整合在一起,在高职非计算机专业开设了《计算机系统维护与网络应用》这门课。 一、《计算机系统维护与网络应用》定位 “计算机系统维护与网络应用”定位于“信息技术基础”课的深人和提高。在大学一年级,所有非计算机专业学生都系统学习了“信息技术基础”课并参加了大学生计算机等级考试一级考试,已具备了一定的计算机系统组成理论知识。 二、《计算机系统维护与网络应用》教材选择 《计算机系统维护与网络应用》课程的知识更新周期非常短,时代特征鲜明,应选择适合高职教育培养目标、教学现状和发展方向,在内容组织上突出了实用性和可操作性,并能结合具体操作步骤加以讲述、图文并茂的教材。 我们每年组织教师深人社会、了解市场,调查计算机系统维护与网络应用所具备的优秀职业技能,经过分析和总结,制定出课程标准和能力测评大纲,最后分解出课程学习单元,编写校本教材,编写时以计算机硬件和技术的发展为依据,保证教材内容与时代同步;注重教材内容的知识性和新颖性并注重实践能力的开发性。 三、《计算机系统维护与网络应用》课时分布 《计算机系统维护与网络应用》课程总课时为72学时,其中理论课为12学时,实训课为40学时,讨论课为20学时,课时比例约为1:4:2。从教学方式来看,先集中完成计算机系统维护理论课,再集中课时完成计算机系统维护实训课,然后完成计算机网络理论课,再集中课时完成计算机网络和综合实训课。这样做既能完成基础知识的学习,又有足够的实训课时使学生能充分掌握本门课程的基础知识和操作技能。 四、任务驱动式教学方法 在每次课程开始时,首先提出一个任务,课程的教学内容围绕这个任务进行设计,在任务的驱动下,学生对相关知识充满了好奇,会想尽一切方法去完成它。例如理论课上要求学生在理论课程结束后,交一份根据市场调查的结果完成的适合日常办公、图形图像设计、游戏等不同需求的计算机装机配置作业。学生会去了解市场,回来后都说收获很大。实训课上,例如硬件组装模块,教学组织与实施的一般过程为:课堂设计~示范引导~模仿试做一纠错重做一复述总结。课堂组织以学生小组为中心,内容教学以问题或任务为驱动,形成师生互动、生生合作的探究式学习氛围。讨论课上,例如故障检测模块,教学实施的一般过程为:课堂设计一预设故障一分组讨论一尝试修复一纠错重试一分析总结。上课前教师提前预设若干个可控制故障,上课开始时分组讨论每个故障产生的原因,在讨论的基础上小组尝试排除故障。在整个教学过程中学生始终占据主体地位,学生在获取知识的过程中,必然会引起素质的变化。这个素质指的是学生的思维和行为方法、动手能力和技能、习惯和行为标准及直觉经历、需求调节等方面的综合。 五、网络环境下的自主学习 传统的教学模式注重于学习指导,其基本特点是以教师为中心,以教科书为中心,以课堂教学为中心,学生只是教育教学实施过程的被动受体,而不是自己学习的主体,缺乏个性化,因材施教的效果不够理想。随着网络技术的发展,在网络环境下实施多元化教学模式,以学生为主体,以教师为主导,创造条件让学生主动地创造性地进行学习是推进高职教育创新的一个手段。学院现有实验设备组数少,课时紧张,有些学生在课堂上不能很好地理解消化知识,教师利用开放的网络环境,可将各种资料(如授课讲义、背景知识、课程信息等)以文件资料库的形式存放在网上,供学生直接网上阅览,进行自主学习,学生的学习活动将延伸到不受时空限制的网络环境。学院建立了网络实训室,为了充分利用实训设备,也为了学生课下实训方便,实训室开放了网络环境,某些实验可以通过WEB方式登录到实训室服务器进行操作。 六、考核方式改革 本课程考核目标是重点考核学生综合运用所学知识去解决实际问题的能力。我们废除了期末笔试考试,用形成性考核成绩作为期末总成绩,该形成性考核成绩包括学习过程评价+综合考试。考核中学习过程占了很大的比例,学习过程包括所有实训课的平均成绩、社会调查报告成绩、平时作业成绩;而综合考试包括实践技能操作考试和口试。 计算机系统维护论文:医院信息科计算机系统维护工作研究 摘 要:近年来,随着科学技术的不断进步和医院现代化管理要求的不断提升,计算机在现代医院运行与管理过程中的作用更为重要。实践中可以看到,当前国内一些医院信息科的功能相对比较单一,只是简单的负责计算机信息系统的日常更新与维护,而计算机硬件和软件作为其最主要的关注点,应当加强思想重视。文章将对当前国内医院信息科建设现状及存在的问题进行分析,并在基础上就计算机硬件与软件系统的维护工作,谈一下自己的观点和认识。 关键词:医院;信息科;计算机系统;维护;研究 实践中可以看到,作为一种知识集合体的现代医院信息科,即为院信息化建设的心脏,同时也是医院信息化建设的重点内容,因此信息科所担负着非常重要的任务。目前来看,计算机硬件和软件系统作为信息科建设的基础,占据优秀地位,因此加强对计算机系统及相关问题的研究具有非常重大的现实意义。 1 当前国内医院信息科建设现状分析 据调查显示,当前国内很多医院对信息科的建设缺乏足够的重视和支持,无论是受重视程度,还是职称、工资待遇等方面,与医院医生难以相媲美。在倡导国内卫生信息系统快速建设的今天,管理体制却严重滞后,这完全不适应当前的社会客观需求。对于国内医院信息科而言,其软件和硬件设施的配置水平普遍较低。实践中可以看到,医院信息科软件和硬件设施的配置水平不高,主要体现在医院信息科建设整体过程之中,比如,建立患者信息库、网络资源系统,所需的相关硬件设备先进程度。在目前的医院信息科建设中,不少医院缺乏先进的信息系统管理软件。因此,医院信息科应亟需增强技术手段的运用,运用先进的信息管理软件等,来提高其自身的工作水平与效率。作为信息科建设的基础,计算机系统的功能和作用不可小觑,因为医院的所有住院资料录入、存储以及病人的挂号、手续办理等,均需要依赖计算机硬件和相关软件系统,这关系着医院信息科的工作质量和效率,同时也关系着收费管理方面是否存在着漏收、错收以及多收和人情费等不良现象。基于此,加强对计算机系统的维护和管理,对于信息科的建设至关重要。 2 计算机硬件设备维护方法 基于以上对当前医院信息科建设、计算机硬件维护的重要性分析,应当结合信息科建设实际,对计算机硬件维护方式和方法进行创新和改进。对于实质性的硬件设施维护,主要表现在以下几个方面: 2.1 主机与主板 作为计算机系统的最重要组成部分,主机维护时应注意以下几个方面的内容,即半年之内应当对主机内部构件进行一次彻底的清洁,特别要是对板卡、接插件、散热扇以及其他硬件进行清洁擦拭。在此过程中,应当确保主机内部不出现残留物、杂物,以防止出现短路问题。同时,还应当注意不能将接线与排气扇等部件错连在一起,以确保硬件设备的安全可靠性。对于主板而言,其维护过程中应当注意三个方面,即硬件设备应当避免盲目热拔插、确保设备持续接触、防静电,以免造成主板上的各种细小硬件设备烧坏。 2.2 硬盘、光盘以及光驱维护 硬盘是医院信息科计算机数据信息的主要存储装置,对信息科而言显得非常的重要,实践中可以看到,硬盘通常比较脆弱,所以维护过程中应当加强重视。通常情况下,硬盘会一直处于高速运转以及频繁读写状态,而在此过程中很可能会受到不断程度的震动因素影响,因此硬盘可能会受到非常严重的损伤;基于此,在实际操作应用过程中,应当最大限度的降低计算机硬盘的应用符合,坚决杜绝损害性运行操作。确保光驱自身的清洁、干净,同时这也是医院信息科计算机硬件维护的重要内容。在维护光驱部件时,建议用棉签蘸少量酒精对其进行擦拭,但需要注意的是激光头不能沾上酒精,只需利用气囊将激光头上的灰尘吹掉即可。 2.3 鼠标、键盘以及显示器等硬件设施的维护 对于医院信息科而言,键盘和鼠标是最重要的两个输入硬件设备,因此具体应用时,应当注意键盘敲击与鼠标的点击力度,这样可以减少对键盘弹性的影响,同时还应当注意某键的敲击时间,持续时间不应当过长,以免影响其功能;在此过程中,还应当注意一定不要将异物掉进键盘缝中,特别是不能将饮料、水等洒到键盘上,这样很可能会导致键盘短路,丧失功能;鼠标应用时,应将鼠标放在较为光滑的桌面上,并且要确保其平整性。对于各种类型的鼠标,比如机电式鼠标、光电式鼠标等,都应当借助鼠标垫,以减少应用中的磨损。按压过程中力度不要太大,尤其是不能一直按住长时间不放开。当出现故障问题时,可以拆开检查,通过清洗尝试解决之。对于显示器而言,一定要注意其防尘与除尘操作,在显示器上安装防尘罩,定期用专业清洁设备进行除尘,切忌用水或者酒精等,对显示器进行直接擦拭,以免对液晶显示器造成腐蚀或者损害。 3 计算机软件设备维护 对常用的Windows XP系统而言,应当还原新增、可用于系统恢复的重要工具。目前医院已经做好一键Ghost备份还原,同时还需从以下几个方面对软件设备进行维护。 3.1 设置公司计算机网络访问权限 实践中,应当不断的加强对医院非法访问的严格限制,对访问者的身份进行全面的核查。在设置访问权限时,应当从访问者的身份、等级以及目录和用户类别等方面进行有效的限制;信息科计算机采用口令方式来控制授权访问,其中口令一定要符合复杂口令之规则,定期进行更换口令。管理人员可根据实际需要设置不同访问权限,比如应用系统的功能菜单、各个界面的按钮、数据显示的列及行级数据信息进行权限操控。 3.2 强化医院内部信息备份及恢复管控,防范黑客攻击 对于信息科的重要数据一定要进行备份、更新。必要时建议进行多次备份操作,并且对其进行分开存放。当意外事件发生时,应当及时恢复数据,以保证医院计算机网络系统的正常运行。计算机网络攻击软件的频繁出现,导致黑客攻击大量存在于公司计算机网络系统之中。据统计数据显示,在国内医院信息科运行过程中,最担心的就是遭到电脑黑客的攻击,这也从以另一个侧面说明黑客攻击较为普遍;如果不采取有效的措施予以应对和防范,则可能会对公司计算机系统产生严重的影响,甚至造成系统瘫痪。 3.3 加强对医院信息科计算机网络系统登录密码的管理 尽可能的将密码复杂化,多层次保护,以免非权限用户进行恶意访问或盗取、破坏信息数据;同时,还可以采用多样化的密码类形式进行设置,以免密码被破译程序后数据库遭到攻击、相关数据信息被恶意的篡改;同时还要加强对计算机病毒、木马以及非法程序的有效管理,尤其是外来数据载体更应当加强管理,不应用未经杀毒移动存储设备;最后还要对操作系统进行有效的研发和升级换代,以此来提高信息科计算机操作系统的安全可靠性。 4 结束语 总而言之,信息科是医院信息化建设过程中的重要组成部分,而硬件又是计算机系统的优秀,因此实践中应当加强对计算机硬件设施的维护,以确保医院信息科的快速发展。 计算机系统维护论文:计算机系统维护专业的实践教学改革的探索 【摘 要】随着信息技术的发展,计算机的传统教学逐渐显现出了不符合当前计算机人才需求的问题,为了满足当前用人的要求,在教学过程中注重实践教学的设计,保证实践的比例,把实践教学放在比理论教学更为突出的位置上,培养出更符合市场需求的人才。 【关键词】实践教学;理论教学;教学改革 一、引言 近年来,我国IT产业得到了迅猛发展,随之而来的人才短缺问题也日趋严重,我们的毕业生因缺乏计算机实际应用技能和创新能力就业困难,导致这一问题的主要原因是我们传统的教育教学思想,过于强调理论教学,忽视了学生计算机实际操作技能、团体协作能力、创新能力和主动参与实践意识的培养,使学生的主观能动性和对计算机应用的实际技能的掌握受到限制。 二、实践教学现状及实践教学中存在的问题 当前我国的高职教育受传统教育的影响,对实践教学的重视程度不够,不能充分认清自身教学的特点,在教学过程中还是延续传统的教学方法,重理论、轻实践,过分的重视知识结构的完整,重视知识传授,忽视了实践能力的培养,导致学生对实践课程的重要性认识不足,从而,降低了学生的动手实践能力。 另外在当前的高职教育中,教学培养方案、课程设置、教学内容、教学的方法及手段都远远不能适应高职人才的培养目标,在当前的高职学生就业的岗位中,操作型人才需求居多,在学校的学习中,实践作为辅助的理论教学,应该在课堂教学中重视演示性和验证性的操作,使学生提高对实践能力培养的重视,由于传统教学的影响,使我们现在的高职教育和用人单位的需求有很大的差距,这一差距导致了当前的高职毕业生毕业后无法胜任相应的工作岗位。 在实习实训方面,高职很多专业缺乏动手实践的平台,所谓的校内外实习、实训基地,校企合作,校内工厂都是空谈,没有实际的落实,没有良好的实践教学环境和实训的氛围,使学生对实习实训的重视和兴趣不高,由于没有良好的实习实训环境,使科学的实践教学考核措施和考核标准都变成了一纸空谈,很多课程的实验变成了学生对课堂内容的验证,学生的考核主要是笔试,对于综合的实训没有规范的考核标准和考核要求,导致学生对大型的实习实训持应付的态度,大型的课程设计最终只是流于形式,高职教学最终还是以理论教学作为主要的考核依据。 三、对实践教学改革的建议 为了适应市场需求,培养技能型人才是高职教育的目标,应该根据这一目标来设置教学计划,突出理论教学,更注重学生实践能力的培养,促进学生创新能力的培养。 传统教学更注重理论教学的完整性,忽视了实践教育的重要性,为了解决传统教育存在的诸多问题,在教学体系建立的过程中,注重社会需求和学生个性的培养,把实验教学的改革与研究作为重要的活动;为了加强学生计算机应用能力的培养,使其能得心应手地处理工作中遇到的各种软硬件故障,满足用人单位的需求,我院创建了“计算机系统维护实训室”和“计算机外围设备实训室”,在“计算机硬件实训”课程中,每个学生利用一套旧的计算机硬件,逐件认识每个部件的形状,了解其功能,观察和记录安装位置、连接方法,逐件拆解所有部件,然后再安装还原。经过反复训练,使学生对计算机各个部件的接插位置、安装方法以及手感力度等均达到满意程度后,再提供一套完好的套件供学生安装并通电检验结果。 社会实践是实践教学环节中的重要环节,如果单纯依靠学校自己的力量,常常要受到实习场地、实习设施、技术力量、实习经费等多方面条件的制约。在高等职业教育中,针对具体职业岗位对能力的要求,确定能力和技能培养目标,把企业作为实习基地,创造实践教学条件是非常有效的举措。利用企业的资源,完成具有岗位针对性的生产实习教学和学生实际能力的培养,学生在实际操作中掌握了相关职业岗位所需的技能及工作经验。学生经过真刀真枪的实习,不仅学到了计算机方面的技术,学校与企业联合开展实践教学,学生在工作岗位上实践,有利于调动学生的积极性和主动性,增强责任感;有利于学生熟悉工作岗位要求,了解岗位技术工作的职责与特点,全面训练学生的职业能力,这正好体现了高职教育的特色。 四、结束语 计算机是一门发展变化较快的学科,也是动手实践较强的学科,现代教育技术开展实践教学不仅对高职院校的教学模式、教学手段、教育思想等产生了重大影响,而且极大地推动了高职教育改革和发展。使实践教学能真正发挥高职教育人才培养的优秀作用。对于高职院校教师来说,我们要不断研究探讨计算机实践教学的方式方法,找出一条适合计算机实践教学的新路子,计算机类专业实践改革是一项长期而艰巨的系统工作,需要我们在教学中不断调整,培养出高素质的计算机应用型人才。随着高职高专办学规模的不断扩大,人才培养模式、实践教学体系、实习基地建设和改革仍然是高职高专教育研究中的一个重要课题,需要进一步的探讨。 计算机系统维护论文:关于多媒体教室计算机系统维护的几点思考 摘 要:我国的现代教育中,多媒体技术的应用日趋普遍。多媒体教学有效推动了课堂教学效率和质量的提升,还是我国现代教育发展与进步的重要标志之一。在国内学校多媒体教室的建设与管理中,由于各方面因素的影响和限制,导致计算机系统的实际维护效果难以令人满意。本文主要针对计算机系统维护策略及技巧的相关问题进行简要的探讨。 关键词:多媒体教室;计算机系统;维护 中图分类号:TP307 视频展示台、投影机系统以及扩音设备等多种设备,相互配合构成了多媒体教室教学系统的教学平台,该教学系统的优秀是计算机系统。整个多媒体教室能正常顺利运转的优秀保障是计算机系统,该教学平台中,多媒体计算机控制平台统一管理和使用各种媒体设备。因此,维护多媒体教室计算机系统,是多媒体教室的正常运行的重要保证。鉴于此,对于多媒体教室的计算机系统管理维护,本文浅析了几点相关的方法和技巧。 1 多媒体教室计算机系统出现的问题及原因 首先,不能够及时地进行维护多媒体教室的计算机系统。在高校多媒体教室中,计算机系统不能被及时维护是以下问题造成的:由于教师的流动性的课程,不能统一管理多媒体教室,在多媒体教室的计算机系统出现问题的时候,才进行相应的维修,教学的正常运行也遭受严重的影响。 其次,使用和管理多媒体教室计算机系统出现混乱。针对这一方面,在一定程度上,以下几方面因素对计算机系统安全造成了威胁:高校教学有较大的流动性,多媒体教室与较强的公用性,由不同的教师使用计算机系统,而使用多媒体教室的教师在授课时,课件的传输与使用都得通过优盘才能进行。 再次,病毒容易入侵多媒体教室的计算机系统。高校多媒体教室的使用频率较高,未及时更新计算机系统,计算机被教师不规范的使用,对高校多媒体计算机系统造成以下问题:病毒容易入侵电脑,因而无法正常运行多媒体教室,相应地,系统崩溃、频繁关机、丢失数据和软件等现象,都是计算机系统可能出现的问题。甚至整个高校的多媒体教学系统会导致崩溃,因为多媒体教室相互连接,病毒或木马程序进行相互传染,正常的高校教学进行受到严重影响。 最后,长时间的使用多媒体教室计算机系统设备。由于数量有限的多媒体教室,多媒体教室的计算机设备被长时间的使用,而且使用频率高,久而久之,由于系统未及时更新,便导致了计算机系统反应慢、计算机系统的设备老化以及易受病毒感染等多方面的问题,从而教学质量也受到影响。 2 对于维护计算机系统的方法技巧 作为一个相对开放的教学平台的多媒体教室,在运行期间,在计算机系统的维护中,为了保证其相关设备的正常、安全运行,以下两方面的问题必须予以考虑:一是如何在计算机系统出现故障时,用最短的时间消除故障,从而对教学工作的影响也会降低;二是如何把计算机系统的整体故障率进行消除或降低,从而减轻对正常教学的影响。以下就是相关技巧方法: 措施需加强:多媒体教室计算机系统主要包括两方面的护理措施:一是护理计算机系统的软件升级过程;严格护理计算机相关硬件设备、机体等的卫生情况。卫生情况是否合格,在保证多媒体教室计算机系统的安全、稳定运行中,占据重要的地位。如果不能定期地清除多媒体教室的灰尘,会在一定程度上,影响计算机相关硬件设备与机体的运行。另一方面,我们要重视对于计算机系统的软件升级过程进行护理,至于相关的护理工作,管理人员可以利用课余闲暇时间来进行,护理杀毒软件的升级工作也是不容忽视的,因为确保计算机系统稳定、安全运行的基础性工作之一就是杀毒。 防范于未然:针对多媒体教室的计算机系统的管理工作,对于资金和技术的投入力度上,学校可以适当地增加,以严加防范各种软、硬件故障和病毒的入侵。一方面,在软件防护工作中,为了加强防范各种病毒入侵,一些相应的杀毒软件要为多媒体教室计算机系统安装上,如诺顿、瑞星、卡巴斯基等、金山毒霸、巨盾等。此外,考虑到学校多媒体教室普遍采取的联网方式是局域联网,我们还要根据实际需要,安装有关ARP防火墙,以便能够在病毒侵入时,能够有效控制其传播与蔓延。另一方面,在硬件防护工作中,为保护计算机系统,在其每次启动后可以自动还原至初始运行状态,从而使计算机系统长期处于安全运行状态得到保障,计算机系统中还要安装上硬盘保护卡,这些保护卡须由专业软件生产商提供。 培训需强化:学校要定期组织业务培训,由专业的技术人员、管理人员负责多媒体教室的专业培训,经过专项培训后,以便于教师的多媒体教室计算机系统应用技巧能得到强化。培训人员要把正确使用和操作计算机系统、相关设备的方法和步骤等向教师进行详细地讲解,特别地,要细致地讲解一下关于一些常见病毒的常用的防范措施和方法。与此同时,还要把各项使用守则、操作规范等注意事项,在多媒体教室的管理制度中明确标注出来,以降低因人为失误而损坏计算机系统和相关设备的可能性。 计算机系统维护工作,作为一项繁杂、琐碎、长期的工作,要想在维护工作中能达到事半功倍的效果,可以采用以上几个技巧来维护计算机系统。 3 结束语 在计算机系统运行过程中,各种各样的故障现象都可能出现,产生的故障涉及到软、硬件多方面的知识,因而维护多媒体教室计算机系统的工作,可以说是复杂而长期的。在工作中,我们要不断地探索、学习,总结有关经验,采用科学合理、行之有效的工作方法,从而技术与操作水平才能不断提高,这样才能把高校的计算机系统的管理以及维护工作真正的做好,进而高校教学的正常运行就有了可靠的保证。 作者单位:吉林工商学院,长春 130062 计算机系统维护论文:浅析医疗单位计算机系统维护的工作管理 [摘要]随着社会的发展以及科技的进步,人们对医院这种与人们生活密切相关的机构行业是越来越关注了,对医院的各种设备特别是计算机系统的这种设备也是越来越关注了。不仅如此,医疗单位计算机系统维护的工作管理的一个重要的信息支持系统和医院的信息主体。其作用主要体现在其可以作为领导进行决策和指导工作的基础同样也是对医院实施有效控制的保证,也是医院实现定量化以及现代化科学管理的依据。本文主要从医疗单位的计算机系统维护存在的问题以及解决措施进行探讨分析,希望能够为我国医疗单位的现代化发展有所贡献。 [关键词]医疗单位 计算机系统维护 存在问题 解决措施 引言 近年来,随着计算机技术的高速发展,以计算机为主的信息技术也开始在医疗单位的业务工作中开始获得了广泛的应用。这也使得医疗单位的各项业务不仅仅是医疗的技术还有医疗单位的管理对计算机系统安全以及稳定运行的依赖性也是非常之大日,而这样也使得其计算机系统维护工作的重要性也是随之增强。所以,为了提高医疗单位的计算机系统维护的工作质量,就应该对医疗单位的计算机系统维护的工作管理要加以重视以改进,而让计算机系统发挥出其应有的作用。 1 医疗单位计算机系统维护工作中存在的问题 计算机系统维护工作是一个以保证计算机系统安全、高效稳定的运行为目的工作,而作为医疗单位计算机系统维护工作来说,其主要存在的问题可以从以下的三个方面进行分析: 第一,医疗单位计算机系统维护工作缺乏标准化的故障处理制度,也就是对计算机系统的维护工作没有明确的具体的分配,而导致问题发生时容易产生混乱。 第二,医疗单位计算机系统维护工作处于被动的阶段。这也就是说医疗单位计算机系统维护工作没有做到主动,而是等待问题发生后才去采取措施解决。 第三,医疗单位计算机系统维护工作缺乏标准化的操作方法。这也就是说,计算机系统的维护的效果受到了维护的工作人员本身的技术条件制约。 2 医疗单位计算机系统维护工作中问题解决措施 从上文可以知道医疗单位计算机系统维护工作中存在的问题还是比较严重和影响我国医疗事业的发展的,所以,应该要对其解决措施进行探讨,而通过问题可以知道,要对其解决那么也应该从医疗单位计算机维护工作的故障处理制度以及维护工作的阶段还有规范标准化人手分析,下面就是具体的阐述: 第一,建立标准化计算机系统故障处理流程。这主要就是在首先要是医疗单位的计算机系统的各个部分的管理做到责任明确。其次,当发生故障时的处理申请流程要做到具体。最后,那就是对计算机处理故障的工作人员的责任以及处理时间要做到明确的规定。 第二,建立完善以及行之有效的医疗单位计算机系统事前维护体系。这方面的任务主要就是要对计算机系统做到定时的检查以及对关键系统部位做到实时的监控,另外就是对医疗单位计算机系统的网络安全要做到位,争取把医疗单位的计算机系统故障消灭在萌芽态。 第三,建立和完善医疗单位计算机系统的标准化的操作以及提高医疗单位计算机系统维护人员的整体水平。这方面的工作主要就是以下的两个部分构成,也就是规范医疗单位计算机系统工作流程和操作方法。下面就对这个两个方面综合起来而做一个简单的分析。要做到规范流程和操作方法,那么首先就应该做到建立计算机系统设备的档案和人员档案,建立了计算机系统设备档案和人员档案,也就是在整个计算机系统的维护数据库中建立了整个维护过程中的主体和客体,而能够让医疗计算机系统维护整个工作流程的规范提供可能。其次,那就是建立医疗单位计算机系统故障处理记录和运行记录。这两种记录的一旦形成那就相当于形成了一种动态的记录,而有助于分析计算机系统设备的运行状况。这也为医疗单位计算机系统的责任追究和工作评估提供了依据,不仅如此,这还能够从管理上而保障了计算机系统维护的有序进行。最后,建立计算机维护的操作方法文档。这种文档的建立不仅能够让计算机系统维护操作人员能够有一种经验的借鉴和学习,而且这还能够使得让计算机系统维护夫人工作经验能够得到交流,而提高医疗单位计算机系统维护人员的自身技术实力以及维护工作的经验。 结束语 总而言之,计算机系统维护的管理工作对医院来说应该是与时俱进的,随着社会的向前发展,计算机系统维护工作的管理在医院的管理之中只会承受越来越重要的作用。而且对于医院来说,计算机系统维护工作也应该是医疗单位的日常工作的重点之一。所以,医疗单位的计算机系统维护工作人员应该不断地探索计算机维护管理工作的同时要加强自身建设,重视对计算机系统的检测和维护,客观地对计算机系统的一些问题进行分析,这样才能使计算机系统能够在医疗单位中显示出无可替代的作用以及能够更好地为医疗单位服务。 计算机系统维护论文:浅论微型计算机系统维护 摘 要:计算机作为目前信息社会应用最为广泛的设备已经深入到各个领域中,对于计算机的使用不仅仅需要正确合理,同时在计算机的系统维护上也有着需要注意的相关问题。文章主要通过对计算机的系统在日常中的维护需要注意的基本方法和知识进行了简要的论述,目的就在于可以给大家提供一些可供参考的观点。 关键词:计算机系统;日常维护;软件故障;硬件故障 科技的进步带来了新的生产力,计算机的普及使人类社会发展更加迅速。目前计算机已经成为了人们的工作学习中不可或缺的一部分,在其发挥作用的同时,计算机的系统的维护以及稳定性保持就显得尤为重要了。这方面的工作主要体现在三个方面,首先硬件系统故障维护;其次,软件系统故障维护;最后是日常使用维护。 1 硬件系统 在计算机的使用中,由于硬件故障产生系统问题的时候较多,并且由于计算机本身元件的复杂程度较高,所以故障的原因也较为的复杂。计算机的使用中黑屏或开机无反应、频繁死机,开机出现报警等,一般是由于硬件上出现了问题造成的。而硬件维护工作主要通过对计算机硬件进行维修或者是常规的维护。一般出现了硬件问题我们可以: (1)遵循外设维护在先,主机维护在后的顺序。由于计算机不仅仅是单单有一个主机,其外接设备比较多,大部分通过连接线和主机相连,线路极易出现故障。这些故障容易被发现,且排除较为简单。一般出现故障之后会在系统上出现报错信息,根据这些信息对相应设备进行检查,若是故障依旧,才考虑主机部分。 (2)遵循先维护电源后维护部件的顺序。其实计算机的故障也有可能是电源问题造成的。很多用户都存在着一个认识误区,认为电源就是供电的只要是有电就行,其实这是错误的,有些时候虽然有电,但是电源功率不能满足电脑的需要,且输出电流异常,这些时候很容易出现故障。但是电源故障通常为人们忽视,所以,对于显卡、主板以及硬盘等等都检查了之后仍旧找不出故障所在的原因就在于没有认清电源的故障。(3)先对简单问题进行维护,后对复杂故障进行维护。由简入繁是对于计算机的系统的故障排除的基本原则之一,首先对简单的问题进行检查,这种时候问题的发生大多是灰尘过多或者是接线松动接触不良,对这些问题进行排除后再考虑部件的损坏以及故障。基本的处理办法有,将怀疑有问题的部件拔下,将好的部件更换上去,再进行运行看看故障是否排除,这就是替换法;计算机上一般都带有系统自检,可以根据自检信息进行直接观察,或者是根据系统的报警声用以判断故障的位置;最后一种则是需要利用专门的诊断软件检测。 2 软件系统 软件主要包括了系统软件以及应用软件,这是计算机的常识问题,所以软件系的故障主要也就是由于这两方面原因造成。有可能是因为硬件的驱动程序不恰当的安装而使得硬件无法正常工作,也有可能是因为系统软件的误删和修改造成的。 主要的具体原因如下:(1)软硬件相互不兼容。由于硬件的运行需要有相应的软件环境,若是在运行上软件的版本同硬件的配置无法匹配就会使计算机系统无法正常运行,甚至出现死机、卡机、当机现象。或者是由于硬盘的空间太满磁盘的碎片太多使系统无法正常的运行,系统的错误会造成文件不明改动以及丢失。(2)软件和软件的不兼容造成的冲突故障。这是由于两种软件有可能在运行环境上有所冲突就会造成一些不良现象,诸如,存取区域的冲突或者是工作地址的冲突等,从而系统发生故障。除此之外人工操作失误也会造成软件系统的故障,计算机病毒也会对系统的正常运行造成影响使得数据被破坏,最后,软件需要有着正确的搭配,不当的配置也会造成故障的发生。 对于软件系统故障的应对方法有:(1)利用Ghost软件对系统进行备份,在计算机系统出现大故障时,利用Ghost软件将备份文件还原系统。(2)学会防计算机病毒。计算机在日常使用中随时都有可能受到病毒的侵害,所以学会防计算机毒是计算机软件日常维护的一大要旨。通常情况下,就算就算计算机系统中装有硬件防火墙,也要装其他防杀计算机病毒的软件。并且隔一段时间就要对杀毒软件进行升级和对系统补丁进行修补,保持计算机系统对新病毒的防杀能力,这样可以让计算机系统安全可靠的运行在网络环境中。(3)学会应对计算机系统的死机。 很多人在遇到计算机系统死机时就可能对自己的计算机进行冷启动,经常这样做就会对计算机系统造成很大的损伤。其实计算机系统死机分很多种,不要害怕计算机系统死机,而是我们要学会在发生死机的情况时如何正确应对。对待死机的原则是:死机是一种正常现象,在计算机的使用过程中总是会遇到的,但频繁死机一定是一种不正常现象,必须进行相应的系统维护了。 3 提供一些日常的计算机系统维护 (1)计算机系统比较适合的工作环境。a.温度:计算机系统理想的工作温度应该是常温环境。b.洁净度:是在计算机系统运行了一段时间后, 应对计算机硬件系统进行相应的清洁工作, 即全面进行计算机内部硬件的清洁。c.电磁干扰:在计算机系统的使用过程中,因尽量使计算机运行在远离电磁干扰源。 (2)良好的操作习惯和正确的开关机,也不要频繁进行开关机操作,每次关、开机之间的间隔时间不应小于30秒。在插拔计算机系统中的硬件设备的时候, 必须要先断开与电源的连接后,并且确认自己的身体不带静电时, 才可以进行操作。使用来路不明的U盘或光盘等移动存储器前,一定要先进行查杀病毒操作,安装或使用后也要再查杀一遍病毒。(3)备份硬盘及硬盘上的数据。为计算机系统准备一张干净的系统引导盘,及时的将硬盘中的数据进行备份,尽量不要乱用分区、格式化等危险操作命令,防止硬盘被意外做了格式化操作。备份分区表、文件夹分配表和主引导区等信息。 结语 日常使用表明,计算机系统的故障多数都是由于用户缺少必要的日常维护或维护方法不当导致的,假如用户注意日常维护,既能防范故障发生,就是发生故障也可以将故障所造成的损失减少到最低程度。维护和保养好计算机,不仅可以使计算机系统保持比较稳定的工作状态,也能最大限度地延长计算机系统的使用寿命。 计算机系统维护论文:计算机系统维护和优化的分析研究 【摘要】计算机在当今社会已经成为人们工作娱乐的重要工具。但是当人们在使用计算机办公,娱乐的时候,却很少会关心到电力系统对于计算机系统维护和优化的影响。在实际情况下,电力系统对于计算机系统的维护与优化有着重要意义。电力系统的运行状况的优劣,直接关系到计算机系统的使用效果。因此,基于电力系统的巨大意义,本文对计算机系统的维护和优化进行了分析与研究。通过本文的研究,希望为相关方面的研究提供理论性的参考。 【关键词】计算机系统;维护;优化;分析研究;意义 中图分类号: P315.69 文献标识码: A 文章编号: 0 前言 随着现代科学技术的不断发展,相应的带来了人类的社会的巨大的进步。其中,计算机技术的不断发展和电力技术的日趋成熟,标志着人类迈入了新的纪元。在经济科技不断发展的当代社会,计算机的使用与计算机系统的良好维护,都离不开电力系统的大力支持,电力系统的良好稳定的的发展也会推动计算机的发展,因为只有有了稳定的电路,计算机系统才能够正常的工作,人类也才能更好的使用计算机。在本文中,通过对计算机系统的概述,电力系统对计算机系统维护和优化的影响以及电力系统的良好发展对于计算机的系统优化的重要意义的相关介绍,旨在让人们了解电力系统对于计算机系统维护的重要作用,从而更好的维护和优化计算机系统,使其让计算机更好的为人类服务。 1计算机系统维护和优化的重要性 对于计算机系统来说,最主要的就是操作系统,该系统控制并管理着计算机的基本硬件和操作部件,起着主导的作用。计算机的基本硬件包括控制处理器,控制信息管理,控制外围设备以及管理指令作业。计算机有着不同的系统,也有着不同的功能和作用,以及使用方法等。计算机最常出现问题的地方也就是计算机系统。最常见的计算机使用系统是Windows操作系统,也是目前出现问题最多的系统。微软公司对于该系统也在进行着不断的研究与改进,却依然难以达到完美的程度。计算机系统不会没有漏洞,只是没有被发现而已,因此,对于计算机系统的维护和优化,就显得尤为必要,这样才能够使得用户正常使用,也能够保障用户的信息安全。 计算机的软件系统,是计算机中比较脆弱的系统之一,对于计算机软件系统的日常维护,显得及其的重要,需要使用计算机的人们应多加的注意[1]。计算机系统需要及时经常性的维护和优化,通过对计算机软件系统的维护,能够使得在平常的使用过程中节省更多的时间,提高工作效率,减少经济财产的损失。 2 电力系统对于计算机系统优化的影响 在现代计算机的应用中,计算机系统必须进行合理的维护和优化,才能够更好的为人类服务。而只有当有一个稳定的电路的时候,计算机才能够得到一个稳定的工作环境,才能更好的发挥其自身的价值。当电路出现故障的时候,对于计算机系统的影响是很大的,会造成计算机不同程度的损坏。[2]其一,电路不稳定本身就会危及计算机的相关硬件,使得计算机的硬件无法使用;其二,电路的不稳定对计算机的软件也有极大的危害,文件无法及时的保存,应用软件得到破坏等等,都会给人类造成巨大的经济损失。只有在有稳定电力维持的时候,计算机系统在高速的运转着,其内部系统程序的软件和硬件均处于一个相对稳定高速的工作状态。但是,一旦发生断电等现象,将会直接影响到计算机系统的性能和工作寿命[3]。当突然断电的时候,对于电脑所有的部件均是一个严重的损害。当突然断电的时候,硬盘由于处于一个高速运转的状态,突然断电使得硬盘的盘片马上也停了下来。在这种情况下,硬盘的磁头是和盘片直接接触的,当重新开机的时候,系统也会对计算机硬盘进行重新的扫描和检测。突然的断电,会使得瞬间所产生的电压波动冲击到电脑的硬件芯片,电脑突然断电,其磁盘读写操作由于突然的中止,坏道现象很容易产生。另外,突然断电会使得正在编写的文件丢失,造成使用人员的损失。 在公共电网系统中,当突然发生断电的时候,主机会立刻停止工作,正在处理的数据很容易发生丢失的情况,电脑设备也会很容易由于断电而遭到损坏。闪存盘在其读写的过程中,发生突然断电的时候,会丢失计算机上所储存的数据,同时还可能损坏盘片。在对BIOS进行刷新的时候,断电会使得Firmware变的不够完整,升级程序宣告失败[4]。当突然发生断电的时候,电脑系统的串口以及其外部设备很可能被破坏掉。突发性的断电和电压不稳等电力系统常见故障,容易引发电脑的重新启动,还会使得电脑关机等,这样容易造成电源的破坏,甚至硬盘的损坏。在突然断电又突然来电的情况下,瞬间电压是非常大的,其危害也是非常的大。对于计算机系统来说,会承受更大的电压,其硬盘控制电路以及一些其它的系统元件等很容易被破坏掉,造成经济财产的重大损失损失。另一个突然断电又突然来电的重大危害是,由于停电来电的时间间隔太短,会使得硬盘的控制转速的部位失去控制,从而使得盘体被划伤等。硬盘是否得到破坏,主要还是和设备的反应能力有关,也就是在发生突然断电的时候,电源设备能否及时的发出PG信号,使得计算机系统获得准确的PG信号,从而做出预防。当电压不够稳定的时候,电源系统会发出了PG信号,硬盘会根据得到的指令进行读写,然而,电压不稳定会导致转速不稳定,因而导致磁头不能够按照正常的水平进行悬浮而使得盘体被划伤。而如果使用人员自己进行主动性的关机的时候,电源系统就会很自然的发送出所需要的PG信号,通知电脑进行清场处理,准备及时的关机,然后电源系统真正的进行断电关机。然而,突然断电,电源需要在极短的时间内发出PG关机信号,这样就相当于告诉硬盘,立刻关机,什么都不要管了。因此,数据丢失就成为很容易发生的事情了。 3计算机系统维护和优化的方法 计算机的硬件系统,是计算机中比较重要的一个部分。计算机的硬件系统的维护,对于计算机的正常运行很有意义。计算机的硬件系统中,最脆弱的可以说就是硬盘了。硬盘常出现的问题是在进行文件读取的时候出现错误,或者是在运行软件系统的时候出现错误,还有的情况是需要很长的时间才能够操作完成。[5]硬盘在读取的时候,还会发出一些比较刺耳的声音,平常的使用不注意,会引发硬盘的很多问题,因此需要合理的进行维护和优化。首先,不能够对硬盘进行随便的低级格式化。每个硬盘的低级格式化的方法是不对的,在进行的时候要多加注意。 在计算机的硬件系统中,内存故障也是其中的一个主要的方面。内存是电脑的优秀部件之一,也是计算机最容易出现问题的部件之一。电力系统是否正常的工作,对于计算机内存也是有一定的影响的。内存质量不好的话,很容易使得计算机系统出错,故障产生。还有就是计算机的内存所具备的一致性和兼容性。对于计算机内存的一致性和兼容性,并不是所有的计算机都具备的,有的计算机内存是不具备良好的一致性和兼容性的,因此在使用计算机的时候要注意。还有就是计算机的CPU其散热性能要好。CPU的工作频率很高,其运行是否正常和它的风扇关系很大。[6]因此要有足够功率的风扇才可以,风扇也要及时的进行清灰,确保计算机散热的畅通。 计算机系统的维护和优化包括多个方面,对于每一个方面都应该考虑到,而且要采取适当的措施进行计算机系统的维护和优化。在使用的时候,要注意适当的清理卫生,断电的时候,要配合适当的处理措施。通过多方面的注意,使得计算机的使用能够达到一个较高的使用效率和较长的使用寿命。 计算机系统维护论文:浅谈计算机系统维护 摘 要 计算机作为日常工作里不可缺少的工具,稳定正常运行是基本要求。作为电子产品,它的硬件软件系统都影响着使用效果。所以,需要掌握相关的硬件软件知识和对应技术,才能使维护人员正确处理可能面对的各种计算机问题。 关键词 日常维护 硬件 软件 故障分析处理 计算机在现代办公室和家庭里都扮演了重要的角色,如何使计算机长期稳定的工作是办公人员和维护人员的努力方向。 在计算机维护中,判断故障的原因是很关键的,是正确高效的维护工作的第一步。 一般来说,计算机故障分为两类:硬件故障和软件故障。 硬件故障包括:机械故障,电气故障,介质故障,人为故障。 那么这些故障一般常见起因会有这些: 环境因素:长期工作在多尘,多静电,恶劣温度湿度等环境中,一些部件就会因为积尘、静电、潮湿等出现故障。 供电电压不稳,没有可靠接地,开关电源接触不良等等电气问题也易诱发故障。 硬件质量:硬件设备中使用的各电子元器件和其他配件的质量以及制造工艺,都会影响到硬件的可靠性和使用寿命。 硬件和硬件之间,操作系统和硬件之间,硬件和驱动程序之间,也可导致故障出现。 人为因素:不正确,不科学的使用习惯和操作方法,都会增加故障率,影响计算机使用寿命。 一、硬件的维护要求和目的 作为电子设备,计算机对运行环境有一定的要求,只有好的环境才能保证其正常高效运行,因此提出下列要求: (1)定期(半年至少一次)检查机箱内部各散热风扇是否运转正常,灰尘多时要拆开清洁。尤其检查润滑情况,避免停转导致元器件温度过高等问题。尤其是CPU、显卡等关键部件上的散热风扇是否运转正常。 (2)定期清洁光盘驱动器的光头(如半年一次)。目的是防止器件或光头因为灰尘或脏物造成读盘出错。 (3)计算机及相关外部设备应该定期进行使用,避免长期放置不用。目的是防止计算机元件因为接触不良或电容失效而致使使用时无法工作,另外也避免受潮霉变等不利于电子设备正常工作情况出现。 (4)不要频繁开启关闭计算机及相关设备。正确的开机顺序为:先给外部设备加电,后给主机加电;关机时应先关主机,后关各外部设备,开机后不能立即关机,关机后也不能立即开机,中间应间隔15秒以上。目的是防止电源电压对计算机元件的意外冲击而损坏。 二、软件的维护要求和目的 (1)避免不必要的软件崩溃。开机后,系统软件没有完成进入正常使用时,不能立即关机。目的是防止损坏软件,当然也会容易导致硬件损坏。 (2)基本应用软件安装使用正常后,马上进行系统区域备份工作(可使用专用软件备份到另一硬盘区域或另一个硬盘,还可以刻录到光盘上或U盘上)。目的是为快速修复系统软件作好预备工作。 (3)防毒杀毒工作必须到位。使用可靠的杀毒软件,能保证自动更新升级,能定期对磁盘进行检查分析。 (4)使用当中随时或定期做好自编文档、自拍图片和录象及其他重要文件的备份工作。目的是防止因为计算机系统软件或硬件的损坏而导致自己的劳动果实丢失。 (5)不要随便更改删除系统盘上的软件。目的防止系统软件被意外损害而系统无法正常工作。 (6)不要打开过多的同类软件,避免系统资源超负荷,另外也避免出现运算和配置错误。尽量避免软件之间的竞争和冲突,使系统平稳高效运行。 (7)关闭软件系统时,要严格按照软件要求关闭,有步骤,有顺序操作。避免强行改变,强行关闭软件系统而造成的软件系统错误。 三、大型办公环境计算机系统的维护和维修要求 (1)熟悉计算机系统维护和维修技能,熟悉网络设备的使用和维护技能。 (2)要了解和熟悉本单位或行业的计算机硬件构造,理解各部件的性能特点。了解基本电器件的测量,更替维修工作。 (3)了解和熟悉本单位本行业的软件安装和使用,能够设置软件备份工作,加强操作人员间的沟通交流。 (4)基本熟悉常用工具软件的安装和使用,能进行常见问题的处理,可以使用软件暂时修复使用。 (5)能合理有效分配资源。另对24小时运行的机器,要定期在机器闲时阶段进行停机或不停机检查和维护。 (6)可以对一般网络设备进行日常维护,分配,检修。预留应急处理方案。 (7)对配有的UPS电源,进行定期的放电和功率测试,防止UPS电源失效而无法起到备用电源的功用。 (8)设置运行维护记录日志,定时记录有关状况,以保证维护工作顺利执行和完成。 计算机系统维护论文:试谈计算机系统维护与管理 【摘 要】本文就当下计算机维护状态以及维护过程中所存在的问题做出一系列简单的叙述,并且针对计算机系统维护中所存在的问题提出了一些改进管理策略和实施的具体措施。可见,保证计算机系统正常有序的进行是系统维护的主要目的。并且,随着现今信息技术的迅猛发展,促使计算机产品更新换代的速度也随之加快,已经逐渐形成一个应用、管理、计算的系统信息平台,广泛地应用于社会各个领域,若不能掌握好计算机系统的维护就会对社会各个领域的工作带来不良影响。可见,计算机的维护与管理在日常工作中所占地位越来越重要。 【关键词】计算机系统;维护;管理 1.计算机硬件设施的维护与管理 1.1制造一个良好的计算机环境 为保证计算机顺利正常的运行,为之提供一个干燥并且通风的环境是极为重要的。计算机的良好运行,要有清新的空气,避免有过多的灰尘积累,灰尘积累过多将会导致计算机寿命缩短,因此要做好计算机硬件的保养,及时清理积灰。另外,要注意保持计算机的开机率,若将计算机长期闲置也会造成计算机设备的腐化与老化。 1.2牢固计算机电源线,数据连接 数据线是用于计算机与外设的连接,数据线接触不良或突然脱落都会导致外设运行异常。例如,显示器的接头松动回使屏幕出现偏色或无显示等不良现象。保证计算机以及外设正常运作的就是电源线的连接是否牢固,如果电源线连接不稳固会产生因电源接触不良而打火的安全隐患。若是笔记本电脑,会导致电源的突然中断,对电脑的电池或是计算机都有着很大的伤害。 1.3计算机内部主要硬件的维护与管理 CPU,硬盘和内存是构成计算机内部部件的主要三大部分。对于计算机内部硬件的维护与管理主要从这三个方面着手: (1)CPU,即中央处理器,计算机的优秀部分。计算机正常稳定的运转都主要依靠于CPU,可见CPU的重要性。CPU的维护与管理应注意以下几点:首先,要保证CPU运转的正常频率。计算机的实际装配过程中,一些人为了保证计算机的高性能而有意提高运转频率。这种做法,极大地损害了CPU,造成了计算机运行不稳定并且缩短了CPU的实用寿命;其次,高度重视CPU的散热性,倘若CPU的散热性能较弱,将会导致计算机突然无故重启,死机或系统不能正常运行等故障出现。所以,为了保障CPU的正常运行,需要配置一个高性能的CPU风扇,并且要经常清理CPU散热片和风扇。 (2)硬盘。计算机中数据和软件的储存都是依靠硬盘,因此我们在使用计算机的过程中要对硬盘进行维护和管理。第一,硬盘的使用过程中要注意防震。在使用计算机时尽量不要移动计算机或是在不稳定的地方使用计算机。在移动或运输硬盘的时候采用泡沫、海绵等包装以减少硬盘的震动。第二,避免硬盘靠近喇低音炮,电视,手机,电机等磁场,防止受干扰。同时要注意保持硬盘使用卫生,避免在潮湿,灰尘过多的地方使用计算机。 (3)内存。计算机内部主要硬件之一——内存,其重要性显而易见。因此,在实际的维护与管理中要注意以下几个方面:第一,内存条在使用过一段时间之后就会出现氧化的现象。之所以会导致此种现象的发生主要在于在内存条的配置卡和金手指之间仅仅只隔着一层铜箔,因此可以通过橡皮擦来擦除氧化层;第二,升级内存条的时候,要注意选择与原装内存条相同品牌和外频的内存条来搭配使用,从而避免运行不稳定和系统不能兼容的现象产生。另外,在对内存条进行更换时,内存条的工作电压是否一致应引起注意。 2.计算机软件系统的维护与管理 2.1合理构建软件运行环境 在对计算机硬盘进行分区的时候要具体结合用户的格式和计算机的实际容量,选取最为合适的应用软件和操作系统,并对相同类别的进行归纳然后存入对应的硬盘。这样一来可以清晰明了的将不同用途的数据合理选择分区和目录机构进行存储,从而促进计算机运行的安全和效率,使磁盘的使用空间得到扩大,计算机系统的维护与管理的工作量得到减少。 2.2重视常用软件的管理 (1)不可随意对软件进行删除和修改,特别是应用于系统的程序,随意删除会导致误删从而使计算机不能够正常运行。因此,存有重要数据的移动介质要写保护,并且做好系统备份工作,硬盘上的重要数据亦要通过移动介质备份。 (2)在注册表编辑器中手工编辑注册表,促使如隐藏驱动器图标和控制板等相关功能单元的灵活使用,有利于将未经许可的修改与操作的修改所造成的系统崩溃扼杀在萌芽状态;要经常下载系统补丁程序,从而使系统的安全性和可靠性得到加强。 (3)不可非法复制来路不明的软件,在首次使用新软件之前要对此软件是否带有病毒进行检测,要及时扫描不确定来源文件。 3.计算机网络系统的维护与管理 3.1注重计算机网络漏洞的查补 对于计算机网络安全,应该做到经常查找以及修补计算机网络系统的漏洞从而防止网络攻击对计算机造成的破坏。 (1)数据库的安全。各种软件本身就存在着一定的安全隐患,因此要通过网络对主机数据来逐一筛选主机数据库,对安全漏洞进行预测,促使安全漏洞能够得到及时发现。例如,用户设置,口令密码,账号密码等,以此来判断当前系统的安全系数,并针对所存在的情况及时采取安全措施。 (2)系统安全。采用agent的方式装置与重要的服务器主机相连,从而有利于检测出安全配置中所存在的漏洞与错误,同时确定黑客攻破系统的方法和途径,及时提醒用户对漏洞进行修补。 3.2技术上加强对计算机网络安全的维护与管理 (1)数据加密技术。数据加密技术就是对信息进行重新编码,隐藏信息内容,从而有效防止用户非法获取信息的一种技术。为了使数据的保密性和安全性得到加强,运用数据加密防止外部破析获取秘密数据。加密技术是实现计算机网络安全的重要手段之一,是一切计算机网络安全技术的基础。 (2)防火墙技术。防火墙作为一个存在于计算机与它连接的网络之间的软件,其职责在于维护计算机网络安全,防止未经用户授权的外部网络的访问。利用防火墙来扫描流经她的网络,从而过滤部分恶意攻击且避免攻击在目标电脑上的执行,最大程度的阻止网络黑客的恶意更改,删除或移除计算机上的数据。换而言之,防火墙是保障网络安全的重要环节,其有效的遏制了Internet上的不安全因素弥漫到局域网内部。 (3)物理隔离网闸。物理隔离网闸是从电路上切断网络之间的链路层连接带有多种控制功能的专用硬件,并且能够在网络间进行安全适度的应用数据交换的网络安全设备。物理隔离网闸能够十分干脆从物理上隔离和阻止具有潜在攻击的一切连接,以达到保护计算机网络安全的目的。 综上所述,为了能让我们的计算机在健康安全的环境中运行,必须要加强计算机系统的维护与管理。首先要在硬件方面做好维护与管理,系统能否正常运行离不开硬件的保养。其次是计算机软件,我们打开电脑,软件处处存在。做好软件的维护与管理防止漏洞或病毒等不良因素对电脑造成影响。无比广阔的网络世界在带给我们便捷的同时也为我们带来了各种安全隐患,黑客的入侵以及非法用户窃取计算机的重要资料都是要通过网络来完成,可见计算机网络安全的维护与管理亦是不可忽视的。 计算机系统维护论文:高职计算机系统维护与网络应用课程设置探讨 摘要:高职教育的目标是培养合格的技能应用型人才,计算机系统维护与网络应用作为一门实用技术,在现代社会发展中已经显示出其重要性。文章对高职非计算机专业系统维护与网络应用课程设置进行了探讨。 关键词:高职院校;非计算机专业;计算机系统维护与网络应用 《计算机组装与维护》和《计算机网络》是计算机相关专业开设的两门专业基础课,但由于计算机的普及,社会需要非计算机专业学生也要掌握一定的计算机维护和网络应用知识。我们根据高职高专教学特点和要求,以“能懂、够用、实用”为教学原则,结合多年的实践经验,把这两门课整合在一起,在高职非计算机专业开设了《计算机系统维护与网络应用》这门课。 一、《计算机系统维护与网络应用》课程设置 1、《计算机系统维护与网络应用》定位 “计算机系统维护与网络应用”定位于“信息技术基础”课的深入和提高。在大学一年级,所有非计算机专业学生都系统学习了“信息技术基础”课并参加了河北省大学生计算机等级考试一级考试,已具备了一定的计算机系统组成理论知识。 2、《计算机系统维护与网络应用》教材选择 《计算机系统维护与网络应用》课程的知识更新周期非常短,时代特征鲜明,应选择适合高职教育培养目标、教学现状和发展方向,在内容组织上突出了实用性和可操作性,并能结合具体操作步骤加以讲述、图文并茂的教材。 邯郸职业技术学院由教研室组织任课老师通过上网查询、翻阅其他最新文献等方式自行编写了课程讲义作为简易教材。在编写时,我们每年组织教师深入社会、了解市场,调查计算机系统维护与网络应用所具备的优秀职业技能,经过分析和总结,制定出课程标准和能力测评大纲,最后分解出课程学习单元。课程讲义以学习单元为内容目标,精选相关的教材内容;编写时以计算机硬件和技术的发展为依据,保证教材内容与时代同步;注重教材内容的知识性和新颖性并注重实践能力的开发性。 3、《计算机系统维护与网络应用》课时分布 《计算机系统维护与网络应用》课程总课时为72学时,其中理论课为12学时,实训课为40学时,讨论课为20学时,课时比例约为1:4:2。从教学方式来看,先集中完成计算机系统维护理论课,再集中课时完成计算机系统维护实训课,然后完成计算机网络理论课,再集中课时完成计算机网络和综合实训课。这样做既能完成基础知识的学习,又有足够的实训课时使学生能充分掌握本门课程的基础知识和操作技能。 4、《计算机系统维护与网络应用》课程实训安排 动手能力强的学生在完成规定的实训课程后,可完成一些选学的实训内容。 5、任务驱动式教学方法 在每次课程开始时,首先提出一个任务,课程的教学内容围绕这个任务进行设计,在任务的驱动下,学生对相关知识充满了好奇,会想尽一切方法去完成它。例如理论课上要求学生在理论课程结束后,交一份根据市场调查的结果完成的适合日常办公、图形图像设计、游戏等不同需求的计算机装机配置作业。学生会去了解市场,回来后都说收获很大。实训课上,例如硬件组装模块,教学组织与实施的一般过程为:课堂设计-示范引导-模仿试做-纠错重做-复述总结。课堂组织以学生小组为中心,内容教学以问题或任务为驱动,形成师生互动、生生合作的探究式学习氛围。讨论课上,例如故障检测模块,教学实施的一般过程为:课堂设计-预设故障-分组讨论-尝试修复-纠错重试-分析总结。上课前教师提前预设若干个可控制故障,上课开始时分组讨论每个故障产生的原因,在讨论的基础上小组尝试排除故障。在整个教学过程中学生始终占据主体地位,学生在获取知识的过程中,必然会引起素质的变化。这个素质指的是学生的思维和行为方法、动手能力和技能、习惯和行为标准及直觉经历、需求调节等方面的综合。 6、网络环境下的自主学习 传统的教学模式注重于学习指导,其基本特点是以教师为中心,以教科书为中心,以课堂教学为中心,学生只是教育教学实施过程的被动受体,而不是自己学习的主体,缺乏个性化,因材施教的效果不够理想。随着网络技术的发展,在网络环境下实施多元化教学模式,以学生为主体,以教师为主导,创造条件让学生主动地创造性地进行学习是推进高职教育创新的一个手段。学院现有实验设备组数少,课时紧张,有些学生在课堂上不能很好地理解消化知识,教师利用开放的网络环境,可将各种资料(如授课讲义、背景知识、课程信息等)以文件资料库的形式存放在网上,供学生直接网上阅览,进行自主学习,学生的学习活动将延伸到不受时空限制的网络环境。学院建立了网络实训室,为了充分利用实训设备,也为了学生课下实训方便,实训室开放了网络环境,某些实验可以通过WEB方式登录到实训室服务器进行操作。 7、考核方式改革 本课程考核目标是重点考核学生综合运用所学知识去解决实际问题的能力。我们废除了期末笔试考试,用形成性考核成绩作为期末总成绩,该形成性考核成绩包括学习过程评价+综合考试。考核中学习过程占了很大的比例,学习过程包括所有实训课的平均成绩、社会调查报告成绩、平时作业成绩;而综合考试包括实践技能操作考试和口试。 通过改革教学方法和考试方法,促使学生的个性和能力都得到了全面发展。我们在我院机电系、经济系和文法系多个专业开设了这门课,并对三届毕业生进行了跟踪调查,学生普遍认为符合市场需求,受到用人单位重视。用人单位反馈,学生不仅专业知识扎实,而且对于计算机维护和网络应用有一定的处理能力,解决了单位的一大难题。 相对来说,《计算机系统维护与网络应用》是一门新课。笔者认为不论高职高专院校还是本科院校,对于非计算机专业学生开设这门课都是有必要的。但课程内容设置是否恰当,课时分配是否合适,如何更好地安排实训课程,都有待于实践的检验和专家的进一步探讨。 计算机系统维护论文:机房及办公网络计算机系统维护的改进 摘要:现代生活中计算机越来越普及,对维护人员的要求也越来越高,难度也在不断加大,但是计算机主板为我们提供了PXE技术,却是一个非常方便实用的功能;维护计算机网络不可缺少的是病毒库管理,但是对于普通企事业单位及学校如何才能既省钱又省事地使用防毒、杀毒软件呢?本文讨论的方法措施可以解决这些问题。 关键词:PXE;GHOST;组播服务;虚拟机;漏洞修复 当今社会计算机的日益普及,许多企事业单位及学校等教育部门的计算机已经很多,甚至是每人一台或一个教室有几十台。这么多的计算机要想轻易地实现管理,不但要保障计算机操作系统的稳定运行,同时也要保障计算机不被病毒困扰,却也不是一件容易的事儿,尤其是许多单位计算机已都连成局域网和能上互联网,维护情况复杂及维护量之大,是许多单位都存在的问题。如何能更有效地利用网络,实现计算机系统维护呢? 现在计算机主板集成技术越来越高,主板上集成的功能也越来越丰富,尤其是集成声卡和网卡已经成为普及,主板制造商在集成网络芯片后,都将网络引导PXE也进行了软件固化,这给我们日后的管理及维护带来了诸多方便。我曾走访了许多单位计算机机房,但是发现许多的管理人员根本不知道或不会用主板的这部分功能。 其实许多的维护管理是可以不用我们机房管理人员自己介入的,就拿现在流行的克隆来说,一个使用计算机的人员,只要告诉他按哪几个键,三五分钟后就能将系统安装好,那他又何必找来管理员费九牛二虎之力去折腾计算机浪费那么多时间呢! 再者就是现在日益猖獗的计算机病毒,更是让许多管理维护人员忙得焦头烂额,苦不堪言,因为多台计算机在网络使用中通过局域网病毒传播是非常之快的。病毒库升级效率低和杀毒软件使用成本的增加,无疑是给企事业单位和学校加大了支出,那么如何才能实现很少的投入却能产生很大的功效呢? 下面分三部分来讨论如何进行网络计算机维护和管理: 一、 操作系统的维护――克隆 Norton GHOST在进行系统维护中的功劳是有口皆碑的。由于有了它,我们不用再为每台计算机分别安装系统。这套软件不单单是适用于Windows系统,同样也可用于BSD和LINUX操作系统,甚至有些UNIX系统也可以用。GHOST软件分为两部分,一部分是服务器端,一部分是客户端。 (一) PXE引导功能的实现 在作为管理功能的计算机上安装PXE服务端,具体软件可用超级一键网克,该软件集成了DHCP,只要进行相应的设置,符合您的局域网即可。 在这里,要注意DHCP服务器的地址采用本机的IP地址,不可以乱指派,如192.168.1.1,然后指明具体网络中有多少台计算机,建议不要设置的太大了。启动文件名不可以更改,因为这个软件启动后会具体生成启动文件内容,子网掩码用C类地址即可,最后一定要按保存按钮,将前面进行的设置值保存起来。 (二) 组播服务器的搭建与配置 安装完超级网克后,组播服务器已经安装到计算机上了,但是需要进行下一步的设置才可以正常工作。 如果下面的客户机比较多,可以先准备一台计算机,将所有的驱动都安装好,最后将高级电源管理功能关闭,再生成映像文件进行克隆(切记要关闭电源管理功能,否则不同种类和配置的计算机是无法进行引导的,安装时会出现计算机硬件不匹配而蓝屏)。 (三) 客户机的使用 在客户机上需要设置PXE功能,使其可使用。具体的设置一般在BIOS启动项高级特性引导顺序。对于笔记本或部分台式机,也可以在启动时按引导顺序切换键,将引导顺序选择为网络引导即可,启动后一小段时间就会出现中文菜单。 在这里需要注意的一点,自己要区别使用分区和全盘网克的不同,如果网络速度快的话,一个教室50台计算机,全部重新克隆一遍大约耗时5分钟左右,这样的速度估计即使是课间操的时间就足矣! (四) 虚拟机的使用 对于有些单位或学校,没有专门的服务器,就该使用虚拟机啦!何谓虚拟机?虚拟机是指通过软件模拟的具有完整硬件系统功能的、运行在一个完全隔离环境中的完整计算机系统。 我们常用的是Vmware 和微软的Virtual Pc,在安装好其中任一款软件后,安装一套Windows XP ,然后按照第一至第三步骤进行即可。 二、 病毒防护 按现在的计算机病毒发展状况及计算机使用情况,计算机没有杀毒软件简直就没法使用!由于现在U盘的盛行和网络软件及邮箱的普及以及盛行,无孔不入的病毒更是猖狂到了巅峰,以前流行的冲击波、熊猫烧香等一类的破坏计算机系统的病毒和木马,使得使用计算机的人有时都有谈虎色变之一说。 可以用一套互联网杀毒软件,如金山毒霸杀毒套装(价格便宜,对国内病毒升级比较快,要优于其它国外的杀毒软件,也可以采用瑞星等其它软件),具体防毒杀毒的使用方法分二步: (一) 服务器端 在服务器端安装金山毒霸杀毒套装,并且激活自动升级功能,这样可以保障计算机的病毒库能得到及时升级,免除新病毒的困扰和破坏。 并且要设置金山毒霸升级用的病毒库文件夹update为共享文件夹。 (二) 客户机上的安装设置 在所有的客户机上也安装此套软件,“在线升级”处设置为“自定义升级模式”“从本地、局域网上升级” “浏览”找到共享文件夹并确定,同样在综合设置中的升级设置为实时升级。 这样设置后服务器和客户机可以同样进行实时升级,但是使用费用可以极大的节省。这样优秀的软件非常适用于学校类单位使用。 三、操作系统漏洞的及时补救 这项功能仍然要依赖于金山毒霸的金山清理专家。现在的新版金山毒霸已经集成了金山清理专家,其中的“漏洞修补”就是我们迫切需要的又省时又省力的修补功能。具体设置是在金山毒霸的综合设置中,打开主动漏洞修补功能。在使用这项功能时要区分一下:如果是普通漏洞,可以多个漏洞一齐来修补;如果遇到有些漏洞是独占资源型的,这种漏洞修补起来麻烦,需要一个一个进行修补,修补完之后要及时更新前文第一项中用到的映像文件,以免不必要的重复更新和重复劳动。 如果能够将这三部分功能完整地应用于现代机房及办公网络计算机的维护中,可以实现事半功倍的功效,不但能常时间保障计算机的稳定运行,也能解脱维护人员的劳动量及人员配比数量,同时也能很好地提高效率。 作者简介:云文在(1964- ),男,内蒙古包头人,内蒙古科技大学包头师范学院副教授。研究方向:概率统计、控制论。 计算机系统维护论文:计算机系统维护经验探讨 在信息技术的迅猛发展的今天,计算机产品、信息系统日新月异,然而在计算机的使用中,系统的维护显得至关重要,若不能很好的维护好计算机系统,计算机使用效率和使用会大大降低,因此,定期对计算机进行系统维护非常必要,本文通过对计算机维护中存在的问题进行分析,并针对计算机系统维护中所存在的问题提出了一些关于计算机系统维护的改进策略。 【关键词】计算机 系统维 护管理 1 计算机使用中常见问题 (1)计算机散热影响计算机的使用寿命。计算机温度过高,不但缩短了计算机机身的使用寿命,严重了甚至会将芯片等配件烧毁,影响计算机的使用。 (2)室内湿度过高,容易腐蚀计算机的线路板,使板卡老化。 (3)室内灰尘容易阻塞计算机的各种接口,使计算机无法正常工作。 (4)电压不稳对计算机电路和器件也能造成损伤,突然停电造成计算机内部数据的丢失,甚至导致计算机系统的各种故障。 (5)计算机使用温度过高或过低,都对计算机的正常使用造成影响。 (6)搬运或震动容易磨损磁盘。 (7)计算机病毒的入侵。 2 计算机系统维护的改善对策 (1)计算机主机的安放应该平稳,保留必要的工作空间,留出来用来放置磁盘、光盘等常用备品备件的地方以方便工作。在计算机不用的时候最好盖上防尘罩,预防灰尘对计算机的侵袭,但是千万不要忘记,在计算机正常使用的状况下,一定要将防尘罩拿下来,以保证计算机能很好地散热。 (2)假如计算机长时间不用,每个月也应当最好通电一二次,温度过高或过低,湿度太大的话,容易使计算机的板卡变形而产生接触不良等故障,使计算机无法正常工作。尤其是南方的梅雨季节更应当注意,保证计算机每个月最少要通电一次,每一次的通电时间应不少于两个小时,以免潮湿的天气使板卡变形。 (3)主板的日常维护。计算机的主板关系到计算机的性能,很多故障都是由于主板接触不良或主板损坏,为延长计算机的使用寿命,主板的维护非常重要。计算机主板维护主要以防尘和防潮为主,灰尘过多会导致主板与各部件接触不好,出现各种故障;如空气湿度太大的话,主板容易变形继而接触不良。因此将计算机放置在空气干燥,灰尘小的房间,避免计算机主板受潮,大大提高了计算机主板的使用性能。同时固定计算机主板的螺丝不能太紧,拧各个螺丝的力度要均匀,避免因螺丝拧过紧使主板产生的形变。 (4)CPU的日常维护。为延长CPU的使用寿命,我们要确保CPU在正常的频次下工作。因为超频工作会降低CPU使用寿命,因此尽量让CPU工作在额定频次下。同时作为计算机的一个重要的发热部件,CPU的散热问题也是值得关注的,如果CPU无法很好地散热,系统运行就会出现异常,机器就会出现故障,因此给CPU加上散热风扇是非常必要的。同时在计算机正常运行时尽量不要动CPU,在清洁完CPU安装时要一步到位,避免引起机器启动故障。 (5)内存条的日常维护。升级内存条的时候,尽量选择和以前品牌、外频相同的内存条,这样搭配使用在一定程度上能够避免了系统运行故障。 (6)显卡和声卡的日常维护。显卡的发热在计算机系统维护中也需要引起重视,可以将显卡带上一个散热风扇,并在日常使用过程中留意显卡风扇是否正常运转,是否有杂音,若发现问题,要及时换个新的显卡的散热扇,以延长显卡的寿命。而在插拔麦克风和音箱时,要关闭电源,不能带电操作,以免损坏其它配件。 (7)硬盘的日常维护。①避免硬盘读、写操作时断电。硬盘工作时转速高,在对磁盘读、写操作时,如果突然断电,磁头与盘片之间会产生猛烈磨擦,对硬盘损伤。因此在对计算机进行关机操作时,要确定机箱的硬盘指示灯是否亮着,若硬盘指示灯还在闪烁,说明硬盘的读、写操作还没有结束,因此这时不能关闭电源,当指示灯停止闪烁时,才可以关机。②硬盘的防灰防潮。为防止印刷电路板的表面以及主轴电机的内部吸附灰尘,影响硬盘的正常工作,硬盘的安装过程中,应将带有印刷电路板的背面朝下,尽量减少灰尘与电路板的接触空间;同时为防止空气潮湿所引起的绝缘电阻等电子组件无法稳定的工作,导致硬盘读、写操作时计算机出现产生数据等问题。因此,常进行室内通风,保持环境卫生整洁,尽量减少空气中的潮气和灰尘。③不要擅自打开硬盘盖。如硬盘出现物理故障时,不要擅自打开硬盘盖,若灰尘进入硬盘内,在磁头读、写操作时,灰尘会划伤盘片或磁头,如果实在需要开盖维修,也一定要送到专业维修计算机的地方,一定不能自行打开硬盘盖。④硬盘的防震。在硬盘工作时,磁头在盘片的外表浮动高度是几微米,当硬盘在读、写状态时,较大的震动可能引起磁头与盘片的撞击,致使硬盘的受损。因此,当计算机硬盘在读写操作时,尽量不要挪动计算机,同时硬盘在搬运过程中尽量用泡沫或海绵保护好,减少震动。⑤温度控制。硬盘的最佳使用温度为20-25℃,当硬盘在工作时会产生一定热量,如果温度过高,会导致硬盘电路元件无法正常使用,也影响着磁介质的精确度;如果温度过低,水蒸气凝结在集成电路元件上导致短路的发生。 (8)病毒的防治。①不接来历不明邮件,不上不了解的网站,不使用下载后未经杀毒的软件,关闭或删除不需要的软件。②定期下载安装补丁,使用复杂一些的密码。③病毒入侵文件后迅速隔离感染文件及计算机,必要时可即刻断网,防止感染扩散。④尽可能多了解病毒常识,便于能及时发现新病毒并及时采取措施。 3 结语 综上所述,作为计算机的使用者和管理者,当我们尽情享受资源丰富的网络带给人们的便捷的同时,是否也为计算机故障而烦恼,因此,为了计算机能够健康安全的运行,我们必须加强计算机系统的维护与管理。不但在硬件方面做好保养,系统的软件的良好运行同时离不开维护和管理,每一个计算机使用者都应该认真学习计算机系统维护经验,确保计算机时刻在安全健康环境正常运行。 作者单位 广东电网湛江雷州供电局 广东省雷州市524200 计算机系统维护论文:计算机系统维护教学改革的探讨 摘要:计算机系统维护是计算机专业的一门重要专业基础课,针对传统教学的弊端,结合我院项目化教学改革,探讨了计算机系统维护课程的教学内容、教学方法,考核方法的改革。 关键词:计算机系统维护 在信息技术高速发展的当今社会,计算机系统维护作为一门实用的技术,在现代社会发展中越来越显示出其重要性。计算机系统维护是高职计算机专业必开的一门计算机基础课,这门课程讲授的技术非常实用,内容紧密结合实际,深受学生的喜爱。然而由于计算机技术的高速发展,传统的教育理念显得过于陈旧,该课程的教学计划应该跟踪新技术的发展潮流,创造条件力求把计算机系统维护最新技术传递给学生,使学生一走上工作岗位就能适应社会的需求,独立的对计算机进行维护。笔者走上工作岗位以来一直从事该课程的教学,感触很深,结合我院目前正在进行的项目化教学改革,该文就该课程的改革进行探讨。 1 教学内容的整合 传统的教学手段对本课程的教学都是从计算机的内部结构讲起,讲授计算机的主要配件如CPU、内存、主板、硬盘等的性能、基本原理,然后对计算机主要部件出现的故障进行分析,进而告诉学生如何排除故障。接着讲授操作系统的一些知识,利用PPT给学生讲解操作系统的安装、驱动程序的安装、杀毒软件及常见工具软件的安装,部分学校对注册表、BIOS设置等进行介绍……,这样的安排教学内容,一方面使用传统的教材,知识更新较慢,一方面学生学习兴趣会逐渐削弱,使一门非常有活力的课程变的枯燥入味。 我院这门课程完全采用项目化实训教学形式,采取理论够用的原则,大部分时间留给学生动手练习。我们结合计算机系统维护的实际应用,将该课程分成三个大的项目: 1) 实验室机房的组建; 2) 计算机软硬件常见故障的分析与排除; 3) 常用办公设备的使用及维护。 当学生拿到该课程的实训项目书时,就对该课程产生了浓厚的学习兴趣。 在第一个项目中我们根据机房组建的实际情况,将该项目分成以下任务: 1) 利用计算机网络调查当前计算机主要配件的品牌、价格、性能等,每组学生在任务完成时需根据自己的调查,为实验室配置一台满足计算机教学需要、价格在4000元左右的电脑; 2) 独立对计算机整机进行拆装; 3) BIOS的设置; 4) 利用fdisk与pq进行硬盘分区; 5) 操作系统安装及优化; 6) 装机必备工具软件的使用; 7) 网线制作及网络连接。 第二个项目我们分成以下任务: 1) 硬盘数据的恢复; 2) 注册表的合理使用; 3) 个人电脑操作系统的备份及还原; 4) 机房大量电脑操作系统的还原; 5) 计算机维护及监测软件使用; 6) 利用主板检测卡分析、排除硬件故障。 第三个项目我们分成以下任务: 1) 打印机的使用、维护、故障排除; 2) 刻录机的使用、维护、故障排除; 3) 扫描仪的使用、维护、故障排除; 4) 汉王识别软件的使用。 2 教学方法的改革 很多院校都采用教室理论学习加平时实验室实验的手段,理论课时与实验课时比例为1:1,实际上该课程的很多理论知识对学生进行计算机系统的维护没有较大帮助,相反会给学生带来厌学心理,如:硬盘工作原理、扫描仪的工作原理等,对于职业教育,笔者认为,这些知识可以完全放弃,职业教育的原则是让学生能够非常熟练的对计算机进行维护,遇到故障能够在较短时间内进行排除。该课程可采用理论与实验1:3的课时分配,我院在教学过程中采用以下教学方法相结合的手段,取得了较好的效果。 1) 多媒体教室演示、实训室分组训练对一些学生难于独立操作的内容我们采用多媒体视频演示的的方法,如计算机的拆装,我们在互联网上找到多种目前主流计算机的拆装录像,形象的将拆装过程展示在学生面前,录像观看结束后,我们对一些重要知识采用幻灯片讲解的方式再度强化,如:主板跳线的安装、双硬盘的安装等。演示完后我们将学生带进拆装实训室,让每一个学生对计算机进行拆装练习。对于BIOS的设置、硬盘的分区我们采用教师边演示边讲解的方法,讲解完后我们布置练习任务让学生在系统维护实训室进行练习,根据不同的内容我们会留下一些内容让学生分组进行摸索,提高学生自主学习及团队合作的能力,如合并分区、拆分分区、BIOS的优化技巧等。 2) 电脑城及社会维护实践为了让学生更好、更快的解决实际问题,在实训期间,我们利用周末,联系好电脑城的十几家电脑公司,让学生在电脑城进行社会实践,解决实际问题,如:组装电脑、U盘维修、系统安装、故障维修等。除了组织学生到校外企业专业化的实训环境中进行岗位实践外,还可以鼓励或组织学生到社区进行维护维修实践活动,免费为居民维护维修电脑,让学生有意识接触各种各样的实际问题。让学生收集在维护维修实践中遇到的问题,进行探讨,找出解决问题的方法。在实践中学习技术,进一步提高学生独立解决实际问题的能力。 3 考核方式的改革 实训课程的考核一直是大家困惑的话题,利用传统的试卷做题肯定不行,本课程考试属于技能型考核,因此我们采用操作性考试,项目化考核手段。如:第一个项目的考核我们给每组学生一台电脑,让学生在规定的时间内完成计算机的拆装、分区、系统安装、网络连接等。在第二个项目的考核中我们采用预设故障让学生在指定时间内排除。第三个项目我们让每组学生走上讲台给大家讲解办公设备的使用注意事项及维护措施,然后让学生和老师来共同为他们的表现打分。从考核效果来看,学生非常喜欢这种考试方式,学生反映这远比笔试要好。结束语计算机系统维护是一门非常有活力的课程,这门课程学习的好坏对计算机系学生后续课程的学习以及工作起到非常重要的作用,如何结合计算机技术发展的最新动态,让学生在最短的时间内达到较好的教学效果是摆在我们面前的一个难题。目前全国上下高职院校都在搞课程教学改革,我院也毫不松懈,围绕国家对职业教育发展的最新要求展开紧张、细致的学习,对传统的教学内容、教学方法、考核形式进行了较大的改革,取得了初步的效果。 总之,PC技术发展一日千里,产品更新换代快,如何在计算机系统维护教学中,将传统的"静态"教学模式与PC新产品、新技术的"动态"进行充分、合理地联系,值得进一步思考。 计算机系统维护论文:浅谈高校电子阅览室计算机系统维护 摘要:电子信息资源在高校中的重要性越来越高,高校电子阅览室的计算机系统维护也日益重要。本文结合实践,介绍一些电子阅览室计算机软、硬件系统维护及系统安全方面的问题。 关键词:电子阅览室;维护;系统;安全 高校电子阅览室是读者获取电子信息资源的一个重要平台,它集计算机技术、网络技术、通信技术于一体,为读者提供电子文献检索和阅读、网络信息服务、馆藏信息与参考咨询服务等。随着数字化、信息化的大力发展,由于资源更新速度快、智能化检索等特点,越来越多的读者到电子阅览室检索和阅览信息,电子阅览室在高校图书馆的作用越来越重要。随之而来,高效维护电子阅览室计算机系统,使之能安全、方便为读者服务,便成为一个亟待解决的问题。 一、硬件系统维护 电子阅览室的硬件设备包括交换机、路由器、服务器及普通工作机。一般来说电子阅览室用的交换机无需配置,只要将网线做好标记,直接插入就可正常使用。电子阅览室的路由器需要设置,其中要注意两个方面的情况。第一,设置IP/MAC地址绑定,防止ARP攻击和欺骗,保护系统安全【1】。第二,关闭路由器DHCP服务器,不使用局域网自动分配IP,方便阅览室对工作机的管理。路由器的其他配置可按照实际情况根据配置规则具体实施。路由器配置完成后,测试成功,将路由器放在一个良好的工作环境,注意防潮、防尘、防过热,避免撞击和震荡,防止数据丢失和设备损坏。 电子阅览室服务器维护是硬件维护的重点。服务器数据库是图书馆的优秀数据,不容出错,一旦出现数据丢失或服务器停止工作,将对图书馆造成重大损失,影响也会极其严重,服务器维护的重要性不言自明。电子阅览室的服务器硬件维护主要是服务器配置升级,为支持多芯的主板增加CPU、内存硬盘扩容、添加千兆光口网卡、安装SCSI卡提高数据读写速度、安装RAID卡以增强数据容错能力等。另外,有些服务器部件如电源和风扇由于长时间不间断运转,也可能出现老化或故障现象,应及时发现及时对其进行更换。服务器防尘也是维护的一个重要部分,很多服务器故障都是尘土引起的,一般来说每个月都应打开服务器机箱清除一次灰尘。另外,服务器工作时会产生大量的热量,过热的环境影响服务器正常运行,应注意观察机房空调的工作状态,确保服务器工作在适宜的环境温度。 电子阅览室的工作机,是维持电子阅览室正常运行的基础【2】。阅览室工作机的维护主要是对易耗品的维护,经常清理显示器、鼠标、键盘机箱外壳上的灰尘,检查耳机使用情况,每天检查工作机运行情况,对有故障的设备即时维修。由于出入电子阅览室读者众多,而计算机采用风冷散热,电脑长时间工作后,灰尘会在机箱内大量聚集,影响散热造成主机故障,应定期对其进行除尘维护。 二、软件系统维护 电子阅览室软件系统包括工作机操作系统、管理系统、还原系统。 电子阅览室工作机操作系统同大多数普通计算机操作系统一样,用保护卡为系统分区,对于工作机,将硬盘分成2个区:C盘、D盘,C盘安装所有系统软件与应用软件启动时自动还原,保证系统与应用软件正常运行;D盘供读者使用,定期清除。系统安装的是WindowsXPpack3并安装相应的驱动程序,安装安全卫士360最新版并修复所有的系统漏洞、安装最新的杀毒软件、防火墙。不同的是要更改注册表、组策略,设置一些规则以利于日常工作管理,减少系统漏洞,提高系统安全性。如关闭网络文件和打印机共享,禁用Automatic Updates、Fax Service、Telnet等服务[3]。根据实际情况,阅览室工作机操作系统应安装一些常用软件,如Microsoft Office、Photoshop、FlashMax2004、VB、VF等;还要有各大数据库阅读器,如超星阅读器Ssreader4.0、中国知网阅读器CAJViewer7.0等,以便读者阅读文献时需要。阅览室管理系统用于管理、监控阅览室客户端工作机,以便管理员发现问题,及时处理,管理系统很少需要维护。阅览室还原系统是阅览室计算机系统安全的重要组成部分,为避免工作机遭受病毒感染系统崩溃,提高整个阅览室计算机系统安全性能发挥着重要作用。 三、系统安全 电子阅览室计算机系统维护重点是系统安全性能维护,系统安全也是软硬件维护的目的。计算机网络系统是一个开放的系统,它是同时提供多程序、多数据流向和各种数据业务的服务,系统中的数据受到保护,不受偶然的或者恶意的原因而遭到破坏、更改、泄露,系统连续可靠正常地运行,网络服务不中断,这些都是阅览室计算机系统维护需要认真研究的问题。 (一)安全设置。将安全性等级设定到“中”或“高”,禁用注册表编辑工具regedit.exe,尽量删除Debug、Attrib命令,避免被修改CMOS参数。利用NetshareC$/delete命令删除没用的默认共享,把“MicroSoft网络的文件和打印机共享”取消,并在WINS面板中NetBIOS设置选中“禁用TCP/IP上的NETBIOS设置”,在服务中禁用“远程访问注册表”“TCP/IPNetBIOSHelper”,禁止用户更改“我的文档”路径,禁止更改主页设置等,还可以利用注册表和组策略进行更多的控制,但要慎重考虑,设置太死会造成某些软件无法正常使用。对于某些有远程控制的程序,为了避免漏洞遭黑客攻击先不要安装[4]。 (二)做好病毒防御。网络病毒是阅览室计算机病毒的最主要来源,阅览室的工作机都装有还原系统,大多数的病毒感染还原系统都可以还原,保护系统不受破坏,采用冰点还原和360还原系统保护器同时使用,可以有效防病毒对系统的穿透,提高系统安全性。阅览室病毒感染另一个途径是通过读者自带存储设备传播,U盘作为目前使用最广泛、移动频率最高的存储设备,却成为阅览室计算机病毒寄生和传播的主要媒介。U盘病毒都会运用到系统的自动播放功能,当双击打开磁盘时,就会激活并运行病毒,而系统默认自动播放功能都是打开的,这样一来,当U盘插入电脑时就会自动打开U盘内的内容,这样虽然方便了读者操作,却也构成病毒传播的主要手段。可以通过以下操作关闭系统的自动播放功能:开始- 运行,输入下面的命令:gpedit.msc用户配置- 管理模板- 系统- 关闭自动播放- 启用。关闭了系统自动播放功能,提醒读者在使用U盘前进行杀毒,有效防止了病毒在阅览室大范围感染。U盘病毒查杀可以使用USBCleaner6.0和USBKiller2.3,这两种工具免费使用,而且相当实用,在相关网站可以下载使用。 (三)系统备份。这是计算机系统的最后防线,用来对系统遭受攻击之后进行系统恢复。阅览室系统备份主要包括工作机系统备份和数据库备份。工作机系统备份在工作机装完操作系统及各种驱动后,将常用的软件如杀毒软件、媒体播放软件、office办公软件等安装到系统磁盘,升级操作系统和常用软件的各种更新补丁,优化系统,清理系统垃圾,使用Ghost或其他备份工具做一个系统镜像文件,以便在系统遭遇不可恢复损坏时使用镜像系统。我校阅览室使用超级一键网克对阅览室工作机进行系统备份和恢复,该软件是图形化界面,全中文显示,自动化程度极高,操作十分简单,非常适用于学校电子阅览室的系统管理。阅览室数据库是阅览室的中心数据,每天的数据库备份工作必不可少,高校电子阅览室根据自己的实际情况使用专业的备份软件,建议每小时做一次事务日志备份,每四小时做一次差异备份,每天做一次完全备份,以保障数据损坏时能够最大限度的减少损失。 四、结束语 电子阅览室计算机系统维护是一个较复杂的工作,必须把各种计算机技术和科学合理的管理融合起来,才能处理日常工作中出现的各种问题。面对日益复杂的信息技术变革,需要阅览室管理员提高自己的知识水平,积极面对各种困难,不断学习,不断探索,在实践中总结经验,才能使电子阅览室计算机系统保持高效、安全的运行,为读者提供舒适、便捷的文献检索与阅览环境。 [作者简介]成定荣(1962-),男,祖籍安康,大学本科,工程师,现就职于西安医学院。
商业健康保险论文:商业健康保险发展分析论文 摘要:目前商业健康保险正被越来越多的人接受,成为大家解决医疗费用问题的最佳选择。但是,我国保险市场上的健康保险产品品种单一,缺乏专业的经营机构和有效的风险控制体系,为了更好地发挥商业健康保险的作用,必须走专业化经营之路。 人生一世,最宝贵的是生命,但没有健康,其他的又何从谈起呢?健康保险在中国该如何发展,成为每个人思考的问题。笔者针对当前中国健康保险市场存在的主要问题提出了发展健康险的一些建议。 一、我国商业健康保险存在的问题 近年来,我国的保险业发展迅速,保费收人以超过30%的速度增长。与此相反,商业健康保险业从建国到医疗体制改革之前,几乎处于停滞状态,在医疗改革之后,才开始缓慢发展,但总体水平远远落后于广大群众的需求。总的来说,我国的商业健康保险业主要存在以下几个问题: 1.健康保险品种单一,覆盖面窄 2003年7月18日,由中国保险监督管理委员会起草的《健康保险管理暂行办法))(草拟)的讨论稿中写到:“健康保险是指以被保险人的身体为保险标的,使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿或给付的一种保险。”这在中国是首次对健康保险的概念和业务范围作出了明确的规定。文件中还写到:“健康保险具体包括疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。”目前在中国保险市场上健康保险产品的种类主要包括疾病保险、医疗保险,而失能收人损失保险和护理保险在国内保险市场上几乎还是空白。 用工制度改革后,公费医疗面日益窄小,个人支付医疗费用的群体范围扩大,同时对医院有关数据和全社会的患病的概率难以掌握,给保险费率的精确计算带来一定的难度。此外,药品的价格普遍较高,随着医药科学的不断进步,检测手段日益改进,带来昂贵的医疗费用,使商业保险望而却步。尽管这几年保险公司也推出了不少新险种,但也只限在重大疾病,对覆盖面较大的疾病险种还显得苍白无力。另外,因为中国的人口老龄化问题日益严重及中国的家庭结构倒置,护理保险在中国的发展前景非常好,但要发展起来仍需要相当长的时间;而对于失能收入损失保险,是一个全新的领域,大部分业内人士认为在现阶段中国发展这种险种的难度很大,主要障碍是缺乏社会诚信体系,保险公司很难控制风险。据统计资料显示,2003年1—7月份,我国健康保险保费收人148亿元,只占到同期寿险保费收人的8.9%;2000年我国卫生总费用4764亿元,商业保险公司的健康保险赔付额为12.9亿元,仅占全国卫生总费用支出的0.2%,我国健康保险覆盖面之窄是显而易见的。 2.没有专门经营健康保险业务的保险公司 首先,从法律规定上看,没有明确界定健康保险业务的性质。2003年1月1日实施的修改后的《保险法》规定:“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务;但是,经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定,可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”这一规定改变了原来健康保险业务只能由人身保险公司经营的局面,在一定程度上承认了健康保险业务与人身保险业务的差异。但是保险法第九十二条第一款又规定:“人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险。”我国《保险法》仍将健康保险归为人身保险业务,保险业务的一些基本原则如补偿原则、代位原则和分摊原则在法律上仍不适用于健康保险业务,但实际上,健康保险区别于寿险,它比寿险更复杂,在理赔、定价、受益等方面要考虑的因素较多,而在某些方面却与财产保险有相似之处。 其次,从国内经营情况看,目前经营健康保险业务的公司,大都是经营寿险业务的公司,由于对健康保险在风险本质、精算方法、管理技术、服务内容等方面与寿险业务的差异性认识不足,从而在经营行为上表现出对不同人群的健康保险需求缺乏认真研究,不下功夫开发健康保险的风险控制技术,不注重建立健康保险的管理体系和专业人才队伍,而是沿用寿险的经营模式和方法在经营健康保险,在与医院的合作和管理方面更是缺乏创新。从发达国家的保险经营上看,寿险与健康保险不能或很少混业经营,有的国家将健康保险划为保险业的第三产业,在经营中与寿险和财险都区别开来,在精算上要考虑健康保险的长期和短期收益、稳定及波动程度,还有设计的复杂程度。因此,健康保险是一个专业性很强的独特领域,应有专门的健康保险公司来独立经营。 3.缺乏有效的风险管控体系 长期以来,由于公费医疗、劳保制度的存在,“病人看病,家属、医生搭车,国家买单”的思想普遍存在,而且根深蒂固,被保险人很难被带进商业保险的消费中来。在这种情况下,被保险人、医疗服务提供者成为拥有共同利益的行为主体,本毕业论文由整理提供使得保险机构的费用控制很是被动。在健康保险的保险人与被保险人之间存在着最明显的信息不对称,被保险人对自己身体健康状况的了解往往比保险人更加全面,患有疾病的人比健康的人更加容易购买健康保险,这样就会产生逆选择风险,保险公司在核保时稍有疏忽,就有可能引起非常严重的后果。 另外,投保人和被保险人的道德风险也经常在健康保险中出现,尤其是在重大疾病保险中,更有甚者,被保险人与医生串通一气共同来欺骗保险公司以诈取巨额保险金。同时由于缺乏对疾病的专业知识和医疗技术壁垒的存在,患者只能被动地接受医生所提供的医疗服务,而作为理性经济人的医生,往往做出更合乎自身利益的选择,提供过度的医疗服务。这样肯定会导致不必要的高额检查项目、大处方的出现,而且,由于医疗服务在我国已有多年的发展历史,医疗服务提供者在机构和技术上的发展相对于商业保险来讲远远超前,医院有对医疗消费抉择的垄断权,而商业医疗保险公司很难介入到医疗服务当中,对医疗费用加以监督和限制。 4.商业健康保险在社会医疗保障中的地位不明确,社会大众对商业健康保险的认识还存在一定的偏差,风险防范意识和健康保障意识还不强。 为社会保障重要组成部分,缺乏相应的制度保证。保险公司在承保、理赔核算等经营过程中缺乏以应有的法律规章进行自我保护和规范,有些人可能认为商业健康保险只是社会保障体系的补充。在基本医疗保险制度的扩展过程中,各地的执行标准也不完全统一,基本医疗保险的保障范围、保障程度,主管部门对定点医疗机构的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差异,这种不统一为经营健康保险的进一步发展带来了困难。 当然,除此之外,还有一些其他因素,如法律环境、政策环境、政府职能的转换、医疗体制、医药销售分配、价格体制等等,都对健康保险的发展构成了干扰。 二、对我国商业健康保险发展的建议 1.明确健康保险地位,提高社会公众对健康保险的认识 首先,从法律上界定健康保险的概念,明确商业健康保险与社会医疗保险的界限,认识商业健康保险在社会保障体系中的重要地位。同时,从财政上争取健康保险业务的税收优惠;其次,加大宣传力度,增强民众风险防范意识,用典型事例和客观的数字来进一步说明论证商业健康保险的必要性和重要性。 2.研究市场需求,加大创新力度,完善健康保险产品体系 健康保险业务的经营发展需要不断有新的险种来满足市场需求,各保险公司应在遵循商业健康保险的经营规律基础上,以准确的市场定位确定经营领域,同时根据自身的业务规模和管理水平,积极拓展健康保险新的业务领域,逐步完善健康保险产品体系。在有条件的地方开展试点,积极进行产品品种、经营模式、业务管理水平的创新,相关部门应及时总结经验,并进行推广。 具体来讲,在险种开发方面进行市场细分,提供与不同消费群体的健康保障需求相适应的产品,重点突出险种的保障功能,并积极引导消费者在购买健康保险产品时应着眼于其保障功能。总的原则是:对于低收人、无保障的人群,提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中、保障期长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。对产品推出的顺序问题,由于保险公司在推出健康险种的前期阶段,风险控制技术和经验数据的积累尚有一个过程,在无成熟模式可借鉴的前提下,应优先推出风险较易控制的险种,以团体补充医疗保险、短期健康险、定额给付型险种等业务为突破口,并可辅之以具有附加值的保险产品和服务项目,如开发医疗保险救助卡等,减少一些诸如门诊医疗保险等费用报销型险种的开发和推广。当保险公司风险控制能力达到一定水平时,再逐步扩大责任范围,增加费用报销型险种的供给和提高赔付限额等。待时机成熟后,再适时推出一些老人护理保险、长期住院保险等新型险种。 3.构建科学的专业健康保险经营体系,走专业化经营之路 保险业界应当首先从观念上转变对健康保险的认识,明确健康保险的特殊性,从而才能确保健康保险的专业化发展方向;其次,要设置专业健康保险经营机构,尽快设立一批专业的健康保险公司或在保险公司内部成立专门的健康保险部,同时还要完善各类中介管理主体以确保与医疗服务机构的有效合作,建立起完善的专业化经营体系;最后,从保险公司内部管理上,要完善专业管理制度体系,建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘定产品费率,防范产品开发风险,建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具,培养专业化的经营管理人才,开发建立健康保险专业化的信息管理系统。 4.建立有效的风险管控制度 在商业健康保险的经营中,风险控制至关重要,从目前情况看,保险公司风险管控水平严重滞后,已成为制约商业健康保险业务发展的瓶颈,因此在大力推动发展商业健康保险专业化的同时,一定要加强风险控制,建立行之有效的风险管控体系。 首先,要推进医疗服务机构与保险公司之间的战略利益联盟,积极探索医保合作的途径,争取建立起一个政府、保险公司、医院、保户“四赢”的医保合作模式。保险公司可以在实务中采取各种途径,如可以对医院实行公开竞标来选择合作的定点医院,可以不定期地对定点医院的医疗活动进行抽查等等,以有效控制医疗费用,监督医疗服务活动。 其次,一定要严把承保关,本毕业论文由整理提供根据不同健康保险产品的要求,对被保险人进行严格的体检,防止逆选择风险的发生,通过公司的计算机信息系统,掌握被保险人的健康信息,有针对性地采取预防措施及对医疗服务提供者和患者实施有力监督。同时对一些长期健康保险产品,还要注意调整费率。 第三,在健康保险产品设计时,注意引用医疗费用的合理分担技术。如在条款设计中恰当地应用除外责任,规定合理的免赔额、自负比例和支付限额等。 最后,理赔时一定要查清事实真相,以免发生骗保事件。理赔时除了要求被保险人提供相应资料、文件、单证外,还要去被保险人就医的医院核查,必要时还可与公安机关合作,以确保公平合理的保险金给付。 另外,保险监督管理机构对健康保险的监管作用也不容忽视,保险监督管理委员会应积极探索合理有效的监管模式,以保证商业健康保险沿着正确的方向发展。 商业健康保险论文:中国商业健康保险发展对策探讨论文 摘要:随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场,由于受多方面因素的制约,其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。分析了我国商业健康保险市场的发展现状与不足,在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。 关键词:商业健康保险;专业化;建议 构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设,一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险,并把商业医保与社会医保结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会。 一、我国商业健康保险市场现状 近几年来,我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来,商业健康保险快速发展,年均增长速度高于30%。2006年,健康险保费收入为375.66亿元,同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时,健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年,近100家保险公司开办了各类健康保险业务,其中包括:人保健康、平安健康等4家专业健康险公司,形成了经营主体多元化的竞争格局,专业健康险公司的保费收入近10亿元,市场份额提升较快。另外,健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种,分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类,并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导,但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展,健康保障功能进一步显现。 二、我国商业健康保险发展存在的问题 虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展,但总体而言,目前我国商业健康保险还处于初级阶段,还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90;2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少;长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大,因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。 三、发展我国商业健康保险的几点建议 3.1营造宽松良好的外部经营环境 给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中,并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策,以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠:保费收入免征营业税,利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人,其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠:若企业团体投保的保费支出部分,可以在一定额度内列入成本,在税前列支;个人缴纳的保费部分,不征收个人所得税,且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例,积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用,大力普及健康保险知识,增强社会各界的保险意识,以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力,使政府重视,政策支持,企业欢迎,百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为:①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革,扩大覆盖面,使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控,从源头上治理“回扣促销”等不正之风,使患者既享受到较廉价的药品,同时又保证用药安全。 3.2注重市场调研,把握市场需求,重视产品开发战略 为使推出的健康险产品能够被市场所接受,保险公司必须注重市场调研,掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况,并在市场细分的基础上,根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面,对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的职工人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。 3.3实施人才培养战略,强化商业健康保险的专业化经营 商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务,迫切需要一支高素质的人才队伍,如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时,应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才,建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。 3.4保险公司应加强医保合作,积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径 在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。 3.5积极探索新型管理控制体系 一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。 商业健康保险论文:中国商业健康保险问题解决措施论文 关键词:保险健康 摘要:目前商业健康保险正被越来越多的人接受,成为大家解决医疗费用问题的最佳选择。但是,我国保险市场上的健康保险产品品种单一,缺乏专业的经营机构和有效的风险控制体系,为了更好地发挥商业健康保险的作用,必须走专业化经营之路。 人生一世,最宝贵的是生命,但没有健康,其他的又何从谈起呢?健康保险在中国该如何发展,成为每个人思考的问题。笔者针对当前中国健康保险市场存在的主要问题提出了发展健康险的一些建议。 一、我国商业健康保险存在的问题 近年来,我国的保险业发展迅速,保费收人以超过30%的速度增长。与此相反,商业健康保险业从建国到医疗体制改革之前,几乎处于停滞状态,在医疗改革之后,才开始缓慢发展,但总体水平远远落后于广大群众的需求。总的来说,我国的商业健康保险业主要存在以下几个问题: 1.健康保险品种单一,覆盖面窄 2003年7月18日,由中国保险监督管理委员会起草的《健康保险管理暂行办法))(草拟)的讨论稿中写到:“健康保险是指以被保险人的身体为保险标的,使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿或给付的一种保险。”这在中国是首次对健康保险的概念和业务范围作出了明确的规定。文件中还写到:“健康保险具体包括疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。”目前在中国保险市场上健康保险产品的种类主要包括疾病保险、医疗保险,而失能收人损失保险和护理保险在国内保险市场上几乎还是空白。 用工制度改革后,公费医疗面日益窄小,个人支付医疗费用的群体范围扩大,同时对医院有关数据和全社会的患病的概率难以掌握,给保险费率的精确计算带来一定的难度。此外,药品的价格普遍较高,随着医药科学的不断进步,检测手段日益改进,带来昂贵的医疗费用,使商业保险望而却步。尽管这几年保险公司也推出了不少新险种,但也只限在重大疾病,对覆盖面较大的疾病险种还显得苍白无力。另外,因为中国的人口老龄化问题日益严重及中国的家庭结构倒置,护理保险在中国的发展前景非常好,但要发展起来仍需要相当长的时间;而对于失能收入损失保险,是一个全新的领域,大部分业内人士认为在现阶段中国发展这种险种的难度很大,主要障碍是缺乏社会诚信体系,保险公司很难控制风险。据统计资料显示,2003年1—7月份,我国健康保险保费收人148亿元,只占到同期寿险保费收人的8.9%;2000年我国卫生总费用4764亿元,商业保险公司的健康保险赔付额为12.9亿元,仅占全国卫生总费用支出的0.2%,我国健康保险覆盖面之窄是显而易见的。 2.没有专门经营健康保险业务的保险公司 首先,从法律规定上看,没有明确界定健康保险业务的性质。2003年1月1日实施的修改后的《保险法》规定:“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务;但是,经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定,可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”这一规定改变了原来健康保险业务只能由人身保险公司经营的局面,在一定程度上承认了健康保险业务与人身保险业务的差异。但是保险法第九十二条第一款又规定:“人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险。”我国《保险法》仍将健康保险归为人身保险业务,保险业务的一些基本原则如补偿原则、代位原则和分摊原则在法律上仍不适用于健康保险业务,但实际上,健康保险区别于寿险,它比寿险更复杂,在理赔、定价、受益等方面要考虑的因素较多,而在某些方面却与财产保险有相似之处。 其次,从国内经营情况看,目前经营健康保险业务的公司,大都是经营寿险业务的公司,由于对健康保险在风险本质、精算方法、管理技术、服务内容等方面与寿险业务的差异性认识不足,从而在经营行为上表现出对不同人群的健康保险需求缺乏认真研究,不下功夫开发健康保险的风险控制技术,不注重建立健康保险的管理体系和专业人才队伍,而是沿用寿险的经营模式和方法在经营健康保险,在与医院的合作和管理方面更是缺乏创新。从发达国家的保险经营上看,寿险与健康保险不能或很少混业经营,有的国家将健康保险划为保险业的第三产业,在经营中与寿险和财险都区别开来,在精算上要考虑健康保险的长期和短期收益、稳定及波动程度,还有设计的复杂程度。因此,健康保险是一个专业性很强的独特领域,应有专门的健康保险公司来独立经营。 3.缺乏有效的风险管控体系 长期以来,由于公费医疗、劳保制度的存在,“病人看病,家属、医生搭车,国家买单”的思想普遍存在,而且根深蒂固,被保险人很难被带进商业保险的消费中来。在这种情况下,被保险人、医疗服务提供者成为拥有共同利益的行为主体,使得保险机构的费用控制很是被动。在健康保险的保险人与被保险人之间存在着最明显的信息不对称,被保险人对自己身体健康状况的了解往往比保险人更加全面,患有疾病的人比健康的人更加容易购买健康保险,这样就会产生逆选择风险,保险公司在核保时稍有疏忽,就有可能引起非常严重的后果。 另外,投保人和被保险人的道德风险也经常在健康保险中出现,尤其是在重大疾病保险中,更有甚者,被保险人与医生串通一气共同来欺骗保险公司以诈取巨额保险金。同时由于缺乏对疾病的专业知识和医疗技术壁垒的存在,患者只能被动地接受医生所提供的医疗服务,而作为理性经济人的医生,往往做出更合乎自身利益的选择,提供过度的医疗服务。这样肯定会导致不必要的高额检查项目、大处方的出现,而且,由于医疗服务在我国已有多年的发展历史,医疗服务提供者在机构和技术上的发展相对于商业保险来讲远远超前,医院有对医疗消费抉择的垄断权,而商业医疗保险公司很难介入到医疗服务当中,对医疗费用加以监督和限制。 4.商业健康保险在社会医疗保障中的地位不明确,社会大众对商业健康保险的认识还存在一定的偏差,风险防范意识和健康保障意识还不强。 为社会保障重要组成部分,缺乏相应的制度保证。保险公司在承保、理赔核算等经营过程中缺乏以应有的法律规章进行自我保护和规范,有些人可能认为商业健康保险只是社会保障体系的补充。在基本医疗保险制度的扩展过程中,各地的执行标准也不完全统一,基本医疗保险的保障范围、保障程度,主管部门对定点医疗机构的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差异,这种不统一为经营健康保险的进一步发展带来了困难。 当然,除此之外,还有一些其他因素,如法律环境、政策环境、政府职能的转换、医疗体制、医药销售分配、价格体制等等,都对健康保险的发展构成了干扰。 二、对我国商业健康保险发展的建议 1.明确健康保险地位,提高社会公众对健康保险的认识 首先,从法律上界定健康保险的概念,明确商业健康保险与社会医疗保险的界限,认识商业健康保险在社会保障体系中的重要地位。同时,从财政上争取健康保险业务的税收优惠;其次,加大宣传力度,增强民众风险防范意识,用典型事例和客观的数字来进一步说明论证商业健康保险的必要性和重要性。 2.研究市场需求,加大创新力度,完善健康保险产品体系 健康保险业务的经营发展需要不断有新的险种来满足市场需求,各保险公司应在遵循商业健康保险的经营规律基础上,以准确的市场定位确定经营领域,同时根据自身的业务规模和管理水平,积极拓展健康保险新的业务领域,逐步完善健康保险产品体系。在有条件的地方开展试点,积极进行产品品种、经营模式、业务管理水平的创新,相关部门应及时总结经验,并进行推广。 具体来讲,在险种开发方面进行市场细分,提供与不同消费群体的健康保障需求相适应的产品,重点突出险种的保障功能,并积极引导消费者在购买健康保险产品时应着眼于其保障功能。总的原则是:对于低收人、无保障的人群,提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中、保障期长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。对产品推出的顺序问题,由于保险公司在推出健康险种的前期阶段,风险控制技术和经验数据的积累尚有一个过程,在无成熟模式可借鉴的前提下,应优先推出风险较易控制的险种,以团体补充医疗保险、短期健康险、定额给付型险种等业务为突破口,并可辅之以具有附加值的保险产品和服务项目,如开发医疗保险救助卡等,减少一些诸如门诊医疗保险等费用报销型险种的开发和推广。当保险公司风险控制能力达到一定水平时,再逐步扩大责任范围,增加费用报销型险种的供给和提高赔付限额等。待时机成熟后,再适时推出一些老人护理保险、长期住院保险等新型险种。 3.构建科学的专业健康保险经营体系,走专业化经营之路 保险业界应当首先从观念上转变对健康保险的认识,明确健康保险的特殊性,从而才能确保健康保险的专业化发展方向;其次,要设置专业健康保险经营机构,尽快设立一批专业的健康保险公司或在保险公司内部成立专门的健康保险部,同时还要完善各类中介管理主体以确保与医疗服务机构的有效合作,建立起完善的专业化经营体系;最后,从保险公司内部管理上,要完善专业管理制度体系,建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘定产品费率,防范产品开发风险,建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具,培养专业化的经营管理人才,开发建立健康保险专业化的信息管理系统。 4.建立有效的风险管控制度 在商业健康保险的经营中,风险控制至关重要,从目前情况看,保险公司风险管控水平严重滞后,已成为制约商业健康保险业务发展的瓶颈,因此在大力推动发展商业健康保险专业化的同时,一定要加强风险控制,建立行之有效的风险管控体系。 首先,要推进医疗服务机构与保险公司之间的战略利益联盟,积极探索医保合作的途径,争取建立起一个政府、保险公司、医院、保户“四赢”的医保合作模式。保险公司可以在实务中采取各种途径,如可以对医院实行公开竞标来选择合作的定点医院,可以不定期地对定点医院的医疗活动进行抽查等等,以有效控制医疗费用,监督医疗服务活动。 其次,一定要严把承保关,根据不同健康保险产品的要求,对被保险人进行严格的体检,防止逆选择风险的发生,通过公司的计算机信息系统,掌握被保险人的健康信息,有针对性地采取预防措施及对医疗服务提供者和患者实施有力监督。同时对一些长期健康保险产品,还要注意调整费率。 第三,在健康保险产品设计时,注意引用医疗费用的合理分担技术。如在条款设计中恰当地应用除外责任,规定合理的免赔额、自负比例和支付限额等。 最后,理赔时一定要查清事实真相,以免发生骗保事件。理赔时除了要求被保险人提供相应资料、文件、单证外,还要去被保险人就医的医院核查,必要时还可与公安机关合作,以确保公平合理的保险金给付。 另外,保险监督管理机构对健康保险的监管作用也不容忽视,保险监督管理委员会应积极探索合理有效的监管模式,以保证商业健康保险沿着正确的方向发展。 商业健康保险论文:商业健康保险发展的各种对策和举措论文 内容摘要:随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场具有巨大的发展潜力。但综观目前国内的健康险市场,也存在不少问题,如产品单一,定价不合理,保险公司风险控制能力薄弱等。为加快商业健康保险发展,应积极探索商业健康保险发展的各种对策和举措。 关键词:商业健康保险费率厘定风险控制专业化经营 中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述:按保险责任,健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险;医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险;收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。 随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,以“人的健康”为保险标的的健康保险,存在巨大的发展空间。据专家预测,我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元,而2003年健康险的保费收入不到300亿元,发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路,成为众多保险学者关注的一个热点问题。 一、国内商业健康保险的现状及问题 上世纪80年代初,原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务,1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机,健康险业务全面展开,各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上,进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据,健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元(见表1)。诱人的数字背后,却是一个效益不容乐观的市场。目前,各家公司健康险的平均赔付率都较高,个别公司甚至达到、超过100%。 综观国内健康保险市场,存在的主要问题有: 产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个,但整体上讲,产品差异性不大,主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类,而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然,健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步,而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的优秀竞争力。 健康险产品在费率厘定上缺乏科学性,存在很大的风险隐患。从精算角度来看,健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率,此外,不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同,一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间,保险公司积累的经验数据不足,精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改,这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者,目前国外健康险多为短期品种,长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计,而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展,疾病的种类和发生情况也会有所变化,目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。 保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中,对健康险的风险控制能力十分薄弱,特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险,它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前,保险公司和医院之间没有经济上的共担机制,无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中,无法认定医疗服务内容的合理性,也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险,在自身利益的驱动下,任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生,造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度,难以控制逆选择和道德风险的发生。 这些问题的存在,归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏,产品开发技术落后,风险控制能力薄弱,造成赔付率上升,盈利能力下降,直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。 二、大力发展商业健康保险的对策建议 如何对症下药,使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢?笔者认为可以采取以下措施: 1.国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限 因为,一般来说,社会保险只负责基本的医疗保险,我国属于发展中国家,国家财力非常有限,补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作;我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构,经验最丰富,具有人才和技术优势;根据现行法规,社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险,多个部门同时经营,各自只注重自己的利益,容易政出多头,不利于管理,也不利于收集数据,不利于精算定价和产品研发等。 2.国家要给予商业健康保险更多的优惠政策 根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定,企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策,但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用,因为对经济效益较好,有能力办理补充医疗保险的企业来说,允许的列支比例太小;社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群,如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等,没有规定明确的列支渠道,也没有相应的税收优惠政策;公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策,必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。 3.要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制 在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制,会带来诸多有利条件。第一,有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据,共同建立各类数据库,如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者(或被保险人)数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息,既便于管理,又便于服务,更重要的是,全面的信息和数据,便于产品的研究和开发,因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一;第二,可以有效防范道德风险,减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题,还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。 4.加大宣传力度,提高公众保险意识 目前,我国商业健康保险发展较慢,除了保险公司经营管理方面的原因外,也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元,其中相当大的比例是用来防病养老的,但一般公众都选择存银行,而不选择购买保险,这是公众保险意识很弱的一个明显表现,但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以,加大宣传力度,提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。 5.加强行业自律,制止不正当竞争 在团体健康险的展业中,过去有些寿险公司在与其他公司竞争时,往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务,企业年金保险的竞争中,采取“零管理费”承保的现象时有发生,这些自杀式的不正当竞争行为,不仅搅乱了市场,而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律,规范市场行为,才能维持商业健康险业务的持续健康发展。 6.积极进行商业健康保险专业化运作的探索 健康保险与一般的寿险险种相比,至少有两点不同之处:一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算,除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外,还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理,还包括医务管理、健康管理等;二是健康保险覆盖面广,涉及人群多。所以,健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的,结合中国的实际情况,可以进行的探索有: 目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性,保险公司要对其进行专业化管理,即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上,健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门,负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定;业务管理部,负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理;有市场推动部,负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样,既有利于专业化管理,又可以共享资源,能提高经营者的积极性。 随着中国商业健康保险市场的不断成熟,应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营,在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试,推动健康险业务的创新和发展,进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外,专业健康保险公司的设立,将有效促进健康保险市场的竞争,刺激原有保险公司加快健康险体系的改造,也有利于与国际保险业接轨,提升我国健康保险行业的经营水平。因此,在条件成熟的前提下,应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司,这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。 商业健康保险论文:鉴国外做法定位商业健康保险论文 编者按:本文主要从澳大利亚的医疗保障制度简介;澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持;“全民医保”背景下的商业健康保险定位;促进我国商业健康保险发展的政策措施进行论述。其中,主要包括:目前一个相当完善的社会福利网络已覆盖全国各地,社会福利种类多样而且齐全、澳大利亚的医疗系统是由联邦政府健康保险委员会、卫生和老龄部、州和地方政府医疗卫生部门、澳大利亚实行的是全民医疗保险制度、私人健康保险是全民健康保险的重要补充、与之相适应的商业健康保险制度也正逐步得到发展、参加私人健康保险的人数、比例有了明显增加、参保者的年龄结构与性别比例得到了优化、借鉴澳大利亚的经验,对我国商业健康保险进行重新定位、在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级、促进社会医疗保险与商业健康保险的协调发展、国家应当为商业健康保险的发展提供政策扶持等,具体请详见。 摘要:本文在对澳大利亚医疗保障体系分析的基础上,通过运用实证研究的方法对澳大利亚政府促进商业健康保险发展的三次政策调整做了深入研究。在此基础上提出我国全民医保背景下商业健康保险的定位与发展思路。 关键词:医疗保险商业健康保险全民医保 澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早、最好的国家之一,1910年开始建立社会福利制度。目前一个相当完善的社会福利网络已覆盖全国各地,社会福利种类多样而且齐全,公民从出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津贴。在医疗福利方面,澳大利亚实行全民医疗保健制度,所有公民都必须参加医疗保险。并可免费在公立医疗机构获得基本医疗服务。这样高的医疗保障福利并没有阻碍澳大利亚商业健康保险的发展,有44,9%的澳大利亚人购买了商业健康保险。当前我国正在建立覆盖全体公民的医疗保障体系,即“全民医保”,在这样的背景下,如何对我国商业健康保险进行定位并促进其健康发展?澳大利亚的经验值得我们借鉴。 一、澳大利亚的医疗保障制度简介 澳大利亚的医疗系统是由联邦政府健康保险委员会、卫生和老龄部、州和地方政府医疗卫生部门,以及私立健康机构和私人医疗卫生从业者共同组成。 澳大利亚实行的是全民医疗保险制度.1973年颁布的《健康保险法》规定,每个公民都有享受同等机会的医疗保险.每个居民都必须参加医疗保险,所有居民均可免费在公立医院得到基本医疗服务。澳大利亚于1984年2月建立了全民健康保险制度(Medicare),通过全民健康保险制度和各州的医疗卫生计戈0,全体澳大利亚公民均可享受公立医院的免费医疗服务和全科医生服务。全民健康保险基金一部分来源于1,5%收入税,占20%,其余80%来源于.政府的拨款。目前个人收入税比例为:年收入在5万元澳币以内为1.5%;年收入在5万元澳币以上的为2.5%(不参加私立保险者);收入低于一定标准者免征健康保险收入税。基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而为”。国家为病人支付的费用包括:在公立医院的看病费、手术费、住院(包括药品和饮食)费,不包括的费用有:牙科、理疗和按摩治疗、救护车服务等等。结账方式通常情况是,开业医生和医院与政府管理的全民保险基金统一结账。参加全民健康保险的公民可以获得一张保险证(MedicareCard),病人只需刷卡而不需要付现金。根据澳大利亚有关法律规定.医院和诊所不能向病人卖药,因此,同时实行“药品补贴计划”(PBS),政府每年公布一次PBS的药品目录,凡退休者和领取社会救济者(包括子女)在购PBS范围内药品时,不管药品实际价格多少,每张处方付费2.6澳元.当年支出超过135.2澳元时,可领取一张免费卡,凭卡在当年免费购药。对其余人(包括不参加医疗保险的人)每处方付费16澳元,不足16澳元按实际药价支付,当年药费支出超过312.3澳元时可申请优惠卡,当年购药时每处方只付2.6澳元。此外,全民健康保险还担负着在医院外进行治疗的大部分医疗费用,如看全科医生和专家门诊。全民健康保险负责负担这些费用的85%。 私人健康保险是全民健康保险的重要补充。虽然澳大利亚实行全民医疗保险,但由于《健康保险法》明文规定,在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房,也不享受优先住院和治疗。因此,在澳大利亚,大约有44.9%的居民同时购买私人医疗保险。私人保险形式有两种:一是单人保险;一是家庭保险。私人医疗保险只提供医院服务,既可去私立医院看病,也可到公立医院以自费病人身份就医,但可选择医生和优先住院,政府负责支付75%的费用。其余由私人健康保险负责。澳大利亚私立医院的床位约占所有医院床位的四分之一。私立医院的开业医生为患者提供大多数无须住院的治疗,他们与领薪医生一道,为患者提供多种医疗服务。参加商业健康保险的澳大利亚人除了可以报销投保人在公立医院和私立医院的医疗费,还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用,如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等全民健康保险不予报销的项目。如一年未使用私立健康保险基金者,还可获得奖励。联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险,以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。 二、澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持 伴随着澳大利亚全民医疗保健政策的逐步完善,与之相适应的商业健康保险制度也正逐步得到发展。作为全民医疗保健政策的必要补充,其辅助作用也日益得到体现。澳大利亚的商业健康保险起步于上个世纪九十年代。从1997年到2001年,澳大利亚商业健康保险经历了三个主要发展阶段:私人健康保险激励方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme,以下简称PHIIS)、私人健康保险激励法案(ThePrivateHealthInsuranceIn,cen~vesAct,以下简称PHIIA)和终生健康保险计划(LifeTime]tealthCover,以下简称LTHC)。改革之前,参加商业健康保险的人1:3和比例都不是很高,在1997年只有占全部人口的29.7%参加商业健康保险。政策改革提高了商业保险的参保率,四年之后,也就是2001年,参保人数增加了400万,参保率达到了45%。在这三个改革阶段的实施过程中,政府的作用无疑是促进商业健康保险发展的主要原因。政策采取了一系列相应的激励措施与政策,并根据实施情况即时进行政策调整,促进了澳大利亚商业健康保险的发展。 在第一个改革阶段,即1997年7月份到1999年1月份实施的私人健康保险激励方案(PHIIS),国家制定了三项具体的激励措施。该政策针对不同的收入群体分别采取不同的规定:人均年收入在3.5万澳元或者家庭年收入在7万澳元以下的个人,政府会每年给予25~125澳元不等的补贴,用以支付私人健康保险费用;人均年收入在3.55万澳元或者家庭年收入在7万澳元以上的个人,政府不再给予补贴;人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在l0万澳元以上的个人,如果不参加商业健康保险则对其征收1%的医疗附加税。 在第二个改革阶段,即1999年1月份到2000年7月份实施的私人健康保险激励法案(PHIIA),国家制定了两项具体的激励措施。不管收人为多少,政府每年给予30%的补贴来支付私人健康保险费用;对高收人群体,即人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在10万澳元以上的个人,国家仍然收取1%的医疗附加税。 在第三个改革阶段,即2000年7月份开始实施的终生健康保险计划(LTHC),用来提高私人健康保险的参保率。为了改善风险曲线,确保成员参保的连续性,国家制定了四项具体的激励措施。30岁之前或者在1999年7月到2000年7月期间参加商业健康保险的个人,政府终生给予低额健康保险津贴;在2000年7月,年龄为30岁或者以上的个人国家每年补贴2%的保费,直到补贴至保费的70%这个最高值为止;个人一旦参加了终生健康保险计划(LTHC),将有24个月的停交医疗附加税期,24个月之后该人之前交纳的医疗附加税将以每年2%的额度逐年累积到该人的家庭津贴里;1934年7月之前出生的人可以免除医疗附加税,政府还增加了对澳大利亚老年人的保费补贴:65岁以上的老人可获得35%补贴,70岁以上的为40%。之前参加私人健康保险激励法案(PHIIA)的人仍然按照原有规定实施。 通过以上三个阶段的改革措施与相关的政策扶持,澳大利亚的商业健康保险取得了较大的发展,具体表现在参加私人健康保险的人数、比例的增加以及年龄结构与性别比例的优化。 首先,参加私人健康保险的人数、比例有了明显增加。据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的数据,在改革之前的1997年约有776万人参加商业健康保险,约占总人口的29.7%,到2001年这一数字达到1176万人,占总人口比例约为45%,增长了15.3%。在政策实施的短短四年时间里取得了明显的成果。 其次,参保者的年龄结构与性别比例得到了优化。根据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的不完全统计,55岁以下的参保人数占总人口比例增长了16.6%;55—64岁男性女性均增长了14%;65—74岁男性增长了7%,女性增长了5%;75岁及以上男性增长了1.4%,女性增长了2.2%。 澳大利亚居民愿意参加私人健康保险的原因:一是政府给补贴,提高了个人缴费的使用效率,激励个人缴费;二是认为参加了健康保险更有安全感,可以解除很多后顾之忧。特别是老年人,其身体状况决定了承担医疗费用的应急成本会很高;三是认为参加了健康保险可以自由选择医生、避免等候期、服务质量好。但是也有一部分居民至今还没参加,他们不参加的原因:一是认为参加健康保险的费用高;二是认为制度没有统一,改革频繁,没有信誉保证;三是认为已经有公共医疗保障,没必要参加私人健康保险;四是有很少一部分人认为身体很好.没必要参加。 三、“全民医保”背景下的商业健康保险定位 澳大利亚的全民医疗保障制度将所有人纳入一个体系中,在这个体系内没有城市居民与乡村居民之分,没有公务人员与非公务人员之分,更没有公务人员之间的等级之分。在这个体系外,也没有一个由国家公共医疗资源建立的,为特殊群体服务的医疗保障体系。全体人民都在同一个医疗保障制度体系内,享受统一标准的医疗服务及同等的医疗保障待遇。在经历两年多的反复研讨和论证后,我国的新医改方案即将浮出水面。尽管医改方案的设计达十个版本之多,但在医疗保障制度构建上有一项基本原则是达成共识的,即政府须加大财政投入力度,努力打造覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。在此指导思想下,截至2007年末,城镇职工基本医疗保险已经覆盖1.7亿人,7.3亿多农民参加了新型农村合作医疗,针对城镇非从业人员的居民基本医疗保险的试点也从今年开始在317个城市全面铺开。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样,因此所实施的医保模式也不完全一样。澳大利亚人口少,经济基础好,实行的是全民统一的健康保险,而我国人口众多,经济还不富裕,实行的是针对不同群体分别设计的医疗保险,但是也基本实现了全覆盖,所以全民医保是我们改革的价值取向。在这个意义上说,我国和澳大利亚有相似之处。因此,澳大利亚在全民健康保险制度下的商业健康保险定位和政策对我们全民医保模式下的商业健康保险政策设计具有借鉴意义。 在一个成熟的保险市场,商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例一般为30%左右。2006年我国的这一占比为8.81%;2005年我国医疗费用支出7400多亿元,同年商业保险支出仅18多亿元,个人负担的医疗费用约5800亿元,医疗费用缺口为78.37%;同年商业健康保险提供的医疗费用支出仅占全国医疗费用支出的3%,个人自付部分的6%。现实表明,我国商业健康保险的发展严重滞后于经济和社会发展的需要,大力发展商业健康保险是构建和谐社会的必然选择,全面推进商业健康保险制度创新是大力发展商业健康保险的必由之路。 我国商业健康保险的发展存在着一系列的障碍。首先,在整个医疗保障体中,商业健康保险的定位长期以来处于辅助、附属的地位,从制度层面来看,商业健康保险只是作为社会基本医疗保险的补充,没有成为国家医疗保障体系的组成部分。在推行全民医保之前,我国商业健康保险的定位是作为城镇职工医疗保险的补充来设计的,但是新型农村合作医疗制度的推行和城镇居民医疗保险的建立,使得商业健康保险的空间逐步缩小。其次,政府未能统筹考虑社会医疗保险和商业健康保险的协调发展,城镇职工基本医疗社会保险和商业健康保险的定位不清,导致的直接结果是商业健康保险可操作的市场空间小,难以充分满足保险经营大数法则的要求,从城镇职工基本医疗保险参保对象看,它基本囊括了城市居民中最优质的投保人资源,他们有相当的固定收入,年龄结构也比较理想,而商业保险公司只能做一些补充险或是面向没有固定工作的人群,风险明显偏高。第三,社保机构强制推出企业大额补充医疗保险,商业保险失去了在健全多层次医疗保障体系中本应由商业健康保险来经营的补充医疗保险。 因此,需要借鉴澳大利亚的经验,对我国商业健康保险进行重新定位。国务院《关于促进保险业改革发展的若干意见》明确了商业保险是社会保障体系的重要组成部分,这是我们对商业健康保险定位的基础。作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有的作用。这是我们对商业健康保险的基本定位。为此,.整合管理医疗保障制度,最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用,最大化改善全体国民身心健康状况,提高全体国民的生活质量和整个社会的福利水平,在这样一个分析框架下来寻求促进商业健康保险发展的政策思路。 四、促进我国商业健康保险发展的政策措施 澳大利亚在社会医疗保险全覆盖的基础上,商业健康保险也得到了很好的发展,这主要得益于政府对商业健康保险的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保险的同时,为商业健康保险的发展留出了足够的空间。同时,及时进行改革和政策调整,通过政策激励,使商业健康保险得到了快速发展,参保率不断上高。政府鼓励人们在使用社会医疗保险作为主要保障的同时也参加商业健康保险,以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。我国可以借鉴澳大利亚的经验,采取以下商业健康保险发展的政策措施: 1.在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级。需求方面差异化的医疗保险和保障体系必须同时反映在供给方。政府可以考虑加大初级医疗体系建设的投入力度,重新分配目前医院财政补贴的流向。商业健康保险覆盖的中高收入人群的医疗需求可以在相当程度上由市场力量解决,政府应该调整干预方向,保证现有的医院能够为受保障人群提供充足的医疗服务的同时,发展高水平的私立医院。公立医院主要负责基本医疗,费用由社会医疗保险资金支付。私立医院的费用由商业健康保险支付。 2.促进社会医疗保险与商业健康保险的协调发展,有效处理公平与效率问题。国家提供的社会医疗保险要与经济发展水平、财政负担能力相适应,主要为中低收入群体提供基本的医疗保障需求,重点体现社会公平,努力使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。基本医疗保障以外的需求,应当充分发挥市场机制的作用,通过灵活多样的商业健康保险予以解决,充分体现不同经济收入水平参保者的权利与义务对等的效率问题。政府可以将大额医疗保险强制从社保机构剥离,交给商业健康保险公司来经营,同时发挥商业健康保险对基本医疗保险拾遗补缺的作用,理论上讲,可以用商业健康保险报销基本医疗保险起付线以下、封顶线以上和介于两者之间需要参保人个人负担的比例。但是为了避免基本医疗保险的共付机制遭到破坏,对于基本医疗保险中需要个人负担的部分,商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。 3.国家应当为商业健康保险的发展提供政策扶持。这体现在对参保人的扶持和对保险公司的扶持。由于我国的财力有限,目前的首要任务是建立公民的基本医疗保险制度,所以让政府直接给商业健康保险的参保人政府补贴的做法暂时还不可行,但目前政府可以做的是对购买商业健康保险的单位在~定限额内允许税前计入成本,对个人则免缴其购买健康险部分的个人所得税,个人获取的健康保险金不征收个人所得税;允许使用个人账户余额购买商业健康保险,提高个人账户的利用效率等。对保险公司的扶持可以体现在把部分社会医疗保险费用收缴和支付业务委托保险公司管理,对鼓励发展的健康险业务免征营业税和所得税,甚至给予一定的财政补贴。 4.充分发挥商业健康保险在农村健康保险市场的作用。相对于城市完善福利保障制度而言,农村的健康保险的市场空间巨大。在农村医疗卫生保障体系中,商业健康保险的定位应该是:在农村健康保险市场中的主体地位,以及在多层次医疗保障中的重要支柱。具体措施:培育农民的保险意识,鼓励富裕起来的农民通过购买商业健康保险规避健康风险;在合作医疗中引入保险机制,通过与保险公司的合作,使大数法则和精算技术在合作医疗的运作中发挥作用;推进农村社会医疗保险的商业化运作,例如太平人寿在江苏江阴开展的政府牵头、商业保险参与运作的全市农村健康保险;发展农村补充健康保险,在经济发达的农村,农民对健康和医疗服务水平的要求迅速提高,合作医疗低水平的保障已经不能满足农民的需要,可以发挥商业健康保险的补充作用,满足人们对健康保障的差异化需求。 商业健康保险论文:商业健康保险市场发展论文 国内商业健康保险的现状及问题 上世纪80年代初,原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务,1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机,健康险业务全面展开,各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上,进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据,健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元(见表1)。诱人的数字背后,却是一个效益不容乐观的市场。目前,各家公司健康险的平均赔付率都较高,个别公司甚至达到、超过100%。 综观国内健康保险市场,存在的主要问题有: 产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个,但整体上讲,产品差异性不大,主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类,而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然,健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步,而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的优秀竞争力。 健康险产品在费率厘定上缺乏科学性,存在很大的风险隐患。从精算角度来看,健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率,此外,不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同,一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间,保险公司积累的经验数据不足,精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改,这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者,目前国外健康险多为短期品种,长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计,而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展,疾病的种类和发生情况也会有所变化,目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。 保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中,对健康险的风险控制能力十分薄弱,特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险,它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前,保险公司和医院之间没有经济上的共担机制,无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中,无法认定医疗服务内容的合理性,也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险,在自身利益的驱动下,任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生,造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度,难以控制逆选择和道德风险的发生。 这些问题的存在,归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏,产品开发技术落后,风险控制能力薄弱,造成赔付率上升,盈利能力下降,直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。 大力发展商业健康保险的对策建议 如何对症下药,使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢?笔者认为可以采取以下措施: 国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限 因为,一般来说,社会保险只负责基本的医疗保险,我国属于发展中国家,国家财力非常有限,补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作;我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构,经验最丰富,具有人才和技术优势;根据现行法规,社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险,多个部门同时经营,各自只注重自己的利益,容易政出多头,不利于管理,也不利于收集数据,不利于精算定价和产品研发等。 国家要给予商业健康保险更多的优惠政策 根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定,企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策,但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用,因为对经济效益较好,有能力办理补充医疗保险的企业来说,允许的列支比例太小;社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群,如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等,没有规定明确的列支渠道,也没有相应的税收优惠政策;公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策,必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。 要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制 在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制,会带来诸多有利条件。第一,有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据,共同建立各类数据库,如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者(或被保险人)数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息,既便于管理,又便于服务,更重要的是,全面的信息和数据,便于产品的研究和开发,因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一;第二,可以有效防范道德风险,减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题,还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。 加大宣传力度,提高公众保险意识 目前,我国商业健康保险发展较慢,除了保险公司经营管理方面的原因外,也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元,其中相当大的比例是用来防病养老的,但一般公众都选择存银行,而不选择购买保险,这是公众保险意识很弱的一个明显表现,但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以,加大宣传力度,提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。 加强行业自律,制止不正当竞争 在团体健康险的展业中,过去有些寿险公司在与其他公司竞争时,往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务,企业年金保险的竞争中,采取“零管理费”承保的现象时有发生,这些自杀式的不正当竞争行为,不仅搅乱了市场,而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律,规范市场行为,才能维持商业健康险业务的持续健康发展。 积极进行商业健康保险专业化运作的探索 健康保险与一般的寿险险种相比,至少有两点不同之处:一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算,除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外,还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理,还包括医务管理、健康管理等;二是健康保险覆盖面广,涉及人群多。所以,健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的,结合中国的实际情况,可以进行的探索有: 目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性,保险公司要对其进行专业化管理,即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上,健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门,负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定;业务管理部,负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理;有市场推动部,负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样,既有利于专业化管理,又可以共享资源,能提高经营者的积极性。 随着中国商业健康保险市场的不断成熟,应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营,在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试,推动健康险业务的创新和发展,进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外,专业健康保险公司的设立,将有效促进健康保险市场的竞争,刺激原有保险公司加快健康险体系的改造,也有利于与国际保险业接轨,提升我国健康保险行业的经营水平。因此,在条件成熟的前提下,应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司,这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。 商业健康保险论文:我国商业健康保险市场发展论文 内容摘要:随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场具有巨大的发展潜力。但综观目前国内的健康险市场,也存在不少问题,如产品单一,定价不合理,保险公司风险控制能力薄弱等。为加快商业健康保险发展,应积极探索商业健康保险发展的各种对策和举措。 关键词:商业健康保险费率厘定风险控制专业化经营 中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述:按保险责任,健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险;医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险;收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。 随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,以“人的健康”为保险标的的健康保险,存在巨大的发展空间。据专家预测,我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元,而2003年健康险的保费收入不到300亿元,发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路,成为众多保险学者关注的一个热点问题。 国内商业健康保险的现状及问题 上世纪80年代初,原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务,1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机,健康险业务全面展开,各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上,进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据,健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元(见表1)。诱人的数字背后,却是一个效益不容乐观的市场。目前,各家公司健康险的平均赔付率都较高,个别公司甚至达到、超过100%。 综观国内健康保险市场,存在的主要问题有: 产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个,但整体上讲,产品差异性不大,主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类,而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然,健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步,而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的优秀竞争力。 健康险产品在费率厘定上缺乏科学性,存在很大的风险隐患。从精算角度来看,健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率,此外,不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同,一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间,保险公司积累的经验数据不足,精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改,这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者,目前国外健康险多为短期品种,长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计,而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展,疾病的种类和发生情况也会有所变化,目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。 保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中,对健康险的风险控制能力十分薄弱,特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险,它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前,保险公司和医院之间没有经济上的共担机制,无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中,无法认定医疗服务内容的合理性,也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险,在自身利益的驱动下,任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生,造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度,难以控制逆选择和道德风险的发生。 这些问题的存在,归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏,产品开发技术落后,风险控制能力薄弱,造成赔付率上升,盈利能力下降,直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。 大力发展商业健康保险的对策建议 如何对症下药,使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢?笔者认为可以采取以下措施: 国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限 因为,一般来说,社会保险只负责基本的医疗保险,我国属于发展中国家,国家财力非常有限,补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作;我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构,经验最丰富,具有人才和技术优势;根据现行法规,社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险,多个部门同时经营,各自只注重自己的利益,容易政出多头,不利于管理,也不利于收集数据,不利于精算定价和产品研发等。 国家要给予商业健康保险更多的优惠政策 根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定,企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策,但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用,因为对经济效益较好,有能力办理补充医疗保险的企业来说,允许的列支比例太小;社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群,如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等,没有规定明确的列支渠道,也没有相应的税收优惠政策;公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策,必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。 要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制 在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制,会带来诸多有利条件。第一,有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据,共同建立各类数据库,如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者(或被保险人)数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息,既便于管理,又便于服务,更重要的是,全面的信息和数据,便于产品的研究和开发,因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一;第二,可以有效防范道德风险,减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题,还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。 加大宣传力度,提高公众保险意识 目前,我国商业健康保险发展较慢,除了保险公司经营管理方面的原因外,也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元,其中相当大的比例是用来防病养老的,但一般公众都选择存银行,而不选择购买保险,这是公众保险意识很弱的一个明显表现,但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以,加大宣传力度,提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。 加强行业自律,制止不正当竞争 在团体健康险的展业中,过去有些寿险公司在与其他公司竞争时,往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务,企业年金保险的竞争中,采取“零管理费”承保的现象时有发生,这些自杀式的不正当竞争行为,不仅搅乱了市场,而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律,规范市场行为,才能维持商业健康险业务的持续健康发展。 积极进行商业健康保险专业化运作的探索 健康保险与一般的寿险险种相比,至少有两点不同之处:一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算,除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外,还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理,还包括医务管理、健康管理等;二是健康保险覆盖面广,涉及人群多。所以,健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的,结合中国的实际情况,可以进行的探索有: 目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性,保险公司要对其进行专业化管理,即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上,健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门,负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定;业务管理部,负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理;有市场推动部,负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样,既有利于专业化管理,又可以共享资源,能提高经营者的积极性。 随着中国商业健康保险市场的不断成熟,应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营,在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试,推动健康险业务的创新和发展,进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外,专业健康保险公司的设立,将有效促进健康保险市场的竞争,刺激原有保险公司加快健康险体系的改造,也有利于与国际保险业接轨,提升我国健康保险行业的经营水平。因此,在条件成熟的前提下,应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司,这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。 商业健康保险论文:我国商业健康保险主体地位研究论文 摘要]我国目前的健康保障体系存在着总体结构不合理、商业健康保险所占比例偏低及发挥作用偏小等问题,这与商业健康保险在国家健康保障体系中的主体地位缺失直接相关。本文对商业健康保险主体地位欠缺造成的发展不足进行了详尽分析,并就如何在国家健康保障体系中建立商业健康保险的主体地位提出了相应的对策建议。 [关键词]健康保障体系,商业健康保险,主体地位,对策 一、现阶段我国健康保障体系基本现状及其国际比较 表1与图1直观地展示出我国自改革开放以来医疗卫生总支出的变动情况,从中可以看到,卫生总费用一直保持着较快的增长速度,在1990—2005年十五年间,基本上每五年卫生总费用就要翻一番左右,尤其在1990—1995年五年中,卫生总费用增长了近两倍。 这里特别要关注的,是卫生总费用的结构变化。从表1、图1与图2中我们看到的一个显著事实是:曾经占据卫生总费用绝大部分比例的政府预算卫生支出和社会卫生支出两项占比明显下降,而居民个人现金卫生支出的占比则显著上升。 这样的健康保障体系结构显然是不合理的,由此会引致一系列经济与社会问题。由于健康医疗支出具有很大的不可预知性,当个人在健康保障方面需要承受很重的经济负担时,不可避免地会加重心理压力而致使不敢或慎于消费,这种行为一旦成为一种普遍的社会现象,其结果便是社会总需求不足,并由此对经济增长形成抑制影响。另一方面,当一笔大额健康医疗支出成为当事者无法回避的现实时,其结果很可能导致当事人因病致贫或因病返贫,这对社会稳定及和谐社会构建无疑会形成负面影响。 改革和完善健康保障体系是世界各国都面对过的重大课题,为此也进行过多方面探索,一个共同经验是,很多国家通过发展商业健康保险,使商业健康保险成为该国健康保障体系中的重要支柱之一。从表2我们看到,一些发达国家如瑞士、法国和荷兰等,商业健康保险的普及率已达到覆盖全部人口的高水平,美国也达到80%的高普及率;这些国家商业医疗保险占医疗卫生总支出的比重多数都在10%以上(瑞士和澳大利亚略低,但也在5%以上),美国和乌拉圭更是超过35%。与此形成对照的是,尽管自本世纪来,我国商业健康保险占卫生总费用的比例有了较快增长,但始终没有超过4%的水平,最近几年一直在3%左右的水平徘徊。与国外相比,我国商业健康保险显然还存在着很大发展空间。 完善我国健康保障体系可以借鉴国外经验,以发展商业健康保险来减轻居民个人健康费用负担。但是,目前我国商业健康保险发展还很不充分,商业健康保险占卫生总费用的比例还很低,商业健康保险的发展潜力巨大。据麦肯锡咨询公司研究预测,至2008年,我国健康保险市场有1500亿~3000亿元的规模。而事实上,我国至2007年健康保险费收入仅为384.17亿元。一方面是巨大的商业健康保险潜在需求,另一方面是相对滞缓的商业健康保险供给。造成这种状况的根源,就在于商业健康保险在健康保障体系中缺乏主体地位并由此导致发展不足,由此也阻碍了商业健康险在国家健康保障体系中作用的发挥。 二、商业健康保险在健康保障体系中主体地位的缺失及其后果 我国的商业健康保险至今还游离在健康保障体系之外,由此也导致很多不良后果。 1、主体地位欠缺使商业健康保险无法有效控制医疗成本,导致产品开发受限。 医疗服务是一个垄断性很强的行业。首先是技术型壁垒,从事医疗服务工作的人员,第一步需要接受规定的教育、培训和实习,真正从业后,还需要考取职业资格证书,所以一般人无法轻易进入到医疗服务行业。由于高度的技术垄断性,人们无法确知医疗服务者提供的医疗服务是否恰当,是否存在过度医疗。除技术垄断外,我国医疗行业还存在人为的垄断风险。这导致医疗费用一直居高不下,而垄断利益则不断膨胀。于是,一方面,健康保险的赔付率节节上升;另一方面,商业健康保险人对开发其他老百姓有需求的健康产品反而望而却步,大大影响了商业健康保险作用的发挥。 2、主体地位欠缺使商业健康保险无法有效调控医疗资源。 我国一方面存在医疗机构规模上的垄断,目前绝大多数医院为全民或集体所有,私营、中外合资等形式的医疗机构所占无几。另一方面还存在政策垄断,我国基本医疗保险的受理单位一般局限于全民或集体所有医疗机构,所以这些医疗机构具有政策法令上的天然优势。同时,目前我国对某些行业进入医疗行业仍然有限制,比如现有法律就不允许商业保险人投资医院。在种种限制下,商业健康保险人无法有效调控医疗资源,无法与医疗机构结成真正的利益共同体,无法在事先、事中和事后对医疗服务进行全方位的监督、审核和检查,保险人因此也无法有效控制风险,这些因素都导致保险人运营商业健康保险的不确定性和成本大大提高。主体地位的欠缺使保险人很难突破现有医疗体系来有效规避原有的医疗风险、重新合理配置医疗资源、名正言顺地为老百姓安排健康保障,这给商业保险发挥健康保障作用带来了阻碍。 3、主体地位的欠缺使商业健康保险无法获得政策法令鼓励和支持。 虽然老百姓对商业健康保险有一定需求,但潜在需求要转变为现实购买力,还必须有可支配收入的支持。另一方面,保险产品毕竟属于非渴求商品,很多人不会自行主动购买,有时需要外界因素的激励或强制。很多国家,如美国、瑞士、澳大利亚等,都通过制定法律,要求符合规定的国民必须购买相应的商业健康保险。为此,很多国家出台了各种鼓励购买商业健康保险的优惠措施,如美国对雇主为雇员、个人或自由职业者等购买商业健康保险制定了各自的税收减免优惠措施,并以强制性法令的形式推动商业健康保险开展业务。政府优惠政策的推出,一方面增加了购买商业保险的吸引力,同时也提高了民众的购买能力,能有效促进商业健康保险的推广。我国当前的状况是,国家只对企业职工补充医疗保险作出了相应规定,除此之外,再无其他对于基本医疗保险之外的健康保险的政策规定。而企业职工补充医疗也并非强制性要求,且很多补充医疗计划是由社保机构来承办,无助于健康保险发挥有效作用。 4、法律法令的空白增加了商业健康保险解决信息不对称问题的难度。 信息不对称是保险业永远的难题,特别对健康保险来说,逆选择和道德风险带来的困扰尤其大。总的来看,保险人往往处于不利地位,一方面,由于主体地位缺乏使保险人对相关医疗服务开展全面调查和审核非常困难,另一方面,在利用保险合同保护自己利益时,也因为保险法对健康保险相关规定的空缺而使保险人利益受到损害。我国的《保险法》对健康保险投保人未尽告知义务的处理并没有明文条款。尽管判例法系国家通过保险判例规定投保人负有健康状况告知的义务,但我国是成文法系国家,保险人引鉴国外判例未必能为法庭所接受,法庭最后可能作出有利于投保人的判决,保险人以法律手段化解信息不对称问题的意图也因此可能受挫。 三、建立商业健康保险主体地位的对策建议 1、国家通盘考虑健康保障需求,以立法形式推动商业保险进入健康保障体系。 从国际经验看,很多国家往往通过立法形式并采取具体措施来借助商业健康保险力量建设国家健康保障体系。第一种实现方式是,规定国民必须购买相应的健康保险。如美国的《健康维持组织法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求确保雇员有可自行选择参加健康维持组织的权利;德国规定所有公民都必须参加健康保险,其中约有20%的高收入或自雇家庭选择商业保险公司提供的健康保险;1996年瑞士实施强制性健康保险,并要求保险公司一旦承保要保证续保,商业保险人同时为高收入者提供补充健康保险。第二种实现方式是,制定优惠的税收政策鼓励民众购买健康保险。如美国对雇主为雇员购买团体健康保险、自由职业者以及其他个人为自身购买健康保险都予以税收减免,对经营健康保险业务的保险公司采用较低的营业税税率,对健康险本身给予税收减免等优惠政策;澳大利亚政府对民众的私人健康保险费给予折扣优惠,而对没有购买私人健康保险的高收入者则实施加征1%医疗保健税的惩罚措施;瑞士的健康保险费用可享受税务减免,同时,地方政府通过提供收入补贴来帮助低收入者购买强制健康保险。借鉴国际经验,我国商业健康保险进入国家健康保障体系,也需要由政府力量来推动。一方面,政府应采取立法措施来确立商业保险人在国家健康保障体系的合法地位;另一方面,需制定切实的税收优惠政策来推动商业健康保险发展。 2、国家适当开放医疗资源,鼓励商业保险人合理调配医疗资源。 健康保险如果不与医疗服务提供者的利益关联起来并对其形成一定制约,很难将医疗费用增长控制在合理范围之内。为此,很多美国商业健康保险人发起并逐步建立起以控制医疗服务提供者行为和实施预付款制度为主要内容的健康维持组织(HealthMaintenanceOrganization,HMO),实践下来取得了较好成效。HMO的成功经验概括起来,主要有两点。其一是政府的大力支持。1971年,美国政府宣布将建立健康维持组织作为“国家卫生事业的战略方针”来推动;1973年,尼克松总统签署的《健康维持组织法》规定在经济上支持健康维持组织的发展。其二是HMO具有调控医疗服务提供者及其行为的能力。HMO拥有自己的医生、诊所或医院,HMO的医生主要是初级保健医生,HMO可对其医生雇员进行合理合法的监督管理;HMO还与医师团体或独立开业医师或独立开业协会签订协议,无论采取哪种形式的医疗服务,HMO都有明确的就诊制度,严格控制投保人的就医行为和医师的治疗行为,比如投保户只能去HMO指定的医院或医生处看病,如要选择医生,需要承担较高的自负额,所有的医疗需求必须先咨询初级保健医生,如果初级保健医生认为有必要才转给专科医生,而专科医生的很多医疗方案还需征得保险公司的同意。我国商业健康保险要获得良性发展,控制医疗成本是首先要考虑的问题。而要解决这个难题,可以借鉴HMO的做法,允许保险人合法利用医疗资源。为此,建议政府部门出台相应政策,鼓励医疗机构与健康保险人开展合作,并通过适当方式将目前相对分散、力量单薄的健康保险人联合起来,以增强健康保险人同医疗机构展开磋商的能力。同时,为真正实现商业健康保险人对医疗服务的监督和管理,还需解决保险机构投资医疗行业的法律障碍。 3、商业健康保险人提高风险控制技术,创造自身的主体地位。 健康保障体系要顺利和持续运行,有赖于成熟的医疗风险控制技术。目前,世界各国较多采用的医疗风险控制技术是相关诊断人群收费标准(DiagnosticRelatedGroup,DRG),即根据年龄、性别和治疗费用等因素划分每一相关诊断群,将每一相关诊断群的病情分级确定其平均医疗成本,制定相应的付费标准。另有一种费用控制方法是资源基础性相对价值计量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale),它是根据医疗行为使用的资源成本来确认每个医生或医疗服务提供者提供服务的相对价值。挂号费、诊疗费和医师职业责任保险费构成资源基础性因素,这些因素被转化成相对价值单位后再乘上每年更新的转换系数就成为应该向医疗服务提供者支付的金额,这个金额还根据不同地区进行调整。美国医疗照顾制度(Medicare)和几乎所有的健康维护组织(HMOs)都采用了这种方法。我国目前面临着严峻的医疗费用控制问题,尤其需要提升这方面的技术。商业健康保险应积极配合、支持风险控制和激励机制方面的研究,从整合医疗信息开始,深入研究相关控制医疗和就医行为的技术,改变医疗机构在定价上的垄断权,并建立有效的就医行为监督机制,提高整个健康保障体系的运行效率。藉此,商业健康保险将逐步创立和体现其在国家健康保障体系中的主体地位,不断促进自身发展。 4、政府有效监管健康保障提供者,保证健康保障体系的安全运行。 健康保障提供者的科学、规范操作是健康保障体系安全运行、百姓获得全面健康保险的保证,政府部门应对健康保障提供者予以有效监管。中国保险监督管理委员会于2006年9月颁布实施了《健康保险管理办法》,对保险人经营商业健康保险作出了管理方面的要求。政府对希望进入健康保障体系、申请经营健康保险的保险人应进一步规定相应的准入标准,同时还要审核商业健康保险人的经营目标、业务规划、资金运用、技术实施等,并在商业健康保险人正式开办业务后对其进行定期检查,以保证商业健康保险能够切实履行提供健康保障的职责。对商业健康保险制订科学的监管制度并确保其贯彻实施,是确立商业健康保险主体地位另一个不可缺少的重要环节。 商业健康保险论文:我国商业健康保险发展研究论文 摘要:入世以来,世界经济全球化的趋势给我国的保险带来前所未有的发展和变化。随着医疗保险制度改革的逐步深化,花钱看病、投保买健康的观念将逐渐被人们所接受,这样商业健康保险的发展将有广阔的市场。但是目前,我国健康保险的发展还很落后,并且其发展还处于“小马过河”的阶段,所以商业健康保险亟待完善。本文在讨论商业健康保险发展问题的同时,阐述了商业健康保险的发展对策。 关键词:商业健康保险;保险政策;经营模式;医疗风险;保险产品;产品监管;发展对策 在许多国家的国民医疗保障体系中,商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来,随着我国社会保障制度改革的不断深化,商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系,在满足人民群众日益增长的健康保障需求,促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。同时,作为商业保险中的一类重要业务,健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明,中国商业健康保险的市场潜力巨大。为此,根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律,笔者对中国商业健康保险目前的状况进行了描述,分析存在的问题,并提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略,期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。 一、我国商业健康保险的发展现状 我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期,经过二十多年的努力,已经取得了一定成果,其主要表现在: (一)覆盖人群逐步扩大,业务规模迅速增长 据统计,2001年,商业健康保险承保数量首次突破1亿元,2002年达到了1.36亿元,当年保费收入达320.96亿元,比上年增长44.96%;自2003年3月非典疫情发生以来,健康保险保费收入持续增长,在非典最为严重的5、6月份,保费收入分别达37.19亿元和59.42亿元,大大高于上年26.75亿元的月均保费收入水平。 (二)经营主体不断增加,产品供给日益丰富 目前,已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险,提供的险种已经超过300种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品,保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。 (三)服务领域日益拓宽,社会影响明显扩大 商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业,社会影响明显扩大。特别是在2003年上半年发生的非典疫情面前,保险业快速行动,采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务,在抗击非典的特殊时期,树起了保险业良好的社会形象,有力支援了国家抗击非典斗争,赢得了社会的普遍赞誉。 (四)对于国内健康保险的需求市场来说,市场潜力巨大 全国50个城市的保险需求调查显示,49.9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险,其中预期购买健康保险的比例高达76%,在人身保险各类业务中占居第一位。 二、目前我国商业健康保险发展的障碍 (一)政策和法律等外部环境还不够完善 商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险,包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。 2002年12月,中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》,提出了加快发展健康保险业务,加强健康保险专业化经营和管理,建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上,我国的健康保险已经具备了一定的法律基础,但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展,其主要表现在以下几个方面:一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利;二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰,存在社会保障机构开办商业医疗保险,与商业医疗保险争夺业务的情况;三是对涉及医疗保险的诉讼案件,在审理及新闻媒体报道时,也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。 (二)商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷 我国现在采用的健康保险经营模式是投保人(被保险人)向保险公司缴付保费,然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务,医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费,而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔,保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之,就是“被保险人看病,医院治病收钱,保险公司买单”。这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用,是补偿性按服务付费的健康保险模式,我们把它简称为买单式健康保险模式。 买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务,保险公司仅仅参加了保险服务,无法控制医疗服务,不可避免地在风险控制方面存在着缺陷,从而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制,导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益,进而得不到医院配合,造成核保调查和理赔查勘困难重重,影响商业健康保险的发展。 (三)保险公司的商业健康保险产品缺乏,不能满足市场的需要 根据我国健康保险发展的现状,目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种。但是市场上的健康保险产品,不论是产品设计还是保障水平,都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上,各个层面的产品缺乏互补性。 一方面,基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险都存在一定的缺点,即个人投保须附加于一定保额的主险之上。结果导致了实际投保率很低,给付率极高的情况。而重大疾病保险根据投保人选定的保险金额承保,长期寿险固定利率分定期保险和终身保险两种,实际投保率不高,短期给付率低,但高额保单承保风险极高。这些都无疑增加了商业健康保险发展的困难。另一方面,近年来,各保险公司都设计了许多保单,但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷;同时开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短(只有一年),使被保险人的利益得不到足够的保障,从而不能真正满足市场的需求。 (四)商业健康保险的基础设施不够坚实 商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍,包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础,我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱,亟待加强。 在人才资源方面,我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。首先,各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员;因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域,要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景,而符合如此要求的人才凤毛麟角。其次,保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后,保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员。 在系统设备上,许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理,相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能,也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康保险的专业电脑平台,健康保险的专业化风险管理也就无从谈起,所以加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。 (五)健康保险的产品监管政策不到位 我国已经加入世贸组织,保险业在挑战和机遇面前,保监会应适时地调整和完善保险监管,以使我国保险业在得到一定程度的保护下得到发展,同时使我国的保险市场进一步向世界各国开放,从而达到双赢。 目前,各保险公司的健康保险产品的条款和费率都由总公司报保监会统一备案,报备的条款和费率没有弹性。但是健康保险的地域性要求很强,各地的自然情况和经济形式都不相同,各种疾病的发生率和医疗费用水平不同,相应的保险责任、免赔额限度、以及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此,总公司统一备案的条款到达地方后很难完全适应当地的情况,不易得到市场的认同。现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性,不利于保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款,抑制了商业健康保险的市场拓展。 三、商业健康保险的发展对策 (一)争取政策支持,创造有利于健康保险发展的外部环境 随着医疗保障制度改革的进一步深化,我国对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定,还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如:保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系,争取减免个人购买健康保险的所得税,进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险,加快健康保险专业化进程;同时,明确商业健康保险地位,准确界定与基本医疗保险的界限,规范市场经营环境。因此,目前中国商业健康保险的发展有着非常有利的外部环境,但是商业健康保险的发展还受到来自经营环境中的诸多因素特别是医疗服务方面一些因素的不利影响,在这些不利因素中,医疗机构的行为和医疗服务过程,特别是医疗服务成本的变化对商业健康保险所造成的影响,各家保险公司必须有一个清醒的认识。 (二)完善医疗风险控制体系,推进医疗机构和保险公司形成合作机制 如何建立对医疗风险的控制体系,是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持,并且,商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排,也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发,商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标,应当携起手来,开展一些试点,进行一些合作,探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式,完善医疗风险控制体系,从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外,协调有关政策,鼓励保险公司投资、参股医院,或与医院建立合同、契约关系等,探索与医院有效合作的各种方式;与财政部协商,在财务报表上增加一个科目,用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。 (三)设计合理的商业健康保险产品,完善健康保险产品体系 产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况,制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄,据统计2001年的覆盖人数不足8000万人,绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种;对于享有基本医疗保障的职工人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中,保障期限长、保障范围有针对性的险种,对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。同时结合国家医改动向,开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品,争取长期的盈利空间;重视对广大农村医疗保险市场的产品开发,满足农民的医疗保险需求,使商业健康保险在保险密度上更进一步。 (四)建立专业化的信息管理系统,加快健康保险专业人才的培养 信息管理系统是实现健康保险专业化运作的基础平台,对健康保险的风险控制和长期发展至关重要。各保险公司应充分重视信息管理系统的开发,建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统,特别是完善健康保险的理赔管理系统和统计分析系统。 人才培养是健康保险专业化发展的关键。各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划,加快健康保险专业人才的培养。采取多种途径培养健康险专业人才,特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才,并充分发挥其作用。 (五)加强商业健康保险产品监管,创造良好的监管环境 保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法,形成相配套的技术标准体系和风险管理体系,健全监管措施,为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。 鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作,进行商业健康保险试点,健全服务方式和经营模式,为健康保险的进一步发展积累经验。同时,还鼓励保险公司结合当地市场特点,与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调,积极探索,因地制宜地发展多种形式的商业健康保险,制定出适合当地实际情况的产品,在不断的探索中加快商业保险发展的步伐。 商业健康保险论文:商业健康保险发展论文 摘要:一个国家的公共医疗保障制度,即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度,对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”,但仍然存在商业健康保险发展的空间,在我国商业健康保险更有着巨大的发展空间。我国健康保险经营不佳主要是没有进行合适的专业化经营,因此,应采取综合措施推进专业化经营,来提高我国保险公司健康险的水平,促进我国健康险市场的发展。 关键词:商业健康保险,专业化经营,医疗保障制度,赔付率,发展空间 一、我国商业健康保险的发展空间 一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关,从理论上说,一个国家的公共医疗保障制度,即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度,对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明,即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区,也仍存在商业健康保险的发展空间。 1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下,国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源,为国民提供几乎是免费的医疗保障,如英国、加拿大。从理论上说,实行国家医疗保障制度的国家,由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”,该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷,许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险,以提高其健康保障水平。例如,加拿大实行国家医疗保障制度,国民享受免费的医疗保险,但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。 2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下,通过立法强制实施,保险基金主要来自雇主和雇员,国家财政给予补贴,如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下,社会医疗保险虽然覆盖面广,但往往保障水平不高,商业健康保险仍然存在很大的发展空间。 3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下,政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障,其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国,美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体,大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家,商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%,商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。 由此可见,无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家,还是以实行商业健康保险制度为主导的国家,商业健康保险都存在较大的发展空间,其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。 我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间,据中国保监会公布的数据,2005年全国人身险保费收入3697亿元,健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%,按2005年的寿险保费计算,商业健康保险费收入将达到739亿元,可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。 二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距 (一)我国专业健康保险公司的经营状况 2003年,保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》,提出健康保险专业化经营的理念,要求保险公司建立专业化的经营组织,引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建,健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来,人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。 人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念,即不仅提供事后补偿,还将为客户提供个性化的健康服务,包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等,目的在于改善客户健康状况,有助于保险公司降低赔付率和产品价格,增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势,但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累,经营难度较大。 平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务,引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式,为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等,提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看,平安还处于“潜龙未动”状态,实力尚未显示。 其他专业健康险公司,昆仑健康和瑞福德健康已通过验收,但其目前优秀岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验,也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”,经营难度很大。 据保险公司的资料显示,我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点,部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意,有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。(二)国外健康险的经营状况 与之相对应,国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年,国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强,这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。 上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明,经营健康保险不仅不一定亏本,甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好,但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好,而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验,做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作,我国的商业健康保险必将大有可为。 三、推进专业化经营,提高我国保险公司健康险水平 导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路,这一点已在保险界形成共识,但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题,各保险公司应采取综合措施,不断推进专业化经营,来提高我国保险公司的健康险水平。 1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式,可以是专业健康保险公司,也可以是集团下的专业子公司,还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上,各种经营模式都各有其优势和不足(见表2),没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略,选择适合自己的经营模式,而且我国各地区之间发展不平衡,也应该鼓励市场的多样性,关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能,彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。 2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点,各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系;制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法;加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量,着手制定疾病表。 3.建立专业化的信息管理系统。专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台,而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。由于健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性,需要有效的过程管控系统,单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要。公司可以通过自主开发或引进信息管理系统,建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统,特别是完善健康保险的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统,满足业务发展和服务的需要。 4.完善的专业管理制度体系的建设。首先,公司要加强内控制度的建设;其次是要建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘定产品费率,防范产品开发风险;最后,还要提升精算师在经营管理中的地位与作用。 5.建立完善的健康保险产品体系。开发适合群众需要的健康保险产品,关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用及发挥作用的程度;关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟,逐步开发在保单中增加保证续保的条款等。有条件的公司,要积极探讨长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。 商业健康保险论文:商业健康保险发展论文 摘要:一个国家的公共医疗保障制度,即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度,对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”,但仍然存在商业健康保险发展的空间,在我国商业健康保险更有着巨大的发展空间。我国健康保险经营不佳主要是没有进行合适的专业化经营,因此,应采取综合措施推进专业化经营,来提高我国保险公司健康险的水平,促进我国健康险市场的发展。 关键词:商业健康保险,专业化经营,医疗保障制度,赔付率,发展空间 一、我国商业健康保险的发展空间 一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关,从理论上说,一个国家的公共医疗保障制度,即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度,对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明,即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区,也仍存在商业健康保险的发展空间。 1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下,国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源,为国民提供几乎是免费的医疗保障,如英国、加拿大。从理论上说,实行国家医疗保障制度的国家,由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”,该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷,许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险,以提高其健康保障水平。例如,加拿大实行国家医疗保障制度,国民享受免费的医疗保险,但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。 2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下,通过立法强制实施,保险基金主要来自雇主和雇员,国家财政给予补贴,如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下,社会医疗保险虽然覆盖面广,但往往保障水平不高,商业健康保险仍然存在很大的发展空间。 3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下,政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障,其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国,美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体,大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家,商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%,商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。 由此可见,无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家,还是以实行商业健康保险制度为主导的国家,商业健康保险都存在较大的发展空间,其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。 我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间,据中国保监会公布的数据,2005年全国人身险保费收入3697亿元,健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%,按2005年的寿险保费计算,商业健康保险费收入将达到739亿元,可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。 二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距 (一)我国专业健康保险公司的经营状况 2003年,保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》,提出健康保险专业化经营的理念,要求保险公司建立专业化的经营组织,引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建,健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来,人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。 人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念,即不仅提供事后补偿,还将为客户提供个性化的健康服务,包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等,目的在于改善客户健康状况,有助于保险公司降低赔付率和产品价格,增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势,但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累,经营难度较大。 平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务,引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式,为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等,提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看,平安还处于“潜龙未动”状态,实力尚未显示。 其他专业健康险公司,昆仑健康和瑞福德健康已通过验收,但其目前优秀岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验,也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”,经营难度很大。 据保险公司的资料显示,我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点,部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意,有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。 (二)国外健康险的经营状况 与之相对应,国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年,国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强,这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。 上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明,经营健康保险不仅不一定亏本,甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好,但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好,而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验,做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作,我国的商业健康保险必将大有可为。 三、推进专业化经营,提高我国保险公司健康险水平 导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路,这一点已在保险界形成共识,但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题,各保险公司应采取综合措施,不断推进专业化经营,来提高我国保险公司的健康险水平。 1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式,可以是专业健康保险公司,也可以是集团下的专业子公司,还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上,各种经营模式都各有其优势和不足(见表2),没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略,选择适合自己的经营模式,而且我国各地区之间发展不平衡,也应该鼓励市场的多样性,关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能,彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。 2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点,各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系;制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法;加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量,着手制定疾病表。 3.建立专业化的信息管理系统。专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台,而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。由于健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性,需要有效的过程管控系统,单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要。公司可以通过自主开发或引进信息管理系统,建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统,特别是完善健康保险的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统,满足业务发展和服务的需要。 4.完善的专业管理制度体系的建设。首先,公司要加强内控制度的建设;其次是要建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘定产品费率,防范产品开发风险;最后,还要提升精算师在经营管理中的地位与作用。 5.建立完善的健康保险产品体系。开发适合群众需要的健康保险产品,关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用及发挥作用的程度;关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟,逐步开发在保单中增加保证续保的条款等。有条件的公司,要积极探讨长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。 商业健康保险论文:商业健康保险市场研究论文 摘要]深圳地区作为我国改革开放的前沿阵地,由于经济发展水于和居民消费观念与国内其他地区有显著差异,商业健康保险市场呈现出了极其明显的地区特征,如客户需求旺盛,对服务要求较高;外来劳务工形成了巨大市场空间;市区医疗网络比较成熟,有利于搭建健康管理服务网络;地区发展不均衡,关内关外市场差异较大。要推动深圳地区商业健康保险市场的发展,必须大胆进行营销渠道创新;注重产品设计和开发;丰富服务内容,提高服务质量;通过有效的促销方式快速占领声场,形成先入优势;针对不同目标客户群、不同产品、不同市场定位进行区别定价。 [关键词]健康保险,市场特征,客户需求,服务网络,营销渠道,产品开发 深圳地区作为我国改革开放的前沿阵地,经济发展上取得的成就有目共睹,居民收入水平和消费能力远远高于国内其它地区。在商业健康保险市场领域,由于深圳的经济发展水平和居民消费观念与国内其他地区的显著差异,呈现出了极其明显的地区特征。 一、深圳健康保险市场的环境分析 (一)政策环境 深圳市自建市以来,一直把建设现代金融中心城市作为发展方向,保险作为金融市场的重要组成部分,长期以来都受到了深圳市政府相关部门的高度重视,推出了一系列鼓励保险业发展的优惠政策。特别是2004年12月,深圳市政府出台了《推动保险业创新发展若干意见》,提出了五年建成全国“保险中心城市”,使深圳成为六个中心,即保险机构聚集中心、保险市场辐射中心、保险技术和管理经验引进创新中心、保险产品研发中心、保险人才交流培训中心、保险资金运用中心。同时,深圳市政府借助地理优势,加强深港保险业之间的合作和交流,通过多种措施吸引保险公司在深圳设立保险机构,这些措施包括对新设立的全国性总公司一次性奖励500万元,对新设立保险机构地区总部的一次性奖励200万元等等。除此之外,深圳对吸引优秀保险人才也非常关注,出台很多针对境内外保险人才的优待条件,比如优先解决户口、提高待遇水平、解决家属就业等等。 (二)经济环境 深圳市是我国第一批对外开放城市之一,经济发达程度居全国前列,全年GDP由1979年的1.96亿元增加到2004年的3422.80亿元,按常住人口计算人均GDP达59271元。2004年末深圳居民储蓄存款余额2625.39亿元,居民可支配收入达25935.84元,人均消费支出为19960.32元,人均医疗保健类支出1162.32元,远远高于国内其它地区。同时,深圳市私营企业发达,已发展到8.5万家,注册资金1407多亿元,上缴税金额200多亿元,从业人员已近150万人,占全市就业总数的45%以上,这就给团体健康保险市场非常广阔的发展空间。 (三)社会环境 深圳地区居民的消费观念比较超前,由于收入水平和整体素质比较高,因此健康投入意识强,对健康产品、健康服务需求特别强烈,摆脱了“看病靠政府,报销找单位”的原有传统观念,而向“看病靠保险”的消费观念转变。从深圳地区的城市文化氛围看,深圳属于移民城市,年轻人很多,拥有兼容并蓄的多元化移民文化,同时,毗邻香港的地理位置也增加了深圳的国际化氛围。深圳的社会医疗保障情况发展滞后,根据深圳市统计局公布的数据,目前深圳常年平均人口已达到1200万人,其中能享受社会医疗保险的人口总数为231万人,仅占人口总数的19.25%。职工家属、部分三资企业、民营企业和私营企业职工,城市流动人口、自由职业者、中小学生等均不能充分享受基本社会医疗保障。 二、深圳健康保险市场状况 2004年深圳市人均保费约1500元,比全国平均水平高出3.5倍,保险深度2.75%,居全国首位。但健康保险覆盖面低,据深圳保监局2004年度对全市保费收入的统计显示,商业健康保险提供保障的人群只占深圳人口的3%,提供的医疗费用支出只占全部医疗费用支出的6%,而这两个数字在美国分别为60%和50%以上,在法国有80%以上的家庭拥有商业保险公司等机构提供的医疗保障。 (一)市场总体状况 截至2004年底,深圳保险业总资产为2496.98亿元,累计实现保费收入781.71亿元,保费收入增长速度超过全国平均水平5.5个百分点。深圳地区对健康保险的需求非常旺盛,呈现出按照收入水平划分的层次化需求结构,2004年实现健康险保费收入2.16亿元,企业和居民的购买能力很强,对健康险产品的选择和服务要求也比较高。 由于深圳的保险市场相对比较成熟,竞争也比较激烈,费率水平相对于国内其他地区较低。一些团体客户往往从自身需要出发,提出极为苛刻的条件,不断压缩保险公司的利润空间。在各家经营主体的竞争方式上,很大程度上仍停留在价格竞争,尚不能通过服务和产品优势取得竞争优势。 (二)市场经营主体 截止2004年底,深圳市场上共有保险法人机构6家,保险分支机构270家,外资保险机构代表处8家,专业保险中介机构74家,保险兼业机构2515家,从业人员约19400人。深圳市场上的主要寿险公司都开办了健康保险,主要包括平安、中国人寿、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修订的《保险法》开始实施以来,财产险公司也可以经营意外伤害保险和短期健康保险业务,深圳市场上经营健康保险的市场主体日益增多。2005年11月,国内第一家专业健康保险公司——人保健康深圳分公司开业,推出了“健康保障健康管理”的创新理念,为深圳地区的健康保险市场增添了新的活力。 (三)市场上主要的健康险产品 深圳市场上的健康保险产品,只有人保健康、平安、国寿等少数几家大型保险公司和专业健康保险公司拥有以主险形式的住院费用和住院补贴个险产品,一般都对这些主险辅之附加型的住院类、手术类和意外医疗类产品。其他一些保险公司的健康保险产品大多属于附加型产品。相对来说,团体健康保险产品类型比较灵活,目前主要有团体门急诊费用医疗保险,团体住院费用医疗保险、团体住院补贴医疗保险、团体重大疾病保险和团体疾病医疗保险、女性和生育健康保险等。高额补充医疗保险、农村医疗保险、基金管理或第三方管理这些险种虽然较多公司已经开发,但实际操作中只是处于起步阶段,还不是市场中的主要产品。 三、深圳健康保险市场的特征 (一)客户需求旺盛,对服务要求较高 深圳居民的物质生活水平居全国前列,对个人健康状况的问题更为关注。通过对一些居民的访谈,发现他们对健康保险的需求非常旺盛,特别是高端客户,希望能够享受到优质的健康管理服务和医疗服务。深圳是一个非常年轻的城市,大多数居民对待工作的态度不是追求稳定,而是追求工作的挑战性,造成他们换工作的频率也较高,这就在一定程度上增强了他们的保险意识,特别是商业健康保险的购买意识。同样,由于深圳的商业氛围,人们拥有成熟的经济头脑和理财观念,愿意投资买健康保险,特别对储金型产品感兴趣。深圳发达的服务业使得客户对服务的要求较高,这就要求保险公司能够提供丰富的服务内容和优良的服务品质,只有这样才能够有效提高客户的忠诚度和满意度。 (二)外来劳务工形成了巨大市场空间 深圳有500多万外来劳务工,这些劳务人员缺少基本的医疗保障,合作医疗问题一直没有得到很好的解决,“劳务工就医难”在“移民之城”深圳表现非常突出,也最为典型。这个市场特点对于深圳的健康保险经营主体来说,既是机会也是很大的挑战。外来劳务工具有流动性大、收入低的特点,如何针对这一特殊市场设计出健康保障方案,对于取得深圳政府支持、占领深圳市场具有重要意义。 (三)市区医疗网络比较成熟,有利于搭建健康管理服务网络 作为新兴城市,深圳市的社区规划非常完善,整个城市可以按照社区组织各种各样的活动。深圳市卫生局利用这一优势,根据地理位置划分医院辖区,由各医院在所属辖区内建立了若干“社康中心”,负责社区内居民的医疗和卫生保健。截止到目前,深圳市拥有卫生医疗机构856家,其中医院87家(不合妇幼保健院),卫生机构拥有床位15069张,全市有卫生技术人员2.29万人,建立健全了市、区、镇及社区级的疾控中心、健康服务中心、卫生监督所和市、区及较大型医院医疗急救中心或医疗急救组织。”这一特点非常有利于保险公司搭建健康管理服务网络,搜集客户信息,最大限度地贴近客户。 (四)地区发展不均衡,关内关外市场差异较大 由于特区设置的历史原因,深圳地区被划分为关内和关外两个地区,关内包括罗湖、福田、盐田、南山四个区,关外有龙岗和宝安两个区。由于经济发展水平和城市规划定位的不同,各地区的发展不均衡,关内关外的健康保险市场区别较大。关内市场比较类似于内地发达城市的市场,而关外的小型民营企业很多,这些小型团体客户对服务和保障拥有与关内客户不同的要求,比如更倾向于基本的医疗保障、需求的层次性更突出等等。同时,由于关外地区本地人较多,大多讲客家话,性格、风俗习惯上都具有明显的客家人特征,因此,在产品开发和市场开拓过程中,需要结合客户的购买偏好进行策略研究。 四、深圳健康保险市场的营销策略建议 (一)营销渠道 综合深圳地区的特点,健康保险的营销渠道除了传统的渠道类型以外,应大胆进行渠道创新,重点关注一些新型渠道。首先,要重点发展门店销售渠道。健康险业务具有理赔次数频繁、单笔业务金额较小等特点,而深圳地区的社区医疗、社区管理、社区文化活动等发展比较成熟,居民对服务的要求比较高,因此,门店销售渠道比较能够适应深圳地区健康险的特点,使渠道触角往纵深发展。其次,要重视职团开拓渠道模式。深圳市的企业比较密集,针对这些大型客户,通过开展职团开拓,能够充分开发团体客户的资源,拓展个险市场。第三,要探索延伸渠道模式。针对劳务工市场,保险公司可以积极与政府合作,推进与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务,参照“深圳市工伤意外补充保险”的销售模式,与社保机构开展深层次合作,利用社保网点等代办外来劳务工医疗保险。 (二)产品设计 根据深圳健康保险市场的需求特色,保险公司一方面要注重针对高端客户的产品设计和开发,包括社保补充型、老年护理型、收入损失补贴类和保障类产品等。另一方面,要针对特定客户群开发与之相对应的产品。比如针对建筑业客户开发建工类产品,针对关外小型民营企业开发不同保障层次的医疗费用补贴保险等。 (三)服务策略 服务是实现产品差异化的关键途径,同时也是风险控制的重要手段。根据深圳市民需求的现状,保险公司可以通过与医疗机构合作,建设以医院、社康中心为网点的服务网络,不断丰富服务内容,为客户提供预约专家、陪同检查、慢性病管理、健康体检、住院预约等服务项目。在服务品质上,要建设客户关系管理系统,通过服务绩效监督考核制度、客户投诉制度、服务过程跟踪制度等一系列控制手段提高服务质量。 (四)促销方式 健康保险在深圳地区的发展潜力巨大,有很多领域还处于空白状态,因此,通过有效的促销方式可以快速占领市场,形成先人优势。在促销方式选择上,保险公司可以针对深圳市居民重视服务质量和服务内容的特点,采取“买产品、送服务”、“产品服务优惠套餐”等方式拓展市场,既达到产品销售的目的,同时也可以通过服务增强客户对新型健康管理内容的体验,为进一步开拓市场打好基础。 (五)价格策略 深圳市的高收入人群相对于国内其他地区较多,同时也存在收入较低的劳务工群体。因此,在健康保险产品的定价策略上应深入分析客户群的心理因素、消费偏好,针对不同目标客户群、不同产品、不同市场定位进行区别定价。 五、深圳健康保险市场的发展趋势 在建设现代金融中心城市的进程中,深圳地区商业健康保险市场的发展水平远远不能满足城市发展的需求,无论是从服务水平还是保障能力,都无法适应当前构建深圳金融中心的要求,也不能满足广大深圳居民的需求。目前,大多数市场主体对健康保险的管理还停留在寿险的管理模式,没有构建专业化管理的队伍和机制,随着专业健康保险经营主体的进入和深圳健康保险市场的逐步成熟,以及保险公司对健康保险的专业化经营水平不断提高,市场竞争必将更加激烈,竞争模式将从简单的规模和价格竞争转向产品、价格、服务、管理能力的多重竞争,健康保险产品也会在市场进一步细分的基础上不断创新和优化。未来深圳地区的商业健康保险市场一定会更加规范、更加完善,为深圳的发展繁荣起到更加重要的作用。 商业健康保险论文:医疗商业健康保险探究论文 [摘要]当前我国商业健康保险的发展速度很快,但是却遭遇了道德风险的瓶颈,保险人难以控制医疗费用的高速上涨,国外尤其是美国所实行的管理式医疗较好地缓解了这个问题,美国管理式医疗保险对于我国有很强的借鉴意义。在条件合适的情况下,我国应逐步修改相关法律条文,消除管理式医疗的制度性障碍;政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策优惠;加强政府的监管力度,避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件;建立一种完善的健康信息系统及其管理系统;通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用;通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核来控制费用。 [关键词]健康保险,管理式医疗,道德风险 一、我国商业健康保险的现状 我国商业医疗保险自开办以来发展迅速,目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务,同时首家专业的健康保险公司已经开业,还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个,商业健康保险服务的领域也日益拓宽,健康保险产品覆盖面广,社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有: (一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步 在医疗改革进行之后,作为社会医疗体系的一个重要组成部分,健康保险的覆盖面更宽,产品更加个性化,满足了医疗市场的需求,得到长足的发展。 (二)尽管我国健康险起步晚,但发展迅速,利润空间较大 2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1),自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍,年均增长率为23.5%,这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外,其他年份均是在30%左右,说明商业健康保险还是有很大的利润空间,各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。 (三)由于我国经济发展的地区差距明显,健康保险在地区间呈现出不同的发展态势 以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看,最高的三个地区分别为北京180087.96万元,江苏131890.48万元,上海126619.46万元,而最低的三个地区分别为西藏0万元,青海1906.12万元,海南3323.12万元,差距巨大,当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言,东部发达地区最高,中部其次,西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多,地区差异明显。 (四)我国商业保险的覆盖范围较窄,在整个保险业没有相应的地位,各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大 尽管目前商业健康保险发展速度很快,但和其他险种相比所占比例仍然很低,其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%,2002年为5.38%,2003年为8.03%,2004年为8.05%,2005年为8.4%,而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看,2005年我国国民生产总值为182321亿元,健康险保费收入仅占GDP的0.17%,其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看,2005年我国健康险的人均保费仅约23元,无论是从深度还是密度来讲,我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看,我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右,而在发达国家,这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%,而这一比例在美国是50%。 二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题 健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题,健康保险关系中的三方:投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体,掌握的信息也不对称,三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。 对于投保人来讲,由于是第三方付费,对投保人没有任何节约的激励机制,缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本,并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用,从而产生道德风险。 医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出,相反医疗机构处于信息技术的优势地位,出于自身利益最大化的考虑,利用自己的专业化优势,进行供方诱导,给患者提供额外的不必要的服务,致使医疗费用上升,而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制,从而造成沉重的负担。 长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针,医政体制改革明显滞后,这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升,健康保险的经营风险增大。 三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗 管理式医疗是以市场为导向的,其优秀内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理,它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务,并将这些服务结合起来,基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。 管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能,极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下,作为保险人的保险公司处于付费的位置,对病人及医生的行为无能为力,这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下,医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健,这就必然要对医疗费用进行控制,同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制,在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此,国外医疗保险模式的优秀就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体,这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。 (一)美国的经验 美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗,管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization,HMO),优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization,PPO),专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization,EPO),记点服务计划(Point-of-Service,POS)等。 自1973年美国颁布了健康维护组织法以后,各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显,得到联邦政府的推崇,并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来,为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务,并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系,HMO有以下三种组织模式: 1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费,HMO与医师团体商议,确定医疗服务价格,并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时,从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。 2.雇员模式。在这种模式下,医师是HMO自己的雇员,从HMO领取工资。投保人向HMO交保费,生病时从HMO的医师那里得到医疗服务,省却了理赔环节。 3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议,向不同的投保人群提供医疗保障。 HMO对医疗机构的支付方式主要有: 1.医生工资制:保险公司主要根据医生的实际工作日,以“工资”的形式来支付医生的劳务费用,这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。 2.按人头付费制(Capitation):医生按照与保险公司签订的协议,负责特定投保人群的医疗服务,其收入以医生所管辖的投保人数来计算,保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生,之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。 3.按病种付费(DRG):DRG是根据疾病的分类,将住院病人按一定标准分为若干组,每组又根据疾病轻重程度分为若干级,对每一组中不同级别都制定相应的标准付费,这种结算方法主要针对某些专科医生。 优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上,协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网,通常包括基层保健医生和专业医生,为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础,采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者,可以在该组织提供的服务网内就医,不需支付额外费用;也可以到规定的服务网之外就医,不过要自己负担额外的医疗费用。 而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生,通过控制参保病人使用什么样的医生,使用什么样的服务,控制住院天数来降低费用,这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是,它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用,结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。 专有提供者组织(EPO)类似于HMO,不同的是投保人只能找指定的医生看病,否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费,但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性,对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。 服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排,服务点计划结合了HMO与PPO的特点,向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费,一般不按实际收费,参加者也可以使用计划外的医疗服务,但在后者情况下其享受的福利相应减少,如分摊部分医疗费用,或支付更高的保费。对于部分特定的疾病,如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。 (二)关于我国实行管理式医疗的建议 管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的,尽管如此,对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。 1.宏观方面 (1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文,清除管理式医疗的制度性障碍,如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作,《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构,《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能,《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。 (2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠,促进其快速的发展,以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况,不仅可以使投保人获得必需的医疗服务,也能降低保险公司的经营风险。 (3)加强政府的监管力度,避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件,因为在健康保险的三者关系中,投保人处于弱势的地位,而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下,具有共同的目标,即医疗费用的最小化,在这个前提之下二者可能合谋,使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。 (4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统,在这种系统中,保险人可以查阅到投保人以往的健康信息,以减少信息不对称的程度。 2.微观方面 (1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用,健康管理从被保险人的角度出发,通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款,从源头上控制医疗费用,既有经济效益,又有社会效益。 (2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查,通过对医生行医记录的调查,制订明确标准,挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估,以避免浪费和降低对病人的潜在风险,为投保人提供高质量的、必要的,恰当的医疗服务。 商业健康保险论文:农村商业健康保险探究论文 借助于保险机制规避健康风险是农村健康保障体系创新的重要路径。在农村卫生医疗保障体系中,商业健康保险应定位为:在农村健康保险市场的主体地位以及在多层次医疗保障体系中的重要支柱作用。这种定位具体体现为:健康风险管理的示范作用;在合作医疗制度中引入保险运行机制;农村社会医疗保险的商业化运作;农村补充医疗保险以及作为广义的“农村保险”来经营等。 农村健康保障困境呼唤商业健康保险 我国医疗卫生体系的基础是在计划经济时期形成的。20世纪70年代后期开始的经济改革对医疗卫生供给的基本体系提出了严峻的挑战。目前我国农村地区农产主要采取自费医疗的形式,他们用以规避健康风险的安全网主要由土地和家庭自我保障、亲朋好友互助、商业保险、政府和村委会的救济措施构成。越来越多的农民无力承受日益增长的医疗费用,己成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。 一方面,农民成为几乎毫无保障的群体,另一方面,医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年,农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元,增长了2.2倍。同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用,分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元,增长了6.2倍和5.1倍。这样,农村人均医疗保健支出占人均可支配收入和人均消费支出的比重不断提高,医疗费用的增幅大大超过了农民的经济承受能力。 疾病和贫困是一对孪生兄弟。按照国际贫困标准,以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线,1999年我国农村的贫困人口仍然高达1.2亿人,其中50%集中在西部。在农村最贫困的农产(约占4%)中,50%左右属于因病致贫或因病返贫。根据1998年调查的5万户农民,贫困率是7%。如果把这些人的医疗费用除去,其净收入贫困率是10%。也就是说医疗费用这一项就使中国农民的贫困率增加了3个百分点。当前农村医疗保障问题,不仅仅是一个道义、公正问题,更是一个需要重视的经济问题。农村医疗保障体系的缺失,削弱了农村经济的健康发展,由此导致的农民健康水平的下降也在一定程度上影响到我国劳动力素质下降。创新农村医疗保障体系显得尤为必要和迫切。 借助于保险机制规避健康风险是农村健康保障体系创新的重要路径。发展农村健康保险既可以拓展和带动目前非常薄弱的农村保险业务,又可以服务于农村居民的健康保障,充分发挥商业保险的经济补偿和社会管理职能。 商业健康保险在农村卫生医疗保障体系中的定位 在农村卫生医疗保障体系中,商业健康保险应定位为:在农村健康保险市场的主体地位,以及在多层次医疗保障体系中的重要支柱(如图1所示)。 这种定位具体体现在以下诸多方面: (一)健康风险管理的示范作用 目前一些富裕起来的农民也往往通过购买商业健康保险规避健康风险。特别值得指出的是,农村的中小学校在很多地区是最大的投保群体。学校为所有在校生集体购买“学生平安险”,包括住院保险和意外伤害保险。尽管很多做法有“强制投保”之嫌,但客观上有利于广大农民增强利用保险机制规避健康风险。日渐扩张的商业健康保险具有健康风险管理示范作用,它可以在当前作为社会医疗保险制度的前导。 (二)在合作医疗制度中引入保险运行机制 合作医疗试验陷入困境有很多原因,其中很重要的一条是没有很好地贯彻保险机制的基本原理和原则。 第一,不符合大数法则。根据健康保险的原理,最有经济效率的风险分担方式是在较大的投保人群中,对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险。可是目前的合作医疗多在村庄一级试行,对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用,则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上,受益面虽然较大却并不经济,因为它既导致较高的管理成本又增加患者的交易费用。这种两难困境在目前推行的合作医疗制度框架内是无法解决的。因此,深化改革农村合作医疗制度要引入契约共济的保险意识和保险制度的运行机制,扩大投保人群,不断提高保障社会化程度。 第二,缺乏精算技术的支持。合作医疗的费用筹集、给付水平一般都没有经过严格的、精算意义上的测算,大多是根据上年医疗费用支出作简单的匡算。但在合作医疗的实际运行中,投保人的逆选择、疾病发生率的不确定性、不同医疗费用控制技术的运用等都会影响合作医疗的运行效果,使之很难按初始目标运作。因此,非常有必要在合作医疗中引入保险精算,通过精算技术,对资金筹集、基金积累、给付水平等进行严格测算,这是合作医疗成功运行的前提和基础。 (三)农村社会医疗保险的商业化运作 社会化的医疗保险制度是农村医疗制度改革的方向和远期目标,目前我国正在全面改进“福利——风险型”的合作医疗制度,在原有合作医疗基础上实施市(县)乡(镇)两级统筹的大病风险医疗制度,进行社会化医疗保险制度(并与城镇职工医疗制度并轨,实行城乡一体)试点工作,逐步推广。为提高运行效率,可以探索商业化运营的模式。 如太平洋人寿就在农村社会健康保险的商业化运作方面进行了有益的探索。2001年11月,江苏江阴开展由政府牵头、商业保险参与运作的全市性农村健康保险。按照“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡”原则,商业保险公司建立起“以定点医院为基础、医保专员为依托、信息技术为手段”的立体化管理模式。江阴模式的成功运作引起包括国家卫生部等相关部门的高度重视和普遍关注,为农村社会医疗保险的商业化运作积累了宝贵的经验。 (四)农村补充健康保险 另外,在经济发达的农村地区,随着农民人均GDP和收入水平的增长加快。生活水平的提高,对健康和医疗服务水平的要求迅速提高,人们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满足,社会医疗保险的基本保障也难以满足乡村工业化程度中高收入农民对较高质量健康服务的需求。商业健康保险作为重要补充,将满足人们对健康保障的差异化需求。 (五)作为广义的“农村保险”来经营 法国安盟保险公司进入中国市场经营国内保险公司望而却步的农业保险曾引起广泛关注。该公司提出的“农村保险”的概念对于商业保险公司在农村地区开展健康保险业务颇具启示意义。 按照安盟公司的界定,所谓“农村保险”是指全面介入农村市场,向农产提供一揽子的全面保障方案,无论人身保险还是财产保险,无论是生活方面还是工作方面,无论是农业领域还是非农业领域。(如图2所示) 农村商业健康保险发展的空间 据法国安盟公司2002年9月对四川省的5个村庄、江苏省的3个村庄、吉林省的2个村庄的212个农产的调研,对40家农产的上门专访,农民对健康保险有显著的需求。(见表) 为深入研究包括商业健康保险在内的农村保险的需求状况,我们曾在陕西和福建两省的6个县进行了入户调查。调查表明,尽管目前购买保险的农民还不多,但被调查农民对保险表现出一定的兴趣和愿望,而且呈现出多元化的需求倾向。福建的农民兴趣最大的险种是养老保险和健康保险。如果购买保险,有46.7%的人愿意购买健康保险。陕西的农民也表现出类似的意愿。这表明,目前农村存在着很大的购买商业健康保险的潜力。 我国农村保险市场存在巨大的潜力。据测算,如在20年内,我国农村保险市场水平能达到目前全国保险市场水平(保险深度为2%),那么,届时农村保险费收入将达到750亿元,年平均增长率为25%左右。由此可见,我国农村商业健康保险市场的潜力同样很大,特别是经济较发达地区的农村,市场潜力将首先在一定的条件下得到释放,潜在的保险需求易于转化为现实的有效需求,开发这些地区的农村商业健康保险在经济上是可行的。因此,如何有效增加农村商业健康保险的供给,以使潜在的农村健康保险市场早日浮出水面,是值得进一步研究的问题。 农村商业健康保险发展的策略 (一)增加农村商业健康保险的供给 人们通常认为,农村保险市场发展滞后的主要原因在于农村居民对保险的有效需求不足。但调查结果表明,尽管农民的收入水平较低,风险保障意识比较落后,但农村保险市场尚没有得到很好开发,保险供给主体缺乏,让农民了解保险和投保的渠道很少,适合农村居民的保险商品也不多,因而他们的保险需求还得不到满足,即目前农村保险供给存在较大的缺口。 目前几乎所有的保险公司都把业务重点放在大中城市,县级支公司的重点也在城镇。如福建浦城县的农村业务只占10%,城镇业务占了90%。这反映了保险公司对农村保险业务的认识不统一、重视不够、投入不足。因此,保险公司必须重视农村商业健康保险市场的培育和开发,改变商业保险经营机构设置的不适应性,在农村开办更多的代办所和办事处,开拓广阔的农村商业健康保险市场。 特别值得指出的是,保险公司开拓农村商业健康保险在战略上更有深远的意义。通过提供健康保险,保险公司可以有效地带动其他诸多险种的发展,从而有利于开拓整个农村保险业务。 (二)积极应对城乡疾病模式差异 人类在20世纪经历了一次疾病模式的转变,其重要标志使非传染病取代传染病成为致病和致残的主要原因以及平均死亡年龄的逐步上升。但中国在疾病模式转变的过程中面临着“不完全的疾病模式转变”,这突出表现在城乡疾病模式的差异上。城乡居民疾病模式差异表现在诸多方面:第一,死亡率和预期寿命的差距。1980年以来,农村地区人口的死亡率不仅明显高于城镇人口,而且出现了上升趋势。第二,疾病谱和死因谱的差异。农村地区,尤其是经济欠发达地区,居民的患病率及其疾病构成、住院原因及其构成还是以感染性疾病和营养不良症为主导的疾病模式。以1998年住院病人疾病别住院率及其构成为例:在城市地区,脑血管病、冠心病,高血压病等慢性疾病是主要的住院原因;在农村地区,痢疾、病毒性肝炎、结核病、流感等传染性疾病列入前15位疾病。同时,受人口老龄化和人口流动的影响,农村地区也面临着疾病谱的变化,一些老年慢性病、新出现疾病(如艾滋病)的发病率也有所增加。第三,妇幼健康也存在很大差异。第四,危险因素的差异。在城市地区,环境污染、职业危害以及不良生活方式和行为成为主要的致病因素。而威胁农村居民健康的主要因素,则仍然是恶劣的生存环境、较差的卫生条件以及不良的营养状况等,这是与农村的地理位置、基础设施和收入水平密切相关的。同时,由于人口流动性增加,职业伤害和行为方式的致病比例提高,如肺炎、性病、艾滋病等。 城乡疾病模式存在上述诸多差异,而保险公司目前的健康保险产品却明显具有“城市偏好”,不适应农村疾病模式对产品的不同需求。因此,保险公司要针对农村居民疾病模式的特点,积极开发适应农村不同人群不同需求的健康保险产品。同时,保险公司还要积极参与农村地区卫生宣传、传染病防治等卫生保健工作,促进农村地区疾病模式的转变,有效地发挥商业健康保险特有的社会管理功能。 (三)树立良好的信誉 合作医疗试验难以成功的一个重要教训是,组织者出现信誉危机。农民对合作医疗的组织者不太信任,对合作医疗制度的公平丧失信心。特别是90年代以来,农村由于乱收费、乱集资、乱摊派,干群关系非常紧张,农民对基层干部发生信任危机。一个信用缺失的机构是不可能组织社区各方面的资源来建立健康保健制度的。同样,保险公司的信誉是商业健康保险在农村能否顺利发展的关键问题。 从整体上看,农民利用现代保险机制转嫁健康风险的意识还很薄弱,购买保险的理念还很脆弱,此时周围参加保险的人对保险以及保险公司的感性认识将直接影响其购买意愿。这个时候保险公司的员工及其营销人员如不能坚持诚信,不能正确引导农民的保险消费,对保险公司形象的破坏力也将放大。因此,为了农村商业健康保险的长期良性发展,保险公司必须切实提高服务质量,树立诚信品牌。 商业健康保险论文:商业健康保险市场发展论文 内容摘要:随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场具有巨大的发展潜力。但综观目前国内的健康险市场,也存在不少问题,如产品单一,定价不合理,保险公司风险控制能力薄弱等。为加快商业健康保险发展,应积极探索商业健康保险发展的各种对策和举措。 关键词:商业健康保险费率厘定风险控制专业化经营 中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述:按保险责任,健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险;医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险;收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。 随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,以“人的健康”为保险标的的健康保险,存在巨大的发展空间。据专家预测,我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元,而2003年健康险的保费收入不到300亿元,发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路,成为众多保险学者关注的一个热点问题。 国内商业健康保险的现状及问题 上世纪80年代初,原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务,1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机,健康险业务全面展开,各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上,进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据,健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元(见表1)。诱人的数字背后,却是一个效益不容乐观的市场。目前,各家公司健康险的平均赔付率都较高,个别公司甚至达到、超过100%。 综观国内健康保险市场,存在的主要问题有: 产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个,但整体上讲,产品差异性不大,主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类,而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然,健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步,而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的优秀竞争力。 健康险产品在费率厘定上缺乏科学性,存在很大的风险隐患。从精算角度来看,健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率,此外,不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同,一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间,保险公司积累的经验数据不足,精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改,这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者,目前国外健康险多为短期品种,长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计,而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展,疾病的种类和发生情况也会有所变化,目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。 保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中,对健康险的风险控制能力十分薄弱,特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险,它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前,保险公司和医院之间没有经济上的共担机制,无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中,无法认定医疗服务内容的合理性,也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险,在自身利益的驱动下,任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生,造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度,难以控制逆选择和道德风险的发生。 这些问题的存在,归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏,产品开发技术落后,风险控制能力薄弱,造成赔付率上升,盈利能力下降,直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。 大力发展商业健康保险的对策建议 如何对症下药,使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢?笔者认为可以采取以下措施: 国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限 因为,一般来说,社会保险只负责基本的医疗保险,我国属于发展中国家,国家财力非常有限,补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作;我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构,经验最丰富,具有人才和技术优势;根据现行法规,社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险,多个部门同时经营,各自只注重自己的利益,容易政出多头,不利于管理,也不利于收集数据,不利于精算定价和产品研发等。国家要给予商业健康保险更多的优惠政策 根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定,企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策,但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用,因为对经济效益较好,有能力办理补充医疗保险的企业来说,允许的列支比例太小;社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群,如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等,没有规定明确的列支渠道,也没有相应的税收优惠政策;公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策,必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。 要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制 在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制,会带来诸多有利条件。第一,有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据,共同建立各类数据库,如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者(或被保险人)数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息,既便于管理,又便于服务,更重要的是,全面的信息和数据,便于产品的研究和开发,因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一;第二,可以有效防范道德风险,减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题,还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。 加大宣传力度,提高公众保险意识 目前,我国商业健康保险发展较慢,除了保险公司经营管理方面的原因外,也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元,其中相当大的比例是用来防病养老的,但一般公众都选择存银行,而不选择购买保险,这是公众保险意识很弱的一个明显表现,但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以,加大宣传力度,提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。 加强行业自律,制止不正当竞争 在团体健康险的展业中,过去有些寿险公司在与其他公司竞争时,往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务,企业年金保险的竞争中,采取“零管理费”承保的现象时有发生,这些自杀式的不正当竞争行为,不仅搅乱了市场,而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律,规范市场行为,才能维持商业健康险业务的持续健康发展。 积极进行商业健康保险专业化运作的探索 健康保险与一般的寿险险种相比,至少有两点不同之处:一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算,除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外,还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理,还包括医务管理、健康管理等;二是健康保险覆盖面广,涉及人群多。所以,健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的,结合中国的实际情况,可以进行的探索有: 目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性,保险公司要对其进行专业化管理,即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上,健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门,负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定;业务管理部,负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理;有市场推动部,负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样,既有利于专业化管理,又可以共享资源,能提高经营者的积极性。 随着中国商业健康保险市场的不断成熟,应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营,在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试,推动健康险业务的创新和发展,进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外,专业健康保险公司的设立,将有效促进健康保险市场的竞争,刺激原有保险公司加快健康险体系的改造,也有利于与国际保险业接轨,提升我国健康保险行业的经营水平。因此,在条件成熟的前提下,应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司,这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。 商业健康保险论文:我国商业健康保险研究论文 摘要]我国目前的健康保障体系存在着总体结构不合理、商业健康保险所占比例偏低及发挥作用偏小等问题,这与商业健康保险在国家健康保障体系中的主体地位缺失直接相关。本文对商业健康保险主体地位欠缺造成的发展不足进行了详尽分析,并就如何在国家健康保障体系中建立商业健康保险的主体地位提出了相应的对策建议。 [关键词]健康保障体系,商业健康保险,主体地位,对策 一、现阶段我国健康保障体系基本现状及其国际比较 表1与图1直观地展示出我国自改革开放以来医疗卫生总支出的变动情况,从中可以看到,卫生总费用一直保持着较快的增长速度,在1990—2005年十五年间,基本上每五年卫生总费用就要翻一番左右,尤其在1990—1995年五年中,卫生总费用增长了近两倍。 这里特别要关注的,是卫生总费用的结构变化。从表1、图1与图2中我们看到的一个显著事实是:曾经占据卫生总费用绝大部分比例的政府预算卫生支出和社会卫生支出两项占比明显下降,而居民个人现金卫生支出的占比则显著上升。 这样的健康保障体系结构显然是不合理的,由此会引致一系列经济与社会问题。由于健康医疗支出具有很大的不可预知性,当个人在健康保障方面需要承受很重的经济负担时,不可避免地会加重心理压力而致使不敢或慎于消费,这种行为一旦成为一种普遍的社会现象,其结果便是社会总需求不足,并由此对经济增长形成抑制影响。另一方面,当一笔大额健康医疗支出成为当事者无法回避的现实时,其结果很可能导致当事人因病致贫或因病返贫,这对社会稳定及和谐社会构建无疑会形成负面影响。 改革和完善健康保障体系是世界各国都面对过的重大课题,为此也进行过多方面探索,一个共同经验是,很多国家通过发展商业健康保险,使商业健康保险成为该国健康保障体系中的重要支柱之一。从表2我们看到,一些发达国家如瑞士、法国和荷兰等,商业健康保险的普及率已达到覆盖全部人口的高水平,美国也达到80%的高普及率;这些国家商业医疗保险占医疗卫生总支出的比重多数都在10%以上(瑞士和澳大利亚略低,但也在5%以上),美国和乌拉圭更是超过35%。与此形成对照的是,尽管自本世纪来,我国商业健康保险占卫生总费用的比例有了较快增长,但始终没有超过4%的水平,最近几年一直在3%左右的水平徘徊。与国外相比,我国商业健康保险显然还存在着很大发展空间。 完善我国健康保障体系可以借鉴国外经验,以发展商业健康保险来减轻居民个人健康费用负担。但是,目前我国商业健康保险发展还很不充分,商业健康保险占卫生总费用的比例还很低,商业健康保险的发展潜力巨大。据麦肯锡咨询公司研究预测,至2008年,我国健康保险市场有1500亿~3000亿元的规模。而事实上,我国至2007年健康保险费收入仅为384.17亿元。一方面是巨大的商业健康保险潜在需求,另一方面是相对滞缓的商业健康保险供给。造成这种状况的根源,就在于商业健康保险在健康保障体系中缺乏主体地位并由此导致发展不足,由此也阻碍了商业健康险在国家健康保障体系中作用的发挥。 二、商业健康保险在健康保障体系中主体地位的缺失及其后果 我国的商业健康保险至今还游离在健康保障体系之外,由此也导致很多不良后果。 1、主体地位欠缺使商业健康保险无法有效控制医疗成本,导致产品开发受限。 医疗服务是一个垄断性很强的行业。首先是技术型壁垒,从事医疗服务工作的人员,第一步需要接受规定的教育、培训和实习,真正从业后,还需要考取职业资格证书,所以一般人无法轻易进入到医疗服务行业。由于高度的技术垄断性,人们无法确知医疗服务者提供的医疗服务是否恰当,是否存在过度医疗。除技术垄断外,我国医疗行业还存在人为的垄断风险。这导致医疗费用一直居高不下,而垄断利益则不断膨胀。于是,一方面,健康保险的赔付率节节上升;另一方面,商业健康保险人对开发其他老百姓有需求的健康产品反而望而却步,大大影响了商业健康保险作用的发挥。 2、主体地位欠缺使商业健康保险无法有效调控医疗资源。 我国一方面存在医疗机构规模上的垄断,目前绝大多数医院为全民或集体所有,私营、中外合资等形式的医疗机构所占无几。另一方面还存在政策垄断,我国基本医疗保险的受理单位一般局限于全民或集体所有医疗机构,所以这些医疗机构具有政策法令上的天然优势。同时,目前我国对某些行业进入医疗行业仍然有限制,比如现有法律就不允许商业保险人投资医院。在种种限制下,商业健康保险人无法有效调控医疗资源,无法与医疗机构结成真正的利益共同体,无法在事先、事中和事后对医疗服务进行全方位的监督、审核和检查,保险人因此也无法有效控制风险,这些因素都导致保险人运营商业健康保险的不确定性和成本大大提高。主体地位的欠缺使保险人很难突破现有医疗体系来有效规避原有的医疗风险、重新合理配置医疗资源、名正言顺地为老百姓安排健康保障,这给商业保险发挥健康保障作用带来了阻碍。 3、主体地位的欠缺使商业健康保险无法获得政策法令鼓励和支持。 虽然老百姓对商业健康保险有一定需求,但潜在需求要转变为现实购买力,还必须有可支配收入的支持。另一方面,保险产品毕竟属于非渴求商品,很多人不会自行主动购买,有时需要外界因素的激励或强制。很多国家,如美国、瑞士、澳大利亚等,都通过制定法律,要求符合规定的国民必须购买相应的商业健康保险。为此,很多国家出台了各种鼓励购买商业健康保险的优惠措施,如美国对雇主为雇员、个人或自由职业者等购买商业健康保险制定了各自的税收减免优惠措施,并以强制性法令的形式推动商业健康保险开展业务。政府优惠政策的推出,一方面增加了购买商业保险的吸引力,同时也提高了民众的购买能力,能有效促进商业健康保险的推广。我国当前的状况是,国家只对企业职工补充医疗保险作出了相应规定,除此之外,再无其他对于基本医疗保险之外的健康保险的政策规定。而企业职工补充医疗也并非强制性要求,且很多补充医疗计划是由社保机构来承办,无助于健康保险发挥有效作用。 4、法律法令的空白增加了商业健康保险解决信息不对称问题的难度。 信息不对称是保险业永远的难题,特别对健康保险来说,逆选择和道德风险带来的困扰尤其大。总的来看,保险人往往处于不利地位,一方面,由于主体地位缺乏使保险人对相关医疗服务开展全面调查和审核非常困难,另一方面,在利用保险合同保护自己利益时,也因为保险法对健康保险相关规定的空缺而使保险人利益受到损害。我国的《保险法》对健康保险投保人未尽告知义务的处理并没有明文条款。尽管判例法系国家通过保险判例规定投保人负有健康状况告知的义务,但我国是成文法系国家,保险人引鉴国外判例未必能为法庭所接受,法庭最后可能作出有利于投保人的判决,保险人以法律手段化解信息不对称问题的意图也因此可能受挫。 三、建立商业健康保险主体地位的对策建议 1、国家通盘考虑健康保障需求,以立法形式推动商业保险进入健康保障体系。 从国际经验看,很多国家往往通过立法形式并采取具体措施来借助商业健康保险力量建设国家健康保障体系。第一种实现方式是,规定国民必须购买相应的健康保险。如美国的《健康维持组织法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求确保雇员有可自行选择参加健康维持组织的权利;德国规定所有公民都必须参加健康保险,其中约有20%的高收入或自雇家庭选择商业保险公司提供的健康保险;1996年瑞士实施强制性健康保险,并要求保险公司一旦承保要保证续保,商业保险人同时为高收入者提供补充健康保险。第二种实现方式是,制定优惠的税收政策鼓励民众购买健康保险。如美国对雇主为雇员购买团体健康保险、自由职业者以及其他个人为自身购买健康保险都予以税收减免,对经营健康保险业务的保险公司采用较低的营业税税率,对健康险本身给予税收减免等优惠政策;澳大利亚政府对民众的私人健康保险费给予折扣优惠,而对没有购买私人健康保险的高收入者则实施加征1%医疗保健税的惩罚措施;瑞士的健康保险费用可享受税务减免,同时,地方政府通过提供收入补贴来帮助低收入者购买强制健康保险。借鉴国际经验,我国商业健康保险进入国家健康保障体系,也需要由政府力量来推动。一方面,政府应采取立法措施来确立商业保险人在国家健康保障体系的合法地位;另一方面,需制定切实的税收优惠政策来推动商业健康保险发展。 2、国家适当开放医疗资源,鼓励商业保险人合理调配医疗资源。 健康保险如果不与医疗服务提供者的利益关联起来并对其形成一定制约,很难将医疗费用增长控制在合理范围之内。为此,很多美国商业健康保险人发起并逐步建立起以控制医疗服务提供者行为和实施预付款制度为主要内容的健康维持组织(HealthMaintenanceOrganization,HMO),实践下来取得了较好成效。HMO的成功经验概括起来,主要有两点。其一是政府的大力支持。1971年,美国政府宣布将建立健康维持组织作为“国家卫生事业的战略方针”来推动;1973年,尼克松总统签署的《健康维持组织法》规定在经济上支持健康维持组织的发展。其二是HMO具有调控医疗服务提供者及其行为的能力。HMO拥有自己的医生、诊所或医院,HMO的医生主要是初级保健医生,HMO可对其医生雇员进行合理合法的监督管理;HMO还与医师团体或独立开业医师或独立开业协会签订协议,无论采取哪种形式的医疗服务,HMO都有明确的就诊制度,严格控制投保人的就医行为和医师的治疗行为,比如投保户只能去HMO指定的医院或医生处看病,如要选择医生,需要承担较高的自负额,所有的医疗需求必须先咨询初级保健医生,如果初级保健医生认为有必要才转给专科医生,而专科医生的很多医疗方案还需征得保险公司的同意。我国商业健康保险要获得良性发展,控制医疗成本是首先要考虑的问题。而要解决这个难题,可以借鉴HMO的做法,允许保险人合法利用医疗资源。为此,建议政府部门出台相应政策,鼓励医疗机构与健康保险人开展合作,并通过适当方式将目前相对分散、力量单薄的健康保险人联合起来,以增强健康保险人同医疗机构展开磋商的能力。同时,为真正实现商业健康保险人对医疗服务的监督和管理,还需解决保险机构投资医疗行业的法律障碍。 3、商业健康保险人提高风险控制技术,创造自身的主体地位。 健康保障体系要顺利和持续运行,有赖于成熟的医疗风险控制技术。目前,世界各国较多采用的医疗风险控制技术是相关诊断人群收费标准(DiagnosticRelatedGroup,DRG),即根据年龄、性别和治疗费用等因素划分每一相关诊断群,将每一相关诊断群的病情分级确定其平均医疗成本,制定相应的付费标准。另有一种费用控制方法是资源基础性相对价值计量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale),它是根据医疗行为使用的资源成本来确认每个医生或医疗服务提供者提供服务的相对价值。挂号费、诊疗费和医师职业责任保险费构成资源基础性因素,这些因素被转化成相对价值单位后再乘上每年更新的转换系数就成为应该向医疗服务提供者支付的金额,这个金额还根据不同地区进行调整。美国医疗照顾制度(Medicare)和几乎所有的健康维护组织(HMOs)都采用了这种方法。我国目前面临着严峻的医疗费用控制问题,尤其需要提升这方面的技术。商业健康保险应积极配合、支持风险控制和激励机制方面的研究,从整合医疗信息开始,深入研究相关控制医疗和就医行为的技术,改变医疗机构在定价上的垄断权,并建立有效的就医行为监督机制,提高整个健康保障体系的运行效率。藉此,商业健康保险将逐步创立和体现其在国家健康保障体系中的主体地位,不断促进自身发展。 4、政府有效监管健康保障提供者,保证健康保障体系的安全运行。 健康保障提供者的科学、规范操作是健康保障体系安全运行、百姓获得全面健康保险的保证,政府部门应对健康保障提供者予以有效监管。中国保险监督管理委员会于2006年9月颁布实施了《健康保险管理办法》,对保险人经营商业健康保险作出了管理方面的要求。政府对希望进入健康保障体系、申请经营健康保险的保险人应进一步规定相应的准入标准,同时还要审核商业健康保险人的经营目标、业务规划、资金运用、技术实施等,并在商业健康保险人正式开办业务后对其进行定期检查,以保证商业健康保险能够切实履行提供健康保障的职责。对商业健康保险制订科学的监管制度并确保其贯彻实施,是确立商业健康保险主体地位另一个不可缺少的重要环节。 商业健康保险论文:我国商业健康保险论文 摘要:随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场,由于受多方面因素的制约,其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。分析了我国商业健康保险市场的发展现状与不足,在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。 关键词:商业健康保险;专业化;建议 构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设,一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险,并把商业医保与社会医保结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会。 1我国商业健康保险市场现状 近几年来,我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来,商业健康保险快速发展,年均增长速度高于30%。2006年,健康险保费收入为375.66亿元,同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时,健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年,近100家保险公司开办了各类健康保险业务,其中包括:人保健康、平安健康等4家专业健康险公司,形成了经营主体多元化的竞争格局,专业健康险公司的保费收入近10亿元,市场份额提升较快。另外,健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种,分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类,并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导,但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展,健康保障功能进一步显现。 2我国商业健康保险发展存在的问题 虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展,但总体而言,目前我国商业健康保险还处于初级阶段,还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90;2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少;长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大,因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。 3发展我国商业健康保险的几点建议 3.1营造宽松良好的外部经营环境 给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中,并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策,以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠:保费收入免征营业税,利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人,其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠:若企业团体投保的保费支出部分,可以在一定额度内列入成本,在税前列支;个人缴纳的保费部分,不征收个人所得税,且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例,积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用,大力普及健康保险知识,增强社会各界的保险意识,以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力,使政府重视,政策支持,企业欢迎,百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为:①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革,扩大覆盖面,使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控,从源头上治理“回扣促销”等不正之风,使患者既享受到较廉价的药品,同时又保证用药安全。 3.2注重市场调研,把握市场需求,重视产品开发战略 为使推出的健康险产品能够被市场所接受,保险公司必须注重市场调研,掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况,并在市场细分的基础上,根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面,对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的职工人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。 3.3实施人才培养战略,强化商业健康保险的专业化经营 商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务,迫切需要一支高素质的人才队伍,如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时,应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才,建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。 3.4保险公司应加强医保合作,积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径 在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。 3.5积极探索新型管理控制体系 一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。 商业健康保险论文:商业健康保险经营形式论文 随着我国社会保障制度改革的不断深化,商业健康保险在建立健全我国多层次的医疗保障体系方面发挥着越来越重要的作用。然而目前我国的商业健康保险无论是在保障水平、覆盖人群、风险控制能力、经营技术以及服务能力方面都还十分薄弱,与我国经济和社会的发展、人民群众对健康保障的迫切需求以及保险市场对外开放的步伐不相适应。本文将对各种商业健康保险经营方式进行比较分析,并探讨我国经营方式选择的具体措施。 一、各种商业健康保险经营形式的比较 世界各国商业健康保险的经营形式通常有几种类型:就业务经营种类上看,一是人身保险公司,在办理人寿保险与年金保险以外,也办理健康保险业务;二是财产及责任保险公司,在办理财产及责任保险的同时,也提供健康保险服务;三是专门的健康及意外伤害保险公司,专门办理健康保险及意外伤害保险业务。从组织形式上看,按所有权的形式不同分为营利性的股份有限保险公司和非营利性的相互保险公司、保险合作社、健康保险协会等。以上形式共同存在,不断发展,功能上互相补充,从而形成了专业化和多样化的健康保险经营形式体系[1][2]. (一)由人寿保险或财产保险公司经营健康保险的形式 1.附加寿险(产险)形式。即将健康保险业务附加于寿险或产险业务上进行经营的形式。这种经营形式的优势在于:经营初期成本较低,可以有效地利用保险公司的共享资源,如营销网络、管理人员、技术开发数据等。其不足为:此种方式不可避免地将健康保险定位在寿险或产险的辅助和从属地位上,而寿险业务的内在特征和经营规律都与健康保险业务完全不同,产险业务的保险标的性质与法规适用也不同于健康保险,因此,两种业务经营理念上的冲突和矛盾将不利于健康保险业务的专业化经营和管理,且由于业务的开展要分拆到寿险(产险)公司的各职能部门,有关业务部门之间的协调性较差,因此,业务规模难以扩大,质量不易控制。 2.保险公司事业部形式。即保险公司设立专门的健康保险部来经营健康保险的形式。健康保险事业部一般充分享有产品的开发权、业务拓展权、市场推动权和利益分配权,与公司的其他部门形成相互、单独核算的关系,构成公司相对独立的业务体系,是公司健康保险的实际经营者和管理者。其优势在于:具有相对独立性,可以充分照顾到健康保险的特点以进行专业化经营,有利于产品的设计、开发、推广和风险控制,以及专业人员的培训和指导,从而有助于业务经营规模的扩大和利润的实现。同时,又可以共享保险公司的资源如销售网络、技术优势等。其不足为:健康保险的推广需要其他职能部门如营销部门、客户服务部门的协调与配合,因此,业务的开展会受制于其他部门的发展水平和投入规模,不利于业务规模的最大化,且与公司其他业务的冲突会降低健康保险的经营效率。 3.保险公司子公司形式。即保险公司以设立子公司的形式来专门经营健康保险。其优势为:由于已经具备了相当独立的组织体系,且实行内部的子公司化管理,因此,能够充分调动经营者的积极性和主动性,有利于健康保险的专业化经营。同时,可以充分共享保险公司的现有资源;子公司在设立上前期投入较小,一般无需另行申报、获取执照,业务的开展可迅速达成。其不足表现在:子公司的组建需要一定的技术、人才、资金条件,有一定难度,同时,需要与母公司协调关系,因此在经营观念上存在矛盾。 (二)专业健康保险公司形式 由保险公司专门进行健康保险经营的形式的优势在于:经营者的积极性较高,可以使公司专心围绕健康保险业务进行经营决策,彻底改变健康保险业务依附、从属于寿险或产险业务的状况,充分实现健康险业务的专业化经营,容易扩大业务规模,提高业务经营质量。而劣势在于:无法分享其他保险公司的资源,筹建成本较高,且经营初期成本较大。依所有权形式的不同,健康保险公司可以采取股份有限公司和相互保险公司等组织形式。 依股份有限公司形式建立的健康保险公司,其优势在于:其一,公司的所有权与经营权分离,能够建立起有效的激励和约束机制,有利于提高经营管理效率,并且由于同业竞争激烈,更能开发新险种,并采用相适应的新方法和新技术。其二,容易筹集巨额资金。健康保险公司业务的拓展是以偿付能力即自有资本为基础的,必须保证有足够的资本来源以支撑业务规模的不断扩大。其三,股份有限公司的大规模经营,降低了企业的经营风险,且能够通过上市进一步实行风险的转移和分散,符合健康保险的经营需要。其四,资金实力雄厚,便于网罗和培养人才,满足健康保险经营的技术需要,如产品设计、风险选择、分保安排、赔款处理等。其五,采取确定保费制,使投保人保费负担确定,符合现代保险的特征和投保人的需要,为业务的开展提供了便利。其劣势在于:其一,业务经营的利润压力大,因此,容易导致公司经营的短视和短期行为,加大经营风险。其二,以盈利为目的,因此在承保限制上较多,不利于保护投保人利益。其三,不利于防范和控制道德风险。健康险是道德风险频发的业务,据美国GAO的报告,健康保险赔付金额的10%是保险欺诈,而在我国,有关政府部门估计这一比例至少为30%. 依相互保险公司形式建立的健康保险公司,其优势在于:其一,相互保险公司的投保人同时为保险人,社员的利益也即被保险人的利益,因此可以有效避免保险中保险人的不当经营和被保险人的欺诈行为,比较适用于健康保险这种道德风险较大的业务。其二,保险费内不包括预期利润,所有资产和盈余皆用于被保险人的福利和保障,保险成本相对较低,保险费低廉,为经济条件相对较差的人们寻求健康保险保障提供了机会。其三,投保人可以参与公司盈余部分的分配,有利于鼓励投保人关心保险经营。其四,由于社员具有稳定性的特征,因此公司较为注重长远利益,不易出现短期行为。其劣势在于:其一,资金筹集不易,利用资本市场的能力有限。因此,在市场竞争中,与股份有限公司相比常处于不利地位。其二,保费采用课赋制,如遇经营不善,无法获得足额的赔偿。 (三)合作性质的健康保险组织 依合作社的形式建立的健康保险组织,一般表现为生产者合作社,即由医疗机构或医疗服务人员组织起来,为大众提供医疗与健康保险服务。如美国的蓝十字、蓝盾和健康维护组织。其建立可采取多种形式,如社区团体组织发起,由参保成员选出代表,组成理事会进行管理,自办医院,雇佣医生;由医疗保险公司组织发起;由医疗服务提供者即医生或医院发起和管理。由于保险人直接介入医疗服务过程,故使得传统的商业健康险业务经营中的保险公司、被保人、医疗服务提供者之间的三角关系转变为医疗机构(保险公司)与被保人的双向关系,使单纯的事后赔付改变为包括预防保健、健康教育在内的综合经营机制。其优势在于:其一,合作社属于社团法人,是非营利机构,故保费较为低廉,能解决低收入阶层的健康保险保障问题,另外,在经营中产生的利润基本上用于为社员提供更好的医疗服务,有助于政府全民保健社会目标的实现;其二,可以有效地防范供方风险,有利于控制医疗费用,提高利润;其三,有助于减少逆选择行为带来的损失,防止道德风险的发生,确保大多数被保险人的正常利益;其四,投保人无需寻找医疗服务的提供者,且能够获得优质医疗服务。其劣势在于:对被保险人而言,医疗服务受限,选择面变小;筹资能力弱,发展受到一定程度的限制。 二、我国健康保险经营形式的选择 (一)我国现行健康保险经营形式的分析[3][4] 目前,我国人寿保险公司全部开展了健康保险业务,其经营形式主要有两种类型:一是附加寿险形式,这是健康保险发展初期各家寿险公司普遍采用的经营形式。这种经营形式下,保险公司并没有明确的健康险经营目标,开展健康险主要是为了配合寿险业务的发展,险种多为寿险业务的附加险,条款责任简单,契约操作容易,风险管理上实行简单控制。二是寿险公司事业部形式。以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机,我国第一个健康保险部于1996年7月在平安保险公司成立,此后,中国人寿、泰康、太平洋保险公司等也相继成立健康保险部,组建了专业化的健康保险人才队伍,初步实现了健康保险业务的独立运作和专业化管理。但由于各公司对健康险的认识还没有完全统一,健康险尽管设立了健康保险部,但不配备专业管理人员,不严格按照健康险风险控制流程进行风险控制的现象屡有发生,因此一些公司的健康险发展状况不容乐观。 由于以上两种经营形式都在一定程度上将健康保险定位于寿险的从属和辅助地位,以管理寿险的方式来管理健康险,忽视了健康保险的内在特征,违背了其经营规律,因此,都难以实现健康险业务的健康持久发展。 (二)我国商业健康保险经营形式的选择[5] 由于各种健康保险的经营形式各具特点,有利有弊,没有普遍适用的健康保险经营形式,因此我国健康保险经营形式的选择应注意:一方面,在不同的发展阶段上,应当根据健康保险所面临的内外部条件选择相应的最佳经营形式;另一方面,各种经营形式并非一成不变,它们之间可以相互转化以适应健康保险的发展需要。目前,我国健康保险经营形式的选择应采取的具体措施为: 1.进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营 根据《保险法》修正案,财产保险公司也可以进入商业健康保险领域,因此,我国以后会存在人寿保险公司以及财产保险公司共同经营健康保险的状况。由于健康保险业务独特的专业性、技术性和复杂性,因此要求进行专业化的管理,即在数据的搜集和累积、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及医院合作与管理、销售方式等方面都应该建立相应的经营手段和风险管理方式,而这又必须以独立的组织架构和专业化的管理体系作保证。 独立、完善的组织架构是各项政令及专业化管理措施顺畅实施的通道,是专业化经营的组织保证。这种独立性体现在不同的层面上,可以是保险公司的专业子公司,也可以是保险公司事业部,但无论如何,都要赋予它独立的业务管理权和相当程度的人事任免权和利益分配权,对健康险的市场调研、产品开发、培训、销售、业务管理、风险控制等各个环节实行统一而全面的管理,构成公司健康保险的产品制作中心、风险控制中心、技术支援中心、市场推动中心和利润产生中心。 在管理体系上,健康保险事业部或子公司应有独立的产品开发部门,负责市场调研、险种的开发和设计、费率的厘定、条款拟定;业务管理部,负责核保、理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理;市场推动部,负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓等。同时,事业部或子公司还应充分共享公司的资源,如销售渠道、技术优势和信息平台等。如在销售渠道上,除了在适当的地区建立自己的机构和队伍以外,还应充分利用公司原有的直接销售网络,并辅助以健康保险销售资格的管理与销售人员的培训。 2.尽快设立专业化的健康保险公司 专业化健康保险公司可以将全部精力用于健康保险业务的经营,在健康保险经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗服务提供者的合作、经验数据的处理、产品设计和定价、产品的营销等方面进行更加专业化的研究和尝试,推动健康保险业务的创新和发展,加大健康保险的发展规模,进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外,专业健康保险公司的设立,将有效地促进健康保险市场的竞争,刺激原有公司加快健康保险体系的改造和专业化发展,从而提升我国健康保险行业的经营水平。 3.从实际出发,适度发展相互形式的健康保险公司 当前我国国民保险意识普遍不强,人口素质尚待提高,诚信制度缺位,在健康保险的经营上存在严重的被保险人道德风险和欺诈行为的问题,在很大程度上造成了市场秩序的混乱,而相互形式的健康保险公司可以在一定程度上解决此问题。相互保险公司的相互性主要体现在被保险人对保险公司的管理方面,因此可以有效地防止道德风险和欺诈行为的发生,同时其非营利性的经营目的使其更好地体现健康保险服务的社会公共性,因此在实践上应尽快尝试。 4.积极探索合作社性质的健康保险组织建立的可能性 一方面,健康保险中的供方风险一直构成健康保险管理上的难题,而我国由于医疗服务环境不规范,医疗偿付机制不合理,医疗机构普遍缺乏费用控制意识,对传统的商业健康保险的经营构成了巨大威胁;另一方面,由于我国在经济发展中的地区差异和城乡差异,以及伴随而来的收入分配不均,使得广大农村、欠发达地区以及部分城镇的居民经济负担能力仍然有限,不可能购买费率过高的营利性健康保险业务来获取保障。而合作社性质的健康保险组织可以解决以上问题。在此种健康保险组织中,可以实行医疗服务供方与保险方的一体化,从而控制医疗费用和供方风险,而其合作性及非营利性使其能够满足低收人人群的需要。因此,政府应积极鼓励其发展,以解决特殊地区和群体的健康保险保障问题,而保险公司也应在政策允许的条件下积极探讨介入此种经营方式的可能性。 商业健康保险论文:我国商业健康保险思考论文 摘要:随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场,由于受多方面因素的制约,其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。分析了我国商业健康保险市场的发展现状与不足,在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。 关键词:商业健康保险;专业化;建议 构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设,一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险,并把商业医保与社会医保结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会。 1我国商业健康保险市场现状 近几年来,我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来,商业健康保险快速发展,年均增长速度高于30%。2006年,健康险保费收入为375.66亿元,同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时,健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年,近100家保险公司开办了各类健康保险业务,其中包括:人保健康、平安健康等4家专业健康险公司,形成了经营主体多元化的竞争格局,专业健康险公司的保费收入近10亿元,市场份额提升较快。另外,健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种,分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类,并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导,但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展,健康保障功能进一步显现。 2我国商业健康保险发展存在的问题 虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展,但总体而言,目前我国商业健康保险还处于初级阶段,还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90;2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少;长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大,因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。 3发展我国商业健康保险的几点建议 3.1营造宽松良好的外部经营环境 给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中,并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策,以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠:保费收入免征营业税,利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人,其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠:若企业团体投保的保费支出部分,可以在一定额度内列入成本,在税前列支;个人缴纳的保费部分,不征收个人所得税,且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例,积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用,大力普及健康保险知识,增强社会各界的保险意识,以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力,使政府重视,政策支持,企业欢迎,百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为:①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革,扩大覆盖面,使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控,从源头上治理“回扣促销”等不正之风,使患者既享受到较廉价的药品,同时又保证用药安全。 3.2注重市场调研,把握市场需求,重视产品开发战略 为使推出的健康险产品能够被市场所接受,保险公司必须注重市场调研,掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况,并在市场细分的基础上,根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面,对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的职工人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。 3.3实施人才培养战略,强化商业健康保险的专业化经营 商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务,迫切需要一支高素质的人才队伍,如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时,应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才,建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。 3.4保险公司应加强医保合作,积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径 在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。 3.5积极探索新型管理控制体系 一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。 商业健康保险论文:商业健康保险管理论文 [摘要]对商业健康保险的定义及分类不统一,造成了健康保险统计数据的混乱,这不仅不能正确反映商业健康保险的发展状况,而且为专家学者的学术研究和领导决策提供了不实信息。根据各国对健康保险的定义及分类分析,我国商业健康保险应定义为:以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险,包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。 一、商业健康保险的定义问题 目前,我国各保险公司对健康保险的定义及分类不统一,是在健康保险专业化经营过程中所遇到的普遍问题。对于哪些险种应该纳入健康保险专业化管理,有的认为重大疾病保险的精算和形态与寿险相似,不是健康保险,不需按健康保险来进行专业化管理;有的认为健康保险与财产保险类似,只包括一年期及一年期以下的险种,长期险不是健康保险;还有的认为健康保险只包括可单独销售的主险,附加医疗险种不是健康保险……以上各保险公司的分歧,直接造成了统计数据的严重混乱。 从表1可以看出,不同途径的统计数据相差甚远,而且同一途径的数据亦不合常理,如《中国保险年鉴》中1999年收人为39亿元,2000年反而下降至30亿元,同样,中国保险监督管理委员会网站提供的2001年的保险费收入比2000年下降了4个亿,而各保险公司的事实却是健康保险的业务各年均在大幅增长,如中国人寿2000年较上年增长55%;太平洋人寿2000年较上年增长90%,2001年较上年增长158%;泰康人寿2000年较上年增长97%,2001年较上年增长98%;友邦2000年较上年增长115%,2001年较上年增长63%。 为什么不同渠道获得的数据与事实有如此大的出入?究其原因,在于各保险公司对商业健康保险的定义及分类没有一个统一的认识,保监会亦没有严格定义的商业健康保险的统计报送制度。 为了准确客观地反映我国商业健康保险的现状,为学术研究和领导决策提供准确信息,本文在对部分国家商业健康保险的定义及分类进行分析的基础上,提出了我国商业健康保险的定义及分类建议。 二、部分国家健康保险定义及分类分析 1.德国健康保险股份公司(DKV)对健康保险的定义及分类 德国健康保险股份公司是一家专业经营健康保险的公司,目前是欧洲最大的商业健康保险公司,该公司的险种被明确定义为:“补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的险种”,分为医疗费用保险、住院日额津贴保险和收入损失补偿保险(即失能保险)三种类型。从补偿的性质上来看,前两类保险主要是补偿被保险人在接受治疗的过程中所需的直接医疗费用支出,而收入损失补偿保险补偿的则是被保险人因健康受损带来的间接经济损失。 医疗费用保险是根据被保险人在门诊、住院时发生的实际费用给付约定比例保险金的保险,根据未参加社会保险人群和已参加社会保险的需求不同又分为医疗费用综合保险和补充性医疗保险。 住院日额津贴保险则是当被保险人必须住院时,保险人按照合同约定每天给付定额保险金的保险。 收入损失补偿保险要求投保人投保时必须在职,保险期间有短期的,只保障当年,更多的是从投保时开始保障到被保险人退休时止,对该期间内丧失工作能力的被保险人每天支付约定额度保险金,支付期限有的较短,仅两年,也有的很长,如一直支付至保险合同中约定的退休年龄。 2.美国健康保险学会(HIAA)对健康保险的定义及分类 在美国健康保险学会的会员资格考试的教材中,健康保险的定义是:“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险,也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”,分为医疗费用保险、补充医疗保险、长期看护医疗保险、伤残失能保险和管理式医疗保险五类。 医疗费用保险主要保障被保险人包括门诊、住院方面的基本医疗支出。 补充医疗保险是为医疗费用保险所设置的免赔额、按比例自负部分、最高限额以上的费用及除外责任(如牙科治疗)提供保障的险种。另外,对约定疾病按保额支付保险金的险种(如重大疾病保险)也被归人了补充医疗保险中。 长期看护医疗保险是一种为失去自理能力者提供的保障。当被保险人因意外或疾病丧失自理能力时,保险公司将为其补偿因雇人照看、护理导致的费用支出。 伤残失能保险保障的内容与DKV所称收入损失补偿保险完全相同。 管理式医疗保险属于一类比较特殊的保险,其保障的内容比较全面,甚至包括了免疫注射、体检等方面的内容。该类计划的提供者主要通过联合众多医院形成医院网络,与保险公司合作或自身经营健康保险来为其参加者进行医疗管理。 3.日本对健康保险的定义及分类 日本的情况较为特殊,没有单独的健康保险的定义,而是用“第三领域”的概念将健康保险包含其中。日本的《保险业法》中“第三领域”指“约定对意外伤害和疾病给付一定金额的保险金,并对由此产生的该当事人受到的损害予以补偿,收取保险费的保险”。根据该定义,常规意义上的意外伤害保险和健康保险都被包含其中了,去除意外伤害保险部分的险种,健康保险共可分为门诊保险、住院保险、疾病医疗保险、护理保障保险和收入补偿保险五类。 顾名思义,门诊保险和住院保险是根据就诊方式的不同进行区分的;对约定疾病按保额支付保险金的险种(如重大疾病保险)单独作为一类被称为疾病医疗保险;而护理保障保险和收入补偿保险与美国健康保险学会所称的长期看护医疗保险、伤残失能保险是同一概念。 4.我国对健康保险的定义及分类 《保险知识读本》中定义健康保险为:“以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险”。 中国保险监督管理委员会2000年所发的42号文则作了如下分类:“按保险责任,健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病为给付条件的保险。医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险。收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。” 不难看出,以上四种定义有三点共性:一是以人的身体作为保险标的;二是保障的是被保险人因意外或疾病受到的健康方面的损害;三是补偿相应的直接和间接的经济损失。而产品类型基本就是保障门诊费用支出的保险、根据住院费用按比例补偿住院支出的费用型保险、根据住院天数补偿住院支出的定额型保险、以发生约定疾病作为给付条件的保险、保障失能者收入损失的保险和保障需护理者的护理费用支出的保险,不同地区根据其自身的政策和制度进行了不同的合并与归类。 从各种定义和分类上来看,几种提法都明确地包括了保障特定疾病的保险,也就是说,如重疾险无可争议地应属于健康保险;而重疾险、防癌险及保障收入损失的失能保险有长期的,也有短期的,则说明保险期间的长短亦不是判断是否属于健康保险的标准;至于主附险之说,则更无根据。如我国某保险公司的住院安心保险,既作为主险销售过,也作为附加险销售过,难道同样一个险种,作主险销售时它就是健康保险,作为附加险销售时它就不是健康保险了吗?显然无法让人信服。事实上,有很多著名保险公司的健康保险都既包括了重疾险、防癌险,也包括了一般的医疗险;既包括了长期险,也包括了短期险;既包括了主险,也包括了附加险。 三、我国商业健康保险定义及分类的建议 1.对健康保险定义及分类需考虑的一些基本因素 首先,从健康保险术语本身所代表的意思来看,健康保险保障的当然应与人身健康可能受到的损害相关。遭遇意外或染上疾病,得去医院就诊,医疗费用需要保障;丧失自理能力,护理费用需要保障;身体状况变差,无法继续工作,收入损失也得保障。为这些与健康相关的需求提供保障的险种称为健康保险,比较易于理解。 其次,从管理所需具备的基本知识来看,健康保险需要较多的医学知识。不仅需要关注与死亡风险相关的医学知识,还需要了解更多的与各种疾病相关的医学知识。例如重大疾病保险,投保审核时需考虑被保险人的死亡风险,更主要的是考虑其身体患重大疾病的风险是否高于一般人,而理赔处理时亦不是象一般寿险只需查实一张生死证明如此简单,还需分清医学概念上的重大疾病与保险合同约定的重大疾病的区别等。这些需更专业的医疗知识的保险归为一类,由更专业的管理人员管理,将更有利于保险公司的风险控制。 第三,从产生风险的来源来看,健康保险的经营风险不仅来源于被保险人,还来源于第三方,即医疗服务的提供者。健康保险不象一般寿险,保险金的给付只是简单地以生存或死亡、是否到约定年龄作为判断依据,一般不需与额外的第三方发生联系,而健康保险还需根据医疗服务机构提供的一些单证和票据处理赔案,在这其中,医疗机构的诚信经营、配合程度等都将直接影响保险人的风险控制方法及结果。将需与第三方发生联系的险种统一管理,由专门的人员来协调公司与医疗服务提供者之间的合作关系,能有效地控制来自于第三方的风险。 第四,从风险的管理方式来看,健康保险不能等被保险人申请赔付时才开始进行风险控制,而应该采用过程管理的风险控制方法。应在被保险人发生疾病,刚住院进行治疗时就开始进行风险控制,一方面查证客户的该次住院是否属于保险事故,另一方面还应该对客户的住院过程全程监控,既帮助客户配合医院尽早治愈疾病,展示公司的良好服务,也在此过程中监控了医院的医疗处理的合理性,降低了公司的经营风险。 2.对健康保险定义及分类需考虑到我国健康保险的现状与发展 我国健康保险是在改革开放后开始逐渐发展的,经营的历史还不算太长,各公司都是在试点经营中摸索经验。因为健康保险经营中的巨大风险,各保险公司在新险种开发上更是抱着谨慎又谨慎的态度,最初基本只提供附加形式的住院医疗保险,后来尝试着推出了定额给付型的重大疾病保险,近几年,各保险公司在此基础上又逐步开发出一系列作为主险销售的住院医疗保险产品,包括住院定额保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等。 随着人们对保险的逐步了解和接受,对各种与健康相关的保险需求将越来越多,也越来越全面。中国自上世纪实行计划生育政策以来,中国家庭逐渐成为“四二一”模式,一对夫妻要照顾四位老人,必然力不从心,长期护理保险自然会应运而生。失去工作能力后家庭往往会面临较大财务危机,这种保险需求也会逐渐增加。该两种类型的保险,国外已有一定的经营经验,目前已有同业在与国外公司积极交流,估计不久的将来,我国就会出现这样的产品。 3.健康保险的定义及分类建议 关于健康保险的定义,《保险知识读本》所作的定义已比较准确地反映了健康保险各方面的特点,需要大家统一认识。 在分类方式的考虑上,建议以给付保险金的条件来作为分类的标准。 建议将以疾病的发生为给付条件的保险归为疾病保险。该类型的保险一般只需疾病确诊就可给付保险金,而不需与疾病的治疗过程发生联系。 医疗保险,是与医疗过程有密切联系的相关险种。目前保监会的提法是“以约定的医疗费用为给付条件的保险”。该提法容易让人理解为仅是按医疗费用的比例给付保险金的费用型险种,应考虑把按定额补偿医疗费用的保险以及保障手术等涉及医疗保险的其它险种包括进去,建议把“约定的医疗费用”换成“约定医疗的发生”应可较全面地表达该意思。 收入保障保险,保障的不是为恢复健康带来的直接损失,而是由失去工作能力带来的间接损失,应单独作为一类险种。 长期看护保险,保障失去自理能力后产生的护理需求,与前述的三类都不相同,建议亦单独作为一类健康险种。 综上所述,商业健康保险应是以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险,包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。疾病保险指以疾病的发生为给付条件的保险;医疗保险指以约定医疗的发生为给付条件的保险;收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险;长期看护保险指以因意外伤害、疾病失去自理能力导致需要看护为给付保险金条件的保险。
老年医学论文:美国老年医学教育认识 随着全球人口老龄化的来临,老年人群的医疗保健需求快速增长,一种针对老年人特有的生理和心理特点,专门为老年人提供医疗保健服务的老年医学已成为现代医学中必不可少的前沿学科。目前,中国是世界老年人口最多、人口老龄化速度最快的国家,预测到2O20年我国老年人口将占总人口的l7.17%,达到2.48亿Ⅲ。面对如此严峻的形势,发展现代老年医学和教育在我国势在必行。为此,迫切需要各级老年医学会、综合医院、医学院校及研究机构努力借鉴国外经验,创造出适合我国特色的老年医学教育模式。本文扼要介绍了美国老年医学的发展现况、医疗模式和教育模式,旨在探讨对于我国老年医学和教育发展的启示,从而促进我国老年医学和教育的发展。 1美国老年医学现况 自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念,一个世纪以来,美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善,迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会,1945年成立全美老年学会,1965年设立老年人医疗保险,1966年开始老年医学专科培训,1974作者简介:杜文津,硕士,主治医师,第四军医大学兼职讲师,主要研究方向为老年神经病学。丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代,设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容,职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter,STGEC),退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters,GRECC)。 2美国新型老年医疗模式 美国除了传统的护理院(nursinghome)外,还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly,ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院,由老年医学专科医生负责,专门收治老年患者,并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病,及时发现和防治老年病综合征,缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱,容易摔倒,且老年人骨质疏松,从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷,由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复,可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症,缩短病程和住院日,加速患者康复,降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi.tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后,老年患者往往不能很快恢复,但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题,造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下,老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务,并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境,为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务,有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly,PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估,及时调整服务内容和方式,对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时,为保证老年患者的自主性和独立性,使其能够继续居住在社区,减少住院次数和入住护理院的几率,提高和维持生活质量,降低医疗费用,组织召开家庭会议,商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti.rementcommunities,CCRC)。美国将退休老人聚居,对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄,比较健壮,生活能够自理,CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高,需求逐渐增多,老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理,除急性病需要住院外,老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。 3美国老年医学教育现况 美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核,1995年设立老年医学教育和培训国家论坛,发表老年医学和健康保护白皮书,包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件,详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南,明确了老年医学基本教育目标、优秀教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程,旨在医学生中普及老年医学基础知识,不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核,包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照,以及1.3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。 3.1老年医学课程相关内容 美国老年医学课程设置合理而全面,主要包括:①衰老的生物学:基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题:正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题:衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理:面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队/科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究:规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。 3.2老年医学研究生课程 研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员,保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师,胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力,包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能,其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。 3.3老年病医师资质证明 老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo.ardofMedicalSpecialties,ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理/神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后,通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试,可以获得老年医学资质证书。 4对我国老年医学医疗和教育的启示 4.1发挥现代老年医学的特点与作用 当今临床医学过度的专业化,不利于身患多系统疾病的老年人,导致他们辗转于各个专科,得不到及时、正确、有效的治疗,增加了患者、家属和社会的负担。因此,老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时,以老年患者整体健康需要为中心,综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响,权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应,协调各专科的会诊意见,多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症,以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。 4.2骑立连续性健康保障服务的理念 老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理,使学生深刻理解健康管理的重要性。时,注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外,在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病,对其医疗服务需要一个连续的过程,即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练,如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例,值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作,也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此,在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观,鼓励学生积极投身基层健康促进事业。 4.3制定合理的老年医学教育计划 老年医学作为独立的学科,在我国还没有得到充分认可嘲。虽然,老年医学已纳入医学生的学习课程,但教育资源明显不足,没有系统完整的教学组织,理论教学和实践指南不够完善。因此,高等医学院校必须在政府的支持下,联合多方面力量,制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程,老年医学研究要重点突出老年医学整体特色,在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生;在青年医生中开展老年医学继续教育工作,建立完善的住院医师培训制度“”,加强系统规范的专科训练,完善老年医学资质认证制度等。另外,医学院校还应重视老年医学课程的设置,其课程的设置要符合老年医学发展的需要,开发具有特色的课程,如借鉴美国的老年医学课程相关内容。 4.4教育、临床、科研并重及协调发展 美国的老年医学机构重视教育、临床、科研共同发展。例如,STGEC和GRECC紧密结合开展了各个层次的老年医学教育、临床培训和科学研究,以教育促进临床及科研的进步、以临床及科研促进教育的发展;霍普金斯医院的老年医学中心在这3个方面也都具有非常雄厚的实力,并且与我国协和医院开展了国际合作“。这种集教育、临床、科研于一体的模式值得我们学习。在老年医学教育、临床、科研任意一项工作中,循证是必需的要求。传统医学模式的临床试验中老年人比例往往比较小,许多指南来自临床经验及专家意见,临床试验结果只是间接应用于老年患者。美国老年医学教育设有专门的循证医学课程,在医疗工作方面每个治疗措施的选择都以循证医学为指导,在科研中也非常重视循证医学。以此为借鉴,医学院校在老年医学教学中也应重视循证医学的指导,培养学生严谨的作风。 老年医学论文:PBL教学法在老年医学教学中的应用 [摘要] 目的 探讨以问题为基础的教学法(PBL)在老年医学教学中的应用效果。 方法 选择2013年2月~2015年2月到首都医科大学宣武医院老年医学相关科室进修的医师60名作为研究对象,随机分为两组,试验组采用PBL教学法,对照组采用传统的LBL教学法,以结业时的成绩为主要评价指标,以进修医生对教学法的满意度及自我评估为次要评价指标评价教学效果。 结果 试验组成绩明显优于对照组,差异有统计学意义(P 0.05);试验组满意度明显高于对照组(P 0.05)。两组间自我评价结果比较,试验组在发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力方面显著提升的比例明显高于对照组(P 0.05),在沟通表达能力、分析及解决问题能力方面两组差异无统计学意义(P 0.05)。 结论 PBL教学法较LBL教学法更利于提高成绩,易于被进修医生所接受,值得在老年医学临床教学中推广。 [关键词] 以问题为基础的教学法;老年医学;应用 早在20世纪初,美国医学界及教育界发现,随着医学和医学相关知识不断发展,医学生负担大大加重,很容易在死记硬背中忽视实践能力和独立思考能力的培养,导致医学教育中偏向和危机逐渐显现。20世纪60年代,加拿大麦克玛斯特大学为了把基础科学和临床问题合并,并在教学中给学生提供提问和参与讨论的机会,在医学生中开设了能灵活反映卫生保健需求变化所涉及问题的课程。该课程在1969年首先由神经病学教授Barrows报道,并将该授课方法命名为以问题为导向的教学法(problem-based Learning,PBL),成为医学教育史上的一座里程碑[1]。据WHO报告,目前PBL教学法已成为世界流行的教学方法,全世界大约有1700所医学院采用了PBL教学法,这个数字目前还在增加[2]。它是一种以激发学员积极性、提高其主动学习能力为特征的教学法,主要流程为先提出问题,学员在课前收集相关学习资料,并就问题组织小组讨论,最后达成一致结论[1]。 PBL教学法更注重培养学员自我学习的能力,通过提出问题、解决问题来提高知识及技能[3]。国外众多实践证实PBL教学法是克服传统医学教育弊端,促进学生积极、自主参与学习的有效方法,对于医学教育改革具有积极作用。我国引入PBL教学法已近30年,越来越多的医学院校都开始应用此方法,但大多局限于以本科在校学生为对象。笔者认为相对于医学基础知识相对薄弱的在校学生,参加继续教育的进修医生群体已经有了相对充实的知识储备,更欠缺的是灵活运用知识解决实际临床问题的能力,因此这一群体可能更适合接受PBL教学。 首都医科大学宣武医院(以下简称“我院”)的北京市老年医学研究中心,由疼痛科和神经内科作为主要组成科室,除进行老年病研究之外,还承担北京及周边地区老年病的临床诊疗及教学工作。老年医学是一门新兴学科,与多个学科存在交叉,且涉及诸多临床专业知识,需要理论和实践的高度结合。由于学科发展需要,中心每年会招收两期进修医生,以往针对进修医生进行的教学实践中发现,为期半年至一年的学习很难使进修医生掌握老年医学科要求的所有内容,医生的满意度较低。传统教学模式已经难以适应这种大容量、多层次、更新快的新学科知识体系,教学模式改革势在必行。笔者认为,在保证掌握学科基础知识和基本内容的前提下,应着重培养进修医生独立思考,自主学习的能力,使他们进修结束后仍能对自己老年医学领域的知识进行持续改进。为此,本研究采用PBL教学法,研究其能否通过调动进修医生的积极性,在短暂进修期内提高成绩,并使进修医生掌握自主学习的技能。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本研究为平行分组对照研究,选择2013年2月~2015年2月在我院进修老年医学专业的医生为研究对象,共60名。所有进修医生均为半年期,且进修开始前即采用随机数字表法将其分为试验组及对照组,每组30名,其中,男48名,女12名,年龄(37.5±7.5)岁。两组进修医生在年龄、性别比例、学历、从业时间等方面比较,差异无统计学意义(P 0.05)。见表1。 1.2 方法 1.2.1 试验组 采用PBL教学法,将进修医生分为5个小组,每组6人,将其中一个选定为组长,主要负责小组的学习及讨论工作[4]。在每天的查房过程中由带教老师提出问题,进修医生借助医学书籍、搜索引擎、医学数据库等途径进行相关专业知识的查询,由带教老师对文献检索技巧进行指导及培训。带教老师应保证所讨论的问题或提供的教学资料能够涵盖教学大纲所有重点内容。次日由组长组织全组成员进行讨论,并形成讨论结果,在此期间进修医生可根据讨论内容发表自己的观点,并提出新的问题,留待下次讨论时解决,最后由带教老师进行讨论总结[5-6]。 1.2.2 对照组 采用传统LBL教学法(Learn-based learning),即老师带教讲授的方法。进修医生主要通过预习、听讲、课后复习的方式学习知识,带教老师或进修医生的提问只做现场解答,不要求医生就问题查找资料或组织讨论。 1.3 教学效果评价 1.3.1 客观成绩 主要通过考试的方式进行评价,考试内容主要涉及三个方面,包括基础理论知识、操作技能、专业相关知识,共100分,试验组及对照组采用相同的考试内容、考试地点及考试方式。 1.3.2 问卷调查 采用自填式调查问卷,内容包括:①进修医生对课程的总体满意度(0~10分,其中0分代表非常不满意,10分代表非常满意)[7-8];②医生对学习效果的自我评价,分别为发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力、沟通表达能力、分析及解决问题能力[9]。问卷中每个维度包含4个选项,分别是:提升很大、提升一般、提升较小和没有提升,医生根据自身自进修前后的实际变化进行选择。 1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组客观考试成绩比较 两组结业考试客观成绩对比,试验组进修医生的综合成绩明显优于对照组(P 0.05)。见表2。 2.2 两组满意度比较 试验组对教学的总体满意度明显高于对照组,差异有统计学意义(P 0.05)。见表2。 2.3 两组自我评价情况 试验组进修医生在发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力方面显著提升的比例明显高于对照组(P 0.05),在沟通表达能力、分析及解决问题能力方面两组评价结果差异无统计学意义(P 0.05)。见表3。3 讨论 PBL教学法是以学习者为中心的教学习与问题相结合,让学习者通过合作解决问题的方式来学习隐含于问题背后的科学知识,从而养成自学的习惯及提高自身解决问题的能力[10]。PBL模式的关键要素包括:作为导向的问题、团队合作与自主学习、教师指导、自我评价与小组评价。PBL教学法强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合,同时它强调学习小组之间的合作,并强调对新知识的探索等[11]。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用,调动学生的主动性和积极性。相比较而言传统教学模式存在的问题主要体现在以下三点:①教学偏理论,书本知识陈旧,传统的教学方式以讲授为主;②与实践结合不紧密,学生动手操作能力弱;③学生积极性被抑制[12],不利于创新能力的培养。而在PBL教学模式中,知识是解决问题的工具和手段,因具体问题不同而产生变异,通过此种方式提高分析及解决问题的能力,在解决问题的过程中同时也是自主学习的过程[13],其特点主要为:①学生思维不受限制,主动性增强;②团队合作能力、互动交流能力得以培养;③学会了掌握问题、解决问题的能力[14]。 本研究的目的是通过两种教学方法在老年医学的实施来了解PBL教学法的优劣,结果提示采用PBL教学方法的进修医生其结业考试成绩明显高于传统教学方法组,说明PBL教学方法能够保证进修医生基础理论知识和技能的掌握,并未因为在查阅资料、组织讨论等环节耗费时间精力而影响对于概念性内容的记忆[15]。反而,由于将临床问题的引入,使医生能够将理论与问题实践更加紧密的结合,加深了对知识的理解,更有利于对知识的记忆。但是由于对进修生的继续教育遵循着既定的教学大纲,受到教学时间的限制,有时带教老师为了完成计划,即便在施行PBL教学法时,也不得不辅以LBL教学,这或多或少会影响到PBL教学的效果。这同时也暴露出PBL教学法虽然理念广为人知,其优点也被广为接受,但缺乏为其量身定制的教学大纲,以致某些情况下流于形式的教育现状。目前国际上普遍提倡让学生参与教学计划的拟定,让学生控制教学进度,进一步加强了学生在教学工作中的主体地位,弱化了教师这一角色,但实际上是对教师引导、启发的能力提出了更高的要求。 在对教学的总体满意度方面,本研究显示PBL教学法优于传统LBL教学法。但本研究中两组进修医生都只接受了一种教学法,无法对这两种方法进行直接比较,而且这两种方法满意度评分均较高,平均相差1分,在教学评价中实际意义不大。王迎松等[10]的研究表明这两种方法各具优势,所适用的群体有所差异。与PBL教学法相比,LBL教学法可减少学生对不相关问题的聚焦,还可缩短学生在课外所花的时间,为学生提供了大量运用临床技能的机会,比较受讲求效率的学生欢迎。那些不满意PBL教学法的进修医生大多并非反对这种方法,而是因该方法减少了他们学习的有效时间,尤其在检索效率不高或讨论没有明确终点时。因此,PBL教学法更适用于长学制,而并不适用于短期“填鸭”式教育。 在针对教学效果的自我评估中,大部分进修医生反映在发现问题能力、资料检索能力和团队协作能力方面有较大的提高。PBL教学法对比LBL教学法最大的优势在于它是以问题为基础来组织学生学习,问题成为学生学习的动力和培养综合思考能力的材料[16]。在教学初期发现进修医生在教学查房过程中很少基于患者病情提出临床问题,主要依靠带教老师进行引导。但是随着PBL教学的进行,进修医生发现问题、提出问题的意识不断增强,逐渐转变为以学生为中心的教学过程,最大限度的发挥了学生的能动性和创造性。课程结束后,接受PBL教学法的进修医生有70%认为资料检索能力获得极大提高。在当代以循证医学为主体思想的医疗体系中,获取临床证据是每个医生应当具备的基本技能,以提出问题、解决问题为优秀思路的PBL教学法能够极大增强学生的检索意识,训练学生的检索技能,更加符合循证医学的要求[17-18]。 本研究也发现在教学过程中,现阶段施行PBL教学方法时遇到的一些困难,如缺乏经验丰富教师团队、缺乏统一的PBL教学配套教材、部分进修医生无法完全融入该教学模式等。虽然PBL教学法强调以学生为教与学的主体,但是教师在引导学生发现问题、指导学生资料检索方法、训练学生团结协作能力方面起到重要作用,这也对教师的自身素质和教学经验提出了很高要求[19]。在笔者的教学团队中,只有3名年轻教师接受过PBL教学法的训练,带教经验不足,这必然会影响PBL教学的施行效果。PBL教学耗时较多,则更需要与之相配套的各专业教材,能更好地控制教学进度及教学范围[20]。或许针对教学内容灵活制订LBL或PBL教学模式,二者相辅相成,才能更加适应老年医学内容广泛、复杂多样的学科特点。本次教学试验的对象是进修医生群体,他们大多经过长期传统医学教学模式的训练,很难在短期转变思想[21-23],融入进主动学习的氛围中,因此部分医生临床讨论的积极性不高。但即使存在上述相关问题,本研究中仍取得了满意的效果,证实PBL是一种非常好的教学方法,经过继续完善相信可以达到更好的教学效果,值得在老年医学或其他学科的继续教育中进一步推广。 老年医学论文:提高老年医学科护士应急能力的探索 【摘 要】我院老年医学科病房是以收治在职或离、退休的省级、市级干部或享受同等待遇病人的综合性临床科室。病人特点高龄、高职,大多身患多种疾病,经常在凌晨等值班人员少的时间出现病情突变,作为护士是最先到场进行处置的医务人员,其处置应变能力在一定程度上决定了抢救成功与否,决定了病人、家属、上级领导的满意程度。我科拥有专业护士10人,其主管护师5名,其余5名中有2名临床工作护龄1~3年的合同护士。面对这种状况,要保障科室护理工作的有效开展,必须要加强护士应急处置能力培训,规范病情突变的处置流程,为病人提供安全高质量的护理服务。 【关键词】护士;应急能力;培训 1 护士应急处置能力 1.1 何谓护士的应急能力:是指在临床护理工作中,护理人员能敏锐的观察到患者的病情变化,并进行分析判断,用熟练的技能技巧,沉着果断地配合抢救和护理的能力。护士应急能力包括护士细致入微的观察力、分析判断的能力、熟练的技能技巧和沉着果断的救护。护士应急能力的高低与其工作时间和经历有一定关系。 1.2 护士应急能力差的原因有:环境不熟悉,制度和工作流程不熟悉,技术不过硬,理论不能与实践有效相结合,临床经验不足,病情观察不到位造成记录不准确、不全面。而急救技术是护士应急技能的重要组成部分。在实际工作中,护士若不能及时提供患者病情变化的准确信息、急救技术操作不熟练、不能有效建立静脉通道、医嘱不能有效及时执行,将使患者失去抢救机会。针对护士应急能力欠缺的原因,制订培训计划,重点是加强急救技能与专科急救操作的培训,有利于提高护士操作的成功率。 2 护士应急处置能力的培训 2.1 思想素质培训 尊敬老人的崇高美德,严谨、细致的工作作风,吃苦耐劳的奉献精神 2.2 业务训练 老年病房护士要熟练掌握各项急救护理技术,动作迅速,思维敏捷,操作准确,并严格遵守各项操作规范,在医生到来前及时给予吸氧、建立静脉通路、吸痰、心电监护等处置,为挽救病人生命争取时间,让病人家属、上级机关、医生满意。定期强化三基训练,专科培训,急救技术,如呼吸机、输液泵、心电监护仪的使用等[1],平时有计划进行各种技术培训和技能培训。通过停电、火灾、地震等的应急演练,熟练掌握流程每一个步骤,对科内布局和各种抢救用物了如指掌,心中有底上班才会临危不乱。 老年病房护士的临床专业知识应博专兼备,老年患者身患多种疾病,这就需要护士临床知识全面,不仅要掌握本科范围的老年病,也要熟悉老年病所涉及到的其他科疾病。通过三甲评审以后,科里都有完整系统的资料,护理常规、护理技术操作规范、护理应急预案、不良事件的处理上报流程,各种护理技术操作并发症的处理流程,各种急救器材的使用流程等,要求护士能够坚持系统自学,并通过参加科主任查房、病例讨论、听讲座、参加学术活动和专题学习班等形式,丰富自己的知识,提高自身素质和水平。 2.3 培养敏锐的观察能力及正确的判断力 老年患者的疾病症状具有不典型性、多变性、复杂性和难治性。护士在治疗过程中,对疾病的变化、转归要心中有数,一旦发生紧急变化需立即进行有序、有效地抢救,把突发事件的负面影响降到最小程度,使本可避免的病情变化不致发展为不可逆。成功的护理在于把握个体差异,对老年病人尤应注意此点。学习每一类疾病的观察要点、方法,学会有计划、有重点、有顺序地观察病情,在发现问题的同时能准确判断出问题的性质。交接班其实是很重要的一环,一定要在接班的时候仔细评估一下病人,心中有底上班才不会惊慌失措。 2.4 心理素质的培训 作为一名老年病房的护士,应当掌握必要的心理学知识,善于将患者疾病、生理和心理联系在一起,制定全面而具个性的护理方案。由于患者既是高级干部,又是患有多种疾病的老年人,护士尤其要有乐观自信的心理素质,不要自认为地位低微而对住院领导产生敬畏的心理,从而影响救治工作。要控制自己的情感,做到不卑不亢。当患者病情危重或突变时,部分病人或其家人、身边人员,由于焦急、担心的心情和对医护要求过高的心理,护士在工作中稍有不慎,就会导致他们的不满,甚至批评、投诉。护士在做好抢救工作的同时,要体谅他们的心情,无论发生什么情况,都不要与病人家属发生正面冲突。要求护士要有“宽容、理解和忍让”的心理素质。在护理工作中,要学会搞好人际关系,专心致志地工作,经得住考验,提高心理承受能力,加强自我意识的调控,正确运用心理防卫机制,适时疏导自己的愤怒情绪。 2.5应急模拟演练 定期对老年人常见的危急症候进行模拟病例抢救,制定详尽的处置流程,针对护士各班次人员配备情况进行单人、两人、三人及多人模拟抢救。另外加强科室停电、火灾、地震等的应急演练,使护士熟练掌握流程每一个步骤,对科内布局和各种突发状况处置流程了如指掌。不定期抽考,将应对突发事件的能力纳入每月的综合质量检查中,成绩纳入年终考评,用以检测培训效果,是提高护理人员应对突发事件能力的关键。[2] 2.6护理文书的书写培训 定期参加护理部组织的护理文书书写规范培训 ,学会把所处理的情况客观、真实、准确及时完整清晰的做好各项护理记录。 2.7 建立二线备班制度 病人高龄,常在凌晨等时间出现病情突变。尤其在低年资护士、情绪不稳定的护士值班时和白天观察病人病情有可能突变时安排一名休息护士值二线班,以确保危重病人抢救处置及时,保证其他住院病人的正常治疗护理,避免处置不及时,引发护理纠纷,并且有利于新护士的尽快成长。 3 病人病情突变的应急处置 对患者的病情时刻保持警惕性,要认识到突发病情变化对患者生命造成的危险,在抢救急危重症患者时首先是急,其次是程序规范化,就是先救命再治病,在医生到达之前,不能消极地等待执行医嘱,应根据病情采取有效急救措施,做好有预见性的主动护理配合。 3.1 简易流程 (1)立即将病人平卧,通知医生,测生命体征,并观察神志。(2)开放气道,松开衣领、裤带,给氧3-5升/分,必要时吸痰。(3)选择粗大血管建立有效的静脉通路,必要时建立双通道。在紧急情况下可先输上0. 9%氯化钠注射液,如无糖尿病,可输入5%葡萄糖注射液。(4)准确记录生命体征,发病时症状、体征以及处置内容,安装心电监护仪。 3.2 注意事项 (1)在确定有心肺复苏指征时行心脏按压,按压的力度、深度要适度,避免肋骨骨折。(2)动作敏捷,冷静、认真不惊慌失措,准确迅速执行医嘱。正确留取标本,及时送检。(3)急救物品平日严格“四定”制度,各类仪器保证性能良好。(4)尽量让家属、陪伴离开抢救现场。针对家属的提问谨慎回答,最好让科室领导、医生回答有关病情及治疗方面的问题。护理记录本应及时记录,妥善管理。(5)不在其他病人、家属前议论该病人,尤其是家属对治疗有疑问时。(6)抢救中执行口头医嘱应慎之又慎,需反复核对,必要时让第三人查对。待医生稍有闲暇时立即补医嘱,时间记录。(7)各种安瓿、输液、输血空瓶等集中堆放,以便事后统计、查对。(8)保温、降温措施的实施:冰袋放置位置准确,避免同一部位长时间接触,冰袋用毛巾包裹,以防冻伤;休克病人适当保暖,不需在体表加温,不用热水袋。 我科通过持续反复系统的学习和对护士进行多途径的应急能力培训,规范初步处置程序,护理人员对突发事件应急预案有了全面的了解和掌握,也提高了护士的“危机意识”。避免了护士在病人病情突变时手足无措,护士应对突发事件的能力全面提高,各种突发事件处理快速、到位,较完善的对病人进行初步处置,同时加强病人的安全防护,减少意外的发生,得到病人、家属、上级部门的充分肯定。 老年医学论文:聚焦老年医学 关注老年健康 【摘 要】中国正步入老龄化时代,老龄化带来的社会压力及挑战越来越严峻,老年人的诊疗问题亟待解决。我们分析了中国老年医学的现状,了解我国这方面的不足,同时介绍了美国老年医学的新理念及新型医疗模式,我们可以借鉴世界先进国家的经验从老年医学研究、老年医学教育、医疗模式及诊治规范等方面发展适合我国国情的现代老年医学,提高诊疗水平及老年患者的生活质量。 【关键词】老龄化;老年医学;医疗模式 0 引言 中国人口老龄化进程正在加速,2010年我国65岁及以上人口占总人口8.9%,多达1.19亿,是世界上老龄人口最多的国家。预测2015年我国老年人口数将超过少儿人口数,而到2050年我国老年人口数量将高达4.5亿人。老龄化对社会和经济、人民生活方式、健康和疾病、卫生服务提供均产生了很大影响,给国家和地区的卫生、福利、社会服务系统带来了前所未有的压力。随着老龄化进程的加剧,家庭社会压力的增大,若处理不当,社会不稳定因素、矛盾等激化,将会严重影响我国可持续发展。因此,解决老年人口的医疗需求与中国医疗服务现状的矛盾成了当务之急。本文结合世界先进国家的经验、我国专家前辈经验和自身临床实习的实践及体会浅谈中国老年医学的现状及改善的相关建议。 1 中国老年医学的现状 1.1 我国老年医学研究取得的成就 为了让自己的国民安度晚年,我国一直致力于研究和改善老年医学及其医疗服务。自20世纪50年代起,北京医院和中国科学院动物研究所提出振兴我国老年学和老年医学事业开始,有关老年医学的委员会及杂志陆续成立或创刊,国家自然科学基金、“973”计划等都将老年医学项目列入其中,更多的学者投入到长寿和衰老的研究中,老年医学的医疗队伍不断发展壮大,老年疾病的诊治规范不断完善,积极地推动了我国老年医学的发展[1]。近几年,新的医疗政策、医疗保险和医疗相关法律不断改进和完善,很大程度上解决了“治病贵,看病难”的问题。城镇、城乡、农村等医疗保险的推广,普遍得到了广大人民群众的赞誉,缓解了社会矛盾。媒体和广播等都出台了一系列饮食、健康和预防疾病的节目,让全民参与,注重生活方式,关注自身健康,减轻和缓解社会经济、医疗卫生和服务系统的压力,逐步建立良性循环。 1.2 我国老年医学的不足之处 尽管我国一直致力于完善老年医学,并取得了不错的成绩,但与世界先进国家相比仍存在一些问题[2-3]: 1.2.1 医疗资源 目前我国医疗机构中绝大部分老年医学科来自干部病房,主要承担干部的保健诊疗任务,面向全体老年人的医疗机构数量严重不足,医疗资源分配严重不均衡,资源利用不充分。如四川大学华西医院的老年病科,前身是华西医科大学附属第一医院干部保健科,自1998年起,才面向全体老年人。另外,国内养老机构很是多,但只具备养老功能,而不能提供医疗服务。我在华西医院老年科实习的时候发现,很多老年人机体退行性病变,有很多慢性的基础疾病,这是每个老年人都会遇到的,不加干预可能恶化,干预则需要有专业医学知识的监控其病情变化及用药情况,维持目前衰退的机体的稳定,因为老年人病情多复杂,多变化。这部分病人是无需住院的,一方面本身医院的环境,各种耐药菌对他们的健康状况是潜在的威胁,另一方面,由于医疗空间和资源的限制很多危重病人不能及时得到救治,增加了医疗服务系统和患者求医治病的压力,还造成了医疗资源的浪费。随着着老龄化进程的加速,必将导致老年人口的医疗需求更加迫切,国民经济发展以及社会的和谐稳定将面临更大的挑战。 1.2.2 医疗理念-个体化医疗保健服务 符合中国特色的老年医学医疗模式尚未确立,一般医院的老年科仍沿袭着单病诊疗的传统医疗模式,仅关注的疾病本身,而忽略了老年人心理、生理出现或潜在的其他问题,未能预防某些疾病的发生而影响老年人的生活质量。实习期间,发现老师们经常会耐心的给患者们讲解他们的病情,关注他们的日常生活,并及时发现和纠正他们的负面情绪。但并不是所有的医院都会如此,如一些基层医院。在和老年患者的交谈中发现,老年人的医从性很好,配合度很高,但他们往往很焦虑、很担心、很恐慌,这些负面情绪很不利于病情的康复。如老年人多有高血压、动脉粥样硬化,很多时候这类患者情绪的变化是致命的。 1.2.3 规范化和重视度 我国尚未建立老年医学专科医师的资格认证和专科职称考评标准,不利于规范现代老年医学的内容和提高老年医学执业人员的水平,也不利于吸收更多更优秀的人才投身到老年医学事业中。其次,老年医学的交流平台匮乏,缺少全国、两岸及世界性的老年医学交流大会,政府相关部门对老年医学的投入力量不够,社会对老年人健康的关注度及重视度不够[1]。 2 美国老年医学的新理念与医疗模式 美国老年医学打破了传统以单个器官系统为中心的单病诊疗的传统亚专科片段医疗服务模式,转向以患者为中心的个体化医疗保健服务,强调整体性系统性和连续性多学科协作,以及功能评估与康复。目前的医疗模式有[3]:1)老年病房。由老年科专科医生组成的团队专门收治老年病人,更有效地诊治疾病并及时发现和防治老年病综合征。2)老年髋部骨折专诊。老年人骨质疏松且容易摔倒,髋部骨折发生率高,该医疗模式下医生负责老年患者的术前评估、围术期处理和术后亚急性期诊疗和康复,让患者更早恢复健康。3)全面的老年人服务项目(PACE)。为老年人提供基础诊疗、预防、日间锻炼、娱乐活动、急性病诊治及慢性病长期管理等的全套医疗保健服务模式,让老年人保持自主性和独立性,提高他们的生活质量。 3 如何发展我国现代老年医学 综合考虑我国的医疗现状和美国老年医学的理念与医疗模式,结合自身的实习,认为可以从以下几方面改善我国老年医学[1-3]: 3.1 医学理念 个体化医疗保健服务,以人为本,注重患者个人病情特点的同时,强调整体性、系统性和连续性多学科协作,患者心理健康、功能评估与康复。早预防,早发现,早治疗。 3.2 医疗模式 确立符合我国国情的具有中国特色的医疗模式。医疗机构、养老机构及政府相关部门三方联合,提供给更多的老年人更优质的诊疗保健服务。 3.3 诊治规范 尽快制定老年病诊治规范,如《老年周围动脉硬化疾病诊治》、《老年心房纤颤诊治》等。 3.4 老年医学研究和教育 老年医学研究应涵盖基础、临床及预防研究。它们紧密相关,共同发展才能更好地发展老年医学和服务大众。同时,编写适合国情、适合相应层次的老年医学教材,吸进更多优秀的专科人才从教,于各地建立培训基地以提高医疗人员水平来满足社会需求。 4 小结 面对全社会的老龄化,我国国民经济的发展的有生力量将以老年人的医疗保健为前提,老年人生活质量也将成为潜在的社会部稳定因素。因此,我们亟需打破现状,通过完善教育方式、加强老年医学研究、确立适合我国国情的医疗模式等各种方法发展现代老年医学,改善医疗现状,有效地预防并诊治老年患者,提高改善其生活质量,减轻社会、经济和卫生服务系统的压力。 老年医学论文:我国老年医学健康管理和服务亟需加强 据《中国老龄事业发展报告(2013)》显示:2013年,我国老年人口达到了2.02亿,老龄化水平达到14.8%。老年人口内部变动将进一步加剧我国人口老龄化的严峻性。80岁以上的高龄老年人口继续增长,从2012年的0.22亿人上升到2013年的0.23亿人,年均增长100万人的态势将持续到2025年;失能老年人口继续增加,从2012年的3600万人增长到2013年的3750万人;慢性病老年人持续增多,2012年为0.97亿人,2013年突破1亿人。而且,与其他年龄组的人群相比,老年人是各种慢性疾病的高发人群,健康服务需求明显高于全体人口平均水平。 在此背景下,本刊全国“两会”特派记者在今年“两会”期间,就我国老年人口的医学健康管理和服务问题,分别采访了全国政协委员、解放军总医院副院长范利将军,中国医科大学副校长、国家卫生计生委艾滋病免疫学重点实验室主任尚红教授,全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所病理科主任孙建方教授,和全国政协委员、全国政协教科文卫体委员会委员曹洪欣教授。 “我国社会正面临人口老龄化日益加重的趋势。在中国老龄事业发展‘十二五’规划的报告中显示:从2011年到2015年,全国60岁以上的老年人将由1.78亿增加到2.21亿,平均每年增加老年人860万;预计2021年到2030年,老龄人口将超过3亿。但与此不相适应的是,我国人均期望寿命延长并没有带来健康期寿命的延长。所以,人口老龄化给老年医学的健康管理领域带来了严峻的挑战。因此,我在本届全国‘两会’上,提出了‘关于应对老龄化强化老年医学健康管理的建议’。” 采访一开始,快言快语的全国政协委员、解放军总医院副院长范利将军首先介绍了关于“强化我国老年医学健康管理”的现实背景和社会背景。 老龄人口的“五化”病患现状 在采访中,范利委员首先归纳说,经过长时间的调研,她认为,目前我国老年人口的病患情况可以总结为以下“五化”现状—— 首先是“高龄化”。据范利委员掌握的资料资显示:2013年我国有2.02亿老年患者,其中80岁以上高龄人口达2300万,高龄老人每年增长100万人。 其次是“慢病化”。范利委员认为,高血压等的心血管疾病,脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病等,是危害我国老年人健康的最常见的慢性疾病。2011年,中国死亡人口中,缘于慢性疾病的占有85%之高的比例,是发达国家的4到5倍。至2013年,中国确诊慢病患者的总数已达1亿,60岁以上老年人群患病率,是一般人群的2.5倍到3倍,约50%的老年人患两种以上的慢性疾病。 第三是“失能化”。据范利委员介绍,在2013年,全国失能人口约为3700万人,预计到2015年,我国失能老人将达到4000万人。“失能不但使老年生活质量下降,还将导致跌倒风险、住院天数和费用及死亡率增加。”范利委员满怀忧虑地说。 第四是“失智化”。范利委员坦陈,在2010年,我国的老年痴呆患者约有569万人;而老年的认知和心理问题,将严重影响到患者及其家庭的生活质量和健康。 最后是“空巢化”。范利委员认为,这已经成为一个社会问题。目前我国城市和农村的空巢家庭已分别达到49.7%和48.9%;而空巢家庭的增加,也令老年健康的照护问题更为严峻。 我国老年健康管理医疗和 社会支持服务体系有待完善 范利委员认为,面对目前这些“未富先老”、“未备先老”的局面,我国的老年健康管理医疗体系和社会支持服务体系还不健全。在老年医疗服务健康管理体系方面,我们尚缺乏规范化老年病诊治基地;缺少老年医学和管理专业机构准入、考核标准;缺乏老年科医务人员系统规范的培训。老年人面临多系统疾病共存的问题,但目前我国大多地区的医学体系仍停留在以单一疾病诊治为主的亚专科模式,缺乏对老年共病、多器官功能下降问题的综合评估干预和一站式医疗服务的现代老年医学理念;缺少全科医生老年慢病综合诊治和失能防治专业知识及全面照护理念。 范利委员还认为,在老年医学研究方面,我国还没有形成一个完整的老年医护、健康管理人员交流平台,比如跨学科的、跨国界的、两岸三地的合作和交流等等;同时,老年医学专家与政府及产业的联系还没有建立起来。 在老年社会支持服务体系方面,对老年人开展居家照护的扶持政策和配套设施严重不足,医院-养老机构连续转诊机制运行欠佳。比如,北京市政协2011年对400家养老机构的调查结果显示:在北京地区,有70%以上的养老机构无医疗服务机构;而入住的老人却有96%以上罹患多种疾病; 近七成养老院拒收不能自理的老人; 接纳失能或半失能老人的养老院往往和亲属签协议声明,如果老人病危,亲属必须接走。但近年来逐渐增多的“421”式家庭结构使年轻人照顾父母力所不能及,人力成本急剧攀升使保姆(护工)的陪护模式也很难推广。与此同时,集中养老的模式在我国目前现状还不能惠及广大人民群众。全国目前有4.5万家养老机构,320万张养老床位, 平均每千名老人18.3张,与50至70张的发达国家水平相差甚远,而且软硬件条件设施也有很大差距。 此外,孙建方委员经过长期的调研也认识到,因人口老龄化而产生的一系列社会问题已成为政府、家庭共同面对的难题。老年人的疾病护理保障机制主要存在以下几方面的问题:一是“少子老龄化”问题势态日趋严峻,“421”的家庭结构,将成为今后的主要家庭结构模式,往往一对夫妇要照料四位甚至更多老年人,“少子老龄化”势态日趋严峻,尤其是独生子女家庭的养老困难更大,一对夫妇奔波在多个老年人家庭与医院之间的现象与矛盾将会日渐突出。二是人口老龄化引起的老年人护理需求增加。孙建方教授举例说,南京市患老年痴呆症的老年人达5万人以上,长期卧床不起的老年人达4万人以上,且呈逐年上升势态。针对此类老年性疾病,目前没有什么有效的治疗措施。患病的老年人所需要的就是长期的医疗护理或日常生活护理,由此导致老年人护理需求急剧增加,老年人护理给许多家庭带来了沉重的赡养压力,甚至还常发生因“家庭护理疲劳”而导致老年人受虐的现象。三是老年人疾病护理社会保障政策不完善。仍以南京市为例,目前基本医疗保险尚未将老年人疾病护理费用包含在内,民政补助也与现有的老年福利机构护理费用相距甚远,物价部门对机构和居家老年人疾病护理相关项目尚未制定价格政策等。政策的不健全,使老年人护理费用主要依靠养老金、多年积蓄和子女的收入解决,抗风险能力低,导致大多数需要长期护理的老年人无奈选择卧床在家。同时也有越来越多的老年人只能将医院当作护理场所,长期住院不肯出院,其医疗费用加剧了基本医疗保险基金的支出,也浪费了大量医疗资源。四是老年人疾病护理机构建设不足、服务质量不高。在南京市,目前具有医疗资质的老年福利机构不到总数的10%,数量严重不足。现具有医疗资质的老年福利机构大多由厂矿医院改制,缺乏老年医学专业的医护人员和训练有素的护理员,现有护理员多为农村闲置人员,未接受过老年人护理专业的基本培训,以提供生活照料为主。另一方面,目前存在老年人疾病护理服务质量标准和有效的监督管理缺失,因此社会养老机构普遍存在老年人疾病护理服务质量不高的现状。 在采访中,尚红委员也认为,目前我国失能老人、疾病恢复期或患有慢性疾病的老人是长期护理的主要需求者。他们亟需简单、基础的护理、用药指导、康复训练等。但是随着人口老龄化带来慢性疾病发病率和患病率的迅速上升,以及我国的家庭结构逐步小型化,出现越来越多双老人家庭和空巢家庭,护理费用也急速增长,给老年护理带来很大的挑战。由于目前我国医疗保障体系只能覆盖医院治疗和住院护理等费用,并无专门的长期护理保险,无法满足老年人的护理需求。 借鉴国际经验, 构建优良养老环境体系 谈到应对之策,尚红委员首先介绍说,事实上,人口老龄化是全人类共同面临的问题,世界各国均采取了不同的措施来应对人口老龄化所带来的社会问题。以日本为例,继1963年颁布老年人福祉法以后,又于2000年建立了专门用于老年人生活的介护保险制度。在该制度的影响下,日本形成了社区式和机构式老年护理服务模式,被保险人依身心状况评定有长期照护需求者,可以享受社区式及机构式的照护服务;若评定为只需要支持者,则只能利用社区式的照护服务(失智老人之家照护服务除外)。介护保险制度独立于全民医疗保险之外,资金筹措和费用支付有特定的体系和办法,由政府管理、强制执行。 尚红委员还介绍说,美国的老年养老保障系统由政府主导,企业参与合作,主要通过医疗照顾制度、医疗补助制度以及补充医疗保险制度为美国65岁以上老人提供医疗卫生和健康保健服务。随着社会需求迅速上升,约在20世纪80年代,长期保险护理应运而生。美国长期护理保险属于商业性保险,由投保人通过购买护理保险合同方式自愿参加,承保被保险人接受个人护理服务而发生的护理费用。 对此,尚红委员认为,为积极应对人口老龄化,进一步加快老年护理服务保障体系建设,我们应该结合我国当前实际,首先建议由发改、人社、卫生等部门联合组织开展长期护理服务成本核算专项调研,在此基础上提出合理的护理收费定价标准,并将收费项目纳入社会保障范畴。其次设立长期护理保险,明确长期护理保险的筹资模式、运营管理机制和监管体制,并将其纳入基本社会保障体系,形成长期护理服务制度,与养老金制度、医疗保障制度一起构成老年社会保障体系的三大支柱。同时还要结合我国实际国情,在建立长期护理保险的基础上,开发各种商业护理保险作为补充,为特定老年人群长期护理提供资金保障,逐步建立覆盖全民的老年长期护理保险制度,为建立老年护理服务体系提供有力支撑。 在具体操作层面,范利委员则更详尽地从四个方面提出了具体建议。她认为,为迎接老龄化给老年健康管理带来的挑战,需要积极开展以下工作—— 首先建议国家继续加强老年医学健康管理发展的有关政策支持和养老体系的投入。建立广覆盖医疗保险和药品供应制度,完善三级医疗机构与老年康复机构转诊制度,推广全国优秀大型三甲医院老年科和保健基地的健康管理经验。建立老年管理机构、全科医学人才和护理康复人员轮转、培训体系和考评标准。 其次,我们还应该大力推广老年健康管理的新模式。以老年综合评估为优秀思想,以早期筛查、信息管理、康复辅具开发为技术平台,丰富老年健康管理内容,从疾病、体能、认知、心理、社会支持多层面全面关注老年健康问题。管理目标注重疾病的早期预防和功能康复,以及提供终生、持续的健康服务。开发老年健康状态监测网络与管理大数据平台体系,建立老年、尤其是高龄老年重要器官功能和健康状态增龄变化动态数据的分析管理体系。形成老年健康相关状态与重要器官功能增龄变化标准与检测基线。建立增龄变化队列研究基地,老年健康状态监测网络工作示范基地。建立基于计算机技术的社区老年健康服务信息管理体系和多学科团队合作工作模式。 同时,在学术层面,范利委员认为,我们还应拓展老年医学研究领域,加强基础与转化医学研究、临床老年医学研究、老年预防医学研究、老年医学教育研究、老年医学机构与体系建设研究、学术与产业交流模式研究。在老年医学研究内容方面,注重基层慢病管理与高层保健管理模式相结合的研究、多中心国家研究数据库与我国专病、单中心数据库相结合的研究,以及老年共病、老年综合征与老年单病早期预防相结合的研究。 在健全老年康复社会保障机制问题上,孙建方委员建议:首先要加快老年人疾病护理的医疗保障制度化建设。由劳动保障部门界定保障对象和基本医疗疾病护理项目范围及支付比例,将其纳入基本医疗保障范围,监管其发生的相关费用;同时,同步提高基本医疗保险现有家庭病床政策待遇的支付标准,注意机构与居家疾病护理保障政策之间的衔接与平衡,使机构与居家两种老年人疾病护理模式互为补充。其次要完善老年人疾病护理物价收费政策。尽快组成由物价部门牵头,卫生、民政、劳动保障部门配合的调研小组,测算和制定老年人疾病护理相关物价收费项目和收费标准;调高现有家庭病床出诊费用标准,明确收费内涵等。通过一系列老年人疾病护理收费项目和收费标准的制定,合理认可相关从业人员的劳务价值,有效提高从业人员的积极性,促进老年人疾病护理保障制度健康可持续发展。第三要加强老年人疾病护理机构和医护人员的资质认定和管理。卫生主管部门应制定适合老年人疾病护理特色的专科康复医院、老年人疾病护理机构的准入资质,制定服务标准、监督服务质量。加强相关从业人员的资质认定和培训。同时,还要加快老年人疾病护理社区建设,提高服务能力。老年人疾病护理机构应纳入社区卫生服务体系进行建设,逐步并轨由卫生部门负责的社区护理和由民政部门负责的社区老年福利机构的建设,由“两张皮”变为“统一体”。加快建设以社区医院和老年人疾病护理机构为中心,以全科医生和护士为骨干,促进老年人疾病护理的护理站、家庭病床的发展,组成覆盖广、投入少、产出高的居家老年人护理服务体系。大力发展公办民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种类型的老年人疾病护理服务事业,提升服务能力。 创新体制机制, 加快发展中医药健康养生服务 谈及应对老龄化的问题,全国政协委员、全国政协教科文卫体委员会委员曹洪欣教授则立足于自己的专业,从健康养生方面提出了自己的见解。 曹洪欣委员认为,2014年10月,国务院印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》,将“全面发展中医药医疗保健服务”作为主要任务之一。中医药健康服务包括中医医疗、预防保健、养生养老、健康旅游、服务贸易等,涉及中药、中医诊疗设备、保健产品等相关支撑产业。发展中医药健康服务,促进民众健康,无论从理论、实践到产业,中医药都具有独特优势,是加快建设中国特色健康服务业的战略选择。 曹洪欣委员解析说,“十一五”以来,随着人民群众生活水平的不断提高和我国社会老龄化的到来,中医健康养生服务需求日益增加,以中医健康养生服务为重点的保健服务业迅猛发展。社会上各类中医健康养生服务机构快速增长,中医健康养生保健产品和设备不断涌现,中医健康养生已发展成为吸纳社会就业的重要领域。据统计,我国不同规模的保健服务企业达140万余家,相关链条产业300余万家,从业人员约3000万人,年产值约2000亿元。然而,当前非医疗机构中医保健养生服务存在着管理不顺畅、缺乏规划发展、监管不到位,服务质量难以保障等诸多问题,一定程度影响着中医药健康服务的科学发展,影响着满足民众健康的迫切需求。 基于上述因素,曹洪欣委员建议,首先我们要构建适合我国国情的中医健康养生服务体制机制,建立国家层面的协调机制,统筹管理中医健康服务医疗与非医疗服务领域。完善以“政府引导、市场主导、行业自律”的中医健康养生市场监管制度与行业监管机制,逐步实现中医健康养生全行业管理,不断提高中医健康服务的质量和水平。其次,我们还要发挥市场在资源配置中的决定性作用,创新中医健康养生服务的新模式、新业态、新领域。鼓励形成中医药健康养生服务品牌;支持企业建立管理规范、技术成熟、信誉良好的中医健康养生集团或连锁机构;鼓励地方依托本地中医药资源优势,建设中医药健康养生服务集聚区,形成区域品牌。同时,在推进中医医疗机构提供满足基本中医医疗服务的基础上,利用自身优势,采取多种形式与中医健康养生机构合作,拓展中医健康养生服务产业外延,形成新兴产业,为中医养生保健服务业的发展提供支撑。研究制订中医健康养生机构标准,完善健康养生服务规范和标准,制定中医健康养生技术目录及操作规范;鼓励中医健康养生企业建立服务标准和规范。另外,我们还要构建非医疗中医养生保健机构服务人员持证上岗与注册制度;引导中医院校培养面向基层服务的职业技术人员;加强对现有从业人员的业务培训;促进服务规范化和多样化,提高服务的安全性和有效性,提升民众对行业专业性的认可度和信任度。 在关于如何应对我国老龄化社会的健康保健需求这一话题的采访中,范利委员最后归结说:“总之,我们要以党的十八大的养老产业规划为优秀依据,动员政府、社会、企业和民间的各方资源,共同对我国的养老环境建设与产业模式进行科学、务实的分析与谋划,为政府、养老机构组织、医疗卫生保健行业、养老服务企业搭建一个沟通、交流、指引、促合的互动平台,呼吁政府与老年健康医学管理部门健全老年健康管理规范。如宣传教育管理规范、常见慢性疾病危险因素管理规范、意外损伤预防干预技术规范、老年健康相关信息管理规范。为全体国民创造高质量的晚年生活,构建共享优良的养老环境体系……” 老年医学论文:老年医学教学模式改革及方向的探索 [摘要] 随着人口老龄化的加速,老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健工作的重点之一。为适应社会老龄化的需要,培养优秀的老年医学临床医师显得尤为紧迫。如何通过教学调动学生对老年疾病的重视及学习的积极性,使他们成为优秀的医疗骨干,进而使老年医学教学进程稳定发展,是我们有待思考和解决的问题。因此,老年医学教学有必要推进教学改革,实施“教育国际化”。PBL教学模式在老年医学教学中的应用,对于教学水平的提高及学生对老年病学相关知识的掌握尤为重要。 [关键词] PBL;老年医学;教学实践 目前,我国60岁及60岁以上的人口(2011年底)已超过1.85亿,占总人口的13.7%,我国已进入老龄化社会。如何加强对老年群体的健康保健、积极防治老年疾病成为每一名医务工作者所面临的严峻问题,因此,提高老年医学教学水平,对于医学生了解及掌握老年病学方面的相关知识,显得尤为重要。近年来,随着教育改革的推进,教育界越来越重视从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识教育,教育方式也由“填鸭式”的传统教学向“以问题为基础”的教学方式即PBL(problem-based learning)教学方式转变[1]。 1 老年医学及老年医学的临床教学现状 1.1 老年医学 1909年,美国Nascher医生首先提出老年病学的概念,1942年美国创立了世界上第一个老年医学学会,宣告现代老年医学的诞生。自此,老年病学进入新的发展时期,并成为现代医学科学中的一门独立学科。老年医学是一门研究人类寿命和人类衰老的原因、规律、特征、机制,探讨延缓衰老的对策及老年疾病的预防、治疗,不断提高老年人生活质量,促进老年人身心健康的综合性学科。我国于1964年在北京召开了具有里程碑意义的“第一界全国老年学与老年医学学术会议”,为我国现代老年医学的研究和运用奠定了坚实的基础[2]。 1.2 老年医学教学的重要性 机体的老化及退行性变是一个漫长的演变过程,在这一过程中加之复杂多变的疾病状态就是老年病科医生需要面对的问题[3]。我国老年人口数量逐年增长,由于老年患者疾病种类多、治疗特殊且困难,其临床表现及诊断治疗同其他人群有很大的区别,为了应对人口老龄化的复杂问题,势必耗费巨大的医疗卫生资源,老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健事业的焦点之一。因此,适应人口老龄化趋势,培养合格的老年医学临床医师也成为各个医学院校需要面临的问题。 1.3 老年医学教学的特点与现状 老年医学综合性强,涉及基础、临床及技能等多方面,其内容复杂,在教学中对教师的要求更加严格。目前,老年病学的临床教学大体上还是遵循学校的课程安排程序,先是基础医学,然后进入临床医学的学习[4]。教学模式多数为传统的“填鸭式”教学,在教学进程中教师的问题一般鲜有同学正面回答,没有问答则没有沟通,没有沟通则缺少思考,没有思考则难有提高,教师的“教”与学生的“学”两者之间则缺乏必要的联系,因此,普遍存在理论的学习与技能实践脱节、学生缺乏临床实践的主动性、难以深入理解讲授的内容等问题。在实践性非常强的医科院校,这种教学模式会严重影响学生的学习兴趣,同时,在我国绝大部分医学院校,老年医学课程的开设多以考查课或选修课的形式进行,而且课时设置少,学生学习的积极性及重视程度不够,此外,老年病科实习或轮转时间过短等实际情况则导致学生无法全面掌握疾病管理的整个过程,这些因素都束缚了老年医学教学进程的稳定发展。 2 老年医学的教学模式改革探索 2.1 老年医学教学模式改革的重要性 老年医学专业的培养目标是培养理论知识及技能水平扎实、全面的优秀临床医师,教学目的是使学生全面熟悉老年疾病的特点,掌握老年患者常见病、多发病的诊治原则。目前,社会老龄化趋势日益突出,现代医学发展迅速,优秀的老年医学临床医师需求量增加;另一方面老年疾病种类繁多,老年患者个体的差异性及特殊性,对医师的知识广度和深度及临床素质要求亦越来越高,“填鸭式”的传统教学已很难适应现代老年医学教育发展的要求,因此提高老年医学教学水平尤为重要。在当前这种形势下,为了应对人口老龄化,提高医学生对老年病学的重视及教师的教学水平,老年病教学有必要推进教学改革,实施“教育国际化”。 2.2 老年医学教学模式改革的探索方向——PBL PBL即“以问题为基础的学习”,是首次由美国医学教育改革先驱Ban′ows教授在1969年提出的一种创新的教学模式,它是指在临床前期课或临床课中,以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法,其强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中,通过学习隐含在问题背后的科学知识,形成解决问题的技能和自主学习的能力[5] 。PBL教学法与我国传统教学中以教师为中心、以课堂讲授为主的教学模式不同,目前已成为我国医学教育改革的新方向。 2.3 PBL教学模式在临床教学中的优势 PBL教学不是强调传统教学中以教师讲授为主,而是强调以学生主动学习为主,现已成为国际上较流行的一种教学方法[6]。PBL教学模式是激励学生主动学习的一种方式,通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设等环节使学生对所学理论知识理解得更透彻,运用更灵活[7]。PBL教学通过教师课前将基础课程、临床课程及实践技能课程进行整合,在由8~10名同学组成的小组讨论中,提出一系列问题,同学在课后通过阅读参考书、查找文献而了解问题、解决问题,在下一次课堂中展开讨论,既活跃了课堂气氛,又缓解了学习压力;在讨论问题的同时还能锻炼与人沟通的技巧,培养学生的组织能力及语言表达能力,提高学生的学习兴趣和效率,而达到学习的目的。此种教学法大大提高了学生自主学习的积极性、主动性,同时也对教师的理论及实践技能水平提出更高的要求,不论是学生的学习、实践能力,还是教师的基本素质、教学水平,都得到了充分的提高。因此,PBL教学法是一种更适合当前医学教育的新型教学模式。 3 PBL教学模式在老年医学临床教学中的应用 3.1 PBL教学框架的设计 医学生最终的学习目标是认识疾病的本质,再运用本质性理论解决临床问题。PBL教学就是“提出问题-解决问题”的有限次“迭代”的过程[8]。教师在PBL教学进程中的主要任务就是设计情景问题、呈现问题,激发学生学习的主动性,问题设计与PBL教学是密不可分的有机体。教学进程是PBL教学的宏观层面,而问题设计则是PBL教学的微观层面。PBL教学过程首先是设计教学问题,其次选择合适的媒体,采用恰当的方式呈现问题,然后组织学生分组分析讨论问题,协作设计和实施解决问题的方案,最后对学生的学习结果进行评价[9]。 3.2 PBL教学步骤的实施 下面提供典型的情景案例:一位78岁的男性患者就诊,诉“自测血压增高1个月”,作为老年病科医师,您的诊疗思维及方案是什么? 在教学进程中,针对上述案例引导学生展开讨论,就学生提出的不同见解,教师列出共同的问题,确定需要讨论的范畴,例如可以提出如下问题:高血压的诊断标准是什么?高血压有何并发症?老年高血压有什么特点?患者有何基础疾病?血压最高是多少?患者需要进一步作什么检查?治疗方案如何?怎样提高治疗的依从性?上述类似的问题可以提出很多,讨论后教师罗列出新的医学术语,同时将未能解决的问题记录下来,学生课后通过查阅相关资料,达到解决问题的目的,同时还可以发现一些新的问题,再次回到课堂上一起讨论,分享各自的学习及研究成果,从而掌握相关内容。最后,教学督查组针对整个教学进程得出结论并评价讨论小组的工作成绩。 3.3 PBL教学效果的评价 教学质量监控是保证教学质量不断提高的重要手段,也是教学管理的重要组成部分[10],如果没有与PBL教学模式相匹配的评价手段,不仅学生的积极性受挫,学习的效果也会大打折扣[11]。任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计预期的目标,因此,在整个教学进程中,应全面、客观地考核学生的理论知识及临床实践技能水平,实行考教分离,按照教学内容及教学大纲建立并完善主、客观题库。同时,由教师准备典型案例,学生进行病例分析、诊断及鉴别诊断,并提出诊疗计划,教师就相关问题进行提问,最后针对病例展开讨论,进行点评。对学生能力的考核要进行全面测评,其中包含理论知识、临床思维、实践技能以及沟通能力等,从各方面为学生评分,制订评分细则,及时发现问题,并做到合理辅导,从而使学生更好地掌握所学内容,提高学生的综合能力。 综上所述,随着我国人口老龄化的加剧,老年医学相关知识的全面了解及掌握对于医学生而言极为重要。在当前形势下,老年医学教学模式改革势在必行。PBL教学是以学习问题为基础,以学生为中心的小组讨论式教学[12],此种教学模式作为医学教育改革的方向,适合在老年医学教学中推行,其能够更好地激发学生学习的主观能动性,全面提高学生独立思考问题、解决问题的综合能力。然而,PBL在教学实践中同样存在自身问题,因此,老年医学PBL教学模式尚有待于在教学进程研究中进一步探讨。 老年医学论文:老年医学该“跑步前进”了 我国是世界上唯一老龄人口过亿的国家。老年疾病与一般人群患病特点不同,而老年人看病究竟该到老年医学科还是其他专科?不少业内专家直言,以单个器官系统为中心的单病种诊疗模式,已不能适应我国老年患者群体的巨大医疗需求。 2011年年底,81岁的张教授由于患胃癌进行了手术,随后因为肺部感染反复住院。他还有青光眼、前列腺增生等疾病,在呼吸内科住院期间,虽然肺部感染治好了,但吃不下饭、丧失了行动能力,呈现重度营养不良和严重肌肉萎缩。 2012年4月,张教授再次发生肺部感染。由于呼吸内科床位紧张,他住进了老年医学科。“这次不仅治好了肺炎,缓解了前列腺增生,每天还有营养配餐、康复训练、心理疏导,我的体重增加了20公斤,终于能下地走路了。”张教授说。 据统计,我国老年人近半数患有慢性疾病,老年患者中患3种或3种以上疾病的约占50%。 “老年人的身体机能和年轻人的差异非常大,就像一部用了很久的机器,把这个零件拧好了,可能其他零件又松了。”四川大学华西医院老年医学中心主任董碧蓉说,以专科为主的医疗体系更关注单个疾病;而老年医学是通过综合评估了解老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况,并制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划,最大限度地提高老年人的生活质量。她建议:“患有一两种疾病的老年人适合看专科,而像张教授一样患有3种以上疾病,伴有老年综合征、多器官衰竭的高龄老人,应该到老年科就诊。” 董碧蓉强调说,当老年人患有多种疾病时,该怎么治疗,老年医学科与专科的治疗思路有很大差异。比如,一位90岁的髋部骨折患者,入院时有巨大血肿、肺部感染、坠积性肺炎、电解质紊乱、营养不良等。在进行了贫血、低蛋白血症干预后,血色素蛋白很快提高了。骨科医生一般认为可以手术了,但老年科医生则认为不适宜手术。这是因为老人身体“脆弱”,若术后卧床时间长,很容易发生心衰、急性心梗甚至手术感染,这些都可能导致死亡。经老年科医生评估后,决定使用康复办法维持功能,没有手术,1个月后老人就可以手扶站立了。 北京协和医院老年医学科主任刘晓红说,老年医学还有一项重要工作,就是预见和避免一些老年人常见的医源性伤害,比如多重用药带来的药物不良反应,对谵妄的认识不足和处理技能的缺乏造成的损害,造影剂使用带来的相关肾功能损伤,出院前评估不足与出院后意外风险增加等。 卫生部北京医院老年医学研究所副所长、中华医学会老年医学分会候任主任委员于普林教授介绍,我国的老年医学起步时间与国际上差不多,是在20世纪50年代中期。目前在医疗机构中一般叫老年医学科、干部病房或综合科,县级以上医疗机构基本都有设置,服务对象主要是精英人群,随着社会发展和人口老龄化程度加剧,服务范围已由精英人群向普通老年人群延伸。 据介绍,许多发达国家的综合医疗机构都设有老年医学科,与家庭医生转诊对接。经家庭医生建议从社区转诊到大医院老年科的患者,大多是多种慢性病共存、多器官功能不全、患有老年综合征、80岁以上的高龄老人。与巨大的潜在需求相比,目前我国合格的老年医护工作者严重缺乏,多数医生未接受过正规老年医学专科培训,各地医生专业水平参差不齐。 由四川大学华西医院老年医学中心副主任医师丁群芳牵头,对四川省3所大型医疗机构96位老年科医生进行的问卷调查显示,老年科医生的来源“五花八门”。其中,从事老年病专业5年以下的比例最高,占38%;对老年综合征很熟悉的医师比例仅为11%;对老年综合评估不了解的占20%;接受过培训的仅为8%。在日常工作中,将对患者进行综合评估作为常规工作的占12%,完全没有做过的占20%;40.82%的老年科医生认为知识专业程度需要提高。 董碧蓉认为,老年科医生应至少满足3个要求:既是老年医学领域的全科医师,又应该具备对老年病某方面处理的深厚知识技能,即“T”型知识结构;在复杂的多病共存的背景下,有综合分析与处理问题的能力;熟悉老年综合评估并据之对老年综合征作出判断及处理。 老年医学论文:逆向法教学在老年医学教学中的应用研究 摘要:目的:探讨逆向法教学模式在老年医学课程教学中的效果。方法:通过对我校选修老年医学课程的大学本科4年级学生实施逆向法教学,并对实验组成绩与对照组成绩对比分析评价教学效果。结果:实验组学生的理论考核成绩高于对照组(P﹤0.05);实验组学生对学习效果满意度问卷调查给予肯定答案的百分比均高于对照组(P﹤0.05)。结论:选修老年医学课程的同学对逆向法教学认同,教改取得了较好效果。 关键词:逆向法;教学;老年医学 传统教学模式是遵循由“概念-病理生理-诊断-治疗”的传统课堂讲授为主的教学思路,即先告知疾病名称,再根据疾病讲解病因、病理、临床表现和体征、辅助检查、诊断和鉴别诊断,再讲解治疗方法。此方法与临床实践相比,较为被动,且约束学生思维能力,此外,选修老年医学课的学生已有一定的临床基础理论知识,但缺乏运用所学知识为病人诊治的能力,如何提高医学生的上述能力,是临床教学面临的一个课题。为了充分调动学生的学习积极性和提高教学质量,我们将逆向法教学模式应用于部分老年病学课程的授课中,通过与传统教学法比较,了解其存在的优势。 一、对象与方法 1.对象及分组。选取我校2010年9月~2011年1月、2011年9月~2012年1月选修老年医学课程的大学本科4年级学生作为研究对象,年龄20~25岁,教学时间为20学时。将2010年9月~2011年1月期间选修此课程的42名学生设为对照组,采用传统医学教学模式进行授课;将2011年9月~2012年1月选修此课程的47名学生设为实验组,采用以视频、多媒体展示老年患者病例特点为基础的逆向法进行教学。 2.方法。①传统医学教学模式:选择疾病种类带教老师主讲(概念、病因、病理生理、临床表现)提出临床问题(诊断、计划、措施)提问和讨论教师总结结课考核。②逆向法教学模式:不同患者典型临床病例的完整主诉以视频的方式在课堂上播放学生聆听并记录视频中所涉及的有价值的临床信息分组讨论,进而向老师提出问题,要求获得支持假设的补充信息,找寻分析及整理资料(临床病历信息补充由老师给予,同时指导教师根据学生讨论后反馈回的信息及时给与必要的指导)提出假设性诊断相关知识由学生在图书馆或上网查找资料下次上课时由每个学习小组学生轮流发言提出临床问题答案(诊断、计划措施),小组成员补充教师归纳总结结课考核。带教教师应在授课前充分准备病例资料,选择有代表性的患者典型病例视频,查阅病历详细了解患者情况以满足学生关于病史的提问。 3.评估方法。教学课程结束后对学生进行统一命题的出科理论考试,并对学习效果进行满意度问卷调查。理论考试设总分为100分,统计两组得分情况;问卷调查以不记名答卷形式调查两组学生对不同教学法教学效果的认同情况,调查问卷按肯定、否定作答,问卷统一发放,当场收回,有效回收率100%。 4.统计学分析。使用SPSS13.0统计软件进行数据处理,计量资料以x±S表示,组间比较采用t检验,计数资料率的比较采用x2检验,P﹤0.05为差异有统计学意义。 二、实施情况及结果 1.课程结束后考核,实验组的理论成绩高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P﹤0.05),结果见表1。 2.对两组学生进行学习效果满意度问卷调查,分别记录对每个问题给予肯定回答的人数,对每项进行比较,差异有统计学意义(P﹤0.05),结果见表2。 三、讨论 老年疾病的特点是:疾病复杂多变,症状不典型,并发症及合并症多,而当今临床医学过度专业化,不利于身患多系统疾病的老年患者,导致其辗转于各个不同科室,得不到及时有效的治疗,增加了患者家属和社会的负担的同时也使接受以传统课堂讲授教学模式学习老年医学课程的学生产生对于大量不关联知识不知如何接受的茫然感,学生感到课堂授课内容与实际临床明显脱节并逐渐丧失学习的主动性。我们采用将典型病人的临床表现及症状以视频短片形式展示给学生的逆向法教学模式,此方法让学生直接进入临床状态,增强了学生对真实病人的整体感性认识,这种大处着眼,小处着手的方式,为授课过程中学生与教师之间良好的互动奠定了基础;另外,由于老年病学课程开设的时间通常是继内科学等课程之后,此时学生已有一定内科学等理论知识,在此基础上教师以典型病例视频短片为先导,从临床表现入手,逆向地启发性引导学生学习疾病的诊断、病因、发病机理等,由面到点,有助于学生对于细节知识点的整体把握,更有助于学生加深理解教材内容和外延知识、充分发挥其发现问题和解决问题的能力。这种能力使学生对基础学科与专业课程相互衔接的认识更加清晰,知道了怎么学和学什么,学生学习起来不再盲目和迷茫,积极性亦提高了。俗话说,“兴趣是最好的老师”,兴趣可以促进学生主动参与学习并积极思考问题。使用视频、多媒体等的逆向法教学在教学内容和方法上具有创新性、多样性。问卷调查显示:在老年医学部分章节中采用以视频为先导的逆向法教学,实验组学生对于“是否比传统课堂讲授教学灵活有趣”给予肯定回答的占95.7%,说明逆向思维教学模式有利于学习兴趣的产生,鼓励学生做主体,做到了从“被动接受”到“主动学习”的转变;不仅可以使学生的学习处于发现问题——产生疑问——分析问题——解决问题——再发现问题的循环中,同时也可拓展了学生的视野和思维空间,使教学活动充满活力和兴趣,学生的学习处于积极主动的兴奋状态。当学生对知识产生兴趣时大脑会形成优势的最佳兴奋中心,对事物的反应、思维活动积极有效,对教学效果大有益处,对学生团队精神和交流能力的培养亦有不可小觑的作用。临床工作中与患者交流是正确诊断及治疗的必要前提,而部分大学生性格较内向,羞于和人交谈及当众发言,我们采用逆向法教学,让学生以学习小组为单位,每个问题由小组成员协商后轮流发言,鼓励学生的合作及交流。姚群秀的教学实践也证明,逆向法教学在老年医学见习教学改革中发挥了积极作用,它能使学生更有效地接触患者,与患者交流,增强学生自学和主动学习的意识和能力;此外,学生同老师的交往相对于传统模式教学更为融洽。教师与学生、学生与学生之间进行合理的交流和对话,交互作用,发生思维的碰撞,以促进学生积极思考,启迪学生心智发展的过程才能称之为有效的教学过程,因此,作为教师,应该是“引导学生走向知识”,而不是“带着知识走向学生”,此外,高综合素质的带教老师是开展老年医学课程逆向思维教学的必要前提,这要求带教老师有丰富的临床经验和专业知识。教师首先要根据教学内容精心安排准备视频、幻灯,设计问题,使学生从教师的提问中学到解决问题的方法和思路;其次,要对自己讲授过的课进行回顾与评价,分析教学内容是否适合学生的实际接受水平,是否能有效地促进学生的发展,在哪些方面有待改进,再寻求解决问题的对策;优化教学方法,丰富自己的教学经验,使以后的教学能达到最佳效果。教育的变革势必会引起学生学习方式的变革。逆向法教学模式使学生能够从顺向思路的相反面去思考问题,对于学生的发散思维的培养有一定的意义,学生能够从现有的信息中尽可能地扩展开来从不同的方向和层次去着手思考,进而结合具体病案学习相关知识分析综合,最终达到获得临床思维及终生学习的能力。本文问卷调查结果显示:实验组55.3%学生认为逆向教学法应用于老年医学课程能够提高独立分析临床问题的能力。 综上,我们此次尝试将逆向法的教学模式应用于老年医学教学,收到了可喜的效果,此方法在一定程度上弥补了传统课堂授课教学方法的僵硬,但却不及后者对于知识概括的全面性,因此逆向教学法在临床教学中的运用还需不断完善。临床教学中应将二者有机结合以提高医学生的成绩。 老年医学论文:以病例为基础的学习联合任务驱动模式在老年医学痴呆教学中的应用 对以病例为基础的学习(CBL)联合任务驱动模式在老年医学痴呆教学中的应用进行了初步探索。以路易体痴呆教学活动为例,探讨了CBL联合任务驱动教学模式的特点、在老年医学教学中的应用、优势及注意事项等应用体会。CBL联合任务驱动教学模式显著提高了教学质量,为教学实践改革提供经验。 任务驱动教学模式老年医学痴呆痴呆是老年医学教学中的一个重点及难点。鉴于疾病的特殊性(确诊相对困难、患者不能配合、家属不愿暴露隐私等),在以往对本科生、研究生或青年医师的教学中,教员多采用传统教学模式即从病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则及预后等方面对疾病进行系统阐述,学生对疾病的认识仅停留在被动接受阶段,教学效果不够理想。我们在教学实践改革中,将以病例为基础的学习(Case Based Learning,CBL)联合任务驱动模式应用于老年痴呆临床教学,较好解决了目前临床教学中所存在的实际问题,显著提高了教学质量。我们在此以对老年病科住院医师的继续教育为主,结合路易体痴呆教学活动实例,说明CBL联合任务驱动模式在老年医学痴呆教学中的应用。 一、CBL联合任务驱动教学模式的特点 CBL,是教师采用病例为学生提供模拟临床环境,通过小组讨论式教学,帮助学生尽早形成临床思维。任务驱动,是教师根据教学目标将所要学习的知识设计于若干任务之中,学生在教师的指导下通过分析、完成任务的过程,获取解决问题的方法和技能,同时学习新知识。两者都是教学理论与实践相结合而发展形成的全新教学模式,完全可以根据教学需要有机结合。CBL联合任务驱动教学模式的优秀是“以病例为基础,以任务为驱动,以学生为主体,以教师为主导”,以典型病例讨论为内容,通过任务来诱导、加强和维持学生的学习动机,可以充分调动学生的学习积极性和主动性,培养学生的自我学习能力和创新能力。比传统灌输式的临床教学模式具有优势,有效提高了教学质量。 二、举例说明CBL联合任务驱动模式在老年医学痴呆教学中的应用 1.选择病例 选择痴呆典型病例是本教学模式实施的关键,可以选择现有病房、门诊患者,也可采用标准化病人等多种方式。鉴于老年痴呆疾病的特殊性,我们多选择资料相对完善的住院临床确诊病例,制作成多媒体形式。 例如,男性,84岁,离休前为报社主编,主诉“进行性认知障碍5年、行动迟缓9个月”。患者于2007年(79岁)开始出现经常叫不出熟人的名字、常用物品不易找到、购物时常忘记付钱。之后经常“犯糊涂”,如数钱时把100元当作10元、在熟悉的地方迷路、不会和小孙子一起算算数,熟练的棋牌游戏也不会玩了。2010年(82岁)起时有幻觉,经常说“家里来了两个穿花衣服的女人看望我,之后就出门了”“病房里来了很多人,带来鲜花和水果”。夜间躁动不安,睡眠差,重复做一些无目的的动作,曾服用氯硝西泮2mg后嗜睡近1天。2011年5月(83岁)起逐渐出现行动迟缓、表情呆板、步伐小、行走不稳、肢体肌张力增高、书写时手抖,且逐渐加重。目前记忆力、定向力、计算力均差,时常发呆,兴趣减少,与外界接触减少,多次出现跌倒和晕厥。认知症状时好时坏,好时每天在走廊散步、可简单回答问题、能分辨白天黑夜、知道住在哪个医院、待人礼貌,坏时很少活动、少有主动言语、衣服穿反了或尿裤子了也无所谓。初步诊断:路易体痴呆(dementia with Lewy bodies,DLB)。 2.设计任务 教师首先明确本次教学的主要任务为对DLB的学习。提前确定这个临床比较典型的在院病例作为一个大的教学任务布置给学生,教师可以先对病例进行精简分析,为深入学习起到承上启下的作用。以这个任务为活动中心,将大任务进行逐层分解,本着实用和激发兴趣的原则,细化出若干问题形成一些具体的小任务,将所要学习的知识点巧妙隐含于小任务中。学生要完成大任务必须从每个小任务入手,在完成任务的过程中达到学习知识的目的。本案例提出如下小任务:(1)DLB认知障碍的特点;(2)诊断标准;(3)该患者具有哪些典型临床表现支持诊断;(4)可以帮助诊断的辅助检查;(5)哪些疾病可以出现认知功能障碍,与DLB的鉴别诊断;(6)治疗方案。以上几项小任务把DLB的教学要点都概括了。通过设计任务,使学生带着明确的任务目标在真实的教学活动中探索学习。每个学生重点负责一个小任务,由病例的主管医生负责汇总。 3.分析任务 任务提出后,先让学生进行讨论,分析任务所覆盖的新、旧知识点。教师针对重点、难点进行引导,提示解决问题的思路,指引完成任务的途径。在教师的适当启发和帮助下,由学生为主体找出解决问题的关键点。针对本案例各项小任务分析如下:(1)认知包括五大领域,各自具有解剖和生理基础,结合DBL病理生理机制分析其认知障碍的特点;(2)DLB诊断标准的提出经历了三个阶段,由Nottingham、Newcastle到最终的DLB协会制定的临床诊断标准,其优秀是什么,有何进步;(3)该患者临床表现具体在神经系统的定位诊断,与诊断标准支持与不支持的情况,还需要补充那些资料;(4)神经影像和神经电生理对诊断可能具有参考价值,那么头颅MRI、PET、睡眠脑电图等具有哪些特征性表现;(5)认知障碍的病因分类,其中变性病性痴呆包括哪些疾病,各自损害的认知领域有何异同,DLB的认知损害是怎样的;(6)结合DLB的病因和发病机制了解治疗原则,在具体病例的治疗中遇到哪些问题。以上分析任务的过程,即为解决、完成任务理清了一条清晰的思路和途径。培养了学生在明确的任务引导下研究问题的能力。 4.完成任务 完成任务是本教学模式实施的优秀。要求教师创造充分的条件,提供必要、及时的指导和帮助,引导学生在看中学习、做中学习、讨论中学习,使学生真正成为学习的主体,通过完成任务获取知识、习得技能。例如在本案例完成任务过程中:(1)鼓励学生在可能的情况下亲自去查看病人,增加对疾病的感性认识,补充完善病史和临床资料,即所谓“向病人请教”以获得对于完成任务有帮助的信息;(2)需要对认知损害领域做更加深入细致的分析时,可以请教师协助完成专项神经心理测试;(3)对于“标准”“原则”性的内容,可以独立通过医学方面的教材书籍、期刊杂志、网络论坛等多种途径查找资料,尤其要重视对新理论、新进展的解读;(4)对于较复杂的问题如DLB治疗中抗精神病药物的使用等,可以向其他临床医生或专家教授请教,还可以自发组成小组讨论,即通过“协作”的方式完成;(5)需要获取有参考价值的辅助检查结果,如通过PET观察脑内葡萄糖代谢异常及多巴胺功能障碍、通过睡眠脑电图评价快动眼睡眠行为异常等,由教师出面与相关辅诊科室协商完成,尽量为学生创造更多的获取知识的平台。完成任务阶段使学生自我培养了良好的学习和思维方法,提高了解决问题的能力。要求学生完成任务后撰写书面报告。 5.总结评价 教师组织学生集体讨论,学生汇报各自对任务的分析、见解。通过讨论,各抒己见、集思广益,把学习活动引向深入。由病例的主管医生尝试组织、归纳众多观点和解释,形成初步结论。教师根据学生的讨论情况,有针对性地给予指导,综合任务的各方面知识点进行总结归纳和补充完善。最终完成对DLB这个大任务目标的学习。最后还要对学生的任务完成情况给予评价,可通过自评、学生间互评、教师点评等方式对学生的学习态度、创新精神、信息能力、协作意识等进行打分。例如,在本案例中,一位学生完成小任务“(1)DLB认知障碍的特点”时,全面地将DLB与其他各类型老年常见痴呆如阿尔茨海默病、帕金森病痴呆、血管性痴呆、进行性核上性麻痹、额颞叶痴呆、皮质基底节变性等疾病,分别从学习和记忆、语言、视空间、判断和执行功能、人格等五大认知领域给予总结和比较分析,并制作成表格,既内容全面、又条理清晰,在比较中突出了DLB认知障碍的特点。另一位学生完成小任务“(6)治疗方案”时,恰好参加了院外一个关于痴呆精神和行为症状的研讨会,将DLB精神行为症状的治疗从非药物性神经心理干预和抗精神病药物治疗两个方面进行了系统论述,尤其带来了其他医院精神病专家对抗精神病药物的独特见解和宝贵经验。这些任务的完成得到教师和其他学生的极高评价。 三、CBL联合任务驱动教学模式的应用体会 使学生的理论知识和临床应用相结合,培养学生在临床实践中面对具体病例时,如何收集、了解病情,如何从错综复杂的病情中准确地分析、归纳、鉴别、判断,从而抓住主要问题,做出正确的诊断和处理,锻炼分析问题和解决问题的技能,在一定程度上有助于培养学生科学的临床思维能力。强调学习是一种积极主动的探索过程,有利于激发学生主动学习兴趣,兴趣是最好的老师,调动学生的主观能动性,提高自学能力、创新能力,增强学生主动获取知识的能力,使学习的广度和深度提高。鼓励学生互相学习、讨论与交流,培养学生良好的沟通能力和合作意识。这些对于提高学生的临床工作能力非常有利。 我们的教学活动,采取初次讨论提出病例、设计任务和分析任务,中间有5~6天时间由学生去完成任务,再次讨论时总结评价任务。一个完整的CBL联合任务驱动模式教学活动需要1周时间完成,有效保证了教学的深入细致和实际效果,另外也使学生能够充分享受这个主动学习的过程。 应用中的注意事项:病例的选择应有利于学生学习和思考,难易适中。围绕教学内容及重点、难点设计任务,以临床诊断、鉴别诊断、治疗原则为主,适当涉及病理生理、解剖和病理等基础知识,用于引导学生学习。任务设计应是难度递进式的,注意知识点之间的联系和逻辑关系,注重任务的形式多样性和生动性,以提高学生的学习兴趣。 老年医学论文:从“老年病学”到“老年医学” 自1999年我国进入老龄化社会以来,人口老龄化已给我国的发展带来了深刻的影响。预计到2015年,我国60岁以上老年人口将达到2.16亿,约占总人口的16.7%。随着年龄的增长,人体各组织器官老化,抵抗力、免疫力等下降,容易发生各种疾病,而且年龄越大,同期患各种疾病的概率越高;老年疾病的诊断与治疗有其特殊性。对医学生而言,如何了解老年医学的基础知识,掌握老年疾病的特点,对今后的工作大有帮助,《老年医学》一书作为医学本科生的教材,全面系统的介绍老年医学相关知识,为临床医生掌握老年疾病的诊治提供支持。 老年医学作为临床医学中的一个新的分支学科,它不只研究老年病,而且涉及人类衰老的基础理论研究以及老年医学教育的研究。这就要求教材要从单一的“疾病”向整体的“学科”转化。这本书的编者大多参与了前两版《老年病学》的编写,前两版在介绍时更注重疾病的治疗,编写方式上简单明了,深受院校老师的欢迎,发行量也不错。在本教材编写的初期,书名还是考虑《老年病学》,主编希望能延续前两版的品牌优势。但在参考了国内同类教材的基础上结合目前临床工作的特点,主编认为,从学科的发展来看,如果只是在前两版的基础上补充疾病的治疗,不能更好地体现老年医学这一学科的发展,因此书稿最后更名为《老年医学》。在编写时,编者结合多年来进行“老年病学”教学的实践和经验编写具体内容。内容编排上注重系统性,从老年病人的评估、老年人合理用药、老年人常见疾病的特点、诊治与预防等常见问题进行了阐述,同时增加了老年营养、老年护理与康复的内容。力求在充分展现教材的系统性、思想性、科学性、先进性和实用性的基础上又具有新颖性。 作为医学教材,重要的是如何把理论与临床结合好,本书的作者均是多年从事临床与教学工作的一线人员,在编写过程中,作者不仅仅考虑如何教会学生掌握老年疾病的相关知识,更重要的是指导学生学会疾病的基本诊疗方法。在编写初期,主编参考了目前已出版的老年医学图书,取长补短,除了理论知识的阐述,作者增加了具有临床指导价值的大量循证医学证据。例如在讲述糖尿病的治疗,作者会介绍相关的药物临床实验数据,为临床医生选用药物提供参考。 在拿到书稿初审后,编辑起初觉得全书不像传统的教材,书中介绍国内外最新的诊治指南、新的诊疗方法、临床药物使用的最新研究结果,在某种角度来看有些小专著的意思。就这一点还和主编专门沟通,是否这样编写出的书稿内容过深。主编就这个问题和各位编者作专题讨论。来自临床一线的专家在参考了国外相关教材的基础上,结合目前的教学实践,最终达成了共识:随着科学技术的不断发展,医学治疗的方法也不断变化,而临床疾病的变化也是多种多样。传统的编写模式知识介绍了最基本的知识,对临床工作的指导性不强。为了使教材与临床工作更加贴合,最好加入了大量最新的科研结果;同时对于一些疾病的治疗也不仅仅给出一种方案,而是会介绍目前能收集到的、被确认的治疗。在一定程度上解决了教材编写滞后于临床工作的弊端,对临床工作人员有很强的指导性。例如在讲解老年人高血压的治疗时,书中不再是简单介绍国际推荐的降压标准,而是会补充一些降压治疗的最新观点,全书的内容读起来更贴近临床。 对于刚刚接触医学的人而言,最初都会按照课本机械的看待疾病,而忘记了疾病不是一成不变,它会因人而异;即使同一个人在不同条件下,疾病的表现也不一样。教材是学生接触疾病的第一步,如果在第一步的时候就让学生理解疾病的变化与最新的研究进展,学会用辩证和发展的眼光看待疾病,对学生的成长大有裨益。正是考虑到这一点,作者会根据疾病的发展添加国内外最新的老年医学及相关学科研究的新技术、新理论和新观念,介绍该领域研究的热点及发展趋势,使内容能够充分反映老年医学的最新进展。学生在学习的过程中了解本学科最新发展和需要解决的问题,为今后的发展也奠定基础。 本书的另一个亮点时在部分章节增加英文专题阅读资料,培养学生的对英文文献理解能力,为后期进一步提高奠定基础。 《老年医学》是一本知识体系完整、科学性强、内容新颖的本科教材,是医学生学海中的航标。 老年医学论文:龚廷贤老年医学学术思想探析 【摘要】从《寿世保元》一书中探析龚廷贤在老年医学方面的学术思想特点:元精亏乏,脾胃虚损是引起衰老的主要机制,保精节欲,摄生养性,调理脾胃为延缓衰老的主要措施;对老年病的治疗多以补益立论,尤重脾肾。 【关键词】龚廷贤;老年医学;摄生养性;补益脾肾 明代著名医家龚廷贤,有医林状元之称。所著《寿世保元》一书是他继《万病回春》、《种杏仙方》、《鲁府禁方》等书之后的又一部综合性医学名著,被后世医家广为推崇流传。“保得人身之元神元气,从而达到仁寿之域”是该书的优秀学术观点,更重要的是为人们提出了防病治病,养生保健,颐养天年的方法。龚氏治疗老年疾病多以补益立论,独专脾肾,尤重肾阳。书中有专论老年摄养的“老人论”,探讨衰老机制的“衰老论”,对老年病的防治有理有方,集防、治、养于一体,简明实用,可谓开创了老年医学之先河。 1 元阳元精内乏,脾胃气弱是衰老的主要机制 虽然人体衰老是多种因素综合作用的结果,而脾肾两脏起着关键性的作用,一为先天之本,一为后天之本,历代医家对肾与天年的关系均十分重视。《内经・上古天真论》在关于各年龄阶段表现的论述中就有七个地方提到肾的作用:“女子七岁肾气盛,三七肾气平均,丈夫八岁肾气实,二八肾气盛,三八肾气平均,五八肾气衰,八八肾脏衰”。虞抟在《医学正传》中总结为“肾气盛则寿延,肾气衰则寿夭。”龚氏在此基础上提出衰老与肾的关系:“夫二五之精,妙合而凝,两肾之间,白膜之内,一点动气大如箸头,鼓舞变化,开阖周身,薰蒸三焦,消化水谷,外御六淫,内当万虑,昼夜不停”。这就是其后被张景岳、赵献可反复强调的肾阳,命门火的重要作用。也正是由于这样昼夜不停的运行、消耗,便渐致“八面受攻,由是神随物化,气逐神消,营卫告衰”。人体便由壮而衰出现一系列老化症状:“七窍反常,啼号无泪,笑如雨流,鼻不嚏而涕,耳无声蝉鸣,吃食口干,寐则流涎,溲不利而自遗,便不通而或泄”。这样元阳一亏,阳损及阴,随之出现“真阴妄行,脉络疏涩”。所谓真阴妄行,因老年人阴精易亏,相火易动,煎熬阴液,阴虚则病,即《景岳全书》所说:“阴虚即精虚,精虚则气无所依,生化之机息矣”。之所出现脉络疏涩者,乃真阴妄行,虚火内生,气虚血瘀,脉络瘀阻,血中瘀浊,如此则可发生中风、心痛、胸痹等心血管类疾病。龚氏认为这些都是由于肾之阴阳不足而构成对老人的严重威胁。因此在“保生杂忌”一节中进一步强调“年高之人气血即弱,阳事辄盛,必慎而抑之”。阐明了节欲保精是长寿的一个重要环节。现代研究也证明中医的“肾与性激素环境密切相关,若施泄无度,必然造成性激素代谢紊乱,认为性腺激素与老年人的许多疾病的发生均有一定的相关性,通过补肾治疗不但可以改善疾病症状,而且能调解性激素代谢,可见肾气虚损确是某些老年病及衰老的一个主要机制。 龚廷贤在论述衰老时还特别注意脾胃的作用,以及饮食与脾胃功能的关系,主张“人以胃气为本,凡善调脾胃者当惜其胃气,气健则升降不失其度,气弱则稽滞矣”。他很崇尚李东垣的脾胃学说,书中多处引用李东垣的学术观点,归纳脾胃内伤的原因为三点:一曰饮食劳倦即伤脾;二曰嗜欲而伤脾;三曰饮食自倍肠胃乃伤。阐述肾与脾胃的关系认为“若肾气壮,丹田之火上蒸脾土,脾土温和则中焦自治,则能进饮食也”,“补脾胃不如补肾”,“运食者,元气也,生血者,饮食也”。在此基础上故提出:“凡老年之人,当以养元气,健脾胃为主”,“人知饮食所以养生,不知饮食失调亦以害生”。基于此,他总结出完整的饮食卫生,保养脾胃功能的方法:“饮食无论四时,常令温暖,夏月伏阴,暖食尤宜,不欲苦饱,大饮则气乃暴逆,不欲食后便卧及终日稳坐,食后以手摩腹数百遍,缓行数百步,食饱不得速步,不欲夜食。不欲极饥而食,食不过饱,不欲极渴而饮,饮不过多”。因脾胃为后天之本,气血生化之源,如不注意调摄脾胃,规律饮食,不讲究饮食卫生,便可造成“筋脉横解,气乃暴逆,荣卫不行,气血凝滞”,“气血失常,卒然不救而不能以臻遐龄”。现代医学对衰老机制的认识虽有多种说法,但肾虚渐亏,脾胃气虚仍为其优秀和根本。总之从《寿世保元》中可见龚廷贤阐述老年病因病机的许多独到之处,承前启后,对后世研究老年疾病及老年医学打下了良好的基础。 2 保精节欲,摄生养性是延缓衰老的基本措施 衰老是不可抗拒的自然法则,龚氏认为那种单纯依靠补药来延年益寿是“如灯添油”。因此特别强调平时保精节欲,摄生养性,保持身心健康对延缓衰老的重要性。由于他重视肾精对衰老的影响,故而对早婚、早育、弱婚、纵欲等的危害性有精辟地见解。“男子以精为主,女子以血为主,故精盛则思室,血盛则怀胎;男子破阳太早则伤其精,女子破阴太早则伤其血,精未通而御女以通其精则五脏有满之处,异日有难状之疾”。年老之人不可恣情纵欲,要节制房事,指出饱食、大醉、愤怒、恐惧、疲劳后及疾病未瘥、月经未断等均不可入房,否则伤其元精元气。如此“一度一泄,一度火灭,一度增油,若不制而纵欲,火将灭,更去其油”。明确指出早婚及纵欲可造成“五体不满及难状之疾”,结果是“油尽灯灭”。因此主张弱男羸女必须“待壮而婚,及时而嫁”。 龚廷贤同时提出老年人在日常生活中须注意六戒并把复杂的养生方法总结为延年良箴:“四时顺摄,晨昏护持,可以延年;三光知敬,雷雨知畏,可以延年;孝友无间,礼义自闲,可以延年;谦和辞让,损己利人,可以延年;物来顺应,事过心宁,可以延年;口勿妄言,意勿妄想,可以延年;勿为无益,常慎有损,可以延年;行往量力,勿为形劳,可以延年;坐卧顺时,勿令身怠,可以延年;悲哀喜乐,勿令过情,可以延年;寒温适体,勿侈华艳,可以延年;动止有常,言谈有节,可以延年;诗书悦心,山林逸兴,可以延年;儿孙孝养,僮仆顺承,可经延年……”。这此良箴,是他受道家“清静无为”思想的影响和在《内经》养生观的指导下总结出的具体运作方法,虽有一定的局限性,但它完全符合老年人的生理、心理特点;也是人们长期以来践行着的养生之道。它不但有深刻的医学道理,而且也贯穿着中华民族古朴的道德观和养生观。指导老年人应当外适六气,避六淫,内调七情平和心态,保持身心健康,保持与社会、环境、自然界的高度和谐,具有一定的参考价值。“薄滋味,省思虑,节嗜欲,戒喜怒,惜元气,简言语,轻得失,破忧沮,除妄想,远好恶,收视听”。诗云:“惜气存精更养神,少思寡欲勿劳心,食唯半饱无兼味,酒止三分莫过频;每把戏言多取笑,常含乐意,莫生嗔,炎凉变诈都休问,任我逍遥过百春”。这是龚氏作太医院吏目时阅读了大量皇宫医籍后结合自己实践归纳的修身养性真言,言简意赅,通俗易懂,从现代医学来看这些都是强调身心医学的特点,突出了调节情志的作用,这在一定程度上反映出中华民族养生的特点。“酒止三分莫过频”是他对饮酒的主张,他并不是一般的反对饮酒,在“饮酒丧身”论中指出酒能“行气和血,乃陶情性,壮精神,辟疫疠”,“过则耗伤血气也……,伤于形,乱于性,颠倒是非,皆此物也”。他认为饮酒过量可引起心痞痛、臌胀、黄疸等疾病,这与现代医学对嗜酒致病的认识是一致的。 3 温补脾肾是治疗老年病的重要法则 龚廷贤在《寿世保元》中以补益立论,喜用温补长于虚损的治疗。“人之正气不足曰虚,复纵嗜欲曰损,致病之因有六:一曰气,二曰血,三曰精,四曰神,五曰胃气,六曰七情忧郁。六气委和,则各司其职,曰无病,失养违和,阴阳偏胜克剥,则诸病生焉”。“应事太烦,则伤神,喋谈朗诵,饥而言多则伤气,纵欲思想则伤精,久视郁怒则伤肝,饮食劳倦则伤脾”。这就是他以补益立论的理论基础。对老年病证论,从脾肾辨证居多,所立的常用方如:八仙长寿丸、八味丸、补中益气汤、八仙斑龙胶、五子益肾养心丸、归茸丸、长春不老仙丹、补精膏、千金封脐膏、万病无忧酒、长春酒等一系列方剂,都体现了他的学术思想,谴方用药独具匠心,加减变化,灵活多样,所附验案,理法方药浑然一体。全书涉及老年病证治三十多种。病证虽然纷繁,撰著提要钩玄,学后一目了然。龚氏善用阳春白雪糕,认为:“凡年老之人,当以养元气,健脾胃为主,每日三餐不可缺此糕也,王道之品,最益老人”。并详细地介绍了此糕的制作方法:“白茯苓去皮,怀山药,芡实仁,莲肉去心皮,各四两,共为细末,陈仓米半升,糯米半斤,白砂糖一斤半,将药米二末用麻布袋盛,放甑内蒸极熟取出,放簸箕内却入白砂糖同搅极匀,揉作一块,用小木印印作饼子,晒干存贮,男妇小儿,任意取食,妙不可言”。龚氏将该方的主治功用、制作方法,疗效尽皆列出,巧妙的将药疗和食疗结合在一起,实属首创。龚氏在应用八仙长寿丸治疗老人筋痿无力,食少痰多,喘咳时指出:“腰痛加木瓜、续断、鹿茸、当归;消渴加五味子、麦冬各二两,下元虚冷,转胞不得小便,膨急切痛用泽泻,去益智;诸淋沥,数起不通倍茯苓,去益智,夜多小便者加益智一两,减茯苓一半”。在补中益气汤条下加减变化达二十多种。这种临证化裁,通权达变的用药方法和脉案撰写方法仍为当今临床医生效仿。这些都体现了龚氏以补益立论,对老年病的证治具有丰富的实践经验。又如治疗老年人“皮风疥癣瘙痒”(类似于老年性皮肤瘙痒症),以藜芦根为末,脂油调搽即愈。治疗“年老耳聩”用蜈蚣粉等专方治专病,简明扼要,均反应了他对老年病的辨治精神。此外,龚氏还介绍了呼吸静功及六字诀方法,论述详尽,有原理,有具体操作方法和对应病证,有方法上层次清晰,一读便可照做,这些都体现了龚廷贤在老年医学方面的学术特点,对后世研究老年医学奠定了基础。 老年医学论文:老年医学面临十大挑战 西班牙《趣味》杂志刊登的文章认为,医学不是寻求平庸的长寿,而是要提高老年人的生活质量。老年医学面临十大挑战,这十大挑战是: 1、认知能力减退。阻止老年人的认知能力减退和由此而产生的行为问题是老年医学的优先目标。目前,对阿耳茨海默氏症的研究取得了明显进展。通过检查患者组织中淀粉状朊的情况,可以早期诊断这一疾病。另一方面,查明早期症状的技术也提高了。例如,人们已经知道,许多征兆在疾病出现之前很久就已经出现了。对这种征兆的关注大大提高了诊断能力。在治疗方面,在阻化剂的应用方面付出了极大的努力。另外,人们还发现银杏树的成分对这种疾病的患者有某些潜在的好处。 2、抑郁症。老年医学面临的一个重大挑战便是抑郁症,它是系统地影响老年人的病症之一。这种不适首先表现在认知能力上,特别是注意力上,它不仅会造成极大的痛苦,而且还会引起其他疾病,如血管梗塞。 3、行动。老年医学已开始把观察行动的灵活性作为诊断时应考虑的一个因素。行动和反应速度的下降是体能全面下降的信号。另一方面,如果坚持长时间的散步,就能大大改善其他方面的功能。 4、营养。人步入老年后,营养模式发生了改变,这往往会造成身体状况的恶化。饭量的减少,特别是吃零食习惯的消失,会导致摄入营养的大量减少。一些老年人最终出现了厌食症。因此,有人建议,把有“食欲激素”之称的多肽激素Ghrelin作为西方老年医学常用的治疗药物。 5、激素。关于时间的流失对人体特别是女性造成的后果,人们最熟悉的是激素的变化。从理论上说,从外部提供激素是防止衰老的一种极好策略。但众所周知,某些治疗方法会产生严重的副作用。某些激素如黄体酮、睾丸激素的服用效果仍受到争议,其在老年医学中的作用也是最有吸引力的研究项目之一。 6、虚弱。近年来,老年医学已开始把虚弱作为关注的重点,因为虚弱是丧失官能的重要前兆。问题是导致虚弱的原因是极多的,如认知能力衰退、糖尿病以及血管疾病等。其治疗方法集中于两个方面:通过体育锻炼加以预防以及发现早期症状(如摔倒次数的增多)。 7、心脏。这是老年医学的优秀课题。几乎50%的老年人出现了某种心脏功能的减退,因此监测心脏和血压已成为老年医学的日常项目。但在某些情况下,对老年人进行特殊的监护是非常必要的。老年人的高血压同年轻人的高血压有所区别,老年人的血压需要精确的计算和复杂的监护。在这些病人中,经常会出现血压不稳定的现象。 8、免疫系统。免疫系统随着年龄的增加而退化是众所周知的。导致这种状况的原因之一是摄入的蛋白质减少。因此,增加营养是防止这种现象的有效方法。但另一方面,老年人也最容易受新出现的传染病的影响,如非典。因此,在治疗这些疾病的规划中,设立老年人的专用医疗点是必要的。 9、生活质量。幸运的是,“不是要延长寿命,而是要使每年都活好”已经成为人们日常的话题。也就是说,老年医学的一句名言已扎根于大众心中:医学不是寻求平庸的长寿,而是要提高老年人的生活质量。 10、医疗体系。老年医学面临的最后一个挑战是拥有满足所有该科医生愿望的基础设施:成为医疗体系的一个重要组成部分,制定长期跟踪病人的计划;像儿科医生和家庭医生一样,在老年患者生命的许多年内对其进行监护。 西班牙老年医学研究会的报告显示,现行医疗模式不能满足就医最多的65岁以上老人的需求。人口结构的变化要求医疗模式的变革,但这种变革的速度好像不够快。马德里格雷戈里奥・马拉尼翁医院的医生洛佩斯说:“30年来,医疗体系一直是为治疗成年人的某一种具体疾病而设计的,不会产生整体疗效。”但现在,到医院同时看多种复杂疾病的老年人的比例增加了。老年医学专家认为,30%的老年患者在离开医院时病情加重了,也就是说,医疗体系没有满足他们的需求。 老年医学论文:老年医学科临床带教体会与思考 【摘要】 老年医学科是一新兴学科,临床一线教师做好该学科的临床教学工作,对提高老年医学人才的培养质量、促进老年医学整体水平的进步、延长人类寿命、提高人们生活质量具有重要作用。在实习生带教工作中,采取教学查房、病例讨论、读书报告与专业讲座、出科考核等举措,对培养老年医学实习生临床思维能力具有重要意义。 【关键词】 老年医学;临床带教;医学教育 老年医学科临床实习是老年医学高等教育的重要部分,培养高等老年医学人才的关键环节,本科生、研究生教育已成为医科大学教育的基础与主体,基础课程部分学习在大学中多以死记硬背的方式完成,必须再经过一到两年的临床实习,才能使基础课程灵活地应用于临床诊疗过程中[1-2]。随着科学技术的发展进步,医学模式由单一的生物模式向新的生物-心理-社会医学模式转变,出现了许多心理医学和社会医学方面的知识。老年医学科是一新兴学科,服务对象主要是高龄甚至超高龄的老年人,故老年医学科临床一线教师做好该学科的临床教学工作,对提高老年医学人才的培养质量、促进老年医学整体水平的进步、延长人类寿命、提高人们生活质量具有重要作用。 我院老年医学科收治的患者常为心血管疾病合并肺部感染、恶性肿瘤、痴呆、神志不清等多种疾病,年龄在80岁以上的达到50%以上,70岁以上的达到92%左右,其中 75%的老年患者完全不能自理,能部分自理仅占20%。结合老年医学科的自身特点,我们制定了一套老年医学科的临床带教方案。 1 教学查房 随着检查技术的日新月异发展,在促进医学的进步的同时,却削弱了实习医生的临床思维及动手能力,他们往往重视各种化验检查,忽视了最基本的询问病史、体格检查,造成病史采集简单粗糙,对发病过程、症状的具体性质等描述得过于简单无序,不注重发散思维,不重视鉴别诊断的问诊。对患者进行体检时因检查手法和顺序不规范,常常不能及时发现阳性体征。因此,教学查房规范化对于提高实习生、低年资住院医生的临床实践技能,培养临床思维能力具有重要意义。我们老年医学科制定了每周三或周四进行一次教学查房的制度。在每次教学查房前,首先挑选比较典型的病例,如高血压、心脏瓣膜病、冠心病等,查房主任床边询问病史、对患者进行全面的体格检查,全面掌握患者的疾病情况。发现阳性体征,则让实习医生亲自体会,加深印象,并让实习医生结合该患者的病情提出自己的诊断、鉴别诊断及后续治疗思路等。 2 病例讨论[3] 病例讨论是在临床实践中训练医学生及住院医师的临床思维的重要方法之一。病例讨论在临床教学中具有以下三个方面的重要作用:(1)加强实习同学对基础知识,基本技能的掌握及运用,帮助实习医生建立和完善正确的诊断思维。例如,一个因“胸痛”入院的患者,就需要详细询问胸痛的部位,疼痛的性质,发作的持续时间、程度、缓解及加重因素,是否伴有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、血压升高,有无外伤史等。这就要求医学生掌握能引起胸痛的相关疾病的基础知识,如心绞痛、心肌梗死、反流性食管炎、气胸、主动脉夹层等疾病发作特点,提出鉴别诊断方案,为做出正确诊断,需做心肌酶学、心电图、胸部CTA等辅助检查。(2)培养提高医学生的创新能力。老年医学教育工作者在教授实习生基本知识、基础理论的同时,还应注重引导同学如何围绕病情展开思考,如何层层推进逐渐得出正确的结果。在引导同学正确的思维方法的同时激发同学的创造性思维,对提高学生的想象空间具有相当大的促进作用。比如上述胸痛患者,大家一般都会考虑到胸部疾病,还要进一步启发学生思考是不是还可能有腹部疾病引起胸痛呢?如胆心综合征?(3)寓德育于智育之中,加强医学生的医风医德教育。由于老年医学服务对象的特殊性,决定了临床教育在医德教育中言传身教的重要性。临床病例讨论中,集体查房时带教老师应作出榜样,以患者为中心,注意尊重、爱护患者,保护患者的隐私,与患者换位思考,设身处地为患者考虑,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意为患者服务。 3 读书报告与专业讲座 在临床实习期间,除了在临床见习真实病例外,还应鼓励实习同学们积极学习各专业理论新进展,以每周一次读书报告的形式促进他们学习。如我院老年医学科每周一次的读书报告内容有:华法林的应用进展,可达龙的应用共识,他汀类药物的研究进展等等与临床实践息息相关。另外,还组织带教老师们的专业讲座,如室性心律失常诊治指南,心衰防治指南,老年高血压的特点等等,通过精心制作课件,运用多媒体技术平台,生动表现本学科的新观点、新进展,使实习医生学会辨证分析,学到许多与临床实践相关的新知识,有效地激发他们的学习兴趣。 4 出科考核 老年医学科分为老年心脏科、老年肾科、老年呼吸科、老年内分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神经科等七个三级学科,实习生在每个科室轮转时间3个月左右,为了检查在各科轮转学习中是否真正掌握了该专业的常见病、多发病的诊治原则,由科室统一安排,进行出科考核。这种出科考核以床边询问病史、体格检查、书写病历为主,以动手操作为辅,最后由带教老师提问出相关理论问题。通过出科考核这一环节,使实习同学对每个学科都有所了解,不会出现重此薄彼的偏科现象,理论知识更加全面。 总之,通过上述举措,老年医学科实习生、住院医生培训更加规范,基本知识、基础理论、基本技能更加坚实,为培养下一代年轻医学人才贡献了一份力量。
临床医学检验论文:细菌检验临床医学论文 一、基于菌落特征及生化和血清学的检测 病灶细菌的分离培养一般分为以下几步进行:第一步是预增菌,即对细菌进行数量的扩增。第二步是选择性增菌,目的是提高目标菌的数量。第三步是对平板上肉眼可见的特征性菌落进行确认,并进行革兰氏染色观察细菌的形态;进行各种生化实验等作出初步地鉴定。不同种类细菌含有发酵不同糖(醇、苷)类的酶,因而对各种糖(醇、苷)类的代谢能力也有所不同,即使能分解某种糖(醇、苷)类,其代谢产物可因菌种而异。检查细菌对培养基中所含糖(醇、苷)降解后产酸或产酸产气的能力,可用以鉴定细菌种类。细菌可产生各种各样的酶,这些酶可以特异性地分解相关底物,使培养基呈现出某种颜色或在紫外线下发出荧光,因而,我们只需在培养基内加入人工合成底物,根据菌落的颜色和荧光的情况即可知道是何种细菌。一般情况,人工合成底物由显色基团和细菌可代谢物质如糖苷类、氨基酸或肽类两部分组成,通常情况下底物为无色。在特异性酶作用下游离出产色基团并产生荧光或显示一定颜色,用紫外灯观察菌落产生的荧光或直接观察菌落颜色即可对菌种做出鉴定。 二、基于抗原抗体结合的检测 细菌的内部和表面含有大量的抗原决定簇,因此可以利用抗体抗原的结合原理利用抗体标记细菌,然后用标记酶(如辣根过氧化物酶、碱性磷酸酶等)与抗体结合,酶催化的呈色反应可以间接反映细菌的种类和数量。目前,很多重要的病原物均有相应的抗体,如抗HCV、抗HAV、梅毒抗体、抗HIV、优生优育TORCH系列等。该法具体程序为采用预先包被了的细菌单克隆抗体的微量塑料板,加入增菌液处理的样品,反应后再加入一定的指示剂,作用完毕后用酶标仪测定OD值来判定结果。因此,要得出可靠的结果,供试样品首先必须进行预增菌、选择性增菌,以便提高检出阳性率。此法除保留抗体、抗原反应的高度特异性外,由于标记酶的酶促反应的放大作用,使测定的灵敏度更高,检出细菌极限范围在105-106cfu/ml。 三、基于遗传物质的鉴定 1、聚合酶链式反应法 聚合酶链式反应英文简称PCR,是近年应用较为广泛的分子生物学检测技术,尤其适用于培养困难或传统的血清学方法不易检测的病原细菌。该法的原理是:地球上每种生物的遗传物质是不同的,聚合酶链式反应就是扩增生物中的特异性基因片段进而对生物进行鉴定的,例如沙门氏菌就有多个特异性基因,陈洪认为,编码细胞膜外膜含铁细胞受体的基因对沙门氏菌诊断有特异性;还有学者认为gyrA基因和rcsC基因之间的插入序列为伤寒沙门菌所特有,对伤寒有诊断意义,可以利用这些特异性的片段制作检测探针,目前,根据上述基因设计引物用于人体或自然界中细菌的检测,并形成了试剂盒作为商品销售。聚合酶链式反应需要的条件有引物、模板和四种脱氧核苷酸,反应过程包括高温变性、低温退火和延伸三个阶段,经25-30个循环,一个DNA分子就可扩增106以上。该技术由于其具备快速、高度的特异性和敏感性,可不用进行细菌的培养等特点。 2、扩增片段长度多态性方法 扩增片段长度多态性简称AFLP,是目前广泛应用的DNA指纹技术之一,AFLP通过PCR扩增基因组限制性酶切片段并进行电泳分析。具体步骤是先用限制性内切酶切割基因组DNA,接头序列和相邻的限制性位点序列作为引物结合位点,然后将双链接头连接到DN段的末端,进行电泳呈现不同的谱带。由于AFLP可以使某一个体出现特定的DNA谱带,而在另一个体中可能无此谱带产生,因此,得到的DN段多态性可作为一种分子标记指纹,为研究细菌属乃至株间的亲缘关系提供了有效手段。AFLP结合了RFLP和PCR技术特点,具有RFLP技术的可靠性和PCR技术的高效性,但该法不但成本较高,而且需要操作者具备较高的检验技术,目前一般医院尚难应用。 四、16sRNA鉴定法 不同原核生物的16srRNA古老且同源,既含有保守序列又有可变序列,保守性反映生物物种的亲缘关系,为系统发育提供线索;可变性则揭示生物物种的特征核酸序列,是种属鉴定的分子基础,其序列变化与进化距离相对应,在细菌种属分类鉴定中广泛应用。Edman等利用16srRNA技术将孢子病菌与其他38种真菌分子进化树进行比较,证实其为独立的一属。我国学者曾用16srRNA作探针,对来自贵州省不同地区、不同时间的209株伤寒菌进行核糖体分型(RT型)。结果显示,这些菌株分属于26个RT型,以RTl和RT2型为优势,提示贵州地区伤寒存在众多的克隆群,这可能是贵州省伤寒多年来发病率一直居高的原因。核糖体分型技术虽然特异性较强,敏感性也较高,不需要特定的仪器,但操作较繁杂,需要较熟练的技术。 五、小结 法大多都需要特殊的仪器设备和具有操作水平熟练的专业技术人员,实验成本也较高,所以只在少数大医院使用,这些医院的实验设备好,人员素质高的中心实验室使用。这些技术对于细菌的许多遗传学和分类学等方面的问题能给予更确定的答案,并通过检测种属特异性基因来检测标本中病原体的存在与否,能自动快速地对样本进行检测鉴定。对于临床病原细菌的鉴定首先要涂片进行革兰氏染色镜检,可以根据染色反应及形态特征,初步确定细菌的大致类型,对选择鉴定方法和合适的培养基具有指导意义。如正常无菌部位的标本通过染色镜检,只要检出细菌,即可诊断为感染类型,尽快为临床提供可靠的诊断依据。传统病原菌的分离鉴定较费时耗力,检测灵敏度差,虽然如此仍是临床医学细菌鉴定的主要途径,也是分子生物鉴定的基础条件。分子生物学技术不能显示微细菌的形态特征和生化特征等生存性以及是否存在感染的过程,反之,细菌的分离培养可以证实其生存性及细菌的形态特征和代谢产物等,同时病原细菌的分离培养是深入进行临床研究、药敏实验和流行病学的基础。 临床医学检验论文:我国医院临床医学检验论文 1血液分析进展 血液分析是临床常用的检查方法,起初血液细胞计数方法是电容或光学方法,但是这种测试技术受干扰因素较多,因此50年代Culter发明的阻抗法,使细胞的计数精密度提高3~5倍,避免了繁重的目力计数,同时阻抗法的灵敏度和精确度程度较高,相对便宜,所以血细胞计数方法迅速被阻抗方法所取代。[1]我国首次使用血液测定的仪器是在1959年,由北京医院引进瑞典生产的血细胞计数仪及血红蛋白仪。直到1961年,张根福通过对进口仪器的剖析,生产出我国第一台血细胞计数仪。[2]到目前为止,这种技术方兴未艾,但这种检测方法无法对细胞内部结构进行分析。由于计算机技术的不断发展,70年代早期的血小板计数仪不能将血小板与红细胞清晰分开,必须用富血小板血浆进行测定,但这种方法十分繁琐,此后由于检测技术进一步提高和浮动界标技术的应用,可用全血进行血小板测定。80年代以来,激光法引入了血细胞分析系统。激光不但具有单色光、稳定等优点,而且能射入细胞的内部,检测核的形态和颗粒的情况,以此进行细胞分类。由于这些技术的应用,一些高档仪器已可做白细胞的五部分类,如库尔特公司的STKS和MAXA采用射频、电阻抗和激光技术,光电公司的激光法Celltacs8108K型,东亚公司的NE系列采用射频技术和电阻抗,SE-9000加用硫化氨基酸可检测幼粒细胞,亚培公司的CD-3500和CD-3000采用电阻抗与激光结合,拜尔公司的TechniconH系列采用化学反应与激光技术结合原理进行五部分类测定。同时血液分析在八项分析的基础上,还可进行红细胞体积分布宽度、血小板平均体积、血小板压积和血小板体积分布宽度测定,并且可将各细胞的分布直方图打印出来,给贫血的类型及原因提供相关的信息。[3]90年代设计生产了专用的网织红细胞计数仪。80年代Tanke等就用流式细胞仪进行网织红细胞计数,此方法提高了网织红细胞计数的精密度。由于流式细胞仪在临床实验室中很少使用,为此以拜尔为首的大公司设计了专门可进行网织红细胞计数的血液分析仪,方便了临床使用。由东亚公司设计生产的R-2000、R-3000网织红细胞仪还可根据网织红细胞的荧光强度,将其分成低、中、高荧光强度网织红细胞,其中幼稚网织红细胞显示强的荧光,而成熟网织红细胞显示低的荧光。[4]全自动血液分析仪的生产,从标本混匀、吸样、稀释、分配、测定及打印结果,全部自动完成,不仅节省人力、减少繁琐劳动,且由于避免了手工吸样,大大增加了测定结果的精密度。在涂片方面,自我涂片染色制剂生产和设备的应用,消除涂片染色手工操作,每小时可制120涂片检查,以及血液分析仪根据血细胞比容,血液涂片自动调整,可得到最佳的血涂片。进入当代后,现代高端自动化系统全自动血液分析仪、网织红细胞分析仪系统,自动染色涂片,用条形码阅读器和条码识别,可以轻松地将分析功能试验室和全自动装配生产线结合在一起。使用仪器后可根据经营的指示将有用的信息,如样品的现状和涂片制备,在屏幕上可以显示,如果需要可以打印出来。随着我国经济、科技的不断发展,在中国的临床血液检验分析,必将获得更大的发展。 2血栓与止血实验诊断迅速在全国展开 血栓与止血是新兴的一门学科,临床各科几乎无一不涉及血栓与止血问题,在发达国家,血栓与止血的检验已作为常规,广泛应用于临床,随着我国临床检验技术的进步,国内近几年也有较快的发展。近年来,生物化学,细胞生物学和血管内皮细胞形态的分子生物学对内皮细胞调节血栓与止血及血管内皮细胞粘附蛋白功能的研究,[5]揭示了血管内皮细胞在血栓与止血和动脉粥样硬化炎症的病理生理过程中起着重要作用。[6]对血小板功能(血小板糖蛋白和凝血功能,花生四烯酸,血小板活化因子,血小板代谢及调节功能)的研究,有助于预防和治疗血栓形成,而且对新药物的开发具有重要价值的作用。[7]血液凝血反应是以麦克法兰的凝血级联理论为根本,但近年来修订和补充了很多内容。如多组分子作为一个单位来研究其辅助因子的蛋白酶凝血反应,澄清了许多复杂酶的结构和功能,更新了观念。另一个积极的反应是凝血蛋白酶激活反馈,例如加速和扩大在反应的凝血和负反馈调节作用、活化凝血的作用,更深刻地揭示凝固行为。[8]经典的内源性和外源性凝血之间的内在联系通路的激活不断发现,并不能简单地理解为凝血机制外源性和内源性的两种系统。止血与血栓实验质控在我国刚刚起步,有作者对分析前质量控制进行了系统的研究,探讨了各种因子在不同条件下的稳定性。凝血因子Ⅷ最不稳定,在32℃保存24小时,因子活性只为原活性的5%,活性丧失了95%,在4℃保存24小时,因子活性只为原活性的30%,活性丧失了70%。最稳定的凝血因子为Ⅻ因子,在32℃保存24小时,活性无任何变化。蛋白C分别在-20℃、4℃、20℃、32℃保存24小时,其活性分别为原活性的87%、80%、56%和42%。而纤溶酶原则随保存温度的增高和时间延长纤溶活性增加。这些资料对于质量控制方法的建立提供了重要的依据。 3流式细胞术在我国的发展和临床应用 1969年VanDilla及其同事在LosAlamos,NM发明第一台荧光检测细胞计,随后1975年Kohler等提出单克隆抗体技术,为细胞研究提供大量的特异免疫试剂,促进了流式细胞术的发展。流式细胞术是一种在液流系统中,快速测定单个细胞或细胞器的生物学性质,并把特定的细胞或细胞器从群体中加以分类收集的技术。[9]其特点是通过快速测定库尔特电阻、荧光、光散射和光吸收来定量测定细胞DNA含量、细胞体积、蛋白质含量、酶活性、细胞膜受体和表面抗原等许多重要参数。[10]根据这些参数将不同性质的细胞分开,以获得供生物学和医学研究用的纯细胞群体。我国在80年代初引进了第一台流式细胞仪。随着科技的不断进步,各种性能完善、操作简便的流式细胞仪相继问世,而新的荧光试剂不断发现使检测费用日益降低,从而使流式细胞术逐步运用于临床,成为常规实验诊断的重要手段,使临床诊断水平和实验技术得到了很大的提高。李云莲将其用于胸腹水、脑脊液细胞的分析均取得满意的结果,马俊龙等应用尿流式细胞仪分析尿中红细胞形态变化可鉴别血尿的来源。除此之外,目前我国的流式细胞术临床主要应用于HIV免疫分型,CD4绝对计数;白血病和淋巴瘤的免疫分型;肿瘤的细胞周期和倍体分析;网织红细胞和干细胞计数;细胞移植的交叉配型和免疫状态监测[11];残量白血病细胞检查;HLA-B27检查;血小板功能及相关疾病等。流式细胞术的广泛应用,对我国检验医学的提高起到了重要作用。 4小结 临床实验室的检验服务正处在一个技术变革的转轨时期,现代科学技术的发展对实验室的影响将会在21世纪继续存在。许多临床医学的进步都是在实验室技术创新的基础上发展起来的。临床实验中心的自动化技术会得到继续发展,未来更多的常规实验室检查将会通过POCT和家庭自我检查的方式来完成。临床中心实验室将更多地集中于高精尖的临床实验诊断。实验室自动化技术的发展和临床检验服务方式的转变影响到实验室对技术人员的需求,也会导致各项临床实验成本的降低。临床实验室测试服务处在在技术变化的过渡时期,现代科学和技术实验室的21世纪的发展将继续存在。许多临床实验室的进步是基于技术创新的发展。现代科学技术可以提高效率,改善医疗服务质量。不过,精度高新技术是否可以迅速应用于临床实验室,也取决于其成本较昂贵,如果该项技术比较昂贵的话,则还取决于消费者的支付意愿。临床中心实验室将更多地侧重于先进的临床实验室诊断。实验室自动化技术开发和临床试验服务,改变了影响实验室技术人员的需求,将导致临床试验费用的降低。 临床医学检验论文:药物应用临床医学检验论文 1资料及方法 1.1一般资料 为探究医院临床医学检验受药物影响现状,笔者实地连续收集2013年2月~2013年5月,我院收治并行临床生化检验患者1000例,其中男762例,女238例,年龄19~81岁,平均(63.1±5.98)岁。共获得初次常规血检、尿检、肝肾功能等检查共1834份临床医学检验报告单,对照最终诊断结果,对其中指标进行分析,分析其中水平不合理指标。并详细问询患者近期用药情况,包括服药频次与量、药品剂型与品种、服用的种类。 1.2判断标准 (1)误差程度:①差错,出现假阳性或假阴性,或指标受干扰严重,各指标自相矛盾不能作为诊断依据,需重测;②严重失真,接近阳性、阴性临界值,影响诊断,需重新进行测定;③失真,与罹患疾病正常标准存在偏差,但不影响诊断;④未失真,属罹患该病正常标准,不影响诊断。受干扰率=差错率+严重失真率+失真率。(2)服药情况:①长期用药;②近日用药,近1周内因治疗需要服药,但离最近1次服药在48h以上,1周以内;③近期服药,离最近1次服药,1周以上,2周以内;④近2周未用药。(3)长期服药量:①单用药;②2联用药;③三联用药;④四联及以上。 1.3统计学处理 资料数据均应用SPSS18.0软件理,以均数±标准差(x±s)表示计量资料,以数(n)与率(%)表示计数资料,P<0.05表示差异具有统计学意义。 2结果 2.1检验结果受服药情况影响 患者服药情况对临床检验结果质量影响显著,长期用药者差错率、受干扰率达高于近日用药、近期用药、未用药,四联用药差错率、受干扰率高于单用药、二联用药、三联用药,差异具有统计学意义(P<0.05)。 2.2影响临床医学检验结果常见药品类型及其影响检验内容 影响临床医学检验结果常见药物类型为抗生素、解热镇痛消炎药、激素类、抗糖尿病类、调脂降压类,主要影响检验内容包括血尿酸、尿胆原、肝肾功能、电解质、胆红素、脂肪酸、淀粉酶含量、葡萄糖、糖化血红蛋白、红细胞、血浆肌酸肌酸酶,等(见表2)。 3讨论 3.1药物影响临床医学检验结果作用机制 (1)药物自身药理作用与副作用:药物依靠其本身药理作用起效治病,且不可避免具有副作用,直接、间接影响生理、病理过程。如本次研究中的解热镇痛药如阿司匹林,可氧化胆红素,提高胆红素值;吗啡、杜冷丁、消炎痛等药物可使胆管开口处括约肌痉挛,致血、尿检验中淀粉酶含量水平上升,3~4h达到巅峰,持续可达24h。调脂降压类药物如辛伐他汀可能诱发肌炎与横纹肌溶解综合征,致血肌酸磷酸激酶上升;利尿类降压药具有排钾或保钾功效,如氢氯噻嗪可致血液抑制、低钾低钠血症,影响水电解质水平,长期应用可引起脂肪代谢紊乱,致甘油三酯水平上升,致轻度胆固醇增加。 (2)药物生物亲和作用:部分药物因其理化性质、生物活性,对人体特定组织具有较强的亲和力,如抗糖尿病药物可能损害肝功能,除颤药物左旋多巴可影响尿检酮体反应,青霉素、红霉素经肾排泄具有竞争性致血尿酸水平上升,抗凝药物作用于组织脂蛋白酶,致甘油三酯水平下降,等。 (3)其它机制:此外,药物产生的代谢物也可影响检验结果,或直接间接干扰实验程序中的理化反应。如酚酞可家属酚磺酞排泄速率,使尿液变为品红,高胆红素可影响果糖胺光谱检测,大剂量服用维生素可致尿液更黄,氨苯喋呤可致尿液呈蓝绿色,酚酞可致尿液变红,抗病毒药物利福平可由肝脏代谢,致尿液、粪便、泪液、汗液等排泄物变橙红。 3.2对策 (1)提高实验室检验能力与应急检验能力:提升实验室工作人员发现问题、分析问题、解决问题能力,定期演练考核,加大实验室建设投入;制定应急方案,开辟药物应急检验通道,注重组织管理,提高应急检验能力。 (2)加强检验前的干预,规避影响:对于初次就诊者,医院应注重获取主诉,据需要,采用列表引导方法,询问患者长期、近期用药情况,如若需行血脂检查,应问询辛伐他汀调脂类等可影响血脂水平药物应用情况;结合病史分析检验结果,若有条件,应停药一段时间后再进行检验;对于已经接受门诊或住院治疗患者,应注重信息共享,明确住院期间用药情况,选择合适的检验内容、方法与技术手段,科学规避药物影响。 作者:汪璐 曲远青 单位:成都军区总医院临床实验医学研究与保障中心 临床医学检验论文:检验医学与临床医学论文 1检验科室与临床科室之间的沟通现状 目前,许多检验科室与临床科室之间在相互交流、学习和指导等方面存在一些障碍,这在某种意义上妨碍了临床诊断水平的提高,同时也不利于促进整体医学水平的提高,主要存在以下几点问题。①临床科室医师缺乏对有关检验知识方面的了解,大多数医师对检验人员和报告结果存在一些误解。在遇到患者质疑时,不能很好的对检验结果做出合理的解释。②大多数的检验人员只是负责做好当日室内和室间质控工作,把质控值好当成衡量检验结果的唯一标准,对异常结果缺乏分析能力和个人建议,不能及时与临床医师沟通。③临床医护人员对检验标本的采集规范和注意事项不是很了解,标本采集的不太规范,检验人员也没有及时下到临床做指导工作。④检验科在开展新的项目时,之前没有对临床进行可行性调查,只顾自己开展,不争求临床建议,难以被临床认可。这些问题的种种归根到底都是由于检验和临床科室没有及时地进行有效沟通,没有把相互之间的沟通作为提高医疗质量的关键环节来重视。 2加强医学检验的质量管理,提高整体质量水平 据卫生部所提出的医院管理评价指南文件中明确指出,对检验科室的检验质量方面和对患者服务方面提出高标准、严要求,对检验科的评价标准要求达到所有患者和医护人员对其满意度的90%,那么想要达到这个标准,必须将检验科质量控制作为日常首要工作,使质量控制工作进一步规范化、标准化、程序化。一般实验室的质量管理是由分析前质量控制、分析中质量控制、分析后质量控制三个主要环节构成的,据资料统计,分析前出差概率为56%~68%,分析中出差概率为15%,分析后出差概率为48%,在分析中出现的错误概率明显低于分析前和分析后的出差概率,由此可见分析前的标本质量是目前影响检验质量的最大不确定因素。想要降低分析前出差概率的可能性,就要保证临床采集标本的质量,才能确保检验结果的准确性。所以检验和临床科室必须建立良好的沟通,这样可以提高服务质量,对检验质量进行全面控制,科室之间也可以获得反馈消息,借此进一步综合评判实验室的方法学以及其临床价值,以便不断完善操作规程并推进新项目、新方法的开展与普及。 3完善检验与临床沟通的具体措施 3.1合格的检测标本是保证检验结果准确的基础和前提。 通常检验科的检测标本都是由临床医师和护士来实施采集的,采集后直接送检到实验室,这是在确保临床实验室检测质量体制中最关键的环节。一旦这个环节出现差错,如标本采集是否合格、送检时间是否正确等,都会影响检验结果的准确性,就算实验室拥有再精密的仪器设备和方法也无法客观的检测出真实准确的结果,严重的还有可能出现误导医师对患者的诊疗。作为检验科室人员应主动到临床科室为医护人员发放标本采集手册,讲解采集标本的各项要求和标本采集不当对检验结果造成的影响,例如:做凝血四项时,要求采血时血液与抗凝剂的比例是9∶1,如果采血比例不当,就会引起PT和ATPP的升高或降低,不能为临床提供稳定、准确的数据,影响治疗。以此让临床医护人员知晓规范采集检验标本的重要性,引起临床对此环节的重视。 3.2建立检验科室与临床科室之间的沟通桥梁 3.2.1检验科室首先要重视和正确对待临床的反馈信息,定期下到临床科室与临床医师交流,虚心听取临床医师的意见和建议,及时查找原因,纠正潜在的实验偏差,制定整改措施,以便提高检验结果的准确性和可靠性,改善服务质量。其次,检验科主管人员应不定期参加临床查房及病例讨论,共同探讨病情变化与实验指标的关系,了解临床工作,加深二者之间的沟通。 3.2.2检验科室应根据医院自身的规模、专科特色等实际情况,建立生命危急值报告系统,防范医疗事故的发生,提高医疗安全水平。检验人员当发现检验指标异常和接近危急值时,必须先确认仪器运行是否正常、操作是否正确、各环节无异常后重新检测,复查后及时和临床联系,并在检验科危急值报告登记本上填写危急值报告,使临床医师能及时发现患者病情的变化,进行治疗方案的调整,从而提高检验质量,保证医疗安全。 3.3检验与临床人员加强医学知识理论学习,共同提高临床意识。随着医学技术的新陈代谢和医学知识的不断更新,检验工作人员不仅要提高自身专业技能知识,快速学习新的知识技术,还要学习临床医学知识,这样才能使自己在与临床沟通与交流中提出自己的见解,为临床提供有价值的诊断信息。当临床对检验质量提出疑问时,专业人员应立即查找问题原因,对有关职责进行审核,及时制定纠正方案,给与临床合理答复。临床科室也要提高对检验科室的重视,加强对检验工作特点的了解,不断扩充自身的医学知识,不能完全依赖化验结果,因为化验是有误差性的,要做到综合分析患者病情,发现检测结果与实际情况不符时,也应及时和检验科取得联系,防止贻误诊治。 4结论 通过以上阐述的观点我们可以看出,现代医学已向科技化、信息化和多样化发展,需要多种学科之间的相互渗透和相互支持,它是需要在医疗机构各科室之间进行有效的沟通、共同协调下发展的,尤其是对于检验医学和临床医学之间,加强检验与临床的沟通是提高临床诊治水平的重要环节,也是促进学科共同发展的双赢之举。这不仅仅是实验科室全面质量管理要求,更是检验和临床医学现代快速发展的要求。所以,我们作为一线检验工作者,要从遵循医学角度出发,本着以“患者为中心”的原则,加强与临床的学术交流和信息沟通,取得临床的理解和支持,相互紧密配合,更好的为医院广大患者服务,提高整体的医学诊疗水平。 作者:郝冬翠 单位:吉林省吉林市传染病医院 临床医学检验论文:检验质量控制下临床医学论文 1.临床医学检验过程中质量控制的措施 1.1医学检验前的质量控制: 在检验前要着重观察受检标本的附带信息,包括此标本的检测项目、采集时间、采集方式、使用抗凝剂情况、电子医嘱等信息。检验科室在收到标本的同时要对标本的基本信息逐一确认,如果信息不全,要及时做好补充,并且借助计算机系统网络管理系统进行信息的储存。在不同标本检验采集和留取时要注意以下几点:①在尿液标本的采集和留取时,患者要在医护人员的指导下正确留取尿液,避免精液、粪便、白带、经血等异物的混入,要使用清洁干净的容器进行留取,保持标本的新鲜,在尿液的留取时以晨尿为最佳,由于尿酮体中的乙酰乙酸容易挥发,因而在尿液要避光放置,且放置时间不宜过长。②血液的采集,要求患者去坐位,抽取静脉血,在穿刺成功后要马上将止血带松开,一般止血带的使用时间不能够超过1min,在血液抽出后要沿着管壁注入到抗凝管或者干净试管中,并且在标本中加入适量的抗凝剂,一般放置时间不宜超过2h。③在进行体液和分泌物的留取时,痰液要用清水漱口3次后用力咳出;脑脊液标本要在采集后1h内送检,防止细胞的溶解、破坏、沉淀。④大便标本的采集过程中,要采集新鲜且有黏液或脓血的部分,并且尽快送检;在采集前要做好潜血试验,患者在采集前的3d内禁食含铁丰富的食物,以免造成牙龈出血、经血和鼻血等影响检验结果。总之,在标本采集前,医师要对患者提出严格的医嘱,要在患者静止状态下进行采集,根据不同的标本要求选择合适的体位,并且在采集后要及时送检。 1.2医学检验中的质量控制: 在医学检验过程中要加强对检验仪器和检验试剂的质量控制:①检验仪器的质量控制:在检验过程中,需要用到的检验仪器设备繁多,因而必须对实验设备做好管理。首先,检验科室的实验设备要逐步实现计算机的全面管理,对仪器设备的基本信息进行数字化管理;其次,顶级对仪器设备进行功能测试和维修保养,对维修和保养记录要记录下来,及时掌握每台仪器的工作状态,按照国家计量法的规定和要求确保仪器设备的准确性。②检验试剂的质量控制:首先要加强对实验试剂的计算机管理,由于每年检验科需要消耗大量的实验试剂,因而采用计算机管理能够保证其质量,避免不必要的浪费,而且还能够及时查找库存量,及时查询出将要过期试剂的经办人、领取人等,避免人为的差错和漏洞,提高检验的效率;其次,要按照实验仪器的性能搭配配套的试剂,如国产仪器必须采用国产试剂,否则会导致检验结果不准确,此外,对于复溶的试剂要现配,复溶后不要放置较长时间,暂时无需复溶的试剂要放在冰箱中冷藏保存,防止影响检验结果,而对于长期未使用的试剂,在使用前要对试剂的特性进行测试,以免出现不合格。 1.3医学检验后的质量控制: 在临床医学检验后要对异常的标本进行4个方面的筛查:①对于首次检查的标本要与医师在化验单上的诊断进行拟合,如果情况相符则发出报告;②如果检测标本无医师填写的资料,要与医师及时取得联系,了解患者的病情;③对于多次检验出的异常结果,要进行回顾性分析,并且与以往的检验规律进行对比,如果情况符合则发出报告;④对于检验后出现的其他情况要留取原样进行第二次检验。 2.加强临床医学检验质量控制的对策 2.1提高医学检验人员的业务水平和综合素质: 检验人员要具备职业素质和足够的爱心、责任心,要与患者友善的沟通以了解患者的病情,并根据自己所学的知识对检验结果做出合理的解释;要加强对患者的心理疏导,消除患者在检验过程中产生的恐惧和紧张情绪;还要加强与临床医师的沟通,及时了解患者的临床病情,以验证检验结果。此外,医学检验人员要不断学习检验知识,熟练、按照操作规范进行实验室设备的操作,避免产生失误,影响检验结果;要增强应对突发事件的能力,熟悉不同疾病的临床诊断标准,从而不断提高业务水平和个人防范意识。 2.2加强医学检验质量的制度管理: 要逐步形成并完善一套检验科相关的工作制度,包括值班制度、质量标准、科室安全制度等,并且在具体的工作中要监督落实,从而规范检验人员的行为规范,提高检验人员的工作积极性;在检验过程中,要全方位进行监督管理,避免任何环节出现漏洞和错误,逐渐提高检验质量。 2.3加强对医学检验的财政投入 地方政府和医院主管部门要根据当地医院的建设和发展情况制定长期的规划,不断加大财政投入,实现检验设备的不断更新升级,有效保证医院检验专业队伍的稳定,并且能够使检验设备使用当地的医疗条件;此外,医院要组织加强对检验人员的培训和考核,注意实现在职学习和脱产培训相结合的方式,从而提高检验人员的综合素质。 3.结论 临床医学检验质量关系到医学质量和安全,与患者的临床疗效有着密切关系,因而必须加强对临床医学检验质量的控制。在临床检验过程中要提高医学检验人员的业务水平,加强检验科室与其他各科室之间的联系和协调,并且针对性的对检验项目进行选择,此外,还要减少生理因素、标本因素、试剂因素等对医学检验结果造成的影响,从而提高诊断结果的准确性和真实性,为患者的病情诊断提供客观的依据,最终提高诊疗工作的效率。 作者:张海妮 单位:即墨市华山中心卫生院 临床医学检验论文:质量管理临床医学检验论文 1当前临床医学检验技术质量管理工作中存在的问题 1.1临床医学检验技术质量管理意识缺乏 在临床医学检验工作中,由于质量管理意识的缺乏,从而在日常临床检验中就容易出现一些潜在的检验质量隐患。现阶段我国临床医学检验技术质量管理意识缺乏的表现主要为:第一,相关部门管理人员缺乏质量管理意识。上层管理者主要是负责安排规划工作,一旦忽略临床医学检验质量,就会导致日常检验管理工作出现严重问题。第二,技术人员缺乏质量管理意识。一些医学检验技术人员缺乏质量管理意识,其在日常工作中抱有应付的态度,并且对于涉及到临床医学检验质量方面的工作更加不负责任,这些都不利于临床医学检验质量的提升。 1.2临床医学检验技术质量管理工作的考核制度不完善 对于临床医学检验技术质量管理工作的考核制度不完善是当前医学检验科较为严重的额问题之一。在实际的工作过程中,大多数管理者与检验人员关注的都是临床检验技术,而忽视了对这方面工作的考核。而且有的大型医院即使存在考核制度,但考核结果不直接和技术工作人员的职称与奖金挂钩,从而造成检验质量管理方面存在缺陷。 1.3临床医学检验技术质量管理机制缺乏有效的执行力 在部分医院的检验科都创建了相应的质量管理机制,这些管理机制的存在对于相关工作者的工作流程与岗位职责都作出了明确的规定。然而由于工作人员在日常工作过程中,并没有将这些管理制度真正落实,从而影响到检验技术工作的质量。例如,技术人员对于血液化验报告需要进行记录,但一些技术人员在记录时多少都会出现一些偏差,还有部分工作人员进实验室时,没有依据相关要求穿工作服,这些都是因管理制度执行力不够而导致的。 1.4临床医师与检验技术人员缺乏良好的沟通 检验科的分工有很多种,有的分工需要检验技术人员与临床医生进行沟通。以检验技术人员的工作职责来说,其负责的工作内容包括对检验设备仪器的鉴定、调试、维修养护等,有的甚至需要对血液质量进行检验与储备,并且参与实验检测、交叉配血以及血型鉴定等问题。这些不同种类的工作都需要检验人员与临床医师之间进行良好的沟通[3]。然而在实际工作中却存在这样的一些状况,临床医学检验人员在实际检验工作中希望医师能够始终保持检验科技术的进度,而有些医生并不愿意去尝试,从而就影响到二者之间的沟通与交流,并且诱发一系列医疗事故。 2临床医学检验技术质量管理问题的应对策略分析 2.1全面提升临床医学检验技术质量管理的意识 在当前临床医学检验技术质量管理工作中,只有全面提升临床医学检验技术质量管理意识才能使工作人员从主观方面意识到质检工作的重要性,也才能充分做好医学检验技术质量管理工作。笔者认为,相关部门可以从以下几个方面开展工作: ①医学管理人员应当自觉加强自身的学习,从医学检验工作的基本出发,进一步强化急救知识与急救医学等方面的培训。要重点对一些新仪器操作原理、新测定方法的步骤进行培训,从而提升临床医学检验工作者的基本医学素养。 ②作为一名检验技术人员,只有充分提升检验质量管理意识,才能切实做好自身的检验工作,所以应当将检验技术质量管理工作作为优秀内容,时刻重视对质量的管理与监督。 2.2强化临床医学检验技术质量管理工作的考核力度 将临床医学检验技术质量管理工作的考核结果与质检人员的职称、待遇挂钩,使其充分意识到质量管理工作的重要性。同时,要进一步强化检验科管理力度,对检验技术人员进行定期的质量监督与考核,尤其是做好检验技术质量方面的考核工作。 2.3强化临床医学检验技术质量管理工作机制的执行力度 在现阶段的临床医学检验工作中,只有检验工作者严格依据相关标准章程办事,管理人员严格医学医学制定的相关管理机制对技术人员进行监控,从而保证检验质量管理工作的流程化与标准化。例如,在使用与维护仪器设备时要严格依据制度标准进行,仪器事前前要认真检查仪器各部件,确保使用时不会出现质量问题。在使用之后还要进行一定的维修与保养,尽可能降低实验过程中因仪器设备而导致的误差。 2.4加强临床医生与医学检验技术人员的有效沟通 由于临床科室与医学检验科之间的关系十分紧密,所以临床医学检验人员应当尽可能加强与各个科室之间的交流与沟通,对各个科室进行疾病诊断的标准与依据,了解临床上一些多发病与常见病的基础医学知识,从而为临床检验工作积累足够的经验,并进一步提升自身的专业技能水平。就当前临床医学发展状况而言,检验科工作的重要内容之一就是为临床医生提供真实有效的检验数据,从而帮助其进一步诊断病人的病情变化、尽早查明致病原因,最终制定出科学的诊疗方案。因此,临床各科室医生的看法与意见就成为改进检验科工作质量的关键要素,所以临床检验人员要进一步加强与医生之间的沟通与交流。 3结语 综上所述,临床医学检验技术质量管理工作对医院诊断与治疗工作具有十分重要的作用,因而要强化相关工作人员的质量管理意识,完善监督考核体系与质量管理机制,同时还要加强医学检验技术人员与科室医师的沟通,从而为检验科工作的树立进行奠定坚实的保障。 作者:何在虎 单位:内蒙古鄂尔多斯市杭锦旗人民医院检验科 临床医学检验论文:药物影响临床医学检验论文 1临床医学中药物对于检测结果的机理影响 1.1特定组织的药物亲合影响 在临床医学治疗中发现某些特定组织因为药物会产生一定的亲合力作用,会造成相应组织产生危害。例如,抗凝药肝素的使用会造成机体脂蛋白酶的大量释放,影响血液中的甘油三酯含量降低;左旋多巴是治疗临床山治疗震颤麻痹的首选药物,但左旋多巴的使用会造成尿中酮体的异常变化,影响正常的反应效果,掩盖正常的临床反应结果,造成结果的判断困难;青霉素和红霉素的药理特性是具有一定的弱酸性,经肾脏的排泄过程会与尿酸的分泌产生竞争问题,造成血液中尿酸浓度的升高;利尿药物会对肾脏造成保钠排钾的作用,造成血液中钾离子的含量明显下降,这直接影响整体钠元素、钾元素的临床检测结果。 1.2干扰素的临床药物影响 药物会影响药理学产生一定的临床医学效应。例如,半胱氨酸会造成血液中酮体的阳性,影响实验结果;酚酞会造成尿液成红色,影响酚磺酞的排泄,加快其排泄的速度;吡嗉酰胺与硝基氰组合作用影响尿的测定,影响检测结果;青霉素类的药物会造成红细胞的非特异性与白蛋白结合。另外,药物的代谢产物也会对临床检测结果产生一定的干扰,苯湖泊会造成尿呈桔红色,氨苯蝶呤造成尿呈蓝绿色,维生素类药物的服用会造成尿呈黄色。酚酞类药物服用后,一部分会被人体吸收,由尿排出,尿液呈现红色;利福平眼药水或口服液会造成肝脏分解成乙酚基产物,呈现橙红色,甚至造成痰、汗液等呈现橙红色。 2加强药物药理研究,保证临床医学结果的合理预防 2.1合理的分析药物信息的查询 充分的利用网络资源和各地的临床反馈信息完成药物信息资源的统计,合理的对药物的质量继续合理的稳定控制,保证企业的药物品种和药理药性的多重检验,药品的检验与快速检测判断相互结合,充分的发挥检验技术的有效发展作用,从而发现药物检测过程中的可以问题。将药物检测工作与临床性药物性质相互结合,确定重要的药物品种和药物机理性质,监管药物检测工作保证药物临床的准确性。 2.2开展对于应急临床问题的检验工作 药品在临床实验使用的过程中一旦发生异常情况,应当及时从技术层面完成相关原理内容的分析,确保药物质量的有效机理检测过程。建立良好的应急检测组织管理工作,建立良好的应急组织管理领导队伍,从而有效的处理在实际药品临床使用过程中发生的突发事件。在平时要加强应急工作的演习,开放应急药品处理的绿色通道,保证应急药品的技术监督和管理可以得到有效的质量控制。 3结束语 综上所述,临床医学检验中药物对检测结果对于临床医学具有重要作用,加强检验的准确性,保证检验的精准度,提高检验技术,完善药理研究过程,才能更好的实现临床医疗中药品的有效研究。 作者:杨波 临床医学检验论文:质量控制下临床医学检验论文 1增强阶段质量控制,有效保证医疗服务的质量 充分做好分析前的质量控制工作,排除多种因素对检测结果造成的影响,对采集、处理标本实行重点监控;认真掌握分析中的质量控制工作常规查看项目要开展室内质控,同一时间一定参加本省及卫生部临床检验优秀机关的室间质评行为。工作前要对运用的仪器施行查看和日维护,把试验中的仪器误差降到最低;做好分析提高临床医学检验质量的对策张晔妮内蒙古第四医院 把好出口关认真执行检验结果的查看核对机制,查看考核职员要对检验结果的考核签字后方可发出报告。如果出现检测值异常,及时复检,并和临床医师联系,认真分析缘故,决定无误后方可发出报告;检验人员与临床医师之间缺乏勾通,而互相产生矛盾,检验人员总指望临床医师能及时跟上检验科推出新试验的步伐并体会试验技术中一点高度专业化的难点,不能合调,导致这样不良场面的根源是缺乏互相的合作及勾通。 2提高临床检验质量控制的几点对策 2.1实现资源共享,提高工作效率 现代先进仪器具有自动化、网络化的优点,能严格实行对质量的有效控制,提高工作效率的同时,检验质量也得到明显提高,产品化试剂盒的规范化运用和检验工笔者系统化、通常化的业务知识培训,使检验工作的规范化化、标准化、系统化、同一化日益改善。现代化的全自动分析仪器可同时对数十项或上百项的常规和非常规检验进行分析,所以,对传统的管理模式进行完善和补充,及时的更新观点。实现资本同享,以开放和运用现代化仪器的功能用途为基本,调整相应专业学组,规范化各临床科室的小试验室,尽快完成检验报告一单通。将仪器装备集合管理可充分施展已有仪器装备的工作功效,有效地下降宗合分析成本本,使患者的标本周转及检验分析时间显著缩短,为患者的及时医治和康复和提升医院床位周转率供应有效保障。 2.2加强质量控制,提高检验质量 严格认真做好室内、室间质控,确保测定结果的精确度和精浓度,裁减试验操作经过中批间和日间标本检测结果差别。对试验全经过施行全方位的陆续监测管理,如出现失控要认真分析失控缘故,提出整改措施方案,填写失控报告,观测整改成效,改进工作办法,提升检验质量。 2.3加强仪器日常管理,保证仪器正常运用 检验科自动化地步的提升,要运用经国内有关行政部门认证注册并检测及格的医疗仪器。要创立、健全检验仪器管理运用案卷,对仪器登记注册、责任到人。按照操作指导书规范化运用,做好仪器日、周、月、年内运用保养记录,定期维护,以确保检验仪器的正常坚定运行。 2.4加强三基、三严学习,提高业务水平 三基和三严的学习至关重要,检验科要定期开展和认真对待,并实行定期考核。应结合检验工作的本色,增强急救医学、急救技术知识的训练学习。 3结语 总之,临床检验工作目前是出于技术改革的过渡期,以试验室技术创新为基础,发展出来很多临床医学成果。随着科技的发展,计算机的应用越来越广泛,它具有其他手段无法比拟的优点,管理灵活便捷,储存信息量大,内容更新便利,在临床检验工作中,更加充分的体现了其优越性,大大的提高了工作效率和工作质量。虽然如此,仍存在许多不足,至今是我们需要攻克的难题。 作者:张晔妮 单位:内蒙古第四医院 临床医学检验论文:质量控制下的检验临床医学论文 1临床医学检验误差的控制 1.1误差的分类和特征 所谓抽样误差,指的是在总体中抽取的样本,会因为存在变异情况而与总体不符所产生的误差。避免抽样误差的方式是增加样本数量,采用科学的方法对数据进行处理。抽样误差与样本数量有密切的关系:样本数量越多,抽样误差越小;样本数量越少,抽样误差越大。 1.2误差的排除与控制 1.2.1检验样本:样本在采集中如果操作不当,或者不符合要求,就会导致误差产生。比如对患者采血时,如果手臂刚好事前有过输液,就会使血样标本被稀释,影响了检验结果的准确性。面对此类情况,检验科室应该从样本的检验需求出发,对操作过程进行规范和完善。同时,操作人员要明确注意事项,保持严谨的态度。 1.2.2设备仪器:对于检验设备而言,提高了检验效率,为医师降低了工作量。但是,在外界环境、使用频率的影响下,必须经常对设备进行校验工作。对于此,应该制定设备的操作管理规定,让检验人员掌握注意事项,从而在操作过程中能够按照标准规程进行。还要对仪器进行及时的保养和检修,制定设备保养的周计划、月计划。对于检验试剂而言,应该确保检验试剂是相同的批号和规格,并且委派专人负责试剂的保管,加强试剂的管理工作。 1.2.3人为因素:在检验过程中,人为操作失误带来的误差是避免不了的,尽管可以通过复核的方式来降低误差发生率,但工作人员处于繁忙时段,就会顾及不到复核工作。在开展检验工作时,要培养检验人员的职业修养和工作态度。检验人员要对实验误差进行整理和分析,通过会议的方式来增强检验人员的责任心,确保检验人员能够了解并掌握操作规程以及注意事项,从而在最大程度上降低人为操作带来的误差。 1.2.4加强管理:通过对以上误差进行分析和排除,要求检验科室必须加强管理工作。 ①分析检验内容的需求,完善现有规程,制定固定的误差控制方案。 ②将检验工作的内容和职责落实到每一个检验人员身上,并且要对工作质量负责,科室主管对检验工作进行监督复核。第三,医院的人力管理部门制定岗位职责评测制度,对检验人员的工作情况进行定期评价,以工作质量作为绩效评价的标准,采取奖惩措施。 2临床检验质量的控制 2.1检验过程质量控制 在检验前,应该核查患者的个人信息,做好相关记录,提出各种注意事项。对于采集标本的处理,应该进行审查登记,在试管的标签上填写患者姓名、科室、床号等,与申请单进行核对,确认一致。根据检验项目的不同,将标本放在不同的试管内,妥善保管。在检验中,准备检验试剂,配置要按照相关说明进行,关注试剂的挥发作用、放置时间、放置方式等。在检验后,检验结果如果出现异常情况,应该和患者的临床诊断、以往的结果对比,或者再次进行取样检验。 2.2室内质控 检验科应该积极创造条件,进行室内质控。具体来说,第一,血液细胞计数、尿化学、凝血因子检查等应该保证每天做室内质控。第二,特定蛋白、细菌药敏、鉴定核酸扩增等项目可以不每天测定质控,但要建立质控体系,更换试剂批号后进行质控。第三,建立详细的操作卡片,绘制室内质控图,明确试剂的配制规定。第四,每月末对当月所有的质控数据进行汇总和统计处理,开展本月室内质控评价。 2.3室间质控 ①任何一项质量控制措施,需要管理手段和制度保证实施。可以在科室内成立临检、生化、细菌、免疫等专业小组,选择责任心强、业务水平高的人员担任组长,负责全面的质量控制工作。 ②积极组织参加省临检中心的室间质控。第三,利用业务时间组织科室人员学习质量控制基础知识,对每次室间质评回报结果进行分析,找出差距并加以改进。 3提高临床检验质量的措施 3.1提高医学检验的重视程度 首先要提升对于检验工作的重视程度,对医师和护士进行认识教育,提高检验室的检验水平。护士要协助医师做好检验前的准备工作,使患者在检验前处于最佳状态。医师检验时要仔细,落实各项检验注意事项,对结果进行仔细分析,最终制定出满足患者身体状况的治疗方案。 3.2加强检验结果的判定与审核 医学检验技术发展迅速,检验走向了系统化和自动化,但是在这个过程中,交接工作也是十分繁杂的,例如检验信息的录入、操作仪器的审核、检验报告单的填写、检验结果的反馈等。这些工作的执行,要求工作人员做好配合工作,确保每个环节顺利进行下去。如果检验结果失真,就和近期的检验结果相对比,结合患者的实际情况对检验结果进行评估,确保准确性。 3.3通过多种途径培训医护人员 检验工作的参与者是确保检验质量的关键因素,为了提高检验结果的质量,就要提高参与人员的专业水平,具体方式就是人才培训。培训的内容包括提高医护人员对于质量控制工作的认识,提高专业技能。而培训的方式,则应该多元化发展,例如自学、组织培训班、开展实践学习等。 3.4加强检验设备和仪器的维修保养 医学检验设备和仪器在很大程度上直接影响到检验结果,决定了质量控制工作是否能够正常开展。因此,对于检验室的要求,应该确保环境的干净整洁,保证设备仪器处于最佳的运行状态,按照规范的检验方法进行操作。总之,质量控制工作想要顺利进行,医院就要做好准备工作,为医学检验提供最佳的环境。 3.5强化风险意识,建立原始记录 现代社会人们的法治观念得到提升,自我保护的意识不断增强。在这种情况下,使得医疗纠纷案件的数量不断增加。原始记录是检验人员保护自己的有力工具,在医疗纠纷中有着重要的作用。因此,检验科室要健全原始记录,专人负责档案的存放,促使原始记录更加规范化、科学化。 3.6和临床医师进行交通沟通 医学检验是整个医疗服务中的一个环节,检验的质量和水平决定了临床治疗效果。针对此,检验人员应该为患者提供优质的检验服务,和临床医师多交流沟通,告知检验项目的意义和适用范围,从而减轻患者的负担,促使诊断标准更加规范化。 4小结 综上所述,临床医学检验工作具有重要的意义,医学技术的发展离不开检验工作的发展。为了保证人们对于疾病的认知程度更深更广,就要通过各种控制措施来确保检验结果的准确性、可靠性,从而为临床诊断提供科学的依据,最终推动临床医学的发展与进步。 作者:杨忠萍 单位:东莞市清溪镇社区卫生服务中心 临床医学检验论文:实验室检验的临床医学论文 1血液分析进展 血液分析是临床常用的检查方法,起初血液细胞计数方法是电容或光学方法,但是这种测试技术受干扰因素较多,因此50年代Culter发明的阻抗法的灵敏度和精确度程度较高,相对便宜,血细胞数迅速取代阻抗方法。到目前为止,这种技术方兴未艾,但只有通过测量细胞的血液计算(2步,大小细胞阻抗三步法),不深入的细胞内部结构分析。显然,这种划分是不准确的,80年代以来,激光法引入了血细胞分析系统。激光不但具有单色光、稳定等优点,而且能射入细胞的内部,检测核的形态和颗粒的情况,以此进行细胞分类。由于这些技术的应用,一些高档仪器已可做白细胞的五部分类,如光电公司的激光法Celltacs8108K型,亚培公司的CD-3000、CD-3500采用电阻抗与激光结合,库尔特公司的MAXA、STKS采用电阻抗、射频及激光技术,东亚公司的NE系列采用电阻抗及射频技术,SE-9000加用硫化氨基酸可检测幼粒细胞,拜尔公司的TechniconH系列采用化学反应与激光技术结合原理进行五部分类测定。全自动血液分析仪的生产,从标本混匀、吸样、稀释、分配、测定及打印结果,全部自动完成,不仅节省人力、减少繁琐劳动,且由于避免了手工吸样,大大增加了测定结果的精密度。在涂片方面,自我涂片染色制剂生产和设备的应用,消除涂片染色手工操作,每小时可制120涂片检查,以及血液分析仪根据血细胞比容,血液涂片自动调整,推动电影速度和角度,可得最佳的血涂片。进入当代后,现代高端自动化系统可全自动血液分析仪,网织红细胞分析仪系统,自动染色涂片,用条形码阅读器和条码识别,可以轻松地分析功能试验室和全自动装配生产线结合在一起。使用仪器后可根据经营的指示将有用的信息,如样品的现状和涂片制备,在屏幕上可以显示,如果需要可以打印出来。随着我国经济、科技的不断发展,在中国的临床血液检验分析,必将获得更大的发展。 2血栓与止血实验诊断迅速在全国展开 血栓与止血是新兴的一门学科,临床各科几乎无一不涉及血栓与止血问题,在发达国家,血栓与止血的检验已作为常规,广泛应用于临床,随着我国临床检验技术的进步,国内近几年也有较快的发展。近年来,生物化学,细胞生物学和血管内皮细胞形态的分子生物学对内皮细胞的调节血栓与止血及血管内皮细胞粘附蛋白的功能。不断揭示血栓与止血,动脉粥样硬化硬化,炎症和免疫反应和血管内皮细胞一个重要的病理生理过程中起着重要作用。对血小板功能(血小板糖蛋白和凝血功能,花生四烯酸,血小板活化因子,血小板代谢及调节功能)的研究,预防和治疗血栓形成和对新药物的开发具有重要价值的认识。虽然血液凝血反应过程仍然是成立于1964年,麦克法兰和其他凝血级联理论为骨架,但近年来多修订和补充的内容。如多组分作为一个单位来研究及其辅助因子的蛋白酶凝血凝血反应,澄清的结构和功能,更新了观念许多复杂的酶。另一个积极的反应是凝血蛋白酶激活反馈,例如加速和扩大在反应的凝血和负反馈调节作用、活化凝血的作用,更深刻地揭示凝固行为。经典的内源性和外源性凝血之间的内在联系通路的激活不断发现,并不能简单地理解为凝血机制外源性和内源性的两种系统。 3小结 临床实验室的检验服务正处在一个技术变革的转轨时期,现代科学技术的发展对实验室的影响将会在21世纪继续存在。许多临床医学的进步都是在实验室技术创新的基础上发展起来的。临床实验中心的自动化技术会得到继续发展,未来更多的常规实验室检查将会通过POCT和家庭自我检查的方式来完成。临床中心实验室将更多地集中于高精尖的临床实验诊断。实验室自动化技术的发展和临床检验服务方式的转变影响到实验室对技术人员的需求,也会导致各项临床实验成本的降低。临床实验室测试服务处在在技术变化的过渡时期,现代科学和技术实验室的21世纪的发展将继续存在。许多临床实验室的进步是基于技术创新的发展。现代科学技术可以提高效率,改善医疗服务质量。不过,精度高新技术是否可以迅速应用于临床实验室,也取决于其成本较昂贵,如果该项技术比较昂贵的话,则还取决于消费者的支付意愿。临床中心实验室将更多地侧重于先进的临床实验室诊断。实验室自动化技术开发和临床试验服务,改变了影响实验室技术人员的需求,将导致临床试验费用的降低。 临床医学检验论文:临床医学检验环节质量控制论文 1方法 首先,加强对检验基本信息的管理和控制,保证标本信息准确性和完整性,对标本相关采集内容和检测内容以及使用药剂等内容进行质量控制,保证信息准确无误,一旦发现不准确信息,要及时进行准确信息补充,另外使得相关信息安全保存,医护人员在标本采集之前就加强质量控制,不放过每个环节问题,加强人为管理;然后,对检验所用试剂和仪器进行质量控制,实现相关信息智能化管理,做好设备维护和维修工作,加强设备功能检测,详细记录设备使用状态和维护内容,定期进行设备校验,在试剂使用质量控制上,主要利用计算机网络技术加强试剂质量管理,实现节流增效的目标,加大试剂合理使用,加强试剂检测力度,提高试剂检验有效性,减少检验差错,另外在选用设备和试剂之前,要加大质量检测,保证设备质量达标,保证试剂现用现配,避免试剂放置时间过长,降低检验有效性,必要时进行药剂冷藏;其次要增强制度管理,完善临床医学检验制度和体系,加强检验环节当中的督查,提高检验人员工作积极性,增强检验工作责任感,实施系统化的检验监管,发现问题及时解决,加大对检验人员的教育和培训力度,拓展检验人员的知识面,提高检验人员的操作技能和检验水平;最后,要对检验报告进行质量控制,发放检验报告是最后的检验环节,检验报告管理工作是比较困难的,必须加强检验报告质量控制,避免检验报告丢失等问题出现,实现检验结果的有效分析,在发放检验报告之前要进行信息确认,利用计算机网络技术进行病例标记,保证检验结果准确性。 2结果 2.1两组在临床医学检验结果准确性上的比较经过观察对比,观察组检验结果准确性达到了99.0%,对照组检验结果准确性达到了94.0%,组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。2.2两组在临床医学检验报告完整性上的比较经过观察对比,观察组检验报告完整性达到了100%,对照组检验报告出现了内容遗漏和内容错误问题,检验报告完整性只有89.2%,组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。 3讨论 首先,在基本信息控制环节当中,必须在患者空腹状态下抽血,在标本采集之前,必须告诉患者严格按照医嘱进行服药,在进行常规检测之前,必须合理限制患者的日常饮食;在标本采集过程中,必须保证患者体位正确,必须对相应体位进行有效采集;在患者运动前后,采集到的标本会发生变化,因此在标本采集之前,必须让患者保持静止状态;最后还要注意及时进行标本送达,只有这样才能降低外界因素影响,提高检测结果准确性[3]。然后,在仪器和试剂质量控制当中,由于医学检验所用到的仪器和试剂比较多,因此,必须保证仪器和设备质量合格,还要科学合理使用医学试剂,严格控制试剂用量,选择科学合理的试剂使用方法,提高仪器、设备和试剂使用合理性。其次,在制度管理当中,相关人员必须加强检验工作监督,保证各环节工作有效落实,在管理过程中要保持公平公正的态度,赏罚分明,还要及时发现检验过程中的不规范问题,及时提出解决方法,定时进行检验人员培训教育,使得检验人员熟练掌握医学检验相关知识,提高检验操作技能,最终提高检验质量[4]。最后,还要加强对检验报告的质量控制,要保证检验报告内容全面性,要保证检验报告完整性,确保患者得到及时诊断和治疗。要利用计算机信息系统对患者的检验信息进行有效查询,了解检验相关参考值,更好的验证检验结果的正确性[5]。随着医学检验体系的不断完善和医疗技术的不断发展,医学检验会逐渐向自动化控制管理的方向发展,会大大提高检验结果的准确性,会最终建立健全临床医学检验质量控制机制,及时实现临床资料反馈,让患者得到及时有效治疗,提高患者治愈率。总之,临床医学检验准确性与医疗安全是息息相关的,必须加大检验环节的质量控制力度,为患者临床治疗及时提供有效信息和资料,提高医院整体诊治水平。 作者:李廷廷 单位:重庆市涪陵区妇幼保健院 临床医学检验论文:质量控制检验临床医学论文 1临床医学检验过程中存在的若干问题 1.1医院管理制度方面因素。医院对临床医学检验的管理规章制度不完善、质量控制力度不够、核对制度不严格、责任落实不到位、检验数据和文件管理模式落后与制度不佳等因素均可以使得临床医学检验的结果出现偏差;临床医学检验技术难度高、专业性强而且工作强度大,医院缺乏相应缓解压力、奖励优秀的措施也是影响其质量的重要影响因素。 1.2实验室方面因素。实验室医学检验的医疗器械老化破损或是更新不及时导致其精确度和可靠度严重下降从而影响了检验的质量;实验室的检测环境不达标或是不符合标准实验室的要求和规范导致检验结果与实际情况出现偏差;实验室试剂未按要求保存或过期变质也是重要影响因素。 1.3检验人员因素。从事临床医学检验工作的人员在工作中未严格执行检验操作规程而操作、由于不了解注意事项而对医疗仪器器材的使用方法不正确、对检测过程的记录不完整或记录错误、与临床医师沟通不畅等;检验人员对检验知识缺乏深入地理解以及自身的安全意识不强,容易出现操作失误或是混淆检测项目等问题;由于检验工作强度和责任很大,导致检验人员由于压力过大或是过度焦虑紧张而工作失误率上升。 1.4患者方面因素。患者及其家属受教育程度低或是对医生不信任而导致其在就医过程中不配合以及不按嘱咐的要求保存和送检样品,从而导致检验结果失真;同时患者的年龄、性别、遗传因素、疾病状况以及个体差异等因素都会影响检验结果。可见,和谐的医患关系同样也是临床医学检验过程质量的重要保证。 2应对问题的质量控制措施与对策 针对临床医学检验过程中存在的可能影响检验结果真实性和可靠性的若干问题,笔者分别从临床医学检验前、中、后三个方面对临床医学检验的质量控制的措施办法进行了总结和归纳。 2.1临床医学检验前:首先,最重要的是医院相关部门要完善临床医学检验质量控制管理的规章制度,例如:医院要严格落实检验实验室的清洁卫生和仪器试剂的保存和更新制度、对检验人员加强检验知识的培训和教育,并增加相应的缓解压力、惩罚错误、奖励优秀的措施制度等。其次,在进行临床检验前要对患者进行良好的沟通,完整的收集患者的基本资料情况如性别、年龄、病情及禁忌症等,并详细耐心地告知患者检验采样前的注意事项。 2.2临床医学检验中:在临床医学检验的过程中,检验人员是想要详细的了解并熟知检验的注意事项和医疗仪器器材的使用方法,并严格执行检验操作规程而进行操作。同时还要定时地对医疗试剂和器械进行相应的保养护理或是更新措施,以保证临床医学检验过程的有效进行。此外,在检验采样的过程中,检验人员一定要保证患者的正确采样体位,如果患者需要空腹一定要空腹采样。 2.3临床医学检验后:在临床医学检验完成后,要对检验结果进行核实和审查,建立数据库,并将患者的基本情况和检测结果的信息输入数据库,同时检验单及报告均应备份存档,确保信息的完整性并健全文件管理系统。此外,还要制定具体的临床医学检验的操作手册,建立起统一的实验室规章制度,将其制度化和规范化。而且检验人员和临床各个科室的医师和护士要加强交流,并不断地加强自己的临床知识和检验知识,从而提升自己的能力和检验工作的效能。 3小结 临床医学检验的质量控制在临床工作中日益发挥着极其重要的作用,质量控制的好坏直接影响了临床诊断和治疗工作,并间接地影响了患者的身体状况和疾病的经济负担。综上所述,在临床工作中一定要高度重视质量控制的重要性,并且在临床医学检验前、中、后对其进行严格的质量控制,从而确保临床检验结果的真实性和可靠性。 作者:肖进单位:凉山州中西医结合医院检验科 临床医学检验论文:临床医学检验血液标本质量的影响因素 随着整体医疗水平的不断提高,实验室检查在临床工作中的作用日益突出,准确、及时的实验室检查结果对尽早的诊断和鉴别诊断有重大帮助。但不可否认的是,临床工作中有时可见血液样品不合格的情况,造成化验结果的不准确,影响了疾病的诊治工作,甚至有可能使患者错过最佳的治疗和抢救时机。要取得准确、可靠的检验结果,就必须保证标本的高质量。现结合本院出现的不合格标本分析其影响因素及控制对策,报告如下: 1资料与方法 11一般资料选择我院2010年1月至2012年12月期间所有血液标本中的不合格标本125例作为分析对象。其中:男性58例,女性67例;血清标本52例,血浆标本41例,全血标本32例。 12方法每天有专门的人员对全院所有标本进行检查,发现问题标本详细登记,记录问题标本的具体表现,并进行调查、核实,明确造成标本不合格的原因,通知相关科室进行改进,并重新采集血液标本。 2结果 全院血液标本中,不合格标本仅仅占很小的一部分,造成标本不合格的原因主要有:溶血23例(184%)、凝血21例(168%)、标本量不够17例(143%)、抗凝不全15例(122%)、取血试管不当14例(114%)、患者准备不足13例(136%)送检不及时9(72%)、输液同侧采血8例(64%)、其他5例(40%),见表1。 3讨论 临床上,各种体液尤其是血液标本的分析结果为医师诊断和鉴别诊断提供非常重要的依据[1],如果血液标本不合格必然导致检验结果的不准确而影响医生对病情的判断,造成很大的医疗安全隐患。现将常见的不合格血液样本表现、原因及控制对策进行分析: 31不合格血液样本常见表现、原因①溶血[2]:是指标本在采集、运送或保存的过程中,各种原因导致血红细胞破裂[3],大量的胞内物质释放入血浆和血清,造成化验结果的不准确。体外溶血[4]的常见原因有:静脉穿刺采血处的消毒液未干、采血针头过细或采血时有气泡进入;止血带捆扎过紧、抽血不顺畅或采血时负压过大,采出的血液撞击试管壁造成溶血;混匀血液标本时震荡试管用力过猛,采血后真空采血管内的负压仍过大等。②凝血[5]:临床上有些检验项目是要求对血液标本进行抗凝处理的,因血液本身含有多种凝血因子,如果不能及时的将血液标本与抗凝剂混匀,血液标本在凝血因子[6]的作用下就会造成血液凝集。常见原因:采血不顺利,采血时间太长,采血的过程中标本已经开始凝集;摇匀不充分;抗凝剂[7]相对不足:血液标本过量;抗凝剂浓度[8]不合适。③标本量不够:采血时血量不足可能导致需要化验的项目无法完成;有的试管中本身含有稀释液,如果采血量不足,势必造成检验数据的不准确。④取血试管不当:不同的化验项目采取的血液标本时不同的,有的需要全血,有的要分离血浆或者血清,不同的标本要求有不同的试管,采血时管选取不当会造成标本的破坏,化验结果的错误等。⑤患者准备不足:患者准备不足是导致血液标本不合格的重要原因,也往往容易被忽视。一般来讲,采血前需禁食12小时;采血前摄入高脂肪食物、茶、咖啡、酒等会对血生化指标造成影响。⑥送检不及时:在体外的血液细胞往往不稳定,容易出现破坏和损伤,其化学成分氧化、变性、分解。据有关文献报道,采集后超过2小时送检的血液标本[9],与采血后立即送检的标本相比较,其化验结果又统计学差异,影响较大的有:血常规、血钾、血氨、心肌酶等。⑦输液同侧采血:正在输液的患者或刚刚输完液体的患者,采血时要注意不能在输液侧取标本,因为这样可能将所输液体及液体中的成分掺杂到标本中,影响检验结果。 32不合格血液样本的控制对策①加强采血人员的培训、教育:定期开展专题讲座和职业道德讲座,加强各科室人员的责任心,提高安全意识;采血人员应掌握所查检验项目的目的、临床意义、所需标本、采集要求、告知患者做好准备、采集所需试管及采集注意事项等。②医护人员指导患者做好采血前准备:明确禁食时间为12小时[10],以免因饮食因素造成检验误差;采血前患者适当休息;避免采血前和采血时患者的紧张、恐惧情绪;③严格按照操作规范采集血液标本:根据检验项目将所需的物品准备好,包括合适的试管、注明患者基本资料的标签等。采血时严格遵守无菌操作,嘱患者取合适体位,捆扎止血带要松紧适中,时间不可过长,一般不超过1分钟,在合适的部位和血管处穿刺,力求做到一针见血、引流通畅,注意避免于输液同侧取血。操作细节有:消毒剂完全干燥后方可进行穿刺;抽吸时不可太过用力;抗凝标本要轻柔颠倒几次让标本与抗凝剂混合均匀;抽取的标本要及时送检[11],运送过程中要避免剧烈震荡,以免影响结果。④检验科对收到的标本要进行核对,发现问题要有详细的登记,并及时退回相关科室,向其说明原因,便于以后的整改。 总之,血液标本的质量保证不仅仅是技术问题,也与医院的管理、工作人员的态度等息息相关。医院职能部门对此要有足够的重视,临床科室也要提高思想认识,避免由此引起的医疗安全问题,不断地总结经验,不断地改进和提高。 临床医学检验论文:分析基层疾控中心临床医学检验管理 基层疾控中心临床医学检验现况 临床医学检验与疾控中心其他类别的检验工作不同。理化、微生物检验所面对的检验样品为食品、水质、化妆品等产品,所进行的检验为依照国家标准方法进行的产品检验。职业危害因素监测所面对的是矿山、工厂、企业的厂房、机械等,所进行的检验为依靠仪器采集、监测操作现场的职业危害因素。而临床医学检验所面对的检验对象均为人 - 从业人员、病人及健康人群,所进行的检验为与身体健康息息相关的生化、免疫、细菌、病原等检验,故而,疾控中心对所进行的临床医学检验更应谨慎。 1.1 因过去临床医学检验在疾控中心承担的检验工作中所占份额较小,故而检验人员相对较少。近几年由于卫生事业改革的开展,疾控中心的工作重心转向防病工作,临床检验专业的毕业生慢慢开始进入疾控系统工作,检验、管理水平均有待提高。 1.2 已经在疾控系统进行了很多年的国家实验室认可、计量认证工作,仅包含了中心的微生物、理化检验,按照计划定期参加能力验证考核工作。传染病病原学检验、性病、艾滋病、结核病检验每年参加卫生部的盲样考核,麻疹、风疹病毒免疫学检验每年参加省级的考试、考核工作,其余的临床医学检验现均未纳入认证考核工作。 1.3由于基层疾控中心的临床医学检验不像医院那样,检验项目全而广,仅进行与公共卫生、传染病防治、计划免疫工作相关的医学检验。成本核算、检验项目的局限性等使得大多数疾控中心未如医院般大量购置现代化的全自动血液分析、生化分析、血气分析、免疫分析等大型仪器设备,仅有卫生部配发专用仪器、半自动老式仪器,或借助试剂盒进行手工检测,远远跟不上时代的要求。 1.4质量管理未全面规范开展,参加卫生部、上级主管部门考核项目时能按考核要求进行质控,而未参加考核的检验项目基本上仅按成品试剂盒要求进行盒内阴、阳性对照试验,无外部质控对照,无相应的质量控制规范文件、方法等。 2 基层疾控中心临床检验管理模式探索 现今的医疗环境要求实验室的工作应具有有效性、准确性、时效性、经济型和安全性,而实验室的检验项目、检验技术、分析仪器、实验人员等总是处在不断的变化之中,这就对实验室管理提出了很高的要求。 2.1建立临床医学检验实验室质量保证体系,制定实验室管理文件,定期审核和修订以保证质量体系的正常运转和不断完善。 2.1.1依据 ISO15189: 2003《医学实验室—质量和能力的专用要求》国际标准,对临床医学检验实验室进行科学的质量管理,完善临床医学检验实验室质量体系文件,积极准备参加 ISO15189 实验室认可。 2.1.2结合基层疾控中心的工作实际,尽可能的将ISO15189 实验室认可纳入现在疾控系统广泛开展的国家实验室认可、计量认证之中,以节约有限的人力、物力,减少浪费。 2.2积极参加临床实验室室间质量评价活动,同时完善实验室室内质控,从管理和技术两方面对实验室从分析前、分析中到分析后的全面质量控制。 2.3在人体健康的评估中,临床实验室是不可缺少的部门。如高血脂、高血糖、HBsAg 携带者等往往可早期发现。 2.4在公共卫生突发事件,特别是一些传染病流行时的诊断工作也离不开临床实验室的检验。2003 年 SARS暴发流行时的诊治工作就是很好的例子。 2.4.1基层疾控中心的临检实验室在传染病预防控制工作中,扮演着不可或缺的角色。流感、手足口病、麻疹、风疹、病毒性肝炎等传染病现在依然是危害人民群众健康的危险因素,因而临检实验室工作在疾控系统应得到充分关注。 2.4.2人群计划免疫疫苗接种后对传染病的防治情况如何,接种效果评价是近年来亟待开展的一项工作,疾控中心的临检实验室应尽快开展疫苗接种后产生的抗体水平滴度检测工作。 2.5资源是实现实验室工作目标的基础,没有资源作为保证,任何形式的组织目标都会成为空中楼阁。如实验室的检验周转时间工作目标非常明确,但如果没有足够的技术人员,没有自动化的仪器、设备,就不可能满足医师尽快返回报告的要求; 如果没有既了解实验技术,又熟知临床、预防医学的检验技师,就不可能达到对预防、治疗提供咨询服务的检验工作目标。没有相应的仪器设备,就无法开展相关的检测项目; 没有人、财、物等资源保证,实验室就失去了实现其工作目标的基础。 2.6实验室生物安全,是近几年被频繁提到的一个问题。我们不会忘记 2004 年实验室 SARS 感染事件的深刻历史教训。临床医学检验实验室工作人员在进行标本接种、涂片、染色、镜检、培养、鉴定、生化、药敏、血清分型等不同试验操作时都会暴露于各种病原微生物及危害因子中,而且无法判断标本中所带的致病微生物种类,所以更应牢固树立实验室安全责任意识,逐渐在日常工作中形成实验室安全氛围。 3 结语 通过本文对基层疾控中心临床医学检验管理的深刻探讨,可以清楚的看到基层疾控中心的工作对临床医学检验的贡献,而如何管理好基层疾控中心临床医学检验的工作是不容小觑的。希望本文提出的一些建议能够对以后医学的发展有更大的促进作用。 临床医学检验论文:药物对临床医学检验结果的影响分析 引 言:现代临床医学研究的不断深入使得医疗机构对临床检验中药物干扰问题加深了认识。由于药物本身及其代谢产物引起的人体多方面变化使得检验结果受到影响。由于采集标本受药物影响而发生变化造成了检验过程中出现假阳性、假异常值、检验值偏高或偏低等情况。从而使得检验结果缺乏足够的准确性。而现代医学检验与诊断中由于缺乏对药物干扰问题的研究与应用,使得检验结果直接影响了医生对患者病情的诊断与治疗,造成误诊、漏诊等情况的发生,严重者将危及患者生命。针对这样的情况,加快药物对临床医学检验结果影响的研究与分析已经成为现代医学领域中的重要课题。 1 药物对临床检验的干扰分类 药物对临床检验的影响主要分为对检验方法的干扰和对检验标本(人体代谢)的影响两类。由于药物的使用使得人体代谢受到影响,从而改变了标本的原有条件,使得在检验过程中影响了检验结果的准确性。而药物代谢不完全,造成标本中残留药物也会对检验试剂产生影响,影响检验结果。了解药物对临床检验的干扰分类对科学分析药物对临床检验结果的影响有着重要的意义。 2 药物对临床医学检验结果的影响分析 2.1 生理病理过程的影响:当病患服用镇痛消炎药物后其血、尿中所含的淀粉酶会大幅提升;当病患服用量稍大的维生素C其尿中所含“葡萄糖、胆红素、隐血、亚硝酸盐”则会呈现假阳性;当病患服用维生素A、D、蛋白同化激素其胆固醇检验值则会偏高,当病患服用甲状腺素卡那霉素其胆固醇检验值则会偏低。 2.2 特定组织的亲合影响:当病患服用一些药物后,药物对病患体内特定的组织具有特殊亲合力而导致其组织受到损害。当病患服用抗凝药肝素药物后因其能够有效促使病患体内组织脂蛋白酶的释放而导致血液甘油三酯验值偏低;当病患服用青霉素与红霉素弱酸性药物后因其会竞争尿酸分泌部位而导致血液尿酸浓度验值偏高。 (1)抗菌药物:一些抗菌药物等抗生素能增加血液中尿酸浓度;比如服碘胺药后,尿胆原检查出现混浊,影响结果的判断。用磺基水杨酸法测尿蛋白时,头孢类、丁胺卡那霉素、磺胺类药物、左氧氟沙星可使尿蛋白呈假阳性。一些药物如氯霉索,可抑制骨髓细胞的有丝分裂,而使白细胞减少,退热的药物如瑞芝清,能使白细胞数严重降低。 (2) 镇痛消炎药物:镇痛消炎药物可导致淀粉检验产生变化,比如吗啡、可待因、杜冷丁、平痛新和消炎痛等药物,能使总胆管开口处的奥狄括约肌痉挛,而导致血、尿中的淀粉酶会明显升高,在用药后3-4h影响最大,24h后消失。 (3) 激素类药物:激素类药物可导致血脂、血糖代谢障碍,引起血小板和红细胞数量减少。水、钠潴留和低血钾症及血钙、血磷偏低,且血糖明显增高,临床上常误诊为糖尿病。 (4)利尿剂药物:利尿剂可导致低血 、低血容量、低氯,长期使用后可出现氮质血症和高尿酸血症;抗癌药对造血系统有抑制和毒害作用;抗癫痫药和抗结核药损害肝功能;抗糖尿病药使用后会出现低血糖,肝损害后出现黄疽、谷草、谷丙转氨酶等增高。 (5)抗糖尿病药物:胰岛素使用后会出现低血糖症,这已为大家所熟知。其他抗糖尿病药可损害肝功能,使丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶升高,出现黄疸,血细胞减少等。 (6)抗癫痫药物:如苯妥英[:请记住我站域名/]钠因抑制叶酸的吸收,常见巨细胞性贫血。因轻度抑制骨髓,故使血细胞(尤其是白细胞和血小板)减少,偶有再生障碍性贫血的报道。卡马西平可致粒细胞、血小板减少,长期应用损害肝功能,导致胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高。 2.3 干扰检验程序与方法:药物对检验程序与方法的干扰可分为两大类。 (1)药物产生的药理学效应:比如半胱氨酸可干扰硝基盐试验,导致血中酮体的假阳性。酚酞可干扰酚磺酞排泄试验,使尿液变成品红,同时使酚磺酞排泄变快。吡嗉酰胺可与硝基氰化物作用使尿变为红棕色而影响尿酮测定。青霉素类可使红细胞非特异性结合IgG和白蛋白。 (2)药物或其代谢物对检测方法直接产生干扰:服苯琥珀后尿呈桔红色;服氨苯蝶呤后使尿呈蓝绿色,如维生素可使尿液变成黄色。口服酚酞药物后,只有很少一部分被吸收,且主要由尿排出,如果尿液呈碱性时,尿液变红色。呋喃妥因可使尿液呈棕色。呋喃唑酮可使尿液呈橙棕色。利福平口服后在肝脏分解成乙酚基代谢物,呈橙红色,可使尿液以及粪便、痰液、泪液、汗液呈橙红色。 3 防范药物干扰临床检验结果的措施 3.1发现与临床症状不相符合的可疑结果,根据病人的用药情况,共同分析有无药物影响的可能性,尽力将干扰降到最低程度,为临床诊疗提供更为可靠的依据。药物对临床医学检验结果的影响最多方面的,往往导致实验结果与临床症状严重不符。为减少药物对检验结果的分析干扰,检验工作者应该熟悉可做检验项目详细的操作程序,对有药物干扰的实验方法,应该用特异性好的方法或作实验方法的改进。 3.2组织开展应急检验工作。药品在临床使用过程中出现异常反应,紧急从技术上找出内在原因,或者确定用药质量,是药检机构经常面临的检验任务。一方面加强应急检验的组织管理,加强对应急管理工作的组织领导,及时有效地处置好突发事件。另一方面应加强应急演练,为应急药品检验开通紧急绿色通道,全力以赴做好应急药品技术监督的保障工作。 3.3抓实验室能力建设,提高检测能力。进一步建立和完善各项管理制度,确保检验检测工作质量;要开展技术比武等多种形式能力实验,营造良好学习氛围,提高检验人员分析问题和解决问题的能力;要加大实验室建设,加大设备投入,尽快提高检验能力和水平,适应药品检验工作的需要。 3.4药品检验工作与信息查询相结合,充分利用全国各地公布的假劣药品信息资源,对药品质量不稳定、质量公告频次较多的企业和品种进行跟踪检验;药品检验工作与快检技术相结合,充分发挥快检技术的初筛作用,对发现质量可疑随即检验;药品检验工作与临床用药相结合,确定重点单位、重点品种,做到检验工作有的放矢。 4 结束语 总之,药物对临床医学检验结果的影响极易发生诊断与治疗的延误、危及了患者生命安全。为排除药物对检验结果的干扰,有效提升检验结果的准确性,相关人员要忠实履行职责,密切配合,通过药学专业知识保障检验结果,真正反映病患病理的变化,从而真正为临床诊断治疗提供有效保障。 临床医学检验论文:临床医学检验专业实习带教的方法及体会 临床检验是一门介于基础医学和临床医学之间的不完全独立的技术学科,具有实践性强、临床知识涉及面广的专业特点。临床医学检验专业的实习阶段是巩固理论知识和掌握基本操作技能的重要环节,是专业学习的重要组成部分。在此阶段医学生能够把所学的理论知识与临床紧密相结合,使理论知识直接应用于临床,专业知识得到了有效的巩固与提高。近年来,随着检验医学的飞速发展和患者法律意识的提高,对检验医学的要求也越来越高,对实习学生也提出更高的要求。临床实习是引导学生理论联系临床实践的重要环节,其目的是使学生在实际工作中增强操作技能,培养合理运用理论知识分析问题,独立解决问题的能力,提高综合素质[1] 。现将本科室几年来带教实习生的经验及体会总结如下。 1强化生物安全防护教育 学生刚刚跨进医院,充满了好奇和兴奋,所以必须让他们充分了解检验科各实验室的简单概况,增强生物安全防护教育,注意防止实验室感染,正确处理医疗垃圾及医疗废物。检验科接触的多为临床患者的标本,可能含有高浓度的致病物质或病原微生物,若不注意洗手等消毒措施,很容易造成实验室污染和自身感染,但这些恰恰是刚进入医院实习的学生最容易忽略的地方。通过岗前教育,强调劳动纪律,明确实验室的各项规章制度,防止实习过程中医院内感染恶性事故的发生。 2制订完善的实习带教计划 根据检验科各专业小组(临床检验组、临床化学组、免疫组、微生物组和血库)的特点,制订学习时间及实习方案。实习生不准随意调科室或减少、延长某个专业的实习时间,严格执行排班安排。各专业组拟定规范的实习带教流程,以课程及实纲为标准,充分考虑检验医学的发展现状及需要掌握的检验医学进展等内容,如临床化学专业组的一般实习流程为:介绍临床化学的检测项目及结果的临床意义、标本的接收及处理、实验室的生物安全教育、生化分析仪的检测原理和操作要领、室内质量控制原则、检验过程的分析、检测结果的审核、检验结果报告的打印等。 3注重理论与实践密切结合 基本技能的培养是引导实习生步入成熟的基础[2] 。实习生来院之前仅仅学到基本理论知识和实验操作,动手机会相对很少,只有通过临床实习,不断实践才能掌握相应技能。现在医学检验已发展到了自动化仪器检测取代手工操作的时代,随着自动化分析仪的普及,手工操作机会减少,但这仍是检验工作人员必须掌握的基本技术。目前,各种体液常规的形态学检验,仍然是人工操作和显微镜检查。例如血液分析大多用五分类血细胞分析仪,仪器对幼稚细胞、异形淋巴细胞、嗜酸性、嗜碱性细胞等辨认能力十分有限,并不能完全替代镜下分类。针对这些情况,要让实习生在带教教师的指导下练习基本的实验操作技能,培养实习生的动手能力。我们在强化手工操作的同时,同样重视实习生的仪器操作培训。在检测过程中出现结果异常时,启发学生思考问题的能力,分析出现异常结果的原因,寻找解决问题的办法。通过手工方法和仪器操作学习的有机结合,加强与临床科室的沟通学习,使学生得到更全面的培养和锻炼,逐步提高学生的理论知识水平和实际工作能力[3] 。 4建立全面质量控制意识 实验室质量管理包括室内质量控制和室间质量评价。室内质量控制是实验室质量保证体系中的重要组成部分,其目的是为了保证样本测定结果的准确性和稳定性。检验医学的全程质量控制包括分析前、分析中、分析后三部分。分析前的质量控制包括临床医生正确选择检验项目、患者准备、标本准备、运送及保存;分析后的质量控制包括对测定出的检验结果的合理临床解释及应用;分析中的质量控制包括检验项目的精确度、准确度,即仪器、试剂、方法的科学性和先进性及检验人员的素质。分析中的质量控制更是临床实验室质量保证的优秀[4] 。质量是检验工作的关键,质量控制的任何环节出现差错,均会影响结果的准确性,关系到患者的生命安全。应随时对实习生强调质量控制的意义,树立质量管理意识,参与质量控制工作,重视质量控制的必要性和重要性。例如分析判断标本本身对结果的影响,如脂血、溶血、黄疸标本,在抽取标本时受到的稀释和污染对结果的影响等,通过多种形式指导实习生进行质量控制的操作。 5培养学生的科研兴趣 培养学生的临床综合能力、创新意识和思维能力是新时期教育的重点之一。临床实习期间是培养实习学生的科研兴趣,开拓科研能力的最佳时期[5] 。学生进入检验科实习期间,根据自己的兴趣,选择科研方向,向科室年资高、工作经验丰富、技术资格高的老师请教,辅导完成毕业论文。在探索中激发学生的想象力、创造力,促进学生的自主性、能动 性,培养学生严谨求实的科学态度和实事求是的工作作风。 6注重职业道德教育 要成为一个合格的医务工作者,要有献身医学事业、全心全意为病人服务的思想,没有这一思想做基础,医术再高也是空谈。所以,一定要加强职业道德教育,特别是对那些没有工作经历的学生来说这一点更为重要,这将对他们的一生的发展产[:请记住我站域名/]生深远的影响。强调组织纪律、遵守规章制度、着重培养实习学生不怕苦、不怕累的思想和一丝不苟、严谨敬业的工作作风。 医学检验教学重在实践,临床实习是学生走向工作岗位前最重要的教学环节,作为实习医院,对临床实习这一关键阶段加以重视,为适应检验医学的发展趋势,作为临床带教老师应根据学科特点和教学实际不断探索带教方法,适应现代检验医学的要求,培养高素质的医学检验人才。 临床医学检验论文:检验医学与临床医学紧密结合的重要性和必要性 【关键词】 临床医学 随着基础医学、临床医学、生物工程学、电子学等学科的发展及新的检验技术和自动化仪器的应用,使检验医学得到迅速发展。检验医学 [1] (Laboratory Medicine)是现代实验室科学技术与临床在高层次上的结合,是一门多学科交叉,相互渗透的新兴学科。目前正朝着高理论、高科技、高水平方向发展。由于检验科开展项目的增多,新技术的应用及方法学上的革命性变革,使检验质量和水平显著提高,使越来越多的临床医生依靠检验信息综合分析,进行诊断、治疗和预后判断,故实验室的工作在临床诊疗工作中发挥着重要作用。检验科的主要任务是为临床科提供高质量(准确、可靠、及时)检验报告,检验质量的高低直接影响临床科室的工作,一个准确的结果,有利于医生对病人的诊疗,而一个不准确或错误的结果会给病人带来不可想象的损失,甚至危害生命安全。检验科除了加强科室管理,执行实验室认证后的规定,开展全程质控以外,还要收集临床科室的反馈意见,学习临床知识才能提高自身的业务素质。而临床科室也需要检验科对结果解释及进一步了解检验项目的临床意义,在众多相同意义项目中如何精选更有价值的项目。因此双方的紧密结合、沟通、对话,十分必要。是使整体医学诊疗水平提高的重要因素。 1 实施现代化管理 近20年来检验医学有非常迅速的发展,特别是近些年来,各级医院检验科,在仪器设备的引进和更新上发展很快,即便是基层小医疗单位都有了半自动仪器(生化、血球、尿仪等)。一些较大医院(Ⅱ、Ⅲ级)检验科全自动仪器设备已赶上或超过了先进国家的设备。其次是检验方法学和试剂的更新,新技术的应用与普及,使检验质量有很大提高。近几年来在检验人才的结构和人员素质上也有极大变化,一些本科毕业生、硕士、博士也充实到实验室,加上计算机的广泛应用,不仅在实验室内联网,甚至全院各科室都网络化,检验信息可以很快地传给临床科,因此作为检验科管理者要及时意识到这种现状和发展。对实验室实行规范化,科学化管理,建立一个全面的质量管理体系,进行实验室认证,是保证检验质量的优秀,实验室认证在国际上已实施多年,实践证明,其在规范实验室管理,保障实验结果质量,提高人员素质等起到了非常积极的作用。参照国际标准化组织,针对医学实验室起草的ISO/FDIS15189(医学实验室的质理管理),美国CLIA88 [1] (Clinical Laboratory Improvement Amendment88,美国实验室管理法律文件)为认可依据。CLIA88内容十分丰富,有493个章节 [2] ,结合自己科室工作的特点,建立质量控制规定,包括质控措施、检验方法、器材、仪器、试剂、质控物和标准品、供应品、操作手册;标准和校准验证;室内质控;纠正措施;质控记录等。其中每一项内容都对其实施的各环节写出详细的书面资料,而且要认真执行,并作好记录。此外文件还规定实验室必须至少参加两年室间质评,且PT(能力对比检验)计划必须成功,通过验收后才能申报实验室认证。国务院卫生行政部门根据国务院《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条理》规定了“临床实验室管理办法”即将颁布共六章二十七条,说明对实验室已纳入法制化管理。其中有些规定,与国际性文件(CLIA88,ISO文件)要求相同,执行此办法并在此基础上逐步实现认可,将有利于国际接轨,这是保证检验质量的有利措施。 2 与临床医学结合是检验科的需要 检验医学与临床医学的关系密不可分,临床实验室工作的优秀是检验质量问题,为此检验科负责人应主动与临床科室交流、沟通、对话、协作。(1)ISO15189文件的优秀是医学实验室全面质量管理体系,强调医学检验的分析前、中、后全过程的管理。在分析后质控中,要求检验人员对所测结果进行合理解释,并收集临床科室(或病人)的反馈意见、接受合理建议、要求、改进检验科工作,或开展新业务, 满足临床需求。在交流、对话中,检验科人员还可以宣传、讲解、新技术新项目的临床意义,合理及如何有效地利用它帮助临床医生对疾病进行诊断。如厌氧菌培养,虽然不是新项目,但很多医院,甚至较大医院临床科对其使用并不够多,其中有对该项目认识理解问题,也有取材等问题。一但医生发现送检的脓液培养,回报结果未生长细菌时,医生则认为检验科技术欠佳。实际上很可能是厌氧菌感染而医生未申请做厌氧培养所致;(2)在医院的全面质量管理方案中检验科负责人参加临床会诊,病例讨论等,有利于双方沟通和提高。而检验医师更应主动走出去,到临床科查看病人或病例,对检验过程中的可疑结果,进行调查核实。笔者也有此体验,在一次血糖检测中,发现病人血糖特别高,复验后仍如此,经电话联系医生否认患者有糖尿病,故笔者亲自去病房访问病人,结果,发现病人正在输葡萄糖。护士证实是从病人三通管中取血送检的,当然高血糖不难理解。反之,若检验人员只管做,而不与临床对话,不调查,将会造成双方误解。类似以上现象则时有发生;(3)检验科主动参与协作:由检验医学的地位与作用,说明检验医学的任务绝不仅是被动地提供数据或结果。过去很长时期,检验科被定位于“辅助科室”。即检验科只能向临床医生提供所需求的检验结果,一旦检验科提供了未受指定的检验结果,就被认为“越位”,这种片面、消极的,落后于时代的偏见应予纠正。以前,笔者曾遇到一例发热、轻微腹泻的病人,做血钾、钠、氯测定,当时发现血清的颜色较正常人血清黄色略深,立即主动增测黄疸指数为22U,胆红素为37.6μmol/L,ALT380U/L(赖氏法),随即通知临床医生,后来诊断为肝炎而转院。因为一般隐性黄疸不易被医生发现,若肝炎症状不明显时,很容易延误诊断。类似事例并非少见,应该说检验工作者这种“参与意识”,即重要,又应受到重视和提倡;(4)学习临床知识加强临床意识:检验医学的特定地位决定了它们必须与临床保持双向联系。检验科除了加强自身建设,还必须加强临床意识。实验室的工作应能为临床科室提供被测项目的临床资料,比如:根据患者病情和实验结果,应能为临床提供如何选择实验,进行疾病的确诊和疗效观察的信息,如何对检验结果进行解释,帮助临床医生正确分析、合理使用检验报告,这就要求检验人员有一定的临床知识和临床实践经验。但是由于历史的原因,检验科组成多以从事技术人员为主,而欠缺临床知识,在一定程度上阻碍了与临床的沟通。故检验科应改变现有的知识结构和人才结构,引进医疗系毕业生,或选调临床医生到检验科工作,设置检验医师岗位,有助于加强临床意识,才能更好的使实验室工作与临床诊疗工作紧密结合,提高检验医学的整体素质。 3 临床医生对检验项目深层次的理解及横向知识略显不足 临床医生主要精通自己的专业知识,有时对检验项目深层次的理解及横向知识略显不足,往往是把有相同临床意义的项目都做检测。比如:欲诊断早期肝纤维化,只检测透明质酸(HA),Ⅲ型前胶原(PCⅢ)和层粘连蛋白(LN)或Ⅳ型胶原即可。而不应该把二、三十种 [3] 诊断肝纤维化的标志物都或大部分进行检测,这样会造成时间、人、财、物的浪费。因此临床医生应加强对检验医学的学习和认识,随时加强沟通,才能互相促进,共同提高。刚刚毕业的医学生,他们对现有检验项目的临床意义认识、理解不够深,只停留在教科书上,它的内容往往滞后于临床医学和检验医学的发展,很多新技术、新项目、更新很快,而对检验项目的方法学(准确度、精敏度、敏感性、特异性等)了解不够。故更有必要加强对检验医学的学习,或直接向检验人员请教,或去检验科进行若干周的见习。请检验科负责人,特别是请检验医师到临床科定期做专题讲课,特别要着重讲新开展检验项目的临床应用、方法原理和临床意义、影响因素、生物学变异、药物影响、参考区间等知识,使临床医生做到胸中有数。 4 取得医护人员及接触病人标本的有关人员的支持 检验结果的质量除了检验科应采取的必要保证措施外,还与医护等人员有直接关系:比如:病人的准备、标本的采集、传送(院内院外)等。都是分析前质控内容,这些环节处理不当,就会使标本在未送到实验室之前,就发生了变异而影响检测结果的准确度,如,在做血糖、血脂、肌酐清除率测定时,对病人饮食应有所限制,医生应向病人提出要求。标本采集时病人体位的变化,将直接影响检测结果。有报道证明 [4] 病人在卧位30min与直立后30min取血测胆固醇 可升高9.6%,甘油三酯增加11.3%。其它项目(HDL-C、白蛋白等),也因体位不同而所测结果不同,同一病人在门诊常取坐位采血,而病房早晨又常取卧位采血,故两次的结果一定会出现差异。运动前后所采标本之间也有所差异。转送标本不及时也影响检测结果。夏季气温高,病房病人尿液标本若不及时送检会使尿液腐败。在病房医生下医嘱后,护士往往先忙于自己的主要工作(配药、输液等),而后采血送检,造成分析前标本的变异。 总之,检验医学与临床医学必须紧密结合,互相渗透、沟通,相互学习,才能使以病人为中心的共同目标真正落实,才能更完美的实现检验医学与临床医学的共同发展。 临床医学检验论文:临床医学检验质量控制措施探析 临床医学检验质量控制措施探析 随着临床医学检验技术的快速发展,对于疾病的临床诊治,医学检验结果产生着至关重要的作用;另外,临床医学检验还能够使人们加强对疾病知识的认识,而临床检验学是疾病的诊治、预后及预防保健中的一个重要手段。因此,临床医学检验中,一定要做好质量控制,保证检验的整个过程中均贯穿质量控制,确保检验结果的准确性[1]。本文由本文对我院临床医学检验进行工作进行分析,探讨提高医学检验质量的措施,现报告如下。 1 临床医学检验中存在的问题[2] 1.1 非病因素的影响 非病因素对检验结果的影响主要如下:由于医护人员没有做好告知工作,患者没有注重自己的饮食、运动、药物服用、经期变化及情绪变化等,对检验结果会产生重要影响;另外,在标本采集过程中,由于样本采集方法、数量、时间、部位及采集环境等,没有按照规定要求执行,会对检验结果产生严重影响,从而影响临床诊治。除此之外,没有及时送检样本,会导致样本失去原有特性,严重影响检验结果。 1.2 科研人员的影响 从我国大多数医院的检验科室人员配备来看,由于技术力量及相关设备较为落后,再加上检验人员没有具备充足的知识水平及熟练的操作水平,在临床检验中,往往会导致检验结果的不准确性。另外,长期没有更换检验设备及检验器皿,无法保证其质量,对于检验结果也会产生严重的影响。 2 临床医学检验前的质量控制措施[2] 2.1 检验前的措施 在临床检验开始前,要对患者的姓名、性别、年龄、取样部位及检验项目等相关事项进行详细的检查,做好记录,针对患者的实际情况,将检验前的禁忌及注意事项详细告知患者[3]。如:血液抽样前两个星期,患者要保证规律的饮食及作息习惯,并且在检验前3天避免进食高脂肪食物,24小时内避免饮用酒精饮品,另外,抽血前12小时内要保持空腹。 2.2 样品采集控制 以血液标本采集作为例子,采集时间通常为清晨,要空腹进行,但是空腹时间要低于16小时,血液采样时,使患者保持坐位或者平躺位,采样前要求患者休息5-10分钟,另外,采样时,压脉带要低于60秒,一般来说,患者的前臂肘窝正中静脉是最适宜的采样部位,但是,实际采样时要根据患者的具体情况决定采样部位。 3 临床医学检验中的质量控制措施[4] 3.1 维护检验仪器 在临床检验过程中,检验仪器的运行状态如何,对于临床医学检验结果会产生着重要影响;日常工作中,检验人员要对其进行相关的保养及日常维护,同时,还要定期检查仪器的功能性运行,保证仪器能够正常使用。一旦检验仪器出现问题,就要及时更换,避免影响检验工作。 3.2 准备检验试剂 在检验过程中,要针对检验项目的规定流程,准备好检验试剂,检验试剂的配制主要是按照其说明书上的规定进行。在临床医学检验过程中,对于试剂的挥发要密切关注,检验试剂的放置要按照操作流程进行,必须放置于冰箱中,如果检验试剂长期没有使用,在使用前,要测试试剂特性,更换不合格的检验试剂。 3.3 分析过程中的质量控制措施 ①检查检验仪器,确保仪器能够稳定工作;②保存检验结果数据,并且还要保证保存的检测数据具有法律效应;③要根据标准的操作规程进行项目检验,保证检验的时效性及规范性。 4 临床医学检验后的质量控制措施[5] 4.1 判定与审核检验结果 随着临床医学检验技术的快速发展,检验逐渐走向自动化与系统化,但是,在自动化与系统化的背后,交接工作也更多,包括:录入检验信息、采样编号、审核检验操作仪器、完成检验报告单、反馈检验结果,这一系列的工作,每项均有不同的负责人,因此,需要工作人员之间高度的配合,保证每个环节均能够顺利进行,避免影响检验结果的准确性。如果检验结果发生信息失真的情况,可以针对近期检验结果,将两者进行对比,同时结合患者的具体情况、临床资料及标本采集情况,对患者的检验结果进行分析评估,保证合理性与准确性。 4.2 建立报告签收制度 检验完成后,应该由专人将检验报告单统一送达,避免送达过程中出现错误;另外,临床检验室要针对科室的具体情况,明确规定检验报告单的保存方法及时间,便于对于检验结果进行复查。 5 结语 综上所述,临床医学检验中,一定要对整个检验过程进行质量控制,保证检验结果的准确性,针对临床检验中的问题,不断提升检验水平,推动临床医学发展。
服务质量论文:提升旅行社服务质量的内部管理论文 【论文关键词】内部服务管理旅行社服务质量体系 【论文摘要】内部服务质量是当前服务业研究的重点课题之一。文章在回顾前人研究成果的基础上,剖析了该类研究在我国旅游行业运用的不足之处,并在实地调查与统计分析的基础上,对构建旅行社服务质量体系的具体措施进行了分析。 一、文献回顾 在传统的管理中,人们习惯上注重对顾客的服务质量,但现在有很多学者意识到内部顾客的重要性,并开始着手研究企业内部服务质量问题。Stauss(1995)将内部服务定义为组织内的特定单元或员工向其他单元或员工提供的服务。Lewis和Entwistie(1990)认为员工满意是外部顾客满意的先决条件。因此,企业应该通过满足内部顾客(员工)的需求,从而达到提高满足外部顾客需求能力的目的。George(1990)支持人员应该向与顾客接触的员工开展类似于营销的活动,以帮助他们更好地服务于公司的最终顾客。如果内部服务质量较差,则最终传递给顾客的服务质量也就会被破坏。从这个角度来说,要想提高外部服务质量以及外部顾客的满意度,内部服务提供者向员工提供高质量的内部服务就变得非常迫切。Ivaneevich和MaReson(1987)认为公司内部的员工或团体必须依赖其他人的信息、设备上的支持才能互相合作。内部服务质量就是公司内个人或团体对接收支持、互补帮助等方面的服务质量,包括员工之间的态度与互相服务的方式。Heskett等(1994)定义内部服务质量是组织内员工之间的态度与相互服务的方式,由内部员工对其工作、同事以及公司的知觉来衡量其水准。MarshallBraker Finn(1998)提出内部服务质量就是组织内两个相同或不相同的个人之间,双向的交易过程。Hesketteta1.(1994)同时也提出服务利润链模型,认为内部服务质量的衡量因素包括工作环境设计、工作设计、员工选择与开发、员工奖酬与认同以及服务顾客的工具。 尽管国外学者对内部服务质量的研究已取得一些重要的成果,但是仍存在一些明显不足之处:如大多数学者重视内部服务质量的测量研究,但是对如何建立内部服务体系、如何进行内部服务质量管理的研究却很少,测量成果并没有给企业内部服务带来切实可行的质量管理方法,最终解决企业内部质量问题的可操作性较低。 本文拟以旅游行业为代表,探讨内部服务体系和内部服务质量体系的构建,提出旅行社内部服务质量的控制,并给出了构建旅行社企业内部服务质量体系的具体建议。 二、旅行社内部服务质量评价指标体系的调查与统计分析 本文综合前人研究的现状,通过对湖南省内16家旅行社237名旅客和旅行社员工进行调查,调查时间为2008年6月~1O月,得出影响旅行社内部服务质量的关键因素如表1所示。虽然与前人的研究有些许差异,但大体上看,关键指标还是集中在类似的指标范畴。 本研究的问卷设计突破传统的以服务质量感知为导向的分类,而主要以服务质量控制为主线,因此,侧重调查的是基于内部服务管理的旅行社内部服务的指标体系。开放式问卷获得内部服务质量评价指标共有48个,其中比较重要的指标有18个。为了客观获取对旅行社内部服务质量有重要影响的指标,本研究根据开放式问卷的结果,结合前人的研究结论拟定了《旅行社内部服务质量综合体系指标构建》的调查问卷,问卷设计的4个二级指标分别分布于组织制度、业务流程、文化底蕴和内部质量管理等方面,共设置了15个三级评价指标。此次问卷采用李克特的5点量表记录,调查共发放问卷237份,收回222份,有效问卷213份,有效率达89.87%。问卷调查所列出的15个三级评价指标,经过SPSS13.0软件包分析,按照均值、方差和变异系数比较来确定,最后对回收问卷的统计分析保留下来的有10个三级指标,其中,隶属于组织制度的有3个,隶属于业务流程的有3个,隶属于文化底蕴的有2个,隶属于内部质量管理的有2个,问卷所有内容的信度检验结果,其Cron—bach系数都在0.5以上,表明本研究的问卷设计在内容一致上的可信度良好,各指标、指标间层次关系和可信度如表1所示,由此可知本文所依赖的数据具有较高的可靠性。 由此可知,旅行社内部服务质量的状况主要取决于组织制度、内部服务业务流程、旅行社本身的文化底蕴及内部服务质量管理四个方面。 三、构建旅行社内部服务质量管理体系的主要措施 由以上调查的结果可知,要构建一个完善的旅行社内部服务质量管理体系,需要从不同的角度进行考虑,综合起来,主要有如下措施: (一)建立完善的内部服务质量管理的规章制度 旅行社内部服务质量的基本要素的标准化程度相对其他行业要高。而在该研究的访谈过程中了解到,很多旅行社尚未建立一整套完善的内部服务质量管理体系,仍然沿用传统的经验型管理方法,质量管理意识薄弱,手段和技术落后,管理效率低下。所以有必要建立完善的服务质量管理制度。规章制度是旅行社员工行动的具体准则,也是管理人员进行内部服务监督的依据。没有规章制度的约束,员工在向内部顾客提供服务时会表现出很强的情绪性和随意性。员工的散漫与随意会直接影响内部顾客对旅行社内部服务质量的评价。 (二)规范业务流程。提高职能部门之间协调性在实际操作中,很多旅行社的各个部门之间没有形成有效的合作,特别是前台服务部门、后台辅助部门与职能支持部门之间在服务过程中互相推诿的事情时有发生,这些都会造成内部顾客的不满,最终导致外部顾客服务价值的低下。例如,营销部门关注游客需求,要求增加经常更新旅游线路和细分服务规格,甚至常常为了招徕游客而不惜夸大宣传、盲目承诺;计调部门却抱怨采购成本过高,坚持成本领先,却经常因为采购旅游服务产品质量未能把好关而造成游客投诉。 (三)强化旅行社的内部服务意识 旅行社员工尤其是中高层管理者普遍缺乏内部服务意识。不可否认,我国旅游行业发展十分迅速而且渐趋成熟,但是由于管理者需要满足投资方对利润的需求,使他们的关注点常常仅局限于旅行社的财务指标和对外部顾客的服务上面。在工作出现问题的时候,旅行社管理者通常会想到以惩罚或更换员工的方式解决问题,没有时间或不愿从旅行社内部管理本身寻找问题。在这个问题上,旅行社的管理者应该从思想上和行动上都引起重视,真正把员工当作服务对象,尽量了解其期望,最大限度地协助、鼓励员工达到服务标准,为服务提供者创造良好的工作环境。 (四)确立培训方案,提高培训的有效性 旅行社是一类人员流动性极大的企业,企业间、行业问的人员流动现象很突出。人员的流动性大,导致招聘、培训任务比较重。旅行社的人力资源部门经常招募新员工,而各行各业的操作规范、企业文化都有所区别,旅行社管理人员还必须对新加盟的员工进行必要的培训。但由于旅行社长期人手不足,新员工人职后经过简单、必要的培训,就要立刻顶岗丁作,培训时间往往过于短暂,直接影响了培训质量。此外,目前旅游业的培训力量欠缺、培训组织不力、培训手段相对落后,培训内容简单的停留在提高员工的工作技能及服务意识和态度上,缺乏对员工与其他部门员工协调的引导以及员工发展的培训。而这些问题都直接关系着旅行社内部的各种制度、服务标准和操作规范能否发挥作用,决定着员工能否从内心把为其他员工提供优质服务当作一项不容忽视的职责,从而最终决定着旅行社企业能否维持并提高自身的服务质量水平。 (五)优化服务流程,提高旅行社内部服务链的效率 根据旅游者享受旅行社服务过程的前、中、后的三个阶段,与旅游者密切相关联的服务部门可被划分为上游服务部门(市场部、营销部、计调部)、中游服务部门(接待部)和下游服务部门(客服部、质监部)。在内部服务流程中,下游服务部门是上游服务部门的内部顾客,他对上游服务所提供服务的质量评价反映了上游服务部门对服务质量的控制能力。由于整个服务流程的有效运转依赖于每一环节的服务提供方和服务接受方之间平滑有效的运作,只有当上游服务部门所提供的服务能够满足下游服务部门高效、迅速地完成本岗位职责,才可确保整个服务过程能够提供符合旅游者需求的服务质量。 (六)加强旅行社内部服务质量管理 内部服务质量和内部质量管理是旅行社经营的优秀问题。通过加强质量管理来提高内部服务质量,是旅行社提升内部顾客满意度,并在日益激烈的行业竞争中确立竞争优势的重要手段。许多服务性企业管理人员采用质量管理小组、全面质量管理、六西格玛、流程再造(reengineering)、IS09000族质量管理标准等措施,花费大量时间、精力和资金,加强内部服务质量管理工作。然而,在不少企业里,各个部门之间的矛盾和分歧依然存在。企业内部各个部门之间的矛盾,必然会影响产品和服务的质量,降低外部顾客的满意程度和企业的经营效率。 (七)实施标准化质量控制 要解决内部服务质量制度所受到的中国传统文化的负面影响,就必须在服务质量管理制度的实施中引入完善的服务质量标准化管理,才能有效地弥补内部服务质量管理制度的不足之处。服务质量标准化管理是对旅行社实行全方位的质量控制,而不是仅仅针对营销、接待等一线服务部门的内部服务质量控制。基于旅行社内部服务质量控制工作的复杂性,质量标准的制定应该包括操作程序、岗位问的衔接程序、部门问的工作衔接程序、监督制度等在内的全面的标准体系。一个良好的内部服务控制系统,是建立在员工自己对内部服务质量的自责和自评的基础上。企业应以合同的形式,将内部质量目标落实到每一个部门、每一个员工,使员工在对内部顾客服务过程中,保质保量,并及时修正自己的服务偏差,用自己的服务,最大地接近服务质量标准,并进行自我监督、自我调节、自我提高。内部服务质量体现在旅行社各部门各岗位上,贯穿于旅行社服务的全过程之中,因此服务规范应具体到每个岗位、每项服务上,内容要包括:服务内容、服务程序、质量标准等,使员工在每个服务过程中有章可循。 (八)完善内部服务质量监督机制 在旅行社内部,每一工作环节的质量,都要经得起下一个环节内部顾客的检验,满足下一环节的需求。下游职能部门要对上游职能部门所提供的服务进行检澍和评价,下游职能部门对于已经出现的服务次点,根据实际情况提出建议予以修补,实现内部服务过程中的事中控制,从而避免出现连环的服务失误。例如,接待部导游领取机票后核对机票资料,如发现错票(如姓名、时间等),必须马上联系该区域计调人员进行更改,把损失降到最低,然后由接待部统一把相关情况作为登记,交由计调部经理审核,如是计调操作失误而导致出错,则应按相关规定对该计调人员进行扣罚并承担相应的损失。 当然,一个优秀的、高效的服务质量体系还需要企业具有较强的执行力。所以,旅行社要提高其内部服务质量,还必须从服务的执行力方面下功夫,只有做到有良好的规定,对于明星代言广告行为,如是明知他人生产、销售假药、劣药,符合《刑法》规定,可作为共犯处理。司法解释已经初步将明星不当代言行为“人刑”,反映出立法向“严格责任”的迈进,但此一解释仅限于假药、劣药刑事案件,明星代言的刑事责任追究似仍有完善或专门立罪定刑的空间。 3.建立严格的广告预审制度。我国应当组建一个规范广告行为的官方机构,依据《广告法》的要求制定自己的预审机制,对即将的所有广告进行预审,只有预审合格并颁发播发许可证的广告才能在媒体上播出。未经审查自行播放的广告将被视为非法广告,有关广告公司和电视台会受到严厉的法律制裁。同时,为了有效规范广告行为,前述机构还应从广告用语、受众、表现形式等各方面对不同领域的产品作严格的限制。预审机构在审查广告片的过程中一旦发现问题,应当责令广告公司进行修改、处理,从而在程序和制度上保证商业广告的真实性。 目前,我国立法对个人代言行为没有相应的法律加以规范,个人代言的问题广告层出不穷。这种没有法律规范的空白状态,一定程度上纵容了个人代言广告行为的随意性和泛滥化,虚假广告以及损害消费者合法权益的现象也就猖獗了起来。《食品安全法》的规定,显然不足以规范现今广告市场上如潮的个人代言行为。从我国广告市场个人代言的实践出发,结合其他国家的相关立法经验,本着保护消费者合法权益、规范个人代言行为和广告市场秩序的立法初衷,个人代言广告,不仅要有明确而严格的义务规范,还要有完善而侧重的责任规范,从而才能保障广大消费者的合法权益,建立诚信、和谐、有序的市场经济秩序。 服务质量论文:提升药学服务质量的策略分析研究论文 【关键词】药学服务 【摘要】药学服务就是药学人员利用药学专业知识和工具,向社会公众(包括医药护人员、病人及其家属,其他关心用药的群体等)提供与药物使用相关的各类服务。药学服务的对象涉及面很广,但其服务中心是病人,是一种以病人为中心的主动服务。随着“三医(医疗,医药,医保)改革”的不断深入,国家药品监督体制的健全和完善,药学人员的职责已发生了较大的变化。对于医疗机构的药学人员,由以前的制剂生产和处方调配为主要工作,转向为病人提供包括临床应用在内的全面服务。药学服务对许多药学人员来说是一项新的课题,需要进行全面的人员培训和科学探讨,并在硬件上给予一定的配套建设。那么,如何提高医院的药学服务质量?我们可以从下面几个方面进行考虑。 一、药物方面 1.1药学人员应提供安全的治疗药物 首先要求所提供的药品是合格的、优质的,不论是在内在质量还是外在包装上。这就要求药品在采购时,严格按法律法规要求,从合法的渠道获得药品;在药品的贮存过程中应有一个适宜的放置环境,减少药品的变质;在提供给病人时,应保证药品在该次治疗的服用期间处于安全有效期内。 1.2药学人员应提供有效的治疗药物 要求药学人员对所提供的药品的适应证、作用原理、作用途径、作用特点、作用强弱、使用方法、配伍禁忌、不良反应等性能均有全面的了解。药学人员应对所提供的药品可能具有的不良反应有比较清晰的了解和掌握,特别是药品的严重不良反应更应熟知。在此基础上,药学人员应对病人详细说明药品的正确使用方法和可能引起的不良反应,特别是严重不良反应,尽量避免药品的不良反应对人体的可能损害。 1.3药学人员应提供经济的治疗药物 由于医疗、医药、医保体制改革的滞后,上涨过高的医药费用已给个人、国家和社会带来了很大的经济负担,一方面卫生资源严重不足;另一方面卫生资源严重浪费。这就要求药学人员掌握药物经济学研究的方法和步骤,有能力对所有备选治疗(包括药物治疗和非药物治疗)方案进行最小成本—成本—效益、成本、效果,成本效用等方面的综合分析,向病人提供既经济又能提高生存质量的疾病治疗方案。这可大大降低疾病治疗的总费用,使整个社会的卫生资源得到有效、合理的分配和利用。 二、药学人员方面 药学服务要求药学人员利用自己的专业知识和技术来尽量保证对病人的药物治疗能获得满意的结果,并且尽量降低总的医疗费用。不仅要求有一个合适的工作场所和工具以及信息技术的支持,还要求药学人员具有良好的教育背景、广泛的知识、高超的交流能力以及丰富的实践经验。 2.1参与查房的临床药师 需要清楚病人正在服用所有药物,根据病人的疾病评估用药是否合理有效。制定治疗方案并对治疗的进展情况定期随访。能够与其他医务人员和病人建立有效的沟通和合作,能善于从药物文献中获取所需的信息,能正确有效地收集和整理病人的信息,能够判断当前药物治疗中存在的问题,当问题确定后能够根据病人疾病情况、用药情况、伦理上的情况、病人生活质量及药物经济学原则等诸方面的考虑,与其他医务人员共同确定药物治疗目标,并以此制定或修改药物治疗方案。有能力完成制定的药学服务计划,在必要时能够以循证医学的论据说明对病人实施药物治疗的合理性,能有效地对病人开展健康教育,能为病人提供关于药物、药物不良反应、合理用药等方面的专业咨询。 2.2门诊窗口的咨询 开展药学咨询服务既是医院门诊药房的基本工作也是药学工作人员与病人的交流平台,对提高医院效益有较大的促进作用,从而提高医院在行业界的竞争力。门诊窗口咨询服务质量的高低与配备的药学人员素质的高低有直接的关系。首先,要熟知本院药房用药情况,熟知药品的基本信息,如:药品的化学名和商品名、药品的规格、包装的大小、生产厂家、是否公费和医保范围等。与专业密切的临床用药咨询,如:药品的服用方法、毒副作用、药物相互作用和合理用药、疾病禁忌、药物禁忌、食物禁忌、药物不良反应、避免措施与防治、有效期、贮藏以及同类药物的疗效比较、价格比较、同类药物的选择以及全国乃至全球的药品信息情况。这些内容的熟知就需要既有药房工作的经验又有高学历的具有广乏的药学知识的药学人员。只有这些药学人员才能真正起到药学咨询的作用,才能提高药学咨询的质量。只有任用有药房工作经验的资深高职称药师,同时具有广泛药学知识不断掌握药品新信息并乐于为病人服务的高学历药学人员来做门诊窗口咨询,才能达到高水平的药学咨询服务。 2.3处方分折 临床药师认真审查处方,定期抽查分析,严格审查药物的用法用量和药物的配伍禁忌,对错误处方进行登记,结果上报医务处,按规定进行处罚,通过各种形式通报和公示。书写不规范主要表现在:字迹潦草、前记缺项、无临床诊断或不规范。用药不合理主要表现在:诊断与用药不符、配伍禁忌、药理拮抗和用药重复等。 2.4治疗药物监测(TDM) TDM是在药代动力学原理的指导下,应用现代化的分析技术,测定血液中或其他体液中药物浓度,用于药物治疗的指导与评价。是最近二十多年来在治疗医学领域内崛起的一门新的边缘学科,其目的是通过测定血液中或其他体液中药物的浓度并利用药代动力学的原理使给药方案个体化,以提高药物的疗效,避免或减少毒副反应,同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。在临床上,并不是所有的药物或在所有的情况下都需要进行TDM。在下列情况下,需进行TDM:药物的有效血浓度范围狭窄,如强心苷类;同一剂量可能出现较大的血药浓度差异的药物,如三环类抗忧郁症药;具有非线性药代动力学特性的药物,如苯妥英钠、茶碱、水杨酸等;肝肾功能不全或衰竭的病人使用主要经过肝代谢消除(利多卡因、茶碱等)或肾排泄(氨基糖苷类抗生素等)的药物时,以及胃肠道功能不良的病人口服某些药物时;长期用药的病人,依从性差,不按医嘱用药;或者某些药物长期使用后产生耐药性;或诱导肝药酶的活性而引起药效降低升高,以及原因不明的药效变化;怀疑病人药物中毒,尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似,而临床又不能明确辨别,如普鲁卡因胺治疗心律失常时,过量也会引起心律失常,苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作不易区别;合并用药产生相互作用而影响疗效时;药代动力学的个体差异很大,特别是由于遗传造成药物代谢速率明显差异的情况,如普鲁卡因胺的乙酰化代谢;常规剂量下出现毒性反应,诊断和处理过量中毒,以及为医疗事故提供法律依据;当病人的血浆蛋白含量低时,需要测定血中游离药物的浓度,如苯妥英钠。 2.5药物不良反应的收集 根据国家食品药品监督管理局的文件成立不良反应检测小组并有专人负责,打印不良反应登记表并发放在各个药房及科室,由药师、护师及医师及时登记和上报给专门负责的临床药师,然后整理分析上报省药品不良反应检测中心。 宣传合理用药,通过编辑药讯,收集并提供国内外最新用药信息,整理用药咨询及临床中遇到的问题并做相应解答为临床服务提供参考。 三、药学知识的普及和教育 为更好地为病人服务,药学人员不仅自己要掌握药学知识;还要广泛宣传常用的药学知识和信息,使病人对自己所用药物有所了解,避免不必要的药物相互作用和药物与食物之间的相互作用的发生,也有利于增加病人用药的依从性,有利于治疗和防御。 药学知识的普及和教育可以通过药学人员与病人的接触,直接告知,也可以通过本院电视、大屏幕介绍药物知识,药物的相关信息,还可以通过印制小册子宣传普及药物知识,为药物事业的发展作出贡献。 通过以上三个方面的探讨,我们能够得出提高药学服务的方法就是:首先要提供安全、有效、经济的治疗药物,其次要有高素质、高学历、经验丰富的药学人员,最后还要全面的开展药学服务项目。 服务质量论文:提高保险服务质量的具体措施论文 [摘要]随着加入WTO的日益临近,中国保险业机遇与挑战并存,保险营销的根本出路在于提高服务质量。判断保险企业服务质量高低的重要标准,在于顾客期望值满足程度,而提高保险服务质量的具体措施,则体现在树立服务至上观念、提高员工服务素质及提供专业化服务等方面。 20世纪80年代以来,经过短短十几年的发展,中国保险市场格局发生了深刻变化,保险险种不断增加,保费收入由1982年7亿多元,猛增到1997年的1080亿元,保险公司也由原来垄断经营,发展到现在的以“中保”为主体,多家中外保险公司共同发展的市场格局。据国外权威机构预测,中国保险需求将以每年10%的速度持续增长,到2000年保费收入将达到2480亿元,保险密度为19165元,保险深度为283%。同时据盖洛普调查公司最新调查(1999年)显示,未来两年百姓打算购买什么,选择彩电为33%,选择人寿保险占22%,名列第二。所以,作为保障经济和社会安定的中国保险业,具有广阔的发展前景。但与保险业发达国家相比较(如1991年,瑞士、日本、英国、美国的保险密度,分别为3002美元、2487美元、1999美元、1931美元,该年保险深度超过8%的国家有:韩、南非、英、美、日、瑞士等),中国保险业尚处在一个拓宽时期。随着加入WTO的日益临近,保险市场将逐步加大对外开放步伐,中国保险业面临着严峻挑战。如何应对挑战,笔者认为,根本对策是全面提高保险服务质量。 一、保险营销的本质在于提高服务质量 1960年,“AMA”最先给服务定义为“用于出售或者是同产品连在一起出售的活动、利益或满足感”。作为一种无形的、以风险为对象的特殊商品,保险商品从本质上看,是一种服务。与有形物质商品相比,它具有如下几方面特征:1、不可感知性。是指保险服务的特质,组成服务的元素是无形无质的,以及使用服务后的利益让人不能触摸。2、不可分离性。即保险商品的生产与消费,在时间上存在一致性。3、不可储存性。基于上述两个特征,使保险商品不像有形商品一样,可被储存起来。4、不稳定性。保险商品很难像一般工业产品实行机械化或标准化生产,质量缺乏稳定性。5、价格相对固定性。保险商品遵循的是非价格竞争原则。保险商品的上述五方面特性,决定了保险营销的根本方向在于全面提高保险服务质量。 同时,据菲利普·科特勒的“顾客让渡价值”理论,在保险营销活动中,其营销优秀是提高服务质量,因为服务质量的提高,一方面增大了“顾客总价值”,另一方面减少了“顾客总成本”。从而达到了“顾客让渡价值”的最大化,最大限度地满足保险市场的顾客需求。 但是,在我国保险市场上,保险公司提供的服务状况又如何呢?上海保险同业工会1998年曾就服务问题,进行过市场调查。中国平安保险股份有限公司的调查资料表明:成交后业务员与顾客从未联系过的占367%;保户打多次电话业务员才回应的占36%;保户因找不到业务员而要求退保的占205%;保户发现正式保单条款与业务员推销时承诺不一致的占64%;业务员要求保户退保、转投自己的占26%;业务员在保户面前贬低其他业务员、抬高自己的占218%。服务质量较高的“平安”保险公司尚且如此,可见,中国保险业服务质量的确难尽人意。难怪有848%的上海市民,呼吁保险公司要提高服务质量。 二、提高保险服务质量的现实意义 优质的服务有利于保险公司树立良好的企业形象,增强信任感,提高顾客的忠诚度,更好地满足保户的需要,从而达到提高保险公司续保率、增加新“保单”的目的。所以,优质的服务,能为保险企业带来销售,创造利润,是一种“双赢”策略,即顾客满意、企业获利。从保险业成功人士的一系列事例中,同样也能得到印证,如美国保险协会会长梅蒂先生,被誉为保险业传奇人物。 相反,低劣的服务,将严重损害保险公司的形象,流失原有顾客群,导致保户退保、断交保费、拒绝续保以及失去顾客源等一系列不良后果。据统计,一个不满意客户,会将自己的抱怨平均告诉8人至10人。著名的推销员乔气拉德曾说过:每一个顾客背后都有250个关系人,因此,提高服务质量,具有很强的现实意义。 三、保险服务质量测量标准 既然服务质量是保险营销的优秀问题,那么,怎样判断服务质量的高低呢?美国著名学者白瑞及西斯姆等,提出服务质量模型,据他们的理论,保险服务质量有五个测量标准:1、可感知性。是指服务产品的“有形部分”,为各种保险、服务人员外表等。2、可靠性。指保险企业准确无误地完成所承诺服务。3、反应性。指保险公司随时准备愿意为顾客提供快捷、有效的服务。4、保证性。即保险服务人员的友好态度与胜任能力,它能增强保户对企业服务质量的信心和安全感。5、人情性。指保险企业要真诚地关心顾客,了解他们的实际需要,并予以满足,使整个服务过程富有“人情味”。据上述五个标准,白瑞等建立了“Servqual”模型,测量服务质量,即:Servqual值=实际感受值-期望值。 据此模型,企业服务质量的优劣,取决于其实际提供服务状况(即顾客实际感受值)与顾客期望值之间的差额。由此推断,保险企业的服务重点(或判断优秀标准),在于最大限度地满足顾客的期望值,即顾客渴望从保险公司得到的满意服务。 我们将保险企业的实际服务,按其满足顾客期望值标准,分为如下五个等级。1、基本服务。如业务员亲自向顾客递交保单。2、标准服务。如保户生日、婚庆或节假日,业务员是否送贺卡等。3、满足服务。如保户出险,业务员是否亲自参与理赔,若保户依约无法得到理赔时,业务员是否带一份礼物以示安慰。4、超值服务。如保户是一名球迷或戏迷,业务员是否想方设法送去紧俏的戏票、球票。5、难忘服务。如保户生病住院无人照顾,业务员是否及时照顾保户,甚至做保户的陪夜人。 在上述五个等级服务中,一般认为,第一到第三等级Servqual值为0,第四至第五个等级Servqual值大于0。若连第一等级服务都做不到的,则保险企业将失去顾客群;Servqual值若等于0,则保险企业将可能拥有游离顾客群。只有Servqual值大于0,保险企业在激烈的市场竞争中,才有可能拥有忠实的顾客群,不断扩大顾客源。 四、提高保险服务质量的基本策略 就保险企业而言,提高保险服务质量的基本策略有两大类。 (一)标准跟近策略 它是指保险企业将自己的服务同市场上竞争对手的标准,进行对比,在比较和检验的过程中,逐步提高自身服务水平的一种策略。保险企业在运用此策略中,可从如下几个方面着手: 1、在营销策略方面,保险企业应将自身的策略与竞争者成功的策略进行比较,寻找它们的相关关系;2、在服务经营方面,保险企业主要集中于从降低竞争成本和提高竞争差异化的角度,了解竞争对手的做法;3、在服务管理方面,保险企业应该根据竞争对手的做法,重新评估那些支持性职能部门对整个企业的作用。 (二)蓝图技巧策略 它是指分解组织系统和架构,鉴别顾客同服务人员接触点,并从这些接触点出发,改进保险企业服务质量的一种策略。从而借助流程图的方法,来分析服务传递过程的各方面,包括从前台服务到后勤服务的全过程。它通常涉及四个步骤:1、把服务的各项内容用流程图画出,使服务过程清楚显示;2、把容易导致服务失败的点找出;3、确立执行标准和规范;4、找出顾客能看见的服务展示,而每一展示将视为保险企业与顾客服务的接触点。 五、提高保险服务质量的具体措施 (一)树立保险服务至上的营销观念在激烈的市场竞争中,保险企业只有树立正确的营销观念,才能确保营销战略、策略的科学制定和实施,才能真正满足顾客的各种需要,在竞争中立于不败之地。所以,保险公司要想提高其服务质量,首先应树立“服务至上”的营销观念。世界著名企业IBM公司的宗旨是“服务”,中国平安保险股份有限公司的宗旨是“信誉第一,效率第一;顾客至上,服务至上”。 (二)加强企业员工的专业培训,全面提高员工的素质1、加强员工职业道德教育,培养员工热忱、负责、高尚的修养,以及诚实守信、服务至上的职业道德。2、训练员工拥有广泛精湛的专业知识、娴熟高超的服务技能。3、培养员工积极乐观的心理素质及诚实、守诺的工作品质。4、要求员工养成良好的工作习惯。 (三)提供专业化、系统化保险服务保险企业服务的完整过程,包括售前、售中及售后服务三个基本环节。 1、售前服务。指从开始接触顾客前的准备,至保险业务促成历经的服务过程。售前服务的优秀任务,是树立保险企业良好的社会形象,其主要服务内容如下:(1)通过有形展示,建立保险企业良好专业形象。有形展示的基本要素有:实体环境、信息沟通、价格。(2)关心准顾客个人及家庭健康状况。(3)协助准顾客的事业。(4)设计、制作针对准顾客需求的险种、计划书。(5)准确的销售说明。(6)每个营业部开设24个小时热线联系电话等。 2、售中服务。指从保险业务促成至递交保单所历经的服务过程。售中服务的根本目的,是促成交易,其主要服务内容如下:(1)建立客户咨询电话;(2)将保费交给公司办理;(3)亲自送客户体检或财务检查;(4)为客户尽量减少投保手续、流程,建立“绿色通道”;(5)亲自递交保单;(6)寄一份感激客户投保的信等。 3、售后服务。指递交完保单后的一切服务过程。售后服务的目的在于:提高客户信心,避免保单失效以及发展顾客源,改善保险企业形象。良好的售后服务,有利于刺激保户再加保,增加保源,提高续保率。 通常售后服务可采取以下几种方式:(1)对客户家中发生的重大事件给予关心和关注;(2)定期访问;(3)不定期联系;(4)承诺重于一切,一定要履约守信;(5)随时为客户提供答疑咨询;(6)向客户传递反馈各种信息;(7)妥善处理客户的投诉,让客户满意;(8)加强防损防灾服务。 服务质量论文:旅游购物业的服务质量提高措施论文 论文关键词:旅游购物业服务质量策略 论文摘要:旅游购物对目的地旅游业发展具有重要作用,然而旅游购物却一直是我国旅游业发展的薄弱环节。从旅游购物业服务质量提升的角度出发,以**市旅游购物市场为例,首先指出普遍存在的三个问题,然后针对这些问题对服务质量的提升策略进行了探讨。 一、引言 旅游购物是旅游活动的重要组成部分,也是目的地吸引游客的因素之一。旅游购物业的发展能推动目的地旅游业快速发展,具有重要的经济、社会、文化意义。然而旅游购物市场冷淡、游客满意度低的现象目前普遍存在,究其原因,除旅游商品本身缺乏吸引力外,销售人员的现场服务质量差也是不可忽视的因素。随着体验经济的到来,游客在购物活动中与销售人员之间的交互行为已不再是简单的服务与被服务关系,而是一种游客购买产品的消费体验过程。销售人员提供的优质服务不仅能使游客产生购买欲望,而且将使游客在旅游购物过程中获得附加价值。AtilaYuksel(2004)认为销售人员热情周到的服务可以为游客营造一个和谐的购物环境,从而影响游客的购买行为并提高旅游购物满意度。鉴于此,本文试图以**市旅游购物业为例,从旅游商店服务质量方面存在的问题人手,探讨如何提升旅游购物服务质量,提高游客的购买行为,进而促进旅游购物业的健康发展。 二、旅游购物服务过程中存在的问题 在实际的旅游购物行为中,游客可能会受到购物诱导等现场刺激因素的影响,其正面效应是激发购物欲望产生购物行为,而负面效应是形成心理成本阻止购物行为。笔者于2008年对**市旅游购物市场进行了随机抽样调查,结果显示购物服务质量产生的负面效应十分显著,游客购物满意度不高。**市旅游购物商店的销售人员多是45岁以下的中青年,占80.7%,其中受过高等教育的仅占22.7%,大部分(77.3%)销售人员为高中/中专及以下学历。旅游商品销售对从业人员没有严格的素质和资历要求,进人门坎低,从业人员素质参差不齐,且绝大多数没有受过系统的销售培训,缺乏服务意识和服务技能,导致了销售人员难以提供高质量服务。 1、服务态度欠佳 很多销售人员缺乏服务意识,服务态度不端正,在销售服务过程中常出现以下现象:一是吹嘘商品、提高价格,故意欺骗消费者;二是不注重礼貌礼节、不尊重客人的风俗习惯、语言不文明;三是服务冷热不均,要么厚此薄彼,要么对没有购买商品的游客恶语相加甚至出手伤人。 2、服务技能较差 销售人员在服务技能较差主要表现在三个方面:一是语言能力差,与游客交流存在障碍,特别是接待国外游客时语言障碍更加突出;二是对当地的历史文化和所出售的商品缺乏应有的了解,不能客观科学地向游客介绍产品的特点、功能、使用方法、适用范围等,导致游客误买误用;三是对游客的消费心理、消费特点知之甚少,不能“投其所好”地推销商品。 3、难以发挥“桥梁”作用 多数游客普遍具有购物欲望,但由于对旅游目的地的历史文化、旅游商品的内涵和价格等都不甚了解,对购买旅游商品犹豫不决。此时,如果销售人员能够搭建起游客与旅游商品之间的桥梁,了解游客的购买需求并为其推介合适的商品,做好游客的参谋,定能促进游客购买行为的发生。然而现实中能发挥“桥梁”作用的销售人员少之又少,而且游客对销售人员的推介也并不信任。这就导致了游客想买却买不到称心如意的旅游商品,而旅游购物商店想卖却销量不佳的尴尬局面。 三、旅游购物业服务质量提升策略 销售人员的服务态度、职业精神、服务技巧、文化水平等是制约服务质量提升的主要因素。笔者认为可以通过对销售人员的激励、培训和监督三种管理手段的综合运用提高销售人员的服务质量,从而提高游客对销售人员服务的满意度。 1、激发内在动力—销售人员的激励 调研结果显示,**市旅游购物商店大多数属于个体私营,占83%,68.2%的商店人员规模在s一io人,这说明除经营者外,销售人员大多为商店的雇员。一般来说,商店雇员缺乏自主销售和提高服务质量的积极性,因此应加强对从业人员的激励。 (1)物质激励:物质激励是最基本的,也是不可替代的激励手段,对激励销售人员提高服务质量、促进销售有着不可低估的作用。经济激励是主要的物质激励方式,旅游购物商店应建立灵活的薪酬激励制度。薪酬反映经营绩效,绩效考核落实到个人。心理学研究结果表明,一次激励的有效期限一般为30天,也就是说两次激励的时间间隔不应超过这个期限,因此激励要及时,选择适当的时机并持续进行。 (2)精神激励:在物质收入达到较高水平后,金钱等物质手段的激励作用会越来越弱,而精神激励的作用会越来越强。因此经营者应该改变销售人员“经济人化”、“单纯雇用化”的思想观念,让销售人员在一个稳定的相对良好的工作环境中愉快地工作,缔造一种适宜的让员工有安全感的工作环境,树立销售人员“家”的归属感,以此来最大限度地挖掘、释放他们的能量。具体来说可以使用以下激励手段:首先是荣誉激励,如表扬、记功、通令嘉奖等;其次是竞争激励,利用人争强好胜的心理,举行竞赛对销售人员进行激励;三是沟通交流,朋友式沟通和交流会让员工感受到被尊重和爱护,从而改善工作质量。 2、提供技术支持—销售人员的培训 加强对销售人员的培训是提高其服务质量的最基本保障。然而从目前情况来看,无论是政府主管部门还是旅游购物商店经营者,对从业人员培训的意识都比较淡薄。从全国到地方都存在旅游购物商店的销售人员培训不足问题,以2006年陕西省旅游从业人员的培训为例,全年总计培训43200人次,增长率10%,其中饭店培训22942次、旅行社培训7911次、旅游区(点)培训8393人次、车船公司培训1113人次、行政部门培训757人次、其它人员的培训2084人次。可以看出饭店培训是人员培训的主体,占旅游培训53.1%,而包括旅游商品销售人员等其它人员的培训仅2084人次,仅占总数的4.6%。 针对这种情况,笔者建议加强对旅游购物从业人员的培训,提高其服务质量,具体来说可以从培训方式、培训内容两个方面保证培训的有效性。 (1)培训方式 培训应由旅游行政管理部门主办,以保证其权威性。培训可以选择在旅游淡季进行,也可以不受时间限制,实行轮流培训制。针对不同的培训内容,可以采取强制和自愿两种培训方式:对于政策法规的学习贯彻、诚信服务教育等方面的培训应该采取强制形式,要求每家旅游购物商店至少一人参加,并通过考试、测验等手段保证培训效果;对旅游商品知识、历史文化知识、销售推销技巧等内容的培训可以采取报告形式,自愿参加。例如开办旅游商品销售论坛,定期或不定期邀请有关专家学者做主题报告,或是邀请旅游购物商店经营者、销售标兵、销售状元介绍销售经验,商店可以根据报告内容和自身经营情况决定是否参加,而培训方可以通过举办有奖竞赛等方式鼓励从业人员参与培训。 (2)培训内容 为了确保培训取得较好效果,培训内容应具有针对性,一般来说对销售人员的培训有以下几个方面的内容: 一是情感培训,树立服务意识和诚信理念。销售人员服务意识是提供优质服务的基础,诚信为先是提高服务质量的前提条件。培训中应使“以顾客需求为中心”、“服务至上”等服务理念成为每一位销售人员的价值观念,进而成为**旅游购物商店的独特文化。 二是基本素质培训,培养销售人员得体的言谈举止、动作表情和热情亲切的服务态度,提高其基本素质和职业道德水平。具体的培训内容有礼貌礼仪、语言(普通话、常用外语、方言)、历史文化知识、中外民俗等,提高旅游购物销售人员的文化素质修养。 三是专业知识培训。通过专业知识培训,可以使销售人员了解关于商品的产地、特征、性能、历史以及文化内涵等方面的知识,以便为游客进行商品知识讲解,做好参谋和导购工作。使销售人员能为顾客感兴趣的商品提供建议,并能够阐述其背景文化及相关历史知识,增加游客购物过程的体验性,增加旅游商品的附加值。 四是服务技巧培训。旅游购物导购人员必须具备过硬的服务技能,才能避免,’,自有余而力不足”的尴尬局面。通过业务培训等方法,培养导购人员良好的沟通能力、细致的观察能力、敏捷的反应能力和较强的自我控制能力等。使其了解游客的消费心理、消费特点,“投其所好”地向旅游者推销商品的技巧。可以采用优秀销售人员的带领等形式进行实际销售方法、技巧的培训,力争让销售人员都具备以下能力。 3、实施外部控制—销售人员的监督 从业人员的监督控制是提升服务质量、提高销售量的强势性手段,可以采取两个方面的监督:一是商店雇主监督,即人员督导;二是游客监督,这方面尤其应予以加强。目前游客对销售人员的满意度评价低、意见大,但这些意见难以反馈,因此如何构建游客信息反馈渠道是实施游客监督的关键。可以在购物商店或街区发放顾客意见表或自由拿取,并设置意见表箱。游客可以将意见随意投人箱中,由旅游局或旅游协会人员定期开箱查看总结,发现问题及时处理。为方便顾客填写并使填写结果具有针对性,可以首先按照销售地区对销售人员进行统一注册登记编号,并制作统一的工牌,强制实行带牌上岗。 四、结论及进一步研究 本文以**市旅游购物市场为例,通过调查研究得出了目前旅游购物业普遍存在服务态度欠佳、服务技能较差、销售人员难以发挥“桥梁”作用等问题,针对这些问题,从销售人员的培训、激励和监督等三个方面提出了提升服务质量的对策与措施。本文的研究主要基于普通旅游购物形式的服务质量,体验式旅游购物已经成为旅游购物发展的新趋势,如何使旅游购物中旅游商品购买和参观、游览、娱乐等活动共同构成难忘的旅游经历,从而通过游客的自我实现而达到真正的顾客满意,是本文进一步研究的重点。 服务质量论文:流通服务质量管理研究论文 论文关键词:图书馆流通服务细节措施 论文摘要:惠普创始人戴维.帕卡德曾经说过:J、事成就大事,细节成就完美。”通过对流通服务中管理细节关注的焦点进行探讨.提出了用心打造流通服务细节的具体措施。进一步提高流通服务质量。 细节是成功的基础,细节造就完美,细节决定成败。在图书馆的各项服务中,流通服务是直接面对读者的一种服务.是读者能直接感受和体验到的一种服务。流通服务的窗口也成了读者评价图书馆的焦点,流通服务的质量也直接影响到读者的到馆率。因此,图书馆流通服务要从小处着手。大处着眼。把“以人为本”深入到服务的每一个细节中.在无形而具体的服务细节中。让读者倍感亲切和温馨。 图书馆的日常工作平凡而琐碎.很少有激动人心的大事件发生.尤其是作为图书馆对外“窗口”的流通阅览服务.每天的工作都是一些繁杂及细小事务的重复。但是,简单不等于容易,把小事做好,同样不容易,同样是一门学问本文就流通服务管理细节与同行们进行一些探讨 1细节的含义 细节.顾名思义就是那些不为人们所注意或难以被大家注意到的服务行为、环节和态度。老子说过:“天下难事,必做于易;天下难事,必做于细。”他精辟地指出想成就一番事业.必须从简单的事情做起,从细微之处人手,才能取得有效的创新。在工作中,如果看不到细节,或者不把细节当回事的人。对工作缺乏认真的态度。对事情只能是敷衍了事。这种人无法把工作当作一种乐趣.而只是当作一种不得不受的苦役。因而在工作中缺乏工作热情。而考虑到细节、注重细节的人。不仅能认真对待工作,将小事做细,而且注重在做事的细节中找到乐趣。 2流通服务管理细节的关注焦点 2.1流通业务管理细节 流通业务管理是保证开架书库能够有效运转的前提和保证.要做好读者的服务工作。必须在细节上做到细致入微.以节省读者时间、实现有效借阅为根本。 2.1.1标志准确醒目 标志准确醒目是开架书库管理中非常重要的环节.读者进入书库首先映人眼帘的就是各种标志,并通过标志到达目的地。快速实现图书借阅。为此,在开架书库中设置的架标、书标等各种标志应准确可靠、一目了然.对各种类目的解释要通俗易懂,不用或少用笼统的、概括性语言。 2.1.2架位整齐有序. 开架书库中架位的方向、高度、间距以及图书排放的满架度和层数都是值得关注的细节.如同超市一样,货架的摆放、商品的陈列是不能含糊的。书架的方向和间距决定了利用自然光的强弱和读者选书时的便捷程度,图书排架的满架度和高度决定了读者选书时的难度。最适宜的架位应该是2~5层,太低,光线太暗.读者看不清楚而且选书困难;太高,大多数读者取书放书困难:最有效的满架度为50%~80%,太少。书架空位多浪费资源;太满,读者取放书困难,而且破损率较高。 2.1.3操作规范统一 读者在开架书库办理借书、还书手续时。工作人员应该严格按照系统操作规范执行.认真履行岗位职责,做到手、眼、嘴协调一致,以高度负责的态度对待每一位读者。避免因操作不规范导致窜借、漏借、漏还等一系列问题.给读者带来不必要的麻烦和损失.影响图书馆在读者心目中的形象,甚至产生不必要的纠纷和矛盾。就此,笔者认为,要提升流通服务质量.办理借书过程中可通过以下几方面的管理和检查来预防:完善图书借还的操作规范。要求馆员严格按流通借阅子系统的指南实施操作:完善工作日志制度。要求馆员坚持做好每天借还量的统计日志;部主任要加强监督检查。 2.1.4业务流程顺畅 开架书库能够正常运转。不仅需要流通工作人员的努力,更需要相关部门的相互配合。比如,计算机网络、硬件和软件问题以及图书的采、编等各个环节无不与开架书库的管理与服务密切相关。开架书库管理秩序井然、服务畅通与上述各环节的工作质量与效率相关。任何一个环节出现疏漏,都会在流通环节显现出来。造成读者借阅失败。图书、光盘、磁带以及书标、条形码等破损修补与复制效率同样也是制约着流通环节的重要因素,所以,做好书库细节管理,必须处理好相关的各个环节工作,使业务流程顺畅。 2.2流通服务沟通细节 由于图书馆需要一个相对安静的工作环境,因此,非言语沟通的方式在流通服务中具有重要的作用。 2.2.1眼神语沟通 工作人员的每个眼神都会影响到读者的情绪.因此,工作人员对目光要有控制能力。当读者在书库内遇到困难时.细心的流通工作人员能通过目光接触而看出他们流露出的困惑与需要帮助的神情.以热情诚恳的目光主动与读者进行直接的目光接触.根据其需求给予帮助;当有的读者高声说话时。工作人员通过与他的目光接触,可以提示、告诫他保持安静;当有的读者乱放图书或乱扔东西时.工作人员投过去的严肃目光,也是一种监督和警示。 2.2.2微笑语沟通 当今,在世界各地,各行各业都推崇微笑语。图书馆同其他服务性行业一样.应大力提倡“微笑服务”。微笑,除了表示友好、愉快、乐意、欢迎、欣赏、请求、领略之外,有时还表示歉意、拒绝或者否定。面对各种各样的读者.在流通服务窗口的工作人员若始终报之以微笑.则可以大大缩短与读者问的心理距离。面对一个优秀的读者。工作人员的微笑是肯定、赏识、欢迎和鼓励;而面对有违规行为的读者,工作人员的微笑略有责备。但那是善意友好的。更多的还是一种包容和大度;当我们的工作出现差错时,工作人员的微笑则表示一种歉意.希望能获得读者的理解。 2.2-3姿势语沟通 姿势作为一种非语言符号.用来表达思想感情具有简单明了的特点。如点头、摇头、招手、挥手等。工作人员要巧妙准确地运用姿势语来与读者进行信息沟通。如读者一进门.工作人员除了用眼神语与其交流外,还应点头示意欢迎;当我们为读者借还书时,应轻拿轻放。不应丢摔过去。 2.2.4仪态语沟通 流通部门是图书馆的窗口.它关系到图书馆的整体形象而馆员的仪表和行为对图书馆整体形象的树立有很大影响。虽然一个人的容貌、形体是先天的,但受过良好的训练。举手投足就会彬彬有礼。在流通部门.馆员因工作需要常常和读者接触交往。馆员在接待读者时,应符合其职业特点,着装得体,整洁大方,精神饱满,特别要注意流行时尚与工作性质的关系。注意以身作则的示范作用.注意面部表情和肢体语言在业务工作中的运用.善于用微笑拉近和读者的距离.令读者产生一种愿意接近和寻求服务的心理需求,给读者一个良好的第一印象。 2.3流通服务环境细节 书库布局讲究。优美、安静舒适的服务环境,令读者感悟到的是一份尊重和关怀在特定的图书馆服务空间内.服务环境的关注焦点可从“净与静”两个字上做文章,找突破口。“净”强调的是整齐、有序和清洁。要求馆藏资源的摆放科学合理,方便读者查阅:室内地面清洁、空气清新、阅览桌椅整洁无尘等。令读者在此感受到一份温馨、一份享受。“静”则要从注意手机声、脚步声、交谈声、图书的轻拿轻放、书车推动声几方面人手。为了有效地减少噪声源,笔者认为必须对借阅区工作人员提出下列要求:工作期间,避免穿容易发出响声的鞋;工作交谈,尽量用耳语;搬运、摆放图书时,轻拿轻放;推动书车时,速度要慢,同时对空书车略为“施压”,避免噪音的产生。安静而干净的环境,带给读者的是一种无声的关怀,美的熏陶,有利于读者集中精力,思维敏捷地开展研究学习。 3流通服务管理细节的实施措施 3.1设置还书箱 放置图书馆门口,24小时(或非上班时间)供读者还书。变相延长了还书时间,节省了许多读者的宝贵时间,提高了图书馆的服务形象,在许多发达国家的图书馆,读者借书后,可以在有业务联系的多个图书馆任何一馆还书,有的还书处甚至还设在学校、大街、商场等人流量大的地方。 3.2设置待排书架 在每个书库设置待排书架,用来缓解开学、四六级考试期间或其他还书高峰期不能及时上架的图书,用来解决平日读者无法归架的图书。事实证明,此举很大程度上减轻了流通馆员和勤工学生心理上的焦虑情绪,并且保持书库的整齐。 3.3及时处理“问题”图书 图书在借还过程中会出现一些非正常状态。如条形码磨损严重、索书号不清楚、需修补的破损图书、充消不了磁的图书等.工作人员在借还过程中发现上述问题时应及时将图书归类收集。并在一周内处理完,不积压 3.4设立新书和热门书架 新书和热门书单独设架摆放,并标示醒目的招牌,让读者看了一目了然.解决读者找新书难和费时费力之苦,极大地方便读者,提高了文献的利用率。 3.5弹性工时制 实行弹性工时制,合理调配人力,解决好借阅高峰期读者拥挤等待现象。 3.6关注设备设施的设计摆放细节 外借窗1:3设置双向视屏.让读者及时确认本人借阅记录;甚至可以向超市收银台一样,在外借服务1:3安排打印设备.为需要的读者打印清单等。 3.7设置大屏幕 在图书馆门厅设置查询台或大显示屏.报告图书馆的最新信息 3.8开通电子邮件超期催书和QQ实时咨询服务 读者只须提供电子邮箱地址.借阅系统在外借图书到期前一个星期,定期通过电子邮件提醒读者.直至还书为止 3.9开展代购服务 当读者将所借图书丢失.想要买回同版书还给图书馆,却不知道哪里有售时。只要将购买的图书信息及姓名、借书卡号和联系方式在专门负责赔书人员处登记,即可帮忙代购,解决读者的难题。 3.10收集统计读者需求信息 流通部定期对读者借阅状况进行统计.通过对各类图书进行详细清点,核实哪些图书借阅率较高而馆藏复本量不够或严重破损且无法修补.哪些图书读者急需而没有馆藏或版次过低,哪些图书借阅率为零,哪些图书读者需要。馆藏记录存在,却在书架上找不到对应的图书等,将统计结果及时反馈给采访部。以便及时补充馆藏空隙或进行剔除处理。 3.11实施首问负责制 随时准确地回答读者提出的问题.协助代查等服务。并在校园网上介绍馆藏新书,每位馆员都要有兼职咨询员的意识。 3.12定期征求读者的意见和建议 发动读者对借书还书、阅览等服务规章制度等挑毛病,或对原有的服务环境进行创新性改造设计;如果图书馆认为有合理之处.而且有条件办得到.就尽快接受建议这样的活动实际上是让服务对象参与管理、读者与馆员加强沟通和互动的有效措施,也是图书馆彻底表现“读者第一,服务至上”理念的行为。 3.13开设读者休闲室(区) 读者在图书馆学习久了。常感觉枯燥单调;或累了,需要休息一会;或想和同学朋友探讨聊天一会。图书馆若开设有读者休闲室(区),提供休闲桌椅、茶点、音乐和“绿色”环境,提供简单的运动器械,就可以让读者感受到图书馆不仅是知识宝库.而且是轻松惬意之处 3.14设立便民服务台‘ 在检索台上放一些空白纸条.便于读者抄写索书号或记录书目信息;在大门13备雨具;在厕所备手纸;准备一些塑料袋或绳子,供给借书多的装书和打包等。成本不高,东西虽小,但能细致体现对读者的人文关怀。给读者到馆如在家的感受。 这些举措都能在细微处体现图书馆员的真诚.比任何说教更能打动读者的心,体现细节服务的魅力。细节是容易忽略的事物和环节,越是容易被忽略。就越需要严格执行和用心设计。细节是敬业的态度,是追求完美的态度.是一种思维能力。把细节服务深入到馆员和读者的心中.才能真正实现图书馆“以人为本”的服务宗旨。 服务质量论文:参考咨询服务质量提升论文 [论文摘要]在阐述隐性知识概念的基础上,对图书馆参考咨询服务中的隐性知识进行了分析,并提出了影响参考咨询服务隐性知识转移与共享的因素,最后论述了图书馆实现参考咨询服务隐性知识转移与共享的策略。 [论文关键词]参考咨询隐性知识知识管理图书馆 参考咨询服务是基于读者需求的信息资源利用开发工作,比较集中地体现了图书馆开展社会教育、传递科学信息和开发智力资源等社会职能,是“图书馆工作的心脏”。科技的发展,知识经济的到来,引导着图书馆的服务重心“从一般服务向咨询服务转移”。致使参考咨询的服务水平、服务质量和服务效益从宏观上决定着图书馆的整体服务,改进和提高参考咨询服务对图书馆具有重大的理论和现实意义。本文拟从影响参考咨询服务的主要因素之一——参考咨询服务的隐性知识出发,探讨如何提高参考咨询的服务质量。 l隐性知识和参考咨询服务中的隐性知识 隐性知识是著名的英国物理化学家、哲学家迈克尔·波兰尼在l958年从哲学领域提出的概念。对于隐性知识的含义,迈克尔·波兰尼以及后来的学者如F·A·哈耶克、斯腾伯格、德鲁克、野中郁次郎、维娜·艾莉、郁义鸿、王德禄和钟义信等,从不同的研究视角出发,形成了不同的理解。但其中也存在一些共识,如隐性知识是存在于人的头脑当中、一般难以明确表述的知识,其获得必须通过个人的体验、实践和领悟。它同个人的经验有很大的关系,且对一个人的价值目标的实现起着至关重要的作用,具有实际应用价值。 对于图书馆参考咨询服务而言,隐性知识指参考咨询部门或咨询馆员在长期的工作实践中积累起来的,推动咨询服务、咨询部门乃至整个图书馆发展的,难以用语言表达、难以规范化、难以传播和交流的知识。它是参考咨询服务优秀能力的主要存在形式,是参考咨询服务创新的原动力。[]从参考咨询隐性知识的技能和认知角度,可以将其分为两个方面:一类是技术方面的隐性知识,包括那些非正式的、难以表达的参考咨询技能、技巧和诀窍等;另一类是认识层的隐眭知识,包括在参考咨询长期的服务实践中形成的与参考咨询活动相关的心智模式、信念、洞察力、感悟和价值观等,它反映咨询部门和馆员对咨询服务的看法及对未来的发展展望,是世界观的知识。相比较而言,“参考咨询隐性知识远远多于显性知识”,它是咨询馆员个人潜力发掘和个体价值实现的内在驱动力,推动着参考咨询服务由信息服务向知识服务转变。开发、挖掘、组织和整理参考咨询服务的隐性知识,实现隐性知识的转移共享,对于咨询馆员服务水平的提升、咨询部门业务的提高以及图书馆事业整体的发展,都有巨大的促进作用。 2参考咨询服务过程中的隐性知识分析 图书馆参考咨询服务不仅是一个结果,而且还是一个过程。本质上讲,参考咨询服务是一种人际信息交流的程序,是一种知识信息的转移与运动过程,它是由“用户、参考馆员和参考源”三者之间构成的一个有机的动态检索系统。 图书馆参考咨询馆员首先受理用户的咨询问题,通过“参考接谈”与用户之间形成一种有目的的对话与交流,从用户不很明朗的问题中提炼出用户真正需要的、明确的咨询观点。这就是参考咨询服务的一种技巧,也是咨询馆员的一种能力素养。搞好“参考接谈”,除知识素养外,服务观念、服务态度和服务氛围的营造等隐性知识也很关键,“亲切”是第一要求,有时咨询馆员的面部表情也能影响用户的咨询。其次分析和查检咨询问题,实际上也是咨询馆员学习与思考的过程。它要求咨询馆员掌握推测事物的技巧和检索方法,包括提取和组配关键词、检索策略和途径的选择等。除了一些基本的知识之外,这一过程中更多来源于瞬间的灵感和长期的工作经验等隐性知识。最后是答复咨询问题,把搜集到的知识单元、文献信息等,经过鉴别、筛选和整理,以不同的方式传递给用户,并保持与用户的交流,发掘用户的一些隐性需求,从中了解参考咨询服务过程的不足,进一步完善图书馆服务。 在参考咨询过程中,决定参考咨询质量的关键因素“不是技术条件而是方法,不是馆藏的是否丰富而是馆员经验的是否丰富”_8J。商业意义上的咨询,其从业人员与会计、律师、医生类似,越“老”越“值钱”,就是一个富有意味的佐证。对于以相对独立的形式开展工作的咨询馆员来说,决定其服务水平的主要是各种咨询技巧和方法,由于各个咨询馆员的能力不同,这些能力也难以言明、难以具体出来,它完全属于一种个人的隐陛知识。像参考咨询馆员具备的基本素质中的品行、服务心理和服务语言,技能素质中的交流技巧、咨询方法、分析综合方法等,都是隐性知识的范畴。在具体的咨询服务中,隐性知识主要体现在个人价值的实现上,它是咨询馆员之间能力差异的根本原因。 3参考咨询服务隐性知识实现转移与共享的障碍分析 发现、挖掘参考咨询服务隐性知识,最终目的是为了加强隐性知识的转移与共享,实现隐性知识在咨询馆员之间的交流与渗透,提高咨询馆员的服务能力,更好地履行咨询职责。但是,由于隐性知识固有的“默会性、个体性、非理性、情境性、偶然性、随意性和相对性”等特征,以及外界条件的限制,参考咨询服务隐性知识在馆员之间转移与共享时存在诸多障碍。 3.1隐性知识的自身障碍 隐性知识是指建立在个人长期经验、教训积累的基础上高度个性化的意会知识,如人的价值观、信仰、预见性、经验、技能、能力等,它深深植根于个体的行为本身,植根于它赖以形成的环境与情景之中,难以用语言、图表或数据明确表达,其传递主要依靠传授者的演示和学习者的揣摩,这就决定其不易被大规模积累、储藏、传播与学习,而隐性知识的表达、搜集、存储、传播既是其共享的前提,也是隐性知识共享的内容,可见,隐性知识本身就具备难以转移和共享的特性。 3.2知识主体(隐性知识的拥有者) “隐性知识的价值体现在个人身上”,它能够改进个人的工作效率,增加产出,提高个人收人,对于知识主体来说,共享和转移之后的知识就不再被他个人所独有。隐性知识拥有者出于对所有权、特权地位、优势地位等的考虑,不会主动传播隐性知识,特别是当他的知识来之不易,而又能给他带来经济或社会收益的时候更是如此。因此,咨询馆员往往不情愿将自己的隐性知识与他人共享,或者不愿意提供时间与资源以支持隐性知识的转移与共享。为了保护个人利益,人们往往限制隐性知识进入公共传播领域,或控制隐l生知识的转移与共享。 3.3知识客体(接受隐性知识的主体) 隐陛知识转移与共享的最终价值在于接收隐性知识的主体能够运用,而不仅仅是获得隐I生知识。知识客体吸收隐性知识的意识、对新隐性知识的洞察力、敏感以及对新隐性知识的接受能力等,与隐性知识转移和共享的程度成正比。而在现实中,参考咨询馆员之间的知识结构和知识储备不同,对新知识的复制、吸收和运用的能力存在差异,造成了对同一隐性知识的不同理解和认知,阻碍了隐性知识在图书馆参考咨询馆员之间转移和共享的速度和程度。 3.4知识主体与客体的关联性 隐性知识的转移渠道、方式以及转移的多少和程度取决于知识主体与客体在相关因素上的关联性。第一,相似性。两者之间的知识背景、语言背景、文化背景、认知模式等的相似性和相近度。两者之间越相似,转移和共享越成功。第二,差异性。两者之间的文化差异、专业差异、知识结构差异、认知能力和思维方式等的差异的大小是影响知识转移和运行是否有效率的制约因素。一般而言,两者的差异越大,隐性知识的转移和共享越难。第三,交叉性。如果两者之间的知识结构、认知模式等存在着一定的交叉或局部的重叠或重置,将有利于隐性知识的转移与共享。在参考咨询部门中,由于各个馆员来自不同的地方、学的是不同的专业,学历、年龄等都有差异,这些都是参考咨询服务隐性知识转移与共享的障碍。 3.5组织情景特征 隐性知识的转移和共享是在特定的组织情景下发生的,必然要受到所在组织的组织情景的制约。对于图书馆而言,其组织情景主要分为三个维度:组织结构情景、制度情景和文化情景。组织结构情景,主要表现在图书馆的组织结构是否扁平化和简单化,是否有利于馆员之间的交流与合作。制度情景,体现在图书馆是否利用有效的物质和非物质的激励措施鼓励馆员之间的隐性知识转移。文化情景,主要是指图书馆是否利用非正式的管理方法来促进图书馆内隐性知识的交流与共享,包括馆员之间建立信任、合作的价值观。一个积极向上的、优良的组织情景,是咨询馆员进行隐性知识转移和共享的基本保证,也是提高图书馆整体服务水平的坚强后盾。 4参考咨询服务隐性知识转移与共享的对策 4.1技术层面 参考咨询服务隐性知识的显性化、转移与共享需要拥有便于使用的交互式技术平台。这是隐性知识转移与共享的必要手段,它们的存在为隐性知识的转移与共享提供了一种可能性,是馆员方便地获取和利用参考咨询服务隐性知识的保障之一。这些技术包括:知识发现、数据挖掘技术、网络与组织内部网络技术、知识库、群体技术、知识地图及知识供应链等。[]图书馆可以利用这些技术,为参考咨询馆员搭建一个隐l生知识转移与共享的平台,使馆员随时随地地记录和交流隐性知识,最终实现参考咨询服务隐性知识的显性化,并被其他咨询馆员所利用。 4.2管理层面 一个组织的管理方式、管理模式和管理手段制约着组织内部人员的行为与心态,也影响着组织内部隐性知识的转移和共享。良好、科学、合理的管理,可以鼓励和保证组织内部成员之间的交流与合作,促进隐性知识的共享。为了加快参考咨询服务隐陛知识的转移与共享,在图书馆中,应做好以下几方面的管理:第一,组织结构方面。改变以往的多层级结构,使图书馆的组织结构扁平化、柔性化、网络化,便于馆员的沟通交流。第二,激励方面。采用多元激励的方式,对于贡献隐性知识的咨询馆员,不但要给予适当的物质奖励,还要注重精神鼓励,满足其情感、心理需求。包括表扬、表彰、荣誉、晋升、肯定、关怀、信任、尊重、理解等。第三,教育方面。增加参考咨询馆员培训、学习、进修的机会,提高馆员理解和吸收隐性知识的能力,保障隐性知识的转移与共享的效果。 4.3文化层面 图书馆文化对图书馆隐性知识管理活动有至关重要的影响。图书馆应创造一个有利于隐性知识转移与共享的文化氛围,以文化驱动隐性知识的转移与共享。其建设的目标主要有:1)相互信任。建立参考咨询馆员之间相互信任的隐性知识共享文化,因为人与人之间的信任,是隐性知识交流和共享的基础。2)崇尚学习和创新。一种崇尚创新、团结、开放、民主、学习的组织文化较保守、封闭、单干型的组织文化更有利于隐眭知识的创造和传播。3)培育共享的价值观和团结合作精神。图书馆参考咨询工作要不断强化隐性知识共享意识,使隐性知识共享成为日常工作的一部分,摒弃信息利己主义,努力培养咨询馆员在竞争中加强合作的意识,形成有利于咨询馆员进行合作的文化氛围。 服务质量论文:远程教育评价衡量服务质量论文 编者按:本文主要从开展形成性评价和诊断性评价;以自我评价为主。结合教师评价、小组评价等多种评价方式;通过对评价对象的多维度、多层次的评价。提高评价的说服力;根据评价目的和标准制定评价指标体系进行论述。其中,主要包括:建构主义学习观认为学习是一种协商(合作、会话)活动的过程、学习者群体(包括教师和每位学生)的思维与智慧就可以被整个群体所共享、在以往的教学中,多采用总结性评价、知识的意义建构以及人与人的协作关系都是随时空转换而不断变化的、建构主义主张自主学习,鼓励学生积极参与学习、研究,发挥首创精神、建构主义重视个性发展,提倡多情境解决问题、教学目标与测试标准是否一致是教学能否成功的关键等,具体请详见。 论文摘要:当今社会信息技术的进步对社会的发展产生极其巨大的影响,其影响波及到社会的各个领域,促进了知识经济的崛起。随着网络技术的不断发展,远程教育系统各方面日趋成熟。然而,作为衡量这种新型教学系统服务质量优秀的远程教育的评价体系还有不足之处。文章以网络的自身特点和建构主义学习模式为基础,简要论述了可以应用在远程教育方面的一些评价策略。 论文关键词:建构主义学习理论教学评价信息技术 建构主义学习观认为学习是一种协商(合作、会话)活动的过程。在学习过程中,学习者与周围环境的交互作用对于学习内容的理解(即对知识意义的建构)起着关键性的作用。学习者在教师的组织和引导下进行讨论和交流,学习者之间互相支持、互相帮助,营造创新思维的形成条件,培养合作精神,共同建立起学习群体,在这样的群体中进行协商和讨论。通过这样的合作学习。 学习者群体(包括教师和每位学生)的思维与智慧就可以被整个群体所共享,而不是其中的某一位学生完成意义建构。学生的学习不是被动的,而应是主动的、探索式的、协作式的学习。计算机网络为建构主义教学模式下的主动探索、协作交流提供了无与伦比的教学平台。远程教育打破了地域和时空的局限,实现了双向交互、实时多点交流、广泛的传播、快捷的数据信息收集等多种功能,以网络通信技术、多媒体技术为依托,为建构主义教学理论支起了技术框架。那么,在这种“新的学习模式”下,如何进行教学效果和学习结果的评价呢?以下从几方面谈谈开展远程教育的评价策略。 1开展形成性评价和诊断性评价 在以往的教学中,多采用总结性评价。例如期末考试、年终评定等。总结性评价用于指导、采纳和沿用方案方面的决策,它更多地关注整个阶段的教学结果,意在获得教学工作总效果的证据。而学习本身是一个动态发展的过程,像建构主义学理论下的情境创设,知识的意义建构以及人与人的协作关系都是随时空转换而不断变化的。因此,在远程教育中,我们要充分利用网络的反馈及时、管理方便、省时省力等优良特性,对整个教学过程做跟踪监控、检测、指导。形成性评价也叫过程评价,就是关注教学活动中学生的学习状态、学习态度、应变能力甚至情感、家庭情况等,从中发现问题,及时反馈并相应给出建议和补救方案。此外,为了使远程教育更有针对性、预见性,还需对学习者进行诊断性评价。诊断性评价也称置前评价,被安排在教学设计前,是制定教学目标、组织教学内容、选择学习策略的依据。依据置前评价的结果,学习者可以有选择地进行学习。 2以自我评价为主。结合教师评价、小组评价等多种评价方式 建构主义主张自主学习,鼓励学生积极参与学习、研究,发挥首创精神,实现自我反溃学习者每一次实现对原有认知结构的改造与重组,也就是完成了一次自我的肯定、否定、再否定的辩证评价过程。这种自我评价有利于学习者成就感的形成、目标的明确、个性化的培养,使学生由评价客体成为评价主体,提高了学习的参与性,增强了学生的评价能力。远程教育强化了学习的自主性,为自我评价提供了强大的“硬件平台”,如集成化的学习环境,具有交互功能的学习资源等,使学生和学习结果之间有了更直接的联系。当然,我们也不应忽略教师评价和小组评价的作用。教师评价为学生对知识的意义建构提供了一种引导,而学习者之问的相互交流、协商、评价,可能引起各种层次和类型的文化碰撞,价值观的碰撞以及思维的碰撞,这有助于他们在认知层次上达到协同,从而提高教学效果。将三者有机地结合在一起,可以使评价更科学、更合理、更客观。 3通过对评价对象的多维度、多层次的评价。提高评价的说服力 建构主义重视个性发展,提倡多情境解决问题,主张发散性思维的培养。以往传统教学的评价参照标准比较单一,往往只依据考试成绩的高低,操作技能的熟练程度,却无视不同学生各异的特质、情感和学习风格,无形之中扼杀了学生个性的发展。而远程教育的出现顺应了个性发展的需要,为自主学习创造了良好的环境。在远程教育中,要重视学生综合能力和整体素质的发展,科学地、理性地、全面地对学生进行评价,从知识、能力、品质、态度等多项指标去衡量每一名学生。运用更具个性发展的评价策略,激发学习者潜意识中的学习兴趣,充分发挥他们的积极性、主动性和创造性。使众多更具特色的学习个体融于网络学习这个大环境中。网络技术、通信技术和多媒体技术的不断发展,已经丰富了远程教育的评价手段,具有多项测评功能的评价系统的实现已不再是梦想。 4根据评价目的和标准制定评价指标体系 教学目标与测试标准是否一致是教学能否成功的关键。参照标准越是接近教学目标,达到的教学效果也就越接近理想的状态。评价指标体系就是具体化了的评价标准。作为一种规范,评价指标体系是明确的、可测量的、可被观察到的。 下面就以建构主义学习理论下的学生、教师以及构成学习环境的几大要素作为评价要素并列出相应的远程教育评价标准:评价要素评价标准学生运用信息技术探索、学习和研究的能力。是否具有团队精神,是否具有在网上相互交流和信息共享的协作学习能力。情感的取向,创造性解决问题以及知识外化的能力。教师运用现代教育技术对学习进行监测、管理、指导的能力。制定的教学策略、教学方法是否具有针对性,利于自主学习能力的培养,是否具备科研能力。课程开发能力。学习情境创设的情境与学习需要结合的效度。协作参与协作环境的范围、层次以及观点交流的有效度、可信度。会话语言信息的沟通对学习影响的程度。对口头表达能力,答辩能力的作用。 服务质量论文:挖掘潜力提高服务质量论文 编者按:本文主要从数字图书馆的含义;数字图书馆的特征;加强数字图书馆建设的几点建议进行论述。其中,主要包括:数字图书馆是一个全新的事物,它的提出并不是源于图书馆自身、文献信息存贮数字化、文献信息资源高度共享化、文献信息传递网络化、文献信息实体虚拟化、虚拟图书馆是实体图书馆藉以发展的方向、提高对数字图书馆的认识、未来的数字图书馆不能以某一个馆的藏书量和所建成的数据库规模或自动化系统来衡量、数字图书馆建设不是指某一个馆的自动化系统水平或某一个馆的馆藏资料数字化程度、实施文献资源共享化、实施管理方式系统化等,具体请详见。 数字图书馆是一个全新的事物,它的提出并不是源于图书馆自身,而是信息化社会不断发展所要求的,它的出现也给图书馆事业发展带来新的契机,建设数字化图书馆是一个必然趋势,而且是21世纪图书馆事业发展的主旋律。 一、数字图书馆的含义 数字图书馆是指通过计算机数字技术、网络通讯技术等多种技术将各种文献数字化,并将其组织起来能在网上传递和检索,从而提供信息服务的信息传递中心或数据库。 二、数字图书馆的特征 根据国内外对数字图书馆研究的成果,并与传统图书馆比较,数字图书馆的特征主要表现在以下几方面: 1、文献信息存贮数字化。信息存贮数字化是数字图书馆最本质的特点,它利用现代信息技术和网络通信技术将分散于各种载体、不同地理位置的信息资源进行压缩处理,并以数字化方式储存,以网络化形式互相连接,并提供给分散于不同地方的用户。 2、文献信息资源高度共享化。数字图书馆通过各种电子通讯手段,特别是网络技术,将读者和各个信息服务中心、图书馆,包括各种分散的地方、国家和国际上的数据库连接起来。网中的任何一个图书馆都可打破地理障碍直接使用网络中其它图书馆的文献资源,还可以通过网络进行协作采购、合作编目或实现同一城市图书馆间的通借通还。“馆藏”资源已不再是私有,而是面向全世界,从而使信息的共享度大大提高。 3、文献信息传递网络化。在信息资源数字化的基础上,数字图书馆通过由宽带网组成的因特网和万维网将世界各国的图书馆和成千上万台计算机联为一体,使众多用户能够借助网络获取各类数字信息,以满足读者对知识信息日益增长的需求,网络是它传播的途径。 4、文献信息实体虚拟化。数字图书馆使实体图书馆与虚拟图书馆相结合,在实体图书馆的基础上趋向虚拟化。在数字图书馆中,实体图书馆与虚拟图书馆是相辅相成的,实体图书馆是虚拟图书馆赖以服务的基础;而虚拟图书馆是实体图书馆藉以发展的方向。随着数字图书馆的发展,实体图书馆中的虚拟馆藏、虚拟阅览室、虚拟参考馆员、虚拟服务将会不断得到发展。 三、加强数字图书馆建设的几点建议 1、提高对数字图书馆的认识 未来的数字图书馆不能以某一个馆的藏书量和所建成的数据库规模或自动化系统来衡量。而应以利用网络资源、快速查询和向读者提供信息的数量与质量为标准。既利用最先进的计算机设备与技术、通过高速网络,以最方便的手段、最快的传递速度向用户提供最准确、最全面和最有用的信息。这些数据资源并不一定集中存储在某一个特定的图书馆,它可以是分布在不同地区的多个馆、一个国家乃至全世界范围内的资源。显然,这也就是人们对网络图书馆或虚拟图书馆的期盼。因此,数字图书馆建设不是指某一个馆的自动化系统水平或某一个馆的馆藏资料数字化程度,而是一项技术极其复杂、规模十分庞大、数据资源极为丰富,需花费大量人力、物力、财力和相当长时间才能实现的一项复杂的系统工程。通过提高对数字图书馆的认识,使有关部门能加大投入,从而能在根本上解决资金投入不足的问题。 2、实施文献资源共享化 在建设数据库的同时,图书馆应根据整个社会信息资源共建共享的计划来进行自己的信息资源建设,和其它馆分工协作,形成资源共享,从而大大提高馆藏文献的利用率和馆藏文献的拥有量,真正实现整个人类社会文献资源的共享,满足社会各界的文献信息需求。图书馆在加大各类型专业数据库开发力度的情况下,应特别开发一些高质量的、有特色的数据库。因为只有这样才能发挥图书馆自身的优势,才能在众多的数字图书馆中占有一席之地,为用户提供优良的、独特的服务。 3、实施管理方式系统化 图书馆作为一个管理系统,人才、技术和资源是系统内部的三大要素。这三大要素在管理系统内部的组合,在实现向现代化管理方式的转变过程中,一个重要的任务就是运用现代化管理方式整合三大要素,使其处于最佳状态,更好地适应不断变化的社会环境。 (1)构建图书馆内部信息管理系统。实现图书馆内部信息管理,应包括图书信息、档案一体化,缩微资料、超缩微资料、光盘、机读型资料的兼收并蓄,实现计算机网络化,管理活动程序化。 (2)充分利用网络的功能,调整图书馆管理系统内部结构。通过区域或其他订阅途径向出版商订购再版物,在现代管理方式下,图书馆将收集电子数据库、光盘、纸质文献等多种载体的信息资源,上网联机以满足各层次读者的需求。流通部门利用计算机系统进行读者登记查询,馆际互借,催还,预借等,使文献信息流通快捷、方便。信息技术部门可编制二次文献,全文数据库等,在广域网上建立自己的站点和网页,让更多的用户了解和利用本馆的文献信息资源。 总之,数字图书馆的建设是大势所趋,是21世纪图书馆发展的方向,图书馆及图书馆工作人员应紧跟时代的步伐,接受挑战,不断挖掘自身的潜力,发挥自身的优势,不断提高信息服务质量,为数字图书馆的建设而不懈努力。 服务质量论文:提高病案信息服务质量效率论文 编者按:本文主要从增强病案管理人员的服务意识;加强对病案研究和管理工作是做好病案信息化管理工作的基础;加强对病案管理信息化设施的管理是提高病案效率的途径进行论述。其中,主要包括:树立以病人为中心的思想,更新服务理念,增强服务意识,全心全意为病人服务、增强参与管理的意识,加强工作责任心,树立为医疗,科研,教学及社会各方面提供优质服务的目标、制定严格的病案管理规章制度,并严格按制度执行、认真做好病案的回收,验收工作、病案管理者应做好这部分病案的登记、统计工作,并进行督促,及时归档上架、提高病案信息管理工作的质量、提高劳动效率为医院节约人力、物力、财力,但提高效率的同时,要注意提高病案质量、充分利用信息资源,提高病案的使用价值等,具体请详见。 当前社会是信息万化,不断发展的社会。医院作为其中重要的组成部分,它的信息化建设也随之不断的发展。而基于局域网的医院信息化管理系统和基于病案首页为基础的电子病案管理系统的实施和不断完善,以及相关的医疗保险等法规条例的颁布,对病案的信息化管理提出了新的问题和要求。面对挑战,如何科学有效的实施病案的信息化管理,使病案管理工作实现现代化,是摆在我们病案管理工作者面前的一个重要课题。 一、增强病案管理人员的服务意识,提高他们的自身素质是病案管理信息化建设的重要保证。 病案管理者应首先树立以病人为中心的思想,更新服务理念,增强服务意识,全心全意为病人服务。要站在病人的立场,多为病人考虑。有时一点一滴的小事,就能使病人产生家的感觉。例如我院的爱心阳光小屋、麦当劳小屋,放些儿童玩具,图书,使病孩在医院里同样能娱乐游玩,心情舒畅,对治愈疾病起了促进作用。同样,病案管理者为病人家属提供一些人性化服务,例如邮寄出院小结,帐单清单,热心回答来电咨询等,虽然是小事,也能使他们感到一丝温暖。 其次,要增强参与管理的意识,加强工作责任心,树立为医疗,科研,教学及社会各方面提供优质服务的目标,踏踏实实的做好病案管理工作。病案管理者除了管理好每份病案,防止病案遗失外,还要主动地参与管理,作好医疗、科研、教学分析病案的登记、统计工作,将分析利用率高的、重要的、典型病种的病案统计出来,方便医生分析病案,既节约时间,又提高效率。 还要熟练掌握病案专业理论知识及计算机、网络技术和现代化管理等知识;除此之外,还要开拓视野,不断更新观念,努力学习新知识,新业务。增强自身的素质和能力,适应不断发展的社会的需要,更好的为病人及医院服务。 二、加强对病案研究和管理工作是做好病案信息化管理工作的基础。 1、要制定严格的病案管理规章制度,并严格按制度执行,树立每一位病案管理人员的工作纪律性、工作责任心。 2、认真做好病案的回收,验收工作。对病区总住院交来的病案,按照日报表,进行认真的核对验收,对过期未交病史及时进行催收。这是提高病案工作效率的关键,因此要格外重视。 3、认真做好病案的整理、装订、登记、编码、电脑录入及归档工作。保证病案工作的各项程序分工明确、有条不紊的运行,保证病案的正确性。 4、严格执行病案借阅制度,强化计算机管理。病案作为最基本的医疗信息,一直担负着对内为医院的医疗、教学、科研和管理服务,对外为公安部门、司法部门、保险机构作公伤事故鉴定、医疗纠纷处理、医疗索赔等的重要依据。随着《医疗事故处理条例》和《医疗侵权诉讼举证责任倒置》的颁布,病案借阅数量的增加和借阅范围的扩大,病案管理者对病案的借阅,复印,应根据医院内外人员的不同用途、需求,结合借阅制度,运用计算机进行全面有效的管理。具体有以下几点: (1)、对院内医务人员因医疗、教学、科研等需要而查阅病案的,必须经科主任鉴字同意后方可查阅,但不能外借出病案室,以防遗失。病案管理者应做好这部分病案的登记、统计工作,并进行督促,及时归档上架,以便其他医生查阅及复住院借阅。 (2)、对院外家属、保险公司、司法部门、疾病控制中心等部门因医疗、调查取证等原因查阅病案的,必须先经医务科批准并核对相关证件方可查阅,有复印要求的应在条例规定的范围内复印相关内容。 (3)、病案管理者应熟练掌握计算机系统(我院使用的是金仕达卫宁病案管理系统)实行病案借阅,认真输入每份病案的借阅人姓名,借阅病房、借阅时间、病案用途、归还时间等,仔细说明病案去向,并妥善保管原始借条,做到有据可查,及时催还病案,防止病案遗失。对归还病史,及时做好归还手续及销条处理,保证电脑数据和原始借条的一致性。 (4)、对因各种原因造成病案遗失的或过期顽固不还病案的,通报医务科,对当事人进行相应处理。 5、切实保证病案信息的完整性、准确性、真实性、安全性。它是病案信息化管理的前提条件。随着医疗体制的不断健全完善,人们法律意识不断增强,对病案质量要求也越来越来高,为了更好的为医疗、教学、科研及社会各方面提供服务,避免医患纠纷,提高病案质量,保证病案的完整性、准确性,防止缺漏、错误发生是病案管理人员的优秀工作之一。具体措施有以下几点: (1)、完善病案首页录入管理,杜绝工作差错。病案首页提供了病人住院的基本情况,概况了病人诊疗的全过程,是进行医疗统计,病案检索、科学研究的基础数据。因此加强病案首页管理至关重要。当今网络环境下,病案首页数据产生与医院的各个部门:住院处、出院处、病房、财务科、信息科等等,由这些部门根据相应模块逐渐录入。而作为病案的管理部门,信息科应肩负起宏观管理监控的职能,对各个部门输入的数据进行质量监控,发现问题,及时反馈,及时纠正,提高病案首页数据来源的正确性。 (2)、提高首页录入的准确性,病案管理者应重视病案录入工作,做到录入信息与原始病案一致。要耐心细致,尤其是数据资料,一个小数点点错都不行。对涉及到国际疾病分类、肿瘤、损伤中毒、手术、治疗类别等各种代码,要做到编码规范,有据可查。对模棱两可的编码,要查阅相关资料(ICD-10国际编码规则),必要时要咨询医生,正确编码。并做好编码的日常维护工作,确保数据资料的持续完整。 (3)、定期审核病案资料,对录入完成的病案资料定期审核,并结合计算机系统审核和人工方法,对错误数据及时进行纠正。强化病案定期检查制度,建立病案质量检查表,定期公布病案检查质量,不断提高病案质量和正确性。 (4)、及时备份数据。病案管理人员应重视电子病案的数据备份工作,防止因计算机病毒,硬件故障,人为等原因造成数据资料破坏、遗失,尽量减少损失。可在电脑里设置备份提醒指令,定期提醒管理员做好数据备份。病案管理员也可自设手机闹铃等,提醒自己定期及时备份。每次备份后还应做好备份登记。 三、加强对病案管理信息化设施的管理是提高病案效率的途径。 加强管理,其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求,提高病案信息服务的质量和效率。具体表现在以下三个方面: 1、是提高病案信息管理工作的质量。病案管理质量是指病案形成前,中、后一系例操作程序,管理方法是否科学、规范、标准。要提高病案信息管理的质量,一定要设立质量标准,建立奖惩考核机制,对未达标者给予惩罚,对持续达标者给予物质和精神上的鼓励。从根本上,调动管理员的积极性,加强管理者的责任感。 2、是提高劳动效率为医院节约人力、物力、财力,但提高效率的同时,要注意提高病案质量。要坚持两手抓,一手抓效率,一手抓质量。病案质量是指病案在形成过程中的各项内容,形式符合标准,规则和要求,以及与医疗过程和医疗质量相一致的程度。病案质量管理在病案管理中占有举足轻重的地位,它直接关系着病案管理的好坏,因此抓效率的同时,切不可放松质量。 3、是要充分利用信息资源,提高病案的使用价值。为医疗事业服务,通过病案的信息化管理,更好的满足医院的医疗、教学、科研和医院管理者、不同层次、不同专业的用户对病案信息的需求;为社会服务,为疾病预防、保健服务、医疗保险、司法部门等提供所需资料,最大限度地服务于社会。 新时期,新形势下,随着信息时代的不断发展,给病案管理工作的要求也不断提高,病案管理人员应切实做好病案信息化管理,不断提高病案管理质量,充分开发利用病案信息资源,为医院的快速发展贡献力量。 服务质量论文:完善质量保证金体系提升服务质量论文 编者按:本文主要从质量保证金制度上升为行政法规的必要性;旅游行政管理部门可以依法就保证金赔偿问题作出处理;关于质量保证金制度立法和执法中应注意的问题进行论述。其中,主要包括:质量保证金制度本身也将在实践过程中得到进一步完善和发展、建立质量保证金制度的主要目的就是为了提高旅行社的服务质量、旅游者只有在消费后,才能判定旅行社提供的服务是否符合约定、出境旅游和国内旅游相并存的新趋势、旅游行政管理部门只能有权依法对违法的旅行社实施行政处罚、有的法律、法规规定行政裁决不具有强制约束力、旅行社和旅游者之间的权益纠纷有其特殊性、旅游行政管理部门作出的处理决定是一次性的等,具体请详见。 国家旅游局根据国务院的决定,了《旅行社质量保证金暂行规定》和《旅行社质量保证金暂行规定实施细则》。这两个国家旅游局令的颁布,标志着旅行社质量保证金制度已经被上升为国务院的部门规章。质量保证金制度的建立,对旅行社服务质量的提高和旅游者合法权益的保护将起到积极的促进作用。质量保证金制度本身也将在实践过程中得到进一步完善和发展,从而成为旅行社行业管理的一个行之有效的管理手段. 一、质量保证金制度上升为行政法规的必要性 建立质量保证金制度的主要目的就是为了提高旅行社的服务质量,保护旅游者的合法权益。在旅行社和旅游者之间,相对于其它消费者而言,旅游者的合法权益更容易受到损害。这是由于旅行社业务经营特点决定的:第一,旅行社为旅游者提供的服务是一种无形商品,旅行社预先向旅游者收取费用,往往在较长时间后才向旅游者提供服务,具有远期交易的特点。在国际和国内的旅行社,都存在着利用远期交易的特点预收大量费用,然后携巨款逃匿的现象,或者利用预收的费用从事股票、期货贸易等风险极大的交易活动,使得旅游者的权益得不到保障。第二,旅游者只有在消费后,才能判定旅行社提供的服务是否符合约定,一旦旅游者的权益受到损害,又不像消费物质商品那样,及时得到保修、保换或退赔,由此产生的权益纠纷极难解决。第三,大多数中小旅行社由于投资少,办公地址和办公设备都是租赁的,一旦发生损害旅游者权益的事情,旅行社自身几乎没有赔偿的能力。 由于旅行社预收旅行费用款项较大,涉及的旅游者数量较多,社会影响面广,一旦出现问题,不仅防碍旅行社自身的发展,而且损害了旅游者的合法权益,影响社会的稳定。因此,世界上旅游发达国家普遍采用质量保证金制度来保护旅游者的利益。如日本在《旅行业法》和《旅行业法实施要领》中对旅行社质量保证金缴纳的数额、缴纳的程序、保证金的退换、继承等都作了非常具体的规定。泰国《旅游业暨导游法》中规定,旅行社应以现金、泰国政府公债或由泰国政府担保本金与利息的国营企业债券等方式缴纳保证金。我国台湾的《旅行业管理规则》中规定经营旅行社应首先向交通部观光局申请筹设,依法办妥公司设立登记后,符合条件者,经核准并交纳旅行社保证金、注册费后,发给旅行社执照,方可营业。为了进一步强化质量保证金制度,在今年通过的《旅行社管理规则修正案》中又将保证金的数额提高了。此外,法国、英国、澳大利亚、比利时、韩国和西班牙等国也实行了旅行社质量保证金制度。这些国家都把质量保证金制度上升为法律或者法规,以法的形式来规范旅行社的经营秩序,保护旅游者的合法权益,加强对旅行社的行业管理和监督,取到了很好的效果。 随着我国旅游业的发展,出现了入境旅游,出境旅游和国内旅游相并存的新趋势。由于旅行社营业范围的扩大和组团业务的增多,旅行社本身所承担的风险更大,更容易出现侵犯旅游者权益的问题,尤其是国内旅游和出境旅游,一个旅游团往往涉及数十万元的费用,一旦出现问题,旅游者的合法权益很难得到保护。为了切实保护旅游者的合法权益,提高旅行社的服务质量,使质量保证金制度行之有效,在实际操作中有法规依据,使质量保证金制度真正成为行业管理的强有力的手段,有必要将质量保证金制度上升为行政法规,在正在制定的《旅行社管理条例》中作出相应的规定。 二、旅游行政管理部门可以依法就保证金赔偿问题作出处理 《旅行社质量保证金暂行规定》第六条规定,“各级旅游行政管理部门在规定的权限内,依据有关法律、法规和程序,做出支付保证金赔偿的决定”。有人认为,此条规定与现行法律相抵触,旅游行政管理部门无权就旅行社对旅游者的权益损害作出赔偿决定,因为旅行社和旅游者是平等的民事主体,二者之间的纠纷属于民事纠纷。作为侵权人,旅行社应承担什么样的民事赔偿责任,应由司法程序来决定,即由人民法院通过审理后裁定。作为行政机关,旅游行政管理部门只能有权依法对违法的旅行社实施行政处罚,包括对旅行社作出警告、罚款、停业整顿和吊销“旅行社业务经营许可证”等处罚,而不能就旅行社和旅游者之间的权益纠纷作出裁决。 实际上,按照我国现行法律规定,行政机关除了在行使行政职权的过程中直接管理行政相对人外,许多时候还必须以第二人的身份来对民事纠纷进行处理。行政机关对民事纠纷的处理又称专门行政裁决。依据现行法律、法规的规定,行政机关处理民事纠纷主要有:对林木、林地权属争议的处理;对土地权属争议的处理;对水事纠纷的处理;对草原权属争议的处理;对水面、淮涂权属争议的处理。此外,专利法、邮政法、食品卫生法、药品管理法、海洋环境保护法、水污染防治法、大气污染防治法、环保法、医疗事故处理办法、商标法和兽药管理条例等法律、法规,都规定了行政机关对民事纠纷的处理。例如,《商标法》第三十九条规定,对侵犯注册商标权的,被侵权人可以向侵权人所在地的县级以上工商行政管理部门请求处理,有关工商行政管理部门有权责令侵权人立即停止侵权行为,赔偿被侵权人的损失。当事人不服的,可以在收到处理通知十五日内,向人民法院起诉;期满不起诉,又不履行的,由有关工商行政管理部门申请人民法院强制执行。《食品卫生法》第三十九条、第四十条规定,违法造成食物中毒事故或者其它食源性疾患的,受害人有权要求赔偿损失。损害赔偿要求由县以上卫生行政部门处理。县以上卫生行政部门有责任受理,并依据法律的规定作出损害赔偿的行政裁决。当事人不服裁决的,可以向人民法院起诉。 因此,依据我国的立法例,行政机关可以就法律、法规规定的部分民事纠纷实施行政裁决,这是通过行政法律程序对部分民事纠纷实行的法律保护,是快捷、合理地解决部分民事纠纷的有效方式,也是我国司法程序的必要补充。可见,旅游行政管理部门除了依法行使职权,对行政管理相对人旅行社实行管理外,完全可以以第二人的身份来对旅行社和旅游者之间的权益纠纷作出专门行政裁决。 三、关于质量保证金制度立法和执法中应注意的问题 虽然行政机关可以依法就部分民事纠纷实行行政裁决,但行政裁决本身是否具有法律效力,还得有具体的法律、法规加以规定。从现行法律看,有两种情况:第一,有的法律、法规规定行政裁决具有强制约束力。如《中华人民共和国专利法》规定,国务院专利行政管理机关作出具体的行政裁决后,当事人对处理决定不服的,可以在规定的期限内向人民法院提起诉讼,期满不起诉又不履行的,由作出处理决定的管理机关申请人民法院强制执行。第二,有的法律、法规规定行政裁决不具有强制约束力。如《中华人民共和国药品管理法》规定,当事人双方如果认为卫生行政管理部门所作的处理决定公平合理,可以接受,双方就共同履行;如果一方当事人对裁决不服的,可以向人民法院起诉,请求人民法院作出裁定,人民法院作出的维持原处理决定或者撤销原处理决定的裁定具有法律效力,双方当事人都应当执行。 针对一般民事纠纷而言,旅行社和旅游者之间的权益纠纷有其特殊性:第一,从单个旅游者权益损害来看,往往赔偿数额较小,国家目前尚未制定小额赔偿法,人民法院受理有困难。第二,随着国内旅游的兴起,一些旅行社只注重眼前利益,往往以损害旅游者利益,降低服务质量标准为代价,来获取利润,使得国内旅游者的合法权益极易受到损害。如果不及时处理好这些权益纠纷,容易给社会造成不安定因素。第三,海外来华旅游者只有在其接受有关服务之后,才能判定其权益是否受到损害。如果让其回国后,有关权益纠纷仍然得不到解决的话,就会在海外给我国旅游业造成很大的负面效应。因此,由旅游行政管理部门出面,处理旅行社和旅游者之间的权益纠纷,作出具有强制约束力的专门行政裁决,不仅能及时、有效地解决问题,保护消费者的权益,而且对维护我国旅游业的声誉,促进我国旅游业的发展,具有不可低估的作用。 在质量保证金制度的立法和执法过程中,应当注意五个问题:第一,有权就旅行社侵犯旅游者权益作出赔偿决定的机关,应该是行政法规规定的地、州、市级以上的旅游行政管理部门,地、州、市以下的旅游行政管理部门和其它任何行政机关都无权作出处理决定。第二,旅游行政管理部门作出的处理决定是一次性的,当事人不服,可以在规定的期限内向人民法院起诉,如果既不向法院起诉又不履行的话,作出处理决定的旅游行政管理部门可以申请人民法院强制执行。第三,对旅游行政管理部门作出的行政裁决不服的,不能申请行政复议,因为这种由行政机关来处理民事纠纷的行为,与行政机关管理行政相对人的行为,在性质上是完全不同的,因此,《行政复议条例》第十条规定,公民、法人和其它组织对民事纠纷的仲裁、调解或者处理不服的,不能适用行政复议的有关规定。第四,当事人请求行政机关出面处理后,对行政裁决不服的,应将对方当事人作为被告,而不应将作出处理决定的旅游行政管理部门作为被告。第五,旅游行政管理部门就旅游者和旅行社之间的权益纠纷所作的行政裁决,与它管理行政相对人旅行社时所作的行政处罚是两个不同的概念。前者是以类似司法机关的第二人的身份来裁决民事纠纷,后者是以行政管理者的身份依法对旅行社施以行政处罚,并不牵涉到旅游者。因此,在实际操作中要加以区别。 服务质量论文:人性化管理提升酒店服务质量论文 编者按:本文主要从前言;人性化管理概述;人性化管理在酒店管理中的应用进行论述。其中,主要包括:酒店是劳动密集型的服务性行业、人性化管理是以人性为原则、为基础的管理、激发员工的积极性,消除其消极情绪、使决策更易于彻贯彻执行,更能让员工接受、人性化管理强调尊重人性,但并不排斥制度、树立人性化管理理念、店中的一线员工,直接为客人服务、规范酒店的各项制度、任何管理都离不开规范的制度、重视员工培训、把员工培训作为一项重要的工作,把培训和发展视为酒店在员工身上投资的一个持续过程、对员工进行情感管理、授予员工一定的权限、加强酒店文化建设、树立正确、理性、健康的理念等,具体请详见。 [摘要]在现代酒店管理中,人性化管理已逐步上升为主流的管理理念。现代酒店的人性化管理,一方面要顾客满意,强调以顾客为中心;另一方面,要把员工满意放在重要位置,强调酒店要以员工为本。提出“员工第一,顾客第二”的管理理念,也就是说没有满意的员工,就没有满意的宾客。本文建议将人性化管理理念引入到对员工的管理中,达到实现员工满意,提高酒店服务质量,从而让顾客更加满意、酒店更快发展的目的。 [关键词]员工管理;员工满意;顾客满意;人性化管理 前言 酒店是劳动密集型的服务性行业,它所生产和销售的产品是无形的,就是为宾客提供服务。而员工的素质、服务态度、服务的积极性和创造性与所提供的服务质量有密切的直接关系,它直接关系到宾客的需求是否得到满足,是否享受到或购买到了高质量的服务产品,从而关系到酒店的经营成果。因此,酒店经营管理中很重要的一个内容就是如何把员工管好,而对员工管理的目的在于“得”人,在于实现人与事的最佳配合。随着酒店业的快速发展,宾客对各类服务质量的要求也越来越高,如果酒店没有优质的、高标准的服务,就不能在激烈的竞争中取胜。所以,酒店的一切管理工作均应以调动员工的积极性,做好员工的工作为根本,酒店对员工的管理就是对服务质量的保证。与传统的管理相比,人性化管理更有利于充分发挥员工的主观能动性和积极创造性,更有利于酒店的生存与发展。 一、人性化管理概述 人性化管理是以人性为原则、为基础的管理,强调组织管理应以人为中心,把人视为管理的主要对象和重要的组织资源,一切管理活动应围绕调动人的积极性、主动性和创造性而展开,管理中应充分理解人、尊重人、信任人,对其从各方面予以关心、爱护,使他们在工作中体现归属感、价值感,获得超越生存需要的更为全面的自由发展。人性化管理大体包括: 1.情感管理,就是注重人内心世界,根据情感的可塑性、倾向性和稳定性等特征去进行管理,其优秀是激发员工的积极性,消除其消极情绪。管理者应尊重下属,善于沟通,对下属员工宽容、仁慈,慎重对待下属提出的要求。 2.民主管理,就是让员工参与决策。管理者做出决策前,应广泛听取员工的意见,这不仅有利于提高决策的正确性,还能提高员工的士气,使决策更易于彻贯彻执行,更能让员工接受。 3.自主管理,可以说是民主管理的进一步发展。其大意是:员工根据组织的发展规划和目标,自主制定计划实现目标,即“自己管理自己”。这样可以把员工的个人意志和组织的统一意识结合起来,从而使每位员工心情舒畅的工作。 4.文化管理,这是人性化管理的最高层次,是管理的最高境界。通过培育组织文化,使员工形成共同的价值观和共同的行为规范,主要依靠组织文化而非制度对员工实施管理,并在组织和成员间建立起富有意义的伙伴关系。 人性化管理强调尊重人性,但并不排斥制度,它不能脱离制度而存在。所以文化价值等人文因素统摄物质、制度等理性因素和整个企业的经营管理活动;以人性充实理性,使管理的效率和效益在更大程度上塑造人的自觉性和自我激励,从而更准确地把握住企业管理的优秀。 二、人性化管理在酒店管理中的应用 在酒店管理中,人性化管理的关键在于如何将人性化管理应用到酒店的实际管理中。具体可以从以下几方面开展工作。 1.树立人性化管理理念 酒店中的一线员工,直接为客人服务,实际上是酒店的形象代言人,代表酒店去接待宾客。如何使员工能轻松地、愉快地扮演好这个角色,为客人提供发自内心的微笑服务、尽善尽美的个性化服务以及物超所值的高标准服务,这就要求酒店在经营管理中,加强管理者人性化管理的意识。在管理中,酒店要从以管理者为中心向以员工为中心转变,无论考虑问题,还是处理问题都不能脱离这个中心。酒店的计划、决策、指挥、控制、协调、激励等管理职能都要以人为本,兼而重视情感的投入。具体地说可以设立总经理信箱或总经理接待日,给员工一对一提意见、建议的机会:设立“员工建议奖”,鼓励员工提合理化建议,重视员工所提建议;管理者深入基层,切实体会员工的意愿和需要。关心员工、尊重员工、无论是近期措施还是长远打算,都要充分调动广大员工的积极性。有了这样的群众基础,酒店才能取得好的经济效益和社会效益。 2.规范酒店的各项制度 任何管理都离不开规范的制度。人性化管理也必须以规范的制度为基础。如果忽视了制度化,就会出现无原则而只讲人情或裙带关系的情况,就难以在管理中体现公平、公正原则,就会挫伤广大员工工作的积极性和创造性。同时缺乏规范制度,人的行为不能规范,人的弱点和非理性行为就得不到约束,必然导致管理的混乱和工作的无序化。人性化管理需要制度,但这个制度的制订必须体现人性化管理的精神和理念。有利于管理的人性化,不能只重于惩罚,有效的人性化管理应该是人性化与制度化的有机融合,制度是一种理性化的规范,而人性化是一种对人有激励效能的管理艺术,将人性化与制度化和协统一起来,员工才能为客人提供高质量的规范服务。 3.重视员工培训 培训员工,不仅能为酒店带来更高水平的服务绩效,还可帮助酒店吸引和留住最好的员工。一些有志于有酒店业发展的优秀员工,他们会选择能给予各种培训,从而促进他们事业发展的酒店。只要酒店重视员工培训,把员工培训作为一项重要的工作,把培训和发展视为酒店在员工身上投资的一个持续过程。员工就会把酒店作为自己发展事业的广阔天地,他们就会努力工作。同时,通过培训,能增强员工对酒店的奉献精神,能接受酒店的奋斗目标和价值观念。因此,对酒店也有着短期和长期的积极影响。 4.对员工进行情感管理 (1)与员工建立新的伙伴关系。酒店要适应现代化市场机制下的激烈竞争,重要措施之一是要提高员工的向心力、凝聚力。酒店除了为员工提供满意的工作环境和合理的劳动报酬外,还要使每位员工相信自己拥有与酒店“荣辱与共”的重要地位。这样,员工才能积极主动地向宾客提供积极有效的服务。宾客接受这样的服务后,也更容易与酒店建立信任、持久的关系。 改革开放前的酒店经营管理过程中,管理者与员工之间是单纯的上下级关系,是命令与服从的关系。这种关系员工几乎没有发言权。改革开放后,在新的市场机遇和竞争中,酒店业有了大跨度的发展,经营管理理念也随之有所更新。员工已不仅仅是获取工资和报酬的工作者,而更重要的是成为积极参与酒店经营的伙伴。那么酒店应如何建立这种新型的伙伴关系呢?重要的是要在管理理念上尽量地消除管理者与员工由于职位不同而产生的隔阂。一方面,管理者要不断提升自身的职业素质,加强管理技能和技巧的学习,要礼贤下士,心胸豁达,充分重视员工的智力成果,平衡自己的心态,把自己等同于普通的一员,真正的与员工建立新的伙伴关系;另一方面,加强员工培训工作,在思想上提升主人翁意识,让员工将自己真正融入到酒店的经营管理中。 (2)加强与员工的沟通。在酒店的管理工作中,加强与员工的沟通能极大的调动员工的工作积极性。酒店沟通管理中的重要组成部分之一是信息共享。其主要表现为:员工应熟悉酒店的整体运营方针、经营目标、新技术信息等,这不仅可以确保酒店内部信息传达的顺畅和及时,同时也成为员工为宾客提供个性化服务的依据。与员工的沟通包括倾听、疏通与指导三个方面。倾听可以让管理者了解酒店员工的思想动态;疏通是为了消除障碍,让员工尤其是一线员工顺利地完成面客服务工作;指导则要求管理人员不断地与员工沟通酒店的优秀价值与目标,同时让员工更深刻地认识到什么对酒店更重要。在实际操作方面,酒店可以采用召开班前会、例会等一些传统的方式进行信息的传达。另一方面,管理者也可以通过巡视管理,深入现场等方式来及时地协调、解决酒店经营中的各方关系及出现的问题,以便进一步深化与员工的沟通。酒店也可以多关心员工的业余文化生活,经常组织一些有益于员工身心健康的文娱活动,这也是加强与员工沟通的一个方面。通过在各种活动中各级员工的言论或讨论来及时了解酒店情况,从中发现问题,并及时解决问题。同时在活动中也可以及时与员工进行思想交流,倾听员工的心声,了解员工的需求,从而尽可能地满足员工在工作与生活各方面的需要,增加员工对酒店的满意度,从根本上实现对员工的有效沟通。 (3)授予员工一定的权限。酒店一线员工直接对宾客提供服务,与客人面对面的接触最多,当宾客有什么不满意或是有什么要求时,常常要求从直接服务的员工那里得到快捷满意的答复。而传统的金字塔形的管理组织结构中,一线员工要层层向上汇报,再层层听从指挥。在相当长的一段汇报、指示过程中,宾客会认为只是一件小事也无法立刻得到答复,他们对酒店的工作效率就会产生质疑,就会影响到酒店的形象。如果酒店能授予接待人员适度的权力,在接待宾客中遇到的一些问题,相关的员工就可以在职权范围内快速给宾客回复,灵活地为宾客解决。这样不仅能提高工作效率,还能维护酒店形象,做到宾客与酒店的双重满意。在授权的过程中,酒店也不可盲目和缺乏规范,应做到适度授权,并要遵循一定的准则,即因事择人、视能授权。对被授权者必须给予有效的指导和监督,规范权责管理。在员工出现工作失误时,直属领导要承担连带责任。 5.加强酒店文化建设 酒店本身要注重员工与酒店的自愿合作,其工作方式也更多地强调团队协作。因此,用酒店文化来提高酒店的凝聚力、激发员工的创造力尤为重要。酒店文化是酒店在长期经营中形成的并得到全体成员信奉和遵守的价值观、信念、行为规范、传统风俗和礼仪等内容组成的有机整体。以加强酒店文化建设来实现人性化管理,主要通过加强精神文化层、制度文化层、物质文化层三个方面的建设来实现。 (1)酒店要加强精神文化的建设,首先就要树立正确、理性、健康的理念。员工追求的不仅仅是一份理想的工作,更是一项有发展的职业和事业。只有真正重视人的发展,在经营管理中突出“人本”思想,建立独特的酒店文化,才能真正吸引人才、留住人才。精神文化这种理念在酒店的成长与发展中潜移默化的发挥着最持久的作用。好的精神文化层是酒店无形的资产,它不仅能挖掘出每位员工的潜能,激发员工的士气,而且是酒店内部团结的纽带和沟通的渠道。它所带来的是群体的智慧、协作的精神、旺盛的活力。 (2)制度文化是酒店的各种规章制度以及这些规章制度所要遵循的理念等。在任何一个社会或组织中,制度的作用不可替代。酒店员工处在企业文化道德规范和行为规范的约束下,使员工产生自控意识,达到内在的自我管理和自我约束,培育员工高度工作热情和工作责任感,激发其发自内心的执行规章制度的自觉性。 (3)物质文化包括店容、酒店标识、文化传播网等。加强酒店文化建设也可通过这些措施加以进行。例如实行人性化管理,为员工创造一个良好的工作环境非常重要。随着国民经济的飞速发展,酒店业的竞争也日益激烈。酒店在经营管理中重视人性,将人性化管理理念应用到对员工的管理中,这才是酒店在竞争中获胜的有效途径。 服务质量论文:政府制定科学价格改善公共服务质量论文 编者按:本文主要从公共服务产品的理论概述;公共服务产品的定价理论进行论述。其中,主要包括:公共物品的定义和分类、私人物品一旦被消费或使用就不可能再被他人所用、公共物品基本上可以分为三类、公共服务产品的特性、私有私益产品是纯粹的私益性物品、选择价格的形成机制、界定政府提供的公共服务产品的范围、市场形成,企业定价,政府监管、针对不同的准公共物品类型,选择不同的定价方法、公共物品的定价策略、政府不谋求利益,尽量减少消费者在这方面的负担、使有限的社会资源得到最有效地利用、把产品的价格定得较低,扩大产品销售,以期获得长远的利润等,具体请详见。 摘要政府机构作为公共服务产品的唯一提供者的垄断地位已经动摇,各种私人公司、独立机构和社会团体也参与了公共服务的提供,政府职能由“划桨”转为“掌舵”,主要体现在对公共服务提供的监管上,根据公共服务产品的不同属性制定不同的定价策略。我国的现实情况是针对公共服务领域的三大矛盾,通过政府科学合理的价格形成机制来保证公共服务的有效提供及服务质量改善,以便政府公共服务职能顺利向社会化、产业化、民营化转变。 关键词公共物品公共服务产品定价理论 1公共服务产品的理论概述 1.1公共物品的定义和分类 公共物品是相对于私人物品而言的。而所谓私人物品,就是在市场机制运行过程中的一类物品或者服务的概括,它们是排他的、具有很强竞争性的物品。经济学家萨谬尔森(Samuelson)认为纯粹的私人物品是指只有获取某种物品的人才能消费这种物品,或者说,私人物品一旦被消费或使用就不可能再被他人所用。而纯公共物品则是指任何一个人对某种物品的消费不会减少别人对其消费的物品,即只要一定数量的纯公共物品被生产出来或被提供,社会的所有成员都可以对其消费的物品,具有消费的非排他性和非竞争性,同时公共物品的生产还具有较高甚至无法计量的私人交易成本,使得关于公共物品的定价和收费在现实中存在着技术操作上的不可能性。 关于公共物品的分类,布坎南在《俱乐部的经济理论》一文中明确指出:根据萨缪尔森的定义所导出的公共物品是“纯公共物品”,而完全由市场来决定的物品是“纯私人物品”。这只是问题的两个极端,现实世界中,大量存在的是介于公共物品和私人物品之间的商品,称作准公共物品或混合物品。在此基础上,有学者根据竞争性和排他性的有无将公共物品进行了分类(见附表)。 从表中可以看出,公共物品基本上可以分为三类:第一类是纯公共物品,即同时具有非排他性和非竞争性;第二类公共物品的特点是消费上具有非竞争性,但是却可以较轻易地做到排他,有学者将这类物品形象地称为俱乐部物品(clubgoods);第三类公共物品与俱乐部物品刚好相反,即在消费上具有竞争性,但是却无法有效地排他,有学者将这类物品称为共同资源或公共池塘资源物品。俱乐部物品和共同资源物品通称为“准公共物品,即不同时具备非排他性和非竞争性。准公共物品一般具有“拥挤性”的特点,即当消费者的数目增加到某一个值后,就会出现边际成本为正的情况,而不是像纯公共物品,增加一个人的消费,边际成本为零。准公共物品到达“拥挤点”后,每增加一个人,将减少原有消费者的效用。公共物品的分类以及准公共物品“拥挤性”的特点为我们探讨公共服务产品的多重性提供了理论依据。 1.2公共服务产品的特性 公共服务产品就其整体而言具有公共物品的性质,按照竞争性、非竞争性、排他性、非排他性的物品属性对公共服务产品进行归类,可以把公共服务产品划分为私有私益、私有公益、公有私益、公有公益产品。显然,私有私益产品是纯粹的私益性物品,如市场上的肉、菜;而公有公益物品则是纯粹的公益性物品,如国防、社会治安。私有公益物品和公有私益物品,则是非纯粹的公益物品或不纯粹的私益物品。按照经济学分析的惯例,分别称之为俱乐部物品(可以低成本的排他)和公共池塘资源物品(竞争性和非排他性),总称为准公共物品。 2公共服务产品的定价理论 2.1选择价格的形成机制 2.1.1界定政府提供的公共服务产品的范围 鉴于公共服务产品的公共性,由政府提供部分公共产品是必要的。政府提供的优点是,政府可以根据社会和公众的需要,对公共物品资源进行合理的配置。纯公共物品,如国防、公共安全、消防等公共服务,由于供给的非排它性和消费的非竞争性,能够做到社会福利的最大化,它可以采用免费方式供社会公众无偿消费,服务产品成本的补偿从国家税收收入中提取,也就是通过税收形式由全社会强制分摊生产费用。对于由政府提供的纯公共物品,定价主体是政府,实行政府定价。 2.1.2市场形成,企业定价,政府监管 由于准公共物品具有私人物品的特征,可考虑实行市场提供,适当收取费用,利用市场机制来引导资源的配置,特别是其中“私人性”程度较强的准公共物品。这种方式为准公共物品确立了优胜劣汰的竞争激励机制,能促进资源的有效配置。准公共物品的市场提供可以制约个人对准公共物品的过度消费,并可以在一定程度上控制“搭便车”现象,防止对稀缺资源需求导致的无序竞争,从而实现公共消费成本费用的全部或部分补偿。 但准公共物品的公共性要求其提供方式必须考虑到社会公众的整体利益,因此需要政府履行其促进竞争、解决外部经济效应等职能。这种机制可称为准市场机制或混合提供。与此相对应,在价格形成机制上是企业定价、政府监管。对此,需要把握的基本原则是: 对于垄断程度很强的部门,如邮电、供电、城市煤气、自来水等行业,政府仍需保留较多管制与监控,特别是在收费体制和收费标准方面。 对于垄断程度较强,如存在寡头垄断、竞争替代等有限竞争因素的部门,主要有发电、电信、广播、铁路、航空、港口、海运等。对于这些部门,政府的管制程度要有较大程度的放松,在收费体制和收费标准方面,管理要有一定的弹性,比如可实行浮动价格,采取申报、备案而非审批制度等。 对于垄断程度较低,竞争因素较大的领域,如公路运输、城市公交、出租汽车、金融、保险等,政府应给予更多的经营自主权。 2.1.3针对不同的准公共物品类型,选择不同的定价方法 第一,俱乐部服务产品。俱乐部服务产品的共同特点是具有排他性、无竞争性,成员共同承担费用,共同享受利益。但随着消费者人数的增加会出现拥挤现象,即边际拥挤成本不为零。当拥挤现象产生时,厂商的边际生产成本仍然为零,但由消费者承担的拥挤成本却增加了。此时如果仍然免费供应,就会出现过度消费。避免过度消费的一个行之有效的办法是收费,可按照边际拥挤成本确定其价格水平,即均衡价格。不过,边际拥挤成本是难以事先测算的,在实际定价实践中一般实行试错法,以保证不出现过度拥挤为准。 俱乐部服务产品中的自然垄断物品或公用事业物品,由于具有一次性投资大、回报期长、物品及服务的地域性强等特点,即使在西方国家,这些行业一直都是由国家垄断直接经营的。但是自20世纪80年代以来,许多西方国家逐步在自然垄断行业引入市场竞争机制,在对民间资本开放的同时,政府加强对自然垄断行业的监管。这种模式包括: 模式1:实行特许经营。指政府通过拍卖等方式将某项公用事业的经营权授予特许经营者,由特许经营者对该项公用事业进行建设和运营,承担相应风险,并从消费者的付费中获得报酬。 模式2:进行价格管制,即对那些经过特许而进入市场,并提供垄断性服务的特许经营者的服务收费水准及价格结构进行监管和控制。 第二,共同物品。共同物品由于其具有竞争性和非排他性的特点,通常由政府来提供,但是政府提供的效果是有限的。因此,一种截然不同的思路正在引起人们的注意:自由市场环境论。它以产权和市场机制等概念为基础,“简言之,当一种共用资源被转变为个人物品并被拥有时,对它的维护和有效管理就变得可能了。”例如,海洋里的鱼属于共用资源,但是无节制的捕捞,结果会造成枯竭。这样,就可以建立年度捕捞配额,配额内的捕鱼指标能够被拍卖。通过创造可交换的产权——海鱼的私有化——使共用资源变为私人物品,来解决过度捕捞的问题。 2.2公共物品的定价策略 公共物品定价策略的制定,应普遍遵循这样的原则,即政府不谋求利益,尽量减少消费者在这方面的负担。基本定价策略有: (1)替代物品定价策略。即通过提高或者相对提高某个物品的价格,把消费需求引到具有替代性的另一个物品上的策略。对鼓励居民消费的公共物品,为使其社会效益达到最大化,可以采取鼓励消费价。如电价,可以随电量的增加分段递减;对稀缺的公共物品,为了促使居民节约消费,使有限的社会资源得到最有效地利用,可采取抑制消费价,如用水方面,可以随用量的增加递增价格。 为大力提倡使用清洁能源,积极发展城市燃气和集中供热,相对于其他生产生活燃料,如煤的价格,制定较低的价格,降低能源消耗,提高利用率,改善空气质量。 为取得最大社会效益,解决城市交通拥堵问题,对公共交通、地铁等行业,政府在核算成本的基础上,制定比较低的价格。尽管亏损较大,但从社会福利角度出发,可以鼓励市民少开车,改乘公交车,以减少路面交通量,同时减轻环境污染。 (2)分级定价策略。公共物品是劳务物品和服务,要进行投入产出分析,考虑边际收益和边际成本。但是,考虑到公共物品的公共性质,在定价时,可将公共物品的定价分成几个价格档次,级差不能过大,也不能过小。 例如,上海浦东罗山市民会馆将社区公共服务物品进行分类,按照不同的社区公共服务物品的性质,采用不同的定价策略。罗山市民会馆将已经开发的41个公共服务项目分为4类: 第一类:全额补贴——求助热线、服务查询、法律咨询、健康咨询、社保咨询、心理咨询、户外健身、体育比赛、棋牌、图书阅览、歌咏会、拳操、晚会共13项; 第二类:差额补贴——半自理、非自理老人居家护理,自理老人托老服务、下岗职工社区护理培训、生活用品调剂共4项; 第三类:持平——家政服务、出诊、医疗站、社工培训、评弹、图书租借、有声读物共7项; 第四类:微利——自理老人院舍服务、托儿服务、钟点工服务、餐饮服务、小卖部、家电修理、管道装配、钥匙开锁、钢琴教育、艺术教育、文化教育、电脑培训、职业培训、生育咨询、健身房、影视、舞会共17项,并据此分类定价的准则,制定公共服务收费标准。 (3)渗透价格策略。即把产品的价格定得较低,扩大产品销售,以期获得长远的利润,从而能迅速打开产品销路,扩大市场占有率,而且能阻止竞争对手的进入,控制市场主动权的策略。例如,在公园、高速公路的收费问题上,公园可以实行改墙透绿,象征性收取门票甚至免费向市民开放,这样把公园绿化美景亮出来、透出来,美化了街景,方便丰富了市民生活,提升了城市总体形象。另外,如深圳市为了减轻过往车辆负担,减少运输成本,加速物流,促进经济发展,逐步降低高速公路和路桥的收费定价标准,并率先取消了几大主要高速公路和路桥的收费站点,采用政府财政补贴的方式保证其日常维护管理。 服务质量论文:提高客户服务质量保障保险企业发展论文 编者按:本文主要从中国人寿保险双流支公司客户服务的基本情况;根源剖析;提高客户服务质量的改革之路三个方面进行论述。其中,主要包括:中服务即保险买卖过程中为客户提供的服务、保险属特殊服务行业,它较一般的商品其服务性更强、公司概况:中国人寿保险股份有限公司是一家国有控股的全国性商业寿险公司、客户服务部门基本情况、客户服务存在的问题及原因:领导重展业轻服务;公司员工素质不高;员工对公司缺乏归属感;服务内容单一,服务范围狭窄;系统陈旧,设备老化,效率低下;岗位设置不合理,客户服务人员不落实、公司法人体制不合理,母子公司构架不合理、人事管理制度不合理、客户服务体系不健全、改革母子公司结构,营造良好的服务氛围、改革人事管理制度、完善客户服务体系等,具体材料请详见。 摘要:保险公司有一句名言:“成于价格,败于服务”。客户服务是一个涉及公司员工素质、企业文化、工作流程等多方位的工作。客户服务质量的好坏、服务水平的高低决定着保险公司的兴衰存亡。本文探讨其在体制、人事、制度及文化等方面存在的问题,并在此基础上提出提高其客户服务质量的改革措施。 关键词:人寿保险;客户服务;客户服务体系;人事管理制度 保险客户服务是指保险人在与现有客户及潜在客户接触的阶段,通过畅通有效的服务渠道,为客户提供产品信息、品质保证、合同义务履行、客户保全、纠纷处理等项目的服务及基于客户的特殊要求和对客户的特别关注而提供的附加服务内容,包括售前、售中和售后服务。[1]售前服务是为潜在的消费者提供各种有关保险行业、保险产品的信息、资讯及咨询,免费举办讲座,协助客户进行风险规划、为客户量身设计保险等服务。售中服务即保险买卖过程中为客户提供的服务,包括协助投保人填投保单、保险条款的准确解释、带客户体检、送达保单、为客户办理自动交费手续等。售后服务即客户签单后为客户提供的一系列服务,包括免费咨询热线、客户回访、生存金给付、保险赔付、投诉处理、保全办理等。 保险属特殊服务行业,它较一般的商品其服务性更强。保险表面上买卖的是一纸合同,其实质交易的却是一种服务。保险人与被保险人之间的主要关系,就是服务与被服务的关系,服务贯穿于整个保险活动中,是保险的生命。服务质量的好坏、服务水平的高低决定着保险公司的兴衰存亡。要客户购买保险就必须要他信任保险公司,要他信任公司就必须要他先感受到公司全面贴心的专业服务。目前,广大消费者对保险的理解还处在初级阶段,保险知识的普及也还远远不够,大多数人对保险还在抱观望态度,再加上各保险公司提供的产品大同小异,服务也就成为客户投保时的首选,因而保险公司对客户的服务就显得更加重要。投保客户从一个公司转向另一个公司的原因,70%是服务质量问题;对客户服务不好,会造成94%的客户离去;没有解决客户的问题,会造成89%的客户离去;每个不满意的客户,平均会向9个亲友叙述其不愉快的经验,其亲友友会向别的人谈起,因而怠慢一位顾客,至少会影响40位潜在客户;而一个满意客户则会带来8笔潜在生意,其中至少会有一笔成交,且其成本是吸引一个新客户的1/6。[2]可见,优质的服务有利于增加客户对保险的了解和认识,缩短保险公司与客户的距离,增强客户的信任感,提高客户的忠诚度,树立保险公司的良好企业形象,提高公司的市场竞争力。同时,好的客户服务使保险公司更好地了解客户需求,满足客户需要,从而提高保险公司续保率、增加新保单,降低公司经营成本,为保险公司带来销售,创造利润。所以,优质的服务,是一种“双赢”策略,即顾客满意、企业获利。相反,低劣的服务将严重损害保险公司的形象,流失原有客户群,导致保户退保、断交保费、拒绝续保以及失去客户源等一系列不良后果。 中国人寿保险股份有限公司整体上都是先上规模,后上管理,服务跟不上的。双流支公司作为其下属公司也不例外,其服务存在着诸多问题。而这些问题的根源都在于其体制、制度方面,要想从根本上改变落后的服务,就必须从人事、制度、管理、文化、体制等这些根源抓起。 一、中国人寿保险双流支公司客户服务的基本情况 (一)公司概况 中国人寿保险股份有限公司是一家国有控股的全国性商业寿险公司,其前身是创立于1949年的原中国人民保险公司和分设于1996年的中保人寿保险有限公司,以及1999年改建成立的中国人寿保险有限公司(集团公司)。2003年中国人寿保险有限公司通过改组,在北京成立了现在的中国人寿保险股份有限公司(以后简称中国人寿)。公司遍布全国,主要提供个人人寿保险、团体人寿保险、意外险及健康险等产品和服务。多年来,中国人寿都跻身全球500强企业,是中国最大的保险公司。 中国人寿双流支公司是中国人寿在成都市双流县的分支机构,隶属于中国人寿成都市分公司。其前身是中国人民保险公司双流县支公司和中保人寿保险有限公司双流县支公司,1999年改建更名为中国人寿保险公司双流县支公司(集团公司),2003年中国人寿全面改制时,双流支公司也进行了整改,由原来的国有集团公司改制成为国有控股股份公司。公司设在双流县棠湖西路,另在华阳、永兴、公兴、白家、九江、中和、籍田、彭镇、太平、机投等多个乡镇设有服务所。公司员工大约500人,其中外勤(即业务员)有400多人,负责保险销售工作、售前售中客户服务。内勤50多人,主要负责客户售后服务、业务员的培训与监督等工作。现公司是双流县最大的一家保险公司,其市场占有率达40%之多,将近整个保险市场的一半。如此的业绩和市场份额主要是由于公司的规模很大、历史悠久、国有控股、资金雄厚等原因,公司在服务方面比起其它寿险公司如平安保险等公司来,可能没有优势。2003年的改制并没有让公司得到根本上的转变,只是表面上由国有企业改为了国有控股的股份制企业,但是其在制度、组织、人事、管理、企业文化、工作流程等各个方面,仍然采用的是以前的模式。 (二)客户服务部门基本情况 双流公司的客户服务部门包括新单业务岗、保全服务岗、理赔岗、单证管理岗、收付费岗、投诉咨询回访督察岗。新单业务岗有3人,负责处理新单受理、承保的全过程,包括业务员交单,接单初审,新单受理,投保资料录入、交接、归档,核保等业务。保全服务岗有4人,提供保险合同期间,为维持合同持续有效的一系列服务,包括客户资料变更,合同内容变更,生存领取,合同解除,续期收费,合同复效,合同挂失补发等业务。其中1人负责卡式保险,1人负责老三式保险,2人负责其他保险。理赔岗有7人,负责赔案过程的所有业务,包括结案受理,调查取证,复核审批,理赔处理等业务。单证管理岗有1人,主要负责业务单证的印刷,入库,申请领用,发放,调拨,核销,销毁和结算等。收付费岗有6人,负责保险费、保险金等业务收付的行为。其中1人负责付费出票,2人负责卡式保险和老三式保险的收付费,2人负责新式保险的收付费,1人负责财务核算。投诉咨询回访督察岗有1人,负责处理客户的投诉,回复客户关于保险行业情况、保险市场情况、保险公司情况、现有保险产品及保险条款内容等方面的咨询,对客户进行新单回访、代办回访、失效回访、永久失效回访、给付回访等回访工作,并对业务员进行监督,处理业务员的离司工作。客户服务部有1个主管,管理并负责该部门的所有工作,另也直接处理客户的投诉、纠纷及对业务员的督察工作。 (三)客户服务存在的问题及原因 该公司的客户服务工作总体上看不是很理想。在服务效率方面,存在着“三快三慢”的现象。“三快”,即动员投保快、新单收费快、首年服务快。“三慢”,即承保出单慢、理赔结案慢、续期收费慢。在服务方式方面,还局限于传统式、功能性、基础性的服务,公司提供的只是与保单有关的服务,只有出险或缴费时才能享受,客户需要的一些延伸服务还远远不能得到满足。在服务环境方面,公司重服务设施添置,轻服务体系的建设和完善;重服务项目的开发和引进,轻后期管理与落实;重一时性、大规模的集中服务活动,轻日常细微的、扎实的服务工作;重服务目标和任务的提出,轻服务质量的考核和奖惩等,存在严重的形式主义,致使客户服务的水平不能提高或提高很慢,远远跟不上寿险市场的发展需求。在服务项目方面,还比较原始,既不完善,也不规范,造成保单的失效率、退保率、投诉率居高不下。[3]几乎每天都有客户打电话或直接到公司进行投诉,主要是投诉业务员或大厅服务人员的服务态度及违规行为,比如:业务员不上门服务,业务员收费不开收据,业务员收费后不将保费交到公司造成保单失效,公司不进行售后服务,大厅服务人员服务态度差,办事拖拉,客户理赔困难等等问题。的确,公司的服务很难让人满意,业务员违规行为特别多,因而造成很多客户退保或保单失效,不仅造成公司的经济损失,更影响了公司声誉,使公司失去了很多客户源。其具体表现及原因如下: 1、领导重展业轻服务,公司缺乏良好的服务氛围和文化。 整个公司办公大楼从一层到五层贴满的都是公司及单个业务员的业绩额及海报,看不到有关提高服务质量的海报。公司领导在每周例会上每次谈的都是如何进行展业、如何提高业绩,从来没有提过如何提高服务。对于客户的投诉,很少有认真处理过的,也不做登记纪录,仅对到公司生事的客户息事宁人,不过也没有下文。对于业务员的违规行为,公司也不大进行处理,只要业务员业绩好,这些事情都不了了之,没有保障客户的合法权益。这些都主要因为公司领导不重视服务问题,只知道想方设法进行展业、提高业绩。虽然通过公司投入大量人、财、物,进行产品宣传、业务员培训、市场开发等活动,业务员也都投入了很多时间和精力去挖掘新客户,公司的销售额也在不断上涨,新客户在不断增加。但是,由于服务没跟上,公司冷落了原来的老客户,造成很多老客户不满,退保的客户也在不断的增加,并且他们对公司已经失去了信任,不会再成为公司的客户,公司就永久的失去了这部分客源。虽然,新的销售额在增加,但由于退保金额也在增加,公司总的保费数额并没有上升。这样看来,公司现在的这种做法是事倍功半,白忙乎一场。 2、公司员工素质不高,专业知识不足,服务意识淡薄。 公司现有员工中,一部分老员工大都是原来中专、部队等转过来的,后来进的一些员工也大部分是中专生、高中生,大学生都很少,整个公司几十个内勤人员中大学生不过2、3人。这些人员中,仅有很少部分人以前接触过保险,大部分都是到了公司之后才开始从头学,并且到公司后均没有接收专业的培训,而是直接到工作岗位边干边学。他们对保险的了解仅限于其工作范围内的表层东西,谈不上专业,对其他工作、保险行业等方面更是知之甚少,对计算机的操作也只会机械的录入,能处理一些常见的简单问题的人整个公司只有2人。由于本身文化水平低,他们除在工作中学习之外,很少有在工作之余要主动学习的,他们也都仅满足于能干的走目前的工作就行。专业知识不足使在为客户解决问题难以让客户满意,其服务工作也就大打折扣。 另外,虽然在这几年“服务理念”在全社会广泛倡导的影响下,公司员工也会把“客户就是上帝”,把提高服务挂在嘴边,但是从实际行动上并为付诸实践,服务态度差、脸难看、话难听、事难办的现象时有发生,公司制定的一些很好的服务举措得不到落实。不管是大厅工作人员还是业务员基本上都是等客户找上门来。服务在业务员眼里知识展业时的敲门砖,在卖保险之前对客户服务得很周到,一旦客户签了保险合同,保费入了袋,就再也见不到人影了,承诺的服务也都没了影,拉保费时乱拍胸脯,大夸海口,待保户出险后索赔时服务却打了折扣,甚至变了脸。大厅的工作就更被动了,都是等客户把耀斑的东西递到手边来。唯一一个岗位——回访岗是主动联系客户的,但公司并没有重视这个岗位,该岗位只是为了应付上级市公司的检查而工作,其向上面报的数据多半都是捏造出来的。 3、员工对公司缺乏归属感,人员流动性大。 公司员工分为两种,一种是10多年前由学校、部队转调到公司来的老合同制员工(下面简称合同工),这部分员工仅10来人,且多半处在领导岗位。另一种是后来聘用的临时合同员工(下面简称聘用工),是公司的大部分。两种员工在各方面待遇上都差别很大。聘用工是每年一聘,试用期间工资400元,三个月满试用期结束,一年内工资600元,一年满与公司续签合同,工资800元,以后工资按工龄递增。每年年终根据公司效益分配绩效工资,公司效益好,绩效工资可达1000——2000不等,效益不好,则可能没有绩效工资。听公司员工私下里说,这几年公司都没有发绩效工资了。合同工是终身制员工,其在工资、福利待遇上比聘用工高出好几倍,甚至十几倍。再加上他们已在公司工作多年,资历深厚,其在晋升等各方面都占有很大优势。这样的工资制度对于聘用工来说,是非常不公平的,同样的工作只是工种不同,待遇就是天壤之别。由于工资福利待遇低,而且显失公平,员工意见很大。再加上,领导也不注重关心员工、激励员工,员工在心理上也感到失落,其工作积极性和主动性都一落千丈,新聘用的几个优秀员工都纷纷离开了公司。员工流动性非常大,仅保全岗在不到一年的时间内就换了4个人。几个大学生都走了,留下来的基本上都是当地的中专生,每天有一搭没一搭的工作着,闲着没事就在一起看鬼片、讲鬼故事。 4、服务内容单一,服务范围狭窄。 该公司的服务还处在以保单为中心的服务初级阶段。服务以寿险保单的维护为优秀,其系统设计也是以寿险保单为单位的,服务的内容基本上以寿险合同变更和续期收费为主。服务强调的是物而不是人,是合同而不是合同的主体,是续期利益而不是人际关系。服务相当被动,都是客户自己到公司办业务,公司服务人员等待接受。其服务也仅仅是进行保单保全、出险理赔、续期收费等局限于公司大厅的服务。公司根本没把客户的满意度放到重要位置,没有主动为客户考虑,更缺乏人性化、个性化的服务。 5、系统陈旧,设备老化,效率低下。 公司大厅用的计算机还是几十年前的,反应速度慢,并且硬件已经老化,经常出问题,且无人维修。回访岗的机子坏了一个星期才从别的地方搬了一台过来(还是有问题的,老爱死机),致使回访岗的工作停滞了一个星期。稍后保全岗的机子又坏了,几个打印机也都出问题了。除了设备问题,公司的业务系统也很不稳定。这个系统是整个人寿保险的业务系统,所有的业务必须在上面才能做。双流公司必须登陆到公司内网才能上得去,但是公司内网经常出问题,登不上去,致使所有的业务都没法做。客户来公司办业务都白跑了,耽误了客户很多时间,下次还得再来一次,很多客户都相当不满意,觉得很麻烦,因此原因退保的客户也不在少数。 6、岗位设置不合理,客户服务人员不落实。 公司客户服务部门共设6个岗位,单证管理岗和咨询投诉回访督察岗都只有1人,而这两个岗位的业务量应该说是很大的,也直接关系到公司服务的效率和质量。单证管理岗负责各种单证的全过程,出单太慢,使各种单证无法尽快送到客户手里,不仅让客户抱怨服务效率,更让其感到不放心,不安心,心想我交了钱,怎么还没拿到合同等依据呢,我的钱是不是打水漂了。投诉回访督察岗更是1人兼多职,而这个岗位的工作是公司售后服务的重要内容。回访可以让客户体验到公司的主动服务,对公司产生信任感,能否处理好投诉是直接决定客服质量的关键所在。而这些工作是1个人不可能做细做好的。这两个岗位的职员经常需要加班,职员都叫苦连天,有些工作也都能不做就不做了,以致很多工作都没有做到位,严重影响了服务质量。 另外,保险公司的每个客户本来都必须有个固定的业务员对其服务的,当其业务员因故不能对其服务时,保险公司必须另外派一个业务员对其进行续期服务(这种业务员称为收展业务员)。但是由于各种原因,如公司没有及时安排收展业务员、收展业务员自己的客户多没来得及对其服务,客户原先的业务员没有向公司及收展业务员提供客户资料等等,导致客户没有了业务员,客户服务处于真空状态。 二、根源剖析 以上的所有问题归根结底都不过是其体制、制度的问题。体制是公司的灵魂和关键,一个公司的成功相当大的程度是取决于其体制及制度,公司的所有运作都建立在制度的基础上的。缺乏合理的制度,就缺乏良好的企业文化,缺乏一种内在的精神把公司、领导者、员工及客户紧密的联系起来。公司缺乏内在凝聚力、外在吸引力,其依赖于制度的各种运作、各个环节也都出问题了,服务问题由此产生。 该公司客户服务质量差,究其根源有三,一是该公司与上级公司的母子关系构架不合理,公司缺乏合理的法人治理体制,导致公司管理者完全以绩效为优秀,不重视客户服务,使得公司从整体上缺乏良好的服务氛围及企业文化。二是由于公司缺乏有效的人事管理制度,如选聘、考核、奖励办法、监督和反馈机制等,公司与广大员工的关系紧张,员工对公司极为不满意,没有把自己当作公司的主人,不为公司着想,仅仅把工作当作养家糊口的手段,当作一种负担,工作缺乏积极性和主动性,做事情不负责任,服务质量差,对客户没有好脸色,直接影响着客户服务。三是公司客户服务体系不完善,服务内容低级、单一,缺乏适合客户的个性化、人性化的服务,服务手段落后,服务效率低下,不能及时地解决客户的问题。下面对这三方面作具体的阐述: (一)公司法人体制不合理,母子公司构架不合理 该公司虽然已经改制成为股份制公司,但仅仅是在形式上作了一些变动,其体制仍然沿袭以前的国有制,行政色彩非常隆重。集团总公司与其分支公司是完全的行政关系,通过行政手段来管理。每年上级公司会给该公司定一个销售任务,该公司只管销售保险,把销售所得的保费全额交于上级公司,完成上级公司定的这个业绩任务就行了。至于以后的资金运营、成本核算等问题就由中国人寿总公司负责了。上级公司每年会根据该公司的经营业绩状况,批给公司资金用于公司自主经营。这样,分支公司的义务就仅仅是努力卖保险、拼命提高业绩,而用不着管公司的总保费、总资产。加上,上级公司每年拨下来的资金是以经营业绩为依据的,因而,作为分支公司为了来年得到最多的资金,就只顾不断展业,提高业绩,不管公司退保率不断上升等问题了。这就是公司领导不重视服务,经营行为短期化,目光短浅的根本原因。另外,由于沿袭以前的制度,公司的“官本位”思想还非常。公司的管理层基本上都由原企业的管理人员所组成,管理者难以跳出官本位的束缚,市场意识和进取意识弱化。由于公司领导人就没有服务意识,公司员工也就跟着学样,久而久之公司就形成了“空谈服务”的风气。 (二)人事管理制度不合理 保险客户服务主要依赖保险公司员工的服务去完成。在客户眼里,保险客服人员就是保险公司。保险客服人员的每一个举动,每一句话语,都直接影响到保险公司形象。这里的保险客服人员不仅包括我们常说的保险公司大厅服务人员,还包括公司业务员及为大厅工作人员和业务员提供物资等后备保障的办公室人员。也就是说公司的客服人员就是整个公司的员工,每个员工都有责任和义务提供服务。员工是公司对外的代表,客户通过员工的态度及素质来感受公司的服务。员工素质高、态度好,客户对公司的服务就满意。员工素质低、态度差,客户就不满意。而员工的素质高低、态度好坏很大程度上取决于公司的人事管理制度。领导关心员工,员工关心客户。好的人事管理制度,真正把员工放在第一位,员工对工作充满兴趣,心情愉快,就会积极主动的工作,不断改进服务水平,才能实现客户第一的服务目标。不合理的人事管理制度,不关心员工的疾苦,会造成员工对公司不满意,工作缺乏积极性和主动性、服务态度差、服务质量差,退保率居高不下,进而使得客户怨声载道,而这时管理人员由于和客户处于间接交流状态根本不知道发生了什么事情,即使公司每天讲客户第一,公司对客户的服务也不会让客户满意。所以,要让客户满意,就必须先让员工满意,要让员工满意就必须建立一个合理的人事管理制度。 该公司的各种人事管理制度不少,每周的例会经理都在会上念着一个文件,又是学习这个制度,又是学习那种体制。但是无论是选聘、考核、奖励,还是监督、处罚,没有一个真正用上的。下面就来具体分析其各个人事管理制度吧。 在人员招聘方面,公司的内勤员工的招聘都是内部人介绍,是内部员工的亲戚、朋友或熟人,他们大多都是双流本地上完中专或高中后辍学的年轻人。再加上公司工资待遇很低,公司基本上招不来优秀的人才。公司在招聘外勤业务员时,门槛很低,基本上像是什么人都能进。现在因为总公司要求业务员必须要有保险人资格证书,公司才组织业务员进行考试,但考试的题目都基本上给出来了。这样,招聘进来的人员综合素质都不太高,对保险知识也不太了解。而保险作为一种特殊商品,要求员工不仅要有良好的服务态度,还需要具备专业的保险知识。另外,由于在招聘员工时,公司没有考虑员工的思想道德素质,使得某些员工(特别是业务员)违规操作,如挪用客户保费等,对客户造成损失,也给公司带来纠纷。这样的招聘制度,使得公司在源头上无法保证员工的素质。服务人员不了解保险理论、保险条款、保险法律法规,以及相关学科等方面的知识,其服务就不可能到位,客户也就不可能满意。服务人员如果在思想道德上不过关,缺乏应有的职业道德,就更是一个“危险品”了。一旦这部分人作出些违规行为出来,保险公司的形象就一落千丈了。 公司在考核方面,对业务员主要考核其业绩,连续三个月没进单者被公司考核掉。另外根据公司制度,表示要考核业务员的行为,但这只是说说而已,很多的业务员违规行为都没有进行处理。公司只拿业绩论英雄,使得业务员也只管用尽一切手段来展业,提高业绩,不管之后的服务。对于内勤人员来说,就基本上没有什么考核了,仅仅是上级市公司每年会组织对部分岗位的员工进行考试,考试也都基本知道考题了,不存在考核不过的人。而公司也更喜欢用熟手,只要你不离开公司,就可以一直干到老。如此的考核制度,使得工作就像是终生制,没有竞争,没有职业危机感,员工高枕无忧,觉得怎么做都无所谓,有没有好的服务都没有关系。于是没有了服务意识,作什么事情都随心所欲,对客户态度恶劣,这又怎么提高服务质量呢。 公司的工资制度非常打击员工的工作积极性。工资级别根据工种的类别来划分,而不是以职位为依据,工资的增长也仅仅是以工龄为基础。这样的工资制度,同工不同酬,明显的缺乏公平性,使得聘用制员工从心理产生不平衡感,这种情绪难免会转移到工作中去,严重影响着员工的服务态度及质量。公司有员工经常会在私下说:“事情我们干,好处别人得;批评我们挨,表扬别人受;黑锅我们背,功劳别人领”。亚当斯的公平理论就告诉我们公平是员工最起码的要求,公平性是员工管理中一个很重要的原则。管理者给予员工任何不公平的待遇,都会影响他们的工作效率与工作情绪,对于做同样工作、取得同样成绩的员工,不能给予同等的待遇,这会使得员工失去对公司的认同,甚至产生怠工或破坏的情绪。有了这样的情绪,员工又怎能好好工作?客户又怎能期待他们有好的服务态度呢? 公司基本没有什么有效的激励措施。对于外勤,根据其业绩来进行奖金奖励。对于内勤,没什么奖励了,工作干多干少干好干坏都一样。干得不好,领导批评几句,干得好了,领导不会表扬。再加上他们干的是操作性工作,很少有晋升的机会,如果不跳巢,大都在那岗位干一辈子。由于公司由原有的国有企业改制而来的,明显带有传统旧体制的“胎记”,干好了得不到相应好处,干坏了不负责任,不担风险,干好干坏一个样、吃“大锅饭”的习惯还很浓厚,员工收益还没有真正与个人岗位和绩效挂钩,论资排辈现象也比较普遍,领导能上不能下、职工能进不能出的现象普遍存在,难以形成优胜劣汰的机制,竞争性不强。这样工作上没有积极性,心理上又产生职业疲惫感,又怎么谈得上好的服务呢。公司的监督也非常被动。公司主要是通过回访客户及客户的投诉来监督业务员,但是由于没有一个独立的回访岗,回访工作人员就1人还要兼做其他很多事情,对于回访工作也就是马马虎虎,很少能真正做到位。而且,业务员在代办业务登记本上留下的客户联系方式不是字迹潦草就是错误信息,根本联系不到客户。所以,公司对业余员的监督主要是客户自己找上门来,显得非常的被动,使得很多业务员的违规行为都察觉不到。于是就有部分业务员报侥幸心理,做违规违法行为。另外,领导因为怕影响与员工的关系,对违规行为常常采用睁只眼闭只眼的做法,就算是客户告到公司来,公司也多半只是息事宁人,只要业务员业绩好,领导就会力保他,使得监督成为了形式主义,没能起到推动和改善服务的目的。内勤人员主要是靠自我监督及主管监督。大厅有一个主管,主管在的时候,大家会相对收敛点,主管不在的时候,就是想干嘛就干嘛,为所欲为。用句该公司某员工的话说,就是“主管在是一个样,主管不在就解放”。公司的制度搀杂太多人为的因素,制度的效力很弱小,各种监督制度都流于形式,成为一纸空文。人治的作用大于制度,只能说明管理者本身缺少对制度的尊重。如果作为公司领导人都不重视制度,那么还有谁会去十分关心制度的权威,还会有谁把它当一回事呢。制度起不到威慑的作用,用制度来规范员工的服务行为也成为了空谈。 (三)客户服务体系不健全 公司没有一个统一的客户资料库,不能对客户进行统一的管理及服务。公司的客户都是分散到业务员的名下的,由其业务员对其进行直接的服务。但是很多业务员都不重视续期的服务,没有为其客户提供续期服务。而公司没有一个统一的客户服务体系,也不能了解这些情况,致使很多问题发生。另外,服务内容还很简单和单一,缺乏人性化和个性化的服务,还处在以保单为中心的阶段。服务基本上以合同变更和续期收费为主,强调的是物而不是人,是合同而不是合同的主体,是续期利益而不是人际关系。服务手段也比较原始落后,科技含量不高,主要是通过电话、信件来提供服务,服务系统落后,服务流程跟不上公司业务的发展,不能及时的处理客户问题,服务效率和服务质量都不尽如人意。 三、提高客户服务质量的改革之路 保险交易的不仅是保险合同这种商品,更是一种服务。其服务主要是依托客户服务体系,通过保险公司员工来实现。所以,要提高服务质量,体系是基础,人才是关键。作为保险公司,要改革客户服务,就必须从根本上抓起。首先就要改革公司法人体制,建立合理的母子公司构架体制,改善公司与上级公司的母子关系,使得公司管理阶层从根本上转变观念,树立服务意识,营造良好的服务氛围。其次是要改变人事管理制度,改善公司与员工的关系,真正的做到“以人为本”、“以人为中心”,充分调动员工的主动性和积极性,提升员工对公司的归属感,让员工真正把公司当做家,忠诚的为公司工作。只有让员工满意了,他才能更好的代表公司为客户服务,才能让客户满意。另外,还必须利用现代化手段,建立科学的客户服务体系,改进企业流程,扩大服务的内容和范围,准确、快速的为客户提供个性化、人性化的服务,才能够提高客户满意度,提升客户忠诚度,真正的赢得客户。具体的改革措施如下: (一)改革母子公司结构,营造良好的服务氛围 要改变公司与上级公司的现有行政关系为一种新型母子关系。总公司仍然管理资金的运作,但要建立一个各分支公司的保费资料库,详细地记录着各分支公司每期保费的支出情况。作为分支公司仍然以经营为主,每期把保险销售所得及客户退保、公司理赔、生存金给付等资金的收支情况上报给上级公司,并录入保费资料库。在总公司每个会计期间结算后,根据各分支公司的总保费额占总公司总资产的比例,分配给各分支公司盈利资金。这样,就可以避免分支公司只重视展业、发展业绩,不重视服务、导致客户退保率不断上升、公司总保费下降的现象,促使公司领导重视服务,保证公司的长远发展。只有这样,公司管理层才能从根本上转变观念,视提高服务质量为其中心任务之一,而不是只关心如何展业。通过身体力行地实施服务的理念,以带动全体员工树立“顾客至上”的服务意识,形成“以客户为导向、以服务为基础”的企业文化,通过各个细节如:标语、横幅、细节服务等等,清楚地表达为客户提供最优秀服务的理念,使客户一进公司就可以深切感受到公司的服务氛围。 (二)改革人事管理制度,提高员工的整体素质 1、建立科学的人事聘用制度,严把招聘录用关。 首先,对各个岗位进行客观的评定及工作设计,根据不同的工作需要制定各个岗位的应聘条件及资格,形成一套卓有成效的规范竞争性选拔的聘用程序,通过面试,来客观的评价和选拔职员。应聘人员必须符合岗位要求,通过面试,才能成为正式员工,内部推荐人员也不能有例外。其次,招聘时要从知识、能力、思想道德、综合素质等多方面考核应聘人员。看其是否具有良好的服务意识,独立处理问题的能力,不断学习的能力,良好的心理素质,较高的思想道德及职业道德情操。特别是招聘业务员时,在考核其销售能力之外,必须保证业务员的道德素质。再次,各个岗位的人员选聘均要面向全社会,人人都有同等机会获悉招聘信息,人人都有平等的机会参与面试,获得与其能力相当的职位。人员选聘从头到尾要公开化,信息公开、过程公开和结果公开,提高选聘的透明度,坚持竞争上岗、择优录用的原则。这样,才能在社会中吸收优秀人才,提高公司的整体素质。 2、改革工资制度,提高员工工作积极性。 首先,废除工种制。取消原合同制员工的特殊待遇,可一次性买断其工龄,之后所有员工视为聘用制员工同等对待。职员与公司每年签一次合同,合同到期后如需继续留用,可续签合同。其次,建立岗位绩效工资制度,工资包括基本工资、级别工资、绩效工资和津贴补贴四部分。先以职位为基础,定出该岗位的基本工资,根据其工龄定出级别工资,再根据绩效考核结果分配员工的绩效工资,务必做到同工同酬、多劳多得,保证员工工资待遇的公平性,消除员工的不平衡心理,以提高员工工作的积极性,提高其服务质量,为公司增加效益。 3、建立客户满意监督检查及考核系统。 首先,接受社会及客户监督。如向广大客户公开服务承诺,接受社会和客户的监督;举办“阳光服务”大型现场保险咨询活动,广泛听取公众意见;向社会各部门、公众发放服务调查问卷;通过客户服务专线、窗口接受来自社会各方面的监督等等。[4]其次,聘请社会监督员,如在校学生、下岗职工、政府工作人员和企事业单位职工等人士作为“神秘顾客”,监督窗口服务。方式为询问服务人员简短问题、观察服务人员的整体表现,然后填写有关监测问卷,按月度整理后反馈给公司有关部门,有关部门据此对服务人员进行考核。这样,可以基本杜绝过去员工应付检查的现象,已保证考核的客观性、公正性。[5]再次,把客户赞成不赞成、满意不满意,作为服务的出发点和归宿点,作为评判服务工作优劣的标准。并要根据工作成绩的大小,工作质量的优劣,对照有关制度,有奖有罚,有升有降,而且这种奖罚、升降必须同物质及精神利益结合起来。各种奖惩制度必须严格落实执行,才能真正对员工起到威慑的作用,才具有约束力和权威性。 4、建立科学有效的激励机制。 首先,激励要与考核高度结合起来,充分运用绩效考核结果,发挥其激励先进、勉励后进的作用。考核优秀的奖励或晋升、不合格的惩罚或辞退,以此增强员工的危机感、紧迫感、责任感、使命感,引导员工之间开展良性竞争,更好地为公司不断创造新的业绩。其次,激励手段多样化,将物质激励与精神激励相结合,通过增加奖金、提高福利待遇、人才培养与开发、职务晋升、荣誉奖励及资格待遇等制度的改革,激励员工的积极性,促使其更好的代表公司为客户服务。再次,加强对员工的岗位培训,包括职业道德教育、专业知识训练、服务技能培养、心理素质训练等各个方面的专业培训。这不仅是对员工的一种激励,还能全面提高员工的综合素质。最后,作为领导应当多关心、多鼓励员工。物质激励虽然是激励员工的一个重要手段,但它只能起到短期激励的作用。员工在很多时候更需要精神上的奖励。作为领导就应该多了解员工、多关心员工、经常与员工进行沟通、给与员工充分的支持,并帮助其不断的学习和成长。 (三)完善客户服务体系 1、建立客户关系管理系统 要做好公司的客户关系管理,首先要建立集中化的客户信息数据仓库。它必须容纳大量的详细数据:每一次投保情况、每一次的续期缴费情况、每一次的理赔情况、每一次的保全处理、每一次的咨询情况、每一次的投诉情况、每一个客户的电话、每一次的拒保情况、每一次的拒赔情况等都必须记录在案。因此,除了业务处理系统的数据外,还应建立客户信息系统对客户信息进行整理、分析。客户信息系统的数据可来源于业务处理系统、财务处理系统、个人人管理信息系统、客户服务支持系统等。此外还应建立个人人客户支持系统,主要录入每个人每天面见的客户的情况,如客户的姓名、年龄、收入、性别、行业、地址、联系方式、家庭成员情况、投保情况、以前怎么购买、与他们联系过多少次、什么时候与他们联系过、对公司的联系的正面和负面的反应各是什么等数据。通过对各处理系统的客户数据进行整合后,就可形成以每个客户为中心的客户数据仓库。并且数据仓库应随业务处理、客户的投诉、咨询等情况的不断进展而持续加载数据。 有了客户信息数据仓库,公司就拥有了大量关于客户和准客户的信息,通过充分地利用这些信息,对客户及准客户进行分析,从每天收集的客户信息中挖掘其价值,了解其真正需求,使公司管理层、大厅服务人员和业务员能从不同角度掌握和使用所需要的客户信息,改善与客户的沟通,通过正确的渠道,在正确的时间为正确的客户提供正确的产品、提供贴身的服务。 2、拓宽服务空间,推行个性化、人性化的服务。 在客户管理系统的基础上,公司要建立以客户需求为导向,以客户满意为目的的客户服务体系。要从原来的以传统的保单为中心,转向以客户满意为中心,不断拓展服务空间,通过提供更周到、更贴心、更人性化的服务吸引和保持更多的客户。 一是拓宽服务空间,实行无限时服务。客户对服务的需求是不定时的,公司应当变当前的工作日服务为无限时服务,特别是对保户的报案、咨询和投诉,要保证随时有人受理,真正在客户心目中形成服务无时不在的良好印象。二是是建立客户热线,并经常召开客户联谊座谈会。请他们畅所欲言并提出宝贵的意见,以便公司了解客户的心情和需求,有针对性地做好客户的解释和劝导工作,及时改进公司的服务,为以后的业务发展提供有力的支持。三是提供人性化的附加值服务,比如在某些节日向客户寄发节日贺卡、生日礼物、扑克、“福”字、挂历等有纪念意义的纪念品,让客户感到公司始终在关心着自己。在客户生病住院时,公司可以派代表前去探望,送上鲜花,力所能及地帮助他们解决工作和生活上的困难,给他们带去一份温馨和安慰,使其享受到亲人般的温暖。四是想客户之所想,急客户之所急,谋客户之所需,根据不同客户的特点,提供个性化的特色服务,满足客户的各种要求。例如,为上门咨询、投诉和办理业务的客户提供幽雅的座谈室,给客户提供一个良好的环境,防止客户受冷落,尽可能达到客户的满意。有的客户投保后不同意公司以信函的形式联系,那么公司可以派人上门服务。有些客户承保时需要空腹体检,体检完后就错过了就餐时间,公司可为其提供一份食品。对残疾人提供无障碍服务,建立残疾人通道,为残疾人提供更多的方便。对孤寡老人和病人客户实行应急救助等等。 3、合理设置工作岗位,改进工作流程。 首先,将咨询投诉回访督察岗分离成咨询投诉和回访督查两个岗位,并分别设置专门的人员来负责工作,以提高处理咨询投诉工作的效率,对客户提出的要求和问题要保证在最短时间内解决到位,并保证回访工作的质量,及时发现客户的问题,有效监督业务员行为。其次,成立专门的项目小组,集中力量研究公司业务流程,分析服务传递过程的各方面,包括从前台服务到后勤服务的全过程,找出其中容易导致服务失败的地方及其存在的问题,并提出改进方法,重新制定出一套高效的科学的工作流程,实现业务流程再造。提高承保的效率,尽量减少不必要的审核程序,确保能在较短的时间内出单。加快理赔的速度,提高理赔的质量,以彻底改变“三快三慢”的现象,及时有效地为客户解决问题,以更快速的服务赢得客户。 服务质量论文:导游服务质量提高论文 一、建立合理的导游薪金制度 目前大多数导游人员属于“三无人员”:即无基本工资、无基本福利保障和无明确劳动报酬。不合理的薪金制度极大地挫伤了导游人员的服务积极性,使得服务质量再好的导游也会滑向“导购人员”,妨碍了旅游业的健康发展。所以,建立合理有效的导游薪金制度,有助于提高导游服务质量。 1.综合考量,确定导游的报酬水平 旅行社应立足于导游等级和工作能力设定导游人员的基础工资,打破唯职位是举的分配体系,要配合实行以职业技能等级高低论待遇。通过对导游的学历、职称、工作表现和从业经验以及导游等级等方面综合测评,确定导游人员的基础工资,扩大收入差别。 依据游客满意度和工作量发放导游人员的带团津贴。导游人员带团津贴的发放要在游客满意度的基础上,综合考虑所带团队的人数、游程、时间等因素。 参照旅行社其他员工的薪金水平确定公平收入。旅行社要根据其他员工的薪金水平,结合导游人员的工作特点确定其收入水平,体现企业薪金发放的公平性,调动导游人员的工作积极性。 2.导游小费给付的明确化、制度化、规范化 小费制度的完善既有助于导游与游客之间形成良性互动,又增加了导游人员的正式收入,还可以减少导游私拿“回扣”而降低服务质量的行为。严格说来,服务行业的收入主要来源是小费(tip)和佣酬(commission)。各地完全可以根据本地的平均收入水平、客源状况和接团要求,制定具体的小费给付标准,定出每位游客应付的小费下限,再由客人视导游的服务质量浮动。这样,将导游的小费收入与其工作量和服务质量紧密地联系在一起,促使导游努力地提高自己的服务水平,以获得较高的物质回报。 二、对导游人员进行有效培训 导游员的素质在很大程度上影响着导游服务质量,导游培训是提高其素质的有效途径,应贯穿于导游员队伍建设的始终。 1.岗前培训 岗前培训是对新员工上岗之前的一种系统化的培训。根据国家旅游局关于在旅游行业中实行“先培训,后上岗”的要求,对新导游员进行岗前培训,应该成为一种制度。抓好导游岗前培训,就为以后高质量的导游服务奠定了基础。岗前培训的目的是通过一段时间的集中培训,使新导游员掌握带团所必备的服务意识、专业知识和技能,从而能独立带团。 2.在岗培训 在旅游淡季或某个必要时段,对导游进行针对性的专业培训是必不可少的。在岗培训就是对已积累一定导游工作经验的导游员进行的一种继续教育,使其工作能力不断增强,提高导游服务质量。 三、对导游人员进行合理激励 激励是通过对导游员的工作责任心和工作动力的激发和强化,使之提高对导游工作的投入程度,要针对不同导游员的具体情况,采取不同的激励方式。 1.情感激励 情感激励就是利用情感对人的行为的影响力原理,通过增长导游员的正面情感来提高其工作积极性的一种激励方式。 情感激励能否具有激发效应取决于两个方面:一是给予充分的尊重和信任,使导游员在感情上有一种归属感。导游员被信任,就能增强其责任感和事业心。二是给予生活上的关怀,使导游员的感情有切实的着落点。旅行社对导游给予生活上的关怀,帮助他们解决住房、健康、孩子等问题,将会大大加强其归属感。 2.奖惩激励 奖惩激励就是通过奖励和惩罚等手段来助长或削弱导游人员行为的一种激励方式,是以导游员工作表现进行评价为基础的。奖励和惩罚都必须公平合理,对导游员的评价要公正、客观。奖惩同其工作绩效挂钩,奖惩的标准要保持一致,否则就不能发挥应有的激励作用。 四、导游服务质量管理 1.建立导游服务质量的监控体系 为确保导游活动计划目标的体现,保护旅游者的合法权益,有必要建立和完善对导游服务质量的监控体系,使导游服务的静态标准最终能转化为实质性的质量提升。 2.控制导游服务的偏差 由于许多不可测因素对导游工作的干扰,导游服务行为可能会偏离质量标准。控制导游服务中的出现的偏差,也是监控导游服务质量的一个主要内容。 对导游员的带团活动过程中已经出现的偏差要及时加以纠正。对导游带团活动的跟踪检查,要成为一种日常性的制度,导游服务过程中出现偏差时,要果断采取纠正措施。 五、结语 影响导游服务质量的因素是多元化的,要提高导游服务质量需要导游、旅行社以及国家旅游行政管理部门的共同努力。总之,导游要站在游客的立场上,努力提高自身的各项素质和能力,尽可能的提供满意服务;旅行社对导游要进行必要的培训和有效的激励,建立合理的导游薪酬制度;国家旅游行政管理部门和旅行社对导游服务质量要加强检查、监督和管理,规范导游的行为;各职能部门在各方配合与努力下,进一步规范旅游市场,这样,我们的导游服务质量定能得到加强与改善。 服务质量论文:网上银行服务质量论文 [摘要]随着网上银行消费者数量的飞速增长,网上银行的发展已经成为银行业新的竞争焦点。服务质量也就成为网上银行体现差异化和竞争优势的关键所在。 [关键词]网上银行服务质量服务质量测评纬度 近几年,随着通信技术的飞速发展和Internet的不断普及,越来越多的企业意识到仅仅依靠产品的差别已经很难获得竞争优势,企业将更多的注意力投向服务的差别。网络为现代顾客及消费者提供了更加便捷和个性化的服务,为顾客提供了全新概念的服务工具,其优势表现为全天候,及时,互动,这些特性迎合了现代顾客的个性化需求。 随着网上银行消费者数量的飞速增长,网上银行的发展己经成为银行业新的竞争焦点。服务质量也就成为网上银行体现差异化和竞争优势的关键所在。如何提高在线服务质量来增加顾客在线交易的次数与金额,并增加顾客的忠诚度来保留与吸引顾客,是所有网上银行非常关心与重视的话题。 一、网上银行的分类及特点 网上银行又称网络银行、在线银行,是指银行利用Internet技术,通过Internet向客户提供开户、销户、查询、对账、行内转账、跨行转账、信贷、网上证券、投资理财等传统服务项目,使客户可以足不出户就能够安全便捷地管理活期和定期存款、支票、信用卡及个人投资等。按照服务对象的不同,网上银行可以分为个人网上银行和企业网上银行。个人网上银行向个人消费者提供金融服务,企业网上银行向企业消费者提供金融服务。此外,按照经营组织形式的不同,网上银行可以分为分支型网上银行和纯网上银行。分支型网上银行是指现有的实体银行利用互联网作为新的服务手段,建立银行站点、提供在线服务而设立的“网上银行”。它是原有的银行业务与互联网信息技术相结合的产物,是实体银行的一个特殊分支机构或营业点。纯网上银行(InternetOnlyBanking)又称为虚拟银行(VirtualBank),起源于美国1996年开业的安全第一网上银行(SFNB-SecurityFirstNetworkBank)。纯网上银行本身就是一家银行,独立提供在线银行服务。一般只设一个办公地址,既无分支机构,又无营业网点,几乎所有业务都通过网上进行。在现金的收付上,仍需依赖现有的ATM网络或邮政系统。 我国网上银行的建设始于90年代后期,虽然起步较晚,但从一开始就呈现出一些特点。首先,我国网上银行模式都是传统银行与网上银行结合的产物,其业务基本依赖于母行,尚无纯网上银行;其次,许多银行在发展网上银行业务的初期,利用的是非银行专有的域名或网站,至今仍有一些银行将其产品和服务的广告宣传放在其它网站之中;最后,业务方式演变迅速。我国银行网站几乎一开始就进入了动态、交互式信息检索阶段,而且主要的银行在这一阶段停留的时间也很短,很快就进入了在线业务信息查询阶段,并与互联网的发展紧密结合,迅速完成了从一般网站向网上银行的转变。 二、中国工商银行网上银行服务质量 中国工商银行自2000年推出网上银行以来,客户数和业务量飞速发展,截至2004年,工商银行网上银行交易额34万亿元,网上银行企业客户超过11万户,个人客户接近1000万户,拥有600余户B2C特约商户以及近百户B2B特约商户。仅工行B2C在线支付实现交易笔数就突破1000万笔,交易金额超过57亿元,一举成为我国电子商务最大的在线支付服务提供商。 1.可靠性。中国工商银行是我国国有五大商业银行之一,其实体银行的发展为网上银行的发展建立了良好的信誉和品牌。2006年,中国电子商务协会了“中国电子支付优秀企业用户满意度调查”评选结果,工行一举荣获“中国最佳网上银行”、“网上银行管理优秀示范企业”、“拓展电子商务最佳银行奖”三个单项大奖。据部级权威金融安全认证机构——中国金融认证中心公布的最新网上银行用户行为调查报告显示,无论个人还是企业用户,目前使用最多是工商银行网上银行。在工行现有的个人银行用户中,有52.4%使用了工行网上银行;企业客户中选择工行网上银行的占到58.8%。潜在用户对工行的选择意愿表现得也较为强烈,企业潜在用户打算使用工行网上银行业务的用户达到57.1%,而个人客户在打算使用网上银行时,有69.9%的潜在客户更愿意选择工行的网上银行。工商银行的电子化水平继续保持在国内各家商业银行的领先地位,是国内服务功能最全的银行,全面实现了业务操作自动化、信息处理网络化、网点建设集约化、社会服务多元化,基本实现了服务手段的现代化,为网上银行业务奠定了坚实的基础。中国工商银行利用先进的服务手段,为企业客户,特别是大型集团企业客户开办了大量业务。近年来,中国工商银行利用先进的结算网络,为大企业集团和金融企业提供网络结算服务,办理资金集中划拨、费用专户管理、收付等业务。 2.效率性。工行网上银行非常注重效率性,客户可以在第一时间得到最优质的服务。在使用工行个人网银时,一般情况下,不会出现网页打不开的问题,并且链接和证书的下载都准确无误。工行网上银行还实现便捷的网上银行注册(见图)和服务,其服务包括:(1)24小时的无限额任意转账、汇款;实时跨行支付;灵活、方便的各类缴费;(2)客户自己可以随时查询账户的余额、今日明细和历史明细等详细信息,查看某笔款项是否到账,还可打印出电子回单做为临时入账的凭证;即使是非银行工作日或者是非银行工作时间都可以进行账务对账和转账结算;(3)为个人用户提供基金业务、外汇买卖、B2C在线支付等方便实用的业务。真正为顾客服务到家,为客户节省了时间。此外,工行先进的网上银行系统和专业的客户服务人员能够在第一时间响应客户的多方面需求。同时,在线客户服务功能,可以实现专业服务人员的在线解答。客户可以通过输入文字与服务人员交流,也可以把电脑界面显示发送给服务人员,以便准确获得相关问题的解答。工行网上银行各操作界面都增加版面号,可以方便客户与工行服务人员的沟通。在操作界面中融合帮助信息,简化了客户寻找帮助信息的过程。3.安全性中国工商银行自2000年推出网上银行以来,始终把客户的资金安全放在首位。为了确保网上银行安全运行,中国工商银行根据客户对方便性和安全级别的不同要求,将客户划分为U盾客户、电子银行口令卡客户和静态密码客户三大类。(1)U盾(USBkey)客户。USBkey客户证书是一个带智能芯片,形状类似U盘的硬件设备。中国工商银行的USBkey称为U盾,专门用于保护网上银行客户安全的客户证书。U盾客户是指申请了个人客户证书(USBkey)的客户。工行个人客户证书U盾是网上银行的“身份证”和“安全钥匙”,是目前安全级别最高的一种安全措施。客户申请了U盾后,网上所有涉及资金对外转移的操作,都必须通过U盾才能顺利完成。在登陆网上银行之后,只要按系统提示将U盾插入电脑的USB接口,输入U盾密码,经银行系统验证无误后,即可完成支付业务。个人网银客户通过使用U盾,可以有效防范诸如假网站诈骗、“木马”病毒窃取客户信息等问题,因为即使不法分子利用假网站、“木马”病毒等手段窃取了客户的账号、密码等敏感信息,但只要没有取得客户的U盾,也无法将客户的资金通过网上银行成功转出。因此,有了U盾,就可以保证客户使用网上银行高枕无忧。(2)电子银行口令卡的客户。电子银行口令卡是中国工商银行为了满足广大电子银行用户的要求,综合考虑安全性与成本因素而推出的一款全新的电子银行安全工具。电子口令卡相当于一种动态的电子银行密码。电子银行口令卡上以矩阵形式印有若干字符串,客户在使用电子银行进行对外转账、B2C购物、缴费等支付交易时,网上银行系统会随机给出一组口令卡坐标。客户根据坐标从卡片中找到口令组合并输入网上银行系统,只有当口令组合输入完全正确时才能完成相关交易,且该口令组合一次有效,交易结束后即失效。 由于网上银行是一种新的组织形态,无论是客户还是银行开展业务的部门均有—个了解、熟悉、理解和掌握的过程,技术的发展与成熟也需要相当长的一段时间。因此,发展网上银行,尤其是提高网上银行服务质量,需要着重培养客户使用先进金融交易工具的意识,稳步推进网银客户的开发。 服务质量论文:体育场所服务质量研究论文 服务需要与服务质量特性的对应关系中,可以对服务质量特性归结为以下几点: (1)功能性:服务发挥作用和满足体育消费者需要的程度。 (2)经济性:体育消费者得到不同程度的服务所需要的费用是否合算。 (3)安全性:服务过程对体育消费者健康、精神、生命及货物和财产安全的保障程度。 (4)时间性:服务在时间上满足体育消费者需求的程度,包括及时、省时和准时。 (5)舒适性:服务过程的舒适程度,包括设施的适用、舒服、方便与环境的整洁、美观和有秩序等。 (6)文明性:服务过程的文明程度,包括亲切友好的气氛、和谐的人际关系等。 综上所述,体育场所服务质量是通过人或物对顾客的物质和精神需求上所满足的程度而表现出来的。 5对体育场所服务质量的意识是管理体育市场的基础 目前,我国体育市场的经济体制是由体育消费者、体育场所的投资者、政府3个成分组成,他们对体育场所服务质量的意识,是体育场所市场发展的重要因素,也是管理体育市场的基础。 体育消费者是体育市场经济体制的首要成分。他们认为服务质量,一方面是为了满足体育训练、比赛、活动、娱乐的需要,持币选择购买体育场所的服务;另一方面是运用《消费者权益保护法》规定的9项权利进行自我保护,以保证享受到与货币等值的生理和心理服务。体育消费者的服务质量意识应是发展体育市场的出发点和落脚点。 体育场所的投资者是体育市场经济体制的基本成分。他们具有独立的法人地位,拥有经营自主权和竞争权利。体育场所一方面向消费者销售自己的服务商品;另一方面运用《反不正当竞争法》、《民法通则》等有关法律保护自己的合法权益。市场经济运行的价值规律、供求规律、竞争规律决定了体育场所与消费者之间的关系是市场经济的买卖关系,体育场所之间的关系是市场经济的竞争关系。 政府是体育市场经济体制不可缺少的成分。政府承担着宏观调控的任务,利用法律、行政和经济等手段,保证和促进体育市场的公平竞争,保障体育服务产品的供给,干预和调节体育市场的运作过程,以保障体育根本任务的实现。 在市场经济条件下,体育场所的服务质量意识是由体育消费者,体育场所、政府的服务质量意识构成的。它们之间的关系应当是:体育消费者要求体育场所能够提供满意的服务,同时要求政府保护其合法权益;体育场所必须满足体育消费者的要求,同时接受政府的监督,并且要求政府保护其合法的权益;政府在对体育场所实施监督、检查并给予奖惩的同时,必须保护体育场所和消费者的合法权益。因此,这3个基本成分的服务质量意识存在互相关联、互相促进、互相制约的关系,并构成社会服务质量意识链,链的正常运转是体育市场正常运行与提高体育场所服务质量的保证。6体育场所的服务既要市场调节,也要政府宏观管理 6.1市场是体育场所服务质量发展变化的主要调节和推动力量 服务质量是体育场所满足体育消费者需要能力的特征和特性的总和,服务质量反映供求关系,是资源配置的结果。在市场经济条件下,市场的价值规律、供求规律和竞争规律对资源配置起调节和促进作用,对体育场所服务质量的发展变化也起调节和促进作用。 体育场所为了盈利,必须提高职工素质,加快科技进步,降低社会必要劳动时间,加强内部管理和提高体育场所设施设备的利用率,以此来降低成本,提高服务质量。所以,在价值规律的作用下,体育场所会自觉提高服务质量,否则,体育场所就会亏损。 体育场所为了获得低于社会必要劳动时间的利润,必须增加服务品种,提高服务产品的功能性、安全性、舒适性、时间性、经济性、文明性等质量性能,必须不断推出市场需要的服务项目,减少或者停止供过于求的服务项目。体育消费的需求是随着体育事业的发展和人民生活水平的提高而变化的,而需求所决定的服务质量也必须随着体育事业的不断发展和人民生活水平的不断提高而提高。所以,供求规律是体育场所提高服务质量,满足社会需求的重要规律。 竞争的结果是优胜劣汰,竞争越激烈,优胜劣汰也就越快。在市场经济条件下,体育场所间的竞争主要是服务价格和服务质量的竞争。为了在竞争中取胜,体育场所必然想方设法提高服务质量或降低服务价格。在同等价格的条件下,质量的好坏是消费者选择体育场所的优先条件;在同等质量的条件下,价格也是消费者选择体育场所的优先条件。随着体育竞技水平和人民生活水平的提高,人们更注重服务质量。服务质量已成为体育场所竞争胜负的关键。因此,竞争规律是促进体育场所不断提高服务质量的动力。 市场的3大规律对体育场所服务质量的调节作用是共同的、必然的、经常的,这3大规律使服务产品的生产要素和体育资源得到优化配置,使体育场所的服务产品不断满足体育市场的需求,使体育场所的服务质量不断得到提高。 6.2政府的宏观管理和调控是服务质量发展的必要条件 在市场经济体制下,在发挥市场调节作用的同时,市场调节所存在的短期性、盲目性和滞后性的缺点,也能够使市场的竞争和生产出现无政府状态。 在体育场所的激烈竞争中,经营者通常是追求短期效益,对体育场所内应设置,但投资周期长、见效慢的服务项目一般不关心,甚至不提供安全保护和便民措施,使体育消费者得不到高质量的服务。因此,市场调节对体育场所的服务质量难以发挥作用。体育场所的经营者往往是通过市场价格来了解体育消费者的需求方向,有利可图时大家都去经营同一服务项目。他们并不了解该项目在总体服务项目中所占的比重及其发展前景,不了解服务项目已经发生的隐性过剩。这种盲目性造成了体育场所服务项目的重复建设和资源的浪费。 由于从市场价格形成、信息反馈到服务产品的生产,存在着时间差,因此市场调节带有一定的滞后性。市场调节的这一缺陷,有可能造成体育场所服务商品供给和需求的脱节。 有些体育场所在利益的驱动下,置体育消费者的需求于不顾,将场地出租,经营非体育服务项目,或者在体育服务项目中经营赌博,从中获利,使体育场所的竞争和生产出现无政府状态,服务商品两极分化,影响了体育事业的正常发展。 除此之外,体育事业也是一项公益性的事业,市场对公益性服务的质量难以进行调节。 综上所述,体育场所的服务商品在市场调节的同时,也需要政府的宏观管理和调控。发展体育场所服务这一新兴行业,需要制定长期战略和发展规划,并通过体育产业政策加以实施。 7结论与建议 体育场所服务业的服务质量是体育市场管理最基础的内容,也是体育场所、体育消费者共同关心的问题。只有按照市场运行的客观要求建立体育市场规则,制定出体育场所服务等级标准,规范体育场所服务产品的生产要素,对体育场所服务业进行质量技术监督管理,防止体育场所的服务商品出现竞争和生产的无政府状态,才能使体育市场健康、有序地发展。 建议国家体育总局制定《中国体育场所服务等级标准》和相应的管理法规,对体育场所服务业实行标准化管理。
病历档案管理是医院档案管理的重要内容,同时也是关系到病患相关信息以及医院诊疗内容的相关资料记录,病历档案管理工作会对医院临床诊治质量、医患关系改善以及医疗科研发展等都会产生直接的影响,因此,必须要充分认识到当前医院病历档案管理工作中存在的问题,并且采取有效措施进行改进,不断优化医院病历档案管理[1]。 1医院病历档案管理相关内容简述 病历档案是记录病患入院全过程的诊治信息,具有真实性、专业性和原始性的特点。通过病历档案,医护工作人员能够更加全面的了解病患的相关信息、病情表现和诊断治疗情况等等,从而有利于医护人员采取更加符合病患实际的诊疗方式来治疗病患。同时,病历档案还能够为病患了解自身病情、诊疗内容、治疗手段等提供资料,从而更好的维护病患自身权益。病历档案还能够在解决医患关系方面发挥重要作用,作为直接的书面证据在理清医患关系、保障合法权益方面具有十分重要的意义。因此,医院必须要重视病历档案管理工作,采取措施提升病历档案管理的质量[2]。 2当前医院病历档案管理工作中存在的主要问题 2.1医院对病历档案管理重要性的认识程度有待进一步提高。虽然病历档案是医院管理的重要内容之一,但是从整体上来说,医院对病历档案重要性的认识程度有限,在实际管理工作当中,由于思想上缺乏对病历档案重要性的正确认识,导致病历档案管理中存在各种各样的问题。首先,病历档案的真实性有待优化[3]。由于病历档案管理人员的法律意识不强,缺乏对病历档案重要性的科学认知,在病历档案实际操作过程中,往往会出现信息记录不认真、诊疗记录不及时、内容不完整等问题,导致病历档案材料真实性缺失。其次,病历档案书写不够规范,由于没有正确的意识,在病历档案书写方面,经常会出现内容漏填、诊断依据缺乏、字迹过于潦草、病历档案信息随意涂改等,影响病历档案的使用价值。 2.2病历档案管理的设施条件比较落后。病历档案管理条件落后的表现主要有两个方面。一方面是病历档案存储管理的设备比较陈旧,档案管理工作的环境比较简陋。在病历档案管理的工作实际中,由于一些病历档案的存放时间较长,长期保管在条件简陋的档案室,随意堆放、任意捆扎的现象比比皆是,导致病历档案难以得到充分利用。加上档案室内的通风条件差、温湿度没有进行科学控制,很多病历档案发霉、虫蛀甚至是腐烂。另一方面,病历档案管理的信息化程度比较低,这也是医院病历档案设施条件落后的主要表现之一。有的医院在病历档案管理方面仍然采用传统的管理模式化,而有的医院虽然已经在病历档案管理方面进行了相关的信息化管理建设,但是管理手段仅限于利用计算机对档案文件进行在案编辑,缺乏统一的信息化管理平台,信息化管理的水平有限[4]。2.3医院病历档案管理人员的综合素质能力有待加强。病历档案管理是一项十分系统、细致的工作,负责病历档案管理的人员要具备档案管理的专业知识、相关的医学知识以及信息化管理手段的操作能力、良好的职业道德素养等,但是在医院病历档案管理实际中,很多医院的病历档案管理人员都是非专业人士,缺乏对病历档案管理工作的系统化、专业化教育,另外,由于对病历档案管理的重要性认知程度不够,很多医院没有定期对档案管理人员进行相关的培训,加上病历档案管理经验不足,影响了病历档案管理工作的效果。 3医院病历档案管理优化的措施和建议分析 3.1强化对病历档案管理重要性的认知,多角度优化病历档案管理工。首先,要提高对病历档案管理重要性的认识,不仅是病历档案管理的工作人员,医院的所有医护人员、管理者和领导者都要清晰的认识到病历档案管理的重要性,从各自岗位职责出发,相互配合,完善病历档案管理。其次,要积极转变工作思路,加强对病历档案规范性和标准性的制度建设和法律法规意识的相关培训,完善病历档案信息服务理念,加强病历档案隐私信息保护意识,在为医疗工作提供更好资料信息支持的同时,避免病患的权益受到损害。另外,要对病历档案管理工作进行规范,改变考核方式,病历档案管理应当覆盖病患入院就诊后之至出院的全过程,并且要做好病患查阅、病历检索等相关工作。同时要加强临床考核的力度,从服务态度、诊疗情况等多个角度来进行考核,为病历管理工作开展夯实思想认知基础[5]。 3.2改善病历档案管理设施条件,提高医院病历档案管理信息化水平。一是要对医院病历档案管理的设施条件进行改善[6-7]。在病历档案管理方面,要配备相应的打印机、扫描仪、计算机等设施设备,同时要积极改善病历档案存储的条件,在病历档案室内增设除湿机、灭火器等设施设备,并且安排专人负责病历档案室的整理和打扫工作,定期对病历档案管理资料进行归类和整理,避免“死档”问题的出现。二是要提高医院病历档案管理的信息化水平。一方面,要在硬件设施方面为医院病历档案信息管理提供条件,要配备具有信息管理功能和联机操作的计算机应用系统、医院影像科专用影像归档和通信系统以及电子病历系统等等硬件设施,对医院诊断、治疗的所有信息进行信息化管理。另一方面,要改善病历档案管理的软件应用系统,在办公软件应用的基础上,大力推进和完善条形码技术,以此来形成病患个人条形码管理,从而在病患资料整理、病历档案归档以及病历信息查询等方面提供便利[8]。当然,在信息化建设方面,还要进一步提高病历档案管理的网络化信息服务能力,借助于网络技术对临床治疗技术和相关信息进行传说,利用信息技术对病历资料进行统计分析,从而为医院治疗服务水平和全面决策管理方面优化提供可靠的档案资料参考。 3.3注重病历档案管理队伍建设,培养综合型病历档案管理人员。一是要注重增加病历档案管理人员的培训,结合现代档案管理学的发展以及医院管理的实际,对病历档案管理人员开展相关专业知识培训,提高病历档案管理人员的理论知识水平。二是要加强档案管理人员的技能培训,尤其是对现代化管理技术手段的操作技能培训,提高档案管理工作人员的工作效率[9]。三是要加强相关医学知识的培训,从而更好对病历档案信息进行收集和整理。当然,病历档案管理人员也要注重自我教育和自我能力提升,更好的提升自身工作能力和职业素养。 4结论 病历档案管理是医院管理的重要内容,对医院的发展和管理都会产生直接的影响。必须要在认清病历档案管理存在问题的基础上,转变思想、强化管理、注重培训,不断优化医院病历档案管理工作效果,为医院管理和发展提供可靠的支持。 参考文献 [1]朱颖.谈医院病历档案管理存在问题及对策[J].信息记录材料,2018,19(01):44-45. [2]普兴林.探析医院病历档案管理存在问题及对策[J].现代国企研究,2016(20):177 [3]杨慧莉.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].黑龙江档案,2013(03):99. [4]柏丽娜.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].中国新技术新产品,2011(13):233. [5]解俊霞.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].河北中医,2010,32(7):1113-1115. [6]李少玲.电子病历档案管理存在的问题及对策[J].中外医疗,2011,30(18):143-144. [7]姜欧.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].医学信息,2016,29(5):241-242. [8]李翠芳,胡建国.病历档案管理存在的问题与对策[J].医学研究与教育,2007,24(1):75-76. [9]李海珍.医院病历档案管理存在问题及对策[J].世界最新医学信息文摘:电子版,2013(32):58. 作者:李武红 单位:随州市中心医院
医学美容论文:PBL教学法在医学美容专业实践类课程中的应用 PBL教学法(problem based learning,PBL),即以问题为基础的教学模式,是由美国教授Howard Barrows于1969年在加拿大麦克马斯特大学首创,于1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到推荐。该教学方法提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学,强调教学过程中学生的优秀作用[1]。目前,PBL教学法已成为国际上较流行的一种教学方法,国内很多院校也尝试了PBL教学模式,并取得了不错的效果[2]。美容医学是一门实践性很强的学科,要求实践技术与方法精、细、美,所以在美容医学教学中实践教学尤其重要,其对培养学生独立工作、解决实际问题的能力具有理论教学不可替代的作用[3-4]。为了提高医学美容专业学生的专业实践课程的教学质量,笔者将以问题为中心的教学法和传统教学法应用于美容专业优秀课程的实践教学,评价PBL教学法在医学美容专业实践课程中的教学效果。 1 资料和方法 1.1 研究对象:选择2012级医学美容专业学生60人,随机分成两组。实验组:PBL教学法;对照组:传统教学法。其中实验组30人,平均年龄19.5岁。对照组30人,平均年龄19岁。学生的性别、入学成绩行t检验或χ2均无显著性差异,入校后其他学科成绩经t检验亦无明显差异,具有可比性。所有教师均是讲师以上职称的“双师型”教师,两组的同一课程由同一老师授课,采用同一的人才培养方案,教学大纲一致。 1.2 研究方法:随机抽取医学美容专业学生60人,随机分为实验组及对照组,每组各30人。随机抽取四门专业优秀课程,分别是美容皮肤治疗技术、美学与形象设计、注射美容技术和物理美容技术。实验组的实践课采用PBL教学,对照组的实践课则采用传统教学法。通过实践课结课考核和问卷调查相结合的形式,对医学美容专业实践类课程PBL教学法的教学效果进行检验。 1.3 教学效果与评价:每门课程结束后,采用与国家“美容师资格”考证相近的形式进行客观的考评,即基本技能操作和口述相结合的形式,总成绩为100分;再分别对两组进行无记名的问卷调查。问卷包含教学模式评价主要内容,分为满意、尚可、不认可三种。通过考核成绩、问卷调查了解教学对象对两种教学方法的评价。 1.4 统计学方法:所有应用SAS 9.1统计软件进行分析,计量资料数据以平均值±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料数据组间比较采用χ2检验,P 2 结果 2.1 教学效果的比较:在课程结束后,对实验组与对照组的教学效果进行考核,考评成绩见表1。实验组平均成绩为(91.73±8.56),最高94分,最低78分;对照组平均成绩为(85.38±9.12),最高91分,最低67分。两组间进行统计学分析有显著性差异(P0.05)。 2.2 教学评价比较:课程结束后,采用不记名方式进行了问卷调查,共发放问卷60份,问卷回收率100%,全部为有效问卷,问卷统计见表2。实验组学生对PBL法的教学模式满意度为83.3%,对照组学生传统讲授教学模式满意度为43.3%,有显著性差异(P 3 讨论 PBL教学主要有以下几个特点:学生自己设计并提出问题,可以激发学生探究创新兴趣;学生在课堂上思维活跃,敢于提问;可以更好地发挥学生自身的学习积极性,活跃课堂气氛;以学生为中心,学生是学习的主角[5-9]。 本研究结果提示PBL教学法在医学美容专业实践类课程中应用,充分调动学生学习的主观能动性,提高了学生综合知识、运用知识的教学方法,符合医学美容专业实践类课程的教学需求。 总之,在医学美容专业实践类课程教学中采用将PBL教学法,使理论和实践在问题解决过程中融为一体,并为一系列重要的学习目标提供了一种融合基质[10-11],可以培养学生的综合能力,为以后的工作奠定扎实的基础。 医学美容论文:心理护理在医学美容整形中的应用 随着人们生活水平的不断提高以及医疗技术的不断发展,选择美容整形手术的人越来越多。其进行手术的目的不是因为自身体缺陷,而是受容貌及环境造成的心理影响,为了使自己的容貌更加完美,使自己在生活和工作中更有自信[1]。我院在不断引进先进的医疗设备,提高医疗技术水平,同时还要求医护人员要充分掌握患者的心理,明确手术目的,并了解其对手术效果的要求和期望,然后针对患者不同的具体情况给予耐心、正确的心理护理,从而有效避免医疗纠纷,提高患者的满意度。我院2013年5~12月共收治美容整形患者380例,均给予心理护理,效果显著,报道如下。 1 临床资料 我院2013年5月~12月共收治美容整形患者380例,其中男性135例,女性245例;年龄8~60岁,平均年龄(43.2±6.2)岁,其中25岁以下192例(50.5%)。瘢痕去除术92例,重睑术78例,隆乳术35例,隆鼻术67例,面部色素痣15例,眼袋整复术28例,上睑下垂矫正术7例,除皱术7例,抽脂术3例,耳廓再造术与先天性小耳症2例,其他46例。术后均取得了较高的患者满意度。 2 心理分析 2.1自卑心理及其护理:爱美之心,人皆有之,特别是对于青少年男女,随着身体的发育和心理的逐渐成熟,他们的形体和容貌会对他们的心理产生巨大影响。当身体存在某种缺陷或不完美时,会带来较大的心理压力,在心理上产生阴影,造成情绪低落、性格孤僻、苦闷自卑,甚至导致精神障碍。当人际关系不佳、工作失利、感情不顺时,部分人还会认为这均与他们的容貌有关,从而更加促进了自卑心理的形成,因此希望通过手术来完善他们的容貌,提高自信[2]。然而他们又害怕别人嘲笑和议论,害怕手术失败,犹豫不决,因此,很多患者都是背着朋友和家人前来就医。在对该患者手术前必须做好护理工作,向患者详细讲解所采用的手术方法及可能出现的问题,包括敷料包扎、青紫、肿胀等,还要说明手术的效果及手术出现问题后的防治措施等,从而让患者做到心里有数,取得患者的信任和积极配合,缓解患者的心理压力[3]。 2.2盲目偏崇心理及其护理:部分患者常以模特儿或明星的容貌为衡量指标对自己进行评价,希望通过手术来改变形象,甚至模仿偶像的容貌。对于该类患者,护理人员首先要提出他们的个性美,并说明何为美,哪种美适合自己,从而使他们树立正确的审美观[4]。 2.3追潮流、赶时髦心理及护理:部分患者虽有正确的审美观,但对于美容整形手术的认识不够,不了解什么样的人适合什么样的手术,仅仅是通过别人介绍或听人说某医院做某手术效果很好,便去追潮流、赶时髦。对于该类患者,护理人员不但要向他们说明什么是美,还要向他们解释美容整形手术是采用活组织进行形体塑造,因施术条件及自身情况的不同具有很大局限性,无法随心所欲,不然会适得其反,事与愿违。 3 心理护理对策 3.1术前护理:①建立良好的第一印象:美好的护理形象在医疗活动中能潜移默化地美化患者的心灵,高雅的举止,优美协调的姿态,美观合体的着装,给患者得体的称呼,以便在沟通过程中产生亲切感,顺利进行沟通[5];②树立正确的审美观:整形美容是自信的表现,也是自信的源泉。要针对求术者的动机、性格、心理特点进行沟通和心理指导,引导患者有科学、客观的认识。 3.2术中护理:护理人员要仔细询问患者的感受,态度要表现出体贴关心,真诚和蔼,以给予他们心理支持,使患者感受到被尊重,感觉到温暖,从而消除患者恐惧、紧张等不良心理,取得他们的积极配合。如可采用交流移情法,播放患者喜欢的音乐,谈论一些患者感兴趣的话题,从而转移患者的注意力, 以确保手术顺利、轻松地进行。 3.3术后护理:术后是受术者心理问题较为集中和重要的阶段。美容手术过程及术后,患者的心理要比一般患者更为复杂。主要表现为明显的焦虑、恐惧、疑虑等不良情绪。护士应主动关心患者,详细说明术后的注意事项,介绍成功的病例情况,让患者、家属查看术前术后的照片,确信自己的容貌比术前好。建立术后随访制度,向其讲清楚手术后机体恢复的机制,观察远期效果。 4 讨论 据调查数据显示,约有83.5%的美容整形患者在心理方面或轻或重存在各种问题,因此,对美容整形患者实施心理护理显得非常重要。心理护理要贯穿于整个围手术期,通过与患者的充分沟通,充分了解患者的个性,针对不同心理的患者实施相应的心理护理。通常美容整形动机明确的患者,认识客观,要求合理,对术后效果满意度较高;存在缺陷畸形的患者,常寄厚望于美容整形手术,术后具有较大的心理落差,因此满意度一般;因生活受挫动机不明确的患者,大多存在心理问题,认识过于主观,满意度较低。无论是哪一类患者,护理人员同样要有耐心,服务热情而真诚,与患者及时沟通和交流,取得他们的信任,建立良好的医患关系,使患者树立正确的审美观,让患者对术后预期效果拥有正确、客观的认识,从而提高患者的满意度。 医学美容论文:维胺酯联合医学美容修复霜治疗痤疮患者的临床疗效分析 【摘要】目的:探讨分析维胺酯联合医学美容修复霜治疗痤疮患者的临床疗效。方法:选取2013年1月至2014年2月期间入住我院进行痤疮治疗的102例患者,在征得患者及其家属同意的情况下,按照围手术期内的不同治疗方案,将其随机分为对照组与观察组各51例,其中,对照组采用维胺酯治疗,观察组则采用维胺酯联合医学美容修复霜治疗,观察并比较两组治疗的疗效。结果:经有效治疗后,对照组的治疗痊愈率与总有效率分别为15.7%与66.7%,观察组的治疗痊愈率与总有效率分别为37.3%与84.3%,明显优于对照组,两组的治愈率以及总有效率的比较差异具有统计学意义(P 【关键词】维胺酯; 美容修复霜; 痤疮 痤疮是一种发生于人体毛囊皮脂腺的慢性炎症皮肤病,其主要临床表现为于人体面部、前胸、后背等部位产生脓疱、粉刺、结节以及丘疹等多形性皮肤,严重时,将形成疤痕,有相关调查发现,痤疮的发病率大致为45.6%,且呈现不断上升趋势,其中,16~19岁是男性的发病高峰期,而女性的发病高峰期则为14~16岁,并持续至40岁左右,若不及时治疗或治疗不当,将会影响到患者的身心健康[1]。本文采用维胺酯联合维胺酯联合医学美容修复霜的方法治疗痤疮,取得满意疗效,现将结果报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2013年1月至2014年2月期间入住我院进行痤疮治疗的102例患者,在征得患者及其家属同意的情况下,按照围手术期内的不同治疗方案,将其随机分为对照组与观察组各51例,其中,男58例,女44例,年龄15~40岁,平均年龄(27±2.1)岁,病程4个月~5年,平均病程(4.2±1.5)年,轻度患者43例,中度患者35例,重度患者24例。两组患者的一般资料比较均无明显差异(P 0.05)。 1.2方法 对照组给予维胺酯治疗,即每次口服维胺酯胶囊50mg,每天3次,患者必须持续性的用药;观察组则在对照组的治疗基础上加用医学美容修复霜进行治疗,即每天早上外涂医学美容修复霜,晚上外涂0.1%维胺酯霜。两组的治疗疗程均以6周为一疗程。 1.3疗效评定标准 治疗后1个月与6个月分别对患者进行复查,比较其治疗前后痤疮部位皮损消退程度,皮损消退大于90%为痊愈,皮损消退程度介于60%~90%范围内为有效,皮损消退程度介于30%~60%范围内为好转,皮损消退小于30%为无效[2]。 1.4统计学方法 选用SPSS 17.0统计软件对治疗结果进行数据统计与分析,以t进行检验,以P 2 结果 经有效治疗后,两组患者的治疗疗效如下表所示,其中,对照组的治疗痊愈率与总有效率分别为15.7%与66.7%,观察组的治疗痊愈率与总有效率则为37.3%与84.3%,明显优于对照组的痊愈率与总有效率,两组治愈率及总有效率的比较差异具有统计学意义(P 3讨论 性腺雄激素水平升高、痤疮丙酸感染以及毛囊皮脂腺导管出现异常均易引起痤疮,若不及时给予治疗或治疗无效,将会在患者体肤上遗留一定的色素印记,其色素印记多为大小不一的褐色或红色小点,在很大程度上影响了患者的外在美观,为其带来了严重的心理负担。 维胺酯是我国自主研发的一种维A酸类药物,分口服与外涂两种剂型,其中,口服维胺酯不仅能有效减少皮脂分泌,而且还具有缩小皮脂腺以及抗炎、抗角质化、增强疗效作用;而外涂剂型的维胺酯不仅可以有效排除已生成的粉刺,并防止新粉刺的生成,而且还可以有效抑制痤疮丙酸杆菌的生长,在痤疮的临床治疗上,多采用口服剂型的维胺酯胶囊进行系统治疗,以外涂剂型辅助[3]。而医学美容修复霜则可有效预防疤痕的产生以及黑色素的沉着,从而实现对肌肤的美容护理,两者有效联合使用,不仅能有效控制及抑制粉刺、脓疱、结节等多形性皮肤疾病的产生,而且能有效消除已有印迹、疤痕等,在提高痤疮治疗率的同时,还对患者皮肤起到了一定的保养、护理作用。 本实验中,两组患者经有效治疗后,均获得了一定治疗效果,但是,采用维胺酯联合医学美容修复霜进行治疗的观察组的疗效更为显著,其治疗痊愈率与总有效率分别为37.3%与84.3%,均优于对照组的治愈率以及总有效率。总之,维胺酯联合医学美容修复霜在治疗痤疮方面,具有显著的疗效,因此,值得在临床上推广及应用。 医学美容论文:A型肉毒毒素用于医学美容的进展与安全用药策略 A型肉毒毒素(Botulinum toxin A,BTX-A)又称肉毒杆菌内毒素,是由致命的肉毒杆菌在繁殖过程中分泌的毒性蛋白质,它能破坏生物的神经系统,使人出现头晕、呼吸困难、肌肉乏力等症状。7型BTX中,A型毒力最强且最稳定,最早被Carruthers等用于实验研究及临床治疗[1-3]。近年在医学美容、泌尿科、神经内科、眼科等领域被广泛应用,同时也暴露出了一些用药安全方面的漏洞,希望引起广大医务工作者的重视。 1 肉毒毒素用于医学美容(见表1)及常见不良反应 1.1 肉毒毒素A在医学美容中的应用效果:A型肉毒毒素注射除皱具有损伤小、无创伤、见效快、不影响工作等特点,和传统的化学剥皮、拉皮、胶原注射、脂肪充填或小切口除皱等方式相比,它只需将微量的肉毒毒素注射进前额或眉间、眼角的肌肉即可,整个过程仅几分钟,且基本无痛苦,是目前去除动力性皱纹最好的方法,尤其治疗面部上1/3皱纹效果最佳,额纹、眉间纹、鱼尾纹、鼻背部皱纹等都可以通过注射肉毒毒素来消除,以达到面部微整形的目的。王建等[4]对184例做面部除皱治疗的患者根据皱纹分布情况实施局部注射A型肉毒毒素,结果显示鱼尾纹组治疗有效率为94.5%,眉间纹组为 88.7%,额纹组为95.2%,混合组为76.5%,四组的满意度分别为 94.4%、92.5%、92.9%、88.2%。陈文理[5]根据面部老化和毛孔粗大患者特定部位,给予注射适当剂量的肉毒毒素A,面部特定部位皱纹消失或减轻,粗大毛孔收缩或改善,对于为改善鼻翼两侧粗大的毛孔,于鼻翼两侧真皮层内注射注射适当剂量的肉毒毒素A,鼻翼两侧毛孔明显变小、紧致,治疗效果较明显。张敬东等[6]采用低剂量注射肉毒毒素A治疗额横纹可取得与高剂量注射基本相同的效果,避免出现额部僵硬外观,使患者治疗后的满意度增加。秦翰[7]对30例求美者的60侧眉及上睑外侧经1次或2次注射A型肉毒毒素后,皮肤松垂情况得到了明显改善,方法简单,满足了求美者的治疗需求。对于小腿肌肉轮廓明显、腓肠肌肥大的求美者,姚恒等[8]通过手术与肉毒毒素注射两种小腿缩容术比较,行胫神经腓肠肌内侧头肌支切断术者术后6个月小腿最大周径缩小比10.73%,曲线变柔和,应用A型肉毒毒素注射治疗者,术后3个月小腿最大周径缩小比例4.58%,术后6个月复发,术后12个月缩容效果基本完全消失。由此可见,神经切断者小腿缩容和外形改善效果优良持久,优于行A型肉毒毒素注射,但容易发生并发症,手术技术要求较高。 1.2 A型肉毒毒素美容治疗的常见不良反应:A 型肉毒毒素对动态皱纹显效率100%,静态皱纹显效率94.2%,肌肉麻痹持续时间8~12个月,平均10个月。肉毒毒素在长时间的临床应用中并未发现严重的不良反应报道,是一种比较安全的药物。副作用都是暂时的,常发生在治疗后3~5天,2~4周后逐渐消退。张亚静报道[9]A型肉毒毒素治疗面部动静态皱纹不良反应有头痛头晕1例,局部水肿、青紫 3例,症状 3~5日消失,无全身不良反应。张林等[10]观察168例面部除皱患者,有37例出现局部不良反应,均为注射当天出现,其中注射部位疼痛、麻木2~3h后即消失,瘀青2例患者,5天后恢复,有1例额纹注射患者1周仍有轻微瘀斑,给予红外线理疗3天后瘀斑消失。郭云等[11]研究表明注射肉毒毒素初期会感到表情僵硬,微笑不自然等不适症状,约1周可恢复正常。肉毒毒素除皱也有局限性,比如注射一针肉毒毒素,维持除皱效果通常在4~8个月左右,要想长期有效,每年需注射3~4次。有些患者会出现发烧、乏力、食欲欠佳等毒、副作用,严重者还会出现复视、吞咽及呼吸困难等。孙瑛等[12]建议注射肉毒毒素前应注意术前适应证的严格选择及充分良好沟通、使用正规合法的肉毒毒素制品、注射部位与剂量的巧妙结合及注射后及时采取有效的补救措施,可大大降低注射后表情异常的发生。 2 联合A型肉毒毒素的医学美容 肉毒毒素由于它的协同作用,作为一种辅助剂还可以广泛地用于各种非手术治疗过程。王涛等[13]对78例患者面部皱纹在注射A型肉毒毒素1周后配合应用除皱肽(主要成分为rh-bFGF,人碱性成纤维细胞生长因子)皱纹皮内注射,每周2次,4次为1个疗程。术后随访2年效果满意,有效率达98%,比单纯使用A型肉毒毒素效果延长4~6个月,因此应用基因除皱肽联合A型肉毒毒素在治疗面部皱纹方面具有叠加、效果增强作用,维持时间明显延长,临床效果良好。李秋涛[14]选择120例面部自然老化并光老化的患者,给予富含血小板血浆2ml全面部真皮浅层分点式注射,对于前额、眼周及眉间的动态性皱纹给予A型肉毒毒素每点2~3U,总量不超过50U的肌肉注射,面部皮肤整体改善有效率(不包括毛细血管扩张症状)患者评价为83.3%,医生评价为88.7%。富含血小板血浆联合A型肉毒毒素治疗面部老化疗效确切,有较高的满意率。胡洋红等[15]采用注射用A型肉毒毒素联合眼袋整形术较单纯眼袋整形术在治疗眼周皮肤松弛时使鱼尾纹及眼袋减轻程度更明显,皮肤光泽增强程度高,术后满意度高,显著改善了眼周皮肤状况,有显著的临床意义[15]。李芸等[16-17]采用A型肉毒毒素咬肌内注射联合颊脂肪垫切除进行面部轮廓塑形,具有操作简单、创伤小、恢复快、安全有效等特点,对于胖圆脸该方法比单一的治疗方法效果更好、更稳定。肉毒毒素注射后1个月即可观察到咬肌萎缩和脸型改变,受术者在用力咀嚼时感觉咀嚼力下降,该症状1~2个月自行消失,3个月瘦脸效果最明显,效果维持1年以上,建议间隔6个月注射1次,3次为1个疗程,效果更加稳定。 3 安全用药存在的问题与对策 3.1 A型肉毒素用于医学美容在目前属超说明书用药,A型肉毒素说明书中并未涉及医学美容项目,开展相关医学美容的临床研究单位应经医院医学伦理委员会批准并报上级卫生行政管理部门批准方可组织实施,并应与受试者或医学美容者签订知情同意书以免发生医疗纠纷时难以应对。鉴于医学美容项目已比较成熟,建议生产企业申报医学美容的临床验证,组织相关医疗单位修订说明书报国家食品药品监督管理局审批以便规范治疗。 医学美容论文:医学美容技术实践教学方法探索 【摘要】医学美容技术学作为美容医学的一个重要分支学科,其主要研究的是将人的健与美和谐的统一在一起。医学美容技术主要是以内、外科和皮肤科等母体学科为基础,以人体皮肤容颜的自然变化和形成的规律为前提,在医学美学的指导下,通过药物、手术、按摩以及各种理化操作方法和技术等手段,治疗各种损容、毁容性疾病,来维护、改善、修复和美化人体的科学。它是将分散于各母体学科的一些技术和方法融为一体的一门实用美容技术学,兼具技能性与实用性。本文通过对常用的医学美容技术实践教学方法的介绍,来探讨如何提高医学美容技术学生的实践能力。 【关键词】医学美容技术;实践教学方法;探索 在科技高度发展的今天,随着教育体制改革,国家对人才的培养导向提出了以“知识技能型、技术技能型、复合技能型”三位一体的综合型高技能人才培养目标。知识和能力对学生的发展都是必要的,但更应注重各种能力的培养。这种能力尤其是动手能力的培养,尤其是对医学院校的学生来说更是需要必备。如果没有一定的临床动手能力,无论你如何优秀,不仅无法成为一名合格的医学院校的毕业生,更会淘汰在当前的社会洪流之中。美容医学专业被规划在应用科学的范畴中,要求学生有非常高的知识和能力,因而在教学过程中实践教学就至关重要了。 1确立合理的教学目标 教学目标是指教学活动实施的方向和预期达成的结果,是一切教学活动的出发点和最终归宿,它既与教育目的、培养目标相联系,又不同于教育目的和培养目标。它是教学的首要问题,为教学提供源源不断的动力。在制定教学目标时,应大幅增加了实践教学环节与实践课程的比例,使理论教学时数与实践教学时数基本持平,使学生的实践操作时间足够充裕。在医学美容技术教学中, 医学美容技能的学习和职业态度的养成是教学内容的重点;以实际工作作为衡量教学内容广度和深度的基本标准。要求学生掌握的技术与技能必须达到的一定的熟练性和灵巧度。在明确了教学目标后,教学中始终紧紧扣住实用性这一特点,突出教学与美容市场的结合。 2注重学生综合能力的培养 2.1培养自学能力 在同学之间互相开展实践之前,要求学生必须做到对操作方法的掌握、发生意外的处理办法和禁忌证的了解,对仪器的操作、注意事项以及相关知识等做到课前预习。只有这样,才能在进行实践时目的明确、准备充分,达到预期效果。若课前不预习准备,在实践时势必会手忙脚乱,会对仪器造成损坏,严重者甚至会造成美容事故等,破坏了实践秩序,使得实践课效率底下,不仅浪费了时间、产品,还会使学生丧失信心。所以,务必要正确对待和落实实践前预习及准备。只有明确预习目的,才能使学生对问题钻研的深度和广度有一定的把握。课前可通过实践中观察熟悉程度及课前提问、检查实践作业等形式对预习效果进行检查。 2.2培养观察和分析问题能力 学生在整个实践教学当中都应该做到善于细心观察、善于思考分析。老师在授课时,也应明确指导学生必须观察哪些主要内容、哪种现象、哪种方法、要及时记录并分析哪些问题等。在课程的实践和见习中,在实践和观察过程中及时给学生指出他们遇到的问题,让学生积极思考,独立分析其中的原因,使他们掌握相关知识。在进行美容手术见习时,老师应及时强调在整个手术流程中的注意事项、操作规范、消毒措施及手术后美容护理方法等,学生则应该总结记录下来并认真思考所观察的手术步骤、效果及不良反应和易造成失败的原因,这样有助于提高他们的感性和理性认识,在以后的医学美容临床工作中更加从容不迫。 2.3培养动手能力 在实践课上,老师尽量少讲来留出给多时间让学生自己动手,避免他们产生依赖思想,制定讲解示范及学生操作的课堂调控对策时保证合理性。在实践中,老师应及时留意学生、看是否在实际操作中遇到问题,对学生的不规范操作应手把手去教, 养成科学规范的操作,发现问题要及时提出,让学生自己独立思考解决,从而使他们在结束专业课时能够具有动手实践能力和临床实践技能。另外,我们还帮助和要求学生在师生之间、朋友之间、亲人之间进行医学美容专业技能的训练。通过在平时积累经验,熟能生巧,进一步巩固专业知识。 2.4培养语言表达能力 美容医学专业学生毕业后,工作方向主要是在各级医院或医疗部门从事医学美容临床和研究工作,面对的多是前来治疗或咨询的爱美人群及各类损美性患者。要想成为合格的美容医师,除了要具备扎实专业知识的基础外,还应有良好的语言表达能力,能够对就医者提出的问题进行分析、整合,然后做出科学专业的回答,加强他们对医务人员医疗水平的信任,这也有利于减少和避免美容纠纷的发生。所以,培养学生语言表达能力非常重要。在专业实践课教学中,可以采用随时提问、口试、交流等多种教学方法,鼓励学生积极回答,然后再对他们进行补充指导。同时提问范围也可以适当扩大,联系社会现象,加强学生的逻辑思维推导,使学生在回答问题更加流利、更富条理,从而锻炼语言表达能力。 3 准备好教学课堂实习的各个环节 3.1实习准备 教师在编写授课计划、设计教学方案、备课收集相关的教学资源、熟练有关技能等教学准备时要认真尽责;学生也应在实习前,做好思想、物质和知识上的准备。另外,对实习场地也要做好设计与布置,做好必要的物质条件准备,包括实习必备物品、实习工具、材料,实习设备的检验等。 3.2讲解示范 在讲授新课时,要在黑板上将实习的目标写在上面,详细讲解实习的重点步骤、设备、材料、工具的使用方法,操作要点,注意事项等,并在此基础上为学生做好恰当的示范,使他们把握要领、操作规范、动作准确、技能熟练。 3.3操作训练 实习教学的中心环节以及培养学生技能技巧的关键阶段就是操作训练。教学中为了能够使学生具备良好的实践能力,除了在平时积累经验外,还应研究每个学生的心理特点和性格特征,行为习惯和爱好特长,知识现状和能力状况,将学生分成不同层次,针对不同层次学生的特点,为他们打造适合他们的教学方法,使他们真正驾驭学习而不是为学习所驾驭,摆脱以教师、课堂、教材为中心的教育局面。 3.4巡回指导 在实操训练时,教师应采取巡回的方式,全面的检查和指导学生的学习情况,在巡查过程中发现学生不足,并予以矫正,使他们养成正确的操作习惯。如果在课堂中发现好的典型,要通过课堂表扬等方式激励学生的学习热情,带动全体同学积极主动地学习。 3.5 总结评价 在实习结束后,教师要组织学生,综合的总结和评价他们自己在实习中的操作技能的完成情况, 实习纪律,掌握程度实习设备的状态等等,肯定在实习中涌现的典型事例,激发学生的学习热情。 结语:医学美容技术拥有很多的实践教学方法,这就要求从事职业教育的每一位教师,在教学中把对学生实践能力的系统培养放在首位,根据学生的需要作为实践教育的具体要求,研究、探索出一条适合医学美容技术教育发展的新路子。教学质量是一个学校办学的灵魂,而教学质量的提高,不只是教师完整地完成教学任务,还要思考如何提高学生的学习质量以及对技能的掌握和运用程度, 只要树立了服务学生的理念,选择适合学生的实践教学方法, 要以就业为基础,市场为导向,才能使学生学有所得,发挥各自的特长,拓展创业的道路,使他们事业有成。 医学美容论文:医学美容专业美容皮肤科学的教学初探 [摘 要] 美容皮肤科学是医学美容专业中非常重要的一门专业课,本文结合医学美容专业理念、美容皮肤科学的学生特点及教学经验,总结、分析教学现状并初步探讨如何提高该课程的教学质量。 [关键词] 医学美容;美容皮肤科学;教学 随着生活水平的不断提高,人们追求美的意愿日益加深,在我国医学事业迅猛发展的推动下,20世纪末“医学美容专业”应运而生,且发展势头强劲;与其相应的美容医学教育体系也随之建立。美容皮肤科学是研究皮肤的机构及各部位作用、肌肤容颜的美化等知识的新兴学科[1]。医学美容开展的美容项目大多与皮肤密切相关。因此,美容皮肤科学是医学美容专业中非常重要的一门专业课。本文结合医学美容专业理念、美容皮肤科学的学生特点及教学经验,总结、分析教学现状并初步探讨如何提高该课程的教学质量。 1.关于医学美容 尽管医学美容经过了近20年发展,还有很多人分不清生活美容和医学美容。生活美容是指运用化妆品、保健品和非医疗器械等非医疗性手段,对人体所进行的皮肤护理、按摩等带有保养或保健型的非侵入性的美容护理。生活美容是我们日常生活中自己能做,或到美容院可以让美容师操作的护理性工作。医学美容是通过医学手段,包括药物、仪器及手术等,以达到改变人体外部形态、色泽及部分改善其 生理功能,增强人体外在美感为目的,而进行的一系列的治疗。医学美容和生活美容区别较大[2],其根本点是,凡有一定创伤的美容治疗,一定是医学美容的范畴,而医学美容在我国要医疗机构才能开展。除了动刀子的项目,还有好多治疗也需要医生来操作(比如激光、注射、光子等),都是属于医学美容的范畴;应该在专业医生的指导下或直接接受专业医生的治疗。因而,对医学美容人才更要加强基础知识学习和技术操作培训,进行统一规范的学习,为今后从事专业工作打下坚实的基础。在高等医学院校开设医学美容专业非常必要。 随着医学的发展以及人们认识水平的提高,医学美容理念也不断更替;近来顺势医学美容渐渐崭露头角,而之前广受喜爱的微创医学美容悄然淡出。尽管微创医学美容创伤小,但由于创伤面的存在,患者接受存在一定的心理负担。而顺势医学是从微角度来研究人体的,采用微小剂量修复人的自愈系统,从而达到美容的目的,无毒无副作用,且有高效、快速的特点。 所以,医学美容理念的不断更新,对医疗美容人才及其培养都提出了更高的要求。 2.关于美容专业学生 医学美容专业是应运市场需求而形成的一门专业,故应本着遵循高等教育和人才培养规律,同时必须紧跟市场需求,以职业岗位所需知识和能力为导向,培养学生的知识、能力、技能。但一部分医学美容专学生对专业前景没有清晰认识,对个人职业走向没有明确目标;多数同学认为所学专业不重要,再加上高考成绩普遍不高,大学课程的学习难度较大,厌学情绪较为严重。面对这样的学生,我们要积极调整心态,尽可能激发学生学习热情,促进其主动性的学习。个别医学美容专业毕业生出现了无法找到合适自己位置的情况,也大大影响了在校学生的学习兴趣;究其原因主要是目前的美容医学的教育培养体系和医疗体系尚未完全成熟,许多问题有待解决完善[3]。面对这样的情况,在教学中就应该尽可能激发学生的学习兴趣。 3.关于皮肤美容科学教学 3.1选择合适教材,精炼教学内容 教材是教师教和学生学的主要凭借,是教师进行教学,搞好教书育人工作的具体依据,是学生获得系统知识、发展智力、提高思想品德觉悟的重要工具。学生系统掌握知识,一般是从对教材的感知开始。因此,教学中的首要问题就是选择合适的教材。目前,医学美容专业的美容皮肤科学课时较少,而教材内容多,教师应正确理解教材,准确把握教材,创造性地使用教材,教学时应围绕培养实用型人才的目标,对教材进行认真分析,精炼教学内容。教师的备课过程,就是在熟悉教材、掌握内容及相关边缘学科知识的基础上,把教材内容进行合理的归纳总结,抓住关键 、突破重点 、化解难点,这样才能在课堂教学中做到运筹帷幄、游刃有余。教学内容应强调其桥梁作用,突出专业特点。通过对教材内容的总结、精炼,一方面易记易懂易掌握,减轻了学生的学习负担,另一方面,增强了教学的趣味性,提高了学生的学习兴趣 。 3.2培养教师创新意识,提高教师专业素质 近年来由于医学美容专业在本专科设置的普及,皮肤美容科学教学模式及教学内容的不断创新;而部分教师缺乏医学美容专业的教学经验,在教学模式和教学内容上往往与医疗专业雷同,并且对美容专业知识了解甚少。在教学中仅仅介绍皮肤病诊治知识,而不能将美容皮肤学知识和临床的美容操作技术有机地结合起来,不能充分体现医学美容专业的美容皮肤学特点;在一定程度上影响了实用型美容人才的培养。 因此,医学美容专业的美容皮肤科学教师应将美容皮肤科学与临床医学美容学紧密联系起来。在教学模式和教学内容上适应医学美容专业的发展,为培养有坚实的基础理论知识,良好的专业素质,熟练的美容操作技术的高层次美容人才积累足够的知识储备。 3.3激发学习兴趣,培养专业责任 许多医学美容专学生对专业前景没有清晰认识,认为所学专业不重要,再加上大学课程的学习难度较大,遂有一定厌学情绪。面对这样的心态,在教学中就应该尽可能激发学生的学习兴趣。兴趣可促进主动性的学习, 对培养独立思考、动手能力有重要作用。一个人的学习积极性的提高, 对周围同学也起着潜移默化的影响,同时推动班级学风的良性增长[4]。我们要在教学中不时插入与美容行业相关的知识或者实际应用,比如讲到痤疮,将医学美容涉及的清痘、护理及一些热门疗法讲述,这些都有利于激发学生的学习兴趣。在整个授课过程中,还要不断利用各种机会和学生沟通,激励他们建立自信、打好专业基础,并不时补充最新美容专业进展,培养他们的专业责任和素养。 3.4优化教学方法,保证教学质量 在现有的皮肤性病学经验基础上,不断探索适合于医学美容专业学生特点的教学方法。对部分内容进行改革:适当减少疾病治疗的课时,增加美容、护理、预防的比重。充分发挥教师主导、学生主体作用,不仅注重课堂讲授,也重视课前课后两个阶段。每次课预告下次课的重难点及预习目标,要求学生写出提纲式预习报告。课堂运用多媒体课件、标本、模型等多种手段教学,部分内容可采用学生先试讲,教师更正、补充的方式,以使学生变被动为主动,更加重视所学内容,有利于理论知识的巩固。下节课开始时要进行以复习为目的的课堂提问;不定期要求学生查阅资料,了解某些皮肤病知识的美容应用。这样的方式既调动了学习积极性, 强化了理论知识,又保证了教学质量。 3.5 改革教学手段,重视多媒体课件 美容皮肤科学内容以形态学为主,皮肤的组织学及各种皮肤损害特征,是认识和诊断各种皮肤性病的基础。但这些内容相对抽象,如果采用传统叙述教学法,学生难以真正理解,只是对书上的描述死记硬背,根本谈不上诊断和应用,渐渐就会产生乏味,失去学习兴趣。教师应充分利用多媒体技术的优势,直观、生动、准确地展示皮肤的组织结构及各种皮肤损害,使学生在轻松愉快的氛围中掌握知识。例如:皮肤病中常见的带状疱疹,临床表现时,由于带状疱疹的发病部位及皮损的分布与受累的周围神经相关,但学生对于周围神经的名称和相应支配区域较模糊,而使用多媒体教学,采用多幅图片,播放不同发病部位及轻重不同的皮肤损害,同时直观地将受累神经及其所支配的皮肤区域清楚的表现出来,使教学直观化、具体化,解决了单用语言不易表述清楚的内容,提高了学习兴趣。 另外,教师良好的师德及幽默的语言都可以拉近与学生的距离,增强学生对专业基础课学习的热情。 总之,医学美容专业是一门飞速发展的新兴学科,学好皮肤美容科学在培养一个合格的医学美容人才中十分重要。我们应该探讨出一套合适的教学模式,以期良好的教学效果,为将来培养合格的医学美容人才做努力。 医学美容论文:医学美容技术专业的解剖学教学改革及探索 [摘要] 随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,对医学美容人才应具备的知识结构、临床分析问题解决问题的能力等综合素质提出了更高的要求。如何突出医学美容专业特色,全面进行解剖学教学的改革,创新教学模式,提高教师队伍的素质,是医学美容专业解剖学教学改革的重要环节。 [关键词] 医学美容;解剖学;教学 随着我国医学的迅猛发展,20世纪90年代末期一门新的医学学科――医学美容专业产生了,与其相应的美容医学教育体系随之建立。医学美容对从业人员的要求很高,要求具备一定的学历,并取得医疗美容主治医师资格证。对医学美容技术人才更要加强基础知识培养,为今后从事临床打下坚实的基础。医学美容专业的解剖学教学一直是照搬或参照临床医学专业教学大纲和教案,教学内容对于医学美容专业学生来讲“偏多、偏深、背离实用”,与医学美容专业的临床应用性不足[1]。因此进行解剖教学时,结合医学美容技术特点,适当与临床美容联系,培养出更多实用型医学美容人才已成为医学美容专业解剖学教学改革的重点。 1 医学美容专业特点及解剖学教学结合 医学美容专业教学大纲一般参照临床医学专业,大多难度较大、内容较多、对医学美容专业不太适用,使学生对其重视程度不够。因此在进行该专业的解剖教学时应与临床美容知识相联系,如:讲述面肌时,可联系临床唇裂及修补术,讲述腭骨可联系腭裂的相关知识,使学生在思想上认识到解剖和医学美容技术密切相关,是学好专业技术的敲门砖,从而主动学习。另外,在解剖教学中要体现医学美容技术专业的特点,压缩对医学美容专业来说是并不重要的内容,如神经系统、内脏部分的课时;对与临床美容相关的内容多作介绍,如讲解眼球周围肌肉时,可适当联系临床常见的斜视、上睑下垂等病例;删除抽象并与该专业相关性不大的内容,加强专业相关解剖知识的讲述,达到事半功倍的效果。 2 教学教材的改革 医学美容专业使用的解剖学教材,延续传统系统解剖学的内容,内容多,对美容专业实用性相对较低,改革教材可突出美容专业特色,与美容专业相关解剖知识详解,做到详略得当,达到解剖与美容的较好结合。编写规范化、专业化的美容解剖学,强化专业特征,并体现解剖知识为医学美容技术服务的功能。 3 提高和培养解剖学教师创新意识和专业素质 近年来由于美容专业在本、专科设置的普及,美容专业解剖学教学模式及教学内容的不断创新,而部分教师缺乏医学专业的解剖学教学经验,在教学模式和教学内容上往往与医疗专业雷同,并且对美容专业知识了解甚少,在教学中仅仅介绍解剖学知识,而不能将解剖学知识和临床的美容操作技术有机地结合起来,不能充分体现医学美容专业的解剖学特点,在一定程度上影响了实用型美容人才的培养[2]。因此,美容专业的解剖学教师应适应现代美容学发展的需要,深入美容单位作临床实践,将解剖学与临床医学美容学紧密联系起来,使解剖学教师真正了解临床美容工作中最需要的解剖学知识是什么,及时发现教学中的不足,不断学习、不断创新,在教学模式和教学内容上适应美容专业的发展,为培养有坚实的基础理论知识、良好的专业素质、熟练的美容操作技术的高层次美容人才积累足够的知识储备。 3 改革教学手段,重视多媒体课件 近年来多媒体课件的应用极大的解决的了解剖教学的诸多问题,大量的图片可供学生观看,直观地加深印象,实验课中则更易实践观察及学习,并且适当运用医学Flash动画,活跃课堂气氛[3]。如讲到眼睑时,可添加重睑手术前后对比的动画。美容技术发展十分迅速,可运用多媒体这一有效手段,增添美容相关发展及解剖在美容中的应用,以增强学生兴趣。 4 创新授课方式增加教学趣味性 医学美容技术专业学生均是第一次接触解剖,对各类挂图、标本、图片具有较强烈的好奇心,因此抓住这一特点,加强学生注意力,同时联系临床病例,使学生兴趣更加浓厚,主动学习解剖知识[4],另外教师良好的师德及幽默的语言都可以拉近与学生的距离,增强学生对专业基础课学习的热情[5]。 总之,医学美容专业解剖学教学,必须合理调整教学计划,将以临床医学为导向的课程体系向“突出美容,注重人文,加强应用”为主的课程体系转变,培养出更优秀和实用的医学美容技术人才。随着医学模式的转变,对临床美容人才的素质要求越来越高,美容人员不仅要具备宽厚扎实的医学基础知识和美容专业知识,还要有丰富的社会人文知识和较强的临床美容实践能力。故而针对教材内容的改革,教学方法的转变,高素质教师队伍的培养,仍将是我们今后不断进行改革的方向。 医学美容论文:基因工程和组织工程在医学美容领域的应用 医学美容虽然是一个全新的研究领域,但它很快深入渗透到人们的生活中。目前,很多基因工程和组织工程领域的科研成果一改高深莫测的面目,从美容角度接近爱美人士,例如在基因工程学科领域研究极为深入复杂的细胞因子、核酸等,现已成为人们日常生活中常见的美容护肤品。但是,随着人们认识水平的提高,有必要更加准确地去理解基因工程和组织工程在医学美容领域的应用。 一、基因工程在医学美容领域的应用 目前,基因工程在医学美容领域主要应用在两个方面:细胞因子的应用和核酸的应用。 其中细胞生长因子主要包括酸性成纤维生长因子AFGF、碱性成纤维生长因子BFGF、表皮生长因子EGF、重组转化生长因子RTGF等。这些生长因子的应用范围各有不同,都可以较好地应用于医学美容领域。 根据基因工程的研究结果,AFGF是作用最广泛的生长因子,是一类来源于中胚层和神经外胚层的具有广泛生物学活性的细胞生长因子,对组织创伤、神经系统疾病有突出的治疗效果。该因子可促进组织创伤愈合、血管生成、骨骼修复、溃疡愈合、眼晶状体再生、神经组织修复、神经突起的生长以及胚胎的发育与分化。应用在美容上,AFGF还具有美白作用。不仅如此,它还可以调控人体同源基因,指导性吸收核苷酸和核酸,达到外用内调的作用。 二、组织工程在医学美容领域的应用 组织工程是一门新兴的交叉学科,所涉及到的研究领域包括细胞生物学、免疫学、材料科学等。组织工程研究主要包括四个方面:种子细胞、生物材料、构建组织和器官的方法与技术以及组织工程的临床应用。 目前,临床上常用的组织修复途径大致有s?种,即:自体组织移植、异体组织移植和应用人工代用品。第一个组织工程产品人工皮肤已于1997年3月经美国FDA批准上市,这种产品是器官基因公司培养出来的,被称为“适移植”的活性皮肤,它由新生儿的包皮细胞培植而成,呈层状结构,与正常人的皮肤极为相似,能分泌人体皮肤胶原、生长因子和结构性蛋白,可与病人自身的皮肤很好地融合,不存在排异作用,就连病人自身的血管和色素也会逐渐转移到“适移植”活性皮肤中去,愈合不留瘢痕。人工皮肤的问世使整形美容的发展方向起了划时代的变化,从此,人体的皮肤缺陷不再需要从自身的皮肤移植。 我国在组织工程方面的贡献也是颇为显著的,1996年世界上第一个在裸鼠背上复制“人耳”形成人耳廓形态软骨的试验由我国科学家完成,引起国际医学界的轰动。目前,国内关于组织工程的研究对象主要是骨和软骨,其次为皮肤。 三、基因工程和组织工程交叉学科在医学美容领域的应用 基因工程和组织工程交叉学科在医学美容领域的应用集中表现在生物缓释材料在美容整形上的应用。 简单而言,生物缓释材料就是胶细胞生长因子放在由胶元蛋白构成的支架上,该材料被人体慢慢吸收,起到长时间的修复作用。最有代表性的例子是,人的鼻子进行人工软骨替换手术或者鼻窦炎鼻腔手术时,将这种缓释材料垫在伤口处一起缝合,不但起到了快速修复的作用,而且可以使愈合质量显著提高,避免大面积疤痕和失血过多等不良反应。 总之,由于现代生物技术的介入,使医学美容得到了概念上的更新。生物领域各学科的研究成果共同为医学美容提供了强大的理论依据和物质基础,也使医学美容成为独立发展的一门新兴学科。基因工程和组织工程必将作为医学美容的主力军服务于广大爱美人士。 医学美容论文:激光技术在医学美容领域的应用 激光具有方向性强、亮度高、单色性好、相干性好的特征,这是激光技术的基础。激光作用于生物组织后,可引起热作用、光压作用、电磁场作用和生物刺激作用,这是激光治疗疾病的理论根据。激光技术自九十年代开始,广泛使用于医学美容界,特别是在治疗色素痣、太田母斑、文身、刺青、雀斑、咖啡斑、除皱和洗眉、眼、唇线等方面,效果显著优于其他传统美容手术。随着激光技术的不断提高,激光医疗向多病种发展,诸如激光治疗打鼾等。下面就几种疾病的治疗做以简单介绍。 1色素痣生长在面部或身体暴露部位的色素痣,从美容和防止其恶变等方面考虑,应予激光去除,目前通常采用CO2激光汽化的方法。激光汽化应以色素完全去除为度,一般汽化至真皮浅层,特殊情况需汽化至真皮中层,若超过此深度,创面愈合后会留下疤痕。 激光治疗色素痣可能会出现:①色素残留这主要是痣细胞残留所致,操作不熟练,激光光斑不合适均可引起,一般经第二次激光治疗即可除去;②疤痕由激光汽化过深引起,一般三个月后未见改善者,可考虑用激光方法进行整复;③创面感染可用抗感染类软膏外涂。但须注意疤痕体质患者不宜用激光汽化去除色素痣。 2血管瘤血管瘤临床上可分为鲜红斑痣、单纯性血管瘤、海绵状血管瘤、混合性血管瘤、血管角皮瘤、老年性血管瘤、血管球瘤、其它类型血管瘤等。血管瘤的激光治疗常采用Ar+激光、CO2激光和Nd:YAG激光,Ar+激光易为血红蛋白吸收,可以选择性地破坏色素性皮肤损害,故能在真皮内产生热固效应,使真皮浅面约1mm深度范围内扩张的毛细血管闭塞,而为一弥漫性的胶原性沉积物所取代;Nd:YAG激光机理与Ar+激光相似,但Nd:YAG激光在组织表面产生的热效应较小,而在组织深部引起的升温较大,故Ar+激光常应用于浅表血管瘤,而Nd:YAG激光应用于深部血管瘤;CO2激光是气体激光器中连续输出功率最高的激光之一,CO2激光器的输出功率可以在几十瓦到数千瓦,它的热效应好、血管封闭好、止血效果显著,广泛应用于治疗各类血管瘤。 3外源性皮肤色素性疾病外源性皮肤色素性疾病,指患者主动或被动对某一部位进行有颜色文刺、加工但效果不满意而欲复原者,常见于面部及四肢易暴露部位。包括刺青、洗眉、洗眼线、洗唇线、洗文身等,传统方法采用烧灼、腐蚀、皮肤磨削或手术切除,常留有疤痕,采用激光治疗可取得满意疗效。因色素性疾病的颜色不同,往往应采取特异的治疗方案,如用532mm波长治疗红色病区,用1064mm波长治疗黑色病区等。 操作过程:先麻醉,小面积如洗眉基本不用麻醉,洗眼线用2.5%利多卡因2ml局麻,面积较大的刺青,术前30分钟可口服撒利痛片2片,并用自制冰袋外敷;患者术前应清洗面部化妆物及油脂;双方均须戴激光防护眼镜;激光机预热20钟后打开启动开关,根据不同色素性疾病调节特定波长,根据深浅设定能量、频率及光斑直径;激光手柄应垂直于治疗部位,手柄头距治疗部位约1.5mm,一般以不出血时的最小剂量为最佳剂量,洗眉、洗眼线时可用针头将眉、睫毛拔开,以免全部变白。 治疗后处理及护理要点:术毕外涂抗菌素软膏,嘱保持创面干燥、清洁,小面积不必包扎,创面较大或不易暴露部位可适当包扎,3个月内避免紫外线照射,可同时口服抗生素预防感染,一般2-3天结痂,7-10天痂皮自行脱落。 并发症:激光治疗外源性色素性疾病和其它治疗方法一样,操作不当也会发生一些并发症,常见的有:①色素沉着在术后3周左右可能出现棕红、咖啡色色素沉着,可使用疤痕平软膏或防晒霜,一般3个月左右色素沉着会消退;②浅表性疤痕与激光手术中能量流量大小有关,特别是皮肤较薄的部位或儿童易出现,要求手术医生要技术熟练、经验丰富,从小剂量开始。另外术前需详细询问有无疤痕体质病史;③眉毛、睫毛发白或脱落洗眉、洗眼线时,会同时出现所洗部位的眉、睫毛发白,一般2-3周会恢复,如果能量过大或重复率高,则会造成眉毛、睫毛部分脱落,因此要求医生要严格遵守能量从小到大的原则;④发热、光过敏部分患者手术后有低热、恶心等症状,可根据情况指导患者服用抗生素、抗过敏等药物对症治疗. 医学美容论文:对高等专科学校医学美容专业实践实训教学的思考 【关键词】医学美容专业;思考 随着社会经济的发展,当今社会的人们不仅追求自身健康的同时,更加关心自我美容和健美问题。医学美容学指是人们运用各种医学、美学及美容相结合的手段来维护、修复和塑造人体美,以增进人的牛命活力美感和提高生命质量,它是医学、美学和美容技术三者的结合[1]。 1 目前高职高专美容医学开展的现状 我国医学美容教育开始于1993年,在2005年,正式更名为“医疗美容技术”专业。然而,在2006年,卫生部的文件规定,医学技术类专业将不允许报考临床助理医师和护士资格,这一规定极大地制约了高职高专学生未来就业渠道,限制了其发展[2]。根据上述变化,我们认为在进行医学美容技术教学的过程中,必须进行专业设置和人才发展规划改革,加强实训实验室建设,更好地适应社会和市场的需求,增加毕业生动手实际能力,为以后在就业市场的竞争力打下坚实的基础。 2 实践实训课程改革及实训基地建设的重要性 医学美容专业是实践性强的学科,在安排教学时,在各门基础、专业课程中,实验实训课应该占较大比例。实验实训作为医学美容专业课程重要组成部分,在培养专业能力、创新能力和提高职业素养过程中发挥了重要的作用。它能更好地促进学生的创新意识和创新能力的培养,提高学生观察问题和分析问题的能力。 我校医学美容专业于2006年开展起来,经过近几年的发展,取得了一定的效果。通过几年的教学反思,我们认为对于高职高专专业来说,实训实验课程在美容治疗技术专业建设及发展中发挥了极其重要作用,我们在进行医学美容教学过程中,应该注重实践实训的应用,充分发挥实验室的资源优势,更好地辅助教学,增加学生的动手能力,为社会需要培养实用性人才。 3 我校医学美容专业实训及课程开展的经验 3.1 围绕培养目标合理安排课程体系 目前,美容行业从业者的学识和技术,呈现出不同层次及不同地区,发展水平不完全相同的特点,毕业后能上岗的技能型美容医学人才十分匮乏。因此,加快校内实践实训基地的建设,在医学美容专业技能的发展中具有极其重要的意义。我们在专业培养目标的确定上,认为毕业的医学美容学生应当具备美容医师的基础理论和诊疗技能,还应当具备审美意识。因此,我们在课程的设置上应该紧紧围绕专业目标开展,我们校开设的课程大致包括中、西医学的基本理论,中、西医临床各科,中、西医学美容、中医学基础、美容中药学、美容方剂学、足反射区美容保健疗法、医学美容学导论、实用美容药物学、美容营养学、美容化妆品学、美容护理基础、美容外科学、美容牙科学、医学美容心理学、美容礼仪学、皮肤性病学、美容皮肤治疗技术、美容保健技术、实用美容技术、美容业管理与营销、医学美容实验教程等,我们认为只有注重对学生开展进行美容医师技能的培养,特别是美学意识的培养,才会造就出符合社会需求的人才。 3.2 精简合并课程体系,注重实践教学 在教学过程中,我们将医学基础、医学临床课程整合成一门课程,如《医学基础概论》和《医学临床概论》,目的是打造基本符合专医学美容专业教育特色的、职业化特点的基础理论课程体系。为学生获得获得从事本专业理论知识的打下坚实的理论基础,因为,医学基础课及医学临床课程的内容可以有效地保证各课程之间的内容的衔接,满足学生将来就业知识够用原则。 3.2 进行本专业课程的调整,加大实践课的比例 首先,我们应该根据高等教育学专业发展规律进行专业调整,应当根据本专业负责人的意见、专业定位、专业发展的方向、专业发展特色等进行教学计划的调整,继而经过教务处组织各课程教师进行沟通后,共同制定符合本专业发展的各门课程的教学大纲。我们通过根据目前医学美容市场的特点,通过对美容市场的调查,充分制定教学内容,我们认为应加大化妆、纹绣、减肥技术、光子嫩肤技术、多功能美容仪器的使用、正常和问题性皮肤护理等教学。并且在教学过程中应当坚持以学生为中心的理念,让学生亲自实验、反复实践。缩短教师教学讲设计原则和示教时间,其余时间让学生互相练习,课程结束前再进行讲评和示教。另外还要求学生利用课余时间,上互联网或图书馆查阅医学美容专业发展方向、新技术,跟上时代的发展。通过实践的教学,学生能够主动获得大量的知识,自主地、创造性地去获取知识,更加符合高等职业注重能力培养的教学特点。 综上所述,校内实践实训教学是培养学生将来职业岗位能力和职业素质的重要手段。将来我校实践实训发展方向,是要加强校企合作、校内外实训基地建设互动,营造具有职业氛围的环境,更好地为我校医学美容专业服务。 医学美容论文:观察复合麻醉在医学美容手术中的疗效 摘 要:目的:探讨复合麻醉在医学美容手术中的效果。方法:将我院2011年1月—2012年1月期间收治的62例进行医学美容手术的患者按照麻醉的方式分为观察组和对照组,观察组给予丙泊酚、芬太尼、氯胺酮复合麻醉,对照组患者则给予丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑复合麻醉;对比两组患者各项指标并进行记录观察。结果:两组患者对麻醉效果均满意,但观察组患者麻醉效果优于对照组(P 关键词:丙泊酚 芬太尼 氯胺酮 复合麻醉 美容手术 近些年来,人们生活水平不断提高,科技不断进步,人们对美丽和健康的要求也在逐渐提高,越来越多的人希望通过医学美容手术改变自身的不足或者缺陷[1]。本次试验采用不同的麻醉方式成功完成医学美容手术,在美容方面具有非常显著的效果,而不同的麻醉方式给患者术后带来了不一样的临床表现。详细内容如下文报告。 1 资料与方法 1.1 临床资料 选取我院2011年1月—2012年1月期间收治的62例进行医学美容手术的患者,其中男女人数分别为54例和8例;年龄范围在19岁~59岁之间,平均年龄为(35.5±3.2)岁;62例患者中37例进行眼袋术、12例进行隆鼻术、5例进行嘴唇修补术、4例进行吸脂肪术、4例进行隆颌术。将两组患者按照麻醉方式分为观察组和对照组,各31例,观察组患者给予丙泊酚、芬太尼、氯胺酮复合麻醉,对照组患者给予丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑复合麻醉,两组患者在性别、年龄、手术类型等方面比较无显著差异(P 0.05),具有一定的可比性。 1.2 治疗方法 观察组患者在手术前进行常规检查,如检测血压、脉搏、氧饱和度,在手术前 5~7 h禁止饮食饮水。患者进入手术后常规开放境地复方氯化钠注射液,缓慢滴注0.002 mg/kg芬太尼,后静脉滴注2 mg/kg丙泊酚,后静脉滴注0.6 mg/kg氯胺酮,之后观察患者的麻醉情况,最后注射丙泊酚以8 mg/h持续注射,直到手术结束[2]。 对照组患者与观察组患者术前准备相同。对照组患者进入手术室后静脉滴注0.2 mg/kg咪达唑仑,后静脉滴注2 mg/kg丙泊酚注射液,后静脉注射芬太尼2 mg/kg,之后观察患者的麻醉情况,手术后使用丙泊酚2 mg/h持续滴注,直到手术结束。 1.3 疗效判定 I级表示患者无痛感,平静的接受配合;II级表示患者有轻微的痛感,但可配合手术治疗;III级表示中度疼痛,术中表现为烦躁不安、呻吟等;IV级表示患者疼痛剧烈、大叫呻吟、躁动不安,不能忍受。 1.4 观察指标 观察两组患者在麻醉前、麻醉时、麻醉后血压(收缩压、舒张压)、脉搏、氧饱和度变化,记录苏醒时间;同时观察两组患者是否有呛咳、躁动、恶心、呕吐等不良反应。 1.5 统计学分析 本次试验所得到的数据均使用SPSS11.0统计学软件进行分析处理,以P 2 结果 两组患者经过手术治疗后,对麻醉效果均满意,详情见表1。 观察组患者中有2例发生呛咳躁动、3例发生恶心呕吐,对照组患者中有3例发生呛咳躁动,3例发生恶心呕吐,两组比较无显著差异,且均未给予特殊处理,症状便逐渐消失。观察组与对照组患者苏醒时间分别为(6.2±2.0)min和(7.3±2.9)min。两组患者在麻醉前、麻醉时、塑性后中血压、脉搏、氧饱和度变化比较无明显差异(P 0.05),详情见表2。 3 讨论 医学美容手术麻醉方式的选择非常重要,且在临床上复合麻醉已经得到了广泛的引用,受到患者的青睐和信任。复合麻醉可让患者更好更积极的配合手术,同时还可降低患者对手术的恐惧感及压力,复合麻醉可有效减轻组织损伤,并降低出血量,对患者的术后会及美容有积极正面的作用。在临床上适当的麻醉方法是手术成功顺利的关键因素[3]。 丙泊酚对中枢神经系统作用机制是通过激活GABA受体-氯离子复合物,常规用量,增加其传到,大量使用时,抑制中枢神经系统,其具有维持时间短、起效快、苏醒后无嗜睡感、头晕等特点,使用过程中会引起患者心率增快、血压下降,从本次试验中便可看出。芬太尼是用于麻醉前、麻醉中、麻醉后的镇静、镇痛作用,丙泊酚与芬太尼连用,可使患者无痛性迅速苏醒,麻醉平稳舒适。氯胺酮是一种具有镇痛作用的全麻药物,可作为辅助麻醉,同时还有扩张支气管作用。氯胺酮与丙泊酚合用,可增加丙泊酚的麻醉效果及氯胺酮的镇痛作用,氯胺酮因可扩张支气管,所以两者合用是可防止丙泊酚过敏引发的支气管痉挛。 综上所述,氯胺酮、丙泊酚、芬太尼复合麻醉方式具有操作简便、效果稳定的作用,是医学美容手术中有效的麻醉方式。 医学美容论文:胶原贴敷料在医学美容中的临床应用效果观察 作者简介:斌(1975-),男,硕士研究生,主治医师,广州远东美容医院,整形美容外科学;周文亮(1985-),男,邵阳小张医疗美容诊所,本科,执业医师,小张医疗美容诊所, 整形美容外科学。【摘要】目的:探讨胶原贴敷料在医学美容中的临床应用效果。方法:选择光子嫩肤治疗后使用胶原贴敷料进行护理;痤疮病人进行护理;化妆品皮炎病人进行护理,结果:选择光子嫩肤治疗后使用胶原贴敷料进行护理,病人热损伤恢复时间缩短,病人舒适度显著提高,对光子嫩肤术后的皮肤干燥也有保湿作用;对色素沉着的影响方面,使用胶原貼敷料组,虽然 较对照组有所减少,但并没有统计学意义。结论:胶原贴敷料在医学美容中心皮肤治疗上的临床应用中疗效确切,对脂溢性皮炎、接触性皮炎、微晶磨削后的皮 肤护理,临床疗效有待进一步总结。 【关键词】胶原贴敷料;医学美容;皮肤治疗;临床应用;光子嫩肤 目前,应用激光和强脉冲光进行皮肤的治疗与护理已在我 闰广泛展开,伹术后护理技术和产品还欠完善。痤疮、化妆品皮 炎的治疗尽管采用各种治疗手段可控制病程,但对遗留的色素 沉着和瘢痕增生,尚无有效的治疗手段。众所周知,胶原蛋白是 皮肤的主要成分[1],体外应用具有促进皮肤组织合成代谢和新 陈代谢,有利于皮肤的更新换代,加速皮肤的再生与修复[2’3]。 利用胶原蛋白的这一特性,采用胶原贴敷料贴敷皮损部位,改善 皮肤的微环境,使皮肤趋于稳定,增强皮肤的免疫体系,减少变 态反应的发生。我科将胶原贴敷料运用在光子嫩肤治疗后的术 后修复及护理、各种痤疮病人、化妆品皮炎的治疗及护理,效果 满意。现报告如下。 1资料与手法 1.1一般资料①光子嫩肤治疗后使用胶原贴敷料进行护理 病人]25例,其中男25例,女100例;年龄18岁~55岁。随机 分为观察组65例,对照组60例。②选择12岁~40岁临床非 感染期表现轻度或中度的寻常痤疮,以及因痤疮遗留的明显色 斑和色素沉着为治疗的人选对象,痤疮分级参照虞瑞尧4级分 级法。随机分为观察组50例,对照组50例。③我科收治的化 妆品皮炎病人42例,女24例,男18例;年龄14岁~45岁;人选 病人皮肤形态呈急性或亚急性皮炎,有程度不等的红斑、丘疹、 水肿、水疱,破溃后可有糜烂、渗液、结痂,自觉局部皮肤瘙痒、灼 热或疼痛。随机分为观察组21例和对照组21例。 1.2方法 1.2.1光子嫩肤治疗后病人观察组术后即刻冷敷20 min~30 min后使用胶原贴敷料,每次15 min~20 min,毎天1次,连 续3d后.隔日1次,7 d为1疗程,对照组术后冷敷20 min~30 min。比较两组病人光子嫩肤后色素沉着斑发生情况及热损伤 恢复时间。 1.2.2痤疮病人观察组50例在常规药物治疗同时配合使用 胶原贴敷料,轻度病人每天1次,每次20 min~40 min,连续使 用1周,其后每周使用2次或3次,每2周为1个疗程,中度痤 疮病人每天1次,每次20 min~40 min,连续使用1个月,其后 每周使用2次或3次,每6周为1个疗程,对照组按常规治疗, 1个疗程后评价两组痤疮病人的治疗效果。 治疗后,观察病人的痤疮改变情况,包括炎症有否减轻;皮脂分泌有否改善;皮肤瘢痕形成有否减轻;皮肤粗糙有否减轻 皮肤色素沉着有否改善。效:对上述临床症状有明显改善;有 效:对t述临床症状有改善,但效果不显著;无效:对上述临床症 状没有改善。总有效率=(a效+有效)/总例数。 1.2.3化妆品皮炎病人观察组采用胶原贴敷料,先清洁患处 皮肤,取出胶原贴敷料粘贴患处15 min~20 min,每天1次,连续3d后隔天使用1次。对照组患处皮肤外涂炉甘石洗剂,每 天3次,疗程均为1周。比较两组化妆品皮炎病人的治疗效果。 痊愈:皮疹完全消退,痒感消失;显效:皮疹消退70%以上,痒感 明ffi减轻;有效:皮疹消退35%以上,痒感有所减轻;无效:治疗 前后没有改变。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数。 1.2.4统计学方法采用SPSS10.0软件进行统计分析,计数 资料采用f检验,P 2结果(见表1~表3)表1两组病人光子嫌肤后色素沉着斑发生串和热损伤恢复时间比较例 3讨论 胶原是结构相似,成分相近的一组糖蛋白,胶原分子通过细 胞的主动吸收作用进人细胞内,平常放人一30 C~4 ‘C的冰箱 内冷藏,胶原蛋白一旦失活,即不再具备完整的空间结构,尤其 是糖基结构,将无法被细胞识别,很难进人细胞内。胶原贴敷料 (广州创尔生物技术有限公司)是由胶原蛋白溶液与无纺布结合 制成的敷料,它的湿润环境能有效地保护皮肤并促进创面愈 合⑷。胶原蛋白是真皮结缔组织的主要成分,占皮肤干重的 70%~80%,具有天然的抗拉性、抗张力性、低抗原性、良好的生 物相容性及完全的生物可降解性,可在细胞(尤其是成纤维细 胞)表明黏附、趋化、生长、分化及介导免疫反应等方面起重要作 用⑴,是良好的皮肤组织T.程修复材料。我们选用胶原贴敷 料进行光子嫩肤治疗后皮肤的治疗及护理,病人热损伤恢复时 间缩短,病人舒适度显著提高,对光子嫩肤术后的皮肤干燥也有 保湿作用,佴对色素沉着的影响方面,使用胶原貼敷料组,虽然 较对照组有所减少,但并没有统计学意义,这可能说明术后色素 沉着与护理关系不大,而与治疗能量选择有关。对于痤疮的治 疗、化妆品皮炎的治疗,疗效确切。 胶原贴敷料在医学美容中心皮肤治疗上的临床应用才刚刚 开始,但疗效确切,对脂溢性皮炎、接触性皮炎、微晶磨削后的皮 肤护理,临床疗效有待进一步总结。 医学美容论文:医学美容应用型人才培养模式的研究 20世纪80年代中期美容产业开始迅猛发展,不同方式、不同层面的医学美容教育也相继产生,初期以短期培训班和中等职业技术教育为主体,而后发展成高等职业技术教育,近几年教育部还批准了部分院校开展医学美容技术本科教育。我院开办医学美容应用型人才教育十余年来,我们始终以学生就业“出口”为指导,致力于培养模式的研究,从2000年开办美容中等职业教育至今,我们教育层次逐步提高,现已实现本科层次教育。学生在美容相关行业就业率可实现93%以上,持续在美容行业工作3年以上的学生可达到4成左右,2009年第一批本科层次学生毕业,除7%继续攻读硕士研究生,10%在同行业大中专院校从事医学美容人才教育外,均在医学美容尤其是中医养生美容保健领域从事人力资源培训等工作。这二十几年的发展历程中,不难看出美容教育尤其是医学美容教育正日趋大众化、规范化、科学化。在高等院校教育教学改革方针的指引下,今后医学院校开设医学美容技术专业将是一个趋势。培养应用型医学美容人才将是实现医学美容技术高等教育与就业市场人才对接的关键。 1医学美容应用型人才培养目标的定位 高校教育人才培养目标是构建人才培养模式所要解决的首要问题,如何确定适合的培养目标,可从以下两方面来分析。 1.1从人才培养的类型定位上看:潘懋元教授在1997年联合国教科文组织修订的《国际教育分类法》基础上进一步把我国高等学校分为三种类型,依据此分类法,一般的高等学校,尤其是地方高等学校均属于应用型专业性教育,目的在于培养各行业的应用型高级专门人才,其专业是按照技术、行业、产业需要来设置。作为医学院校结合市场特点,从发展新型专业角度讲,医学美容技术专业具有应用性强的特点。这种专业特点决定了它的人才培养目标一定是应用型专门人才。 1.2从人才培养的层次定位上看:大学可分为研究型、教学研究型、教学型和高职高专型。不同层次的大学承担的人才培养使命不同,应用型专门人才是教学研究型和教学型大学人才培养的目标与使命。就我们学校来讲,现阶段及今后较长时间都处于教学型或教学研究型层面,因此,我们学校开设医学美容技术专业的人才培养目标是应用型专门人才。 2医学美容应用型人才培养目标的实现 通过近几年高等教育大众化及高等教育教学改革的不断深入,本科应用型专门人才的培养目标势必将成为绝大多数院校现实的、必然的选择,然而应用型人才培养目标本身具有丰富多样的内涵, 不同院校对其理解是不同的, 建构具有什么内涵的本科应用型人才培养目标是关系学院能否长足、可持续发展的优秀问题。我们学院自2000年开办中医学(美容方向)专业以来,始终致力于这方面研究,尤其在2006年开始开展医学美容技术本科教育后,又进一步做了补充和完善,围绕本科应用型人才培养目标的共性与个性特点, 制订并实施了具有本校特色的人才培养目标的方案。具体来说, 主要在以下几个方面实现医学美容应用型人才培养目标的构建。 2.1明确医学美容应用型人才培养总目标及高职高专、本科应用型人才层次目标定位:应用型人才是个很大的范畴,其内涵有其层次上的区别,不同层次的应用型人才在生产活动过程中所运用的知识和能力、所包含的创新程度、所解决问题的复杂程度也是不同的。高等教育也随之确立了不同的学历教育层次,现今应用型人才可以细分为专科、本科和研究生三个层次。这三个层次的差别除接受的教育程度不相同外,还反映在其就业方向上:专科层次的应用型属于职业技能应用型,大多对应的是岗位或职业;本科层次的应用型属于专业应用型,对应的是职业群或某个行业;而研究生层次的应用型则属于应用型人才的提升,即在高层次的应用型专门人才,主要面对的是既有良好的专业教育背景,又有一定的实际行业工作经验的人才。我们学院在既定了医学美容应用型人才培养的总目标下,根据我们学院在今后较长时间内还会保留专科教育的自身特色,综合学生就业“出口”分别制定出高职高专和本科两个层次的培养目标。为顺应高等教育大众化的潮流,开办医学美容专业的学校日益增多,尤其在教育部批准了本科教育后,本科应用型人才的培养大势所趋,加之学院专科教育比较成熟,所以此研究将把重心放在后者。 2.2依托于专科应用型人才及试行本科应用型人才培养经验,借鉴兄弟院校的理念,综合、分析、总结、完善,确立“一二三四”式医学美容应用型人才模式:即“一重二辅”式教学体系,产学研“三位一体”办学理念,培养具备优良职业素质、扎实基础知识、熟练专业能力(含技术应用能力)、熟悉相关知识“四项规格”的医学美容应用型专门人才。 2.2.1“一重二辅”式教学体系,即重实践,理论、素质相辅:①实践课程体系:教育部在对《普通高等学校本科专业目录》进行修订时明确提出应将教育的重心从“学历教育本位”转移到“能力教育本位”上来,构建应用型人才培养的实践课程体系是培养学生实践、创新、创业能力的重要途径。对各方面能力的提高有着极大的促进作用。学院将实践课程体系放在首要位置中,增加实践课数量,丰富实践课内容与形式,提升实践课教学质量。将实践课程体系按照基本技能-初步综合技能-高级综合技能-创新技能的梯度进行划分:对于基本技能和初步综合技能采取课内实训、实验设计、开放实践等多种形式进行;对于高级、优秀或主流技术领域的实践教学内容开设为必修课;采取本院主讲教师兼院企合作单位技术讲师共同实施的形式进行;对于新兴技术领域的实践教学内容开设为选修课,由邀请同行业领先单位的技术讲师集中训练;对于能力外延扩展或深度较高的实践教学内容开设为课外实践选修,依托课外、专业实习的环节完成。不定期的举办校园技能竞赛,其内容可根据技术的最新变化进行调整与扩充,学生可以根据自己的兴趣、特长及未来职业导向选择不同的实践主题。同时加强实践教学工作管理,以确保实践教学环节不流于形式,加强实践课程教师管理,保证实践教学体系质量;②理论课程体系:合理优化的知识结构是形成应用能力和专业素质的基础。因此课程理论体系在整体的教学体系中发挥不可缺少的辅助作用。其构架的设立必须围绕学生的职业能力进行,职业能力的形成涵盖了对专业能力、方法能力和社会能力的培养。我院在这一教学目标指引下坚持以学科知识为支撑,以专业知识为基础, 以岗位知识为依托,以通用知识为保障, 以能力知识为优秀,以创新知识为拓展,构建应用型人才培养的理论知识结构。具体而言,按照集中统一,定向分流,自主选择,强化实践的原则制定教学计划、安排课程。入学初统一开设公共基础、专业基础、素质基础的平台化理论课程体系,不断扩充学生的知识面,巩固专业基础,为下一步拓展知识做准备;继之构建专业主干、专业方向选修、职业拓展选修的模块化理论课程体系,不断提高学生的职业能力,拓展学生的个性化发展空间;最后就是缩短理论课程时限,加大实习实践力度,增强学生在行业中的继续学习能力、职业转换能力、实际应用能力和创新能力;③素质课程体系:高质量的人才应该是知识、能力、素质的高度和谐与完美统一,在强化能力课程体系、优化理论课程体系的同时,亦不可忽视素质课程体系的搭建。高素质的应用型人才除具备较强的专业素质外,还必须具备适应经济社会发展的其他素质,诸如政治素质、品德素质、科技素质、身心素质等。在此过程中,应始终坚持以德为本,鼓励个性化发展的理念。在坚持课堂教学主渠道同时,重视校园文化和社会环境的作用,搭建多元化的培养平台,尤其是在学生政治素质和品德素质的培养方面,积极发挥校园和社会的促进作用,推进学生综合素质的培养。如根据大学生活的不同层次、不同阶段有针对性地开展专项素质教育活动(诸如人际交往教育、人格教育、挫折教育、自信教育、择业教育等),真正使我们培养的人才具有“向善向上”的职业道德,“勇攀奋进”的专业精神,求真务实的工作品质和身心健康的生活态度。 2.2.2产学研“三位一体”办学理念:产学研合作教育是一种国际上典型的开放式教育模式。其内涵就是为了增强学生的应用能力,加强高等教育的社会适应性, 培养学生把理论知识转化为实践的能力,提高学生人文和科学素质,从而为地方经济社会发展提供大批高层次的应用型人才。从我国目前的实践形式上看,主要是学校充分利用企业和科研院所的优质资源,弥补实践教学资源不足的重要手段。针对医学美容专业变化发展非常迅速的特点,近几年来密切关注江、浙、沿海地区等相应企业需求人才的要求,并与多家企业建立产学研联盟,搭建实践平台,锻炼提高学生的实际解决问题能力。贯彻坚持“引进来,走出去”的原则,一方面请企业技术人员来校培训任教,另一方面,派专业教师到企业中参观学习,并安排学生到这些企业中进行岗位实习。同时,在校内创办美容研究所,指导、帮助学有余力的学生发挥特长进行科学研究,提升学生的继续学习能力和创新能力。 3医学美容应用型人才培养模式评价体系的确立 随着医学美容行业技术含量不断提高,行业管理不断走向规范化、科学化,生产实践及相关管理部门需要更多地懂得生产应用与实践的医学美容应用型人才,因此,对该培养模式应确立相应的评价体系。医学美容应用型人才不同于传统教育模式下培养的人才,理论层面上更注重应用性知识的掌握,能力层面上注重适应能力、实际应用能力与创新能力,其素质的优秀是具有适应经济社会发展的科技、品德、身心素质。在高等教育大众化进程中,这不可理解为质量层次上的退而求其次,应是一种高等教育质量观念上的转变。对医学美容应用型人才的培养模式应采用多元化评价方式,我们积极引入社会评价机制,确立由学校、实习单位、用人单位、技能鉴定机构、行业团体共同参与的全方位质量考核与评价方式。我们在具体实施中彻底改变传统的单一注重理论体系评价学生质量的做法,实行理论、能力、素质的综合考核,建立以应用能力为主的质量评价体系。
公共卫生管理论文:卫生管理体系下的公共卫生管理论文 1公共卫生管理存在的问题 1.1缺乏完善的应急预警系统 在公共卫生管理系统中,大部分城乡区域并没有构建起完善的应急预警系统。人民群众的危机意识比较淡薄,在出现突发状况时,不能合理有效的通过预警系统来传递有效信息,所以在遇到危机时显得束手无策。在公共卫生事业的发展中,如果没有足够的支援准备和资源储备将会对其造成直接影响。所以要想对公共卫生管理进行不断的改进和完善就需要投入充足的资金。 1.2缺乏医疗资源 在市场经济的发展过程中,医疗改革也受到了比较严重的影响。在一定时间段中,医疗卫生经费主要分配方面为城市是一种客观存在,这样农村地区就会出现医疗资源缺乏、就医难等问题。在经济发达的地区出现公共卫生资源闲置,而在经济落后的地方则出现公共卫生资源缺乏的现象。 1.3公共卫生管理工作人员的综合素质低 社会群众现阶段还并不关注和重视公共卫生管理系统,人才缺乏情况比较严重。另外相关工作人员没能正确认识公共卫生管理,导致公共卫生管理不能有效满足社会发展的实际需要。 2公共卫生管理的处理对策 2.1建立健全的公共卫生危机公关体系 危机的发生是不能避免的,所以只能做好充分的准备,最大程度的降低危机造成的损失和影响。首先要构建起和公共卫生管理相符合的危机公关体系,这样才能更有效的处置突发事件。要重视和关注危机公关,当出现危机事件时应该要根据危机公关的具体原则来进行处理,这样公共卫生管理才能正常的开展[2]。 2.2建立健全的公共卫生管理体系 转变医疗卫生机构的职能重心,明确各职能,将预防工作纳入医疗。重视公共卫生管理体系和宏观调控体系的建设,这样公共卫生管理职能不清楚的现状才能得到有效改进。应该面向社会建设公共卫生管理体系,让其业务能规划化和集中化。 2.3建立健全的公共卫生信息传递通道 在发生突发危机和公共卫生管理工作中,信息传递具有非常重要的作用,所以在公共卫生管理工作中要建立健全公共卫生信息的传递通道,这样工人员的信息处理能力才能得到有效提升。将相关信息进行公开,能有效防止不良行为的发生,让社会群众能更加信任。加强培训提高工作人员的综合业务素质,加强资金投入完善硬件设施的配置,让公共卫生管理的信息变得大众化和科学化。 2.4加强公共卫生管理队伍的建设 公共卫生管理队伍会对其管理水平造成比较严重的影响,在提高公共卫生管理水平的过程中应该要根据实际的需要及时合理的调整技术和专业。科学编制各个专业的技术人员,加强对工作人员的培训,使其专业技术水平和综合业务素质得到有效提升,这样当危机发生时才能更加从容的应对。总之只有通过人们群众的共同努力,才能有效建立和完善公共卫生管理体系,提高公共卫生管理水平。通过公共卫生管理职能的有效实施,采取有效的措施去解决各种突发事件,这样人们群众的安全、健康才能得到有效保证。 作者:张革邦单位:青海都兰县疾病预防控制中心公共卫生科 公共卫生管理论文:医院公共卫生管理论文 1医院公共卫生管理的解决对策 一是对相关的政策和规范进行制定,对医院的公共卫生责任进行明确:医院的公共卫生管理是一项长期性的系统工程,并且很容易被人所忽视,针对这种情况,政府就需要将行政职能给充分发挥出来,借助于政策法规的制定,对医院的公共卫生责任进行明确,对医院和个人的行为进行规范,以此来促使公共卫生的整体水平得到提升。另外,在公共卫生工作体系中,也需要积极加入医院,科学管理,以便将医院在公共卫生工作中的重要作用给充分发挥出来。 二是强化学术交流,促使理论水平得到提升:通过调查研究发现,目前,我国医院在公共卫生管理知识体系方面,还比较的缺乏,那么在实践的过程中,就需要会不断总结各类医疗结构开展公共卫生管理的经验。以公共卫生为主题,将相关形式的学术讲座以及学术交流活动给定期开展下去,对国外医疗机构公共卫生管理的成功经验进行大力学习和借鉴,结合我国的具体国情,对医疗机构公共卫生管理的理论体系进行逐步构建和完善。 三是要开展公共卫生知识培训,促使医务人员的公共卫生知识水平得到提升:要以公共卫生知识为优秀,大力培训卫生行政部门以及医院的领导和管理工作人员,将临床一线的医务人员作为培训的重点,以便促使全体工作人员都可以对传染病防控知识进行熟练的掌握。将公共卫生方面的行政法规、专业知识和技能在医院中广泛传播,对医务人员的公共卫生观念进行树立,促使医院工作人员的预防医学知识水平得到大力提高,从而促使医务人员能够对公共卫生责任主动承担。 四是要构建一个桥梁,促使医院能够和疾病控制机构进行信息沟通:要结合具体情况,将协调和沟通机制构建于医疗机构和疾病控制机构之间,促使双方能够更加密切的合作,进行信息交流,结合双方的需求,对疾病控制工作计划进行科学制定,并且将运行机制以及应对突发公共卫生事件相关预案充分纳入考虑范围,对工作进展情况定期检查,并且进行必要的演练。 五是将非政府组织的作用给充分发挥出来,促使社会参与得到实现:非政府组织在诸多方面,都具有很大的优势,如社会动员、公众参与、普及预防医学知识方面等等。因此,就需要将非政府组织的优势给充分发挥出来,对卫生科普知识大力普及和推广,将一系列形式给利用起来,如广播、报刊、互联网、手册等,将公共卫生知识的宣传教育广泛开展于社会公众之间,指导群众在看待公共卫生问题时,需要坚持科学的行为和方式。 2结束语 通过上文的叙述分析我们可以得知,随着时代的进步和社会经济的发展,人们日趋重视公共卫生问题;医院的公共卫生管理,是一项系统性的工程,需要相关部门和人员给予足够的重视。结合目前出现的一系列问题,制定相关的法律制度,对医院的公共卫生职能进行明确,构建一个互动交流机制,促使医疗机构与疾病预防控制机构能够更加密切的联系在,只有这样,方可以健全和完善我国公共卫生体系,促使公众健康得到保证。本文简要分析了医院公共卫生管理中存在的问题及解决对策,希望可以提供一些有价值的参考意见。 作者:杨超单位:贵州省瓮安县中医院 公共卫生管理论文:分析如何把公共卫生管理运用在卫生监督工作中 摘 要:随着国民经济的快速发展,我国人民对卫生的要求也不断提高,鉴于此,将公共卫生管理运用在卫生监督工作中是顺势之举。本文从目前我国卫生监督所存问题着手,分析了公共卫生管理在卫生监督工作中的运用措施。 关键词:公共卫生管理;卫生监督;发展;措施 一、公共卫生管理和卫生监督的含义 公共卫生管理以管理科学和医学科学为主要内容,是我国政府为履行公共事务管理职能,保护和增进人民健康,以及防治疾病方面所采取的综合性措施,其工作内容不仅包含制定卫生政策、进行资源分配,还包括卫生资源筹集、建立卫生服务组织和建立健全卫生保证制度等相关工作内容。 卫生监督作为保障我国人民身体健康的屏障之一,具有十分重要的作用。所谓卫生监督,是指卫生行政部门执行国家卫生法律、法规,维护公共卫生和医疗服务秩序,保护人民群众健康及其相关权益,对特定的公民、法人和其他组织采取的能直接产生法律效力的卫生行政执法行为。 二、当前我国卫生监督工作中存在的问题 1.卫生监督职能定位模糊 在我国政府公共卫生管理体系中,卫生监督机构与工商、质监、环保等行政执法部门的监督管理的职责划分模糊,多头执法现象时有发生,不但造成执法资源的浪费和责任无人承担,而且使被监督对象疲于应对。 2.卫生监督职能未能得到真正落实 卫生监督所作为事业单位,是隶属同级卫生行政部门的下属单位,这就导致卫生监督机构无法与同级相关部门进行直接沟通,使得工作效率大大降低。另外,由于财政拨款的及时性较差等原因,使得执法经费紧张,这就导致卫生监督机构在人员管理、考核方面存在诸多问题。 3.卫生监督部门对专业技术的认知度不够,执法人员专业性较差 就现实情况来看,我国的卫生监督部门重视执法性,而对专业技术的提高方面较为忽视,这就导致执法人员的专业素质相对较低,使得工作效果并不理想。由此可见,将公共卫生管理运用到卫生监督工作发展中去,是紧随国民经济发展,实现卫生事业与国民经济协调发展的必然趋势。应结合我国卫生监督的内容、特点及现状,将公共卫生管理运用到制订管理措施、完善医学卫生技术内容等工作中去。 三、公共卫生管理在卫生监督工作中的运用 1.在卫生监督工作中结合公共卫生管理实行原则和要点 只有结合公共卫生管理的目的性原则、可接受性原则、自愿性原则和公开性原则,才能保证卫生监督工作的效果。通过总结不足来要求明确的管理目标即高效观察管理监督对象进行整改等,这个过程要遵循可接受性原则,即以一种科学合理的形式使被管理对象自愿接受管理,进而使其从利己出发接受管理结果,实现工作效果最大化。 2.重视自我管理和证后监督工作 定期对已取得许可证的医疗机构或公共餐饮场所进行监督与抽查,并要求存在问题者限期整改。与此同时,可建立档案,对其进行档案跟踪与记录,一旦发生食品安全纠纷,则由政府专业行政机构向地方法院提起诉讼,能有效保护消费者权益并打击违规单位的侥幸心态。 3.通过设置专门机构来管理全国的传染病疫情 建立专门机构来统一管理传染病疫情,进行实时监测、报告,并对重大应急事件进行研究与处理,长期不懈,能有效应对突发事件。同时要配备相关人力与财力进行信息网络建设,借助网络、新闻媒体等方式来促进各相关机构的沟通与协作。 4.坚持落实“责任到人”制度 卫生监督员公务员化,能够有效落实卫生行政执法责任制。而将卫生监督任务具体到各部门的各个人员身上,能大大增强落实效果,同时也便于责任追究。 结合我国目前卫生监督情况,将公共卫生管理运用到卫生监督工作中能够有效改善我国卫生监督中存在的问题,使卫生监督工作落到实处。 公共卫生管理论文:浅析公共卫生管理专业课程建设探索 【摘要】公共卫生管理专业是以培养医药卫生管理专门人才为目标。对于公共卫生管理专业在课程教育设置中很多都是不合理的,在教学内容中很多都是重复的,学时相对也较多,需要结合专业的特点进行分析,还要对一些相关性管理学科的重复内容进行整合学习,使课程设置和教学内容更科学合理。 【关键词】公共卫生管理专业,课程整合,课程设置 教学课程的设置是提高教学质量的根本途径,也直接关系到大学专业人才的质量和能力培养的效果。随着社会不断的发展,各个学科的知识不断的增加,教学内容交叉重复的课程越来越多,在对课程教学之间又缺少相互联系,导致学生的负担十分沉重,因此需要对课程进行教学改革,让课程更加合理,满足学生的学习需求,对于公共卫生管理专业,要让课程教学体系整体化和科学化,以适应社会对公共卫生管理专业人才的需求,推进公共卫生管理专业专业的顺利发展。 1、公共卫生管理专业课程设置存在的问题 根据教育部有关规定,公共卫生管理专业在培养学生的过程中,要对现代管理理论和方法等知识进行培训,能在文教、科技、体育、卫生、环保、社会保障等公共事业单位行政管理部门从事管理工作的应用型人才。对于学生主要就是学习现代管理科学方面的基本理论,接受基本素质和能力的培养和训练,更好的掌握现代管理理论和技术方法,能够更好的从事公共事业单位的管理工作,具有规划、协调和决策的能力。对于公共卫生管理专业毕业的学生必须满足以下几个方面的基本能力:(1)掌握管理科学、经济学和社会科学的基础理论和能力;(2)具有适应办公自动化、应用信息管理系统的必须定量分析技能;(3)还要对质量管理和数据收集处理的基本知识和能力进行掌握;(4)熟悉我国有关的法律规定和制度;(5)具有较强的社会调查和写作能力。 1.1医学课程设置所占比重过大。公共卫生管理专业在医学院校开办的过程中,为了突出医学的优势,因此在公共卫生管理专业专业课程体系中,认为医学课程设置尤为重要,只有这样才能突出医学院校公共卫生管理专业专业区别于其他类院校公共卫生管理专业专业的特色,长期形成了“医+管”的课程设置模式,导致医学教育课程多,课时总量大的问题。加之过去公共卫生管理专业专业招收的是文科学生,学生学习医学课程的难度大,学习负担沉重。 1.2专业课程设置不尽合理。由于公共卫生管理专业发展时间较短,很多课程设置上面十分不合理,对于医学院校采用的“医+管”的模式,在专业课程上有很多的不合理,主要表现在忽视各学科的内在联系和对学生创新能力的培养,对于教学的知识体系混乱;课程分类不准确,课程教学功能不明朗;对于教学的内容没有及时更新,在对社会上存在的实际问题不能很好的解决。 2、公共卫生管理专业课程设计思路与实践 2.1医学课程的整合 在对公共卫生管理专业课程设计中,要针对学生能力进行设计,很多学生从事卫生管理、卫生监督、预防保健、计划生育、疾病控制等方面的管理工作。要求学生更好的掌握自身学习的专业知识,对于以前学习的十多门课程,内容相对较多,教师在教学中很难把握深度,导致学生学习中不够重视,教学效果较差。为了让学生在不违背医学教育认知规律的基础上,依据专业培养目标,我们对医学课程进行了整合,采取与临床医学专业教学分离,设置独立的适合公共卫生管理专业专业的医学课程,即把医学课程整合为基础医学概论和临床医学概论两门医学课程,学时也做了相应的调整。 2.2管理专业课程的合理调整和整合 作为医学院校公共卫生管理专业培养的学生,主要就应该以学生能力、素质作为卫生管理专业人才的基础,应具备卫生事业管理和研究的初步能力,并对医疗卫生事业的发展作出经济分析和预测。因此必须要具有扎实、广泛的人文基础和管理学知识,必须掌握和了解经济发展的客观规律以及国内外经济形势。在实际的学习中,需要制定符合知识、能力、素质协调发展的课程体系,还要明确管理的理论知识,要以医学为基础的课程建设思想。对专业课程设置进行了适当调整,增加管理专业课程门数及学时数,增设了符合市场需求的相关课程,如卫生政策研究、健康教育学、卫生管理统计等课程。对一些内容陈旧的课程则直接砍掉,如初级卫生保健。这样在总学时相对不变的基础上,精减了近 268 学时的空间来发展管理专业课程及基础课程教育。 3、课程整合的实施保障 在对课程整合中并不是简单的将几门课程柔和起来,这是需要我们对整个课程进行科学调查和分析,在实际的教学中应该有相应的机构和师资作为教学保障。具体说需要以下保障: 3.1需要有组织保障。学校应设置基础医学概论教研室、临床医学概论教研室等相关机构。 3.2要有专职教师。在教学中对教师进行统一培训,在教学中有统一的、科学的教学方法和教学模式,要对教学内容全盘把握,使相关学科的教学恰当的联系和衔接,避免重复、脱节,做到由浅入深,循序渐进。 3.3在课程整合中,要采取专家、教师、学生意见,及时了解课程整合教学反馈情况,以便及时调整课程内容,使之更好的适应人才培养的需要。 3.4还要对渠道培养高素质的教师团队,例如,教学的经验和外出的进修等。在课程整合中对师资的要求高,这需要教师不断提高自身素质,增加对专业知识和相关学科知识整合的研究。 3.5优化教材。教学教材是教学的重点,对于学生学习中至关重要,我们应该对教材实践案例进行精心挑选,保证教材的优越性。同时教师在教学的过程中 要对教材不合理的地方做出调节,对卫生改革的新思路、新理论、新做法,提出现实中出现的新问题和前沿讨论课题,弥补教材滞后的不足。 4、结束语 科学教育改革的新构想,其特征是突出科学、技术,新医改政策下,卫生体制改革的发展要求医学院校公共卫生管理专业建设要紧跟时代步伐,从事卫生事业管理专业培养的中医药高等院校肩负着卫生管理队伍建设的任务。 公共卫生管理论文:在SOA下如何进行公共卫生管理系统的设计与研究 [摘 要]公共卫生事业管理关乎国家未来的发展和人民生活的质量,因此,建立合理、完善的公共卫生管理系统是非常有必要的。我国的公共卫生管理系统是根据社情和民情为广大人民群众设计的医疗信息系统,其主要功能是为人民健康提供便捷的管理方式。目前,该系统设计时利用面向服务的体系结构(Service-Oriented Architecture,SOA)结构,实现多功能组合,以服务为出发点,利用Web向外界信息。本文主要研究基于SOA技术的公共卫生管理系统的设计流程及其主要功能,旨在促进公共卫生事业的发展。 [关键词]公共卫生;管理系统;SOA;设计流程 我国人口数量庞大,人员冗杂,农村和城市群体管理不一致,健康信息系统不全面,因此,为了提高公共卫生管理质量,给公共卫生管理事业增添活力,需要建立完善的公共卫生管理系统,实现全面、有序、平等的服务。 1 公共卫生管理系统概述 公共卫生管理系统是以居民健康档案管理为优秀,实现档案的动态化管理过程,有效地保证档案的真实性和活档率,是医务人员迅速开展各类服务的必备工具。该系统包括基本信息管理、儿童保健管理、妇女保健管理、预防接种管理和死亡登记管理五部分。基本信息管理主要是存储所有在档人员的基本信息;儿童保健管理是对18岁以下儿童相关信息进行存储与管理;妇女保健管理是对适龄妇女的相关信息进行保存和管理,如孕前孕后的保健措施等;预防接种管理是对新生儿和适龄儿童的疫苗接种管理;死亡登记主要管理自然死亡人的相关信息。 2 公共卫生管理系统设计 2.1 数据库的持久化层设计 公共卫生管理系统涉及大量数据,如何管理庞大数据,发挥其作用,避免数据连接请求出现错误和漏洞,需要一个完善、有序的数据库确保管理系统的正常运行。SOA体系包括SDO、SCA和BPEL技术,其中SDO技术可以实现数据库连接,降低系统开销,保证系统正常、顺畅地运行。此外,SDO技术可以利用批量数据处理方式访问离线数据模式,保证网络的稳定性。 SDO技术可以对异构性数据库进行屏蔽,并利用SDO通用方法分离底层数据和顶层数据。SDO数据保存的具体流程:首先,客户端对体检信息请求进行保存;其次,根据获取数据库配置文件的路径,获取相关数据库的链接,访问DAS;再次,把从客户端获取的数据转化为数据对象,利用DAS提交相关数据对象;最后,观察提交结果,如果出现异常结果,则要先处理异常现象,再断开数据库链接,如若没有异常情况,则返回结果,再断开数据库链接,这就表示SDO数据保存完成。 2.2 服务层设计 服务是该系统设计的主要目的,因此,服务层是整个系统的优秀部分,其主要作用是实现业务逻辑。以儿童保健管理业务功能为例,分析服务层设计流程:首先,需要调用各个医院系统中存储的患者信息,服务封装数据库端接口;其次,设计相应的服务内容;最后,利用各个基层医院的服务器承载相关信息。调用信息时应把各个数据库的对接口制成同样的Web服务,它包括两种方法:get(String view,String sqls)和boolean save Person Inforations(String tables,String datum)。其中,get含有table Names和sqls两个参数,table Names主要用于存储患者信息,是各个医院服务器上数据库的存储表;sqls用于查询语句,布尔类型为其返回值类型。boolean save Person Inforations(String tables,String datum)中tables表示数据库名,datum表示系统所需数据。这两种方法可以将患者信息数据保存到相应的医院分系统数据库中。 2.3 服务组合层设计 服务组合层设计的主要目的在于组织与协调,用Web向外界该层次复杂的业务流程。在其设计过程中必须对相应业务定义逻辑关系,通过调用服务达到完成业务的目的,还要分离业务功能的实现部分和逻辑部分。业务流程是系统中的单独层次,基础医院能够灵活、快速、有效地完成相应流程的配置与工作,保证系统快速适应不断变化的业务需要。仍然以儿童保健业务为例,将BPEL服务用于实现业务流程的自动化,包括基本活动、结构化活动、错误处理器和补偿处理器。其具体业务流程:首先,医护人员登录相关系统,录入儿童保健信息;其次,提交信息,患者信息将由系统自行判断是否已经保存于数据库服务器终端,信息成功保存时会直接被发送到系统优秀部分,如果信息没有被保存,则需要重新建立患者的个人健康档案;最后,把儿童保健信息输送到公共卫生管理系统的数据库中。 3 公共卫生管理系统设计的意义 公共卫生管理系统有助于预防各种流行性疾病,为广大人民群众普及医疗保健知识,提供全面、有效的基础医疗监督。逐步建立一体化的基础医疗服务系统,可以改善基层卫生医疗服务事业,有助于提高医疗服务质量,提高面对突发卫生事件的应对能力,建立平等共享的医疗服务体系。对于社会而言,这是社会进步的一种体现,通过以民为本的服务理念,建立完善的服务系统,平等对待城市和农村群众,有利于实现社会和谐。 4 结 语 公共卫生管理系统建设将科学技术和人民群众的需要连接在一起,实现了科学技术的社会效益,同时为国家公共卫生管理事业做出了重要贡献。尽管在设计过程中会出现一些问题,但是通过利用SOA结构,探析设计流程,不断完善系统建设,一定能达到为国家、为人民群众服务的事业目标。 公共卫生管理论文:公立医院公共卫生管理中存在的弊病及对策探讨 摘要:目的 :针对公立医院的公共卫生管理现状,具体问题具体分析,并进行探讨对策,实现公立医院在公共卫生管理方面的新跨越。 方法:通过文献调查法、深入访谈法以及问卷调查法,以公立医院的义务工作者、行政管理者、患者及其家属为走访调查对象,探讨公立医院公共卫生管理工作的现状以及解决方法。 结果:公共卫生管理、运行机制落后,医务工作者、行政管理者的工作观念及工作效率低下等诸多问题是影响公立医院公共卫生管理工作正常进行的重要因素,故而制定具有可行性的相关措施实现医院管理工作的新发展。 讨论: 针对问题找方法,相关措施的实施不仅大大提高公立医院的公共卫生服务水平,在促进居民生活质量的改善方面亦发挥着重要作用。 关键字:公立医院;公共卫生管理工作;现状分析;对策探讨 在我国的公共卫生服务体系中,公立医院发挥着重要作用,公立医院公共卫生管理水平的提高将大大促进我国公共医疗卫生服务的发展[1]。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出:要切实加强公立医院的公共卫生管理工作,保障群众的身体健康。基于此,公立医院有必要加强公共卫生管理工作,制定突发性公共卫生处理方案,提供优质、特色公共卫生服务,充分发挥公立医院的公共卫生管理和服务职能。 一、 公立医院的公共卫生管理工作 随着医疗服务水平的不断提高,公共卫生服务的发展也越来越受到国家相关部门的重视,公共卫生工作的好与坏影响着居民的生活质量与水平,它与人们的生活息息相关。公立医院的公共卫生管理工作,主要包括:患者健康档案管理、相关信息采集汇总工作、公立医院日常运行管理与指导・・・・・・ 如今,公立医院的公共卫生管理工作的服务范围延伸至社区,主要负责社区居民的健康档案管理,社区居民包括一般人群、老年人群、妇幼人群、慢性病人群、传染病人群等,做好社区居民的公共卫生管理与服务工作,有利于收集相关社区人群信息,确定服务对象,提高社区公共卫生服务的质量和水平。 二、 公立医院的公共卫生管理现状 随着公共卫生管理工作的开展,公共卫生服务越来越被人们熟知与认可,然而,公立医院在发展过程中面临一系列的问题,具体问题如下: (一) 相关运作机制缺乏,公共卫生管理与服务职能未充分发挥[2]。 公立医院作为公共卫生服务体系的重要组成部分,其职能的发挥却不是很充分。公共卫生管理机制、运行机制、监督机制不完善,是制约公立医院发展的重要因素。公立医院管理工作者对公共卫生管理工作的意识不明,具体管理工作不知如何开展,相关责任与岗位分工不明确,使得医院的公共卫生管理工作进展缓慢。究其原因,医院领导的重视度不足,医院管理者的专业素养不高,相关的管理体系与规范不明晰,以至于许多工作者无从下手,故而,公共卫生管理与服务的职能不能够充分体现。 (二) 公立医院公共卫生管理人才缺乏,工作效率低下。 由于公立医院在管理过程中为对医院各项工作未进行细化,人员分配不合理,许多公共卫生管理工作多由行政管理人员进行。公共卫生管理是一门系统的学科,其具体的操作需要专业理论知识的指导,而这恰恰是非专业的行政管理者所缺乏的。公立医院的管理理念不能及时更新,专门的公共卫生事业管理人才缺乏,而多数公立医院领导未能认识到公共卫生管理在医院发展过程中发挥的重要作用,因此,公立医院的公共卫生管理水平低,工作效率低下,其相关的管理进展缓慢。 (三) 公共卫生管理部门未能与其他部门、组织合作,工作内容及范围较单一。 任何部门、组织之间的运作都是相互影响、相互制约的,公共卫生管理工作的开展更依赖其他相关部门、组织的配合。而许多医院在开展相关的公共卫生管理工作时,只是由自己的内部工作人员进行,又或者是本医院的部门之间相互开展,其工作范围较为封闭,与外界联系较少,这主要是受传统观念的影响,他们的工作内容也仅仅局限于对基础信息的收集与整理,以及本院公共卫生工作的开展。正是基于此,公立医院的公共卫生管理人员力量单薄,工作内容单一,其工作成果也较少被医院使用,工作人员的积极性不高,只是公共卫生管理工作进展缓慢。 (四) 医院对公共卫生管理成果的利用度不够,缺乏相应的疾病控制机制。 管理工作者即使收集较多的资料,但未能提取有价值的信息供临床医务工作者使用。同时,公立医院的医生对相关资料的利用度不高,许多有关病人的健康档案未能充分利用,故而对疾病的预防与控制工作也不到位[3],对于突发性的疾病传染,医院缺乏相应的应急方案,这都影响着公立医院的医疗服务质量。 总之,公立医院的公共卫生管理工作有待提高,在相关管理运行制度与人员聘用等方面有待完善。 三、 公立医院发展公共卫生生管理的对策探讨 建立并完善相关的公共卫生管理机制是当前公立医院发展的当务之急。针对上述存在的问题,我们制定相应的解决措施: 其一、确立医院的人才选拔聘用制,选聘专业性较强的公共卫生管理工作者。 专业性的公共卫生事业管理人才是相关工作顺利进行的基础。专业人员具有系统的理论知识、方法以及工作技能,能够充分发挥公共卫生管理与服务职能。在基础信息的采集、分类汇总以及提取相应有价值的信息方面,专业人员能够大大提高工作效率,其相关信息的利用度也会大大提高。不仅如此,公立医院还应该多开展相关方面的交流研讨会,能够了解该行业的相关管理信息,促进本院公共卫生管理工作的完善。同时,公立医院在专业人才的培养方面也应该加强重视度,加强对公共卫生事业管理工作者的培训,强化工作者的专业素质与专业能力,提高其工作积极性。 其二、完善公共卫生管理工作的相关机制,并加大对该项工作的执行力度。 完善的公共卫生管理机制是管理工作进行的重要条件。相关规范与制度的制定与完善,是管理工作者进行工作的标准,高标准的工作运行机制能够大大提高公共卫生管理工作的质量。公共卫生管理的运作机制、评价机制、监督机制的明确,使得管理工作者的责任分工明确,工作能够顺利进行。公共卫生管理工作的执行力度加大,能够促使医院整体水平提高,工作人员的积极性也会被极大带动,这能够使公共卫生管理与服务职能充分体现[4]。 其三、加强公共卫生管理部门与医院其他部门之间的联系,提高相关信息在公立医院的利用度。 公共卫生管理部门作为一个独立的医院部门,与其他部门一样,也有自己内部的机制,该部门对医院基础信息的提取具有一定的参考价值,在某些疾病的预防与控制方面能够发挥重要作用。因此,医院各部门之间加强联系,提高各部门之间的信息交流度,相互提取各自所需的有价值信息,各部门之间的协调运作机制建立,能够有效提高公立医院的运作效率,进而促进医院医疗服务水平的提高。 其四、加强公立医院与外部组织的联系,强调公共卫生服务在居民日常生活中的重要性。 公立医院的公共卫生管理工作不应该仅仅局限于医院患者,而应扩大到社区,甚至是整个社会。随着社区建设与社区服务的不断发展,社区居民对于公共卫生服务的需求也越来越大,而社区资源较丰富,能够提供给医院所需要的相关研究资源,了解社区人群的健康资料,确定社区服务对象,扩大公共卫生服务在社区的宣传。同时,公立医院应该与社区卫生服务站相联系,鼓励社会公众参与到公共卫生服务中来,宣传公共卫生教育,提高居民的健康层次与水平。 综上所述,建立健全公共卫生管理机制,促进该工作的顺利开展,是公立医院发展公共卫生管理工作的重要出路。提高公立医院对公共卫生管理的重视度,敢于进行创新性地变革来完善医院的相关运作机制,这在公立医院寻求发展过程中发挥着重要的作用。 公共卫生管理论文:我国高校卫生院公共卫生管理功能定位思考 摘要:高校作为国家教育领域之内的最高级表现形式,在社会工作与生活当中所发挥的作用是举足轻重的。实现对高校卫生管理的全面突破创新,促进高校校园的绝对清洁,固然是当前不可规避的卫生工作项目之一。然而对于高校卫生院的公共卫生的管理,却不能流于形式,更不可幻想着一蹴而就,而是需要结合高校本身的环境现实,辅之以恰到好处的医疗改革理念,并对高校卫生院的公共卫生管理功能在高校工作中予以恰当的定位,方可对卫生行业本身具有的管理功能要义发挥到极致,以保障高校卫生事业的发展和稳固。 关键词:高校;卫生院;公共卫生管理;功能定位 前言:卫生事业的发展,不但涉及到民生行业的繁荣,保障居民拥有健康的社会生活环境,同时也能够促进社会软环境的改良,深入落实科学发展观以人为本的精神理念。具体溯及到高校之内的卫生管理,则更具有着非比寻常的社会影响与工作意义。高校作为国家智慧与知识的储备基地,卫生方面的体制发达,自然在高校工作中占据着重中之重的地位。其中卫生院作为高校维系卫生事业的主要阵地之一,对其公共卫生管理的功能定位,则需要医疗领域和教育领域的共同思考与全面突破,直至形成完整有序的高校卫生管理体系,以实现为高校教育活动提供良性空间的愿望和目标。 一、高校范围内公共卫生管理功能定位的基本要义 (一)组织实施功能 公共管理具体溯及到卫生领域之内,和会计一样,在不同的单位中,发挥的作用既存在着相同之处,也存在着不同之处。其中教育单位中的公共卫生管理的突出职能,与其他单位所体现出的相同的基本因素,就在于自身具备的组织实施的具体功能要义。高校范畴内针对疾病的防治实施与应急处理方案,从建立工作机制到防控疫情措施制度,这些都是在领导统一的指导下进行的,并且签订责任状,使医疗救治体系能够得到很好的完善[1]。 (二)管理协调功能 关于公共卫生的突发事件其实都有自己发展的一个规律,这些规律不会因为单位的性质或者归属而改变。所以在高校机构内,以卫生院为优秀的公共卫生机构的管理,由校方统一指导,跟其他医疗和教育部门相协调,对高校里的卫生所进行统一管理,同时建立一个具备应急功能的处理机制,从而能够使防控工作能够保证很顺利的进行。卫生行业作为第三产业中的重要组成部分,如欲获得发展和革新之外,除了需要加大技术和资金的投入之外,管理层面的体制革新与机制健全,也是工作建设中不可忽略的突出矛盾和中心问题。 (三)技术指导功能 高校范畴之内的公共卫生的工作,第三点与其他单位比较出的共性,还在于本身拥有的技术指导的价值[2]。由于依靠医疗技术为社会付出贡献,因此技术性和专业性就成为高校卫生院的重要存在资本,有利于维护校园的清洁干净。此外高校卫生院在上级的指导下在基层的防治工作上同时也作了一定的技术指导。 (四)健康教育和促进功能 所谓健康教育的基本宗旨,无非就是大力的普及卫生保健与疾病预防的知识,能够让群众都能积极地参加与支持疾病的预防控制工作。而伴随着高校对于教育宣传的职业性价值,这便使得高校范围内的卫生管理具备了一个其他性质的行政单位所不具有的一个特殊功能,即是教育和宣传的功能。有经验的高校卫生院,通常可以发一些宣传资料或者开培训班等方式来对高校师生宣传教育一些防控措施,使师生的健康意识得到提高,继而在校园的范围内养成讲卫生、讲科学以经济有病就医的好习惯。 (五)医疗需求替代的功能 高校卫生院一般的只能治疗常见病和多发病,防治一些传染病、职业病以及地方病等,提供给师生一些最基本的医疗服务。为了能够使师生的就医需求得到满足,应该采取一些提高救急的能力和服务的质量、改善服务的态度和行医的条件等相应的措施,尽可能的使患者得到满意。如果一些技术达不到水平的,可以外请其他的技术人员进行手术。让患者能够感受到大医院的一些治疗效果。尽最大的可能让师生的健康得到很大的保证。 (六)投入及物资储备功能 为了能够保证应急的一些设备、救急药品、设施、医疗器物和防护用品等物资储备,卫生院应该尽最大努力的拿出资金用来投入到疫情的防治上。 二、高校卫生管理的历史发展脉络 (一)起步阶段:计划经济初期 高校卫生管理的功能在教育活动和社会工作的领域之内的定位,也经历了一个比较冗长的历史发展阶段。由于与发达国家存在着比较明显的差距,究其具体分析,可大致分成起步阶段和发展阶段[3]。发展的起步阶段,便是计划经济时代的几乎整个过程。这一时期由于经济和政治在管理上的相对一元化,加之高校数量的稀少,使得高校卫生院的体制构建的成本较小,又由于服务对象资源的稀缺而使得工作效率与质量在客观上实现了一个基本令人满意的水平高度。但是在基本性质的定位上,高校卫生院的主要功能表现为单纯的卫生维系与疾病预防,在综合管理与涉外事务中则鲜有贡献与建树。 (二)发展阶段:市场经济时期 改革开放时代的来临,由于呼吁尊重知识和尊重人才,高校数量和高校教育的质量在市场经济的引导下,开始走向常规化的途径与道路,卫生管理在这种政策的变动下,功能多元化的趋向越发明显,以至于至今已然成为了高校软环境体系当中的优秀部分。除了计划经济时代的医疗疾病功能外,如今的高校卫生院,还存在着全面担当医疗预防、卫生防疫、师生保健、教育宣传等诸多卫生任务,并且在高校的环境构建中药定期做好各项统计、疫情报以及不同时期的疫苗接种工作,还要制定相应的工作计划。显然,市场经济时代的高校卫生院,已经由传统的单一技术模式转变为技术与管理相融合的基层单位,而管理的定位在当今高校改革和卫生改革的政策中,又存在着理论层面的发展潜力与研究价值。 三、高校卫生管理的定位在当前的发展现状 (一)取得成就 1.理论认知的全面进步 当前的高校公共卫生在管理功能方面的发展成就,虽然赶超不上发达国家那般成熟与完善,但在发展进程的提速上,趋向的明显性已经超过了任何国家,尤其在高校之内的卫生事业建设上为突出。这种明显性主要体现为理论认知方面的全面进步:传统计划经济时代,公共卫生通常被单纯认定为环境清洁与对疾病的根除和医治,而在改革开放的时代,特别是2003年非典病情的经历以后,对于公共卫生的理论认知有所进展和升级,开始将其定位成广阔的公共突发事件与软环境建设过程中的主心骨。在同年的全国卫生工作会议上,对于公共卫生的定义有了崭新的描述与概括:“公共卫生就是组织社会共同努力,改善环境卫生条件,预防控制传染病和其他疾病流行,培养良好卫生习惯和文明生活方式,提供卫生服务,达到预防疾病,促进人民身体健康的最终目的。”[4]毋庸置疑,公共卫生管理的革新业已成为全民的责任,高校当中也难辞其咎,需要在政府的引导与配合之下,在民众的部分参与之下,实现对高校师生负责,对国家和社会负责。 2.高校工作的普遍重视 伴随着医疗意识的增强和第三产业的不断发展,卫生管理的功能在高校工作中已然是得到了越来越普遍的重视。1998年4月教育部颁发了《高等学校医疗保健机构工作规程》,对于高校卫生管理的任务予以了崭新的定位,大致将其定义为:“开展学校健康教育;负责学校常见病和传染病的防治;对影响学校人群健康的因素实施医务监督等。”[5]其中也包括固定期限的体检与建档制度,还要协助教务部门开放相关的教育课程,全面增强师生的保健能力与保护意识。 (二)存在问题 1.监督体制混乱,工作职能不完善 尽管在高校范围内的卫生管理事业建设堪称成就斐然,但是与发达国家的高校展开横向比较,局限和不足仍然是十分明显的。主要存在的问题,首先体现在监督机制的工作层面上。由于监督机构的缺乏,卫生院的工作难以完善档案制度和信息公开的方针,直至形成管理机制层面的短板。而由于经费紧张与人员编制规模的有限,使得高校卫生体系内的扩充规模更不完善,卫生院内的监督工作往往由技术人员直接兼职,最终影响了职能的正常发挥,带来了一定负面影响。 2.管理手段单一,严重缺乏执行力 上述文段中已然提及高校卫生院存在着人员上的吃紧问题,所以这种情况引发的第二种影响便是管理手段的相对单一。由于与外界的行政系统和国立医院并无直接的行政隶属和经济制约的关系,医院中的管理精髓延展不到高校卫生管理系统的活动践行之内,由此便导致卫生院在地区医疗系统内呈现出“国中国”的事业单位格局,联系资源的匮乏不但难以加深管理方面的突破,使得内部的工作人员容易滋生慵懒懈怠的情绪,缺乏执行力。 3.三级网的构建模式不成体统 网络资源的不够发达,直接影响到大学高校软环境工作的质量提升,公共卫生管理也自然不例外。三级网络本是城市(地区)范围的网络,主要为用户提供本地和长途DDN业务。这种网络体制大致可以分为三层,即优秀层、接入层、用户层。本地网节点间采用不完全网状结构,与二级干线网之间采用星型连接,如今在行政管理信息化的进程中已然是日臻重要。但是在广大普通高校内,经费和资金的不足使得三级网的构建模式仍旧不成体统,没能够形成独立的网络系统。公共卫生本身需要系统快捷的软件工作样式,而三级网这一短板的存在,无疑将会让高校卫生院在卫生建设的要求实现过程中,越发显得捉襟见肘。三级网技术的掌握不足,导致信息资料的上报加大成本,而且在信息资料的收集过程中,也增加了些许无形的压力。 四、完善高校卫生管理系统定位的主要途径 公共卫生管理职能是卫生院的重要职能之一, 要确实做好高校卫生院的工作, 离不开有效的公共卫生管理。高校对卫生投入不足是导致高校卫生院发展滞后的直接原因, 但由于缺乏有效的管理, 许多卫生院患者就诊率极低,病床长期闲置, 使得许多卫生院资源不足与资源闲置两种情况并存。因此, 在有限的卫生资源下更应做好相应的管理工作, 使得有限的资源发挥更大的效用。 在明确高校卫生院功能定位的基础上, 理顺管理机制, 促进其功能正常发挥,将会有利于三级卫生保健网的建设和完善, 很大程度上提高高校卫生院的服务能力和高校师生卫生服务的可及性。 (一)强化监督机制,维系卫生秩序 监督机制在所有行政管理的工作中,都应当将其奉为圭臬,公共卫生方面的管理一样需要全面破题。监督职能在社会管理中,存在着维护市场秩序、保护公民权益的重要价值,因此高校卫生院的监督手段得到增强,便能够在高校范畴之内实现对卫生秩序的有效维系,为构建清洁校园起到釜底抽薪的作用。在各级政府对监管职能的明确前提下,高校适当改善自身卫生管理体制,有助于问题的妥善处理和尽早解决,如高校合作医疗的监督管理等等。 (二)引进管理精髓,促成鲶鱼效应 行政管理在高校卫生院中的增强,要在理论层面率先取得成就,通过实践基础上的理论创新来实现对制度上的积极创新。这就需要高校卫生部门要积极引进管理精髓,完善工作人员的绩效考勤,适当引导竞争,在编制有限的前提之下,渐次消除工作人员的工作惰性,让一种良性的“鲶鱼效应”充斥其中,为公共卫生管理自身填充活力和动力。由于公共卫生管理职能是高校卫生院的重要职能和灵魂所在,做好管理机制的创新和观念的飞跃,筹划系统的工作职责,同时统计师生健康的信息和出台免疫政策,都需要在管理理念中得到有效引导。 (三)改良三级网络,预防破坏风险 三级网络的改良有助于虚拟风险的破坏及预防,而要做好这项工作则应当具体着眼于两个具体方面:第一,数据加密。数据加密就是按照确定的密码算法把敏感的明文数据变换成难以识别的密文数据,通过使用不同的密钥,可用同一加密算法把同一明文加密成不同的密文,来实现数据的保护。第二,数字签名认证技术的应用。认证技术能够保障网络安全,可以有效避免传输方要用很多私人密钥的麻烦,也能够彻底避免私人密钥的泄漏。 结论:综上所述,高校卫生院的公共卫生管理,其功能就像高校自身的学术研究和教育职责一样重要,并且急需在高校体制的改革当中尽早提上日程。实现对高校卫生管理系统的准确定位,不但有助于高校软环境的建设与飞跃,对于国家为卫生事业的带动和发展,也能够产生比较深远的社会影响,与行政管理和教育活动息息相关,并共同促成国家科技硬实力和文化软实力同时发展与稳步前进,为文化体制的深化,填充强大而坚实的后盾。 公共卫生管理论文:公共卫生管理机制中突发疾病控制策略 【摘要】目的分析常态环境中疾病预防控制机构应对突发公共卫生事件工作现状,为突发公共卫生事件应急响应与决策指挥提供依据。方法在文献分析及定性调查的基础上,初步构建疾病预防控制机构突发公共卫生事件应急响应与决策指挥体系。结果疾病预防控制机构突发公共卫生应急响应包括组建专业和精干的应急救助队伍,完善人力、物质、后勤保障、编制应急预案,加强演练,加大健康教育力度,动员全社会参与;而高效、权威、统一的组织指挥机构是应急活动的中枢。结论完善突发公共卫生事件应急响应与决策指挥系统,发挥政府主导,动员社会共同参与,落实人力物质保障,加强监测预警及信息网络建设,才能从根本上提高疾控机构突发公共卫生事件应对能力。 【关键词】管理机制、控制策略、公共卫生、突发事件、处理措施 1对突发公共卫生管理队突发疾病控制策略研究的必要性 突发的公共卫生疾病,会对社会公众健康生命造成非常严重结果,由于最初发生公众不是很明了疾病的原因,这让传染性疾病有了可乘之机;以致导致严重威胁到社会大众生命健康问题。2003年非典型性肺炎的流行,对我国公民、社会安定和经济发展产生了严重威胁,更进一步说明我国在突发公共卫生安全问题时,管理机制的不完善、反应迟钝、效率低下等突出问题。残酷的历史教训,让我们逐步对公共卫生管理机制中对突发疾病控制策略体系进行反思、完善。多部门的协调参与,从预防、控制、治疗出发,统一合作,及时采取应对措施,尽可能将危害减低到最小;因此,对公共卫生管理机制中对突发疾病控制策略的研究、制定、完善是十分必要的。 2突发公共卫生管理机制对突发疾病控制采取的措施 2.1集中隔离观察阶段的人员安排和防护措施传染病疫情等公共卫生突发疾病基本都涉及到社会大众的身体健康和生命安全,显现出医疗系统在短时间内病人增多,医疗工作人员及缺,时间紧急等状况,需公共卫生管理部门的合理处理。①对医疗人员集中安排:通过一名有类似临床经验的医师负责组成3-5人的集中隔离应急工作小组若干个。在每小组中不但要配备护理人员,可能的话可以有一名工作人员负责对患者家属的安抚和后勤部分事宜。根据应急等级对应急工作小组做好交换班制度,进行24小时实时观察防护,随时接受病人并及时处理。通过对患者中的确诊病例和疑似病例分开隔离,对于采取的措施要有所不同。和确诊病例有密切接触的人员也要进行隔离观察处理,尽快确定这些人员的状况。②人员的防护措施:在隔离期间医疗人员进入隔离区一定要穿戴好工作服、口罩和工作帽,经常对这些物品进行消毒和清洁,接触病人之后立即进行消毒处理。对于病人的病房的被褥、生活用品、地面和治疗中使用的医疗器械等要定期消毒清洁。对于病患的排泄物、分泌物等要经过消毒处理才能进行排污阶段,有些物品要根据情况进行消毒或者销毁处理。同时,要对隔离区加强管理,严禁随意离开,非相关人员不得进入隔离区,防止疫情扩大。 2.2对相关工作的集中管理进入新世纪,被确认和发现的新传染性疾病已有数十种之多,例如SARS、禽流感。通过医学科学的进步人们认识和鉴定疾病或病原体的能力的提高疾病被发现和确定,这是公共卫生管理机制体系的不断健全和完善。①相关工作管理的注意事项:对于确诊的病例要进行集中管理,各部门要统一配合进行救治工作,对病情发展情况和病人数量进行实时监控和汇报。每天严格核定处方和门诊记录,做好详细记录。另外,对于应对突发疾病在人员分配上要强弱搭配,扬长避短,建立夯实的堡垒;同时,组织相应研究人员对疫情进行医学上的研究,尽快找出源头和救治预防方案。②疫区的相关工作:根据传染病疫情突发的特性,及时找到并切断传染源与传播渠道,隔离疫区,杜绝疫情的蔓延。制订相关的处置方案而且科学易操作的处置方案。面对疫情的点多、面广的特点,应求援各部门,对疫区进行有效的预防和行动规范,做好集中管理的相关工作,保证大众的生命安全。 2.3对医疗卫生人员进行定期的相关培训对医疗卫生人员进行定期的相关突发情况的培训有利于加强突发事件的技能,提高的应变能力;对医疗人员进行相关的疾病的诊断、治疗、护理等方面的学习。对医疗卫生人员须定期的培训和加强对突发公共卫生相关的法律法规,如《突发公共卫生应急条例》、《消毒管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》等。传染病相关部门也要组织医疗人员培训和学习传染病预防护理技能。在治疗过程中应尽量避免与病人直接接触,做到隔离服、手套、护目镜等防护措施。并且医疗器械和病房消毒的防护技术的管理,对使用隔离服的方法和消毒实施管理、各类消毒的注意事项等。同时要定期对医疗人员的操作进行技能培训和考核,同时对防护和隔离相关措施的项目培训,提升医疗人员的操作水平和技能。 3结语 公共卫生安全与突发疾病控制的工作是在政府领导下,各个部门相互合作从而有效运行的系统工程,需要逐步建立“政府领导、卫生部门技术支撑、其他部门配合、群众参与”的工作机制。我们必须加快公共卫生管理的体制机制和组织体系建设,尽快健全公共卫生体系,以确保人民健康。 公共卫生管理论文:公共卫生管理中存在的问题及应对措施 【摘要】近年来,各类公共卫生事件频发爆发,在给公众生命健康及社会稳定带来严重威胁的同时,也对我国的公共卫生突发事件应对体系提出了挑战。合理有效地应对公共卫生突发事件,不仅是保障公众安全、维护社会稳定的题中之义,也是构建和谐社会的重要之举,这就需要不断强化公共卫生管理,建立健全公共卫生管理体系。本文从公共卫生管理概述入手,立足于我国公共卫生管理现状,对存在的问题逐一剖析,并就如何加强和改进公共卫生管理提出针对性的意见和建议,以期为改善医疗卫生状况,推进公共卫生事业的发展提供借鉴。 【关键词】公共卫生管理 问题 对策 公共卫生管理作为一项全民性事业,关乎所有人的健康。构建完善的公共卫生管理体系,不仅能够预防疾病,保护公众健康,还能有效促进公共卫生事业的发展。但纵观我国当前的公共卫生管理现状,思想上认识不到位、资金来源不充沛、紧急医疗体系不健全以及应急政策缺失等问题的存在对公共卫生事业造成极大威胁。为此,加强和改进公共卫生管理,构建坚强的公共卫生管理体系极为必要。 一、公共卫生管理概述 公共卫生管理作为公共管理中的一部分,是政府为履行公共事务管理职能,在防治疾病、保护和增进人们健康方面所采取的一系列综合措施,包括制定卫生政策、筹集和分配资源、建立卫生服务组织、健全卫生保障制度、提供基本医疗和预防保健服务、协调社会各方在内的一系列管理活动。 伴随着社会经济体制改革的日臻深入,公共卫生事业也得到了极大的发展,政府及相关部分对公共卫生管理给予了高度的关注和重视,并适时采取相关举措,对传统的公共卫生管理模式进行革新,致力于加强和改进现有的公共卫生管理体系,促使公共卫生管理日益迈向科学化、规范化和制度化。 二、我国在公共卫生管理中存在的不足 公共卫生管理事业的健康发展不仅有赖于高度的思想重视,充足的物质、资金保障,还需要充沛的医疗力量以及坚强有力的应急系统。但纵观我国公共卫生管理现状,在这些方面仍存有一定的缺失。 (一)思想认识不足 建立健全公共卫生管理体系,从中央到地方,各级职能部门、社会公众都应参与其中,树立高度的防范意识,加强对公共卫生的关注。据相关数据显示,当前社会整体对于公共卫生管理的认知不高,缺乏对其重要性的认识,各地的公共卫生管理教育仍停留在较低水平,未将其置于高度重视的位置。 由于缺乏足够的思想认识,我国在面对一系列突发公共卫生事件时缺乏游戏的应对措施,被动的应对难以顺利解决所有的突发事件。这就使得一些原本能防患于未然并妥善处理的公共卫生突发事件演变成了严重事件,造成恶劣影响和重大损失。较之于GDP等一系列经济发展指标,社会对于公共卫生管理的重视程度明显不足。 (二)财政投入不力 在部分发达国家及发展中国家,大部分的医疗卫生经费主要由政府承担。伴随着我国改革开放进程的不断深入,经济社会水平较之以往有了明显提升,但较之于发达国家,我国仍存在较大的差距。与此同时,在一些落后地区,财政资金较为匮乏,难以投入较多置于公共卫生管理事业。因而,一旦发生突发卫生事件,这些地区只能被动等待救援和支持,缺乏积极主动应对的能力。 匮乏的资金体系和微弱的财政支持使得众多地区的公共卫生管理体制漏洞频发,面对突发事件事件,不仅无法妥善处置,更难以应对。加之缺乏必要的教育和培训机制,公共卫生管理陷入尴尬境地。 (三)医疗资源缺失 随着市场化进程的不断加剧,推行和深入医疗改革势在必行。这就需要加强医疗卫生建设,强化对各地医疗资源的分配。但受制于我国长期存在的二元体制,医疗资源在分配方面缺乏公平性和均衡性,农村的医疗经费匮乏,医疗设备落后,就医难、医药少的问题突出。但与之相对应的是,一些发达地区的公共卫生资源过度,存在闲置浪费的现象。 医疗条件严重匮乏使得农村的公共卫生事业步履维艰,面对突发事件,不仅容易贻误时机,还严重影响了效率。这就致使一些地区的伤病患者难以被及时发现并获得有效的医疗救助,从而造成严重后果。 (四)应急网络待建 建立健全公共卫生管理,离不开坚实有力的应急网络体系。这就需要尽可能地调动社会资源,发挥全社会的力量共同抗击一些突发事件,以保证减少和化解危机的产生,有效抵挡和防御危机,切实保护公民的生命安全,保障社会财产不受或少受损失。 但纵观当前我国的公共卫生管理体系建设,各项制度不甚健全,在应急网络的构建方面仍存在较大问题,信息报告系统、指挥体系、预警和检测机制匮乏。在此之下,积极协调并调动各项社会资源,集中社会才智构建完善的医疗救助网络和应急体系成为了横亘在公共卫生管理事业面前的一项重要课题。 三、加强和改进公共卫生管理的举措 建立健全公共卫生管理体系不仅有利于营造良好的卫生环境,还能切实改善医疗状况,推动公共卫生事业健康长远发展。为此,就需从存在的问题着手,通过针对性的措施改进思想、资金、保障以及制度方面的问题。 (一)提高思想认识 在当前的社会形势下,采取有效措施加强公共卫生事业管理成为当务之急。这就需要首先破解公众在思想认识方面的桎梏,强化对公共卫生管理重要性的认识。一方面,要强化宣传,加强引导,通过设立公开栏,发放宣传册等形式大力普及公共卫生知识,在全社会营造良好的认知氛围,使得公众对于公共卫生管理能有一个准确的认知;另一方面,要建立健全公共卫生管理宣传工作的长效机制,坚持预防和应对并重的原则,长久不懈地普及公共卫生知识,不断提升社会对于公共卫生管理事业的重视程度,正在提升我国的公共卫生管理水平。 (二)加大财政投入 完善公共卫生管理体系不仅需要良好的外部环境,还需要充沛的资金保障。尤其是对一些落后地区而言,其不仅缺乏对公共卫生管理事业的重视,更缺乏足够的资金应对危机事件。这就进一步加大了危机事件发生的可能性,增强了防御困难。因而,政府在公共卫生事业管理方面也强化扶持与主导,在卫生防疫、公共安全、医疗救助等方面加大资金的投入力度,适度倾斜公共卫生管理资金和医疗救助力量,不断夯实落后地区应对公共卫生管理事件的物质基础。 (三)扩增医疗力量 面对公共卫生事件,由于缺乏紧急医疗资源,这就使得一些伤患病者很难被发现,也难以得到及时有效的救治,从而造成一系列不可挽回的后果。这些问题的存在说明我国在医疗救助方面的力量仍然不足,更突显了扩增和强化医疗力量的重要性。因而,我国应均衡在医疗卫生资源的投放,由医院、卫生执法监督以及预防医学学会等部门共同联手,通过设立定点医院等形式加强医疗救助力量,完善公共卫生管理体系,使得更多的公民能够更好地享受到公共卫生服务。 (四)健全应急机制 在建立健全公共卫生管理事业中,要未雨绸缪,防患于未然,通过应急机制的构建有效应对各项卫生事件的发生。为此,就应当建立由中央统一指挥,地方分级负责的应急体系,同时强化制度建设,完善相关的法律法规、组织指挥体系、信息监测预警报告体系、疾病预防控制体系、医疗救助体系以及物资保障体系等在内的各项体系。在构建应急机制过程中,要注意畅通信息渠道,扩充信息来源,借助社会公众的力量共同做好公共卫生管理事业。 四、结语 公共卫生管理事业中存在的一系列问题严重影响了民众安全和社会稳定。为此,要采取积极有效的措施有效破解。除了强化社会各界对于公共卫生管理的认知外,还需通过良好的外部环境、充沛的财政资金和足够的医疗救助力量来保证公共卫生管理事业的顺利推进。 作者简介:付春芳(1971-),女,云南景谷人,学历:本科,职称:经济师,工作单位:云南省普洱市思茅区思茅镇卫生院。 公共卫生管理论文:浅析公共卫生管理中存在的问题及处置对策 【摘要】随着不断发展的经济水平,公共卫生管理日益受到广泛关注。建立完善的公共卫生管理体系,对于改善基本医疗卫生状况,促进公共卫生事业的快速发展都具有重要作用。本文较深入地分析了公共卫生管理过程中存在的问题,并提出几点处置对策,对于提高公共卫生管理水平具有十分积极地意义。 【关键词】公共卫生管理;卫生管理体系;处置对策 1.前言 公共卫生管理离不开社会公众一起努力,这样才会使环境卫生、医生诊治及防控疾病、提高重视程度及控制疾病流行等方面得到明显改善。政府针对各类突发状况,采取有效措施实施管理职能,对人们健康进行保护,从而实现对疾病的有效防控。公共卫生管理与科技水平及社会公众配合具有比较密切的关系,构建比较健全的公共卫生管理体系,对于提高公共卫生管理水平具有十分重要的作用。 2.公共卫生管理现状 随着不断深入的社会经济体制改革,我国公共卫生事业得到快速发展。政府部门十分重视公共卫生管理,逐步完善传统公共卫生管理模式,构建符合我国国情的公共卫生管理体系,实现科学规范地公共卫生管理。因公共卫生管理目前还较为薄弱,特别是农村具有交叉的卫生条件,相对于城市还存在较大差距。基于政府的大力支持,不断增加对公共卫生事业的投入,但还是难以改善农村公共医疗卫生现状,农民看病难、医药贵等现象难以有效解决。只有不断缩小城乡差距,才能使城乡居民享有基本公共卫生医疗服务,进而实现公共卫生事业的健康发展。 3.公共卫生管理中存在的问题 3.1 危机公关应对措施不足 危机公关一般是指企业等为减少或避免因危机导致的损失,有组织有计划的制定与实施管理职能与处置措施。危机公关基于公关理论及原则的指导下,在突发性危机事件中应用公关策略及应对措施。公共卫生管理部门目前还没有建立危机公关,难以改善突发性危机事件导致的危机局面,因此在发生危机时降低发生率难度较大。针对公共卫生管理现状,企业比较缺乏危机公关,导致实施危机公关应对措施具有一定的难度。 3.2 危机管理机制不够完善 危机管理目标是组织自身及外部环境,关键在于突发性危机事件的应对,明显降低危机可能引起的损害。借助于可能或即将发生的危机开展分析预测,与公共卫生具体情况相结合,制定较为完善的措施。公共卫生管理体制相对落后,职能不清晰,存在多头管理等客观现象,若引起危机,化解难度较大,将损害公共卫生信誉。因政府投入资金不足及医疗卫生事业逐步向市场化方向发展,卫生医疗费用大部分向城市倾斜,而城市中的卫生医疗费用主要用于大医院,导致农村地区卫生医疗费用极度缺乏。 3.3 应急预警系统不完善 公共卫生管理系统中,城乡区域的大部分都没有建立预警系统。因人们缺乏危机意识,遇到突发状况时难以利用预警系统将有效信息进行传递,因而无法面对各种危机情况。而缺乏充分的资源储备与支援准备,对于公共卫生事业发展将产生重要影响,因此改善公共卫生管理现状需要国家需要投入必要的资金支持。 3.4 医疗资源不足 医疗改革受市场化趋势发展的影响是未来的趋势,医疗卫生经费主要向城市分配是在一定时期内客观存在的,导致农村区域缺乏医疗经费、医药少、就医难等实际情况。引起公共卫生资源相对过剩与不足并存的现实情况,主要表现在公共卫生资源在发达地区闲置,在不发达地区普遍不足。 3.5 公共卫生管理人员综合素质不高 公共卫生管理系统中目前尚未得到社会公众的重视,人才断层状况客观存在。而公共卫生管理人员缺乏对公共卫生管理的广泛认识,无法适应客观发展的要求。因公共卫生管理人员综合素质普遍不高,对于公共卫生事业的长期发展十分不利。 3.6 公共卫生管理体系不够完善 随着不断深入的市场经济体制改革,医疗卫生事业也向市场化方向发展。一些发达及发展中国家,医疗卫生经费大部分还是需要政府承担,公共卫生管理体系的不完善,对于公共卫生管理部门应对突发性危机事件十分不利。 4.公共卫生管理的处置对策 4.1 构建完善的公共卫生危机公关体系 危机发生客观存在且难以避免的,因此需要做好充分准备。建立适宜于公共卫生管理的危机公关体系,便于对突发性危机进行处置。应提高对危机公关的重视,根据危机公关原则妥善解决危机事件,进而促进公共卫生管理事业的有序发展。 4.2 构建完善的公共卫生管理与宏观调控体系 应前移企业卫生职能重心,将医疗置于有效预防中,对各部分职能进行明确。将重点向构建完善的公共卫生管理与宏观调控体系上转移,对于目前公共卫生管理职能混乱现状的改善具有重要作用。 4.3 构建畅通的公共卫生信息通道 在公共卫生管理与突发危机应对中,信息传递具有十分重要的作用,所以,构建畅通的公共卫生管理信息通道,能够明显提高工作人员信息处理能力。因公开信息可提高公众信任,避免发生随意性及不负责任行为。在人员素质提高、硬件设施配备及政府人员意识提高等方面,构建畅通的信息通道具有重要作用。 4.4 构建完善的农村医疗体制 农村医疗卫生保障是国家公共卫生保障的重要组成部分,在不断发展的公共卫生事业中,应将农村卫生改革作为重要突破口,不断规范农村公共卫生建设。结合农村卫生优势,构建完善的农村医疗保障体系及医疗防疫网,从政策与法律层面上保证农民可获得基本医疗服务。 4.5 构建高素质公共卫生管理队伍 因公共卫生管理队伍缺少高素质人才,在一定程度上制约了公共卫生管理水平的提高。所以应结合专业与技术发展的客观需要进行调整,合理配置公共卫生管理队伍。加强培训以提高专业人员的整体素质,进而在突发危机时可及时进行应对。 4.6 构建公共卫生管理及服务体系 国家作为公共卫生管理主体,离不开社会各阶层的参与,社会、民众及政府等方面的力量对于构建良好的社会氛围具有重要作用。因我国公共卫生管理相对比较薄弱,应构建完善的公共卫生管理体系,改善现有卫生管理体制,进而实现科学规范的公共卫生体制,这对于提高公众健康安全,改善我国公共卫生管理现状具有十分积极的意义。 5.结语 总之,建立完善的公共卫生管理体系,离不开社会各阶层的积极配合,只有结合公共卫生管理职能,对实际状况采取有针对性地措施,才能实现疾病防控的作用,对于提高公共卫生管理水平,保护大众身体健康都具有十分积极的意义。 公共卫生管理论文:论新时期如何构建有效的公共卫生管理体系 摘要:公共卫生是关系着国民身体健康的大事,加强公共卫生管理对保障社会稳定具有重要意义。本文基于新时期这一时代背景,重点围绕如何构建有效的公共卫生管理体系展开论述。 关键词:公共卫生管理 新时期 卫生监督管理 近年来,随着全球工业发展步伐的加快,人类世界再次面临着新一轮的挑战。经济发展提高了人们的生活水平,却破坏了人类的生存环境,公共卫生安全当前已成为了许多国家所面临着的重要课题。在中国,公共卫生安全是关系着国民身体健康的大事,加强公共卫生管理对保障社会稳定具有重要意义。本文基于新时期这一时代背景,重点围绕如何构建有效的公共卫生管理体系展开论述。 1 当前现状剖析 当前,我国公共卫生管理的意识极其淡薄,许多二、三线城市甚至都没有制定公共卫生管理的相关条款。在这样的背景下,2003年,让世界瞩目的非典肆虐着中国的许多城市和农村,迫使我国不得不采取对外来人员或外地回归人员的隔离措施;2005年,全国各地都爆发了大规模的流行性感冒;2008年后期,公共卫生安全隐患以另一种形式出现,即食品安全问题,从“三聚氰胺”到“问题奶粉”,从“毒生姜”到“假羊肉”……问题食品频频曝光。据统计,上世纪末中国受食品安全隐患威胁的城市占全国所有城市的80%以上。近年来,虽然我国并未爆发更大规模的流行性疾病,然而其安全隐患却始终存在。这充分说明了当前我国在公共安全管理方面所存在的问题。中国是20世纪下半叶在世界范围内受天灾人祸影响最为严重的国家之一,其主要表现形式为:①流行性疾病;②食品安全;③环境污染;④事故灾难。 2 对公共卫生管理概念的相关论述 事实上,所谓公共卫生管理其实包括多项内容,且也涉及到了多个部门,因此,严格来说公共卫生并非一个单独的概念。公共卫生体系主要指各级卫生行政部门、疾病预防控制机构、卫生监督管理机构、医疗救治机构和公共卫生研究机构等。而本文所探析的公共卫生则仅针对卫生监督管理机构而言,准确的说,是基于卫生执法监督体系所开展的论述,做好公共场所、学校、劳动、放射、食品等五大卫生监督监测管理;做好预防接种、消杀、从业人员体检、卫生宣教、传染病预防控制和救治;应对突发公共卫生事件;建立并监控辖区人群健康信息,指导并治疗患者,监测并报告相关信息;研究和预测辖区人群健康态势,制修订并实施防治规划,调整防治方案等。 3 新时期公共卫生管理体系的构建 所谓新时期,是指自非典和“毒奶粉”事件后的一个新的分期。作为我国公共卫生体系中的一个单独个体,各级卫生监督机构要认真在上述事件中吸取教训,并重置组织目标和战略发展目标,构建起科学合理的、完善的公共卫生管理体系。 3.1 构建四级公共卫生隐患防护网络。在工作实践中,公共卫生管理并非由卫生执法监督一家来承担,而应是中国这一庞大医疗卫生体系的“末梢神经”。公共卫生管理体系的实质是通过控制环境和预防疾病等手段来促进所在区域的居民健康和提高生命质量。一个健全的公共卫生管理体系应包括预警系统、监控系统、疫情信息报告系统和社区卫生防控系统等几个方面。进而,要使其成为一个体系,就必须要构建四级公共卫生隐患防护网络。 第一级以部级疾病控制中心为优秀,基本形成了以国家、省、地市、县四级疾病预防控制机构为主体,农村乡镇卫生院、村卫生室、各级各类医疗卫生机构和城市社区卫生服务组织共同构建的疾病预防控制工作体系。 第二级以省级医院为优秀,建立应急系统,制定多种应急方案,并设立信息联系部门,承上启下,加强对上级预警的管理和传达工作效率。 第三级以县级医院为优秀,其主旨在于加强医疗检诊效用,提升工作水平,配置一支高效的服务队伍。 第四级以社区卫生服务中心为优秀,其主要职责在于对各种会导致公共卫生安全隐患的事件进行诊断并提出初级预警,同时建立公共卫生安全防御防控系统。 在四项公共卫生安全防护网络中,其各级之间的关系在于沟通与协调,应创设一个充满活力的公共卫生管理体系,构建救灾防病、处理紧急疫情和突发公共卫生事件的快速反应网络。 3.2 公共卫生管理职业化。如何建立一个健全、敏锐、充满活力的公共卫生管理体系呢?不少公共卫生专家发表了他们的看法和见解。 有专家认为,要加强公共卫生管理,就必须要进行硬件和软件两个方面的建设。其中,硬件包括:要有较为完善的法律法规、有足够的设备、经费、人员和政策保证等;软件包括政府的危机意识和政府下属部门的通力合作意识。笔者认为,制度完善是从容应对、妥善处置突发公共卫生事件的关键。 3.3 加强定期演习。如何建设一支实践经验丰富、技术过硬、训练有素的突发公共卫生事件应急队伍,以应对突如其来的疫病、险情的挑战呢?笔者认为,捷径只有一条,就是更多的开展演习训练。 在突发事件中,医疗机构的每个人都应该做应急体系中的“末梢神经”,都能够对危机做出及时和快速的反应,只有这样,才能真正落实公共卫生管理体系的构建意义,并加强管理效用。 4 结语 公共卫生管理是新时期医疗体系的重要职责,加强公共卫生管理对维护社会稳定而言具有重要意义。因此,加强公共卫生服务体系建设,全面做好疾病预防控制、妇幼卫生、卫生监督、健康教育等公共卫生工作,促进基本公共卫生服务均等化,是落实预防为主方针的重要载体,是深化医药卫生体制改革的一项重大制度创新。加强公共卫生服务体系建设,全面做好疾病预防控制、妇幼卫生、卫生监督、健康教育等公共卫生工作,促进基本公共卫生服务均等化,是落实预防为主方针的重要载体,是深化医药卫生体制改革的一项重大制度创新。作为新时代背景下我国医疗体系中的一员,任何一个公共卫生管理部门都应将维护公共卫生安全作为首要任务来抓,并不断的创新管理方法,优化组织结构,提升管理质量,并以此来为我国公共卫生事业的建设发展而贡献一份力量。 公共卫生管理论文:构建长效公共卫生管理机制的理性思考 【摘要】 随着我国卫生事业的发展,人们对公共卫生管理越来越重视,公共卫生与社会环境有着很大的联系,公共卫生管理是为了改善社会的环境卫生,对地区性疾病进行防范与控制,从环境到个人都要进行卫生知识的宣传与教育,并建立一套社会体制,从而保障社会成员在生活中保持健康的身体。我国对公共卫生管理制度也展开了深入调查,目的是要建立完善的法制化的公共卫生管理制度。该项制度的建立先是要考虑长效机制的概念,分析我国现阶段公共卫生管理机制中存在的问题,根据问题所在而研究一套长效的公共卫生管理机制。 【关键词】 公共卫生;管理机制;理性思考 我国的社会公共卫生机制是在改革开放后而逐渐形成,在此期间,我国针对卫生与健康相关产品构建了各种规章制度,包括卫生机构、卫生管理专业人员等,形成了一套与公共卫生相联系的法律体系。在各个地区也建立了各级卫生防疫,这些卫生机构承担着大量的卫生监督工作,为保障人民健康与维护社会稳定做出了重要贡献。公共卫生监督机构也在逐渐的完善,其职能也随着我国社会发展步伐的加快而不断完善。因此,随着公共卫生事业的发展,其要建立长效管理机制,首先要明确职责,协调管理职责,确保公共卫生管理机构有财政作为保障;其次就是要依据我国的法律法规建立完善的法制化公共卫生管理制度;最后就是要确保长效机制必须建立在法治的基础上。 1 公共卫生管理长效机制的概念 长效机制就是要通过建立一种机制来发挥其长期效用,机制就是机构和制度,机制构建的目的是要充分利用有限的监管资源,发挥其最大的效用,从而提升监管的效率。公共卫生管理体制是通过建立卫生管理机构,设置机构中的职责部门,划分机构的权限和隶属关系,从而形成长期有效的制度体系。我国社会主义法制建设中其中较为重要的内容就是卫生监督制度,卫生监督制度在较早的时期内就已经实施,卫生监督制度是公共卫生事务的重要形式和手段,卫生监督制度对于改善我国的卫生状况发挥着重要作用,特别是对流行性传染病的控制,其行使的一切权利都是要依据法律为保障。公共卫生管理是国家管理的范畴,其宗旨是服务于全体国民,坚持宪法原则和宪法精神,以合法的行政管理方式为手段,发挥其行政权利。公共卫生管理以实现社会公平和社会正义为行政理念,其为我国国民的身心健康以及维护社会环境的稳定发挥着重要的作用。 2 建立公共卫生管理机制的必要性 一是构建公共卫生管理机制是为了满足国家发展的需要。公共卫生管理机制是维护我国政治与经济稳定的前提,我国在经历了一场SARS战役中,对公共卫生管理事业更加的重视。可见,公共卫生与国民健康有着很大的联系,而且公共事业的发展必须要与国民经济相适应,与社会发展相协调。随着我国发展进程的加快,各种公共卫生问题也暴露出来,例如我国的打工潮的新起以及旅游事业的国际化,其带来了各地人口的大流动,一些流行性传染病,诸如性病、肠道、呼吸道传染病等,因此,公共卫生管理必须要面向全社会,以适应社会环境的变化,完善公共卫生管理体制。 二是构建公共卫生管理机制是为了保证人们的生命安全。公共卫生与人们的生命安全有着直接的联系。公共卫生属于国家安全的部分,公共卫生管理机制关系到国家的发展,甚至决定着一个民族的兴衰。可以说,公共卫生代表了广大人民群众的根本利益,公共卫生的作用是对公共卫生事件进行调查处理,主要是疾病爆发流行和突发性事件。为了提高公共卫生服务质量和效率,就要制定公共卫生法律法规,加强公共卫生管理。 三是公共卫生管理要履行其职能,必须要依靠法律。公共卫生管理体制的建立要依法履行其职能。公共卫生管理依靠法律来协调各种活动,管理的目的是服务于公民利益,保证工作开展具有权威性。建设有效的公共卫生服务体系,构建完善的管理制度,以维护整个社会的稳定与安全。 3 公共卫生管理存在的问题 一是公共卫生管理在危机管理机制方面较为缺乏。危机管理的范围主要是预测可能发生的危机,针对自身和外部的环境,危机管理将预测出来危机,制定解决的措施,能够保证管理工作顺利实行。但我国的卫生管理体制比较落后,管理职能不够清晰,加之政府的投入不足,导致资金分配不够合理,趋向于功利性。 二是公共卫生管理未建立应急和预警系统。公共卫生管理属于公共事业,必须要建立常规的预警系统。但公共卫生管理却没有建立这种预警系统,一些部门缺乏危机意识,没有与民众建立有效的信息沟通,以致一旦发生危机,各种支援准备力量就会处于缺乏状态。 三是公共卫生管理缺乏危机公关措施。危机公关是为了安抚民众,依据一定的指导原则,运用公关的措施将危机发生的机率降至最低。但这种危机公关措施仍是缺乏,危机事件处理效果不佳。 4 公共卫生管理长效机制的构建 一是公共卫生管理必须要建立职责明确的管理机构,保证管理工作相互协调。由于公共卫生涉及到的内容很多,包括卫生、财政、医疗、环保、治安等,如果只依靠卫生行政部门的力量来进行管理,其管理力量还是很单薄。因此,公共卫生管理必须有统一的领导,成立各级公共卫生领导、协调委员会。公共卫生管理机构要明确职责,逐步形成卫生行政部门的职能机构。 二是公共卫生管理要建立完善的预防和应急制度。公共卫生管理要将疾病预防制度落实,预防制度的建立要依据法律,各项制度要依法落实,同时要建立应急处理制度,有效的控制突发公共卫生事件。应急制度的建立要先落实指挥体系,其次是应急预案,之后是应急防护措施,加上备齐、应急物资储备,保持畅通的信息沟通。 三是公共卫生管理的长效机制要建立在法律基础上,确立法制化的机制。 公共卫生的法治机制要先立足于法律。公共卫生法制建设的问题主要是有法不依、执法不力,部分卫生管理人员对法律知识认识的不够深刻,没有认识到卫生法制建设的重要性。因此,公共卫生管理必须要依据法制化,提升社会卫生法律意识,加强卫生法的宣传教育。 公共卫生管理论文:浅谈我国公共卫生管理功能的现状及解决措施 摘要:目的 通过对我国公共卫生管理功能的现状的描述,指出管理中存在的不足、影响的主要因素、对当前的局势进行分析,并提出合理有效的解决措施以建立更加高效完善的公共卫生管理机制。方法 调查研究公共卫生管理功能的现状,包括财政投入、城乡差异、应急预警系统、执法人员素质、食品安全问题几个方面,分析其主要原因,提出解决的方案。结果 目前,财政投入不足、支出与我国的经济实力不匹配、公共卫生支出存在较大的城乡差异、缺乏常规的应急和预警系统等问题是我国公共卫生管理所面临的主要问题。结论 造成这些问题的主要原因包括国家宏观政策和市场经济体制,我们提出的解决办法是加强财政支持、减小城乡差异、建立健全应急预警机制等针对性的措施。 关键词:公共卫生;卫生管理;解决措施 公共卫生管理是组成社会主义法制建设重要的一部分,我国一直特别强调经济与科学技术共同进步[1]。与此同时,促使了公共卫生事业的发展,但是目前来看公共卫生事业管理的现状并不十分令人满意。2003年的SARS使得我国公共卫生管理基础薄弱的缺陷充分地暴漏出来,时至今日我国在公共卫生管理方面仍存在一种"供需不平衡"的局面,由于政府投入的财政不足使得公共卫生管理中出现了许多的问题[2]。可主要概括为以下几个方面: 1资料与方法 1.1一般资料 对我国2003至今国家公共卫生管理功能的状态进行整理总结,作为本次探讨的主要材料。 1.2方法 调查研究公共卫生管理功能的现状,包括财政投入、城乡差异、应急预警系统、执法人员素质、食品安全问题几个方面,分析其主要原因,提出解决的方案。 1.3统计学处理 统计分析时采用spss17.0软件分析,用x2检验计数资料,以P 2结果 对采集的资料进行统计分析后我们发现目前国家卫生管理现状存在如下几个问题: 2.1财政投入不足 与其他公共消费性支出相比,我国对公共卫生的财政支出比例较低,,与国际行情相比,我国在公共卫生方面的支出与我国的经济实力不匹配。以2012年为例,公共卫生管理支出所占比率7.16%与国防支出的、行政管理的21.3%、18.45相比明显较低,差异具统计学意义(P 2.2公共卫生支出存在较大的城乡差异 目前我国城市的公共卫生支出明显高于农村,同时在资源配置上城市也是明显的由于农村,另外,除了城乡之间,不同地区之间,同一地区不同等级的医疗机构之间也是差异显著。 2.3缺乏常规的应急和预警系统 在不建立常规预警系统的情况下,人民群众的危机防范意识比较薄弱,并且应对危机的人力、财力、物资储蓄不充沛,支援准备明显欠缺。 2.4执法人员的素质较低 目前,虽然相关的法律体会日趋完善,但是国内卫生监督队伍中存在一部分执法人员在政治素质、专业技术水平、法律素养等方面水平都较低。在这种情况下,相关的法律法规无法恰当有力的执行,严重影响了卫生管理的水平。 2.5严峻的食品安全问题 一直以来食品安全问题都是我们所关注的热点问题,奶粉中三聚氰胺超标、鸡蛋中汗三聚氰胺、砒霜门、橡胶门等等一些列食品安全问题的存在,不仅严重威胁了人们的生命安全,更加使得广大人民群对食品安全的信任度降低,担忧和恐慌增加。 3讨论 公共卫生管理的影响因素包括国家的宏观政策和市场经济体制两方面。公众健康情况明显受到国家宏观政策的影响,主要的影响途径包括影响家庭以及个人的收入情况、对不同人群的收入情况造成影响、对卫生保健部门以及其他相关部门资源的投入造成影响[3]。在市场经济体制下,因为公共卫生体系的不健全以及对外市场的全方位开放,使得公共卫生情况手打了较大的冲击。一方面体系体制不健全严重影响了国内政府以及相关部门对公共卫生事业的投入。另一方面西方文化中很多负面的东西,比如艾滋病、性病、吸毒等流入国内,使得公共卫生管理面临着巨大的挑战。 通过以上分析我们提出如下解决措施①加强财政支持,公共卫生管理关系到人民群众的健康问题,为了国家更快更好的发展,各级政府应加大财政投入,给予足够的经费保证,这也是回避旧体制的弊端建立新体制的基础和关键所在[4]。②减小城乡差异农村,由于经济条件的限制,很多人无法根据需要就医治疗。为此,我们应该加大对农村医疗体制的改革,真正解决老百姓就业难、看病难的问题。③建立健全应急预警机制,参考国外成功的经验结合我国的国情建立健全突发事件的应急预警机制。④提高执法人员的素质,建立严格的内部工作制度,严禁出现管理人员假公济私的现象。另外,还要提高管理人员的专业技术水平,使管理人员能够真正发挥监督的水平和作用。⑤加大对食品安全的管理力度,食品是人类赖以生存的基础,食品安全问题必须得到改善和解决。首先要从根源入手,在源头上加强管理,加强食品安全监测;对无卫生许可证、无卫生加工条件的食品加工小作坊进行严格的整治;健全食品安全评估和评价的体系;完善食品的相关标准和认证;对进口食品进行严格的检查等[5]。 虽然目前来看,我国公共卫生管理功能的现状仍然存在着很多弊端,但是如果我们能够认真分析其产生的原因并提出高效合理的解决方案,相信这些弊端和不足会在我们的共同努力下得到解决,公共卫生管理功能会日趋完善,造福百姓。 公共卫生管理论文:农村公共卫生管理的现状及对策 【摘要】 目的 探讨农村公共卫生管理的现状,提出相关对策。方法 通过对某地区农村公共卫生管理现状进行回顾分析,提出相关对策。结果 切合实际提出农村公共卫生管理内容及对策。结论 农村公共卫生管理对于保障农民身体健康、农村经济的振兴、社会的稳定和谐有着重要意义,必须作为一个重要课题予以研究。 【关键词】 农村公共卫生管理;现状;对策 公共卫生管理是通过管理单位组织人民群众共同预防疾病的发生,促进身体健康,防止社会矛盾的产生。农村公共卫生管理由于医疗限制、人民群众知识缺乏等影响,而存在着极大的隐患,因此,农村公共卫生管理目前是公共卫生管理的一个重要课题[1]。本文通过对某地区农村公共卫生管理现状进行回顾分析,提出相关对策。现报告如下。 1 资料与对象 本文通过对某地区6个乡镇公共卫生情况进行调研。近5年来,该地区6个乡镇人均寿命为(76.4±3.54)岁;2012年全年共有1078例感染布鲁氏菌病、百日咳、肺结核、丝虫病、猩红热、淋病等传染病,发病率为0.43%;2012年全年监测由于慢性病而发生死亡的占总死亡的83.98%。 2 农村公共卫生管理现状 根据调研发现,导致该地区农村如此高传染病发生率及因慢性病而死亡的发生率如此高的因素主要跟目前农村公共卫生管理现状有着密切联系。 2.1 医疗力量不足 目前,该地区共6个乡镇卫生院中,365名专业卫生技术人员,其中185名护士,120名医生,其他人员60名;85名卫生技术人员为中级职称,145名卫生技术人员为初级职称,中级职称人员严重缺乏,对医疗质量的提高有着严重影响。同时,农村卫生网络不健全,重医轻预,对于多发的儿童手足病、蝉虫、艾滋病等重大灾害没有引起足够重视,没有建立相关预防机制,宣传力度不够。并且,目前,大部分农村没有办法维持村卫生室的建设和运行[2],而以承包的方式给农村医生或卫生员,但其又没有办法增添医疗设备,导致患者无法得到及时救治,或不能满足患者治疗需要而越来越少的患者去村卫生室,公共卫生资源闲置。 2.2 公共卫生管理缺乏规范 目前,我国农村公共卫生管理普遍存在一个混乱无序的现象,主要表现为以下3方面:①农村普遍存在一个乱收费、高收费现象,农民难以承受高额的医药费用,因病返贫、因病致贫是目前的一个突出现象;②庸医劣药现象泛滥是目前农村的又一现象,在农村兜售假药、无证行医诈骗现象屡见不鲜,由此对农民的用药安全和医疗安全造成严重威胁;③少数医务工作者治疗技术水平、职业道德和服务观念低下。 2.3 农村对突发公共卫生事件应对能力低下 农村交通和通讯设备落后,信息渠道狭窄,一旦突发公共卫生事件,难以向相关部门及时作出报告,不能迅速采取有效措施,导致事件不能得到有效控制和处理。如2002年非典型性肺炎(SARS)、2009年甲型H1N1流感等流行性传染病爆发时,我国大部分农村无法有效的、及时的采取必要的隔离措施,经费短缺,消毒工作不到位,救治设备尤其是医护人员不足[3]。 3 加强农村公共卫生管理对策 3.1 政府施政目标与政策适当调整 经济增长优先是目前中国经济政策的主导方向,由此而导致社会保障、公共健康、收入分配、环境保护等问题被相对忽视。就目前我国农村公共卫生管理这一现状,应当将经济增长优先的目标转变到更广泛的社会法制目标[4]。相对的,在对政府官员的政绩进行考核时也需要逐渐从经济增长率等转变到对民生问题的真正关心上来。希望政府将向公众提供积极、有效的卫生服务作为自身基本职责来认真对待,在关心农村经济发展的同时,也进一步加大农村公共卫生事业的财政支出,加强基础设施建设,建立科学合理的公共卫生体系,以社会为基础、健康为主导、人为本[5]。 3.2 加强法制建设和管理体系 进一步公共卫生法的建设,保证在进行公共卫生管理时能够“有法可依、有法必依、执法必严、违法必究”,对乱收费、高收费、庸医劣药现象必须给予严惩,从而促进农村公共卫生事业的发展[6]。各乡镇建立专职管理人员,各村设立兼职管理人员,从而做到逐级负责、垂直管理,细化管理工作。同时,建立健全农村卫生监督体系。 3.3 加强基础设施,提高农村公共卫生工作人员整体素质 政府加大对农村公共卫生事业建设的资金投入,健全基础设施建设,让人民群众无重大疾病均能够在本地就医,同时努力使农村公共卫生工作人员整体素质得到提高,鼓励农村医务人员参加职业技能考核,参加各种培训,提升专业技能、职业道德及服务意识,吸收高素质、高技术医务人员到农村工作服务[7]。 3.4 加大农民教育力度 运用一切公共传媒,如发传单、小册、开讲堂、广播、网络、医务工作者教导等方式,广泛而深入的给予农民卫生健康教育,从而使他们能够掌握健康知识,树立正确的思想,破除迷信,养成良好卫生习惯。 3.5 建立健全农村突发性公共卫生应急处理预案 各乡镇根据本地实际情况制定有效的《突发公共卫生事件应急办法》,加强对重大传染性疾病的防控建设,加大管理工作,在出现突发性事件时,能够采取及时、有效的应对措施,防止疫情的蔓延,能够及时上报[8]。 总之,农村公共卫生管理是促进居民健康,有效预防疾病的重要手段,农村公共卫生管理工作中,应当首先重视该项工作的重要意义,制定有效的管理策略,加强管理工作的开展,整体改善农村环境,为农民的生活提供可靠的卫生保障,促进农民身体健康、农村经济的振兴、社会的稳定和谐。 公共卫生管理论文:浅谈当前如何构建有效的农村公共卫生管理体系 【摘要】公共卫生管理是新时期医疗体系的重要职责,加强公共卫生管理对维护社会稳定而言具有重要意义。因此,加强农村公共卫生服务体系建设,全面做好农村疾病预防控制、妇幼卫生、卫生监督、健康教育等公共卫生工作,促进农村基本公共卫生服务均等化,是落实预防为主方针的重要载体,是深化医药卫生体制改革的一项重大制度创新。 【关键词】公共卫生 管理体系 构建 近年来,随着全球工业发展步伐的加快,人类世界再次面临着新一轮的挑战。经济发展提高了人们的生活水平,却破坏了人类的生存环境,公共卫生安全当前已成为了许多国家所面临着的重要课题。在中国,特别是在农村公共卫生安全非常薄弱,加强公共卫生管理是关系着国民身体健康的大事,加强公共卫生管理对保障社会稳定具有重要意义。根据新时期农村这一时代背景,结合农村工作经验,围绕如何构建当前有效的农村公共卫生管理体系谈一点看法。 1 当前农村公共卫生管理体系现状 当前,我国公共卫生管理的意识极其淡薄,许多农村甚至都没有制定公共卫生管理的相关条款。在这样的背景下,2003年,让世界瞩目的非典肆虐着中国的许多城市和农村,迫使我国不得不采取对外来人员或外地回归人员的隔离措施;2005年,全国各地都爆发了大规模的流行性感冒;2008年后期,公共卫生安全隐患以另一种形式出现,即食品安全问题,从“三聚氰胺”到“问题奶粉”,从“毒生姜”到“假羊肉”……问题食品频频曝光;2012年的“地沟油”,“问题豆芽”……等等。据统计,上世纪末中国受食品安全隐患威胁的地方占全国所有城乡的80%以上。近年来,虽然我国农村并未爆发更大规模的流行性疾病,然而其安全隐患却始终存在。这充分说明了当前我国在公共安全管理方面所存在的问题。中国是20世纪下半叶在世界范围内受天灾人祸影响最为严重的国家之一,其主要表现形式为:①流行性疾病;②食品安全;③环境污染;④事故灾难。 2 公共卫生管理概念的论述 事实上,所谓公共卫生管理其实包括多项内容,且也涉及到了多个部门,因此,严格来说公共卫生并非一个单独的概念。公共卫生体系主要指各级卫生行政部门、疾病预防控制机构、卫生监督管理机构、医疗救治机构和公共卫生研究机构等。而本文所探析的公共卫生则仅针对卫生监督管理机构而言,准确的说,是基于农村卫生执法监督体系所开展的论述,做好公共场所、学校、劳动、放射、食品等五大卫生监督监测管理;做好农村预防接种、消杀、从业人员体检、卫生宣教、传染病预防控制和救治;应对突发公共卫生事件;建立并监控农村人群健康信息,指导并治疗患者,监测并报告相关信息;研究和预测农村人群健康态势,制修订并实施防治规划,调整防治方案等。 3 当前农村公共卫生管理体系的构建 自非典和“毒奶粉”事件后,我国公共卫生管理进入了一个新的分期。作为我国公共卫生体系中的一个单独个体――卫生监督机构要认真在上述事件中吸取教训,并重置组织目标和战略发展目标,构建起科学合理的、完善的农村公共卫生管理体系。 3.1 构建农村四级公共卫生隐患防护网络。在工作实践中,公共卫生管理并非由卫生执法监督一家来承担,而应是中国这一庞大医疗卫生体系的“末梢神经”。公共卫生管理体系的实质是通过控制环境和预防疾病等手段来促进农村的居民健康和提高生命质量。一个健全的农村公共卫生管理体系应包括预警系统、监控系统、疫情信息报告系统和社区卫生防控系统等几个方面。进而,要使其成为一个体系,就必须要构建四级公共卫生隐患防护网络。 第一级以部级疾病控制中心为优秀,基本形成了以国家、省、地市、县四级疾病预防控制机构为主体,农村乡镇卫生院、村卫生室、各级各类医疗卫生机构和城市社区卫生服务组织共同构建的疾病预防控制工作体系。 第二级以省级医院为优秀,建立应急系统,制定多种应急方案,并设立信息联系部门,承上启下,加强对上级预警的管理和传达工作效率。 第三级以县级医院为优秀,其主旨在于加强医疗检诊效用,提升工作水平,配置一支高效的服务队伍。 第四级以农村社区卫生服务中心为优秀,其主要职责在于对各种会导致公共卫生安全隐患的事件进行诊断并提出初级预警,同时建立公共卫生安全防御防控系统。 在四项公共卫生安全防护网络中,其各级之间的关系在于沟通与协调,应创设一个充满活力的公共卫生管理体系,构建救灾防病、处理紧急疫情和突发公共卫生事件的快速反应网络。 在四级公共卫生隐患防护网络中,农村社区卫生服务是工作的重心,设计面广,基础薄弱,难度较大。 3.2 公共卫生管理职业化。如何建立一个健全、敏锐、充满活力的农村公共卫生管理体系呢?不少公共卫生专家发表了他们的看法和见解。 有专家认为,要加强公共卫生管理,就必须要进行硬件和软件两个方面的建设。其中,硬件包括:要有较为完善的法律法规、有足够的设备、经费、人员和政策保证等;软件包括政府的危机意识和政府下属部门的通力合作意识。笔者认为,制度完善是从容应对、妥善处置突发公共卫生事件的关键。 3.3 加强定期演习。如何建设一支实践经验丰富、技术过硬、训练有素的农村突发公共卫生事件应急队伍,以应对突如其来的疫病、险情的挑战呢?笔者认为,捷径只有一条,就是更多的开展演习训练。 在突发事件中,农村医疗机构的每个人都应该做应急体系中的“末梢神经”,都能够对危机做出及时和快速的反应,只有这样,才能真正落实公共卫生管理体系的构建意义,并加强管理效用。 加强公共卫生服务体系建设,全面做好疾病预防控制、妇幼卫生、卫生监督、健康教育等公共卫生工作,促进基本公共卫生服务均等化,是落实预防为主方针的重要载体,是深化医药卫生体制改革的一项重大制度创新。作为新时代背景下我国医疗体系中的一员,任何一个公共卫生管理部门都应将维护公共卫生安全作为首要任务来抓,并不断的创新管理方法,优化组织结构,提升管理质量,并以此来为我国公共卫生事业的建设发展而贡献一份力量。 公共卫生管理论文:公共卫生管理事业存在的问题及对策探讨 【摘要】 在我国国民经济快速发展的同时,我国的社会文明程度不断加深,人们的生活水平与生活质量都在快速发展。因此,人们对于公共卫生的要求也越来越高。这就使得我国的公共卫生管理者工作压力加大。如何加强我国公共卫生管理事业已经成为了我国的一个重要社会问题。因此,本文以公共卫生理事业存在的问题及对策探讨为题,对我国公共卫生管理事业当中存在的问题进行分析,并提高切实可行的几点建议。 【关键词】 公共卫生事业;存在问题;社会;对策分析 近些年来,越来越多的传染性疾病威胁人类的健康,这就使得社会大众将更多的关注放在了公共卫生管理事业之上。目前,我国已经加大了公共卫生管理事业的管理力度,但是,在实际的工作当中,还存在着一些问题,阻碍着我国公共卫生事业的发展,使得我国的公共卫生一直有另人民群众不满意的地方。社会大众对于生活品质的要求促使其加强了对公共卫生条件的要求。因此,加强公共卫生管理,提高公共卫生质量已经成为了一个急待解决的问题。本文关于公共卫生管理事业的研究是有一定的社会现实意义的。 一 我国公共卫生管理事业存在的问题 我国是一个人口大国,因此,本国的公共卫生管理事业直接关系着我国人民群众的生活质量与生命安全。但是,我国的公共卫生管理事业在其发展道路上还存在着一些问题: 1、相关法律法规存在局限性 在十多年之前,我国已经制定了关于公共卫生管理事业的相关法律法规,但是,这些法律法规的局限性却成为了我国公共卫生管理事业发展的障碍。在这些法规当中,应当管理的公共场所的范围与具体的管理项目多有重叠之处,大大降低了公共卫生管理事业的工作效率。还有一些特殊的人流量很大的场所没有在公共卫生管理的范围之内,比如说证券交易大厅等等。其次,这些法规对于违规行为的处罚力度不高,对于使用不规范,比如一厅多用的公共场所没有明确的惩罚手法。这就使得我国的公共卫生管理人员在进行管理之时,很难建立威信,难以下手。 2、相关管理机构的工作区域不明确 随着我国社会经济的快速发展,越来越多的经济体出现在我国的社会当中。公共卫生管理机构虽然是为社会与人民服务的机构,但是其也有自身的经济利益追求。这就使得不同的公共卫生管理机构之前存在一定的经济利益冲突。为了保全或者提高自己的经济利益,一些公共卫生管理机构互相推诿管理责任。近些年来,因管理机构的工作区域不明确,职责不清而产生的无人管的公共场所略有增加。这样的现象使得我国的公共卫生管理工作做不到位,降低管理标准的事件也随处可见。这不仅极大了损害了我国公共卫生管理事业的名誉,更使百姓的日常生活受到干扰。 3、公共卫生管理标准的宣传工作不足 在我国,有许多公共场所的使用者与管理者、经营者对于公共卫生管理条例的了解并不够深入,甚至不曾了解。因此,这些人在对公共场所进行管理之时,很难用正确的手段与方法进行卫生方面的管理工作,对于相关手续的办理,设施的采购更是一窍不通。对于不同的公共场所,有着不同的管理办法。就目前的情况来看,我国的许多公共场所经营者很难采用适当的管理策略实现公共场所卫生的管理。 二 加强公共卫生管理事业的对策分析 公共卫生管理水平与我国人民的日常生活与生活水平的提高有着直接的影响,因此,相关单位与个人必须要采取必要的措施加强公共卫生管理力度。下面,是本人就加强公共卫生管理事业所提出的几点建议: 1、健全我国公共卫生管理相关的法律法规 在我国的经济快速发展的刺激之下,服务业,作为经济结构当中的重要组成部分,得到了更为深入的发展。这就使得我国的公共场所越来越多地出现在人们的面前。公共场所的各类与数量都在不断更新。因此,我国的相关部门应当对此加大统计力度,合理扩充我国公共卫生管理事业的管理范围,使更多的公共场所纳入到公共卫生管理法律法规当中来。另外,还要加强违背公共卫生管理行为的惩罚力度,对于经济发达的地区更是要如此,不然会造成更为泛滥的公共场所的不合理运用。只有不断地扩大公共卫生管理范围,提高公共卫生法律法规的惩罚力度,才能使我国的公共卫生管理事业向着更好的方向发展。 2、加强公共卫生管理事业的宣传力度 公共卫生管理事业当中问题的存在,是因为相关人员没有对公共卫生管理事业给予相应的重视,没有了解公共卫生管理事业的重要性。因此,相关部门与机构要加强公共场所卫生管理重要性的宣传,对相关的法律法规进行普及,使公共场所的使用者与经营者可以在最大程度上了解公共卫生管理存在的意义。另外,要加大其宣传力度,可以先从周宣传做起,在人们的公共卫生管理意识提高之后,进行月宣传,使公共卫生管理的概念一直存在于社会大众的脑海之中。并且,要加大对相关法律条文的运用,以此约束人们在公共场所的行为。 结语 综上所述,本文以公共卫生管理事业存在的问题及对策探讨为题,对我国公共卫生管理事业存在的问题进行了分析,并以自己的工作经验提出了几点见解。希望以此引起我国公共卫生相关人员对其工作的重视,加强公共卫生的管理,维护社会稳定。 作者简介:缪小琴(1972.1---)女,汉族,江苏无锡人,预防保健部科长, 研究方向:公共卫生. 公共卫生管理论文:当前基层医院公共卫生管理中常见的问题和解决途径 摘要:探讨当前基层医院公共卫生管理中常见问题以及解决途径。方法:选择2010年6月-2013年5月在医院中获得公共卫生服务者400例,就医护人员服务态度、医护人员能力以及医疗费用三大指标的满意度进行问卷调查。结果:调查结果显示,医护人员满意度。讨论:良好的服务态度、过硬的医疗技术以及医疗费用的合理降低都对于提高公众对于基层医院的公共卫生满意度起着重要的促进作用。 关键词:基层医院;公共卫生管理;满意度 随着社会经济建设和科技的不断进步,生活水平也随之提高,人们对于健康卫生重视度也在不断增强,对于卫生服务质量的要求也在不断提升,基层医院作为与民众联系度最为紧密的公共卫生服务机构,日渐凸显其重要性,其公共卫生管理制度也就显得尤为重要。在基层医院是公共卫生管理[1]中,重视患者满意度也就成了必然要求。作为基层医院,不应满足已有的满意度,对影响患者满意度的具体环节和各种因素的重视度也应该不断提升。患者特征不同,层次不同,对于医疗服务的需求也有所不同,基层医院需要根据这些不同提出相应的改进措施,开辟符合患者要求的特殊服务方式,这也是公共卫生部门发展的必然趋势。 1.资料与方法 1.1一般资料 随机选择2010年6月-2013年5月在基层医院获得公共卫生服务者中400例为本次调查问卷研究对象,其中男219例,女181例,年龄分布为12-75岁,年龄平均为(42.713.8)岁。就性别、年龄、文化层次、医疗基础信息等进行统计学分析,无明显差异,具有可比性。 1.2方法 本次研究共发放调查问卷400份,收回调查问卷377份,其中有效调查问卷361份,有效调查问卷回收率为90.25%,对医护人员服务态度、医护人员能力与素质以及医疗费用三大指标进行满意度调查,满分为10分,1-2分为非常不满意,3-4分为不满意,5-6分为尚可,7-8分为满意,9-10分为非常满意。 3.讨论 卫生系统是指能够产生健康行为,并作为奋斗目标的组织、机构或者资源。衡量卫生系统的5个指标是人群总健康水平,不同群体健康水平,卫生系统总反应性,卫生系统中不同群体的反应性,不同群体医疗费用承担状况。这5个指标能够从一定程度上反应公共卫生行业的现状。目前,我国医疗服务行业中占据着主体地位的公共卫生部门。从发展速度上来看,我国公共卫生服务行业正在整体上升期,在这个高速发展的阶段,必然会存在着很多问题,公众对于公共卫生部门的不满和质疑也是一直存在着的。因此提升公共卫生部门服务质量,改变公共卫生服务行业现状,满足公众对于公共卫生服务的不同需求就成了公共卫生部门寻求发展的重要发展方向。 据研究表明,公众对于公共卫生服务部门的不满和质疑主要源于公共卫生部门的优劣势、几乎和威胁。在国家对医疗机构进行分类管理以前,公共卫生行业的主体是公立医院,目前,仍以政府主导的非营利性公立医院为行业主体。公共卫生服务部门可以享受财政部门给予的财政补贴,包括公共卫生部门发展建设费用,重点学科的研究经费、享受税收优惠政策等,而且一般是当地医疗行业的中心,并承担着职工基本医保工作,在社会上享有很高的知名度,具有非常大的无形资产。有优势就会有劣势,公共卫生服务部门的劣势在于运转效率不高,产权制度不甚清晰,公共卫生管理制度僵化,政府干预过多,运营成本过大等,这就导致公共卫生服务部门在适应市场经济方面非常困难。因此提出切实有效的解决措施优化公共卫生服务部门的服务、提高公众对于公共卫生部门的满意度就显得迫在眉睫。 作为与基层群众联系最为紧密的如社区卫生服务中心等的基层医院,在公共卫生方面的主要工作内容是监督并报告疾病疫情、流行病以及传染病,对如小儿麻痹症、病毒性肝炎等疾病的预防接种工作,以及对公众普及健康卫生知识等,是保证群众身体健康和预防相关疾病的重要公共卫生部门。但是在实际中,仍有一部分群众,在患病过后选择去大型综合性医院就诊,这说明在群众眼中,基层医院存在医疗资源不足、医务人员素质不够过硬等问题。因此,基层医院在应根据实际情况建立符合本院实际情况的公共卫生管理制度,提出能够有效改善本院公共卫生服务质量的措施,并落实岗位责任制。基层医院在公共卫生管理中主要有以下几个问题:(1)应对突发公共卫生事故制度上存在一定缺陷,如制定制度过程中缺乏实际检测设备,不能按时汇报相关工作进展,对群众没能及时公开相关制度内容,处理方法僵化不灵活,这些加大了基层医院在处理突发公共卫生事故的难度;(2)基层医院医务人员及管理者应积极充实自己、提升专业素养。基层医院的管理者存在着的一定断层问题,如入职时缺乏相关培训,相关知识面过窄等,导致公共卫生管理工作无法高效运行,而且公共卫生管理优秀人才的缺失在一定程度上无法有效解决一些医疗卫生事故;(3)基层医院公共卫生管理者无法准确认识和判断突发性公共卫生事故的严重后果,导致传染病和疫情仍在一些地方存在,当地群众发病率和疾病复发率也在不断提升,进而造成群众的生命健康无法的得到切实有效保障的不良后果,对当地社会经济的进步发展造成了非常大的阻碍。 基层医院公共卫生管理常见问题主要可通过以下几个途径解决:(1)对基层医院公共卫生管理制度进行完善,因为公共卫生管理制度对于基层医院是非常重要的。通过完善公共卫生管理制度、增强制度的公开透明度,可以促进基层公共卫生突发事故得到更好的解决,提升对基层群众健康安全的保障度;(2)提升基层医院公共卫生管理者自身能力和素养,能够对公共卫生管理制度进行查缺补漏,完善公共卫生管理制度,提升公众对公共卫生管理者的满意度;(3)提高健康卫生知识的推广力度,提出新的宣传手段。由于基层医院与群众联系紧密,因此对群众的卫生健康知识进行普及教育是很有必要的。邀请医疗专业人员,定期开展卫生健康知识讲座和形式多样的活动,或者通过公共网络、报刊、电视、繁华路段宣传栏等媒体形式,对卫生健康知识进行宣传,促进群众对卫生健康重要性意识的增强,促使公众对健康卫生知识获得深入详细的了解;(4)加强医疗单位及医学院之间的卫生学术交流,了解国内外同行业优秀公共卫生管理经验和案例,可以促进基层医院的公共卫生管理体制更见完善,提升基层医院公共卫生服务的质量和水平。 总之,基层医院在公共卫生管理中存在着很多问题,同时也存在着巨大的机遇和挑战。基层医院对这些问题进行深入剖析,提出符合实际情况的有效解决措施,提升公众对于公共卫生服务的满意度,切实保障基层群众的身体健康。
工程建筑类论文:建筑工程类专业能力培养论文 1中职建筑工程类专业学生优秀就业能力培养中存在的问题 不容乐观的就业现状与中职建筑工程类专业学生较差的就业能力,不得不让我们对现有的中职建筑工程类专业学生优秀就业能力培养方法与方式进行分析和思考。通过调整与相关资料分析,中职建筑工程类专业学生的优秀就业能力培养过程中主要存在以下问题:第一,中职建筑工程类专业学生培养过程中,教学实训基地不完善,缺乏就业实践平台;第二,缺少经验丰富的专职师资队伍。教师是中职院校教育、培养学生的的实施者。可是我们的中职教师绝大多数都是从大学毕业就直接到学校工作,都是在学校这圈子里,社会实践能力不足,创业就业的经历有限,要求教师既有理论知识又具有实践能力的“双师型”教师很少;第三,传统的中职建筑工程类专业学生优秀就业能力培养方法与快速发展的建筑行业不够协调。 2提升中职建筑工程类专业学生优秀就业能力的途径 2.1通过产学结合,强化与改善校内生产性实训条件 (1)校企共建,实现前厂后校,探索学工交替人才培养模式改革与当地建筑工程类相关企业进行合作,建立“分散式”建筑工程专业实训基地,把很难操作的大量学生一起集中实训化解成“多点分散式”的实训形式,使教师与学生在真正的职业环境中实现学习与工作的交替开展,切实受到锻炼。 (2)开展岗位教学,营造具有真实职业情境的校内生产性实训基地在建筑工程技术专业院校内部建立工种实训场及综合实训场,依据建筑业高技能人才的需求,分解技能基础能力、工程综合能力及行业管理能力开展建设。实训环境按照建筑行业施工现场设置,学生在具有真实职业情境的校内实训基地进行学习和培训,组建由专业教师和企业技术人员组成的专业实践教学指导团队,依据企业、行业标准和企业工作项目开展生产性实训。 2.2深化“2+0.5+0.5”学习与就业相结合模式 强化校外顶岗实习针对建筑行业受气候影响的季节性和建设周期较长等特点在建筑工程技术专业学生继续深化“2+0.5+0.5”学习与相结合就业模式,即4个学期在校内学习(中间阶段开展校内外生产性实训),0.5个学期根据学生自选方向,在校内进行专业强化实训,0.5个学期在校外实训基地进行预就业顶岗实习,聘请企业技术人员为导师加强指导,安排专业教师分区域开展技术指导和管理。尝试校企联合签发“工作经历证书”。 2.3实行“三阶段两能力”学用递进式实践能力培养模式 (1)课内为主、课外为辅的学用递进“三阶段”内容。第一阶段———基础/工艺实践阶段,以学为主。以基础课程教学实验、材料工艺加工和实验动手能力培养为重点,如专业概论课与参观实习、实验、上机、论文写作、金工实习、测量实习、社会调查等。第二阶段———技术/工序实践阶段,学用结合。以专业基础课程教学实验和单项工序过程设计能力培养为重点,如综合性设计性实验、生产与管理实习、课程设计/大作业等。第三阶段———工程/项目实践阶段,应用与创新。以专业课程教学实验和项目综合设计与组织能力、施工与管理能力的培养为重点,如科技活动周、专题研究、前沿讲座与学术报告、毕业实习、毕业设计(论文)等。 (2)课内外相结合的“两能力”内容。第一,人文社会实践能力。以思想政治系列课程和人文素质教育系列课程为主体,以公益劳动和志愿者服务、社会调查与社会问题研究、社会服务、读书活动、文艺活动、社团活动等社会实践为辅助。第二,工程技术实践能力。以课内专业基础和专业技术教育和实践教学为主体,以课内外科技立项、各种学科竞赛与科技活动、参加教师科研和开展科技服务等为辅助。 2.4加强职业资格认证工作 推进建筑工程类专业“双证书制度”对中职业建筑工程类专业进行课程体系和教学内容改革,将实践教学课程分为基本技能、专业技能、技术应用和创新能力的训练三个层次。把建筑工程类专业职业资格证书与专业课程对接,根据职业资格认证(施工员、测量工、材料员、造价员等)的要求修订人才培养方案,将证书课程考试大纲与课程标准相衔接,并融入各教学环节,增强学生的职业岗位能力,并取得建筑工程专业的职业资格证书。 作者:蒋仓兰占美森吉中亮单位:九江职业大学 工程建筑类论文:民用建筑岩土工程勘察技术的分类与适用研究 [内容摘要] 随着我国国民经济不断高速发展,数目众多的基础设施项目和现代化民用建筑物的不断兴建,基坑以及基础的开挖深度也越来越深,使勘察工作不仅仅局限于采用传统的勘察方法和手段,更应该应用新技术。本文为此探讨了民用建筑岩土工程勘察技术分类与适用研究。 [关键字]民用建筑;岩土工程;勘察 1.概述 同地质勘察工程任务相比,岩土工程勘察任务不仅仅要正确反映场地的工程地质条件和地基的实际情况,还应该结合工程设计、施工条件进行技术论证与分析评价,然后服务于工程建设。而伴随着我国岩土工程体制的推行,以及对工程建设要求的提高,岩土工程勘察单位的业务范围由单纯的地质勘察任务拓展到岩土工程勘察、设计、治理与监测的全过程。在这其中,由于城市民用建筑的建设质量对城市居民和家庭有着直接的影响,同时影响到社会的多个层面。因此,在民用建筑工程建设过程中,必须对岩土工程勘察任务以足够的重视,且应用科学、合理、适用的勘察手段以保证民用建筑工程勘察的准确性,提高勘察工作效率。 2.岩土工程勘察技术与适用研究 2.1工程地质测绘 工程地质测绘是岩土工程勘察的基础工作,一般在勘察的初期阶段进行。这一方法的本质是运用地质、工程地质理论,对地面的地质现象进行观察和描述,分析其性质和规律,并藉以推断地下地质情况,为勘探、测试工作等其他勘察方法提供依据。在地形地貌和地质条件较为复杂的场地,必须进行工程地质测绘;但对地形平坦、地质条件简单且较狭小的场地,则可采用调查代替工程地质测绘。同时测绘时应注意调查访问有关情况。工程地质测绘是认识场地工程地质条件最经济、最有效的方法,高质量的测绘工作能相当准确地推断地下地质情况,起到有效地指导其他勘察方法的作用。 2.2勘探 勘探工作包括物探、钻探和坑探等各种方法。它是被用来调查地下地质情况的;并且可利用 勘探工程取样进行原位测试和监测。应根据勘察目的及岩土的特性选用上述各种勘探方法 。 (1)钻探:钻探最常用的是回转岩芯钻探。孔径应满足取样和抽水实验要求,孔深入目的层以下3~5m。深度量测精度不低于±5cm。岩样采取率:完整、较完整岩体和粘性土、粉土不低于80%,较破碎、破碎岩体和碎石土、砂土不低于65%;对需重点查明的部位(滑动带、软弱夹层等),应采用双层岩芯管连续取芯;当需要确定岩石质量指标RQD时,应采用75mm口径双层岩芯管和金刚石钻头。钻探中按要求取岩样、土样、水样和进行原位测试。对受力层取样和原位测试间距为1~2m;每一主要土层原状土样或原位测试数据不少于6件(组)。岩芯应由专业人员及时编录,柱状图岩土名称和性状应与原位测试和土工实验结果相互吻合。 (2)井探、槽探和洞探:当钻探方法难于准确查明地下情况(如断层、滑坡、大坝、隧道、地下洞室等)时,采用井探、槽探和洞探。探井的深度不宜超过地下水位,竖井、平洞的深(长)度和断面按工程要求确定。 (3)物探:是一种间接的勘探手段,可以采取钻孔波速测试法、场地微振动测试和室内、外测试法等,它的优点是较之钻探和坑探轻便、经济而迅速,能够及时解决工程地质测绘中难于推断而又急待了解的地下地质情况,所以常常与测绘工作配合使用。在工程勘察中,物探既是一种勘探手段,也是一种原位测试手段,可测定岩土体的波速、动弹性模量、动剪切模量、卓越周期、电阻率、放射性辐射参数、土对金属的腐蚀性等。 勘探工程一般都需要动用机械和动力设备,耗费人力、物力较多,有些勘探工程施工周期又较长,而且受到许多条件的限制。因此使用这种方法时应具有经济观点,布置勘探工程需要以工程地质测绘和物探成果为依据,切避盲目性和随意性。 2.3原位测试 标准贯入实验是目前用得最多的一种原位测试方法。利用标准贯入击数判别岩石风化程度(强风化、全风化、残积土),粘性土、粉土、砂性土状态,饱和砂土、粉土液化可能性,确定土的变形参数时,用实测击数(N,);查算地基承载力时用杆长校正后击数,可用标准值或最小平均值。 原位测试与室内试验的主要目的,是为岩土工程问题分析评价提供所需的技术参数,包括岩 土的物性指标、强度参数、固结变形特性参数、渗透性参数和应力、应变时间关系的参数等 。原位测试一般都藉助于勘探工程进行,是详细勘察阶段主要的一种勘察方法。 2.4室内试验 室内试验主要包括土的物理性质实验、土的压缩~固结实验、土的抗剪强度实验、土的动力性质实验、岩石实验和水质分析。 原位测试与室内试验相比,各有优缺点 。 原位测试的优点是:试样不脱离原来的环境,基本上在原位应力条件下进行试验;所测定的岩土体尺寸大,能反映宏观结构对岩土性质的影响,代表性好;试验周期较短,效率高;尤其对难以采样的岩土层仍能通过试验评定其工程性质。 缺点是:试验时的应力路径难以控制; 边界条件也较复杂;有些试验耗费人力、物力较多,不可能大量进行。 室内实验历史较久,其优点是:试验条件比较容易控制(边界条件明确,应力应变条件可以控制等);可以大量取样。 缺点是:试样尺寸小,不能反映宏观结构和非均质性对岩土性质的影响,代表性差;试样不可能真正保持原状,而且有些岩土也很难取得原状试样。 2.5现场检验与监测 现场检验与监测是构成岩土工程系统的一个重要环节,大量工作在施工和运营期间进行;但是这项工作一般需在高级勘察阶段开始实施,所以又被列为一种勘察方法。它的主要目的在于保证工程质量和安全,提高工程效益。现场检验的涵义,包括施工阶段对先前岩土工程勘察成果的验证核查以及岩土工程施工监理和质量控制。而现场监测则主要包含施工作用和各类荷载对岩土反应性状的监测、施工和运营中的结构物监测和对环境影响的监测等方面。 检验与监测所获取的资料,可以反求出某些工程技术参数,并以此为依据及时修正设计,使之在技术和经济方面优化。此项工作主要是在施工期间内进行,但对有特殊要求的工程以及一些对工程有重要影响的不良地质现象,应在建筑物竣工运营期间继续进行。 2.6高新技术 随着科学技术的飞速发展,在岩土工程勘察领域中不断引进高新技术。例 如,工程地质综合分析、工程地质测绘制图和不良地质现象监测中遥感(RS)、地理信息系统 (GIS)和全球卫星定位系统(GPS)即“3S”技术的引进;勘探工作中地质雷达和地球物理层析成像技术(CT)的应用等。 (1)遥感技术:遥感技术是从远距离感知目标反射或自身辐射的电磁波、可见光、红外线,对目标进行探测和识别的技术。具有探测范围大;信息量大,手段多,技术先进和获取信息快,更新周期短,可实施动态监测的特点。 (2)地理信息系统:地理信息系统(Geographic Information System或 Geo-Information system,GIS)有时又称为“地学信息系统”或“资源与环境信息系统”。它是一种特定的十分重要的空间信息系统。它是在计算机硬、软件系统支持下,对整个或部分地球表层(包括大气层)空间中的有关地理分布数据进行采集、储存、管理、运算、分析、显示和描述的技术系统。将GIS应用于民用建筑岩土工程勘察,使地理信息系统实现对工程地质资料的输入、存储以及对数据进行可视化综合动态查询、检索等基本功能,增强了地理信息系统专业适用性,可为城市各级勘察管理部门提供科学的结论和更高层次的辅助决策信息,以更好地指导城市岩土工程和工程勘察工作。这样具有重要的工程实用意义,必将产生重大的社会效益和显著的经济效益。 (3)全球卫星定位系统:利用GPS定位卫星,在全球范围内实时进行定位、导航的系统,称为全球卫星定位系统,简称GPS。具有定位精度高、观测时间短、测站间无需通视、仪器操作简便等特点。 4.总结 岩土工程勘察工作的任务是查明情况,提供各种相关的技术数据,分析和评价场地的岩土工程条件并提出解决岩土工程问题的建议,以保证工程建设安全、高效运行,促进经济社会的可持续发展。总之,要高效而顺利的完成勘察工作,我们应根据目前岩土工程勘察行业的发展状况以及民用建筑岩土工程勘察项目的共同性和其特殊性有针对性地选用技术手段。使我们勘察企业跟上行业发展的脚步,迈上和谐健康发展的道路。 工程建筑类论文:浅谈建筑类工程的项目管理 [摘 要] 本文针对项目管理在建筑工程尤其是土建工程中的重要性,从工程项目管理的造价管理、质量管理、合同管理、技术管理,以及施工进度管理五个方面对我国土建工程项目管理进行了浅显的探讨。 [关键词] 土建工程;项目管理;探讨 伴随着我国经济的快速发展,土建工程项目也在不断的增加,这为建筑业提供了良好的发展机遇,尤其是新理念、新技术、新材料、和新工艺的不断涌现,推动着土建工程的技术发展又达到了新的高度。伴随着全球金融危机的出现,我国企业对土建工程施工项目的管理所存在一些问题也逐渐暴露。加强对土建工程项目全过程中存在问题的分析,并且提出可行性的对策,加强土建工程施工项目的管理迫在眉睫。 1.土建工程项目造价管理 工程造价管理是项目管理的一个优秀部分。它不仅是衡量建筑工程项目的一个重要经济技术指标。也是维护建筑产品供需双方经济权益的关键所在。降低项目成本的方法有多种,概括起来可以从组织、技术、经济、合同管理等几方面采取措施进行控制:(1)采取组织措施控制工程成本。首先要明确项目经理部的机构设置与人员配备,明确公司、项目经理部和施工队之间职权关系的划分。其次要明确成本控制者及任务,从而使成本控制有人负责,避免成本大了,费用超了,项目亏了责任却不明的问题。(2)采取技术措施控制工程成本。采取技术措施是在施工阶段充分发挥技术人员的主观能动性,对标书中主要技术方案作必要的技术经济论证,以寻求较为经济可靠的方案,从而降低工程成本,包括采用新材料、新技术、新工艺,节约能耗,提高机械化操作等。(3)采取经济措施控制工程成本。采取经济措施管制工程成本包括人工费控制,要严格控制人工费。 2.土建工程项目质量管理 土建工程施工项目质量问题的复杂性,主要表现在引发质量问题的因素复杂。从而增加了对质量问题的性质、危害的分析、判断和处理的复杂性。是由于盲目套用图纸,结构方案不正确,计算简图与实际受力不符;或是荷载取值过小,内力分析有误,结构的刚度、强度、稳定性差;或是施工偷工减料、不按图施工、施工质量低劣;或是建筑材料及制品不合格,擅自代用材料等原因所造成的。由此可见,即使同一性质的质量问题,原因有时也截然不同。所以,在处理质量问题时,必须深入地进行调查研究,针对其质量问题的特征作具体分析。在质量管理中,首先是加强质量问题分析处理。 (1)确定事故的范围、性质、影响和原因等,通过调查为事故的分析与处理提供依据。其内容包括:工程概况,重点介绍事故有关部分的工程情况:事故情况,事故发生时间、性质、现状及发展变化的情况;是否需要采取临时应急防护措施。(2)事故原因分析,对调查提供的数据、资料进行详细分析后,找到造成事故的主要原因后进行事故处理。采取防范措施,消除质量通病,做到工程一次成型,一次合格,杜绝返工现象的发生,避免因不必要的人、财、物等大量的投入而加大工程成本。 3.土建工程项目合同管理 合同管理是工程项目管理的优秀,其作为工程项目管理的一个重要组成部分,需要融合到整个工程项目管理中。土建工程中的合同确定了工程项目的成本、工程和质量等相关目标,并对合同双方责、权、利的关系进行了明确的规定。合同管理贯穿于土建工程实施的全过程,开发、设计、监理(咨询)、施工等过程中起着举足轻重的作用,对整个土建项目的实施起着控制和保证的作用。在当今的形势下,如果土建项目缺乏合同意识可能会造成项目整体目标不明确,如果土建项目缺乏合同管理就难以形成系统的项目管理,更不用说项目的目标的实现。在现代土建工程中,一定要安排专门的合同管理人员和部门,而且参与建筑工程项目管理的其他各种人员和部门都必须精通合同,熟悉合同管理和索赔工作。 4.土建工程项目技术管理 (1)进行日常检查巡视,发现异常及时采取措施。建筑物的一些特殊部位,如地下室、外墙、屋面、荷载集中处、体形变化处、现有缺陷处要做重点观察。检查中发现的异常问题将记录在管理台账上,根据异常问题的性质提出后续实施意见。(2)对各种改造行为进行技术审核。建筑物在使用期间不可避免地存在因使用的原因进行局部改造、技术改造、使用功能改变等情况。如对建筑物本体进行墙柱板改造、开洞、加载等,这些改变会影响到建筑物的结构性能和使用环境。改造的责任部门应向技术管理提出改造申请。技术人员按改造内容对建筑物的结构安拿进行审核,提出技术意见,必要时应提请原设计单位进行审核,审核后报请单位技术负责人审定批准,经过审定批准的改造才准予实施。宜采取合适的管理措施,保证管理工作有序、高效、持续地进行,保证建筑物的结构安全、功能可靠。 5 .土建工程项目进度管理 土建项目进度管理的实施实际上就是进度目标的过程控制。在这一阶段中主要应做好以下工作:(1)用施工任务书把计划任务落实到班组。施工任务书是几十年来我国坚持使用的有效班组管理工具。是管理层向作业人员下达任务的好形式,可用来进行作业控制和核算。特别有利于进度控制,故应该坚持使用。(2)加强分包进度控制的措施如下:由分包人根据施工进度计划编制分包工程施工进度计划并组织实施.项目经理部将分包工程施工进度计划纳入项目进度控制范畴。(3)施工进度计划检查依据施工进度计划的实施记录,检查内容包括实际完成和累计完成工程量。实际参加施工的人数、机械数及生产效率,窝工人数、机械台班数及其原因分析。进度偏差及进度管理情况,影响进度的特殊原因及分析。(4)进度拖延的原因分析及应采取的相应措施。(5)管理过程中的失误,如计划部门与实施者之间,总、分包商之间,业主和承包商之间缺少沟通,导致许多工作脱节。总之,土建工程施工企业需要加强自身的项目管理意识,以强大的社会责任感建设优质的建筑物的同时,来维护建筑业的市场秩序,促进建筑业的良性竞争和发展。土建工程项目管理是全方位的,要求项目经营者对施工项目的质量、安全与文明施工、进度、成本等都要纳入正规化、标准化管理,这样才能使施工项目各项工作有条不紊、顺利地进行。 工程建筑类论文:建筑工程造价类专业现状分析 摘要:建筑工程工程造价类专业的人才缺口很大,高职高专学校土建类专业教学中必须进行工程造价方面的学习,各专业目前课程设置不能满足各种人员对工程造价方面学习、考试需求。需解决人才培养的资格化、差异化、职业化及体系化等问题。 关键词:建筑业;工程造价类专业;资格化;差异化;职业化;体系化 建筑业已是国民经济的重要物质生产部门,它与整个国家经济的发展、人民生活的改善有着密切的关系。未来50年,中国城镇化率将提高到70%以上,城市对整个国民经济的贡献率将达到90%以上。对建筑类人才的需求急剧增长,此次研究的对象就是建筑工程中造价类专业的现状。 建筑工程工程造价类专业的社会和行业背景 据国家统计局网站的消息,2012年,我国建筑安装工程累计完成固定资产投资236439.72亿元,同比增长22.10%;建筑业完成固定资产投资4305.6亿元,同比增长24.56%;建筑业全年完成总产值13.53万亿元,是2003年 的6倍。可见建筑业在我国经济中的地位。 二、工程造价专业的社会需求 近年来,作为国民经济支柱产业的建筑业得到迅速发展,建筑业从业人员数量在整体上需求较大。截止到2012年底,全国注册造价工程师仅有不足8万人,不能满足建筑行业工程造价管理的需要。 通过对黑龙江企业的调查表明,建筑企业总体技术力量水平以及企业管理水平偏低,人员素质不高。工程造价涉及到建筑业全部十个专业。此类人才总体将有较大的需求量。对企业人员需求调查也证实了这一点。在所统计的一级施工企业中,工程造价人员平均需求为13人,最高达70人;二、三级施工企业中,工程造价人员平均需求为3.16人;房地产开发企业、咨询公司、设计公司也有少量需求,多在5人以下。 实行工程量清单计价方法使得工程造价人才提出了新的要求。在哈尔滨市典型的17个单位(其中建设单位2个,施工企业8个,工程造价咨询公司2个,监理公司2个,房地产开发公司3个)中展开调查研究。各单位认为高职工程造价专业类人才应具备的专业能力有: (1)利用计算机编制工程概预算能力为100.0% ;(2)社交与语言表达能力为 76.72%;(3) 工程量清单投标报价能力77.77%;(4)编制施工图预算造价能力 89.86%(5)工程成本分析能力66.26%:(6)编制工程结算造价和工程变更费用能力90.71%;(7)审核施工图预算造价能力 81.22%(8)编制招标文件能力 69.47%(9); 通过调查表统计分析还表明,应具备的理论知识包括: (1) 建筑工程识图与构造100.0%(2) 建筑材料88.34%(3)建筑工程施工技术83.35%(4)建筑工程概预算造价的编制95.98%(5)工程量清单计价规范及工程量清单报价 90.2%6) 工程造价、投标、施工系列软件的应用 96.27% (7) 工程造价的控制与管理 76.47%(8)建设相关法规74.51% 三、工程造价类专业教育现状 作为土木工程中三项控制之一的造价控制在工程建设中地位十分重要。学校土建类专业教学中或多或少都必须进行工程造价方面的学习,例如黑龙江建筑职业技术学院建筑工程技术专业为104学时、工程造价专业为224学时、道桥施工技术专业为80学时,市政道桥施工技术专业为80学时。课程也不尽相同,如《工程造价》、《工程定额与预算》、《计量与计价》、《造价电算化》。但由于工程造价不仅是土建专业的一个组成部分,而且在职业中又对应有注册造价员,注册造价工程师的独立岗位,不同专业均有些同学想在毕业前通过注册造价员资格考试,从事与工程造价有关的工作,因此各专业目前工程造价课程设置不能满足各专业(如建筑工程技术、工程造价、道桥施工技术、工程监理、工程管理)、各层次人员(如不是造价专业同学考注册造价员、不是造价专业同学想多学一些造价知识与能力等)对工程造价方面差异化学习、考试需求。 四、需解决的问题 1.人才培养的资格化 对应有注册造价员,注册造价工程师的独立岗位,特别是注册造价员,在校期间就可以参加考试,但据调查,能够在校取得资格的不超过1/50。 2.人才培养的差异化 工程造价的工作内容和服务范围发生了很大的变化,由单一性到复杂性发展,由浅层次到高层次发展,由专门领域到其他领域发展,工程造价人才由单一的确定造价向投标竞价范围扩展,并逐渐扩展到工程造价咨询、设计咨询、工程监理、工程保险等领域。 3.人才培养的职业化 工程造价管理必须遵循国际工程惯例。面对变化莫测的国际市场,工程造价人才必须熟悉国际惯例、法规和相关标准,才有可能按国际惯例进入国际市场,同时受到国际法律的真正保护。因此,在确定高职工程造价人才培养规格时应适当考虑国际工程造价管理的理论知识。 4.人才培养的体系化 高职工程造价课程体系包括理论教学体系、实践教学体系和综合素质教学体系。三者间不是完全独立的,而是相互联系,密切相关的。按照整体培养目标的要求,选择合适的方式将三者有机地结合在一起,才能构成完整的课程体系。 工程造价专业人才培养应符合高等职业教育教学规律,以社会需要为目标,以就业为导向,以产学结合为关键,制定人才培养方案;以综合应用能力培养为主线,整合课程内容,构建理论教学和实践教学有机结合、素质教学全面贯通的人才培养课程体系。 工程建筑类论文:建筑工程混凝土裂缝类型及预防 随着我国经济的快速发展,无论城市设施建设还是工业与民用建筑的建设,用的商品混凝土也越来越多。但施工中的混凝土温度裂缝问题日显突出,并成为具有相当普遍性的问题,给带来了严重的安全隐患。本文对裂缝的类型及预防做一简析。 1.干缩裂缝及预防 干缩裂缝多出现在混凝土养护结束后的一段时间或是混凝土浇筑完毕后的一周左右。水泥浆中水分的蒸发会产生干缩,且这种收缩是不可逆的。干缩裂缝的产生主要是由于混凝土内外水分蒸发程度不同而导致变形不同的结果:混凝土受外部条件的影响,表面水分损失过快,变形较大,内部湿度变化较小变形较小,较大的表面干缩变形受到混凝土内部约束,产生较大拉应力而产生裂缝。相对湿度越低,水泥浆体干缩越大,干缩裂缝越易产生。干缩裂缝多为表面性的平行线状或网状浅细裂缝,宽度多在0.05~0.2mm之间,大体积混凝土中平面部位多见,较薄的梁板中多沿其短向分布。干缩裂缝通常会影响混凝土的抗渗性,引起钢筋的锈蚀影响混凝土的耐久性,在水压力的作用下会产生水力劈裂影响混凝土的承载力等等。混凝土干缩主要和混凝土的水灰比、水泥的成分、水泥的用量、集料的性质和用量、外加剂的用量等有关。 主要预防措施: 一是选用收缩量较小的水泥,一般采用中低热水泥和粉煤灰水泥,降低水泥的用量。 二是混凝土的干缩受水灰比的影响较大,水灰比越大,干缩越大,因此在混凝土配合比设计中应尽量控制好水灰比的选用,同时掺加合适的减水剂。 三是严格控制混凝土搅拌和施工中的配合比,混凝土的用水量绝对不能大于配合比设计所给定的用水量。 四是加强混凝土的早期养护,并适当延长混凝土的养护时间。冬季施工时要适当延长混凝土保温覆盖时间,并涂刷养护剂养护。 五是在混凝土结构中设置合适的收缩缝。 2.塑性收缩裂缝及预防 塑性收缩是指混凝土在凝结之前,表面因失水较快而产生的收缩。塑性收缩裂缝一般在干热或大风天气出现,裂缝多呈中间宽、两端细且长短不一,互不连贯状态。较短的裂缝一般长20~30cm,较长的裂缝可达2~3m,宽1~5mm。其产生的主要原因为:混凝土在终凝前几乎没有强度或强度很小,或者混凝土刚刚终凝而强度很小时,受高温或较大风力的影响,混凝土表面失水过快,造成毛细管中产生较大的负压而使混凝土体积急剧收缩,而此时混凝土的强度又无法抵抗其本身收缩,因此产生龟裂。影响混凝土塑性收缩开裂的主要因素有水灰比、混凝土的凝结时间、环境温度、风速、相对湿度等等。 主要预防措施: 一是选用干缩值较小早期强度较高的硅酸盐或普通硅酸盐水泥。 二是严格控制水灰比,掺加高效减水剂来增加混凝土的坍落度和和易性,减少水泥及水的用量。 三是浇筑混凝土之前,将基层和模板浇水均匀湿透。 四是及时覆盖塑料薄膜或者潮湿的草垫、麻片等,保持混凝土终凝前表面湿润,或者在混凝土表面喷洒养护剂等进行养护。 五是在高温和大风天气要设置遮阳和挡风设施,及时养护。 3.沉陷裂缝及预防 沉陷裂缝的产生是由于结构地基土质不匀、松软,或回填土不实或浸水而造成不均匀沉降所致;或者因为模板刚度不足,模板支撑间距过大或支撑底部松动等导致,特别是在冬季,模板支撑在冻土上,冻土化冻后产生不均匀沉降,致使混凝土结构产生裂缝。此类裂缝多为深进或贯穿性裂缝,其走向与沉陷情况有关,一般沿与地面垂直或呈30°~45°角方向发展,较大的沉陷裂缝,往往有一定的错位,裂缝宽度往往与沉降量成正比关系。裂缝宽度受温度变化的影响较小。地基变形稳定之后,沉陷裂缝也基本趋于稳定。 主要预防措施: 一是对松软土、填土地基在上部结构施工前应进行必要的夯实和加固。 二是保证模板有足够的强度和刚度,且支撑牢固,并使地基受力均匀。 三是防止混凝土浇灌过程中地基被水浸泡。 四是模板拆除的时间不能太早,且要注意拆模的先后次序。 五是在冻土上搭设模板时要注意采取一定的预防措施。 4.温度裂缝及预防 温度裂缝多发生在大体积混凝土表面或温差变化较大地区的混凝土结构中。混凝土浇筑后,在硬化过程中,水泥水化产生大量的水化热,(当水泥用量在350~550 kg/m3,每立方米混凝土将释放出17500~27500kJ的热量,从而使混凝土内部温度升达70℃左右甚至更高)。由于混凝土的体积较大,大量的水化热聚积在混凝土内部而不易散发,导致内部温度急剧上升,而混凝土表面散热较快,这样就形成内外的较大温差,较大的温差造成内部与外部热胀冷缩的程度不同,使混凝土表面产生一定的拉应力(实践证明当混凝土本身温差达到25℃~26℃时,混凝土内便会产生大致在10MPa左右的拉应力)。当拉应力超过混凝土的抗拉强度极限时,混凝土表面就会产生裂缝,这种裂缝多发生在混凝土施工中后期。在混凝土的施工中当温差变化较大,或者是混凝土受到寒潮的袭击等,会导致混凝土表面温度急剧下降,而产生收缩,表面收缩的混凝土受内部混凝土的约束,将产生很大的拉应力而产生裂缝,这种裂缝通常只在混凝土表面较浅的范围内产生。 温度裂缝的走向通常无一定规律,大面积结构裂缝常纵横交错;梁板类长度尺寸较大的结构,裂缝多平行于短边;深入和贯穿性的温度裂缝一般与短边方向平行或接行,裂缝沿着长边分段出现,中间较密。裂缝宽度大小不一,受温度变化影响较为明显,冬季较宽,夏季较窄。高温膨胀引起的混凝土温度裂缝是通常中间粗两端细,而冷缩裂缝的粗细变化不太明显。此种裂缝的出现会引起钢筋的锈蚀,混凝土的碳化,降低混凝土的抗冻融、抗疲劳及抗渗能力等。 主要预防措施: 一是尽量选用低热或中热水泥,如矿渣水泥、粉煤灰水泥等。 二是减少水泥用量,将水泥用量尽量控制在450kg/m3以下。 三是降低水灰比,一般混凝土的水灰比控制在0.6以下。 四是改善骨料级配,掺加粉煤灰或高效减水剂等来减少水泥用量,降低水化热。 五是改善混凝土的搅拌加工工艺,在传统的"三冷技术"的基础上采用"二次风冷"新工艺,降低混凝土的浇筑温度。 六是在混凝土中掺加一定量的具有减水、增塑、缓凝等作用的外加剂,改善混凝土拌合物的流动性、保水性,降低水化热,推迟热峰的出现时间。 七是高温季节浇筑时可以采用搭设遮阳板等辅助措施控制混凝土的温升,降低浇筑混凝土的温度。 八是大体积混凝土的温度应力与结构尺寸相关,混凝土结构尺寸越大,温度应力越大,因此要合理安排施工工序,分层、分块浇筑,以利于散热,减小约束。 九是在大体积混凝土内部设置冷却管道,通冷水或者冷气冷却,减小混凝土的内外温差。 十是加强混凝土温度的监控,及时采取冷却、保护措施。 十一是预留温度收缩缝。 十二是减小约束,浇筑混凝土前宜在基岩和老混凝土上铺设5mm左右的砂垫层或使用沥青等材料涂刷。 十三是加强混凝土养护,混凝土浇筑后,及时用湿润的草帘、麻片等覆盖,并注意洒水养护,适当延长养护时间,保证混凝土表面缓慢冷却。在寒冷季节,混凝土表面应设置保温措施,以防止寒潮袭击。 十四是混凝土中配置少量的钢筋或者掺入纤维材料将混凝土的温度裂缝控制在一定的范围之内。 5.化学反应引起的裂缝及预防 碱骨料反应裂缝和钢筋锈蚀引起的裂缝是钢筋混凝土结构中最常见的由于化学反应而引起的裂缝。混凝土拌和后会产生一些碱性离子,这些离子与某些活性骨料产生化学反应并吸收周围环境中的水而体积增大,造成混凝土酥松、膨胀开裂。这种裂缝一般出现中混凝土结构使用期间,一旦出现很难补救,因此应在施工中采取有效措施进行预防。 主要的预防措施: 一是选用碱活性小的砂石骨料。 二是选用低碱水泥和低碱或无碱的外加剂。 三是选用合适的掺和料抑制碱骨料反应。由于混凝土浇筑、振捣不良或者是钢筋保护层较薄,有害物质进入混凝土使钢筋产生锈蚀,锈蚀的钢筋体积膨胀,导致混凝土胀裂,此种类型的裂缝多为纵向裂缝,沿钢筋的位置出现。 裂缝是混凝土结构中普遍存在的一种现象,它的出现不仅会降低建筑物的抗渗能力,影响建筑物的使用功能,而且会引起钢筋的锈蚀,混凝土的碳化,降低材料的耐久性,影响建筑物的承载能力,因此要对混凝土裂缝进行认真研究、区别对待,采用合理的方法进行处理,并在施工中采取各种有效的预防措施来预防裂缝的出现和发展,保证建筑物和构件安全、稳定地工作。 工程建筑类论文:建筑工程类技能型创新人才培养的方法与途径的实践研究 【摘 要】 基于技能型创新人才培养教学理念,在建筑工程课程中进行教学改革与实践,即以项目为载体,以任务为导向,通过“教、学、做”一体的教学模式,提高学生的创新能力与职业能力,预期取得良好效果。本文是对这个教学改革成果的系统描述,主要阐述了旨在培养学生职业能力的以工作需求为目标的教学内容、以行业标准为依据的课程标准、以工作过程为主线的教学组织形式、以虚拟情境和实际工作为场景的教学实施、以真实项目为载体的教学形式、以多元化评价为手段的教学评价体系。 【关键词】 建筑工程,技能型创新人才,培养,教学改革 技能型创新人才旨在以技能为中心、以创新为特色,将两者溶于一体、相得益彰的人才,这种人才正是企业急需的理想的人才。技能型创新人才是企业整个人才队伍的重要组成部分,是企业建设与发展的优秀骨干,是推动企业技术创新和技术成果转化的巨大力量。职业教育的魅力所在就是能为社会培养大批高技能人才,其中包括企业一线优秀技术工人和技能型创新人才。 培养适应社会需要的高素质和高技能人才,要以技能型创新人才培养为突破口,改革教育教学理念、人才培养模式、课程体系、教学内容、教学方法和教学手段。我们以建筑工程专业为例,研究和实践技能型创新人才培养的方法与途径,取得了良好的效果。 一、建筑工程类技能型创新人才培养教学改革的基本思路与方法 1.指导思想 在贯彻党的十六届六中全会精神、努力构建社会主义和谐社会的新形势下,为进一步落实教育部[2006]16号文件、教育部[2011]12号文件及教育部[2012]4号文件精神,我们以科学发展观为指导,加强技能教育与创新教育之间的联系,使两者相互依存,相互渗透,相互促进,相得益彰,从而构建一个以技能教育为中心,以创新教育为特色,以工学交替为重要途径的开放式建筑工程专业技能型创新人才培养模式。 2.基本思路与方法 我们坚持以“服务为宗旨,以就业为导向”的职业教育办学方针,走校企结合、工学结合、课程随工程走的道路,为社会主义现代化事业培养更多的技能型创新人才。 1)通过人才需求调查分析,明确建筑工程专业人才的培养目标:具有从事建筑土建工程、安装工程、市政工程等方面施工组织设计以及检查、监督、验收等工作的技能型创新人才。 2)通过岗位的工作任务分析,明确建筑工程类的职业能力要求(职业特定能力、行业通用能力、职业优秀能力)。 3)通过建筑工程专业课程分析,以工作任务为导向,选择项目载体,并进行理论与实践知识的融合。 4)通过教学分析,合理配置教学资源,进行课程教学整体优化设计。 二、建筑工程类技能型创新人才培养教学改革实践 以七台河职业学院建筑工程专业为例,通过技能型创新人才培养的方法与途径研究与实践,提升职业院校办学水平,提高教师实践技能教学水平,培养学生职业技能和创新能力,提高学生职业综合素质,使学生成为“上手快、动手能力强,好就业、用人单位满意度高”的人才,成为具有时代所需的技能型创新人才。这对其他各专业的教学改革起到指导作用。 1.教学内容设计与组织安排 建筑工程专业以行业标准为依据的课程标准,按照基础理论知识适度的原则,压缩工程技术类课程门数,整合为综合课或概论课,以便在有限的教学周期内,使学生在掌握必备的工程技术专业理论知识的同时,拓展其知识面,通过教学学习情景设计(如表1所示),使学生理论与实践联系的更加紧密。在综合课的设置上,借鉴了建筑工程师职业资格考试培训系列教材的编写思路,结合建筑工程专业学生应具备的业务能力和工程素质要求,按工程类型分为两类,即房建工程和其他工程,以房建工程为主又分为土建和安装两个方面,考虑到建筑施工的重要性单独列为一门课,并适当拓展其他工程类知识。 2.教学方法与手段的改革 教学方法设计根据建筑工程教学内容和学生的特点,灵活运用了任务驱动法、案例分析法、现场教学法、情境模拟等方法,激发学生学习与实践的兴趣,引导学生在学习和实践过程中培养职业素质,自2009年至今,我院学生通过工学交替活动参与建设七台河市体育会展中心、欧洲新城小区、滨尚雅居多层和高层、以及部分市政建设工程等。教学手段设计根据建筑工程教学内容的特点,合理应用多媒体技术在创设情境、确定任务、制定计划、实施计划、归纳总结、评价反馈上的优势,优化教学过程,提高学生学习的针对性、实用性及实际操作能力,同时利用网络资源,丰富教学内容,拓展教学时间与空间。 3.建筑工程实践教学平台建设 我院为提高办学水平,建设了一定数量、具有良好实施条件的校内外实训基地,为学生顶岗实训提供了良好的场所保障;建立了一系列的管理办法,为课程建设提供了制度保障;培训了一批“双师型”教师,外聘了企业的技术骨干,配备了专用资金和物资设备,从财力、物力、场地等方面给予大力的支持,为课程建设提供了可靠的保障。涉及经验及策略方面的过程性知识和创新知识,通过多媒体课件、录像播放、施工图片、模型、实物、工程案例等创设工作情境,通过确定任务模块,制定计划,实施计划,检查评估,总结等五个阶段完成。学生在企业生产岗位,在企业技术人员的帮助指导下,有针对性地强化岗位技能训练。学生在真实的生产岗位参与生产管理的全过程,在重点训练岗位技能项目的同时,熟悉生产环境,学会与人相处,培养其应对生产中突发事件的能力,培养爱岗敬业精神。 4.评价方式改革 学生成绩评价采用多元化教学评价体系,即学生学习期间的成绩由教师评价成绩、学生互评成绩、企业评价成绩、职业资格鉴定四方面组成,学生必须四次考核成绩全部及格方能通过;教学效果由校内外专家、用人单位、同行、学生对课程教学效果进行全面监督与评价。 三、建筑工程类技能型创新人才培养教学改革取得的效果 建筑工程专业人才培养模式的培养目标准确、课程体系设置合理、教学内容组织完善、教学方法和教学手段运用科学,赢得了良好的社会声誉。新生报到率逐年提高,学生职业资格证书获取率逐年提高,其中,“全国建设工程造价员”资格证书获取率达98%以上,专升本成功率达83%以上,毕业学生一次就业率达95%以上,并涌现出一批业务精练、吃苦耐劳、爱岗敬业、诚实守信、乐于奉献的优秀毕业生,用人单位对我院建筑专业毕业生给予了较高的评价。 1.从专业的社会需求出发,分析建筑工程专业的职业岗位现状和未来社会职业岗位的拓展及转移,明确高等职业教育层次的建筑工程专业人才的培养目标和培养规格;进一步研究高等职业教育教学规律,以主动服务于社会主义现代化建设事业为宗旨,以社会需要为目标,以就业为导向,以产学结合为关键,制定人才培养方案;以职业技术能力培养为主线,优化课程内容,构建理论教学和实践教学有机结合、素质教学全面贯通的人才培养课程体系,树立以人为本的教育观念,改革教学手段和评价方法,强化系统管理,保障人才培养总体目标的实现。 2.教学管理规范化,在教学运行和管理中,我们努力做到: 转变教学观念,教师对学生的培养和教育从课堂的灌输、书本知识的讲授,发展为更加注重人才素质的提高和综合能力的培养;注重教学方法的研究和改进,教学中制定了适合学生特点和教材内容的教学方法、教学效果较好,使教学任务得以顺利完成;充分利用现代化教学手段,大力推进信息技术在教学过程中的普遍应用,充分利用现代化教学手段和信息技术,丰富了教学内容。 3.加强产学合作实施力度,强化实践教学环节。 发挥专业指导委员会的作用,聘请涉及建筑工程专业各方面的专家学者,共同研究制订教学计划、教学大纲、教材建设,调整课程设置及课程内容,并为本专业学生提供就业指导。 依托行业办学,近年来,我院与黑龙江国际合作公司、七台河热能设备制造厂、七台河第二建筑工程有限责任公司等多家企事业单位,建立了长期校外实习实训教学基地。通过规范的合作行为,做到责权利明晰,实现双方互惠、共同发展。在理论与实践教学、校企人员互相兼聘、教师实践锻炼、学生参观实习等方面展开合作,收到较好的效果。 综上所述,我们遵照“面向行业设专业,根据岗位群定课程,主体多元建基地,专兼并举强师资,工学校企紧结合,厚德强技育人才”的思路,重点开展三项建设:一是以人才培养、职业培训、技能鉴定、技术服务为纽带,构建校企结合、优势互补、资源共享、双赢共进的校内生产性实训基地;二是以下企业挂职、进修培训、人才引进、聘用兼职为途径,构建"双师型"结构教学团队;三是以工学结合的人才培养模式和课程体系、课程内容的改革为切入点,构建"教、学、做"一体的高职教育体系。通过“三个构建”,建筑工程专业不断强化内涵建设,不断增强社会服务能力和不断提升可持续发展能力,争做发展的示范、改革的示范和管理的示范,充分发挥引领和辐射作用,为我市我省经济建设和构建中国特色的高职教育体系做出贡献。 李景霞:1965年10月出生,哈尔滨师范大学地理系毕业,教育硕士学位,教授。主要研究方向:区域经济地理,高等学校教育教学管理;刘顺利:1982年11月出生,黑龙江科技学院土木工程专业毕业,学士学位,讲师。主要研究方向:建筑工程技术和建筑工程专业教育教学。 工程建筑类论文:关于土木工程专业房屋建筑工程的类型 摘 要: 国家对普通高校专业目录进行调整后,新设置的土木工程专业是一个宽口径的一级学科。本文就土木工程专业房屋建设工程的类型问题做初步探讨。房屋建设的工程类别有多种分法,可以按照房屋的使用性质分类,可以按照房屋结构采用的材料分类,也可以按照房屋主体结构的形式和受力系统(也称结构系统)分类,建筑师习惯于第一种,结构工程师和施工工程师则习惯于后两种,尤其是第三种分法。 关键词: 土木工程 房屋建设 类型 分类 建筑工程的内容包括规划、勘察、设计、施工及竣工后的管理五个部分,其目的是为人类生产与活动提供场所,使房屋达到经济、适用和美观的目的。典型的建筑工程是指房屋工程,即通过对各类房屋建筑及其附属设施的建筑和与其配套的线路、管道、设备的安装活动所形成的工程实体。[1]本文就土木工程专业房屋建设工程的类型问题作初步探讨。房屋建设的工程类别有多种分法,可以按照房屋的使用性质分类,可以按照房屋结构采用的材料分类,也可以按照房屋主体结构的形式和受力系统(也称结构系统)分类,建筑师习惯于第一种,结构工程师和施工工程师则习惯于后两种,尤其是第三种分法。 一、按照房屋的使用性质分类 按照房屋的使用性质分为民用建筑、公共建筑、工业建筑、农业建筑。 民用建筑是指提供人们居住、生活、工作和从事文化、商业、医疗、交通等公共活动的房屋,比如图书馆、商店、医院、停车场等。由于民用建筑是人群聚集的场所,有着与公共建筑类似的要求,一般采用框架结构为主体结构。 公共建筑包括办公楼、教育科研类、文化娱乐类、体育类、商业服务类、旅馆类、医疗服务类、交通类、邮电类、市政公用设施类等类型的建筑。它是大量人群聚集的场所,室内空间和尺度都很大,人流走向问题突出,对使用功能及其设施的要求很高,因此经常采用将梁柱连接在一起的大跨度框架结构和网架、拱、壳结构等为主体的结构。[2] 工业建筑是指供人们从事工业生产的房屋,包括生产用房和辅助用的房屋,如机械、医药、化工、食品等厂房。它往往有巨大的荷载、沉重的撞击和震动,需要巨大的空间,有温度、湿度、防爆、防尘、防菌等多种特殊要求,以及要考虑生产产品的起吊运输设备和生产线路等。单层工业建筑经常采用的是排架结构,多层工业建筑往往采用框架结构。 农业建筑是指提供人们从事农业生产的房屋,如养殖场、畜牧场、蔬菜大棚等。它往往采用的是砌体结构或轻型钢结构。 二、按照房屋结构采用的材料分类 按照房屋结构采用的材料可分为木结构、砌体结构、混凝土结构、钢结构等。 木结构是人类最早兴建的建筑工程结构之一,它是将原木材经过齿形连接,螺栓连接、钉连接、键连接或铰连接,形成各种形式结构。[3]现代木结构建筑是指以各种木质人造板材或经过处理的原木、锯木为建筑的结构材料,以木质或其他建材为填充材料,并以构件或钢构件为连接材料建造的房屋。这些经过加工、处理的再生木质人造板材直接替代天然原木使用,其结构性能和防腐、防火性能远优于天然原木。 砌体结构是指采用砖、石、混凝土切块等砌体建造的结构。随着新材料、新技术和新结构的不断研制和使用,以及计算理论和计算方法的不断完善,砌体结构得到了广泛应用和迅速发展。 以混凝土为主制作的结构称为混凝土结构。它包括素混凝土结构、钢筋混凝土结构和预应力混凝土结构等。素混凝土结构是指不配置钢筋的混凝土结构;钢筋混凝土结构是指配置非预应力钢筋的混凝土结构;预应力混凝土结构是指在混凝土或钢筋混凝土结构制作时,在其特定部位上,人为地施加预应力的混凝土结构。混凝土结构广泛应用于各类建筑工程中,除用于工业与民用建筑外,还用于地下、水工、港口、桥梁、隧道等土木工程和国防工程中。 钢结构是由型钢、钢管、钢板等制成梁、柱等基本构件,再用焊缝将其连接成可承受各种荷载作用的几何不变体系称为钢结构。[4]有些钢结构用钢绞线、钢丝绳组成,钢结构常用于跨度大、高度高、荷载大、动力作用大的各种建筑及其他土木工程结构中。为了能更好地发挥钢材的性能,有效地承担外荷载,不同的工程结构通常采用不同的结构形式,因此钢结构的形式比较多。 三、按照房屋结构体系分类 按照房屋结构采用的结构体系可分为简体结构、网架结构等多种结构。 简体结构是由一个或者多个简体作为承重结构的建筑体系,适用于层数较多的高层建筑。简体在侧向风荷载的作用下,其受力类似于刚性的箱型载面悬臂梁,迎风面受拉,而背风面受压。[5]当简体结构高度较大时,其很难承受较大的水平作用,因此一般简式体系为组合体系。根据不同组合,简体结构可分为框筒体系、筒中筒体系等。框筒体系是指内芯由筒体构成,周边为框架的结构,当周边的框架柱布置较密时,可将周边框架视为外筒,而将内芯的剪力墙视为内筒,则结构就由框筒体系演变成了筒中筒体系。[6]在筒体结构中,增加斜撑来抵抗水平荷载,进一步提高结构承受水平荷载的能力,增加体系的刚度,这种体系称为架筒体系。 网状结构是由多根杆件按照某种规律的几何图形通过节点连接起来的空间结构。网架结构的杆件多采用钢管或角钢制作,节点多为空心球节点或钢板焊接节点。它改变了一般平面的受力体系,能够承受来自各方面的荷载,即使在个别杆件受到损伤的情况下,也能自动调节杆件内力,保持结构的安全。 四、结语 土木工程的根本目的和出发点是形成人类生产或生活所需要的、功能良好且舒适美观的空间和通道。它既是物质方面的需要,又是精神方面的需求。而其中房屋建设又是土木工程建设的重要内容,人们的生活离不开土木工程建设,土木工程建设又离不开房屋建设。因此,了解不同房屋建设的类型对于不断推动土木工程的发展和改善人民生活具有十分现实的作用。 工程建筑类论文:建筑工程施工合同无效的种类及法律后果 摘 要 本文从建筑工程施工无效合同的概念入手,介绍了建筑工程施工无效合同的种类,探讨了无效建筑工程施工合同的法律后果。以期提醒建筑工程施工合同当事人在订立合同时提高警惕,维护好自身的合法权益,避免不必要的经济损失及承担相应的法律后果。 关键词 建设工程 无效合同 法律后果 一、建筑工程施工无效合同的概念 建筑工程施工无效合同是指建筑工程施工合同已经成立,由于在合同内容或形式上违反了相关的法律、行政法规的强制性规定和社会公共利益,导致被确认为无效的合同。它具有以下特点:一是具有违法性,指合同内容或形式违反了法律和行政法规的强制性规定以及社会公共利益;二是具有国家干预,人民法院和仲裁机构不待当事人请求合同无效,便可以主动审查合同是否具有无效的因素,如有,便应依职权确认合同无效;三是具有不可履行性,指合同当事人在订立了无效合同后,不得依据合同实际履行,也不承担不履行合同的违约责任;四是自始无效,合同一旦被确认为无效,就会产生溯及力,使合同自订立时起就不具有法律效力。 二、建筑工程施工无效合同的种类 建筑工程施工无效合同的种类有以下几种: (一)恶意串通而订立的合同。 恶意串通而订立的合同是指为了达到某些方面的利益,当事人之间恶意串通签订合同,损害到国家、集体或者第三人的利益。如,建筑工程发包方的手续不齐全,承包方的资质等级不够,双方串通而签订的合同。 (二)掩盖非法目的的合同。 掩盖非法目的的合同是指当事人采取在形式上合法的实施的行为,掩盖非法的内容和目的。如以合法的改建、扩建、新建行为达到侵占国家集体财产、转移国家集体财产、规逃债务等目的的合同,就属于这类合同。或者一方当事人为了获得某方面的不正当利益,采取欺诈、胁迫的手段与另一方订立的合同。如,欺诈国有的银行和其他金融机构而使国有财产造成损失。 (三)损害社会公共利益的合同。 损害社会公共利益的合同,无论当事人是否主张无效,都是无效的合同。如危害国家公共安全和秩序的走私军火、买卖枪支和等合同。 (四)损害国家利益的合同。 损害国家利益的合同是一旦合同的内容或合同实施后会损坏到国家利益的合同。如,以搞封建迷信活动、聚敛财富为目的,建造庙堂、宗祠的合同,即为无效合同。 (五)违反法律、行政法规的强制性规定的合同。 违反法律、行政法规的强制性规定的合同是所订立合同的内容或订立合同的过程违反了法律、行政法规的强制性规定的合同。如,应当依法办理而未办理招投标手续而签订的合同或非法转包的合同,都属于此类合同。本文的法律是指由全国人大及其常委会制订的法律,行政法规是指由国务院制订的法规,违反这些全国性的法律和法规的行为是当然无效的,包括违反《合同法》的强制性规定的建设工程合同也是无效的。 三、无效建筑工程施工合同的法律后果 在现实的建筑工程施工中,如果合同尚未履行,合同被确认无效后,不再履行;如合同已经开始履行,而工程尚未开工,适用《合同法》第58条也简单。但合同被确认无效时,工程已经竣工或已部分建成,处理相对复杂。其产生的法律后果归纳有以下三个方面: (一)返还财产。 返还财产是针对当事人实际交付了财产的情况而言的,司法实践一般以恢复原状为主,辅之以损害赔偿,返还的对象仅限于原物及所产生的孳息,不能返还或没必要返还时的折价补偿。如果交付财产有约定但未实际交付的,不存在返还财产的问题。 1.承包人返还从发包人取得的财产。 合同无效时,承包人返还从发包人取得的钱和未使用材料,如已动用,投入进了工程,则已无法返还,只能以折价补偿的方式解决。 2.发包人返还承包人投入工程的财产。 承包人投入工程的财产,原物返还实际上已不可能,工程也不同于其他财产,其所有人是经国家批准确定的,不能简单地折价归承包人所有。至于因发包人无力付款,将工程折价抵付承包人的情况,不属同一概念。承包人的投入,除了原材料、机械损耗、劳动力,还有智力劳动,这些都已物化在工程中。折价补偿时,首先应进行鉴定,计算出工程造价,再按工程的生产成本补偿给承包人,工程的生产成本,除了《定额》所指的人工费、材料费、机械使用费外,施工现场经费、税金等也应包含在内。 (二)赔偿损失。 合同被确认无效后,根据合同的内容分析确定双方的损失,发包人只有是工程因违章等原因被拆除时,才可能受到损失,这种损失要考虑与合同无效是否有因果关系;发包人如合同价格低于生产成本,按生产成本补偿给承包人时,与合同价格比较,发包人也算受到损失。根据《合同法》第五十八条规定,有过错的一方应当赔偿另一方因此而遭受的损失,如果双方都有过错,则适用过错相抵的原则,由当事人根据自身的过错性质和过错程度,分别向对方承担民事损害赔偿责任。笔者认为赔偿损失,应根据双方过错的大小来确定相应的责任,根据责任的大小来赔偿。 (三)追缴财产。 双方当事人非法串通在一起,共同订立某种建筑工程施工合同,造成国家、集体或第三者利益的损害,导致出现无效的合同。根据《合同法》第59条规定,其所取得的财产收归国家所有或返还集体、第三人。 最后,在订立建筑工程施工合同时,提高警惕尽量避免签订无效合同;遭遇合同无效时,及时运用法律武器,降低损失。 工程建筑类论文:浅谈建筑工程标准类相关图书选题策划 工程建设标准是为在工程建设领域内获得最佳秩序,对各类建设工程的勘察、规划、设计、施工、安装、验收、运营维护及管理等活动和结果需要协调统一的事项所制定的共同的、重复使用的技术依据和准则。 目前,住房和城乡建设部承担了全国工程建设标准化工作的综合管理,包括标准的制定、组织实施和对标准实施的监督。其中,在标准制定方面,包括标准的计划下达、编制、审批和印刷出版四个环节。每年由住房和城乡建设部批准的工程建设国家、行业标准达数百种,每年的出版码洋达数亿元之多,因此,标准规范的编辑出版也成为一些专业性出版社的支柱性板块。其中,建筑工程类标准规范占工程建设标准总量的30%以上,每年的出版码洋近亿元。另外,建筑工程类标准规范具有权威性高、影响力大;覆盖领域广、销量大、读者数量多;专业性强,技术要求贯彻执行力度较高等特点。基于此情况,建筑工程类标准规范相关图书的编辑出版也成为一些出版社拓展业务的重要方向之一。笔者从事了多年建筑工程类标准规范编辑出版工作,结合这几年的实际工作情况,针对建筑工程类标准规范如何进一步开展相关图书的选题策划,给出以下建议。 1.分析特点,合理切入 标准、规范、规程都是标准的一种表现形式,习惯上统称为标准,只有针对具体对象才加以区别。规范一般指在工农业生产和工程建设中,对设计、施工、制造、检验等技术事项所作的一系列规定,如《混凝土结构设计规范》《民用建筑电气设计规范》《住宅设计规范》等;规程则是指对作业、安装、鉴定、安全、管理等技术要求和实施程序所作的统一规定或专业性要求,如《普通混凝土配合比设计规程》《建筑工程大模板技术规程》等;对术语、符号、计量单位、制图等基础性要求,一般多采用标准,如《建筑结构制图标准》《建筑工程质量验收统一标准》等。综上所述,针对建筑标准规范的品种多、范围广、技术性强、实施对象的不同,在对建筑工程类标准规范进行逐步细分的基础上对其相关图书进行选题策划时可从以下几个方面着手切入: 以技术应用为主的标准规范 这类标准规范主要为针对工程勘察、规划、设计、施工、验收等的通用性要求。针对此类标准规范技术性强、专业程度化高、应用推广要求较大的特点,既可策划突出工程应用的规范应用手册系列图书,又可策划针对条文解读性质的规范理解与应用系列图书,还可以策划突出专业性较强的规范应用详解系列图书。如针对《建筑桩基技术规范》(JGJ 94-2008)所策划的《建筑桩基技术规范应用手册》和《建筑桩基技术规范理解与应用》等相关图书;针对《建筑地基基础设计规范》(GB 50007-2011)所策划的《建筑地基基础设计规范应用详解》等相关图书。 以技术指标为主的标准规范 这类标准规范主要是以制定基本技术内容、计算方法和相关参数选取为主的基础性标准。针对此类标准规范政策性、技术性、经济性强,涉及范围广的特点,可以策划以指导型为主的应用技术导则系列图书。如针对《严寒和寒冷地区居住建筑节能设计标准》(JGJ 26-2010)和《夏热冬冷地区居住建筑节能设计标准》(JGJ 134-2010)所策划的《居住建筑节能设计标准应用技术导则——严寒和寒冷、夏热冬冷地区》等相关图书。 以普及培训为主的标准规范 这类标准规范主要是对相关从业人员普及基础性知识、培训基本技能,以规范行业发展,提高从业人员岗位素质,使之具有相应的职业资格。针对此类标准规范对普及培训的要求较高、量大面广的特点,可以有针对性的策划价格较低、可读性较强的培训(辅导)教材系列。如针对《建筑与市政工程施工现场专业人员职业标准》(JGJ/T 250-2011)所策划的《建筑工程施工现场专业人员培训教材》《建筑工程施工现场专业人员岗位资格培训教材》等相关图书。 以宣贯实施为主的标准规范 这类标准规范主要是为进一步贯彻落实国家政策法规、完善相关标准体系所制定的具有可操作性的统一技术措施。针对此类标准,可以策划相应的实施指南(手册)、宣贯辅导教材等。如针对我国第一部涉及多专业、以达到建筑节能设计要求为目标的《建筑节能工程施工质量验收规范》(GB 50411-2007),为配合我国建筑节能政策全面展开并确保该规范在全国范围内的顺利宣贯实施而精心策划的《宣贯辅导教材》一书,就取得了很好的社会效益和经济效益。当然,以上各类并不完全独立,可针对各类标准规范的不同特点,结合当前国家政策方针、相关领域发展的重点、热点问题,采取灵活多样的方式和角度,合理切入,深度策划。 2.紧贴作者,深度挖掘 策划建筑标准规范类相关图书在选择作者这一环节有着得天独厚的优势,即作者是现成的(标准规范的主要起草人)且极具权威性(编写国家、行业标准的均为该领域的执牛耳者)。因此,策划此类图书的工作重心就由原来的如何选择作者转移到了如何抓住作者上来。上文所介绍的分析标准规范对象特点,找准合适的切入点是吸引作者的一个方面,只是充分不必要条件,下面结合笔者开展选题策划的心得体会,简要介绍如何进一步抓住作者的两个必要不充分条件: 以作者为本 作者是作品的灵魂,是作品的大脑。建筑工程类标准规范的主要起草人均为该领域的权威专家,直接决定了作品的起点和高度,具有无法比拟的先天优势。因此,紧紧围绕作者,最大限度地深度挖掘作者这个宝藏,以作者为本,则是每个编辑必须做好、做足的功课。如,通过中国知网、万方数据库等查阅作者在此领域近期所发表的文章,进而了解作者近期的工作重点、课题方向等意向信息;通过查阅、分析研究建筑标准规范的编制会议纪要、专题调研报告、征求意见、审查意见等相关资料,巧妙找准作者的“痒处”,启发作者的创意情绪,激发作者的写作热情,用我们的专业素养将作者深度“套牢”,从而最终和作者建立起紧密的“情感”纽带关系。 提前介入 建筑标准规范的编制是一个系统性工程,主要的流程大致分为编制组成立暨第一次工作会议——形成征求意见稿——征求社会意见——形成送审稿——专家审查——形成报批稿——编辑出版等几个阶段。针对建筑标准规范具有政策性强、权威性高的特点,选取社会关注度较高的、与行业发展趋势紧密结合的以及在政策上有宣贯培训要求的标准规范,重点关注、缜密分析,提前与相关单位取得联系,密切关注标准规范的编制过程,积极参加标准编制的重要阶段,获取第一手资料,选取合适的切入点,提前介入策划相关配套图书,并配合标准规范的实施日期同步推出,借助标准规范的社会属性,取得最大的社会效益和经济效益。 综上所述,针对建筑标准规范的特有属性,在充分分析其特点,选择合适切入点的基础上,紧紧围绕“以作者为本”“提前介入”这两个必要条件,开展全方位、多角度的深度策划,变被动为主动,以时间换空间,那么策划一本双效益俱佳的建筑标准类相关图书将不是一件可望而不可及的难事了。 (作者单位系中国建筑工业出版社) 工程建筑类论文:建筑类高校卓越工程师人才培养模式的研究 【摘 要】教育部在2010年提出“卓越工程师教育培养计划”。为适应城市建设发展的新形势,建筑类高校在卓越工程师人才培养模式方面应积极拓展,研究如何培养具有社会责任、职业道德以及公众参与能力的城市规划师,本文从这一研究课题入手,讲述这一公共属性的社会角色的培养见解。 【关键词】卓越工程师;公共政策属性 在教育部批准的第一批“卓越工程师教育培养计划”高校名单中,清华大学、同济大学、东南大学、天津大学等“建筑老八校”赫然在列。这些在建筑规划人才的培养方面卓有建树的高校,如何适应城市建设发展的新形势,结合自身特色在卓越工程师人才培养模式方面寻求突破是具有共性的研究课题。下文将从城市规划公共政策属性的这一视角寻求突破,以期提供一定的借鉴和参考。 1 城市规划的公共政策属性 城市规划作为一项公共政策,是政府调控城市空间资源、指导城乡发展与建设、维护社会公平、保障公共安全和公众利益的重要公共政策之一。”[1]其是全社会的有价值之物所作的权威性分配,法律层面上讲,是引导、调节和分配是城市规划作为公共政策的最基本的职能。 认识到城市规划的公共政策属性是一种社会的进步,对城市规划的认识从政府职能逐渐演变成为一种公共服务,这有利于我们从更高的层面、更加完善的从事城市规划工作。 2 公共政策视野下的社会责任 建筑类高校的学生,不仅仅是城市规划政策的制定者和执行者,也是协调各方利益和矛盾的“桥梁”,因此应该肩负起更大的公共政策视野下的社会责任。 城市规划师不仅仅是专业工作者,他还是一个社会人,应该对于城市的发展和进步尽自己的社会责任,所以我们的城市规划师应该认为在为社会服务的同时也在为自己服务。因此城市规划的本质是一项公共服务,也更加符合公众的利益。 目前我国城市规划师关注的是传统的物质形态的规划和设计领域的问题,很少将物质形态的规划、设计与公平、和谐社会的建设联系起来,因此我们应该看到提高规划师社会责任的紧迫性。规划师只有拥有了高度的社会责任感,才能站以更加负责的角度对于城市的资源和各方利益做出合理的分配,才能使公共政策的制定更加科学和有效,更加贴近民众。 3 公共政策视野下的职业道德 城市规划是对整个社会的负责的特殊服务行业,承担着协调城市建设和发展中各种团体和个人利益的责任。而城市规划师的职业实践涉及到对公共资源的配置和对私人利益的干预,权衡各种权益,在众多方案中确保整体利益的最大化。城市规划师的职业道德从某种程度上就是社会秩序的缩影,也是社会普遍利益最大化的保障。作为建筑院校的人才,不仅仅要承担其自己的社会责任,更因为自身职业的特殊性,需要遵守自身的职业道德,保证有效的参与城市政策研究和制定。 4 公共政策视野下的公众参与 (一)公众参与意识培养的必要性 城市规划是一项公共政策,不仅要求规划师要有较高的社会责任感和良好的职业道德,还应该提高公众参与的意识。以前我国是计划经济体制,政府是经济发展的主体,规划无需考虑市场经济运行规律,规划对公共利益的关注和保障力度也不够。而当前的城市规划建设过程中加强公众参与是非常必要的。 规划师群体作为城市规划的编制者和管理者,成为介于城市政府与社会之间关于城市建设和发展问题的沟通者和协调者。规划师的角色定位和主观态度直接决定了城市规划中公众参与的成功与失败。 (二)公众参与的可行性 随着教育程度的提高,生活水平的改善,大众媒体的充分发展,公众的参与热情、参与意识、参与能力已空前提高。广大公众已经认识到——任何个人都无法宣称自己能全面代表其他人的利益,甚至代表公共利益或社会需求,只有通过公众参与,才能使彼此不同的观点和利益充分交流、碰撞,为科学研究、正确决策作充分准备。所以公众是保证城市建设按规划要求进行以保障公众利益实现的最可靠的捍卫者和监督者。只有最广泛的公众参与,才能保证最大程度的公众利益的实现。 不同的群体有不同的价值观念,对城市发展有不同的认识和期望,利益多元化是当今社会的真实写照,利益主体的共存和冲突势必要求平衡各种具体的社会需求,并使之趋向合理化。只有更加积极的倡导公众参与,让各方都能参与到城市规划这项公共政策的研究和制定中来,才能在众多的利益主体中找到相对的平衡,使城市的发展达到和谐的状态,从能更好满足更多的人的需求。 5 结语 作为建筑类高校,在人才培养模式上必须强调公众参与的必要性,高校需要结合自身的实际情况,提高学生的公众参与意识,使学生能够积极的参与到城市规划这项特殊的公共政策的制定中去。在“卓越工程师教育培养计划”的框架下,建筑类高校应该不断加深对于城市规划公共政策属性的理解,以更加积极和有效的参与公共政策的研究和制定作为人才培养的目标。在城市规划中引入公众参与,正应了时代的要求,是对政府职能的提升,使整个社会回归以人为本、和谐社会迈出至关重要的一步。 工程建筑类论文:建筑类高校卓越工程师人才培养模式的研究 【摘要】建筑类高校在卓越工程师人才培养模式方面的实践各有侧重。本文以同济大学建筑与城市规划学院为例,以2011级新生生源质量分析为突破口,聚焦于相关的教学改革实践,以期在新生入学教育平台建设方面提供一定的借鉴和参考。 【关键词】卓越工程师;入学教育 教育部“卓越工程师教育培养计划”(简称“卓越计划”),是贯彻落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》和《国家中长期人才发展规划纲要(2010-2020年)》的重大改革项目,也是促进我国由工程教育大国迈向工程教育强国的重大举措。 在上海市的相关文件和发展目标中也有重点强调“卓越工程师教育培养计划”。《上海市中长期教育改革和发展规划纲要(2010—2020年)》和《上海市教育改革和发展“十二五”规划》中强调了卓越发展战略的重要意义,将卓越作为上海教育发展的坚定追求。 在上述背景下,高校研究人员及机构对“卓越工程师教育培养计划”也进行了广泛的思考。截止2012年4月18日,中国学术期刊网CNKI知识网络服务平台中共有285篇关于“卓越工程师教育培养计划”的文章发表。主要集中于宏观的探索与思考、培养目标的研讨、教育改革实践的研究等方面。 与此同时,同济大学、清华大学、东南大学、天津大学等建筑类院校也纳入了教育部批准的第一批“卓越工程师教育培养计划”高校。以同济大学为例,在实施卓越工程师教育培养计划的教学改革实践中,为使新生更好地适应大学生活,建筑与城市规划学院等学院在生源质量分析、入学教育平台等方面也进行了一些探索。 一、2011级新生生源质量分析 2011年,建筑与城市规划学院(以下简称学院)的新生生源来自北京、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、重庆、四川、贵州、云南、陕西、甘肃、宁夏、新疆、海南、浙江、上海、江苏等共计29个省市和自治区。总的来说,随着同济大学建筑与城市规划学院在2008年奥运会、灾后重建、2010年世博会、援疆规划等重大建设项目中社会影响力和社会认可度的不断提高,新生生源质量在原有基础上进一步提高,且继续保持高位。 1、生源质量继续保持稳中有升的态势 2011年,同济大学理科分数线在各省录取分数除海南(总分900分)、浙江(总分810分)、上海(总分480分)、江苏(总分630分)四个省份外,比重点线平均高出96分。其中,北京市录取分数高出重点线167分,内蒙古自治区录取分数高出166分,贵州省录取分数高出165分。 在海南省,同济大学录取分数高出重点线157分,学院录取分数高出重点线181分,最高分高出重点线206分;在浙江省,同济大学录取分数高出重点线92分,学院录取分数高出重点线125分,最高分高出重点线154分;在上海市,同济大学录取分数高出重点线61分,学院录取分数高出重点线75分,最高分高出重点线112分;在江苏省,同济大学录取分数高出重点线28分,学院录取分数高出重点线54分,最高分高出重点线73分。 与之相呼应的,奖励高考成绩在各省市自治区名列前茅的同济大学新生奖学金获奖学生中,2009年总人数为101,学院获奖人数为62,所占比例为61.39%;2010年总人数为122,学院获奖人数为81,所占比例为66.39%;2011年总人数为114,学院获奖人数为81,所占比例为71.05%。 2、学院在26个省市自治区录取的最高分均为同济大学录取最高分 在各省市自治区录取的最高分中,以最高分分数居前的省份为例,学院在福建省录取最高分为693分,山东省录取最高分为687分,吉林省录取最高分为685分,同时也为同济大学在上述省份录取的最高分。 经过数据对比,2011年学院录取的北京、天津、河北、内蒙古、吉林、黑龙江、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、重庆、四川、贵州、云南、陕西、甘肃、宁夏、新疆、浙江、上海、江苏等共计26个省市自治区的最高分均为同济大学在上述省份录取的最高分。学院录取生源的29个省市自治区中,仅山西、辽宁、海南3个省份的同济大学录取的最高分在其他学院。 3、建筑学、城市规划专业录取分数持续领先 综合录取分数情况方面的数据,在总体情况稳中有升的背景下,各省高考分数居前的考生选择报考建筑与城市规划学院各专业,尤其是建筑学、城市规划专业的同学不在少数。 学院录取的最高分均为同济大学在该地区录取的最高分的26个省市自治区中,江西、广西、宁夏、新疆、上海等5个省市自治区录取的最高分在城市规划专业,北京、天津、河北、内蒙古、吉林、黑龙江、安徽、福建、山东、河南、湖北、湖南、广东、重庆、四川、贵州、云南、陕西、甘肃、浙江、江苏等21个省市自治区录取的最高分均在建筑学专业。 二、新生入学教育平台建设 2004年初颁布的16号文件《关于进一步加强和改进大学生思想政治教育的意见》,对进一步加强和改进大学生思想政治教育提出了要求,明确突出了思想政治教育的有效性问题,即不是一般地强调思想政治教育,而且要求着力提高育人的成效,首先便是要提倡“全员育人、环境育人、实践育人”的育人新理念。 同济大学建筑与城市规划学院,作为百年同济在历史传承与文化积淀基础上不断发展壮大的有机组成部分,在“同舟共济、自强不息”的同济精神引领下,在“同心同德同舟楫,济人济事济天下”的同济情怀的感召下,结合专业特色形成了“缜思唯美的理性学风、畅想进取的创新传统、博采众长的全球视野、服务社会的办学目标”的学院精神。 2011级新生从祖国各地汇聚于此,怀揣着理想进入了大学的殿堂,开始了他们新的人生旅途。在实施卓越工程师教育培养计划的教学改革实践中,为使新生更好地适应大学生活,学院结合2011级新生特点,紧密结合学院专业特色,从生活向导、学业指导、心理疏导、社会责任意识教育等几个方面,积极探索新生入学教育平台的载体与内容。 工程建筑类论文:我国建筑工程项目风险类型及风险管理对策研究 摘 要:建筑工程在建设过程中存在着越来越多的不确定性因素,风险管理目前是工程项目管理的一个重要组成部分。目前我国大多数建筑企业对项目风险管理理解目前仍存在一定的误区,本文通过分析归纳我国建筑工程项目目前存在风险的主要类型,提出了相应的对策,为我国建筑工程项目的风险管理提供了一定的参考。 关键词:建筑工程 风险类型 风险管理 在我国的许多工程项目中,由风险造成的损失是触目惊心的,正如徐绳墨教授在其著作《评英国建造学会的(项目管理实施规则)》中指出的那样“风险是项目失败的主要原因之一”。由于建筑工程在建设过程中存在着越来越多的不确定性因素,风险管理正成为工程项目管理日益重要的一个组成部分。 虽然国际和国内很多专家在工程风险管理方面已经有了很多成果,但是有关我国建筑企业在目前所处的外部环境和内部条件情况下,如何进行风险控制与管理应用方面的研究还显得比较薄弱。本文从分析我国建筑工程项目风险类型出发,提出相应的风险管理对策。 1 我国建筑工程项目风险类型 为了全面充分认识项目风险,并有针对性的对其进行管理,有必要将风险进行分类。根据建筑工程项目自身的特点,并从其风险管理需要出发,建筑工程项目风险可分为项目外风险和项目内风险。项目外风险是指有工程项目建设环境的不确定性而引起的风险,主要包括以下几点。 (1)自然风险:是指建筑工程项目所在地区客观存在的不利自然条件引起的风险,通常由恶劣的气象条件、恶劣的现场条件、不利的地理位置等因素引起。 (2)政治风险:是指政治方面的各种事件和原因引起的风险,通常包括政府主管部门的行政干预、工程建设政策法规发生变化、重大事故造成的社会风险等。 (3)经济风险:是指经济领域中各种导致企业经营遭受厄运的风险,主要由宏观经济形式不利、投资环境差、材料价格上涨、通货膨胀严重等因素引起。 项目内风险是指建筑工程项目本身的不确定性引起的工程项目质量、进度、成本和安全目标不能实现的可能性。根据技术因素可分为以下几点。 (1)技术风险:是指技术条件的不确定性而引起的损失。主要表现在:工程方案的选择和设计过程中,在技术标准的选择、计算分析模型的选用、安全系数的确定等问题上出现偏差;工程方案的施工过程中,施工工艺落后、施工技术和方案不合理、应用新技术新方法失败等。此外,还包括工艺流程不合理、工程质量检验和工程验收未达到规定要求等。 (2)非技术风险:是指在计划、组织、管理、协调等非技术条件的不确定性而引起的损失。主要包括:项目组织管理方面,缺乏项目管理能力、项目目标不适当、项目规划不恰当等;进度计划方面,进度调整规则不适当、材料设备供应不畅通、设计图纸供应滞后等;成本控制方面,工期延误、不适当的工程变更、预算偏低、不恰当的采购策略等。 2 我国建筑工程项目风险管理对策 由于建筑工程的特点,其风险存在着自身的特点,因此本文主要针对这些风险提出以下三大对策。 (1)风险控制对策,包括风险回避及损失控制。风险回避对策就是通过回避项目风险因素,回避可能产生的潜在损失或不确定性。损失控制方法是通过减少损失发生的机会,或通过降低所发生损失的严重性来处理项目风险。 (2)风险自留对策,这是一种重要的财务性管理技术,包括计划性风险自留和非计划性风险自留两种。计划性风险自留是指风险管理人员经过合理的分析和评价,并有意识的不断转移有关的潜在损失;当风险管理人员没有意识到项目风险的存在,或者没有处理项目风险的准备,风险自留就是非计划的和被动的。 (3)风险转移对策,包括非保险或合同的转移方式及工程保险的转移方式两种。合同的转移方式就是通常通过签订合同及协商等方式将项目风险转移给设计方、材料设备供应商等非保险;而保险转移就是为工程项目实施阶段进行保险,是指通过专门机构——?保险公司以收取保险费的方式监理保险基金,一旦发生自然灾害或意外事故,造成参加者的财产损失或人身伤亡时,即用保险金给以补偿的一种制度。 3 结语 由于我国大多数建筑企业对项目风险管理存在理解单一和实际操作模糊的误区,而且建筑工程项目风险管理的实施也缺乏系统性、计划性、科学性。所以目前项目风险管理工作成为了我国建筑企业的项目管理工作中最易出现失误和造成成本加大的管理难点之一。本文通过分析归纳我国建筑工程项目目前存在风险的主要类型,提出了相应的对策,为我国建筑工程项目的风险管理提供了一定的参考。 工程建筑类论文:论如何设计好医院之类的重点建筑工程 摘要:医院是具有治疗和康复功能的综合性建筑,需要在建筑设计中体现出以人为本的设计理念,本文就目前医院建筑中出现的问题分析原因,并提出解决的办法。关键词:建筑设计;设计理念;对策 中图分类号:S611文献标识码:A 文章编号: 建筑设计是以人为本的一个重要设计理念,医院具有治疗和康复功能的特殊建筑,医院建筑设计中更需要体现这一原则,前瞻性考虑到各种因素。医院建筑设计需要满足各种要求,首先是满足医院内部医疗技术功能体系的需要,其次为病人、医护人员从心理学角度提供一个舒适、温馨、优美的就医、诊疗环境,同时还要有一个具有医院本身内涵与地方特色的造型。因此医院建筑设计是建筑设计领域内专业性极强的复杂项目,面临着众多的挑战。一、 现在医院建筑设计的的一些情况 近年来,医院建设有了空前的发展,新建与改扩建任务不断增多。我国的大型的医院进入了形变周期,表现为几点:1.充分利用地理优势,克服占地少的困难,合理规划。既保证目前使用需求,也为今后发展奠定了基础。2.半集中式、集中式的医院组合方式呈现为综合医院发展的趋势。结构形式上,框架、框剪、筒式结构逐渐取代砖混结构。3.平面布局上采用了如复廊式、蜂窝式、“Y”字形等多种形式,大大地方便了护理工作。4.医院的环境设计逐渐重视体现以人为本的亲切氛围。5.重视医技科室建设,尤其是大型诊断设备和手术科室的装备,为医疗技术的发展创造良好的条件。 与以前相比,医院建筑设计有了突飞猛进的变化,但它们在设计上仍存有一定的问题。(一) 设计空间组织功能划分不合理依然存在医院的建筑设计要考虑其医疗与康复的特殊性,有些设计在细节上疏忽了这一方面。例如现代医学的发展使病人肌注越来越少,而滴注越来越多。而有些医院将几十个人的滴注室设在一个完全无窗空间,而把污洗间设在对面有窗处,本末倒置。又如手术部门前聚集大量焦急的人群而未设等候席。医院除医疗任务外,还要承担教学科研任务,这也是综合性医院建筑的功能要求。现在一些医院的研究室、教室、示教室、学生宿舍等与门诊、病房混杂,给医院管理增加很多问题。由于学生多,噪声大,病人不能得到安静休息,病人哭闹也干扰学生上课和科研的进行。(二)很多高层医院建筑设计对其特殊性考虑不足由于大多数医院位于交通便利的地区,周围土地资源有限,为了满足日益增大的空间需求,医院的建筑越来越倾向于高层发展。但是高层医院建筑不同于一般的高层建筑,存在的不少问题如:垂直运输压力过大。目前医院高层建筑电梯数量的配置还没有专门的具体的规定,多数医院的电梯数量设计还是参考民用建筑设计规范设计,忽视了医院人流和不同专科的特点,简单用住院病人数量作为设计依据,导致高层医院投入使用后交通拥挤,造成严重的设计缺陷,且无法弥补。安全消防问题突出。一旦发生紧急情况需要紧急疏散,消防自动报警系统的自动控制装置立即将电梯回到一层,如患者和医护人员将在同一时间通过步梯进行逃生疏散。虽然建筑中按规范设计了消防疏散楼梯,但是远远不能满足需要,同时还存在疏散堵塞拥挤踩伤的隐患。不便患者就医,运行成本高。高层医院建筑对人员输送、洁污物品运输、患者的病情检查化验、生活、康复锻炼等都相对的增加了困难,由于考虑到高层建筑对病人的安全防范,外窗基本采用封闭式,不能充分的利用自然通风采光,大量的采用机械通风和人工照明既不环保又消耗能源。如果设计不当,易造成建筑物综合症和医院感染。(三)对医院要人性理念在细节处有待加强医院是医生与患者、陪护人员聚集的公共场所,在建筑设计上要充分考虑到三者的情况。例如,患者是社会的人,需要与他人进行信息、思想和感情沟通。人在患病的情况下,更需要与他人进行交流。这样,可以减轻病痛的困扰,缓解心理压力,对病患康复极为有利。现代医院注重对患者积极的治疗,重视心理方面对治疗及康复的积极作用,鼓励患者间的交流,避免患者社会感的丧失。因此在病区适当位置设计一个开放的休闲空间是很有必要的,在这里为患者提供杂志、报纸及电脑网络等设施,给患者提供一个自我放松、更加自由的空间。但是现在目前很少有医院设计考虑到这一点。二、医院设计的解决和对策医院建筑是功能最复杂的公共建筑,医院设计既要保证医院使用功能的合理性,还要兼顾建筑风格与环境的高度和谐。(一) 重视医院各部分功能差异性重视医院具有特殊功能性质的建筑设计,要做到以下方面:1.医院建筑要与综合性科室设置相适应。临床各科及医技各科,这些科室都有它的独立性,但又密切地联系着,近代科学技术发展证实了这一点。所以医院建筑既要依据各个科室特点设计成相应独立的科室,又要把各独立科室有机连接起来,形成一个整体。2.医院建筑要与医院设备设施相适应。医院建筑必须考虑新设备、新设施不断增加的需要,要有发展的余地。医院建筑不是一个独立的学科,设计和建造一个医院,设计过程必须有专业人员和了解医院特点的医院管理人员参加,才能使设计更加合理。(二)重视“以人为本”的理念医院的建筑设计首先应该重视医护人员的人性化设计,将细节落实到实处。良好的环境对人的工作效率和心理状况会产生有益的影响。医护人员长期工作在医院,担负着救死扶伤的艰巨工作,如果医院建筑没有充分考虑医护空间人性化设计,影响医护人员身体健康状态,以至于影响医疗质量和服务态度,增高医疗事故的发生率。因此为医护人员设计合理的空间、缓解紧张工作的情绪,使他们在轻松愉快的氛围中工作是有必要的。其次,重视陪护人员空间的人性化设计。由于我们国家短时间内还不能取代亲人陪护的现象,因此,在病房建筑设计时为他们提供一定空间,充分体现人性和关爱,促进医患和谐。此外,重视住院患者的“人性化”设计。关注满足患者本身对就医环境的需求,充分体现对患者的关爱和尊重。对使用者的关注,设计要从过去对功能的满足进一步上升到对人的精神关怀尤其是对特殊人群的关怀,如老年人、残疾人和临终病人的关注,给他们创造出极大的尊重和方便。在满足人们最基本的医疗服务需求之后,建筑设计还要考虑不同地区人们消费、生活习惯与信仰不同,这也是医院“以病人为中心”人性化设计工作的重要内容。病人的人性化设计要从病人进入医院开始进行,主要内容是:医院的交通顺畅,病人进院就诊方便,诊疗路线便捷标示明了,候诊区域布局合理,候诊位置充足,诊室设计要人性,病房设计要环保,设计不但要满足医疗建筑规范,还要重视环保指标,保证为病人提供利于康复的建筑环境,认真的执行无障碍设计规范,保证患者就医期间的安全。三、结束语 总之,随着现代社会科学技术的飞速发展,原有医院旧的建筑模式已不能完成现代医院发展的需要,只有充分了解医院的特点,运用医疗流程原理结合医院建筑规范,以人为本,尊重病人,爱护员工的设计理念,考虑医院的发展和医疗的变化,才能使医院建筑设计科学合理,并适应将来可持续发展的需要。参考文献:[1]韩继光.医院建筑设计应重视的问题[J].山西建筑.2009(9).[2]郭芳.探讨现代医院建筑设计新趋势[J].建筑科学.2008.[3李智鹏;现代医院建筑街区化的思考和实践[D];浙江大学;2008年 工程建筑类论文:土木工程专业中建筑类课程教学改革探索 摘 要:以大连海洋大学土木工程学院建筑类课程设置为例,探索当前土木工程专业中建筑类课程教学内容的改革方案,通过重新构建建筑类课程的教学内容、内容重点、知识模块的比例和支撑关系、调整考核体系等改革手段优化教学,培养社会需要的人才。 关键词:土木工程专业;建筑类课程;教学改革 建筑是关于建造的艺术。现代建筑的创作离不开建筑师和结构工程师的紧密合作。当建筑作为一个独立的作品呈现在我们眼前时,我们很难将技术和艺术剥离开。一方面,建筑艺术语言要符合建造技术的规律,建筑艺术的实现以技术为依托;另一方面,现代观念认为技术的极致本身也是一种艺术。因此,在设计过程中建筑师与结构工程师的关系以及两者的合作方式有时候很难简单界定。对这两者关系的回顾与研究有助于双方增加了解,摆正各自在设计合作中的位置,更好的创作建筑。本人多年从事建筑工程的设计和建造工作,在实际工作中,感到建筑专业与结构专业之间的合作好坏直接影响到建筑设计成果的优劣。要想改善建筑师与结构工程师的关系以及两者的合作方式,应该深入到学院教育的体系之中,从观念到专业知识体系,从教学内容到教学形式,本着学以致用的原则,逐一调整,力争优化本科教学。 一、现状分析及问题的提出 目前,大连海洋大学土木工程专业开设的建筑学类课程有《建筑制图》《房屋建筑学》《建筑美术基础》《建筑装饰与装修》《建筑阴影透视》《计算机CAD技术》等,这些课程的设置在课程开设的时间段,在彼此的支撑关系上都缺少关联性,使得各自形成了相对独立的教学模块,缺少相互渗透。考察其他院校的建筑学专业得知,这些课程的关系是由《建筑设计基础》课程来统筹和协调。学生建筑设计的能力方能反应出他们对其他建筑类课程内容的掌握情况。而我校土木工程专业没有开设诸如《建筑设计基础》这样的龙头课程,因此各门课程的内容就显得很松散。另一方面,土木工程专业毕业设计涉及建筑设计,它决定学生整个毕业设计方案的合理性和可行性。但是我们没有相关的课程,缺少“建筑设计基础”的铺垫,却需要“建筑设计”的成果,很多学生无所适从。再者,土木工程专业毕业设计周期是15周。其中,建筑设计环节为4~5周,而我校学生对于建筑设计知识的严重缺乏,结果耗费很长时间设计的方案仍然不可行。这不能不说是教学环节上的失误和遗憾。而至于在设计中让学生将技术和艺术巧妙的融为一体,将建筑和结构合而为一时表现出完美品质就更是难上加难。因此,我们应该迅速行动起来,改革教学体系和内容。 二、改革措施 1.建立更加适应社会需求的专业知识模块 通过调查研究,深入建筑工地,整理目前实际建筑设计及施工领域中,结构专业在建筑学专业领域中所暴露的理论知识的薄弱环节。分析这些内容和数据,筛选出应该在学院教学环节中可以和应该解决的模块,通过论证,纳入到专业设置与课程内容调整的范畴,从而打造适应经济与社会发展需要的专业课程。这样会从整体上支撑土木专业知识体系的建构,有利于培养复合型人才,有利于拓宽和提高学生的知识面和理论素养。 2.完善土木工程专业中建筑学知识的内容体系 首先,走入社会,分析教材。梳理各门课程是否存在内容交叉、内容重复、知识点遗漏等问题,通过整合和改革优化教学资源。其次,研究同一课程群教师的教学内容和教学大纲,构建相互支撑关系,加深和拓宽学生的知识结构。再次,增加实践教学环节,规范考核内容。在具体课程设置上可以考虑: (1)增加课时数:如《房屋建筑学》课程,教学内容上,大纲的要求建筑平、立、剖面的设计只有四课时的内容,而毕业设计环节需要学生设计一个诸如中小学校的项目,显然四课时不足。 (2)调整教学内容:如《建筑制图》课程,教学内容主要围绕建筑制图,而结构制图的内容属于真空地带,所以在毕业设计环节中,学生结构图的表达错误和漏洞很多,故内容有待调整。 (3)增加实践环节:如《建筑美术基础》课程没有实践教学环节,学生的建筑设计能力全凭理论式教学。因此学生所有的毕业设计中建筑立面的设计和平面设计都失去了对应的构造关系,更无从谈起建筑美学的考量。这些充分暴露了教学环节的不足和缺失。 3.促进教师间的交流,提高教师的专业知识及业务水平 信息和知识是当前的时代主题,以往教师自己在家“啃书本”的备课模式被网络时代所抛弃。信息化时代,一个人身单力薄,很难完成复杂的工作。通过交流知识、交流研究方法和途径、交流研究的成果,教师才能更快地提高自己,培养出合格的人才。 教学内容更加合理、完善和与时俱进,学生对于建筑知识的掌握才会更加系统和全面。从而在相关课程设计、毕业设计环节中,建筑设计的综合表达能力才能有所加强,为以后在专业领域和跨专业领域的合作中,打下良好的基础。 (作者单位 大连海洋大学海洋与土木工程学院) 工程建筑类论文:农业类高职院校建筑工程技术专业实训基地建设探索 1.引言 伴随着国家对基础设施建设投入的大量增加和房地产市场的快速发展,社会对建筑工程技术类的高端技能型人才的需求呈现井喷式增长,出现了人才供不应求的现象。为了适应市场需求,很多农业类高职院校相继开设了建筑工程技术专业。然而,建筑工程技术专业是一个实践性很强的专业,要培养出高质量的人才必须有强大的实训基地为支撑,而工程类专业实训基地建设一直是农业类高职院校的软肋。我结合自身教学实践经验,以丽水职业技术学院为例,详细探讨如何在农业类高职院校中利用有限的教学资源创建高效实用的建筑工程技术专业实训基地问题。 2.建筑工程技术专业实训基地建设存在的问题 2.1招生数不足,人均投入大。 农业类高职院校通常以农业、园艺、园林等农林类专业为重点专业,招生亦以上述专业为主,因此土建专业招生数量通常不多,一般是每届招收一到三个班级,招生数在一百人左右。丽水职业技术学院建筑工程技术专业为每届招收两个班级,约110人。由于专业招生人数相对少,实训基地的受益面也比较小,人均投入大。 2.2实训基地建设场地不足。 按照基于工作过程的课程体系,建筑工程技术专业实训基地需要由认知实训模块、单项工程实操实训功能模块、产品质量验收实训模块专业综合实训模块四部分组成,每个模块由数个功能室组成,因此建设完整的实训基地需近千平方米的场地面积。农业类职业技术学院出于专业性质考虑,往往需要大量的蔬菜基地、温室大棚、果园、苗圃等设施。而这些设施均无法立体建设,占地面积大,但在校园的建设和管理上,由于方方面面的因素,实际留给建筑工程技术专业的实训基地建设的面积非常有限。 2.3实训基地建设水平低和实践脱节。 近年来,建筑工程技术发展迅速,技术革新更是日新月异,而院校实训设施因资金投入有限,更新速度迟缓,许多社会实践已经淘汰的设备在实训室中仍大量存在和使用。例如在建筑工程测量中的经纬仪,在实际工作中已经大量被全站仪代替,但在大部分的工程测量实训基地中经纬仪仍是主要的实训设备。 3.建筑工程技术专业实训基地建设的探索 3.1按基于工作过程的课程体系合理规划实训基地。 按照培养高端技能型人才的培养要求,实训基地必须对应学生工作的岗位进行规划和建设,能模拟生产主要过程,创造真实的职业环境,培养学生的实践技能,提高学生的综合职业能力;同时还应能配合课程的教学,将复杂变简单,抽象变具体,将工作任务与学习任务融为一体,真正做到工学结合。因此,实训基地的建设必须按基于工作过程的课程体系进行合理的规划建设。 建筑工程技术专业实训基地应由认知实训模块、单项工程实操实训模块、产品质量验收实训模块和专业综合实训模块四部分组成。其中,认知模块包含建筑工程成果陈列室、典型施工工艺流程展示室、材料展示室、建筑构造展示室、结构模型展示室等;单项工程实操实训模块包括以砌筑、抹灰、钢筋模板、脚手架测量、管道电焊等为代表的工种实训室,绘制与识读施工图实训室,建筑工程施工组织与造价实训室等;产品质量验收实训模块有建筑材料检测实训室、建筑工程质量与安全实训室和建筑工程资料管理实训室等;专业综合实训模块可以结合学生工作环境成立项目经理部、工程技术部、成本核算部、材料管理室等。 3.2科学设计,建多用途实训基地。 建多用途实训基地是实训基地建设的必由之路。单一功能的实训基地利用率低,容易造成资源浪费,但建多功能实训基地必须建立在科学设计的前提下。在建筑工程技术专业中,项目经理部、工程技术部、成本核算部等综合实训室可以按照企业布局合并建立;工种相关的实训项目可以就近设置;施工组织实训室、工程造价实训室和建筑工程资料管理实训室都需要电脑,只是需要的软件系统不同也可以合并设置。 3.3联合相近专业共建实训基地。 联合相近专业共建实训基地是实训基地建设的快速通道。单个专业的实训基地受益面小,使用效率低,很难争取到足够的资金和场地支持,因此联合相近专业组建专业群共同建设实训基地是解决资金问题和节约场地的重要方法,如果结合得好还能相互促进。比如在建筑施工实训场建设中,在设计中加入园林元素,不但有一场多用的效果,还能美化实训场的环境,是一举多得的好办法。建筑工程技术专业和建筑装饰、建筑工程测量、室内设计和园林工程技术等专业存在的很多相同或者相近的实训项目可以进行实训基地的共同建设,比如工程测量实训室、建筑构造实训室、建筑材料实训室、工程制图室等。学生在多专业融合的实训基地中往往会遇到许多相关专业的内容。这些内容也能起到拓展学生专业视野,丰富专业知识,激发学习兴趣的作用。 3.4走出校园,建服务企业型实训基地。 教学、科研和服务社会是高等院校的三大功能,也是高职实训基地的三大功能。走出校园建服务企业型实训基地既是使命所定,又是发展的必然。所谓企业型实训基地就是作为企业主体参与到真实的社会生产中去,接受社会实践考验的实训基地。高职实训基地中有一定的技术设备,也有相应的技术人才,因此要进入社会并不是不可能。实训基地可以是承接社会培训,如工种考核、职业培训等,也可以是承接工程业务,如材料检测、质量检验、工程设计等。近年来,我校通过企业型的实训基地建设承接了建筑工程岗位证书的培训工作,承担了数个工程的工程检验工作和大量的农村规划设计工作。 3.5引入企业,建校企合作实训基地。 在传统教学模式下,高职实训基地作为实训教学的工具仅在实训课上开放。这就造成了大量昂贵的实训设备利用率低,长期处于闲置,资源得不到充分利用,也不利于设备的正常运转。同时,大量中小工程企业或者缺少资金无力独立组建实验室,或者出于节约成本需要寻找合作伙伴。这就为引入企业成立校企合作实训基地创造了良好的先决条件。例如本校工程造价实训室引入浙江瓯泰建设管理有限公司建立工作室为企业提供造价咨询服务。学生在实训基地中摆脱纸上谈兵,零距离接触实际工程,实训过程就是社会生产过程,实训成果能直接应用于社会。这不仅能提高学生实训的质量,而且能极大地激发学生的兴趣,调动学生的积极性。校企合作的实训基地可为学生提供宝贵的实训经验,办活实训基地,为企业提供服务,取得较好的经济和社会效益。 3.6走进企业,建立校外实训基地。 校外实训基地是实训基地建设不可或缺的部分。校外实训基地不仅可以排除校内基地的场地和资金限制要求,而且能给学生提供一个无法模拟的真实的工作环境。通过和企业建立密切联系,签订相应的实训基地建设协议,学校能结合企业需要为企业培养输送更对口的人才;企业能为学校人才培养提供良好平台,对人才质量的提高起着关键作用;学生则能获得最直接的体验经历和就业机会,最终形成一种三方共赢的局面。 4.结语 建筑工程技术专业在农业类高职院校中的有专业地位并不突出,办学规模不大,资金投入不多等先天不足,因此实训基地的建设需要从教学理念出发,从长远规划入手,科学合理安排,杜绝重复建设,把好钢用在刀刃上。同时,实训基地建设也要不拘一格,开拓思路,建一专多用多功能实用型实训基地;建服务社会的企业型实训基地;建校企合作的互利型实训基地;建紧密联系相互结合的校外实训基地,只有这样农业类高职院校才能办出高质量的建筑工程技术专业,才能培养出符合社会需求、企业要求的高端技能型人才。 工程建筑类论文:高职高专类院校建筑工程专业的实验室建设分析 摘要:高职高专院校做为教学模式主要以实践环节为主的学校,本文根据高职高专类院校建筑工程专业毕业生培养目标及社会需求,分析了当前建筑工程各专业实验室的现状,并提出了怎样建设一个满足实践教学要求的实验、实训室的设想。 关键词:土建;实验室;建设;体制 高职高专类院校由于高职教学特点和学历层次的不同,教学计划、培养目标的不同,其实验室建设与同类本科院校相比也应该有自己的特色,尤其是建筑工程类高职高专院校,为培养应用型与动手能力较强的建筑市场科技人才。学生在学校学习期间必须全面掌握和理解材料、结构现场检测,施工等方面的相关知识。学生参加工作后,由于所从事的专业方向有很大区别,有的从事现场施工及管理,有的在设计部门搞设计,有的搞工程监理,有的从事工程咨询。这就更加需要我们的实验室具有多用性,灵活性,实用性的特点。理论上的问题可以通过查相关资料解决,但经验上的问题首先必须在实验室、实训室积累,才能有一个感性认识。因此,高职高专学校建筑工程类实验室建设相对于其它专业来说要有自己的特色,必须收集资料认真研究。 1、高职高专院校实验室建设的特点。 实验室、实训室是高等院校开展教学科研的三大支柱之一,是培养社会创新人才,开展科学研究的重要场所之一。高职高专教育与其它类型的教育的本质区别在于它是培养学生把科学知识转化成工程技术,转化成直接生产力的种种工程技术能力,能按所取得的工程技术能力进行相应的建设生产实践。因此,培养学生工程技术应用能力和各种基本素质,对高职高专院校来说,既是学生建筑职业素质和能力培养的一项重要内容,又是建筑工程专业教学改革的目的所在,为此,高职高专院校实验室、实训室建设要把握住高职高专教育在教育类别上的职业性,坚持以工程技术应用能力和建筑基本素质培养为主线,以建筑岗位需要为目标,以建筑企业用人单位的要求为质量标准。因此高职高专院校在教学安排时是突出以下特点的: (1)以培养工程技术应用性人才为目的; (2)以工程技术应用能力的培养,建筑职业素质的培养为主线来设计教学计划; (3)专业设置强调针对性和实用性; (4)实践环节占更大比例。 从目前国内高职高专教育的发展趋势,大部分高职高专院校实践教学在教学计划中的比例由过去的20%—30%上升到50%及以上,且实践教学的设计不仅是验证理论,更体现在以培养学生的技术应用能力来设计。 2、建筑工程类高职高专院校实验室建设应注意的几个问题。 高职高专院校不同于本科院校,不应强调学科理论的完整性、系统性,而应从注重应用与实际动手能力来定位学科发展或学生培养目标,达到这一目标实验教学和实验室建设起着举足轻重的作用。因此,正确地对建筑工程类高职高专院校实验室定位是保证高职高专院校培养目标的关键。 作为高职高专学校建筑工程类实验室、实训室建设应减少演示性、验证性实验,增加工艺性、设计性、现场检测性、识辩性、综合性实验和实训,同时吸收科学技术和社会发展的最新成果,逐步形成基本实践能力与操作能力,专业技术应用能力与专业技能综合实践能力与操作技能相结合的实验室体系。减少演示性验证性实验,并不等于不做该实验。这是因为,适当地做一些演示性实验、验证性实验可以提高学生的实验组织、计划能力以及加深对理论知识的理解,数据处理能力及表达能力,同时,还可以使得学生充分认识材料性能及结构关系,使学生有一个感性认识。同时有许多演示性实验和验证性实验又和今后的工作密切相关,如钢材的拉伸性能及结构关系,砼试块的抗压性能及结构关系,土力学实验中土的压缩,固结,剪切及静载荷实验,结构试验中模型试验及小构件实验,砂筛分实验,砼坍落度实验等均在建筑工程实际工作中有所体现,是工程实践的需要。因此高职高专院校应适当建立如力学,材料,结构实验室,岩土等实验室,也应建立建筑施工技术、装饰施工技术、建筑测量等实训室,以确保学生满足上述实验、实训的要求。工艺性、设计性、现场检测性、识辩性、综合性实验等,是建筑工程类高职高专院校正确定位。 由于院校经费的原因,场地原因,各种实验室、实训室怎么做,在哪里做,可以有以下几个设想途径: 第一,用有限的经费,有限的场地,购置基本的机械设备,如切割机,搅拌机,电焊机,经纬仪,水准仪,裂缝检测仪,钻芯仪,回弹仪,以及较简便的试验台架等,以满足学生的基本动手能力及现场检测能力。 第二,校内建立一个较完善的小型实验基地,以满足学生砌砖,配置砂浆,钢筋砼搅拌,钢筋加工,制作模板,钢筋绑扎等几个工种的实际操作环境要求。 第三,校外建立实训基地,让学生下工地,参与实际工程施工管理,施工工艺,施工进度等各种工作。比如,上海的同济大学高等技术学院与上海市政府共同建立的“上海市城市建设与管理实训中心”。该中心属新型实践教学模式,经发达国家高职高专教育证明是卓有成效的,再比如座落在徐州的江苏建筑职业学院,建设了建筑工程综合实验实训室,其规模大,投资多,已形成了较为完整的建筑工程各专业教学实践基地。 第四,利用相关资源建立一个建筑材料、建筑构造、建筑施工等标本室。收集砼试块,外墙砖,内墙砖,各种钢筋,沥青,装饰材料,砖,砌块,钢模板及小构件标本,以供相关专业课程教师带领学生参观,以提高学生的感性认识和识辩能力。 第五,收集资料,以照片或者录像的形式保存下来的资料。对于建筑工程工地的各种实验、操作尤其大型及复杂及平时少见的新技术施工项目及结构形式等内容,都可以以照片或者录像的形式保存下来,并辅以注解,以备适当的时候组织学生观看,从而提高对高新技术的认知能力。 3、实验室体制与管理实验室管理体制。要健全各项管理制度,要抓日常管理,除了实行校系两级管理以外,广开实验室建设信息渠道,及时提供新设备,新的实验方法,新的施工工艺,新的结构形式等相关信息,可以偿试以下做法: (1)建立科研及实验室建设学科带头人为骨干力量的实验室管理队伍,以提高实验室、实训室的管理水平。从而也了提高实验室、实训室的利用率。 (2)建立以有丰富现场管理经验和现场施工经验的教师为主要力量的实验室管理队伍,从而提高实验室建设与实际工作的紧密关系,以期达到提高学生的实验、实训能力的目的。 (3)建立健全广泛的实验室建设,当地建筑市场在建工程情况信息渠道,以便及时掌握已建工程和在建工程的重要信息并能及时带领学生实地参观与考察。 (4)建立师生共建实验室的管理机制,让一部分学生参加实验室的建设与管理,及时了解学生对实验室建设的基本要求。这样做既可以减轻实验教师的负担,又可以增强学生建立实验室的参与性、提高学生爱护实验设备的责任感。 小结,建筑工程类高职高专院校实验室在整个教学环节中起着举足轻重的作用。其实验室、实训家定位有多种形式,正确的定位会加速实验室建设,并使实验教学变得多样化、生动化,从而较理想地培养出目标所确定的应用型人才。
健康保险论文:我国商业健康保险发展研究论文 摘要:入世以来,世界经济全球化的趋势给我国的保险带来前所未有的发展和变化。随着医疗保险制度改革的逐步深化,花钱看病、投保买健康的观念将逐渐被人们所接受,这样商业健康保险的发展将有广阔的市场。但是目前,我国健康保险的发展还很落后,并且其发展还处于“小马过河”的阶段,所以商业健康保险亟待完善。本文在讨论商业健康保险发展问题的同时,阐述了商业健康保险的发展对策。 关键词:商业健康保险;保险政策;经营模式;医疗风险;保险产品;产品监管;发展对策 在许多国家的国民医疗保障体系中,商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来,随着我国社会保障制度改革的不断深化,商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系,在满足人民群众日益增长的健康保障需求,促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。同时,作为商业保险中的一类重要业务,健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明,中国商业健康保险的市场潜力巨大。为此,根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律,笔者对中国商业健康保险目前的状况进行了描述,分析存在的问题,并提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略,期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。 一、我国商业健康保险的发展现状 我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期,经过二十多年的努力,已经取得了一定成果,其主要表现在: (一)覆盖人群逐步扩大,业务规模迅速增长 据统计,2001年,商业健康保险承保数量首次突破1亿元,2002年达到了1.36亿元,当年保费收入达320.96亿元,比上年增长44.96%;自2003年3月非典疫情发生以来,健康保险保费收入持续增长,在非典最为严重的5、6月份,保费收入分别达37.19亿元和59.42亿元,大大高于上年26.75亿元的月均保费收入水平。 (二)经营主体不断增加,产品供给日益丰富 目前,已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险,提供的险种已经超过300种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品,保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。 (三)服务领域日益拓宽,社会影响明显扩大 商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业,社会影响明显扩大。特别是在2003年上半年发生的非典疫情面前,保险业快速行动,采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务,在抗击非典的特殊时期,树起了保险业良好的社会形象,有力支援了国家抗击非典斗争,赢得了社会的普遍赞誉。 (四)对于国内健康保险的需求市场来说,市场潜力巨大 全国50个城市的保险需求调查显示,49.9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险,其中预期购买健康保险的比例高达76%,在人身保险各类业务中占居第一位。 二、目前我国商业健康保险发展的障碍 (一)政策和法律等外部环境还不够完善 商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险,包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。 2002年12月,中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》,提出了加快发展健康保险业务,加强健康保险专业化经营和管理,建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上,我国的健康保险已经具备了一定的法律基础,但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展,其主要表现在以下几个方面:一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利;二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰,存在社会保障机构开办商业医疗保险,与商业医疗保险争夺业务的情况;三是对涉及医疗保险的诉讼案件,在审理及新闻媒体报道时,也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。 (二)商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷 我国现在采用的健康保险经营模式是投保人(被保险人)向保险公司缴付保费,然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务,医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费,而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔,保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之,就是“被保险人看病,医院治病收钱,保险公司买单”。这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用,是补偿性按服务付费的健康保险模式,我们把它简称为买单式健康保险模式。 买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务,保险公司仅仅参加了保险服务,无法控制医疗服务,不可避免地在风险控制方面存在着缺陷,从而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制,导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益,进而得不到医院配合,造成核保调查和理赔查勘困难重重,影响商业健康保险的发展。 (三)保险公司的商业健康保险产品缺乏,不能满足市场的需要 根据我国健康保险发展的现状,目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种。但是市场上的健康保险产品,不论是产品设计还是保障水平,都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上,各个层面的产品缺乏互补性。 一方面,基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险都存在一定的缺点,即个人投保须附加于一定保额的主险之上。结果导致了实际投保率很低,给付率极高的情况。而重大疾病保险根据投保人选定的保险金额承保,长期寿险固定利率分定期保险和终身保险两种,实际投保率不高,短期给付率低,但高额保单承保风险极高。这些都无疑增加了商业健康保险发展的困难。另一方面,近年来,各保险公司都设计了许多保单,但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷;同时开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短(只有一年),使被保险人的利益得不到足够的保障,从而不能真正满足市场的需求。 (四)商业健康保险的基础设施不够坚实 商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍,包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础,我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱,亟待加强。 在人才资源方面,我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。首先,各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员;因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域,要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景,而符合如此要求的人才凤毛麟角。其次,保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后,保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员。 在系统设备上,许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理,相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能,也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康保险的专业电脑平台,健康保险的专业化风险管理也就无从谈起,所以加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。 (五)健康保险的产品监管政策不到位 我国已经加入世贸组织,保险业在挑战和机遇面前,保监会应适时地调整和完善保险监管,以使我国保险业在得到一定程度的保护下得到发展,同时使我国的保险市场进一步向世界各国开放,从而达到双赢。 目前,各保险公司的健康保险产品的条款和费率都由总公司报保监会统一备案,报备的条款和费率没有弹性。但是健康保险的地域性要求很强,各地的自然情况和经济形式都不相同,各种疾病的发生率和医疗费用水平不同,相应的保险责任、免赔额限度、以及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此,总公司统一备案的条款到达地方后很难完全适应当地的情况,不易得到市场的认同。现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性,不利于保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款,抑制了商业健康保险的市场拓展。 三、商业健康保险的发展对策 (一)争取政策支持,创造有利于健康保险发展的外部环境 随着医疗保障制度改革的进一步深化,我国对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定,还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如:保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系,争取减免个人购买健康保险的所得税,进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险,加快健康保险专业化进程;同时,明确商业健康保险地位,准确界定与基本医疗保险的界限,规范市场经营环境。因此,目前中国商业健康保险的发展有着非常有利的外部环境,但是商业健康保险的发展还受到来自经营环境中的诸多因素特别是医疗服务方面一些因素的不利影响,在这些不利因素中,医疗机构的行为和医疗服务过程,特别是医疗服务成本的变化对商业健康保险所造成的影响,各家保险公司必须有一个清醒的认识。 (二)完善医疗风险控制体系,推进医疗机构和保险公司形成合作机制 如何建立对医疗风险的控制体系,是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持,并且,商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排,也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发,商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标,应当携起手来,开展一些试点,进行一些合作,探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式,完善医疗风险控制体系,从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外,协调有关政策,鼓励保险公司投资、参股医院,或与医院建立合同、契约关系等,探索与医院有效合作的各种方式;与财政部协商,在财务报表上增加一个科目,用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。 (三)设计合理的商业健康保险产品,完善健康保险产品体系 产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况,制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄,据统计2001年的覆盖人数不足8000万人,绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种;对于享有基本医疗保障的职工人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中,保障期限长、保障范围有针对性的险种,对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。同时结合国家医改动向,开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品,争取长期的盈利空间;重视对广大农村医疗保险市场的产品开发,满足农民的医疗保险需求,使商业健康保险在保险密度上更进一步。 (四)建立专业化的信息管理系统,加快健康保险专业人才的培养 信息管理系统是实现健康保险专业化运作的基础平台,对健康保险的风险控制和长期发展至关重要。各保险公司应充分重视信息管理系统的开发,建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统,特别是完善健康保险的理赔管理系统和统计分析系统。 人才培养是健康保险专业化发展的关键。各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划,加快健康保险专业人才的培养。采取多种途径培养健康险专业人才,特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才,并充分发挥其作用。 (五)加强商业健康保险产品监管,创造良好的监管环境 保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法,形成相配套的技术标准体系和风险管理体系,健全监管措施,为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。 鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作,进行商业健康保险试点,健全服务方式和经营模式,为健康保险的进一步发展积累经验。同时,还鼓励保险公司结合当地市场特点,与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调,积极探索,因地制宜地发展多种形式的商业健康保险,制定出适合当地实际情况的产品,在不断的探索中加快商业保险发展的步伐。 健康保险论文:商业健康保险发展论文 摘要:一个国家的公共医疗保障制度,即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度,对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”,但仍然存在商业健康保险发展的空间,在我国商业健康保险更有着巨大的发展空间。我国健康保险经营不佳主要是没有进行合适的专业化经营,因此,应采取综合措施推进专业化经营,来提高我国保险公司健康险的水平,促进我国健康险市场的发展。 关键词:商业健康保险,专业化经营,医疗保障制度,赔付率,发展空间 一、我国商业健康保险的发展空间 一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关,从理论上说,一个国家的公共医疗保障制度,即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度,对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明,即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区,也仍存在商业健康保险的发展空间。 1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下,国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源,为国民提供几乎是免费的医疗保障,如英国、加拿大。从理论上说,实行国家医疗保障制度的国家,由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”,该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷,许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险,以提高其健康保障水平。例如,加拿大实行国家医疗保障制度,国民享受免费的医疗保险,但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。 2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下,通过立法强制实施,保险基金主要来自雇主和雇员,国家财政给予补贴,如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下,社会医疗保险虽然覆盖面广,但往往保障水平不高,商业健康保险仍然存在很大的发展空间。 3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下,政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障,其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国,美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体,大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家,商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%,商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。 由此可见,无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家,还是以实行商业健康保险制度为主导的国家,商业健康保险都存在较大的发展空间,其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。 我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间,据中国保监会公布的数据,2005年全国人身险保费收入3697亿元,健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%,按2005年的寿险保费计算,商业健康保险费收入将达到739亿元,可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。 二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距 (一)我国专业健康保险公司的经营状况 2003年,保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》,提出健康保险专业化经营的理念,要求保险公司建立专业化的经营组织,引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建,健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来,人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。 人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念,即不仅提供事后补偿,还将为客户提供个性化的健康服务,包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等,目的在于改善客户健康状况,有助于保险公司降低赔付率和产品价格,增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势,但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累,经营难度较大。 平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务,引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式,为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等,提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看,平安还处于“潜龙未动”状态,实力尚未显示。 其他专业健康险公司,昆仑健康和瑞福德健康已通过验收,但其目前优秀岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验,也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”,经营难度很大。 据保险公司的资料显示,我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点,部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意,有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。(二)国外健康险的经营状况 与之相对应,国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年,国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强,这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。 上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明,经营健康保险不仅不一定亏本,甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好,但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好,而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验,做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作,我国的商业健康保险必将大有可为。 三、推进专业化经营,提高我国保险公司健康险水平 导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路,这一点已在保险界形成共识,但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题,各保险公司应采取综合措施,不断推进专业化经营,来提高我国保险公司的健康险水平。 1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式,可以是专业健康保险公司,也可以是集团下的专业子公司,还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上,各种经营模式都各有其优势和不足(见表2),没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略,选择适合自己的经营模式,而且我国各地区之间发展不平衡,也应该鼓励市场的多样性,关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能,彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。 2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点,各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系;制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法;加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量,着手制定疾病表。 3.建立专业化的信息管理系统。专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台,而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。由于健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性,需要有效的过程管控系统,单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要。公司可以通过自主开发或引进信息管理系统,建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统,特别是完善健康保险的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统,满足业务发展和服务的需要。 4.完善的专业管理制度体系的建设。首先,公司要加强内控制度的建设;其次是要建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘定产品费率,防范产品开发风险;最后,还要提升精算师在经营管理中的地位与作用。 5.建立完善的健康保险产品体系。开发适合群众需要的健康保险产品,关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用及发挥作用的程度;关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟,逐步开发在保单中增加保证续保的条款等。有条件的公司,要积极探讨长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。 健康保险论文:健康保险制度改革论文 内容提要:本文介绍了智利健康保险制度改革后的基本框架,分析了其运行过程中出现的问题及原因,指出无论是从公平还是从效率的角度看,智利的模式都很难说是成功的。从全球范围来看,面对实践的挑战,健康保险的理论研究仍旧任重而道远。 关键词:智利,健康保险,制度改革 一、历史背景与发展进程 智利的健康保险是国家整个健康保险制度的重要组成部分。1952年确立的综合健康保险制度规定,不仅健康保险的有关政策由国家制定,而且具体业务也主要由政府部门经办,国家免费提供大部分医疗服务,公共部门承担医院费用的90%,承担病人治疗费用的85%以上,这种体制一直持续了近30年。像其他由政府包办健康保险的国家一样,在1970年代末,智利健康保险制度出现了深刻的效率危机,包括医疗保险支出持续增加、国家财政负担过重等等,健康保险制度不仅成为了经济发展的瓶颈,而且成为了社会不稳定的重要潜在因素,健康保险制度的改革已经迫在眉睫。 1980年代初智利的政权更替为健康保险制度的根本转型提供了契机,在当时全球经济自由主义思潮占主导地位的意识形态支配下,智利健康保险的改革采取了节约成本、消除浪费、充分挖掘潜力、改善医疗卫生状况、减少不平等等方面的目标取向,实现了健康保险制度由政府主办向私营化、市场化方向的转变。与此同时,智利还调整了健康保险的管理体制和具体的政策措施,1981年,国家卫生服务体系和雇员国家医疗服务体系重组为国家卫生基金会(公营健康保险机构)和国家健康保险服务局(SNSS),作为公共部门履行政府对健康保险事业的责任。同时,中央政府下放部分卫生事业管理权利,初级健康保险交由市级管理。但是,智利健康保险的市场化并不彻底,健康保险也只是实行了部分私有化经营,从而确立了智利公共健康保险和私营健康保险同时并存的二元健康保险体制。 智利健康保险改革之初,虽然社会公众留恋社会医疗,排斥私营健康保险,但是由于政府在政策上遵从经济自由主义的理念,具有社会政策特色的公共医疗保险基金还是出现了普遍缩水和持续递减,健康保险部分私有化导致了私营保险机构的持续扩张,私营保险机构发展成为了智利最盈利的经济部门。1990年11月至1996年期间,私营健康保险机构的数量虽然没有变化,但是私营健康保险机构中的受益人却从1990年的210万人增加到1996年的380万人,强制健康保险制度中由私营健康保险机构承保的人数比例从1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年,私营健康保险机构平均对每位受益人的医疗费用支出上升了18%。然而1990年代后期,经济衰退加上私营健康保险机构创新能力不足,私营健康保险机构无力提供新产品来增加市场份额,使得智利私营保险没有出现大的发展,1999年后,参加私营健康保险机构人的数量几乎没有增长(SapelliandTorehe,2001)。 私营保险公司的进入,使得整个健康保险部门成本意识增强,公营健康保险机构的运作似乎也获得了明显的成功。1981年的健康保险制度改革导致了公营保险体系的普遍重构,包括剥离部分功能和坚持消费者需求导向,在公营保险部门中引入了市场机制,使得制度效率大大提高,同时,促进了诊断和医疗需求的提高,并因此而提高了医疗保险的总支出。 二、智利健康保险制度的体制框架 智利虽然倡导健康保险运作的市场化,允许私营保险企业经营健康保险,但是对于投保人而言,健康保险却是强制性的,即政策范围内的所有人必须参加健康保险,只是具体参加公营还是私营保险人的保险,投保人可以自由选择。但是智利强制性的健康保险对象仅仅限制为在岗工人和退休工人,并未包括其他社会成员,受益人除了投保人本人之外还包括其家属。 (一)公营健康保险机构与私营健康保险机构的政策差别 公营健康保险机构与私营健康保险机构的主要政策差别之一是保险费与保险费率的不同。私营健康保险机构的保险费依据每个社区的费率确定,各个社区的费率大小是不一样的,具体到一个投保人,保险费又根据投保人的年龄、性别和家庭人数而有所差别。公营保险费率仅与受益人的收入有关,而与其年龄、受益人数和健康状况无关,每位购买公营保险的投保人交纳收入的7%作为保险费。 公营保险部门与私营保险差别之二是保障水平的不同,在公营健康保险机构(FOIVASA)中,每个人都交纳7%的健康保险税,获得相同的一揽子最低医疗服务。私营保险的保障水平取决于交纳的保险费的多少,交纳的保险费越多,获得的保障程度越高,反之则反是,即保险费和健康保险保障服务水平呈对等性。 (二)公营保险机构中投保人的分类 智利的公营健康保险机构根据投保人月收入由低到高分为A、B、C、D、E五个等级,A级属于法定的贫困人口,按照1995年12月确定的收入标准,B级月收入低于144美元,C级月收入为145—225美元之间,D级为月收入225美元以上的人,E级是极少数月收入特别高的人群,A、B、C、D四级分别占总人口的41.2%、31.5%、12.8%、13.9%。 公营健康保险机构为所有人提供预防、初级和二、三级卫生保健服务,投保人因病请假也给予补助。对受益人是妇女的,提供5个月的产前和产后假期津贴。对高收入者发给津贴证,在公立医院就诊时享受降价优惠,鼓励高收入者参加公营机构的健康保险。对于穷人公营健康保险机构规定可以免缴7%的保险税,在公立医院就医时自己也不需要付费,但在产前、产后因病缺工不享受津贴,并且不能到私营医院就诊。一般而言,A、B两类人在就医时个人不承担任何费用,C类人个人承担的医疗费用约为总费用的10%,D类人约为20%。 (三)共付制(co—payment) 所谓共付制是指在出现医疗保险事件时,所发生的医药费用由保险人与受益人共同承担,它类似于共同保险。在智利,共付制被认为是对受益人的行为有强制约束,私营健康保险机构用共付制度来控制受益人的“道德风险”,降低了保险人承担的医疗责任,这被认为是智利健康保险制度模式中最显著的特色。由于健康保险的供方市场尚未规范,许多私营健康保险机构提供的健康保险方案保障程度往往很低,迫使受益人自己不得不承担大部分的医疗费用。转三、智利新健康保险制度存在的问题及原因 随着时间的推移,智利新的健康保险制度受到了公众越来越多的批评,这些批评对象主要是私营保险公司,其中比较突出的表现为两个方面。一是所谓的“挤出精英(creamskimming)”,它指私营保险公司把那些收入比较高、健康状况比较好的人从公营保险制度中剥离出来,成为自己的保障对象,而把最需要健康保险的那一部分人,特别是低收入的穷人排除在私营保险制度之外。二是私营保险人提供的保障程度过低,主要表现在共付率很高,所谓“共付率”是指被保险人(投保人)承担的压疗费用比例。由于“挤出精英”问题,又引起了不为智利公众所注意的第三个问题,大量收入高而身体健康状况好的人离开了公共健康保险机构,因此使智利降低卫生保健公共支出的健康保险制度改革目标没能实现。反过来,公营健康保险机构为了改善财务状况,一方面推出新的措施吸引高收入、体质好的受益人,与私营健康保险机构争夺市场;另一方面,自1996年起也开始推行共付制度。公营健康保险机构医疗费用共付制度的推行,使得其中的受益人个人承担的医疗费出现了巨大增长,特别是对穷人带来了巨大的经济负担。究其原因,主要有以下几个方面: 首先,健康保障服务水平和保险价格的双轨制。公营健康保险由国家卫生保健基金管理,其保险费与承保的人数和人口特征无关,均为投保人工资的7%,同时获得相同的保障服务。也就是说,公营健康保险制度的保险费随收入的增长而增长,保险价格仅仅是收入的增函数,由于个人收入存在差别,那么收入高的个人在获得相同医疗服务质量和数量的前提下,要付出更高的代价。并且,公营健康险一般要求受益人在公立医院接受医疗服务,因此选择公共健康险的人几乎无一例外地面临公共医疗服务供给方的诸多限制,如通常获得的医疗服务质量低,不能及时就诊,出现排队等待现象等。 私营健康保险制度的保障服务取决于个人有支付能力的需求,保险费依据家庭需要的保障水平和家庭成员的风险状况确定,保险费和保障程度之间是按照市场原则确立的对等关系,体现了权利和义务的对等性和公正性,较高的保险费就能获得较高质量和数量的医疗服务,并且医疗服务具有相当的便利性,能够随时获得,不会出现公营保险排队等待的现象。 这样,收入较高的人将会选择加入私营健康保险机构。高收入富裕家庭成员的健康状况一般也比较好,而高风险的穷人只能留在公营健康保险机构中。 第二,共付制度。由于政府对共付制度没有明确的政策规定,私营保险人从自身的利益出发,导致了共付制成为其排挤高风险人群的手段。公营健康保险部门虽然也有共付制,但共付比例在同类人群中是一样的。而私营保险人是在了解了每一个投保人的社会经济条件之后,再确定每个受益人的共付比例的。往往收入越低的人群,在私营健康保险机构中自己承担的医疗费用比例高,而获得的经济保障程度却较低,因此共付制起到的作用是对中低收入群体获得私营健康保险设置了一个进入的附加障碍。总体上看,私营健康保险机构的经济保障程度基本没有超过医疗费用的三分之一,最低的到10%以下,病人不得不承担66—91%的经济负担。有研究证实,对于医疗费支出每年少于50万比索的人,自己付费占总费用的31.3%;医疗费用超过500万比索,受益人支付的占总费用的44.9%(RitmannM.,1998)。 第三,私营和公营健康保险的成长不是互相促进,而是相互约束。私营健康保险制度和公营健康保险制度的差异实际上为投保人提供了两种不同的契约机制,使投保人自动分成了两类,收入低、风险高的人留在公营保险体制内,而收入高、风险低的投保人则转向私营医疗保险制度。那么,公营保险制度中高收入的人向低收入人的补贴机制被破坏,政府对公营健康保险机构的投入增长不仅得不到抑制,增长的速度反而会更大。1995年智利政府为公立卫生健康提供了93280万美元,相当于智利国民人均67.59美元,或者公营健康保险机构870万人均110.17美元(范桂高,2001)。1985年、1990年和1996年智利的医疗保健开支分别占GDP的百分比为1.6%、2.0%和2.3%(国际劳工局,2000:223)。这同智利改革健康保险制度是为了削减政府负担的初衷是相矛盾的。 公营保险为了改善财政状况已经推出了新的项目,吸引高收入的投保人留在供应保险制度之内,例如为高收入的人提供就诊津贴证明,使他们在公立医院看病享受费用优待,只需付更低的医药费用,从而形成了同私营保险争夺高质量的投保人的局面。 四、结论 智利健康保险制度能够强制性转型源于国家政体的剧烈变迁,这一点是很难为其他国家效仿的。同时,智利新的健康保险制度框架不仅没有实现政府的改革初衷,达到政府对卫生健康费用减少投入的目的,反而成为了扩大社会不平等的重要原因,削弱了社会保障制度稳定社会这一最基本的作用,从这个角度而言,智利的健康保险制度改革很难说是成功的,因此也不能成为其他国家效仿的模板。其原因在于,在健康保险制度中,医疗保健品的供给方、个人、政府和健康保险的承办者的目标是不一致的,而各参与主体又都有自己的信息优势,参与人的许多行为在事中无法观察到,在事后又无法验证,在这种信息不对称的条件下,参与人依据特定的制度规则采取相应的策略行动,最后表现出来的经济变量的数据有很大的不同。智利健康保险体系的二元制度结构,以及公营和私营健康保险内部有差别的体制安排并不能消除这种信息不对称性,智利的健康保险制度并未完成这—使命,难以达到预期目标是可想而知的。事实上,健康保险制度中存在的问题仍然是世界范围内有待解决的难题,我国城市医疗保险的现有制度框架也没有解决这一问题,有报道说,在我国的许多地方出现用医保卡购买保健品、化妆品、儿童药品和医疗器械等现象(白天亮,2005)。 经典的理论研究源于Rothschild和Stiglitz(1976)的竞争性市场框架下健康保险的逆向选择问题。该研究表明,由于投保人比保险人更了解自己的健康状况,那么保险人只好设定一个平均费率来适用一类投保人,但是,平均费率会导致那些健康风险低于该类平均水平的人退出保险,迫使保险人提高费率,而这又会导致更多的低风险人退出,在极端情况下,高额的保险费令人望而却步,保险市场会彻底崩溃。智利的健康保险制度没有出现上述情况,从整个社会来看,保险市场不仅能够正常运转,而且是智利盈利最高的行业。其原因在于智利的健康保险法规同竞争性的市场规则不一样,改变了参与人的博弈规则,在智利,受益人必须在健康保险市场之内,没有进入和退出市场的自由,改变了投保人和保险人之间的信息和权利结构,受益人不得不同市场上的某一家保险人订立保险契约,尽管具体同哪一家签约可以自由选择,而保险人凭借制订保险合同和自由选择投保人的权利,在利润最大化的驱使下,制定许多有利于自己的条款,同时,在为数可数的市场供给方的无限重复博弈过程中,相互之间会形成某种垄断的默契,对消费者实行价格歧视,提供保险服务的质量和数量都大大低于竞争性市场的情况。 关于健康保险问题的有影响的研究文献目前仍然局限于竞争性的市场制度,如何设计一种强制性与自由选择相结合的制度模式,揭示健康保险主体的私人信息,从而实现健康保险市场的帕累托均衡,还有待于进一步的研究。 健康保险论文:商业健康保险发展论文 摘要:一个国家的公共医疗保障制度,即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度,对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”,但仍然存在商业健康保险发展的空间,在我国商业健康保险更有着巨大的发展空间。我国健康保险经营不佳主要是没有进行合适的专业化经营,因此,应采取综合措施推进专业化经营,来提高我国保险公司健康险的水平,促进我国健康险市场的发展。 关键词:商业健康保险,专业化经营,医疗保障制度,赔付率,发展空间 一、我国商业健康保险的发展空间 一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关,从理论上说,一个国家的公共医疗保障制度,即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度,对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明,即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区,也仍存在商业健康保险的发展空间。 1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下,国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源,为国民提供几乎是免费的医疗保障,如英国、加拿大。从理论上说,实行国家医疗保障制度的国家,由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”,该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷,许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险,以提高其健康保障水平。例如,加拿大实行国家医疗保障制度,国民享受免费的医疗保险,但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。 2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下,通过立法强制实施,保险基金主要来自雇主和雇员,国家财政给予补贴,如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下,社会医疗保险虽然覆盖面广,但往往保障水平不高,商业健康保险仍然存在很大的发展空间。 3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下,政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障,其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国,美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体,大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家,商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%,商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。 由此可见,无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家,还是以实行商业健康保险制度为主导的国家,商业健康保险都存在较大的发展空间,其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。 我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间,据中国保监会公布的数据,2005年全国人身险保费收入3697亿元,健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%,按2005年的寿险保费计算,商业健康保险费收入将达到739亿元,可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。 二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距 (一)我国专业健康保险公司的经营状况 2003年,保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》,提出健康保险专业化经营的理念,要求保险公司建立专业化的经营组织,引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建,健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来,人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。 人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念,即不仅提供事后补偿,还将为客户提供个性化的健康服务,包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等,目的在于改善客户健康状况,有助于保险公司降低赔付率和产品价格,增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势,但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累,经营难度较大。 平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务,引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式,为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等,提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看,平安还处于“潜龙未动”状态,实力尚未显示。 其他专业健康险公司,昆仑健康和瑞福德健康已通过验收,但其目前优秀岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验,也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”,经营难度很大。 据保险公司的资料显示,我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点,部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意,有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。 (二)国外健康险的经营状况 与之相对应,国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年,国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强,这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。 上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明,经营健康保险不仅不一定亏本,甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好,但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好,而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验,做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作,我国的商业健康保险必将大有可为。 三、推进专业化经营,提高我国保险公司健康险水平 导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路,这一点已在保险界形成共识,但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题,各保险公司应采取综合措施,不断推进专业化经营,来提高我国保险公司的健康险水平。 1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式,可以是专业健康保险公司,也可以是集团下的专业子公司,还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上,各种经营模式都各有其优势和不足(见表2),没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略,选择适合自己的经营模式,而且我国各地区之间发展不平衡,也应该鼓励市场的多样性,关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能,彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。 2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点,各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系;制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法;加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量,着手制定疾病表。 3.建立专业化的信息管理系统。专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台,而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。由于健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性,需要有效的过程管控系统,单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要。公司可以通过自主开发或引进信息管理系统,建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统,特别是完善健康保险的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统,满足业务发展和服务的需要。 4.完善的专业管理制度体系的建设。首先,公司要加强内控制度的建设;其次是要建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘定产品费率,防范产品开发风险;最后,还要提升精算师在经营管理中的地位与作用。 5.建立完善的健康保险产品体系。开发适合群众需要的健康保险产品,关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用及发挥作用的程度;关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟,逐步开发在保单中增加保证续保的条款等。有条件的公司,要积极探讨长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。 健康保险论文:商业健康保险市场研究论文 摘要]深圳地区作为我国改革开放的前沿阵地,由于经济发展水于和居民消费观念与国内其他地区有显著差异,商业健康保险市场呈现出了极其明显的地区特征,如客户需求旺盛,对服务要求较高;外来劳务工形成了巨大市场空间;市区医疗网络比较成熟,有利于搭建健康管理服务网络;地区发展不均衡,关内关外市场差异较大。要推动深圳地区商业健康保险市场的发展,必须大胆进行营销渠道创新;注重产品设计和开发;丰富服务内容,提高服务质量;通过有效的促销方式快速占领声场,形成先入优势;针对不同目标客户群、不同产品、不同市场定位进行区别定价。 [关键词]健康保险,市场特征,客户需求,服务网络,营销渠道,产品开发 深圳地区作为我国改革开放的前沿阵地,经济发展上取得的成就有目共睹,居民收入水平和消费能力远远高于国内其它地区。在商业健康保险市场领域,由于深圳的经济发展水平和居民消费观念与国内其他地区的显著差异,呈现出了极其明显的地区特征。 一、深圳健康保险市场的环境分析 (一)政策环境 深圳市自建市以来,一直把建设现代金融中心城市作为发展方向,保险作为金融市场的重要组成部分,长期以来都受到了深圳市政府相关部门的高度重视,推出了一系列鼓励保险业发展的优惠政策。特别是2004年12月,深圳市政府出台了《推动保险业创新发展若干意见》,提出了五年建成全国“保险中心城市”,使深圳成为六个中心,即保险机构聚集中心、保险市场辐射中心、保险技术和管理经验引进创新中心、保险产品研发中心、保险人才交流培训中心、保险资金运用中心。同时,深圳市政府借助地理优势,加强深港保险业之间的合作和交流,通过多种措施吸引保险公司在深圳设立保险机构,这些措施包括对新设立的全国性总公司一次性奖励500万元,对新设立保险机构地区总部的一次性奖励200万元等等。除此之外,深圳对吸引优秀保险人才也非常关注,出台很多针对境内外保险人才的优待条件,比如优先解决户口、提高待遇水平、解决家属就业等等。 (二)经济环境 深圳市是我国第一批对外开放城市之一,经济发达程度居全国前列,全年GDP由1979年的1.96亿元增加到2004年的3422.80亿元,按常住人口计算人均GDP达59271元。2004年末深圳居民储蓄存款余额2625.39亿元,居民可支配收入达25935.84元,人均消费支出为19960.32元,人均医疗保健类支出1162.32元,远远高于国内其它地区。同时,深圳市私营企业发达,已发展到8.5万家,注册资金1407多亿元,上缴税金额200多亿元,从业人员已近150万人,占全市就业总数的45%以上,这就给团体健康保险市场非常广阔的发展空间。 (三)社会环境 深圳地区居民的消费观念比较超前,由于收入水平和整体素质比较高,因此健康投入意识强,对健康产品、健康服务需求特别强烈,摆脱了“看病靠政府,报销找单位”的原有传统观念,而向“看病靠保险”的消费观念转变。从深圳地区的城市文化氛围看,深圳属于移民城市,年轻人很多,拥有兼容并蓄的多元化移民文化,同时,毗邻香港的地理位置也增加了深圳的国际化氛围。深圳的社会医疗保障情况发展滞后,根据深圳市统计局公布的数据,目前深圳常年平均人口已达到1200万人,其中能享受社会医疗保险的人口总数为231万人,仅占人口总数的19.25%。职工家属、部分三资企业、民营企业和私营企业职工,城市流动人口、自由职业者、中小学生等均不能充分享受基本社会医疗保障。 二、深圳健康保险市场状况 2004年深圳市人均保费约1500元,比全国平均水平高出3.5倍,保险深度2.75%,居全国首位。但健康保险覆盖面低,据深圳保监局2004年度对全市保费收入的统计显示,商业健康保险提供保障的人群只占深圳人口的3%,提供的医疗费用支出只占全部医疗费用支出的6%,而这两个数字在美国分别为60%和50%以上,在法国有80%以上的家庭拥有商业保险公司等机构提供的医疗保障。 (一)市场总体状况 截至2004年底,深圳保险业总资产为2496.98亿元,累计实现保费收入781.71亿元,保费收入增长速度超过全国平均水平5.5个百分点。深圳地区对健康保险的需求非常旺盛,呈现出按照收入水平划分的层次化需求结构,2004年实现健康险保费收入2.16亿元,企业和居民的购买能力很强,对健康险产品的选择和服务要求也比较高。 由于深圳的保险市场相对比较成熟,竞争也比较激烈,费率水平相对于国内其他地区较低。一些团体客户往往从自身需要出发,提出极为苛刻的条件,不断压缩保险公司的利润空间。在各家经营主体的竞争方式上,很大程度上仍停留在价格竞争,尚不能通过服务和产品优势取得竞争优势。 (二)市场经营主体 截止2004年底,深圳市场上共有保险法人机构6家,保险分支机构270家,外资保险机构代表处8家,专业保险中介机构74家,保险兼业机构2515家,从业人员约19400人。深圳市场上的主要寿险公司都开办了健康保险,主要包括平安、中国人寿、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修订的《保险法》开始实施以来,财产险公司也可以经营意外伤害保险和短期健康保险业务,深圳市场上经营健康保险的市场主体日益增多。2005年11月,国内第一家专业健康保险公司——人保健康深圳分公司开业,推出了“健康保障健康管理”的创新理念,为深圳地区的健康保险市场增添了新的活力。 (三)市场上主要的健康险产品 深圳市场上的健康保险产品,只有人保健康、平安、国寿等少数几家大型保险公司和专业健康保险公司拥有以主险形式的住院费用和住院补贴个险产品,一般都对这些主险辅之附加型的住院类、手术类和意外医疗类产品。其他一些保险公司的健康保险产品大多属于附加型产品。相对来说,团体健康保险产品类型比较灵活,目前主要有团体门急诊费用医疗保险,团体住院费用医疗保险、团体住院补贴医疗保险、团体重大疾病保险和团体疾病医疗保险、女性和生育健康保险等。高额补充医疗保险、农村医疗保险、基金管理或第三方管理这些险种虽然较多公司已经开发,但实际操作中只是处于起步阶段,还不是市场中的主要产品。 三、深圳健康保险市场的特征 (一)客户需求旺盛,对服务要求较高 深圳居民的物质生活水平居全国前列,对个人健康状况的问题更为关注。通过对一些居民的访谈,发现他们对健康保险的需求非常旺盛,特别是高端客户,希望能够享受到优质的健康管理服务和医疗服务。深圳是一个非常年轻的城市,大多数居民对待工作的态度不是追求稳定,而是追求工作的挑战性,造成他们换工作的频率也较高,这就在一定程度上增强了他们的保险意识,特别是商业健康保险的购买意识。同样,由于深圳的商业氛围,人们拥有成熟的经济头脑和理财观念,愿意投资买健康保险,特别对储金型产品感兴趣。深圳发达的服务业使得客户对服务的要求较高,这就要求保险公司能够提供丰富的服务内容和优良的服务品质,只有这样才能够有效提高客户的忠诚度和满意度。 (二)外来劳务工形成了巨大市场空间 深圳有500多万外来劳务工,这些劳务人员缺少基本的医疗保障,合作医疗问题一直没有得到很好的解决,“劳务工就医难”在“移民之城”深圳表现非常突出,也最为典型。这个市场特点对于深圳的健康保险经营主体来说,既是机会也是很大的挑战。外来劳务工具有流动性大、收入低的特点,如何针对这一特殊市场设计出健康保障方案,对于取得深圳政府支持、占领深圳市场具有重要意义。 (三)市区医疗网络比较成熟,有利于搭建健康管理服务网络 作为新兴城市,深圳市的社区规划非常完善,整个城市可以按照社区组织各种各样的活动。深圳市卫生局利用这一优势,根据地理位置划分医院辖区,由各医院在所属辖区内建立了若干“社康中心”,负责社区内居民的医疗和卫生保健。截止到目前,深圳市拥有卫生医疗机构856家,其中医院87家(不合妇幼保健院),卫生机构拥有床位15069张,全市有卫生技术人员2.29万人,建立健全了市、区、镇及社区级的疾控中心、健康服务中心、卫生监督所和市、区及较大型医院医疗急救中心或医疗急救组织。”这一特点非常有利于保险公司搭建健康管理服务网络,搜集客户信息,最大限度地贴近客户。 (四)地区发展不均衡,关内关外市场差异较大 由于特区设置的历史原因,深圳地区被划分为关内和关外两个地区,关内包括罗湖、福田、盐田、南山四个区,关外有龙岗和宝安两个区。由于经济发展水平和城市规划定位的不同,各地区的发展不均衡,关内关外的健康保险市场区别较大。关内市场比较类似于内地发达城市的市场,而关外的小型民营企业很多,这些小型团体客户对服务和保障拥有与关内客户不同的要求,比如更倾向于基本的医疗保障、需求的层次性更突出等等。同时,由于关外地区本地人较多,大多讲客家话,性格、风俗习惯上都具有明显的客家人特征,因此,在产品开发和市场开拓过程中,需要结合客户的购买偏好进行策略研究。 四、深圳健康保险市场的营销策略建议 (一)营销渠道 综合深圳地区的特点,健康保险的营销渠道除了传统的渠道类型以外,应大胆进行渠道创新,重点关注一些新型渠道。首先,要重点发展门店销售渠道。健康险业务具有理赔次数频繁、单笔业务金额较小等特点,而深圳地区的社区医疗、社区管理、社区文化活动等发展比较成熟,居民对服务的要求比较高,因此,门店销售渠道比较能够适应深圳地区健康险的特点,使渠道触角往纵深发展。其次,要重视职团开拓渠道模式。深圳市的企业比较密集,针对这些大型客户,通过开展职团开拓,能够充分开发团体客户的资源,拓展个险市场。第三,要探索延伸渠道模式。针对劳务工市场,保险公司可以积极与政府合作,推进与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务,参照“深圳市工伤意外补充保险”的销售模式,与社保机构开展深层次合作,利用社保网点等代办外来劳务工医疗保险。 (二)产品设计 根据深圳健康保险市场的需求特色,保险公司一方面要注重针对高端客户的产品设计和开发,包括社保补充型、老年护理型、收入损失补贴类和保障类产品等。另一方面,要针对特定客户群开发与之相对应的产品。比如针对建筑业客户开发建工类产品,针对关外小型民营企业开发不同保障层次的医疗费用补贴保险等。 (三)服务策略 服务是实现产品差异化的关键途径,同时也是风险控制的重要手段。根据深圳市民需求的现状,保险公司可以通过与医疗机构合作,建设以医院、社康中心为网点的服务网络,不断丰富服务内容,为客户提供预约专家、陪同检查、慢性病管理、健康体检、住院预约等服务项目。在服务品质上,要建设客户关系管理系统,通过服务绩效监督考核制度、客户投诉制度、服务过程跟踪制度等一系列控制手段提高服务质量。 (四)促销方式 健康保险在深圳地区的发展潜力巨大,有很多领域还处于空白状态,因此,通过有效的促销方式可以快速占领市场,形成先人优势。在促销方式选择上,保险公司可以针对深圳市居民重视服务质量和服务内容的特点,采取“买产品、送服务”、“产品服务优惠套餐”等方式拓展市场,既达到产品销售的目的,同时也可以通过服务增强客户对新型健康管理内容的体验,为进一步开拓市场打好基础。 (五)价格策略 深圳市的高收入人群相对于国内其他地区较多,同时也存在收入较低的劳务工群体。因此,在健康保险产品的定价策略上应深入分析客户群的心理因素、消费偏好,针对不同目标客户群、不同产品、不同市场定位进行区别定价。 五、深圳健康保险市场的发展趋势 在建设现代金融中心城市的进程中,深圳地区商业健康保险市场的发展水平远远不能满足城市发展的需求,无论是从服务水平还是保障能力,都无法适应当前构建深圳金融中心的要求,也不能满足广大深圳居民的需求。目前,大多数市场主体对健康保险的管理还停留在寿险的管理模式,没有构建专业化管理的队伍和机制,随着专业健康保险经营主体的进入和深圳健康保险市场的逐步成熟,以及保险公司对健康保险的专业化经营水平不断提高,市场竞争必将更加激烈,竞争模式将从简单的规模和价格竞争转向产品、价格、服务、管理能力的多重竞争,健康保险产品也会在市场进一步细分的基础上不断创新和优化。未来深圳地区的商业健康保险市场一定会更加规范、更加完善,为深圳的发展繁荣起到更加重要的作用。 健康保险论文:医疗商业健康保险探究论文 [摘要]当前我国商业健康保险的发展速度很快,但是却遭遇了道德风险的瓶颈,保险人难以控制医疗费用的高速上涨,国外尤其是美国所实行的管理式医疗较好地缓解了这个问题,美国管理式医疗保险对于我国有很强的借鉴意义。在条件合适的情况下,我国应逐步修改相关法律条文,消除管理式医疗的制度性障碍;政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策优惠;加强政府的监管力度,避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件;建立一种完善的健康信息系统及其管理系统;通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用;通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核来控制费用。 [关键词]健康保险,管理式医疗,道德风险 一、我国商业健康保险的现状 我国商业医疗保险自开办以来发展迅速,目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务,同时首家专业的健康保险公司已经开业,还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个,商业健康保险服务的领域也日益拓宽,健康保险产品覆盖面广,社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有: (一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步 在医疗改革进行之后,作为社会医疗体系的一个重要组成部分,健康保险的覆盖面更宽,产品更加个性化,满足了医疗市场的需求,得到长足的发展。 (二)尽管我国健康险起步晚,但发展迅速,利润空间较大 2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1),自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍,年均增长率为23.5%,这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外,其他年份均是在30%左右,说明商业健康保险还是有很大的利润空间,各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。 (三)由于我国经济发展的地区差距明显,健康保险在地区间呈现出不同的发展态势 以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看,最高的三个地区分别为北京180087.96万元,江苏131890.48万元,上海126619.46万元,而最低的三个地区分别为西藏0万元,青海1906.12万元,海南3323.12万元,差距巨大,当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言,东部发达地区最高,中部其次,西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多,地区差异明显。 (四)我国商业保险的覆盖范围较窄,在整个保险业没有相应的地位,各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大 尽管目前商业健康保险发展速度很快,但和其他险种相比所占比例仍然很低,其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%,2002年为5.38%,2003年为8.03%,2004年为8.05%,2005年为8.4%,而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看,2005年我国国民生产总值为182321亿元,健康险保费收入仅占GDP的0.17%,其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看,2005年我国健康险的人均保费仅约23元,无论是从深度还是密度来讲,我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看,我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右,而在发达国家,这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%,而这一比例在美国是50%。 二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题 健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题,健康保险关系中的三方:投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体,掌握的信息也不对称,三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。 对于投保人来讲,由于是第三方付费,对投保人没有任何节约的激励机制,缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本,并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用,从而产生道德风险。 医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出,相反医疗机构处于信息技术的优势地位,出于自身利益最大化的考虑,利用自己的专业化优势,进行供方诱导,给患者提供额外的不必要的服务,致使医疗费用上升,而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制,从而造成沉重的负担。 长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针,医政体制改革明显滞后,这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升,健康保险的经营风险增大。 三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗 管理式医疗是以市场为导向的,其优秀内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理,它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务,并将这些服务结合起来,基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。 管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能,极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下,作为保险人的保险公司处于付费的位置,对病人及医生的行为无能为力,这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下,医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健,这就必然要对医疗费用进行控制,同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制,在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此,国外医疗保险模式的优秀就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体,这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。 (一)美国的经验 美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗,管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization,HMO),优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization,PPO),专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization,EPO),记点服务计划(Point-of-Service,POS)等。 自1973年美国颁布了健康维护组织法以后,各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显,得到联邦政府的推崇,并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来,为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务,并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系,HMO有以下三种组织模式: 1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费,HMO与医师团体商议,确定医疗服务价格,并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时,从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。 2.雇员模式。在这种模式下,医师是HMO自己的雇员,从HMO领取工资。投保人向HMO交保费,生病时从HMO的医师那里得到医疗服务,省却了理赔环节。 3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议,向不同的投保人群提供医疗保障。 HMO对医疗机构的支付方式主要有: 1.医生工资制:保险公司主要根据医生的实际工作日,以“工资”的形式来支付医生的劳务费用,这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。 2.按人头付费制(Capitation):医生按照与保险公司签订的协议,负责特定投保人群的医疗服务,其收入以医生所管辖的投保人数来计算,保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生,之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。 3.按病种付费(DRG):DRG是根据疾病的分类,将住院病人按一定标准分为若干组,每组又根据疾病轻重程度分为若干级,对每一组中不同级别都制定相应的标准付费,这种结算方法主要针对某些专科医生。 优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上,协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网,通常包括基层保健医生和专业医生,为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础,采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者,可以在该组织提供的服务网内就医,不需支付额外费用;也可以到规定的服务网之外就医,不过要自己负担额外的医疗费用。 而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生,通过控制参保病人使用什么样的医生,使用什么样的服务,控制住院天数来降低费用,这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是,它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用,结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。 专有提供者组织(EPO)类似于HMO,不同的是投保人只能找指定的医生看病,否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费,但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性,对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。 服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排,服务点计划结合了HMO与PPO的特点,向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费,一般不按实际收费,参加者也可以使用计划外的医疗服务,但在后者情况下其享受的福利相应减少,如分摊部分医疗费用,或支付更高的保费。对于部分特定的疾病,如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。 (二)关于我国实行管理式医疗的建议 管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的,尽管如此,对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。 1.宏观方面 (1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文,清除管理式医疗的制度性障碍,如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作,《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构,《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能,《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。 (2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠,促进其快速的发展,以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况,不仅可以使投保人获得必需的医疗服务,也能降低保险公司的经营风险。 (3)加强政府的监管力度,避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件,因为在健康保险的三者关系中,投保人处于弱势的地位,而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下,具有共同的目标,即医疗费用的最小化,在这个前提之下二者可能合谋,使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。 (4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统,在这种系统中,保险人可以查阅到投保人以往的健康信息,以减少信息不对称的程度。 2.微观方面 (1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用,健康管理从被保险人的角度出发,通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款,从源头上控制医疗费用,既有经济效益,又有社会效益。 (2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查,通过对医生行医记录的调查,制订明确标准,挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估,以避免浪费和降低对病人的潜在风险,为投保人提供高质量的、必要的,恰当的医疗服务。 健康保险论文:我国健康保险经营研究论文 [摘要]健康保险需要进行专业化经营已成共识。健康险专业化经营是相对健康险兼业经营而言的,即是由专业的健康保险公司或在保险公司内设事业部、健康保险部,利用专业的人才、技术、信息管理系统等经营健康险并对其进行单独核算。我国商业健康保险的专业化经营主要包括专业化经营理念、专业化组织架构、专业化人才队伍、专业化管理制度、专业化信息系统、专业化产品设计和专业化客户服务。 [关键词]商业健康保险,专业化经营,风险控制 健康保险需要进行专业化经营,这一点已在业内达成共识。如何进行健康险专业化经营应该是目前值得探讨的重要问题。 所谓“健康险专业化经营”是相对健康险兼业经营而言的,即是由专业的健康保险公司或在保险公司内设事业部、健康保险部,利用专业的人才、技术、信息管理系统等经营健康险并对其进行单独核算。实现我国商业健康保险的专业化经营,主要包括:树立专业化经营理念,采取专业化组织架构,培养专业化人才队伍,制定专业化管理制度,建立专业化信息系统,进行专业化产品设计,提供专业化客户服务。 一、树立专业化经营理念 专业化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。首先,要认识到健康保险与寿险、财产险有很大区别,精算基础的数据分布不同,定价方法不同,风险管控不同,必须专业化经营;其次,经营健康保险不是要控制住所有的风险,而是要知道哪些风险是可以控制的和怎样去控制,哪些是不可能控制的和怎样去回避;第三,保险要做大、做强、做优,而健康保险则以优为先,在优的基础上做强、做大,不能盲目要规模,我们需要的规模一定是有效益的规模,否则,必然是“规模越大,亏损越多”;第四,由于健康险中道德风险和逆选择的大量存在,所以,不是客户需要什么保障,我们就提供什么,对于该保障的要给予最充分的保障,该控制的要坚决控制。 二、采取专业化组织架构 专业化经营的组织架构有多种形式,可以是专业健康险公司,也可以是集团下的专业子公司,还可以是公司内的一个业务管理系列。 事实上,各种经营模式都各有其优势和不足(见表1),没有适合所有保险公司的标准模式,保险公司应根据其市场定位战略选择和发展目标选择适合自己的经营模式。 当然,最有效的组织形式是建立专业的健康保险公司。其战略意义在于:一是专业化经营的理念不再受干扰,可以高效地科学决策;二是有利于高素质专业人才的聚集、培养和成长;三是可以高效率地研发专门的风险控制技术、业务流程和信息管理系统;四是有利于形成健康保险的产品体系,有利于真正以客户为中心、真正能满足不同客户多层次的需求;五是有利于适合中国国情的商业健康保险与医疗服务提供者合作模式的探讨。 三、培养专业化人才队伍 商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务,迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍,如医学技术人才、精算人才、核保核赔人才、统计分析人才等。而目前仅靠普通大学教育是无法解决健康保险所需要的复合型人才的。因此,一是在开展健康保险业务的同时,不仅应在公司内部着重加强对健康险专业人才的培养,而且,各公司要建立自己的“造血”机制,建立对健康险相关人员的专业培训体系,另外,通过人身保险从业人员资格考试体系的平台,提升健康保险管理队伍的专业素质;二是应该有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才,建立起一支能满足我国健康保险市场需要的复合型人才。 四、制定专业化管理制度 一是建立专门的核保和理赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点,各保险公司应建立专门的健康保险核保和理赔体系;制定和实施健康保险核保人与理赔人的管理办法;加快研发和使用健康保险专用的核保、理赔手册等专业技术工具。 二是建立专业的风险管理制度。各保险公司一方面要加强内控制度的建设,另一方面应编写专门的健康险风险管理手册和管理指引,明确哪些风险是可以控制的和怎样去控制,哪些是不可能控制的和怎样去回避。 三是建立专业的精算体系。注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘定产品费率,防范产品开发风险;要提升精算师在经营管理中的地位与作用。 四是建立专业的数据分析体系。商业健康保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。所以,保险公司应加大对经验数据的分析,为精算定价和产品开发提供支持。 五、建立专业化信息系统 专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台,而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。在国外,专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台,具有核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统,建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统,特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统,满足业务发展和服务的需要。 六、进行专业化产品设计 目前,4家专业健康险公司和所有寿险公司,大部分产险公司都在经营健康险,健康保险产品数量超过300多个,看上去数量上很丰富,但实际上产品多数雷同,在市场上成气候的主要是医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品。保险消费者需求日益多样化,单一的健康险产品不能满足其需求,自然无法正常发展。对保险公司而言,产品没有细分则意味着风险加大。健康保险产品是根本,如果没有真正满足市场需求又维护保险公司利益的健康保险产品,那专业性经营健康保险只能是空谈。开发适合市场需求的健康保险产品,关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用,及发挥作用的程度;关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间;关系到保险公司是否能长期、稳健地经营。保险公司必须就健康保险产品开发切实地做好市场调研、数据收集、数据分析等方面的工作。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟,逐步开发在保单中增加保证续保的条款等内容。有条件的公司,要有高瞻远瞩的战略规划,积极探讨目前我国市场少有但未来前景广阔的长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。 车险的发展经验值得健康险借鉴,车险产品已经从两年前的大一统费率发展到今天的从人从车从地域定价原则,考虑到各种风险隐患,产品高度细化了。根据风险不同收取不同的保费,这种产品设计可以提前识别风险,也体现了定价的公平,不致于让高风险的投保人驱逐低风险者。 七、提供专业化客户服务 健康险承保的是人的身体机能,其处于不断变化中,从承保前的体检、对投保人的询问,到承保过程中身体的检查、有关疾病的防治以及出险后的理赔等,都需要专业化的客户服务,其目的也在于控制风险,更好地为被保险人服务。 专业化客户服务除承保时能够有效防范风险外,还能提供日常的医疗诊治咨询服务,因为专业、细致,更能获得消费者的认同。现在的健康险客户服务是粗线条的,只注重出险后的理赔而缺少承保过程中的服务。有了专业化的客户服务队伍,很多风险是可以规避的,例如对那些投保长期健康险者定期回访,定期对某些项目进行体检,这种过程服务,对保险公司来说,能够化解风险,防患于未然;对客户来说,身体健康是最好的保障。 保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务,为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感,但对服务品质要求很高的特点,加大服务投入,为高端客户提供更多附加值服务,比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等,以进一步提高客户忠诚度,增加优质客户的满意度。 健康保险论文:农村商业健康保险探究论文 借助于保险机制规避健康风险是农村健康保障体系创新的重要路径。在农村卫生医疗保障体系中,商业健康保险应定位为:在农村健康保险市场的主体地位以及在多层次医疗保障体系中的重要支柱作用。这种定位具体体现为:健康风险管理的示范作用;在合作医疗制度中引入保险运行机制;农村社会医疗保险的商业化运作;农村补充医疗保险以及作为广义的“农村保险”来经营等。 农村健康保障困境呼唤商业健康保险 我国医疗卫生体系的基础是在计划经济时期形成的。20世纪70年代后期开始的经济改革对医疗卫生供给的基本体系提出了严峻的挑战。目前我国农村地区农产主要采取自费医疗的形式,他们用以规避健康风险的安全网主要由土地和家庭自我保障、亲朋好友互助、商业保险、政府和村委会的救济措施构成。越来越多的农民无力承受日益增长的医疗费用,己成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。 一方面,农民成为几乎毫无保障的群体,另一方面,医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年,农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元,增长了2.2倍。同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用,分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元,增长了6.2倍和5.1倍。这样,农村人均医疗保健支出占人均可支配收入和人均消费支出的比重不断提高,医疗费用的增幅大大超过了农民的经济承受能力。 疾病和贫困是一对孪生兄弟。按照国际贫困标准,以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线,1999年我国农村的贫困人口仍然高达1.2亿人,其中50%集中在西部。在农村最贫困的农产(约占4%)中,50%左右属于因病致贫或因病返贫。根据1998年调查的5万户农民,贫困率是7%。如果把这些人的医疗费用除去,其净收入贫困率是10%。也就是说医疗费用这一项就使中国农民的贫困率增加了3个百分点。当前农村医疗保障问题,不仅仅是一个道义、公正问题,更是一个需要重视的经济问题。农村医疗保障体系的缺失,削弱了农村经济的健康发展,由此导致的农民健康水平的下降也在一定程度上影响到我国劳动力素质下降。创新农村医疗保障体系显得尤为必要和迫切。 借助于保险机制规避健康风险是农村健康保障体系创新的重要路径。发展农村健康保险既可以拓展和带动目前非常薄弱的农村保险业务,又可以服务于农村居民的健康保障,充分发挥商业保险的经济补偿和社会管理职能。 商业健康保险在农村卫生医疗保障体系中的定位 在农村卫生医疗保障体系中,商业健康保险应定位为:在农村健康保险市场的主体地位,以及在多层次医疗保障体系中的重要支柱(如图1所示)。 这种定位具体体现在以下诸多方面: (一)健康风险管理的示范作用 目前一些富裕起来的农民也往往通过购买商业健康保险规避健康风险。特别值得指出的是,农村的中小学校在很多地区是最大的投保群体。学校为所有在校生集体购买“学生平安险”,包括住院保险和意外伤害保险。尽管很多做法有“强制投保”之嫌,但客观上有利于广大农民增强利用保险机制规避健康风险。日渐扩张的商业健康保险具有健康风险管理示范作用,它可以在当前作为社会医疗保险制度的前导。 (二)在合作医疗制度中引入保险运行机制 合作医疗试验陷入困境有很多原因,其中很重要的一条是没有很好地贯彻保险机制的基本原理和原则。 第一,不符合大数法则。根据健康保险的原理,最有经济效率的风险分担方式是在较大的投保人群中,对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险。可是目前的合作医疗多在村庄一级试行,对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用,则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上,受益面虽然较大却并不经济,因为它既导致较高的管理成本又增加患者的交易费用。这种两难困境在目前推行的合作医疗制度框架内是无法解决的。因此,深化改革农村合作医疗制度要引入契约共济的保险意识和保险制度的运行机制,扩大投保人群,不断提高保障社会化程度。 第二,缺乏精算技术的支持。合作医疗的费用筹集、给付水平一般都没有经过严格的、精算意义上的测算,大多是根据上年医疗费用支出作简单的匡算。但在合作医疗的实际运行中,投保人的逆选择、疾病发生率的不确定性、不同医疗费用控制技术的运用等都会影响合作医疗的运行效果,使之很难按初始目标运作。因此,非常有必要在合作医疗中引入保险精算,通过精算技术,对资金筹集、基金积累、给付水平等进行严格测算,这是合作医疗成功运行的前提和基础。 (三)农村社会医疗保险的商业化运作 社会化的医疗保险制度是农村医疗制度改革的方向和远期目标,目前我国正在全面改进“福利——风险型”的合作医疗制度,在原有合作医疗基础上实施市(县)乡(镇)两级统筹的大病风险医疗制度,进行社会化医疗保险制度(并与城镇职工医疗制度并轨,实行城乡一体)试点工作,逐步推广。为提高运行效率,可以探索商业化运营的模式。 如太平洋人寿就在农村社会健康保险的商业化运作方面进行了有益的探索。2001年11月,江苏江阴开展由政府牵头、商业保险参与运作的全市性农村健康保险。按照“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡”原则,商业保险公司建立起“以定点医院为基础、医保专员为依托、信息技术为手段”的立体化管理模式。江阴模式的成功运作引起包括国家卫生部等相关部门的高度重视和普遍关注,为农村社会医疗保险的商业化运作积累了宝贵的经验。 (四)农村补充健康保险 另外,在经济发达的农村地区,随着农民人均GDP和收入水平的增长加快。生活水平的提高,对健康和医疗服务水平的要求迅速提高,人们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满足,社会医疗保险的基本保障也难以满足乡村工业化程度中高收入农民对较高质量健康服务的需求。商业健康保险作为重要补充,将满足人们对健康保障的差异化需求。 (五)作为广义的“农村保险”来经营 法国安盟保险公司进入中国市场经营国内保险公司望而却步的农业保险曾引起广泛关注。该公司提出的“农村保险”的概念对于商业保险公司在农村地区开展健康保险业务颇具启示意义。 按照安盟公司的界定,所谓“农村保险”是指全面介入农村市场,向农产提供一揽子的全面保障方案,无论人身保险还是财产保险,无论是生活方面还是工作方面,无论是农业领域还是非农业领域。(如图2所示) 农村商业健康保险发展的空间 据法国安盟公司2002年9月对四川省的5个村庄、江苏省的3个村庄、吉林省的2个村庄的212个农产的调研,对40家农产的上门专访,农民对健康保险有显著的需求。(见表) 为深入研究包括商业健康保险在内的农村保险的需求状况,我们曾在陕西和福建两省的6个县进行了入户调查。调查表明,尽管目前购买保险的农民还不多,但被调查农民对保险表现出一定的兴趣和愿望,而且呈现出多元化的需求倾向。福建的农民兴趣最大的险种是养老保险和健康保险。如果购买保险,有46.7%的人愿意购买健康保险。陕西的农民也表现出类似的意愿。这表明,目前农村存在着很大的购买商业健康保险的潜力。 我国农村保险市场存在巨大的潜力。据测算,如在20年内,我国农村保险市场水平能达到目前全国保险市场水平(保险深度为2%),那么,届时农村保险费收入将达到750亿元,年平均增长率为25%左右。由此可见,我国农村商业健康保险市场的潜力同样很大,特别是经济较发达地区的农村,市场潜力将首先在一定的条件下得到释放,潜在的保险需求易于转化为现实的有效需求,开发这些地区的农村商业健康保险在经济上是可行的。因此,如何有效增加农村商业健康保险的供给,以使潜在的农村健康保险市场早日浮出水面,是值得进一步研究的问题。 农村商业健康保险发展的策略 (一)增加农村商业健康保险的供给 人们通常认为,农村保险市场发展滞后的主要原因在于农村居民对保险的有效需求不足。但调查结果表明,尽管农民的收入水平较低,风险保障意识比较落后,但农村保险市场尚没有得到很好开发,保险供给主体缺乏,让农民了解保险和投保的渠道很少,适合农村居民的保险商品也不多,因而他们的保险需求还得不到满足,即目前农村保险供给存在较大的缺口。 目前几乎所有的保险公司都把业务重点放在大中城市,县级支公司的重点也在城镇。如福建浦城县的农村业务只占10%,城镇业务占了90%。这反映了保险公司对农村保险业务的认识不统一、重视不够、投入不足。因此,保险公司必须重视农村商业健康保险市场的培育和开发,改变商业保险经营机构设置的不适应性,在农村开办更多的代办所和办事处,开拓广阔的农村商业健康保险市场。 特别值得指出的是,保险公司开拓农村商业健康保险在战略上更有深远的意义。通过提供健康保险,保险公司可以有效地带动其他诸多险种的发展,从而有利于开拓整个农村保险业务。 (二)积极应对城乡疾病模式差异 人类在20世纪经历了一次疾病模式的转变,其重要标志使非传染病取代传染病成为致病和致残的主要原因以及平均死亡年龄的逐步上升。但中国在疾病模式转变的过程中面临着“不完全的疾病模式转变”,这突出表现在城乡疾病模式的差异上。城乡居民疾病模式差异表现在诸多方面:第一,死亡率和预期寿命的差距。1980年以来,农村地区人口的死亡率不仅明显高于城镇人口,而且出现了上升趋势。第二,疾病谱和死因谱的差异。农村地区,尤其是经济欠发达地区,居民的患病率及其疾病构成、住院原因及其构成还是以感染性疾病和营养不良症为主导的疾病模式。以1998年住院病人疾病别住院率及其构成为例:在城市地区,脑血管病、冠心病,高血压病等慢性疾病是主要的住院原因;在农村地区,痢疾、病毒性肝炎、结核病、流感等传染性疾病列入前15位疾病。同时,受人口老龄化和人口流动的影响,农村地区也面临着疾病谱的变化,一些老年慢性病、新出现疾病(如艾滋病)的发病率也有所增加。第三,妇幼健康也存在很大差异。第四,危险因素的差异。在城市地区,环境污染、职业危害以及不良生活方式和行为成为主要的致病因素。而威胁农村居民健康的主要因素,则仍然是恶劣的生存环境、较差的卫生条件以及不良的营养状况等,这是与农村的地理位置、基础设施和收入水平密切相关的。同时,由于人口流动性增加,职业伤害和行为方式的致病比例提高,如肺炎、性病、艾滋病等。 城乡疾病模式存在上述诸多差异,而保险公司目前的健康保险产品却明显具有“城市偏好”,不适应农村疾病模式对产品的不同需求。因此,保险公司要针对农村居民疾病模式的特点,积极开发适应农村不同人群不同需求的健康保险产品。同时,保险公司还要积极参与农村地区卫生宣传、传染病防治等卫生保健工作,促进农村地区疾病模式的转变,有效地发挥商业健康保险特有的社会管理功能。 (三)树立良好的信誉 合作医疗试验难以成功的一个重要教训是,组织者出现信誉危机。农民对合作医疗的组织者不太信任,对合作医疗制度的公平丧失信心。特别是90年代以来,农村由于乱收费、乱集资、乱摊派,干群关系非常紧张,农民对基层干部发生信任危机。一个信用缺失的机构是不可能组织社区各方面的资源来建立健康保健制度的。同样,保险公司的信誉是商业健康保险在农村能否顺利发展的关键问题。 从整体上看,农民利用现代保险机制转嫁健康风险的意识还很薄弱,购买保险的理念还很脆弱,此时周围参加保险的人对保险以及保险公司的感性认识将直接影响其购买意愿。这个时候保险公司的员工及其营销人员如不能坚持诚信,不能正确引导农民的保险消费,对保险公司形象的破坏力也将放大。因此,为了农村商业健康保险的长期良性发展,保险公司必须切实提高服务质量,树立诚信品牌。 健康保险论文:健康保险的风险特征探究论文 [摘要]健康保险由于经营风险大、管理成本高、管理难度大,面临普遍发展难题。过度医疗、逆选择等外界风险的大量存在,成为健康保险的发展瓶颈,健康保险产品创新成为走出困境的希望之路。因此,在产品创新导向上要注重将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合,建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制;建立起以普遍性需求为主导、以区域性和个性化需求为辅助的集中与分散相结合的健康保险产品研发体制;创造出政府政策支持和具体优惠政策并举、社会医疗保险与商业健康保险两个优势均能得到充分发挥的政策环境。 [关键词]健康保险;风险特点;产品创新;风险控制机制;产品研发体制 一、健康保险的风险特征及发展现状 健康保险是人身保险三大业务系统之一,《中华人民共和国保险法》第92条第2款明确规定:“人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。《健康保险管理办法》明确规定:“本办法所称健康保险,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。 (一)健康保险产品自身的风险特点 1.与普通人寿保险相比较,健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险,其精算依据主要是生命周期表,一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据,随时都可能发生变化。在实际生活当中,由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致,呈现出复杂的过程,增加了疾病风险发生的不确定性。 2.与意外伤害保险相比较,健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计,疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此,健康风险发生的随机性十分明显。 (二)健康保险可能产生的外界风险 1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示,从1980年-2004年的25年内,人均收入增长10倍,医疗卫生费用支出增长35倍,年均增长24%,个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因,医疗费用、药品价格的上涨,必然带来保险公司的费差损风险。 2.过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。 3.逆选择等道德风险。 4.人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势,都给保险公司健康保险带来了新的风险。 (三)健康保险业务发展现状 1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5641.4亿元,健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%,占人身保险保费收入的9.12%,显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。 2.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重:2001年为4.32%,2002年为5.38%,2003年为8.03%,2004年为8.05%,2005年为8.4%,2006年为9.12%,而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。 3.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看,2005年全国健康保险保费收入312亿元,GDP为182321亿元,仅占0.17%,2006年全国GDP为209407亿元,健康保险也占0.17%。从保险密度来看,2005年健康险人均保费24元;2006年健康险人均保费29元。 4.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7590.3亿元,其中人均医疗保健支出583元,个人支出313元,占53.68%,人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%,而美国这一比例为50%以上。 健康保险业务发展中出现的几种现象更应该引起关注。一是“蛋糕分割效应”。“发展主要靠分割现有的市场蛋糕,而不是思考怎样把蛋糕做大”,这一形象比喻指出了健康险产品同质化现象严重的根源所在。全国健康保险产品数量有300多种,在数量上很丰富,但实际产品多数雷同,仅有医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴型等少数几个产品较为畅销。二是三个“1/3”。从经营风险上来看,健康保险由于其自身的风险特点,尤其是逆选择、过度医疗等外界风险的大量存在,时时都在困扰着各个保险主体。业内人士对健康保险普遍有这样一种估计:有赢利或微利的占健康保险业务的1/3,收入与赔付基本持平的占1/3,基本上亏损或严重亏损的占1/3。三是“三年赔付定律”。健康保险业务就一些单险种核算来看,基本上是第一年小赔,第二年中赔,第三年大赔。四是“简单中的复杂”。在医疗服务中,门诊是最为简单的方式,住院次之,大病治疗最复杂。但通过调研却发现,门诊医疗的赔付率最高,经营风险最大,成为“跑、冒、滴、漏”最严重的地方。 二、健康保险产品创新的探索 (一)健康保险产品创新的管窥 国泰人寿推出了“国泰关怀一生终身医疗保险计划”,该产品除提供一般性的医疗保障外,重点突出防癌保障,是第一个专业防癌医疗险,填补了市场上同类产品的空白。中国人寿的“国寿康源团体医疗保险(B型)”,不仅提供了通常的住院津贴,还包括从被保险人急救医疗费用,到住院期间的住院津贴、外科手术津贴,以至遗体转运、安葬等一个完整的就医链条保障。从最低保障到最高保障有四种计划可供选择,适合不同经济条件和保障需求的团体客户。光大永明的“康顺无忧重大疾病保障计划”,涵盖了包括癌症、急性心肌梗塞、良性脑瘤、肢体瘫痪等40种重大疾病,不仅有重大疾病的全面保障,更提供癌症复发额外保障及保证费率。产品、服务和销售只要向贴近客户需求的方向走一步,就是创新。 (二)健康保险产品创新的导向选择 在产品创新导向选择上,应将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合,摆在首要位置,至少应把握以下几个方面的问题。 1.市场需求与经济效益。应注重解决好是以市场需求为导向,还是以经济效益为导向的根本方向问题。 2.投入与产出。据统计数据显示,世界500强的保险企业,健康保险首年承保的经济效益为—8%,主要原因是疾病发生率、持续时间等风险标的具有不确定性,往往变动很大,管理成本高,以及医疗费用难以控制等问题的普遍存在。 3.防范风险与经营风险。健康保险风险具有经营层面风险和管理层面风险,容易忽视的是经营层面的最大风险是有效需求不足,一个保险产品承保人群越多,其分散风险的功能就越大,管理层面风险则与此相反。 4.稳健经营与长远发展。保险公司是经营风险的企业,围绕各种风险谋求经营与发展是唯一的正途,遵循发展规律和经营原则是经营保险的必要前提,稳健经营是经营保险的基础和关键。对处于初级阶段的我国保险业,更应当时刻保持清醒的头脑,始终将提高持续发展、永续发展能力问题作为现在乃至将来的永恒课题。 (三)健康保险产品创新的条件探索 1.要建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制。现有的健康保险医疗费用控制模式,最明显的弊端就是作为承担最终责任的保险机构,缺少中间(过程)控制手段,只是在医疗费用支出既成事实后,被动地承担经济补偿责任。其关键的环节就是保险机构与医疗机构之间,没有建立起“风险共担,利益共享”的合作机制。管理式医疗是保险机构和医疗机构的利益联盟,其最大的亮点是双方共同控制医疗费用,能有效地发挥医疗机构的积极性,且在一定程度上对道德风险有抑制和监控作用。健康管理是控制发病率、小病拖成大病的有效手段,可以从源头上控制医疗费用,且可以促进全民健康水平的提高。加之健康保险专业化经营管理,这一自身能力的增强,就能建立起保险机构、健康管理机构、医疗机构三方协同动作的健康保险医疗费用控制机制,为健康保险产品创新和发展创造内外结合的基础条件。 2.要建立起以普遍性需求为主导、以区域性和个性化需求为辅助的集中与分散相结合的健康保险产品研发体制。要解决这些问题就应在创新观念上抢先突破,考虑实施一种新的产品研发战略,实行集中与分散相结合,对消费需求广泛、保障人群众多、对全局影响大的健康保险产品,要举全行业之力,进行集中研发,采取招投标和合同协议方式,进行产品经营权购买。这样做便于政策扶持;有利于扶优限劣;便于知识产权保护;有利于产品开发的专业化。对于区域性、不同层次及特殊保障需求的健康保险产品开发,可由各保险主体根据消费需求和自身能力进行自主开发。 3.要努力创造出政府政策支持和具体优惠政策并举、社会医疗保险与商业健康保险两个优势均能得到充分发挥的良好政策环境。《国务院关于保险业改革发展的若干意见》的实施,为保险业的改革发展创造了良好的环境,但具体落实到健康保险业务发展上,针对其风险特殊性的具体政策还不够明显,应争取更大的政策支持力度和具体的优惠政策,才能保证健康保险的创新和发展。从发达国家的经验看,如果商业健康保险和社会医疗保险承担的保险责任范围相同,商业健康保险的费率往往要低于社会医疗保险的收费水平,这实际意味着商业健康保险执行的是更为公平合理的费率,而最终受益的必然是保险消费者。 健康保险论文:商业健康保险市场发展论文 内容摘要:随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场具有巨大的发展潜力。但综观目前国内的健康险市场,也存在不少问题,如产品单一,定价不合理,保险公司风险控制能力薄弱等。为加快商业健康保险发展,应积极探索商业健康保险发展的各种对策和举措。 关键词:商业健康保险费率厘定风险控制专业化经营 中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述:按保险责任,健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险;医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险;收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。 随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,以“人的健康”为保险标的的健康保险,存在巨大的发展空间。据专家预测,我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元,而2003年健康险的保费收入不到300亿元,发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路,成为众多保险学者关注的一个热点问题。 国内商业健康保险的现状及问题 上世纪80年代初,原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务,1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机,健康险业务全面展开,各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上,进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据,健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元(见表1)。诱人的数字背后,却是一个效益不容乐观的市场。目前,各家公司健康险的平均赔付率都较高,个别公司甚至达到、超过100%。 综观国内健康保险市场,存在的主要问题有: 产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个,但整体上讲,产品差异性不大,主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类,而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然,健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步,而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的优秀竞争力。 健康险产品在费率厘定上缺乏科学性,存在很大的风险隐患。从精算角度来看,健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率,此外,不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同,一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间,保险公司积累的经验数据不足,精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改,这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者,目前国外健康险多为短期品种,长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计,而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展,疾病的种类和发生情况也会有所变化,目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。 保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中,对健康险的风险控制能力十分薄弱,特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险,它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前,保险公司和医院之间没有经济上的共担机制,无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中,无法认定医疗服务内容的合理性,也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险,在自身利益的驱动下,任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生,造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度,难以控制逆选择和道德风险的发生。 这些问题的存在,归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏,产品开发技术落后,风险控制能力薄弱,造成赔付率上升,盈利能力下降,直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。 大力发展商业健康保险的对策建议 如何对症下药,使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢?笔者认为可以采取以下措施: 国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限 因为,一般来说,社会保险只负责基本的医疗保险,我国属于发展中国家,国家财力非常有限,补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作;我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构,经验最丰富,具有人才和技术优势;根据现行法规,社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险,多个部门同时经营,各自只注重自己的利益,容易政出多头,不利于管理,也不利于收集数据,不利于精算定价和产品研发等。国家要给予商业健康保险更多的优惠政策 根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定,企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策,但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用,因为对经济效益较好,有能力办理补充医疗保险的企业来说,允许的列支比例太小;社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群,如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等,没有规定明确的列支渠道,也没有相应的税收优惠政策;公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策,必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。 要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制 在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制,会带来诸多有利条件。第一,有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据,共同建立各类数据库,如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者(或被保险人)数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息,既便于管理,又便于服务,更重要的是,全面的信息和数据,便于产品的研究和开发,因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一;第二,可以有效防范道德风险,减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题,还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。 加大宣传力度,提高公众保险意识 目前,我国商业健康保险发展较慢,除了保险公司经营管理方面的原因外,也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元,其中相当大的比例是用来防病养老的,但一般公众都选择存银行,而不选择购买保险,这是公众保险意识很弱的一个明显表现,但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以,加大宣传力度,提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。 加强行业自律,制止不正当竞争 在团体健康险的展业中,过去有些寿险公司在与其他公司竞争时,往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务,企业年金保险的竞争中,采取“零管理费”承保的现象时有发生,这些自杀式的不正当竞争行为,不仅搅乱了市场,而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律,规范市场行为,才能维持商业健康险业务的持续健康发展。 积极进行商业健康保险专业化运作的探索 健康保险与一般的寿险险种相比,至少有两点不同之处:一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算,除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外,还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理,还包括医务管理、健康管理等;二是健康保险覆盖面广,涉及人群多。所以,健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的,结合中国的实际情况,可以进行的探索有: 目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性,保险公司要对其进行专业化管理,即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上,健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门,负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定;业务管理部,负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理;有市场推动部,负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样,既有利于专业化管理,又可以共享资源,能提高经营者的积极性。 随着中国商业健康保险市场的不断成熟,应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营,在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试,推动健康险业务的创新和发展,进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外,专业健康保险公司的设立,将有效促进健康保险市场的竞争,刺激原有保险公司加快健康险体系的改造,也有利于与国际保险业接轨,提升我国健康保险行业的经营水平。因此,在条件成熟的前提下,应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司,这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。 健康保险论文:我国商业健康保险研究论文 摘要]我国目前的健康保障体系存在着总体结构不合理、商业健康保险所占比例偏低及发挥作用偏小等问题,这与商业健康保险在国家健康保障体系中的主体地位缺失直接相关。本文对商业健康保险主体地位欠缺造成的发展不足进行了详尽分析,并就如何在国家健康保障体系中建立商业健康保险的主体地位提出了相应的对策建议。 [关键词]健康保障体系,商业健康保险,主体地位,对策 一、现阶段我国健康保障体系基本现状及其国际比较 直观地展示出我国自改革开放以来医疗卫生总支出的变动情况,从中可以看到,卫生总费用一直保持着较快的增长速度,在1990—2005年十五年间,基本上每五年卫生总费用就要翻一番左右,尤其在1990—1995年五年中,卫生总费用增长了近两倍。 这里特别要关注的,是卫生总费用的结构变化。从表1、图1与图2中我们看到的一个显著事实是:曾经占据卫生总费用绝大部分比例的政府预算卫生支出和社会卫生支出两项占比明显下降,而居民个人现金卫生支出的占比则显著上升。 这样的健康保障体系结构显然是不合理的,由此会引致一系列经济与社会问题。由于健康医疗支出具有很大的不可预知性,当个人在健康保障方面需要承受很重的经济负担时,不可避免地会加重心理压力而致使不敢或慎于消费,这种行为一旦成为一种普遍的社会现象,其结果便是社会总需求不足,并由此对经济增长形成抑制影响。另一方面,当一笔大额健康医疗支出成为当事者无法回避的现实时,其结果很可能导致当事人因病致贫或因病返贫,这对社会稳定及和谐社会构建无疑会形成负面影响。 改革和完善健康保障体系是世界各国都面对过的重大课题,为此也进行过多方面探索,一个共同经验是,很多国家通过发展商业健康保险,使商业健康保险成为该国健康保障体系中的重要支柱之一。从表2我们看到,一些发达国家如瑞士、法国和荷兰等,商业健康保险的普及率已达到覆盖全部人口的高水平,美国也达到80%的高普及率;这些国家商业医疗保险占医疗卫生总支出的比重多数都在10%以上(瑞士和澳大利亚略低,但也在5%以上),美国和乌拉圭更是超过35%。与此形成对照的是,尽管自本世纪来,我国商业健康保险占卫生总费用的比例有了较快增长,但始终没有超过4%的水平,最近几年一直在3%左右的水平徘徊。与国外相比,我国商业健康保险显然还存在着很大发展空间。 完善我国健康保障体系可以借鉴国外经验,以发展商业健康保险来减轻居民个人健康费用负担。但是,目前我国商业健康保险发展还很不充分,商业健康保险占卫生总费用的比例还很低,商业健康保险的发展潜力巨大。据麦肯锡咨询公司研究预测,至2008年,我国健康保险市场有1500亿~3000亿元的规模。而事实上,我国至2007年健康保险费收入仅为384.17亿元。一方面是巨大的商业健康保险潜在需求,另一方面是相对滞缓的商业健康保险供给。造成这种状况的根源,就在于商业健康保险在健康保障体系中缺乏主体地位并由此导致发展不足,由此也阻碍了商业健康险在国家健康保障体系中作用的发挥。 二、商业健康保险在健康保障体系中主体地位的缺失及其后果 我国的商业健康保险至今还游离在健康保障体系之外,由此也导致很多不良后果。 1、主体地位欠缺使商业健康保险无法有效控制医疗成本,导致产品开发受限。 医疗服务是一个垄断性很强的行业。首先是技术型壁垒,从事医疗服务工作的人员,第一步需要接受规定的教育、培训和实习,真正从业后,还需要考取职业资格证书,所以一般人无法轻易进入到医疗服务行业。由于高度的技术垄断性,人们无法确知医疗服务者提供的医疗服务是否恰当,是否存在过度医疗。除技术垄断外,我国医疗行业还存在人为的垄断风险。这导致医疗费用一直居高不下,而垄断利益则不断膨胀。于是,一方面,健康保险的赔付率节节上升;另一方面,商业健康保险人对开发其他老百姓有需求的健康产品反而望而却步,大大影响了商业健康保险作用的发挥。 2、主体地位欠缺使商业健康保险无法有效调控医疗资源。 我国一方面存在医疗机构规模上的垄断,目前绝大多数医院为全民或集体所有,私营、中外合资等形式的医疗机构所占无几。另一方面还存在政策垄断,我国基本医疗保险的受理单位一般局限于全民或集体所有医疗机构,所以这些医疗机构具有政策法令上的天然优势。同时,目前我国对某些行业进入医疗行业仍然有限制,比如现有法律就不允许商业保险人投资医院。在种种限制下,商业健康保险人无法有效调控医疗资源,无法与医疗机构结成真正的利益共同体,无法在事先、事中和事后对医疗服务进行全方位的监督、审核和检查,保险人因此也无法有效控制风险,这些因素都导致保险人运营商业健康保险的不确定性和成本大大提高。主体地位的欠缺使保险人很难突破现有医疗体系来有效规避原有的医疗风险、重新合理配置医疗资源、名正言顺地为老百姓安排健康保障,这给商业保险发挥健康保障作用带来了阻碍。 3、主体地位的欠缺使商业健康保险无法获得政策法令鼓励和支持。 虽然老百姓对商业健康保险有一定需求,但潜在需求要转变为现实购买力,还必须有可支配收入的支持。另一方面,保险产品毕竟属于非渴求商品,很多人不会自行主动购买,有时需要外界因素的激励或强制。很多国家,如美国、瑞士、澳大利亚等,都通过制定法律,要求符合规定的国民必须购买相应的商业健康保险。为此,很多国家出台了各种鼓励购买商业健康保险的优惠措施,如美国对雇主为雇员、个人或自由职业者等购买商业健康保险制定了各自的税收减免优惠措施,并以强制性法令的形式推动商业健康保险开展业务。政府优惠政策的推出,一方面增加了购买商业保险的吸引力,同时也提高了民众的购买能力,能有效促进商业健康保险的推广。我国当前的状况是,国家只对企业职工补充医疗保险作出了相应规定,除此之外,再无其他对于基本医疗保险之外的健康保险的政策规定。而企业职工补充医疗也并非强制性要求,且很多补充医疗计划是由社保机构来承办,无助于健康保险发挥有效作用。 4、法律法令的空白增加了商业健康保险解决信息不对称问题的难度。 信息不对称是保险业永远的难题,特别对健康保险来说,逆选择和道德风险带来的困扰尤其大。总的来看,保险人往往处于不利地位,一方面,由于主体地位缺乏使保险人对相关医疗服务开展全面调查和审核非常困难,另一方面,在利用保险合同保护自己利益时,也因为保险法对健康保险相关规定的空缺而使保险人利益受到损害。我国的《保险法》对健康保险投保人未尽告知义务的处理并没有明文条款。尽管判例法系国家通过保险判例规定投保人负有健康状况告知的义务,但我国是成文法系国家,保险人引鉴国外判例未必能为法庭所接受,法庭最后可能作出有利于投保人的判决,保险人以法律手段化解信息不对称问题的意图也因此可能受挫。 三、建立商业健康保险主体地位的对策建议 1、国家通盘考虑健康保障需求,以立法形式推动商业保险进入健康保障体系。 从国际经验看,很多国家往往通过立法形式并采取具体措施来借助商业健康保险力量建设国家健康保障体系。第一种实现方式是,规定国民必须购买相应的健康保险。如美国的《健康维持组织法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求确保雇员有可自行选择参加健康维持组织的权利;德国规定所有公民都必须参加健康保险,其中约有20%的高收入或自雇家庭选择商业保险公司提供的健康保险;1996年瑞士实施强制性健康保险,并要求保险公司一旦承保要保证续保,商业保险人同时为高收入者提供补充健康保险。第二种实现方式是,制定优惠的税收政策鼓励民众购买健康保险。如美国对雇主为雇员购买团体健康保险、自由职业者以及其他个人为自身购买健康保险都予以税收减免,对经营健康保险业务的保险公司采用较低的营业税税率,对健康险本身给予税收减免等优惠政策;澳大利亚政府对民众的私人健康保险费给予折扣优惠,而对没有购买私人健康保险的高收入者则实施加征1%医疗保健税的惩罚措施;瑞士的健康保险费用可享受税务减免,同时,地方政府通过提供收入补贴来帮助低收入者购买强制健康保险。借鉴国际经验,我国商业健康保险进入国家健康保障体系,也需要由政府力量来推动。一方面,政府应采取立法措施来确立商业保险人在国家健康保障体系的合法地位;另一方面,需制定切实的税收优惠政策来推动商业健康保险发展。 2、国家适当开放医疗资源,鼓励商业保险人合理调配医疗资源。 健康保险如果不与医疗服务提供者的利益关联起来并对其形成一定制约,很难将医疗费用增长控制在合理范围之内。为此,很多美国商业健康保险人发起并逐步建立起以控制医疗服务提供者行为和实施预付款制度为主要内容的健康维持组织(HealthMaintenanceOrganization,HMO),实践下来取得了较好成效。HMO的成功经验概括起来,主要有两点。其一是政府的大力支持。1971年,美国政府宣布将建立健康维持组织作为“国家卫生事业的战略方针”来推动;1973年,尼克松总统签署的《健康维持组织法》规定在经济上支持健康维持组织的发展。其二是HMO具有调控医疗服务提供者及其行为的能力。HMO拥有自己的医生、诊所或医院,HMO的医生主要是初级保健医生,HMO可对其医生雇员进行合理合法的监督管理;HMO还与医师团体或独立开业医师或独立开业协会签订协议,无论采取哪种形式的医疗服务,HMO都有明确的就诊制度,严格控制投保人的就医行为和医师的治疗行为,比如投保户只能去HMO指定的医院或医生处看病,如要选择医生,需要承担较高的自负额,所有的医疗需求必须先咨询初级保健医生,如果初级保健医生认为有必要才转给专科医生,而专科医生的很多医疗方案还需征得保险公司的同意。我国商业健康保险要获得良性发展,控制医疗成本是首先要考虑的问题。而要解决这个难题,可以借鉴HMO的做法,允许保险人合法利用医疗资源。为此,建议政府部门出台相应政策,鼓励医疗机构与健康保险人开展合作,并通过适当方式将目前相对分散、力量单薄的健康保险人联合起来,以增强健康保险人同医疗机构展开磋商的能力。同时,为真正实现商业健康保险人对医疗服务的监督和管理,还需解决保险机构投资医疗行业的法律障碍。 3、商业健康保险人提高风险控制技术,创造自身的主体地位。 健康保障体系要顺利和持续运行,有赖于成熟的医疗风险控制技术。目前,世界各国较多采用的医疗风险控制技术是相关诊断人群收费标准(DiagnosticRelatedGroup,DRG),即根据年龄、性别和治疗费用等因素划分每一相关诊断群,将每一相关诊断群的病情分级确定其平均医疗成本,制定相应的付费标准。另有一种费用控制方法是资源基础性相对价值计量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale),它是根据医疗行为使用的资源成本来确认每个医生或医疗服务提供者提供服务的相对价值。挂号费、诊疗费和医师职业责任保险费构成资源基础性因素,这些因素被转化成相对价值单位后再乘上每年更新的转换系数就成为应该向医疗服务提供者支付的金额,这个金额还根据不同地区进行调整。美国医疗照顾制度(Medicare)和几乎所有的健康维护组织(HMOs)都采用了这种方法。我国目前面临着严峻的医疗费用控制问题,尤其需要提升这方面的技术。商业健康保险应积极配合、支持风险控制和激励机制方面的研究,从整合医疗信息开始,深入研究相关控制医疗和就医行为的技术,改变医疗机构在定价上的垄断权,并建立有效的就医行为监督机制,提高整个健康保障体系的运行效率。藉此,商业健康保险将逐步创立和体现其在国家健康保障体系中的主体地位,不断促进自身发展。 4、政府有效监管健康保障提供者,保证健康保障体系的安全运行。 健康保障提供者的科学、规范操作是健康保障体系安全运行、百姓获得全面健康保险的保证,政府部门应对健康保障提供者予以有效监管。中国保险监督管理委员会于2006年9月颁布实施了《健康保险管理办法》,对保险人经营商业健康保险作出了管理方面的要求。政府对希望进入健康保障体系、申请经营健康保险的保险人应进一步规定相应的准入标准,同时还要审核商业健康保险人的经营目标、业务规划、资金运用、技术实施等,并在商业健康保险人正式开办业务后对其进行定期检查,以保证商业健康保险能够切实履行提供健康保障的职责。对商业健康保险制订科学的监管制度并确保其贯彻实施,是确立商业健康保险主体地位另一个不可缺少的重要环节。 健康保险论文:健康保险财务危机论文 摘要:台湾全民健康保险自1995年实施至今已经取得了显著的成效,民众的健康有了基本的保障。但是,台湾健保也面临着严重的财务问题,至今已经爆发了三次财务危机。本文从台湾健保的管理制度、财务收入制度和财务支出制度等方面对其财务危机进行了分析,并总结出它为完善我国大陆健康保险制度提供的借鉴意义。 关键词:台湾;全民健康保险;财务危机 一.台湾全民健康保险的制度分析 台湾地区健康保险制度源于1950年的劳工保险,至20世纪90年代初已有13种健康保险。由于当时这种保险制度存在着如保险费交纳不一、医疗费用支付标准不一以及管理混乱等问题,从1988年开始台湾当局就组织人员着手规划实施全民健康保险,简称全民健保。1994年8月9日,台湾当局公布了“全民健康保险法”,1995年3月1日,正式开始实施全民健康保险,至今已有十余年之久。 (一)台湾全民健保的制度模式 台湾全民健保前后规划了6年,台湾当局借鉴了国外的一些实施经验,同时结合台湾当地的社会经济状况与民众需要,创立了具有特色的社会健康保险体制。其制度模式的特点主要有如下几点: 1.中央集权的单一公营体制。在台湾的全民健保体系中,中央健康保险局是整个健保运作的具体承担者,充当保险人的角色。健保局总局综合管理全局业务,负责业务制度规划、督导、研究发展、人力培训、信息管理等。健保局总局下设6个分局,直接办理承保业务、保险费收缴、医疗费用审查核对及特约医疗机构管理等业务。在台湾,负责监督全民健保运作的机构有:负责监督保险业务的“全民健康保险监理委员会”、负责审议各项争议的“全民健康保险争议审议委员会”、负责协议与分配健保年度所需医疗费用总额的“全民健康保险医疗费用协议委员会”。这三个监督机构同健保局总局一起,向上对“行政院卫生署”负责,构成了全民健保的行政体系。 2.全民强制纳保。在台湾“全民健康保险法”中规定,凡是“中华民国”国民,在台湾地区设有户籍满四个月以上,都必须参加全民健保。此外,领有台湾地区居留证件的外籍人士,在台湾居留满四个月,也应该参加健保。可见,台湾全民健保是一种强制性的社会保险。被保险人依其职业类别与所属投保单位,共分为六大类:第一类为公营事业机构公务或公职人员,私立学校教职员,自营作业主和雇主;第二类为职业工人,外雇船员,自营作业和雇主;第三类为农民和渔民;第四类为军人眷属;第五类为低收入户;第六类为荣民(指早期的退伍军人)、荣眷等。投保者中有职业者应透过所属单位投保,没有职业的可透过乡(镇、市、区)公所投保。 3.保险费收缴以薪资为依据。在台湾全民健保中,保费收入是健保资金的主要来源。具体由三部分负担:一是被保险人缴纳的保险费;二是被保险人所在单位(雇主)为被保险人所缴的保险费;三是“政府”为一些特定被保险人(第四类、第五类低收入户和第六类无职业荣民)所提供的补贴。在所有的保险对象中,除第四、五、六类保险对象以全体保险对象每人平均保险费作为计算基础,其它都以被保险人的薪资所得为计算基础。被保险人的资本所得,包括营利所得和财产所得,则未列入费基计算。 4.自负盈亏的财务责任制度。为避免全民健保拖垮财政,台湾健保实行的是自负盈亏的财务制度,健保必须负责自身的财务平衡。为了健全健保财务制度,台湾当局制定了一些措施:(1)允许及时调整保险费率。健保法规定保险费率最高上限为6%,开办第一年为4.25%,至少每两年精算一次。根据精算的结果和财务收支情况,可以对费率加以调整。(2)提取安全准备金。为了避免医疗费暴增或因经济不景气、失业等原因导致的保险费收人减少和保险财务短期失衡,健保法规定每年应从保费收入总额中提取5%的安全准备金,以保证健保财务的稳健运行。 廖添土:台湾全民健康保险财务危机论析5.医疗费用部分负担制度。所谓的“部分负担”是指,民众就医除了健保给付外,仍须自己负担部分医疗费用。推行部分负担制度,是为了强化患者的医疗成本意识及个人责任,避免医疗资源的不当使用。同时,为了避免因实施部分负担制度加重一些贫困民众的经济负担而影响其正常就医,又订立了免除部分负担的相关措施。免除项目包括重大伤病、分娩、预防保健、山地离岛、慢性病连续处方笺等,免除对象涵盖低收入者、职业伤病患者、结核病患者及3岁以下儿童等弱势群体。 6.保险医疗给付范围广。参加了全民健保的台湾民众,在缴交保险费并领取健保卡后就可享受范围非常广的保险医疗给付。不管是牙医、西医还是中医门诊、急诊、住院、生育、预防保健、家庭病房、精神病社区康复等医疗服务都涵盖在保险给付的范围内,民众从小感冒到住院手术或重大疾病,仅需要担负部分负担费用,其余皆为保险给付。 (二)实施效果简评 台湾健保实施后,获得了国际上比较广泛的好评。健保开办后短短数年间,民众纳保率由1995的57.48%上升至2003年的98%,几乎全岛民众皆可接受健康保险社会保障,大大降低民众就医的经济障碍。特别是老、弱、妇、孺等医疗照护需求高的民众,就医不需花费昂贵的医疗费用就可享受医疗照护。台湾健保取得了全民纳保、民众满意度高、保障范围广、就医方便、保费低廉等成效。2000年,英国的《经济学人》在评估《世界健康排行榜》时,综合各项指标,将台湾地区列为第二名。美国知名期刊《健康杂志》(HealthAffairs),也于2003年5月份专文论述台湾全民健保的成就,给予了高度的评价。 二.台湾全民健康保险财务危机的实证分析 台湾健保实施十余年来取得了令人满意的成就,获得了台湾民众的支持。但是,健保的财务问题却始终未能得到解决,财务危机屡屡爆发。依《南方周末》2006年4月6日报道,从1995年至今,台湾健保的财政支出一直处于入不敷出的状态:收入每年的增长率为4.58%,而支出的增长率则达到5.71%。安全准备金至2004年只剩78.5亿元(新台币),健保面临着破产的危险。 (一)第一次财务危机(1999~2000年) 如表1和表2所示,台湾健保开办的前三年,财务状况良好。这三年每年的健保财务收入均大于财务支出,安全准备金也由1995年的371.44亿元(新台币,下同)上升到1997年的615.59亿元。但是,1998年财务支出急剧增长,而收入却增长缓慢,当年的健保财务就略微失衡,支出比收入多了约15.6亿元,这一财务缺口由安全准备金来平衡。到了1999年,健保财务失衡更加严重,爆发了第一次财务危机。这年财务支出远远高于收入,财务逆差达210.03亿元,安全准备金一下子减少了35%,只剩389.96亿元。 针对第一次财务危机,台湾当局采取了一系列开源节流的措施。开源措施包括:查核投保金额、中断投保开单、协助弱势寻求补助、争取代位求偿、公益彩券盈余分配及烟品健康福利捐赠等。节流措施包括:防止医疗资源浪费、强化药品特材支付作业、查处医疗院所违规行为、落实医疗费用审查等。这些措施取得了一定的成效,到了2000年健保财务状况有所改善,财务支出比上年有所减少,收入增加了203.64亿,财务略微出现了盈余。 (二)第二次财务危机(2001~2003年) 自2000年健保财务有所改善之后的三年,健保又爆发了第二次财务危机,财务缺口又开始加剧,直到2003年才有所缓和。这三年财务支出年平均增长速度为5.87%,而收入年平均增长速度只有5.76%,安全准备金逐年减少,2003年只剩下82.8亿。 为了应对这次财务危机,台湾当局不得不调整保险费率,于2002年9月把保险费率由4.25%调整至4.55%,提高健保收入。其次,全面实施总额预算制度,适度控制医疗费用增长。总额预算制度是指由被保险人、医疗服务提供者及专家学者共同协议医疗费用的年度支出总额,在总额范围内依照支付标准表决定服务报酬的一种医疗费用支付制度,其目的是要医疗提供者共同承担财务风险责任,以合理控制医疗费用于预先设定的范围内。实施总额预算制度后,医疗费用得到一定的控制,年成长率在4%~5%之间。 (三)第三次财务危机(2004~至今) 在2003和2004两年,由于医疗费用得到有效控制,加上调涨保险费率增加了健保收入,财务形势有所缓和,但依然是入不敷出,到2004年底安全准备金只剩下78.5亿元。2005年财务支出又开始大幅上涨,但财务收入却反而小降,使得财务缺口达650亿元,安全准备金变为负数。在现有费率制度下,按照健保的财务预算,未来五年健保财务缺口将进一步拉大,健保的财务危机将更加严峻。 针对这次财务危机,当局采取了采取了包括长期和短期两套措施。短期措施主要是实施所谓的多元微调方案,主要措施包括投保金额上限由87600元调整至131700元、军公教投保金额由薪资的82.42%调整至87.04%、争取烟品捐赠及代位求偿收入及拉大小区医疗与大型医院门诊部分负担差距等。长期措施则是谋划推出二代健保规划,其目标是建立权责相符、财务收支平衡、扩大社会参与、提升医疗质量的健保制度。 三.台湾全民健保财务危机综合成因分析 台湾全民健保实施的是自负盈亏的财务制度,保证全民健保的财务平衡,是事关健保能否永续经营的重要问题。每次健保财务危机的爆发,当局都要采取一系列的措施来挽救,但收效甚微,健保财务依然入不敷出。健保财务危机屡屡爆发,根源在于健保自身的制度缺陷。要达成健保的财务平衡,台湾当局就应该从健保的制度层面上做一番彻底而有效的改革。 (一)健保管理制度 1.中央集权的公营体制,不利于健保的正常运作。台湾全民健保管理制度是一种单一的公办公营体制,这种管理体制存在不少弊端。首先,单一保险人体制缺乏多个保险人之间的竞争,无法发挥市场资源配置优势,降低健保自身的运营成本,同时也无法满足民众多层次的健康保险需求。其次,中央集权的公营体制容易使“政府”的角色定位错误,致使健保行政与业务不分。在国际上实施社会性健康保险的国家(如德国),政府一般担任监督者及仲裁者角色,而非执行者。但在台湾健保的组织体制中,中央健康保险局既是管理者又是保险人,身具承保、医疗机构特约管理、支付标准订定、医疗费用审查与核付等多重身份。这种角色定位错误破坏了健保的正常运作体制,造成健保运作制度的畸形发展。 2.支出与收入缺乏连动机制,财务预算难以平衡。在台湾健保体制下,财务收支预算分别由“监理会”和“费协会”负责,收支预算相分离。其中,“监理会”的主要职能是提供法规咨询、收入面的费率制定与监督等,而“费协会”的主要职能是在总额支付制度下负责健保财务的支出预算。由于“监理会”与“费协会”相互分立,使得收入与支出的缺乏连动关系。如果“费协会”为了提升医疗服务质量而决定增加预算支出,而“监理会”却决定费率不动、其它收入也不增加,则两者之间会出现财务缺口。这种收入与支出预算相分离、权责不对等的机制,不利于健保财务收支平衡。 3.管理监督制度不健全,致使健保财产被侵吞。对台湾健保运作的监督主要由“监理会”负责。然而,由于台湾当局的无能和“监理会”监督的无力,健保财产一直不断的被侵吞。在台湾,政客、医界与不法集团串通“吃健保”的丑闻,屡屡见诸报端。据海峡都市报2006年3月31日报道,民进党“立委”林进兴、邱永仁所分别经营的两家医院,通过勾结假病患与假住院诈领健保费至少1.9亿和1.1亿。由此可见不法集团“吃健保”之猖獗,健保又岂能不爆发财务危机。 (二)健保财务收入制度 1.保险费负担不公。健保保险费的收取应充分重视负担的公平性,但是,台湾健保保险费的收取长久以来即存在着一些不公平的现象: 首先,工薪阶层负担沉重。由于保险费费基以薪资所得而非实际所得计算,因而健保财务主要由工薪阶层负担。随着社会经济的发展,薪资所得占台湾民众总所得的比重逐渐降低(目前这一比例是55%),而其他所得,比如资本所得,所占的比重却逐渐升高。这种情况使得依靠薪资所得的工薪阶层保费负担越来越重,而大量资本所得者,拥有着巨额收入却不需分担保险费,显失公平。有报道说,台湾著名模特林志玲,年收入将近4300万,每个月的健保费,只要缴交604元,比许多上班族都还要低。另外,由于薪资收得占总所得的比重下降,客观上也使得健保财务收入增加的空间越来越小,影响健保财务平衡。 其次,保险费各类目之间负担差异较大。台湾健保把保险对象分为六类十四目,各类目保险对象本人、雇主及政府负担比例各不一样,造成类目之间保费负担的差异。比如,第一类保险对象的公营事业人员,缴交保费时不必以全部薪资投保,而且有投保薪资的上限,保费负担比第二类保险对象大大减轻。另外,在第二类别保险对象里,职业工会会员保费负担比普通工人低,因而,很多被保险人纷纷以加入工会等方式来转移投保身份,以逃避高额保费。 最后,家庭成员多的保险对象负担更重。在台湾健保体制下,家庭成员多者,除了要为自己购买保险外,还要为家庭成员购买保险,一个人往往要同时负责好几个人的保费。这使得家庭成员多又以全薪投保的民众负担十分沉重,而单身又未以全薪投保的民众负担较轻。 2.保险费费率僵化。依据“全民健康保险法”的规定,健保财务可以对保险费率进行及时的调整,以维持财务平衡。从医疗保健支出占GDP比值来看,OECD国家平均每年支出在7-9%,而台湾平均只有5.88%,因而相对于OECD国家,台湾保险费率还有一定的上调空间。但是,台湾健保自实行以来,费率也只调整一次,且幅度很小。这是因为在台湾特殊的政治体制下,要想通过上调费率来达成财务平衡,困难重重。首先,由于台湾特殊的政治环境,政治家的活动都是为选举服务。为了取得选民的支持,获得竞选的成功,政治家往往反对保险费率的调涨。其次,由于保费负担的不公,调涨保险费率也会受到民众的强烈反对,保险费率调涨举步维艰。 (三)财务支出制度 由于健保制度的“道德风险”,任何一个国家或地区都面临着医疗费用支出上涨的问题,因而都需要一套合理的制度来控制医疗成本,防止医疗浪费。台湾健保财务支出制度,就缺乏一套既保证民众健康不受损害又能合理控制医疗费用的机制。 1.总额支付制使民众健康受损。台湾全民健保实施之初医疗支付主要采用论量计酬制度,即按照医生提供的服务量、民众的用药量及住院天数等来计算健保的医疗给付。这种支付制度虽然方便医疗费用的计量,但是不利于对医疗费用的合理控制。为了多获得健保医疗给付,医疗提供者往往增加服务量和用药量,民众也往往增加就医次数,导致医疗费用快速增长。后来随着第二次健保财务危机的爆发,为抑制逐年高涨的医疗费用,台湾当局全面实施了总额支付制度。总额支付制度在控制医疗费用方面起到了一定的作用,但是由于其只在医疗供给方控制费用支出,并没有在医疗需求方面进行合理的控制,使得民众的医疗需求仍然十分庞大,民众的医疗资源浪费仍然十分严重。在高涨的医疗需求面前,医疗提供者为了控制医疗费用在预算的总额内,就不得不降低医疗服务质量,从而使民众的健康受损。 2.药价黑洞蚕食健保收入。台湾健保药价黑洞每年都要蚕食几百亿的健保收入。所谓药价黑洞,是指健保局支付医疗院所交付保险对象(病患)的药品费用,与医疗院所实际购买价之间所产生的差距。据人民日报网络版香港2000年7月19日报道,台湾健保每年损失的药价黑洞达200亿元。为减少药价黑洞,从1999年到2002年,健保局共进行了三次药价调降,试图解决药价黑洞问题。结果表明,这一措施收效甚微。因为在新的药价下,医院基于营运营利的现实考虑,会重新寻找可获取最大药价差的药品,以取代原先采购的药品。这样,不仅药价黑洞没有得到解决,民众的健康也受到了损害。 3.医疗资源浪费严重,促使支出急剧上涨。台湾虽然实行了总额支付制度,医疗费用有所控制,但是医疗资源浪费,还是十分严重。全民健保实施后,台湾人民变得“爱逛医院、爱拿药、爱检查”。据统计,台湾目前平均每人每年看病次数高达15.3次、药费占全部健保费四分之一、门诊医疗花费占总医疗费六成以上,民众“不看白不看”的心理十分普遍。其次,医疗院所“可住(院)可不住的,要住;可割(手术)可不割的,要割;可照(内视镜)可不照的,要照;可开(药)可不开的,要开”的浪费现象也屡见不鲜。由此可见,医疗资源浪费是台湾健保当前很重要的问题,导致了财务问题的日益恶化。 (四)其他客观因素 台湾健保财务失衡原因错综复杂,除上述原因外,还有其他一些客观的因素影响财务平衡。这些客观因素主要有:第一,台湾近年来经济发展不景气,财政日益恶化,企业纷纷外移,失业率上升,民众收入减少,使得健保保费收入锐减;第二,台湾人口的老龄化加剧了健保财务危机。随着台湾人口平均寿命的延长和出生率的下降,台湾人口老龄化非常严重。十年前65岁以上老人占总人口的5%,如今达到9.6%。人口老龄化使得健保医疗费用大副增长,加剧了健保危机;第三,医疗科技的日益进步和新药的不断开发,以及医疗给付范围的扩大,也都增加了医疗费用的支出。 四.借鉴意义 实施健康保险是提高我国人民生活水平和稳定社会的必要措施,是新形势下构建和谐社会和全面建设小康生活的重要一环。由于我国仍然是个健康保险不发达国家,健康保险体制还不健全,社会医疗保险覆盖面低,因而,在新形势下完善健康保险体制是我国的重要任务。台湾全民健保实施十多年来,其改革的成功和失败,可为祖国大陆建立和完善健康保险制度提供可贵的借鉴意义。 (一)大力发展商业健康保险,建立多层次健康保险制度 1998年12月,国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,建立了以“低水平,广覆盖”为主要特征的新型医疗保险制度。这种医疗保险制度是与中国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应的,其保障目标定位于满足职工的“基本医疗需求”,并且强调个人在医疗费用支出上的责任。但是,我国医疗保险改革的实践表明,单靠政府力量难以满足广大人民群众快速增长的多元化健康保障需求。发展商业健康保险,不仅可以满足广大群众多层次的健康保险需求,还可以充分发挥市场机制作用,降低社会健康管理成本,提高健康管理质量和效率,减轻政府负担,构建健全的社会保障体系,促进社会主义市场经济体制的完善。 (二)建立有效的供方与需方医疗成本共同分担机制,控制医疗费用 为了防范“道德风险”,合理控制医疗费用,一个理想的医疗保险体系要能同时达到两个目标:一是保护消费者使其能避免患病时的财务风险;一是使医疗资源能够有效的运用。然而如果仅采用一个政策工具,而同时想达到这两个目标时,常陷于两难境地。因而,应该使供方成本分担制度与需方成本分担制度一起搭配使用,才可避免两难困境,同时兼顾风险保护与资源使用效率的双重目标。所以,完善我国的健康保险体制,必须寻求一套有效的供方与需方医疗成本共同分担机制,使民众健康在不受损害的情况下合理控制医疗费用。 (三)加快医疗卫生体制改革 目前,我国的医疗卫生体制改革相对滞后,仍存在着一系列的问题,如医院产权不清,医疗服务重视效率而忽视公平,民众看病难,看病贵等。医疗卫生体制改革的顺利与否关系到社会医疗保险体制改革的成败,关系到商业健康保险的发展和医疗卫生费用控制的效果。因而,要建立完善的社会健康保险体系,当务之急是加快我国医疗卫生体制的改革。 另外,完善我国的健康保险体制,还应该完善相关的法律法规,建立完善的财务监督制度,制定合理的保险费率,保证负担的公平。并且,还应该在农村大力推广医疗健康保险,使广大农民也有健康的保障。 健康保险论文:我国商业健康保险论文 摘要:随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场,由于受多方面因素的制约,其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。分析了我国商业健康保险市场的发展现状与不足,在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。 关键词:商业健康保险;专业化;建议 构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设,一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险,并把商业医保与社会医保结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会。 1我国商业健康保险市场现状 近几年来,我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来,商业健康保险快速发展,年均增长速度高于30%。2006年,健康险保费收入为375.66亿元,同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时,健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年,近100家保险公司开办了各类健康保险业务,其中包括:人保健康、平安健康等4家专业健康险公司,形成了经营主体多元化的竞争格局,专业健康险公司的保费收入近10亿元,市场份额提升较快。另外,健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种,分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类,并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导,但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展,健康保障功能进一步显现。 2我国商业健康保险发展存在的问题 虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展,但总体而言,目前我国商业健康保险还处于初级阶段,还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90;2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少;长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大,因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。 3发展我国商业健康保险的几点建议 3.1营造宽松良好的外部经营环境 给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中,并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策,以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠:保费收入免征营业税,利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人,其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠:若企业团体投保的保费支出部分,可以在一定额度内列入成本,在税前列支;个人缴纳的保费部分,不征收个人所得税,且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例,积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用,大力普及健康保险知识,增强社会各界的保险意识,以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力,使政府重视,政策支持,企业欢迎,百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为:①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革,扩大覆盖面,使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控,从源头上治理“回扣促销”等不正之风,使患者既享受到较廉价的药品,同时又保证用药安全。 3.2注重市场调研,把握市场需求,重视产品开发战略 为使推出的健康险产品能够被市场所接受,保险公司必须注重市场调研,掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况,并在市场细分的基础上,根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面,对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的职工人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。 3.3实施人才培养战略,强化商业健康保险的专业化经营 商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务,迫切需要一支高素质的人才队伍,如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时,应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才,建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。3.4保险公司应加强医保合作,积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径 在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。 3.5积极探索新型管理控制体系 一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。 健康保险论文:商业健康保险经营形式论文 随着我国社会保障制度改革的不断深化,商业健康保险在建立健全我国多层次的医疗保障体系方面发挥着越来越重要的作用。然而目前我国的商业健康保险无论是在保障水平、覆盖人群、风险控制能力、经营技术以及服务能力方面都还十分薄弱,与我国经济和社会的发展、人民群众对健康保障的迫切需求以及保险市场对外开放的步伐不相适应。本文将对各种商业健康保险经营方式进行比较分析,并探讨我国经营方式选择的具体措施。 一、各种商业健康保险经营形式的比较 世界各国商业健康保险的经营形式通常有几种类型:就业务经营种类上看,一是人身保险公司,在办理人寿保险与年金保险以外,也办理健康保险业务;二是财产及责任保险公司,在办理财产及责任保险的同时,也提供健康保险服务;三是专门的健康及意外伤害保险公司,专门办理健康保险及意外伤害保险业务。从组织形式上看,按所有权的形式不同分为营利性的股份有限保险公司和非营利性的相互保险公司、保险合作社、健康保险协会等。以上形式共同存在,不断发展,功能上互相补充,从而形成了专业化和多样化的健康保险经营形式体系[1][2]. (一)由人寿保险或财产保险公司经营健康保险的形式 1.附加寿险(产险)形式。即将健康保险业务附加于寿险或产险业务上进行经营的形式。这种经营形式的优势在于:经营初期成本较低,可以有效地利用保险公司的共享资源,如营销网络、管理人员、技术开发数据等。其不足为:此种方式不可避免地将健康保险定位在寿险或产险的辅助和从属地位上,而寿险业务的内在特征和经营规律都与健康保险业务完全不同,产险业务的保险标的性质与法规适用也不同于健康保险,因此,两种业务经营理念上的冲突和矛盾将不利于健康保险业务的专业化经营和管理,且由于业务的开展要分拆到寿险(产险)公司的各职能部门,有关业务部门之间的协调性较差,因此,业务规模难以扩大,质量不易控制。 2.保险公司事业部形式。即保险公司设立专门的健康保险部来经营健康保险的形式。健康保险事业部一般充分享有产品的开发权、业务拓展权、市场推动权和利益分配权,与公司的其他部门形成相互、单独核算的关系,构成公司相对独立的业务体系,是公司健康保险的实际经营者和管理者。其优势在于:具有相对独立性,可以充分照顾到健康保险的特点以进行专业化经营,有利于产品的设计、开发、推广和风险控制,以及专业人员的培训和指导,从而有助于业务经营规模的扩大和利润的实现。同时,又可以共享保险公司的资源如销售网络、技术优势等。其不足为:健康保险的推广需要其他职能部门如营销部门、客户服务部门的协调与配合,因此,业务的开展会受制于其他部门的发展水平和投入规模,不利于业务规模的最大化,且与公司其他业务的冲突会降低健康保险的经营效率。 3.保险公司子公司形式。即保险公司以设立子公司的形式来专门经营健康保险。其优势为:由于已经具备了相当独立的组织体系,且实行内部的子公司化管理,因此,能够充分调动经营者的积极性和主动性,有利于健康保险的专业化经营。同时,可以充分共享保险公司的现有资源;子公司在设立上前期投入较小,一般无需另行申报、获取执照,业务的开展可迅速达成。其不足表现在:子公司的组建需要一定的技术、人才、资金条件,有一定难度,同时,需要与母公司协调关系,因此在经营观念上存在矛盾。 (二)专业健康保险公司形式 由保险公司专门进行健康保险经营的形式的优势在于:经营者的积极性较高,可以使公司专心围绕健康保险业务进行经营决策,彻底改变健康保险业务依附、从属于寿险或产险业务的状况,充分实现健康险业务的专业化经营,容易扩大业务规模,提高业务经营质量。而劣势在于:无法分享其他保险公司的资源,筹建成本较高,且经营初期成本较大。依所有权形式的不同,健康保险公司可以采取股份有限公司和相互保险公司等组织形式。 依股份有限公司形式建立的健康保险公司,其优势在于:其一,公司的所有权与经营权分离,能够建立起有效的激励和约束机制,有利于提高经营管理效率,并且由于同业竞争激烈,更能开发新险种,并采用相适应的新方法和新技术。其二,容易筹集巨额资金。健康保险公司业务的拓展是以偿付能力即自有资本为基础的,必须保证有足够的资本来源以支撑业务规模的不断扩大。其三,股份有限公司的大规模经营,降低了企业的经营风险,且能够通过上市进一步实行风险的转移和分散,符合健康保险的经营需要。其四,资金实力雄厚,便于网罗和培养人才,满足健康保险经营的技术需要,如产品设计、风险选择、分保安排、赔款处理等。其五,采取确定保费制,使投保人保费负担确定,符合现代保险的特征和投保人的需要,为业务的开展提供了便利。其劣势在于:其一,业务经营的利润压力大,因此,容易导致公司经营的短视和短期行为,加大经营风险。其二,以盈利为目的,因此在承保限制上较多,不利于保护投保人利益。其三,不利于防范和控制道德风险。健康险是道德风险频发的业务,据美国GAO的报告,健康保险赔付金额的10%是保险欺诈,而在我国,有关政府部门估计这一比例至少为30%. 依相互保险公司形式建立的健康保险公司,其优势在于:其一,相互保险公司的投保人同时为保险人,社员的利益也即被保险人的利益,因此可以有效避免保险中保险人的不当经营和被保险人的欺诈行为,比较适用于健康保险这种道德风险较大的业务。其二,保险费内不包括预期利润,所有资产和盈余皆用于被保险人的福利和保障,保险成本相对较低,保险费低廉,为经济条件相对较差的人们寻求健康保险保障提供了机会。其三,投保人可以参与公司盈余部分的分配,有利于鼓励投保人关心保险经营。其四,由于社员具有稳定性的特征,因此公司较为注重长远利益,不易出现短期行为。其劣势在于:其一,资金筹集不易,利用资本市场的能力有限。因此,在市场竞争中,与股份有限公司相比常处于不利地位。其二,保费采用课赋制,如遇经营不善,无法获得足额的赔偿。 (三)合作性质的健康保险组织 依合作社的形式建立的健康保险组织,一般表现为生产者合作社,即由医疗机构或医疗服务人员组织起来,为大众提供医疗与健康保险服务。如美国的蓝十字、蓝盾和健康维护组织。其建立可采取多种形式,如社区团体组织发起,由参保成员选出代表,组成理事会进行管理,自办医院,雇佣医生;由医疗保险公司组织发起;由医疗服务提供者即医生或医院发起和管理。由于保险人直接介入医疗服务过程,故使得传统的商业健康险业务经营中的保险公司、被保人、医疗服务提供者之间的三角关系转变为医疗机构(保险公司)与被保人的双向关系,使单纯的事后赔付改变为包括预防保健、健康教育在内的综合经营机制。其优势在于:其一,合作社属于社团法人,是非营利机构,故保费较为低廉,能解决低收入阶层的健康保险保障问题,另外,在经营中产生的利润基本上用于为社员提供更好的医疗服务,有助于政府全民保健社会目标的实现;其二,可以有效地防范供方风险,有利于控制医疗费用,提高利润;其三,有助于减少逆选择行为带来的损失,防止道德风险的发生,确保大多数被保险人的正常利益;其四,投保人无需寻找医疗服务的提供者,且能够获得优质医疗服务。其劣势在于:对被保险人而言,医疗服务受限,选择面变小;筹资能力弱,发展受到一定程度的限制。 二、我国健康保险经营形式的选择 (一)我国现行健康保险经营形式的分析[3][4] 目前,我国人寿保险公司全部开展了健康保险业务,其经营形式主要有两种类型:一是附加寿险形式,这是健康保险发展初期各家寿险公司普遍采用的经营形式。这种经营形式下,保险公司并没有明确的健康险经营目标,开展健康险主要是为了配合寿险业务的发展,险种多为寿险业务的附加险,条款责任简单,契约操作容易,风险管理上实行简单控制。二是寿险公司事业部形式。以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机,我国第一个健康保险部于1996年7月在平安保险公司成立,此后,中国人寿、泰康、太平洋保险公司等也相继成立健康保险部,组建了专业化的健康保险人才队伍,初步实现了健康保险业务的独立运作和专业化管理。但由于各公司对健康险的认识还没有完全统一,健康险尽管设立了健康保险部,但不配备专业管理人员,不严格按照健康险风险控制流程进行风险控制的现象屡有发生,因此一些公司的健康险发展状况不容乐观。 由于以上两种经营形式都在一定程度上将健康保险定位于寿险的从属和辅助地位,以管理寿险的方式来管理健康险,忽视了健康保险的内在特征,违背了其经营规律,因此,都难以实现健康险业务的健康持久发展。 (二)我国商业健康保险经营形式的选择[5] 由于各种健康保险的经营形式各具特点,有利有弊,没有普遍适用的健康保险经营形式,因此我国健康保险经营形式的选择应注意:一方面,在不同的发展阶段上,应当根据健康保险所面临的内外部条件选择相应的最佳经营形式;另一方面,各种经营形式并非一成不变,它们之间可以相互转化以适应健康保险的发展需要。目前,我国健康保险经营形式的选择应采取的具体措施为: 1.进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营 根据《保险法》修正案,财产保险公司也可以进入商业健康保险领域,因此,我国以后会存在人寿保险公司以及财产保险公司共同经营健康保险的状况。由于健康保险业务独特的专业性、技术性和复杂性,因此要求进行专业化的管理,即在数据的搜集和累积、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及医院合作与管理、销售方式等方面都应该建立相应的经营手段和风险管理方式,而这又必须以独立的组织架构和专业化的管理体系作保证。 独立、完善的组织架构是各项政令及专业化管理措施顺畅实施的通道,是专业化经营的组织保证。这种独立性体现在不同的层面上,可以是保险公司的专业子公司,也可以是保险公司事业部,但无论如何,都要赋予它独立的业务管理权和相当程度的人事任免权和利益分配权,对健康险的市场调研、产品开发、培训、销售、业务管理、风险控制等各个环节实行统一而全面的管理,构成公司健康保险的产品制作中心、风险控制中心、技术支援中心、市场推动中心和利润产生中心。 在管理体系上,健康保险事业部或子公司应有独立的产品开发部门,负责市场调研、险种的开发和设计、费率的厘定、条款拟定;业务管理部,负责核保、理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理;市场推动部,负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓等。同时,事业部或子公司还应充分共享公司的资源,如销售渠道、技术优势和信息平台等。如在销售渠道上,除了在适当的地区建立自己的机构和队伍以外,还应充分利用公司原有的直接销售网络,并辅助以健康保险销售资格的管理与销售人员的培训。 2.尽快设立专业化的健康保险公司 专业化健康保险公司可以将全部精力用于健康保险业务的经营,在健康保险经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗服务提供者的合作、经验数据的处理、产品设计和定价、产品的营销等方面进行更加专业化的研究和尝试,推动健康保险业务的创新和发展,加大健康保险的发展规模,进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外,专业健康保险公司的设立,将有效地促进健康保险市场的竞争,刺激原有公司加快健康保险体系的改造和专业化发展,从而提升我国健康保险行业的经营水平。 3.从实际出发,适度发展相互形式的健康保险公司 当前我国国民保险意识普遍不强,人口素质尚待提高,诚信制度缺位,在健康保险的经营上存在严重的被保险人道德风险和欺诈行为的问题,在很大程度上造成了市场秩序的混乱,而相互形式的健康保险公司可以在一定程度上解决此问题。相互保险公司的相互性主要体现在被保险人对保险公司的管理方面,因此可以有效地防止道德风险和欺诈行为的发生,同时其非营利性的经营目的使其更好地体现健康保险服务的社会公共性,因此在实践上应尽快尝试。 4.积极探索合作社性质的健康保险组织建立的可能性 一方面,健康保险中的供方风险一直构成健康保险管理上的难题,而我国由于医疗服务环境不规范,医疗偿付机制不合理,医疗机构普遍缺乏费用控制意识,对传统的商业健康保险的经营构成了巨大威胁;另一方面,由于我国在经济发展中的地区差异和城乡差异,以及伴随而来的收入分配不均,使得广大农村、欠发达地区以及部分城镇的居民经济负担能力仍然有限,不可能购买费率过高的营利性健康保险业务来获取保障。而合作社性质的健康保险组织可以解决以上问题。在此种健康保险组织中,可以实行医疗服务供方与保险方的一体化,从而控制医疗费用和供方风险,而其合作性及非营利性使其能够满足低收人人群的需要。因此,政府应积极鼓励其发展,以解决特殊地区和群体的健康保险保障问题,而保险公司也应在政策允许的条件下积极探讨介入此种经营方式的可能性。 健康保险论文:智利健康保险制度改革分析论文 内容提要:本文介绍了智利健康保险制度改革后的基本框架,分析了其运行过程中出现的问题及原因,指出无论是从公平还是从效率的角度看,智利的模式都很难说是成功的。从全球范围来看,面对实践的挑战,健康保险的理论研究仍旧任重而道远。 关键词:智利,健康保险,制度改革 一、历史背景与发展进程 智利的健康保险是国家整个健康保险制度的重要组成部分。1952年确立的综合健康保险制度规定,不仅健康保险的有关政策由国家制定,而且具体业务也主要由政府部门经办,国家免费提供大部分医疗服务,公共部门承担医院费用的90%,承担病人治疗费用的85%以上,这种体制一直持续了近30年。像其他由政府包办健康保险的国家一样,在1970年代末,智利健康保险制度出现了深刻的效率危机,包括医疗保险支出持续增加、国家财政负担过重等等,健康保险制度不仅成为了经济发展的瓶颈,而且成为了社会不稳定的重要潜在因素,健康保险制度的改革已经迫在眉睫。 1980年代初智利的政权更替为健康保险制度的根本转型提供了契机,在当时全球经济自由主义思潮占主导地位的意识形态支配下,智利健康保险的改革采取了节约成本、消除浪费、充分挖掘潜力、改善医疗卫生状况、减少不平等等方面的目标取向,实现了健康保险制度由政府主办向私营化、市场化方向的转变。与此同时,智利还调整了健康保险的管理体制和具体的政策措施,1981年,国家卫生服务体系和雇员国家医疗服务体系重组为国家卫生基金会(公营健康保险机构)和国家健康保险服务局(SNSS),作为公共部门履行政府对健康保险事业的责任。同时,中央政府下放部分卫生事业管理权利,初级健康保险交由市级管理。但是,智利健康保险的市场化并不彻底,健康保险也只是实行了部分私有化经营,从而确立了智利公共健康保险和私营健康保险同时并存的二元健康保险体制。 智利健康保险改革之初,虽然社会公众留恋社会医疗,排斥私营健康保险,但是由于政府在政策上遵从经济自由主义的理念,具有社会政策特色的公共医疗保险基金还是出现了普遍缩水和持续递减,健康保险部分私有化导致了私营保险机构的持续扩张,私营保险机构发展成为了智利最盈利的经济部门。1990年11月至1996年期间,私营健康保险机构的数量虽然没有变化,但是私营健康保险机构中的受益人却从1990年的210万人增加到1996年的380万人,强制健康保险制度中由私营健康保险机构承保的人数比例从1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年,私营健康保险机构平均对每位受益人的医疗费用支出上升了18%。然而1990年代后期,经济衰退加上私营健康保险机构创新能力不足,私营健康保险机构无力提供新产品来增加市场份额,使得智利私营保险没有出现大的发展,1999年后,参加私营健康保险机构人的数量几乎没有增长(SapelliandTorehe,2001)。 私营保险公司的进入,使得整个健康保险部门成本意识增强,公营健康保险机构的运作似乎也获得了明显的成功。1981年的健康保险制度改革导致了公营保险体系的普遍重构,包括剥离部分功能和坚持消费者需求导向,在公营保险部门中引入了市场机制,使得制度效率大大提高,同时,促进了诊断和医疗需求的提高,并因此而提高了医疗保险的总支出。 二、智利健康保险制度的体制框架 智利虽然倡导健康保险运作的市场化,允许私营保险企业经营健康保险,但是对于投保人而言,健康保险却是强制性的,即政策范围内的所有人必须参加健康保险,只是具体参加公营还是私营保险人的保险,投保人可以自由选择。但是智利强制性的健康保险对象仅仅限制为在岗工人和退休工人,并未包括其他社会成员,受益人除了投保人本人之外还包括其家属。 (一)公营健康保险机构与私营健康保险机构的政策差别 公营健康保险机构与私营健康保险机构的主要政策差别之一是保险费与保险费率的不同。私营健康保险机构的保险费依据每个社区的费率确定,各个社区的费率大小是不一样的,具体到一个投保人,保险费又根据投保人的年龄、性别和家庭人数而有所差别。公营保险费率仅与受益人的收入有关,而与其年龄、受益人数和健康状况无关,每位购买公营保险的投保人交纳收入的7%作为保险费。 公营保险部门与私营保险差别之二是保障水平的不同,在公营健康保险机构(FOIVASA)中,每个人都交纳7%的健康保险税,获得相同的一揽子最低医疗服务。私营保险的保障水平取决于交纳的保险费的多少,交纳的保险费越多,获得的保障程度越高,反之则反是,即保险费和健康保险保障服务水平呈对等性。 (二)公营保险机构中投保人的分类 智利的公营健康保险机构根据投保人月收入由低到高分为A、B、C、D、E五个等级,A级属于法定的贫困人口,按照1995年12月确定的收入标准,B级月收入低于144美元,C级月收入为145—225美元之间,D级为月收入225美元以上的人,E级是极少数月收入特别高的人群,A、B、C、D四级分别占总人口的41.2%、31.5%、12.8%、13.9%。 公营健康保险机构为所有人提供预防、初级和二、三级卫生保健服务,投保人因病请假也给予补助。对受益人是妇女的,提供5个月的产前和产后假期津贴。对高收入者发给津贴证,在公立医院就诊时享受降价优惠,鼓励高收入者参加公营机构的健康保险。对于穷人公营健康保险机构规定可以免缴7%的保险税,在公立医院就医时自己也不需要付费,但在产前、产后因病缺工不享受津贴,并且不能到私营医院就诊。一般而言,A、B两类人在就医时个人不承担任何费用,C类人个人承担的医疗费用约为总费用的10%,D类人约为20%。 (三)共付制(co—payment) 所谓共付制是指在出现医疗保险事件时,所发生的医药费用由保险人与受益人共同承担,它类似于共同保险。在智利,共付制被认为是对受益人的行为有强制约束,私营健康保险机构用共付制度来控制受益人的“道德风险”,降低了保险人承担的医疗责任,这被认为是智利健康保险制度模式中最显著的特色。由于健康保险的供方市场尚未规范,许多私营健康保险机构提供的健康保险方案保障程度往往很低,迫使受益人自己不得不承担大部分的医疗费用。 三、智利新健康保险制度存在的问题及原因 随着时间的推移,智利新的健康保险制度受到了公众越来越多的批评,这些批评对象主要是私营保险公司,其中比较突出的表现为两个方面。一是所谓的“挤出精英(creamskimming)”,它指私营保险公司把那些收入比较高、健康状况比较好的人从公营保险制度中剥离出来,成为自己的保障对象,而把最需要健康保险的那一部分人,特别是低收入的穷人排除在私营保险制度之外。二是私营保险人提供的保障程度过低,主要表现在共付率很高,所谓“共付率”是指被保险人(投保人)承担的压疗费用比例。由于“挤出精英”问题,又引起了不为智利公众所注意的第三个问题,大量收入高而身体健康状况好的人离开了公共健康保险机构,因此使智利降低卫生保健公共支出的健康保险制度改革目标没能实现。反过来,公营健康保险机构为了改善财务状况,一方面推出新的措施吸引高收入、体质好的受益人,与私营健康保险机构争夺市场;另一方面,自1996年起也开始推行共付制度。公营健康保险机构医疗费用共付制度的推行,使得其中的受益人个人承担的医疗费出现了巨大增长,特别是对穷人带来了巨大的经济负担。究其原因,主要有以下几个方面: 首先,健康保障服务水平和保险价格的双轨制。公营健康保险由国家卫生保健基金管理,其保险费与承保的人数和人口特征无关,均为投保人工资的7%,同时获得相同的保障服务。也就是说,公营健康保险制度的保险费随收入的增长而增长,保险价格仅仅是收入的增函数,由于个人收入存在差别,那么收入高的个人在获得相同医疗服务质量和数量的前提下,要付出更高的代价。并且,公营健康险一般要求受益人在公立医院接受医疗服务,因此选择公共健康险的人几乎无一例外地面临公共医疗服务供给方的诸多限制,如通常获得的医疗服务质量低,不能及时就诊,出现排队等待现象等。 私营健康保险制度的保障服务取决于个人有支付能力的需求,保险费依据家庭需要的保障水平和家庭成员的风险状况确定,保险费和保障程度之间是按照市场原则确立的对等关系,体现了权利和义务的对等性和公正性,较高的保险费就能获得较高质量和数量的医疗服务,并且医疗服务具有相当的便利性,能够随时获得,不会出现公营保险排队等待的现象。 这样,收入较高的人将会选择加入私营健康保险机构。高收入富裕家庭成员的健康状况一般也比较好,而高风险的穷人只能留在公营健康保险机构中。 第二,共付制度。由于政府对共付制度没有明确的政策规定,私营保险人从自身的利益出发,导致了共付制成为其排挤高风险人群的手段。公营健康保险部门虽然也有共付制,但共付比例在同类人群中是一样的。而私营保险人是在了解了每一个投保人的社会经济条件之后,再确定每个受益人的共付比例的。往往收入越低的人群,在私营健康保险机构中自己承担的医疗费用比例高,而获得的经济保障程度却较低,因此共付制起到的作用是对中低收入群体获得私营健康保险设置了一个进入的附加障碍。总体上看,私营健康保险机构的经济保障程度基本没有超过医疗费用的三分之一,最低的到10%以下,病人不得不承担66—91%的经济负担。有研究证实,对于医疗费支出每年少于50万比索的人,自己付费占总费用的31.3%;医疗费用超过500万比索,受益人支付的占总费用的44.9%(RitmannM.,1998)。 第三,私营和公营健康保险的成长不是互相促进,而是相互约束。私营健康保险制度和公营健康保险制度的差异实际上为投保人提供了两种不同的契约机制,使投保人自动分成了两类,收入低、风险高的人留在公营保险体制内,而收入高、风险低的投保人则转向私营医疗保险制度。那么,公营保险制度中高收入的人向低收入人的补贴机制被破坏,政府对公营健康保险机构的投入增长不仅得不到抑制,增长的速度反而会更大。1995年智利政府为公立卫生健康提供了93280万美元,相当于智利国民人均67.59美元,或者公营健康保险机构870万人均110.17美元(范桂高,2001)。1985年、1990年和1996年智利的医疗保健开支分别占GDP的百分比为1.6%、2.0%和2.3%(国际劳工局,2000:223)。这同智利改革健康保险制度是为了削减政府负担的初衷是相矛盾的。 公营保险为了改善财政状况已经推出了新的项目,吸引高收入的投保人留在供应保险制度之内,例如为高收入的人提供就诊津贴证明,使他们在公立医院看病享受费用优待,只需付更低的医药费用,从而形成了同私营保险争夺高质量的投保人的局面。 四、结论 智利健康保险制度能够强制性转型源于国家政体的剧烈变迁,这一点是很难为其他国家效仿的。同时,智利新的健康保险制度框架不仅没有实现政府的改革初衷,达到政府对卫生健康费用减少投入的目的,反而成为了扩大社会不平等的重要原因,削弱了社会保障制度稳定社会这一最基本的作用,从这个角度而言,智利的健康保险制度改革很难说是成功的,因此也不能成为其他国家效仿的模板。其原因在于,在健康保险制度中,医疗保健品的供给方、个人、政府和健康保险的承办者的目标是不一致的,而各参与主体又都有自己的信息优势,参与人的许多行为在事中无法观察到,在事后又无法验证,在这种信息不对称的条件下,参与人依据特定的制度规则采取相应的策略行动,最后表现出来的经济变量的数据有很大的不同。智利健康保险体系的二元制度结构,以及公营和私营健康保险内部有差别的体制安排并不能消除这种信息不对称性,智利的健康保险制度并未完成这—使命,难以达到预期目标是可想而知的。事实上,健康保险制度中存在的问题仍然是世界范围内有待解决的难题,我国城市医疗保险的现有制度框架也没有解决这一问题,有报道说,在我国的许多地方出现用医保卡购买保健品、化妆品、儿童药品和医疗器械等现象(白天亮,2005)。 经典的理论研究源于Rothschild和Stiglitz(1976)的竞争性市场框架下健康保险的逆向选择问题。该研究表明,由于投保人比保险人更了解自己的健康状况,那么保险人只好设定一个平均费率来适用一类投保人,但是,平均费率会导致那些健康风险低于该类平均水平的人退出保险,迫使保险人提高费率,而这又会导致更多的低风险人退出,在极端情况下,高额的保险费令人望而却步,保险市场会彻底崩溃。智利的健康保险制度没有出现上述情况,从整个社会来看,保险市场不仅能够正常运转,而且是智利盈利最高的行业。其原因在于智利的健康保险法规同竞争性的市场规则不一样,改变了参与人的博弈规则,在智利,受益人必须在健康保险市场之内,没有进入和退出市场的自由,改变了投保人和保险人之间的信息和权利结构,受益人不得不同市场上的某一家保险人订立保险契约,尽管具体同哪一家签约可以自由选择,而保险人凭借制订保险合同和自由选择投保人的权利,在利润最大化的驱使下,制定许多有利于自己的条款,同时,在为数可数的市场供给方的无限重复博弈过程中,相互之间会形成某种垄断的默契,对消费者实行价格歧视,提供保险服务的质量和数量都大大低于竞争性市场的情况。 关于健康保险问题的有影响的研究文献目前仍然局限于竞争性的市场制度,如何设计一种强制性与自由选择相结合的制度模式,揭示健康保险主体的私人信息,从而实现健康保险市场的帕累托均衡,还有待于进一步的研究 健康保险论文:我国商业健康保险思考论文 摘要:随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场,由于受多方面因素的制约,其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。分析了我国商业健康保险市场的发展现状与不足,在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。 关键词:商业健康保险;专业化;建议 构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设,一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险,并把商业医保与社会医保结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会。 1我国商业健康保险市场现状 近几年来,我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来,商业健康保险快速发展,年均增长速度高于30%。2006年,健康险保费收入为375.66亿元,同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时,健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年,近100家保险公司开办了各类健康保险业务,其中包括:人保健康、平安健康等4家专业健康险公司,形成了经营主体多元化的竞争格局,专业健康险公司的保费收入近10亿元,市场份额提升较快。另外,健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种,分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类,并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导,但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展,健康保障功能进一步显现。 2我国商业健康保险发展存在的问题 虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展,但总体而言,目前我国商业健康保险还处于初级阶段,还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90;2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少;长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大,因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。 3发展我国商业健康保险的几点建议 3.1营造宽松良好的外部经营环境 给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中,并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策,以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠:保费收入免征营业税,利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人,其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠:若企业团体投保的保费支出部分,可以在一定额度内列入成本,在税前列支;个人缴纳的保费部分,不征收个人所得税,且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例,积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用,大力普及健康保险知识,增强社会各界的保险意识,以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力,使政府重视,政策支持,企业欢迎,百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为:①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革,扩大覆盖面,使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控,从源头上治理“回扣促销”等不正之风,使患者既享受到较廉价的药品,同时又保证用药安全。 3.2注重市场调研,把握市场需求,重视产品开发战略 为使推出的健康险产品能够被市场所接受,保险公司必须注重市场调研,掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况,并在市场细分的基础上,根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面,对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的职工人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。 3.3实施人才培养战略,强化商业健康保险的专业化经营 商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务,迫切需要一支高素质的人才队伍,如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时,应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才,建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。 3.4保险公司应加强医保合作,积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径 在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。 3.5积极探索新型管理控制体系 一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。 健康保险论文:商业健康保险管理论文 [摘要]对商业健康保险的定义及分类不统一,造成了健康保险统计数据的混乱,这不仅不能正确反映商业健康保险的发展状况,而且为专家学者的学术研究和领导决策提供了不实信息。根据各国对健康保险的定义及分类分析,我国商业健康保险应定义为:以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险,包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。 一、商业健康保险的定义问题 目前,我国各保险公司对健康保险的定义及分类不统一,是在健康保险专业化经营过程中所遇到的普遍问题。对于哪些险种应该纳入健康保险专业化管理,有的认为重大疾病保险的精算和形态与寿险相似,不是健康保险,不需按健康保险来进行专业化管理;有的认为健康保险与财产保险类似,只包括一年期及一年期以下的险种,长期险不是健康保险;还有的认为健康保险只包括可单独销售的主险,附加医疗险种不是健康保险……以上各保险公司的分歧,直接造成了统计数据的严重混乱。(见表1) 从表1可以看出,不同途径的统计数据相差甚远,而且同一途径的数据亦不合常理,如《中国保险年鉴》中1999年收人为39亿元,2000年反而下降至30亿元,同样,中国保险监督管理委员会网站提供的2001年的保险费收入比2000年下降了4个亿,而各保险公司的事实却是健康保险的业务各年均在大幅增长,如中国人寿2000年较上年增长55%;太平洋人寿2000年较上年增长90%,2001年较上年增长158%;泰康人寿2000年较上年增长97%,2001年较上年增长98%;友邦2000年较上年增长115%,2001年较上年增长63%。 为什么不同渠道获得的数据与事实有如此大的出入?究其原因,在于各保险公司对商业健康保险的定义及分类没有一个统一的认识,保监会亦没有严格定义的商业健康保险的统计报送制度。 为了准确客观地反映我国商业健康保险的现状,为学术研究和领导决策提供准确信息,本文在对部分国家商业健康保险的定义及分类进行分析的基础上,提出了我国商业健康保险的定义及分类建议。 二、部分国家健康保险定义及分类分析 1.德国健康保险股份公司(DKV)对健康保险的定义及分类 德国健康保险股份公司是一家专业经营健康保险的公司,目前是欧洲最大的商业健康保险公司,该公司的险种被明确定义为:“补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的险种”,分为医疗费用保险、住院日额津贴保险和收入损失补偿保险(即失能保险)三种类型。从补偿的性质上来看,前两类保险主要是补偿被保险人在接受治疗的过程中所需的直接医疗费用支出,而收入损失补偿保险补偿的则是被保险人因健康受损带来的间接经济损失。 医疗费用保险是根据被保险人在门诊、住院时发生的实际费用给付约定比例保险金的保险,根据未参加社会保险人群和已参加社会保险的需求不同又分为医疗费用综合保险和补充性医疗保险。 住院日额津贴保险则是当被保险人必须住院时,保险人按照合同约定每天给付定额保险金的保险。 收入损失补偿保险要求投保人投保时必须在职,保险期间有短期的,只保障当年,更多的是从投保时开始保障到被保险人退休时止,对该期间内丧失工作能力的被保险人每天支付约定额度保险金,支付期限有的较短,仅两年,也有的很长,如一直支付至保险合同中约定的退休年龄。 2.美国健康保险学会(HIAA)对健康保险的定义及分类 在美国健康保险学会的会员资格考试的教材中,健康保险的定义是:“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险,也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”,分为医疗费用保险、补充医疗保险、长期看护医疗保险、伤残失能保险和管理式医疗保险五类。 医疗费用保险主要保障被保险人包括门诊、住院方面的基本医疗支出。 补充医疗保险是为医疗费用保险所设置的免赔额、按比例自负部分、最高限额以上的费用及除外责任(如牙科治疗)提供保障的险种。另外,对约定疾病按保额支付保险金的险种(如重大疾病保险)也被归人了补充医疗保险中。 长期看护医疗保险是一种为失去自理能力者提供的保障。当被保险人因意外或疾病丧失自理能力时,保险公司将为其补偿因雇人照看、护理导致的费用支出。 伤残失能保险保障的内容与DKV所称收入损失补偿保险完全相同。 管理式医疗保险属于一类比较特殊的保险,其保障的内容比较全面,甚至包括了免疫注射、体检等方面的内容。该类计划的提供者主要通过联合众多医院形成医院网络,与保险公司合作或自身经营健康保险来为其参加者进行医疗管理。 3.日本对健康保险的定义及分类 日本的情况较为特殊,没有单独的健康保险的定义,而是用“第三领域”的概念将健康保险包含其中。日本的《保险业法》中“第三领域”指“约定对意外伤害和疾病给付一定金额的保险金,并对由此产生的该当事人受到的损害予以补偿,收取保险费的保险”。根据该定义,常规意义上的意外伤害保险和健康保险都被包含其中了,去除意外伤害保险部分的险种,健康保险共可分为门诊保险、住院保险、疾病医疗保险、护理保障保险和收入补偿保险五类。 顾名思义,门诊保险和住院保险是根据就诊方式的不同进行区分的;对约定疾病按保额支付保险金的险种(如重大疾病保险)单独作为一类被称为疾病医疗保险;而护理保障保险和收入补偿保险与美国健康保险学会所称的长期看护医疗保险、伤残失能保险是同一概念。 4.我国对健康保险的定义及分类 《保险知识读本》中定义健康保险为:“以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险”。 中国保险监督管理委员会2000年所发的42号文则作了如下分类:“按保险责任,健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病为给付条件的保险。医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险。收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。” 不难看出,以上四种定义有三点共性:一是以人的身体作为保险标的;二是保障的是被保险人因意外或疾病受到的健康方面的损害;三是补偿相应的直接和间接的经济损失。而产品类型基本就是保障门诊费用支出的保险、根据住院费用按比例补偿住院支出的费用型保险、根据住院天数补偿住院支出的定额型保险、以发生约定疾病作为给付条件的保险、保障失能者收入损失的保险和保障需护理者的护理费用支出的保险,不同地区根据其自身的政策和制度进行了不同的合并与归类。 从各种定义和分类上来看,几种提法都明确地包括了保障特定疾病的保险,也就是说,如重疾险无可争议地应属于健康保险;而重疾险、防癌险及保障收入损失的失能保险有长期的,也有短期的,则说明保险期间的长短亦不是判断是否属于健康保险的标准;至于主附险之说,则更无根据。如我国某保险公司的住院安心保险,既作为主险销售过,也作为附加险销售过,难道同样一个险种,作主险销售时它就是健康保险,作为附加险销售时它就不是健康保险了吗?显然无法让人信服。事实上,有很多著名保险公司的健康保险都既包括了重疾险、防癌险,也包括了一般的医疗险;既包括了长期险,也包括了短期险;既包括了主险,也包括了附加险。 三、我国商业健康保险定义及分类的建议 1.对健康保险定义及分类需考虑的一些基本因素 首先,从健康保险术语本身所代表的意思来看,健康保险保障的当然应与人身健康可能受到的损害相关。遭遇意外或染上疾病,得去医院就诊,医疗费用需要保障;丧失自理能力,护理费用需要保障;身体状况变差,无法继续工作,收入损失也得保障。为这些与健康相关的需求提供保障的险种称为健康保险,比较易于理解。 其次,从管理所需具备的基本知识来看,健康保险需要较多的医学知识。不仅需要关注与死亡风险相关的医学知识,还需要了解更多的与各种疾病相关的医学知识。例如重大疾病保险,投保审核时需考虑被保险人的死亡风险,更主要的是考虑其身体患重大疾病的风险是否高于一般人,而理赔处理时亦不是象一般寿险只需查实一张生死证明如此简单,还需分清医学概念上的重大疾病与保险合同约定的重大疾病的区别等。这些需更专业的医疗知识的保险归为一类,由更专业的管理人员管理,将更有利于保险公司的风险控制。 第三,从产生风险的来源来看,健康保险的经营风险不仅来源于被保险人,还来源于第三方,即医疗服务的提供者。健康保险不象一般寿险,保险金的给付只是简单地以生存或死亡、是否到约定年龄作为判断依据,一般不需与额外的第三方发生联系,而健康保险还需根据医疗服务机构提供的一些单证和票据处理赔案,在这其中,医疗机构的诚信经营、配合程度等都将直接影响保险人的风险控制方法及结果。将需与第三方发生联系的险种统一管理,由专门的人员来协调公司与医疗服务提供者之间的合作关系,能有效地控制来自于第三方的风险。 第四,从风险的管理方式来看,健康保险不能等被保险人申请赔付时才开始进行风险控制,而应该采用过程管理的风险控制方法。应在被保险人发生疾病,刚住院进行治疗时就开始进行风险控制,一方面查证客户的该次住院是否属于保险事故,另一方面还应该对客户的住院过程全程监控,既帮助客户配合医院尽早治愈疾病,展示公司的良好服务,也在此过程中监控了医院的医疗处理的合理性,降低了公司的经营风险。 2.对健康保险定义及分类需考虑到我国健康保险的现状与发展 我国健康保险是在改革开放后开始逐渐发展的,经营的历史还不算太长,各公司都是在试点经营中摸索经验。因为健康保险经营中的巨大风险,各保险公司在新险种开发上更是抱着谨慎又谨慎的态度,最初基本只提供附加形式的住院医疗保险,后来尝试着推出了定额给付型的重大疾病保险,近几年,各保险公司在此基础上又逐步开发出一系列作为主险销售的住院医疗保险产品,包括住院定额保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等。 随着人们对保险的逐步了解和接受,对各种与健康相关的保险需求将越来越多,也越来越全面。中国自上世纪实行计划生育政策以来,中国家庭逐渐成为“四二一”模式,一对夫妻要照顾四位老人,必然力不从心,长期护理保险自然会应运而生。失去工作能力后家庭往往会面临较大财务危机,这种保险需求也会逐渐增加。该两种类型的保险,国外已有一定的经营经验,目前已有同业在与国外公司积极交流,估计不久的将来,我国就会出现这样的产品。 3.健康保险的定义及分类建议 关于健康保险的定义,《保险知识读本》所作的定义已比较准确地反映了健康保险各方面的特点,需要大家统一认识。 在分类方式的考虑上,建议以给付保险金的条件来作为分类的标准。 建议将以疾病的发生为给付条件的保险归为疾病保险。该类型的保险一般只需疾病确诊就可给付保险金,而不需与疾病的治疗过程发生联系。 医疗保险,是与医疗过程有密切联系的相关险种。目前保监会的提法是“以约定的医疗费用为给付条件的保险”。该提法容易让人理解为仅是按医疗费用的比例给付保险金的费用型险种,应考虑把按定额补偿医疗费用的保险以及保障手术等涉及医疗保险的其它险种包括进去,建议把“约定的医疗费用”换成“约定医疗的发生”应可较全面地表达该意思。 收入保障保险,保障的不是为恢复健康带来的直接损失,而是由失去工作能力带来的间接损失,应单独作为一类险种。 长期看护保险,保障失去自理能力后产生的护理需求,与前述的三类都不相同,建议亦单独作为一类健康险种。 综上所述,商业健康保险应是以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险,包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。疾病保险指以疾病的发生为给付条件的保险;医疗保险指以约定医疗的发生为给付条件的保险;收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险;长期看护保险指以因意外伤害、疾病失去自理能力导致需要看护为给付保险金条件的保险。 健康保险论文:健康保险业发展趋势研究论文 内容提要:目前,从外部政策环境和内部经营环境看,寿险公司大力发展商业健康保险的诸种条件已基本具备。根据中国保监会《关于加快发展健康保险的指导意见》精神,未来中国健康保险业将步入专业化经营的轨道,专业化经营的内涵,一是指在业务发展定位上,把健康保险作为寿险公司的主业之一予以规划;二是在体制建设方向上,按照专业化经营要求构建经营运行体系。 一、我国健康保险业发展处于开拓时期 1,健康保险业务在市场竞争中开拓。目前我国健康保险市场的供给主体除中国人寿、中国平安寿险、中国太平洋寿险、新华人寿、泰康人寿、太平人寿等中资寿险公司外,又新添了两大经营主体,一是新《保险法》规定,自2003年1月1日开始,产险公司可以经营短期健康险业务。包括人保公司和华泰公司在内的产险公司早在新《保险法》出台前几个月,就着手加大健康保险产品的开发和专业人才储备力度,准备从短期健康险这一新市场中占得一席之地。由于近五六年来,产险公司的保费收入相对于寿险公司而言,增长速度趋缓(2002年全国产险占全部保费收入的四分之一左右),无论是出于市场竞争的需要还是增强公司实力的要求,产险公司都将会大力开拓包括短期健康险在内的新业务领域。二是随着我国加入WTO后保险市场的保护期缩短,更多的有着国际背景的合资寿险公司将全面渗入我国保险市场,势必加剧健康保险市场竞争的激烈程度。已经开业的合资寿险公司凭借其较丰富的健康保险经营管理经验和技术,突破传统意义上医疗保险的思维定式,按市场需求提供健康保险产品。如2002年9月,光大永明人寿保险公司(中加合资)推出“大病无忧”保险,将重大疾病保障病种由25种扩大到33种,成为国内保障病种最多的一款重疾险种。还有的公司将触角伸人健康保险的另一个重要类别——残疾收入保险,推出了内涵丰富的健康保险组合产品。如中保康联集团公司(中澳合资)于2003年1月在国内首推“收入保障定期寿险”产品,配合同期上市的“附加长期伤残收入保障保险”,构成“金领无忧保险计划”等等。 2.中资寿险公司积极探索健康保险的发展之路。中国人寿保险公司于2001年向全系统下发了《关于推动健康保险业务发展的指导意见》,提出了“积极发展、专业化管理、整体推动和讲求效益”四项指导原则,积极发展商业健康保险业务,努力提高专业化管理水平;中国太平洋寿险公司在农村推出的“江阴模式”和在城镇推出的“厦门模式”,均在社会上引起了较大的反响;新华人寿保险公司在2003初召开的公司年度工作会议中明确表示,将在年内筹建独立的健康医疗保险公司;泰康人寿保险公司对健康险的产品开发、风险控制、市场推动等各个环节进行全面管理,对销售人员资格进行专门考核;中国平安寿险公司十分注重开发健康险产品,2003年1月又推出了四款新重疾健康保险产品,成为拥有国内重疾健康险产品品种较为齐备的保险公司等。可以说,各家寿险公司都充分预见到健康保险的发展潜力,力争在即将到来的更为激烈的市场竞争中抢占先机。 3.以职工补充医疗保险为业务突破口,中资寿险公司健康业务保持高速增长。2001年以来,中资寿险公司纷纷利用国家医改赋予的良好契机,在较短的时间内抢占各地医改后的职工补充医疗保险市场。在职工补充医疗保险相关险种的强力拉动下,各家寿险公司2000年健康险保费的同比增长率平均达到98.94%,比全国人身险保费增长率高出39.19个百分点,同时,健康险保费在人身险业务中的比重呈逐年上升之势。 二、我国商业健康保险的发展趋势 (一)商业健康保险业面临着良好的发展机遇 近年来,尽快建立一个适应市场经济发展需要的新型社会保障体系,已成为人们的广泛共识。作为社会保障体系重要组成部分的商业健康保险,其重要性日显突出,可以说,目前我国健康保险业务面临着极好的发展机遇,无论从外部政策环境还是从内部经营环境看,大力发展商业健康保险的诸种条件已基本具备。 1.外部环境对发展健康保险业务十分有利。一是医疗保险制度改革的全面深入为商业保险公司在全国城乡开展商业健康保险提供了广阔的发展空间。2000年,国务院《关于完善城镇职工社会保障体系试点工作方案的通知》已经明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则,提出了国家医疗保障体系的基本构想,由此为城镇职工补充医疗保险留下了巨大的市场空间。2002年10月,全国农村卫生工作会议提出,要建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,实行农民个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,支持广大农民以各种形式获得基本医疗保障,鼓励农民参加商业医疗保险。据初步测算,城镇补充医疗和农民基本医疗的保费潜力高达千亿元人民币,健康保险业务无疑将成为寿险公司保持业务高速增长率的一个重要支撑。二是中国保监会非常重视发展健康保险业。2002年12月,中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》(以下简称《指导意见》),提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理、建立适应国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。保监会曾多次召开座谈会,专题研讨落实发展健康保险的各项政策。三是我国医疗服务的环境正在不断改善。2002年以来,国务院加强了医疗保险、医疗卫生和药品流通体制“三改并举、同步推进”工作,使药品价格和医疗服务费用得到了初步控制。据统计,国家医疗体制改革前的1990—1998年卫生系统综合医院每次平均门诊和住院费年增长率分别为25%和23%,改革后的2001年分别降低到9%和5%。前不久,国务院领导先后两次强调“健康保险是我国社会保障体系的重要组成部分”,要求加快商业健康保险的试点工作,为商业健康保险指明了发展方向。国家卫生部、财政部和保监会等相关行政管理部门,正在积极研究制定政策,支持商业保险公司与医疗服务提供者开展深层次的合作,有效控制业务经营成本。四是健康保险市场的需求日益膨胀,尤其是城镇团体补充医疗保险和农民基本医疗保险的市场需求巨大,在广大城镇和富裕地区农村,公众的投保意识日渐强烈,对健康保险已形成良性消费心理等。 2.发展健康保险的内部经营环境正朝着良性的方向演变。一是健康保险的部分经营风险可以得到一定程度的控制。以往只要是提起健康保险,保险业界人士一般认为其经营风险偏大,赔付率过高。其实,目前寿险公司主推的产品是职工补充医疗保险,与以往传统健康险种尤其是与“为了推广主险而设计的附加健康险”完全不同。由于它是与社保部门衔接开展的补充医疗业务,经营风险相对容易控制。基本医疗保险作为政府行为,具有强制性,较好地规范了医院的医疗行为。寿险公司完全可以通过信息系统接口、联合办公等形式与之衔接,既可以间接获得被保险人医疗费用的真实资料,又可以简化理赔手续,降低经营风险。从业务管理的角度看,社保部门是风险控制的第一道“防火墙”,换言之,社会医疗保险有效地为商业医疗保险分散了发病率最集中的一部分人群及常见病的风险,寿险公司可以充分利用社保部门对医疗机构管理的成果。另外,近年来,中资寿险公司在经营模式和风险管理手段上进行了有益的探索,一些地区已经取得了经营健康保险的成功经验。二是健康保险费率存在着提升空间。通过近几年的健康保险业务经营,寿险公司已经积累了大量有效的基础性数据,更有大量第一线的业务人员进行市场调研,这有利于统计、推测出一个指导性的市场费率。从某种意义上讲,目前我国健康险市场处于起步阶段,供给严重滞后于需求。以广东省部分地区为例,附加住院医疗险平均费率从30%。提升到50‰,只经历短短一年多的时间,却已迅速地被市场消化和接受。既然费率存在提升空间,社会需求又大量存在,保费收入也就有了大幅增长的可能,赔付率会因保费增加而下降,寿险公司的经营会更加稳定,广大保户的保险利益将会更有保障。这将是一个良性的连锁反应。尽管目前寿险公司在健康保险经营方面仍存在着这样或那样的困难,但只要我们不断适应新的发展形势,努力提高自身的经营管理水平,健康保险终将成为寿险公司产品系列的重要组成部分,为安定人们生活发挥重要作用。 (二)健康保险业将逐渐步入专业化经营的轨道 健康保险的专业化经营包括两方面的含义,一是在业务发展定位上,把健康保险作为公司主业之一予以规划;二是在体制建设方向上,按照专业化经营要求构建经营运行体系。 1.健康保险的经营模式。中国保监会《指导意见》明确了我国商业健康保险专业化发展的方向和要求。在专业化管理问题上,健康保险的出路就是走专业化经营管理的道路。寿险公司健康保险的经营模式是建立健全保险专业经营体系。国内外的业务实践充分表明,专业化经营可以从根本上提高健康保险的经营水平,有效控制经营风险,是保证健康保险可持续发展的长远大计。 2.健康保险的财务考核体系。鉴于健康保险经营的特殊性,中国保监会《指导意见》明确要求健康保险业务实行单独考核和专业精算制度。健康保险业务的上机管理,将为健康保险单独考核提供基础条件。 (三)发展健康保险业务的思考 健康险业务在保险业界一直被称作是一个“世界性的难题”,发展健康保险业务对中资寿险公司的创新能力和整体实力将是一场综合的考验。在难得的机遇和严峻的挑战面前,中资寿险公司无论有多大的困难都要去克服,一步一个脚印地认真完成许多开创性的工作。近一、两年要把如何加快健康保险业务发展提上议事日程的重中之重,从战略高度制定健康保险的业务发展规划,从战术方面制定切实可行的业务推动方案,全面加强对健康保险业务的领导。 目前,一是尽快解决专业信息系统建设问题。鉴于健康保险信息管理要求高,数据统计分析功能十分重要。中国保监会《指导意见》明确要求,健康保险信息化建设要实行专业化,从而体现公司健康保险的管理水平和服务优势,促进主打险种业务的快速发展。二是完善专业管理制度体系的建设。专门的核保核赔体系是经营健康保险风险控制的必然要求,核保是业务经营管理的优秀所在。中国保监会《指导意见》明确要求,在专业经营管理中必须建立专门的核保核赔体系,应集中人力、物力和财力,尽快组织制定一系列相应的管理制度。如:健康保险业务管理操作规程及核保核赔管理手册、健康保险服务操作规程及医疗服务监督管理办法等。三是加强专业销售管理体系建设。根据健康保险的经营特点,专业销售既是市场拓展的重要手段,又是风险控制的有效措施。在专业销售队伍尚未建立以前,健康保险专业销售部门可依托规章制度和管理办法,实行销售风险控制,操作上可借助公司现有的销售渠道。目前,团体补充医疗保险是健康保险业务拓展的重点,与企业、政府之间的合作主要是保额大的团单业务,在以团险直销为主的同时,可拓宽销售渠道,充分利用中介服务和保险经纪人开展业务。四是加强对外交流与合作。通过吸收国外先进的管理理念,提高自身的经营管理水平,探索和形成具有中国特色的新型健康保险经营模式。如:要与医疗卫生部门探索提供优质医疗服务和医疗技术支持、控制医疗费用支出的合作模式等等。 健康保险论文:商业健康保险企业制度管理论文 [摘要]影响商业健康保险企业制度安排的主要因素有:生产要素、产业价值链和组织职能。其中生产要素是保证健康保险企业运行的基本要素;产业价值链是健康保险企业盈利的来源;组织职能是健康保险企业制度安排的内容。 [关键词]商业健康保险,企业制度安排,生产要素,产业价值链,组织职能 一、健康保险企业的生产要素 健康保险企业是一个特殊的金融服务机构,其生产要素不同于其他行业,生产要素中的资本、劳动力和生产工具的内涵具有自己的特点。 (一)资本 资本是所有企业最重要的生产要素,特别是在金融企业,资本的作用和地位是不可替代的。按照《保险法》和《公司法》规定,保险企业的资本是指“保险公司注册资本最低限额必须为实缴货币资本”。 (二)劳动力 劳动力是企业生产要素中优秀的部分,最具主观能动性的部分。具体包括两个方面:一是具备专业技术的管理人员,主要有精算、核保、理赔、财务、计算机等专业技术人员,他们为了企业的生产目的而投人才智和体力,分布在不同岗位和层级。二是负责销售服务人员,主要有人、经纪人、公估人和其他中介服务人员(审计、法律、财务、税务等),他们主要负责企业的销售和服务工作。 (三)生产工具 生产工具在健康保险企业中,可以分为“硬件”和“软件”两个部分,两者结合起来,为健康保险业务提供重要的技术支持平台和作业保障。硬件部分,指的是计算机信息支持平台方面的要素,包括计算机信息系统、各种数据库、编码程序、保单(保险产品的信息载体)。软件部分,指的是与硬件部分配套的专业技术和作业流程,包括产品设计、精算统计、核保核赔、风险控制、医务管理、健康管理、投资操作等。 现代企业的目的是进行生产经营创造价值,要达到这个目的,就要对企业的生产要素进行合理的组合,也就是进行资源配置。同样,健康保险企业的资源配置就是对生产要素进行合理的组合,组合的标准是企业价值最大化。 制度均衡理论告诉我们,制度均衡安排的前提条件就是要素资源配置最优,达到交易成本最小、净效益最大的资源配置。”也就是达到资源配置的“帕雷托最优”,当企业达到这种状态时,制度的选择主体对此时的制度安排和制度结构表现出一种满足状态或满意状态,也就是达到了制度均衡状态。那么,就健康保险企业内部而言,主要是通过要素的合理配置和价值链的延伸实现交易成本最小、净效益最大,从而达到制度均衡。 健康保险是专业技术密集的要素配置,我们把前文提到的健康保险企业的资本、劳动力和生产工具三大要素归纳为五大类:资本、专业技术管理人员、经纪销售服务人员、计算机信息支持平台(包括数据库)、专业技术作业流程。 健康保险公司是金融企业,资本是最重要的要素,这与其他金融行业的特点是一致的。健康保险公司同时又是专业性很强的服务性行业,特别是产品精算、风险控制和医疗服务方面,是个专业知识和技术密集型的企业。 根据德国著名保险专家D.法尼在《保险企业管理学》的分析,保险产品作为经过要素投入和要素组合过程产生的经济物品,是提供给被保险人使用的保险保障。保险产品是无形的,它在法律上是通过保险合同,实际上是通过信息载体被记录并储存。正因为如此,生产要素的选择、使用和组合也有其独特之处。尤其是无形的生产要素,如员工的劳动和信息,专业人员的技术和知识,在整个要素的投人中所占比例很高。* 鉴于健康保险产品和服务的特殊性,健康保险公司的生产要素中,专业技术管理人员、专业技术风险控制流程和计算机信息支持平台,这三大要素的地位和作用显得尤为重要,由此形成的企业价值链的意义也非同一般。 二、健康保险企业的价值链分析 (一)健康保险的价值链分析 与人身保险的利润来源相比,健康保险的利源是“三差”中的“两差”(费差和利差),其特殊性表现在两方面: 1.疾病发生率(Morbidity) 健康保险产品的风险是根据“疾病发生率”确定的,而不是根据人身保险的“死亡发生率”(Morbidity)确定的。当保险公司实际的风险发生率低于预计的风险发生率,即实际疾病发生人数比预定疾病发生人数少时就会产生盈余,这是健康保险公司最优秀的利润来源,也是区别于其他行业利润来源特质。在本文中,我们把由此带来的盈亏称为风险控制盈亏(下同,略)。人身保险的死亡率,在一段时间内可以保持相对的稳定,而健康保险的疾病发生率缺乏足够的经验数据,同时疾病发生率往往受到现代医疗技术发展和人们的生活、饮食习惯的很大影响。 2.管理服务收益 通过延伸管理服务、延伸价值链带来的收益。借鉴国际上通行的管理式医疗(ManagedCare)和健康管理经验,对医疗服务的过程进行必要的监测,改革医疗服务的补偿方式,建立与医疗提供方风险共担、利润共享的机制,建立广泛的医疗提供方网络,采用病种管理、病例管理和诊疗信息管理等措施有效地控制风险。通过以上新型的管理服务和实践,控制风险,降低成本,增加价值。 (二)健康保险的价值链延伸 健康保险的创新之处在于借鉴国际成功的健康管理经验,通过对医疗提供方的管理,为客户提供新的服务,一方面有效控制风险,降低成本,另一方面,丰富了客户服务的内容,为客户提供了附加价值,这样,既延伸了金融服务,更重要的是延伸了健康保险的价值链,为健康保险提供了新的价值来源。 1.采用新型的风险控制模式 健康保险业务的风险控制是个国际性的难题,运用传统人身保险的核保核赔技术流程已经不足以控制风险。健康保险与寿险存在巨大的差异,健康保险在承保前的客户信息调查、产品定价、理赔服务(包括金额、频度)、风险控制(包括事前、事中、事后)、医疗提供方的管理(约束诱导需求、控制医疗过度消费)、客户的道德风险控制等方面有自己独特的流程。近几十年来,以美国为代表的国际健康保健组织,采用延伸传统风险控制和服务流程的方式,在医务管理和健康管理方面积累了很多有效的经验。例如在医疗服务控制过程方面,采用医疗服务使用检测和审查、第二外科医生手术意见;在医疗服务费的补偿方式上,采用按服务项目付费、按病种付费、按人头付费、按诊断相关分类付费等;与医疗提供方建立无赔款优惠和利润分享机制;特别是管理式医疗,大大降低了医疗风险和费用,通过建立选择性的医疗网络、主管医师的“看门人”制度、病例管理、网络化的信息管理、医疗代码制度对医疗服务提供者的考评等,取得了很好的效果。 2.创造健康保险的“三赢”局面 中国的健康保险行业也要借鉴国际上比较先进有效的健康保险的管理经验,更多地为客户提供持续的新型的健康管理和服务,创造新的价值链。只有实施执行这些必要环节的风险控制措施,才有可能抑制医疗提供方的诱导需求,避免过度医疗和医疗不足,达到医疗资源使用效率的最大化、客户收益的最大化、保险公司的效益最大化的“三赢”局面。 三、健康保险企业组织制度安排 (一)组织职能与现存的制度形式 根据中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》(草案),保险公司从事健康保险活动应当具备以下职能和条件:单独核算健康保险业务;建立健康保险精算制度和风险管理制度;建立健康保险核保制度和理赔制度;建立健康保险数据管理制度;配备具备相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员;具备职能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。通过以上职能的合理分配,保证消费者的最大利益,保证企业的价值最大化,达到组织制度安排的最优配置。 根据以上职能配置,现存的商业健康保险企业的组织制度形式形成了以专业健康保险公司为主体,寿(产)险公司健康保险专业部门为辅,寿(产)险公司其他职能部门附属的健康险业务为补充的多种形式: 独立法人专业公司:这是中国健康保险专业化发展的方向和主流。专业公司具有完整的健康保险发展的战略和规划,可以独立进行资金运用、人员招募和财务核算,调动各种资源统筹支持健康保险主营业务。 事业部或利润中心:指在寿(产)险公司中独立的机构,独立核算,自主经营,自负盈亏,专业经营健康保险业务,是健康保险业务的重要组成部分。 专业职能部门:指在寿(产)险公司中相对独立的职能部门,专门经营健康保险业务,是目前开展和经营健康保险业务的主要组织制度形式和发展力量。 附属的业务形式:指依附在寿(产)险公司的其他职能部门中,辅助销售健康保险业务,该业务形式主要为最近几年新成立的合资保险公司和股份保险公司(寿险),以及财产保险公司中的意外健康保险业务,是健康保险业务的重要补充。(见表1) (二)要素资源配置、价值链延伸与组织制度安排 健康保险企业的制度安排是由企业内部要素资源配置和价值创造决定的,是企业内部要素配置的外在表现,要素的配置过程就是组织制度安排的形成过程。健康保险企业的四种主要组织形式是五大要素资源不同配置的结果,组织形式的复杂程度和资源配置的复杂程度呈现出正相关的关系。同时,健康保险企业组织制度安排和要素配置的复杂程度,决定了其价值链的参与程度,也决定了价值的获取程度。同样,二者也呈现出正相关的关系。 我们知道,要素永远是稀缺的,假定在要素约束和确定的前提下,企业的组织形式追求要素配置最优、价值最大,从而达到企业制度均衡。根据这个原则和现实的企业制度安排,我们可以把健康保险企业组织形式分为具体的制度均衡和制度非均衡形式。(见表2、表3) 说明: 1.资本:包括注册资本金投人和资金的投资使用; 2.销售服务:指销售和服务等第三方人员; 3.专业管理:指专业技术管理人员; 4.信息系统:指计算机支持平台和数据库、保单等信息系统; 5.风险控制:指进行风险控制的专业技术、作业流程和控制手段。包括传统的核保核赔技术和事前事中事后风险控制的手段; 6.管理服务:国际通行有效的新型的风险控制手段,包括医务管理和健康管理。 7.文中符号√和#分别表示具备和不具备此项职能。√/#两个符号同时出现,表示各有50%的可能。 (三)组织制度的分析 1.制度均衡条件下的组织制度形式 专业的健康保险公司是独立的法人实体,具备完整的业务职能和利润最大化的目标导向。健康保险是优秀业务,围绕这个优秀业务,组织具备所有生产要素,可以统筹调配各种资源,进行最佳配置,发挥最大效用,通常可以达到协同效应和规模效应。在控制风险方面,除了采用传统的风险控制手段之外,还探索性地采用新型的风险控制手段,包括管理式医疗和健康管理,达到价值最大化,实现公司的利润目标。这种组织制度安排,使组织的资源配置、目标设定和价值创造达到了统一,获取最大化的价值盈余,具体包括以下几个方面: 首先是费差、利差价值(参见上文,略); 其次是风险控制盈亏价值,通过传统的核保核赔以及事前事中事后风险控制手段降低风险所带来的盈余; 第三是管理服务盈余。专业公司除了采取传统的风险控制方式之外,还创造性地引用了国际通行有效的医务管理和健康管理的新型风险控制方式,这就大大地延伸了组织的价值链,获取了组织提供的金融服务所带来的附加价值贡献,这是其他组织制度安排所不具备的优势; 第四是组织内部资源的合理配置,一方面减少了组织内部信息沟通成本,提高了组织工作效率,另一方面资源配置的协同效应可以得到充分的发挥; 第五是开展业务的规模效应所带来的规模收益。 综上所述,这种组织制度安排是价值最大化的盈利模式和企业制度安排。 2.制度非均衡条件下的组织制度形式 制度非均衡条件下的组织制度安排有三种形式,即附属业务形式、专业职能部门和事业部或利润中心形式。 首先是附属的业务组织形式,只具备单纯的业务销售职能,是最简单的要素组合与制度安排。通常是健康保险产品以附加险的形式附着在其他主险之下,主险可以是人寿保险、财产保险或其他意外险。销售范围通常是局限在个人业务,作为公司主营业务的配合与补充,没有单独的核保、核赔人员和作业流程,也没有独立的计算机信息支持平台。在要素组合中只涉及到单纯的销售职能,其他要素是与其他产品系列和组织共用。企业组织只局限于部分销售职能,组织参与价值链的程度最低,价值创造只取决于部分费差的获得。 其次是专业职能部门形式,具备业务销售与风险控制部分环节(核保、核赔)职能,以市场开拓和销售管理为主,兼顾部分两核工作和其他职能(如产品前期调研、部分医务管理职能)。销售的产品可以是附加险或是独立的主险,附加险通常是配合主险的销售,以一年期业务为主,起到带动主险增长的“敲门砖”作用,销售渠道与其他销售渠道共用,业务范围可以是个人、团体和中介业务,也可能是集中在其中的部分范围。在风险控制方面,主要是通过核保、核赔环节进行,有单独的专业人员和作业流程,也会涉及到市场的调研和定点医院管理等部分职能,计算机信息系统通常与公司的主营业务系统共用。所以,在要素配置方面涉及到销售人员、专业技术人员和专业作业流程,以及部分计算机信息系统。就价值链的参与程度,兼顾型组织制度安排,参与了价值中的费差创造、部分的风险控制盈亏价值创造(其中的核保核赔、产品开发的参与)。 第三是事业部或利润中心的组织制度形式。职能相对完备兼具财务目标导向型:具备相对独立完整的健康保险业务的销售、风险控制和产品精算的全过程,具备部分或全部计算机信息系统的支持平台;同时,以独立核算、自负盈亏的财务要求为目标。在这种制度安排下,组织有比较明确的发展战略和市场策略,可以在其职能范围内,运用各种资源支持健康保险业务的顺利开展。由于财务指标考评,组织尽可能最优化地配置资源,降低业务的交易成本,发挥要素的最大效用,特别是在风险控制全过程中,把风险的预测、防范、转移、化解等环节贯穿起来,达到降低风险,提高效益的目的。这种组织制度安排,由于最大程度地参与了健康保险业务的全过程,同时由于财务目标的约束,一方面使企业更多地关注风险控制的各个方面,把风险损失降到最低;另一方面尽可能最大化地参与到组织的价值链中,获取最大的价值创造,包括费差、风险控制盈亏和部分利差(资金使用权的转让费用)。 四、组织制度安排的现实选择 (一)企业发展的宏观战略决定了企业的组织制度安排 首先是健康险企业组织形式专业化发展的趋势。中国保险业控股集团化的发展趋势,提出了建立专业子公司(包括健康保险公司)的内在需求;同时,巨大的市场潜力和潜在的盈利空间,诱致了专业健康保险公司的建立(金控集团下的子公司和独立的股份制专业公司)。专业健康保险公司的组织形式成为中国健康保险企业未来的发展趋势。各个领域专业子公司的建立,实际上是一种组织制度的变革,也是企业组织和市场进一步专业分工细密的客观要求,对于组织而言,最重要的是找到了新的获利的机会,新的获利机会诱致了专业健康险公司的诞生。“制度变革与其说是取决于制度需求,不如说是取决于制度供给,与其说取决于制度接受者的非均衡是显示的新的盈利机会,不如说依赖于变革成本决定制度决定者的非均衡所给予的获利可能。”这是专业公司诞生的制度基础。 其次是企业发展的专业化战略和相机抉择策略的选择。具体表现就是健康保险的最主要组织形式:事业部或利润中心、职能部门制以及辅助业务形式的经营模式,这些模式的选择既是现实的也是合理的。一方面,以往的中国企业追求大而全的经验教训,使中国保险业坚信专业化发展的企业战略。中国保险市场上的绝大多数主体,特别是股份制企业和合资企业,提出了在集中精力发展自身主营业务的同时,积极发挥健康保险的辅助作用,以健康保险带动主营业务的发展,这也是健康保险“敲门砖”理论产生的基础。另一方面,企业的管理者密切关注健康保险市场的变化,特别是专业健康保险公司的发展情况,采取“进退自如”的相机抉择策略,“进”可以模仿专业公司的制度安排,减少制度转换的机会成本损失;“退”可以固守辅助补充主营业务的根本,作好“配角”。这也不失为一种明智的选择,也是一种现实的选择。 (二)企业内部要素资源约束的原则决定了组织制度安排 首先是资本稀缺。在健康保险的要素资源中资本是首当其冲的第一稀缺资源,这是制约健康保险组织制度安排的第一因素。 其次是专业技术人才不足。健康保险行业的专业技术人才也是制约行业发展的瓶颈。与保险的其他领域相比,健康保险行业的专业技术要求更高,涉及到的知识也最多。目前,具有理论知识、专业技术和实践经验的人才极为匮乏,这大大加大了招募人才的成本。 第三,健康保险计算机系统的软硬件投资也是巨大的,这里就不再赘述。 总之,健康保险的要素资源的极度稀缺,加大了其组织制度选择的交易成本,制度决定者根据资源的稀缺程度和交易成本的大小,选择了组织制度安排的多种形式。 五、结论 就企业的组织制度安排与生产要素配置、价值创造和组织职能之间的关系,我们可以得出以下结论: (一)健康保险企业组织制度的均衡条件 当制度的供给与制度的需求达到平衡时,组织的净效益最大、交易成本最小,此时的企业组织制度处于均衡状态;健康保险企业组织制度安排形式的均衡条件是,在要素配置最优、交易成本最小的前提下达到价值最大化。 (二)健康保险企业组织制度的合理与现实选择 从企业内部因素分析,健康保险企业组织制度安排形式的选择是由企业战略目标和资源约束共同决定的。均衡状态的制度安排是专业公司形式;非均衡状态的制度安排是事业部或利润中心、职能部门和附属业务形式。 (三)健康保险企业的多种组织制度安排形式共生共存从中国健康保险整体市场角度分析,均衡与非均衡企业组织制度安排形式将在一段时间内,相互依存、互为补充、相得益彰。一方面,就健康险本身而言,专业化公司是最优制度安排,处于制度均衡状态,代表了中国健康保险发展的未来趋势;其他的制度安排处于次优的非均衡状态,是中国健康保险的重要补充。另一方面,就其依存的母体组织而言,非均衡状态中的制度安排是内部合理的现实的选择。 健康保险论文:商业健康保险税收管理论文 [摘要]保险公司的经营中由于缺乏明确的战略,产品贪大求全,难以集中使用资源,产品销售未能实现专业化等因素,都在影响着产品销售的广度、客户服务的满意度以及管理的深度。对于财产险公司的主要产品按类分析有利于认清产品各自的专业属性和对特定资源的要求,从而避免盲目经营。因此保险公司首先需要面对当前的市场和自身资源状况对所经营的产品重点有所取舍;其次,应围绕经营定位有效地组织资源,搭建产品的营销平台。 [关键词]产品特性,配套资源,影响因素,营销平台 当前国内财产保险公司经营的专业化程度不高,主要是“大而全”和“小而全”的经营模式所致,表现在两个方面,一是从经营链来看,从展业、承保、再保、防灾防损、查勘、定损、理赔、追偿到产品设计和资金运用无所不包;二是从所经营的产品承保的标的来看,既包括了有形的财产也包括了无形的责任、保证、信用,以及虽有形但难以估量价值的人的生命和身体。 根据中国保监会对财产保险公司经营险种的分类,包括了法定强制保险、机动车辆保险、投资型保险、企业财产保险、家庭财产保险、工程保险、责任保险、信用保险、保证保险、船舶保险、货物运输保险、特殊风险保险、健康保险、农业保险、意外伤害保险、其他等16类产品,虽然针对较为特殊的农业险和健康险业务已经批准了一些专业公司经营,包括车险也批准了一家专业公司经营,但绝大多数产品新公司、老公司一般都在经营。这就导致了经营和管理资源的分散,难以集中形成经营特色,从而使得产品难以得到有效的深入发展——技术含量高的产品难以突破,而传统的企业财产险、货运险、意外伤害保险产品的竞争日趋激烈。 纵观整个市场,保险资源的分布不合理、不均衡,产品的供需矛盾突出。 一、影响产品营销的原因 (一)综合因素 现有产品的数量多而绩效不理想的原因是多方面的,一是沿用了多年的一批老产品的保险保障功能已滞后于市场实际需要,亟待更新改造;二是1994年由人民银行统颁的一批财产险的费率距今已12年时间,需要根据经营数据重新厘定,此外,如高科技新兴产业的风险等级归属需要确立,以便于明确其对应的费率;三是新产品开发的创新体系未能得以建立,创新的有效性受到影响,在监管机构报批或备案的数量庞大的产品中有相当数量的产品雷同;四是不同的产品所需要的资源和能力不匹配。 (二)产品的专业特性导致经营所需资源的差异性 保险人必须关注自己的产品结构,将适合自己经营的主打产品逐渐突出,形成经营的特色。这首先需要经营者正确地认识各类保险产品的专业属性和经营所需要的资源特性。 1.产品的专业特性 财产保险公司所经营的产品承保的标的既涉及了固定的和移动的有形财产,也涉及到了无形的责任、保证、信用以及虽有形但难以估量价值的人的生命和身体。按照承保方式和赔偿方式划分,财产保险又可划分为第一损失保险和赔偿方式、不定值保险和比例赔偿方式、定值保险和赔偿方式以及重置价值保险和赔偿方式。如企业财产保险、机动车辆保险属于“不定值保险”,而货物运输保险则属于“定值保险”;家庭财产保险适用于“第一危险赔偿方式”,责任保险有“期内发生式”和“期内索赔式”两种确定责任保险的责任事故有效期间的方式,赔偿限额分为每次事故赔偿限额和累计赔偿限额;对于意外伤害保险来说,人的生命和身体是无价的,发生事故时是以保险金额为给付限额,采用的是“定额保险合同形式”,不适用于财产险的补偿性原则,也就不存在代位追偿、重复投保、超额投保和不足额投保的问题;而信用保险则又是唯一不适用于“大数法则”,而是以被保险人的信息为承保基础的特殊产品。从保险合同订立的期限来看,虽然财产保险公司经营的多数是合同期为一年的保险产品,但也有超过一年期的工程保险:甚至时间更长的“长尾巴”的产品责任险,同时也有少于一年期的货物运输保险、旅游险,甚至是以小时为保险期限的航空人意险。从理赔来看,有的涉及到代位求偿,有的要冲减有效保额(如企业财产保险),有的由于不足额投保需按比例赔偿,有的要扣除免赔,有的仅包括不超过保额的施救费,而船舶保险还包括了共同海损、救助费用、施救费用,责任险一般还包括法律诉讼费……。由此可见,财产险公司所经营的保险产品不同种类之间存在着较大的差异。 2.产品的配套资源 目前有些产品如责任险、保证险、信用险、健康险在各家财产险公司的业务中占比过低,其原因是多方面的,既有来自社会大环境的,如责任险有赖于与民事责任相关的法律的制定、保证保险有赖于全社会诚信的提高和信用体系的建立、健康险有赖于医疗体制的改革与医疗行为的规范以及客户的诚信,同时也有来自保险人的原因,例如:缺乏经营管理经验、缺乏专业人才、缺乏数据和信息技术支持等等。从产品经营的侧重点划分,笔者将其大致划分为四类:拓展型、管理型、服务型、混合型,其所需要的配套资源各有侧重。 (1)拓展型。如家庭财产保险、意外伤害保险、企业财产保险,投保标的多,风险分散,“大数法则”可以得到最好的应用,关键在于销售方式的创新,要在拓展方式上下功夫。 (2)管理型。如机动车辆保险、短期健康险,共同的特点是保源丰富,需求广泛,关键是能否通过有效的管理实现盈亏平衡进而盈利;企业财产保险的日常出险率低,不必像出险频繁的车险需配置数量众多的售后服务人员及资源,但其标的的多样性和复杂性需要的是专业的保前查勘和理赔查勘定损;卫星、桥梁、地铁等特殊风险保险还有赖于承保公司的品牌和再保险的分保支持;健康险产品需要具有临床医务经验的专业核保核赔人员以及管理水平好的定点合作医院;信用险是唯一不适用于“大数法则”的,它是以被保险人的信息为承保基础的,需要保险公司具备能够做出专业风险评价的人才、信息、经验以及IT系统。 (3)服务型。如以旅行者为目标的含意外伤害保险、财产保险和责任保险在内的旅行综合保险,其产品的经营和管理并不复杂,关键是能否有配套的服务及时响应。 (4)混合型。机动车辆保险的经营重点在于核保核赔的管控,经营服务网络、零配件报价系统以及快速便捷的服务等。既是管理型的产品,更是服务型的产品;进出口货运险既要积极拓展,又需要加强风险管控,不仅要建立一支了解国际贸易知识、进出口货运险特性、海商法的展业和核保核赔队伍,还需要在境外建立广泛的理赔检验机构,以做好在境外受损货物的损失查验工作;投资型保险产品既要选择好销售渠道,积极拓展客户,同时更要有赖于资金运用的成效。通过以上从不同角度对保险各类产品专业属性的分析可以看出,不同的产品在实际经营过程中需要不同的资源和能力来加以支持,否则是难以深入的。由于上述产品要求经营者具备不同的资源和能力加以支持,但资源和能力具有有限性,因此,对于目前财产险公司经营的主要产品按类分析,有利于认清产品各自的专业属性和对特定资源的要求,避免盲目经营。 二、产品营销平台的建立 保险这一无形产品比有形产品更为复杂,涉及到条款、定价、渠道、单证、IT、宣传、服务、风险管控、销售策略、公司品牌以及企业文化等要素。产品创新的过程实质上是公司多种资源和能力整合的过程,也正因为如此,一个新产品所涉及的要素越多,防止新产品被复制的能力就越强。而与此同时,产品的构成要素中出现的不配套或错位又恰恰是影响产品绩效的环节,需要在实际营销过程中加以关注,根据实践,笔者提出影响产品营销的10个主要因素: (一)目标客户 在确立了经营战略之后,就要对所提供的产品进行准确定位。“定位”(pos沁on)一词是由两位广告经理艾尔·列斯和杰克·特罗首先提出来的。他们认为定位是对产品的一种创造性工作,定位的对象不是产品,而是针对潜在客户的思想,是对潜在客户心智所下的功夫。也就是说,要为新产品在潜在客户的大脑中确定一个合适的位置。定位是首先从市场出发,从探求客户的心理着手,去了解他们的需求,之后再动手设计产品。保险保障功能是保险产品的优秀价值所在,客户之所以投保就是因为其产品存在所能够承保的风险,通过保费的支出获得一旦在保险期内发生保险事故即可得约定的经济赔偿或给付的承诺。实际经营中,产品缺乏细分,目标客户不清晰,甚至是目标客户与所推出的产品之间错位,无疑会对产品的经营绩效产生较大影响。为此,保险公司在有了一个好的产品创意之后,要明确产品所指向的目标客户,之后要通过科学的市场调研方法掌握客户的需求,形成产品概念,之后再逐步深入细化,与公司的营销资源相配套,使之成为形象清晰、定位准确的产品。 (二)费率厘定 面对今天这样一个竞争日趋激烈的保险市场,保险产品的定价不仅要考虑由纯损失率构成的费率,以及由经营成本构成的费率,预定承保利润率构成的费率,连同为防止费率椭定而设定的费率浮动因子,还应根据目标客户的消费特性和心理特点分析该产品的价格弹性,再决定营销过程中应采取的价格调整策略一维持、下调、上浮。该上浮时却下调,或反之,都会导致产品价格的错位,影响销售业绩和产品的盈利。 (三)渠道选择 不同的产品具有不同的目标客户,需要差异化的销售渠道,例如:复杂的产品需要业务员与客户进行面对面的沟通,直销较为适宜。而功能简单,缴费便宜,一目了然的家财险、个人人身意外伤害保险、旅游保险等产品则适合通过网络和电话销售,否则,将因为相对于保费过高的投保成本而抑制潜在客户的投保动机。理财型的保险产品通过银行销售为宜。 (四)交易系统 要根据产品所投放的渠道开发配套的出单交易系统,例如,通过银行销售的就要考虑到产品能够在银行窗口快速核保或免核保出单,网上销售产品的出单系统又有其所特有的要求和特点。 (五)产品宣传 要通过有效的宣传向目标市场说明自己能够提供给消费者的价值,以及与市场同类产品客观相比所具有的独特价值。不同的产品定位就决定了对应的广告的诉求点、形式、传播途径、投放量的不同。如机动车辆保险新产品的宣传应当选择在车辆销售场所、办理车辆和驾驶证有关手续的场所、长途客运车站和车厢也是很好的宣传场所。要注意所选择的媒体和新产品的目标客户一致性的程度。值得提示的是产品宣传的投放量要服从销售目标,而并非越多越好,过量投放不仅浪费企业有限的资源,而且易导致消费者心理逆反,边际效益递减,同时还可能使服务与管理跟不上业务规模的发展,形成广告的负效应。 (六)产品包装 原本设计的是一款针对高端客户的保险产品,具有保障功能多,保障程度高的特点,但却为客户提供了一份没有高端感觉的与一般产品无异的普通的保险合同,产品形式没有与优秀产品相匹配,降低了产品在客户心目中应有的分量。 (七)客户服务 该提供配套附加服务的却没有提供服务,例如,出国旅游人员在境外由于对语言、环境等的不熟悉,对产品附加的紧急救助等服务的需求加大,此类产品如果没有相应的境外服务为配套,产品必然是不完整的,客户所购买的产品就无法发挥其应有的作用。 (八)产品名称 保险产品是客户正常情况下不需要,而一旦发生意外又最需要的转嫁风险的特殊商品,如果将产品所保障的风险直接列为产品的名称,是非常影响客户的消费心理的。因此,对于保险产品更要充分考虑到推广地区目标客户的消费心理,例如:有的寿险产品起名“红利来”、“老来福”,不仅朗朗上口便于记忆,更是喜庆吉祥,迎合了目标客户的心理需求,与产品本身的特点相吻合,起到了画龙点睛的作用。因此,产品名称需在符合保险监管机构对产品名称规定的基础之上,针对目标客户的心理特征精心加以策划。 (九)销售时机 不同的产品由于特定的目标客户和保障功能,需要选择适合的时机推向市场。还以上述的旅游保险为例,就应当紧密结合中国的传统节日和黄金周,选择在元旦、春节、“5.广、“10.1”等旅游黄金周前推出,会起到事半功倍的效果。 (十)专业销售队伍的培育 由于不同的保险产品专业属性差别较大,保险公司的销售人员所需要的保险专业知识和技能区别较大,为此,应当对保险产品按照复杂程度区分为多个级别,例如,将家庭财产保险、意外伤害保险列为第一级产品,将机动车辆保险、货物运输保险、船舶保险、飞机保险、工程保险列为第二级产品,将责任险、保证险、信用保险、短期健康险等列为第三级产品,等级越高,对销售人员所应具备专业销售能力的要求越高。销售人员需要通过专业考试和从业行为审核逐级申请扩展可销售产品的展业资格,这样操作的好处首先是通过制度的引导,循序渐进,便于销售人员从易到难吸收消化保险基本知识和产品专业特性,防止贪多而不精,误导客户,影响整个行业的发展;其次,是通过这样一种机制,使销售人员将不断学习专业知识、提高专业技能、遵守执业操守、维护行业形象与逐步扩展自身可销售的产品范围使得个人利益最大化有机结合起来。 衡量保险公司的综合竞争力,不是单纯的看其当年的业务规模大小,而要看其所经营的产品的结构是否合理,产品是否具有经营的广度、服务的满意度和管理的深度,是否具有可持续发展的能力。产品不是单一的专业技术问题,而是管理问题,是系统工程,涉及到公司方方面面的资源和能力,经营产品关键要着眼于产品营销平台的建立,前端的销售目标必须与后端的人才、技术、数据、网点、晶牌、机制等相协调。因此,产品在设计或改造时要“后端前置化”,即,要在新产品的设计或老产品的改造阶段着眼于产品各个要素的协同性,将产品推广营销阶段所需要的各个环节的要素提前加以考虑;在新产品或改造后的老产品进入推广(或再推广)阶段时,设计阶段所考虑的营销要素应按照预先计划到位,形成产品的营销平台,使产品实现预定的营销目标。
精准医学论文:精准医学的基础研究和临床转化 人类基因组计划的完成使得人类得以从基因的角度透析疾病?而后分子和细胞生物学的多层次的表观基因组?转录组?蛋白质组?脂质组?微生物组?代谢组以及暴露组的研究使得能够从分子和细胞水平解读疾病发生和发展?同时,大量临床试验数据及经验的积累,为实施大规模队列研究和人类表型组计划打下基础?测序技术的迅猛发展以及超级计算机对生物大数据的处理能力也使得精确分析表型与遗传因素之间关系成为可能? 组学研究?大规模队列试验和数据处理是精准医学的优秀?精准医学是综合个体遗传因素及环境因素信息与表型关联的个体化医学模式,是在大数据驱动下的一门多学科交叉学科?鉴于我国巨大的医疗资源需求的现状,研究和实施适合我国国情的精准医学计划旨在解决以“群体”为对象的传统医学诊断误差大?用药非精准以及医疗资源浪费大的难题,具有积极的社会意义和经济意义?本文就精准医学的提出和发展基础,以及国内相关研究进展进行综述? 1从循证医学到精准医学 在2008年提出以表述分子诊断使得医生不用依赖于直觉和经验便可以明确诊断?循证医学时代强调“群体”的临床证据,而忽视了“个体”的复杂性以及“个体”的遗传特性和环境因素的差异性?循证医学过分关注群体统计学差异,忽视了临床实践的真正意义;而精准医学正是关注于“个体”:这便决定未来的医学模式将从循证医学转变为精准医学?“精准医学(precision medicine)”一词最早是由哈佛大学商学院商业战略家Clayton Christensen但是,当时这个描述并没有引起太多的关注?2011年美国国立研究委员会下属的“发展新疾病分类法框架委员会”发表的《迈向精准医学:建立一个生物医学知识网络和一个新疾病分类法框架》蓝图,作为“个体化医学”的新表述形式,“精准医学”才开始被广泛重视?精准医学是指为每位病患的个体特征制定医疗方案,根据对某种疾病的易感性或特定治疗方案的反应将患者个体分成亚群;然后将预防或治疗措施集中于有效病患,而免去给无效患者带来费用和副作用?“精准”包括“准确(accurate)”和“精密(precise)”两重含义?精准医学根据病人个体特异性制定个性化精准预防?精准诊断和精准治疗方案,是具有颠覆性的医学新模式?2015年初,奥巴马政府在国情咨文中提出美国的“精准医学计划(precision medicine initiative,PMI)”,并为精准医学计划的5个具体内容在2016财年预算案中提出2.15亿美元预算?“精准医学计划”是以遗传信息的发现和人类基因组计划的实施为基础,依靠百万志愿者的基因组信息和临床信息的大数据来支撑癌症与其它多基因病研究,转变相关管理部门的监管方式,寻求公立机构和私立机构良好合作的大型全国性乃至全球性前瞻性项目?从循证医学到精准医学是一个粗放到精确的过程:循证医学关注于“群体”统计学差异,精准医学则关注于“个体”组学特征;循证医学强调随机对照数据,精准医学强调分子生物学证据? 2精准医学研究的优秀和基础 基因组研究中新产生的流行病学数据转换为与未来临床应用相关的信息?组学技术的质量和标准是精准医学的关键之一?精准医学临床转化的基础和关键环节:通过对患者遗传特性的研究和分型,在我国原创抗癌新药西达本胺(组蛋白去乙酰化酶抑制剂)的研发和上市过程中,药物基因组学便起到了极大的促进作用?精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗(Fig 2)?其中大型队列研究是精准医学的优秀;多种组学研究是精准医学的基础,其中药物基因组学?药物表观基因组学以及药物蛋白组学等是精准医疗临床转化的桥梁;大数据的标准化处理与发掘是精准医学的重要凭据? 2.1大型队列研究 作为精准医学研究的优秀,大规模队列研究通过对大规模健康和疾病人群的随访信息和临床样本的收集,进行多层次综合性的组学研究,有利于发现疾病早期诊疗的生物标志物?其中新药临床试验由于规范度高?标准化好等优势,是精准医学大规模队列研究中规范样本和表型数据的重要来源?医院生物样本和临床信息是精准医学的宝贵资源和重要前提,由于其复杂的多样性,其可靠性成为决定精准医学成败的关键? 欧洲癌症与营养关系的前瞻研究计划(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世纪末起开始调查膳食?代谢及遗传因素与癌症发病之间的关系?EPIC通过对10个欧洲国家的50万余人群的长期随访(其中2.6万人后期发展为癌症),以及对900万例样本的收集和分析,研究了不同膳食类型?遗传多态性等与癌症发生发展的关系?其研究结果对降低癌症发病率?减轻癌症患者的痛苦并延长患者的生存期具有积极的意义? 欧洲遗传和基因组流行病学网络(european network forgenetic and genomic epidemiology,ENGAGE)荟萃了13个国家的39份队列研究中超过60万的研究对象?其目的是通过将欧洲及其他种群队列遗传和ENGAGE使得研究人员能够确定大量的影响代谢?行为和心血管性状的新易感基因,并研究基因和生活方式的因素之间的相互作用? 电子医疗记录(electric medicine record,EMR)作为数字化的临床信息记录,具有标准统一?可读性强等特点?电子医疗记录基因组学网络(eMERGE网络)是EMR的发展?自2007年成立以来,eMERGE网络已经在基因组学和生物信息学领域取得了长足的进步,是基因组学研究的一个强大且非常具有成本效益的工具? 精准医学论文:论高职高专院校口腔医学的精准医学教育 摘 要: 随着医疗卫生事业以及口腔医学的发展,高职高专口腔医学学专业的生存以及毕业生的就业成为了较大的困难,造成了比较突出的医疗矛盾。因此明确培养目标,改变培养方式,将精准医学教育以及创业教育有机结合,才能实现高职高专口腔医学生的长远发展,解决就业以及医生缺口等问题。 关键词:高职高专 口腔医学 精准医学教育 创业教育 中国作为口腔疾病的高发国家,我国目前的口腔医学教育和口腔卫生事业与发达国家相比差距很大,且地区发展不均衡,广大农村基层地区的人们仍得不到正规有效的口腔医疗卫生服务。因此,高医学院校为社会培养服务于基层的高素质口腔医学专业应用型人才是解决当前基层口腔医疗人才需求问题的重要措施。但是由于种种原因,高职医学院校口腔医学专业在教学模式上普遍存在专业培养目标不明确、课程设置高度模仿五年制本科、口腔基础和专业课程课时不足、教学内容应用性不强、教学手段单一落后、实践教学环节薄弱等问题,严重影响了教学效果,致使培养出来的毕业生岗位适应性差,动手能力不强,难以适应基层工作岗位的需要。 如何培养出符合基层需要的合格口腔医学人才是高职医学院校不可回避的问题,漯河医学高等专科学校口腔系在深入行业基层调研的基础上,将精准医疗的理念与高职高专口腔医学教育相结合,开展三年制高职高专口腔医学精准医学教育改革研究,提出“河南口腔”的宏伟目标,现就口腔人才需求调研、职业能力、教学改革等方面进行探讨。 一、基层口腔医疗人才的需求 1.专业能力 专业能力主要是指从事某一职业的专业能力。专业技术能力是岗位职业能力的优秀和基础,是高职高专教育的重点内容。本着精准医学教育的理念,为基层培养口腔医学专业人才,成就河南口腔的伟大梦想。我校口腔系经过基层调研,现将专业技术能力总结如下。 2.创业能力 在“大众创业、万众创新”的号召下,在现阶段全国经济不景气,中国GDP增速首次突破了7%的大背景下,鼓励创新创业是具有划时代的意义。高职高专口腔医学毕业生能通过创新创业开辟一条新通道,在这个开放有规则的社会和市场里,每个人都有可能通过自己的努力拓展自己的人生,获取更好的生活[1]。 二、口腔医学专业教学综合改革建设 1.以执业医师考试为基础满足个体需求的课程设置 医师资格考试是评价一名医学毕业生是否具备从业资格的基本知识与技能考试,是国家医师管理制度的优秀内容。口腔医学作为更具实践操作性的学科,其执业医师考试具有自己的特点。在口腔执业医师考试实施十年后,2009 年考试大纲进行了修订,不仅增加了考试的范围和内容,同时评分标准也更加细化和规范。因此,我校口腔医学教育应在课程设置、学时安排等方面进行调整和改革。由专门研究执业医师考试的教师负责分析执业考试执考点以及权重分,并且以此重新定义教学课程标准以及各科以及理论实践技能的课时分配。两年课程根据需要进行优化组合,将综合英语纳入选修课,学生可以根据自己制定的自身发展目标以及规划进行选择。同时适当增加解剖病理等医学基础课程的比例,为我系学生的可持续发展奠定基础。增设口腔设备学、口腔市场拓展与营销、河南各市文化集锦等课程为学生更好的了解口腔医疗行业现状、个人创业奠定基础。 2.创业教育实践课程体系的构建 我系结合本校以及河南省实际情况出发,在实习阶段,通过带教老师进行系统的创业知识培训,使创业教育贯穿整个过程。同时鼓励学生参与到医院以及门诊的运作管理当中,激励学生与患者的沟通能力,并邀请国内外创业的成功人士,行业专家做创业方面的讲座。 3.教学模式方法的调整 高职高专口腔医学专业的学生在校时间相对较短,课程任务量繁重,如何让学生在短时间内掌握书本上的重难点,一直是困扰教师的问题所在。我校口腔医学系制定了临床见习--理论讲解--实训室操作--生产实习互相渗透的教学方式。让学生在学习书本知识前了解,实训操作后让知识更加形象具体,帮助学生理解。为学生以后临床执业以及应对考试打下坚实的基础。同时学校制定了每一学年的的临床见习规划,返校后进行见习交流。 单纯的课堂讲述已经不能适应当前形势对医学生培养提出的更高的要求。现代口腔医学培养出的应该是技能与人文并重,良好的沟通能力与终身学习能力兼备。我校口腔系在以授课为基础的教学(lecturebasedlearning,LBL)模式下,对某些疾病采取以问题为中心的教学(problem-based learning,PBL)模式,引入以案例为中心的教学(case-based learning)方法进行教学,同时MOOC(massive open onlinecourses)为学生提供自主式学习平台。实验室采用标准化病人、虚拟诊室等虚拟口腔科常见疾病诊疗程序,训练学生标准化接诊。医患角色扮演,加强课堂趣味性,充分调动学生参与的积极性,使枯燥的理论知识与临床训练无缝对接,为口腔医学生向医生的角色转换做好充分的知识及心理储备,更快的适应临床工作。 创业能力与精准医学教育是高职高专口腔医学生应对就业压力及适应社会的积极探索。尽管精准医学教育在我院仍处于起步阶段,但通过对精准医学的重视及课程体系的建设和评价机制的完善,高职高专口腔医学学生创新创业能力也会随着精准医学教育得改革而不断得到深化。 精准医学论文:什么是精准医学 《百科知识》上的文章,许多并不因时间的流逝而失去阅读价值,现在看来,仍有新意和值得回味;《百科知识》上的文章,许多还被选作省、市、区、县各种类型考试的阅读材料,看得多了,阅读理解和作文水平自会有提高。这便是“阅读”栏目设立的初衷,希望能对读者朋友有所帮助。 ①2015年1月20日美国总统奥巴马在2015年美国国情咨文演讲中宣布,美国将投入2.15亿元启动一项名为精准医学的计划。 ②精准医学也称精准医疗,是一种根据人群的具体基因、环境和生活方式以及个体差异来进行疾病治疗的新兴方法。 ③精准医疗的具体做法是先对大量的个人和患者进行基因组测序,以建立一个庞大的医学数据信息库,然后研究人员通过研究分析比对不同个体的基因信息,进一步了解各种疾病的共同原因和特殊(个体)原因,从而开发出针对特定患者特定疾病突变(治病)基因的治药物和治疗方法。当然,也针对健康人群进行个性化的预防保健。例如,西妥昔单抗对治疗一些人的大肠癌有效,伊马替尼对治疗一些人的慢性骨髓性白血病有效,但是这两种药并非对所有大肠癌和慢性骨髓性白血病都有效。原因在于,如果一个人的RAS基因发生了突变,则西妥昔单抗治疗大肠癌就无效,如果一个人的T315I基因发生了突变,则伊马替尼治疗慢性骨髓性白血病就无效。所以,对于大肠癌病人和慢性骨髓性白血病人就得对其进行基因组测序,以决定用什么药。 ④精准医学的提出,意味着人类医学进入了一个新时代,其意义深远。首先实施精准医疗,用于检测临床药物治疗效果的病例数将会大幅下降,治疗效果也会大幅提高。例如,2000人每日服用阿司匹林,坚持2年以上,才能防止一起首次心脏病突发事件,即需要治疗的病例数为2000,尽管患有同一种病的人都在吃同一种药,但每个人的基因不同,药物效果也不一样。如果基因测序之后,就可以“一对一”(一种药物对应一种基因)地有效地进行心脏病突发预防。其次,实施精准医疗还会为治疗癌症等顽固性疾病找到新的突破口,为实现多种疾病的个性化治疗提供了有价值信息。美国医学家研究发现每种癌症都有自己的基因印记,通过这些基因印记的分析,就能找到最佳的用药方案。安德森癌症中心采用了精准医学的治疗方式仅三个月之后,所有的患者都比预期的生存时间加长了,大部分患者的癌细胞消失40%到60%, 个别患者的癌细胞消失了90%。 ⑤精准医学为全世界疾病患者带来了福音,但也面临着重重难题。具体体现在基因测序技术许多国家尤其是发展中国家还没有完全掌握。另外,对一个人进行基因测序需要2周时间,费用约为1000美元,很多患者负担不起。再者,测序容易,分析基因组困难,要从一个人海量的基因组信息中找到与疾病相关的基因犹如大海捞针。最后,基因测序会触及有关医学隐私权的法规规定,可能还会引发社会难题。 ⑥当然,办法总比困难多,精准医疗正稳步向前发展,让所有人获得能够保障自己和家人健康的个性化医疗已为期不远了。 精准医学论文:谈精准医学时代“基因组学”在医学研究生培养中的重要性 [摘要] 精准医学是医学科学发展趋势,基因组学是实现精准医学的重要手段。常见病、罕见病的基因组学研究及药物基因组学在精准医学时代得到广泛应用。因此,基因组学教学应紧跟学科发展的步伐,使医学研究生既能掌握基因组学的基础知识,又能及时了解最新的基因组学发展及应用,通过学习这门课程提高研究生的科研能力和水平,并为他们将来从事临床工作打下良好的基础。这也要求基因组学教学模式进行相应调整,适应精准医学时代基因组学快速发展的要求,拓展医学研究生的基础知识面,培养出具有多个学科交叉背景的医学人才。 [关键词] 精准医学;基因组学;医学研究生;培养 精准医学是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。2015年1月20日,美国总统奥巴马发表讲话,呼吁美国要增加医学研究经费,推动个体化基因组学研究,依据个人基因信息为癌症及其他疾病患者制订个体医疗方案,拉开了精准医学的大幕。精准医学体现了医学科学发展趋势,也代表了临床实践发展的方向,必将在不远的将来惠及国民健康及疾病防治。基因组学研究是实现精准医学的重要手段。本文就精准医学时代培养医学研究生利用基因组学进行科研工作和疾病诊疗的重要性以及基因组学教学模式的调整进行初步探讨。 1 精准医学的本质 精准医学是通过基因组、蛋白质组等组学技术和其他前沿科技,依据患者内在生物学信息及临床特点,在分子学水平为疾病提供更加精细的分类及诊断,从而对患者进行个性化精准治疗,以期达到治疗效果最大化和副作用最小化的一门订制医疗模式[1]。精确、准时、共享、个体化是精准医学的四要素。 精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗[2]。如何将精准医学基础研究成果转化,服务于临床实践,将是精准医学模式下需要着重思考的问题。 2 基因组学在精准医学中的重要作用 基因组学属于生命科学最活跃的研究领域之一,包括结构基因组学和功能基因组学,是研究生物基因组的组成、组内各基因的精确结构、相互关系及表达调控的科学。基因组学对生物的研究比传统遗传学全面而系统。随着人类基因组草图的公布及第二代测序技术的发展,基因组学研究揭开新的一页,使医学工作者对疾病机制及其诊断和治疗有了新的认识。基因组学是多组学研究的基础,能够发现包括单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism,SNPs)、插入与缺失(insertions and deletions,InDels)、基因组结构变异(structure variations,SVs)及拷贝数变化(copy number variations,CNVs)等在内的疾病特异性突变,以及包括DNA甲基化在内的表观遗传学层面的调控机制;转录组水平的测序还有助于了解基因在转录水平的表达差异和调控机制。第二代测序技术使基因组检测成本大大降低,速度快速提升,使得针对普通个人的基因组应用成为可能。个体基因组为精准医学的临床应用(个体化医疗)提供基础。因此,基因组学研究是实现精准医学的重要手段,在精准医学时代对基因组学应用能力的培养具有重要意义。 精准医学论文:精准医疗将引领未来医学新时代 我国正在制定“精准医疗”战略规划,并且这一规划被纳入到“十三五”重大科技专项,将改变现有诊疗模式、引领未来医学新时代 医疗和网络技术双重推动下,精准医疗正在成为潜力巨大的市场。随着人们健康意识的提高,为病人量身定制最佳治疗方案,不仅可以实现治疗效果最大化和副作用最小化,还会给全球健康和医疗产业带来巨大变革。目前的精准治疗在大数据技术、基因诊断、肿瘤免疫细胞治疗以及干细胞药物研发等技术的推动下,距离“治未病”的预防理念已经不远。目前我国正在制定“精准医疗”战略规划,并且这一规划被纳入到“十三五”重大科技专项。在未来,精准医疗将改变现有的诊断、治疗模式,引领未来医学的新时代。 事件 精准医疗纳入中国“十三五”规划 “精准医疗”的概念距今天并不遥远。20世纪初,人类基因组计划开始萌芽并快速发展,人类从此才有了基因组学的概念。随后直到3年前,奥巴马提出精准医疗计划(PMI),才让精准医疗开始大规模见诸报端。 目前,“精准医疗”还没有明确的定义,美国国立卫生研究院(NIH)给出的定义是:一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法。而中国“清华系”的定义是:集合现代科技手段与传统医学方法,科学认知人体机能和疾病本质,以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。最简单的定义则是“针对合适的人在合适的时间给出合适剂量的对症药物”的医疗技术。 “精准医疗”其实质与中医的“治未病”非常相似。 中国工程院院士程京认为,精准医疗应当包括精准检测、精准调理、精准诊断和精准治疗几大方面。在他看来,精准检测和精准调理尤为重要,充分体现了中医“治未病”的预防理念。“精准医疗可以帮助我们了解自身有哪些疾病的易感基因,从而采取相应的应对措施。”比如说利用一个基因芯片可以检测人体近 3000 个基因位点,预测 13 大类、150 种疾病的患病风险。目前中国的中医体质分类就体现了精准调理的理念。在现代科学技术体系下,精准医疗需要的个体化检测方法目前有 10 多种,检测项目数百种。比如肺癌,现在已经能达到 16 种标准的检测。美国生物医药制药公司,正在研发 907 种针对 100 多种疾病的药物和医疗,其中包括 338 个单抗药物,250 个疫苗,93 个重组蛋白、60 个细胞疗法、45 个基因治疗、30 个特殊药物。 精准医疗具有广阔的应用前景,在大数据技术、基因诊断、肿瘤免疫细胞治疗以及干细胞药物研发的技术带领下,我国也意识到其重要性。随后在2015年2月,批示科技部和国家卫生计生委,要求成立中国精准医疗战略专家组;3月,科技部召开了首次精准医学战略专家会议;4月,卫计委和科技部进一步完善精准医疗计划并将提交国务院。到了2016年3月,精准医疗正式被纳入中国“十三五”规划。 随着精准医疗被纳入中国“十三五”规划,如何进一步挖掘我国医健领域巨大的发展潜力,积极推进精准医疗、医疗创新创业、产融合作等,成为我国医疗界关注的重点。2016年9月10日下午,为全面贯彻落实《国家精准医疗“十三五”规划》,由海上丝绸之路投资基金管理中心、海上丝绸之路医疗控股集团有限公司联合主办的“全国百家精准医疗医院签约仪式”在北京国家会议中心举行。会上,有53家医院与主办方签订了战略合作。未来将采取建设、收购、重组的方式,在三年内完成全国百家精准医疗医院布局,实现国家精准医疗战略规划。 目前的精室搅普在和大健康产业一起,有望在顺应全球经济发展潮流的基础上实现提速增量、跨界融合和创新发展。 2016年11月19日,在“第六届Bio4P精准医疗创新论坛暨2016中国医健创新创业大会”上,中国工程院院士、北京大学医学部主任詹启敏说:“作为未来大健康产业发展的重要方向,基于大数据、认知计算等技术的精准医疗的实现、个人基因测序的普及正在给全球健康和医疗产业带来巨大变革。” 背景 精准医疗将引领未来医学新时代 现代生物医药科技的发展受益最大的就是医疗产业。国际领域精准医疗的建立主要源自美国医学界2011年首次提出“精准医学”概念。作为一种可以将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的新兴方法,精准医疗强调了几个以前难以考量的参量,及个体化、基因组测序技术以及生物信息与大数据科学的交叉应用。但是随着基因组测序技术快速进步和大数据科学的发展,这种新型医学概念与医疗模式得到了广泛的认同,并且取得了很多意想不到的成就。 比如我国属于出生缺陷高发国,保守估计我国出生缺陷的总发生率至少在4%―6%,每年大约有80万―120万出生缺陷患儿出生,每年因神经管畸形造成的经济损失达到2亿元。在新生儿重症监护室中,一些孩子一出生就需要靠自己的能力存活下来,此时风险度最高。如何用基因检测的办法,把濒临危险的孩子挽救回来,这是非常重要的。 2016年6月8日,复旦大学附属儿科医院成立“儿童精准医学中心”。主要利用精准医学的干预有望降低高危目标新生儿死亡率。比如新生儿单基因疾病单例模式全外显子测序(singletonWES)作为一线分子检测技术已经开始用于新生儿的临床检测。 复旦大学附属儿科医院副院长周文浩指出,精准医疗在保障新生儿安全大有作为。“有一个孩子在出生时做了基因检测,发现有分子突变型的糖尿病,如果按传统医学方式治疗,就得注射胰岛素,根本没产生效果,后来用磺脲类药物治疗后发育情况得到了改善。“这可谓精准医疗给医生当头棒喝,原来教科书教给的东西需要重新审视。”周文浩说。他表示,其病房一年收六七千个孩子,仅医生肉眼能够看到明显畸形和遗传相关联的是3000例左右。如果按照传统做法,究竟是什么样的基因问题造成的,并不清楚。如今,他们的平台建成后,他们对2000多个孩子遗传相关的分子原因进行了逐一筛查,其中40%非常明确地找到了病因。” 这还只是精准医疗潜在应用的冰山一角。 2016年5月10日,由国家心血管病中心组织编撰的《中国心血管病报告2015》正式出炉。报告显示,2014年心血管病患者约2.9亿,每5个成年人中即有1人罹患心血管病。每年因心血管病死亡的人数约350万,居各种疾病之首。癌症、心血管以及遗传疾病等是高度复杂且高度个性化的疾病,治疗癌症、心血管以及遗传疾病等需要对每个病例进行详细分析。只有利用精准医疗模式,抛弃通用的解决方案,才能为找到个性化的医疗救治模式奠定基础。 目前,跨界 IT 大鳄们也都在布局精准医疗。比如重组创立新的控股公司 Alphabet 的谷歌,就开始对基因组分析技术大量投入。在2007年至 2016 年间, 谷歌已向 23andMe、 Foundation Medicine、 Flatiron Health、 DNAnexus等公司投资。google X实验室启动的Baseline Study项目,目的就是大量收集人类基因组标本并利用大数据合成健康人类基因图谱。这些都为精准医疗的未来发展增添无限想象。 焦点 精准医疗目前面临诸多挑战 作为当前大健康产业发展最为活跃的细分领域,精准医疗融合了生物信息分析、医疗大数据以及生物医药、高性能医疗设备、移动医疗等前沿技术,成为人类疾病治疗和健康管理的发展方向,也是众多医疗机构、制药企业、医疗设备研发制造企业、医疗服务机构积极争夺的市场,更是国家医疗健康体系建设重大领域之一。 精准医疗确实有着美好的前景,但是也要看到,精准医疗计划的夙愿虽好,挑战却不少。 首先,常见疾病变得小众化,技术新难度大,治疗费用愈发高昂。由于针对不同基因子类型的疾病,药物变得越来越精准,因此受益于该药的人数也越来越少。其结果就是,开发出来的药物越来越有效,但所面对的市场空间却越来越小。 比如目前精准医疗已涉及无创产前、辅助生殖、单基因病、新生儿筛查、肿瘤个体化治疗、遗传性肿瘤筛查、心血管病筛查、血液病筛查等。其中,肿瘤领域被业内视为未来最大的市场。据了解,目前肿瘤基因组已发现2000个已知和潜在的基因靶点,上百个肿瘤驱动基因已被确证,但真正完成靶点药物开发的并不多。 其次,是需要克服数据问题。精准医疗的精准化、个性化必须基于数据进行,中国精准医疗当前最缺的就是中国人的癌症数据库。“美国恶性肿瘤患者五年内存活率达到85%,中国仅有25%,在中国,很多患者发现癌症时已经到了晚期,精准医疗的运作已经迫在眉睫。”卫生部原副部长何界生认为,精准医疗就是“量体裁衣”,制订个性化的治疗方案,这涉及到临床医学、药学、护理学、预防学等领域。个体之间基因、环境与生活习惯有差异,精准医疗立足于基因大数据之上,是把这些因素都考虑在内的疾病预防和处置的新型方法。 第三,则是病人数据隐私的保护问题愈发凸显。随着医疗数据采集、加工和应用,数据泄露时有发生,进而带来患者隐私的泄露。数据泄露会危及患者个人隐私,如孕妇个人信息的泄露,可能带来的一系列推销、诈骗等问题。而在大数据环境下隐私泄露的危险,不仅仅限于其泄露本身,还在于在此数据的基础上对于下一步行为的预测与判断。目前在中国个人信息经常被贩卖,在未来基因组信息将成为个人身份及隐私的重要部分,如何更好地保护个体数据隐私,构筑数据安全网络,将是不得不考虑的问题。 为了解决这些问题,我国反应速度不亚于其他发达国家,国家层面高度重视精准医疗研究应用工作,在政策、资金、技术等方面都给予了支持,我国临床资源丰富,存在大量样本,为精准医疗的研发实施提供了便利。目前精准医疗计划获得众多政策利好支持。 比如中国科技部提出,到2030年,我国将在精准医疗领域投入600亿元。《科技部关于国家重点研发计划精准医学研究等重点专项2016年度项目申报指南的通知》指出,精准医疗将是2016年优先启动的重点专项之一,并正式进入实施阶段。该年度的科研专项涵盖八大目标,包括构建百万人以上的自然人群国家大型健康队列和重大疾病专病队列,建立生物医学大数据共享平台及大规模研发生物标志物、靶标、制剂的实验和分析技术体系,建设中国人群典型疾病精准医学临床方案的示范、应用和推广体系,推动一批精准治疗药物和分子检测技术产品进入国家医保目录等。 此外在临床领域,“十三五”期间我国生物医药产业将重点发展重大疾病化W药物、生物技术药物、新疫苗、新型细胞治疗制剂等多个创新药物品类,同时发展生物3D打印技术等重大医疗技术。这些政策和资金的加速落地实施,对推动我国精准医疗行业发展有着重要的作用。 启示 新产业发展政策引导非常关键 由于精准医学目前刚刚起步,一定会遇到在技术创新、法律法规、伦理层面等带来的挑战。“精准医学最大的风险不是医生,也不是院长,而是政策。一个好的政策可以让精准医学的技术发展得很好。”上海交通大学医学院附属仁济医院医务部部长张继东说。“现在国家提倡精准医学,这是很好的助推,但还面临着真正落地的障碍,即如何在医院中实施,这是政策层面的东西。” 精准医学是医学发展的要求和目标,精准医疗是这个时代大众对健康的需求,也是医学和临床发展的需求,在这个发展过程中,科技创新是唯一的动力。但是如果法律法规不完善、隐私保护缺失,则会影响国内精准医疗落地。 特别是由于精准医学将改变原有的诊疗模式,比如基因数据的应用、数据的分析和治疗方案的提出,都属于医疗界的巨大创新。例如当前,国内临床医疗多局限于依靠病人主诉、临床症状、生理生化指标和影像学改变来确定疾病情况。但在组织器官改变的下面,是大量的深层次分子生物学改变,包括遗传背景、变异、免疫和内分泌改变。以癌症早期诊断为例,发达国家的早期诊断率为50%以上,北欧甚至高达70%-80%,而中国不足 20%。 精确医疗的实践,必然需要解决一系列的支付、伦理、医患等问题,所以非常需要政策来引导,与此同时,从业者非常有必要将技术向老百姓用得起这样的方向努力,而不是过度地夸大,不然这个行业也会发展受挫。 目前国家层面已经有了部分政策安排。比如2015年发改委的《实施新兴产业重大工程包的通知》中,“新型健康技术惠民工程”子项所支持的主要方向就是针对基因检测。《实施新兴产业重大工程包的通知》第二条指出,“充分发挥基因检测等新型医疗技术以及现代中药在疾病防治方面的作用,提升群众健康保障能力。一是支持拥有优秀技术、创新能力和相关资质的机构,采取网络化布局,率先建设30个基因检测技术应用示范中心,以开展遗传病和出生缺陷基因筛查为重点,推动基因检测等先进健康技术普及惠民,引领重大创新成果的产业化。” 2016年6月国家科技管理信息系统公共服务平台《关于对国家重点研发计划“精准医学研究”2016年度项目安排进行公示的通知》是将61个精准医学方面的重点项目信息进行公示,并首度明确了精准医学的应用、商业规划、技术开发等,在业内被视为精准医学发展的指南。 业内人士表示,开展精准医疗是国际医学发展的趋势,尽快切入有可能弯道超车;随着社会逐渐进入老龄化,医疗方面的负担越来越重,医疗产业是刚性内需且边际效应巨大,可以有效拉动整体经济发展。但是同时在过去的两年里,由于信息不对称,国内精准医疗市场出现投资火爆但需求疲软的现象,这增加了精准医疗落地过程中的不确定性。所以如何在未来行业内部努力地挤破“泡沫”也是政策引导的重要方向。 精准医学论文:基于精准扶贫视角对贫困医学生学习倦怠的现状及原因分析 一、精准扶贫背景分析 据资料记载,我国目前还有贫困人口7 000万人,2013年,在湘西考察时指出:扶贫要实事求是,因地制宜;要精准扶贫,切忌喊口号,也不要定好高骛远的目标。中国共产党的第一个百年目标就是要在2020年全面建成小康社会,当前,我们正站在第13个五年计划的第一年,扶贫攻坚任重而道远。 赣南原中央苏区仍是全国较大的集中连片特殊困难地区,经济发展基础薄弱,群众生产生活条件艰苦,教育基础条件差。据调查,有30%的人口上学困难,21%的人口看病难,医疗设备简陋。 教育扶贫是中央扶贫攻坚“五大工程”之一,中央提出治贫先治愚,扶贫先扶智。国家将在教育经费方面向贫困地区倾斜,帮助贫困地区改善办学条件,给予贫困家庭特殊关爱。 在扶贫工作中,不仅要治标,更要治本,让贫困家庭在思想上先脱贫,从精神上先富进来,从“富脑袋”到“富口袋”,帮助贫困家庭树立摆脱贫困的勇气和信心,让贫困家庭的孩子也能平等地接受良好的教育,阻断贫困代际传递。 二、学习倦怠概述 1969年,Bradley在研究中提出“倦怠”(Burnout)一词。1974年,Freuberger用“倦怠”一词来描述长期的职业压力引起的身体、情绪、精神等负面体验,引起了广泛关注。 一开始,关于倦怠的学术研究主要集中在服务行业。对职业倦怠理论研究颇有影响的学者Maslach(1981)认为,由于工作压力无法缓解,出现了情感上的衰竭,导致身心疲乏、疏远的消极态度、负面的自我评价,以及在工作中缺乏成就感等综合症状。随着研究的深入,“倦怠”一词开始进入到社会各个领域。 20世纪80年代,Pines和Meier认为学习倦怠是指学生由于长期的学习压力而产生的精力衰竭,对学习活动丧失兴趣,失去热情并逐渐疏远、冷淡的态度。由此引发了对学习倦怠的研究热潮。 我国对学习倦怠的研究相对较晚,其中连榕和杨丽娴关于学习倦怠的研究被引用得最多。连榕和杨丽娴认为,学习倦怠是由于学习压力和学习兴趣的缺乏而导致的消极态度和行为。学习倦怠主要表现为个体身上的消极情绪,学习兴趣和学习动力减退,进而导致学习活动的低效甚至无效,出现退缩和回避行为,例如,早退、逃课、休学、退学等行为,这直接导致学习成绩下降,个体成就感降低。 三、基于精准扶贫视角对贫困医学生学习倦怠的现状及原因分析 1.贫困医学生学习倦怠的现状 一是情绪低落,心情沮丧。学习倦怠在情绪方面表现为情绪低落,意志力不强,学习兴趣减退,注意力不集中,容易感到疲劳,形成挫折感,产生厌学情绪,不利于学生的身心健康。 二是行为退缩,消极回避。学生由于情绪低落、缺乏学习兴趣,所以经常不认真听课,上课玩手机、看小说、打游戏、看电影。通宵娱乐导致上课无精打采,对其他活动逐渐丧失兴趣,不愿参加班级活动,兴趣范围缩小,不愿运动,只喜欢抱着手机静静待着,人际交往圈子变小,这些直接导致学习成绩的下降。 三是自我成就感低。情绪的低落、行为的退缩,导致学习成绩的下降,这将影响到学生对自身能力的评价,认为自己无法掌控一切,对自己的评价降低、否定自己,这将越发影响到学生的学习积极性和信心。 2.贫困医学生学习倦怠原因“铁三角因素”分析 贫困医学生学习倦怠的原因可以概括为“铁三角因素”:个体因素、客体因素和环境因素,这三者构成了三角形的三个角,相互影响,相互依靠,相互渗透。任何一个因素的变化,必将影响其他因素,最终影响学习倦怠的状态。所以,贫困医学生学习倦怠状态的形成是个体因素、客体因素和环境因素共同作用的结果。 一是个体因素。从唯物辩证法的角度讲,内部原因才是事物发生变化的根本原因。贫困医学生学习倦怠的根本原因是个体因素。 第一,学习兴趣不高。学生原有的学习基础不扎实,考试成绩不理想,缺乏学习的信心,导致学习兴趣不高。第二,人格特征影响。贫困医学生受成长环境和家庭背景的影响,大多情绪不稳定,喜忧无常,比较内向,沉默寡言,比较自卑,在学校成绩不是很理想,感到自己对学习和未来无能为力,而这些特征容易导致他们对学习、环境产生抵触情绪。第三,有不少研究表明,自我效能感、自尊水平能有效反映学习倦怠情况,自我效能感水平高,外显自尊低,学习倦怠水平也低;相反,自我效能感水平低,学习倦怠水平就高。第四,应对方式是指对应激状态下的行为模式,一般采用积极的、成熟的应对方式,学习倦怠水平就偏低。贫困医学生性格内向、自卑,对外界多采用消极、不成熟的应对方式,极易引起高水平的学习倦怠状态。 二是客体因素。这里所指的客体是相对个体本身而言的,主要包括社会支持系统和学业压力。 社会支持系统是指个人在自己的社会关系网络中所能获得的,来自他人的物质和精神上的帮助和支援。在校生的社会支持主要来源于父母、教师、朋友和同学。研究表明,及时的社会支持能有效缓解学生在学习生活方面的压力和负面情绪,从而降低学习倦怠水平。 学生的主要任务是学习。医学课程的紧凑、医学行业的严谨、就业压力的增加等客观压力导致贫困医学生心理压力加大。医学生承担着社会、父母、教师等的殷切期望,这些期望容易转化成学生的主观压力,尤其是贫困学生,家庭经济状况本来就不太好,更容易出现思想包袱,形成巨大的心理压力。 三是环境因素。环境因素主要指宏观的大环境,包括校园环境、社会环境。 学校环境主要指学风的影响。随着大学生教育由精英式教育转变为大众式教育,大学的大门放开了,考入大学已经不是件难事,所以学校的生源变多了,生源素质相对就降低了。现在在大学校园里,有不少学生上课玩手机、逃课、谈恋爱、兼职打工。有些大学生加入学生会的动机不纯,是为了赚取人脉资源,获得“权力”。相比较而言,大学的学习氛围不够浓厚,尤其在大学一、二年级更明显。这与现在的大学“宽进宽出”有关系,扩招让学生觉得进入大学不是件难事,同时“宽出”又使学生觉得毕业不用担心,迟早会毕业,学校肯定会发文凭,所以学习没有了压力。贫困医学生由于性格和家庭经济状况等原因,缺乏人际交往的技能,没有自己的人脉圈子,在人际交往过程中容易封闭自己,在这种享乐主义的校园环境下,更无心读书,放弃了刻苦学习的信念,产生了学习倦怠。 从社会环境看,我国正处于社会转型期,价值观多样化,信息网络发达。大学生好奇心重、求知欲强,但心智不够成熟,容易受到不良信息的影响。不少大学生受到社会不良风气的影响,价值观迷失,缺乏自控力,在实用主义、拜金主义、享乐主义等思想的影响下,容易形成攀比心理,比物质享受,不比精神提升,一切向钱看,道德诚信缺失,产生了急功近利的浮躁心理。贫困学生由于家庭经济状况等因素的影响,在和同学交往中,常被同学误会,易受到歧视或忽视,因此情绪长期低落,学习积极性下降,学习热情消失,产生了厌学情绪。 课 题:本文是赣州市社会科学研究课题(编号:16434)阶段性成果。 (作者单位:龚超,江西省赣州卫生学校、赣南卫生健康职业学院;刘林娇,赣州师范高等专科学校) 精准医学论文:医学大数据重塑整个精准医疗体系 医学大数据的架构具有很强的扩展性,在获取人体的基本数据以后,不仅可以构建人体的解剖结构和生理结构,而且可以从分子层面去构建微观模型。例如,基于一些复杂的数学模型,可以从DNA序列推演到mRNA结构,最后构建这段DNA序列表达的蛋白结构。近年来包括医学在内的多种学科不断交叉融合,学术界的交流以及创业公司都在努力推动多种技术的融合。在医学上不仅仅牵涉到临床医学,同时涉及生物学、分子生物学、细胞生物学、化学等等,以及自动化,包括检测、统计、分析、影像等方面都会涉及。当然,数学肯定是最基础的,建立数学模型、复杂的算法都跟数学基础息息相关。新兴的大数据即数据科学,也离不开基础的计算机科学。所以,未来医学是众多学科融合的综合科学,大数据的价值是众多领域量化的数据融合,这就是技术趋势。 市场需求是重要驱动 去解决实际临床问题更多依赖于医生的经验,不论是生理层面还是分子层面许多都还没有被完全的量化,而是记录在医生的经验当中。医院也已经采集到很多数据,存放在不同的计算机系统中,但是基本以数据孤岛的形式存在,并没有被充分利用和挖掘,而这些其实就是做基础研究最重要的数据。 医学大数据发展有三大价值驱动力,首先是生活质量的提高,人们对生命质量或者是健康质量的不断追求和高标准的要求;其次是在高品质生命健康需求下促使成的生命科学技术的进步;最后是基于生命科学技术进步的临床手段不断丰富,临床治疗质量不断提高,这就是整个医学大数据价值驱动的优秀。此外,巨大的患者人体组织器官替换的市场需求也是重要的驱动因素。 整个再生医学行业的大背景是全球每年大概有8000多万的各种组织器官的需求,包括脏器器官、软骨、胰、颅颌面、眼膜等,目前只能通过捐献满足,而捐献所能满足的需求是非常有限的。所以,众多科学家希望可以获得除了捐献以外的方式来替代和满足大量的需求。脱细胞异体移植是正在研究的一种方法,即从供体上取出的组织脱细胞后,种植受体的细胞进行培养,然后再移植到新物体上。比如猪或牛跟腱组织取出来进行脱细胞处理,然后异体组织移植。自体移植的方法可能会造成二次创伤,而异体移植也可能因为分子层面未被认知的部分影响生物的生存。所以,眼下的科学家研究采用人工合成、天然高分子或者生物仿生等材料,构建人体组织器官的结构,如骨骼的结构,把细胞种植在上面,然后再做培养骨骼的移植,目前大量的实验证明这种方法是可行的。每个人的人体骨骼从头到脚的结构都不一样,不同骨骼的功能也不一样,有的是起支撑作用,有的是为神经和血管等提供营养供给载体,有的起保护脏器的作用。因此需要针对每个患者的骨骼等受损组织器官的微结构进行精准构建,而组织器官微结构的精准构建需要通过艾科赛龙进行精准的解析并构建,然后才能提供给临床去做治疗。在中国通过捐献方式获得器官移植的每150万人当中,只有1万例获得捐献,其余的因未能得到及时治疗而死亡。癌症、新发肿瘤、心脑血管疾病等患者数量,再加些意外创伤、事故等患者人数,再生医学技术的需求将越来越大,并且日趋紧迫。 国内对精准医疗的理解主要是停留在基因层面上,而精准医疗的概念在外科领域最早被提出,精准医疗其实是针对个体化治疗的、针对个性化各器官的医疗服务。例如,骨组织的修复,完整的骨组织功能重建,需要匹配生理环境,这也是精准治疗的范畴。重塑精准医疗的整个流程首先是基础数据的采集,这是医学大数据的挖掘的基础,数据的采集方式很多,包括临床经验数据、自动化设备的影像数据(CT、MRI)、基因测序数据等。其次是数据的解读与分析,通过建立相应数学模型、采用机器学习等技术对医学数据进行挖掘。接下来是临床治疗和技术支持,把数据解读和分析的结果变成实用、落地的产品或方案,用于临床治疗或技术支持,如个性化解决方案、手术导航板及个性化植入物等。再者结合个性化治疗的量化指标,跟踪随访、复诊,形成精准医疗的闭环。最后,将汇聚众多的临床经验、数据进行完整的解析与融合,形成精准医疗完整的路径和思路,从而建立巨大的精准医疗系统。这个系统不仅包含外科,也会涵盖内科。借助这样一套巨大的系统,将骨骼等外科以及脏器等内科学所涵盖的组织器官量化解析,从数据开始重塑整个精准医疗体系。 数据融合让结论更精准 人体生理环境下各种数据是有相互关联性的,单个数据拿出来,如影像数据与血液的检测数据,与单个细胞或者干细胞是什么关系?在人体外的彼此间的关系不大,所以必须构建彼此之间相互关联的系统,模仿人体真实环境。搭建这样的系统涉及的数据非常庞大,通常需要通过多层的运算,应用较为普遍的人工神经网络。人工神经网络的架构与人体神经系统有些类似,通过计算机模拟神经网络的运行方式来构建,据说谷歌已经可以建立50到100多层的神经网络运算,而通常应用只有几层。在实际应用中,艾科赛龙没有建立那么复杂的关系,但会经过多个环节的处理以达到更好的效果。人工神经网络的单神经元通常由计算单元、连接单元和计算结果组成,再由多层神经元建立神经网络。计算单元对外面获取的信息进行计算,获得信息分配的权重,也是经验值,对计算结果再进行加权、综合等处理,经过多层的运算,就形成人工神经网络的基础架构。 拥有海量数据和建立分析的系统架构后,利用相关专业的算法和分析的数学模型进行挖掘,从而获取最终结果。海量数据和庞大的工作量,需要有效利用计算机的计算与运算能力,通过机器学习和深度学习赋予计算机一定的智能,并结合人工神经网络实现自动化架构。 建立这样一套架构的目的是要经过大量数据对机器进行训练,使得机器可以相对独立地计算与判断,并得出相对精准的结论。艾科赛龙做的骨科学领域,基于几万例的数据不断地对机器进行训练,机器现在可以独自进行计算与判断,并得出相当精确的结论。基于深度学习和人工神经网络架构运算,得出的数据和结果是结构化的。这个结果就是结合临床和医学,进行定量计算、结构解析、判别细胞毒性和癌症病变等,以及对肿瘤标识和药物筛选,甚至是组织构建和再生。所以量化与解析的目标就是解析人体的组织的微环境及微结构。骨骼结构可以看做脱细胞之后的物理结构,微环境就是组织生存的复杂的生理环境,最终的目标就是要解析组织的微结构和微环境,具体表现为细胞与细胞之间、细胞与组织之间、组织与组织之间的相互作用。例如解析血管的微环境和微组织,需要清楚认识血管细胞与构成管壁的肌细胞,甚至脂肪细胞之间的关系,即细胞与细胞之间的关系,以及组织与组织之间的关系,血管的毛细血管网络化以后,如何向组织渗透营养、输送营养等。最后将多领域的数据融合,经过缺失量化和精准构建,可以做到精确统计、精确预测,最终精确地输出一个产品或者是一个结论。 再生医学技术是用医学、生物学、化学等多个学科与工程学相结合的方式,重新构建或修复人体或动物失去功能的组织、器官,使其具备正常的生理功能。具体包括多功能干细胞诱变、细胞迁移、组织再生修复,组织替代等。修复组织结构和生理结构以后,再生医学技术最终目的是要恢复生理功能。再生技术最重要的环节是干细胞,几种有代表性的干细胞定向诱变,如iPS、MSCs等在技术和实验中已经比较成熟。再生技术与干细胞的结合的路径首先是通过种子细胞培养获得组织细胞。然后通过对组织器官的精准解析和构建,并结合生物3D打印构造仿生的微结构和微环境。接着将培养的组织细胞与仿生微结构在微环境下进行活性的培养,激活构建的组织器官的功能。活性培养完之后就构建了具备相对完整功能的组织器官,从而可以继续进行临床治疗。经过整个过程的治疗,患者能够最大限度地恢复缺失的组织生理功能,从而真正提高患者治疗质量。 精准医学论文:医学模式的第三次变革 2015年1月,美国总统奥巴马在国情咨文中首次提及精准医疗计划。随后,这一概念持续升温。仅仅一个月以后,我国就成立了中国精准医疗战略专家组,并于2015年3月召开了国家精准医疗战略专家会议,计划在2030年前在精准医疗领域投入600亿。可以说,精准医疗已经成为全球医学界的新共识,并迅速上升到国家战略层面。 相对于精准医疗在医学界的大热,不少非医疗界人士却对此表示难以理解。如果只是强调疗效精准,治好病、治对病,又有什么新意可言呢?病人来医院,图的不就是这些吗?现在才开始热捧“精准”,难道说以前的治疗都是瞎蒙?即便是部分医务人员,也可能不以为然。毕竟从医学发展的角度来讲,医学进步本身就是精准化的过程。从传统的望闻问切,发展到现代检验、影像技术,本身就是不断校正、不断精准。 “精准医疗”的实质是什么呢?简而言之,精准医疗是运用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等,结合患者生活环境和临床数据,实现精准的疾病分类及诊断,制定个性化疾病预防和治疗方案。它的诞生有三大契机,分别是人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步和大数据分析工具的出现,这也就决定了它和以往医学模式的本质区别。 过去,医生诊治疾病往往是从“经验”出发,根据患者的症状(如是否发热、腹痛)来做判断,即“经验医学”。如今,医生诊治疾病主要基于查体、问诊,以及影像学、化验室检查结果,在拿到足够的证据后,再进行诊治,也叫“循证医学”。而在精准医疗的时代,医生先通过基因测序等新型检测技术,得到患者的DNA信息、代谢产物、微生物,蛋白质组等生物大数据信息,再通过云端技术把患者的数据与大数据结果进行比较分析,找到疾病原因和治疗靶点,并对一种疾病的不同状态和过程进行精确分类,最后通过靶向治疗,“精准打击”病灶。 在我看来,精准医学至少有三大优点:第一,提高治疗的有效性;第二,降低不必要的药物副作用;第三,节约医疗费用。通过基因测序技术预测未来可能会患有哪些疾病,从而更好地预防;一旦患上了某种疾病,可以早期诊断;治疗针对性也更强,用药会在最佳剂量和最小副作用,以及最精准用药时间的前提下进行。而做到了以上几点,也就避免了临床治疗中不必要的盲目用药,去除无意义甚至有害的诊治措施,从而极大降低医疗费用。用奥巴马自己的话来说,就是“在正确的时间 ,给正确的人以正确的治疗 ,而且次次如此”。 当然,我们也不能神化精准医疗。所谓精准,永远是相对的。百分之百的精准,即便在理论上也难以做到。认为它可以彻底消灭疾病,更不现实。因为治疗结果并非完全由基因决定,还受到生活环境、教育程度及其他诸多因素的影响。同时,由于人类对自身及疾病的认识尚存在局限,现有的知识体系、科学模式(包括精准医学)亦非尽善尽美。 王国斌 华中科技大学附属协和医院院长、教授、博士生导师,中国医师协会微创专业委员会副主任委员,中华医学会外科分会委员、胃肠学组副组长,湖北省外科腔镜学会主任委员,武汉市科协副主席,武汉市外科学分会主任委员。先后荣获“全国百名优秀院长”“湖北省劳动模范”等荣誉称号。 精准医学论文:微创医学理念的发展对精准医学发展的借鉴意义 摘要:现代外科学在近30年里的快速发展得益于微创、微创外科、微创医学等概念和理念的提出。作者对"微创"、"微创外科"、"微创医学"的概念和内涵以及发展过程进行了深入的研究和思考,认为微创医学理念的发展对精准医学的发展具有借鉴意义。精准医学不应被简单认为是个体化医疗。精准医学应该是一个完整的医学体系,是对微创医学的继承与发展。 关键词:微创外科;微创医学;精准医学 精准医学是2015年的热门词汇。在美国总统奥巴马提出精准医学发展战略,计划于2016年投入2.15亿美元来推动其发展[1]之后,中国也迅速出台了自己的发展战略。然而,目前所提出的精准医学都是借助于基因组测序技术、生物信息技术以及大数据对某一疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定,寻找到疾病产生原因和治疗的靶点,同时对一种疾病的不同状态和过程进行更精确的亚分类,从而实现对疾病和特定患者的精确的和个性化的治疗。这一理念的提出能够推动现代医学的进一步发展。但是,如果做为一个新的医学体系来提出,笔者认为目前的理念还有一定局限性。 现代外科学在近30年里的快速发展得益于微创、微创外科、微创医学等概念和理念的提出。我们对"微创"、"微创外科"、"微创医学"等概念和内涵以及发展过程进行了深入地研究和分析,借鉴微创医学理念发展的哲学思想,对精准医学的未来进行了思考与展望。 1微创医学理念的发展 英国泌尿外科医生Payne于1985年第一次使用"minimally invasion procedure"这个词汇[2]。这个词汇被认为是今天微创外科这个概念的最早来源。事实上,微创外科被广泛接受和应用是继德国医生(1986)和法国医生(1987)完成了腹腔镜切除胆囊术并应用了"minimally invasion surgery,MIS"这个词汇之后。当时的微创外科的概念比较狭隘,它特指腔镜技术,而像超声介入技术、X线介入技术和纤维内镜技术都不属于微创外科;另外它在内容上强调的是技术,缺乏一个完善、系统的理念。虽然微创是临床医学发展的重要方向之一,但以当时微创外科的概念和内涵并不能构建一个新的医学体系。2004年,王永光[3]提出微创医学的概念,标志着一个新的医学体系--微创医学的建立。 在微创医学的理论体系下,微创的理念向着诊断微创化,治疗微创化,人文社会微创化延伸。①诊断微创化:胃镜在传统基础上缩小了外径,由原来的9.8~12mm降至5.6mm。检查的途径也由从口腔插入改为从鼻腔插入,使患者的咽喉反射程度降到最低[4]。目前的全自动血液分析仪在不久的将来将被手持式血液分析所取代,这种分析仪所需的血液标本仅约0.2 mL,检测过程只需2 min。随着科学技术的进步和发展,更多的微创诊断技术和设备将出现,造福于人类。②治疗微创化包括治疗技术微创化和治疗策略微创化。微创治疗技术除了腹腔镜技术,还包括内镜外科治疗技术:主要包括经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)和经内镜乳头括约肌切开的鼻胆管引流术(ENBD)以及肠镜下结肠梗阻内支架减压导管引流术等。介入治疗技术:主要包括超声或X线引导下的经皮经肝穿刺胆管引流术(PTCD)、胆囊引流术(PTGD)和腹腔脓肿引流术等等。微创治疗策略的提出是建立在微创医学的理念之上的。1993年,损伤控制手术概念的提出催生了"损伤控制性外科"理念。这一理念的确立和推广,不断推动越来越多的外科医师对急腹症的传统治疗进行反思,进而助推了多种急腹症治疗策略的转变,在严重急腹症及其并发症处理方面尤为明显,最具代表性的疾病为急性肠系膜血管病变、严重闭合性腹部损伤和急性重症胰腺炎等[5]。加速康复外科(fast-track surgery)是另一微创治疗策略,主要是通过优化围手术期各种处理,减少手术及其相关的创伤和应激,从而加速患者康复、减少并发症和缩短住院时间。③人文社会微创化:随着医学模式向生物心理社会医学模式的转变,人们的心理因素得到越来越多的关注。微创医学的理念是在给患者带来更好的治疗、服务的同时,使患者在整个医疗行为过程中,心理、精神创伤降到最低,经济负担降到最低。 所以,微创医学理念丰富了微创外科的内涵,赋予了微创外科更为广阔的发展空间。在这样一个理论体系的支撑下,当今的微创外科发展的趋势是,①多元技术的组合应用,如腹腔镜联合胆道镜,腹腔镜联合肠镜或胃镜等. 手术适应症的逐渐扩大。如腹腔镜技术由原来的择期胆囊切除术扩到急诊胆囊切除,由胃肠道良性疾病的治疗扩展到肿瘤的治疗。由简单的手术迈向复杂的手术,如目前的腹腔镜胰十二指肠切除术。 治疗越来越遵循循证医学的依据,逐渐走向规范化。④技术与理念并行发展。微创外科不再单纯是一种技术,更是一种理念。2微创医学理念发展的哲学思想 微创医学理念的发展极大地促进了当代外科学的发展。它给我们的启示是:理念和技术是一个学科的两个最基本要素。理念是技术发展的方向,技术是理念发展的手段。理念和技术是密不可分的,它们互相依存、互相渗透、互相转化、互相促进。所以对于一个新的学科,我们要善于发现其所处的发展阶段,在理念和技术两者之间选择相对滞后的一个去加以发展。只有这样才能促进一个学科更好、更快的走向成熟。 3精准医学发展的思考及展望 精准医学的提出是建立在现有高度发达的科技之上的。与现有高度发达的科技相比,目前的精准医学理念比较狭隘。精准医学的精髓不外乎是追求最佳的诊断、治疗效果,最小的创伤。所以从这一点出发,借鉴微创医学理念发展的哲学思想,笔者认为精准医学与微创医学是一脉相承的,精准医学应该是微创医学的继承与发展,不应该被简单的认为是个体化医疗。他同样应该是从诊断到治疗,从技术到策略,从疾病到人文的一个完整的理论体系。精准医学中的精准不但是诊断上的精准,更有治疗上的精准;不但是医疗技术的精准,也要有医疗策略的精准;不但要有疾病管理的精准,也要有人文关怀的精准。 在精准医学时代,疾病的诊治将上升到一个新的高度。肿瘤患者在接受治疗前首先行基因组检测,医生根据每个患者的基因组特点制定最佳的个体化治疗方案。经自然腔道内镜外科手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)将依托先进的技术设备,能够胜任更复杂的操作,同时也将得到更多循证医学证据的支持,可能会成为精准外科的时代先锋。机器人手术在精准外科时代将扮演着极为重要的角色。机器人手术系统向更小、更轻便、更方便移动方向发展将是必然趋势,并有望实现多方面的技术优化[6]。随着影像学技术的发展,光学分子影像手术导航技术正在迅速崛起[7,8],在精准外科时代将被广泛应用于患者的术中诊疗中。现代医学人文精神需要现代医生具备超于常人的一切优良精神品质:仁爱、利他、热心、周到、尊重、谦虚、果断、沉着,科学而不迷信、冷静而不盲目、进取而不保守[9]。而在精准外科时代,外科医生不但要具有上述一般的品质,还要倾听患者及其家属的声音,针对每个患者不同的疾病,不同的心理状态,甚至不同的家庭社会背景而给与更精准的人文关怀。 综上所述,我们认为只有把精准医学作为一个完整的医学体系来发展,才能依托现有的先进的技术,更好、更全面地促进当代医学的发展。精准医学时代的到来必将带给我们更广阔的发展空间,同时也给我们带来新的挑战。 精准医学论文:“精准医学”变革 6月1日,2015年美国临床肿瘤学年会新闻会宣布了两项致力于扩展“精准医学”(precision medicine)范畴的临床研究计划――N C I -MATCH和TAPUR,相继于今年7月与年底启动患者招募,或将给携带特定基因突变的癌症患者带来靶向治疗的新希望。美国国家癌症研究所所长Doug Lowy如是评价NCIMATCH研究:“它堪称一项独特的、突破性试验,它是肿瘤领域内首个蕴含所有‘精准医学’理念的有益临床尝试,未来极有可能改写癌症治疗。” 今年1月20日美国总统国情咨文会场上美国总统奥巴马提出的“精准医学计划”,使人们仿佛可以遥望到开启癌症和糖尿病治愈大门的那一天,它所引领的“医学新时代”也将不日降临。 在美国,“精准医学”或已步入发展快轨。 旧词新解 奥巴马规划的“精准医学计划”主要涉猎五方面内容:第一,启动“百万人基因组计划”,将全力支持美国国立卫生研究院1.38亿美元,首先征集百万志愿者并做好队列及对照,建立临床相关“史无前例的大数据”,收集基因组数据与临床信息。第二,寻找引发癌症的遗传因素,将资助美国国立癌症研究所78万美元,继续美国已经开展的癌症基因组研究计划(TCGA)。第三,建立评估基因检测的新方法,美国食品药品监督管理局将获1000万美元资助,特别扶持新一代测序技术的评估和审批通道,保护知识产权与有关版权管理,以保证“精准医学”和相关创新需求。第四,制定一系列相关标准和政策,美国国家医疗信息技术协作办公室将得到500万美元财力支撑,用于保护个人隐私和各种数据安全。第五,推行公私合作模式(PPP),届时将邀请企业家和非盈利组织参与其中。 官方解读称,计划可基本被划归为三个层面,即科学内容,政府职能转变、法规标准建立,以及公私合作、社会参与。不仅如此,奥巴马还为该蓝图设定了四大要素――正确的治疗、正确的时机、共享和个体化信息。 事实上,“精准医学”并非一个横空出世的全新概念,最早在2011年11月1日以美国医学院名义发表的“迈向精准医学”(Towards precision medicine)的报告中,已首次向世人全面、详尽地阐述了“精准医学”,主要提及其是在疾病新分类基础上“循病施治”,创建适用于生物医学研究和疾病新分类的知识网络。 在部分专业人士的观念里,精准医学、个性化医学、个体化医学无非是同一事物的不同称谓,甚至为数不少的临床医生以正在践行个性化医学和个体化医学而沾沾自喜。在美国加州米尔斯半岛健康服务糖尿病研究所医疗主任David C.Klonoff的心目中亦是如此,他认可“精准医学”本质上等同于个体化医学,只是绝大多数正在开展基因组学归类疾病、指导个体化治疗的科学家更青睐于选用“精准医学”表达而已。 剖析为何会出现“精准医学”与“个体化医学”之间新陈代谢的动因,Klonoff解释为,最主要的原因在于后者已然无法承载基因组学分析所持续发酵出的特殊增益。美国科学促进会主席Philip Sharp曾将发现DNA双螺旋结构、人类基因组计划分称为生命科学的第一次和第二次革命,正是“基因组学时代”向“精准医学”展开了双臂。 另一个重要原因归功于人们已然开始借助大数据实现个体化界定疾病和分层患者的现实趋向。目前,全球网民数量已超越20亿人大关,至少50亿人拥有个人手机。不仅于此,遥感器每天都在持续生成海量的结构化或非结构化混杂数据。相关预测显示,到2020年,遥感装置联网量有望达到500亿台,届时预测数据生成能力也将提升44倍。 再有,业已证实人类基因组包含有超过30亿个碱基对。过去十年间,个人基因组测序成本一降再降,现行费用水准使得作为“精准医学”立足点之一的基因组分析不再遥未可及。参考国家人类基因组研究所报告:2001年,个人基因组测序需花费9500万美元;2011年,相应费用大幅缩水至2.1万美元;2014年,首款千美元基因组测序项目赫然问世。 正是得益于大规模生物数据库(如人类基因组测序)、定性/定量患者特征的强效方法(如蛋白质组学、代谢组学、基因组学、细胞组分检测以及移动医疗科技)、大数据计算机分析技术突飞猛进(图1),“精准医学”的内涵与范畴业已今非昔比。 试问,“精准医学”身为何物?简言之,就是临床医生通过详尽掌握患者乃至人群的基因组信息、生物标志物、表型特点或心理特征数据,从相同临床症状的人群中准确甄别出特定患者,进而提供能够充分满足个体患者需求的治疗措施。从某种意义上讲,诊断方法和治疗手段变革所驱动或激发出的医疗新局面或许才是“精准医学”的精髓所在。最大化改善临床预后,将不必要的特定治疗相关不良反应风险降至最低,正是“精准医学”的愿景目标与存世价值。 求新求变 自从开启疾病分类与循诊治疗历程至今,不变的是,人类医疗实践的基石无时无刻不辉映着“精准医学”准则;变的更多的是,人们研发诊断方法、治疗手段的前行步伐。 “精准医学”将如何改变临床实践?不妨从两个临床实例一窥究竟。多年来,人类与感染性疾病的抗争战略早已转变为鉴定病原体、有效抗菌药物治疗。对于细菌性感染,临床医生全然可以依据实验室检测结果或仅凭实践经验,判断出致病微生物的药物敏感谱,进而优选适宜抗生素初始治疗。一旦实现床旁细菌或病毒检测,理论上即时掌握它们对治疗药物的可能敏感性、迅速初始恰当治疗的梦想也可成真,过度处方广谱抗感染药物、继发高抗生素耐药率的多年尴尬则将被尘封如历史。 再有较为典型的“精准医学”实践是临床血液科医生将重组生物制剂作为替代治疗之选。重组凝血因子Ⅷ、Ⅸ的问世,曾使一度陷入治疗绝境的血友病患者重拾生存希望。然而,精准完成血友病分型诊断是治疗成功的前提。如今,凭借可以长期、稳定必需凝血因子治疗水平的突出优势,基因治疗即将再次改变血友病患者的命运。 特别值得一提的是,近年检测特定基因异常已逐渐成为临床癌症诊断与治疗决策的关键评判标准(表1)。今天,人们牢记于心的包含解剖学、组织学指标在内的传统肺癌分类,正遭遇到来自及其他基因标志物分子检测手段的迅猛挑战。虽然非小细胞肺癌患者罕见融合基因(携带率 伴随着遗传学、信息学与影像学的交互融合,伴随着细胞分选、实验胚胎学、蛋白质组学以及代谢组学技术的更新迭代,“精准医学”的触角正在不知不觉地延展开来,它不仅将全新界定疾病分类,而且必然深刻影响着临床医生的诊疗决策与患者的预后结局(图2)。 在不断涌现的新技术家族中,遗传学和下一代DNA测序方法堪称翘楚。目前,全外显子组或基因组测序实际花费已不足1000美元的事实,彻底拉近了人们与遗传学检测的距离。理论上,遗传学检测结果能够指导临床医生对患者的诊断分类、治疗反应、临床预后做出早期判别。在实践中,依据2型多发性内分泌腺瘤的分子诊断结果,临床内分泌医生除需要建议患者接受预防性甲状腺切除术外,还应该常规完成甲状腺髓样瘤、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进症筛查,同时使无辜家庭成员免遭过度排查之累。 从严格意义上讲,尽管影像学深刻地改变临床治疗路径是无可争辩的现实,但是它并非“精准医学”的构成要件。大概在三十年前,为防止发生穿孔等严重并发症,很多重度腹痛患者需要借助外科手术。现今,通过无创影像学检查――腹部CT、超声――实现术前敏感、特异性诊断阑尾炎已然司空见惯。正电子发射计算机断层显像(PET)提供的额外信息既是临床医生探查常规影像学方法力所不能及的代谢活跃肿瘤(如霍奇金淋巴瘤)的利器,同时对指导制定有效干预方案无可或缺。 不难预见,承载了浩瀚临床信息数据的电子病历未来将借助计算机程序升级担负起三大临床职能:其一,识别存在疾病危险因素的患者,例如哪些糖尿病和低密度脂蛋白胆固醇水平升高患者没能遵医嘱服用他汀类药物;其二,遵从指南要求筛选出适宜人群,例如根据患者的年龄、家族史判断结肠镜检查实际需求;其三,依从药物基因组学指南建议,优选治疗药物、执行药物管理。 一旦遗传学检测成本真正实现“亲民”,相关遗传学或药物组学检测数据必会被预设入电子病历系统,实现为临床医生提供更为准确可行的细节信息,诸如哪些患者携带凝血因子Ⅴ Leiden,哪些患者无法耐受氯吡格雷治疗,采取哪些恰当的保护措施才能确保适应证患者医疗安全…… 必须谨记的是,无论新技术如何先进与颠覆,都无法替代医生对个体患者的临床判断。事实上,功能强大的电子病历系统也难免隐藏着错误信息,饱含的大量相关信息甚至可能对特定患者的治疗决策无关紧要。 根据Klonoff的预想,不久的明天,人们将会看到一个新鲜事物――“精准糖尿病诊所”。它虽有多学科建制,却更聚焦于为糖尿病前期患者提供预防服务,满足糖尿病患者临床靶向治疗需求。诊所将会充分借助糖尿病高新技术设备和mHealth工具,针对源于自我血糖监测、持续血糖监测系统的数据流装配无线传输与释义设备,所有数据均可被无线上传至云端,供患者、家属和卫生保健专家后续浏览。此外,它还能充分共享穿戴式检测装置提供的生理学指标、运动轨迹、睡眠示踪或膳食信息,为监督患者的治疗依从性贡献新的解决方案,帮助临床医生明确患者预后不良是否可能归因于剂量递增,判定启动新治疗方案的最佳时机等。在“精准糖尿病诊所”,患者有权申请接受像基因组测序、循环生物标志物等最前沿的生物标志物检测。 到那时,“准糖尿病诊所”将身兼数职:一是,获取与咨询遗传学和Omics信息;二是,基于实验室检查、传感器信息、数字化图像和个体化数据分析,评估与咨询数字化遗传表型状态;三是,提供以传感器为基础的行为评估与生活方式咨询;四是,在基因组学指导下处方药物治疗。 尽管患者、临床医生、卫生系统、支付方与诊断/制药行业各有所求,但必须基于“精准医学”构建起利益共享集团:身为患者,希望充分知晓疾病、预后以及最有效治疗措施的利弊信息;作为临床医生和卫生系统,必须在群体医疗服务准则基础上权衡个体患者需求,实现利益共享;诊断试验换代和新药频出可能将进一步拉高医疗服务支出,医疗保险支付方难免质疑并做出成本负担与临床获益到底孰轻孰重的决断;对于制药企业,所探求研发的新药往往可能出现替代现有高利润治疗手段的得失局面(图3)。 毋庸置疑,“精准医学”需要目前的医疗体系发生一次革命性变化,继而建立起一套新的业态格局与诊疗体系。 整合重组 当被问及“精准医学”所面临的最艰巨现实挑战时,美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院J.Larry Jameson教授的答案是“如何攻克逐步细化疾病分类这一复杂难关”。 在漫长的医学发展历程中,素存有关疾病分类的两大阵营之辩,其中“统合派”倾向于将相关疾病归为一类,而“分割派”极力主张更为精准地细分并定义病种。恰恰是近年兴起的遗传学和生物标志物检测,打破了相对持平多年的分争格局,“分割派”秤盘上的筹码日趋持重。 不仅仅是疾病分类将变得愈发复杂,归功于下一代基因测序技术,新的遗传变异也正在以惊人的增速不断挑战着人们愈发绷紧的神经。尽管部分基因突变被确证与某种疾病息息相关,但是它们在疾病发生、进展和转归全过程中到底发挥何种作用仍不尽而知。 面对时下信息与临床指南“爆炸时代”,临床医生该何去何从?不管你愿意不愿意,靠记忆吃饭的辉煌已一去不复返,信息在更大程度上承载的是辅助功能,人们更需要能够驾驭信息所直接告知或拼凑出的事实,并做出理性决断。事实上,初级卫生保健提供者在今天已渐渐成为“精准医学”征途中最富于挑战性的角色。他们必须坚守住临床医疗服务体系的前沿阵地,既要做好“健康守门人”――从发病前、疾病早期实施关键性“上游”干预,还需要成为临床转诊流程的“导引者”。作为“精准医学”的实现要素,越来越多的转诊实践需要初级卫生保健提供者遵循可及信息与指南建议,实现部分患者与适宜专科医生的精准桥接。 尤其对于不具备强遗传易感性的获得性疾病患者而言,较理想的生物标志物对于协助临床医生尽早识别疾病、指导合理治疗不可或缺。近年各国财政对此投入丰厚,尽管诊断与治疗成为不可分割的两大医疗服务节点,但是相比诊断试验的更新换代速度,新药研发产出却难尽如人意。 在当前已经实现靶向改变部分恶性肿瘤遗传背景的前提下,研究者将未来攻坚目标设定为癌症患者的靶向免疫治疗,抗肿瘤途径抗体、免疫检测点抑制剂、自体T细胞特异性抗原等均被囊括其中。“诊断-治疗耦联”必将成为未来免疫治疗的优秀标识。 DNA测序技术的发展使探究微生物群成为可能,也使人类开始正视机体皮肤和黏膜腔内存在着的令人无比惊讶的庞大生态系统。越来越多的证据表明,机体微生物群并非生而不变,实际上是人类后天免疫功能、生命早期组织器官形成、饮食方式、抗生素暴露以及其他环境因素的综合作用结果。针对肥胖、心血管病、囊性纤维化、炎症性肠病、皮肤疾病、自闭症和癌症高危患者微生物群的研究方兴未艾,为真正实现精准干预排除障碍。 “精准医学”蕴含的又一个极具前景的发展机遇在于,通过先进技术辅助个体患者的急性期干预,迄今最耳熟能详的经典范例是应用自动除颤器挽救恶性心律失常患者。再试问,人们能否借助传感装置或生物标志物预先筛选出可能发生早产乃至先兆子痫事件的女性?答案是肯定的,只是时间问题。今天,使用移动医疗技术监测健康数据不再是新鲜事儿,更何况其与个人健康档案充分整合早已被提上日程。不仅如此,行为健康也被圈入“精准医学”范畴,以设计反馈系统或订制专属激励方案为最鲜明特征。 因而,人们必须重视整合可能推动“精准医学”实现的各型各类技术突破,后者最终将产生建设性抑或破坏性结局,根本上决定于人们能否驾驭海量的新实践真知与合理规划日益丰富的治疗选择。 “精准医学”还将引发的重要改变之一是,利益共享集团中的各方亟需顺势完成模式再造:医学院校的课程设置,需要重视培养未来医生或行业管理者的信息管理能力;临床医生理应在信息学支持和强大计算机运算功能的背景下兑现优化信息管理与精准临床决策;为顺畅合理的专科医疗服务供给,卫生系统亟需完成路径设计;监管机构、医疗保险支付方,则该适当履行评估和支持职能。 除医疗服务行业变革外,美国医学研究新任主席Victor Dzau推测,未来半个世纪,“精准医学计划”将为美国医疗领域创造出数千亿美元价值。 克难制胜 根据美国国立卫生研究院院长Francis S.Collins介绍,“精准医学计划”的短期目标是为癌症患者寻找更多更好的治疗方法,长期目标则是为实现人类健康保障和所有疾病治疗提供有价值的知识信息。 在“精准医学”的探索实现道路上,Klonoff指出,人们无可回避地需要破解技术壁垒与跨越临床沟壑。 首先要解决的是四大技术难关。第一是“分析关”:现有的大规模数据库可以被细分为多个大型数据存储库、电子数据表、移动应用程序、随机存取内存缓存、外部云、视频以及非结构化社交媒体网站,但相互之间往往呈现孤立并存业态,新的分析工具必须通过对各类数据的分析和解释工作,挖掘出有实践价值的临床线索。第二是“适用关”:医疗机构借助大数据构建出的用户网关极其重要,如此便可实现有效分解查询并快速、准确地合成结果。网关界面必须包含理想的用户界面,得以促成高效数据挖掘。第三是“隐私关”:构成大型数据库相关数据来源的隐私性必须得到充分保障。第四是“安全关”:确保医疗结构患者相关数据的安全性。 Klonoff以“精准医学诊所”为对象,给出了四大临床成功前提。第一是治疗特异性:经由传感器及其他数据化检测工具导出的遗传表型、行为数据,可以成为临床医生制定个体化治疗方案的有力依据。但是对于部分基因变异,迄今尚没有形成确切的靶向治疗共识。第二是成本控制:尽管近年来基因组测序与结果推断成本降幅显著,但是对患者而言,经济负担依旧是不可忽视的现实忧虑。第三是医疗保险支付:截至目前,医疗保险支付仍旧未覆盖于此。第四是精确性:精准医学相关检测方法必须具有优越的特异性,以多基因疾病2型糖尿病为例,每个候选基因对于发病风险的增益作用均极其有限,远远逊色于不健康生活方式涉及多脏器系统的长期确切危害。 无论你是否承认,“精准医学”不仅已然步入临床医生、卫生系统、医药行业,乃至患者和政策制定者的视野,而且或将提速整体医学发展进程。也许哪天会从人类的字典中消失,但它在医疗实践长河中必定将留下不可磨灭的时代烙印。 精准医学论文:精准医学时代的医疗质量建设 2015年,“精准医学”成为一大热词。1月,美国总统奥巴马提出“精准医学计划”;3月,我国召开首次精准医学战略专家会议,筹划启动精准医学计划;其后,各大医疗机构对精准医学研究及应用日益广泛。 不同机构对精准医学的理解不同,应用也不尽相同。 四大质量管理新趋势 精准医学是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等,结合患者生活环境和临床数据,实现精准的疾病分类及诊断,制定个性化疾病预防和治疗方案的一种医学模式。这是目前被广泛使用的精准医学概念。 对此,南京军区南京总医院院长史兆荣并不完全认同:精准医学的现行概念过于偏重利用现代科学技术提高诊断和治疗方案的精准化,对治疗技术手段的精准化体现不够,导致有人将“精准医学”等同于“个性化医疗”。史兆荣认为,“治疗手段本身的精准化,应该是精准医学的重要组成部分。作为一种医学模式,精准医学的精准要体现在预防、诊断、治疗、康复等整个过程。” “从医学发展的历程上来讲,我们追求医学进步的过程就是一步一步迈向精准化的过程。”在他看来,不仅仅是治疗手段,医疗诊断手段由传统的视触叩听发展到现代检验、影像等技术,本身也是一个不断走向精准化的过程。他表示,精准医学和传医学的区别在于,精准医学对疾病犹如精确制导导弹,精准高效;而传统医学对疾病犹如榴弹炮群,广覆盖、欠精准,疗效不高。 鉴于对精准医学的理解,作为医院管理者,史兆荣把“精准医学”理念纳入医疗管理全过程的各个环节、细节,引导医务人员由传统医疗的疾病预防、诊断、治疗向精准医学的预防、诊断、治疗思维模式转变。只有这样,疾病的诊疗才更精准、更有效,患者获益更多。 “精准医学”时代的医疗质量建设呈现出新趋势,也对医院的医疗质量建设提出新要求,史兆荣总结为四个方面。 第一,精准医学时代医疗行业将更加注重内涵发展。从临床用药看,“精准医学”时代靶向用药将成为常规。史兆荣认为,虽然靶向治疗费用昂贵,但变为常规后相关医疗费用势必大幅降低,国家必将通过提高临床用药效能降低医疗费用的无效消耗。在这种情况下,医院的发展模式必然发生深刻变化。 第二,医院需要优化学科布局。“精准医学”的发展首先是基于现代遗传技术和生物信息分析的疾病分类体系建立,新的疾病分类体系将推动形成以疾病为单元的诊疗体系。因此,医院有必要从学科设置多元化与人才队伍专病化两方面着手优化学科布局,适应“精准医学”发展趋势,夯实精准医学时代医疗质量建设的学科基础。 第三,精准医学发展离不开信息技术支撑,因此,医院需要构建强大的医疗信息平台,建立完善的信息质量保障机制,提高临床诊疗信息的准确性。 第四,医院必须不断健全创新机制,激发创新活力。“精准医学时代诊疗行为的个体化和精准化,必然创造出更多的新技术、新疗法和新药物。在精准医学时代,创新将成为医学领域的新常态。”史兆荣建议,医院在创新诊疗技术同时务须健全创新机制,畅通由医学研究向临床应用的转化渠道。 夯实医疗技术规范化管理 现代医学的一个重要特点是高科技成果在各医学领域的广泛应用,以大力增强人类同疾病的抗争本领。高新医疗技术的临床应用丰富了诊疗手段,促进了医学的发展,提高了群众的健康水平,同时也引发出诸多安全隐患。南京军区南京总医院副院长杨国斌强调,加强医疗技术临床应用准入和监督管理意义重大。 医疗技术是医疗机构及医务人员以诊断、治疗疾病为目的采取的诊断、治疗措施,包括诊断性技术和治疗性技术。今年5月,国务院发文取消“非行政许可审批”;7月,国家卫生计生委发文取消第三类医疗技术临床应用准入审批;8月,江苏省等省市卫生计生委发文取消第三类医疗技术临床应用准入审批。 杨国斌表示,在新环境下,第一类医疗技术由医疗机构自行管理;第二类医疗技术由医疗机构自行管理,省级卫生行政部门事中、事后监管;第三类医疗技术由医疗机构承担主体责任,各级卫生部门事中、事后监管。“简政放权”提高了效率、降低了成本,有利于医疗新技术研发应用和人才培养,但是医疗机构需要承担审查、审批、应用、管理等一揽子责任,面临监管缺失或失控风险。 他认为,我国医疗技术分类管理目前存在四大不足,需要及时反思。 首先,由于分级诊疗尚未落实到位,大量患者继续涌向大医院而基层医院依旧缺少病源,影响了一、二类医疗技术的广泛应用。三级医院不得不将大量医疗资源用于治疗本该由基层医院收治的患者,不仅持续造成医疗资源浪费和就医难局面,也严重阻碍了医疗技术的创新研究与应用发展。 其次,虽然当前有相关卫生行政部门负责监管,国家也相继出台相关政策,但法律法规建设不够完善,执行力度有待加强。部分医院超范围开展医疗技术、非法开展合作治疗等现象,在一些中小医院表现尤为突出,如很多科室被承包给非医疗机构以实现商业运作模式,造成不良社会影响。 再者,有些医院不能实事求是做自我评估,盲目跟从、模仿其他医院开展新技术新项目,自身基本条件是否具备、时机是否成熟、可能带来的哪些后果等评估不够,出现科室盲目申请、医院盲目上报、上级部门盲目批准,或干脆自行其事、盲目开展,导致超能力、超范围执业现象较为普遍。 最后,受市场经济利益驱动,部分医疗机构及医务人员盲目追逐收益,哪项技术有“钱”景就开展哪项技术,甚至不惜违法犯罪。 那么。医疗机构该如何应对?杨国斌给出六大策略――充分认识形势责任,完善组织机构建设,严把技术准入关口,强化临床应用监管,规范技术档案管理,加强技术创新培育。 他补充指出,完善组织机构建设时不仅要成立“医疗技术临床应用管理专业委员会”、建立医疗技术评估专家库,同时要设立专门的审核监督机构,依托第三方审核机构开展医疗技术审查评估。 快速康复外科是趋势 谈及技术创新时,南京军区南京总医院普通外科研究所副所长江志伟表示,“可以说,加速康复外科就是一个集成创新。创新有三个层次:一个层次是原始创新,这个很难;第二个层次是集成创新;第三个层次是改良引进、再创新。加速康复外科就是集外科精准操作、现代麻醉、优良护理为一体的集成创新成果,堪称外科领域的航空母舰。” 传统围手术期管理要求患者长时间禁饮食、长时间卧床、置入各种导管,住院时间长。而加速康复外科汇集外科、麻醉、护理、营养、理疗、行政等资源,强调无痛、无应激、无风险,采用有循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施,减少手术患者生理、心理的创伤应激,实现快速康复,节省医疗费用。 据江志伟介绍,2007年,南京军区南京总医院在国内率先提出“加速康复外科”理念。2011年,医院划拨出17张床位探索加速康复外科发展,当年收治1421位患者,手术达到382台次,平均住院日仅为4.37天。 谈及加速康复外科的处理措施与传统方法有何不同,他解释道:术前,无需肠道准备,不需彻夜禁食;术后,不再常规留置鼻胃管减压,不放置或早期拔除腹腔引流管和导尿管,早期饮水、进食,早期下床活动……加速康复外科带来的效果颠覆了传统外科手术。2012年,加速康复外科概念被首次写入外科研究生教材。 虽然效果显著,但江志伟坦承,在传播理念的同时亟需政府的政策支撑,以加强、加速康复外科学的推广壮大。 麻醉学功不可没 加速康复外科是一门多学科交叉的概念,是一系列术前、术中、术后措施的综合应用,术前措施包括术前咨询和培训、禁食要求,预防深静脉血栓、预防性抗生素、预防镇痛;术中措施包括体温控制、手术径路/切口、引流、麻醉、体液控制;术后措施包括术后镇痛、早期活动、限制静脉补液量、术后营养支持以及防治恶心、呕吐。其中,麻醉起到不可估量的作用。 南京军区南京总医院麻醉科主任李伟彦指出:“没有完备的加速康复麻醉就不可能有加速康复外科的存在与成功。加速康复外科的优秀是减少创伤和应激,在这个前提下,外科医生尽可能微创治疗,麻醉医生则需尽可能保护患者、减少应激反应。”术前,麻醉医生、护士进行评估同时需对患者及家属行术前宣教辅导,告知患者可能采取的麻醉方式、手术镇痛措施、各康复阶段可能出现的问题。 最为重要的是,加速康复外科建议通过术前“预防镇痛”积极控制患者的疼痛。“预防镇痛就是过去常说的超前镇痛,是指将控制围术期疼痛的给药时机提前到手术开始前和手术过程中,达到降低疼痛触发的不良生理反应、减少术后痛觉过敏的目的。”李伟彦介绍,目前共识认为,术前给予非甾体抗炎药对于围手术镇痛的临床获益明显。 在围手术期,加速康复外科还要求优化麻醉方法。优化麻醉方法包括:在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂,如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药,如瑞芬太尼等,从而保证患者在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动;神经阻滞是最有效的术后止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应;术后持续硬膜外止痛24? 48h,可以有效地减少大手术后的应激反应。再如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛等局部麻醉技术不仅可以有效止痛,而且还有其他优点,如有利于保护肺功能、减少心血管负担、减少术后肠麻痹等。 李伟彦表示,采取麻醉方法时应该优先采用复合式麻醉技术,其中很重要的一大措施是麻醉深度监测。它的作用是最大限度地预防术中知晓发生、避免麻醉过深、促进全麻恢复,监测方式主要包括吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度,静脉麻醉采用脑电双频指数监测麻醉深度。 在术后操作中,李伟彦提醒应警惕术后镇痛不足的现象。“术后镇痛不足普遍存在,术后镇痛质量不高的原因并不是新技术或新药发展不足所致,而主要应归咎于不能正确地应用传统药物、方法或者管理不当。”他建议,应根据手术类型和患者情况实施个体化镇痛。 李伟彦总结指出:“麻醉学科在快速康复外科的发展壮大进程中大有所为,它把传统认为外科医生要提供最佳手术条件、保障患者围术期安全的简单职责,拓展为要确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进患者术后康复的更高层面。” 质量管理借力信息技术 随着信息化技术的深入应用,医院质量管理有了更为强大的助力工具。南京军区南京总医院医务部副主任刘玉秀谈到:“采用信息化进行全局性管理并使其成为重要的基础设施,正上升成为大多数医院建设发展的战略选择。当前,以信息技术为支撑的医疗质量管理成为必然路径。” 随着更多人工智慧、传感技术等高科技在医疗行业的深入应用,医疗服务正在走向真正意义的智能化,推动医疗事业的繁荣发展,远程医疗、移动医疗、移动查房技术的应用也让医疗服务逐步走进寻常百姓的生活。 对于医疗质量,则是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活质量满足患者预期康复标准的程度。如何应用信息技术提升医疗质量,为患者提供更好的服务? “只有想不到,没有做不到。”刘玉秀表示,信息化技术无处不在,因此在使用信息化提升医疗质量服务时需要有明确的策略。 对此,他颇有管理心得:“第一,要以医院的信息系统和电子病历为重点。第二,要以患者为中心。这是医院,不是商场,这就要求必须以患者为中心,必须以员工为优秀,必须以群众的健康作为管理目标,不仅要主抓疾病管理,还不能疏忽预防、康复等健康管理事项。第三,管理的最终目标是提升治疗效果,这就需要借助信息化策略。我们要利用信息化为医院管理服务提升医疗服务质量,一定是通过管理引导信息化走向,而不是让信息化导引医院的管理走向。” 作为支撑医院管理的重要手段与技术,要想提升管理质量,应该全面提升医院信息化水平。因此,必须要解决信息孤岛问题,必须解决临床业务和管理工作过程中所有环节的信息覆盖问题,必须解决外部接口问题。对于医院而言,通常表现为三条线的主轴管理――临床信息系统、管理信息系统、服务信息系统,在三条主线之下实行各个分系统的全面覆盖,实现全人员、全要素、全过程、全环节覆盖。 “信息技术支撑医疗质量管理的本质,是对医疗业务信息流的监管。”刘玉秀一语中的。他表示,采用信息技术手段可以强化医疗活动事前预警、环节控制,构建一整套科学、规范、长效的医疗质量信息管控体系,将医疗质量安全管理活动常态化、制度化、信息化,在规范医疗行为、提高医疗质量、减少医疗纠纷以及确保患者安全等方面均能取得较为理想的效果(图1)。 刘玉秀肯定,以质量安全为目标、依托电子病历、实现制度执行自动化,这是医院医疗质量精细化管理的必由之路。 同时,他提出医疗质量管理信息化支持需遵循五大原则:其一,构建完善的临床应用系统,确保患者安全;其二,构建全面的临床辅诊系统,加强临床支持;其三,构建医疗质量管理平台,实行全程管控;其四,构建人性化服务系统,提升服务品质;其五,构建打通孤岛的数据中心,集成利用信息资源。 面对数据的开发与利用,他认为,要确保数据来源真实可靠,要关注信息产生的正确性和准确性、自动化流程的实现、信息的获取技术、信息之间的关联、信息的多维度利用、信息对管理和决策的支持、质量管理、信息在科研等方面的利用。此外,要建立统一的数据中心,有效开展数据收集、数据加工、数据应用三个层面的工作,充分利用医院沉淀的数据,促进医疗质量和分析决策水平的提升。 精准医学论文:浅谈精准医学在血液肿瘤治疗中的应用 【摘要】精准医疗近期在医学治疗领域炙手可热,推动肿瘤个体化治疗的应用。本文初步介绍精准医学的概念及理念,以酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病(CML)为例,介绍精准医学概念在血液肿瘤治疗中的应用,以及耐药基因筛选谱和肿瘤基因或分子谱替代肿瘤类型治疗的初步研究,以期对这一热门领域有更深刻的认识。 【关键词】精准医学;血液病;靶向治疗 美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中谈到了“人类基因组计划”(Human Genome Project)所取得的成果,并宣布了新的项目――精准医疗计划(Precision Medicine Initiative)。精准医疗由个性化医疗(personalized medicine)的概念进化而来。对精准医学在肿瘤个体化治疗中的应用,以助于对这一新概念的更好认识和应用。 1 什么是精准医学? 美国“精准医学”计划主要体现为:启动“百万人基因组计划”;做好队列(cohort)及对照,建立与临床有关的“史无前例的大数据”;寻找引发癌症的遗传因素,继续美国已经开始的癌症基因组研究计划;建立评估基因检测的新方法,保护知识产权与有关版权的管理和保证精准医学和相关创新的需求;制定一系列的相关标准和政策,保护个人隐私和各种数据;PPP(Public-Private-Partnership,公私合作)模式:企业家和非盈利组织参加。上述内容又可以概括为三方面,即科学内容(百万美国人测序与癌症基因组);政府功能的相应改变及法规标准的建立,以及公私合作,社会参与。白宫科学技术办公室科学部副主任Jo Handelsman1将精准医学描述为“一种考虑人群基因、环境和生活方式个体差异的促进健康和治疗疾病的新方法”。事实上,在20世纪80年代后期,不同机构的研究人员就已经发现了一种过表达HER2蛋白的侵袭性乳腺癌亚型。1998年美国食品和药物管理局(FDA)批准的曲妥珠单抗是首个癌症分子靶向治疗,用于治疗HER2过表达的转移性乳腺癌患者,但当时没有考虑影响疗效的分子和遗传因素。 2 精准医学在血液病治疗中的应用 慢性粒细胞白血病(CML)是一种骨髓中干细胞DNA异常引起的造血干细胞疾病,9号和22号染色体片段易位产生的异常蛋白酪氨酸激酶称之为BCR-ABL,可引起白细胞无限制地增殖,凋亡减少,最终导致白细胞数目的急剧增加。伊马替尼(imatinib) 2是一种酪氨酸激酶抑制剂,对B CR-ABL酪氨酸激酶有特异性抑制作用,已成为CML一线治疗。早期在伊马替尼治疗慢性髓细胞白血病的临床试验研究中发现,一部分患者对靶向治疗原发耐药,或逐渐反应不佳,进一步基因检测发现存在T315I突变。迄今为止,发现耐药突变尤其是T315I突变的患者占Bcr-Abl突变的10%-20%,目前被批准为CML的酪氨酸激酶抑制治疗包括:伊马替尼、尼罗替尼、和达沙替尼,根据患者基因检测选择能覆盖耐药基因的治疗,可促进临床疗效。因此,目前提出的精准医学,主要是对肿瘤基因谱测序,进而研发靶向特异性生物标志的治疗,用于具有特异性生物标志阳性的敏感肿瘤患者。 肿瘤的另一种精准医学应用是根据肿瘤基因或分子谱替代肿瘤类型,对患者采用个体化治疗策略。诺华公司最近推出了一项名为 “Signature” 的临床试验计划3,根据遗传学分类选择靶向新药进行治疗,而不考虑患者是乳腺癌,肺癌还是其他肿瘤类型。诺华公司描述这项试验为“患者方案”试验,因为是根据识别患者的分子标志物进行的新药治疗。这些试验正在研究的治疗包括buparlisib,dovitinib,binimetinib,encorafenib和sonidegib。Sloan Kettering纪念癌症中心(MSKCC)的“篮子试验”也是类似的概念4,将具有相同的分子靶点的不同肿瘤患者进行同一种靶向药物治疗。 3 未来发展方向 个体化医学在全球风起云涌,基因测序技术也相应的蓬勃发展,尤其是个体化用药基因检测与无创产前DNA检测,形成了个体化诊疗的重要基础。个体化诊疗或个体化医学是以每个患者的信息为基础决定治疗方案,从基因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或毒副作用等应答的个性,对每个患者进行最适宜的药物疗法治疗,如癌症的药物有效率为25%,风湿性关节炎的药物有效率为50%,而同一药物在不同个体内的效果差异最高可达300倍。著名遗传学家贺林院士表示,转化医学 = 精准医学 = 个性化医疗,转化医学是口号, 精准医学是标准,个体化医学是目标,而遗传咨询是纽带,贯穿始终。在血液学肿瘤的研究和学习中,个体化治疗的理念由来已久,新的靶向药物甚至对传统化疗以及移植提出挑战,有望取代传统治疗,进一步改善疗效。随着国内医学发展与国际的迅速接轨,相信未来基于靶向药物的个体化治疗策略将使更多肿瘤患者获益。 精准医学论文:精准医学的意义 2015年1月20日美国总统奥巴马在2015年美国国情咨文演讲中宣布,美国将启动一项名为精准医学的计划。他说,美国已经完成了人类基因组计划,而且消灭了小儿麻痹症,这意味着美国已经使人类医学迈入一个新的时代,接下来就要致力于治愈癌症和糖尿病等疾病,让所有人获得需要保障自己和家人健康的个性化的信息和医疗。 精准医学是什么? 精准医学也称精准医疗,尽管人们可以在字面上大致理解这一计划,但对于这一计划的准确含义还是有模糊的地方,或者见仁见智。 奥巴马在国情咨文演讲中对精准医学做了解释,即基于患者的基因或生理来定制治疗方案。唯一一位既参加起草1987年人类基因组计划报告,也参与精准医学计划报告撰写的华盛顿大学的欧森博士认为,精准医学就是个性化医疗,这其实就是医学实践的正常形式,而分子水平信息的正确使用会使医学更精准。 美国白宫科学技术办公室科学部副主任乔・汉德尔斯曼则称,精准医学是“一种考虑人群基因、环境和生活方式、个体差异的促进健康和治疗疾病的新兴方法”。 这些解释都有一个共同点,即基于每个个体的基因差异而进行的个体化治疗才是有效的,这样的医疗才更有效率,因而称为精准医学。这也正如要根据一个人的身高和胖瘦来量体裁衣一样。由于精准医学的基础是根据每个人的基因组来看病和治病,因此精准医学在时间上是承接人类基因组计划,而在本质上是对现行的以药物治疗为主体的医疗进行改革,因而将影响和改变未来的医疗、药物研发和药物使用。 进一步理解或深入理解,精准医学就是先对大量的个人和患者进行基因组测序,以建立一个庞大的医学数据信息库,然后研究人员通过研究分析比对不同个体的基因信息,进一步了解各种疾病的共同原因和特殊(个体)原因,从而开发出针对特定患者特定疾病突变(致病)基因的靶向药物和治疗方法,当然,也针对健康人群进行个性化的预防保健。 无效治疗提供的证据 精准医学提出的根据是,每个人的基因组都有差异,正如世界上没有完全相同的两片绿叶,所以,要根据每个个体的基因组来治疗疾病。不过,早在20世纪80年代产生的另一个科学概念也为精准医学提供了证据,这就是需要治疗的病例数(NNT)。 需要治疗的病例数概念兴起于20世纪80年代,是一种对临床药物或其他医疗效果的评价指标,指的是,有多少人接受治疗或预防治疗(服药)才能确保其中一人有效或受益。经过大量的临床调查,需要治疗的病例数显示的药物治疗的低效令人吃惊。例如,如果2000人每日服用阿司匹林,坚持2年以上,才能防止一起首次心脏病突发事件,即需要治疗的病例数为2000。同样,当哮喘病发作时,有8个人使用类固醇药物,才能避免一人入院,也即对一个人有效,需要治疗的病例数为8。如果鼻窦炎发作,15个人使用抗生素,只有其中1例会改善或治愈,所以需要治疗的病例数为15。原因在于,尽管所有患同一种病的人都在吃同一种或同一类药物,但是,每个人的基因是不同的,因此,服用同样的药物未必对每个人都有效。 在疾病的预防上,也有同样的机理。在欧美,如果一个人发生过一次心脏病,为了避免以后再次复发,对其推荐的是地中海饮食,这种饮食是,多吃蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类食物,其次是谷类,并且烹饪时要用植物油来代替动物油,尤其提倡用橄榄油。但是,调查发现,30位心脏病发作的幸存者采用地中海饮食要坚持4年,才可产生防止1人死亡的效果。 地中海饮食也被视为对从未得过心脏病但有患心脏病风险的人有预防作用。结果是61人坚持地中海饮食5年,才有1人会避免心脏病突发、卒中或死亡。显然,这样低的预防效果基本上难以让人们相信地中海饮食的预防作用,而且,要让人们坚持地中海饮食4~5年才会达到一起预防效果,很难让更多的人坚持这样的生活方式。 那么,被视为对某一疾病有效的药物和可能预防某种疾病的生活方式为何对不同的人效果不同,或者效果有时低下呢?原因还在于每个人的基因有差异。这从癌症的化学药物治疗可以得到验证。西妥昔单抗治疗一些人的大肠癌有效,同样,伊马替尼治疗一些人的慢性骨髓性白血病也有效,但是,这两种药并非对所有大肠癌和慢性骨髓性白血病都有效。 原因在于,如果一个人的RAS基因发生了突变,则西妥昔单抗治疗大肠癌就无效;如果一个人的T315I基因发生了突变,则伊马替尼治疗慢性骨髓性白血病就无效。所以,对于大肠癌病人和慢性骨髓性白血病病人就得对其进行基因组测序,以决定用什么药。 精准医学的具体做法 精准医学的内容显然已经跨越了仅仅对病人,如癌症病人依据基因组的不同来治疗的范畴,而是要对所有人进行基因组测序,以决定对病人如何用药和对健康人如何进行预防。所以,美国的精准医学计划有比较具体的做法。 精准医学计划主要是先招募100万名甚至更多的志愿者进行基因组测序,把他们的基因组数据加入到美国的全国生物信息库(生物银行)中,由研究人员对这些基因信息进行分析归类,从而为药物研发和疾病预防提供有效的针对性信息和做法。 对庞大的个人基因组测序当然需要资金保证,因此,美国计划从2015年10月开始投入2.15亿美元用于精准医学计划。具体的资金分配是:1.3亿美元分配给美国国立卫生研究院(NIH),用于首批志愿者的招募和基因测序;7000万美元分配给美国国立卫生研究院的癌症研究所,用于解码肿瘤基因及资助开发新的疗法;1000万美元分配给美国食品与药物管理局(FDA),以便该机构在需要协调精准医学项目时,允许其引进相关的技术和专家;500万美元分配给国家协调委员会卫生信息技术部,用以建立保护个人隐私的相关标准,以确保精准医学参与者的健康隐私和数据信息的安全。 不过,精准医学并非只是美国一个国家在进行,2014年8月,英国也出台了一个精准医学计划,但是没有称其为精准医学,而是叫作10万基因组计划,这个计划其实就是更早的时候英国千人基因组计划的升级版,也就是通过对个人基因组进行测序,确定引起癌症和其他疑难疾病的基因,并且要区分在不同个体中有哪些不同的基因对共同的疾病,如癌症起了作用。 英国对10万基因组计划投入的资金是3亿英镑,而且并非只对癌症患者特定的癌症基因进行测序,而是要对参与者进行全基因组测序。英国的计划是,在2017年全部完成10万人的基因组测序,目前已完成了1000多人的基因组测序,计划在2015年完成1万人的基因组测序。对10万人的基因组测序数据将整合进英国公共医疗体系当中,以便研究人员对不同疾病的病因,以及对相同疾病的不同个体的病因进行分析,找出具有针对性的靶目标,如生物标记,进行药物研发和个性化治疗。 精准医学的难题 美国医学界其实早在2011年就提出了精准医学的概念,但是,由于种种原因和困难,这一计划一直难以启动和实施。奥巴马在2015年1月20日宣布精准医学计划后,美国国立卫生研究院院长弗朗西斯・科林斯也比较慎重地称,精准医学计划的短期目标是为癌症找到更多更好的治疗手段,长期目标则是为实现多种疾病的个性化治疗提供有价值的信息。 精准医学现在主要在一些癌症治疗上带来治疗方式的转变,比如,有越来越多的乳腺癌、肺癌、肠癌、黑色素瘤和白血病患者会在治疗中接受基因组检测,医生可根据每个人的基因组差异制定最佳治疗方案。但是,精准医学可能遭遇技术和社会方面的难题。 技术上的难题主要是基因组的测序技术、测序速度和经费。第一个人类基因组计划测序耗时大约13年,耗费30亿美元,可谓费时费力费钱。但现在基因测序技术已经发展到第三代。对一个人全基因组测序需要2周时间,费用需要约1000美元。在费用上已经能让普通人承受得起。 即便如此,现在的基因组测序也还面临另一个难题,即测序容易,分析基因组困难。因为要从一个人海量的基因组信息中找到与疾病相关的多种基因犹如大海捞针。但是,技术问题可以逐步解决,从而能使基因组测序和分析又快又高效。例如,最近美国国家儿童医院的彼得・怀特博士团队就研发了一种基因组分析软件,可以在个人的基因组中找到致病基因,时间从过去的几周缩短到90分钟。 这个基因分析软件称为“丘吉尔”,可以自动输入个人基因组测序的原始序列资料,通过一系列密集复杂的计算,最终分析出有临床或者科研意义的遗传基因变异。由于这个分析基因组的软件在分析过程中每一步都有优化,因而能显著减少分析时间,但不损害数据的完整性,而且分析可百分之百重复。未来,由于技术越来越先进,基因组的测序也许会更快更便宜。 不过,精准医学的社会难题可能更难以解决,例如,如何把一些已经进行基因组测序的个人研究结果与国家项目结合起来。曾在人类基因组计划中做出重大贡献的美国知名学者克雷格・文特尔领衔的团队在2014年就宣布一项计划,打算在2020年前完成100万个个人基因组测序。他认为,由于基因组测序会触及有关医学隐私权的法规规定,“我们不能简单地把数据库混在一起使用。白宫打算把现有志愿者纳入精准医学项目的想法听起来有些天真了”。 不过,美国国立卫生研究院院长科林斯回应说,混合数据库的做法虽然充满挑战,但不是不可行。“这是能办到的事情,但显然我们还需要为此付出许多努力。” 精准医学论文:口腔精准医学:现状与挑战 [摘要] 精准医学是人类基因组计划的延续,是医学发展的必然产物,是一种考虑人群基因、环境及生活方式个体差异的促进健康和治疗疾病的新兴医学模式。本文首次提出口腔精准医学的概念,以口腔典型疾病为例,结合近期的研究成果与学者观点,阐述口腔精准医学对口腔学科发展的指导意义及实现口腔精准医学将面对的机遇与挑战。 [关键词] 精准医学; 口腔精准医学; 个体化医疗; 生物样本库 2011年美国科学院、美国工程院、美国国立卫生研究院及美国科学委员会共同发出“迈向精准医学”的倡议,并首次提出了精准医学(precision me-dicine)概念[1]。精准医学可归纳为P4医学,即前瞻性(predictive)、预防性(preventive)、个体化(personalized)及参与性(participatory)[2]。精准医学是以个体化医疗为基础,随着各种高通量组学技术快速进步以及生物信息与大数据共享的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。精准医学有赖于基因组、转录组、蛋白组、代谢组等组学技术和生物医学前沿技术,对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用,从而精确寻找疾病的原因和治疗的靶点,并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚型分类,最终实现对疾病和特定患者进行个体化精准诊疗,提高疾病诊治与预防效益。 精准医学研究正成为国际医学领域的前沿与焦点。美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中正式提出了“精准医学计划”(Precision Medicine Initia-tive),拟研究个体遗传变异在疾病发生、发展中的作用,了解疾病治疗的分子基础,加速推动个体化精准医疗的发展。精准医学也引起了众多国内医学工作者的关注。王辰院士领衔的研究团队已制定了临床常见病种的个体化精准治疗指南,通过中国健康促进基金会平台,在国内上百家三甲医院建立精准医学中心,根据患者基因特征,开展个体化精准药物治疗,取得很好的效果。 口腔医学作为医学的重要组成部分,许多口腔疾病都基于个体遗传与环境因素,全身系统性疾病与口腔健康也有着十分密切的关系。现代口腔医学需主动参与全球医学研究前沿,构建新的口腔疾病知识网络,优化口腔疾病个体预防、诊断及治疗,提高口腔医疗的均等性、可及性和先进性,降低重大口腔疾病的发病率,提升疑难疾病的治愈率,实现口腔精准医学(precision stomatology),促进中国医疗事业的发展。 1 口腔疾病的精准医疗 当前口腔疾病的诊治主要基于临床症状和病理学表现,但一些临床或病理分型相同的疾病,经过相同临床治疗的效果并不相同,提示现有口腔疾病诊疗远未达到个体化水平。口腔精准医学应当深入研究个体差异对口腔疾病发生、发展的影响,根据疾病发生的遗传背景,结合环境与宿主生活习惯等因素,建立新的口腔疾病知识网络,实现个体化的疾病“精准预防”与“精准诊治”。下文以口腔医学各学科典型疾病为例,结合近期相关研究进展,阐述口腔精准医学对各学科发展的指导意义。 1.1 口腔癌 美国的精准医学计划主要从肿瘤防治新途径入手,旨在基于分子标志物对肿瘤进行分类,并针对关键分子靶点制定个性化的治疗方案,促进疾病的预后[2-3]。口腔癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一,主要包括唇癌、牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤黏膜的癌症等。广义的口腔癌包括眼眶以下、颈部以上范围内所发生的癌症,绝大部分属于鳞状上皮细胞癌,统称为头颈部鳞状细胞癌(head and neck squamous cell carcinoma,HNSCC)。中国是HNSCC的高发地区。全球HNSCC致死率在癌症致死率中排名第六,诊断后5年生存率不及50%,属预后较差、毁容性疾病。过去30年间,手术、放疗及化疗等治疗手段的发展对HNSCC患者生存率的提高有限。如何早期检测HNSCC病损,寻找有效药物靶标治疗晚期和复发患者,是亟待解决的难题。获得与临床相关的癌变分子标记,实现早期诊断、有效阻断、靶向治疗,成为HNSCC精准医疗的关键。 鉴于口腔肿瘤与唾液在解剖学上的密切关系,以及唾液生物学样本易获取、转运、保存的生物学特点,近年来唾液组学借助各种高通量组学技术,从大规模口腔癌患者人群唾液样本中筛选出大量的生物标记物,为口腔肿瘤的早期诊断与个体化治疗提供了众多潜在的分子靶点。美国加州大学牙学院科学家团队建立了唾液组学知识网络,包括Saliva Ontology和SdxMart两大功能模块,前者通过统一的语言,实现不同研究者间以及唾液组学与其他系统组学间的数据对接;后者通过可视化界面,实现对口腔癌及其他常见口腔疾病在蛋白组、转录组、非编码小RNA、代谢组等层面分子标记物查找,旨在有效整合与共享唾液组学研究数据与临床资源,促进基础研究成果向临床口腔癌精准医疗的转化[4]。 近期针对头颈部肿瘤组织的高通量测序研究表明,多数HNSCC中存在一些基因突变[5-8],包括p53信号通路相关的TP53[9]、与有丝分裂相关的PIK3CA[10]以及Notch信号通路相关基因(Notch1、Notch2以及Notch3)等[11]。另外,血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)基因突变(936 C T)以及GSTM1功能失活突变均被证实与亚洲人群口腔癌的易感性密切相关[12-13]。针对上述分子靶点设计个体化基因治疗,将有助于实现口腔癌的精准治疗。四川大学华西口腔医院李龙江教授团队对口腔癌不同阶段患者接受基因治疗敏感性的临床研究积累了长期经验,近期研究发现重组腺病毒p53基因治疗结合常规化疗可显著提高口腔鳞状细胞癌三期患者的生存率,但对口腔癌四期患者生存率无明显促进效果[14],提示建立针对口腔癌临床分期的个体化精准医疗势在必行。 值得注意的是,约有62%的口腔鳞状细胞癌来源于口腔潜在恶性病损(oral potential malignant le-sion,OPML),后者主要包括白斑、红斑及扁平苔藓等口腔黏膜疾病。对于OPML患者,早期诊断与恶变风险评估尤为重要,早期干预能够显著提高患者生存率及生活质量[15]。目前研究[16]已发现一些可导致OPML恶变的风险因素,包括病理组织学改变和环境因素,然而通过这些风险因素来判断OPML是否可能恶变仍然存在一定的局限性[15]。研究发现个体基因背景与OPML恶变与否显著相关。具有恶变倾向的白斑病变组织中观察到p53高表达,或p53低表达的同时伴有Ki67高表达[17];具有恶变倾向的红斑病变组织中p53突变率较高[18]。通过对不同阶段OPML及口腔黏膜原位癌患者的病变组织样本进行组学分析,发现了一些功能基因拷贝数改变以及mi-RNA改变与OPML进程密切相关[15,19],提示基因转录调控及转录后调控可能参与了OPML恶变过程。深入研究个体基因信息与OPML转归的关系,建立新的疾病分类体系,对早期诊断及精准治疗具有恶变倾向的OPML有重要意义。 1.2 口腔感染性疾病 龋病是最常见的口腔感染性疾病,可对牙体硬组织造成不可逆的损害,因此个体的龋病风险评估及早期干预尤为重要。通过动物实验及临床回顾性研究,已发现了一系列患龋风险因素,包括致龋微生物检出率、高糖饮食、口干症等。然而近期研究显示,部分人群即使暴露于高致龋风险因素,其患龋率仍较低,而一些较少暴露于上述龋病风险因素的人群,其患龋率却比较高,提示现有龋病风险评估系统尚存在局限性,可能与忽略了个体遗传背景及缺乏对个体口腔微生物群落结构与功能的整体评价有关。动物实验[20]及流行病学调查发现遗传因素与龋病发生相关[21];进一步通过连锁分析及关联分析,发现某些参与釉质发育、味觉喜好、唾液组成及宿主免疫的基因与龋病易感性相关[22-23]。随着高通量测序技术的发展,全基因组关联分析(genome-wide association study,GWAS)作为一种非假说驱动的开放式研究,已成为筛选、鉴定更多与龋易感性相关基因的有力手段[24-27]。Shaffer等[24]早在2011年对3~12岁乳牙列患龋儿童进行了全基因组扫描与关联分析,发现包括ACTN2、EDARADD、EPHA7、LPO、MPPED2、MTR、ZMPSTE24在内的7个新基因与患龋风险密切相关。进一步整合现有龋病相关GWAS研究数据进行meta分析发现,MPPED2与乳牙患龋风险显著相关,而ACTN2与乳牙和恒牙患龋风险均显著相关,提示MPPED2和ACTN2可为龋病精准预测和精准治疗提供潜在分子靶点[28]。 牙周病也是常见的口腔感染性疾病。1999年牙周病分类世界研讨会根据牙周病的临床表现、牙周微生物群落、全身系统性疾病等因素,将牙周炎分为4类:慢性牙周炎、侵袭性牙周炎、全身系统疾病伴发性牙周炎及坏死性牙周炎。由于早期慢性牙周炎与侵袭性牙周炎在临床表现、微生物群落、组织学形态等方面无法精确鉴别,现有牙周病分类系统已无法有效指导临床医生对一些个体进行早期干预,导致一些侵袭性牙周炎患者在已造成较严重牙周组织损害后才得到针对性治疗。有研究[29]指出可通过家族聚集、基因信息及一些环境因素对侵袭性牙周炎进行风险评估。Kebschull等[30-31]通过对120例慢性牙周炎或侵袭性牙周炎患者的牙周组织进行转录组分析,并通过计算机进行聚类分析将所有样本分为两类;发现基于转录组信息进行的分类与个体牙周炎相关指标(炎症破坏程度、牙周微生物群落等)更为相符。上述研究提示:根据个体基因信息与牙周疾病的关系,对牙周炎进行全新的分子生物学分类,可对牙周炎风险进行精准评估,从而对一些高风险人群进行预防及早期治疗。 由于人体是由人自身细胞及定植于人体内部及表面微生物共同组成的超级复合体[32],对影响人体功能及健康的第二基因组――微生物组进行系统性、群落性和差异性研究,也必将为口腔精准医学提供新模式。借助于高通量测序与生物信息学技术的发展,学者们[33-34]对健康与疾病状态下口腔微生物群落多样性及功能组成进行了深度扫描,研究结果发现了大量与龋病、牙周病及口腔黏膜感染相关的微生物与功能基因簇,为疾病的精准预测与诊疗提供了海量的生物学标记。以龋病为例,除公认的链球菌、乳杆菌及放线菌外,丙酸杆菌、韦荣菌、颗粒链球菌、纤毛菌等多种细菌在健康及疾病人群之间的分布存在显著差异,这些细菌在疾病发生中的作用及其对疾病风险预测的价值有待深入研究。 发生在牙齿不同部位(釉质、牙骨质及牙本质)的龋损组织内微生物组成也存在显著差异,龋病不同进展阶段的微生物组成也发生了明显演替[35],提示对临床表现不一和/或处于疾病不同发展阶段的人群采用单一的检测、诊断及治疗龋病的方式必将造成部分患者的防治失败,发展口腔精准医学在龋病防治领域势在必行。在对牙周病相关微生物组的研究过程中,研究者不但筛选出了牙周病状态下差异分布的微生物群落组成,还发掘出了差异性富集的功能基因及转录子。笔者所在课题组采用人体微生物功能基因组芯片技术发现了编码毒力因子、氨基酸代谢、糖胺聚糖代谢和嘧啶代谢相关的功能基因在牙周炎患者中大量富集[36]。最近一项针对牙周炎患者龈下菌斑宏转录组的研究[37]发现,绝大多数表达上调的致病毒力因子主要来自一些以往被忽视的微生物。除龋病及牙周病这两大口腔最常见的感染性疾病外,笔者所在课题组对放疗导致口腔黏膜炎患者口腔细菌组成进行了全面分析,发现拟杆菌属、费克蓝姆菌属、葡萄球菌属组成丰度在放疗性黏膜炎发生、发展过程中产生了显著变化,这些差异性分布微生物表型是否可作为疾病预防及诊断的分子生物学标记亟待证实。 口腔常见感染性疾病防治研究进展提示,口腔精准医学需全面考虑宿主遗传因素与微生物群落因素对口腔常见感染性疾病发生、发展的影响。找寻与疾病发生密切相关的宿主基因及优秀微生物组,建立全面的疾病风险评估系统,可建立更为有效个体化预防措施和治疗方法,如基于优秀微生物群落组成与功能的椅旁诊疗系统和分子靶标疫苗,以及基于宿主易感基因的个体化基因治疗。 1.3 唇腭裂(cleft lip and palate,CLP) CLP是一种由环境和遗传因素交互作用所导致的多基因遗传性疾病,是人类常见的出生缺陷。在世界范围内,CLP发病率约为1.7‰。CLP不但直接影响患者发音、听力、吞咽等生理功能,还可影响患者长期心理健康,严重影响患者生存质量。口腔精准医学对CLP的诊治目标是:深入研究CLP发生的遗传机制,根据不同分子生物学发病机理对CLP进行分类,实现精确的早期诊断,甚至胚胎期个体化基因治疗。由于颌面部发育过程中有多种基因与信号传导通路参与,任何环节的错误都有可能导致CLP发生,具有显著的遗传异质性,因此对CLP遗传机制的研究较为困难[38]。通过以家系或人群作为研究对象,采用连锁分析[39]、外显子测序[40]、GWAS[41]等遗传学研究手段,筛选与CLP发生相关的基因,进一步通过动物实验,验证并探究这些基因在CLP发生过程中的作用,目前已发现IRF6基因、Wnt/β- catenin及BMP信号通路等功能异常与CLP发生密切相关。进一步整合遗传学研究成果,以不同表型的CLP为研究对象,一方面采用组学研究方法,发现更多与疾病发生相关的基因;另一方面优化前瞻性功能研究模型,探索不同基因异常导致CLP发生的分子机制,对实现CLP的精准医疗有重要意义。 1.4 错畸形 错畸形由遗传因素与环境因素共同作用而产生,Angle错分类将其分为Ⅰ~Ⅲ类。对于个别类型错畸形,通过早期预防矫治、阻断矫治等干预措施,能阻碍其发生、减轻其畸变程度或改善后续的治疗效果。然而基于家族遗传史、早期口腔检查及影像学检查等,难以在早期对疾病进行精确的风险评估及诊断。深入研究错畸形发生的遗传机制,将利于错畸形早期诊断,并可通过基因信息判断某些患者的治疗效果[42]。 目前普遍认为Ⅲ类错畸形是一种多基因遗传性疾病[43],但也有家系研究[44]表明Ⅲ类错畸形为单基因遗传疾病,具有孟德尔遗传疾病特征,提示Ⅲ类错畸形可能存在拥有不同遗传发病机理的亚型。全基因组连锁分析发现一些基因座上的遗传信息改变与Ⅲ类错畸形发生相关[43]。关联分析发现一些影响髁突软骨生长的基因,如IHH、PTHLH、VEGF、RUNX2、SOX9等,与Ⅲ类错畸形的发生密切相关[43]。 通过对4个家系进行外显子测序,发现DUSP6的一个错义突变与Ⅲ类错畸形显著相关[45]。通过GWAS等手段可获得更多与错畸形发生相关的候选基因,进一步对候选基因的机制研究亦将阐明其与错畸形发生及预后的关系,最终可实现通过个体遗传信息对某些错畸形进行早期诊断并进行传统的早期治疗,甚至针对某些导致错畸形发生的遗传因素进行精确的基因治疗。 1.5 牙列缺损与缺失 牙列缺损、缺失是口腔最常见疾病之一,严重影响咬合功能和全身健康。种植义齿修复是目前治疗牙列缺损、缺失的理想方案,成功率高达90%,但是一旦牙种植失败将对患者造成一定的经济损失与健康危害。骨整合是牙种植修复成功的重要标志之一,其过程类似骨愈合,依赖于宿主的组织修复能力及免疫反应。临床研究发现一些骨整合失败的风险因素,包括吸烟、系统性疾病、手术感染与创伤等因素。然而尚有一些骨整合失败病例并不能完全由以上临床指标解释。一些学者[46]发现牙种植失败存在聚集现象,即常发生于某些特定人群。目前认为牙种植失败存在遗传易感性[47],发现和鉴定与牙种植体失败相关的个体遗传信息,一方面可精准评估个体牙种植失败风险,为高风险人群制定个性化修复方案;另一方面可在高风险人群牙种植修复过程中进行精准靶向干预,提高牙种植成功率[47]。 目前针对牙种植失败相关遗传因素的研究仍局限于对一些参与骨代谢的基因进行关联分析,研究发现IL1B[48]和MMP1[49]等基因与牙种植体失败相关。为能更全面地发现与牙种植失败相关的基因多态性,GWAS、外显子测序等高通量研究技术将是有力的工具。此外,还需建立更多的动物模型研究,对候选基因进行功能验证,并探究其分子机制。 1.6 其他 目前关于儿童口腔疾病发生、发展的分子机制研究相对较少。儿童早期龋(early childhood caries,ECC)定义为71月龄以下儿童发生的乳牙龋损。ECC病因与其他类型龋病有一致性,但亦存在一些特有的风险因素[50],如产妇口腔健康情况以及生活习惯(糖、果汁摄入等)。遗传因素也是ECC病因的重要组成部分,Bagherian等[51]发现ECC患儿基因组HLA-DRB1等位基因频率显著高于无龋组儿童。基于现有研究对ECC经行风险评估与早期预防仍具有局限性,需要更广泛而深入的研究。 牙釉质发育不全(amelogenesis imperfecta,AI)是一系列影响釉质形成或矿化过程的遗传性疾病,具有多种表型以及遗传异质性。迄今已经发现数十种基因异常与非综合征型先天性AI发生相关,包括AMELX、ENAM、AMBN及MMP20等[52-53]。进一步以不同表型AI为研究对象,利用组学研究手段发现更多的与疾病发生相关基因突变,通过机制研究探索其发病的分子生物学机理,可为AI的基因诊断与基因治疗奠定基础。 另外,上述一些口腔疾病(如CLP、错畸形等)的“精准预防”与“精准诊治”与儿童口腔医学范畴有明显重叠。儿童口腔医学的特点决定其应当承担个体早期信息采集工作,推动口腔精准医学相关研究与临床进展。 2 实现口腔精准医学的挑战 2.1 构建口腔疾病知识新网络 现有口腔疾病定义与分类存在局限性,即主要基于疾病的临床表现及组织病理学改变,但一些临床指标及病理学指标的判读具有主观性,导致一些疾病的诊断不够精确。以表型为依据的疾病分类方式对一些在分子机制上不同而表型相似的疾病无法精确区分,导致采取同一种治疗方法针对不同患者取得的疗效差异显著。另外,某些疾病的临床表现、组织病理学表现具有滞后性,传统方法往往只有在疾病已造成严重损害时才能进行相应诊疗。口腔精准医学要求针对口腔疾病发生的分子机制进行深入研究,对口腔疾病进行新的分子生物学定义或分类,从而形成口腔疾病知识新网络[1]。口腔精准医学所构建的口腔疾病知识新网络应具有系统性、准确性、个体化及前瞻性,并以实现口腔疾病椅旁诊疗与口腔卫生宣教为主要目标。具体需实现对当前已获得及后续将要获得的高通量组学研究(基因组、转录组、蛋白组、代谢组)海量数据和患者临床信息的结构化存储和数据管理,实现临床采样、样本分析、患者临床信息、牙医诊疗方案等优秀步骤的高效整合;开发数据库快速检索和智能化数据挖掘工具,进行多角度样本对比与聚类,挖掘分子遗传信息与患者临床表现及检测报告的相关性,通过各种交互式、可视化、图形化操作界面,最终自动生成口腔精准医学诊断报告与治疗方案,服务于牙医和患者。 笔者所在研究团队在长期从事口腔内科学相关基础与应用基础研究上,正在着手建立口腔菌群临床助诊系统。该系统的建立将实现椅旁采集个体口腔菌群样本,应用高通量测序技术获得菌种组成等数据,匹配宿主临床信息,实现海量测序数据与患者口腔健康状态的结构化存储和数据管理;围绕显微成像与宏基因组学两类数据,通过智能化的数据挖掘,自动生成口腔微生物群落临床助诊系统检测报告,并根据牙医和患者需求,通过电脑、iPAD和智能手机等新一代医患沟通工具,探索和示范新一代移动远程口腔医疗系统,对口腔感染性疾病进行“精准预防”及“精准诊断”。 2.2 组建口腔生物样本库 精准医学建立在大规模人群组学研究基础上,依赖于高质量、大数量的生物样本,包括人体血液、尿液、病变组织及微生物群落等。因此,建立具有完整临床信息的高质量生物样本库是21世纪个体化精准医疗的关键[54]。 生物样本库要求采集范围广,即要求纳入的个体数量多,又要求采集的样本种类多。例如丹麦国家生物样本库,含有1 500万份生物样本,包括血浆、血清、DNA等样本,全国每天新增入库的样本约有1 000多份[54]。口腔精准医学生物样本库不但包括血液、组织、DNA等生物学样本,还应包括口腔菌斑、唾液等样本。 生物样本库的建立还需配套的管理与安全维护工具:首先,样本库应当实时动态更新,以确保基于生物学样本的研究能准确揭示疾病动态变化的分子机理;其次,用于组学研究的生物样本需在较长时间内维持高质量,一些易降解破坏的DNA、RNA样本需要科学的保存;另外,在生物样本库的建立过程中还需加强对与之配套的信息化管理数据库的安全维护,特别注意在各生物样本库数据共享过程中针对涉及个人遗传信息方面的隐私保护。 随着“十二五”国家科技计划的推进,我国的生物样本库建设取得了蓬勃发展,其中临床疾病样本库和流行病研究人群对列样本库备受关注。笔者课题组在“十二五”国家科技支撑计划项目支持下,充分利用依托单位四川大学华西口腔医院巨大的临床患者资源,建立了口腔临床样本采集规范,包括严格的纳入排除标准、样品采样(唾液、软组织、菌斑)、标记和转送、样品处理、鉴定、分类、保存标准。在该系列流程的规范下,四川大学口腔疾病研究国家重点实验室已建立了我国人口腔微生物组资源库。在口腔生物样本库的建设过程中,国际同行在临床资源采集与安全管理方面有哪些可借鉴的经验,国内多中心联合样本库建设现状、遇到问题和困难,如何提高国内口腔生物样本库样本的数量与质量,加强生物样本实体库与信息库的安全管理,加速建设紧密围绕口腔临床重大疾病的生物样本库进而为口腔精准医疗提供有力的支持,是我们将长期面临的一系列的实际问题。 3 结语 精准医学模式的提出集合了诸多现代医学科技发展的知识与技术体系,体现了现代医学理念“简单到复杂,复杂到精准”的发展趋势,也代表了临床实践发展的方向。尽管现阶段美国的精准医学计划主要旨在实现肿瘤的精准医疗,但在这场围绕精准医学开展的未来医学格局的竞争中,应立足国情,明确自身优势,从肿瘤和非肿瘤疾病两方面入手,加速利用我国巨大的患者资源转化为促进临床诊疗技术进步的战略资源。与传统口腔医学模式相比,口腔精准医学旨在把人们对口腔疾病机制的认识与生物大数据和信息科学整合交叉,精确进行疾病分类及诊断,为疾病患者提供更具针对性和有效性的防疗措施,既有生物大数据的整合性,也有个体化疾病诊治的针对性和实时检测先进性。有理由相信,口腔精准医学将带来一场新的医疗革命,并将深刻影响未来医疗模式。在口腔精准医学临床研究方面,中国与美国处于同一起跑线,亟需国家大力投入与布局,整体提升我国口腔精准医疗水平及其转化应用领域的优秀竞争力,为国家科学技术的发展、全面实现科学技术总体规划目标和造福人类做出更有力的推动和重大的贡献。 精准医学论文:精准医学是什么 大家恐怕都有这样的体验,某一种病用同一种药治疗,对这个患者疗效很好,但对另一个患者却效果很差,这说明每个人本身的体质等方面与他人是有不同的。最简单的如男性与女性不同,老年人与中年人不同等。中医主要把感冒分为风热与风寒两型,一定要用不同的方药治疗,否则疗效差甚至加重,这就是辨证论治,以后发展为同病异证,同证异病。不过几千年前的辨证用的是四诊(望、闻、问、切),是比较粗浅的。以后发展了影像学、检验医学等,检查得更详细了,如今更发展了分子诊断,可以检测每个人的基因情况。发现某些肿瘤基因改变,因而发明了针对这基因的靶向治疗,提高了药物疗效。所以提出了“个体化医疗”,认为每个患者的治疗应该因人而异,实施个体化、差异化的治疗和预防方案。 从个体化医疗到精准医学 随着医学科学和基因组学、代谢组学等的发展,感到以上这些还不够,于是2011年11月美国医学院提出了“迈向精准医学”的报告,阐述了精准医学的概念。就是在疾病新分类基础上循病施治,创建适用于生物医学研究和疾病新分类的知识网络,使患者得到最合理的治疗。实际上,精准医学是根据患者不同的基因型、代谢状态、生活方式(包括膳食、运动、吸烟等)、心理精神情况及环境,制定出最合理的治疗及预防方案。 此时已经发现了某些肺癌的基因突变而创造出一些靶向性的治疗药物,而提高了疗效。对某些携带BCR-ABL融合基因的慢性髓性白血病患者发明了伊马替尼治疗。对某些胃肠道基质性肿瘤发明了拉美替尼治疗等。这些发明使原来的不治之症有了希望。 2013年发生一件事更使V大群众震惊。美国著名影星安吉丽娜・朱莉外表健康,但因其母亲46岁就患卵巢癌,后又患乳腺癌,于56岁去世,其他亲戚也有类似情况,故去做了基因测序,发现了BRCA-1基因有突变。一般美国妇女乳腺癌的患病率为12%,有此突变者诊断为罕见的单基因遗传病――遗传性乳腺癌卵巢癌综合征,此病的乳腺癌患病率达87%。故她决定作了双侧乳腺预防性切除,保留了皮肤,几个月后用假体充填,使外观正常,以后她又切除了卵巢。她患乳腺癌的风险由87%降到5%。她自己写文章给《纽约时报》,传至全球,影响很大,使美国妇女做基因测序者增加了2~3倍。这虽然不是一个精准治疗的例子,但对于预防医学是一个新课题。 精准医学:医学发展的必然 这些医学上的进展使美国总统奥巴马于2015年1月的新年国情咨文中宣布启动“精准医学计划”,拨款2.15亿美元,交美国国立卫生研究院牵头,以加速精准医学的研究。计划分为两部分,首先是癌症临床试验研究,主要方向为癌症的靶向治疗。以后是全美国的大型人群队列研究,预期征集100万美国人的各种资料,进行长期前瞻性随访研究。包括各种疾病如糖尿病、心血管病及上述的罕见病等。这远期计划十分巨大,预计要许多年才能完成。此计划于2016年正式行动,已有些结果。如根据BRAF、EGFR及ALK基因的有关突变来把黑色素瘤及肺癌进行分型。正在对此研制靶向药物。 我国科技部于2016年3月8日了国家重点研发计划“精准医学研究”等重点专项的指南,提出以我国常见高发、危害重大的疾病及若干相对较多的罕见病为切入点,构建百万人的自然人群健康队列及重大疾病队列,建立大数据共享平台等。如此大的计划恐怕要相当长时间才能有结果。 我们要明确,虽然以上举的例子大多与基因有关,但精准医学决不仅仅是基因组学的研究,还应该包括目前已知的全身健康监测指标、性别、种族、环境、生活方式、生物学,以及心理、精神状态等。尤其要重视这些内容之间的相互影响及关系,因此是十分复杂的。 精准医学的研究与基因组学、代谢组学、微生物组学、蛋白组学等的发展分不开,而且要动用大数据分析。当然,在收集这上百万人的大数据时,还必须考虑个人隐私的保密、伦理和道德等问题,要加以解决。 之所以要提出精准医学,就是因为目前的医学还有不精准的地方,中医和现代医学都是如此。上述的个体化医疗,大致上可与精准医学通用,都要求对每个患者量身定制各种治疗方案,问题是医师“量”得完整不完整,准确不准确。 我们目前的医疗上不精准的地方很多,一般的误诊不少,如以精准医学的角度来看就更多。对同一种病,所用药物各个医师往往不同,效果也有差异,各种检查也有假阳性和假阴性。国外认为乳房X线检查及前列腺特异抗原测定假阳性很多,所以有人提出男性体格检查时不测前列腺特异抗原,如此等等。对于我们医师来说,应该有职业道德,应该尽我们所能,向精准医学发展,认真检查患者,多做思考分析。即使在目前不精准的医学中,尽量多精准一些,以有利于患者。另外希望国内外的精准医学研究能够加速,多出成果以造福患者。
临床合理用药论文:合理用药安全临床药学论文 1临床药学在促进合理用药方面的作用 临床药学的工作重点就在于指导临床合理用药,并随着医院药学模式的不断深化而转变,并提出以患者为中心提供全面的药学服务。这就需要临床药师以其丰富的现代药学知识与医师一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案,协助医生在合理的时机开出正确的处方、正确的剂量,避免药物间不良的相互作用,解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题。此外当医生开出药方后,临床医师还要负责把医嘱告诉病人,告诉病人在什么时间段服、怎么服效果更好。从而减少药害、节约资源、保障用药患者身心健康,因此,只有建立临床药师制,大力开展临床药学,才能真正做到合理用药,进而提高医疗质量。 2开展临床药学工作面临的困境 《医疗机构药事管理暂行规定》颁布已8年,但国家和医院却没有得到很好的实施。一是临床医学人才严重缺乏,在医院药学人才中兼备专业知识和临床经验的人才少之又少,大多数药师工作路线都是围绕药房、药品转换两点一线,且由于与医护人员的专业差距,二者之间难以沟通协调,加之药学人员知识结构不合理,业务能力低,致使临床药学尚不能发挥其效用。二是临床药学工作尚未得到医院重视,多数医疗机构领导的“重医轻药”观念,导致临床药学工作在院内的重视度不高,加上临床药师尚未正规编制,各项责任义务不明确,且临床药师长期局限于采购、供应、调剂检验药品等方面,在院内并没有得到广大医护人员的认可,这些因素都使临床药学的医院难以重视。三是临床药学尚未形成广泛的市场[1],由于临床药学在医疗机构重视程度不高,用药者对合理用药的了解及运用的迫切性不足,加之卫生部门相关政策尚无明确规定,致使临床药学很难再广泛的市场上立足。四是临床药学法律法规不健全,尽管2002年卫生部颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》,虽然此规定有一定权威性,但其内容不明确,在实际工作中难以操作,加之临床药师只能在《药品管理法》、《执业医师法》中的法规许可范围内工作,无处方权及修改处方权,导致临床药学的实施难以践行。五是临床药学培训制度居于形式,尽管有些医学院开设临床药学专业,但由于某些医疗机构尚未开设药学实践,导致临床药学专业学生难以在医院实习,实践价值不高;同时尽管某些一贯对临床药学进行开设,但也因为卫生部对临床药学尚未明确规定,药师责任和义务界定模糊,导致药学培训居于形式。 3开展临床药学,提高用药水平的举措 3.1药师参与医师查房,参与药物治疗 药师要深入临床一线,通过查房理解患者病情;同时参与药物治疗,发挥药学专业知识给予药师合理用药建议,以弥补医护人员对药物性质特点的不全面了解;还可以参与给药方案,提供用药咨询服务,对患者进行合理用药指导。 3.2加强药品不良反应监测,促进安全合理用药 安全用药是保证合理用药的基本前提,对药品的不良反应进行监测是保障用药安全的重要措施。因此,通过加强药品不良反应监测信息的收集整理,并反馈于药品不良反应监测中心,就能及时避免药品不良反应发生。 3.3加强治疗药物监测,给予给药方案 对治疗指数窄、毒性反应强的药物,不能用临床指标进行评价,如地高辛;特殊情况要进行血药浓度监测,如婴儿。在这些条件下,以技术对血液浓度进行监测及评价,根据患者情况,给予给药方案并提出指导意见。 3.4建立药品安全警示制度,提高用药安全 开展临床药学医疗机构可以建立药品安全警示制度,药师根据手机整理出来的药品安全信息,了解院内临床用药安全情况,查找不足与隐患,并及时向上级通报,以防微杜渐。 3.5加强药学科研研究,提升药学服务水平 临床药学机构可以在培训药师的基础上,把药学科研纳入议程,坚持临床服务临床的原则,提倡药师与临床医护进行密切联系,并互助经济开展药学科研,以共同提高血药服务水平。 3.6加强临床药师专业培训,保障临床合理安全用药 药师要时刻加强自身专业知识培训,提高自身业务水平,并积极参与查房,设计给药方案,与医护人员进行协调、沟通、交流,掌握患者病情资料,给予患者对药物的使用方法、注意事项、药性等方面进行指导,避免药物不良反应发生,最大限度保障临床用药合理、安全。 3.7加强制度建设,保障临床药学工作顺利开展 国家卫生部及医院应根据“促进临床用药,保障患者用药安全合理”为指导内容,规范临床药师工作行为[2]。建立譬如“合理用药评价制度”、“药师查房工作制度”、“药品不良反应监测制度”、“药品安全警示制度”等等,逐步在医疗机构建立健全各项有利于临床药学开展的制度体系,以规范药师行为,明确药师责任和义务,保障临床药学工作顺利开展。 3.8开展药物利用与经济性评价,构建和谐医患医患关系 高质量的临床应用不仅要使用药安全有效,而且还要考虑其经济型。通过对医院定期会随机进行一定数量的释放和病理抽查,全面了解医生的用药意图及概要习惯,查找其中不合理的临床用药现象,并从中查找出影响药物治疗的相关因素与所用药物之间的相互作用,从中掌握药品的动态消耗规律,并把分析结果返回给临床,提高临床安全合理用药水平,从而减轻患者家庭的经济负担,构筑和谐的医患关系。 4讨论 目前尽管国内医疗机构临床药学工作进程缓慢,但随着医改的逐步深入,呼吁合理用药日益高涨,因此药物的不合理应用应当引起我们足够的重视,要想真正达到“安全、经济、有效”的用药原则,每位医务工作者都承担着各自的职责,大家一致认识到,开展合理用药工作任重而道远,只有在领导重视,医药护人员共同提高认识,各部门通力协作,药剂人员注重自身业务素质提高的同时,克服困难,增强信心,才能提高我院合理用药的水平,从而更好地为人民健康服务。 临床合理用药论文:临床合理用药中医教育论文 1临床用药中出现的问题 随着现代医学的崛起,生活节奏的加快,为满足人们简便、快捷治疗的要求,中成药应运而生,并在治疗疾病过程中,发挥了中药的作用。但由于逐利机制,中成药越来越多,品种层出不穷,临床使用较混乱。尤其是目前临床医师比中医师开的中成药还要多,但临床医师却很难完全正确地使用中成药。举例来说,比如咳嗽,《黄帝内经》认为,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,咳嗽的原因也是多种多样,如:风寒、风热、寒湿、脾虚、肾虚、肝火、肺虚等,治疗咳嗽也是根据不同的个人,中药寒、热、温、凉四种不同的性质,开具不同的方剂。但是,目前临床上治疗咳嗽的中成药有很多种,如清肺化痰颗粒、百部止咳糖浆、密炼川贝枇杷膏、养阴清肺口服液、苏黄止咳颗粒、玄麦柑桔颗粒等等,临床医师则很难分辨到底患者咳嗽应该用哪种中成药,一般都是靠“经验”开药,或者干脆多开几种,同时吃,反正吃不坏,治不好也没关系,大家都治不好。殊不知,咳嗽用药在中医来讲,要求是非常严格的,如果用药错误,可能会加重症状,或者变生其他的病变,比如哮喘。如果患者的咳嗽是由于风寒所致,此时再用寒凉药物的话(目前市面上大多是寒凉止咳药),很可能会造成患者发生哮喘,久治不愈。 2加强中医教育的必要性 加强对临床医师的中医教育非常必要,医学生是未来卫生专业技术人员的后备力量,他们绝大数将会处于临床工作的第一线,将是药物治疗的决定者,也是宣传和实行合理用药的主要技术力量;他们对合理用药知识的掌握程度和合理用药的意识和行为将直接影响到未来临床合理用药水平和医疗服务质量;其次,选择的医学生基本系统接受完了高等医学教育,具有一定的医学和药学知识理论基础,较普通大众理解和掌握干预内容能力强,预期干预较好;再次,医学生与从业医师比较,临床经验较少,没有自己用药习惯影响,且无其他因素干扰,较易接受干预,是较好的干预对象;加强对医学生这一群体的合理用药意识和行为的宣教干预,对提高医学生药品不良反应和合理用药知识水平与能力,促进合理用药具有重要的意义。 3措施 3.1提高对中医药学的认识 首先要提高医学生对中医药学的认识,中医药是我国传统医学,几千年来为我国人民的健康做出了极大的贡献,世界各国都逐渐认识到中医的重要性,并且都在研究中医。但在我国,很多临床医学生却认为中医是伪科学,瞧不起中医,社会上甚至出现了一些人要求废除中医,这是很不对的。当年胡适就是废除中医的领军人物,他得了重病,在西医判死刑的情况下,请中医医治,最后病治好了,胡适说“中医很糊涂,不科学,但是能治病”。中医和西医是两个不同的理论体系,思考的角度不同。中医思考的是为什么这个人得病,从人的角度出发,因此采有所谓的气虚、血虚、阴虚、阳虚、正气不足;而西医思考的是这个人得的是什么病,从病的角度出发,因此才有所谓的什么炎性反应、病毒、细菌等等。二者都是为了解决患者的痛苦,只不过殊途同归而已。 3.2加强中医课堂教育 目前临床医学生的中医课堂教育的课时是非常少的,五年本科教育,只有六十几个学时,还没明白什么是中医,课程结束了,比较负责的、讲的好的中医教师可能让学生多明白一点,但也只是一点而已,有很多医学生甚至不能听课,一方面是因为他们毕业后即使在临床,也很少使用中医知识,另一方面很多医学生面临的是考研、找工作,哪里有时间来学什么中医。因此,建议增加医学生的中医课程,且在大学一入学就开课,加强中医的初始教育。请临床经验丰富的中医教授给医学生多开中医学讲座,提供较典型的临床病例,尤其是一些临床医师请中医会诊的成功病例,拓宽医学生的临床思路,也可以为其将来临床的合理用药起到一定的作用。医学生只有提高中医学的知识,提高合理运用中成药的水平,才能在临床上更好地运用中成药为广大患者服务。 作者:王春葳 临床合理用药论文:我国合理用药儿科临床论文 1儿童用药现状分析 即使在美国,许多用于儿童的药物没有许可证或者是超说明书(offlabel)用药。一项来自英国的研究显示,有1/3的家长承认在儿童住院期间被使用了1种甚至更多种没有许可证或超出说明书的药物;其原因在于: ①儿科药物临床研究较难开展,目前许多药物说明书缺乏儿童用药指导信息; ②缺少儿童用药相关指南和法律依据,导致儿童用药的科学性差,儿科医师通常采用的是经验性用药。 2临床合理用药的标准 世界卫生组织(WHO)将临床药物合理应用定义为:患者所使用的药物适合其临床需要,所用剂量及疗程符合患者个体情况,所耗经费对患者和社会均属最低。国家卫生与计划生育委员会的“合理用药健康教育优秀信息释义”中有关合理用药的定义是指:安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物则是合理用药的重要措施。WHO和美国卫生管理科学中心(U.S.HealthManagementSciencesCenter,MSH)针对合理用药的具体内涵制定了合理用药的7项生物医学标准: ①药物正确无误; ②用药指征适宜; ③药物的疗效、安全性、使用及价格对患者适宜; ④剂量、用法、疗程妥当; ⑤用药对象适宜,无禁忌证,不良反应小; ⑥药品调配及提供给患者的药品信息无误; ⑦患者遵嘱情况良好。儿科临床合理用药的要求是获得最佳临床治疗效果、最经济的药物利用和最低的药物不良反应。 3促进儿童合理用药的措施与方法 3.1WHO和部分国家对儿童合理用药的建议和措施 WHO于2002年12月了12条关于进一步促进合理用药的优秀政策和干预措施。近年来,促进儿童合理用药里程碑式的进展包括:2006年WHO成立“为儿童更好用药”的国际联盟;2007年由欧盟、世界卫生大会和WHO共同推进“量身定制儿童药物”的宣传运动,并提出《WH0儿童基本药物示范目录》等;2011年4月,WHO了《母亲和儿童的重点药物目录》,提出这些药物是基于全球疾病负担和药物有效性和安全性的临床证据。其中,儿童重点药物目录中包括治疗肺炎、腹泻、疟疾、新生儿脓毒症、艾滋病和肺结核的药物,同时也包括儿科姑息护理、艾滋病与结核病的预防以及新生儿护理的药物。此外,WHO还创建了一个基于问卷的关于制药政策的数据库,并每隔4年发送1次到各国卫生行政管理部门。关于儿童药物临床试验,设立了11项儿童临床试验研究标准,并出版了其中6项。包括: ①严格临床试验课题的通过及相关研究人员的聘选; ②需包含偏差的风险评估; ③计算直接试验成本; ④确定足够的样本量; ⑤重视儿童临床试验结果的选择、计算和报告; ⑥儿科临床试验中年龄分组的重要性。欧盟立法中提出鼓励制药公司开发专门针对儿童的药物,并提出将会给予制造儿童新药的制药公司6个月来扩展其专利作为奖励,生产专门针对儿童口服药的制药公司将会享受额外2年的专销市场。WHO指出,在发展中国家,最有效的提高药物在公众基本保健中的使用方法是提高个人的相关教育水平、对自身健康的监督和进行消费者的教育以及确保足够的药物供应,任何一项的缺乏都可能会限制药物的合理使用。 3.2中国《关于保障儿童用药的若干意见》相关内容与建议 2014年5月30日,国家卫生与计划生育委员会、国家发展改革委员会、工业和信息化部、人力资源社会保障部、食品药品监管总局、国家中医药局联合印发了《关于保障儿童用药的若干意见》[以下简称《意见》,国卫药政发(2014)29号],专门针对保障儿童用药提出了具体要求。这是我国关于儿童用药的第一个综合性指导文件,为保障儿童用药安全迈出了重要一步。《意见》共6项15条,明确保障儿童用药工作的目的和意义,提出目前儿童用药适宜品种、剂型和规格的不足,企业缺乏研发动力和生产积极性,存在不合理用药问题,儿童用药安全正面临挑战。针对当前保障儿童用药工作存在的问题,《意见》对药品研发创新、申报审评、生产供应、临床使用及综合评价、质量监管、中西药并重、宣传引导等提出明确要求。依据《意见》中所传递的重要信息,儿科临床医师应通过发挥专业学会的学术优势,可以从以下方面推动儿科临床合理用药: ①制定儿科各专业疾病尤其常见病、多发病的管理指南或方案或专家共识等,推动儿童临床合理用药;组织各地各级儿科医师培训,规范处方行为,提高临床药物治疗的安全性与有效性。 ②制定超说明书药物使用的规范,组织论证、补充完善儿童用药数据,规避用药风险;及时更新药物说明书信息,提高可读性,以避免医患双方的误解和矛盾。 ③以基本药物为重点,建立我国儿科药物临床研究协作网,建立儿童用药临床数据库,整理分析各地儿童用药的用法、用量、疗效、药代动力学及配伍等相互作用数据,逐步建立健全的儿童临床用药综合评价体系。 ④建立我国儿童基本药物目录。根据WHO的定义,基本药物作为满足人群卫生保健优先需要的药品,其目录遴选要考虑到疾病患病率、药物安全性、药效及相对成本效益。 ⑤建立我国儿童药物不良反应、不良事件的监测系统以及儿童临床用药的再评价体系。综上所述,面对儿童不合理用药的诸多现状,必须全面提升认识,促进儿科临床合理用药,积极开展形式多样的宣传和健康教育活动,普及医学科学及安全用药知识,引导公众形成良好用药观念和习惯,提高社会安全用药意识,最大限度地保障儿童用药安全,维护儿童健康权益。 作者:刘恩梅 陆权 单位:重庆医科大学附属儿童医院呼吸科 上海交通大学附属儿童医院呼吸科 临床合理用药论文:临床药学对合理用药的重要性 在许多疾病的治疗中均要采用联合用药的方案,但是很多临床工作者盲目的追求联合用药,而不顾及这些药物联合作用可能导致的不良影响,有很多报道已经发现联合用药的弊端,如李秀云等报道重症监护病房(ICU)中下呼吸道感染的危险因素中便包括了抗生素的使用时间大于2周,且抗生素联合使用(大于两种的抗生素)(P<0.01)。刘莉等等发现目前临床上感染都存在着不同的耐药情况,如碳青霉烯类抗生素的耐药机制包括β-内酰胺酶的产生、膜外排增加等,这些都与该种青霉素的滥用有关,且联合用药也促使了耐药的产生。 在糖尿病的治疗当中,很多疗法都涉及到了联合用药,但是如果两种药物均为磺脲类降糖药物的话,会过度的刺激β细胞,从而导致过度降糖,引起患者出现低血糖的不良反应,严重者可致患者死亡。从以上我们可以看出,联合用药固然有诸多好处,能够得有效地抵抗复杂的疾病或者难治性疾病,但是有利必有弊,联合用药产生的耐药性是我们应该要考虑的效果,这就需要我们熟练的掌握临床药学的相关知识,对联合用药采用的用药方案进行相关监测,对不必要的联合用药方案进行剔除,对可能产生耐药性和不良反应的药物进行详细地评估,以更好保护患者的身体健康和对以后的用药留有余地。 在我国经济高速发展的今天,任何领域的工作都不可避免的涉及到经济学方面的问题,经济原理就像一只无形的手一样,左右着社会的行为,在医院这样一个特殊的场所内同样离不开药物经济学的帮助。在以往的药房中,药师只是单纯的依照医嘱对患者发放药物,不涉及到药物咨询领域的服务,现在为了降低药物的不良使用状况,也鼓励药师参与到药物咨询服务当中来,对患者解释药物的使用、监测药物所产生不良作用,最大程度的降低患者的花费和医疗卫生资源的不必要的浪费。药物经济学的主要的分析方法包括四种,其中有成本效果分析法、最小化分析法、成本效益分析法和成本效用分析法,根据实际情况和医院的条件选用最为合适的分析方法,以达到最佳的效果。这些方法的使用可以帮助患者考虑何种的药物治疗的方案是最佳合理的药物方案,并且对不同的药物使用方案进行横向比对,优化资源的合理配置,最大化的产生经济效益和最小化治疗成本。 为了更好的对合理用药进行监测,我院让药师跟随临床医师进行查房工作,以便能够参与到药物使用这个环节当中来,对临床医师的决策提供自己的意见,并且帮助医师制定最佳的治疗方案,对病例当中的用药进行定期的回顾,总结其产生的不良反应和疗效,以评判该种药物对该种疾病产生的效益,一旦不良反应产生的情况严重而疗效又不明显,便剔除该种药物,以保证患者的利益,定期的举行医师和药师之间的研讨会,各抒己见,增进彼此之间的了解,并且对用药经验进行总结,这些措施让我院药物不良反应的发生率得到了有效地降低,即保证了患者的利益,也增加了我院的收益。 综上所述,临床药学作为一门新兴学科,虽然作为一门学科存在的时间不长,但其概念早在上世纪60年代便已经被提出,在这几十年来,临床药学也得到了长足的进步,对临床的帮助也颇大,但是在我国,这方面的概念和知识还是相对薄弱,很多方面的制度和章程还不完全,需要我们继续去研究和探索。 作者:杨松单位:四川省眉山市人民医院 临床合理用药论文:临床药师对合理用药的影响研究 随着临床药学的发展,合理用药被提到应有的高度。然而,自合理用药提出至今,不合理用药情况仍十分严重。据世界卫生组织(WHO)一份调查资料表明:全球每年约有近1/3的患者死于不合理用药,而非疾病本身[1]。在我国,不合理用药占用药者的l0%~30%,不仅造成药品资源浪费,加重了患者的经济负担,而且已成为影响国民健康的重要因素[2]。因而,不合理用药已成为医疗行业迫切需要解决的问题,促进合理用药便成为临床药师的工作重点。 1合理用药的概念 合理用药(reasonableapplication)是指根据疾病种类、患者状况和药学理论选择最佳的药物及其机制,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。合理用药的基本要素包括用药的安全性、有效性、经济性和适当性[3]。合理用药涉及医师、药师、护理人员、患者及社会的方方面面,这首先要求医师对疾病作出正确的诊断,并熟知药物的药理作用及其不良反应,选择适宜的药物;药师协助制定合理的用药方案,包括恰当的给药途径,合适的剂量,按合理的时间间隔给药;护士应该正确进行药物治疗,督促患者遵医嘱用药;另外需要患者良好依从完成正确的药物治疗疗程,达到预期的治疗目标。 2不合理用药的主要表现及原因 2.1不合理用药的主要表现:(1)药物选择不当,包括临床适应证不适宜、药物有禁忌症、药物剂型不适宜、联合用药选择有配伍禁忌或不良相互作用、重复用药等。(2)药物应用方法不当,具体包括药物应用剂量偏大、偏小;疗程不足或疗程过长;时间或浓度依赖性药物的给药频次、给药时间间隔不适宜;给药途径不当;无依据的超说明书用药。(3)当患者不需要药物治疗或可用可不用治疗时,无原则地用一些无效也无害的“药物”,或无病用药,以及不必要的预防用药;轻症用重药,这里的“重”有两层含义,一层含义指贵重药,如无必要地使用价格昂贵的药品,为提高医疗单位的经济收入而开大处方,开价格昂贵的进口药;另一层含义指用药分量重。(4)患者看病急于求成,多方就诊,而医师又未及时在门诊病历中详细的记录用药情况,导致重复用药;或为提高疗效,想当然加大药物剂量或服药1~2天疗效不明显,私自停药、换药;另外患者片面地相信药品的宣传广告,不适当地甚至错误用药,或用假药及劣药。 2.2不合理用药的原因分析:不合理用药主要有医疗机构和患者两方面的原因。在我国患者使用的药物绝大多数来自医院,因此大多数不合理用药发生在医疗机构,不合理用药占用药总数的12%~32%。临床用药涉及诊断、开处方、配方发药、给药及服药、监测用药和评价结果等环节,关系到医生、药师、护士、患者及家属乃至社会各方面。其不合理用药原因归纳起来主要有以下方面:(1)医师是疾病诊断和治疗的主要责任者,掌握着是否用药和如何用药的决定权。因此,临床用药不合理,医师有不可推卸的责任。医生个人的医疗技术水平、临床用药经验、药物信息掌握程度、职业道德、工作态度等,都会影响其药物治疗决策,导致不合理用药。(2)药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的指导及监督者。药师对不合理用药的责任主要有:调配处方时发生错误;或只知道照方发药,没有执行处方的四查十对,未向患者详细解释药品的性能和使用方法;缺乏与医护人员的密切协作与信息交流。(3)护理人员负责给药操作及监督患者用药。给药环节发生的问题也会造成不合理用药。如未正确执行医嘱,使用了失效的药品,临床用药观察、监测、报告不力,给药过程操作不规范、发错药物等。(4)患者因素:患者积极配合治疗,遵照医嘱正确服药是保证合理用药的一个关键因素。患者不遵守医生制定的药物治疗方案的行为称为患者不依从性。患者不依从的原因主要有:对药物疗效期望过高;理解、记忆偏差;不能耐受药物不良反应(ADR);经济承受能力不足;滥用药物等。 3临床药师在不合理用药中应发挥的作用 3.1合理用药的基本要素:从用药的过程和结果考虑,合理用药应当包括安全性、有效性、经济性和适当性4大要素。(1)安全性:安全性是合理用药的首要条件,它强调让用药者承受最小的治疗风险获得最大的治疗效果。(2)有效性:是通过药物治疗达到预定的目的:治愈疾病、延缓疾病进程、缓解临床症状、预防疾病发生、调节人体生理功能。(3)经济性:强调以尽可能低的治疗成本取得较高的治疗效果,合理使用有限的医疗卫生资源,减轻患者及社会的经济负担。(4)适当性:是用适当的药品,以适当的剂量,在适当的时间,经适当的途径给适当的患者,使用适当的疗程,达到适当的治疗目标。 3.2临床药师如何在临床合理用药中发挥作用 3.2.1临床药师必须提高自身综合素质,更好地为临床合理用药服务。临床药学的特点是医药结合,临床药师工作的重点是以患者为中心,提高药事服务,促进合理用药。因此,临床药师不仅要有扎实药学知识,必须具备相当的医学知识,所以临床药师必须尽可能补充临床专业知识,多学习与临床用药有关的跨学科知识,同时通过不断实践来提高药学知识及用药水平,不断提高自身专业素质。将自身的药学知识变成服务患者的优势,承担起合理用药的责任,担当起医生的用药参谋。只有这样才能提高药学服务,促进合理用药。 3.2.2临床药师必须注意收集、整理最新医学及药学信息,编制医院基本药物目录和处方集。临床药师必须要学会通过各种途径获取药物的最新动态、药物治疗中最新成果、ADR以及那些最适合临床需要的信息。并对搜集到的信息进行分类、整理,定期通过专题讲座向临床医生、护士进行介绍。另外根据医院的实际情况,通过参考“国家基本药物”和“国家处方集”,与临床专家共同探讨,进行医院基本药物目录和医院处方集的编写,并根据临床应用情况进行定期补充和修改。为临床治疗选择所需药品,为医师及药师制定合理用药方案提供依据,使临床用药更趋合理。 3.2.3临床药师必须积极参与完善合理用药监管制度。医院应成立由临床药学人员及临床专家组成的不合理用药监管小组,负责医院药物的合理应用和临床用药监督管理,促进临床合理用药,减少ADR的发生。不合理用药监管小组按照国家及卫生部关于临床合理用药的规章制度,结合医院实际情况,制定医院用药的管理方法和具体措施,制定医院《抗菌药物合理应用管理规范》、《处方合理用药评价办法》、《不合理用药责任追究制度》、《药品使用动态监测制度》、《药物不良反应监测报告制度》等,并参与检查和监督[4]。 3.2.4临床药师必须深入临床,参与临床查房及药物治疗,加强医嘱用药监督。临床药师深入临床参与查房是药学服务的主体。通过参加交班、查房、会诊,病历分析讨论等专业活动,详细了解患者病情,全面了解疾病的特点,了解医生的用药思路并参与重点患者药物治疗,阅读病历、书写典型病例药历,查阅服药与治疗用药医嘱记录,对医生的用药方案进行评价,对不合理用药给予指出和提出合理化的建议。药师要进行专科用药调查分析,收集与反馈有关药物信息,学习和了解专科疾病的特点与用药规律,并协助处置专科的合理用药工作。与医生讨论药物治疗方案,监测药物治疗过程和效果,避免药物不良反应和不良相互作用。通过深入临床,使临床药物治疗更加安全、有效、经济和适当,使不合理用药减少。 3.2.5临床药师参与药学监测,坚持ADR报告制度:临床药师参与患者用药情况监测。监测患者用药的依从性,监测给药剂量是否合理。根据患者病情及时调整用药剂量。对一些重点药物和重点患者进行血药浓度监测(TDM),并根据测定结果,随时调整用药剂量或用药间隔,观察患者用药后药效及不良反应,设计个体化的治疗方案,为临床用药提供科学依据[5]。由于我国不合理用药较多,导致药物发生不良反应率高且严重,故应坚持ADR监测报告制度,反馈ADR。 3.2.6临床药师参与组织合理用药知识培训和考核:临床药师及相关专家定期就有关合理用药知识对临床医师及护士等进行培训及专题讲座,通过各种形式对医务人员进行医院合理用药宣传和培训,并进行相应的考核。通过制定《药讯》,重点介绍有关合理用药知识,定期为临床医务人员提供医院药物使用信息并指出存在的问题,使医务人员掌握合理用药的原则和知识,及时了解最新的用药进展和要求,培养合理用药的意识。 4小结 合理用药不仅要求临床药师通过自身的不懈努力与临床实践,结合临床医学基础不断强化药学知识,深入地了解药物的有效性、安全性及药动学规律,和医师共同制定合理的给药方案,实现提高临床药物治疗水平,提升患者生存质量的目的。 临床合理用药论文:呼吸内科临床合理用药探究 合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施,其基本要素包括安全性、有效性、经济性和适当性。合理用药的主要影响因素决定于医师和药师两方面。其中药师是取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员,负责对医师开具的处方进行审核、调配、核对、指导患者和监督医师合理用药[1]。呼吸系统疾病是一种常见病、多发病,主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔,病变轻者多咳嗽、胸痛、呼吸受影响,重者呼吸困难、缺氧,甚至呼吸衰竭而致死。在城市的死亡率占第3位,而在农村则占首位。由于大气污染、吸烟、人口老龄化及其他因素,使国内外的慢性阻塞性肺病(简称慢阻肺,包括慢性支气管炎、肺气肿、肺心病)、支气管哮喘、肺癌、肺部弥散性间质纤维化,以及肺部感染等疾病的发病率、死亡率有增无减[2]。本研究利用2009年5月~2010年5月间本院治疗的345例患者临床治疗资料探讨临床药师如何规范呼吸内科合理用药。 1资料与方法 1·1一般资料:本院呼吸科2009年5月~2010年5月治疗的345例患者完整病例。 1·2方法:采取回顾性研究的方法,调查包括性别、年龄、所患疾病、出入院时间,所使用的药物名称,用量用法,用药起止时间,更换频率,疗程和联合用药情况。 2结果 2·1患者情况:345份病例中,男203例占58·8%,女142例占41·2%。年龄17~88岁,平均年龄(55·3±24·7)岁;住院天数1~51d,平均(29±17)d。 2·2药物使用的一般情况:345份病例中,使用最多的是喹诺酮类、头孢菌素类和青霉素类。抗菌药物使用频率见表1。本调查中,住院疗程在15~21d的患者最多。其使用疗程见表2,抗菌药物的联用也较为常见,其中最常用的为青霉素类+喹诺酮类,其次为喹诺酮类+头孢菌素类。其联合用药情况见表3。 2·3微生物检查及药敏试验:在用药过程中做了微生物检查及药敏试验,包括细菌的血培养、痰培养和痰涂片检查等190例,送检率为55·1%,见表4。 3讨论 本次研究中使用的抗菌药物中乳酸左氧氟沙星注射液无论在单用或联合用药中都居首位,这与呼吸内科疾病多为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等感染有关。乳酸左氧氟沙星注射液对这些细菌有良好的抗菌活性。其他如乳酸环丙沙星氧化钠注射液、注射用头孢哌酮他唑巴坦、注射用头孢唑肟和阿奇霉素注射液等的使用频率也位居前10位,是呼吸内科抗感染的主要药物,表明呼吸内科用药基本遵循安全、有效及经济的合理用药原则。 病原菌分布和细菌检出阳性率情况与全国医院感染监控网的报道的一致[3]。念珠菌的医院感染与抗菌药物的种类、使用时间长短和是否联合使用有密切关系。呼吸内科收治的肺癌及高龄患者多,危重患者比例大,基础疾病的病情重、病程长。多数患者免疫功能低下、抵抗力差,此外,对肿瘤患者放、化疗的普及,以及气管插管等侵入性操作均使肺部真菌性感染的机会增多[4]。 在药学服务实践过程中,对临床药师的素质要求较高,药师必须具备扎实的药学专业基础理论知识,并不断更新。药师必须熟悉抗菌药物的抗菌谱及临床各类感染的致病菌,从而给出正确的建议。临床药师对患者出现的症状进行常规分析,看是否由药物引起,对患者所使用药品的不良反应信息进行分析整理,作出正确的判断[5]。因此,临床药师必须不断更新自身的专业知识,并在实践中积累经验,药学服务工作才能更加完善。 对于呼吸科药师来说,首先需要掌握有关呼吸系统疾病的病理生理学、药物治疗学,其次熟悉呼吸系统药物的药动学、药效学及临床药理学知识。阅读患者病历,了解现阶段该病区中患者所患的疾病种类,然后再针对性地学习这些疾病的治疗方案和药物治疗学知识。发现不合理用药情况,立即与医护人员共同商榷,协助临床医生及护士更高质量地治疗呼吸科疾病,避免或减少药物不良反应的发生,从而在一定层面上规避医疗风险,保障医疗环境的稳定,促进医疗工作的有序发展。 临床合理用药论文:临床合理用药与药学 1中药的临床合理用药 中药的临床合理用药是运用中医学的综合知识及管理学知识指导用药,在充分了解疾病和药物的基础上,安全、有效、简便、经济地使用药物,即在中医辨证施治的基础上,合理组方用于患者,以达到治疗疾病和保健的目的[1]。临床合理用药的目的是充分发挥药物的作用,保证药物使用安全、及时、有效并尽量减少药物对人体所产生的毒副作用,从而达到正确的治疗目的[2]。 对中药的使用虽然总结了系统的理论、积累了丰富的经验,但临床上仍有医生用药不当,病人对中药治疗的不依从性,药物本身的来源、炮制加工、制剂方法、配伍、给药途径、剂型以及中西药物联合应用不当等[3]都会引起药物的不良反应,有些甚至很严重。因此,加强中药的合理用药,采取适当的方法对中药的应用进行临床监护是十分必要的。 2药学监护 2.1PC的定义与主要内容PC也称药学保健或药疗保健,是1987年由美国Minnesota大学药学院的Helper和Strand教授提出的一个全新的药学专业名词。1990年Helper等提出了PC的定义:药学监护是提供负责的药物治疗,目的在于实现改善病人生活质量的既定结果。这些结果包括:①治愈疾病;②消除或减轻症状;③阻止或延缓疾病进程;④防止疾病或症状发生。PC是一种过程,药师通过与病人和其他专业人员合作,设计治疗计划,其执行和监测将会对病人产生特殊的治疗效果。它包括3种功能:①发现潜在的或实际存在的用药问题;②解决实际发生的用药问题;③防止潜在的用药问题发生。提供PC的目的是药师的工作要直接面向病人,药师直接对病人负责。“药师的使命是提供PC。PC是提供直接的、负责的与药物有关的监护,目的是改善病人生活质量”[4~6]。1993年美国临床药师协会给药学监护下了明确定义,并得到国际药学大会认可:为了在提高病人的生命质量方面取得明确的效果而提供的与药学有关的直接的负责的监护。这就意味着药师要承担起监督、执行、保护病人用药安全和有效的社会责任[7]。 2.2PC的重要性[8]实施PC将促进药物的合理使用,提高药物的治疗效果;减少药物的不良反应,能够预防某些药源性疾病的发生;病人的疾病得以治愈,病症得到消除或减轻,从而达到改善病人生活质量和延长寿命的根本目的;由于大幅度减少或杜绝不合理用药,节约药物资源,因而可以降低医疗费用;提高药师在医院乃至全社会的地位和形象,同时也增加了药师的收入。 2.3PC应用于中药合理用药的可行性中医用药讲求辨证论治,其实质即为个体化给药,与临床药学的优秀内容合理用药是一致的。目前中药临床用药存在着超剂量、不规律用药导致不良反应等一系列问题。因此,根据病情制定科学合理的给药方案,及时发现问题,调整用药[9],即将PC应用于中药合理用药是必然可行的。现代临床药学的发展提示,在中药临床合理用药过程中实施PC不只是一种设想。可以预见,其对于中药师更好的发挥其职责,与中医师合作交流,有效地促进中药的临床合理用药提供了一条新的出路。 3中药临床合理用药与PC 为促进中药走向国际,走向现代化,发展祖国中医药理论,更应加强中药临床合理用药的监管。中药临床合理用药与PC的有机结合将进一步深化临床药学的工作内容。大体有以下几方面: 3.1炮制方法得当,强调规范操作中药炮制的临床意义主要在于保证中药的质量,是中医临床辨证施治的重要手段,掌握各种不同炮制品的效用差异,是中药合理用药的必要前提,是临床治疗药到病除的根本保证[10]。炮制方法的得当与否关系到中药疗效的好坏,因此炮制过程中要强调规范化操作。药师是实施PC的主体,应提高其专业技术水平,有效地监督炮制过程中出现的问题,更好地实施PC。 3.2辨证施治,方精药专,用量准确中医治病应辨证论治,临床用药要根据病情而言[11]。诊断正确而用药不当,不但达不到预期目的,有时还会引起不良反应和药源性疾病,必须引起医药工作者的高度重视[2]。 大方、大剂量是临床普遍存在的现象[12]。处方用药取效并不是与所用药量成正比,而是和辨证是否准确、治法是否得当、用药是否合理有着密切的关系。处方用药的规律有其传统性,临床用药都应遵循规定剂量[11]。当然,医师可以因病情轻重、病势缓急、病程长短、病人体质强弱、发病季节不同酌情增减用量,但剂量的确定一定要适中,以安全有效为目的[13]。 因此传承中医治病理论,对证用药,在中医辨证论治理论基础上合理组方,是合理应用中药的基础。同时,中药师应对中医师在处方开药时进行监督,相互配合,共同协商,更好地实施PC,加强中药临床合理用药。 3.3药物之间配伍以及联合应用要得当、合理,注意用药禁忌药物之间的配伍联合应用临床上经常可以见到,主要有西药之间的配伍、中药之间的配伍、中药与西药之间的配伍等。药物之间配伍联合应用得当,则功效倍增;应用不当,不但无效,反而可能使病情加重,甚至产生严重的不良反应[13]。 中药的联用,功效相似药物的合用,特别是几种含有有毒成分的中成药联合应用时,应注意有毒成分的增量和蓄积[14]。中西药联合应用,不但能减轻西药的不良反应,还能增强西药的疗效,但中药的化学成分复杂,有着多方面的治疗作用,在临床使用中药的过程中应特别注意[2]。 药物之间的配伍及联合应用有其优势又有其弊端,因此应用要得当、合理。清开灵与青霉素联合静脉滴注可引起休克[15];复方丹参与右旋糖酐配伍使用可出现严重不良反应,并有死亡病例报道[16]。可见,如果没有特殊要求,中药注射液应尽量单独使用,不应与其它药物联用[12]。药师应运用其专业知识并借鉴医师的临床实践经验审核药物的配伍联用,避免药源性疾病及不良反应的发生,达到合理用药的目的。 3.4煎煮方法科学规范历代医家对汤剂的煎服法都十分重视。明代李时珍说:“凡服汤药……修治如法,而煎药者……火候失度,则药亦无功。”汉代名医张仲景对中药用法的认识更深刻透彻,《伤寒论》把中药的煎煮分为先煎、后煎、轻煎、重煎……等不同方法。但是随着中药现代化的发展,中药有效成分被提取分离,药理效用被证实,古代积累的用药煎煮方法大多数科学合理,但也有不尽完善之处,可能产生毒副作用,因此要强调煎煮方法的科学合理。 陈英文[17]对885例门诊病人中药咨询情况的调查与分析结果表明,咨询药物用法用量者最多达到360人,占40.68%;咨询中药煎煮方法的有200人,占服用汤药病人的22.60%。可见大部分病人对中药的用法、煎法不清楚。PC过程中要求药师对煎煮过程进行有效监督,要求医师处方规范,做好医嘱,减少药源性疾病的发生。中药只有在中医药学的辨证论治与整体观念指导下,应用规范的煎法,多样的服法,科学地择时,并合理协调好药物与饮食之间的相互作用,才能获得预期的疗效。这些与现代医药学的药学监护学在理论与实践中都是一致的[18]。 3.5对证用药中医用药必须综合疾病分型、人体差异、气候变化、药物功效等诸方面因素,所以往往会出现同病异治或异病同治的现象[13]。个体差异特别是过敏体质患者,对药物的敏感性强,容易发生不良反应。应根据患者的年龄、性别、体质等情况制定相应的给药剂量与途径,但需注意不同的给药途径和方法可产生不同的作用,如外用药决不可内服,肌肉注射药物决不可静脉注射,否则会造成不良的后果[1]。医师与药师应采取时时监护,确保用药的安全、合理、规范、有效。 4结语 中医中药是古代劳动人民智慧的结晶,具有系统的理论与丰富的临床实践基础。中药用药在物质基础(靶向基础、药物基础)、作用机理(黑箱理论、概率论、模糊数学理论、辨证论治)、治疗特色(双向调节、标本兼治、整体观念)等方面都有其独特的理论与特色[19]。虽然中医中药治病的机理尚未完全阐明,但是对疾病治疗的有效性是毋庸置疑的。由于应用不合理等原因,多次出现中药不良反应事件,使中药在国际上的应用受到限制。为改变这种现状,中药的临床合理用药就显得尤为重要。PC是一种全新的药学服务模式,向我国传统药学服务提出了挑战,我们必须接受新的药学服务理念,创造条件使之付诸实施[20]。PC应用于中药的临床合理用药要求药师与医师、护师相配合,运用其专业知识,借助医师的临床经验,并及时从护师获取病人用药信息,制定出合理的给药方案,更好地促进中药的临床合理用药。在我国,临床药学还没有普遍开展,实施PC也不可能一步到位,但是应该看到PC是21世纪医院药学发展的必然趋势,应根据我国国情,制定出适应我国医疗机构的发展道路。中药的临床应用与PC的有机结合是一个全新的方向,适应临床药学的发展要求。 临床合理用药论文:药学服务对促进临床合理用药的意义 摘要:目的:探讨开展药学服务对促进临床合理用药的意义。方法:对2013年3月至2015年12月期间我院骨科、肾内科、神经内科、肿瘤科、妇科、儿科等科室开出的7700张处方的审核结果进行回顾性研究。在2014年3月至2015年12月期间,我院在全院范围内开展药学服务。将此时间段内我院骨科、肾内科、神经内科、肿瘤科、妇科、儿科等科室开出的3850张处方纳入研究组,并选取2013年3月至2014年2月期间(未开展药学服务)我院骨科、肾内科、神经内科、肿瘤科、妇科、儿科等科室开出的3850张处方纳入对照组。然后,比较两组处方中不合理用药情况的发生率。结果:在研究组的3850张处方中,有102张处方中存在不合理用药的情况,其不合理用药情况的发生率为2.65%(102/3850)。在对照组的3850张处方中,有980张处方中存在不合理用药的情况,其不合理用药情况的发生率为25.45%(980/3850)。与对照组中的处方相比,研究组处方中不合理用药情况的发生率更低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:开展药学服务能够显著降低临床工作中不合理用药情况的发生率。各医院应对上述情况予以关注。 关键词:开展药学服务;合理用药;处方;意义 近年来,随着药品种类的不断增加,临床上不合理用药的情况已经逐渐引起业内人士的普遍关注。我国卫生管理部门颁布的《处方管理方法》中明确规定,在进行临床配药的过程中,临床药师有责任对处方中用药的适宜性进行审核,以保证临床用药的安全性。药学服务是指临床药师通过与临床医师等医务人员进行合作,为患者共同制定合理的用药方案,并对其接受治疗的效果进行有效的监测。为了进一步探讨开展药学服务对促进临床上合理用药的意义,笔者对2013年3月至2015年12月期间我院骨科、肾内科、神经内科、肿瘤科、妇科、儿科等科室开出的7700张处方的审核结果进行回顾性研究。现将研究结果报告如下: 1资料与方法 1.1一般资料 本次研究的对象为2013年3月至2015年12月期间我院骨科、肾内科、神经内科、肿瘤科、妇科、儿科等科室开出的7700张处方。 1.2研究方法 在2014年3月至2015年12月期间,我院在全院范围内开展药学服务。将此时间段内我院骨科、肾内科、神经内科、肿瘤科、妇科、儿科等科室开出的3850张处方纳入研究组,并将2013年3月至2014年2月期间(未开展药学服务)我院骨科、肾内科、神经内科、肿瘤科、妇科、儿科等科室开出的3850张处方纳入对照组。然后,比较两组处方中不合理用药情况的发生率。 1.3进行药学服务的方法 (1)以《抗菌药物在临床上的应用指导原则》和《医院处方的点评管理规范》等资料作为参考依据,对各科室临床医师的用药情况进行监管,并对其开具的处方进行逐个审核。每个月都要将审核的结果上报医务科,并联合医务科制定医疗质量考核标准,对开具不合理处方的临床医师进行批评和处罚。(2)在药房设立临床用药咨询窗口,安排专职的药师为患者提供用药咨询服务。(3)向各科室派驻临床药师,并要求临床药师参与查房、会诊和制定用药方案。在临床医师开具处方后,临床药师要及时对处方进行审核,并重点关注处方中的用药剂量和用药途径、联合用药的合理性和抗菌药物使用的规范化等情况。对于存在不合理用药的处方,临床药师要及时通知临床医师,并要求其立即修改。(4)临床药师是进行药学服务的直接参与者与执行者,其对药理学、毒理学知识的了解程度会直接影响到临床药学服务的开展效果。因此,临床药师应不断积累用药经验,加强对临床医学知识的学习和研究。同时,医院应定期对临床药师进行专业知识培训,每次培训结束后,对其接受培训的内容进行考核,并将考核的结果与绩效挂钩,以提高临床药师工作的积极性。 1.4统计学处理 我们使用SPSS13.0软件包对本次实验中的数据进行处理,计量资料用均数±标准差(sx)表示,采用t检验,计数资料用百分比(%)表示,采用χ²检验。P<0.05为差异具有统计学意义。 2结果 在研究组3850张处方中,有102张处方中存在不合理用药的情况,其不合理用药情况的发生率为2.65%(102/3850)。其中,存在药物选择不合理情况的处方有43张(占42.16%),存在重复用药情况的处方有12张(占11.76%),存在药物用法和用量不当情况的处方有39张(占38.24%),存在药物配伍不当情况的处方有8张(占7.84%)。在对照组3850张处方中,有980张处方中存在不合理用药的情况,其不合理用药情况的发生率为25.45%(980/3850)。其中,存在药物选择不合理情况的处方有432张(占44.08%),存在重复用药情况的处方有138张(占14.08%),存在药物用法和用量不当情况的处方有355张(占36.22%),存在药物配伍不当情况的处方有55张(占5.62%)。与对照组处方相比,研究组处方中不合理用药情况的发生率更低,差异有统计学意义(P<0.05)。 3讨论 近年来,随着药品种类的不断增加,临床上存在的不合理用药情况已经逐渐引起业内人士的普遍关注。药学服务是指临床药师通过与临床医师等医务人员进行合作,为患者共同制定合理的用药方案,并对其接受治疗的效果进行有效的监测。近年来,随着医疗水平的不断提高,人们对药学服务也提出了更高的要求。临床上不合理用药的情况,可严重影响患者的治疗效果和生命安全。因此,构建有效的用药监管机制、提高临床医师和临床药师的专业技能有着非常重要的意义。为了进一步探讨开展药学服务对促进临床上合理用药的意义,笔者对2013年3月至2015年12月期间我院骨科、肾内科、神经内科、肿瘤科、妇科、儿科等科室开出的7700张处方的审核结果进行回顾性研究。本次研究的结果显示,在研究组3850张处方中,有102张处方中存在不合理用药的情况,其不合理用药情况的发生率为2.65%(102/3850)。在对照组3850张处方中,有980张处方中存在不合理用药的情况,其不合理用药情况的发生率为25.45%(980/3850)。与对照组处方相比,研究组处方中不合理用药情况的发生率更低。综上所述,开展药学服务能够显著降低临床上不合理用药情况的发生率。各医院应对上述情况予以关注。 作者:师耀美 张书琴 李会琴 单位:河南省漯河市召陵区人民医院 临床合理用药论文:药学服务与临床合理用药思索 随着世界经济的飞速发展,医药卫生科技水平也日新月异,以抗生素滥用为代表的不合理用药对人民身体健康带来巨大的危害,同时也增加了社会医疗保障费用的不合理支出。据统计,我国不合理用药人数占用药者的12%~32%,全国每年5000万住院患者中至少有250万人与药物不良反应有关[1]。因此,卫生部、国家中医药管理局于2002年颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》,提出医院药学工作要以服务患者为中心,以临床药学为基础,以合理用药为优秀,参与临床疾病的诊断治疗,提供药学技术服务[2]。大力开展临床药学服务,促进合理用药,已经成为当前各级医院药学工作的重心。 1药学服务的概念 建立完善的临床药学服务体系,注重关心和关怀患者,由传统的以临床医生为主体的医疗模式向医、药、护三位一体的新型医疗服务模式转变,是当前医疗卫生事业发展的要求。药学服务是药师应用药学专业知识向公众(含医务人员、患者及其家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务(包括药物选择、药物使用知识和信息),以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性,实现改善与提高人类生活质量的理想目标[3]。药学服务的宗旨是以恰当的药物治疗保障患者的生命健康,是以患者利益为出发点,由药师提供给医、护、患的专业服务。 2合理用药 合理用药是临床治疗的重要组成部分。合理用药是指用现代的、系统的、综合性的医学、药学和管理学知识来指导用药,使临床药物治疗安全有效、符合患者经济要求;同时也是一项专业性较强的边缘科学,属于临床药学的优秀[4]。合理用药的生物医学标准[5]是指安全、有效、经济地使用药品。包括:药品准确,用药适应证适宜,药物的疗效、安全性、实用性、使用及价格适宜,剂量、用法与疗程妥当;用药对象适宜,无禁忌证,不良反应小,药品调配及提供给患者的用药信息准确,患者依从性良好。 3药学服务的内容与方法 3.1做好药品的调剂供应,促进临床合理用药处方调剂不仅是临床药学的基础,也是医院为患者治疗疾病的重要环节之一[6]。在调剂时,药师应严格审查处方,坚持“四查十对”,对麻醉药品、精神药品处方严格按规定审方,注意老年人、孕产妇、哺乳期妇女及儿童等特殊群体的处方用药的品种和剂量,审核药物配伍的合理性,给临床医生提出指导建议。门诊发放处方药品时,告诉患者正确的服药方法、服用时间、剂量和饮食宜忌,药物的不良反应及特殊表现,比如服用利福平后尿液、唾液、汗液等排泄物可显桔红色,及时告知打消患者的疑虑,引导患者安心服药。 3.2做好药品咨询服务,促进临床合理用药做好药品咨询服务,引导患者遵从医嘱,是药学服务的重要环节。临床咨询中常遇到患者提出的问题有:说明书用量与医嘱用量的矛盾;同种药品不同生产厂家在价格和功效上有无不同;老人和儿童的用法用量有无区别;药品对日常生活和工作可能产生的影响;复杂的服药时间如何计算,几种中西药配伍应该如何服用等等。临床药师在开展药学服务实践中,应利用自己所掌握的药物学专业知识,根据不同患者的心理特点,采用不同的方法与患者及家属面对面的答疑交谈,交谈中注意一切以患者的利益为出发点,注重人文关怀,对其进行药物知识的健康教育,用药前后及服药过程中的指导,在提供药学服务的同时建立和谐的药患关系,从而解除患者用药过程中的疑虑和对医疗方法及医护人员的不信任感,减少由药物反应带来的医患矛盾。通过细致的咨询服务,解答患者的各种问题,促使其遵从医嘱,正确、合理地使用药物,提高患者服药依从性,有助于临床疗效的提高。 3.3药师深入临床开展药学服务,促进临床合理用药药师下病房参与查房、会诊是临床药学工作的优秀内容,只有通过参与临床工作才能正确评价药物,开展合理用药[7]。临床药师通过参加临床查房、交接班、抢救、会诊及病例讨论等活动,了解和掌握专科疾病的特点与用药规律,开展药学监护和药品不良反应监测。通过查房观察和向医护人员了解收集整理各种药物的不良反应资料及信息,及时提供给医护人员药物中毒救治信息和药品不良反应救治方案,纠正临床抗生素滥用现象和不合理用药习惯,促进临床合理用药。 3.4书写药历,促进临床合理用药临床药师通过药学查房,结合临床生化检验、病理检验及病原学检查结果与医生共同讨论和分析临床诊疗给药方案,参与个体化治疗给药方案的制订、修改与评价,书写住院药历,监护药物治疗过程,对发现的用药有疑问的地方及时向医生请教、反馈信息,提出合理用药的建议,修订给药方案,减少因用药不当导致的医疗失误。分析患者住院治疗过程,及时将发现的用药问题反馈给临床医生,避免以后再次出现同样的问题,辅助医生合理、安全用药,提高临床合理用药水平。 3.5开展药学信息服务,促进临床合理用药由于现代科技发展,生物化学医药新品种层出不穷,因而使得临床医生在制定治疗方案时面临更多的选择,新药品、新剂型的使用也对护理人员提出了更高的要求,临床医护人员也希望能够得到临床药师的专业指导和帮助,药师提供药学服务也是医护人员和临床医疗的需求。临床药师深入临床进行药学监护,定期进行处方分析和点评,与国内、外已有调研指标进行比较,促进医院合理用药水平,为制定合理用药的干预措施提供科学依据[8]。处方点评可以促进用药规范性,防范潜在用药失误,优化药品品种结构,改善医患关系,提高医疗质量[9],还可以提高治疗的安全性、有效性和经济性,国内资料显示通过2年时间点评,医院的不合理用药处方数从2年前的9%下降到2%,效果显著[10]。医院可通过定期举办院内讲座、药物信息简报及临床用药指导等药学服务方式及时向临床医护人员传递新药信息,实现医药联合,缩短医生和药师之间的距离,改善医药护之间的关系,促进临床合理用药水平的提高。 4开展药学服务对临床合理用药的作用 临床医师熟悉疾病的诊断,由于自身专业知识结构的缺陷对药品的理化性质和剂型等认识上存在不足之处,因此在专科重症、多科合并症、重大抢救及疑难病症的治疗上,也迫切需要药学专业人员提供药物学指导与帮助,以应对复杂繁多的药物选择、药物间的相互作用及药物不良反应的发生。医院通过开展药学服务,可以及时解答患者用药的疑问,协助医师选择高效合理的药物,及时发现临床用药存在的问题,减低临床药物不良反应的发生,降低医疗差错的发生概率,促进医患关系的和谐。国内机构报道:根据《医疗机构药事管理暂行规定》的评价原则,开展临床药学服务后,安全合理用药由药学服务前的84.3%上升至98.7%,经济性用药由61.5%上升至91.6%,因用药差错引起的医疗纠纷由22.3%下降至1.51%,患者的满意度由86.6%上升至97.9%,并且医护人员对临床药师的认可程度由药学服务前的18.4%上升至92.8%[11]。 综上所述,药学服务是贯穿整个疾病治疗全过程的主动服务,是当前医疗卫生事业发展的迫切需要。只有大力开展药学服务,才能促进临床合理用药。在药学服务的实践中,临床药师也要不断学习专业知识,积累临床经验,将药学专业知识与医学临床知识相结合,加强与医生、护士的交流与合作,关注患者的心理健康,建立良好的医药护患关系,共同为患者提供全方位的药学服务,更好地促进合理用药,确保患者用药安全,提高全民健康水平。 临床合理用药论文:临床不合理用药的药学干预分析 【摘要】目的对临床不合理用药的药学干预进行探讨分析,从而进一步促进临床的合理用药。方法抽取在我院2010年至2011年间临床不合理用药的记录500例以及查阅进行的药学干预的有关资料,对得到的情况进行分析。结果通过对临床不合理用药进行药学干预,发现我院在临床上不合理用药的现象有了明显的减少,进行药学干预前,医院的临床不合理用药的例数有130例,比例达到了25.9%,而在进行药学干预后,临床不合理用药的例数只有26例,比例下降到了5.2%。结论通过对临床用药进行药学干预,可以有效的规范临床用药的不合理性,进行规范的合理用药,减少因不合理用药而造成医疗事故,给患者和医院都带来不必要的麻烦,真正的做到把患者健康放在首位,同时提高医院的医疗质量,保证患者的生命安全。 【关键词】临床不合理用药;药学;干预 目前,临床用药不合理的情况在一些医疗机构呈现着增长的趋势,而且因为不合理用药的存在已经对患者的生命健康带来了极大的威胁,据世界卫生组织的数据显示,全球大概有三分之一的患者不是死于自身的疾病,而是由于医院的不合理用药造成死亡的。据有关数据报道,我国各大医院存在的用药不合理也非常严重,而造成用药不合理的最主要的原因是临床治疗中医生或药师的用药不合理。对临床用药不合理情况以及对用药不合理进行医学干预的效果进行有效的分析,结果显示,对不合理用药进行医学干预是非常有必要的,进行医学干预有效的降低了医院的不合理用药的比率,保证治疗质量与效果,对我院的用药不合理情况进行探讨分析,具体情况报道如下: 1资料与方法 1.1一般资料选取了我院在2010年至2011年间临床不合理用药的记录550例以及查阅进行了药学干预的有关资料,并对这些情况进行了分析。 1.2方法进行药学干预:临床医生通过进行会诊、查房以及临床参与药物治疗时进行药学干预,同时要亲身指导临床用药,从而保证在出现不合理用药时及时的进行药学干预,保证用药的合理性,并且要根据《医院处方的点评管理规范》和《抗菌药物在临床上的应用指导原则》等规定,及时对临床不合理用药的具体情况以及进行了药学干预后的成效进行记录,并根据所记录的数据进行分析,得出结果。 1.3统计学分析采用SPSS19.0的统计学软件对数据进行处理,对所得到的数据进行t检验,发现进行药学干预后与药学干预前的数据有明显的差异,即P 2结果 2.1进行药学干预能有效的降低临床不合理用药的情况通过对临床不合理用药进行了药学干预后,发现不合理用药的比例有了明显的下降,根据之前所调查的数据可以看出,进行药学干预前我院的临床不合理用药的比例为25.9%,而通过将近一年的干预工作,包括会诊、查房以及临床参与药物治疗时进行药学干预,同时要亲身指导临床用药等,发现我院的临床不合理用药情况有了明显的改善,比例由之前的25.9%下降到了5.2%。 2.2进行药学干预有效的减少了临床不合理用药的发生选取了我院2010年至2011年间的临床不合理用药记录500例,药师提出进行干预的建议有500份,干预建议率为100%,而医生真正接受干预410份,接受率为82%。医院的医生通过临床指导用药,不但能提升药师的专业技能,同时还能有效的规范用药行为,当出现不合理用药时,能进行及时的纠正,从而有效的减少了临床不合理用药的发生,保证了患者的用药安全。 3讨论 进行药学干预能促进临床用药更趋向合理化。通过对我院的不合理用药情况进行分析发现,我院不合理用药现象的存在主要表现在以下几个方面:重复用药,药物的用法及用量不合适,多种以上药物联用搭配不合理,用药与患者病情不相符,没有适应证的用药,遴选药物对患者不适宜等,具体情况如下:①重复用药。在对消化性溃疡患者进行治疗时,一般是使用奥美拉唑和泮托拉唑两种药物进行注射治疗,疗后患者出现头晕以及粒细胞降低的症状。而药师建议停止泮托拉唑注射液的使用,只对患者进行奥美拉唑一种药物的注射,每日一次。在使用了药师的建议治疗后,患者的病情有了明显的好转。这主要是因为奥美拉唑和泮托拉唑都是胃壁细胞质子泵的抑制剂,对胃酸分泌有抑制效果,所以这两种药物不能同时使用,不然极其容易造成患者出现不良反应,加重患者的病情。②药物的用法及用量不合适。对一位急性咽炎的华中农业大学患者进行临床治疗,对患者每天进行一次青霉素静脉滴注,但一段时间后患者的病情没有任何的好转。之后建议对患者每6到8小时就进行一次青霉素静脉滴注,采用后患者的病情得到了有效的控制。这主要是因为青霉素的用法不符合药代动力学的规律,因为青霉素维持的时间很短,对患者一天只进行一次青霉素静脉滴注是满足不了患者体内要求的,一天之内必须进行多次给药,否则无法有效的杀死患者体内的病原菌,使患者的病情得不到任何的控制。③没有适应证的用药。对于得风疹的儿童患者来说,在对其使用头孢噻肟进行治疗后,症状并没有较大的改善。药师建议对于风疹患者,应该做到对症进行治疗,并同时进行及时的隔离与护理,保持患者室内的空气流通,改善患者营养方面的情况。采用药师的方法后患者的症状有了较为明显的改善。这主要是因为风疹是由于病毒引起的一种传染性疾病,单靠药物是无法使患者病情得到改善的。 通过这次的研究发现,临床药师在进行临床治疗的过程中扮演着越来越重要的角色,在临床治疗中一旦出现不合理用药的情况,临床药师就能采取药学干预进行及时的纠正,处理,从而促进临床治疗中的合理用药。而且因为不合理用药情况主要是存在于临床治疗的过程中,而临床药师在这方面就有非常专业的知识,能及时正确的对治疗过程中的不合理用药进行药学干预,及时的纠正临床治疗中的不合理用药的情况,一定程度上减少医院临床不合理用药的现象,从而能有效的防止因用药不合理造成的医疗事故,减少不必要的纠纷。保证临床治疗中的质量与安全。在临床治疗中进行有效的药学干预,既能让临床医师充分运用所掌握的知识来防止用药不合理情况的发生,还能有效的带领医院的药师往合理用药的轨道上迈进,提升医院的医疗质量。综上可知,临床合理用药是让患者尽早康复的重要原因,要把握这一点就要求医疗机构必须建立完善的临床药物应用体系,加强临床用药的管理,重视临床药师这一重要资源,加强临床药师的建设,在临床治疗中充分发挥药师的药学干预的作用,真正意义上保证临床用药的安全、有效,合理,从而帮助患者能够尽早的得到康复。 临床合理用药论文:第三代头孢菌素类抗菌药物药理作用及其临床合理用药探讨 [摘要] 目的 剖析第三代头孢菌素类抗菌药物药理作用及其临床合理用药。方法 回顾分析2015年9月―2016年7月期间红河州第三人民医院头孢菌素类抗菌药物使用情况,随机抽取500份医嘱作为研究对象,观察此类药物的使用频度、不良反应等。结果 ①第三代头孢菌素类抗菌药物的使用频度28.23%,高于第二代的9.76%,高于第一代的8.56%,数据对比差异有统计学意义(P [P键词] 第三代;头孢菌素类;抗菌药物;药理作用;合理用药 临床上,头孢菌素类药物属于广谱抗生素中的一种,具有耐青霉素、抗菌效果好以及抗菌谱广等诸多优点[1-2]。此种药物的母核为7-氨基头孢烷酸(7-ACA),主要是通过过对冠头孢菌进行培养之后,来获取天然头孢菌素的C裂解[3]。目前,随着我国医疗科技的不断上升,在临床上第三代头孢菌素类抗菌药物的应用越来越广,通过多方研究与实验表明,该药物对革兰阴性菌有比较大的作用,临床效果明显,所以受到广大患者的一致认可[4]。该文主要回顾分析回顾分析2015年9月―2016年7月该院头孢菌素类抗菌药物使用情况,抽取500份医嘱作为研究对象,方便临床合理用药,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾分析该院头孢菌素类抗菌药物使用情况,抽取500份医嘱作为研究对象,选取其中常用的3种第三代头孢菌素类抗菌药物,包括头孢曲松、头孢地嗪钠、头孢噻肟钠,观察用药方式、用药剂量等数据进行统计。 1.2 方法 依照参考文献的标准[5]对该院的第三代头孢菌素类抗菌药物的药理知识进行统计分析,例如头孢曲松、头孢地嗪钠、头孢噻肟钠这三种药物,对其采用药物限定日剂量计算法,计算各类抗菌药物的使用频度(DDDS)。DDDS=药物使用的总剂量/药物规定的日剂量。其中DDDS的值越大,表示该药物的使用越大,反之则表示越小[6]。观察患者是否出现不良反应,不良反应包括:①泌尿系统方面,主要是少尿。②血液系统方面,包括血小板、白细胞降低。③消化系统方面,包括恶心、呕吐、腹泻、食欲不振。④过敏方面,主要皮疹。 1.3 统计方法 选取SPSS 22.0统计学软件分析和处理数据,计数资料采用[n(%)]表示,进行χ2检验;P 2 结果 2.1 各药物使用频度对比 经过统计分析,第三代头孢菌素类抗菌药物的使用频度28.23%,高于第二代的9.76%,同时高于第一代的8.56%,数据对比差异有统计学意义(P 2.2 比较各类药物的药理及临床应用 该院常用的第三代头孢菌素类抗菌药物有:头孢曲松、头孢地嗪钠、头孢噻肟钠等。成人用药多选择静脉滴注、肌肉注射等方式用药;其中各种药物的药理特征明显存在差异,见表2。 2.3 不良反应 该次研究500例患者中,31例出现不良反应,不良反应涉及泌尿系统、血液系统、消化系统、过敏反应等方面不良反应。其中发生率最高的不良反应为消化系统反应,占31例不良反应的77.42%。过敏反应明显高于其他不良反应类型发生率,差异有统计学意义(P 3 讨论 3.1 头孢菌素类抗生素概述 现阶段,临床上抗生素的种类多种多样,致病菌的耐药性也在很大程度上增强,各种抗生素应用之后的不良反应发生率也较高。头孢菌素类在临床上属于一种广谱抗生素药物,具有较强的杀菌作用与稳定性,并且过敏反应较少,在临床上的应用率较高[7-8]。头孢菌素类药物是从冠头孢菌培养液中分离出来头孢菌素,对其侧链进行改造之后,得到一系列半合成抗生素[9]。这种类型药物的优点诸多,主要包括:具有较广的抗菌谱,对厌氧菌高度有效;相对于青霉素,头孢菌素类药物引发的过敏反应较低;对酸及对各种细菌产生的β-内酰胺酶稳定性高;与青霉素具有相同的作用机理,通过对细菌细胞壁的生成进行有效抑制,最终能够达到有效抗菌的目的[10]。头孢菌素类药物属于广谱抗生素,具有较广的抗菌谱,对流感杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、白喉杆菌、肺炎双球菌、化脓性链球菌以及金葡菌有效[11-12]。 3.2 第三代头孢菌素类抗菌药物药理作用 与前两代相比,第三代头孢菌素类抗菌药物最明显的优势就是不良反应低,且该药物的活性作用明显比前两代显著。同时,该药物也存在着一些不足之处,就是药物价格过高,且要预防细菌的耐药性,因此在治疗疾病时,一定要合理用药。 第三代头孢菌素类抗菌药物为:①头孢曲松。头孢曲松属于半合成的第三代头孢菌素,对大多数革兰阳性菌和阴性菌都有强大抗菌活性,抗菌谱含有金葡菌、变形杆菌属、产气肠细菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。该种药物普遍运用于败血症、外科创伤、肝胆感染、泌尿系统感染、淋病、腹膜炎、肺炎等疾病治疗中。②头孢地嗪钠。头孢地嗪钠为半合成第三代头孢广谱抗菌药物,对革兰阳性菌、阴性菌均有抗菌活性,对β内酰胺酶稳定,对头孢菌素酶和青霉素酶极稳定。临床主要用于链球菌属、肺炎球菌等敏感菌所致的疾病,例如,肺炎、支气管炎、咽喉炎等。它是目前唯一兼具广谱强力抗菌和免疫调节活性双重作用的头孢类抗生素,且毒副作用小。③头孢噻肟钠。抗菌谱广,对革兰阴性菌的作用更强,抗菌谱包括嗜血性流感杆菌、大肠杆菌、链球菌等;可用氯化钠注射液或葡萄糖液稀释,但不能与碳酸氢钠液混合。此种药物普遍运用于败血症、淋病、脑膜炎、呼吸道等敏感菌的感染治疗中。由上可知,各种药物的药理特征均存在着明显的差异。 3.3 第三代头孢菌素类抗菌药物合理应用 相比较前两代头孢菌素类抗菌药物,第三代的头孢菌素类抗菌药物的活性更强,且不容易发生不良反应,疗效较为显著。然而,该种药物的价格相比较前两代药物更高。因此,医学工作者正致力于怎样即将此种药物更加科学、合理的运用于疾病的治疗中,通过合理的控制用药剂量,来避免产生细菌耐药性,大大提高药物的疗效。头孢曲松、头孢地嗪钠、头孢噻肟钠这三种药物活性都较强,且对于细菌有着良好的抑制作用,抗菌效果明显,在呼吸系统感染、关节感染、泌尿生殖系统感染、皮肤组织感染等疾病治疗中有着广泛的应用空间。该文主要回顾分析该院对第三代头孢菌素类抗菌药物的使用情况、药理等进行探讨。研究表明,第三代头孢菌素类抗菌药物的使用频度28.23%,,高于第二代的9.76%,高于第一代的8.56%,数据对比差异有统计学意义(P 3.4 第三代头孢菌素类抗菌药物安全性 31例出现不良反应,不良反应涉及泌尿系统、血液系统、消化系统等方面不良反应。其中发生率最高的不良反应为消化系统不良反应,占全部不良反应的77.42%。过敏反应明显高于其他不良反应类型发生率(P 综上所述,该院使用的第三代头孢菌素类抗菌药物比较合理,因此严格掌握各种药物的药理知识,才能更好的确保临床上的合理用药。 临床合理用药论文:50例临床不合理用药的药学干预分析 【摘要】目的调查了解临床调查临床不合理用药情况,分析其原因,寻找解决不合理用药的方法及对策。方法抽取2013年1月至12月在本院治疗的120例患者资料进行调查,统计分析不合理用药情况。结果120份病历中共有50例病历资料出现用药不合理,涉及用药医嘱共432条,不合理用药医嘱240条,占总数的55.56%。结论临床不合理用药情况相当严重,应当实施有效干预措施,才能杜绝不合理用药现象的发生,保护广大患者的利益。 【关键词】不合理用药;原因分析;干预对策 doi:10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.05.518文章编号:1004-7484(2014)-05-2805-01随着社会经济不断发展,医药行业不断的深入研发新药品,并大量应用于人类疾病的防治中,但由于市场经济竞争激烈,加上医护人员职业道德的缺失导致临床用药不合理现象逐年严重,严重危害到广大患者的利益[1]。如何安全、合理使用药品,成为医疗行业必须要解决的问题,为此笔者抽取本院120例病历资料进行调查,现将调查结果报道如下。 1资料与方法 1.1资料随机抽取2013年1月至12月在本院治疗的120患者病历资料进行调查,其中门诊部病历资料40例,住院部病历资料40例,急诊部病历资料40例。 1.2方法以药品说明书、《临床用药须知》、《临床药物治疗学》、《抗菌药物临床应用指导原则》等为依据,调查120例患者临床用药情况,并分析调查结果[2]。 2结果 120例病历中共有50例病历资料出现用药不合理,涉及用药医嘱共432条,其中不合理用药240条,占总数的55.56%。不合理用药主要表现:①滥用抗生素82条,占34.17%;②选择药物搭配或联合使用不合理共48条,占20.0%;③未遵循用药剂量、时间间隔、用药途径等共56条,占23.33%;④预防用药不当21条,占8.75%;⑤药品溶媒选用不当18条,占7.5%;⑥滥用高档、进口药品15条,占6.25%。 3讨论 3.1临床不合理用药表现形式分析临床不合理用药表现形式分析:①临床滥用抗生素是最常见的不合理用药现象,在未确定具体感染细菌种类的情况下,从基础抗药开始使用或者采用高档、进口药物实施抗菌。滥用抗生素不但增加患者肝脏负担,还会导致细菌产生耐药性,影响患者疾病的治疗效果,增加患者的经济负担。②在临床治疗疾病过程中,通常采用多种药物配合治疗才能收获良好的治疗效果,但临床由于各方面因素的影响,导致药物配伍不合理,药物疗效差。③未遵循用药剂量、用药间隔时间、用药途径等也是临床常见的不合理用药表现。改变用药剂量或用药时间可能使得治疗未达预期效果,或者用药过量出现过犹不及的现象,比如哇诺酮类药物应当采用大剂量一次给药,当药物浓度达到一定量时才能发挥作用,但当其血药浓度超过平均抑制浓度(MIC)的4倍以上时,即使继续增加药物的剂量也不会显著增加疗效,反之剂量过大还会导致全身性不良反应和耐药性的增加[3];用药途径包括注射、含服、吞服等,改变用药途径则会改变药物性状,降低药物作用。④预防用药不当是指用药时机以及疗程不合理,临床手术前、后的预防用药不合理比较普遍,应当遵循分类选用、短程应用的原则,才能使得药物起到预防细菌感染的作用,达到围术期预防用药的目的。⑤药品溶酶剂选择不合理,对药物疗效作用影响极大,比如青霉素类等β-内酞胺类抗菌药在强酸性葡萄糖、糖盐水中易被分解,而适宜采用生理盐水(pH值4.7-7.0)。⑥在临床用药上常见处方开出高档、进口药品,造成不必要的经济浪费,应在能取得相同疗效的基础上尽量选择基础药物。 3.2不合理用药的原因分析经过调查发现,临床不合理用药现象严重,占有比例为55.56%,其主要原因可能有:①医师方面原因:医师不良用药习惯造成用药不合理;医师缺乏新药品知识,导致用药不当;医师未能对症用药;医师不注意药物间的禁忌作用,联合用药不合理;医师职业道德缺乏,临床用药不遵守职业标准。②患者方面的原因:患者由于家庭经济因素,自行停药或换用其他药物;患者片面相信药品广告,认为越贵的药物效果越好,指定用药;③市场作用的原因:科学技术不断进步,市场新型药物不断研发生产,极大丰富了药品市场,但市场竞争激烈,很大程度影响医院用药的选择。加上医院用药管理制度不完善,极易出现临床用药不合理。 3.3不合理用药干预对策临床不合理用药现象严重,政府、医院以及广大医护工作者应当共同努力,采取用药干预措施,减少不合理用药的现象发生。用药干预对策主要有:①医疗卫生药品主管部门应当建立完善药品管理相关法规、条例和制度,规范医疗机构及医务人员的用药行为,同时加大监督管理力度,对滥用药物的个人或单位实施处罚,减少不合理用药现象的发生;②政府或相关部门应当利用大众媒体的力量,加大合理用药知识的宣传力度,普及基本用药知识,提高患者和医护人员的科学用药的意识;③医院应当建立健全规范用药制度,严格按照相关用药规定使用药物,控制不合理药物使用的不良现象;④积极开展医护工作者的知识培训力度,学习新药物知识,加强医德的建设,提高医护人员的综合素质,增强医护工作者的职业责任心,避免不合理用药的行为发生。 总之,不合理用药不仅造成患者的经济浪费,同时危害到患者的身体健康,对社会造成不良的影响。因此,相关部门应当完善监督管理制度,规范药品使用行为,提高医护工作者的责任意识,杜绝不合理用药的现象发生,积极保护广大患者的利益。 临床合理用药论文:消化内科常见临床不合理用药问题的分析与对策 摘要 目的:探讨消化内科常见临床不合理用药存在的问题及对策。方法:收集860例患者病例,对用药情况进行分析。结果:不合理用药率30.0%。结论:不合理应用抗生素、过量使用抑酸药物、重复用药、因药效发生拮抗作用而发生的不良反应、药理与病情不符合是不合理用药的主要原因。 关键词 消化内科;不合理用药;问题;因素;对策 消化系统是人体中比较复杂的系统,消化内科是医院的较大科室,涵盖的病种较多。随着药物研究的不断深入,治疗消化内科疾病的新药品、老药新用的不断增多,一方面为疾病的治疗发挥了重要作用,另一方面也增加了用药的风险,不合理用药引发的不良反应也不断增多。为探讨消化内科常见临床不合理用药方面存在问题及对策,本文对我院2016年1月-2017年1月消化内科用药情况(包括患者处方、药物种类、使用剂量、有无不良反应等)进行汇总分析,现报告如下。 资料与方法 2016年1月-2017年1月消化内科收治860例患者病例,男460例,女400例,年龄3~88岁,平均(56.6±8.2)岁,病程3 d~20年,平均(3.1±1.2)年。 方法:成立不合理用药调查小组,医院抽取资深药师及资深消化内科医师复检病历,对860例患者用药情况(包括患者处方、药物种类、使用剂量、有无不良反应等)进行分析。 结果 860例患者不合理用药因素及比例:发现不合理用药258例,不合理用药率30.0%,不合理用药原因:不合理应用抗生素86例(占不合理用药的33.3%),过量使用抑酸药物77例(29.8%),重复用药52例(20.1%),因药效发生拮抗作用而发生的不良反应26例(10.1%),药理与病情不符合17例(6.6%),见表1。 讨论 消化内科常见不合理用药分析:①过量使用抑酸药物:临床上临床常用H2受体拮抗剂(主要有法莫替丁、西咪替丁和雷尼替丁)和质子泵抑制剂抑酸药物(主要有兰索拉唑、奥美拉唑等),若剂量过大可致血清转氨酶增高、白细胞减少、男性乳房增大等,奥美拉唑若过量或长期服用,可使患者持续处于低胃酸状态。②不合理应用抗生素:不合理应用抗生素是消化内科的常见现象,这样容易引起细菌耐药性,而且可能会出现不良反应,因此,消化内科医师要严格掌握抗生素使用剂量和使用时间。③重复用药:有些医生有时仅凭药物名称等为患者提供药物治疗,可能导致相同药物的作用加重,进而引起不良反应。④因药效发生拮抗作用而发生的不良反应:例如,使用多巴胺受体拮抗剂,可促进胃肠蠕动,使物通过胃肠道的时间更快,进而抑制抑酸药物的吸收,因此临床使用时要注意药量的增加。药物拮抗,是药物之间长出现的配伍禁忌。如临床使用中抑酸剂、吗丁啉和易蒙停、活菌制剂和抗菌制剂连用、西咪替丁和乳酶生等。 合理用药相关对策:①医院要加强对药物监管的力度:医院要成立合理用药领导小组,院长任组长,业务院长任副组长,药剂科科长和资深专家任成员,定期进行病历检查,查找原因,加强对医生的能力考核,确保医生在对患者进行用药时遵循安全、有效等原则。②医生需有高度的责任心及丰富的专业知识:医生在合理用药方面占主导地位,医务部门要加强对医生和药师进行继续教育,掌握药物使用禁忌证、合理应用方案。要认清不合理用药的危害性,不合理的用药不仅导致患者产生药品不良反应,还会加重社会负担。要定期组织专家授课,提高医生业务水平。医生要有高度的责任心,把合理用药作为一项法律来对待,认清一旦不合理用药就违犯了相关条例,会造成医疗事故,对医院对个人带来不可忽视的后果。医生树立为患者服务的精神,工作要认真负责,树立全心全意为患者服务的思想,坚持合理用药,一刻也不能放松。③患者要加强合理用药意识,在进行药物治疗时,应谨遵医嘱。医生有着多年的临床经验和相关医药方面的专业知识,因此在药品的使用上,患者应严格按照医生的嘱托,避免个人的增减药量行为。不合理的用药不仅导致患者产生药品不良反应,更会加重社会负担;在进行药品的使用和购买时,患者要形成合理用药的意识,充分了解不同药物之间的作用,在进行两种药物的混合使用时,要咨询相关医师。 综上所述,合理用药是提高临床疗效、降低不良反应的重要环节,消化内科医师要严格遵循,让药物发挥最大的作用。推动合理用药的发展。 临床合理用药论文:降血脂药物临床合理用药研究进展 摘要:高血脂症是一种或多种血浆血脂程度高于正常值的病症,它多是由于脂肪代谢或者运转异常引起,是冠心病和动脉粥样硬化等心血管类疾病的主要危险因素,目前已经成为危害公共健康安全的全球性问题。因此,在治疗心血管这类疾病时,预防、控制血脂含量的降脂治疗起到极其关键的作用。当前在临床中应用的降脂类药物品种较多,作用机理复杂,同时也存在不同程度的副反应,因此合理的用药对于有效、安全的治疗高血脂症具有非常重要的积极意义。针对这种情况,本文综述了近几年临床常用的几类降血脂药物,概述它们的作用机理和应用情况,以便对临床合理使用降血脂类药物提供指导参考。 关键词:合理用药;降血脂药;临床效用;作用机理 在临床上动脉粥样硬化与冠心病是一类主要致死原因,主要的致病诱因便是高胆固醇血症,这一般是指患者的血浆中的胆固醇、甘油三酯指标远高于正常水平,而引发患者出现各种心血管疾病。临床上主要的治疗方法是通过降血脂类药物进行治疗,它能够促进胆固醇转化、促进脂蛋白代谢酶的表达和激活,水解甘油三酯,进而起到降低血脂的作用。但目前临床上应用的降血脂类药物品种较多,作用机理复杂,同时也存在不同程度的副反应,因此,如何安全、有效地选择和使用降血脂药物成为关注的焦点,目前常用降血脂药物主要有:他汀类药物、贝特类药物、胆固醇吸收抑制剂类药物、烟酸类药物、胆酸螯合剂类药物、多烯脂肪酸类药物等[1]。 1 他汀类药物 1.1药物及作用机理 他汀类药物是首选的降低血清总胆固醇的一类药物,属于羟甲基戊二酰-辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂。最常用药物为阿托伐他汀、辛伐他汀[2]等,具有应用效果好、范围广、风险低的特点。它能够竞争性抑制HMG-CoA还原酶,抑制体内合成胆固醇的过程,进而降低血清总胆固醇的水平。同时可上调细胞表面LDL受体表达水平,促进消除中密度脂蛋白(IDL)和LDL以及极低密度脂蛋白(VLDL)、VLDL残粒,从而降低它们的含量水平[3]。并且还可减少肝脏分泌VLDL,促进甘油三酯(TG)的水解,降低TG的含量水平。这说明他汀类药物是一种复合型的降血脂药物,能够降低LDL-C,使HDL升高[4]。多项研究均表明他汀类药物对于高血压、糖尿病以及C反应蛋白 0.65 mg/L的全身炎症患者均具有良好的疗效,能够显著降低中风和心肌梗死的发生率,减少心绞痛、脑卒中及跛行等疾病的发生频率和严重程度,降低患者的致死致残率,同时还能够明显的改善患者的动脉粥样硬化程度,稳定甚至逆转斑块的进展,从而提高患者的生活质量[5]。 1.2不良反应与合理用药 他汀类药物一般会引起患者出现头痛头晕、恶心呕吐、咽痛鼻塞、消化不良、关节炎以及失眠等症状,但这类症状通常并不影响治疗[6]。他汀类药物还具有肝毒性和肌肉毒性(发生率约为1%),引发高血糖和代谢紊乱症状出现。血清转氨酶水平超过正常值上限的3倍,则就可能引发肝损害或者肝炎。同时,骨骼肌分解破坏后会引起CK水平大幅升高,出现肌红蛋白尿,可能引发急性肾功能衰竭。但这类不良反应的发生几率很低,因此,建议开始使用药物时测定患者转氨酶含量,治疗中必要时也需进行测定。Sattar等[7]的研究表明,他汀类药物的使用增加患者的糖尿病的发生风险,提高了约9%,但这通常都是由于大剂量的使用他汀类药物。因此,在临床应用中,应该指导患者按时按量遵医嘱进行服药,不可过量,同时医生也应根据患者的实际病情情况制定合理的用药原则,以防止出现因剂量过大而出现不良反应。并且医生在使用这类药物的时候,也需根据药物的适应症情况进行用药,如患者有糖尿病、代谢综合征、HDL-C水平极低及很多高TG血症患者(如遗传性高TG)等这类情况,他汀类药物并不适宜单独使用,可以联合其他降血脂类药物如胆固醇吸收抑制剂类和胆酸螯合剂类药物共同控制血脂。 2 贝特类药物 2.1药物及作用机理 混合型高血脂症和单纯高甘油三脂血症的首选药物是贝特类药物,它是一种PPARA的激动剂,具有苯氧芳酸特殊结构,常用的药物有非诺贝特和吉非罗齐。可使血清HDL-C升高约10%~20%,TG降低25%~50%。它主要是通过抑制甘油二酯酰基转移酶-2的活性,阻碍和降低TG的生物合成和VLDL的分泌。同时他还能够降低APOCⅢ、上调APOCⅡ的水平而增加脂蛋白脂肪酶(LPL)的活性,促进TG的水解,并且增加APOAⅠ的表达,保护HDL-C不被水解,升高HDL-C的水平[8]。综合多项研究结果,贝特类药物能够显著的降低血液中的TG、TC含量,改善脂质代谢异常情况,同时还具有抗动脉硬化、抗凝、溶栓等功效。这在改善患者心肌梗死、脑卒中、冠心病以及糖尿病等心血管疾病的治疗预防中具有良好的非调脂类改善作用[9]。 2.2不良反应与合理用药 贝特类药物的一般性不良反应常见恶心呕吐、腹胀腹泻、头痛乏力、胃痛皮疹等症状。贝特类药物长期大剂量服用也会出现转氨酶升高、肝毒害等情况发生,亦有胆石症、心律失常的报道[10]。同时显示与他汀类药物合用还会增加肌病和肾脏损害的风险。如吉非贝齐可显著降低他汀类的葡萄糖苷酸化,减少他汀类的消除,二者合用可增加肌病和肝毒性[11-12]。因此,除了指导患者遵医嘱按时按量正确服用该药,同时还应该注意贝特类药物与他汀类药物及依折麦布的联合使用情况,注意他们的代谢机理及相互影响,慎重选择药物配合,避免出现药物机理相似的药物高频率重复使用的情况发生。 3 胆固醇吸收抑制剂类药物 3.1药物及作用机理 胆固醇吸收抑制剂类药物目前只有唯一一种,叫做依折麦布(又称为益适纯)。它是通过抑制小肠中的NPC1L1刷状样蛋白进行作用的,该蛋白具有转运胆固醇、植物甾醇和脂质的作用[13]。该药物能够有效地降低肠道对于胆固醇的吸收,进而减少血清中胆固醇的含量和肝脏胆固醇储量。Davidson MH等[14]的研究表明,依折麦布能够使患者血清中的LDL-C水平降低约20%左右。同时对于降低LDL-C水平,还与他汀类药物具有协同作用,这一点在他们的研究中是不同剂量依折麦布联合辛伐他汀,S着依折麦布剂量的增加,患者血清中的LDL-C水平会降低51%~59%。同时还有研究发现,该药能够升高HDL-C水平1%~4%,降低TG水平含量8%。该药是一种选择性TC 吸收抑制剂,具有较强的特异性,对于胆酸、脂溶性维生素及甾体激素等的吸收不产生影响。因此,在临床中该药属于一种辅助降脂用药,联合其他类降脂药物能够发挥极其有效和重要的作用,特别是对于不能耐受高剂量他汀类药物的患者来说,采用中低剂量的他汀类联合依折麦布就能够起到十分有效的降脂作用。 3.2不良反应和合理用药 该药能够引发患者出现一般性的不良反应如头痛头晕、腹胀腹泻以及肌肉疼痛乏力等症状,对于肝肾等脏器尚无明确损害性研究结果,但在临床应用中应该注意该药与其他药物的配伍剂量,不能随意变更用药剂量,以保证患者的用药安全和发挥药物的有效效果[8]。 4 烟酸类药物 4.1药物及作用机理 烟酸类药物属于B族维生素,当使用较大剂量的时候,就具有降脂作用,是一种广谱调脂药,可剂量依赖性地增加HDL-C的水平,降低脂蛋白a[apo(a)]和LDL-C、TG的水平。常用的药物有盐酸和阿昔莫司[15]。该药尚无完全明确的作用机理阐述,有研究发现,盐酸能够抑制HDL-C微粒在肝脏中的吸收和代谢,进而增加其在循环中的含量。Taylor等[16]的研究表明在500~2000 mg范围内,烟酸可是患者的TG降低5%~32%,LDL-C降低3%~16%,HDL-C升高10%~24%。采用烟酸1 g/d服用,能够连续9个月使HDL-C的水平上升。因此,该药也多联合其他降脂药物共同使用。 4.2不良反应与合理用药 烟酸类药物的常见不良反应包括皮肤潮红、瘙痒,出现发热、红斑等症状,以及消化道不良反应、头痛乏力等现象。少见胃炎、肝功能异常以及心律失常等症状,肝毒性比较低。目前临床上常用缓释烟酸,该药物纯度更高,能够有效地减少患者皮肤潮红等不良反应,增强耐受性,并且具有更低的肝毒性。同时阿昔莫司作为一种烟酸的衍生物,其具有更强的降低APOA的效果,也有更少的不良反应[17]。因此,除了按时按量遵医嘱使用外,还可以在医生的指导皮下,选用烟酸极其衍生物的新型制剂,以提高用药效果和安全性。 5 胆酸螯合剂类药物 5.1药物及作用机理 胆酸螯合剂类药物主要用于原发性高胆固醇血症,是一种阴离子交换树脂,也称之为胆酸结合树脂。它能够与胃肠带内的胆酸结合,从而阻止其吸收,从而使得7-α还原酶水平上调,该酶具有催化胆固醇转化为胆酸的作用,这就使得胆固醇的分解代谢水平增加;同时,肝内胆固醇需求增加,还会使得细胞表面的LDL受体表达增加,加速清除APOB脂蛋白,从而使得血清中的LDL-C降低。常见的药物有考来替泊,考来烯胺,地委烯胺等。研究表明,该药物对于心血管具有保护作用,通常也与他汀类药物可联合使用,降低血脂[18]。 5.2不良反应和合理用药 该药的不良反应较多,常见的不良反应包括恶心呕吐、腹胀腹泻、便秘腹痛、肠梗阻以及叶酸和维生素缺乏症。对于TC的降低效果较好,但对肠胃等的刺激较大,易引起患者产生不良反应,同时也会影响依折麦布、贝特类药的的吸收,降低他们的效果,因而临床已较少使用[19]。 6 多烯脂肪酸类药物 6.1药物和作用机理 多烯脂肪酸类药物主要应用于混合型高血脂证和高甘油三酯症,主要为多不饱和脂肪酸,其中最主要的是二十碳五烯酸(EPA) 及二十二碳六烯酸(DHA),主要是来源于深海鱼油以及亚油酸、亚麻酸中。它能够有效地降低血液中的TG含量和减少VLDL的分泌,增加APOB的分解代谢。研究发现,该类药物能够降低患者心肌梗死、冠心病以及死亡情况的发生,长与其他降血脂类药物联合使用[20]。 6.2不良反应和合理用药 在临床上,该药物的常见不良反应是恶心、腹胀,无明显的肝肾等毒害反应。还有可见的因深海鱼油气味引发的耐受不佳情况。因此,遵医嘱按时按量配合其他药物使用。 7 讨论 由于血脂异常患者的迅速增多,使得大量的降血脂药物被广泛应用。临床上,医生应根据不同的根据高脂血症分型,灵活合理的选用降血脂类药物,注意药物的安全配合。就目前来看,在降血脂类药物中,他汀类药物仍占据主导地位。注意各类药物的不良反应症状,特别是联合使用多种药物时,应该注意各类药物剂量的合理使用,注意相关不良反应指标的发生情况,检测肌酐激酶,血清转氨酶等安全指标,防止发生药物的严重不良反应,注重临床用药有效性和安全性,从而保证药物使用的合理性。 临床合理用药论文:临床药师在糖尿病伴发抑郁患者临床合理用药治疗中的作用研究 [摘要]目的 探讨临床药师在糖尿病伴发抑郁患者临床合理用药治疗中的作用。方法 选取2016年9~12月在山东省济宁市中医院内分泌科住院治疗的90例2型糖尿病伴抑郁患者,按随机数字表法分为A、B、C组,各30例。三组均给予盐酸二甲双胍缓释片抗糖尿病药物治疗,在此基础上,A组给予舍曲林抗抑郁治疗,B组给予舒肝解郁胶囊抗抑郁治疗,C组给予舍曲林联合舒肝解郁胶囊抗抑郁治疗(治疗方案由临床药师配合临床医师制订),三组治疗疗程均为6周。治疗前后,采用糖化血红蛋白(HbA1c)测评三组的血糖水平,采用抑郁自评量表(SDS)评估三组的抑郁程度;采用不良反应量表(TESS)评估三组的药物不良反应;采用Pearson相关分析分析糖化血红蛋白水平与抑郁的相关性。结果 治疗前,三组间HbA1c和SDS评分比较差异均无统计学意义(P 0.05),治疗后,C组HbAlc评分明显低于A组与B组(P [关键词]临床药师;糖尿病;抑郁;合理用药;疗效 目前,开展合理用药是临床药学的优秀工作[1]。临床药师指导临床药物治疗,提供药学技术服务,不仅是提高药学服务质量的需要[2],更重要的是能使临床用药更趋合理,提高临床药物治疗水平,达到更好的治疗目标[3]。近年来,国内一些学者对临床药师深入临床工作的实践进行了诸多有益的探索[4-5],研究表明[6],临床药师运用系统的临床药学专业知识与技能,在参与临床药物治疗和用药监护等相关工作方面,如协助医师用药、制订给药方案,避免药物不良反应,具有重要作用。鉴此,为更好地提高医院药学服务水平,提高R床疗效,本研究对临床药师参与糖尿病的临床用药治疗作用进行了探讨,现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2016年9月~2016年12月在我院住院治疗的90例糖尿病伴抑郁患者,纳入标准:①符合2型糖尿病诊断标准[4],汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[5]总分≥17分;②年龄 18岁;③无精神病史,生活自理可(ADL 60分[6]),具有一定的文字阅读与语言交流能力;④知情同意,自愿参加本研究。排除标准:①癌症患者;②妊娠期女性患者。按随机数字表法分为A组、B组、C租,各30例。其中,A组男11例,女19例;年龄45~73岁,平均(58.94±7.29)岁;病程3.5~12年,平均(7.56±2.15)年。B组男13例,女17例;年龄44~72岁,平均(58.19±7.46)岁;病程3.1~12.0年,平均(7.44±2.23)年。C组男12例,女18例;年龄43~73岁,平均(58.42±7.55)岁;病程3.2~11.0年,平均(7.37±2.11)年。三组性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P 0.05),具有可比性。 1.2方法 患者入组后,均给予二甲双胍缓释片[美哒灵,规格:每片0.5 g,批号:070804,上海医药(集团)有限公司信谊制药总厂生产]系统药物治疗,在此基础上,根据本研究的目的,临床药师参与糖尿病的临床药物治疗,实施由临床药师配合临床医师制定的联合用药治疗方案。临床药师针对患者在治疗过程中可能出现的负性情绪情况问题,查阅相关文献,结合疾病诊治指南,运用循证医学方法和药学理论,协助临床医师为患者制定出治疗抑郁的合理化给药方案,并在实施过程中进行药学效果跟踪评价。具体用药方法如下。A组给予舍曲林(左洛复,规格:每片50mg,批准文号H10980141,辉瑞制药股份有限公司生产)抗抑郁治疗,用法:开始剂量为50 mg/d,分1~2次口服,后可根据临床反应逐渐增加剂量至100~150 mg/d,分次口服,最大剂量≤200 mg/d。B组给予舒肝解郁胶囊(规格:0.36 g/片,批准文号 Z20080580,成都康弘药业生产)抗抑郁治疗,用法:2粒/次,2次/d分早晚服用。C组给予舍曲林+舒肝解郁胶囊抗抑郁治疗,用法:舍曲林,1次/d,50 mg/次,舒肝解郁胶囊2粒/次,2次/d分早晚服用。三组治疗观察时间均为6周,治疗前和治疗后检查血常规,肝、肾功能及心电图。治疗期间禁止服用其他抗抑郁,有睡眠障碍者可给予苯二氮卓类治疗。 1.3疗效评定指标 1.3.1血糖控制水平 采用糖化血红蛋白(glyucosylated hemogobin,HbA1c)评定三组患者血糖控制水平。糖化血红蛋白正常控制为 1.3.2抑郁控制效果 采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[9]评定抑郁控制效果。本研究采用17项版本,涉及焦虑/躯体化、体重、认识障碍、迟缓、睡眠障碍5个因子,项目采用0~4分的5级评分法。总分24分为重度抑郁。其疗效判定标准为:临床症状全部或者基本消失,或HAMD评分24分为无效。临床治疗有效率为(痊愈+显效+有效)/例数×100%。 1.3.3不良反应 采用治疗中需要处理的不良反应症状量表(treatment emergent symptoms scale,TESS)[10]对药物临床治疗过程中可能出现的不良反应进行评定。分值越高不良反应越重,不良反应发生率=(发生不良反应发生例数/总例数)×100%。 1.3.4评定时间 三组患者分别于治疗前,治疗2、4、6周后测评HbA1c水平及抑郁程度,HAMD由经过量表培训的2名临床内分泌科主治医师进行评定。 1.4统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析,计数资料采用构成比(%)表示,组间比较采用χ2检验,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,多组间比较采用F检验;组间两两比较,采用t检验;变量之间进行Pearson相关分析,以P 2结果 2.1三组患者治疗前后血糖控制水平的比较 治疗前,三组间HbA1c水平比较差异无统计学意义(P 0.05),治疗后,A组、B组及C组HbA1c评定结果均较治疗前明显降低,差异有统计学意义(P 2.2三组患者治疗前后抑郁程度的比较 治疗前,三组SDS评定结果比较,差异无统计学意义(P 0.05);治疗后,A组、B组及C组SDS评定结果均较治疗前明显降低,差异有统计学意义(P 临床合理用药论文:分析西药临床合理用药的安全性及措施 【摘要】 目的 探讨西药临床合理用药的安全性, 研究具体的管理措施。方法 140例西药治疗患者作为研究对象, 通过抽签分为对照组及观察组, 各70例。对照组给予单一西药治疗, 观察组给予西药治疗+针对性管理措施。对比两组用药差错事件发生率。结果 观察组患者中, 西药应用剂量以及使用方法不当患者1例, 西药联合用药不当患者0例, 中西药配合使用不当患者1例, 共出现用药差错事件2例, 总发生率为2.86%;对照组患者中, 西药应用剂量以及使用方法不当患者9例, 西药联合用药不当患者10例, 中西药配合使用不当患者4例, 共出现用药差错事件23例, 总发生率为32.86%;观察组用药差错事件发生率低于对照组, 差异具有统计学意义 (χ2=21.475, P 【关键词】 西药;合理用药;安全性;管理措施 在人们饮食结构以及生活习惯不断发生变化的影响下, 导致患有相关疾病的几率表现出显著的增加。通过临床用药, 为了对相关疾病进行预防以及治疗。在用药治疗过程中, 不但需要对临床用药治疗效果加以关注, 还需要关注患者是否表现出不良反应的情况, 从而避免人体受到了极为严重的伤害[1]。针对患者在实施疾病治疗期间, 临床用药属于较为基础并且重要的一项环节, 针对患者临床疗效的提高表现出显著的价值。如果出现了用药不合理的情况后, 会对患者带来较为严重的损害。为了将患者的疾病治疗效果提高, 将药物对患者造成的危害有效降低, 此次研究将本院收治的西药治疗患者作为主要对象, 临床以促进西药用药合理性展开是否给予管理措施进行干预的对比研究, 具体如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选择本院2014年9月~2016年8月收治的西药治疗患者140例作为主要对象;通过抽签分为对照组及观察组, 各70例。其中, 观察组男49例, 女21例;年龄7~81岁, 平均年龄(46.29±11.59)岁。对照组男50例, 女20例;年龄8~82岁, 平均年龄(47.32±11.57)岁。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P 0.05), 具有可比性。 1. 2 方法 针对患者在选择西药进行疾病治疗的过程中, 对于西药的应用情况需要进行认真分析。针对药品种类进行认真统计, 针对临床选择的用药方法以及应用药物的总数需要加以统计。对患者临床选择西药治疗情况、患者疾病好转程度以及患者出现药物不良反应等需要进行认真观察[2]。在此期间, 针对患者在选择西药治疗过程中的具体生命特征以及临床症状表现需要加以认真观察。对照组西药治疗患者, 在选择西药治疗过程中未给予管理措施干预。观察组西药治疗患者, 在选择西药进行治疗过程中, 制定相关的管理措施加以干预, 具体如下。 1. 2. 1 将西药联合用药治疗的合理性有效提高 临床对患者选择联合用药的方法进行干预, 可以将最终临床治疗效果显著提高, 将患者的疾病病程进行有效缩短, 对于患者的身体健康发挥显著的促进作用。对此需要将西药联合用药的重视程度显著提高。在选择联合用药方法对患者加以治疗期间, 要求医务人员需要将用药合理性显著提高, 进而针对西药临床用药的安全性做出有效保证[3]。 1. 2. 2 合理安排西药用药治疗时间 在选择西药对患者进行治疗过程中, 针对西药用药的时间间隔、患者临床用药时间以及患者的停药时间等进行计划安排, 进而确保用药的科学性以及合理性[4]。 1. 2. 3 将用药管理合理性显著加强 针对用药每一环节的质量监控工作需要做出有效保证, 针对有关用药制度需要进行落实, 对于处方的安全性、科学性以及合理性做出有效保证[5]。 1. 3 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验;计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P 2 结果 观察组患者中, 西药应用剂量以及使用方法不当患者1例, 西药联合用药不当患者0例, 中西药配合使用不当患者1例, 共出现用药差错事件2例, 总发生率为2.86%;对照组患者中, 西药应用剂量以及使用方法不当患者9例, 西药联合用药不当患者10例, 中西药配合使用不当患者4例, 共出现用药差错事件23例, 总发生率为32.86%;观察组用药差错事件发生率低于对照组, 差异具有统计学意义 (χ2=21.475, P 3 讨论 临床针对患者在治疗过程中确保西药治疗的合理性, 对于疾病治疗后续阶段的顺利以及疾病的诊断等均可以发挥显著的价值。将西药临床合理用药管理力度有效加强对于患者疗效的提高以及治疗安全性的保证表现出显著的价值[6-8]。 对此在选择西药对患者进行治疗过程中, 对于选择的用药方法、用药剂量以及患者的停药时间等诸多方面需要加以充分掌握[9, 10]。此外需要了解如果相同的药物长时间应用治疗, 或者将应用剂量扩大治疗等, 患者较易表现出不良反应的现象, 对此要求临床医师以及药剂师对于药物的具体使用方法需要进行充分的掌握, 从而保证药物药效得以充分发挥。此外对于药物的使用名称、应用方法以及应用剂量等进行认真核对, 保证未发生错误后, 立即对患者进行发放[11-13]。 本文对照组西药治疗患者, 在选择西药治疗过程中未给予管理措施干预。观察组西药治疗患者, 在选择西药进行治疗过程中, 制定相关的管理措施加以干预。结果显示, 观察组患者中, 西药应用剂量以及使用方法不当患者1例, 西药联合用药不当患者0例, 中西药配合使用不当患者1例, 共出现用药差错事件2例, 总发生率为2.86%;对照组患者中, 西药应用剂量以及使用方法不当患者9例, 西药联合用药不当患者10例, 中西药配合使用不当患者4例, 共出现用药差错事件23例, 总发生率为32.86%;观察组用药差错事件发生率低于对照组, 差异具有统计学意义 (χ2=21.475, P 综上所述, 临床针对患者在选择药物进行治疗过程中, 需要合理展开西药用药管理干预, 从而针对用药安全性做出有效保证, 降低出现用药差错率, 发挥西药临床应用价值。
超声医学论文:临床医学生纵贯式立体化超声影像学教学模式初探 临床医学生纵贯式立体化超声影像学教学模式初探 医学影像学作为医学领域中知识更新最快的学科之一,其在临床工作中的作用也变得越来越举足轻重,超声诊断学作为医学影像学的重要组成部分,正向着定量化、功能化、微观化、数字化、信息化方向发展,新技术、新设备日新月异[1]。学科的发展带来了对教学的更高要求,在要求学生具有一定的医学知识结构和综合分析解决问题的素质能力的同时,更要求教师能够以新的教育理念和方法使教学内容、教学方法更合理、更高效,有利于培养学生理论与实践相结合、临床思维与影像知识相结合的能力,使其成为顺应二十一世纪发展需求的创新型医学人才 1 现状分析 目前,医学影像学已经成为非影像学专业医学生的必修课之一,充分体现了影像医学在医疗过程中的重要地位。超声诊断学作为影像医学的重要组成部分,其重要性也越来越得到充分体现。由于整个超声诊断学的教学课时数相对较少,而教学内容又比较多,传统的教学模式主要是以粉笔、黑板为主体的填鸭式教学,把大量现成的知识一股脑地灌输给学生,抽象且难以理解。用这种教学方法教出的学生,虽然理论知识可能较好,能够“背住”重要的知识点,但缺乏形象思维能力,无法将学到的知识很好地运用到临床工作中,更谈不上运用超声医学知识 来分析和解决临床问题[2]。近年来,多媒体教学的普及使得超声影像教学有了飞跃,大多数教师都采取了教科书加多媒体的教学方式。这种教学方式,让学生直观地看到了图片、视频,使其对知识点的理解更加形象、生动,取得了较好的效果。但是,讲授内容多是以解剖为基础,病理为依据,超声表现为重点,辅以超声图片或动态图像来加深学生理解,学生建立的仅是从因到果的单向思维过程。然而,在临床实际工作中,往往需要医生根据病人的超声检查结果来判断其病情、病因以及可能的病理生理改变,即需要从果到因的逆向思维。因此,要求教师探讨出一种全新的教学模式来培养学生建立起这种临床思维 2 纵贯式立体化超声影像教学模式的构建 立体化创造性教学就是充分利用各种教学资源,适当运用教学策略,鼓励学生运用想象力,增进其创造性思维,本文由增强学生的感性认识,激发学生的学习兴趣,拓展学习思路,灵活运用所学各科基础及临床医学知识,达到培养学生自主学习能力、创新能力和实践能力的目的 纵贯式立体化的超声影像教学模式的优秀就是帮助学生建立良好的临床思维模式。所谓纵贯式,就是一种“提出问题-分析问题-解决问题”的方法;立体化,是指在教学活动中将解剖学、生理学、病理学、病理生理学及临床各学科的知识综合在一起,针对某一疾病或病理表现给学生建立一个全方位的立体知识模型。在实施过程中,授课教师给学生留出将要讨论和讲授的内容,要求学生在课余时间查阅相关资料。课堂上,尽量模拟真实病例的超声诊断过程,给出患者主诉,查体结果,相关化验结果以及超声表现,然后学生分组讨论。老师主要对各组思维过程的正确与否进行点评,引导学生从病因、病理、病理生理方面去推论,鼓励学生展开联想,将教师的主导作用充分体现在帮助学生将无序的知识整理为有序的知识,将错误的知识修正为正确的知识。这一过程提高了学生的学习兴趣,锻炼了学生自主学习的能力,提升了归纳总结的水平,为良好临床思维的建立打下了坚实的基础 3 教学过程的管理和教学模式的实施 3.1 深入了解教学对象 教学活动中,教师只有很好的了解学生的状况才能因材施教,取得较好的教学效果。授课时,学生已经完成了解剖学、病理学、病理生理学等基础学科的学习,同时在进行诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等临床科目的学习,超声诊断学是这两种学科的良好的衔接,起到了桥梁作用。此时的以病例为中心的纵贯式立体化的教学模式的建立更有助于调动学生的学习积极性,提高学习兴趣,从而达到良好的学习效果 3.2 落实备课环节 备课,包括选取病例是教学工作中的重要环节。授课教师平时要细心收集临床病例资料,以教学大纲为中心,选择典型病例,将病例资料合理的应用到课堂教学中。多媒体课件制作在影像学教学中至关重要,教师借助于交互式的课程设计与组织,多种图、文、声并茂的多重感官刺激,生动形象地展示所讲授的知识,建立丰富的教学情境,拓展教学时间和空间,增强学生感性认识,提高其学习兴趣和积极性。但其运用必须恰当合理,应文字简洁,重点突出,图片清晰,动画生动,起到多层次、多角度地模拟动态过程,很好地体现超声检查的实时特点的作用,使深奥抽象的理论具体化、形象化,便于学生理解和掌握[4] 3.3 引导学生融会各学科知识分析解决问题 超声医学是建立在解剖学和生理学基础上,研究活体组织器官形态、结构以及功能状态的学科。而发现异常的前提是必须熟悉正常,在正确把握人体解剖的基础上,才能使学生头脑内完成由立体活体组织到平面图像、由大体解剖到影像解剖的认识。正常的影像解剖是识别病理性改变的前提,因此,教师要将解剖学、生理学、病理生理学、诊断学以及内科学、外科学等学科的知识较好地融合到教学中去,使学生在理解和掌握各器官解剖及生理特征的基础上,熟知各系统常见病的病理生理改变,更好地理解和分析其超声影像特征,为学生建立正确的临床思维模式打下良好基础。这一过程不仅仅是正确的思维模式的培养,更重要的是充分调动了学生的学习积极性,诱发了学生的学习兴趣,为学生创造了特有的知识再发现的环境,推动学生作为学习者主体参与知识建构活动 3.4 行启发式和讨论式教学 授课过程中注重各学科知识的横向联系和纵向贯通,让学生明确超声影像诊断不单纯是“看图”,更需要综合分析,即要结合病人的临床表现及其他辅助检查资料来综合分析;讲解“同病异影”、“异病同影”的诊断及鉴别诊断思路,提高学生的立体临床思维能力;充分调动学生的学习积极性,课前布置题目,让学生带着问题上课,建立以学生为主体,教师为主导的教学模式,促进学生从记忆型、模仿型向思考型、创新型转变[5]。运用启发式教学法,在每一系统常见病的影像图片上提出问题,由学生组织讨论,发表诊断意见。通过启发学生思考、开发学生记忆,培养学生的参与意识和综合分析、独立思考问题的能力 3.5 鼓励学生涉猎本学科的新知识 超声医学是声学、医学和电子工程技术相结合的一门新兴的综合学科[6]。随着计算机软硬件技术的飞速发展和医学水平的不断提高,超声诊断新技术、新知识不断涌现,教师应成为学生自主学习的引导者和促进者,帮助他们运用新的信息技术去获取新的知识,指导学生形成良好的学习习惯,掌握学习策略和发展认知能力。 同时,教师对学生获取新知识过程的关心应甚于对他们掌握 新知识结果的关心,对学生掌握新知识方法的关心应甚于对他们掌握新知识量的关心,以不断增强学生的学习热情和主动性,为他们日后临床工作中能够充分自如地运用超声诊断手段,并建立正确的临床思维模式打下良好基础 4 效果评价 评价教学质量的标准通常采用行为标准和效果标准相结合的方式。行为标准就是根据教师在教学活动中的行为作为直接评价的对象,包括教学内容、教学方法、教学态度、课堂效果等,效果标准即学生的学习效果,主要是以学习成绩进行间接评价[7]。而提高学生的学习效果是我们进行教改的最终目的,因此,在考核教改带来的教学质量的变化环节,我们也着重从以上几方面进行评价。由于课堂教学中增加了小组讨论的环节,一改传统教学过程中主要是教师教,而忽视学生学的局面,将教学过程首先定义为教与学双方的活动过程。以学生为主体,教师为主导,充分发挥学生的学习主体作用,提倡学生的独立探索。整个教学过程中,教师从讲授知识的过程转变为在教师的主导下,学生通过主动探究去获得知识,发展能力的过程,教师也随之从知识的直接传授者变为学生学习活动的引导者和组织者,大大提高了学生的学习积极性,学生的平日成绩及理论考试成绩也有了一定的提高,主要体现在病例分析能力方面进步较大,说明学生的综合分析解决问题的能力得到了锻炼提高,起到了提高学生学习效果的作用 超声医学论文:医学超声影像学教学应用 一、PACS的应用 我院及我科室采用了GE公司的PACS系统,其基本特点如下: 1.采用负载均衡系统构架、集中式管理,确保数据同步,系统安全运行和数据私密性。 pressXpress压缩技术,提供3∶1的无损压缩,减少50%的网络传输,减少50%存储资源。提供高质量图像及丰富的临床诊断功能,全中文化操作界面。 3.TruRez:提供基于工作站显示分辨率的智能无损影像传输模式,能够实现秒级的图像调阅速度,同时支持图像的先到先显示功能,可充分避免由于网络带宽限制而造成的影像调用速度慢,减轻网络的流量负担。 4.Eview:提供完善的PACStoPACS的影像网络统一管理及控制,提供更强的PACS升级和扩展能力,实现多家医院联网。 5.高性能的Centericity系列专业诊断工作站,采用企业级JAVA平台进行系统设计,支持多种设备影像文件的浏览和报告,并具有强大的后处理功能。 6.超声系统的结构化参数化可嵌套报告模板体系,报告修订痕迹跟踪系统,超声高清双视图文工作站,支持高清视频和非标/标准视频双通道视频信号同时接入。 7.支持HL7,DICOM协议,IHE流程规范,符合业界的相关国际国内标准。 8.GE教学资源库管理功能:包括公共的标准结构教学资料库、广泛用户的只读权限、集成在报告界面中的高级查询和快速查询功能、教学项目数据共享等功能。 二、利用PACS系统进行超声诊断学教学的优越性 1.PACS系统有利于教师授课,提升多媒体课件质量 超声影像学是一门形态学课程,其基础学科多,内容复杂、抽象,因此在教学中,需要大量影像图片资料对各种疾病进行讲解、分析,以增强学生的理解。常规的教学图像资源单一、无序、不规范、不新颖,会导致教学过程中的疏漏,影响教学效果。教师授课时采用直观、生动、代表性好且清晰的影像图像无疑会达到事半功倍的效果,学生不仅容易理解,而且印象深刻。PACS系统存储大量高质量的超声图像,在不违反知识产权的前提下,利用数字教学资源的优势,为教师备课提供便利的条件,也有利于教师对专业知识的梳理和讲授课程时的规范统一。PACS系统的数字图像资料不仅挑选的余地大、图片典型具有代表性,而且操作简便、省时、高效。利用PACS系统强大的查询功能,教师可以直接调取符合教学要求的典型图像,完成影像专业和其他临床专业超声影像课程多媒体幻灯片的制作,使教学内容图文并茂、简约明了、重点突出,大大节省了时间。 2.PACS系统有利于提高学生综合分析问题能力 PACS系统为所有进行检查的患者建立了资料库。以往调取病人的资料需要通过病案室在大量病例中查找,而通过PACS系统,只需要在任何一个终端机上凭患者的某一个信息(ID号、检查号或姓名等)就能查找到相关资料,简单而高效。PACS图片库庞大而丰富,通过该系统建立教学病例库,涵盖常见病、多发病及疑难病例,学生可以利用PACS工作站及网络平台观看各种病例,自觉将理论与各种图像联系起来。学生也可以通过PACS把同一疾病的多个不同病例或同一病例不同时期的检查调阅出来进行观看比较,丰富学生对该疾病影像表现的认识,开展“大影像”概念学习。结合电子病历管理系统可以查阅到相关的临床资料以及病历结果。通过对各类疾病的影像、病理、临床三结合模式的学习,加深学生对疾病影像图像特征的记忆和理解。PACS系统使学生的学习不仅仅局限在课件上的病例,开阔了学生视野,更贴近临床真实工作,可以结合患者病史、基本资料,就不同的影像检查展开分析,还可对照病理结果进行观摩学习,激发学生的学习兴趣,培养学生的临床思维能力,使其更加全面理解知识点。 3.PACS系统改变了教学模式 传统的课堂教学模式以教师为中心,难以调动广大学生的学习积极性,学生易感到枯燥无味,结果是学生死记硬背书本知识,理论与实践脱节。随着PACS系统及网络技术的发展,影像学教学已由传统的单向传授变为了以现代网络中心的多媒体教学模式,实现在教师指导下的,以学生为主体的教学模式,强调学生“自主学习”能力的培养。在PACS系统教学平台中,教师是设计者、维护者、合作者,学生是使用者,是教学关系的主体。PACS系统有利于更好地开展“学导式”教学法,先由老师提出问题,学生通过PACS系统网络上的图片以自主学习和远程交互式学习为主,然后由老师总结。变被动学习为主动学习,从而达到提高教学质量的目的。在超声影像学教学中充分利用PACS系统带来的便利条件,改变教师在课堂讲解幻灯片的单一教学模式,避免了学生学习过程中理论与实践脱节的问题。这种交互式、开放式的自主网络学习环境,最大限度地激发了学生的学习热情,有利于提高教学效率,有利于培养面向未来信息时代的高素质、高能力的创新医学人才。 三、结语 综上所述,PACS系统的发展与应用为超声影像学教学带来了全新的模式和手段,极大地节约了教学时间、提高了教学效率,克服了传统教学弊端,提升了教学质量。现代医学生接受能力强,有较强的兴趣利用网络化、数字化的现代系统设备来工作,学习热情和学习效率可借此大大提高。对教学中的重点、难点及不易理解的内容,PACS系统可以从不同的角度、以不同的方式表达出来,使其生动、形象、具体,使广大学生在感性认识的基础上获得全面的理性掌握。 作者:汪朝霞 王冬 单位:重庆医科大学附属儿童医院超声科 超声医学论文:艾滋病患者腹部超声检查医学论文 1艾滋病腹部超声检查的必要性 人体一旦感染HIV并进入发病期后,因机体免疫系统功能丧失而发生机会性感染,例如细菌、病毒、真菌、病原虫等感染。而这些病原体感染后,会促使机体更易患像Ka-posi肉瘤、非何杰金淋巴瘤等肿瘤的疾病,此时影像学检查可发现病变部位,从而为艾滋病的综合征的诊断和治疗提供重要的临床数据。消化系统是艾滋病患者易病变的系统之一,仅次于呼吸系统。有资料显示HIV感染可直接感染肝脏细胞,包括实质细胞和非实质细胞,人们用单克隆抗体技术可以在肝脏中检测出HIVP24优秀抗原,同时HIV感染后患者对HBV和HCV的感染成为易发,故肝炎的发生成为了艾滋病患者常见的疾病。另外吸毒导致的艾滋病感染者在艾滋病患病之前肝脏部位均遭受某种程度的损伤,本身有较强的肝毒性从而造成艾滋病对肝脏的损伤增大。同时脾脏因是CD4+细胞聚集的场所,成为了HIV攻击的主要器官,并使单核巨噬细胞,B淋巴细胞,CD8+T淋巴细胞和NK细胞功能受损,感染骨髓干细胞,经过红髓的血液比例增加,使正常或异常的血细胞在脾中阻留或破坏增加,使脾瘀血肿大。胆囊、胰腺、双肾和腹腔等器官均是艾滋病患者易遭受感染或病变的部位。而影像学检查不仅能够对病变部位或脏器进行定位、了解病变部位的大小、范围、形态等物理性质、而且可提供更为直观的病灶或脏器切面结构图(甚至还有立体三维或四维图)像,同时可运用多普勒超声技术通过检测病灶或脏器血液动力学的改变来鉴别肿瘤的良恶性。因此超声波检查对艾滋病患者的诊断和治疗观察可提供最有价值的依据。 2艾滋病超声检查的最新研究进展 2.1肝脏超声检查 艾滋病患者进入发病期后肝脏部位常见的疾病是肝炎、肝损害和肝肿大,肝脏部位超声检查可诊断出疾病损伤类型、以便于医生采取合适的治疗方法治疗肝脏疾病。应用超声方法可区分肝肿大和肝损伤的区别,有研究结果报道肝肿大的发生率在艾滋病患者中占35%,肝损伤的发生率为67%,可见影像学超声检查可区分出不同肝疾病类型。在区分肝疾病中,超声检查可给出肝脏大小异常和回声异常等信息,同时能够精确观察肝肿瘤、肿瘤转移情况、肝硬化、脂肪肝等,有研究报道有的患者可同时患多种肝脏疾病,在评价患者CD4+/CD8+比值和患者营养情况后可得出疾病类型与免疫功能和营养状况是正相关的。 2.2胆道超声检查 胆囊炎、胆道扩张或缩小以及炎症均成为艾滋病患者胆道部位病变,超声检查可区分不同疾病类型以及细微结构病变。例如有研究者报道了艾滋病患者胆结石发病率低,而胆道和胆囊病变率较非艾滋病高,由此可看出超声检查可区分出胆结石、胆道和胆囊病变。同时有研究者用超声检查来统计胆囊病变的发生率,即胆囊增厚7.5%、胆石症有5.8%、胆汁淤积有4.3%、肝外胆管扩张有2%和肝外胆管增厚有0.3%。而同时超声可检查出胆囊增厚的原因是因水肿造成,另外有患者因患有肿瘤如非何杰淋巴瘤、Kaposi肉瘤等而挤压胆总管从而引起胆总管扩张和胆囊肿大。 2.3胰腺超声检查 超声检查在艾滋病胰腺病变的检查目前报道比较少,笔者曾多年来跟踪艾滋病患者的胰腺变化,只有11/6020例胰腺肿大;通过报道研究发现主要原因是胰腺部位病变后外观无显著差异,即超声检查难以区别。有报道称艾滋病患者胰腺损伤占艾滋病患者的10%,而10%病变均是通过其他方式来进行检查,影像学无法提供详尽的检查报告。目前认为之所以难以辨别,胰腺损伤主要与机会性感染、吸毒、酗酒、以及治疗过程中药物副作用所致。特别是治疗过程中的药物副作用,例如戊双眯等治疗卡氏肺囊虫等机会性感染可致急性胰腺炎,非何杰金淋巴瘤、Kaposi肉瘤可浸润损害胰腺,机会性感染可损害胰管和实质。 2.4脾脏超声检查 脾脏病变有均质和非均质两种,并且以肿大症状为常见,属于非特异性的。艾滋病脾脏肿大通过超声检查可检查出低回声,并且通过病灶部位的低回声可以诊断为脾肿大,并且这类脾肿大主要是因结合或鸟型分枝杆菌感染化脓造成。另外对于脾小脓肿检出率低的情况,有的研究者作了多方面调整,例如降低探头频率至3.5MHz,甚至降低至3.5MHz,检出率增加至11.0%。超声除检查病灶类型、区分特点外,还可用于研究脾脏和其他腹部病变之间的相关性,例如有实验室数据表明,超声检查出脾脏肿大与肝病、周围淋巴结病和辅助性T淋巴细胞数无明显相关性。临床超声检查数据表明,在病原体感染和肿瘤的非艾滋病者中脾脏也有不同程度的肿大。因此脾肿大的机理还有待探讨。 2.5双肾超声检查 肾脏部位病变是艾滋病患者常见的侵犯性病变,此类病变通过超声检查可辨别出肾肿大或缩小、肾形态异常、肾实质或肾窦回声异常、肾集合系统病变等。通过超声检查出的回声增强,可诊断出肾盂肾盏增厚[5]。同时为了证明回声增强的诊断正确率,有研究者应用超声检查得出回声强弱与肾小球病变轻重和性质无关,而回声增强与肾小管扩张和肾间质变化具有相关性。超声检查除了上述的应用外,还可应用于疾病的预后评估。例如超声检查出肾缩小、实质回声不均匀、皮髓质分辨不清、肾窦脂肪减少者出现尿毒症、蛋白尿后在10个月内死亡。肾积水的改变多是非何杰金淋巴瘤、Kaposi肉瘤压迫输尿管或真菌如念珠菌感染阻塞输尿管所致。 2.6腹腔超声检查 腹腔病变常见为腹水,一般多见于艾滋病中晚期患者。超声检查可探明腹腔积液的情况,包括积液的量多少,液体的性质以及液暗区内有无分隔或包裹形成。且在艾滋病患者中轻度腹水占22%,中度腹水占13.5%,且主要以渗出液为主。通过超声检查研究得出,产生腹水的原因是各种机会性感染如鸟型分枝杆菌感染、肝炎肝硬化、门静脉高压、肾病、肿瘤、胰腺疾病、心脏病、恶病质等。 2.7腹腔部淋巴结检查 因艾滋病毒感染机体后主要浸染CD4+细胞,因此作为CD4+细胞富集的淋巴结病变自然是艾滋病患者常见的疾病。临床上常表现淋巴结增大,通过超声检查可见椭圆形或圆形病变。一系列研究总结出,临床超声检查这类病变通常在腹膜后主动脉、胰腺周围和肠系膜等处。 3小结 综上所述,艾滋病是一类因HIV病毒感染而造成机体免疫功能丧失,使得机体无法抵御外来机会性感染和防御病变,从而产生呼吸系统、消化系统乃至全身各大系统均丧失功能的综合征疾病。本文主要讨论艾滋病患者腹部超声检查的目前研究进展,谈及其超声检查的必要性,可总结为:对诊断和治疗均可提供可供参考的临床数据。本人重点对腹部可能危害到的部位病变的超声检查进行了分别论述探讨,总结起来发现各部位的超声检查作用主要变现在对病灶的定位,分类辨别以及预后上面。总结起来得出,腹部超声检查可为临床对疾病的诊断、治疗和预后评估提供重要资料。超声除检查诊断外,还可进行介入治疗和引导活组织检查。 超声医学论文:超声诊断甲亢临床医学论文 1临床资料 1.1一般资料 本文选取我院2010年1月~2011年9月收治的200例甲亢患者,其中11例男性患者,189例女性患者,年龄14~51岁,平均年龄为30.5岁。采用彩色多普勒超声对本组选取的患者进行B超及彩色多普勒血流显像(CDFI)检查,并且给予T3、T4血清放射免疫测定。 1.2检查方法 本文选取患者采用的彩超诊断仪为PHILIPSHDI5000、HDI3000型,该仪器探头频率5~12MHz。常规超声对甲状腺进行检查,检查内容包括:甲状腺的大小、实质内病灶形态、大小、内部回声以及边界进行测量并详细记录,对病灶表面甲状腺包膜是否发生改变进行仔细观察,于此同时需要对病灶内部血流信号分布情况应用CDFI进行观察。本组选取患者均经临床与甲状腺素检测证实为甲亢患者。 2结果 本组选取甲亢患者均出现体质量减轻、心动过速、神经过敏、甲状腺增大等临床症状,同时与正常的T3、T4值相比更高。所有患者声像图表现均不同程度的甲状腺各径线增大,左右对称,均匀、增强、密集的腺体内部回声,无结节;甲状腺上、下极发生增粗的枝状血流以及增宽程度在2~2.5mm左右的甲状腺上、下动脉内径;收缩期高速血流可通过PW来进行显示,相比正常的最大峰值血流速度值,甲亢患者的最大峰值血流速度要高出1~3倍,舒张期血流速度约增70~100m/s则表明血流速度较低。按CDFI可分为3型:Ⅰ型是血流较丰富型,多数星点状明亮的血流信号是其主要表现,本组有30例患者,占15.3%,;Ⅱ型为血流丰富型,血流型号较多是其主要表现,本组中有52例患者,占26.5%;Ⅲ型为火海型,在整个甲状腺实质内均为血流信号,本组中有118例,占58.2%。 3讨论 采用CDFI对弥漫性甲状腺肿大进行鉴别相比缺乏特异性的二维超声鉴别,其具有更加重要的临床价值,这是由于其能够非常直观的对甲状腺内的血流状态机改变进行显示。本资料选取的患者均使用彩色多普勒进行检查,检查结果显示甲亢与甲状腺上动脉血流频谱及单纯甲状腺肿大实质内的血流信号分布呈现着非常明显的不同,这与其不同的病理基础是一致的。引发单纯性甲状腺肿大的原因有很多,其主要的表现为腺体细胞增生,具有正常的功能的腺体细胞占大部分,对其进行超声检查发现甲状腺出现不同程度的增大,腺体具有光滑的边缘,左右对称,增强增粗的腺体内部回声,小结节可能存在,并表现为边界模糊、低回声;进行CDFI检查发现腺体内的血流信号为散在的点状和少量的分枝,血流信号与正常相比略多,甲状腺上、下动脉内径均表现为正常,PW频谱显示正常,频带稍增宽。甲亢通过CDFI进行检查均表现为大量的斑片状、五彩血流信号分辨在腺体内部,并且呈搏动性闪烁。本组选取的118例Ⅲ型患者均显示这一特征,呈甲状腺火海,但应当注意其与慢性淋巴性甲状腺炎之间的区别,这是由于慢性淋巴性甲状腺炎也有出现甲状火海的可能。据有关报道,甲亢时,随着T3、T4的增高血流速度也可增加并且增快,这通过本文中的甲状腺上动脉血流速度与T3、T4值比较,同样得到此结果。本资料选取的甲亢患者有31例Ⅰ、Ⅱ患者甲状腺内血流信号与正常血流信号相比发生增多,并且呈较密集点状分布,但并没有甲状腺火海严重,同时T3、T4血清值也仅仅呈现轻度升高,这与临床症状是一致的。由此表明CDFI不仅有利于甲亢的定性诊断,同时通过与PW频谱的定量分析对于甲亢程度的判定也是有利的,因此,使用CDFI对甲亢进行定性和定量评价时具有十分重要的意义,同时对于临床治疗效果的随访观察也具有非常显著的价值。 作者:王晓云 李烈炎 黄丽玲 黄丽媚 单位:武警广西总队医院 超声医学论文:超声波治疗胆石症临床医学论文 1临床资料 1.1一般资料 本文选取了2010年1月~2011年到我科室进行胆石症手术的35例患者,患者在术前右上腹均出现腹疼痛,并且反复发作。其中有11例患者伴有发热、黄疸症状。在35例患者中,有20例男性患者,15例女性患者;患者的年龄为35~72岁,平均年龄为53.5岁。有29例患者在之前并没有手术史,4例患者有过一次胆道手术史,2例患者有过二次胆道手术史。有手术史的患者之前的多为胆总管切口取石“T”管引流及胆囊切开取石蕈状管造瘘。与上次进行手术的时间间隔:最短的时间是2年,最长的时间为17年,平均时间为9.5年。在术前对所有患者都进行B超或CT监测,由此来证明出结石的分布位置。其中,有7例患者是属于单纯胆囊结石,2例患者属于单发结石,其结石直径为2.4cm,5例患者属于多发性结石,其结石直径为0.5~2.0cm;5例患者属于单纯肝内外胆管结石;16例患者属于胆囊结石合并肝内外胆管结石。 1.2手术方法 在进行手术时,根据结石的分布位置,选择保胆手术、胆总管切口探查取石术及腹腔镜胆囊切除术。 1.2.1保胆手术 行人工气腹,并且按照腹腔镜常规方法进行摄像系统及冷光源的置入,置入方式为:剑突下及右锁骨中线肋缘放入5mm和10mm穿刺套管,将胆囊底缝吊。用电凝将胆囊底切口约0.8cm,待到将血止住以后再进行输尿管镜以及经皮肾镜、1.5mm中空超声探针的置入,使用负压将击碎后的结石残渣吸出以后对胆囊进行冲洗,并立即给予止血处理,同时对于未吸干净的残石要带保护套进行全面清除,胆囊管开口处有胆汁流入后,再使用3-0可吸收肠线对胆囊切口进行间断全层缝合,经测试未见胆囊切口有渗漏,方进行术野清洗,将腹腔积液吸尽,排气,切口缝合。 1.2.2胆总管切口探查取石术及腹腔镜胆囊切除术 术前需保留导尿管和胃管,对患者进行全身麻醉,后于剑突下及右锁骨中线肋缘放入5mm和10mm穿刺套管,将胆囊先切除,然后将胆总管切开约2~2.5cm,最后在取结石时使用取石钳将能取的取出,不能够取出的结石,将输尿管镜以及经皮肾镜由切口置入,并且使用1.5mm或3.3mm的超声探针进行边碎石边吸引,术后要留置“T”型引流管。 2结果 使用保胆手术取石的患者均1次成功。使用腹腔镜胆总管探查手术取石的患者中,有18例患者1次成功,6例患者在术中转开放手术1次成功,只有3例患者没有1次成功。造成其无法1次成功的主要原因是由于患者体质较差,对于长时间手术无法忍受,肝内外胆管存在结石量过大,并且大部分的分别部位是二级胆管以上。在患者术中及术后均经过B超或造影证实有结石残留,1个月后使用同样的手术再次取石,全部取尽。本组患者使用超声碎石取石成功率达到100%,手术使用时间90~240min,平均时间为158min。患者住院5~10天,平均天使7.5天,术中的出血量为50~100ml。术后均没有感染、胆漏或出血等并发症的发生。35例患者来院复查均在术后2~12个月,经B超检查胆囊收缩功能良好,胆囊壁没有出现水肿,肝内外胆管没有结石复发。 3讨论 在我国的胆道良性疾病中发病率较高的就是胆道结石,占成人发病率7%~10%,并且随着社会人口老龄化,发病率也呈递增形态。21世纪外科在逐渐向微创发展,其中主要是以腹腔镜及内镜为主要代表。 胆结石在进行治疗离不开碎石取石,传统的治疗方式在临床治疗中存在着容易造成出现、结石残留过多的缺点。而超声波弹道碎石系统(EMS)是通过内镜进行电视监视,不仅可以击碎巨大结石,同时可以利用循环冲洗装置将细小及泥沙样结石、絮状物清楚,这样既安全可靠,又非常简便易行。并且可以解除胆管的膜状狭隘。其中超声波弹道碎石最大的优势有:(1)仅作用于结石,对软组织是不产生作用的,使胆管壁损伤出现、穿孔等并发症得到避免。(2)对巨大结石是进行直接粉碎的,效果显著。(3)操作简单,所需要的时间相对较短,对病人产生的痛苦小。(4)”硬、软镜”二者相互结合,互补不足。(5)对肝内胆管及胆囊管嵌顿结石独具特色的处理。经研究显示,在进行肝内外胆管结石手术碎石的过程中,其中感染的细菌常常被释放出,并随着冲洗液将致热源置入血液循环,由此造成术后发热等感染性休克。而超声波弹道碎石系统(EMS)具有特色的吸附系统,在进行高效碎石的同时,能够主动、安全、彻底的将结石清除,显著提高了泌尿系结石的微创处理疗效和效率,此方法已经成为目前世界上最完美的治疗泌尿系统结石的手段。在胆石症治疗中将其引入,使用其强力的负压吸引,可以使胆管内保持低压,由此避免了胆管被高压水流损害,同时也可以带走超声碎石过程中产生的结石和热量,使感染降低,彻底解决了碎石释放细菌的难题。 超声医学论文:影响高频超声的小儿阑尾炎医学论文 1、资料与方法 1.1一般资料 2007年6月至2010年1月间,我院接收小儿阑尾炎患者140例,其中男90例,女50例,年龄3到12岁,平均年龄6周岁,病人临床表现恶心,呕吐,右下腹痛,临床怀疑阑尾炎进行超声检查。病程3-12h。 1.2使用仪器 采用探头频率为7.5MHz的SImenziCV70型彩色多普勒超声诊断仪。 1.3操作方法 患儿检查体位选取仰卧体位,使患儿腹部充分暴露,先在患儿腹部右下位置显示出回盲部和升结肠,肠腔内存在气体回声,是由液气泡破裂所致。缓慢移动探头至盲肠末端,平放于阑尾区域,探头两端缓慢施压,推开周围组织,进行观察,可以发现,在腹壁与腹膜后的腰大肌,髂内动、静脉之间,发生炎症的阑尾与盲肠相连接,接下来,仔细观察阑尾的形态大小、内部回声及周围情况,如有无积液,有无炎性包块,精确测量阑尾的外径大小、肠壁厚度、积液范围、肠系膜淋巴结大小,并做好详细记录。有必要观测血流信号的可采用彩色多普勒血流显像观测,肠气较多时需要适当对探头加压以排开肠气干扰。如果在患儿的右下腹没有探查到阑尾,可以将探查范围扩大到盆腔、右上腹以及腹膜后,以排除可能产生异位阑尾炎。最后,对炎症阑尾进行彩色多普勒血流观察及血流动力学参数测定,即阑尾壁动脉收缩期最大峰速(PSV)和阻力指数(RI)。 2、结果 2.1检测结果 在140例小儿阑尾炎患者中,急性单纯性阑尾炎患儿54例,占38.6%。急性化脓性阑尾炎患儿64例,占45.7%。坏疽性阑尾炎患儿14例,占10.0%。阑尾周围脓肿患儿8例,占5.7%。其中阑尾内粪石或粪石嵌顿者患儿24例,右下腹腔淋巴结肿大患儿20例。本组140例小儿急性阑尾炎中,彩超诊断118例,准确率84%。漏诊22例,其中16例均为急性单纯性阑尾炎;6例为异位阑尾,包括4例化脓性阑尾炎和2例单纯性阑尾炎。 2.2各型阑尾炎声像图特征 正常阑尾的声像图表现为阑尾呈腊肠形或蚯蚓状,直径大多小于0.6cm,呈三层结构,且三层结构清晰,腔较小,内可呈低回声或气体高回声。 2.2.1单纯性阑尾炎 阑尾在回盲部呈腊肠形或蚯蚓状盲端管状结构,直径大多在0.8cm以下,形态略肿胀,管壁因水肿呈低回声,三层结构尚清晰,腔内与周围可见少量渗液或不明显。CDFI显示阑尾壁及周围肠系膜血流丰富。 2.2.2化脓性阑尾炎 长轴切面呈明显肿胀的长管状结构,直径大多大于1.0cm,管壁呈双层,阑尾腔内呈液性无回声区,横切面可呈“靶环征”,右下腹可见较多的游离液体,可在阑尾根部粪石样强回声,后方伴声影,周围可见肠系膜淋巴结肿大。 2.2.3坏疽性阑尾炎 阑尾正常形态消失,外形明显肿胀,管壁结构层次紊乱不清,并且与周围组织粘连不清,若显示阑尾壁连续性中断,其周围有较多的游离液体,则多提示阑尾穿孔。此时,患儿多有急性腹膜炎的声像图表现。 2.2.4阑尾周围脓肿 阑尾因化脓与周围组织粘连不清,形成杂乱回声包块,内回声强弱不等,可见不规则液性暗区,呈包裹性。必要时充盈膀胱进一步检查。 2.3阑尾处血流特点 正常的阑尾的动脉收缩期最大峰速(PSV)和阻力指数(RI)都比较低,阑尾壁血流不易显示。当阑尾处发生急性炎症时,阑尾会产生充血、血液的流量也随之增大,PSV值也会随之增高;于此同时,阑尾及周围组织充血水肿致血管受压,会引起RI值增高,严重的甚至会出现舒张早期的反向动脉血流。此外,在本组研究中,我们还发现:当阑尾发生炎症时,不同区域由于炎症程度的不同,也会导致PSV值和RI值的不同。 3、讨论 小儿急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一,最常见的发病年龄为7-12周岁,其中男性的发病几率高于女性,男性发病几率约为女性的1-3.5倍[3]。由于小儿的腹壁较薄,采用高频超声的方法可以清楚的观察到阑尾的大小、形态、周围系膜的情况以及腹腔内有无脓肿形成。在阑尾炎的诊断中,最为明显的标志是阑尾直径超过0.6cm,阑尾周围伴有局限性积液,CDFI显示血流信号丰富,可提示急性阑尾炎;当发现阑尾没有明显的增粗,又无法识别或探及正常的阑尾声像时,则应该考虑是否有肠梗阻、肠套叠及泌尿系感染、泌尿系结石等急腹症的可能。在急腹症中完全可将阑尾作为一个常规部位进行检查。 4、小结 综合上述,高频超声在小儿阑尾炎的诊断具有重要价值,采用高频超声技术可以简单、快速的诊断出是否发生小儿阑尾炎,同时,高频超声技术费用低,检测手段无损伤,可进行反复多次检查。采用高频超声技术可以准确观察到阑尾炎的具体位置和确定阑尾炎的严重程度。此外,在对非手术治疗阑尾炎患者的治疗中,高频超声技术可以动态观察病人的治疗效果,有利于医生选择最佳的治疗方案。 超声医学论文:超声科进修医生的继续医学教育 一、超声科进修医生继续教育改革的必要性 基于以上国内及科室内的继续教育现状,有必要进行一定的改革,如果一直沿用以前的教学方式和途径,势必要造成进修医生学习积极性的下降,在有限的时间内学习内容的减少,这样不仅不利于本科室的发展,也阻碍了进修医生的能力的提高。因此,对继续教育的改革势在必行。 二、超声科进修医生继续教育改革 继续教育改革主要从课程内容、授课形式、授课教师等方面进行。 1、课程内容 课程内容要考虑实用性、时效性、知识与本专业的相关性等要素,其中以内容的实用性为主要要素。授课内容要做到“四新”,即新技术、新理论、新知识、新方法。超声是一门影像学技术,离不开图像的识别和鉴别诊断,根据这一特点,教师在授课过程中,尽量语言上要简练,多看图说话,会起到事半功倍的作用。例如展示一幅肝脏实性占位的超声声像图,要求正确描述图像特征,并分析常见疾病的鉴别诊断及诊断依据,结合图像,教师要把近几年诊断这类疾病的超声新技术、新方法讲授给学生,开拓他们的视野,加大知识的宽度和深度,这样实用性、时效性就非常高。进修人员的学习具有时间紧、要求高、目的性强、任务重等特点,所以在培训时要量体裁衣,打造个性化的课程内容,并及时听取学生的诉求,多了解他们希望学到哪方面的知识点,这样可以提高学习热情和学习质量。超声科是一个要亲自动手操作的学科,临床操作技能非常关键。以往的讲课内容着重知识的讲授,往往忽略实践能力的培养,克服这一缺陷,就要求带教老师在完成日常工作的基础上,一对一的讲授操作手法、操作要点和注意事项,操作病人过程中遇到疑难问题随时解决,是非常有效的学习方法,但因为目前超声科的工作量非常大,做到这点非常难,需要带教老师付出更多的精力和时间。 2、授课形式 目前超声科授课形式主要为科室内小讲课。除了这种传统的授课方式外,可以补充2种授课方式:分组讨论学习法和网络学习法。分组讨论学习法就是将进修医生按照腹部、小器官、血管等不同检查部位进行分组,每个部位学习2个月,这2个月由专门的带教老师带领学习,从操作技能到基础专业知识,随时提出问题、讨论、解决问题。这样有针对性的学习对于提高学生的专业水平非常重要。网络学习法就是移动的课堂。可以实现“Anyone、Any-time、Anywhere、Anystyle”4A下的课后学习和个性化学习。建立固定的邮箱和网页,教师把重要的课程内容做成PPT放到网上,学生自由时间阅读学习,有时间消化知识,疑难问题随时查阅网上其它资料辅助学习。建立微信群,带教老师把要求学生掌握的通知、知识点随时到微信群中,能够节省时间、提高学习效率。这是一个非常好的师生互动平台,要充分利用此资源。 3、授课教师 目前超声科的授课教师限于本科室的主治医生以上资质的老师,应该在此基础上聘请外院专家授课,取长补短,对于教师本身也是难得的学习机会。继续医学教育能改变人的行为,是提高卫生队伍素质、促进医院可持续发展的有效途径,因此要重视继续教育,与时俱进,不断深化改革,使其更加完善。 作者:于蕾 杨力 李建国 路阳 芦宁 单位:北京大学人民医院超声科 超声医学论文:超声诊断医学论文 一基础医学与临床医学结合复习法 如果说既往超声诊断医师的知识是由医学基础知识、临床基础知识和超声专业知识加上其他影像手段所构成的相对单纯的平面型知识结构,那么介入性超声的进展,还要求超声医师(尤其是从事介入超声的医师)了解更加广泛、深入的相关临床专业知识,也就是要求知识的结构向更为复杂的立体交叉型转变。这种转变一方面是对超声医师已有知识的优化和整合,同时是对自身知识更新能力和适应竞争能力的检验。实践已经证明,超声医师的综合素质已经成为超声医学包括介入性超声学科发展的决定因素。在实习过程中,为学生建立这样一种立体的知识体系,思维方法是十分重要的,其中基础学科、临床学科在每一个病例中的运用同样是教学的要点。比如恶性梗阻性黄疸这样的病例,介入超声的直接目的是在扩张的胆管内置入引流管,缓解胆管系统内压力,减轻黄疸症状,提高患者生活质量。那么我们针对连续的4例患者的诊疗过程和术后随访结果,为学生举办了题目为“恶性梗阻性黄疸的介入超声治疗”的科室内讲课。从梗阻性黄疸的病理变化,发生因素,患者症状的科学解释几个方面分析恶性梗阻性黄疸的病因,不同部位梗阻之间的异同;然后讨论如何解决这些问题,为什么不能做外科手术,为什么要选择超声引导下PTCD治疗,在选择穿刺部位时的思路等等。讲课结束后要求学生查询相关科技文献,并说出自己的体会。从而为学生建立一个从病理、解剖、临床到介入超声原理到科研观点的立体思维框架。学生普遍表现为比传统的课堂授课要更有兴趣、更加主动去学习。教学效果非常好。 二重视基础培养 严格要求细节操作尽管医学逻辑性思维很重要,但是离不开每一个基础的知识点和细节操作,我们需要培养的是实战性人才,不是空有想法的理论家,尤其在实习阶段,是培养实际操作能力的重要时期。无论是超声诊断还是介入性超声病例,基础方面包括:超声成像原理,伪像的鉴别,测量、取图、描述报告的具体要领和要求。细节操作方面包括:围术期适应证、禁忌证的取舍,与患者的术前谈话、签字、穿刺操作的定位、穿刺针、引流管等工具的特点、使用方式,选择不同工具的原因,术中并发症的处理及术后随访内容等等。只有重视细节,基础知识扎实的前提下,才能够安全、有效的完成介入超声工作,才有可能产生创新性的想法。这些工作依然在病例讨论结合理论讲授这样一种优秀模式下完成。 三实习作业法-规范报告书写 超声诊断报告是超声诊断工作中很重要的一部分,它以精准的专业术语,将正常以及异常所见如实的反映给临床。规范的超声报告是按照质量控制的要求,结合自己的临床经验,归纳总结出示范性、指导性的超声诊断报告。安排实习生每天以实习作业的形式完成一些常见疾病的超声检查报告以及介入性超声报告的书写。在书写超声诊断报告的过程中,可以学习并掌握各个系统的超声诊断报告书写规范及超声专业术语的描述。在书写过程中,带教老师可以及时发现其中的错误以及不足,并且可以使其在书写报告的过程中得到进一步学习和提高。尤其是介入性超声报告,相当于临床医师一次小手术的术程记录,在书写过程中,学生会主动对于手术过程进行“复盘”,从而增强记忆,我们发现,这种教学模式效果远远大于单纯的理论讲解。在现代医学临床、影像技术均飞速发展的今天,介入性超声已经在临床医学中占有重要的地位,成为不可忽视技术领域。但是在我国超声医师建设中,尤其在介入超声教学方面,从大学课堂到临床实践,力度仍远远落后于时代需求,多数数超声工作者总体素质与上述要求也相距较远。超声诊断人员的系统化和规范化培训已成为我国超声学科建设中最紧迫和最重要的艰巨任务。超声学科应加强包括介入性超声诊断和治疗人才的培训及梯队建设。介入超声医师应有足够的临床基础训练。例如,有的医院曾规定必须具有3年以上临床工作经历的医师才可以从事超声科工作(注:世界卫生组织建议,从事临床超声的医师至少应有5年的临床工作经历)。但是,目前的现状是本科教学学时距离临床实际要求十分遥远,对于疾病的认识、超声的思路培养、甚至介入超声的基本知识也不足以满足实际需求。因此在教学过程中,要以病例讨论结合理论讲授这种模式为中心,将介入超声的基本观念、技能从本科实习阶段给予培养,为超声学科奉献自己的力量。 作者:刘建周方平隋阳钱伟单位:吉林医药学院附属医院电诊科 超声医学论文:超声医学图像滤波算法探究 1超声图像 超声医学成像与其它医学成像方法相比,具有对人体无损害、能够实时显示器官或组织运动情况等特点。近年来,超声医学成像技术得到了迅猛的发展,彩色多普勒成像(CDI,ColorDopplerImagi-ng)、组织多普勒成像(TDI,TissueDopplerImaging)、组织谐波成像(THI,TissueHarmonicImaging)、闪烁回声成像(FEI,FlashEchoImaging)、造影剂成像等一系列新技术接连出现并应用于临床,带动和促进了超声相关领域的研究和发展。由于成像机制的限制,图像质量相对较差一直是超声图像主要的缺点,特别是由于所成像器官或组织结构上的不均匀性,一些微小的结构不能为超声所分辨,加上声波信号的干涉现象,在超声图像中形成了特有的斑点(Speckle),它大大降低了超声图像的质量,也使得对图像细节的识别与分析更加困难。随着食道超声成像技术(TEE)与心内超声成像技术(ICE)等新技术的出现,图像的质量有了很大的提高,但是相对于后期的图像分析、多维重建等工作的要求而言,图像的质量仍有较大的差距,所以必须进行滤波去噪等处理。 由于超声图像的上述特点,超声图像滤波算法的研究工作主要集中于对其斑点的抑制上。研究表明,超声图像中的原始斑点信号具有瑞利(Rayleigh)分布特征(X~R(u)),其均值(E(X))与标准偏差(σ)成比例,可视为一种与图像信号无关的乘法噪声,而经信号处理后的斑点信号统计特性被改变,其均值与方差(σ2)成比例[1~3]。对超声图像滤波工作的一般要求,是要在有效抑制斑点的同时,很好地保留图像中对后期的分析和诊断有用的细节信息。对于超声图像中的一些微小的结构信息,如器官之间高亮度的界面(如肝与膈)、与斑点尺度相近的微小结构(如小的血管)、灰度相近区域的边界等,必须在滤波时很好地保留,所以超声图像的滤波有其特殊性,是一项要求较高的工作。如何在对斑点充分抑制的同时很好地保留图像的细节,是滤波算法首先考虑的问题。传统的线性滤波方法不能满足超声图像滤波的要求,近年来发展了多种非线性自适应滤波方法(NonlinearAdaptiveFiltering),出现了一些新的发展方向,下面将分别加以介绍和分析。 2几种主要的滤波方法 传统的滤波方法[4]可以概括为:对图像中的每一个点f(x,y),取一个以该点为中心的小窗口(通常为矩形窗口)W(x,y),然后对窗口内的每一点赋予一定的权值,最终的输出g(x,y)为窗口内各点的某种加权平均。即:g(x,y)=F(f,(x,y),W(x,y))(1)其实质是根据所取窗口内的信息确定一个新值来取代原值,以使它符合某种预定义的规则。滤波方法的改进主要集中在以下几个方面:(1)从几个主要方向上对图像进行处理,再对结果加以综合,以保留图像的方向信息;(2)在空间上根据局部特征自适应地调节滤波器的权值;(3)采用区域生长等方法自适应地调整滤波窗口的大小和形状;(4)采用先对噪声进行检测再根据检测结果对图像进行滤波;(5)一些其它的方面。 2.1多方位滤波方法 这类方法的基本思想是:用某种滤波方法沿几个主要方向(通常为0°,45°,90°,135°四个方向)对图像进行滤波,得到几幅子图像,然后对这些子图像进行加权组合,以得到最后的输出图像。文献[5]中采用低通滤波方法(时域或频域)对上述四个方向进行处理,得到四幅子图像,然后计算它们与原图像的差异,根据这些差异来确定其加权组合的权值,由此得到输出图像。根据同样的道理,还可以再次应用高通滤波方法对输出图像作增强处理以进一步提高图像的质量。 该方法思想简单,滤波效果较好,而且结构上高度并行化,特别适合于多处理器系统,以实现图像的实时处理。文献[6]中的算法有所不同,作者称之为“全方位多尺度形态滤波”,其方法可描述为:在(2N+1)(2N+1)窗口内取4N个方位的结构元,然后采用形态学的闭运算加权组合与开运算加权组合,得到最终结果(图略)。该方法能较好地抑制图像中的盐椒噪声,但其组合的加权系数选取较为简单,还有待改进。这类方法的共同特点是算法的高度并行化,因此可用硬件来高速实现[5],适用于对实时性要求较高的场合。但其基于几个方向的较简单的出发思想也限制了其对图像中复杂细节(医学图像中很重要的部分)的保留能力。 2.2自适应权值调节滤波方法 自适应权值调节滤波方法的主要思想,是认为对整幅图像采用同一固定的滤波器来进行滤波不能反映和保留图像的细节信息,因此应该根据图像的局部信息来自适应地调节滤波器,以更好地滤除噪声和保留图像中重要的细节信息。这类方法中以自适应中值滤波(AMF,AdaptiveMedianFilter)为代表,如文献[2]中提出的自适应权重调节中值滤波(AWMF,AdaptiveWeightedMedianFilter)。AWMF是建立在对超声图像中斑点统计特性的分析基础之上,采用均值与方差之比作为调节权值的根据,自适应地调节中值滤波器中各点的权值。首先根据斑点的统计特性建立下述噪声模型:y=x+x12n(3)其中y为实测信号,x为无噪声时的信号,n为噪声。在此模型基础之上,得到自适应权值调节中值滤波的公式:w(i,j)=[w(K+1,K+1)-cdσ2/m](4)其中,c为调节因子,m、σ2分别为均值和方差,d为点(i,j)与窗口w(K+1,K+1)中心点的距离,方括号[]为取整运算符。实验结果表明,该方法能够有效地抑制超声图像中的斑点噪声,同时能够较好地保留图像中对后期诊断有用的解剖结构信息,是一种针对超声图像比较有效的自适应滤波方法。由于自适应权值调节滤波算法是根据图像的局部信息来自适应地调节滤波参数,因此在对图像细节保留上表现较好,如果算法采用的局部特征有很好的代表性(现多采用图像局部的统计特征),则能较好地满足超声图像滤波的要求。自适应滤波算法涉及到计算量比较大,而算法往往不具有并行特征,所以速度较慢,适用于图像的后处理部分,要应用于对实时性要求高的场合还有待改进。 2.3自适应窗口选取滤波方法 自适应窗口选取滤波方法的基本思想是根据图像中所处理部分的局部特征来自适应地确定滤波窗口的大小或(和)形状,以求在一个均匀区域内进行滤波操作,尽可能地保留图像细节和抑制噪声。文献[7]中的HRGMF(HomogeneousRegionGrowingMeanFilter)方法是通过分裂、合并的方法来获得滤波窗口,窗口仍限制为矩形,然后通过标准的求取均值的方法进行滤波。文献[3]中的ASSF(Adap-tiveSpeckleSuppressionFilter)方法是通过区域生长的方法来确定滤波窗口,窗口的形状不受限制,然后采用求均值(ASSF-MEAN)或中值(ASSF-ME-DIAN)的方法来进行滤波。这两种方法中都采用了斑点的均值与方差之比作为判据,即定义局域均值μi,j与方差σ2i,j之比αi,j为:αi,j=σi,jμi,j(5)以αi,j为判据进行区域生长或区域的分裂与合并,这同样是建立在对超声图像中斑点噪声统计特征的分析基础之上。使用一幅模拟超声图像和一幅肝的超声图像对HRGMF、AWMF、ASSF(MEAN MED-IAN)三种相似的滤波方法进行的比较表明,三种方法在对斑点的抑制上表现相似(因为它们采用了同样的斑点统计特征),而在对细节的保留上ASSF-MEAN表现最好,AWMF与ASSF-MEDIAN相似,HRGMF较差。计算复杂度上,AWMF最小,其余的几种相近[3]。总的来说,自适应窗口选取滤波方法的计算量比较大(尤其是加入区域生长等算法后),因此算法的速度比较慢,同时与自适应权值调节滤波方法相似,不适于通过并行处理的方式来提高处理的速度,因此应用主要限于超声图像的后处理部分。但是算法复杂度的提高带来了令人满意的处理结果,这是自适应窗口选取滤波算法可取的一面。 2.4两步法 这里的两步法是指先用一噪声探测器对整幅图像进行探测,然后再对图像进行去噪处理的一类方法。这类方法分为两个主要步骤,第一步是判断图像中的点是否被噪声污染过,并生成一幅二值标记图。这一步的关键是选取何种标准作为判据,判断的准确性将直接影响最终的处理结果。文献[8]中是选取象素值本身与局域均值之差作为判断标准,判据比较简单;而文献[10]中是利用局部的统计特征,引入ROM(Rank-OrderMean)作辅助,用四个阈值T1~T4来判断是否是被噪声污染的点,相对地更合理一些;此外还有其它的方法。第二步是滤除噪声的过程,对第一步中测得为无污染的点,其值不变;被噪声污染的点,采取各种方法来去除噪声,即:g(x,y)=f(x,y),if(h(x,y)=1);F(f(x,y),W(x,y)),else(6)其中g(x,y)为输出图像,f(x,y)为输入图像,h(x,y)为第一步得到的二值标记图,h(x,y)=1表示点(x,y)未被噪声污染,F(.)为滤波函数。文献[10]中采用二态与多态两种方式来进行处理,用公式表示为:y(n)=F(x(n),w(n),s(n))αs(n)x(n)+βs(n)m(n)(7)其中x(n)为所取滤波窗口内除中心象素外的点(不包括中心象素是与一般方法不同的地方),m(n)为ROM滤波器的均值,y(n)为输出值。结果表明,该方法对噪声污染严重的图像有较好的滤波效果。文献[9]中的噪声滤除过程与一般的方法有所不同,它不仅利用了被处理点为中心的一个局部窗口(localwindow),还利用了离当前点较远的一个邻域窗口(remotewindow)内的信息。此去噪过程是通过所有符合竞争条件的远邻域窗口进行竞争来完成的,竞争胜利的条件为局域窗口与竞争窗口内所有未被噪声污染点的均方差(MSE)最小,然后用竞争获胜窗口内的中心象素来代替被处理点。该方法同样表现出了对噪声污染严重图像的很好的滤除能力。这类滤波方法从原理上讲有其合理之处,适用于噪声污染严重的图像,在实际中也表现出了较好的滤波效果,是一种很有研究价值的方法。方法的关键在于如何很好地判断是否是被噪声污染的点,因此选取一个好的判断依据成为需要解决的重要问题。 2.5其它滤波方法 除了上述几种主要的滤波方法以外,还有一些其它的滤波方法也在研究之中,并表现出了一定的优越性。如三维滤波利用前后几幅图像中的信息来对当前图像进行滤波,增加了滤波时的可用的信息量[11];数学形态学滤波(二值与灰度两种方法)也可应用于超声图像,并有其可取的一面[12];另外还有利用神经网络理论[13]等方法来进行滤波的研究。 3几种方法的应用实例及分析 为了比较几种方法对超声图像的实际滤波效果,作者采用了如图1a所示的超声心脏原始图像(Original),分别采用自适应权值调节滤波方法(AWMF)、自适应窗口选取滤波方法(HRGMF)、四方向加权中值滤波方法(FWMF)、标准中值滤波(MEDIAN)、自适应权重调节加自适应窗口选取滤波方法(AWMF-HRGMF)对原图进行滤波处理,所得结果如图1(b)~(f)所示(领域窗口均为11×11,HRGMF中的最大窗口为15×15)。从图中可看出,几种自适应滤波方法对心室边界及二尖瓣等细节信息保留较好,对心肌及心腔部分表现出较强的滤波能力,均优于一般的中值滤波方法。 4超声图像滤波方法发展方向展望 超声医学图像滤波方法的发展与超声成像技术的发展密切相关。如前所述,超声成像技术越来越受到人们的重视,一系列新的成像技术的出现,大大地提高了超声图像的质量,使图像的处理工作难度降低,效果更好;大量的自适应滤波算法的研究,以及其它与超声成像相关的技术的研究又大大促进了超声医学图像的发展及应用。超声医学图像的滤波算法应该是朝着自适应、并行、快速、高效的方向发展,这有待于对超声图像特征的更进一步的分析和对滤波算法的深入研究。 超声医学论文:超声医学质量提高 将自己所做的各种研究''''予以真实的、客观的作一总结和评价。但不应同于一般的工作总结。撰写时应重点突出、简明扼要''''文字通顺、条理清楚、用词得当、数据可靠。一般论著不超过3000字(含图、表及参考文献)''''短篇和个案500~1000字''''综述亦勿超过5000字为宜。 题目:立题应简明确切。通常20个字左右''''最多不超过26个字为宜。应能准确的反映出论文的主要内容。 作者:一般论著不超过5人;综述1人''''审校不应超过2人。 摘要:250字左右''''并按结构式摘要撰写''''即: (1)目的:本项检测或研究的出发点。(2)方法:所观察或检测的指标''''如病人及对照组的数目、性别、年龄、病种''''使用的仪器、探头频率以及采用的方法等。(3)结果:检测或实验方法得出的具体效果或指标''''对比数据''''最后结果''''以及对上述各项的附加解释。(4)结论:本项目的观察、研究或检测后的总结性的定论。 关键词:凡有摘要的论文皆应标引关键词。关键词主要自文题中选取''''不足时可自摘要或正文中选用。选自论文所研究的目的、对象和涉及的新技术等。(1)定义:可直接表达论文要点、中心内容和特征的词。(2)用途:提供检索窗口。(3)数量:3~10个''''一般3个。(4)词性:名词或名词性词组、形容词性。而代词、介词、冠词、连词、情态动词等皆不能作为关键词。(5)方式:按顺序排列成关键词索引。(6)要求:用规范化检索语言''''即主题词。应查阅中国医学科学院信息研究所编辑出版的《医学主题词注释字顺表》(MedicalSubjectHeadingsAnnolatedAlphabeticList.MeSHAAL)。当所用词未查及时''''可用同义词、近意词或关联词''''并可配用有关的副主题词''''亦应查阅《MeSHAAL》副主题词字顺表〔1〕。 引言:应在250字之内。应概括简明的叙述立题的理论依据''''研究思路与基础''''国内外现状''''并应明确指出本研究的目标。 材料与方法(资料与方法):此部分是论文的基础和关键。评价论文主要看材料和方法的可信度和确定结果的标准。应写明病人、对照组、所用仪器种类、探头频率、检测的方法、药物名称(不用商品名)、剂量等。 结果:此段是论文的优秀部分。研究和检测的最终目的''''即所获得的结果。此部分可分别用文字、图表表示。可强调或摘要叙述本研究的主要发现。 结果应有充分的数据及对比性研究''''最后结果应是科学的、合乎逻辑的''''而不是作者自行判断或推断的。例如:应用B超诊断胎儿脐带绕颈30例分析。在此文章中''''仅有诊断多少例的所见及数据''''而无最后的分娩证实''''这样的文章则欠科学性。 讨论:是论文最重要的部分是反映文章水平高低的主要部分。应重点突出自己的新发现、新概念、新学说、新规律''''及所作出的结论和观点。对研究中所发现之不足处亦应说明''''此外''''可以提出设想或建议。 在书写讨论段时''''应注意撰写技巧''''要简明扼要、语言顺畅、抓住重点、条理分明的表达出所要说明的主要问题''''使读者易懂''''看后有收益''''但要避免口语化。 (1)讨论之重点是应有自己的某些独到观点和见解''''并将之讲深讲透''''切勿仅重复他人的或众所周知的内容。如:超声检查法对人体无痛、无损伤、价格低廉……。(2)讨论段与其他段相关联''''特别是结果段中的某些数据及最后的结果''''用以进一步表明自己的观点''''但并不是结果中的数据又全盘搬到讨论中''''造成重复。(3)讨论中切勿引用他人文献过多''''更不要写成:本研究结果与×××和×××的结果一致或符合×××的结论。一来是将论著写成了综述''''二来是仅说明自己是重复他人所作。(4)通常讨论是文章中较长的一段''''应突出重点''''不要洋洋数百字''''冗长的内容反而使该说明的问题模糊不清。此外''''不要对某一问题尚未解释清楚时''''又另讨论其他内容''''使读者费解不得要领。(5)用语尽量勿重复''''如在前言或结果中已用过的语言''''讨论中最好不用或少用''''更勿过多的使用“国内外未见报道、笔者、我们”等。 参考文献:应引用作者近年来所阅读的正式发表的期刊或书籍内容''''勿引用内部刊物或资料''''并应遵原著立意不得改动。基础、临床及实验研究引用不超过10篇''''综述以不超过20篇为宜。同时应按各期刊对参考文献的要求撰写。 超声医学论文:医学超声检查前置胎盘 【摘要】目的分析超声检查诊断前置胎盘情况。方法通过超声检查了解孕妇产前胎盘情况,是否出现了前置胎盘,是否与孕妇的无诱因无痛性阴道流血有关。为临床医生早期正确处理提供依据,保护母婴安全。结果超声检查是一种可靠、简便的胎盘定位方法,它可清楚显示出子宫壁、胎头或胎体、宫颈内口和胎盘的位置关系,可进一步确定前置胎盘的类型。结论为孕妇妊娠晚期出现的阴道流血作出解释,可为临床医生及时正确地处理提供参考。 【关键词】超声检查;前置胎盘 前置胎盘是妊娠晚期阴道流血的主要原因之一,如诊断及处理不当,能危及母子的生命安全。超声检查是一项有效的、简便的检查方法,其定位诊断准确率达95%以上[1],此种检查操作便利、重复性好,可随诊动态观察。本文就我院临床医生根据超声检查诊断的前置胎盘情况进行分析。 1资料与方法 1.1一般资料为2006年11月-2007年10月在我院孕期常规检查及因阴道流血就诊及住院分娩产妇2050例,均为孕28周以上的产妇。超声诊断为前置胎盘194例。其中初产妇62例,经产妇(包括有刮宫、流产、引产史者)132例。单胎183例,多胎11例。 1.2仪器DP-9900超声诊断仪。检测探头频率为3.5MHz。 1.3方法经腹壁,探头自耻骨联合上至剑突下连续进行纵、横、斜、冠等切面的扫查。常规检查胎儿、羊水、脐带、胎盘,着重检查胎盘情况:(1)胎盘的位置;(2)胎盘与宫颈内口的关系。 1.4超声检查资料 1.4.1确定前置胎盘的类型[1] 1.4.1.1完全性前置胎盘胎盘完全覆盖于宫颈内口,45例。 1.4.1.2部分性前置胎盘宫颈内口见部分被胎盘覆盖,51例。 1.4.1.3边缘性前置胎盘胎盘下缘达子宫颈内口,但未遮盖宫颈内口,39例。 1.4.1.4低置前置胎盘胎盘的下缘附着在子宫下段,但未到子宫颈内口,即下缘距宫颈内口7cm以内59例。 1.4.2超声检查分析见表1和表2。表1就诊孕妇前置胎盘情况分析表2不同类型的前置胎盘出现阴道流血的情况分析表3前置胎盘孕妇产后情况分析 2结果 2050例孕妇中超声检查诊断为前置胎盘194例,产后证实的有191例,占总数的98.45%。经产妇987例,其中前置胎盘132例,占前置胎盘68.04%。初产妇1063例,其中前置胎盘62例,占前置胎盘31.96%。单胎2016例,其中前置胎盘183例,占前置胎盘94.33%。多胎34例,其中前置胎盘11例,占前置胎盘5.67%。从以上结果可知:经产妇较初产妇前置胎盘发生率高;多胎较单胎前置胎盘发生率高。阴道流血是前置胎盘的主要症状,不同类型的前置胎盘发生阴道流血的情况为:完全性前置胎盘44例,部分性前置胎盘41例。边缘性前置胎盘27例。低置前置胎盘7例。由此可知发生率由高到低为:完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 低置性前置胎盘。产后临床证实:发生产后出血67例。置入性胎盘32例。产褥感染68例。羊水栓塞37例。早产66例。围生儿死亡21例。说明患有前置胎盘的孕妇可发生产后出血、置入性胎盘、产褥感染、羊水栓塞、早产及围生儿死亡。故尽早诊断及正确处理患有前置胎盘的孕妇是十分重要的。 3讨论 胎盘在正常情况下附着于子宫体部后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,称前置胎盘[2]。它是妊娠晚期阴道流血的主要原因之一,是妊娠期的严重并发症[2]。处理不当能危及母儿生命。1992年报道为0.24%~1.57%[2]。因超声检查对其定位诊断率达95%以上,能为临床医生尽早尽快地提供正确诊断,使其能尽早正确处理,减少母婴危险。本文就来我院的2050例孕妇患者(孕28周以上的)进行了超声检查。现分析如下:前置胎盘发生诱因有:(1)子宫内膜病变与损伤。(2)胎盘过大及胎盘异常。(3)受精卵滋养层发育迟缓。从表1知:(1)经产妇较初产妇前置胎盘发生率高:经产妇因为多产、人工流产、引产、刮宫等引起子宫内膜炎或子宫内膜受损,使子宫蜕膜生长不全,有些受精卵着床后,血液供给不足,为摄取足够营养,胎盘伸展到子宫下段;有些受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下段,故经产妇较初产妇前置胎盘发生率高,与诱因1和诱因3有关。(2)多胎较单胎前置胎盘发生率高。是由于多胎胎盘较单胎大而伸展到子宫下段,故多胎较单胎前置胎盘发生率高,与诱因2有关。妊娠晚期或临产时,发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状,由于反复多次或大量阴道流血,孕妇出现贫血,出血严重者可发生休克,还能导致胎儿缺氧,窘迫,甚至死亡。从表2可知:不同类型的前置胎盘发生阴道流血的情况,由高到低为:完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 低置性前置胎盘。因此临床医生可根据它的类型制定不同的治疗方案。尽管超声显像诊断前置胎盘的诊断率很高,但仍有一定的假阳性及假阴性。在辨别前置胎盘的类型方面仍有一定的误差。其原因有:(1)操作技术不熟练;(2)孕妇肥胖腹壁脂肪过厚;(3)耻骨联合妨碍胎盘前置部位及宫颈内口的显像;(4)宫颈内口定位不准确[1]。故超声科医生要努力锻炼操作技术,结合临床作出正确诊断。前置胎盘的正确处理是非常重要的,若处理不当将危及母儿生命,从表3知:可引起产后出血(有些因严重贫血造成失血性休克)、植入性胎盘、产褥感染、羊水栓塞、甚至早产及围生儿死亡。综上所述,临床医生可根据超声检查、阴道流血量、妊娠周数、胎位、胎儿是否存活,是否临产做出正确的治疗原则,即控制出血、纠正出血、预防感染、正确选择结束分娩的时间和方法,在母亲安全的前提下,尽量降低早产和围生儿死亡率。 超声医学论文:超声医学学科建设提高医疗水平探析 摘要:随着超声医学与临床联系越来越紧密,超声医学已实现了多领域渗透。文章从超声医学学科发展方向、学科亚专业分化、与临床相关科室协作、科研助推学科工作发展、人才队伍建设几方面探讨超声医学科的学科建设,旨在充分发挥超声医学的作用,更好地为患者及临床服务。 关键词:超声医学;学科建设;亚专业 随着超声医学在临床的广泛应用,超声医学科已从早期单一的病情诊断发展成集诊断、治疗于一体并涉及生物医学工程等众多领域的医学学科。超声医学科发展涉及学科发展方向、学科亚专业分化、与临床相关科室协作、科研助推学科工作发展、人才队伍建设等内容。本文探讨了超声医学科如何加强学科建设,提高医疗服务水平。 1找准自身学科发展方向 超声医学科要根据自身的人员结构、原有的基础和实力,结合临床学科发展的实际情况,列出学科主攻方向,加强优势技术建设,加快特色技术创新,不断提高诊治水平,更好地为患者和临床服务。 2进行学科亚专业分化 2.1超声医学科的发展 目前,超声医学已由静态软组织结构显示(灰阶超声1972年)发展到实时动态结构显示(实时灰阶超声1984年),再到功能显示(彩色多普勒1990年;超声造影1992年);已由单一的低频探头向高频、宽频和变频探头发展,由二维超声向三维超声、四维超声发展,结构显示更清晰、全面。随着集成电路和超细光纤的发展,超声探头小型化、微型化,腔内超声、血管内超声有了很大发展,超声影像诊断已发展到亚微结构水平。现代超声引导穿刺器械和超声引导下精细化介入性治疗得到迅速发展。超声这门新兴技术学科,既有“设备新、技术新、人员新”的三新特点,又有“技术发展快、设备更新快、理论老化快”的三大特征,同时要面对全院各个专科,知识要求面宽,但易造成医生临床知识不系统、碎片化。 2.2亚专业分化 学习新技术、开展新项目是亚专业细化的基础,每项新技术的开展都有可能分化为新的亚专业。亚专业的划分主要是促进学科向纵深发展,发挥自身专长,集中专业性人才,深入研究学科的专业知识与技能,填补医疗空白,不断扩大医疗范围,做到“人无我有、人有我精”,减少超声诊治中的低水平重复,提高医疗质量,以及社会效益和经济效益。六个亚专业学组:妇科组、肌骨组、浅表组、腹部组、血管组、介入治疗组。亚专业建设要求:服务患者,服务临床;学习制度化,视野国际化;专科研究,横向到边,纵向到底。亚专业建设措施:加强基础理论系统学习:80%临床+20%本专业;技术提高:请进来,走出去,时刻保持与国际接轨;医疗行为:规范操作,规范诊断,形成制度,严格制度管理;激发和培养医务人员的创新意识:以各种方式培养专业技术人员的求知欲和创新意识,使其在医学实践中始终保持对新技术、新业务的学习渴望。 2.3亚专业学科管理 (1)架构:设组长、副组长各1名,由高年资医生担任。组员6~7名,住院医生不固定(1年轮岗),每位医生均有两个方向(一个为主、一个为辅)。(2)组长选拔:组长为亚专业的学科带头人,其能力的大小直接影响学科建设的水平和质量,因此,对学科带头人的选拔不但要求其拥有高超的专业技术水平、敏锐的科研思维和强烈的创新精神,还要看其是否具有高尚的医德、强烈的事业心和责任感,是否具有一定的领导能力。(3)亚专业管理优秀:优秀是组长的管理,设定医、教、研、人才培养目标,充分授权,学术方向引导,部门、学科协调给予指导和帮助。 2.4亚专业分化意义 (1)学科建设的亚专业分化,为每名医生规划一个专业方向,创造一个发挥各自特点的工作平台,使人才有更广阔的发展空间,满足其实现自我价值的需求,学科发展与个人事业同向而行,实现“双赢”。(2)技术得到更充分的应用。目前超声现代诊疗技术,全面开展,并得到临床的广泛认可,并积极创新,形成特色优势。(3)设备利用率得到更有效的提高,把目前的仪器进行分类管理,高、中档搭配,既兼顾日常诊疗工作,又要考虑专科开展新技术所需要的平台。(4)打破论资排辈,为年资不高但掌握了新技术和新业务的人员提供一个广阔的发展空间。(5)引进适当的科内竞争机制,人人思进取,激活内部动力和活力,进一步营造科室的学术氛围,形成一个学习型科室,使学科建设向“横的普及、纵的深入”全方位的快速发展。 3主动与临床相关科室协作 现代医学诊疗观点的转变,促进学科分化与交叉融合相协调。大型医院为适应患者的需求,逐步打破学科壁垒,整合医院内部资源,积极推进科室间有效联合。搭建重大疾病的多学科、多中心综合防治平台,不断深化重组以疾病链为纽带的学科群。比如,肿瘤治疗中心等,给超声医学科带来客观的压力。临床循证医学要求诊疗依据客观化、标准化;临床各种操作要求精准化;患者的检查要求无损伤等也给超声医学科的广泛应用带来机遇。我们的策略和措施是关注学科发展方向,主动与临床配合,体现本专业的价值,使其成为疾病诊疗团队中不可或缺的成员。 4科研助推临床工作发展 科研是学科建设的重要组成部分,是学科医疗技术水平综合实力最为重要的标志之一。没有坚实的科研基础,临床工作就难以有发展后劲。只有把临床工作与科研工作有机结合,切实建立科研课题来源于临床、研究成果用于临床的良性机制,才能不断提高医疗服务的质量和水平。 5人才队伍建设 人人都是“玉”,需针对“玉”本身耐心细致的“雕琢、打磨”。(1)分层培养,分类管理:由于每个人的能力、精力有限,很难全面掌握各种疾病的诊疗及发展前沿,划分亚专业后,对医生进行专业引导。对住院医师、低年资主治医师进行全面培养,促使其积累临床经验,尽早在各个专业组之间轮转,采用本人意向、轮转表现、工作特点和科室组间人员配备相结合的原则,使年轻医师在工作中有自己的工作定位及发展方向。高年资主治医师以上人员固定亚专业,使其能够明确重点,系统学习该领域的发展前沿,以积累诊疗经验。在高层次人才培养方面,对部分基础条件好、学习能力强、知识面宽、科研潜力大的医生,积极推荐攻读博士学位和进博士后工作站。(2)技术骨干选拔和培养:选择“想做事、能做事”的人,把人品好、学历层次高、专业知识精、技术能力强的中青年骨干作为考核和选拔的重点,为他们提供“做事”的平台,给他们“做成事”创造条件,如外出学习交流、日常工作指导、学会任职推荐、科研工作参与等。(3)临床基础的夯实:临床知识的学习,培养一批懂临床的超声医生。(4)国际视野的培养:采用英语学习、英文文献阅读、英文讲课、SCI投稿等,培养一批具有国际视野的超声医生。(5)科研能力的提升:通过院级课题、厅局级课题、合作课题,培养一批具有一定科研能力的超声科医生。(6)加强对外合作交流,提高学术知名度:重视参加国内外高级别学术会议,选派人员出国学习、考察,并邀请国内外著名专家来院讲学,与国内外医科大学和医疗机构建立长期双向交流和协作关系,聘任本院特色学科具有较高造诣与研究成就的学者担任特聘教授、首席科学家等,在学习先进技术方法的同时,实现硬件资源和人才资源的优势互补。总之,根据超声医学学科发展趋势及自身学科的特点制定规划,建立学科队伍,形成合理的学术梯队,确立学科发展方向,持续提高医疗质量,不断提高科研和教学水平,充分发挥超声医学的作用,更好地为患者和临床服务。 作者:李宏波 殷立平 单位:南京中医药大学附属医院 超声医学论文:超声实践教学下循证医学论文 1对象与方法 1.1调查对象 哈尔滨医科大学2009级医学影像专业的120名学生,全体学生都参加了涵盖循证医学知识的超声实践课程。 1.2调查方法 调查方法为问卷调查,全部实习课程结束后,向学生发放调查问卷,学生独立填写并当场收回,共计发放问卷120份,全部收回,有效率达100%。问卷内容包括:学生对循证医学的熟知情况,循证医学在超声实践教学中存在的问题,循证医学联合超声实践教学效果评价等。 1.3数据分析 调查问卷经编码后录入计算机,数据分析采用SPSS17.0,主要对数据进行描述性统计分析。 2讨论 传统的超声实践教学模式是知识经验型教育,既教师依照课本向学生传授超声的基本扫查方法、疾病的超声诊断知识点及个人临床工作经验,学生是被动接受理论知识与图片灌输,此种方法可以在短期内让学生掌握较丰富的医学知识。但毕业后,随时间推移涌现出大量新的临床证据将推翻以往的诊断,如这些证据没有被超声医师所掌握,必定会导致错误的临床诊断耽误患者病情。循证医学则促进了临床医学模式的改变,其对超声医学的影响不仅表现在超声医师的诊疗水平与时俱进,促进临床决策的科学化,同时循证医学也向超声医学教学提出了更高要求。本次调查结果表明,该校医学影像专业学生接受新的超声实践教学模式之后对循证医学在超声医学中的作用等问题有了深刻的理解。85%的学生认为循证医学在超声实践教学中是很必要的,由此说明学生对超声实践课程中应用循证医学持积极态度,循证医学大大增加了学生对超声实践的浓厚兴趣,绝大多数学生认为此种教学模式对自己的学习和以后的临床工作有较大帮助,但仍然有少部分学生不够重视循证医学课程的学习,因此学习效果较差,仅仅掌握课堂上老师讲授的几种疾病的典型声像图,不能做到举一反三融会贯通。目前,学生认为在学习过程中遇到一些问题,包括缺乏检索技能、严格评价文献的能力有限、无充分时间和英文水平有限。这就要求学校增加循证医学的选修课,让学生熟悉如何检索文献、如何正确评价文献。此外,课堂上老师要多加示范与学生多次共同完成循证过程,多找些典型的英文文献让学生传阅,掌握检索方法熟悉超声领域的常用词汇。同时学校还应丰富现有的数据库资源,完善医学数据库资源的建设,最终以循证医学增加学生对临床工作的信心。该项研究我们发现,有82.5%的学生会对超声诊断的准确性提出疑义,通过查找文献,病例追踪学生们的超声诊断水平有了很大的提高。学生能够独立思考发现问题、解决问题,从学习中寻找快乐,增加学习兴趣。这是以往教学模式完全达不到的教学效果。循证医学为培养高素质超声医学人才提供了新的思路。它是以解决临床问题为出发点发现问题,通过查阅相关文献寻找最佳证据,并以此来评价和综合分析所得证据科学性,正确应用证据指导临床诊断、治疗和预后。将此种新型教学模式寓于超声实践课程中,不仅可以培养学生从被动学习到发现问题的意识,还可以培养学生寻找最佳科学证据解决临床问题的主动学习能力。学生只有真正掌握循证思维并运用有效的手段获取和更新临床知识,才能在今后的工作中更好的服务于临床。因此,本研究对我国医学教育改革与发展具有重要意义。 作者:韩雪 程文 杨洪艳 单位:哈尔滨医科大学附属肿瘤医院超声科 超声医学论文:产前超声医学图像处理 【摘要】 在目前我国所采用的医学成像方式中,超声诊断属于临床应用中较为常见的一种,以此相对应的医学图像自动处理形式可以有效提高综合的诊断准确性和诊断客观性。本文首先从超声医学的应用图像处理原理研究入手,详细阐述了相关的技术信息以及所具体应用算法,并对超声医学设计以及图像处理手法进行了可行性分析以及实际操作估算研究。此后,以产前的超声医学为基础对该类型技术进行了综合应用研究,其中包括了标准化切面的自动提取技术和应用生物学研究模式进行参数自动化测量处理。最后,对产前超声智能化发展和诊断进步方向进行了完整总结。 【关键词】 产前学 医学图像处理 生物学参数测量 前言:出生带来的生理缺陷是导致新生儿死亡率上升的主要原因,同时也是该部分原因给个人家庭以及集体社会带来了沉重的负担和影响,出生生理缺陷引发的新生儿问题发生概率也在逐年上升。目前来看,我国每年新生儿出生缺陷病例总数在逐年上升,同时,因为新生儿出生缺陷而消耗的医疗治疗费用也高达百亿元,本文首先从超生医学的相关图像处理方法入手,之后对该部分技术的临床应用进行了完整总结。 一、超声医学图像处理方法 1.1计算机的视觉 我国的计算机视觉处理手法与医学影像研究处理方法的结合一直是一个重点研究课题,同时也对我国传统的医学图像处理技术的发展产生了重要影响。在我国的计算机视觉领域目前已经研究总结了大量有价值的研究方法和研究技术。 1.1.1图像滤波 超声的图像滤波应用主要作用在于过滤掉斑点噪声。斑点噪声主要是因为人体内存在很多实际尺寸小于波长的人体组织机构,同时在后向的散射声波影响下而产生,斑点和噪声的出现进一步降低了在B超成像过程中的实际图像对比以及组织内可以提取的详细信息数据。通过调查研究可以发现,斑点噪声的模型可以大致划分为两个类别:完全性的随机模型、长阶次非随机模型、断阶次非随机模型。目前我国已经采用的多种超声成像滤波算法都可以实现一定程度的噪声过滤,并没有哪一个固定的滤波算法可以实现应用最优效果发挥,对于固定的图像成像分析可以采用多种定性以及定量形式进行计算,从而对各类型滤波进行对比分析,所以属于一种可行性较强的应用方案[1]。 1.1.2图像分割 医学的图像构成处理方法研究过程中,图像分割一直都是其中一个热门讨论课题。主要的图像分割目标在于按照合理的规则进行图像像素类型划分。早期的该部分技术主要有区域生长以及聚类,主要是借助图像的灰度信息,但是应用此类方法对于灰度值较为相近的两种类型物品难以区分,以边缘检测的方法进行分析需要结合梯度信息,但是该类型的方法没有较为敏感的噪声反应度,同时对于边缘较为模糊的物体提取存在困难,因为大部分的产科超声医学计算机成像质量较差,同时在操作过程中的待分割目标也较为复杂,所以需要利用更加多元化的信息处理方法才能取得更好的分割处理效果。形状先验操作形式是在活动的具体轮廓和活动模型的提出而受到重视,以神经网络信息计算方法为分割的主要目标,同时也可以通过学习一种合理的分割形式来提高分割效果[2]。 1.2机器学习 在我国的产前超声医学处理过程中,机器学习都占据重要的地位并发挥着重要的作用,主要是因为机器学习促进了我国的产前超声诊断以及智能化发展,对于部分没有充足精确度和分析推导较为困难的问题,可以利用实际案例中的自动学习算法提高准确性。近些年来,我国大部分的超声成像医学设备开始应用于临床实践中,从而丰富了总体的超声医学成像数据信息资源,进而也提高了机器学习在产前超声的医学应用可行性[3]。 二、产前的应用 国内学者对于标准切面自动化搜索研究成果已经较为丰富,获得了较大的研究进展,首先,提出了自动化的标准切面模型成像方法,该种方法需要人工进行参考切面处理,同时还应该根据实际的统计方法进行其他类型研究,上述工作多数都是以传统图像处理手段为基础,实际的有效性主要是以假设的正确性为基础,但是从另一个角度进行分析也难以满足所以复杂的要求。机器学习主要是可以实现自动化的训练数据信息提取,通过该种方法可以获得更加复杂同时可靠性较强的经验,同时还可以实现系统范化性能的良好实现。 结论:以超声图像为基础的医学诊断属于我国当前临床诊断中的重要方式,基于超声图像手段的医学诊断方式具有受损程度小、及时性强、非侵入等众多优点,从而让其在实际的诊断中得到了更为广泛的发展和应用。本文主要从产前超声医学为研究背景,对相关的医学图像处理方法以及处理手段的原理进行了综合分析和阐述,同时也对其中应用的关键性技术进行了综合分析,可以丰富该领域的研究成果。 超声医学论文:浅谈生殖医学专业研究生超声带教的体会 摘要:生殖医学是近年来飞速发展的一门新兴学科,对于生殖医学研究生的带教方式一直没有完善的教材及教学指南,而超声诊疗技术对于生殖医学专业的学生而言,更是必须掌握的一项技能。 关键词:生殖医学;研究生;超声诊疗 生殖医学是研究我们人类生殖相关问题的学科,辅助生殖技术是近年来飞速发展的新兴学科,而超声诊疗技术作为现代影像医学的重要组成部分,在临床工作当中的地位越来越高,尤其是生殖医学专业领域当中起了举足轻重的作用。但是由于辅助生殖技术是近年来新兴的学科,尚未能有一套完整的教学体系及教学方法供大家参考学习,目前的教学方式仍在不断探索当中,仍然存在较大的缺陷及不足之处。本文旨在对所在医院的生殖专业研究生的超声带教期间进行积极教学探索,并认真了解听取了学生的反馈意见,现将经验总结如下。 1 生殖医学的特点 生殖是我们人类生存得以延续的永恒主题,生殖医学,则是研究人类生殖相关医学问题的学科,它是研究人类生殖活动、过程和结果的综合性医学学科,涉及妇产科、生殖内分泌学、胚胎学、细胞学、分子生物学、伦理学、心理学等等多个学科,同时它也是21世纪最具发展前景的学科之一。自1978年世界首例试管婴儿诞生以来,辅助生殖技术进入飞速发展的阶段。尽管生殖医学已经得到长足发展,但是以体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-em bryo transfer,IVF-ET)技术为优秀的辅助生殖技术仍是一门新兴的学科,虽然生殖医学是妇产科学的一个分支,其面对的患者群体及诊断和治疗方式与妇产科存在较大的不同。因此对于生殖医学专业的研究生的临床带教应该具有其特殊的带教方式和特殊的侧重培养方向。 2 超声诊疗技术对生殖医学专业的医生的重要 随着超声医学的高速发展,目前超声诊断在临床诊疗过程中已经成为必不可少的诊断手段。随着生殖医学的飞速发展,对于超声诊疗技术的要求也越来越高。辅助生殖技术主要是指通过对卵子、精子、受精卵、胚胎的操作处理来治疗不孕不育的技术,主要的操作流程包括了药物的控制性超排卵、获取卵子、体外受精、胚胎体外培养及胚胎移植等步骤。整个辅助生殖技术的过程中,均需要超声辅助监测,包括卵泡数量、大小、测量子宫内膜厚度及形态等,这些结果将决定临床促排卵给药的时间及剂量,而超声监测下胚胎移植可以显著提高辅助生殖的成功率。同时,随着辅助生殖技术的发展,通过辅助生殖技术珠孕的双胎率、颈项透明层异常率高,早期胎儿超声筛查能够焦躁、有效的发现异常儿及高危儿。而超声诊疗还可以发现宫腔内病变、评价输卵管通畅性、评估子宫内膜的容收性及卵巢储备功能等,所以生殖医学专业的研究生除了具备生殖医学专业的理论知识,还应该对超声诊疗技术的理论、实践知识有所掌握,才能够更好的提高医疗水平,更好的为更多的患者提供优质服务。 3 临床实践的困难 3.1生殖专业的医学生对超声诊疗的重视程度 临床医生对于辅助诊疗技术的重视远不如自身专业理论知识的重视程度,很多医生潜意识里认为,辅助检查仅仅是服务于临床,医生只需要会读报告,会诊断,会开药就能够胜任,但是,随着医疗技术的飞速发展,对医生的要求越来越高,对于临床医生掌握辅助诊疗技术的理论知识及实践操作显得尤为重要,而超声诊疗技术对于生殖医学专业的临床医生显得更为重要。在研究生实习期间,是一名生殖专业医学生像生殖专业医生转变的过程,它不但能够为研究生提供临床工作经历,也能够使学生在学习的过程中形成自己专业的价值观和具有独特风格的临床工作方式。而研究生实习期间对于超声诊疗技术的学习和实践,则对于生殖医学专业的研究生来说,更是受益匪浅。 3.2临床实践的问题 目前由于医患关系的紧张,对于医学生的临床实习带教造成极大的困难,来诊患者多为女性,检查部位均为需要保护的隐私部位,所以很多患者不愿意配合教学,且根据目前的医疗法规,研究生的动手机会越来越少,这使得研究生对一些基本知识、基本技能的掌握有所欠缺,对于一些诊疗常规的操作流程不甚熟练。虽然辅助生殖技术已经广泛应用于临床,并且为众多不孕不育患者带来了希望,增进了他们的家庭幸福和改善了生活质量,但同时对于医务人员的医疗服务又是一项巨大的挑战。临床医生需要面对的不仅仅是对于生殖医学的伦理,还有患者的隐私、社会公益原则等等诸多问题的存在。对于生殖医学专业的研究生,受到生殖医学学科涉及面广泛的影响,生殖中心的各个岗位是根据不孕、不育和辅助生殖技术治疗流程来设置的,岗位较多,包括不孕症门诊、辅助生殖B超室、手术室、胚胎实验室和档案室等等,研究生均需要在以上岗位进行轮转学习,掌握相关的基础理论知识、基本的操作技能和整个治疗的流程,但是临床实习的时间有限,如何才能够在最短的时间内,最大可能的传授最大量、最优化的知识是带教工作中必须考虑的问题。 而对于医学研究生自身的挑战除了学科压力大、知识面广之外,还有很多客观存在的因素影响。目前很多用人单位要求研究生毕业后必须具有医师执业资格证书,执业医师考试成为了研究生研一甚至研二的重中之重,花费了较多的精力和时间去复习和准备考试,而本来就很少的临床实习时间进一步被挤压,深入临床工作、接触患者、临床实践的时间进一步减少。 4 如何进一步优化临床带教工作 4.1从教学内容着手 在生殖医学的教学内容里,合理的安排生殖医学的基本知识和新的理论知识、新的进展的学习,对于超声诊疗技术的新发展、新的理念、新飞方向有一个全面的介绍,生殖医学是近年来飞速发展的前沿学科,各种新的学说、新的进展日新月异,还有很多新成果、新技术、新进展的教学是研究生教育的重要方面,在研究生的带教工作当中,注重基础和临床的结合,融会贯通,把新的技术、新的理念融汇在临床工作当中,使得研究生对生殖医学的诊治有更清晰的认识。 4.2利用多媒体教学使知识更加生动、形象。目前的理论授课基本都能够配备多媒体教学设备,多媒体可以将丰富的画面、配上文字说明,加上带教老师生动的讲解,可以加深学生对抽象过程的认识和理解,提高学习兴趣,同时多媒体可以将超声影像画面直接传输,在理论课上同样可以看到临床实践中的画面和内容,不仅能够增进学生对一些概念和知识的理解,还为以后的临床实习打下一定的基础,可以大大提高教学效果[1]。除了多媒体的加入之外,传统的教学方式还可以和以提问问题为中心的教学方式结合,调动学生的积极性和提高学习效率,让学生在解决老师提出的问题的过程当中,掌握更多、更新的知识点[2]。 超声医学论文:关于超声医学在临床急诊中的应用效果 【摘要】 目的 对超声医学在临床急诊中的应用及其效果进行了重点分析与研究。方法 对临床急诊的534例接受超声检查的患者进行详细的分类,并结合患者资料进行深入分析,总结了临床急诊中超声检查的结果,对所患病情进行了简要分析,指出了超声医学在临床急诊中应用的作用进行了初步分析。结果 经过超声检查与诊断,534例接受超声检查的急诊患者的诊断符合率达到了86.6%,基本符合率达到了4.6%,漏诊率约为1.4%,误诊率约为7.4%。结论 超声医学在临床急诊中应用的正确效率较高,及时查出疾病病因的可能性较高,大大缩短了患者的确诊时间,帮助患者及时就诊,提高了病患的医治效果,提高了临床急诊中的抢救成功率。同时,还能帮助医生对症下药,减少病人的痛苦,挽救更多的生命。 【关键词】 超声医学;临床急诊;应用 临床急诊所面临的患者,其病情都较为严重,尽早明确诊断显得十分重要,科学、及时、准确的诊断及治疗十分关键。超声医学检查由于其科学、准确、无痛无创、使用方便快捷的特点在查体科临床急诊中的应用也越来越广泛。并且在继二维灰阶超声、多普勒超声后出现了新兴的超声医学技术超声造影。[1]超声造影的诊断技术较之前两种超声检查技术更加科学、合理,克服了超声常规检查的局限性,主要是通过造影剂等方式增强了血液的方向散射,帮助急诊医师弄清血液的流向,观察其变化,对患者所患的疾病进行科学及时的诊断与鉴别诊断。本文根据云南省大理州南涧县人民医院超声科的实际工作情况,随机抽取了534例临床急诊患者,对其诊断情况进行详细的分析和研究,其相关结果如下: 1 资料与方法 1.1 常规资料 本次选择的临床急诊患者共534例,年龄在两岁到七十五岁之间,平均年龄为三十岁。其中男性202人,女性332人。选择的急诊患者在临床上的表现为腹部剧烈疼痛,其中一部分患者在腹部剧痛的同时还伴有胸闷、恶心、四肢无力、身体发热等症状。因此,我院对其采取了超声医学检查,其相关检查结果的详细分类如下: 临床急诊的534例患者,其诊断基本符合率、达标符合率、漏诊率、误诊率分别为4.6%、86.6%、1.4%、7.4%。其中超声医学检查出现偏差的共有34例,误诊的有28例,其中出现了病情误诊的病例分别为,黄体破裂出血、胃十二指肠穿孔、外伤性肠破裂、异位妊娠、急性阑尾炎、盆腔炎包块,其误诊的病例数分别为2例、4例、2例、6例、8例、6例。此外,其中还出现了2例外伤性肠破裂、2例自发性肠穿孔、2例黄体破裂出血共6例的漏诊。[2]经过超声医学的初步检查,其中有272例急诊临床患者的病情通过手术或者病理的分析与研究得到了有效的证实。其中的262例临床急诊患者则是通过其他手段得到了验证,[3]包括X线、临床穿刺、CT技术治疗等方法进行了验证。 1.2 超声医学临床急诊检查方法 目前的超声医学临床急诊检查是多种方式与诊断仪器的结合,包括生理盐水充盈膀胱、空腹检查、憋尿等。[4]而本次超声检查依据病情的不同,不要求进行空腹检查,主要针对盆腔检查或者进行生理憋尿或者生理盐水的充盈检查,同时利用LOGIQ400、LOGIQ5等仪器对患者的腹部进行全面的检查。 1.3 超声医学临床急诊应用中的判断标准 超声医学临床急诊应用中的判断标准分为符合标准和基本符合标准。临床观察与超声诊断相一致即视为符合标准。再者,在对病患者腹腔的超声医学检查时,若超声医学检查只是显示了病灶区血供减少,或者只是显示了腹腔积血或积液时,即可视为基本符合标准。 2 超声医学临床急诊应用中结果 2.1 超声检查和临床检查的结果对比 根据超声检查与临床检查的结果不同,对超声检查的符合率、基本符合率、误诊率、漏诊率进行了简单计算,其分别为86.6%、4.6%、7.4%、1.4%。根据各医院的相关数据统计显示,被选择的病例组超声医学检查结果优于其它检查平均水平。 2.2 超声诊断病因与性别之间的关系 抽取的534例病患中,女性的外伤率比男性低很多,分别为21.8%和78.2%。其超声诊断病因与男女之间的关系。 3 关于超声医学临床急诊应用中的讨论 临床急诊所诊断的疾病都是对生命存在威胁的关键性病情,在很大程度上决定了死亡率和并发症的发生。根据实践经验,除了在胆管系统、肠道性疾病、实质性脏器损伤、妇产科疾病、泌尿系统疾病等方面存在较为明显的差别外,其他的常规检查对病患者和急诊医生都有十分重要的作用。 4 结 论 综上所述,超声医学在临床急诊中的应用效用根据急诊病情的不同其表现出的作用也不一样,但是超声医学在临床急诊中的地位依旧不容动摇。通过超声医学技术的改进与发展,漏诊、误诊的几率越来越小,并且在临床急诊中越来越受重视,对临床急诊也有着十分明显的促进作用和应用价值。 超声医学论文:分析超声医学在胎儿发育异常诊断中的应用 【摘 要】目的:浅谈超声医学在胎儿发育异常诊断中的应用进行分析,对超声对胎儿发育异常的诊断价值进行探讨。方法:对分娩的72例畸形胎儿产前超声诊断资料进行回顾性分析。结果:在72例产后畸形胎儿当中,产前得到诊断的共计有58例,另外还有14例漏诊,达到了83%的畸形检出率。胎儿畸形被超声诊断出来的共计有14例属于两种以上复合畸形。结论:对胎儿发育异常进行检查的首选方法就是超声检查,具有较高的诊断率,值得在临床上推广和应用。 【关键词】超声医学;胎儿发育异常;超声诊断 新生儿先天性畸形具有3%的发病率,其中还有2%的新生儿由于畸形严重而夭折。所以对胎儿畸形的产前诊断是促进新生儿死亡率不断降低以及人口素质提升的关键环节[1]。在对具有明显解剖形态学改变的畸形进行诊断的时候具有较高的确诊率,对于那些仅有生物径线测值改变,而没有明显生态学改变的异常发育却会非常容易出现漏诊的情况。所以说在对胎儿发育异常进行筛查和诊断的时候,超声具有一定的局限性[2]。本文对畸形胎儿产前超声诊断资料进行回顾性分析,对超声医学在胎儿发育异常诊断中的应用进行了探讨,现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 我院在2009年1月至2014年1月共收治了12周以上的住院产妇共计有6021例,年龄在19―42岁之间,孕周在13―42周之间,共计有72例在院分娩畸形胎儿,在产妇产前采取超声检查的方式针对胎儿系统进行检查,经过超声检查发现有58例胎儿畸形,在足月产或者引产之后得以证实,此外还有14例漏诊,在分娩之后才发现畸形。 1.2方法 采用彩色三维超声成像仪,采用探头的频率5―9MHz,经过阴道三维容积探头。在检查者将膀胱排空之后,取膀胱截石位,在阴道后穹窿进行探头的置放,对子宫以及双附件进行二维常规扫查,采用三维成像的方式针对可疑子宫发育异常的患者。在表面模式成像之后,检查人员进行分析和观察,采用存盘的方式对所有的三维超声数据进行处理[3]。 2 结果 分娩的72例畸形胎儿当中,有22例中枢神经系统畸形,其中包括12例脑积水、2例无脑儿、8例脊柱裂;18例消化道畸形,其中有8例内脏外翻、2例先天巨肠结以及8例直肠肛门闭锁;14例唇裂;2例脑积水;4例尿道下裂;10例肢体异常,2例胸前壁血管瘤和胎儿后腹膜畸胎瘤,其中还有14例畸形胎儿属于两种以上复合畸形。在经过超声检查之后,14例漏诊的包括4例唇裂、4例尿道下裂以及6例直肠肛门闭锁,达到了83%的畸形检出率。 3 讨论 所谓的出生缺陷就是指的胎儿发育异常,其中包括功能异常以及形态结构异常,在最近几年以来,随着孕期规范的产前检查以及在临床上超声的广泛应用,能够对胎儿的发育异常实现及时的发现,从而将妊娠及时终止。超声是促进新生儿死亡率不断降低以及人口素质提升的关键环节[4]。 脊柱裂、脑膜脑膨出、脑膜膨出、脑积水以及无脑畸形,其中最为常见的就是无脑儿。在超声检查中主要表现为颅骨光环的缺少,瘤结样团块会在胎儿头颅出现,蛙眼症是其典型的表现,一般情况下,最早可以在第十二周查出来。异常增多的脑脊液积聚在颅腔内就是所谓的脑积水,最多可以达到1000毫升的贮积量,增加的脑脊液以及受压的脑实质,非常容易造成梗阻性难产在引产过程中的发生。侧脑室在临床20周前会出现暂时性的失调,所以不要轻易对脑积水下诊断结论。脑膜脑膨出以及脑膜膨出属于颅骨先天性缺损,最为常见的是枕部。脊柱裂在腰骶部出现的比较多,主要是因为先天椎管闭合不全而引起。典型的超声影像会在中枢神经系统畸形中有所体现,经常会共存着两种或两种以上畸形,超声在对这种畸形进行检查的时候基本上可以达到100%的诊断率。 消化系统畸形包括内脏外翻、内脏膨出以及消化道闭锁。最容易漏诊的就是消化道闭锁影像,常常会在喂奶呕吐或者产后无胎粪时发现。在妊娠12周之后临床上与超声影像相结合就可以较快的作出诊断。泌尿生殖系统畸形可以在超声显像中被发现的包括肾发育不全、尿路梗阻或闭锁、肾积水、多囊肾等。一般情况下在妊娠20周之后进行诊断。 肢体异常主要包括手足畸形、断肢畸形、无肢畸形以及缺肢等。以超声像图为根据可对之进行诊断,然而却需要仔细寻找小的畸形。其中较为少见的就是胎儿肿瘤,其具有多样的发病形式,在发病的时候同时还会伴有羊水过多以及多种胎儿畸形。具有较大肿瘤时会出现分娩困难。 随着社会经济的不断进步以及医疗水平的不断提升,人们开始越来越广泛的重视优生优育的问题。作为一种方便的、无创的检测手段,超声可以为临床上的治疗和诊断提供非常可靠地依据,从而成为对胎儿畸形进行筛选的临床上的非常关键的诊断方法。此外,早期发现胎儿畸形,并且给予早期治疗以及早期诊断可以将大量的财力、物力以及人力节省下来,值得在临床上推广和应用。 超声医学论文:超声医学教学的实践和体会 摘要:超声医学是以医学、声学、电子工程技术相结合一门交叉学科,近年来在临床工作中起着越来越重要的作用,现已经成为诊断疾病的常规检查方法。超声医学教学中不仅要学生在学习过程中掌握熟悉理论知识、超声声像图表现,还要采取多种教学方式相结合的方法,才可以使学生加深对疾病的认识,培养学生分析问题的能力,锻炼临床思维能力和应变能力,提高教学效率。 关键词:超声医学;教学 超声医学是现代影像学的重要组成部分,由于具有实时动态、易操作、无创伤、灵敏度高、无特殊禁忌症、可重复性强、费用低廉等优点,使其成为了现今临床检查和诊断各学科疾病所不可缺的重要方法之一,而随着腔内超声、血管内超声、介入性超声的兴起,更使超声医学从诊断走向了诊疗相结合的道路,其与临床工作结合更加紧密,在临床工作中发挥着越来越重要的作用。作为教师,要不断的更新教学观念,切实有效的提高教学水平,养成学生良好的学习习惯,才能培养出合格的超声医生。 1超声医学教学工作中要重视基础学科的教学 超声医学教学工作中要重视基础学科的教学,要以解剖学为基础,病理学为诊断依据从而提高教学效果。超声医学是一门实践性很强的学科,一名优秀的超声医生的必须首先具有扎实的理论知识。超声医学教材特点是以局部解剖为主线,逐个介绍各系统中各个器官不同疾病的不同超声表现。这样可以使学生对一个疾病的超声诊断有一个全面、完整的认识,从而使学生能够全面而系统地掌握超声医学诊断学的基本理论、知识,培养学生诊断疾病的能力。科室每个星期安排超声业务学习和基本功训练,包括每周早晨的疑难、典型病例讨论,讨论之后由主持人将典型的病例理论知识再给学生讲述一遍,加深印象。要求学生进行记录,随访,将所学习的知识以书面的形式保存,以便日后查阅。每月还有进行基础知识的小讲课,对疾病的解剖、生理、病理、临床表现和影像表现,疾病的发生、发展、转归进行系统的讲授,培养学生扎实的解剖基础,进一步掌握常见病、多发病的超声表现和特点。 2超声医学教学工作中要突出理论与超声声像图相结合 超声声像图是以解剖形态学为基础的,所以学习好解剖结构,再学习超声声像图就会容易很多。超声是利用各种组织结构间不同的声阻抗,使用不同灰度图像来反映回声的有无和强弱,从而分辨解剖结构的层次,显示脏器和病变的形态、轮廓、大小以及毗邻关系。工作中所采集的一幅声像图只是组织器官的一个断层或切面图像,改变探头位置或方向可获得任意不同的图像。而我们不能只是局限在一个切面说话,需要动态扫查,从多个切面全面扫查来评价组织器官的形态、病灶的特点。在给学生带教时候也要让学生多上机操作,尽量给学生提供较多操作的机会,慢慢熟悉超声图像与解剖结构的关系,老师在旁边指导,传授手法,很多医生的工作经验及操作手法是学生在书本上学不到的,必须在工作中反复体会和总结。例如一些脏器的解剖以及毗邻关系比较复杂,必须熟知这些解剖结构,再熟悉正常的超声图像和不同病变的超声图像,这样才能对病变部位及性质进行正确的定位和描述。现在的超声仪器的设置比较高端,对其操作的要求也越来越高,有时候要根据每个患者的具体情况来选择恰当的扫查方法,而且要随时调节仪器才能获得满意的声像。最后教师要对分析结果进行总结,对于学生正确的思路要给予肯定,对于欠缺的部分进行补充和引申,考虑不妥的部分要总结经验,吸取教训。 3超声医学教学中要注重多种教学形式相结合 由于基础理论知识繁冗复杂,知识点又很多,大多都是必须要掌握的重点难点,要是利用传统教学模式平铺直叙地讲解,学生上课时候会觉得枯燥乏味,听完课后还会觉得一无所获。但我们采用多媒体教学的形式,使用幻灯片、动态视频或者图表与文字相融合的形式,将不易理解的抽象的知识立体形象的展现给学生,调动学生的兴趣,使学生能够主动去学习。例如在学习乳腺病变的超声诊断时,就把乳腺的解剖结构在PPT上展示,并讲超声新技术―乳腺弹性成像采用视频效果显示出来,不但加深了学生对乳腺的解剖结构的印象,而且给学生以感官上的刺激,更清楚、简便的了解最新、最前沿的超声诊断技术。 在教学中,我们每周都要进行病例分析,将疑难的、罕见的病例单独拿出来给学生讲解、分析和讨论。教师将某个病例的病理基础与声像图特点结合起来,举一反三,并与其他病例对比分析,鉴别诊断,这样可以使学生这个疾病有一个更深刻的印象。尽可能的选择有代表性、主题明确的案例,针对学生的层次,找出学习的难点、重点。生动、典型的案例能够综合反映理论知识,调动学生学习的兴趣,并在教师的指引下积极开展案例分析,达到良好的教学效果。但要注意的是教师设置的案例要注意控制案例的难度,过难、过易都不能达到良好的教学效果。在进行病例分析时,注意要精心设置案例问题,教师设置案例问题是要经过细心缜密的思考的,将问题由浅入深逐步引导学生。通过设置案例问题,可以使学生更深刻的掌握其相关的医学知识,扩展学生的临床思维。例如,教师在给出卵巢畸胎瘤的案例之后,可以向学生出问题:卵巢畸胎瘤的超声声像图特点是什么?卵巢畸胎瘤的病理分型有哪些?其临床表现有哪些?需要与哪些疾病相鉴别?超声检查时其特征性的超声表现是什么? 在案例分析时还可以让学生进行讨论,引导学生自主的开展病例讨论和分析,这样可以加深对知识的理解和认识,激发学生学习的积极性,让学生可以发表自己的主张,相互学习,从对方身上学到不同的思考方式、临床思路以及别样的分析方法。 4超声医学教学工作中要培养学生的综合能力 教学工作中还要注重培养学生的综合能力。如操作能力,观察能力,思维能力,表达能力和科研能力。操作能力是获取疾病信息的手段。在实际工作中,经常会听到某某超声医生的“手法”如何,也就是操作习惯和经验。超声诊断结论的正确与否与具体的操作方法密切相关。例如肝左外叶与右后叶膈下,容易被胃肠和肺部的气体掩盖,若不特别留意观察,很容易造成漏诊。胃十二指肠部的强回声很容易误诊为胆囊结石,这时要多体位,多切面,多角度观察,以免误诊。只有对具体的病例采取相应的操作方法,才会得出正确的结论,降低误诊率和漏诊率。超声检查过程中,要培养学生的观察能力,通过全面询问病史,细致观察疾病的临床表现、超声图像,提高对疾病的诊断和鉴别诊断的能力。例如乳腺内的边界清晰的低回声病灶,既可以是乳腺癌、乳腺腺病,也可能是浆细胞性乳腺炎、良性肿瘤等,在检查过程中要仔细观察病变的位置、大小、数目、形状、边缘、内部回声、后方回声以及血流情况。如有微小钙化、分叶、后方回声衰减,触诊固定不动则考虑乳腺癌;如有团状钙化,边缘光滑,触诊有滑动感,则考虑纤维腺瘤等。这些都是扎实在理论的基础上,使用科学的临床思维模式,对疾病进行准确的推断。在培养一个超声诊断医生就是培养其思维的逻辑性和科学性。通过疾病的解剖、生理、病理、临床表现和超声表现,进行综合分析,逻辑推理,掌握疾病发生、发展和转归的规律,用唯物辨证法来思考问题,确保超声诊断结论的准确性。还有就是表达能力的培养,口头表达能力是锻炼学生的口才和反应能力,而书面表达是体现学生的综合素质。对一个疾病的描述、诊断,不但要求医生具有较好的语言表达能力,还要具备一定的写作能力。一份优秀的诊断报告,一定是简单明了、重点突出,层次分明的将信息传递给临床医生,协助临床医生对疾病进行诊断。最后还要培养学生的科研能力。组织并鼓励学生经常去参加研究生的开题报告、毕业论文答辩会等学术活动,及时向学生介绍本学科的前沿知识、先进成果和发展动态,以开拓学生的视野,激发他们的科研意识和科研兴趣;循序渐进地引导学生从事一些简单的科研工作,指导学生如何收集资料,并利用图书馆和网络等手段进行文献检索,完成一些英文摘要的书写及综述。学生通过这一系列科研过程的实践,了解了科学研究的基本过程,增强了发现问题、解决问题的能力,同时也激发了学生的科研创新意识。超声工作站以及图像处理软件的应用越来越普遍,这就要求的超声医生要具备一定的计算机知识及娴熟的计算机应用能力,只有这样才能适应社会发展的需要。平时多多提高英语水平,这使超声医生能读懂设备的英文说明书,并且能够在操作时能快速地阅读、理孵显示屏幕上出现的英语指令、涵义。不仅要能熟练业务水平,还要能看懂英文文献,了解学科的晟新动态,因此英语水平的提高非常重要。 总之,作为一名教师深刻的意识到,在教学工作中我们要不断积累经验,更新观念,提高教学水平,总结经验教训,培养学生良好学习习惯,这样才能要培养出不但具有宽厚的医学基础,而且具有扎实的临床实践能力的优秀的超声医学人才。
农村土地流转论文:农村土地承包经营权流转问题论文 一、研究背景 随着城市化建设进程的不断加快,农村趋向于市场化运行。目前,我国各类市场体系正在加快发展,且不断完善规范,唯有农地市场发展相对缓慢。农地市场是农村生产要素市场的重要内容,也是整个市场体系的重要组成部分,只有通过建立规范的农地市场,并纳入我国社会主义市场体系,才能使农村的土地、资金、劳力等生产要素达到最佳组合,各项资源得到优化配置。 中共十七届三中全会通过的《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》全文公布。该文件指出,按照依法自愿有偿原则,允许农民以转包、出租、互换、转让、股份合作等形式流转土地承包经营权,发展多种形式的适度规模经营。 二、农地承包经营权流转的实证分析——以肇州县兴城镇大阁村为例 农地流转是农地承包经营权流转,指拥有土地承包经营权的农户将土地经营权(使用权)转让给其他农户或经济组织的行为过程。农地流转的方式是保留承包权,转让使用权。肇州县兴城镇农地流转概况,具体如下: (一)数据来源 我们以黑龙江省肇州县大阁村为例对农地流转面积和农民收入之间的关联关系进行实证分析,相关数据均来自实地调研。大阁村位于兴城镇东侧2公里,共851户,其中140多户有一定的土地流转,该村相对周边农村较为富裕,人均年收入5000元以上。该村耕地1186.67公顷,主要是旱田,作物为玉米和烤烟,其中烤烟的收益较高但有一定的风险,该村有较少的养殖和牧业,大阁村临近兴城镇,土地流转的相对较多。大阁村五年内的土地流转统计情况,如表1所示: (二)模型原理及统计分析 针对土地流转的面积与农民收入之间的关系,我们建立一元线性回归模型,对两者的关系进行模拟和分析。模型原理如下:一元线性回归模型为 y=β0+β1+ε 其中y为被解释变量,代表农户收入;为解释变量,代表农地流转面积;β0为截距,β1为系数,两者均为待估系数;ε为扰动项,体现了y的变化中没有被所解释的部分,即除以外其他所有 对y产生影响的因素的综合体现。 以-大阁村农户农地流转面积和收入两组数据为样本,利用spss12.0软件进行统计分析,结果如表2所示。 通过以上软件分析,我们得到如下模型结果: y=-2600.20+102.95 显著性检验结果(见表3)表明,r2值和调整r2值均在0.8以上,说明模型系数较为显著;f值的相伴概率在5%水平上显著,说明方程整体拟合程度较好。通过相关资料表明,农户农地流转面积与农户收入呈正向相关关系,即农户农地流转面积愈多,农户的收入愈多。并且,农地流转规模对农户增收效应为102.95,即农户每增加1公顷土地流转面积,其收入将增加102.95元。 (三)兴城镇大阁村农地流转与农民收入关联性的经验检验 以上我们利用线性回归模型模拟了兴城镇农地流转对农户的增收相应,为了更为深入的讨论农地流转的增收效果,我们将调研样本进行重新整理,对农地流转户和非农地流转户的收入状况进行经验比对,以对上文的分析结论进行检验和作证。通过我们对大阁村的实地走访,共分发60份问卷,回收60份问卷,我们对这60份问卷的数据进行了统计,得出平均值:每家人口为4人,有2人可以工作。下面我们利用平均值来进行以下分析: 1、流转农户 根据兴城镇土地流转市场,土地流转每公顷约为4500元,1998年国家进行分地,每人0.4亩,一户平均三人共12公顷,一次流转1.2公顷。农民进城打工每人950元,可工作10个月。这样农地流户的收入可计算得: 转出土地所得费用mc1=4500元1.2公顷 外出务工收入mc2=950元2人10个月 总收入mt=mc1+mc2=23500元 2、非流转农户 农户一次耕种1.2公顷,每公顷收益5250元,经过在兴城调查取平均数,得知农民在空余时间可以选择打工,每天50元,大约可工作45天。这样非农地流转户的收入可计算得: 耕种土地所得收益ms1=5250元1.2公顷 农闲时务工所得收入ms2=45天50元2人 总收入m=msi+ms2=10800元 根据调查样本的平均统计结果有:mt m,即有土地转出行为的农户其年收入远大于自耕自耕的农户。 通过综合以上分析可知:农民的收入与土地流转面积的大小呈正向相关,并且根据数值可以充分的论证土地流转可以提高农户的收入。当前,农民收入逐步多元化,土地不再是农民唯一获得收入的手段,农民通过外出务工、经商能获得更多的收入。农地分散经营的低收入和非农产业的高收入形成了鲜明对比,国家出台一系列的关于土地流转的政策解除了土地对农民的束缚,土地流转政策为农民致富建立了一个可持续发展的机制。通过土地流转,农民获得了相对较高和比较稳定的有偿转让收入,同时,也为发展农村经济提供了经济基础。 三、阻碍农村土地流转的因素分析 虽然农村土地流转可以增加农民的收入,但是通过调查发现在农村土地流转的比例仍然较少,通过大量的走访,我们发现阻碍农村土地流转的主要因素有以下几个方面: (一)土地流转过程中,农民土地权益经常受到损害 “土地流转”是农民把土地使用权转手他人,从中获得一定的报酬,但土地在流转的过程中,很容易被一些不法商贩所操纵,就像操纵房价一样,炒地的人以最低的价格买入土地,以尽可能高的价格卖出,严重地扰乱了土地市场秩序,致使那些想要购入土地进行规模化生产的农户利益受到损害。所以,政府必须要完善土地补偿机制,严格限制土地的非法倒卖。 (二)农村剩余劳动力再就业问题尚未妥善解决,极大程度上限制了农地流转规模 在土地流转之后的农村地区,必定面临一定的劳动力剩余的情况,这一部分剩余劳动力的就业又为农地流转提出了新的难题。造成这种难题的原因有二个:一是城镇的市场竞争已趋于白热化,而素质还有待提高的农民不足以在竞争中占据优势地位;二是政府暂时对于已流转土地的农民就业的引导和扶持力度还不够,因此,政府应该为农民提供一些可以再就业的机会,并对农民进行基本技能的培训,再者,目前黑龙江省对于流转出土地的农户缺乏一个帮助再就业的服务机制,流转出土地的农户不能及时得到市场的就业和创业信息,这也阻碍了农户流转土地的意愿。 (三)儿童和老人的生活不能得到妥善安置,为农地转出户增添忧患 当土地流转之后,农民基本是进城镇打工赚钱,但是自己的孩子和父母怎么办,孩子进城上学要额外缴纳借读费用,对于本来打工收入不是很多的农民来说又增添了一项较大的支出,而且家有老人的也要给家里拿钱用于赡养父母。由于转出户家里的劳动力都外出打工,没有劳动能力的老人和孩子只能留在农村,农村没有很健全的保险制度,意外状况经常会发生,如不能得到及时的帮助,可能会造成更大的经济负担。而且,孩子常年感受不到家庭、父母的温暖,可能会给孩子们的心理上带来一些偏差,给他们的健康成长带来负面影响。 (四)转入方的资金短缺和生产力技术低下 对于自愿留在农村的农户,较多的人想多租赁一些土地去耕种,但是由于缺少资金的支持,很难达到自己租赁目的,去 银行贷款需要一系列的证明,手续繁琐,而且最后申请的数额也很少,政府给予的帮助和指导有限。除上诉问题之外,由于黑龙江省各地方农村土地耕种技术差别较大,生产方式落后,因此较多转入户的生产收益往往达不到规模经济效益的状态,既浪费劳动力,又提高了生产成本。 四、促进农村土地流转的对策建议 (一)要尊重农民意愿,循序渐进 在我国现行的土地制度下,农村土地的所有权归集体所有,经营权归农民所有,因此在流转土地承包经营权、发展规模经营时,首先必须征得农民同意。在农村社会保障体系还不健全的情况下,土地对农民有着十分重要的意义,土地既承担着经济功能,还承担着社会保障功能。中央也一再强调,土地流转的主体是农户,土地使用权流转必须坚持农民自愿的原则。 尽管土地流转后,农民的收入会增加,转出土地的农民也会有更多选择,但是在现有的户籍制度下,他们既不能成为市民,又无地可种,只能处于给别人打工的境地,这使他们的身份极为尴尬。因此流转必须是建立在农民依法自愿有偿的基础上,不允许外力去强推,一定要循序渐进,要遵循法律和政策。 (二)建立工作服务中转机构,为农民再就业创造条件 由于科技文化的不断提高,农民的知识显得越来越薄弱,他们在城市的工作机会变得越来越少。政府必须促进非农产业发展,为农民增加就业提供机会,政府要加大农民非农就业技能培训力度,实行免费培训政策,鼓励农民进城务工,并且建立专门的职介服务机构,为他们提供就业信息和工作岗位。 (三)政府给予一定扶持,加大农村公共品的提供 要保障留守儿童和老人的日常生活,就要由政府提供交通、水利、电力、通讯、教育、医疗等等一系列的农村公共品。政府必须建立高效的农业社会化服务体系,加大农村合作医疗的优惠政策,让老人和孩子的健康得到保障;改善农村的教育环境,提高教育质量,加强对孩子们的心理关爱;丰富农村的业余文化生活,组织文艺活动,调动农村留守老人的参与兴趣,增加他们的生活趣味。 (四)为转入方的农业生产创造条件 第一,为转入方提供贷款支持。首先,放宽对转入方的信贷限制,并鼓励银行放贷、政府适当补贴;其次,以不改变抵押土地的用途为前提,允许对土地进行抵押。对抵押土地的用途进行明确限定,可防止耕地流失,同时为受让方进行融资提供条件。 第二,为转入方提供先进生产技术,加强培训等服务性工作。 第三,帮助土地流转方进入土地流转市场,参与土地流转,并为其农产品提供销售性服务,最大限度地降低生产经营成本。 农村土地流转论文:关于农村土地承包经营权流转的法律保护研究的论文 关于农村土地承包经营权流转的法律保护研究 摘要:目前我国关于农村上地承包经营权流转的法律法规虽然制定了不少,如《土地管理法》、《农村土地承包法》等,但在土地承包经营权流转的实际操作中依然出现了不少问题。鉴于此,本文在广泛研究相关资料、结合实际问题的基础上,对我国目前农村土地承包经营权流转的过程中存在的问题进行分析,并试图提出相应的解决方案。 关键词:农村土地流转 法律保护 问题研究 1.农村土地承包经营权流转法律保护研究的必要性 1.1.保护农民权益的需要 土地承包经营权是农民最重要的财产权、农民基本的生活保障,农民生活水平的提高也有赖于权利行使和保护的程度。土地问题是农民最大的民生问题,涉及到农民最优秀的利益。土地承包经营权流转,本质上就是对农民土地权利和利益的调整。推进农村土地使用权有序流转,其根本立足点就是要用法律充分保障农民权益,在任何时候都能为农民提供法律保护,做到有法可依,有法必依,违法必究。 2015年1月,中共中央办公厅和国务院办公厅联合印发了《关于农村土地征收、集体性经营建设用地入市、宅基地制度改革试点工作的意见》,这标志着我国农村制度进入试点阶段[1]。 1.2推进农村城镇化建设的需要 随着市场经济的发展以及经济体制改革的深入,我国农村城镇化建设进程不断加速。城镇化建设一方面需要大量的农业剩余劳动力,另一方面,强大的土地需求要求农村土地承包经营实现规模化和市场化。而现实中,不完全的农村土地承包经营权和不规范的农村土地承包流转降低了农户农村土地承包经营收益和农村土地承包交易价格,导致农村土地承包交易成成本上升,减少了农村土地承包市场交易的净收益,最终减弱了农户的农村土地承包需求和供给。 农村土地使用权不能实现市场化流转,则农村土地承包资源无法优化配置。农民土地产权的不完整和不独立,阻碍了农村的产业化发展。农村城镇化推进有赖于农村土地承包顺利流转以及农村土地承包资源优化配置,因此,必须进一步改革农村土地承包经营权法律制度,以适应城镇化的需要。 1.3实现土地利用率最大化的需要 土地承包经营权作为农村上地制度的优秀,其作用主要在于实现对土地的高效利用,然而当前我国农村土地资源配效率却较为低下,农业生产效益也不高。这一方面是由于我国耕地资源极为稀缺。2014年我国耕地只有18.26亿亩,人均耕地1.4亩,不到世界平均水平的一半,在全世界190多个国家中排名126位以后;而另一方面,农村土地细碎化问题严重。我国有接近2.5亿农户,平均每户经营土地不到半公顷,农业劳动生产率为第二产业的1/8,第三产业的1/4。加之大量农民进入城市务工,农村土地呈现出大量耕地撂荒的现象,土地的使用价值没有最大限度的发挥出来。 2.农村土地承包经营权流转的基本理论 2.1农村土地承包经营权流转的涵义 农村土地流转既包括农村集体土地所有权的国家征用,也包括土地承包经营权的变动。根据现行宪法和上地管理法规定,农村集体所有制土地的所有权国家征用,仅限于国家对集体所有土地的征收,是一种不可逆转的单向流转[2]。 而一般意义上的农村土地流转是指土地使用权即土地承包经营权在不同经营主体之间的流动和转让,其实质是农村土地使用权的市场化,即在农村上地所有权属于集体所有的前提下,农民在市场条件下,根据自己的意愿转让其所承包的土地使用权,从而实现土地资源的优化配置。(梁慧星主编:《中国物权法研究》,法律出版社1998年版) 2.2农村土地承包经营权流转的现状分析 农村土地流转的实质是土地承包经营权的流转,土地承包人可以采取转包、转让、转租等方式将承包经营权转给他人。土地承包经营权流转是承包人行使其权利、实现其利益的重要方式。在承包初期,土地承包经营权为债权性质,存在期限短、不稳定,缺乏流转基础等缺点,因此,虽然农村土地流转始于第一轮土地承包期,但在土地承包经营权物权化之前土地流转只是个别现象。从80年代后期以来,通过农户自发的土地使用权流转,每年发生的农地流转率也就在1一3%之间[3]。 随着农村商品经济的发展,农村产业结构和就业结构发生了变化,有些人不再从事农业经营或暂时不从事农业经营导致耕地无人耕种撂荒,而部分家庭因耕地少,想扩大经营规模而想要耕种更多耕地,因而为土地承包经营权流转提供了良好的环境。随着社会经济的进一步发展,城镇化对土地的需求不断增加,且土地承包经营权逐渐转变为物权,土地承包经营权流转逐渐呈现出较大的规模,并以较快的速度发展。据统计,截止2013年底,__全省家庭承包耕地流转总面积达1360.7万亩,耕地流转率23.3%;转出耕地的农户数364.6万户,签订流转合同201.2万份。签订合同的耕地流转面积为724.9万亩,占流转总面积的53.3%;流转用于种植粮食作物的面积为443.3万亩,占流转总面积的32.6%。 2.3农村土地承包经营权流转的特点 近年来,农村土地承包经营权流转呈现出以下几个特点: 第一,农村土地承包经营权流转方式呈多元化发展。以__省为例,2013年__省耕地流转主要以出租和转包为主。出租和转包面颊分别为609.9万亩和514.6万亩,占流转总面积的44.8%和37.8%;转让、股份合作、互换的面积为67.1万亩、61.3万亩和35.6万亩,分别占流转总面积的4.9%、4.5%和2.6%。在出租方式中,出租给本乡镇以外的面积占出租总面积的13.9%。 第二,土地流转中政府引导作用明显。在目前尚未形成土地流转信息畅通、功能齐全、中介服务完善、管理规范严密的土地流转市场运作机制和服务机构之前,农村土地流转之所以能以较快的速度发展,除了经济发展的客观要求和有力促进外,各级政府的积极引导是一个重要的因素。 2.4农村土地承包经营权流转的作用 我国各地的实践证明,农村土地流转不仅能够确保农民的收益分配权方面,而且在促进农业产业化发展、推动农村劳动力转移、优化农地资源配置和增加农民收入等多方面也有积极的推动作用,并取得了较好的社会效益和经济效益。主要表现在:一是促进农业产业发展,带动当地产业和经济发展;二是推动农村劳动力转移,增加了农民收入,推动了城镇化建设;三是优化农地资源配置,提高耕地的使用率,减少了撂荒耕地;四是有利于农业科技推广,促进农民增收。 3. 农村土地承包经营权流转法律保护存在的主要问题 3.1 农户土地承包年限定过短 我国农村第一轮土地承包从1983年前后开始到1997年止,承包期为15年。鉴于15年的承包期限太短,不利于农户对承包土地进行长远规划,因此从1997年开始的第二 轮土地承包将承包期再延长30年不变。2002年颁布的农村土地承包法进一步明确规定,耕地的承包期为30年。可见,我国已然意识到了承包年限片短对对农户集约进行承包土地的弊端,但30年的承包年限依然无法满足农户对土地长期规划的需要。过短的承包年限导致农户的土地经营活动往往只注重短期的利益,而不愿意对土地进行长期的规划和深入投资,导致我国农村土地经营陷入生产效益低下与农地资源匮乏的恶性循环。且《农村土地承包法》第33条第1款第3项只规定:“流转的期限不得超过承包期的剩余期限”。则流转的耕地年限最多不能超过30年,而采取出租方式流转的,租赁合同期限遵照《合同法》的规定,不得超过20年,因此,流转时间过短也是限制农村土地流转的一大因素[4]。 3.2维护农民利益和发展效益农业之间的冲突 按人口均分土地容易导致土地过于分散,难以成片发展,形成规模经营。而通过土地流转提高土地生产率、使用率,发展效益农业是我国农业发展的方向。要实现某一片土地的集中连片,则需要该片土地的所有承包土地的农户一致同意。由于种种原因,常常会出现大多数农户同意进行土地流转,而少数农户不同意的情况,而根据《农村土地承包经营权流转管理办法》规定:“承包方有权依法自主决定承包土地是否流转、流转的对象和方式。任何单位和个人不得强迫或者阻碍承包方依法流转其承包土地。”,土地流转建立在承包农户自愿的基础上,这导致了维护少数农户的合法权益不受侵害与推进效益农业之间的冲突。而目前解决此类矛盾的方法,也仅仅局限于依赖村干部对少数不愿进行土地流转的农户进行思想工作,争取农户同意,或动员其置换土地位置,尚无其他很好的解决办法。 3.3土地流转程序不规范 土地流转的承包方大多数为农户,而农户往往因法律意识淡薄而致使其所签订的合同内容不完整, 条文不明确,权利义务主体划分不清,甚至触犯法律。而在农村土地流转过程中经常存在着较多不规范的流转行为。如农户与农户之间的流转大多在私下进行,大多农户流转土地并不向集体经济组织申请登记,或是以口头协议代表了书面合同。这样一旦出现土地流转受方不支付流转费用、不兑现收益分成,原承包方占用流转土地或是土地流转受方将土地使用权自行再转让,则会导致双方权利义务混乱,导致流转双方的经济利益受损,当土地使用权权属纠纷发生时,很难从法律和行政省进行维护处理,不利于土地流转问题的解决。 3.4土地流转机制不完善,中介服务机制缺失 健全的农村土地流转机制可以促进农村土地流转市场的发育与完善,而完善的农地交易市场可以促使农村土地承包经营权流转更加合理规范。目前我国并未建立起完善的农地流转运作机制,甚至没有形成完善的农地交易中介服务体系,导致农地流转信息无法及时收集并交换。而农户欲流转其农村土地承包经营权时常常受到选择范围小、辖射面小的限制,因此很难进行农地使用权的跨区流转,找不到合适的流转象。 目前,大部分地区尚未形成统一规范的土地承包经营权流转市场,缺乏专业的土地流转中介组织及土地承包经营权流转价格评估机构。尽管一些地方建立了土地流转中介组织,但由于服务滞后、尚未形成完善的市场运作机制,没有实现农村土地承包信息化管理、流转信息渠道不畅,流转的供求双方信息不能及时沟通,同样也限制着土地承包经营权流转。客观上限制着土地承包经营权的流转[5]。 3.5农民缺乏对土地流转法律知识的了解,缺乏土地流转积极性 自古以来农民对土地具有根深蒂固的依赖情结,土地是农民最基本的生产资料,也是农民最基本的生活保障。由于缺乏对土地流转相关法律的了解,有些农民因担心土地流转对自身利益不利或是无法收回已流转土地,而不敢大胆参与流转。宁肯免费将土地给别的农户种,甚至抛荒,也不愿将土地流转给别人,导致撂荒、遗弃土地的现象不断增加,成为土地流转中一大现实问题。 在部分经济落后地区,大多数农户还处于传统的农业生产经营阶段,土地仍然是农民最根本的生活保障。由于对相关土地流转的法律不了解,大部分农民担心土地流转后会失去土地的承包权,失去最基本的生活依靠,在客观上制约了土地的流转。尤其是目前农村社会保障制度尚不够完善,农村社会保障制度还没有完全建立起来,不能完全解决农民的后顾之忧,农民长期以来形成的对土地的依附性仍存在。 4.解决我国农村土地承包经营权流转法律保护问题的几点建议 4.1完善土地承包经营权物权化的权能 在法律上对农户的土地经营权予以物权认定,是维护农村土地政策的稳定性和持续性的重要保障。只有通过对农民的土地经营权予以物权性质的认可,才能理顺农村土地流转过程中的各种法律关系和权益归属问题。同时,厘清农地的产权归属,明确农地的物权属性,也有利于构建开放、自由的土地流转市场,从而在有力配合我国农村产业转型升级和城镇化建设的同时,以土地流转市场对农村土地资源进行优化配置。 4.2规范农村土地登记制度 土地登记是确保产权安全的正式制度安排.构建城乡土地权利统一登记发证管理体制,是保障农民土地承包经营权的不可或缺的一个方面。首先从保护和确认土地承包经营权的角度出发,以不动产登记理论,将土地承包经营权登记主要看作物权公示作用。其次,土地承包经营权由不动产登记机关统一登记。为了充分利用现有的管理资源,应以土地行政管理机构为基础,按属地管辖确立农地的民事登记机构,即依据《土地管理法》的有关规定,由县级以上地方人民政府就国有单位、农村集体经济组织所有而由农户承包的农村土地进行登记。 4.4建立健全农村土地承包经营权流转用途监督管理制度,完善农村土地承包经营权流转中介服务体系 在土地流转过程中,将农业用地转化为建设用地这一现象广泛出现在经济发达的地区,有关部门应加强对农村土地承包经营权流转用途的监督力度。通过政策解读、法律宣传等手段使农户理解国家相关法律政策, 加强对耕地的特殊保护,控制建设用地总量,提高农地质量,避免企业、集体经济组织或农户私下占用农地、转化农地用途。农村土地流转制度既要与我国的经济发展水平相协调又要与当地的生产力发展水平相一致,政府要担起农地流转监督服务管理者的角色。 由于我国农村交通通讯事业发展缓慢,致使农村相对闭塞,农民不能获得全面的农地流转信息。为促进农地资源的合理配置与规范市场交易行为,应建立完善的农地使用权流转中介服务体系,以便及时收集整理农地流转信息, 将可流转的农地按区位、质量、价格等指标分类,帮助供求双方建立起交易信息互换网络,为农地流转地的顺利进行节约成本和时间。4.5是发挥土地社会保障的传统机能,为农民提供基本保障。 千百年来,土地作为农民穿衣吃饭的主要来源,是维系我国农村社会稳定的基本保障。以法律形式将农户的土地使用权纳入物权范畴的同时,应当构筑相对完善的农村社会保障体系,以保障农民在土地流转出去后在去稳定收入或发生重大疾病时能得到基本保障。 而在农村社会保障制度的基础上,提高对出让土地经营权农民的保障基准。特别是对于签订长期出让合同的农户, 在进行经济补偿的同时,还可以根据其出让土地面积和转让期限进行定时定量的补助。各级政府还可以在就业、养老保险、医疗保险和其他基本生活条件上加大对这部分农民的投入力度,将土地流转产生的经济效益部分转让给他们。这样就可以进一步吸引农民出让土地经营权,加快农村土地流转市场的发展速度,在保证他们“老有所养、病有所医、生有所靠”的同时,也让他们实现“因转而富、因转而兴” [6]。 农村土地流转论文:农村土地流转农业保险论文 一、我国农业保险发展主要特征 (一)覆盖面稳步扩大,成为全球最重要的农业保险市场之一 农业保险覆盖地区从2007年试点的内蒙、吉林等6个省区稳步扩大至全国,保险品种覆盖了农、林、牧、渔业的各个方面。2007-2013年,农业保险承保主要农作物从2.3亿亩增加到11.1亿亩,占播种面积的45%;承保主要粮食作物从1.7亿亩增加到9.35亿亩,占播种面积的56%;保费收入从51.8亿元增长到306.7亿元,年均增速34.5%,参保农户达2.14亿户次。目前,我国已成为全球第二、亚洲第一的农业保险市场。 (二)财政补贴不断增加,杠杆撬动作用 凸显2007年以来,国家实施了中央财政农业保险保费补贴政策,将关系国计民生和粮食安全的农产品纳入补贴目录。到2013年,补贴品种已经扩大到3大类15个品种,覆盖了水稻、小麦、玉米等主要粮食作物以及棉花、糖料作物、油料作物、畜产品等。各级财政对保费补贴达到75%以上,其中,中央财政承担35%-50%,个别地方甚至由财政全额负担。其中,2013年补贴126.88亿元,为“三农”提供风险保障1.39万亿元,放大效应近100倍。 (三)农险供给形式多样,产品与服务不断创新 在国家政策支持下,各地积极探索农业保险的实现形式。目前,全国有23家保险公司经营农业保险,除上海外,每个省市都有多家保险公司经办农业保险业务,适度竞争的农业保险市场逐步形成。例如,江苏省实施了政府与商业保险公司联办共保模式;浙江以政府推动为主,实行共保体统一经营形式;中国渔业互保协会通过创新互助共济的体制与机制,探索了互助农业保险模式。陕西、湖北也在局部开展了农机互助保险。与此同时,在全面推进农作物生产成本保险、满足农民基本需求基础上,各地还创新开展了蔬菜和生猪价格指数保险、天气指数保险、小额信贷保证保险、制种保险以及淡水养殖保险等试点,取得一定成效。 (四)保障水平有限,新型农业经营主体的需求难满足 目前大部分省农业保险的保额都是参照2007年的直接物化成本确定的,远远低于农民的实际成本支出。例如,黑龙江省大豆保险每亩保险金额120元,小麦125元,玉米145元,水稻200元,不足物化成本的1/3。很多省份农业保险设定了高达30%左右的免赔率,导致农业风险没有得到充分有效的补偿。新型农业经营主体的种植面积大,生产成本中还要加上每亩几百元的土地流转费,资金投入量很大,他们迫切需要更高水平的保险保障。在上海,水稻的保险金额虽然已提至每亩1000元,但是新型经营主体仍感觉保障力度不够。 二、农村土地流转与农业保险发展关系 农村土地流转在促进农业规模化土地经营的同时,也带来了比分散经营更为巨大的自然风险、市场风险、技术风险等农业风险。农业规模经营对于农业保险有更高的要求,发展农业保险有利于促进土地流转。 (一)农业保险促进土地稳步流转风险补偿和稳定生产是农业保险的基本功能 近年来,我国农业保险已经在基本功能上逐步拓展衍生出防灾减损、信贷支持等多种功能。通过充分发挥农业保险的生产稳定功能可以有效转移和分散风险,保障农业生产过程的持续稳定,促进农业生产经营活动健康发展,有利于增强农业生产经营主体进行规模生产的意愿和信心,促进土地流转。 1.风险补偿和稳定生产功能。农业保险在补偿损失、帮助农民恢复生产、保障农民收入稳定等方面起到了“稳定器”的作用。2013年黑龙江省遭受历史罕见的洪涝灾害,阳光农业相互保险公司共为46.8万受灾农户支付赔款21.04亿元。2014年辽宁省发生特大旱灾,农业保险赔付金额达9.7亿元。2014年强台风“威马逊”登陆海南,全省农业保险估损2.2亿元,已赔付3745.64万元。农业保险为农业灾后恢复再生产提供了有力支持。 2.防灾减损功能。农业保险将政府临时性的被动救灾救济行为,转化为一种市场机制参与的制度化的主动灾害应对,平滑年度间财政支出水平,提高财政资金使用效率。目前,农业保险经营机构采取了必要的防灾防损措施,在有效控制风险的同时,客观上起到防灾减损的效果。黑龙江农垦阳光农业相互保险公司构建了由357门高炮、135部火箭发射装置、8部气象雷达、36台气象卫星云图接收机和1200多名作业指挥人员组成的独具特色的防灾减灾体系,通过及时开展人工增雨防雹,已累计为农户减少损失14亿多元。安信农业保险股份公司在2012年“海葵”台风来袭前夕,设立2500万元奖励资金,鼓励投保大棚设施的农民主动割膜,既为农民保住了大棚设施,也为公司避免近2亿元预期赔付损失。人保财险江苏分公司针对2014年小麦赤霉病高发态势,在农户实施“一喷三防”基础上,出资159万元购置农药对丹阳市48.5万亩小麦进行统一防治,遏制了小麦赤霉病的大面积爆发,既减少了农民损失,也大大减轻了灾后赔付压力。 3.信贷担保增信功能。与分散经营相比,土地流转后的规模化经营需要金融业提供长期、稳定、可持续的服务,特别是信贷资金方面的需求。农业是高风险行业,银行等金融机构一般会减少对于农业的信贷额度并严格信贷流程。农业保险经营机构通过信用保证保险为农业经营主体增加信用,探索和创新农业保险与信贷结合的机制,能够充分发挥金融业对于土地流转的驱动作用,解决了困扰新型农业生产经营主体的“贷款难”、“贷款贵”问题。在上海市“银保联合”项目支持下,安信农业保险股份公司从2008年开始开展支农贷款保证保险,农民专业合作社最高可获得200万元贷款,家庭农场可获得不超过50万元贷款。截至2014年10月底,已累计为农民专业合作社等新型农业经营主体提供无抵押、无担保、实行基准利率的贷款2247笔,贷款额达到14.4亿元。中国人保江苏省分公司也于2014年9月在徐州、镇江、宿迁等三市开展小额贷款保证保险,帮助15家新型农业经营主体获得无需担保和抵押的贷款资金近400万元。 (二)土地流转促进农业保险发展 1.提升农业保险发展需求基础。农业保险需求主体保险意识的增强,有利于提高农业保险保障水平,促进农业保险深入发展。在传统农业生产方式下,农业生产主体为分散的农户,生产规模小、投入总量小、受灾损失小等特点,加上农户本身缺乏农业风险分散的意识,导致其对农业风险保障的需求相对较小。农村土地的加速流转、农业适度规模和专业化经营导致农业增长方式由粗放型向集约型转变,风险更为集中。加上新型农业生产经营主体大多采取市场化方式决策,固定资产投入多、生产规模大、市场风险被放大,承担的风险水平更高,因而对农业保险的需求更高。而目前的“保成本”式的农业保险不能满足农户对于风险分散的需求,势必寻求更高的保障水平,这有利于推进农业保险进一步发展。 2.改善农业保险发展的环境。一是农村土地流转促进农业规模化土地经营,有效降低了农业保险的经营成本。随着农村土地经营权的流转,农村土地逐步向少数种粮大户、农村合作社、家庭农场等集中,农业生产经营主体数量减少,单位承保规模提升,保险机构在展业、查勘、理赔、承保宣传等业务中的投入减少,降低了农业保险的经营成本。二是提升农业生产经营主体的主动风险管理意识,降低农业保险公司的经营风险。土地流转集中后形成的规模化、集约化和专业化的产业经营模式,客观需要农业生产经营主体在提高投入的同时,积极采取防灾防损措施,改善农业生产的基础设施,采用先进的生产技术提高抗风险能力。农业生产经营主体注重风险防范、高效收益的理性行为,能够有效降低农业保险的经营风险。三是农业保险需求主体的转变,抑制了道德风险和逆向选择,有效提高农业保险市场的效率。在传统的农业保险市场上,存在交易的外部性和信息不对称,道德风险和逆向选择问题严重。随着土地流转的逐步展开以及土地规模化生产经营主体的增加,农业保险的需求主体由个体向专业大户、家庭农场、农民合作社、农业产业化龙头企业等新型农业经营主体转变。这些新型农业经营主体投保的意愿更加明确,风险管理的意识和交易的约束力更强,在一定程度上抑制了道德风险和逆向选择问题,有效提高了农业保险市场的交易效率。 三、新形势下改革完善农业保险的建议 (一)提高产品多元化水平,满足新型农业经营主体多层次需求 针对农业保险需求主体的转变,开发符合新型农业经营主体多层次需求的保险产品。鼓励保险机构根据新型农业经营主体的市场需求开发产量保险、价格保险、信贷保证保险等新型保险产品,可按保物化成本、保完全成本、保基本收益等设计多档次多样化保险保单,各级财政应给予适当补贴。 (二)发挥农业保险的金融增信作用,建立银保互动机制 一要大力推动农业保险和农村金融的深入合作,建立银保互动机制。探讨农业保险和农村金融的多种合作形式,鼓励银保互动机制和模式创新,促进农业保险和农村金融的深度融合。二要鼓励开发银保合作产品,推广“生产保险+信贷保证保险+农村信贷”的合作模式。合理设计政府、银行和保险公司在银保合作中的权责分配和制约机制,政府对保证保险提供保费补贴,保险公司对被保险人提供贷款担保,银行对符合条件的新型农业主体提供低利率、无抵押、无担保的贷款。 (三)加快农业风险区划,合理厘定保险费率和保险金额 根据全国主体功能区规划和全国现代农业发展规划,科学推进农业风险区划工作,以县(市、区)为单位,根据气象水文、基础设施、历史产量等要素,划分为不同的保险责任区,确定保险责任,厘定保险费率和保险金额,探索划定不适宜保险区域。 作者:夏云龙文军单位:华南农业大学经济管理学院 农村土地流转论文:农村土地承包权流转探讨论文 在我国农村,随着资源流转的不断加快,权利的冲突问题日益增多。具体到土地承包经营权而言,由于农民在行使承包经营权时,可能会影响到发包人的权利,所以,农业部根据农村土地承包法,制定了农村土地承包经营权流转管理办法,并将于2005年3月1日起实施。根据规定,农村土地承包经营权流转应当在坚持农户家庭承包经营制度和稳定农村土地承包关系的基础上,遵循平等协商、依法、自愿、有偿原则。办法明确规定,农村土地承包权流转不得改变承包土地的农业用途,流转期限不得超过承包期的剩余期限,不得损害利害关系人和农村集体经济组织的合法权益。可以说,农业部的规定解决了农民行使土地承包经营权,进行土地流转时可能面临的诸多问题。譬如,当农民转包或者互换土地时,如果发包人为不同的集体经济组织,必然面临着转包或者互换合同的效力问题。一般来说,未征得合同当事人一方同意,另一方当事人不得转让、转包、互换。农业部将农民行使土地承包经营权的范围限定在同一集体经济组织内部,解决了因为土地承包经营权流转而产生的法律障碍。为农民行使土地承包经营权解决了现实问题。然而必须指出,这种通过限制农民土地承包经营权流转范围来化解矛盾的做法,可能会最终损害农民的利益。首先,将土地的流转限定在农业用途,固然可以有效地保护农业用地,但是,在农业作为弱势产业,投入产出比与其他产业相比缺乏优势的情况下,可能不利于大规模提高农民的收入。其次,农村土地承包法中所规定“入股”的权利,农业部严格限定为,“实行家庭承包方式的承包方之间为发展农业经济,将土地承包经营权作为股权,自愿联合从事农业合作生产经营”的权利,或者“其他承包方式的承包方将土地承包经营权量化为股权,入股组成股份公司或者合作社等,从事农业生产经营”的权利。换句话说,不论是公司化经营,还是合作化经营,土地承包权作价入股,只能从农业生产经营中受益。这和许多经济学家所倡导的农村股份制有很大的出入。坦率地说,由于只能从事农业生产经营,所以,无论农民采取何种组织形式,其最终收益都不会很高。曾经有一些从事农业生产经营的企业为了提高边际收益,在农业生产用地上从事房地产开发,或者以所谓的观光农业为幌子,建立大量的娱乐设施,提高单位土地面积的收益。农业部显然是看到了问题的严重性,所以,将入股经营严格限制在农业生产经营方面。这样一来,除了在一定范围内能够提高农业的机械化作业水平之外,对农民增收并没有太大的帮助。第三,按照新制度经济学派的观点,交易成本决定着交易的方式和交易的目的。农村土地承包经营权的流转同样存在着交易成本的问题。根据规定,农村土地承包经营权流转需要签订合同,而且以转让方式流转的,还要事先向发包方提出转让申请。农村土地承包经营权流转合同签订以后,还要向发包方和乡镇人民政府的农村土地承包管理部门备案。在农村交通不便、信息传递不畅的现实大背景下。农业部的规定虽然有利于稳定土地承包经营权流转法律关系,但在客观上增加了农民的负担。多数农民很可能会在法律规范之外,寻求通过成本更低的交易方式实现土地承包经营权的流转。上述这些问题在短期内可能无法解决。承包土地只能用于农业生产经营是国家的基本国情决定的。由于我国实行农村土地的集体所有制,所以,为了避免土地所有权的转让,在设计土地承包经营权时,不得不将土地承包经营权流转限定在同一集体经济组织内部。而这样一来,使得跨地区的土地承包经营权流转成为泡影。这说明我国农业管理部门在制定土地承包经营权流转制度时,充分考虑到了宪法和法律的规定,从实际出发,试图逐步解决现实生活中存在的问题。但是必须看到,这样的解决方案不可能从根本上改变农民收入增加缓慢的问题,不可能建立科学的农村土地流转法律体系。笔者认为,解决中国农村土地流转问题必须分三步走:第一,应当改变农村土地集体所有制,将现在分属于不同集体组织的土地收归国有,由国家制定统一的流转法。第二,在承认并且保护现存的农村农民土地承包经营权的同时,逐步调整土地承包关系的当事人,让农民根据自己的实际需要,与统一的政府部门签订土地承包合同。第三,建立非营利性的土地承包经营权流转中介组织,为农民在自愿基础上进行土地承包经营权的流转提供服务。也就是说,在明确土地发包方为国家之后,允许人们跨地区从事土地承包经营活动。从严格意义上说,土地的承包经营和土地的合作化经营、股份制经营只不过是经营方式的不同。在不能够享有土地流转增值收益的情况下,无论采取何种经营方式,都难以从根本上改变当今农村土地承包经营状况。关键的问题就在于,国家决策部门应当在充分考虑到农民切身利益的情况下,从根本上改革农村的土地所有制,改变对土地承包经营权流转的限制性规定,最大程度上调动农民的积极性。简单地说,作为土地的发包方,今后政府可以通过改变农村土地的用途,设立长期的农村发展基金,改善农民与土地之间的关系,建立长期的农民社会保障体系。 农村土地流转论文:农村土地流转与经济发展论文 随着全国市场经济不断发展,全国市场化程度越来越高,农业生产实现了由“为自己生产”向“为市场生产”的转变。同时,农村劳动力向非农领域转移,全国农民工总量达到2.69亿人,农民收入来源多样化。全国家庭农场己发展到87.8万家,农民专业合作社发展到98.2万家,还有众多专业大户。它客观上要求土地流转到家庭农场、农民专业合作社和专业大户手中,发挥规模效益,以实现增产增收。 十八届三中全会对农村改革做出了重大部署,加快构建新型农业经营体系,赋予农民更多财产权利,推进城乡要素平等交换和公共资源均衡配置。根据农业部的数据,截至2013年底,全国(不含西藏)家庭承包耕地流转总面积达到3.4亿亩,占到总承包地面积的26%,经营面积在50亩以上种植大户超过287万户。随着农村土地流转的加快,推动了农业规模经营的发展,土地流转规模经营的成效已经显现。一是加速了新型经营主体发展,专业大户、家庭农场、农民专业合作社、农业产业化龙头企业等新型农业经营主体大量涌现,这些流转土地的主要流入方己成为农业规模经营的主要实施者。二是已经初步改变了农业生产方式,通过土地流转,实现了以土地为优秀的农业生产要素集中,优化了农业耕种与经营模式,一定程度上提高了农业生产的规模化、机械化、特色化和科技化水平。三是较好发挥了农业增效、农民增收促进作用。农民以股份合作、出租、互换、转包等形式交付给合作社、龙头公司经营。农民们放下锄头,摇身一变,成了村里公司的股东或产业工人,拿了“双薪”,实现了农业增产、农民增收。 但在土地流转中还存在诸多问题。现有的金融机构不能为农村土地流转提供持续、专属、长期全面的金融服务,须重塑农村金融组织机构,通过专业政策性金融服务,激活流动性最强的资本,带动流动性较弱的农村土地合理转移,实现农村土地价值的真实反映、土地交易的公允合理、土地要素的合理利用、土地投资的持续增长,从而提高农民财产性收入,逐步缩小城乡差距。资金少难以周转,难以获得贷款支持,限制了合作社规模的扩大和经营能力。也导致土地利用和产出受到影响,如有的外出农民希望流转土地给合作社,但合作社拿不出流转资金,土地只能荒芜。合作社迫切需要土地流转资金。增加农村金融供给需要农村金融制度创新。农村地区合格的信贷主体较少,农业企业往往没有信用记录,没有规范的财务制度,缺乏金融机构认可的可抵押资产,很难满足商业银行的贷款要求。 以土地流转为纽带、以规模化经营为特点的新型生产方式对农村金融服务提出了新的需求。以现代化耕作和高效农业为特点的规模经营,需要大量的固定资产投入和流动资金支持,迫切需要金融机构的信贷资源扶持。现在农地流转存在法律与政策互不配套。 2010年以来,党中央、国务院相继出台了多项支持以农村土地承包经营权向金融机构抵押融资的新政策,鼓励金融机构创新农村抵(质)押担保方式,而在法律层面只对“四荒”土地使用权的抵押权能予以明确,其他类型的农村土地经营权抵押行为未能得到法律支持,金融机构开办此类创新业务,一旦出现贷款违约,金融机构将面临法律不支持风险,金融机构开办业务的积极性难以得到有效调动。因此,缺乏法律保障成为政策推广的最大障碍,相关法律制度亟待完善。土地流转交易平台体系尚不健全。 目前,我国的土地流转交易市场尚不完整,土地流转的信息传播渠道不畅通,一旦出现借款人违约,土地承包经营权的商品属性难以通过市场充分显现,抵押权人难以有效实现抵押价值。党的十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》中明确指出:“赋予农民对承包地占有、使用、收益、流转及承包经营权抵押、担保权能”。它为加快构建新型农业经营体系、改革农地承包经营权抵押制度指明了方向;它也为农村金融改革发展要服务农地流转指明了方向。 作者: 郑良芳 单位:中国农业银行研究部兼体改办原主任 农村土地流转论文:农民农村土地流转中的经济管理论文 一、土地流转的的客体与规则 明确土地流转的客体与规则是明确土地流转的主体的重要前提。只有明确土地流转的客体与规则才能更好的去讨论土地流转中的主体。 (一)土地流转中的客体 土地流转的过程中,农民必须要清楚他们所交换的是什么,即土地流转的客体是什么。从表面上看交换的是土地,土地是客体。但是,承包土地时农民承包的是产量,而不是面积,而现在进行土地流转,面积就具有较为重要的地位,此时面积就是土地流转中主要的客体。但是面积又该如何清晰呢?十七届三中全会提出了要做好农村土地的确权登记颁证工作。确权工作是为了明确土地流转的客体。农民作为承包方对土地依法拥有在承包期内占用、使用、收益等权利,同时,在承包期内承包地被依法征用、占用的,有权依法获得相应的补偿。因此,如果确权工作不到位,就不能够保证农民应有的权益。由于历史的原因,农村的土地产权状况比较复杂,产权关系较乱,所以确权工作必须依法有序进行,同时保障确权工作合法有效。 (二)土地流转中的规则问题 农村土地承包经营权主要应当在农户之间进行流转。因此,一般不允许从事农业生产以外的单位和个人参与到农村土地承包经营权的流转过程中。土地流转必须要秉承“解决人地矛盾,充分利用土地,稳定土地承包关系,发展农业经济”的原则。在土地流转的过程中,各乡村组织可对农民的土地承包经营权流转进行协调,但是不能利用强迫命令或者行政干预的手段阻碍或者强制农民流转土地承包经营权。土地承包经营权流转必须建立在土地承包关系稳定的基础之上,前提是农民自愿,且不能够违法改变土地用途。对于假借农村土地承包经营权流转的名义随意变更土地用途等情况,必须要根据国家相关法律规定与政策进行严厉惩处,并进行及时纠正。土地承包经营权流转必须兼顾农民利益,不能违背农民意愿引起农民的不满。 二、土地流转主体不是政府而是农民 土地流转中集体并不是主体。但是在很多地方所表现出来的却是集体是土地流转的主体。在很多地方土地流转是由村委会或基层政府组织进行的,有些地方甚至是收回了农民的承包地,再由政府出面组织成立相应的土地流转中心,最后将土地转包给所谓的大户。这些地方的做法,农民基本被排斥出了土地流转的活动,最后导致这部分农民无法获取到相应的利益。国家赋予农民的土地承包权是“免费”的,土地流转出去后,租金本来就应该由农民获取,而上述做法让农民无法获取到相应的租金,这与土地流转的目的不相符合。因此,农民才应该是土地流转的主体。同时,当前农村的实际情况需要农民占据土地流转的主体地位。农民人均土地面积本来就较少,而当初在承包土地时又要做到肥瘦搭配,这样的结果就使承包农户面积不多的土地被分散成多块,使得土地流转面临较多的问题。同时现在不少农民长年外出经商、打工,有的甚至是在城镇中定居,成为新市民。只有他们在土地流转的过程中成为真正的主体,才能够更加自主的依法、自愿、有偿进行土地流转,保障自己的合法权益。土地是否需要流转,如何进行流转,最后流转给谁进行经营,这些都应该是由拥有土地承包经营权的农户自己决定。其他任何人或者组织都不能以任何理由强迫农民作出土地流转的决定。即使是该项决定看起来能够提高土地利用率,或者是能够给农民带来利益,也不能够强迫农民进行土地流转。 三、土地的规模经营需要农民作为土地流转的主体 土地流转的目的就是为了实现土地的规模经营。土地的规模经营必须是以权利人能完整行使其权利为前提,这里的权利人指的就是农民。有的地方政府没有考虑到土地的权利配置,直接奔向规模经营的目标,最后侵犯了农民的合法权利。土地的规模经营并不是让我们忽视对地方政府的权力的制约以及对农民的合法权利的维护。组建农村种植业合作社是当前各地采用的较多的一种规模化经营方式,提倡农民自主的参与到合作社中去。对于这种有效的方式,政府应该积极的推动这种规模化经营方式的开展,但是土地的支配权必须是控制在参加合作社的农民手中。只有这样的土地流转、规模经营才能够说是农民自主进行的。基于这样的前提所进行的制度安排也更加的符合农民的实际情况。从原则上讲,对于农村土地流转,各级政府都应该发挥引导作用,但是作用也只能够限制在引导以及其他的辅助帮助上,对于具体的制度则应该由农民自己依法设计,政府可以为他们提供必要的知识援助。只有具有权利的人才有资格设计制度,必须要相信农民有能力设计出符合本地现实的土地流转形式以及相关制度。从过去几十年的农村土地制度演变史中能够发现,自土地承包经营制度施行以来,农民已经自发的创造出许多形式的土地使用权流转方式。同时农民也有权利从自身的利益考虑,不选择土地流转,拒绝规模经营,因为这是农民的基本权利,是土地承包经营权中一项不容置疑的权利。 农村土地流转论文:农村土地流转促进经济发展论文 1土地流转现状 全县总耕地面积1.5万hm2,农业总户数2.54万户,农业人口10.82万人,人均占有耕地1380m2,其中:川水3313.33hm2,占总耕地的22.17%;浅山3673.33hm2,占总耕地的24.57%;脑山7960hm2,占总耕地的53.26%。据调查,2013年,全县土地流转总面积是9666.67hm2,占总耕地面积的65%,流转户1.75万户,占总户数68.90%,涉及7乡2镇146个村,其中:转包3053.33hm2,占总流转面积31.59%,0.50万户,占总流转户28.57%;出租6600hm2,占总流转面积68.27%,1.24万户,占总流转户70.86%;其他方式13.33m2,占总流转面积0.14%,0.01户,占总流转户0.57%。主要从事种植胡萝卜、马铃薯、大白菜、苗木和花卉、青蒜苗、玉米、饲草、药材、油菜籽、蚕豆等。其中:胡萝卜280hm2、马铃薯106.67hm2、大白菜100hm2、苗木和花卉173.33hm2、青蒜苗53.33hm2、玉米253.33hm2、饲草7213.33hm2、药材233.33hm2、油菜籽1166.67hm2、蚕豆80hm2、其它6.67hm2。规模流转面积6733.33hm2,其中6.67~20hm2的有1366.67hm2,占规模流转面积20.3%;20~33.33hm2的有2273.33hm2,占规模流转面积33.76%;33.33~66.67hm2的有3093.33hm2,占规模流转面积45.94%。规模流转大户156户,涉流出户0.88万户。主要从事种植蚕豆、玉米、胡萝卜、马铃薯、大白菜、油菜、饲草、药材、苗木和花卉等。其中:蚕豆80hm2、玉米253.33hm2、胡萝卜173.33hm2、马铃薯53.33hm2、大白菜60hm2、苗木和花卉113.33hm2、油菜112hm2、饲草474hm2、药材133.33hm2、其它6.67hm2。 2土地流转特点 2.1土地流转呈现一定的区域性 以村社内部流转为主,也有少数村社跨区流转,其中村社内部流转面积7600hm2,占总流转面积78.65%;跨村流转面积2066.67hm2,占总流转面积21.35%。 2.2土地流转自发为主 农村土地流转多数是农民私下协商交易的,是一种互助性的流转,处于自发状态。农村土地流转总面积中,农户间自发流转的面积8573.33hm2,占总流转面积的88.69%,乡村组织提供信息流转的面积有1093.33hm2,占总流转面积的11.31%。 2.3以小块为主,趋向规模经营 农村土地流转大多因青壮年劳力外出务工,家中留下老人、小孩,无力耕种,亲友互相转让或者农户间转包、出租形成土地流转。由于土地家庭承包,地块碎小,大规模流转比较难,在种田能手、种植大户以及种植专业合作社的带动下,以小块地为主,连片流转,使土地流转趋向规模经营。2013年,由专业大户经营的规模流转面积1333.33hm2,占流转面积19.80%;由专业合作社经营的规模流转面积5400hm2,占流转面积80.20%。 3地流转取得实效 截止目前,全县7乡2镇全部建立了乡镇农村土地流转服务中心,1个行政村建立了服务流转组织。湟源县政府于2009年制定了《湟源县农村土地承包经营权流转管理办法》并已印发给各乡镇,进一步明确了土地流转方式、程序、条件、合同和备案、相关责任、奖励办法及纠纷处理。其中包括规模流转奖励办法,鼓励农户积极、自愿、有偿、合理、有序流转土地,带动农民增收,促进了农业特色经济发展,实现大量农村劳动力从第一产业转向二、三产业务工,带动农民增加了收入,取得了成效。2013年,因土地流转涉及农村劳动力转移的农户达1.75万户,农村劳动力转移的数量3.01万人。 4存在问题 4.1土地流转处于较低层次、流转速度不快 目前农民受传统思想观念的束缚,恋土情结比较重,土地被看成了“保命田”,即便从其他行业可以获得一定的收入,相当一部分农民仍不愿放弃承包土地的经营权。因此,土地使用权流转处于较低层次,其特点是流转的速度不快,基本上是少数觉悟农民或受客观条件约束的自发和不自觉行为;流转的范围也较窄,多限于本村之内或邻里之间;租种和出让土地使用的时间不固定,有的时间短不稳定,不利于培肥地力和农业的可持续发展,不利于稳定农业的长期投入。 4.2土地流转缺乏有效的市场机制 尽管县、乡逐级建立了土地流转服务中心,规范了土地流转合同,但是,中介组织匮乏,土地流转的供求信息不能及时有效沟通。 4.3农民就业空间狭小 农村劳动力文化素质低,转移就业能力较差,虽然目前农民的职业培训等机制在逐步健全,但大部分农民仍只能从事简单体力劳动。 5建议 5.1加强宣传,提高认识 加强专业知识宣传,利用各种形式大力宣讲农村相关政策、法律、法规,依法、有序、合理引导农户自愿、有偿流转土地。 5.2建立土地流转机制和市场中介组织 一是要建立多层次、多形式、多渠道、全方位开放的土地流转机制,鼓励土地进入市场,通过引入竞争机制鼓励土地向生产能手集中,促进规模经营。二是要建立土地流转市场中介组织,强化中介服务功能。积极引导扶持土地流转服务中介组织,稳步发展民间中介组织,为土地流转提供土地政策、流转方式、信息传递、法律咨询等服务。 5.3技能培训,培养新型农民 通过对农民工的技能培训,拓展就业空间,依靠政府组织,实现更多农村劳动力从第一产业走出去,到大中城市务工,增加农民收入。 5.4政策扶持,规模经营 进一步加大农村土地流转扶持力度。要在统筹规划的基础上,分部门进行扶持,在不改变各部门项目资金管理渠道和用途的前提下,利用项目资金对土地流转大户、土地流转专业合作社进行扶持。结合农业示范基地建设、特色产业基地建设、种子生产基地建设,鼓励、引导农户规模流转土地,从事千亩、百亩示范区;胡萝卜、蚕豆、脱毒马铃薯、优质油菜、青蒜苗基地建设;种子田建设等,进一步调整农业产业结构,促进农业产业化发展,达到农民增收,农业增效。 本文作者:王丽花工作单位:湟源县农村合作经济经营管理指导站 农村土地流转论文:剖析地区性农村土地流转分析论文 自20世纪90年代以来,家庭联产承包责任制和土地均分制度所形成的小规模、细碎化的土地经营模式已经与现代化的农业发展道路形成相悖之势,土地使用权的流转对于现代化农业的发展起着举足轻重的作用。浙江省属于我国的沿海地区的发达省份,较早地出现了农民流转土地使用权以进行适度规模经营的自发行为,并一直走在全国的前列。因此,对浙江省农村土地使用权流转中出现的新隋况和新问题进行研究具有重要的意义。为此,我们于2009年8月对浙江省上虞市和新昌县的l0个农村的100个农户进行了问卷调查,收回有效问卷92份。 一、目前浙江省农村土地使用权流转的现状和特点 1.流转主体的基本情况 (1)年龄结构老化。随着乡镇企业的不断发展,年轻劳动力大量向第二、三产业转移,老人农业已经成为浙江省所面临的现状。在被调查的92个农户中,年龄在50岁以上的受访者占到受访者总数的71.74%,其中50一60岁的占47.83%,60一70岁的占14.13%,70—80岁的占9%;年龄在50岁以下的受访者仅占到受访者总数的28.26%,其中30-40岁的占5.43%,40-50岁的占22.83%。 (2)文化程度偏低。文化程度会影响到农民对土地使用权流转的认识程度和认可程度,从调查资料统计分析看,受访农户的文化程度普遍偏低,文化程度在初中及以下的受访者占到受访者总数的70.65%,其中文盲占3.26%,小学文化程度的农民占到30.43%,初中文化程度的农民占到36.96%;文化程度在中专或高中及以上的农民仅占到29.35%。 (3)近半数农民兼业。在92个受访农民中,有42.39%的农民是兼业型农民,其中14.13%的农民兼有农业和第二产业的工作,28.26%的农民兼有农业和第三产业的工作;7.61%的农民完全放弃农业,以第二、三产业的工作为第一职业;只有50%的农民以经营农业为第一职业。这说明尽管来自二、三产业的收入要高于农业经营收入,但是仍然有部分农民还是不愿意将土地使用权全部转出。 (4)家庭总收入主要以非农收人为主。浙江是人多地少的省份,2007年人均占有耕地面积仅为0.64亩,加之农业生产经营收益低下,农户家庭总收入中主要以非农收人为主。在被调查的92个农户中,除去20个农业规模化经营大户,剩余的72个农户中,非农收入占到家庭总收入70%以上的农户比例已经达到77.78%。 2.土地流转的基本概况 (1)各村耕地流转率差异较大,流转较为规范。上虞市除中兴村外,其他各村耕地流转率都介于30%至50%之间,这是由于上虞市经济发展较快,各级政府采取措施支持和鼓励土地使用权的流转;新昌县除圳塍村外,其他各村耕地流转率都介于10至30%之间,相对于上虞市,新昌县的经济发展较为落后,耕地流转率较低一些。此外,在所有受访农户中,耕地转出户与转人户签有租包书面协议的比冽为74.19%,土地使用权流转较为规范。 (2)农户主要以租包的方式流转土地使用权。通过对调查资料进行整理分析,在转入耕地的农户中,以“租包”和“代种”的方式转入土地使用权的农户分别占到86.11%和13.89%;在转出耕地的农户中,上述比例分别为64.52%和6.45%,另外有29.03%的农户以土地承包经营权作价出资^殴的方式转出土地使用权,这是因为浙江省在2009年2月刚刚出台了首个规范土地流转的《浙江省农村土地承包经营权作价出资农民专业合作社登记暂行办法》,在经营权本身及土地的用途不会发生改变的情况下,将土地经营权物权化、股权化,以激活土地资源和解决目前许多农民设立合作社时遇到的资金短缺问题。尽管“土地股份合作制”,这种流转方式于2000年就已经在浙江省出现,但是仍处于兴起和发展阶段。 (3)农户进行土地使用权流转时,限于村集体和村组内的一般农户、规模经营大户、农业专业合作社。通过对转出耕地的农户进行访谈,有16.13%和19.35%的农户分别将土地以“租包”的形式转给本村组的—般农户和规模经营大户,有51.61%的农户将土地以“租包’域者‘地承包经营权作价出资人股”的方式转给本村合作社,另外有12.90%的农户将土地租包给村集体。 (4)土地使用权流转规模小。土地使用权流转的规模主要体现在流转的土地面积上,除去20个规模化经营大户,一般农户之间的土地转入和转出的规模都比较小。户均交易规模在2.8亩左右。尽管转入2~3亩土地可以提高农户农业经营的规模,但距离真正的规模经营相去甚远。可以说,目前农户之间的土地流转对于农村劳动力转移的意义要远大于对于农业规模经营的意义。 3农户的土地流转意愿 (1)多数农户愿意流转土地使用权。从对农户的土地流转意愿统计分析来看,有77I17的农户愿意进行土地使用权的流转,其中“愿意全部转出”和“愿意部分转出”的农户分别占15.22%和22.83%,“愿意转入”的农户占39.13%;其余22.83%的农户不愿意参与流转土地使用权。 (2)农户愿意以租包的方式流转土地使用权。在愿意流转土地使用权的农户中,有74.65%的农户愿意以“租包”的形式进行流转,有1.41%和8.45%的农户愿意以“代种”和“互换”的方式进行流转,另外有15.49%的农户愿意以“入股”的方式进行流转,这是因为土地承包经营权作价出资入股的办法刚刚出台,新成立的合作社所带来的收益尚不明显,只有少部分人愿意以入股的方式流转土地使用权。 二、浙江省农村土地使用权流转中存在的主要问题 1.思想观念的落后限制土地使用权流转 土地是农民的命根子,农民对土地有着深厚的感情。尽管目前农民的收入水平已经有所提高,并且收^来源主要以非农收人为主,但是大多数的农民还是不愿意全部放弃土地使用权,对土地依然十分留恋,难以割舍,表现出浓厚的恋地情结。在所有转出户之中,全部转出的农户仅占转出户的41.93%,另外58.06%的农户只是转出了部分土地,留下部分土地进行耕种。此外,目前文化程度在初中及以下的老年农民是浙江省农业劳动的主力军,文化素质和年龄的限制以及保守的思想观念使得这部分农民不愿意完全放弃土地使用权,因而加大了推进土地使用权流转的难度。 2.流转期限短造成对土地投入的短期行为 目前浙江省大多数的农户愿意以“租包”的形式流转土地使用权,但是在转出耕地的农户中,19.35%的农户没有与转人方签订书面协议,也没有明确界定流转期限;剩余80.65%的农户虽然与转入方签有书面合同,其中协商租包期限在5年以下的比例为25.81%,协商期限为20年的比例为54.84%。由此可以看出,近半数的土地流转交易中或是没有协商期限,或是协商期限仅在5年以下,这就会诱发农户对转入土地投入的短期行为,不利于转人土地使用权的农户对土地进行长期投资建设。另外,在转人耕地的规模化经营大户中,仅有20%的大户对转入土地进行了灌溉及配套设施投资。 3.社会保障发展缓慢造成土地生产效率低下 由于农村社会保障发昂缓慢,所以农民对放弃土地承包的后顾之忧尚未解除,在转出耕地的农户中,有58.06%的农户不愿意永久的转出土地经营权,有54.84%的农户希望签订流转合同的期限为5年以下。此外,目前浙江省近半数的农民在从事农业同时,还弃有第二、三产业的工作,农业收人在家庭总收入中占的比重较小。从访谈中可以了解到,这些农民只愿意转出部分土地,进行耕种只是为了满足自家口粮需要,处于“既不愿意放弃田,又不愿意多种田、种好田”的状态,这种粗放的农业生产经营方式必然会影响农地的生产效率,并严重制约土地使用权的流转。 4.价值评估机构的缺失制约土地使用权流转 “租包’,是目前浙江省大多数农户流转土地使用权的主要方式。在我们所调查的样本户中,没有农户以“互换”的方式流转土地使用权;在对71个愿意流转土地使用权的农户进行访谈时,仅有一名农户愿意以“互换’’方式流转土地,而实际上这个农户却以租包的方式转入了土地使用权。之所以会发生这种现象,是因为缺乏土地使用权价值洋胸,农户无法对想要互换的土地使用权进行合理的价值度量。当缺少这种衡量土地使用权价值的尺度时,农户出于自身利益的考虑,放弃了“互换”的土地流转方式。因此,土地价值评估机构的缺失限制了土地流转的方式,进而阻碍了土地使用权流转范围的扩大和跨区域发展。 三、促进浙江省农村土地使用权流转的建议 1.分层促进土地使用权流转 农民在农村土地流转中具有主体地位,在推进农村土地使用权流转的进程中,“农民自愿流转”的原则是必须坚持和遵守的,这就要求应该充分尊重农民的意愿,土地是否流转以及采取何种形式流转,由农户自主选择和决定。由于浙江省农民自身素质的限制和思想观念的不同,他们对土地使用全流转的认识和进行土地流转的意愿也处于不均衡的状态,所以浙江省在完善、提高和发展农村土地适度规模经营时,应分层促进土地流转,积极引导愿意流转土地使用权的农户。对于仅愿意转出部分土地和不愿意参与流转的农户,不能采取强制措施,应采取相应的政策进行鼓励、支持和引导,以积极稳妥地推进农村土地流转。 2.延长土地使用权流转期限 土地使用权流转期限过短会造成农户对转入土地投入的短期行为,进而造成土地状况的恶化。在流转合同中界定较长的流转期限有利于农户对转入土地进行长期投入,使土地资源得到可持续利用。一方面,政府可以出台相关的政策对流转期限长的合同双方进行奖励,并且对于不同长短的期限进行差别化奖励;另一方面,在土地流转较长期限的合同中,土地的租包价格可以经相关机构评估,并根据每一年经营同等数量土地的机会成本进行调增或调减。这样在充分尊重农民意愿和维护双方利益的前提下,通过差别化奖励政策的引导即可以实现土地使用权的长期流转,又可以规避农户对土地投入的短期行为。 3.建立健全农村社会保障体系 良好的社会保障体系是有效地促进农村土地使用权流转的—个十分重要的外部因素,所以应该逐步建设涵盖农村居民医疗,就业、养老等方面的综合保障体系,弱化农村土地对农户的保障功能和社会稳定功能,还土地以正常的生产要素性质,尽可能地发挥土地的经济功能。当前浙江省多数农村家庭中的非农收入占有很大的比重,土地使用权流转的年收益对于农民增收的效果并不明显,因此建议研究“用土地使用权流转出让金作为农村居民社会保障金”制度,为农民解除放弃土地使用权的后顾之忧,使“完全不依赖土地为生计”的农民真正离开土地,促进农村土地流转和农村城镇化建设。 4.建立土地作价评估制度 为了进一步扩大土地使用权的流转范围和增加土地使用权的流转方式,应该建立科学的土地流转作价评估制度。建议浙江省政府部门,特别是国土、农业部门应按照地级差别和地理位置等因素,合理评估农村土地的价值,为农村土地流转有偿流转及互换提供依据。 农村土地流转论文:探究农村土地流转体制下建设保障体制论文 摘要:长期以来,农村土地承担着农民的社会保障功能,随着土地流转制度的实施,中国农民的社会保障将需要有新的内容和新的制度安排出台。因此,城乡统筹的社会保障体系构建成为消除城乡壁垒、推动城镇化和工业化、解决“三农”问题、建设和谐社会的必然选择,必须建立城乡统筹的城乡居民基本保障制度,分阶段、分步骤地构建起城乡统筹社会保障体系。 关键词:土地流转;城乡统筹;社会保障;体系 一、问题的提出 党的十七届三中全会《关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》提出:“建立健全土地承包经营权流转市场,按照依法自愿有偿原则,允许农民以转包、出租、互换、转让、股份合作等形式流转土地承包经营权,发展多种形式的适度规模经营。”可以预见,在今后的若干年里,土地流转是大势所趋、不可逆转的潮流。然而自古以来,土地就是农民的“命根子”,土地一直承担着农民生存保障的特殊功能。新中国成立以后到20世纪80年代之前,我国农村实行的是传统的集体经济体制,农村土地实行“集体所有,统一经营”,在这种土地制度下,土地几乎承担了对于农民及其家庭在就业、生活福利以及伤病养老等全方位的保障功能。实行家庭联产承包责任制之后,土地对于农民的保障功能得到进一步加强,尤其是土地对于农民的失业保障和社会稳定的功能得到了强化。与土地的现实保障功能相对应的是,新中国成立后,由于工业化的压力以及当时现实条件的局限,绝对数量庞大的农民一直是处于社会保障制度之外的。20世纪90年代,虽然国家在各地也搞过一些关于建立农村养老保险制度的试点,却最终因种种原因而没有能够落到实处,也正因为如此,土地对于农民的重要性和保障功能更非同一般。那么,在未来一定时期内,随着土地流转制度的实施,土地进一步流向农村中的少数人,而脱离了农业劳动、尚未摆脱农民身份的这部分人(如农民工)在彻底失去土地之后,如何应对现代社会中的种种风险?因此,中国农民的社会保障将需要有新的内容和新的制度安排出台。同时,农村社会保障体系的缺失,也阻碍了土地的流转。很多农民即使在非农产业中已经得到了一份比较固定的职业,也不愿意轻易放弃土地,视土地为在外经营的一条生活退路。这又在一定程度上固化了小农经营,阻碍了土地流转和农业规模化发展,进而影响着农村社会经济的发展。因此,构建起城乡统筹的社会保障体系已成为新形势下社会发展过程中亟待研究和解决的一项重大课题。 二、构建城乡统筹社会保障体系的必要性分析 20世纪90年代以后,随着城市化、工业化的步伐加快,出现了大量失去土地、就业又难有保障的农民,同时农村人口老龄化的问题也日益突出。农民生活中的不安全、不稳定因素增加,农村急需建立一套有效的社会保障制度来保障农民的基本生活安全。因此,建立城乡统筹的社会保障体系势在必行。 (一)构建城乡统筹社会保障体系是解决我国社会保障制度“二元结构”的根本途径 我国现有的社会保障制度及现状是:城乡发展不平衡的矛盾十分突出。农村社会保障资金匮乏、覆盖面窄、保障水平低、社会化程度不高,由城乡二元经济结构所决定的中国社会保障也呈现出典型的二元结构:一方面,社会保障覆盖面城乡差距较大。我国社会保障体系在建立之初就以城市为中心,社会保障资金主要拨付给城市。城市居民不但享有稳定的制度保障,而且其社会保障水平也高于农民。相比之下,我国农村的社会保障体系建设远远滞后,养老保险还没有全面开展,医疗保险、生育保险、最低生活保障制度也是刚刚起步,广大农村至今仍有6000万左右的贫困农民得不到任何救助。另一方面,从社会保障支出的量来看,我国社会保障城乡差异更大。统计表明,1991-2008年,城市人均社会保障支出占人均GDP的比重为15%,而农村只有0.18%,城市人均享受的社会保障费用支出是农村的90倍。这种城乡分割的二元社会保障制度,严重扭曲了社会保障制度的公平原则。民政部的《2008年民政事业发展统计报告》显示,2008年全国城市居民最低生活保障平均标准为月人均205.3元,农村低保则仅有82.3元,农村标准只相当于城市居民的40%。中国中央财政用于社会保障的支出占中央财政总支出的比例只有10%左右,在世界上处于较低水平,而10%的投入绝大部分给了城镇。国家财政对农村社会保障的投资仅为城市的1/30。地方政府由于财政的压力,也缺乏建立农村社会保障制度的动力,对农村社会保障的投入极其有限。由于经济发展水平的差距,地区间财力与社保压力不同,现实中社会保障统筹的层次也就比较低。目前,绝大部分保险项目仍处于市县统筹,造成地区间社会保险的互济功能难以充分发挥,社会保险资金的使用效率也大打折扣。解决上述问题的根本途径,就是要充分发挥政府的主导作用,加快构建城乡统筹的社会保障体系。 (二)构建城乡统筹社会保障体系是推动工业化和城镇化发展的现实需要 乡镇企业是推动工业化,城镇化的重要力量,乡镇企业的工人主要是当地农民,离土不离乡和农工兼业的现实选择使乡镇企业在布局上出现了村村点火、户户冒烟的局面,这种格局使其发展后劲不足,而且对乡村的环境和耕地构成了极大的威胁,破解这一时代课题的关键,就是把乡镇企业职工纳入社会保障体系。乡镇企业从业人员和城市企业从业者一样,都属于第二、三产业,其所遭遇的风险结构和农民已显著不同,它是一种和市场经济、工业化相适应的现代风险结构。他们不再经营土地,面临年老或生病后丧失生活来源的风险,与市场经济相适应,从业者在激烈竞争的环境下,时刻面临失业的风险,工业、建筑业等行业危险性大,从业者面临着工伤和患职业病的风险等等。更主要的是,在乡镇企业工作的农民不愿离开他们的土地,因为土地的最低生活保障功能现在还是无法替代的。因此,只有统筹城乡社会保障制度,将乡镇企业职工纳入社会保障体系,才能从根本上找到问题的答案,促使农民向小城镇聚集,推动工业化,城镇化的发展。 (三)构建城乡统筹社会保障体系是解决“三农”问题的必然选择 “三农问题”的难点之一在于农村人口太多,大量的农村剩余劳动力无法转移到其他产业。进城农民工和乡镇企业职工的80%以上是兼业型转移,他们与土地保持着若即若离的联系,农民兼业型转移的直接后果是土地规模经营的小型化。农地的规模偏小,规模经济和适合大农场操作的农业技术和先进设备无法发挥作用,按市场规律理应自然出现的升级在农业上无法完成。农业生产效率低下,单个的、小规模的农户难以适应市场经济的需要,难以推广农业技术,形成了“小农户”与“大市场”、“高科技”之间的矛盾。造成这种局面的根本原因,从主观上看是土地对农民仍然具有生活最低保障的价值,从客观上看正是我们的社会保障体系尚未覆盖农村。而这种最低生活保障形态的农业不但具有小农经济的一切特点,而且还具有对土地使用不负责的低投入和低效率的特点,这种状态必然影响农业生产的迅速提高。改变这种状况,必须抓紧构建农村保障体系,建设能替代农民的土地保障的社会保障制度,切断那些以务工、经商为主要收入来源的农民与其所拥有的小块土地之间若即若离的联系,推动土地流转,实现土地的集约规模化经营,进而实现农业的再次飞跃。 三、构建城乡统筹社会保障体系的制度设计 我国建立城乡统筹的社会保障体系,是一个解决占世界近1/4人口的社会保障的巨大福利工程。因此,这一体系具有一定的特殊性,只能从现行社会保障体系出发,结合具体国情和经济发展实际稳步推进。要重点解决两个关键问题:一是在现有经济条件下,如何通过合理的制度安排与设计使社会保障体系更好地覆盖城乡居民。二是在经济社会发展过程中,如何通过深化改革和制度创新有效地推进城乡统筹的社会保障体系建设。目前,建立城乡统筹的社会保障制度,应从以下几方面着手: (一)建立全民基本保障制度 基本保障是一种由政府主导的公共保障计划,实行全国统筹,体现公平的原则。主要包括城乡居民的最低生活保障、基本卫生保健和基本养老保障等内容,由政府统一管理,覆盖范围是全民,保障水平以基本生存需要为标准,筹资模式是政府财政转移支付。基本保障是建立城乡统筹社会保障体系的基础。城乡居民的最低生活保障要进行科学的制度设计,合理确定最低生活保障线、最低生活保障给付标准和最低生活保障资格。为使制度运行更有效率并真正为贫困家庭提供生活保障,可以考虑采用国际上惯用的家计调查制度。基本卫生保健是在全国范围内建立一种基本的医疗保障制度,真正解决城乡居民的医疗健康保健问题。因此,要对全国城乡医疗保健的基本需求做出科学的预测和统计分析,建立公共管理、医疗机构、医疗诊治、药品管理等相互衔接和相互制约的制度体系。基本养老保障类似于霍尔茨曼等(2006)在世界银行报告中提出的“五支柱养老保险计划”中的“零支柱”,它提供一种基本养老金,旨在为终生贫困的老年人口提供最基本的养老保障,以避免他们因为失去经济来源而陷入贫困。 (二)建立城乡统筹的社会保险、社会救助、社会福利、商业保险与慈善事业相衔接的、多层次的制度 在建立全民基本保障制度的同时,还要全面建立城乡统筹的社会保险、社会救助、社会福利、商业保险与慈善事业相衔接的、多层次的制度体系,这是提高城乡居民社会保障水平的优秀内容。实际上,城镇的社会保障制度已基本建立,而农村的社会保障制度还很薄弱。因此,这方面的制度建设既要立足现有的制度体系,又要在此基础上进行改革与创新。一是深化城镇社会保障制度改革。进一步把养老、医疗、失业等保险扩大到国有和集体企业以外的个体、灵活就业、农民工等从业人员;进行机关事业单位人员的社会保障制度改革,并过渡到一种与城镇企业职工社会保障制度对接的制度安排;发展企业年金制度和商业保险,鼓励个人进行储蓄,为社会保障提供有益的补充。二是加快农村社会保障制度建设。要着力解决农村居民的养老和医疗保障问题,完善农村社会救助和社会福利体系,使农村居民能够与城镇居民一样享受经济发展的成果,而且在遇到养老、疾病、灾害等困难的时候能够得到必要的经济保障。由于受二元经济结构的制约,城乡社会保障制度在短期内还将存在一定的差别,但从长期来看,可以实现制度的统筹与协调发展,并最终过渡到一种相对统一的制度安排。三是实现城乡社会保障制度统筹与协调发展。要从和谐社会的根本宗旨出发,进行城乡社会保障体系的统筹规划与设计,要重点解决农民工、失地农民等群体的社会保障问题,实现城镇与农村社会保障制度的平滑对接。 (三)建立永久性可以转移的个人账户 随着社会主义市场经济体制的确立和社会结构的转型,全国统一的劳动力市场必将最终形成。为促进劳动力跨城乡、地区与部门的合理流动,保证社会保险关系能在全国范围内转移,使各项社会保险制度之间能有效衔接,建立全国统一的社会保障个人专户是必要的。在现阶段,城市企业职工开始实行基本养老与医疗保险个人账户制,小城镇与农村地区还未全面实行。只有未来全国普遍建立了实质相同的社会保险统筹金,并且个人账户真正实现“实账化”,建立全国统一的社会保障个人专户,并使其在全国范围内流动使用,才具有实际意义。个人从农村进入城市企业,或从城市企业进入农村,其个人专户积存保险金可以随之划拨过去。全国统一的社会保障个人专户,其账号可以是与身份证号码相同,终身不变,以便于管理。 (四)建立全国性社会保障信息网络系统 围绕加快个人账户安全及时转移,要运用现代先进信息技术,建立统一的覆盖全国的社会保障技术支持系统,将包括农民工在内的各地社会保险基金的缴纳、记录、支付、查询、服务等均纳入计算机管理系统,尽快实现全国范围内地方之间的信息互联互通,这样才能及时无误地处理社会保险关系的地区之间转移和接续事务,适应农民工大批量、高频率流动的特点,保证农民工社会养老保险的连续缴费。 四、构建城乡统筹社会保障体系的步骤 从国际上看,一些发达国家虽然实现了社会保障制度的城乡统筹,但其农村社会养老保险也滞后城镇30-50年,可见其统筹也都经历了一个十分漫长的过程。这一过程是适应工业化和城市化的发展需要而完成的。我国工业化和城市化的水平在逐步提高,统筹城乡社会保障制度当然也不可能一蹴而就。但需要强调的是,“城乡统筹”不是“城乡统一”,这就意味着城乡统筹承认城乡差别的客观存在,也允许在不同的社会经济发展阶段存在不同的保障水平,构建城乡统筹社会保障体系也要分阶段、分步骤地推进。 第一步(2010-2015年),建立多层次的城乡社会保障体系。在现有城乡社会保障体系下,加快推行面向广大农民的新型农村合作医疗保险、养老保险和最低生活保障制度,同时,针对城镇非从业居民采取补缴方式参加城镇职工基本医疗保险和养老保险。到2015年,新型农村社会保障制度和城镇居民社会保障制度逐渐定型、走向成熟,并与城镇职工医疗保险制度、基本养老保险制度、机关事业单位退休金制度、城乡最低生活保障制度及农村五保户制度一起,将全体国民都纳入基本社会保障制度体系。 第二步(2016-2020年),逐步衔接城乡居民社会保障制度,整合以最低生活保障制度为主体的具有养老性质的保障体系,实施城乡老年津贴制度、基本医疗保障制度。打破户籍限制,建立以“一个制度,多档次缴费”为特征的城乡居民养老保险制度、医疗保险制度,基于城乡居民经济承受能力的统筹,缴费档次越高,享受养老金待遇水平就越高。启动城乡无养老金老年津贴制度。各地区依据财政的可承受能力,确定城乡等同的老年津贴享受者的年龄和津贴水平。为了不浪费资源,也为了避免制度重叠不便管理,将城乡低保享受者中的老年人和农村五保户一起并入城乡老年津贴制度。此外,从注重老年人的经济保障向与服务保障并重方向转变,开始长期护理保险制度试点,如在经济条件较好与人口老龄化程度较重的大城市先行一步,以提高老年生活质量。 第三步(2021-2050年),统筹城乡社会保障制度,形成国民基本社会保障制度,扩大城乡老年津贴制度覆盖面并提高其待遇水平。从2021年起,加大第二阶段的社会保险制度统筹力度:一是统筹城镇职工基本养老保险制度和医疗保险制度与城乡居民养老保险制度和医疗保险制度,形成城乡从业人员基本养老保险和医疗保险制度。二是城乡从业人员的基本养老保险制度和医疗保险制度与公职人员养老金制度和医疗保险制度逐步衔接,统筹形成国民基本社会保障制度,届时该制度的城乡差距、群体差距将显著缩小趋向待遇基本一致。到20世纪中叶,我国已迈入中等发达国家行列,同时,在2030年前后也进入人口老龄化高峰期,所以,在国力强盛的基础上扩大城乡老年津贴制度的覆盖面,并提高老年津贴待遇水平。此外,还要加强老年服务保障、精神保障方面的机制建设,扩大长期护理保险制度试点并趋定型,让所有老年人都享有体面、尊严的晚年生活。 农村土地流转论文:农村土地流转政治经济学研究论文 内容提要:当前,我国农村问题的优秀仍然是土地问题。由于土地占有关系与农村基层政治治理格局存在着密切的逻辑联系,经济地租成为基层组织经济权力的实现形式,是土地所有者必然的一种寻租行为。在土地流转的实际操作中,地方既得利益集团既然不能用直接手段反对或者拒绝,那么采用热农地“流转”冷界定土地权利,或者是先流转后界定权利就成了维护自身局部短期利益的主要手段。农地制度改革不仅仅难在是利益之争,关键是在既得利益集团的强烈反对下,而又要依靠这些既得利益集团来实现这种制度变迁。因此,农村土地制度变迁如果要实现显著的效率优化,就必然要求有外来的强大的权利资源对制度变迁的目标和过程予以引导,中央政府应充当这一主体,从农民整体、农业发展和国民经济的整体目标来考虑制度变迁的方向和路径。 关键词:农地流转利益关系谈判能力权贵阶层制度变迁 中国的问题,基本上是一个人口膨胀而资源短缺的农民国家追求工业化的发展问题(温铁军,1999),因此,“三农”问题历来是中国革命和建设的优秀问题。对于中国这样一个拥有9亿农民的农业大国,农村的稳定与发展是关全局,而土地关系的稳定是农村稳定的基础。当前我国农村问题的优秀仍然是土地问题(中国(海南)改革发展研究院,2001)。 中共十五届三中全会通过《关于农业和农村工作若干重大问题的决定》后,特别是新的《土地承包法》颁布之后,农村土地流转问题更加引起了广泛关注②。近一段时间来,认为农村土地的家庭承包经营已经不能适应农村土地规模经营,不利于农业产业化和农村现代化的观点,越来越多地见诸各种媒体和理论刊物。让“土地流转起来”,“让农民变股民”的呼声也越来越强烈。本文以现代西方制度变迁理论和集体行动理论为分析框架,试图通过对现行农地制度形成的原因和演变的考察,揭示农地流转制度形成的背景及其所蕴含的利益关系,并认为中央政府应充当制度供给的主体,整饬法律框架,保护农民权利,防止新权贵阶层的全面登台。 一、建国以来农地制度变迁的轨迹 建国以来,我国农村土地制度的变迁大致经历了三个阶段,即到农业合作化运动,体制到现在的家庭联产承包责任制。第一次农地制度的变革发生在50年代初期,地主的土地所有权被剥夺,土地分给了无地的农民耕种,解放了农村生产力,为新中国经济的迅速恢复和发展奠定了基础。50年代末化运动的开展标志着第二次农地制度的变革,建立了高度的土地集体所有制③。70年代末的第三次农地制度变革逐步确立了家庭联产承包责任制,实现了土地所有权与使用权的分离,调动了亿万农民的积极性,取得了较大成功。制度经济学强调制度因素在经济生活中的作用,认为“制度”因素是经济发展的基本动力。建国初期农地制度变革对农业的刺激作用和化对农业的巨大破坏已为事实所证明。而1978—1984年家庭联产承包制对农业产出增展的贡献率达35.6%—75%,整个80年代,我国农村社会总产值增长了近5倍,显示了制度变迁对农业发展的激励效应。随着家庭联产承包责任制由潜能释放(1979——984)到潜能消散(1984——),农村土地制度变革对农业的激励作用逐渐得到释放,原来合理的制度安排也可能成为阻碍农业发展的因素。 二、农地制度:委托—悖论及其利益关系 我国法律规定,农村集体土地属于“村农民集体所有”,作为土地所有权代表的村集体组织或村民委员会应由村民直接选举产生并忠实的代表土地所有者的利益。因而村民与村集体组织或村民委员会形成了委托—关系。但是事实上农民拥有土地承包经营权后就很难享有集体土地所有权,乡镇一级党委、政府能够直接决定村两委干部的人事任免,村两委不是代表“村农民集体”行使土地所有权职能,而是贯彻执行乡镇意图。集体经济组织对于土地的所有权由于不具有完全的排他性,或者说是排他性的占有权受到更高级别的乡村机关的侵蚀。土地分配的具体执行常常要通过集体的人——乡村干部来实现,土地事实上是乡村干部能够施加重大影响甚至完全掌握的一种非市场资源。从产权经济学的角度看,中国农村集体土地所有权归属是虚拟的,而这一层虚拟的土地所有权实际是归属于乡镇一级的,委托—关系完全脱节,因此就产生了所谓的“委托—悖论”。 马克思主义的经典作家无不指出,在私有制条件下土地所有者会要求土地所有权在经济上有所实现,这种实现就是地租。社会主义公有制条件下的两权分离也必然会引起土地所有者对使用者的地租要求,但与纯粹地租不同,是一种经济地租。在完全竞争市场下由于土地和劳动力是稀缺的,经济地租的水平取决于两种要素在市场中的均衡水平,其均衡点符合帕累托最优。在现阶段社会主义公有制条件下,土地相对于劳动力是稀缺的,且劳动力不能自由流动,自由进出劳动力市场的成本较高,劳动力对土地需求弹性较小,则作为土地所有者处于垄断地位的基层政府与作为土地使用者的农民在租金上的选择将处于非平等地位,租金水平将取决于垄断者的地位强弱如何。由于土地占有关系与农村基层政治治理格局存在着密切的逻辑联系(王景新,2000),经济地租就成为基层组织经济权力的实现形式,是土地所有者必然的一种寻租行为,也是农地制度的委托—悖论必然蕴含的利益关系。 三、农地“流转”:弱谈判能力及次优选择 在明确了我国农村土地制度的演变之后,农地流转制度的形成就是显而易见的了。我们认为,农地“流转”制度是在较高制度成本下的形成、维持和强化的,涉及到农民群体相对于其在改革初期的分化和乡村精英(权势)阶层的形成、现有体制下分散的普通农民的谈判能力较弱、普通农民与精英阶层的信息不对称、农民个体的理性选择对于群体的非理性作用。考虑到这些因素,我们认为,缺少国家财产法律制度规范下的乡村土地制度的自发调整和演化就未必一定是制度创新。如果因为农民个体在既定制度下选择了某种最优方案,就认为这种制度是农民的选择的高效率的制度,那么就忽视了这样一个问题,当农民个体在无法左右这种谈判格局的背景下被迫作出的所谓最优选择是一种次优选择——其实是别无选择。农地集体所有制和征地制度之间的联系,这是一种巧妙的制度,使农民对土地权利的丧失(农地转为城市、工业用地的升值)形成集体的麻木,因为一个人对于自身财产权的50%丧失回无法忍受,而100个人几乎不会在意被剥夺0.5%的财产权。这种制度的形成不是设计的结果,而是在制度形成的谈判和博弈过程中,各方面都要保证自己的权益,最后只有谈判能力最弱的普通农民承受最大的损失;而且这种损失的过程是间接和隐蔽的,无法被大多数农民觉察,因此收当来自农民的阻力业较小(周其仁,2001)。 我国当前农地“流转”究竟达到了什么程度?探讨这个问题有利于明确我们讨论的基础。经过界定的土地流转形式主要有:转包、转让、入股、互换、租赁、继承、拍卖等。农业部农村经济司胡建锋提供的资料表明,截止到2001年底,全国农用地发生流转和集中的在5-6%左右。而在20世纪90年代初中期,这一比例只有1%。基层政府在实际操作的时候,创造性的发明了很多“流转”形式。如“反租倒包”,划定项目区等等。但是,很多地方的“反租倒包”实质上是借“反租”为名,强行无偿集中农民土地,再由不具备经济法人资格的乡镇组织或村自治组织统一转包出去。情况好点的,农民可得一点所谓土地“租金”。情况不好的,农民分文难得。而“划定项目区,政府以优势产业,吸引农民拿出土地集中发展特色农业,进行产业化经营”的“流转”。我们认为,根本不涉及土地承包权或者经营权的转让。如果说有关系的话,“划定项目区”的做法在更多的地区演绎为干预农民农业生产选择权。一些地方甚至提出了“加快使用权流转,发展规模农业”的口号,下硬性指标;有的对土地流转和规模经营,实行“一票否决”。乡村组织成为土地流转的操作主体,先将农户的承包地包给开发商,再回过来找农户办理租地手续。从丽水市某镇的情况看,镇村组织在事先没有征得农民同意的情况下,先入为主地与开发商签订了包地的协议。这实际上是用乡村组织的行为否定了农户的市场经济主体的地位,使土地家庭经营变成集体经营或政府经营。一旦乡村决定集中土地,原来的承包户就得服从,自愿的原则得不到体现。而对不同意反租的农户则视为“钉子户”,采取强制手段。许多地方土地的租期少则20年,多则30年甚至50年、70年,比农民二轮承包的期限都长。农民一旦失去其他谋生途径,也就没有了依靠。由于“反租倒包”、租赁等土地流转,一般都实行定死价格一次性买断方式,因而今后不管发生何种变化,农民再也无法分享土地可能产生的效益④。 可见,对农地实行“流转”而不称为农地“交易”并不仅仅是约定俗成的通称问题,“流转”只是在许多法定的财产权利模糊不清的情况下的一种模糊的定义:农地的最高级的排他的所有权是残缺的、虚置的,农民的土地承包权没有明确规定是何种债权,甚至没有规定是物权还是债权,在此基础之上的其他物权比如用役权、抵押权、地上权等等都是不明确的。交易往往意味着各方财产对象的财产权利界定基本清晰,各方的在交易中的民事法律地位对等,而农地流转的主体是谁、应当是谁以及各主体是否都是平等的民事主体都不明确。交易中基本能够做到基本的等价有偿,否则就不会形成普遍的稳定的交易活动了;而“流转”则并不意味着一定是自愿等价有偿的等价交易,事实上许多地区正是通过行政手段强制性低价剥夺农民的土地权利,而土地财产权利界定的模糊特别是农民个人和家庭的土地承包权缺少法律的充分保护,又为这种剥夺提供了机会和政策依据。 为了保护农民的土地承包权利,党的十五届三中全会明确指出:“土地使用权的合理流转,要坚持自愿、有偿的原则依法进行,不得以任何理由强制农民转让”。但是地方上热衷于“两田制”、“反租倒包”、“土地股份合作制”的往往是基层干部和相关的企业家。所谓土地“流转”,主要的收益并非农民个人所得,而首先是市、县级的土管部门和地方财政,其次是乡镇和行政村。在当前各级地方财政日趋紧张的情况下,这部分收入基本上成为弥补工资缺口的重要来源,和农民已经基本没有太大的关系。既然模糊的农村土地权利界定和农村土地“流转”能够给各级行政机构和人员带来巨额的收入,那么维护当前这种模糊的农地权利和农地“流转”体制的“利益集团”便具有充足的的动力。而公正清晰地界定土地财产权和平等的土地交易,虽然能够提高农民的收入水平,但相应的会严重影响市、县的既得土地收益,会减少乡镇和行政村的官员的权利,所以短期内这种制度变迁在短期内绝不是帕累托改进。 农地制度改革不仅仅难在是利益之争,关键是在既得利益集团的强烈反对下,而又要依靠这些既得利益集团来实现这种制度变迁。面临着中央政府政策压力和农业经济学界的理论压力,地方既得利益集团(指从农村土地“流转”中受益的集团)既然不能用直接手段反对或者拒绝,那么采用热农地“流转”冷界定土地权利,或者是先流转后界定权利就成了维护自身局部短期利益的主要手段。种种农地“流转”的所谓实践深得各级地方基层政府部门的推崇(当然和理论界不同),如两田制、三田制、反租倒包、股田制,似乎农地“流转”就会带来农地集中,农地集中就会带来高效农业,农地“流转”俨然成了农地制度改革的主要手段。因此,“乡村干部主张要调地动机是很复杂的,更多有权力和利益方面的考虑。不论是两田制、招标承包、反租倒包,各种各样的名堂,不会白折腾的,确实折腾出利益来了”(陈锡文,2001)。 我们认为,要提高农民收入,就必须充分保护农民的土地财产权利,在农民个人的土地财产权利的法律性质没有确定之前,对于所谓的农地“流转”应当慎之又慎,防止在“流转”的过程中,农民的土地承包权利受到进一步的侵蚀。土地使用权流转的前提应当具备公平、明确、稳定的物权划分和公正公开的交易规则。如果这些条件不具备,我们认为就应当进一步试点土地流转。在农地的财产权利性质和使用权交易规则逐渐完善之前,为防止土地使用权过于集中,产生大量的无地流民,应当对土地的所谓“流转”给予一定限制⑤。根据战后日本、韩国、台湾的经验,为了避免土地兼并的加剧和小农破产,可行的方案并非禁止土地交易,而是直接禁止企业和个人拥有农地的具体面积。这样的限制使得农地交易主要是农户之间的土地交换或者是出卖土地用于非农用途,前者没有农民会失去土地,而后者农民卖出土地时可以得到巨额的收入,当然不会破产。日本自二战后实行一直到1961年,在长达15的时间中法律不仅严格禁止法人进入直接的农业生产领域,还规定非农业生产者不得拥有农地,规定农户拥有的土地不得超过3公顷、出租的土地不得超过1公顷,超过的部分必须由政府强制收购等,其目的是不允许在农业人口大批转移之前,就出现以大资本排挤小农户和土地兼并的现象。当这方面的法律有所修改时,日本的农业人口已从1946年的占50%降到了1961年的只占27%。即便如此,日本的法律至今仍对公司进入农业直接生产领域有着一系列严格的附加条件。而在以农场规模大而著称的美国中西部地区的9个州,至今也还定有“禁止非家庭性的公司拥有农地和从事农业生产”的法律。以大资本排挤小农户,追求农业的效率,必须具备相应的社会、经济条件,否则就会造成严重的社会问题。 再者,家庭经营和农业产业化、现代化并不矛盾。这个问题完全可以在成本——收益框架里可以分析清楚。首先必须明确农业产业化必须有利于农民收入的长期增长,不能为了产业化而产业化,或者牺牲农民的利益去为其他产业或者阶层服务。在此基础之上,农民的家庭经营是否采用某种现代化的经营手段或者耕作手段,取决于农民采取这种手段的成本和收益,也取决于它所拥有的货币和实物资本以及农业知识,如果我们把货币、实物资本也看成是获取农业知识的必不可少的条件的话,如果农业产业化、现代化对于大多数农民家庭来讲收益等于甚至小于成本,或者根本没有足够的启动资金,那么农民家庭和个人就应当有权利不选择这种对他们不利的产业化。农民采用什么手段进行耕作,是手工作业还是机械化,大多数情况下都是经过一定的成本收益权衡的⑥。 四、制度与利益:警惕新权势阶层全面登台 由于只有少数农民有充分的谈判机会和大多数农民参与制度谈判的权利受到限制,现在的自发的乡村农地制度变迁更多的体现出来少部分阶层的利益,往往损害了大多数农民的利益,整体的效率损失远大于精英阶层的额外收益。而乡村精英阶层往往只会考虑到自身的利益,而且某个精英用自己高尚的个人行为为农民整体的利益服务也不会对这些阶层的整体行为有实质影响(那个为农民利益上书总理并为之奔走呼喊的李昌平便是一例)。考虑到这点,大多数的个体精英便会放弃这种起不到作用甚至会被同僚所诟病的行为,这样在乡村精英阶层操作下的所谓“制度创新”更多的体现的是制度退化。在农民个体分化的情况下(改革前我国的农村基本不存在这种分化,在吃饭问题上都是同质的),农村土地制度变迁如果要实现显著的效率优化,就必然要求有外来的强大的权利资源对制度变迁的目标和过程予以引导,这种权利资源的主体往往与乡村精英阶层没有直接的密切的利益关系,可以更多的从农民整体和农业发展甚至从国民经济的整体目标来考虑制度变迁的方向和路径。可以说没有这种外来权利资源的强大干预,即使是少数阶层可以从控制土地的分配和出让中获取一部分利益,让他们自愿放弃这份权利而把终极的排他的物权化的土地权利公正的赋予农民也是根本不可能的。极端的例子就是土地的地主所有制为主的制度不会自发的演变为自耕农为主的制度。中国解放战争时期在根据地进行的和建国前后在全国进行的,以及战后日本、韩国、台湾的都建立了以自耕农为主的农民个体的土地所有制,都促进了农业的迅速发展和农民生活水平的大幅度提高,为工业的发展都奠定了良好的基础。但是这些土地制度的改革都是在外来(相对于传统的乡村社会)的相对独立的强大权利资源干预下进行的。共产党领导的解放区政府和农村的地主、士绅没有利益关系;败退台湾的国民政府与台湾本岛地主基本没有任何关系;而大力推进的驻日韩的盟国占领军和当地的大小地主更没有利益关系。不但如此,这些外来的权利主体都认识到当时农村存在的以士绅、地主、乡村官员为代表的精英阶层是维护农民的整体利益和发展农业经济的严重障碍,使用强制手段甚至是暴力手段限制传统乡村精英阶层是推行的必不可少的一部分,区别的只是程度有所不同。要建立有效率的符合大多数农民利益的土地财产制度,必须要考虑到现存乡村权势阶层的反对,必须要用国家政权特别是法律的力量来限制这些阶层。特别是在我国加入WTO的背景之下,国外大资本堂而皇之的登堂入室,并与本土的新权贵们结合在一起,形成所谓“新权贵资本主义”,这足以令中国的民间资本望尘莫及⑦。因权势而有钱财,比因钱财而有权势更为危险得多,无论何时,我们始终不能不警惕权贵资本家阶层的悄然登台. 农村土地流转论文:农村土地流转分析论文 一、以土地股份合作制为特征的南海模式 20世纪90年代改革开放初期,大量外资涌入沿海以后,广东沿边地区的土地市场全面告急,以承包权入股组建社区股份合作经济的“南海模式”应运而生。1992年春,佛山市南海区罗村镇下柏管理区,把辖区内农民的土地划分为农业保护区、工业开发区及群众商住区,同时以行政村或村民小组为单位,将农民承包的农村集体经济组织拥有的集体土地集中起来,然后由股份合作组织将土地统一发包给专业队或少数中标农户规模经营,或由集体统一开发和使用;农民依据土地股份分享土地非农化的增值收益、经营收益;初期股权不得继承、转让、抵押和提取。 南海模式打破了政策上的种种限定,是中国最早的一种农村土地流转实践探索。之后许多地方的一些做法,可是说是南海模式的一种延伸,如重庆模式。2007年6月29日,重庆市工商局《关于全面贯彻落实市第三次党代会精神服务重庆城乡统筹发展的实施意见》规定,“在农村土地承包期限内和不改变土地用途的前提下,允许以农村土地承包经营权出资入股设立农民专业合作社;经区县人民政府批准,在条件成熟的地区开展农村土地承包经营权出资入股设立有限责任公司和独资、合伙等企业的试点工作”,农地入股这种原本模糊的土地流转形式得到地方政府的明确支持。 二、以两田制为特征的监利模式 1994年,湖北监利县赵家村将宅基地、自留地、口粮田之外的水田、旱地、水面等土地一律公开竞价发包。改革的具体举措为:人均宅基地、自留地和口粮田0.5亩,这部分土地属于福利地,增人增地、减人减地,每五年调整一次;宅基地、自留地、口粮田之外的水田、旱地、水面等,一律公开竞价发包,同等标的,本村人具有优先承包权,最低承包面积不得少于50亩,承包期一定五年,不得转包,承包费除用于必要的公共支出外,其余按照人头分配到个人。 两田制是一些地方出于土地重组的需要突破政策界限而推行的一种土地制度创新,20世纪90年代中期在许多地方试行、推广。在坚持土地集体所有和家庭承包经营的前提下,将集体的土地划分为口粮田和责任田(或称之为商品田或经济田)两部分。口粮田按人平均承包,一般只负担农业税,责任田一般要缴纳农业税,或按人承包、或按劳承包、或招标承包。两田制在学术界一直充满着争议,1997年中央发文明令禁止。 三、以土地换社保为特征的嘉兴模式 1998年,《嘉兴市区土地征用人员分流办法》出台,针对传统征地制度中征地范围广、补偿标准低和失地农民没有保障等问题和弊端,采取“三统”、“一分别”的新办法。“三统”即政府统一征地,统一补偿政策,统一办理失地人员农转非和养老保险;“一分别”即政府将所有费用转入到劳动社保部门的社保专户,直接落实到安置人员个人账户上,并按照不同年龄段对被征地人员分别进行安置。 嘉兴模式把土地流转中农民的安置补助费和土地补偿费,用于农民的社会保障,开创性地解决了失地农民的社会保障问题,成为以后许多地方政府借鉴的样板。 四、以农民集体建设用地使用权流转为特征的芜湖模式 1999年底,安徽省芜湖市被国土资源部确定为农村集体建设用地流转的试点市。具体实施方案的优秀是,村集体拥有的土地所有权不发生变化,由各试点乡镇成立建设发展投资有限公司作为土地的假定使用方,按若干程序和条件与村集体签订协议,取得农民集体所有的土地的使用权,乡镇建设投资有限公司再按照需要向工业企业等实际用地方转让土地使用权,在转让、租赁、作价入股等形式的流转行为期限结束后,土地仍然是农民集体所有。土地收益金由县、乡、村集体按照1∶4∶5三级分成。 在芜湖模式中,各乡镇既是土地流转的组织者,又作为中介人具体参与到流转之中,村民处于比较被动的地位。 五、以集资办社为特征的昆山模式 2000年,昆山陆家镇车塘村6户农民投资25万成立了一个“民间投资协会”,通过合约向集体租用1.3亩村集体建设预留地,建造起450平方米打工楼出租,年租金3.6万元。之后,投资协会改称富民合作社。陆家镇车塘村的制度创新和富民效应,迎来了众多的效仿者,2003年前后,昆山农村普遍采取该模式的做法。当地政府最初的态度是,“只指导,不指挥,只服务,不介入。”随着该模式的日益成熟,政府将其列入富民工程计划,把协会的运作方式在整个昆山市推广,使有钱的农民以及拥有地利的村组,找到增加财产性收入的捷径。 昆山模式的做法是,首先,村集体通过复垦等方式获得一些非农建设用地的“额度”,然后向本村农户“招标”,由农户和农户入股成立的合作经济组织在村里的建设用地上建造标准厂房、打工楼、店面房、农贸市场等出租,租金年底分红。土地股权在30年承包期内可以继承、馈赠,经合作社和村委会同意也可以转让。“昆山模式”下的非农用途的土地转让权,主要通过集体与农户的合约直接界定给农户或农民的合作组织,不再完全归集体所有,原有的仅限于农业用途的土地,也转换为非农用途的土地。 六、以农地直接入市为特征的广东模式 2003年,广东省《关于试行农村集体建设用地使用权流转的通知》,试行农村集体建设用地使用权流转。2005年10月1日,广东省政府发出《广东省集体建设用地使用权流转管理办法(草案)》,明确规定广东省内的集体建设用地可以直接进入市场交易,自由出让、转让、出租和抵押,与国有土地“同地、同价、同权”,并要求农村集体建设用地流转的收益50%以上要用于农民的社会保障。这是农地第一次赢得合法直接入市的权利,从此打破了“非经政府征地,任何农地不得合法转为非农用途”的传统,征地制与农地直接入市并存,由此被有关专家称作“农地直接入市”。 七、以农村土地资本化为特征的成都模式 2007年7月31日,作为首批国务院批准的城乡统筹发展试验区之一,成都市第37号文件明确提出了农村集体土地资本化,鼓励农民以土地承包经营权入股,组建农村土地股份合作社。2008年10月13日,十七届三中全会闭幕的第二天,中国首家农村综合产权交易平台——成都农村产权交易所正式成立,受到了海内外的广泛关注。成都产权交易所以创新为手段、以市场为导向,为林权、土地承包经营权、农村房屋产权、集体建设用地使用权、农业类知识产权、农村经济组织股权等农村产权流转和农业产业化项目投融资提供专业化的服务,并凭借广泛的资源、信息渠道及规范的市场体系,为推动农村产权的合理流动、促进农村资本的有序流转、优化农村资源配置、促进传统农业向现代农业跨越、增加农民收入、繁荣农业提供了有效的平台。此后几个月,成都农村产权交易所在成都市、县、乡三级设点建立了网络平台。 八、以宅基地换房为特征的天津模式 从2005年下半年开始,天津在“十二镇五村”开展试点,推出了以“宅基地换房”来加快小城镇建设的方案,涉及到津郊近18万农民。所谓“宅基地换房”,即农民用自有的宅基地,按照规定的置换标准换取小城镇内的一套住宅,迁入小城镇居住。之后对原有的村庄建设用地进行复耕,节约下来的土地整合后再“招”、“拍”、“挂”出售,用土地收益弥补小城镇建设资金缺口。在新的小城镇,除了农民的住宅区外,还规划出一块商务区或经济功能区,用未来这部分土地的出让收入平衡小城镇建设资金和增加就业岗位。 天津模式是目前影响比较大的一种实践探索,2008年3月,天津滨海新区的综改方案获中央批准,而土地制度改革正是其中重要的一块试点内容。北京借鉴天津模式,推行集体土地流转试点工作,以项目包装模式为主,试点区域农民整体拆迁,共同搬进新盖的楼房;农民原居住区域用于耕地保护和适度的商业开发。 从各地的实践探索看,农村土地流转的各类模式的共同的特征是,在某一方面突破了当时政策规则的一些限制,对当地的农民增收和农村发展,起到了一定的积极作用,但也都存在一定的问题和瑕疵。从小岗村的18户农民冒着杀头坐牢的危险私下进行的包产到户,到1982年中央“一号文件”对这种新的农村土地制度加以确认,实践中和政策上,都经历了一系列排斥、适应、调整直至修正、接纳、规范的过程。当前,农村土地流转的探索和实践仍在持续中,对农村土地流转的政策也在逐渐调整中,并向着有利于农民、有利于农业发展的角度倾斜。2009年2月1日,《中共中央国务院关于2009年促进农业稳定发展农民持续增收的若干意见》的中央一号文件,对土地承包经营权流转提出了明确意见,指出了农村土地流转过程中的三条红线,即不得改变土地集体所有性质,不得改变土地用途,不得损害农民土地承包权益。按照完善管理、加强服务的要求,规范土地承包经营权流转,并鼓励有条件的地方发展流转服务组织,为流转双方提供信息沟通、法规咨询、价格评估、合同签订、纠纷调处等服务。第十一个一号文件,无疑是今后一定时间内农村土地流转的指导性纲领。 摘要:农村土地流转,在实践中形成了以地方试点为形式、以探索试验为主要特征的诸多模式。其中比较典型的有:南海模式、监利模式、嘉兴模式、芜湖模式、昆山模式、广东模式、成都模式、天津模式等等。各类模式的共同特征是,在某一方面突破了当时政策规则的一些限制,对当地的农民增收和农村发展起到了一定的积极作用,但也都存在有一定的问题和瑕疵。 关键词:土地流转;农民;农村 农村土地流转论文:农村土地流转分析论文 1.农业体制、机制创新是关键 改革开放以来,我国农村实行了土地家庭承包经营责任制,充分调动了农民的生产积极性,极大地促进了农业的发展。但我国农业就总体而言仍然严重滞后,劳动生产率低、商品率低、效益低、竞争力弱,根本原因是分散经营,规模小,户均耕地不到半公顷,相当于美国、加拿大每个农场的耕地经营规模几百、上千公顷是极其微小的[1]。现代农业是规模化、专业化、商品化的农业,关键要具有较强的竞争力,因此,要提高一国农产品在市场上的竞争力,就必须推进大批量生产、标准化生产,提高产品质量,创产品品牌,就必须发展规模经营。要发展规模经营,首先必须适当集中土地,如何解决这个问题?鉴于我国国情,不能搞土地私有化,通过土地买卖向大户集中,发展私人农场;也不能通过租赁向大户集中,发展欧美流行的租赁经营农场,因农户只能得到微薄的租金,会严重损害农民的权益,也不能发展产、加、销某一环节的合作性组织,因这种组织难以改制提升为现代农业企业,不利于农业现代化的迅速发展[2]。因此只能立足我国国情,以市场机制为基础,坚持农村基本经营制度,保障农民权益,促进农村和谐,确保国家粮食安全和主要农产品有效供给,引导农民联合自主办企业,农户以承包土地使用权租金入股,建立农业生产股份有限公司,长期集体租赁经营,根据不同地形和资源情况发展规模经营、集约经营,实行农民办企业,管企业,当老板,维护农民权益,建立新型集体农庄,推进中国特色现代农业,这是党中央、国务院在改革开放以来对我国农村、农业改革发展的战略部署,也是我国农业现代化发展必由之路,抓紧由点到面全面实施,具有战略意义。 2.创新体制机制,再创农业辉煌 2.1实现农业体制机制创新。农民联合办企业,农户以承包土地使用权租金入股,长期集体租赁经营,发展规模经营,能彻底解放生产力,是土地流转方式创新。 农民办企业,建立现代企业制度,农民管企业,当老板,维护农民权益,是农民自主经营管理创新。 农民入股后,农户劳动力可以自行安排,既可以出外务工,也可以在自办企业就业,既有务工工资收入,也有入股按资分配收入,能增加农民收入,是收入分配来源创新。 2.2创新体制机制的重大意义。 2.2.1促进农业全面协调可持续性发展。新型集体农庄的建立发展,能有效解决千家万户农民进入市场,能盘活、激活农村土地使用权等大量资本,初步匡算,仅全国耕地保有量流转可激活资本18.6万亿元,有利于流转集中土地,发展规模经营,采用先进科技,实现生产专业化、机械化,保持农业生态平衡,提高综合生产能力和经济效益,促进农业全面协调可持续性发展。 2.2.2大幅度增加农民收入,使农民富起来。新模式的建立,农户劳动力可以自行外出务工,也可以在自办农庄就业,获得一份工资;有条件的企业,农庄的员工还可以参加企业盈利分红;特别是以土地使用权租金入股,能在入股时一次以股票形式拿到多年的租金,并能在每年年终按股分得股利,并且随着土地的开发、科学利用,农业股票将迅速上涨,农业资产增值,农户可以加倍受益,使农民富起来。 2.2.3维护农民权益。农户联合自主办企业,建立现代企业制度,实行企业法人所有制,政企分开,产权明晰,管理科学,能维护农民权益。 2.2.4迅速扩大内需,应对金融危机。农民自主办企业,农民工回乡创业就业,既能增加农民收入,又能对农村、农业加大投入,平整土地,兴修农田、水利设施,增添设备,能迅速扩大内需,有利应对金融危机。 3.具体实施办法及有关政策、规定和建议 3.1设立股份公司的程序、操作办法。总的应按公司法有关政策规定执行。建议省县(市)抽调有关部门人员建立农业改革发展辅导小组和农业资产评估小组。辅导农民学习科学发展观以及有关文件,宣讲有关政策、规定和实施办法,辅导同一地点农民自愿联合建立股份公司,以5人以上做为公司发起人,并承担公司筹办事务,制订公司章程,公司与农户签订租约,经省县资产评估小组评估资产,确定股权,发起人认购其法定应认购的最低股份额,原法定最低股份额为500万元,建议经济条件较差的山区、丘陵区降低为200万元,包括土地作价折股在内,报省人民政府批准设立,召开股东大会,依法选举建立董事会、监事会、公司法人代表,董事会聘任公司经理,召开成立大会。公开发行股票的公司还须具备法定相关条件经国务院证券监督管理机构核准才能发行股票[3],建议农业企业改由省核准。 3.2建立农业股份公司有关政策、规定。农户除以承包土地租金入股外,也可以用货币、实物以及工业非专利技术作价入股,建议可以吸收城乡投资大户、科技、管理人才用货币、以及实物、工业非专利技术作价以自然人身份入股。农户承包土地入股后,不得改变农业用途。 建议股票中的土地股与非土地股分开,土地股需注明土地股字样,股票可以转让,但土地股只能依法在公司内部转让,也可以遗赠后代。建议新吸收的农户可以接收依法转让的土地股。 土地承包到期,可以依法自动延伸,须重新签订租约。在后续期不愿意以土地继续入股的,只能依法转让。 3.3企业模式、生产经营模式的选择。农业企业是科学、技术、管理的载体,农业产业化、现代化,首先必须企业化。建立现代企业制度是优化资源配置,提高农业经济效益,加快农业现代化建设的战略需要,也是社会化大生产的需要和现代市场经济发展的要求。股份有限公司具有产权清晰,权责明确,管理科学等特点,当是农业企业制度的最佳选择。 农业生产经营模式的选择也是农业改革发展中的一个极其重要的问题。我国人多地少,山地、丘陵多,平原少,因此生产经营模式选择必须根据各地区资源禀赋和社会经济基础不同有所区别[4]:在平原地区,企业规模可以大一点,以提高劳动生产率为主要目标发展规模经营,实行专业化、机械化生产,也要提高产品质量,创产品品牌;在山区、丘陵区,通过土地流转,适当集中土地后,以提高土地产出率为主要目标,实行规模经营、集约经营,通过改良农作物品种,加强农田水利建设,平整土地,采取增加肥料和农药使用等措施,根据市场需要,定单生产名、优、特农产品,发展各种专业场、园、大棚生产,提高综合生产能力和经济效益。 3.4土地租金的评估和租金现值的计算。租金评估,建议原则上宜粗不宜细,只分水田、旱地、草地、林地、水面,同一地点不分等级,大中城市周边地区土地,因含有级差地租,应适当高一点,租金一般按原承包面积计算,能反映平等即可。租金水平评估,在企业与农户协商和市场租价的基础上,由县(市)农业等部门组织的评估小组评估确定。 租赁年数的计算:1984年中央明确规定15年承包给农户,1993年11月中共中央、国务院明确再延长30年,承包期共45年,具体承包到户有早晚不同,如果你地区是1984年承包到户的,到今年已承包25年,还余下20年,租金按20年计算。 3.5改革发展过程中可能遇到的困难和问题的解决办法和建议。农业改革发展要完成二个战略性、历史性转变,一是彻底改造传统农业,二是加快转变农业生产方式,自然会遇到困难和问题。 3.5.1组织、管理、技术人才问题。我国具有数千年农耕文明,农民老一辈有丰富的农耕技能,新一代有较高的文化,又有多年闯荡市场的经历,学习了新的知识和技能,回乡创业,自主办企业,管企业,当老板,一定能办好、管好,但面对新的情况和问题,在组织、管理、技术人才方面还存在一亏、二低的问题,需要各级政府采取有力措施帮助解决,建议:一是奖励大专院校毕业生到农村就业;二是大专院校举办农业急需人才的培训班。 3.5.2农业改革发展所需资金问题。农业发展规模经营,需要流转集中土地,添置设备,购买生产资料,平整土地,兴办农田、水利基本建设,充实必要的管理、技术人员,需要大量资金,虽然最大一项土地使用权租金已由股东以租金入股提供,不需支付现金,农户也还可以提供一部分现金和实物入股,但还是有差距的,而且在目前自然灾害仍然不可能完全抗拒的情况下,风险支出仍然很大,因此建议除保持原有优农惠农政策继续执行外,需政府加大力度对农业的支持,建议对新建农业企业发放长期优惠贷款,利息由财政补贴。 农村土地流转论文:农村土地流转现状分析论文 一、我国农村土地流转的历史背景 农业是制约我国经济发展的瓶颈,而农村土地制度是影响我国农村经济发展的关键因素。我国土地制度经历了两次重要的创新:第一次是1950年以后的,其主要贡献是废除了封建土地所有制,土地归为公有。第二次是在党的十一届三中全会以后,规定在不改变土地集体所有的前提下,实行土地家庭承包经营。多年的实践证明,这种土地承包经营符合我国农村生产力发展的需要,符合广大农民的心愿,使我国的农业摆脱了长期停滞、农产品长期严重短缺的困难局面。 随着我国工业化和城市化进程的加快,农村土地资源被大量用于非农产业建设,已经严重影响到我国农业经济的可持续发展。在农村土地征用的过程中,绝大多数农民的利益受损,严重地影响我国农村社会的安定。由于传统土地制度的缺陷,也在一定程度上限制了农村剩余劳动力的永久转移以及农业和农村产业结构调整。 农村改革的成功取决于土地问题的妥善解决,而农村土地使用权有偿、合理的流转必将给中国农民带来巨大的变化。《农村土地承包法》正是的在上述这种历史背景条件下出台的。该法规定,通过家庭承包取得的土地承包经营权,可以依法采取转包、出租、互换、转让或者其他方式流转。《农村土地承包法》从法律层面体现了对于合法土地承包经营权的保护,该法对于维护农民的正当权益,进一步调动农民的积极性,促进农业和农村经济的发展,维护农村社会的稳定,具有重大的现实意义和深远的历史意义。现阶段通常所说的农村土地流转,是指农地使用权和土地的经营权。土地使用权流转的含义就是指拥有土地承包经营权的农户将土地使用权转让给其他农户或经济组织。 二、现阶段我国农村土地流转状况的实证分析 1.总体流转程度偏低,但不同省份流转规模有差异。广东、江苏、湖南、安徽四省的流转比例均较低,四省平均流转比例为9.1%;不同省份流转规模的差异,主要表现为经济发达地区,土地流转规模要高于经济落后地区,广东省耕地流转比例比安徽高出近10个百分点。主要是因为经济发达地区城镇化、工业化水平较高,第二三产业发展水平较高,农民非农就业渠道相对较高,对土地的依赖程度要低于经济落后地区,因此,其土地流转的积极性和动力较高,土地流转的规模也相对较高。 2.传统流转形式比重偏大,短期化特征明显。从下页表1可以看出,四省土地流转主要以转包、转让等传统的流转方式为主。其中,湖南土地转包比重达到65%,而一些新型土地流转方式如土地入股流转程度不高。目前,绝大多数省份此类流转形式还只是刚刚起步。表1所示,安徽省土地入股所占的比重仅为3.5%。而广东省由于经济发达,其土地入股所占的比重相对较高,比重达到30.6%。究其原因,主要是受农村剩余劳动力无法永久转移的影响,农民从事非农产业的不确定性导致农民客观上需要土地来为其提供生存保障。 3.土地流转主要在农户与农户之间进行,且流转户占承包户比重偏低。从下页表2可以看出,四省土地流转也主要在农户之间进行的。其中湖南省农户间土地流转比例达到85%,而农户与企业流转所占比重仅为15%,其他省份也基本类似。另外,从四省的流转户占承包户的比重来看,最高的广东省也只有25.3%。这充分说明我国农村土地市场还比较封闭,土地流转市场还没有真正发挥效应,还没有完全按照市场机制的原则优化土地资源配置;同时也反映了农业的弱质性及农业投资回报率低,以至于缺乏对农业投资的积极性。 4.土地流转引发的纠纷持续不断。前些年,由于农民种田效益比较低,负担重,农业生产条件差及部分农民外出务工等原因,农民弃田撂荒现象比较普遍。一些地方村集体为了不让承包地负担的税费落空,保证田地不至撂荒,采取了一系列措施转包给他人耕种,并由其承担税费。但近年来随着国家对“三农”优惠政策的出台、农业生产效益的提高,外出农民纷纷回乡要求获得土地使用权。据对江苏省52个乡(镇)部分乡村干部的调查,由于无土地流转协议、合同或土地流转协议、合同规范以及土地流转规模扩大等原因,在少数地区土地流转纠纷仍在增加。 5.土地流转过程中承包人改变土地用途,破坏性流转突出。一些举家外出户为了不让稻田抛荒,随意把承包田转让出去让人种植。调查中发现流转的土地除大部分仍为种植业用地外,还有部分用在牧业、渔业、和二三产业中,特别是还出现了破坏性比较严重的非农土地流转。湖南省宁远县舜陵镇乐家村100多亩稻田流转后全部变成了渔池。据溆浦农调队反映的情况,该县占用良田建砖瓦厂的有10多个,共占良田300多亩。如双井镇大塘村砖厂,占良田面积达到70亩,涉及到该村的4、5、8、18组和宝塔村的6组,涉及农户50多户,虽然跟农户签订了书面合同,并给予每亩800斤稻谷的补偿(按当年市场价折币),但砖瓦厂破坏性的取土,严重影响了良田的质量。这样的例子各地都有发生。 三、影响我国农村土地流转的思考 1.农村土地产权虚位是限制土地流转的根本原因。从土地资本角度分析,马克思在《资本论》中把土地分为“土地本身”与“土地资本”。前者是指自然存在的土地,后者是指固定在土地上的投入。无论是在产权制度安排上,还是在理论研究和实践中,人们往往关注的只是土地本身的所有权,而忽视土地资本的所有权问题,导致土地资本所有权在立法上的长期缺位,产生农村土地价值偏低、农民土地资本在流转和征用中得不到补偿的现实问题。事实上,土地的市场价值是已经投入并融于所涉及地块的劳动和资本,以及该地块周围地区所接纳的经济投入量。在市场经济条件下,作为“经济人”的农民,不仅需要增加对土地的投入以获得更大的农业收益,而且需要通过行使土地资本所有权参与其他风险投资以获得更多的非劳动收益。我国现行农村土地产权制度实际上是否认农民享有土地资本所有权,在一定程度上就是弱化农民的市场主体地位,削弱土地的商品属性,使农民部分地丧失了在市场竞争中从事资源配置、产权组合等交易活动的“理性选择”权利,失去对土地进行长期投资、提高土地生产能力的长效激励,降低了土地流转的供应和需求动力。 2.农村土地市场不完善导致土地流转混乱。主要表现为:一是农村土地市场的法律法规相对滞后,致使农村土地流转缺乏相应的法律保障;二是我国现阶段还没有专门从事农村土地流转的中介组织,致使农村土地流转因缺乏土地市场信息以及无完善的市场操作而无序进行,因而导致流转成本较高,流转效益较差;三是各级政府组织干涉农民承包经营的土地,使农村土地流转缺乏市场机制的调节,农民的利益受到侵害,致使农村土地流转纠纷增加。 3.农村社会保障制度严重滞后是制约土地流转的重要原因。目前我国农村社会保障制度总体水平较低,绝大多数农村地区社会保障制度还处于完全空白。农村社会保障制度的严重滞后,极大地束缚了农村劳动力的流动,使农民长期依赖土地,从而限制了土地的流转。而土地流转受到限制,从而在一定程度上阻碍了农业、农村产业结构的调整,农村产业化的速度也相对缓慢,最终农民收入增长乏力,农业现代化进程也相对缓慢。 摘要:农村土地流转问题一直是影响农村经济发展的关键因素。促进农村土地流转对我国目前面临的“三农”问题具有积极的影响。随着我国工业化和城市化进程的加快,农村土地资源被大量用于非农产业建设,已经严重影响到我国农业经济的可持续发展。在农村土地征用的过程中,绝大多数农民的利益受损,严重地影响我国农村社会的安定。由于传统土地制度的缺陷,也在一定程度上限制了农村剩余劳动力的永久转移以及农业和农村产业结构调整。 关键词:农村土地;土地流转;土地征用 农村土地流转论文:农村土地流转新模式分析论文 1.农业体制、机制创新是关键 改革开放以来,我国农村实行了土地家庭承包经营责任制,充分调动了农民的生产积极性,极大地促进了农业的发展。但我国农业就总体而言仍然严重滞后,劳动生产率低、商品率低、效益低、竞争力弱,根本原因是分散经营,规模小,户均耕地不到半公顷,相当于美国、加拿大每个农场的耕地经营规模几百、上千公顷是极其微小的[1]。现代农业是规模化、专业化、商品化的农业,关键要具有较强的竞争力,因此,要提高一国农产品在市场上的竞争力,就必须推进大批量生产、标准化生产,提高产品质量,创产品品牌,就必须发展规模经营。要发展规模经营,首先必须适当集中土地,如何解决这个问题?鉴于我国国情,不能搞土地私有化,通过土地买卖向大户集中,发展私人农场;也不能通过租赁向大户集中,发展欧美流行的租赁经营农场,因农户只能得到微薄的租金,会严重损害农民的权益,也不能发展产、加、销某一环节的合作性组织,因这种组织难以改制提升为现代农业企业,不利于农业现代化的迅速发展[2]。因此只能立足我国国情,以市场机制为基础,坚持农村基本经营制度,保障农民权益,促进农村和谐,确保国家粮食安全和主要农产品有效供给,引导农民联合自主办企业,农户以承包土地使用权租金入股,建立农业生产股份有限公司,长期集体租赁经营,根据不同地形和资源情况发展规模经营、集约经营,实行农民办企业,管企业,当老板,维护农民权益,建立新型集体农庄,推进中国特色现代农业,这是党中央、国务院在改革开放以来对我国农村、农业改革发展的战略部署,也是我国农业现代化发展必由之路,抓紧由点到面全面实施,具有战略意义。 2.创新体制机制,再创农业辉煌 2.1实现农业体制机制创新。农民联合办企业,农户以承包土地使用权租金入股,长期集体租赁经营,发展规模经营,能彻底解放生产力,是土地流转方式创新。 农民办企业,建立现代企业制度,农民管企业,当老板,维护农民权益,是农民自主经营管理创新。 农民入股后,农户劳动力可以自行安排,既可以出外务工,也可以在自办企业就业,既有务工工资收入,也有入股按资分配收入,能增加农民收入,是收入分配来源创新。 2.2创新体制机制的重大意义。 2.2.1促进农业全面协调可持续性发展。新型集体农庄的建立发展,能有效解决千家万户农民进入市场,能盘活、激活农村土地使用权等大量资本,初步匡算,仅全国耕地保有量流转可激活资本18.6万亿元,有利于流转集中土地,发展规模经营,采用先进科技,实现生产专业化、机械化,保持农业生态平衡,提高综合生产能力和经济效益,促进农业全面协调可持续性发展。 2.2.2大幅度增加农民收入,使农民富起来。新模式的建立,农户劳动力可以自行外出务工,也可以在自办农庄就业,获得一份工资;有条件的企业,农庄的员工还可以参加企业盈利分红;特别是以土地使用权租金入股,能在入股时一次以股票形式拿到多年的租金,并能在每年年终按股分得股利,并且随着土地的开发、科学利用,农业股票将迅速上涨,农业资产增值,农户可以加倍受益,使农民富起来。 2.2.3维护农民权益。农户联合自主办企业,建立现代企业制度,实行企业法人所有制,政企分开,产权明晰,管理科学,能维护农民权益。 2.2.4迅速扩大内需,应对金融危机。农民自主办企业,农民工回乡创业就业,既能增加农民收入,又能对农村、农业加大投入,平整土地,兴修农田、水利设施,增添设备,能迅速扩大内需,有利应对金融危机。 3.具体实施办法及有关政策、规定和建议 3.1设立股份公司的程序、操作办法。总的应按公司法有关政策规定执行。建议省县(市)抽调有关部门人员建立农业改革发展辅导小组和农业资产评估小组。辅导农民学习科学发展观以及有关文件,宣讲有关政策、规定和实施办法,辅导同一地点农民自愿联合建立股份公司,以5人以上做为公司发起人,并承担公司筹办事务,制订公司章程,公司与农户签订租约,经省县资产评估小组评估资产,确定股权,发起人认购其法定应认购的最低股份额,原法定最低股份额为500万元,建议经济条件较差的山区、丘陵区降低为200万元,包括土地作价折股在内,报省人民政府批准设立,召开股东大会,依法选举建立董事会、监事会、公司法人代表,董事会聘任公司经理,召开成立大会。公开发行股票的公司还须具备法定相关条件经国务院证券监督管理机构核准才能发行股票[3],建议农业企业改由省核准。 3.2建立农业股份公司有关政策、规定。农户除以承包土地租金入股外,也可以用货币、实物以及工业非专利技术作价入股,建议可以吸收城乡投资大户、科技、管理人才用货币、以及实物、工业非专利技术作价以自然人身份入股。农户承包土地入股后,不得改变农业用途。 建议股票中的土地股与非土地股分开,土地股需注明土地股字样,股票可以转让,但土地股只能依法在公司内部转让,也可以遗赠后代。建议新吸收的农户可以接收依法转让的土地股。 土地承包到期,可以依法自动延伸,须重新签订租约。在后续期不愿意以土地继续入股的,只能依法转让。 3.3企业模式、生产经营模式的选择。农业企业是科学、技术、管理的载体,农业产业化、现代化,首先必须企业化。建立现代企业制度是优化资源配置,提高农业经济效益,加快农业现代化建设的战略需要,也是社会化大生产的需要和现代市场经济发展的要求。股份有限公司具有产权清晰,权责明确,管理科学等特点,当是农业企业制度的最佳选择。 农业生产经营模式的选择也是农业改革发展中的一个极其重要的问题。我国人多地少,山地、丘陵多,平原少,因此生产经营模式选择必须根据各地区资源禀赋和社会经济基础不同有所区别[4]:在平原地区,企业规模可以大一点,以提高劳动生产率为主要目标发展规模经营,实行专业化、机械化生产,也要提高产品质量,创产品品牌;在山区、丘陵区,通过土地流转,适当集中土地后,以提高土地产出率为主要目标,实行规模经营、集约经营,通过改良农作物品种,加强农田水利建设,平整土地,采取增加肥料和农药使用等措施,根据市场需要,定单生产名、优、特农产品,发展各种专业场、园、大棚生产,提高综合生产能力和经济效益。 3.4土地租金的评估和租金现值的计算。租金评估,建议原则上宜粗不宜细,只分水田、旱地、草地、林地、水面,同一地点不分等级,大中城市周边地区土地,因含有级差地租,应适当高一点,租金一般按原承包面积计算,能反映平等即可。租金水平评估,在企业与农户协商和市场租价的基础上,由县(市)农业等部门组织的评估小组评估确定。 入股租金现值的计算:现值是将未来的资金按照一定的利率折算到现期的价值。因此以多年的租金计算为股金入股,就必须按照现行的利率折算为现期的价值,这样才能正确计算不同时期的财务收支。因此入股租金的现值应按以下公式计算[5]。 3.5.1组织、管理、技术人才问题。我国具有数千年农耕文明,农民老一辈有丰富的农耕技能,新一代有较高的文化,又有多年闯荡市场的经历,学习了新的知识和技能,回乡创业,自主办企业,管企业,当老板,一定能办好、管好,但面对新的情况和问题,在组织、管理、技术人才方面还存在一亏、二低的问题,需要各级政府采取有力措施帮助解决,建议:一是奖励大专院校毕业生到农村就业;二是大专院校举办农业急需人才的培训班。 3.5.2农业改革发展所需资金问题。农业发展规模经营,需要流转集中土地,添置设备,购买生产资料,平整土地,兴办农田、水利基本建设,充实必要的管理、技术人员,需要大量资金,虽然最大一项土地使用权租金已由股东以租金入股提供,不需支付现金,农户也还可以提供一部分现金和实物入股,但还是有差距的,而且在目前自然灾害仍然不可能完全抗拒的情况下,风险支出仍然很大,因此建议除保持原有优农惠农政策继续执行外,需政府加大力度对农业的支持,建议对新建农业企业发放长期优惠贷款,利息由财政补贴。 农村土地流转论文:农村土地流转分析论文 一、我国农村土地流转的历史背景 农业是制约我国经济发展的瓶颈,而农村土地制度是影响我国农村经济发展的关键因素。我国土地制度经历了两次重要的创新:第一次是1950年以后的,其主要贡献是废除了封建土地所有制,土地归为公有。第二次是在党的十一届三中全会以后,规定在不改变土地集体所有的前提下,实行土地家庭承包经营。多年的实践证明,这种土地承包经营符合我国农村生产力发展的需要,符合广大农民的心愿,使我国的农业摆脱了长期停滞、农产品长期严重短缺的困难局面。 随着我国工业化和城市化进程的加快,农村土地资源被大量用于非农产业建设,已经严重影响到我国农业经济的可持续发展。在农村土地征用的过程中,绝大多数农民的利益受损,严重地影响我国农村社会的安定。由于传统土地制度的缺陷,也在一定程度上限制了农村剩余劳动力的永久转移以及农业和农村产业结构调整。 农村改革的成功取决于土地问题的妥善解决,而农村土地使用权有偿、合理的流转必将给中国农民带来巨大的变化。《农村土地承包法》正是的在上述这种历史背景条件下出台的。该法规定,通过家庭承包取得的土地承包经营权,可以依法采取转包、出租、互换、转让或者其他方式流转。《农村土地承包法》从法律层面体现了对于合法土地承包经营权的保护,该法对于维护农民的正当权益,进一步调动农民的积极性,促进农业和农村经济的发展,维护农村社会的稳定,具有重大的现实意义和深远的历史意义。现阶段通常所说的农村土地流转,是指农地使用权和土地的经营权。土地使用权流转的含义就是指拥有土地承包经营权的农户将土地使用权转让给其他农户或经济组织。 二、现阶段我国农村土地流转状况的实证分析 1.总体流转程度偏低,但不同省份流转规模有差异。广东、江苏、湖南、安徽四省的流转比例均较低,四省平均流转比例为9.1%;不同省份流转规模的差异,主要表现为经济发达地区,土地流转规模要高于经济落后地区,广东省耕地流转比例比安徽高出近10个百分点。主要是因为经济发达地区城镇化、工业化水平较高,第二三产业发展水平较高,农民非农就业渠道相对较高,对土地的依赖程度要低于经济落后地区,因此,其土地流转的积极性和动力较高,土地流转的规模也相对较高。 2.传统流转形式比重偏大,短期化特征明显。从下页表1可以看出,四省土地流转主要以转包、转让等传统的流转方式为主。其中,湖南土地转包比重达到65%,而一些新型土地流转方式如土地入股流转程度不高。目前,绝大多数省份此类流转形式还只是刚刚起步。表1所示,安徽省土地入股所占的比重仅为3.5%。而广东省由于经济发达,其土地入股所占的比重相对较高,比重达到30.6%。究其原因,主要是受农村剩余劳动力无法永久转移的影响,农民从事非农产业的不确定性导致农民客观上需要土地来为其提供生存保障。 3.土地流转主要在农户与农户之间进行,且流转户占承包户比重偏低。从下页表2可以看出,四省土地流转也主要在农户之间进行的。其中湖南省农户间土地流转比例达到85%,而农户与企业流转所占比重仅为15%,其他省份也基本类似。另外,从四省的流转户占承包户的比重来看,最高的广东省也只有25.3%。这充分说明我国农村土地市场还比较封闭,土地流转市场还没有真正发挥效应,还没有完全按照市场机制的原则优化土地资源配置;同时也反映了农业的弱质性及农业投资回报率低,以至于缺乏对农业投资的积极性。 4.土地流转引发的纠纷持续不断。前些年,由于农民种田效益比较低,负担重,农业生产条件差及部分农民外出务工等原因,农民弃田撂荒现象比较普遍。一些地方村集体为了不让承包地负担的税费落空,保证田地不至撂荒,采取了一系列措施转包给他人耕种,并由其承担税费。但近年来随着国家对“三农”优惠政策的出台、农业生产效益的提高,外出农民纷纷回乡要求获得土地使用权。据对江苏省52个乡(镇)部分乡村干部的调查,由于无土地流转协议、合同或土地流转协议、合同规范以及土地流转规模扩大等原因,在少数地区土地流转纠纷仍在增加。 5.土地流转过程中承包人改变土地用途,破坏性流转突出。一些举家外出户为了不让稻田抛荒,随意把承包田转让出去让人种植。调查中发现流转的土地除大部分仍为种植业用地外,还有部分用在牧业、渔业、和二三产业中,特别是还出现了破坏性比较严重的非农土地流转。湖南省宁远县舜陵镇乐家村100多亩稻田流转后全部变成了渔池。据溆浦农调队反映的情况,该县占用良田建砖瓦厂的有10多个,共占良田300多亩。如双井镇大塘村砖厂,占良田面积达到70亩,涉及到该村的4、5、8、18组和宝塔村的6组,涉及农户50多户,虽然跟农户签订了书面合同,并给予每亩800斤稻谷的补偿(按当年市场价折币),但砖瓦厂破坏性的取土,严重影响了良田的质量。这样的例子各地都有发生。 三、影响我国农村土地流转的思考 1.农村土地产权虚位是限制土地流转的根本原因。从土地资本角度分析,马克思在《资本论》中把土地分为“土地本身”与“土地资本”。前者是指自然存在的土地,后者是指固定在土地上的投入。无论是在产权制度安排上,还是在理论研究和实践中,人们往往关注的只是土地本身的所有权,而忽视土地资本的所有权问题,导致土地资本所有权在立法上的长期缺位,产生农村土地价值偏低、农民土地资本在流转和征用中得不到补偿的现实问题。事实上,土地的市场价值是已经投入并融于所涉及地块的劳动和资本,以及该地块周围地区所接纳的经济投入量。在市场经济条件下,作为“经济人”的农民,不仅需要增加对土地的投入以获得更大的农业收益,而且需要通过行使土地资本所有权参与其他风险投资以获得更多的非劳动收益。我国现行农村土地产权制度实际上是否认农民享有土地资本所有权,在一定程度上就是弱化农民的市场主体地位,削弱土地的商品属性,使农民部分地丧失了在市场竞争中从事资源配置、产权组合等交易活动的“理性选择”权利,失去对土地进行长期投资、提高土地生产能力的长效激励,降低了土地流转的供应和需求动力。 2.农村土地市场不完善导致土地流转混乱。主要表现为:一是农村土地市场的法律法规相对滞后,致使农村土地流转缺乏相应的法律保障;二是我国现阶段还没有专门从事农村土地流转的中介组织,致使农村土地流转因缺乏土地市场信息以及无完善的市场操作而无序进行,因而导致流转成本较高,流转效益较差;三是各级政府组织干涉农民承包经营的土地,使农村土地流转缺乏市场机制的调节,农民的利益受到侵害,致使农村土地流转纠纷增加。 3.农村社会保障制度严重滞后是制约土地流转的重要原因。目前我国农村社会保障制度总体水平较低,绝大多数农村地区社会保障制度还处于完全空白。农村社会保障制度的严重滞后,极大地束缚了农村劳动力的流动,使农民长期依赖土地,从而限制了土地的流转。而土地流转受到限制,从而在一定程度上阻碍了农业、农村产业结构的调整,农村产业化的速度也相对缓慢,最终农民收入增长乏力,农业现代化进程也相对缓慢。 摘要:农村土地流转问题一直是影响农村经济发展的关键因素。促进农村土地流转对我国目前面临的“三农”问题具有积极的影响。随着我国工业化和城市化进程的加快,农村土地资源被大量用于非农产业建设,已经严重影响到我国农业经济的可持续发展。在农村土地征用的过程中,绝大多数农民的利益受损,严重地影响我国农村社会的安定。由于传统土地制度的缺陷,也在一定程度上限制了农村剩余劳动力的永久转移以及农业和农村产业结构调整。 关键词:农村土地;土地流转;土地征用 农村土地流转论文:农村土地使用权流转分析论文 一、农村集体建设用地使用权流转的深层原因 (一)城市建设的步伐加快形成巨大的用地需求拉力 自1996年城市化率首次超过30%,近10年全国城市化速度明显加快,2006年全国城市化率达到43.9%,比1996年增长13.42个百分点,而1986-1996年的全国城市化率仅增长5.96个百分点。同时,国内生产总值保持高速增长,2006年全国国内生产总值为209407亿元,与1996年相比,年均增长8.76%,且近4年增长率一直维持在10%以上。土地要素作为城市经济增长的重要支撑,必然水涨船高。统计资料显示,2004年全国建成区面积30406平方公里,是1995年的1.6倍,1995-2004年间城市建设累计征用土地11563平方公里,《全国土地利用规划纲要1997-2010年》实施以来,不到规划期末,很多城市的规划指标已经捉襟见肘,一些地区甚至5年就用完10年指标。面对巨大的用地需求,依靠征地的传统供地方式必然陷入窘境,近些年征地矛盾激化和征地纠纷增多一定程度反映出土地供求的紧张状态。农村集体建设用地使用权的流转作为土地供给的新途径,无疑是缓解土地市场紧张局面的福音,尤其在城郊结合地带和经济发达地区,由于能够较好的避免征地纠纷,同时让土地流转主体得到更多的实惠,因而受到各方青睐。 (二)土地利用方式的转变迫切需要流转市场的调节 众所周知,由于长期的无偿使用政策,农村集体建设用地的低效利用和闲置浪费问题严重。1999年有关统计表明,全国2000多万家乡镇企业分布在县城和乡镇的不足10%,超过90%的乡镇企业散落在行政村和自然村,用地布局分散,起点低,很多是重复建设。2004年全国土地利用变更调查资料显示,全国村庄建设用地2.48亿亩,城镇建设用地0.51亿亩,按照农村人口75705万和城镇人口54283万计算,人均村庄用地面积为218平方米,人均城镇用地面积63平方米,前者是后者的3.5倍,即使与建设部人均城市用地最高标准的下限120平方米比较,人均村庄用地也远远超出。作为人均土地资源极其匮乏的国家,不可能坐视这种资源的浪费,如何实现土地利用方式由粗放型向集约型的转变,流转市场无疑是最好的选择。通过市场供求机制、价格机制和竞争机制的作用,可以实现土地要素的充分流动,从而保障资本、技术、劳力和土地更优的结合。事实证明,活跃的流转市场无疑对盘活存量农村集体建设用地产生重要促进作用,尤其在经济较发达地区,土地资产价值凸显,通过流转市场实现土地的集约利用更具现实性和迫切性。 (三)农民增收和农村稳定要求开辟土地流转新途径 据统计,2006年全国乡村人口8.64亿,是城市人口的2.40倍,而农民人均纯收入是3587元,不到城市居民人均可支配收入的1/3,且城乡收入差距还呈现明显拉大趋势。同时,受各种因素影响,农村社会经济发展还存在很多矛盾和隐忧。如何促进农民的增收,如何维持农村社会的长治久安,是党和国家长期关注的重点。其中,解决好土地问题首当其冲,而土地流转更是重中之重。过去,农村集体建设用地流转必须通过征地途径,“低进高出”的特点突出,征地前后土地价格相差甚远,不可避免的造成农民心理失衡,因此产生诸多征地纠纷,部分甚至演变成暴力冲突,带来农村发展的不和谐音符。允许农民集体在保留土地所有权基础上的自主流转,不仅能够充分尊重农民的土地权益,而且有助于绕开征地环节中补偿偏低和安置不到位等问题。据有关专家在部分流转试点区域的调查,农村集体建设用地以转让形式流转的,农民能够获得的流转收益最低为20%,最高的达到85%。虽然因产权制度缺陷还存在侵害农民利益的问题,但总体上让利于民的政策能够得到较好的贯彻落实,农民从中获得的好处是很明显的。 (四)集体土地产权安排为土地流转博弈创造了空间 尽管国家法律对农村集体建设用地的流转做出很多限制性条款,但土地既然为集体所有,农民集体就掌握着土地的实际处置权。同时,由于乡镇企业用地、村民宅基地等农村集体建设用地长期无偿使用,乡镇企业和农民等土地的实际使用者也享有很大程度的土地处分权,作为利益相关者,他们在土地流转中自然具有重要的发言权。相反,受到国家政策和法律等硬性约束,土地行政管理部门作为土地管理者,在农村集体建设用地流转中常常处于被动地位。一方面被流转主体排斥在外,不能有效的掌握市场相关信息,另一方面又必须对流转行为负责,被动的进行事后管理,因而土地管理者在农村集体建设用地流转管理上的权力被无形中缩小,这无疑给土地所有者、土地使用者和土地管理者的流转博弈创造了空间。通过构建博弈模型和求解表明,农村集体建设用地使用权流转可以显著提高各方预期收益,转出者能够获得丰厚的土地经营收益,转入者能够有效降低用地成本,管理者则能够变被动为主动,更充分的分享流转带来的土地增值收益。因此,农村集体建设用地使用权流转是集体土地产权制度下流转各方利益博弈的必然结果和大势所趋。二、农村集体建设用地使用权流转的主要问题 (一)法律法规安排上存在一定缺陷 1.含糊的法律规定对流转形成较大的限制。例如,土地管理法第四十三条规定:“任何单位和个人进行建设,需要使用土地的,必须依法申请使用国有土地;但是,兴办乡镇企业和村民建设住宅经依法批准使用本集体经济组织农民集体所有的土地的,或者乡(镇)村公共设施和公益事业建设经依法批准使用农民集体所有的土地的除外。”第六十二条规定:“农村村民只能拥有一处宅基地……农村村民出卖、出租住房后,再申请宅基地的,不予批准。”第六十三条规定:“农民集体所有的土地的使用权不得出让、转让或者出租用于非农业建设;但是,符合土地利用总体规划并依法取得建设用地的企业,因破产、兼并等情形致使土地使用权依法发生转移的除外。”上述规定一方面对集体建设用地的流转采取严格限制和禁止的态度,另一方面也给集体建设用地的流转开了一道小口,使破产或兼并等原因造成的乡镇企业用地被动流转合法化。其实质是既承认二级市场的存在,又否定一级市场的合法性,而二级市场必须以一级市场为基础,法律对流转采取的含糊态度很大程度上限制了集体建设用地流转市场的正常发展。 2.对集体产权的歧视成为合理流转的阻碍。土地管理法明确规定我国实行土地的全民所有制和集体所有制两种形式,土地所有权可分为国有土地和集体土地,但二者享受的待遇却不相同,依法取得的国有建设用地使用权流转基本不受限制,而集体建设用地使用权的流转却要受到诸多阻挠。同时,根据公共利益需要,通过征地的方式,国家可以将集体土地强制转为国有。然而,在征地制度尚不完善的情况下,经常发生政府低价征地高价转出的现象,集体土地所有者不能或很少的参与土地增值收益分成,产权主体利益和感情都受到较大伤害。在集体产权得不到公平对待的情形下,集体产权主体往往会绕开法律法规限制,自发的流转土地以获取土地收益。例如,一方面,乡镇企业用地使用权通过破产或兼并等形式发生流转,另一方面,更多的则是集体建设用地所有者或使用者通过出让、出租、转让、转租等多种形式流转土地使用权,使得土地隐性交易大量存在。 (二)土地流转的管理工作较为混乱 1.流转前的用地审批管理跟不上。按照法律规定,集体建设用地的获取必须持有关批准文件,向县级以上地方人民政府土地行政主管部门提出申请,并按省、自治区、直辖市规定的批准权限,由县级以上地方人民政府批准。但实际上,由于乡镇企业是乡镇经济发展的重要支柱,受经济利益驱动,地方政府往往在集体建设用地安排上“开绿灯”,部分乡镇企业随意圈地,未批先用和少批多用的现象时有发生;农民作为土地的实际占有者,未经批准在宅基地上乱搭乱建,甚至在承包地上兴建住宅的现象屡见不鲜。集体建设用地审批管理的不规范给土地使用权的流转带来诸多隐患,形成管理上的漏洞和产权上的纠纷等问题。事实上,由于禁止集体建设用地的流转,政府部门往往处于被动地位,形成审批管理的漏洞。2.流转中的市场调控管理不到位。由于对集体建设用地使用权流转的限制,大量集体建设用地使用权处于自发无序的流转状态,管理部门对于流转情况不明,缺乏有效的调控工具,使得流转市场呈现混乱局面。例如,农村集体或集体建设用地者未经批准直接转出土地使用权,流转过程中的随意定价,严重扰乱了土地市场的正常秩序;再如,乡镇企业流转涉及主体众多,多头供地和各自为阵的问题明显,使政府调控土地市场供给规模的能力大打折扣,市场土地供应计划落实困难。 3.流转后的土地利用管理有困难。土地利用布局分散和效率低下是乡镇企业土地利用的重要特点,促进集体建设用地向园区集中,发挥企业规模积聚效应,提高企业集约用地水平是集体建设用地使用权流转的重要目标。但实际上,由于法律的硬性约束,隐性流转大量存在,土地利用仍然呈现混乱状态,土地利用规划和城市规划的目标难以落实。另外,集体建设用地使用权流转隐含收益的存在还可能刺激集体建设用地的无序扩张,引起土地粗放经营和大量占耕的问题,增加流转后的土地利用管理困难。 (三)土地流转收益分配关系不合理 按照马克思的地租理论,可以将地租划分为绝对地租和级差地租,前者是指由于土地所有权的垄断,土地所有权和使用权的分离,即使使用最劣等的土地也必须交纳的地租;后者是指由于土地经营权的垄断,使用那些质量较优的土地所必须交纳的超额利润。其中:级差地租又可分为级差地租Ⅰ和级差地租Ⅱ,前者主要是由土地之间肥沃程度、区位条件和宁适度的差异形成的地租差额,后者主要是由在同一块土地上追加投资产生的生产率差别引起的地租差额。集体建设用地属于农村集体所有,按照地租理论,土地所有者应该完全享有绝对地租,而级差地租则应该在所有者、使用者和各级政府之间按照各自对土地的开发投资比例进行分配。但实际调查表明,除部分试点区域外,很多集体建设用地使用权流转过程中的收益分配情况较为混乱,所有者、使用者和各级政府之间的利益分配关系不清。要么各级政府对流转管理太死,政府收益分配比例过高;要么集体土地所有者绕开政府进行私下交易,侵占由国家投资带来的土地增值收益;还有些甚至是土地使用者私下流转土地,造成集体和国家土地收益的双重流失。即使是农村集体所有者,由于三级所有权主体乡镇、村和村内集体经济组织之间的利益分配关系也较含混,上级所有者利用行政权力侵占下级所有者流转收益的现象时有发生。 (四)对国有土地市场形成一定冲击 一直以来,政府对土地一级市场实行严格的市场垄断,任何集体以外的单位和个人进行建设,必须通过一级市场或者由此衍生的二级市场取得土地使用权。然而,集体建设用地使用权流转无疑打破了政府对一级市场的垄断状态,用地单位或个人不再完全受限于政府对一级市场的管控,通过直接与集体或集体建设用地者协商等方式同样可以获得土地使用权。由于集体建设用地的产权主体众多,从而形成多头供地的局面。供地者的随意定价和竞相压价等不良的市场行为给国有土地市场形成一定的价格冲击,事实上,许多用地需求者已经将眼光转向价格便宜的集体建设用地。另外,国有土地一级市场是以征地制度为基础,增量土地来源于对集体土地的征用,集体建设用地使用权的流转无疑给土地征用带来更大的压力,一方面集体建设用地流转可能引发更多集体土地的自发流转;另一方面流转隐含的巨大收益也会使政府与集体土地所有者和使用者的征地谈判变得更为困难,这在城乡结合地带表现的尤为明显。随着集体建设用地使用权流转市场的不断发展,如何协调两个市场的相互关系,尽量减少矛盾和冲击,是未来迫切需要解决的一个问题。 三、规范农村集体建设用地使用权流转的对策建议 (一)加快法制建设,提供制度保障 一是要明确集体土地产权的法律界定,进一步理清三级主体的产权界区,规范农民集体的组织形式,避免产权主体虚置与权力职能重叠;二是要消除对集体土地产权的法律歧视,尤其要对国家征地范围进行更细致的界定,尽力避免因盲目无序征地造成的农民利益损失;三是要放宽对农村集体建设用地使用权流转的法律限制,应在有偿使用基础上,允许集体建设用地自由合法流转;四是要完善流转的法律内容,在地方试点基础上,尽快颁布全国性的法律文本,为合理界定流转范围、确定流转形式、明确收益分配和强化规划管理提供法律指导。 (二)做好产权登记,完善流转平台 首先是明确产权主体与内容,土地所有权要尽力下沉,能够明晰到村民小组的尽量明晰到村民小组。具体操作时,以实际中是否有明确的土地范围为依据,村民小组之间土地边界范围明确,且在各自范围内占有和使用土地的,应确认相应范围的土地为相应的村民小组所有;其他属于村农民集体所有的,应承认现状,由村农民共同所有,村农民集体经济组织或村民委员会负责经营和管理;而属于乡(镇)农民集体所有的,应依法确认为乡(镇)农民共同所有,由乡(镇)农民集体经济组织负责经营和管理。其次,在权属确认清楚的基础上,要做好流转前后的权属登记工作,保障流转程序的规范有序。例如,农村集体建设用地流转前,转出方必须持有相关部门核发的集体土地所有权证或集体建设用地使用权证,否则,必须补办相应权属证书;发生流转的,必须持有关证明到相关部门进行变更登记,换发土地使用权证书等。 (三)实行有偿使用,合理分配收益 集体建设用地有偿使用制度应该循序渐进,分用途、分区域和分时段逐步推进。对于宅基地的有偿使用,首先要合理制定宅基地有偿使用的收费标准,严格根据宅基地的面积和区位条件等因素征收有偿使用费;其次,不同区域应采取不同的有偿使用政策,在经济条件较好和流转较为活跃的地区,可以全面实施宅基地的有偿使用,促进土地的合理流转,在经济欠发达地区和广大农村腹地,流转相对不足,可以考虑采取先流转后收费的办法,并适当减免收费额度。对于乡镇企业用地等竞争性较强的集体建设用地,要抓住乡镇企业改组、改制的契机,严格按照市场准则收取土地有偿使用费,对于企业发展存在短期经济困难的,可以借鉴国有土地有偿使用制度改革经验,采取招标、拍卖和协商结合,出让、出租与入股结合,一次性付款与分期付款结合等形式,确保完成乡镇企业用地初次流转的有偿配置。集体建设用地的有偿使用收益扣除成本外,主要归农民集体所有,用于集体公共和公益事业以及农民就业和养老保障等。有偿使用后再次流转的,符合规划条件下,扣除上缴的土地增值收益的余额归原土地使用者支配。 (四)划定入市条件,明确流转程序 首先,进入市场流转的农村集体建设用地必须权属合法,符合规划,并满足土地用途管制要求,不能够以土地置换为名,行农地转用之实,非法侵占农地进行集体建设用地流转。其次,要严格供地政策,认真执行国家限制和禁止类供地目录,不符合国家宏观调控政策和供地目录的不允许供地。再次,要明确流转范围,除乡(镇)村独自自办的乡(镇)村企业用地,以及乡(镇)村公共和公益事业建设用地仍可按规定通过办理集体非农建设用地使用手续获得土地使用权外,其余项目用地,必须通过集体土地流转方式在土地市场运行中取得土地使用权。当然,不排除有的项目仍可采用集体土地转为国有土地后以出让的方式取得土地使用权。最后,要按照程序流转,集体土地流转时,要区别首次流转和再次流转,一般要经过流转备案审核或经所有者同意,地价评估,达成流转协议,办理土地权属登记等步骤。 (五)转变政府职能,加强流转管理 作为集体建设用地的管理主体,市(州)、县(市)土地行政管理部门必须首先做好角色定位。在国有土地流转中,土地行政主管部门代表国家行使国有土地所有权的有关职能,既是出让者,又是流转的管理者。进入市场流转的集体建设用地,其所有权属于农民集体经济组织,土地行政主管部门应该以土地市场管理者的身份,参与交易的确认、纠纷的调解和非法行为的处罚监管等,而不应再以土地所有者的身份干预其合法的交易行为。其次,土地行政管理部门还应注意规范行政行为。要加强法律法规宣传,营造依法流转和依法用地的氛围;要严肃查处私自交易、低价出让和偷逃税费的行为;要提高管理水平,通过建立和完善土地市场,完善交易程序,简化办事环节等,主动参与土地流转。通过有效的管理,规范流转市场,显化土地价值,维护合法的土地财产权益。 摘要:目前,农村集体建设用地使用权流转现象大量存在。文章从城市建设、土地利用方式转型、农民增收与农村稳定以及流转博弈角度分析了导致流转的深层原因,并从法律法规缺陷、流转管理、收益分配和市场协调方面探讨了流转的主要问题,最后就规范农村集体建设用地使用权流转提出了针对性的对策建议。 关键词:农村;土地使用权;流转
中医论文:前瞻性中医急诊医学论文 1.中医急诊医学的历史与现状 在数千年的发生发展过程中中医急诊逐渐形成了自己独具特色的理论体系和鲜明的时代特点,在博大精深的传统医学诊疗体系中占据着重要的地位。从中医学体系发生发展的整个过程来看,中医学重视急症、危重症的治疗,历代名医都不是四平八稳的“慢郎中”,而是治疗急危重症的高手,诸多中医学理论的突破大都是以急症治疗作为突破口,与中医急诊治疗水平的进步密切相关。中医治疗急症历史悠久,经验丰富,对于危重病的治疗有着巨大的潜力,但从近代以至新中国建立后相当长一段时间内,由于受多种因素的影响,中医急诊存在制剂少、人才匮乏、临床诊疗规范不完善等不足,其特色与优势得不到应有的发挥;随着近现代西医学的渗透与突飞猛进的发展,中医急诊的阵地正在逐渐缩小,中医急诊建设成为各中医医院的薄弱环节。面对自身种种不足与发展瓶颈,面对现代医学的强势冲击,中医急诊能否突显其特色和专长,及时有效地治疗急症,面临着重大考验与挑战。 2.WOTS分析 2.1优势 中医做为本土医学,历经了千百年的历史积淀和文化沉积,不仅有着传奇的色彩,更有神奇的疗效,中医医学也因此得到世界医学领域的认可。在中医急诊学科内,中医因其治疗方案保守,不伤及患者的肌体和发肤,并保全急诊病人的生理器官和腑内器脏,并因此赢得患者的认可。同时,中医疗效也广受世人认知,中医学无论在旧发病种和新生病种的治愈上均有神奇的疗效,对各种疾病的成功治疗病例为中医学的发展奠定了坚实的基础。特别在新生的变异疾病上,中医均能通过病理、药理进行搭配调理,成功走出了一条医学自主创新的新路。这也是中医急诊医学在发展进程中的优势所在。 2.2劣势 中医学虽然做为中华文化的一朵奇葩,有其独到之处,但世界上没有遗世孤立的高贵存在,如果不扬长避短,不中西结合,中医学仍然很难走出困境,并最终失去与西方医学相竞争的竞争力。中医、西医虽然是两种截然不同的医学,但两者又相互关联,目的都是治病救人。因此,必须将两者融会贯通,取长补短,才会真正形成一种新的医学优势。中医有不可取代的方法,但西医也有药到病除的疗效,两者各有所长,各有所短,本就是前人研创的为疾病服务的科学。将两者进行结合,也是患者的共同期盼。患者的心理中固然有综合疗法要优于单纯疗法的普遍心理。中医急诊医学要发展,必须引入西方医学理念,用独创的疗法走出一条中西医结合的发展新路。 2.3机遇 近年来,党中央、国务院召开的全国卫生工作会议上,国家政府曾明确指出要“中西医并重,发展中医药”,并表明中医学发展已经引起了国家政府的关注,并已将中医学摆上了一个十分重要的地位,并且从战略发展的高度建立起了中医学的发展地位。另外,在全国中医急症工作“九五”计划中曾明确指出,中医急症工作开展的好坏直接关系到中医事业的全面振兴,要求各级卫生、中医药主管部门以及各级各类中医医疗机构的领导,要从中医事业的全局出发,高度重视中医急症工作,要为开展中医急诊工作创造条件,予以政策倾斜,加大急症专项经费的投入和管理。良好的政策扶持成为了中医科学的发展导向,为全面开展中医急诊工作提供了政策保障,这也为中医急诊科学的完善、创新和发展提供了前所未有的机遇。 2.4威胁 中医急诊医学能否发扬光大,关键在于对急危重症是否有较好的临床疗效,疗效是中医急诊医学的生命,提高中医急诊的临床疗效,也是增强中医医院综合服务功能的关键,是建设现代化综合性中医院的重要环节。应当反思,中医急诊医学有几千年的历史,西方医学进入中国后只有百余年的历史,但却得到了迅猛的发展,并很快得到了人们的普遍承认,中医却被认为只能治慢性病,不能治急性病,这不能不说是一种悲哀。究其原因,中药制剂落后,起效较为缓慢可能是一个重要因素。对于急症来说,不能迅速产生疗效、控制病情,就有可能延误疾病,并可能使患者或其家属对治疗失去信心,对医生失去信任。因此,要想提高中医急诊的疗效,首先应改良中药制剂,寻找和研究高效、速效的中药制剂和给药途径,使之适合急诊的需要。另外,西医高等院校的林立,中医高等院校的萎靡又形成了鲜明的对比,中医人才的培养没有形成多学科、系统化的模式,较西医学的人才培养相比有力不能及之感,中医人才的匮乏正是中医急诊医学不能得到健康发展的关键,中医人才的不济也对中医急诊医学的发展带来了巨大的威胁。 3.对策与建议 3.1对中医理论进行继承与创新,尽快走上现代化发展道路 中医理论是古代医学的结晶,并在各个年代不断的继承、创新与发展,才得以在现代社会应用。如果没有完整、系统的继承中医药理论,就不会对疾病有正确的认识,也就不会得到理想的疗效。继承是前提,发展是根本,只有扎实的学好内、难、伤寒、本草、温病等古书,使之密切结合临床,察色按脉,先别阴阳,识得标本,才能提高中医临床疗效,中医学术才能发展。急危重症具有起病急骤、变化迅速、证候复杂、病势危笃等特点,而中医学在数千年的发展过程中逐渐形成了自己独具特色的急症处理特点。因此,现代中医要重视古代急诊经验的继承,以提高临床疗效为优秀,挖掘、整理、总结中医、中西医结合急诊急救临床诊疗方法,继承名老中医专家急诊学术思想和临床经验,同时有机地结合现代医学的新理论、新技术、新方法,制定中医药在诊治急症方面的特色与优势的诊疗规范,指导临床实践,从而改变“西医不新、中医不深”的现状,提高中医急诊对急危重症的救治能力与水平,使中医急诊在全面继承的基础上,走上现代化发展的道路。 3.2提高临床技术水平,积极开展多种治疗手段 中医急诊科学的发展,需要的是临床技术水平和对疾病的治愈效果。目前,任意一个中医院也不敢承诺急症患者的治愈率,并且在危重病人入诊时往往不敢接诊。因此,中医院要生存发展,就必须适应市场,提高临床技术水平,扩大服务范围,满足病员需求。“立足疗效,突出特色”是中医急诊医学赖以生存和发展的根本,中医急诊医学能否发扬光大,关键在于对急危重症是否有较好的临床疗效。在中医急诊接诊时,中医生要准确判断病情,并通过多种治疗手段来提高疗效。积极推广应用针灸、按摩、点穴等特色中医药急诊急救诊疗技术,以此来提高疗效,在急诊临床上所采取的治疗手段即要体现特色,又要确保效果,以收到纱手回春之效。 3.3走中西医结合的新路,提高中医急诊学的知名度 中医并不排斥大手术,早在三国时期,名医华佗即要对奸相曹操实施脑科手术,对蜀国大将关羽刮骨毒,并有换血、换脏器等医疗手术。中医治疗虽然多以采取保守疗法为主,但必要时就应动用创口疗法,并且针对病情运用大量的分析对比实例,来确定治疗方案,用最佳的效果来满足患者的需求。同时,在急诊方面,西医具有一定的优势,因此,就必须处理好中医特色和技术现代化的关系。在中医急诊时,要以先稳定病情为主,要破除中西医的医疗界限,用西医手段去除,再用中医方法调理,真正让患者满意。通过技术现代化的运用,让中医急诊占领应有的市场份额,缩短与西医急诊的技术差距,改变“急诊是中医弱项”的社会观念。中西医结合,扬长避短,对急危重症患者进行更为积极有效合理的治疗,促进疾病治愈,是提高医院临床医疗水平,完善和发展中医急诊医学的必经之路。 3.4拓展中医急诊渠道,完善中医急诊服务功能 中医急诊应具备急危重症的现场抢救和运送途中的救护能力,在加强医院急诊急救综合能力的基础上,增强应对突发公共卫生事件的能力和市场竞争力。整合资源,按照一级学科形式,利用医院优势科室和优势病种,充分发挥中医药特色优势,促进中医、中西医结合急诊学术水平的提高和临床技术的发展,并建立急诊调度指挥系统,加强急诊急救专业知识与技能培训,全面提高中医院专业技术人员的中医、中西医结合急诊急救能力。 4.结语 总而言之,目前中医急诊医学的发展面临着许多困难和障碍,但是应当看到,中医急诊医学发展的前景是广阔的。有国家的支持,有广大中医急诊医学工作者的不懈努力,有千千万万支持、爱护中医事业的广大人民,中医急诊医学的发展是必然的。我们应当有紧迫感,必须看到我们的不足,敢于剖析自身的缺陷,那种盲目自大、妄自菲薄的做法只能阻碍中医急诊医学的发展。事实上,只有通过取长补短、继承发扬,才能真正使中医急诊医学向纵深发展。 中医论文:二级甲等中医医院管理论文 1、临床资料与方法 1.1临床资料 西安交大一附院新生儿死亡事件西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5日-15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡,1名新生儿经医院治疗好转。经专家组调查,认为该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。 蓟县妇保院院感事件2009年3月18日、19日,天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗,其中,3例患儿诊断为新生儿败血症,血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性,怀疑为医院感染所致,确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。 安徽宿州眼球事件2005年12月11日,安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染,其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查,该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱,违法、违规与非医疗机构合作,严重违反诊疗技术规范,造成手术患者的医源性感染所致。 从以上事件可以看出,由于医院工作管理松懈,重视度不够、监测不到位、感染防控意识薄弱等因素,造成医院感染,对患者的身体健康产生巨大的影响。 1.2方法 通过对医院进行感染体系的建立,监控体系的落实,手部卫生制度的规范,医疗废物的管理,医院感染知识的培训,感染异常信息的整改和职业安全防护等方法,使医院感染得到有效落实并控制,减少了感染途径,防范了医院感染的严重性事件发生。 2、结果 通过研究初步掌握了我院医院感染的基本情况,动态掌握了医院环境卫生学,有效把握住了消毒灭菌的质量关,逐步建立了哟套完整的适合我院医院感染管理的监控机制。 3、以有效措施防范医院感染管理 3.1强化感染质量管理,建立医院感染管理体系 3.1.1强化感染质量管理 医院感染管理质量是医院管理的一项重要内容。在2008年创二级甲等优秀中医医院的活动中,我院调整了医院感染管理委员会成员,增设了的相关科室的兼职工作人员,配合院感科对抗生素的使用统计分析和消毒效果及环境卫生的监测。同时对感染质量监控设立院科两级管理,使得分工具体,职责明确。在于设定时限将各科室医院感染管理质量标准进行检查,并将检查的结果随即召开院感例会反馈,以做到对医院感染管理的持续改进。 3.1.2建立医院感染管理体系 在院感染管理体系方面,我院感科建立了医院感染管理制度、院感质量监控制度、医院感染控制方案、院感知识培训制度、医疗废物管理制度、医院感染突发应急预案、传染病各种相关管理制度等一系列相关制度,使监控人员在医院感染管理工作做到有章可循。 3.2以目标检测管理,规范监控体系的有效落实 3.2.1进行现场查看检测 院感科专职人员每天8AM到临床科室督导检查无菌操作;晨间护理;手部卫生执行情况;消毒隔离和医疗废物的处置,将检查情况做好记录。对医院感染管理检查中发现的诸如工作管理松懈,重视度不够、监测不到位、感染防控意识薄弱等问题,要做到粗中有细,目标量化,环节相扣,使之形成人人重视、环环相扣、处处落实的良好氛围。 3.2.2进行消毒效果的检测 在每月第二周星期二2PM(采样物表、手指)和7PM(采样空气)对各科室,特别是感染率高的检验科、口腔科治疗室、急诊科治疗室、换药室、儿科治疗室、儿科肌注室、妇产科产房和治疗室、内科治疗室、骨科治疗室、外科治疗室和换药室、手术室大、小手术室间,供应室无菌室、胃镜室、发热门诊等科室做到对空气、物表(诊断床、治疗桌、产床、手术床、镊子、毛巾、消毒包、牙钳等)、手指等的感染监控,并对空气、物表、手指进行细化监控,并做好记录及回报细菌培养结果。如我院在细菌培养48h后,检验科编制报告单并审核,治疗室细菌总落数≤500cfu/m3,手术室和其他科室无菌间细菌总落数≤200cfu/m3,物表和手指细菌总落数≤5cfu/cm2,合格率达100﹪。并由区疾控中心对我院空气、物表、手指进行一次抽样检查,在抽查的20样项目合格率达100﹪。 3.2.3进行紫外线灯管的检测 我院在对使用中的126根紫外线灯管进行检测,定制每半年监测一次,发现紫外线灯管<70uw/cm2立即更换。同时对新灯管未使用前进行监测,发现紫外线灯管<90uw/cm2退货,以确保紫外线灯管的消毒质量。 3.2.4对消毒液的监测 我院每天监测84消毒液所需浓度和2%戊二醛,确保消毒液的有效浓度。 3.2.5对医院感染病例的进行监测 院感科每天下科室查房,了解各科室的住院病人数和感染病例数,要求住院医生在24小时内上报院感病例到院感办。查找感染源,对症治疗,并对感染病例进行跟踪随访。每月收集、整理、分析、评估感染病例,采取有效的干预措施。 3.2.6对抗生素使用进行监测 院制定了《抗菌药物临床应用指导原则》,医生必须掌握抗菌药物应用的适应证、禁忌证,密切观察抗菌药物的不良反应、毒副作用。同时检验科提供细菌培养和药敏试验,开展药敏试验率<30%,实验结果未达到耐药菌株监测的标准。最后院感科制定抗生素使用登记表下发到病区,要求护士按照住院号、姓名、诊断、药名、分类、计量、使用天数、何种手术、手术前使用天数、预后情况进行登记。 3.2.7对手部卫生进行检测 手部卫生对感染发病率的影响也是尤为重要的。我院建立了洗手制度,并在各科室设立了洗手设备,洗手池、洗手液、抽纸,洗手示意图。这些方法的制定实施,使得在2008年4月甲型H1N1流感防控知识培训中,全院人人参与六步洗手法的培训,分组考核,让合格率达98%,简便、经济、有效地控制院交叉感染。 3.2.8对医疗废物进行管理 医疗废物能直接影响院感染,加重感染程度,增加感染率。我院在这方面建立了标准的贮藏间,建立健全了医疗废物管理制度、六防措施、五类废物标识等措施,并规范了医疗废物登记本,配备了医疗废物收集流程图,同时与环保公司签订合同,使院医疗废物得到了有效的防范于控制。 3.2.9进行院感染知识的培训 为增长各科室、人员对院感染管理的重要性的认识,我院开展了院内培训和科内培训,进行季度考核,有效地丰富了各科室、各人员对感染的认识,增强了他们的防控技术,使他们充分认识到加强防控知识对家庭、医院及社会的重要性。 4、讨论 控制医院感染是一项任重而道远的工程,医院感染检测随着医院改革与发展、国际国内医院感染的形势、抗生素、耐药菌等诸多因素而不断改变的。因此,我院把加强医院感染管理科建设作为医院管理年的重要工作,将医院感染控制作为重要指标纳入医院管理的评价,认真抓好落实,使各科室人员对当前控制医院感染的形势得到了提高认识,加强医院感染管理机构和人才队伍建设,提高医院感染管理人员的专业化程度和业务水平,有效预防和控制医院内感染的发生和传播,增强医院应对重大传染病的防治能力。通过等级评审工作,我们全院职工控制院内感染的认识提高了,自我防护意识加强了,无菌观念增强了,医院感染管理质量上了一个新的台阶。 中医论文:我国中医药高校成人教育论文 一、普通中医药高校成人教育改革与发展历史的回顾 ①成人教育同普通教育相比,在教育思想,教学内容,教学方法方面的研究和改革力度较小。 ②成人教育的地位作用还没有引起社会的足够重视,继续教育、终生教育的理念还没被社会特别是行业完全认可。 ③法规政策不完善,不配套。如关于卫生系统医技人员的继续教育问题,国家和地方出台了一系列政策法规。但由于卫生行政部门缺少强有力的约束,地方保护及基层体制等因素,而使高校的继续教育工作难以开展。又如,据毕业生反映,成人学历教育的文凭在申报专业技术职称,申请参加执业医师药师考试时受到歧视等等。这些都是影响中医药成人教育在新形势下持续发展的因素,要改变这种现状,必须以三个代表重要思想为指导,坚持科学发展观,转变成人教育观念,真正体现“人的全面发展”的内涵。 二、从科学发展观看普通中医药高校成人教育的定位和作用 坚持全面发展是科学发展观的基本要求,就是要围绕经济建设的中心,全面推进经济、政治、文化建设,实现社会全面进步,而坚持协调发展则是科学发展观的必要条件,就是要处理好社会各方面的关系,推进政治、教育、文化的协调发展,这是我党对社会主义建设指导思想的新发展。据此,我们对当前我国普通高等中医药院校成人教育的定位应是: (一)是我国中医药教育事业的重要组成部分,是高等学校教育职能和培养任务的重要组成部分。成人教育应该与基础教育、职业技术教育、普通高等教育具有同等重要而又不可互相替代的作用,其原因是成人教育“能够直接有效地提高劳动者和工作人员的素质,从而可以直接提高经济效益和工作效率。同时,对于培养有理想、有道德、有文化、有纪律的社会主义公民,形成好学上进的社会风气有着直接作用。 (二)搞好普通高校的中医药继续教育是当代经济发展和社会进步的必然要求,是传统学校教育向终生教育发展的一种教育方式,对不断提高医药卫生人员素质,提高全民健康素质,促进经济和社会的和谐发展具有重要作用。 三、科学发展观视野下对中医药成人教育发展的思考 科学发展观的本质和优秀是以人为本,坚持以人为本,就是要以实现人的全面发展为目标,把满足人民群众日益增长的物质文化需要和促进人的全面发展作为经济社会发展的目的和归宿。首先要认识到当今社会成人教育活动越来越具有开放性和鲜明的社会性,教育方式具有多样性和灵活性的特点。必须使成人教育主动适应经济发展需要、适应社会发展需要、适应教育对象需要,才能正确地对成人教育进行定位,才能回答发展什么,怎样发展,往哪里发展的问题。其次,要加强成人教育管理科学的研究,构建成人教育管理科学的学科体系。纵观国内中医药高校成人教育管理的实践,基本上有三种管理模式,即经验管理模式、行政管理模式、科学管理模式。经验管理模式是最早的模式,成人教育办得如何,很大程度上取决了管理者集体成员的实际经验。到行政管理模式阶段,则主要依靠行政手段,以行政职能的发挥为中心。这种管理模式树立了管理者的权威中心,有严格的层次区分及明确的职责、权利,统一的指令、细化的组织,规整了教育行为,杜绝了混乱的发生,有利于工作的进行,但也应看到成人教育管理者个人意见和组织意见的混淆,成为管理政出多门的根源。进入新世纪后,国内有关院校成人教育管理出现了新的模式即科学管理模式,强调把测量、统计的方法与人本管理的观点自然的融合到一起,从科学发展观角度看,这种管理模式代表了未来的方向。但成人教育管理科学体系的形成并非一朝一夕的事,要不断地进行研究和探讨,我们今年学习科学发展观,对构建中医药成人教育管理学科体系,有着十分重要的指导意义。再从发展模式审视,过去从质量效益角度上强调规模型及效益性发展模式,从结构优化角度强调多序列并举、多样化并举、以学校为中心向周边辐射性模式,这些模式还能否适应新时期形势发展的需要,很值得深入思考。我们可以借鉴其它类别院校先进的经验,注重内涵式发展模式和外延式发展模式相结合,规模质量效益相结合,全方位推进与联动相结合的发展模式。也可学习国外发展成人教育的经验。如以人力资源为目的,以社区发展为目标,以构建终身教育为目标的发展模式,注重产业化、社区化、个性化、网络化发展模式等等。 四、结语 科学发展观还告评我们,坚持全面发展,一定还要处理好各种关系,开拓创新,丰富发展内涵,破解发展难题,才能得到发展,应该说中医药高校举办成人教育二十多年的实践,取的了举世瞩目的成绩,但依然面临着不少问题或困惑,如教育的投入、教育的质量、就业的比率、社会的回报。又如提升成人教育的品位,关注长远发展,注重内涵建设,构建动态实效的培训目标体系,关注教育的民主与公平,注意层面的发展,都是新形势下对成人教育提出的要求。路漫漫其修远兮,我们只有坚持科学发展观才能开辟成人教育美好的明天,也只有贯彻科学发展观才是新时期中医药成人教育发展的必由之路. 作者:曲光明 单位:陕西中医学院 中医论文:我国中医内科学教学论文 1LBL教学法 LBL教学法,即Lecture-BasedLearning,是传统的讲授式教学法,是目前仍为应用最广泛的一种教学法。该法是以教师为主线,以授课为中心,采取大班全程灌输式教学。我校目前中医内科教学大都采取LBL教学法,学生一般反应是该法较为死板,难以激发学生的学习激情,容易忘记。在实际教学中,教师应尽可能使用图片、录像、多媒体等手段为辅助,可使教学效果得到适当的提高。 2PBC教学法 PBC教学法(Problem-BasedCurriculum,PBC)是指以临床问题为引导的教学法。该法一般比较适合基础医学教程的教学,比如生理,病理,解剖等。在中医内科学的教学中,笔者及所在团队也尝试过PBC教学法,在授课中把临床的案例作为相关问题呈现在学生面前,并以该问题为契机引导课程的进行,例如在讲解痹证的病因病机时,首先给学生呈现一份因为长期从事水产业而就诊的痹证患者的病历,再对应相应的病因进行讲解。相对于传统教学法而言,该法能够更好地将书本知识与临床问题相结合,但其缺陷就是教学的重点还是以教师为主,学生缺乏临床思维能力,在学习过程的结合中显得不自然,不能适应临床的千变万化。 3PBL教学法 PBL教学法,即Problem-BasedLearning,最早起源于20世纪50年代美国西余大学医学院,1969年由美国的神经病学教授Barrows首先把PBL引入了医学教育领域。该法是以医学问题为基础,以学生为主体,以组内讨论的形式,在相关教师的参与下,围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。PBL教学法强调把学习与相关的、有意义的问题背景相结合,通过学生以小组合作的方式解决问题,学习隐含于问题背后的专业知识,学会解决问题的技能,促使其自主学习模式的建立。例如在讲授尫痹(类风湿关节炎)中,给予学生一个类风湿关节炎患者从发病到现在就诊全过程的病历(该病例基本符合教材的典型案例),提出在这个病历中相应的病因、病机及辨证论治等问题,让学生以学习小组内部讨论的方式作答。在PBL教学法的实施中,笔者发现,需要学生具有一定的医学知识背景才能很好的执行该法,否则就会出现小组讨论、自主学习等过程中学生无所适从,不能很好地完成团队配合。同时因为案例一般多为典型案例,不能很好的培养学生灵活的临床思维能力,有待于进一步改进。 4CPBL教学法 CPBL教学法(ClinicalProblem-BasedLearning,CPBL),即将临床实际病例与以问题为基础的学习方法结合的一种新的案例学习方法。CPBL与传统PBL不同,该法采用真实病例,使PBL教学从书本案例向临床教学延伸,也就意味着在该法实施中的案例不再是符合教材典型案例,而是临床上千变万化的实际案例,故而通过该法,基础与临床得到了很好的结合。CPBL教学法较为适合高年资医学生或者已经进入临床实习的医学生,对于临床工作有一定的了解,则能更好地理解CPBL法的实质与精髓。但在临床实习教学过程中发现,由于实习学生临床知识与经验不足,加之缺乏相应临床思维能力,很多见实学生很难适应和理解CPBL法,故本教学法在本科生实习中期阶段或研究生临床教学中开展,可能更具有实用价值和现实意义。 5TBL教学法 TBL(TeamBasedLearning,TBL)教学法是在PBL教学法的基础上衍生出来的一种全新的教学方法。它是以学生为中心,通过团队协作,增强学生的学习效果,培养学生的学习能力及团队意识,克服了传统教学中以授课为基础、以教师为中心的弊端,可提高学生的学习兴趣,激发学习的主动性。笔者及所在团队在实施TBL教学法时,一般是按照一周一次的频率进行,首先组织学生课前自习,然后进行课堂测验,本次测验有学生独自完成,再以同样的问题进行第二次测验,本次以学习小组内讨论的方式完成,由同学发言,最后由教师进行详细讲解,之后完成课堂作业,同样以小组讨论及学生进行自我总结的形式进行,课堂最后完成组内成员互评,得出一个分数,构成期末考核的依据之一。通过TBL教学法,可以使学生很清楚地了解独自操作与团队合作的不同效果,同时能够很好的培养学生的思维方式,在今后的学习中养成团队合作的习惯。但是其也存在弊端,TBL教学法耗时较长,因为实际教学中的课程与课时一般都是固定的,要在短暂的时间内完成较多内容的教学,如果全程使用TBL教学法,存在时间不够的问题,影响整个教学进程。 6小结 中医内科学内容繁杂,需要掌握的知识点众多,在实际教学过程中受到很多限制,不管采用哪种教学法,最终目的都是尽量使学生很好地掌握认识疾病、处理疾病的思路与能力。在实际的教学过程中,并不能单独运用一种教学法就能完成教学,必须是多种教学法相结合,除了上述的教学法外,笔者及团队在教学工作中也会运用到其他一些教学法,如案例教学法、比较教学法、参与教学法、成功教学法、多媒体教学法等,亦能较好地丰富课堂,激发学生学习激情,加固学生的记忆。值得一提的是,循证医学在医学的发展中是新的里程碑,在当代的医学教学中,适宜引入循证医学理念,是现代中医药学教育发展的必然要求。 作者:李兆福 李钦 王燕 徐莹 王清 杨毅坚 单位:云南中医学院 云南中医学院第一附属医院风湿科 中医论文:中医药学研究生教育管理论文 1继承中医传统 中医药学传统深邃,传统文化的教育对中医药学研究生至关重要。首先要继承,然后才能创新。理论方面,要合理安排中医传统经典课程,如《黄帝内经》、《伤寒论》等课程要做到精而深,指导研究生到图书馆深入挖掘中医典籍,以满足中医药学研究生高层次研究的需要。有条件的学校还可以邀请全国各地知名的中医理论专家、学者,来为本校研究生开展学术讲座活动。这些大牌的专家、学者往往具有独到的中医传统理念,他们的传统理论会对我们现在的中医研究生起到启发作用,此时年轻人的想法与老前辈的思想容易产生交汇互融效应,可以让研究生们的理论学习更上一层楼。 实践方面,大力倡导研究生跟随中医导师学习传统,感受文化底蕴。导师的中医实践经验丰富,能够为学生提供更为全面、更为实际、更具操作性的学术指导。在跟随导师进行中医传统知识学习的过程中,还应多学习、多实践,“师父领进门,修行在个人”,导师只是给研究生们一把打开中医大门的钥匙,而最终需要研究生通过自己的努力,亲手打开这个知识宝库的大门,这就需要我们现在的中医研究生们勤劳扎实,苦练内功,尽可能多地通过实践操作,继承更多的中医传统。“继承中医传统”的教育,应作为一条红线,贯穿于中医药学研究生教育管理工作的始终。 2创新科研能力 中医药学研究生尤其要注重科研能力的培养与创新。首先,可以组织学生参观地区级乃至部级先进的重点实验室,近距离接触各种仪器设备,引导中医药学研究生自觉感悟现代实验思维和方法,激发学生们的创新欲望。再有,在中医药特色理论的指导下,运用现代化的科研技术手段,系统深入地研究中医药学,用科学的方法支撑中医药学的发展。 目前,中医药的发展急需先进的实验研究,可以安排在读的中医药学研究生开展网上学习活动,如浏览自己学校和其他国内外知名学府的网站,加入网上各种先进实验室的BBS论坛和微博、微信客户端进行学术讨论,以学习更好的实验技术为中医药所用,这样既进行了深度学习,同时又向学术界的不同领域介绍传播了中医药,为我们中医药的科研发展提供更为广阔的空间。“三人行,必有我师。”还要鼓励不同年级、不同专业的中医药学研究生定期开展学术沙龙研讨活动,还要积极与周边大学开展校际学术交流,乃至全国范围的学术交流。不同的科研想法交汇,能够碰撞出创新的火花。 3总结 总而言之,“理想信念教育”、“继承中医传统”、“创新科研能力”对中医药学研究生的教育管理工作具有重要意义,我们中医人要不断学习,不断研究,努力培养出更多高层次的中医药人才,为实现我们的中医梦、中国梦作出自己的贡献。 作者:矫正强 单位:天津中医药大学研究生院 中医论文:中医药院校公共英语教学改革论文 一、能力本位指导下的公共英语教学模式和教学方法 能力本位教学体系要求学习者在学习结束后必须具有一定的能力和水平,在教学过程中对方法和方式则给予了最大的灵活性和开放性,这正是能力本位指导下的教学形式和传统的教学形式的差异。能力本位教学体系应创建较为完善的“以学生为中心的互动型、实践型、自主学习”的教学模式,注重培养学生的英语综合运用能力。具体表现为: (1)教师讲解与师生互动相结合 以学生为主体,采用互动式的教学方法,利用课堂组织各种有趣的语言交际活动,可以通过小组讨论、双人对话等方式,组织学生进行各种听说交际活动,如围绕课文展开讨论和辩论,运用课文主题进行演讲、游戏、故事改编、短剧表演等活动,增加学生的学习兴趣,提高学生运用语言进行交流和解决问题的能力。 (2)课堂教学与自主学习相结合 除课堂教学外,还可以安排和指导学生进行一系列的英语自主学习活动,利用语音室、校园网,让学生根据自己的能力与兴趣,选择适合自己的学习内容和方式,满足学生个性化学习的需要。 (3)课内学习与课外学习相结合 强调课外语言学习和应用环境建设,尽可能多地为学生提供接触和操练英语的场所和机会。同时大外部的英语广播站、大学英语网络教学平台,为学生学习英语提供丰富的学习资源,此外,定期开展丰富多彩的英语课外活动,如英语沙龙、英语角、英语才艺秀、英语主题征文大赛、PPT大赛等,为学生提供了语言应用的环境和实践的舞台。 二、能力本位指导下的师生角色 能力本位指导下的教学模式,使教师的角色转变为教学活动的设计者和组织者、情境观察的指导者、学生学习过程的辅导者,引导帮助学生建立适当的学习目标,并确认和选择达到目标的最佳途径;指导学生形成良好的学习习惯,掌握学习策略、提高认知能力;创设丰富的教学环境,激发学生的学习兴趣,充分调动学生学习的积极性;辅导学生利用各种便利手段获取所需信息,并利用这些信息完成学习任务。通过组织课堂上学生与学生之间、教师与学生之间的讨论、交流,教师可以调动学生的学习兴趣和学习积极性,使学生注意力保持高度集中,由原来的被动接受知识转而担任起学习问题的发现者和探究者、协作活动的参与者、学习问题的解决者、知识结构的建构者等角色。 三、能力本位指导下的公共英语评估体系 能力本位教学可采用形成性测评和终结性测评相结合的多样化评价体系。形成性评估主要通过对学生进行课堂监控,不定期地组织课堂讨论、随堂听说小测验等活动,包括学生自我评估、学生相互间的评估、教师对学生的评估等。终结性评估包括期中、期末课程考试和相应的水平考试。这样做能充分发挥学生各自在英语学习过程中的主动性、能动性和创造性,让学生在轻松自如、互相信任的气氛中学习。多元化、多样化的评估体系不仅有利于培养学生英语学习的兴趣、增强其学习动机、增强其语言学习自信心,更重要的是鼓励学生在学习中注重实际过程以及自己的学习表现,随时反思自己的学习。当学生真正地理解并能学以致用时,他们才能切实感觉到这些语言知识技能的存在,从而提高学习效率。 四、结语 语言教学的本质要使学生能够用所学的语言获取信息、处理信息和交流信息,做到学以致用。在大学英语教学改革中应构建以学生为主体,以教师为主导,以素质教育为内容,以培养创新人才为目标的教学模式,从而为学生学习国外先进知识和进行国际交流打下坚实基础。只有当学生的主体作用与教师的主导作用得到了有机统一,只有当学生的开拓精神和创新意识得到了培养和提升,只有教师通过不断探索课堂教学的新思路、新方法,引导学生发现问题和探究问题并提高其解决问题的能力,公共英语教学才是成功的。 作者:张劲蕾 单位:山西中医学院国际教育中心 中医论文:中医医院中医文化建设论文 1中医文化建设存在的问题 目前,市县级中医医院在中医文化建设中普遍存在的问题主要有4个:一是中医内涵不突出。主要表现在医院发展战略体现本院院情不够,战略定位不确切,中医药人员比例达不到60%,特别是中医药学科带头人匮乏,门诊中医治疗人次少,中药饮片收入占的比例低,不少医院中药饮片收入不足药品总收入的10%。二是诊疗行为不规范。主要表现在不少医生在诊治病人的过程中体现中医文化不够,望闻问切不规范。用右手切病人的右手脉,左手切病人的左手脉,有的寸、关、尺定位不准确,不少门诊中药处方无证型诊断,有的中药特殊煎服法未写明。三是专科优势不明显。主要表现在有的县中医医院没有省级以上重点中医专科建设项目,有的县中医医院重点专科选得不准,因此,年住院病人、门诊病人、业务收入等在医院占的比重小,体现不了重点专科优势,有的医院重点专科人才结构不合理,没有形成梯队结构,发展后劲不足。四是医院环境不典雅。主要表现在中医医院在房屋建筑,室内装饰,医院宣传等方面,没有彰显古朴典雅的中医文化,以致有的中医医院与综合医院没有区别。 2中医文化建设的方法 2.1抓统筹规划,高起点谋划中医文化建设 中医医院要以弘扬国粹、构建和谐医患关系、塑造医院形象为目的,高起点制定中医文化建设规划,要建立物质文化、制度文化、行为文化、精神文化等文化建设发展体系。统筹兼顾好职工、病人和国家的利益关系;中医药与现代医学发展的关系;经济效益与社会效益的关系;医院发展速度、规模、质量与效益的关系;医疗、科研与教学协调发展的关系;医、护、药、技之间协调发展的关系;在职职工、临时工与退休职工的利益关系。实现精神文明,管理文明与物质文明的有机统一,让中医文化成为促进医院健康发展的思想保证与精神动力。 2.2抓中医内涵,把握中医医院发展方向 中医医院姓“中”不姓“西”,一定要坚持中医药为主的发展方向。中医医院肩负着继承和发扬祖国传统医学的使命,失掉或者削弱中医为主的内涵,中医的传统文化将不复存在。因此,中医医院要大力开展中医药适宜技术,要有诊治疾病的膏、丹、丸、散、饮片与汤剂,要有自己的专病专药制剂10种以上,中医药人员占医药人员的比例达60%以上,中药处方占门诊总处方的比例达到60%以上,中药饮片占门诊总处方达30%以上,门诊非药物治疗人次占门诊总人次的比例达10%以上,中药饮片收入占本院总收入的比例达10%以上。 2.3抓精神文明,确立职工的价值观念 医院精神是医院文化建设的优秀内容,在医院文化建设方面主要抓好两条。一是要努力提炼打造医院精神,医院精神要体现传统文化的中医特色,要体现为民服务的办院宗旨,要体现奋发向上的进取精神,要体现廉洁奉献的价值理念。二是强化职业道德教育。在职工中深入开展全心全意为人民服务的宗旨教育、文明行为的常识教育、先进人物的事迹教育,倡导遵纪守法、明礼诚信、爱院如家、团结互助、勤俭节约、敬业奉献的基本道德规范,增强职工的凝聚力和工作热情,确立职工共同的价值观念,营造“弘扬岐黄、童叟无欺、恩怨善友、普同一等”的和谐医患关系。 2.4抓医疗质量,提高医院的服务能力 医疗质量是医院的生命,也是文化建设永恒的主题,中医医院文化建设要紧紧围绕医疗工作这个中心,在提高医疗质量,改善服务态度上下功夫。卫生行业是一个高技术高风险的行业,要教育职工破除陈旧观念,克服固步自封的思想,不断学习新技术、开展新项目,工作上要精益求精,如履薄冰,克服浮躁情绪。严格遵守医疗制度与技术操作规程,严格医疗质量管理,杜绝医疗差错事故的发生。狠抓医疗设施建设,改善医疗条件,不断优化医疗环境,为病人提供高效、优质、安全的医疗服务。 2.5抓物质文化建设,彰显医院中医文化环境 医院环境包括院容院貌、医疗设备、设施、院徽等等。它是传播医院文化的直接载体,是医院综合实力的体现。在物质文化建设上主要抓好四条:一是房屋建筑要古朴、典雅,装饰古香古色,院内整洁干净,各种标示醒目,就医秩序井然。二是庭园建设充分体现中医文化元素,利用中医题材的雕塑、亭台、假山、喷泉和古树等,按照阴阳五行的布局,构建融古朴、典雅、时尚与休闲于一体的中医庭园文化,让职工与市民在潜移默化中感受中医文化的熏陶,起到传承中医文化与愉悦身心的效果。三是碑刻、文化长廊、壁画、雕塑等要体现中医人文内涵,要利用古代医家对医德医风的警示,对临证治学的训示来传播“天人合一”、“阴阳平和”、“上工治未病”等中医学优秀理念,营造大医精诚的医院精神。四是充分利用现代科技成果为我所用,购买精准的医疗仪器设备,满足医疗工作的需要。 2.6抓人才建设,建立一支高素质的人才队伍 医院的人才队伍包括专业人才和管理人才,人才队伍建设就是要抓好这两类人才的培养、使用和管理。医疗市场的竞争,归根到底是人才的竞争。因此,医院要在吸纳人才、留住人才、配置人才、用好人才上下功夫。营造尊重知识、尊重人才的氛围,用伦理、医德去协调和约束职工行为,用平等竞争机制去激励职工热情,用团队精神凝聚职工的内心。把以人为本的理念贯穿于管理的全过程,制定科学合理的绩效考核制度,竞争激励制度、全员聘用制度,营造有利于优秀人才脱颖而出、能上能下、人尽其才,才尽其用的良好氛围,让每个人都感受到知识的价值和优胜劣汰的竞争法则。在人才建设中,院长的素质尤为重要,从某种意义上讲,一个医院的文化就是医院最高领导者精神的化身,他的言行是形成医院文化的无声号召,具有很强的暗示和示范作用。因此,院长的文化素质、文化精神、文化视野、人格风范、道德水准必须是一流的。 2.7抓专科建设,形成医院的品牌文化 医院要突出自己的品牌和特色,只有形成了品牌文化,才能为医院的形象刻上深深的烙印,成为医院的标示和名片。因此,中医医院要在中医这个大品牌的基础上,狠抓专科建设,围绕院有专科,科有专病,病有专药,人有专长这个目标。坚持人无我有,人有我精,符合院情,量力而行,特色突出,疗效明显的思路,精心打造本院的中医专科,形成品牌效应,以名医带动名科,以名科带动名院,实施“三名”战略,推动医院健康持久的向前发展。 作者:刘嘉睿 单位:常德市第一中医医院 中医论文:中医药学科建设论文 1中医药重点学科建设现状 自1989年北京中医药大学等6所高等中医药院校的6个中医药学科被批准为原国家教委重点学科点以来,截至目前,共有覆盖31个省、自治区、直辖市的794个学科建设点被确定为国家中医药管理局中医药重点学科,中央财政共投入4.1796亿元建设经费,主要用于“十一五”期间非中央直属单位临床类学科建设。其中东部地区共有384个学科建设点,中央财政投入经费1.9947亿元;中部地区217个学科建设点,中央财政投入学科建设经费1.4584亿元;西部地区193个学科建设点,中央财政投入学科建设经费1.2665亿元。 2中医药重点学科建设存在的问题 2.1学科研究方向同质化现象较突出 通过对794个中医药重点学科研究方向的整理汇总,共形成2779个研究方向,最多的为6个研究方向/学科建设点,最少的为3个研究方向/学科建设点。名称相同、建设单位不同的学科点在研究方向上存在雷同现象,导致不同专家就同一个问题重复研究,造成教学资源、科研资源和医疗资源的极大浪费,一定程度上制约了中医药学科建设进程,特别是教育教学改革、科研发展和创新人才培养。究其原因,主要是因为各个学科建设点各自为政、自成体系,缺少同一名称学科的顶层设计和交流与合作机会,不利于学科资源的科学配置。 2.2学科发展不平衡问题有待改善 学科发展不平衡问题主要体现在区域间不平衡、区域内不平衡和单位内不平衡。区域间不平衡导致东、中、西部学科发展不协调,区域内不平衡导致同地区不同单位间发展不协调,单位内不平衡导致基础、中药、临床发展不协调。优者更优,劣者更劣,使中医药重点学科在区域间、区域内、单位内的发展出现“马太效应”。 2.3产学研结合和成果转化能力不强 中医药重点学科在我国高等中医院校、科研院所、中医医疗机构建设中已经发挥了巨大的作用,但在学科建设机制创新以及成果总结和转化方面仍待进一步加强;在团队、平台等资源整合,以及运行和目标管理等方面仍需加大改革力度;对阶段性成果需进一步系统整理提炼总结形成新学说;需进一步完善创新管理协调机制,加强政策引导和激励,推动产学研结合,促进科研成果转化,加大为经济和社会发展服务的力度。 2.4高层次人才培养有待加强 高层次人才是提升中医药临床疗效和服务能力,推动中医药知识创新、技术创新,高层次人才培养是学科建设的主要任务之一。然而,在国家中医药管理局遴选确定的794个中医药重点学科中,仅有“十一五”期间的170个中医临床重点学科中央给予了经费支持,其余的624个重点学科到目前为止均无中央经费支持。经费的不足导致中医药重点学科人才培养特别是高层次人才培养计划无法有效落实。 3基于“群”的中医药重点学科建设研究 学科群是知识经济时代产业发展和学科发展的必然趋势,是科技创新中攻克医疗难题的基本手段,是建设国家中医药创新体系、大力提升中医药服务水平和服务能力的有效途径。随着疾病谱的变化和医疗模式的转变,以攻克和掌控某一疾病为导向,融临床、基础、中药,汇东、中、西部地区中医药重点学科为一体的中医药学科群建设显得日益重要。 3.1厘清内涵和外延,明确学科群定位 内涵和外延是对学科群的阐述和定位。内涵是学科知识体系中最本质的内容,即反映学科群的本质属性;外延则是内涵的拓展,即学科群建设的范围。不同的层面和环境,学科群的内涵和外延又有其特殊的规定性。目前,我国中医药重点学科建设的内容主要包括学术水平、学科队伍、人才培养、科学研究、条件建设和管理水平等6个方面。基于某一疾病或研究而形成的中医药学科群,其内涵在于整合优势资源、创新知识、促进学术发展、提升临床疗效,围绕学科群内涵建设而开展的学科队伍建设、人才培养、科学研究、基地条件建设、管理的改革与完善及社会服务等则构成了学科群建设的外延。 3.2整合学科优势资源,突出中医临床服务功能 中医药重点学科作为整个学科群的龙头,其总体目标是推动以临床疗效为优秀的中医药学术水平的提高,最终目标是为了提高学术水平,而衡量学术水平的优秀是临床疗效,因此,重点学科建设必须紧紧围绕提高临床疗效进行。中医药学科群的建设,有利于学科资源的合理配置,减少重复建设和浪费,使有限的人力物力资源发挥更大的作用。同时,各类资源的互补共享,促使各学科间以强扶弱、以老促新、以快带慢,缩短学科间的差距,进一步体现学科群的特色与优势,使学科逐步呈现均衡发展的态势,以“资源共享、优势互补、协作攻关”的方式组织起来,以创造更高的临床和科研价值。 3.3培育中医药领军人才,推进中医药团队建设 人才是学科群建设的优秀和关键,学科团队主要由学科带头人、学术带头人、后备学科带头人和学术骨干四类人才构成。学术带头人是本学科学术造诣较高的老中医药专家或担任领导职务的原学科带头人,主要对学科建设进行学术指导。学科带头人是一个学科的优秀和领导者,肩负着引导和带领学科发展的重任。加强对中医药重点学科带头人、后备学科带头人和学术骨干的持续培养,使其早日成为符合国家战略需求的中医药领军人才、中医药骨干师资和中医药骨干人才。同时,通过中医药领军人才建设,形成一支具有良好政治业务素质、结构合理和相对稳定的学科团队,从而推动中医药学科群建设。 3.4提高科技创新能力,提升学科科研水平 学科群跨越了一级学科甚至学科门类的限制,将基础研究与应用研究相结合,具有相关学科各种背景的人才形成合力,发挥资源共享和群体攻关的优势,做到人才、资源、技术和信息的集中优化,为协同创新奠了良好的基础,协同创新促进了科研工作的深入和拓展,提高了承担综合性重大科研项目的能力,并有目的、有计划地产生一系列重大科研成果,使整个学科群的科研水平实现较大的跨越。 3.5构建学科群数据库,以适应大数据时代需要 大数据时代的到来,为中医药学科群建设带来了契机,伴随着健康服务业发展的不断深入,应充分发挥社会资本的积极性和主动性,以794个中医药重点学科为基础、以服务大众为根本、以利益共享为导向构建中医药网络服务平台,该平台可分为3个入口,分别为管理人员入口、医生入口、患者入口。坚持自愿原则,中医药网络服务平台可对794个中医药重点学科预留接口,通过网络平台,可实现学科与学科之间的互通,诸如探讨疑难杂症、召开网络学术会议、经验交流等。同时中医药网络服务平台对患者开放,可实现网上问诊、预约挂号等功能。通过学科群数据库的建设,能够极大的提高不同地区、不同大夫解决疑难杂症的效率,进一步提高中医药学科的服务能力、服务水平和服务效率。由此可见,中医药学科群是中医药学科发展的必然产物和内在要求,建设学科群是学科间建立有机联系,大幅度提升中医药学科整体实力的有效途径。 作者:司建平 单位:河南中医学院 中医论文:医学院校中医文化人才培养论文 一、中医文化在医学院校人文素质培养中的问题 (一)学生的传统文化基础较弱 在现代医学教育中,大部分医学院校忽视了对学生进行传统文化的传授与教育,导致学生的传统文化功底较浅,学习古代文化知识难度较大,造成学生兴趣弱,缺乏学习的主动性。 (二)医学院校课程结构不完善 经过调查、了解,目前国内的不少医学院校中,没有开设与中医文化有关的课程的院校占很大一部分,而且像《中国传统文化史》《中国古代哲学》等与人文素养、教育有关的课程,在医学院校开设是很有必要的。 (三)中医研究出现“西化”现象 近年来,在国内的中医研究中,有着一种向着西医化的方向发展的趋势,而且在学校中西医受到特别的青睐,而且以西医的实验方法来对中医展开相关的研究工作,最终导致学生对中医文化的学习、掌握能力逐渐削弱。 (四)医学院校中教师结构不合理 目前,在医学院校中存在着一个问题:从事人文教学的教师,不太懂医学;懂医学的教师,人文传统教育功底未必深厚;既懂得医学知识又懂得古文献知识的教师更是少之又少。医学院校严重缺少医学和人文交叉融合的复合型人才,最终会影响医学人文教育培养工作。 二、积极探索中医文化融入医学院校人文素质培养的新途径 (一)加强对医学生基本功的培养 教师要为学生梳理出中医文献的发展脉络,明确一些医药文献的版本、目录,以及指导学生掌握基本的文献学、校勘学、版本学等基础知识,慢慢提高他们的兴趣以及阅读能力。 (二)加大医学教材建设力度 针对学生的实际特点,选编适合学生实际需要的教材非常重要。在整理选编教材时,要注意发挥经典文献的作用,并且“中医经典著作的学习与加强临床实践充分结合起来,最终将中国传统文化融入到中医经典之中”。此外,在学习的过程中,注意将传统思维模式与现代技术相结合,帮助学生解决阅读障碍,形成良好的阅读习惯。 (三)开设跨学科文化传统选修课程 由于中医文化内涵丰富,包含着许多优秀的传统文化,并且与多学科联系密切;所以,在医学院校中开设跨学科文化传统选修课程,不仅可以开阔学生的视野,而且还可以使学生的知识体系更加完整、系统。 (四)教师知识结构亟待改善 加强医学院校教师的整体知识结构以及人文素质是非常必要的。首先,可以从目前从事人事教育的教师培养中,对于他们的知识空白进行完善、弥补;其次,医学院校要不断加强对高学历人才的引进力度,加强人才在多学科中的培养力度以及突出中医文化内涵培训力度。 (五)现代教学方法与手段的灵活运用 在讲授中医的课程中,教师可以采用案例教学、情景教学等多种方法,鼓励学生参与到课堂讨论中,不断激发学生的学习热情,提高学生的积极性与参与性,调动他们学习中医的兴趣。这样在中医教学中蕴含的人文精神、人文思想,就会很容易被学生所理解、接受。 (六)中医文化的内在精髓仍需挖掘 中医文化的深厚内涵,需要在教学过程中逐渐挖掘。比如,中医的“仁术”思想,对当代医学生进行“仁爱道德”的教育就非常具有指导意义。所以,教师要引导医学生不断挖掘中医文化的思想精髓,不断加强医学生的人文素质教育与培养,最终促进学生的全面发展。在医学院校中,从事中医文化的教师不但要具有扎实的专业知识,而且要具备深厚的人文知识以及博大的传统文化基础;并且在教学的过程中,要将中医人文精神与中医专业知识结合起来,最终达到提高医学生人文素质教育的目的。 作者:张浩王风娥单位:西安工程大学思政部 中医论文:中医院校大学语文论文 1中医院校大学语文的教学目的 培养学生中医思维大学语文是面向非汉语言文学专业学生开设的一门基础课程,也是一门素质教育课程,教育部高教司《大学语文教学大纲》中指出:“在全日制高校设置大学语文课程,其根本目的在于:充分发挥语文学科的人文性和基础性特点,适应当代人文科学与自然科学日益交叉渗透的发展趋势,为我国的社会主义现代化建设培养具有全面素质的高质量人才。”显然,开设大学语文课程旨在通过语文课程的学习提升大学生的人文素质,从而推动大学生全面素质的提高。具备中医思维方式是中医院校大学生最重要的素质之一,而中医思维方式的培养离不开传统文化的滋养和熏陶。中医院校的大学语文课程应在保证教育部高教司规定的大学语文教学目的的基础上,重点突出对学生中医思维方式的培养。当然,通过大学语文课程来培养学生的中医思维并不意味着要在大学语文课上讲授中医理论。中医药文化根植于祖国传统文化,而中医思维也源于祖国传统文化对世界的独特认识。所以,大学语文课要通过讲授传统文化知识、涵养学生的传统文化精神来达到培养医学生中医思维的目的。实践证明,传统文化素养的深厚程度决定着学生对中医理论的理解和掌握程度,从而决定着学生是否能够真正在头脑中建立中医思维。纵观学校所设立的各种课程,大学语文在培养学生传统文化精神方面责无旁贷。笔者对选修大学语文的194名学生进行了问卷调研,其中79.4%学生选修大学语文的目的是了解传统文化知识、培养良好人文素养,13.4%的学生选修目的是陶冶情操,只有3.6%的学生选修的目的是学习语文常识。52.6%学生认为大学语文对促进医学专业课程的学习有很大的促进作用,45.9%的学生认为有促进作用,只有1.5%学生认为没有作用。通过调查及与学生交流发现,学生选修大学语文的主要目的是提升自己的人文修养,并通过提升人文修养来提升自己对传统中医理论的理解能力。 2中医院校大学语文的教学内容 突出祖国传统文化目前出版的大学语文教材品种数量丰富,既有教育部规划教材,又有各行业各学校的特色教材。从教材来看,目前大学语文课程的教学内容主要是古今中外文学作品选讲。而讲授的内容主要为作者事迹、代表作品、所选篇目的创作背景、内容赏析等。所选篇目有些与高中重复,而讲授内容或思路与高中相差不大,所以也有人说大学语文是“高四语文”。从对学生的调查结果来看,学生最感兴趣的是中国古代文学作品,有66%的同学对中国古代文学作品最感兴趣,有87.1%的同学认为大学语文课应突出中国传统文化精神、中华民族独特思维方面的内容。调查结果反映出学生在高中时期打下的传统文化基础不扎实、在大学学习中医药知识时面临困难迫切希望补课的心理。那么,中医院校的大学语文课程的主要教学内容应是什么呢?首先,古汉语知识不是重点。虽然学生在阅读古代医学书籍时会遇到很多语言上的困难,但这个问题由《医古文》课来解决。第二,在古今中外文学作品中,应突出中国古代文学作品的选讲,其中包括富有文学价值的传统历史作品和哲学作品。尤其是语言优美的传统哲学作品,这些作品中所蕴涵的哲理和思辨精神与中医理论的思维在本质上是一致的。在讲授过程中应打破“高四语文”的传统模式,首先要结合中国文化发展史对中国传统文学发展史进行一个简单的概述,让学生对中国传统文化和文学的发展脉络有一个全面的了解。这样在讲到具体篇目时学生就可以以俯视的眼光对其进行定位,而不被作品所淹没。第三,在讲解具体作品时,要注重挖掘作品内涵的传统文化精神,而不仅仅是其文学价值。大学语文的“文”既可以理解为“文学”,更可以理解为“文化”“人文”,不能仅注重作品的艺术特色、写作技巧、人物形象塑造等文学性内容,更应突出作品所反映的时代精神、文化内涵、中华民族独特的思维方式等方面的内容。 3中医院校大学语文的教学方式 讲读结合传统的语文教学方式是由教师在课堂上逐篇讲解,由背景到内容、由结构和特色,等等。这种传统的语文教学方式已不受学生的欢迎。通过调查得知,只有3.6%的学生认可传统的教学方式,而有60.3%的学生欢迎像百家讲坛那样的讲座式教学方式。这个结果一方面反映出学生渴望一种更加灵活、容纳信息量更大的学习方式,另一方面的也反映出学生希望坐享其成、不愿自己刻苦努力钻研的懒惰心理。我国古代的知识分子一般有比较扎实的传统文化功底,他们从小熟读四书五经,开蒙很早,而且多采取死记硬背的方式。现代的大学生在小的时候多没有经过这种的训练,上大学之后再补课也不适合用死记硬背的方式。延续高中以来的教学方式也让学生厌倦,如果学生课前不预习、课后不复习不拓展,只在考试前突击复习,过关之后万事大吉,那么教学效果可想而知。所以,大学语文的教学要注重调动学生的主观积极性,以老师教为主变为以学生学为主,采取讲读结合的方式。首先确定学生必读和选读的篇目,要求学生熟读成诵。其次在课堂上组织学生进行讨论,老师只负责画龙点睛式的指点和解答学生疑难。对于重点篇目要反复经过阅读、讨论、答疑的过程,来加深学生的理解,所谓书读百遍,其义自现,通过这种反复的过程,使传统文化精神沉淀在学生的心灵深处。当他们学习中医药传统理论时,这些沉淀的信息就会被激活,参与到对传统中医药理论的解释和理解工作中,从而提升其理解水平,逐步形成中医思维。除此之外,还要对学生课外阅读进行指导,从调查结果看,学生课外阅读的书籍中小说散文类占76.8%,历史文化业类占26.2%。但是从图书馆借阅情况来看,传统经典人文作品(包括经典文学作品、历史作品、哲学作品等)的阅读量远小于当代流行的作家作品,学生更关注畅销书排行榜上的图书。从培养中医思维的角度看,必须培养学生阅读我国传统经典人文作品的习惯。可以通过课堂、课外活动等渠道及通过开展读书竞赛、成立阅读经典社团等方式引导学生多阅读我传统经典人文作品,逐渐培养兴趣,形成自觉。古人云:“秀才学医,笼中捉鸡”,是因为秀才有深厚的传统文化素养,所以学习起中医理论来相对较为容易。中医院校的大学语文教学应服务于培养学生的中医思维,以传统经典文学作品为主要教学内容,不断改革教学方式,提升学生的传统文化素养,从而培养出优秀的中医药人才。 作者:韩彦华单位:黑龙江中医药大学 中医论文:中医医院临床护理实习论文 1实习生资料 2011年实习生中专10名大专40名本科10名,2012年实习生中专15名大专45名本科10,2013年实习生中专5名大专40名本科15名共190名,均为女性。 2不同实习期的心理问题 2.1中医中专护士在临床实习初期(1~3个月)的心理问题 2.1.1心理压力过大 不同学历年龄的实习生心理压力不同,普遍都有焦虑、恐惧。从校园学习到医院工作,对于医院及不同科室的陌生环境。接触不同的患者及带教老师。带教老师年龄性格各不相同带教方法也不同,实习生在临床护理实习工作中害怕担心中药记不住,担心穴位找不准,护理操作怕出错。担心老师会训斥自己,害怕与带教老师交流。担心与病人交流怕病人说自己是实习学生不让自己护理学习,有很大的心理压力。 2.1.2对中医护理中药好奇心心理 从理论学习中到临床护理工作实践,护理实习生感到中医医院的各项操作和综合医院不一样,对中医穴位注射操作就比较陌生,穴位注射操作难度大,因中医穴位注射承担的风险较大,一般老师也不会让实习生动手。对实习生来说很好奇 2.1.3急于求成心理 中医中药药名较多针灸掌握比较难,实习护士急于求成想在最短时间内掌握,想让老师多讲解,多示范。实习护士有较高的求知欲,迫不及待地希望能理论联系实际。得到老师的认可。有时科室较忙老师讲解的不是很仔细或讲的太快实习生还没有理解,实习生感到很困惑。 2.2中医中专护士在临床实习初期(4~7个月)的心理问题 2.2.1动手欲望心理 通过前几个月的学习,基本学会了一些简单的中医操作的流程和注意事项。到了轮到新的科室,就会问老师哪项护理操作自己能动手,护理实习生会自信的告诉老师自己掌握那些中医知识以及技能,实习生对自己能胜任护理工作的自信心大大增加。 2.2.2满足心理 护理实习生有满足心理,对于中医护士来说,她们认为,临床中医护理工作每天基本都是一样的,没有她们想象的难,只看事物的表面,在实习中她们已经基本能够掌握一些中医护理技术操作,有自满的心理不需要再学习中医新的知识想法,中医中药精髓博大不是在很短时间能够掌握的,实习学生要虚心学习中医的精神及精华。 2.3中医中专护士在临床实习初期(8~10个月)的心理问题 2.3.1厌烦心理 当中医专科护士实习到此阶段时,觉得护理工作繁重、乏味,疲惫,每天重复一样的护理工作:打针、发药、贴敷+TDP、拔罐、护理健康宣教。再没有刚实习的新鲜感。 2.3.2不稳定及矛盾心理 此阶段中医医院实习生面临找工作的问题,感觉中医护理工作与学校想象的有实际上的差距,加上社会传统对护士的偏见,时常会有不想做护士想法,影响到最后阶段的实习。对于医院来说,中专护士的文凭太低,中医学院相对较少,所以聘用的机会较少。在投完简历屡屡被淘汰时,她会着急,无法正常的实习。本科实习生通过一年的实习又感到自己选错了专业有不想干护士的想法出现了不稳定及矛盾心理。 3实习生在不同实习期的心理对策 3.1护士在临床实习初期(1~3个月)的对策 对于刚刚进入临床护理工作的实习生,首先带教老师应该态度和蔼了解实习生的需求了解实习生心理需求,带领她们熟悉病区工作环境,尊重学生,这样实习生才不会对带教老师产生害怕的心理。带教老师也要认真、自信、不厌其烦的耐心讲解基本中医中药知识。满足她们的求知欲望。做到放手不放眼,让实习生做力所能及的事情。 3.2中医中专护士在临床实习初期(4~7个月)的对策 此阶段的实习护士她们对临床护理工作一知半解,自信心高,甚至达到自满心理。带教老师应该以身作则,严格要求实习生,将中医中药以及中医穴位系统给她们进行讲解,并要求实习生掌握的内容。对于她们出现的问题要及时讲解,以便改掉实习生的不良习惯,养成良好护理操作的习惯,让同学了解中医护理工作不是简单的工作,它需要不断努力不断学习,同时带教老师也要积极鼓励护生参加各类护理学习班,鼓励实习生去提高学历层次的学习,以提高自己的学识水平。带教老师要培养实习学生对护理工作的责任心和兴趣,培养新型高素质护理人才。并且注重实习生爱岗敬业精神的培养。 3.3中医中专护士在临床实习初期(8~10个月)的对策 中医医院实习生带教老师起着非常重要的作用,因为此阶段带教老师要对实习生心理需求已比较了解,对于每个的实习生实习带教应该对她们进行分析,在最后的实习阶段更要做好实习工作,不能因找工作影响最后阶段的实习,带教老师在实习生就业方面进行指导,鼓励实习生从事护理事业。 作者:邵利萍宋瑜秦泽红单位:新疆维吾尔自治区中医医院培训部新疆维吾尔自治区中医医院护理部新疆维吾尔自治区中医医院脑外一科 中医论文:中医药有机化学论文 1有机化学的重要性 (1)从中医药的角度来看 有机化学是药学研究与药物应用的有力工具。用于临床上的大多数药物(包括合成药、生化药、天然药等),其主要成分几乎都是有机化合物。因此,合理使用各类药物,充分发挥药物的临床治疗效果,避免由于药物使用不当引起的不良反应,这都需要我们了解及掌握药物的化学结构与性状。有机化学同时也是中药研究与创新的必备手段。中医药是我们中华民族的瑰宝,深受广大人民群众的欢迎。继承与发扬中医药在治疗疾病的优势与特色,深入研究中药的作用机制,充分发挥与应用中药的特长,开发与创新临床上有效的中药新品种,是我国医药工作者义不容辞的责任和义务。临床上使用的中药方剂组成成分复杂,同一种中药出现在不同的方剂中其所起的功效不同,这与中药本身含有多种成分有关,可以说一种中药自身就是一个小小的复方。比如:中药的配伍,即将两种或两种以上的中药组合使用。在熬煮中药的过程中,药与药之间发生了某些相互作用,其实也就是发生了化学反应,使中药材中原有的主要成分结构发生了改变,而结果是有的增进或减低了原有药效,有的则抑制或消除了毒性和烈性。因此,弄清每种中药的有效成分对临床用药是多么的重要。这也就是需要我们好好学习有机化学的又一原因了。 (2)从化学学科的分类上来看 有机化学在大化学中起着承前启后的作用。大化学包括无机化学、有机化学、分析化学和物理化学。在大学的课程安排中,都是先学习无机化学,然后再学习有机化学,最后学习分析化学和物理化学,即没有有机化学的学习,是学不好物理化学和分析化学的。有机化学还是中药相关专业学生考研的一大必考科目,考研的同学只有在学习有机化学时打下坚实的基础,掌握学习方法,才能取得优异成绩,从而成为顺利通过考试的一个关键。由此看来,无论是从有机化学的历史上、从它与生活的联系上,从它在临床用药上、在中医药的研究领域上还是在大化学中的作用上、在学生考研上,它都扮演着举足轻重的角色。 2学好有机化学的方法 有机化学虽然知识点多、记忆困难,但是只要你掌握了正确的学习方法,学好它不是问题。 2.1首先,要做好学生的本职工作——课堂上认真听讲 做好笔记(1)听课是学习过程中的优秀环节。在有机化学体系中,各部分知识是相互联系的,如果对某些知识不了解,那么在学到与之相关的知识时就会特别吃力。例如,醇、醛、酮这几章节的内容没学好,后面再学习糖类化合物这一章节时就很吃力。因为物质结构决定物质性质。糖类是多羟基醛(酮)及其缩聚物和它们的衍生物,糖的结构中含有醇羟基、醛基和酮基,它同时具有醇和醛、酮的性质。因此课堂上能不能跟随老师思路,不错过老师讲的每一个知识点,是决定学习效果的关键。(2)老师在课堂上会反复的强调某些内容,这些内容一般都是教材的重点和难点,而考试恰恰不都是考重点难点么?如果掌握了这些,在考试中取得不错的成绩应该就不成问题了。(3)老师教学多年,不管是在知识层面上、解题思路上还是在常见错误分析上,经验都十分丰富,尤其是我们的大学教师,他们大部分都是优秀的硕士、博士甚至是教授。在课堂上,老师大都遵循着这样的古训:“授之以鱼不如授之以渔”。千百年来留下来的古训必定有它的道理。老师除了传授给我们知识外,更多的是传授给我们解决问题的经验与方法。一旦我们掌握了这些经验与方法,定能学好有机化学。 2.2课上做好笔记至于笔记 我建议大家记些老师强调的重难点、解题思路、方法以及例题。不懂的课下可以问老师,即使将来忘记了,还可以再复习。俗话说的好,好记性不如烂笔头,就是这个道理。因此,上课时认真听讲、做好笔记,做个有心人就显得特别重要,也许这就会成为你学习有机化学更好的捷径。 2.3课上、课下积极地记忆“记”即记忆 与数学、物理等理科相比较,“记忆”对有机化学显得尤为重要,它是学习化学的最基本方法。这是由于化学本身有着自己独特的“语言系统”——化学用语。如:元素符号、化学式、化学方程式等,对这些化学用语的熟练掌握是化学入门的首要任务,而其中大多数必须记忆。当然不能死记硬背,而要根据不同的学习内容,找出不同的记忆方法在理解的基础上进行记忆。记忆的方法有很多,有理解记忆、有意记忆、联系实验记忆、对比记忆、归纳记忆、趣味记忆、记错记忆等等,这么多方法并不是每个都适合我们,我们要不断寻找适合自己特点的记忆方式,这样才能达到事半功倍的效果。 2.4做好实验我们都知道有机化学是一门以实验为基础的学科 因此,要想学好有机化学就必须先要做好实验。在做实验时最重要的就是自己动手,不要眼高手低,而且要学会观察。前苏联著名生理学家巴浦洛夫曾在他的实验室的墙壁上写着6个发人深思的大字:观察、观察、观察!瓦特由于敏锐的观察而看到“水蒸气冲动壶盖”进而从中受到启发,发明了蒸汽机。由此可以看出观察的重要性。在化学实验中,养成良好的观察习惯,掌握科学的观察方法是学好有机化学的重要条件之一。因为实验不仅可以锻炼我们的动手能力,还可以帮助我们更好的理解和掌握反应,从而更轻松地记住反应。 2.5学会思考柏拉图曾说思维是灵魂的自我谈话 华罗庚曾说独立思考能力是科学研究和创造发明的一项必备才能。历史上任何一个较重要的科学上的发明,都是和发明者深入看问题的方法密不可分的。可见在学习知识上,学会独立思考很重要,它会使你对知识有更透彻的了解。尤其是有机化学,更要学会独立思考,要能从个别想到一般,从现象想到本质,从特殊想到规律。 2.6培养信心与兴趣以上的学好有机化学的方法 其实就是地面上的高楼,而地基则是来源于大家学好有机化学的信心与兴趣。爱默生说过自信是成功的第一秘诀。莎士比亚说过学问必须合乎自己的兴趣,方才可以得益。可见做好一件事是少不了信心与兴趣的,在学习的过程中大家也要慢慢培养学好有机化学的信心与兴趣。有机化学与我们的生活密切相关,学好有机化学可以帮助我们更好的生活。例如,现今不仅很多老年人常年饱受心脏病的折磨,而且很多年轻人也是如此。常年吃药的人都知道强心苷具有强心的作用,临床上主要用于治疗充血性心力衰竭及节律障碍等心脏疾患。强心苷主要分布于夹竹桃科、百合科、十字花科、毛茛科、卫矛科等十几个科的一百多种植物中。如果你学好了有机化学,你就会知道,强心苷是一种具有强心作用的甾体苷类化合物,并且知道如何从这些植物中将该成分提取出来,进而更好的应用到临床上,减轻病患的疼痛。如:胆甾醇(又称胆固醇)存在于动物的血液、脂肪、脑、脊髓、和神经组织中,蛋黄中含量也较多。人体内含量过高,则会引起胆结石、高血压和动脉粥硬化。如果你学好了有机化学,就会知道它是无色蜡状固体,不溶于水,易溶于有机溶剂。这对于研究与之相关的疾病又有很大的帮助。同学们,由此看来学好有机化学并不难,只要大家做个有心人,掌握了正确的适合自己的方法,那么又何必担心或者苦于学不好有机化学呢? 作者:王攀高巍单位:河南中医学院药学院 中医论文:中医医院护理实习论文 1实习生资料 2011年实习生中专10名大专40名本科10名,2012年实习生中专15名大专45名本科10,2013年实习生中专5名大专40名本科15名共190名,均为女性。 2不同实习期的心理问题 2.1中医中专护士在临床实习初期(1~3个月)的心理问题 2.1.1心理压力过大 不同学历年龄的实习生心理压力不同,普遍都有焦虑、恐惧。从校园学习到医院工作,对于医院及不同科室的陌生环境。接触不同的患者及带教老师。带教老师年龄性格各不相同带教方法也不同,实习生在临床护理实习工作中害怕担心中药记不住,担心穴位找不准,护理操作怕出错。担心老师会训斥自己,害怕与带教老师交流。担心与病人交流怕病人说自己是实习学生不让自己护理学习,有很大的心理压力。 2.1.2对中医护理中药好奇心心理 从理论学习中到临床护理工作实践,护理实习生感到中医医院的各项操作和综合医院不一样,对中医穴位注射操作就比较陌生,穴位注射操作难度大,因中医穴位注射承担的风险较大,一般老师也不会让实习生动手。对实习生来说很好奇 2.1.3急于求成心理 中医中药药名较多针灸掌握比较难,实习护士急于求成想在最短时间内掌握,想让老师多讲解,多示范。实习护士有较高的求知欲,迫不及待地希望能理论联系实际。得到老师的认可。有时科室较忙老师讲解的不是很仔细或讲的太快实习生还没有理解,实习生感到很困惑。 2.2中医中专护士在临床实习初期(4~7个月)的心理问题 2.2.1动手欲望心理 通过前几个月的学习,基本学会了一些简单的中医操作的流程和注意事项。到了轮到新的科室,就会问老师哪项护理操作自己能动手,护理实习生会自信的告诉老师自己掌握那些中医知识以及技能,实习生对自己能胜任护理工作的自信心大大增加。 2.2.2满足心理 护理实习生有满足心理,对于中医护士来说,她们认为,临床中医护理工作每天基本都是一样的,没有她们想象的难,只看事物的表面,在实习中她们已经基本能够掌握一些中医护理技术操作,有自满的心理不需要再学习中医新的知识想法,中医中药精髓博大不是在很短时间能够掌握的,实习学生要虚心学习中医的精神及精华。 2.3中医中专护士在临床实习初期(8~10个月)的心理问题 2.3.1厌烦心理 当中医专科护士实习到此阶段时,觉得护理工作繁重、乏味,疲惫,每天重复一样的护理工作:打针、发药、贴敷+TDP、拔罐、护理健康宣教。再没有刚实习的新鲜感。 2.3.2不稳定及矛盾心理 此阶段中医医院实习生面临找工作的问题,感觉中医护理工作与学校想象的有实际上的差距,加上社会传统对护士的偏见,时常会有不想做护士想法,影响到最后阶段的实习。对于医院来说,中专护士的文凭太低,中医学院相对较少,所以聘用的机会较少。在投完简历屡屡被淘汰时,她会着急,无法正常的实习。本科实习生通过一年的实习又感到自己选错了专业有不想干护士的想法出现了不稳定及矛盾心理。 3实习生在不同实习期的心理对策 3.1护士在临床实习初期(1~3个月)的对策 对于刚刚进入临床护理工作的实习生,首先带教老师应该态度和蔼了解实习生的需求了解实习生心理需求,带领她们熟悉病区工作环境,尊重学生,这样实习生才不会对带教老师产生害怕的心理。带教老师也要认真、自信、不厌其烦的耐心讲解基本中医中药知识。满足她们的求知欲望。做到放手不放眼,让实习生做力所能及的事情。 3.2中医中专护士在临床实习初期(4~7个月)的对策 此阶段的实习护士她们对临床护理工作一知半解,自信心高,甚至达到自满心理。带教老师应该以身作则,严格要求实习生,将中医中药以及中医穴位系统给她们进行讲解,并要求实习生掌握的内容。对于她们出现的问题要及时讲解,以便改掉实习生的不良习惯,养成良好护理操作的习惯,让同学了解中医护理工作不是简单的工作,它需要不断努力不断学习,同时带教老师也要积极鼓励护生参加各类护理学习班,鼓励实习生去提高学历层次的学习,以提高自己的学识水平。带教老师要培养实习学生对护理工作的责任心和兴趣,培养新型高素质护理人才。并且注重实习生爱岗敬业精神的培养。 3.3中医中专护士在临床实习初期(8~10个月)的对策 中医医院实习生带教老师起着非常重要的作用,因为此阶段带教老师要对实习生心理需求已比较了解,对于每个的实习生实习带教应该对她们进行分析,在最后的实习阶段更要做好实习工作,不能因找工作影响最后阶段的实习,带教老师在实习生就业方面进行指导,鼓励实习生从事护理事业。 作者:邵利萍宋瑜秦泽红单位:新疆维吾尔自治区中医医院培训部新疆维吾尔自治区中医医院护理部新疆维吾尔自治区中医医院脑外一科 中医论文:中医药院校调查分析论文 1方法 2013年4月23日-5月23日,在广州中医药大学图书馆举行第九届校园文化读书节之际,开展广州中医药大学在校大学生阅读习惯与阅读行为调查。在为期1个月的调查中,共发放问卷300份,回收问卷282份,其中有效问卷255份,有效问卷率为85%。其中本科生参与人数为168人,硕士研究生45人,博士研究生20人,专科生22人。从专业分布上显示出,参与调查的大学生以医学专业为多,其中中药学院、第一临床医学院大学生各56人,第二临床医学院大学生48人,针灸康复临床医学院大学生28人,医学信息工程学院大学生17人,第三临床医学院大学生15人,热带医学研究所大学生7人,护理学院大学生5人,基础医学院大学生4人,深圳临床医学院大学生1人,医学背景大学生人数达237人,占总人数的93%,因此,本项调查能充分体现中医药院校学生的数字阅读需求与阅读行为特征。本问卷共包含客观题20道,主要调查大学生的身份信息、数字阅读频率、数字阅读目的、数字阅读设备、数字阅读以及纸质阅读时长、数字阅读地点、数字阅读内容、阅读内容对阅读方式选择的影响、学术科研阅读需求下的数字阅读设备选择、娱乐休闲需求下的数字阅读设备选择、数字阅读与纸质阅读效果比较、影响数字阅读的障碍因素、对图书馆服务的需求等。调查结果采用EXCEL进行统计。 2结果与分析 2.1数字阅读频率 数字阅读已经成为中医药院校大学生经常采用的阅读方式,195名大学生表示会经常进行数字阅读(76%),58名大学生表示数字阅读的频率相对偏低(23%),数字阅读的接触率综合起来达到99%。至今为止完全未接触过数字阅读的学生仅2人(1%)。数字阅读具有内容获取便捷、不受时空限制等优点,已经成为中医药院校大学生常用的阅读方式。 2.2数字阅读目的和内容 2.2.1阅读目的 中医药院校大学生采用数字阅读进行最多的阅读活动是获取新闻资讯、了解时事,表明我校学生关心时事,与社会联系紧密,通过阅读新闻开阔眼界,增加知识,提高综合素质。其次为辅助学习,为研究课题、论文写作查阅资料,学习英语以及计算机知识等。表明我校学生在教材等书本内容学习的基础上,善于利用海量的数字资源来辅助医学知识的学习;在英语和计算机学习方面,也很关注新的学习途径和工具,善于更新学习方式和学习手段。第3~5位需求分别是休闲娱乐、为解决生活中的具体问题在网络上查找方案、社会交往。第6位的需求是为就业、毕业做准备,通过网络资料掌握面试技能、查阅公务员考试资料等。 2.2.2阅读内容 对阅读内容的调查显示,阅读内容依次为⑴新闻资讯;⑵微博、博客、微信、QQ、人人等社交网站;⑶专业资料,包括书籍、期刊、论文;⑷生活娱乐资讯;⑸贴吧论坛;⑹经典名著、在线小说;⑺无特定内容。阅读目的与阅读内容基本可以呼应,反映了学生依据阅读目的选择阅读内容。但大学生对于社会交往的认识有所区别,在阅读目的中,社会交往的排名靠后,但在阅读内容排名中,社交网站仅次于新闻资讯,说明在对阅读需求的认知中,对社会交往的重要性有所低估。 2.3阅读时长 78%的中医药院校大学生每天的数字阅读时长<3h。其中,每天的数字阅读时长<1h的人数为60人,1~2h为76人,>2~3h为63人。数字阅读时长<3h的学生共199人,占总数的78%。纸质阅读时长与数字阅读时长呈现出类似的规律,每天的纸质阅读时长<3h的人数达到182人,占总人数的71%。阅读总时长则呈现明显的正态分布规律。每天阅读总时长<3h的学生数量为94人,3~5h为76人,>5h为85人。中医药院校大学生由于专业学习任务量巨大,需要投入很多课余时间进行专业学习,因此,建立在专业阅读和课外阅读基础上的阅读总量非常大,阅读总时长偏长。数字阅读时长、纸质阅读时长、阅读总时长统计。 2.4数字阅读地点 中医药院校大学生最经常在家里或者宿舍进行数字阅读,其选项平均综合得分5.07分,排名第一。其他受欢迎的阅读地点依次为:教室(课间休息期间)、图书馆、教室(上课期间)、车上、餐厅或其他休闲场所、随时随地。选项平均综合得分反映了选项的综合排名情况,得分越高表示综合排序越靠前[平均分=(Σ频数×权值)/本题填写人次]。 2.5数字阅读设备使用情况 手机和笔记本电脑是中医药院校大学生最经常使用的数字阅读设备,其选项平均综合得分远高于台式电脑、平板电脑及电子书阅读器,其中手机的使用频率略高于笔记本电脑。这一结果与2014年4月的《第十一次全国国民阅读调查》结果基本吻合。《第十一次全国国民阅读调查》发现,数字化阅读方式(网络在线阅读、手机阅读、电子书阅读器阅读、光盘阅读、PDA/MP4/MP5阅读等)的接触率已经过半(50.1%),2013年有44.4%的成年国民进行过网络在线阅读,41.9%的国民进行过手机阅读,5.8%的国民在电子书阅读器上阅读。 2.6数字阅读目的对阅读设备选择的影响 数字阅读目的对阅读设备选择有显著的影响。在以学术、科研、工作为目的而开展的阅读活动中,笔记本电脑是最受欢迎的阅读设备,其次是手机、台式电脑、平板电脑、电子书阅读器。在以娱乐、休闲、社交为目的开展的阅读活动中,手机是最受欢迎的阅读设备,其次是笔记本电脑、台式电脑、平板电脑、电子书阅读器, 2.7数字阅读场景 对阅读设备选择的影响采用台式电脑、平板电脑、电子书阅读器进行数字阅读的学生数量都不多。使用人数最多的数字阅读设备是手机和笔记本电脑,而且两者的使用频率呈现出显著的互补关系。上下班(学)途中、上班(学)间隙、午间休息、晚饭前后、睡前、公共场所等候时、外出旅行途中是手机阅读使用的高峰期;而晚上回家(宿舍)后则是笔记本电脑的使用高峰期,这正好契合了设备各自的优势特点。手机轻便、易于随身携带,但屏幕小、不适合办公,因此最适合在户外、时间零散状态下使用。笔记本电脑功能强大、安装有办公软件,适合专业办公及学习,但不利户外携带,适合在相对静止的状态下、时间比较充足的情况下进行学习。 2.8阅读内容对阅读方式选择的影响 阅读内容对阅读设备的选择有着重要的影响,大学生会根据阅读内容的不同选择截然不同的阅读方式。中医药院校大学生倾向于通过纸质阅读方式阅读专业书籍、复习和考试资料、文学经典、畅销书籍、流行画册;通过数字阅读方式阅读专业期刊、学术论文、新闻资讯。当有大段空闲时间可利用时,大学生一般会选择纸质阅读方式;而当只有零碎时间可利用时,学生一般会选择数字阅读方式。 2.9阅读效果比较 在对阅读效果比较的调查中,学生普遍认为纸质阅读的优点是精力更集中,阅读持续时间更长,阅读记忆更深刻,视觉舒适度更好,内容更完整,专业性、权威更强。而数字阅读的优点主要表现为阅读速度更快,携带更便利,更时尚,更容易找到所需书籍和信息,娱乐性更强。 2.10数字阅读的困难和障碍 数字阅读过程中存在的困难和障碍依次是电子阅读损害健康,如辐射、视疲劳、颈椎受损等(203人);阅读设备使用不方便,如不能标注、待机时间短、上网速度慢等(193人);不能仔细阅读和及时做笔记(182人);阅读时容易分心,影响阅读效率(153人);阅读内容庞杂,质量参差不齐,真假难辨(154人);阅读内容同质化,缺乏特色(128人);学习繁忙,没有时间阅读(89人);不喜欢阅读,没有广泛阅读的习惯(47人);阅读没有意义,对学习帮助不大(30人)。 2.11图书馆服务需求 调研通过对图书馆服务需求的调研分析发现,对图书馆服务需求最多的是能够采用数字阅读方式阅读馆藏电子资源全文(245人)、查询馆藏书目(241人)、检索电子资源及浏览文摘(235人)、提供短信提醒服务包括图书到期催还、各种讲座信息(229人)、图书馆相关信息浏览包括开放时间、借阅规则等(225人)、纸本图书在线预约(221人)、图书馆公告新闻查看(216人)。 3中医药院校大学生数字阅读习惯与行为的变化及图书馆的对策 此次调查初步揭示了广州中医药大学在校大学生的数字阅读习惯与行为特征,包括接触比例、阅读目的、阅读内容、阅读时长、阅读地点、阅读设备、阅读效果评价等等。调查显示,数字阅读已经成为中医药院校大学生主要阅读方式之一。最受中医药院校大学生欢迎的数字阅读内容是新闻资讯、社交媒体、专业资料。中医药院校大学生阅读总时长偏长。数字阅读最通常的发生地点是家里或宿舍。最常用的阅读设备是手机、笔记本电脑,电子书阅读器的持有用户相对来说还非常少。晚上回家(宿舍)后,学生倾向于使用笔记本电脑,在其他环境中如上下班(学)途中、上学间隙、午休、外出旅行等时间段内,学生倾向于使用手机。阅读内容、阅读目的、阅读场景均为阅读设备、阅读方式选择的影响因素。数字阅读与纸质阅读并存的时代已经到来,二者各有其优缺点,在相当长的一段时期内,数字阅读与纸质阅读将并存,互为补充,共同满足人们的多样化阅读需求。因此,中医药院校图书馆应及时改进服务策略。⑴建设支持远程、多终端访问的、类型完备的电子资源体系,以满足读者通过多种终端设备远程获取、移动获取各种类型电子资源的需求;⑵通过多个渠道开展参考咨询服务,鉴于用户的数字阅读行为是在网络环境中发生、发展和完成的,因此,通过用户使用率较高的多种网络平台如博客、微博、微信等开展参考咨询服务,可融入用户的使用环境,提高服务的吸引力和使用率;⑶开展用户培训,数字阅读是新生事物,有多种可供选择的阅读终端和应用,不同的终端和应用的使用方法及功能都不相同。因此,图书馆可以开辟数字阅读体验服务区,提供不同的阅读终端,创造数字阅读环境,为用户开展数字阅读指导与培训,更好地帮助用户认识数字阅读,开展数字阅读。 作者:刘菊红单位:广州中医药大学图书馆 中医论文:中医学专业思想教育现代教育论文 1中医学专业思想教育的影响因素 1.1高考志愿填报许多大学生在高考填报志愿,选择专业时,是听从家长或老师的意见与安排,一些学生是根据高考分数做出的专业选择,还有一些学生是通过专业调剂而录取的,所以这些学生的专业选择完全是被动的。即便有些学生是自主选择的专业,但由于高考前学习压力大、时间紧,所以也未能较详细地了解所报考专业的情况和专业所在高校的情况,更没有深入思考自己所选专业的特点和前景。这种高考填报志愿的盲目性和对所读专业认识的片面性,使学生进入大学后对专业丧失兴趣或感到迷茫,失去学习目标和进取心,对所学专业信心不足,甚至产生动摇,萌生转专业思想。 1.2市场经济体制的转变社会经济体制的变更作为影响大学生价值观念的最主要因素之一,给当代中医学专业学生的思想价值观念也带来了一系列的变化,给学生的专业思想带来了正、负两面的影响。正面影响有:逐渐确立与社会主义市场经济相一致的崭新的价值观;确立优胜劣汰的竞争意识;注重实验与临床能力培养等。负面影响有:终身从事中医临床医生的职业观念被打破,使得他们必须具备良好的社会适应能力和一专多能的技能。另外,在建立市场经济体制过程中,红包、回扣等不良社会风气对中医学专业学生人生观、价值观产生很大的负面影响,使得部分学生片面追求个人利益。 1.3就业前景复杂大学生就业难问题是全社会关注的热点。有调查显示78%的学生表示热爱并且毕业后想要从事中医药相关行业。然而,随着高等教育大众化,学生规模的迅速扩大,中医学专业的学生数量也在不断增长,而中医学专业对口的就业单位的增长却未能与之相适应。并且,目前医院招聘对医学专业学生的学历要求很高,中医学专业本科生的就业就显得更为困难。复杂的就业影响因素使相当一部分毕业生处于“毕业就等于失业”窘境,严峻的就业形势使学生对中医学专业的前途产生质疑,从而对专业产生动摇。 1.4学习的适应困难进入大学之后,学生面临着新的环境、新的挑战,必须及时、准确地给自己定位,否则,容易迷失自我,找不到努力的方向和目标,在学习上就会陷入被动、感到力不从心。其外,由于大学的学习主要以自学为主,学生需要付出较大的努力,而中学阶段的学习主要依赖教师,从而导致大学新生对大学的学习方法存在适应困难。这些不适应大学学习生活的问题如果不能得到及时的解决,学生就容易产生较为严重的专业情绪和专业思想问题。 1.5中医学专业的理论和学科特征中医学是建立在中国传统文化、哲学思维的基础之上,伴随着中国社会发展而形成的,其理论体系独特,具有文学性、史学性和哲学性。另外,由于中医学理论是由无数个医家不断修正、补充、完善而发展起来的,思维与经验紧密结合,互相渗透,其理论有社会科学的特征,其应用有自然科学的特征,介于社会科学和自然科学之间,其思维具有抽象性、实用具有经验性。中医学专业的理论和学科特征,使得中医学的专业教育与高中数、理、化的基础教育的思维方法与知识结构截然不同。很多中医学专业学生并没有中国传统文化背景和知识,在入学后也没有完成转变观念并融入到中医特殊的学习氛围中,加上目前的中医教育往往注重单科的专业知识传授,忽视中国传统文化等中医药理论形成的外部因素了解和学习,使得学生普遍对中医理论、概念感到茫然和困惑,对其中蕴藏的文化内涵难以接受,时常感到中医逻辑的深奥凌乱和脱离实际。带着对中医理论半信半疑,甚至根本无法接受的思想被动地接受中医教育,其效果可想而知。 1.6中医学专业教育的模式目前中医学专业教育均采用现代课堂教学的模式,与传统“师带徒”模式相比较,其更趋向理论化、系统化和规范化。但其不足之处也比较明显,其“基础教育、专业教育、临床实习”三段式教学模式,限制了中医学专业学生的学习兴趣培养,也导致了中医学专业的理论教学和实践教学被割裂为相互独立的两个阶段,理论与临床实践脱节,使得学生认为现在的专业教学与就业后的工作实际联系不密切,不能有效地传授实际工作所需的知识。此外,目前的中医学专业教学中,西医学课程约占总学时的1/3-2/5,使得相关中医古典医籍的学时不够,学生的中医基础知识不够扎实。中、西医学的交叉学习,在一定程度上干扰学生对于中医学的学习,甚至产生中医学不科学的想法,厌恶中医,妨碍对中医学的深入学习。 1.7中医西医化倾向目前中医出现了较明显的西医化倾向,即以“西医的模式”来指导中医临床与科研。在临床方面,用西医的疾病诊断取代中医辨病辨证,用西医理论指导中医用药,治疗上以西药为主,中药为辅等;在科研方面,过分强调新药研发而忽视中医基础和理论研究,这些都影响了中医学特色的发挥和中医药疗效的体现,导致中医学专业学生对中医的科学性和治病防病能力产生怀疑,对从事中医药事业的信念产生动摇。 2加强中医学专业思想教育的对策 针对中医学专业思想教育的影响因素,作为中医药院校教育者和管理者,在加强中医学专业学生的专业思想教育工方面,可采取以下对策: 2.1做好新生入学教育,提高学生对中医学专业的认识中医学专业新生中有相当大一部分对中医学专业的背景、性质、学科特点、行业前景以及中医临床医生的职业道德和要求等情况并不了解,而新生入学时往往有强烈的求知欲望,对大学充满热情和激情。应抓住这一关键时期,在新生入学教育中,以宣讲、讨论、交流、看电影、看录像、实地参观等多种形式,开展“名师启航活动”,邀请中医学专业知名教授及学科带头人进行中医学专业的背景、性质、学科特点、行业前景等情况介绍,通过名师的人格魅力和引导教育,感染和帮助学生明确人生目标,科学地制订个人发展规划,使学生正确认识中医学专业,激发学生潜在的专业兴趣、爱好和学习热情;开启“学长导航行动”。组织优秀的高年级学生与低年级学生进行有关学习和生活的交流,通过优秀学生的榜样作用,为大学新生营造一个良好的学习氛围;邀请杰出校友畅谈工作感受、就业心得等方法;在中医学专业大一新生中开设中医学“专业导论课”或“学科导论课”,系统地介绍中医学学科、专业的历史渊源和发展现状,使大学新生一入校就清楚中医学专业的培养目标、课程设置、师资力量等,以及明确大学5年应该学好哪些知识,从而方便学生调配自己的学习时间和明确学习方向。此外,还应着重学习、领会医学誓言、白求恩精神等,使学生真正了解“健康所系,性命相托”的医学含义,对中医学执著追求,帮助他们树立牢固的专业思想。 2.2引导学生适应大学生活,提高自主学习能力部分大学新生会出现不同程度的不适应情况,表现在生活方式、自理能力、学习方法、师生关系、心理承受能力等诸多方面。针对新生中存在的困惑和不适应情况,应通过开展“新生大学生活适应”主题班会、新老生交流会、新生心理讲座、大学生人际关系讲座、职业生涯规划讲座等方式,通过开设“大学生发展导论”和“大学生发展与职业规划”等素质教育课程,结合高中与大学学生学习、生活的区别,引导学生尽快从高中生向大学生转变,尽快适应大学学习、生活,提高学生学习的热情;引导学生树立正确的职业观念和职业理想,指导学生根据社会需要和自身特点进行学业生涯和职业生涯规划,并以此规范调整自己的行为,为自己的职业生涯发展奠定基础。针对大学新生自主学习能力较弱的特点,应通过新老生交流会、专业教师讲授等方法,向学生介绍大学的教学和学习特点,并根据大学各门课程特点,开展学习方法方面的指导,引导学生制定合理的学习计划,帮助学生逐步摸索出与自己学习状况、基础相适应的学习方法,注重自学能力的培养,学会管理支配时间,学会应用工具书、图书馆等条件自学,从被动学习方法向主动学习方法过渡。 2.3强化传统文化教育意识中国传统文化是中医学发生、发展的动力和源泉。中医学兼有自然和人文双重属性,其人文特征要求中医学专业学生必须具备较深厚的中国传统文化底蕴和一定的人文修养,才能掌握其思维方法和精髓,从而形成稳固的中医专业思想。 2.2.1增设中国传统文化课程孙思邈认为:“不读五经,不知有仁义之道;不读二史,不知有古今之事;不读诸子,睹事则不能默而视之;不读内经,则不知有慈悲喜舍之德”,提倡医者涉猎群书。中医学专业教育如果只重视专业能力的培养,忽视人文素质,则培养出来的人才知识面过于狭窄,后劲不足,难以成为行业佼佼者。因此,中医药院校要优化课程设置,逐步提高中国传统文化教育地位,增设古代哲学、自然辩证法、古典文学等课程,使专业教育与传统文化教育相互渗透,并积极引导学生学习中国古代经典著作,如《论语》、《老子》、《周易》、《道德经》等,提高其人文素养。 2.2.2强化中医四大经典学习中医四大经典是中医学的基础和精髓,包含了许多中医学的哲学思维和辨证论治的思维模式,历代医家都对四大经典进行了详细的阐述,保证了中医学理论体系的一脉相承。中医院校必须强化中医四大经典的学习,使学生达到在学习专业知识的同时,加深对传统文化的学习和理解,帮助学生树立牢固的中医学专业思想。 2.2.3营造浓厚的中医药文化氛围作为中国传统文化的精髓,中医药文化是学习中医理论的基础入门课程,开展中医药文化教育有利于学生深入理解和掌握中医理论。通过开展中医文化知识相关讲座,制作和宣讲《中医药文化常识》手册,开展“中医药文化知识朗诵”活动,成立专业兴趣小组,组织医院见习等活动,营造良好的中医文化氛围和学习氛围,优化育人环境,提高学生对中医学专业的兴趣和增强学好中医的信心。笔者采用上述方法,营造了中医学专业大一学生良好的学习氛围和稳定的专业思想。经统计分析,该年级278名学生大一学年期末平均成绩将近80分,不及格率仅为1.31%,相对于本专业往年大一年级,成绩明显提高,不及格率明显下降;学生专业思想较为稳定,未出现申请转专业的学生。 2.4改善中医学教学方法和模式 2.4.1调整课程设置中医学有其独特的学科特点,其知识结构应该包括哲学、自然科学和社会科学三方面的内容。中医学教育应按照其学科特点和知识结构体系来设置课程,力争使所设置的课程能较全面、完整地反映中医特点、特色及其优势,加强中医基础及经典课程的学习。掌握好中、西课程的比例以及西医课程开设的时机。对中医学专业学生而言,首要的应当是掌握中医的基础理论、基础知识及基本技能。必要的西医学知识和诊疗技能的学习应该安排在中医教育的后半个阶段,这样有利于学生完整地掌握中医学的理论体系。 2.4.2改善中医学教学模式针对目前中医学专业“基础教育、专业教育、临床实习”三段式教学模式导致的理论教学与临床实践脱节,可通过尽早安排学生进入临床见习的方法,让学生在临床实践中感受到中医药治疗疾病的作用和效果,感知中医名家的临床魅力,在近距离中受到熏陶和感染,有助于增强学生的专业思想。我们通过组织中医学专业一年级学生利用周末和寒、暑假到医院见习这种“早临床”活动以及组织中医学专业学生从一年级至四年级全程利用周末和寒暑假多次、反复进入临床见习和实习这种“多临床、反复临床”的活动,促进了学生对中医临床的了解,提高了学生对课堂教学的兴趣,增强了学生学好中医的信心,培养了学生临床思维和专业技能,从而巩固了学生的专业思想。 2.4.3提高临床实践教学效果中医来源于实践,优势在于临床疗效。只有在不断的临床实践中,才能培养出中医思维。要使学生树立牢固的专业思想,就要让他们有机会实践中医,感悟中医,真切体会中医的神奇疗效,从而对中医产生自信心和自豪感。现代中医药院校的中医学专业教学,要严抓临床实践,坚持以“中医为主、中西医结合”的临床思想,充分发挥中医药特色,通过规范临床实习管理办法、增强临床带教意识、改进带教方法、改革出科考试等方式强化中医技能培养,提高中医学专业临床实践教学的效果。中医学专业思想教育是中医学教育的重要环节,关系中医人才培养的质量和中医科学的振兴,因此学生思想政治工作者应深入研究,把握学生的真实情况,及时、有效地开展工作,使学生认同和接受中医,从根本上巩固学生的中医专业思想,培养真正热爱中医、献身中医事业的高素质人才。 作者:许丽梅赖仁奎单位:广州中医药大学第二临床医学院广东省中医院 中医论文:病证结合中医教育论文 1辨证论治概述及教学中遇到的问题 辨证就是依据四诊所获资料,运用八纲、脏腑、六经、卫气营血等中医理论,辨明疾病发生的原因、部位、性质及邪正之间的关系,即证候。证候能综合反映疾病发生的病因和病机、部位和范围、邪正的态势、病变的性质、病变的类型和机能异常的特点,是疾病发展过程中某一阶段或某一类型的病理概括。论治就是根据辨证的结果,确立相应的治疗法则。辨证是决定治疗的前提和依据,论治是治疗疾病的手段和方法,也是对辨证是否正确的检验。刘平等认为这种证候病机理论建立在中国传统整体综合的意象思维基础上,通过对人体表象(自身感受与机体的外在表观信息“象”)的直接观察,取类比象,分析归纳出意象病理、病机模型;偏重于对机体整体功能反应状态的认识和把握,是对疾病过程中患病机体综合反应状态整体性病态特征“(意”)的概括性描述,以“证候病机”为主要表述形式,具有整体病理概念的优势特点;治疗的目标是改善或消除患者的整体异常反应状态。辨证论治在宏观、定性、动态方面具有独到的优势,但在微观、定量、静态方面有所不足;更倾向于主观,缺少相对客观的标准;对病情的观察过于依赖患者的感受和外在表现,缺乏内在病理变化的判断;对疾病的发展和预后缺乏系统的评价与判断。笔者在为西医院校学生讲述八纲辨证、脏腑辨证、中医内科等内容时,学生普遍反映理论较为粗糙,逻辑不甚严密,概念较为模糊,内容难以理解,主要靠死记硬背。其原因可能有以下几个方面: 1)课时较少,基础薄弱。辨证需要扎实的中医基础理论和中医诊断的相关知识,一般中医院校的学生在此之前都经过了超过100学时的系统学习,而笔者所在学校中医学基础的总课时为57学时,有关中医基础理论和中医诊断学的课时只有10学时,如此短的时间对知识的理解和掌握程度也就显而易见。 2)中西医学理论和诊疗方式的差异。学员在接触中医之前,已基本完成了医学基础课的学习,现代医学关于解剖、生理、病理、疾病的概念已在学生头脑中基本形成并已巩固,其以物质为基础,采用明确定性、精确定量的方式,因相对客观、因果明确而易于学习和接受;中医理论较为朴素,多采用取类比象、分析归纳的方法,诊疗所关注的是疾病过程中机体综合反应的“象”,具有相对抽象、主观性强、缺乏定量的特点,不易学习和掌握。 3)对中医辨证的认同感较差。在讲述中医内科时,经常会有学员就辨证论治的科学性提出质疑。比如“胃脘痛”既可以出现于胃炎、胃溃疡,又可以出现于胃癌,明显两种疾病的严重程度和预后是截然不同的;有些疾病在一段时间内可以没有明显的临床症状,无证可辨,如脂肪肝、高脂血症、某些肿瘤早期阶段,但存在远期危害甚至危及生命。这些辨证的不足之处使得学员对中医辨证的认同感较差。基于此,有必要改进目前单一的辨证论治教学内容,使其更加贴近临床,符合医疗实践。 2病证结合是中西医结合诊疗的基本思路 病证结合的诊疗模式是在西医传入中国的背景下,中西医相互碰撞、借鉴而逐步形成的,是传统中医病证结合的进一步发展,并在理论、诊断、治疗等多个层次加以体现。病证结合这种新的诊疗模式有以下几方面的优势: 1)病证结合有利于疾病诊断规范化。中医在历史发展中存在重视证、轻视病的问题,许多病是根据主要症状确立,有些则包含了证的属性,相当一部分概念界定不明确,可以说中医对许多疾病的认识、命名缺乏统一的标准;西医对疾病的界定往往较为明确,其内涵综合了病因、症状、理化检查、病理变化等内容,能深入揭示疾病发生、发展及预后的规律,具有客观、明确的优势。辨证与辨病相结合已经成为目前中医诊疗的主要模式,并发展出以病统证、据病分期而辨证、专病专药综合辨证等形式。 2)病证结合有利于治疗疾病和评价疗效。历史上许多医家在模糊病名、把握病机的基础上直接遣方用药,其疗效体现在患者的主观感受和机体对疾病反映的改变上,这一现象大量存在于中医古籍文献中,由此产生同证不同病的治疗没有辨析、疗效评价留于主观表浅不成体系的弊病;而结合辨病有助于加深对疾病的认识,合理弥补辨证治疗的局限,其客观的理化指标和病理改变也可建立起较完整的疗效评价体系。 3)病证结合有利于中医的现代化研究。从20世纪50年代以来,在此思路的指导下已经取得了许多成就,如沈自尹等进行的肾本质研究、陈可冀等进行的血瘀证和活血化瘀疗法的研究、刘平等进行的肝纤维化和扶正化瘀治法的研究等,深入揭示了中医理论的物质基础和科学内涵,阐明中医药治疗的效果和机制。路甬祥认为中西医结合是对中西医学各自优势的互补和集成,是汲取了中医学宏观整体和西医学微观局部的各自优势,相互取长补短和相辅相成,是整体医学时代所追求的目标,可能是中西医两种医学体系交叉融合的切入点。 3病证结合与西医院校的中医教育 笔者所在大学的中医教学一般安排在第二学年的第二学期,此时已完成解剖、生理、病理等基础课程,正在学习诊断学并进行临床的见习,针对这种情况,笔者试着在部分内容采用病证结合的教学模式,学员普遍反映内容更有说服力,更容易理解,提高了学习兴趣,取得了较好的教学效果。与单一的辨证论治相比,病证结合的模式在教学中有以下几方面的优势: 1)使中医的诊断更加规范,与西医的衔接更加顺畅,极大程度的避免了因概念模糊混淆造成的理解困难或错误,也使西医院校学生能够与所学的西医知识进行对比分析,不但容易理解,而且加深了对中西医临床诊疗思路和方法差异的认识,更能体悟中医的特色。 2)更加贴合临床实际,使学生能够迅速地学以致用,提高了学习兴趣。 3)使学员了解中医的最新发展和研究成果,能够以现代科学的角度解读中医,揭开中医的神秘面纱,对中医有较为客观的认识。对于西医院校的中医教育,由于课时等客观条件和学员专业的特殊性,笔者认为有必要调整其教学目的,将重点放在对中医学的认识上。而在当前的文化、知识背景下,如何在有限的课时内,以学生比较容易理解的方式,传达中医理论和诊疗的科学内涵,或许需要中医教育工作者在教学方法、教学模式等多方面进行积极的探索。 作者:李勇进 张映城 顾雨芳 单位:第二军医大学附属长征医院中医科
老年护理论文:项目化教学老年护理论文 一、课程设计的思路 课程设计的思路是从学生今后面临的老年护理职业岗位出发,选择典型工作任务,从中确立相关的职业能力要求,培养实用型老年护理人才。课程整体设计以典型的老年护理工作任务为载体,以项目来构建课程,以职业能力培养为主线,实现“做中学、学中做”。针对每个教学单元按照“资讯(获取信息)、决策(作出决定)、计划(制订方案)、实施(进行操作)、检查(审视过程)及评价(总结反馈)”六步法进行教学设计。整个教学过程以学生为主体,有利于培养学生的自学、创新和独立解决问题的能力,最终有利于培养他们的职业技能,符合高职教育的要求。 二、根据岗位职业能力要求,重构教学内容 项目化课程整体设计的关键步骤是将原来学科体系下的课程内容按照能力本位的导向和项目化的思路遴选项目,进行课程内容的重新整合、序化。德国职业教育家Paetzold指出“:课程似乎是建造了一个存放和重现经验与知识的书架,书架不同隔层的划分使得整理与重获更加容易,它极大地减轻了记忆负担。”本课程项目设计的依据是以老年人为主体,通过护理干预,延缓衰老和减少各种危险因素给老年人带来的消极影响,消除或减少老年人自我照顾的限制,加强老年人自我护理,实现其最佳的功能状态。鉴于此,通过与行业专家共同分析社区养老机构和家庭老年护理的典型工作任务后,提炼了以下9个能力训练项目(见下表),能力训练项目的设置体现了老年人的健康问题和护理需求,以任务引领学习,并使老年人护理岗位工作程序化。在每个项目下分别设定若干工作任务,每个工作任务的完成都需要相应的技术支持模块,而应用到的理论知识则穿插于整个任务的完成过程。如在完成“老年人饮食的护理”项目任务中,我们把“老年人的营养需求”“老年人常见疾病与饮食的关系”等理论知识融入“指导老年人制定合理的食谱”操作技能训练中;在完成“老年人排泄的护理”项目任务中,把“排泄形态障碍的常见危险因素”“排泄形态障碍的护理”等理论知识内容融入“指导腹肌、膈肌、盆底肌的锻炼”“排尿功能训练”“自我间歇导尿”等技能训练中,实现理论教学与基本操作技能训练相结合。让学生在动手做的过程中构建自己的知识体系,这样也解决了工作导向课程重构的最大难点重实践轻理论,整门课程内容从知识导向转向了行动导向。 三、课程的目标设计 使学生掌握老化的特点,能应用护理程序评估老年时期这一特定阶段存在和潜在的生理、心理和社会方面的健康问题;并能应用专业知识为老年人提供日常生活护理,常见病、多发病的预防和康复护理;能对老年人进行健康指导以提高其自我护理能力,从而维护和促进老年人的健康状态,提高老年人的生活质量。 四、教学过程的实施 在老年护理的教学过程中教师和学生的角色发生改变,教师作为社区医院护士长,学生分4组(每组5~6人)作为社区护理工作小组,每组设有责任护理组长,负责每次工作的分配,安排工作进度,协调整个项目实施,组织人员完成具体项目。每个教学单元基本上就是为了解决一个项目,每个项目分四个不同的工作任务,每组护士完成一个工作任务。 五、课程考核设计 老年护理课程注重学生实践能力的培养,对学生的考核重点是学生实际操作能力和学生学习过程的综合评价。本课程考核采用项目任务考核(占80%)与期末考核(占20%)相结合的方法,从专业知识、技能、职业素养等方面评价学生的学习效果,体现职业能力培养要求。项目化教学理论最大的特点是打破传统学科型知识体系,转变为以工作任务为中心组织课程内容,通过实践训练提升能力、获取知识,用工作任务或项目来承载理论,让学生在完成相应工作任务中构建相关理论知识,发展职业能力。老年护理项目化课程设计以培养学生的实际应用能力为主要目标,符合岗位职业能力的要求,能帮助学生迅速适应老年护理工作岗位。但是我们还有许多工作要做,如编写配套项目化教材,不断进行老年护理岗位需求调研以改进教学内容,不断完善教学资源建设等,从而进一步提高高职老年护理课程教学质量。 作者:成涛 徐筱跃 单位:乐山职业技术学院 老年护理论文:医疗集团老年护理论文 一老年护理现状 1现有老年护理模式 目前我国城市老年护理大致有居家护理、社区护理及机构护理3种模式。 1.1居家护理 居家护理主要是在老年人的家里由专业的护理人员、亲人或者志愿者提供专业的护理服务和日常生活照料。居家护理的优点是符合我国老年人传统的生活习惯;缺点是起步晚,发展速度慢,覆盖的人群少,没有形成完整的制度,不符合专业护理人员的护理习惯,居家护理缺少专业能力,医疗服务也无法得到保障。随着中国“4+2+1”家庭的逐渐增加,社会竞争激烈化程度的提高,子女的负担越来越重,独居老人增多,单一的家庭护理无法满足老年护理的需要。 1.2社区护理 社区护理是在居家护理的基础上,以老人所居住的社区为服务实施主体,向老年人提供专业护理和精神文化需要。社区护理是以健康为中心,以社区人群为对象,以促进和维护社区人群健康为目标。社区护理的优点是既尊重老年人的传统习惯,又能合理利用各方资源,符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺点是社区老年护理医疗及护理专业人员缺少、服务素养不高;大部分针对孤寡老人养护,服务辐射面积小;老年护理资金缺乏,缺少老年人需要的场所、环境、设施等硬件条件。 1.3机构护理 机构护理是指由政府和社会力量出资建设的养老院、护理院、敬老院等集中养老机构提供的老年护理服务。机构护理的优点是在硬件设置、人员配套、服务项目等方面有较高的优势。缺点向两极化发展,由政府投资的福利性养老机构往往存在低端化状态,尽管人员和设施较为全面,但多数仅仅处于保障性层面。由各类资本投资的私营机构,大多数处于高端消费层面,人员、环境、设施齐全,但收费较高。而且多数老人受传统观念影响,不愿意居住在护理机构中,机构护理无法满足普遍的老年护理需求。 2现有老年护理模式存在的问题 2.1没有形成整体老年护理体系 居家、社区、机构这3种老年护理模式在现阶段基本处于相对独立状态,尽管目前居家和社区护理有相互补充的发展趋势,但实际上社区的护理补充还是存在服务面狭窄、医疗和护理服务无法与老年人实际状态完全对接的缺点。目前老年护理模式的关键缺陷在于,3种护理模式没有在根本上形成顶层设计、相互补充、资源共享、信息共有的养老体系。最合理的老年护理体系应该是呈金字塔状:底部为接受上门关心照料的大部分老年人,中部为享受日托服务的中等数量老年人,顶部为进入养老机构的少数老年人。 2.2养-护-医缺少有效衔接 养-护-医“三位一体”的老年护理机制没有有效建立,目前的护理模式的重点基本还在“养”的层面。居家护理的老年人缺少专业护理,医疗基本靠自己去医院;社区的护理医疗水平和设施有限,不能满足老人的需要;机构护理中老年医疗护理专业人员不能够满足需求。社区和机构在老年人护理时,不能很好地掌握老年人的患病史,护理没有有效针对性。老年人在家、在社区、在护理机构的医疗和护理没有一个有效的桥梁进行衔接。 2.3受限于行政体制及制度 目前养老和医疗服务分属不同的行政部门管理。对老年人护理服务的形式、模式、制度等都各自为政,没有形成整体的护理体制和制度。在整体老年护理事业上牵扯到诸多相关行政部门,由于各自的职权和利益问题,不能很好地解决老年护理中存在的协调问题,医疗和护理不能有效地衔接到老年护理中去。缺少卫生和医保系统的参与,老年护理事业不能得到深入发展。 二医疗集团老年护理体系 组建医疗集团是新医改中公立医院改革的主要模式之一,医疗集团是将医疗机构进行整合,实施集团化运作。主旨在于优化资源配置,推动区域化医疗服务体系的重构,是新医改的有效载体。目前主要的医疗集团模式是“3+2+1”模式,即三级医院为龙头,纵向联合二级医院和社区卫生服务中心。在集团化运作中,医疗集团推进管理一体化、分级诊疗、双向转诊、资源共享、学科合作、信息联网等。在医疗集团模式下,主要从包括护理服务的提供者、护理服务的层次、护理服务的提供方式、护理服务的接受者和护理服务内容5个方面来构建老年护理体系,从而建立起一个无缝衔接、资源共享、方便快捷的老年护理体系。 1护理服务提供者的多元化 医疗集团的老年护理服务由集团各级、各类医疗机构来完成,包括了公益性的公立医院和民营医院,还有家庭、个人和各类组织。多元化的老年护理服务提供,体现了政府和市场的分工,在保证公平的时候能够体现提供服务的效率。 2护理服务的分层次 医疗集团根据老年护理不同阶段的特点可分为社区、急性、中期、长期和临终5个层级。医疗集团结合老年护理的不同阶段特点,充分发挥各级医疗机构的功能,实现老年护理的分级护理,分工协作。社区卫生服务中心开展慢性病、康复期的老年人护理。社区卫生服务中心的医务人员上门为家里患慢性病和康复期的老人,提供康复护理指导,包括营养指导、健康咨询等和基础护理技术支持,如换药、导尿、测血压、输液等可在家庭实施的护理技术服务。二级医疗机构利用自身特色开展特色老年护理。三级医疗机构负责老年人的急诊急救、老年综合征、多脏器功能损害,急性期护理,以及心血管、神经系统、内分泌等慢性病的治疗效果的评价与指导。民营医疗机构开展个性化老年护理,根据不同需求层次的老年人的需求开展个性化的服务。 3护理服务内容的多样化 医疗集团的老年护理不仅是针对有生理问题的老年人护理,还开展健康教育与咨询、心理疏导等预防和指导性护理。老年人可以根据自身的实际需要和条件,选择不同的护理服务内容和护理方式。 4护理服务提供方式的可选择性 老年护理不一定在医疗机构内,也可以在家和在社区进行,还可以通过网络和电话进行咨询。医疗集团的居家护理主要是通过“3+X”健康团队来完成,实现网格化管理。机构护理主要是老年人在护理机构、养老院和医院的老年科来完成。 5护理服务接收者全覆盖 医疗机构的老年护理基本上实现了集团内的全覆盖,在集团内只要是有护理需要的老年人,都能够享受到自己所需要的老年护理服务。对行动不便又不愿意离开家的由志愿者团队来护理,对想要个性化老年护理的,有老年护理院来满足需要。 三完善医疗集团老年护理体系的建议 1健全老年护理机制 各级政府部门要将构建老年护理服务体系作为应对人口老龄化的重要举措,建立长效的老年护理服务机制。首先,要完善老年护理法律法规,老年护理服务的健康运行需要相关的制度和法律法规的支持,要在《老年人权益保障法》的基础上,尽快出台与老年护理有关的法律法规,确保老年护理有序开展。其次,要增加老年护理的财政预算,建立起老年护理的整体预算制度,包括基础设施建设投资、机构运行经费补贴、困难老人服务补贴等。第三,要坚持老年护理公益性的发展方向,由政府主导、社会各方参与,大力开展老年护理服务项目。 2建立老年护理资源整合体系 以科学配置、合理共享、有效流动的原则对现有的老年护理体系进行资源整合。针对不同区域的卫生服务中心现状,在集团内进行资源合理配置。第一,统筹医疗设施资源的配置及共享,在医疗集团化运作下,在集团区域内实现医疗设施资源的合理配置与共享,过剩设备资源实现平行或下行释放。第二,人力资源共享,针对社区卫生服务中心医疗护理人员专业化程度参差不齐的状况,三级医院及二级医院对社区卫生服务提供人力资源共享。将医疗专家及护理人员进社区制度化。推行社区卫生服务中心专家坐诊;推进健康服务进家庭,让医生护士参与到社区服务团队中;推进集团内会诊制度,建立会诊中心。这些措施极大地推动了社区医疗卫生服务水平的提高,使社区老年护理服务向优质化发展。第三,实行分级服务、双向流动,根据老年人护理及医疗需求的不同程度,在医疗集团内实行分级服务。三级医院、二级医院及社区提供阶梯化服务,同时针对老年人不同阶段的身体状况,实现向下及向上的服务转移,保证老年人能得到最适合的医疗护理服务。 3扩充专业人力资源队伍 推动我国养老事业的发展,弥补我国老年护理人才的缺口,必须重视当前养老机构从业人才队伍的挖掘和培养。培养一批专业的老年护理服务队伍。由医疗集团选派老年病医护专业人员对社区卫生服务中心人员进行相关培训。除了专业培训外,强化继续教育,促使从业人员更具专业化。同时,加大向社会进行老年护理人员招聘力度,按集团内人事聘任办法给予相应编制及待遇,充实到老年护理工作中去。 4构建老年护理信息化体系 在医疗集团实体化运作的大框架下,大数据信息系统的建设成为可能。在总体医疗信息系统化建设的设计中,构建针对老年护理的独立信息系统有助于老年护理的“0误差”服务。老年护理信息系统以老年人的疾病史、诊疗记录、健康状况为数据来源,形成唯一的、详实的老年人健康数据档案。在集团化老年护理体系中,健康数据档案能够对老年人的实际状况进行跟踪记录。根据档案,针对老年人的疾病、短期康复、长期康复、精神状态等信息,集团老年护理体系可以开展最有效的医疗护理服务。 作者:陈小芳吕剑平单位:江苏大学附属医院 老年护理论文:我国社区老年护理论文 一我国社区老年护理存在的问题 1社区老年人存在不同程度的健康问题 随着年龄增长,老年人健康水平不断下降,失能率和残障率也迅速增加,需要专门的长期照护。2008年我国卫生服务调查结果显示,当年我国居民两周患病率为18.9%,其中65岁以上老人的两周患病率是一般人群患病的2~9倍,达46.6%;65岁以上老人慢性病患病率为64.5%,随着年龄的增长,老年痴呆率也在逐步上升,65岁以上人群发病率为4.8%,85岁以上人群发病率为8%。同时老年人的残疾率和因病卧床率也随年龄增长而增高。各种疾病严重威胁着老年人的身心健康,使老年人出现焦虑、抑郁、孤僻、情绪不稳定等多种不健康心理。据中科院心理研究所2008年的随机抽样调查结果显示,有11.4%(2200万人)的老年人心理健康状况较差,3%(约500万人)的老年人心理健康状况很差。文献表明,现代社会老年人普遍存在较为突出的心理健康问题,这些负性情绪包括孤独、焦虑、抑郁等。张文艳等采用症状组评量表(SCL-90)对410名老年人进行调查,结论认为老年人随着年龄增大、生理机能减退和社会角色改变,总体心理健康偏低。 2社区老年人健康需求不断提高 进入老年期以后,随着身体各器官功能的衰退及各种慢性疾病发病率的增高,老年人对社会卫生服务需求不断提高。鄢小燕等对随机抽取的369名社区居民进行服务需求问卷调查,发现除了常见病的诊治外,慢性病防治、义诊、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、转诊服务等是老年人的需求特点。进入老年期以后,慢性病所占的比例较大,成为老年人卫生服务的重点。孙大虎等对郑州市469例社区老年人健康促进的护理需求状况进行调查,发现社区老年人对精神护理、慢性病护理、安全护理以及健康监测的需求较高,其中排在前五名的分别是情感交流、慢性病健康教育、精神慰藉、疾病康复知识指导和安全指导。 3社区医疗服务资源不能充分利用 社区医疗服务机构作为社区老年护理的主要场所,目前仍存在医疗设施不完备,医护人员素质、服务水平以及数量上有待提高等问题,致使老年人对社区服务中心的信任度不够,社区卫生服务中心没有充分发挥应有的作用。老年护理医疗保障制度不全、保健体系不明确,目前虽然我国社会保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险等已在大部分地区普及,但一部分城镇老人和绝大多数农村老年人仍然享受不到有力的医疗保障。医疗费用的上涨和经济困难是老年人未利用卫生资源的主要原因和就诊困难所在,造成了部分老年人在健康体检、生病就诊等方面不积极主动,对健康的关注度下降,不利于老年人的健康促进。 4老年护理工作者缺乏,不能满足社区老年护理需求 2012年5月我国日报报道,我国有注册护士224.4万人,每千人口护士比例为07,医护比例为1.25,与发达国家相比,我国护理人员相当不足。社区老年护理工作量大,工作辛苦,而工资待遇低、社会地位低,严重影响社区护理人员工作积极性。苏宁等选取北京市一家政府举办的社区卫生服务中心作为研究现场,进行基于工作分析的社区护士人力资源配置研究,发现社区卫生服务中心社区护士总体配置不足,社区卫生服务站之间人力资源配置不均衡。 5社区护理人员素质不高 现从事社区老年护理的人员大多是从临床护理岗位转调到社区,虽经过一段时间的全科护理培训,但对疾病预防、家庭保健、康复护理等方面知识仍有所欠缺。目前我国护理人员仍然以中专学历为主,远不能满足当代护理的需求。 6居民对社区护理认知不足 社区居民对社区护理的理解大部分还停留在打针、发药的概念上,对社区护士信任度不高。王萍等对湖州市吴兴区100名居民调查显示,35%的居民对社区护理完全不了解,38%的居民对社区护理服务持怀疑或不信任的态度,64%的居民认为社区卫生服务站医疗设备不齐全、环境差。 7社区老年护理开展不全面,城乡差别大 我国社区护理开展不全面,某些方面还较欠缺,如农村社区护理尚未引起广泛关注,社区护理伦理道德和相关法规还未得到足够重视,社区护理机构不完善,相应的管理制度不健全。社区护理在经济发达地区开展较普遍,而在经济相对落后的地区还未普及。 二对策 1强调健康老龄化,树立老年人健康个性化护理理念 传统观念认为老年护理就是尽善尽美地照顾老人直至死亡。随着老年医学的发展,现在认为老年护理不仅要保证老年人的健康,更要注重生活质量和价值的提高。1990年世界卫生组织在哥本哈根世界老龄大会上把“健康老龄化”作为对付人口老龄化的一项发展战略,健康老龄化指在不可阻挡的日历年龄老化的同时,通过一系列积极的措施来推迟生物性老化和社会性老化(前者指身体机能健康的受损,后者指社会参与的活力和退化)。实现健康老龄化既是提高老龄人口生活质量和寿命质量的过程,也是促进社会经济发展、安定团结和文化进步的过程。因此应在社区老年护理人员中宣传实践健康老龄化,结合老年人个人情况,因人而异,实现真正意义上的优质、有效社区老年护理。 2合理配置医疗卫生资源 社区老年护理事业的发展需要社会各个方面大力支持,老年护理需求的不断增长,给社会、医疗、经济带来了巨大压力,终将导致基金的入不敷出,因此建议社区老年护理不应局限于医保基金的筹集到位,还应争取财政专项资金、社会捐助等多渠道筹资,此外政府应调控医疗资源分配,大力支持社区医疗发展。 3加强社区老年护理人员培养,扩大社区老年护理队伍 目前我国护理主要集中在医疗护理,已经不能满足老年人精神、心理、生活等多方面的护理需求,故老年护理人才的培养是当前一项重要工作。21世纪要求较多老年人保持良好的身心健康,拥有较高的智力、心理、躯体、社会和经济的能力并使5项功能潜力得到充分发挥。应充分利用医院现有资源,请医院从事老年研究的专家讲课,同时鼓励长期从事老年护理的护理人员总结临床经验,通过“传、帮、带”培养老年护理队伍。有研究表明,经过培训的护士能为患者提供高质量的护理并改善患者病情,其结果与医生实施医疗保健所产生的效果相等,并且患者对护士的满意对更高。目前我国社区护理人员远远达不到卫生需求,应补充社区护理人员缺口,引进老年护理人才;同时对现有人员进行相关业务培训,提高其服务能力,在一定程度上缓解人员不足带来的压力。 4开展健康教育 根据辖区内老年人的健康状况、文化程度、护理需求等不同,开展有针对性的健康教育,帮助老年人掌握并灵活运用健康教育知识。目前国外健康教育的实施形式多种多样,除传统的专题讲座、授课、座谈会、健康咨询、个别谈话等形式外,还通过网络技术对患者进行健康教育。另外针对目前老年人心理问题的严重性,应加强对老年人的心理护理,提倡全社会关爱老年人,进一步完善社区服务。 5完善相关法律法规 我国老龄人口的预防保健工作已纳入卫生事业的发展规划中,但尚欠缺完善和监督机制,鉴于社区老年护理的工作环境和人际关系与医院有所不同,需进一步完善护理管理体系,可建立社区老年护理考核、监督控制体系,同时要建立健全社区护理工作相关法律法规,以确保护患双方权益,保证护理质量。 三小结 我国社区老年护理面临着新的机遇和挑战,发展社区老年护理,维护老年人的健康,提高老年人的生活质量,为老年人提供全面、系统、规范的卫生服务仍是我国社区护理人员的主要任务。社区护理人员应不断总结和借鉴国外先进经验,结合国内国情,探索真正适合我国的社区老年护理道路。 作者:张亭亭王蓉唐晴席凡捷高茹蒋运兰单位:成都中医药大学护理学院成都中医药大学附属医院 老年护理论文:自我护理意识下老年护理论文 一、资料与方法 1.一般资料 随机选取2014年3—12月齐齐哈尔市老年人1328人,男性730人,女性598人,年龄在61~84岁间,平均(71.7±4.3)岁;城镇居民812人,农村居民516人。 2.方法 采取问卷调查形式,调查内容主要包括:(1)护理服务质量是否满意;(2)护理服务机构是否足够;(3)护理服务机构分布是否合理;(4)护理服务工作人员是否足够;(5)对护理服务工作人员的工作有何评价;(6)是否掌握老年护理的基本常识。问卷调查由专业工作者负责,由问卷调查人员提问并记录,老年人回答相关问题。 3.统计学方法 应用SPSS20.0软件进行统计学分析,计数资料以百分率表示,计量资料以(x珋±s)表示。 二、结果齐齐哈尔市老年护理存在的问题依次是 护理服务机构分布不合理、护理服务机构偏少、老年人缺乏足够的自我护理知识、护理服务工作人员偏少、护理工作人员缺乏足够的专业知识、护理服务质量不满意。讨论老年护理存在的问题:(1)护理服务机构的问题:本文的老年人调查结果显示,认为护理服务机构分布不合理率、护理服务机构偏少率分别达到61.1%、59.7%。目前齐齐哈尔市的老年服务中心、老年活动中心、医疗保健中心、社区日间照料室等护理服务机构主要集中在市区,而在克山县、甘南县等县城则缺乏相应的服务机构,大部分偏远地区以敬老院形式存在,护理机构分布严重不合理,且我市的老年服务中心仅有178个,老年活动中心仅有152个,这对于86万齐齐哈尔市老年人来说只是“杯水车薪”。(2)护理服务工作人员的问题:本文的老年人调查结果显示,认为护理工作人员偏少率、护理工作人员专业知识不扎实率、护理服务质量不满意率分别达到39.2%、36.4%、30.9%。护理工作人员偏少的问题一直是困扰着我市甚至我国医疗领域的一个重大问题,医院每天面临着大量的病人,但由于观念问题、薪金问题等使许多人不愿意进入这一工作岗位。大部分的护理工作人员学历仅为专科或者中专,这部分工作人员专业知识相对不足。由于老年人是一个特殊群体,提供护理时需要认真、耐心,态度需和蔼,若护理工作者稍微疏忽,容易造成老年人对护理工作产生不满意。(3)老年自我护理知识的问题:本文的老年人调查结果显示,认为自我护理知识缺乏率达到53.0%。之所以缺乏自我护理知识,很可能是因为医院/社区在提供护理服务时,着重“供”,但却忽视增强老年人自我护理知识。 老年护理的相关对策:(1)调整护理服务机构的布局,合理分布:应根据老年人人口分布密度,调整布局,合理地设立护理服务机构;应重视县级护理服务机构的设立工作,不仅仅只让市区老年人享受“星级”服务,还要重视偏远地区老年人的护理服务。(2)提高护理工作者的专业知识:定期举办护理培训的讲座、学习班等,通过交流、学习,不断巩固和提高护理工作者的专业知识,增强护理意识,提高综合素质。(3)加大老年护理人才队伍建设:加大培养投入,制定职业规划,提供再培训、再学习途径,增强护理工作者的使命感、责任感,使其安心工作,减少人员流失率。(4)完善老年护理的保障制度:现阶段,我市的大部分老年人文化水平低,经济水平有限,在“未富先老”的社会中缺乏足够的社会保障措施,无法满足老年人的护理服务需求。因而应进一步完善老年护理的保障制度,是老年人老有所医、老有所养、老有所乐。(5)提供多渠道护理知识宣教途径:因老年人基数大,护理工作者提供的护理服务有限,所以老年人自我护理知识尤为重要。应通过宣传海报、宣传册、讲座等方式,向广大老年人提供基本的护理常识,提高自我护理意识,促进患者病情稳定,减少护理工作者工作量。 三、总结 综上,我市老年护理面临的问题突出,应该重视问题、合理地解决问题,促进我市老年护理工作的顺利开展。 作者:张英艳刘蕾白丽华杨立群丁琳张鸿雁李强单位:齐齐哈尔医学院护理学院齐齐哈尔医学院第三附属医院 老年护理论文:实训教学老年护理论文 1理实相当,完善教学体系 1.1调整课程内容,突出课程地位 近年来,根据社会热点与行业动态,我校对老年护理专业教学计划作了适当调整,改变过去部分学生选修老年护理课的方式,将老年护理列为必修课。 1.2理实合理分配,递进式开展老年护理实训 在调整理论教学计划的同时,更加注重老年护理实训教学对学生综合素质培养的作用。在老年护理课程学习目标和课程内容选择上,我校将老年护理教材与护理专业整体教学计划有机结合,实行“养老机构见习—校内外实训—养老机构顶岗实习”递进式工学交替教学,突出技能性、实践性和开放性。 1.3纳入中医养生,契合老人所思所想 1.3.1慢病调养,穴位保健 中医养生保健技术非常适合老年人慢性病的调养。通过强化学生中医保健技术训练,如穴位按摩、耳穴疗法、穴位注射等,针对性地满足老年人养生保健的迫切需求,使祖国医学得以传承和发扬,符合《中国护理事业规划发展纲要(2011—2015年)》中加强中医护理的要求。 1.3.2药食同源,养生简便 专家指出,中医药对促进老年人健康长寿有独到之处。以传统医学之药食同源理念,在中职护理专业课程体系中纳入中医饮食营养学的相关知识技能,增强学生就业竞争力,激发学习兴趣,提升技能训练效果,使学生乐于承担老年护理工作,能将中华民族敬老爱老的传统美德渗入日常老年护理工作之中,获得职业成就感和社会认可。 2校内外联合,强化技能 2.1校内实训,练技能提素质 2.1.1建立校内老年护理实训室,理实一体多元教学 我校以现代养老服务理念为基础,根据老年护理最基本的技能要求,建设并不断完善符合实用性、适用性原则的老年护理实训室(模拟老年病房),以提高校内实训效果,落实老年护理专业教学计划。实训室内配备各种老年人专用的生活和康复锻炼设备,综合利用情境体验、角色扮演、小讲课、案例讨论等教学方法,实施理实一体化教学,培养学生沟通能力及分析、解决问题能力。 2.1.2借助现代化教学设备,充分体验身心老化 借助现代化设备———高级着装式老年行动模拟装置,使学生亲历老年期变化,突破因年龄跨度大而产生的理解困难,即体验式教学,这对于年轻健康的学生学习老年护理课程有着特殊作用。(1)行为体验:让学生置身于校内模拟老年病房中,引导其感受与普通病房的共性及差异。在此基础上,让其穿上着装式老年行动模拟服或老年偏瘫模拟服,真实体验老化或肢体功能障碍导致的行动不便以及日常生活障碍。学生体验后,以角色扮演的方式展示实训成果。(2)内心体验:角色体验结束后,要求学生书写体验报告(实训日记),鼓励学生内省,在实训日记中记录自己的思考及发现的问题,并提出解决问题的方法,为实训教学可持续发展提供依据。通过这样的体验和思考,不少学生不仅老年护理技能得到了明显强化,而且老年护理服务意识得到了极大的提升。 2.2校企合作,知感恩悟需求 2.2.1了解行业现状,提升职业价值感 第一学年末,安排全体学生进行社会实践,要求学生选择老年公寓、医院老年病区、老年护理院等养老机构或场所,初步接触各种不同健康状况的老年人,调查养老服务现状和老年人身心需求,亲身感受老年护理事业的重要性以及我国养老形势的紧迫性,从而提升其职业价值感,激发学生爱老、敬老的内驱力和学习老年护理知识技能的动机。 2.2.2主动走上岗位,获得专业成就感 第二学年,在护理专业开设老年护理课程,选拔有实践经验的护理教师承担教学任务,集体备课,统一制订授课计划和实训计划。我校团委与市义工委、养老机构合作,根据老年护理授课计划合理安排校外老年护理实训,共同实施老年护理人才培养工作,并将实训重点定位于关爱、护理低能、失能老人,让学生以志愿者身份与老人一对一结对,定期去养老机构开展以生活照护、交流谈心、环境卫生改善等为主要内容的志愿者服务,教师现场指导,学生每次服务后记录收获与体会,从付出中获得认可。 2.2.3推行工学结合,把握行业发展动态 第三学年,依托我校老年护理校企合作平台,安排全体学生有计划、分批进入养老机构实习,开展老年护理工学结合,使学生真实体验就业岗位,巩固理论知识,提升老年护理综合能力与人文素养,为就业做好准备。我校以本地区级老年颐养中心为校企合作重点区域,成立老年护理产学研合作基地,通过师资互派和双向挂职锻炼,以行业需求为导向,致力于共同培养、培训实用型高素质老年护理人才。在该基地实习8周后,学生对老年护理的认知发生了巨大转变,培养已初见成效。在此基础上,我校即将与全省各地的养老机构开展更加广泛的合作,并尝试逐步开展“订单式”培养,为学生就业开辟更多途径。 3创新评价体系,循环反馈实训效果 以浙江省改革发展示范校建设方案为引领,我校对老年护理实训评价体系进行改革,由单一评价模式转变为多元化评价模式,更注重学生实践能力和素质培养。 3.1关注过程,促进教学相长重新编印 校内实训手册,要求学生将实训过程中重点环节的内心感受写成书面报告,教师审阅后按标准给予相应分值。将其中的典型案例作为教学内容,树立榜样,有利于提升学生整体素质。教师还可以学生感悟作为教学改进切入点,找到素质教育突破口,将正能量注入学生内心,达到教学相长。 3.2素质养成,态度技能并重改革 实训考核重技能操作的传统,对学生实训过程中的表现、成绩以及反映出的情感、态度、策略等方面作出评价,侧重对实训过程的观察、记录、反思。态度与技能考核各占50%,以达到激励学生学习、帮助学生调控学习过程的目的,使学生获得成就感,增强自信心,同时培养合作和互助精神。学生从被动接受评价转变为评价主体和参与者,无形中提升了职业素养。 4总结 上述老年护理实训模式取得了多方面的成效。首先,提高了学生学习兴趣和技能训练效果,将中华传统美德渗入日常教学中,使护理人才质量得到较大提升,从而开拓更广阔的就业前景。其次,教师创新地综合应用各种实训教学方法,并在其中充分渗透人文关怀理念,提高教学质量的同时实现自身专业成长,提升了老年护理教师队伍的整体素质。最后,学校充分发挥自身优势与社会服务价值,为社会各级、各类养老机构培养实用型老年护理人才,推动了我省养老事业稳步健康发展。 作者:周兰兰施成良杨慧兰周娟仙单位:海宁卫生学校 老年护理论文:课程设置中老年护理论文 1对象与方法 1.1对象 以山东省老年公寓、社区卫生服务机构、日间照料中心、社会福利中心、居家养老中心、家政有限公司等养老服务机构的从业人员为调查对象。 1.2方法 1.2.1调查工具 在参考文献的基础上自行设计老年护理专业教育需求及课程设置调查问卷,主要内容包括养老机构从业人员基本情况、接受专业教育情况、老年护理专业教育需求情况、老年护理专业课程设置情况4个方面。问卷的信度和效度为0.86和0.76。 1.2.2资料收集方法 解释调查目的,统一发放问卷,当场填写,当场收回。调查者检查问卷是否存在错填或漏填现象,现场征询意见并正确补填。共发放问卷62份,回收有效问卷57份,问卷有效回收率91.9%。 1.2.3统计学分析 采用Excel录入数据,采用SPSS17.0统计软件完成各主要指标统计分析,计数资料采用例数、百分比进行描述。 2结果 2.1从业人员一般资料 被调查的57名从业人员中,女性39名(68.4%),男性18名(31.6%)。30~39岁和40~49岁两个年龄段的人员占63.1%。工作年限不足5年的23人(40.4%),满5年及以上的34人(59.6%)。从事老年护理工作年限不足5年的41人(71.9%),满5年及以上的16人(28.1%)。初级职称22名(38.6%),中级职称23名(40.4%),高级职称5名(8.8%),无职称7名(12.2%)。养老机构工作人员52名(91.2%),社区卫生服务机构工作人员4名(7.0%),三级综合医院工作人员1名(1.8%) 2.2接受专业教育情况 被调查的57名从业人员中,57.9%在接受学历教育期间接受过老年护理课程学习;50.9%在老年护理课程学习中坚持理论课和实践课的比例为1∶1;43.9%已经参加过老年护理岗位培训,31.6%正在参加老年护理岗位培训;73.7%认为培训场所应选择在养老机构;认为培训对目前工作非常有帮助者占61.4%;认为目前现有知识能够胜任工作者占73.7%,不太能胜任工作者占10.5%;培训方式多以全脱产培训为主(52.6%);培训时最主要的方式是理论授课、实践操作、案例分析。 2.3老年护理专业教育需求情况 被调查的57名从业人员中,87.7%认为非常有必要设置老年护理专业;针对三年制专科学生,63.2%认为应该在第二年开办该专业;42.1%认为最合适的学习期限为6个月;98.2%认为非常有必要培养老年护理从业人员;78.9%认为非常有必要让老年护理从业人员接受更高层次的学历教育。被调查者认为老年护理工作内容和需要掌握和强化的知识及需要具备的优秀能力统计见表2~4。 2.4老年护理课程设置需求 被调查的57名从业人员中,85.9%认为有必要设置老年护理课程。课程的设置主要通过借鉴相关资料,并根据我院老年护理专业学生培养目标和能力要求修订而成,力求体现老年护理人才服务的社会性、实践性和服务意识性。主要包含专业基础课、专业优秀课、人文基础课和实训课。按照必要性等级排序,专业基础课程得分前3位的分别为病理学基础(75.4%)、药物应用护理(75.4%)、生理学(73.6%)。专业优秀课程得分前7位的分别为护理学基础(100.0%)、急救护理学(100.0%)、老年护理学(98.3%)、精神护理学(98.2%)、老年居家护理(94.8%)、营养与膳食(94.8%)、老年保健学(94.7%)。人文基础课程得分前3位的分别为人际沟通学(94.8%)、护理伦理与法规(91.3%)、中国养老传统(91.2%)。实训课程领域最必要的为老年人疾病护理指导(98.3%)。按照重要性等级综合排序,专业基础课程得分前3位的分别为生理学(73.7%)、药物应用护理(70.1%)、病理学基础(68.4%)。专业优秀课程得分前8位的分别为护理学基础(100.0%)、老年护理学(100.0%)、急救护理学(100.0%)、精神护理学(98.2%)、临终护理学(96.5%)、康复护理学(94.8%)、老年居家护理(94.7%)、健康教育学(94.7%)。人文基础课程得分前2位的分别为人际沟通学(94.8%)、中国养老传统(91.2%)。实训课程最重要的为老年人疾病护理指导(98.3%)。 3讨论 3.1构建老年护理课程体系是培养老年护理人才的重要环节 本次调查中,87.7%的被调查者认为非常有必要设置老年护理专业,98.2%的被调查者认为非常有必要培养老年护理从业人员,78.9%的被调查者认为非常有必要让老年护理从业人员接受更高层次的学历教育,由此说明,开办老年护理专业并促进其更好更快发展势在必行。近几年来,一些高校开始培养老年护理专业研究生,毕业后主要从事研究、教育、管理等工作,并不能满足老年人服务的需求。虽然目前已有不少院校意识到调整老年护理课程的重要性,应增添老年护理学及相关人文课程,但真正开办老年护理专业课程的院校依然不多。《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》指出:“到2015年,通过开展试点,探索建立针对老年人、慢性病、临终关怀患者的长期医疗护理服务模式,大力发展老年护理、临终关怀等服务。”所以,我们理应顺应社会发展,逐步调整老年护理教育布局,努力提高人员学历层次,以促进学科发展。 3.2完善老年护理课程设置是培养老年护理人才的关键 老年护理专业课程设置需要突出老年人群的特点,反映老年医学、老年护理领域的新成就、新技术、新动向,体现多学科的相互融合和渗透。调查显示,在专业基础课程中,生理学、药物应用护理、病理学基础被认为是最有必要设置的3门课程,体现了这3门课程和老年护理专业间重要的关系。在专业优秀课程中,护理学基础、急救护理学、老年护理学被认为是最有必要设置的3门课程,老年人患病后的特点决定从业人员必须掌握老年人特色护理,必须具备扎实的急救技能和护理实践操作技能。而健康评估排名比较靠后,与齐玉梅等调查不一致,这可能与本研究中被调查者大多在养老机构工作,本身比较偏重护理有关。在人文基础课程中,人际沟通学被认为是最有必要设置的课程,说明一线人员已经认识到沟通的重要性。目前,大多数老年护理专业学生的课程设计、教学方法、考核评价体系方面并没有体现其特殊性。老年护理是新兴的专业,也是特别的专业,对于该专业学生的培养理应具备特殊性。所以在老年护理专业人才的教育中,要加强该专业的课程改革,重点提高学生的优秀工作能力,而优秀工作能力的培养或提高离不开反复的实践练习。因此,应加大老年护理专业学生在仿真情境下的练习强度,同时适当提高人文基础课程比例,努力将其培养成老年护理专业人才。 3.3加强优秀工作能力培养是培养老年护理人才的重要标准 调查显示,对老年人服务最关键的一点是日常生活护理,所以在专业化人才培养中一定要重视实践能力的培养。老年护理从业人员应具备的优秀能力有:应对突发事件能力、人际沟通能力、反应能力。本次调研的主要对象是养老机构从业人员,他们是与老年人直接接触的人群,最熟悉老年人的特点,最了解老年人需要的服务,最懂得目前老年人的需求以及日后需要改进和提高的地方,所以他们是最有发言权的人。为更好地培养学生的优秀工作能力,护理院校应该克服困难,通过配备与医院同步的实验设备和完善实习基地建设等措施提高教学质量,培养合格的老年护理专业人才。 作者:邱大石龙纳杨志丽单位:潍坊护理职业学院 老年护理论文:案例教学法老年护理论文 1专科院校护生学情的普遍特点 专科院校护生一般有两个层次,一是高职生即高中毕业,二是中职生即初中毕业。高职生有一定的自学能力,对知识的理解和把握力比较强,而初中起点的学生认知力和自主学习力都不如高职生,所以就出现了高职学生“吃不饱”,而中职学生“吃不了”的现象。文化层次的显著差异,学习基础的参差不齐,对医学知识的学习兴趣普遍不浓,讲得深奥听不懂,讲得简单不想听等现象使得专科院校护理教学收效不佳,教师勉为其难。 2案例教学法运用于老年护理教学中的优点 2.1灵活多样的教学方式 提高学习兴趣教必有法,教无定法。实施案例教学法形式多样,在典型案例的引导下开展讨论,再通过理实一体化进行模拟训练;教师可根据不同的教学模块设置任务情境,激发学生的求知欲,既可以进行个人训练,又可以开展小组讨论。例如,在老年人进餐护理教学中,一般情况下,教师先从老年人的饮食原则讲起,再到进食的步骤和方法,这种传统教学法会让学生觉得枯燥无味,因而缺乏学习兴趣。若换一种方式即先将发生在某养老院因进餐时不慎将老人假牙碰落而发生呛咳的案例展示给学生,学生必然会产生兴趣,印象会更加深刻,即便是一个很简单的护理操作,也会引起学生对反面案例的关注。 2.2联系实际,生动形象老年护理教学案例较多 有临床案例,也有生活中的实例,教师通过案例引导学生积极参与在讨论中,各抒己见、相互启发,这种学生间信息的交流会让他们觉得这一过程很有趣。与传统的教学模式相比,学生更能从案例教学的过程中把握抽象的理论知识,而且记忆的效果比教师的直接传授要牢固得多。因此,在具体实施中,案例教学法将理论联系实际,将教学中的知识点变抽象为具体,透过生活与临床中的案例,引导学生具体问题具体分析,自主探究带有普遍指导意义的内在规律,从相互交流中悟出一般问题的原理和规律,有助于理论知识的吸收与内化。所以案例教学比较易懂、易记,生动形象,也颇受学生欢迎。例如在学习老年人睡眠特点时,如果教师照本宣科地解释什么是睡眠时相和睡眠呼吸暂停综合征,很有可能学生会跟着这个内容而入睡。但若采用案例或新闻报道的形式,先引入一段老年人因夜间睡眠呼吸暂停而出现心血管意外的案例,或某高空作业的建筑工人因患有睡眠呼吸暂停综合征发生坠落的报道时,学生的眼球会很快被吸引,而且还能变学习的被动为主动,对教师的讲述产生很大兴趣。 2.3师生互动,活跃课堂气氛 案例教学课堂,教师和学生的地位一样,都是教学的主体,人人都有任务,都有参与思考和讨论,这样师生间形成平凡互动,可以合作,可以讨论,甚至可以争执,它真正重视的是找出答案的过程。这样的课堂自然是热闹非凡、波澜壮阔的,它抛却了传统课堂的一池静水。所以,案例教学中人人都有发言权,重在启发学生的思考潜能,能够让学生主动参与思考,形成信息交流,就算是错误的意见,也是课堂上需要收集的,起码能让学生认识到自身的知识空白,给教师一个纠错的机会。学生在这样一种情境中反复的训练,学习能力、协作能力和职业技能都会得到一定的提高。 2.4能够知道学生到底学到了什么 学到了多少传统讲授法就是教师一人唱独角戏,戏唱完了,一节课就结束了,学生到底学到了什么,学到了多少自然是不得而知,只有期末考试才能判断,等到那个时候补救都为时晚矣。案例教学则需要学生运用现有的知识来解决实际问题,教学案例来源于生活,它的内容是多方面的,比如一个老年人跌倒的案例,它既有技术层面的问题即我该怎么救助老人;又有道德层面的问题即我若不救,于心不忍;还有社会层面的问题即万一出什么意外,就可能负法律责任。那么此时,学生就得综合判断老年人跌倒时的救助措施了,既得有救人能力,还得有救人的技巧,也就是说还要从社会层面思考,找个证人帮助自己一起施救。通过这个案例,教师就能从学生的回答中得知她们思考到了什么,有了哪些知识储备。这样因材施教便会事半功倍。 3案例教学在老年护理课堂应用效果 3.1实现了老年护理教学相长教学中 教师也扮演着双重角色,既是课堂的组织者,也是学习者。也就是说,在具体实施过程中,教师是整个教学的主导者,控制教学进程,诱导学生思考、开展小组讨论,总结、归纳要点。此外,在共同研讨的过程中,教师也可以发现自身的弱点,从传统教学的束缚中解脱出来,甚至可以在学生那里获得大量感性材料。 3.2学生的学习能力和兴趣提高采用案例教学 教师抛砖引玉,先将问题抛给学生,引发学生的独立思考和小组讨论。学生在任务引领的学习中,明确了自己的主体地位,反客为主,变被动为主动,改变学习和思维方式,通过自学、查阅资料、信息交流等方法来解决问题,找出答案。在这个过程中,学生的学习能力得到了锻炼,学习兴趣得到了提高。笔者通过问卷调查发现,学生在案例教学过程中培养了学习兴趣,提高了分析问题和解决问题的能力,小组间的讨论加强了她们的团队意识,提高了沟通和交流能力。大部分学生从案例教学过程中受益。 3.3生动形象、易学易懂直观形象 通俗易懂是案例教学的最大特点。由于教学案例是来源于临床和生活中的具体实例,具有真实、形象、生动、直观的特点,给人以身临其境的感觉,易于学习和理解。另外,真实的实例更加能促使学生认真对待,而不是当做游戏。医学的严谨性是不容半点马虎心理的。 3.4集合意见、产生作品 案例教学过程中,教师的主体地位瓦解,不再是自导自演,而是课堂的一分子,要一起参与讨论;学生也不再是被动接受,忙于记笔记,而是要积极的发现与提出问题,同老师同学共同探讨问题。因为集体的智慧和力量容易开阔思路,集思广益,并且在讨论过程中,将意见收集整理并记录,就形成了优秀真实的教学作品。对今后的教学起到一定的指导和借鉴作用。 4结论 教必有法,教无定法。教学方法可以灵活多样,但教学的内在归律我们一定要遵循。案例教学法只是传统教学法的一种有效补充,并不是运用了案例教学法,就等于摈弃了传统教学。我们也必须清醒地认识到,任何一种教学方法想要最大限度地发挥其优势,只有进行科学地应用。传统教学仍然是教学过程中的主旋律,我们只能在传统教学的基础上,去创新,去拓展。在老年护理教学中,很多生活护理的内容是可以采用案例教学的,比如:老年人进餐护理,老年人跌倒,老年人睡眠与便秘等等知识和技能,运用案例教学收到良好的效果。但有些内容则必须采用传统教学,比如老年人的临终护理问题,安乐死以及一些伦理问题,是不适合采用案例教学的,更不能让学生任意评价,这样会对学生产生误导,引起对生命不可侵犯论的怀疑。另外,案例教学的优秀就是案例,那么案例的编选是十分重要的,用什么类型、什么内容和什么特点的案例,决定了什么类型的后续教学。而且案例的内容尽可能来源于实践,真实可信,一定不能只凭教师主观臆测,虚构而作。尤其是医学教学,如果缺乏真实性,学生以假对假,就很难让学生养成严谨的职业理念。案例的编选一定要根据课程标准形成体系,紧扣教学内容选择案例,承上启下,达到温故知新的目的。案例教学的关键在于实施,提高学生分析问题、思考问题最终解决问题的能力,而不是全盘灌输,让她们记住一两个正确答案了事。既然要让每一个学生都能成为课堂的主人,那么对于学生诸如“究竟谁是对的”、“什么才是正确答案”之类的提问,教师不防假装“糊涂”些,宜用“某某的观点没错,但某某的想法也是对的”之类的回答,而不要给出正面回应。采用案例教学可以给出解决方法,但仅供参考,答案不是唯一的。也可以只有问题,让学生自己思考,不提供解决方法。案例教学法应用于老年护理教学,更好地继承和发扬了传统的老年护理教学模式,改变了教师与学生的主客体地位,提高了课堂学习效果,值得推广应用。 作者:唐萍魏茜单位:永州职业技术学院 老年护理论文:职业素养老年护理论文 1增加老年护理专业课程 老龄化的社会需要素质高、能力强的老年护理人才提供专业的服务,而老年护理人才需要接受系统的教育和培训。因此,卫生职业院校需要开设老年护理专业,这样既满足社会的实际需求,又可以丰富卫生职业院校的教学内容,为社会输送高素质的人才。各级卫生职业院校不但要在专业上注重增加老年护理专业,而且需要依据老年护理的要求、临床特点和病理特点,设置老年护理的教学课程,选择合适的教材和教学内容,制定详细的教学计划和教学目标,选派教学经验丰富,熟悉老年护理教育的教师担任教学任务,在保障卫生职业院校就业率的基础上,提高老年护理教育的质量和水平。 2注重老年护理的实验教学 老年护理工作不仅内容复杂繁琐,工作技能要求较高,而且服务对象为老年人,应用性和专业性要求也较高。因此,各级卫生职业院校在培养老年护理人才的时候,既要让学生掌握丰富的理论基础知识,又需要培养学生的实践能力和操作能力,从而满足在实际老年护理工作中的需求。各级卫生职业院校需要为学生创造良好的实践实习机会,让学生可以将理论知识付诸于实际的护理工作中。卫生职业院校可以依据学校的实际情况,为学生开设电教课预实验课,并建立和完善实验技能测试的考核方案,在保证实验课教学质量的同时,调动学生参与实践学习活动的积极性和主动性。同时,国家和地方政府需要为卫生职业院校提供资金支持,帮助学校建设现代化的实验室以及老年护理教学的实训中心,以满足学校实际的老年护理教学需求。 3建设老年护理实习基地 养老事业不仅需要国家和地方政府的扶持,而且需要社会各界力量积极参与其中,共同保障养老事业的健康发展。例如各级卫生职业学校可以和社会养老机构联合起来,建立老年护理的实习基地,这样既有利于社会养老机构提高服务质量和服务水平,又有利于卫生职业院校增加学生的实习机会。在建立老年护理实习基地的时候,卫生职业院校需要和社会养老机构做好沟通交流工作,在自觉自愿的前提下,以协商和协议等合作方式,明确各自的责任和义务,以及老年护理实习基地的职能,并建立完善的实习制度,这样不但可以保持双方合作长久,实现双方共赢,而且可以让学生在实践锻炼中,真正掌握老年护理的方法和技能。 4培养学生的职业素养 老年人群体不但身体的机能已经退化,在生活中多有不便,而且需要时刻面对死亡的威胁,心理压力较大。老年护理人员在照顾老年人的过程中,需要做到耐心细致,理解老年人的心理感受,尽可能在照顾老年人生活起居的同时,满足其心理需求。因此,卫生职业院校在培养老年护理人才的时候,需要注重培养学生的职业素养,使其具有良好的奉献精神和高度责任心。一方面,卫生职业院校需要在实际的教学实践中,加强对职业素养和道德教育的宣传,让责任意识和奉献精神深入学生心中,落体在学生的实践活动中,使其真正养成尊重老人、爱护老年的服务观念。另一方面,老年护理专业教师需要在教学中和生活中为学生树立典范,以言传身教的方式,对学生的职业素养产生潜移默化的积极影响,让学生在护理服务中做到耐心细致。 5结束语 总之,在老龄化社会下,老年护理教育不仅需要国家和地方政府的支持,而且卫生职业院校重视老年护理的教学工作,以及社会养老机构建立老年护理实习基地。只有调动和汇集全社会的力量,让全社会都参与到社会养老事业中,才能真正使老年护理事业取得长足的进步和持续的发展。 作者:李霞单位:贵阳护理职业学院 老年护理论文:居家养老护理下老年护理论文 1老年护理专业建设的必要性 1.1养老产业发展的需要 国家10部委在2006年联合下发的《关于加快发展养老服务业的意见》指出要逐步建立以“居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充”的养老服务体系,积极支持发展老年护理事业,真正满足老年群体在日常生活照顾、精神慰藉、临终关怀、紧急救助等方面呈现出日益增长的需求。但经过几年的时间,国内目前养老护理大多的现状是:居家养老不完善、社区服务严重滞后、公立养老机构住不进、私立养老机构住不起;养老护理专业人才匮乏、养老服务员水平参差不齐。中共十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出,积极应对人口老龄化,加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业。国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任孙志刚在2013年11月对《决定》的解读中明确提到,要研究制订老年护理服务产业发展规划,开展老年康复护理服务试点。可以预见,养老产业的发展需要更多的老年护理专业人才。 1.2人才培养的需要 经过调查,老年人都存在着不同程度的机体功能下降,对于居家养老护理也有一定的需求。老年护理需要根据每个老人的具体情况进行个案管理,科学设计全程的护理服务。因此,养老护理工作需要护理人员必须具备相当的医疗护理知识。但目前居家养老护理的从业人员主要为养老护理员,在专业知识、综合护理技能等方面有很大的不足。国家虽然已经明确了养老护理员持证上岗制度,但有的地方管理执行不严格,导致有证无证都可以上岗,而且现有的养老护理员群体高素质的社会工作者较少,大部分是下岗失业人员,文化程度不高,即使经过相关的岗前培训,仍缺乏居家养老护理继续教育学习和相应的考核,导致她们在实际工作中仅能满足一些老年人生活照料和安全防护方面的需求,并没有真正做到专业化的护理服务。另外,养老服务人员的待遇、社会保障较差,导致养老服务队伍极不稳定。因此,无论是养老护理的规模还是专业水平都不能适应人口老龄化的需要,也很难满足老年人日益增长的多元化社会养老需求,这就加速了社会对老年护理专业建设和人才培养的渴求。 1.3专业建设的需要 我国的老年护理教育自1994年至今已发展了20年,但仍然严重缺乏老年护理专科人才。老年护理被认为是护理领域中的边沿学科,被看做是对特殊人群的护理,而我国的老年护理教育本身还是一个薄弱环节。目前,有少数护理院校已开设老年护理专业或护理专业(老年护理方向),护理研究生教育中也设立了老年护理研究方向。专业的培育和发展是一个长期的过程,老年护理专业需要把培养高质量适合社会需要的老年护理人才作为专业建设的出发点和落脚点,通过创新专业建设理念、制定与优化特色化的人才培养方案,强化课程建设和实践教学体系建设,完善评价与监控体系,才能达到专业建设的目的。 2老年护理专业建设的建议 2.1加强养老产业的统筹发展 老年护理专业的建设需要以养老产业的发展为依托。首先,各地可根据实际情况,调查研究城镇和农村老年人群年龄结构及发展趋势,了解老年人生活自理能力、疾病状况、养老意愿等,预测老年护理的需求,为专业的建设提供可靠的实际依据。其次,发挥政府工作职责,研究制订老年护理服务产业发展规划;统筹卫生、民政等部门资源,出台有关的优惠政策,为不同养老服务机构提供更多的支持和发展空间,通过政策调控,引导并鼓励各种社会资本积极投资。最后,积极开展老年护理服务试点。县级医疗卫生服务机构可做为辖区内养老机构定点医疗机构,并定期对养老机构内的老年人提供健康咨询、身体检查、疾病预防、心理辅导等服务。乡(街道)医疗卫生服务机构利用对辖区内家庭熟悉的特点,积极开展医护上门服务,对居家养老的老年人提供全方位的基础护理、康复护理、心理照护等专业服务,并对有特殊身体状况的老年人制定个性化的治疗康复护理方案。 2.2合力加快专业建设的步伐 建议由教育行政部门、专业院校、用人单位、护理行业学会等对老年护理专业定位进行调研,共同制定不同层次的老年护理专业的培养计划、课程设置,优化整体课程结构、开发专业性强的教材,出台全国性的专业建设指导意见。继续鼓励和支持相关高等院校和中等职业技术学校增设老年护理专业和课程,通过开展形式多样的教学,培养护生老年护理优秀能力。 2.3拓宽实践就业途径 养老服务机构、医院老年科、基层卫生服务中心等是老年护理专业学生实践就业的主要去向。随着养老产业的发展,可增加相应的实践基地。学校要引导和鼓励本专业毕业生从事老年护理服务或管理工作。针对当前可能出现的“就业难”问题,国家可以借鉴免费师范生的培养和农村订单定向免费培养医学人才的模式,对于人才紧缺的地方实行免费的老年护理人才培养。促进我国老年护理专业的健康全面发展是实现社会和谐健康发展的重要组成部分,根据社会需求培养不同层次的技能型、应用型、管理型老年护理人才任重而道远。 作者:赵蓉单位:湖南中医药高等专科学校 老年护理论文:宜居宜春老年护理论文 1宜春市人口老龄化及老年护理现状分析 宜春市老年护理现状分析首先是老年护理专业人员缺乏。据统计,我国失能与半失能老年人已达3300多万,占老年人口的19%。然而,目前我国医学院校对老年护理专业人才培养严重缺乏,以宜春市为例,宜春学院和宜春职业技术学院两所已设置了医学专业的学校均无老年(医学)护理专业,只是在课程设置方面增设了与老年护理相关的课程,但专业性不强,导致无法给老年人提供良好的专业护理,严重影响护理质量。其次是老龄人对医疗护理保健需求增加。医疗卫生保健、老有所医是老年人最为突出和重要的需求,由于我国具有老年人口基数大、增长快、老龄化趋势明显的特点,庞大的老年人群所带来的健康问题导致对卫生服务需求激增。老年人随着年龄的增长,身体各个器官功能出现慢性、进行性、退行性的变化,易患多种慢性疾病,需要长期接受治疗和护理服务,同时,老年人健康意识逐渐增强,老年护理不仅是单一的疾病护理与生活照顾,而是更深层次的掌握,以维持老年人最佳功能,使老年人无病长寿,身心健康,缩短老年人被照料的时间,提高生活质量。最后是社会养老服务供需矛盾突出。我国从上世纪八十年代起推行独生子女政策,这意味着在老龄化到来的同时存在另一个社会问题(家庭小型化),从而导致“空巢老人”现状尤为突出,三代同堂家庭的减少、“421家庭”的增多,导致传统的家庭养老模式难以继续,养老服务更多依赖于社会。但社会卫生服务的发展仍相对滞后,不能满足全部老年人的养老需要,例如一些仅需在社区卫生服务机构进行治疗的老年性疾病患者却选择在综合性医院就诊,导致综合医院床位不足,加剧养老服务供需矛盾。 2改进宜春市老年护理工作的三大对策 2.1实施整体护理进入老年期 常常面临社会角色的转变、丧偶、疾病等突发事件,大量研究表明,老年人群的心理伴随生理功能的衰退会出现老化现象。因此,老年护理工作者需提供全方位、多层次的护理服务,树立整体观念,在老年护理工作中更注重老年人身心健康的统一,做到保健护理、生活照料、精神呵护同步到位,提高生命质量,实现健康老龄化,积极老龄化。 2.2加强老年护理专业人才的培养 扩大护理教育规模,缓解护理人员缺乏状态。专业老年护理人才市场空缺很大,医学院校可根据就业趋势开设相关老年护理专业,加快老年护理教育,突出人才培养建设,满足社会市场需求。在专业课程设置方面,加重老年护理课程比例,突出老年护理特色,注意与老年人健康需求紧密结合,使老年人和老年患者的整体护理进入到医学护理专业人才的常规教育中。 2.3健全老年护理服务体系强化 家庭护理,建立健全社区护理服务体系如特殊护理中心、老年人日托所等机构。积极推行主动服务模式,发展有中国特色的老年护理院,如敬老院、老年公寓等多层次的社会服务体系;建立居家养老的照料体系,比如社区老年公寓模式,这种模式综合了以家庭为中心的护理模式和老年公寓模式的优点,既方便,又减轻了老年人子女的负担,还解决了医疗服务人员配备不全的问题。同时要利用现有资源发展老年护理机构,将闲置的场所等资源有效地转化为社会化的老年护理机构,逐步形成以“居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充”的养老服务体系,为老年人提供安全、优质、满意护理服务。 3老年护理在构建“宜居宜春”中的积极性作用 3.1有利于促进“宜居宜春”和谐稳定 老年人是社会的重要组成部分,开展老年护理工作,完善养老体系,倡导社会敬老、养老、助老的社会风尚,建立医院、社区、家庭相结合的老年卫生保健系统,提升老年人的健康水平,才能充分享受丰富多彩的现代城市生活,将城市视为自己物质的家园和精神的归宿,构建和谐稳定的社会。 3.2有利于提高“宜居宜春”整体形象 宜居城市不仅要良好的社会道德风尚、健全的社会秩序、覆盖率高的社会福利,更要有舒适的居住条件和配套的完善的医疗卫生体系吸引人们前来定居。在“宜居宜春”建设中,做好老年护理工作,加快养老服务体系建设,普及老年护理知识积极推进养老服务社区化,不仅有利于社会整体文化素质的提高,还能使老年人维护自己的权利,发挥“余热”。 3.3有利于丰富“宜居宜春”品位内涵 中华民族历来奉行尊老、爱老、养老的传统美德,并著称于世。做好老年护理工作可以解决由于老龄化带来的各种问题,在“宜居宜春”的建设中,结合宜春市的地理环境和城市规划优势,深入研究宜居城市的综合环境对老年人群生活的影响,加快老年护理及老年病护理工作的推进,实现健康老龄化和积极老龄化。 作者:陈琛单位:宜春学院 老年护理论文:社区卫生服务老年护理论文 1《社区与老年护理》的重要性 《社区与老年护理》是一门复杂的课程,它涉及环境、营养、医疗、护理等多门学科,需要社区相关人员互相配合才能提高社区居民的健康水平。理想的社区卫生服务体系是以社区为基础的正三角形结构。宽大的底部显示立足于社区,被社区居民广泛利用,提供基本医疗保健和公共卫生服务的社区卫生服务机构。社区保健服务能充分利用卫生资源,以家庭为服务单位,以社区人群为服务对象,以增进健康为目标,将医疗、预防、保健、康复、健康教育等融为一体,真正做到大病进医院,小病进社区,使人们享受到综合性、连续性的医疗保健服务,最终达到保护人群健康、防治疾病、延年益寿的目的。社区卫生服务的内容和方式,最贴近和适合老百姓,深受老百姓欢迎。通过社区卫生服务机构,为社区老百姓服务,能充分体现党和政府对社区的关怀,加强了党和政府与社区居民的密切联系,在构建和谐社区中起到了桥梁和纽带作用。 2《社区与老年护理》授课时的技巧 《社区与老年护理》是社区健康服务的重要内容。随着我国社会经济的发展,医学模式、健康观的改变,人口老龄化,疾病谱的改变,医疗费用的增长,《社区与老年护理》已经是一门非常重要的学科。但是此门课程内容涉及面广,条条框框较多,学起来比较枯燥无味,为了增加学生的学习兴趣,采用了以下几种技巧。 2.1提高教师的素质及授课的吸引力 兴趣是影响学生注意力集中和注意力稳定的重要因素,兴趣也是最好的老师,他是学生自主学习探究知识的原动力,教师在教的过程中必须让学生感到获得知识是一种美好而有兴趣的过程。所以教师在讲每一节课时都应该认真备课,同时注意仪表,授课时口齿清晰、充满情感,幽默生动,课后随时听取学生的反应,与学生保持良好关系。 2.2造良好课堂的氛围 培养学生的创新思维营造一个既严肃又活泼的课堂气氛,给学生自由发挥和积极思索的空间有利于培养学生的创新思维。如果老是过分严格,学生将心情紧张,不敢发言,课堂气氛严肃呆滞引不起学生的兴趣:反之,教师管理太松,会造成课堂秩序差,也不会引起学生的学习兴趣。在教学过程当中,教师不断利用各种技巧或变化的教学方法,以提高学生的学习兴趣,增进学习兴趣。在教学时当看到学生注意力分散时,表示他的学习兴趣逐渐下降,教师应设法集中学生的注意力,重新激发他们的学习兴趣。比较常用的方法有: (1)案例分析法:在讲到孕产妇保健时,我们先不讲具体内容,先给同学一个案例,社区护士对正常分娩后第4天的产妇进行一次家庭方式,发现产妇体温38.8摄氏度,心率88次/分,血压116/74毫米汞柱,血腥恶露,量与正常月经相似,无特殊异味,产妇精神状态较好,意识和睡眠都正常。乳房肿胀明显,有胀痛,但吴红、肿、热,奶量充足,婴儿能正常吸吮。请问产妇发热的原因是什么?你如何处理此种情况?让学生带着问题去想,然后带着问题来听课,效果非常好。 (2)影片播放法:在讲到精神分裂症时,学生很没兴趣,我们给学生放一个小录像片,讲的是一个精神分裂症的年轻人用打气筒将自己的母亲给活活打死的故事,把学生的注意力集中过来,有利于进一步授课,并提高学生的兴趣。 (3)顺口溜法:顺口溜简洁明快,顺口押韵,既可激发学习兴趣,又便于学生记忆不易忘记。在讲艾滋病时为了便于学生的记忆,我们用顺口溜的方式进行讲解如艾滋病,行为病,无疫苗,防才行;染此病,三途径,血和性,母传婴等。他将艾滋病的流行病学及预防说得非常全面、准确到位,学生一边读一边记掌握得非常快。 (4)三字经法:讲到健康长寿时可用三字经人到老,莫烦恼,忧愁多,催人老。常锻炼,抗衰老,量力行,误过劳。经常笑,变化少,心胸宽,寿自高。它能使学生在兴趣中解读,在兴趣中记忆,提高了学生的学习效率。 3总结 总之,《社区与老年年护理》是提高人类生命质量的保证,它也为护理事业的未来开拓出更广阔的前景,是护理工作的基本动力。所以发挥护理经验、活力、才能,将会推动我国初级卫生保健的发展。加速我国全民保健目标的实现。我们会尽最大努力将这门课讲好,讲活,讲得更实用! 作者:周传荣单位:黑龙江农垦职业学院护理分院内儿护理教研室 老年护理论文:从业人员老年护理论文 1我国老年人口发展现况 随着世界经济的快速发展,卫生水平极大提高,世界人口平均寿命延长。来自联合国经社部的报道指出,老年人口的保健和长期护理制度将面临着挑战,同时指出老年健康护理服务在发展中国家,特别是在低收入的发展中国家,因缺少合格医护人员使得护理服务需求不能满足。目前因我国人民生活水平的提高、医疗卫生服务事业的改善,人口平均寿命增加,我国人口结构也发生了很大的变化,老年人逐年递增,加上我国实行独生子女政策,家庭结构为“四二一”尤为凸显,从而使子女对老人的照顾能力减弱。根据第6次人口普查可知,以2010年11月1日零时为准,我国65岁及以上的人口已经突破1亿人,预测到本世纪中叶,我国老年人口将达4亿人。由于老年人口快速增加,慢性病及功能障碍老年人口急剧上升,医疗资源需要增加,加上我国人口众多的基本国情,人口老龄化基数较大,退休人员急剧增加,用于护理费用支出大增,对医疗卫生资源需求会更大。新华社指出今后几年,我国的养老护理行业对护理人才的需求,将会出现井喷式增长,人口老龄化的中国未来由谁来护理,就会成为一个非常棘手的问题。 2护理专业人员从事老年护理的相关研究现状 2.1国外护理专业人才从事老年护理现况根据英国皇家护理学会(theRoyalCollegeofNursing)所进行的一项调查显示,在过去3年中英国的社区护士人数下降了6%,卫生访视员下降了0.4%。人口老龄化问题一方面体现在老人对国民护理和医疗服务的需求不断增加,从而加大了护理行业的压力,另一方面也体现在英国护士团队内部。据统计,在2010年英国有2/3的注册护士年龄在40岁以上,其中有73000名护士的年龄在50岁~55岁,这些护士很快就会退休。英国护士内部的老龄化问题很让人担忧,1990年以来30岁以下的英国护士人数减少了17%,从26%减少到9%。而55岁以上的护士人数则上升了6%,升至15%。2011年有28000个护士职位空缺(按3月空缺计算)。仅在英格兰医疗机构的人员福利支出剧增到52900万英镑,但每年仍是有2万多名护士离职。就地区而言,英格兰东南部和大伦敦地区、北爱尔兰和威尔士等地区护士较为缺乏。德国目前有超过78%的医疗机构反映缺乏专业及医疗护理人员。新西兰从事老年护理行业的员工只有3091人,占医疗卫生保健工作者的8.9%,老年护理行业已成为新西兰医疗保健和福利的最主要部分,由于新西兰老年人口的不断增长,新西兰需要引进大量的护理工作者去应对日益严重的老年护理人才短缺危机。 2.2国内护理专业人才从事老年护理现况目前我国医院中护理人员配置匮乏。卫生部《2013年中国卫生统计年鉴》数据显示,截止2011年我国各地区注册护士数为2496599人,与全球每千人口注册护士人数应有2.8人的平均水平仍有差距。目前国内养老护理人才需求缺口较大,情况如下。护士与床位比情况:据季晓颖等对上海地区的53家老年护理医院的人力资源现状的调查研究结果可知,其结果为护士/床位比为1.0:4.7,世界卫生组织对发展中国家的护士/床位比要求标准为1:2,供需矛盾较为突出,结果显示该市老年护理人才缺口较大。在职称情况方面,龙骅指出老年护理行业存在着医护人员大多数未受过老年护理相关知识教育现象,其中执业护士高级、中级、初级职称之比为1.0:5.5:10.5。有关养老护理人员的学历情况,曹梅娟对养老机构从业人员的学历层次调查结果显示,年龄在40岁~49岁的人中学历为高中或中专占33.64%,大专学历占26.17%,本科学历占6.54%;多数护理人员来自农村或城市的下岗职工群体。就持证率情况而言,张慧清等指出持有养老护理员执业资格证者仅为5.71%。在养老护理人才的工作环境、工作压力、个人福利等方面,刘宇等对我国不同地区的养老机构的护理人员进行了大量调查研究,结果一致认为,工作环境比较差、工作压力大、工资待遇低、在社会上不被人重视、没有晋升的机会,多数人表示若其他行业的工作机会将不愿意从事该行业。 3综上所述 老年护理行业护理人才紧缺是世界性的问题,目前就我国养老护理行业从业人员现况而言,尚存在以下问题。老年护理从业人员年龄结构偏大。职称结构不合理。学历层次偏低,以没有接受专业教育的从业人员较常见。从事老年护理行业人员的持证率偏低(持养老护理执业资格证)。从业者的知识面窄,知识老化而且结构不合理,观念陈旧。工作负荷量大,有效工作时数低。老年护理行业整体素质偏低,护理人员主要以没有医学知识背景的农民工和城市下岗职工群体为主。老年护理行业的工作环境恶劣;社会地位低下。老年护理行业的福利待遇差、个人晋升机会少等。较为多数的护理专业人才对老年护理行业不感兴趣。上述诸多因素是影响护理专业人才不愿意从事老年护理行业主要原因,要改善老年护理行业专业人才短缺的现状急需解决的问题,笔者认为国家相关机构应该加大对老年护理行业的财政投入,改善该行业的岗位环境,提高养老护理工作者的薪水和社会福利待遇,积极鼓励在校护理专业人才从事老年护理行业。 作者:孙亚男贺生付能荣于双成李玉玲安文秀单位:四川护理职业学院吉林大学公共卫生学院 老年护理论文:培训需求老年护理论文 1对象与方法 1.1对象根据荆楚理工学院安排的20所实习医院间隔抽取湖北省武汉市、孝感市、荆州市、宜昌市、襄樊市及荆门市10所三级临床医院及实习医院附近的60所社区卫生服务机构、12所养老院从事老年护理工作相关人员392名。纳入标准:直接从事老年护理和护理照料的人员。临床医院选取的是目前以老年病人为主的呼吸内科和心血管内科从事护理工作的护士,社区卫生机构是从事护理工作的社区护士,养老院是从事老年人护理的护士和照料老年人生活的养老护理人员。 1.2方法 1.2.1调查工具在参考文献的基础上自制老年护理培训需求调查表。被调查者一般资料:包括性别、年龄、学历、职称、执业资格及工作单位。老年护理培训需求调查问卷:老年护理培训意愿1项(非常愿意、愿意、一般及不愿意,单项选择)、老年护理培训目的1项(单项选择,提高工作能力、更新专业知识、上级要求、增加社交机会及不愿意落后别人)、培训时间1项(单项选择,半个月、1个月、3个月、半年及1年)、培训方式1项(多项选择,系统培训、短期培训、业余自学、经验交流、专题讨论、调研考察及其他)、影响参加培训的因素1项(多项选择,工作繁重、领导不重视、经费不足、没有时间、学和不学一样、家务重及其他)、老年护理培训内容1项(多项选择,护理保险、护理法学、人际沟通、社会福利、社会学、老年护理心理学、老年护理伦理学、老年康复学、老年营养学、老年精神护理学、临终关怀、老年护理研究、老年生理与病理、老年用药护理、老年健康评估、老年健康教育及老年健康管理,每项选择为需要、不需要,以需要为评分标准)。 1.2.2调查方法选取荆门市三级医院15名护士、社区卫生服务机构10名社区护士及养老机构5名养老护理员通过预调查,间隔2周后重测,测得问卷信度系数为0.94,内容效度0.93。在2013年6月实习前由项目组负责人对荆楚理工学院2010级护理本科班实习并参与本次课题项目的18名学生进行统一培训,18名学生分别在湖北省武汉市、孝感市、荆州市、宜昌市、襄樊市及荆门市10所三级临床医院实习,由18名护生在实习医院及实习医院附近的60所社区卫生服务机构、12所养老院,于2013年10月—2013年12月以方便抽样的方式现场发放问卷,并解释调查目的,要求被调查者根据自己的实际情况进行填写并当场收回。共发放问卷410份,回收有效问卷392份,有效回收率为95.6%。 1.2.3统计学方法采用EpiData软件输入建立数据库,采用SPSS17.0统计软件包进行χ2检验。 2结果 2.1被调查者一般资料392名被调查者均为女性,年龄20岁~65岁(32.33岁±10.17岁);学历:中专以下18人,中专89人,专科168人,本科及以上117人;职称:无职称31人,护士157人,护师117人,主管护师及81人,副主任护师6人;护士执业资格:无资格43人,有资格349人;工作单位:临床医院229人,社区卫生服务机构131人,养老机构32人。 2.2被调查者培训意愿、目的、时间、方式及影响因素老年护理培训意愿:非常愿意82人(20.9%),愿意226人(57.7%),一般66人(16.8%),不愿意18人(4.6%)。老年护理培训目的:提高工作能力214人(54.6%),更新专业知识136人(34.7%),上级要求22人(5.6%),增加社交机会9人(2.3%),不愿意落后别人11人(2.8%)。培训时间:半个月47人(12.0%),1个月82人(20.9%),3个月164人(41.8%),半年78人(19.8%),1年21人(5.4%)。培训方式:系统培训284人(72.4%),短期培训265人(67.6%),业余自学181人(46.2%),经验交流256人(65.3%),专题讨论218人(55.6%),调研考察185人(47.2%),其他23人(5.9%)。影响参加培训的因素:工作繁重274人(69.9%),领导不重视174人(44.4%),经费不足214人(54.6%),没有时间228人(58.2%),学和不学一样67人(17.1%),家务重142人(36.2),其他35人(8.9%)。 2.3老年护理培训内容排列前5位分别是:老年护理心理学307人(78.3%),老年营养学290人(74.0%),人际沟通284人(72.4%),老年康复学283人(72.2%),社会学241人(61.5%),其次是护理法学237人(60.5%),社会福利206人(52.6%),老年护理伦理学195人(49.7%),老年用药护理192人(49.0%),护理保险184人(46.9%),临终关怀182人(46.4%),老年健康教育177人(45.2%),老年精神护理学163人(41.6%),老年健康评估136人(34.7%),老年健康管理125人(31.9%),排列最后2位是老年生理与病理116人(29.6%)与老年护理研究52人(13.3%)。 3讨论 3.1老年护理培训意愿、目的、时间、方式及影响因素本调查显示,从事老年护理人员培训愿意很高(78.6%),与周晓艳等调查结果类似,低于张显碧等调查结果,可能与他们的调查对象主要是养老机构的护理人员,素质相对较低有关。高培训需求为对从事老年护理人员进行培训打下了很好的基础。本调查显示,培训目的主要是提高工作能力(54.6%),与邓荆云等调查结果一致,也反映我国目前从事老年护理人员的技能有待提高。本调查显示,参加培训的时间比例最高的是3个月(41.8%),培训方式比例最高是系统培训(72.4%),与张显碧等调查一致,认为最好是半脱产方式,利用工作间隙进行学习,对函授和自学的方式认为自己不能达到学习目的,同时也担心会影响经济收入。对于培训方法认为最好有指导老师讲解示范,通俗易懂,学以致用。政府在护理员培训方面给予宏观引导与支持(如培训经费),并能与就近的地方高职院校加强相关专业指导与培训。利用休息时间进行培训,最好采用多种培训手段,案例教学法、多媒体仿真标准化病人Simman教学系统,构建远程网络教学平台并形成网上知识库,理论与实践培训同时进行,以取得良好的教育效果。本调查显示,影响参加培训的因素主要是工作繁重(69.9%),其次是领导不重视(44.4%),说明目前养老护理人员工作任务重,政府部门要加大养老护理队伍建设,提高养老护理队伍素质,以提高老年人生活质量。 3.2老年护理培训内容本调查显示,老年护理培训的内容排列前5位分别是老年护理心理学(78.3%)、老年营养学(74.0%)、人际沟通(72.4%)、老年康复学(72.2%)、社会学(61.5%)。老年护理心理学排列第1位,与周晓艳等对临床护士老年护理知识认知情况调查是一致的,说明老年护理从业人员对老年护理心理知识的缺乏,也说明老年人对心理健康的渴望。老年退休后表现为孤独感、抑郁感、老而无用感、衰老感,这些负性情绪严重影响老年人的生活质量和身体健康,老年人迫切需要心理卫生指导。其次是关于老年康复和营养方面,老年人的慢性病尤其是脑血管疾病所致的残障,都需要专业的康复知识指导。再次是关于社会人文知识,老年人退休以后与社会接触的减少、性格的改变都需要从业人员进一步提高人际交流能力和社会人文知识,满足老年人的需求。这与邓荆云等提出的建立专科护士制度,要逐步建立健全老年护理专科护士的教育、培训,使老年专科护士的培训规范,重点加强心理知识、沟通技巧、护理技能、康复技能知识培训是一致的。本调查显示,培训内容排在最后的是老年护理研究(13.3%),这与刘慧等的调查结果一致。绝大多数护理人员科研意识薄弱,认不清科研在学科发展中的重要作用,只停留于机械地进行临床护理操作。如果不重视临床护理人员老年护理理论的学习和科研能力的培养,老年护理学科的发展将可能停滞不前。本调查显示,不同工作单位和职称老年护理人员培训需求内容方面(老年护理保险、护理法学、老年康复、老年用药、健康评估、社会学和健康教育学)比较差异有统计学意义(P<0.05)。老年护理保险、社会学方面和健康教育方面的内容,职称越高的老年护理人员选择比例越高,说明职称越高的养老护理人员意识到护理保险、社会学及健康教育3个方面知识的重要性。在护理法学方面,社区卫生服务中的老年护理从业人员意识较强,可能与在社区工作中涉及较多法律纠纷有关。在老年康复、老年用药及健康评估方面,临床医院和职称较高的人员选择比例较高,可能与老年人在病情较重时在医院住院,由职称较高人员护理,意识到健康评估、用药及康复方面知识缺乏有关。提示在培训方面老年护理知识与技能规范化系统化培训促使临床护士老年护理知识与技能深化与强化,由专业护士向专科护士发展。因此,培养老年专科护士要考虑护士的护龄与职称及社区护士,强化社区护士老年护理知识与技能的培训,提高老年护理水平,满足社区养老的需求。 作者:代国香邹萍齐玉梅单位:副主任护师湖北省荆门市第一人民医院湖北省荆门市第一人民医院 老年护理论文:老年急腹症术后护理论文 1临床资料 本组44例,男18例,女26例;年龄60~82岁,平均65.8岁,急性阑尾炎13例,其中化脓坏疽性阑尾炎8例,结石性胆囊炎急性发作18例,其中胆囊穿孔伴腹膜炎4例;胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎6例;外伤性肠破裂4例;外伤性脾破裂3例。 2护理体会 2.1温度的调节老年人对外界的温度适应调节功能较差,特别在严寒酷暑季节,老年患者从手术室返回病房后,由于温差较大,常易引起血压心率的变动,造成机体内环境的紊乱,故应及时给予做好保暖和降温措施,以避免发生术后并发症。 2.2肺部感染老年急腹症术后并发肺部感染较多见,特别是高龄肥胖、营养不良、有吸烟史或有慢性支气管炎病史者更易发生术后肺部感染。对老年患者术后要注意保暖,避免受凉,术后早期取半卧位,按时协助翻身拍背,鼓励患者咳嗽,对痰液量多而黏稠者,尽早使用蛋白溶解药和支气管扩张药物进行雾化吸入,鼓励患者间断做深吸气运动,最好做深胸式呼吸,有利器官分泌物的排出,减少肺部并发症的发生[1]。 2.3胃肠道功能老年腹部手术后,胃肠道功能恢复较慢,胃肠蠕动的恢复及肛门排气一般较中青年人慢1~2天,患者有结肠胀气时,可做肛管排气,鼓励和帮助患者在床上多做翻身运动,早期下床活动,促进胃肠功能的恢复和肛门排气。2.4血管的护理手术后由于血管壁的损伤,血液淤滞及凝血成分的改变,老年患者易发生静脉炎、静脉血栓等并发症,因此术后要早期下床活动肢体,必要时给予热敷和局部的按摩。 2.5切口愈合方面切口裂开亦为老年术后常见并发症,营养不良、贫血、低蛋白血症、肺部感染咳嗽患者在护理中应注意预防,发现问题及时采取措施,平时应给予腹带保护,及时给予维生素、白蛋白、抗生素等药物增强机体的抵抗力。 2.6其他方面护理术后进食阶段的全身治疗和基础护理较为重要,要注意水电解质及酸碱平衡和能量的供应,及时配合专科医生处理并发症,输液过程中应严格掌握输液的速度,预防输液输血反应及静脉炎的发生,加强口腔护理及各种引流管的护理,同时更要加强皮肤护理,预防褥疮的发生。 3临床护理评价的效果 本组44例老年急腹症术后患者,发生肺部感染2例,切口延迟愈合2例,经良好的术后护理后均治愈,本组病例中无死亡发生。 随着人们生活条件的改善,良好的卫生习惯以及医疗技术的提高。人的寿命在逐渐延长,因此,护理工作在老年医学中占有重要地位,而老年急腹症术后的护理尤为重要。由于机体细胞随着年龄的增长而衰退,抗病能力也相应降低,各种疾病增多,对疼痛反应较迟钝,就诊时间较晚,给急腹症的诊断,治疗及护理带来一定的困难。因此,对老年急腹症术后的护理必须做到细致、入微、体贴,并积极地创造和谐美化的病房环境,使老年患者早日康复。 老年护理论文:老年股骨颈骨折预防压疮护理论文 1临床资料 我院2006年1月~2007年12月共收治老年股骨颈骨折患者42例,其中,男19例,女23例。年龄最小59岁,最大90岁,行人工全髋关节置换术11例,骨牵引21例,内固定10例,住院时间12~58d,平均31d。42例患者在住院期间无一例发生压疮。 2导致压疮的危险因素 2.1局限性因素 2.1.1压力、剪切力、摩擦力其为造成压疮的重要因素,其中垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生首要因素。正常毛细血管压是2~4kPa,外部施加的压强超过4kPa就会影响局部微循环[1]。剪切力是引起压疮的第二位因素,当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生剪切力。摩擦力是机械力作用上皮组织,能去除外层的保护角化皮肤,增加压疮的易感性。临床上,床面皱褶、存有渣屑或搬运时拖拉扯拽患者,均产生摩擦力。 2.1.2局部潮湿受压部位的皮肤如因出汗、分泌物、引流液,尤其是大小便污染而潮湿,这些因素多易降低皮肤的抵抗力,易引起皮肤浸润和感染。 2.1.3使用石膏绷带、夹板不当使用石膏绷带、夹板时,衬垫不当,松紧不适宜,致使局部血液循环不良,也易导致压疮的发生。 2.2全身性因素 2.2.1感觉丧失感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激,从而不会自动变换体位,容易引起某些局部皮肤过度、长期受压[2]。 2.22营养不良营养不良时机体皮下脂肪减少,蛋白分解代谢加强,免疫功能降低,致使皮肤抵抗力及抗压能力降低,易导致压疮发生。 2.2.3心理因素长期卧床及长期经受疾病折磨,老年患者常有悲观情绪,表现为精神萎靡,不配合治疗和护理,这也是危险因素之一。 3压疮的预防与护理 3.1正确评估患者是预防压疮的关键 随着护理的发展,把积极评估患者情况作为预防压疮的关键步骤[3],对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后,对高危患者实行重点预防。临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson评分量表、Norton’s评分量表、Braden评分量表等。 3.2健全压疮患者的管理制度 经评估对高危患者实行重点预防,建立预防压疮翻身卡,每次翻身后及时在相应的表格里作上标记,并详细记录受压部位皮肤情况。做到天天查,班班交,定时记录,这样不仅能增强护理人员的责任感,同时为制订不同患者护理计划提供依据。 3.3间歇性解除局部受压是预防压疮发生的首要措施 长期卧床患者应每2小时更换一次体位,皮肤有红斑时应明显缩短时间。在骨隆突处放置支撑物,以减少局部受压,有条件时可使用气垫床等器具,通过气垫床的充分放气,利用压点移动的原理使患者身体各处受压均匀。 3.4减少摩擦力和剪力 协助患者翻身时,不要拖动而是要把他们抬起来再移动,建议采取仰卧位翻身左或右斜30°[4],要保持床面的平整,没有硬物和多余的东西。应避免卧床患者头部长时间抬起超过30°,以免骶尾部、足根部承受过大的压力和剪力。 3.5保护患者皮肤干燥和完整性 应尽可能保持皮肤的干燥,每日用温水清洁皮肤2次,不可用力擦拭,同时有效大小便管理是保持皮肤干燥的重要环节,使用便盆时,协助患者抬高臀部,不可使用破损的便盆,以防擦破皮肤。必要时在便盆边缘垫一软纸、布垫或撒滑石粉。床单要及时更换,及时整理,保持干燥。 3.6加强营养 国内外学者[5]均认同营养不良是导致压疮的内因之一,也是直接影响愈合的因素,因此老年患者改善营养至关重要。良好的膳食是改善患者营养状况促进创面愈合的重要条件。因此,对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,保证负氮平衡,促进创面愈合。 3.7心理护理 老年股骨颈骨折患者多是在正常生活情况下突然受到外来伤害,思想上以及各方面都没有任何准备。精神上极为痛苦,往往背上终身不愈的沉重包袱,以至丧失治疗信心,因此做好情志调护十分重要。护理人员应针对各自的情况对患者进行主动、周到的护理,与患者及家属交谈,关心、体贴、同情患者,解除其悲、哀、思,调动积极因素,提高机体内在自身康复能力,使患者有身残心不残的乐观主义思想,以最佳的心理状态接受治疗。对其在配合治疗与护理中取得的进步给予鼓励和表扬,以增强老人战胜疾病的信心。要让其充分理解一系列预防性护理措施的必要性,使之能以轻松、愉快的心态主动配合治疗护理,以达到预防压疮发生的目的。 护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防治压疮的基础[6]。实践证明,长期卧床的老年患者有无压疮的发生,全体护理人员重视是基础,掌握老年患者发生压疮的危险因素,在临床实施针对性的护理措施,并能保证护理措施的落实是关键,患者配合是手段,做好患者住院期间的各个环节,就可以有效地防止压疮的发生,从而减轻老年患者的痛苦,提高患者的生存质量。 老年护理论文:老年人分级护理论文 1对象与方法 1.1对象广州市2所养老机构中的等级护理老年人153例(排除年龄 60岁、语言交流障碍、神志不清及特护老年人),其中男51例、女102例,年龄60~102岁,平均80·2岁。 1.2方法 1.2.1护理分级根据文献[1-2]将老年人护理分为3个等级:①一般照顾护理。身体健康状况尚好,个人日常生活能自理者,提供一般照顾护理服务,定为自理。②半照顾护理。身体健康状况一般,功能减退,活动受限,个人日常生活能力部分丧失者,提供半照顾护理服务,定为介助。③全照顾护理。身体健康状况较差,功能活动障碍或减退,丧失日常生活自理能力,需要专人照顾护理者,提供全照顾护理服务,定为介护。 1.2.2护理级别的评定方法2所养老机构现行分级护理资料从其主管业务的行政人员处取得,由笔者和4位经培训的大三护理本科学生对选取对象的当日医嘱的照护级别(自理、介助及介护)进行登记(医嘱护理分级)。然后,根据《广州市托老服务工作守则》[1]、《老年人社会福利机构基本规范》中的护理分级依据[2],评估老年人实际需要的护理级别,即自理、介助、介护(标准护理分级)。再根据Barthel指数分级法[3],对老年人进行分级,Barthel指数计分≤40分为介护,41~60分为介助, 60分为自理。 1.3统计学方法所得数据输入计算机,逻辑检错后采用SPSS11.5软件包进行χ2检验。 2结果 3种护理分级方法评估结果,见表1。 表1示,医嘱分级与标准分级、Barthel指数分级比较,χ2=10·95、20·43,均P 0·01,差异有显著性意义;后两者比较,χ2=1·97,P 0·05,差异无显著性意义。 3讨论 分级护理是护理工作一项重要的管理制度[4]。养老机构中护理分级制度明确规定了各级护理级别的依据和护理要求,对养老机构中护理工作以及管理起着规范性的作用。因此,落实分级护理制度是规范指导护工的护理工作和提高护理服务满意度的有力保证。 本研究结果显示,医嘱护理分级与Barthel指数分级及标准护理分级均存在显著性差异(均P 0·01),而Barthel指数分级与标准护理分级比较,差异无显著性意义(P 0·05)。可见,医嘱分级与老年人的实际需求存在差距。其主要原因可能与在养老机构中护理等级划分由医生、行政人员及老年人家属共同参与有关。调查中发现,医生的人员配备远低于实际需求,从而导致老年人的病情变化难以得到及时的监测与治疗,老年人的护理等级也就很难根据其实际需求来调整;由于不同的护理等级的收费也有所不同及家属的参与,使得老年人可以享受何种护理等级,很大程度上取决于家庭的经济状况及其家属的意愿。除此以外,负责执行护理工作的护工文化程度普遍偏低,当护理级别与老年人自理能力有差异时,只能简单机械的执行,使得需要调整护理等级的老年人不能得到最恰当的照顾 。 以老年人的生活自理能力和需求为依据的标准护理分级,虽能体现老年人实际需要的护理,为老年人提供满意的服务,但我国养老机构划分老年人护理等级的《老年人社会福利机构基本规范》2001年才出台,且全国各地大都依据本地实际情况,各自制定护理等级及护理内容,至今许多养老机构中护理等级的划分没有统一的标准和依据。 Barthel指数分级法是被国际上公认的ADL评定方法之一,它评定简单、可信度及灵敏度高,是临床应用最广、研究最多的ADL评定方法之一[5]。临床上对于护理分级差异性分析,大都采用了中文版Bar-thel指数分级法[4-6],它不仅可以用来评定治疗前后的功能状况,而且可以预测治疗结果及预后,体现需要护理程度。本组老年人采用Barthel指数计分法对其生活自理能力缺陷项目进行全面的评估并分级,其结果与标准护理分级评估结果一致,而其评定更简单。因此,Barthel指数适用于我国的老年人,可用于评定其功能的高低。 综上所述,不同护理分级方法之间存在差异,尤其是医嘱分级较老年人实际需求相差较远,因而建议将Barthel指数分级作为现行标准护理分级的补充内容,以完善现行标准护理分级制度,同时应借鉴发达国家“以人为本”的理念、人性化管理和人性化护理的经验[7],针对老年人的个性差异和不同需求,提供合适的护理设施和护理方式,以充分体现老年人的护理需求。 论文关键词:老年人养老机构分级护理差异性 论文摘要:目的了解养老机构中老年人的护理级别是否与护理服务需求一致,为照护老年人提供准确客观的护理等级评定方法。方法将153例等级护理老年人分别按医嘱护理分级、标准护理分级及Barthel指数分级法分为一般照顾护理(自理)、半照顾护理(介助)、全照顾护理(介护)三级,比较不同分级法的差异。结果医嘱护理分级与标准护理分级、Barthel指数分级比较,差异有显著性意义(均P 0·01),后两者之间差异无显著性意义(P 0·05)。结论医嘱分级法较老年人实际需求较远,改进措施除增加医护人员和改善相关条件外,可将Barthel指数分级法作为标准分级的补充来替代医嘱分级法,以尽可能满足老年人需求。 养老机构中,分级护理由医生根据老年人自理能力和需求,结合其家属及养老机构行政人员的意见后制定,以医嘱的形式下达,由护工提供护理服务。因此,此护理分级方法受到医生主观因素和外界客观因素的双重影响。为了解其是否与“以人为本”的护理服务相适应,并探讨较为准确的护理分级评定方法,笔者于2005年5月对广州市2所养老机构护理分级方法和内容进行了调查,同时采用日常生活活动能力(Barthel指数)评定方法对老年人进行了评估和量化分析。 老年护理论文:老年妇科术后护理论文 【论文关键词】老年妇科;术后护理 【论文摘要】目的探讨老年妇科术后护理对术后康复的影响。方法根据老年人生理特点及手术特殊性采用心理护理、合理体位、营养饮食、基础护理进行护理与指导。结果有计划、针对性的术后护理能减少术后风险,增强患者抵抗力,减少并发症。结论有针对性的采用综合护理手段是老年妇科患者术后康复的关键保证。 在妇产科工作中,手术治疗占有相当重要的地位,手术既是治疗的过程,也是创伤的过程。尤其是妇科肿瘤患者的主要治疗手段之一。 老年人由于年龄的增大,重要器官出现不同程度的退行性病变,消化、吸收、应激、代偿、修复、愈合等功能低下,因此,对手术的耐受性差。老年妇科患者由于生殖解剖特点的特殊性,生殖系统有自己独特的功能,又与其他系统的功能相互联系,互相影响,其护理工作亦有相应的特殊性。有计划、针对性地做好精心的术后护理,是保证手术达到理想效果的重要保证。近年来由于手术技术的提高,术式的改进及与手术有关条件的完善,尽管老年妇科手术风险大,机体抵抗力差,并发症发生率高,但实践证明老年妇女是可以接受大手术治疗的,关键是加强术后的护理。 1病情观察 患者术毕回到病房后,需依手术大小、病情,认真观察并记录生命体征。通常术后每0.5~1h观察血压、脉搏、呼吸并记录1次,平稳后,每4h观察1次。术后至少每天测量体温、血压、脉搏、呼吸4次,直至正常后3d。术后1~2d体温稍有升高,但一般不超过38℃,此为手术正常反应,术后持续高热,或体温正常后再次升高,提示有感染存在。注意伤口有无渗血,各种引流管是否通畅,引流液的性质、颜色及量。老年患者常伴有多器官疾患,病情变化常有隐匿性和突发性的特点,有些症状临床表现不典型,故在护理中有足够认识,如出现嗜唾,精神差,低热时应考虑并发症的可能。为防止电解质紊乱,应严格记录出入量,严格控制输液速度。 2体位 按手术及麻醉方式决定术后体位。全身麻醉患者在尚未清醒前应有专人守护,去枕平卧,头侧向一旁,稍垫高一侧肩胸,以免呕吐物、分泌物呛入气管,引起吸入性肺炎或窒息。蛛网膜下腔麻醉者,去枕平卧12h;硬膜外麻醉者,去枕平卧6~8h。由于蛛网膜下腔阻滞麻醉穿刺留下的针孔约需2周方能愈合,蛛网膜下腔的压力较硬膜外间隙高,脑脊液有可能经穿刺孔不断流出至硬膜外,致使颅内压力降低,颅内血管扩张而引起头痛,尤其在头部抬高时头痛加剧;平卧时,封闭针孔的血凝块不易脱落,可减少脑脊液流失量,减缓头痛。为此,蛛网膜下腔阻滞麻醉者术后宜平卧一段时间,以防头痛。如果患者情况稳定,术后次晨可取半卧位。这样有助于腹部肌肉松弛,降低腹部切口张力,减轻疼痛;有利于深呼吸,增加肺活量,减少肺不张情况的发生。同时,半卧位也有利于腹腔引流,术后腹腔内血性液体、炎症渗出液以重力作用向直肠子宫陷凹引流,避免对膈肌激惹,减少脏器刺激。 护士要经常巡视患者,注意观察患者意识及肢体感觉的恢复情况;保持床单清洁、平整,协助患者维持正确的体位。鼓励患者活动肢体,每15min进行1次腿部运动,防止下肢静脉血栓形成。每2h翻身、咳嗽、做深呼吸1次,有助于改善循环和促进良好的呼吸功能。老年患者的卧床时间、活动方式及活动量需根据具体情况进行调整。注意防止老年人因体位变化引起血压不稳定,突然起床时发生跌倒的情况,随时提供必要的扶助,特别需要耐心反复交待相关事项,直到确定其完全掌握为止,例如呼唤开关的使用等。 3饮食 根据患者胃肠功能恢复情况,术后24h内进食少量流食,48h进半流食,以清淡易消化饮食为主,逐渐增量,以高蛋白、低脂肪、高维生素,对进食不足者,应静脉补充营养及电解质。 4缓解疼痛 虽然术后疼痛是常见的问题,但妇产科手术患者术后疼痛并不严重。腹式子宫切除术后疼痛和不适通常集中在切口处,其他还可能有下背部和肩膀,多因在手术台上的体位所致。患者在麻醉作用消失后,会感到伤口疼痛,通常手术后24h内最为明显。持续而剧烈的疼痛会使患者产生焦虑、不安、失眠、食欲不振,甚至保持被动体位,拒绝翻身、检查和护理。护士应牢记:患者只有在不痛的情况下才能主动配合护理活动,进行深呼吸、咳嗽和翻身。为此,需根据患者具体情况,及时给予止痛处理,以保证患者在舒适状态下配合完成护理活动。按医嘱术后24h内可用盐酸哌替啶等止痛药物或使用镇痛泵为术后患者充分止痛,保证患者得到充分休息。止痛剂的使用应在术后48h后逐渐减少,否则提示切口血肿、感染等异常情况,需报告医师及时给予处理。 5并发症护理 手术后主要的护理目标就是预防并发症。无论手术大小,都有发生术后并发症的危险,术后并发症可直接发生在伤口,也可以在手术位置周围的器官,或远离手术的部位或体腔内。并发症可能在术后立即发生,或迟些时间发生。为了预防术后并发症,护士必须熟知常见并发症的临床表现。 5.1腹胀术后腹胀多因术中肠管受到激惹使肠蠕动减弱所致。患者术后呻吟、抽泣、憋气等可咽入大量不易被肠黏膜吸收的气体,加重腹胀。一般情况下肠蠕动于术后12~24h开始恢复,此时可闻及肠鸣音。通常术后48h恢复正常肠蠕动,一经排气,腹胀即可缓解。如果术后48h肠蠕动仍未恢复正常,应排除麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻的可能。刺激肠蠕动、缓解腹胀的措施很多,例如采用生理盐水低位灌肠,1、2、3灌肠,热敷下腹部等。在肠蠕动已恢复但仍不能排气时,可针刺足三里,或遵医嘱皮下注射新斯的明(0.5mg),肛管排气等。术后早期下床活动可改善胃肠功能,预防或减轻腹胀。如因炎性反应或缺钾引起,则按医嘱分别补以抗生素或钾;形成脓肿者则应及早切开引流。 5.2泌尿系统感染尿潴留是发生膀胱感染的重要原因之一;再加上留置尿管,尽管注意无菌操作技术,也难免发生细菌上行性感染。尿潴留是盆腔内和经阴道手术后常见的并发症之一。多数患者因不习惯卧床排尿而致尿潴留;术后留置尿管的机械性刺激,或因麻醉性止痛剂的使用减低了膀胱膨胀感等也是尿潴留的主要原因。为了预防尿潴留的发生,术后鼓励患者定期坐起来排尿,床边加用屏风,增加液体出入量;拔除存留尿管前,注意夹管定时开放以训练膀胱恢复收缩力。如上述措施无效,则应导尿。一次导尿量超过1000ml者,宜暂时留置尿管,每3~4h开放1次。 老年患者、术后必须长期卧床者,以及过去有尿路感染史的患者都容易发生泌尿系统感染。术后出现尿频、尿痛、并有高热等症者,应按医嘱做尿培养,确定是否有泌尿道感染。受术者一般在拔管后4~8h内可自解小便,注意记录尿量和时间。 5.3伤口血肿、感染、裂开多数伤口是清洁封闭创口,能迅速愈合,甚少形成瘢痕。如果创口上没有引流物,直到拆线都不必更换敷料。创口出血甚多,或切口压痛明显、肿胀、检查有波动感,应考虑为切口血肿。血肿极易感染,常为伤口感染的重要原因。遇到异常情况,护士切忌慌张、失态,应及时报告医师,协助处理。同时避免混乱,尽量减少在床边作技术性讨论,为患者提供安全感。少数患者,尤其年老体弱或过度肥胖者,可出现伤口裂开的严重并发症。此时,患者自觉切口部位轻度疼痛,有渗液从伤口流出;更有甚者,腹部敷料下可见大网膜、肠管脱出。护士在通知医师同时,立即用无菌手术巾覆盖包扎,送手术室协助缝合处理。 6心理护理 一般老年人反应较慢,记忆力差,但老年人思考问题细致,处世经验丰富,术后焦虑、恐惧、压抑、思前顾后的心态接踵而来。因此,护士应协助患者熟悉病区环境,态度和蔼亲切,反复耐心地进行解释,并举例说明手术的安全性和良好的效果。使老年患者产生信赖和亲切感,从而减轻焦虑、恐惧心理,配合治疗。 7出院指导 早期出院已成为一种趋势,出院前需要为患者提供详尽的出院计划,其目标是使个人自我照顾能力达到最大程度。事实上,入院开始就应着手协助患者和家属对出院休息做好计划,并要求家属在患者出院前完成一切准备。为此,需要评估患者所拥有的支持系统,如亲属参与照顾的能力和程度;个案学习自我护理的能力,按患者的不同情况提供相应的出院指导,尽可能将家属纳入个案健康教育计划内。健康教育内容应包括自我照顾技巧、生活型态改变后的适应、环境调整及追踪照顾的明确指导;还要提供饮食、药物使用、运动忍受度、可能的并发症及转介指导。为了保证效果,宜列出具体内容的细目单。 老年护理论文:内科老年住院患者临床护理论文 【关键词】老年患者 [摘要]目的:探讨内科老年住院患者的特点及临床护理。方法:选取136例内科老年住院患者,依据内科老年住院患者的心理和生理特点,在建立良好的护患关系的基础上,进行心理护理、临床护理和用药护理。结果:所有患者均得到了比较满意的治疗效果,问卷调查的结果显示患者和家属对护理的满意率达93%。结论:在临床护理中采用综合护理措施可产生满意的效果。 [关键词]内科;老年患者;临床护理 人口老龄化是世界人口发展的普遍趋势,人类社会逐渐趋向老龄化,老年患者占患病人群的比例增加,就使老年患者实施的护理工作显得更为重要。如何在了解内科老年住院患者心理和生理特点的基础上实施临床护理,是需要不断深入探讨的课题。 1一般资料 136例中男86例,女50例,其中65岁~69岁67例,70岁~74岁45例,75岁以上24例。病因依次有心血管疾病64例(冠心病、原发性高血压)、脑血管疾病35例(脑梗死、脑出血)、呼吸系统疾病23例(慢性支气管炎、肺部感染、肺源性心脏病)、糖尿病11例、其他3例。其中合并2种以上疾病者43例(占31.6%)。 2心理特点 老年人由于疾病的折磨,身体各种功能受限,易产生心理紧张和不愉快等焦虑情绪[1],表现为紧张、不安、急躁等,严重的可出现生活自理能力的下降或丧失。由于感觉、知觉、视听力、记忆力、想象力衰退,对新的事物缺乏好奇心,容易误听、误解,出现敏感多疑,表现为语言重复、缓慢、吞吞吐吐,对实质问题回避。患者做事缺乏毅力,喜欢凭经验办事,固执己见,情感冷淡,遇到重大刺激反应强烈,难以控制。性格由外向转为内向,懒得交际,易产生自卑心理,行为古怪、易怒、不近人情[2]。 3生理特点 老年病人听力下降既有生理上听觉功能退化原因,也有各种病理原因,如脑梗死,常常造成老人不能与他人共享各种信息。脑卒中病人有语言、阅读和书写障碍,也可能影响面部表情、肢体等非语言交流,病人讲话含糊,不能选择正确的词及合适的语言,造成对复杂长句的阅读和拼读困难。 4护理措施 4.1建立良好的护患关系人在心情愉快时,机体可分泌有益的激素、酶和乙酰胆碱,把机体代谢活动调节到最佳状态,并可增强免疫系统的功能[3],有利于疾病的治疗和康复。患者入院后护理人员应始终以和蔼可亲的面容、热情中添几分平静的表情来接待他们,介绍医院的环境、主管医生、护士,消除患者紧张、陌生感;尊重患者,经常与患者交谈,了解其思想情况,耐心解答患者提出的各种问题,使病人感受到温暖、诚恳,以及自己被尊重[4]。与患者进行沟通时,忌讳用高频率、高声调的声音说话,应做到语速稍慢,声音高低适中,特别是当与听力障碍,反应迟钝的患者交流时,在提高嗓音、放慢语速的同时一定要配合柔和关切的眼神,微笑的面容及必要的手势,适当缩短说话距离,目的是让老人既能听清又不感到护士是在对其吼叫。老年患者精力不足,行走不便,要集中时间安排好其治疗检查,尽量减少体力消耗和痛苦,使彼此间建立良好的信任关系。 4.2心理护理在护理过程中要细心观察,通过与患者及家属交谈或采取心理问卷方式,收集患者的心理信息,掌握其心理活动,以便对不同心理类型的患者有针对性地开展个体化心理护理:对于悲观绝望者,应及时进行心理疏导、劝慰,鼓励其说出内心感受,让其将内心的压抑发泄出来,并给予同情、理解、安慰,使他们能保持愉快的心情积极配合各项检查、治疗及护理。对于孤独、忧虑、恐惧者,用通俗易懂的语言与患者交谈,详细介绍各种检查、治疗、护理的目的和方法以取得患者的配合,外出检查时应有护士陪同,以消除其忧虑恐惧心理;同时多鼓励亲友前来探望及照顾,营造一种家庭化病房气氛。对于急躁易怒者,以温暖的情感和语言化解患者的情绪,多巡视、关心他们,及时解决患者具体困难,满足其合理要求;同时指导患者进行放松训练,如深呼吸、听轻柔的音乐等,这样可以缓解患者急躁易怒的心理,调整好患者的情绪,可调动患者的主观能动性,增强战胜疾病的信心,达到使患者早日康复的目的。鼓励病人多交流,在交流过程中不要纠正他们的错误,避免情绪紧张。积极维护老年患者的最佳心理状态是取得良好治疗效果的必备条件。 4.3临床护理老年病人由于抵抗力减弱,饮水进食少,患病后食欲更差,易发生营养不良和水电解质紊乱;长期应用抗生素的病人易引起口腔内的菌群失调,出现口臭、口腔炎、霉菌感染而使病情加重,应用生理盐水、硼酸或朵贝尔液漱口,保持口腔清洁和湿润。做好口腔护理可降低老年病人发生吸入性肺炎的危险性[5]。老年人患病后卧床时间长,抵抗力低,极易发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、泌尿道感染、褥疮等,在病情允许时,应适当地进行锻炼,通过适当运动有利于增强体质,提高机体免疫力,改善心脏功能,促进血液循环。因病程长,体质弱,消耗蛋白质及热量多,加之牙齿脱落或残缺不全,应给予适量高蛋白、高维生素、高热量软质饮食,少食多餐。由于老年患者睡眠时易受环境、情绪等因素干扰,造成入睡困难,长期的睡眠不良,病人性情烦躁,从而加重原发病,影响治疗效果,故应做好睡前护理,提供一个安静、整洁、舒适的休养环境,保证患者充足的、高质量的睡眠。由于老年患者常伴有多种慢性病,病情易出现变化,在临床护理中,做到预见性护理,对减少并发症,保证患者安全是十分重要的。如血压波动是发生脑血管意外的重要原因,因此在治疗时要缓慢降压,尽量稳定在正常范围。由于夜间心肌供血减少,易发生心律失常、心绞痛,甚至出现心跳骤停。夜班护士要对每位患者做到熟悉病情,提高责任感和警觉性,进行预见性护理,及时为医生提供准确可靠的病情信息,以便做出正确的诊断和治疗。 4.4用药护理老年人由于记忆力减退,对用药的目的、服药方法难以熟练掌握,加之老年人肝、肾功能减退,其用药的不良反应较年青人高[6]。因此,在为患者拟定治疗方案时,护理人员应熟悉常用药物的作用、用法、不良反应、禁忌证及注意事项,依据病情提出用药建议,按所用药物的作用、用法、不良反应、禁忌证及注意事项等设计科学用药护理程序。用药前要严格执行“三查七对”制度,做到正确给药;用药过程中要密切观察,静脉输液时应按要求控制滴速,发现不良反应立即停药,及时报告医生,同时采取必要的处理措施。 5结果 依据内科老年住院患者的心理和生理特点,在建立良好的护患关系的基础上,进行心理护理、临床护理和用药护理,136例患者的均得到了比较满意的治疗效果,问卷调查的结果显示患者和家属对护理的满意率达93%。 老年护理论文:老年原发性高血压病护理论文 【关键词】老年原发性高血压;特点;护理 老年原发性高血压病是一种常见病、多发病。其病理特点是以体循环动脉压升高为主的临床候群。原发性高血压病病程长,发展也不平衡,对心、脑、肾等重要器官可造成严重损伤,对脑的影响主要为脑血管意外,长期血压增高可造成脑出血的发生。同时,由于高血压可加速动脉粥样硬化,而使患者出现一过性脑缺血,甚至脑血栓形成。对于心脏因持续血压增高,使左心室负荷增加,最终发生左心衰竭。原发性高血压病基本护理常规很容易掌握,但是不少老年人血压增高是随年龄增长的生理变化,不引起人们的重视,忽视护理。现将笔者多年来对老年原发性高血压病的护理应注意的问题,总结如下。 1临床资料 本组126例,男74例,女52例。年龄60~85岁,平均74岁。病例符合1999年WHO确定的原发性高血压诊断标准:收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg。一期高血压54例,二期高血压42例,三期高血压30例。 2药物治疗及疗效观察 2.1药物治疗:60岁以上的老年高血压患者常选择6大类药物控制血压,即利尿剂、α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),由于降压治疗常需终生用药,因此还应考虑到患者的经济承受能力。联合用药原则:第一线降压药利尿剂,应根据病情联合CCB或ACEI;有缺血性脑血管病且心率慢的60岁以上老年原发性高血压患者,不用β受体阻滞剂而首选CCB或ACEI;心肌肥厚、糖尿病肾病患者应首选ACEI,但血肌酐高者慎用。需要ACEI而不能耐受ACEI副作用者,选用ARB。 2.2药物选择 2.2.1利尿剂适用于轻、中度原发性高血压,使用小剂量。如氢氯噻嗪每天剂量≤25mg,降压起效较平稳、缓慢,持续时间相对较长,作用持久,服药2~3周后作用达高峰。 2.2.2CCB可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者,特别是老年收缩期高血压病患者,长期服用还具有抗动脉硬化作用。如硝苯地平5~10mg每日2~3次,尼群地平10mg每日2~3次,硝苯地平控释片30~60mg,每日1次。 2.2.3ACEI对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的原发性高血压患者有相对较好的疗效,特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的原发性高血压患者。常用卡托普利12.5~50.0mg,每日2~3次,依那普利10~20mg,每日2次。 2.2.4ARB适用于需要ACEI治疗,而不能耐受ACEI刺激性干咳和血管性水肿副作用者。常用氯沙坦50~100mg,每日1次。 2.3疗效观察:①治愈:血压控制在正常范围,即降到140/90mmHg以下,无明显靶器官损害和影响预后的并存的临床情况可视为痊愈。但应注意原发性高血压一旦确定,通常需要终身治疗,经过降压药治疗后血压得到满意控制,可以逐渐减少降压药剂量;但一般仍需长期服药,中止治疗后高血压仍将复发。②好转:血压有所下降,但未达到正常标准,靶器官损害和/或影响预后的并存的临床情况有改善但仍然存在。③未愈:未达到上述标准。 3老年原发性高血压病的特点 3.1自觉症状不明显:有的患者高血压病后可无自觉症状或有轻微感觉,症状不典型。部分患者在体检时发现高血压,因此对老年人定期测量血压是必要的。 3.2精神心理特点:老年高血压患者的心理表现为精神紧张、易怒、情绪不稳定等,这都是使血压升高的因素。 3.3缺乏对原发性高血压病的认识:本组76%的患者对何谓高血压,影响血压的因素及高血压的危害了解甚少,认为高血压是一种慢性疾病,对长期治疗缺乏心理准备。这些因素给患者和家属带来不同程度的焦虑,同时由于家属和患者道听途说,使其产生恐惧感。 3.4治疗顺从性差:不能按医嘱长期服药,是高血压患者最危险的因素。由于原发性高血压病是一种慢性疾病,患者需长期服药治疗,但是在长期服药中,往往以自我判断而中断用药或减少剂量。不少患者不能认真遵守医嘱,按时吃药,影响效果,与不良遵医行为有关,尤其是文化程度低者更为明显。传统观念认为“是药三分毒”,部分患者担心长期服药其副作用会引起身体其他系统的疾病,当病情得到控制、症状缓解后,自己感觉不服药也无明显的自觉症状,部分患者或因副作用或医疗费用不服药,未坚持规律服药或多服、漏服,对医生指导误解,记忆力减退等,故未能较好执行医嘱,造成不良后果,悔之晚矣。 3.5不注意合理膳食:缺乏饮食对高血压病影响的认识,重视不够。高血压病患者宜低盐饮食,而部分患者因长期饮食习惯,认为食盐的摄入量与血压的关系甚远,对医务人员的讲解不理,未能限制钠盐的摄入量。 3.6不注意戒烟限酒:本组74例男性病例中,58例有吸烟嗜好多年,44例有饮酒的嗜好。其中92%的患者认为吸烟引起肝损害、胃溃疡等消化系统疾病,而缺乏烟酒对血压的影响、认识、理解。 4结果 126例患者经过治疗及护理,血压均控制在较理想水平。无护理合并症发生,遵医行为良好,提高了老年人的生活质量。 5老年原发性高血压病的护理 5.1应用医学知识和护理心理学知识向患者及家属讲授有关原发性高血压病知识。如:什么是原发性高血压,影响血压的因素等等,可用生动、形象的比喻使患者和家属容易理解和接受。随着现代医学模式的转变和医学科学的发展,临床疾病的健康教育越来越具有重要意义和价值,医护人员必须具备生动的语言、丰富的表情及科学的医学理论知识,掌握饮食、心理、营养、伦理等多方面的知识,才能为患者更好解除痛苦,使人们达到最佳健康状态。 5.2避免情绪波动,减少应急状态,保持良好的心理状态。情绪激动,尤其是生气和愤怒,可通过神经系统影响内分泌和免疫系统,造成心率增快,使血压增高,故而高血压患者应心胸开朗、避免紧张、急躁和焦虑状态,同时还要劳逸结合、心情放松。 5.3强化遵医行为:向患者及家属仔细讲解用药原则对治疗的重要性,讲明坚持用药与疾病控制的利害关系。使他们认识到正确合理用药不但取决于医生,更重要的是患者配合。除患者坚持规范用药,还要求家属做患者药物服用的监护工作,以保证治疗的顺利进行,提高医从性,达到治疗的目的。让他们认识到服药的长期性和重要性,这是使血压控制在目标水平,延缓靶器官损坏的一个重要环节。 5.4培养良好的生活、饮食习惯,坚持适当的有规律体育锻炼,减轻体重[1]。 5.4.1养成早睡早起的生活习惯,避免长时间坐在麻将桌前,建议他们合理安排生活,注意劳逸结合。 5.4.2戒烟限酒:吸烟饮酒可使体循环动脉压升高,血管壁脆性增高,是一重要的危险因素。使患者认识到其危险性,鼓励患者积极戒烟、限酒。另外,饮酒可增加口服降压药的抵抗性。 5.4.3给予低盐饮食:盐的摄入量应不超过3~5g/d。控制钠盐的饮食,需要患者和家属的积极密切配合,使患者和家属懂得控制钠盐的意义和方法。要了解患者的饮食习惯,作为指导适应事物的基础,尽可能给予他们喜欢的低盐食品,可多食新鲜蔬菜、瓜果。在改变食物钠盐的同时,要特别注意食物色、香、味,以及增进食欲,这样才能使患者自觉接受低盐饮食,减少酱油的用量,使用代用盐。 5.4.4根据患者情况,建议参加适当的户外活动。如太极拳、慢跑等。但避免参加剧烈运动,做到持之以恒有意识地进行自我保健,避免或缓解病情的加重。每周至少锻炼3~4次每次持续30min左右,锻炼要达到一定的的强度,即运动时要使心率保持在本人最大心率的70%~85%[2]。 5.4.5增加钙的摄入量:膳食钙与血压负关联,增加钙的摄入可降低高钠对血压的影响。 5.5定期检测血压、家属的配合是关键:教会患者或家属测定血压,目前市场上销售的电子血压计,是一种方便、快捷、准确的血压计,患者可以自己测知血压及心率的变化情况。 患者家属与医护人员的心情是相同的,都希望患者早日康复。但由于对医学知识和护理心理学知识的缺乏,难以得到良好的效果。争取家属的积极配合,对其进行医学常识、卫生保健、用药护理知识及正确测量血压等基本技术操作进行指导,为患者早日康复起到积极作用。 老年护理论文:老年手术患者心理护理论文 【关键词】手术患者 随着社会的进步,经济的发展,科学技术水平的提高,人口年龄结构发生变化,人口老龄正在增加,我国也正在成为老龄化国家,目前65岁以上的人口已占20%,随之而来的老年患者比例也在逐年增加。由于年龄的增长,各类生理状况也在发生变化,老年人的心理状态也会有所改变,手术本身对病人而言就是一个刺激,可引起一系列消极的心理反应,直接影响到手术的效果和伤口的愈合,因此首先要改善病人接受手术时原来的心理状态,以获得整个手术的顺利进行。随着现代医学从生物医学模式向心理―社会―生物医学模式转变,护理模式也由功能制护理转为整体护理模式,因此在护理老年手术患者过程中,护士要做好心理护理,以科学理论为指导,以良好的人际关系为最佳作用。 1老年患者的特征 1.1生理特征 1.1.1精神活动能力减弱由于大脑功能衰退导致病人表现为注意力不集中,注意范围缩小,联想缓慢,对事物的反应减弱,记忆力下降。 1.1.2感知觉减退视觉、听觉、皮肤感觉退化,病人表现为耳聋、眼花、视力下降,对冷热刺激不敏感。 1.2心理特征情感变化尤为明显。固执、偏见、猜疑、急躁、自卑感,尤其是即将手术时,表现为紧张、焦虑、恐惧、抑郁、绝望等消极情绪。 1.2.1紧张往往某些病人在来医院就诊时,就不免产生紧张心理,特别是在明确诊断为需要手术治疗时,就会特别害怕,有的老年病人还会有严重的心理失衡,情绪低落,沉默寡言。 1.2.2焦虑由于老年人的适应能力差,住院后饮食起居、休息睡眠等生活常规受到扰乱,加上环境的陌生都可产生焦虑不安。 1.2.3恐惧老年人由于身体各方面功能的退化,导致许多疾病的发生,容易受到死亡的威胁,所以往往会产生恐惧的心理。 1.2.4自尊心理有的老年人平常就性格固执,患病后更是坚持己见,常常会拒绝配合治疗或护理,形成以自我为中心的主观意识,表现有自怜、抑郁等。 1.2.5绝望由于疾病的原因,手术可能造成的并发症或带来生活上的改变,而造成精神打击,悲观失望;另一种则由于经济拮据,子女不能陪伴在床边而表现得忧伤、绝望。 1.2.6自卑在许多老年患者中,一旦得知疾病需要手术治疗,就认为自己在世不长。另外,在农村更会因为自己的年龄已大,心有余而力不足,手术将造成亲人的负担,而产生不安内疚感和自卑心理。 2心理护理 2.1尊重根据马斯洛的人的需要层次论学说,心理护理及与其交流中尤其要注意满足老年人的自尊需要[1]。 自尊是指一个人需要独立、自由、成就和荣誉,它包括自我尊重和受他人尊重。由于老年人社会交往降低,心理障碍增加,甚至失去家庭的帮助,会经常感到不被尊重的威胁,因而老年人对尊重的需要更为迫切。为帮助老人术后尽快恢复,从术前起就要多与其交流,细心听取意见,恰当地称呼老人,言行礼貌,耐心倾听老人的主诉,切不可表现厌烦,对老人的健忘、唠叨要谅解,能办到的事尽量按他的要求去办,术后也要尊重老人的决定,在护理时,尤其不可因其年老,护理工作量大而表现出厌恶、逃避行为。例如有一位双下肢静脉曲张行静脉剥脱术后的病人,一般情况下,我们在护理中都是用尿壶在床上小便,可这位老人坚持不用(在其心理中还是不服老),在这种情况下,我们和其家属共同协助老人下床,在确保老人的安全下,也尊重满足了他的需要。 都需要护士多在生活上与护理中多加关心和留意。术前要了解患者的家庭、职业、文化程度,通过语言来启发安慰老人,并用通俗、朴实、恰当的语言回答病人提出的问题,讲明手术治疗的必要性,介绍经手术治疗而痊愈的患者情况,引导病人从心理上自我调节,摆脱恐惧心理,建立良好的心理状态。术后更应主动去接近老人,以满足最基本的生理需要。一开始帮助他翻身―坐起―下床―散步,帮助他漱口―洗脸―更衣―如厕,在护理中给予其心理上的安慰,使病人得到温暖,告诉他每一点恢复的起色、迹象,帮助他树立战胜疾病的信心。在我科曾收住过多例老年胆囊手术、胃部手术患者,由于在护理过程中给予足够的关心和帮助,术后及时告诉病人应注意的事项或有可能出现的问题,经过一系列的心理护理,这些病人都能很快适应术后生理上的变化,积极配合治疗,经过尽早、足量的功能锻炼,缩短了恢复时间。 2.3疏导老年病人往往面对手术,会过度伤心,影响食欲与睡眠。在护理时应鼓励病人尽情的发泄、诉说,待情绪稳定后主动帮助病人分析病情及预后,告知其如何配合治疗,以增强病人对术后生活的信心。在围手术期内,要根据不同的手术阶段,及时了解病人的紧张源,在护理中以宣泄、疏导为主,改善病人的情绪。 2.4情感人到老年,由于生理、社会关系的变化,情感会发生诸多的改变,特别是住院后更以孤独感、失落感为显著。首先在手术前后要联系其亲友来探视、陪床,其次护士也应多与老年患者交流,增加老年人谈话的兴趣,帮助老人调节情绪,鼓励老人在可能的情况下,做一些力所能及的活动。术前在护士协助下自理生活,术后多与老人沟通,帮助老人进行功能锻炼,尤其是在术后疼痛时,更应陪伴老人,可以握住老人的手或帮老人擦汗这些细致的动作都会让老人在情感上得到满足,从心理上振作起来。 2.5护理要取得良好的心理护理效果,还应从护理上对老年患者做好基础护理及生活照料,术前做好健康宣教,术前饮食、肠道等准备[2];术后由于老年人抵抗力下降,尤其要注意基础护理,如皮肤护理、饮食指导、体位指导、活动休息指导,以期从全方位让老人得到温馨的护理服务,良好的精神慰籍。 总之,对于老年手术患者,做心理护理时,一定要从言行上尊重,情感上支持,生理上关心,要以心理上的疏导和调适作为主导,让他们感到自身存在的价值,保持最佳的心理状态,并以良好的医德,熟练的技术来增进老年患者手术的顺利性,缩短术后恢复的时间,提高手术成功率。
财务管理相关论文:财务管理相关问题研究论文 一、财务管理存在的问题分析 1.1财务管理的重视程度不够 中小企业由于生存的压力,往往把大部分的精力都投入到企业产品的销售之中,只要产品销路畅通,销售收入在不断增长,企业领导者就不太重视财务管理的建设,更多的是把会计作为一种信息披露的需要或是记账的手段,而没有把它视为一种管理工具。大多数中小企业没有把财务管理放在企业管理的中心地位,而只是简单地追求产品销售的增长和市场份额的扩大。这样的状况在企业生产经营还算顺畅的情况下还不是很大的问题,而一旦企业出现资金周转困难或利润大幅下降甚至严重亏损、企业无法正常运营等重大问题的时候,就会因为平时财务管理的工作不到位而不能立即做出正确的补救措施,从而使企业出现破产的危机,危及到企业的生存。 1.2缺乏完善的财务管理制度 一些企业根本没有设置相应的财务管理制度,使企业财务人员进行财务工作没有具体的制度可遵循,也没有任何的约束,容易使企业出现各种管理漏洞,不利于企业的健康发展;另一些企业虽然制定了相应的财务管理制度,但是由于中小企业管理者与一般从业人员多具有一定的血缘、亲缘、地缘关系这个特征,使得制度的约束力不强,执行起来非常困难。 另外,由于生产经营规模小,企业员工少,组织结构相对简单,于是对财务部门设置简单,财务岗位分工不明,一人兼任多项职务的现象非常普遍,使得会计核算的岗位分工制度无法实施,也无法起到相互的监督制约作用;中小企业会计账目设置混乱,会计数据失真现象普遍存在,财产账实不符,甚至为了应付银行、税务、工商等部门的检查,设置几套帐;对企业资产缺乏科学的管理控制,容易造成企业资产的流失。 造成这种混乱状况的原因,主要是中小企业典型的管理模式是所有权与经营权的高度统一,企业的投资者就是经营者,缺乏有效的制约措施;中小企业的管理者的管理思想落后,管理能力较差,忽视财务制度的严肃性和强制性,普遍缺乏高素质的财务管理人员,企业财务基础薄弱,使得企业的财务报表和财务分析不具有可信度,失去了财务管理的意义和作用,既不利于企业在筹资活动中取得银行等金融机构或其他投资机构的信任,获得资金的支持,也不利于企业在投资活动中根据企业真实的财务状况作出正确的投资分析和决策,获得投资收益,更不利于企业对日常营运资金的严格管理,总的来说,就不利于企业的长远发展。 1.3资金短缺现象十分严重目前,中小企业发展的绝大部分资金都是来自于自有资本和内部留存收益,近年来一直保持在50%-60%以上的比例,而公司债券和外部股权融资等直接融资则占不到1%,银行贷款大约只占20%左右。这突出显示了中小企业融资渠道单一,直接融资渠道狭窄,而以银行贷款为主的间接融资也存在很大的融资障碍,这样的状况不仅抑制了中小企业的创新活力,制约了中小企业的快速发展,而且也延缓了整个国民经济的发展。 中小企业自身也存在很多问题,导致筹集资金的困难。首先是企业的信用障碍问题。从经济交易角度来看,良好的信用是经济交易顺利进行的基础,也是一个社会经济赖以繁荣发展的基础。经济交易过程中信用的缺失,一方面源于我国长期公有制条件下的计划经济体制淡化了人们之间进行经济交易所必须具有的信用意识;另一方面,在进行市场经济体制改革的初期,又忽视了信用问题对整个经济发展的重要性,至今还没有形成一种完善的、适合我国市场经济发展的社会信用制度。这样,在整个社会都缺乏完善的信用制度的情况下,我国中小企业的信用问题也比较严重。一些企业信用观念不强,诚信度不够,有些企业想方设法悬空和逃废债务,造成银行对中小企业贷款的信心下降。部分中小企业在执行国家财务会计制度方面不到位,财务透明度低,财务管理制度不健全,财务报告的随意性大、真实性差、财务资料不齐全,有些企业甚至设置几套账、账外账,财务报表可信度差,信息不对称的现象比较严重,银行就很难准确把握其真实情况,致使银企之间难以建立起相互信任,贷款也就无从谈起。另外,处于发展和创业中的中小企业,通常不具备较大资产规模,也不具备良好的历史经营业绩记录和银行认可的担保和抵押,在资信评级中一般不能获得较高的资信等级。而且由于银行要求抵押的资产是房屋、土地或者是大型固定资产,而中小企业受规模的限制,又往往缺乏可抵押的资产,从而造成贷款数额不足或根本不能得到银行的贷款支持。 其次,我国的中小企业存在一定的产权障碍,像城镇国有中小企业和集体中小企业,这些企业多数是由地方政府出面,以财政出一点、主管部门出一点、地方上效益好的企业出一点等所谓出资入股的方式建立起来的,有的乡镇企业或村办企业是通过农民集资的方式建立起来的。这些企业在建立的初期并没有确立明确的产权关系。在经营一段时间缺乏资金的情况下,地方政府便以行政方式强制命令地方中小金融机构或国有银行的分支机构给予资金支持,这样的贷款是具有一定的风险的,到期无法收回或者找不到真正的责任人。随着金融机构的改革,对那些产权不清、责任不明的中小企业银行不再盲目贷款,这就加剧了整个中小企业的融资困难。另外,对于民营或私营的许多中小企业来说,它们在创立的初期出于某种利益上的考虑,往往采取挂靠集体、合资合作或投资入股等方式,与当地政府部门存在着千丝万缕的联系,不同程度地存在着机器设备等固定资产的所有权、房屋等不动产以及土地使用权等产权不明晰的问题,使这类企业无法将产权进行抵押,从而获得银行的资金支持。 二、解决财务管理问题的对策分析 既然财务管理对于中小企业来说有很重要的意义,是企业管理的优秀问题,因此中小企业要想获得长足的发展,必须要研究对策,对企业的财务管理作出适当的改进,这样才能充分发挥财务管理对企业的资源分配和财务监督的职能,帮助中小企业快速发展。通过分析实习企业财务管理的问题,发现目前我国中小企业财务管理存在的一些主要问题,笔者提出以下一些改进的建议: 2.1量体裁衣,选择合适的财务管理目标 中小企业在进行具体的财务管理操作之前,其经营者与财务负责人应该首先为企业制定合理的财务管理目标,因为财务管理目标具有导向约束和评价的功能,有了明确的目标以后,企业可以有明确的前进方向,能够制定具体的实施计划,去实现这样的目标,最后通过一个个目标的实现,来促进整个企业的快速、健康和长远的发展。 财务管理目标是在特定的理财环境中,通过组织财务活动,处理财务关系所要达到的目的。从根本上说,财务目标取决于企业生存目的或企业目标,取决于特定的社会经济模式。一般情况下,企业都会以企业价值最大化作为财务管理的目标,但是,中小企业有着不同于其他大型企业的特点,因此在财务管理目标的选择和确定上,必须要根据企业自身的需要和发展要求来制定,这样才可以充分发挥财务管理目标导向、约束和评价的功能,才可以指导企业向着科学的方向前进。 2.2加强财务管理意识,重视财务管理 首先,企业领导者首先要具有创新精神,积极转变观念。中小企业领导者首先就要提高财务管理的自觉性,勇于突破“家庭式”的、传统的管理思想和管理方法,敢于接受先进的、科学的管理理念,并致力于企业的经营活动中加以实施,结合企业实际,制定更合理的完善的管理制度,重视人才在企业发展过程中的重要作用,努力引进高级人才。其次,努力提高企业财务人员的专业素质。当今世界,人才对企业的影响是深远而重大的,有高级人才的加入,会给企业带来先进的管理思想和方法,促进企业的改革和发展。最后,中小企业可以选择适合自己的财务管理方式。ERP软件已经成为企业发展的一种趋势,如果企业具备了一定的经济实力,那么中小企业可以运用计算机网络和企业ERP软件来对企业财务进行科学的管理。如果企业规模较小,没有实现会计电算化的实力,企业领导者可以考虑充分利用现在的社会资源,如聘请“公共财务总监”来帮助企业有效快速地提高财务管理水平。, 2.3建立完善的财务管理制度 中小企业要改善企业的财务管理状况,除了坚持以观念创新为基础外,同时要坚持以制度创新为保证。所以中小企业在财务管理制度方面要建立起一套完整的制度措施,使财务人员的财务工作有章可循,并具备一定的约束力,具体来讲,中小企业可以从以下几个方面来构建和完善财务管理制度: 首先,树立财务管理制度的意识,并使制度具有约束力。中小企业领导者首先应当重视加强财务管理制度的建设,明确一个完整的财务制度体系可以帮助企业规范各项财务操作,减少人为因素使管理出现问题,加强企业对各项资产特别是重要资产的管理和控制,降低企业的风险(中国学术期刊物大拇指中心)。 其次,建立各种具体的财务制度。要建立起岗位分工制和轮换制,特别对于不相容的岗位,如会计和出纳,不能让一个人担任,而且对于同一个岗位,同一个人担任的时间应有一 定的期限,到了这个期限,就应当实行轮换,这非常有利于不同岗位之间的互相监督,而且也在一定程度上保障了企业的资金和其他财产的安全。 最后,规范会计核算,提高会计基础工作的水平。会计科目的使用,要符合相关法律的规定,各个总账、明细账、流水账等会计账目之间要相互勾稽,内容清楚,能真实反映企业的财务状况,会计报表等资料也要根据相关规定来制作,符合《会计法》、《税法》等法律法规的要求,使企业的会计资料能够真正为企业各项财务分析和决策提供真实、完整的财务数据。 2.4扩大资金来源 如前所述,融资渠道单一是我国中小企业筹集资金的主要问题之一,制约了中小企业的快速发展,因此在现有理财环境下,中小企业要想获得充足的资金来支持企业的发展,就必须尽可能地扩大自己的融资渠道,增加资金的来源。笔者分析了所实习企业的资金状况,认为可以从完善自身和增多渠道两方面来扩大资金来源。 2.4.1提高企业自身素质,积极解决贷款难题 从目前来看,从银行获得贷款支持仍是我国大部分中小企业的主要资金来源渠道,但是由于中小企业的经营范围和规模较小,与其有关的供给、客户、财务、经营者的经营能力等信息一般不在媒体上公布,同时没有权威的信用评级机构对其进行评级,也不能向投资者提供审计的财务报表,这样,中小企业的信息不对称的程度及潜在的逆向选择和道德风险问题都比大企业要严重。因此中小企业要解决贷款的问题,就要着重降低企业与银行之间信息不对称的程度,才能取得银行的信任,获得贷款支持。 1、企业应经常主动地向银行通报公司的经营情况,使银行对中小企业的具体生产情况和经营活动尽可能有更透彻的了解,改变对中小企业的种种偏见和不信任,逐步建立起与企业的良好关系。企业向银行提出贷款申请时,要多角度地展示企业的实力和前景,重点向银行表达企业有充足的还款来源,增加银行对企业能按时偿还贷款本息的信心。如果企业领导层描绘的企业实力和前景能“打动银行的心”,那么银行贷款一事已经成功一半,当银行方面认为该笔贷款很有把握收回并获利时,银行还会主动与企业联系,向企业提供可能的优惠条件和便利,积极配合企业加速贷款进程。 2、应当努力争取现有中小企业担保机构的支持。银行出于对自身信贷资金安全性的考虑,在向企业贷款时要求企业能提供良好的贷款担保或抵押,而中小企业出于自身规模和资金的限制,往往难以向银行提供抵押,也难以取得第三方的信用担保,这时如能获取中小企业担保机构的支持,那么企业获得银行贷款就基本成为定局。 3、企业要不断提高资信状况。银行之所以不愿意给中小企业提供贷款,其中很重要的一个原因就是中小企业的信用状况太差,其提供的会计报表等资料不值得银行信任,贷款不能偿还的风险太大。所以,要打开银行这扇资金来源的大门,中小企业必须从各个方面不断地提高自己的资信状况,改变在银行眼中的差的印象。通过及时归还贷款、提供可靠的担保、壮大企业资产以提供可抵押的资产等措施,树立良好的信用状况,以后再向银行贷款,应该就是比较容易的事情。 2.4.2争取从社会多方面筹集资金 通过从社会其他渠道募集资金,可以有效缓解中小企业资金缺口问题,促进中小企业快速发展。在目前的金融环境下,供小企业选择的几种融资渠道主要有:一是风险投资,风险投资是政府或民间设立的为高新技术企业创新活动提供的具有高风险和高回报的专项投资基金。它是市场经济条件下促进科技成果转化的重要资金支持途径之一,在美国,有90%的高新技术企业是在风险投资的帮助下成长起来的。二是创业板市场,创业板市场又叫“二板市场”,是相对于主板市场而言的,主要以新兴中小企业特别是高新技术中小企业为主要上市对象,使其通过资本市场筹集资金,帮助其发展或拓展业务。创业板市场最大的特点就是降低了企业上市的门槛,不设立最低盈利的要求,没有净资产的要求。三是民间金融,民间金融是与正规金融相对应的,它与正规金融的根本区别,在于交易是否在国家金融法律法规的保护和规范之下进行,以及金融机构是否处于政府的监管之下。它的特点就是能够最大限度地了解和掌握中小企业的各方面信息。四是国家财政资金,近年来,中小企业的重要作用和发展状况越来越被政府重视,为了鼓励和支持中小企业的发展,国家从财政上大力支持,集中表现在税收扶持体系和基金扶持体系上。 2.5投资管理要科学化 投资的正确与否,直接关系到中小企业的生死存亡,因此中小企业在进行投资的过程当中,应着重从以下方面进行改进: 2.5.1提高投资能力 中小企业决策者应当摒弃凭经验或主观感觉、靠拍脑门定决策的旧的管理模式,而要重视对投资的科学论证和分析,注重充实自己的财务管理知识,提高投资决策的水平,提高投资项目的成功率。 同时,中小企业领导者要重视提高财务人员的专业水平,规范财务操作,规范会计核算,要鼓励财务人员积极更新自己的专业知识,这样才能帮助企业搜集准确、可靠的投资信息,作出科学的分析论证,在尽量规避风险的情况下获得最大的效益,做出正确的投资决策。 2.5.2以对内投资为主 对于中小企业来说,企业对自身的情况相对而言了解得总是多一些,而外部的情况不确定性总是多一些,另外对内投资的目的是为了维持和扩大企业的再生产,而对外投资的目的要么是获得高额短期收益,要么是想去影响、控制对方企业的生产经营,为己所用。这两种情况的风险都较大,而且第二种情况的对外投资目的,对中小企业而言,还比较难以实现。作为中小企业,在投资方面更应该稳扎稳打,在搞好企业内部的生产经营的前提下,如果还有余力,再搞些对外投资,赚些外快,也未尝不可。因此,眼睛要向内。为了搞好内部的生产经营,除了维持简单再生产的资金投入外,中小企业也应想办法扩大再生产。 2.5.3避免盲目扩大规模 中小企业资金规模有限,精力也有限,因此鼓励中小企业走“小而专”的道路,稳健、谨慎地进行投资,反对中小企业“大而全、小而全”式的盲目多元化经营。同时,中小企业在决定投资项目大小的时候,要依据自己的资金实力情况而定,要“以筹定投”,充分考虑企业的筹资能力再作决定,不能超出自己能承受的范围去投资,否则会因为资金链的断裂、资金供应不足而使自己的主营业务都受到牵连而不能正常运转,使企业陷入破产的危机。 2.5.4规范项目投资程序 项目投资的成功与否,很大程度上取决于项目决策程序是否科学、合理。因此,当中小企业在资金、技术操作、管理能力等方面具备一定的实力之后,就可以借鉴大型企业的普遍做法,建立科学的决策机制,采用科学的计算方法,认真进行项目的可行性分析,并对投资活动的各个阶段精心设计和实施,在项目投资过程中进行全程的风险控制和跟踪监控,以降低风险,提高收益。 2.6中小企业应注重积累,合理分配资金 中小企业经营者首先要明白,企业的留存收益也是企业所需资金的一种来源,而且这种筹资方式要比从企业外部筹集资金成本低、股权分散风险小,比较容易操作,所以经营者一定要注重对利润的积累,通过努力降低成本、严格控制业务招待费、差旅费、广告费、办公费等费用,来提高利润水平,从而增大留存收益的规模,为企业的长足发展提供强有力的后劲支持;同时,要审批企业税后利润分配方案,监督企业利润分配的去向,防止将利润分配于非生产领域,还要严格按照法律的规定,提取法定盈余公积金、公益金,公益金要按规定用于职工集体福利设施方面的支出,不得用于职工消费性支出或挪用于弥补企业亏损和增加注册资本,等等。 结论 随着经济的日趋全球化,中国的加入WTO,中小企业的发展面临着越来越大的竞争压力和生存压力,中小企业必须要具有国际化的战略眼光,积极进行企业管理的改革和创新,才能在激烈的竞争中走得长远。而财务管理是企业管理的优秀,只有财务管理搞好了,企业的生产经营才能顺利进行。所以中小企业对财务管理必须要有清醒的认识,并积极进行革新,这样才能令企业立于不败之地。 财务管理相关论文:利益相关者理论的财务管理论文 0.引言 一般而言,财务管理目标是指在特定的体制和财务管理环境中,通过对财务工作的组织和对资源的合理配置所要达到的具体标准。有关财务管理目标的主要有二个学派:一是以新古典产权学派,主张企业的剩余索取和剩余控制权应当由出资者单方面享有,另一种是利益相关者学派,主张企业所有权应当由出资者、债权人、员工、消费者、供应商、政府等众多的利益相关者分享。与前者相对应的、有代表性的财务管理目标有企业价值最大化、股东财富最大化或每股收益最大化,与后者相对应的主要是利益相关者利益最大化。而企业财务管理目标的选择是基于企业的选择,同企业目标多元化一样,受企业产权结构和法人治理结构的,企业是一个多元利益的组合体,其本质是利益相关者的契约集合体,这就决定了财务管理目标应该是一个多元化协调、多层次结合的有机体系。如果仅仅因为股东是企业产权的所有者,而提出股东财富最大化的财务管理目标,显然已经不能适应企业制度的要求。笔者认为,应以利益相关者理论为基础,确立多元化协调、多层次结合的企业财务管理目标。 1.利益相关者理论的回顾 利益相关者理论是20世纪60年代左右,在美国、英国等长期奉行外部控制型公司治理模式的国家中逐步起来的。与传统的股东至上的企业理论主要区别在于,该理论认为任何一个公司的发展都离不开各种利益相关者的投入或参与,比如股东、政府、债权人、雇员、消费者、供应商,甚至是社区居民,企业不仅要为股东利益服务,同时也要保护其他利益相关者的利益。 西方学者真正给出利益相关者的定义是20世纪60年代的事情。1963年,美国上演了一出名叫“股东”的戏,斯坦佛大学研究小组受此启发,利用另外一个与之对应的词“利益相关者”来表示与企业密切关联的所有人。他们给出的利益相关者的定义是:对企业来说存在这样一些利益群体,如果没有他们的支持,企业就无法生存。虽然这样的界定是非常狭义的,但毕竟使人们认识到,企业存在的目的并非就是为了股东服务,在企业的周围还存在许多关乎企业生存的利益群体。 进入20世纪80年代以后,随着经济全球化的发展以及企业间竞争的日趋激烈,人们逐渐意识到经济学家早期从“是否影响企业生存”的角度界定利益相关者的有很大的局限性。弗里曼对利益相关者理论做了较详细的研究,他认为“利益相关者是能够影响一个组织目标的实现或者能够被组织实现目标过程影响的人”。这个定义不仅将影响企业目标的个人和群体也看作是利益相关者,同时还将受企业目标实现过程中所采取的行动影响的个人和群体也看作是利益相关者,正式将当地社区、政府部门等实体纳入利益相关者管理的研究范畴,大大拓宽了利益相关者的内涵。 然而,弗里曼的利益相关者解释无法得到实证研究或者是令人信服的结论。布莱尔把利益相关者定义为“所有那些向企业贡献了专用性资产,以及作为既成结果已经处于风险投资状况的人或集团”。并在其《面向21世纪的公司治理探索所有权与控制》一书中指出,公司应该为所有利益相关者的利益服务,而不应该仅仅是股东的利益服务,股东只是拥有有限的责任,一部分剩余风险已经转移给了债权人和其他人,而且股东所承担的这种风险可以普遍通过投资的多样化来化解。布莱尔认为因为利益相关者专用性资产的存在,利益相关者也就可以根据其资产的多少和它们所承担的风险来获得企业对其利益的保护,这样利益相关者参与公司治理、分享公司利益也就有了依据。 2.利益相关者的要求权 2.1责权人的要求权 债权人是公司借入资本即债权的所有者。债权与股权不同:第一,债权的义务人(即债务人)必须是特定的;第二,债权必须要由特定的义务人协助才能实现。公司债权主要通过以下三条渠道形成:第一,公司贷款。这种债权要求公司按期还本付息,并履行贷款合同中规定的义务,如担保、抵押、接受贷款机构监督等等。第二,公司发行公司债券。这种债权享有利息请求权和偿还请求权,即公司必须按一定利率偿付公司债券的利息和按期偿还公司债权。第三,商业经济活动的赊欠。这种债权要求公司必须履行交易合同中规定的义务。 公司贷款是公司为弥补自有资本的不足而向银行等机构进行的借款,具有有偿性和限定性的特点。所谓有偿性是指公司只能在一个限定时间内支配这笔资金,到期不仅要如数偿还,而且不论公司经营状况如何,都必须按事先规定的利息率支付利息。限定性是指贷款只能用于特定的用途,公司不能任意支配挪用。如果债权人发现公司有不按规定用途使用这笔资金的情况,有权收回贷款。各国公司法都规定,公司利润要首先偿还贷款,公司利润只有在偿还应付贷款后才能用于偿还公司债、发放股息和红利等。公司如到期不能偿还贷款,债权人有权按合同规定要求对公司资产进行清理变现或展期。公司通过发行公司债券而形成的债务叫做公司债。公司债和股份一样,都是公司筹资的方式,所不同的是:第一,公司债所表示的只是一种债权,债权人无权过问发行者的业务;第二,公司债收取利息,是公司的固定支出,应在股利之前支付,当公司破产清算时,必须首先偿还公司债;第三,公司债券的持有者(债权人)风险较小,除了获得固定的利息外,到期还可以收回本金;第四,公司债的利息可以进入费用,从而冲减利润而少交所得税。总的说来,债权人和公司是一种合同关系,包括正式合同和非正式合同。由于债权人要承担本息到期无法收回或不能全部收回的风险,债权人和股东一样,拥有监督权,并在非常情况下拥有控制权,如在破产清算时。 2.2雇员的要求权 公司员工作为公司人力资产的所有者,在现代公司中的地位和作用越来越重要:首先,现代企业之间的竞争最终都归结为人力资源的竞争,拥有知识和技能的员工是公司竞争致胜的决定性因素。无论产品的开发研制也好,还是生产销售也好,都需要依靠员工的智慧和经验。脱离了员工,企业寸步难行。其次,员工的知识和技能只是一种潜在的生产力,要将这种潜力发挥出来,必须给以一定的诱导和刺激,创造适宜的环境和条件。否则会影响公司的利润流量,甚至会使公司陷入深渊。再次,公司员工作为一种人力资产,具有一定的专用性。这种专用性将员工个人的命运与公司的命运紧密联系起来。他们与公司共荣辱,同患难,具有强烈的责任感和参与意识。只有保护和利用好这种热情,才能使企业充满活力。最后,随着科学技术的进步和知识经济的发展,将会涌现出越来越多的知识型公司,在这些公司中,员工不仅成为人力资产的所有者,而且成为物质资产的所有者,即公司的所有者。员工作为公司重要的资源和人力资产的所有者,应享有所有权。具体地说,应有以下权利:(1)剩余索取权。公司员工在按劳动合同和其他规定得到工薪报酬的同时,有权以奖金或其他形式参与公司税后利润的分配;(2)剩余控制权。公司决策对公司员工的切身利益有重大影响,因此员工应享有一部分剩余控制权,一旦某些决策损害自身利益便于及时采取对策。不能背着员工搞暗箱操作;(3)监督权。公司员工作为内部所有者(人力资产所有者),了解公司真实情况,掌握真实信息,能有效行使监督职能。(4)管理权。从人力资产所有者的意义上说,员工是公司的主人之一。因此应享有一定的管理权,如提供合理化建议,自主管理,共同决策等等。 2.3客户的要求权 客户是公司产品或服务的消费者。公司价值和利润能否实现,在很大程度上取决于客户的选择,这在买方市场的情况下尤其如此。另一方面,客户选择公司的产品或服务,同时也就获得了一组权利,这些权利包括:第一、安全权。消费者在购买、使用商品和接受服务时享有人身、财产安全不受损害的权利,消费者有权要求经营者提供的商品或服务符合保障人身、财产安全的要求。安全权是消费者应享有的最重要的权利,在许多国家的立法中得到体现。第二,知情权。消费决策的作出,一方面取决于其需要,另一方面依赖于其对商品或服务状况的了解,两方面因素的结合,才使消费者与经营者进行交易活动。在现实生活中,消费者的消费需求是千差万别的,可满足某需求的商品或服务也是多种多样的,消费者往往是根据自己的需要、偏好、消费知识等,做出对自己最有利的选择。消费者要做出最有利于自己的选择,必须对有关商品或服务的真实情况有所了解,为此需要享有知情权。从保护消费者的一般利益出发,规定消费者有权根据商品或者服务的不同情况,要求经营者提供商品的价格、产地、生产者、用途、性能、规格、等级、主要成分、生产日期、有效日期、检验合格证明、使用方法说明书、售后服务等有关情况,或者要求经营者提供服务的、规格、费用等情况。第三,自主选择权。消费者享有自主选择商品或服务的权利,也就是说,可以根据自己的需要和意愿选择商品或服务。具体包括以下几个方面:(1)消费者有权自主选择商品或者服务的经营者。(2)消费者有权自主选择商品品种或者服务方式。(3)消费者有权自主决定购买或者不购买任何一种商品,接受或者不接受任何一项服务。(4)消费者在自主选择商品时,有权进行比较、鉴别和挑选。第四,求偿权。消费者因购买、使用商品或者接受服务受到人身、财产损害的,享有依法获得赔偿的权利,等等。从另一方面看,如果公司产品和服务令消费者满意,通常消费者会形成一种对公司产品的较强的偏好,要改变或取消这种偏好往往会给消费者带来负效用。为了切实保护消费者的权利和利益不受侵害,消费者应拥有对公司的监督权。 2.4供应商的要求权 供应商是公司生产经营所需劳动资料和劳动对象即生产资料的供给者,这些生产资料包括:机器设备和工具;厂房、仓库、道路等基础设施;原材料、燃料、动力;等等。供应商是引致投资者,即他们的投资是由公司的产量或规模决定的,因而与公司休戚相关。供应商与公司利益相关的程度,取决于以下三个维度:第一、交易规模,包括交易额度和交易频率;第二、合同期限;第三、资产专用性程度,一般说来,交易规模越大,交易合同期限越长,供应商资产专用性程度越高,供应商就越是与公司休戚相关。公司运营良好,产量增加,规模扩大,对供应商产品的需求就会增加,供应商的日子就好过。反之,公司减产,停产或破产,对供应商会产生联锁反应,直接损害其经济利益,如生产线闲置、人员过剩、产品积压、货款收不回来等等。特别是对那些做了专用性投资的,与公司签订了长期合同的大宗供应商来说尤其如此。因此,供应商为维护自己的利益,应当享有对公司营运的监督权。 2.5社区居民的要求权 公司的经营不仅直接影响到所有者、交易者的利益,而且对公司所在社区的居民亦有重大影响:第一,公司为当地居民提供就业机会,增加居民收入。公司经营好,当地就可以有较多的就业岗位,居民收入会增加,福利会提高;公司经营不好,当地居民的生活水平就会下降;第二,公司的生产经营直接影响当地的环境,对居民的身心健康产生影响。如有的企业单纯追求盈利,忽视环境保护,大量排放废水、废气、废物,产生各种噪音;有的企业管理不严,跑、冒、滴、漏各种有害物质,对当地居民构成威胁;第三,公司的扩张亦会对社区居民带来影响。譬如公司扩建可能要动迁居民,上新项目或许会带来污染,大量招雇外地工人会加剧当地公共、、住房、用水、用电、饮食等方面的矛盾,给居民生活带来不便;诸如此类。所以,社区居民为维护自身利益,应享有监督公司活动的权利。 2.6政府的要求权 严格说来,政府与其他利益相关者的地位不可同日而语。从经济方面看,政府的主要职能是:运用经济、法律等政策和手段调控国民经济运行,维护正常的交易秩序,并站在公正的立场上,调解不同所有者、经营者、管理者、劳动者之间以及相互之间的矛盾和冲突。之所以把政府看作公司的利益相关者,除了上述原因之外,还因为:第一,政府的目标之一是促进就业,而公司是吸纳就业人员的主要部门,公司景气与否直接关系到“产业后备军”的多寡,从而关系到和政局的稳定;第二,维持政府这架机器运转的主要“燃料和动力”是税收,而来自公司的各项税是政府税收收入的主要源泉之一,公司经营不善或偷税漏税都会减少政府的收入流,从而使政府的运转失灵;第三,政府庞大的购买清单和公共工程开支计划也需要公司来满足或实现,如何保证质量并按期交货是政府所关心的。如果公司出了“大麻烦”,势必影响政府的“政绩”。 3.以利益相关者利益最大化作为财务管理目标是的必然选择 3.1股东财富最大化目标的缺陷愈加明显 一是受产权结构和法人治理结构所决定,企业是一个多元利益的共同体,这使得以“股东至上”为基础确立的“股东财富最大化”目标的缺陷愈加明显。股东作为物质资本所有者,其地位是至上的,而人力资本则利小势微,获得授权的经营者只有按照股东的利益行使控制权才是企业有效率的保证。因而这种治理结构的出发点是,作为委托人的股东,如何设置一个最优的可以对经营者行为进行激励和约束的机制,使其为实现股东财富最大化而努力工作。但是,由于经营者有着不同于所有者的独立利益目标,在所有权与控制权分离的条件下,经营者在获取企业控制权方面处于有利地位,在信息非对称的条件下,其自由处置行为往往有损于股东利益。至于债权人、雇员、客商、政府等其他利益相关者则因在企业中的“声音”弱小,相应的权益也难以得到保护,这样就为经营者谋取自身利益最大化创造了有利的生存环境。为了克服这种财务管理目标的内在缺陷,就需要扬弃“股东至上”的公司治理逻辑,扬弃“股东财富最大化”这一财务管理目标。二是企业利益相关者要求的多元化决定了企业财务管理目标的多元性。任何一个企业仅仅有股东是远远不够的,必然要由众多的利益相关者参与,而不同利益相关者的要求是不一样的。如投资者要求的是权益资金利润率最大化,经营者要求得到提升加薪,雇员要求工作稳定,工资水平高,等等。任何一个企业要生存和,就必须兼顾好利益相关者的利益,否则是“死路一条”。而股东财富最大化目标只唯股东利益而不兼顾相关者利益是其最大的缺陷。 3.2企业所有者范围的扩大为利益相关者利益最大化目标奠定了现实基础 迄今为止,几乎世界各国的公司法都认定,股东是公司的所有者,且是唯一的所有者,拥有至高无上的权力。他们可以亲自参加公司经营,也可以委托他人经营;他们拥有选举权——选举董事会及公司其他高级官员的权力;也拥有被选举权——被推选为董事会成员或其他高级官员的权力;他们可以就公司重大事项进行表决,并检查监督公司经营活动,包括查阅账薄等,还可以弹劾或起诉不称职或违法的公司领导人;他们既拥有初始所有权,又拥有剩余控制权。然而所有者的范围扩大使得和现实的发展超出了当初的预料:公司的所有者不仅包括物质资本所有者——股东和债权人,而且包括人力资本所有者——劳动者,并且随着知识的发展和技术的进步,人力资本的作用越来越重要,公司运营不仅到在公司做了各种专用性或通用性投资的所有者利益,而且影响到其他利益相关者的利益,如顾客、供应商、当地社区居民、政府等等。正是由于各利益相关者的共同参与,构成了企业的利益制衡机制,如果试图通过损害一方利益而使另一方获利,结果就会导致矛盾冲突,出现诸如股东抛售股票、债权人拒绝贷款、职工怠工、政府罚税等不利现象,从而影响企业的可持续发展,最终损害了企业的价值。 3.3知识经济的到来为企业相关者利益最大化目标创造了客观环境 按照经济合作与发展组织(OECD)于1996年提出的定义,知识经济是建立在知识和信息的生产、分配、传播和使用基础上的经济。知识经济替代经济是一次划时代的革命,对的影响比工业经济替代农业经济更深远、意义更重大。随着知识经济时代的到来,形成并发展于工业经济时代的财务管理在许多方面显示其不适应性,因而必须考虑其创新与发展,而泛财务资源观念的提出和利益相关者作为泛财务资源配置的主体正是适应了这一需要而产生。 泛财务资源是指对企业有用或有价值的所有部分的集合。从形态上划分,泛财务资源可以分为硬财务资源和软财务资源两大类。其中,硬财务资源是指客观存在的、在一定技术、经济和社会条件下能被企业利用的有形资源,其构成主体是自然资源和传统的财务资源;软财务资源是以智力为基础的或无形的资源,包括知识资源和时间资源等。根据现有的,知识资源通常被划分为四类:(1)市场资源,即企业通过其所拥有的与市场相关联的无形资产而获得的潜在利益的总和,包括企业品牌、商誉、顾客信赖度、营销与渠道等;(2)知识产权,包括生产技术原理、专利权、商标和服务标识、版权、土地使用权、技术诀窍和商业秘密等;(3)人力资源,即企业中每个人优秀品德和能力的总和,包括领导和职员的技术专长、创造性解决问题的能力、领导能力、开拓能力、管理技巧及团队精神等;(4)组织管理资源,指企业采用的技术、工艺、生产流程和管理等,用以保证企业正常运转的基本的知识因素,如企业文化、管理和管理方法、信息技术系统和网络体系、财务结构和融资关系等。 在知识经济时代,泛财务资源配置的主体是企业的所有利益相关者而不仅仅是股东。在产权理论的研究中,将企业视为一种治理和管理着专业化投资的制度安排和利益相关者缔结的一组合约,利益相关者向企业投入专用性资本(包括人力资本),这些专用性资本构成企业剩余生产的物质基础,而任何控制着这些专用性资本中任何一种的一方,必然会要求获得由整个企业所创造财富中的剩余,从而成为企业的产权主体。换句话说,企业在配置财务资源时,必须考虑其全部利益相关者的利益要求,这就必然从“股东至上”向“利益相关者”转变,利益相关者成为泛财务资源的配置主体,而作为配置主体也就拥有了剩余的索取权与控制权,追求利益相关者利益最大化也就成为必然。 4.结论 现代企业理论越来越重视利益相关者的利益,企业存在的目的并非就是为了股东服务,在企业的周围还存在许多关乎企业生存的利益群体。正是由于各利益相关者的共同参与,构成了企业的利益制衡机制,才使得企业健康发展。特别是随着现代企业制度的建立和知识经济的来临,传统财务管理出现了许多不适应,财务管理目标不能再唯“股东利益最大化”为目标了,必须转向“利益相关者利益最大化”为目标。 财务管理相关论文:地勘单位财务管理论文 一、地勘单位财务管理的现状 1.重视投入,忽视决策与管理 在我国经济快速发展的过程中,部分地勘单位为了追求经济效益,一味的想要做大做强,在项目开展的过程中缺乏一定的针对性。项目决策的过程中并没有依据实际情况进行决策研究,项目论证不够充分,同时对项目资金的安排缺乏一定的计划性。在地勘单位开展各项事务的过程中,对资金的支出没有进行严格的监督管理与控制,进而造成浪费严重的情况。这种现象将直接造成地勘单位投入与产出不成正比,产生的经济效益低下,甚至出现亏损的情形[1]。并且由于在资金管理内控体系方面存在一定的不足之处,存在不相离职务分离的现象。长期以往给地勘单位资金安全带来一定的隐患。如果在此环节中地勘单位的会计人员与出纳人员由一人担任,将会造成内控无力,账目容易出现混乱,公款容易被挪用,进而滋生出腐败等现象。这些现象的出现就是资金管理存在的弊端,给地勘单位财务管理带来一定的负担,影响了地勘单位的正常运营,难以有效提高地勘单位的经济效益。 2.账目设置不合理 目前有不少的企事业单位财务手续具有不健全的现象。地勘单位也不例外。地勘单位财务手续不健全,在财务处理方面不够仔细。不少的地勘单位在账目设置方面只设置总账目,对明细账目的设立不够具体明确。即使有的地勘单位设置了明细账目,但是其设置的明细账目与经济业务之间的关系不够紧密,明细账目流于形式。在此种情形下的财务管理账目就导致了债务债权出现不够明晰,财务资产状况不清晰的现象。在地勘单位经济决策的过程中,不能提供有效的数据与信息,进一步影响地勘单位的竞技项目的决策,造成地勘单位经济方面的损失。账目设置不合理给地勘单位的发展带来一定的影响。 3.成本控制能力不强 在财务管理的过程中地勘单位的成本控制是其中一项重要的内容,同时不少的地勘单位常常出现亏损的现象。这种现象的出现与单位粗放经营模式具有紧密的联系。在项目预算的过程中过多依赖于单位领导的经验,没有专门预算的人给予配合。这样就导致地勘单位在财务管理支出方面没有相应的计划,仅仅依靠单位领导有限的项目管理经验与财务费用方面的报销标准。对处理事务中的浪费现象难以控制与把握。同时一些不相关的项目支出较多,项目开展过程中的利润较小,进而造成地勘单位的整体经济效益下降。 二、创新地勘单位财务管理模式的措施 1.将资金作为管理中心 加强地勘单位的财务管理,以此来提高地勘单位的经济效益方式就是将资金作为财务管理的中心内容。将资金作为管理的主要内容就包括了降低融资的成本,进一步控制负债的比例,依据地勘单位经营的现状制定有效的策略加快资金回笼。在财务管理的过程中通过这种方法能够有效保证资金的安全性,合理配资地勘单位的各项有效资源。地勘单位依据其实际情况进行稳定投资,减少资金量。地勘单位要想提高资金的使用效益,就应当加快资金周转,重视资金的时间价值,做好相应的配置工作。这样在不影响资金投资的情况下,还能够减少闲置资金的浪费。当然,在将资金作为财务管理中心内容的过程中应当成立核算中心集中财务核算。经济实体单位在资金核算方面能够保持相对独立的核算位置。在资金管理方面能够统一实施,对大额资金能够进行有效的调度。这样对保持单位经济经营活力具有重要的影响,保障地勘单位在经营方面不会产生资金缺口,有效提高地勘单位的经济效益。 2.完善成本控制管理 现如今,在信息社会快速发展的过程中,能够创造出较多经济效益的通常都是具有创新能力的企事业单位。同时实践也证明了,在经济市场入围人员不断增加的过程中,企业要想在其中获得长期的发展,就应当控制好成本。控制好成本并不是企业一朝一夕就能够完成的。只凭管理人员的管理经验是远远不够的。在企业发展的过程中需要依据市场的发展制定相应的唱本管理体制。依据管理体制明确项目资金的支出情况与使用情况。同时依据市场的变化进行相应的调整。这样才能够对地勘单位长期的发展具有现实性的意义。在此环节中还应当加强成本分析,尽可能以最小的成本创造出最大的经济效益。 3.加强财务审计 对地勘单位的资产管理进行审计,就能够对其管理的效果、效益进行合理的评价。同时还能够对经济业务的合法性与合理性进行有效的监督,进而针对财务管理中出现的问题采取具有针对性的措施。地勘单位在此种审计措施下,就能够,做到防微杜渐,以此来提高地勘单位财务管理水平。如果地勘单位没有实施有效的审计与监督,对财务管理的科学性与有效性就不能做出正确的评价。甚至是在财务管理中出现问题时,还不能及时有效的发现。这样不仅会影响地勘单位财务管理工作有效的实施,还会影响整个财务管理的效益,给地勘单位经济效益造成较为严重的影响[2]。因而,加强财务审计工作,对保障地勘单位经济效益的提高具有重要的意义。 三、结语 总而言之,当前我国经济发展的较为迅速,为适应经济市场的变化各企事业单位就应当采取有效的措施,针对其实际情况,创新财务管理模式,进一步提高地勘位的经济效益。 作者:姚玉春 单位:河南省地矿局第四地质矿产调查院 财务管理相关论文:大学院校管理财务管理论文 一、大学院校管理财务管理概述 新形势要求大学院校深化财务管理对综合水平提升重要性的认识,并将大学院校财务管理作为严肃执行国家财经纪律的一项重要内容,作为大学院校是从制度层面、从源头上,预防经济犯罪、避免财产损失的一项重要环节。大学院校领导不能简单把财务管理工作理解为单纯的后勤服务,也不能把财务工作理解为简单的记账报账,而是要视为是整个大学院校教学科研工作的保证,是重大经济事项决策的基础,财务管理是在大学院校资源配置中起决定性作用的工作,是保护国有资产安全的守护者。 二、确立大学院校财务管理目标与职能的依据与重要性 近年来我国大学院校不断进行体制改革,其独立法人的地位得到确立。通过体制改革的深入,现阶段大学院校逐步由原来的政府管理转变为学校自主办学,政府宏观管理,大学院校可以根据具体情况进行教育结构的调整,还可以改革学校的内部管理体制。大学院校的各种教学、科研活动都要依靠资金来正常进行,因此资金对于大学院校的正常运行及长远发展是不可缺少的部分。现阶段,大学院校在财务管理方面普遍存在一些问题,譬如风险防范意识薄弱,忽略财务分析与预算,监管部门力度不够,财务管理人员综合能力不高等问题,这些在大学院校财务管理中都应该重点解决,以确保财务得到科学合理的使用。 三、财务管理在大学院校管理中存在的问题 1.资金来源途径单一,财务管理观念滞后。长期以来,受传统财政经费分配格局的影响,大学院校的办学经费基本上是靠国家财政包揽,没有从多方面来筹集资金,有的学校把目标锁定在学生身上,部分学校甚至还存在着违规和不规范收费的现象。 2.组织机构设置不合理,会计核算方式不恰当。首先,许多高职学校都设有财务会计工作机构,财务人员只能简单处理学校一些费用报销业务。其次,大学院校的会计核算方法是收付实现制,无法计算和统计事业成本,也无法评价资金的使用效益。再次,高职院不对固定资产计提折旧,容易导致资产信息的失真,不利于固定资产的日常管理。 3.财务管理的制度不健全,财务管理水平不高。首先,部分高职学校缺乏有效的约束机制,财务制度松散,收支管理不到位。其次,缺乏对资金的统筹安排,经费开支无计划,少分析。再次,许多学校对资产的管理缺乏有力措施,花费大量经费购置各种教学科研仪器设备和办公设备。 四、提高大学院校财务管理水平的有效途径 1.学院发展的重要作用,为贯彻党十八大会议精神,身为社会公共教育与经济发展推手的高等学校应响应号召,不仅要运用科学发展的方法编制预算,还要严格控制经费的支出,优化支出结构,体现“勤俭节约、反对铺张浪费”的原则,提高资金使用效益;全面实行精细化预算管理模式,增强透明度,提高管理效益,给当下预算管理注入新活力。 2.结合学校实际情况,在充分调研、民主讨论基础上思考如何规避财务风险,提高管理效率,促进学院教学改革与发展等,制订新制度,弥补相关内容的空白。同时,还要主动修订已有的财务管理制度,以满足不断变化的环境需求。 3.改进会计核算内容。明确收支分类,加强收支管理。新《高等学校财务制度》中对收入及支出的定义,内容与管理都进行了明确的规定,特别是收入与支出的分类与口径,较旧的财务制度比有了很大变化,财务人员在认真学习掌握的基础上,明确收入与支出的分类与口径,准确做好收入与支出的确认与计量。 通过对财务管理在大学院校管理中的重要地位及作用的相关研究,我们可以发现,在当前条件下大学院校财务管理还存在着多方面的问题,有关人员应该充分认识大学院校财务管理的重要性,从实际出发,研究制定最为科学合理的财务管理水平提升策略。 作者:徐艺 单位:公安边防部队广州指挥学校校务部财务处 财务管理相关论文:安装公司财务管理论文 一、安装公司企业财务管理的理念 (一)财务管理的特征 随着我国市场经济的逐步发展,我国企业的财务管理模式也得到了很大的发展。相对于传统的财务管理来说,现代化的财务管理在许多方面得到了改进,如将人力资本纳入到了资本的范围内,而且还将企业的无形资产作为企业财务管理的重要内容进行管理。传统财务管理模式下财务管理的主要管理对象是资本的筹集、投入及受益,而未将人力资本纳入其中。现代化的财务管理将人力资本纳入到了企业资本管理的范围内,这样就使企业知识和劳动力的投入者与物质的投入者共同成为企业的产权主体,对企业的管理都具有控制权。企业才能从资本的范围扩大到财务和人力资本的范围,加大了企业对人力、物力、财力的利用和分配力度,对企业的财务管理起到了积极作用。在现代化企业财务管理当中,无形资产越来越处于主导地位。在现代化的企业建设当中,人员的素质、产品的创新及企业商品的专利权所占的比重也在不断提高,无形资产成为了企业财务管理的重要对象。 (二)企业财务管理的目标 现代化的企业注重的是知识技能和资产的积累,对于现代化的安装公司来说也是一样。知识技能对于企业来说也不再是简单的影响企业经济增长的外部因素,而应该视为企业经济增长的优秀因素。对于现代化的企业所具有的高风险、高回报的特征来说,实现企业价值最大化已是企业财务管理所必须实现的重要目标。 二、安装公司财务管理存在的问题 (一)对安装企业财务管理实物管理上存在的漏洞一是在资金管理方面,对于安装现场资金活动的管理要求不够严格,导致企业资金被挪用、侵占、抽逃等现象发生,此为资金活动的高风险领域。二是在实物管理方面,项目现场所需材料种类繁多,公司对其基本上处于失控状况,对于企业专项资金使用情况的管理工作还有待提高。三是在工程招投标管理方面,不具备投标所必须条件,《投标书》不够规范,而且对项目投标未能进行合理的考核。四是在物料采购管理方面,现场所需日常办公用品设备、日常生活开支及现场项目设备安装所需零部件等的采购程序不完善、不规范。 (二)财务管理水平有待提高 现阶段很多企业只注重企业的经济效益,而对企业的财务管理工作缺乏重视,导致了很多管理工作方面的问题发生。例如,财务管理人员对财务管理的工作不够认真,而且可能还会由于管理方式的不正确导致企业经济损失。在安装工程实施过程中,由于财务管理水平不高,财务管理人员虽然做好了记账、报税、做报表的本职工作,却未能够认真地对企业财务数据进行分析和审查,导致财务管理不善。先进可靠的财务管理理念能够为企业指引一个有效的管理方向。对于安装工程项目的财务管理人员来说,如果其对财务管理知识不能进行全面的掌握,就会导致在成本核算、现金流控制、验工计价等财务管理过程中出现漏洞,降低成本管理在节约企业成本方面的作用,造成企业的成本控制不当,收益效果不明显。随着我国市场经济的不断发展,安装工程项目财务管理人员的管理水平有了一定的提高,但是与安装项目要求管理者所具备的能力还有一定的差距,很多财务管理者的工作还仅仅停留在管理企业工程的资金、票据的进出,而没有把数据分析和管理对策作为工作重点。这将导致整个项目的资金规划不合理,最终降低项目收益。 (三)财务管理制度不够完善 所谓没有规矩不成方圆,没有一个好的制度对于企业的财务管理来说是一个重大缺陷。由于盈利而忽视了对企业财务管理的建设,是企业财务管理制度的不完善的根本原因。很多安装公司由于缺乏严格的监督管理,导致了企业财务管理的漏洞比比皆是。企业的财务管理制度问题还会使企业的财务管理工作中出现很多问题,使企业资产的管理和财务的核算工作都得不到准确的落实,出现许多错账和资金流失等现象。所以,企业要加强对企业财务管理制度的建设,加强对财务管理人员的监督,通过制度来严格要求他们的工作质量,对其工作进行合理的约束。 (四)安装公司对发票的管理问题 增值税发票是指纳税人通过销售货物或提供应税劳务开具的发票,这是保证购买方能够通过增值税发票并且按照相关规定来抵扣一些税款的凭证。目前,我国的安装企业一般在地税开取营业税发票,对于增值税发票用于工程项目的开支,增值税专用发票要做进项税额的转出,不能用做进项税的抵扣。企业要对成本进行合理的控制,对发票的控制也是保证企业成本的重要内容之一。 首先,由于许多中小规模企业经济成分的限制,开具增值税发票对于其经济利益的作用较大,致使很多企业违反《增值税条例》不给购买方开具发票,或者是通过提高成本来代替发票,这种行为损害了购买企业的利益。其次,增值税发票不合格导致企业无法通过抵扣来降低企业的成本。很多企业开具的发票不够规范,而且分类不够清晰,导致了在抵扣税款时出现很多问题。最后,对税务发票的管理工作不当。很多企业未能对企业的发票进行合理的管理,致使企业的发票遗失。缺少专业的管理人员或管理人员的频繁换岗都会导致发票信息的不准确现象发生。 本文根据企业增值税发票的管理问题,提出了一些相关的建议。一是安装企业要维护自身的利益,杜绝与此类企业进行经济交易,防止因收不到发票而造成的成本增加。二是有关税务部门要加强对税务发票的管理,加大税收征管力度,防止税款流失的现象发生,为企业提供良好的税收环境,并且要对严格违反税务规定的行为进行惩治。三是加强对相关人员税务知识的培训,确保能够正确有效地对税票进行审核和辨别。四是企业应当采用专门的管理人员对增值税发票进行妥善的管理,对不慎发生的丢失现象,要采取相应有效的措施来进行补救,防止企业的财产和信息受到损害。 三、对安装企业财务管理提出的建议 (一)提高安装公司财务管理的水平 对于安装公司来说,企业的财务管理水平较为落后。提高企业的财务管理水平,对于控制企业的成本、减少企业资金的流失具有重要作用。企业应该加大对财务管理的监督作用,加强对财务管理人员的专业技能的培养。采用先进的电算化管理模式和系统化的专业软件来对企业的财务管理进行更加准确高效的管理。 (二)加强安装公司财务管理制度的建设 建立一个完善的制度对于控制企业的财务状况具有至关重要的作用。加强财务管理制度的建设,不仅能够明确企业财务管理工作的任务,还能够对财务管理工作进行合理的约束。并且企业的负责人还要根据企业的实际情况对企业财务管理制度进行修改和完善,定期对财务管理部门进行审查,对表现突出的员工进行嘉奖,做到合理的约束和激励,促进员工的工作热情,提高工作效率。 (三)建立完善的内部控制和监督机制 国家需要法律,公司需要制度来对企业的生产经营合理地管理。建立一个完善的内部控制机制能够有效地约束和规范企业中的经营活动及员工的工作情况。企业的财务部门也需要进行检查和督促,这样才能保证财务内部控制的顺利进行,而不是简单的形式化。加强对财务内部控制部门员工的管理力度,使他们以企业的目的为主,不要为了个人的利益而放松财务内部控制的力度,致使内部控制无法发挥它的本质作用。 对于安装公司这类以施工工程项目为主的企业,本身企业的财务管理建设就落后,所以更是要注重提高企业财务管理水平。加强对企业财务管理制度的改革及对企业财务管理人员、财务管理理念的全面提高,从各方面加强对安装企业的财务管理,降低企业的成本,对企业的财务管理进行规范和落实。 作者:唐洁琼 单位:郴州郴能电力有限公司苏仙分公司2015年3月26日 财务管理相关论文:施工企业工作财务管理论文 一、财务管理工作在施工企业的重要性 尤其在目前项目工程法全面推行的情况下,工程项目的财务管理工作无论从方式还是从要求上都具有自身特点。所以,施工企业要想提高企业经济效益,实现企业价值最大化,必须做好财务工作。但是,目前我国建筑行业的发展并不顺利,尤其是财务管理工作并不令人乐观,在这个背景下分析财务管理工作在我国施工企业中的现状并找出问题提出对策具有了重要的现实意义。 二、我国施工企业的财务管理现状 1.施工企业会计基础工作薄弱以及会计信息失真 会计基础工作薄弱的问题存在于我国很多施工企业当中。这些企业的会计基础工作基本上不符合我国的一般企业规范标准。这些企业的会计基础工作中存在着各式各样的问题。有些严重的问题影响到了企业的正常运转。除此之外,企业中负责财会工作的人员素质差,职业道德素质低,一些施工单位的会计核算工作不规范,缺乏有效的内部控制制度,先进的理财观念,甚至是工作中不遵循工作章程,一切唯领导是从,负责财会工作的人员对经济事项的真实性,合法性不进行监督,更有甚者,一些企业的工作人员法制观念淡薄,无视国家财经纪律,发生了触犯法律底线的事件,扰乱了正常的经济秩序,也给企业带来了无可估量的损失。 2.我国施工企业中有效预算控制体系的欠缺 目前各公司虽然明确了预算管理体制,但是各类建筑业集团公司预算管理现状并不乐观,虽然企业的预算管理机构每年都会编制年度预算,但预算编制质量有待提高,同时,所编制预算执行的实际效果难以检验,预算沦落为实际生产经营计划的参照,预算工作更大的成本控制作用难以真正实现。例如,在金融危机之后随着建筑市场竞争的日趋激烈,中铁b局由于未能做好成本预算控制,造成了最后的成本超支,给企业财务带来了巨大负担。 3.施工企业欠缺健全的管理体制及领导层财务管理观念的淡薄 一般我国大部分施工企业相对于财务管理工作来说更加看重施工任务的承揽,工程质量的提高和施工进度的完成。企业管理层淡薄的企业财务管理观念,使得财务管理工作的很多重要作用难以发挥,从而形成一种恶性循环,越不重视越无法发挥作用,越发挥不出作用越不重视。而企业财务管理工作作为强综合性、作为关系到企业各项管理优劣成败的一项重要工作,如果做不好,会影响企业的经营成败。 4.建筑行业普遍资金难以周转,融资困难 施工企业作为一个高杠杆率的企业,融资的效率一定程度上关系到企业的生存发展。目前,从整个行业来看各企业普遍存在资金周转困难和融资困难的问题。从债权融资途径来看,因为当下下游建设单位普遍存在拖欠工程款的现象,这直接导致了施工企业的债务不断增大,资产负债率越来越高,直接结果就是各家银行都不愿意向施工企业发放过多的信贷资金。从股权融资途径来看,吸纳股权投资要受到国家法律法规和企业经济效益等很多综合因素的影响,所以,外部股权融资很难成为施工企业融资的一个主要途径。随着行业竞争的加剧,建筑行业的行业利润率越来越低,企业的资金需求很难通过税后利润留存来满足。这样一来,施工企业一方面,很难在金融市场上融资;另一方面,又得不到银行贷款,融资难便成为了施工企业的普遍存在的难题。 三、施工企业强化财务管理工作的对策 1.加强财务管理基础工作 要解决企业的财务基础薄弱的问题,首先要从领导层做起。领导层要重视财务管理工作,要强化意识,要配合企业财务工作人员的财务管理工作,要充分发挥内部控制制度的监督作用。如果有必要的话,在企业内部还应成立以一把手为主要责任人的财务工作领导小组,小组成员的设置应该包含各个职能部门负责人。小组内的工作人员必须具备基本的财务管理工作的知识,监督配合财会人员做好基础的预算编制工作。有条件的应该建立配套的财务信息管理系统,将企业会计控制与信息系统有机融合起来,共享企业的财务运营信息。另外,施工企业也要注重提高对财会人员的日常教育,从而提高员工的业务水平。 2.建立有效的预算控制体系 建立有效的预算控制体系,要将成本控制贯穿到项目工程的各个阶段。这些阶段包括决策、招标、施工和竣工四个阶段。将有效的预算管理制度建设成为企业基本管理制度,将预算控制标准作为企业日常经营活动的标准。对于具体的业务项目,应当根据业务不同特点来引导和制约预算信息,真正让有效的预算控制体系成为经济业务顺利流转的重要指导。 3.健全施工企业的内部控制体系与财务组织结构 当下企业信息化潮流不可阻挡,作为建筑行业更应该紧随潮流,实现企业的信息化,尤其是财务管理系统的信息化发展。信息化发展的潮流随着网络信息技术的出现越加势不可挡。信息作为企业的一项重要无形资源越来越是受到企业的重视。信息传递和信息处理的形式也和之前发生了很大的变化,这对于企业人员的信息化理念的转变是一项重大挑战。企业应该重视员工信息意识的培养和企业信息系统的建设。让信息成为企业发展的基因,成为企业成长的催化剂,成为企业自身的有机组成部分。只有建立健全企业的财务管理体制,才能发挥财务管理工作的优秀作用,从而提高企业财务管理水平。所谓的财务管理活动,就是对企业资金进行有效的组织,调配和管理。组织和管理贯穿于企业管理的各个环节,财务管理是企业管理的重要组成部分,其目标与企业的总目标应该相辅相成。这就要求施工企业要重视财务管理工作,建立行之有效的财务组织结构,并将管理工作转化为切实有效的实际行动,从而强化企业的管理水平,提高企业价值。 4.企业应该保证资金的有效周转及安全 在上述分析中,我们看到建筑行业目前在融资方面内外交困,针对这个问题企业集中企业资金的管理权,建立一整套资金使用标准,按照标准调配资金,把控好企业的财务风险,提高企业的经营业绩。对于资金的管理,最重要的就是确定工程会计师、主任会计师、总会计师的职权,做到每个人为自己的工作负责,同时确保职工的权限得到保障。除此之外,存量资产的盘活也是企业要重视的一个环节。对于这个问题首先要摸清家底。这个工作需要企业有专门的财务管理人员来负责,用好增量,盘活存量,使得企业在增量有限的情况下,发挥存量资金的保险作用。另外,企业还要借助信息技术,利用信息资源,掌握资本市场的产品供求情况,收集和整理市场信息,利用相应的计算机模型进行资金状况的敏感分析,相应地调控企业的财务风险和调整投资决策,从而提前识别出新环境下可能出现的资金风险,做出相应的控制措施来降低风险。 四、结语 财务管理作为企业的一项重要的日常管理工作,关系到企业运行的方方面面。企业领导应该以身作则,用好管好财务工作,通过财务约束带动企业的经营水平,从而控制施工项目的成本,提高施工企业的经济效益,实现企业价值的最大化。虽然在我国各施工企业中仍然存在一些问题,但只要施工企业能够对症下药,企业的财务问题就能够迎刃而解,将企业相关利益实现最大化。 作者:顾荣权 单位:中国华冶科工集团有限公司 财务管理相关论文:财务制度之学校财务管理论文 一、有利于提高资金使用效益,促进高等教育事业健康发展 随着我国公共财政体系的不断完善和财政预算管理体系的不断健全,公共财政管理和财政预算管理改革成为高校不断完善财务管理的重要议题。新的《高等学校财务制度》是新财务制度下高校财务管理的重要的产物,有利于高校合理管理财政拨款结转和结余资金管理等项目,满足了高校项目开展的资金需要;同时满足了高校的预决算、收支余和资产负债等日常会计核算与管理工作的需要,不仅有利于高校更好地适应公共财政改革与财务管理的需要,且在一定程度上提高了高校资金使用效率。 二、目前我国高校财务管理中存在的主要问题 (一)财务管理体制不科学 过去高校的资金主要来源于国家的投资、财政拨款,实行以收付实现制为主的会计制度,在会计核算上成本核算不作为核算的范畴。随着高校教育体制的改革以及我国公共财政制度的不断健全完善,高校的规模不断扩大,教育的经费来源多样化,会计核算科目不断细化,高校所面临的内外部环境发生了重大的变化。如:在办学收入方面,发展成了国家财政拨款、银行贷款以及学校收入和社会投资等方式相结合的状况。此外,由于国家重视教育的发展,使高校教学科研得到了长足的发展,同时也带动了高校产业的发展。然而,大部分高校并没有意识到原有的财务管理体制已经不能够适应高校所面临的迅速发展的内外部环境的变化,在部门预算、基建工程建设及资产管理等优秀业务管理方面仍停留在原有的财务管理体制内,缺乏科学有效的财务管理活动。 (二)财务预算管理不全面 财务预算管理是高校内部控制的优秀环节,是高校财务管理制度得以完善的重要基础和保证。然而,部分高校的财务预算管理在体制上并不健全,预算编制不合理,缺乏科学性,使高校财务预算缺乏活力,主要表现为:第一,财务预算内容不全面:随着市场经济的发展,高校财务预算管理内容出现了一些新的变化,但部分高校仍停留在原有的预算管理体制内,忽略了诸如由于学校规模扩大而带来的项目贷款等预算外资金的管理;第二,财务预算编制方法缺乏科学性。部分高校财务预算编制没有按照实际情况结合具体会计科目采取合理的预算编制方法,如在教育事业经费预算编制上并没有得到高校充分的重视,导致财务预算偏差;第三,财务预算执行力度不够。虽然财务预算已被大部分高校纳入财务管理工作议程,但是部分高校的财务预算工作并没有得到有效执行,仅仅只是停留在表面的预算,完全忽略了预算的控制执行的重要性,致使财务预算编制和财务预算执行相互独立,制约了高校财务管理的有效运行。 (三)成本控制机制不完善 部分高校将财务管理简单地理解为财务指标的完成状况,过多地追求经济利益,而忽视了成本控制的经济责任与财务管理的长远发展目标。许多高校成本控制意识较为薄弱,在成本管理方面也存在许多缺陷。如在高校经费的使用方面,没有严格的成本控制流程,无法对各部门及院系专业的差异性进行有效地资源配置,浪费了大量的经费[2]。另外,由于高校招生规模的不断扩大,收付实现制的会计核算制度不能够真正地反映高校的成本费用和收入问题,不能够满足新财务会计制度背景下的成本管理的需要。在成本管理方面,目前,大部分高校没有意识到固定资产计提折旧的必要性和重要性,往往是采取固定资产不计提折旧的做法。资产不计提折旧会带来许多不利影响:首先,违背了会计核算的客观性的原则。对于固定资产如未计提折旧会导致固定资产的账面价值与实际净值存在较大缺口,无法客观地体现会计信息的真实性;其次,无法落实固定资产的价值补偿。目前大部分高校对于固定资产的核算采用的是与收入挂钩的提取一定比例的修购基金实现的,收入越多计提修购基金就越多,反之同理。这将导致高校固定资产价值补偿机制的不稳定性,无法落实固定资产的价值补偿;最后,不利于资金的日常管理。由于大部分高校未将计提折旧纳入成本核算的范畴,导致固定资产的原值直接反映固定资产现有的价值,忽略了固定资产的折旧耗损,使得固定资产的保值与增值无法得到有效地考核,导致部门高校固定资产重复购置[3],大大降低了高校资金的使用效率。此外,由于高校教育经费的投入与学生培养的进度在时间上不具有同步性,存在一定的时间差,如高校教育投入所包含的教学楼、教学设备和基础设施是一次性的,而对于学生的培养则是一个缓慢的过程。在这种情况下原有的收付实现制无法满足高校成本控制的预测、计划、控制、分析和考核等成本管理运行机制的需要。 (四)财务风险意识薄弱 高校的经济活动伴随着市场经济的发展与社会的联系更为密切,与此同时,高校的财务活动面临着来自内外部不同程度的风险。为进一步增加高校收入,近几年大部分高校通过扩大招生来实现。因此,各大高校进行了不同程度的校区扩建。由于资金的有限性,大部分高校的资金主要来源于银行贷款,负债经营为高校带来了不可避免的财务风险。过度贷款经营行为为高校的财务风险埋下了隐患,也暴露了高校薄弱的经营责任和财务风险意识。 三、新财务会计制度背景下强化我国高校财务管理的建议 (一)建立健全财务管理制度 高校要依据新的《高等学校财务制度》和《高等学校会计制度(试行)》等相关规章制度的要求,实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制,建立健全与高校财务活动相适应的财务管理制度,从而有效地规范高校财务行为,加强财务管理和监督,提高资金使用效益,促进高等教育事业健康发展。 (二)加强财务预算管理 高校应根据新《高等学校财务制度》第三章“预算管理”的相关要求,加强对财务预算管理工作的重视。首先,高校要根据内外部环境的变化及时更新和完善预算管理内容,如将由于学校规模扩大而带来的贷款项目及时纳入到财务预算管理体系中,以保证财务预算能够全面开展;其次,注重预算编制方法的科学性。科学的预算编制方法有利于保证高校有重点地支出,同时也能够有效地运用高校的资源。如针对规模较大的基建工程项目,不仅要有总体的预算目标,在预算方法上,可以运用“零基预算”的编制法则,进一步细化该项目的预算支出;最后,高校还应强化财务预算执行过程中的监督管理。高校审计部门应对高校财务预算编制内容、预算方法、预算过程等环节的合理性进行有效监督,尤其是对于规模较大,涉及资金较多的项目进行审查监督,避免预算编制和执行相互分离导致高校财务管理执行力缺乏。 (三)推行成本核算与成本控制 随着中国事业单位会计事业的发展,权责发生制越来越受到重视,使用范围也越来越广。新《高等学校财务制度》第十章“成本费用管理”明确提出“高等学校应当根据事业发展需要,实行内部成本费用管理。”针对目前高校成本控制存在的问题,应做到如下两点:首先,坚持权责发生制的会计核算原则,进行成本核算。权责发生制又称应收应付制,以权利或者义务(责任)已经发生为标准。高校各会计期间所实现收入和为实现收入所应负担的费用及其他成本的比较,能正确的确定各期收益情况。权责发生制原则下的核算体系使与经济活动有关的成本和利润记录与现金实际收支区分开,能够确认高校当期收入和费用及债权和债务,客观地反映高校资产负责状况及面临的财务风险[2];其次,权责发生制能使高校账项调整更加及时、准确,如高校日常现金收支活动发生时记录在账簿上,期末即按账簿记录进行账项调整,使本期应收未收收入和应付未付费用记入账簿,也能使本期已收取现金的预收收入和已付出的预付费用在本期及以下各期之间进行分摊转账;最后,高校还应不断完善成本预算标准和加强成本控制与考核,用以规范各项成本费用的支出,使高校成本控制的经济责任与财务管理的长远发展目标挂钩,避免部分高校财务管理人员只顾眼前利益而忽视成本管理。此外,高校应根据其运行状况界定成本控制警戒线,建立完善的审批制度。固定资产计提折旧是加强高校成本核算的重要举措,是防止高校资产流失的有利保证。针对高校固定资产不计提折旧的问题,高校应切实做到如下两点:首先,采取科学的计提折旧方法。提取一定比例的修购基金方式的折旧方式已不能适应高校成本核算的要求,高校应根据固定资产的实际状况,正确分析固定资产的类型与耗损方式,科学地确定固定资产的折旧方法,以保证高校的成本核算信息客观真实,使固定资产的价值补偿得到有效地发挥,从而切实完善固定资产的价值补偿机制;其次,针对固定资产来源不同,规范固定资产的日常管理。由于固定资产的来源和用途具有一定的差异性,高校在落实固定资产计提折旧时一定要根据固定资产的来源不同进行有针对性地处理。针对自筹资产,高校应根据自筹资金对相应的固定资产的计提折旧。对于财政部门以及上级部门拨入的资金,就必须为财政部门以及上级部门设立专有的固定资产基金账户,将当月提取的固定资产折旧分别转入相应的基金账户。针对高校购置或更新固定资产,高校应向财政部门或上级部门提出申请,待财政部门以及上级主管部门审核批准后,由其根据情况拨付资金给各高校,再由高校使用所拨付的资金[3]。 (四)提升管理人员的财务风险理念 近几年,高校基建项目的盲目扩大为其带来了严峻的财务风险。新的《高等学校财务制度》规定高校要有健全的财务风险控制机制,规范借入款项的管理,由高校主管部门与同级财政部门制定审批程序,高校必须严格按照审批程序和规定对举借债务提供担保[4]。这就要求高校对扩建引起的贷款需要根据其自身的成本状况确定贷款额度,选择合理的贷款模式。同时,高校应根据自身的财务状况,设置财务管理的“警戒线”,将财务成本与贷款额度控制在合理范围内,必要时应配以相应的风险防范应急机制,避免高校过度贷款而带来的负债经营风险,保证高校能够偿还贷款从而通畅资金运作与筹措。此外,高校还应及时更新财务风险管理信息,将财务经营化理念普及各个部门,使成本效益、现代金融知识与风险防范与控制理念深入人心,使高校财务管理能够真正实现全方位、全员参与,提高员工的风险防范意识,实现高校财务管理成本与效益的平衡。 (五)重视高校财务管理人才队伍建设 财务管理人员是高校财务管理的执行主体,其业务水平及素质的高低直接制约着高校财务管理的成效。因此,高校要重视高校财务管理人才队伍的建设,不断加强对高校财务管理人员的业务培训。高校要为财务人员提供各种形式的讲座、培训课程等培训方式,提高他们成本控制和资金管理的管理意识和风险预防能力。随着我国教育制度的改善以及公共财政体系的建立,高校的规模呈现扩大的趋势,涉及的会计业务范围也在扩大,高校面临的责任也越来越大,因此,对于高校而言设置总会计师岗位显得尤为必要。总会计师岗位的设置,能够在政策上对高校的财务工作进行总体把关,同时协助学校领导正确地进行财务会计管理和经济核算,参与高校的重大经营决策活动。通过总会计师岗位的设置,保证教育经费合理有效地使用,同时落实了高校财务管理工作。 四、结语 近年来,高校财务管理面临着来自内外部环境不断变化的新形势,以往的高校财务管理已不能适应公共财政改革与财务管理发展的需要。新形势下,越来越多的高校意识到完善财务管理的重要性,只有做好财务管理才能真正地做好高校的内部控制工作。健全的财务管理体系,不断创新的高校财务管理理念,有利于高校资源得到优化配置,从而实现高校办学效益最大化的战略目标。 作者:黄宏勤 单位:厦门医学高等专科学校财务处 财务管理相关论文:县级供电企业财务管理论文 一、县级供电企业进行财务管理创新的内容 (一)基础成本管理的创新 成本管理在整个财务管理活动中占着很重要的位置。在县级供电企业中,购电成本是最主要的成本部分,主要包括购电成本、税费支出、人工费用和机电设备的维护保养费用等,对于财务管理的创新,就要从成本入手,全面科学的改动,从而促进企业成本管理质量的提高,完善财务管理,有效降低企业的成本费用。 (二)利润管理的创新 供电企业作为特殊的商品交易,具有一定的特殊性,其利润来源主要是日常收取的电费费用,随着我国企业改革的不断深化,供电企业应该加强对用电用户的合理管控,通过制度控制和核算管理进行利润的控制,另外,在国家相关政策的引导下,供电企业要在与成本相适应的基础上,做好企业的各项核算审计工作,尽量使利润管理呈现出多层次多样化状态,有明显的阶梯分布,供电企业经营思路的改变,对于管理部门制定相关规划政策也是很有利的,方便了利润管理创新。 (三)资金管理的创新 从近几年我国县级供电企业的发展来看,供电企业的基础设施得到了不断的完善,有了大量的资金投入,实行了很多有助于改革发展的政策,这些都为资金管理活动的开展奠定了很好的环境基础。对于资金管理的创新,可以从以下几方面着手:1.县级供电企业要在国家总的法律法规要求下,并根据自身企业的规章制度结合发展实际,确定所需的资金量,以及对于资金的具体安排和使用有一个明确的方案设计,要有目的性、针对性。2.县级供电企业要在确定资金的需求量的基础上,对资金的筹集规模和方式有一个科学的管理控制,对于筹集的资金有严格的构成分布体系,确定最终的还款方式。3.在企业的固定资产和流动资金方面,要有合理的分配和管理,最终目的是保障国有资产的价值不变。4.财务管理人员的综合素质要与时展相适应,提高资金管理的水平和质量,加大对资金运作方面的学习和研究,完善自身素质,不断提升思维能力和灵活反应能力,保持企业资金的流动性和效益性。 二、县级供电企业财务管理的现状分析 (一)财务管理体系的不健全 现在很多县级供电企业仍然采用的是过去旧的财务管理模式,这对于新时期的市场环境是不相适应的。第一,时代的发展,使供电企业所面临的内外部环境发生了改变,面对的市场竞争更加激烈,内部的组织结构更加复杂,增加了财务管理的难度;其次,财务管理体制在长期的发展中都没有得到很好的改善和创新,形成了很多管理漏洞,不利于资金活动的有效开展。 (二)风险意识的缺乏 经济的快速发展导致供电企业面临的各种风险也逐渐增多且日益复杂,虽然在政策的支持下有了一些补足完善,但是由于其自身性质的原因,在实质上并没有很大的创新性改动,风险理念并没有树立,对于新形势下的财务风险缺乏足够的认知,没有科学的预知和评估,导致风险的不断累积,影响到企业发展。 (三)管理的方式落后 财务管理工作的复杂化造成很多企业的管理方式跟不上形势的变化发展,使得财务资源的利用率非常低,很多资金无形的流失。很多县级供电在系统的改善,设备的引进上投入了巨大的资金支持,采用最先进的管理系统,虽然在一定程度上提高了财务管理水平,但是由于供电企业的属性,很多的新技术新设备在应用中并不能得到最大化的发挥,对于新系统的使用还做不到完全的适应,因此,财务管理的成效还是不高。 三、县级供电企业财务管理创新的对策 (一)改变传统观念,树立财务管理的意识 供电企业要把财务管理的意识贯彻于企业各项活动,从上到下有层次的加强宣传指导,改变传统的财务观念,建立起全面系统的管理体系,另外,要及时掌握最新的市场信息,把最新的财务管理知识根据实际应用于自身,从而提高企业的整体财务管理水平。 (二)强化风险管理,建立风险管理体制 我国电力市场的不断开放,一方面加剧了供电企业的竞争压力,另一方面也增加了供电企业的风险发生可能性,供电企业要充分做好对风险的预知和防范措施,提高风险管理意识,建立专门的风险管理系统,及时发现潜在的财务风险,对企业的资金以及固定资产价值进行科学的评估,严格管理财务信息,把财务管理的创新工作系统化模式化。 (三)创新财务管理方式 随着现代经济发展对电力需求的不断增加,县级供电企业的规模和业务逐渐扩大化,规定企业在不断发展的过程中,积极引进先进的管理方式,对财务信息进行科学系统的整合,建立起协调合理的内部财务信息管理平台,加强信息交流的完整及时性,做好预算管理方案的设计,从而确保财务管理的科学有效性。 四、结语 经济的快速发展,对供电企业的财务管理有了更高的要求,特别是对于县级供电企业来说,在市场环境的推动下,供电企业要根据自身实际,改变传统的财务管理模式,不断创新发展,优化财务管理的体制,促进供电企业竞争力的提高,实现供电企业经济效益的最大化。 作者:完颜 张杰 财务管理相关论文:预算部门财务管理论文 1财务管理内控制度及机制不健全 财务管理内控制度及机制不健全,是这一制度存在的又一问题。①财务管理内控制度不够完善,很多预算部门并没有完整的内控制度,仅仅用一般的规章制度来代替,对很多业务流程没有详细而准确的控制,仅仅是评价经验来处理问题;②没有健全的内部控制机构,由于很多领导的内部控制意识不足,对内部控制的重要性不够了解,从而导致对内部控制机构的作用认识的比较模糊,导致人员的配备不够合理,进而出现机构人员缺位现象的出现。 2财务管理内控制度的执行缺乏人才支持 ①预算部门的人员岗位不足,导致很多单位存在一人多岗的问题,分工不合理且工作节奏密集,从而影响了部门预算及执行等工作的有效开展;②预算部门的专业人才缺乏,不能够有效掌握财务管理内控制度的执行要点,从而影响这一制度的开展效果;③缺乏对相关人员的培训及考核,往往存在财务管理内控制度执行的过程中敷衍了事的情况,达不到这一制度应有的效果。 3完善预算部门财务管理内控制度的措施探讨 3.1加强对预算部门财务管理的控制 加强对预算部门财务管理的控制是保障这一制度完善的重要基础。①要加强对部门预算的控制,预算是一个全局性的观念,包含了企事业单位全年的收支计划。因此,在进行预算编制的过程中,要做到零基础预算及细化预算,并对具体的收支标准进行核定,进而对支出的方向及用途进行明确,避免在预算过程中随意夸大支出范围以及没有预算情况的出现;②对资产管理进行内部控制,在资产管理中进行授权批准制度的建立,每项经济业务需要按照相应的程序进行授权批准,并对相关人员的责任及义务进行明确,对各项财产的清点及保管按相关的制度进行。如果出现资产账实不符现象,则需要分析查找原因以避免资产的流失,一旦出现资产损坏,则需要按规定的程序在批准之后进行核销;③对不相容职务进行分离控制,实现内部各职务之间的相互控制,形成合力的制衡机制,促进各个职能功能的有效发挥;④要制定内控制度相关的发展制度,为了避免各部门之间控制力的丧失,需要对内控制度进行必要的测试,并将测试中的盲点进行有效的挖掘,进而不断适应环境的变化,及时有效的应对新情况及新问题的出现,从而保障财务管理内控制度的有效发挥。 3.2建立完善的财务管理内控制度及机构建立 完善的财务管理内控制度及机制是保证财务管理内控制度有效实施的保障。①要对预算部门财务管理内控制度的内容进行深刻的领悟,并使其不断的进行完善,以保障实际问题的有效解决。其主要制度包括授权批准制度、预算控制制度等等,建立健全的内控制度是促进相应问题得到解决的关键;②建立完善的组织机构,明确机构中各级人员的责任及义务,并设立监督及考核岗位,进而对内部审计的作用进行强化,以保障内控制度的有效落实;③处理好内控效益及控制成本之间的关系,并在实施财务管理内控制度的同时,维系职业道德及自律意识,建立完善的内部控制制度并正确处理相应的关系,以有效保障财政资金的使用效率及经济效益;④要建立内部审计制度,明确相应的规章及程序,促进内部审计人员责任的落实,并建立内审复查制度,保障财务管理内控制度的有效实施。 3.3加强对财务管理内控人才的培养 加强对财务管理内控人才的培养:①要培养专业的财务管理人才,使得相应岗位的人员能够胜任这一工作,并具备良好的职业素养;②加强对相关人员的培训及考核,通过培训及考核使相关人员能够明确这一制度建立及执行中应该注意的问题,从而保障其有效落实;③加强对管理人员法律法规的培训,使得财务管理人员能够具备管理基础知识,从而及时的发现及解决问题,进而全面提高内控人员的素质,使内控人员具备应有的管理能力,促进内控制度的有效落实。 4结束语 预算部门财务管理内控制度是保障财务信息真实及提高财务管理工作效率的基础,通过本文的分析,明确了这一制度建立的必要性及原则,了解了在当前状况下这一制度建立及执行过程中所存在的问题,并针对相关的问题探讨了相应的解决及完善措施。为进一步保障这一制度的执行,促进财务管理工作效率的提升,具有重要意义。 作者:赵其峰 单位:周口市南水北调工程建设管理领导小组办公室 财务管理相关论文:私营企业财务管理论文 一、财务管理监督力度不够 私营企业在财务管理的监督上也存在诸多的问题。在企业内部对财务管理人员的监督上,其监督人员往往也是由财务部门的工作人员组成,就形成了一种自我监督、同事监督的模式,并不能从根本上解决财务管理中所遇到的问题。更有甚者,一些企业根本没有设置监督管理的人员职位,使得企业内部的财务管理非常混乱。由于监督不到位,出现了很多企业信息失真的案例,对企业的健康发展带来了承重的打击。除此之外,在外部监督上,政府监督和社会监督对私营企业的约束度并不高,主要是由于我国还没有相关的管理条例来对此进行深化,这也是摆在我国政府部门和经济部门对私营企业财务监督面前的一个难题。现在更多的监督是在事情发生后,相关部门才去处理。在社会监督方面,由于目前的社会审计并不涉及私营企业,再加上私营企业本身的财务管理比较混乱,就会使得社会监督无从着手。种种原因就导致了目前我国私营企业财务管理的监督力度小,监督力度低。 二、私营企业财务管理存在问题的对策 1.强化人员的岗位素质培训。私营企业应该对企业财务管理人员的专业素质更加注重,加强对管理人员专业素质的培养,完善对管理人员的考核制度。规范工作过程中的奖赏机制,调动管理人员的工作积极性,从而提高财务财务管理的工作效率和规范化程度。让财务管理在合理的秩序中顺利的运行,提高管理人员的业务处理能力,也能保证私营企业财务管理信息的客观真实。 2.培养企业财务管理意识。对企业人员财务意识的培养是解决私营企业财务问题的重要基础,只有企业相关人员具备了这样的意识,才能在企业以后的管理工作中能够更加用心和谨慎。鉴于此,企业领导财务管理意识的提升对整个企业财务管理水平的提高是至关重要的,对财务管理的培养是一个循序渐进的过程,往往需要企业领导在长期的工作过程中,通过不断的总结才能达到。由于现阶段私营企业的领导大都出生在上世纪八九十年代,在财务管理方面的意识还不能完全适应当今的市场经济环境,所以,开设相关的培训课程,让领导和员工共同学习,共同进步,对企业财务管理工作具有非常大的意义,对企业能够进行科学化的财务管理具有非常大的意义。 3.完善企业的财务管理制度。完善的财务管理制度是保障私营企业财务管理工作高效顺利完成的重要组成部分。企业应该健全内部组织结构,健全完善的岗位责任制,在合理分工的情况下,明确各个岗位人员的具体职责,让执行者、审核者和决策者之间的关系变得明晰,杜绝出现在岗人员泄工的状况。除此之外,对企业工作制度的完善方面,也要制定相应的管理条例来规范工作行为。例如,完善现金和存款的管理制度,可以让私营企业规范现金和支票的领用;完善企业的赊账制度,可以让企业避免由于资金周转不灵、流动呆滞等带来的风险;完善报销制度,可以规范项目费用报销过程中出现的的混乱,让资金的报销更加合理,也能减少较多的额外开支。 4.加大财务管理的监督力度。加大对企业财务信息分析工作的执行力度,建立更加合理、规范的监督体系,保证企业制定的各项财务决策都能顺利的执行,同时也保证了企业资金的合理运用,杜绝贪腐现象的出现。在对财务管理的监督体制完善上,必须从企业内部和外部两方面进行着手。在企业内部,设立专门的监督人员,相关领导对监督人员的监督水平进行直接考核,可以鞭策监督人员能够公平、公正的去对财务管理人员工作进行全方位的监督;在企业外部,要充分发挥会计事务部门的作用,加强各方面的核算与服务水平,从而全方位的提高企业的监督水平,保障企业财务管理工作能够健康的发展。 三、结语 发现私营企业财务管理中易出现的问题并及时进行解决对私营企业财务的发展是很有必要的,不仅可以有效的增强企业的竞争力,让企业在市场经济竞争如此激烈的状况下继续发展,还可以让我国企业在经济全球化的格局下保持足够的竞争力。做好私营企业的财务管理工作,解决财务管理工作中出现的问题,是私营企业每个工作人员刻不容缓的责任与任务,这是企业发展的机遇,也是一个挑战,改变落后的财务管理状况,为企业的可持续发展奠定坚实的基础。 作者:魏倩 单位:浦发银行扬州分行 财务管理相关论文:医疗卫生机构财务管理论文 1.预算管理 1.1预算编制。1.1.1支出预算编制。在基层医疗卫生机构中对于人员支出,应参照年度平均职工数量、社会保障以及薪资政策等编制计算。对于药品与材料的支出参照总业务量、工作计划等编制计算。对于其它经费支出应参照年度平均职工数量、平均支出标准、总业务量等编制计算,在这一过程中,应遵循借助收入评判支出、收入和支出平衡的原则。对于财政补贴基础建设支出应参照相关文件和资料编制计算。1.1.2收入预算编制。在基层医疗卫生机构中,医疗收入在总收入中占据着重要的比重,因此,核算医疗收入的过程中,应全面考虑功能定位、服务范畴、社会经济条件、人们看病需求、技术与服务水平等多种因素,系统考虑医疗服务价格政策,实时关注药品作价政策。可参照以往门诊业务量、住院业务量和增长率,科学预算本年各项收入,还可依据计划门诊数量、计划人均收费水平,合理预算门诊收入,依据计划病床所用天数、计划人均收费水平,科学预算计算收入。 1.2预算执行。在基层医疗卫生机构中,审批后的预算是评判核算工作效果的主要参考依据,也是履行基本医疗服务职能的重要保障。因此,基层医疗卫生机构应全面落实预算工作,制定针对性的措施增加收入,降低支出,增强预算束缚力,掌控预算实施情况,科学分析预算收入实施率以及支出执行率,加大对实施过程中的监控力度。在年终应科学分析预算实施情况,对比预算收支和实际收支,合理评判预算实施效果,提升预算管理水平。 2.资产负债管理 2.1净资产管理。固定基金、专项基金、国家财政补贴剩余、事业基金以及没有填补的亏损构成了净资产,加强净资产管理,全面协调安排,充分利用,有效提高资金利用率。 2.2资产管理。固定资产、流动资产等构成了基层医疗卫生机构的资产,其中流动资产又包含货币资金、日常存货、代收款额、预付款额等多项内容。日常存货是指低值易耗品、药品等,它是具体的事物,可为医疗卫生活动的开展提供物质保障,并在流动资产中的比重较大。2.2.1在日常存货管理中,应坚持计划采购、灵活周转、供需结合、定额管理的原则,核实物资数量和金额,保证充足的储备数量,避免不必要的闲置,充分利用库存资产,减小库存定额,缩减资金占用率,增加资金的使用效益。2.2.2加强待收款额、预付款额管理,构建科学的管理制度,严格控制待收款额,缩减收款时间,针对代收款额开展合理的账龄分析,有效催收,降低坏账损失程度。2.2.3特定设备、一般设备、建筑物和其余公共构成了基层医疗卫生机构的固定资产。在新财务会计制度背景下,固定资产的单位价值有所提升,其中特定资产提升幅度较大。加强固定资产管理,科学分配固定资产,协同财务部门针对固定资产开展清查工作,切实保障固定资产的安全性和健全性,并科学分析固定资产使用,规避限制现象,最大限度地利用固定资产,实现固定资产使用效益的最大化。 3.收支结余管理 3.1支出管理。医疗卫生服务活动支出、财政基础设施建设补贴支出和其它构成基层医疗卫生服务机构支出。在支出管理中,应坚持科学开支、认真核算的原则。在支出活动中应严格参照相应标准,加强成本管理意识。基层医疗卫生机构肩负着卫生服务的重担,其中卫生服务主要包含基本医疗与公共卫生,在原有的财务会计制度中,并没有进行明确的界定。在新财务会计制度中,要求针对这两种服务进行相应核算,对于不属于这两种服务支出的,可将其列入到待摊支出行列中,再参照科学的标准将其分解到以上两种服务支出的具体科目中,摊销时遵循关联性、经济成本效益关联以及重要性原则。 3.2收入管理。在基层医疗卫生机构中,收入主要包含医疗服务收入、财政补贴收入、上级部门资助收入和其它。在收入管理过程中,应坚持及时收缴、严格合算的原则。伴随着基本药物制度的不断推进,基本药物采用零差率销售,这在很大程度上降低了药品收入,且动摇了药品收入在基层医疗卫生机构中的主要收入来源的地位,新财务会计制度,撤消了药品收入一级具体科目,并将其列入到医疗收入中来核算。医疗卫生收入作为其收入来源的主要构成部分,应严格遵循国家物价政策开展医疗卫生服务活动,参照相关标准收取看病费用,并按时结算,坚持今日发生,今日入账的原则。财政补贴包含基础设施建设补贴、设备采购补贴、人力补贴、公共卫生服务补贴,在接受财政补贴时,确定补贴事项,清晰界定基本与项目支出补贴,并认真开展会计核算。 3.3收支结余管理。收支结余从字面上来理解便是日常支出与收入抵消后的剩余额项,主要包含日常业务结余以及政府补贴结余,基层医疗卫生机构中的结余应参照相关规定列入单位预算。在这一过程应注意,对于结余中规定某种用途的不对其进行结余,而没有规定用途的部分在为正数时,参照国家相关规定用作事业和专项基金,若为负数,则应从事业基金中挪用进行补充,不再分配。 4.结语 伴随着医疗体制改革的全面推进,基层医疗卫生机构中的财会工作日益凸显,并在新财务会计制度下,其工作重心已经从原来的会计核算逐渐转向财务管理。为满足新的时展需求,我们应创新基层医疗卫生机构的财务管理模式,加强分析和监控,科学分析,促进基层医疗卫生机构的稳步、健康发展,真正实现新医改目标。 作者:玄玉粉 单位:延吉市社区卫生服务管理中心 财务管理相关论文:高校校办产业财务管理论文 一、会计管理以及成本核算不统一 在我国,大部分高校校办产业的会计制度和核算没有统一的管理规范,在会计报表以及账目的设置上存在着不合理的现象,在校办产业改制之前,会计核算的缺失会导致产业利润不能够核实,影响到人员经费核实的准确性。在校办产业之中,职员的工资大多是由学校来进行支付的,没有算入企业的成本之中,这就会导致企业的利润问题,有的校办产业还存在着承包的现象,在承包的过程中却没有合理的财务管理机制,偷税漏税的现象频发。此外,在高校校办产业之中,财务人员的素质普遍不高,人员更换也是比较频繁,在经营管理中很可能出现不稳定的情况,造成高校校办产业的账目混乱,影响校办产业的经营管理。 二、关于加强高校校办产业财务管理的建议 1、建立资产经营公司 要提高校办产业的财务管理水平,首先就是要加强对财务管理的重要性认识,高校的领导要重视校办产业的财务管理。在提升财务管理水平的过程中,可以建立资产经营公司,将经营公司作为学校对外投资股权的代表,代表学校对校办资产进行经营管理,承担对资产的相关责任。在建立资产经营公司的过程中,一定要注意资产公司治理结构的科学性,要充分结合现代企业制度对公司的法人治理结构以及产权关系进行合理设置。在资产公司建立之后,高校必须将企业与公司的关系划分开来,明晰高校与公司见的权责,使资产、业务以及管理相互独立,提高校办产业资产的抗风险能力。 2、明晰产权关系 高校的快速发展不可避免地带来一些问题,在校办产业之中,有很大一部分产业的全资股东是高校,承担着校办产业的全部风险。随着社会经济的发展,国家教育部对校办产业提出了规范建设的要求,要对高校的校办产业资产进行清查,在这样的条件下,高校必须对现有资产进行全面评估,将资产的来源查清楚,对高校的资产进行科学的产权界定。 3、强化内控制度 内控制度是保障企业正常发展的必要机制,在校办产业的发展过程中,一定要加强对内控机制建设的重要性认识,要在产业中全面实行自主经营,不断加强对财务管理的约束。首先,高校要加强内部控制制度的建设,严格的规范校办产业的生产经营活动。其次,高校要加强对企业组织的约束,强化对校办产业的监督,从而加强校办产业的内控力度,促进产业财务管理水平的提高,从而提高产业利润。 4、加强审计监督 在现今的高校校办产业之中,财务人员的素质还是存在着一些欠缺,高校必须要强化审计监督的约束。首先,高校校办产业应该加强对会计的监督机制,在内控制度的基础上不断加强对企业的经济活动监控。其次,高校的校办产业还要加强对财务资料的分析整理,及时地掌握产业生产经营状况,要善于发现校办产业经营管理之中出现的问题,在做出分析之后为决策者提出建议。最后,高校的审计必须加强对财会资料的审计,可以邀请相关的会计事务所对学校的审计部门进行相关的审计报告分析,保证校办产业的财务监督力度。 5、完善激励机制 校办产业的发展不能够光靠约束机制,还必须有激励机制作为辅助。高校校办产业要充分地结合现代企业制度,加强激励机制的建设。在建设激励机制的过程中,企业可以根据收益与风险责任对等的原则来设置激励机制,将年薪制、持股、期权奖励机制完善,充分地将企业利益与员工利益联系起来,形成较为完善的利益共同体,促使管理效率的提高。结语:高校校办产业的经营管理存在着许多特点,在产业规模以及资金规模上竞争力较小,同时,因为高校与高校校办产业之间的特殊关系,财务管理上会存在较多问题。因此,高校必须加强对校办产业经营特点的了解,结合实际情况制定出符合自身的财务管理制度,从而促进校办产业的发展。 作者:黄甜源 财务管理相关论文:燃气财务管理论文 1、以计算机软件管理为主、健全完善内部控制制度 考虑到燃气销售企业采取预存气费的方式,本企业在全面实现会计电算化的基础上采用软件管理,达到了统一信息、统一管理、统一监督的财务与业务管理一体化的要求,做到当天业务当天汇总,日结点可精确到秒,汇总到各个客服点,精确到每一个充值员帐户,有效保障了每日资金全额到帐,杜绝先充值后收款等“人情气”现象发生,防止资产流失,同时实现资源共享,让每一个业务需要者能随时登陆客服系统查询业务,让不同工作人员具有不同权限,查询不同业务,客服充值系统与财务软件联网,自动生成凭证,做到充值一笔,上帐一笔,真正做到了日清月结,在严密的内控机制下,保证了会计信息的真实可靠,大大降低了财务风险。 2、深化和拓展财务风险预警功能,及时分析和控制运营中的变化 本企业燃气运输由高压、次高压、中压到低压以及最后供应到用户端口,每一个环节全由燃气表来计量,管道运输中每一个计量工具都要定期校验,特别各自门站的计量表具,更是不可忽视,一旦有问题,论万方的燃气损失挥指间就没有了。因此财务部门进一步拓展财务风险预警功能的广度和深度,和计量部门一起通过做往年同期比较、月度比较等数字分析,加上实地考查,检验用户的用气量变化是否正常,通过用户预存款的变化来监督燃气表及抄表的谁确可靠性,深入开展财务风险成因分析,把问题解决在萌芽之中,减少不必要的损失,建立定期财务风险报告制度,及时跟踪风险应对措施的落实情况,并逐步推进全面风险管理。 3、加强资金集中管理,提高资金集中度 本企业在资金集中管理方面积极探索,提高资金集中管控能力。根据企业自身实际情况,进一步优化完善资金集中管理工作方案,并加快推进方案实施,使企业总体资金管理集中度有较大提升;根据运营资金流动情况,加快推动资金结算中心平台建设,为资金集中管理提供有效保障,根据资金需求,妥善安排融资结构,合理利用市场各种融资手段,有效降低融资成本。 4、深化完善财务评价体系,推动分析评价在提升企业价值中的支撑作用 本企业进一步完善分析评价体系,深化财务分析评价的内容,加强分析成果的运用,充分发挥财务在战略决策、经营管理、资源配置和风险管理等方面的支撑作用。加强同行业对标,横向上与央企、行业龙头企业比,纵向上与历史成绩比,对比经济数据等硬指标,分析数据背后的理念、方法等软实力;及时开展宏观经济形势对企业运营的影响及趋势分析,并提出合理化的对策建议,对企业经营中的重点情况和问题进行专题分析;改进分析方法与手段,积极探索EVA、绩效评价、杜邦分析等方法在财务分析评价中的运用。企业财务管理是一种方法,更是一个系统建设,仅仅通过完善几个办法和制度,是很难毕其功于一役的。加强企业财务管理需要包括领导层、管理层在内的全体员工的共同努力,在提升理念的同时,切实的把财务管理的可行性办法纳入实践中去,严格执行成本费用的预算管理和控制,加强成本核算和成本分析,重点关注材料成本、人工成本、管理费用等项目,从管理中要效益,降低成本,缩小费用开支,真正做到增收节余,不断提升企业和产品的竞争力,在瞬息万变的市场中谋求生存和发展。 作者:孙艳艳 单位:北燃山东天然气荣成有限公司 财务管理相关论文:企业管理与财务管理论文 一、企业管理观念陈旧,缺乏财务管理意识 企业缺乏财务管理意识,对企业财务管理的必要性认识不到位,也未能意识到企业财务管理对其发展的积极作用。实践工作中,企业各层级对财务管理工作未能予以足够的重视,易使其丧失优秀地位及作用,财务人员及财务工作边缘化问题突出,尤其是一些中小企业,由于其采用家族管理模式,使得管理者往往凭借经验来进行财务管理,财务管理环境较差。企业财务管理理念陈旧则表现为虽然能够意识到财务管理的必要性,但由于受企业领导者自身局限、企业性质、客观条件限制等,因而难以引进专业的财务管理人才和先进的财务管理理论,导致企业观念陈旧,无法适用市场经济下企业的发展。 二、财务管理相关人员综合素质低下 在我国,大部分企业缺乏高素质的财务管理人员,很多财务管理工作者缺乏良好的业务技能,专业水平有待提高,再加上管理经验不够丰富,导致企业财务管理工作效率以及质量得不到有效保障。部分财务管理人员错误地认为财务管理工作就是单纯的记账和管账工作,对于资金的优化配置工作则不够重视,也未能开展科学的财务体制革新工作,不利于企业财务管理水平的提高。 三、加强企业财务管理的措施 (一)不断完善企业财务管理机制 企业必须不断完善财务管理机制,才能保证财务管理工作的顺利开展,有效提高企业的整体经济效益。企业管理人员必须要综合分析财务管理与会计管理工作之间的关系,促使双方工作协调开展。通过不断完善现代化企业的财务管理体制,促进企业财务管理工作逐步向规范化,制度化方向发展。企业还应构建科学的财务结算中心,并建立相应的会计核算中心,同时对相关人员进行分流,对原有财务机构进行重新划分,明确财务人员以及会计人员的具体职责权限,集中双方力量,开展有效的资金管理工作,提高资金使用效率。 (二)重视投资决策,减少财务风险 企业要想不断提高自己的市场竞争力,在激烈的市场竞争环境中占据主动地位,就一定要重视企业的市场定位。首先,企业必须分析和明确自身的优势,深入了解本行业的发展状况以及本企业的发展情况,为做好投资决策奠定基础。其次,企业应不断强化财务管理工作,提升企业管理水平,增强企业投资决策能力。财务管理是一项长期工作,不可能一蹴而就,企业必须要步步为营,制定科学的财务管理计划,并根据计划严格贯彻执行,稳中求胜。最后,在企业已经具备较强综合实力的前提下,应该把握机会,学习国内外先进投资管理理念,掌握丰富的企业投资管理知识,主动借鉴其成功的管理案例和经验,制定出可行性较高的投资决策方案,同时促进投资流程的规范化,优化企业资源配置。 (三)加强企业财务管理人员综合素质的培养 企业要想在激烈的竞争环境中求得稳定发展,就必须要不断强化企业财务管理,加强对相关人员的培训,提高其财务管理专业知识水平和执业技能,从而提升其综合素质。企业应通过组织培训的方式结合财务管理人员自学等方式,普及法律知识,并使其掌握经济、政治、管理等多方面知识,引导其树立良好的法制观念,提高企业员工的纪律性,改变过去企业财务工作人员法律意识淡薄的状况。此外,在人才引进方面,必须投入更多的人力、物力、财力资源,改善财务岗位工作待遇水平,吸引更多优秀财务管理人才,引入各种高级财务管理精英,从而壮大企业的财务管理人才队伍,提升企业财务团队的整体素质。 (四)建立健全企业内部控制制度 企业在生存发展过程中必须要不断完善企业内部控制制度,确保财务工作顺利开展。设计人员要综合考虑企业内控工作具体需求,尽可能设计出与企业经营管理要求相符的内部控制制度。企业要高度重视内部控制制度的贯彻与执行,在制定科学的管理制度之后,应要求相关人员认真对待、严格执行制度,以免内控制度流于形式,充分发挥内控制度的积极作用。积极引进FRP系统等信息化技术和系统,为企业财务管理工作的开展提供良好的技术支撑,以此提高财务管理效率和质量。 作者:魏小丽 单位:中煤集团山西华昱能源有限公司 财务管理相关论文:措施研究下财务管理论文 一、我国财务管理的特征 (一)财务管理在各方面的投入 企业的财务管理是一个企业价值的集中体现,它不仅包含了企业在成本资金的管理,还有企业项目的管理、经济效益的管理等。总体上说,这是一种综合性较高的价值管理。不管是在人才的使用上还是在资金的投入上投入都是巨大的。因此,这也是财务管理模式与其他管理模式的重要区别之处,新的管理模式也是从这里产生的。 (二)财务管理所涉及的范围 财务管理的所涉及的范围较广主要体现在,由财务管理所引导的活动较为丰富,需要企业各部门之间的相互合作。从一方面讲,不管是怎样管理模式,企业中各部门都需要与财务部门有一定的联系,而财务部门与财务管理之间有着重要的关系。如财务管理的重要内容有企业的收益,企业的运营方案;而企业的成本集资管理则是企业的重要工作。另一方面,财务管理本身就涉及到很多方面的管理,与资金相关的一切都与财务管理有着一定的关系,所以,可以认为财务管理所涉及的范围较广。 (三)财务管理的综合性 现在的企业管理是一个综合性较强的集中管理系统,主要包括人事管理、财务管理、生产管理、设备管理、生产管理等。而随着管理模式的不断变化,在财务管理中财务预算的出现打破了传统的管理模式,财务预算可以通过各方面因素的考虑,再结合企业的现状,可以制定出一份企业的发展计划,同时还可以为企业的发展降低一定的金融风险。财务管理同时是一种价值的管理,它不仅包括对企业成本资金管理,还包括投资管理、权益分配管理等,因此,可以说财务管理是一种综合性较强的管理活动。也正是因为财务管理的本质是价值的管理,所以财务管理对企业资金流动状态分析,可以得到企业的发展与预期计划之间的差距,并通过数据之间的对比,对企业下一步计划做出相应的改善,以此来降低企业投资的金融风险。总的来说,财务管理在企业管理模式的发展中,已经逐渐的渗透到企业的各个部门,涉及的范围十分广泛,不仅包括产品的生产、运输、销售,还包括对应各环节中人物的安排,资金的流动等。 二、企业财务管理的创新目标和内容 (一)对财务管理人才队伍的创新 对于企业的财务管理而言,人才队伍的创新是重要的创新内容。企业的发展需要具备一个创新型的财务管理建设团队。企业需要提高培养创新型财务管理人才的意识,进一步提高其人员管理的方式和工具,促进财务管理水平的提升。 (二)对企业投资收益分配的创新 企业流转资金和企业投资收益的分配管理水平决定了企业资产以及资源的使用效率,所以,提高企业流转资产和资产投资收益的分配的创新,可以极好地提高企业资产使用的增长率,因此,有效地增强企业的财务管理的综合水平,使企业资产实现利益最大化。 (三)对企业财务风险管理方面的创新 企业只要产生经济活动就会产生财务风险,企业在进行资金筹集和项目投资时,应该根据企业的经济状况以及生产状况,通过对财务信息的全面分析,严格控制筹资和投资的财务风险,在全面分析市场外汇、经济以及通货膨胀等因素的基础上,不断提高企业的财务管理风险意识的控制水平,减少企业出现筹资短缺或者投资失利的现象,最大程度上减少企业的经济损失。 (四)对企业非物质资产管理的创新 一般会认为,一个企业的重要财产基础是固定的财产,这是决定一个企业未来发展的重要影响因素,固定资产的多少将直接决定一个企业的生产模式,也影响着企业的投资的收益能力。所以在财务管理中,财产投资管理占有十分重要的位置。财产投资的选择决定着企业在下一个阶段中发展的状况。随着时代的发展,依靠苦力打拼的时代已经不复存在,现在是知识时代,将知识运用于经济管理中已经较为普遍,所以现在科技开发,科技研究已经成为了企业发展的一种方式,成为企业竞争中必备的能力之一,同时也是企业发展动力和收益动力的标志。随着知识、技术的介入,经济的发展呈现出无形资本和有形资本两种不同的形式,而在经济的发展中,无形资本有超过有形资本成为新的重要资本的趋势。美国一家公司开发的领导者浏览器被誉为可与IE浏览器相媲美,因此,成为了浏览器市场上与微软公司唯一的竞争对手,这家公司的全部资产就是领导者浏览器软件。在运动鞋制作领域也有类似的案例,我们知道全球著名的耐克牌运动鞋,但是耐克公司却没有自己独立的运动鞋制造厂,它所依靠的是对运动鞋的创新设计而驰名于世界,因此,对于耐克鞋业而言,它所拥有的资产就是耐克的商标,品牌的设计能力,市场营销能力等。 结合以上案例,可以知道,对于企业而言,不能只是一味的将企业的中心放在生产方面的投入,应该根据时势,适当的调节有形资本与无形资本投资所占的比重,因此,财务管理可以将无形资本的投资作为重点建设项目。在加强企业的无形财产的投资方面,应该注意以下几点,首先,在企业的管理层应该提高无形财产的认识,强化意识,同时也需要通过适当的法律手段对其进行保护;在实际的投入建设中,应该成立无形财产的专属研究机构,主要负责市场定位、产品设计、产品创新、应用等多方面的投入。其次,对无形财产进行公正的、科学的、正确的价值评估,为其交易或共享资源提供重要的依据,同时也为企业的资产的动态变化创造了产权量化的条件。最后,企业要加大在无形资产上的投入,应该判断市场的需求,以及这种资产所能带来的经济效益,衡量投入与回报之间的关系,从而可以降低在无形资产投入方面所带来的金融风险,此外,还应该注意对无形资产的知识产权的开发,促使无形资产向有形资产的转化。总的来看,对无形资产的投入需要考虑市场发展的需要以及科学研究成果的开发周期等。 三、我国企业财务管理存在的问题 (一)创新意识不高 企业财务管理的创新是需要所有员工共同合作来完成的,因此,对于工作者的创作者的素质和创作意识有很高的要求。但是我国财务管理的创新意识不高,缺乏创新的积极性等问题,给相关的工作带来了消极的影响,可能给企业的运行造成严重的经济损失。 (二)资料不系统 曾有人说:“在完善系统的工作条件下,更易于创新意识的挖掘”,由此可以看出资料系统的重要作用。在财务管理开发过程中,员工对资料的查阅,将直接影响到提交创新方案的创意程度。如果在开发过程中存在资料不完整等问题,对财务管理开发的后期方案的形成有很大的阻碍性,会严重影响到管理者下一阶段对企业的有效管理。 (三)财务管理制度不完善,监督机制不科学 一个企业的财务管理制度是企业财务的“监护人”,也是他们的保护者。管理者的角度来说,如果在财务管理过程中出现了问题,则轻影响企业的经济收益,重则会影响企业的投资计划,会相对增加企业的金融风险。我国财务管理中出现了各种管理制度上引起的问题,如:财务会计做假账、报假帐;不按照程序进行财务预算等,因为这些原因给企业带来了很大的经济损失及相关人才的流失等。这些问题的产生是由于财务管理监督机制上存在的不足,因此,这是我国企业财务管理中亟需解决的重要问题之一。 (四)企业不重视财务分析 随着市场竞争激烈化加剧,提高对财务分析的重视度对企业的发展有着至关重要的作用。但是在实际工作中,大部分企业的财务分析质量偏低。不少企业简化财务分析,甚至没有进行财务分析工作。根据有关资料显示,我国有65%的企业基本没有进行财务分析,大约有50%的企业一年只进行一次财务分析。另外,企业的管理者缺乏对财务分析重要性的认识,不善于通过财务分析全面加强企业的经营管理。有的企业财务分析质量偏低,财务分析反映的情况少,注重事后分析,忽视事前预测,分析内容浅显。财务分析人员的专业程度不高,不熟悉财务分析的基本计算方法,导致财务分析不仅没有为企业管理者制定经济决策提供可靠依据,甚至严重阻碍了企业的发展。 (五)财务管理理论不适应投资决策需要 在传统的工业经济时代,主要是依靠厂房扩建、机器设备以及资金等方式推动经济增长。随着知识经济时代的到来,以知识为基础的专利权、计算机软件、人才质量、商标权等无形资产逐渐在企业资产结构中占据较大的比重,无形资产已经决定着企业的发展和投资对象。但在现阶段,企业的财务管理涉及无形资产内容不多,许多企业管理者没有意识到无形资产的重要性,不善于利用无形资产进行资本运营。传统的财务管理理论已经不适应现代经济的发展。 (六)现有的财务机构设置不合理、财务人员素质偏低 我国企业的财务机构设置主要是金字塔型,中间层次多,缺乏有效性和灵活性。财务管理人员的素质偏低,对相关的法律法规缺乏全面的了解,实际工作经验不足,办事效率偏低。财务管理方式落后,缺乏创新,与知识经济时代的要求有一定的差距,这些实际状况严重妨碍了信息化、知识化理财的进程。 四、加强企业财务管理的建议 (一)增加企业财务管理人员的创新意识,吸纳和培养 新型的财务管理工作者积极的工作意识是财务管理创新的前提,企业给予员工的不同理念能够促使其产生不一样的工作效应。所以在工作过程中,企业管理者应该主动的培养员工对工作的积极性,通过开展活动来培养员工的创新意识,同时还应该加强员工企业文化的学习,培养员工主动学习新知识的能力。此外,企业在招聘员工时,应该将创新意识作为重要的参考因素。 (二)完善财务资料 企业管理的资料是员工进行创新设计的准则,财务资料的不足容易阻止财务管理创新工作的进行,因此,财务管理部门及时的收集整理财务资料,可以确保财务研究的资料的完善性。对资料的保存上应该采取电子资料和纸质资料,双重保存模式,避免因为一方资料的丢失,而阻碍财务管理创新工作的进程。 (三)完善管理机制和激励机制 完善企业财务管理的监督机制,能够有效地规范员工的工作,同时可以有效地减少资金的流失,是创新管理进行的重要保障。在财务管理中,应该建立完善的员工激励机制,对于工作中表现突出的员工进行肯定,给予一定的奖励,同时对优秀员工的先进事迹进行适当的宣传,发挥激励员工的作用。同时对员工采取惩罚措施,根据员工在财务管理中出现失误的进行惩罚,这样可以确保员工保持认真、负责、积极向上的工作态度。 (四)提高企业的建设队伍水平 首先,加强对财务人员的素质和创新能力的培训。财务人员只有具备丰富的经济和财会理论基础,良好的数学和网络技术基础,才能在面对知识快速发展、金融活动灵活多变的情况下,从多个角度分析和制定理财策略。财务人员自身也需要不断更新专业知识,并根据实际变化的理财环境,对企业的经济运转状况以及业务范围的变化进行全面评估和风险分析。其次,转变企业理财观念。深入了解知识资本的构成、来源、表现形式等,承认知识资本,重视以及合理利用知识资本,促进企业的发展。 (五)提高财务管理理论水平 提高我国财务理论建设主要做到以下几个方面:由国家建立一支稳定、高质量的财务管理研究建设队伍,创办专门的财务管理刊物;强化高校的财务管理教育,培养更多高素质的财务管理人才;理论界与实务界开展交流与合作。可以开展财务管理业务调查、案列分析等活动;进行科研攻关,加强对企业改制、公司改组、兼并与收购、跨国经营等财务管理专题研究。 (六)加强企业财务资金的预算管理体系的建设 强化预算管理,建立健全预算管理体系,设置专业机构负责预算的制定和执行工作。对生产和经营活动的各个环节的资金使用和资源耗费进行全程监控,保障企业资源以及资金的使用落实到实处。同时,根据资金的实际情况,在全面分析企业项目的进度以及市场需求的基础上,调整企业项目的实施计划,保证企业以最少的成本获取最大的经济效益和社会效益。 (七)建立资金补偿积累机制,抓好资金的后续管理 财务管理部门对资金的管理应该采取科学的管理模式,对企业的流动资金进行集中管理,防止短时间内资金大部分流向非无形资产或有形财产的投资等方面。同时企业也应该建立完善的员工奖励机制和高层的分红机制,一方面可以肯定员工的工作能力;另一方面还可以刺激员工工作的积极性,可以间接地提高企业的生产效益。 五、结语 对于企业的长久发展而言,企业的财务创新管理占有十分重要的位置,因此,财务管理人员的首要任务是把握好财务创新管理。作为财务管理者应该在努力的提高财务创新的同时,学习借鉴其他企业成功的财务管理创新的案例,以此来强化自我的创新意识,优化管理模式,完善监督机制,完备财务管理系统资料等。为企业培养高素质、高水准的综合型人才做准备。本文对企业的财务管理方式、内容以及企业在财务管理过程中产生的问题和解决措施进行了全面阐述,可以看出,只有不断创新财务管理方式,才能适应不断变化的市场经济。 作者:郎莹莹 单位:渤海大学 财务管理相关论文:粮食企业中财务管理论文 一、国有粮食企业集团财务管理中存在的问题 (一)国有粮食企业集团在财务的分配以及权限设置 上存在一定的问题当前,我国一般的国有粮食企业集团在权限设置以及资源分配上存在过度集权和过度放权两种问题。过度集权的企业集团往往会忽略旗下的企业的独立法人的权益,对旗下的企业完全约束,缺乏自主性。过度放权是另一种治理体制是把企业治理的权力尽可能地分散在下级治理层,有可能十分轻易产生偏离企业目标的本位主义倾向,使旗下企业之间协调困难。德州粮油集团由于是一家国有企业集团,因此,存在较为严重的过度放权,只是通过类似政府干预的形式加强对旗下的企业监督管理。德州粮油集团也拟定了多种规章制度、文件加强对旗下的企业和员工进行管理。其决策几乎是由高层的管理人员的行政命令,不少的财务管理工作都受到了各企业的干扰,导致企业的财务人员在工作的过程中缺乏必要的整体性和大局观。德州粮油集团的不少的决策者是政府相关人员,政治色彩过于浓重,由于企业集团的高层管理人员一般不会亲自参与企业的集成工作,导致企业决策的信息不全或者滞后,容易导致信息传递以及决策下达的滞后,最终导致贻误战机。 (二)国有粮食企业集团缺乏完善的财务控制制度 虽然德州粮油集团在企业财务管理上实行分权制管理的方式,但是,由于缺乏必要的财务控制制度,导致企业集团的财务管理工作变成零散的工作片段。表面上看,集团总公司对旗下的企业财务管理有着严格的控制,但是实际上,并没有形成完善健全的闭合的管理闭环。集团总公司无法对整个集团进行财务控制,很容易导致企业集团内部财务管理混乱。此外,由于集团总公司财务管理往往会将工作的优秀放在对资金的控制管理之中,但是,因为缺乏有效的财务控制制度,最终容易导致企业资金管理出现问题。集团总公司往往仅仅对企业的资金进行笼统的管理,但是,对资金的运转的管理不足,企业很可能存在擅自挪用资金,甚至是侵占国有资产的情况。另外,由于集团总公司缺乏有效的资金控制制度和措施,导致集团总公司的资金很难统一的调配,企业资源分配也不够科学化,导致企业机会成本过高。 (三)国有粮食企业集团缺乏全局的预算工作以及预算执行工作 不少的粮食企业集团在集团财务管理的过程中缺乏必要的预算工作,即使有些企业集团用于简单的财务预算,也没有对企业的预算进行必要的事中控制。德州粮油集团的财务管理存在虽有事前审批,但主要还是集中于事后控制的问题。集团总公司缺乏必要的财务预算工作,对集团总公司的财务没有进行必要的营业收入、成本以及利润的预算,并且在企业的日常经营的过程中,由于缺乏科学可行的预算,导致集团总公司无法对企业日常财务工作进行监督。我国绝大多数的国有粮食企业对企业的年终考核较为重视,所以,集团总公司较为重视企业的事后控制以及年终审计考核,但是没有必要的事前预算以及事中控制,导致企业的事后控制以及年终考核缺乏一定的数据依据,从而缺乏准确性。 (四)国有粮食企业集团财务管理工作缺乏必要的监督 对于国有粮食企业集团来说,企业集团的财务监督主要是来自于政府部门的监督、会计事务所的审计监督以及企业内部审计的监督等等。政府部门的监督以及会计事务所的监督有着较强的监督能力,但是,由于政府部门的监督以及会计事务所的审计工作并没有贯穿企业集团的日常经营,存在一定的监督的漏洞,因此较为重要的还是企业集团自身的内部审计监督工作。但是,我国不少的国有粮食企业集团的内部审计工作较为散漫,内部审计流于形式。这些企业集团将内部审计仅仅作为国家要求的一项任务来进行,缺乏审计的严肃性。此外,企业集团的财务监督没有做到贯穿企业子公司和母公司之间的财务管理,企业母公司对子公司的监督缺乏力度。 二、对国有粮食企业集团财务管理目标的建议 (一)实现国有粮食企业集团的财务权责管理 企业集团财务管理的目的是为了对企业集团旗下的各个子公司的财务进行管理,以便于能够对整个企业财务内容进行了解,以便于有效的进行资源配置,达到促进企业集团共同持续发展的目的。有效的企业集团财务管理必须要控制好集团母公司对子公司的监控力度,不仅要保证企业集团母公司对子公司的监管,又要保证子公司对自身经营的决策能够有足够的独立自主性。粮油集团总公司为了能够充分发挥四家企业的自主优势,选择了分权制的管理模式。分权制管理的模式极端化可能出现过度分散的行为,因此,可以选择针对粮食行业特点的集团集中式权限管理,在保障粮油集团总公司与旗下四个企业的统一性的同时,又不干扰德州市粮油购销储运公司、德州市第五粮油仓库、德州市德城粮食收储中心、德州鹏达粮食物流有限公司四家国有粮食企业日常粮食经营。在企业权益的基础上,明确产权管理,在给予子公司足够的自助权限的前提下,母公司拥有一定的监控权限和措施。 (二)实现国有粮食企业集团的财务控制制度 企业集团财务管理的非常重要的一个目的就是实现企业集团母公司对子公司的现金流的监督控制,包括库存现金、银行贷款等,并且能够保障企业集团内部成本费用的有效控制,因此,必须要完善国有粮食企业集团的财务控制制度。首先,集团总公司必须要有合理的资本结构,并且建立专业化的企业集团财务中心。将企业集团的财务中心作为整个企业集团的财务优秀控制部门,负责整个集团的财务结算、融资以及企业集团的资金调配工作,提高整个集团的资金使用效率,降低企业的融资风险。借助计算机高速发展的成果,采用网络化的计算机财务管理手段。例如,集团总公司可以采用“用友U871”来进行联网财务管理。确保企业集团之间的财务信息能够迅速、准确的进行传递。 (三)实现国有粮食企业集团的系统化预算机制 虽然,现阶段不少的企业集团逐渐的对企业的预算管理加深了重视,但是在进行集团管理的过程中,企业集团的预算管理工作还存在一定的问题,首先,我国不少的国有粮食企业并没有做到预算集中管理。各个子公司的独立预算内容并没有统筹到企业集团的预算之中,企业集团母公司对子公司的预算内容不了解或者是了解的不够细致,导致企业集团在日常预算监督的过程中无法对子公司的预算执行情况进行有效的监督。因此,集团总公司应该建立系统化的预算机制,集团母公司应该将各个子公司编制的独立的预算内容集中管理,将各个子公司的预算融入到集团经营预算之中,并且根据整个集团的发展战略对各个子公司的预算进行调控和修改,并依此为标准对各个子公司的日常预算执行情况进行控制。年终考核的过程中,将预算执行情况作为考核的重点内容,以提高企业集团上下执行预算的积极性。 (四)实现国有粮食企业集团的内部监督职能 我国国有粮食企业现有的财务监督机制较为多元化,但是,还是存在一定的不足,尤其是在国有粮食企业内部财务监督方面,还有待改进。为了保障企业母公司对子公司的内部监督,提高国有粮食企业的内部审计的独立以及有效性。可以选取专业的审计人员成立审计部,专门负责集团和各个子公司的财务审计工作,并与社会中介审计相结合。定期或者不定期的对各个子公司进行财务检查,规范企业集团上下财务工作。加强集团总公司的财务披露工作,保障国有企业财务透明,确保国有企业内部利益分配能够更加的合理、公平。 三、结论 国有粮食企业集团财务管理的目标就是通过有效的管理机制来强化对四家企业的财务管理,一是实现现金流的监督控制,包括库存现金、银行贷款等;二是费用方面,主要针对三重一大事项执行情况进行监督。因此,采用分权式和集中化相结合的财务管理模式,加强国有粮食企业的财务控制、财务预算管理、以及财务监督是提高国有粮食企业集团财务管理力度,达到国有粮食企业资产保值增值管理目标的重要手段。 作者:郭东良 单位:德州粮油集团总公司 家电企业中财务管理论文 一、财务管理促进家用电器商业连锁企业发展的制约因素分析 尽管从总体上来看,我国大中型家用电器商业连锁企业都高度重视财务管理工作,特别是财务管理在促进企业发展方面的作用都能够得到一定程度的发挥,但仍然有很多中小型家用电器商业连锁企业在财务管理方面缺乏足够的重视,因而无法更好的发挥促进企业发展的作用。通过深入分析当前我国家用电器商业连锁企业财务管理工作,在促进企业发展方面还存在很多制约因素,具体体现在四个方面: 一是财务管理理念制约。尽管从总体上来看,我国家用电器商业连锁企业都对财务管理工作给予了高度重视,但仍然存在着财务管理理念比较落后的问题。比如,我国家用电器商业连锁企业普遍都属于民营企业,因而很多家用电器商业连锁企业对财务管理重视不够,突出表现为财务管理方面的投入不足,特别是管理体系不够完善,而且在管理人员配置方面也不到位;再比如,我国一些家用电器商业连锁企业法人代表在财务方面缺乏法律意识和信用意识,直接导致企业内部财务制度不够健全和完善,制约了企业财务管理工作的深入开展,因而不利于推动企业发展。 二是财务管理手段制约。随着全球科技信息化的快速发展,财务管理信息化越来越成为提升管理效益的重要战略性举措,尽管目前我国家用电器商业连锁企业在财务管理方面都朝着信息化的方向发展,但仍然存在很多制约因素。比如,随着财务管理软件的广泛应用,对于降低企业财务管理成本和优化企业财务管理效能至关重要,但目前我国很多家用电器商业连锁企业在应用财务管理软件方面还不到位,很多家用电器商业连锁企业都没有应用正版软件,极易出现财务问题;再比如,目前很多家用电器商业连锁企业还没有建立专用财务管理数据库,因而无法发挥财务管理的综合职能,在决策、咨询、处理等方面的职能比较薄弱。 三是财务管理风险制约。尽管我国家用电器商业连锁企业都高度重视财务风险控制工作,但仍然存在很多不足之处。比如,目前很多中小型家用电器商业连锁企业对财务风险控制工作认识不到位,认为只要抓好财务管理工作就不会出现财务风险,因而没有建立有效的监督和控制体系;再比如,目前很多家用电器商业连锁企业在开展财务管理过程中,对于财务风险缺乏评估、调查、分析和判断,因而无法有效的控制财务风险,导致个别家用电器商业连锁企业财务风险较大。 四是财务管理体系制约。对于家用电器商业连锁企业来说,最为重要的就是建立“垂直化”的财务人员管理体系,这样有利于更好的抓好财务管理特别是财务控制工作,位目前我国很多家用电器商业连锁企业在这方面做到的很不到位,还没有形成健全和完善的财务管理体系,进而对企业发展造成了重要的影响。比如,目前我国很多家用电器商业连锁企业在财务管理体系建设方面,并没有实现财务管理人员“上下一条线”,只是总部财务中心对各分支机构财务部门的业务指导,而财务人员的招聘、录用、薪酬、考核、奖惩、晋升等优秀权益却归属于分支机构,这实际上不是严格意义上的垂直管理,因而对财务管理造成了重要制约。 二、发挥财务管理在家用电器商业连锁企业发展中作用的有效对策 一是创新财务管理理念。理念是行动的先导,有什么样的理念就会起到什么样的作用,家用电器商业连锁企业要想更好的发挥财务管理在促进企业发展方面的重要作用,就必须首先创新财务管理理念。这就需要家用电器商业连锁企业适应我国新一轮市场化改革需要,特别是要着眼于提升企业的整体竞争力,及时转变财务管理理念,给予财务管理更高的重要,进一步加大人力、物力、财力投入力度,从家用电器商业连锁企业财力管理实际情况出发,积极推动财务管理方式、管理内容、管理模式、管理体系等各个方面的改革与创新。 二是优化财务管理手段。伴随着电子科技的广泛应用和新经济的高速发展,对于家用电器商业连锁企业而言,目前现代网络式的财务管理已经逐渐取代了过去传统的桌面式财务管理,这样就能够进一步加强数字化和信息化。家用电器商业连锁企业必须以财务管理信息化、网络化、数字化、智能化为方向,比如在远程报表、远程报账、远程查账、远程审计等方面要给予更多的投入,这将有利于更好的加强财务管理;再比如,企业要建立价值链财务管理模式,将财务管理渗透到企业管理的方方面面,这将有利于提升财务管理效能。 三是控制财务管理风险。对于家用电器商业连锁企业来说,财务风险始终存在,因而必须通过强化财务监督和控制来最大限度的规避和化解财务风险。这就需要家用电器商业连锁企业建立财务总监制度,由企业最高领导直接任命,代表企业所有者对企业的一切财务积极活动都能够自由地行使管理和监督的职责;还要加强对企业财务活动的监督和控制,特别是要积极推动财务管理与业务管理的“协同性”,使企业财务风险能够得到更加有效的控制,进而推动企业发展,提高企业效益,降低企业风险。四是完善财务管理体系。家用电器商业连锁企业要高度重视财务管理体系建设,重点在两个方面下功夫:一方面,要对财务人员实行“垂直化”管理,财务人员的编制隶属于总部财务中心,他们的招聘、录用、培训、薪酬、考核、奖惩、晋升等等都由总部财务中心决定,分支机构负责人的意见仅作参考;另一方面,要对企业资金实行“封闭化”统一高度,这将有利于家用电器商业连锁企业的各项资金不被挪用、挤占、截留和贪污,最大限度的提升财务管理效能。 综上所述,尽管随着我国社会主义市场经济体制的日益完善,连锁企业呈现出蓬勃发展的良好局面,但目前我国连锁企业普遍存在着财务管理不到位的问题,特别是财务管理在促进家用电器商业连锁企业发展方面的作用还存在很多制约因素,特别是存在着管理理念、管理手段、管理方法、管理模式等方面的制约因素,这在很大程度上制约了家用电器商业连锁企业的发展。在我国大力实施新一轮市场化改革的历史条件下,我国各级各类家用电器商业连锁企业必须从更好的发挥财务管理在家用电器商业连锁企业发展中的重要作用出发,大力加强财务管理工作,使财务管理工作步入更加科学化、规范化、制度化、效能化轨道。 作者:盖秀峰 单位:吉林省华生交电集团有限公司
手术护理论文:规范化手术室护理论文 1资料与方法 1.1临床资料: 选取我院2011年1月至2013年1月112例手术患者,以60例给予整体护理联合规范化管理的护理方案的患者作观察组,其中男32例,女28例,年龄15~64岁,平均年龄(38.41±19.26)岁;以52例给予常规护理方案的患者作为对照组,其中男30例,女22例,年龄17~63岁,平均年龄(39.52±19.68)岁。两组患者在性别及年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 1.2护理方法 1.2.1观察组: 给予整体护理联合规范化管理的护理方案。①建立规范章程。主要包括绩效考核、病人核对制度、消毒隔离制度和输血查对制度等。对于考核优良的护理工作人员给予一定的奖励,而对于考核不合格的则应对其进行再培训。手术病人的核对制度是指术前详细了解清楚病人的姓名、房号、床号、手术名称等。术中应遵循无菌操作原则,一次性的医疗器械在使用前应严格检查核对,使用之后应先毁形,再消毒。手术过程中给患者输血应执行“十对”制度,并注意观察患者的反应。②提高护理人员的专业技能和专业素质。护理工作人员一方面应继续加强学习,不断学习新知识、掌握新技能;③还应加强模拟操作,提高护理技能,从理论和实践上充实自己。④提高护理人员的身体素质和心理素质。由于手术室护理的工作量大、病人较多且受教育程度参差不齐、白班/夜班交替,因此要求护理工作人员必须有良好的身体素质和心理素质。⑤应以病人为中心,根据患者的生理、心理及精神状况,提供最人性化的护理。如在术前访视时,可同时了解患者的工作和生活状况,多关心患者,以利于后期交流;在术中护理时,应严格遵循操作流程,圆满完成手术护理;术后随访时,应耐心提醒患者须注意的事项,以提高其生活质量,并了解患者对护理工作的满意度。 1.2.2对照组: 给予常规护理方案。 1.3统计学方法: 采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析处理,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组术前、术后的手术情况比较: 两组手术室术前空气菌落数差异无统计学意义(P>0.05),但是观察组术后空气菌落数仅为(70.25±28.10)cfu/m3,明显低于对照组的(190.40±80.50)cfu/m3,而此过程中,观察组护理后手术成功率为100.00%,对照组为92.31%,两者比较差异无统计学意义(P>0.05),但观察组术后发生感染的例数较对照组明显下降(P<0.05)。 2.2两组患者术前护理前后SAS评分比较: 两组术前护理前SAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),但术前护理后,观察组SAS评分显著下降,仅为(35.60±4.80)分,明显低于对照组的(42.75±5.10)分,差异有统计学意义(P<0.05)。 2.3两组患者出院后对护理工作的满意度调查: 出院后,观察组患者对护理工作的满意度高达91.67%,较对照组的69.23%有明显的优势,差异有统计学意义。 3讨论 近年来,随着医疗技术的发展,现代护理技术得到了提升,但作为特殊的护理单元--手术室护理,仍有较大的挑战。手术室护理工作不仅要为主刀医生提供优质的手术配合,使整个手术工作顺利完成,还要为患者提供周到的人文关怀。因此,手术室护理质量就直接关系到手术的治疗效果,甚至影响到患者的生命安全。但目前,由于手术室护理工作存在任务量重、压力大、时间不确定等问题,使常规护理不能完全胜任。而通过实施整体护理和规范化管理,一方面可以明确护理定位,强化护理工作人员在日常工作中的主观能动性;另一方面还可以提升护理工作人员的理论水平和实践能力,从而提高手术室护理质量。本研究通过分析112例手术患者,其中以60例给予整体护理联合规范化管理的护理方案的患者作观察组,52例给予常规护理方案作为对照组。结果显示,观察组护理后手术成功率为100.00%,而对照组为92.31%;且观察组术后发生感染的例数较对照组明显下降。说明实施整体护理和规范化管理的护理方案可以提高手术疗效,降低患者感染的发生率。本研究结果亦显示,经联合护理后,观察组的SAS评分为(35.60±4.80)分,显著低于对照组的(42.75±5.10)分。说明实施联合护理方案,可以缓解焦虑,消除患者不良情绪及增强患者对医院的信心。出院后进一步分析患者对护理工作的满意度,结果发现,观察组满意度高达91.67%,显著对照组的69.23%。说明联合护理可提高患者对手术室护理工作的满意度,从而提高了护理工作人员的信心。因此,我们认为对手术患者行整体护理联合规范化管理的护理方案,不仅可以节省人力、物力资源,提高工作效率,还可以提高患者对护理工作的满意度,从而提升本医院的良好形象。 作者:武朝辉 单位:河北省围场满族蒙古族自治县妇幼保健院 手术护理论文:手术室空气消毒护理论文 1资料与方法 1.1一般资料: 在2012年1月至2013年12月期间,选取我院大小、形状、条件设施基本相同的两个手术室作为研究对象,每个手术室常规有4~6名医护人员。两组手术室在基本情况、人员配备、手术种类等方面如表1所示,两组差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理学委员会批准实施,所有手术患者在手术前均签订知情同意书,患者的所有资料均应用于科学研究,绝不泄露给患者造成不必要的困扰。 1.2方法: 两个手术室在手术前均由同一组清洁人员进行彻底的清洁,且手术过程中所需要的手术器械也均经过相同的方法消毒灭菌,进入手术室的人员均进行相同步骤的无菌处理。对照组手术室采用医院常规的紫外线消毒处理,应用ZXC-SGB型紫外线消毒车(上海天呈科技有限公司,电源:220V,50HZ;功率:每根灯管30W;紫外波长:254nm),依据手术室的空间,按照每立方厘米3W的标准计划打开灯管的数量,灯管离地面在2.0m的高度,开灯后6min左右开始消毒,照射1h后消毒结束。研究组手术室采用感染控制路径进行清洁消毒,具体如下:每次手术结束后进行手术室内物品、手术室、通风等的常规清洁工作,然后再进行以下方法消毒:首先,采用循环风和紫外线空气消毒器(上海天呈科技有限公司),去除手术室空气中的尘埃以及微生物。将紫外空气消毒器打开30min,以便清洁空气,杀灭细菌。该机器可长期持续工作,每15min工作一次,一次持续30min,当手术室内有人员在时,也不影响其工作。再次采用外线灯照射杀菌,约用紫外线灯管功率按照每立方厘米3W的标准计划打开灯管,灯管离地面在2.0m的高度左右,开灯后6min左右开始消毒,照射1h后消毒结束。两个手术室的所有患者入院后均进行常规的紧急抢救,手术完成进入病房后针对具体患者的具体情况进行常规护理,由工作认真、业务熟练护理人员主管约8~12例患者,实行8h在班、全天负责制,协助护士长做好质量控制工作。责任组中每一个成员均有自己对应的患者,护士长依据患者以及护理人员的情况,及时做出调整。护理人员要密切观察和记录患者的病情、安全护理、心理护理和健康教育以及生活护理和精神康复等。待患者的病情稳定后,及时地向患者解释该病发生的诱因、原因和发病机制等,树立正确的疾病观,提高对疾病的认识,增强对治疗的信心。嘱患者按时按量服药,避免一些不良因素的刺激,定期复查。护理人员还要了解患者的兴趣爱好和专业特长,鼓励患者多参加娱乐活动,一方面可以发挥他们的专长,另一方面还可以转移他们的注意力,增强自信心,促进心理康复。术后通过各种护理方式来使患者放松心情,促进手术康复。 1.3观察指标: 分别在手术前10min、手术开始后10min、30min、60min和手术完成时进行标准采样,观察比较两种方法的消毒效果和术后情况。在手术室中设内、中、外对角线3点,内、外点在距墙壁1.0m处布点,将琼脂培养基平板置于手术室内的采样点处,将距离地面1.5m左右处作为采样的高度,采样时将培养基平板上的盖子打开,采样5min后将盖子盖上送检,检验部门需将培养基平板在37℃温箱中培养2d,观察结果。菌落总数(cfu/m3)=50000N/A×T,上式中A代表培养基平板的面积(cm2);T代表培养基平板暴露的时间(min);N代表平均菌落数(cfu)。 1.4统计学处理: 结果均采用SPSS15.00统计学软件处理,计量资料以均数±标准差(x珋±s)表示,进行t检验;计数资料采用χ2检验,以P<0.05表示差异具有统计学意义。 2结果 2.1两组手术室空气消毒效果比较: 对照组和研究组在手术前10min、手术开始后10min、30min、60min和手术完成时的菌落总数如下表所示,两组比较差异均有统计学意义(t=2.920,3.438,6.916,9.810,10.261,均P<0.05)。 2.2两组患者术后情况比较: 对照组10例(31.25%)患者术后体温升高,11例(34.38%)患者术后白细胞升高显著高于研究组的2例(6.25%),4例(12.50%)(χ2=6.564,4.267,均P<0.05)。对照组术后应用抗生素时间和拆线时间分别为(4.64±1.13)d和(8.89±2.38)d显著高于研究组的(2.43±0.49)d和(6.43±1.89)d(t=10.152,4.581,均P<0.05)。 2.3两组患者术后感染率比较: 对照组患者术后感染率为34.38%(11/32),研究组患者术后感染率为9.38%(3/32),两组比较差异有统计学意义(χ2=5.851,P=0.016<0.05)。 3讨论 手术室在医院的各个科室中是易感染的科室之一,担任着对患者进行手术和抢救的重要角色。随着社会的发展和医疗设施技术的进步,手术室的条件也较之前有很大程度的改善。其中的基本配备也随着技术的进步而增加,设备的增加空间的增大相应的对手术室的清洁和消毒也提出了更高的要求。手术室的管理是医院管理的重要部分,良好的管理可以保证良好的医疗质量。一个好的手术不仅取决于医师的手术技术,手术室的环境状况时刻围绕着患者,在很大程度上也影响着手术的质量。近年来,医院感染的报道率在逐年增加,其中手术室是医院感染的高发科室之一,由于手术室内患者处于特定的状态,机体的免疫功能低下,病情处于严重状态再加之医师的侵入性操作,各种因素综合作用使患者相较于普通病房更易发生感染。感染发生增加,易诱导患者病情加重,增加医院治疗和护理工作的负担,从而消耗更多的医疗资源,不仅造成医疗资源的浪费,还增加了患者的经济负担。因此,要向从根本上解决这一系列问题,良好的手术室环境是根本。按照国家卫生标准的要求,普通手术室为Ⅱ类环境科室,其空气消毒效果应符合国家卫生标准(GB15982-1995)中规定的菌落总数不超过200cfu/m3。大量临床实践表明,影响手术室空气质量的原因主要有以下几方面:①手术室内物品器械过多,摆放不整齐,空气流通性差。②各种器械在消毒前没有很好的进行彻底的清洁。③手术的过程中医护人员频繁的出入手术室。依据以上原因,外科主管人员针对手术室进行了系统的规范管理,以便减低感染的发生,称之为感染控制路径。该方法从手术室物品的清洁、摆放、通风、手术室清洁、手术室消毒等几方面进行了规范的操作,保证神经外科手术室的清洁度。本研究结果发现,手术前10min、10min、30min、60min和手术完成时,研究组手术室内菌落总数显著低于对照组,说明手术室感染控制路径对神经外科手术室空气消毒效果较好。研究组术后体温升高、白细胞升高、抗生素使用、拆线时间以及感染率发生情况均显著低于对照组,说明手术室感染控制路径能够降低患者术后并发症的发生以及降低术后感染率,表明手术室感染控制路径对神经外科手术室空气消毒效果安全性高。 作者:隋晓玉 单位:河北省隆化县第二医院 手术护理论文:手术室非全身麻醉护理论文 1资料与方法 1.1病例选择: 入组标准:①择期非全身麻醉的手术患者;②年龄18~60岁,性别不限;③能够与医务人员进行有效的交流和沟通,无认知功能障碍;④美国麻醉医师协会(ASA)分级I~II级;⑤同意进入本研究,能配合调查;⑥医院伦理委员会批准。排除标准:①需要在全身麻醉下手术者;②有慢性疼痛史;③有药物或酒精依赖者;④合并恶性肿瘤、精神病、癫痫等疾病者;⑤依从性差或不愿进入本研究者。 1.2一般资料: 2013年8月至2014年8月,选择符合上述标准的患者85例,随机分为观察组43例和对照组42例。观察组:男23例、女20例,年龄18~60岁,平均(43.67±9.11)岁;文化程度:大专及以上13例、高中或中专18例、初中7例、小学5例。麻醉方式:连续硬膜外麻醉24例、神经阻滞麻醉13例和局部麻醉6例。对照组:男21例、女21例,年龄18~60岁,平均(43.18±9.04)岁;文化程度:大专及以上12例、高中或中专20例、初中6例、小学4例。麻醉方式:连续硬膜外麻醉25例、神经阻滞麻醉12例和局部麻醉5例。两组患者的年龄、性别、文化程度及麻醉方式等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。 1.3护理方法: 两组患者均给予常规护理,包括术前访视及交代注意事项、术中维护静脉通道安全及保证用物无菌、术后协助患者安全返回病房和完整交接护理用物等。观察组患者在此基础上,加强对患者环境、心理及生理等方面的护理干预,具体措施如下: 1.3.1环境干预: ①术前访视,交待病区责任护士做好患者的环境护理。②预计患者进入手术室前1h,调整手术室温度和湿度。手术过程中尽量减少器械碰撞,仪器不用时及时关闭,术中减少人员进出的次数、避免频繁,不要谈论与手术无关的事情,也不要在手术过程中分析患者的病情等。 1.3.2心理干预: ①术前访视时,了解患者的心理状态,给予心理疏导。②寻求社会及家庭的支持系统。让家属及亲朋好友多与之交流,帮助患者正视现实,减少焦虑、抑郁、紧张等情绪反应。③根据患者的接受能力,进行麻醉和手术相关知识的健康教育,有助于提升治疗和护理的依从性。④护士可通过手机拍摄手术室环境、手术过程中可能使用的设备,可减轻患者进入手术室的紧张程度。⑤手术过程中,倾听患者的感受,创造和谐融洽的氛围,加强非语言沟通,如患者感到疼痛时,护士帮助擦去额头的汗水;术中情绪紧张时,握住其双手,轻抚其肩部及额头等,使其感到安全及重视。 1.3.3生理干预: ①术前,教会患者全身肌肉渐进放松技术,每天2~3次,每次30min。②音乐疗法:责任护士根据患者的文化程度、个人对音乐的喜好等因素,选择适宜的、舒缓愉悦的音乐,每天听2~3次,每次30min。③意象引导。进入手术室后,引导患者自己找到一个舒适的体位,思想集中、排除杂念、闭目养神,想象自己在一个非常宁静和轻松舒适的空间,从而进入放松状态。 1.4效果评价:①负性情绪: 应用Zung编制的抑郁自评量表(SDS)及焦虑自评量表(SAS)评价患者的焦虑、抑郁状态,得分经相关公式换算成标准分。②舒适度:采用美国舒适护理专家Kolcaba的简化舒适状况量表(GCQ)进行评价,该量表包括4个维度,分数越高舒适度越高。 1.5统计学处理: 应用SPSS15.0统计软件进行数据分析,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2比较,P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组患者负性情绪评价比较: 入院时,两组患者SAS及SDS评分相似,差异均无显著性(P>0.05);术后1d,两组患者SAS及SDS评分与入院时比较均下降(P<0.05),但是观察组患者下降幅度更大,差异有显著性(P<0.05)。 2.2两组患者围手术期舒适度比较: 围手术期观察组患者GCQ各维度评分均高于对照组,差异有显著性(P<0.05)。 3讨论 手术是一种强烈的应激原,可导致非特异性生理、心理反应,尤其是非全身麻醉患者,应激反应更为明显,甚至加重病情。因此,减轻或消除患者的这种应激反应,十分必要。护理干预是一种整体化、综合性的护理模式,通过主动、预见性地护理措施,可缓解患者不良情绪,有助于减轻术后疼痛程度等。护理干预的优秀是改变患者的认知及行为等,减轻或消除患者的痛苦,调动患者的主观能动性,从而最大程度的提高生理及心理舒适度。本研究对非全身麻醉的手术患者实施护理干预,术后1d患者SAS及SDS评分明显低于对照组,围手术期患者GCQ各维度评分均高于对照组。环境护理可以改善住院条件,使患者处于愉悦的环境中,可以增加患者生理及心理的舒适度,减轻焦虑及抑郁。心理护理的作用在于通过知识的普及教育和对患者的心理保健影响和改变患者的行为,可以使患者以良好的心态接受手术,提高治疗依从性,使手术顺利进行,并有助于术后治疗能够及时、准确、顺利、有效地得到执行,使患者的恐惧、焦虑、压抑、悲伤及无助等不良情绪得到释放,帮助患者走出阴影,从而以良好的心态面对疾病,树立战胜疾病的信心。 作者:刘素琼 陈玉 单位:四川省仁寿县人民医院 成都医学院 手术护理论文:规范化管理手术室护理论文 1资料与方法 1.1临床资料: 选取我院2011年1月至2013年1月112例手术患者,以60例给予整体护理联合规范化管理的护理方案的患者作观察组,其中男32例,女28例,年龄15~64岁,平均年龄(38.41±19.26)岁;以52例给予常规护理方案的患者作为对照组,其中男30例,女22例,年龄17~63岁,平均年龄(39.52±19.68)岁。两组患者在性别及年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 1.2护理方法 1.2.1观察组: 给予整体护理联合规范化管理的护理方案。①建立规范章程。主要包括绩效考核、病人核对制度、消毒隔离制度和输血查对制度等。对于考核优良的护理工作人员给予一定的奖励,而对于考核不合格的则应对其进行再培训。手术病人的核对制度是指术前详细了解清楚病人的姓名、房号、床号、手术名称等。术中应遵循无菌操作原则,一次性的医疗器械在使用前应严格检查核对,使用之后应先毁形,再消毒。手术过程中给患者输血应执行“十对”制度,并注意观察患者的反应。②提高护理人员的专业技能和专业素质。护理工作人员一方面应继续加强学习,不断学习新知识、掌握新技能;③还应加强模拟操作,提高护理技能,从理论和实践上充实自己。④提高护理人员的身体素质和心理素质。由于手术室护理的工作量大、病人较多且受教育程度参差不齐、白班/夜班交替,因此要求护理工作人员必须有良好的身体素质和心理素质。⑤应以病人为中心,根据患者的生理、心理及精神状况,提供最人性化的护理。如在术前访视时,可同时了解患者的工作和生活状况,多关心患者,以利于后期交流;在术中护理时,应严格遵循操作流程,圆满完成手术护理;术后随访时,应耐心提醒患者须注意的事项,以提高其生活质量,并了解患者对护理工作的满意度。 1.2.2对照组: 给予常规护理方案。 1.3统计学方法: 采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析处理,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组术前、术后的手术情况比较: 两组手术室术前空气菌落数差异无统计学意义(P>0.05),但是观察组术后空气菌落数仅为(70.25±28.10)cfu/m3,明显低于对照组的(190.40±80.50)cfu/m3,而此过程中,观察组护理后手术成功率为100.00%,对照组为92.31%,两者比较差异无统计学意义(P>0.05),但观察组术后发生感染的例数较对照组明显下降(P<0.05)。 2.2两组患者术前护理前后SAS评分比较: 两组术前护理前SAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),但术前护理后,观察组SAS评分显著下降,仅为(35.60±4.80)分,明显低于对照组的(42.75±5.10)分,差异有统计学意义(P<0.05)。 2.3两组患者出院后对护理工作的满意度调查: 出院后,观察组患者对护理工作的满意度高达91.67%,较对照组的69.23%有明显的优势,差异有统计学意义。 3讨论 近年来,随着医疗技术的发展,现代护理技术得到了提升,但作为特殊的护理单元--手术室护理,仍有较大的挑战。手术室护理工作不仅要为主刀医生提供优质的手术配合,使整个手术工作顺利完成,还要为患者提供周到的人文关怀。因此,手术室护理质量就直接关系到手术的治疗效果,甚至影响到患者的生命安全。但目前,由于手术室护理工作存在任务量重、压力大、时间不确定等问题,使常规护理不能完全胜任。而通过实施整体护理和规范化管理,一方面可以明确护理定位,强化护理工作人员在日常工作中的主观能动性;另一方面还可以提升护理工作人员的理论水平和实践能力,从而提高手术室护理质量。本研究通过分析112例手术患者,其中以60例给予整体护理联合规范化管理的护理方案的患者作观察组,52例给予常规护理方案作为对照组。结果显示,观察组护理后手术成功率为100.00%,而对照组为92.31%;且观察组术后发生感染的例数较对照组明显下降。说明实施整体护理和规范化管理的护理方案可以提高手术疗效,降低患者感染的发生率。本研究结果亦显示,经联合护理后,观察组的SAS评分为(35.60±4.80)分,显著低于对照组的(42.75±5.10)分。说明实施联合护理方案,可以缓解焦虑,消除患者不良情绪及增强患者对医院的信心。出院后进一步分析患者对护理工作的满意度,结果发现,观察组满意度高达91.67%,显著对照组的69.23%。说明联合护理可提高患者对手术室护理工作的满意度,从而提高了护理工作人员的信心。因此,我们认为对手术患者行整体护理联合规范化管理的护理方案,不仅可以节省人力、物力资源,提高工作效率,还可以提高患者对护理工作的满意度,从而提升本医院的良好形象。 作者:武朝辉 单位:河北省围场满族蒙古族自治县妇幼保健院 手术护理论文:人力资源量化计分手术室护理论文 1临床资料 1.1研究对象 选取在2011年1月~2011年12月和2012年1月~2012年12月间手术室工作的28位护士,其中包括女性26人,男性2人;年龄为23~50岁;主管护师6人,护师12人,护士10人;大学本科11人,大专13人,中专4人。 1.2方法 对弹性排班联合量化计分绩效考核制度与传统排班加平均分配绩效制度在年手术例数、年加班时数、年欠班时数、年补休时数、人均日工作时间、薪酬满意度等方面进行统计和比较。①排班方式:根据手术时间的长短决定下班时间,超时补休,欠时加班。即在完成常规手术后,除留下2名护士负责完成急诊手术外,其他人员按规定填写时间后即可下班。但必须保持手机联系通畅,如有第2台急诊手术,将随时呼叫最早下班人员,该人员必须在30分钟内赶到。同时,除工作人员有特殊情况需要主夜班接替外,常规手术均由本组人员完成。排班的原则是满足手术病人及手术医生的需要,合理有效地安排人力、物力,保持公平原则。同时,尽量照顾护理人员的特殊需求,使大家在工作紧张及工作量大时能圆满地完成任务,在工作结束时能尽可能地身心放松,好好休息。②量化计分绩效考核方法:按班次、加班时间、手术时间及加分项目分别给予计分。主班值班时间为8:00~18:00记1分,并且每台手术加0.1分;夜班值班时间为18:00~8:00记3分;听班每班记1.5分;加班时间每小时记1分。手术时间按麻醉记录单切皮至关皮时间计算(全麻手术以切皮至麻醉清醒时间计算),手术时间小于2h,记1分,2~4h记2分、大于4h记3分。加分项目为特殊体位摆放每台手术记0.5分,特殊感染处理每台手术加0.3分。然后根据所得分值计算业绩工资。③设计问卷:采用问卷调查法了解护理人员对现行弹性排班联合绩效考核制度的满意度情况。本问卷自行设计,共7项,用3分制尺度对各项的满意程度评分,满意为3分,一般满意为2分,不满意为1分,用得分的均数进行统计学分析。 2结果 2.1两种排班方法比较 在没有增加人员编制的情况下,实行弹性排班联合绩效考核制度的1年中手术增加432台,年加班时数增加170h,年补休时数减少172h,平均日工作时数由8.68h降至7.82h,护士满意度由45%升至98.5%,具体需要说明以下几点:①加班时间:按规定8:00~12:00,12:00~18:00,8小时以外的工作时数,按小时累计。②欠班时间:指实际在班工作时数未及8小时的数值,按小时累计。③补休时间:指实际工作时数超过8小时的数值,按小时累计。 2.2护士评价 本次调查问卷共发出28份,收回28份,共调查196项,其中“一般满意”3项,“不满意”1项,护士的满意度为98.5%。 2.3医生评价 手术室实行弹性排班联合量化计分绩效考核制度用于护士人力资源管理后废除了过去的传统排班加绩效平均分配制度,既合理有效地利用了人力资源,提高了护士的工作效率,同时,又体现了技术风险、责任风险与绩效薪酬成正比、多劳多得、优劳优酬的公平原则,调动了护士工作的主动性和积极性,提高了护士的工作质量。从问卷调查中可获得手术医生对护士服务态度、工作质量的结果分析。 3讨论 3.1科学有效利用人力资源,提高工作效率和工作质量 传统排班制度由于管理者难以合理、公平的安排加班人员,所以只能让全体护士坐等下班,极大地浪费了人力资源。如果遇上8小时工作时间以外的急诊手术需叫护士回岗工作时,由于护士一直处于工作或坐班状态而未等到充分的放松和休息,会导致身心疲惫,影响工作效率和工作质量。弹性排班则灵活的将原来等待下班的时间用于安排护士休息,既将欠班时间变为加班时间,使加班由被动变为主动,同时辅以量化计分的绩效考核制度,充分体现了多劳多得,优劳优酬的原则,调动了护士工作的主动性和积极性。 3.2工作安排更加合理,确保了手术安全 弹性排班让手术室的护士长能充分发挥行政职能管理作用,合理调配排班。根据每天的手术量、手术大小和难度、上班实际人数实行弹性排班,由于取消了接替班制度,从而减少了差错事故的发生率,确保了手术安全。 3.3护士的综合素质得到提高 合理的绩效分配激发了护士的奋发进取精神,在工作中认真学习、总结,努力提高手术的配合质量,积极与医生沟通,工作积极性和自觉性得到了手术医生的肯定和认可。 作者:黄燕林 耿彩艳 郭炜 单位:包头医学院第三附属医院护理部 手术护理论文:护理干预手术室护理论文 1资料与方法 1.1临床资料 研究对象选取2012年9月~2014年3月在本院外科进行手术治疗的152例患者,将其随机分为对照组和实验组,两组患者均为76例。实验组男性37例,女性39例;年龄20~68岁,平均年龄(39.51±2.32)岁;文化水平:小学及以下5例,中学37例,大专及以上34例;麻醉方式:全身麻醉者33例,椎管内麻醉者43例;手术类型:骨科手术25例,肿瘤科手术11例,泌尿外科手术17例,妇科手术11例,神经外科手术12例。对照组男性38例,女性38例;年龄18~66岁,平均年龄(37.97±3.04)岁;文化水平:小学及以下6例,中学39例,大专及以上31例;麻醉方式:全身麻醉37例,椎管内麻醉39例;手术类型:骨科手术21例,肿瘤科手术13例,泌尿外科手术15例,妇科手术9例,神经外科手术18例。所有患者语言表达能力良好,无精神系统疾病,患者均自愿参与,并签署知情同意书。两组患者的性别、年龄、文化程度、麻醉方式等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 1.2护理方法 1.2.1对照组 对照组患者给予常规护理,主要包括:术前进行血常规、血压、肝肾功能等常规检查,备皮,术前禁食禁水等常规准备,术前做好仪器等消毒准备,术中指导患者保持合适体位,密切观察患者生命体征变化情况,术后进行止血操作,同麻醉师一起将患者送回病房,与病房护理人员做好交接工作。 1.2.2实验组 实验组患者在对照组常规护理的基础上,实施:①术前访视:有效的术前访视可缓解患者的不良情绪,访视前护理人员应了解患者的身体状况、文化程度、心理状况等常规信息,根据患者的具体情况调整访视内容及方式,向患者讲解手术的安全性及必要性,同时向患者讲解手术成功案例,提高患者战胜疾病的信心。细致耐心解答患者及家属提出的各种问题,将手术疼痛、导尿管、术后并发症及恢复状况制成手册,发放给患者及家属。指导患者术中体位、手术室环境、术前注意事项等。②术中护理:手术过程中应保护患者隐私,向患者讲解麻醉感及疼痛的感受能力,观察患者的语言、表情变化,及时与患者交流身体变化情况,帮助患者减轻疼痛感。患者出现生命体征变化,应给予安慰鼓励。护理人员操作应轻柔、有序。③术后护理:患者清醒后立即告知患者手术情况,当患者术后出现躁动、情绪不稳定情况时应及时与患者沟通,缓解患者不良情绪。术后护理人员应进行回访,指导患者合理饮食,术后运动,指导患者及家属减少压疮等并发症。 1.3观察指标 观察比较两组患者的满意度、护理效果、手术配合情况及焦虑状况。(1)患者出院时通过问卷调查,评价患者满意度。问卷满分为100分,得分90分以上为满意,得分为90~81分为较满意,得分80~71分为基本满意,得分<70分为不满意。满意度=(满意患者数+较满意患者数)/总患者数×100%。(2)护理效果判定标准:显效:患者术后心率、血压正常,未出现不良情绪,不良反应轻微;有效:患者术后心率、血压出现轻微波动,出现轻度不良情绪和不良反应;无效:患者术后心率、血压出现较大波动,出现明显的不良情绪和不良反应。总有效率=(显效患者数+有效患者数)/总患者数×100%。(3)焦虑状况评价标准:术前、术后均应用汉密尔顿焦虑评定标准评价患者的焦虑程度,得分≥14分为焦虑,得分13~7分为轻微焦虑,得分<7分为无焦虑。 1.4统计学方法 采用统计学软件SPSS15.0进行统计分析,计数资料以率表示,采用χ2检验,等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。 2讨论 随着医学发展和社会进步,对护理提出了更高的要求和挑战。目前护理模式已从以疾病为中心转为以患者为中心,为患者提供更加优质的护理。手术室为医院重要科室,护理质量的高低直接关系患者的手术质量及生命安全。手术不仅给患者带来身体伤害,同时也会对精神造成高度刺激,导致血压升高、心率加快等不良反应,影响手术效果。针对患者的具体情况采取干预措施,通过护理干预,护理人员积极同患者沟通,缓解患者不良情绪,保证患者以最佳的状态接受手术治疗。本研究显示,实验组患者满意度明显高于对照组患者(P<0.05);实验组患者护理效果较对照组患者明显改善(P<0.05);实验组患者焦虑状况较对照组患者明显改善(P<0.05)。文献报道,手术室实施护理干预可减轻患者痛苦,降低并发症发生率,促进患者恢复,缓解患者不良情绪,同本研究结果基本一致。 3结语 综上所述,手术室护理中应用护理干预,能促进患者病体康复,减轻患者痛苦,提高患者的配合度及患者的生活质量。护理干预在手术室护理工作中具有十分重要的意义,值得临床推广。 作者:臧玮娜 单位:中国人民解放军第401医院北院区麻醉科 手术护理论文:前列腺切除术手术室护理论文 1资料与方法 1.1一般资料 将2014年1~8月于本院行前列腺切除术的50例患者作为研究的对象,患者年龄55~83岁,平均年龄(68.3±4.7)岁,经检查发现:其中前列腺Ⅱ度增生、Ⅲ增生及单纯性增生患者分别有23例、16例、11例;合并尿潴留、心血管疾病及尿路感染的患者分别有22例、18例、10例。将上述50例前列腺增生患者随机均分成护理组和对照组,每组25例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05),具有可比性。 1.2护理方法 对照组:仅予以基本的常规护理。护理组:在常规护理的基础上给予全面的手术室护理,护理措施如下。 1.2.1手术前护理 在手术进行前1d,手术室护士对患者进行探视以了解各患者的病情及心理状态,帮助患者及其家属介绍手术方式、麻醉方式、过往手术效果等手术相关情况,帮助患者排解其紧张、焦躁不安等不良情绪,提高其治疗的信心,争取患者的配合。 1.2.2手术设备的护理 在手术的过程中,需要用到很多手术设备,为了保证手术的顺利进行,应于手术进行前的1天进行检查以保证各设备均能得到正常使用。同时,在手术进行的过程中,应确保仪器、设备的正确连接、操作。 1.2.3手术过程中的护理 首先应保证良好的手术室环境,注意手术间的消毒及其温度、湿度,温度应保持在25℃左右,湿度保持在50%左右。在患者进入手术室后,首先建立静脉通道,护理人员协助麻醉师给予患者麻醉操作,并帮助患者取适当的手术体位,避免压迫患者腓总神经,保证患者的舒适。患者体位安排好后,前列腺手术进行之前,应保证各患者得到一定的保暖防护。另外,在患者进行手术的过程中,手术室护士需及时提醒手术医护人员注意自己的位置,不能将手臂或手术器械放置于患者上腹部,保证手术的顺利进行。 1.2.4术后护理 手术后患者体位应取平卧体位,如果出现恶心、呕吐症状,叮嘱患者将头偏向身体的一侧以免误吸。手术后留置的导尿管应固定在患者大腿的一侧,叮嘱家属在搬动患者时应保证动作轻盈不可剧烈搬动。同时必须保证导尿管的畅通情况,如果出现异常要及时与主治医生联系解决。在保留导尿管期间,要保证对患者进行至少每天2次的尿道口清洁,并更换1次/d尿袋。手术结束6h后,患者可正常进食,保证营养的充分摄入。允许的情况下,护理人员可鼓励患者适当活动以免由于长期卧床而发生褥疮。与此同时,密切观察并记录患者各项生命体征。 1.3观察指标 观察比较两组患者康复周期、疼痛发生率、术后并发症发生率情况及患者对护理效果的满意度情况。 1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验;计数资料用率(%)表示,采用χ2检验。P 0.05表示差异有统计学意义。 2结果 经比较,护理组患者康复周期显著短于对照组,护理组术后疼痛、并发症发生率显著低于对照组,且护理组患者对护理的满意度88.00%明显高于对照组的60.00%,差异均具有统计学意义(P 0.05)。 3讨论 前列腺增生(BPH)又被称之为前列腺肥大,发病人群以中老年男子为主,是一种良性的前列腺病变,其主要的致病原因是中老年男性性激素代谢紊乱所致。目前,临床治疗前列腺的主要手段是电动切除术,这一治疗手段不仅安全、有效,还可以有效减轻患者的痛苦,患者主要的临床表现为:尿频、尿急、排便困难等。本次调查研究的结果显示:护理组患者康复周期显著短于对照组,护理组术后疼痛、并发症发生率显著低于对照组,且护理组患者对护理的满意度88.00%明显高于对照组的60.00%。由此可见,前列腺切除术患者的手术室护理效果。前列腺切除术的手术室护理可保证如下几点:①保证手术后患者导尿管的畅通度及密切关注患者的生命体征变化;②通过心理疏导保证能够积极主动的配合治疗,提高治疗的效果;③全方位的护理从手术前护理、手术设备的护理、手术过程中的护理及术后护理四个方面实施,保证了患者的舒适度,减轻了患者的痛苦。 3结语 综上所述,全面的手术室护理能够提高治疗效果,降低并发症发生率并促进患者的术后恢复进度,值得临床进一步推广应用。 作者:叶春梅 陶桂群 龚利洪 单位:广东省韶关市曲江区人民医院手术室 手术护理论文:人性化护理与手术室护理论文 1资料与方法 1.1一般资料 选择我院2013年2月~2014年2月进行择期手术的患者160例,包括外科骨折手术、妇产科分娩手术等,男83例,女77例,年龄21~60岁,平均(31±6.2)岁。分为对照组与试验组,每组80例。两组性别、年龄、文化程度、病情、麻醉方式等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 1.2方法 入院后对两组患者进行护理评估,均给予相同的药物治疗和基础护理措施,在医护人员配备上也保持相同的水平。对照组进行常规的术前、术中、术后护理即指导患者在术前的准备以及禁忌,尤其是对于术前需要空腹的患者要特殊指导;术后进行基础护理工作,根据患者的病情进行特级护理或是一级、二级、三级护理工作;试验组的患者在对照组的护理工作基础上实施人性化护理,具体表现在术前根据患者的个性特质对患者耐心解释病情,并且给予关心和安慰,使患者熟悉手术环境,术前注意事项和术中应进行的常规配合如体位摆放,减少不安因素对手术的影响;术中要在患者手术前1h内准备好一切手术需要的备品和器具,根据患者的手术要求调整好手术室的温度和湿度;如果患者意识清醒,可以和患者进行沟通、时刻保持微笑来减少其紧张感、孤独感,严谨手术操作,避免一切操作失误给患者来带来的伤害;术后要对患者解释手术的成功性以及时刻监护患者的伤口,调整病室的物理环境,营造一个有利患者恢复的环境;详细指导术后禁忌注意事项。 1.3观察项目 对患者进行心理评估和调卷问查,统计分析其对于我院护理工作的满意程度;在患者出院3个月后对其进行随访和归院检查,统计其术后并发症以及感染情况。 1.4统计学处理 使用SPSS18.0对各项资料进行统计、分析,以P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组患者对住院护理工作满意度的评分比较 对两组患者的心理护理效果进行评估,分析患者对住院期间护理工作的满意程度。试验组患者对于护理工作的满意程度明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 2.2两组患者治疗恢复后出现并发症的情况比较 试验组的术后并发症发生比例小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 3讨论 时代的发展与进步导致了人们对医疗体系的要求也越来越高,日益完善的制度已经成为了当今医护工作者的追溯目标。实施人性化护理工作正是将治疗质量大大提高的关键性措施,这一全新的护理模式不仅给予患者生理上的照顾,在心理上的指导作用更是至关重要,尤其是将要进行手术的患者,对于就医环境的陌生和对疾病发展的担忧都时刻影响其心理变化,导致在治疗过程中出现抵触、害怕等现象。手术室中存在着意外和死亡的发生,在人的潜意识中就增添了恐惧感,而实施人性化护理正是“对症下药”,护理工作者的爱心与责任心使患者打破心理的恐惧、孤独等消极感觉,能够正确的认识到治疗的必要性与理想化,对于手术的顺利完成起到推进作用,使医患关系变得和谐,这不仅是护理工作的巨大进步,对于患者的健康也起到了保障性,提高了社会综合质量。 4结语 综上所述,手术室治疗中实施人性化护理可以有效的减缓患者的紧张不安情绪,促进手术的顺利完成,增强治愈效果,减轻术后并发症的产生,安全可靠,具有临床推广价值。 作者:李真 单位:湖南省长沙市第四医院手术室 手术护理论文:前列腺围手术期手术室护理论文 1材料与方法 1.1一般资料 选择2013年6月~2014年2月我院泌尿外科收治的前列腺增生患者104例,患者术前均诊断为前列腺增生,并接受了经尿道前列腺电切术(transurethrueresectionofprostate,TURP)。患者年龄64~76岁,平均(69±3.7)岁。患者均为单纯前列腺增生,无长期心血管疾病史,无运动障碍及其他生理系统疾病合并症。全部患者随机分为实验组和对照组,每组52例。两组患者年龄、BMI指数、前列腺体积、残余尿量等方面比较差异无统计学意义(P 0.05)。 1.2方法 对实验组患者采取围手术期手术室护理,内容包括:①术前护理。术前1d下午由手术室护士进行访视,发放术前访视卡,使患者了解术前自身准备内容,术中配合方法及术后注意事项。同时,手术室护士术前阅读病历,与患者交谈,了解患者的病情、健康状况、过敏史、术前准备情况及身体状况,以便充分做好准备,使术前准备及术中配合具有针对性和预见性。②术中护理。手术当日进行早会,访视护士汇报病历,并列出护理问题及相应的护理措施,准备膀胱镜、电切镜等常规器械,并提前温水加热冲洗液。术前与患者做好交流,适当消除患者紧张焦虑情绪,在手术过程中不谈论无关的话题及患者的病情,避免影响患者的自尊心或加重其疑心。在手术结束前认真清点纱布和器械,保管好手术切除标本等。③术后护理。护理人员在术后2~3d内,到病房了解患者的生命体征、持续冲洗液颜色及进食情况等,交代术后注意事项,收集术中护理带来的后续效果信息,对围手术期护理进行客观评估。而对照组患者采用常规的护理干预。观察和记录两组患者在入院时、进手术室后的心率、血压变化,术后出血等并发症以及术后住院时间。 1.3统计学分析 采用SPSS16.0统计软件对所有数据进行统计学分析,计量资料以x±s表示,采用t检验,P 0.05为差异有统计学意义。 2结果 两组患者入院时与进手术室后心率、血压,以及术后并发症发生率和住院时间比较。结果显示,实验组患者术前、术中心率及血压变化差异无统计学意义(P 0.05),而对照组患者术中心率及血压相对升高,差异有统计学意义(P 0.05)。同时,术后并发症发生率实验组为11.54%,与对照组21.15%相比更低,一定程度上缩短了术后住院时间,差异具有统计学意义(P 0.05)。 3讨论 随着我国人口老龄化加重,越来越多的男性患者因排尿困难加重而接受TURP术,该手术本身技术成熟,应用普遍。由于此类患者一般年龄较大,为促进患者术后恢复,给予一些正确有效的护理措施十分必要。首先,尽管TURP术为经尿道的微创手术,但是手术失败所带来的真性尿失禁等严重并发症难免会引起男性患者的心理恐慌和焦虑,造成患者术前心理不同程度失衡,并产生一系列身心变化,造成巨大心理压力。同时,经历手术对患者来说是一种心理应激,且术后长达数日的膀胱冲洗及留置导尿,对患者来说耐受程度不一。患者术后拔除导尿管,多数伴有尿频、尿急等下尿路刺激症状,亦或性功能下降,必要时需口服药物治疗。此时,术前、术后针对性的适当心理疏导以及护理指导尤为重要,若只给予常规护理,忽略了患者本身的感受,这些生理上的创伤与心理上的恐惧都可直接影响患者的正常生活。本研究结果显示,实验组患者与对照组患者入院时心率、血压比较,差异无统计学意义(P 0.05)。而经围术期护理干预后,实验组患者入手术室后的心率低于对照组患者,差异具有统计学意义(P 0.05)。同时,与对照组相比,实验组患者并发症发生率低,住院时间缩短,差异具有统计学意义(P 0.05)。通过手术室护理干预,即术前访视、术中护理及术后随访,使患者减轻术前焦虑、恐惧的心理,缩短护患之间的距离,初步掌握一些围手术期的自护方法,从而降低其心理、生理的应激反应,使其顺利度过围手术期。另外,可制定出一套完整的手术室整体护理标准,使手术室护理有其独特的模式和规范,从而不断丰富手术室护士的理论知识,提高手术室护士的自身素质和沟通交流能力,逐步提高手术室护理质量,更好地服务于患者。 4结语 综上所述,对前列腺增生围术期患者给予手术室护理干预,可明显减少患者紧张、焦虑、恐惧等不良心理,从而利于手术的进行及预后,值得在临床上推广应用。 作者:李燕平 范建梅 单位:南京医科大学第二附属医院手术室 手术护理论文:鱼骨图手术室护理论文 1案例资料 患者,女,32岁,2014年7月27日10:00入室,在腰硬麻醉下行全子宫切除术。术中子宫切除后,医生将消毒残端的2块小纱布塞入阴道。关腹前、关腹后、皮肤完全缝合后,洗手、巡回护士清点器械、纱布、缝针正确。但术毕未提醒医生从阴道取出纱布。术程顺利,于12:50返回病房。患者术后恢复良好,于2014年8月3日出院。患者于2014年8月8日晚自诉阴道有异物感来院检查,由医生从患者阴道内取出2块小纱布。 2进行鱼骨图分析 2.1进行鱼骨图分析前的准备 成立分析小组,由护士长担任组长,科室质控员担任副组长,其他人员担任组员。发现护理安全隐患,应主动报告护士长,立即召集小组成员,分析可能导致的后果,及时采取有效措施,预防以后护理不良事件再次发生。 2.2找出主要原因 (1)护士未严格执行手术室查对制度,在执行手术清点过程中不够严谨。(2)对手术清点制度的认识还不够深刻,责任心不强,过度相信主观经验。(3)护士与医生的沟通不到位,有向深部填塞纱布时未提醒医生,术毕未及时提醒及监督医生取出。(4)护士人力资源配比不足,长期处于高度紧张的工作状态中,导致心理压力过大。(5)护士长在薄弱环节督导不到位,平时警示教育不够。(6)手术安全意识欠缺,思想不够重视。 2.3确认根本原因 科室查对制度落实不到位,责任心不强;科室安全防范教育培训力度不够,尤其是低年资护士的培训;执行手术清点过程中不够严谨,与医生沟通不到位,未及时提醒及监督医生取出;未做到弹性排班,人员配比不合理;护士长督导不到位,平时教育不够重视。 2.4制定改进措施 (1)认真组织全科护士认真学习护理优秀制度,强调执行手术清点查对制度的重要性。预防手术用物丢失、不完整,手术前、关闭体腔前、完全关闭后、皮肤缝合后,巡回护士与器械护士共同清点器械、纱布、纱垫、缝针等数目完全相符并检查其完整性,任何人不可随意更改物品清点内容,术中添加任何物品均由巡回护士亲自递交,并及时记录。(2)定期组织对年轻、新护士的优秀制度培训,尤其是强 3GRP78的研究展望 各种关于GRP78与肿瘤关系的研究表明,GRP78的表达水平与肿瘤预后有极紧密的关系。在人HCC病例的观察中,GRP78的表达水平增高往往肿瘤的恶性度也增高;在GC患者中,GPR78阳性表达的病例预示着的淋巴结转移和更差的预后,并且GRP78的高表达与较差的临床分期相伴随;在前列腺癌的患者中,GRP78表现强阳性的病例化疗后癌症的复发和死亡率均较弱阳性患者明显增加等。对于一些肿瘤,GRP78的研究还不够深入,有待进一步探索和研究。同时,GRP78对肿瘤细胞亦有保护作用,抑制GRP78的基因表达或抑制其功能可作为化疗的目标或组成部分,抑制应激过程中诱导出的GRP78可以促进肿瘤细胞的凋亡、减慢肿瘤细胞的生长。因此GRP78的研究可能会创建一种新的、有效的抗癌疗法。 作者:詹西荣 范婵 胡亚心 单位:福建省厦门市莲花医院莲河总院手术室 手术护理论文:临床效果中手术室护理论文 1资料与方法 1.1一般资料 80例研究对象均为本院2012年4月~2013年5月收治的手术治疗患者,将其随机分为观察组和对照组,各40例,对照组中男19例,女21例,平均年龄(39.1±12.8)岁,观察组中男20例,女20例,平均年龄(40.1±13.4)岁;手术类型包括:胃肠部位手术、子宫部位手术、四肢手术、卵巢部位手术、肝胆部位手术,依次为20例、21例、15例、15例、9例。对两组患者性别、年龄等一般资料进行比较,差异无统计学意义(P 0.05),具有可比性。 1.2护理方法 对照组患者给予一般常规护理,如抗感染护理;观察组给予优质化护理服务,具体护理方法如下。 1.2.1术前护理 由于患者对手术情况不了解,会产生恐惧心理。因此,护理人员要在术前对患者进行心理护理,向患者讲解手术大致操作过程以及手术相关知识,消除患者恐惧心理,护理人员要充分取得患者信任,建立友好的护患关系。在此期间尽可能平复患者激动情绪,给予心理安慰,并指导患者树立战胜病魔的信心。 1.2.2术后护理 患者进行完手术后行动不便,因此,护理人员应帮助患者擦拭身体,换洗衣裤,并保持床单整洁。注意调节病房内的温度和保持相对湿度,给患者创造一个舒适的环境。与此同时,需密切观察患者的生命体征变化,若有异常情况出现,护理人员应立即告之医生进行处理。除此之外,护理人员还要与患者及家属及时沟通,以便能掌握患者的病程情况和心理变化,便于更好地为患者进行针对性护理服务。 1.3满意度评价标准 观察患者的生命体征变化,并对患者的满意度进行调查,共分为三个等级;满意:经护理之后,患者病情有明显改善,生活质量有显著提高;一般:护理之后,患者病情得到改善,生活质量略有提高;不满意:经上述综合护理后,患者病情进一步加重,导致生活质量严重下降。满意度=(满意+一般)/总例数×100%。 1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据时行处理。计量资料用均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验;计数资料用率(%)表示,采用χ2检验。P 0.05表示差异有统计学意义。 2结果 经上述综合护理后,观察组患者满意28例、一般10例、不满意2例,满意度达到95.00%;对照组满意、一般、不满意例数依次为10例、12例、18例,满意度仅为55.00%;两组间满意度进行比较,差异有统计学意义(χ2=11.3401,P 0.05)。 3讨论 随着人们生活水平的提高,对医院的要求也越来越高,这就对护理人员提出了更高的护理要求,尤其是手术患者,更需要优质化护理服务。因为手术治疗具有较大的创口,恢复时间又较慢,如果护理不当,极易发生感染和并发症,影响最终的康复效果,延长患者的康复时间。因此,对患者进行优质化护理尤为重要。目前,临床上常采用优质护理服务模式对患者进行针对性护理,且具有显著的临床效果,可在一定程度上改善患者的临床症状,缓解者患者病情,提高患者满意度。通常情况下,会根据患者的具体情况进行优质化护理服务,一般包括术前护理和术后护理,在这两个阶段对患者进行护理,能有效提高临床效果。在本组实验中对观察组患者进行具有针对性的优质化护理服务,如对患者进行心理护理,消除患者的紧张情绪。对其讲解手术相关知识,并在术后对患者病房进行护理,帮助患者擦拭身体,给予患者心理安慰,在一定程度上提高了患者的满意度,取得了较为显著的效果,患者的满意度达到了95.00%,而进行一般常规护理的对照组患者的满意度仅为55.00%。由此可见,进行优质化护理服务,不仅能提高临床效果,在很大程度上也提高了患者的满意度。 4结语 综上所述,对手术患者给予优质化护理服务,可有效改善病情,促进患者康复,值得在临床上推广使用。 作者:桑梅芳 单位:河南省安阳市第三人民医院 手术护理论文:手术室护理人员优质护理论文 1.术前探访 1.1探访的方法: 由巡回的护士进行术前探视,减少在手术室见面时患者对护士的陌生感,在探视时应该穿工作服,且行为必须得体、端庄,增加患者对于医护人员的安全感以及可信度。术前探视的时间一般在手术前一天的下午,应该尽量避开患者午休、就餐、医生查房的时间。此外,探视的时间不能过长,大概在10-20分钟左右。 1.2探访的内容: ①收集患者的资料:通过和主管医生、护士联系,或者查阅病历,了解患者的一般情况、诊断、麻醉方式、拟定的手术名称、生命体征、现病史、家族史、既往史、药敏史以及实验室的检查结果等。②探访患者:在探访时,切记不能使用手术名称、病名或者床号代替患者的姓名去称呼患者,见到患者之后首先进行自我介绍,然后说明探访的目的,并向患者讲解手术的具体过程、麻醉的方式、手术的体位、时间以及注意事项等。对患者进行鼓励和安慰,使患者树立战胜疾病的心理,保持好的心理和生理状态。③和患者家属进行沟通:做好家属的心理工作,缓解家属的心理压力,通过对患者家属的想法以及需求进行了解,尽可能的满足家属的合理要求,取得家属的积极配合。 2.术中关怀 2.1缓解患者的不良情绪: 当患者进入手术室之后,护士应该进行友善的接待,患者看到熟悉的人之后,紧张的情绪就会有所缓解,给予患者适当的鼓励和安慰,使患者有安全感;在患者等待手术时,焦虑、恐惧的情绪达到高峰期,此时护理必须注意自己的行为举止,态度应该更加的亲切,往往一个眼神、一个动作都可以让患者感到护理人员的体贴、关心。保护好患者的隐私,在手术过程中只暴露确实需要暴露的部位,并将患者的敏感部位遮掩住,维护好患者的尊严。 2.2建立良好的环境: 护士应该在手术前半个小时左右提前进入手术室,将室内的温度、湿度调节好,使相对湿度保持在50%-60%之间,室温保持在20-20℃之间;将手术需要的各种设备、仪器、药品都准备好,并检查设备、仪器是否正常,避免在手术时出现慌乱。 3.术后回访 在手术结束时,护理人员应该陪伴在患者身边,配合医生将伤口包扎好,并将血迹用温湿纱布擦干,帮助患者将衣服穿好,然后将患者送回病房。和病房的护士做好工作交接,以保证护理工作的连续性和完整性。在手术结束后的第三天,开始对患者进行随访,观察患者的状态、体位固定是否到位、有无循环障碍或者神经压迫现象,询问患者的一般情况以及术后的感受,并针对患者的疑问以及不适给予安慰和解释。使患者感受到护士的关心,保持好的情绪,促进早日康复。在护理中实施人文关怀,营造出充满人情味和人性化的氛围,使患者在术前、术中、术后的每一个环节中都能感受到细致、周到、热情的服务,尽可能的满足患者的合理需求,提高护理的质量和患者的满意度,使手术室优质护理服务的质量达到一个新的等级。 作者:黄英姿 单位:合肥市第一人民医院南区滨湖医院 手术护理论文:风险管理与手术室护理论文 1资料与方法 1.1一般资料 选择我院2011年8月~2013年8月收治的68例手术室患者为研究对象,男37例,女31例,年龄14~71岁,平均(38.2±6.3)岁,病程5d~11年,平均病程(2.3±1.0)年。其中包括择期手术、急诊手术。分阶段法将其分为两组,2011年8月~2012年8月收治的34例患者行常规护理管理,2012年8月~2013年8月收治的34例患者行风险管理法,两组患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 1.2方法 对照组行常规护理管理模式,观察组在常规护理常规管理下行风险管理,具体措施如下。 1.2.1手术前风险管理 手术室护士接待患者时,须仔细核对患者的科室、名字与住院床号、年龄、手术所用药物、手术方法等,确保手术患者与手术通知单一致后再进行手术治疗。对患者皮肤、病情、整体情况作准确评估,并询问患者病史、药物过敏史等,了解患者生命体征、肢体功能等情况。在患者将所有问题问答完整后再开始进行护理操作;若患者意识不清楚,则由家属完成问答。 1.2.2手术时风险管理 护士在手术前检查手术所需器械与药物是否准备完善,并检查药物的规格、质量。在手术中须采取相应的措施进行压疮的预防护理。暴露手术野、采取措施避免坠床事件发生。术前核对患者资料,包括验血报告、麻醉方式等。手术后严格核对药物与器械的数量,再进行切口缝合。手术用药严格核对药物名称;用药前核对药物质量与浓度,以及用药时间。使用抗生素时,须采取药敏试验后再选择适合药物。输血时,确保配血单、血袋是否符合,确定血型、血袋号码与血液量,再次核对后方可进行输血。输血过程中,必须严密观察患者的输血反应。在手术时密切对患者生命体征进行观察,在检查患者具体情况后,向医生报告。 1.2.3手术后风险管理 手术完成后,将切片标本置于标本袋中,并填写好患者的基本信息,再将标本送检。若为一般护理标本,须在手术后作处理,固定于甲醛溶液10%固定液中,在核对检查后申请清单,随后放置于待检处,确定无问题后再送检。护士长落实监督制度,将手术室护理管理的规章制度和流程作进一步完善。让手术室护理人员对手术中所存在的危险因素进行了解,并将实际情况告知患者,将手术风险公开化、透明化。提高护士的风险防范意识,组织定期学习相关法律。 1.3观察指标 对两组患者护理满意度,护理后纠纷、投诉发生率进行对比。 1.4统计学分析 将研究所得数据录入SPSS19.0软件中进行统计学分析。计数资料以χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。 2结果 观察组护理后患者满意率为91.18%,对照组为67.65%,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组投诉、纠纷事件发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05). 3讨论 在进行手术的过程中存在一系列的手术室风险,可能引起伤残、损伤等一系列危险因素,具有较高的危险系数。所以在手术室护理过程中,应合理应用风险管理法,对可能存在的风险因素进行识别、评价,给予相应的处理措施,从而将手术风险降低,减少患者手术死亡率。经本研究显示,实施护理风险管理方法可降低护理后纠纷、投诉发生率,提高患者满意率,改善患者预后结局,值得临床进一步推广使用。 作者:秦丹 单位:仙桃市第一人民医院 手术护理论文:腹腔镜结直肠癌手术室护理论文 1资料与方法 1.1一般资料 本篇研究从我院在2011年到2013年间收治的结直肠癌病人中随机选取100例,其中有男性病人54例和女性病人46例,年龄最大者72岁,最小者43岁,平均(60.5±1.5)岁。所有病人经过肠镜和病理检查,符合结直肠癌诊断标准。术后病理检查Dukes分期为A期有病人41例,B期有病人22例,C期有病人22例,D期有病人15例;根据癌症部位分为直肠癌39例,乙状结肠癌61例。现从100例病人中随机选出50例作为研究组给予优质护理配合,其中有男性29例和女性21例,平均年龄(60.9±1.3)岁;其他50例作为对照进行常会护理,其中有男性25例和女性25例,平均年龄(60.1±1.7)岁,两组病人在性别、病情、年龄、术式选择等方面没有显著差别,都由病人自己或家属鉴定知情协议,自愿接受治疗。 1.2手术及护理方法 所有病人都选取结石位,全麻,人工气腹,四孔法进行腹腔镜手术。术间研究组病人给予优质手术室护理配合工作,包含术前访视、胃肠道护理、皮肤护理、器械准备、护士配合等,对照组病人只进行常规护理工作。 1.3观察指标 观察比较两组病人的手术时间、肠道恢复时间、首次下床时间、住院时间以及并发症等。 1.4统计学方法 将所得数据输入SPSS17.0软件,统计分析,方法采用t检验和χ2检验,计数资料用x-±s表示,P 0.05时有意义。 2结果 两组病人的手术时间比较差异不明显(P 0.05),而研究组病人的肠道恢复时间、首次下床时间、住院时间以及并发症等明显少于对照组,差异显著(P 0.05)。详见表1和表2。 3讨论 伴随着医学技术的飞速发展,微创理念不断被人们所提及,腹腔镜以其创伤小、安全性高、对其他内脏器官干扰小等优点,明显提高了手术治疗效果,减少疾病复发,极大地改善病人预后和提高病人生活质量,逐渐取代开腹手术方法,占据结直肠癌治疗的主导地位。但腹腔镜更趋向于微创、深入、疑难,且使用器械多,具有极高的预见性、灵活性和专业性,极大地提高了护理配合的难度,然而手术安全是当前研究的热门课题,以往的护理措施已经不能满足安全需要,优质的手术室护理配合则成为热门研究课题,旨在全程预见性,提高手术的可行性、依从性及安全性,进而促进病人康复,提高病人生活质量。优质手术室护理配合包括术前访视、胃肠道护理、皮肤护理、器械准备、护士配合等一系列护理措施,包括术前进流食,停止食用牛奶、豆类等,口服20%的甘露醇500ml以及甲硝唑0.4g+卡那霉素0.5g;术前访视病人,观察病人身体状态,评价病人手术耐受程度,安慰病人,解除病人不良心理;准备手术所需器械,严格检查、消毒,熟悉器械性能,掌握仪器的使用方法;器械护士认真检查手术所需器械,消毒铺巾,术中集中注意力配合术者,巡回护士仔细检查病人基本资料,密切监视生命体征等。在本组研究中,两组病人的手术时间比较差异不明显(P 0.05),而研究组病人的肠道恢复时间、首次下床时间、住院时间等明显少于对照组,差异显著(P 0.05);研究组并发症发生率为14.0%,明显低于对照组的34.0%,具有统计意义(P 0.05)。表明,结直肠癌病人应用腹腔镜手术结合全程的优质护理配合能够明显提高临床疗效,缩短手术时间和住院时间,减少并发症,提高病人生活质量,值得推广应用. 作者:赵淼波 单位:沈阳市第五人民医院 手术护理论文:术前访视手术室护理论文 1对象与方法 1.1对象 选择我院普外科2013年2-11月收治的112例手术病人为访视对象,其中男60例,女52例;年龄20~70岁,平均年龄(37.6±2.4)岁;肝胆手术病人45例,胃肠手术病人40例,妇科手术病人15例,骨科手术病人12例。 1.2方法 将112例病人依护理方式分成观察组与对照组,每组56例,观察组运用术前访视,对照组采用普外科常规手术室护理不给予术前访视,对比两组的临床护理效果。 1.3术前访视方案 观察组实施术前访视的具体方案为:(1)认真做好术前评估工作。手术室护理人员在病人接受手术之前应该仔细查阅病人的病历情况,并且跟有关医务人员详细了解病人的体质、药物过敏史、交叉配血、药敏实验等基本资料,同时注意询问及了解女性病人是否处于月经期。(2)访视手术病人。①手术室护理人员在访视病人之前应该先作自我介绍,向病人介绍自己的职责,详细说明本次术前访视的主要目的。②手术室护理人员应该注意观察病人的术前精神状况,如果是长期处于卧床状态的手术病人,则应该向病人详细询问日常的饮食与营养情况,以及肢体活动、压疮等相关情况。③手术室护理人员要告诉病人在术前1d的晚上21:00后就要禁食水。对配有假牙的老年病人应该告知其术前要把假牙摘下。同时告知病人在术前要将金银首饰、手机等一些贵重物品收藏好,不宜带进手术室。④依据病人学历及文化认知水平,灵活采用通俗易懂的讲解方式,向病人详细介绍麻醉的种类与方法、手术室的内部环境与手术设备、病人术中应该放置的体位、接送患者实施手术的时间与流程等。⑤帮助病人详细检查术前心率、术前血压、术前呼吸指标与皮肤的完整性,积极做好病人术前麻醉诱导与输液等方面的准备工作。⑥注意观察病人的心理变化,发现存有手术疑虑的病人应该晓之以情、动之以理地实施心理疏导,尽量向病人介绍同类手术病人的成功案例,运用鼓励性的语言帮助病人树立手术治疗疾病的信心以及提高病人的手术治疗依从性。(3)科学制定计划。手术室护理人员配合麻醉师、医生对病人手术方案进行评估,参与讨论如何科学制定富有个性化的、科学合理的手术护理方案,为病人科学设计符合手术要求的手术体位;认真做好术前各种器械物品的准备与安排。 1.4观察指标 观察两组手术病人入手术室的血压与心率等指标以及术后并发症,调查分析护理满意度。 1.5统计学处理 采用SPSS18.0统计学软件处理数据,运用t检验或卡方检验,P<0.05表示差异有统计学意义。 2结果 2.1两组病人入手术室的收缩压、心率指标比较 观察组手术病人入手术室的收缩压与心率均显著低于对照组(P<0.05)。 2.2两组病人术后并发症及其对护理工作的满意度比较 观察组病人的术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05),护理工作满意度显著优于对照组(P<0.05). 3讨论 普外科手术室经常会涉及到一些手术复杂、病情危急的病例。有些病人的病情严重、十分危急、同时病情进展速度又快,加上手术过程给病人带来不同程度的创伤,导致普外科手术室存在各类护理及医疗风险事件的发生。随着社会的快速发展,护理新理念如雨后春笋般地涌现,这些新理念给手术室护理工作增添了许多活力。术前访视是近年来发展起来的一种普外科护理方法。本文结果显示,观察组手术病人入手术室的收缩压与心率均显著低于对照组(P<0.05)。观察组病人术后并发症的发生率显著低于对照组(P<0.05),护理工作满意度明显优于对照组(P<0.05)。结果提示,术前访视的护理效果明显优于普外科常规护理的效果。笔者应用术前访视的体会是:术前访视能够显著增强病人对医护人员之信任感,提升病人对手术方法、手术设备、手术环境等方面的感性认识,帮助病人掌握更多的与手术治疗相关的信息,进而在很大程度上消除病人的不良情绪,以及对手术的恐惧感,让病人在手术之前就摆正好心态;手术室护理人员在术前访视往往是从病人的心理特征出发,遵循以病人为中心,通过面对面的交流方式来了解病人的病情变化及情绪变化,采用通俗易懂的方法来介绍手术治疗概况、手术成功的案例、宣教普外科手术原发病知识,从而增强病人的治疗依从性及信心,改善护患关系。 4结语 综上所述,在普外科手术室护理中实施术前访视是行之有效的,可以收到较好的护理效果,能够显著提高护理护理满意度、大幅度降低术后并发症、积极改善病人的心理焦虑情绪,值得在普外科临床护理工作中推广与应用. 作者:张丹 伍琳林 刘琳伟 沈丹 单位:湖南省湘潭市中心医院手术室 手术护理论文:截石位手术中手术室优质护理论文 1资料与方法 1.1一般资料 选取2012年7月~2013年12月本院收治的80例行截石位手术的患者,入选患者均无静脉栓塞、心脑血管疾患,同时排除下肢外伤史、脊椎外伤史以及下肢局部皮肤损伤。随机分为对照组和实验组,每组40例。其中,对照组男23例,女17例,年龄48~74岁,平均年龄(61.2±3.8)岁;手术持续时间52~83min,平均手术持续时间(63.2±12.1)min;22例为椎管内麻醉,18例为全身麻醉。实验组男22例,女18例,年龄49~75岁,平均年龄(63.4±4.1)岁;手术持续时间53~82min,平均手术持续时间(66.4±11.8)min;21例为椎管内麻醉,19例为全身麻醉。两组患者在年龄、性别、麻醉方式等一般资料差异无统计学意义(P 0.05),具有可比性。 1.2方法 对照组实施常规护理方案,包括截石位体位护理、血压、心率及脉搏等生命指标监测、饮食指导、健康宣教等。实验组在此基础上采用手术室优质护理方案,具体内容如下:①术前访视。术前应对患者展开细致、全面的访视,根据既定访视流程、方法以及指引,确保评估结果的合理性与全面性。②术中护理。手术室护士应积极迎接患者,以真诚、亲切的态度以及温柔委婉的话语与患者沟通交流,缓解其焦虑情绪,并引导患者快速熟悉手术室环境,平复心情,做好迎接手术的准备。此外,应告知患者术中仪器设备监测可能发出的各类声音、麻醉效果以及因麻醉产生的感觉,以免患者因不适感而出现突发事件。③术后护理。手术完成后不可急于搬动患者或将其下肢快速平放,而应轻拍患者小腿肌肉,同时观察其心率以及血压波动,引导患者做被动屈膝运动,3~5min后可将另一侧下肢放平。此外,在复苏过程中患者可能伴有神经兴奋性症状,对此,护理人员应予以密切监护,以免患者躁动而发生坠床事故。 1.3观察指标 观察两组患者术后下肢神经、血管受压情况、皮肤压疮发生率、足背静脉怒张发生率、下肢运动感觉异常情况(包括足外侧、足背以及小腿外侧位置丧失感、皮肤麻木以及针刺感)。 1.4疗效评定标准 采用自制问卷调查两组护理满意度,具体内容涉及护理工作人员操作技术、服务态度、患者需求是否得到满足、是否与体位放置、麻醉以及手术积极配合,问卷满分为100分, 90分提示为满意;60~90分提示为一般; 60分提示为不满意。 1.5统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行分析。计量资料用均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验;计数资料用率(%)表示,采用χ2检验。P 0.05表示差异有统计学意义。 2结果 2.1两组并发症发生率对比 实验组并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P 0.05)。 2.2两组护理满意度对比 实验组护理满意度明显高于对照组,差异具有统计学意义(P 0.05)。 3讨论 对于手术患者而言,手术本身也属于一种应激源,其术创程度往往与患者生理及心理反应成正比。患者一旦产生过激反应,则会对其内分泌系统、神经系统、循环系统等产生不良影响,同时还会导致手术耐受力以及机体抵抗力的降低,不利于麻醉与手术的实施。特别是截石位体位导致患者隐私部位完全暴露,加之患者对麻醉以及手术方式不甚了解,对于医护人员和手术室环境较为陌生,因此经常出现焦虑、羞耻以及焦躁恐惧等负性情绪,患者在此情况下处于严重的心理应激状态,导致其手术依从性减弱,不利于术中配合。从临床角度分析来说,截石位是为了确保患者适应手术需要而做出的一种强迫姿势,具有较高的体位摆放要求,同时难度也相对较大,一旦摆放不当则会造成软组织挫伤、大腿根部皮肤以及血管神经受压。此外,患者下肢悬吊时间过长也会导致血液回流障碍,继而引发麻木、酸痛、肿胀以及瘀血等合并症;腓骨小头受压则会引发腓总神经受损。在重力影响下,患者头高脚低位时双肩部以及头枕部负担较重,术后多发酸痛不适,甚至出现压疮。临床研究表明,在流体静力学效果下,长时间截石位会导致心脏输出量改变,手术结束后若未合理摆放下肢体位则会造成突发体位性低血压。所以临床护理人员面临着更为专业和严格的要求。在护理过程中应严格遵循人本理念,从患者角度出发,不断提升个人护理技能,降低并发症发生率,提高护理满意度。本次研究中,实验组在常规护理基础上开展手术室优质护理方案,分别从术前、术中以及术后对患者展开全方位护理,有效避免了膝关节按压、腓骨小头挤压以及腓总神经受损的现象,同时也规避了传统截石位体位导致双下肢悬吊引发血液回流障碍以及根部皮肤受压的问题。结果表明,与对照组相比,实验组并发症发生率更低,护理满意度更高,组间比较差异具有统计学意义(P 0.05)。 4结语 综上所述,对于截石位手术患者实施手术室优质护理方案有利于降低并发症发生率,改善护患关系。 作者:李爱红 钟巧婵 曾志霞 单位:东莞市清溪医院 手术护理论文:应激反应理论下手术室护理论文 1资料与方法 1.1一般资料 本次研究选取2013年1月-2014年2月在本院接受治疗的肿瘤患者196例为研究对象,所有患者均知情同意。按照患者治疗期间接受的不同护理措施,将196例患者分为两组,对照组患者98例,男性50例,女性48例,患者年龄在20~81岁之间,平均年龄为(42.50±15.20)岁;观察组患者98例,其中男性、女性患者分别占48例、50例,患者年龄分布范围为21~79岁,平均(41.36±2.15)岁。对两组患者的一般信息进行初步统计,两组差异无统计学意义(P>0.05),可对两组进行对比分析。 1.2方法 对照组患者临床期间给予常规护理干预,其具体护理流程按照标准程序进行。观察组患者临床期间加强手术室优质护理,主要有术前访视及心理护理、术中护理、术后护理和随访,具体如下。 1.2.1术前心理护理 患者接受手术治疗前,手术室护士到病房对患者进行自我介绍,使患者能够事先熟悉手术室的护理人员,以降低应激反应的发生率。护士与患者交流期间应保证语言亲切、态度诚恳,增加患者的信任感,提高其依从性。同时,还应对患者的疾病情况进行严格的观察和评估,对患者进行手术室环境的介绍,帮助患者了解麻醉方式和麻醉体位,使患者事先知晓麻醉期间的配合方式,告知患者手术治疗的一般流程以及手术前的禁食、禁饮等注意事项。同时,耐心解答患者及家属提出的问题,消除患者的心理顾虑,使其保持良好的心理状态,并对临床治疗保持乐观态度。 1.2.2术中护理 进一步缓解患者的不良心理情绪,使患者能够正确的面对治疗,护理人员应在手术开始前与患者进行耐心的沟通。对于意识尚清醒的患者,医护人员可采用语言交流方式进行沟通,给予患者肯定和鼓励,若患者的疾病症状或体征发生变化,医护人员应将临床治疗措施实施的必要性告知患者,并且采取适当的方式帮助分散患者的注意力,尽量减少患者隐私部位暴露的时间。 1.2.3术后护理和随访 加强患者术后的护理干预,对于神志清醒的病人,护理人员应在手术结束后给予病情的告知,解除患者的焦虑和怀疑心理。术后使用0.9%氯化钠注射液擦拭患者皮肤上遗存的血迹和消毒液,帮助患者更换床单、衣物等,加强术后的手术切口保护和护理,做好常规引流,严格无菌技术操作,并加强保暖。术后1~3d做好术后随访,详细记录患者的各项生理指标变化,并给予及时的指导,并了解患者对手术室护理的满意度。 1.3观察指标 详细观察患者临床期间的疾病情况变化,记录患者的血压、心率等各项生命指标变化注意患者有无不良反应。 1.4评价标准 采用满意度测评量表评估患者的护理满意情况,总分100分,以<70分、70~89分和>90分为界点,分别表示不满意、基本满意和满意。满意度=满意+基本满意。 1.5统计学方法 研究中设计的所有数据均经SPSS15.0软件处理分析,计数资料以百分比表示,采用χ2检验,计量资料以xs表示,采用t检验,检验水平为α=0.05,以P<0.05为差异具有统计学意义。 2结果 2.1两组患者血压、心率、焦虑状态、不良反应比较 对两组患者的血压、心率、焦虑状态、不良反应进行分析比较,观察组患者血压、心率正常例数明显多于对照组,焦虑状态、不良反应的发生情况明显少于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。 2.2两组患者护理满意度比较 评估患者对护理干预的满意情况,观察组患者的护理满意度为96.9%,对照组为86.7%,观察组患者护理满意度明显高于对照组,差异统计学意义(P<0.05)。 3讨论 肿瘤患者在病情、年龄、经济收入、文化水平等多方面存在不同,因此他们对于手术治疗、麻醉方式等情况的认知也是不同的,其中部分患者由于对医师的信任度不足,存在恐惧、焦虑等不良心理,就会对手术效果产生消极影响。另外,在李玉兰的研究中表明,肿瘤患者一般都是首次接受手术治疗,面对的是陌生的手术室环境,加上各种器械的影响,就会产生心率加速、血压升高、情绪紧张等应激反应,因此手术配合程度较低。加强肿瘤患者手术治疗期间的手术室优质护理干预可有效的改善患者的生理和心理应激反应,对患者的临床治疗具有积极的作用。通过术前对患者进行心理护理干预,术中加强鼓励和支持,术后加强护理措施和随访,能够有针对性的满足患者的护理需求,打消患者的疑虑,从而增强患者的治疗信心,使其保持最佳的身心状态。本次研究结果显示,98例患者采用护理干预后,护理满意52例,基本满意43例,总满意度达到96.9%,高于对照组的86.7%。另外,患者的血压、心率正常例数明显增多,焦虑状态、不良反应的发生情况明显减少,可见其临床应用价值。 4结语 综上所述,加强肿瘤患者的手术室综合护理可有效的降低患者的心理和生理应急反应,对于手术治疗和预后具有重要意义。 作者:唐海燕 单位:云南省祥云县人民医院 手术护理论文:关于职业暴露的手术室护理论文 1手术室护理人员职业暴露的危险因素 1.1物理因素 手术室护理人员在日常工作中,接触患者的血液、体液、分泌物、呕吐物、排泄物较其他科室护理人员的概率高。因此,手术室护士感染乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等传染性疾病的机会较多。 1.1.1锐器刺伤 手术室护士与其他科室护理人员相比,在日常工作中,除接触注射器输液器外还经常接触缝合针、手术刀、手术剪、各种止血钳、布巾钳、电刀、骨科用的骨剥、骨刀等各种尖锐锋利器械,受伤的危险性更大、污染机会更多。 1.1.2带伤参加工作 个别护理人员皮肤黏膜有损伤或有小伤口时,照常参加日常工作,无形中增加了被患者血液、体液、呕吐物、分泌物、排泄物污染的机会。 1.1.3自我防护不当 个别护理人员防护意识薄弱,在接触患者的血液、体液、分泌物、呕吐物、排泄物时只戴PE手套或紧急情况下不戴手套,徒手进行操作,增加了被污染机会。 1.2化学因素 1.2.1化学消毒剂 手术室常用的化学消毒剂(如:甲醛、戊二醛、含氯消毒剂、碘伏、酒精等),它们对皮肤、眼结膜、上呼吸道黏膜都有极强的刺激作用。比如:护士长期接触低浓度甲醛可引起慢性呼吸道疾病,严重者可引起鼻咽癌、结肠癌、肿瘤、月经紊乱、细胞核基因突变等;戊二醛:对呼吸道、黏膜、眼结膜都有严重刺激作用,如结膜红肿、过度流眼泪,个别人有皮肤和呼吸道过敏现象。 1.2.2麻醉剂 麻醉师使用大量的各种类型麻醉剂(如吸入性麻醉剂异氟醚、异氟烷等),这些麻醉剂可呈气态状弥散于空气中,也可经患者吸入后再由患者呼气时排出大量的麻醉废气。若工作人员长期吸入这些气体可导致麻醉废气在医务人员体内蓄积从而危害健康。 1.3空气环境污染 紫外线:经常接触紫外线灯的照射,如开关紫外线灯管时护士的皮肤和眼睛会不同程度地受到紫外线的照射,时间过长可引起皮炎、皮肤发痒、眼病、流泪等,严重者可引起结膜炎、角膜炎,还可继发白内障等。 1.4X线照射 在手术过程中,尤其是骨科手术,常常需要使用C臂机辅助手术,进行定位、留图。因此手术室护士经常直接或间接受到X线的照射,长期受到X线的照射可对人体产生多种不可逆的危害,如导致白细胞数量减少,造血功能低下,机体免疫力降低等。 1.5身心损害 由于手术室工作压力大,工作性质比较特殊(带有体力性质),对护理人员操作要求比较多,再加上长时间站立,血液在下肢潴留,回流不畅,手术室护理人员患下肢静脉曲张的概率较其他科室高。再加上经常延迟下班,饮食不规律,手术室护理人员极易患慢性胃炎及胃溃疡。另外,高强度的工作,紧张的工作气氛,长时间注意力集中,手术间吸引器、电刀、监护仪等各种医疗设备使用时发出的噪声,再加上新技术、新业务的不断变化,对手术室护士又是一个新的挑战,在这种持续性精神高度紧张的状态下手术室护士患偏头痛、神经衰弱、痛经的概率增多。 2手术室护士的自我防护对策 2.1避免锐器刺伤 2.1.1手术室护理人员在各种操作过程中,应严格遵守操作规程。 如在给患者进行静脉输液、肌肉注射时,严格遵守操作规程,避免注射器及输液器针头刺伤患者和自己。 2.1.2器械护士在手术过程中传递器械时一定要稳、准、快,对手术刀、手术剪及尖锐器械传递时应使锐利面朝向自己,以防误伤他人。 用过的尖锐器械应妥善放置,以防误伤护士。手术过程中,手术人员手套破裂时应立即更换。 2.1.3手术完毕后,手术刀片、缝合针等应放入利器盒,并正确安装、取卸手术刀片,不可用手取卸,以防刺伤护士。 2.1.4职业暴露后的急救处理 若发生针刺伤或刀刺伤后,应立即从近心端向远心端挤出血液,并用肥皂水和流动水冲洗伤口,再用碘伏消毒伤口,上报院感科必要时注射免疫球蛋白。若患者为乙肝阳性,应立即注射乙型肝炎人免疫球蛋白,并定期追踪监测。 2.2树立较强的自我防护意识 养成操作戴手套的良好习惯。若为感染手术,应戴双层手套、口罩帽子,使用护目镜。 2.3减少空气污染 2.3.1采用无臭氧石英紫外线灯管或循环风进行空气消毒,有条件者可用层流手术室。 2.3.2正确合理地使用各种消毒剂 如:戊二醛容器带盖或尽量不使用戊二醛消毒液,在倾倒消毒液或浸泡器械时操作者要戴手套、护目镜、口罩、帽子等。 2.3.3减少全麻吸入剂对工作人员的危害 有条件的医院尽量利用密闭式麻醉机,保持室内空气流通,以利于患者呼出的麻醉废气排出室外,减少室内空气污染和对医务工作者的损害。 2.4减少X线对人体的危害 骨科手术要尽量减少X线机的使用次数,照射时控制照射时间和距离,医务人员最好穿作者简介:刘咏莉,女,本科,主管护师。防护服。有条件的医院使用防护屏障,在使用X线照射时医护人员可站在防护屏障后,做好自我防护。有条件的医院可设专门的骨科手术间,手术间的围墙上做好防护,以防损害其他手术间的医务人员和患者。 2.5防止电烧伤和化学烧伤 在每台手术前,一定要认真检查各仪器设备的性能,确认性能良好安全后方可使用。电刀尽量采用一次性负极板,避免烧伤患者。 2.6减少手术室护士的身心损害 手术室护理人员应避免长时间站立,若为连台手术,应更换当班护士,以减少高强度工作给手术室护士带来的身心压力。 3结语 总之,手术室护理人员应不断学习新知识、新技术、新业务,努力提高自身技术水平,提升综合素质及应急能力,创造一个良好的工作氛围,从而能更好地防止手术室护理人员因职业暴露而导致的身心损害。 作者:刘咏莉 单位:新绛县人民医院 手术护理论文:基于术前访视的手术室护理论文 1资料与方法 1.1一般资料 选取我院2013年2月至2014年4月在手术室内进行手术治疗的60例患者为研究对象,依据是否实施术前访视将其分为常规组和观察组。常规组30例,年龄12~66岁,平均年龄(38.5±12.0)岁,体重指数(BMI)20~24,ASAI级12例,ASAII级18例,手术类型:腹部手术14例,胸部手术15例,其他1例。观察组30例,年龄14~69岁,平均年龄(39.6±12.1)岁,体重指数(BMI)21~24,ASAI级14例,ASAII级16例,手术类型:腹部手术16例,胸部手术12例,其他2例。两组需行手术治疗患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 1.2方法 常规组采用常规性术前护理,主要内容是,进行术前准备和注意事项的告知。观察组在常规组的基础护理之上,对手术治疗患者进行术前访视,具体方法:①术前注意评估患者病情:护理人员通过术前阅读患者的病历,对患者病情特点、手术方式、术后预防并发症等情况进行分析和总结;②术前对手术患者进行心理疏导护理人员术前访视主要是针对患者对自身病情了解不清楚,手术治疗不明白,向患者耐心讲解手术治疗的方法,同时告知患者的自身病情,手术治疗基本过程,消除患者对于手术治疗的恐惧和紧张心理,提高护患沟通水平,减少护患纠纷的发生。 1.3观察指标 观察两组手术患者感染发生率、手术室护理差错发生率和患者满意度情况:其中满意度采取问卷调查的方式,针对护理过程中手术环境、术前准备、麻醉、护理人员态度等进行满意或者不满意的评价,每一项指标分值范围是0~10分,0分为非常不满意,随着分值升高,满意度越高,总分100分,高于80分为满意,反之为不满意。 1.4统计学分析 采用统计学软件SPSS15.0对数据进行处理分析,应用卡方检验分析记数资料,采用t检验分析计量资料,P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 两组感染发生率、护理差错率和满意度比较观察组感染发生率、手术室护理差错发生率和患者满意度均优于常规组,差异均有统计学意义(P<0.05)。 3讨论 手术室是临床重要的治疗场所,是外科手术治疗和急诊抢救的重点科室。术前访视是手术治疗过程中重要的护理环节,护理人员要注意调整好手术环境,进而利于术者有良好的视野,患者有良好的手术环境。同时不但提高了手术人员的工作效率,尽快的完成手术,降低感染可能性,还可以提高患者一定的手术耐受性,更好的配合术者完成手术。术前访视强调以患者为中心,大量的收集患者的临床资料,包括病情特点、学历、职业类别等,对患者进行充分细致的评估,了解患者的临床资料及可能对手术治疗造成的不良影响。通过患者营养状态和免疫功能的评估,对患者术后可能出现的感染和预后不良情况作提前准备。护理人员术前向患者耐心讲解手术原发病的基本情况,手术治疗的基本过程,帮助患者做好充分的思想准备。如果在术前访视过程中,患者有一些疑难问题存在,护理人员要耐心的解答,如果有需要可以向主管医生询问并讲解。另外,护理人员在术前访视过程中还要对患者一些隐私性的问题做好保密,避免泄露和侵犯患者的隐私,减少伤害患者自尊心的可能性。由于手术患者往往对手术引起的创伤有过分的担心,护理人员全面的掌握患者的心理情绪特点,加强护患沟通,减少其沉默寡言、情绪抑制的发生,举例周围手术成功的例子,帮助其建立正确的面对手术治疗态度,缓解不良情绪对于手术治疗和预后的影响。告知患者正确的调整心态,对于手术治疗和预后具有重要的意义。 4结语 综上所述,术前访视应用于手术室护理工作中,可以明显的降低患者术后感染和护理差错发生率,从而提高患者的满意度和护理工作质量,值得临床推广。 作者:曾容 单位:贵州省人民医院手术室 手术护理论文:优质护理中的手术室护理论文 1资料与方法 1.1一般资料 本组选择我院2014年4月8日至7月8日择期手术210例。男性105例,女性105例,年龄22~78岁,平均(49±6)岁;全身麻醉80例,腰硬联合麻醉90例,局部麻醉强化25例,局部麻醉15例;普外科手术70例,妇科手术30例,产科手术25例,骨科手术50例,胸外科手术15例,整形外科手术20例。按随机原则分为研究组和对照组,每组各105例,2组患者一般情况差异无统计学意义(P<0.05)。 1.2方法 对照组:即术前1d去病房查看病历,核对患者身份、手术部位、手术方式、询问病史、嘱患者术前清洁皮肤、禁食禁水、取下活动假牙和手饰以及注意事项。手术当日着医院发放的衣服进入手术室,再次确认患者的身份、手术部位、术前准备。患者进入手术间开放静脉通道,配合麻醉医师施行麻醉,配合手术医师传递器械或进行巡回工作,手术结束送患者回病房。研究组:实施优质护理首先要精细化管理。通过精细化管理,手术室工作质量明显提高,增加了大家优质服务意识和工作责任心,对患者更加细心和耐心,注重工作中的细节。研究组在常规护理基础上给予优质护理干预。具体护理方法如下。 1.2.1术前护理: 术前访视,医护人员在手术前1天下午到病房探访患者,对患者进行心理准备。进行个性化护理,最好安排工作责任心强,临床经验丰富,善于利用沟通技巧的专业护士进行访视,仔细查阅病历资料,向主管医生及护士了解患者情况,进入病房主动进行自我介绍,向患者详细说明病情、手术目的、流程、注意事项,引导患者形成正确认知,及时解疑答惑,保证患者与家属知情同意,做好充分的术前准备。询问患者病史、既往用药史与过敏史,综合评估心、肺、肝、肾等重要器官功能;尤其对恐惧悲观型的患者,采用安慰性、鼓励性语言,消除恐惧悲观心理,帮助其树立战胜疾病的信心,介绍手术成功案例,并充分利用社会支持,了解患者某些方面特殊需求,协助解决,使其处于最佳心理和身体状态接受手术治疗。 1.2.2术中护理: 患者进入到手术室后会不可避免地出现紧张情绪,护理人员注意密切观察患者面色神态,掌握动态心理变化情况,主动与患者沟通,分散其注意力,尽可能地消除患者面对手术的恐惧感、紧张感与陌生感。认真落实三方核查。检查设备处于最佳使用状态,调节室内温度,确保温湿度保持在适宜范围内,室温22~25℃,湿度40%~50%,心脏、颅脑手术室温要求偏低,应注意保暖。落实术前抗生素的使用,力求术前30min至2h内输完,手术超过3h追加1次。骨突部位敷压疮贴,防止压疮发生。术中注意保护患者隐私,及时遮挡身体,调整患者体位保持自然舒适状态。适当按摩非手术部位,避免出现水肿。若患者出现嘴唇干裂或者口渴情况,使用棉签蘸水湿润嘴唇。术中输液注意加热液体至合适温度,防止发生低体温。对清醒患者提出的要求在允许情况下尽量满足。密切观察患者生命体征,配合麻醉医生及手术医生及时处理各种危急状况或者突发状况。 1.2.3术后护理: 术后以0.9%氯化钠注射液及时擦拭干净患者皮肤并清洁口鼻腔分泌物,注意保暖,以卷轴法或利用滑板取代传统的搬移法将患者送至病房,以减轻由于震动对患者造成的不适与疼痛。将各种引流管理顺有序放置。监测生命体征平稳后,并告知家属注意事项,与病房护士交接签字方可离开。术后1~3d访视患者,密切监测各种体征,患者苏醒后指导其尽量卧床休息,加强营养,针对患者身体状况给予饮食指导。患者病情恢复到一定程度后给予康复训练指导,循序渐进进行,以患者身体耐受程度为标准。了解患者术中感受,听取患者意见与建议。建立患者档案,患者出院后及时通过电话随访了解康复情况,定期复诊。 1.3观察标准 通过自拟问卷调查,观察2组患者的焦虑状况,对护理人员的信任度,对临床护理满意度。 1.4统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计分析,采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。 2讨论 患者入院后都将早日康复出院视为就医的最终目的。但由于病情的复杂或医疗水平的局限性,往往短期不一定有良好的效果,而且还要支付高额的医疗费用,患者和家属往往会担心、失望、不安,尤其择期手术患者,当得知自己的疾病需要进行手术治疗时,多半患者心理活动较为复杂,存在焦虑、烦燥等不良情绪。研究结果表明,2组患者采用常规护理和优质护理焦虑状况差异很明显,提示优质护理能够有利于打消患者的担心与顾虑,使患者能尽快熟悉环境,消除陌生和恐惧心理,改善患者不良情绪,构建和谐护患关系,而且优质护理始终贯穿于整个手术室护理过程,术前注意观察患者心态与病情,积极做好心理调节工作与术前准备,能够使整个护理工作更加井然有序。术中贯彻落实各项规章制度,与手术医师、麻醉师主动配合,协助医师调整患者体位,使其保持舒适状态,坚持无菌操作。术后注意监测患者生命体征,预防各种并发症,加强饮食指导与功能锻炼。全方位的护理服务可以显著提高护理患者对护理人员的信任度和对护理工作的满意度,缓解焦虑情绪,提高生存质量。国内外大量研究表明,手术室护理中应用优质护理能够有效缓解患者负面情绪,增强满意度,提升临床质量,与以往常规护理模式相比,此种护理模式有相对较大的实施空间,不仅加强术中护理,而且注重术前随访以及术后回访,3个阶段兼顾有利于护理质量的提升。 3结语 总之,优质护理作为一种新型护理模式应用于手术室护理中,能够提升手术室护理服务内涵,激励护士努力学习,有效改善患者不良心理,提高患者手术配合程度,提高护理满意度与护理质量,护理效果显著。为患者提供了优质、满意、低耗、高效、放心的护理服务。减少护理缺陷和医疗纠纷,构建良好的护患关系,临床中推荐广泛应用。 作者:刘锁梅 田青梅 王刚 单位:大同市第三人民医院手术室
信息系统管理论文:医院信息系统管理论文 [摘要]本文结合我院在医院信息系统建设中用制度强化系统的管理的一些做法,指出制度保障在医院信息系统中发挥着不可替代的作用,是医院信息系统能够正常运转、有效应用和推广的重要保证。 [关键词]医院信息系统;HIS;制度管理 医院信息系统(HIS)是利用计算机网络技术实施的现代化医院管理模式和优化医疗工作流程的一种重大变革。我院也于20世纪90年代中期开始医院信息化建设工作。经过13年的不断升级改造,整个医院信息系统已初具规模。总结13年来医院信息系统得以正常运转的经验,深感建立和制定相应医院信息系统管理制度,用制度保证整个医院信息系统的建设、维护和管理的重要性,也在此方面做了一些探索,现总结如下: 1结合实际,制定医院信息系统管理制度 医院信息系统是把医院产生的各种信息输入计算机网络系统,由计算机完成信息的储存、处理、传输和输出,在院内形成信息共享,是一个复杂而庞大的工程。但这些最终都是由人来操作和掌握的,医院信息系统只是得以完成这些任务的工具和手段。而一个好的管理手段必须要依靠健全的制度来保证落实,切不可以为上了医院信息系统就万事大吉,存在的问题都可以解决了[1]。要使医院信息系统安全运行,达到科学管理的目的,一定要有与之相配套的制度来管理医院信息系统的正常运行。 我院实施医院信息系统伊始,就将制度的建立作为首要工作,依据医院信息系统建设的实际状况,逐步制定了各项规章制度,以制度规范医院信息系统的安全操作,以制度促进系统医院信息系统的发展。目前已形成一整套较为完善的医院信息系统管理制度。 我院医院信息系统管理制度涉及工作流程、操作规范、岗位职责、工作制度四个大类,每类都有若干种。具体为《医院信息系统管理总则》、《医院信息系统安全保护规则》、《医院信息系统管理各项制度》、《医院信息系统工作流程》、《医院信息系统管理奖惩细则》。 1.1《医院信息系统管理总则》 《医院信息系统管理总则》是一个公共性的制度,分为四章二十三条。从总则、技术管理、工作站管理等共性管理的角度规范了医院信息系统的操作,确定了整个医院信息系统管理的意义及目的,对医院信息系统的技术管理提出了要求,对所有接入医院信息系统的工作站点做了统一要求。 1.2《医院信息系统安全保护规则》 《医院信息系统安全保护规则》共有五章二十六条。从安全保护、安全监督、相关责任等方面对医院信息系统中的数据信息及网络中一切设备的安全进行了详尽规定,并提出了对违反规定而应承担的责任。要加强医院信息系统的网络安全管理与维护[2]。 1.3《医院信息系统管理各项制度》 《医院信息网络系统管理各项制度》共有九章六十六条,具体针对计算机信息中心工作职责、机房的管理、信息储存及保管、互连网站、数据备份、应急恢复、网络设备的购置等方面进行了规定。 1.4《医院信息系统工作流程》 《医院信息系统工作流程》涉及到实际操作的各个环节,共有二十四项流程。实践证明,如果不及时制定相应的流程规范,在医院信息系统的运行中必然会出现混乱,造成不必要的麻烦。 1.5《医院信息系统管理奖惩细则》 《医院信息系统管理奖惩细则》分为十一条,依据上述各项规定及医院规范化管理的要求,对平时医院信息系统应用中易出现的不规范操作而造成的各种损害所制定的奖惩办法,是对上述各种规定的有力补充。 2狠抓落实,确保医院信息系统管理制度的实施 建章立制并不只是写在纸上,订在墙上,而是要落在实处。自制度建立以来,狠抓制度的落实也就成为医院信息系统成功运行的关键因素。只有严格执行这些制度,才能保证整个医院信息系统的安全运行,达到建设和应用医院信息系统的目的。 2.1组织学习,领会制度的实质 整套规章制度在颁布后,印文下发到各个部门,要求有关人员认真学习。不但对原来在岗人员,而且对新上岗人员更是广泛宣传,组织学习,并将其作为岗前培训的重要方面,列为上岗考核的内容,使之人人知晓,从而强化这些制度的执行意识。 2.2加强监督,促进制度的执行 有了规章制度还必须要有一定的监督机制来督促这些制度的执行。为此,我们将医院信息系统管理制度的监督执行纳入医院综合目标责任考核中,形成以制度监督制度执行情况的局面。通过这种方法,促进了制度的执行,使制度的执行成为全院各类人员的自觉行为。 2.3建立记录,细化制度的管理 可操作性是建立制度的基本要求,也是制度得以落实的前提。为此,我们根据制度内容,建立了各种相应的记录本,如《服务器维护记录表》、《网络系统维护记录表》、《系统软件维护记录表》、《HIS应用软件维护记录表》、《计算机及网络设备维护更新记录表》、《数据备份日志》、《日常工作日志》等各种表格和日志,从而细化制度的执行,明确各级各类操作人员的职责。 3拾遗补缺,进一步完善医院信息系统管理制度 医院信息系统管理制度实施后,取得了一定成效,但并不是一成不变的,而是要根据医院管理的要求和整个医院信息系统的运行,做相应的调整,原有的规章制度必然要随着新的要求的提出而补充和修改。而且规章制度多半是在医院信息系统建设过程中制订的,当医院信息系统运行一段时间后,往往会有一些不适应的地方,也需要补充和修改[2]。如社会医疗保险政策实施后,我院对医院信息系统中有关费用结算部分做了新的规定,流程也有一定的改动;再者医院信息系统中增加的一些新子系统上线后,也都对发挥着不可替代的作用,是医院信息系统能够正常运转和有效应用和推广的重要保证。同时,医院信息化系统的建设也提升了医院的管理水平[4]。 信息系统管理论文:机械管理信息系统管理论文 摘要:现代企业在MIS开发技术中大量应用WebServer新技术,并已获得相当的成功,但由于WebServer本身存在的特点,MIS开发过程中不能将此新模式完全替代传统模式,或者与传统模式完全对立,本文主要对C/S与B/S模式的结合进行探讨。 关键词:MIS开发模式;Client/Server;Browse/Server 1引言 Intranet这个名字自Internet商业化以来,已经成为部分企业日常管理的必要工具,由于Intranet本身的特点,多数人总容易与MIS的概念混淆区别。若按一般的理解为:“防火墙之后的Internet”,确实与初级MIS(企业管理信息系统)有很多相似之处,但本人认为Intranet不能与MIS相提并论,可以从以下两点进行对比说明: (1)Intranet是基于Internet技术之上,根据企业的应用需求特点,所开发出的增强应用技术平台。它侧重于平台技术。 (2)MIS构件包括计算机应用程序、OS、通讯协议等,它是一个综合系统,而且更注重于网上内容及网上管理。 由此可以得到结论,Intranet的出现只是更丰富了MIS的吸引力,完全代替MIS的含义范围的说法从应用与理论角度都是不正确的。 企业管理过程中由于概念上的混淆,目前在企业信息网的建设上普遍存在着两个误区: (1)将Intranet等同于MIS,认为MIS就是指C/S(客户机/服务器)模式,Intranet代表了新技术B/S(浏览器/服务器)模式。以前的所有系统设计方案都可用B/S模式来解决,全部系统在B/S模式下开发。 (2)将Intranet与MIS对立,认为B/S侧重于信息文本,C/S的数据库信息的形成过程也就是它的过程,主张数据库信息进出仍用C/S模式。 其实这两种做法都是偏激的,是对Intranet新平台的缺乏认识所致,有必要给予充分认识才能正确对待。 2C/S和B/S之比较 C/S和B/S是当今世界开发模式技术架构的两大主流技术。C/S是美国Borland公司最早研发,B/S是美国微软公司研发。目前,这两项技术以被世界各国所掌握,国内公司以C/S和B/S技术开发出产品也很多。 2.1C/S架构软件的优势与劣势 (1)应用服务器运行数据负荷较轻。 最简单的C/S体系结构的数据库应用由两部分组成,即客户应用程序和数据库服务器程序。二者可分别称为前台程序与后台程序。运行数据库服务器程序的机器,也称为应用服务器。一旦服务器程序被启动,就随时等待响应客户程序发来的请求;客户应用程序运行在用户自己的电脑上,对应于数据库服务器,可称为客户电脑,当需要对数据库中的数据进行任何操作时,客户程序就自动地寻找服务器程序,并向其发出请求,服务器程序根据预定的规则做出应答,送回结果,应用服务器运行数据负荷较轻。 (2)数据的储存管理功能较为透明。 在数据库应用中,数据的储存管理功能,是由服务器程序和客户应用程序分别独立进行的,前台应用可以违反的规则,并且通常把那些不同的(不管是已知还是未知的)运行数据,在服务器程序中不集中实现,例如访问者的权限,编号可以重复、必须有客户才能建立定单这样的规则。所有这些,对于工作在前台程序上的最终用户,是“透明”的,他们无须过问(通常也无法干涉)背后的过程,就可以完成自己的一切工作。在客户服务器架构的应用中,前台程序不是非常“瘦小”,麻烦的事情都交给了服务器和网络。在C/S体系的下,数据库不能真正成为公共、专业化的仓库,它受到独立的专门管理。 (3)C/S架构的劣势是高昂的维护成本且投资大。 首先,采用C/S架构,要选择适当的数据库平台来实现数据库数据的真正“统一”,使分布于两地的数据同步完全交由数据库系统去管理,但逻辑上两地的操作者要直接访问同一个数据库才能有效实现,有这样一些问题,如果需要建立“实时”的数据同步,就必须在两地间建立实时的通讯连接,保持两地的数据库服务器在线运行,网络管理工作人员既要对服务器维护管理,又要对客户端维护和管理,这需要高昂的投资和复杂的技术支持,维护成本很高,维护任务量大。 其次,传统的C/S结构的软件需要针对不同的操作系统系统开发不同版本的软件,由于产品的更新换代十分快,代价高和低效率已经不适应工作需要。在JAVA这样的跨平台语言出现之后,B/S架构更是猛烈冲击C/S,并对其形成威胁和挑战。 2.2B/S架构软件的优势与劣势 (1)维护和升级方式简单。 目前,软件系统的改进和升级越来越频繁,B/S架构的产品明显体现着更为方便的特性。对一个稍微大一点单位来说,系统管理人员如果需要在几百甚至上千部电脑之间来回奔跑,效率和工作量是可想而知的,但B/S架构的软件只需要管理服务器就行了,所有的客户端只是浏览器,根本不需要做任何的维护。无论用户的规模有多大,有多少分支机构都不会增加任何维护升级的工作量,所有的操作只需要针对服务器进行;如果是异地,只需要把服务器连接专网即可,实现远程维护、升级和共享。所以客户机越来越“瘦”,而服务器越来越“胖”是将来信息化发展的主流方向。今后,软件升级和维护会越来越容易,而使用起来会越来越简单,这对用户人力、物力、时间、费用的节省是显而易见的,惊人的。因此,维护和升级革命的方式是“瘦”客户机,“胖”服务器。 (2)成本降低,选择更多。 大家都知道windows在桌面电脑上几乎一统天下,浏览器成为了标准配置,但在服务器操作系统上windows并不是处于绝对的统治地位。现在的趋势是凡使用B/S架构的应用管理软件,只需安装在Linux服务器上即可,而且安全性高。所以服务器操作系统的选择是很多的,不管选用那种操作系统都可以让大部分人使用windows作为桌面操作系统电脑不受影响,这就使的最流行免费的Linux操作系统快速发展起来,Linux除了操作系统是免费的以外,连数据库也是免费的,这种选择非常盛行。 比如说很多人每天上“新浪”网,只要安装了浏览器就可以了,并不需要了解“新浪”的服务器用的是什么操作系统,而事实上大部分网站确实没有使用windows操作系统,但用户的电脑本身安装的大部分是windows操作系统。 (3)应用服务器运行数据负荷较重。 由于B/S架构管理软件只安装在服务器端(Server)上,网络管理人员只需要管理服务器就行了,用户界面主要事务逻辑在服务器(Server)端完全通过WWW浏览器实现,极少部分事务逻辑在前端(Browser)实现,所有的客户端只有浏览器,网络管理人员只需要做硬件维护。但是,应用服务器运行数据负荷较重,一旦发生服务器“崩溃”等问题,后果不堪设想。因此,许多单位都备有数据库存储服务器,以防万一。 3C/S与B/S将长期共存 在传统的C/S下已经积累了大量的应用和信息,例如各类数据库和各种格式的文件,而Intranet必须能充分利用这些已有的应用和信息。Intranet技术基础由于其通用性,能提供的标准接口是不多的。例如访问数据库的办法归根结底仍是CGI,而直接用CGI不仅编程麻烦,而且维护更困难,对于极大多数的企业是不适用的,至少是不够用的,还要有一系列的应用接口工具。而B/S模式目前只适用于信息,对于如在线事务处理(OLTP)应用尚有实质性困难。所以说,C/S与B/S模式还将长期共存,而二者间的接口工具也是一种长期需求。 3.1全文检索数据库的集成 Internet的技术就是以文本为基础的,可以说,Hypertext就说明了这个优点。全文检索是Intranet的一个基本组成,关键是指定检索条件,还有就是能把各式各样原来的文件(库),方便地转换并装入全文检索数据库。虽然现在有一系列的接口工具,但由于原来文件的格式种类几乎是无限的,这问题不可能有最终的解决方案,只能靠开发厂商不断完善和优化。也有以(超)文本文件为基础信息的管理系统,由于没有合适的平台,勉强使用关系数据库或LutosNotes这种专用平台来建设,但要么开发困难、效率低下,要么则会使用户陷入专有平台固有的各种苦恼之中。Intranet技术在这方面是无可比拟的。3.2关系数据库的接口 Intranet与关系数据库的接口是MIS中的一个重要问题,这里我们不具体阐述,这也是Intranet与Internet的区别最大之处。互联网上常常是一些不规则文本的,而企业内部更注重于对有序数据的,这是MIS的灵魂,目前解决这个问题大致有三条路径: (1)许多数据库厂商推出了各自的“解决方案”。这些方案的特点是基于各自的专有技术,与其数据库产品以及开发工具紧紧地捆绑在一起。如果企业只用或主要使用一种数据库,这条途径是可行的。但Intranet的开放性将大打折扣。 (2)使用所谓的OLAP工具,即独立于数据库产品的分析工具。但目前出现的OLAP工具的Intranet版本都不够成熟,应有一番竞争乃至到成熟的过程,但必须应用于多种数据库及需求比较复杂的用户。但这样做投资较大且需专门培训。 (3)在Intranet平台中提供访问关系数据库的通用接口工具,这是最理想的做法,但目前产品仍没有达到前两种工具的性能,希望尽早有一个功能强的通用接口工具产生。 3.3工作流接口 对于大部分企业,全面、完整的工作流工具并不太需要,因为全文检索和关系数据库的接口工具已解决了信息的存储和共享使用。而工作流中“工作”是属于OLTP的,目前最好还是采用传统技术。如属于办公自动化方面的,最自然的是采用Office套件;为收集原始数据,还得需要Form工具。而Intranet的“消息传递”工具是一大缺项,目前可行的只是利用电子邮件系统,而现在主要问题却是企业中通常采用LotusNotes等邮件系统,而不是直接使用Netscape等浏览器中的电子邮件功能,因此需要一个工作流接口工具,能实现基本的工作流功能,能综合调用Office或Form工具,完成基本工作。利用企业的电子邮件系统实现工作消息传递,利用Intranet调阅信息。 综合以上可以看出,B/S要想在企业MIS中起主导角色,要走的路还很长,而MIS经过长期的建设,由C/S铸就的数据大厦也不可能一下由B/S改写,必须具体问题具体分析,不带任何成见也没有什么激进偏见,将C/S与B/S技术淋漓尽致地尽展优势,发挥在企业MIS建设中。 4C/S与B/S的结合策略 根据上面对企业MIS开发策略的分析可以得出这样的结论,B/S在MIS中的一个重要用途即是WEB,而目前企业WEB的基本工作模式就是: (1)WEBBrowser根据用户操作对WEBServer提出访问请求。 (2)Server将请求分析处理,通过CGI访问DBMS以进行数据的查询统计或事务的提交。 (3)CGI根据DBMS返回的结果生成HTML文书经过Server向客户的Browser返回结果。 (4)Browser将HTML结果显示给用户。 对于上述流程,工作量主要在Server部分,而对该部分的处理目前也有好几种方法,有用CGI访问DBMS,也有依靠WebServer自身具有数据库处理能力,也有混合访问DBMS,但总的来说,对WebServer端的应用开发我们有更高的要求。在各个子系统应用上,我们仍然推荐用Client/Server方式,无论你用小型XBASE类数据库,或大型的Oracle、Sybase类数据库,在客户端你仍然要装实用程序用于数据服务器的信息联系,而同样对于大多数管理类用户,则可安装浏览器,编制一定的CGI程序,甚至利用新出现的JDBC或ASP技术,实现与后台数据库的连接。 要特别提到的一点就是安全机制,在传统的Client/Server应用中,安全性问题解决起来就比较容易,而WebServer,我们可以对用户请求进行过滤(包过滤、域过滤、主机过滤等),而由于Intranet是基于TCP/IP协议的,如果用户直接通过IP地址,绕过前述的管理平台,直接访问信息的话,那么Intranet的管理就是一句空话。在MIS中,Intranet应用与传统的C/S应用二者的安全性问题怎样合起来一起解决,而无需系统管理员根据用户的访问权限和需求对WebServer进行手工配置,最好能在WebServer中有一种可与传统C/S应用无缝结合的方式,使开发人员在企业MIS营构中对二种应用的各方面进行集中一致的管理维护。 5结束语 对于企业的B/S应用,从当前的技术水平看,特别适用于系统同用户交互量不大的应用,对于需要大量频繁、高速交互的应用系统,采用这种模式并不一定是最好的选择。采用Intranet应用模式并不一定要全部取代传统的Client/Server结构,从某种意义特别是从近期的发展看,二者应用界限并不清晰,而且往往是互相补充、相辅相成的。事实上,企业MIS采用B/S模式并不是要求把应用都转到WEBServer上来,而是要根据情况来选择。那么,在应用中新的B/S模式就需要能同传统的C/S模式结合起来。 信息系统管理论文:医院信息系统管理论文 [论文关键词]医院信息系统;HIS;制度管理 [论文摘要]本文结合我院在医院信息系统建设中用制度强化系统的管理的一些做法,指出制度保障在医院信息系统中发挥着不可替代的作用,是医院信息系统能够正常运转、有效应用和推广的重要保证。 医院信息系统(HIS)是利用计算机网络技术实施的现代化医院管理模式和优化医疗工作流程的一种重大变革。我院也于20世纪90年代中期开始医院信息化建设工作。经过13年的不断升级改造,整个医院信息系统已初具规模。总结13年来医院信息系统得以正常运转的经验,深感建立和制定相应医院信息系统管理制度,用制度保证整个医院信息系统的建设、维护和管理的重要性,也在此方面做了一些探索,现总结如下: 1结合实际,制定医院信息系统管理制度 医院信息系统是把医院产生的各种信息输入计算机网络系统,由计算机完成信息的储存、处理、传输和输出,在院内形成信息共享,是一个复杂而庞大的工程。但这些最终都是由人来操作和掌握的,医院信息系统只是得以完成这些任务的工具和手段。而一个好的管理手段必须要依靠健全的制度来保证落实,切不可以为上了医院信息系统就万事大吉,存在的问题都可以解决了[1]。要使医院信息系统安全运行,达到科学管理的目的,一定要有与之相配套的制度来管理医院信息系统的正常运行。 我院实施医院信息系统伊始,就将制度的建立作为首要工作,依据医院信息系统建设的实际状况,逐步制定了各项规章制度,以制度规范医院信息系统的安全操作,以制度促进系统医院信息系统的发展。目前已形成一整套较为完善的医院信息系统管理制度。 我院医院信息系统管理制度涉及工作流程、操作规范、岗位职责、工作制度四个大类,每类都有若干种。具体为《医院信息系统管理总则》、《医院信息系统安全保护规则》、《医院信息系统管理各项制度》、《医院信息系统工作流程》、《医院信息系统管理奖惩细则》。 1.1《医院信息系统管理总则》 《医院信息系统管理总则》是一个公共性的制度,分为四章二十三条。从总则、技术管理、工作站管理等共性管理的角度规范了医院信息系统的操作,确定了整个医院信息系统管理的意义及目的,对医院信息系统的技术管理提出了要求,对所有接入医院信息系统的工作站点做了统一要求。 1.2《医院信息系统安全保护规则》 《医院信息系统安全保护规则》共有五章二十六条。从安全保护、安全监督、相关责任等方面对医院信息系统中的数据信息及网络中一切设备的安全进行了详尽规定,并提出了对违反规定而应承担的责任。要加强医院信息系统的网络安全管理与维护[2]。 1.3《医院信息系统管理各项制度》 《医院信息网络系统管理各项制度》共有九章六十六条,具体针对计算机信息中心工作职责、机房的管理、信息储存及保管、互连网站、数据备份、应急恢复、网络设备的购置等方面进行了规定。 1.4《医院信息系统工作流程》 《医院信息系统工作流程》涉及到实际操作的各个环节,共有二十四项流程。实践证明,如果不及时制定相应的流程规范,在医院信息系统的运行中必然会出现混乱,造成不必要的麻烦。 1.5《医院信息系统管理奖惩细则》 《医院信息系统管理奖惩细则》分为十一条,依据上述各项规定及医院规范化管理的要求,对平时医院信息系统应用中易出现的不规范操作而造成的各种损害所制定的奖惩办法,是对上述各种规定的有力补充。 2狠抓落实,确保医院信息系统管理制度的实施 建章立制并不只是写在纸上,订在墙上,而是要落在实处。自制度建立以来,狠抓制度的落实也就成为医院信息系统成功运行的关键因素。只有严格执行这些制度,才能保证整个医院信息系统的安全运行,达到建设和应用医院信息系统的目的。 2.1组织学习,领会制度的实质 整套规章制度在颁布后,印文下发到各个部门,要求有关人员认真学习。不但对原来在岗人员,而且对新上岗人员更是广泛宣传,组织学习,并将其作为岗前培训的重要方面,列为上岗考核的内容,使之人人知晓,从而强化这些制度的执行意识。 2.2加强监督,促进制度的执行 有了规章制度还必须要有一定的监督机制来督促这些制度的执行。为此,我们将医院信息系统管理制度的监督执行纳入医院综合目标责任考核中,形成以制度监督制度执行情况的局面。通过这种方法,促进了制度的执行,使制度的执行成为全院各类人员的自觉行为。 2.3建立记录,细化制度的管理 可操作性是建立制度的基本要求,也是制度得以落实的前提。为此,我们根据制度内容,建立了各种相应的记录本,如《服务器维护记录表》、《网络系统维护记录表》、《系统软件维护记录表》、《HIS应用软件维护记录表》、《计算机及网络设备维护更新记录表》、《数据备份日志》、《日常工作日志》等各种表格和日志,从而细化制度的执行,明确各级各类操作人员的职责。 3拾遗补缺,进一步完善医院信息系统管理制度 医院信息系统管理制度实施后,取得了一定成效,但并不是一成不变的,而是要根据医院管理的要求和整个医院信息系统的运行,做相应的调整,原有的规章制度必然要随着新的要求的提出而补充和修改。而且规章制度多半是在医院信息系统建设过程中制订的,当医院信息系统运行一段时间后,往往会有一些不适应的地方,也需要补充和修改[2]。如社会医疗保险政策实施后,我院对医院信息系统中有关费用结算部分做了新的规定,流程也有一定的改动;再者医院信息系统中增加的一些新子系统上线后,也都对发挥着不可替代的作用,是医院信息系统能够正常运转和有效应用和推广的重要保证。同时,医院信息化系统的建设也提升了医院的管理水平[4]。 信息系统管理论文:学校信息系统的构成及完善 作者:郎青 单位:浙江农林大学科技处 1.系统用户。系统用户主要包括学校科技处的管理人员,教师和领导。其中,学校科技处的管理人员的主要具体系统的日常管理和维护功能,包括用户管理,科研人员/机构管理,科研成果管理,科研论文管理,科研项目管理和审核通过学院递交的项目和成果,进行论文的校级审核和科研信息的;教师需要了解他们提交的论文或者项目等的审核情况和查询最新的通知等;领导主要需要了解学校的科研情况,并及时根据形式进行决策调整。 2.系统需求。科研管理信息系统应包括机构管理,人员管理,项目管理,成果管理,学术活动,科研考核,年度统计和系统维护等部分。系统中各项分类指标需要能够灵活定制,各级用户的使用权限也需要能够灵活设置和修改。系统不仅应具有科研管理功能,还应具有沟通交流功能。具体包括:对科研相关业务进行分类整理,提供标准化、简洁的管理过程;提供易于使用的信息录入接口,并可随时修改已录入的信息;可按照用户需要查询和阅览相关科研业务信息;可根据用户需求准确、快速地得到科研业务相关的各种统计报表和数据;为不同类型的用户提供不同的操作界面,并对用户的业务处理起到指导作用。 3.系统架构。从部署和维护及技术成熟度等方面综合考量,系统采用目前最为通用的B/S模式,用户通过Web浏览器,即利用Web服务器实现浏览器的信息查询与检索及其他的各项功能。 B/S架构是一种对C/S架构变化或改进的架构,用户界面完全通过Web浏览器实现,一部分事务逻辑在前端实现,但是主要事务逻辑在服务器端实现,形成所谓的3层结构。其优点有开发成本低,部署和维护集中化,操作不受时间和地点的限制,数据集中管控等。 4.系统构成。根据系统的总体概要分析,系统具有用户验证,系统管理,科研组织管理,项目管理,经费管理,成果管理,学术活动管理和科研资料归档管理等模块。用户验证模块保证了系统用户的合法性和系统的安全;系统管理为系统用户管理、功能个性设置、操作权限控制等提供了统一的入口;科研组织管理是开展科研活动的管理单位比如学院、研究所等的管理;项目管理是针对每个项目进行的申请、立项、中期检查、验收等过程管理的模块;成果管理则是科研活动的成果如论文、论著、奖励、知识产权、鉴定或验收成果等资料的管理;学术活动管理是在开展科研过程中发生的研讨会、报告会、讲座等学术活动的申请、审批过程管理;科研资料管理归档管理则是科研相关的各类资料的归档管理模块,便于在打量的资料中迅速查找所需的资料。 其中,用户验证和系统管理模块属于系统级的模块,为系统能够正常工作提供保障;其他部分则是科研管理的具体功能模块,也是系统的主干部分。 5.农林院校特色。一方面,农林院校拥有特色的学科体系,系统在科研人员、科研项目和科研成果管理方面需要体现农林院校的学科特色,提供完整的农林学科体系,并将人员、项目和成果按学科归类;另一方面,农林院校科研人员与理工类院校相比,信息技术素养不占优势,系统尽可能按照用户的需求进行设计提高使用的便利性和效率。如对操作最为频繁的科研立项程序,系统应因势利导,以任务驱动方式,提供直观便捷的操作入口;对于用户登录,由于即时通讯软件QQ等的普遍应用,充分利用即时通讯软件的开放平台,可以通过绑定合法的QQ号码,采用第三方身份验证方式,也就是登录QQ就可以快速登录系统,使用户登录更加便捷。 信息系统管理论文:加强医院计算机信息系统管理论文 摘要:随着信息技术的不断发展,互联网大环境的建立,计算机系统在越来越多的领域获得了推广与应用。计算机系统可以有效降低医院的人力成本,提升医院的工作效率与工作水平,同时推动着医院向现代化方向发展。下面,将对如何加强医院计算机信息系统的管理进行深入的探讨。 关键词:网络环境;医院;计算机;信息系统 随着我国科学技术水平的不断提高,医院的信息化程度在不断提高。要进一步提高医院的运行效率,就需要加强医院计算机信息系统的管理,从而不断促进医院管理水平的提升以及工作效率的提升。 一、加强医院计算机信息系统管理的作用和原则 1.加强医院计算机信息系统管理的作用 医院作为人员密集的场所,每天需要记录大量的人员、设备以及药品等信息,这些信息较多,并且复杂,传统的医院信息记录方式较为落后,工作效率较为低下,严重制约着医院的运行效率。采用计算机信息系统管理技术,可以实现高效的信息记录管理,提高医院的运行效率,进而提升医院的经济效益与社会效益。在医院的运行过程中,每一位患者在进入医院时,都需要记录基本的身份信息,在治疗时需要记录病情以及用药情况,同时需要对药品以及相关设备的使用情况都做相应的记录,这些记录的信息较为繁杂,人工记录效率非常低。计算机信息系统可以专门对这些繁杂的信息进行有序的管理。使用计算机信息系统管理可以实现对医院工作人员的评价功能,对工作人员业务信息的记录,可以作为工作人员的工作评价依据[1]。 2.加强医院计算机信息系统管理的原则 在加强医院计算机信息系统管理的过程中,医院需要坚持以医院业务为中心,在医院业务的基础上构建信息系统,配置计算机设备以及引进相关技术,从而实现医院运行效率的提升。在计算机信息系统的构建过程中,需要尽量保证系统的完整性,合理配置医院资源,通过信息系统整合医院信息。保证医院工作人员在工作的过程中,可以通过计算机信息系统快速检索信息,获取相关资料,同时还能对医院业务的运行状况进行分析判断,实现对医院整体运行状况的把控。计算机信息系统还需要具有较强的可靠性,需要安装监控系统对计算机运行的全过程进行管理,对医院信息要及时备份,避免由于计算机系统瘫痪造成医院信息丢失。当前,信息技术发展非常迅速,要保证计算机系统可以时刻保持较好的功能,需要保证计算机系统具有较强的可拓展性,从而实现计算机最大化发挥效益。 二、加强医院计算机信息系统管理的方法 1.建立完整的计算机信息系统管理体系 当前,计算机信息系统管理在我国医院中的应用还不够广泛,并且在不同医院中,计算机信息系统管理体系的完善程度各不相同,这些情况造成了我国医院工作效率差异巨大。要提升医院的工作效率,加强对医院信息的管理,医院需要不断加强对计算机信息系统管理体系的建设,使计算机信息系统管理覆盖医院工作的方方面面。需要建立子系统,不断加强对医院各方面的细化管理,例如建立门诊系统,在门诊系统的下面设置挂号以及收费子系统[2]。 2.更新计算机信息系统通信网络设备 在计算机信息系统的构建过程中,网络设备是重要部分。医院需要加大对网络设备的资金投入力度,淘汰旧的网络设备,保证计算机网络不会由于硬件问题不通畅。购置先进的网络设备,还可以避免由于网络设备本身的漏洞造成医院信息泄露,提高医院计算机信息系统的安全性。此外,通过更新计算机信息系统通信网络设备,可以提高医院信息的访问速度,在一定程度上可以提高医院的工作效率。 3.更新计算机信息系统 计算机网络技术在近些年来发展较为迅速,医院的计算机信息系统需要注重对最新计算机技术的应用,时刻跟踪计算机技术的发展进度。在医院计算机信息系统的更新过程中,需要结合医院运行的实际情况,以及相关政策的变动情况,从而不断提高医院的运行效率。医院在使用计算机信息系统的过程中,需要定期对系统进行安全检查,保证计算机网络的通畅,同时及时发现计算机系统存在的漏洞,并及时修补,防止计算机系统遭受黑客攻击,造成医院信息泄露。医院需要严格控制计算机系统的管理权限,限制重要信息的管理权限,防止工作人员随意篡改医院信息。通过限制医院工作人员的管理权限,可以增加系统的安全性,避免由于人为误操作造成医院计算机系统遭到破坏。 三、结语 随着社会的不断发展,医院需要与时俱进,不断更新医院信息管理系统,淘汰传统的人工信息录入方式,应用计算机信息系统管理方式。医院需要不断加强医院计算机信息系统管理,发挥计算机信息管理系统的优势,提高医院的运行效率,从而推动医院的健康发展。 作者:王毓戍 单位:赤峰市医院 信息系统管理论文:医院信息系统管理论文 摘要:医院信息系统是借助现代的数字技术,引进现代管理概念,对落后的经营模式、僵化的组织结构,低效的管理流程等进行全面而深刻的改革,如何进一步提高医院信息系统建设的内涵和质量,逐步向以病人为中心的管理模式转变是医院信息化工作发展的关键课题。本文介绍了医院信息系统的概念,阐述了如何规划、构建医院信息系统新模式,列举了保证信息化管理系统正常运行的几个条件。 关键词:医院信息系统管理 随着国家经济体制的转轨,医疗服务市场的经济活动也发生了很大变化,医院网络化水平成为现代化医院的标志之一。网络互联,信息交流,能为临床管理和决策提供真实、可信、及时客观的理论与实践依据。医院的管理过程,实质上就是信息的收集、加工与决策过程,其目的是全面提高医院医疗、教学、科研、管理水平,为患者提供更优质的服务。 一、医院信息系统概况 医院信息系统在国际学术界已被公认为新兴的医学信息学的重要分支。美国该领域的著名教授MorrisCollen曾著文为医院信息系统定义为:利用电子计算机和通讯设备,为医院所属各部门提供患者诊疗信息和行政管理信息的收集、储存、处理、提取和数据交换的能力,并满足所有授权用户的功能需求。 在医院的实际工作中,完整的医院信息系统对信息的处理大体上可分为三个不同的层次:数据的收集过程、数据的集中处理与分析过程和决策咨询与决策支持过程。一般来说,数据的收集过程与基层科室的事务处理活动相联系,数据的集中处理与分析过程与中层科室的工作任务相联系,决策支持过程则与高层领导相联系。 二、统筹规划、科学设计 医院信息系统是信息管理系统系列中较为复杂的一类,由于医院业务多,信息类型复杂,医疗过程专业性强,是一种知识型的劳动,因此对医院信息的处理要求具有专业化、知识化和智能化的特点。而且,医院信息化工作不可能一蹴而就,必须在科学决策的基础上做好长远规划,为未来的发展预留一定的空间,搭建完善的发展平台,创立良好的信息工程基础。 系统的设计公司应该是拥有相当丰富经验的工程团队,我们要按医院医疗业务的需求,打造出一个以方便病人为目的,以电子健康档案为基础,以临床应用为优秀,以管理与决策支持为导向,建立覆盖医院业务过程的信息系统,实现医院的全方位管理,并在构造新系统的同时,采用把已有系统整合到新系统平台上的设计方案,这样就可以即保护了医院前期的工程投资,又使现有系统的用户无需改变已经习惯的操作模式,还应该要求设计者在新系统的设计中尽量避免不能将最先进的技术与功能拓展到新系统的缺陷,以保证系统发展建设的先进性。 三、分步实施,逐步完善信息化管理系统流程 医院信息化建设是一个涵盖面较广的系统工程,除了具体的管理思想之外,更多地基于思想管理模式和方法的创新。在实际工作中,医院管理需求是不断发展变化的,信息系统作为医院的辅助管理手段,其建设、完善和发展也有一个较长的过程,往往不能一步到位。管理者必须认识医院信息系统建设与应用规律,立足长远,抓好系统应用。医院信息系统建设重在应用,应用越活跃,需求越强烈,效益就越显著。因此,在具体实施信息化系统建设中,要从简单技术人手,迅速向广度和深度发展,管理方案则要从顶层做起,逐渐细化并向下层完善。 四、保证医院信息化管理系统正常运行的条件 (一)院领导重视 在医院信息系统的建设中,医院领导对此项工作的重视程度是首要问题。系统实施前应该成立一个由分管副院长为信息系统工程的总指挥,信息科负责落实执行项目工程的各项具体工作,力求在项目实施过程中能够营造一个良好的信息化建设氛围。 (二)各科室配合 医院信息系统牵扯到全院所有科室及科室之间的管理模式和管理流程的改变和重组,它更是全医院的管理问题,因此各科室的配合也是做好此项工作的关键。高层领导和各级管理人员最了解管理上的信息需求和业务过程,所以从规划到设计实施的每一个阶段都应该而且必须有科室参加。 (三)规章制度的制约 建立切实可行的规章制度是医院信息系统的开发、实施、运行的可靠保证。医院信息系统涉及到医院管理的方方面面,最终要和管理工作融为一体。因此,它不可避免地要和原来手工管理的思想、方式、方法、制度发生矛盾,要引起医院管理体制、制度的变革。对不适应信息系统处理的工作流程和工作方式以及陈旧的、不合理的模式应做相应的更改。改变的工作流程要形成相应的制度和和常规,还要严格地执行。 信息系统管理论文:医院计算机信息系统管理论文 1强化医院计算机信息系统指导原则 医院信息系统结构设计、技术措施和设备构成要能够高效益的服务于医院业务的发展需要,促进计算机系统运用整体性的形成,在具体实施过程中要遵循以下原则。 1.1完整性和集成性原则 医院计算机网络信息系统建设的目标就是实现医院办公和业务流程的计算机化,所以信息系统必须具有完整性和集成性,在基础上的各项日常业务操作及各项管理工作才得以有效强化,保证系统产生的数据能够正确的反映出业务运作情况。集成性就是将先进的医学技术和设备等资源综合集合,有助于提高资源配置效益,提高医院运作效率。 1.2标准化和可靠性原则 统一标准化是可靠性的依据,是建设医院现代化管理的重要指导原则。统一标准化,首先就得先建立起完善的计算机网络系统,要求整个系统内部的设备能够在网络环境中可靠、稳定的运行,同时要具备容错能力及安全性能,能够及时修复系统存在的漏洞和故障。为增强系统的可靠性,还需要对关键设备和环节进行监控,对重要数据信息及时备份。此外,建立起具有标准化和开放性的计算机信息系统,促进医院信息共享,用通信协议促进不同系统及网络系统的通讯管理。 1.3现代化和前瞻性原则 医院信息系统的建设要融入现代化先进技术和设备、采用成熟的管理模式、配置先进的应用软件,这样才能促进系统的统一协调性。此外,计算机信息系统的拓扑结构要具备前瞻性,能够在系统升级后能够扩充扩展,以促进系统效益的最大化。对于系统,可以采用功能模块化的管理模式,根据应用的实际需求来对功能模块进行增加或是删减。 2网络环境下加强计算机信息系统管理的意义 现在医疗卫生事业发展越来越好,为了提升医院的整体竞争力,就必须通过建立网络计算机信息系统来使医院管理更加规范化、科学化,从而推动医院医疗卫生事业的发展,所以说医院计算机信息系统的构建和管理有着重要意义。 2.1优化医院资源配置,提高运营效率 在过去,网络和计算机信息技术还未被广泛应用的时候,医院的日常事务管理都需要依靠人工来处理,处理的速度效率低,需要很多的人手、物力、财力来做后盾支持,加重了医院的运营成本。但随着网络计算机信息技术被广泛应用,将更多的人力、物力和财力从繁杂的事务中解放出来,取而代之的是自动化、信息化的高速运作,起到了事半功倍的效果,大大优化了医院的资源配置效率和医院的运营效率。 2.2优化医院信息整合,提高医疗质量 医院对日常事务的管理,实质上就是收集信息、处理加工信息并存储信息的过程,信息内容包括医院人员出勤、考核、医护人员的资质、医院规章制度、工作流程及病人信息等,这些信息在依靠人工操作的时候易发生丢失、缺漏、整合不及时等情况,引入计算机信息系统能够便捷的对这些信息进行整合汇总,有利于进行实时分析研究,这不但可以提高医院的医疗水平,还可以推动整个医疗服务行业的发展。 2.3推进医院科学化管理和现代化建设 现在计算机信息系统已经被广泛的应用到医院日常管理的各个角落,比如治疗、病历管理、远程诊治、药房管理、挂号管理等。通过在医院管理的各个方面引入计算机信息系统,医院管理层能够准确、可靠地掌握相关方面的信息,并对这些信息进行分析,进而得出有效的结论,为正确决策的数据提供依据。这样就能实现医院管理的科学化、规范化、正规化,推动医院的现代化建设。 3网络环境下强化信息系统的措施分析 计算机信息系统在医院的应用,推动了医院各项事务管理的信息化和智能化,因此对医院管理能力的要求也相应的不断提高,为加强信息系统整合和管理能力,要做好以下工作。 3.1根据医院应用需求建立健全信息服务体系 大多数医院的信息系统一般包括了以下几块的部分:门诊管理系统、住院管理系统、财务信息管理系统及办公室管理信息系统,每个系统又都包含了多种处理功能,比如门诊系统包括挂号、划价及收费等功能;住院信息系统则包括了住院登记及结算、药物管理、医嘱管理等功能;财务信息系统就包括了出纳、应收应付、供应商管理等功能;办公室信息系统主要是针对后勤服务、人员考核等方面的管理。以上各个信息系统关系到医疗服务水平,也关系到医院的经济利益,除了要建立健全上述信息服务体系之外,还需要对这些信息充分加以利用,可以通过网页浏览、定期分析、整合后的信息到医院管理层及相关的工作人员,让他们及时掌握了解医院的技术设备、医疗服务及经营效益情况,提高信息服务水平,让人们更全面了解医院情况, 3.2优化网络设备 医院网络信息系统建立的目的是为了提高办公效率,而为了最大限度发挥其办公效率,必须要投入一定的技术资源和资金来配备先进的网络设备,在网络信息系统设计原则的指导下,实现设备技术和协议的标准化,减少联接问题,选择扩展升级的设备,以确保网络信息平台拥有最优化的优秀系统,从而实现医院基础信息的合理搭建。 3.3及时优化更新计算机信息系统 网络技术、信息技术的发展更新速度是比较快的,并且现在的医疗体制改革也在不断推进中,这就对计算机信息系统提出了与时俱进的要求,要求计算机信息系统能够随着时展和人们需求的变化进行及时更新,比如医保制度改革后病人异地就诊、异地使用医保卡,这些都要求计算机信息系统能够及时优化更新来满足人的需求。此外,随着人们生活节奏的加快,有些人需要通过网络诊治资讯这样的方式来节约时间,这也要求计算机信息系统具备这样的功能。 3.4加强计算机信息系统的网络安全维护 医疗卫生行业是个特殊行业,对信息数据的安全性和可靠性有着较高的要求,医院在做信息系统规划的时候要充分结合医院的实际应用需求,并在此基础上做好网络信息系统安全保护措施。首先,利用混合式入侵监测系统和漏洞扫描措施来监督网络运行情况,监测网络流量情况,采用网络和主机入侵系统相配套来构建主动防御体系,不断优化、升级信息技术以保障信息系统的不断强化、完善;其次,控制计算机系统的访问权限,由专业管理人员来对权限进行管理;最后,用考核方式来促使相关操作人员认真掌握网络信息系统的安全操作,要求他们严格按照计算机程序使用计算机网络信息系统,避免人为操作失误造成的破坏。 4结语 建立健全计算机网络信息系统是建设现代化医院的必然要求,是实现医院科学化、规范化、高效率管理目标的必然选择。在医疗体制改革不断深化的时代背景下,加强医院计算机网络信息系统能够促进医院资源的优化配置、优化医院的信息整合、改善医院医疗服务质量、提高医院运营效率,因此,要在完整性、集成性、标准化、可靠性、前瞻性及现代化的指导原则下,加强计算机网络信息系统的建设,实现信息系统服务体系的完善化、网络信息系统运行的安全化。 作者:宁淼 单位:天津市滨海新区大港妇女儿童保健中心 信息系统管理论文:深化公司信息系统管理论文 1专业管理的范围和目标 定期出具半月报、月报,针对出现的问题形成问题分析报告和整改意见,通过建立动态联动机制形成业务分析与管理考核相挂钩的闭环管理。进一步扩大业务信息应用的评价范围,努力拓展信息系统应用的深度和广度,提升绩效,实现信息化与公司发展的深度融合,带动管理水平和工作效率的进一步提升,支撑公司全面深化“两个转变”。 2业务信息系统的指标体系及指标分析 2.1概述根据国家电网月度业务信息系统使用情况通报,业务系统的权重按照ERP权重占34%,营销业务应用权重占20%,安全生产权重占20%,协同办公权重占12%,综合管理权重占14%,进行综合计算。 2.2ERP现状分析 2.2.1ERP指标包括日集成凭证比率、日发票校准率、从套装软件到财务管控集成成功率、从财务管控到套装软件集成成功率、采购订单完成率、采购申请完成率、收发货凭证录入及时性。 2.2.2从ERP应用情况上分析,主要失分点体现在采购订单完成率、采购申请完成率、收发货凭证录入及时性这四个指标上。 2.3营销系统现状分析。目前公司营销系统的失分点体现在工单核查一级错误即工单信息完整率、工单信息完整率。主要体现在以下几个方面: 2.3.1工单信息完整率该指标含有人为操作错误和归档工单数据完整性。主要体现在归档工单数据完整性上,工单用户数据完整性不高。 2.3.2工单信息完整率主要问题是错误数据整改不及时。 2.4安全生产现状分析。安全生产包括生产管理和安全监督两个部分。生产管理权重占60%,安全监督权重占40%。安全监督包括安监系统和应急管理。其中,安全监督月人均安监业务量占33.3%,安全监督登录率占33.3%,应急管理登录率占33..3%。其中生产管理系统指标包括设备管理、缺陷管理、运行管理、检修管理、状态检修、两票管理、报表管理共七大模块。目前主要失分点主要体现在以下几个方面 2.4.1设备管理主要失分点在设备台账的及时率及完整率。 2.4.2缺陷管理主要失分点在缺陷管理的缺陷与任务单关联率、缺陷原因填写其他或原因方面。 2.4.3运行管理失分点主要是各单位未按巡视周期填写巡视记 2.4.4检修管理主要失分点体现在停电工作任务单与工作计划未关联,修试记录与工作任务单未关联上。 2.4.5两票指标主要失分点在工作未及时归档。为了规范工作票归档问题,运维检修部下发了《关于明确生产管理系统PMS工作票的创建及归档的通知》,明确了设备运行管理单位与检修单位、外部施工部队与设备运行管理单位的职责。 2.4.6报表管理公司主要失分点在输、配电报表未及时报送。 2.5安检系统现状分析及存在的问题主要体现在“常规督查次数、专项督查次数、员工特种作业证复审及时率、投稿及采用率”4个模块的应用率不高,造成排名较低。 2.6综合管理现状分析及存在问题公司财务管控、市场交易、企业门户、信息化业务管理(IRS)登陆率有待于提高。综合管理系统的管理制度有待于完善。 3业务信息系统的管理目标及范围 以“抓基层、抓质量、抓常态”为发展目标,持续推进和深化信息系统应用,努力拓展信息系统应用的深度和广度,推进深化应用常态化,实现信息化与公司发展的深度融合。 3.1协助项目责任单位针对信息系统应用率监测、业务梳理的过程中找出存在的薄弱点,进行专题研究分析,制定整改措施方案,提高信息系统应用水平。 3.2全面梳理、更新信息系统的操作手册,确保系统操作和实际业务操作相吻合;总结常见“误操作”典型问题,形成具有针对性的专题指导手册,及时规避实际业务常见问题。督促项目责任单位加大培训力度,具体采取现场、远程电话指导、录屏等多种方式,对实际操作人员进行培训。 3.3开展各业务系统设备及业务数据规范性、数据质量检查及治理工作。加强县级供电单位的基层应用系统的规范使用。 3.4加强信息系统的标准化工作流程管理和流速控制,将管理流程固化,形成闭环管理、高效运转的管理机制,全面提高地州单位管理流程的规范化、标准化、专业化和信息化管理水平,积极健全工作机制,优化、规范业务流程,通过针对关键环节提供必要的业务咨询服务和技术支持等措施。 3.5针对公司业务信息使用情况,公司将完善系列标准及制度,加强了对业务信息系统的深化应用,建立了考评机制,提升公司总体排名。按照业务信息系统的具体标准及规定,组织各业务管理系统培训,制定考核管理办法,落实考核责任。 4切实落实业务信息深化应用责任制 按照信息系统深化应用管理考核办法,落实深化应用责任制。进一步完善全面、完整的信息系统深化应用相关制度规范,明确各层次业务、数据处理与管理人员的职责、工作时限和质量等要求,编写管理办法、成立深化应用领导组,落实信息系统深化应用责任,形成闭环的沟通协调机制。创造业务部门主导、信息部门配合,全员参与、齐抓共管持续推进深化应用的氛围,在公司全面深化应用基础上,推广地市县深化应用,确保到县、到所、到站、到人,充分调动一线员工积极性,鼓励参与系统建设与创新实践,充分挖掘应用潜力。 5完善业务信息深化应用通报机制 继续深化完善信息系统应用月报通报制度,持续优化业务指标,实现与业务发展紧密融合,进一步推动公司业务深化应用。将进一步细化县级供电公司应用评价指标,逐步将县级供电公司业务系统应用情况纳入评价。 6业务信息深化应用的具体措施 6.1ERP业务深化应用具体措施 6.1.1督促各部门(单位)及时清理三个月内创建的错误、废弃采购申请。对于未完成的采购申请,并及时清理。对有用的采购订单安排专人统一进行“手工关闭”。 6.1.2物资供应公司收到货物后,应及时进行ERP系统收发货操作。.督促各单位对完成的采购订单,在标识“交货已完成”打钩。 6.1.3物资供应部门应关注收发货的凭证录入及时性,避免事后补单。凭证在ERP中完成后,杜绝冲销物资收发货凭证。收发货凭证在ERP系统录入工作,物资供应公司应在下班前完成。做到凭证日期与系统电脑输入日期不超过12个小时,避免影响收发货及时性指标。 7生产管理系统深化应用具体措施 7.1所有新设备在投产送电前,其台账要提前在PMS中创建,并按照规范要求,准确录入设备的基本参数信息。并要求变电设备台账必须在投运后5日内、输电和配电设备台账必须在投运后10日内完善全部评价字段并。 7.2在录入台账时,台账必填字段不能为空或不完整,基层单位领导认真把关,认真执行审批手续。明确规定消缺安排人要根据缺陷是否停电,决定是直接下发工单还是安排纳入周计划、月计划。消缺结果登记人,即缺陷最后一步环节人员,必须完整准确的填写缺陷技术原因和责任原因(不能为“其他”或“原因不明”)和相关必填字段。 7.3按巡视周期填写巡视记录、变电运行记事、故障记录等。按正确的流程进行停电工作任务单与工作计划的关联,修试记录与工作任务单的关联。明确设备运行管理单位与检修单位、外部施工队与设备运行管理单位的职责。 8营销管理深化的具体措施 8.1高度重视稽查系统业务工单,安排专人进行此项工作,对每月公司下发的稽查工单及时按质保量的完成异常整改措施,并归档工单,使工单完成率达到100%。 8.2稽查业务人员在稽查系统内定期抽取数据,严格监控工单流程,杜绝工单超期现象的发生。 8.3加大营销系统深化应用工作考核力度,营销部每周对各单位系统应用指标进行抽查,并进行反馈,要求在规定的时限内完成整改,对没有按时完成数据整改的单位,进行追究问责。 9安监系统深化的具体措施 9.1认真组织各单位对16个模块的使用进行培训。 9.2安排专人对16个模块的使用情况进行核查,督促整改,对于不认真执行安监系统16个模块的单位进行追究问责。 10综合管理深化的具体措施 10.1加强对员工对综合业务登录的管理,从思想上认识到此项工作的意义。 10.2业务信息管理部门组织对相关模块的培训。 11结束语和展望 经充分发挥标准化归口管理部门的协调、沟通作用,形成畅通、及高效的业务信息推进会工作机制,定期召开例会,每月督促、检查、评价业务信息系统应用存在的问题及改进措施,以同业对标排名为导向,结合现场业务培训,针对不达标的业务项进行数据分析,对指标进行动态监控,按日、周、月追踪数据。认真分析管理差距,及时采取有效措施针对出现的问题形成问题分析报告和整改意见,通过建立动态联动机制形成业务分析与管理考核相挂钩的闭环管理,使业务应用水平逐步提高。 作者:蔡向阳 单位:国网新疆阿克苏供电公司
公立医院成本管理探讨:公立医院成本管理及对策研究 摘要:随着国家新医疗改革的不断深入,医疗制度改革对公立医院的成本管理提出新的要求,而目前的公立医院成本管理工作仍然存在核算模式单一、管理责任意识不强、分析程度不足、控制制度薄弱等问题,本文从成本办理的分类、意图和含义等方面剖析当时公立医院在成本办理中存在的主要问题,并提出相应的建议和对策。 关键词:医院 成本管理 对策研究 新医改政策要求公立医院必须加快自身内涵发展,才能达到“为群众提供安全、有效、方便、快捷、价廉的医疗卫生服务”的改革目标,努力平衡好社会责任、医院发展与队伍稳定三者的关系。加强医院科学化、专业化、精细化管理,是医院建设发展的必由之路。成本管理是由成本核算、成本分析和成本控制等各个方面有机组成的统一体系。医院的成本管理是健全医院服务定价、完善补偿机制、医保支付制度改革以及提高医院运营效率、优化资源配置和加强内部管理的客观需要。 成本的办理是公立医院的主要构成部分,要求是系统并且全部的、科学合理的,关于医院增收有关的节支,不断的加强会计核算,改善财务办理,进步整体办理水平含义。公立医院本钱办理是医院办理永久的主题,经过医院成本实施精细化办理,能够更快地进步医院的办理水平和归纳实力,实施医院的开展方针。 现在医疗的费用都在逐年的不断的递加,政府关于医疗机构的投入又严重不足,医疗抵偿做不到位,加强医院的本钱的办理,操控好本钱的费用,促进医院用对比少的物资耗费以及于劳作耗费,取得到更大的社会效益及经济效益,不断降低本钱费用,为病人供给对比优质的效劳,不但是进步医院办理水平,坚持医院可持续开展的需求,也是构建调和医患联系的需求。 一、公立医院成本的构成以及于相关的分类 成本的管理是医院通过于成本核算以及于分析,提出了相关成本的控制措施,降低了医疗的成本的有关活动。成本办理是医院实施财务办理的根底,成本办理是由成本的核算、成本的分析、成本控制等各个方面有机组成的统一体系。实行成本管理,有利于公立医院摸清家底,加强绩效评价,合理控制费用,提高服务效率。 (一)公立医院成本的构成 根据于公立医院的成本核算对象有所不同,成本的核算可以化分为:科室成本的核算、医疗服务项目成本的核算、病种成本的核算、床日以及于诊次成本的核算。成本核算是以科室、诊次以及于床日为计算的有关目标。三级医院以及于别的有条件的医院还应当以医疗的服务项目、病种等等作为计算的有关目标来进行本钱的计算。 按照医院的成本项目的构成情况,可将公立医院的成项目分为七大类,即人员经费、卫生材料费、药费费、固定资产折旧费、计提医疗风险基金、无形资产摊销费、其他费用。 (二)公立医院成本的分类 1、直接成本与间接成本 医院的直接成本是医疗活动发生的时候,可以直接的计入到某一本钱计算目标的相关费用。某项费用是不是归于直接计入的本钱,是取决于该项费用能否承认与某一本钱计算目标直接、有关以及于是不是便于直接计入到该本钱计算的目标傍边。将公立医院的成本分为直接成本与间接成本,便于采纳不同的方法来降低医疗劳动成本。对于直接成本通常应从改善就医流程、降低卫生材料消耗定额着手来降低医疗服务成本;对于间接成本一般应加强费用的预算管理、降低各科室的费用总额着手来降低医疗服务成本。 2、固定的成本与变化的成本 固定的成本是指成本的总额在必定的时期以及于必定业务量规模以内,不受到业务量增减改变的影响而且能够保持不变的有关成本。固定成本一般包容束缚性固定成本和斟酌性固定成本:束缚性固定成本,例如:医院的房子设备折旧、房子租金、管理人员的薪酬等,这类成本是为保持医院供给医疗效劳的能力而必须的开销,其数额一经断定,不能轻易加以改动,因而具有相当程度的束缚性;斟酌性固定成本,例如:会议费、职工培训费等,是医院在会计年度开端前,依据运营、财力等状况断定的方案时期的核算额而构成的固定成本,因为这类成本的核算数只在核算期内有用,医院可依据具体状况的改变酌情加以断定。 3、可控成本与不可控成本 可控成本,即能被医院所能制约的成本,可控成本具有多种开展可能性,而且有关的职责单位或自己能够经过必定的方法与手法使其依照所期望的状况开展。但从长期来看,其成本的可控与不可控是相对的,与成本的空间和时间范围有关。 二、公立医院成本的管理的目的以及于意义 成本管理:主要的目的是更全面、更真实、更准确地反映出公立医院成本信息,并且不断的强化成本的意识,降低医疗的成本,不断的提高医院的绩效,增强医院在于医疗商场中的相关的竞争力。本钱核算是本钱办理的主要根底,科学规范成本核算能够提高全面、真实、准确的医院成本信息。目前,公立医院财务体制实行差额预算,财政补助投入非常少,主要依靠医院自收,受财力所限,政府不可能承担医院的大部分费用,因而,公立医院要生计开展,就要加强本钱办理,下降运营本钱。本钱办理的含义在于,成本管理信息是制定医疗服务价格和建立基本医疗保险结算制度的重要依据;成本管理工作是医院科学管理的主要手法;成本管理工作是完善分配制度、实施员工激励管理的重要前提。公立医院应当加强成本控制,健全考评制度,因为成本控制对医院的战略发展有着更加重要意义。这就促使医院的发展基础及时、完整、合理及科学。同时,成本控制是优化服务流程、改善医患关系的需要,有助于建立有效的激励机制。 三、公立医院成本管理中存在的问题 (一)成本计算办理模式单一 相对于公益性事业单位而言,公立医院有其本身的特色,必需要经过成本计算来进步资金使用率。公立医院是企业化办理的公益性事业单位,是实施独立计算、差额补助经济实体,会计计算愈加趋同于企业化,既要计算科室耗用的药品、清洁资料、折旧等成本,又要断定收益的发生以及盈余的完成,以确保经济活动的继续展开运营。目前,有相当多的公立医院的成本计算作业仍然停留在初级阶段,成本计算办理模式单一,没有到达具体化、精细化办理,仅环绕科室成本计算的某些项目而进行,而没有真正依照成本计算办理的具体要求进行细化计算办理。 (二)成本管理意识不强 成本管理是公立医院的重要组成部分,是医院财务工作的根本。部分财务人员还存在着把成本核算及管理看做是一个机械性、重复性的工作,仅仅依靠成本核算分析软件进行初级加工处理,忽视了医院成本管理在医院财务管理中的实际意义,导致医院成本管理仅停留在科室间的核算环节,缺乏对成本中增减因素的实质性变动分析,降低了医院与同行在成本管理上的优秀竞争力。同时,在一些公立医院管理层中,还存在简单地理解为成本管理就是核算成本支出,对实施精细化的成本管理重要性认识不足,仍旧实行粗放型的医院成本管理模式,没有把成本精细化管理提到与收入相匹配的应有高度,从而导致重收入、轻成本管理的现象。在一些公立医院中,由于成本控制与激励机制,绩效考核不挂钩,对于成本的归集往往集中汇总于医院总支出这个大盘子里,难以识别出各个科室经济效益的高低,未施行奖优罚劣,干好干坏一个样,使广大职工缺乏热情及参与度,不利于促进医院职工的积极性,导致医疗资源分配不合理。 (三)成本核算分析程度不足 从大部分公立医院的运营情况来看,财务人员对医院成本分析不足,分析方法单一,管理层重视程度不够,成本管理水平低,未深入研究分析各期成本增减变动因素,没有通过成本分析深入了解医院成本状况、资源消耗现状、成本变动规律及寻找控制成本途径及方法,成本管理意识薄弱。对成本分析的重视程度不够导致绩效分析及评价水平不高,严重影响医院的运营发展水平,无法为医院管理层提供科学的决策依据和数据支持。 (四)成本控制制度薄弱 目前,很多公立医院内控制度仅作为摆设,没有落到实处,内部控制制度缺失,成本管理缺乏有效监管,导致成本管理漏洞层出不穷,比如一些建设工程及大型医疗设备的购置缺乏可行性论证,导致资产闲置或使用效益低下,加大了医疗成本。 四、加强对公立医院成本管理的对策 (一)规范成本核算方法 公立医院应根据成本核算的相关结果,对照目标成本或者是标准的成本,采取趋势剖析的办法、构造的剖析办法、量本利剖析的主要办法,及时的剖析实际本钱变化状况以及于因素,掌握本钱的变化规则,提高了成本的效益。 (二)树立全面的成本管理意识 医院成本管理包括全过程成本控制管理和全员成本控制管理,具体应包含三个层次:首先,公立医院要加强成本的事前操控,即成本核算、成本决议计划、成本计划。其次,强化成本的进程操控,加强进程办理。再次,完善成本的操控,进行成本分析、成本查核。同时,要加强公立医院成本的管理,把全成本控制及管理作为医院管理的重要手段,建立由全员参与的成本控制与管理体系。医院成本管理体系应以成本管理的可行性为依据,建立由全员参与的成本控制与管理体系,建立科室成本管控体系是新医改制度政策的宏观方向,加强医院管理科学化、专业化、精细化是医院发展的重要手段之一。医院要统一领导,树立成本效益的重要观念,健全组织机构,明确工作职责,合理划分成本核算单位,确定及规范业务流程,整合医院信息系统,形成全院员工与医院一体化的氛围,建立全院、全员认可的成本控制目标,确保以医院成本控制为基础的经济与运营管理,建立一个自下而上、相互配合,人人参与的多层次全成本管理体系。 (三)从注重成本核算向成本控制转变 公立医院的传统意义成本的管理,最主要的是关注于成本核算问题,而且要将成本核算重点放在医疗过程中所发生的弹性资源消耗上。就成本核算而言,由于成本涉及直接成本、间接成本及其分摊,如果对医院成本不进行全面深入地分析,仅从成本核算方面供给的数据无法实在反映医院在供给医疗效劳中的资本耗费和利用效益。旨在追求提高公立医院成本核算“精度”,远远不能满足新形势下医院成本管理需求,公立医院成本管理要由注重成本核算“精度”向成本控制转变,以提高公立医院在市场竞争中的优势。 (四)加快成本管理体系建设 公立医院要运用成本管理的基本原理与方法体系,根据现代成本的运动化的相关规律,以优化的成本的相关投入、改善成本的相关结构、规避成本风险作为主要的目的,对医院经营管理活动实行成本管理以及于控制,加快了建设科学、高效、优质的现代医院成本的管理性体系。 综上所述,跟着医改的深化及日益杂乱的竞争环境,使得公立医院的运营面对许多应战,公立医院亟需从战略的高度从头审视并深化本钱办理工作,深入了解成本办理的重要性及紧迫性,加强成本控制与管理,破解制约发展瓶颈,在控制成本取得充分发展的一起,将医院办理方针由微观业务层面的成本下降转变为战略层面的优势培育,由以前瞻性的战略成本办理替代传统的成本办理,为公立医院在未来的竞赛和发展中创造出更有利的空间,努力降低医疗服务成本,提高医院的社会效益和经济效益,促进医院走优质、高效、低耗的可持续发展之路。 公立医院成本管理探讨:从社会热点角度谈公立医院人力成本管理 摘要:医药卫生体制改革系列政策出台后,医疗环境的改善成为各界关注和探讨的热点,也给医院经营者带来了严峻的考验,本文从医疗行业的一些社会热点事件进行解读,结合实际来说明医院人力资源成本保障的必要性和可行性,通过加强社会参与的力度,了解医疗环境改善的方向,以此激励医务人员更好地为社会做出贡献。 关键词:高收入 公平竞争 人力成本结构 近年来,政府加大了对医疗行业的参与和监管,不断推进新的医改措施,实现全民参保,在公立医院推行药品及高值耗材零差价提高医疗服务费价格、推动医生多点执业等,着力解决群众的医疗需求,公立医院在推进医改的进程中扮演着主力军的角色,当前,医疗改革的关键是促进医疗行业的凝聚力,充分调动医务人员的主观能动性。 一、医疗行业收入的误读 (一)民众对新闻的解读 《中国经济周刊》2015年的一篇报道《河南郑州一医院年收入超75亿 被称“全球最大医院”》,引起各界广泛关注。从患者角度来看,医院的高收入来源于患者支付的高额医疗费,医疗行业人员却看到,医院为满足广大患者需求在物力和人力方面的大量投入,在人力资源等方面,该院有优秀的人才团队,由于医疗技术水平顶尖,医院重症患者多,业务量居全国第一,除此之外,该院医疗卫生技术人员每周五天半工作制,各个科室基本上很少享受国家法定节假日,每天加班到晚上11点都是常态。 (二)医院收入结构不合理 在我国,医院医疗收入包含药品费用、医用耗材费、检查检验费用、医疗服务费等,国家通过医改政策的施行,在医院推行药品和医用耗材零差率、降低大型医用设备检查费,并通过价格平移的手段,实现医务人员服务费的提高,但这些医改措施并未从根本上提高医务人员劳动价值。首先,药品费用、耗材成本虚高的问题仍然存在;其次,由政府直接干预的医疗服务收费标准在实际工作中产生价格倒挂情况,耗材费用等成本开支高于实际收费标准。护理专业技术人员的特护费用明显低于普通护工的陪护费,整个医疗服务价格体系的合理性需要科学论证。 (三)收入分配方式不合理 目前,大型公立医院医务人员绩效工资总量是在医疗收入收支结余的情况下,提取一定比例量化考核发放,医院在保证基础设施建设和大型医疗设备购进、人力成本等经营性支出的前提下,为了不亏损性经营,普遍存在控制人力资源总量,鼓励医务人员加班加点增加医疗服务性收费的动机,收入分配方式是建立在人均日门诊量上百人,医院病房床位数不断扩张,增加工作量的前提上。 根据中华医师协会2014年出具的《中国医师执业状况白皮书》显示,有46.8%的被调查医师对自己收入不满意,19.1%的被调查医师对自己收入很不满意,并且主要集中在二级医院,三级医院。反观郑大一附院在高营业收入的情况下,医务人员也尚需加班加点以获得较高的收入,在注重提高医疗服务收费总量的大环境下,教学、科研、公益性服务、员工的休假福利等必然会在医疗行业被忽视,不具吸引力的薪酬水平,高负荷的工作环境、教学和科研氛围不足,加之外部医疗环境差,医务人员流失率高。医学专业明显缺乏职业吸引力。 二、高薪制下的人力资源管理 在全国医改试点地区,福建省三明市率先自2012年2月在全市范围内推进公立医院改革,推行年薪制,全市22家公立医院院长年薪水平30万元,由财政全额负担,住院医师年薪最高10万元,主治医师年薪最高15万元,副主任医师年薪最高20万元,主任医师年薪最高25万元,医技人员绩效年薪考核与岗位工作量、医德医风和社会评议相挂钩,科室业务收入不得列入绩效年薪考评内容。三明的医改模式得到了国家部委及广大专家学者的肯定。 在发展过程中,各公立医院为了吸引高层次专业人才填补专业学科的空白或带动学科发展,都出台了相应人才引进措施,与引进人员签订高薪聘请协议书,帮助解决住房、配偶安置及子女就学等问题,创造学科建设及教学、科研的便利条件,充分挖掘和实现人才价值;各民营医院更是凭借其雄厚的资金后盾和灵活的经营方式,以数十万年薪从公立医院及国外医疗机构招募高层次医疗人才,优秀的医疗人力资源已成为各医院对患者具有吸引力的招牌。 医疗人才高薪制在医疗市场上的反映,正促进医生价值的合理定位以及公平竞争,从人力成本支出而论,台湾和大陆两岸医院主要成本结构互为颠倒(台湾医院人事费成本约占45%~50%,药品耗材约占25%;大陆医院人事费成本约占25%,药品耗材约占45%~50%,台湾医院一般能维持10%左右的经营利润,而大陆医院则几乎处于持平或亏损状态。他山之石可以攻玉,合理的人力成本岗位薪酬标准能够激励医务人员工作积极性。 为医务人员设计科学的人力成本支出体系,构建良好的职业导向,让医务人员从提高医疗服务收费总量的工作上减负,从预防疾病提高诊疗效果和护理质量的基础上为国家节省医保资金,进而产生良性的资本运营经济效益和社会效益,提高职业吸引力,增加医学人力资源的储备。 三、培养调动高素质医疗人才 医师多点执业这一概念从2009年提出,2014年国家卫计委等相关部委制定了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》,在试行过程中,各省市又根据政策规定,陆续制定医师多点执业试点方案,但成效并不显著。 (一)多点执业增加了医生超负荷工作的状况 当前,多点执业主要是公立三甲医院专业技术骨干到基层医疗机构或民营医院提供医疗服务。通过将三甲医院优质医疗资源分流到基层医院等,让老百姓得到更为便利和实惠的医疗服务,提高患者就医体验满意度,并以此带动其他医疗机构专业水平的提高,在实践中,人力资源未增加的情况下,医疗人才从上一级医院向基层医院流动。一方收益必然意味着另一方的损失。公立医院医生多点执业只是超负荷工作的延伸,医务人员工作压力增加。 (二)公立医院的人力资源成本未能得到合理的补偿 在我国已有急诊超人余莺、著名血管外科专家张强等放弃顶级医院医生的光环走出体制,通过自由执业以及薪酬市场定价的方式实现自我价值。不受体制内服务收费标准、绩效工资分配办法等限制,在体制外获得更大,更自由的发展空间。这一部分医生价值实现和经验积累的基础在原所在医院。公立三甲医院作为教学、科研基地,在学生带教、医师规范化培训、专科培训、学术交流、科学研究等方面,创设了各种平台,这个平台需要人力、物力成本的投入,更需要医务骨干们在其中专心致志地工作,引领医学技术水平的提高。 多点执业拓宽了公立三甲医院公益性的广度,医务人员在医改中与时俱进担负起新的社会责任。现代医疗教育投入成本高,医疗资源的匮乏程度日益显现,改善医疗服务体系,建立科学的资本投入运营机制,通过足够的人力和资金保障,才能搭建起一个充分调动医务人员工作积极性和创新性的医疗平台。 四、对策和建议 纵观我国医疗改革的历史进程,从“以药养医”造成药品价格畸高的过度市场化,到当前注重医疗服务费提高,强调“三医联动”的外部医疗环境的改善,社会参与度日渐提高,让人看到了医疗环境改善的希望。 (一)完善医疗服务价格体系 不同的医疗技术性服务项目应有相应的收费标准,体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度,同时,让耗材成本和人力成本有明确的区分,易于为公众所接受。新开展的医疗服务项目可以参照相类似的项目进行收费的备案申报,促进医务人员创新性劳动价值的实现;门诊诊疗费、住院手术费和住院病种的分类收费标准的构成应该清晰可控。对公立医院指令性工作和公益性服务应该做出相应的财政补偿,或根据国家投入的资产总额下达相应的考核指标和激励办法。对取消药品加成等医改政策出台后,应配套制定公立医院药学人员采购,储存,管理,调剂药品产生的药学服务费的收费标准等。相应的成本管理定价和管理措施避免医院因此造成人力成本支出的缺口,真正实现收支平衡,保障医院的可持续发展,同时,加强收费项目的信息化管理和核查,让收费标准更加公开透明,患者能够便捷地获取相关价格信息,避免因此产生的医患纠纷。 (二)设计医务人员合理的薪酬方案 从收入成本保障的结果来看,通过制度的设计保证医生在面对更大利益诱惑时,不会损害患者利益,医生无论声望如何,所诊治的患者无论数量多少,都与收入无关,由此使医生能够将所有的精力集中于患者身上。在满足患者需求的前提下,员工得到不菲的报酬,于是他们能够追求比经济收益更高的价值,参考市场的定位,根据专业技术能力和职业测评结果确定薪酬标准。从卫生技术人员数和平均住院费用等医疗收入的主要因素入手,确定医院收入总量能保证相应的医务人员人力成本支出的总量需求,淡化次均(床日)费用、门诊费用的考核指标,注重医务人员伦理道德的考评,倡导志愿者服务走进医院的公益活动,让更多的医院社工能够在医患间充当“润滑剂”的角色,帮助医务人员从非医疗服务事务中解脱出来,更好地为患者提供专业性服务,增加医疗行业内的正能量。 (三)建立公平、有序的医疗行业服务环境 政府应根据医疗卫生发展规划、医院职责、办医方向的不同,促进医疗资源合理分布和整合,加强医疗机构的规划布局,促进医疗行业间的公平竞争,提高医疗服务的质量,在政策上加强医疗秩序维持力度。对公益性社会活动建立人力成本管理意识,支持医生多点执业,将医生多点执业纳入医院的管理体系,加强执业地点间的信息资源管理;将公立医院援疆、援外等公益性社会活动纳入医院成本开支;医学科研和教学给予专项的资金扶持和激励政策,鼓励医生追求社会效益的最大化。力求通过制度建设减少医患间的摩擦,让医生回归单纯的医疗行为。 医疗行业的有序发展关乎大家生命健康的良好保障,我们的社会需要有尊医重教的人文氛围。摘去漠视医疗行业的有色眼镜,让守护健康的医务人员有一块相对的净土对抗人类无法避免的疾病,与患者及其亲属、朋友共同携手守护着生命的那一份尊严。 (作者单位:莆田市第一医院人事科) 公立医院成本管理探讨:公立医院成本管理的现状及改进措施分析 摘要:成本管理是企业管理中重要的内容,是提高企业竞争力的有力条件。但在公立医院中,成本管理还没有被充分重视,在目标定位、人力成本管理、控制资本结构、进行成本核算和、内部控制等方面存在问题。本文针对存在的问题,提出了相应改进建议,来加强公立医院成本管理。 关键词:公立医院 成本管理 现状 改进措施 公立医院成本管理是指对医院各项资金的花费等内容和行为进行的管理。成本管理在提高医院的竞争力、有效配置资源、对经济活动进行财务控制和监督、提高医院的社会效益和经济效益等方面发挥着不可替代的作用。因此,必须重视成本管理工作,把它放在公立医院管理工作的重要位置。但是,目前公立医院的成本管理中还存在许多问题需解决。本文旨在对目前公立医院在成本管理中存在的问题进行分析并提出相应的改进措施进行研究。 一、目前公立医院成本管理中存在的问题 (一)公立医院成本管理目标存在的两种片面的观点 一种是认为公立医院是营利性的组织,应最大限度地提高公立医院的营利水平,成本管理的目标是低成本、高收益的医院经济利益的最大化。另一种是认为公立医院是公益性组织,应追求社会效益最大化,应利用有限资源为社会提供更多的福利产品,不应考虑医院本身的经济效益。以上两种观点都存在片面、偏激的地方,将公立医院的营利性和所承担的社会效益割裂,是公立医院成本管理目标定位的偏离的主要原因。 (二)人力资源管理存在追求高学历的误区 公立医院是人才密集的地方,医疗岗位对人的能力和技术水平要求高,普遍要求高学历。但医院的许多岗位并不需要过高的学历,比如护理、医技、后勤甚至某些行政岗位。但现实是:事业单位招考普遍要求高学历,造成了人力资源的浪费和人力成本的偏高和人浮于事的现象。 (三)公立医院资本结构不够合理,负债过高 许多公立医院为扩大规模,举债经营,造成了公立医院的资产负债率普遍偏高,资本结构表现的不够合理,银行贷款是重要的筹资手段。尽管医院的财务报表并不乐观,但由医院每天都有大量的现金流,往往不需主动申请贷款,银行往往主动为医院提供贷款。许多医院形成了还了旧贷借新贷,借了新贷还旧贷的模式,年复一年,形成了医院的长期负债。这在一定程度上增加了医院的运营成本和风险。 (四)公立医院成本核算存在的问题 公立医院一直存在资源浪费和人民群众就医困难的矛盾。成本核算存在的主要问题是成本记录比较简单,只是记录和反映已发生的物化劳动和活劳动消耗。成本核算比较简单,没有进行相应的归集和合理的分摊;有的部门的开支没有纳入成本核算,有的只是核算而核算,没有将成本与医院的成本管理、绩效考核等控制体系联系起来;核算分析不够完善、缺乏事后的监督等。 (五)公立医院在成本的内部控制方面缺乏有效的监督 大多数公立医院的院长和决策层是医学专业出身的多,普遍缺乏财务管理知识,在决策时主要考虑设备的高、精、尖,技术上的领先性,很少考虑成本。许多公立医院内部控制制度不健全,对内部控制重视不够,缺乏有效的监督。很少进行成本管理的内部审计,有的医院甚至没有内部审计机构和人员。 二、公立医院成本管理中存在问题的改进措施分析 (一)明确定位公立医院成本管理的目标 公立医院是承担一定社会福利责任的公益性事业单位,通过进行合理的经营,让人民群众享有质优价廉的医疗服务。医院不应该以单纯的营利为目的,但在承担社会责任、注重社会效益的同时,医院应加强内部管理,尤其是成本管理,以最少的消耗向社会提供优质的服务。在新的医疗体制改革的条件下,公立医院应确定成本管理的目标,就是将有限的资源进行科学的管理,通过合理的分配,为社会提供最优的医疗服务,追求医院社会效益和经济效益的统一是成本管理的最终目标。 (二)重视人力成本的管理 医院要对整个情况进行调查,从实际需求出发,重视人员的素质和能力,在数量和质量方面严格按岗位要求配备人员。人力成本是医院成本的重要内容,要充分发挥人力的作用。人力成本并不是越低越好,应该根据岗位需求配备合适的人力,不能一味的追求高学历、高层次、高人力成本。通过进行合理的人员设置,避免人浮于事,既能充分发挥人力的能动作用,又能控制好人力成本。 (三)改善医院的资本结构,降低运行成本 改善资本结构,提高资金的利用效益,降低资本成本和运营成本。从成本管理的角度来看,大大降低投资的风险而且可达到降低医疗成本的目的。医疗项目的长期投资、购置大型尖端医疗设备,在公立医院自身财力有限、政府投资有限的情况下,医院可以充分运用社会投资来解决医院发展所面临的资金问题。通过多元化的筹资渠道,将资金投入到收益率较高的项目上,提高资金使用率,保持合理的资产负债率,从而优化医院的资本结构,并能降低资金的使用成本。改善资本机构,对资金进行成本管理其实是降低医院财务风险、控制资本成本,降低医院的运行成本的重要举措。 (四)强化成本核算,建立成本管理体系 成本核算是进行成本管理的基础。目前,多数医院没有做到有效而全面的成本核算和控制。积极推行全成本核算,完善成本核算体系是降低医疗成本、减轻患者负担和提高医院竞争力的必然要求。因此,应通过成本预测、成本分析、成本核算、成本控制等环节,实现全面成本核算。完善成本管理体系,还需加强绩效考核中成本管理的力度,不管何种理念的绩效考核方式必须考虑成本,将成本核算的指标与医院员工的岗位职责和绩效考核联系起来,充分调动员工进行成本核算的意识、控制成本的积极性。 (五)加强内部控制体系的建设,加强成本监督 加强公立医院内部控制体系建设要建立相互制约、相互监督的内部牵制制度。在成本管理体系的内控监督中,要重视资金支出的内控监督。在所有支出性的活动中,要有相应的制度、流程,保证支出的合理、合法和效益性。要建立、健全内部审计制度,充分发挥内部审计在医院经济活动中的监督作用,尽可能避免经济损失。只有强化内部控制,建立完善的内控体系,才能有效地进行成本监督。 (六)注重全员培训,提高成本管理者的意识和素质 全员、全过程进行成本管理是医院成本管理的基本思想之一,它要求医院必对全员进行成本管理的教育,增强成本管理的意识,,学习成本管理的理念和先进的成本管理方法,提高成本管理者的意识和素质,为医院大力推进成本管理奠定思想基础。进程成本培训,可以分层次进行,对不同层次的管理者培训不同层次的内容。对领导层要重点培训成本管理理念和先进的成本管理方法;对执行层重点培训成本管理的制度、流程等。在广泛培训的基础上,医院的各级管理层了解和熟悉本单位、本部门的成本管理现状,提出认为比较完善的、适合自己部门、科室发展的成本管理体系建议。然后,医院的职能部门应结合医院实际,综合各部门的意见,学习先进的管理方法和理念,从而可以为医院建立和推行建立本单位的成本管理体系提供有效的思想保证。 综上所述,在我国医疗改革的大环境下,公立医院的改革中还存在许多问题,其中成本管理是重要的一个环节,如果不进行有效的管理和监督,它阻碍着公立医院社会效益与经济效益的提高,医疗改革的成效必然受到很大的影响。因此,公立医院必须吸纳先进的成本管理概念,采用科学的管理方法,强化公立医院成本管理的重点工作,切实解决公立医院成本管理工作中迫切需要解决的实际问题,只有这样,公立医院才能完善自身,节约医疗资源,,为群众提供质优价廉的服务,医院自身也得到健康发展,更好的达到医改的目标。 公立医院成本管理探讨:浅析我国公立医院成本核算和成本管理 摘要:我国市场经济体制不断完善,公立医院也应适应改革的趋势,不断发展改变。若想在激烈的市场竞争中立足就需要在保证社会服务的前提下提高经济效益。当前公立医院存在着成本费用浪费严重,成本支出不合理,成本管理混乱等现象,这些较为突出的问题已经制约了医院的发展。因此要找出公立医院成本核算中的不足,提出行之有效的成本管理方法,从而达到降低支出,减少浪费,提高经济效益的目的,使医院走向一条健康持续的发展之路。 关键词:公立医院 成本核算 成本管理 对策 公立医院是我国公益性事业单位,受传统观念影响,人们认为成本核算仅仅是对医院各项数据的汇总归集而已,因此在成本核算及管理上并未受到足够重视。随着医改的深入,公立医院在运营模式上发生了重大改变:政府倡导医院盈亏自负,补助金额逐渐减少;鼓励更多的民营医院进入市场经营,公立医院面临着巨大的竞争压力。医院必须要重视成本核算,强化成本管理,采取多种措施降低支出,优化医院资源配置,提高竞争力,在为患者提供优质医疗服务的同时促进经济效益的提升,使公立医院在改革发展的道路上越走越宽阔。 一、公立医院成本核算与成本管理的重要性 成本核算指医院将其业务活动中所发生的各种耗费按照核算对象进行归集和分配,计算出总成本和单位成本的过程。成本核算的重要性不言而喻,它不仅是公立医院进行成本分析管理的基础,还是医院管理者进行参考决策的重要依据。此外,成本核算还为医院制定医疗服务价格,为职工进行绩效考核评定提供帮助。成本管理是指医院通过成本核算和分析,提出成本控制,降低医疗成本的活动。成本管理是相关决策者在掌握了全面真实准确的成本数据以及相关成本问题的前提下做出相对应决策的管理途径。其目的在于强化医务人员成本意识,降低不必要的医疗开支,提高医院经济效益,增强医院在市场中的竞争力,使之持续发展。 由此可见,成本核算与成本管理相互补充,相互影响。成本核算是基础,为成本管理提供依据;成本管理是手段,为成本核算的开展提供了保障。两者的出发点和落脚点都是为了医院优化资源配置,降低医疗成本,提高医院利润,做出科学决策,为医院财务控制监督把关。 二、公立医院在成本管理中存在的问题 成本管理为医院进行重大决策及改革提供了重要保障,它既是医院成本控制的优秀,又是平衡医院社会效益与经济效益的一杆秤,因此成本管理工作越来越重要。但不可否认,成本管理在当前阶段还存在着一些不足,管理上的漏洞时有发生,主要存在以下几个方面。 (一)未能充分发挥成本管理的决策智能 医院成本管理应具有计划,核算,分析,控制,决策等多方面的职能,但当前大多数医院仅仅停留在核算分析这个阶段上,未能充分发挥决策的管理职能。主要原因还是受传统的管理模式影响,管理层更加重视医院在医疗业务上的工作,忽视了财务工作的管理。认为成本管理就是数据的简单计算,汇总,无关医院发展大局,由财务人员负责即可。因此当需要管理者作出成本管理决策时,由于准备不充分,错失改革良机,给医院造成重大损失。归其原因,还是管理观念没有与时俱进,成本管理的控制力度不足,未能意识到成本管理决策在医院发展中所具有的重要作用。 (二)成本审核监督管理机制疏于形式 医院资金使用的审核机制本是一种有效的资金监管办法,起到控制不必要的资金使用,减少浪费,控制成本费用的目的。但在实际工作中有的医院在监督上不能严格执行,审核监管没有到位。例如,行政部门购买电脑用于办公,普通机型足够满足工作需要,如果购置高档机型,虽然同样用于办公但价格明显高于普通机型,如果监管部门没有从成本效益的角度审查,就会导致医院成本支出加大,造成浪费。可见,审核人员成本管理监督意识淡薄,责任心不强是审核监督工作未能有效开展的直接原因。 (三)成本核算工作涉及众多科室,加大了工作难度 虽然各科室病房的电脑已经普及,但由于各部门的软件系统不统一,相关数据难以共享。因此现阶段核算人员仍采用电脑生成与手工输入将结合的方式进行数据的汇总与统计。以本院为例,月末成本核算人员要协同信息中心,统计科,物资科,药房等部门汇总录入全员医务人员的工资奖金及固定资产折旧额,物资领用金额,药品成本以及其它各项成本项目。这些数据几乎全部手工输入,增加了工作量。如果数据输入不准确就会造成成本核算与实际成本的误差,影响核算分析,使管理决策发生偏差。 (四)职工绩效考核体系中没有考虑成本物资耗用量,职工节约意识不强 目前,各公立医院在对医务人员进行绩效考核时主要的参考指标仍然是临床类科室的创收额,创造收入越多的部门其奖励性工资越多。像行政和医疗辅助这些非临床诊治部门的奖金发放基本没有任何指标评定,几乎是全额支付。这种绩效考核制度的缺陷是忽略了成本耗费这一指标因素,致使职工节约意识弱化,浪费严重。比如各科室领用物资时不按需领用,随意增加领用数量,物资品种,使医疗物资和资产大量侵占,从而增加了医院成本开支,降低了经济效益。由于绩效考核制度的不完善及员工缺乏自我约束力,只顾个人利益,导致了医院的经济损失。 三、优化公立医院成本管理的对策 (一)强化管理层在成本管理中的领导职责 随着市场改革的深入,公立医院有必要重视经济管理在医院管理体系中所发挥的作用,这就要求主管医院财务工作的院级领导切实履行好自身职责,依据相关法律法规并结合本医院特点,制定好成本管理制度。领导层要真抓实干,尽职尽责,敢于实践,保证决策科学合理,不使其停留在口头上。结合本医院实际情况举例:院领导发现医院水,电,空调在使用过程中存在过度耗用的问题,随即展开调研并作出决定:在不影响职工及患者生活保障的前提下停止运行不常用的电梯及水管,空调机在人流高峰及工作时间运行,其它时间停止运行。这些决策实施以后,每月节约费用上万元。此外,医院领导层要求完善绩效考核管理制度,将奖金分配与成本消耗量挂钩,在不影响医疗服务的前提下为医院节约成本的职工将获得相应奖励。此项制度实施以来,医院职工节约意识增强,物资不合理领用现象明显减少,资源使用率得以提升。 公立医院成本管理探讨:公立医院成本管理精细化的实施策略 摘要:当前,医疗改革深入发展,公立医院积极地转变内部管理模式,不断提升医院的市场竞争力,保障公立医院稳定健康发展。然而,“看病难”的问题却迟迟没有得到有效改善,依然是社会各界以及众多医疗机构关注的问题。各大医院为有效解决这一问题,同时改善自身管理,不断地提升医院自身医疗成本管理的精细化程度,从而提升医院的整体实力,组织更加良好的服务。在医疗改革的环境下,公立医院需要以自身管理模式转型为基础,开展精细化的成本管理活动,才可以使医院在将来更为复杂的市场环境中获得强有力的竞争。本文首先简单介绍了医院成本管理的基本内涵,就当前的形势分析了公立医院成本管理存在的一些问题,进而阐述了实施精细化成本管理的重要性以及原则,深入探讨了公立医院如何有效地进行精细化成本管理,从而能够更好地推动公立医院成本管理效率的提升。 关键词:公立医院 成本管理 精细化 策略 伴随最新医疗改革政策的推进,医疗卫生环境的发展有了很大变化,同时公立医院的运行面临着巨大挑战,比如医疗保证付费模式发生了转变、药物加成得以消除、诊疗方式改变等,从整体上讲,公立医院逐渐回归公益性。但是政府的投入并不充裕,公立医院运营成本却不断的上涨,长此以往,对于公立医院的可持续发展产成了极为恶劣的影响。因此医院必须积极改变现在的管理模式,采取更加高效的成本管理方式,不断加强医院成本管理的控制,逐步推动医院朝着精细化成本管理的方向前进,这是公立医院管理必须实行的改革活动。在此过程中,需要对公立医院成本管理现状进行分析,进而结合现状开展有针对性的改进和优化。 一、公立医院成本管理概述 (一)公立医院成本管理基本内涵 在国家医疗服务体系中,公立医院占据主体地位,与我国公民的健康息息相关,其福利性和公益性很强。然而现阶段,公立医院正处于发展转型的特殊时期,面对国家推出的医疗改革,公立医院必须着力加强自身的管理,更好地应对市场竞争。对此,公立医院必须积极地进行成本管理,逐步朝着精细化成本管理的方向发展,帮助医院走向高效的发展道路。医院应当积极采取科学的成本管理思想,合理的细化医院成本,在坚持医院公益性与福利性的前提下,组织合理的资源配置,努力降低医院运行成本,使医院获得尽可能多的利益。根据实践证明,医院需要努力查找医院成本管理所面临的不足,进而不断探索科学有效的成本管理手段和方式,促进成本管理效率的提升。公立医院组织精细化成本管理是当前国家社会经济发展的需要,也是医院应对现阶段市场竞争的必然选择。 (二)公立医院成本管理精细化 当前,国内医院面临日益激烈的市场竞争,人民群众对医院的需求进一步提高,因此医院必须着力控制自身运行成本,推动医院的持久、稳健发展,这成为医院发展的一个重要方向和目标,因此医院进行成本管理精细化非常必要。就医院自身而言,它的发展和运行具有很强的公益性和福利性。虽然说医院具有福利性、公益性,但是随着社会进步,经济体制改革的深入,很多非公立的医疗机构不断涌现,这充分显示了未来医疗事业整体的发展方向,同时我国政府也颁布了多项政策鼓励医疗机构的发展,这些在很大程度上对公立医院的发展形成了压力。所以公立医院未来获得长足、稳定发展,必须在确保自身的医疗服务体系有效的基础上,加强成本管理,有效的促进成本的控制。在成本管理过程中,医院应当积极地制定高效的管理标准,这有利于医院的规范化管理,促进医院的进一步发展。同时,这一规范化的管理标准在一定程度上指导着医院自身的成本分析、成本核算等工作,并对其产生一定的监督和指导作用。 (三)公立医院成本管理现状 目前,国内很多医院已经建立了成本管理,采用全成本核算。通过一段时间的努力,逐步形成了一定的成本核算体系。医院规定内部财务机构每月定期对各个科室财务信息加以合理地分析,同时向医院领导上报成本信息报表,让领导及时掌握各个科室的财务状况和成本消耗情况,从而以这一数据作为参考,制定更为科学的决策。与此同时,关于医院收费问题,医院采取的是单页收费的形式,明确地区分了取药和缴费。由此使财务部门更为清晰地进行财务信息的登记活动,确保财务数据的准确、有效,防止医护人员投机行为的发生。然而,目前很多医院在财务管理工作上依然面临着较多问题,因此需要针对每个问题展开研究,从而更好的促进医院成本管理精细化的实行。 二、新医改背景下公立医院成本管理存在的常见问题 (一)成本管理基础工作有待加强 现阶段,国内公立医院成本管理稍微欠缺,管理活动相应的基础工作相对单薄,人、财、物等资源的管理杂乱无序。比如,对车辆、医疗器材、建筑楼房等固定资产方面,医院常常出现管理力度不足、管理不全面等问题。部分公立医院缺乏完善的成本管理制度对其自身的成本管理进行有效的指导,同时医院也没有设置专门的部门,相关管理人员的成本管理意识不够,缺乏对成本管理的重视。此外,医院负责成本管理的工作人员缺乏较为专业的素质,成本管理工作效率不高,精细程度不高,常常造成医院资源浪费、成本失控等问题。 (二)管理体系不健全 较之西方国家,我国对于医院精细化成本管理的研究相对落后,缺乏完善的理论体系,相应的研究理论也较为欠缺。同时,公立医院组织的成本管理研究相对滞后,管理工作不到位。医院的管理工作缺乏相应的制度予以指导,也没有分配专门的人员组织成本管理工作,各个部门权责不明,分工不合理,加之欠缺有效的监督,导致各个部门相互推诿,管理效率严重低下,使得医院的成本管理工作混乱盲目没有头绪,对精细化成本管理的开展形成了制约。 (三)信息化管理有待进一步完善 当前为信息化时代,任何工作的开展都讲求效率,提高工作的信息化程度,可以促进工作效率的大大提升。但是从公立医院目前发展的形势来看,其成本管理信息化不足,缺乏相应的管理平台,前台服务过于简单,无法更加完善的为患者及其家属提供医疗服务,同时信息系统平台年久失修,得不到有效的维护,工作运行缓慢。工作人员管理思想不到位,工作态度懈怠,没有对职业进行准确的定位,没有意识到自身工作的重要性和意义。出现这种问题,更多是因为医院所实行的绩效考核体系已经严重滞后,而且医院根本没有认识到绩效考核的作用,对于绩效考核的实行过于形式化,其积极作用并]有得到有效的发挥,阻碍了医院自身成本管理工作的有效开展。此外,一些医院无法进行顺畅的财务信息分享活动,大量的成本核算工作都是进行手工操作。然而,成本核算工作的精确要求非常高,必须由专业素质过硬的人员组织才可以得到有效保障,但是从本质上,手工核算的数据准确度和高效性根本无法得到保证,因此,成本核算这一问题对成本精细化管理形成了严重的阻碍。 三、公立医院开展成本精细化管理的必要性和原则 (一)公立医院成本精细化管理的必要性 其一,满足了市场需求。通过很长一段时间的发展,国家医疗卫生事业发展成绩显著,基本形成了覆盖城乡的医疗卫生体系。而改革开放以来,国家经济和人们生活水平取得了质的飞跃,人民群众急切要求改善医疗卫生服务现状。由于市场经济的进一步完善,新的医疗改革的深入发展,国家相关医疗制度得以有效完善,由此极大地缓解了居民医疗负担,但却严重的影响了公立医院的收入,最终使得医院的市场竞争无法得到有效提升。 其二,顺应了运行机制改革的发展。医院推行精细化成本管理可以突破医院原来的管理模式,采取绩效管理制度可以促使科学分配制度的形成,帮助增强医疗人员的竞争意识,加快医疗机制改革。在控制医院成本的前提下,确保医院自身的公益属性,使公立医院获得更高的收益。 其三,符合新政策规定。现行的《医院财务制度》规定医院必须组织科学的预算编制工作,更为真实、全面的体现医院的财务状况,要求成本管理更为精细,公立医院需要根据新政策组织更为精细的成本管理工作。 (二)公立医院成本精细化管理的基本原则 公立医院进行成本精细化管理需要遵循下列几项基本原则,首先,全员化原则。设置科学的成本指标,不但需要医院领导清楚,同时需要保障医院各个部门及其人员都有充分的认识。所以,医院内部每个人都需要明确自身的成本管理责任,只有建立相应的成本管理责任体系,才可以切实做到医院成本精细化管理。其次,职能化原则。以成本精细化管理作为出发点,医院想要更加高效地进行成本的精细化管理,需要将医院的部分项目进行细化分解,从而对其实施有效的控制,由此可以充分发挥医院各个职能部门的优势,采取积极的措施,实现医院成本的降低。第三,过程化原则。医院的运行时期和阶段不同,其相应的成本控制手段也有一定的差别。而精细化成本管理并非是阶段性的或者局限在某一环节,而是贯穿在医院成本形成的全过程,医院进行精细化成本管理,含有精细化预算、精细化控制、精细化分析、精细化核算等多项活动。最后,标准化原则。一项完整、有效的管理标准可以对医院的成本管理工作进行明确的指导,有利于医院成本预测、成本分析、成本控制、成本核算、成本考评等工作的顺利开展,医院要想组织有效的成本精细化管理,必须建立一套完整的管理标准。 四、新医改背景下公立医院开展成本精细化管理的策略 (一)树立正常成本管理意识,强化成本管理基础工作 首先是公立医院的管理者以及医护人员必须树立相应的成本精细化管理思想,为此医院必须在内部进行成本精细化宣传工作,让医院内部各层级人员充分认识和了解该项管理的积极意义,使医疗人员在工作中按照过程原则进行管理,通过分类的方式对医院的人、财、物等资源进行管理,针对各种资金建立相应的档案库,同时制定一定的规章制度,确保医院内部各个部门权责分明,规避推卸责任情况的出现。相关管理人员对医院内部的各项资源进行定期盘点,假如出现任何问题必须立即上报主管部门,同时根据相应的规章制度对其实施管理。此外,进行医院信息知识的共享,积极地开发和引进成本精细化核算软件,实现成本核算效率显著提升。努力搭建信息管理平台,开展工作站服务项目,不再局限在收费或者挂号等项目中,更多的满足患者及其家属的需要。不断优化医院自身的绩效考核制度,全面调动医疗人员工作热情,推动医院成本精细化管理工作的开展。在医院的成本管理过程中,需要组织专业的人员负责成本管理工作,明确相应的责任和权力,将责任落实到个人,建立责任追责制,一旦出现任何问题,可以直接追究相关人的责任,由此可以很好地提高工作人员的积极性,推动成本管理的精细化有序进行。 (二)构建完善的成本管理体系,强化监督管理 公立医院在进行成本管理过程中,需要根据医院的具体发展情况对各项措施进行调整,从而设计出满足实际情况的最为合理的方案。不断完善医院内部的各项管理制度,明确相应的操作流程,对医院原有的知情同意制度、医疗优秀制度等进行规范。与此同时,医院应当努力强化安全管理措施,从而规范医院内部基本工作。关于医疗服务方面,医院应当引入先进技术支持医疗服务工作,同时引进电力信息网络系统,利用合格的软件设施,智能的控制各种繁琐的工作。关于财务管理,充分利用各项先进的财务软件,提高财务管理效率。采取量化的管理方式对财务实施管理,进一步加强财务精细化管理。努力完善财务管理制度,建立系统的管理体系,同时采取有效的核算方式,将医院管理适合医院的发展实际,实现医院管理规范。医院自身组织的成本精细化管理和医院自身持续、稳定的发展息息相关,必须建立与医院战略目标相关的管理制度和实施措施,才能将医院成本管理做到位。首先,构建全面的管理制度,比如医院选择成本管理方式、全面预算管理方式、绩效管理方式和资产管理方式等制度,主要目的在于确定成本精细化管理的根据等;其次,建立健全成本管理规范,有效引导管理工作的开展,比如确定医疗设施采购流程、卫生材料采购流程、库存物质控制要求等,又如对医院的项目成本核算的直接和间接成本计算方式及范围等进行细化,为成本精细化管理提供相应的制度环境。 (三)引入信息化系统,助力管理效率的提升 当前,经济高速发展,科技突飞猛进,各行各业信息化水平显著提升,公立医院也需要顺应时展潮流,积极建立信息管理平台,升级信息技术,促进信息系统进一步优化,拓展信息系统的服务范围。在信息化高速发展的时代下,公立医院必须加快信息化建设,同时信息化也是推动成本管理精细化的一个重要手段。公立医院通过信息化的完善和应用,实现成本精细化管理的有效开展,为该项管理工作建立坚实的基础。医院应努力建设完备的HRP综合经营管理信息系统,以解决公立医院信息孤岛的问题,努力推进成本管理深层次发展,实现财务工作、预算编制、绩效管理、医院资产等模块信息的整合,有效融合医院业务信息、财务信息,使各项财务信息得到统一查询和交互分析等工作,为医院进行正确的成本管理决策提供有效的信息参考和数据支持。 五、结束语 当前,医疗改革进一步深化,公立医院要想更好地应对激烈的竞争环境,必须努力增强自身的竞争实力,在此过程中最为有效的措施就是降低医院的运行成本,谋求可持续发展,而医院成本控制的重要方式则是采取成本精细化管理。但是,由于历史和客观方面的原因,公立医院成本管理精细化程度不足,资源浪费较为严重,经济效益不高,综合竞争实力较弱,无法很好地应对外部的市场竞争。因此,笔者根据成本管理当中存在的问题,结合成本精细化管理原则提出了一系列成本管理精细化的有效措施,从而实现公立医院成本管理效率的提升。 (作者单位:北京市密云区医院)
社会保障论文:高职女生就业社会保障论文 一、高职女生就业社会保障权益意识淡薄的原因 面对当前高职女生就业保障权益意识淡薄,在就业过程中出现的种种权利受到侵害问题,我们有必要进一步的分析。首先,社会保障知识匮乏是就业权利意识淡薄是根本原因。通过调查发现,只有少数的女生学过有关“五险一金”等社会保障制度的课程,大部分女生表示不清楚学校是否开设这样的课程。有的女生在临毕业前虽然听了有关社会保障制度内容的讲座,但也是一知半解,从而缺乏自我保护意识,给一些用人单位有机可乘。其次,由于就业的压力,提倡先就业再择业,使到女生只要找到了一份工作,就不管是否合适,更不管是否有“五险一金”等社会保障,都会与用人单位签订劳动合同。再次,现行的法律法规对社会保障实施的监督力度不够,监管工作没有落实到位。许多女生以为自身的权益受到侵害时,只能忍气吞声,担心一旦投诉,会被炒掉失去工作。再其次,学校对女生进行“五险一金''''等社会保障制度的宣传教育的关注度不够。大多数学校重视开设就业指导课程,对毕业生进行就业前的指导,但对就业过程中涉及到的社会保障内容很少,没有引起女生的足够重视,使到日后遇到权益受到侵害时无法应对。 二、解决高职女生就业社会保障权益意识问题的途径 面对高职女生就业保障权利意识淡薄,不懂得维护自身合法就业权利问题,作为高职院校和政府有关部门应该采取相应措施,探索解决问题的途径。首先,进行高职女生社会保障知识知多少的宣传教育。在女生就业、用人单位招聘中改变只注重工资高低、忽视应当享受的社会保险权益的状况。对“五险一金”具体内容要进行详细的讲解,与高职女生权益相关的生育保险更要让她们清楚明白。一位毕业3年的女生说:“生病住院了,才知道公司没有为我办理医疗保险。后来结婚生小孩,才知道公司没有为我办理生育保险。当初自己入职时根本没有想到这些”。这位女生的经历很能说明我们在女生中进行社保知识宣传的必要性。同时,我们要让女生认识到:“社保盲”吃亏,学习社保知识迫在眉睫。“试用期内能否享受社保”也是女生的一大盲点,,已经从事2年销售工作的某女生说,自己毕业后的第一份工作是在一家超市做商品推广,工作了2个半月就跳槽,超市说没有干够3个月,只给了2个月工资。”当她再次求职时,别人问及超市是否有为她办理社保时,她一脸茫然。因为她一直以为试用期是没有社保的,要试用期满正式工作用人单位才要为员工缴纳“五险一金”。似这种现象,需要我们告知女生试用期是合同期的一个组成部分,不能单独放在合同之外,用人单位依法必须为员工办理社会保险。其次,在女生中实现与社会保障法“零距离接触”。目前学校一般都是在就业课程中开设一些有关社保知识内容的讲座,讲理论、讲条文比较多,这种学习方式固然必要,但对于还未走出校门的高职女生来讲,效果不大明显。正如一位女生所反映:除了关于创业、人力资源等课程,对“五险一金”只是略知皮毛。自己想创业,听说企业和员工缴纳的社保费用有不同标准,上网查也不是很理解。所以,学校让社保知识走进校园时,可采用如问答、演示劳动维权的情景模拟,让女生参与其中,用互动的形式给女生普及相关知识,这样更能贴近女生,现场说法,使女生更易接受。再次,在企业招聘中提倡企业主动标识社保。调查发现,高职女生在咨询企业社会保险方面问题时,大多数停留在有无“五险一金”这个层面上,在得到“有”的答案后,她们就满足了。至于企业在“五险一金”缴费的比例是多少这一类更深层次的问题她们很茫然,不会问企业。所以,学校和政府有关部门要大力提倡企业在招工时应该将本单位社会保险方面的权益明确标识出来,主动告知女生缴纳的比例、基数等,使女生清楚明白用人单位的义务。同时,女生本身也要主动关心自己的权益,找工作时在社会保障问题上决不能含糊。只有采取各方面的措施,我们才能真正落实高职女生就业社会保障权。 作者:陆珩单位:广东女子职业技术学院 社会保障论文:古代社会保障论文 一、中国古代社会保障活动梳理 中国实行系统的社会保障活动最早可追溯到西周时期的“保息六政”政策,据《周礼•地官司徒》记载,周“以保息六养万民:一曰慈幼,二曰养老,三曰赈穷,四曰恤贫,五曰宽疾,六曰安富”,这里包括了对幼、老、穷、贫、疾等的多种救济。由于生产力水平限制,中国古代社会保障活动总体上虽然处于低层次水平,但其保障范围却很全面,基本上囊括了近现代社会保障业务的主要内容。 1.老弱保障 基于社会安定需要和“大同”的理念,我国古代扶助老弱以政府扶助形式为主,社会扶助为有力补充。《礼记•月令》提及:“天子布德行惠,命有司发仓廪,赐贫穷,振乏绝,开府库,出币帛,周天下。”为了使社会弱势群体不因自己不幸变得生活无依,从宋代起,我国开始出现了常设的社会性救济机构,使社会救济进一步制度化,北宋创立社会性救济机构养济院、居养院、安济院、福天院等。《宋史•食货志》中记载“道路遇寒僵仆之人及无衣丐者,许送近便居养院,给钱米救济”“,京师旧置东、西福田院,以廪老疾孤穷丐者,其后给钱粟者才二十四人。英宗命增置南、北福田院,并东、西各广官舍,日廪三百人。岁出内藏钱五百万给其费,后易以泗州施利钱,增为八百万”;南宋朱熹在《江西运司养院记》中提及仅南昌延庆、崇和二门外便有多个养济院,安置老病者[3];元代《元史•刑法志》中记载元保留了宋代收养一般的“诸鳏寡孤独,老弱残疾,穷而无告者”的养济院,此外还设有济众院,以收养鳏寡孤独的残疾人为主;《元史•食货志》中提及元世祖中统元年“首诏天下,鳏寡孤独废疾不能自存之人,天民之无告者也,命所在官司,以粮赡之”;明清以后虽然朝代有所更迭,但这些社会保障机构都保留了下来,《明史•食货志》中记载“初,太祖设养济院收无靠者,月给粮”“,养济院穷民各注籍,无籍者收养蜡烛、幡竿二寺”。 2.贫病救治 为了解决贫困人群没钱治病的燃眉之急,北宋起我国由官府设置收容及医治贫民患病者的救济机构安济坊等,《宋史•食货志》中记载宋崇宁元年“八月,置济坊养贫病者,仍令诸郡具并置”“,安济坊钱米依居养法,医药如旧制”;《元史•百官志》中提及元代在大都设立惠民医局,主要负责给贫病,孤残者施医施药;明清承袭了宋元的贫病救治的旧制,《明史•职官志》记载“洪武三年置惠民药局,府设提领,州县设官医。凡军民之贫病者,给之医药”;《清史稿•圣祖本纪》记载“丁丑,命五城粥厂再展三月,遣太医官三十员分治饥民疾疫”。 3.灾害救助 当遭遇自然灾害侵袭,个人力量是根本无法抵御的,国家如不采取必要的社会保障措施,就可能造成赤地千里,饿殍遍野的惨剧,最终很可能激起人民的强烈反抗,使整个王朝倾覆。因此,中国自古历来十分重视对自然灾害的社会救助,《周礼•地官司徒》记载西周的“荒政”有十二项,其中提到遭遇自然灾害应向灾民发放衣食、钱物等予以救济(散利)、减轻灾区的赋税负担(薄征)、减少对灾区的徭役征发以宽民力(弛力)、开放一些山林川泽等禁地,允许灾民在一定限度内择业、择地谋生(舍禁)等一系列帮助灾民走出困境、恢复生产的措施,两千多年前的救助思想和现代灾害救助有着很多近似的地方,对人类文明有着深远的影响。中国历代都秉承了这种社会救助思想,如《西汉会要》中记载汉元帝初元元年,关东遭灾,朝廷下旨“岁比灾害,民有菜色,惨淡于心,已诏吏虚仓廪,开府库赈救,赈寒者衣”,《唐书》中也有唐太宗贞观二十二年各地发生水旱灾情,政府贷种粮给灾民以抗灾的记载。 4.军人抚恤 军队是国家政权的主要支柱,对军人及其家属的优待和抚恤,是巩固政权,稳定军队的一项重要的保障性政策。军人抚恤伴随着军人的出现而来,历来为中国古代统治者所重视。《荀子•议兵》中记载战国时魏惠王为了精兵强国,实行免除武卒本户的徭役,田宅不纳税,即使武卒年老退伍,享受的待遇不变;《明史•兵一》中也记载到了洪武十六年诏“士卒战伤,除其籍,赐复三年”,建文元年有诏“笃废残疾者,收养济院,列支衣粮”,指明代对作战伤残的军人给予抚恤,由国家供养残疾军人。 5.死葬相恤 出于统治阶级彰显“仁政”的考虑,北宋元丰年间起政府倡导建立以漏泽园为代表的,由官府设置的贫民公墓,以彰显出王道仁政的德泽。此后历代将此奉为定制,随着佛教思想的兴盛,民间专门从事死者中不得葬掩埋活动的“义”葬更是被视为高尚的行为而悄然施行。《宋史•食货志》记载神宗诏“开封府界僧寺旅寄棺柩,贫不能葬,令畿县各度官不毛地三五顷,听人安厝,命僧主之。葬及三千人以上,度僧一人,三年与紫衣。有紫衣,与师号,更使领事三年,愿复领者听之”;《明史》中还记载“明英宗天顺四年,京师于崇文、宣武、安定、东直、西直、阜城等门外,各置涌泽园一所,以收埋遗骨”。 6.弃婴养育 古代因传统观念、生计所迫的原因,父母丢弃子女的现象时有发生。我国官方收留弃婴最早源自宋代的慈幼局,《宋史•理宗本纪》记载宋理宗给官田五百亩,于临安创建慈幼局,收养遗弃的新生儿,并置乳母喂养,无子女者可来领养。此外,《清史稿》中提及清代雍正皇帝要求将京城广渠门内的育婴堂规制加以完善,号召“捐资为善”并向全国推广,并且规定了养育八十名弃婴及其相应的常平补贴数额。 二、中国古代社会保障活动的借鉴 1.社会保障的发展应与时代背景、生产力发展水平密切联系 我们从古代典籍中可以看到我国古代社会保障思想、活动和当时所处的时代背景联系十分紧密。并且,从长期看我国社会保障体系随着社会生产力的发展处于日臻完善的过程中。我国古代社会保障思想、活动在一定程度上缓和了社会矛盾,发挥着稳定社会、凝聚人心、争取公平、保障民生的积极作用。 2.中国自宋代起由政府倡议 经官民共建起设置齐全,分类明确,管理周密,集生、老、病、死救助于一体的社会保障体系。由于生产力水平限制,尽管当时社会保障能力偏低,但由政府为主要力量,调动民间各方面积极因素,建立起多主体投入、覆盖范围广阔的多层次社会保障体系。在古代贫富悬殊的社会群体之间或多或少增添了一缕温暖,一定程度上缓解了两极分化,通过整合社会资源促进了社会的稳定与进步。 3.中国古代社会保障多出于统治阶级维护统治考虑 多为临时性、应对性的救济扶助,缺乏长期持续性。这从反面给与了我们启迪,当今我国社会保障的建设中应以制度形式为社会保障体系长效持续稳定运转提供保证,具体来说是在不断扩大社会保障覆盖面和覆盖内涵的同时,有效保障社会资金的来源。 4.社会保障投入的要素、形式应多元化 我们从中国古代典籍中看到古代救济由于制度不完善,为了人为因素对于社会保障的干扰,投入救助的要素除了货币之外形式多样,包括食品、药品、种子、农具、各色日用品等。这样做的好处除了堵塞了制度的漏洞,不给贪腐留下空间外,也直接满足了弱势群体的迫切需要。 作者:新疆大学付宇杰李金叶单位:新疆大学在读硕士研究生新疆大学科研处副处长新疆大学在读研究生 社会保障论文:农村社会保障科学发展观论文 一我国农村社会保障存在问题产生的根源 目前,我国农村社会保障体制建设中存在的问题较多。总的来看,主要有以下几个方面。 1体制机制不健全 总体来看,我国的农村社会保障体系尚未建立健全,对农村社会保障的建设缺乏全面、科学的规划和充分认识,对农村社会保障的定位、人员和资金管理等方面的法律法规尚未完全建立,即使有一些法规,也只是面上的制度较多,缺少具体可操作的实施细则,使得各地区在运用法规制度时随意性大,从而导致农村社会保障运行的效率十分低下,受益群众较少,这进一步增大了农民对农村社会保障相关制度的不信任感。 2传统观念的束缚 改革开放以来,我国农村发生了巨大变化,党和政府努力在农村推动建设社会保障事业。但是,受制于传统养儿防老观念的束缚,农村中的农民更愿意依靠子女来养老,家庭在养老中的地位并没有发生根本动摇。同时,在“土地即是保障”传统观念的束缚下,农民把土地既当成一种生产资料,也当成一种生存保障,感觉没有必要缴纳养老保险金和医疗保险金。这些传统观念的束缚,使农民缺乏对农村社会保障事业的热情和支持,再加上各级政府在工作中对农民的宣传和教育的力度不够,致使农村社会保障的发展在一定程度上处于恶性循环的状态之中。 3城乡二元结构的制约 城乡二元结构包括城乡二元经济结构和二元社会结构。具体表现为城乡经济发展水平悬殊,城乡差距较大。在计划经济时期,国家采用优先发展重工业的发展策略,通过各种行政手段将农业剩余转化为工业资本,以工农业产品的不等价交换方式,强制转移农业剩余。导致农村经济发展十分缓慢,农村经济基础很薄弱。改革开放以来,农村经济虽然有所发展,但是仍远远落后于城市,形成鲜明的城乡二元经济结构。在形成城乡二元经济结构的同时形成了城乡二元社会结构。城乡二元社会结构主要表现在户籍制度上,它从制度上将城市与乡村严格分离开来。我国户籍制度将城市居民和农村居民严格控制在2个不同的社会范畴内,两者界限分明,管理严格。同时,国家也重点发展城镇,完善城镇的社会保障事业。这导致了城乡社会保障的巨大差异,使我国社会保障体系并存着2个相互独立又相互联系的层次:城镇企事业单位中的就业人员享受着相对较为完善、水平较高的社会保障服务,而农村广大农民除享受民政部门的救济外,享受其他保障救济的非常少。在投入一定的情况下,这种城乡分割的二元社会保障实际上是以牺牲农民的利益为代价的,国家将本应该平等投向全社会的社会保障资金大部分投向了城市,广大农民却不能享受。城市户籍者拥有从出生、入学、就业、就医和养老保险等一系列优越的福利制度;而拥有农村户口者,则很难或者根本不能享受到这种福利制度。改革开放以来,虽然这种城乡二元结构有所改变,但是农民还是难以享受到和城镇居民同等的待遇,绝大多数农民依旧被排斥在各项福利待遇和保障之外。这种人为因素和历史积淀形成的城乡二元结构,严重阻碍了我国全面建设小康社会和实现农业现代化的进程。 二我国农村社会保障发展的基本思路 1平等主义的理念是我国农村社会保障事业建设的重要原则 我国传统社会保障制度设计思想的保障对象是国有经济部门的所有劳动者,国家为这些职工提供退休、工伤、医疗、生育等各项保险待遇及福利。而从科学发展观和现代社会保障的观点来看,我国传统的社会保障是一种不公平的制度。城镇具有相对较为完善的社会保障制度,而农村的社会保障制度却长期不健全、不完善,无论是在社会保障支付水平上,还是在社会保障项目上,农村的社会保障水平与城镇的社会保障水平相比都存在着相当大的差距,显然是有失公平的,这与社会保障的理念不相符合。因而,我国农村社会保障应坚持科学发展观中统筹发展的理念,从可持续发展的角度出发,坚持“平等主义”原则,扩大农村社会保障覆盖的范围,真正做到所有符合条件的农村人口都应享受到社会保障。同时,这也有利于促进社会稳定和全面建设小康社会目标的实现。 2发展是我国农村社会保障事业建设和完善的基础发展是科学发展观理论的第一要义 发展的观点也是马克思主义的基本观点。因为只有社会发展了,人民现实的生活水平提高了,生活环境改善了,才会有更多的资金和精力投入到社会保障建设上来;没有发展就没有丰富的物质条件做农村社会保障建设的后盾,没有发展农村社会保障建设只能是一句空话,所以科学发展观理论中的第一要义“发展”是农村社会保障建设和完善的基础。因此,应通过发展经济努力改善农村地区的生产条件和生活条件,逐步提高农民群众的科技文化素质,增加积累和增强自我发展的水平,为更好地进行农村社会保障建设奠定坚实的基础。 3以人为本是我国农村社会保障事业建设的优秀 以人为本是我们党执政理念的集中体现,也是推动经济社会发展的根本目的。我国农村社会保障事业的建设就是为了农民,为了农村更好更快的发展,逐步提高农民的生活水平和生活质量,实现共同富裕。我国农村社会保障的最终目标是要将所有的农村人口均纳入被保障的范围,而不依社会地位和职业等划定被保障的范围,以使更多的人从中获益。因此,我国的农村社会保障体系建设坚持以人为本,就是应该坚持以农民利益为根本、以促进农民的全面发展和进步作为其优秀内容。 4建立和完善农村社会保障体系是落实 科学发展观的具体要求“三农”问题不仅是重大的经济问题,也是重大的政治问题,因此,党和政府历来十分重视“三农”问题。在科学发展观理论的指导下,对当前我国“三农”问题的探索和研究发现,当前的“三农”问题之所以十分严重,一个重要原因就是农民养老和医疗等社会保障问题未能得到很好的解决。建立和完善农村社会保障体系,不仅能化解城乡矛盾,确保农村经济的可持续发展,而且更有利于和谐社会建设。因此,解决“三农”问题的一个有效的做法是提高农民的待遇和福利水平,建立、健全农村社会保障制度,使广大的农村居民老有所养,从而为建设社会主义新农村打下坚实的基础。 三促进我国农村社会保障事业发展的对策 农村社会保障体系是我国社会保障体系的重要组成部分,它的建立和完善关系到广大农民的切身利益,关系到社会的和谐稳定和社会主义新农村建设的进程。以人为本,全面、协调、可持续的科学发展观深刻揭示了我国经济社会发展的规律。在科学发展观的指导下,在当前的改革开放进程中,从实际出发,应从以下几个方面努力建立和完善我国的农村社会保障体系,以推动我国经济社会快速稳定的发展。 1加快农村社会保障机制建设适应 我国工业化与城市化的进程和农村居民大规模非农化与城镇化的现实,分类分层解决农民的社会保障问题。 1.1法律制度方面 目前,我国的农村社会保障事业没有完备的立法保障,导致农村社会保障工作进展举步维艰。在农村,由于受到经济条件的限制,小病不看、大病挨、重病才往医院抬的情况很常见,农民因病返贫的现象还比较严重。因此,完善我国的农村社会保障立法体系,应尽快制定《农村社会保障法》及其配套法规,积极建立社会救助机制和农村居民最低生活保障制度,建立包括农民养老社会保险法、农民医疗社会保险法和农村灾害救济保险法等法律法规。在条件不成熟的情况下,可积极鼓励各地区先行试点,制定相关的法规。在实际中做得好的地区,应当认真总结经验,以便向全国推广。 1.2农村失地农民的社会保障方面 在我国农村社会保障制度还不健全的前提下,农民失去了土地就等于失去了基本生活保障。我国现行的对失地农民补偿的方式一般是一次性的货币补偿安置,这种方式根本无法保障大多数失地农民的长期稳定生活。在科学发展观的指导下,从可持续发展的角度来讲,政府应建立失地农民基本养老保障制度,鼓励农民采取土地入股等形式,参与城镇扩张地带的土地开发,发展以土地使用权或所有权抵押为特征的土地金融,加快土地开发或增值的进程。同时对取得的土地增值部分,提取一定比例的资金纳入到农村社会保障基金之中,使转出土地的农民在失去土地后,提升土地的养老等功能。 1.3农民工的社会保障问题方面 尽快确立农民工的工伤保险制度,农民工的大病或疾病住院保障制度,建立农民工的紧急救助机制和法律援助制度,积极保护农民工的合法权益,努力将参加了医疗保险的农村进城就业人员,按务工地区同一层次医疗保险的规定就医和享受医疗保险。 1.4农村的社会优抚制度方面 目前,我国城乡各级政府对优抚工作进行了改革和创新,增强了优抚工作的力度,使退伍军人、伤残军人和军人烈属等生活水平总体上有所改善。但是,从整体来看,广大的农村优抚对象的生活水平普遍偏低,部分优抚对象至今还没有完全摆脱贫困,因此,做好农村社会优抚工作十分重要。在实际的工作中,一方面对特殊困难的优抚对象可以提供各种形式的实物补偿,另一方面努力为他们提供职业指导和职业技能培训,提高他们的整体素质,增强社会竞争力。 2加强农村社会保障基金管理积极采取多种措施 努力提高农村社会保障的覆盖面。我国农村社会养老保险应实行“基金积累制个人帐户”模式。个人缴费以及集体补助全部计入个人帐户,个人帐户属于个人所有。个人和集体的缴费共同形成社会养老保险基金。而社会养老保险管理机构的管理服务费应当由国家财政出资,以便减轻农民的负担。同时,提高农村社会保障机构的管理水平,实现农村社会保障资金使用的安全、透明和高效。在法律许可的范围内,积极探索农村社会保障基金的管理方式和投资利用模式,最大限度地提高资金利用率,实现保值增值,不断壮大农村社会保障基金的实力,使农民得到更多实惠。 3增强农村社会保障事业的投入力度 长期以来,我国社会保障的投入严重偏向于城市,因此,在农村经济发展相对落后的前提下,农村的社会保障资金更加匮乏。同时,目前的农村合作医疗等实行的是政府补贴与农民自愿参加相结合模式。参加的农民需要按年度缴纳费用,这等于设定了一个费用门槛,使得最贫困的一部分农村居民,必然因为缺乏缴费能力而无法享受到农村合作医疗等福利待遇。因此,在经济不发达的地区,国家应该实行政策倾斜,增加政府对农村社会保障的投入,加大财政支持的力度,提高政府直接投资的比例,减少农民投资的比例。 4建立和完善监督机制要保障农村社会保障机制的有效运行 建立和完善监督机制是保证。这其中应该包括建立和完善行政监督、司法监督和社会监督的综合监督体系。行政监督应以日常监督方式为主,将农村社会保障事务纳入一般工作范畴,发挥民政、财政、监察等部门的作用,对农村社保资金发放情况经常进行检查。充分发挥司法监督的震慑性作用,对发现的违法行为,依法严肃处理,确保资金使用效益。对一些农村社会保障系统的工作人员的严重违法行为,进行司法追究,对社会保障领域里发生的违法和犯罪案件,应当依法及时审理,对贪污、挪用和侵占保险基金的工作人员,依法追究其刑事责任。同时还应该积极发挥专家学者、新闻机构和群众的社会监督作用,对基金的筹集、管理和使用情况进行监督检查,并把监督检查的结果定期向社会公布。 作者:陶然单位:河海大学 社会保障论文:城乡社会保障论文 一、当前城乡社会保障统筹发展的现状与困境 (一)制度设计上 制度全覆盖已经实现,但制度间衔接不畅通我国的社会保障是基于1951年《劳动保障条例》建立起来的,主要保障城镇职工,农村居民和城镇居民的保障相对缺失。随着2003年新农合的实施、2007年城镇居民医保的建立、2009年新农保的试点推行和2011年城居保的开展,自此公民的基本保障制度在制度层面实现了全覆盖。2014年国务院常务会议决定合并新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险,建立全国统一的城乡居民基本养老保险制度,这在统筹城乡社会保障制度上迈出了第一步,但居民和职工保障制度仍无法对接。由于在筹资标准、缴费方式上的差异使得制度无法有效衔接,此外,地域分割管理和地区间经济发展水平的不同导致了异地保障的失效,这对于统筹城乡发展和维护社会生态平衡带来了威胁。 (二)保障水平上 各保障制度水平均有提高,但城乡差异大随着我国近年来的发展,社会保障事业在一定程度上取得了巨大成就,城镇职工养老金截至2014年已连续10年增长;医疗保障报销比例连续提高,报销范围不断扩大,其中门诊报销也纳入到统筹范围;此外,特殊人群诸如城乡低保、残疾人保障等保障水平都在不断增强。但是从各类保障制度不同保障人群来看,城乡间的保障水平差异仍然比较大,就养老保障来说,与城镇职工社会养老保险连续十年上调养老金水平相比,城乡居民养老保险待遇显得捉襟见肘;从养老保障的调节机制上来看,城镇职工养老保障水平已随着工资等水平的上涨逐步调整,而农村养老保障水平取决于自身缴费能力和地方政府的补助力度,这在一定程度上是严重缺乏张力的,若没有合理的调节机制的指标,未来城乡社会保障水平的差距有可能进一步扩大,社会保障再分配功能和保障社会公平的性能缺失,从而制约了社会生态平衡的形成和维护。 (三)覆盖范围上 保障范围不断扩大,但存在制度空白点从保障人群上看,按照传统的职业性质、户籍区分,目前已经建立起来了由城镇居民、农村居民、城镇职工“三驾马车”托起的全民基本保障,据人社部公布的相关数据显示,目前医疗保险覆盖的人群超过了13亿,养老保险覆盖人群达到了8亿多,全民基本保障已基本实现。但是我国的城镇化进程不断加速,伴随着这一进程出现了两大新型社会群体,即“农民工”和“失地农民”,这两大群体的社会保障依然没有妥善解决,大多数的失地农民处于无耕、无保、无岗的状态,自身利益受到了损害,也加剧了社会的不稳定;同时,“农民工”由于自身工作的流动性大,社会保障难以落实,处于社会保障的边缘状态。这两大社会群体保障的缺失,不仅加剧了社会的不稳定,阻碍了城镇化进程的发展,也阻碍了社会生态文明的和谐发展。 (四)基金储备上 财政投入力度增强,但资金储备仍有限随着近年来国民经济的发展,政府重视民生的工作越来越强化,中央财政资金用于社会保障事业比重也不断加强,但是在农村,社会保障水平依然主要依托地方政府投入和农民自身经济能力,而其他各类资金来源如慈善、社会捐赠等又难以落实的农村,加之人口老龄程度的日益严重、通货膨胀的压力、资金缴费的不确定性等因素影响,农村社会保障事业资金储备明显不足。由于社会保障资金储备不足,统筹城乡社会保障发展的目标就难以实现,也会进一步阻碍公平合理有序的社会生态文明建设目标的实现。 (五)管理服务上 信息化程度增强,但权属责任难辨我国的社会保障事业不断增强,在社会保障的管理与服务上,近年来,各地区都已建立社会保障网络信息服务平台,为广大参保者提供了便利,也加强了社会保障管理的公平性和效率。但随着城乡一体化社会保障目标的推进,制度间出现权责不清的现象日益明显。目前,我国社会保障工作管理分散、政出多源,由劳动部、民政、卫生、计生等多个部门管理,相互间不衔接,制度运行不统一,尤其到基层,更是管理权属不清晰,责任难辨,导致了社会保障管理混乱,直接损害了社会资源的再分配,阻碍了城乡一体化的进程和社会生态的平衡。 二、新时期城乡社会保障统筹发展的完善路径 (一)整合“碎片化” 建立统一的基本社会保障基础我国当前的社会保障制度呈现出“碎片化”的特点,所谓的碎片化,不仅包括机关事业单位、职工、居民、农民工等大制度层面的碎片化,也包括各地区、各市区建立起来的地方社会保障税呈现出的碎片化。碎片化的局面使得社会保障的管理成本增大、保障的效率降低,同时,也使得不同制度的管理责任难辨,制度间衔接不畅通,影响城市化进程和社会和谐。因此,需要整合社会保障基础,形成城乡统一的社会基础养老、大病医疗保障和最低生活保障组成基础社会保障,并实行统一的制度框架,以体现公民权利的公平性,而整合社会保障基础,也应该建立起城乡统一的管理机构和管理模式。在社会保障管理机构方面,要整合成全国统一的社会保障管理机构,实行城乡统一的社会保障管理机构,避免政出多门降低保障效率,同时,设立统一的监督机构,确保社会保障的有序运行;在管理模式方面,无论是城市还是农村,用以支持最低生活保障的国家财政划拨标准应该是统一的,基本养老和基本医疗的国家责任与个人责任在城乡应该是统一的,在此基础上,由企业或集体经济承担的责任在城乡间可以有所差别;在基金的管理方面,应该有统一的社会保障监督机构对政策的执行和收支情况进行监督检查;此外在管理方式上,应实行城乡统一的技术手段与服务方式。 (二)修复“断裂化” 建立梯度的城乡社会保障待遇序列我国当前的社会保障制度以职业、户口等特征归属于不同的制度中,各制度的缴费来源、保障标准、管理责任的不同,导致了不同社会保障制度待遇序列的断裂。一方面社会成员的社会保障关系在不同地区、不同部门间不能够有效衔接,带来社会保障关系的断裂;另一方面城乡居民间的保障水平差异比较大,造成待遇上的断裂。因此,在设计社会保障待遇标准时,应该根据地方政府公共财政承受能力、部门和企业经济承受能力以及个人收入承受能力设置合理的梯度待遇标准,同时,要建立全国统一的社会保障个人账户,个人账户可以随着劳动者的迁移而迁移,以确保个人社会保障能有效转移衔接。 (三)树立“法制化” 促进城乡一体化社会保障目标的实现整体而言,我国的社会保障法制性不够强,尤其是农村方面的社会保障政策,大多出自于政府的政策性文件,缺乏法律的有效约束力,因此在推动城乡一体化的社会保障方面,往往达不到预期目标。统筹城乡社会保障是战略性目标,是维护整个社会生态平衡的重要保障,需要通过法律的强制性特征来保障目标的实现。尤其是要建立专门的城乡社会保障统筹发展的法律,来确保城市化进程中最为重要的农民工、失地农民、个体经营者等群体社会保障的落实,同时要运用法律手段为新型农民工建立完善的工伤、失业、生育等其他保障措施,逐步实现农工一体化的经济发展,进而促进社会保障的统筹发展,维护整个社会生态系统的平衡。城乡社会保障的差异化存在断裂化、碎片化的发展方式,使得城乡二元结构的矛盾不断凸显,亟需通过统筹规划进行改革,保证社会保障制度利益调节和再分配功能的实现。只有不断整合“碎片化”、修复“断裂化”、树立“法制化”,实现城乡社会保障的统筹发展,形成公平、合理的制度框架,才能更好地调节收入差距,从而发挥社会保障在建立合理有序的分配制度和保障民生方面的作用,推动社会生态持续、平衡发展,实现更加公平、和谐的社会。 作者:张琳单位:首都经济贸易大学硕士研究生在读 社会保障论文:农村经济社会保障论文 一、农村社会保障现实困境分析 1.保障力度不充分 首先,应当看到,在当前的农村社会保障体系中,保障力度不充分是一个较为突出的问题,例如在农村养老保险方面。目前我国大多数农村地区的养老保险水平较低,相较于当前的物价水平和生活成本来说,远远不能满足正常的生活需求,甚至部分农村地区养老保险几乎不能起到任何保证作用。这一问题也是由于我国农村养老保险建设起步较晚造成的,并且由于农村地区经济发展不足,养老保险交纳水平较低等,都使得养老保险保障力度不充分。 2.老龄化加剧 据我国最新的人口普查数据显示,目前我国60周岁及以上人口21242万人,占总人口的15.5%,65周岁及以上人口13755万人,占总人口的10.1%,老龄化进一步加剧。老龄化现象所带来的直接问题便是土地保障功能的减弱,在农村地区,土地保障是主要的社会保障途径之一,随着老龄化加剧,越来越多的农村居民丧失了劳动能力。并且从当前我国农村地区的务农人口数据来看也不容乐观,平均年龄逐年增大,这也进一步减弱了土地保障功能。同时,随着近年来城市化的不断推进,农村土地侵占已经成为重要的社会性问题,部分农民失去土地,导致土地保障功能完全丧失。 3.家庭保障功能减弱 在我国农村地区,家庭保障一直以来都是农村地区主要的社会保障方式,养儿防老的家庭观念也根深蒂固,对于新社保的建设造成了一定的阻碍。但是也应当看待,在新时期,随着农村地区家庭结构的变化,家庭保障功能也在不断减弱。当前农村地区越来越多的年轻人选择外出务工,产生了大量的留守老人和留守儿童,相当一部分农村,老年人的比例已经大大超过了年轻人和中年人的比例。特别是在我国计划生育政策的推行下,很多家庭只有一个或者连个子女,家庭保障功能减弱已经成为当前农村社会保障中的不争事实,更是一个十分突出的现实困境之一。 二、完善农村社会保障体系措施 1.加强农村社会保障力度 首先,在完善农村社会保障体系中,应当加强农村地区的社会保障力度,例如加强农村养老保险体系的保障力度。针对当前我国农村社会养老保险体系中的不足和问题,应当积极进行解决,在财政支出方面予以更大的支持,加强养老保险资金管理。将新农合、新社保等养老保险体系纳入到全国社会保险基金统筹预算范围内,以此增强资金保障力度。应当看到,目前我国农村社会养老保障问题已经成为了一个较为突出的社会性问题,随着社会老龄化的加剧,这一问题所产生的影响也必将更加突出。相关部门应当积极重视,在社会养老保险体系方面深化改革,从国库中进行集中统筹支付,杜绝该过程中出现的腐败问题,真正做好农村社会保障。 2.大力发展农村经济 在完善农村社会保障中,大力发展农村经济也是非常重要的一个途径,从我国农村社会保障体系中存在的一些问题和面临的现实困境来看,其中一个重要的原因便是农村经济落后。例如在新社保推行中,基于农村地区的经济发展水平和收入水平,难以大幅度提高养老保险缴纳水平,因而也就无法较好的做好养老保险保障。在发展农村经济中,应当大力支持乡镇企业,给予乡镇企业更多的政策扶持,如企业用地、免税等等,增加企业就业人口,这等于引导外出务工人员返乡,解决由此产生的社会问题也有着积极意义。 3.完善农村社会保障法治 建立完善的农村社会保障法治体系对于完善农村社会保障也有着重要作用,应当针对当前我国农村社会保障建设中出现的一些问题进行立法,从法律角度完善农村社会保障。农民向来是社会中的弱势群体,通过立法保障农民的合法权益,有利于促进农村设社会保障体系的完善。例如可以在立法中打破传统的户籍制度,应当看到,我国现行的农村户籍制度中还有着诸多不合理指出,尤其是在新时期,农村户籍制度所产生的矛盾和社会问题进一步尖锐,严重阻碍了社会保障的完善。因而从立法角度,改善现有的农村户籍制度,建立更加合理、科学的户籍政策对于完善农村社会保障有着重要作用。 三、结语 农村社会保障体系是我国社会保障体系中的重要组成部分,建立完善的农村社会保障体系,有利于促进农村地区经济发展,给农村居民带来更好的养老保障,提高农村居民的生活水平。在我国当前的农村社会保障体系中,还面临着一些较为突出的现实困境,如农村社会保障力度不充分、农村社会老龄化加剧、农村地区家庭保障功能减弱等等。因而在晚上农村社会保障体系中,应当针对这些困境积极进行解决,加强社会保障力度,大力发展农村经济,并且加强农村社会保障立法建设。 作者:李立秀单位:河北经贸大学 社会保障论文:社会经济与社会保障论文 一、西方国家社会保障制度演变的新趋势 1.从国家主义、新自由主义到公民社会模式 社会保障制度的国家主义,其实质是国家包揽一切,包括社会保障责任。这种理念主张国家是社会保障的价值起点和实际承担者,强调国家在社会财富再分配中的主导地位。国家主义可以有效实现社会保障的法律平等和公正,虽然在一定程度上导致政府和市场的责任边界不够清晰,但却一直得到学界和西方国家的支持。新自由主义认为社会保障责任的承担主体应该是市场和劳动者个人,政府只有在家庭和自由竞争这两个主要福利来源都失灵时才应承担暂时性扶助义务。这种理念主张削减社会福利,政府应着力加强劳动岗位供给,实现贫困者的再就业,以工作代替福利。公民社会模式认为国家应承担社会保障的主要责任,市场和个人也要承担相应责任。这种理念主张走“第三条道路”,倡导国家权力的下放与分权,主张社会保障不能全部依靠市场和个人,但也反对国家对社会保障的包办代替。 2.从“工作福利国家”到“能力建构的福利国家” 上世纪80年代开始,英美等国鼓励人们回到工作中,大力推行“工作福利”。然而随着经济全球化和知识经济的发展,资本和劳动力频繁出现跨国界的流动,政府依国家权力调控劳动力市场和社会保障的能力不断削弱,西方国家开始注重通过加大教育和培训投资实现劳动就业,采取通过提高劳动者素质确保社会保障制度功能实现的新途径。 3.从“为福利而工作”到“工作有其酬” 从本世纪末到现在的二十多年的时间里,世界范围内的劳动力市场由全职稳定就业向不稳定临时就业和非正规就业转变,“工作贫困”现象日增多。所以,消除“工作贫困”,实现“工作有其酬”成为许多发达国家社会保障的主要目标。西方各国纷纷实“行反工作贫困”计划,例如英美等国对低收入的个人和家庭实行“负税制”,澳大利亚和加拿大采取实行家庭补贴制,其他国家则通过税款抵扣或免除部分社会保障税等方式增加劳动者收入。 4.更注重社会保障与经济发展的良性互动 西方各国在经济发展的同时也逐渐认识到社会保障制度不仅仅是危机的一种补救措施,是社会稳定的“安全网”和“减压阀”,它也能促进经济的发展。在市场经济国家中,社会保障制度及其运行体制和经济增长密不可分。一方面,社会保障运行和改善的前提在于经济持续的增长,“另一方面,现代市场经济运行机制本身是造成诸多社会问题的深层原因之一,如失业、贫困、分配不公等等,这些问题的相对普遍化、严重化会妨碍市场经济机制的正常运行,并且也正是社会保障法律制度产生和发展的经济社会根源。”所以,西方国家开始注重社会保障与储蓄、投资和资本市场的关系,确保社会保障与经济的良性互动。 二、西方发达国家社会保障制度的改革 西方各国实行的社会保障制度已经历了近百年,取得了丰富的发展经验。但是随着社会经济环境的不断变化,原有的社会保障制度日益无法和现实相适应。尤其在一些高福利国家,社会保障体制在运行中出现了比较突出的问题和弊端。第一,西方国家普遍实行的高福利政策使得政府公共支出不断加大,国家和企业不堪重负。人们的过高需求无法和经济增长保持同步,西方各国政府近年来普遍出现巨额财政赤字,负债累累甚至面临破产。上世纪80年代以来西方资本主义的发展模式加速了社会分化,为了解决民众对福利保障的需求与政府可提供服务之间的矛盾,国家只能靠借钱维持财政,长期寅吃卯粮。第二,过高的社会福利造成了一定程度的社会惰性,降低经济运行的效率。由于保障救济水平高,少数失业者宁愿失业也不愿接受工资水平相对较低的就业职位,出现“工作贫困”现象。同时西方国家普遍在收入分配上实行过高的累进税率,造成了实质上的平均主义,从而大大挫伤了人们的工作积极性,对经济的持续发展和社会创新造成障碍。此外随着人口老龄化的加重,西方国家在医疗保障方面的支出持续扩大,医疗保健费用大幅度上升,养老金支出也有增无减。为了平衡财政收支、解决财政困难,政府只得通过加大税收解决难题。而税收负担的加大使得国内一些企业转向国外投资,减少了国内投资,这样就会削弱产品在国际市场上的竞争能力。在新的形势下,西方国家在上世纪80年代开始纷纷进行制度改革,以期解决社会保障下的财政危机和经济发展平衡问题。 1.实行多层次的养老保障体制 为了解决人口老龄化带来的巨大养老金缺口,西方各国政府在实施全面基本养老保险制度的基础上,形成国家、市场和个人三方面主体相结合的多支柱、多层次的养老保障体系。鼓励企业和个人通过商业保险投保补充养老保险或进行养老储蓄,从而降低政府的财政给付压力,提高抗风险能力。以德国为例,它先后实行了两次养老保险制度改革,2001年提出优先发展企业补充养老保险,强化个人自愿养老保险体系的改革主张,2004年又完善养老金计算体系,通过了延长法定退休年龄解决养老金缺口的财政方案。 2.在社会保障制度中适度引入市场机制 提高社会保障基金的管理水平和运行效率。社会保障作为一种准公共物品,具有有限的非竞争性和非排他性。按照公共物品理论,社会保障原则上应当采取政府和市场共同分担的原则。因此很多发达国家将市场机制作为社会保障运行管理的重要手段,希望通过市场减少资金浪费,提高运行效率。例如德国将社会保障基金由政府集中垄断管理模式转变为社会力量分散竞争管理模式,鼓励社会机构参与到社会保障项目的运行管理活动中。 3.适应社会经济的新发展变化,不断完善保障项目 上世纪末发达国家面临的社会经济环境发生显著变化,家庭小型化、人类预期寿命延长和老龄化趋势都让各个国家的养老和医疗保险制度面临巨大的资金压力.无家庭成员照料的老人面临的生活护理成为一个必须要解决的社会问题。为此,发达国家在上世纪90年代开始建立老年人长期护理的社会保险制度,将老人护理问题纳入国家和社会共管,对老年人入住社会医疗机构或在家中接受社区护理产生的各种费用由国家给予补贴,既降低政府支出又可保障日常护理待遇的不过分降低。 4.社会保障以普遍性和全民化原则为制度设计的基点 21世纪以来,发达国家的社会保障改革的总体目标围绕着增收节支、控制成本过快上涨而展开,但这些改革措施都是一些细枝末节性的改变,着重于具体制度的微操作。从总体上来说,发达国家社会保障制度改革的基础性原则并没有改变,仍然坚持社会公平的基本价值取向,以普遍性和全民化为制度基础,强调对所有国民的平等保障。例如日本在2006年医疗保险改革中明确提出“国民皆保险”的基本原则。美国奥巴马医改的目标也明确提出要削减赤字、降低成本,实现全民免费医疗。 三、西方国家养老制度 对我国社会保障制度完善的借鉴意义改革开放以来,我国社会保障制度改革所取得的成就举世瞩目。但是我们也应该清醒地看到,由于经济还不够发达、经济体制尚在转轨中、存在着城市和农村二元经济结构等原因,我国在社会保障法制建设中存在的问题和困难还不少。因此,需要我们分析研究西方国家社会保障制度方面的改革经验,为我国社会保障制度的改革与完善提供借鉴。从我国社会保障的具体制度上,笔者认为应当从以下几个方面逐步改进: 1.完善多层次养老保障制度 加快建立企业年金制度,鼓励商业养老保险制度的创新摸索。我国目前的养老社会保障制度有三个层次,第一层面是政府提供的基础性社会保障,以社会全体成员的基本养老制度为优秀,主要资金来源于国家财政和强制性缴费。这是我国养老保险体系的基础和优秀。第二个层面是以个人和所在企业公同出资的养老金计划,即职业年金。第三个层面是商业养老保险或储蓄,由个人自己决定购买。可以说,我国目前已经初步建立了由国家、社会和个人责任共担的多层次、多渠道的养老保障制度,但远远无法满足养老保险的社会需要。按照目前养老金的计发标准,只有当地职工平均工资的30%,加上个人账户资金,也只有退休前工资的58%,过低的替代率不仅不能保障职工退休后的生活水平不下降,而且根本无法保障养老所需的医疗、护理等额外费用支出。而即使以目前水平的国家财政给付来说,每年的资金缺口也在1000亿元,未来压力会越来越大,所以当务之急是在保持现有的基础养老金基础上,如何尽快建立企业职业年金制度。目前只有少数国有大型企业和垄断性企业参与到该计划之中,给自己员工办理了企业年金。而广大的民营私企和效益不高的国有企业还没有建立企业年金制度。对此笔者认为,政府应当企业建立职工年金制度给予一定的财政支持,对职业年金实施减免税收政策,帮助困难企业建立职业年金制度。鼓励个人购买商业补充性养老,对商业银行参与“以房养老”计划进行积极探索,尽快完善目前的多层次养老保障制度。 2.社会保障要依据本国国情量力而行 社会保障水平要与经济发展水平相一致。社会保障的水平,必须以社会经济发展发展水平为基础和条件。我们国家社会保障制度的发展应该与我国经济的发展水平相一致,不宜盲目一味扩大社会保障的范围。在保障对象、保障形式和保障标准上,要充分考虑国家、企业、个人三方的经济负担能力和问题的轻重缓急。政府对社会保障的完善要统筹规划,先解决最紧迫的国民生存发展和社会安定问题,再随着经济发展要求慢慢推进。要吸取西方福利国家的教训,避免高福利带来的高赤字、高债务问题。同时要谨记,社会保障支出亦有刚性,易升不宜降,否则就会引起社会的动荡与不满,不利于国家安定有序地发展。 3.加快社会保障的法制建设 完善社会保障的法律体系。社会保障制度是一项复杂的经济和社会制度,为了保证它在我国经济转型时期能够顺利实施,促进经济增长,就必须保证它稳定性和规范性。目前,我们国家社会保障体系中普遍性的基础养老金制度已经建立,全民医疗保障正在逐步推进,以社区为主的社会救助体系初见成效,在社会保障制度的法制化和规范化上已取得重大突破。但要看到,目前制度仍然存在着保障水平低、范围覆盖面窄、制度碎片化、社会不同层次的成员权益不平等等内在缺陷,还需要全面优化建设。对此,要尽快从国家层面完善社会保障立法,兼顾地区发展不平衡的现状,加大对落后地区省份的倾斜照顾和政策引导。 4.强化对社会保障资金运作的监督力度 严格财务运行管理制度。西方国家的改革历程中突出的一点是推行社会保障制度完善的同时坚持严格的执行和监督制度,杜绝贪腐现象。然而由于一些国家建立的监督机制过于繁琐,在实际操作中有时难以贯彻到底。有些西方国家社会保障开支过度膨胀的根本原因就在于监督和约束机制不畅而导致的医疗费用增幅过大。对于我国电视会保障制度改革来说,要吸取西方国家的改革经验,就是加强社会保障资金运作的监督力度和法制化,严格财务运行管理制度,坚决打击社会保障资金被挪用、浪费的现象,切实保证社会保障资金只能用于社会保障目的,专款专用,从而避免重蹈西方国家的覆辙,确保社会保障各项工作的顺利开展。 作者:乔煜单位:兰州理工大学法学院 社会保障论文:医疗费用社会保障论文 一、社会保障方面的数据分析 (一)最近一年是否去过医院就医 关于最近一年是否去过医院就医这一问题,我们对460份调查问卷进行整理,所得数据显示,最近一年去过医院的老年人有202位,占总人数的44%;最近一年没有去过医院就医的老年人有258位,占总人数的56%。调查发现,到了一定的年纪,人们都会或多或少的有些慢性病,但是他们并不愿意去医院就医,除非病情严重到一定的程度才会选择去医院。所以我们并不能依靠以上数据就说明没去过医院的老年人身体就非常健康,去过医院的老年人身体就不健康,这样分析的结果是片面的。单独这一项也不能作为衡量老年人幸福感的水平,只有将其与去医院的繁琐程度、医疗费用的高低、医院服务质量、医疗保险覆盖范围等几项结合起来,才能反映社会保障对老年人幸福感的影响。 (二)医院就医程序繁琐程度 对去医院就医的繁琐程度的调查结果显示,在被调查者中,有38%的老年人认为医院就医程序繁琐,37%的老年人认为就医程序一般,只有16%的老年人认为医院就医程序不繁琐。通过研究发现,长春市老年人认为去医院就医程序繁琐的人数是比较多的。得到这样的结论有很多方面原因的:首先,可能是老人年纪大了,行走不便,面对医院复杂的就医程序无能为力;其次,可能是因为老年人子女少或是子女不在身边,没有人照顾他们的生活;最后,可能是因为去医院的老年人身体都不好,而繁琐的程序可能会加重他们的病情。疾病对于老年人来说是一个大问题,家庭、社会等应该给予老年人更多的关怀和照顾。另外,最重要的是长春市的医疗程序还有待于进一步完善,同时也可以对老年人展开更加人性化的医疗服务。 (三)医院医疗费用 我们将最近一年去过医院的老年人以医院医疗费高低程度来划分,用最近一年去过医院就医的群体作为研究对象。这样更能够充分的说明老年人对如今医院医疗费用的承受力,所得结果比较准确,从而有更强的说服力。调查结果显示,最近一年去过医院的老年人中,有127位老年人认为去医院就医的医疗费用较高,只有14位老年人认为去医院就医的医疗费用低。老年人对医疗费用的接受程度和收入应该有很大关系,基于这种想法,我们用SPSS软件对两者的相关性进行研究分析。分析结果显示,医疗费用的高低和老年人收入水平的t值都通过检验,因此我们认为二者是相关的。为了更加清楚地知道二者之间的交互关系,我们对医疗费用的高低和收入水平进行交叉分析。结果显示,收入在1,000元(包括1,000元)以下的老年人占总人数的26.5%。其中,16.4%的老年人认为医院医疗费用高,只有1.3%的老年人认为医疗费用低;收入在1,001~2,000元(包括2,000元)的老年人占总人数的36.8%。其中,20.5%的老年人认为医院医疗费用高,只有0.2%的老年人认为医院医疗费用低;收入在2,001~3,000元(包括3,000元)的老年人占总人数的18.1%。其中,有7.8%的老年人认为医院医疗费用高,只有1.3%的老年人认为医院医疗费用低;收入在3,000元以上的老年人占总人数的18.6%。其中,9.0%的老年人认为医院医疗费用高,只有0.7%的老年人认为医院医疗费用较低。综上可知,长春市有63.3%的老年人收入在2,000元以下,他们认为医疗费用高的在多数,这样的结果我们是可以理解的。而收入稍高的老年人群中,仍有大部分老年人认为医疗费用高。可见,无论收入高低,长春市老年人总体上对医院医疗费用不太满意,存在收入低、看病贵的社会问题。 (四)医院服务质量 通过整理调查问卷我们发现,有28%的老年人认为医院服务质量好,57%的老年人认为医院服务质量一般,6%的老年人不太了解,只有9%的老年人认为医院服务质量差。总体而言,长春市老年人对医院服务质量还是基本满意的。这也充分说明,随着经济的发展和社会的进步,医疗服务质量得到了显著的提高。 (五)是否拥有医疗保险、医疗保险类型及医保覆盖范围 在调查的460位老年人中,有404位老年人拥有医疗保险;其中,有223位老年人属于公费医疗,有181位老年人属于合作医疗。只有56位老年人无医疗保险。这也充分说明长春市老年人的医疗保障还是比较健全的。我们以有医疗保险的404位老年人为研究对象,分析医保覆盖范围是否完整,28%的老年人认为医保覆盖范围较完整,39%的老年人认为医保覆盖范围一般,21%的老年人认为医保覆盖范围不完整,12%的老年人对此不太了解。将拥有公费医疗的老年人和拥有合作医疗的老年人进行对比,可以很明显的发现,公费医疗的覆盖范围比合作医疗的覆盖范围要广,公费医疗的老年人对医保覆盖范围比较满意,而合作医疗的老年人对医保覆盖范围总体上不太满意。我们认为老年人的幸福感和是否拥有医疗保险和医疗保险的类型有很大的关系。所以,将老年人主观幸福感打分分为四个区间:0~2分定义为不幸福,3~5分定义为不太幸福,6~8分为比较幸福,9~10分为非常幸福。将老年人按公费医疗保险、合作医疗保险、无医疗保险分为三部分,利用SPSS软件做幸福感打分与医疗保险有无及类型的Logistic回归分析。模型拟合信息的卡方检验以及原假设系数都为零,备择假设系数都不为零,且概率小于0.05,所以拒绝原假设,认为系数不都为零,模型通过显著性检验。由于显著性概率比较大,所以拟合度较好,模型通过拟合度检验。通过平行性检验可知,零假设规定位置参数在各响应类别中都是相同的,且显著性大于0.05,即接受原假设,所以可以用有序回归对模型进行分析。在对参数估计检验表中的数据结果进行优势比分析,由分析结果显示可知,在其他条件不变的情况下,公费医疗的优势比为4.014,合作医疗的优势比为1.526,无医疗保险的为参照值。从以上结果可以得知,公费医疗、合作医疗、无医疗保险的老年人幸福感依次降低。 二、结论 通过调查研究发现,老年人都或多或少的有些慢性病,大多数老年人对待自己疾病的方式是在家靠药物维持,只有当迫不得已的情况下才会去医院就医。他们不愿意去医院就医,一是由于去医院程序繁琐;二是去医院就医医疗费用高。在医疗费用方面,长春市老年人普遍存在看病贵的问题。看病贵和老年人的收入有很大关系,收入高的老年人医疗费用接受程度高于收入低的老年人。在医疗保险方面,老年人是否拥有医疗保险以及医疗保险的类型和他们的主观幸福感打分有很大的关系。老年人按公费医疗、合作医疗、无医疗保险的分类幸福感依次明显降低。以上分析结果充分说明,社会保障对老年人幸福感有显著的影响,社会保障满意度高的老年人其幸福感也较高;反之,社会保障满意度低的老年人,其社会保障满意度较低。这也说明社会保障制度的建立有利于促进老年人的幸福感,社会保障制度的实施是否有效、范围是否广泛、制度是否完善都影响着老年人的幸福感。 三、建议社会保障能够促进老年人的幸福感 那么,怎样才能构建一个能提升老年人幸福感的社会保障体系,是我们研究的关键所在。针对此本文提出以下建议: 1、简化老年人去医院的就医程序。给老年人提供尽量多的人性化的服务,有条件的医院可以提供老年人服务专线,让老年人身边没有人的时候也可以接受更加便捷和人性化的医疗服务。 2、适当降低老年人去医院就医的医疗费用,扩大老年人医疗保险的覆盖范围,重点扩大合作医疗人群的医疗覆盖范围。无论是公费医疗还是合作医疗,一定要让老年人老有所医。 3、提高老年人收入水平,包括老年人退休金、社会救济金等。对生活有困难的老年人,国家和社会应给他们提供特殊的医疗照顾。加快建立服务导向型养老保障机制,构建养老保障新观念。致力于通过新的观念,指导养老保障机制的发展。 作者:高瑞丽李波波安佳张荣荣单位:吉林财经大学 社会保障论文:老年管理服务社会保障论文 一、油田社区油田老年管理服务的价值 1.油田社区具有调解家庭矛盾,解决邻里纠纷的价值很多的从事石油工作的老年人群他们退休以后,赋闲在家,无事可做,长时间的孤独和寂寞导致这些老年人群心烦意乱、无聊,所以,当这些老年人群遇到不能顺应自己内心的事情时就会情绪激动,变得暴躁易怒,控制如果不得当,非常容易产生家庭矛盾,甚至还会导致邻居之间产生纠葛矛盾。但是,随着油田社区的建成,可以非常有效的将这些问题统统的化解掉,进而,建成后的油田社区对于避免邻居纠葛矛盾和缓解家庭矛盾起到非常关键的价值。 2.油田社区可以起到聚拢人心的作用对于老年人群而言,当离开工作之后,失去了组织的约束力,很容易出现人心涣散的情况,建成后的油田社区可以依据具体情况开展一些老年活动,从而将人心再次的聚拢起来。例如,可以举行老年书画比赛、老年唱歌比赛、老年跳舞比赛等等活动,使得老年人的生活丰富起来,通过这些活动还带动了全民健身,促进老年人对于科学事物的重新认识,摒弃那些违背法律人伦的邪教蛊惑。 3.发挥出政府的主导价值全面改革创新卫生服务体系,积极开展油田社区卫生服务,增强老年人群对于预防疾病的能力,促进老年人群健康化,从而实现宏观大发展战略目标。同时,老年人群卫生服务体系要从根本上转变几个方面,由过去的主要以医院为主的向着社区卫生服务为主的改变。还有是以医疗为主要目的转变为预防为主的方向。还有更高层次的以疾病为优秀的转变为健康为优秀的体系。总而言之,要从根本上,随时随地的关心老年人群的晚年生活。 二、不断完善社会的保障体系,积极推动油田社区老年管理服务的社会化 1.不断完善社会保障体系,是社会保障体系的真正社会化的具体体现国家采取立法的强制性推行的一种企业以外的制度,从而保障社会弱势群体的利益,其中就有社会保险。社会保险,是企业和劳动人员依据国家法律所执行缴纳的社会保险费义务。劳动人员和国家制定出的法律条件相互对应,所以,就应该由整个社会体系来为老年患者提供社会保险项目。油田社区可以依据国家对养老保险基金实现收支两条线并进的管理概念,全面推动养老金社会化的进程。医疗保险对于企业有着非常高的依耐性,从过去的劳动保障医疗体系来看,公司的在职人员和退休人员生病时所需要的金钱都必须由公司承担,所以,公司承担的医疗费用就会变得非常高,对于企业自身的发展和盈利构成了损害。公司在体系改革进程中,多数国有企业因为常年亏损,资金链条不稳,所以,就出现了常常拖欠员工和退休人员的医疗费用现象,最终导致这些退休人员没有办法得到自己应有的医疗保障利益。油田社区应该依据上述状况,从医疗保险制度改革中,准确的判断出需要实行的原则,这样做的目的,不仅可以使得退休人员的医疗保障体系增强,同时,医疗保险制度的全面社会化进程的脚步也加快了。 2.凭借社会各界人士的资源和帮助,实现老年服务管理的社会化老年服务的管理社会化应该依据一定的社会进程来循序渐进的发展,老年退休人员,他们一生绝大部分时间都供职于一家企业,所以,这些老年退休人员对于原公司都会有一种非常深厚的感情,纵然这些老年人群的医疗保险和养老金的社会化发放在绝大部分上都削减了对于原有公司的依赖性,但是这些老年人群在个人感情上依旧离不开公司。公司对于老年退休人员的一切虽然不再有关系,但是还是要对老年退休人员进行一些帮助和慰问。老年服务社会管理化需要社会大众的鼎力支持,油田社区要加强呵护和关心老年退休人员,尽量使得这些退休人员可以安心的过好生命余下的每一天。 3.加快社会服务业以及老年福利设施的建设,为老年人群提供切实可靠的居住条件随着现代科技的不断发展和进步,人类的寿命大大的延长了,社会老龄化的急剧严重,导致家庭照顾老年人群的功能被无限的降低,这个时候,就需要社区为老年人群提供社会保障制度。进而,油田社区要不断的推进社会服务业的发展,对于老年人群的生活各方面要起到关心和照顾,不仅如此,还要满足老年人群的各项基本需求。同时,油田社区还要掌握好国家医疗保险制度改革的措施,从而对社会医疗资源进行重新定位和制定,将过去单位的医务室和里面的医疗人员转变成社区医疗卫生站,来服务老年人群,不仅如此,还要建立起关于老年人群卫生保健的信息评估和监测机制,定期的开展对于预防老年人疾病研究的工作,定期的组织一些老年文化娱乐活动,从而丰富老年人群的晚年活动。 三、结语 综上所述,随着我国老年化进程的日益加剧,使得整个社会产生了极其沉重的负担,严重的影响了国家的发展,所以,当下最首要的任务就是建设完善社会保障体系推动社区老年管理社会化的进程,从而,为社会减轻压力。笔者经过多年的实践研究,主要对于油田社区建成对于社会的良好价值,简单的提出了怎样完善社会保障体系制度,从而推动油田社区老年管理服务达到社会化。 作者:李爱玲单位:胜利油田胜南社区聚华物业公司聚华老年站 社会保障论文:弱势群体社会保障论文 一、弱势群体有关问题概述 (一)界定弱势群体范围的必要性弱势群体由于具有相对性,在某一时期他们处于弱势地位,在某一时期则可能摆脱了弱势地位。因而,以社会救助和社会福利为主要内容的社会权利行使就有了不确定性。比如,下岗职工在刚失去工作岗位走进社会竞争中时,无疑是居于弱势地位的,一时成为社会关注的焦点和帮扶的对象,但经过再就业或创业,他们大都摆脱了弱势的状态,这时再把他们界定为弱势群体并给予社会福利和社会救助显然是不合适的。因此,有限的社会保障资源应当给予最需要的弱势群体。这些群体因为生理或社会原因,处于生存、生活的困境中,不能或者不能主动参与社会生活,是最需要救助的。只有这样的弱势群体,才理应属于社会保障的救济对象。弱势群体在社会生活中时时面临着生存、生活的困境,国家应当予以救助。《宪法》第45条规定:‚公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利;‚国家和社会帮助安排盲、聋、哑和其他有残疾的公民的劳动、生活和教育。这表明在宪法层面,公民在‚年老、疾病或丧失劳动能力,生存、生活处于困境时,国家和社会应当给予物质帮助;残疾公民因为生理原因处于困境时,国家和社会应当予以救助。但是应当明确的是,并非出现宪法规定的情境就一定要国家和社会予以救助,如果年老而有子女照顾,如果身患疾病而有医保或子女照顾,如果丧失劳动能力但完全可以衣食无虞,则不应当由国家和社会予以救助。国家和社会的救助资源应当给予那些孤独老人、孤儿弃婴等确系无人照顾的对象,这才是社会公平的体现。 (二)弱势群体的生存、生活状态分析弱势群体在社会生活中经常处于困境,时时面临生存、生活的压力,其原因在于他们参与社会生产和分配的能力较弱,经济收入较少或者根本无经济收入。弱势群体的范围很广,基于社会发展的实际,我们重点探讨那些没有劳动能力、无法参与社会生产和社会分配群体的生存状况。 1.孤寡老人的生存状态在逐渐进入老龄化社会的背景下,孤寡老人是指无配偶、无子女、无人照顾,且年龄超过60周岁,丧失劳动能力的老年人。这一群体中的一少部分被纳入了国家保障的范围,在农村被称为‚五保户,在城市被称为‚三无人员,由民政部门供养。有些人即使受到国家的保障,其生存状态也并没有得到根本改善。以农村孤寡老人为例,按照2010年前的指导标准,乡镇一般都建有敬老院或福利院,配备基本的生活、娱乐设施,孤寡老人由民政部门按每人每年1500元的标准进行供养;不愿意集中供养的,民政部门每人每年补助1000元。随着经济的发展,各地根据本地区的经济发展状况和平均生活水平制定了相应标准,如:北京分散供养的五保对象,自2012年7月起每月领取生活费最少为437元,最多可以领取598元;甘肃自2014年起五保户每人每年供养标准提高到2510元。即使如此,这些标准也是非常低的,在生活支出居高不下的情况下,能否维持一个人的基本生活需要还成问题,如果再遇到什么重大疾病,这些五保对象的艰难程度可想而知。纳入国家保障范围内的孤寡老人,其生活多少有所保障,而还有许多没有得到供养的孤寡老人,他们的生活情况可能也很艰难。比如,媒体曾报道的某地关于农村五保户只能‚死一个顶一个的新闻,就折射出当前关于孤寡老人这一弱势群体生存、生活困境。 2.孤儿、弃婴的生存状态孤儿、弃婴因为得不到国家社会的救助而处于生存劣境,面临着难以活命的危险。2013年1月4日,河南兰考的一个私人孤儿、弃婴收养场所发生火灾,导致7个孩子死亡,这一悲剧一下子揭开了当前我们国家关于孤儿、弃婴救助抚养社会保障制度极度欠缺的盖子。在谈到孤儿、弃婴的救助抚养问题时,民政部负责人表示,目前我国孤儿人数约有61万,其中政府收养的不到11万,另有50多万则‚流落民间。流落民间的孤儿、弃婴究竟处于什么样的生存、生活状态?各种报道中关于少年儿童流浪、乞讨、盗窃等新闻或许可以告诉我们,孤儿、弃婴的生存状态相当糟糕。更可怕的是,他们当中的有些人被一些犯罪分子或犯罪集团控制,成为他人聚敛财富甚至犯罪的工具。3.残疾人员的生存状态2010年民政部门的数据显示,我国残疾人数量总数在8502万,其中重度残疾2518万人,他们整体生存状态堪忧,在权益保障方面存在很大的缺陷。至2010年,我国共有1000多万残疾人得到了不同形式的社会保障,但还有绝大部分残疾人的保障问题没有得到解决。全国人大在2008年,国务院在2010年,先后提出了‚加快推进残疾人社会保障体系建设的意见和决策,但残疾人社会保障总体状况并未得到根本改善,残疾人在生活、教育、工作等方面依然面临诸多的歧视和不平等待遇,其主要原因在于社会保障法律体系不健全、社会保障制度不完善。虽然各级政府都有推进残疾人事业发展的政策和措施,在政策层面解决了残疾人保障的有关问题,但社会对残疾人的偏见仍相当顽固。 二、弱势群体的社会保障权问题 (一)国外对弱势群体社会保障权的确认在社会保障权理论的产生和发展过程中,西方国家‚从摇篮到坟墓的完善的社会福利制度一直都是世界范围内建立社会保障制度的参考范本。西方国家社会保障制度的建立与其所强调的‚权利本位思想相对应。社会保障制度在二战后迅速发展,许多国家通过立法来确认社会保障制度。《世界人权宣言》和《经济、社会及文化权利国际公约》均明确规定了公民的社会保障权问题。《世界人权宣言》第22条规定:‚每个人,作为社会的一员,有权享受社会保障;第25条规定:‚人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准,包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务;在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时,有权享受保障。《经济、社会及文化权利国际公约》第9条规定:‚本公约缔约各国承认人人有权享受社会保障,包括社会保险。有着150年社会保障制度建设经验的法国明确规定:社会保障是旨在为遭遇各种社会风险事件或情况的个人提供保护的一整套制度。从上述文件和法律实践中可以看出,世界对社会保障权的主体范围有明确的限定:公民在失业、疾病、残疾、守寡、衰老或其他不能控制的情况下丧失谋生能力时,成为社会中的弱势群体,国家应当保障他们得到来自国家和社会的福利和救助。 (二)我国宪法对弱势群体社会保障权的规定我国宪法没有明确‚社会保障权的概念,而是用宪法条文确认了公民的社会保障权。1954年宪法第93条规定:‚中华人民共和国劳动者在年老、疾病或者丧失劳动能力的时候,有获得物质帮助的权利。国家举办社会保险、社会救济和群众卫生事业,并且逐步扩大这些设施,以保证劳动者享受这种权利。1975年宪法第27条规定:‚劳动者在年老、疾病或者丧失劳动能力的时候,有获得物质帮助的权利。1978年宪法第50条规定:‚劳动者在年老、疾病或者丧失劳动能力的时候,有获得物质帮助的权利。国家逐步发展社会保险、社会救济、公费医疗和合作医疗事业,以保证劳动者享受这种权利。1982年宪法及宪法修正案对公民的社会保障权进行了更为细致的规定,这主要体现在宪法第14、33、44、45条。无论是前几部宪法把社会保障权的主体范围限定为劳动者,还是1982年宪法把社会保障权的主体范围扩大到所有公民,国家基本法都明确了公民在‚年老、疾病或者丧失劳动能力成为弱势群体的情况下,国家应当给予其物质上的帮助和救济,这是我们探讨弱势群体社会保障权的宪法基础。 (三)作为宪法权利的弱势群体社会保障权《宪法》第45条规定:‚中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。这表明,公民的社会保障权已经成为为宪法所明确的宪法权利。何谓社会保障权,学者莫衷一是。笔者认为,社会保障权是指公民在遭遇宪法确认的年老、疾病或者丧失劳动能力等情况下从国家获取物质帮助以维护自身生存和发展需要的权利。这种界定,首先明确了社会保障权的法定性,强调了社会保障权是由法律确认的;其次明确了享有社会保障权的法定前提条件是年老、疾病、残疾、丧失劳动能力等宪法所明确的情况;最后是确定了社会保障权的义务主体即国家,国家负有救助弱势群体的义务,应当给予弱势群体物质上的救助。虽然社会保障权是普遍的公民权利,但社会保障权的内容和行使条件却决定了社会保障权对于弱势群体而言才具有现实的意义。弱势群体之所以成为弱势群体,是因为自然或者社会的原因,遭遇了生存、生活困境,如果不能享受社会保障权,得不到来自国家的福利和救济,他们的生存、生活状态就难以根本改变,其弱势地位也难以改变。我们强调社会保障权的宪法权利性质,就是为了解决社会保障权的定位,它不是可有可无的权利,而是事关弱势群体生存、生活的基本权利;不是纸面上的宪法权利,而是实实在在由法律保护和制度保障的基本权利。所以,弱势群体社会保障权能否真正实现,考量着宪法的权威性,考量着社会保障制度的完善程度。 三、弱势群体社会保障权的实现途径 (一)建立完善社会保障法律体系社会保障法律体系是公民实现社会保障权的法律基础,是公民享有权利并请求国家履行给付义务的最直接的法律依据。弱势群体社会保障权的实现更加依赖于完善的社会保障法律体系,以及依据法律建立的完备的社会保障制度。 1.我国目前社会保障法律立法概况在我国社会保障法律体系中,社会保险法、社会福利法、社会救助法是三大主干法律,支撑整个社会保障法律体系。我国已经于2011年7月1日起开始实施《社会保险法》。社会保险法重在保障和改善民生,强调维护公民参加社会保险和享受社会保险的合法权益。社会福利法是在社会保障法律体系中保障水平较高的社会保障法律,注重保障公民基本的生活需要,同时更注重公民生存发展和生活水平的提高。我国有较多种类的社会福利制度,但是并没有制定综合性的社会福利法,而是根据社会发展的实际,制定了《残疾人保障法》,保障残疾人福利;制定了《老年人权益保障法》,保障老年人福利等。没有综合性的社会福利法,社会福利制度就缺乏法律依据而难以建立。因此,在十一届全国人大四次会议期间,有代表提出制定社会福利法的议案,全国人大内务司法委员会对此的回应是‚,认真研究代表所提的关于制定社会福利法的建议,待时机成熟时再对制定社会福利法问题进行研究论证。社会救助法是社会保障法律体系中最直接体现公民尤其是弱势群体需要的基础性法律,注重保障公民最基本的生活需要,它是为因遭受自然灾害、重大变故等事件导致生活困顿的公民提供基本生活保障和物质救助的法律。第八、十届全国人大常委会曾以‚社会救济法为名把社会救助法列入立法规划,2008年8月还了‚社会救助法征求意见稿,但最终未完成立法。十二届全国人大常委会也把‚社会救助法纳入立法规划。2014年5月1日起开始实行的《社会救助暂行办法》是我国首部社会救助法规,明确规定了最低生活保障、特困人员供养、受灾人员救助、医疗救助、教育救助、住房救助、就业救助和临时救助等制度,迈出了社会救助立法的一大步,但它只是一部行政法规。 2.关于社会保障立法的思考社会主义法治建设的一个重要内容就是有法可依,但公民尤其弱势群体亟需的社会保障法律体系还没有建立起来,与此相对应的社会保障制度也不完善。因此,保障民生,建设法治社会,需要加快社会保障立法进度,尽快构建起社会保障法律体系。首先,应当对社会保险法予以修订,扩大社会保障范围。《社会保险法》第2条规定:国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。《社会保险法》基本实现了其立法指导思想强调的‚广覆盖原则,赋予了公民在年老、疾病、失业等情况下获取国家救助的权利。但《社会保险法》也明确规定,社会保障支付——无论是基金制还是现收现付制——是以事先缴纳一定数额的保险金为前提的。从这个角度出发,没有缴纳或者无力缴纳保险金的弱势群体是无法享受社会保障的。比如,就孤儿、弃婴的基本医疗保险而言,无论城镇居民医疗保险还是新农村合作医疗保险,因为没人为他们负担相应的保险金,他们就享受不到相应的医疗保障。由此来看,弱势群体中的绝大多数是无法得到社会保险保障性支付的,社会保险法所确立的社会保障制度对他们而言也是无意义的。 因此,国家应当对《社会保险法》进行修订,扩大社会保障范围,不再以‚有职业为前提条件,并且对缴费的规定也应做出明确的修改。弱势群体是最需要社会保障的对象,如果因为缴费问题无法得到社会保障,社会保障制度就是不完备的。我们建议,对于缴费问题,确实有困难的弱势群体,应当由国家承担,给予减免;对于孤儿、弃婴这样的群体,应当由公安部门、民政部门、社保机构等相关职能部门积极主动作为,联合行动,及时把他们纳入社会保障范围,妥善解决他们的生存、生活问题。其次,应当加快社会福利法的立法进程。固然西方国家‚从摇篮到坟墓的国家福利制度有它的弊端,但它毕竟为公民尤其是弱势群体提供了丰富的物质帮助,可以保障公民保持较好的生存、生活状态。我们可以借鉴西方国家的有益经验,加快社会福利法的立法进程,建立完备的社会福利制度,确保公民能够‚共享发展的成果。目前,我国尚没有统一的《社会福利法》,只有一些单行的社会福利制度,如教育福利、老年人福利、妇女儿童福利等。应该看到,这些福利制度多依据政策指导,而非法律规定,政策的不稳定性会使相关福利制度处于不稳定的状态。而且单行的社会福利制度的调整对象或者说保障对象具有特定性,这就决定了我国目前的福利制度并不具有普遍性,只针对特定的群体。实际上,社会福利制度应该是全民性、社会性的国家保障制度,它与社会保险不同,应不受职业、收入、缴费的限制,只要符合条件就可以享受来自于国家的物质利益,国家承担支付的义务。社会福利法是调整社会福利关系的法律规范的总称,它以提供普遍的、全民的社会福利保障为前提,具有普遍性、法定性、国家责任性等特征。所以,制定《社会福利法》,将会极大促进我国社会福利事业的发展,极大促进社会保障事业的规范和完善。再次,应当尽快出台社会救助法。我国是一个灾害频发国家,无论是自然灾害或者是人为灾祸,每次灾害都会造成相当大的损失。尽管每次灾害后,国家和地方政府都能够以较快速度展开相应的救助,但不可否认的是,这种救助大多是依据行政命令而展开的,更多体现了政府指令的特征,其弊端就在于缺乏统一的标准和依据,从而导致各地的救助行动、救助措施、救助义务、救助标准呈现各自为政的特点,不仅影响国家和地方政府对灾害救助的统一指挥,同时也不利于灾害救助的有效开展。以2008年汶川地震为例,地震发生后,全国各地的救援物资源源不断地运往灾区,但是由于没有统一的法律规范,各地救灾车辆在通过公路收费站时受到不同的对待。 这种情况还出现在其后的雅安地震、甘肃泥石流灾害救助行动中。因此,有必要制定一部统一的社会救助法,由其对国家和地方政府的社会救助活动进行统一的规范和调整。可喜的是,国家已经《社会救助法(草案)》。根据《社会救助法(草案)》,社会救助以保障公民基本生活为目的,并且明确救助责任由国家承担,明确了‚社会救助是国家和社会对依靠自身努力难以满足其生存基本需求的公民给予的物质帮助和服务。草案明确了国家实施社会救助的内容包括:专项救助,如最低生活保障等;自然灾害救助、临时救助,如对因意外事件导致基本生活出现较大困难的家庭的救助等。同时,草案还明确了社会救助以保障基本生活、鼓励劳动自救、公开公平公正及时等基本原则。《社会救助法(草案)》对社会救助做出了统一的规范,明确了责任主体,明确了救助对象和救助范围,是比较全面的。但是,草案没有明确全国性灾害救助的指挥、协调问题,没有规定对政府及机关工作人员履职尽责的全面监督问题,没有规定申请社会救助的法定条件,这有必要在《社会救助法》立法过程中予以完善。总之,社会保险法、社会福利法、社会救助法是社会保障法律体系的基本法律,社会保障法律体系还包括当前单行的社会保障性法律、行政法规、部门规章及地方性法规等。因此,当前国家需要对诸多单行法律、法规进行清理、整合,逐步形成科学、合理、统一的,与经济社会发展水平相适应的社会保障法律体系。 (二)完善社会保障制度社会保障制度是国家根据社会经济发展水平依法建立的、以物质帮助为主要内容的、旨在保障公民基本生活水平和发展需要的基本制度。根据宪法第14条的规定,我国目前已经建立起一系列的社会保障制度,其中最为优秀的应当是社会保险制度;另外,还有农村五供养制度、城市最低生活保障制度、廉租房制度、九年制义务教育制度、针对特定群体的社会优抚制度等。这些制度从不同的角度、对不同的对象给予不同的社会保障,为需要救助的公民提供必要的物质帮助或资金救助,充分保障公民在年老、疾病、伤残、失业、生育、死亡、遭遇灾害、面临生活困难时能够凭借从国家获得的相应的扶助、救助,妥善应对生存挑战,维持基本生活。当前的社会保障制度还是有缺陷的,突出表现在:一是现行社会保障制度还没有把所有公民纳入保障范围,都只是针对某一群体给予一定的社会保障;二是社会保障支出水平较低,与当前的经济发展水平和公民实际需求有较大的差距,比如公共体育场所和体育设施建设、贫困地区义务教育保障和教育基础设施建设、农村医疗卫生设施建设等都不到位;三是基础医疗设施和资源分配不均,如受经济发展水平差异的影响,经济发达地区与欠发达地区在医生的数量、水平和基本医疗设施配置等方面都存在很大差异;四是社会保障基金的管理和监督机制不到位,导致社保资金被挪占等情况时有发生。因此,社会保障制度应当与经济社会发展水平相适应,与公民的实际需求相适应。国家应当根据社会发展实际和经济发展差异,统一协调,在建立统一的社会保障制度的基础上,有效进行资金、资源分配,把有限的资金、资源配置到急需的地区,分配给急需的群体,促进社会公平。根据‚建立更加公平可持续的社会保障制度的要求,完善的社会保障制度应当以公平性、可持续性、保障性、多层次性为基本原则,充分吸纳社会资源为社会保障制度建设服务,促进建立多层次社会保障体系,为公民提供全方位的社会保障。 (三)完善监督和责任追究机制在社会保障制度建设过程中,国家应当加强监督机制和法律责任追究机制的建设。《社会保险法》和《社会救助法(草案)》中均应规定国家机关工作人员违反社会保障法律规定,应当依法给予处分,这是社会保障法律责任的一个方面。 首先,应加强对职能部门的监督。社会保障权的义务主体是国家,义务的履行者主要是各级政府、相关职能部门及其工作人员。根据法律的规定,当遭受法律规定的情形而成为弱势群体时,公民可以向国家有关部门提出申请,请求国家救济,给予物质帮助。相关部门收到公民申请后应当依法对公民的申请进行资格审查,查明公民是否符合享有社会保障权的法定条件。在审查过程中,相关部门是处于优势地位的,可以说,弱势群体的社会保障权能否真正实现,取决于相关工作人员的认定。这种情况就必须设定必要的监督机制,加强对职能部门的监督。只有把相关职能部门的权力行使完全置于监督机制下,才有可能确保国家的资金、资源分配给真正需要的弱势群体,才能保证弱势群体社会保障权的实现。其次,应当进一步完善并落实法律责任追究制。在这方面要重点强调对职能机关及其工作人员违反社会保障法律规定的责任追究。现有社会保障法律规定,对有关机关及其工作人员违反社会保障法律规定的违法行为,应当依法给予处分。但给予何种处分,处分的幅度多大,都没有明确。《刑法》第273条‚挪用特定款物罪、第384条‚挪用公款罪对于挪用救灾、优抚、救济等资金的犯罪明确给予刑罚处罚,但这对于相关部门或工作人员完全落实社会保障法律的规定,给予弱势群体及时、公平的救济,是远远不够的。其原因在于这两类犯罪不能穷尽相关人员可能的违法行为,比如某些机关的不作为或不及时作为,导致弱势群体不能得到救助而加剧生存困境、生活难以为继等情况的发生。这种情况怎么明确法律责任?内部行政处分是难以产生必要的威慑力的。对此,有必要在‚渎职罪中明确相关人员不作为或不及时作为的法律责任。 总之,宪法权利能否真正实现要取决于具体法律是否对其进行具体化的规定。弱势群体的社会保障权已经在宪法中予以明确,成为公民的宪法权利,社会保障法律在立法和实施过程中应当对社会保障权给予充分的肯定和明确,并设定完善的制度,以保障弱势群体社会保障权的实现。立法应当与经济发展水平相适应,应当与公民的生存、发展需求相适应。只有建立社会保障法律体系,完善社会保障制度,作为宪法权利的弱势群体的社会保障权才能真正实现,社会公平才能真正体现。 作者:杨文义单位:河南科技学院 社会保障论文:退役运动员社会保障论文 1现阶段我国退役运动员社会保障相关政策与工作现状 社会保障具有国家建立性、经济福利性和稳定性三个特点。在我国,社会保障应该包含了社会保险、社会救助、社会福利及医疗保健等几个方面。通过查阅文献资料发现,近几年我国除了颁布过一些行政规章与文件之外,还没有建立起一套较为明确有效的法律制度对运动员退役之后的生活进行法律保障。2002年,为了对运动员退役之后的安置工作进行规范,国家体育总局特别下发了《关于进一步做好退役运动员就业安置工作的意见》(体人字[2002]411号),其目的就是为退役运动员提供一个较好的就业环境和政策方面的保障。在《意见》中,国家体育总局对退役运动员的安置就业问题提出了较为宏观的指导意见,并深刻诠释了运动员退役后再就业的重要意义,具体提出了运动员退役后再就业的四条解决办法:首先,各级地方政府和相关部门应当充分发挥政府的指导作用,真正做好退役运动员的安置和再就业工作;其次,不断建立和完善运动员退役之后的保障机制与再就业培训制度,对退役运动员进行相关的业务培训,不断拓宽退役运动员的就业渠道;第三,相关部门要积极创造各种条件,鼓励运动员退役后进行自主择业,并要对进行自主择业的运动员在政策和资金方面提供相应的帮助;最后,加强对在役运动员的文化教育,提高其自身的文化素质,为退役后的就业或进入到高校学习打下坚实的文化基础,同时鼓励运动员退役后进入到高校学习,并通过与高校相关的就业渠道和方向进行就业。由此可以看出,国家对运动员退役之后的去向和生活,已经有了较高的重视程度,并提出了较为细致的建议和指导,这不仅可以为运动员退役后的生活指引方向,而且在一定程度上为运动员的再就业工作提供了政策保障。但另一方面,这类文件虽然能够为退役运动员上学、就业提供一定程度的政策指引与支持,但却没有对此类工作的具体细节做出解释和要求。此外,该文件只是作为针对运动员退役之后安置工作的相关意见下发到了各省的体育局、劳动局、人力资源和社会保障局等行政部门,涉及的范围相对狭窄,因此缺乏强制效力。此后的2003年,国家体育总局又下发了《国家队老运动员、老教练关怀基金实施暂行办法》(体人字[2003]425号),提出那些早期曾在世界大赛中做出过突出贡献的老运动员和教练员,如果在生活、经济上确实存在困难,会在经济方面给予一定帮助。此后,2004年,国务院人事部、劳动和社会保障部、国家体育总局又联合了《对部分老运动员、老教练给予医疗照顾的通知》(国人部发[2004]52号),提出了对在十一届三中全会之前获得世界冠军的运动员以及教练员在退休后要给予医疗方面的照顾。与之前相比,这两份文件对退役运动员的生活提供了比较具体的帮助,但针对的对象是那些退役较早的运动员和那些资格较老的教练员,而对现阶段退役运动员的生活并没有多少实质意义上的帮助。2006年,人事部、财政部、国家体育总局联合了《体育运动员贯彻事业单位工作人员收入分配制度改革方案的实施意见》,其中较为详细地规定了运动员收入分配的具体组成,从一定程度上保障了运动员的利益。2007年,国家体育总局又分别印发了《关于进一步做好全国优秀运动员保障工作的意见》(体人字[2007]391号)和《关于做好运动员职业转换过渡期工作的意见》(体人字[2007]410号)。 这两份文件应该是与退役运动员最为密切相关的。在意见中具体提出了对运动员退役后进行再就业的各项保障,对在职业转型的过渡期应该可以受到的政策及资金上的优惠进行了相关的规定,同时也规定了体育系统相关部门要为运动员进行各类职业教育和技能培训,以帮助运动员获得符合本人特长的职业资格证书,从而进一步拓展了运动员退役后的再就业道路。与之前颁布的几份文件相比,针对运动员退役后的出路和保障,这两份文件的规定显然更加有效。2010年3月,国务院办公厅转发了国家体育总局等部门制订的《关于进一步加强运动员文化教育和运动员保障工作的指导意见》。这份指导意见中,针对我国现阶段运动员的社会保险工作,给出了较为具体的意见。首先,规定运动员所在单位要按规定对运动员养老、医疗等保险中的相应份额进行缴纳,将运动员纳入社会保险范围。其次,运动员所在单位要负责对运动员在比赛和训练中出现的伤病进行医治,并将运动员纳入工伤保险的范围予以保障,在特殊情况下要对运动员进行一定数额的经济补偿。另外,运动员所在单位在保障运动员参加基本医疗保险的同时,还要根据运动员的伤病特点和运动项目的特性,针对运动员在训练和比赛中可能出现的意外情况,为运动员建立补充医疗保险。但这份意见主要针对的是那部分正处在训练、比赛阶段的在役运动员的文化教育和保障工作,而对于运动员退役之后的相关保障,以及运动员在退役之后伤病的后续医治、康复,并未给出明确的指示。 2我国退役运动员社会保障工作中存在的法律问题 2.1社会保障制度缺乏强制力针对运动员退役之后的保障问题,近年来我国政府多次出台了相关政策。但从客观角度讲,这些政策并不具有法律的强制效力,行政规章制度只有在相应法律、法规的配合下才能够更好地发挥效力。因此,单纯使用这些规章、办法,来对退役运动员的社会保障工作进行规范,必定缺乏稳定性。例如:国家体育总局、财政部、劳动和社会保障部在2006年曾联合下发了《关于进一步加强运动员社会保障工作的通知》,通知中虽然根据当时的社会情况,对运动员退役之后的安置以及保障问题作出了一系列的明确规定,但由于缺乏行政法律效力,各项规定效果不明显。近年来随着我国竞技体育的快速发展,运动员的数量有了大幅度的增长,这也导致我国每年退役运动员的数量激增。由于在我国各个省份针对运动员退役之后的安置、保障工作存在着一定差异,仅仅依靠政策层面上的宏观调控是不够的。在这项工作中,退役运动员应当被作为一个特殊的主体,制订专门法律,切实保障退役运动员的合法权益。 2.2社会保障差异大目前,一些经济状况较好的省份对运动员退役之后的相关政策较为宽松,且明显优越于经济状况一般或较差的省份。例如江苏省自2013年起正式开始实施自主择业退役运动员五年保障计划,使江苏省的运动员在退役后的五年内,每年都可以享受总额为30万元的综合保险,其中包括意外伤害残疾、重大疾病、住院定额给付等险种。这样的保障措施在我国应属首次,确实有效减少了退役运动员在自主择业过程中的后顾之忧。但另一方面,一些经济状况较差的省份针对运动员退役之后的社会保障措施就显得较为单薄。以北方某省份为例,该省运动员退役之后,除了领取根据自己的训练年限、运动等级、竞赛成绩等相关因素计算得出的退役补偿金和自主择业补偿金之外,再没有其他保障。对于在训练期间出现的伤病,运动员在退役之后也是一次性领取到相应的经济补偿,此后也再没有任何相关的医疗保险。这种运动员退役之后在社会保障方面的较大差异,必定会损害一部分运动员的自身权益,在某种程度上对在役运动员参训、参赛的积极性也会产生影响,对我国竞技体育的发展是十分不利的。随着我国经济的不断发展,我国竞技体育的规模也在不断扩大。一些省市为了在全运会、奥运会中取得优异成绩,在不断完善运动队设置的同时还努力增加运动员数量。在我国目前的社会发展形势下,竞技体育的这种快速发展,势必会与我国现有的经济水平及思想观念产生较为明显的矛盾。由于我国的竞技体育事业仍然延续着举国体制,除了足球、篮球等已经开始职业化的项目外,许多运动项目多年来一直是依靠着国家扶持进行发展。因此目前我国针对运动员社会保障工作的经济投入,主要是依靠国家拨款或者企业、个人捐助的形式来实现。而这部分资金的数量与来源,不仅难以满足我国竞技体育事业的总体需要,还在很大程度上取决于不同地区的政府部门对体育事业的关注程度。一般说来,那些比较热门的、职业化程度高的体育项目或行业,容易获得更多的资金投入,并且收获较大的经济利益;而那些非职业化的体育项目,则常常被人们忽视。这是导致运动员在退役之后的社会保障差别较大的又一重要原因。 3我国退役运动员社会保障工作存在法律缺陷的原因 3.1针对退役运动员的法制建设不健全在建国后的很长一段时间里,我国都在积极进行社会主义法制建设,但依然存在许多法律、法规不完善、不健全的现象。在上世纪八十年代之前,我国一直效仿前苏联的竞技体育管理模式,将运动员与军人一样划归到由国家统一管理、分配特殊工作人群,我国运动员在退役之后,基本都是由国家统一安排工作。因此在很长的一段时间里,我国特别针对运动员以及退役运动员社会保障问题颁布相关的法律法规。在此期间,我国构建退役运动员社会保障体系的意识还不明确,仅仅是依靠颁布相关的条例、办法、规章等对运动员退役之后保障问题进行规范。1995年《体育法》的颁布,标志着我国体育工作逐步规范。这部法律虽然使我国的体育工作运转更加完善和规范,但确切来说,除了对运动员退役后升学和就业进行了相关规定之外,并没有针对运动员退役之后的社会保障问题做出规定。这种情况应该和我国当时的具体国情,以及我国当时竞技体育事业的发展程度有很大关系。2002年9月,国家体育总局与教育部等多个部门联合颁布了《关于进一步做好退役运动员就业安置工作的意见》,这份《意见》虽然对运动员退役之后的安置问题进行了规定,但依旧没有将退役运动员的社会保障问题上升到法律层面。在社会主义法制国家的建设进程中,迫切需要通过较为完善的法律对人们的行为以及各种各样的社会关系进行界定和规范。我国退役运动员的社会保障体系亟需与社会和市场经济同步发展,逐步提高立法层次和法律强制力,在法律层面上对退役运动员进行保护和帮助。 3.2对退役运动员的社会保障工作重视程度不够一直以来,我国对退役运动员社会保障工作的关注度并不高。人们更多的是对那些精彩的竞技比赛,以及那些光环下的冠军津津乐道,忽略了运动员在竞赛、冠军背后所承受的艰辛。对于那些没有在竞技比赛中获得优异成绩的运动员,就更难引起人们和社会的关注。在“胜者为王”的意识之下,大多数人和社会各界没有对运动员在退役之后的社会保障问题给予足够的重视。我国在近年来的法制建设过程中一直缺乏与退役运动员相关的立法。在这种情况下,运动员退役后的社会保障只有完全依靠政府部门所颁布的行政文件进行规范。由于我国运动员的数量较多,而运动员退役之后的保障工作与各地政府的财政情况以及对体育工作的重视程度有着密切关系,造成不同地区的运动员在退役之后的待遇、社会保障等方面存在明显差异。这也进一步说明我国目前在退役运动员的社会保障工作中缺乏科学性、稳定性和整体性。 4对完善退役运动员社会保障法律体系的具体建议 由于运动员所从事的行业具有较强的特殊性,我国现有的社会保险制度很难对运动员退役之后进行有效的保护,因此,对于我国来说,现阶段迅速建立起一套针对退役运动员的科学有效的社会保障法律法规体系是十分重要的,这不仅关系到运动员退役之后能否获得较为安定的生活,也对我国体育事业的整体发展有着至关重要的影响。 4.1尽快出台《运动员失业保险法》失业保险是由社会筹集资金,对暂时由于失业而中断生活来源的劳动者提供相应物质帮助的一项社会保险制度,具有较为明显的强制性。我国在2011年颁布了《社会保险法》,在第五章中对失业保险进行了相应的规定,并在第四十五条明确了失业的概念,还对失业保险的适用人群范围进行了界定。法条指出,失业前用人单位已经缴纳失业保险费满一年的;非本人意愿中断就业的;已进行失业登记,并有求职需求的;凡具备其中一条的失业者就可以领取相应的失业保险金。与其他形式的劳动者相比,我国运动员的情况较为特殊,从某种程度上讲,在我国运动员一旦退役就等同于失业。因此需要借鉴现有的《社会保险法》,更有针对性地制定与退役运动员密切相关的《运动员失业保险法》,当运动员退役之后,由《运动员失业保险法》对其的生活进行保障。在该法中应明确运动员个人在役期间所缴纳失业保险的份额,对需要由运动员所属单位缴纳的部分进行强制性规定。当运动员退役后,截止到其找到其他工作之前,由失业保险对运动员进行相应的经济补偿。同时规定已经重新就业,或拒绝接受所属单位合理分配的运动员不能获得失业保险补偿。 4.2颁布符合运动员职业特点的《运动员养老保险法》除了《运动员失业保险法》之外,相关部门还应确立与之相对应的《运动员养老保险法》。养老保险是我国现行的社会保障体系的重要组成部分,在法定范围内的老年人在基本或完全失去社会劳动能力后,养老保险就会开始发挥作用。其目的是为老年人提供可靠的生活来源,保障其基本的生活水平。我国《社会保险法》中第十六条规定:参加基本养老保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的,可以缴费至满十五年,按月领取养老金。但客观上讲,这样的缴费方式对于运动员个人来讲是十分困难的。由于运动员的工作性质较为特殊,许多运动项目都对运动员的年龄有着一定的要求,因此除了那些对体能要求并不高的运动项目之外,很少有运动员能够将自己的专业体育生涯真正持续十五年。这也就意味着,许多运动员在退役之后需要自己全额缴纳个人的养老费用,这对那些在退役之后尚未找到稳定生活来源的运动员来讲是十分困难的。针对这种情况,《运动员养老保险法》应当规定在运动员在役期间,运动员所属单位应按照规定为其缴纳养老保险金的相应份额,在运动员退役后,运动员二次就业的单位应按照法律规定对其养老保险进行续缴,在运动员缴纳养老保险满十五年后,便可以领取养老保险金。 4.3制订并执行统一的退役运动员社会保障标准我国各个省份在经济发展水平上存在着一定的差异,这种差异直接导致不同省份的运动员退役之后的保障工作差异明显,势必会影响到那些经济水平一般或不太好省份的运动员参训、参赛的积极性,往往会造成经济落后地区的高水平运动员向经济发达地区流动的现象,从根本上不利于我国竞技体育工作的全面发展。在这种情况下,迫切需要执行统一的退役运动员社会保障标准。在构建退役运动员的社会保障体系的过程中,应通过国家立法对各项工作进行统一要求。首先,不同地区、不同级别的运动员,在缴纳养老、医疗、失业保险过程中,应按照国家制定的统一标准进行缴纳。另外,国家还应该对运动员退役后所获得的经济补偿,以及对退役运动员发放的福利、救济,通过宏观手段进行统一调控。这样一来,可以使运动员在退役之后能够统一获得一定程度的保障。而对于那些经济状况较好的地区,在执行了国家统一的社会保障标准之后,也可以根据自身的实际情况,给予退役运动员额外的经济奖励或补偿。由国家立法对退役运动员的社会保障标准进行统一,一方面可以确保各省市在退役运动员社会保障工作中的一致性,便于国家在此项工作中的统一规范和管理;另一方面,也可以使我国针对退役运动员的社会保障工作更加规范,真正做到有法可依,从根本上保障退役运动员的切身利益。 5结语 运动员退役后的社会保障工作不仅会对运动员参训、参赛的积极性产生影响,而且也在很大程度上影响着我国竞技体育事业的发展。目前我国针对退役运动员的社会保障工作还存在着较多的法律问题,相关的文件缺乏强制力,退役运动员社会保障法律的缺失,是我国运动员退役后的社会保障工作面临的主要阻碍。因此我国迫切需要一套较为完善、有效的法律体系对退役运动员的社会保障问题进行要求和规范,如颁布实施《运动员失业保险法》《运动员养老保险法》通过国家立法执行统一的保障标准等。将退役运动员的社会保障问题上升到法律层面,不仅可以使退役运动员的合法权益得到应有的保证,同时也是对我国现有法律的重要完善。 作者:秦剑杰李倩任丽娜刘一潼单位:河北体育学院保定学院石家庄理工职业学院秦皇岛市海港区体育指导中心 社会保障论文:我国事业单位社会保障论文 一、我国事业单位社会保障制度存在的问题探究 (一)缺乏公平性,二元制度并存理想公平的社会保障制度应该是实现全民无差别无歧视的覆盖,为所有社会成员提供基本的生活保障。然而我国当前的社会保障制度在公平性上有欠考虑,存在着事业单位与企业之间的区别对待的二元结构,从而使得事业单位和企业的退休人员面临这社会保障制度的巨大差别,这不仅违背了公平性原则,还会给社会带来一定的副作用。资料显示,当前我国事业单位的平均退休金大约是企业的退休人员的两倍,这种明显的差别势必会反映在劳动力市场上,改变就业的导向,从而给人才在事业单位与企业之间的流动造成了阻碍。 (二)社会保障单位话,浪费现象严重作为计划经济时期的产物,我国事业单位的社会保障制度仍然因袭传统,采取个人依附单位并由单位或财政承包的方式,这种方式下单位个人不用承担任何责任,各单位则根据自身发展情况自行安排,因而存在着单位与单位之间的社会保障制度的显著差别,不公平现象严重。由于各个单位需要自己管理单位员工的社会保障的相关事务,就需要相应的设立相关的机构以及配备一定的人员,会造成大量的重复建设和浪费。 (三)操作过程混乱,监管不力由于事业单位的社会保障事宜已经交由社会保障部门管理,但相应的审批权还留在人事部门,这就造成了工作中的脱节和矛盾,致使操作过程混乱不已。而另外各省市的事业单位的社会保障制度的巨大差别包括缴纳的比例口径不一致、缴纳的计数差别等也造成了事业单位社会保障制度执行中的混乱。而这种混乱在实际操作中正好使得某些投机分子有机可乘,一些单位的退休金挪用现象严重,许多退休人员的退休金都出现了迟发、欠发等现象,从根本上说也是由于相关的监管机制的缺乏。 二、事业单位社会保障制度的改革思路 (一)统筹规划,建立统一的基本养老制度基本养老保险的思路是建立起全民统一的养老制度,实现社会基本养老制度的全民参与,在公平的解决社会所有成员的基本生活保障的同时,实现社会成员的自由流动。从范围上来说,事业单位的社会保障制度改革是社会基本保障制度改革的一部分,应该进行统筹规划,从短期来看,应该统一事业单位和企业的养老保险制度,实现单位保障向社会保障的过渡,从长期来看,应该建立一个全国统一的基本养老制度,实现资金的统收统发,既体现了社会保障制度的公平性原则,又实现了人员流动的效率性。 (二)实现社会保障与个人账户相结合,政府、集体和个人共同承担由于我国事业单位的养老保险基金征缴各地存在显著差异,加上退休金的计算和发放的标准各地不尽相同,个人账户的管理上也存在着显著的区别,致使我国的事业单位的社会保障制度改革止步不前。这就需要建立一个全国统一的事业单位社会保障制度,实现社会保障与个人账户相结合,政府、集体和个人共同承担,由社会统筹风险,个人激励缴费,不仅可以减轻事业单位的财政压力,实现社会保障制度的可持续发展,还能有效激励事业单位的效率。 (三)明确部门责任,建立相关监管机制另外还需要成立一个统一的管理部门专门解决事业单位社会保障制度中的各种问题,劳动和社会保障部门可以较好的承担这个任务。就需要对其的相关责任和权力进行明确的划分,避免工作中出现权责不清的现象,劳动和社会保障部门应该负责相应社会保障制度的年度计划的制定、实施和验收,负责养老金的征收、计算和发放,另外相关审批权也应赋予该部门,从而实现部门权责的一体化。另外,同样重要的是建立起相应的监督管理机制,负责各单位养老专项资金的监督管理工作,实现事业单位社会保障制度的阳光化。 三、结束语 我国当前的事业单位社会保障制度存在着依赖财政拨款,国家负担沉重、缺乏公平性,二元制度并存、社会保障单位话,浪费现象严重、操作过程混乱,监管不力等问题,改革要从统筹规划,建立统一的基本养老制度、实现社会保障与个人账户相结合,政府、集体和个人共同承担、明确部门责任,建立相关监管机制等思路出发。 作者:林光明单位:威海市文登区社会保险基金稽查中心 社会保障论文:新贫困人口社会保障论文 一、新贫困人口以及我国城市新贫困人口问题的危害 我国城市新贫困人口问题的危害我国城市新贫困人口问题会给个人和社会带来许多的危害,其主要表现在以下三个方面:第一,对新贫困人口自身来说,由于城市新贫困人口的购买力较低,使得他们在教育、住房、医疗等方面落后于非贫困人口,导致其生理素质和文化素质较低,社会地位降低。第二,城市新贫困人口在城市人口中的比重较大,而他们的消费水平与消费能力较低,无法使劳动力优势无法得到充分发挥,会影响我国社会生产的增长和国民经济的健康发展。第三,城市新贫困人口问题会导致我国城市化进程的速度变慢,给城市教育、住房、交通等带来很大的压力,不利于社会的团结和稳定。 二、解决我国城市新贫困人口社会保障问题的对策与措施 第一,应当注意不断完善我国城市新贫困人口的社会保险制度。我国当前的城市新贫困人口主要是劳动年龄阶段的人口,因此,我们应当注意完善社会保险制度,使得那些失业的职工不至于因为失业而无法维持正常生活。完善的社会保险制度主要包括养老保险、失业保险、生育保险、工伤保险和医疗保险五个方面,其中,医疗保险制度和工伤保险制度对于保障贫困人口的生活具有基础性的作用,是当前迫切需要解决的问题。疾病是导致贫困问题发生的主要原因,但是在我国当前的城市新贫困人口中,只有大约一半的人参加了医疗保险,且新贫困人口所从事的工作大多为煤炭业、建筑业等危险性很强的行业,若受伤得不到及时治疗,就会使整个家庭陷入困境,因此,尤其要注意医疗保险制度和工伤保险制度的完善。第二,应当注意不断完善我国城市新贫困人口的社会救助制度。社会救助是帮助贫困人口维持其起码的生存条件,满足贫困人口在教育、健康和社交方面需求的重要手段,完善的城市新贫困人口社会救助制度主要包括经济救助、教育救助、法律救助以及人文精神救助。其中,经济救助可以帮助城市新贫困人口解决基本的生存问题,减轻贫困人口的生产压力,促进社会稳定;教育救助和人文精神救助强调对城市新贫困人口精神需求的关注,体现了对城市新贫困人口的人文关怀,有利于帮助城市新贫困人口克服心理障碍,促进其心理健康;法律救助为城市新贫困人口提供法律援助,有利于维护城市新贫困人口的合法权益,促进社会公平。第三,应当注意采取积极的措施促进我国城市新贫困人口的就业。经济救助只是使新贫困人口没有后顾之忧的一种手段,它并不能从根本上解决新贫困人口的贫困问题,要想彻底解决我国的城市新贫困人口问题,我们就必须将就业问题与社会保障制度相结合,帮助城市新贫困人口解决就业问题。例如,可以设立就业培训扶助机构,对城市新贫困人口进行就业指导和就业培训,帮助他们解决其子女的上学问题等。 三、结束语 社会保障主要是指国家对那些由于疾病、灾害、伤残、年老、战争以及失业等导致生活发生困难的公民给予一定的物质帮助,以维持公民的生活质量,保障国家的经济发展和社会的稳定安全的一种制度。为了解决我国城市新贫困人口的社会保障问题,我们应当注意不断完善我国城市新贫困人口的社会保险制度和社会救助制度,促进我国城市新贫困人口的就业,解决我国城市新贫困人口问题。 作者:于金光单位:威海市文登区财政局 社会保障论文:我国城乡社会保障论文 一、我国城乡社会保障差异及原因 1.我国城乡社会保障制度设计。我国二元经济导致二元社会保障。大部分的农村地区的居民都是自己负担为主,国家财政扶持为辅,而城市的发展水平高,大多数社会保障是由企业支付、自己支付和国家三方来承担;资金运作方式也大有不同,城市的是实行的现收现付制度,农村的社会保障则是采取的完全积累制。可见,农村社会保障制度不够完善,导致了城乡间的社会保障相差甚远。农村社会保障制度从几个重点着手,在很多方面如工伤、失业、生育等等,但尚未形成规范性文件。政府在农村社会保障上也存在严重的随意性,缺乏合理的目标定位,相对于城镇来说,政府的扶持力度可以是还是远远不够的。 2.我国城乡社会保障的水平比较。从城乡社会保障筹资方式来看,以基本养老保险为例,2010年全国企业基本养老保险征缴收入的总额为11110亿元,财政补助的养老保险1954亿元,加起来的自己一共是有13064亿元,个人、企业、政府的筹资比例依次分别为24.4%、61.0%、14.6%。2010年新农保基金收入453亿元。个人、政府和集体的筹资比例依次为49.7%、50.3%,其中个人缴费有225亿元。虽然新农村的社会养老保险的资金筹集转变为“政府补贴、个人缴纳、集体补助”,但比较得出城镇地区的居民个人缴费比例24.4%远远小于农村地区的居民个人缴费比例49.7%。 3.城乡人均收入差距大。随着我国普遍居民的生活水平的提高,城乡间收入差距越来越大,贫富差距也在扩大。我国基尼系数居高不下,少数人掌握大量财富。城乡实际收入和福利之间差距接近6:1,相当于城乡平均20年的收入增长距离,导致入城打工者社会保障得不到及时解决。若能很好解决这些困扰和阻碍的问题,城镇中的社会保障才得以更好的发展。 二、完善我国城乡社会保障体系对策建议 1.创新城乡社会保障制度。不论社会成员的职业和身份是什么,只要他们有能力向社会尽了承担未来社会保障的责任和义务,他便应同样享受这个社会给予的各类保障。 2.完善城乡收入分配格局。城乡居民收入差距大、地区间收入差距大、行业工资差距大,城乡之间明显的收入差距的两极分化,同时导致了城乡社会保障制度两极化。缩小城乡之间收入差距,确保低收入居民和农村地区人民的基本生活和基本的社会保障,并提高他们的收入水平。 3.推动城乡产业互动发展。提升农村经济实力,推动农村地区发展,其社会保障能力也会随之上升。要实现城乡产业聚集和融合,形成城乡一体的产业组织体系,使农村的工业化融入全国的工业进程中去,可以在农村建设具有特色的产业园区和开发区,发挥农村优势,促进农村工业园区建设与发展,能实现城乡劳动力互补发展。 4.城乡财税金融制度进行创新。对我国的税费进行创新性的改革,借助我国的国家税收,利用收入分配的手段来对我国城乡的财税金融制度进行创新,实现建立城乡平等和城乡统一的财税金融制度。实现统筹城乡财政,可以利用政府在财政预算、专项资金补助、债务管理、政府决算等等来保障一些偏远穷困农村地区人民的权利。 作者:刘战平尤晓芹 社会保障论文:社会保障档案管理下的人力资源论文 一、人力资源管理和社会保障个人档案管理的问题 我国人力资源和社会保障个人档案由来已久,对社会发展起到一定的推动作用,但随着科技水平的不断进步,个人档案的管理工作并没有跟上时代的步伐,缺乏现代化的管理,内部的的组织制度、人员素质等还有很大的进步空间,这些都是新时期个人档案管理所面临的问题和挑战。(一)监管组织待完善,人员素质待提高人力资源和社会保障个人档案管理的内部监管能力有待提高,业务量大、任务重的工作特点,直接导致了内部监管组织的漏洞。此外,档案管理人员的专业素质不高也是管理工作中的严重问题,由于档案管理工作的特性,往往会出现正式职工编制不足,一人身兼数职的现象,有的工作人员尚未取得相关的从业资格证书,难以保证个人档案管理的工作质量,进而造成一些错误和问题,严重影响了人力资源和社会保障工作的稳步发展。(二)信息化建设滞后,办公效率较低下现如今,网络早已渗透到社会发展和人民生活的各个领域,且产生了巨大的推动与促进作用,大大提高了现代办公的效率跟质量,然而在人力资源和社会保障个人档案管理工作中,信息化的运用尚未完全普及和完善,管理的系统信息无法共享,难以及时核实个人的相关信息,导致各种社会保障基金问题难以预防和查处,例如重复领取、漏报、瞒报等,不利于社会保障工作的合理有序进行,加上缺乏信息化处理,办公效率低下,大量工作积压,导致许多信息的不大及时处理,大大阻碍了个人档案管理水平的进一步提高。 二、人力资源和社会保障个人档案管理的发展策略 为促进我国人力资源和社会保障个人档案管理适应时展的要求,适应人民群众日益提高的生活标准,需要正式个人档案管理存在的不足和缺陷,细致分析,从中把握问题的实质并采取相应的发展策略,只有如此,才能促进人力资源管理水平的提高,保证社会保障的质量,让个人档案管理更好地服务于社会。 (一)提高档案人员的综合业务素质个人档案管理要求工作人员有着扎实的档案管理的理论知识,熟练掌握计算机技术,拥有高度的责任感、职业道德以及认真细致的工作态度。加强思想教育,充分认识到档案管理的重要性和实际意义,增强自身责任感荣誉感,提高工作效率,档案人员还要掌握并熟练运用数字化、信息化技术,努力使自己具备信息知识和网络文化知识,通过教育培训、学习交流等形式,不断提高工作人员的综合素质,建立一支业务素质过硬、工作作风优良的档案管理团队。 (二)加强个人档案管理制度建设建立一套系统全面、科学合理、操作性强的内部管理制度,如登记、统计、考核、评估、奖励制度等,明确具体的责任制度,责任到人,科学设置业务科室和职责岗位,坚持政务公开,进一步规范工作流程,形成严格高效、统一规范的业务程序,加大监督力度,全方位监督管理,定期对个人档案管理进行审查,严肃处理违法乱纪行为,切实增强档案管理监督的权威性和执行力。不断学习,吸取先进的管理经验和教训,及时调整不合时宜的规章制度,确保业务工作与时俱进,促进人力资源和社会保证个人档案真正服务于民。 (三)建立现代化档案管理模式加强人力资源和社会保障个人档案管理的信息化建设,发挥网络监督的作用,建立现代化的档案管理模式。树立档案现代化管理的意识,加深对先进档案管理知识和方法的学习,掌握先进的个人档案管理技能,实现档案管理的现代化。利用先进的现代化技术整理档案,注重对网络、对计算机的使用,使个人档案管理数据化、信息化,发挥信息化优势,方便管理和监督,提高工作效率,改变传统复杂繁琐、费时费力的工作状态,既避免了人员分配不准的现象,有降低了人为因素对档案管理带来的影响。 三、结语 由于我国特殊的国情,人口基数大、总量多,人力资源管理工作一直是社会发展的重点,社会保障工作更是受到越来越多人的高度重视,加强人力资源和社会保障个人档案管理正是社会主义和谐社会发展的必然要求,对其存在的不足之处深入分析,并加以解决,有利于档案管理工作水平的提高,促进民生,保证广大群众生活水平的提高,推动现代化建设更好地开展。 作者:王文芳单位:四平市铁西区英雄街人力资源和社会保障事务所 社会保障论文:社会保障问题下的行政法论文 一、社会保障的行政法定位及变化 从行政法角度入手分析,社会保障与民众息息相关,是人们社会生活中很重要的一部分,唯有好的社会保障制度,人们才能够过上真正的幸福生活,而实际上,在社会保障问题处理过程中,政府则担任了十分重要的角色,是人们社会保障生活的重要保证。随着学界行政法理念的不断发展,文明执法理念已经逐渐深入人心,获得了人们的普遍赞同,其中较为重要的行政执法理念有行政服务理念、保障社会人权理论等等,由于法律与权利意识的角色,人们开始关注自身的权利,政府在执法过程中受到了人们的广泛监督,这要求政府有着更好的执政能力,尤其是在社会保障领域,该理念也带动了其发展。 (一)行政职权外延扩张影响政府职能定位行政消极行为一度为人们所认可,有其特定的历史背景,即市场经济的自由发展要求。人们认为在消极行政中,人们可以获得更多对自由,权利受到更少的限制,按照自己的意愿做自己想做的事情,不管是经济方面的还是家庭方面。但是社会经济的发展,这种执政理念开始出现不合理的地方,与社会生活出现相互违背之处。其中较为明显的问题便是我国社会较大的贫富差异,其直接的原因是市场经济的过度自由化,使得人们之间的贫富差距越来越大,而在这种情况下,如果政府放任不管,继续任由贫富差距扩大,将会导致更多的社会问题,不公平不正义的情况也将会越来越多。出于维护公平的目的,政府需要采取一定的行为,从而使社会和谐稳定,这也是政府的重要职能所在。当政府面临社会问题时,不应当持回避态度,而应当采取一定行为积极予以处理,才能够保证更多人的利益,保证社会的公平政府,符合百姓的心愿,通过对社会财富的再分配,从而避免贫富两极化。从政府角度来看,在政府各项职责中,公民生存与发展权利的保障是其中较为重要的一项,将以往的消极行政理念进行转化,意味着在今后的执政过程中,行政部门的权力越来越大,能够触及到公民生活的方方面面面,比如资源分配、风险化解、市场矫正等等。 (二)行政职能变化影响行政行为方式财富的创造者是民众,而政府建立并完善社会保障制度,其目的也是对人们创造社会的财富。更多时候,政府在行政过程中,需要体现其自身的服务特性,而不仅仅是行政处罚或者行政强制等具有强制性的行政行为。从行政法的角度来看,行政给付的行为作为一种十分重要的行政行为,已经成为了一种越来越重要的服务方式,为了监督政府在行政给付过程中,可以履行自己的职责,而不突破法规底线,侵犯公民的合法权益,相关法律法规也对政府行政过程中的相关行为予以规制,希望能够保障公民的社会权益。 二、行政干扰社会保障引发的问题 (一)社会资源分配不公引发社会风险著名学者厄斯特•福斯多夫曾有观点,他认为国家需要为人们的生存与发展予以照顾,其目的在于维持国家与社会的稳定。从某种程度上来说,这里的保障同行政给付的相关内涵有相似之处。即政府需要保障人们的基本生活。从行政法学的角度来看,社会保障制度的完善与建立,应当被归为防控社会风险一类,其目的也是为了保证人们的生存与发展的权利。在社会保障过程中,政府承担着重要职责,其职责在于不断维持社会保障制度的运行。目前为止,城市的现代化不断加快,社会资源也开始逐渐减少起来,政府在该过程中,需要对相关领域进行干预,进而保证社会保障工作能够有效进行下去。 (二)政府在资源配置中承担给付角色社会财富是人们共同创造的,即社会财富是公共财产,而其享有者是民众。而社会保障制度的建立,其维护者政府便是对社会财富的再分配,进而达到整合的目的。维护社会公平是政府的重要职责,该分配行为与社会公平十分相关,该行为在整合过程中涉及到很多群体的利益,在利益的调配过程中,需要考虑都很多方。而行政权力的介入能够很好缓解各方的矛盾,介入方式主要表现在行政保障机构的设立等,不管是在行政立法还是在行政执法方面,都应当执行相关制度,对制度中,政府的职责以及其他内容进行相关的变革。比如社会保障制度建立和完善过程中,需要筹措资金或者使用资金,此时就需要政府出面应付。同时社会保障体系还有很多方面需要进行完善,政府对这方面的干预还处于一种扩大的趋势。 三、社会保障的行政权力规制 现代国家在对社会进行治理的过程中,认为社会保障制度的建立与完善是其中较为重要的一项职责。与此同时,政府应当不断扩大其行政职能,以便更好的进行社会管理。从这个角度看,笔者认为行政权力在扩大过程中,如果不加以限制,会突破一定的底线,因此在社会保障问题上,通过法律途径对行政权力进行限制有必要。因为假如行政权力过度干涉社会保障,有可能会造成两种社会后果,一是由于部分民众会因为社会保障制度的存在,工作积极性有所下降,二是社会保障制度在运行过程中,可以会侵害部分民众的权利。总而言之,如果社会保障行政权力不能够得到限制,社会保障制度的建立与运行将会存在很多障碍,从这个意义上来说,应当对该权力进行有效限制。 (一)遵循依法行政原则首先,坚持法律保留原则。著名学者奥托迈耶曾对该原则进行重点阐述,需要排除行政自行作用,当然排除的范围需要进行限定。政府在行政过程中,处理社会保障问题,应当对其权力界限进行划定。政府在履行责任时,不能够认为是国家在履行责任,当其履行相应行政行为时,需要对行政职责的相应空间予以认定,同时还应当规定部分事项,行政权力不能够介入。其次,坚持程序正当原则。在行政执法过程中,要保证行政执法制度,同时还应当完善行政执法程序。在保证程序公正的过程中,要对实体公正予以兼顾。社会保障制度的运行是政府的职责所在,而公平公正的程序原则也不能够忽略。比如我国廉租房制度由于在程序上存在一些问题,在运行过程中就引发了不少问题,从而导致了不少社会矛盾。可见,对于一些特定的行政给付,如果不能够在比较完善的制度下进行规范,将会妨碍社会保障制度的有效运行。最后,要坚持社会公平原则,公平与效率是法律的重要价值,也是人们创造并分配社会财富的重要标准。社会保障的最终目的是为了保障人们的生存与发展,而最重要的手段是使处于弱势的民众重新回到市场竞争中。此时,在社会保障制度的运行过程中,需要对相应的激励制度予以保障,同时更应当对社会财富予以分配,这也是最重要的价值原则。 (二)防范行政权异化在行政执政过程中,行政执法人员的道德与法律意识总是行政公平与效率的重要保证,而社会保障行政权力同样如此。除此之外,还应当防止社会保障行政权力的滥用,可以通过权利对权力进行约束。此时需要在社会保障制度中,对公民的权利类型与内容予以明确阐述,比如知情权、程序公平权以及异议权等等。同时发挥其他行政机关或者组织的监督力量,比如行政监察机关、新闻媒体以及司法部门等等,从而保障社会保障行政权力在合理的范围内使用。同时通过合法合理的行政程序规范行政权力的行使,使其建立在合法、公平以及公正的基础之上。 四、结语 社会保障制度的完善与实施是解决社会保障问题的根本,而社会保障问题涉及到广大群众,与他们的生存权和发展权息息相关。社会保障制度的实施者是行政机关,从这个角度来说,行政机关的实施效果直接同人们的生存与发展权相关。在本文中,笔者运用历史分析法,阐述社会保障问题在行政法中的定位及变化,提出目前最优的行政执法观念。在此基础上,笔者继续探讨如何让规范行政机关的行政权力,以保障社会保障制度有效实施,主要从两个方面阐述:一是依法行政原则的坚守;二是防范行政权的异化。社会保障制度民众的幸福相关,是人们生活中十分重要的一个方面,目前为止,我国社会保障制度的设计以及实施还存在一些问题,但是不管怎样,政府在执行其行政权力时,应当以维护人民的权利作为重要宗旨,在合理合法的情况下承担起自己的行政职能。 作者:王梦凯单位:贵州民族大学
医院成本预算研究篇1 公立医院是我国医院系统当中最主要的部分,对于保障我国居民的生命健康以及维护社会稳定都具备无可替代的关键作用。而公立医院自身要想获得更好的发展,就要进一步强化医院自身的成本管理,借助成本管理来确保院内所有工作能够正常的开展,这对于医院未来的健康发展也具备重要的价值。在当前公立医院成本管理当中,全面预算管理工作本身具备十分重要的价值。公立医院做好全面预算管理工作,能够最大化发挥成本管理工作的作用。 一、公立医院成本管理应用于全面成本管理的方法意义 (一)医疗体制改革不断深化的必然要求 针对医疗服务定价变革进一步深入的要求,必须较快建立起以成本费用及其收入变化为成本核算的基础,并建立实时动态性的医疗服务项目费用调整机制。另外,要不断推进医疗保险体系的变革创新,使得医疗保险付款的模式必要时根据医保服务付费制度的变化,由现有的按照医保费用而来的后付费形式调整至按照DRG预付款,以及在按照病种付款层面上。从而也体现出在医疗保险健康制度方面,针对医疗保险项目、医药成本核算以及医疗保险费用的管理层方面进一步严格调整以及完善。特别是目前,随着公立医院的进一步扩张、高级人员的进一步引进、现代化治疗仪器的使用、疑难杂症的研究等,公立医院一定要尽快抛弃常规管理方式,逐步往成本控制内涵管理效益型管理模式转变。 (二)针对医院现有的资源配置效率进行必要优化 很大比例的成本费用失控,都由于资源配置不当以及其他的原因所造成,而将医院的管理系统导入以后,可以根据医院内部的医疗器械、设备、日常用品和其他形式的医用物资的储存以及周转状态,利用计算机技术手段来进行实时把控。并且,根据已经积压的医用器材,做出比较合理以及科学的安排,可以在较大范围上进行各种医疗器材的资源共享,提高物资使用的灵活性,对于成本费用合理控制也具有较大作用。 (三)能够有效提升医疗服务本身的效用 成本控制最主要的目的就是为了保证患者的利益。在当前全面预算管理的大背景之下,公立医院针对病房的控制率、科室内部资源的平均耗用量、科室内部的人均消耗量等相关因素开展成本控制。在成本工作工作过程当中,必须要将患者的满意度以及需求作为工作核心内容,以达到以更加有效方式提升公立医院服务整体质量的目的。 二、全面预算管理下公立医院成本管理工作开展的基本现状 (一)成本控制工作十分复杂 当前,国家层面针对公立医院成本控制层面的理论多样,而且十分繁杂,主要是与成本控制之间具备关联的因素众多,其中所涉及的内容包括:医院医疗设备及材料采购的成本、大型医疗设备以及建筑的维护成本、医院的日常物资消耗、医院的人力资源成本等方面。据此,在具体工作实施的环节当中,根据上述相关要素,一定要全面考虑在企业控制价值链当中所处的层次,且需要根据各个层次的补充要素制定不同的合理控制方法。另外,在具体的成本控制管理流程当中,为有效满足医疗临床机构内部的基本要求,解决病人的实际治疗和客观要求中可能产生的诸多问题,可通过成本管理的方法导入,更为合理地提高管理自身的有效性,同时也对实际管理工作进行合理指导。 (二)目前公立医院成本控制工作开展的主要方法 近年来,国内大部分公立医院都不断扩大规模并朝向综合化方向发展。在此过程中,很多医院管理者以及专家学者都开始重视成本管理工作及控制方法,并且以此为基础进行了数量相对庞大的研究实践。最早于2005年就有相关专家学者,提出要将平衡积分卡制度引入其中。之后,也有相关专家认为通过将基于波特五力模型的价值链管理应用于公立医院成本控制管理过程当中,能够取得有效的效果。当前,开展全面预算管理方法是国内大部分医院普遍采用的成本管控方法,由于全面预算管理理论本身能够与成本管控体系之间形成相互支撑的关系,对于更好地实现医院未来的战略目标具有十分重要的作用。 三、全面预算管理体制下公立医院开展成本管控工作的主要措施 (一)针对价值链管理进行充分考量 价值链管理要求成本管理工作的开展必须要充分考量客户端、外部环境以及上下游对供应商将产生影响的群众,内部价值链管理的基本内涵不仅需要涵盖整个内部价值链管理,还需要将外部价值链管理融入其中。而唯有通过将内部价值链管理以有效组合的方法加以分析,方可最终收集到较为全面的成本控制参数。1、积极提升内部价值链管理工作的整体质量作为公立医院,在实际开展内部价值链管理过程当中,必须要将成本价值活动作为首要分析的因素。第一,公立医院一定要根据各种价值动因因素来全面开展价值行为的评估研究,但总体而言,对于公立医院的价值行为研究的开展,重点聚焦在医院服务、医学检查设备及其服务、医院用药的选择、行政服务,以及对公立医院及其所从事科研项目的评价行为。第二,根据当前科室的信息获取方面存在的情况,根据自身状况通过直接和间接途径将信息纳入到价值活动之中。第三,针对以上各类价值活动开展价值链管理的过程当中,必须重点分析其中成本价值最大化的部分,比如如何提升患者的整体满意度,从而达到提升资源利用效率的目的。针对成本价值相对较小的投诉内容以及其他与之相关的内容进行科学分析,并且采取针对性的措施来达到解决问题的目的。2、积极提升外部价值链管理的质量目前,关于公立医院外部价值链的管理主要体现在纵向上下游端,主要包括患者、药品以及设备供应商、横向竞争者方面的管理工作。按照新医改政策所提及的医共体以及医联体,实际是针对医疗联盟开展竞争的管理,并且借助这种方式来达到提升国家整体医疗实力的目的。也是价值链管理过程中十分重要的环节,其对于患者的需求进行时刻的关注,并且针对不同科室患者自身的满意度、投诉内容展开科学的统计分析,还能够很好做到整体成本的控制以及资源的优化配置。同时,进行内部公立医院价值链的管理,并由此来进行对外部竞争环境、内部价格选择的进一步调整,并以此为依据进行内部成本控制的科学调整,与当前公立医院自身的战略需求更加契合。通过临床科室做好统计报告以及出具计划,最后还需要按照实际状况做出合理调节及合理预测,针对可能超过前年度事项的有关费用进行合理安排,并且在此基础上进行公立医院各个科室收入成本总支出的预算编辑工作。这对于更好地开展下一年度成本控制的安排,具有重要的参考价值。 (二)积极推动基于动态成本管理的成本控制体系建设 公立医院的全面成本管理工作涉及医疗、生产、投入、融资等各个管理阶段,各环节都十分复杂,所以全面成本核算管理的目标也就很难根据自身规划来实现。基于此,经营层次相对较高的公立医院要想实现全面目标成本管理体系的既定目标,还需要做好全面动态成本管理系统的构建,通过将目标成本计划全面分解至医院活动整体生命周期当中的每个环节,并利用这些方法使筹资计划和成本费用支出实现紧密结合。在实际进行的医院活动整个流程当中,还必须仔细检查所有的进出款项是否满足了筹资规划的基本需求,并由此来实现动态化的成本费用控制。这对更好地实现全年成本费用管理规划,也具有重大价值。1、借助历史成本管理数据第一,可以通过利用目前现有的信息系统,来针对各个月费用展开科学整理以及进行成本核算分析。比如日常管理的支出、设备材料供应等相关的管理费用、各项目的日常支出,或者对医院管理相关项目的历史与成本核算信息进行科学的梳理。不仅可以清楚哪些项目是要花费的日常管理费用;同时还可以针对历史数据进行合理的数据分析,从而确定最优的管理费用与成本值。此外,也可以进一步了解哪些项目是可以进行优化控制的可变成本,并同时确定哪几个管理项目能够实现进一步的深度控制。这些方法比较符合当前公立医院成本费用控制的实际状况,同时也可以对公立医院的标准成本费用值加以细分,然后将其分摊至每一月份,力求在根源上保证整个目标成本费用的实现,具备较强的合理性以及可执行性。第二,对实际成本和计划成本的比较研究,以便评估其是否出现成本过高情况,并且通过对有关信息的获取,也可以较为有效地实现下一年度动态成本数控化率的有效控制。第三,医院也能够利用动态成本控制率,进行针对往年成本费用管控情况的重新评估,并以此为标准完成第二年度成本费用控制政策的变更,这对于提升事前管控的整体质量同样具备重要价值。2、借助目标成本来进行资金安排的优化基于目标成本进行动态成本控制率合理管控的基础之上,能够更加科学地开展下一年度资金计划的安排工作,以此让科技相关管理人员能够借助系统、结合科室当前的基本情况来进行年度以及月度资金计划的填写工作。随后,还需要将目标成本与计划资金进行合理的匹配,确保成本支出与资金安排能够保持一致。在此基础之上,还要开展闲置资金的投资计划,以此来更好提升公立医院的经济效益。3、进行科学合理的合约规划通过对最初的成本费用信息进行科学分析,可以更加明确日常成本费用以及可变成本信息。有关科室汇集采购计划并且根据时间来做好生产时间的确定,然后根据约定时间提前做好大额费用的准备,以及供应商对交货日期、交付方法的事前预约,使得所有时间以及费用都可知可控。在可能的前提下,一定要尽量把资金付款的日期推至年末,并采用四种方法来进行对资金追高效益的使用,同时还要对一些闲置资金进行管理。4、开展动态成本管理的核心方法分析上述三点主要是为了针对目标成本战略进行科学优化,以及将目标成本战略分解至不同的科室以及供应商。在实际开展运营活动流程中,不仅要有高效的行动计划,同时还一定要有可以让行动计划落地的有效实施方式。以下重点针对一些具有较强操作性的实施方式展开论述。(1)积极推进高效快捷成本例会制度的建设。通过开展成本核算例会,最终的目的就是采取定期定点的方法,针对当前的成本管控状况进行合理分析。例会的具体内容可以大致分为如下三部分:第一,根据企业上月成本有效管控的基本状况整合科学分析结果,并按照余金确定的目标成本有效控制率,来对当前成本管控的基本水平进行科学总结,并由此来确定当前成本费用的超定额状况。第二,根据当前企业所面临的成本费用管控难题进行必要的协同处理,如果大额成本费用超支问题牵涉多个科室成本费用支出方面,一定要配合处理。第三,根据下一阶段成本管理的基本计划进行铺排,但一定要提前讨论控制能力相对较大的问题,从而提升控制工作的整体质量。(2)积极推动具备更加完善度成本信息化管理系统的建设工作。为了更好地实现高效的动态成本管理工作,必须要建立起以共享数据作为基础的信息化管理系统。其最主要的目的是将不同类型的成本进行信息化处理,便于医院的高层领导以及其他的管理人员能够随时查看知晓当前医院成本控制率,并通过两者之间的对比能对医院实时数字健康状态进行科学监控。 (三)结合年末成本费用核算,建立最新的企业成本费用管理数据库 目标成本和成本核算相比具有很大的近似性,虽然它们都是根据全年的成本核算结果进行了科学分析,但其区别主要是目标成本核算比较注重控制,而成本核算则注重较多的是管理的总结。核算最重要的目的,一方面是为了更好地掌握本年度成本控制的基本数据信息,并由此对当前医院在本年度成本控制的工作水平做出正确评价;另一方面,也在于针对其结果做出合理沉淀,并及时改进在本年度成本核算中控制效果不佳的工作,从而有助于更好调整和适应当前医院的经营水平。比如,形成年度、月度的合理目标成本数控化率上限值、最优目标成本计划数值、最优的单位目标成本分配值等,使这套合理目标成本管理系统更具有成长性和可持续性。 四、结束语 经过了几十年的发展,随着医院综合性和规模化水平的提高,成本管理方式得到了长足的进展。但同时也面临着共性问题,即各种成本管理方式都存在时效性问题,仅能优化当前医院活动中的成本管理问题。成本管理方式不具备成长性,就会导致医院成本管理系统缺乏明显的可持续性,以及改革成本较高等问题。 作者:黄丹华 单位:辽宁省精神卫生中心 医院成本预算研究篇2 近年来,随着社会经济的不断发展,医疗体制改革也在不断推进,医院是医疗行业的重要组成部分,在我国各领域不断变化的同时也与之发生着巨大的变化[1]。我国医院在经营与管理中面临着诸多难题,其中的成本管理就是一项重大挑战。医院在走向市场的过程中,经历过高耗费运营模式的影响,在资源利用、成本管理等方式上需要进行有效的转化,提出解决医院的成本管理及内部控制的措施刻不容缓。内部控制是医院成本管理的前提,涉及医院人员分配、管理运行等多方面内容,医院在不断满足人们对医疗服务的需求的同时,出现了资金分配不合理等问题,因此进行科学的成本管理和内部控制是目前众多医院广泛关注的问题[2]。当前成本管理比较之前的简单核算和成本控制有了较为成熟的转变,目前的成本管理与战略目标相结合并广泛应用,但在医院的内部控制中的应用还处于研究阶段。笔者对医院成本管理的内部措施的研究为今后的医院生存与发展提供了一定的参考,具有现实意义。 1医院成本管理中的内部控制现状 目前,医院内部的管理人员中,缺乏专业的内部控制管理人员,在工作中更侧重于医学工作,在一定程度上对内部控制工作的经验较少,使成本管理在多数情况下没有得到有效地落实和实施[3]。①对预算的约束力度不够。由于内部控制人员的专业能力有限,造成多数资金审批流程过于简单,对物资的采买较为混乱,采购流程也不够正规,损失了大量的运行资金。在医院的实际采购中,一般不会特意明确地选择质量与价格均等的高性价比物品,而是通常与某些医药公司等采购商建立了一定的合作,在固定采购处进行采购,这就使物资的采购环节出现了漏洞,存在着以次充好等情况,导致内部物资在日常使用中存在不同程度的隐患。②内部控制机制不完善。缺少成本管理的内部审计,没有有效的监督机制导致成本信息存在漏洞,资金数据对不上,资金问题没有及时发现并解决。预算定额的制度没有实质性落实,只存在于形式,导致医疗成本支出的信息没有及时纠正,难以将预算支出控制在限定值内[4]。③成本管理体系不够规范。由于我国医院对经济效益的重视程度不够,因此在成本管理模式的制定上还不够成熟,没有统一架构,同样影响了内部控制的成本管理。 2医院成本管理中的内部控制意义 加强成本管理的内部控制是适应我国医疗体制改革的需要,也是医院生存与发展的保障。医院间的竞争性随着医疗体制改革的推进而不断加深,为确保医院的正常有序运行,必须使医院在经济上达到收支平衡[5]。①加强成本管理,强化成本意识是提高自身竞争力的重要途径,有效的成本管理可以减少不必要的资金消耗,合理利用医院的资产资源,使医院为患者提供充足的医疗资金保障。②内部控制的成本管理可以系统的分析医院成本,找出成本管理中存在的问题,及时弥补医院成本管理的薄弱环节。③实现内部控制的成本管理有利于优化医院的资源配置,资源配置的不合理会制约医院经济的发展,营销医院的经济效益,通过成本管理的内部控制达到控制预算,减少服务成本和可持续发展的目的,进行成本核算总结成本的来源和构成,为资源的利用和调整做出准确的判断,改变传统的事中事后控制,进行事前控制,达到盘活存量资产,优化增量资产的目的,以适应市场经济的发展要求[6]。 3医院成本管理中的内部控制措施 3.1实行预算刚性约束 医院预算属于公共服务性预算,医院的经济活动应使所有医护人员都参与其中,增强预算执行的可行性。将医院的各项收支数据进行公开,保证医院成本费用的透明化可以为全体医护人员提供预算参与平台,增强医院职工的预算管理意识,在预算资金分配中承担自己应尽的责任,有利于资金的合理分配和使用。预算编制的信息不对称情况时有发生,预算信息是通过自上而下地层层执行而实现的,因此若在基层的执行人员出现工作疏忽而导致信息不对称,就会使预算问题出现漏洞。因此,需要对预算经费的管理工作加强约束,避免因预算的随意性而使预算工作无法正常运行。采取固定预算模式进行刚性约束,在医院进行预算是根据各项收支特点选择计算方法,如医护人员的经费可以通过定额法来计算,职工的工资及保险的比例是固定的,因此采用比例法进行预算管理较为方便,还有国家明确规定的费用可以采用标准法进行计算,在会计政策不发生变更的情况下,所有涉及的预算项目和预算方法一经决定便不再轻易变化,一律根据医院的相关制度进行执行。 3.2完善内部控制机制 完善内部控制机制能够确保内部控制工作的落实,发挥风险防控的作用,内部控制的制度完善需要根据医院的自身财务管理水平,将所有科室的医护职工的内部控制职能进行明确地划分,内部审计部门也应定期执行审计监督的工作,并将内部控制的情况及时反馈给管理层,由上级人员进行下一步内部控制的部署规划,防止医院内部出现经济违规的现象。内部控制制度的严格实施应在监督下进行,将进行成本管理的职工人员成立专门的小组,确保相关制度的执行力度,通过检查成本管理流程,及时发现制度中存在的不足,进行调整与完善。财务评级体系的建设可以有效完善医院的内部控制机制,提高风险防范能力,使医院在进行财务评价时及时发现医院内部成本管理所存在的缺陷,提出改进措施并不断优化医院的成本管理体系,开展绩效评价可以进一步提高资金和医院资产的安全性,更加有效地防范医院资金风险。 3.3优化医院成本管理体系 进一步细化医院成本管理的内容,包括对成本预算、决策、分析与控制。建立规范的成本预测程序,建立相应的成本分析制度和信息反馈流程,实现成本管理的循环优化,利于医院成本管理形成长效机制。制度建设是开展成本管理的有效措施,根据医疗体制的变化,结合医院自身实际情况优化覆盖医院所有经济活动的管理制度,提高职工工作的积极性。将内部控制小组成员与医院财务职工人员进行定期轮换,利于医护人员及职工全面熟悉业务,不断提高成本管理的业务素质,强化监督职能,使内部控制的环境更加优越。成本管理的内部控制建立于成本信息的基础之上,拓宽成本信息采集的数据量,加快成本信息的分析效率,使成本数据更加准确,成本数据的准确性是将信息充分利用的前提,将信息系统在医院内部共享,使医院内部所有职工充分掌握成本数据信息,使成本信息真实可靠,更好地推动内部控制的成本管理。 4结束语 笔者研究医院成本管理的内部控制现状发现,医院成本管理存在对预算的约束力度不够,内部控制机制不完善,成本管理体系不规范的问题。对医院成本管理中内部控制意义的研究发现,内部控制可以优化增量资产,合理利用资金。针对医院成本管理存在的3个问题,给出优化策略:约束预算经费,监督内部控制制度执行,建设良好的成本管理环境,有效提升内部控制水平。 作者:郭佳 单位:通辽市医院 医院成本预算研究篇3 所谓财务预算管理,即利用一定程序对医院经费年度收支计划进行核对,是当前医院保障能够有效处理经费,最大程度发挥经费的主要措施之一,也是目前医院财务管理的一项重要内容。在新时期的背景下,医院职能不断加强,医院经费的收支规模不断扩大,且结构也呈现出复杂化,一旦管理失误,便会导致医院出现经费不足,发展受阻等问题。因此只有不断提高医院经费预算管理水平,科学编制医院经费预算,规划预算调整,加快落实经费预算执行制度,即建立健全预算执行的监督工作,优化经费的支出结构,才能进一步提升预算经费实施效益,实现新时期背景下医院健康发展。 一、新时期背景下医院经费预算管理的必要性 (一)推动医院发挥职能 开展经费预算管理其不仅能够解决医护人员各类困难,还能够提高医护人员的工作积极性,为医院基础设备建设,医护人员文体活动等发展,提供基础性服务与保障。因此做好经费预算管理,对总体工作目标以及计划进行明确与规定,在进行财务收支计划制定时保障科学化以及合理化,严格依据预算方案落实经费支出,及时根据实际情况,对预算方案进行调整,从而保障医院业务活动能够顺利开展。 (二)提高医院财务管理效能 在开展预算管理时,应首先进行预算,在实时分析后,最后制定支出方案,这是当前财务管理的核心以及起点。只有树立规范化合理化的预算管理理念,保障全面预算的平衡化,才能确保经费安排合理化,降低支出的随意性。医院应定时对比实际支出与制定的预算方案,对于偏差较大的部分进行优化,确保预算管理的科学性,加强成本控制,减少不必要支出。 (三)提高内部控制以及预算绩效管理质量 所谓预算管理,即对未来情况进行预期分析并控制的一种管理行为,以及相应的制度安排,是目前各职能部门在进行沟通合作,以及医院对所有工作进行预估分析后综合平衡的结果。只有采取合理科学的预算管理,制定有效地预算方案,才能确保医院预期目标的实现,对内部控制体系进行合理约束。建立透明化、科学化、合理化的预算管理体系,将财务预算管理与绩效评估相结合,能够对医护人员进行更好的激励与控制,对各部门业务活动行为进行约束管理。 二、新时期背景下我国医院经费预算管理的特征 (一)医院经费预算管理的要求有所提高 在当前的新时期背景下,我国医院对于经费预算的管理队伍能力有了更高的要求。而从资金预算管理方面来看,只有使用统一化的信息软件来进行核算,才能够满足当前我国经费预算管理108成本管理COSTMANAGEMENT的需求,实现会计系信息的实时性、共享性以及统一性能够达到所预计的效果。 (二)医院经费预算管理复杂化 在当前我国预算管理发展不断深化改革,医院中经费预算管理的工作不断向复杂化以及多样化的趋势发展。而当前计算机技术发展速度不断加快,我国医院与银行网络之间的信息呈现透明化,更是对于我国医院的经费预算管理工作提出更高的要求,保障预算状况的准确性以及透明化,降低财务信息的出错率。 三、新时期背景下医院经费预算管理中出现的问题 (一)医院经费预算管理意识不足 当前医院发展中开展经费预算管理,是保障经费能够被合理使用,维护医院日常工作顺利开展的一项手段[1]。在开展实际工作时,管理人员对预算管理认识存在偏差,对预算管理认识不充足,对财务预算管理不够重视,仅在年初时间,依据决算的数据,粗略预估医院经费预算,缺少全局化的掌握与统筹。且在年度使用经费时,随意对其进行调整,并未严格执行,对预算管理的有效性以及科学性造成影响,阻滞医院发展[2]。 (二)医院经费预算管理各环节并不完善 (1)预算编制。①重视度不足。预算编制有着十分重要的地位,不仅是预算管理的基础,更是当前进行预算管理的重点内容。而在目前,一些医院无法充分了解到预算编制的重要性,而认识的偏差也会导致预算编制的水平比较低。②编制不科学。编制的方式不科学,而编制的时间也会有所不足,无法保障编制的科学性以及准确性。③编制不同步,衔接不到位。目前,大多医院财务预算管理与整体事业预算编制时间不同步[3]。预算编制时间差异,导致预算衔接不到位,医院经费预算收支难以准确预测[4-5]。④编制程序方式单一。大多医院财务预算管理编制方式多为增量预算,预算主要根据上年情况和上级主管部门要求,适当考虑增加来年编制,预算编制没有经过科学合理的测算,往往与实际情况不符[6-7]。编制预算程序也较为单一,注重程序形式,未经过严谨的论证,往往导致忽视预算本身实用性;很多医院存在重预算申报、轻预算执行现象,预算执行意识差,预算执行效率不高等[8]。另外,大多数医院对经费预算执行结果不进行考核,预算执行缺乏相应激励,预算执行责任难以落实[9]。(2)预算执行。①水平较差。由于当前我国医院的预算编制水平会比较差,所以在进行预算执行管理时,会存在乱、散以及松的问题,资金的支付控制也不合格,而对于资金的使用价值以及使用效率都会带来直接影响[9]。②执行不严格。当前医院在使用经费时,并未严格依据预算所设定的方式支出,且并未依据预算进行批复,导致执行效率低下,存在超预算甚至无预算的支出。在对预算经费进行调整时,并未进行严格化的控制,以及缺少审批流程,具有较大的随意性,且缺少监督管理,致使出现问题后无法及时发现、核对以及处理[10]。③约束力较低。由于当前在进行预算编制时,方案较为粗略,因此在执行时没有针对性执行控制,可能会存在部分经费预算不足,但在总收支范围内,从而对预算支出进行直接性调整,最终致使预算的执行方案和预算的编制方案存在较大差异且缺少约束力。在长时间发展后,可能会使预算管理机制形如虚设[11]。(3)预算评价。①评价不充分。当前医院更为重视决算编制,而对于决算分析工作却较为忽略,同时对执行结果的汇报、考核同样有所忽略,缺少年度决算报表的相关分析以及应用,导致决算和预算环节相脱节,管理效果较差。医院目前在考核奖惩以及激励约束机制中并未加入财务预算管理相关内容,致使对于超出预算或无预算支出无法进行奖惩。②考核力度不足。现阶段医院在开展财务工作时,主要是财务部门的工作人员进行合并管理。而正因对预算执行情况不进行考核,因此导致后期医院开展预算执行时,并未认识到预算管理的重要性以及需要的重视度,所以预算执行出现较大随意性,缺乏合理性,造成恶性循环。 (三)医院经费预算管理监督机制存在问题 第一,医院在开展医院经费预算管理时,内部监督机制并不完善。部分医院经费预算审查管理人员仅为表面化工作,对于医院经费的收入、取出以及预算管理等相关情况并未深入了解、分析,缺少全面认知度,因此无法发挥监督管理作用。第二,对医院经费管理方面,外部约束力较弱。一般情况下,在对医院经费审计、检查工作较少,且只进行互审以及专项检查,对医院经费预算管理检查深度不足。第三,医院经费由于公开度较差,所以医院之中的医护人员对经费使用情况也不了解,缺少社会监督。 四、新时期背景下优化医院经费预算管理的有效方法 (一)预算管理制度化 财务管理工作在运行时,完善的制度化建设对其规范运行具有保障效果。因此当前医院应提高管理人员的思想认知,以及提高自身的管理意识,进一步提高工作人员的预算管理专业素质。在开展经费预算管理时,应认真履行国家所规定的相关管理办法,将其与医院之中的实际情况相结合,根据医院发展目标以及上年度预算执行情况,编制本年度预算计划,建立完善的医院经费预算管理制度,构建预算管理体系,预算分解—逐项核定—生成分项预算数据—编制资金计划表—形成预算方案—审议调整—审批执行等,对预算流程进行完善,其收支范围以及控制标准,对医院经费的支出项目进行量化,保障预算的有效性,确定实际支出与预算管理相融合。建立长效预算管理机制,改善监督管理制度,提高管理质量,对超出预算或无预算行为进行约束,增强预算管理的有效性。 (二)预算编制精细化 对于单位预算需要进行合理化编制,并且要将单位资金的收支规模、业务活动范围以及方向进行集中反映,要科学合理地进行预算编制,做到分工明确,执行“分田到户,责任到人”的责任管理机制,严格按照预算流程执行,并强化执行预算力度,控制经费预算支出,以达到节约运行成本的目的,提高医院预算的效益。 (三)预算执行规范化 当前,要保障医院经费预算能够发挥其相关作用,关键便是预算执行。因此医院需要提高预算的约束力,加强工作人员预算执行意识,强化执行力度。第一,工作人员使用医院经费时,应严格依据预算管理进行支出,严格禁止超出预算或无预算行为,对每项支出进行拨款。第二,需要建立完善科学的审批流程,依据工作实际情况适当进行调整,不可产生预算与执行相脱节问题,维护经费预算的合理化。第三,应加强各部门以及层级协调与沟通,建立全面管理信息网,对各项目的实施情况以及预算执行情况进行维护。应及时对资金结余信息进行反馈,在出现问题时需立即处理解决,并分析出现问题的原因,针对性的提出解决措施,杜绝下次出现类似情况,保障医院业务活动顺利开展。 (四)预算分析评价体系化 医院对预决算的分析报告应加强重视,年前应做好决算与预算分析评价工作,定期分析预算执行情况,保障各项预算指标均可完成。在年中对预算执行情况进行分析,掌握预算分解执行进度,为下半年的收入预算、支出控制提供直接的有效的管理决策。年末,对预算收入完成、支出落实完成情况、资金运用进行综合分析评价,并形成报告,为来年预算工作奠定基础,提供更为精确有效的数据。在预算实施管理时,应将其与绩效管理制度相结合,完善预算绩效管理目标以及评级制度,设定科学的评价体系,客观评价绩效考核管理,制定相配套的奖惩措施,将其纳入年度考核中,并将其与下期预算经费分配相挂钩。 (五)提高管理工作人员的综合素质 医院在运营发展的过程中,要根据自身的发展实际情况,采取现代化、科学化的方式,树立合理的运营管理理念,特别是医院处于高层的工作人员,只有及时更新自身的管理理念,才能为医院带来更好的管理环境。医院要对于医护人员的实际情况进行综合的思考,加强对于医护人员的培训,创立良好的医院文化。医院要想加快自身的快速发展,便要树立良好的工作理念,提高医院的运营管理水平。例如医院可以适当地引入危机管理意识或者战略意识,提高员工工作的生产积极性。除此之外,医院需要保障当前医院的经营管理理念符合自身的发展,适应现代化经济社会,推动医院得到进一步的发展。医院负责管理的工作人员,需要不断地提高自身的专业化水平以及法律意识,在处理事务的时候,依照法律进行处理,并且要学会通过使用法律的方式来维护自身的利益。例如医院在和员工以及合作方签订合同的时候,要注意合同的完善性,有效地避免医院的利益受到一定的损害。 (六)改善项目管理前期策划 医院在开展经营管理时,应加强经营控制严格管理开展环节,对相关项目的重要性有更为全面的认知,从而保障项目成本利益最大化。前期医院应对相关项目进行积极调研,全面了解项目开展环境,全面核查分析,对项目规划设计进行会审与优化,在保证项目设计质量的前提下做到政府与社会资本双方利益最大化。总而言之,医院要客观把握新时期财务预算管理与成本控制方面提出的新要求、新任务、新理念等,在统筹兼顾基础上立足自身各方面实际情况,巧用可行的方法手段,科学化控制运营成本的同时完善财务预算管理,将财务核算有效控制在预算范围内,促使财务管理效能最大化的同时,不断提升医疗服务层次以及患者综合满意度。 参考文献 [1]吴国安,战寒秋,刘慧,等.公立医院改革下药品预算精细化管理与绩效考核探讨[J].中国医院管理,2020,40(12):65–67. 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