时间：2022-03-21 05:18:04
临床医学生纵贯式立体化超声影像学教学模式初探
医学影像学作为医学领域中知识更新最快的学科之一，其在临床工作中的作用也变得越来越举足轻重，超声诊断学作为医学影像学的重要组成部分，正向着定量化、功能化、微观化、数字化、信息化方向发展，新技术、新设备日新月异[1]。学科的发展带来了对教学的更高要求，在要求学生具有一定的医学知识结构和综合分析解决问题的素质能力的同时，更要求教师能够以新的教育理念和方法使教学内容、教学方法更合理、更高效，有利于培养学生理论与实践相结合、临床思维与影像知识相结合的能力，使其成为顺应二十一世纪发展需求的创新型医学人才
1 现状分析
目前，医学影像学已经成为非影像学专业医学生的必修课之一，充分体现了影像医学在医疗过程中的重要地位。超声诊断学作为影像医学的重要组成部分，其重要性也越来越得到充分体现。由于整个超声诊断学的教学课时数相对较少，而教学内容又比较多，传统的教学模式主要是以粉笔、黑板为主体的填鸭式教学，把大量现成的知识一股脑地灌输给学生，抽象且难以理解。用这种教学方法教出的学生，虽然理论知识可能较好，能够“背住”重要的知识点，但缺乏形象思维能力，无法将学到的知识很好地运用到临床工作中，更谈不上运用超声医学知识来分析和解决临床问题[2]。近年来，多媒体教学的普及使得超声影像教学有了飞跃，大多数教师都采取了教科书加多媒体的教学方式。这种教学方式，让学生直观地看到了图片、视频，使其对知识点的理解更加形象、生动，取得了较好的效果。但是，讲授内容多是以解剖为基础，病理为依据，超声表现为重点，辅以超声图片或动态图像来加深学生理解，学生建立的仅是从因到果的单向思维过程。然而，在临床实际工作中，往往需要医生根据病人的超声检查结果来判断其病情、病因以及可能的病理生理改变，即需要从果到因的逆向思维。因此，要求教师探讨出一种全新的教学模式来培养学生建立起这种临床思维
2 纵贯式立体化超声影像教学模式的构建
立体化创造性教学就是充分利用各种教学资源，适当运用教学策略，鼓励学生运用想象力，增进其创造性思维，本文由增强学生的感性认识，激发学生的学习兴趣，拓展学习思路，灵活运用所学各科基础及临床医学知识，达到培养学生自主学习能力、创新能力和实践能力的目的纵贯式立体化的超声影像教学模式的优秀就是帮助学生建立良好的临床思维模式。所谓纵贯式，就是一种“提出问题-分析问题-解决问题”的方法；立体化，是指在教学活动中将解剖学、生理学、病理学、病理生理学及临床各学科的知识综合在一起，针对某一疾病或病理表现给学生建立一个全方位的立体知识模型。在实施过程中，授课教师给学生留出将要讨论和讲授的内容，要求学生在课余时间查阅相关资料。课堂上，尽量模拟真实病例的超声诊断过程，给出患者主诉，查体结果，相关化验结果以及超声表现，然后学生分组讨论。老师主要对各组思维过程的正确与否进行点评，引导学生从病因、病理、病理生理方面去推论，鼓励学生展开联想，将教师的主导作用充分体现在帮助学生将无序的知识整理为有序的知识，将错误的知识修正为正确的知识。这一过程提高了学生的学习兴趣，锻炼了学生自主学习的能力，提升了归纳总结的水平，为良好临床思维的建立打下了坚实的基础
3 教学过程的管理和教学模式的实施
3.1 深入了解教学对象
教学活动中，教师只有很好的了解学生的状况才能因材施教，取得较好的教学效果。授课时，学生已经完成了解剖学、病理学、病理生理学等基础学科的学习，同时在进行诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等临床科目的学习，超声诊断学是这两种学科的良好的衔接，起到了桥梁作用。此时的以病例为中心的纵贯式立体化的教学模式的建立更有助于调动学生的学习积极性，提高学习兴趣，从而达到良好的学习效果
3.2 落实备课环节
备课，包括选取病例是教学工作中的重要环节。授课教师平时要细心收集临床病例资料，以教学大纲为中心，选择典型病例，将病例资料合理的应用到课堂教学中。多媒体课件制作在影像学教学中至关重要，教师借助于交互式的课程设计与组织，多种图、文、声并茂的多重感官刺激，生动形象地展示所讲授的知识，建立丰富的教学情境，拓展教学时间和空间，增强学生感性认识，提高其学习兴趣和积极性。但其运用必须恰当合理，应文字简洁，重点突出，图片清晰，动画生动，起到多层次、多角度地模拟动态过程，很好地体现超声检查的实时特点的作用，使深奥抽象的理论具体化、形象化，便于学生理解和掌握[4]
3.3 引导学生融会各学科知识分析解决问题
超声医学是建立在解剖学和生理学基础上，研究活体组织器官形态、结构以及功能状态的学科。而发现异常的前提是必须熟悉正常，在正确把握人体解剖的基础上，才能使学生头脑内完成由立体活体组织到平面图像、由大体解剖到影像解剖的认识。正常的影像解剖是识别病理性改变的前提，因此，教师要将解剖学、生理学、病理生理学、诊断学以及内科学、外科学等学科的知识较好地融合到教学中去，使学生在理解和掌握各器官解剖及生理特征的基础上，熟知各系统常见病的病理生理改变，更好地理解和分析其超声影像特征，为学生建立正确的临床思维模式打下良好基础。这一过程不仅仅是正确的思维模式的培养，更重要的是充分调动了学生的学习积极性，诱发了学生的学习兴趣，为学生创造了特有的知识再发现的环境，推动学生作为学习者主体参与知识建构活动
3.4 行启发式和讨论式教学
授课过程中注重各学科知识的横向联系和纵向贯通，让学生明确超声影像诊断不单纯是“看图”，更需要综合分析，即要结合病人的临床表现及其他辅助检查资料来综合分析；讲解“同病异影”、“异病同影”的诊断及鉴别诊断思路，提高学生的立体临床思维能力；充分调动学生的学习积极性，课前布置题目，让学生带着问题上课，建立以学生为主体，教师为主导的教学模式，促进学生从记忆型、模仿型向思考型、创新型转变[5]。运用启发式教学法，在每一系统常见病的影像图片上提出问题，由学生组织讨论，发表诊断意见。通过启发学生思考、开发学生记忆，培养学生的参与意识和综合分析、独立思考问题的能力
3.5 鼓励学生涉猎本学科的新知识
超声医学是声学、医学和电子工程技术相结合的一门新兴的综合学科[6]。随着计算机软硬件技术的飞速发展和医学水平的不断提高，超声诊断新技术、新知识不断涌现，教师应成为学生自主学习的引导者和促进者，帮助他们运用新的信息技术去获取新的知识，指导学生形成良好的学习习惯，掌握学习策略和发展认知能力。 同时，教师对学生获取新知识过程的关心应甚于对他们掌握 新知识结果的关心，对学生掌握新知识方法的关心应甚于对他们掌握新知识量的关心，以不断增强学生的学习热情和主动性，为他们日后临床工作中能够充分自如地运用超声诊断手段，并建立正确的临床思维模式打下良好基础
4 效果评价
评价教学质量的标准通常采用行为标准和效果标准相结合的方式。行为标准就是根据教师在教学活动中的行为作为直接评价的对象，包括教学内容、教学方法、教学态度、课堂效果等，效果标准即学生的学习效果，主要是以学习成绩进行间接评价[7]。而提高学生的学习效果是我们进行教改的最终目的，因此，在考核教改带来的教学质量的变化环节，我们也着重从以上几方面进行评价。由于课堂教学中增加了小组讨论的环节，一改传统教学过程中主要是教师教，而忽视学生学的局面，将教学过程首先定义为教与学双方的活动过程。以学生为主体，教师为主导，充分发挥学生的学习主体作用，提倡学生的独立探索。整个教学过程中，教师从讲授知识的过程转变为在教师的主导下，学生通过主动探究去获得知识，发展能力的过程，教师也随之从知识的直接传授者变为学生学习活动的引导者和组织者，大大提高了学生的学习积极性，学生的平日成绩及理论考试成绩也有了一定的提高，主要体现在病例分析能力方面进步较大，说明学生的综合分析解决问题的能力得到了锻炼提高，起到了提高学生学习效果的作用
一、PACS的应用
我院及我科室采用了GE公司的PACS系统，其基本特点如下：
1.采用负载均衡系统构架、集中式管理，确保数据同步，系统安全运行和数据私密性。
pressXpress压缩技术，提供3∶1的无损压缩，减少50%的网络传输，减少50%存储资源。提供高质量图像及丰富的临床诊断功能，全中文化操作界面。
3.TruRez：提供基于工作站显示分辨率的智能无损影像传输模式，能够实现秒级的图像调阅速度，同时支持图像的先到先显示功能，可充分避免由于网络带宽限制而造成的影像调用速度慢，减轻网络的流量负担。
4.Eview：提供完善的PACStoPACS的影像网络统一管理及控制，提供更强的PACS升级和扩展能力，实现多家医院联网。
5.高性能的Centericity系列专业诊断工作站，采用企业级JAVA平台进行系统设计，支持多种设备影像文件的浏览和报告，并具有强大的后处理功能。
6.超声系统的结构化参数化可嵌套报告模板体系，报告修订痕迹跟踪系统，超声高清双视图文工作站，支持高清视频和非标/标准视频双通道视频信号同时接入。
7.支持HL7，DICOM协议，IHE流程规范，符合业界的相关国际国内标准。
8.GE教学资源库管理功能：包括公共的标准结构教学资料库、广泛用户的只读权限、集成在报告界面中的高级查询和快速查询功能、教学项目数据共享等功能。
二、利用PACS系统进行超声诊断学教学的优越性
1.PACS系统有利于教师授课，提升多媒体课件质量
超声影像学是一门形态学课程，其基础学科多，内容复杂、抽象，因此在教学中，需要大量影像图片资料对各种疾病进行讲解、分析，以增强学生的理解。常规的教学图像资源单一、无序、不规范、不新颖，会导致教学过程中的疏漏，影响教学效果。教师授课时采用直观、生动、代表性好且清晰的影像图像无疑会达到事半功倍的效果，学生不仅容易理解，而且印象深刻。PACS系统存储大量高质量的超声图像，在不违反知识产权的前提下，利用数字教学资源的优势，为教师备课提供便利的条件，也有利于教师对专业知识的梳理和讲授课程时的规范统一。PACS系统的数字图像资料不仅挑选的余地大、图片典型具有代表性，而且操作简便、省时、高效。利用PACS系统强大的查询功能，教师可以直接调取符合教学要求的典型图像，完成影像专业和其他临床专业超声影像课程多媒体幻灯片的制作，使教学内容图文并茂、简约明了、重点突出，大大节省了时间。
2.PACS系统有利于提高学生综合分析问题能力
PACS系统为所有进行检查的患者建立了资料库。以往调取病人的资料需要通过病案室在大量病例中查找，而通过PACS系统，只需要在任何一个终端机上凭患者的某一个信息（ID号、检查号或姓名等）就能查找到相关资料，简单而高效。PACS图片库庞大而丰富，通过该系统建立教学病例库，涵盖常见病、多发病及疑难病例，学生可以利用PACS工作站及网络平台观看各种病例，自觉将理论与各种图像联系起来。学生也可以通过PACS把同一疾病的多个不同病例或同一病例不同时期的检查调阅出来进行观看比较，丰富学生对该疾病影像表现的认识，开展“大影像”概念学习。结合电子病历管理系统可以查阅到相关的临床资料以及病历结果。通过对各类疾病的影像、病理、临床三结合模式的学习，加深学生对疾病影像图像特征的记忆和理解。PACS系统使学生的学习不仅仅局限在课件上的病例，开阔了学生视野，更贴近临床真实工作，可以结合患者病史、基本资料，就不同的影像检查展开分析，还可对照病理结果进行观摩学习，激发学生的学习兴趣，培养学生的临床思维能力，使其更加全面理解知识点。
3.PACS系统改变了教学模式
传统的课堂教学模式以教师为中心，难以调动广大学生的学习积极性，学生易感到枯燥无味，结果是学生死记硬背书本知识，理论与实践脱节。随着PACS系统及网络技术的发展，影像学教学已由传统的单向传授变为了以现代网络中心的多媒体教学模式，实现在教师指导下的，以学生为主体的教学模式，强调学生“自主学习”能力的培养。在PACS系统教学平台中，教师是设计者、维护者、合作者，学生是使用者，是教学关系的主体。PACS系统有利于更好地开展“学导式”教学法，先由老师提出问题，学生通过PACS系统网络上的图片以自主学习和远程交互式学习为主，然后由老师总结。变被动学习为主动学习，从而达到提高教学质量的目的。在超声影像学教学中充分利用PACS系统带来的便利条件，改变教师在课堂讲解幻灯片的单一教学模式，避免了学生学习过程中理论与实践脱节的问题。这种交互式、开放式的自主网络学习环境，最大限度地激发了学生的学习热情，有利于提高教学效率，有利于培养面向未来信息时代的高素质、高能力的创新医学人才。
三、结语
综上所述，PACS系统的发展与应用为超声影像学教学带来了全新的模式和手段，极大地节约了教学时间、提高了教学效率，克服了传统教学弊端，提升了教学质量。现代医学生接受能力强，有较强的兴趣利用网络化、数字化的现代系统设备来工作，学习热情和学习效率可借此大大提高。对教学中的重点、难点及不易理解的内容，PACS系统可以从不同的角度、以不同的方式表达出来，使其生动、形象、具体，使广大学生在感性认识的基础上获得全面的理性掌握。
作者：汪朝霞 王冬 单位：重庆医科大学附属儿童医院超声科
1艾滋病腹部超声检查的必要性
人体一旦感染HIV并进入发病期后，因机体免疫系统功能丧失而发生机会性感染，例如细菌、病毒、真菌、病原虫等感染。而这些病原体感染后，会促使机体更易患像Ka-posi肉瘤、非何杰金淋巴瘤等肿瘤的疾病，此时影像学检查可发现病变部位，从而为艾滋病的综合征的诊断和治疗提供重要的临床数据。消化系统是艾滋病患者易病变的系统之一，仅次于呼吸系统。有资料显示HIV感染可直接感染肝脏细胞，包括实质细胞和非实质细胞，人们用单克隆抗体技术可以在肝脏中检测出HIVP24优秀抗原，同时HIV感染后患者对HBV和HCV的感染成为易发，故肝炎的发生成为了艾滋病患者常见的疾病。另外吸毒导致的艾滋病感染者在艾滋病患病之前肝脏部位均遭受某种程度的损伤，本身有较强的肝毒性从而造成艾滋病对肝脏的损伤增大。同时脾脏因是CD4+细胞聚集的场所，成为了HIV攻击的主要器官，并使单核巨噬细胞，B淋巴细胞，CD8+T淋巴细胞和NK细胞功能受损，感染骨髓干细胞，经过红髓的血液比例增加，使正常或异常的血细胞在脾中阻留或破坏增加，使脾瘀血肿大。胆囊、胰腺、双肾和腹腔等器官均是艾滋病患者易遭受感染或病变的部位。而影像学检查不仅能够对病变部位或脏器进行定位、了解病变部位的大小、范围、形态等物理性质、而且可提供更为直观的病灶或脏器切面结构图(甚至还有立体三维或四维图)像，同时可运用多普勒超声技术通过检测病灶或脏器血液动力学的改变来鉴别肿瘤的良恶性。因此超声波检查对艾滋病患者的诊断和治疗观察可提供最有价值的依据。
2艾滋病超声检查的最新研究进展
2.1肝脏超声检查
艾滋病患者进入发病期后肝脏部位常见的疾病是肝炎、肝损害和肝肿大，肝脏部位超声检查可诊断出疾病损伤类型、以便于医生采取合适的治疗方法治疗肝脏疾病。应用超声方法可区分肝肿大和肝损伤的区别，有研究结果报道肝肿大的发生率在艾滋病患者中占35%，肝损伤的发生率为67%，可见影像学超声检查可区分出不同肝疾病类型。在区分肝疾病中，超声检查可给出肝脏大小异常和回声异常等信息，同时能够精确观察肝肿瘤、肿瘤转移情况、肝硬化、脂肪肝等，有研究报道有的患者可同时患多种肝脏疾病，在评价患者CD4+/CD8+比值和患者营养情况后可得出疾病类型与免疫功能和营养状况是正相关的。
2.2胆道超声检查
胆囊炎、胆道扩张或缩小以及炎症均成为艾滋病患者胆道部位病变，超声检查可区分不同疾病类型以及细微结构病变。例如有研究者报道了艾滋病患者胆结石发病率低，而胆道和胆囊病变率较非艾滋病高，由此可看出超声检查可区分出胆结石、胆道和胆囊病变。同时有研究者用超声检查来统计胆囊病变的发生率，即胆囊增厚7.5%、胆石症有5.8%、胆汁淤积有4.3%、肝外胆管扩张有2%和肝外胆管增厚有0.3%。而同时超声可检查出胆囊增厚的原因是因水肿造成，另外有患者因患有肿瘤如非何杰淋巴瘤、Kaposi肉瘤等而挤压胆总管从而引起胆总管扩张和胆囊肿大。
2.3胰腺超声检查
超声检查在艾滋病胰腺病变的检查目前报道比较少，笔者曾多年来跟踪艾滋病患者的胰腺变化，只有11/6020例胰腺肿大；通过报道研究发现主要原因是胰腺部位病变后外观无显著差异，即超声检查难以区别。有报道称艾滋病患者胰腺损伤占艾滋病患者的10%，而10%病变均是通过其他方式来进行检查，影像学无法提供详尽的检查报告。目前认为之所以难以辨别，胰腺损伤主要与机会性感染、吸毒、酗酒、以及治疗过程中药物副作用所致。特别是治疗过程中的药物副作用，例如戊双眯等治疗卡氏肺囊虫等机会性感染可致急性胰腺炎，非何杰金淋巴瘤、Kaposi肉瘤可浸润损害胰腺,机会性感染可损害胰管和实质。
2.4脾脏超声检查
脾脏病变有均质和非均质两种，并且以肿大症状为常见，属于非特异性的。艾滋病脾脏肿大通过超声检查可检查出低回声，并且通过病灶部位的低回声可以诊断为脾肿大，并且这类脾肿大主要是因结合或鸟型分枝杆菌感染化脓造成。另外对于脾小脓肿检出率低的情况，有的研究者作了多方面调整，例如降低探头频率至3.5MHz,甚至降低至3.5MHz,检出率增加至11.0%。超声除检查病灶类型、区分特点外，还可用于研究脾脏和其他腹部病变之间的相关性，例如有实验室数据表明，超声检查出脾脏肿大与肝病、周围淋巴结病和辅助性T淋巴细胞数无明显相关性。临床超声检查数据表明，在病原体感染和肿瘤的非艾滋病者中脾脏也有不同程度的肿大。因此脾肿大的机理还有待探讨。
2.5双肾超声检查
肾脏部位病变是艾滋病患者常见的侵犯性病变，此类病变通过超声检查可辨别出肾肿大或缩小、肾形态异常、肾实质或肾窦回声异常、肾集合系统病变等。通过超声检查出的回声增强，可诊断出肾盂肾盏增厚[5]。同时为了证明回声增强的诊断正确率，有研究者应用超声检查得出回声强弱与肾小球病变轻重和性质无关，而回声增强与肾小管扩张和肾间质变化具有相关性。超声检查除了上述的应用外，还可应用于疾病的预后评估。例如超声检查出肾缩小、实质回声不均匀、皮髓质分辨不清、肾窦脂肪减少者出现尿毒症、蛋白尿后在10个月内死亡。肾积水的改变多是非何杰金淋巴瘤、Kaposi肉瘤压迫输尿管或真菌如念珠菌感染阻塞输尿管所致。
2.6腹腔超声检查
腹腔病变常见为腹水，一般多见于艾滋病中晚期患者。超声检查可探明腹腔积液的情况，包括积液的量多少，液体的性质以及液暗区内有无分隔或包裹形成。且在艾滋病患者中轻度腹水占22%，中度腹水占13.5%，且主要以渗出液为主。通过超声检查研究得出，产生腹水的原因是各种机会性感染如鸟型分枝杆菌感染、肝炎肝硬化、门静脉高压、肾病、肿瘤、胰腺疾病、心脏病、恶病质等。
2.7腹腔部淋巴结检查
因艾滋病毒感染机体后主要浸染CD4+细胞，因此作为CD4+细胞富集的淋巴结病变自然是艾滋病患者常见的疾病。临床上常表现淋巴结增大，通过超声检查可见椭圆形或圆形病变。一系列研究总结出，临床超声检查这类病变通常在腹膜后主动脉、胰腺周围和肠系膜等处。
3小结
综上所述，艾滋病是一类因HIV病毒感染而造成机体免疫功能丧失，使得机体无法抵御外来机会性感染和防御病变，从而产生呼吸系统、消化系统乃至全身各大系统均丧失功能的综合征疾病。本文主要讨论艾滋病患者腹部超声检查的目前研究进展，谈及其超声检查的必要性，可总结为：对诊断和治疗均可提供可供参考的临床数据。本人重点对腹部可能危害到的部位病变的超声检查进行了分别论述探讨，总结起来发现各部位的超声检查作用主要变现在对病灶的定位，分类辨别以及预后上面。总结起来得出，腹部超声检查可为临床对疾病的诊断、治疗和预后评估提供重要资料。超声除检查诊断外,还可进行介入治疗和引导活组织检查。
1临床资料
1.1一般资料
本文选取我院2010年1月～2011年9月收治的200例甲亢患者，其中11例男性患者，189例女性患者，年龄14～51岁，平均年龄为30.5岁。采用彩色多普勒超声对本组选取的患者进行B超及彩色多普勒血流显像(CDFI)检查，并且给予T3、T4血清放射免疫测定。
1.2检查方法
本文选取患者采用的彩超诊断仪为PHILIPSHDI5000、HDI3000型，该仪器探头频率5～12MHz。常规超声对甲状腺进行检查，检查内容包括：甲状腺的大小、实质内病灶形态、大小、内部回声以及边界进行测量并详细记录，对病灶表面甲状腺包膜是否发生改变进行仔细观察，于此同时需要对病灶内部血流信号分布情况应用CDFI进行观察。本组选取患者均经临床与甲状腺素检测证实为甲亢患者。
2结果
本组选取甲亢患者均出现体质量减轻、心动过速、神经过敏、甲状腺增大等临床症状，同时与正常的T3、T4值相比更高。所有患者声像图表现均不同程度的甲状腺各径线增大，左右对称，均匀、增强、密集的腺体内部回声，无结节；甲状腺上、下极发生增粗的枝状血流以及增宽程度在2～2.5mm左右的甲状腺上、下动脉内径；收缩期高速血流可通过PW来进行显示，相比正常的最大峰值血流速度值，甲亢患者的最大峰值血流速度要高出1～3倍，舒张期血流速度约增70～100m/s则表明血流速度较低。按CDFI可分为3型：Ⅰ型是血流较丰富型，多数星点状明亮的血流信号是其主要表现，本组有30例患者，占15.3%，；Ⅱ型为血流丰富型，血流型号较多是其主要表现，本组中有52例患者，占26.5%；Ⅲ型为火海型，在整个甲状腺实质内均为血流信号，本组中有118例，占58.2%。
3讨论
采用CDFI对弥漫性甲状腺肿大进行鉴别相比缺乏特异性的二维超声鉴别，其具有更加重要的临床价值，这是由于其能够非常直观的对甲状腺内的血流状态机改变进行显示。本资料选取的患者均使用彩色多普勒进行检查，检查结果显示甲亢与甲状腺上动脉血流频谱及单纯甲状腺肿大实质内的血流信号分布呈现着非常明显的不同，这与其不同的病理基础是一致的。引发单纯性甲状腺肿大的原因有很多，其主要的表现为腺体细胞增生，具有正常的功能的腺体细胞占大部分，对其进行超声检查发现甲状腺出现不同程度的增大，腺体具有光滑的边缘，左右对称，增强增粗的腺体内部回声，小结节可能存在，并表现为边界模糊、低回声；进行CDFI检查发现腺体内的血流信号为散在的点状和少量的分枝，血流信号与正常相比略多，甲状腺上、下动脉内径均表现为正常，PW频谱显示正常，频带稍增宽。甲亢通过CDFI进行检查均表现为大量的斑片状、五彩血流信号分辨在腺体内部，并且呈搏动性闪烁。本组选取的118例Ⅲ型患者均显示这一特征，呈甲状腺火海，但应当注意其与慢性淋巴性甲状腺炎之间的区别，这是由于慢性淋巴性甲状腺炎也有出现甲状火海的可能。据有关报道，甲亢时，随着T3、T4的增高血流速度也可增加并且增快，这通过本文中的甲状腺上动脉血流速度与T3、T4值比较，同样得到此结果。本资料选取的甲亢患者有31例Ⅰ、Ⅱ患者甲状腺内血流信号与正常血流信号相比发生增多，并且呈较密集点状分布，但并没有甲状腺火海严重，同时T3、T4血清值也仅仅呈现轻度升高，这与临床症状是一致的。由此表明CDFI不仅有利于甲亢的定性诊断，同时通过与PW频谱的定量分析对于甲亢程度的判定也是有利的，因此，使用CDFI对甲亢进行定性和定量评价时具有十分重要的意义，同时对于临床治疗效果的随访观察也具有非常显著的价值。
作者：王晓云 李烈炎 黄丽玲 黄丽媚 单位：武警广西总队医院
1临床资料
1.1一般资料
本文选取了2010年1月～2011年到我科室进行胆石症手术的35例患者，患者在术前右上腹均出现腹疼痛，并且反复发作。其中有11例患者伴有发热、黄疸症状。在35例患者中，有20例男性患者，15例女性患者；患者的年龄为35～72岁，平均年龄为53.5岁。有29例患者在之前并没有手术史，4例患者有过一次胆道手术史，2例患者有过二次胆道手术史。有手术史的患者之前的多为胆总管切口取石“T”管引流及胆囊切开取石蕈状管造瘘。与上次进行手术的时间间隔：最短的时间是2年，最长的时间为17年，平均时间为9.5年。在术前对所有患者都进行B超或CT监测，由此来证明出结石的分布位置。其中，有7例患者是属于单纯胆囊结石，2例患者属于单发结石，其结石直径为2.4cm，5例患者属于多发性结石，其结石直径为0.5～2.0cm；5例患者属于单纯肝内外胆管结石；16例患者属于胆囊结石合并肝内外胆管结石。
1.2手术方法
在进行手术时，根据结石的分布位置，选择保胆手术、胆总管切口探查取石术及腹腔镜胆囊切除术。
1.2.1保胆手术
行人工气腹，并且按照腹腔镜常规方法进行摄像系统及冷光源的置入，置入方式为：剑突下及右锁骨中线肋缘放入5mm和10mm穿刺套管，将胆囊底缝吊。用电凝将胆囊底切口约0.8cm，待到将血止住以后再进行输尿管镜以及经皮肾镜、1.5mm中空超声探针的置入，使用负压将击碎后的结石残渣吸出以后对胆囊进行冲洗，并立即给予止血处理，同时对于未吸干净的残石要带保护套进行全面清除，胆囊管开口处有胆汁流入后，再使用3-0可吸收肠线对胆囊切口进行间断全层缝合，经测试未见胆囊切口有渗漏，方进行术野清洗，将腹腔积液吸尽，排气，切口缝合。
1.2.2胆总管切口探查取石术及腹腔镜胆囊切除术
术前需保留导尿管和胃管，对患者进行全身麻醉，后于剑突下及右锁骨中线肋缘放入5mm和10mm穿刺套管，将胆囊先切除，然后将胆总管切开约2～2.5cm，最后在取结石时使用取石钳将能取的取出，不能够取出的结石，将输尿管镜以及经皮肾镜由切口置入，并且使用1.5mm或3.3mm的超声探针进行边碎石边吸引，术后要留置“T”型引流管。
2结果
使用保胆手术取石的患者均1次成功。使用腹腔镜胆总管探查手术取石的患者中，有18例患者1次成功，6例患者在术中转开放手术1次成功，只有3例患者没有1次成功。造成其无法1次成功的主要原因是由于患者体质较差，对于长时间手术无法忍受，肝内外胆管存在结石量过大，并且大部分的分别部位是二级胆管以上。在患者术中及术后均经过B超或造影证实有结石残留，1个月后使用同样的手术再次取石，全部取尽。本组患者使用超声碎石取石成功率达到100%，手术使用时间90～240min，平均时间为158min。患者住院5～10天，平均天使7.5天，术中的出血量为50～100ml。术后均没有感染、胆漏或出血等并发症的发生。35例患者来院复查均在术后2～12个月，经B超检查胆囊收缩功能良好，胆囊壁没有出现水肿，肝内外胆管没有结石复发。
3讨论
在我国的胆道良性疾病中发病率较高的就是胆道结石，占成人发病率7%～10%，并且随着社会人口老龄化，发病率也呈递增形态。21世纪外科在逐渐向微创发展，其中主要是以腹腔镜及内镜为主要代表。
胆结石在进行治疗离不开碎石取石，传统的治疗方式在临床治疗中存在着容易造成出现、结石残留过多的缺点。而超声波弹道碎石系统(EMS)是通过内镜进行电视监视，不仅可以击碎巨大结石，同时可以利用循环冲洗装置将细小及泥沙样结石、絮状物清楚，这样既安全可靠，又非常简便易行。并且可以解除胆管的膜状狭隘。其中超声波弹道碎石最大的优势有：(1)仅作用于结石，对软组织是不产生作用的，使胆管壁损伤出现、穿孔等并发症得到避免。(2)对巨大结石是进行直接粉碎的，效果显著。(3)操作简单，所需要的时间相对较短，对病人产生的痛苦小。(4)”硬、软镜”二者相互结合，互补不足。(5)对肝内胆管及胆囊管嵌顿结石独具特色的处理。经研究显示，在进行肝内外胆管结石手术碎石的过程中，其中感染的细菌常常被释放出，并随着冲洗液将致热源置入血液循环，由此造成术后发热等感染性休克。而超声波弹道碎石系统(EMS)具有特色的吸附系统，在进行高效碎石的同时，能够主动、安全、彻底的将结石清除，显著提高了泌尿系结石的微创处理疗效和效率，此方法已经成为目前世界上最完美的治疗泌尿系统结石的手段。在胆石症治疗中将其引入，使用其强力的负压吸引，可以使胆管内保持低压，由此避免了胆管被高压水流损害，同时也可以带走超声碎石过程中产生的结石和热量，使感染降低，彻底解决了碎石释放细菌的难题。
1、资料与方法
1.1一般资料
2007年6月至2010年1月间，我院接收小儿阑尾炎患者140例，其中男90例，女50例，年龄3到12岁，平均年龄6周岁，病人临床表现恶心，呕吐，右下腹痛,临床怀疑阑尾炎进行超声检查。病程3-12h。
1.2使用仪器
采用探头频率为7.5MHz的SImenziCV70型彩色多普勒超声诊断仪。
1.3操作方法
患儿检查体位选取仰卧体位，使患儿腹部充分暴露，先在患儿腹部右下位置显示出回盲部和升结肠，肠腔内存在气体回声，是由液气泡破裂所致。缓慢移动探头至盲肠末端，平放于阑尾区域，探头两端缓慢施压，推开周围组织，进行观察，可以发现，在腹壁与腹膜后的腰大肌,髂内动、静脉之间，发生炎症的阑尾与盲肠相连接，接下来，仔细观察阑尾的形态大小、内部回声及周围情况，如有无积液，有无炎性包块，精确测量阑尾的外径大小、肠壁厚度、积液范围、肠系膜淋巴结大小，并做好详细记录。有必要观测血流信号的可采用彩色多普勒血流显像观测，肠气较多时需要适当对探头加压以排开肠气干扰。如果在患儿的右下腹没有探查到阑尾，可以将探查范围扩大到盆腔、右上腹以及腹膜后，以排除可能产生异位阑尾炎。最后,对炎症阑尾进行彩色多普勒血流观察及血流动力学参数测定,即阑尾壁动脉收缩期最大峰速(PSV)和阻力指数(RI)。
2、结果
2.1检测结果
在140例小儿阑尾炎患者中，急性单纯性阑尾炎患儿54例,占38.6%。急性化脓性阑尾炎患儿64例,占45.7%。坏疽性阑尾炎患儿14例,占10.0%。阑尾周围脓肿患儿8例,占5.7%。其中阑尾内粪石或粪石嵌顿者患儿24例,右下腹腔淋巴结肿大患儿20例。本组140例小儿急性阑尾炎中,彩超诊断118例,准确率84%。漏诊22例,其中16例均为急性单纯性阑尾炎；6例为异位阑尾,包括4例化脓性阑尾炎和2例单纯性阑尾炎。
2.2各型阑尾炎声像图特征
正常阑尾的声像图表现为阑尾呈腊肠形或蚯蚓状，直径大多小于0.6cm，呈三层结构，且三层结构清晰，腔较小，内可呈低回声或气体高回声。
2.2.1单纯性阑尾炎
阑尾在回盲部呈腊肠形或蚯蚓状盲端管状结构，直径大多在0.8cm以下，形态略肿胀，管壁因水肿呈低回声，三层结构尚清晰，腔内与周围可见少量渗液或不明显。CDFI显示阑尾壁及周围肠系膜血流丰富。
2.2.2化脓性阑尾炎
长轴切面呈明显肿胀的长管状结构，直径大多大于1.0cm，管壁呈双层，阑尾腔内呈液性无回声区，横切面可呈“靶环征”，右下腹可见较多的游离液体，可在阑尾根部粪石样强回声，后方伴声影，周围可见肠系膜淋巴结肿大。
2.2.3坏疽性阑尾炎
阑尾正常形态消失，外形明显肿胀，管壁结构层次紊乱不清，并且与周围组织粘连不清，若显示阑尾壁连续性中断，其周围有较多的游离液体，则多提示阑尾穿孔。此时，患儿多有急性腹膜炎的声像图表现。
2.2.4阑尾周围脓肿
阑尾因化脓与周围组织粘连不清，形成杂乱回声包块，内回声强弱不等，可见不规则液性暗区，呈包裹性。必要时充盈膀胱进一步检查。
2.3阑尾处血流特点
正常的阑尾的动脉收缩期最大峰速(PSV)和阻力指数(RI)都比较低，阑尾壁血流不易显示。当阑尾处发生急性炎症时，阑尾会产生充血、血液的流量也随之增大，PSV值也会随之增高；于此同时，阑尾及周围组织充血水肿致血管受压，会引起RI值增高，严重的甚至会出现舒张早期的反向动脉血流。此外，在本组研究中，我们还发现：当阑尾发生炎症时，不同区域由于炎症程度的不同，也会导致PSV值和RI值的不同。
3、讨论
小儿急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，最常见的发病年龄为7-12周岁，其中男性的发病几率高于女性，男性发病几率约为女性的1-3.5倍[3]。由于小儿的腹壁较薄，采用高频超声的方法可以清楚的观察到阑尾的大小、形态、周围系膜的情况以及腹腔内有无脓肿形成。在阑尾炎的诊断中，最为明显的标志是阑尾直径超过0.6cm，阑尾周围伴有局限性积液，CDFI显示血流信号丰富，可提示急性阑尾炎；当发现阑尾没有明显的增粗，又无法识别或探及正常的阑尾声像时，则应该考虑是否有肠梗阻、肠套叠及泌尿系感染、泌尿系结石等急腹症的可能。在急腹症中完全可将阑尾作为一个常规部位进行检查。
4、小结
综合上述，高频超声在小儿阑尾炎的诊断具有重要价值，采用高频超声技术可以简单、快速的诊断出是否发生小儿阑尾炎，同时，高频超声技术费用低，检测手段无损伤，可进行反复多次检查。采用高频超声技术可以准确观察到阑尾炎的具体位置和确定阑尾炎的严重程度。此外，在对非手术治疗阑尾炎患者的治疗中，高频超声技术可以动态观察病人的治疗效果，有利于医生选择最佳的治疗方案。
一、超声科进修医生继续教育改革的必要性
基于以上国内及科室内的继续教育现状,有必要进行一定的改革,如果一直沿用以前的教学方式和途径,势必要造成进修医生学习积极性的下降,在有限的时间内学习内容的减少,这样不仅不利于本科室的发展,也阻碍了进修医生的能力的提高。因此,对继续教育的改革势在必行。
二、超声科进修医生继续教育改革
继续教育改革主要从课程内容、授课形式、授课教师等方面进行。
1、课程内容
课程内容要考虑实用性、时效性、知识与本专业的相关性等要素,其中以内容的实用性为主要要素。授课内容要做到“四新”,即新技术、新理论、新知识、新方法。超声是一门影像学技术,离不开图像的识别和鉴别诊断,根据这一特点,教师在授课过程中,尽量语言上要简练,多看图说话,会起到事半功倍的作用。例如展示一幅肝脏实性占位的超声声像图,要求正确描述图像特征,并分析常见疾病的鉴别诊断及诊断依据,结合图像,教师要把近几年诊断这类疾病的超声新技术、新方法讲授给学生,开拓他们的视野,加大知识的宽度和深度,这样实用性、时效性就非常高。进修人员的学习具有时间紧、要求高、目的性强、任务重等特点,所以在培训时要量体裁衣,打造个性化的课程内容,并及时听取学生的诉求,多了解他们希望学到哪方面的知识点,这样可以提高学习热情和学习质量。超声科是一个要亲自动手操作的学科,临床操作技能非常关键。以往的讲课内容着重知识的讲授,往往忽略实践能力的培养,克服这一缺陷,就要求带教老师在完成日常工作的基础上,一对一的讲授操作手法、操作要点和注意事项,操作病人过程中遇到疑难问题随时解决,是非常有效的学习方法,但因为目前超声科的工作量非常大,做到这点非常难,需要带教老师付出更多的精力和时间。
2、授课形式
目前超声科授课形式主要为科室内小讲课。除了这种传统的授课方式外,可以补充2种授课方式：分组讨论学习法和网络学习法。分组讨论学习法就是将进修医生按照腹部、小器官、血管等不同检查部位进行分组,每个部位学习2个月,这2个月由专门的带教老师带领学习,从操作技能到基础专业知识,随时提出问题、讨论、解决问题。这样有针对性的学习对于提高学生的专业水平非常重要。网络学习法就是移动的课堂。可以实现“Anyone、Any-time、Anywhere、Anystyle”4A下的课后学习和个性化学习。建立固定的邮箱和网页,教师把重要的课程内容做成PPT放到网上,学生自由时间阅读学习,有时间消化知识,疑难问题随时查阅网上其它资料辅助学习。建立微信群,带教老师把要求学生掌握的通知、知识点随时到微信群中,能够节省时间、提高学习效率。这是一个非常好的师生互动平台,要充分利用此资源。
3、授课教师
目前超声科的授课教师限于本科室的主治医生以上资质的老师,应该在此基础上聘请外院专家授课,取长补短,对于教师本身也是难得的学习机会。继续医学教育能改变人的行为,是提高卫生队伍素质、促进医院可持续发展的有效途径,因此要重视继续教育,与时俱进,不断深化改革,使其更加完善。
作者：于蕾 杨力 李建国 路阳 芦宁 单位：北京大学人民医院超声科
一基础医学与临床医学结合复习法
如果说既往超声诊断医师的知识是由医学基础知识、临床基础知识和超声专业知识加上其他影像手段所构成的相对单纯的平面型知识结构，那么介入性超声的进展，还要求超声医师(尤其是从事介入超声的医师)了解更加广泛、深入的相关临床专业知识，也就是要求知识的结构向更为复杂的立体交叉型转变。这种转变一方面是对超声医师已有知识的优化和整合，同时是对自身知识更新能力和适应竞争能力的检验。实践已经证明，超声医师的综合素质已经成为超声医学包括介入性超声学科发展的决定因素。在实习过程中，为学生建立这样一种立体的知识体系，思维方法是十分重要的，其中基础学科、临床学科在每一个病例中的运用同样是教学的要点。比如恶性梗阻性黄疸这样的病例，介入超声的直接目的是在扩张的胆管内置入引流管，缓解胆管系统内压力，减轻黄疸症状，提高患者生活质量。那么我们针对连续的4例患者的诊疗过程和术后随访结果，为学生举办了题目为“恶性梗阻性黄疸的介入超声治疗”的科室内讲课。从梗阻性黄疸的病理变化，发生因素，患者症状的科学解释几个方面分析恶性梗阻性黄疸的病因，不同部位梗阻之间的异同;然后讨论如何解决这些问题，为什么不能做外科手术，为什么要选择超声引导下PTCD治疗，在选择穿刺部位时的思路等等。讲课结束后要求学生查询相关科技文献，并说出自己的体会。从而为学生建立一个从病理、解剖、临床到介入超声原理到科研观点的立体思维框架。学生普遍表现为比传统的课堂授课要更有兴趣、更加主动去学习。教学效果非常好。
二重视基础培养
严格要求细节操作尽管医学逻辑性思维很重要，但是离不开每一个基础的知识点和细节操作，我们需要培养的是实战性人才，不是空有想法的理论家，尤其在实习阶段，是培养实际操作能力的重要时期。无论是超声诊断还是介入性超声病例，基础方面包括:超声成像原理，伪像的鉴别，测量、取图、描述报告的具体要领和要求。细节操作方面包括:围术期适应证、禁忌证的取舍，与患者的术前谈话、签字、穿刺操作的定位、穿刺针、引流管等工具的特点、使用方式，选择不同工具的原因，术中并发症的处理及术后随访内容等等。只有重视细节，基础知识扎实的前提下，才能够安全、有效的完成介入超声工作，才有可能产生创新性的想法。这些工作依然在病例讨论结合理论讲授这样一种优秀模式下完成。
三实习作业法－规范报告书写
超声诊断报告是超声诊断工作中很重要的一部分，它以精准的专业术语，将正常以及异常所见如实的反映给临床。规范的超声报告是按照质量控制的要求，结合自己的临床经验，归纳总结出示范性、指导性的超声诊断报告。安排实习生每天以实习作业的形式完成一些常见疾病的超声检查报告以及介入性超声报告的书写。在书写超声诊断报告的过程中，可以学习并掌握各个系统的超声诊断报告书写规范及超声专业术语的描述。在书写过程中，带教老师可以及时发现其中的错误以及不足，并且可以使其在书写报告的过程中得到进一步学习和提高。尤其是介入性超声报告，相当于临床医师一次小手术的术程记录，在书写过程中，学生会主动对于手术过程进行“复盘”，从而增强记忆，我们发现，这种教学模式效果远远大于单纯的理论讲解。在现代医学临床、影像技术均飞速发展的今天，介入性超声已经在临床医学中占有重要的地位，成为不可忽视技术领域。但是在我国超声医师建设中，尤其在介入超声教学方面，从大学课堂到临床实践，力度仍远远落后于时代需求，多数数超声工作者总体素质与上述要求也相距较远。超声诊断人员的系统化和规范化培训已成为我国超声学科建设中最紧迫和最重要的艰巨任务。超声学科应加强包括介入性超声诊断和治疗人才的培训及梯队建设。介入超声医师应有足够的临床基础训练。例如，有的医院曾规定必须具有3年以上临床工作经历的医师才可以从事超声科工作(注:世界卫生组织建议，从事临床超声的医师至少应有5年的临床工作经历)。但是，目前的现状是本科教学学时距离临床实际要求十分遥远，对于疾病的认识、超声的思路培养、甚至介入超声的基本知识也不足以满足实际需求。因此在教学过程中，要以病例讨论结合理论讲授这种模式为中心，将介入超声的基本观念、技能从本科实习阶段给予培养，为超声学科奉献自己的力量。
作者：刘建周方平隋阳钱伟单位：吉林医药学院附属医院电诊科
1超声图像
超声医学成像与其它医学成像方法相比,具有对人体无损害、能够实时显示器官或组织运动情况等特点。近年来,超声医学成像技术得到了迅猛的发展,彩色多普勒成像(CDI,ColorDopplerImagi-ng)、组织多普勒成像(TDI,TissueDopplerImaging)、组织谐波成像(THI,TissueHarmonicImaging)、闪烁回声成像(FEI,FlashEchoImaging)、造影剂成像等一系列新技术接连出现并应用于临床,带动和促进了超声相关领域的研究和发展。由于成像机制的限制,图像质量相对较差一直是超声图像主要的缺点,特别是由于所成像器官或组织结构上的不均匀性,一些微小的结构不能为超声所分辨,加上声波信号的干涉现象,在超声图像中形成了特有的斑点(Speckle),它大大降低了超声图像的质量,也使得对图像细节的识别与分析更加困难。随着食道超声成像技术(TEE)与心内超声成像技术(ICE)等新技术的出现,图像的质量有了很大的提高,但是相对于后期的图像分析、多维重建等工作的要求而言,图像的质量仍有较大的差距,所以必须进行滤波去噪等处理。
由于超声图像的上述特点,超声图像滤波算法的研究工作主要集中于对其斑点的抑制上。研究表明,超声图像中的原始斑点信号具有瑞利(Rayleigh)分布特征(X～R(u)),其均值(E(X))与标准偏差(σ)成比例,可视为一种与图像信号无关的乘法噪声,而经信号处理后的斑点信号统计特性被改变,其均值与方差(σ2)成比例[1～3]。对超声图像滤波工作的一般要求,是要在有效抑制斑点的同时,很好地保留图像中对后期的分析和诊断有用的细节信息。对于超声图像中的一些微小的结构信息,如器官之间高亮度的界面(如肝与膈)、与斑点尺度相近的微小结构(如小的血管)、灰度相近区域的边界等,必须在滤波时很好地保留,所以超声图像的滤波有其特殊性,是一项要求较高的工作。如何在对斑点充分抑制的同时很好地保留图像的细节,是滤波算法首先考虑的问题。传统的线性滤波方法不能满足超声图像滤波的要求,近年来发展了多种非线性自适应滤波方法(NonlinearAdaptiveFiltering),出现了一些新的发展方向,下面将分别加以介绍和分析。
2几种主要的滤波方法
传统的滤波方法[4]可以概括为:对图像中的每一个点f(x,y),取一个以该点为中心的小窗口(通常为矩形窗口)W(x,y),然后对窗口内的每一点赋予一定的权值,最终的输出g(x,y)为窗口内各点的某种加权平均。即:g(x,y)=F(f,(x,y),W(x,y))(1)其实质是根据所取窗口内的信息确定一个新值来取代原值,以使它符合某种预定义的规则。滤波方法的改进主要集中在以下几个方面:(1)从几个主要方向上对图像进行处理,再对结果加以综合,以保留图像的方向信息;(2)在空间上根据局部特征自适应地调节滤波器的权值;(3)采用区域生长等方法自适应地调整滤波窗口的大小和形状;(4)采用先对噪声进行检测再根据检测结果对图像进行滤波;(5)一些其它的方面。
2.1多方位滤波方法
这类方法的基本思想是:用某种滤波方法沿几个主要方向(通常为0°,45°,90°,135°四个方向)对图像进行滤波,得到几幅子图像,然后对这些子图像进行加权组合,以得到最后的输出图像。文献[5]中采用低通滤波方法(时域或频域)对上述四个方向进行处理,得到四幅子图像,然后计算它们与原图像的差异,根据这些差异来确定其加权组合的权值,由此得到输出图像。根据同样的道理,还可以再次应用高通滤波方法对输出图像作增强处理以进一步提高图像的质量。
该方法思想简单,滤波效果较好,而且结构上高度并行化,特别适合于多处理器系统,以实现图像的实时处理。文献[6]中的算法有所不同,作者称之为“全方位多尺度形态滤波”,其方法可描述为:在(2N+1)(2N+1)窗口内取4N个方位的结构元,然后采用形态学的闭运算加权组合与开运算加权组合,得到最终结果(图略)。该方法能较好地抑制图像中的盐椒噪声,但其组合的加权系数选取较为简单,还有待改进。这类方法的共同特点是算法的高度并行化,因此可用硬件来高速实现[5],适用于对实时性要求较高的场合。但其基于几个方向的较简单的出发思想也限制了其对图像中复杂细节(医学图像中很重要的部分)的保留能力。
2.2自适应权值调节滤波方法
自适应权值调节滤波方法的主要思想,是认为对整幅图像采用同一固定的滤波器来进行滤波不能反映和保留图像的细节信息,因此应该根据图像的局部信息来自适应地调节滤波器,以更好地滤除噪声和保留图像中重要的细节信息。这类方法中以自适应中值滤波(AMF,AdaptiveMedianFilter)为代表,如文献[2]中提出的自适应权重调节中值滤波(AWMF,AdaptiveWeightedMedianFilter)。AWMF是建立在对超声图像中斑点统计特性的分析基础之上,采用均值与方差之比作为调节权值的根据,自适应地调节中值滤波器中各点的权值。首先根据斑点的统计特性建立下述噪声模型:y=x+x12n(3)其中y为实测信号,x为无噪声时的信号,n为噪声。在此模型基础之上,得到自适应权值调节中值滤波的公式:w(i,j)=[w(K+1,K+1)-cdσ2/m](4)其中,c为调节因子,m、σ2分别为均值和方差,d为点(i,j)与窗口w(K+1,K+1)中心点的距离,方括号[]为取整运算符。实验结果表明,该方法能够有效地抑制超声图像中的斑点噪声,同时能够较好地保留图像中对后期诊断有用的解剖结构信息,是一种针对超声图像比较有效的自适应滤波方法。由于自适应权值调节滤波算法是根据图像的局部信息来自适应地调节滤波参数,因此在对图像细节保留上表现较好,如果算法采用的局部特征有很好的代表性(现多采用图像局部的统计特征),则能较好地满足超声图像滤波的要求。自适应滤波算法涉及到计算量比较大,而算法往往不具有并行特征,所以速度较慢,适用于图像的后处理部分,要应用于对实时性要求高的场合还有待改进。
2.3自适应窗口选取滤波方法
自适应窗口选取滤波方法的基本思想是根据图像中所处理部分的局部特征来自适应地确定滤波窗口的大小或(和)形状,以求在一个均匀区域内进行滤波操作,尽可能地保留图像细节和抑制噪声。文献[7]中的HRGMF(HomogeneousRegionGrowingMeanFilter)方法是通过分裂、合并的方法来获得滤波窗口,窗口仍限制为矩形,然后通过标准的求取均值的方法进行滤波。文献[3]中的ASSF(Adap-tiveSpeckleSuppressionFilter)方法是通过区域生长的方法来确定滤波窗口,窗口的形状不受限制,然后采用求均值(ASSF-MEAN)或中值(ASSF-ME-DIAN)的方法来进行滤波。这两种方法中都采用了斑点的均值与方差之比作为判据,即定义局域均值μi,j与方差σ2i,j之比αi,j为:αi,j=σi,jμi,j(5)以αi,j为判据进行区域生长或区域的分裂与合并,这同样是建立在对超声图像中斑点噪声统计特征的分析基础之上。使用一幅模拟超声图像和一幅肝的超声图像对HRGMF、AWMF、ASSF(MEAN&MED-IAN)三种相似的滤波方法进行的比较表明,三种方法在对斑点的抑制上表现相似(因为它们采用了同样的斑点统计特征),而在对细节的保留上ASSF-MEAN表现最好,AWMF与ASSF-MEDIAN相似,HRGMF较差。计算复杂度上,AWMF最小,其余的几种相近[3]。总的来说,自适应窗口选取滤波方法的计算量比较大(尤其是加入区域生长等算法后),因此算法的速度比较慢,同时与自适应权值调节滤波方法相似,不适于通过并行处理的方式来提高处理的速度,因此应用主要限于超声图像的后处理部分。但是算法复杂度的提高带来了令人满意的处理结果,这是自适应窗口选取滤波算法可取的一面。
2.4两步法
这里的两步法是指先用一噪声探测器对整幅图像进行探测,然后再对图像进行去噪处理的一类方法。这类方法分为两个主要步骤,第一步是判断图像中的点是否被噪声污染过,并生成一幅二值标记图。这一步的关键是选取何种标准作为判据,判断的准确性将直接影响最终的处理结果。文献[8]中是选取象素值本身与局域均值之差作为判断标准,判据比较简单;而文献[10]中是利用局部的统计特征,引入ROM(Rank-OrderMean)作辅助,用四个阈值T1～T4来判断是否是被噪声污染的点,相对地更合理一些;此外还有其它的方法。第二步是滤除噪声的过程,对第一步中测得为无污染的点,其值不变;被噪声污染的点,采取各种方法来去除噪声,即:g(x,y)=f(x,y),if(h(x,y)=1);F(f(x,y),W(x,y)),else(6)其中g(x,y)为输出图像,f(x,y)为输入图像,h(x,y)为第一步得到的二值标记图,h(x,y)=1表示点(x,y)未被噪声污染,F(.)为滤波函数。文献[10]中采用二态与多态两种方式来进行处理,用公式表示为:y(n)=F(x(n),w(n),s(n))αs(n)x(n)+βs(n)m(n)(7)其中x(n)为所取滤波窗口内除中心象素外的点(不包括中心象素是与一般方法不同的地方),m(n)为ROM滤波器的均值,y(n)为输出值。结果表明,该方法对噪声污染严重的图像有较好的滤波效果。文献[9]中的噪声滤除过程与一般的方法有所不同,它不仅利用了被处理点为中心的一个局部窗口(localwindow),还利用了离当前点较远的一个邻域窗口(remotewindow)内的信息。此去噪过程是通过所有符合竞争条件的远邻域窗口进行竞争来完成的,竞争胜利的条件为局域窗口与竞争窗口内所有未被噪声污染点的均方差(MSE)最小,然后用竞争获胜窗口内的中心象素来代替被处理点。该方法同样表现出了对噪声污染严重图像的很好的滤除能力。这类滤波方法从原理上讲有其合理之处,适用于噪声污染严重的图像,在实际中也表现出了较好的滤波效果,是一种很有研究价值的方法。方法的关键在于如何很好地判断是否是被噪声污染的点,因此选取一个好的判断依据成为需要解决的重要问题。
2.5其它滤波方法
除了上述几种主要的滤波方法以外,还有一些其它的滤波方法也在研究之中,并表现出了一定的优越性。如三维滤波利用前后几幅图像中的信息来对当前图像进行滤波,增加了滤波时的可用的信息量[11];数学形态学滤波(二值与灰度两种方法)也可应用于超声图像,并有其可取的一面[12];另外还有利用神经网络理论[13]等方法来进行滤波的研究。
3几种方法的应用实例及分析
为了比较几种方法对超声图像的实际滤波效果,作者采用了如图1a所示的超声心脏原始图像(Original),分别采用自适应权值调节滤波方法(AWMF)、自适应窗口选取滤波方法(HRGMF)、四方向加权中值滤波方法(FWMF)、标准中值滤波(MEDIAN)、自适应权重调节加自适应窗口选取滤波方法(AWMF-HRGMF)对原图进行滤波处理,所得结果如图1(b)～(f)所示(领域窗口均为11×11,HRGMF中的最大窗口为15×15)。从图中可看出,几种自适应滤波方法对心室边界及二尖瓣等细节信息保留较好,对心肌及心腔部分表现出较强的滤波能力,均优于一般的中值滤波方法。
4超声图像滤波方法发展方向展望
超声医学图像滤波方法的发展与超声成像技术的发展密切相关。如前所述,超声成像技术越来越受到人们的重视,一系列新的成像技术的出现,大大地提高了超声图像的质量,使图像的处理工作难度降低,效果更好;大量的自适应滤波算法的研究,以及其它与超声成像相关的技术的研究又大大促进了超声医学图像的发展及应用。超声医学图像的滤波算法应该是朝着自适应、并行、快速、高效的方向发展,这有待于对超声图像特征的更进一步的分析和对滤波算法的深入研究。
将自己所做的各种研究''''予以真实的、客观的作一总结和评价。但不应同于一般的工作总结。撰写时应重点突出、简明扼要''''文字通顺、条理清楚、用词得当、数据可靠。一般论著不超过3000字(含图、表及参考文献)''''短篇和个案500～1000字''''综述亦勿超过5000字为宜。
题目:立题应简明确切。通常20个字左右''''最多不超过26个字为宜。应能准确的反映出论文的主要内容。
作者:一般论著不超过5人;综述1人''''审校不应超过2人。
摘要:250字左右''''并按结构式摘要撰写''''即:
(1)目的:本项检测或研究的出发点。(2)方法:所观察或检测的指标''''如病人及对照组的数目、性别、年龄、病种''''使用的仪器、探头频率以及采用的方法等。(3)结果:检测或实验方法得出的具体效果或指标''''对比数据''''最后结果''''以及对上述各项的附加解释。(4)结论:本项目的观察、研究或检测后的总结性的定论。
关键词:凡有摘要的论文皆应标引关键词。关键词主要自文题中选取''''不足时可自摘要或正文中选用。选自论文所研究的目的、对象和涉及的新技术等。(1)定义:可直接表达论文要点、中心内容和特征的词。(2)用途:提供检索窗口。(3)数量:3～10个''''一般3个。(4)词性:名词或名词性词组、形容词性。而代词、介词、冠词、连词、情态动词等皆不能作为关键词。(5)方式:按顺序排列成关键词索引。(6)要求:用规范化检索语言''''即主题词。应查阅中国医学科学院信息研究所编辑出版的《医学主题词注释字顺表》(MedicalSubjectHeadingsAnnolatedAlphabeticList.MeSHAAL)。当所用词未查及时''''可用同义词、近意词或关联词''''并可配用有关的副主题词''''亦应查阅《MeSHAAL》副主题词字顺表〔1〕。
引言:应在250字之内。应概括简明的叙述立题的理论依据''''研究思路与基础''''国内外现状''''并应明确指出本研究的目标。
材料与方法(资料与方法):此部分是论文的基础和关键。评价论文主要看材料和方法的可信度和确定结果的标准。应写明病人、对照组、所用仪器种类、探头频率、检测的方法、药物名称(不用商品名)、剂量等。
结果:此段是论文的优秀部分。研究和检测的最终目的''''即所获得的结果。此部分可分别用文字、图表表示。可强调或摘要叙述本研究的主要发现。
结果应有充分的数据及对比性研究''''最后结果应是科学的、合乎逻辑的''''而不是作者自行判断或推断的。例如:应用B超诊断胎儿脐带绕颈30例分析。在此文章中''''仅有诊断多少例的所见及数据''''而无最后的分娩证实''''这样的文章则欠科学性。
讨论:是论文最重要的部分是反映文章水平高低的主要部分。应重点突出自己的新发现、新概念、新学说、新规律''''及所作出的结论和观点。对研究中所发现之不足处亦应说明''''此外''''可以提出设想或建议。
在书写讨论段时''''应注意撰写技巧''''要简明扼要、语言顺畅、抓住重点、条理分明的表达出所要说明的主要问题''''使读者易懂''''看后有收益''''但要避免口语化。
(1)讨论之重点是应有自己的某些独到观点和见解''''并将之讲深讲透''''切勿仅重复他人的或众所周知的内容。如:超声检查法对人体无痛、无损伤、价格低廉……。(2)讨论段与其他段相关联''''特别是结果段中的某些数据及最后的结果''''用以进一步表明自己的观点''''但并不是结果中的数据又全盘搬到讨论中''''造成重复。(3)讨论中切勿引用他人文献过多''''更不要写成:本研究结果与×××和×××的结果一致或符合×××的结论。一来是将论著写成了综述''''二来是仅说明自己是重复他人所作。(4)通常讨论是文章中较长的一段''''应突出重点''''不要洋洋数百字''''冗长的内容反而使该说明的问题模糊不清。此外''''不要对某一问题尚未解释清楚时''''又另讨论其他内容''''使读者费解不得要领。(5)用语尽量勿重复''''如在前言或结果中已用过的语言''''讨论中最好不用或少用''''更勿过多的使用“国内外未见报道、笔者、我们”等。
参考文献:应引用作者近年来所阅读的正式发表的期刊或书籍内容''''勿引用内部刊物或资料''''并应遵原著立意不得改动。基础、临床及实验研究引用不超过10篇''''综述以不超过20篇为宜。同时应按各期刊对参考文献的要求撰写。
【摘要】目的分析超声检查诊断前置胎盘情况。方法通过超声检查了解孕妇产前胎盘情况，是否出现了前置胎盘，是否与孕妇的无诱因无痛性阴道流血有关。为临床医生早期正确处理提供依据，保护母婴安全。结果超声检查是一种可靠、简便的胎盘定位方法，它可清楚显示出子宫壁、胎头或胎体、宫颈内口和胎盘的位置关系，可进一步确定前置胎盘的类型。结论为孕妇妊娠晚期出现的阴道流血作出解释，可为临床医生及时正确地处理提供参考。
【关键词】超声检查；前置胎盘
前置胎盘是妊娠晚期阴道流血的主要原因之一，如诊断及处理不当，能危及母子的生命安全。超声检查是一项有效的、简便的检查方法，其定位诊断准确率达95%以上［1］，此种检查操作便利、重复性好，可随诊动态观察。本文就我院临床医生根据超声检查诊断的前置胎盘情况进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料为2006年11月-2007年10月在我院孕期常规检查及因阴道流血就诊及住院分娩产妇2050例，均为孕28周以上的产妇。超声诊断为前置胎盘194例。其中初产妇62例，经产妇（包括有刮宫、流产、引产史者）132例。单胎183例，多胎11例。
1.2仪器DP-9900超声诊断仪。检测探头频率为3.5MHz。
1.3方法经腹壁，探头自耻骨联合上至剑突下连续进行纵、横、斜、冠等切面的扫查。常规检查胎儿、羊水、脐带、胎盘，着重检查胎盘情况：（1）胎盘的位置；（2）胎盘与宫颈内口的关系。
1.4超声检查资料
1.4.1确定前置胎盘的类型［1］
1.4.1.1完全性前置胎盘胎盘完全覆盖于宫颈内口，45例。
1.4.1.2部分性前置胎盘宫颈内口见部分被胎盘覆盖，51例。
1.4.1.3边缘性前置胎盘胎盘下缘达子宫颈内口，但未遮盖宫颈内口，39例。
1.4.1.4低置前置胎盘胎盘的下缘附着在子宫下段，但未到子宫颈内口，即下缘距宫颈内口7cm以内59例。
1.4.2超声检查分析见表1和表2。表1就诊孕妇前置胎盘情况分析表2不同类型的前置胎盘出现阴道流血的情况分析表3前置胎盘孕妇产后情况分析
2结果
2050例孕妇中超声检查诊断为前置胎盘194例，产后证实的有191例，占总数的98.45%。经产妇987例，其中前置胎盘132例，占前置胎盘68.04%。初产妇1063例，其中前置胎盘62例，占前置胎盘31.96%。单胎2016例，其中前置胎盘183例，占前置胎盘94.33%。多胎34例，其中前置胎盘11例，占前置胎盘5.67%。从以上结果可知：经产妇较初产妇前置胎盘发生率高；多胎较单胎前置胎盘发生率高。阴道流血是前置胎盘的主要症状，不同类型的前置胎盘发生阴道流血的情况为：完全性前置胎盘44例，部分性前置胎盘41例。边缘性前置胎盘27例。低置前置胎盘7例。由此可知发生率由高到低为：完全性前置胎盘>部分性前置胎盘>边缘性前置胎盘>低置性前置胎盘。产后临床证实：发生产后出血67例。置入性胎盘32例。产褥感染68例。羊水栓塞37例。早产66例。围生儿死亡21例。说明患有前置胎盘的孕妇可发生产后出血、置入性胎盘、产褥感染、羊水栓塞、早产及围生儿死亡。故尽早诊断及正确处理患有前置胎盘的孕妇是十分重要的。
3讨论
胎盘在正常情况下附着于子宫体部后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘［2］。它是妊娠晚期阴道流血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症［2］。处理不当能危及母儿生命。1992年报道为0.24%～1.57%［2］。因超声检查对其定位诊断率达95%以上，能为临床医生尽早尽快地提供正确诊断，使其能尽早正确处理，减少母婴危险。本文就来我院的2050例孕妇患者（孕28周以上的）进行了超声检查。现分析如下：前置胎盘发生诱因有：（1）子宫内膜病变与损伤。（2）胎盘过大及胎盘异常。（3）受精卵滋养层发育迟缓。从表1知：（1）经产妇较初产妇前置胎盘发生率高：经产妇因为多产、人工流产、引产、刮宫等引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，有些受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段；有些受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下段，故经产妇较初产妇前置胎盘发生率高，与诱因1和诱因3有关。（2）多胎较单胎前置胎盘发生率高。是由于多胎胎盘较单胎大而伸展到子宫下段，故多胎较单胎前置胎盘发生率高，与诱因2有关。妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状，由于反复多次或大量阴道流血，孕妇出现贫血，出血严重者可发生休克，还能导致胎儿缺氧，窘迫，甚至死亡。从表2可知：不同类型的前置胎盘发生阴道流血的情况，由高到低为：完全性前置胎盘>部分性前置胎盘>边缘性前置胎盘>低置性前置胎盘。因此临床医生可根据它的类型制定不同的治疗方案。尽管超声显像诊断前置胎盘的诊断率很高，但仍有一定的假阳性及假阴性。在辨别前置胎盘的类型方面仍有一定的误差。其原因有：（1）操作技术不熟练；（2）孕妇肥胖腹壁脂肪过厚；（3）耻骨联合妨碍胎盘前置部位及宫颈内口的显像；（4）宫颈内口定位不准确［1］。故超声科医生要努力锻炼操作技术，结合临床作出正确诊断。前置胎盘的正确处理是非常重要的，若处理不当将危及母儿生命，从表3知：可引起产后出血（有些因严重贫血造成失血性休克）、植入性胎盘、产褥感染、羊水栓塞、甚至早产及围生儿死亡。综上所述，临床医生可根据超声检查、阴道流血量、妊娠周数、胎位、胎儿是否存活，是否临产做出正确的治疗原则，即控制出血、纠正出血、预防感染、正确选择结束分娩的时间和方法，在母亲安全的前提下，尽量降低早产和围生儿死亡率。
摘要：随着超声医学与临床联系越来越紧密，超声医学已实现了多领域渗透。文章从超声医学学科发展方向、学科亚专业分化、与临床相关科室协作、科研助推学科工作发展、人才队伍建设几方面探讨超声医学科的学科建设，旨在充分发挥超声医学的作用，更好地为患者及临床服务。
关键词：超声医学；学科建设；亚专业
随着超声医学在临床的广泛应用，超声医学科已从早期单一的病情诊断发展成集诊断、治疗于一体并涉及生物医学工程等众多领域的医学学科。超声医学科发展涉及学科发展方向、学科亚专业分化、与临床相关科室协作、科研助推学科工作发展、人才队伍建设等内容。本文探讨了超声医学科如何加强学科建设，提高医疗服务水平。
1找准自身学科发展方向
超声医学科要根据自身的人员结构、原有的基础和实力，结合临床学科发展的实际情况，列出学科主攻方向，加强优势技术建设，加快特色技术创新，不断提高诊治水平，更好地为患者和临床服务。
2进行学科亚专业分化
2．1超声医学科的发展
目前，超声医学已由静态软组织结构显示（灰阶超声1972年）发展到实时动态结构显示（实时灰阶超声1984年），再到功能显示（彩色多普勒1990年；超声造影1992年）；已由单一的低频探头向高频、宽频和变频探头发展，由二维超声向三维超声、四维超声发展，结构显示更清晰、全面。随着集成电路和超细光纤的发展，超声探头小型化、微型化，腔内超声、血管内超声有了很大发展，超声影像诊断已发展到亚微结构水平。现代超声引导穿刺器械和超声引导下精细化介入性治疗得到迅速发展。超声这门新兴技术学科，既有“设备新、技术新、人员新”的三新特点，又有“技术发展快、设备更新快、理论老化快”的三大特征，同时要面对全院各个专科，知识要求面宽，但易造成医生临床知识不系统、碎片化。
2．2亚专业分化
学习新技术、开展新项目是亚专业细化的基础，每项新技术的开展都有可能分化为新的亚专业。亚专业的划分主要是促进学科向纵深发展，发挥自身专长，集中专业性人才，深入研究学科的专业知识与技能，填补医疗空白，不断扩大医疗范围，做到“人无我有、人有我精”，减少超声诊治中的低水平重复，提高医疗质量，以及社会效益和经济效益。六个亚专业学组：妇科组、肌骨组、浅表组、腹部组、血管组、介入治疗组。亚专业建设要求：服务患者，服务临床；学习制度化，视野国际化；专科研究，横向到边，纵向到底。亚专业建设措施：加强基础理论系统学习：80％临床＋20％本专业；技术提高：请进来，走出去，时刻保持与国际接轨；医疗行为：规范操作，规范诊断，形成制度，严格制度管理；激发和培养医务人员的创新意识：以各种方式培养专业技术人员的求知欲和创新意识，使其在医学实践中始终保持对新技术、新业务的学习渴望。
2．3亚专业学科管理
（1）架构：设组长、副组长各1名，由高年资医生担任。组员6～7名，住院医生不固定（1年轮岗），每位医生均有两个方向（一个为主、一个为辅）。（2）组长选拔：组长为亚专业的学科带头人，其能力的大小直接影响学科建设的水平和质量，因此，对学科带头人的选拔不但要求其拥有高超的专业技术水平、敏锐的科研思维和强烈的创新精神，还要看其是否具有高尚的医德、强烈的事业心和责任感，是否具有一定的领导能力。（3）亚专业管理优秀：优秀是组长的管理，设定医、教、研、人才培养目标，充分授权，学术方向引导，部门、学科协调给予指导和帮助。
2．4亚专业分化意义
（1）学科建设的亚专业分化，为每名医生规划一个专业方向，创造一个发挥各自特点的工作平台，使人才有更广阔的发展空间，满足其实现自我价值的需求，学科发展与个人事业同向而行，实现“双赢”。（2）技术得到更充分的应用。目前超声现代诊疗技术，全面开展，并得到临床的广泛认可，并积极创新，形成特色优势。（3）设备利用率得到更有效的提高，把目前的仪器进行分类管理，高、中档搭配，既兼顾日常诊疗工作，又要考虑专科开展新技术所需要的平台。（4）打破论资排辈，为年资不高但掌握了新技术和新业务的人员提供一个广阔的发展空间。（5）引进适当的科内竞争机制，人人思进取，激活内部动力和活力，进一步营造科室的学术氛围，形成一个学习型科室，使学科建设向“横的普及、纵的深入”全方位的快速发展。
3主动与临床相关科室协作
现代医学诊疗观点的转变，促进学科分化与交叉融合相协调。大型医院为适应患者的需求，逐步打破学科壁垒，整合医院内部资源，积极推进科室间有效联合。搭建重大疾病的多学科、多中心综合防治平台，不断深化重组以疾病链为纽带的学科群。比如，肿瘤治疗中心等，给超声医学科带来客观的压力。临床循证医学要求诊疗依据客观化、标准化；临床各种操作要求精准化；患者的检查要求无损伤等也给超声医学科的广泛应用带来机遇。我们的策略和措施是关注学科发展方向，主动与临床配合，体现本专业的价值，使其成为疾病诊疗团队中不可或缺的成员。
4科研助推临床工作发展
科研是学科建设的重要组成部分，是学科医疗技术水平综合实力最为重要的标志之一。没有坚实的科研基础，临床工作就难以有发展后劲。只有把临床工作与科研工作有机结合，切实建立科研课题来源于临床、研究成果用于临床的良性机制，才能不断提高医疗服务的质量和水平。
5人才队伍建设
人人都是“玉”，需针对“玉”本身耐心细致的“雕琢、打磨”。（1）分层培养，分类管理：由于每个人的能力、精力有限，很难全面掌握各种疾病的诊疗及发展前沿，划分亚专业后，对医生进行专业引导。对住院医师、低年资主治医师进行全面培养，促使其积累临床经验，尽早在各个专业组之间轮转，采用本人意向、轮转表现、工作特点和科室组间人员配备相结合的原则，使年轻医师在工作中有自己的工作定位及发展方向。高年资主治医师以上人员固定亚专业，使其能够明确重点，系统学习该领域的发展前沿，以积累诊疗经验。在高层次人才培养方面，对部分基础条件好、学习能力强、知识面宽、科研潜力大的医生，积极推荐攻读博士学位和进博士后工作站。（2）技术骨干选拔和培养：选择“想做事、能做事”的人，把人品好、学历层次高、专业知识精、技术能力强的中青年骨干作为考核和选拔的重点，为他们提供“做事”的平台，给他们“做成事”创造条件，如外出学习交流、日常工作指导、学会任职推荐、科研工作参与等。（3）临床基础的夯实：临床知识的学习，培养一批懂临床的超声医生。（4）国际视野的培养：采用英语学习、英文文献阅读、英文讲课、SCI投稿等，培养一批具有国际视野的超声医生。（5）科研能力的提升：通过院级课题、厅局级课题、合作课题，培养一批具有一定科研能力的超声科医生。（6）加强对外合作交流，提高学术知名度：重视参加国内外高级别学术会议，选派人员出国学习、考察，并邀请国内外著名专家来院讲学，与国内外医科大学和医疗机构建立长期双向交流和协作关系，聘任本院特色学科具有较高造诣与研究成就的学者担任特聘教授、首席科学家等，在学习先进技术方法的同时，实现硬件资源和人才资源的优势互补。总之，根据超声医学学科发展趋势及自身学科的特点制定规划，建立学科队伍，形成合理的学术梯队，确立学科发展方向，持续提高医疗质量，不断提高科研和教学水平，充分发挥超声医学的作用，更好地为患者和临床服务。
作者:李宏波 殷立平 单位:南京中医药大学附属医院
1对象与方法
1.1调查对象
哈尔滨医科大学2009级医学影像专业的120名学生，全体学生都参加了涵盖循证医学知识的超声实践课程。
1.2调查方法
调查方法为问卷调查，全部实习课程结束后，向学生发放调查问卷，学生独立填写并当场收回，共计发放问卷120份，全部收回，有效率达100%。问卷内容包括:学生对循证医学的熟知情况，循证医学在超声实践教学中存在的问题，循证医学联合超声实践教学效果评价等。
1.3数据分析
调查问卷经编码后录入计算机，数据分析采用SPSS17.0，主要对数据进行描述性统计分析。
2讨论
传统的超声实践教学模式是知识经验型教育，既教师依照课本向学生传授超声的基本扫查方法、疾病的超声诊断知识点及个人临床工作经验，学生是被动接受理论知识与图片灌输，此种方法可以在短期内让学生掌握较丰富的医学知识。但毕业后，随时间推移涌现出大量新的临床证据将推翻以往的诊断，如这些证据没有被超声医师所掌握，必定会导致错误的临床诊断耽误患者病情。循证医学则促进了临床医学模式的改变，其对超声医学的影响不仅表现在超声医师的诊疗水平与时俱进，促进临床决策的科学化，同时循证医学也向超声医学教学提出了更高要求。本次调查结果表明，该校医学影像专业学生接受新的超声实践教学模式之后对循证医学在超声医学中的作用等问题有了深刻的理解。85%的学生认为循证医学在超声实践教学中是很必要的，由此说明学生对超声实践课程中应用循证医学持积极态度，循证医学大大增加了学生对超声实践的浓厚兴趣，绝大多数学生认为此种教学模式对自己的学习和以后的临床工作有较大帮助，但仍然有少部分学生不够重视循证医学课程的学习，因此学习效果较差，仅仅掌握课堂上老师讲授的几种疾病的典型声像图，不能做到举一反三融会贯通。目前，学生认为在学习过程中遇到一些问题，包括缺乏检索技能、严格评价文献的能力有限、无充分时间和英文水平有限。这就要求学校增加循证医学的选修课，让学生熟悉如何检索文献、如何正确评价文献。此外，课堂上老师要多加示范与学生多次共同完成循证过程，多找些典型的英文文献让学生传阅，掌握检索方法熟悉超声领域的常用词汇。同时学校还应丰富现有的数据库资源，完善医学数据库资源的建设，最终以循证医学增加学生对临床工作的信心。该项研究我们发现，有82.5%的学生会对超声诊断的准确性提出疑义，通过查找文献，病例追踪学生们的超声诊断水平有了很大的提高。学生能够独立思考发现问题、解决问题，从学习中寻找快乐，增加学习兴趣。这是以往教学模式完全达不到的教学效果。循证医学为培养高素质超声医学人才提供了新的思路。它是以解决临床问题为出发点发现问题，通过查阅相关文献寻找最佳证据，并以此来评价和综合分析所得证据科学性，正确应用证据指导临床诊断、治疗和预后。将此种新型教学模式寓于超声实践课程中，不仅可以培养学生从被动学习到发现问题的意识，还可以培养学生寻找最佳科学证据解决临床问题的主动学习能力。学生只有真正掌握循证思维并运用有效的手段获取和更新临床知识，才能在今后的工作中更好的服务于临床。因此，本研究对我国医学教育改革与发展具有重要意义。
作者：韩雪 程文 杨洪艳 单位：哈尔滨医科大学附属肿瘤医院超声科
【摘要】 在目前我国所采用的医学成像方式中，超声诊断属于临床应用中较为常见的一种，以此相对应的医学图像自动处理形式可以有效提高综合的诊断准确性和诊断客观性。本文首先从超声医学的应用图像处理原理研究入手，详细阐述了相关的技术信息以及所具体应用算法，并对超声医学设计以及图像处理手法进行了可行性分析以及实际操作估算研究。此后，以产前的超声医学为基础对该类型技术进行了综合应用研究，其中包括了标准化切面的自动提取技术和应用生物学研究模式进行参数自动化测量处理。最后，对产前超声智能化发展和诊断进步方向进行了完整总结。
【关键词】 产前学 医学图像处理 生物学参数测量
前言：出生带来的生理缺陷是导致新生儿死亡率上升的主要原因，同时也是该部分原因给个人家庭以及集体社会带来了沉重的负担和影响，出生生理缺陷引发的新生儿问题发生概率也在逐年上升。目前来看，我国每年新生儿出生缺陷病例总数在逐年上升，同时，因为新生儿出生缺陷而消耗的医疗治疗费用也高达百亿元，本文首先从超生医学的相关图像处理方法入手，之后对该部分技术的临床应用进行了完整总结。
一、超声医学图像处理方法
1.1计算机的视觉
我国的计算机视觉处理手法与医学影像研究处理方法的结合一直是一个重点研究课题，同时也对我国传统的医学图像处理技术的发展产生了重要影响。在我国的计算机视觉领域目前已经研究总结了大量有价值的研究方法和研究技术。
1.1.1图像滤波
超声的图像滤波应用主要作用在于过滤掉斑点噪声。斑点噪声主要是因为人体内存在很多实际尺寸小于波长的人体组织机构，同时在后向的散射声波影响下而产生，斑点和噪声的出现进一步降低了在B超成像过程中的实际图像对比以及组织内可以提取的详细信息数据。通过调查研究可以发现，斑点噪声的模型可以大致划分为两个类别：完全性的随机模型、长阶次非随机模型、断阶次非随机模型。目前我国已经采用的多种超声成像滤波算法都可以实现一定程度的噪声过滤，并没有哪一个固定的滤波算法可以实现应用最优效果发挥，对于固定的图像成像分析可以采用多种定性以及定量形式进行计算，从而对各类型滤波进行对比分析，所以属于一种可行性较强的应用方案[1]。
1.1.2图像分割
医学的图像构成处理方法研究过程中，图像分割一直都是其中一个热门讨论课题。主要的图像分割目标在于按照合理的规则进行图像像素类型划分。早期的该部分技术主要有区域生长以及聚类，主要是借助图像的灰度信息，但是应用此类方法对于灰度值较为相近的两种类型物品难以区分，以边缘检测的方法进行分析需要结合梯度信息，但是该类型的方法没有较为敏感的噪声反应度，同时对于边缘较为模糊的物体提取存在困难，因为大部分的产科超声医学计算机成像质量较差，同时在操作过程中的待分割目标也较为复杂，所以需要利用更加多元化的信息处理方法才能取得更好的分割处理效果。形状先验操作形式是在活动的具体轮廓和活动模型的提出而受到重视，以神经网络信息计算方法为分割的主要目标，同时也可以通过学习一种合理的分割形式来提高分割效果[2]。
1.2机器学习
在我国的产前超声医学处理过程中，机器学习都占据重要的地位并发挥着重要的作用，主要是因为机器学习促进了我国的产前超声诊断以及智能化发展，对于部分没有充足精确度和分析推导较为困难的问题，可以利用实际案例中的自动学习算法提高准确性。近些年来，我国大部分的超声成像医学设备开始应用于临床实践中，从而丰富了总体的超声医学成像数据信息资源，进而也提高了机器学习在产前超声的医学应用可行性[3]。
二、产前的应用
国内学者对于标准切面自动化搜索研究成果已经较为丰富，获得了较大的研究进展，首先，提出了自动化的标准切面模型成像方法，该种方法需要人工进行参考切面处理，同时还应该根据实际的统计方法进行其他类型研究，上述工作多数都是以传统图像处理手段为基础，实际的有效性主要是以假设的正确性为基础，但是从另一个角度进行分析也难以满足所以复杂的要求。机器学习主要是可以实现自动化的训练数据信息提取，通过该种方法可以获得更加复杂同时可靠性较强的经验，同时还可以实现系统范化性能的良好实现。
结论：以超声图像为基础的医学诊断属于我国当前临床诊断中的重要方式，基于超声图像手段的医学诊断方式具有受损程度小、及时性强、非侵入等众多优点，从而让其在实际的诊断中得到了更为广泛的发展和应用。本文主要从产前超声医学为研究背景，对相关的医学图像处理方法以及处理手段的原理进行了综合分析和阐述，同时也对其中应用的关键性技术进行了综合分析，可以丰富该领域的研究成果。
摘要：生殖医学是近年来飞速发展的一门新兴学科，对于生殖医学研究生的带教方式一直没有完善的教材及教学指南，而超声诊疗技术对于生殖医学专业的学生而言，更是必须掌握的一项技能。
关键词：生殖医学；研究生；超声诊疗
生殖医学是研究我们人类生殖相关问题的学科，辅助生殖技术是近年来飞速发展的新兴学科，而超声诊疗技术作为现代影像医学的重要组成部分，在临床工作当中的地位越来越高，尤其是生殖医学专业领域当中起了举足轻重的作用。但是由于辅助生殖技术是近年来新兴的学科，尚未能有一套完整的教学体系及教学方法供大家参考学习，目前的教学方式仍在不断探索当中，仍然存在较大的缺陷及不足之处。本文旨在对所在医院的生殖专业研究生的超声带教期间进行积极教学探索，并认真了解听取了学生的反馈意见，现将经验总结如下。
1 生殖医学的特点
生殖是我们人类生存得以延续的永恒主题，生殖医学，则是研究人类生殖相关医学问题的学科，它是研究人类生殖活动、过程和结果的综合性医学学科，涉及妇产科、生殖内分泌学、胚胎学、细胞学、分子生物学、伦理学、心理学等等多个学科，同时它也是21世纪最具发展前景的学科之一。自1978年世界首例试管婴儿诞生以来，辅助生殖技术进入飞速发展的阶段。尽管生殖医学已经得到长足发展，但是以体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-em bryo transfer，IVF-ET）技术为优秀的辅助生殖技术仍是一门新兴的学科，虽然生殖医学是妇产科学的一个分支，其面对的患者群体及诊断和治疗方式与妇产科存在较大的不同。因此对于生殖医学专业的研究生的临床带教应该具有其特殊的带教方式和特殊的侧重培养方向。
2 超声诊疗技术对生殖医学专业的医生的重要
随着超声医学的高速发展，目前超声诊断在临床诊疗过程中已经成为必不可少的诊断手段。随着生殖医学的飞速发展，对于超声诊疗技术的要求也越来越高。辅助生殖技术主要是指通过对卵子、精子、受精卵、胚胎的操作处理来治疗不孕不育的技术，主要的操作流程包括了药物的控制性超排卵、获取卵子、体外受精、胚胎体外培养及胚胎移植等步骤。整个辅助生殖技术的过程中，均需要超声辅助监测，包括卵泡数量、大小、测量子宫内膜厚度及形态等，这些结果将决定临床促排卵给药的时间及剂量，而超声监测下胚胎移植可以显著提高辅助生殖的成功率。同时，随着辅助生殖技术的发展，通过辅助生殖技术珠孕的双胎率、颈项透明层异常率高，早期胎儿超声筛查能够焦躁、有效的发现异常儿及高危儿。而超声诊疗还可以发现宫腔内病变、评价输卵管通畅性、评估子宫内膜的容收性及卵巢储备功能等，所以生殖医学专业的研究生除了具备生殖医学专业的理论知识，还应该对超声诊疗技术的理论、实践知识有所掌握，才能够更好的提高医疗水平，更好的为更多的患者提供优质服务。
3 临床实践的困难
3.1生殖专业的医学生对超声诊疗的重视程度 临床医生对于辅助诊疗技术的重视远不如自身专业理论知识的重视程度，很多医生潜意识里认为，辅助检查仅仅是服务于临床，医生只需要会读报告，会诊断，会开药就能够胜任，但是，随着医疗技术的飞速发展，对医生的要求越来越高，对于临床医生掌握辅助诊疗技术的理论知识及实践操作显得尤为重要，而超声诊疗技术对于生殖医学专业的临床医生显得更为重要。在研究生实习期间，是一名生殖专业医学生像生殖专业医生转变的过程，它不但能够为研究生提供临床工作经历，也能够使学生在学习的过程中形成自己专业的价值观和具有独特风格的临床工作方式。而研究生实习期间对于超声诊疗技术的学习和实践，则对于生殖医学专业的研究生来说，更是受益匪浅。
3.2临床实践的问题 目前由于医患关系的紧张，对于医学生的临床实习带教造成极大的困难，来诊患者多为女性，检查部位均为需要保护的隐私部位，所以很多患者不愿意配合教学，且根据目前的医疗法规，研究生的动手机会越来越少，这使得研究生对一些基本知识、基本技能的掌握有所欠缺，对于一些诊疗常规的操作流程不甚熟练。虽然辅助生殖技术已经广泛应用于临床，并且为众多不孕不育患者带来了希望，增进了他们的家庭幸福和改善了生活质量，但同时对于医务人员的医疗服务又是一项巨大的挑战。临床医生需要面对的不仅仅是对于生殖医学的伦理，还有患者的隐私、社会公益原则等等诸多问题的存在。对于生殖医学专业的研究生，受到生殖医学学科涉及面广泛的影响，生殖中心的各个岗位是根据不孕、不育和辅助生殖技术治疗流程来设置的，岗位较多，包括不孕症门诊、辅助生殖B超室、手术室、胚胎实验室和档案室等等，研究生均需要在以上岗位进行轮转学习，掌握相关的基础理论知识、基本的操作技能和整个治疗的流程，但是临床实习的时间有限，如何才能够在最短的时间内，最大可能的传授最大量、最优化的知识是带教工作中必须考虑的问题。
而对于医学研究生自身的挑战除了学科压力大、知识面广之外，还有很多客观存在的因素影响。目前很多用人单位要求研究生毕业后必须具有医师执业资格证书，执业医师考试成为了研究生研一甚至研二的重中之重，花费了较多的精力和时间去复习和准备考试，而本来就很少的临床实习时间进一步被挤压，深入临床工作、接触患者、临床实践的时间进一步减少。
4 如何进一步优化临床带教工作
4.1从教学内容着手 在生殖医学的教学内容里，合理的安排生殖医学的基本知识和新的理论知识、新的进展的学习，对于超声诊疗技术的新发展、新的理念、新飞方向有一个全面的介绍，生殖医学是近年来飞速发展的前沿学科，各种新的学说、新的进展日新月异，还有很多新成果、新技术、新进展的教学是研究生教育的重要方面，在研究生的带教工作当中，注重基础和临床的结合，融会贯通，把新的技术、新的理念融汇在临床工作当中，使得研究生对生殖医学的诊治有更清晰的认识。
4.2利用多媒体教学使知识更加生动、形象。目前的理论授课基本都能够配备多媒体教学设备，多媒体可以将丰富的画面、配上文字说明，加上带教老师生动的讲解，可以加深学生对抽象过程的认识和理解，提高学习兴趣，同时多媒体可以将超声影像画面直接传输，在理论课上同样可以看到临床实践中的画面和内容，不仅能够增进学生对一些概念和知识的理解，还为以后的临床实习打下一定的基础，可以大大提高教学效果[1]。除了多媒体的加入之外，传统的教学方式还可以和以提问问题为中心的教学方式结合，调动学生的积极性和提高学习效率，让学生在解决老师提出的问题的过程当中，掌握更多、更新的知识点[2]。
【摘要】 目的 对超声医学在临床急诊中的应用及其效果进行了重点分析与研究。方法 对临床急诊的534例接受超声检查的患者进行详细的分类，并结合患者资料进行深入分析，总结了临床急诊中超声检查的结果，对所患病情进行了简要分析，指出了超声医学在临床急诊中应用的作用进行了初步分析。结果 经过超声检查与诊断，534例接受超声检查的急诊患者的诊断符合率达到了86.6%，基本符合率达到了4.6%，漏诊率约为1.4%，误诊率约为7.4%。结论 超声医学在临床急诊中应用的正确效率较高，及时查出疾病病因的可能性较高，大大缩短了患者的确诊时间，帮助患者及时就诊，提高了病患的医治效果，提高了临床急诊中的抢救成功率。同时，还能帮助医生对症下药，减少病人的痛苦，挽救更多的生命。
【关键词】 超声医学；临床急诊；应用
临床急诊所面临的患者，其病情都较为严重，尽早明确诊断显得十分重要，科学、及时、准确的诊断及治疗十分关键。超声医学检查由于其科学、准确、无痛无创、使用方便快捷的特点在查体科临床急诊中的应用也越来越广泛。并且在继二维灰阶超声、多普勒超声后出现了新兴的超声医学技术超声造影。[1]超声造影的诊断技术较之前两种超声检查技术更加科学、合理，克服了超声常规检查的局限性，主要是通过造影剂等方式增强了血液的方向散射，帮助急诊医师弄清血液的流向，观察其变化，对患者所患的疾病进行科学及时的诊断与鉴别诊断。本文根据云南省大理州南涧县人民医院超声科的实际工作情况，随机抽取了534例临床急诊患者，对其诊断情况进行详细的分析和研究，其相关结果如下：
1 资料与方法
1.1 常规资料 本次选择的临床急诊患者共534例，年龄在两岁到七十五岁之间，平均年龄为三十岁。其中男性202人，女性332人。选择的急诊患者在临床上的表现为腹部剧烈疼痛，其中一部分患者在腹部剧痛的同时还伴有胸闷、恶心、四肢无力、身体发热等症状。因此，我院对其采取了超声医学检查，其相关检查结果的详细分类如下：
临床急诊的534例患者，其诊断基本符合率、达标符合率、漏诊率、误诊率分别为4.6%、86.6%、1.4%、7.4%。其中超声医学检查出现偏差的共有34例，误诊的有28例，其中出现了病情误诊的病例分别为，黄体破裂出血、胃十二指肠穿孔、外伤性肠破裂、异位妊娠、急性阑尾炎、盆腔炎包块，其误诊的病例数分别为2例、4例、2例、6例、8例、6例。此外，其中还出现了2例外伤性肠破裂、2例自发性肠穿孔、2例黄体破裂出血共6例的漏诊。[2]经过超声医学的初步检查，其中有272例急诊临床患者的病情通过手术或者病理的分析与研究得到了有效的证实。其中的262例临床急诊患者则是通过其他手段得到了验证，[3]包括X线、临床穿刺、CT技术治疗等方法进行了验证。
1.2 超声医学临床急诊检查方法 目前的超声医学临床急诊检查是多种方式与诊断仪器的结合，包括生理盐水充盈膀胱、空腹检查、憋尿等。[4]而本次超声检查依据病情的不同，不要求进行空腹检查，主要针对盆腔检查或者进行生理憋尿或者生理盐水的充盈检查，同时利用LOGIQ400、LOGIQ5等仪器对患者的腹部进行全面的检查。
1.3 超声医学临床急诊应用中的判断标准 超声医学临床急诊应用中的判断标准分为符合标准和基本符合标准。临床观察与超声诊断相一致即视为符合标准。再者，在对病患者腹腔的超声医学检查时，若超声医学检查只是显示了病灶区血供减少，或者只是显示了腹腔积血或积液时，即可视为基本符合标准。
2 超声医学临床急诊应用中结果
2.1 超声检查和临床检查的结果对比 根据超声检查与临床检查的结果不同，对超声检查的符合率、基本符合率、误诊率、漏诊率进行了简单计算，其分别为86.6%、4.6%、7.4%、1.4%。根据各医院的相关数据统计显示，被选择的病例组超声医学检查结果优于其它检查平均水平。
2.2 超声诊断病因与性别之间的关系 抽取的534例病患中，女性的外伤率比男性低很多，分别为21.8%和78.2%。其超声诊断病因与男女之间的关系。
3 关于超声医学临床急诊应用中的讨论
临床急诊所诊断的疾病都是对生命存在威胁的关键性病情，在很大程度上决定了死亡率和并发症的发生。根据实践经验，除了在胆管系统、肠道性疾病、实质性脏器损伤、妇产科疾病、泌尿系统疾病等方面存在较为明显的差别外，其他的常规检查对病患者和急诊医生都有十分重要的作用。
4 结 论
综上所述，超声医学在临床急诊中的应用效用根据急诊病情的不同其表现出的作用也不一样，但是超声医学在临床急诊中的地位依旧不容动摇。通过超声医学技术的改进与发展，漏诊、误诊的几率越来越小，并且在临床急诊中越来越受重视，对临床急诊也有着十分明显的促进作用和应用价值。
【摘 要】目的：浅谈超声医学在胎儿发育异常诊断中的应用进行分析，对超声对胎儿发育异常的诊断价值进行探讨。方法：对分娩的72例畸形胎儿产前超声诊断资料进行回顾性分析。结果：在72例产后畸形胎儿当中，产前得到诊断的共计有58例，另外还有14例漏诊，达到了83%的畸形检出率。胎儿畸形被超声诊断出来的共计有14例属于两种以上复合畸形。结论：对胎儿发育异常进行检查的首选方法就是超声检查，具有较高的诊断率，值得在临床上推广和应用。
【关键词】超声医学；胎儿发育异常；超声诊断
新生儿先天性畸形具有3%的发病率，其中还有2%的新生儿由于畸形严重而夭折。所以对胎儿畸形的产前诊断是促进新生儿死亡率不断降低以及人口素质提升的关键环节[1]。在对具有明显解剖形态学改变的畸形进行诊断的时候具有较高的确诊率，对于那些仅有生物径线测值改变，而没有明显生态学改变的异常发育却会非常容易出现漏诊的情况。所以说在对胎儿发育异常进行筛查和诊断的时候，超声具有一定的局限性[2]。本文对畸形胎儿产前超声诊断资料进行回顾性分析，对超声医学在胎儿发育异常诊断中的应用进行了探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院在2009年1月至2014年1月共收治了12周以上的住院产妇共计有6021例，年龄在19―42岁之间，孕周在13―42周之间，共计有72例在院分娩畸形胎儿，在产妇产前采取超声检查的方式针对胎儿系统进行检查，经过超声检查发现有58例胎儿畸形，在足月产或者引产之后得以证实，此外还有14例漏诊，在分娩之后才发现畸形。
1.2方法
采用彩色三维超声成像仪，采用探头的频率5―9MHz，经过阴道三维容积探头。在检查者将膀胱排空之后，取膀胱截石位，在阴道后穹窿进行探头的置放，对子宫以及双附件进行二维常规扫查，采用三维成像的方式针对可疑子宫发育异常的患者。在表面模式成像之后，检查人员进行分析和观察，采用存盘的方式对所有的三维超声数据进行处理[3]。
2 结果
分娩的72例畸形胎儿当中，有22例中枢神经系统畸形，其中包括12例脑积水、2例无脑儿、8例脊柱裂；18例消化道畸形，其中有8例内脏外翻、2例先天巨肠结以及8例直肠肛门闭锁；14例唇裂；2例脑积水；4例尿道下裂；10例肢体异常，2例胸前壁血管瘤和胎儿后腹膜畸胎瘤，其中还有14例畸形胎儿属于两种以上复合畸形。在经过超声检查之后，14例漏诊的包括4例唇裂、4例尿道下裂以及6例直肠肛门闭锁，达到了83%的畸形检出率。
3 讨论
所谓的出生缺陷就是指的胎儿发育异常，其中包括功能异常以及形态结构异常，在最近几年以来，随着孕期规范的产前检查以及在临床上超声的广泛应用，能够对胎儿的发育异常实现及时的发现，从而将妊娠及时终止。超声是促进新生儿死亡率不断降低以及人口素质提升的关键环节[4]。
脊柱裂、脑膜脑膨出、脑膜膨出、脑积水以及无脑畸形，其中最为常见的就是无脑儿。在超声检查中主要表现为颅骨光环的缺少，瘤结样团块会在胎儿头颅出现，蛙眼症是其典型的表现，一般情况下，最早可以在第十二周查出来。异常增多的脑脊液积聚在颅腔内就是所谓的脑积水，最多可以达到1000毫升的贮积量，增加的脑脊液以及受压的脑实质，非常容易造成梗阻性难产在引产过程中的发生。侧脑室在临床20周前会出现暂时性的失调，所以不要轻易对脑积水下诊断结论。脑膜脑膨出以及脑膜膨出属于颅骨先天性缺损，最为常见的是枕部。脊柱裂在腰骶部出现的比较多，主要是因为先天椎管闭合不全而引起。典型的超声影像会在中枢神经系统畸形中有所体现，经常会共存着两种或两种以上畸形，超声在对这种畸形进行检查的时候基本上可以达到100%的诊断率。
消化系统畸形包括内脏外翻、内脏膨出以及消化道闭锁。最容易漏诊的就是消化道闭锁影像，常常会在喂奶呕吐或者产后无胎粪时发现。在妊娠12周之后临床上与超声影像相结合就可以较快的作出诊断。泌尿生殖系统畸形可以在超声显像中被发现的包括肾发育不全、尿路梗阻或闭锁、肾积水、多囊肾等。一般情况下在妊娠20周之后进行诊断。
肢体异常主要包括手足畸形、断肢畸形、无肢畸形以及缺肢等。以超声像图为根据可对之进行诊断，然而却需要仔细寻找小的畸形。其中较为少见的就是胎儿肿瘤，其具有多样的发病形式，在发病的时候同时还会伴有羊水过多以及多种胎儿畸形。具有较大肿瘤时会出现分娩困难。
随着社会经济的不断进步以及医疗水平的不断提升，人们开始越来越广泛的重视优生优育的问题。作为一种方便的、无创的检测手段，超声可以为临床上的治疗和诊断提供非常可靠地依据，从而成为对胎儿畸形进行筛选的临床上的非常关键的诊断方法。此外，早期发现胎儿畸形，并且给予早期治疗以及早期诊断可以将大量的财力、物力以及人力节省下来，值得在临床上推广和应用。
摘要：超声医学是以医学、声学、电子工程技术相结合一门交叉学科，近年来在临床工作中起着越来越重要的作用，现已经成为诊断疾病的常规检查方法。超声医学教学中不仅要学生在学习过程中掌握熟悉理论知识、超声声像图表现，还要采取多种教学方式相结合的方法，才可以使学生加深对疾病的认识，培养学生分析问题的能力，锻炼临床思维能力和应变能力，提高教学效率。
关键词：超声医学；教学
超声医学是现代影像学的重要组成部分，由于具有实时动态、易操作、无创伤、灵敏度高、无特殊禁忌症、可重复性强、费用低廉等优点，使其成为了现今临床检查和诊断各学科疾病所不可缺的重要方法之一，而随着腔内超声、血管内超声、介入性超声的兴起，更使超声医学从诊断走向了诊疗相结合的道路，其与临床工作结合更加紧密，在临床工作中发挥着越来越重要的作用。作为教师，要不断的更新教学观念，切实有效的提高教学水平，养成学生良好的学习习惯，才能培养出合格的超声医生。
1超声医学教学工作中要重视基础学科的教学
超声医学教学工作中要重视基础学科的教学，要以解剖学为基础，病理学为诊断依据从而提高教学效果。超声医学是一门实践性很强的学科，一名优秀的超声医生的必须首先具有扎实的理论知识。超声医学教材特点是以局部解剖为主线，逐个介绍各系统中各个器官不同疾病的不同超声表现。这样可以使学生对一个疾病的超声诊断有一个全面、完整的认识，从而使学生能够全面而系统地掌握超声医学诊断学的基本理论、知识，培养学生诊断疾病的能力。科室每个星期安排超声业务学习和基本功训练，包括每周早晨的疑难、典型病例讨论，讨论之后由主持人将典型的病例理论知识再给学生讲述一遍，加深印象。要求学生进行记录，随访，将所学习的知识以书面的形式保存，以便日后查阅。每月还有进行基础知识的小讲课，对疾病的解剖、生理、病理、临床表现和影像表现，疾病的发生、发展、转归进行系统的讲授，培养学生扎实的解剖基础，进一步掌握常见病、多发病的超声表现和特点。
2超声医学教学工作中要突出理论与超声声像图相结合
超声声像图是以解剖形态学为基础的，所以学习好解剖结构，再学习超声声像图就会容易很多。超声是利用各种组织结构间不同的声阻抗，使用不同灰度图像来反映回声的有无和强弱，从而分辨解剖结构的层次，显示脏器和病变的形态、轮廓、大小以及毗邻关系。工作中所采集的一幅声像图只是组织器官的一个断层或切面图像，改变探头位置或方向可获得任意不同的图像。而我们不能只是局限在一个切面说话，需要动态扫查，从多个切面全面扫查来评价组织器官的形态、病灶的特点。在给学生带教时候也要让学生多上机操作，尽量给学生提供较多操作的机会，慢慢熟悉超声图像与解剖结构的关系，老师在旁边指导，传授手法，很多医生的工作经验及操作手法是学生在书本上学不到的，必须在工作中反复体会和总结。例如一些脏器的解剖以及毗邻关系比较复杂，必须熟知这些解剖结构，再熟悉正常的超声图像和不同病变的超声图像，这样才能对病变部位及性质进行正确的定位和描述。现在的超声仪器的设置比较高端，对其操作的要求也越来越高，有时候要根据每个患者的具体情况来选择恰当的扫查方法，而且要随时调节仪器才能获得满意的声像。最后教师要对分析结果进行总结，对于学生正确的思路要给予肯定，对于欠缺的部分进行补充和引申，考虑不妥的部分要总结经验，吸取教训。
3超声医学教学中要注重多种教学形式相结合
由于基础理论知识繁冗复杂，知识点又很多，大多都是必须要掌握的重点难点，要是利用传统教学模式平铺直叙地讲解，学生上课时候会觉得枯燥乏味，听完课后还会觉得一无所获。但我们采用多媒体教学的形式，使用幻灯片、动态视频或者图表与文字相融合的形式，将不易理解的抽象的知识立体形象的展现给学生，调动学生的兴趣，使学生能够主动去学习。例如在学习乳腺病变的超声诊断时，就把乳腺的解剖结构在PPT上展示，并讲超声新技术―乳腺弹性成像采用视频效果显示出来，不但加深了学生对乳腺的解剖结构的印象，而且给学生以感官上的刺激，更清楚、简便的了解最新、最前沿的超声诊断技术。
在教学中，我们每周都要进行病例分析，将疑难的、罕见的病例单独拿出来给学生讲解、分析和讨论。教师将某个病例的病理基础与声像图特点结合起来，举一反三，并与其他病例对比分析，鉴别诊断，这样可以使学生这个疾病有一个更深刻的印象。尽可能的选择有代表性、主题明确的案例，针对学生的层次，找出学习的难点、重点。生动、典型的案例能够综合反映理论知识，调动学生学习的兴趣，并在教师的指引下积极开展案例分析，达到良好的教学效果。但要注意的是教师设置的案例要注意控制案例的难度，过难、过易都不能达到良好的教学效果。在进行病例分析时，注意要精心设置案例问题，教师设置案例问题是要经过细心缜密的思考的，将问题由浅入深逐步引导学生。通过设置案例问题，可以使学生更深刻的掌握其相关的医学知识，扩展学生的临床思维。例如，教师在给出卵巢畸胎瘤的案例之后，可以向学生出问题：卵巢畸胎瘤的超声声像图特点是什么？卵巢畸胎瘤的病理分型有哪些？其临床表现有哪些？需要与哪些疾病相鉴别？超声检查时其特征性的超声表现是什么？ 在案例分析时还可以让学生进行讨论，引导学生自主的开展病例讨论和分析，这样可以加深对知识的理解和认识，激发学生学习的积极性，让学生可以发表自己的主张，相互学习，从对方身上学到不同的思考方式、临床思路以及别样的分析方法。
4超声医学教学工作中要培养学生的综合能力
教学工作中还要注重培养学生的综合能力。如操作能力，观察能力，思维能力，表达能力和科研能力。操作能力是获取疾病信息的手段。在实际工作中，经常会听到某某超声医生的“手法”如何，也就是操作习惯和经验。超声诊断结论的正确与否与具体的操作方法密切相关。例如肝左外叶与右后叶膈下，容易被胃肠和肺部的气体掩盖，若不特别留意观察，很容易造成漏诊。胃十二指肠部的强回声很容易误诊为胆囊结石，这时要多体位，多切面，多角度观察，以免误诊。只有对具体的病例采取相应的操作方法，才会得出正确的结论，降低误诊率和漏诊率。超声检查过程中，要培养学生的观察能力，通过全面询问病史，细致观察疾病的临床表现、超声图像，提高对疾病的诊断和鉴别诊断的能力。例如乳腺内的边界清晰的低回声病灶，既可以是乳腺癌、乳腺腺病，也可能是浆细胞性乳腺炎、良性肿瘤等，在检查过程中要仔细观察病变的位置、大小、数目、形状、边缘、内部回声、后方回声以及血流情况。如有微小钙化、分叶、后方回声衰减，触诊固定不动则考虑乳腺癌；如有团状钙化，边缘光滑，触诊有滑动感，则考虑纤维腺瘤等。这些都是扎实在理论的基础上，使用科学的临床思维模式，对疾病进行准确的推断。在培养一个超声诊断医生就是培养其思维的逻辑性和科学性。通过疾病的解剖、生理、病理、临床表现和超声表现，进行综合分析，逻辑推理，掌握疾病发生、发展和转归的规律，用唯物辨证法来思考问题，确保超声诊断结论的准确性。还有就是表达能力的培养，口头表达能力是锻炼学生的口才和反应能力，而书面表达是体现学生的综合素质。对一个疾病的描述、诊断，不但要求医生具有较好的语言表达能力，还要具备一定的写作能力。一份优秀的诊断报告，一定是简单明了、重点突出，层次分明的将信息传递给临床医生，协助临床医生对疾病进行诊断。最后还要培养学生的科研能力。组织并鼓励学生经常去参加研究生的开题报告、毕业论文答辩会等学术活动，及时向学生介绍本学科的前沿知识、先进成果和发展动态，以开拓学生的视野，激发他们的科研意识和科研兴趣；循序渐进地引导学生从事一些简单的科研工作，指导学生如何收集资料，并利用图书馆和网络等手段进行文献检索，完成一些英文摘要的书写及综述。学生通过这一系列科研过程的实践，了解了科学研究的基本过程，增强了发现问题、解决问题的能力，同时也激发了学生的科研创新意识。超声工作站以及图像处理软件的应用越来越普遍，这就要求的超声医生要具备一定的计算机知识及娴熟的计算机应用能力，只有这样才能适应社会发展的需要。平时多多提高英语水平，这使超声医生能读懂设备的英文说明书，并且能够在操作时能快速地阅读、理孵显示屏幕上出现的英语指令、涵义。不仅要能熟练业务水平，还要能看懂英文文献，了解学科的晟新动态，因此英语水平的提高非常重要。
总之，作为一名教师深刻的意识到，在教学工作中我们要不断积累经验，更新观念，提高教学水平，总结经验教训，培养学生良好学习习惯，这样才能要培养出不但具有宽厚的医学基础，而且具有扎实的临床实践能力的优秀的超声医学人才。
