时间：2022-04-09 02:28:19
1、《出生医学证明》是由国家卫生与计划生育委员会统一印制，以省、自治区、直辖市为单位统一编号。国家卫生与计划生育委员会主管全国《出生医学证明》工作，委托各级卫生行政部门负责辖区内《出生医学证明》的具体事务管理工作。
2、《出生医学证明》必须由批准开展助产技术服务并依法取得《母婴保健技术服务许可证》的医疗保健机构签发。
3、2014年1月7日，昆明已经发出云南首份新版出生证。中国新版出生证明与旧版相比增加了6项防伪标识，在阳光下可以看到若干处隐形的防伪标识。
4、2018年6月5日，中国第一张全省通用的出生医学证明电子证照在广州市发出。自2019年1月1日起，启用由国家卫生健康委员会统一制发的出生医学证明(第六版)。
（来源：文章屋网 ）
[关键词] 《出生医学证明》；签发；管理
[中图分类号] R17 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2012）01（b）-165-02
Analysis and management of medical birth certificate
SU Yonghong
Department of Prevention and Health Care, the First Hospital Affiliated to Yangtze University, Hubei Province, Jingzhou 434000, China
[Abstract] Objective To perfect the existing management method of medical birth certificate, reduce the replacement, renewal and waste number of certificate, in order to provide better serve to public. Methods From 2007 to 2010 data was selected from record copy of medical birth certificate and management software of medical birth certificate. The annual reports were checked, according to the classification of replacement, renewal and waste of medical birth certificate. The data was analyzed descriptively. Results A total of 4 218 sets of medical birth certificate were used from 2007 to 2010, among which 3 587 sets were issued for the first time, 138 sets were renewal, 41 sets were complementary and 452 sets were waste. Conclusion The main reasons of replacement, renewal and waste of medical birth certificate are that parents do not understand the legal validity and important significance of medical birth certificate, and staff do not understand the principles of accreditation and have strong sense of responsibility.
[Key words] Medical birth certificate; Issue; Management
《出生医学证明》是根据《中华人民共和国母婴保健法》的规定出具的，证明在中华人民共和国境内出生的新生儿出生时的健康及自然状况、血亲关系，是申报国籍、户籍、取得公民身份号码的法定医学证明[1]，是婴儿的“人生第一证”，其使用范围和涉及领域日趋广泛。依法加强和规范对《出生医学证明》的管理，对规范出生人口登记，加强母婴保健工作具有重要的意义[2]。长江大学附属第一医院于2007年开始《出生医学证明》的签发，经过几年不断的持续改进，取得了较好的效果。现对2007~2010年我院《出生医学证明》的使用情况进行客观统计分析，并找出目前存在的问题，以探讨进一步完善现行管理办法，减少补发、换发及废证数，更好地服务于社会大众，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究资料来源于2007~2010年长江大学附属第一医院《出生医学证明》管理使用情况年度统计表、《出生医学证明》管理软件系统资料及《出生医学证明》签况登记本。
1.2 方法
从签况登记本、《出生医学证明》管理软件系统中提取相关资料，核对年报表，按补发、换发、废证原因进行分类，使用Epidata录入数据，经核校后的资料采用SPSS 13.0统计软件包进行描述性分析。
2 结果
2.1 基本情况
使用我院计算机室自制《出生医学证明》管理软件实行计算机签发，2007~2010年共签发4 218套《出生医学证明》，其中，首次签发3 587套，占使用数的85.04%；换发138套，占使用数的3.27%；补发41套，占使用数的0.97%；废证452套，占使用数的10.72%。见表1。
2.2 原因分析
我院《出生医学证明》首次签发数大于活产数220套，主要发生在2007、2008年，其中，145套是由于2007年以前《出生医学证明》需在妇幼保健院办理，在签发时限上未作规定，复杂的办理程序给部分家庭带来不便，又由于当地户籍部门管理不严，无《出生医学证明》也可上户口及人们法律意识淡薄，未婚先孕证件不齐等，导致部分家庭不把《出生医学证明》当回事，直至因其他原因需要时才来办理；另有75套是因为工作人员对办证原则不够了解，违规办理1996年1月1日以前出生的儿童。
138套换发证明中，50套为儿童随父或随母姓存在争议更改孩子姓名，或领养儿童将亲生父母换为养父母姓名，占换发数的36.23%；33套是为了某种利益，或为拆迁补偿或为保险或为上学报名等更改出生日期，占换发数的 23.91%；20套为保管不善，证明损毁，占换发数的14.49%；15套为2007年刚开始办理证明时使用的“出生医学证明专用章”规格不统一，跨地区不能使用，占换发数的10.87%；7套为使用假身份证，占换发数的5.07%；13套为工作人员不了解办理原则，项目填写不全或填写不规范，占换发数的9.42%。总体来说，更改姓名和出生日期为换发的主要原因。
41套补发证明中，多因家长不重视《出生医学证明》，保管不善遗失所至。
29套遗失证明主要发生在2007、2008年，占废证数的6.42%，占使用数的0.69%。主要原因是宣传不够，交待不清，家长不知需要填写完整并盖章的《出生医学证明》才能生效，领了空白《出生医学证明》未交给医生填写打印即自行带走。因打印或填写错误是造成废证的主要原因，占废证数的85.18%，占使用数的9.13%。主要原因为相关人员计算机操作不熟悉，打印《出生医学证明》出错或填写时不认真核对，导致姓名字、身份证号填错或其他项目错误或不全。
3 讨论
《出生医学证明》是卫生部根据《母婴保健法》的要求制订的，是我国加强人口管理，提高人口素质的一项新举措，其严肃性和重要性越来越受到社会广泛重视。《出生医学证明》不但是一个新生命诞生的依据，同时也是一种法律及入户的申报依据，已经成为公民终身的医学法律文书[1]。《出生医学证明》的管理涉及国家的法律法规，是一项非常严肃的工作，医院必须高度重视[3]。为了加强《出生医学证明》的管理，1995年至今，卫生部与公安部4次联合下发通知，卫生部也陆续下发文件，要求各地加强对《出生医学证明》的管理，但是历年来颁布的有关文件相对分散，至今没有一个专门的规范性文件对《出生医学证明》的管理与监督、签发、换发与补发等工作做出系统的规定[4]。随着经济全球化趋势深入发展，我国对外交往日益频繁，国内公民在境外生育和外籍人口在我国境内生育的数量大幅增加，这给《出生医学证明》管理及户籍人口登记工作带来了一些麻烦。鉴于世界各国办理公民人口登记以及办理公民出入境、移民等许多工作存在较大差异，如何借鉴国外出生证明的管理与发放、人口登记等方面的相关信息，进一步完善我国《出生医学证明》的管理和使用制度是摆在我们面前的新课题。为了规范《出生医学证明》的管理和使用，遏制某些不良现象，减少换发、补发及废证数，相关人员应该认真对照国家公安部与卫生部精神执行，进一步完善现行管理办法，对出现的问题及时采取对策。
3.1 卫生行政部门做好培训、指导工作
卫生行政部门应为签发人员做好培训，指导《出生医学证明》的管理和使用，制订统一的管理办法或制度，对签发过程中的各个环节、各种情形作出明确规定，不能统一规定的提出原则性指导意见，使工作人员在实际工作中有据可依，有据可查，减少管理及签发中的不规范现象和随意行为。
3.2 签发机构作好宣教工作，履行告知义务
为提高办证及时率，减少换发及补发数，签发机构应大力宣传《出生医学证明》的法律效力及作用、意义、重要性和及时申领的必要性，告知家长在办证前为新生儿取好姓名，带齐所需证件，使办理、领取证明更加顺畅，减少不必要的纠纷。
3.3 实行《出生医学证明》首次签发登记表制度
为提高信息填写正确率，避免一个婴儿持有多张《出生医学证明》，减少换发数、废证数及纠纷，签发部门可实行《出生医学证明》首次签发登记表制度，由产科在产妇出院时出具并做好记录，以后不得再次出具。签发部门根据首次签发登记表规定证件办理，其项目包括：接生人员填写分娩信息及领证人填写新生儿姓名及其父母相关信息。填写人承担相应法律责任。
3.4 实行责任追究制
明确部门职责，落实人员责任，强化各级工作人员的责任意识，严格执行《出生医学证明》管理的相关规定，做到谁发生问题、违规办理，追究谁的责任，杜绝管理中的漏洞发生。
总之，家长不了解《出生医学证明》法律效力、重要意义及工作人员不了解办证原则、责任意识不强是造成换发、补发、废证的主要原因。
[参考文献]
[1] 聂妍，徐鑫鑫，杜玉开.我国《出生医学证明》管理工作现状及建议[J].中国妇幼保健，2008，23（5）：2056-2058.
[2] 阮香莲，陈国娟.上虞市《出生医学证明》计算机管理现状及思考[J].中国妇幼保健，2008，23（25）：3515-3516.
[3] 顾祖文.新生儿出生医学证明管理中存在的问题与对策[J].上海护理，2007，7（6）：69-70.
被告：北京市怀柔区第一医院。
被告：北京市怀柔区卫生局。
黄海生与任红艳原为夫妻。
2009年9月11日，任红艳在怀柔区第一医院生下一女。2009年12月25日，第一医院签发了出生证编号为j110191088的出生医学证明（新生儿跟随母姓）。黄海生就该出生医学证明向怀柔区卫生局投诉。2010年3月18日，区卫生局给其出具了“关于黄海生投诉一事调查处理结果”，表示收回初次颁发的出生医学证明，并作为废证处理。
2010年3月17日，黄海生与任
红艳由法院一审判决离婚，二审法院维持了原判。2010年6月9日，任红艳在未告知原告的情形下，再次填写了助产机构内出生医学证明首次签发登记表和未携带新生儿父亲身份证明原件的情况说明，由第一医院开具了新生儿的出生医学证明（新生儿姓名仍为原出生医学证明上的姓名）。
2010年6月29日，黄海生向怀
柔区卫生局递交了行政复议申请书，要求撤销第一医院在2010年6月9日出具的出生医学证明。怀柔区卫生局于7月12日给其答复，内容是：“你的行政复议申请书所述怀柔区第一医院开局出生医学证明的行为不是本局具体行政行为，不属于行政复议范畴”。黄海生对此仍然不服，向北京市卫生局再次提出行政复议，请求市卫生局撤销该答复并责令撤销2010年6月9日出具的出生医学证明。
北京市卫生局在行政复议决
定书中认为，怀柔区第一医院不是行政机关，其在2010年6月9日给任红艳出具出生医学证明的行为不是行政行为。被申请人怀柔区卫生局不是行政复议机关，申请人提出的行政复议申请超出了被申请人的职责范围，故决定维持被申请人在处理申请人递交的行政复议申请书过程中的行政行为。
原告黄海生于2010年11月15
日向北京市怀柔区人民法院提起行政诉讼，请求法院撤销北京市卫生局作出的复议决定书、撤销被告北京市怀柔区第一医院为其婚生女颁发的出生证及北京市怀柔区卫生局作出的答复。
【审理】
在审理过程中，合议庭对黄海生不服出生医学证明的记载内容，其提出诉讼应当选择民事诉讼还是行政诉讼的途径，曾产生了不同意见。对于黄海生在同一诉讼中同时将北京市怀柔区第一医院、北京市怀柔区卫生局列为被告，而且一次性提出了三个诉讼请求，法院认为不能将原告的三个请求在同一案件中进行审理。在对原告进行了充分的释明工作后，原告黄海生以被告主体有误为由，向法院申请撤回起诉。
经审查，法院认为，起诉与撤
诉系当事人依法享有的诉讼权利，原告黄海生申请撤回起诉，系其真实意思表示，且不违反法律法规的规定，故对原告黄海生的撤诉请求予以准许。依照行政诉讼法第五十一条之规定，法院裁定准予原告黄海生撤回起诉。
【评析】
当前，父母双方对未成年子女姓名权的争夺表现得比较常见。通常在两个阶段比较突出：一个是办理出生医学证明时，父母争着让子女跟随自己的姓氏；另一个是父母离异后通常选择更改子女的姓氏，或者从自己的姓氏，或者跟随继父的姓氏。本案正是反映了这样一种社会现实，具有较强的典型性。就本案的审理而言，有三个问题需要考虑：第一，医院出具出生医学证明行为的性质认定，其是否行政行为？第二，医院出具出生医学证明行为的责任承担，其能否作为行政主体被诉？第三，原告对出生医学证明记载内容不服，可以选择哪种诉讼救济途径？笔者认为，医院作为事业单位，根据母婴保健法的相关规定，行使出具出生医学证明的职责，属于授权的行政确认行为。
故在此种法律关系中，法院可以作为行政案件受理。
一、出生医学证明的行政确认
性质行政确认是一学理概念，在我国法律中并无明文规定，但行政法学界通常认为：“行政确认是指行政主体依法对相对方既有的法律地位、法律关系或法律事实进行辨别，给予确定、认可、证明并予以宣告的具体行政行为。”行政主体通过确认特定的法律事实或法律关系是否存在，来达到确认或否认相对方法律地位和权利义务的行政目的，主要形式有确定、认可、证明、登记、批准、鉴证、行政鉴定等。
按照行政法学观点，行政确认的特征一般包括：第一，行政确认的主体是特定的国家行政机关和法律、法规授权的组织。第二，行政确认的内容是确定或否定相对人的法律地位和权利义务，其直接对象为与这些权利义务、法律地位紧密相关的特定的法律事实或法律关系。
第三，行政确认的性质是行政主体所为的具体行政行为，其确认权属于国家行政权的组成部分。虽然行政确认行为中的行政主体往往也处在平等主体的双方当事人之间，但其一般都是具有强制力的行政行为，有关当事人必须服从，否则会受到相应的处理。
下面我们结合出生医学证明
的具体特征来分析一下其是否属于行政确认的范畴。根据母婴保健法第二十三条之规定，出生医学证明是批准开展助产技术服务并依法取得母婴保健技术服务许可证的医疗保健机构依据母婴保健法出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系以及申报国籍、户籍取得公民身份的法定医学证明。它的主要内容包括：新生儿姓名、性别、出生日期及时间、出生地、出生孕周、健康状况、体重、身长、母亲基本情况（姓名、年龄、国籍、民族和身份证号）、父亲基本情况（姓名、年龄、国籍、民族和身份证号）、接生机构名称等。
根据上述分析，可以看出出具
出生医学证明的行为即是确认婴儿出生的法律事实，其与生母、生父之间的法律关系以及其作为我国公民的法律地位的一种证明，属于行政确认行为中的证明行为。
二、出具出生医学证明行为的 可诉性分析行政行为的可诉性需要考虑原告、被告、具体行政行为、受案范围、直接利害关系等因素。之所以认定出具出生医学证明的行为属于可诉的具体行政行为，理由如下：第一，医院符合行政主体的要件，可以成为适格被告。行政机关作为行使行政职权的专门机构，必然是行政主体的主要组成部分，但并非唯一，根据行政诉讼法第二十五条第（四）项的规定：“由法律、法规授权的组织所作的具体行政行为，该组织是被告”。由此可见，由法律、法规授权的组织在行使行政职权时，也构成行政主体。根据母婴保健法第二十三条的规定，“医疗保健机构和从事家庭接生的人员按照国务院卫生行政部门的规定，出具统一制发的新生儿出生医学证明”。卫生部《关于进一步加强出生医学证明的通知》（卫妇社发【2009】96号）在第二条第一款中明确提出，“各地要坚决落实由具有助产技术服务资质的医疗保健机构为本机构内出生的新生儿直接签发出生医学证明的要求”。上述条文明确规定了医疗保健机构出具出生医学证明是特定法律规范进行授权的结果，该授权基于立法行为而产生。因此，被授权组织，例如本案中的妇产医院，以自己的名义实施具体行政行为，即出具出生医学证明，并在上面加盖“北京市出生医学证明专用章”，可以成为行政诉讼的被告。
第二，出具出生医学证明属于
单方具体行政行为。根据母婴保健法第二十三条的规定，医疗保健机构和从事家庭接生的人员按照国务院卫生行政部门的规定，出具统一制发的新生儿出生医学证明。此法条乃强制性规定，医疗保健机构出具出生医学证明，既是其职权，也是其职责；其既不能滥用职权，不予办理相对人的出生医学证明；也不可渎职，不履行形式审查职责，对相对人的出生信息乱加填写。而且从出生医学证明的对象要素来看，它是针对特定的公民做出的，目的在于确认婴儿出生的法律事实，其与生母、生父之间的法律关系以及其作为我国公民的法律地位的一种证明。如此观之，出具出生医学证明的行为具有强制性、单方性和具体性的特点。
第三，原告认为自己的合法权
益受到了行政机关及法律法规授权的组织作出的具体行政行为的侵犯，该行为与原告存在具体利害关系，故具备原告资格。如上分析，医院按照立法授权，属于法律法规授权的组织。由于出生医学证明的行政确认行为是针对新生婴儿做出的，除了新生婴儿的姓名、出生地、健康状况、出生日期、体重等信息外，同时还负责登录母亲姓名和父亲姓名及双方的身份证号。因此，尽管出生医学证明行为并不创设新的法律关系，但由于其系法定权利凭证，出生医学证明所标注的信息，必然使相对人享有和行使权利受到影响。对婴儿来说，至少关系到被抚养权、继承权和户口登记、儿童保健服务等方面的权利；对父母而言，既是父母对子女血缘关系的证明，也关系到父母监护权、对婴儿姓名的协商决定权以及其它人身权益的行使。由此，医院没能在出生医学证明上记录父亲信息，父亲有正当理由认为自己的合法权益受到侵犯，而以原告身份提起诉讼。
第四，该行为属于行政诉讼的
受案范围。为了明确行政诉讼的受案范围，行政诉讼法首先以概括的方式确立了行政诉讼受案范围的基本界限，随后具体列举了人民法院可以受理的案件，并明确规定了几类不可诉的案件。按照确定受案范围的具体行政行为标准、违法侵权标准和人身权财产权标准这三个标准，可以看出都没有将出具出生医学证明的案件排除在外。由于行政行为的表现形式是多种多样的，某一具体行为是否在行政诉讼受案范围之内，必须综合考虑，笔者认为该行为至少可以放在“侵犯其他人身权、财产权案件”的范围内依法受理。
三、不服出生医学证明记载内
容的诉讼救济途径如上所述，笔者认为，医院出具出生医学证明，属于法律法规授权的组织行使行政职权。该行为具有单方性、强制性，属于行政诉讼的受案范围。当事人对出生医学证明记载的内容不服，可以将医院列为被告依法提起行政诉讼，要求法院判决被告更正登记内容或者撤销、补办新的出生证明。
那么，除了行政诉讼，当事人
是否还可以提起民事诉讼呢？笔者认为，民事诉讼的救济途径也是可行的。这关系到父母的监护权中是否包含子女的姓名权问题。当姓名权行使有冲突时，该如何协调？例如本案中妻子前后两次办理出生医学证明，让女儿的姓跟随母亲姓，这导致了父亲的不满，进而引发诉讼。在西方国家的法律中，父母对子女的权利属于亲权的范畴，而我国法律没有亲权的相关规定，这与我国沿袭了前苏联的社会主义立法体系有关。应当认为我国民法所规定的监护权中包含了对亲权的相关规定。根据民法通则的相关规定，未成年人的父母是未成年人的监护人，监护人应当保护被监护人的人身、财产及其他合法权益。由于子女姓名权是一项具有很强的人身和文化属性的权利，超出了未成年人的能力范围，也不属于可以由单亲的家庭日常事务，因而只能由监护人双方共同决定行使。而本案中妻子在未和原告协商的情况下擅自让子女随己姓而且故意不登记父亲的信息，其行为涉嫌侵犯了父亲的监护权。
因此在本案中，原告作为父
亲，还可以按照婚姻法第十六条规定：“子女可以随父姓，也可以随母姓”，以及最高人民法院《关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》第19条规定：“父母不得因子女变更姓氏而拒付子女抚育费。父或母一方擅自将子女姓氏改为继母或继父姓氏而引起纠纷的，应责令恢复原姓氏”，将妻子列为被告向法院提起民事诉讼，起诉妻子侵犯了自己的监护权。因为不管是未在出生证明上记载父亲的信息，还是擅自决定婴幼儿的姓氏，都是对父亲监护权的一种侵犯。
近日媒体报道，河南省焦作市一位建筑工人从建筑工地的升降电梯摔下后，先后两家医院的救护车赶到并实施抢救，检查结果是"人已经死亡"。当天焦作警方对死者进行尸检，排除了他杀后开具了准予火化证明，至今，死者已经被火化，可医学死亡证明却开不出来。第一家出车的医院认为急救人员到时人已经死亡，没有施救，不能出具医学死亡证明；第二家解释，实施抢救时不属于第一现场，也不能出具医学死亡证明。两家医院在拒开死亡证明的同时都建议，可由警方法医或社区出具死亡证明。记者联系了死者所在社区的工作人员和当天出警的警官，也均没有得到回应。可是要取出死者银行卡里的钱和获得保险公司的赔偿，又都需要一张死亡证明。【1】
二、谁来管死亡？
那么死亡证明究竟应该由谁来开具呢？根据《卫生部公安部民政部关于使用《出生医学证明书》、《死亡医学证明书》和加强死因统计工作的通知》（以下简称《通知》）规定：凡死于医疗卫生单位内者，《死亡医学证明书》由经治医生填写；死于家中者，由负责该地区基层卫生组织的医生填写；死于公共场所者，由负责救治的医生填写；在医务人员到达之前属于正常死亡者，由接诊医生根据死者家属或知情人提供死者生前病史或体症，进行推断后填写。凡非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，需经司法部门判定死亡性质并出具死亡证明。
上述案例中，医院的做法并不违背现有的规定；公安机关开具的死亡证明与医疗机构出具的死亡医学证明书不同，前者只能证明公民的死亡状况，而且是不需要注明死亡原因的，这就存在一个问题，一张没有死因的死亡证明可以使死者尸体得以顺利火化同时也成为保险公司拒绝理赔的理由；基层卫生组织开死亡证明只能针对病死在家中的情形，因为死者是在工地上发生的意外，所以社区也不敢轻易开证明。可是人都已经死了，开张证明怎么还这样困难。各部门之所以相互推诿不愿出具证明，主要原因还是在于谁开死亡证明谁就要担负一定的责任，在法律没有明确规定的情况下，自然谁都不愿意主动站出来担风险。可是既然都允许火化了，却不能开死亡证明，难道火化的是活人？在现有的死亡管理制度空缺下，这样的困惑绝不是个案。
三、我国当前死亡管理制度中存在的问题
（一）开具死亡证明的主体问题
根据现有规定，所有的死亡医学证明书都应当由医师填写，凡非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，需经司法部门判定死亡性质并出具死亡证明。这里的司法部门应当是指公安机关，我们通常所说的司法机关仅指行驶检察和审判权力的法检机关，所以笔者认为此处的司法机关换为公安机关更为妥当。笔者查阅了有关死亡管理的有关规定，其中《殡葬管理条例》第十三条规定，火化遗体必须凭公安机关或者国务院卫生行政部门规定的医疗机构出具的死亡证明。对于这里的死亡证明应作广义理解，包括医疗机构出具的《死亡医学证明书》和公安机关出具的《死亡证明书》。此条例也可进一步可以证实，公安机关是有权出具《死亡证明书》的，问题是：（1）公安机关有权力认定一个人的死亡吗？如果答案是肯定的，那么在这种情况下由于我国现在对于判断死亡的标准和程序没有严格规定，公安机关是不是就可以随便宣告一个人的死亡来获取非法利益，显然这样的答案是我们难以接受的。若赋予公安机关判定一个人死亡的权力，如何防范公安机关滥用"生死权"，"被死者"又如何获得权利救济，这些问题都值得我们深入思考。此外许多非正常死亡的事件，只要加害人采取隐蔽的方式（比如小剂量多次投毒）作案，使人误以为被害人是病死就不会引起旁人的注意和怀疑，拿到死亡证明尸体经过火化或者埋葬后就真的毁尸灭迹了，犯罪事实就被很难被揭露出来。（2）其次公安机关的普通工作人员有能力判断一个人是否已经死亡以及真正的死因吗？因为对于死亡的判断需要专业的医学知识，单是关于死亡的判断在医学上就有脑死亡、心肺死等不同的标准，死亡的判定标准在医学领域至今都还没有定论，很明显没有医学知识的警务人员更加不具备这样的能力和资质。
再回到文章开头所引的案例中，死者家属的利益损失由谁来赔偿？由于公安机关开具的死亡证明使得殡仪馆将死者的尸体火化，现在死者的死因已经无法通过合法途径获得有效的法律凭证来证实，直接导致死者家属难以从保险公司获得理赔以及从银行取出死者生前的存款，公安机关开具死亡证明的行为与死者家属遭受的经济损失有直接的因果关系，从法律的角度讲，死者家属是不是就可以公安机关获得赔偿？
（二）死亡证明是否具有可诉性
医院出具死亡医学证明书的行为是民事行为还是行政行为？有的学者主张可以对医院出具死亡医学证明书的行为提起行政诉讼。[2]不可否认的是死亡医学证明书会对死者家属的以及死者生前工作的单位的权益产生一系列的影响，如《工伤保险条例》第十五条第一款的规定， 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者 48 小时之内经抢救无效死亡的， 视同工伤。由此可以看出死亡医学证明书影响是否构成工伤的判定，进而也会影响用人单位、死者家属及保险公司的利益。此外也会影响到死者家属提取死者生前存款、保险理赔 、继承等。但是不能据此判定医院出具死亡医学证明书的行为就属于具体行政行为具有可诉性。首先医院（包括公立医院和私立医院）不具备行政主体资格，所以其实施的行为便不能认定为行政行为，由此引发的纠纷涉及赔偿责任等也不应该通过行政诉讼的途径解决。其次就死亡医学证明书的性质而言，医院出具这一证明仅仅是对特定个人死亡时间、原因的一种客观医学证明文件， 其本身并不涉及任何对死者及其家属的权义的处分。探究死亡医学证明书的用途，我们不难发现死亡医学证明书记载了死者的姓名、性别、年龄、死亡原因死亡时间等基本情况，该证明是死者家属办理殡葬火化手续和户口注销的依据；此外卫生部门对死亡医学证明书信息的统一管理和登记，可以统计和研究居民的死亡水平、死亡原因并制定相应的防治措施，提高全民的健康水平和生活幸福指数；而且该证明对于保险理赔和遗产继承分配等事项的处理也是必不可少的。因此笔者认为死亡医学证明书是居民死亡的法定记录文件，属于法律凭证，医院出具死亡医学证明书的行为不是行政行为，相关利害关系人不得据此提起行政诉讼。
（三）尸检存在的问题
能够判定非正常死亡死因最为有效的办法就是做尸检，目前我国唯一有关死亡的法律规定是1979年卫生部颁布的《尸体解剖规定》，将尸体解剖分为普通解剖、法医解剖和病理解剖三种，法医解剖限于各级人民法院、人民检察院、公安局以及医学院附设的法医科（室）施行。凡符合下列条件之一者进行法医解剖：（1）涉及刑事案，必须经过尸体解剖始能判明死因的尸体和无名尸体需查明死因及性质者；（2）急死或突然死亡，有他杀或自杀嫌疑者；（3）因工、农业中毒或烈性传染病死亡涉及法律问题的尸体。对于普通解剖和病理解剖，限于医药院校和其他有关教学、科研单位的人体学科在教学和科学研究时施行，一般应先取得家属或单位负责人的同意。【3】可是我国目前的尸检状况却令人担忧，自上世纪70～90年代，大医院的年尸检率基本在10%～15%左右，全国医院尸检率最高的总医院也仅为32.1%，有的医院仅为5.68%，而且这一数据近年来仍在持续下降。【3】美国的尸检率为56%及瑞典的为96%【4】，与之相比中国的尸检率远远不能令人满意。美国佛罗里达州2000年法医检验率达到11.8%，法医解剖率达到74%，解剖指数8.8%。由于没有规定强制性尸检的范围，也没有对尸检的种类、具体操作详细规定，因此在实践中尸检的随意性极大，一些地方限制于专业的条件设备自然不会进行尸检，然而即使有条件进行系统解剖的地方，也多以所谓的死因明确而草率结束。
四、建议
根据国家统计局的第六次人口统计的数据，截止2010年年末我国人口为134，735万人，人口死亡率为7.14‰，【6】这样每年有将近962万人死亡，每天死亡的人数约为26000人，应该说，人口死亡管理是国家及相关部门的一项重要工作，因为这不仅与死者个人及其家属的切身利益紧密相关，而且与社会秩序的管理与稳定有密切的关系。然而我国至今没有一部关于死亡管理的法律，只有卫生部门下发的通知和一些地方政府通知，【7】所以才会惊现安徽合肥婴儿火化前复活这样的荒唐事件，【8】同时又有农民工已死却开不出死亡证明的尴尬事件。现已有学者注意到我国死亡管理制度空缺这一问题的存在，并进行了初步探讨，【9】但是还没有形成体系化的研究。值得一提的是相关职能部门也开始重视这一领域，卫生部正在推动建立人口死亡登记制度，并将逐步建立人口死亡登记信息库。【10】
综上，我国亟待建立系统化的人口死亡管理制度，包括严格的死亡登记、上报制度：
（一）、明确死亡医学证明书的性质。
医师开具死亡医学证明的行为是职务行为、也是技术行为，死亡医学证明书只是对死因、死亡时间的客观记载，不能当然发生民事主体资格丧失的法律效力。而实践生活中，殡葬机构和一些机构组织仅以死亡医学证明书就可以对死者进行火化、办理保险理赔、提取存款等相关事宜，实际上在无形中提高了死亡医学证明书的法律效力。因此必须明确，公安机关是唯一有权管理公民生死的行政机关，无论死于何种原因、无论是在医疗内或者医疗机构外死亡，必须由医师或法医验尸后明确死因，最终公民死亡这一事实得到公安机关的确认后方可发生法律效力，进而火化及办理其他相关死后事宜。死亡医学证明书的效力不能与公安机关出具的最终死亡证明的效力等同，虽然最终公民死亡这一法律事实是基于死亡医学诊断证明而发生法律效力。
（二）应对临床确定死亡的医生有医疗资格的特别限制。
1、应当由1-2个医生确定病人的死亡。在普通死亡病例中，针对死因单一而明确的病患，经主治医师亲自诊查、调查出具死亡医学证明书。在疑难复杂病例中，由于单个医生具备的医学知识和临床经验有限，判断死亡有可能有误差，所以有必要对这一类型病例规定临床确定死亡的医生的数量，这也与世界医疗协会关于临床确定死亡的倡议相符。在这样的死亡病例中每个医生应当根据自己的专业知识和法律的相关规定作出基于良知的判断，严禁以会诊的方式判断死因及死亡状态。每个医生独立出具书面的判断意见并署名，若意见一致方可出具死亡证明并由确立死亡的医生共同签名；若意见不一致，可由医院的专门委员会进行讨论研究，以确立死因及死亡状态；仍不能确定死亡原因的向患者家属征询意见是否同意做尸检明确死因，否则家属承担死因不明的法律后果。2、确立死亡的医生应当有相当的资格以及治疗致命疾病的适当经历。不是所有的医生都有资格和能力判断死亡。对于诸如口腔医师、中医医师、祖传医师等由于专业知识以及诊疗经历的限制，他们难以准确的判断病患是否已经死亡以及真正的死亡原因，因此应当限制这部分医生出具死亡证明的资格。相关立法部门应当明确规定哪些医生可以开具死亡证明，或者卫生部门可以对有执业医师资格的医生进行统一的判定死亡标准的培训和资格考试认证，从而提高医生判令生死的资格准入门槛。3、在医疗机构和诊所中病患发生死亡后，若诊治医师没有开具死亡医学证明书的资格，如在按摩、针灸、拔牙过错中出现猝死，应当即时报告医疗卫生行政机构，由其指定有资质的医师或法医进行验尸，明确死因。
（三）同时应当对相应的尸体解剖检验制度也应细化。
笔者认为尸体解剖明确划分为普通解剖和司法解剖两大类。普通解剖以教研学术和病理剖验为目的且来源合法的尸体，后者主要针对非病死情形下的死者。司法解剖的本质是对死因存在争议，或基于查明的死因由国家采取应急措施。司法解剖又具体可以分为依法强制解剖和经家属同意的解剖。在可能涉及刑事案件或者急性传染病或者重大安全事故、中毒事件时应依法强制解剖。经家属同意的解剖包括：比较明确的意外事故；猝死；医疗纠纷事件；自杀等情况。同时他认为在医疗纠纷事件中，由医院承担尸体解剖在程序上显失公正。应当由中立的、专业的第三方法医鉴定机构进行解剖查明死因。
参考文献：
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[8]大河网-大河报（郑州），2013-11-21 02：54：53，《合肥一婴儿火化前"复活"》
内容提要: 在实体公正与程序公正之要求下，民事实体法依据行为人主观过错状态分别对侵权行为归责原则界分为过错归责原则、无过错归责原则和过错推定归责原则，适用举证责任分配“倒置”规则的仅包含属于无过错归责原则和过错推定归责原则的特殊侵权诉讼。我国医疗侵权并不属民事实体法中的特殊侵权行为，应当采纳过错归责原则。因此，医疗侵权举证责任分配“倒置”之规定有违实体公正与程序公正，反而使医方陷于过重的举证负担下。为了维护实体公正与程序公正，医疗侵权诉讼应当回归过错归责下的举证责任分配规则，法官可以在证明评价过程中通过表见证明、证明妨碍等心证规则与制度辅助处于弱势的患者。
医疗侵权民事诉讼中，法官要作出公正判决，一方面，必须严格适用民事实体法；另一方面，当案件要件事实在诉讼达到裁判程度时仍然真伪不明的情况下，为了使判决结果最接近实体公正，法官必须运用举证责任分配规则对案件事实进行拟制认定。“举证责任分配法则除具有程序法之意义外，其亦有实体法意义之存在。基本上，实体法乃假设事实已经发生，以立法者(价值或政策决定者)之角度就民事责任之要件予以设定，属于静态之规范。而举证责任分配法则乃为使该等实体法之适用前提获得确认而设立，其与实体法上之规范目的自应在体系上寻求一致性，某程度而言，可谓举证责任法则亦应有实现该等待证事项所属法规之立法目的之功能存在。”[1]举证责任是连接民事实体法与程序法之“桥梁”，是法官在案件要件事实真伪不明时作出公正判决的主要依据之一。“举证责任，是指导一切情况的指针，必须是永恒不动的。”[2]举证责任是平衡实体公正与程序公正的诉讼法“杠杆”。
一、我国医疗侵权举证责任现状评析
致害事实之专业性、双方当事人主体性质之特殊性以及诉讼力量之不平衡性，导致我国民事诉讼理论和立法对诉讼中医疗侵权举证责任分配作出了欠缺公正性的结论。我国《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。司法解释将医疗侵权行为视为一种特殊类型的民事侵权行为，将医疗侵权行为等同于实体法中严格责任或过错推定侵权行为范畴，因为严格责任与过错推定责任对应于诉讼中的举证责任倒置规则。
“过错推定，也称为过失推定，是指若原告能证明其受损害是由被告所致，而被告不能证明自己没有过错，则应推定被告有过错并应负民事责任。过错推定免除了原告就被告的主观上可归责性的举证责任，而只需证明原告的损害结果与被告的行为之间有因果关系，而不必证明被告在实施该行为时具有过错。被告要想免除责任，必须举证证明自己主观上没有可归责性的心理状态。”[3]过错推定是指，侵权行为的各个构成要件中，只要具备了其他几个要件，侵权人的主观过错要件就被推定存在。
(一)医疗侵权诉讼的举证责任分配
医疗侵权赔偿纠纷，目前是我国司法实践中一类争议大、法院较难解决的专业性、类型化纠纷。医疗侵权诉讼最特殊之处就在于：法官在判断医生的诊疗护理行为是否造成患者人身损害、是否医生的诊疗护理行为违反法律、行政法规、规章和诊疗护理常规，医务人员是否有过错时，大多需借助司法鉴定。另一方面，直接证明医务人员过错等要件事实，对于患者来说具有相当的困难，而对于医院来讲，要证明自己的医务人员诊疗护理行为合法、无过错、患者的损害与医疗行为没有因果关系，是否就一定很容易呢？本文认为，医方也未必就能够很顺利、容易地证明自己无过错。
我国《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。可见，我国现行医疗侵权诉讼的举证责任分配采特殊规则，就是所谓举证责任“倒置”。有学者认为，“该条规定将因果关系和过错完全倒置给医疗机构，对于保护患者的利益是十分有利的，从这个意义上说，该规则对保护公民的合法权益具有积极的意义。”[4]医疗侵权诉讼中，患者应当举证证明：医患双方存在医疗服务合同关系、患者在诊疗护理过程中，身体受到损害；而医方应当证明，医方就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，医方不存在医疗过错。依据所谓的举证责任倒置分配标准，我国医疗侵权诉讼适用的应当是危险领域说的举证责任分配学说，在实体法上属于过错推定原则。
“危险领域说认为，证明责任分配的标准在危险领域和没有危险的领域应当是不同的。在这些领域中，如果仍然按照规范说的标准分配证明责任的话，就难以使受害人的权利得到救济。”[5]我国民事诉讼理论界通说认为，医疗侵权诉讼的举证责任应当适用危险领域说，医方对诊疗护理行为及其过程能够加以控制，诊疗护理过程是医方掌控范围内的危险领域。所以对于患者来说，要证明因果关系和医方过错的要件事实是非常困难的，因此，医方应当对医疗损害中不存在因果关系、主观上无过错要件事实承担举证责任。
(二)我国医疗侵权诉讼举证责任分配之缺陷
我国司法解释采纳与法律要件分类说举证责任分配学说相对，处于另一极端的危险领域说。本文认为，危险领域说不但不能使医患双方的诉讼地位达到实质平等，而且还将造成对医方过重的举证负担，同时也会造成司法资源的浪费。
医疗侵权诉讼举证责任分配不适用危险领域说。危险领域说举证责任分配学说是时展的产物，是为了适应经济社会发展、大规模工业化的普及、特殊类型纠纷诉讼下公平正义的要求。当事人双方经济地位、法律知识、专业知识掌控等严重失衡时，为了确保程序公正，为了使当事人诉讼地位达于平等，从民事诉讼举证责任分配规则方面向弱势一方当事人倾斜的一种特殊证据制度。
“这种加重加害人举证责任的分配理论处于以下考虑：第一，被害人难于知道处于加害人控制之下的危险领域里发生的事件过程，因此，难于提出证据；第二，相反，由于该危险领域在加害人的控制之下，加害人更容易了解案件的情况，因此，容易提出证据，证明自己的清白；第三，德国民法中关于当事人民事责任承担的法律规定均在于防止损害发生。要实现这一目的，就应当让加害人在自己控制的危险领域里发生的事情加以举证，不能证明时就要承担不利的后果。这样有利于防止损害的发生。总之，由加害人承担证明责任是因为损害原因出自加害人能控制的危险领域，而受害人不能左右。”[6]
本文认为，医疗侵权诉讼不应当适用危险领域说举证责任分配规则原因如下：
第一，危险领域说认为，侵权行为发生过程中，如果被害人难以知道处于加害人控制之下的危险领域发生的事件过程，就难以提出证据。在医疗侵权诉讼中，医生的诊疗护理过程中，被害人是否难以知道医方的行为过程。本文认为，其实患者从一开始就积极地参加医方对自己的诊疗护理行为，而且对整个治疗行为应当是大致了解的。
患者挂号就医后，医生首先诊断病情。医生先通过口头询问患者的方式，以明确疾病性质，如果通过问诊确定病情存在困难，医生将对患者进行相应的医学检查。通过医生的诊断和医学专业检查，明确了患者病情后，医生首先要如实告知患者，使患者能够知悉所患病情和诊断治疗的计划，医方也会将诊断结果记载在门诊病历和住院病历上，医学检查结果也会交给患者。因此，患者能够直接或者间接参与诊疗护理行为，并能够掌握一定的证据。我国《医疗事故处理条例》第11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。可见，我国从行政法规的角度规定了患者的知情同意权，而且对于患者的重大医学检查行为以及手术行为，事先都必须经过患者及其家属的同意。“医生对委托其进行诊断、治疗的患者负有向其报告诊疗经过和事故发生原委的义务，在这些关系当中，医生向患者报告诊疗经过和事故发生原委的义务便构成了患者的权利”[7]。
因此，本文认为患者对于医疗机构及其医务人员的整个医疗行为应当是大概能够知悉。
第二，危险领域说认为，由于该危险领域在加害人的控制之下，加害人更容易了解事件发生的情况，因此，容易提出证据，证明自己的清白。医疗侵权诉讼中，医方是否就一定能够控制整个诊疗护理过程、是否就能够对患者的病情加以主导和控制。本文认为，在诊疗护理过程中，医疗机构及其医务人员并不能够完全控制和主导医疗过程和医疗风险，相应地对于患者的治疗结果也并不能够完全掌握，患者的疾病发展过程常常超乎医务人员的控制。
与其他自然科学明显不同，医学是一门复杂性、发展性和试验性的学科。“医患双方都希望通过医疗行为，减少患者的病痛，最大限度维护患者的健康。但是，生老病死是任何人也不能抗拒的规律，医学科学的发展日新月异，还有许多无法探究的生命禁区，医学科学在很大程度上还处在经验科学的阶段，有很强的实践性，每一种医疗手段都需要在实践中反复探索和验证，它还不是一门真正的精密科学。”[8]因此，人类对医学探索，当前还处在比较初级的阶段，而且有许多医学领域，医学专家至今都不能精确地掌握。例如癌症、艾滋病等疾病，全世界医学界至今都没有研制出有效的治愈方法。医疗侵权中确实存在危险领域，但是医患双方往往都不能控制这种危险领域。
另一方面，相较于其他特殊侵权纠纷，适用危险领域举证责任分配学说却能够实现程序公正。例如环境污染民事诉讼，污染企业对整个侵权行为过程应当了如指掌，对污染的各项技术和数据也都清清楚楚。而且污染企业能够直接控制污染源的产生和排放，对于侵权行为和因果关系的证据，非常容易就能够加以固定、保存、提供。而环境污染受害人通过一般调取证据方法，往往很难接近污染企业并调取证据，加之受害人通常又对污染侵权行为有关的专业知识知之甚少。换句话说，环境污染侵权受害人既不能接触到与污染相关的证据材料，也不懂与污染有关的专业知识，这就当然加重了环境污染受害人的举证负担。相反，污染企业能够积极主动地控制污染侵权行为，掌握着污染侵权行为的相关证据。更为重要的是，污染企业能够从污染物质排放过程中直接获得经济效益。因此，在环境污染侵权民事诉讼中适用危险领域说举证责任分配规则，并不一定就加重了污染企业的举证负担，相反，却能够辅助弱势的受害人，使双方当事人达到实质上的诉讼地位平等。
医疗过程中，诊疗护理行为不一定完全处于医方的控制之下，医疗机构也不一定就能够容易地证明自己无过错。在诊疗护理过程中，患者挂号就医，医生对患者进行诊断治疗，医生并不能完全控制患者的病情发展，也不必然对患者的诊疗护理过程能够了如指掌。因为，医生为患者诊断治疗，患者的病情并不一定通过现今的诊断和医学检查方法都能够确定。人的身体是一个非常精密的组织，人类社会产生至今都一直在不断探索自身的身体结构，以期达到所有的疾病都能够得到治疗。但是人类科学知识的发展性、现有医学知识的有限性，导致医生对于一些特殊的疾病也不能拿出有效的治疗方法。这时，医疗机构就不能够控制患者疾病诊断治疗的过程，相应地，也提供不出证明自己诊疗护理过程合法的证据。另一方面，“对人的了解的局限性和人的个体差异性。对人的了解局限性是由于研究手段的有限性所导致的，但现有的水平是有限的，所以医学对人的认识是有限的，对疾病的认识是有限的，这就必然导致一定程度的误诊和误治。”[9]因此，在医疗侵权诉讼中适用危险领域举证责任分配规则不具备正当性。
第三，危险领域说认为，这种加重危险领域控制人的举证责任之立法目的在于防止损害的发生。这个立法目的之基础就在于，危险领域控制人能够通过自己谨慎的注意义务而有效地预防损害的发生，例如污染企业加大排污的控制力度，引进污染物的处理设备，是完全能够防止损害的发生的。从另一个角度分析，有一个预先的危险领域说举证责任分配规则警示着危险领域的控制人，使其充分衡量自己危险行为伴随的实体法后果和程序法后果。危险领域举证责任分配规则能够有效地威慑危险产生人，能够预防损害后果的发生。
但是在医疗侵权诉讼中，医方不能够完全控制诊疗护理行为的结果，也不能完全有效地防止损害结果的发生。最为重要的是，医疗机构在对患者进行诊疗护理过程中，并不以营利为根本目的，患者支付的医疗费用仅仅占据整个医疗费用的一小部分。而且大多医院都是公立医院，属于事业单位法人，医疗机构及其医务人员的工资福利保障属于国家财政拨款。
因此，医疗侵权诉讼举证责任根本不具备危险领域说立法基础，最终，医疗侵权诉讼举证责任分配标准不适用危险领域说。
二、我国医疗侵权诉讼举证责任分配规则与医疗侵权实体法主观归责原则相矛盾
(一)民事侵权行为法中的归责原则
在民事实体法领域中，侵权责任的归责形态分为三种，分别是过错责任原则、过错推定责任原则和无过错责任原则。过错包括故意和过失。故意指明知自己的行为会发生不利后果而容忍其结果发生。过失指应当预见自己的行为会发生不利结果而没有预见，从而致使结果发生，或者已经预见但自信结果不会发生，而终于发生。适用过错责任原则的侵权诉讼中，受害人应当对加害人的主观过错承担举证责任。“过错责任原则的基本精神，就是要求对有关行为进行社会性的价值评判，即依据公共行为规范和道德准则，对行为人的主观意志状态作出判断，以确定其致害行为是‘应受谴责’抑或‘可以原宥’，并以此为根据决定其责任的有无以及责任的轻重，从而使行为的是非界限和责任界限得到明确的划分，并有助于使应承担的责任形式和责任范围得到准确判定。”[10]
过错推定是另一种民事责任归责原则，当存在一定的客观条件时，如特殊类型侵权诉讼中损害结果发生后，不对疑似加害人的主观过错进行行为规范和道德准则评价，直接推定该疑似加害人主观上有过错，而由该疑似加害人证明自己无过错的一种归责原则。例如在特殊民事侵权行为的建筑物及其搁置物倒塌、脱落、坠落致人损害的，对于疑似加害人就适用过错推定的归责原则，即只要有以上的结果发生，就推定疑似加害人有过错。
而无过失原则是对于加害人最为严格的一种归责原则，只要行为人的行为造成他人损害，不问行为人有无过错，都应当承担民事责任。世界各国立法者基于公平正义之考量，先后规定了无过错责任原则。但过错责任原则仍然属于普遍性原则，无过错责任原则仅仅为适用于法律规定的特别情形。
(二)我国医疗侵权适用过错责任归责原则
关于医疗侵权诉讼适用何种归责原则，我国诉讼法学界通说一般持过错推定责任原则，我国《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。司法解释对于医疗侵权诉讼也采取过错推定责任原则。
有学者认为，“尽管医疗机构与患者在法律地位上是平等的，但患者因自身的客观情况在接受医疗服务的过程中处于被动地位，在其合法权利受到侵害而主张医疗机构犯有过错行为时，往往很难举证，医疗行为侵权的特殊性，决定了单纯的过错责任原则难以定位和解决医疗侵权纠纷。因此，对于患者提起的侵权诉讼，在认定医疗机构是否有过错时，应首先推定其有过错。”[11]另有学者认为，“由于医疗行为本身具有损害性、高风险性，同时又是人类健康所必需，医疗科学的发展是在不断地临床实验、探索中取得的，因此，法律允许一定风险存在，不适用无过错责任原则，即只要发生损害后果，医方就要承担责任，这样对医方是不公平的，不利于医疗科学的发展，不利于整个人类的生命健康利益。所以，对医疗损害行为应当推定被告的行为过错。”[12]
另一方面，在我国医疗侵权诉讼中，只要患者能够证明其就医时身体受到损害，不管该损害是由医务人员可归责性的诊疗护理行为造成的、还是由于患者自身特异体制原因、以及疾病的自然转归等原因造成，法院都将首先推定医方的诊疗护理行为与患者的人身损害之间具有因果关系、医务人员主观上具有可归责性过错。一般情况下，医方如果将医疗行为的整个过程做了详细且客观的病程记载，患者的知情同意权受到了充分的保障，医务人员在诊疗护理行为中又完全依据法律、行政法规、规章和诊疗护理常规操作，这时，医方就可以通过充分的举证证明自己没有主观过错，医疗损害不是医务人员的医疗行为造成的。
但是，如果由于患者自身的原因，例如不配合治疗或者不可抗力，造成医方无法举证，这时，适用过错推定的归责原则，因果关系和过错要件事实举证责任由医方负担，那么将对医方造成严重的负担，从而使医患之间在民事诉讼中的地位发生严重的倾斜，这种程序不公正最终导致案件判决结果的实质不公正。
本文认为，既然医疗行为的高风险性、损害性、医学科学发展的临床实验性和探索性，在对患者的诊疗护理过程中医疗机构并不必然都优于患者的举证能力，草率地将医疗侵权损害归责原则认定为过错推定原则同样对医方不公平，也不利于医学科学的发展。
日本民法也没有将医疗侵权行为纳入过错推定归责原则范畴。《日本民法典》第709条规定：因故意或过失侵害他人权利时，负因此而产生损害的赔偿责任。基于无过错责任和过错推定责任原则涉及到对侵权行为中双方当事人实体法和诉讼法特殊规定，因此，日本对于医疗侵权损害行为归入过错责任原则，在诉讼中患者就对医疗过错负有举证责任。
综上所述，过错推定归责原则和无过错归责原则，是加重一方当事人民事实体责任和举证负担的特殊法律技术手段，立法机关必须在民事实体法中进行列举式的规定。例如我国“台湾地区医疗法”明确规定了医疗损害纠纷适用过错责任归责原则。我国“台湾地区民法”第191条（我国“台湾地区民法”第191条：第3项规定：经营一定事业或从事其他工作或活动之人，其工作或活动之工具或方法有生损害他人之危险者，对他人之损害应负赔偿责任。但损害非由于其工作或活动之工具或方法所致，或于防止损害之发生已尽相当之注意者，不在此限。）分别是建筑物或其他工作物致人损害、商品制造人因其商品之通常使用或小幅致人损害、交通工具在使用中致人损害、经营一定事业和工作物致人损害四种特殊侵权行为，都适用过错推定归责原则。可见，这些适用过错推定归责原则的特殊侵权行为并不包括医疗行为致人损害侵权行为。
我国《民法通则》第121条、122条、123条、124条、125条、126条、127条分别规定了国家机关及其工作人员职务侵权行为、产品质量不合格侵权行为、高度危险作业侵权行为、环境污染侵权行为、道路施工侵权行为、建筑物及其搁置物侵权行为、饲养动物侵权行为等几类特殊侵权行为，分别适用无过错归责原则或者过错推定归责原则，这些特殊侵权行为也不包括医疗侵权行为。“《中国民法典·侵权行为法编》(草案建议稿)第182条[概念]规定：在诊疗、护理工作中，因医务人员诊疗护理的过错，致使病员死亡、残废、组织器官损伤，导致功能障碍或者其他人身损害的，为医疗过错侵权行为，应当承担民事责任。”（参见中国人民大学民商事法律科学研究中心http： // civillaw. com. cn/qqf/weizhang. asp？ id=10714中国民商法网，最后登录时间：2009年9月4日。）可见，由我国民法专家所起草的侵权行为法草案也将医疗侵权行为界定为过错责任归责原则，这从另一个角度说明，我国民法理论界主流观点倾向于将医疗侵权行为的归责原则界定为过错责任原则。
要将某个侵权行为界定为特殊侵权行为，适用无过错归责原则或者过错推定归责原则，各国各地区立法机关都非常之慎重，必定在民事实体法中加以明确规定，以免法官在民事诉讼中滥用无过错归责原则和过错推定归责原则，造成当事人之间诉讼地位的不平等，违反实体公正与程序公正。我国在民事实体法中并没有将医疗侵权纠纷规定为无过错归责原则或者过错推定归责原则，医疗侵权纠纷就应当适用《民法通则》关于归责原则的一般规定。我国《民法通则》第106条规定：公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。因此，我国医疗侵权行为归责原则为过错责任原则。
本文认为，我国在2002年4月1日施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定(因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任)与我国《民法通则》相冲突，应当无效。医疗侵权行为适用过错归责原则符合实体公正和程序公正原则。
三、医疗侵权诉讼举证责任分配规则之重构
医疗侵权诉讼中的举证责任分配问题引起了国内诸多学者的讨论，由于司法解释将医疗侵权纠纷界定为过错推定归责原则，因此，通说认为，应当适用举证责任倒置，加重医疗机构的举证责任，减轻患者的举证负担。有学者认为，“最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)已于2002年4月1日正式实施。其中明确规定‘因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任’。此种负担举证责任的方式在民法学上称作‘举证责任倒置’。”[13]另有学者认为，“《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下称《规定》)第4条第8项规定：‘因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任’。这实际上确认了在医疗事故举证责任中，实行举证责任倒置。”[14]
本文认为，上述观点的表述方式就值得商榷，举证责任是在民事诉讼中，要件事实真伪不明时，为了使法官能够作出判决，由法律预先设定的一种规范，引导法官对真伪不明事实的认定。举证责任就是当事人对要件事实真伪不明时的一种否定性后果的危险负担。只要案件要件事实真伪不明，一方当事人就要承受这种不利后果的负担。举证责任倒置的前提一定存在举证责任的“正置”，而何谓倒置，何谓“正置”，法律既没有明确的规定，学理上也没有清晰的界定。理论界所谓举证责任的正置，通常指的就是某种占据当时通说地位的举证责任分配学说，而举证责任倒置就是与通说举证责任分配学说相较处于少数说。因此，举证责任分配不同的标准是依据不同的学说，并不存在优劣之分，无论适用哪种举证责任分配学说和标准，都是为了使各种类型案件的裁判达到公正的结果。
我国“台湾地区民事诉讼法”第277条规定：当事人主张有利于己之事实者，就其事实有举证之责任。但法律别有规定，或依其情形显示公平者，不在此限。具体到某一个民事案件，其举证责任分配要么适用法律要件分类说，要么适用其他学说，大陆法系其他国家和地区民事诉讼立法理论根本没有举证责任倒置的规定和学说，举证责任倒置是我国民事诉讼学者创造出来并没有经过认真检验的一个概念。本文认为举证责任倒置这个概念本来就是一个自相矛盾的定义，正置不存在，就不存在倒置。
另外，所谓“加重”当事人的举证责任，这种表述方法也值得商榷。举证责任是案件要件事实真伪不明时法官对事实认定的一种拟制，它在诉前就分配给了一方当事人，不存在加重或者减轻的说法。按照民事诉讼证明标准，一方当事人要想使法官认定某个事实，必须使法官的心证达到盖然性优势，本文认为，在民事诉讼自始至终证明责任都是唯一的，要件事实真伪不明法官就启动证明责任规范进行判决，不论什么原因致使要件事实真伪不明，都不会加重证明责任，只会促使证明责任规范从潜在的负担变成实质的负担。
当事人举证困难，诉讼力量明显较弱时，法律完全可以通过其他手段进行辅助，以强化法官的心证。但是通过这些辅助手段后，法官仍然不能达到盖然性优势后，要件事实真伪不明的后果仍然要举证责任负担方承担。
综上所述，本文认为，医疗侵权诉讼之举证责任分配，应当严格适用法律要件分类说，同时，为了辅助在医学知识和证据掌控上处于弱势地位的患者方当事人，法官在自由的证明评价上向患者倾斜，以保障医患双方在诉讼中的地位平等。“自由证明评价和证明责任统治者两个领域有着密切的联系，但它们之间的界限还是非常明显的。自由的证明评价教导法官，根据自己的生活经验，对在诉讼中提出的有争议的主张的真实与否，从诉讼的整个过程中获得自由的心证；证明责任教导法官，如果自由的证明评价使自己一无所获，那么，就必须作出一个评价。自由的证明评价王国停止之时，正是证明责任的统治开始之时；如果法官游历自由的证明评价王国，未能作出判决，那么，证明责任会给予他自由的证明评价所不能给予的东西。”[15]能够影响法官自由证明评价的因素有许多方面，医疗侵权诉讼中，为了辅助诉讼能力处于弱势地位的患者，法律可以通过各种诉讼方法影响法官的自由证明评价。
本文认为，在民事诉讼证明理论中，加强法官心证，减低存在证明困难的当事人之提供证据负担的证明制度与理论，可用来辅助弱势的患者。因此，医疗侵权诉讼适用法律要件分类说的分配规则之前提下，可以通过表见证明、医方文书提出义务、当事人之证明妨碍、摸索证明等制度与理论辅助处于弱势地位的患者，影响法官对案件要件事实的证明评价，使法官容易达成盖然性的优势的证明度。
结语：举证责任是法官在案件要件事实处于真伪不明时的一种裁判规则，也为了严格贯彻实体法主观规则原则，医疗侵权诉讼应当采纳举证责任“正置”之规定，这样才能维护实体公正。另一方面，为了保证医患双方地位平等，可以通过表见证明、医方文书提出义务、当事人之证明妨碍、摸索证明等制度与理论辅助处于弱势地位的患者，影响法官对案件要件事实的证明评价，辅助处于弱势的患者，也只有这样才能维护程序公正。
注释:
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[13]任晓春.浅析医疗事故侵权举证责任倒置[J] .现代医院管理， 2004， (1).
第二条、本办法所称婚前医学检查,是指医疗保健机构依照有关法律、法规,对准备结婚的男女双方可能患影响结婚和生育的疾病所进行的医学检查。
第三条、凡在我市行政区域内从事婚前医学检查的单位和准备结婚的男女双方均应遵守本办法。
第四条、各级人民政府应当加强对婚前医学检查工作的领导,将婚前医学检查工作纳入本地区人口与经济可持续发展规划,把婚前医学检查覆盖率、婚前医学检查率作为考核各级政府工作的重要指标;对在婚前医学检查工作中做出突出贡献的单位和个人应给予表彰和奖励。
第五条、市、县(市)卫生行政部门负责本行政区域内婚前医学检查的监督管理工作。
民政、生育、财政、物价等部门应按照各自的职责,配合卫生行政部门做好婚前医学检查工作。
第六条、开展婚前医学检查的单位必须向县以上卫生行政部门提出申请,经市卫生行政部门根据保证质量、布局合理、方便群众的原则审核批准,领取《婚前医学检查单位许可证》。
县以上卫生行政部门应将本行政区域内开展婚前医学检查的单位和婚检医师名单、婚检证明专用章样式抄送同级民政和生育行政部门备案。
第七条、婚前医学检查单位必须具备下列条件:
(一)设置婚前医学检查宣教室。
(二)分别设置男、女婚前医学检查室。
(三)配备常规检验、专科检查设备。
(四)配备专职婚检医师3至4人,检验人员2至3人。
第八条、从事婚前医学检查的医务人员必须符合下列条件:
(一)有良好的职业道德、医德医风。
(二)婚检医师具有医师以上技术职称,并有5年以上妇产科或泌尿外科临床经验;主检医师具有主治医师以上技术职称,并有7年以上医疗临床经验;检验人员具有技师以上技术职称,并有3年以上临床检验经验。
(三)经过市以上卫生行政部门培训、考核,并取得相应合格证书。
第九条、准备结婚的男女双方应在申请结婚登记前两个月,持有关证明到一方户籍所在地婚前医学检查单位接受婚前医学检查。
第十条、婚前医学检查范围包括对严重遗传性疾病、指定传染病、有关精神病的检查;婚前医学检查项目应按国务院卫生行政部门的有关规定执行,不得随意增加或减少。
第十一条、婚前医学检查应由同性别的医务人员实施,从事婚前医学检查的人员应遵守职业道德,文明服务,为当事人的检查结果保守秘密。婚前医学检查单位及其工作人员不得向接受婚前医学检查的男女双方强行销售有关用品。
第十二条、从事婚前医学检查的医务人员有义务宣传《婚姻法》、《母婴保健法》和《母婴保健条例》等法律、法规,回答男、女双方就婚前保健、孕期保健方面的咨询。
第十三条、接受婚前医学检查的男女双方应如实回答婚检医师就婚前医学检查方面的询问。
第十四条、婚前医学检查单位须使用卫生部统一印制的《婚前医学检查表》,对接受婚前医学检查的男女双方,应当在完成全部检查项目的同时,出具《婚前医学检查证明》。
《婚前医学检查证明》由婚检医师填写,主检医师审核,加盖婚前医学检查证明专用章。填写《婚前医学检查证明》应项目齐全、内容准确、用语规范、字迹清楚。
《婚前医学检查证明》由中华人民共和国卫生部依法统一制定,一式三份,分别由婚前医学检查单位、婚姻登记管理机关和生育行政部门存档。
第十五条、婚检医师对患有影响结婚或生育疾病的男女双方应说明情况,提出医学意见,如实填写《婚前医学检查证明》,并在3日内报告本级卫生行政部门。
对患有不影响婚育其他疾病的,应向男女双方说明情况,提出医学建议。
第十六条、婚前医学检查单位对可疑严重遗传性疾病及其他不能确诊的疑难病例,应提请上级卫生行政部门指定的医疗保健机构或专科医院进行确诊。
第十七条、接受婚前医学检查的男女双方对检查结果持有异议,可依法申请医学技术鉴定。
母婴保健技术鉴定委员会应依法受理,作出鉴定结论,出具《医学鉴定证明》。
第十八条、婚前医学检查单位必须严格执行财政、物价部门制定的收费项目和标准。
婚前医学检查及医学技术鉴定费用由接受婚前医学检查或者申请医学技术鉴定的男女双方自理;医学技术鉴定委员会作出的鉴定结论与原结果不符的,由作出原诊断结果的婚前医学检查单位等医疗机构支付有关费用。
对交费确有困难的人员凭县(市)、区民政部门的有关证件可减、免婚前医学检查费用。
第十九条、县(市)婚前医学检查单位要创造条件,主动为偏远地区群众服务。
第二十条、男女双方在结婚登记和领取生育指标时,必须持有市卫生行政部门批准的婚前医学检查单位出具的《婚前医学检查证明》或《医学鉴定证明》。
第二十一条、婚姻登记机关办理结婚登记时,必须依法查验《婚前医学检查证明》或《医学鉴定证明》并备案。经婚前医学检查认为应当暂缓结婚的,暂缓办理结婚登记;不宜生育的应经男女双方同意,采取长效避孕措施或施行结扎手术后,方可办理结婚登记。
第二十二条、生育行政部门审批、发放生育指标时,必须依法查验《婚前医学检查证明》或《医学鉴定证明》并备案。经查验,对适宜生育的方可发放生育指标。
第二十三条、婚前医学检查单位、婚姻登记机关、生育行政部门应加强婚前医学检查档案化管理,认真做好《婚前医学检查证明》或《医学鉴定证明》的查验和归档。
第二十四条、未取得《婚前医学检查单位许可证》擅自开展婚前医学检查并出具《婚前医学检查证明》的单位,由县以上卫生行政部门责令其停止非法活动,处以5000元至2万元以下罚款,并对单位负责人给予行政处分。
第二十五条、婚前医学检查单位只收费不检查、增加或减少婚前医学检查项目的,由县以上卫生行政部门给予警告,处以2000元至5000元罚款。对直接责任人和单位负责人由婚前医学检查单位或县以上卫生行政部门给予行政处分,情节严重的将取消婚前医学检查人员或单位资格。
婚前医学检查单位自立收费项目或者擅自提高收费标准的由财政、物价部门按照有关规定予以处罚。
第二十六条、从事婚前医学检查的人员,出具虚假《婚前医学检查证明》或从事医学技术鉴定人员出具虚假《医学鉴定证明》的,对直接责任人和单位负责人由所在单位或县以上卫生行政部门视情节给予行政处分,情节严重的,依法取消执业资格。
第二十七条、当事人对行政处罚决定不服的,可依法申请复议或向人民法院起诉。当事人逾期不申请复议、不起诉,又不执行处罚决定的,由作出处罚决定的机关申请法院强制执行。
第二十八条、执行罚款应出具财政部门统一印制的罚没票据。罚没款全部上缴同级财政。
第二十九条、卫生、民政、生育部门的工作人员必须严格遵守有关法律、法规和本办法。凡徇私舞弊、玩忽职守、滥用职权的,不依法审批婚前医学检查单位或不依法查验《婚前医学检查证明》、《医学鉴定证明》的,由所在单位或者上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第一条 为实施《中华人民共和国母婴保健法》（以下简称《母婴保健法》），保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质，结合本市实际情况，制定本办法。
第二条 母婴保健工作应当以预防为主，面向群体、面向基层，实行以保健为中心、保健与临床相结合、医疗保健服务与自我保健相结合的原则。
第三条 市和区、县人民政府应当加强对母婴保健工作的领导，将母婴保健事业纳入本行政区国民经济和社会发展计划，设立母婴保健专用资金项目，组织协调有关部门做好母婴保健工作，建立有利于母婴保健工作的各项制度。
第四条 市和区、县卫生行政部门主管本行政区内的母婴保健工作。市和区、县其他行政部门在各自职责范围内，配合卫生行政部门做好母婴保健工作。
妇联、工会等组织协助卫生行政部门做好母婴保健工作。
第五条 从事母婴保健工作的医务工作者，应当遵守医德规范，不断提高业务水平。
第六条 保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质，是全社会共同的责任。机关、团体、企业事业单位和公民应当履行本办法规定的各项义务。
第二章 婚前保健
第七条 本市实行婚前医学检查制度。准备结婚的男女双方，必须接受婚前医学检查。
第八条 经市卫生行政部门批准的区、县以上妇幼保健机构和市卫生行政部门指定的医疗机构（以下统称婚检机构）负责指定范围内的婚前医学检查工作，并对接受检查人员提供婚前卫生指导和咨询。
市卫生行政部门应当将所批准和指定的婚检机构名单予以公告。
第九条 婚检机构进行婚前医学检查必须遵守国家和本市有关规定，不得随意增加或者减少检查项目。
区、县婚检机构对婚前医学检查中不能确诊的病例，应当转到市婚检机构确诊。
第十条 准备结婚的男女双方，应当在办理结婚登记前三个月内，持有效身份证明，到其中一方户籍所在地婚检机构，接受婚前医学检查。
接受婚前医学检查人员对检查结果持有异议的，可以申请医学技术鉴定，取得医学鉴定证明。
婚姻登记机关在办理婚姻登记时，应当查验婚前医学检查证明或者医学鉴定证明。
第十一条 婚检机构对接受婚前医学检查的人员，应当出具婚前医学检查证明。发现患有指定传染病在传染期内或者有关精神病在发病期内的，医师应当在婚前医学检查证明中注明医学意见；准备结婚的男女双方应当暂缓结婚。
对诊断患有医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病的，医师应当向男女双方说明情况，提出医学意见，并出具婚前医学检查证明。经男女双方同意，按照医学意见采取长效避孕措施或者施行结扎手术后不生育的，可以结婚，但《中华人民共和国婚姻法》规定禁止结婚的除外。
第十二条 婚检机构必须严格执行市物价、卫生行政部门共同规定的婚前医学检查收费标准，所收费用用于婚前医学检查工作，不得挪作他用。
第三章 孕产期保健
第十三条 医疗保健机构应当按照卫生行政部门规定的服务区域和职责，为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。
孕产期保健服务是指妇女从怀孕开始至产后四十二天内，按照市卫生行政部门规定的项目，为孕产妇和胎儿、婴儿提供的医疗保健服务。
第十四条 对接触可能导致胎儿发生先天缺陷的有害因素的怀孕女职工，其所在单位应当按照国家和本市的有关规定，安排进行定期健康检查。
医疗保健机构应当根据健康检查结果提出医学指导意见。女职工所在单位应当根据医学指导意见，安排女职工从事适宜的劳动。
第十五条 生育过患有严重遗传性疾病或者有严重缺陷患儿的妇女再次妊娠前，夫妻双方应当到市卫生行政部门指定的医疗保健机构，接受医学检查。
医疗保健机构对已接受医学检查的，应当出具诊断证明。
第十六条 医师在诊治活动中，发现或者怀疑患严重遗传性疾病的育龄夫妻，应当建议其到市卫生行政部门指定的遗传病诊断机构进行诊断。
医师对被诊断患有严重遗传性疾病的育龄夫妻，应当提出医学意见。育龄夫妻应当根据医师的医学意见采取相应措施。
第十七条 经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当建议孕妇到具有产前诊断资格的医疗保健机构进行产前诊断。
经产前诊断，发现有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：
（一）胎儿患严重遗传性疾病的；
（二）胎儿有严重缺陷的；
（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。
第十八条 依照《母婴保健法》和本办法规定施行终止妊娠手术或者结扎手术的，应当经本人同意并签署意见；本人无行为能力的，应当经其监护人同意并签署意见。接受终止妊娠或者结扎手术的，按照国家规定享受休假，并全额报销手术费；无报销渠道的，由当事人户籍所在地区、县人民政府指定部门给予报销。
第十九条 提倡孕产妇住院分娩。乡、镇医疗保健机构应当创造和改善接纳孕产妇住院分娩的条件；遇有高危孕产妇，应当将其转到有监护条件的医疗保健机构分娩。
第二十条 医疗保健机构对所接生的新生儿，出具卫生行政部门统一印制的出生医学证明。家庭接生的，由接生员报区、县卫生行政部门指定的医疗保健机构，并由该机构出具出生医学证明。
医疗保健机构应当建立孕产期保健档案，执行国家规定的监测、报告、评审制度。
第二十一条 严禁采用技术手段擅自对胎儿进行性别鉴定。医学上确需鉴定的，必须报市卫生行政部门批准。
第四章 婴儿保健
第二十二条 推行母乳喂养。
医疗保健机构应当为住院产妇创造母乳喂养的条件，指导母乳喂养。
哺乳期女职工所在的单位，应当按照国家有关规定为女职工哺乳创造必要条件，不得安排女职工从事乳母禁忌的有害作业。
第二十三条 市和区、县妇幼保健机构和乡、镇、街卫生院根据职责分工，提供下列婴儿保健服务：
（一）对新生儿进行家庭访视；
（二）对婴儿进行定期健康检查和预防接种；
（三）提供有关母乳喂养、合理膳食等科学育儿的指导和咨询服务；
（四）卫生行政部门规定的其他婴儿保健服务。
第二十四条 新生儿出院或者出生后一周内，抚养人应当到产妇所在地的乡、镇、街卫生院进行登记，按照儿童保健制度建立保健卡册。
第二十五条 本市建立新生儿疾病筛查制度。新生儿接生单位负责新生儿疾病筛查的取样和送检工作；市卫生行政部门指定的医疗保健机构负责新生儿疾病的筛查工作，对新生儿接生单位的取样和送检进行质量监控和业务指导。
第二十六条 市和区、县妇幼保健机构应当开展婴儿常见病、多发病的防治工作，并按照职责分工对托儿所、保育院卫生保健业务进行指导和监督。
第二十七条 托儿所、保育院应当具备保护婴儿健康的卫生条件，并建立卫生保健制度。入托儿童以及保教人员应当按照有关规定，到卫生行政部门指定的医疗保健机构进行定期健康检查。
第五章 技术鉴定
第二十八条 市和区、县人民政府分别设立母婴保健医学技术鉴定委员会（以下简称鉴定委员会）。鉴定委员会实行二级终结鉴定制，市鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。
第二十九条 当事人对医疗保健机构出具的婚前医学检查结果、遗传病诊断、产前诊断持有异议的，可以在接到检查结果或者诊断之日起十五日内，向医疗保健机构所在区、县鉴定委员会申请医学技术鉴定。
申请医学技术鉴定的，应当向鉴定委员会提交有关材料，填写《母婴保健技术鉴定申请表》，并按照规定交纳鉴定费用。
第三十条 区、县鉴定委员会应当自接受鉴定申请之日起四十五日内作出医学技术鉴定，出具医学技术鉴定证明；发现疑难病症的，出具医学技术鉴定证明最迟不得超过三个月。
申请人对区、县鉴定委员会作出的鉴定有异议的，可以在接到鉴定证明之日起十五日内，向市鉴定委员会申请重新鉴定。市鉴定委员会依前款程序，进行鉴定并出具证明。
第三十一条 鉴定委员会进行医学技术鉴定时，与当事人有利害关系可能影响公正鉴定的人员应当回避。
第六章 管理与监督
第三十二条 从事下列母婴保健服务项目的，必须经市卫生行政部门审查批准，发给《母婴保健技术服务执业许可证》：
（一）婚前医学检查；
（二）遗传病诊断和产前诊断；
（三）结扎和终止妊娠手术；
（四）早孕医学检查、产前检查和接生。
第三十三条 在医疗保健机构内从事本办法第三十二条规定的母婴保健技术服务的人员，必须具备相应的医学学历和技术职务，接受专门培训并经市卫生行政部门考核合格，取得《母婴保健技术考核合格证》后，方可从事相关的技术服务工作。
从事家庭接生的人员，必须经过市卫生行政部门指定的医疗保健机构专门业务培训，经市卫生行政部门考核合格，取得《家庭接生员技术合格证》后，方可从事家庭接生工作。
第三十四条 《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证》、《家庭接生员技术合格证》的有效期为三年，每年审验一次。
第三十五条 市和区、县卫生行政部门设母婴保健监督员，负责母婴保健工作的监督检查。
第三十六条 市和区、县妇幼保健机构，按照职责分工对母婴保健工作进行质量监测和技术指导。
第七章 法律责任
第三十七条 违反本办法规定，未取得有关合格证书的单位和个人，有下列行为之一，由市或者区、县卫生行政部门予以制止，并视情节给予警告或者处以二万元以下的罚款，对其中违法所得超过一万元的，处以违法所得二倍以上五倍以下的罚款；单位违反本规定的，可以对直接责任人处以二千元以下的罚款：
（一）从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断或者医学技术鉴定的；
（二）施行终止妊娠手术的；
（三）出具婚前医学检查证明、医学技术鉴定证明、出生医学证明、遗传病诊断证明、产前诊断证明的。
前款第（三）项出具的有关医学证明无效。
第三十八条 从事母婴保健的工作人员，违反规定出具虚假证明或者进行胎儿性别鉴定的，由其所在单位或者卫生行政部门给予行政处分。情节严重的，由卫生行政部门取消执业资格。
第三十九条 拒绝、阻碍母婴保健工作人员依法执行公务的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十条 当事人对行政处罚决定不服的，可以在接到处罚决定书之日起十五日内，依法向作出处罚决定机关的上一级机关申请复议，也可以在接到处罚决定书之日起十五日内直接向人民法院起诉。
复议机关应当在接到复议申请书之日起二个月内作出复议决定。对复议决定不服的，可以在接到复议决定书之日起十五日内向人民法院起诉。
当事人逾期不申请复议、不向人民法院起诉、又不履行处罚决定的，由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。
为进一步提高出生人口素质，减少出生缺陷，保障妇女在孕期、产时及产后得到基本的医疗保健服务。根据《市城镇生育保险办法》（年8月30日市人民政府第33号令），决定对《关于实施城镇生育保险医疗保健服务的意见》（卫妇基〔〕26号）进行修订，现将新制定的《城镇生育保险基本医疗保健服务项目》（以下简称《基本服务项目》）下发给你们，并就有关事项通知如下：
一、适用对象与医疗机构：适用对象为符合《城镇生育保险办法》规定的可以申请享受生育保险待遇的妇女。实施生育保险的医疗机构为经卫生行政部门许可开展助产技术服务、计划生育技术服务的医疗机构及社区卫生服务中心（早孕检查与建册）。
二、生育医疗费补贴的范围包括：早孕检查与建册、产前检查、住院生产（医疗保险基金承担部分除外）产后访视、产后42天康复检查及自然流产（包括宫外孕、葡萄胎）。
三、各级医疗机构要严格执行《基本服务项目》和《市各级医疗卫生机构收费标准（汇编）》，为正常孕产妇提供《基本服务项目》服务，不得擅自增加检查项目增加孕产妇负担。
(一)当生育妇女孕产期出现异常或高危现象，医师应当根据病情需要建议孕妇增加检查项目。
(二)医院应当在产妇出院前发放本市实施城镇生育保险的宣传资料。使产妇及家属及时掌握有关信息和办法。
(三)医疗机构应该为在本院生产或流产的妇女出具《生育医学证明》。《生育医学证明》和《生育医学证明》专用章由市卫生局与市劳动和社会保障局统一印制，由各级医疗保健机构的医务部门负责管理。
(四)《生育医学证明》的填写必须字迹清晰，不得涂改，项目填写完整真实。《生育医学证明》须有诊断医师签名，加盖医院生育医学证明专用章方为有效。《生育医学证明》因各种原因导致无效的，可换发或补发有效的《生育医学证明》。无效的《生育医学证明》由原出具单位随病案存档。
四、参加本市基本医疗保险的生育妇女在产科门急诊发生的《基本服务项目》医疗费用，医疗保险基金不予支付。其在住院期间发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按《市城镇职工基本医疗保险办法》的规定支付。
参加本市城镇职工基本医疗保险的城镇居民的计划生育手术费用，按照市医保局《关于计划生育手术费用基本医疗保险支付有关问题的通知》[医保（）28号]文件执行。
五、当生育保险经办机构因审核需查询有关资料时，医疗机构应予以配合，出具有关记录或病情证明。医疗机构及其工作人员不得出具虚假证明或者伪造病史。凡违反者，按照《市医疗机构管理办法》处罚。
六、各区（县）卫生行政部门要加强对辖区内开展助产技术服务、计划生育技术服务医疗机构实施本市城镇生育保险工作的监管，规范医疗机构的执业行为，使孕产妇享受到安全、有效、公平、价廉的孕产期保健服务。
卫生行政部门、劳动与社会保障部门、医疗保险部门将不定期抽查有关医疗机构的实施情况，公布检查结果。
原《关于实施城镇生育保险医疗保健服务的意见》（卫妇基〔〕26号）即日起停止执行。
附件：城镇生育保险基本医疗保健服务项目
市卫生局市劳动和社会保障局
从2002年4月1日起，在我国因医疗行为侵权的诉讼中，开始实行举证方式上的改革。患者将不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗过程有无过错的举证责任，而改由医疗机构来承担。举证责任是指一方当事人对自己提出的诉讼请求所提供的事实或反驳对方诉讼请求有责任提供证据，没有证据或证据不足以证明其主张，由负担举证责任一方承担不利后果。这一转变来源于2001年12月21日公布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。其规定为：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及医疗过程有无过错承担举证的责任。这是我国第一次以司法解释的形式把医疗领域的侵权行为纳入推定过错责任范畴。根据《民事诉讼法》之规定，人民法院在处理一般的人身损害赔偿案件中，依据举证责任分配的一般原则：即“谁主张，谁举证”。而在医疗事故赔偿的案件中，患者的确存在举证方面的障碍。为平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨。自2002年4月1日起实行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对于因医疗行为引起的侵权诉讼确立了“举证责任倒置”的分配原则。为正确认识和对待这一对矛盾，本文从医疗事故本身着手，对举证责任、举证责任倒置以及医患双方的责任分配等问题作了一些初步的探讨。
一、 关于医疗事故和医患纠纷的定义及构成要件：
1、医患纠纷的定义
医疗事故的定义在《条例》第二条作了明确的规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”我们平时谈论和处理的“医疗事故”主要是指：因诊疗护理发生的纠纷常常限于医疗单位和患者或其家属之间的纠纷，从主体上讲医疗事故在法定鉴定机关（医学会）没有出来鉴定结论之前，称为“医患纠纷”更贴切，更通俗，更有社会意义。由此，我认为：医患纠纷是指患者或者其亲属与医疗单位及其医护人员之间围绕医疗护理服务而产生的争执。
2、医疗事故的构成要件
根据国务院有关医疗事故处理法规的精神，我认为医疗事故责任的构成要件必须包括以下内容：
第一，从行为主体上看，医疗事故的行为人必须是医疗机构以及经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。有的学者认为，在这里我们应该明确两个问题：首先，在除医务人员外，与诊疗护理有关的行政管理人员、工程技术人员和后勤人员，他们不具有从事医疗护理的资格，故不能成为该责任的行为主体。二是不具有行医资格的人在行医时造成患者人身损害的，如“乡村医生”、“巫婆医生”等非法行医所造成的损害，也不能产生医疗事故责任。对此，《医疗事故处理条例》第六十一条规定：“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿由受害人直接向人民法院提讼。”
第二，从主观方面上看，医疗事故的行为人必须有诊疗护理的过失。医务人员没有这种过失的，不构成医疗事故责任。这种过失行为分为两种：一种是疏忽大意所引起的过失。这是在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见和可以预见到自己的行为可能造成患者的危害结果，因为疏忽大意而未预见到、并致使危害发生的；二种是由于自信引起的过失。这是指行为人虽然遇见到自己的行为可能给患者导致危害的结果，但是轻信借助自己的技术、经验能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使危害发生的。具体地讲，具有下列情形之一的，应当认定医疗人员具有医疗过失行为：（1） 有涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料行为的。《医疗事故处理条例》第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。”因此，医疗机构及其医务人员违反这一规定，即为有过失；（2）未尽到必要说明义务。《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”如果医疗机构及其医疗人员在医疗活动中没有尽到必要的说明义务，即为有过失；（3）违反医疗服务职业道德的。
第三，从其性质上看，构成医疗事故过失行为必须具有违法性。其违法性表现在医务人员的医疗护理行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。《医疗事故处理条例》第五条明确规定医疗机构及其医务人员有“严格遵守医疗卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理规范、常规”的义务。
第四，从时间上看，必须发生在医疗活动中。国务院制定的《医疗事故处理条例》第二条明确规定了医疗事故是指“在医疗活动中，”因医务人员诊疗护理过失造成的后果。“在医疗活动中，”是医疗事故发生的时间特征。相反，在医疗活动之外，均不应认定为医疗事故。
第五，从产生的后果上看，须造成患者的人身损害。医疗事故所侵害的是患者的人身权。因此，只有造成患者的人身损害，才能产生医疗事故责任。即《医疗事故处理条例》所规定的。必须是“直接造成病员死亡、残废、组织器官损害导致功能障碍的。”不及这种程度，不能认定为医疗事故。
第六，从相互关系上看，医疗机构就医疗行为与损害结果之间必须有直接的因果关系，才能认定为医疗事故。也就是说，医疗行为是导致患者人身损害发生的原因。在医疗事故责任中，因果关系的认定与医疗过失的认定一样，须采用举证责任倒置的方法。即由医疗机构举证证明医疗行为与患者人身损害之间不存在因果关系。如果不能证明，即应认定两者之间具有因果关系。如果对于医疗行为与患者人身损害之间是否存在因果关系有争议的，可以通过负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。最终来确认这种因果关系的存在性，若最终鉴定的结果为医疗行为与患者人身损害之间没有因果关系，则不能认定为医疗事故。
二、举证责任内涵及法律特征
1、举证责任的含义
我认为根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的精神，我们也可以这样简单地理解为：举证责任是指当事人对自己提出的主张，有提出证据并加以证明的责任。它的内容包括：一是行为责任，就是由谁来举证；二是后果责任，就是举证不能或举证不足的后果究竟由谁来承担。具体包括：当事人对自己提出的主张，应当提出证据；当事人对自己提供的证据应该加以证明，以表明自己所提供的证据能够证明其主张；若当事人对自己的主张不能提供证据或对提供的证据不能证明自己的主张，将可能导致法院对自己的不利判决，即承担败诉的法律后果。
2、举证责任的法律特征
我国的著名法学家、民事诉讼法学的权威学者江伟在他主编的《民事诉讼法学》中，对举证责任的法律特征这样讲述到：
第一，举证责任既是当事人在待证事实真伪不明时所承担的一种不利诉讼结果的风险，也是法院在事实真伪不明时的一种裁判规范。对当事人而言，待证事实真伪不明，一方当事人承担不利诉讼结果的风险，或称之为负担；
第二，举证责任是法律抽象加以规定的责任规范，不会因为具体诉讼的不同或当事人的态度不同而发生变化。证明责任的分配或承担在诉讼发生之前就存在于法律之中。只是在案件的审理中，出现了待证事实真伪不明时，它的作用才表现出来。因此，证明责任是法律预置的规则；
第三，证明责任只有在待证事实真伪不明时才适用。案件事实能够被证实或被证实的不能依据证明责任进行裁判。“真伪不明”的含义是：
（1）、该事实属于要证事实，需要证明；
（2）、在作出裁判之前，所有证明手段都已经穷尽、法官仍不能判断真伪。
“真伪不明”一般指的是案件而不是法律。换言之，我们可以把举证责任的法律特征简单、通俗地概括为以下四个方面：
首先，举证责任是当事人的责任。当事人包括原告、被告、第三人。
其次，人民法院在这一活动中，只是一个裁判者，并不充当举证责任主体的角色。
再次，举证的对象是在诉讼之前发生的，这是其显著的时间特征。如果证明对象是发生在诉讼活动过程之中，那么这些证据的证明力就受到严重削弱，因为它们可能存在“伪造”的嫌疑。
最后，并非当事人所主张的事实均属于举证责任范围。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》：一方当事人对另一方当事人陈述的事实和提出的诉讼请求明示承认的，众所周知的事实和自然规律及定理，根据法律规定或已知事实能指出的另一件事实，已为人民法院发生法律效力的裁决所确定的事实，已为有效公证书所证明的事实，这些均可以免除当事人的举证责任。也就是说，只有在待证事实真伪不明时才适用举证责任。
三、举证责任“倒置”在医疗侵权纠纷中的适用
从2002年4月1日起，在我国因医疗行为侵权的诉讼中，开始实行举证方式上的改革。患者将不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗过程有无过错的举证责任，而改由医疗机构来承担。这一转变来源于2001年12月21日公布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。其规定为：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及医疗过程有无过错承担举证的责任。这是我国第一次以司法解释的形式把医疗领域的侵权行为纳入推定过错责任范畴。只要患者提出侵权事实和理由，医疗单位就必须负担举证责任，证明自己没有过错和侵权，否则承担不利法律后果，这种负担举证责任的方式在民事法学上称作“举证责任倒置”。此规定听起来似乎加重了医疗单位的举证责任，降低了医患纠纷的诉讼门槛，使患者更容易成功医院。然而，情况并非如此，医疗诉讼本质问题没有因此而改变。
1、关于“举证责任倒置”在医疗侵权纠纷中适用的合理性
在医疗行为引起的侵权诉讼中，施行“举证责任倒置”的法理依据，主要是医患双方地位不平等和医患双方的信息不对称，导致患方举证困难。实施新的举证规则后，必将对医疗纠纷诉讼产生重要影响。
根据《民事诉讼法》之规定，人民法院在处理一般的人身损害赔偿案件中，依据举证责任分配的一般原则：即“谁主张，谁举证”。而在医疗事故赔偿的案件中，患者的确存在举证方面的障碍。为平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨。自2002年4月1日起实行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对于因医疗行为引起的侵权诉讼确立了“举证责任倒置”的分配原则。有的学者把确立“举证责任倒置”的分配原则的原因归纳为：其根本原因在于医患双方信息不对称，具体表现在三个方面：
首先，医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，患方不可能具备相应的医疗知识，对医疗单位制定的规章制度、诊疗护理常规难以了解，因此无法提出证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。
其次，诊疗护理虽都有病历记载，但这些病历都在医师或医院的实际控制和支配之中，患者无法接近或获取。即使卫生部在《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中，对病历的保管与查阅作出过规定，对患方也是大为不利的。
再次，有些情况下，如患者处于无意识状态、死亡等情况，对医疗行为有无过失不可能认知，也就更不可能举证。以上三条理由，最终说明：患者无法窥知医方控制领域内所发生的事件经过，通常处于无证据状态，而医方对于自己领域内所发生的侵权行为，较容易了解真相，也更能接近或占有证据。
综上所述，“举证责任倒置”的规定是公平公正解决医疗诉讼案件的需要，所以最高人民法院的司法解释明确规定将过错和因果关系两项事实实行举证责任倒置是有其合理性的。
2、应当正确识别“倒置”
固然，在处理医疗事故的案件中，人民法院在举证方式上实行其“举证责任倒置”有其合理性。但是我们不能简单地理解为被告对其所否认的原告主张的所有事实都负有举证责任。即被告举证责任时，就是举证责任倒置。这种理解是错误的。在一个诉讼中，不管是原告还是被告，都有可能承担一定的法律要件事实的举证责任。同样，在医疗侵权纠纷中也是如此，并不是所有的举证责任都在医方，而患方不需要承担任何举证责任，只要认为医方有过错就可以告医方。实际上，这种理解是错误的。
一般侵权行为要有四个构成要件：行为人的行为要有违法性；行为人要有主观过错；有损害结果；违法行为与损害结果有直接的因果关系。在举证责任的分配上，只要求医疗机构就医疗行为与损害结果之间的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有的举证责任都倒置。
但是，在医患关系中，患者是相对弱势的群体，医疗机构在举证时，有比患者更多的便利条件，在取得证据的能力上优于患者。所以，法律是向弱势的患者倾斜，在很大程度上解决了以往患者自行取证难的问题，更好地保护了患者的知情权，尽可能地避免了医疗行为中患者与医务人员信息不对称所引发的问题。这一新规则，是符合司法实践发展要求的，也是与国际惯例接轨的重要措施。医疗机构也要了解患者的权益，并尊重这些权益。同时，医疗机构和医务人员也要了解患者的义务，在抗辩时，多从患者是否违反了医院制度、是否侵犯了医务人员的人格、是否对医疗积极配合、是否同意检查等方面考虑。
总之，我们应该看到举证责任的转换只是最大限度地免除了患者举证责任，但并没有完全免除患者举证的责任。患者在时要有证据，在提出主张时也要有相对人、机构、损害的证据和要求赔偿的证据。不论什么案件，当事人双方在法律地位上是完全平等的，在客观地位上才有弱势和强势之分。全面地明白了这些之后，才能正确地识别“倒置”。
3、举证责任的分配
我们对“举证责任倒置”有了比较正确和全面的认识之后，接下来也许你会这样思考——作为人民法院的法官在实际的办案过程中应当怎么来处理和解决医患双方的纠纷呢？“产权明晰”这一经济学术语给了我们很大启发。作为人民法院的法官，在办理有关医疗纠纷的案件中为了更好地、正确地处理这些案件，就必须首先分清楚医患双方各自承担的具体举证责任，即举证责任的分配问题。根据我的理解，医患双方在举证责任的分配上可以这样来划分，以供参考。
（1）、受害人（患者或其法定人）的举证责任：在医疗行为引起的侵权诉讼中，受害人应当就自己受损害的事实和接受过医疗的事实承担举证责任。损害包括病员生命和健康的损害，患者本人及其亲属的财产损害和精神损害。接受医疗的事实可以通过挂号、交费等诊疗手续来证明。
（2）、医疗机构的举证责任：医疗机构是指医院或经过卫生行政机关批准或承认的各级各类医疗卫生技术人员。在医疗行为引起的侵权诉讼中，医疗机构应当承担如下举证责任：
第一，病员的损害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系。侵权责任中的因果关系是指违法行为与损害结果之间的因果关系。在多数案件中，医疗行为与病员损害之间的因果关系比较明确。但在一些疑难、复杂的医疗纠纷中，必须经过专门技术鉴定方可确定因果关系。
第二，医疗机构不存在医疗过错。医疗机构如果要免除自己承担的侵权责任，就要证明自己在诊疗过程中不存在医疗过错。我认为，医疗机构证明自己没有医疗过错的途径表现为：
(1)、损害结果属于医疗意外。医疗意外是指医疗机构无法预料的原因造成的损害后果或医疗机构确实无法避免医疗损害结果；
（2）、出现了难以预料的并发症。这种“并发症”必须是难以预料和难以避免时，才可以成为免责的条件；
（3）、病员及其家属不配合治疗。如果病员及其家属不配合治疗是造成损害后果的全部原因，则可以免除医疗机构的赔偿责任；如果病员及其家属不配合治疗只是损害后果的出现的原因之一，医疗机构也有过失时，应依过失相抵的原则，由双方分担责任。
4、医疗机构存在举证不能的情形
最高人民法院之所以规定在因医疗行为所引起的侵权纠纷中施行举证责任倒置，是考虑到此类法律关系的特殊性，其目的是为了更好地体现公平原则和诚实信用原则。但是，在实践中，存在着多种可造成医疗机构的举证不能的情形。
首先，医学科学自身的发展造成了医疗机构举证不能。众所周知，医学是一门专业性很强的学科，临床医学又具有复杂的多变性、局限性，还有许多不解之谜。再加上医学的特殊性、风险性和人体的差异性，在医疗诊治过程中对某疾病的治疗所产生不良反应，不是可以用简单的对和错回答。例如医疗意外，难以避免的并发症、医学技术水平限制等，
另外，在临床用药中，由于药物本身或多或少都具有致毒的副作用，并且由于个体差异的存在，相同的药物适用于不同的个体可能会产生不同的后果，因此，医学科学自身的发展是造成医疗机构举证不能的一个重要的因素；
其次，因患者的原因造成了医疗机构的举证不能。此方面包括：
（1）、患者来就诊前的情况医生不掌握。如一些特殊疾病的隐匿性，不做CT、核磁等检查，无法确诊。但如若患者稍有症状就进行全面检查又存在加重患者费用负担的问题，并且此种情况可引发国家医疗保险费用增加，如检查后患者一切正常，患者会因增加费用向医院提出没有检查必要的问题，引发医患之间的矛盾，使医务人员处于两难的境地。
（2）、患者拒绝治疗和隐瞒病史产生的后果无法举证。如患者或者家属不同意手术，不配合进行特殊检查；死亡患者家属拒绝解剖检查病因，并且拒不在病历上签字，患者不如实向医生陈述病情等，在此种情况下，医生不能强迫其签字，并且有时也无第三人在场，甚至有时派出所的公安民警在场也不愿做证人签字，医院很难举证。
（3）、患者出院后的情况医生不掌握。出院后病人使用何种药物治疗，产生何种疾病又到何处就诊，对其疾病后果的发生有无影响医院无法监控，当然也就无法举证。
（4）、门诊病历、小本、X片、CT、病理片等有关资料可以被患者拿走，有些是由患者自己保存，其拒不交出，也可造成医疗机构无法举证。
（5）、病人假冒他人姓名住院治疗，医院无法提交其真实姓名病历等。
上述客观情况均可以造成医疗机构的举证不能，法院在审理这类案件中适用举证责任倒置必然导致医疗机构的败诉。立法者在规定此类纠纷适用举证责任倒置时，未能对以上诸多情形予以考虑，不能不说是一大缺陷。
5、因医疗行为以外的原因所引起的医疗机构与患者之间民事纠纷不适用举证责任倒置的规定。
最高人民法院所颁布的关于民事诉讼证据若干规定的司法解释第四条第（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”在此解释出台之后，很多法院在审判实践中均认为只要是患者到医院就医时与医疗机构所发生的纠纷，患者不需要承担任何证明责任，即所有的证明责任均由医疗机构承担。此种是理解是片面地、错误地。患者到医院去就医，除与医疗机构发生医疗服务合同法律关系外，还可能存在其他民事法律关系，例如：1、病人指责病历真伪的问题。2、病人在医院摔倒、财物被盗。3、病人指责医院未尽注意义务(护理不周、未给穿衣盖被、送饭、保管等)。4、侵犯名誉权、隐私权、处分权等等普通民事侵权的法律关系。上述医患之间发生的纠纷不是因医疗诊疗技术行为所引发地，因此，不适用前述最高院司法解释第四条第（八）项的规定，仍应依照《民事诉讼法》第64条的规定实行“谁主张、谁举证”的举证责任分配原则。所以，医患双方之间因医疗事故以外的原因所引发的非医疗行为所导致的其他民事法律关系的纠纷，不适用举证责任倒置的情况。
四、 国外举证责任分配的情况
我国与日本和德国同属于大陆法系，在实体法及程序法的规定尤其是立法理念上有诸多相同、相通之处，因此，这两个国家在诉讼程序中如何分配举证责任，对我们有很强的借鉴意义。
在德国，一般的民事诉讼中，德国法院的举证责任分配原则与我国有相通之处；在医疗纠纷诉讼程序中，德国司法实务上施行有限制的举证责任倒置，此点与我国现行的只要是因医疗行为所引起的侵权纠纷就施行完全的举证责任倒置是不同的，之所以说德国司法实务上施行有限制的司法实务是因为，在德国医疗损害赔偿纠纷中，举证责任倒置须有两个前提——1、须有重大诊疗过失存在。所谓重大诊疗过失，是指明显地违反医学界所公认地规范为前提。2、诊疗过失必须具有足以引起所生伤害的性质。因此，德国在医疗纠纷诉讼程序中施行的是有限制的举证责任倒置，与我国现行的只要是因医疗行为所引起的侵权纠纷就完全适用举证责任倒置的证明责任是不同的。
在日本的民事诉讼当中，双方当事人的举证责任分配的规定是以大概推定这一原则为前提的，所谓大概推定原则，可以用一个案例来解释：某人到医院注射疫苗，但因医生误将甲种疫苗当作应给患者注射的乙种疫苗对患者进行了注射，造成了患者抽搐，则在法院审理过程中，原告仅需自身存在抽搐这一损害后果以及如若医生没有错误注射疫苗自己不会抽搐进行举证，则此时法官会依此推定医生存在过失，医生如果不能够证明没有错误注射，或错误注射是由其它不可归责于自己的原因所引起的，则会承担败诉的后果。因此，在日本司法实务界，在医疗损害赔偿纠纷所引发的诉讼程序中，其举证责任的分配原则也不是举证责任倒置。
除德国和日本两国以外，在美国的医疗损害赔偿纠纷中，也并不完全适用举证责任倒置的证明原则，而是法官依据案件情况决定举证责任的分配，至今美国有34个州运用事实本身说明过失这一原则减轻了患者的举证责任。目前，在国外仅对手术器械遗留在患者体内这类案件适用举证责任倒置。
如前所述，日本、德国这两个国家与我国同属于大陆发系，在实体法及程序法和立法理念上，三国均有相同、相通之处，并且在私法领域内，两国在立法技术诸多领域相对于我国来讲是走在前列的，德国、日本及美国均不在医疗损害赔偿纠纷的诉讼程序中规定完全的举证责任倒置，而是根据具体案件情况决定证明责任分配的做法，是值得我们深思地。
五、 对医患纠纷中举证责任的小结
如前所述，医学科学是一门仍处在不断发展之中的科学，其自身仍然存在许多说不清、道不明的情况，加之患者自身客观或主观诸多因素的影响以及我国现今医疗行业的客观情况，“举证责任倒置”的原则确实增加了医院的举证责任，但是这并不意味着患者就不需要承担举证责任。实际上，根据医患双方对证据掌握的多少，应该合理地分担医患双方的举证责任。其目的都是为了正确处理医疗事故。发生了医疗事故是谁都不愿意遇到的事情，但是，我们不能不面对现实，要正确处理。该原则既要求法院全面、准确地了解医疗事故本身，也要求对事故原因及责任有一个明确的判断；既要求正确、妥善地解决医患双方的纠纷，对受到损害的患者作出合理赔偿，也要求在医疗事故发生后对承担责任的医方作出的判决符合法律规定。只有这样，才能更好地保护医患双方的合法权益，维护人民法院公平公正的尊严与权威。
附：参考文献
1、江伟主编：《民事诉讼法学》，复旦大学出版社，2002年12月，第1版。
2、董峻、赵建华：《举证责任倒置对医疗纠纷诉讼的影响》，载于《医学与哲学》，2002年7月第23卷第7期。
计划生育证明
计划生育证明就是我们常说的“准生证”，这可是新生宝宝的第一个“通行证”。所以，在刚刚怀上宝宝的时候就应该着手去做了。
办理证明时应带上户口本(最好是夫妻双方的，如果户口不在一起最好持妈妈的户口本)、双方身份证、夫妻双方的初婚初育证明(可让工作单位或所在居委会开具证明)。到街道办事处办理准生证。
Tips：其他所需材料
a 《医疗保险手册》及复印件；
b 定点医院开具的《妊娠诊断证明》和妊娠实验化验单(盖生育章)；
c 夫妻2寸合照1张。
出生医学证明
充满期待的10个月终于到达尾声。宝宝即将分娩，准妈妈在入院的时候，医院会要求填写《出生医学证明自填单》，为即将到来的宝宝做好《出生医学证明》的准备。出生证便是宝宝的第一份人生档案。自填单一般有以下内容：父母姓名，身份证号，民族，婴儿姓名，婴儿申报户口地址，母亲居住地址，床位号等。如果刚住院时还没想好宝宝的名字，可以先用小名代替。但在出院以前，一定要给宝宝取好大名，不然有些医院是不会发放《出生证》的。
Tips：
填写《出生医学证明自填单》一定要认真仔细，因为一经填写、打印，就不得更改。
当收到《出生医学证明》后要认真核对。如发现有填写错误时，应及时向医院申请换发。《出生证》严禁涂改，一旦涂改，视为无效。
《出生医学证明》是婴儿的有效法律凭证，要妥善保管。
儿童预防接种证
预防接种证是儿童入托，入园、入学的必备凭证。因此当宝宝出生后1个月内，家长应携带宝宝产房乙肝疫苗第一针和卡介苗接种记录证明。到户口所在地(如户口为外地、在本地居住3个月以上应在居住地)的辖区疾病预防控制中心办理儿童预防接种证；农村儿童应在辖区乡镇卫生院计免接种门诊办理预防接种证。以便及时接种乙肝疫苗第二针和其它相应疫苗。预防接种证上面会表明规定范围内宝宝所需全部的预防接种，还有接种时的注意事项。
0―3岁儿童系统观察就
诊卡
宝宝出生后的第一个月里，产前检查的所属地段医院会派医生上门访视两次。主要会称称宝宝有多重，长得好不好，并教新妈妈如何给宝宝做抚摩和肌肉锻炼等。医生还会提醒新妈妈在宝宝30天的时候带他(她)去医院体检。
满月体检的时候，医院会给宝宝办一张《03岁儿童系统观察就诊卡》，上面注明宝宝哪些阶段需要来医院体检，妈妈以后应带宝宝按预约日期就诊。医生会给宝宝建立体检情况档案。每次体检，医生会检查宝宝的饮食情况，牙齿生长情况，身高，体重，头围，胸围等，还会定期做血色素和微量元素的检测。医生会针对宝宝的不同情况给予喂养指导。
户口本
宝宝出生后，家里就多了一名家庭成员，按照户口管理法，这时应该给宝宝上户口了，使他(她)在法律上正式成为家中一员。
申报户口要带齐必要的证明。按目前城乡申报户口的规定和计划生育管理条例，必须携带的证件有：计划生育部门颁发的准生证、医院签发的出生证、户口簿册。
到户口所属的派出所户口申报处申报户口时，应详细填写户口申请单，进行户口登记，交纳一定的手续费后，宝宝的大名就添加在户口本上了。
Tips：
只有在及时申报宝宝的户口后，社会上各种医疗保健才会随之而来，让宝宝享受到应当享受的权利。所以爸爸妈妈千万别忽略了这件事。
独生子女证
添了宝宝后，如果没有“再接再厉”的打算，就可以考虑申请办理独生子女证了。办好证明后，从办证那一天开始到孩子满14周岁为止。家长可以每月领到10元钱的奖励。退休时工资可以增加5％。申请流程：
1 居民填写申请表
2 单位或居委初审
3 计生办审核
4 区计生委审批
5 发证及奖励所需材料：
1 原配夫妻：夫妻双方和子女的户籍证明、结婚证明；
2 离婚对象：符合条件一方和子女的户籍证明、离婚证明；
3 丧偶对象：符合条件一方和子女的户籍证明、丧偶的证明；
4 再婚对象：夫妻双方和子女的户籍证明，离婚证明，结婚证明。
身份证
一般的身份证都要年满16周岁才去办理，不过有些宝宝经常要坐飞机或者其他原因，家长为了方便也会为小宝宝办理身份证的。
小婴儿的二代身份证办理程序与成年人是一样的，无特殊要求，其有效期为5年。家长可去当地的派出所进行办理，并提供以下资料：
城区学校在校生城镇居民基本医疗保障的实施遵循三项原则：
（一）学生收费不提高；
（二）学生保险险种不减少；
（三）学生保障待遇与原商业保险原则相一致。
二、参加范围和对象
*市柯城区城区学校（幼儿园）在册的学生（以下简称城区学校在校生）。
城区学校是指*市本级及柯城区属依法经有关部门批准设立的城区公办和民办的幼儿园、小学、初级中学、高级中学、中等专业学校、中等职业学校、中等技术学校和普通高校。
三、资金筹集
（一）参保登记
城区学校在校生初次参保以所在学校（幼儿园）为单位，学生持身份证（户口簿）、一寸彩照，到所在学校（幼儿园）办理登记缴费手续。已有缴费记录的城区学校在校生参保不需提供上述材料，只需凭医疗保障卡缴费登记。学校（幼儿园）收集参保学生的个人信息资料，汇总登记造册，并将信息以网上申报形式报送柯城区社会保险事业管理局（以下简称区社保局）。
（二）缴费标准
1．柯城区城镇居民基本医疗保障在校学生个人缴费标准为每人每年60元。
2．低保、残疾等级二级及以上在校生，不分户籍，个人缴费部分统一由政府财政负责解决。符合条件的学生由所在学校负责参保登记和免缴证件的初审，学校汇总造册后，将信息资料和免缴证件复印件送交区社保局。
3．筹资标准根据我市区经济发展、医疗消费水平和医疗保障待遇水平变化作适时调整。
（三）参保缴费时间
城镇居民基本医疗保障费按年收缴，在校学生缴费时间为每年9月1日至9月30日，每年的9月1日至次年8月31日为医疗保障待遇享受期。参保学生均应在规定的缴费期内一次性缴纳城镇居民基本医疗保障费。逾期未缴纳者，不享受城镇居民基本医疗保障待遇，中途不办理补交或退出手续。缴费凭证随参保信息资料汇总表一起送交区社保局。
四、资金支付范围
（一）城区学校在校学生医疗保障报销范围：参保学生在统筹期内因病或因遭受意外伤害，在定点医疗机构诊疗及特殊病种门诊所产生的符合柯城区城镇居民基本医疗保障报销范围的医疗费用（即有效医药费用）。
（二）柯城区城镇居民基本医疗保障医疗费用诊疗项目及用药范围参照《浙江省城镇职工医疗保险诊疗项目》、《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省劳动和社会保障厅转发劳动保障部关于城镇居民医疗保险儿童用药有关问题的通知》执行。
（三）参保学生因下列情形发生的医疗费用，不列入医疗保障资金支付范围：
1．在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；
2．未按规定就医、购药所发生的医疗费用；
3．因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；
4．因医疗事故、大面积食物中毒及因其他赔付责任发生的医疗费用；
5．出国、出境（港、澳、台）期间发生的医疗费用；
6．参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用；
7．其他按规定不予支付的医疗费用。
五、医疗保障险种及其待遇标准
（一）*市柯城区城区在校生城镇居民基本医疗保障由区社保局向商业保险公司再保险。承保的商业保险公司由柯城区城镇居民基本医疗保障工作领导小组按照相关规定和程序择优确定。再保险具体事项由区城医办与商业保险公司商议确定，由区社保局与商业保险公司签约。再保险险种有：在校生平安保险、在校生平安保险附加意外伤害医疗保险、城镇居民在校生住院医疗保障、在校生校园意外伤害保险。
（二）再保险项目、内容、服务、期限、责任等由区社保局与商业保险公司作详尽的约定；区社保局负责制定城区在校生基本医疗保障报销工作流程。要本着以人为本、服务至上、效率优先原则，协调和落实好协议内容。
（三）承保商业保险公司要按照约定的责任，对承保《柯城区城镇居民基本医疗保障试行办法》规定的疾病住院医疗费用，原则上以区社保局审核为准。承保商业保险公司要严格执行政策规定，按章行事，以服务优质、信誉至上为准则，履行理赔责任，并协助做好在校生的医保工作。
（四）在校学生基本医疗保障待遇标准：
1．在校生平安保险：参保学生在保险期限内，因疾病或因遭受意外伤害死亡，给付身故保障金10000元；因遭受意外伤害残疾，按以下比例给付残疾保障金，最高以10000元为限。（根据中国人民银行1998年《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定）
2．在校生平安保险附加意外伤害医疗保险：学生在保险期限内，遭受意外伤害在定点医疗机构诊疗（包括门诊和住院治疗）产生的费用，经核准的有效医疗费用自付50元后按80%报销，一个医保年度最高保障额为6000元，超出部分的住院医疗费进入《城镇居民在校生住院医疗保障》，按政策规定给予报销。
3．城镇居民在校生住院医疗保障：学生在保险期限内遭受意外伤害或者因疾病住院治疗产生的费用，最高保障80000元。
（1）起付标准学生遭受意外伤害或因疾病住院治疗的，起付线为三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元。特殊病种门诊年度内一次起付标准500元。
①急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未住院的，不作住院计。
②住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不作调整。
③特殊病种的特殊门诊治疗费用每3个月结算一次，年度内一次起付标准500元。
④设立家庭病床以后住院或出院以后设家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付标准，每次的起付标准按所在治疗医院等级计算。
⑤参保学生经区社保局核准转外地定点医疗机构就医，其符合城镇居民基本医疗保障资金支付范围的医疗费，先由个人按以下比例自负，再按规定比例进行结算：省内定点医院8%、省内其他医院及省外医院15%。
⑥住院期间跨医保年度的，起付标准按出院结算日的医保年度计算。
（2）学生遭受意外伤害或因疾病住院治疗的具体报销比例为：
报销金额分段标准报销比例
起付标准以上至10000元部分支付60%
10001元至20000元部分支付70%
20001元至40000元部分支付75%
40001元及以上部分支付80%
（3）以下病种列入城镇居民基本医疗保障特殊病种门诊治疗范围：
①恶性肿瘤治疗；②尿毒症的血透和腹透；③组织器官移植后抗排异治疗；④脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）手术后抗凝治疗；⑤再生障碍性贫血；⑥系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；⑦精神分裂症伴精神衰退。
（4）对于诊断明确、病情稳定的非危、重症病人，确需由医务人员进行连续观察治疗的，有以下情形之一的可以申请建立家庭病房。
①恶性肿瘤晚期；②慢性肺功能不全合并肺性心脏病、肺性脑病；③各种原因引起的截瘫、偏瘫。
4．在校生校园意外伤害保险：参保学生在保险期限内，在学校组织的教育教学活动或安排的校外活动时，为学生遭受意外伤害提供保障，每一参保学生最高可享受200000元的保障金。
5．在校生疾病门诊医疗保障：城区学校在校生在统筹期年度内因病在定点医疗机构门诊就诊，其有效医疗费在定点非社区医疗服务机构就诊的按20%报销，在定点社区医疗服务机构就诊的按30%报销，实行当场结报，年度内报销最高限额为200元。
六、医疗费用的报销结算
（一）申报
1．申报时间和方式：因疾病在未联网医院住院和遭受意外伤害诊疗的，须在诊疗之日起7个工作日内，向区社保局城区城镇居民基本医疗保障在校生办理窗口申报。申报方式：（1）电话申报；（2）书面申报。
2．申报人：参保学生的法定监护人或学校的经办人员。
3．申报内容：参保学生的姓名、年龄、学校名称、家长姓名、疾病名称、事故地点、发生事故原因、申报人姓名和联系电话等。
4．特殊病种门诊、家庭病床及转院须报区社保局审批，经同意后方可办理。
（二）办理报销须提供的材料
1．在校生平安保险报销须提供的材料：
A、申请死亡保障金须提供材料：（1）参保学生监护人身份证或户籍证明；（2）公安部门或经区社保局认可的医疗机构出具的《死亡证明书》或殡仪馆出具的《尸体火化死亡证明书》；（3）参保学生因意外事故下落不明被宣告死亡的，须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；（4）参保学生户籍注销证明；（5）监护人所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（6）监护人银行帐号。
B、申请残疾保障金须提供材料：（1）参保学生或其监护人的身份证或户籍证明；（2）参保学生的残疾程度鉴定书；（3）参保学生或其监护人所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（4）参保学生或其监护人银行帐号。
2．在校生平安保险附加意外伤害医疗保险报销须提供的材料：（1）申报表；（2）参保学生的身份证或户籍证明；（3）医疗机构出具的发票原件、诊断证明记录、出院记录、费用清单等；（4）所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（5）参保学生或其监护人银行帐号；（6）在市区外就医的提供《医院等级证明》。
3．城镇居民在校生住院医疗保障报销须提供的相关资料：
（1）参保学生在与区社保局联网医院住院的，出院时按规定支付个人自付部分医疗费，应由居民医疗保障资金支付的医疗费，由定点医疗机构与区社保局结算。
（2）参保学生在未联网医院住院的，须提供的相关资料：①申报表；②住院原件发票；③出院病历；④住院医疗费用汇总清单；⑤参保学生或其监护人银行帐号。
（3）其他情况需另外提供的材料：①在市区外就医的，提供《医院等级证明》；②因故在市区外就医的，提供《外出人员住院报告单》；③外伤住院的，提供能确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料。
4．在校生校园意外伤害保险报销须提供的材料：
在对应在校生平安保险、在校生平安保险附加意外伤害医疗保险、城镇居民在校生住院医疗保障三个险种的材料的基础上，还须提供校方责任证明书。
（三）审核支付
1．材料的初审：参保学生的医疗费报销，由所在学校做好材料的初审工作和外伤的初步调查、核实，并出具相应外伤证明。
2．区社保局在受理学校送交的材料后，进行审核。对于材料齐全、事实清楚、责任明确的报销申请，于8个工作日内完成医疗费的审核、审批、转帐支付医疗保障金。
3．对事实不清、责任不明确或有其他需要调查核实的，由区社保局委托承保商业保险公司工作人员进行调查核实。对于发生在本地的医疗费，经核实符合规定的，在15个工作日内完成医疗费的审核、审批、转帐支付医疗保障金；对于发生在外地的医疗费，经核实符合规定的，在30个工作日内完成医疗费的审核、审批、转帐支付医疗保障金；经核实不符合规定的，发出《拒付通知书》。
七、定点医疗机构和残疾程度认定
（一）城镇居民基本医疗保障住院、特殊门诊等定点医疗机构，按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和有关规定执行。
（二）城镇居民基本医疗保障疾病门诊原则上定点在市区医疗机构、社区医疗服务中心（站），由区社保局确认公布。
（三）残疾程度认定：由区城医办、区社保局、*市人民医院、承保保险公司组成鉴定小组进行残疾程度认定。
八、基金监督管理
（一）城镇居民基本医疗保障基金接受社会监督，监督机构设在区人事劳动社会保障局。监督电话3046325、3023239；传真3052969。
（二）在校生城镇居民基本医疗保障保费要按照相关规定及时、足额、安全移交到“城镇居民医疗保障资金财政专户”，市、区教育行政主管部门以及民办学校主管部门，负责做好各自管辖学校（幼儿园）保费收缴移交的督查工作。
（三）城镇居民基本医疗保障基金按“收支两条线”管理，实行专户储备专款专用，收支运行单独建帐。审计部门定期对基金收支和管理情况进行审计。区社保局要健全财务管理和内控检查制度，强化对定点医疗机构的监督检查工作，建立城镇居民基本医疗保障资金预警制度，确保基金安全运行。
九、其他
（一）农村在校学生，统一参加新型农村合作医疗保险。其与城镇学生待遇差额部分可通过商业再保险解决。
（二）农村学校城镇户籍学生参加城镇居民基本医疗保障，由学校上报区社保局，享受城镇居民基本医疗保障待遇。
（三）享受医疗补助的参保学生产生医疗费后，先办理城镇居民基本医疗保障报销。对于城镇居民基本医疗保障核准报销额以外的医疗费，凭《*市区城镇居民基本医疗保障结算单》，按各单位的规定办理医疗补助，其医疗费用的报销金额不得超过有效医疗费的100%。
【关键词】 中医； 辨证治疗； 社区老年高血压； 疗效评定
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.24.032
高血压病是我国最常见的心脑血管疾病之一，也是并发多种疾病的重要危险因素。我国是发展中国家，农村及社区人口所占比例大，随着人们生活习性的改变及老龄化步伐加快，社区老年高血压病患者人数逐年增多[1]。长期西药降压治疗，副作用及并发症多，对高血压患者，尤其老年患者的躯体、心理及生活质量造成严重影响。中医药为我国及世界民族医药的发展做出了不可磨灭的贡献。研究表明，中医辨证治疗老年高血压病在提高疗效、缓解症状和改善生活质量方面疗效确切[2-3]，已得到国内外众多专家的认可。但目前中医辨证治疗社区老年高血压病的相关研究较少，而且对这一病证也未制定出统一疗效评定标准，各种研究结果重复性差，难以进行统计分析，因此对社区老年高血压进行科学、系统、客观、规范的中医疗效评定愈发重要。
1 社区老年高血压病中医疗效评定基础
1.1 挖掘中医理论精髓是前提 高血压病归属祖国医学“眩晕”“头痛”等范畴，早在《内经》就有了“肝风”“诸风掉咬，皆属于肝”“髓海不足，则脑转耳鸣”等论述；朱丹溪提出了“无痰不眩，无火不晕”；张景岳则强调“无虚不作眩”；王清任提出“瘀血头痛”之说。综合各家之说，“风、火、痰、虚、瘀”是“眩晕”的主要病因，这为中医辨证治疗高血压奠定了理论依据。虽然高血压病机涉及脏腑、阴阳、气血失调，近年来“阴阳平衡失调”学说占了主导地位[4]。归结病因病机主要为情志失调、劳逸过度、饮食不节、素体禀赋不足或体质偏盛、偏衰等，最终导致人体脏腑阴阳平衡失调，气机升降失常，痰火内生，气血瘀阻而发病。中医以整体观、辨证论治为指导思想，四诊合参为手段，在诊疗疾病实践中，逐渐形成了个体化治疗方案的独特体系，挖掘并创新中医理论精髓是中医辨证治疗社区老年高血压的基础。
1.2 中医临床疗效是保证 中医历史悠久，简便易行，某些中医理念大家已耳熟能详，中医“未病先防，既病防变”的思想及预防保健运动更在大众中遍地开花，说明中医治病保健在我国有良好的民众基础，加上副作用少，安全可靠，人们易于接受。这些口碑为社区开展中医辨证治疗老年高血压奠定了基础[5]。祖国医学承载了几千年中国人民的健康，当今依然屹立于世界，主要靠的就是其临床疗效佳，副作用少等特殊优势。对顽固性高血压或合并糖尿病、心力衰竭患者，加用中医药治疗，不仅可以更好、有效地降压、降糖，而且还能显著改善患者心功能，缓解心衰症状[6-7]。此外在现代医学的不断冲击下，中医药逐渐走出了一条与现代医学相融合的诊疗模式――“病证结合”，这种诊疗模式已被国内纵多专家认可[8-9]，在实践中被证明临床疗效最好。这些成果为社区开展中医辨证治疗老年高血压提供了借鉴。
1.3 中医证候评定渐趋标准化、规范化是条件 目前中医证候评定标准尚未统一，一定程度上阻碍了中医药走向社区，但通过诸多专家不懈努力，高血压中医证候评定标准正得到广泛关注，并渐趋标准化、规范化。张朝曦[10]将高血压证候分为肝阳上亢、热毒亢盛、气滞血瘀、痰浊内阻、肝血不足、中气不足、肾阳不足等7型。王严冬等[11]对不同区域高血压病患者的中医证型分布特点进行研究，结果显示主要临床证型有肝火亢盛、瘀血阻络、痰瘀阻络、肝肾阴虚、肝阳上亢、痰火上扰等。归结高血压的中医证候类型，主要有肝阳上亢、肝肾阴虚、痰瘀阻络、痰湿雍盛、阴阳两虚等证型。证候趋于标准化是社区老年高血压中医辨证治疗得以开展的重要条件。
2 社区老年高血压病中医疗效评定方法
2.1 中医证候评定方法 中医证候能更透彻的揭示疾病本质，能较好的综合评价治疗效果，包括躯体、心理、社会活动等。老年高血压的中医证候评定标准是目前研究最多，也是对临床诊疗最重要的评定方法。刘福明等对临床高血压病的中医证型分布规律进行了研究，发现原发性高血压病患者辨证分型按发生率从高到低依次为肝火允盛型>痰湿雍盛型>阴虚阳尤型>阴阳两虚型[12]。侯丕华等[13]通过观察全国七省市1311例老年高血压病患者的症候特点，证型及分级规律，结果表明痰湿壅盛、阴虚阳亢、肝肾阴虚和气阴两虚是老年高血压病的主要证型，不同中医证型血压昼夜节律变化。朱灵妍等[14]对近20年间国内高血压病相关辨证分型的文献进行分析研究，发现证候类型常见的有阴虚阳亢、痰湿壅盛、肝火亢盛、阴阳两虚、肝阳上亢、肝肾阴虚、瘀血阻窍等，老年高血压阴阳两虚证的比例明显上升，高血压病机以本虚标实多见，近年来血瘀等实性证候因素在高血压证候中所占比例有所提高。
2.2 中医辨证施护评定方法 大量研究发现，高血压临床疗效在很大程度上取决于护理质量，健康宣教尤为重要[15-16]。社区辨证施护主要有健康宣教，中医食疗，情志护理，运动疗法，针灸推拿等，而疗效的评定则主要体现在改善患者临床症状及生活质量上，研究表明，运用社区中医护理干预老年高血压患者，在降压、改善临床症状、提高其生活质量有显著优势[17]。辨证施护蕴涵着中医整体观及辨证论治的理念，属于一种综合的干预措施，但本质上是一种个体化治疗方案，真正将人性化护理应用到实际的临床护理工作中。
2.3 有效性评定方法
2.3.1 降压作用 许多中草药均有降压作用[18-19]，如野，夏枯草、钩藤、石决明等镇肝熄风、平肝潜阳药；黄芪、熟地黄、杜仲等益气养血药；丹参、红花、赤芍等活血化瘀药；半夏、天麻、茯苓、泽泻等化痰利尿药。其机制可能为调控肾素-血管紧张素-醛固酮系统，释放细胞内钙因子及调节血管活性物质（NO、NOS 、ET）等方式，进而减少心脏输出量，降低血黏度及血小板的聚集，缓解动脉的痉挛，改善微循环等从而达到降压作用[20]。但中药单用降压一直不是研究重点，其在快速降压及高血压危症抢救等方面不如西医快速有效。中医药强调的是整体观及辨证论治的个体化治疗方案，因此更能持久、平稳的降压，降低药物对靶器官的毒害作用。许多研究表明，中医综合治疗对老年高血压病的平稳降压效果优于单用西药，对伴随的头晕、头痛等临床症状有明显改善作用，提高了生活质量，并且操作简便，毒副作用小[21-22]。同时中医药平稳持久降压，副作用小等极大缓解了患者压力及焦虑情绪，这无疑可以提高患者依从性，有利于长期持久降压。另一方面，中医辨证治疗方案疗效好、价格低廉、简便操作、群众基础性好，这无疑有助于为社区、基层老年高血压病患者开展防治工作。
2.3.2 临床症状改善 中医整体观及辨证的个体化治疗方案，突出的是“治人”而不是简单的“治病”，因此中医从起源开始就非常注重改善患者临床症状及体征，并以此为依据调整治疗方案。研究表明，中医在改善高血压患者急躁易怒、眩晕、健忘、夜尿频、腰酸、耳鸣、气短乏力、盗汗、膝软、口干口苦、失眠、口唇紫暗、面赤、心悸、胸闷、头重如裹、五心烦热、头痛、目赤等临床症状上较单用西药治疗效果较明显，并且无不良事件的发生[23-25]。临床症状的改善不仅可以缓解患者紧张、焦虑的情绪，增强临床疗效，并可以提高患者用药依从性。
2.3.3 提高生活质量 随着医疗卫生的发展，社会-心理-生物医学模式正逐步取代传统的生物医学模式。过去仅侧重疾病防治措施（如发病率、生存率、病死率、痊愈、显效、好转、无效等指标）存在一定的局限性，目前提倡全面考虑疾病对患者精神、心理、生活、情绪、工作能力以及生活方式的影响，体现了从“治病”到“治人”的转变。因此对中医药疗效评价不仅在降压水平，减轻靶器官损害等客观指标，同时也应加入现代临床疗效方法―生活质量评判指标。SF-36量表是一个已被普遍认可的生活质量测量量表，王悦等[26]应用SF-36量表测评复方羚角降压片对患者生活质量的影响，结果显示治疗后患者在生理功能、社会职能、躯体感觉、精神健康、情感职能、总体健康等六个维度均有显著改善。梁玲等[27]采用杜氏量表全面评价对调平康（由丹参、玄参、车前子、淫羊蕾组成）对高血压患者生理躯体症状、睡眠状况、失调、焦虑、压抑、强迫状况、工作状态、人际关系敏感等维度影响，结果表明中药调平康在提高患者生活质量方面具有明显的优势。患者生活质量的提高，既解除了患者忧虑、紧张的情绪，也提高了患者治疗积极性，这是中医药治疗高血压的一大优势，也是现代医学所追寻的治疗目标。
2.4. 安全性评定 药物安全性永远摆在首要位置，中医药虽在众多疾病中发挥了举足轻重的作用，但中药起效慢、成分不明，加之近年来临床发生的多起与中药注射剂相关的严重不良反应事件，导致部分医生和患者开始对中药安全性产生了质疑。但这些报道都是个案，甚至是片面的认识，缺乏循证学依据，比起西药报道的不良反应则是小巫见大巫。因此安全、有效地推广中医药在社区基层的发展就必须做到：注重中药配伍禁忌，规范技术操作，建立不良反应监测系统等[28]，逐步形成安全性评定体系。
虽然中医药有效性评定方法多，但各个评定系统研究权重不同，也各有利弊，宏观性和普遍性都受到较大质疑。因此需要对各种评定方法进行统计分析，通过信度和效度的严格检验，最终确定一种科学、客观、规范、经济、简便且易于统计的中医药辨证治疗社区老年高血压疗效评定体系。
3 社区老年高血压病中医疗效评定面临的问题
社区老年高血压中医疗效评定由于受历史、文化、经济及临床研究设计差异的影响，其疗效评定仍存在诸多问题和挑战。
3.1 中医证候诊断标准尚未统一 中医证候诊断标准化是科学、客观评价中医临床疗效的前提之一，但目前老年高血压中医证候尚未完全统一，病因病机研究尚未有突破性进展，而且文献报道的证型多为经验自拟，结果欠集中，缺少多中心、随机、大样本的对照研究，造成研究结果可靠性低，重复性差，影响了社区老年高血压中医辨证治疗的推广。因此在诊治老年高血压过程中，应该借助现代循证学方法，归纳总结证候构成和演变规律，逐渐明确老年高血压的发病机制，最终建立统一的证候诊断标准。
3.2 疗效评判混乱 目前中医对社区老年高血压的临床疗效评判指标还难以达到量化和客观化，也缺乏规范性操作等，这些均造成了中医临床疗效评判体系的混乱。造成即便中医药治疗有效，也可能得出不利于中医药的结论，也就是说疗效评定既可以验证中医的有效性及科学性，也有可能从根本上否定中医。因此客观、科学、统一的疗效判定成为当前迫切需要解决的问题，也关乎中医药能否得到世界的认可。
3.3 中医与现代医学不同思维模式冲突 中医与现代医学是两种不同的思维模式，现代医学临床科研设计方案较严谨，需多中心、随机、大样本、前瞻性的对照研究；而中医理论自身的模糊性及中医药疗效的相对滞后性，因此中医研究偏重个体化评价，造成结果难以统计分析，重复性差。这些矛盾与冲突给社区老年高血压的辨证治疗造成了一定阻碍，这需要在今后的研究中加以完善、融合。此外中药剂型与西药比较，在携带及服用上仍有一定差距，这些都是制约中医药发展的颈瓶。
4 结语
中医药是中华民族的瑰宝，可以造福全人类，因此必须面向社区、基层的广大群众。中医关注“以人为本”的个体化治疗理念与现代医学的发展趋势不谋而合，这无疑是发展中医、弘扬中医的一大机遇。但中医药想更好的走向基层，服务更多的老年高血压患者就必须规范化、客观化中医证候及疗效评定标准。因此在实践中，需要借鉴流行病学、循证医学等现代科研方法，逐步建立起具有中医特色、适合中医自身发展的中医临床疗效评定体系，提高中医临床研究质量和水平，促进整个中医药学的发展。
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