时间：2022-03-27 08:57:44
根据文件要求，我局成立了由县卫生计生局分管领导任组长，县卫生计生局医政医管股、县妇幼保健院、县卫生计生执法监督大队相关人员为成员的《出生医学证明》专项检查组，在全县范围内开展检查，认真查找管理工作中的薄弱环节，清除管理漏洞和安全隐患，进一步建立健全《出生医学证明》管理制度，完善管理长效机制。
二、检查范围及内容
全县辖区内具有《出生医学证明》签发资格的机构。重点检查各签发机构近三年签发的《出生医学证明》。检查主要内容为：
（一）各签发机构的管理制度建设情况。
（二）各签发机构在保管、签发、管理等方面是否落实相关要求：履行申告义务，落实配发要求，落实签发要求，落实专人负责并证章分开管理，落实废证管理要求和落实《存根》、档案规范保存要求。
三、专项检查存在的问题
（一）个别机构管理制度不健全，无管理领导小组；无管理领导小组、无签发制度和签发流程。
（二）大部分机构设置有出生医学证明办理流程图，方便了群众获取相关信息。个别机构未设置。
（三）个别机构签发人员不固定，造成管理、签发工作较混乱）。
（四）首次签发记录单和签发花名册用圆珠笔填写；存根联无签发人员和领取人员签字；申领资料收集不完善，无出院证明。
四、整改工作要求
针对检查存在的问题，及时下达了整改意见书，并提出了整改工作要求：
（一）各机构《出生医学证明》签发管理工作中存在问题在7日内将整改报告上报县卫生计生局和县妇幼保健院，并于15日内将存在问题整改完毕。
（二）要求各机构《出生医学证明》签发人员和专用章管理人员签订《出生医学证明终身责任制承诺书》，将责任落实到人。
（三）要求各机构妥善保管空白《出生医学证明》，配备专人、专柜，符合防水、防火、防盗要求。
（四）要求各机构严格落实信息化工作要求，所有出生证使用平台系统入网打印签发，坚决杜绝手写现象。
[关键词] 《出生医学证明》；签发；管理方法；管理效果
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）11（a）-0171-03
《出生医学证明》是我国最重要的医学文书之一[1-2]，新生婴儿在该证件经人口登记机关核实确认后才可正式成为我国合法公民[3-4]，并享受基本权利与义务。多年来，由于该证件的签发及管理缺乏必要的规范流程，再加上经手人员经常更换、填写字迹模糊潦草[5]或新生儿名字涉及生僻字等[6]，给相关科室的证件管理造成了较大难度。本研究为探讨《出生医学证明》签发的管理方法及效果，选取本院签发的8893份已纳入档案的《出生医学证明》为研究对象，比较改革前后该证明的签发及管理情况，并记录产妇及家属的满意度和废证原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院新生儿科于2011年4月～2014年4月签发的8893份《出生医学证明》作为研究对象，以2012年12月改变管理方案为界限分为传统管理组（4488份）及综合管理组（4405份）。传统组中，中国国籍家庭发放3100份，外国国籍家庭发放1446份；综合管理组中，中国国籍家庭发放2900份，外国国籍家庭发放1447份；两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
传统管理组的《出生医学证明》均根据本院2012年12月前的签发、管理措施进行管理。①首次签发：核对新生儿分娩记录及父母身份信息，无误后首次签发；②补发：1996年后出生的新生儿在原始凭证遗失的前提下，携带补发申请表、遗失证明及父母身份证或户口本复印件，核实后补发；③签发后建立永久档案，对个人信息实行保密政策；④废证在做好作废原因、证件编号等记录工作后统一实行销毁。
综合管理组则根据本院2012年后新出台的规范化、科学化、人性化管理签发措施进行管理。具体内容为：①制定严谨、科学的规章制度。全面制定相关规章制度，对《出生医学证明》签发及管理过程中可能遇到的各项问题进行全面探讨，制订出妥善的解决应对措施，并不断完善、补充签发及管理制度，杜绝签发环节违规操作现象[7]，本着对医院及患者负责的态度，营造和谐有序的管理氛围。②加强相关管理人员的综合素养及管理水平。加大对《出生医学证明》签发及管理环节的整治力度，对相关从业人员进行为期1个月的培训交流，进一步提升其对该证件的签发管理能力，提升管理效率与质量，以减少因管理人员自身因素造成的废证、换证情况，确保本院该项工作的顺利开展。③对产妇及其家属展开相关知识讲座活动。在本院生产或待产的产妇中大部分为初产孕妇，对生育后办理《出生医学证明》及其注意事项并未进行深入了解，这容易给相关管理人员的工作造成不便，因此应对每位在本院分娩的产妇及其家属普及《出生医学证明》签发流程及注意事项，包括新生儿取名、办证所需相关证件等[8-9]，通过这种方式可以节省证明办理时间，提升签发及管理人员的工作效率，避免不必要的医患纠纷。④利用科技化设备节省证明签发时间。随着网络化时代的到来，院方为了提升《出生医学证明》的签发及管理效率，可以开设网络平台，为产妇及其家属提供多种渠道以简化签发流程，通过在网上预约或信息核对等[10]方法减轻相关工作人员的工作负担，缩短数据核对整理时间，节省医患双方时间，以取得较高的满意度评估。
1.3 统计学处理
采取 SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组《出生医学证明》签况及满意度调查情况的比较
综合管理组废证数量、换证数量及总满意度分别为549例（12.46%）、225例（5.11%）和91.92%，显著优于传统管理组的1262例（28.12%）、449例（10.01%）和65.49%，差异有统计学意义（P
表1 两组《出生医学证明》签况及满意度调查情况的比较[n（%）]
2.2 两组废证原因的比较
传统管理组及综合管理组因个人原因导致《出生医学证明》遗失者分别为874例（69.26%）和401例（73.04%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；因院方打印错误致使废证者，传统管理组282例（22.34%），综合管理组34例（6.19%），两组比较差异有统计学意义（P
表2 两组废证原因的比较[n（%）]
3 讨论
本研究显示在改变出生医学证明管理方案后，废证数量由传统管理时的1262份降低至549份，废证率从28.12%降低到12.46%，换证数量也由传统管理时的449份（10.01%）降至综合管理时的225份（5.11%），提示在院内实行规范化、科学化、人性化的出生医学证明管理签发措施，不仅具有经济效益（有利于减少因管理人员自身因素造成的废证、换证情况，从而节省办证及管理成本），还能提升签发及管理人员的工作效率，避免不必要的医患纠纷，对营造和谐有序的管理氛围等意义重大。本院实施的综合性出生医学证明管理，从患者需求角度考虑，利用网络平台，为产妇及其家属提供多种渠道简化签发流程，有效节省医患双方的时间、减轻相关工作人员的工作负担，因此获得较高满意率。该管理方案推行后，约91.92%患儿家属对其予以支持与认同，这对正常医疗秩序的维持与医院的长久发展等具有积极影响。相关研究[11-12]也得出类似结论。
综上所述，对医院《出生医学证明》的签发行实施科学化、综合化、人性化、具象化管理，可有效提升产妇及其家属满意度，提高《出生医学证明》签发效率，减少产妇及管理人员不必要的麻烦及医患纠纷发生率，利于和谐医院就医环境、促进医患沟通交流，值得临床推广应用。
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近日媒体报道，河南省焦作市一位建筑工人从建筑工地的升降电梯摔下后，先后两家医院的救护车赶到并实施抢救，检查结果是"人已经死亡"。当天焦作警方对死者进行尸检，排除了他杀后开具了准予火化证明，至今，死者已经被火化，可医学死亡证明却开不出来。第一家出车的医院认为急救人员到时人已经死亡，没有施救，不能出具医学死亡证明；第二家解释，实施抢救时不属于第一现场，也不能出具医学死亡证明。两家医院在拒开死亡证明的同时都建议，可由警方法医或社区出具死亡证明。记者联系了死者所在社区的工作人员和当天出警的警官，也均没有得到回应。可是要取出死者银行卡里的钱和获得保险公司的赔偿，又都需要一张死亡证明。【1】
二、谁来管死亡？
那么死亡证明究竟应该由谁来开具呢？根据《卫生部公安部民政部关于使用《出生医学证明书》、《死亡医学证明书》和加强死因统计工作的通知》（以下简称《通知》）规定：凡死于医疗卫生单位内者，《死亡医学证明书》由经治医生填写；死于家中者，由负责该地区基层卫生组织的医生填写；死于公共场所者，由负责救治的医生填写；在医务人员到达之前属于正常死亡者，由接诊医生根据死者家属或知情人提供死者生前病史或体症，进行推断后填写。凡非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，需经司法部门判定死亡性质并出具死亡证明。
上述案例中，医院的做法并不违背现有的规定；公安机关开具的死亡证明与医疗机构出具的死亡医学证明书不同，前者只能证明公民的死亡状况，而且是不需要注明死亡原因的，这就存在一个问题，一张没有死因的死亡证明可以使死者尸体得以顺利火化同时也成为保险公司拒绝理赔的理由；基层卫生组织开死亡证明只能针对病死在家中的情形，因为死者是在工地上发生的意外，所以社区也不敢轻易开证明。可是人都已经死了，开张证明怎么还这样困难。各部门之所以相互推诿不愿出具证明，主要原因还是在于谁开死亡证明谁就要担负一定的责任，在法律没有明确规定的情况下，自然谁都不愿意主动站出来担风险。可是既然都允许火化了，却不能开死亡证明，难道火化的是活人？在现有的死亡管理制度空缺下，这样的困惑绝不是个案。
三、我国当前死亡管理制度中存在的问题
（一）开具死亡证明的主体问题
根据现有规定，所有的死亡医学证明书都应当由医师填写，凡非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，需经司法部门判定死亡性质并出具死亡证明。这里的司法部门应当是指公安机关，我们通常所说的司法机关仅指行驶检察和审判权力的法检机关，所以笔者认为此处的司法机关换为公安机关更为妥当。笔者查阅了有关死亡管理的有关规定，其中《殡葬管理条例》第十三条规定，火化遗体必须凭公安机关或者国务院卫生行政部门规定的医疗机构出具的死亡证明。对于这里的死亡证明应作广义理解，包括医疗机构出具的《死亡医学证明书》和公安机关出具的《死亡证明书》。此条例也可进一步可以证实，公安机关是有权出具《死亡证明书》的，问题是：（1）公安机关有权力认定一个人的死亡吗？如果答案是肯定的，那么在这种情况下由于我国现在对于判断死亡的标准和程序没有严格规定，公安机关是不是就可以随便宣告一个人的死亡来获取非法利益，显然这样的答案是我们难以接受的。若赋予公安机关判定一个人死亡的权力，如何防范公安机关滥用"生死权"，"被死者"又如何获得权利救济，这些问题都值得我们深入思考。此外许多非正常死亡的事件，只要加害人采取隐蔽的方式（比如小剂量多次投毒）作案，使人误以为被害人是病死就不会引起旁人的注意和怀疑，拿到死亡证明尸体经过火化或者埋葬后就真的毁尸灭迹了，犯罪事实就被很难被揭露出来。（2）其次公安机关的普通工作人员有能力判断一个人是否已经死亡以及真正的死因吗？因为对于死亡的判断需要专业的医学知识，单是关于死亡的判断在医学上就有脑死亡、心肺死等不同的标准，死亡的判定标准在医学领域至今都还没有定论，很明显没有医学知识的警务人员更加不具备这样的能力和资质。
再回到文章开头所引的案例中，死者家属的利益损失由谁来赔偿？由于公安机关开具的死亡证明使得殡仪馆将死者的尸体火化，现在死者的死因已经无法通过合法途径获得有效的法律凭证来证实，直接导致死者家属难以从保险公司获得理赔以及从银行取出死者生前的存款，公安机关开具死亡证明的行为与死者家属遭受的经济损失有直接的因果关系，从法律的角度讲，死者家属是不是就可以公安机关获得赔偿？
（二）死亡证明是否具有可诉性
医院出具死亡医学证明书的行为是民事行为还是行政行为？有的学者主张可以对医院出具死亡医学证明书的行为提起行政诉讼。[2]不可否认的是死亡医学证明书会对死者家属的以及死者生前工作的单位的权益产生一系列的影响，如《工伤保险条例》第十五条第一款的规定， 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者 48 小时之内经抢救无效死亡的， 视同工伤。由此可以看出死亡医学证明书影响是否构成工伤的判定，进而也会影响用人单位、死者家属及保险公司的利益。此外也会影响到死者家属提取死者生前存款、保险理赔 、继承等。但是不能据此判定医院出具死亡医学证明书的行为就属于具体行政行为具有可诉性。首先医院（包括公立医院和私立医院）不具备行政主体资格，所以其实施的行为便不能认定为行政行为，由此引发的纠纷涉及赔偿责任等也不应该通过行政诉讼的途径解决。其次就死亡医学证明书的性质而言，医院出具这一证明仅仅是对特定个人死亡时间、原因的一种客观医学证明文件， 其本身并不涉及任何对死者及其家属的权义的处分。探究死亡医学证明书的用途，我们不难发现死亡医学证明书记载了死者的姓名、性别、年龄、死亡原因死亡时间等基本情况，该证明是死者家属办理殡葬火化手续和户口注销的依据；此外卫生部门对死亡医学证明书信息的统一管理和登记，可以统计和研究居民的死亡水平、死亡原因并制定相应的防治措施，提高全民的健康水平和生活幸福指数；而且该证明对于保险理赔和遗产继承分配等事项的处理也是必不可少的。因此笔者认为死亡医学证明书是居民死亡的法定记录文件，属于法律凭证，医院出具死亡医学证明书的行为不是行政行为，相关利害关系人不得据此提起行政诉讼。
（三）尸检存在的问题
能够判定非正常死亡死因最为有效的办法就是做尸检，目前我国唯一有关死亡的法律规定是1979年卫生部颁布的《尸体解剖规定》，将尸体解剖分为普通解剖、法医解剖和病理解剖三种，法医解剖限于各级人民法院、人民检察院、公安局以及医学院附设的法医科（室）施行。凡符合下列条件之一者进行法医解剖：（1）涉及刑事案，必须经过尸体解剖始能判明死因的尸体和无名尸体需查明死因及性质者；（2）急死或突然死亡，有他杀或自杀嫌疑者；（3）因工、农业中毒或烈性传染病死亡涉及法律问题的尸体。对于普通解剖和病理解剖，限于医药院校和其他有关教学、科研单位的人体学科在教学和科学研究时施行，一般应先取得家属或单位负责人的同意。【3】可是我国目前的尸检状况却令人担忧，自上世纪70～90年代，大医院的年尸检率基本在10%～15%左右，全国医院尸检率最高的总医院也仅为32.1%，有的医院仅为5.68%，而且这一数据近年来仍在持续下降。【3】美国的尸检率为56%及瑞典的为96%【4】，与之相比中国的尸检率远远不能令人满意。美国佛罗里达州2000年法医检验率达到11.8%，法医解剖率达到74%，解剖指数8.8%。由于没有规定强制性尸检的范围，也没有对尸检的种类、具体操作详细规定，因此在实践中尸检的随意性极大，一些地方限制于专业的条件设备自然不会进行尸检，然而即使有条件进行系统解剖的地方，也多以所谓的死因明确而草率结束。
四、建议
根据国家统计局的第六次人口统计的数据，截止2010年年末我国人口为134，735万人，人口死亡率为7.14‰，【6】这样每年有将近962万人死亡，每天死亡的人数约为26000人，应该说，人口死亡管理是国家及相关部门的一项重要工作，因为这不仅与死者个人及其家属的切身利益紧密相关，而且与社会秩序的管理与稳定有密切的关系。然而我国至今没有一部关于死亡管理的法律，只有卫生部门下发的通知和一些地方政府通知，【7】所以才会惊现安徽合肥婴儿火化前复活这样的荒唐事件，【8】同时又有农民工已死却开不出死亡证明的尴尬事件。现已有学者注意到我国死亡管理制度空缺这一问题的存在，并进行了初步探讨，【9】但是还没有形成体系化的研究。值得一提的是相关职能部门也开始重视这一领域，卫生部正在推动建立人口死亡登记制度，并将逐步建立人口死亡登记信息库。【10】
综上，我国亟待建立系统化的人口死亡管理制度，包括严格的死亡登记、上报制度：
（一）、明确死亡医学证明书的性质。
医师开具死亡医学证明的行为是职务行为、也是技术行为，死亡医学证明书只是对死因、死亡时间的客观记载，不能当然发生民事主体资格丧失的法律效力。而实践生活中，殡葬机构和一些机构组织仅以死亡医学证明书就可以对死者进行火化、办理保险理赔、提取存款等相关事宜，实际上在无形中提高了死亡医学证明书的法律效力。因此必须明确，公安机关是唯一有权管理公民生死的行政机关，无论死于何种原因、无论是在医疗内或者医疗机构外死亡，必须由医师或法医验尸后明确死因，最终公民死亡这一事实得到公安机关的确认后方可发生法律效力，进而火化及办理其他相关死后事宜。死亡医学证明书的效力不能与公安机关出具的最终死亡证明的效力等同，虽然最终公民死亡这一法律事实是基于死亡医学诊断证明而发生法律效力。
（二）应对临床确定死亡的医生有医疗资格的特别限制。
1、应当由1-2个医生确定病人的死亡。在普通死亡病例中，针对死因单一而明确的病患，经主治医师亲自诊查、调查出具死亡医学证明书。在疑难复杂病例中，由于单个医生具备的医学知识和临床经验有限，判断死亡有可能有误差，所以有必要对这一类型病例规定临床确定死亡的医生的数量，这也与世界医疗协会关于临床确定死亡的倡议相符。在这样的死亡病例中每个医生应当根据自己的专业知识和法律的相关规定作出基于良知的判断，严禁以会诊的方式判断死因及死亡状态。每个医生独立出具书面的判断意见并署名，若意见一致方可出具死亡证明并由确立死亡的医生共同签名；若意见不一致，可由医院的专门委员会进行讨论研究，以确立死因及死亡状态；仍不能确定死亡原因的向患者家属征询意见是否同意做尸检明确死因，否则家属承担死因不明的法律后果。2、确立死亡的医生应当有相当的资格以及治疗致命疾病的适当经历。不是所有的医生都有资格和能力判断死亡。对于诸如口腔医师、中医医师、祖传医师等由于专业知识以及诊疗经历的限制，他们难以准确的判断病患是否已经死亡以及真正的死亡原因，因此应当限制这部分医生出具死亡证明的资格。相关立法部门应当明确规定哪些医生可以开具死亡证明，或者卫生部门可以对有执业医师资格的医生进行统一的判定死亡标准的培训和资格考试认证，从而提高医生判令生死的资格准入门槛。3、在医疗机构和诊所中病患发生死亡后，若诊治医师没有开具死亡医学证明书的资格，如在按摩、针灸、拔牙过错中出现猝死，应当即时报告医疗卫生行政机构，由其指定有资质的医师或法医进行验尸，明确死因。
（三）同时应当对相应的尸体解剖检验制度也应细化。
笔者认为尸体解剖明确划分为普通解剖和司法解剖两大类。普通解剖以教研学术和病理剖验为目的且来源合法的尸体，后者主要针对非病死情形下的死者。司法解剖的本质是对死因存在争议，或基于查明的死因由国家采取应急措施。司法解剖又具体可以分为依法强制解剖和经家属同意的解剖。在可能涉及刑事案件或者急性传染病或者重大安全事故、中毒事件时应依法强制解剖。经家属同意的解剖包括：比较明确的意外事故；猝死；医疗纠纷事件；自杀等情况。同时他认为在医疗纠纷事件中，由医院承担尸体解剖在程序上显失公正。应当由中立的、专业的第三方法医鉴定机构进行解剖查明死因。
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【摘要】针对死亡报告工作中存在的不足，研究设计死亡患者实时监测系统并应用于工作实践。系统依靠HIS系统的医嘱、病案首页出院方式和治疗结果3个环节第一时间获取住院患者死亡信息。根据系统提供的信息及时与临床科室沟通，基本杜绝了漏报，减少了迟报，一定程度上提高了死因报告质量。但与此同时，还应将临床医师死因填报培训纳入临床医师继续医学教育，直报系统中应增设导入功能，加强急诊科死亡病例报告的管理。
关键词 住院患者；死亡患者；实时监测系统
Design and Application of a Real-Time Monitoring System on Death among Inpatients/GAO Jun，DAI Wei，ZHENG Chao，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：56-58
AbstractBased on the problems in death report， a real-time monitoring system on death among inpatients was designed and used in practice， which obtained the death information of inpatients at the first time through three steps including prescription from HIS， discharge record and therapeutic outcome. Based on the information provided by the system， by communicating with clinical departments timely， the missing report was avoided， the delayed report was reduced， and the quality of death report was improved. Furthermore， we suggested that the continuing medical education for clinicians should provide the training of the reports of death causes and the management on the reports of death causes in the Emergency Department should be strengthened.
Key wordsInpatients； Death； Real-Time Monitoring System
First-author’s addressHospital Management Institute of PLA General Hospital ， Beijing， 100853， China
1研究背景
死亡原因统计专门研究患者死亡原因及其规律性，是卫生信息的重要来源之一［1］。死亡患者信息通过互联网死因登记报告系统网络直报，是国家卫生计生委的统一要求［2］。中国疾病预防控制中心负责死亡患者信息采集汇总。医院HIS系统目前不能与互联网对接，死亡医学证明书主要进行网络直报。按照相关要求，患者死亡后，医师应在24小时内正确填报死亡医学证明书；3日内报送医院网报负责部门；死因报告人员于死亡医学证明书开具后5日内完成收集、质量审核工作，正确编码后进行网络直报；7日内区县卫生局疾控中心终审无误，上传至北京市疾控中心。
但由于以下原因，院内经常迟报、漏报，导致部分死亡病例不能在5日内完成死因网络直报。比如：（1）临床医师培训工作不到位，造成临床医师对网络直报时限要求不明确，未及时填报死亡医学证明书；（2）科室医生不重视，死亡医学证明书填写质量参差不齐；（3）科室管理环节有疏漏，致使个别死亡医学证明书漏报，远超出上报时限要求；（4）传送证明书人员流动性大，未及时送达等。以上问题不仅影响本单位的网络直报质量，也会导致造成上级对所属区县疾控中心的考核不达标。
为高质量完成死亡患者网络直报工作，减少迟报，杜绝漏报，提高死因报告质量，解放军总医院开展了住院死亡患者实时监测系统的设计与研究工作。
2系统设计
2.1死亡上报流程
死亡上报需经历以下步骤：（1）直报内容准备。一是死者的社会基本信息，如身份证号、主要职业及工种、婚姻状况、文化程度、户籍及现住址等；二是死亡原因信息，直接导致死亡的疾病或情况、其它疾病诊断等；三是调查记录，未明确死因的或来诊已死亡的需要填报。（2）形式与内容审核。死因报告人员认真审核死亡医学证明书填报内容，发现问题及时与医师沟通进行修正。对未明确死因者，要求医师补填调查记录，推断根本死因。（3）网络直报。死亡医学证明书审核无误后，通过互联网登录中国疾病预防控制信息系统——死因登记报告子系统，网络直报给区卫生疾控中心。区卫生疾控中心审核发现疑问，通过网络或电话反馈，修正无误完成终审，提交北京市疾控中心。（4）纸质报送。纸质死亡医学证明书第二联每月10日前，通过邮寄或送达方式报送给区卫生疾控中心，存根联由医院网报单位永久保存备查。
2.2死亡患者监测
首先，第一时间掌握死亡患者信息，及时告知死亡患者主管医师，督促其按时完整填写死亡医学证明书并呼叫外送中心，外送人员将死亡医学证明书报送到医院网报部门。医院网报部门认真审核死亡医学证明书，发现问题及时与主管医师沟通并修正，直至完成ICD编码后网络直报；第二天密切关注网络直报后区县疾控中心的质量审核意见，不完善的进行补充、修正，最终完成上报。
死因上报内容基于死亡医学证明书，主要依靠人工干预完成。及时发现死亡患者是按时限要求完成上报的关键环节。本系统的主要目的即协助死因报告人员及时发现死亡患者，从HIS上获得死亡医学证明书内容，第一时间与主管医生取得联系，督促其及时、准确地填写证明书并报送。
在“军字一号”HIS系统中，患者死亡信息来源有3处：（1）出院病案首页中出院方式标志为“死亡”；（2）诊断记录中治疗结果为“死亡”；（3）医生医嘱记录中有“死亡”医嘱。但由于操作时间差别、操作失误等原因，这3处结果经常矛盾。一般医嘱中的信息能最早反应死亡情况且相对准确，但由于医嘱数据表庞大，查询速度慢，出于在线服务器工作负荷考虑，不宜频繁访问；病案首页中出院方式是患者办理出院时，护士工作站处理“出院”或“死亡”后直接写入病案首页；诊断记录中治疗结果是患者出院或死亡后由医师填写，时间相对滞后。以上3处获取的信息都有选择错误的可能性，可相互核对用于发现死亡患者信息。
有2种方式可以实现从3处表中发现死亡患者：（1）采用触发器设计。参照死亡医学证明书建立死亡病例信息表，通过设置数据库的触发机制，在填写、修改死亡信息时触发完成死亡病例基本信息表填写，同时在死亡直报负责人电脑终端弹出提示窗，等待阅读确认。（2）轮询方式。不具备修改数据库条件时，可在本地电脑中通过定时轮询方式搜索死亡病例。此方式不需修改数据库，且具有可操作性。本研究即采用轮询方式间隔一定时间搜索死亡患者。
3系统应用
3.1死亡患者发现
强调逻辑检查，避免统计人员疏忽，提高死亡原因统计准确度［3］。通过运行死亡患者实时监测系统，定时触发死亡患者搜索程序。新发现死亡患者，与HIS系统中病案编目模块中“出院方式死亡”信息进行校验。数据信息不一致时，查看医嘱信息，找出问题发生环节。由于录入时间差异，患者实时查询系统查到的死亡人数经常多于病案编目子系统。为进一步确认错误发生环节，电话联系相关病区，询问患者属于哪种“出院方式”。一般情况下，护士站“出院方式”默认为“正常”出院，患者死亡时“出院方式”应下拉菜单选择“死亡”。但少数护士在处理信息时，忘记选择“死亡”，此时死亡数就少于死亡患者实时查询系统。如果错误在24小时之内发现，护士站可以修正；24小时以上，则只能通过医生工作站在病案首页中“出院方式”栏进行修正。死因报告人员将收集到的纸质死亡医学证明书与计算机信息系统进行核对，及时发现尚未收回的证明书，督促科室在规定时限内通过外送中心报送医院网报单位。
系统的使用不仅对死因及时、正确上报发挥了积极作用，同时由于将HIS中3处死亡记录内容进行互相核对，还避免了HIS中死亡信息不一致的问题。如，通过以上两个死亡信息校验，能够发现医师在病案首页“治疗结果”项目栏误填为“死亡”的情况，可及时纠正电子病案首页中错误，保证病案信息的准确性。即死亡患者实时查询系统中有某位死亡患者信息，但通过医嘱记录或电话与临床科室医师沟通，确认患者是治疗“好转”或“治愈”出院。
3.2死因分析
死亡监测系统不仅能够及时发现死亡病例，还能够直接提取死亡患者死因等信息，为死因分析积累原始数据，方便临床科研、重点死亡病种管理等工作的顺利开展。
4成效与讨论
4.1成效
一是杜绝了漏报。采用死亡患者实时监测系统1年来，未发生死亡漏报情况。二是迟报现象逐渐减少。运用死亡患者实时监测系统可及时发现住院患者死亡，跟踪相关科室，督促其在统计时限内报送死亡医学证明书，院内迟报率由20%降至5%，充分发挥了信息化优势， 提高了管理水平。三是提高了死因报告质量。死亡医学证明书是网络直报的原始资料，原始资料不准确势必造成根本死因统计数据失真［4］。在第一时间获得死亡病人信息，有足够时间联系经治医师，指导其填报死亡医学证明书，使质量监控前移，起到了针对性重点培训的效果，死因报告质量明显提高。四是得到了主管部门的认可。死亡患者实时监测系统的应用，彻底改变了死因报告质量不高的被动局面，医院获得北京市2012年度“死因登记报告”先进集体称号。
4.2讨论
虽然监测系统能够及时发现死亡患者，但死亡医学证明书填写质量主要依靠临床医生。因填写质量问题与医生沟通花费大量时间与精力，成为影响直报效率的瓶颈。加强临床医师培训，将死因填报培训纳入临床医师继续医学教育内容，是最有效的方法。
死亡医学证明书的多数内容可从HIS系统中直接获取，但由于HIS系统和直报系统不能互联，目前的直报系统未提供数据导入功能，必须手工录入，不仅效率低，而且容易发生录入错误。对死亡人数较多的大型医院来说，工作量较大。建议直报系统中增设导入功能，减少录入错误，提高效率。
急诊科死亡病例报告是难点。据统计，急诊科死亡病例占医院死亡患者约30%。目前，HIS系统在急诊科的应用相对滞后，加上急诊科医生经常在紧急情况下填写死亡医学证明书，填写质量得不到保证。因此，加快急诊科信息化建设进程，使死亡患者信息及时获取，有效监管死亡病例报告环节，是提高急诊科死亡报告质量的重点。
参考文献
［1］季翠芳. 关于死亡原因诊断的正确填写［J］.中国病案，2005，6（4）：40-41.
［2］中国疾病预防控制中心.死因登记信息网络报告管理规范与工作技术指南［Z］.2007.
［3］李阳，张乐辉，张志忠，等.死亡病例的信息化管理［J］.中国病案，2010，11（11）：47-49.
［4］朱文军. 根本死因统计数据失真的原因及对策［J］.中国病案，2009，10（4）：37-38.
通信作者：
曹秀堂：解放军总医院医院管理研究所研究员
E-mail：xtcao@sina.com
收稿日期：2014-05-22
责任编辑：刘兰辉
管理百科
医院管理——是指根据医院的环境和特点，运用现代管理理论和方法，通过计划、组织、控制、激励和领导等活动，使医院的人力、物力、财力、信息、时间等资源得到有效配置，以期更好地实现医院整体目标的过程。
医院质量管理——是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和改进等以质量为目标的全部管理过程。
医院人力资源管理——是为了更好地完成医院的各项任务而充分发挥人力作用的管理活动，是人力资源有效开发，合理配置，充分利用和科学管理的制度、法令、程序和方法的总和。
关键词： 医院管理 病案复印 病案管理
病案是医院重要的医学档案资料，2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》中明确规定：“患者有权复印病历资料，医疗机构应当提供服务。”当前，病案复印的需求日益增多：基本医疗保险、伤残鉴定、各种商业保险、公检法取证、病情参考、外出就诊等多种情况都需要复印病案，这增加了病案的公开透明度，突出了病案的法律价值。对病案管理者而言，如何遵循现有法律法规的前提下，做好病案的复印工作，有效地维护医院和患者的利益，已成为病案管理中一项非常重要的工作，我认为，病案复印管理应做好以下工作。
一、认真学习有关法律法规及病案管理业务知识
随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》的深入贯彻，病案管理必须规范才能避免医疗纠纷的发生，因此病案管理人员必须认真学习有关法律法规，树立良好的工作作风和心理素质，增强档案人员的法律意识和自我保护能力，从实践出发，学习掌握现代化科技知识和专业技能，引进先进的技术手段，把传统管理与现代化管理结合起来，利用计算机管理体系将病案内容融入病案信息管理中，使病案管理更加规范。
二、建立健全病历复印管理规章制度
严格执行各项规章制度，明确病历资料复印的手续，流程内容，以及可提供的范围。复印病历时，一律要出示有效身份证明。卫生部《医疗机构病历管理规定》第十二条规定：“医疗机构应当受理以下人员和机构复印病案资料的申请：1.患者本人或其人；2.死亡患者家属或其人；3.保险机构；4.公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印病历资料。”同时要求申请人复印病历时必须提供有效身份证：申请人为患者本人时，必须出示本人身份证；申请人为人时，应出示患者及人的有效身份证和有关证明材料，并将申请人及患者两人的身份证复印件复印存档；申请人为保险机构时，应当提供保险公司与患者签署的保险合同及患者授权委托书复印件，承办人员的有效身份证、患者本人或者人法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲家属或者其法定人法定证明材料。复印病历时，必须遵循以下原则：非原始病案不得复印；主观资料不能复印（病程记录、会诊记录等），客观病案资料可复印（出院小结、入院记录、各项检查单、手术记录等），并在复印病案上加盖病案室专用章，印有身份证明和关系证明材料的复印件存于病历中，未归档的病案不允许复印，确需复印必须经过所在的临床科主任审核同意，委托专人将要复印病案资料送病案室复印，复印封存的病历时，必须征得执法机关代表、患者本人或其人签字同意，经医务科审核批准，方可拆封复印。
三、强化医务人员病历质量意识
病历应当客观、真实、准确，《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证资料的重要方面。如果病历书写不完整、文字潦草，甚至涂改病历，或病历不完整、不规范，各种辅助检查报告记录不完整、不准确，都会增加患者疑虑，一旦发生医疗纠纷，将不能起到举证作用，医院住住处于被动地位，因此，医生和护士都必须认真及时地完成每份出院病历，并由科主任审核签字。要定期把每一次病历质量的检查结果及时反馈到科室和个人，督促改进，及时纠正。对医疗质量观念薄弱的人员实行强化教育，确保医疗安全，对每一起纠纷案件认真分析，查找病历缺陷，总结经验，吸取教训，同时将病历书写质量列为临床各级医务人员的业务考核内容，促进提高病历书写质量，防范和杜绝医疗纠纷的发生。
四、提高病案管理人员的素质
1.病案管理人员要有强烈的事业心、高度的工作责任感，高尚的职业道德，热爱病案管理事业，忠于职守，只有这样，才能真正做好病案管理工作。
2.病案管理人员要勤奋好学，不断学习新知识、新进展、新动态，以丰富和充实自己。掌握档案管理学知识和档案保护学相关知识，做好库房管理和档案“八防”工作。另外，要认真阅读病案，理解、熟悉病案内容，加强跨学科知识的学习，加强基本功的训练和考核，加深对病案内容的了解和对病案分类整理情况的掌握，以便有针对性地织开发和利用。
3.病案管理人员既要保守病案信息秘密和维护病案安全，又要及时开发病案信息，为医疗、科研和社会利用病案服务，对病案利用者要解决的问题积极主动给予细致周到的指导和帮助。
4.做好病案信息管理的日常工作，按时收取全院病人的出院档案，检查病案内容及时发现问题，负责做好病案的整理、编目、装订、计算机录入、归档、上架、借阅、保管等系列病案管理工作，确保病历资料的完整性、准确性，真正发挥病案的使用价值，让病案更好服务于社会。
参考文献：
一、专业技术档案的相关内容
档案资料是直观的体现出医学工作者工作状态最为直接的方式，也是考量医务人员成果最为直接的方式，也在宏观的方面也是体现出医院管理的重要组成部分。也是标志着学校未来发展的趋势和方向。这也是对于医院医疗评估的主要方式。专业技术档案管理中有医院医务人员的资料档案、医务人员职称档案、相关技术业绩档案和科研项目立项档案等。下面我们就对其中三种做出详细介绍：
（1）医院医务人员的个人资料有个人的入职简历、学历和学位证书或是相关权威机构的证明、参加的不同组织机构的专业培训证明（其中含有学习的具体任务、学习时间、学习情况、成绩单）。除了以上的几种之外，还要要求医务人员根据每日的工作情况记录在册，根据每天接诊的病患资料在整理档案，并连同述职报告一同上交，上级领导将这些资料连同对于医生的考核结果统一入档，形成较为完整的档案体系。值得一提的是，医院会有很多对外交流的机会，医生在外地或是出国留学，也需要将专业技术相关的资料和心得及时上交，以便后期的备档；
（2）医院的层次划分主要体现在职称的不同，不同的医生有不同的职称等级，每人的任职报告中有注明相关的评审结果，对于评审的要求包含有对于医务工作者的申请资料、资格审核表、上级审批表以及医院和个人之间签订的合约等。在都满足条件，医生可以完成职称的评定，并将评定结果统一入档进行管理；
（3）对于医疗中的相关技术方面的资料管理的更加严格。也是在评审中重要的审核项目。其中包含本年度医院医生公开发表的专著、论文。这些专业性的著作要在核心刊物中发表，并记录在档案当中，目的是为年终评选审核作准备。此外对于医院中关于专业技术的科学鉴定成果也需要将结果和相应的证书一并入档。在常规检查中，如遇到疑难杂症或是较为典型的案例的时候，必须要将案例及时记录下来，并将归档资料复印，进行二次归档。同时，对于一些具有医疗研究价值的案例放入较为高级的管理目录中，并需要相应的提供工作成绩方面的有效证明；
（4）对医院的发展趋势，科学研究是一项重要任务。医院要在科学研究方面提供更多支持。需要在项目的准备阶段填写项目报告书、项目检索表、项目计划安排表、项目任务书、项目合同书、科研项目申办书、项目具体课题、项目同意书等，并将这些资料在科研中进行保存。另外，除去这些要求以外还要将实验中的过程和成果进行阶段性的整理，并同时将计算的资料进行档案管理。
详细要求了专业技术方面的档案，还有有关于医学实验后的心得体会。总结鉴定评估验收阶段：有评审鉴定申请书、工作总结、科研报告、已发表的论文论著、技术鉴定材料、科研经费使用登记本等。成果申报和奖励阶段：成果申报材料、技术鉴定材料、鉴定证书及获奖材料、证书，推广应用证明、效益证明、检索报告等。推广应用阶段：推广应用方案、技术转让合同等。
二、专业技术档案的管理
在档案管理中，首要的是对于科学研究态度的端正，拥有良好的科研团队氛围，在具有高水平的创新研究团队中，对于档案的管理尤为突出，使用较为长效的管理机制使得档案管理工作从个人化的工作形态变成医院相关部门的具体职能，通过建立科学的指标体系来形成考核制度，将归档的方式和效率作为考核医院工作人员工作状态的一项指标。在三级甲等医院中，在纳入系统的项目研究中，对于档案的模式管理做到细分管理，使用较为科学的对比模式来提升档案管理的质量，每一级领导要对下面的管理机构形成更为具体的档案管理制度，在系统详细的管理中，将档案管理作为重点任务进行完善。
同时要完善医院综合档案管理模式的过程中，要对于档案的管理具体的行政化，具体的与法律相互的结合在一起，通过将三级医院的档案管理情况作为医院评审的重要组成部分，让医院的医生和工作人员树立良好的归档习惯，让科研技术人员意识到归档的重要性，以及归档的必要性，从而在制度下形成较为完善的档案管理体系建设。
在医院当中，院方的领导要对档案的建设重点关注，尤其是在一些基层单位，对于归档中出现的问题要及时的端正态度，对于在整理档案的过程中要对面对的困难积极的解决，投入更大的人力和物力对于现阶段的档案管理基础方面的建设做出保证。就如在医院的办公空间出现短缺的情况，可以将原有的空房或是储物间腾出位置，这样就可以解决档案存放地点不确定的问题，必须重视的是，工作区域必须与明火和水分开。必要的时候还要将档案管理中使用到的设备进行填补，如档案存储柜、计算机、中央空调、防火设备、防潮设备、防鼠器械和防蚊虫的措施，有效的改善档案存放的环境，确保档案不会在非人为因素下受到破坏的情况发生。
三、对于评估方案中专业技术档案的管理
1.从每个工作人员的入职开始收集
首先在医院招聘来的每位医生在上岗之前都要将个人的相关档案报医院方审核，其中包含有上文提到的个人的入职简历、学历和学位证书或是相关权威机构的证明，这样的操作可以使得医院在第一时间去的人事的相关档案；其次是医院的相关资料收集部门要在一定的时间内向医院医务工作者收集专业技术方面的档案，并将通知的发出作为工作档案的管理章程。在三级甲等医院中的各个科室要根据相关的规定记录每天的问诊记录单，并在规定的时间内将档案资料向相关的部门进行呈交。对于资料的收集过程，要充分考虑到档案编写的医务人员的心理情况，保证档案资料的安全，严格的保护档案中的个人专利权益，从档案工作管理性质的完善中打消他们的顾虑，为档案的收集整理工作做出保证，也为后期的档案合理的使用做出相应的基础。
2.利用医院的一些中心工作进行集中收集
首先，利用医务人员在申报职称评审时的机会进行收集。医务人员在评职称时所上交的资料，往往是最全面、最真实的反映其在专业领域中的工作经历，如其在专业领域突出的强项、工作业绩、工作能力及管理水平等相关内容。
3.“三纳入”、“四同步”的方法有利于档案的收集
认真落实“三纳入”，从明确各级人员的职责入手，将技术档案纳入医院的管理制度之中，纳入到相关科室职责范围和有关人员的岗位职责，并与经济核算挂钩，把住财务结算关。实践证明，这一措施对技术档案的收集归档工作起到了重要的保证。坚持“四同步”是做好归档工作的关键。如下达科研计划任务与提出科研文件材料的归档要求同步；检查科研成果与验收、鉴定科研档案材料同步；评审、奖励科技成果或科研人员晋级考核与档案部门评价有关课题归档情况同步等。
四、加强业务技术档案的管理
（1）实行集中统一管理是做好业务技术档案管理工作的基本原则，形成规范、保管完整、系统安全是业务技术档案的基本要求。业务技术档案管理工作必须以此原则为指导，这也是《中华人民档案法》的要求，它不仅符合时展的需要，而且也是衡量医院管理水平的标志之一。
（2）建立科学的档案分类方案和管理原则。分类是业务技术档案科学管理和有效利用的前提，也是各级医院面临的一个共性问题。由于技术档案内容丰富、构成复杂、使用率高，因而制定一个既符合科学管理要求又切合本单位实际的分类方案和管理原则显得尤为重要。我院在经过广泛调查、全面分析和充分论证的基础上制定了以人建档，并实行计算机管理，真正实现了业务技术档案检索、汇编和打印自动化，大大提高了工作效率和管理质量。
五、开发业务技术档案信息资源
长期以来，由于受计划经济的影响，大部分医院只重视“人事档案”，而对业务技术档案没有引起足够的重视，随着医疗市场竞争的日益激烈，医院领导清醒的认识到医疗市场的竞争就是高技术和高科技人才的竞争，因此，充分挖掘医务人员业务技术档案的信息资源，为医院各项工作提供信息服务，为领导决策和医院发展提供可靠依据。
1.充分发挥业务技术档案的使用价值，为医务人员职称评聘提供依据和凭证技术档案是医务人员在日常工作中德、能、勤、绩的真实记录和集中反映，卫生人员在填写职称申报表时，可以据此获得直接的数据与凭证；另一方面也为职称评聘提供客观的考评依据，使考评工作既真实，又有说服力，从而克服考评工作凭主观印象和缺乏量化指标的弊端，为职评工作的公正客观创造良好的条件。
2.开发业务技术档案信息资源，提高医院科研管理水平充分挖掘业务技术档案的学术参考价值，开展编研工作。如通过编制《医院论文汇编》、《科研立项汇编》、《科研成果汇编》、《医院基础数字汇编》等，不仅调动广大医务工作者重视科研的工作热情，而且为医护人员提供学术信息，使他们尽快了解到本学科的研究动态和发展方向，吸收和借鉴成功的经验。
六、结束语
【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。
我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:
1病案流程管理
1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。
1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性 转贴于 病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
2病案质量监控
2.1完善病案质量控制体系
2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。
2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。
2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。
2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。
病历是病人疾病发生、发展演变情况和医院对疾病诊断、检查和治疗情况的载体,一份好的住院病历,能够充分反映病人的疾病情况和医院在病人身上所作的工作,也能够反映医院及医护人员的医疗技术水平,更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始材料,同时,对于日后发生医疗纠纷,也能够成为医院证明无过错的有力证据。无论从那个角度来说,病历在一个医疗机构中都占有非常重要的地位,因此,医务人员对于病历的书写和医疗材料的完整保留,必须要引起高度的重视。
然而,有的医院的病历记载和有关医疗文件的书写上存在一些明显的缺陷,有的甚至是有十分严重的缺陷。这些缺陷常常导致医院在维护自身合法权益方面,在阐述大夫合理开展诊疗行为方面,常常不能自圆其说。从诉讼法的角度来说,在庭审过程中,无论是原告还是被告,只要提出主张,就有举证的义务,举证不能者,在没有其他旁证材料可证实的情况下,其主张常不被法院采信,因此,就有面临败诉的可能。
1病历等文件记载缺陷的表现
1.病历中的关键地方记载不清或记载不全或没有记载
医疗错误(包括诊断和治疗错误),医疗不当,没有疗效甚至使症状恶化,引起其他不必要的并发症。这些案例中主要的问题都反映在病历中,因此病历尤其是住院病历,在医疗纠纷诉讼中就扮演了极为重要的角色。并不是所有病历的所有部分都是重要的,只有病历中的一些关键的部分在解决医疗纠纷的案件中发挥出重要的作用。病历关键部分完全充分者,可以使纠纷得以顺利及时解决,而病历关键部分缺乏或者记载不清者,将给认定事实情况造成障碍,使纠纷就拖不决。病历的关键部分是指反映病人病情即入院时的状况,住院期间病情变化,术前、术后的变化,出院时的状况及其变化和医师处理情况 文字记录、图形图像等等。比如手术记录,反映手术所见及大夫的处理,实验室检查和病理检查报告,反映病人某一时期的病情状况;病人出院时情况与入院时的情况比较,往往能够反映对病人治疗后的效果,疗效的好坏;术后几天的病程记录往往反映手术后病情的演变情况及并发症出现的情况,也反映主管大夫观察病情变化的责任心。
2.医疗行为发生过程中的程序和手续不全
任何事情都有一定的程序和手续,这一切都有相关法律、法规明确规定,只有严格按照这些程序执行,填写相关的手续资料,才能证明大夫依法行使其医疗权,也才能有效地行使医师的医疗权,同时,从法律角度来看,也才能保障医师的合法权益。然而,病历中如果缺乏这些执行手续的记
录,将不能证明医务人员正确行使医疗行为。比如术前讨论,手术方式分析,手术记录(包括麻醉记录),病情交待记录等等。在我们所接触的病历中,医嘱执行记录最为混乱和不完整,用药情况、检查情况不清,甚至不能证明合理收费。这些情况将使医务人员直接处于一个不利的地位。
一些格式文件应该针对病人的具体情况作必要的补充。比如手术同意书,现在一般都有固定的格式文件,有时医务人员直接拿来让病人家属签字,病人的特殊情况没有记录,发生纠纷后,医师很难用这张格式化的文件来证明病人的情况,从而也不能说明自己施行医疗行为的合理性。
3.有关的文件缺乏
一些重要的文件,比如输血记录单,辅助检查报告等等,在证明医疗行为的过程中起到关键性的作用。一旦这些文件丢失,将不能证明医师所行使的医疗行为的合法性和正确性。比如,缺乏输血单,就不能证明输给病人血液的真正来源,从而也不能证明血液的质量,如果没有其他有效的证据,单凭血液供应科出具的供血记录,在法律上是很难证明其提示的血液就是输给病人的血液。
4.有关的病历丢失
最为严重的是,病人的病历全部丢失,或者对病历进行伪造、涂改。关于病历的保管,目前我国的行政法规规定是由医院保管,实践中也都是这样做的。在没有充分证据证明病历被患者取走的情况下,病历的丢失理所当然应该由医院负责,所造成的一切后果也应该由医院承担。至于病历的涂改,在医疗事故处理办法中已经有明确的规定,任何伪造、涂改、毁弃病历的行为,均为法律所不允,责任人将会受到应有的处分。
2病历在司法鉴定中的重要作用
作为司法鉴定,必须在充分占有客观资料的基础上,运用科学的方法来分析、研究问题。这里的客观资料,既包括医院的住院病历、门诊病历,也包括有关人员的陈述、证人证言,还包括能够反映案件真实情况的一切证据。所谓的科学方法,既包括运用先进的仪器设备来检查被鉴定人,检测有关物证,也包括科学的思维方法和科学的分析方法。
在医疗纠纷案件中,病历扮演着十分重要的角色。从目前的情况来看,绝大多数医疗纠纷都发生在医疗行为后的一段时间,有的甚至是1年或更长。相隔这么长的时间,当时的情况如何,医师是怎样处理的,事情已经时过境迁,医院及科室负责人都已经发生变化,如何证明当时诊疗行为没有发生差错呢?当然,有关医务人员的陈述具有证明作用,但是如果这种证明的内容与事实发生冲突,与病人的陈述发生矛盾时,或者说与病历记载发生冲突时,这种陈述将没有证明效力,这种证言也不被法庭采信。这时作为司法鉴定,将主要依据病历记载的内容和其他旁证材料,法庭采信的也只是病历记载的内容、其他旁证材料和法医的鉴定文书。因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件,在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用。
从诉讼法的角度看,病历既然在涉及诉讼的医疗纠纷案件中是证据,就必然具有证据的一般特征。医院负有安全、完整保管病历的义务,也有协助司法人员调阅病历的义务,不得以这样那样的理由加以拒绝和阻挠。或者有其他原因需要调阅病历原件的,医院应该配合。
3相关法律规定及法理剖析
在任何诉讼活动中,都特别强调举证问题。所谓举证责任就是当事人对自己提出的主张提供证据加以证明的责任。举证责任的划分将直接决定诉讼对谁更有利。然而举证责任的确定又很复杂,必须要考虑基本法的规定,案件的实际情况,以及谁提供证据更公平等。我国《民事诉讼法》第64条第1款规定:当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。这一规定确立了我国民事诉讼中举证责任承担的一般原则,即是采用“谁主张谁举证”的原则。但是在有些情况下,提出主张的一方当事人限于客观原因难以或者无法提供证据证明自己的主张,另一方当事人负责举证更为适宜。为了平等保护双方当事人的民事权益,使双方当事人平等承担的举证责任,在有些情况下,举证责任要由另一方当事人承担,这就是举证责任的倒置。举证责任的倒置一般发生在特殊类型的侵权案件中。医疗纠纷案件是一类特殊的民事案件,诉讼双方主体特殊,一方是接受治疗的病人,没有医学知识,在医疗行为过程中处于被动的地位,接受医院采取的医疗措施和建议,手中没有病历资料。另一方是提供治疗的医院,具有一批接受过专门训练的医务人员,在医疗行为过程中处于主动地位,向病人采取特定的医疗措施或者给病人提出医疗建议,有专门的部门保管病历资料和其他医疗资料,住院病历病人一般接触不到,其他医疗材料、门诊病历,在办理特定手续后,病人可以拿到,但必须归还。现行的《医疗事故处理办法》第8条规定,发生医疗事故或事件的单位,应指派人妥善保管有关的各种原始资料。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果,要对现场实物暂时封闭保留,以备检验。从这一角度看,在医疗纠纷诉讼中,涉及病历的问题,举证责任应该倒置,由行使医疗行为的一方承担举证责任,这样做合情合理也合法。
提供病历资料的责任不仅仅要求提供出病历这一文件,更重要的还要求医院提供的是一份完整的、真实的病历,是一份能够反映治疗当时原始情况的病历,同时还要求医院能够提供其他医疗资料和门诊病历。如果医院不能提供以上文件,必须要说出不能提供的理由,即证明自己不能提供的合理性的主张。如果没有这种合理性,医院将面临承担举证不能的责任。
4对策
1.加强对医师的普法教育
目前医务人员缺乏法律知识的情况还相当普遍,医务人员是否按照法律、法规、规章、规定的内容操作有关项目,病历上记载的内容是否符合有关法律的规定和要求,直接关系到医院诉讼的成败。医院的医政部门应该有针对性地加强这方面的宣传教育工作,保证从整体上而不是个别医生的病历规范程度的提高,保证医师实质上而不是形式上的法律意识的增强。
2.加强医院病案管理与病案质量监督
在做好法制教育、法制宣传的同时,医院有关部门加强医院病案管理与病案质量监督。这种管理和监督必须是有实质内容的、有针对性的监督管理。可以结合具体案例、具体病案中存在的问题,开展病案的检查和评比。目前医院一般也有自己的病案检查活动,但主要都是针对上级行政部门检查评估医院的等级开展的,许多医院的检查都只是形式上的。因此,就出现了有的病人声称“病案上的家属姓名、家庭住址、家庭电话都不是自己的”奇怪现象,从病案的形式上就否定了病历的真实性。试想这样一份病案在法庭质证中怎么站得住脚,如果实现审判方式改革目标的“控辩式”的审判方式,医院方如何回答病人律师针对这样的证据提出的问题呢?还有上级大夫不及时签字,在病历归档时由他人仿造签字的现象也不少见。
关键词：医疗纠纷；举证责任分配；发展
近年来，随着人类社会文明的进步、广大患者相关医学知识的增加、法治化建设进程中公民权利意识的加强，加之医学科学本身的特殊性及医生医德、服务意识等方面的原因，医患之间的医疗纠纷不断出现，且呈现日益上升的趋势。司法实践中，医疗纠纷的诉讼案件也日益增多。在医疗纠纷诉讼中，法院要在查明争议事实的基础上做出判决，就必然要涉及作为“民事诉讼的脊梁”的举证责任，[1]（P.63）举证责任如何分配是包括法学、医学等社会各界关注的热点问题，它决定医疗纠纷案件如何发展的根本问题，关系医院和患者实体利益的分配，对于患者权利的实现及医患之间的利益平衡意义重大。我国相关法律法规对医疗纠纷举证责任分配的规定经历了一个发展变化的过程，笔者根据法律法规的规定分三个阶段介绍并进行简单分析。
一、“谁主张，谁举证”阶段
“谁主张，谁举证”是我国《民事诉讼法》规定的一般举证规则。简单的说，在医疗纠纷中，“谁主张，谁举证”就是患者主张自己在医疗行为中权利受到侵害，就要提供相关的证据来证明，否则就要承担对自己不利的后果。从20世纪80年代到90年代末，我国医疗纠纷举证责任分配以“谁主张，谁举证”为主，国务院1987年6月29日的《医疗事故处理办法》是这一阶段的标志性法律文件。在《医疗事故处理办法》中，明确了医疗纠纷中的当事人为医疗机构和患者及其家属，增加了司法诉讼程序，即医患双方对医疗纠纷的处理不满意的，均可向当地人民法院。《医疗事故处理办法》的立法宗旨虽然是保护医患双方的合法权益，但其在制度设计上更多的是保护医务人员及医疗机构的权益，患者的权益保护基本被忽略了，即实际上成为了“单保护”，具体体现在医疗纠纷的归责原则上实行绝对的过错原则，表现在举证责任分配上就是“谁主张，谁举证”。
在医疗纠纷举证责任分配实行“谁主张，谁举证”的阶段，患者主张自己在医疗行为中权利受到侵害，就要证明医务人员的诊疗护理存在过失，并且该过失是造成其人身权利受到侵害的直接原因，医务人员的诊疗护理是否存在过失，病历是重要的证据之一，而按照《医疗事故处理办法》的规定，医疗机构没有提供病历的义务，在这样的状况下，对于处于弱者的患者一方来说，其举证责任是相当大的，几乎是不可能实现的。因此，当一些医疗纠纷出现后，身心受到伤害的患者开始转而寻求其他的救济途径，如求救于媒体，媒体就成为表达患者心声的重要场所，各大媒体上登载的各种不同经历患者的“血泪控诉”，使公众对医疗机构的服务产生诸多的不满，加之各地因医疗纠纷不能及时解决导致的一些过激行为不断见诸报端，医患关系持续紧张，这不得不让社会各界开始反思《医疗事故处理办法》存在的问题。
尽管《医疗事故处理办法》内容简单，相关规范不够完善，可操作性较差，对患者合法权益的保护不够有力，也不利于我国医学事业的发展。但作为我国第一部处理医疗事故的专门行政法规，《医疗事故处理办法》在当时的社会状况下还是一种进步，是我国医疗纠纷处理向法治化迈进的重要标志，在我国医疗纠纷处理制度发展史上具有重要的地位。
二、举证责任倒置阶段
举证责任倒置，是指将本来应由主张权利的一方当事人就相关事实的存在承担的证明责任，改由另一方当事人就相关事实的不存在承担证明责任。举证责任倒置多发生在特殊类型侵权案件中，因为此类案件中很多重要证据被对方掌握，原告依通常的取证手段根本无法取得；甚至侵权者为逃避法律责任利用其掌握证据的便利条件故意毁灭证据。如果不考虑这些因素，僵硬的适用举证责任分配的一般规则，对受害人一方或弱势一方来说就很不公平，其权利保障就很难实现，也达不到公平正义这一人类社会的最高境界。因此，在一些特殊侵权诉讼中，基于当事人举证的实际情况，举证责任倒置规则便应运而生。2001年12月6日的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项明确规定了医疗纠纷诉讼中实行举证责任倒置，医疗机构的医疗行为与患者因医疗行为造成的损害结果是否存在因果关系，医疗机构的医疗行为是否存在过错，这些都由医疗机构承担举证责任。在医疗纠纷诉讼案件中，由于医患双方的举证能力、与病历等重要证据的距离远近等因素的影响，如果仍然将证明责任按照一般分配原则进行分配，则容易产生不公平。[2]（P.331）
医疗纠纷诉讼中举证责任倒置规则一出台，就引起医患双方、社会各界的广泛关注，对于这一规则，可谓褒贬不一。支持者认为，医疗纠纷诉讼中实行举证责任倒置有利于公民诉权的行使，有利于保护在医疗纠纷中处于弱势的患者一方，有利于提高医疗纠纷诉讼案件的审判效率，有利于促使医院的管理规范化，加强医务人员在医疗行为中的法律意识，提高医疗机构的服务质量，也有利于缓解紧张的医患关系，从而在医疗纠纷诉讼中实现实体法的实质公平及民事诉讼程序的公正。反对者认为，医疗纠纷诉讼中实行举证责任倒置存在诸多弊端，它大大降低了患者医院的门槛，引起医疗纠纷中患者的 “过度维权”，使医疗纠纷诉讼不断案件增多，过多的占用有限的司法资源，同时，医学自身的特殊性及患者本身的原因导致医疗机构在诉讼中常常举证不能，从而承担不利于自己的后果，这使得医疗机构为了规避风险只得放弃可能治愈患者疾病的新的治疗手段或者高风险治疗方案而采取防御性医疗，长远来说这不利于医学科学的积极发展，最终还是患者的利益受到侵害。
客观地说，医疗纠纷诉讼中实行举证责任倒置，是对医患双方合法权益保护进行平衡的制度选择，一定程度上解决了《医疗事故处理办法》对患者合法权益保护不力的状况，体现了保护医疗纠纷中处于弱势的患者的必然要求，有利于实现实质的更大范围的公平正义。同时，其存在的弊端也不容忽视。因此，如何科学地分配医疗纠纷诉讼中的举证责任，对于保护人民群众的生命健康及保障医学科学的持续发展具有重要的意义。
三、区分类型确定举证责任阶段
2009年12月26日颁布的《侵权责任法》第7章专章规定了医疗损害责任，其中对医疗纠纷诉讼中举证责任的分配区分类型进行了规定，这标志着我国医疗纠纷诉讼中的举证责任问题进入了一个新的阶段。《侵权责任法》创造性地采用了医疗机构、患者、法院等都比较容易接受的“医疗损害责任”概念，科学确定了医疗损害责任的基本类型，即医疗技术损害责任、医疗管理损害责任、医疗伦理损害责任及医疗产品损害责任，并根据不同侵权类型来确定医疗纠纷中的举证责任分配问题。
（一）医疗技术损害侵权纠纷举证责任分配
《侵权责任法》明确规定医疗技术损害侵权责任纠纷适用过错归责原则，也就是说，医疗纠纷中，患者要求医疗机构对其损害承担侵权赔偿责任，应当具备侵权责任的一般构成要件，即医疗机构及医务人员具有违法诊疗行为、该违法诊疗行为造成患者人身损害、违法诊疗行为和患者人身损害之间具有因果关系和医疗机构及其医务人员在诊疗活动中有过错。基于过错归责原则，举证责任的分配实行“谁主张，谁举证”，患者要对侵权的四个构成要件承担举证责任。根据《侵权责任法》第58条的规定，三种特殊情况下，即医务人员有违反有关规定的治疗行为，需要提供与医疗纠纷有关的患者病历资料时医疗机构隐匿或者拒绝提供，医疗机构伪造患者在诊疗活动中的病历资料或者篡改、销毁患者在诊疗活动中产生的病历资料，推定医疗机构有过错，实行举证责任倒置。[5]（P.290）
（二）医疗管理损害侵权纠纷举证责任分配
医疗管理损害责任是杨立新教授基于医疗机构及医务人员违反医疗管理造成患者损害而提出来的一种独立的医疗损害责任类型，医疗管理损害侵权属于一般侵权行为，因此，医疗管理损害侵权责任纠纷适用过错归责原则，其举证责任的分配实行“谁主张，谁举证”，患者要对侵权的四个构成要件承担举证责任。
（三）医疗伦理损害侵权纠纷举证责任分配
《侵权责任法》明确规定医疗伦理损害侵权责任纠纷适用过错推定归责原则，即医疗机构或者医务人员在诊疗行为中违反医疗伦理造成患者损害的，直接推定医疗机构有过错，应就对患者造成的损害承担赔偿责任，除非医疗机构有证据证明自己的诊疗行为没有过失。体现在举证责任分配上，实行举证责任倒置。
（四）医疗产品损害侵权纠纷举证责任分配
《侵权责任法》明确规定医疗产品损害侵权责任纠纷适用无过错责任原则，患者只需证明医疗机构在诊疗行为中因使用的医疗器械、消毒药剂、药品存在缺陷或者输入的血液不合格对自己造成了损害即可。
《侵权责任法》在总结以往医疗纠纷举证责任分配的经验基础上，借鉴国外先进的做法，根据我国实际情况提出了区分不同类型侵权确定举证责任的分配，是我国医疗纠纷举证责任分配日趋完善，对更好的解决医疗纠纷，构建和谐社会具有重要的意义。我们相信，针对举证责任分配规则在实施过程中出现的问题，只要立法、司法实务部门、医学、法学等工作者不断努力，我国医疗纠纷举证责任分配规则会更加完善。
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【关键词】 中医药院校;中药;专利保护
中药产业是我国21世纪最具发展空间的产业之一。中医药院校作为培养高级人才的基地，所具有的学科、信息、专家团队、学术环境等优势决定了她是中药学术成果的发源地，在中药创新体系中扮演着重要的角色，加强其科研创新成果的知识产权保护意义重大。中药知识产权保护涵盖了中药专利、商标、著作权、地理标识等诸多方面，对于中医药院校而言，加强中药知识产权保护主要表现为中药科研成果的专利保护。笔者就此谈谈个人管见，以期与同道商榷。
1 提高教师知识产权认知，促进中药专利申报
中医药院校申请专利数与全国总数相比相差甚远，而每年发表的论文数是申报专利数的15倍之多[1]，这导致大量中药科研创新成果公之于众而被他国无偿占有。因此，提高教师在开展中药创新的同时强化科研成果专利保护的认知尤为重要。
1.1 加大专利保护培训力度，建立教师中长期培训机制
学校领导层应加强中药创新成果保护意识，把普及中药专利保护及相关法律法规纳入教师的日常教研活动中，形成有利于保护中药创新、促进科研成果转化的良好环境。变封闭式发展道路为开放式发展道路，与其他法学院校、社会机构及海外联合开展有关中药专利保护的合作;成立学习班，聘请具有一定知名度的知识产权专家、律师以及专利审查员作为培训讲师;充分利用网络资源，参加世界知识产权学院、中国知识产权培训中心等部门的短期强化培训;举办学术研讨会、论坛，就中药领域具体侵权案件展开研讨，巩固相关中药专利保护知识;通过会展、知识竞答等形式，开展生动活泼的宣传和知识普及工作;选拔骨干教师到相关单位短期进修;将中药创新成果的专利保护纳入新教师的岗前培训之中;鼓励教师利用多方面条件，广泛涉猎相关知识，不断提高保护意识及抗侵权能力。在这些方面，我们可以借鉴日本高校的做法。自2002年开始，日本一些大学为了阻止科研成果外流而设立知识产权制度的相关讲座，实施有组织的知识产权培训计划[1]。
1.2 科研与专利保护相结合，防止中药创新成果流失
对教师的培养应提高到涉及中药产业发展和参与国际竞争的认识水平来加以要求，让抵御侵权的法制意识贯穿于中药科研创新的全过程，包括选题、立项、研究、开发、鉴定、、报奖、申请专利等各个阶段;对于学术带头人、项目负责人、参加涉外学术会议人员而言，防范意识尤其需要加强;重大课题的负责人应参加中药创新成果专利保护短期培训，并接受考核，成绩合格后持证上岗;并且，应该多方面提高教师安全防范意识以及反渗透、反窃取能力。此外，教师应研究并掌握国际间有关中药专利的信息和动态，搞清他国在本领域专利体系的法律状态。对已取得国内专利并有开发潜质的中药技术和产品申请国外专利;国内专利申报成功而不申请国外专利的项目，课题组应尽快发表文章及专著，使已获得专利权的中药研究成果成为共知，打造严谨的反侵权体系。
1.3 搭建学术交流平台，提高中药专利的科技含量
近10年来中药发明专利以产品发明为主，其次是方法发明，而且93.8%是药品常规生产方法[2]，中药新用途发明较少;在产品发明中，主要为中药复方，而有效部位、有效单体甚少。见表1、表2。表1 2000-2009年我国中药发明专利类型统计表2 2000-2009年我国中药产品发明专利技术统计
中药新用途的研发是治疗新型疾病及替代毒副作用大、价格较高药物的需要，而中药有效成分、有效部位的研发代表了本领域较高的科研水平。由此可见，目前国内中药专利申报水平有待提升。中医药院校拥有的专家团队、创新实力、学术环境等优势使其具备提升中药专利科技含量的潜力。
首先，在选题立项阶段，对于投标课题严格评审、精细筛选，确定安全、有效、科技含量高、市场前景广阔、科研成果附加值大的课题作为攻关对象，避免低水平重复研发的出现;其次，联合其他中医药院校或医学院所，搭建学术交流平台，汇集各自专长，集思广益，博采各家，合力形成中药研发优势共同体，完成科技含量高的中药创新项目。如合肥工业大学拥有高超的天然药物活性成分分离纯化技术，而中国人民解放军总医院在应用研究方面优势独特，擅长药品临床前的药理、药效、毒理研究，他们联合完成了治疗心脑血管疾病的“银杏内酯β单体注射液”的项目，研发出世界上唯一的银杏单体注射液[3]。另外，在科研创新平台的基础之上促成优质高效的产学研联盟是孵化高水平中药专利的优选。中药产学研联盟是指中药企业、高校及科研院所以新药研发为纽带联合起来形成的契约型创新组织[4-5]，是通过中药创新项目和科研信息的带动，综合各个参与方的优势资源进行中药科研难题攻关的创新尝试。中医药院校发挥其学科、人才优势，利用企业先进的实验条件及科研设备，通过建立科学的管理体系、组建以专家组为核心的科研团队、履行高效的经费使用原则、严把项目过程中的质量控制等多个环节而组建以品种为重点、项目为载体、合同为契约的产学研联盟，在提高中药科研水平的同时弥补中医药院校课题与企业需求难以有效对接、专利转化率低的缺陷。
2 强化知识产权管理，提高中药知识产权效能
近些年来，高校专利申请量与授权量呈现上升趋势，但二者均低于全国水平，且分布相对集中在清华大学、复旦大学等重点院校[1]。通过对全国23所中医药院校2007-2009年专利申报数目与科研创新的管理情况(见表3)分析，笔者认为，中医药院校健全的知识产权管理机制是促成中药专利申报的重要前提，建议设立专门的知识产权管理机构统管并协调校内专利申报工作。
2.1 成立管理机构，明确工作职责
目前，高校知识产权管理机构的设置模式主要有2种：挂靠模式与独立模式。前者是指知识产权属于多个机构管理，职能行使分散;而后者为独立的知识产权管理机构，配备必要的设备、经费、管理人员，该模式又分为集中式管理与分散式管理，集中式管理即知识产权的形成、转移、许可、转化等实行集中管理;分散式管理是在知识产权管理机构的统一管理下，部分职能授权给院、系、科研部门[1]。由表3可见，专利成果显著的院校均采用知识产权独立管理模式。优质高效的独立管理模式是成立由相关领导、专业技术人员组成的中药知识产权保护机构，其职责包括：管理和协调全校中药专利申报工作;结合本校实际情况，制定工作规划及保护办法;编辑以中药专利数据库为中心的信息网络，及时检索相关信息;建立中药专利申请前的审查与价值评估机制，协助课题组准备专利申报材料;深入研究中药专利战略;鉴定和确认本校科研项目的密级，对本校科研领域及时提出安全防范建议;加强本校知识产权档案管理制度及知识产权侵权调查、监控和纠纷处理制度。表3 全国23所中医药院校2007-2009年专利申报情况及知识产权管理机构设置比较
2.2 设立专项基金，促进专利申报
教育部高等院校科技统计资料显示，高校每年发表的论文达15万篇，而申请的专利仅为1万件左右[2]。原因之一是申报专利需要不菲的专利申请费与维持费，而多数高校在教师晋升方面对专利申报数的重视程度不及数，因而相当一部分教师为了晋升职称，只重视而专利意识淡薄，导致很多蕴含丰富知识产权的临床经验、科研成果在出版物上公开发表而被无偿使用。对此，笔者认为，中医药院校有必要根据国家法律法规，结合自身实际，制定相应的规则，在职称评审、晋职晋级等方面，向获得科研成果并赢得专利保护的教师倾斜;另一方面，中医药院校应设立一定数量的专项基金，用于支持科研价值较大，可望取得较大经济效益的中药科研成果申报专利。专项基金的额度可根据学校的经济实力和教师的科研力量而定，并与专利的实施许可相结合。在专利转化酬金分配方面，管理机构可与教师协商，合理确定发明人与学校之间的分配比例，将一部分作为学校的管理费用，另一部分为院、系及发明人用于新的研发。我们可以借鉴国外高校的“固定比例制”、“累计递减制”等[6]激励政策;专利审批、许可成功后，专利人、系、学院可以按照固定的比例分享奖励;也可以就专利申报过程中不同教师、机构所做贡献的大小逐级递减分配奖金。保证专利的申请与实施处于良性循环。
2.3 促进成果转化，提高专利利用率
将中医药创新成果转化为经济效益是体现中药专利价值的关键。知识产权管理部门在做好专利申报的同时要努力寻找专利转让的机源。在研发过程中坚持创新源于市场又回归市场的理念，构筑以市场需求为基础的科研创新平台，在对市场需
水分与能态调节来说，燥可致人体水分缺失，即导致携能粒子或高能态的“冷却障碍”而产生热象，为间接高能态。在干燥环境中，空气分子极度缺水，人与空气之间的“渗透压”显著增大，人体水分极易渗出、散发而导致津伤。呼吸道黏膜与肺黏膜直接与外界接触，比皮肤更易受干燥空气影响。在秋季气温下降，在低温低湿的环境中，鼻黏膜的毛细血管收缩、血流减少，鼻黏膜易发生细小皲裂，此种环境适宜病毒的生存繁殖，且鼻腔局部血管收缩，分泌中的免疫物质明显减少，因此极易感冒而诱发支气管炎。此病理过程与燥易伤肺密切相关[4]。
中医痰证学说认为，痰浊阻滞可导致气机阻滞、气滞血瘀。痰证的病理过程涉及现代医学多器官、多系统，由各种致病因素引起神经内分泌异常、自主神经紊乱、体液代谢及物质代谢障碍，从而导致代谢产物堆积，内环境紊乱，表现为痰证的一系列临床症状。如痰证与脂质代谢的关系，相关研究发现，痰证患者总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇总含量明显高于非痰浊证患者及正常人。另外，痰证与血液流变学的关系，痰证患者的全血黏度比、全血还原黏度明显增高，以血液稠浓、黏滞为特点，血液循环的变化主要为微循环障碍[5]。
上述研究表明，中西医对疾病发病机理的认识具有相通性。在此基础上，中西医结合诊断方法从西医辨病与中医辨证结合、病证结合分型(分期)诊断发展到将中医学的“证”与现代医学的病理形态改变和生化、病理等的微观生物指标的改变联系起来，其内涵就是将中西医在病因病机(理)发展的密切相关性联系起来的中西医结合诊断方法，同时引导临床中西医结合诊断思路的形成，进行宏观与微观结合认识疾病。
例如，脾气虚证患者多有肢体倦怠、神疲乏力等症状，同时血乳酸含量增高、血清乳酸脱氢酶活性下降、乳酸代谢异常是脾气虚证的病理指标之一。脾气虚证患者胃黏膜环磷酸腺苷、超氧化物歧化酶、锌、铜及线粒体锌、铜含量较正常人为低[6]。再如，心血瘀阻证除有心悸胸闷、心痛时作、唇甲青紫、舌质紫黯瘀斑的症状体征表现外，患者血液流变学指标及血栓素A2、前列环素及两者比值升高为此证的辨证参考微观指标[7]。
3 优势互补的中西医结合治疗
中西医结合诊断思路与方法是进行中西医结合治疗的前提和基础，同时对如何进行优势互补的中西医结合治疗发挥着重要的指导作用。
中西医学中相通的生理运动、病理变化规律是中西医结合的基础点，并据此形成将中医学的“证”与现代医学的病理形态改变和生化、病理等的微观生物指标的改变联系起来，进行宏观辨证与微观辨证结合、功能辨证与形态辨证结合的中西医结合诊断方法，进一步指导综合运用2种医学，发挥优于单用西医或单用中医治疗的优势。
例如，慢性胃炎是反复发作性病变，西医多采用对症治疗，不能全部改善临床症状和病理变化，且多反复，常难根治。中医和西医在对慢性胃炎的病因病机的认识上有一定的相通或在病机病理上的相关性。慢性胃炎中医肝胃不和、肝气郁结犯胃证与西医自主神经功能失调和幽门括约肌舒缩功能障碍引起胆汁反流所致的胃肠功能紊乱的表现有一定的一致性，病机病理相关，疏肝理气、和胃降逆、健脾益气的中药可以调节自主神经功能、调节幽门括约肌的舒缩、调节胃肠蠕动，从而调节胆汁排泄、减轻胆汁反流、缓解黏膜下血管痉挛和改善胃肠功能障碍。小柴胡汤、四逆散可明显抑制反流性胃炎的胃黏膜水肿、充血、瘀血等病变，减轻胃细胞浸润及腺体增生性改变。陈皮、青皮、枳实、枳壳、木香、乌药等配伍使用时对胃肠平滑肌及肠管的运动节律有抑制和兴奋的双向作用，松弛奥狄括约肌、降低胆囊压力、促进消化液和胆汁的分泌，抗溃疡等综合作用[8]。
慢性胃炎胃肠功能减弱、胃黏膜萎缩、胃黏膜屏障功能降低、肠腺化生或炎症损伤，进一步可使泌酸功能减低，胃酸缺乏或消失，甚至发生癌变。此病理(机)过程与中医的脾胃虚弱证的病机(理)相关。中医温补法常用的四君子汤、黄芪建中汤、补中益气汤能调节胃泌素的分泌和胃蛋白酶活力水平，增强胃黏膜的修复再生能力和屏障作用。清补法的酸甘化阴以芍药甘草汤为主，对胃黏膜有修复作用，白芍、乌梅可促进泌酸功能，提高胃液酸度;甘寒生津以养胃汤为主，沙参、麦冬、枸杞子、玉竹、石斛等能增加胃酸[8-9]。
其他如肾病综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、过敏性紫癜等疾病，西医需要长期大量服用糖皮质激素治疗，但同时带来许多不良反应。若运用中西医结合诊断方法，探讨此类疾病在中西医学病机病理中的相通性，进一步结合在激素治疗过程中的中西医病理变化及两者之间的相通性，进行中西医结合治疗，调整阴阳的偏盛偏衰及阴阳失调的大幅度变化，可大大减少或减轻单用激素治疗的不良反应，同时能提高治疗效果。
4 结语
通过综合运用现代科学研究方法，探索中西医学相通的生理病理机制和规律，进而运用此相通的规律认识2种医学在病因病机病理上的相通及相关性——建立中西医结合诊断思路和方法，在中西医结合诊断的基础上，根据中西药的综合药理作用，进行取长补短、优势互补的中西医结合治疗，是现代医学的创新，也是引领中医学、西医学及各民族医学新时代创新发展的方向。
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【关键词】医疗设备 档案管理 规范化
【Abstract】Medical equipment archives management is the management of the hospital a very important content, modern hospital management process is one of the indispensable important constituent.The hospital important equipment management is good or bad, directly affect hospital medical diagnosis and treatment, the quality.
【Key words】Medical equipment，archives management，standardization
引 言
医疗设备管理工作是一门科学性、技术性很强的学科，它涉及到机械、电子、医学、微机、光学、核医学及商贸、统计等各个学科，是一门融技术性与科学性于一体的新型边缘学科。现代科学技术的高速发展，加快了医疗设备的升级换代。近几年来，大量高、精、尖设备投入使用，为医院创造了极大的社会效益与经济效益，同时，也对保障人民健康和加快医疗卫生事业的发展发挥了重要作用。现在，越来越多的医院领导开始认识到：现代化医院医疗技术的重要标志之一，是医院所拥有设备的技术水平和设备的管理水平。如何保证医院医疗设备正常运行，减少故障和停机时间，提高设备的完好率，这是设备档案管理工作的重要任务。
1、基层医院医疗设备档案管理的现状
医疗设备档案工作是医疗设备管理的一项经常性工作，它是医院医疗设备正常运转的重要保证和技术支持。在现实工作中，一些医院的管理部门片面强调对设备的论证和采购环节，只重视设备的考察和引进，设备管理的职能部门对新设备仅仅重视安装和验收和调试环节，忽视对医疗设备的相关资料的保存和档案管理。而医院的现实情况是，医疗设备的档案管理工作涉及到设备管理部门、档案保管部门、设备档案使用部门等较多的部门[3]。在医院的具体管理中，三者的责任和分工常常不是十分明确。工作不协调，未能深入挖掘部门的最大潜力和充分发挥各部门职能。加之医院管理部门如何协调三者的关系，缺乏行之有效的管理和监督手段。特别是医疗设备档案管理存在的问题不容忽视，医疗设备的档案管理系统更是薄弱环节。设备档案管理缺乏完善的规章制度，各部门的分工不明确，工作不协调;操作流程不规范，主观随意性较强，缺乏有效监管等诸多问题迟迟未能很好解决。
由于对医疗设备档案管理工作的意义和重要性认识不足，使得档案资料管理缺乏科学性，具体表现为档案管理混乱，借阅查询制度不健全，档案管理人员更换或调动时移交手续不清楚。档案资料保管分散，没有专人保管，导致档案资料收集不全，甚至相当一部分资料分散于各科室或个别人员手中，收集困难，甚至发生资料丢失。借阅和归还手续不严格，久借未归档的资料没有及时催还;更深层次的问题是，相当一部分医院缺乏经过职业培训的档案管理专业技术人员。
2、增强对医疗设备档案工作重要性认识
医疗设备档案是医院对固定资产管理的重要凭证。医疗设备在一定的时间内，从开始购置到正常运行，直至最终报废，有一个循环周期的使用过程。医疗设备档案是指所产生的文字、图纸、照片等具有参考和保存价值的各种技术性和非技术性的载体资料。医疗设备档案的主要价值，有着促进医疗水平可持续的发展，提高医院的综合管理优势的作用[4]。
例如，在设备使用规划中，医疗设备档案能够提供有效的信息资源，支持医院主管领导的决策，合理配置医疗资源，防止贵重仪器闲置浪费、杜绝盲目引进和重复购置[5]。在设备采购及售后服务中，医疗设备档案能够提供具有法律依据的“合同书”，根据合同条款的约定，保障医院的合法权益不受损害。在医疗设备日常运行中，医疗设备档案能够提供详细的技术资料，为日常维护和故障检修工作带来极大的帮助，保证医疗设备的安全和稳定运行。在医疗设备报废审核中，医疗设备档案能够提供真实的原始资料，发挥其功用，合理报废资产，防止医疗资源浪费。真正把医疗设备的立项采购、基本情况、监测检查、故障维修、日常维护、大型维修、报废等情况真实地反映在设备档案中。
所以，建立完整的医疗设备档案管理制度，管理好、保存好、使用好档案资源，才能使其充分发挥医疗设备档案在医疗、教学、科研中的作用。为了保证医疗设备的正常运作，管好用好设备，在设备档案具体管理中，要把医疗设备档案视为晴雨表[6]。使其真正融入监督医疗设备管理、跟踪医疗设备服务、维护、维修医疗设备正常运转的整个环节和全过程中。
统一思想认识，充分意识到医疗设备档案的重要性之后，就应该给档案管理工作提供必要的物质条件，引进档案管理专业的技术人才，成立专职的设备档案管理机构，制订完善的规章制度，规范工作流程，明确医疗设备档案相关人员的分工，加强协作，才能使医疗设备档案管理工作高效运转。
3、规范操作流程，完善医疗设备档案管理
3.1 制订切实可行的医疗设备档案管理规章制度
成立由相关管理人员和档案管理人员共同组成的“医疗设备档案管理小组”。它隶属于医疗设备管理的职能部门，负责整个医院的设备档案管理工作，修订、完善医院档案管理制度。档案管理小组成员需认真学习《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国保密法》和《病案管理规定》等相关法律，增进依法治档的意识。设置医疗设备档案专职岗位，应聘用档案管理的专业技术人员，负责档案管理的日常工作。设置兼职岗位，可由相关科室负责人和仪器设备主要使用者，在一定时间内负责所在科室的档案管理，定期查看、整理、核实医疗设备的使用记录，汇总后送交设备管理部门，经审核后移交到设备档案室保存[5,7]。
3.2 明确划定医疗设备档案的归档范围
归档内容由两部分组成:设备采购过程产生的文件和设备使用过程形成的资料。①申请及采购过程所产生的文件：采购申请和论证、公开招投标书或采购合同、商务谈判记录、评标和开标文件、中标通知书、正式采购合同、售后服务协议、发票复印件(原件保存在财务档案中)、标准配置的装箱单、货物运输单据、安装调试结果、验收检测证明、设备操作说明、维修技术资料，生产制造许可证、注册登记证、销售许可证。属于严格监管的特种设备，还需要有政府部门出具的技术鉴定和使用许可。属于卫生部、省卫生厅严格配置的大型设备，必须要有医疗设备配置的许可证。属于进口的设备，特别是享受国家免税政策的进出口设备，还需要有机电设备的进口证明、海关免税证明、报关单凭证、外贸合同、质量保证书、发票凭证、商品检验报告、注册许可证等。②设备使用过程形成的资料有：设备的使用登记、开机负荷累积量、消耗品类型及数量统计、操作规程、故障维修记录、固定资产的经济效益分析、使用率与完好率统计、医疗诊断的阳性检出率、报废申请与审批记录等等。
3.3 积极创新设备档案的整理方法
档案经过初步简单粗略整理后，仍然处于条理不清的状态。只有经过科学地整理，系统地排列，有序地存放，才能便于今后的管理和查阅使用。常规的整理过程是先按大类划分并登记目录，然后对每个类型进行整理汇总并登记目录，最后制订具体医疗设备的档案卷册。对每份医疗设备文件进行编号，按规范对文件进行顺序排列，最后编写卷内目录：序号、文件号、责任人、文件标题、日期、页码和备注。
查阅医疗设备档案只需按类型浏览目录，查询某台医疗设备的卷内目录，就可了解该设备的档案具体明细表，为查阅者提供极大方便。当然，随着计算机管理信息系统的普遍应用，纸质档案转化为电子档案，医疗设备档案整理的方法需要管理人员去不断创新[8]。例如，开发功能齐全的医疗设备档案管理系统，建立医疗设备档案数据库，设计科学的检索系统和针对不同需求的检索工具，以适应差异化的信息需求;设计完善的统计分析功能，为管理工作提供汇总信息。这就要求管理人员不断更新知识，接受新事物，才能适应新形势的变化需要。
3.4 不断拓展医疗设备档案的应用领域
建立医疗设备档案的工作目的和价值是广泛被临床医务工作者应用，为医院各项工作提供信息服务。档案管理人员不仅要确保档案资料的收集齐全，整理规范;同时更要求以认真、严谨、细致的工作作风，给医疗设备档案使用者提供高效的服务。真正使医疗设备档案在提升本院的综合诊疗水平，为医院管理决策部门了解最新动态及新技术的开展等方面，提供有重要价值的医疗信息[9]。因此进一步加强医疗设备档案的科学管理，是医院管理的重要标志，是促进医院全面发展的必然要求。
结 语
医疗设备档案的有效利用，是档案管理工作得以持续发展的基础。档案管理人员要不断提高专业知识水平和工作责任心，以细致、周到的工作，保证档案资料的有效性和完整性。在现今信息时代要加强医疗设备档案动态管理，及时收集和分析信息资源，充分发挥档案信息的作用，为有计划引进设备及合理选型提供科学依据，促进医院管理工作的发展，推动医疗服务水平的提升，更好地为广大群众服务。
参考文献：
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第一条为了规范执业兽医执业行为，提高执业兽医业务素质和职业道德水平，保障执业兽医合法权益，保护动物健康和公共卫生安全，根据《中华人民共和国动物防疫法》，制定本办法。
第二条在中华人民共和国境内从事动物诊疗和动物保健活动的兽医人员适用本办法。
第三条本办法所称执业兽医，包括执业兽医师和执业助理兽医师。
第四条农业部主管全国执业兽医管理工作。
县级以上地方人民政府兽医主管部门主管本行政区域内的执业兽医管理工作。
县级以上地方人民政府设立的动物卫生监督机构负责执业兽医的监督执法工作。
第五条县级以上人民政府兽医主管部门应当对在预防、控制和扑灭动物疫病工作中做出突出贡献的执业兽医，按照国家有关规定给予表彰和奖励。
第六条执业兽医应当具备良好的职业道德，按照有关动物防疫、动物诊疗和兽药管理等法律、行政法规和技术规范的要求，依法执业。
执业兽医应当定期参加兽医专业知识和相关政策法规教育培训，不断提高业务素质。
第七条执业兽医依法履行职责，其权益受法律保护。
鼓励成立兽医行业协会，实行行业自律，规范从业行为，提高服务水平。
第二章资格考试
第八条国家实行执业兽医资格考试制度。执业兽医资格考试由农业部组织，全国统一大纲、统一命题、统一考试。
第九条具有兽医、畜牧兽医、中兽医（民族兽医）或者水产养殖专业大学专科以上学历的人员，可以参加执业兽医资格考试。
第十条执业兽医资格考试内容包括兽医综合知识和临床技能两部分。
第十一条农业部组织成立全国执业兽医资格考试委员会。考试委员会负责审定考试科目、考试大纲、考试试题，对考试工作进行监督、指导和确定合格标准。
第十二条农业部执业兽医管理办公室承担考试委员会的日常工作，负责拟订考试科目、编写考试大纲、建立考试题库、组织考试命题，并提出考试合格标准建议等。
第十三条执业兽医资格考试成绩符合执业兽医师标准的，取得执业兽医师资格证书；符合执业助理兽医师资格标准的，取得执业助理兽医师资格证书。
执业兽医师资格证书和执业助理兽医师资格证书由农业部颁发。
第三章执业注册和备案
第十四条取得执业兽医师资格证书，从事动物诊疗活动的，应当向注册机关申请兽医执业注册；取得执业助理兽医师资格证书，从事动物诊疗辅助活动的，应当向注册机关备案。
第十五条申请兽医执业注册或者备案的，应当向注册机关提交下列材料：
（一）注册申请表或者备案表；
（二）执业兽医资格证书及其复印件；
（三）医疗机构出具的六个月内的健康体检证明；
（四）身份证明原件及其复印件；
（五）动物诊疗机构聘用证明及其复印件；申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。
第十六条注册机关收到执业兽医师注册申请后，应当在20个工作日内完成对申请材料的审核。经审核合格的，发给兽医师执业证书；不合格的，书面通知申请人，并说明理由。
注册机关收到执业助理兽医师备案材料后，应当及时对备案材料进行审查，材料齐全、真实的，应当发给助理兽医师执业证书。
第十七条兽医师执业证书和助理兽医师执业证书应当载明姓名、执业范围、受聘动物诊疗机构名称等事项。
兽医师执业证书和助理兽医师执业证书的格式由农业部规定，由省、自治区、直辖市人民政府兽医主管部门统一印制。
第十八条有下列情形之一的，不予发放兽医师执业证书或者助理兽医师执业证书：
（一）不具有完全民事行为能力的；
（二）被吊销兽医师执业证书或者助理兽医师执业证书不满二年的；
（三）患有国家规定不得从事动物诊疗活动的人畜共患传染病的。
第十九条执业兽医变更受聘的动物诊疗机构的，应当按照本办法的规定重新办理注册或者备案手续。
第二十条县级以上地方人民政府兽医主管部门应当将注册和备案的执业兽医名单逐级汇总报农业部。
第四章执业活动管理
第二十一条执业兽医不得同时在两个或者两个以上动物诊疗机构执业，但动物诊疗机构间的会诊、支援、应邀出诊、急救除外。
第二十二条执业兽医师可以从事动物疾病的预防、诊断、治疗和开具处方、填写诊断书、出具有关证明文件等活动。
第二十三条执业助理兽医师在执业兽医师指导下协助开展兽医执业活动，但不得开具处方、填写诊断书、出具有关证明文件。
第二十四条兽医、畜牧兽医、中兽医（民族兽医）、水产养殖专业的学生可以在执业兽医师指导下进行专业实习。
第二十五条经注册和备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师和执业助理兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。
第二十六条执业兽医在执业活动中应当履行下列义务：
（一）遵守法律、法规、规章和有关管理规定；
（二）按照技术操作规范从事动物诊疗和动物诊疗辅助活动；
（三）遵守职业道德，履行兽医职责；
（四）爱护动物，宣传动物保健知识和动物福利。
第二十七条执业兽医师应当使用规范的处方笺、病历册，并在处方笺、病历册上签名。未经亲自诊断、治疗，不得开具处方药、填写诊断书、出具有关证明文件。
执业兽医师不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。
第二十八条执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向当地兽医主管部门、动物卫生监督机构或者动物疫病预防控制机构报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。
执业兽医在动物诊疗活动中发现动物患有或者疑似患有国家规定应当扑杀的疫病时，不得擅自进行治疗。
第二十九条执业兽医应当按照国家有关规定合理用药，不得使用假劣兽药和农业部规定禁止使用的药品及其他化合物。
执业兽医师发现可能与兽药使用有关的严重不良反应的，应当立即向所在地人民政府兽医主管部门报告。
第三十条执业兽医应当按照当地人民政府或者兽医主管部门的要求，参加预防、控制和扑灭动物疫病活动，其所在单位不得阻碍、拒绝。
第三十一条执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。
第五章罚则
第三十二条违反本办法规定，执业兽医有下列情形之一的，由动物卫生监督机构按照《中华人民共和国动物防疫法》第八十二条第一款的规定予以处罚；情节严重的，并报原注册机关收回、注销兽医师执业证书或者助理兽医师执业证书：
（一）超出注册机关核定的执业范围从事动物诊疗活动的；
（二）变更受聘的动物诊疗机构未重新办理注册或者备案的。
第三十三条使用伪造、变造、受让、租用、借用的兽医师执业证书或者助理兽医师执业证书的，动物卫生监督机构应当依法收缴，并按照《中华人民共和国动物防疫法》第八十二条第一款的规定予以处罚。
第三十四条执业兽医有下列情形之一的，原注册机关应当收回、注销兽医师执业证书或者助理兽医师执业证书：
（一）死亡或者被宣告失踪的；
（二）中止兽医执业活动满二年的；
（三）被吊销兽医师执业证书或者助理兽医师执业证书的；
（四）连续两年没有将兽医执业活动情况向注册机关报告，且拒不改正的；
（五）出让、出租、出借兽医师执业证书或者助理兽医师执业证书的。
第三十五条执业兽医师在动物诊疗活动中有下列情形之一的，由动物卫生监督机构给予警告，责令限期改正；拒不改正或者再次出现同类违法行为的，处一千元以下罚款：
（一）不使用病历，或者应当开具处方未开具处方的；
（二）使用不规范的处方笺、病历册，或者未在处方笺、病历册上签名的；
（三）未经亲自诊断、治疗，开具处方药、填写诊断书、出具有关证明文件的；
（四）伪造诊断结果，出具虚假证明文件的。
第三十六条执业兽医在动物诊疗活动中，违法使用兽药的，依照有关法律、行政法规的规定予以处罚。
第三十七条注册机关及动物卫生监督机构不依法履行审查和监督管理职责，、或者的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照有关规定给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章附则
第三十八条本办法施行前，不具有大学专科以上学历，但已取得兽医师以上专业技术职称，经县级以上地方人民政府兽医主管部门考核合格的，可以参加执业兽医资格考试。
第三十九条本办法施行前，具有兽医、水产养殖本科以上学历，从事兽医临床教学或者动物诊疗活动，并取得高级兽医师、水产养殖高级工程师以上专业技术职称或者具有同等专业技术职称，经省、自治区、直辖市人民政府兽医主管部门考核合格，报农业部审核批准后颁发执业兽医师资格证书。
第四十条动物饲养场（养殖小区）聘用的取得执业兽医师资格证书和执业助理兽医师资格证书的兽医人员，可以凭聘用合同申请兽医执业注册或者备案，但不得对外开展兽医执业活动。
第四十一条乡村兽医的具体管理办法由农业部另行规定。
