时间：2022-03-30 13:41:41
临床实习是医学生从理论学习走向实际的重要阶段，其实习效果直接关系到临床医学人才的培养质量。因此，加强对临床医学人才的实习管理，深化临床医学人才实习管理改革，对提高临床医学人才培养质量具有重要的现实意义。在目前的临床医学人才实习管理中，PDCA循环模式是一种新的实习管理模式，实践证明，其对改进医院管理、改进临床实习质量、提升实习者实习效果等都具有明显的促进作用，是目前医院教学功能发挥和高等医学院校提高临床人才培养质量比较有效的途径。是为临床医学人才实习管理中一种具有明显优势的管理模式。
一、PDCA循环简介
PDCA质量管理循环是由美国著名质量管理专家戴明博士于上个世纪50年代初期提出的，因此，又被称为：“戴明环”，其包括了计划(P)、实施(D)、检查(C)、以及总结(A)四个阶段。按照这一管理思想，每个项目的管理都要经历计划制定、组织实施、结果检查和总结反馈的过程，这一过程既是提出目标、制定计划;按计划组织实施;在实施过程中不断进行检查，将检查结果和计划目标进行对比，判断质量状况是否达到预期效果;根据质量状况对原因进行分析总结并反馈，把得到的经验教训形成制度和标准，这一管理过程就叫做PDCA循环。
二、PDCA循环在临床医学实习管理中的应用分析
1.临床实习现状分析、制定计划阶段(P)
P阶段是PDCA循环的开始阶段，具体到临床医学实习管理中，这一阶段的主要任务和目的是通过座谈会和调查问卷的形式对实习现状进行分析，找出问题存在的原因，筛选出其中的主要影响因素，针对主要影响因素制定相应的质量改善措施。
一般来说，临床实习现状调查并无完全一定的模式，可以根据医院、学校、以及实习者的具体情况来制定。通常临床实习现状调查主要采取的是发放调查问卷的方式来进行，虽然问卷内容不尽相同但是实习现状调查主要集中在：基本情况、实习自我评价、对实习管理的评价、以及对临床教学的评价四个方面。而影响临床实习主要因素的调查则主要集中在学生、医院、学校、以及社会四个维度来开展影响因素调查。临床实习座谈会则主要是通过选取一定数量的带教老师代表和实习生代表，以座谈会的方式收集参会者对临床实习教学的意见与建议，一般来说，座谈会所收集的代表意见和建议主要集中在教学查房、实习生管理、带教安排、以及教学讨论等方面。根据现状调查的结果分析总结出影响临床实习质量的主要因素，通常从学校、学生、医院、社会四个维度去总结主要影响因素。在此基础上针对主要影响因素制定改善临床实习管理，提高实习质量的措施。
2.改善临床实习管理的具体措施(D)
这一环节在整个PDCA循环中处于实施阶段，具体来说就是制定P阶段制定的各项改进措施。通常来说这一阶段的具体做法主要集中在：加强实习管理组织建设、完善实习管理制度、加强临床教师队伍管理、强化临床实习环节管理、做好院校之间的管理沟通、建立和完善临床教学质量保障体系、健全临床实习评价制度等。一言以概之，该阶段的任务就是根据上一阶段制定的计划，将各项管理目标具体落实到实践中，完善相关管理制度和措施，以确保制定的管理计划得以实现。例如，在某医学院的临床学生实习管理中，为切实有效改善临床实习管理，提高人才培养水平，在院方和学校合作的基础上制定了细致的临床实习管理改进措施。针对临床实习组织管理和制度落实不够的问题，制定了以教学部长和教学干事为负责人，科教部和带教科室为实施部门，建立实习管理的三级管理模式、落实实习管理相关制度、加强具体科室的实习监督为具体改进措施的实习管理制度;针对教学资源有限的问题，双方在相互协调的基础上制定了教学部长和教学干事为具体负责人，科教部和总务处为实施部门，以加大教育资金投入力度;建设校级临床技能培训中心;大力拓展现有教学资源为具体改进措施的实习管理对策。这些针对实习管理存在的具体问题所制定的针对性改进措施，不仅准确把握了实习管理的薄弱之处和不足之处，同时制定的改进措施在实践中得到很好的贯彻实施，这确保了实习管理效果得到切实的提升，实习阶段对临床医学人才的锻炼作用得到最大限度的发挥，实习管理的质量和人才培养质量都得到提高。
三、对临床实习管理工作进行检查(C)
这一阶段处于PDCA循环中的检查阶段，主要是对计划的执行效果进行检查。该阶段的检查内容主要为教学检查评估、临床实习质量评价、科室教学工作考核、临床技能考核等四个方面，通常是针对这四个基本方面制定详细具体的考核细节指标，将其作为考察执行阶段效果的细化标准。
对实习效果和实习者的综合技能进行考察和评估。针对教学检查评估，组建由专家组成的专家组和学生组成的学生组开展教学检查评估;临床实习质量评估则由学校科教部对实习教师和学生进行随机抽样调查，采取双向评价的方式开展;科室教学工作考核以量化考核方式进行，以教学科研、继教培训、以及教学管理为考核内容;临床技能考核以现场随机抽题的方式以毕业生实践操作技能、临床思维能力、医学人文精神等为重点考核内容。对临床实习生的临床综合技能进行全面的考核。
四、对临床实习管理的总结和反馈(A)
这一阶段的主要任务是在检查阶段的基础上，深入分析计划的实施效果，对经验教训加以总结分析，将成功经验加以制度化和标准化，并巩固取得的积极成果。对于失败的地方，则吸取教训避免在日后的工作中出现同样的错误。而对于这一循环过程中尚未解决的问题，则转入到下一个PDCA循环过程中去解决。这一阶段对临床实习管理的总结主要包括教学评估比较、科室年度教学工作量化考核分析、临床教学与实习质量的总结分析。在进行总结的基础上向医院各个科室、医院主管实习工作的部门、学校、以及实习学生、带教老师等相关参与者和部门进行成功经验和失败教训的反馈，并将总结反馈结果转化为相应标准和制度，以供日后工作参考和遵循。
五、结语
PDCA实习管理模式在临床实习管理中的应用，是临床实习管理的一次重大突破，该模式将管理目标和计划的制定，管理措施的执行和实施、管理效果的检查和考核、以及管理经验教训的总结按照先后循序有机统一于一个动态循环的管理过程中，使得实习管理在科学的管理机制下不断得到改进和完善，从而改善实习管理质量推动临床医学人才培养质量的提高。实践证明PDCA循环作为一种有效的管理模式，在临床医学管理中的应用，有利于改善临床医学实习管理，为社会培养更多、更优秀的医疗人员。
关键词：医学检验技术；教学改革；实验考核体系
1.临床检验实验教学现状与问题
临床检验实验课程是医学检验专业的基础课程，是一门实践性极强的实践操作课，但需要诸多的理论知识为前提，由此，该门课程连接了理论知识和临床实践，其教学实践的质量对学生临床检验学习兴趣有重大的影响。医学检验专业课程涉及的课程内容丰富，有多个种类的病原，每一个种类的病原有独立的章节，知识点繁多复杂，而连续性却很差，很难记忆，但这些内容都需要学生牢固掌握。而开展临床检验实验课，其目的在于通过实验实践操作、分析、检验，让学生能够灵活掌握这些理论知识，理解这些知识原理以及临床意义，从而提升学生自身对本专业中的问题的分析、解决的能力，为社会培育出高素质的医学检验人才。当前在临床检验实验教学中往往出现的教学问题有：由于实验知识点纷繁复杂易混淆，使得很多学生不能面面俱到，再加上学时有限，很多学生对该门实验课程的学习效果不理想，对实验印象不深。这样的问题是由多方面因素引起的。第一是学生自身的因素，不同的学有自己的学习方式方法和兴趣爱好。第二是教师方面的因素，带课教师缺乏对教学的敬业精神，也有的教师自身的专业教学能力还有待提升。第三是学校实验室自身仪器设备等的投入问题，很多学校在临床检验实验室中的硬件设备投入不足，或者在仪器设备的使用管理上存在一些问题，导致了学生的实验操作不能得到有力的硬件支持。这些因素使得临床检验实验教学的质量和效果不理想。很多教师遵循传统的实验教学方法，按照实验目的、原理、方法、步骤的顺序进行讲解，然后由学生机械地根据要求操作。这使得学生的实验操作非常盲目、随意，出现实验结果不符而又不知道如何分析原因的情况，导致一些抄袭或者是更改实验结果的情况，无法培养出应用型的检验技术人才。此外，对于实验考核方面存在单一的考核方式，使得考核出现很大的随意性，而考核内容也过于依附实验教材。
2.临床检验实验教学改革对策
在临床检验实践教学中，主要是通过课程实验的训练，让学生对检验专业理论知识和实践技能能够牢固掌握，指导检验流程，能够对临床常规检验检测方法、临床应用分析、评价和质量控制等进行熟练掌握，以此来提升学生在临床检验岗位工作技能以及对岗位工作的适应能力。由此，学院需要以自身能力为基础，通过分析社会岗位工作技能需求以及医学检验毕业生的就业服务方向等，以此来确立临床检验实验教学理念。在多年的教研教学经验探索下，本文总结出一些临床检验实验教学模式的对策和措施，具体如下：（1）实验教学内容当前临床检验开始广泛应用自动化的检验方法，然而在临床常规检验中的一些手工操作方法也值得参考。由此，学校需要建立临床检验实验课程学习所需要的实验教学内容体系，这包括了基本的技能实验、基础训练实验、岗位技能实验，前两个实验室建立在校内，而岗位技能实验则是在校外见习或实习的实训基地来完成。实验教学必须注重培养学生的操作技能，对于一些不实用的如沙利氏Hb测定法等检验项目可以删减掉，而需要添加一些新的技术、方法或手段，如尿液有形成分分析仪的临床应用。此外，还有注重培养学生的实践能力、团队精神和严谨的态度。（2）实验教学方法转变课程组织形式。教师要树立以学生为中心的教学思想，实验操作突出学生自主实践的主体地位，转变示教、灌输、验证等传统的教学方法，要充分创造机会，让学生自己动手实践、动脑思考，激发学生实验操作的主动性和参与性。此外，教师必须要提前告知下一节实验课的教学内容、注意事项以及操作步骤，让学生能够提前预习思考。在课后要求学生能对实验过程进行回顾，找出问题，通过讨论或独立思考等途径分析和解决问题，并能掌握一节课的教学重难点、注意事项等。教师指导方法。当前网络教学和多媒体教学已经得到了普遍应用，而临床检验实验教学也可以采用现代化的一些教师手段和指导方法，通过教师预先做好网络视频教学操作示范。在课堂教学中，也可以让学生试验操作自己采集的标本，从而分析、总结实验过程和结果。此外，教师也需要充分利用多媒体教学设备，将一些因为常规实验条件限制而无法解决的问题通过多媒体课件形式展示出来。（3）实验考核体系要根据新的临床检验课程大纲、医学检验专业实纲以及本校的临床检验实验教学情况，建立具体的实验教学考评体系，制定出实验考核内容。首先，实验考核的方式要多种，结合实验教学过程来进行考核，将成绩分成平时实验考核成绩和期末实验考核成绩，最后一并汇总得出学生最终的实验成绩。所谓的平时实验考核成绩应该包括学生的出勤率、实验态度、操作能力以及实验报告等构成，占总成绩的60%，而期末实验考核由理论知识考核和实验技能操作考核两部分组成，这两部分分别占总成绩的20%。对于实验技能考核不合格的，教师可以让学生反复练习并加以指导后再参加考试并通过。
结语
综述，临床检验实验教学改革主要是针对传统教学过程弊端所进行的改革，通过临床检验实验教学改革来激发学生对该门课程的学习积极性和能动性，强化培育学生在临床检验方面的实操能力，让临床检验实验毕业生能更加适应社会岗位的需求。
参考文献：
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关键词：微生物检验；实习生；教学模式
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）48-0208-03
近10年来，我国微生物学快速发展，特别是2012年我国卫生和计划生育委员会出台的抗菌药物专项整治项目工作的推进，临床抗感染治疗越发依靠参照实验室的病原微生物诊断报告。美国临床实验室标准化协会（CLSI）的针对实验室检测方案的标准也每年随之不断更新。而这一现状对临床微生物检验人员也提出了更高的要求。为顺应临床微生物学科的发展，让即将投入工作岗位的医学检验专业毕业生能更好地适应新的临床微生物检验学科发展，临床实习期是关键环节，其可帮助学生更好的理论联系实际，同时培养其独立工作的能力，使其更好的融入社会，服务社会。对学生施行各种带教模式，切实提高临床教学质量，是临床带教工作必须要深度研究和思考的问题。
一、当前检验医学发展对微生物人才的要求
根据我国医学科技“十二五”规划要求，目前临床医学的发展趋势是个体化医疗、转化医学、可预测医学、预防医学和健康管理[1-3]。检验医学的发展是这些医学发展的基础。没有切实可行的个体化诊断，个体化医疗只是空谈；没有医学检验指标及技术设备的发展，早发现、早诊断、早预防、早治疗等不可能实现。而微生物检验结果对临床医生显得更为重要，其直接指导临床医生用药。近年来，该学科的发展对我们微生物人提出了很高的要求，检测项目扩展到细菌、真菌、病毒等多个领域，工作面从医院常规检验到感染控制，参加临床会诊和病例讨论。要求微生物人员能够更多地深入临床，参加查房、会诊、阅读病历，关心患者疾病的发展和转归，关心检验报告对临床诊治的影响，将微生物学检验与临床紧密结合，以便更及时、准确地服务于临床，并不断满足临床的需要。
二、临床微生物检验实习生带教面临的现状
检验专业学历分为专科和本科，其中检验专科教育存在的问题是专科生理论知识欠缺，对理论的理解能力相对较差，导致在实习中对操作注意点的理解不够深刻。检验本科生较检验专科生在理论知识的掌握上稍显优势，但在动手能力上和专科生没有区别，有的专科生动手能力甚至比本科生还强。现阶段的学生大部分是独生子女，缺乏吃苦耐劳的精神和承担责任的意识，缺乏主动学习的精神。大部分实习同学六月底七月初到实习医院，第二年的二三月份就心神不定了，一是参加各种类型的考试，如事业单位入职考试、研究生考试和公务员考试等；另外还参加各种类型的招聘会以及双选会。同学将会花很多时间复习和参加各种辅导班，有的同学直接请假复习考试，这些都耽误了大量的实习时间，严重影响了实习质量[4]。
由于全国医学检验专业学生人数的剧增，导致临床实习资源匮乏。师资力量不足的问题更为突出，有时实习同学比教师还多，常常是同学带教同学，严重影响了实习质量。大部分临床检验工作人员带教的意识薄弱，认为将常规检验工作完成是他们主要的职责，只顾埋头工作，不注重传道、授业、解惑。
实习同学进入实习单位应由实习单位主管部门、学校以及实习科室共同对实习过程进行管理。但实际情况是：一方面，实习同学一旦离开学校，学校对实习同学管理的责任似乎就全部交给了实习单位，平时几乎没有联系；另一方面，一般的检验科没有配备专职的实习管理人员。这样就会出现实习同学懒散、消极的现象。
1.增强安全意识培养。临床微生物学实验室是针对病原微生物检测分析的特定场所，是各种潜在传染源相对集中的地方，所以要重视实验室人员和实验室周围环境的安全。实习生进微生物室前要对其进行安全培训，如穿防护服、戴防护手套、戴口罩、加强手消毒等消毒措施，正确区分和处理黑色袋的生活垃圾及黄色袋医疗废物；学习如何应对职业暴露、标本溢洒等生物安全应急事件的发生，并且要多举一些工作中或学生实习时发生的实例，增进实习生对生物安全的认识[5]。
2.PBL教学模式在临床微生物学检验实习期中的应用。PBL（problem-based learning，PBL）教学模式由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大麦克玛斯特大学医学院首创，是以案例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的启发式教学，通过PBL教学培养学生良好的合作精神和表达能力、系统掌握和综合运用知识的能力、自主学习和创新能力[6-8]。传统的教学方法不利于学生临床思维和分析能力的培养，容易使学生感到枯燥乏味。以PBL教学模式的教学改革正在临床医学专业进行[9，10]。临床微生物检验实习教学阶段因其涵盖了丰富的理论知识及实践技能，应用PBL教学法具有良好的前景，应逐渐加以运用和完善，以满足微生物学检验快速发展对人才培育的要求。
3.制订带教计划，且与临床实际相结合。我院是一所综合性三级甲等医院，承担着医疗科研和大量教学工作。按照南京医科大学的要求对带教教师进行“教师资格”认定，带教教师的工作热情、教学意识和自身素质直接影响到临床实习教学的质量[11]。微生物教师在带教之前，首先按照实习生的实纲制订带教计划，明确学生进行微生物实习后需要达到的目标，还需对课后学生应具备的相关微生物检验能力进行系统规划。同时，每两到三个月对学生的学习情况进行考核，采取口头提问或试卷考核形式。根据考核情况适时调整带教计划，使带教更加科学化、合理化。在带教中要强化对典型病例的学习，如给出一个临床病例，提出问题：（1）剖宫产术可能的污染菌有哪些？（2）血中感染为革兰阴性杆菌通过什么途径进入？（3）临床如确诊感染病例需要我们实验做哪些检查？（4）工作中碰到阳性瓶，但镜下未找到细菌应该怎么处理？等等。激发学生思考，让每个学生阐述自己的见解，教师最终对学生的回答汇总点评，分析当中的正确与不足，把自己的知识和经验在热烈的讨论中传授给学生。教导学生要主动走进临床，很好的和临床对话。比如一个感染科医生高度怀疑病人是肺结核，而送了几次痰找抗酸杆菌，结果都是未找到抗酸杆菌。此时你就要思考标本的采集、涂片、染色、镜检哪个环节会出问题，我们的方法有没有改进的可能？怎么来提高检出阳性率？标本采集是清晨第一口深部痰吗？采集、送检到实验室的涂片有多长时间了？有条件送支气管刷片吗？只有通过与临床的沟通交流，才能使我们的检验结果更可靠，更有价值，能更快更好地服务于临床。
4.微信平台在微生物检验带教中的作用。随着移动互联网技术的飞速发展，依托于无线网络的智能手机、智能APP迅速普及，信息传递更加方便快捷，极大地便利了学生的学习生活。QQ临床微生物论坛、微生物公益大讲堂、各种微生物论坛群以及公众号临床微生物论坛，让我们足不出户就可以了解微生物发展的最新前沿。目前上海长征医院实验诊断科周庭银教授创建了十几个临床微生物论坛群，汇聚了全国各地各层次的微生物工作者近5000名，极大地丰富了微生物人的生活。实习中由教师组织学习，提出问题、讨论、总结。还可以把日常工作中遇到的疑难问题发到群里请教，群里会有好多不相识的大咖为你指点迷津。网络平台中有微生物最新信息、学术讲座视频，让局限在一个小空间的微生物的实习生请教到无数的教师，也能及时地学习掌握最新知识，跟上知识发展的步伐。通过微信平台，使随时随处学习成为可能。
5.实习成绩考核。学生在实习结束时，均需要进行出科考核。一方面，由微生物组长对学生进行考核，不仅要强化对重点知识点的考核，且涉及的内容还应全面，既要有各种实验仪器的使用方法，还要对具体的实验操作进行考查，强化对病例资料分析能力的考核，还要提高对交叉性知识的运用方式的考察力度，使学生能够做到灵活运用各项知识，具备一定的自主分析判断能力[12]；另一方面，结合学生平时的出勤情况和学习态度，最后进行评分。出科时给每个学生一个综合性评价小结。
6.加强实习管理。科室由一名副主任分管科研教学工作，还配有一名教学秘书，主抓教学工作。对实习生进行规范管理，首先建立健全管理制度，包括实习生教学管理制度、实习教学质量检查、实习生请假制度、实习教学事故的判定及处理办法等。制度是保障，管理靠制度，只有管理制度不断完善，才能保障实习教学质量[13]。
三、结语
本检验科自2013年通过ISO15189以来，实验室的标准化管理发展迅速，对实习学员都按标准化教学流程管理，这将对他们入职后的职业生涯有着深远的影响。微生物检验方向是检验学专业的重要方向之一，微生物室的实习在微生物检验学习过程中起到了重要的作用。临床实习教学质量的好坏对实习学生的未来将产生很大的影响，所以先进的教学模式、完善的管理制度、优秀的带教队伍、科学的考评制度是保证实习质量的关键。
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1资料与方法
1.1研究设计与参与者该研究是一项前瞻性对照研究，所有的参与者都是来自首都医科大学燕京医学院三年制临床专业2011级、2012级，进驻我院进行二年级临床理论课教学的学生，总计64名。其中2011级33名学生被分配到对照组，即只参加常规的体格检查课程学习;2012级31名学生被分配到试验组，即接受改进的体格检查课程学习。当三个月后课程培训结束时，两组学生水平能力都通过客观性临床考试来评定。该项研究获得了首都医科大学燕京医学院附属大兴医院伦理委员会的批准，并同时得到了院教学科研基金的资助。1.2常规体格检查课程(对照组)体格检查课程由理论与实践两部分组成，理论课由16节在教室进行的讲课组成;其中4节是病史采集课，12节是体格检查技巧课(每节45分钟)。另外，学生们还必须参加在教学医院病区内进行的8节相对应的体检教程辅导课。课程以3人为一小组，每节辅导课共90分钟，其中包括高年资临床医师演示查体技巧和小组间同学互查的时间。有的学生也有机会检查真正的病人，但这取决于病房和临床指导教师的安排。在8节课中，有5节课练习一般体格检查，3节课练习耳鼻喉科、眼科和神经系统体格检查。1.3改进的体格检查课程(试验组)临床教学医师在负责常规体格检查课程教学的同时，与高年级医学生合作，开创了一种新的教学方式，即学生助教为基础的体格检查教学模式。自愿参与该种教学模式的是大四或者大五的学生。在新课程理念的指导下，这些学生助教需要根据查体的内容先行培训，然后再得到临床教学医师的认证。在该课程的开始，五位教查体课的临床教学医师轮流向该试验组中的学生演示检查技巧，分别是眼科、耳鼻喉科、腹部、胸部和神经系统。之后，学生们以3人为一小组，每周在经过培训的学生助教督导下学习体格检查。一开始在学生助教的督导下学生们互相查体，后来在学生自己的督导下互相检查，最后再在学生助教的督导下检查病人。每个学生助教在所有课程中只教一种体格检查内容，如果在病人选择方面出现问题，学生助教可直接联系临床教学医师。1.4教学结果的评估三个月的体检课程培训结束后，两组的学生都要参加客观性临床考试(OCE)，OCE考核的内容都来自体格检查课程，但学生与教师均不清楚OCE考核的细节。学生需要在标准化病人身上考核技能，评定人员用评估表来考察学生是否达到要求，而独立的考核评定人员对学生分组情况并不了解。如果每部分的查体技巧正确时即可得分，五部分考核内容中每部分最高分均为40分，其中35分是检查技巧，5分是沟通技巧，总分为200分。最后该课程的考核结果通过标准换算方式反馈给学生、学生助教和临床教学医师(＞74%的最高分为优秀，63%～74%为良好，54%～62%为一般，38%～53%为及格，＜38%为不及格)。1.5统计学分析所有参加OCE考试的学生，其数据都均是完整的;将两组学生的考核数据存入SPSS数据库，OCE得分换算成最高得分的百分比。数据描述采用中位数、平均数、标准差、频数和百分比等指标。因为一些OCE数值不呈正态性分布，所以本研究采用Mann－Whitney－U检验来检测组间差异。数据分析采用SPSS17．0软件。
2结果
总计64名学生参加了本研究，2011级33名学生被分配到对照组(n=33，平均年龄21．32±1．06岁);2012级31名学生被分配到试验组(n=31，平均年龄20．80±2．15岁)。64名学生均参加了OCE考试，在最终的OCE考试数据分析中，对照组的学生得分的中位数是46%(第25百分位为39%，第75百分位为54%);试验组为70%(65%，73%);试验组明显高于对照组，两组间比较差异显著(U=2．15，P＜0．001)。试验组第25百分位值比对照组最高分位还要高，试验组只有一名学生的分数低于对照组的最高分位。在OCE每一科目的考试中，试验组学生都较之对照组得分高，差异有显著性(U=1．96，P＜0．01)。在试验组的评价中有8人评价优秀，23人评价良好，2人评价一般(图2);在对照组中没有学生评价优秀及良好，仅有7人评价一般，21人评价及格，3人评价不及格。在最后的总结及反馈调查中，所有的学生和学生助教都反映试验组教学效果非常好，并且认为学生助教有能力教好该项体格检查课程。另外，临床教学医师反映，在学生助教的教学过程中并没有导致额外的学业负担，而且病房内常规诊疗秩序也并未受到影响。
3讨论
在诊断学课程的教学中，体格检查技能培训成功的关键在很大程度上取决于学生间的小组互动及实践教学。然而，有限的资源使得医学院校很难做到这一点。本研究致力于融合了经典教学的多模式课程教学，其优点在于一方面减少了病人和临床教学医师的负担，另一方面同时提高了教学课程的效率。无论从实践还是从教育学理论方面，学生助教的概念都是不可或缺或者非常实用的。这种教学模式以3名学生为一小组，由来自大四或者大五的学生助教作为教学督导，而床旁教学则是临床教学医师演示查体最好的地方。为了评价新教学模式的效果，本研究采用一项可靠且有效的能力评估考试－OCE。在OCE每一科目考试中，参加学生助教教学模式的学生要比常规课程的学生得分高很多(眼科、耳鼻喉、腹部、胸部和神经系统)。在本研究的64名学生中，对照组2011级33名学生得分的中位数是46%(第25百分位为39%，第75百分位为54%);而在2012级31名学生的试验组析中，中位数为70%(第25百分位为65%，第75百分位为73%)。最终的评价结果表明，试验组的OCE成绩明显高于对照组，并且两组间比较差异显著;因此说明这项新的教学模式改革明显地提高了该课程的学习效率。体格检查课程设在医学院校第三年是为了学生能够充分练习技能，我们的研究结果显示试验组学生都较之对照组得分高，差异有显著性(P＜0.01)。在试验组的评价中有8人评价优秀，23人评价良好;而在对照组中则没有学生评价优秀及良好，仅有7人评价一般，从而充分说明了该督导学习模式有效性。在最后的总结及反馈调查中临床教学医师反映，在学生助教的教学过程中并没有导致额外的学业负担，而且病房内常规诊疗秩序也并未受到影响。因此，该研究提示我们在学生助教的课程教学中，因学生常常在同学身上或在没有明显阳性体征的病人身上练习，这样在接下来的临床课程中，当学生遇到真实病人时就可以充分锻炼临床诊断能力和解释病情的能力，而不用再花时间练习查体技能。本研究的另一个重要角色，学生助教也可以在很多方面受益。为了教学，他们必须更仔细地学习查体技能，必须以助教的角度而不是学生的角度来重新学习。因此，他们就会更努力地想出新的学习方法，并以饱满的热情投入到课程学习当中，这样既可以为成为临床医生提前做准备，也可以培养领导才能及自信。
4结论
本研究结果表明，在进行诊断学体格检查课程考核中，参加学生助教教学课程的学生得分显著高于参加常规课程的学生得分。基于此研究的经验和结果，新教学模式整合了多种有效的教学元素，并充分应用有限的教学资源，所以该课程新的教学模式值得推广实践。（本文来自于《临床和实验医学杂志》杂志。《临床和实验医学杂志》杂志简介详见.）
作者：韩磊吴震宇黄东明赵留庄张颖邵山红宋春青单位：首都医科大学大兴教学医院首都医科大学燕京医学院教科办
关键词： 医学检验 实习生 体会
临床检验实习是医学检验专业的学生将以往学习的基础理论知识与临床检验操作技能相结合的过程，是实习生由院校走向工作岗位的过渡阶段，是获得全面发展，走向临床一线的必不可少的关键一环，其目的是使学生在实际工作中学会运用理论知识，增强操作技能，培养分析问题、解决问题和独立工作能力。在这一阶段，建立有效的教学模式，对实习生在较短的实习期间，最好最快地获得进入医疗系统和继续教育所必须的知识及个人技能，成为合格的检验人才是至关重要的。多年来，我们科室先后承担了不同层次的临床实习教学任务，在此过程中我们进行了积极的探索，现将我们在临床检验实习带教过程中的些许体会总结如下。
1 提高带教老师的知识和修养
带教老师是医学知识的传播者，也是社会道德准则、行为规范的传授者，是整个临床实习带教活动中的组织者和引路人，临床检验实习是医学检验专业的学生将以往学习的基础理论知识与临床检验操作技能相结合的过程，是实习生由院校走向工作岗位的过渡阶段，是获得全面发展，走向临床一线的必不可少的关键一环，其目的是使学生在实际工作中学会运用理论知识，增强操作技能，培养分析问题、解决问题和独立工作能力。在这一阶段，建立有效的教学模式，对实习生在较短的实习期间，最好最快地获得进入医疗系统和继续教育所必须的知识及个人技能，成为合格的检验人才是至关重要的。多年来，我们科室先后承担了不同层次的临床实习教学任务，在此过程中我们进行了积极的探索，现将我们在临床检验实习带教过程中的些许体会总结如下。
2 注重实习生的职业道德教育
医学实习生作为具有广泛科学知识和良好医疗技术的未来医务人员，其职业道德水平事关国家医疗卫生事业兴衰，作为教学医院，培养出来的学生不单是技术上要过硬，思想上、作风上更要过硬。因此，一定要加强职业道德教育，强调组织纪律，明确规章制度，着重培养实习学生不计名利、热爱本专业的思想，同时，还应向学生讲明临床检验实习的重要性，让学生在工作中时刻严格遵守规程，做到一丝不苟，培养其严谨的工作作风。
3 树立实习生 的生物安全意识
实验室生物安全事关工作人员的人身安全，医务人员应切实强化生物安全意识，医疗单位应高度重视医院感染控制，临床实验室应安全管理和质量管理两手抓，不能“重测轻防”[1]。实习生在上岗前要先进行生物安全培训，然后再进科室实习。
4 加强实习生的专业知识学习
专业理论知识是基础，是指导医疗实践活动的理论准则，学生在学校学习的专业理论是最基本的，我们在带教过程中，要使他们将所学理论和实际操作相结合，在实际操作中更加深刻地理解所学专业知识，还应加强新理论、新技术和新知识的学习，以使他们知识水平能进一步的向深度和广度发展。
5 提高实习生的实际操作能力
1．1跟踪临床样本采集和运送过程，监督并评价每周一早晨，教员带领学生深入临床科室，全程观察样本采集和送检过程，确保样本采集的合理、规范，以及样本运送的及时和安全。对不符合要求的样本采集操作要及时指出，指导护理人员立即更正，并详细记录;对出现问题的科室定期进行回访，确保问题不再重复出现。随后由教员带教逐渐过渡到独立完成，定期汇报，由教员评价其执行完成情况。
1．2让学生直接参与日常的科室内质量控制工作每日的室内质控是检验科质量控制的重要工作，以往都由教员完成。新的模式下，要求学生全程参与，包括了解质控品的合理保存、正确进行检测操作、熟练运用Westgard质控规则进行观察判别、并对结果进行分析总结。遇到失控的情况，鼓励学生独立思考、查找原因、重复验证，大大锻炼了学生的动手能力和分析解决问题的能力。
1．3协助教师对异常结果进行分析解释，并和临床进行沟通在以往的工作实践中，学生主要进行简单的基本操作，不参与检验结果的确认和报告，因此并不了解和分析异常结果的临床意义，无法将临床知识和检验工作进行融会贯通。在新的带教模式下，学生协助教员进行结果报告，参与和临床的沟通。经培训后独立执行危急值回报，在教员指导下进行可疑结果的沟通咨询。对工作中遇到的疑难问题，教员鼓励学生主动查资料、找原因，联系临床，并作出反馈和记录，极大地提高了学生的学习热情。通过和临床的沟通，很好地加强了学生理论知识与临床实践的结合，有助于培养学生的临床思维，践行“检验医师”的职能、理念。
2对全程质量控制实习带教模式的评价
2．1考核模式
2．1．1理论、实践技能考核(占总成绩70%)各专业组(临床检验、生化、免疫、微生物、分子诊断等)自行命题，对本阶段在组内实习的学生进行阶段性考核。内容涵盖基本理论和实验操作技能，由各专业组组长评分并对该阶段的实习表现形成评价意见提交科室，该部分占总成绩的30%;在实习生实习期临近结束的1个月左右，由科室组织总考核。内容侧重于案例分析和解答，以及一些开放性的命题。例如可能影响血钾增高的非病理性因素?你在工作中发现的质量控制好方法?举例说明我科可能存在的影响工作质量的不足环节等。该部分占总成绩的40%。
2．1．2室内质控失控原因分析与纠正措施(占总成绩10%)每一名实习生在实习期内，必须提供一份日常工作中出现的室内质控失控情况下的原因分析报告，要求详细阐述失控原因、解决措施、影响范围分析，总结注意事项和改进措施，由相关专业组长进行评分后上交。
2．1．3室间质评结果报告(占总成绩10%)科室各专业组每年要参加5次室间质评(3次由卫生部临检中心组织、2次由上海市临检中心组织)。科室根据轮转情况，统一安排学生参加室间质评活动。同一份质控样本由教员和同学各自独立完成，教员的结果上报质控中心，学生的结果留存;待室间质评结果反馈后，参照反馈的参考值范围进行判定，并总结原因和不足，各专业组长根据整个质评过程进行评分。
2．1．4独立完成临床沟通咨询服务报告(占总成绩10%)要求每一名学生根据学习兴趣，独立完成一份相关专业的临床咨询服务报告。内容可以是某项检验结果的临床意义解释，例如胱抑素C在诊断肾损伤中的优势和局限;针对某种病原菌的抗生素药敏结果的解释，例如耐苯唑西林葡萄球菌的用药提示;危急值参考范围的临床适用情况和评估等等。可以自行选题向临床进行咨询，也可以针对临床提出的要求进行沟通解释，最后以书面报告的形式提交。最终，将上述4种考核形式的成绩汇总并形成总体评价意见提交科室主任审阅。这些考核不拘泥于一般的卷面考试，它既能激发学生发挥主观能动性，为科室工作质量献策献力;又能为选拔优秀人才提供参考依据，是对学生整体综合素质的评价。
2．2实施效果
2．2．1激发了学生主动学习的热情学生不再被动地接受知识和技能灌输，而是被要求主动去发现问题和分析问题，在解决问题的过程中巩固了专业理论和技能，同时也形成了质量控制的全局理念，大大提高了自身的工作积极性。
2．2．2实践技能得到了规范和提高实践技能不只是单纯的机械性操作，规范、合理、高水平的实验操作，可以减少实验误差，保障检测结果的稳定性和准确性，是质量控制的关键环节。在实习中，严格管理学生的操作程序，细化要求，针对问题不断练习和改进，使学生对自身实践技能的提高有切实感受和体会。实践证明，在技能考核中，学生的操作规范有序、无差错，动手能力得到了锻炼和提高。
2．2．3主动分析和解决问题的能力得到了锻炼质量控制的核心关键在“人”，怎样去发现、分析和解决问题是质量控制的根本。在实践中，遇到影响工作质量的问题，由学生自己查资料、想办法、分析问题、拟出解决方案的教学模式为其提供了更大的思考空间，锻炼了他们独立思考的能力和创新能力，解决了工作中的实际问题。
【关键词】临床血液学检验；理论与实践一体化；教学模式
医学检验专业是一门发展迅速的实践应用性学科，其学科特点主要表现为发展迅速、理论知识涉及面广、知识更新快，同时技术操作性强，对从业人员理论知识和实际操作能力都有较高要求。然而，传统“重理论、轻实践”的教学模式造成了教学和临床的脱离，不利于学生实际工作能力和专业技能的培养。新时期对人才的需求要求我们必须更加注重具有全方位综合素质的专业人才的培养，“以实践教学为重点”已成为目前临床教学课程改革的核心和发展方向。临床血液学检验作为医学检验专业的主干课程，具有以下特点：①细胞形态学检查是本课程教学重点和基础，涉及内容繁杂，学生反映比较抽象、单纯靠记忆的话难以理解和掌握；②课程内容广泛，与多个学科之间有交叉；③与临床关系紧密。因此，如果本课程教学单纯以教师、课堂和书本为中心，会使课程变得枯燥，无法激起学生学习兴趣和积极性，不仅影响教学效果，亦会导致课程教学与临床实践脱离。为此，我们在本课程教学中进行了“理论与实践一体化”教学模式的尝试。
1 “理论与实践一体化”教学模式含义及其特点
所谓“理论与实践一体化”教学是指以能力培养为宗旨，将理论教学与实践操作有机结合起来的一种教学行为模式，做到在实践中复习理论，在理论基础上掌握实践技能。与传统教学模式相比，具有以下特点：①是一种以学生为主体的教学模式，教学形式生动活泼，能极大调动学生学习的积极性和主动性，有利于培养学生的学习兴趣；②能加强基础与临床、理论与实践之间的联系，拓宽学生的知识结构和能力结构，既有利于学生理论知识的学习、培养学生的临床思维，也突出了学生动手能力和专业技能的培养。
2 “理论与实践一体化”教学实施过程
2.1 创造实现“理论与实践一体化”教学模式所需条件。
2.1.1 培养具有综合职业能力的“双师型”教师。“双师型”教师指得是既具有一定教学经验，又具有本专业临床工作经历的教师，能将各种知识、技能相互渗透和融合。理论和实践一体化教学要求教师在实际教学中能将专业理论与临床实践有机结合，能解决学生在理论学习和实践操作中遇到的各种问题。如果单纯从事教学，不从事临床实践工作，很容易造成教学与实践脱节。而且在科技快速发展的今天，临床检验技术日新月异，各种新技术、新方法不断应用于临床，只有从事临床工作，才能掌握临床发展动态，教学工作中必须融入这些内容，才能使学生能更好的适应今后的工作。本课程教师大多都从事临床血液学检验一线工作，具有丰富的临床工作经验，加上多年的教学经历，在教学过程中能将理论知识与临床实践进行很好的融合；专职教师虽然没有固定在临床工作，但需定期到临床学习和工作，以更新知识、增加临床经验。在年轻教师培养方面，我们将工作表现突出、表达能力强的人员作为重点培养对象，一方面加强其血液学检验专业知识和技能的培训，另一方面由老教师通过“一帮一”的方式传授授课方式和技巧，试讲合格后才能正式上课。
2.1.2 配备完成“理论与实践一体化”教学所需教学设施。将理论教学与实践操作合二为一进行教学的模式，打破了理论课和实践课的界限，使两者在时间和空间上结合，但是必须要具备能满足教学需要的各种教学设施，如多媒体设备、教学模型和配套仪器等。本课程实验室均配备有多媒体系统，教师上课需制作多媒体课件，尽量结合图片、实例讲解；同时我们还申请购买了显微成像系统，教师能直接给学生展示病例涂片特征，这样既利于教师教学，又便于学生学习，能大大提高教学质量和效率。
2.2 确立教学目标，整合教学内容，更新教学方法。
我们以培养符合社会需求的检验专业人才为宗旨，确立了本课程教学目标：以血液病为基础，阐述各种血液学检验方法的临床应用，要求学生在学习后能掌握常见血液病的临床检验手段，并能对检验结果作出较为全面、客观的分析；培养学生的动手能力，要求学生能独立完成常用血液学检验方法的操作，并熟悉临床常用血液检验设备的使用和维护等；学生不仅能为临床疾病诊断提供可靠的实验数据，还能根据临床资料作出疾病的初步诊断。
在课程内容设置方面，摒弃原有的单纯以课本为中心的教学，引入本领域新理论、新知识和新技术，使学生了解到最新发展动态；同时融入素质教育和专业教育，通过讲述教师的亲身经历，使学生了解实验室各项规章制度和正规实验操作流程，为规范其言行、促进其尽快适应临床检验工作打下基础；改革实践课授课内容，通过设置综合性实验、创新性实验等方式，加强学生实践操作技能和动手能力的培养，并能锻炼学生的临床思维。
教学方法方面，采用更为科学、实用的手段，确立学生为学习主体，总论部分以课堂讲授为主，各论部分以疾病为单元，以“病例为中心”，通过引入病例、讨论、实验等方式，将检测项目与临床病例结合起来讲解，不仅能促进学生对血细胞形态学的理解，更有利于增强和加深学生对理论知识的深度掌握。同时我们充分利用医院检验科的资源，将部分实验课从实验室搬到医院检验科，学生在前期学习的基础上，能更全面认识到本学科的特点。
3 “理论与实践一体化”教学效果
“理论与实践一体化”教学激发了学生的学习热情，教师明显感觉到课堂气氛较传统教学模式更为活跃，学生参与教学的积极性很高，我们的一些调研结果显示学生普遍认可这种教学模式，认为这种教学模式易于其对知识的理解和掌握，并且由于亲身参与教学过程，体会到了学习的兴趣。在年度考核中学生成绩也有了明显提高。
总之，实行“理论与实践一体化”教学，能充分调动学生学习的积极性、主观能动性和创新意识，增加学生对所学课程的兴趣，使得教学过程变得轻松、生动活泼，对于培养能适应社会发展需求、具有综合素质的检验专业人才有极大帮助。
参考文献
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一、微生物检验实习中存在的问题
在微生物检验实习带教工作中，发现学生在实习中大多存在以下问题：无菌观念淡薄，忽视微生物实验室与其他实验室的区别；实习时间短，很难积累经验；重视操作，轻视理论，知其然不知其所以然；对先进仪器的操作感兴趣，而忽略了检验的基本操作。以上问题严重影响了学生实习的质量，应引起高度重视。
二、提高微生物检验临床实习效果的具体思路与措施
1.强化无菌观念，养成无菌操作的习惯
细菌等微生物广泛存在于自然界，实验室的空气、尘埃等环境中及工作人员的体表、黏膜及与外界相通的腔道中都有很多细菌，这些细菌一旦混入检验标本或污染实验材料等，将严重影响检验结果的正确性，导致错误的诊断[1]。因此，无论在标本的采集，细菌的分离培养还是细菌的鉴定中都必须树立无菌观念，严格执行无菌操作技术。老师应正确示范，给学生讲明微生物实验室不同于其他实验室，必须严格遵守执行微生物实验室的操作规则，特别是操作细节，及时纠正学生不符合要求的一些操作。对粗心大意者，要严加管理，讲清后果。检验的标本多为感染性病人的标本，告诫学生要加强个人防护，严格执行消毒灭菌规范，防止造成实验室及医院内感染。在微生物实验室实习一周后，就要对学生进行无菌操作的基本考核，主要包括污染和非污染区的划分、进入工作区域的工作服穿戴、生物安全柜的使用、标本的接收菌种留存以及工作完毕后的洗涤消毒、标本处置等，为以后的实习工作打下良好基础[2]。
2.传授临床工作经验，开拓视野，使学生在短期内提高工作能力
大多数学生实习时间短，一般一个科室一个月左右，且临床标本有限，而病原微生物种类繁多，检验程序复杂，尤其是致病菌菌落的选择需要一定的经验积累，在有限的时间内学生能见到的病例及学到的知识就会受限。要在短期内让学生熟练掌握细菌的接种、染色、分离培养、培养基的制备及细菌的鉴定程序等是有一定困难的，这就需要带教老师将多年积累的工作经验毫不保留的传授给学生，尤其是一些操作的技巧、关键环节、药物的选择及致病菌的特点等。空闲时间可以向学生讲授一些实习中没有遇到的病例及处理方法，也可以介绍一些新理论、新技术及微生物检验的最新动态，开拓学生的视野，增强学生的求知欲。将留存的阳性标本，特别是少见的病原菌，可以让学生涂片染色，进行形态辨认，设计检验程序进行检验鉴定，尤其是对平时临床工作中一些容易混淆的标本进行讨论，丰富学生的阅历。
3.重视临床操作的同时，加强理论学习
学生在实习工作中往往处于被动接受，一味按照操作流程按部就班，成为“熟练操作手”，知其然不知其所以然，一旦遇到问题，不知如何解决。所以应在重视临床操作的同时，加强理论学习，特别是与临床操作有关的理论，多问几个为什么；而且学校课程的侧重点主要是典型范例、经典检验方法等基础理论，对实际工作中所需的生物安全知识、前沿进展以及与工作相关的法律法规介绍相对较少[2]，可以专门举行这方面的讲座，扩大学生的知识面。再者，临床微生物面临的主要任务是感染的控制和治疗，包括医院总体卫生、个人卫生、隔离、预防、流行病学调查等方面的内容及各种感染来源和类型，各系统感染的抗生素治疗，细菌产生的耐药性及耐药机制、药敏试验结果及合理解释、临床用药的指导等，教材中这方面的内容较少甚至一带而过，学生对这部分内容较陌生，因此实习学生应加强临床微生物相关知识的学习，以弥补课堂学习的不足。目前学校教材介绍多以经典方法为主，较难达到与实际工作同步的水平，在大型自动化检验仪器逐渐普及的今天留给实习生操作的空间也尚较小[2]，因此在实习生教学中尽可能多介绍一些自动化仪器如细菌鉴定及药敏分析仪、血培养仪等的工作原理及维护方面的知识帮助实习生铺开知识面。还可以采用病例分析的方式，对有特殊社会意义的病原微生物如甲型H7N9流感病毒、SARS病毒、禽流感病毒、超级细菌等学生较为关注的话题进行讲述，联系临床实际，以常见病症和临床典型病例为切入点讨论，激发学生的学习兴趣。
4.加强基本操作的训练
微生物检验是一门实践性、操作性极强的学科，临床标本的采集、登记、处理、染色、分离培养、鉴定及药敏试验都需要手工操作，操作的正确性及熟练程度决定着检验结果的准确性及工作效率。虽然有能够进行细菌鉴定和药敏试验的全自动或半自动微生物分析仪，但上机前仍需手工处理，所以应加强学生基本功训练，让学生具备独立操作的能力。且实习生实习期结束后马上会踏上工作岗位，必须保证常规、基础操作的质量。可以采用考核的形式，指定一份临床标本，让实习生从接收、涂片染色、接种培养、鉴定、药敏试验及标本处置，完成整个操作流程。最后由带教老师针对各个步骤进行打分、讲评、指出不足之处。考核优秀者可给予适当奖励，以提高学生对基本操作的重视。除了临床标本的处理，还应让学生参与常用试剂的配制、培养基的制备、物品的清洗及消毒灭菌等工作，全面提高学生的工作能力。
通过以上的带教方法，可以解决学生在微生物检验实习中存在的问题，提高学生微生物检验技能，形成良好的学习风气，完善和扩展临床微生物知识，提高学生实习的质量，使学生成为高素质的微生物检验人才。
参考文献：
[1]郭积燕.微生物检验技术[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008.
关键词：病案讨论式教学法；临床检验基础
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1003-2851（2010）12-0239-01
医学检验专业属于临床二级学科，这就要求培养应用型技术人才。随着科技日新月异的发展推动该学科飞速向前，因此必须紧密加强理论教学与临床检验实践的联系。2010年,我院医学检验系临床检验基础教研室实行教学改革，将病案讨论式教学法运用到《临床检验基础》课堂教学中。本文就病案讨论式教学法在《临床检验基础》本科教学中应用等进行初步探讨。
一、病案讨论式教学的实施方法
（一）病案选择。寻找诊断明确的临床病例，其实验室诊断有典型、代表意义。根据教学目的的需要筛选其重要内容，包括临床病史、体格检查、实验室检查等；并由此设计相关的讨论问题。
（二）课前准备。在《临床检验基础》一般血液检查这一阶段理论学习结束之后，提前一周将筛选的病案以及设计的问题打印发放给学生人手一份，要求学生做好预习，查阅很多相关文献资料，以小组为单位组织进行课前讨论。
（三）课程安排。病案讨论安排2学时连续进行。具体以小组为单位派代表发言阐明讨论出的观点和结论，并提出支持其结论的论据。之后由教师进行总结。课中学生讨论环节，同学们准备充分，回答踊跃，讨论有理有据，气氛比较活跃。利于调动学生积极性、自主思维与团队协作的能力。最后教师的总结发言，整理学生思路，依据理论性知识，引导学生分析临床意义，让学生从另一角度理解和掌握知识，使学生将理论所学与临床实际联系起来，成功的激发了学生的学习热情。
二、病案讨论式教学的效果
（一）激发了学生学习积极性，有助于学生各种能力的培养。讨论式教学方法新颖，教师从“讲授式”“填鸭式”教学，转变为“启发式”“讨论式”教学；教师不再是课堂的中心，而是以学生为主体引导学生对所学知识进行掌握。课后针对全班同学以问卷形式调查，表明对病例讨论式教学满意的占66.2%，较满意占29.7%；老师授课方法满意的占73%，较满意占24.4%；对病例讨论感很大兴趣的占39.1%，较大兴趣的占48.6%；觉得开展这类课程很有必要的占56.7%，有较大必要的占39.1%。学生们联系实际的能力，交流表达能力，团队协作能力均有一定程度的提高。
（二）加强理论教学与临床实践的联系。通过讨论式教学使学生了解到今后的工作性质以及工作意义。尽快的与临床实际接轨，是一次较好的专业引导，也是一次实习前的动员热身。
（三）有利于教师综合水平的提高。授课前，教师必须全方位的充分备课，避免照本宣科。以及必须具备组织讨论、引导和启发学生分析临床和学习思维的能力。所以有利于提高教师的业务水平和综合素质。
三、病案讨论式教学应用的总结
病案讨论式教学突破传统的教学方法，学生很容易接受。对学生知识的梳理、与临床的联系、学习积极性、各项能力的培养均有一定的帮助。然而，学生本身临床相关课程学习较少、其他专业课程未涉及到，开展讨论略显吃力；仅2个学时的讨论无法到达教学目的。要求教师的授课理念与综合业务水平也须不断提高、充实。故今后的教学改革中应加大病案讨论式教学的授课比例，同时加强相应师资队伍建设以及学生专业性综合性知识的讲授，不断完善病案讨论式教学法在医学检验专业教学的应用。
参考文献
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当检验结果与临床表现不符时应加强与检验医生的沟通工作,对结果进行合理的解释。仅关注某一个检测项目,而忽略了疾病变化过程中所有检测项目的变化。目前的教学中均以检验项目的参考值、结果分析及临床意义为重点,但许多疾病的某一检测项目会有相同或相似的变化,而同一疾病的不同阶段某一检测项目也可能呈现不同的变化。所以,应加强检验项目与疾病关系的综合分析。比如肝功能检测一章,课本上往往对肝功能检测3大方面(蛋白质功能检测、胆红素代谢功能检测、血清酶类检测)进行重点讲解。在蛋白质功能检测一节,又分为白蛋白及总蛋白水平升高和降低以及球蛋白和总蛋白水平升高和降低等。那么,是否可以尝试一种新的方法,按照内科学中肝脏常见疾病依次讲解,如急性重症肝炎、慢性重症肝炎、肝硬化、肝癌等疾病过程中,应选择哪些监测指标;在肝性昏迷的患者中需要监测哪些指标。根据疾病的需要详细地进行讲解,使临床医学生更能明白针对这些患者应该开什么样的化验单,如何使用这些检测项目排除某些疾病等,从而加强临床医学生疾病综合分析的能力。
教学内容脱离临床在临床医学生实验诊断学教学中应以“临床应用为导向,兼顾检验医学”。应向学生介绍实验方法学,了解每种检测方法的灵敏度和特异度,根据不同需要合理选择检测方法[5]。比如梅毒的血清学检测,在临床应用中主要有3种方法:梅毒螺旋体特异性抗体检测、非特异性快速梅毒过筛实验、梅毒螺旋体明胶凝集试验。那么,哪种试验适合作为初筛,哪种试验适合作为确诊,哪种试验适合判断疗程等,应结合实际病例进行讲解。目前临床实验室已采用化学发光法进行梅毒特异性抗体检测,灵敏度和特异度均较以前的检测方法高,且方便快捷,可更好地服务临床,尤其是急诊患者,但临床医生对此还不太了解。另外,梗阻性黄疸时,理论上尿胆红素检测为强阳性,尿胆原检测为阴性。但因为尿胆原检测过程中,当尿胆红素水平较高时,会干扰尿胆原的检测,所以会导致梗阻性黄疸患者尿胆原假性轻度增高的现象。
应重视新技术、新项目的介绍。实验诊断学教学严重滞后于检验医学的发展。虽然新版教材已更新了教学内容,涵盖了许多临床的新技术和新项目,但是目前实践性教学内容和教学安排仍偏重“四大常规”和血液骨髓学检验等手工操作项目,远不能概括如流式细胞技术、基因芯片、自身免疫性疾病的实验诊断、药物浓度监测等许多已在临床应用的新技术和新项目。教学中甚至还包括已经淘汰的检测项目,如出血时间的测定、血块收缩试验、毛细血管脆性试验等;而一些临床上常用的新检测方法却未提及。另外,实验诊断学的设施还停留在手工操作的水平,而临床上检验项目基本上由自动化的仪器完成,两者形成了巨大的反差。
所以,应加强新项目、新技术的介绍,这不仅为新项目的开展和普及打好思想基础,也有助于临床医学生开阔视野,拓展思路,培养创新的意识和动力。比如卵巢癌诊断过程中新的检测项目人附睾蛋白4检测,是最新发现的卵巢癌诊断标志物,特异性和灵敏度均高,与现有肿瘤标记物糖类抗原125结合更具有临床价值。实验诊断学教学内容应以培养学生临床思维能力为目标,通过这门课程的学习,达到“三会”:会开化验单,会选择检验项目,会运用检验结果进行临床分析。
所以,在实验诊断学教学内容的安排上应以“临床应用为导向,兼顾检验方法”;应与时俱进,更新实验诊断学理论课教学内容;尝试在实习课上让学生充分体会理论课所讲授的内容,实习课上增加临床分子生物学、自身免疫性疾病实验室诊断、药物浓度监测、流式细胞术在临床疾病诊断中的应用等内容,加强实验诊断技术与临床的紧密结合,加强知识的连贯性、应用性、实效性。这样,临床医学生才能通过实验诊断学课程的学习,对临床上常用的检验项目、检验方法及每个检验项目的临床意义有较为全面的了解和认识,并可以运用检验结果进行综合的临床分析。
[关键词] 医学生；实习笔记；临床实习
[中图分类号] R197.320[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2012）04（b）-0164-03
培养临床思维能力和独立工作能力是临床实习的根本任务。医学院校对医学教育日益重视并严格进行质量控制，临床教师不再只是按照教学大纲完成带教任务，应用有效方法对实习生的实习效果进行评价与控制也成为临床教学中的重要部分。临床实习的教与学管理和质量控制已成为医院教学管理部门和临床教师不可忽视的环节。我院心内科对2009-2010年实习的五年制临床医学专业实习生采用记录实习笔记方法，作为临床实习的质控手段，取得了较好的效果，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年3月-2010年3月在某医科大学两所教学医院心内科实习的66名医生为研究对象，其中，男54名，女12名，平均年龄（23.15±1.32）岁，均为5年制临床医学专业本科生，实习时间为4周。将66名实习医生分成实验组和对照组，其中，对照组31名，平均年龄（23.31±1.03）岁，男17名，女14名；实验组35名，平均年龄（23.11±1.21）岁，男18名，女17名。两组年龄、性别一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规带教方法，不记录实习笔记；实验组采用常规法带教＋记录实习笔记法。两组教学内容和实习时间相同，出科前2日进行理论考试和操作考试。实习结束后，教学组（由本科讲师以上教师组成，共9人）成员应用自行设计的心血管内科实习评价表对实习医生的实习活动进行评价。
1.2.1 对照组根据心内科临床实习教学大纲制订教学计划，指定通过医院培训和考核后具备教学资格的临床教师带教，按照教学计划实施教学活动。本组实习生不记录实习笔记，学习依靠个人自觉性，实习内容包括：①基本功实习：每日参加查房、值班、交接班、病历讨论、死亡讨论等日常诊疗活动，熟练掌握收集病史、查体、合理应用辅助检查、医疗文书书写等基本功。②基本技能实习：熟练掌握心肺复苏、胸穿、电除颤、心电图、心电监护等基本操作技能。③布置临床基本问题，培养和训练学生的临床思维：在临床实习过程中，带教教师预先选定好合适的病例，要求学生接触患者，完整地采集病史和体格检查，收集临床第一手资料，并让学生对获取的临床资料进行分析、归纳、总结，提出临床诊断，最后教师进行一次临床思维的分析过程，让学生对照自己的临床思维过程找出错漏和差距，从而培养其正确的临床思维方式。④复习专业理论：纵向联系与本系统相关的解剖、组织、生理、病理等基础知识，指导实习生将以往学过的知识串起来，指导实习生应用所学知识分析、判断并解决遇到的临床问题。横向联系养成良好的临床思维方法，即让实习生在临床工作中学会作为医生按照临床思维路径诊治患者。首先听取患者主诉、进行必要检查，排除相似疾病，最后确立诊断。如患者主诉胸痛，可能的诊断有呼吸科的气胸、肺癌等，或心内科的心肌缺血、肺栓塞，或普外科的的胆囊炎、胆结石。因此，要横向联系理论知识进行鉴别诊断，拓宽临床思维。⑤组织医疗活动：组织学生参加专家查房、病案讨论、医疗差错事故分析等医疗活动。⑥开展专题讲座：对实习生开展专题讲座，以横向联系知识和学科进展为主，比如欧美发达国家冠心病、高血压等疾病的最新指南等，让实习生了解权威性理论，构建专业知识结构，培养横向思维。
1.2.2 实验组实验组带教教师和实习内容、实习时间与对照组相同，并在对照组基础上按照要求记录实习笔记，具体如下：①第1~3周：记录每日实习内容，包括参加查房、交接班、值班、病例讨论、专题讲座、带教老师布置的临床基本问题及完成情况、遇到的问题及对策等教学活动及新到科室的感受、心得、需求。要求“我手写我心”，避免抄写。带教老师每日批阅，对照教学计划查漏补缺。②第4周：分析工作中遇到的问题与困惑及对带教老师的意见和建议等。实习生做实习小结，对照教学大纲和考核标准，检查完成情况，复习理论与操作，进行考核。
1.3 实习效果评价
1.3.1 理论、操作考试实习结束前2 d进行理论和操作考试。理论与操作考试根据教学大纲命题，考试总分均为100分。
1.3.2 调查表评估实习结束后，组织教学组（由本科讲师以上教师组成，共9人）成员对实习医生的实习活动进行评价，评价表为自行设计，包括实习态度、工作纪律、实习表现、实习效果、对实习笔记制度的评价5个方面，共15个问题。本研究发放评价表594份，回收有效评价表594份，其中，对照组279份，实验组315份，回收率为100％。
1.4 统计学方法
应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组理论及操作考试成绩比较
实验组理论考试及操作考试成绩均优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
2.2 教学组成员对实习活动的评价情况
教学组9名成员对实验组35名和对照组31名学生的实习活动情况应用自制评价表进行评价，在实习态度、工作纪律、病例书写、临床基本问题完成率等方面比较，实验组明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。
3 讨论
临床实习是完成医学生向合格医生转变的重要桥段，培养良好的临床思维能力和独立工作能力是临床实习的主要目标。对医学生进行正确的临床实习指导，培养德才兼备的实用型医学人才，是提高医学生临床实习质量努力的方向。抓好临床实习管理是保障临床实习质量的基础和前提[1]。随着医学的快速发展及其与自然科学、社会科学、人文科学等学科的交叉融合，医学的内涵越来越丰富，因此，在校教育在医学教育中的比重越来越小。自主学习能力和终身学习能力被认为是医学生必须具备的能力，其对医学人才成长的高度与速度密切相关。自主学习能力指整合不同学科知识的能力、学习新知识的能力和刷新知识的能力[2]。因此，必须强调学生学习的自主性。如何激发使学生的能动性，学会自我培养是临床教学的主要目标。文献报道，临床实习阶段医学生的学习需求已退居到较次要位置，择业需求最高[3]。随着我国教育规模的扩大，高等医学院校数量和在校生人数由建国初期的44所1.52万人发展到2000年时的177所71.48万人[4]。医学毕业生供过于求的矛盾使得学生面临就业的重要抉择时，疲于参加各种应聘会，无心顾及临床实习；另一方面，就业的压力和用人单位对人才招聘过于追求高学历，使得大部分学生选择考研，把实习的时间用于准备考研。总之，上述多种因素导致学生对实习不重视[5]。以往的临床实习，教学计划不断改进，带教老师按照教学计划完成带教，但实习效果参差不齐，其中，实习生的自主性学习是影响实习效果的一个主要因素。因此，针对学生的自主性学习问题，为控制临床实习质量、加强实习质量管理、提高教学效果，我科在临床教学中尝试应用记录实习笔记的方式并对其应用效果进行了评价。
本研究结果显示，实验组学生理论考试和操作考试得分明显高于对照组（P < 0.05），教学组成员对实习活动评分实验组明显高于对照组（P < 0.05）。在效果评价中分析发现，记录实习笔记具有四个方面作用：第一，记录实习笔记可以记录教学活动，有效检查实习生和带教老师的教学计划落实情况，加强实习质量管理。第二，增强对所学知识的巩固和提高。实习生在记录实习笔记的约束下，对收集病史的要点、诊断与鉴别诊断、治疗要点、操作技能等必须查阅资料、摘录要点，可以巩固已学知识，还可以增加新知识，提高了理论水平。第三，记录每日诊疗活动可以督促实习生多动手操作实践，加深对所学知识的理解和运用，促进理论与实践结合。此外，记录实习笔记可以激发学生的创新能力和提高独立解决问题能力。以学生为中心的学习方法有利于激发学生的求知创新动机[6]。在记录实习笔记中，实习生可以在回顾临床实践过程中发现问题，动脑动手探索解决问题的方法，激发创新能力和独立解决问题的能力。记录实习笔记是对临床诊疗活动的回顾与反思，有利于总结经验和教训，养成反思性学习习惯，独立解决问题能力得以不断提高。第四，促进教与学互动，有利于教学相长。实习生记录了自己视角所看到、听到、想到、遇到的形形的问题、感受、需求，带教老师通过批阅可以了解实习活动的全景，发现教与学中的问题，及时解决问题。同时，带教老师可以在学生的视角中发现自己没有发现、想到的问题或解决问题的新方法、好方法，获得启示，促进教学相长。
总之，深化临床教学改革，加强临床教学师资力量，强化实习管理和质量控制，需要广大医院教学管理部门和临床教师关注临床实习中的问题，坚持不懈地总结经验教训、探索新方法，才能更好地完成临床教学任务。
[参考文献]
[1]郭翠英.医学生临床实习管理体会[J].包头医学，2010，34（2）：l26-127．
[2]徐正梅，范群铭，黎爱军.中美住院医师培训工作的不计较及启示[J].医学教育探索，2010，9（9）：1153-1155.
[3]宋静，李春方，余毅震.某医学院562名临床实习阶段学生需求状况调查[J].中国学校卫生，2006，27（6）：477-478.
[4]王明仲，汪亨桂，李明强，等.医学本科生“毕业后实习”现象成因与对策[J].中国高等医学教育，2006；20（1）：74.
关键词：临床路径；心血管内科；临床教学；实习生
临床路径（clinicalpathway，CP）是指为规范医疗行为，减少临床变异，降低医疗成本，提高患者临床治疗效果，具体到某一疾病以循证医学为证据和疾病诊治指南为指导，将疾病的治疗模式和治疗程序进行标准化规范，目前已逐渐被临床广泛采用。将临床路径式治疗理念融入到临床教学和带教工作中，对临床医学生采用临床路径的组织教学方式，即为临床路径式教学模式。[1]
1资料与方法
1.1研究对象
选取2013年3月至2016年12月期间，在安徽中医药大学第一附属医院心血管内科实习的本科临床医学实习医生120名，按照入科先后顺序随机分为对照组（传统模式教学模式组）和实验组（临床路径式教学模式组），每组各60人。两组在人数、学历、性别、年龄等方面比较，差异无显著性（P0.05）。
1.2研究内容和方法
入科后第1天，由科室秘书集中对所有研究对象进行入科教育，具体内容包括：我科常见疾病、专科检查、工作流程、操作规范等进行介绍，并强调病历书写规范。其带教老师均由主治医师担任。对照组：以跟随带教老师门诊、查房、书写病历、临床诊疗为主的传统教学模式。实验组：采取临床路径式教学。主要教学步骤：①带教老师预先向医学生提供1份CP文本(医师版)，学生可根据CP中诊断、鉴别诊断和治疗的固定程序展开渐进式提问；②医学生应尽快熟悉文本，然后看病人；③参与完整的治疗过程，将病人的生命体征、查体及临床检查结果与文本资料相结合，准备讨论；④讨论中，由带教老师随机选择1名学生针对之前所提出的问题进行观点阐述，其他成员进行内容补充和观点纠正，不同观点可以展开辩论；⑤最后由带教老师根据实习教学大纲要求和实际讨论情况，对每一项设置问题进行总结归纳，向学生分析产生问题的原因和结果、介绍疾病新进展，避免长篇大论。
1.3考核办法
为期1个月的临床实习期满后进行考试，考试内容包括四部分。①理论考试：主要考察我科常见病、多发病的基础理论知识的掌握情况，以临床相关知识为主，总分100分。②技能考试：主要分为体格检查和实践技能两部分，各占50分，体格检查主要考察视、触、叩、听操作；实践技能包括血压、心电图测量，心肺复苏、电除颤等，总分100分。③病例分析：以我科常见病为主，针对性考察疾病诊断、鉴别诊断、诊疗计划和医嘱完成情况，总分100分。④中医临床诊疗思维考核：以舌诊和脉诊为基本考核内容，考察学生临床辨证、辨病，诊疗方案制定以及观察疾病变化为主，每项各100分。以上考试均由我科副教授以上职称教师进行考核和打分。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，以均数±标准差（X±S）表示；计数资料采用卡方检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般考核成绩比较
2.2舌诊和脉诊考核结果比较
