时间：2022-04-08 08:52:23
心房扑动（简称房扑）的发生相对少见，据估计约占整个室上性心动过速的10％，男性多于女性，体表心电图呈典型的“锯齿波”。
1房扑的诊断要点
1.1部分有器质性心脏病、低血钾或心脏手术等原因，如患者无病因可寻，称特发性房扑。
1.2症状取决于心室率的快慢，一般有心慌、胸闷、气急、乏力；有的心室率甚快者可伴心衰、心绞痛、昏厥、休克等；如心室率在正常范围可无症状。
1.3体征：心率多有增快，房扑节律多整齐，少数因呈不规则比例下传时则不齐。
1.4电图：P波消失。房扑有扑动波(F波)，形态、间距与振幅一致，频率250~350次/min，房室传导多呈2：1或4：1规则下传，故R-R整齐，QRS形态也与窦性相同，少数呈不同比例下传则R-R不齐，心室率取决于其房室传导比例，多数增快。
2房扑的类型和发生机制
心内膜激动标测和刺激技术研究表明，房扑发作时存在着兴奋裂隙和拖带现象，从而确定房扑发生的病理机制为累及大块心房肌组织的大折返环，这一大折返环通常位于右心房。折返环的关键组成部分亦即缓慢传导区，常常位于右心房的峡部，介于三尖瓣环、下腔静脉和冠状静脉窦之间的三角区域，又称Cohn三角。很少情况下，折返环的构成围绕心肌瘢痕组织或外科手术切口，或局限于左心房内。
根据折返环路的解剖位置，可分为典型房扑和非典型房扑两类。前者的折返环位于右心房，依照激动的传导方向又分为Ⅰ型房扑（激动的传导方向为逆钟向）和Ⅱ型房扑（激动的传导方向为顺钟向）。前者的心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、AVF导联心房扑动波向下，V1导联心房扑动波向上；后者恰恰与之相反，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联心房扑动波向上，V1导联心房扑动波向下。非典型房扑的折返环位于右心房外的解剖或功能障碍区，通常无固定的折返环路，非典型房扑根据房扑的折返环所在部位又可分为右房复合环折返房扑、右房游离壁折返房扑、左房房扑、间隔部房扑、冠状窦参与折返的房扑等[1]。
3房扑的常规射频导管消融
应用射频导管消融术治疗房扑的成功率达90%，复发率5~15%，并发症少，所以，射频导管消融术已成为治疗发复发作的症状性房扑的最好方法。
房扑发生病理生理和解剖机制的阐明是导管消融的基础。目前，导管射频消融治疗房扑已成为安全、可靠、成功率高且不易复发的重要措施，特别是右心房峡部成为房扑大折返环的一部分时。消融后峡部出现双向传导阻滞是消融成功的可靠标志。但房扑的划线消融一般耗时较长，消融成功后有时会出现心肌酶短暂升高，甚至心电图下壁导联ST段下移，不需要特殊处理。常规射频消融术I、II型心房扑动均适用，房扑的消融有以下两种方法。
3.1解剖定位法：70年代初开始尝试消融后峡部根治I型房扑，发现以房扑终止后不能诱发作为治疗终点的远期复发率较高。1996年Cauchemez等提出以后峡部双向阻滞作为消融终点，远期复发率明显降低。根据解剖标志，将消融部位分为3区：1区为三尖瓣隔瓣心房侧到下腔静脉开口的线性区域；2区为三尖瓣隔瓣到冠状窦口之间的线性区域；3区为从冠状窦口到下腔静脉开口的区域。一般首先消融1区，从三尖瓣隔瓣心房侧开始，试消融功率10~30W，时间30~60s，逐步后撤导管，每次移动3~5mm，直至下腔静脉开口，消融时房扑终止（排除房早终止可能）且缓慢传导区出现双向阻滞为消融有效指标。若1区消融不成功，依次消融2区和3区。l区、2区和3区消融的成功率分别为70％、40％和10％。
3.2局部电位法：用消融导管在冠状窦口区仔细标测，寻找最早的心房激动点，以A波较体表心电图的A波提前20~50ms为理想靶点。然后，在此处用消融远端电极进行起搏拖带，测定S-P间期，若S-P问期＜40ms，提示消融电极位于缓慢传导区的出口，为理想消融靶点，消融时试放电10~20s，如有效，继续放电至90s，巩固放电60s左右。成功消融终点为各种心房刺激（包括滴注异丙肾上腺素）均不能诱发房扑且缓慢传导区呈双向阻滞。国内卢才义、马长生等[2]比较在心房扑动(房扑)发作时、冠状静脉窦口(冠状窦口)起搏和窦性心律3种情况下对Ⅰ型房扑进行导管消融治疗的优缺点。认为选用房扑终止判断消融效果的特异性差，本组病例房扑组消融终止房扑后无1例达到后峡部双向阻滞，需在冠状窦口起搏下继续消融。窦性心律下消融没有判断即刻疗效的指标，需经常检查后峡部传导情况，操作时间和消融次数明显增加。在冠状窦口起搏下消融可克服上述两种方法的缺点，操作和X线曝光时间缩短，放电次数减少而远期疗效相同，可作为常规方法使用。
4房扑合并房颤的射频消融治疗
Kongsgaard等[3]认为，对既有房扑又有房颤的病人，施行射频导管消融术终止房扑后，部分房颤得以根治；即使仍有房颤发作的患者，其心室率于射频导管消融术后也容易控制；部分患者于射频导管消融术终止房扑后，用药物易于较射频导管消融术前转复房颤[3]。
5其他消融方法
5.1心腔内超声指导房扑消融：心腔内超声可很容易地观察到作为 RFCA消融定位标志的右房 5个部位：上腔静脉与右心耳交界处的嵴部；下腔静脉与有心房交界处及尤氏瓣；右心耳底部；卵圆窝；冠状窦口。而且， RFCA的大头电极导管顶端因是金属易被 IE识别，从而可以引导大头电极导管的精确定位，减少 X线曝光时间，提高成功率和减少损伤范围。研究证明[4]当下腔静脉的尤氏瓣长度完全覆盖冠状窦口时（占60%的病例），仅放电消融三尖瓣环至冠状窦口的一条线即可，如尤氏瓣长度尚不能完全覆盖冠状窦口时，放电消融尚需进一步到下腔静脉才能终止房扑发作。国外目前已有应用该技术于I型房扑进行消融的报道，初步结果令人满意[5]。
5.2心内非接触式导管标测系统指导房扑消融：心内非接触式导管标测是通过非接触式球囊状电极导管在心腔内记录心内电位并经计算机处理后重新构建的三维心内等电位标测图，能够直观的显示出心腔内心律失常的起源点和心脏激动顺序。在进行心腔内三维系统构建时，应注意球囊电极导管在心腔内的稳定性以及与所预测的心律失常起源部位之间的距离不能过远（＜3cm最佳 ），以保证标测的准确度，这也是心内非接触式导管标测系统不适于房室旁路消融的主要原因之一。应用心内非接触式导管标测系统可完整地标测到房扑的折返激动环，直观地显示折返环传导最窄和最缓慢的部位，还可以三维显示消融线路与希氏束及冠状窦口的关系，运用该系统消融房扑可明显降低房室阻滞等并发症，并可确定峡部线性消融后双向阻滞是否有残余传导[6]。可明显提高手术的成功率，降低并发症。美国和意大利等国家有应用该技术指导房扑成功消融的报道[7、8]，国内姚焰，张奎俊等人报道应用心内非接触式导管标测技术治疗I型房扑成功[9]。
5.3CARTO技术：应用CARTO技术，通过仔细分析三维重建后指导房扑的射频消融能够缩短X线曝光时间和曝光量，不适为治疗房扑的实用的方法之一[10]。根据CARTO技术，通过仔细分析三维重建后的电激动图、传导图和电压图上显示的折返环关键峡部（传导速度慢），设置最短消融径线，逐点进行线性消融。尤其对于非峡部依赖性房扑，从电解剖图上能够显示房扑折返环的激动方向，关键慢传导部位和宽度、确定传导的关键部位，以确定消融部位，保证线性消融的连续性和完整性，达到提高消融成功率的目的。国内吴书林等应用CARTO技术标测指导射拼消融治疗非峡部依赖性房扑，初步结果较为满意[11]。
参考文献
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[3]Kongsgaard E,Aass H.Management of atrial flutter，Curr Cardiol Rep.2000,2(4):314-21.
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[7]Schreieck J, Ndrepepa G, Zrenner B,et al. Radiofrequency ablation of cardiac arrhythmias using a three-dimensional real-time position management and mapping system. Pacing Clin Electrophysiol,2002 ;25(12):1699-707.
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[9]姚焰，张奎俊，张澍，等.心内非接触式导管标测指导心律失常的射频消融.中华心律失常学杂志，2000，4（12）：250-254.
摘要：目的：探讨射频消融术治疗肺癌的护理配合要点。
方法：回顾性分析我科自2011年9月―2013 年6月以来患者行肺癌射频消融治疗的资料，共完成肺癌射频消融术治疗18例，其中病灶完全消融8例，不完全消融10例，术中并发气胸6例、出血两例、术后胸腔积液4例，经治疗后均痊愈，并对肺癌射频消融术的护理配合及观察要点进行了总结、分析。
结论：射频消融术治疗肺癌安全、有效、微创，值得临床推广应用。其治疗适应症的选择、娴熟的穿刺技巧、术中并发征的观察和护士熟练配合是手术成功的重要保证。
关键词：肺癌射频消融术治疗护理体会
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0327-02
射频消融术治疗恶性肿瘤是近年发展起来的一项新技术，它是对靶肿瘤施以频率460～500 kHz的射频电流，使肿瘤组织内的极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡摩擦产热，局部温度可达60 ℃～120 ℃。肿瘤组织对热的耐受能力较正常组织差，当组织温度高于50 ℃时，即出现凝固性坏死，温度高于60 ℃时，组织细胞内线粒体、溶酶体、蛋白质和DNA出现不可逆的变性，最终凝固和坏死，同时使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血，并有利于防止肿瘤转移[1]。另外，在肿瘤细胞发生凝固性坏死过程中，细胞膜等部位抗原暴露或肿瘤细胞免疫表型变化，可刺激机体产生特异性抗体，而杀灭或抑制肿瘤生长或扩散，即所谓的“内源性瘤苗”作用；导致肿瘤细胞发生凋亡[2]。其特点是安全、并发症少、可反复进行，效果明确[3]。最初多用于原发性肝癌及肝转移瘤的治疗，2000年美国Dupuy等报道了3例经皮射频消融术治疗肺癌的病例，揭开了射频消融应用于人体治疗肺癌的序幕，目前国内有多家医院已经开展肺癌的射频消融治疗，我院从2011年始开展肺癌的射频消融术治疗，取得良好治疗效果，无严重不良并发症发生，具有高效微创的特点。在临床工作中， 我们发现， 适应症的选择、娴熟的穿刺技巧、术中并发征的观察和护士熟练配合是手术成功的重要保证。现将我科于2011年9月―2013 年6月对18 例肺癌患者行射频消融术治疗的护理配合体会报告如下：
1临床资料与方法
1.1一般资料：2011年9月―2013年6月在我科行肺癌射频消融术治疗患者共18例。患者年龄47- 72 岁， 平均63 岁。其中按病理分型非小细胞肺癌15例，小细胞肺癌3例，中央型肺癌7例，周围型肺癌11例，所有患者均有病理确诊，均为不能手术或不愿意接受手术及常规放化疗手段治疗失败患者
1.2设备器材：我科采用珠海和佳医疗器械公司生产单极冷循环射频消融治疗仪，引导设备选用CT或彩色B超引导，治疗前将所用器械及可能用到的抢救药品准备妥当， 准备患者影像资料及冷循环冷却用水，熟悉射频消融仪操作，给医生提供良好协助， 保证手术顺利进行。
1.3治疗方法：由于射频消融热刺激疼痛，为保证手术顺利实施，通常采取插管全麻，麻醉后使用CT或彩超做影像引导，常规消毒皮肤，铺洞巾，破皮，在影像引导下将射频消融针引导至肿瘤靶区内，开启射频消融仪，温度70-90℃可控，根据肿瘤大小实施单点或多点叠加消融，术毕拔针，复扫CT明确气胸发生情况，麻醉复苏后返回病房。
1.4结果。所有18例患者均完成射频消融术， 术后1月行增强CT扫描，提示肿瘤完全消融8例，部分消融10例。术后并发症统计，发热12例，为肿瘤坏死吸收热，术中发生气胸10例，多数为少量气胸，未做特殊处理，两例气胸予闭式胸腔引流后缓解，术后发生中量以上胸腔积液4例，予置管引流后缓解，经随访统计，术后1年生存期75%，两年生存期45%，疗效满意。
2护理体会
2.1手术前准备。①心理护理： 由于该手术为新开展项目，患者不了解手术基本情况，持怀疑恐惧的心理负担。护士应理解病人， 以亲切和蔼的语言耐心解答病人的疑问，讲解手术的微创特点， 消除紧张情绪， 主动配合手术。同时做好家属的工作， 让其理解病人， 配合治疗及护理过程。②全身准备： 详细了解全身重要脏器功能， 正确评估病人对手术的耐受力。完善术前抗体及凝血功能检查，观察生命体征等， 如有异常及时通知医生。③ 膀胱准备： 病人去手术室前不置尿管， 嘱病人排空膀胱。④电极板准备：麻醉前贴妥射频消融专用电极板，通常选择大腿或背部位置贴置电极板，保持紧密及干燥，防止电流灼烧。
2.2术中护理：听从医生指导，开启射频消融仪，正确设置温度及治疗时间，术中严密观察生命体征变化， 注意患者的神志、面色、脉搏、呼吸以及疼痛变化， 一旦发生及时向医生汇报并做好相应处理。
2.3相关并发症的观察及护理。
2.3.1胸膜反应观察及护理。治疗过程中如果麻醉过浅，热消融刺激胸膜引起迷走神经兴奋， 表现出出汗、心率减慢，血压下降。 此时应立即报告医生停止治疗，皮下注射阿托品，恢复正常后请麻醉师调整麻醉深度。
2.3.2气胸。气胸是肺癌射频消融治疗最常见的并发症之一， 发生率在10-45%，[4]大多数都是少量气胸，不需要做特殊处理，仅有11%为大量气胸，需做胸穿抽气甚至置管闭式胸腔引流处理，研究表明，病灶的大小、位置、距胸壁的距离与气胸并发症的发生直接相关，其次因素为患者肺部基础情况及穿刺技巧。因此手术适应症的选择也非常重要，术中备好胸穿包，注意患者肺部呼吸音情况，实时CT扫描检测，一旦出现大量气胸及时处理。
何为心律失常?心跳不齐、心率过快或过慢,心跳起源部位异常或传导不正常等,均称为心律失常。
那么,什么是射频消融术?射频消融术又称导管消融术。是通过经血管进入心脏内相关部位的电极导管实施的一项技术。其目的是利用射频电流的热效应,以消除心律失常的异位兴奋灶,或阻断心律失常的传导通路,达到治疗作用。
哪些人适合做射频消融术?各种快速性心律失常是其主要的适应证。
近年来,随着标测技术和导管技术的飞快发展,加之进行心律失常介入治疗医生的经验不断丰富,射频消融已成为许多心律失常的一线治疗:如室上性心动过速、I型心房扑动、特发性室性心动过速等。对于患有上述心动过速的病人,应首选消融治疗。
需要强调的是,不要对这项根治性技术有顾虑,这不仅是因为这项技术为微创手术、创伤小、安全性高。更主要的是这项技术已经经过了近18年的时间考验。我们南京医科大学第一附属医院心脏中心对已做过消融手术的数千例病人进行追踪随访观察,结果表明,其效果是肯定的,未遗留任何后遗症。
有些病人对“射频消融术”不理解,把它当成外科手术,认为心脏“手术”绝非小手术,因此产生惧怕心理。需要说明的是,射频消融术是微创手术,不需要开胸,不需全麻,只需在穿刺部位施行局部麻醉就可,手术时病人是清醒的。对于已经熟练掌握这项技术的规模较大的心脏中心来说,室上性心动过速平均每台手术一般只要90分钟即可完成,术后4~8小时即可下地行走。
心率慢的心律失常能否用导管消融术治疗呢?新近有学者报道,采用导管消融术紧贴心房内的壁内神经节,减弱副交感神经对窦房结和房室结的影响,以达到提高心率和改善房室传导的效果。研究病例包括血管迷走性晕厥、高度房室传导阻滞和病窦综合征。研究结果提示,心房内消融可安全有效地治疗心率缓慢的心律失常。必须指出的是,这仅仅是一种尝试。由于研究病例数很少,且为单个心脏中心的报道,其术后观察时间也不长,因此现在下结论还为时过早,需要更多的研究病例和较长时间的随访观察证据。
封面人物
曹克将教授，1985年获同济医科大学硕士学位。1987年赴德国留学8年,1991年获德国哥廷根大学博士学位,1995年回国工作。现任南京医科大学第一附属医院心脏科主任、教授、主任医师、博士生导师。江苏省心血管病临床医学中心主任、江苏省重点学科内科学和心脏科的学科带头人。同时担任中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员、中华医学会内科分会委员、江苏省心血管病专科学会常务副主任委员等职。
从事心血管疾病的临床工作近30年,擅长各种复杂、疑难心血管疾病的诊断和治疗,尤其擅长心血管疾病的介入治疗。曹克将教授亲手创建了达国际先进水平的江苏省心脏介入中心,该中心具备各种世界领先的心脏介入诊疗仪器和设备。
哪些人可以做射频消融术?
射频消融术主要适合于快速性心律失常的治疗:
1.室上性心动过速主要包括房室折返性心动过速(显性和隐匿性预激综合征)和房室结折返性心动过速。这种心动过速突发突止,多见于年轻病人,如不治疗可反复发作,药物不能根治。导管消融技术的出现,为根治这两种心动过速带来了希望,消融成功率可达95%,甚至高达99%。
2.房性心动过速和心房扑动后者消融的成功率比前者高,尤其是I型心房扑动,而房性心动过速和II型心房扑动消融成功率较低。
【关键词】射频消融术 阵发性房颤
心房颤动是最常见的心律失常之一，多是由心房主导折返环引起许多小折返环而导致房律紊乱，也是导致患者致残和致死的主要心血管疾病之一。据流行病学研究表明【1】，我国房颤发病率为0.77～1.5%，而随着年龄的增长，75岁以上人群发病率则达到7.5～10%。由于心房颤动是难治性心律失常，药物治疗效果不佳。近年来，导管射频消融术以破坏房颤的触发和维持基质，形成大静脉与心房的“电隔离”【2】，成为治疗房颤的主要手段。本研究通过对我院2011年1月～2013年10月收治的59例阵发性房颤患者采用射频消融术治疗，探讨其治疗后对患者心功能和生活质量的影响，并分析治疗效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2011年1月～2013年10月收治的行射频消融术治疗的59例阵发性房颤患者为观察对象，男34例，女25例，年龄45～70岁，平均58.8±1.6岁；病程平均2.8±0.6年；病因：风湿性心脏病行二尖瓣球囊扩张术后17例，风湿性心脏病联合瓣膜病行人工瓣膜置换术后21例，肺源性心脏病9例，预激综合征12例。心功能II级41例，III级18例。患者均无严重肝、肾损害，均签署知情同意书。随机抽取我院同期收治的采用常规药物治疗的59例患者作为对照组，两组在一般资料比较中无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1对照组采用常规药物治疗，给予口服华法林（2.5mg/片，生产企业：上海信宜药厂有限公司，国药准字H31022123）10mg/d，连服3d，3d后改为维持量，2.5～5.0mg/d，连续治疗3个月。
1.2.2 观察组给予射频消融术治疗【3】。术前行心脏彩超及心电图、24小时心电图等检查，行食道心脏超声排除左心房血栓。局麻下穿刺双侧股静脉，分别置管，送10级冠状窦电极，于右侧股静脉置入 Swartz鞘行房间隔穿刺，行双侧肺静脉造影，给予肝素4000U鞘内注入，每小时追加1000U。经 Swarts 鞘管分别将肺静脉环状标测导管和冷盐水灌注导管置入肺静脉和左心房，标记出左、右肺，上下腔静脉与二尖瓣的位置，于左心房后、上、下、前、侧等区内的心内膜采集点位，构建左心房图像。行环双肺静脉电隔离与左右房辅助线线性消融术。以电位分开和心率减慢为有效标志。术后给予低分子肝素皮下注射1次/12h，连续3d。随后给予华法林治疗，连续3个月。
1.3.观察项目
观察两组治疗后房颤发作及好转情况。记录左房前后径（LA）、左室舒张末容积（LVDV）和左室收缩末容积（LVSV），计算LVEF（%）。随访3～12个月，观察患者生活质量和复况。
1.4 评定标准
根据患者心率恢复情况进行判定：治疗后无持续时间>30s的房颤发作，心率恢复正常为成功；房颤无减轻甚至出现其他心律失常，为无效或复发。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较χ2 检验，P
2结果
2.1 两组治疗效果比较
观察组均顺利完成手术，平均手术时间为285.7±39.6min，观察组总有效率为89.8%，对照组总有效率为62.7%，两组比较有统计学差异（P
表一：两组治疗效果比较（n %）
例数 成功 无效 总有效率
观察组 59 53 6 89.8
对照组 59 37 22 62.7
χ2 4.21
P
2.2 治疗前后LA、LVEF变化比较
两组治疗前无统计学差异（P>0.05）；两组治疗后较治疗前均有明显改善，有统计学差异性（P
表二：治疗前后LA、LVEF变化
指标 观察组 对照组
治疗前 治疗后3个月 治疗后6个月 治疗前 治疗后3个月 治疗后6个月
LA（mm） 56±7.2 45±4.9 * 40±3.9* 55±7.9 50±3.1* 45±5.2*
LVEF（%） 39.6±4.3 50.3±4.1* 54.2±5.5* 38.7±4.4 46.1±3.2* 50.2±3.9*
注：t=3.91，*表示P
2.3随访
随访3～12个月，观察组在生理、精神、精力、机体功能状态、社会活动能力等方面较对照组均有明显提高，两组比较有统计学意义（P
3讨论
心脏射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，以达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。有研究表明【4】，射频消融术可治愈房颤、改善患者的临床症状、生活质量和心功能、提高患者存活率。报道称【5、6】，阵发性房颤采用单纯的环肺静脉隔离，消融成功率为58%～93%，若联合左心房线性消融，消融成功率可达82%。经本组资料的结果表明，观察组均顺利完成手术，平均手术时间为285.7±39.6min，观察组总有效率为89.8%，对照组总有效率为62.7%，两组比较有统计学差异（P
综上所述，射频消融术能明显提高患者治愈率，提高患者的生活质量，较抗心律失常药物在房颤治疗中更有优势，可作为治疗阵发性房颤的主要方法。
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【关键词】 心房颤动；射频消融术；护理
房颤分类的定义没有统一，按持续时间可以分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。1阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48小时；2 持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者，有成功的转复史；3永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发；4年龄小于75岁；5 对于发作频率很小的阵发性房颤，或同时合并其他心血管疾病需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐采用导管射频消融。血压心脏病和冠心病心绞痛得到控制后也是心房颤动肺静脉隔离的指征。
1 护理措施
1.1 术前护理
1.1.1 心理指导 房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等在药物治疗无法转复房颤维持窦性心律时，导管射频消融术是治疗房颤最好的办法，要有信心，由于对射频消融手术治疗房颤的不了解，术前均有紧张，焦虑，恐惧等心理情绪的存在[2]。因此，根据评估情况和患者家属的文化层次，实施心理行为干预可降低患者的焦虑和疼痛程度，因此给予患者及家属进行沟通和心理指导，详细介绍射频消融手术的大致过程，房颤治疗的新进展，介绍手术治疗成功的案例，鼓励患者，以缓解患者紧张，焦虑，恐惧的情绪，增强对手术治疗的信心。
1.1.2 术前用药 为避免抗心律失常药物作用影响射频消融术中不能诱发房颤，影响手术判断，术前2周停用抗心律失常药；手术治疗前使用华法令抗凝治疗者，于治疗前3天改用低分子肝素5000U皮下注射，手术前的12小时停止应用。在抗凝治疗期间观察有无出血倾向，如牙龈，鼻腔粘膜出血，皮肤瘀斑，血尿及血便等现象，根据INR的结果及临床表现及时调整华法林用量。
1.1.3 术前准备 协助病人做好血液检查，如血常规，出凝血时间，肝肾功能，电解质，输血前五项等；做经食管心脏超声及心脏CT等检查以了解左心耳及左心房是否有血栓；皮肤准备，即穿刺部位备皮，左右颈胸部和双刺腹股沟；做青霉素皮试。左上肢静脉留置针。手术前禁食8h，按需给予静脉补液。
1.2 术后护理
1.2.1 一般护理 术后患者入CCU进行监护，密切观察患者神智，生命体征情况，每30分钟测量P，R，BP，直至平稳。持续心电监护，严密观察患者心率，心律变化，观察有无房颤，房扑等心律失常发生。重视患者的主诉，如出现恶心，呕吐胸闷，出冷汗，血压下降，心率快，心音低等立即报告医生，协助医生做好相应处理。
1.2.2 穿刺部位的护理 术后绝对卧床休息24小时，双侧腹股沟穿刺处于弹力绷带加压包扎，砂袋压迫6小时，肢体制动12小时，观察穿刺肢体足背动脉搏动是否良好，皮肤是否温暖，颜色有无青紫，感觉有无麻木。保持肢体制动，定时检测体温变化及伤口处有无红肿热痛等炎症反应，压迫处有无瘀斑，发现异常及时处理。
1.2.3 饮食护理 术后第一天给予凉流质食物，术后2周给予凉软食防止出现心房-食管瘘的并发症，避免刺激性的食物；告知患者少量多餐，增强营养，保证各类营养素的充分摄入。1个月以后进食无异常可恢复正常饮食。
1.2.4 并发症的观察及护理
1.2.4.1 栓塞和血栓形成 术后严密观察患者的神智，呼吸，意识的变化，观察足背动脉搏动情况及术肢皮肤温度，颜色变化，以及早发现栓塞的发生。家属照顾时可以帮忙按摩下肢，促进血液循环，患者也需与医生很好的配合，术后24h，患者生命体征平稳后，遵医嘱及早下床活动以促进血液循环，防止下肢血栓形成。
1.2.4.2 心脏压塞 为最急和最凶险的并发症。术中术后应密切观察生命体征及心电图变化，当患者出现胸闷，烦躁不安，胸口压迫感，大汗，呼吸困难，血压下降时应及时报告医生，及早处理。
1.2.5 出院指导及术后随访 严格遵守医嘱用药不能自行停药。射频消融后阿司匹林坚持服用1-3个月，服用期间如有鼻出血，牙龈出血及皮下出血点以及黑便要及时复诊，检查相关指标如出凝血时间，以调整用药量。术后1个月内注意休息，避免劳累和激烈活动，保持情绪的稳定，睡眠充足，忌食辛辣刺激性的食物，不适随诊。
2 小结
预防血栓栓塞，就必须消除房颤。目前临床治疗房颤的方法主要有外科手术治疗、药物治疗和公认最为有效的经导管射频消融治疗，而药物治疗是基础。 Carto系统标测指导下环肺静脉口消融治疗是治疗房颤的主要的射频消融的方法之一。护理关键主要是手术前对患者心理，身体状况，对疾病的耐受程度的评估并做好宣教及术前准备，术后要加强穿刺部位是否有出血的观察和各种并发症的护理；强调饮食宣教，完善出院指导，为患者手术的成功做好保证。改善症状，提高患者的生活质量。
参考文献
【关键词】 腰椎射频热凝靶点消融术； 围手术期； 护理； 体会
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.052
腰椎间盘突出症为临床比较常见的疾病，是由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。此疾病对患者的影响很大，以腰腿疼痛为主要临床表现。腰椎射频热凝靶点消融术为新的微创手术治疗方法，此治疗方法安全、有效，现今已得到越来越多的临床证实［1］。2011年8月～2011年11月笔者所在医院引进此技术对10例腰间盘突出患者进行治疗，并给以精心的围手术期护理，取得了明显的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年8月～2011年11月笔者所在医院应用腰椎射频热凝靶点消融术对10例腰间盘突出患者进行治疗，其中男4例，女6例，年龄为35～73岁，平均（52.1±2.9）岁。病程3～14年，平均（7.5±1.7）年。5例为L4～5突出，3例为L5～S1突出，2例为L4～5、L5～S1突出。
1.2 方法 根据患者的X线、CT检查结果选择靶点，患者的为俯卧位，腹部垫薄枕，以增大相应的椎间隙而便于穿刺。在C型臂及X线机下确定皮肤穿刺点并作标记。常规以腰椎射频热凝靶点消融术进行治疗［2］。
1.3 护理措施
1.3.1 术前护理 术前应做好各项准备工作，做好各项辅助检查，术前给予患者10 mg安定肌注。和患者进行沟通，了解其心理情况，给予患者心理方面的干预，消除患者紧张、恐惧等心理。
1.3.2 术后护理 （1）卧床休息及用药：患者术后卧硬板床6～8 h，以避免患者出现头痛、头晕等低颅压的临床表现。遵医嘱给予患者抗生素，以预防感染。给予激素以促进炎症水肿的吸收。嘱患者卧床休息3～4 d后下床活动［3］。（2）密切观察：术后密切观察患者的一般情况，包括体温、血压、呼吸、心率等，并观察患者的临床表现及改善情况。及时观察并发症情况，上报医生给予及时处理。（3）常规护理：手术后给予患者常规护理，注意保持病室温度、清洁、通风等，定期对病室进行消毒。患者的饮食应注意营养，多食用豆制品、肉、鱼等高蛋白的食物，做好口腔的护理工作。指导患者进行腰背肌锻炼，以促进康复，患者术后下床时应使用腰围保护。（4）心理干预：患者手术后会担心手术治疗的效果，从而表现紧张、恐惧、焦虑等心理，故应做好心理干预，消除患者的不良心理，关心、鼓励患者，以加强患者的治疗信心，勇于面对疾病治疗，从而在治疗中予以配合。
1.3.3 出院指导 此手术患者住院时间较短，4～6 d即可出院。患者出院后短期内不可进行过重的劳动，应注意不要长时间保持坐姿。卧硬板床，佩戴腰围达3个月左右。指导患者进行功能锻炼。2个月内禁止弯腰、举重物，定期进行复查，以了解患者恢复情况。
2 结果
所有患者经手术治疗和精心护理后，所有患者临床表现均有明显改善，腰部活动正常，行走自如，直腿抬高试验阴性，椎间孔挤压试验阴性，无疼痛，恢复正常的生活。2例患者于术后出现轻微头痛、头晕的表现，给予对症处理后改善。所有患者均未发生其他严重的手术并发症。10例患者经治疗和护理后，满意度较高。
3 讨论
腰椎射频热凝靶点消融术治疗腰间盘突出为新的微创技术，具有创伤小、可保护患者的纤维环壁、安全、对脊椎稳定性影响小、手术时间短等优点［4］，现今已得到越来越多的临床证实。对于患者围手术期的护理，应重点关注患者的功能锻炼指导、心理干预等方面。切实有效的术后护理，对患者的全面康复起到了积极的促进作用。本文所有患者经手术治疗和精心护理后，治疗效果明显，这表明围手术期给予患者精心的护理措施，可明显提高患者手术治疗疗效，并提高患者的满意度。
参 考 文 献
［1］ 钟富秀,陈锦.离子低温射频消融术治疗腰椎间盘突出症40例护理［J］.福建医药杂志,2010,11(6):46-47.
［2］ 黄丽美.腰椎间盘突出症的围手术期护理［C］.全国外科、神经内外科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编.2005:56-57.
［3］ 葛支忱,胡丹丹.射频消融术并发Ⅲ度房室传导阻滞的护理体会［J］.实用临床医药杂志,2010,8(2):34-35.
【摘要】 目的 评价射频消融术治疗快速心律失常的临床疗效及安全性。方法 分析我院施行射频消融术的19例快速心律失常病例的电生理特性、手术成功率和并发症。结果 19例快速心律失常中，房室结折返性心动过速(AVNRT)8例;房室折返性心动过速(AVRT)10例，隐性旁道7例，显性旁道3例;左侧旁道8例，右侧旁道2例;双旁道1例;房速1例。经射频消融均获成功，无明显并发症。结论 经导管射频消融治疗快速心律失常成功率高，且安全可靠，为目前治疗快速心律失常的首选方法。
【关键词】 快速心律失常;射频消融术
Abstract Objective To evaluate the clinical curative effect and safety of radiofrequency ablation in treating patients with rapid arrhythmia.Methods The electrophysiological characteristics， the successful rate of operation and the complications of 19 cases with rapid arrhythmia being treated by radiofrequency ablation were analyzed.Result Out of the 19 cases， there were 8 cases with atrioventricular nodal reentrant tachycardia(AVNRT)， 10 cases with atrioventricular reentrant tachycardia(AVRT)， 7 cases with concealed pathway， 3 cases with manifest pathway， 8 cases with left accessory pathway， 2 cases with right accessory pathway， 1 case with dual accessory pathway and 1 case with atrial tachycardia; radiofrequency ablation was successful in all the 19 cases and no obvious complications occurred.Conclusions Radiofrequency catheter ablation， as the first choice， is safe and reliable with high successful rate in treating patients with rapid arrhythmia.
KEYWORDS rapid arrhythmia radiofrequency ablation
射频消融术(RFCA)是快速心律失常最为安全有效的非药物治疗方法，在国内外已广泛应用。我院于2007年6月开展心律失常的射频消融术，治疗包括房室折返性心动过速(AVRT)和房室结折返性心动过速(AVNRT)，共计19例患者均获成功，取得满意的疗效，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例19例，男6例，女13例，年龄18～65岁，平均47.5岁，病程2～30年，随访时间6～21月，本组病例中房室结折返性心动过速(AVNRT)8例、房室折返性心动过速(AVRT)10例、房速(AT)1例。
1.2 心内电生理检查(EPS) 术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。标测导管放置：常规经左锁骨下静脉置入冠状静脉窦电极(CS)，经右股静脉置入高位右房电极(HRA)、右心室电极(RV)及希氏束电极(HIS)，采用锦江公司的LEAD2000多导电生理检查仪，10导同步记录心腔内心电图和体表心电图。分别予以HRA和RV部位进行S1S1分级递增刺激(burst)和S1S2 、SIS2S3早搏刺激(struss)，评价房室结和旁道的前传和逆传功能，以诱发心律失常，观察房室间的激动顺序和A-H-V间期的变化，从而确定心动过速的类型、发生机制。结果确诊为房室结折返性心动过速(AVNRT)8例;隐匿性旁道7例，显性预激(WPW)3例;左侧旁道8例，右侧旁道2例;双旁道1例;房速1例，
1.3 射频消融操作方法 (1)房室结双径路的消融：对AVNRT患者行慢径消融，常规在希氏束与冠状窦口的中、下1/3部位，寻找理想靶点(小A波大V波，无H波)，能量为20～30W、温度为55℃、时间至少60s，行放电消融。出现结性心律为消融有效的指标，消融终点：消融后作心房S1S2刺激无A-H跳跃;静滴异丙肾上腺素后再行刺激不能诱发心动过速。(2)左侧旁道的消融：显性旁道在窦律下标测和消融，隐性旁道在诱发心动过速或RV起搏下标测，在窦律下消融。先经冠状窦电极粗标，再经右股动脉送人大头消融电极于二尖瓣环左室侧仔细标测，寻找到理想靶点(AV距离最短)时，进行放电消融，能量为15～30 W、温度为55℃ ，一般放电10s内有效，无效即重新标测。消融终点：体表预激波消失(前传消失)、心室起搏记录为室房分离(逆传消失)、不能诱发PSVT。(3)右侧旁道的消融：标测和消融方法同左侧，经右股静脉送人消融电极于三尖瓣环右心房侧仔细标测，寻找理想的靶点，进行射频消融。
1.4 术后处理 术后即刻拔除鞘管，伤口加压包扎，12h即下床活动。术后应用抗生素3d。口服阿司匹林每天100mg，共3月。
2 结 果
19例快速心律失常中， AVNRT 8例;AVRT10例，隐性旁道7例，显性旁道3例;左侧旁道8例，右侧旁道2例;双旁道1例;房速1例，经射频消融均获成功。随访6～15个月无复发，未发生严重并发症。
3 讨 论
射频消融术作为室上速的一种根治性手段，成功率高且安全性好，已广泛应用于临床。RFCA是采用射频能量经消融导管到达心脏，通过消除心律失常的触发点或打断折返环路，从而根治心律失常。房室结双径路的消融是根据Koch三角模式采用慢径消融法，而对于房室旁道，多在窦性心律时进行放电消融，有利于观察房室间的关系，避免三度AVB的发生。文献报道[1]RFCA治疗室上速的成功率在95%以上。本组19例患者均获成功.无严重并发症发生。但RFCA仍会出现一些并发症，主要包括急性心包填塞、三度房室传导阻滞、气胸和血管损伤等。一旦发生急性心包填塞，需立即心包穿刺引流;三度AVB一旦发生后果严重常见于房室结双径路和间隔部旁道的消融时。术中仔细的电生理检查、良好的消融靶点、合适的放电功率是射频消融手术成功的关键[2]。因此具有扎实的心内电生理知识、熟悉心脏解剖X线定位、娴熟的导管操作技术等，是顺利开展射频消融术的必要条件，也是减少并发症的主要措施。
参考文献
关键词 射频消融术;室上性心动过速;护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.228
资料与方法
2005年3月～2008年12月收治应用射频消融术治疗室上性心动过速患者67例,通过医护积极配合取得了满意的临床疗效。其中男42例,女25例,年龄13～66岁,平均38.2岁。全部患者临床均有心动过速反复发作病史,并经心电图及心内电生理检查证实为室上性心动过速。其中左侧显性旁路6例,右侧显性旁路3例,左侧隐匿性旁路17例,房室结折返性心动过速25例,房室折返性心动过速16例。所有患者均排除器质性心脏病,具备射频消融术手术适应证,同时无手术禁忌证,接受射频消融治疗。
术前准备:术前对患者进行健康教育和心理护理,讲解疾病知识,告知手术成功率高、安全性大、并发症少、复发率低、创伤小、术后恢复快的特点,解除病人的紧张恐惧心理。指导患者吃一些清淡易消化的食物,训练患者在床上排便排尿,以适应术后卧床的需要。常规查血常规、粪常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及心电图、超声心动图和胸部X线检查。做好备皮、青霉素皮试,携带病历护送病人入导管室。
术后护理:①一般护理:术后卧床24～72小时,平卧位,术肢伸直,禁止侧卧位,如感不舒适可腰部垫软枕,术侧足部伸屈及进行肌肉按摩。当出现增加腹压的动作如咳嗽时,应用手压穿刺点,以防出血。保持大便通畅,协助患者作好生活护理。鼓励静脉穿刺的患者,6小时后下床活动,防止发生血栓。根据医嘱作好止血、抗炎、输液等治疗。②密切观察生命体征。病人回病房,立即接心电监护仪,严密监护、观察生命体征变化。持续心电监护1～3天,最初2小时内每30分钟测血压、脉搏1次,之后每30～60分钟测1次,连续测5次。每日测体温4次,连续测2天。密切观察病人有无心律失常及心脏压塞的临床表现。注意观察有无室上速再发或射频消融时损伤传导途径而引起房室传导阻滞,发现异常立即汇报医生处理。③穿刺部位的护理:术后穿刺部位放1kg沙袋压迫6～12 小时,术侧肢体制动12小时,定时观察双侧足背动脉搏动情况以及双下肢皮肤、颜色、温度,以防加压包扎过紧致血栓形成。观察穿刺处有无出血、渗血、血肿、触痛等情况,如有渗血应立即更换纱布,重新指压穿刺点15～20分钟,止血后加压包扎,重复沙袋压迫止血。④并发症护理:消融后损伤心内膜可有轻微胸痛,通常于术后24～48小时自行缓解。使用镇静剂可引起胸闷、憋气,可给予氧气吸入,但此症状需与穿刺所致气胸相鉴别。镇静药物的应用及低血容量可以导致低血压,当病人主诉不适时应监测其血压变化。
出院护理:患者出院后应逐渐恢复活动量,1～2周可恢复相对正常的生活和工作,应避免重体力劳动或运动,1个月后可恢复完全正常的工作和生活。术后常规服用肠溶阿司匹林75mg 1～3个月,以防血栓发生[1]。1～2周复查心电图,以后1个月复查心电图半年,必要时需复查超声心动图、动态心电图。
结 果
65例获得成功,治愈率为97.1%。
讨 论
阵发性室上性心动过速是一种阵发性快速而规律的异位心律,临床药物治疗效果不佳,而射频消融术是目前治疗阵发性室上性心动过速最有效的方法[2]。
射频消融术是治疗室上性心动过速最有效的手段之一,该手术操作简单、创伤小、手术时间短、感染机会少、伤口愈合快,病人容易接受。对很多患者来讲,“射频消融”还是一个新的名词,要在术前对患者进行健康教育和心理辅导,使患者消除顾虑,积极配合治疗。当病人返回病房后,护理人员要对生命体征进行认真细致的观察,对穿刺部位精心护理。我们体会,射频消融术治疗室上性心动过速,医护的积极配合可以取得满意的临床疗效。
参考文献
关键词：月经量；功能性子宫出血；盆腔感染；射频消融术
Clinical Observation of Radiofrequency Ablation in the Treatment of Functional Uterine Bleeding
CHEN Li
(Qingbaijiang District Maternal and Child Health Hospital,Chengdu 610300,Sichuan,China)
Abstract：ObjectiveTo observe the clinical effect of treating dysfunctional uterine bleeding(DUB) with radiofrequency catheter ablation (RFCA).MethodsChoosed 38 patients from Sept.2012 to Dec.2013 to treat with radiofrequency catheter ablation (RFCA).Observe vital signs closely in the surgery and make postoperative follow-up.ResultsThe total effective rate was 100%. All patients had no serious complications,such as pelvic infection and abdominal visceral injury.The average operation time was (15.2±1.3)min.The postoperative average blood loss was (7.8±3.1)ml.The time of vaginal discharge was 2~4 weeks. The postoperative average hospitalization day was (2.1±0.2)d. The menstrual conditions were obviously improved and significantly different from that before the treatment(P
Key words：Menses,dysfunctional uterine bleeding(DUB);Pelvic infection;Radiofrequency catheter ablation(RFCA)
功能性子宫出血是临床妇科较为常见的疾病之一[1]，是指下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌调节失常导致的子宫出血，除此之外，子宫自身因素以及内分泌因素等均为诱发子宫出血的重要因素。其临床一般表现为阴道不规则出血、月经量增多、经期延长，为女性生活带来了严重影响。射频消融术利用射频电流通过机体器官产生的高热，促使出血部位组织凝固、坏死、脱落，进而减少子宫出血。本文以38例功能失调性子官出血患者作为研究对象，对射频消融术治疗功能性子宫出血的效果进行观察研究。
1资料与方法
1.1一般资料随机抽取38例功能失调性子官出血患者作为研究对象，患者年龄39～53岁，平均年龄(46.5±2.2)岁；患者病程3～11个月，其中月经不调者17例（44.7％），经量增加者13例（34.2％），经期延长者8例（21.1％）；曾采用性激素治疗者21例（55.3％），刮宫治疗无效者11例（20.0％），未经治疗者6例（15.8％），,患者均经B超以及宫腔镜下活检，排除子宫内膜癌以及宫颈、盆腔、阴道急性炎；患者表现为不同程度的贫血，经实验室检查，Hb91～100g/L者11例，Hb61～90g/L18例，Hb＜60g/L者8例，患者均无生育要求，排除智力障碍及血液系统、精神类疾病患者。
1.2方法采用BBT妇科多功能射频治疗仪（西安半边天医疗器械有限公司），高频电磁波550kHz，电脑控制治疗功率以及时间。术前肌肉注射盐酸哌替啶（国药准字H63020022青海制药厂有限公司）50mg，适当充盈膀胱后取去截石位，消毒以及宫颈，铺巾，置电极板于患者腰骶部，带环者取出节育环。探针探查宫腔方向、深度以及宫颈内口松紧度，子宫内膜增厚者刮宫1w后行射频消融术，在B超监视下，将刮凝刀经阴道置入宫腔内，功率50W，由左前壁依次刮凝，速度为蜂鸣器每响4～5次移动1cm，刮凝从宫底至宫颈，刮凝2w。若术中蜂鸣器出现报警信号，立即取出刮凝刀。B超检查子宫内膜白色反光带宽度，见少量淡红色泡沫，宫壁变硬、子宫腔缩小即可。术中严密观察患者生命体征，术后口服米非司酮（国药准字H10950004北京紫竹药业有限公司）12.5mg，1次/d，连用2个月。保持外阴清洁，禁止盆浴2个月，禁止性生活。术后住院观察2d，术后跟踪随访6个月，观察患者月经情况、有无腹痛以及阴道排液状况。
1.3观察指标①治疗的有效率，分为无效、有效、显效、治愈，其中总有效率为有效、显效、治愈三者之和；②患者月经改善情况。
1.4评价方法无效：治疗前后患者月经量无变化；有效：患者月经量有所减少；显效：患者月经量明显减少，减少量＞原来1/2；治愈：患者无月经或月经量明显减少，减少量＞原来的2/3。
1.5统计学方法数据资料采用统计学软件SPSS17.0进行处理，计量资料采用(x±s)表示，使用t检验，P
2结果
本组患者临床治疗的总有效率100％，其中治愈者32例(84.2％)，显效者4例(10.5％)，有效者2例(5.3％)，所有患者均未出现盆腔感染、腹腔脏器损伤等严重并发症；患者平均手术时间(15.2±1.3)min，患者阴道持续排液2～4w，术后平均出血量(7.8±3.1)ml，术后平均住院(2.1±0.2)d，治疗后患者月经量、持续时间明显减少，患者月经周期增加，与治疗前比较差异显著（P＜0.05），具有统计学意义，见表1。
3讨论
射频消融术在刮去子宫内膜功能层时[2,3]，将射频电流介入浅肌层，使之发生高热而凝固，进而坏死、脱落，创面最终被纤维组织修复，此过程对机体神经内分泌机能以及生殖系统结构均无损伤，可从根本上控制子宫出血。在治疗功能性子宫出血的方法中，射频消融术操作简单[4,5]，疗效较为显著，患者术中术后并发症少，且治愈率较高，传统手术虽疗效确切，但具有一定的创伤性，而且手术时间较长，患者术后并发症的发生率较高。本组实验中，对38例患者均采用射频消融术，治疗结果显示，本组研究总有效率100％，患者均未出现盆腔感染、腹腔脏器损伤等严重并发症，治疗后患者月经情况有明显改善。在此，本组实验进一步证实，射频消融术治疗功能失调性子宫出血效果理想，值得临床应用。
参考文献:
[1]张咏梅.射频消融术治疗功能性子宫出血的临床疗效研究[J].中国现代药物应用，2013，4(8):4-6.
[2]罗新，宋雯霞．射频消融微创技术的进展在妇科的应用[J].中国实用妇产科杂志，2012，19(1)：247-249.
[3]唐玉娟．射频消融术治疗功能性子宫出血临床疗效观察[J]．求医问药，2013，10(12)：194-196.
鞍山市肿瘤医院电诊科，辽宁鞍山 114036
[摘要] 目的 观察彩超引导下经皮射频消融术治疗肝癌的临床效果。方法 选择肝癌患者42例，采用彩超引导下经皮射频消融术进行治疗，观察治疗后1个月后临床效果及治疗前与治疗后3个月总胆红素（TBIL）、白蛋白（Alb）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、癌胚抗原（CEA）以及甲胎蛋白（AFP）变化情况。结果 治疗有效率为90.48%；与治疗前比较，治疗后1个月TBIL、ALT、AST、AFP以及CEA均明显降低，Alb明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 应用彩超引导下经皮射频消融治疗肝癌能够有效的引导进针，有效提高治疗的效果。
[
关键词 ] 彩超引导；经皮肝癌射频消融术；临床观察
[中图分类号] R735.7
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0158-02
[作者简介] 李华（1973-），女，朝鲜族，吉林省延吉市人，本科，副主任医师，主要从事腹部及浅表器官超声方面的工作。
肝癌是一种发病率较高的恶性疾病，由于临床症状比较隐匿，大多数患者出现明显症状时已经处于中晚期，且由于肿瘤的大小、数目、位置以及患者自身状态等因素的影响，许多患者不能采用手术切除进行治疗[1]。近年来，作为一项治疗肝癌的新技术，射频消融（RFA）以其微创、安全性高、疗效确切的特点，成为临床小肝癌的首选治疗方法[2-3]。本文采用彩超引导下经皮射频消融术治疗了肝癌患者42例，取得了比较满意的临床效果，现报道如下。
l资料与方法
1.1一般资料
选择2009年3月—2013年3月收治的肝癌患者42例，采用彩超引导下经皮射频消融术进行治疗，所有病例均根据临床症状、实验室检查、超声、增强 CT、血管造影等诊断为肝癌，所有患者诊断均依据1999年第四届全国肝癌学术会议新修订的原发性肝癌诊断标准，并经超声、CT或MRI等影像学检查及实验室检查证实。其中男28例，女14例，年龄39~72岁，平均（54.8±5.3）岁；肿瘤直径2.6~7.4 mm，平均肿瘤直径（4.3±1.8） mm；1个癌灶18例，2个癌灶14例，3个癌灶6例，4个以上癌灶4例。
1.2治疗方法
所有患者均采用APLIO XGSSA 790A彩色超声仪、HI VISION PREIRUS彩色超声仪以及WE 7568多级射频肿瘤消融仪进行治疗操作。治疗前采用CT或MRI确定肿瘤的位置以及三维直径，并根据患者的具体情况制定具体的手术方案。患者于术前30min肌肉注射杜冷丁50 mg和非那根25 mg以镇痛和镇静，采用仰卧及左侧卧位，将一散电极片放于患者后背，超声定位后选定皮肤穿刺点，常规皮肤消毒、铺洞巾，1％利多卡因局部浸润麻醉，切开皮肤约3 mm，在超声的引导下进针，将电极置入，最佳位置应选择在可以使肿瘤及其周围至少1 cm的正常组织热凝坏死的部位[4]，针尖到达肿瘤对穿刺缘后回撤约0.5 cm，将治疗仪开启，每次治疗8~12 min，将冷循环系统关闭，当电极针尖温度升高至90℃时，拔出电极，防止针道出血以及癌细胞通过针道种植或转移。对直径不超过3 cm的结节可以采用单针穿刺单点消融的方法；3 cm以上的结节则采用单针多点单次或多次消融的方法。治疗后，有效布针的结节部位呈现回声增强的彩超图像。
1.3观察指标
观察治疗后1个月后临床效果及治疗前与治疗后3个月总胆红素（TBIL）、白蛋白（Alb）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）癌胚抗原（CEA）以及甲胎蛋白（AFP）变化情况。
1.4疗效评价标准
①肿瘤部位完全或大部分消失，持续时间1个月，临床症状明显改善为显效；②肿瘤部位仍有部分残余，持续时间1个月，临床症状略有改善为有效；③肿瘤部位无改变甚至出现新的癌灶，临床症状无减轻甚至加重为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%[5]。
1.5统计学分析
所有数据均采用spss 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1治疗效果
治疗后1个月，所有患者显效21例，有效17例，无效4例，有效率为90.48%。
2.2治疗前后肝功能指标及AFP变化
如表1所示，与治疗前比较，治疗后1个月TBIL、ALT、AST、AFP以及CEA均明显降低，Alb明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
肝癌是常见的恶性疾病之一，我国的肝癌发病率约占全世界的50%以上[6]。目前，对于无法进行手术治疗的肝癌患者来说，RFA已经成为重要的替代治疗手段之一，具有操作简单、安全性高、近期疗效较好的特点。RFA可将电极针插入肝癌组织内，通过电极针，将电频发生器中产生中、高频射频波使其周围的组织产生高速离子振动和摩擦，然后转化为热能[7]；当积累的热能超过细胞的耐受时，可以导致细胞死亡，54℃持续1min或60℃即刻是正常肝细胞不可逆坏死的温度[8]。RFA不仅可以直接使肿瘤细胞发生凝固坏死，还能使肿瘤局部和外周血中的免疫细胞数量及其抗肿瘤的功能明显的提高，而且由于治疗时肿瘤周围的血管组织凝固，因而在杀灭肿瘤细胞的同时能够减少肿瘤的转移。作为一项无创性的辅助检查手段，彩超可以联合CT、MRI等其他检查方法，在RFA术前准确获得癌肿的大小、位置、范围以及周围组织器官等的详细的情况，既可以筛选具有适应症的手术对象以及设计适合患者的手术方案，又可以在术中引导进针以及快速判断治疗的效果，从而使RFA能够顺利的进行，对于直径比较大的癌肿也有较好的治疗效果。由于肝癌的癌肿部位常有多支动脉进行供血，而且存在有侧支循环形成等因素，因此，在临床进行彩超检查时应对癌肿部位以及周围行多切面扫查，以显示主荷瘤血管。冯莉莉等[9]采用超声引导下经皮射频消融治疗了37例肝癌患者，结果表明射频消融治疗肝脏肿瘤是一种疗效可靠、安全性较高的微创治疗技术。本次结果也显示，治疗有效率为90.48%；与治疗前比较，治疗后1个月TBIL、ALT、AST、AFP以及CEA均明显降低，Alb明显增高（P<0.05），患者的临床症状明显好转。该结果与以往研究报道结果相符合。姚元珠[10]通过抽取在其所在医院就诊的肝癌患者46例，依肿瘤的大小、数目、位置及患者病情规划可行的系统的治疗方案，采用彩超引导下的经皮肝穿射频的方法进行治疗，对患者的临床治疗效果、治疗后的不良反应和并发症现象进行分析，结果显示彩超引导下的经皮肝穿射频的方法对肝癌患者进行治疗的临床疗效十分明显。彭莉晴[11]研究发现超声引导下射频消融治疗原发及转移性肝癌有效、安全、费用低，特别适用于不能耐受或者不愿手术且直径＜5 cm的肿瘤患者。
综上所述，采用彩超引导下经皮射频消融治疗肝癌能够清晰的显示病灶以及周围的情况，准确的引导进针，并能够及时、准确的评价术后的治疗效果，可以在临床推广应用。
[
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关键词：射频消融；子宫肌瘤；围手术期；护理
射频消融术治疗子宫肌瘤是在B超引导下将射频电极针（自凝刀）经阴道宫颈定点插入子宫肌瘤中心，利用生物热效应使肌瘤细胞死亡，神经、血管和激素受体受到破坏，逐渐被机体吸收或排出，达到不用开刀消除子宫肌瘤、保留子宫的目的。该手术创伤小、安全性高，无近、远期副作用，适应于孤立的、直径小于5cm的子宫（腺）肌瘤患者。对射频消融术治疗子宫肌瘤的安全性进行了研究，认为射频消融术治疗子宫肌瘤并不影响子宫、卵巢的功能，但治疗后内膜可能受损，子宫肌壁有疤痕形成的可能，是否对妊娠、分娩产生影响，尚需进一步观察。所以，射频消融术治疗子宫肌瘤更适合于无生育要求而要保留子宫的妇女。我们对子宫肌瘤射频消融患者围手术期护理报道如下。
1 临床资料
年龄为25～51岁，平均38岁，以40～46岁居多，肌瘤为16mm×20mm×16mm～80mm×56mm×72mm，多选择肌瘤上下径在25～60mm之间，患者有明显的月经改变。
2 结果
治疗6个月后复查彩超，超声提示：符合子宫肌瘤消融术后改变。肌瘤最大直径减少80%以上，月经恢复正常。
3 护理
3.1术前护理及准备 术前患者对手术有恐惧、陌生心理，担心手术的效果、疼痛及术后可能存在的并发症。护士应以耐心和蔼的语言详细向患者解释手术的过程，介绍手术的方式、原理、效果，取得患者的信任，并以最好的状态迎接手术。术前要详细的询问病史，于术前1w行诊刮术及肌瘤活检，了解子宫内膜无病变及肌瘤为良性肌瘤，白带常规，血常规，血凝四项，肝肾功能，心电图，术前再次超声检查。手术时间选在月经干净3～5d后，或在诊刮术后7d以内。术前阴道准备3d，手术当天嘱患者术前禁食水6h。
3.2术中配合及护理 患者取膀胱截石位于手术台上，必要时保暖，将电极板置于患者腰骶部、臀部或大腿部，必须充分接触皮肤，否则电流不能通过。外阴常规消毒，铺无菌手术巾，根据情况调节功率，关闭室内照明，打开无影灯开关，并调整角度。在麻醉成功后，窥器暴露宫颈，适当充盈膀胱，将射频消融刀与刀柄相连，交给术者，定功率，手术前记录患者的脉搏、血压、呼吸，术中密切配合，注意观察电极板接触处皮肤情况，防止烫伤。医生严格无菌操作，并及时传递物品，严密观察患者脉搏、血压、呼吸及全身反应，关心体贴患者，注意观察患者有无不良反应并采取相应措施。术中要注意调整功率，可用75%的酒精擦洗手术刀上的凝固组织。手术结束前给予注射用帕瑞昔布钠40mg肌注，缓解术后疼痛，手术结束后及时清理残留组织。
3.3术后护理
3.3.1常规护理 注意患者有无恶心、呕吐、心慌、头晕等症状，嘱其2h后进食水，术后当天清谈饮食，适当休息，注意保暖，保持心情愉快。
3.3.2腹痛及腹部体征 注意观察腹痛的部位、时间、性质及程度，并观察有无腹胀、腹部有无压痛、腹肌紧张等特征。部分患者术后有不同程度的腹痛，向患者解释，并及时对症处理，大部分患者在24～48h后缓解。
3.3.3阴道流血、流液的处理 子宫肌瘤消融术后的患者可以有不同程度的阴道流液或少许阴道流血，必要时及时通知医生。
3.3.4发热的处理 一部分患者在术后可能出现发热，如果在48h以内出现的，考虑为术后坏死肌瘤组织的吸收热，如果温度低于38℃，可暂时不用处理，嘱其多饮水。如果温度过高，考虑有无感染，及时请示医生，给予抗生素治疗。为防止感染，术后要常规抗感染治疗。
3.3.5后期健康指导 术后嘱患者禁止性生活及坐浴2个月，1年内禁止怀孕，术后1、6、12个月来院检查1次，主要是腹部超声检查，同时询问有无阴道流血及腹痛，有特殊情况随时就诊。
4 讨论
射频消融术是在超声引导下经人体自然腔道将射频治疗仪置入肌瘤内，并在超声下动态观察，由计算机自动准确控制能量的转换装置，将电能转换成热能，使病变部位产生生物效应，使病变组织发生变化：病变组织直接凝固死亡或凋亡，生物效应使假包膜下供应肌瘤组织的血管内血栓形成而终止血供，继而使病变组织或肌瘤发生缺血、变性、萎缩和吸收；生物效应使病变组织内的雌激素受体和神经组织失活，防止病变组织继续生长，由于肌瘤组织缺乏调节和散热功能，在上述共同作用下，使子宫肌瘤缓慢发生凝固变性而凋亡，最终使瘤体缩小或消失。我院通过对近年来门诊患者证实，细致入微的术前心理护理及有效的沟通讲解非常重要，不但消除了患者的紧张情绪，而且增强了患者对手术配合的主动性；术中密切的观察和配合不但有利于手术的顺利进行，更是减少了手术并发症；而术后的精心护理，则利于患者更快的走向康复，并配合医生做好术后注意事项的宣教工作，以预防并发症的发生等；同时还要做好术后随访工作。
参考文献：
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.097
肺静脉消融对于药物治疗无效的房颤患者是一种有效的治疗方法[1]，由于导管射频消融治疗房颤效果显著，安全可靠，已经被广泛推荐为房颤治疗的首选方案，然而射频消融术的过程中常伴有较多的并发症，如左房食管瘘、心包填塞、房性心动过速等[2]，已有报道术中发生规则房速的概率为10%~75%[3-6]。手术时间延长、曝光量及其他并发症的发生，促使人们对房颤术中转为规则房速的机制进行进一步的探讨，以便更有效地提高房颤射频消融手术的效率，本文就这一问题进行综述。
1 房颤术中转为规则房速的机制
目前对术后复发的房性心动过速的机制有较多的研究，主要是大折返性、局灶性或微折返性房速，而对术中发生的房速机制研究较少。有研究认为术中发生的房速的机制与术后发生的房速机制类似，也归因于折返性或局灶性机制；还有研究表明其发生可能与电传导的延迟有关。房间隔是碎裂电位最常见的部位之一，并且是持续性房颤增加肺静脉消融外的重要靶点之一。间隔部消融对于持续性房颤患者虽然能提高手术的成功率，但同时也增加了房速的发生率，因为间隔部包含着希氏束及另外一个潜在的从右房到左房的传导通路，即卵圆窝附近的肌纤维及近端的冠状窦壁及周围组织在内的次要传导路径，消融可能损伤两侧心房的电传导连接[7-8]，激进的间隔部消融可能损伤双心房的传导通路，从而导致心房间的传导明显延迟或分离。Dizon等[9]通过20例没有右房房扑病史的阵发性房颤患者射频消融术前及术后对低位右房电位的测定研究得出，肺静脉消融过程中右房房扑与延长的低位右房电位传导时间有关，在消融右肺静脉的过程中可能导致传导的延缓，从而导致右房房扑，这一研究论证了以上的观点。
1.1 房颤术中折返性房速 电激动图上显示心动过速的最早激动点(红色区域)与最晚激动点(紫色区域)若呈现首尾相连，激动的总时程范围大于心动过速周长的90%，则认为是折返机制[10]。折返环通常围绕自然解剖障碍、心房内的电静止区或先前的消融区域，CPVA术(环肺静脉消融术)在左房内造成了新的电传导屏障，与心房内原有的二尖瓣环、三尖瓣环、左房顶部等解剖屏障等一起构成了形式多样的潜在折返环，为折返性房速提供了发生及维持的基质[11-12]。宁曼等[13]通过对86例接受射频消融术治疗的持续性房颤患者的研究得出，共有179个房速发生，其中大折返性房速共有145个，二尖瓣峡部依赖的有65个，三尖瓣峡部依赖的有48个，左房顶部依赖的有32个，提示这些术中发生的房速大部分是围绕二尖瓣、三尖瓣及左房顶部的折返机制。Gi-Byoung等[14]通过对105例经导管射频消融术治疗的房颤患者进行研究统计分析得出，在射频消融过程中共有114个房速发生，其中76.3% (83/114)是围绕像肺静脉、二尖瓣或三尖瓣峡部的大的解剖结构障碍所形成的大折返机制。Yasutsugu等通过对90例行经导管射频消融治疗的房颤患者进行研究，术中有33例发生46个房速，27例为大折返机制，大折返性房速主要围绕二尖瓣环、右房峡部、顶部所形成的折返环造成的。这些研究均说明了二尖瓣及三尖瓣峡部、左房顶部、肺静脉等解剖学上的障碍均为折返环的主要部位。
1.2 房颤术中局灶性房速 所谓局灶性房速即指在电激动标测的过程中心动过速的激动从一个起源点向四周呈离心式放射状传导，其机制可能为局灶起源、触发活动或微折返，大部分起源于两个不同组织的连接处。Gi-Byoung等[14]通过对105例经导管射频消融术治疗的房颤患者进行研究分析得出，114个房速中有27个为局灶性房速，基本都是起源于前壁或间隔部。NING Man等[13]在86例接受射频消融术治疗的持续性房颤患者的研究中，也得出179个房速中有34个为局灶机制，其中21个为微折返机制，分别起源于左房间隔部、肺静脉-左房连接处、左心耳、冠状窦及右房；13个局灶起源，经标测后提示均起源于肺静脉、上腔静脉、左房前壁及间隔部、左心耳及右心耳处。肺静脉电位的未完全隔离在局灶性房速中也起着一定的作用，Yasutsugu等[15]在90例行经导管射频消融治疗的房颤患者中，术中有33例发生46个房速，其中19个房速是由局灶机制导致的，大部分分布于肺静脉及左房顶部。Scharf等[16]研究了144例药物治疗无效行左房消融的房颤患者，有6例转为左房房速，起源于左房顶部的有3例，左心耳2例，左房前壁1例，这些局灶性房速可能是由于房颤消融后仍持续存在的局灶驱动机制所造成的，表明肺静脉的非透壁消融在这些房速中扮演了重要角色。
2 术中发生规则房速的意义及处理方法
在房颤消融过程中发生房速的临床意义尚不清楚，房颤导管消融术中及术后发生房速的概率有明显的多样性，并且依赖消融的术式及消融的范围[17-19]。肺静脉电位的恢复在房速中起了一定的作用，已有研究表明，行单纯肺静脉隔离术的阵发性房颤患者中有约10%的房速与肺静脉电位恢复有关[20]。Khan等[21]通过对1714例心脏移植的手术患者的研究发现，在心脏移植的患者中，因需缝合肺静脉与供体心脏，房颤的发生率较低，这从侧面说明了肺静脉与左房损伤导致电学的失连接在维持窦性心律中的重要性。而广泛的围绕肺静脉的房性组织消融与房速高发生率有关，不是因为肺静脉电位的恢复，而是与利用肺静脉隔离部位作为中心或外侧缘形成的大折返环有关。
术中发生的规则房速标测及消融往往比较困难，因为在同一个病例中可能有多种房速共存，在拖带标测的过程中电活动的激动顺序及心动过速的周长发生频繁且微小的变化；另外，在分步的广泛消融过程中，局部的水肿明显降低标测的精确度，故电激动图及拖带标测结果的综合分析是术中发生的房速鉴别诊断所必需的。
碎裂电位的靶点最常分布在左房顶部、间隔部、二尖瓣峡部及心耳部，手术靶点包含在这些异常的电生理图中[22-23]，对于阵发性房颤患者，目前主张在首次消融过程中尽量减少增加消融线，Navinder等[24]通过对66例分为CPVA+LALA消融与节段性PVI术治疗的两组阵发性房颤患者进行研究分析得出，在无器质性心脏病且有症状的阵发性房颤患者中，CPVA+LALA消融与节段性PVI术相比有更高的左房房扑发生率，建议在这类患者中线性消融应该被避免作为首次消融方法。
而对于持续性房颤患者则不同，单纯的肺静脉隔离术很少能终止房颤的发作，且术后复发的概率较阵发性房颤明显偏高，需要加碎裂电位的消融，NING Man等[13]的研究结果显示81%的发生于持续性房颤射频消融过程中的规则房速可以用大折返性机制来解释，在这些患者中经过长时间标测后平均每个患者有2.1条消融线；而且在这项研究中复发的房速主要机制也为折返机制，二尖瓣峡部、三尖瓣峡部及顶部所构成的大折返环是在这个过程中发生房速的主要部位，在肺静脉加碎裂电位消融后必要时将这三条线作为常规消融线可能更有效。Bai等[25]对65例行射频消融治疗后再发二尖瓣峡部房扑的持久性房颤患者的研究分析得出，一方面，二尖瓣峡部阻滞限制了心律失常的再发；另一方面，肺静脉电位的完全隔离并且没有肺静脉触发电位，在随访过程中房性心律失常的发生率明显减少。这些均说明了对于持续性房颤患者二尖瓣峡部、三尖瓣峡部、左房顶部可作为常规的消融靶点。
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