时间：2022-04-17 03:21:41
关键词：老年人吞咽诱发心律失常
1病例介绍
例1，男，65岁，干部，5个月来每当进食及饮水时感心悸。既往无吞咽困难及心脏病史。体格检查：平静时心电图、超声心动图、胸部X线及食道钡餐未见异常。动态心电图检查正是在进食时可见房性早搏、阵发性心房颤动、阵发性室上性心动过速。临床诊断：吞咽性阵发性心房颤动、阵发性室上性心动过速。服用普鲁苯辛15mg，3次/d，心得安20mg，3次/d及谷维素20mg，3次/d，服药3天后症状消失。
例2，男，68岁，工人，平素体健，10天来吞咽硬性食物时出现心悸、偶伴头晕眼前发黑，停止吞咽时发作亦随之消失。体格检查：胸部X线及食道钡餐检查均正常。纤维胃镜检查未见异常。心电图检查：进食面包时可见房性早搏、短阵房性心动过速；吞咽唾液及饮温开水时心电图正常。临床诊断：吞咽性心律失常。服用普鲁苯辛30mg，3次/d，谷维素20mg，3次/d，安定2.5mg，3次/d，1周后症状消失。
例3，男，69岁，干部，近5个月来自感吞咽碳酸饮料时出现发作性心悸、心慌、胸部不适。心电图监测显示为室上性心动过速，心室率为168次/min，给予缓慢静脉推注心律平70mg后，转为窦性心律。患者心脏超声、胸片、食道钡餐未见异常。纤维胃镜检查未见异常。临床诊断为吞咽性心律失常-室上性心动过速。口服倍他乐克25mg，2次/d，避免饮用碳酸饮料，未复发。
例4，男，74岁，农民，近2个月来进餐时感觉阵发性心悸、心慌，每次持续数秒不等，至食道内无食物通过时即可停止，当再次吞咽时再发，无消化不良症状。动态心电图监测显示窦性心律，仅在吞咽时发生房性早搏、短阵房性心动过速、短暂心房扑动呈间歇性发作，停止吞咽运动后，可直接转为窦性心律，或先转为房颤，再转为窦性心律。食道钡餐时未见异常。纤维胃镜检查未见异常。临床诊断：吞咽性心律失常。服用普罗帕酮150mg，3次/d，症状得以控制。
例5，女，62岁，教师，近5天来发现快速吞咽冷藏液体饮料时出现发作性心悸、胸闷。动态心电监测证实饮用大量冷藏饮料时立即出现频发房性早搏、房性心动过速，持续2~3min后缓解，可直接转为窦性心律，临床诊断：吞咽性心律失常。向患者讲述引起此现象的机制和注意事项，嘱其避免冷饮。食道钡餐时未见异常。纤维胃镜检查未见异常。目前未服用任何药物，避免快速进食冷饮后无症状复发。
例6，女，66岁，工人，近3个月来感进餐时胸部不适、心悸、阵发性心慌，未介意，近1个月来症状明显。心电图示房性早搏、心肌缺血。动态心电图显示心肌缺血、频发房性早搏，进餐时出现房性早搏、短阵房性心动过速、偶发性心房颤动。食道钡餐时未见异常。纤维胃镜检查未见异常。临床诊断：冠心病、吞咽性心律失常。服用倍他乐克25mg，2次/d，鲁南欣康10mg，2次/d，1周症状消失。
2讨论
2.1发病情况Meckenzie等于1906年首先报告1例严重心力衰竭患者吞咽时发生房室传导阻滞。以后Tomcinson等陆续报道约18例。至今国内外文献报告已超过100余例。一般认为此类心律失常以缓慢型（包括房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房传导阻滞及窦性静止等）较为多见。近年来国内外文献报告的病例中则以快速型心律失常为主，其中短阵房性心动过速为多见。简治芳综合国内外文献所报告的此类心律失常30余例，以短阵房性心动过速最为多见，其余依次为房性早搏、心房颤动、心房扑动、室性早搏与短阵室性心动过速。有时兼有两种类型或两种类型以上心律失常。
本文报告6例均属快速型心律失常，其中3例房性早搏、短阵房性心动过速、短暂心房扑动/阵发性心房颤动；3例房性早搏、短阵房性心动过速。吞咽诱发心房颤动系极为罕见，笔者见到3例，可能与检测手段先进、无创、实时和人们对此症的高度重视有关。
2.2病因本症确切病因迄今未明。绝大多数病例无食管功能性或器质性改变。本文报告6例体格检查及食管钡餐检查均无阳性发现，与文献报告一致。部分病例可发现食管有器质性疾患或功能性紊乱。呈缓慢型心律失常者，食管有解剖或功能异常的较多，如食管弥漫性痉挛或不协调蠕动、食管内憩室、狭窄及癌瘤等；而呈快速型心律失常者，则罕见有食管疾患。近年来文献报道老年人发病率有上升趋势，易引起临床医师高度重视。文献报道中能查出器质性心脏病者为数不多，1984年李泽生等报告1例风心病，1985年简治芳等报告1例隐性冠心病，另有文献报告急性心肌梗死1例。本组有1例冠心病。鉴于已报告的病例绝大多数不伴有器质性心脏病，故吞咽时诱发心律失常亦非由器质型心脏病所引起。
2.3发病机理吞咽诱发心律失常的发病机理尚不完全清楚。吞咽时诱发缓慢型心律失常的发病机理，多数学者认为与来自食管的刺激经迷走神经反射增强所致。食物通过该处兴奋迷走神经反射性地抑制了窦房结的自律性及房室结传导性而出现缓慢性心律失常。还有多数学者认为，吞咽食品时食管内温度的迅速上升或下降，可直接诱发心房的自律性增高［2］，同时，由于吞咽的基本神经中枢和心血管中枢均位于延髓，食物经过食管时引起食管局部（尤其是位于左心房水平的食管）的收缩和膨胀，刺激迷走神经，节后纤维末梢释放乙酰胆碱与心脏M受体结合，加速心肌复极过程，缩短动作电位时程和不应期，心肌传导速度减慢，可诱发心房异位起搏点的自律性增高，产生心动过速，直至食管内无相关刺激为止。有人做过一个试验，即将气囊放在患者食管下段，气囊充气后食管扩张，心律失常发生；如果气囊扩张前应用足够剂量的阿托品1.2mg静注，便可防止食管扩张所产生的心律失常。至于食管无解剖及功能异常者，其吞咽时诱发心律失常的机理如何？Suarez等［3］报告他们采用食管气囊充气膨胀做激发实验，发现食管内相当广泛的部位均可引起心律失常，用机械方法刺激食管壁的任何部位亦出现相同现象。因此认为正常食管蠕动刺激使迷走神经反射增强可能是本病发病机理。
快速型心律失常的发病机理说法不一。Engle等认为是食管膨胀对邻近的左心房机械性刺激所致。部分学者认为与交感神经兴奋及其介质释放增多有关，但是目前较多的报告提出这种反射仍然是通过迷走神经所引起。动物试验表明迷走神经兴奋时，由于心房肌的不应期缩短和复极的不一致性，可能激发房性异位活动。Suarez等认为心房肌不应期缩短与传导延迟同时存在可导致心房内微型折返引起。
2.4临床表现主要为吞咽食物数秒钟后出现心悸，可伴有头晕、乏力及视物不清，一般无晕厥，吞咽干硬食物时症状加重，多数病例吞咽动作停止时心律失常发作亦停止。按压颈动脉窦及瓦氏动作既不能诱发快速型心律失常，亦不能对心动过速产生影响。临床表现与心律失常类型密切相关。吞咽时呈缓慢型者多因心搏过缓或心室停搏致心排血量严重不足而发生暂时性脑缺血，轻者感眩晕或视力模糊，重者呈昏厥或昏迷。吞咽时呈快速型者则极少发生昏厥，均以心悸为主，有时伴轻度头晕。
2.5预后预后较佳。文献中仅1例伴有急性心肌梗死患者因吞咽时反复发作阿-斯综合征，2年后死亡。1988年汪卫平报告2例中有1例死亡，提示老年人不论有无器质性心脏病均不宜吞较硬的食物。本文报告6例经治疗均痊愈。
2.6治疗以药物治疗为主。缓慢型心律失常者应用抗胆碱能药物可收到一定疗效。部分患者疗效不满意且易出现对阿托品不能耐受的副作用。其他拟交感神经药物如肾上腺素、异丙肾上腺素及麻黄素等也可防止或减轻反射性心律失常，或当极度窦性心动过缓或/及传导阻滞时，促使逸搏节律提早出现。部分患者因内科治疗无效且症状严重者可行食管下段环行肌切除术和两侧迷走神经切断术，已达到症状消失或部分缓解。
快速型心律失常者奎尼丁、心得安有效。其中奎尼丁可使90%病例症状缓解，心得安亦有一定疗效，二者和用效果最佳。亦有用利血平治愈的报道［4］。对于洋地黄类强心药物的应用意见不统一，有人认为应避免使用洋地黄，因可能促进反射的发生。但亦有用洋地黄、地高辛、西地兰治疗使症状缓解的报告。对于心律失常导致昏厥反复发作者，如内科治疗无效，应考虑手术治疗。
【参考文献】
1TomlinsonIW,FoxKM.Carcinomaoftheoesophaguswith“swallowsyncope”.BMJ,1975,2(2):315-316.
2GreenpsonAJ,VolosinKT.Swallowing-inducedartrailtachy-cardia:Electrophysiologicandpharmacologicobservations.PACA,1988,11(6):1566-1570.
关键词：心律失常药物应用
心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则影响健康并危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。
几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。
到目前为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，抗心律失常药物对其的影响，要有足够的重视和认识。通过实践，逐步形成医生自己的用药经验，不同病例以不同的方案处理，即贯彻用药的个体化原则。
抗心律失常药物的电生理作用是降低自律性、减少后除极与触发、纠正传导障碍及消除折返激动的发生。依据药物电生理效应归纳为4大类。
I类抗心律失常药物：即膜稳定剂主要作用机制是该类药物抑制心肌和心脏传导系统的快通道钠内向电流，降低动作电位，减慢传导速度，延长有效不应期，以及延缓应激性的复极过程。
Ⅱ类抗心律失常药物：此类药物主要药理作用是阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，并能抑制传导系统中儿茶酚胺诱发起搏电流。
Ⅲ类抗心律失常药物：该类药物主要电生理作用是延长动作电位时间及不应期，延长复极时间。
Ⅳ类抗心律失常药物：该类药物属于钙通道阻断剂，主要电生理作用为抑制动作电位2、3位相，抑制心脏依赖于慢电流除极的部分传导系统。
一、I类药物
1.利多卡因仅应用于室性心律失常。负荷量为1.0mg/kg，3~5分钟内静注，而后以1~2mg/min维持静滴。
2.美西律起始剂量100~150mg、1次/8h，2~3天后可增减50mg。
3.普罗帕酮适用于室上性和室性心律失常的治疗。口服初始剂量150mg，1次/8h，如需要，3~4天后加量至200mg、1次/8h，最大200mg，1次/6h。静注可用1~2mg/kg，以10mg/min静注，最大剂量不超过210mg。而后以1~2mg/min维持静滴。
二、Ⅱ类药物
美托洛尔，5mg静推(5分钟内)，可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服12.5~100mg，2次/d。也可应用其他药物。
三、Ⅲ类药物
1.胺碘酮适用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失常反应少。静注负荷量150mg(3~5mg/kg)，10分钟注人，10~15分钟后可重复，随后1~1.5mg/min静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min。24小时总量一般不超过1.2g，最大可达2.2g。主要不良反应为低血压(往往与注射过快有关)和心动过缓。尤其对于心功能明显障碍或心脏明显扩大者，更要注意注射速度，监测血压变化。
2.索他洛尔用于室上性心动过速、心房颤动及室性心律失常的治疗，口服：40~160mg，2次/d，80mg/片。静脉1.5~2.0mg/kg加入葡萄糖液20ml，10分钟内缓慢静注。
3.依布利特用于心房颤动、心房扑动及室性心动过速。1mg静脉点滴，10分钟滴完。
四、Ⅳ类药物
维拉帕米用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。口服80~120mg、1次/8h，最大剂量480mg/d。静脉注射用于终止阵发性室上性心动过速(室上速)和某些特殊类型的室速。剂量5~10mg/5~10min静注，如无反应，15分钟后可重复5分钟内5mg。
五、其他
【关键词】 糖尿病；心律失常；稳心颗粒；临床疗效
1 绪论
心律失常在糖尿病患者中非常多见，且临床表现多样化，患者的病情较为复杂，目前临床寻找疗效好、副作用少能够长期使用但不增加患者死亡率的抗心律失常药物是临床研究的重点[1]。中医中药在改善某些慢性病的症状方面有其独特的作用，稳心颗粒是中成药，作用独特。本文重在观察稳心颗粒治疗60例糖尿病心律失常患者的临床疗效，探讨中成药对糖尿病患者心律失常的作用，报道如下：
2 临床资料
2.1 一般资料 2009年3月至2010年3月我院就诊的糖尿病心律失常患者共60例，除外其它原因引起的心律失常，随机分成治疗组30人和对照组30人。两组患者在性别、年龄、基本疾病、心律失常类型上无明显统计学差异，具有比较意义。
2.2 研究方法 治疗上除了给予常规降糖治疗，还给予血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林和辛伐他汀进行高血压和心绞痛的预防治疗。所有患者在治疗前停止使用其它抗心律失常药物5个半衰期以上，治疗组给予口服稳心颗粒无糖型（山东步长制药有限公司生产）：5g/次， tid，对照组给予盐酸普罗帕酮片（上海医药信谊药业）150mg/次 tid，四周为一个疗程，治疗前后所有患者均监测心电图、动态心电图以观察患者的心率情况。观察患者用药前及治疗四周后血糖、血常规、肝肾功、血脂、尿常规、临床主诉症状如胸闷胸痛、心悸气短等情况。
2.3 疗效标准[2] 显效：心脏2分钟听诊或动态心电图显示心律失常出现的频率比用药前减少大于90%或是消失，或是房颤转复为窦律，传导阻滞正常。有效：心脏2分钟听诊或动态心电图显示心律失常发生频率比用药前减少在50%至90%之间，或是房颤转为阵发性，传导阻滞减轻。无效：心脏2分钟听诊或动态心电图显示心律失常发生频率比用药前减少小于50%或比之前加重。
3 结果
3.1 治疗组与对照组患者在分别使用稳心颗粒、心律平治疗一个月后，60例患者临床症状均有一定改善，具体见表1。
表1 两组患者临床症状改善情况
3.2 治疗组与对照组患者治疗一个月后疗效就诶过统计：
3.3、 治疗组与对照组经一个月治疗后，复查动态心电图结果统计结果：
4 讨论
室性早搏是临床常见的心律失常，在一些因素的刺激下，室性早搏可演变为快速型心律失常，因此寻找治疗心律失常安全有效的药物，具有重要的临床意义。糖尿病并发心律失常的治疗首先要去除原发病及诱发因素，经控制原发病及祛除诱发因素后，则需要干预治疗心律失常情况。本研究中使用的稳心颗粒是由党参、黄精、三七、琥珀等组成，该药具有益气养阴、宁心复脉、活血化瘀的作用。有文献报道，稳心颗粒治疗快速性房性心律失常效果相当于心律平，且能改善患者的血流动力学指标[3]。本次研究观察结果发现，稳心颗粒用于治疗糖尿病并发心律失常，能明显缓解临床症状，临床疗效评估及动态心电图复查结果表明效果优于心律平。其在临床使用时未见明显副作用，基础化验结果复查均未见异常，有待临床继续深入研究，推广临床使用。
参考文献
[1]董效珍，刘庆多.稳心颗粒治疗心律失常的临床疗效观察[J].中国实用医药，2007，2（8）：53-54.
[2]中华心血管杂志编委会心血管药物对策专题组.心血管药物临床试验评价方法的建议[J].中华心血管病杂志，2008，26：405-413.
心律失常是心血管疾病领域的常见病、多发病，其发生机制可概括为冲动形成异常、传导异常或冲动形成和传导异常同时存在，其既有心肌细胞电生理的异常，也有自主神经的作用。抗心律失常西药的基本生理作用是影响心肌细胞膜的离子通道，通过改变离子流而影响细胞的电生理特性，改变传导速度，消除折返，抑制自律性和触发活动，从而抑制心律失常的发生，但同时又可能制造新的触发活动、新的折返和新的心律失常，因此抗心律失常西药是把双刃剑。临床上常用的抗心律失常药物如β受体拮抗剂，普罗帕酮、胺碘酮、美西律等对患者的肝肾功能和甲状腺功能都有不同程度的影响。寻求疗效好且不良反应少，长期使用不增加死亡率的理想抗心律失常药物是研究的重点。近几年来，随着新的研究技术方法的出现和中医理论体系的完善，中医药治疗心律失常有了一定的发展，现综述如下。
1 历代中医文献论述
祖国医学并无心律失常病名， 根据其临床表现为心悸、气短、乏力、胸闷、头晕、失眠等症状，归属于中医“ 心悸”“ 惊悸” “怔忡”等范畴。《内经》中虽未正式提出“ 惊悸”病名，但《素问·至真要大论》中心澹澹大动的描述和现代心律失常的临床表现相吻合。至汉代张仲景在《金匮要略》及《伤寒论》中正式提出“心悸”之名。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。炙甘草汤成为后世治疗心悸的经典名方。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》曰：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”对惊和悸进行了明确的区别。巢元方在《诸病源候论》风惊悸候中曰：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所称；或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪。风邪搏于心，则惊不安。惊不已，则悸动不定。其状，目精不转，而不能呼。”阐述了惊悸的病因由风邪引起。宋代严用和《济生方》中首次提出怔忡的病名，“夫怔忡者，此心血不足也”。提出怔忡是由心血不足引起。《济生方》对惊悸也有描述，如“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也”。认为心虚胆怯是导致惊悸的主要因素。张介宾在《景岳全书·怔忡惊恐》曰“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也”，“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者未有不由乎下，心气虚者未有不因乎精”等，立专篇描述本病并提出了治法。
2 病因病机
程文宜[1]认为缓慢性心律失常的病因病机为“阳虚血瘀、阴阳两虚，并有心血不足、心阳不振”，张雅丽等[2]认为“元阳衰惫，心阳不振，气虚血瘀，鼓动无力”为缓慢心律失常的主要病因病机。李春[3]则认为现代人生活方式的改变，导致缓慢心律失常的病因，在既往的“心脾肾阳气亏虚，寒湿、痰饮之邪阻滞心脉，心失所养”基础上，出现了痰浊、瘀血等兼证，并认为“痰浊瘀血阻滞心脉，络脉不通，气血不荣，心失所养”。周婷[4]认为气血亏虚是心律失常发病的根本原因。痰浊、瘀血是心律失常的主要致病因素，而且是顽固性心律失常的重要病理产物。因虚致瘀生痰是心悸发病的根本，痰瘀互结是心律失常发病的重要原因。陈美华认为“气阴两虚、心脉瘀阻”是冠心病心律失常发生的病机关键[5]。张曦光[6]认为“心悸之病为气机失畅，心又为水饮之邪所扰而致”。张静生认为，本病属于虚实夹杂之证，虚以脏腑阴阳虚损为主，实证包括气滞、痰浊、血瘀、火邪上扰心神等[7]。李淼[8]认为该病病机根本为心脏气血不足，痰、湿、瘀三邪互结为害。张文高认为心律失常多属本虚标实之证，其本虚多以气虚为主，或兼有血虚与阴虚、阳衰，而致心失所养，心神不宁；标实证则多以血瘀为主，或兼有气滞、火邪、痰浊、水湿为患，诸邪阻于心脉，则心失所养，邪阻脉道，则血行不利，邪扰心脏，则心搏不齐[9]。孙兰军认为心律失常属于中医学心悸的范畴。发病原因多见于风热或湿热毒邪外侵、饮食劳倦、情志内伤、年老久病等，均可使心气阴血耗伤，无力帅血运行，致血脉瘀阻、心失所养而致心中悸动[10]。
3 辨证分型治疗
陈鼎祺将心律失常分为6型辨治：心肾不交、神志不宁型，治以交通心肾、安神定志法，方选镇心丹合安神定志丸加减[11]。气阴两虚、心血不足型，治以益气滋阴、养血复脉法，方选炙甘草汤合八珍汤加减。肝肾阴虚、肝阳上亢型，治以滋阴潜阳、养血安神法，方选朱砂安神丸合天王补心丹加减。脾虚湿重、痰阻心络型，治以健脾化痰、宁心通络法，方选十味温胆汤加减。气滞血瘀、心脉受阻型，方选桃红四物汤加减。阳气虚衰、血不荣脑型，治以益气回阳、复脉熄风法，方选参附汤、生脉散合钩藤饮加减。缓慢性心律失常则以益心气、温肾阳、化瘀滞、通血脉、定心志为法，方选麻黄附子细辛汤、生脉散及当归补血汤为主化裁。翁维良强调于气阴不足者治以益气滋阴。气阴两虚，胸阳不足兼血瘀、寒凝、气滞及痰浊者，治以阴阳双补，豁痰活血复脉。心肾阳虚者投以益气温阳、养血复脉之剂[12]。许岩[13]针对其病因病机将心律失常分为七个症型：心阳（气）不足，治以温通心阳。心之气阴亏虚，治以益气养阴。阴液不足，虚火亢盛，治以滋阴降火。瘀血阻滞，治以活血理气。痰浊阻滞，治以化痰宣痹。心火亢盛，治以清热泻火。善惊多恐者治以安神定悸。尤可[14]根据中医辨证将心律失常分为10型，并提出了温经散寒、活血化瘀、通腑泻热、舒肝理气、清热解毒、健脾养血、涤痰通络、益气养阴、温阳复脉及育阴潜阳十种临床常用治疗方法。张静生[7]将心律失常分为5型：气阴两虚治以酸甘养阴，益气安神，方用生脉饮和炙甘草汤加减。心肾阳虚治以益气温阳，方用参附汤加减。痰火扰心治以清热化痰，养心安神，方用黄连温胆汤加减。心血瘀阻治以益气活血，养心安神，方用血府逐瘀汤合生脉饮加减。
4 专方专药
王蕊等[15]以宁心汤（人参10 g，麦门冬10 g，五味子6 g，酸枣仁15 g，桑寄生10 g，丹参20 g，川芎10 g，地龙10 g，甘松6 g，黄连6 g，生龙骨20 g）治疗女性更年期心律失常45例，并设对照组（40例）予心律平片，每次100 mg，每日3 次，治疗8周。 治疗组总有效率91.1%，对照组67.5%，两组比较有统计学意义。严彦彪等[16]应用自拟养血宁汤（党参、何首乌各20 g，当归、丹参、天麻、蝉蜕各10 g，炒枣仁、苦参、炙甘草各15 g，生地30 g，甘松6 g，葛根25 g。水煎服，每日1 剂，分3 次口服）治疗心脾两虚型快速心律失常患者185例，治疗以4 周为1 个疗程，疗程最长为8 个疗程，最短为2 个疗程，总有效率为91. 9%。陈勇[17]以加味一贯煎（沙参20 g，麦冬15 g，当归15 g，生地20 g，枸杞子15 g，川楝子10 g，龟板30 g，甘松15 g，枣仁15 g，柏子仁15 g）治疗妇女围绝经期心律失常42例，并设对照组（42例），两组均给予普罗帕酮及谷维素治疗，4周为一疗程。治疗组、对照组早搏总有效率分别为80.95 %、83.33 %（P>0.05）；治疗组症状疗效为85.71%，明显优于对照组（P
5 中成药
侯俊会[19]应用稳心颗粒治疗心律失常患者182例，随机分为治疗组（92例）和对照组（90例）。治疗组使用稳心颗粒，每次1包，每天3次，治疗4 周；对照组使用倍他乐克，每次25 mg，每天1次，治疗4周。结果治疗组治愈率为59.8%，高于对照组43.3%（P
【关键词】 心律失常；心电图检查；治疗分析；疗效
本组56例心律失常患者心电图检查和治疗分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象：本组心律失常患者98例，最小年龄29岁，最大年龄83岁，男性66例，女性32例。
1.2 方法：把本组患者按年龄分为两组，老年组为大于60岁（含）者62例，非老年组为小于60岁者36例。
1.3 诊断标准：窦性心动过缓：长时间内心率在45~55次/分；频发室性心律失常：室性期前收缩>30次/分；频发房性心律失常：房性期前收缩>30次/分。
2 结果
非老年组，心电图检查结果为，窦性心动过缓12例(33.3%)；频发室性心律失常19例(52.78%)；频发房性心律失常5例(13.89%)。窦性心动过缓者和室性心律失常者，无显著症状，不被患者察觉，也没有其他任何合并症，通常以健康体检发现。房性心律失常者都是因为有胸闷心悸不适的症状而就医，并确诊。均有病毒感染病史。老年组，心电图检查结果为，窦性心动过缓9例(14.52%)；频发室性心律失常24例(38.71%)；频发房性心律失常17例(27.42%)；心房颤动12例(19.35%)。
在治疗方面，通过对上述心电图的结果，可推测出发病原因，结合发病原因分别给予药物和手术治疗。心电图检查与治疗结果如下表。
3 讨论
3.1 窦性心律节律 对于正常人，也可以出现窦性心律不齐和窦性停搏，与年龄大小无关。因此 无需治疗。窦性停搏的时间一般为1.2?2.0s，极少数情况下（如运动员）可出现>2.5s的停搏，如果出现在一般的成年人或老年人，应视为异常。
3.2 室上性心律失常 正常人中，50%~70%可以监测到室上性心律失常，并且随年龄的增加而增加。孤立的无症状的室上性异位搏动见于64%的健康年轻人，发作的次数较少。随着年龄的增长，早搏的次数和发生率均逐渐增加，90%的老年人有房性早搏，98%的室上性早搏的病人其早搏的次数低于100次。
3.3 室性心律失常 在大规模人群的研究中，动态心电图监测室性早搏发生率为60%。室性早搏的总数通常较少，96%的人在24h内室性早搏次数不到100次，但在60岁或60岁以上的人中，室性早搏的发生率明显升高，24h早搏的次数也增多。
3.4 房室阻滞 2～8%的正常人可出现短暂性的一度或二度房室阻滞（多为文氏型传导阻滞），常在夜间睡眠心率缓慢时出现，可能与迷走神经张力增高有关。主要见于年轻人和睡眠中。专业运动员可存在各种缓慢型心律失常。
4 结论
心电图是诊断心律失常的重要依据，临床上也因其非创伤性检查，长时间的连续纪录大量信息，病变发现率较高的特点备加应用。它对于心律失常诊治的应用主要表现为捕捉发作性心律失常，明确诊断；对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后；了解心律失常发生与日常活动的关系，进而指导治疗方案。
参考文献
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[3] 侯应龙. 心功能评价在室性心律失常患者中的意义[J]中国心脏起搏与心电生理杂志, 2007,(05) .
[关键词]肺心病； 心律失常； 心电图
[中图分类号] R541.5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-11-287-01
肺心病是由胸肺疾病导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，使右心室结构和功能改变的一种继发性心脏病。心律失常是肺心病常见的并发症之一，为了进一步提高对肺心病并发心律失常的认识，现对我院2009～2010年收治的56例肺心病并发心律失常患者的资料进行分析。
1 临床资料
1.1一般资料我院从2009～2010年收治的56例肺心病并发心律失常患者56例，男42例，女14例，年龄57～89岁，平均72岁，肺心病诊断符合全国肺心病诊断标准，本组病例均为肺心病并发心律失常，病程7～30年，大多数为慢性阻塞性肺疾病，其中慢性支气管炎、肺气肿50例，肺结核2例，支气管哮喘3例，支气管扩张1例。
1.2仪器日本光电ECG-9130P 12导联同步心电图仪，美国BMS 24小时动态心电图仪，
1.3方法本组病例行反复常规12导联同步心电图检查，必要时给予24小时动态心电图检查。
2 结果
肺心病并发心律失常类型及发生率：本组56例患者中，发生一种心律失常41例，占73.2%，发生两种及两种以上心律失常15例，占26.8%，共发生心律失常76例次。激动起源异常59例，占77.6%，激动传导异常17例，占22.4%。激动起源异常中，房性期前收缩44例、占74.6%，阵发性室上性心动过速1例、占1.7%，紊乱性的房性心动过速1例、占1.7%，房颤5例、占8.5%，室性期前收缩8例、占13.5%；激动传导异常中，完全性右束支传导阻滞15例、占88.2%，左前分支传导阻滞2例、占11.8%。
3 讨论
肺心病并发心律失常的类型是多种多样的、可逆性的、暂时性的，同一患者可出现不同类型的心律失常。从统计结果显示，肺心病并发心律失常的类型中，激动起源异常发生率最高；室上性者较室性多见；肺心病并发激动传导异常中，发生率最高的为完全性右束支传导阻滞；这与大多数文献报道一致[1，2]。肺心病并发心律失常的发生与肺心病的病情严重程度密切相关，肺心病并发心律失常的原因与低氧血症、肺部感染、心肺功能衰竭程度、心肌损害、酸中毒、电解质紊乱以及药物影响等有关，其中低氧血症为主要因素。本组病例均为肺心病急性加重期，由于肺心病患者都存在不同程度的低氧血症，故心率大多增快，呈高基础心率状态，低氧血症还可刺激内源感神经-肾上腺系统兴奋，使儿茶酚胺释放，并作用于心肌及β-受体以及缺氧对心肌的动作电位异相除极加强易引起心律失常[2]；低氧还可刺激机体内动脉化学感受器反射性引起窦房结、心房、心室的兴奋，导致房性期前收缩、房性心动过速、房颤及室性期前收缩等心律失常。所以及时持续低流量给氧，改善通气，随时吸痰，是预防肺心病并发心律失常的关键。由于右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞比较多见。但右束支传导阻滞并非肺心病所特有，右束支阻滞可以发生在各种器质性心脏病，也可见于健康人。由于肺心病致右心室肥大而牵拉右束支传导系统，也常发生阻滞[3]。从统计结果来看，完全性右束支传导阻滞在肺心病并发传导功能类心律失常中相对高于同类的其他心律失常。由于监测手段不同，肺心病并发心律失常检出率差异较大，Holter监测较常规心电图有较高的检出率，尤其是对合并两种及两种以上心律失常的价值更高。本组24小时动态心电图病例中，大多数出现两种及两种以上的心律失常，且心律失常夜间多于白天，这可能与夜间迷走神经亢进、睡眠中反复呼吸暂停，痰堵气道，阻塞性通气功能障碍，使低氧血症、高碳酸血症加重有关，为此做好肺心病患者夜间护理尤为重要[4]。
参考文献
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[2] 黄林锋，温文川，王玫，等.慢性肺心病心律失常的临床特征.河北医学杂志，2005，11(2)：121.
【中图分类号】R256.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0317－01
【关键词】心律失常 中医药
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的异常，是临床常见的心血管疾病之一，属于祖国学中的“心悸”、“怔仲”，“胸痹”、“眩晕”、“厥证”等范畴，临床表现为心悸、胸闷、气急、惊恐不安、脉律不齐，甚至出现胸痛、眩晕、晕厥等症状。中医治疗本病有着悠久的历史和丰富的经验，且治疗有其独到之处，副作用小，疗效显著，因此深入研究中医药治疗心律失常的规律，具有重大现实意义。
病因病机
心律失常按心率可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两种类型。快速性心律失常的病因病机普遍认为是心脏亏虚、血脉瘀滞、瘀而化热。如周燕青等［1］强调，快速性心律失常患者心脏亏虚、血脉瘀滞是发病的基本因素，心脉瘀阻、瘀而化热是其必要环节。在此基础上，各医家各有体会，王振涛［2］认为快速性心律失常发病机制无外乎“虚”、“瘀”、“热”，即气阴亏虚， 热毒瘀血，心神失养，同时强调心神不宁为本病之共性。赵永华［3］从内风的角度来认识快速性心律失常，并从肝阳化风，煽动心火；血虚生风，心脉失养；阴虚风动，扰动心宫；热极生风，痰火扰心；肝逆动风，忤犯心宫等六方面具体阐释。
缓慢性心律失常的病因病机目前多认为是心脾肾阳气亏虚，寒湿、痰饮、瘀血之邪阻滞心脉，心脉瘀阻流通不畅。如严永琴［4］总结李松林经验，认为缓慢性心律失常的基本病机是心、肾、脾的阳气虚弱，阴寒内盛，在阳虚的基础上兼有血瘀、痰浊致使脉道不畅，鼓动无力，脉来迟缓或结代。张东兴［5］认为，其病机属心肾不足，阳气衰微，阴寒内侵，气血运行受阻，瘀血内停。郑源庞［6］认为，本病的发生多由于自身阳气虚弱，阴寒内盛或气虚血寒或兼痰瘀阻滞等，以虚为本，气虚、阳虚最为常见。从脏腑辨证角度看，主要责之于心脾肾，但以心肾阳气虚弱为关键。
中医药治疗心律失常的特色及优势主要表现在以下几个方面
1 依据整体观念探讨病因病机
整体现念是中国古代唯物论和辩证思想在中医学中的体现，它贯串于中医学的生理、病理、诊法、辨证和治疗等各个方面，是中医学系统理论的一个最基本原理，是系统整体大于各孤立部分总和的原理［7］。中医的整体观念是对于机体和疾病过程中“整体大于部分之和”的这种系统质的认识，认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间在结构上不可分割，在功能上相互协调、互为补充，在病理上则相互影响。机体的功能不是由其各个组成部分功能的简单堆砌或直接说明的，而是由其整体属性、功能来表达的。同理，疾病发展过程中也不能由病理细节直接说明全身性病理过程。 中医诊治心律失常所体现的正是这样的观点，从整体上考察病因病理，而不侧重于系统中的各个要素。对心律失常的认识是在整体观念的指导下，将其作为一种系统质的变化来把握，理论基础则是依据脏腑功能的整体性、经络气血的整体性以及“证”的整体性。
中医辨证治疗心律失常主要从症状表现结合舌脉进行分析。
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[关键词] 胺碘酮；美托洛尔；心力衰竭；心律失常
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（c）-0076-03
收缩性心力衰竭是一种以收缩功能障碍和心排血量降低为特征的心血管疾病，收缩性心力衰竭合并心律失常是老年人群中较为常见的疾病，发病率占所有心脏病患者的75%，且病死率高，约为普通人的5倍，其治疗方式的选择也是临床研究的热点。本院采用胺碘酮联合美托洛尔治疗收缩性心力衰竭合并心律失常，以观察其疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年3月～2013年2月本院收治的34例收缩性心力衰竭合并心律失常患者，随机分为两组。观察组17例，男11例，女6例；平均年龄（58.1±4.3）岁；平均病程（6.2±2.4）年；根据美国心脏病学会心功能分级：Ⅲ级14例，Ⅳ级3例；心律失常采用Lown分级：连发成对室性期前收缩4例，频发单源性室性期前收缩8例，频发多源性室性期前收缩5例。对照组17例，男10例，女7例；平均年龄（57.7±4.0）岁；平均病程（6.1±2.5）年；根据美国心脏病学会心功能分级：Ⅲ级12例，Ⅳ级5例；心律失常采用Lown分级：连发成对室性期前收缩3例，频发单源性室性期前收缩9例，频发多源性室性期前收缩5例。两组的年龄、性别、病程及分型等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者入院前停用其他药物治疗，给予休息、低盐和低脂饮食及对症治疗。对照组常规给予强心、利尿、扩血管治疗，必要时抗感染，同时给予胺碘酮[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H19993254]0.2 g口服，3次/d，连用1周后改为0.2 g，2次/d，2周后调整剂量为0.1～0.2 g口服，1次/d，逐渐降低口服剂量至最小剂量维持。观察组在对照组基础上给予美托洛尔（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391）12.5 mg口服，2次/d，根据患者心率及心律变化调整剂量，若患者出现Ⅱ度及以上房室传导阻滞、心动过缓
1.3 疗效评定标准
显效：期前收缩、心动过速症状消失或减少>90%，心功能改善≥2级；有效：期前收缩、心动过速减少>50%，心功能改善1～2级；无效：期前收缩、心动过速减少
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者临床疗效的比较
观察组的总有效率为94.12%，对照组的总有效率为82.35%，差异有统计学意义（P
2.3 两组患者不良反应发生率的比较
观察组有1例发生心动过缓，不良反应发生率为5.88%（1/17）；对照组有1例出现肝功能异常，2例出现心动过缓，不良反应发生率为17.65%（3/17）；两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P
3 讨论
收缩性心力衰竭与神经体液的激活及心室结构重塑有关[2]。心肌损伤后受到机体分泌的去甲肾上腺素、血管紧张素及醛固酮水平的影响，逐渐发生心肌细胞肥大、凋亡和蛋白质再表达等一系列变化[3]。收缩性心力衰竭合并心律失常，临床症状较重，处理棘手，且疗效多不满意。多种抗心律失常药物均有不同程度的负性肌力作用，严重限制了心衰的治疗。胺碘酮是一种广谱抗心律失常药，具有Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药物的电生理效应，以Ⅲ类为主[4-5]。多项研究表明，胺碘酮可有效降低患者心力衰竭、心律失常及心肌梗死的致死率，通常为治疗心律失常的首选药[6]。美托洛尔是Ⅱ类抗心律失常药，国内外关于心律失常的诊疗指南中多次提出，对所有无β受体阻滞剂禁忌证的患者均应常规应用，通过降低起搏电流、阻滞β肾上腺能受体、降低交感神经效应来减轻β受体紊乱导致的心律失常[7-8]。研究表明，美托洛尔降低心律失常的作用虽然较弱，但其可明显降低心律失常患者的猝死率，被列为心肌梗死后室性期前收缩的首选药物之一[9]。患者采用胺碘酮联合美托洛尔治疗时应密切观察患者的生命体征，因为美托洛尔在体内主要通过肝脏代谢，初用的几小时易并发心动过缓、室性心律失常，发生机制尚不明确[10-11]。
综上所述，胺碘酮联合美托洛尔治疗收缩性心力衰竭合并心律失常疗效好，安全系数高，值得临床推广应用。
[参考文献]
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论文摘要：目的探讨老年人维持性血液透析期间心律失常的原因及防治办法。方法回顾性分析2003年1月--2006年10月68例老年病人1860例次血液透析中的72例次心律失常病例资料，并分析其原因。结果血液透析1.860例次出现心律失常72例次，发生率3.9％，发生在上机后2h－4h35例次(48.6％)。72例次心律失常中43例次超滤脱水量大于2kg(59.7％)。以室性早搏和心房纤颤多见，其他有房性早搏、窦性心动过缓、窦性心动过速、房室传导阻滞。伴随症-1e2胸闷、心悸、大汗多见。血压明显下降者45倒班(62.5％)；血钾偏低11例次，血钾偏高9例次；心电图提示心肌缺血加重者41例次。结论心律失常类型多种多样，心律失常发生率与超滤脱水量成正比，低血压是其主要诱因，血钾异常、过敏或致热原反应也可引起心律失常发生。
随着人口的老龄化，老年病人增多，老年人数的增加和透析的成功使世界范围的老年透析病人日益增多。1999年中华医学会肾脏病学会部分地区调查资料显示，北京地区接受透析治疗的病人中，60岁－69岁的占36％，>70岁的占11％。广州市接受透析治疗的病人中，≥65岁的老年病人占35％。老年病人身体耐受力差，常可诱发产生心律失常，甚至心力衰竭，是导致病人死亡的重要原因。因此，防治透析期间的心律失常，对延长病人生存期、保障透析安全是至关重要的。现就2003年1月－2006年10月68例老年病人1.860例次血液透析中发生的72例次心律失常作一分析，以探讨其原因及防治办法。
1资料与方法
1．1临床资料本组68例中，男42例，女26例；年龄60岁～94岁(大于70岁32例)，平均69.3岁；透析时间5个月～36个月。原发病：慢性肾炎15例，肾小动脉硬化17例，糖尿病肾病8例，梗阻性肾病14例，慢性肾盂肾炎4例，多囊肾3例，痛风肾2例，其他5例。透析前血尿素氮(2832_+896)retool／L,血肌酐(930.60+245.03)mmol钾(3.0～7.9)mmol／L，血红蛋白(35－105)g／L。
1．2治疗方法应用德国贝朗透析机，碳酸氢盐透析，透析用水为反渗水，血流量(180－230)mL／rain，透析液流量500mL／min，透析频率为每周(1.5－3.0)次，每次3h－4h，用中空纤维聚膜砜透析器(透析膜面积1.2m2－1.3m2)，蛋白质摄入量1g／(k·d)以上；均使用重组人红细胞生成素4000u，每周(1.5～3.O)次皮下注射；同时补充叶酸、维生素B12、铁剂等。
2结果
2．1心律失常情况1860例次血透出现心律失常72例次，发生率3.9％，发生于上机后O.5h以内17例次(23.6％)，O.5h－1.0h8例次(11.1％)，1.1h－2.0h12例次(16．7％)，2.1h－4.0h35例次(48.6％)。72例次中43例次(59.7％)超滤脱水量>2kg,20例次(27.8％)1kg－2kg，9例次(12.5％)<1kg。心律失常类型以室性早搏最多见为24例次，房颤18例次，房性早搏10例次，窦性心动过缓8例次，窦性心动过速6例次，室上性心动过速5例次，Ⅲ度房室传导阻滞1例次。发生心律失常时的伴随症状有胸闷、心悸、大汗者55例次，心前区疼痛者16例次，眩晕、头痛、恶心、呕吐者13例次，下肢抽搐者7例次，喘憋、不能平卧者9例次，畏寒、寒战者3例次，意识丧失者3例次。透析前血钾较高9例次(≥6.5mmol／L)，其中7例次心律失常均发生于上机后0.5h内。发生心律失常时血压明显下降者[(收缩压下降≥30mmHg)(1mmHg=0.133kPa)]4s例次(62.5％)，其中38例次血压低于90／60mmHg；血压明显升高者(收缩压升高≥30mmHg)12例次；血钾偏低11例次(≤3.2mmol／L)。与原心电图比较，41例次同时合并ST段压低(>0.05mV或压低较前加深)和(或)T波改变(T波平坦、双相、倒置或倒置加深)。
2．2治疗方法与转归有低血压或失衡症状者，减慢血流速度，停止超滤，给予高糖(50％葡萄糖)或生理盐水加参麦针静脉推注或快速静脉输注生理盐水100mL－250mL,必要时使用升压药物。有明显心力衰竭者先采用单纯超滤后透析的方式，同时给予药物治疗。心绞痛者给予硝酸甘油舌下含服及吸氧。有畏寒、寒战等致热原或过敏反应时给予抗过敏治疗同时更换透析器和管路。严重心律失常时情使用抗心律失常药物。症状严重经上述处理仍不能缓解者下机继续对症治疗。经以上处理，心律失常大多能在1h－2h内缓解，少数持续1d－2d后逐渐消失。其中1例出现停搏经抢救无效死亡。
3讨论
老年血液透析病人，由于其自身血流动力学和代谢的变化，引起心血管结构和功能的变化，在透析过程中易发生各种严重心血管并发症，心律失常较常见而且危害病人生命安全。
【关键词】参松养心胶囊;慢心律;室性早搏
【Abstract】 Objective To compare the curative effect and safety of SRYX capsule.Methods 80 cases of such patients were divided into two groups randomly(test group treated with SRYX and control group treated with mexiletin).4 week was a course and the effect were observed in both group.Results The total effective rate and symptom improved rate were 80%and 90%in test group，82．5%and 70%in control group with similar effect and without difference.Conclusion They might have similar effect and less side effect.
【Key words】SRYX capsule; Mexiletin; Premature of ventricle
目前,室性早搏(室早)的治疗存在着不规范应用抗心律失常药物的现象。特别是对于无器质性心脏病的室早是否需要治疗、如何治疗,一直困扰着临床医生。中药在临床上具有独特的优势,具有不良反应少、易被患者所接受等特点。参松养心胶囊(石家庄以岭医药有限责任公司),是以中医络病理论指导研制的抗心律失常现代中药,具有益气养阴、活血通络、清心安神的作用,对不同病因室性早搏有较好的治疗效果。
1 资料与方法
1．1 研究对象 选择2007年04月至2007年12月间,在长沙市三医院老干科住院及门诊就诊的患者80例。其中,男35例,女45例。年龄20~85岁。入选标准:选择符合以下条件的不同病因的门诊或住院的室早患者:器质性心脏病和非器质性心脏病(经病史、体征、X线胸片、超声心动图等未发现器质性心脏病)的单形、多源、多形、成对室早,早搏次数>300次/h,伴心悸、气短、胸闷、失眠等症状。其中,器质性心脏患者57例(包括冠心病25例,高血压15例,心肌炎5例,心肌病6例,瓣膜病6例);非器质性心脏患者23例。排除标准:洋地黄中毒、电解质紊乱、酸碱平衡失调、妊娠、多器官功能衰竭、急性心肌梗死、严重的不稳定性心绞痛,高度房室传导阻滞,急性左心衰竭。患者被随机分为两组,参松养心胶囊治疗组40例和慢心律对照组40例。其中,治疗组男15例,女25例,器质性心脏病合并室早30例,功能性室早10例,平均46岁;对照组男20例,女20例,器质性心脏病合并室早27例,功能性室早1例,平均年龄48岁。两组年龄、性别、病因构成等情况差异无统计学意义(P>0．05),具有可比性。
1．2 给药方法与观察指标 给药方法:所有研究对象入组前停用各类抗心律失常药物5个半衰期。治疗组口服参松养心胶囊4粒,3次/d;对照组口服慢心律150 mg,3次/d,疗程均为4周。观察指标:观察用药前后心悸等临床症状,24 h动态心电图室性早搏数目,以及血、尿、便常规,肝肾动能等指标的变化。
1．3 疗效判定标准 参照卫生部心血管系统药物临床药理基地制定的《心血管系统药物临床研究指导原则》及中西医结合会议制定的疗效标准判定效果[1]。①心电图的疗效判定标准:显效:室性期前收缩消失或减少>90%;有效:室性期前收缩减少50%~90%;无效:室性期前收缩减少
1．4 统计学方法 计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。以P
2 结果
2．1 两组室性早搏疗效的比较 两组总有效率、显效率比较差异无统计学意义(P>0．05),见表1。
2．2 两组临床症状的疗效总有效率比较差异有统计学意义(P
2．3 不良反应 治疗前后肝肾功能、电解质等指标均无明显变化。治疗组发生腹胀2例;对照组发生恶心2例、便秘1例、头晕1例。
3 讨论
室早是临床上最常见的心律失常,其发生人群包括正常健康人群和各种心脏病患者。室早最常见的症状是心悸,如果室早触发其他快速性心律失常则可出现黑及晕厥症状。室早的预后,取决于早搏出现的类型、是否触发快速性心律失常及患者器质性心脏病的严重程度,在不同的人群其预后是不一样的。对室早患者的治疗,首先是判断有无心律失常的相关症状,如果明确有心律失常相关的严重症状、无论有无器质性心脏病或何种器质性心脏病,给予适当治疗及改善患者的症状是必须的,尽管该治疗不一定增加患者的存活率。但是,对室性期前收缩的处理需考虑以下因素:是否存在器质性心脏病,室性期前收缩的频率及心功能状态。心脏病并发室性期前收缩,首先应该治疗原发病,祛除诱发因素,当治疗原发病及祛除诱发因素后室性期前收缩仍较多,并有心悸等症状,影响生活质量或心功能,并有可能诱发室性心动过速或室颤时需干预治疗[3]。在器质性心脏病患者,尤其是伴心功能不全者,Ⅰ类抗心律失常药物能增加患者的死亡率。对确有症状而无器质性心脏病者,首先应予心理治疗,心理治疗无效者予以药物治疗,但不宜使用不良反应多的Ⅲ类抗心律失常药物。
中医经络理论认为,心律失常的发生,主要是由于气阴两虚导致心络的络虚不荣和络脉瘀阻所致,尤其前者是发病的关键环节[4]。参松养心胶囊在中医络病理论指导下,补、养、敛三法并用,多用途、多环节、多靶点阻断心律失常的发生。参松养心胶囊以生脉散为基础方,益气养阴以治其本,方中人参补益心气,麦冬养阴清心,五味子敛气生津,三者合用以达益气养阴复脉之功效,针对络虚不荣这一病理环节,选用桑寄生,补胸中大气;山茱萸、酸枣仁,养心阴、益肝血,三药共补络中气血;同时选用丹参、赤芍、土鳖虫、甘松活血通络,脉络畅通,气络得养,又配伍清心安神的黄连和重镇安神的龙骨,共奏益气养阴、活血通络、清心安神之功效。
实验表明,参松养心胶囊对氯化钙、喹巴因、乌头碱所致的心律失常,均有明显的保护作用,能够减轻大鼠心肌缺血再灌注损伤模型的心律失常程度,可明显降低动脉血压、冠状动脉阻力、心肌耗氧量和耗氧指数[5]。阜外心血管病医院浦介麟等研究发现,参松养心胶囊提取干粉溶液对INa、Ica-L、IK1、Ito和Ik均具有不同程度的阻滞作用,这可能是参松养心胶囊抗心律失常和心肌保护作用的部分药理机制[6]。邹建刚等采用多中心随机对照研究显示,参松养心胶囊对不同病因室早的治疗有效,症状改善率93．5%,室早控制率88．9%[7]。
临床研究显示,参松养心胶囊能明显减少心律失常的发作频率,改善心悸、气短、乏力、失眠等症状,且临床中未发现毒副作用,具有良好的依从性和临床效果。本研究表明,两组药物对消除心律失常的疗效相当,但对症状缓解参松养心胶囊优于慢心律片,未发现其具有致心律失常作用,表明参松养心胶囊对室性期前收缩确有良好的临床疗效,值得进一步临床推广。
参考文献
［1］ 中华心血管病杂志编委会心血管药物对策专题组.心血管药物临床试验评价方法的建议.中华心血管病杂志,1998,26(6):405-413.
［2］ Morganroth J.Risk factor for the development of proarrythmic events.Am J Cardiol,1987,321:406-412.
［3］ 吴宁,朱俊,任自文.抗心律失常药物治疗建议.中华心血管病杂志,2001,29(5):323-336.
［4］ 吴以岭.“脉络-血管系统病”新概念及其治疗探讨.疑难病杂志,2005,4(5):285-287.
［5］ 吴以岭，络病学.中国科学技术出版社,2004:281-282.
【关键词】 扩张型心肌病 12导联动态心电图 心律失常
扩张型心肌病（dcm）临床表现以心律失常、进行性心力衰竭、血栓栓塞甚至猝死为基本特征。可见于病程中任何阶段。dcm是导致心力衰竭的主要原因。在美国和欧洲，甚至某些非洲国家占心衰病因的50%以上。心衰的临床诊断一旦确定，其5年存活率低于30%［1］。近年来其发病率有增高趋势。本文将笔者两院2005年～2008年收治的58例dcm患者动态心电图改变作回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象 选择本院2005年1月～2008年12月住院的dcm者58例，男性43例，年龄14～55（平均35.5±11.6）岁；女性14例，年龄13～53（平均34.6±13.1）岁。Www.133229.COM心功能分级 （nyha）： ⅰ级2例；ⅱ级13例；ⅲ级25例；ⅳ级16例。入选标准：①心脏超声检查：左室舒张期末内径（lvedd）＞5.ocm（女性）和＞5.5cm（男性），左室射血分数（ lvef）＜45%［2］；②排除急性及陈旧性心肌梗死、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、糖尿病性心脏病。
1.2 方法 符合以上入选标准的病例采用北京世纪今科的mic-12导联同步动态心电图仪行24h 12导联动态心电图检查。心率、qrs波时限、qt及qtc由仪器自动测定并由有经验的心电图医生对其进行测试点的选择，对仪器选出的心律失常进行编辑认同。
2 结果
2.1 心律失常类型及发生率 58例者中心律失常检出率为100%，56例（96.6%）患者出现2种及2种以上的复合性心律失常。心律失常的类型及发生率见表1。
2.2 心律失常与心功能的关系 56例中出现2种心律失常者在心功能ⅱ、ⅲ 、ⅳ级的发生率分别为 46.5% 、30. 4%、21.5% ，出现3种以上心律失常者在心功能ⅱ、ⅲ、ⅳ级的发生率分别为10.2%、36.3%、47.3%，提示心功能越差。复合性心律失常越多见。
2.3 其他心电图改变 ①st-t改变32例（55.1%）：主要表现为ⅰ、avl、v4～v6导联st段呈水平型或下垂型下移；t波异常以倒置为主，也见t波低平；②传导阻滞25例（43.1%）；③房室肥大27例 （46.6%）；④异常q波8例（13.8% ）；⑤胸导联r波递增不良6例（10.3%）；⑥q-t间期延长24例（41.4% ）。参见表1。表1 58例扩张性心肌病的动态心电图改变例数发生率
3 讨论
dcm的主要特征是左心室或左右心房的心肌呈变性、坏死和纤维化，以及部分心肌细胞代偿性肥大，排列紊乱和心内膜不规则肥厚，导致心脏明显扩大、增重、心室壁变薄，心肌收缩功能减低，心排血量减少，心功能降低、丧失。
心律失常发生率高，且类型多样。在dcm患者中，心肌细胞数目减少并被纤维组织代替较为常见。广泛心肌损伤和心肌纤维化为单向阻滞和传导延缓的产生提供了病理解剖基础。不同部位的心肌兴奋性、传导性产生较大差异。从而使心肌复极的离散度增加，导致心律失常。本组58例患者的24h动态心电图心律失常检出率为100%，以室性心律失常占首位，房性心律失常也甚为多见，与文献报道类似［3］。室性心律失常发生率与左室舒张末期内径扩大程度有关，随着扩张程度加重、左心功能衰竭，其室性心律失常的发生率随之增加。房性心律失常与左房扩大的程度有关，心房扩大、心房肌广泛纤维化及灶性坏死，心电活动不一致。心力衰竭时心房压增高，增加心肌复极的不均匀性［4］，导致房性心律失常。本组资料结果表明心功能越差，越易发生复杂性心律失常。心功能不全诱发复杂心律失常，复杂心律失常又加重心功能不全。两者互为因果，互相影响，导致病情进一步恶化。其他因素如电解质紊乱 （低钾血症、低镁血症等）及药物（抗心律失常药、地高辛等）等影响都可促进心律失常的发生。dcm起病缓慢、隐匿，往往以心律失常为最早症状，dcg 的普及更有利于提高心律失常，特别是复杂心律失常的检出率。有复合心律失常的患者有必要进行心脏超声心动图检查，对评价dcm患者预后具有相当重要的意义。由于dcm弥漫性的心肌损害，累及传导系统，因此常出现多部位、多类型的传导阻滞［5］，其发生与传导系统受累，以及心肌细胞受到牵拉刺激有关。因心肌细胞的变性坏死，心肌复极异常而致st-t的改变。心室肥大导致病理性q波及胸导联r波递增不良的心电图改变。
【参考文献】
1 张寄南，曹克将.简述欧美有关诊断和治疗扩张型心肌病的建议.中华心血管病杂志，2006， 34（3）：197～199
2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国心肌病诊断与治疗建议工作组.心肌病诊断与治疗建议.中华心血管病杂志，2007，35（1）：5～16
【关键词】 硬膜外持续镇痛 重症普通外科患者 术后 心律失常 职称论文
重症普通外科患者术后常发生心律失常如严重窦性心动过速（心率＞140次/分）、频发房性期前收缩、阵发性室上性心动过速速、房扑、房颤、频发室性期前收缩，易引起患者血流动力学改变，甚至引发危情。良好的硬膜外术后镇痛可减轻或抑制疼痛刺激所引起的应激反应，有利于减少术后心律失常的发生。我院2009年6月至2011年6月对47例患方签字同意的重症普通外科术后患者实施硬膜外持续镇痛，有效地减少了术后常见心律失常的发生，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
共94例重症普通外科疾患，术前ASA Ⅲ-Ⅳ级，随机分为两组，术后均转入重症医学科监护治疗，均使用呼吸机辅助呼吸、留置尿管，并常规术后监护治疗：术后持续硬膜外镇痛组为研究组，未实施硬膜外镇痛组为对照组，予常规肌注哌替啶注射液或静注舒芬太尼注射液，视镇痛效果及患者耐受程度可重复使用。
1.2 方法
研究组 由麻醉师在手术结束后应用镇痛泵与硬膜外导管连接，以2ml/h持续泵入镇痛药液，PCA每次0.5ml，药液总量100ml；对照组常规术后监护治疗。
1.3 观察项目
观察术后首个24小时内心律失常的发生情况。
1.4 统计学分析
应用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析。采用卡方检验，P＜0.05为两者差异有统计学意义。
2 结果
术后24小时内心律失常发生情况
2.1术后首个24小时内心律失常的发生情况：研究组发生11例；对照组发生39例。X2=33.4982，P
2.2 不良反应 少数患者发生血压较术前降低＞20%，研究组发生4例，对照组发生5例。X2=0.1229， P(0.7259)>0.05，两者差异无统计学意义。
3 讨论
重症普通外科患者其正常心电系统兴奋性减弱，基础疾病创伤及手术后疼痛刺激引起交感神经兴奋及异位局灶自律性增强，同时交感-肾上腺髓质系统通过外周神经节释放的去甲肾上腺素和肾上腺髓质释放的肾上腺素与去甲肾上腺素作用于循环系统，术后常发生心律失常如严重窦性心动过速（心率＞120次/分）、频发房性期前收缩、阵发性室上性心动过速速、房扑、房颤、频发室性期前收缩，易引起患者血流动力学改变，甚至引发危情。良好的硬膜外术后镇痛可减轻或抑制疼痛刺激所引起的应激反应，有利于减少术后心律失常的发生，从而减少此类患者发生血流动力学改变甚至引发危情的几率。
参 考 文 献
[1] 曹林生，廖玉华.心脏病学[M]第3版.北京：人民卫生出版社，2010:400-427
[2] 陆再英，钟南山. 内科学[M]第7版.北京：人民卫生出版社，2009:251-266
