时间：2022-09-08 08:21:24
1.1风险管理人员较少，技术人员培训欠缺
由于风险管理人员和整体专业素质的问题，医疗设备风险管理的潜在需求得不到满足。新技术、新设备的不断投入从而对设备的学习、培训、维护要求逐渐增加，专业性也不断在提升，现有的从事该专业的技术人员知识更新较慢，对一些大型和技术含量较高的医疗设备故障找不到解决方案。
1.2医疗设备应用质量管理有待提高
医疗设备使用期间存在操作风险和设备老化、故障等问题，这是由于相应设计缺陷造成的，责任人未做到严格监督医疗设备采购、验收、使用、使用后跟踪及日常监督等环节。
2医疗设备风险管理的相应对策
随着社会的快速发展、生活水平的提高，人们对改善医疗服务质量、加强医疗设备风险管理工作提出了越来越高的要求[5]。因此需要我们进一步提高工作效率、提升服务质量、加强风险管理工作的科学性，实现保障公众安全使用医疗器械的目标。根据该院医疗设备风险管理存在的问题，提出以下几点相应的医疗设备风险管理措施。
2.1规范风险管理监督和法规制度建设
该院应依照医疗设备风险管理具体规定的相关政策制度，拟定出适合本院的医疗设备风险管理规章制度。建立严格的风险管理体系与执行流程，对每个级别医疗设备风险管理人员的工作职责进行合理分配，加强医疗服务水平及质量，提高风险管理工作价值。
2.2增加资金投入，提高风险管理意识水平
国内的医疗设备风险管理还停留在初级阶段，相应的医疗设备管理人员对医疗设备风险管理工作重要性的认识往往需要一个过程。在目前风险管理法规标准、管理体系还不够完善的情况下，医疗机构相关管理层应在宣传和培训方面加强教育，将风险管理意识做到全面化，灌输正确的风险管理理念，加强医疗设备风险管理认知度及管理技能。另外应增加资金投入在风险管理工作上，提高医疗服务人员对医疗设备不良事件监测工作的意识及水平。
2.3建立风险评估管理制度
有效健全的风险管理系统的主要措施是将在用的医疗设备进行安全风险评估，并定期监测及建档[8]。在医疗设备使用过程中，评估分析不同设备、环境下出现的安全风险因素，并制定相应的对策使全程监控做到实处。为使医护人员在医疗设备风险管理的各个环节做到严密精细，要加强医务人员对医疗设备风险管理意识的培训，提升其风险评估的积极性。医疗设备管理人员应充分利用其监管作用，对临床科室医疗设备的使用进行正确的指导和督促，与临床科室交流学习，定期对设备进行安全检测，及时发现安全隐患并进行相应处理，从而保障广大患者能够放心使用医疗设备。
2.4建立健全的医疗设备风险管理体系
在医疗机构医疗设备风险管理工作的风险识别、评价和处理等环节中，风险信息的准确收集和及时反馈有着举足轻重的作用。根据医疗设备风险管理理论[8]，建立管理制度，包含医疗设备的采购、验收、检测、评价、考核及维护等，并分析、评估及防控医疗设备安全风险，定期安全监测医疗设备进行并进行电子建档，拟定相关的质量保证体系。医疗设备风险管理体系的完善建议，应注意以下几点：
①在医疗机构内部建立医疗设备风险管理信息系统并把数字化信息网络管理系统作为辅助手段。
②建立健全的组织机构，明确职责，对医疗设备风险进行分析，并实施相应的防范对策。使用前，加强风险分析防范医疗设备、进行评估管理不同环境下医疗设备的使用风险分析、电气安全性和电磁兼容性及放射防护。
③在使用医疗设备期间，拟定并严格执行操作制度，以防控为主进行维修，加强巡检及程序维护，将质量、计量检测及维修质量等管理放在首位。譬如：根据反馈信息，及时整改处理呼吸机、监护仪、给类光学窥镜等。
④依据医疗设备使用情况，全面重点进行管理提高管理效率，如高风险植入性材料使用管理、设备材料管理制度、一次性材料用后管理等。
⑤制定《完善的不良事件监测与报告制度》，安排责任心强的医疗设备风险信息监测人员，完善风险信息的收集工作，使医疗设备风险管理信息得到及时上报，有效收集，科学分析和综合利用，全面提高风险管理工作风险评价分析工作的科学性和实效性，从整体上加强医疗设备风险管理水平。并加强不良事件教育，增强安全风险意识。
3结论
1.1化学性危害因素
化学性危害是指各种有害化学成分逸入空气中长期接触不仅对人体皮肤、呼吸道造成损伤，严重的可以致畸和致癌。医务人员在日常工作中，不可避免的接触到各种化学制剂(如医学检验工作中产生的有毒有害气体;临床诊疗工作和医学科研活动中化学消毒剂的广泛使用;肿瘤患者治疗过程中越来越多新型化疗药物的普遍使用等)，由于大多数工作场所密闭通透性差，且医务人员特别是护理和实验室工作人员接触时间长，极易损害身体健康，职业危害不容忽视。
1.2物理性危害因素
物理性危害是由紫外线、高温噪音、负重及放射性物质和射线装置产生的辐射性对医务人员造成的身体危害。由于其差异性所造成的危害存在很大区别，其中辐射性危害对人体健康损害最大。随着新业务新技术的不断开展，特别是介入医学的蓬勃发展，越来越多的临床医务人员参与和从事放射诊疗工作，由于物理性放射物质看不见摸不到，部分医务人员忽视其危害作用，而不重视有效防护，同时因其具有积蓄性，严重损害人体组织，致使医务人员的身体健康受到严重威胁。
1.3心理性危害因素
医护人员工作压力大，工作时间长，生活不规律，长期处于职业应急状态以及紧张的医患关系等，均可造成不良的心理状态，如果不能及时有效地调整和释放缓解，将极大地影响医务人员的身心健康。
2职业危害安全管理的做法和措施
2.1完善组织机构管理
我院成立了以一把手院长为组长，分管院长为副组长，相关部门和科室负责人为组员的职业防护安全管理委员会。组织成员职责分工明确，加强对各科室职业防护安全管理督导，定期召开例会，开展相关科室职业危害因素自查与评估，对发现的问题和安全隐患，及时进行整改。
2.2建章建制
制度的建立是相关工作长期有序开展的前提，而制度的落实则是工作顺利开展的有效保证。为有效做好职业防护管理，我院制定了消毒隔离制度、医疗废物管理制度、生物安全管理制度、传染病报告与预检分诊制度、职业病管理规定、职业防护管理制度、职业暴露报告管理制度、放射防护安全管理制度、职工体检与休假等一系列工作制度，并在日常工作中进行贯彻落实。
2.3培训教育
职业防护的培训教育是预防和减少职业危害的主要措施［2］。我们通过知识教育和技能培训使广大医务人员树立良好的自我防护意识，掌握防护技巧。我们针对各专业和各科室的实际情况分类分层次采取岗前培训、院内培训和外出培训的方式，使相关科室医务人员培训率和考核合格率＞90%，通过培训大家深刻认识到预防是关键，有效的预防比治疗更具有主动性和积极性。
2.4建立健全职业危害登记评估系统
医院建立了较完善的职业危害报告登记处理评估体系［2］。成立了由院感办、公共卫生科、实验室和以感染科为主的相关临床科室共同参与的职业危害评估小组，出台了医院“职业暴露评估处理程序”，从职业危害发生的报告、登记、评估，到处理信息反馈直至后期跟踪建档都有明确的规范和职责分工，进一步规范了医院职业暴露管理，并与院外相关业务单位如市疾控中心形成了良好的沟通协调机制，使遭受职业危害的医务人员在第一时间得到及时规范的处置，有效杜绝职业危害的发生。
2.5安全防护管理建立健全安全防护制度，制定切实可行的安全事故应急预案并实施定期演练，不断完善防护设施，添加和配备防护设备，定期对工作场所进行安全监测，强化宣传教育和督导管理，以最大限度消除职业危害因素。
2.6强化重点科室、高危人群的监管
通过调研确定医院职业危害的重点科室和高危人群，强化平时督导，加强相关科室职业危害因素的监测，及时改善条件和环境，定期开展高危人群的健康体检和疫苗接种，并建立健康档案，组织高危科室人员外出培训学习，提高相关工作人员防护水平和意识。
2.7改善环境和条件
院领导和职能部门高度关心职工工作和生活条件，积极组织开展有益的文体公益活动，创造条件提高和落实相关福利待遇政策，使工作人员工作压力得到释放、心情舒畅，为医务人员创造一个安全健康的工作环境，有效保障职工身心健康。
3取得的成效
1)提高了医务人员自我保护能力。通过培训教育使医务人员获取职业危害防护知识，树立了良好的防护意识，强化医务人员自我保护能力。2)规范了职业危害管理。我们通过强化组织领导，建章建制，完善了评估系统，明确了职责，理顺了报告处理流程，进一步规范了医院职业危害管理，确保了遭受职业危害的医务人员在第一时间得到及时规范的处置，极大地降低了危害风险，有效保障医务人员安全与健康。3)确保了安全。通过强化督导和监管，及时配备和完善了防护设施，建立了安全预案演练常态机制，有效降低了职业危害的发生，杜绝了相关安全事故的发生，近三年职业暴露人员中，无1例发生职业暴露后被感染，亦未发生院内辐射安全事故。4)有效调动了工作人员积极性。通过出台“管理办法”，很好地落实了相关医务人员的福利待遇，极大地改善了工作环境和条件，充分调动了医务人员的工作积极性，确保其以良好的心态投入临床工作中。
4讨论
如何使医院的档案管理工作适应信息时代的发展，这是我们当前亟待解决的问题。
一、医院档案的范畴和规范化管理的必要性
医院档案是医院在各项职能活动中形成，具有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。由于这些记录，是伴随着工作活动的客观需要而形成的，因此，无论在形式上还是内容特征上，都表现这些资料的原始性和事实的确凿性。此外，由于它们真实地反映着医院工作的历史和现状，成为记载医院发展的宝贵历史资料，故有着无可替代的历史和法律凭证作用。医院档案的保存价值、法律凭证作用、借鉴利用决定了医院档案实现规范化管理的必要性。
二、现阶段医院档案信息化的现状
（一）对医院档案信息化建设重视不够
目前在国内的医院中，计算机应用已经成为不可缺少的一部分，从最简单的管理信息系统(MIS)和财务系统到完善的医院信息系统(HIS)、影像存档和通讯系统(PACS)、放射科信息系统(RIS)、实验室信息系统(LIS)以及局域网管理、办公自动化等，都已开始在医院实施和运行。但一些领导还是不能充分认识档案信息化建设的作用和迫切性，致使在医院的信息化建设中未将档案信息化建设纳入同步考虑和同步实施。
（二）档案管理软件系统开发相对落后
目前，档案管理软件的开发速度和水平还明显落后于计算机硬件技术的发展，尤其是医院档案管理软件方面更为欠缺。随着档案的快速增长和对档案信息利用需求的增加，单版机计算机档案管理，已不适应形势的发展，与医院的信息系统无法连接，缺乏可兼容性和可扩张性，急需升级更新。
（三）档案管理标准化程度低
1．公开招标采购模式
医疗物资公开招标是指医疗卫生机构依法以招标公告的方式邀请不特定的医疗物资供应商参加投标的采购方式。医疗卫生机构采用公开招标方式必须在规定的媒体上招标公告，以及招标项目采购的医疗物资技术质量要求、供应商资格认证标准及相关招标报价要求等。
2．邀请招标采购模式
医疗物资邀请招标是指医疗卫生机构依法从符合相应资格条件的供应商中随机邀请三家以上供应商，并以投标邀请书的方式邀请其参加投标。招标采购模式在很大程度上规范了所需采购的医疗物资的质量标准，同时降低了采购成本，但采购周期较长，采购过程中招标所需的各项费用在采购成本中占比较大。因此，现阶段我国省市级医院、大型医疗机构通常采用招标模式进行医疗物资的采购工作。
二、我国医疗卫生机构采购医疗物资过程中存在的问题
（一）采购审批程序繁杂，采购周期长
对于传统的分散采购模式，从科室提交医疗物资采购需求，一般情况下需要经过该科室分管领导审批，医疗物资管理部门或采购部门审批，采购入库后科室领取使用还需要医疗机构仓储部门的审批登记。而对于招标采购模式，在采购初期需要对医疗物资整体需求进行预算，制定采购招标公告和招标文件，同时采购单位需在省级以上人民政府财政部门指定的采购信息媒体招标公告，期限不少于7个工作日。繁琐的采购审批流程和较长的采购周期造成医疗物资的供给严重滞后，影响到医疗卫生机构正常持续的经营活动。
（二）采购成本及费用难以控制
对于传统的分散采购模式，由于受到单次采购量的限制，采购成本通常比集中招标采购方式高，且受到医疗物资市场价格波动因素的影响较大。对于招标采购模式，医疗卫生机构前期需要对医疗物资供应市场进行充分的调研，并需要较为准确地预测一个周期对医疗物资的使用及消耗量。与此同时，还需要打通和维护政府及媒体关系。在采购过程中将消耗大量的人力、物力，造成医疗卫生机构难以控制和核算自身采购成本，而采购成本的提高往往会变向转嫁给病人，这极大地影响了医疗卫生机构和病人的利益。
（三）医疗物资专业性强，采购质量难把关
无论是传统的分散采购模式，还是招标采购模式，医疗物资的采购专业性较强，而医疗卫生机构负责采购的部门和人员专业素质参差不齐，对医疗设备、药品及医疗器具的质量好坏、品质优劣难以把握，很容易因为采购医疗物资的质量问题造成医疗事故，不但危害到病人的生命安全，还损害了医疗机构的声誉。
（四）医疗物资采购制度不健全对于现阶段我国卫生机构医疗物资的采购模式，采购活动通常牵扯到多个部门的利益。在采购制度不健全的情况下，一方面医疗卫生机构对采购活动及采购费用的管理和控制难度很大；另一方面很容易造成采购人员勾结医疗物资供应商，进行暗箱操作，骗取医疗卫生机构的采购经费。
三、国外先进医疗物资采购模式分析
对于医学发展十分成熟的发达国家，高效、低成本、精细化的医疗物资采购模式极大地促进了其医疗服务行业的日益进步。例如，美国医疗物资专业化的集团采购模式存续了近百年，每年为美国医疗机构节约近30%的医疗物资采购成本。下面就对这种先进的、专业化的采购模式进行分析。医疗物资集团采购模式是指由一家大型医疗机构或多家中小型医院成立集团采购组织（简称“GPO”），医疗机构通过集团采购组织购买其所需的医疗设备、药品等医疗用品。集团采购组织通过集中一定数量医疗机构的采购需求与医疗物资供应商谈判采购价格，确定采购价格后，集团采购组织根据其集合的医疗机构购买量和已经确定的价格同供应商签订采购协议。之后，通过该集团采购组织进行采购的医院将会根据协议价格直接向供应商购买其所需的医疗物资，同时由专门的商业组织承担物流配送服务。专业化的集团采购组织承担了医疗物资采购活动的交易管理职责。一方面，集团采购组织通过为医疗物资供应商提供稳定的销货渠道和销售价格来收取管理费用；另一方面，医疗机构通过集团采购组织同供应商签订大批量的采购协议，提高了自身的议价能力，有效地降低了采购成本，稳定了医疗物资采购市场的价格和交易量，减小了整个市场的价格波动风险。
四、实现医疗物资采购精细化管理的建议
（一）成立专业化的采购团队
构建专业化的医疗物资采购团队是实现医疗物资采购精细化管理的重要基础。采购团队在采购工作中的主要职责包括：在医疗物资采购初期，对供应商资质、信誉及规模进行充分调查；对所需采购医疗物资的行业价格、供应量进行全面分析；对医疗卫生机构历史采购量、使用量及库存量进行数据分析，并对医疗卫生机构下一个采购年度医疗物资的需求量进行合理预测；结合医疗物资市场情况及自身需求制订采购计划及方案。
（二）发掘高效集中的采购模式
高效集中的采购模式是降低医疗物资采购成本的重要途径。对于大型医院成立的采购团队或是中小医疗机构自发形成的行业采购协会，集合该医院或该地区医疗机构对医疗物资的采购需求，采用询价招标的方式，同中标的多家供应商签订总采购合同，并同各医疗机构签订提货协议。采购团队或采购协会通过集合采购提高自身议价谈判能力，并联合银行等金融机构为医疗物资使用机构提供采购融资服务，达到物品使用效率和资金应用效率共同最大化。
（三）建立完善的采购审计和监督体系
建立完善的医疗物资采购审计和监督体系是维持医疗卫生机构采购工作持续稳定开展的重要决定因素。首先，要成立采购团队相对应的采购监督部门，监督部门中应设立采购价格审核、医疗物资质量审核及招标流程监督等专职岗位，培养相关岗位专业技术人才。其次，建立和完善采购组织的相关工作制度，其中包括招标会议制度、物流监管制度及资质认证制度等，充分发挥审计监督机构对医疗物资采购的监管审查职责。最后，开放及扩大医疗机构民主监督的渠道及范围，积极推行公开化的采购群众监督制度，形成专职部门、群众监督、舆论监督相结合的监督管理机制，使得医疗卫生机构的采购活动更加规范、专业和高效。
五、小结
关键词：农村；合作医疗制度；改革
合作医疗制度是中国乃至世界的一项伟大创举?熏被联合国认为是发展中国家解决缺医少药的唯一典范。但是旧的合作医疗制度随着中国经济的发展以及人民生活水平的提高?熏越来越不能满足人民日益增长的物质文化生活的需要。从1993年党的十四届三中全会，到党的十七大，党中央、国务院非常重视合作医疗体系特别是农村医疗制度的建设问题?熏因此，建立和完善市场经济条件下新型的农村合作医疗制度已刻不容缓。
一、农村合作医疗制度的演变历程
传统农村合作医疗是由农民群众自发组织起来的，具有互助共济、共担风险的特点。它的发展大致经历了萌芽（抗日战争时期—1955年）、探索（1955—1966年）、发展（1966—1980年）、衰落（80年代）、重建（90年代）和新型农村合作医疗试点这6个时期。
1938年，陕甘宁边区因伤寒等疾病流行，政府应群众要求，建立了由大众合作社和保健药社投资并吸收团体和私人股金的医疗合作社，这一时期的合作社属于民办公助的医疗机构。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而正式赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。从此，合作医疗便成为我国政府在农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。1966年，同志发表了“合作医疗好”的指示，使农村合作医疗迅速发展并大面积普及。20世纪80年代中后期，农村实行经济体制改革，集体经济组织力量日渐薄弱，再加上政府没有及时给予引导和支持，合作医疗迅速走向衰落。1989年统计数据表明，继续坚持农村合作医疗的行政村仅占全国的4．8％。20世纪90年代，党中央和国务院再次肯定农村合作医疗，提出“稳步推行合作医疗保健制度”，并采取了一定的措施。到1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，覆盖率占全国行政村的17％，农村居民参加合作医疗的比率为9．6％。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了“逐步建立新型农村合作医疗制度”，并确定了“到2010年，新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。
二、新型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度的比较
新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它是我国21世纪初进行试点的新型农村合作医疗制度，相对传统的合作医疗，被称之为“新型”农村合作医疗，目前已经在全国30个省、自治区、直辖市的310个县（市）进行试点。
新型农村合作医疗制度不是对原有合作医疗模式的简单重复，而是各地根据经济形势和当地具体情况，在原有的基础上进行再创造，使之更加完善，更加适应当地农村居民对医疗保障的需求。新型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度相比较，其特点主要表现在?押
第一，合作医疗资金来源以政府出资为主。试点初期，每个参加合作医疗的农民出资10元，再由中央和地方财政为其出资20元。从2006年起，每个参加合作医疗的农民出资额不变，仍为10元，中央和地方财政出资增加到40元，这样每个农民的筹资额增加到50元。第二，采取由农户自由选择到不同定点医院就诊的方法，打破了一些地方医疗单位的垄断经营，通过农民的选择促进了医院改进医疗质量和服务态度。第三，实行合作医疗与医疗救助相结合的办法，既保证了医疗救助工作的落实，又扩大了贫困农民参加合作医疗，享受医疗共济的机会。第四，各地在试点中，探索制定了适合当地情况的“起付线”、“封顶线”、“个人账户”等基本可行的医疗补贴报销制度，既保证了大病统筹，又照顾到扩大受益面。第五，合作医疗资金在县级以上政府部门的监督下，采取管办分离、封闭运行、计算机管理、公开透明等办法，有利于防止挪用、套取、侵占合作医疗资金的倾向。
三、新型农村合作医疗制度存在的问题
（一）制度设计存在缺陷
一项政策若让所有参合的农民都能受益，农民才可能继续支持这项工作，才能继续参保。但如果说参加了合作医疗，三年五年都不能受益，农民可能就没有什么积极性。从制度设计来看?熏新农合制度设计者认为农村最大的问题是因大病致贫?熏因而把预防保健、医疗、小病和大病全切开?熏只立足于大病保险。在农村的现实生活中，真正影响农民整体健康水平的是诸如糖尿病、心脑血管病等这类慢性疾病，但在病种范围制度设计中却少了影响农民最多的常见病和多发病，从而导致农民的实际受益面只能是少数发生大病的小部分群体。
（二）农村医疗服务水平滞后
根据《意见》的规定，新型合作医疗是定点医院看病，对于社会盈利性医院，就意味着定点医院将会对农村医疗市场形成垄断。而事实也确实如此，在试点的调查中表明，农民的就医渠道受到限制，只有到规定的医疗机构就诊才能得到报销。没有了竞争，医疗市场的服务得不到提高，医疗价格得不到调整，而这有可能会大大降低新型农村合作医疗制度成功的概率。
新型农村合作医疗制度虽然引导农民小病小治，大病大治，但有些农村乡镇的医疗水平跟不上新制度，使新型农村合作医疗无法开展。乡镇卫生院的手术，起付线低，报销比例高，在县里和市里医院做手术，起付线高，报销比例低。但现在的问题是有些乡镇卫生院几乎处于半瘫痪状况，房屋简陋，设备陈旧落后且超期服役。同时，医护人员工资少待遇低，越差的地方越没人去，越没人去，越没病人，最终导致恶性循环。
（三）参保人员存在逆向选择倾向
新型农村合作医疗制度在实施过程中，由于要贯彻自愿性原则，它所面临的最大问题就是参保人员存在逆向选择问题。很显然，老、弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率高。但是，他们收入通常较低，缴费能力有限。年轻健康者收入较高，支付能力强，但是其受益可能性较低，因而参加意愿低。任其自由选择的结果必然是大量健康者不愿意参加，而参加者多为体弱多病者，甚至在实际中还出现“许多家庭只为家庭中的年老体弱者支付参加合作医疗的资金”。而作为理性人，农民最关心的是能否从新型农村合作医疗中受益，最关心以大病为主的新型农村合作医疗政策能否给自己带来实惠。
四、完善新型农村合作医疗制度的建议
十七大报告强调健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点，强化政府责任和投入、鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
（一）建立以常见病和多发病为主的补偿机制
新型农村合作医疗制度的宗旨是解决农民因患大病致贫的危机，但是这个宗旨遭到了很多学者的质疑，因为现在的很多大病动辄花费几万元或几十万元，过分追求大病补助超过了新型农村合作医疗资金的实际补偿能力。这不但不能解决问题，反而可能因为受益面过小而流失其他农民参加，所以新型农村合作医疗制度宗旨的准确定位应是，“为广大参合农民提供广覆盖的、经常性的、最基本的医疗保障，缓解因病对农民造成的经济负担”。甚至更现实的说，能先解决多少问题就解决多少（至于花费很多的大病，应由医疗救助等相关措施来共同解决）。这样，改革新型农村合作医疗制度的补偿取向就应该以常见病和多发病为主，提高常见病和多发病的补助比率，扩大受益面。学术界一般认为补助资金的封顶线以农民人均纯收入的3～5倍为宜，这样才能达到收益面和受益强度的大体均衡，得到大部分农民的长期支持。
（二）深化农村医疗体制改革
十七大报告指出：“加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。”若要使农民享受到服务质量好、服务价格低廉的新型农村合作医疗，就要有一个与之相适应的农村医疗卫生服务体系。这就要求在药品流通、医务人员管理、医疗机构监管方面作出相应改革，这才给新型农村合作医疗的发展创造良好的环境。
1．改革药品流通渠道
为了保证农民得到安全、廉价的药品，可以实行药品集中招标采购，一方面，既保证了药品的安全、有效，又降低了药品价格，减轻了农民负担，使农民通过新型农村合作医疗看得起病吃得起药；另一方面，加强了农村药品供应网络建设，鼓励药品连锁企业向农村发展和延伸，对乡村医疗卫生机构和药店实行集中配送，不收管理费。这样既减少了购销环节，又防止了伪劣药品流入农村，确保了农民的用药安全。当然，政府也要制定鼓励政策，支持药品生产、销售企业生产供应低成本、低价格、疗效确定的基本药物。要指定新型农村合作医疗基本药物目录，实行药品价格公示，加大农民群众的监督力度。
2．加强医务人员管理
由于我国农村具有高素质的医疗技术人才严重短缺，因此，加强农村医疗卫生队伍建设，提高农村医疗卫生人员整体素质是农村医疗卫生改革的主要任务之一。具体可以采取以下措施?押改善农村医疗卫生人才的工作、生活条件，对长期从事基层医疗卫生工作的医疗技术人员的工资待遇和职称晋升给予政策倾斜；鼓励卫生技术人才面向基层，面向农村，吸引大、中专毕业生到农村医疗卫生机构就业，对志愿到农村基层医疗卫生机构工作的毕业生，采取提前定级和提高工资标准的优惠政策；建立城市卫生技术人员向农村流动的激励机制，把下派人员的工作业绩作为任用考核、职称评定和工资待遇调整的一项重要依据；加强在职人员业务学习与培训，以政府提供经费为主，鼓励在职医疗卫生人员参加医学专业的学历教育。为调动农村医疗卫生人员学习深造的积极性，可以把学习成果作为聘任、职务晋升和职业注册的必要条件。
3．强化医疗机构监管
新型农村合作医疗试点后，对医疗机构的监管是头等大事，因为医疗机构的收益与医药费直接相关，医疗机构追求利益的动机可能会造成医疗资源的浪费。政府应当在加强对定点医疗机构经常性监督和指导的同时，还要从“费用低廉、质量优良、手续方便、群众赞誉”等方面设立评价指标体系，对定点医疗机构进行综合评价，对违反新型合作医疗制度规定，乱开药、乱检查、乱收费，服务质量和服务态度差的定点医院和医生提出“警告”甚至取消定点资格或执业资格。评价结果定期向社会公布，让农民明白消费，让合作医疗资金合理使用，为新型农村合作医疗制度的正常运行提供优质的“平台”。
（三）建议实行强制性合作医疗制度
在新型合作医疗筹资问题上，已消除了多年来的政策障碍，《意见》中规定：“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。新型合作医疗已经具有社会医疗保险的特征，但农民参加新型合作医疗还是采用自愿的方式。在市场经济条件下，增加了逆向选择的可能，增加了筹集个人合作医疗投保费用的收集成本。所以，实行强制性合作医疗制度应是新型农村合作医疗制度治理的主要内容之一。在具体操作过程中，筹资的标准可以设计出多套方案，以便增加农民可供选择的空间。可保障的对象可以是一户，或是一个自然村等。
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1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）之后，补充医疗保险开始引起广泛的关注。本文是我们对补充医疗保险问题的一些初步探讨，以期抛砖引玉。
一、什么是补充医疗保险
我们认为，对补充医疗保险可作如下界定：第一，从其产生的直接现实背景看，补充医疗保险是在整个社会保险制度改革中或者说是在医疗保险制度改革过程中出现的一种现象。这种现象源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后，因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种适应性对策。第二，从社会保险的原理出发，可以说补充医疗保险是一种自愿性的辅助医疗保险。它产生的需求基础为，用人单位和个人因其经济收入的增加，为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。补充医疗保险的功能在于，分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用，是基本医疗保险的一种补充形式。
二、补充医疗保险的形式
目前，我国已出现的补充医疗保险的形式有以下几种。
1.国家对公务员实行的医疗补助
根据《决定》的规定，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。
2.社会医疗保险机构开展的补充医疗保险
这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势，这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是：补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立，不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。
3.商业保险公司开办的补充医疗保险
商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：（1）由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险（即商业性补充医疗保险）的风险较大，管理难度高，目前仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。（2）目前各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”和“津贴型住院医疗保险”也能为职工超过“封项线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。这种补充医疗保险与以上三种形式的补充医疗保险不同，它不具有社会保险的性质，是纯粹的商业保险。迄今为止，它尚未形成大的气候。但从广义上讲，它也不失为一种补充医疗保险的形式。
三、补充医疗保险的性质
如何看待补充医疗保险的性质？我们认为，如果给我国目前的补充医疗保险定性的话，可以说，它仍然属于社会保险的范畴。首先，在从计划经济条件下的医疗保险到市场经济条件下的医疗保险过渡中，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用，即它可以弥补因降低原有职工基本医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。这种替代性的原理在于，维持国有部门职工原有的医疗待遇水平基本不变。因此，可以肯定地说，一个地区补充医疗保险制度的建立情况将直接影响到整个医疗保险制度改革是否能够顺利推进。
从一些地区的情况看，建立补充医疗保险的直接目的在于，解决职工超过医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用问题。其实质是，通过补充医疗保险预防职工因医疗费开销过大而影响其基本生活。而这恰恰是社会保险的主要功能，即当劳动者的基本生活受到影响时，能够从社会保险制度中获得物质上的帮助。因此，我国现阶段补充医疗保险的作用与社会保险的功能是一致的。再次，在实际操作中，一些地区的补充医疗保险的保险费直接来源于基本医疗保险金。例如，厦门市的补充医疗保险费分别来自职工个人医疗保险帐户和社会统筹医疗基金以及当地职工医疗管理中心。又如，威海市的补充医疗保险费出自参加基本医疗保险的职工的个人帐户。总之，产生于医疗保险制度改革的补充医疗保险的各个方面，包括立法资金的筹集、待遇给付和管理等，均与基本医疗保险制度有着天然的、无法割舍的内在联系。今后对补充医疗保险的设计，必然要直接受制于整个医疗保险制度的改革走势。
四、补充医疗保险的特点
1.相对的自愿性
补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品，满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是，这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看，补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来，转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业，它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲，简单地说补充医疗保险是自愿的还是强制的，并无太大意义。因为，对于这些单位及其职工来讲，补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内，补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说，选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制，对于这些单位的职工来说，补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。
2.福利性与非福利性并存
一方面，当用人单位缴纳补充医疗保险费时，对其本单位的职工而言具有福利性，体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费，为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感，调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面，在一定社会范围内，不管是用人单位，还是职工，他们作为个体参加补充医疗保险，又具有非福利性质。也就是说，相对于基本医疗保险而言，它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则，即体现在一定范围内的效率优先原则。同时，它也严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品，与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容，明确双方的权利和义务。
五、关于补充医疗保险的管理模式
我们认为，补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此，它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下，以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构，我们认为，应当利用已有的资源，尽量降低成本。同时，鉴于补充医疗保险的初级阶段性，可以允许考虑选择以下方式。
1.可以将补充医疗保险分为三个管理层次。第一，有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二，补充医疗保险的具体经办业务由社会承担，即目前的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和法律的执行机构和具体业务经办机构，其主要职能包括：基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三，补充医疗保险基金，可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的金融机构具体运营补充医疗保险的基金。但是，法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。
2.还可以考虑另外一种方式。我们称之为厦门模式。这种模式也分为三个管理层次。所不同的是，补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出，商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系：一是，商业保险公司执行社会保险机构的政策；二是，由于商业保险公司的盈利性，其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如，关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整，要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。
六、国家在补充医疗保险制度中的角色
1.加紧补充医疗保险政策的制定和立法
虽然目前整个基本医疗制度改革刚刚启动，补充医疗保险在全国。范围内也只是在少数地方进行探索或试行，实践经验还不多，要对补充医疗保险作出很到位的规范有难度。但考虑到全面启动新的基本医疗保险制度后，用人单位和职工为减少个人的医疗风险，对补充医疗保险的呼声势必会越来越高，要求会越来越强。可以预计，补充医疗保险将会在较短的时间内迅速扩展。补充医疗保险的推进是继基本医疗保险启动之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影响到整个医疗保险制度的改革进程。因此，中央政府可以考虑加强对补充医疗保险的政策研究和理论研究，结合对少数地区的实践经验的总结，尽快对补充医疗保险作出法律规范。否则，若各地作法不一，形成既得利益后统一的难度将会增大，而且还会影响补充医疗保险本身的发展。
2.补充医疗保险需要国家的政策支持
国家对补充医疗保险的政策支持主要体现在财政和税收政策方面。补充医疗保险在缓解广大职工心理压力、减轻职工医疗费用负担、维护社会安定等方面具有积极作用，政府应当鼓励用人单位和职工参加补充医疗保险，允许用人单位在规定的数额内，为职工办理补充医疗保险。用人单位的补充医疗保险费可以在成本中列支，个人缴费可以免征个人所得税。对一些特定的行业可以允许用人单位以低档所得税率从利润中列支一定数额作为补充医疗保险费用。
关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式
一、中国农村医疗卫生状况现状分析
我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。
严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。
二、新型农村合作医疗制度的合理性分析
合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。
三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议
下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。
定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。
所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。四、筹资措施
从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。
从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。
农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。
社会化反哺机制是对政府反哺机制的补充。社会化反哺就是发挥政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主体，提供多元化的非政府反哺供给，以满足不同层次的反哺需求，实现反哺目标，并对政府反哺进行补充和完善。
1.责任问题。目前，医院的医疗器械采购首要的问题是责任不明确，从而就会导致医疗器械采购的过程中出现以下几个方面的问题，第一，医疗器械采购的价格、质量和售后服务没有负责人。第二，医疗器械采购的合同不能直接签署。第三，医疗器械采购过程中的分工不明确，影响医疗器械的进度。因此，医院的院长等管理人员应该负责监督责任，临床科室的主治医生等负责医疗器械采购质量和需求责任，医院的医疗器械采购部门负责采购的程序、组织和效果等责任。一旦不能将医院医疗器械采购的责任落实到位，就会直接影响医院医疗器械采购的质量。因此，在实际的医疗器械采购的过程中，各个部门和管理人员都应该注意自己的相关责任，从而提高医院医疗器械采购的水平，以减少医疗器械采购的成本。
2.医疗器械采购的质量安全问题。根据调查研究表明，我国很多医院医疗器械采购存在很大的质量问题，从而给医院的临床治疗埋下了很多安全隐患。造成这种状况的主要原因是很多具有质量问题的医疗器械被出售，但是不少医院并没有认识到医疗器械质量问题的严重性，尤其是一些大型的医疗器械，其质量问题会直接影响临床医疗的进行。医疗器械质量问题给临床医疗造成事故一般主要包括植入钢板体内断裂、一次性无菌产品引发细菌感染和呼吸机使患者致死等。因此，现阶段解决医院医疗器械采购质量问题是我们面临的重大考验。
3.医疗器械采购的价格问题。由于我国医疗器械这种产品价格一般是不公开的，并且其价格没有政府的统一规定，从而导致同一品种、同一品牌的医疗器械出现很大的价格差别。同时，现在很多新型的医疗器械设备层出不穷，但是这些新设备的价格并没有统一的规定，受到利益的驱使，很多商家不断抬高医疗器械的价格，进而使得医院的医疗器械采购成本增加。
4.医疗器械采购置最终达到的效果问题。为了保障医院医疗器械采购的质量和售后服务质量，医疗器械的采购要求具有专业的技术和较强的责任心，从而努力降低医院医疗器械采购的成本。同时，要使医院的医疗器械采购能够公平、公正、公开的进行，还需要医院的管理人员、临床科室和医院的采购部门进行有效的合作。
二、规范医疗器械的采购管理行为的措施
1.采用院内议标招标采购。一般情况下，医院在采购大型医疗器械或者比较贵重的医疗器械时，都需要进行一次院内公开议标招标会议，对于一些办公用品、医用耗材和检验试剂等一般是在较长的一段时间内进行一次院内招标采购。同时，医院医疗器械采购部门应该及时在医院院内网站上面公布采购信息，并且医院的管理人员需要对所公布的信息进行核查和监管，所公布的招标信息一般包括医疗器械的性质、规格、数量等。一旦选定好将要采购的合格目标后，应该由医院的管理人员、临床科室和医院医疗器械采购部门进行科学合理的综合评价，从而制定最优的采购方案。
2.加强评标专家管理。为了提高医院医疗器械采购的质量，医院应该按照相关的法律规定加强评标专家管理。严格控制医疗器械采购管理，同时重视专家的管理方式，当然，评标专家的选定应该严格按照科学的标准进行。尤其当评标专家的采购意见与医院的采购项目不一致时，医院的管理人员应该给予足够的重视，同时还要加强对评标专家的审核。
3.控制采购成本。由于医院每年的医疗器械采购资金是有限的，同时很多医疗器械非常昂贵，因此，医院应该充分利用现有的采购平台，提高医疗器械采购的质量，增大程度地降低采购成本。当然，医院的医疗器械采购主要是为了满足医院的发展和临床需要，因而制定科学合理的采购年度计划显得很有必要。为了进一步控制医疗器械采购的成本，所有的医疗器械采购方案都应该进行公开招标，防止暗箱操作。
4.对医疗器械采购实行全过程监督管理。医院的管理人员、临床科室和医疗器械采购部门应该建立主动协调合作的管理机制，对医院医疗器械的采购实行全过程的监督管理。同时，医院应该主动接受社会的反馈信息，及时检查医院医疗器械采购中的违法行为，以得到社会的广泛认可，从而提高医院医疗器械采购的质量，满足医院的长远发展。
三、医疗器械采购管理的对策
1.提升医疗器械采购人员素质。医疗器械的采购人们应严格按照相关的法律法规进行采购工作，这不仅要求医疗器械采购人员具有丰富的采购经验，还要求医疗器械采购人员对医疗器械具有一定的认识。同时，医疗器械采购人员还应该明确自身的责任。因此，提升医疗器械采购人员素质显得至关重要。首先，不断加强医疗器械采购人员对相关法律法规的学习，使其严格按照法律法规的要求进行医疗器械的采购工作。其次，加强医疗器械采购人员对医疗器械的原理、组成结构、性能、市场占有率和运行成本等相关的学习，从而使得医疗器械采购人员做到心中有数。但是，对于一些价格昂贵的医疗器械，在进行采购前，还应该通过医院管理人员、临床科室、医疗器械采购部门的商议，以制定更加合理的采购方案。只有不断提升医疗器械采购人员素质，使其明确自身的责任，才能更好地控制医疗器械采购的质量。
2.依法采购。根据医疗器械采购相关的法律规定，在采购医疗器械的前期，医院应该对供货商提供的所有产品资料进行严格的审核，并且对医疗器械产品进行有效的评标。在进行评标的过程中，医院还应该重视合同的签署问题，因而需要制定医疗器械供应商与医院之间较好的诚信度，同时实行对医疗器械产品的动态考核，从而控制医院医疗器械采购的质量和降低采购成本。当然，医院应该选择医疗器械产品具有较强的完整性、真实性和有效性，以保证医疗器械采购的质量。最后，医院的相关部门还应该做好对多采购医疗器械的质量检查工作，尤其是在投入临床使用之前，应该对其质量进行严格的检测和控制，防止不合格的产品投入使用。
3.实行集中采购。为了使得医院医疗器械采购的过程更加规范化和合法化，很多医院都会采用集中采购的方式，这种采购方式能够保证医疗器械采购过程更加有序地进行。同时，医院还应该建立一种公平、公开、公正的医疗器械采购机制，从而在一定程度上降低医疗器械采购的价格。但是，在实际的医院医疗器械采购的过程中，一些违法乱纪的现象还是经常发生，从而影响到医院医疗器械采购的有效进行。当然，在进行医疗器械集中采购前，由于集中采购的量比较大，一定要通过各种技术手段的审核，以保证集中采购医疗器械的质量。在完成集中采购后，还应该再次进行市场核查以审核采购医疗器械的真实价格，最大程度地维护医院的整体利益。同时，医院每年都应该对医疗器械进行检查，一旦发现问题应该及时采取措施解决，从而保证医疗器械的使用安全性。
4.实行分类采购。在医院进行医疗器械采购管理时，还可以采用分类采购的方式。当然，分类采购的医疗器械价格应该以当地的物价为依据，同时加强对医疗器械的质量审核，以保障医疗器械的质量，满足临床的实际需求。为了进一步控制医疗器械的成本，在保证医疗器械质量的前提下，应该选择最低价格的医疗器械。尤其是实现对医疗器械的分类采购后，为了满足不同患者的需要，医院应该考虑到医疗器械产品的品牌和质量差异，进而以合理的价格进行采购。现阶段，医院对医疗器械实行分类采购的标准如下，严格按照重点采购管理的思想，然后按照医院的采购计划和实际的医疗器械需要，进而对医疗器械进行分类，分别采取不同的采购管理模式进行医疗器械的采购。但是，对于市场医疗器械供应量比较充分的情况下，为了保证采购医疗器械的质量合格且价格合理，医院还应该实行采取询价和跟标等方式。
四、结语
对2012年度进行手术康复的828份手术备案表进行编号，按项目医疗文书书写要求及项目特殊书写要求进行整理内容、粘贴照片，一式两份装订备用。并安排专人对项目手术备案表进行质控。
2结果
(1)手术经过描述与疾病诊断不相符;
(2)疾病诊断名称简化不规范;
(3)患儿基本资料书写错误;
(4)手术备案表返回不及时，导致手术备案表不能及时回收上报，影响统计工作;
(5)手术备案表首页书写不仔细，流于形式，填写错误、项目张冠李戴;
(6)照片问题:术前、术后照片的背景杂乱，术前、术后照片提供不规范，局部照片未露出拆线的切口，不符合要求。
3应对措施
注重思想教育，强化医师执业过程中的法律、法规意识，让医师清楚认识到其所书写的病历是具有法律效力的文本，最重要的处理医疗纠纷的证据。通过以《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规的学习，“典型案例”的教育，从而加强医师的意识，完善病历的书写，提高病历书写质量。加强业务学习与培训，提高医师的业务素质和能力。特别是加强岗前培训，这对提高医师的意识、业务素质和综合能力都有很大的帮助。在医院的日常工作中，请专家或联网好医生网站开展《病历书写基本规范》等系列讲座、培训。加强病案质量监控，形成常态化，提高病历书写质量。
(1)医院业务领导重视，成立病案质量管理委员会，定期检查病历质量，病历中有复制粘贴的内容，主管医师根据自己所管患者的具体情况进行修改，使得病历达到规范要求。
(2)质控的医师认真检查每一份出科病历，查出问题及时纠正，层层把关，严抓环节质量控制。
(3)医疗项目的术前、术后照片应指派专人，按照项目的要求暴露手术区域，患者全身照片的背景不要有杂乱物品摆放。
2012年12月—2013年1月通过调查问卷和现场座谈两种方法展开调查，问卷采用对贵州省市（州）、县（市、区）新农合管理经办机构通过省卫生厅下发调查问卷并定期全部收回。问卷主要包括：新农合经办机构的名称、建立时间、人员配备、工作经费、设备配备和日常主要工作等内容。现场调查和座谈，是按照贵州省东、西、南、北、中各个方向随机选取7市（州）、12县（市、区）和中国人寿保险六盘水分公司，对县（市、区）随机选取两个乡镇进行现场座谈，包括参加人员市（州）、县（市、区）新农合管理经办机构负责人、工作人员；乡（镇）负责新农合的乡（镇）长、负责人、工作人员、乡（镇）卫生院院长、医生、村医、新农合参合人员。
2现状
2.1新农合管理经办机构人力资源现状
贵州省现有总人口约为4067.34万人，其中农业人口3394.67万人，全省新农合机构总人数1104人，专职人员914人，借用190人，在岗1001人，不在岗103人，其中男497人，女607人，分别占45.02%和54.98%；50岁及以上47人（4.26%）、40~49岁364人（2.97%）、30~39岁530人（48.01%）、29岁及以下163人（14.76%）。全省新农合工作人员平均每人要负责3.39万人。
2.2新农合人员学历及学缘情况
从学历上看，硕士研究生学历8人（0.72%）、本科学历412人（37.32%）、专科学历555人（50.27%）、中专学历117人（10.60%）、高中学历12人（1.09%）。从学缘上看，医学类571人（51.72%）（包括临床、护理、检验、影像、口腔、药学、社会医学等等）、财会类111人（10.05%）、计算机信息类53人（4.80%）、管理学类146人（13.22%）、法学类118人（10.69%）、其他专业105人（9.52%）。因为新农合是一个专业性很强的行业，其工作人员应具有一定的医疗水准，但目前医学类专业人才缺乏。本科及以上医学类专业学历的新农合人员明显偏少是目前贵州省新农合管理经办机构人员存在的主要问题。
2.3新农合运行方案不同，参合者的受益程度不同
在实行的农村居民基本医疗保障制度上，各市（州）、县（市、区）新农合运行方案不统一，参合者受益程度不同：（1）贵阳市重门诊补偿，兼顾住院与大病，取消门诊家庭账户，以开阳县、清镇市为代表。两个县2345922人次，总参合人数为712149人，两县合计住院为44443人次，平均住院率6.24%，在调研的12县中稍稍偏低，门诊补偿比为60%~70%，封顶线400元。重视门诊补偿能最大程度地提高参合农民的受益面，小病能得到及时诊治，防止小病拖成大病。由于重视门诊补偿，门诊补偿资金约占总资金的35%左右。（2）大部分地区，重视住院补偿和大病补偿，同时兼顾门诊补偿的做法。此种侧重于大病补偿的传统模式，参合者的年住院率都比较高，远高于2008年第四次国家卫生服务调查的居民年住院率6.8%的平均水平，而门诊的两周就诊率相对较低。为此，门诊的补偿资金一般不超过总资金的20%。（3）政府出资委托保险公司管理的运行模式，以六盘水市为代表，优点是给新农合管理机构减轻了许多工作量，定点医疗机构名义上接受双重监督，但实际的监督审查工作主要靠保险公司来完成。它的弊端在于，保险公司的自身利益，一定程度上会影响参合农民的医疗需求和受益度。
2.4贵州省12个新农合市县住院率、新农合门诊、住院服务人次统计
在调研中，同时对所在县（市）住院率、新农合门诊、住院服务人次年统计进行收集和整理。在整个调研中看，村门诊率明显高于乡镇门诊率，乡镇门诊率高于县门诊率，住院率县明显高于乡镇和县外住院率，这说明村门诊主要是以常见的小病为主，乡镇门诊率主要是以较轻的病为主，较重的病是以县级医院为主，这也从住院率表现出来，县外（主要包括地区医院、省级医院、专科医院和省外医院）住院率主要是特大疾病和在外务工人员为主。
3存在的问题
新农合是一项由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方出资，以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度，是一种参与主体多元、决定因素复杂的制度［4-5］。在调查中，我们发现新农合存在缺乏正确认识和定位、机构属性不明确、管理制度不完善、办公场地不固定及办公经费未能及时到位、信息网络平台不畅通等问题。
3.1对新农合的认识和定位
通过对调研座谈会和问卷的整理、分析发现：首先，对新农合缺乏正确的认识和定位，认为像其他的社会保障部门一样只是给农村居民在看病上报销的福利机构，因此对新农合的工作开展影响很大，很难保证新农合医疗基金的安全性。其次从人员配置和使用上，市（州）级在人员配备上最多8人，少则2人（其中1人是借用）。在这种人员不齐的情况下，主管部门还要长期抽调工作人员到其它部门科室和岗位，导致真正从事新农合工作的在岗人员就只有2~3人，因此工作开展难度非常大；县（市、区）级工作人员配备虽然比市（州）好一点，但人员抽调现象也存在；乡（镇）级名为2~3人配置，实际上大部分都只有1个人。第三，从机构属性上，新农合管理经办部门只是按照全额拨款的事业单位管理，并没有明确事业单位，就使工作人员出现了既不是公务员，又不是参公管理的尴尬局面。因此，在职称、工资、福利待遇上得不到保障，出现人心浮动，影响了工作的开展。第四，从管理属性上，省、市（州）、县（市、区）新农合上下贯通，但是乡（镇）级与省、市（州）、县（市、区）形成了一个断链：乡（镇）级新农合管理人员归到乡（镇）“人力资源和社会保障服务中心”，而县（市、区）新农合管理经办机构没有行政管辖权，所以乡（镇）级新农合工作人员不固定，随时调换，影响新农合工作的开展。
3.2对新农合的管理情况
因为机构属性不明确，造成了管理制度不完善。其表现：首先“，管办”不分，新农合管理经办机构是设在卫生局下的二级单位，因此，在监督管理过程中受外界干扰因素影响较大，既是裁判员、又是运动员，不能真正发挥执法监管的作用。其次，因为没有专门针对新农合的法律法规（目前只有江苏省出台了一部《江苏省新型农村合作医疗条例》），出现了执法过程中的盲点，造成无法可依的尴尬局面。第三，由于筹资标准时间不固定，因此造成筹资工作困难。第四，称谓不统一，有的市（州）称为“新农合管理办公室”，简称“合医办”，有些县（市、区）称为“新农合管理局（中心）”简称“合医局（中心）”等。
3.3新农合的办公场地及办公经费
据调查，各市（州）、县（市、区）新农合管理经办机构大部分没有固定和独立的办公场所（多数是租借办公），缺乏必要的巡视、监督、检查的交通工具，办公经费的标准也有所不同。虽然办公经费全部由卫生局统一管理和使用，但是由于种种原因，经费未能及时到位，在工作和监督执法上产生了很多的矛盾和问题，造成了工作的被动和滞后，整个监督管理不能做到提前预防。
3.4信息网络平台不畅通
省、市（州）、县（市、区）新农合管理经办机构的信息网络平台不统一，使得信息网络终端没有覆盖到最基层（村卫生室），所以也制约了新农合的发展。如本应在第一时间完成处方的录入，但由于信息网络不畅通，结果是每个月拿到县新农合管理经办机构统一录入，这样既增加了新农合管理经办机构的工作量又不能做到及时的监管。
4建议
我国合作医疗几起几落的曲折发展历程使得新农合格外受到政府的关注［6］，其建设要结合目前农村社会宏观的政治经济环境，从战略高度研究和把握新农合制度理念［7］。
4.1构建一支结构合理的新农合工作队伍
构建一支结构合理的新农合工作队伍，必须认真制定适合的策略方针和目标［8］。首先，新农合管理经办机构是一个专业性强的机构，因此在人员配备上不能有随意性，不是什么专业都可以，要科学合理配备专业人员、要建立一支专业性强的监督执法队伍，这样才有利于监督、管理、保证新农合资金的安全运行。其次，新农合管理经办机构人员数量配置要科学合理，用工作量测算方法比较适宜。测量可以分成两个部分：第一部分测算某区域范围内，全年门诊、住院服务后的管理工作量，采用数学模型进行计算。第二部分是计算新农合管理机构，对不同层次定点医疗卫生机构的巡视、督查工作量进行统计，计算上级新农合管理机构对下级机构的业务指导、培训、定期召开例会的工作量，计算基金管理、补偿经费的核实、拨付工作量，信息资料的汇总、传送、信息平台的维护工作量，以及咨询服务等工作量的总和。将两部分相加，即为经办管理机构需要配备的工作人员数。
4.2明确新农合工作人员的工作属性
新农合管理机构的工作人员的工作属性要明确，新农合经管机构应属于国家公务员的系列范畴，可根据实际情况先由参公管理逐步走向公务员系列。这样既可以提高新农合管理机构工作人员的积极性，同时又可以稳定建设和发展新农合队伍。乡镇新农合管理机构人员应并入县（市、区）新农合经管机构，由县（市、区）新农合经管机构直接派驻到乡镇工作。这样就可以上下贯通，便于工作开展，加强新农合的管理。
4.3对新农合要有正确的认识及完善的管理制度
首先新农合既像其他的社会保障部门一样，是给农村居民在看病上报销的福利机构，但是又是区别于其他的社会保障部门：（1）这是国家给农村居民的最大惠民政策，它可以使农村居民不再因病致贫、因病返贫，使农村居民受惠，最大化的促进了社会的稳定、经济的发展。（2）可以合理整合利用有限卫生资源，发挥最大的效益，促进医疗服务市场的发育和完善，支持卫生部门的发展和建设。（3）患者在新农合中更容易享受卫生服务量和价的优惠。（4）新农合管理经办机构和医疗服务提供方，通过签订、执行合同规定的服务内容和支付方式等经济关系，抑制需求诱导，控制患者行为和医疗费用。（5）有利于预防和治疗相结合，体现预防为主的方针，可以做到预防在先、控制为主、治疗为辅，实现低投入、低消耗，实现社会经济效益目标的最大化。
4.4合理设置新农合管理机构
首先，明确机构的属性，新农合经办机构和其他一般单位不同，它既有管理的属性，又具有监督执法的行为，因此，上下要统一名称、统一管理，省、市（地、州）、县（市、区）到乡（镇）上下贯通，形成一个完整的链条，实行垂直管理，村由村委员会指派一位协管员对本村进行监督管理。其次，应完善管理制度，这样才可以基本解决新农合队伍建设中所产生问题和矛盾，使得工作经费得到更好地保障，彻底实现“管办”分离。市（地、州）、县（市、区）新农合管理经办机构应当脱离卫生部门（可以适当高于卫生部门半格），形成真正独立的监督执法部门，这样就避免了“既是裁判员、又是运动员”的尴尬局面和不应有的工作干扰，可以更有效地对新农合医疗基金实施监督管理，保证新农合医疗基金安全性。第三，国家应尽快制定和出台针对新农合的法律法规，使经办机构的监管人员在执法过程中有法可依，防止和避免非法套取新农合医疗基金的现象发生。
4.5不断改善新农合机构办公环境
各市（州）、县（市、区）新农合管理经办机构，要有固定独立的办公场所和巡视、监督、检查的交通工具，要有统一办公经费标准。这样在开展工作和监督执法时，就不会产生很多矛盾和问题，不会造成工作的被动和滞后。
4.6不断完善新农合管理制度和新农合运行方案，提高参合者的受益程度
实行农村居民基本医疗保障制度的统一，使全省的农村居民享受同等的医疗保障。应综合上述三种运行方案，兼顾门诊、住院与大病补偿，这样更有利于农村居民做到“早预防、早诊治”，“小病不出村、一般病不出乡（镇）”，切实减轻农村居民的经济负担，使更多的农村居民在医疗保障上得到实惠，同时也便于基金的管理和使用。
4.7加快信息网络平台的建设
一、中国医疗机构的医疗服务价格管理存在的问题
虽然医疗机构改革中明确提出医疗服务价格改革的指导方向，但是中国医疗机构的医疗服务价格管理还存在着一些问题：
1.医疗服务项目价格组成的不合理性。中国现行医疗服务费用内部构成有财政拨款和医疗服务收费两个渠道。由于种种原因，中国政府补贴远远不能满足医疗服务费用，致使医疗服务不能得到合理补偿，医疗服务机构只能通过大型设备检查、药品差价等得到补偿。医疗机构大部分收入来自药品收入，这种“以药养医”的机制变相鼓励了医生多开药。另外由于医疗机构规模扩张，固定资产折旧成本上涨，为了弥补成本大型医疗设备检查治疗价格过高、频率过快以“检查养医”的现象屡屡发生。长期以来中国把医疗单位视为单纯的福利单位，医疗服务价格不合理，服务收费大大低于医疗成本，医疗服务不能得到及时、合理补偿，医疗机构大多处于亏损境地，束缚了医疗机构的发展。医疗服务成本包括医疗人员的技术服务成本和各项检验检查成本，当前医疗服务项目价格中的技术劳务和知识价值性项目收费又往往偏低或无对照收费项目。例如门诊挂号费为1元钱，静脉采血为3元钱，妇科的备皮及阴道分泌物标本采集都没有对应的收费标准等，这样医疗服务项目价格不足以覆盖医务人员所提供的技术服务成本，致使医疗服务机构不得不通过药品收入补亏，从而造成医疗机构给患者开大处方、用高价药、不合理用药的局面。
2.医疗服务项目价格的不透明性、滞后性。目前，中国医疗机构已经全面推行医疗服务价格公示制度，但多数医疗机构只是将常用的收费标准进行公示，有些公示对于患者而然即使看了也搞不清到底收了什么费，怎样收费。有些医院只是按照要求将常用的收费标准上墙，而对于之后的调价却无人管之，导致公示的收费价格与实际的收费价格不一致，让患者看得云里雾里。另外，中国实行统一的医疗服务项目名称和服务内容，尽管国家发改委、卫生部等根据医疗卫生事业发展在一定时间调整医疗服务项目的价格，但其调整价格频次相对偏低。随着社会经济的发展与人们生活水平的不断提高，医疗机构也在逐步开展新型医疗服务项目，可是由于物价管理部门缺乏专业的医疗成本核算人员而医疗机构又没有自主定价的权利，这些新型的医疗服务项目迟迟不能与患者见面。
3.不同医院对同样病情收费不同。在沈阳同样是急性心肌梗死价格最低的医疗机构7000多元，价格最高的超过数万元，这样的情况在全国的其他城市也大概如此。医改初期，按发病种类进行定价治疗。单病种限价收费是针对患者所患疾病，由医生专门为其制定一个最直接、有效的治疗方式，同时对患者实行最高限价，这样有助于挤出医疗服务费用的虚高水分。但是，由于医疗服务专业性相当强，病人掌握相关专业信息明显少于医护人员，医患双方对病情了解信息严重不对称，单病种定价后虽然压低了价格，可是由于利益驱使有些医生动动笔头，对病种升级提高了医疗服务的费用。另外，实施单病种带有强制性的操作程序导致医生的工作量大大增加，如何对其监督也是一道难题。
二、完善医疗服务价格的对策
1.价格管理部门应调整不合理的医疗服务价格，医疗价格中应该对医疗人员的技术价值有着充分的体现。当前患者在接受医疗服务时看重的是外在的实物价值，忽视内在的技术和劳务价值。患者评价钱是否花在刀刃儿上判断标准是药拿的多少，检查做了多少。这种观念本质上是没有认识到医务人员劳务的重要性和医疗知识技术的特殊性。产生认识误区的后果是，制定收费标准的过程中，医疗服务的技术价值难以充分体现，迫使医院通过更多的有形服务，如大型医疗设备诊查、销售药品来回收成本。价格主管部门应会同卫生行政部门及基层卫生医疗机构的专家共同测算研究，利用价格指数调整和分析医疗服务项目收费水平以保证建立健全的医疗服务成本和完善的价格监测体系。加强对医疗服务价格及成本构成要素的市场监测，使得市场机制在医疗服务价格中的作用得到充分的发挥，为适时调整医疗服务价格提供有利依据。
2.规范诊疗行为，减少过度医疗，控制医疗费用合理的增长，加大单病种项目补偿标准与种类。可利用现有医疗费用资料，制定统一病种付费金额按医院级别规定实行临床路径管理的病种数量以达到医疗服务资源利用标准化，即医院资源消耗与治疗病人的数量、疾病的复杂程度和服务强度成正比。推行单病种限价收费，涉及控制医药成本、规范内部管理、改善医疗服务、提高医疗技术等诸多环节。医院收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医院治疗该病例所花费的实际成本无关，医院诊疗病人时是否盈利与盈利多少取决于该病种标准费用与实际治疗费用中的差额。主管机构应该出台明确、有效的补偿机制，对医院收治单病种数量予以补偿并放宽医院药品、医用卫材的采购机制，由医院自行控制成本，医院通过自主管理，降低成本，并从单病种服务量中取得收益。政府要逐年增加对各级非营利医疗机构的投入。按照公共与分级财政体制的要求定期给予医疗机构定额补助，对营利性医疗机构的税收适当倾斜，提高公共卫生产品的供给，加强对医疗市场和资源分配的管制。加大对单病种合理成本的补偿，把财政拨款和医院工作量挂钩，使财政拨款成为一种激励手段。推行按单病种付费的关键是改革医院的绩效考核制度，建立全程质控系统和收支结余脱钩的绩效奖励措施，控制系统包括事前提醒、事中监测和事后检查三个部分。对出院患者平均住院率、病情好转率、院感等指标可实现实时采集、反馈、控制，建立以工作效率为主的考核指标和考核周期。同时，从控制医疗费用不合理增长出发，医疗保险经办机构要求医院部分病种实行单病种最高限价，超额部分由医院承担。这样会使医生自觉少用高价药、减少不必要检查，缩短住院日期大大减少医疗收入的灰色地带。完善医疗保险制度，加大对医保资金的合理补充，从而形成医保病人费用的足额补偿。国家、集体、个人共同筹资、共担风险，实行通账结合，建立医、患、保三方制约的机制。
3.不同医疗机构分级定价。由于不同医疗机构以及不同的医生在医疗诊疗过程中表现得技术差别、劳务差别、资源差别是不同的，应以医疗机构的级别和医务人员的技术职称为依据对不同级别的医疗机构和医生提供的服务分级制定价格，适当分开档次拉开差价，以体现不同级别医疗机构和医务人员在医疗质量和业务水平方面的差异，充分合理地对医疗机构和医生加以引导，分流资源，促进医疗机构和医生不断提高医疗服务质量和技术水平，进而积极健康地参与市场竞争。
4.医疗机构加强自身管理，不断完善与健全自我约束机制，增强医疗服务收费的透明性。自觉接受患者、新闻媒体、政府管理部门的监督。医疗机构要将主要医疗服务项目名称和收费标准在当地物价局进行备案，办理相关收费许可证，并在医院显示位置公布。医疗机构应该在显著位置安放药品、医疗诊疗项目收费价格公示栏及电子触摸屏查询系统，并在价格发生变动后及时调整，为住院患者打印每日清单，以便于患者查询监督。使医疗机构提高自身形象，减少医患矛盾，促进自身发展。
作者：李倩单位：沈阳市第九人民医院
1.医保基金积累受到一定影响
我国当前大部分优质医疗资源与优秀的医疗人才都集中于经济发达的地区，这些地区城市拥有高端的医疗技术、医疗药品与机械设备，并且医疗保险制度也较为完善，而内陆及西北地区则相对来说较为落后。这种分布不均衡的现象与患者就医趋优的心理的存在，就会导致前往医疗水平发达城市就医的人数不断增加，导致医保基金受到影响。
2.异地就医监管难度较大
由于我国现阶段对于异地就医患者与参保地区经办机构的协调机制并不完善，因而在管理异地就医患者方面也存在较大的难度，最终导致异地就医患者的相关权益无法得到保障，并且一些异地就医人员甚至会利用医疗保险制度的漏洞套取高额的赔偿基金。
二、加强医疗保险异地就医管理工作的相关对策
1.全面提高医保统筹层次
相关部门可以将县级、市级医保统筹逐步过渡到更高的层次，从而实现全方位的自由就诊，降低异地就诊率。对于各个省内的医疗保险参保人员进行异地就诊时，可以通过统一协调管理的方式推行就诊地区的医疗保险管理体制，充分享受参保地区的医保标准与待遇。
2.构建完善的异地就医患者医保关系转移体制
由于异地就医管理与参保人员与定点结构管理有所不同，其涉及的领域较为广泛、牵涉的关系面十分复杂。为此，国家有关部门应当制定出全面统一的法规政策，进一步明确退休异地居住人员的医保关系转移条件，制定合理的转移标准、基金补偿机制与医疗费用报销标准等。
3.统筹完善医疗保险管理网络
我国各城市地区的医保管理网络都存在很多不同之处，这是导致当前我国异地就医管理体制不完善的一个重要原因。随着“金保工程”的推行与深入，相关部门可以利用这一特点以省为单位，统筹完善当前医保管理网络。完善合理的医保网络体系可以大大节约医保管理中异地就医的成本与网络维护成本，还能够对医保基金流向及医保管理部门进行有效及时的监督。除此之外，统一完善的网络体系还可以使相关部门及时掌握医保基金运行动态，从而依据情况的变化制定出科学的调整政策。
4.制定合理的异地就医费用结算方式
