时间：2022-08-04 09:24:04
1资料和方法
1.1一般资料
我院从2008年2月至2011年1月供收治50例妇科腹腔镜手术患者，经检查无一例并发症。将患者随机分为两个小组：25例对照组（患者的年龄在18～52岁，平均30.3±8.9岁；平均体重（53.3±14.1kg）；25例干预组（患者的年龄在17～56岁，平均3（4.1±9.5）岁；平均体重（50.3±15.4kg）。其手术的种类主要是包括：异位妊娠手术，附件或卵巢肿瘤切除术，子宫次全切除术，盆腔包块等。两组患者在年龄、体重、疾病的种类、手术的类型、文化程度等方面的差异上并无统计学的意义(P>0.05)，因而具有一定的可比性。
1.2方法
对临床护理学中常规护理组和护理干预组的患者进行手术前的常规检查：血尿常规检查、出凝血时间、肝功能检查、心电图、X线胸片；对照组接受常规护理，对干预组在常规护理的基础上予以护理干预。(1)术前一天巡回护士访视患者，介绍手术过程及手术室环境以减轻对手术恐惧心理。病房护士在手术前对患者进行全面的评估，根据患者身心的具体情况及病种提出一些具有针对性的科学指导，将腹腔镜手术前后所要注意的事项对患者进行讲解，对患者进行心理疏导[2]。（2）运用通俗易懂的语言对患者讲解手术名称、手术过程及手术所需时间。(3)让患者与病房同病种手术后病友交流、沟通、消除顾虑。(4)指导患者术后早期进行床上被动运动，尽早的下床进行适量的活动，有助于减轻术后腹胀，促进伤口愈合。(5)指导患者进食高热量、低脂肪、高蛋白、高维生素饮食，饮食尽可能合理、多样化。(6)术前晚与患者进一步沟通，消除所有顾虑，保证睡眠充足。通过对患者的心理疏导，有助于患者情绪得到有效的控制，保证围术期患者的平静心理，更好的配合，促使整个手术过程顺利的进行。在手术前一天、手术当天、患者进入手术室之后至麻醉之前、手术之后的第一天，对患者的平均心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），进行测量并做好详细的记录。
1.3统计学的处理
应用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计量数据用（平均值±方差）表示，采用t检验比较，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1两组患者术后恢复的比较
两组在手术前24h所测量的HR、SBP、DBP的基础值差异无统计学意义，进入手术室之后连续测量三次，取其中的平均值记录见表1，两组患者术后HR、SBP的差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组切口愈合及术后并发症的比较
由表2得知，术后对照组甲级愈合20例(80%)，并发症中肩痛4例、皮下气肿3例，高碳酸血症3例，腹胀5例，恶心、呕吐2例，共17例(68.0%)，干预组甲级愈合25例(100%)，并发症中肩痛1例，腹胀1例，恶心、呕吐1例，共3例(12.0%)，干预组与对照组相比，甲级愈合率明显高于对照组（P<0.05），并发症的发生率明显低于对照组（P<0.05）。结果表明通过对患者围手术期的护理干预，增加了患者在围手术期的应变能力及对该手术的心理承受能力，降低了术后并发症的发生。
3讨论
腹腔镜手术相对于传统的开腹手术，具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优势，患者术后下床活动早血液循环得到改善，伤口小愈合快，下肢静脉血栓的发生率大大降低，鉴于此，腹腔镜手术收到了越来越多医生和患者的青睐。
1.1一般方法
1.1.1腹腔镜手术
术前采取对所有患者进行复合麻醉，取头高脚低，控制患者气腹压力在14mmHg左右。从其脐部放入腹腔镜，在其左侧腋下肋骨边缘下端置入套管针，作为手术主操作孔，并在其肚脐上方偏左部分置入长度为5mm的套管针作为辅助操作孔，在相对应的右侧分别置入长度为5mm与10mm的助理操作孔。从患者横结肠左侧偏中部分离结肠系膜前叶，游离到患者结肠肝曲部分，并分离出其系膜前叶。沿结肠血管至其胰颈下段部分进行解剖，暴露肠系膜静脉结构，从胃网膜右端动静脉根部切断，并清扫淋巴结。切开患者胃胰襞，对胃部左侧血管根部两侧游离端进行解剖，暴露腹腔结构。从根部切断胃部左右两端血管，迅速清扫淋巴结。并从患者肝部下端部分出发游离至胃网膜右端，在超声指导下，裸化食道下端部分，延伸至肿瘤上端部分，并清扫对应组别淋巴。继续切断胃网膜左右及后端血管，同时清扫淋巴结。并在患者上腹部中部切口处进行缝合与保护处理。
1.1.2人体标本解剖
取标本仰卧，从其腹部大十字部分开切口，探入腹腔内部，悬吊前腹壁，暴露腹腔结构，在标本肚脐部分置入30°腹腔镜。重复模拟腹腔镜下胃癌患者进行胃癌根治术中的淋巴清扫步骤，并严格按照的解剖顺序。观察腹腔镜下胃癌根治术中需清扫淋巴组织的解剖关系。
1.2统计学方法
采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计量资料采取x-±s表示，对比进行t检验，以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。
2结果
2.1不同病变部位患者手术基本情况对比
所有患者行腹腔镜手术时间在140~220min之间，并无癌变组织残留。术中出血量在300mL以内，肠胃功能恢复时间在1~3d之间，所有患者均在3d内下床活动，4d内正常进食，术后恢复情况较好，无严重并发症产生。
2.2人体标本解剖结果
①14v，6组淋巴结:结肠中静脉为突出标志，汇入肠系膜上静脉部分，胃网膜右静脉临近右动脉，结扎静动脉即可完全清除淋巴结。
②12a，5组淋巴结:12d淋巴结位于胆总管及肝动脉间，起源于肝总动脉，分支入幽门，从其起始端出发即可切断淋巴结。
③7，9，11p，8a组淋巴结:沿胃部左端动脉朝其根部解剖即可清楚9组淋巴结，切断胃部左端动脉，可清楚7组淋巴结，沿腹腔动脉左右两端剪开肝总血管，可清除8a，11p淋巴结。
④4d，4sb淋巴结:会合于胃网膜左右血管弯曲部分，游走于大网膜表层，切除左动脉预切平面，即可清除。
⑤1，3组淋巴结:人体右侧肝胃弯曲中部，裸化胃壁即可完全清除。
3讨论
腹腔镜下胃癌根治手术适用于胃部中下部分恶性肿瘤的根治中。对处于进展期的胃癌患者，必须关注其淋巴结的清扫。分析病变部位在解剖方面的联系，尽可能保障在不切断血管的前提下，使之脉络化、清晰化。对解剖关系相对比较复杂的淋巴细胞则可采取个别解剖摘除的方式。腹腔镜胃癌根治术并不同于传统开放式的解剖手术，其解剖方式较为立体，所有解剖的游离均是层层递进，分层进行的。手术中最为关键的一点便为确立解剖路径，掌握解剖定位标志。在对胃癌患者的腹腔镜根治术中，胰腺属于最为关键的解剖标志，是定位相关血管的重要参照，同时也是淋巴结清扫的关键标志物。在结肠中，血管则为另一关键标志物，它能够清晰地暴露在腹腔镜镜头前。在15，14v组淋巴结的清扫中有重要的指导作用。而胃左血管则为11p，8a，9，7组淋巴结的解剖标志，能完全清除范围内的各组淋巴结。
【摘要】随着医学科学的不断发展，新的医疗技术及设备不断进入并应用于临床。在许多手术中，高频电刀的普及，以其创伤小、止血彻底等优点已被众多的外科医生所接受。在微创外科中，高频电刀的使用更是不可替代的，它具有电凝止血、电刀分离、不用缝线结扎、无异物反应的优势。可它的安全性却是一个重要课题，认真执行操作规程，掌握正确的使用方法及注意事项，才能保证手术的顺利完成，保证患者的生命安全。
【关键词】高频电刀；安全使用
随着腹腔镜技术的日趋成熟，以腹腔镜手术为核心的微创外科正越来越被广大患者所接受。腹腔镜手术是集光学内镜与电子影像为一体的现代微创手术，它的动力系统中使用最多的是高频电刀。电刀的使用贯穿于整个手术过程（如分离胆囊周围组织、剥离胆囊、止血）而它的使用对人体造成不安全的隐患，如使用不当可造成患者的皮肤灼伤，甚至肢体坏死、危及患者的生命。因此，正确而安全地使用电刀是手术成败的关键。
1资料与方法
1.1一般资料我院行腹腔镜胆囊切除术2067例，在手术过程中正确执行操作规程，安全使用电刀，无一例发生烧伤、灼伤现象。
1.2安全使用方法患者身体上所携带的金属饰物（如金戒指、项链、耳环）都应在术前取下，患者的体表部位应与金属完全隔开，输液的手与金属输液架分开，放置床边的手须用两层中单包裹好，患者需戴上帽子，防头发脱落接触金属头托。巡回护士在手术前要认真检查高频电刀的各个插头是否插好，将负极板紧贴在患者的肌肉丰富的部位（如大腿外侧、臀部），接触面积不得少于70%。检查作用电极有无绝缘不良，并在术前调好电切、电凝的功率，原则上能使用小功率就不用大功率，更不要随意在术中加大功率。在手术过程中，术者应牢记电凝损伤可波及5cm的范围，故在使用电刀时，应注意保持与空腔脏器的距离＞5cm，附近的空腔脏器如小肠、膀胱等要尽量先推开，电切时尽量靠近实质器官侧；电凝胆囊动脉时应防止损伤胆管；分离胆囊粘连时要防止损伤肠管；由于在手术中使用钛夹钳闭胆囊动脉、胆囊管，因此在使用电刀时远离钛夹＞5cm，防止热传导波及肠管造成损伤。
2注意事项
使用电刀时，有节奏鼓点式的脚踏开关只在作用时打开，要在保证有效的情况下应尽量缩短使用时间；在停止使用时，要习惯于将器械取出体外，避免因误踩开关而造成意外损伤。安装心脏起搏器者禁用电刀，以防止心室纤维颤动，避免在带电解质的液体中如血液或生理盐水中使用电刀，因为密集的电子束可因传导至远处造成烧伤。
3小结
正确而安全地使用高频电刀，对于提高手术的成功率，提高患者的生存质量，减少安全隐患，减少医疗纠纷是非常必要的。
【关键词】妇科手术；腹腔镜；转开腹
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0555-01
由于科技的进步，医师的操作水平不断提高，腔镜技术日益成为妇科手术的首选，其中也不乏术中转开腹的病例，为探讨妇科腹腔镜乎术中转开腹原因及防治方法，现将2010年4月至2012年12月之腹腔镜手术中转开腹病例资料总结如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 我科自2010年4月至2012年12月因各种妇科疾病行腹腔镜手术221例，年龄22～47岁，平均31.6岁，其中转开腹9例，中转率4.07%，平均年龄32.7岁，有腹部手术使3例，子宫肌瘤2例，子宫内膜异位1例，肿瘤1例，异位妊娠2例。
1.2 器械设备 我院妇科腹腔镜是采用日本奥林巴斯电视腹腔镜以及相应的各种手术器械及设备。包括全自动二氧化碳气腹机、摄像系统、单、双极高频电凝器；索尼公司生产的18英寸监视器；强生公司的超声切割刀。
1.3 方法 所有腹腔镜手术均在全麻下进行，腹腔镜手术常规操作包括：气腹、进镜、粘连分离、腔内打结、缝合，超声刀切割、止血，单、双极电凝止血等。腹腔镜观察孔选于脐轮上，操作孔取脐与骼前上棘连线中、外1/3处，必要时在耻骨联合上方取第3操作孔。腹腔镜和第1操作孔的器械置入后常规探查盆腔，必要时全而探查腹腔，再行手术。
1.4 结果 所有221例妇科腹腔镜手术中转开腹9例，其中盆腔严重粘连3例，盆腔子宫内膜异位症1例，子宫肌瘤2例，卵巢癌1例，异位妊娠出血2例。转开腹病人在腹腔镜手术及开腹手术中无严重并发症和死亡，平均住院天数8.6天。
2 讨论
现代医学的发展一直把美观和微创作为追求目标，科技的进步使之成为可能，妇科腹腔镜技术日益成为妇科医师常规的培训项目，由于医师对疾病的诊断水平不同，对器械操作熟练程度不一样，还受仪器本身条件的限制，存在不少局限性和危险性，适时把握中转开腹时机至关重要①，腹腔镜手术切口小，但是切口小并非创伤小，适时术中转开腹有利于减少手术创伤，避免发生不良后果②。
妇科腹腔镜手术中转开腹的主要原因是严重盆腹腔粘连、出血和术野暴露困难。盆腹腔严重粘连是中转开腹的首要原因。由于多次手术及女性特殊的盆腔解剖学特点，盆腔粘连发生率高③。本组9例中转开腹病人有腹部手术史3例，子宫内膜异位症1例（其中1例幼年曾因胃穿孔经腹行胃修补术，肠粘于脐下，行穿刺时损伤肠而转开腹）。盆腹腔严重粘连有盆腹腔的手术史、子宫内膜异位症以及盆腔的慢性炎症等。腹部手术后可致大网膜或小肠粘连至腹壁疤痕或原手术疤痕，盆腔广泛严重粘连，镜下视野不清，术野暴露困难，使各脏器的正常解剖关系遭到破坏、手术空间缩小，镜下分离、手术易出现并发症，是导致中转开腹的主要原因。所以我们在选择病例时要注意，若有重度子宫内膜异位症或有多次盆腹腔手术史者，选择腹腔镜手术都要作好开腹手术的准备，若术中发现盆腔严重粘连，继续腹腔镜手术有困难较大的，此时应主动中转开腹手术。由于腹腔镜下止血及缝合均受一定限制，不如开腹手术那样自如，所以出血量大，出血速度快，在腹腔镜下不能马上止血的，都应中转开腹手。本组2例为镜下发现为宫角妊娠破裂、出血速度快而立即中转开腹，避免了因失血过多造成严重并发症。子宫肌瘤剔除术被形容是“在血海中的手术”，术中止血及关闭子宫和残腔是保证手术成功的关键④。文献报道，肌瘤小于8cm，多发性子宫肌瘤少于4个较适宜镜下手术。其中2例行子宫肌瘤剔除术术中止血困难中转开腹。其中1例术中快速冰冻切片示恶性肿瘤而中转开腹。
总之中转开腹不是腹腔镜手术失败，而是尽量减少并发症为患者着想，亦对术者负责，是术者对患者病情或手术难度估计不足而采取的一种补救措施。
参考文献：
[1] 李勤，惠宁，欧俊.妇科腹腔镜手术中转开腹原因分析 [J].腹腔镜外科杂志.2006 11（6）： 476- 478
[2] 陈静，杨岚，李立.妇科腹腔手术镜中转开腹40例分析[Jl .微创I学200$ 3 （ 2） ： 163.
[3] 孙静 周晓梅.妇科电视腹腔镜手术中转开腹的分析[Jl.泰州职业技术学院学报2002， 9（ 2）： 55-56
[4] 蓝明永，黄丽珍李宗林等.腹腔镜下与腹式子宫肌瘤剔除术的对比分析[Jl.广西医学2005， 27（ 12）： ④962
关键词：腹腔镜；妇科手术
自腹腔镜应用于临床以来，腹腔镜对妇科手术产生了巨大的影响，由于腹腔镜手术疼痛轻、切口小、活动早、恢复快，并且减少了术后感染几率和住院时间，减轻了患者痛苦，受到了患者的普遍认可，为探讨腹腔镜手术在治疗妇科患者疾病中的价值，本文采用回顾分析法对我院2009年全年入院手术治疗患者腹腔镜应用情况进行了分析。
一、资料与方法
1、临床资料
对我院2012年全年入院手术治疗患者347例病例进行回顾性分析，患者年龄为19～69岁，平均年龄37.62±4.15岁，其中开腹手术74例，阴式手术83例， 腹腔镜手术190例，排除合并其他系统疾病患者。
2、术后护理
常规护理：建立良好护患关系，密切监视生命体征，常规给予输液治疗，根据术式不同给予不同护理，根据患者不同情况积极帮助患者变换、协助患者下床活动，及时发现术后并发症并报告给医生等。
手术伤口护理：
①开腹手术：指导患者练习呼吸、咳嗽等保护伤口方法，指导翻身、起床活动技巧，避免伤口撕裂。保持伤口敷料干燥无污染，注意有无渗血、浸湿、松散等症状。
②阴式手术：注意观察阴道引流管，是否通畅、引流液的量、颜色；应注意外的清洁与干燥，阴道填塞纱卷止血。经常协助病人按摩四肢及腰背、臀部。
③腹腔镜手术：腹腔镜手术切口较小，一周后腹部敷料即可去掉，然后即可逐步恢复正常活动，但不能忽略对腹部伤口的观察，防止感染。
3、分析方法
比较分析347例病例手术适应症、手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、下床活动时间、输液天数、住院天数、手术并发症等相关指标，所有数据采用统计软件SPSS13.0进行统计分析，计数资料采用t检验，计量资料采用卡方检验，以以α=0.05为检验水准，P
二、结果
1、腹腔镜手术实施情况
经分析发现，我院开腹手术为74例次，占总手术例次的21.3%，阴式手术83例，占占总手术例次的23.9%；腹腔镜手术190例，占手术例次54.8%。腹腔镜手术实施远超出开腹手术及阴式术的实施。腹腔镜手术适应症与手术范围与开腹手术无差别，涉及到子宫内膜异位症、异位妊娠、子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔炎、不孕症、生殖道畸形、生殖器肿瘤等多种疾病。
2、腹腔镜手术恢复情况
因腹腔镜手术与开腹手术手术适应症与手术范围无差别，对腹腔镜手术与开腹手术术后恢复情况进行比较，比较结果明显，腹腔镜手术组恢复时间显著少于开腹手术组，病人痛苦少、恢复快。
3、手术并发症比较
腹腔镜190例手术中有25例出现手术并发症，并发症发生率为13.1%；开腹手术组74例次有18例出现手术并发症，并发症发生率为24.3% ，两组并发症发病比较 =4.870，P=0.027，差异具有统计学差异，并发症发病。
四、讨论
由于腹腔镜技术的不断发展，其手术适应症不断扩大，它能够保持机体最佳内环境稳定状态和完整性，对组织器官损伤小，因此已经开始逐步代替传统妇科经腹手术。腹腔镜手术由于切口小，对患者损伤小，粘连机会少，术后恢复快，下床活动早，因此深受患者与医生的广泛认可。本次研究发现，腹腔镜手术在我院应用频率较高，手术适应范围较阴式手术广，与开腹手术适应症无差别，与开腹手术相比，恢复时间短，患者痛苦少。而且，腹腔镜并发症发生率较低，由于腹腔镜切口较小，行腹腔镜手术出现感染、出血例次远远少于开腹手术，但是，由于妇科腹腔镜手术操作距离膀胱、输尿管较近，以及医生操作水平等原因，腹腔镜手术发生泌尿系统损伤以及出现胃肠道反应明显多于开腹手术组。为了避免手术并发症以及腹腔镜转开腹造成患者不必要痛苦，促进患者早日康复，除了对主治医生要求较高的操作技术外，还要做到对患者细致、周到、妥善的护理，这对护理工作提出了更高的要求，不仅需要护理人员具备基本的业务素质，还要掌握腹腔镜手术有关知识及护理要点，使护理理论和护理操作有效结合，达到更高水平。
参 考 文 献：
〔1〕钟肇梅.妇科腹腔镜手术的临床应用〔J〕.现代医院， 2006， 6（9）： 52-53.
学术
【关键词】 妊娠;腹腔镜手术;安全性;综述文献
随着妇科腹腔镜手术的发展，手术器械设备的更新，医生经验的积累和技能的成熟以及术中保护措施的研发，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之[1]。由于腹腔镜手术具有良好的应用效果和安全性，妊娠期腹腔镜手术应用范围也在不断拓展，并逐渐成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式[2]。在妇科肿瘤的诊治上，相对传统开腹手术，腹腔镜有自己独特的优势。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔镜手术有别于非妊娠期。20世纪 90年代初，妊娠期曾被列为腹腔镜手术的禁忌证，但随后经过大量的临床观察、动物实验和越来越多的研究报道，其可行性及安全性已被证实[3?4]，妊娠已不再是腹腔镜手术的禁忌证。如今，在传统腹腔镜手术的基础上又开发了微型腹腔镜手术、无气腹腹腔镜手术、机器人手术等新的手术方式[5]，这不仅创新和完善了腹腔镜手术技术，而且其各具特点，均有一定的应用前景[6?7]。本文就CO2气腹、CO光电、麻醉及药物的使用、手术损伤4个方面对妊娠期腹腔镜手术的安全性作一综述。
1 妊娠期腹腔镜手术较开腹手术的优点
1.1 提高孕妇的安全性
从对孕妇的安全性来说，妊娠期常见的急腹症手术有卵巢囊肿蒂扭转[8]、急性阑尾炎、急性胆囊炎等。妊娠期合并卵巢肿瘤并不少见，但恶性包块不多见，据报道，妊娠期恶性附件包块发生率约为1%～8%;但妊娠期附件扭转发生率明显升高，约为11%～50%[9]。由于扭转后缺血可导致卵巢坏死，因此早期诊断和治疗十分重要[10]。腹腔镜技术成为这类患者非常重要的治疗手段[11]。急性阑尾炎是妊娠期最常见的急症，发生率约为1/2 000～1/1 000，有学者总结了712例妊娠期急性阑尾炎手术，部分患者由于手术延误病情加重，往往会对孕妇及胎儿造成严重后果。孕期阑尾炎易穿孔导致急性腹膜炎，一旦确诊主张早期手术。妊娠期合并急性胆囊炎胆石症的发病率仅次于阑尾炎。文献报道无并发症的急性阑尾炎导致的流产率是1.5%，而合并阑尾穿孔时流产率上升至35%;合并胆囊炎的流产率是5%，而当胆石症并发急性胰腺炎时流产率高达60%，因此合理的手术治疗不但不会增加流产率和早产率，而且还是降低母儿病率和死亡率的关键。腹腔镜在妊娠期急腹症这一领域发挥了良好作用，它以探查代替开腹探查，既可避免开腹手术给孕妇带来的痛苦，降低手术风险，又可以在镜下进行手术治疗，减少了母儿病率。从术后镇痛药对胎儿的影响来说，人们通常会担忧术后镇痛药对胎儿产生不良的影响。学术
1.2 提高胎儿的安全性
从对胎儿的刺激性来说，腹腔镜术中由于避免子宫暴露于空气 ，没有对子宫的直接压力，手术创伤小，减少了开腹手术时对子宫的搬动和刺激，从而减少了对胎儿的刺激，有助于早期诊断并及时治疗，降低阴性开腹率，自然流产、未足月产、早产发生率也低[12]，并可降低术后感染率，孕妇能很快恢复妊娠生理状态。有作者比较了88例妊娠妇女因急腹症进行腹腔镜和开腹手术的并发症和对妊娠预后的影响，发现在妊娠期进行腹腔镜手术是可行的，腹腔镜手术后胎儿结局良好。另外，腹腔镜手术切口小且易愈合，孕妇术后并不会产生剧烈的疼痛，镇痛药物用量也少，有效地减轻了镇痛药对胎儿的不良影响。此外，围手术期应用抑制子宫收缩药物减少，也减轻了药物对胎儿的影响。
1.3 加快孕妇肠胃等功能的恢复
从孕妇肠胃功能的恢复来说，腹腔镜手术肠道激惹少，胃肠道功能恢复快，减少了术后肠粘连、肠梗阻发生的可能性;腹壁的美容效果、较短的住院日等同样可使孕妇获益。
2 妊娠期腹腔镜手术对母儿的影响
2.1 二氧化碳(CO2)气腹对母儿的影响
研究表明，CO2气腹对母儿的影响作用主要来自于气腹所使用的CO2气体和气腹时腹腔内压的上升。人们对妊娠期患者进行腹腔镜手术一直存在顾虑，最主要的原因是气腹本身带来的腹腔压力升高可能减少子宫血液循环，使母体静脉回流及心排血量减少，最终导致胎儿低血压、缺氧及酸中毒。为减少CO2对胎儿的影响，应保持孕妇呼吸道通畅，选择恰当的腹腔压力，尽量缩短手术时间。Rizzo等[13]对11例妊娠16～28周患者行腹腔镜手术，CO2气腹压力为10 mmHg，手术时间为25～90 min，术后对胎儿及出生子女随访1～8 a，结果未出现胎儿异常，也未出现生长发育异常。气腹对人类胎儿远期影响的随访资料不多，最近的研究却发现气腹对子代的行为发育产生不良影响。气腹时 CO2对妊娠妇女是安全的，但对胎儿的影响，尤其是胎儿动脉血气状态、胎儿血液动力学反应等的报道却很少。患者的气腹压力应维持在7～12 mmHg，不能超过15mmHg，腹腔内压力增至16mmHg时则可产生显著影响。Uemura[14]等的研究结果显示，当维持CO2气腹压力为15 mmHg 60min时，胎儿出现了低氧血症、酸中毒和高碳酸血症。因此气腹压力、手术持续时间对胎儿预后产生重要的影响。Yuen等[15]报道的行卵巢囊肿手术采用的气腹压力为12 mmHg同样能达良好效果。但有学者进行了7例无气腹腹腔镜手术，结果手术难度大，视野小，光线偏暗。因此应严格掌握技术标准，尽可能消除妊娠相关腹腔镜并发症[16]。术中对母亲进行呼气末CO2分压监测，可预防母婴酸中毒的发生，有研究证实当母亲呼气末CO2分压为30～40 mmHg时是安全的。总之，当腹腔压力维持在合适水平时(10～12 mmHg)，妊娠期的腹腔镜手术并不会对胎儿和母体产生明显的伤害[17]，与开腹手术相比无明显差异[18]。
学术
2.2 手术时光电产生的CO对母儿的影响
CO对胎儿是有一定威胁的，曾有动物实验表明CO能经腹膜吸收，与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白而致胎儿缺氧，但测定发现随着手术时间的延长，血清中的碳氧血红蛋白水平并没有增加。有学者发现在电凝同时抽吸烟雾，术后碳氧血红蛋白水平为(0.58±0.20)%，较术前的 (0.70±0.15)%低。因此，腹腔镜手术时电产生的CO对母儿尚不足以造成影响[19]。
2.3 麻醉及药物对母婴的影响
根据国内外文献报道及实际操作，腹腔镜手术均是在全身麻醉的状态下进行的。在妊娠这个特殊时期，应十分注意孕妇疾病的进程对胎儿造成的可能影响。保护孕妇是首要的，但麻醉管理的其他目标包括维持子宫血流及胎儿的氧合，应避免致畸药物和预防早产。在妊娠期，特别是胎儿器官尚未形成的妊娠早期行腹腔镜手术时，首先关注的是麻醉药的致畸问题[18]，应避免使用有争议的麻醉药。Setoyama等[20]对孕羊进行实验，发现异丙酚可导致母羊心率加快、低氧血症及代谢性酸中毒，但对胎仔无影响;其它吸入性麻醉药物，如异氟烷等目前也未发现有致畸性问题。作者认为妊娠期行全麻可提供满意的手术条件，插管应迅速、快捷，以减少胎儿缺氧的发生。其次，可选用其他方式麻醉，如静脉麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此时必须保证母体有充足的肺通气及换气功能，防止CO2潴留、酸中毒。否则，应选择CO2以外的气腹或无气腹法进行手术。
2.4 腹腔镜手术对母婴的损伤
由于妊娠自身原因及腹腔镜手术的特点，进行腹腔镜手术时，特别是以盲法插入气腹针及套管穿刺针时，有可能损伤妊娠子宫及肠管;而且，增大的子宫遮盖视野给手术带来一定的困难，手术操作空间小，容易造成直接器械损伤。Friedman报道1例妊娠21周腹腔镜下行阑尾切除，术中气腹针刺伤子宫，导致胎儿丢失的报道。但有时候尚不能确定术后的自然流产是疾病本身所致还是手术所致。Yuen等[15]报道妊娠期腹腔镜手术后发生自然流产1例，估计与手术本身无关。如何避免妊娠手术穿刺损伤是妊娠期进行腹腔镜手术需要攻克的难题。此风险来通常来自手术的熟练程度、穿刺孔的选择以及子宫的增大。为避免这种损伤的发生，应选用经验丰富的内窥镜医师完成，在插入气腹针和套管穿刺针的同时，应推动子宫或卵巢或辅助腹壁牵拉，使子宫和腹壁之间距离增加;另外，第一个套管穿刺针的入路应置于脐孔或左上象限，至少需离子宫底3横指，最好在B超指导下进行。
综上所述，妊娠不再是腹腔镜手术的禁忌证，它带给妊娠妇女的好处几乎和非妊娠妇女相同，一般来说腹腔镜术后母婴预后良好[21?22]。腹腔镜手术以其对人体的微创伤性深受临床医师和患者的青睐，随临床实践增加和以上的分析,我们有理由相信妊娠期腹腔镜手术的手术风险是可以避免的，在一定程度上对母亲和胎儿均是安全的。因此，如果孕妇患有附件肿物、附件肿物扭转、阑尾炎、胆囊炎等疾病时还是可以行腹腔镜手术的。但是，对妇科腹腔镜手术的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前资料的基础上仍需进一步观察探讨其并发症发生率及如何进一步降低其发生率。
学术
【参考文献】
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【关键词】腹腔镜手术；开腹手术；急性盆腔炎
急性盆腔炎是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的急性炎症，可局限于一个部位，也可几个部位同时发病，最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎，单纯的子宫内膜炎或卵巢炎较少见。常见致病菌为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌及性传播病原体，如淋菌、支原体、衣原体等，经淋巴、血行或直接蔓延至盆腔而引起。传统的治疗方法是抗炎及其开腹手术，2011年我院将腹腔镜用于急性盆腔炎手术治疗，现就急性盆腔炎的腹腔镜手术治疗做以下讨论：
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2011年1月――2012年12月84例急性盆腔炎患者，随机分为腹腔镜组和开腹组，各组42例，比较两组患者的临床症状缓解时间（d）、住院时间（d）、术后三天白细胞降至正常例数（%）、术后72小时体温降至正常例数。年龄23-39岁，病程8-14个月，均有明显腹痛、发热等急性盆腔炎症状，两组基本资料差异无统计学意义。
1.2手术方法两组手术之前均进行抗炎治疗无效果，腹腔镜组采用全身麻醉，常规的三点穿刺，手术开始后首先吸取腹腔液做细菌培养及其药敏试验，之后探查腹腔及盆腔，根据不同的情况实行输卵管造口、输卵管切除术、盆腔粘连松解术、附件切除术、输卵管通液术等；开腹组手术方式同腹腔镜组。
3讨论
盆腔炎在妇科急腹症中居首位[1]，是引起盆腔疼痛的最主要原因，约占40%[2]，急性盆腔炎多见于有月经、性活跃的妇女。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。若在急性期未能得到彻底治愈，则转为慢性盆腔炎，往往经久不愈，并可反复发作，导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛，不仅严重影响妇女健康、生活及工作，也造成家庭与社会的负担。当急性盆腔炎未得到积极、正规的有效的治疗时，就形成了盆腔脓肿，急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。
急性盆腔炎传统的治疗方法是抗炎治疗，手术是开腹，但开腹手术创伤大，易污染切口，愈合时间长，并发症多以及可能使炎症扩散，使临床医师有所顾忌。妇科腹腔镜手术具有创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短、机体应激反应小等优点，更具有满足美观需要的特点，已广泛应用于妇产科临床实践，逐步成为许多妇科手术治疗的新模式。自腹腔镜手术用于急性盆腔炎治疗以后也取得较好的临床效果，以上结果显示，腹腔镜组的症状缓解时间、住院时间均比开腹组短，术后三天白细胞降至正常例数（%）、术后72小时体温降至正常例数腹腔镜组比开腹组比例高，具有显著性差异，所以，急性盆腔炎尤其伴有盆腔包块时，可作为急症在腹腔镜下施术[3]。腹腔镜是诊断与治疗盆腔炎与盆腔脓肿最直观与精确的方法，腹腔镜手术暴露充分，并且有放大作用，有利于发现较为隐蔽的病灶，利于手术的彻底性[4]。腹腔镜治疗急性盆腔炎的安全性与手术时机的选择、操作者的技术水平、熟练程度、腹腔镜电凝设备有关。
综上所述，腹腔镜手术治疗急性盆腔炎创伤小、恢复快、住院时间短等优点，值得在临床推广应用。
参考文献
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关键词：免气腹 腹腔镜妇科手术
中图分类号：R711 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0037-02
21世纪是微创时代，随着微创理念和微创技术的发展，腹腔镜手术已广泛应用于妇产科临床，但由于二氧化碳（CO2）气腹的并发症及操作技术上的问题，使其应用受到一定的限制。无气腹腹腔镜手术应运而生，对机体的影响更显示了其微创性，大大拓宽了腹腔镜手术的适应征和应用范围。因此免气腹腹腔镜是对气腹腹腔镜的重要补充。现总结我院开展的50例免气腹腹腔镜手术，旨在探讨免气腹腹腔镜在妇科的临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
2008年1月~2010年12月，我院妇科共施行免气腹腹腔镜50例，设为A组，患者年龄18-60岁，有生育史者21例，未生育者9例，既往有腹腔镜手术史8例，其中因输卵管妊娠而行患侧输卵管切除15例，行患侧输卵管切开取胚12例，黄体破裂8例，卵巢囊肿行囊肿剥除术10例，子宫肌瘤剥除术5例。B组为施行气腹腹腔镜患者50例，两组一般情况无差异。
1.2免气腹腹腔镜操作方法
1.2.1设备和器械：冷光源、摄像系统、监视器、高频电刀，腹腹腔镜手术器械等均由德国wolf公司产品，腹壁悬吊管为国产器械，腹壁牵引器械为直径2mm的骨科用kirschner wiref。术前准备同气腹腹腔镜，麻醉采用连续硬膜外麻醉。
1.2.2手术适用症；妇科急腹症（如异位妊娠，黄体破裂，急性盆腔炎等）不孕症，卵巢良性肿瘤，子宫肌瘤剥除禁忌症；腹壁特别松弛或肥厚，肿块大于8厘米的患者不宜。
1.2.3方法：（1）硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，脐轮上式下缘弧形小切口1.2cm，以两把布巾钳钳夹切口两侧皮肤并向上提拉腹壁，以10mm的穿刺针（Trocar）穿刺进入腹腔，进镜。（2）悬吊腹壁，建立手术野，采用腹壁皮下单点悬吊术，即将悬吊器置于对侧手术床上，在患者脐下2cm出沿腹白线向耻骨联合上方向刺入，在耻骨联合上约4cm出突出，穿刺后钢针的尖端套入输液器上，以防止损伤术者的手指，将钢针固定在悬吊横杆的挂钩上，将挂钩上提腹壁即被悬吊起来，腹腔手术野随之被建立。（3）置镜检查腹腔内情况，在腹腔镜指示下行左右髂前上棘与脐孔连线的中外1/3上无血管区切口皮肤0.5cm，进入0.5cm穿刺套管针。（4）悬吊式腹腔镜手术的基本操作同气腹腹腔镜。
1.3 观察指标
分别比较两组患者手术时间，术中出血量，术后排气时间，术后病率的发生情况。
1.4统计学方法采用X2检验及t检验员
2结果
表1两组患者围手术期情况比较
手术时间 手术出血量（min） 排气时间（ml） 术后病率(h) (例)
A组（50例） 38.1±16 20±18.2 11.2±2.4 0
B组（50例） 56±24 39±30 19±9.8 3
两组手术均顺利成功，A组连续硬膜外麻醉满意，无周围脏器损伤，术中术后无明显不适，术中出血量、手术时间与B组基本接近，差异无统计学意义（P>0.05），但A组在术后排气时间及术后病率均优于B组（P
3讨论
3.1腹腔镜技术在妇科疾病的诊断和治疗方面已经成为一种重要的方式。〔1〕由于其创伤小、出血少、术后恢复快等优点受到广大患者的青昧，相对于开腹手术，气腹腹腔镜手术有创伤小的优势，但气腹腹腔镜手术需借助于人工充气为腹腔内手术提供操作空间，由于使用CO2形成气腹，因此会造成机体代谢及血液动力学的改变。〔2〕CO2气体能通过腹膜吸收，手术结束时动脉血PaCO2比在充气开始时要高，这种改变会影响老年患者的心率、呼吸，在气腹过程中，血液动力学也有改变，包括下肢静脉回流减少，中心静脉压升高，远端静脉扩张，手术时间长甚至是可以诱发血栓，此外，由于吸引器的应用和套管系统的不密闭而影响气腹状态，从而影响手术速度。
免气腹腹腔镜是通过腹壁的机械悬吊为腹腔内手术提供空间，由于无需人工气腹，手术时不必担心漏气，故操作更为简便。总结其优点（1）提高手术的安全性，扩大了气腹腹腔镜手术的适应症，避免了气腹造成CO2吸收及腹腔内压力产生的并发症，包括CO2气体栓塞及肩痛、肋下痛、皮下及纵膈气肿、高碳酸血症、酸中毒、静脉回流障碍、血栓形成、高血压、心衰、休克等〔3〕。
3.2无需密闭性器械出入方便，不必担心气体泄漏，能快速在腹腔内吸引，可随时排除电切、电凝组织时产生的烟雾，保证清晰地术野
3.3费用低廉，无需血中CO2监测，可采用连续硬膜外麻醉方法，减少全麻+气管插管的麻醉费用。
3.4让更多妇科患者可以享受微创治疗，特别是对于合并有严重心肺功能疾病及高龄患者。老年人机体组织反应性降低，合并症较大，手术耐受疾病及肺炎等疾病的发生率增加〔4〕。老年人的心肺承受能力降低，也不能耐受气腹腹腔镜手术，无气腹腹腔镜手术的出现使老年人也可以享受到微创治疗，故而无气腹腹腔镜因其创伤小、恢复快、出血少等优点被广大的应用于老年妇科疾病手术。由于免气腹腹腔镜无需充气，能让那个气腹腹腔镜禁忌的腹股沟疝患者享用此手术。近年来宫外孕破裂患者及卵巢囊肿扭转等急症比例有增加，且此类患者患上感冒或咽喉有红肿，则无法采用全麻+气管插管，而免气腹腹腔镜可采用连续硬膜外麻醉，可使得此类患者得到微创治疗。
3.5麻醉的安全性高，CO2气腹腹腔镜对麻醉的影响比我们想象的要大得多〔5〕。因此，CO2气腹法腹腔镜的麻醉管理要求较高，而免气腹腹腔镜的麻醉与开腹一样是连续硬膜外麻醉，对于维持呼吸和循环功能的稳定性有利。本研究结果表明免气腹腹腔镜较气腹腹腔镜均属于微创手术，在术中出血量、手术时间无明显差异（P>0.05），，但免气腹腹腔镜在术后排气时间及术后病率均优于气腹腹腔镜（P
随着我国近年微创手术的普及，妇科腹腔镜手术占总手术量比例逐年增高，免气腹腹腔镜与气腹腹腔镜相比，在手术并发症、麻醉安全性、操作方法、经济费用等方面具有明显的优势，因此很适合在人员众多、经济相对落后的我国开战，相信此项技术将会得到普及和推广。
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[关键词] 上消化道穿孔； 腹腔镜； 微创； 并发症
[中图分类号] R322.4 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-158-01
上消化道穿孔是一种外科常见的急腹症，一般多是由消化性溃疡引发，其次是胃癌。上消化道穿孔对患者的生活质量以及生命安全都有着非常大的影响，正确的外科处理方法能够对挽救患者生命，并且减少并发症的出现起到关键性的作用。现以我院自2007年1月至2011年1月接诊的上消化道穿孔患者60例为研究对象，对腹腔镜下微创修补手术在上消化道穿孔治疗中的效果进行分析，特将研究结果汇报如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 以我院自2007年1月至2011年1月接诊的上消化道穿孔患者60例为研究对象，60例患者之中，男性患者35例，女性患者25例，年龄为18岁至76岁，平均年龄为46.35±4.6岁。所有患者之中，有明确的消化道溃疡史的有3例，经查证有1例患者有胃癌病史。患有胃溃疡穿孔的患者为9例，患有十二指肠球部溃疡穿孔的患者46例，患有胃癌穿孔的患者5例。
1.2 分组方法 将60例患者按照手术方法的不同，随机分为腹腔镜组(30例)，采用腹腔镜下微创修补手术进行治疗；对照组(30例)，采用开腹手术进行治疗。两组患者在年龄、性别、体重等各方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。
1.3 治疗方法 对腹腔镜组患者行腹腔镜微创修补手术，对对照组患者行开腹手术，术后均给予三代头孢类抗生素联合甲硝唑、制酸剂、补液以及纠酸对症治疗处理。
1.4 观察内容 对两组患者的手术时间、手术过程中的出血量、术后的住院天数、术后并发症情况进行记录然后比较两组的差异。
1.5 统计学处理方法 采用SPSS13.0统计软件，计量数据用均数±标准差表示，组间分析采用方差分析，计数资料比较用X2检验，以P
2 结果 通过对两组患者的手术时间、手术过程中的出血量、术后的住院天数、术后并发症情况进行记录并统计，得出两组患者的治疗效果，见表1。
表1 两组患者手术效果以及并发症情况对比
通过表1可知，腹腔镜组和对照组相比，在手术时间、手术过程中的出血量、术后的住院天数方面均好于对照组，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，且在术后腹腔镜组未出现一例并发症，而对照组出现了4例切口感染、6例粘连性梗阻以及2例腹腔脓肿，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。
3 讨论 上消化道穿孔主要是是指胃穿孔以及十二指肠穿孔，造成上消化道穿孔的主要原因是溃疡以及癌症。这种常见的外科疾病对于患者的生活质量以及生命安全都有着非常大的负面影响。一直以来，常规的开腹手术是治疗上消化道穿孔的主要术式，但是开腹手术一般而言手术时间较长，无论是对医务人员还是对患者都是一个较大的挑战，而且在手术过程中的出血量较大，术后康复时间相对较长，术后容易出现多种并发症，包括切口感染、粘连性肠梗阻以及腹腔脓肿等。
近年来，腹腔镜下微创修补手术收到了越来越多的上消化道穿孔患者的欢迎和重视，除了不能耐受手术的危重症患者或者已经进行了多次手术预计腹腔镜手术操作困难的患者之外。通过腹腔镜下微创修补手术治疗上消化道穿孔几乎适用于所有的病例。我们可以利用腹腔镜自身的特点，能够避免对患者进行开腹，减少患者的痛苦，而且能够对患者的腹腔进行充分的冲洗，有效地吸出患者腹内积液。这种术式能够有效的减少手术时间，降低术中患者的出血量，从而有效的减少患者术后住院以及康复的时间。除此之外，腹腔镜下微创修补手术还能够避免开腹手术可能带来的各种并发症。
本文的研究结果也证实了这一点，文章选取了我院自2007年1月至2011年1月接诊的上消化道穿孔患者60例为研究对象，随机分为腹腔镜组以及对照组各30例，经过研究发现腹腔镜组患者在手术时间以及术后出院时间方面，均较对照组要短，且手术的术中出血量也较对照组要少，且术后腹腔镜组未出现任何并发症。这提示该种术式相较于传统术式的优势非常明显，值得推广。
参考文献
目的分析基层医院妇科腹腔镜手术指征，以提高腹腔镜技术在基层医院的应用。方法选择该市18所县级以下基层医院在2014年3月‐2015年3月进行的妇科腹腔镜手术900例为研究对象，统计并分析其病情、手术难度、手术结局和并发症，归纳出基层医院妇科腹腔镜手术的最好适应证。结果手术类型：子宫全切、次全切除手术严重并发症明显高于其他手术（P<0.05）；手术级别：随着手术级别的增加，严重并发症的发生率也依次增加，Ⅱ级手术严重并发症的发生率明显高于Ⅰ级，Ⅲ级明显高于Ⅱ级（P均<0.05）。结论基础医院妇科腹腔镜手术应以Ⅰ级、Ⅱ级的低级别手术为主，术中严密观察，及时中转开腹或转上级医院治疗，避免不可逆损伤。
关键词：
基层医院；妇科腹腔镜手术；手术指征；子宫切除术
随着微创器械的不断研发及微创技术的进步，外科手术逐渐向微创方向发展，腹腔镜、宫腔镜等内镜手术已经部分取代了传统妇科开腹手术应用于临床治疗中[1]。但基层医院的腹腔镜手术起步较晚，设备和手术技术都不太成熟，选择腹腔镜的手术指征成为困扰基层妇科医生的一个问题。本文收集基层医院900例腹腔镜手术的完整资料，分析妇科腹腔镜手术指征。
1资料与方法
1.1一般资料2014年3月‐2015年3月本市18所县级以下基层医院共进行妇科腹腔镜手术900例，年龄17~63岁，平均（42.4±5.3）岁；既往有腹部手术史者61例，初次手术者839例；手术级别Ⅰ级241例、Ⅱ及569例和Ⅲ级90例；手术时间43~149min，平均（94.57±14.52）min。住院时间4~7d，平均（5.43±1.06）d；手术者均为副主任医师及以上级别，行腹腔镜手术8年及以上。
1.2方法所有操作均按照中华医学会妇产科学分会妇产科内镜组《妇科腹腔镜诊治规范》[2]进行：①麻醉：气管内插管加静脉复合麻醉。②：取头低臀高截石位。③气腹针穿刺脐轮部，做滴水试验，连接自动气腹机，开始腹腔充气，从低流量开始充气，制造人工气腹，设置压力14kPa。注入二氧化碳气体2L，此时可选择高气流充气，流量20L/min。达到预设值时拔出充气针。④将穿刺器插入相应的鞘卡中，术者手持穿刺针向腹腔内缓慢穿刺，旋转刺入。穿透腹膜时会有突破感并闻及气流声，拔出穿刺针，接上气腹管。进入腹腔镜主镜，连接摄像机光源纤维，并观察腹内脏器情况。在腹腔镜监控下进行其他孔穿刺，注意穿刺孔间距要合理。⑤使用抓钳、无损钳、双极、电针、电钩、剪刀及电铲等进行检查、切割和凝血等手术操作。
1.3观察指标收集所有患者手术类型、手术级别等基本信息和并发症发生情况。并发症发生情况分为严重并发症、轻微并发症和无并发症三个等级。①严重并发症：腹腔内出血需开腹处理，腹壁淤血、膀胱损伤、盆腔化脓性感染及输尿管损伤需开腹处理。②轻微并发症：上述并发症在腹腔镜手术当时能够得到有效处理或术后药物保守治疗可有效控制。③无并发症：腹腔镜手术治疗中无并发症发生。
1.4统计学方法采用SPSS12.0软件进行数据分析。计数资料用百分比（%）表示，行卡方检验或确切概率法分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1不同手术类型患者进行腹腔镜手术治疗的并发症比较子宫全切、次全切除手术严重并发症发生率明显高于其他手术，与其他手术组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2不同手术级别患者进行腹腔镜手术并发症比较随着手术级别的增加，严重并发症的发生率也依次增加，Ⅱ级手术严重并发症的发生率明显高于Ⅰ级（P<0.05）；Ⅲ级手术并发症发生率明显高于Ⅱ级（P<0.05），见表2。
3讨论
近年来腹腔镜手术得到迅猛的发展，在基层医院的普及面越来越广，也成为基层医院医生的主要选择方式之一。腹腔镜手术具有创伤小、伤口愈合快、卧床时间短且患者术后生活质量高等诸多优点[3]，在妇科手术中应用越来越广泛。但是大部分基层医院的腹腔镜手术治疗还处于发展阶段，从设备、操作到术中、术后应急处理都有诸多不成熟之处，诸多因素降低了腹腔镜手术的安全性[4]。但是，不能由于安全性受限就停止基层医院腹腔镜手术的发展。这就给基层医院妇科医生出了一道难题：如何制定基层医院妇科腹腔镜手术的指征。就这个问题，笔者进行了本文的研究。从手术类型分析，子宫全切、次全切除手术严重并发症发生率明显高于其他手术，子宫肌瘤剔除和宫外孕手术严重并发症发生率相对较低。从手术级别分析，随着手术级别的提高，严重并发症发生率呈明显升高趋势。子宫切除是妇科疾病中一种创伤较大、级别较高的手术，因此进行子宫全切、次全切除和子宫癌手术时尽量避免选用腹腔镜手术[5-6]；严重并发症发生率较低的手术类型则可更多考虑选用腹腔镜；由于Ⅲ级手术使用腹腔镜的安全性太低，因此基层医院妇科腹腔镜手术最好以Ⅰ、Ⅱ级的低级别手术为主。从整体上看，基层医院妇科使用腹腔镜手术的并发症发生率总体偏高，一方面和基础医院腹腔镜手术尚不成熟，还需努力发展有关，另一方面，基层医院应选派年轻人才到三级甲等医院进修学习，不断提高腹腔镜技术水平，尽量保障妇科腹腔镜患者的安全。基础医院妇科腹腔镜手术指征应因地制宜，切实可行，应以Ⅰ、Ⅱ级的低级别手术为主，对子宫全切、次全切除手术尽量避免选用腹腔镜手术，随时做好中转开腹的准备，必要时转上级医院治疗，避免发生严重并发症及不可逆损伤[7]。
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[关键词] 无气腹腹腔镜； 子宫肌瘤； 子宫肌瘤剔除术
[中图分类号] R737.33[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-020-02
Study of gasless laparoscopic technique in myomectomy
[Abstract] Objective To compare the feasibility，safety，reliability and postoperative outcomes ofmyomectomy performed by gasless laparoscopy and conventional laparoscopy．Methods60 women with symptomatic uterine myomas were randomly divided into gasless laparoscopy group (n=30)and conventional laparoscopy group (n=30)．All procedures were performed by same surgeons．Surgical duration， blood loss， drainage volume from abdominal cavity， average stay, time for body temperature recovery and discharge time were recorded．ResultsCompared with conventional laparoscopica myomectomy， gasless laparoscopy resulted in less intra-operative and postoperative blood loss， shorter operating time and less postoperative abdominal drainage volume． However time for body temperature recovery，average stay time and discharge time had no significantly differences between two groups．ConclusionBoth gasless laparoscopy and conventional laparoscopy are suitable options for uterine myomectomy．However，gasless laparoscopy exhibits more advantages than conventional laparoscopy．
[Keywords]gasless laparoscopy； uterine myomas； myomectomy
子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤， 应用腹腔镜进行子宫肌瘤剔除术已经有30余年的历史。近20年发展的悬吊式无气腹腹腔镜是应用腹壁悬吊装置将腹壁悬吊起为手术提供腹腔内空间，从而保证手术顺利进行的一种腹腔镜技术 ，该技术具有腹腔镜技术微创手术的优点；同时在手术过程中可以应用传统手术器械和手术操作技术，更加容易学习和掌握，所以目前临床应用越来越广泛。本研究对在2010年1月一2010年12月在我院采用悬吊式腹腔镜技术进行子宫肌瘤剔除术的病例进行总结，并与同期应用传统气腹腹腔镜技术进行子宫肌瘤剔除术的病例进行比较，探讨该技术在子宫肌瘤剔除术中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2010年1月-2010年12月我院收治的子宫肌瘤剔除术病例60例。患者均已婚，为子宫肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤要求保留子宫者。所有患者术前均行盆腔B超检查，详细了解肌瘤的大小数量位置，同时行宫颈细胞学检查排除宫颈恶性病变，对有月经不正常者先行诊断性刮宫术除外子宫内膜病变。60例患者中30例行悬吊式无气腹腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，30例行传统气腹腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。所有入选手术患者由相对固定的一组医生进行手术。
1.2 手术方法
1.2.1 悬吊式腹腔镜子宫肌瘤剔除术：于脐轮上缘做弧形小切口，长10mm，将直径10mm的穿刺套管针穿刺进入腹腔，置入腹腔镜。用克氏针经耻骨联合上3cm处进针，自下而上经腹壁正中线，皮下表层处穿过，从脐下2cm处穿出。克氏针固定于牵引器后连接在无气腹腹腔镜的悬吊臂杆上，将悬吊臂杆固定在手术床左侧，通过悬吊腹壁，形成腹腔镜手术空间。在耻骨联合上3cm处和麦氏点外2cm处建立两个操作孔。于肌瘤包膜下注射稀释的垂体后叶素后，用单极电刀切开肌瘤假包膜，游离并剔除肌瘤，2-0 微荞线分层缝合创面。最后使用电动切割器将剔除之瘤体粉碎后全部取出。
1.2.2 气腹腹腔镜子宫肌瘤剔除术常规施术。
1.3 观察指标：手术时间、手术中出血量、体温恢复时间、排气时间、术后腹腔引流量、住院时间。
1.4 统计方法 计量资料用均值±标准差描述，组间差异比较采用t检验进行分析。P
2 结果
2.1 两组患者子宫肌瘤剔除术均顺利完成，术中无周围脏器损伤。手术时间及术中出血量方面均有较显著的差异。两组患者术后体温恢复正常时间、排气时间、住院时间均无明显差异(P>0.05)。但是术后3d内腹腔引流量悬吊组明显少于气腹组，差异有统计学意义(P
3 讨论
早在1970年Semm已经开始应用腹腔镜技术进行子宫肌瘤剔除术。但是，传统的腹腔镜手术对手术医师的经验和技巧有较高的要求，手术时间长，特别是对于多发性子宫肌瘤和／或较大的子宫肌瘤需要更加高的手术技巧，同时与开腹手术比较有更多的出血量的危险性[1]。悬吊式腹腔镜是应用一个腹壁机械悬吊系统为腹腔内手术提供操作空间。由于无需人工气腹，手术时不必担心漏气，不会出现气腹腹腔镜因漏气而影响手术视野的情况，同时可以使用与传统开腹手术类似的手术器械和缝线，甚至有些开腹的手术器械和技巧均可以使用使得手术操作更加方便，缝合结扎等操作更加确切、牢靠。由于这些特点很大程度上扩大了腹腔镜子宫肌瘤切除的手术指征。Sesti等对36篇文献进行综述后认为：无气腹腹腔镜尤其适用于大的(直径>8cm)子宫肌壁间肌瘤和肌瘤数目较多的情况，显示了无气腹腹腔镜的应用优势[2]。近年来该技术开始更多的应用于子宫肌瘤的剔除术中[3]。我们发现悬吊式腹腔镜组手术中及手术后出血量较气腹腹腔镜组明显减少，同时由于不存在由于漏气而导致手术暂停，所以手术缝合过程会更迅速。我们从体温恢复时间、排气时间和住院时间等方面比较，从中可以发现两者无明显差异，同样具有微创手术的优点。悬吊式腹腔镜同时还可以避免皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞等并发症，所以安全性更加高。Hanafi 报道气腹腹腔镜术后5年累计复发率单发肌瘤为11％，而多发肌瘤为74％[4]。子宫肌瘤剔除术后复发的原因很多，传统腹腔镜复发率较高可能与传统腹腔镜手术不能直接用手触摸子宫而遗漏了小的子宫肌瘤有关，而悬吊式腹腔镜可以直接用手触摸子宫，从而避免遗漏较小的子宫肌瘤。悬吊式腹腔镜因无气腹的作用，术中有些细小血管的压迫止血作用会有所削弱，少量出血也会影响术野的亮度及清晰度；无气腹的作用，有时鼓肠的现象会比较明显，且腹腔周边暴露差，影响了术中的操作，也增加了一定的手术风险和困难。总之，悬吊式腹腔镜和传统腹腔镜在微创手术方面各有利弊，我们应结合病员的病情，全身情况，医生的操作技巧及能力，适时做出正确的选择。但悬吊式无气腹腹腔镜无疑在子宫肌瘤剔除术方面的突出优越性值得临床医生的大力借鉴。
参考文献
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(gasless)technique[J]．JSLS，2005，9：434―438．
【关键词】腹膜后径路；腹腔镜治疗；输尿管中上段结石
输尿管中上段结石是临床常见多发症之一，该症一般是在肾结石排出过程中，暂时受阻在输尿管中上段的狭窄处，临床常表现出明显的症状，如肾绞痛、血尿、肾积水，严重影响患者的生活质量[1]。临床治疗中，随着腹腔镜技术应用于泌尿外科，腹膜后腹腔镜成为治疗输尿管中上段结石成为一种新方法，该术式创伤小、安全、术后恢复快，已成为临床治疗输尿管中上段结石的首选术式[2]。为此本文将对2009年8月——2012年8月期间我院收拾的22例输尿管中上段结石患者，行经腹膜后腹腔镜治疗，临床效果显著，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2009年8月——2012年8月期间我院收拾的22例输尿管中上段结石患者，其中男性14例，女性8例，年龄26-68岁，平均年龄45.6±2.3岁，病程2d-10年，平均2.6年。所有患者均经B超、CT、尿路平片（KUB）、静脉尿路造影（IVP）检查确诊，其中结石直径1.3-2.2cm，平均1.5cm；左侧12例，右侧10例；上段17例，中段5例；均伴有患侧肾积水和上输尿管扩张，临床症状表现为腰痛、血尿、发热。
1.2方法术前常规清洁灌肠，应用KUB平片做结石定位，取健侧侧卧位，气管插管全麻后，于腋中线第12肋下2cm处做切口，钝性分离肌层、筋膜后手指放入腹膜后间隙推开腹膜，于后腹腔置入自制400-800ml的水囊，10min后取出，以此扩张腹膜后腔准备一个良好的手术操作空间。于腋前线肋缘、腋中线髂嵴、肋腰点穿刺10mmTrocar，缝合紧缩切口，于腹膜后间隙注入CO2，压力控制在13-15mmHg之间，经Trocar植入腹腔镜，下放5mm和10mmTrocar。在腰大肌前方切开Gerota筋膜，探查分离解剖中上段输尿管及肾盂，暴露输尿管结石，应用自制内藏式尖头刀于结石纵向切开输尿管1cm，分离取出结石，经输尿管切口顺行于肾盂处安置双J管，4-0可吸收线缝合输尿管，冲洗创面，从腋部中线套管安放腹膜后引流管1-2根，缝合切口。
2结果
本文研究的22例输尿管中上段结石患者均成功完成手术，术中无肠道、大血管损伤、胸膜等严重并发症，常规伤口引流管，3d后拔管，导尿管留置1周后拔管，术后1个月经膀胱镜下拔出双J管。手术时间为70-160min，平均时间93min，术中出血30-60ml，平均42ml。术后有11例患者使用镇痛药，术后12-48h内均可下床活动，平均20h。术后第二天可进食，住院5-10d。术后随访2-6个月，均经静脉尿路造影（IVP）检查及超声检查，肾积水明显改善或消失，且切口无感染，无输尿管漏尿、出血，及输尿管切开处狭窄发生。
3讨论
泌尿系结石时临床常见多发病，输尿管结石发生率约占泌尿系结石的35%-55%，该症结石一般较大，直径在2cm以上，且梗阻时间较长，结石自行排出较困难，往往需要手术治疗[3-5]。
在输尿管结石临床治疗上，常采用ESWL、输尿管镜下取石，但由于输尿管中上段结石在输尿管镜下治疗时，易将结石推入肾盂，而导致手术失败；同时由于结石长期停留于患者输尿管中上段，长期刺激输尿管粘膜会进一步发生长期慢性炎性病理改变，常使输尿管发生炎性狭窄，增加手术取石的难度，对输尿管狭窄严重者也应先治疗狭窄再取石[6-7]。开放性手术治疗的临床疗效最为可靠，但该术式往往手术创伤大、并发症较多、术后恢复慢、住院时间较长[8]。随着腹腔镜技术应用于泌尿外科，经腹膜后腹腔镜逐渐广泛应用于输尿管中上段结石的治疗，该术式具有切口小，无需切开后腹膜，分离组织较少，对内脏干扰较少，并发症少，术后恢复快，住院时间短等优势[9-10]。
应用经腹膜后腹腔镜治疗输尿管中上段结石应注意以下几点：①该术式适合于结石直径超过2cm，且梗阻时间较长、质硬、有炎肉包裹者，与此同时，也可用于ESWL、输尿管镜下取石失败者后的补救措施和开放性手术替代措施[11]；②扩张腹膜后腔准备手术操作空间时，避免对腹膜造成损伤，若伤及腹膜则会在腹膜后间隙注入CO2时影响术野大小，为此术者解剖时应尽可能靠近腰背筋膜背侧，手指推腹膜时动作要轻柔，避免伤及腹膜[12]；③寻找输尿管和结石是取石成功的关键，以腰大肌和肾下级为标志，肾下级水平输尿管距腰大肌外缘2cm，输尿管髂血管交界距腰大肌外缘3.5cm，在分离输尿管寻找结石时，可沿腰大肌表面向前内侧分离，减少对周围组织的损伤[13]；④分离取出结石后，经输尿管切口顺行于肾盂处安置双J管，并应用可吸收线缝合输尿管有利于术后康复[14-15]。
本文研究结果显示，22例输尿管中上段结石患者均成功完成手术，术中无严重并发症，平均手术时间93min，术中平均出血42ml，术后有11例患者使用镇痛药，术后平均20h可下床活动，术后第二天可进食，住院5-10d。术后随访2-6个月，肾积水明显改善或消失，无严重并发症。
综上所述，经腹膜后腹腔镜治疗输尿管中上段结石，对患者带来的创伤小，术中出血少，并发症少，术后痛苦少，恢复快，安全性高，是治疗输尿管结石的有效微创术式，值得临床应用和推广。
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