时间：2022-04-11 21:57:47
【关键词】：临床路径；疼痛管理
临床路径是近年来发展起来一种规范医疗服务的单病种质量管理现代新模式，临床路径的实施能够有效地规范医疗行为在一定程度上缩短了平均住院日，降低了医疗费用，提高了病人满意度，有利于促进医护间的相互协作，实现了医疗质量持续改进1。而手术后疼痛是外科患者的一种常见不适，术后疼痛不仅使患者遭受痛苦，更重要的是会对机体各系统造成明显的不良影响，增加各种并发症的机率；同时疼痛使患者产生焦虑、恐惧、愤怒和抑郁等不良心理反应，影响机体的康复，延长住院时间。我科于2010年1月-2010年12月对入临床路径的204例甲状腺患者围手术期进行疼痛管理，取得良好的效果，现将方法和结果报告如下。
1 方法
1.1 疼痛知识教育
术前对患者和家属开展围手术期疼痛知识教育，包括对疼痛发生机制、对机体的影响、正确评估与表达疼痛的方式、控制疼痛的方法、使用止痛药物的适宜时机及其副作用等。
1.2 疼痛心理护理
向患者说明手术治疗的必要性、效果及预后，耐心解释术后疼痛的有效控制方法，列举或请接受术后成功恢复的患者现身说教，以解除患者对手术及疼痛的恐惧、焦虑心理，以主动的态度参与术后管理。
1.3 提供舒适护理
为减少对患者的不良刺激，术后提供温湿度适宜，整洁舒适的病房环境.患者麻醉清醒、生命体征平稳后，指导患者取半坐卧位.尽量集中各类治疗在非休息睡眠时间，从而保证患者充足的休息和睡眠，充分恢复精力和体力。
1.4 术后疼痛控制
1.4.1 疼痛原因评估术后多种因素均可引起患者疼痛感，如切口疼痛、各种引流管道及环境不良刺激、咳嗽、变换等活动等.因此，应注意分析是何种原因引起的疼痛，以提供有效的控制疼痛方法。
1.4.2 疼痛强度评估主要采用数字评分法，用0～10之间的数字疼痛强度，其中0表示无痛，10表示最痛，让患者自己选出一个最能代表其疼痛强度的数字，同时结合患者的表情、、活动、呼吸、咳嗽、焦虑、失眠等行为反应2进行综合评判.通常评分1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7分以上为重度疼痛。
1.4.3 根据疼痛分类，选用不同止痛措施。
对轻度疼痛患者（评分1～3分），护士指导其采取以下非药物疗法减轻疼痛：（1）呼吸止痛法；（2）松弛止痛法；（3）音乐止痛法；（4）转移止痛法：如看电视，讲故事，创造欢乐的气氛，与亲近的家属、朋友相互交谈等。
若非药物疗法无效或中度以上疼痛程度时，遵医嘱使用有效止痛剂。
2 结果
通过问卷调查，术后当晚疼痛强度分值（3.51+1.33）分，采用辅助疗法188例（92.16%），采用镇痛药16例（7.84%），选用非阿片类药物10例，余6例应用弱阿片类药物.术后当晚睡眠时间（4.77+1.12）h，患者对疼痛知识掌握程度94.3%，对疼痛管理满意度为91.5%。
3. 讨论
在临床护理工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征3日益受到重视。通过疼痛管理，促使护士学习疼痛管理中相关知识，提高疼痛管理能力。实施疼痛管理过程中，护士能主动关注患者的感受，客观评估患者疼痛程度，根据不同疼痛程度选用不同治疗方法，患者对疼痛控制满意度及护理满意均较前提高。术后因疼痛引发的并发症明显减少，99.8%的患者按照临床路径规定的日程出院。
参考文献
[1] 张浩.甲状腺疾病手术治疗临床路径探讨[J]外科临床路径，2010，10：835-839.
[关键词] 无痛病房管理；骨科；疼痛护理；疗效
[中图分类号] R473 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0158-02
疼痛作为骨科患者最为担心的问题，也是一个社会关注的问题，不仅直接影响着疾病的发生、发展，还会影响患者的预后[1]。目前，护理观念正朝着无痛护理、人性化服务方向转变，因此，建立无痛护理病房作为护理管理和服务的一项重要工作，能为骨科患者提供高质量的无痛护理服务[2]。本研究对2010年10月～2013年3月来本院骨科住院的患者给予无痛病房护理，取得了较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年10月～2013年3月经本院骨科诊治的240例患者，随机分为对照组（常规护理）和观察组（无痛病房护理），每组各120例。对照组患者中，男性70例，女性50例，年龄17.0～87.0岁，平均（35.0±5.0）岁；其中，创伤性骨折75例，腰椎间盘突出症20例，颈椎病13例，骨髓炎7例，骨肿瘤5例。观察组患者中，男性71例，女性49例，年龄18.0～86.0岁，平均（35.5±5.0）岁；其中，创伤性骨折75例，腰椎间盘突出症21例，颈椎病13例，骨髓炎6例，骨肿瘤5例。两组患者在性别、年龄、骨科疾病类型等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
对照组采用常规护理，观察组给予无痛护理干预：护理人员首先建立无痛护理理念，改变传统疼痛处理模式。骨科成立疼痛管理小组，由护士长、病区主任及医疗护理骨干人员等组成，护士长起主导作用，根据患者的具体病情，评估疼痛分级程度，以及制定无痛治疗方案[3]。制作无痛治疗宣传手册和无痛知识宣传栏，对患者实施无痛宣教。组织疼痛管理小组成员学习无痛知识，临床医师重点学习镇痛方法和理念，护理人员重点学习疼痛评估方法，制作无痛治疗相关表格，并做好相关记录[4]。以时间为横轴，入院疼痛评估、术前疼痛评估、术前用药、术后疼痛评估、规范用药、康复疼痛控制等方面为纵轴，制订日程表，实施规范化的疼痛控制[5]。
1.3 临床观察指标
对两组患者术后疼痛缓解度、疼痛控制评分、护理满意度进行观察和比较。
1.3.1 术后疼痛缓解度 根据VAS评分标准，对患者疼痛程度进行评估。疼痛缓解程度判定标准[6]如下。①完全缓解：疼痛消失；②中度缓解：疼痛没有完全消失，但可耐受；③轻度缓解：疼痛没有消失，不可耐受。
1.3.2 疼痛控制评分 根据Ferrell制订的调查问卷，对疼痛（2条）、一般知识（9条）、药物镇痛（18条）、综合应用（4条）进行逐条评估，回答正确计1分，未回答或者回答错误计为0分，总分33分，分值越高，护理人员对疼痛控制能力越高[7]。
1.3.3 护理满意率 根据自制问卷调查表，让患者对住院期间疼痛护理的效果进行评价，包括非常满意、满意、不满意。总满意=非常满意+满意。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对所有数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后疼痛缓解度的比较
与对照组比较，观察组术后疼痛完全缓解率明显升高，两组间比较，差异有统计学意义（χ2=33.46，P < 0.05）（表1）。
表1 两组患者术后疼痛缓解度比较[n（%）]
2.2 两组患者疼痛控制评分的比较
与对照组比较，观察组护理人员对疼痛控制评分明显升高，两组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）（表2）。
表2 两组疼痛控制评分比较（分，x±s）
2.3 两组患者护理满意率的比较
与对照组比较，观察组护理满意率明显升高，两组间总满意率比较，差异有统计学意义（χ2=18.40，P < 0.05）（表3）。
表3 两组护理满意度的比较[n（%）]
3 讨论
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所致的不适感和情感体验，在临床上已经成为继体温、脉搏、血压、呼吸之后的第五生命体征。有人认为，术后疼痛是正常的，不可避免；患者应忍耐疼痛，不要抱怨；只有重度疼痛才需要处理等。这些观念已经明显落伍。术后疼痛作为临床比较常见的急性伤害性疼痛，可能使患者产生焦虑、烦躁、血压升高、胃肠功能恢复迟缓、尿潴留等一系列心理、生理、病理性变化，患者还可能由于害怕疼痛，不敢进行功能锻炼，出现深静脉血栓、关节僵硬等并发症，严重影响着患者的预后。无痛病房是在无痛原则下，通过医护人员对患者提供舒适的医疗和护理干预，减少患者痛苦，使其安全度过诊疗过程。
对入院患者及时给予疾病相关知识和健康宣教，加强与患者及其家属的交流，准确做好患者疼痛评估，根据规范化疼痛管理流程，制订个性化的镇痛方案，提倡多模式镇痛，联合应用不同作用机制药物，发挥镇痛的协同或相加作用，从而减少单一用药剂量，降低不良反应发生率，提高对药物的耐受性、加快起效时间和延长镇痛时间，尽可能将疼痛控制在微痛或无痛范围内，使患者能够舒适地度过围术期，这是无痛病房管理的核心和骨科围术期的镇痛原则。
有报道称，术后疼痛不能有效缓解与疼痛教育不到位有关[8]，所以，护理人员应给予患者有效的疼痛管理和教育。护理人员主动与患者及其家属沟通，将医院建设、科室简介以及疾病的相关知识详细解释给患者，使其了解疾病治疗的过程，同时及时给予心理疏导，缓解其内心压力，保持良好心态，积极配合治疗和护理[9-10]。
无痛病房护理人员必须掌握疼痛相关知识和护理技能，做好患者疼痛状态的评估，严格遵照医嘱给予适当止痛处理。所以，护理人员需要加强理论知识的学习，提高无痛输液、无痛注射、无痛导尿等常规护理技能，充分体现人文关怀的护理理念，营造无痛、舒适的病房环境和氛围。
本研究中，与对照组相比，观察组术后疼痛完全缓解率、疼痛控制评分、护理满意率均明显升高，提示无痛病房管理能够明显缓解患者术后疼痛，改善患者的预后质量，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 李欣.围术期应用护理手段干预术后疼痛的进展[J].光明中医，2010， 25（10）：1941-1942.
[2] 吴春君.骨科无痛病房患者的无痛护理体会[J].按摩与康复医学，2011，8（2）：165-166.
[3] 李漓，Herr K.美国疼痛治疗护士的职责与认证[J].中华护理杂志，2009，44（10）：959-960.
[4] 程金焱，沈洁.创建骨科无痛病房的初步探讨[J].中国医学创新，2012，9（13）：140.
[5] 覃丽.创建“骨科无痛病房”的实践与探讨[J].吉林医学，2012，33（2）：329-329.
[6] 李旭春.无痛病房管理模式在骨科疼痛护理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18（14）：1-2.
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[8] 冯娴，杜嫣妮.骨科无痛病房的护理管理[J].中国医学创新，2012，9（15）：48-49.
[9] 金丽慧.普通外科手术术后疼痛护理干预临床效果评价[J].中国现代医生，2010，48（30）：71-72.
关键词 慢性疼痛 评估 护理
中图分类号：R441.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）16-0032-03
剧烈或长期慢性疼痛会使机体各器官系统功能发生紊乱而影响人的生活、学习和工作，世界卫生组织于2002年明确提出“慢性疼痛是一类疾病”。因此掌握患者的慢性疼痛信息，客观评估其程度，以保证患者得到及时、合理的治疗和护理，已成为临床护理工作的重要内容之一。现就慢性疼痛的定义、类型、常用的评估方法及护理管理技术综述如下。
1 慢性疼痛的概述
1.1 概念
世界卫生组织(1979年)和IASP (1986年)为疼痛所下的定义是:“疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤所引起的不愉觉和情感体验”[1]，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。而对慢性疼痛的定义，目前学术界普遍认为是：疼痛导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量[2]。超过急性病一般的进展，或者超过受伤愈合的合理时间或与引起持续疼痛的慢性病理过程有关，或者经数月或数年的间隔疼痛复发[3]。慢性疼痛更强调引起的焦虑和抑郁，以及因此丧失社会交往能力和工作能力，从而导致患者生活质量的降低。国际疼痛研究会对慢性疼痛的时间界定为：疼痛持续或间歇性持续3个月以上。目前，多数学者认为慢性疼痛已经构成一种独立疾病的病理生理过程。
1.2 慢性疼痛的特点
①疼痛持续时间较长；②病因有时不明确；③伴有疼痛行为(、面部疼痛表情、步态和改变等)；④无交感神经兴奋的临床表现；⑤一般存在心理和神经因素的影响；⑥治疗比较困难，常不能以单一药物或方法缓解，需要综合治疗[4]。
1.3 分类
1.3.1 慢性癌痛
①肿瘤侵犯所致的疼痛；②抗肿瘤治疗所致的疼痛；③与肿瘤相关的疼痛；④非肿瘤或治疗所致的疼痛。
1.3.2 慢性非癌痛
①劳损或退变性疼痛；②神经损伤或刺激性疼痛；③慢性炎症性疼痛；④免疫相关性疼痛；⑤缺血性疼痛；⑥淤血性疼痛；⑦精神和情绪相关性疼痛[5]。
2 疼痛的评估
2.1 评估的内容
包括引起疼痛的原因及诱因、急缓、性质、程度、部位、有无放射痛、加重或缓解的因素。此外，对于癌性疼痛的患者，不仅要注重疼痛评分结果，而且要从患者的生理、心理、行为、功能、社会等方面进行全方位的评估[6]。
2.2 评估的方法[7]
2.2.1 线性视觉模拟标尺评分法(VAS)
该方法由日本学者发明，是应用最广泛的单维测量工具。线性视觉模拟尺为一条10 cm长的水平线或垂直线标尺，在标尺的两端，标有0-10的数字，数字越大，表示疼痛程度越强。使用时先向患者解释，0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最严重的疼痛，最后了解患者对疼痛的感受位于标尺的哪个位置。
2.2.2 口述分级评分法
由一系列描绘疼痛的形容词组成。最轻度疼痛的描述常被评为0分，以后每级增加1分，使每个级别都有相应的评分标准，便于定量分析疼痛。最常用的是数字疼痛分级法(NRS)，此法既简单又容易掌握，护士可以用来宣教，但缺点是分度不精确，有时患者难以对自己的疼痛定位（表1）。
2.2.3 “长海痛尺”评估法
“长海痛尺”是将NRS和VAS有机结合的一种疼痛评估方法，在VAS的基础上，对疼痛标尺作出具体解释。使患者更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估误差。
2.2.4 Wong-Banker部表情量表法评估疼痛
该方法用6种面部表情从微笑到悲伤甚至哭泣来表达疼痛程度。此法适合于任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需任何附加设备，急性疼痛者、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。
2.2.5 体表面积评分法(BARS)
BARS既能表示疼痛的范围，又能表示疼痛的程度。将人体表面积分成45个区，每个区内标有该区的号码。与计算烧伤面积的方法有些相似，请患者将自己的疼痛部位在图中标出，如果患者只用笔涂盖了1个区，为1个疼痛记分，不涂盖任何区为0分。在相应的疼痛区内，可用绿、红、蓝、黑涂盖，分别表示无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，也可以在疼痛区内写满小的“%”“”“”和“”分别表示无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。此法还可以计算患者疼痛面积占体表面积的百分比。
2.2.6 McGill疼痛问卷法(MPQ)
MPQ是众所周知的全面评估疼痛的多维测量工具，既评估疼痛的情感及感觉方面，又全面评估疼痛的部位、强度、时间特性等。它由15个描述信息组成，即11个感觉痛(跳痛、针刺样痛、刀割样痛、刺骨样痛、痉挛痛、咬痛、烧灼痛、剧烈痛、触痛、痛苦的痛、撕裂样痛)和4个情感类别(疲劳、厌倦、恐惧、痛苦的折磨)，将每一个信息按照0～3分为4个等级。它较适用于老年人，包括轻、中度认知损害者。
2.2.7 McMillan法
该方法是护士对初次住院患者疼痛情况的评估表，它用目测直观疼痛标尺表示疼痛程度，并在印好的人体正面、背面、侧面图上画出疼痛的部位(患者或护士画)，护士记录疼痛的时间、性质、止痛措施及疼痛对患者的食欲、睡眠、注意力、情绪、社交活动的影响。
3 慢性疼痛的治疗
治疗的方法主要有4大类:病因治疗，药物治疗，非药物治疗、神经阻滞疗法及神经外科治疗。
[摘要] 目的:了解癌症患者及家属对疼痛的认识。方法:采用Ferrell BR的“癌症患者疼痛调查表”及“癌症患者家属疼痛调查表”对70名肿瘤晚期患者及家属进行调查。结果:癌症疼痛患者及家属疼痛管理知识匮乏,患者与家属对疼痛的认识虽然存在差异,但总体无显著性差异(P>0.05)。结论:癌症患者及家属对癌症疼痛的认识及处理存在很多误区,需要医务人员加强疼痛管理教育,从而使患者疼痛能正确及时地得到处理,减少患者痛苦,提高患者生活质量。
[关键词] 疼痛知识;教育;癌症患者
[中图分类号] R730.5[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)02(a)-122-02
癌症疼痛在肿瘤患者中十分常见,尤其在肿瘤的晚期,75%的患者会感到不同程度的疼痛,由于受到多种因素的影响,晚期癌症患者的疼痛仅有25%可以得到有效缓解[1]。疼痛得不到有效处理将严重影响患者的日常生活,患者出现抑郁、焦虑等负性情绪,严重疼痛还会导致患者失眠、食欲减退、疲劳乏力等,生活质量明显下降[2]。影响有效控制癌症疼痛的原因很多,其中患者及家属对于癌症疼痛管理的知识不足是主要原因之一。本研究拟调查了解癌症晚期患者及家属的疼痛知识和态度,找出存在的疼痛管理误区以说明对患者及家属开展疼痛知识教育的必要性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2009年5月～2009年7月在我院肿瘤内科接受治疗的70例肿瘤晚期患者为研究对象,第一诊断为结肠癌10例、乳腺癌13例、胃癌9例、肺癌15例、多发性骨髓瘤7例、胰腺癌5例、肝癌8例、脑瘤3例,患者肿瘤均出现远处转移,有正常的理解能力和表达能力,年龄35～75岁。
1.2 方法
参考Ferrell BR制订的“癌症患者疼痛调查表”及“癌症患者家属疼痛调查表”[3]。两调查表具有较高的信度和效度,在世界各地广泛使用。其中患者调查表重测信度为0.65,内容效度为0.95,内在一致性信度为0.74,家属调查表重测信度为0.80,内容效度为0.90,研究者将其翻译成中文,并咨询了三位癌症患者及家属、一位疼痛处理专家、一位肿瘤内科专家,对调查表内容的表述做了适当修改以更易于为患者及家属所理解。调查表计分以回答问题的正确率计算。
1.3 统计学方法
应用 SPSS 11.0 软件进行统计学分析,t检验用于比较患者和家属疼痛知识的差异以及有疼痛和无疼痛患者疼痛知识有无差异,运用百分比调查患者及家属回答问题的正确率。
2 结果
2.1 有无疼痛的癌症患者对疼痛知识的了解
伴有疼痛的癌症患者(n=32)得分高于不伴有疼痛的癌症患者(n=38), 疼痛患者回答正确率为26.9%,无痛患者回答正确率为22.3%,两者比较,有显著性差异(P0.05)。见表1。
3 讨论
【文章编号】2095-6851（2014）05-0232-02
术后疼痛是手术患者存在的共同问题[1]。疼痛不仅给患者躯体带来不舒适，且也对心理、精神、体质等方面产生不同程度影响，直接关系患者的生活和生存质量。所以，对术后疼痛的评估和控制显得至关重要。疼痛因其手术方式，手术范围大小，病人耐受情况，手术部位的不同而不同。扁桃体手术因其部位特殊性。术后直接影响到病人的语言沟通、饮食、呼吸、睡眠等。因此护理人员及时评估患者的疼痛状况，有针对性的实施相应的疼痛护理，对提高临床护理效果，增进护患关系显得尤为重要。我院自2012年1月至2013年8月为203例病人实施了扁桃体手术，进行临床观察总结，现对其影响疼痛不良因素分析及护理体会报告如下。
1临床资料
随机选取我科扁桃体手术患者共203例，男147例，女76例。年龄最小5岁，最大70岁，平均55.3岁。
2 方法
通过面部表情疼痛量表对203位扁桃体术后患者实施疼痛评估，根据个体情况给以相应程度的护理。
3 效果
对203位扁桃体术后患者实施的疼痛评估及护理后，不仅减轻了患者不良的心理反应，而且更乐于配合治疗，也增进了护患关系，使患者满意度得到提高。
4讨论
4.1影响疼痛的不良因素
4.1.1咽腔解剖因素 由于扁桃体手术解剖位置的特殊性，咽部血管及神经组织多，咽腔狭窄等特点，大小手术都可随之伴发疼痛。手术刺激使病人感到疼痛。吞咽时由于咽肌及咽部黏膜运动，直接刺激伤口使病人疼痛加剧，影响进食、睡眠、情绪，从而使患者讲话受限、烦躁不安。部分手术伤口疼痛可放射至耳部，引起耳部疼痛等其它一些临床症状。
4.1.2心理因素由于患者对疾病认识不足。担忧手术能否成功。同时由于恐惧焦虑，不能面对他所感受的疼痛。即使患者知道怎样对待疼痛，也会表现出消极的心理。此外，有些患者担心镇痛药的副作用，宁愿忍受疼痛也不愿意用药。
4.1.3对疼痛的耐受根据疼痛的闸门控制理论，不同的人对疼痛的耐受性有明显的个体差异。特别与性格、年龄或文化背景，社会层次有关。年龄越小疼痛耐受性越差，男性较女性疼痛耐受性差，性格活泼者疼痛耐受强。
4.1.4 病室的环境如噪音、强烈的光线刺激、过高或过低的室内温、湿度，病员间相互影响等均可导致患者睡眠困难，导致疼痛加剧。
4.2疼痛护理
4.2.1详细的入院指导患者住院后，在做好心理护理的基础上同时应及时地向病人及家属介绍病房环境，讲解扁桃体手术的相关知识及手术前后的注意事项，介绍先进的诊疗设备和医生的高超技术水平、手术方式、术后可能出现不同程度的疼痛，取得患者的信任，消除其紧张情绪，使其主动与医护配合，提高手术的效果。
4.2.2术前心理护理心理护理应贯穿于治疗的始终。指导患者正确表达所感受的疼痛，改变过去“手术后疼痛是正常的，患者应忍耐疼痛不该抱怨”的陈旧观念，使患者充分表达出来。从病人住院的第1天对其身心各方面都要有起，详细的了解、评估分析，指导病人的生活起居、饮食，帮助病人完成术前各项检查，运用灵活的心理护理，以良好的仪表、语言、举止、情感来改变患者对手术的种种担心。比如：担心自己无法耐受手术；担心手术后影响生活和工作；担心手术后经济承受能力无力应付；担心手术的成败。特别部分患者对手术的恐惧、焦虑、悲观、急躁等心理而影响手术质量及伤口愈合[1]。因此通过情感和健康教育，改变患者的心理状态，使患者由失望变为希望，由恐惧变为勇气和信心，为手术的成功，疼痛缓解打下良好的基础。
4.2.3术后护理病人手术后及时安慰并完善术后护理。因病人术后心理应激反应仍存在，积极疏导、帮助病人尽快消除恐惧、紧张等心理应激反应[2]。术后局部冷敷可收缩血管减轻局部水肿，减少出血，降低疼痛感。常用冷敷用冰袋放至颈部两侧。指导术后6小时可进食温凉流质以减轻疼痛，增进舒适感。
4.2.4评估患者疼痛程度实施预防疼痛的措施因手术范围大小及患者耐受情况不同会表现出不同症状。直接影响到言语交流、呼吸、进食、睡眠等重要环节，因此护理人员除做好心理护理、健康教育外，要注意观察患者情绪状态。通过疼痛评估量表及情绪状态来评估患者疼痛的程度，对疼痛程度较轻者，可采用转移注意力的方法来减轻病人的伤口疼痛。如采用听觉分散法：听音乐。视觉分散法：看书、看报、看电视。触觉分散法：抚摸等减轻病人疼痛。对手术范围大或全麻术后的患者可适当用镇痛药品来减少病人的痛苦，把疼痛预防工作做在病人反应前面[2]。
4.2.5创造良好的病房氛围尽量保持病室环境安静整洁，空气流通。同时可请一些手术后较开朗、乐观的病人讲解和分享其手术体会和战胜疼痛的经验。为病友之间创造良好的氛围和他们之间创造沟通的桥梁，增强战胜疼痛的信心。
4.2.6以病人为中心满足病人的需要耐心倾听病人的主诉，在部分病人当中，当伤口疼痛较明显时，护理人员此时要有高度责任感去关心病人，爱护病人，听从病人主诉。要理解他们的心情多沟通，多做细致耐心工作，尽力达到病人的需求，使他们满意、信任。在饮食上往往因伤口疼痛，病人拒绝饮食，此时要鼓励病人多食流质以增加营养，促进伤口愈合。
5体会
综上所述，控制术后疼痛是提高护理质量的重要内容之一，提高疼痛护理的效果，与护士具备镇痛知识、技能以及对患者的态度密切相关。疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征。护理人员应学会使用疼痛测量工具，去测量疼痛，并形成常规，像观察其他生命体征改变那样观察疼痛，并采取措施去缓解疼痛。随着整体护理的逐步实施和不断完善，护理人员在控制患者疼痛中将扮演更重要的角色。通过分析疼痛护理中存在的问题，采取相应的对策，正确评估疼痛，采取有效止痛措施。及时为患者缓解疼痛，促进疾病早日康复，从而提高患者的生存质量是每一位护理工作者肩负的责任和使命。
参考文献
［关键词］老年骨折;疼痛管理;快速康复护理;应用效果;探析
老年群体由于骨质疏松在日常生活中十分容易发生骨折现象，并且骨折后因卧床时间长也更易发生压疮、坠积性肺炎、下至深静脉血栓等并发症而令康复时间延长，甚至会危及生命［1］。近年来，随着社会老龄化趋势的不断加深，老年骨折患者呈爆发式增长，而临床中为了减少发生术后并发症，改善患者预后，快速康复护理方法已经被广泛用于老年骨折患者的护理中，但是经过大量临床实践发现，患者骨折创伤以及手术创伤所引起的疼痛感对快速康复护理的实施进程有着严重影响，进而会导致患者错过最佳康复时间而令康复效果不佳，因此，采取有效措施改善老年骨折患者的疼痛状况有着重要意义［2，3］。本次我院在55例老年骨折患者快速康复护理中应用疼痛管理方法取得满意效果，为给临床护理工作提供有效参考，现将具体研究情况报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2016年1月～2018年6月间我院收治的110例老年骨折患者，随机均分成对照组与观察组各55例。对照组男30例，女25例，年龄60～77(68．5±5．7)岁，骨折部位分布:股骨颈骨折21例、股骨粗隆间骨折18例、踝关节骨折16例;骨折原因分布:平地跌伤27例、交通意外16例、高处坠落7例、其他原因5例;骨折Garden分型分布:I型13例、II型19例、III型15例、IV型8例。观察组男29例，女26例，年龄60～79(69．0±5．8)岁，骨折部位分布:股骨颈骨折19例、股骨粗隆间骨折20例、踝关节骨折16例;骨折原因分布:平地跌伤28例、交通意外15例、高处坠落8例、其他原因4例;骨折Garden分型分布:I型12例、II型21例、III型13例、IV型9例。两组性别、年龄、骨折部位等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1．2纳入标准
①入院后经影像学检查确诊，符合各类骨折临床诊断标准及分型标准;②对本次研究知情，签署知情同意书。
1．3排除标准
①存在全身多处骨折现象;②合并机体其他系统功能严重障碍;③合并精神疾病。
1．4护理方法
1．4．1对照组对本组患者常规实施快速康复护理措施，具体包括健康教育、围术期心理干预、术后早期康复训练指导、饮食指导、并发症预防等。
1．4．2观察组对本组患者在对照组的基础上另行疼痛管理措施，具体方法如下:(1)疼痛宣教:由主治医师、临床药师及护理人员共同组成疼痛管理小组，由小组成员共同探讨并制作疼痛相关知识的宣教手册，并由护理人员仔细耐心的向患者及家属讲解关于疼痛产生的原因、缓解疼痛的方法等疼痛相关知识，提高患者对疼痛的正确认识度;(2)疼痛评估:在患者入院治疗全程中，护理人员要密切关注患者的疼痛状况，采用主诉疼痛程度分级法(VRS)每日对患者进行疼痛评估，并根据评估结果采取适当的疼痛干预办法;(3)疼痛干预措施:①非药物干预:对疼痛评级为轻度的患者，护理人员要加强护患沟通，对患者进行心理护理，引导患者转移注意力，提高患者对疼痛的耐受程度，同时指导患者采取正确的体位或采取物理冰敷法以缓解患者的疼痛程度;②药物干预:对疼痛评级为中重度的患者，入院后至手术前即给予患者口服塞来昔布200mg及曲马多50mg，2次/天，术后患者转回病房后立即给予肌注地佐辛5mg，3次/天，连用3天，同时采取物理冰敷法缓解患者的疼痛，术后第4天开始服用塞来昔布与曲马多，用法用量与术前相同，服用至术后第7天停药，用药过程中要对患者保持密切关注，并视患者用药不良反应发生情况以及疼痛改善情况酌情减量。
1．5观察指标
①康复积极性:采用康复积极性评分表进行评价，具体包括康复过程的心理状态、康复措施实施的配合度以及有关康复的积极需求等三个维度，评分范围为0～100分，评分越高，康复积极性越高;②护理满意度:采用自制疼痛护理满意度调查评分表进行评价，评分范围为0～100分，评分越高，满意度越高;③住院时间:入院至出院时间。
1．6统计方法
计量资料以均值加减标准差表示(x±s)，两组间均值比较采用两独立样本t/t'检验;两组百分率比较采用Fisherχ2检验;由spss19．0统计软件进行数据统计。α=0．05。
2结果
观察组康复积极性评分、住院时间以及护理满意度评分均明显优于对照组(P＜0.05)。见表1。
3讨论
众所周知，由于老年人身体机能减退，多伴有骨质疏松、骨质脆弱等情况，日常生活中一个小的意外就很有可能导致发生骨折，属于骨折的高发群体，而受社会老龄化趋势加剧的影响，近年来老年骨折病例也明显增多［4，5］。随着医疗模式的转变，骨折患者的预后也越来越受到临床中所重视，并且经过大量的探索与实践，快速康复护理因可有效减少骨折术后并发症、提升康复效果已经被临床中广泛采用［6］。对于老年骨折患者来说，快速康复护理实施中最重要的一环在于患者能否于术后及早进行系统的康复训练，但是，在实际应用过程中，患者往往会因骨折与手术创伤所引起的剧烈疼痛而抗拒进行翻身、活动及功能锻炼，进而会导致患者错过最佳康复时间而令康复效果不佳，因此，为老年骨折患者实施有效的疼痛护理也至关重要［7-8］。疼痛管理是临床中针对患者的疼痛症状所采取的护理方法，近年来被广泛用于临床中多个领域，并且获得良好效果，而在老年骨折患者快速康复护理中实施针对性的疼痛管理方法时，首先通过加强患者的疼痛宣教，以令患者能正确的面对自身疾病所产生的疼痛，其次重视患者疼痛的评估，并根据评估结果为患者采取及时、合理且有效的改善措施以缓解患者疼痛症状，进而可明显提高患者康复的积极性，从而能促进早期康复训练的尽早实施，改善其康复效果，其应用优点在于不仅能针对疼痛进行积极有效的预防而减轻患者痛苦，有效促进术后康复训练的实施，同时可明显减少因疼痛给患者的造成的恐惧、焦虑等心理负担，而良好的心理状态是患者积极进行康复锻炼的基础［9，10］。在本次研究中，观察组在康复积极性、护理满意度以及住院时间三项指标上均要明显优于对照组，且差异均具有统计学意义(P＜0.05)，也表明疼痛管理的应用有着明显优势。综上所述，疼痛管理在老年骨折快速康复护理中的应用效果显著，对促进患者康复有着重要作用，值得在临床中推广应用。
参考文献
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[关键词] 癌痛;自我管理;自我效能;健康结局
[中图分类号] R730.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2012)10(c)-0035-03
人们越来越认识到自我管理是慢性病和肿瘤领域长期有效管理病情的重要基础[1]。癌性疼痛(cancer pain,以下简称癌痛),是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛,常为慢性疼痛。尽管世界卫生组织(WHO)提出癌症三阶梯止痛治疗原则及癌痛治疗指南已有20余年,但是仍有75%~90%的癌症患者存在不同程度的疼痛,42%的患者癌痛没有得到有效缓解[2]。这将使患者忍受疼痛的折磨、长期失能、经济拮据、社交孤立,还增加了其自杀的可能性。研究认为,癌痛控制不理想与患者对疼痛缺乏足够的认识和不报告疼痛、对疼痛及其后果的恐惧、对止痛药及其副作用的恐惧等疼痛管理障碍有关[3]。由于医生短缺和工作繁忙,不能为患者提供足够的关于疾病的信息,也没有时间进行及时的随访来满足其需求,因此,癌痛患者更大程度上需要自我管理疾病[4]。美国《癌症疼痛治疗临床实践指南》中指出:“在医务人员的治疗计划中,应包括对患者和家属进行疼痛及其治疗方面的教育”[5]。护士作为患者最密切接触者,要向患者和家属介绍临床常用的止痛方法,根据患者的病情、年龄、经济状况、环境等个体化因素,协助其进行利弊分析,选择适合的止痛措施,同时,指导患者进行疼痛的自我管理。Dodd[6]研究显示,癌痛患者的疼痛自我管理活动水平极低。因此,国内外不少研究者将研究兴趣转移到癌痛患者自我管理干预方面,促使患者积极参与治疗决策的制订和自身疾病的自我管理,并且取得了一定的效果。现将癌痛自我管理的研究现状综述如下:
1 自我管理的概念
英国2005年一项关于诊断为癌症后如何帮助自己的系统评价揭示:自我管理缺乏确切的定义和理论框架[7]。研究者们常常将自我控制(self control)、自我调节(self-regulation)、自我管理(self-management)、自我护理(self care)、自我帮助(self help)、自我监测(self monitoring) 等换用。在众多通过健康教育措施来帮助患者管理癌痛的研究中,英国癌症经验协作组织将“自我管理”定义为癌症(或生命限制性疾病)患者选择主动采用使其生活质量最优化的方法[8]。Lorig等[9]在针对慢性病患者的健康教育时提出,自我管理是个体通过在药物使用、角色转换和情绪调整上的积极参与以更好地治愈自身疾病,从而帮助自己尽快恢复健康的过程。他认为患者必须掌握五项核心的自我管理技能,即解决问题、制订决策、利用资源、形成良好医患关系和采取行动。Bandura[10]认为:自我管理是通过主动地设定目标、采取行动、监控和评估自身的绩效并做出相应的调节等一系列的行为来塑造自己命运的过程。Barlow等[11]将自我管理定义为:在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化,以及做出生活方式改变的能力。自我管理的中心思想是自我控制,自我管理是个体健康生活的重要组成部分[12]。英国已将癌症患者自我管理教育纳入到国家的卫生政策中。
2 癌痛自我管理干预的目的及其理论基础
癌痛自我管理干预的目的在于促进和提高患者对癌痛及其危害性的认识,加强对止痛药及其副作用的正确理解,转变疼痛管理观念,增强疼痛控制和应对的信念,促进与医务人员的及时交流沟通,提高对疼痛医疗管理的依从性,设定可行的疼痛管理预期目标,掌握正确的自我监控疼痛的方法,运用疼痛管理的药物和非药物干预手段等,最终达到提高对疼痛管理的满意度,而实现“与癌生存”,且“活得久”和“活得好”的生活质量改善的目的。
自我管理的干预措施主要建立在以社会认知理论为主的一系列的健康行为和行为改变的理论模式上,包括行为学习理论、健康信念模式、保护动机理论、认知行为理论、跨理论模式、动机性访谈、以患者为中心的咨询模式[13]。其中,社会认知理论强调让患者学会怎样确定目标和解决问题,进而提高其完成某项活动的自信心,即所谓“自我效能”来提高自我管理能力。自我效能是指“人们对自身能否利用所拥有的技能去完成某项工作行为的自信程度,它是人们面临困境时的弹性自信系统”[14]。许多干预并不是仅仅基于单一的理论支持,而是综合运用了几种理论模式。
3 癌痛自我管理干预的评价指标
国际上开展以患者为中心的癌痛患者自我管理干预的研究起步较晚,国内也有相应学者开展了癌痛自我管理干预研究[15],主要采用疼痛管理障碍、疼痛强度、情绪和生活质量、自我效能、遵医行为、疼痛对日常生活的影响等指标。大部分干预是以15~60 min的面对面讲授,结合健康教育小册子(参与者可将其带回家)的形式进行,也有采用电话或寄信的形式,干预时间为1~26周不等。
3.1 疼痛管理障碍
疼痛管理障碍(barriers to pain management)是指患者在疼痛治疗过程中对疼痛及止痛药的错误理解和过度顾虑,从而阻碍患者获得有效的疼痛控制,如“认为癌症疼痛不可能缓解”、“担心阿片类药物成瘾”、“ 认为有效的止痛药应在疼痛最剧烈时才服用”等。多数研究采用Barriers Questionaire-27(BQ-27)量表。对门诊癌痛患者的研究表明,癌痛自我管理干预对患者的疼痛管理障碍有积极的作用[16-17]。
3.2 疼痛强度和疼痛干扰
疼痛强度(pain severity)被多数研究作为疼痛主要观察指标。患者的主诉为评估疼痛强度的金标准。疼痛干扰(pain interference with daily life)即疼痛对日常生活的影响。多项研究采用了0~10分的简明疼痛量表(brief pain inventory),其中,0分代表无痛,而10分则代表最痛,包含了疼痛对活动、睡眠、社交等7个方面的影响。澳大利亚的一项关于癌痛患者教育干预的随机对照研究表明,平均疼痛、最大疼痛(worst pain)、最轻疼痛和目前疼痛强度均较干预前减低了1.33分,且明显降低了疼痛干扰[18]。自我管理的中心思想是自我控制,加拿大的一项关于临床干预对门诊放疗癌痛患者效果的研究表明,由患者实施的疼痛自我监控日记能促进疼痛控制。且使最大疼痛降低了1.17分[19]。多项研究表明,癌痛自我管理干预能降低疼痛干扰[17,19]。
3.3 自我效能和遵医行为
改变患者的疼痛控制自我效能主要有3种方式:通过锻炼以此增加其活动水平(尽管疼痛);通过观察他人做同样的事情;通过健康教育。根据对疼痛控制自我效能量表的研究:自我效能越高,患者越有可能在功能方面获得持久性地改善,低自我效能被认为是长期失能和抑郁的强预测因子。美国学者开展了一项12周癌痛自我管理干预研究,了解疼痛控制自我效能与疼痛程度的关系。研究结果显示:干预后疼痛控制自我效能与疼痛程度明显相关,即疼痛控制自我效能每增加一个标准差,疼痛程度降低0.19分(95%CI=-0.33,-0.04,P = 0.01)。提示癌痛自我管理干预对疼痛控制自我效能有显着意义[20]。研究者还强调了识别作为癌痛程度的行为调节因素——疼痛控制自我效能,可使干预在促进癌痛控制方面更有效。在Simonnton等[21]着的《康复:癌症的心理治疗和预防》一书中,也谈到了癌症患者“活下去”的强烈愿望,并提出获得康复的患者和未能康复的患者之间的差别在于他们各自的疼痛控制自我效能不同。Laura等[22]学者的研究表明,自我效能低的患者,其疼痛、疲乏、肺癌相关症状、抑郁焦虑程度均较高,而且身体和功能状态也较差。诸多研究表明,自我效能是成功实现自我管理的基础。需要注意的是,自我管理是关系到患者参与决策和对个人健康负责,并非所有的患者一定喜欢或能够参加自我管理方面的训练。因此,患者对自我管理干预的个体化需求和实施动机非常重要。自我管理方法的实施者是患者,所涉及的有关技术需要护理工作者进行讲授、训练和反复强化[23]。一项对201例乳腺癌患者进行信息需求、健康生活方式、交流方式和情感支持4部分自我管理干预,对照组进行常规教育的研究结果表明,干预组患者参加自我管理干预后,其遵医行为有显着提高[24]。
4 传统健康教育与自我管理干预的区别
关键词：骨科创伤；持续性质量改进；疼痛管理；应用效果
Abstract：Objective To study the continuous quality improvement in the application of bone trauma patients pain management.Methods Since 2014 in our hospital orthopaedic patients with nearly a year after the implementation of continuous nursing quality improvement as improvement group，and select from January 2013 to December 2013 hospitalized patients improved as a group，and compare the two groups patients pain and satisfaction on nursing service.Results Improve the indicators are better than did not improve group，P
Key words：Department of orthopedics trauma；Continuous quality improvement；Pain management；Application effect
疼痛是临床骨科创伤患者较为常见的一种术后临床症状，主要是因为手术和创伤对患者身心带来双重打击，致使患者出现疼痛感等应激表现[1]。虽然患者感到疼痛是一种正常的自身防御保护性反应，然而持续性的、过度的疼痛会引发一系列术后并发症，如心脑血管疾病，这将对患者心理情绪和日常休息造成不同程度的影响，不利于患者术后恢复。我院从2014年开始对骨科护理服务工作实施持续护理质量改进，发现其护理效果明显。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取自2014年开始在我院骨科实施持续护理质量改进后近1年收治的105例患者作为改进组，其中女性患者40例，男性患者65例，年龄为20～78岁，平均年龄为（50.7±1.6）岁，骨创伤疾病包括股骨骨折43例、骨盆骨折18例、尺桡骨骨折20例、髌骨骨折14例、手和足外伤10例，多发骨折者20例；同时选取2013年1月～12月住院治疗120例患者作为未改进组，其中女性患者42例，男性患者78例，年龄为22～75岁，平均年龄为（51.2±1.9）岁，骨创伤疾病包括股骨骨折45例、骨盆骨折22例、尺桡骨骨折21例、髌骨骨折16例、手和足外伤16例，多发骨折者33例。两组患者上述指标间无显著性差异，具有可比性。
1.2方法 自2014年开始对我院骨科创伤患者实施持续护理质量改进，具体内容如下：①骨科科室建立疼痛管理持续质量改进小组，组员主要为科室护士长、富有工作经验的资深医护人员组成，护士长任组长，小组对疼痛管理中的护理服务方案进行拟定，并监督护理服务过程中方案的具体实施过程；②改进小组对科室医护人员进行有关疼痛护理知识和操作技能培训，以便提高医护人员对疼痛管理有关知识（疼痛评价工具的应用、非药物和药物治疗方法，在护理实际操作过程中监督和反馈患者疼痛管理）的掌握情况，同时指导医护人员在日常护理工作中实施疼痛管理持续改进方案，对患者疼痛程度做出准确评价，并予以积极处理，同时对处理后的疼痛缓解情况做出评估，在护理记录单上对患者疼痛评估情况、疼痛处理措施以及护理效果等进行记录；③医护人员在患者入院后及时对其疼痛情况进行评估，在术前当日8点、16点和22点分别进行评估，术后当日每隔1h进行1次评估，术后1～3d内则评估3次/d，同时将评估内容及时记录，若患者具有疼痛感则及时采取护理干预，协助患者摆放适当，予以局部冷敷，减少患者因牵引或受压导致的疼痛，指导患者采用听音乐、看电视、读书和杂志等方法来转移注意力，从而降低疼痛感，若患者疼痛明显或剧烈，则及时告知医生，并遵医嘱予以患者镇痛治疗，对于中等疼痛患者可使用非甾体抗炎药或弱阿片类药物，对于重度患者则予以强效阿片类药物；④医护人员在护理工作中应积极主动对患者实施骨科创伤疼痛知识的宣教活动，定期为患者介绍疼痛的正确评估方法，此外将汇总患者疼痛护理单后，对患者和家属进行有关护理服务意见的征询，同时根据患者意见对疼痛护理工作中的不足进行改进。
1.3观察指标[2] 对两组患者术后疼痛情况以及对护理服务质量满意度进行比较分析。疼痛情况采用可视化视觉模拟评估法（VAS）进行评估，评分标准为0～10分，0分为完全没有疼痛感，10分则为不可忍受的剧烈疼痛，患者根据自身疼痛感进行评分，评分越高表明疼痛越利害。患者对护理服务质量满意度则采用自行设计的调查问卷进行评价，问卷总分为100分，90～100分表示满意，80～90分表示比较满意，80分以下表示不满意。
1.4统计学处理 有专人采用SPSS19.0对两组患者VAS评分以及满意度等数据进行处理，患者对护理服务满意度采取率表示，VAS评分则以（x±s）表示，组间比较分别予以χ2和t检验。
2 结果
2.1改进组和未改进组患者疼痛程度比较 改进组患者其术后VAS评分为（4.21±1.02）分，未改进组患者其术后VAS评分为（6.38±1.50）分，改进组换气VAS评分明显低于未改进组（t=-12.5066，P=0.0000）。
2.2改进组和未改进组患者疼痛程度比较 改进组患者对护理服务满意度为98.09%，未改进组患者对护理服务满意度为83.33%，改进组患者对护理服务满意度明显高于未改进组（P
3 讨论
近几年来，疼痛已经成为继呼吸、脉搏、血压和体温之后的又一大重要的生命体征[3]。疼痛不但会对患者身心带来痛苦，还会引发焦虑和紧张等不良心理情绪，不良的心理情绪又将加重疼痛程度，同时对患者睡眠质量产生影响，进而形成一种恶性循环，不利于护患关系的维持以及患者预后恢复[4]。特别是对于骨科创伤患者来说，疼痛是其术后最为常见的一种临床症状，对患者的术后康复造成严重影响。因此如何加强骨科创伤患者疼痛管理是目前骨科护理工作的重要内容。
持续性质量改进是目前一种新型的医疗质量管理理念，其主要以系统论为基础，强调全程和持续性的质量管理，不仅注重终末质量，更加注重于护理服务过程中的环节控制和质量管理[5]。将持续性的质量改进措施应用在骨科创伤疼痛管理当中来，对患者疼痛情况进行及时评估，并予以反馈和干预措施，可准确、直观且快速的反映患者疼痛发展过程，同时还能让患者及其家属参与到临床疼痛管理，正确的指导患者认识和表达疼痛，加强护理人员对疼痛的进一步管理[6]。
改进组各项指标均优于未改进组，P
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【关键词】医-护-技合作；疼痛管理；护士
【中图分类号】R192 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0006-01
骨科患者只有疼痛管理理想才能保证功能康复锻炼。国内外近40年的研究证明，护士通过临床实践、研究和创新，在疼痛的知识技能发展和疼痛管理发展等方面发挥了巨大作用。因此提高护士疼痛管理能力势在必行，我骨科自2011年10月采用医、护、技合作式疼痛控制小组的疼痛管理培训模式，效果显著，现报告如下：
1 一般资料
病房共有在编护士22人，年龄21-37岁，平均年龄28.26±6.35。学历：本科6人，占27.27%；大专12人，占54.55%；中专4人，占18.18%。职称：主管护师4人，占18.18%；护师8人，占36.36%；护士10人，占45.46%。
2 方法
2.1 成立医、护、技合作式疼痛控制小组
由患者的主管医生一名，康复师一名和责任护士一名，组成该位患者的疼痛控制小组，经过讨论小组由责任护士担任组长，护士工作在医疗一线与患者密切接触，是病情变化的发现、评估第一人，充分发挥护士的协调作用，做好医、护、技、患之间的沟通协调工作，使疼痛管理及时到位。
2.2 医护技合作定期开展疼痛管理活动
疼痛管理活动共分为：培训部分和实际疼痛管理部分，两部分进行。详细方法介绍如下：
2.2.1 培训前对护士进行疼痛管理知识问卷调查，根据问卷结果分析存在问题并结合美国卫生保健政策研究院《急性疼痛处理指南》，按十二五护理工作计划对护士核心能力培养的要求，设计制定疼痛培训内容：疼痛理论知识、疼痛评估技术、三级镇痛知识、药物镇痛知识、多模式镇痛方法的应用、护士沟通技巧。共计20学时，分两个阶段进行。
2.2.2 入院当天及术前责任护士与康复师共同讲解疼痛管理知识。术后6小时内医、护、技到床边看患者，根据病情制定康复、镇痛方案。
2.3 评价标准
2.3.1疼痛知识知晓率
实施前后均用，McCaffery和Ferrell设计的《护士的疼痛知识与态度问卷》共计39题。其中33题为客观性题目，6题主观性题目。结合科室实际情况我们选用客观性的33题进行调查、分析、比较，这其中疼痛评估知识2题、疼痛一般知识9题、药物镇痛知识18题、综合应用知识2个个案分析共4题。答对一题为1分，未答或答错为0分，总分33分，得分越高，表示疼痛知识与态度越好。此问卷被广泛应用，其内在一致性为0.70―0.73，重测信度r=0.80。调查30分为疼痛知识知晓，结果见表1.
2.3.2患者对护士疼痛控制效果的满意度
2.3.2.1主要依据患者对疼痛控制效果的满意度来测评疼痛管理能力的提高。出院前一天，进行疼痛控制满意度调查，覆盖率是出院人数85%。问卷节选自美国疼痛协会修订的《患者对手术后疼痛管理的满意度问卷》共计13题，其内在一致性为r=0.98，重测信度r=0.86[1.2]。结合科室情况选用3题为满意度指标（患者对镇痛方式的满意、住院期间疼痛照顾的满意度、对镇痛效果的满意度）调查3题均满意即为疼痛控制满意，结果见表2.
2.3.2.2第三方调查医生、康复师对护士疼痛管理的满意度，测评疼痛管理能力的提高。选用我院护理部设计的医生、技师对护士疼痛管理满意度调查问卷，共计10题，答对一题为1分，未答或答错为0分，总分10分，9分为满意。护理部派人进行调查，实施前后均调查医生27人，康复师17人。
3 效果
4 讨论
在骨科理想的疼痛管理尤为重要。赵继军等[3]提出我国临床工作中有关疼痛管理方面的研究较少，缺乏相关的观念、知识、技术和方法，以致大部分患者的疼痛得不到有效控制。因此，加强护士疼痛管理的教育培训势在必行。但疼痛管理是一个多学科合作的过程，仅通过提高护士的疼痛相关知识，而其他医务人员的知识不更新也是无益的[4]。采用医、护、技合作式疼痛控制小组的管理模式既有效地提高了护士的疼痛管理能力，又能教学相长更新医生、康复师的疼痛知识，次种疼痛管理模式使医务工作者共同提高，患者受益，是一种科学、先进的好方法。
4.1护士疼痛管理意识提高
在实际工作中，护士积极配合医生、康复师工作，收集患者资料、观察病情变化，及时与医生、康复师沟通，处理措施及时到位。耐心讲解疼痛知识，取得患者合作。工作中不仅加强了医、护、技合作，还使医生、康复师对护理工作有了更深的了解和认识，纠正了部分医生、康复师过去“重医疗，轻护理”的错误观念，提高了对护理工作的认可度，从而使护士的职业成就感明显提高。通过责任护士担任组长、树疼痛管理标兵的形式调动了护士疼痛管理积极性，树立了护士信心，使其积极主动的参与到疼痛管理中来。可见医、护、技合作式疼痛控制小组的管理模式在提高护士疼痛管理意识的同时，医、技也有不同程度的提高，医、护、技三者共同受益。
4.2护士疼痛管理能力明显提高
通过医、护、技合作查房，个案病历讨论。养成了医、护、技及时沟通的好习惯，同时锻炼了护士理论联系实际的能力。医、护、技合作式疼痛控制小组这种评估-沟通-落实-评价-改进的疼痛管理模式，有效的提高了护士疼痛管理能力，为患者提供具有专病化、专护化、专科化的舒适护理。
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关键词：全膝关节置换术；围手术期；规范化；疼痛护理管理；临床效果
全膝关节置换术是治疗膝关节疾病的新技术，可彻底根除晚期膝关节病痛，全面提高患者生活质量。由于全膝关节置换术后手术创伤、膝关节屈曲训练等，易产生明显的疼痛感，并持续时间较长，患者易产生焦躁、担忧、抑郁等情绪，无法耐受疼痛，放弃早期关节训练，直接影响手术治疗效果。因此对患者疼痛进行护理，可促使患者顺利进行功能训练，减轻疼痛对身心造成的影响。我院针对62例全膝关节置换术患者作分析，探讨规范化疼痛护理管理在围术期中的应用效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组62例膝关节病变患者均于2013年3月～2014年3月行全膝关节置换术治疗，男性34例，女性28例，年龄54～82岁，平均年龄（63.21±6.87）岁；病程3.8～22.9年，平均病程（10.34±3.42）年；双侧同期置换10例，单膝置换52例。入选标准[1]：符合膝关节病变标准，行一期置换手术，患者或家属知情同意。排除标准：合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病、血糖控制欠佳者，拒绝签署知情同意书者。通过双色球随机分组法将62例行全膝关节置换术患者分为观察组31例和对照组31例，两组患者基线资料比较（P>0.05），临床可比价值较高。
1.2方法 对照组患者给予常规护理管理，待患者自诉疼痛时，给予镇痛药物治疗，并给予常规饮食护理和心理疏导。观察组患者围术期实施规范化疼痛护理管理，具体内容为：①入院评估。入院当天，责任护士对患者疼痛状况进行科学评估，并详细记录，做好交班工作。膝骨关节炎患者病程长，长期受到疼痛折磨，护理人员需了解患者对疼痛、止痛药物的认识，并讲解忍受疼痛的危险、疼痛评估措施、镇痛的概念等，及时纠正患者错误认知。②术前护理。护理人员进一步了解患者疼痛，询问是否对睡眠产生影响，可将床尾摇高，确保血液回流，并给予热敷镇痛。术后遵医嘱服用镇痛药物，提高痛阈。加强患者和家属的疼痛教育。③术后护理管理。定时评估患者疼痛情况，包括疼痛发生时间、强度、持续时间、部位、对睡眠的影响、镇痛措施效果等。护理人员应鼓励患者主动表述疼痛感受，并学会自评疼痛。疼痛干预不包括药物干预和非药物干预，药物镇痛需遵循个体化、三阶梯给药原则，非药物干预包括心理疏导、物理治疗、健康教育、转移注意力等。护理人员可采用通俗易懂的语言传授功能锻炼的知识，同时主动安慰和关怀患者，可有效缓解其负面情绪，进而减轻疼痛。及时评估镇痛措施实施效果，若VAS评分
1.3 评价指标 采用VAS视觉模拟评分法对患者疼痛程度进行评分，0分为无痛，10分为剧痛，分值越高，表明疼痛程度越严重。观察两组患者术后首次下地时间、膝关节屈曲≥90°所需时间等。同时采用我院自制护理满意调查问卷，由患者或家属填写，总分为100分，≥90分、70～89分、
1.4统计学处理 将此研究数据收集整理后录入Excel，数据处理软件为SPSS18.0统计学软件包，计数资料应用（n%）描述，数据比较经？字2检验；通过（x±s）表达计量资料，独立样本经t检验，如果结果为P
2结果
2.1两组患者疼痛护理管理效果 观察组患者VAS疼痛评分、下床时间、膝关节功能改善时间均小于对照组（P
2.2护理满意率 观察组患者护理满意率相比于对照组明显提高（P
3讨论
膝关节是机体最大的关节，膝关节活动是较为复杂的多关节运动，一旦出现关节病变，会给患者身心造成严重影响。临床治疗膝关节病变以手术为主，全膝关节置换术是临床常见术式，可促进膝关节功能恢复，提高患者生活质量。疼痛是全膝关节置换术后常见并发症，由于骨科手术创伤大，神经组织炎症水肿，疼痛发生率较高，同时对机体多方面带来不良反应，直接影响患者康复，增大了医护人员工作量，甚至引起医患纠纷，难以确保手术治疗效果。
全膝关节置换术是一种安全、有效、低风险的术式，但其远期疗效和康复与以下因素相关[3]：①患者主动、意识的进行早期功能训练；②部分患者术后关节出现严重粘连，需再次手术，直接影响关节修复；③术后关节部位疼痛厉害，需给予止痛药，但易引不良反应，影响患者预后。目前全膝关节置换术后镇痛方法较多，为确保术后有效镇痛，并保障早期康复训练顺利进行，需探寻一种合理有效的疼痛护理方案。
随着临床医学模式的改变，以人为本的护理理念深入人心，患者在追求疾病疗效的同时，也加大了对舒适度的关注。我院针对行全膝关节置换术患者实施规范化疼痛护理管理[4]，结果显示，观察组患者VAS评分明显低于对照组，患者下床时间，膝关节屈曲≥90°时间显著缩短，说明规范化疼痛护理管理模式有利于缓解患者疼痛，促进膝关节功能恢复，并帮助患者早期进行功能锻炼，实现满意的治疗效果，进而提高患者满意率，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]程凌燕，高立红，王伟丽，等.全膝关节置换术围手术期规范化疼痛护理管理的实施与效果[J].护理管理杂志，2013，13（5）：356-358.
[2]白美英.探析全膝关节置换术围手术期规范化疼痛护理管理的实施与有效性[J].医学美学美容（中旬刊），2015，21（5）：502.
关键词：护理干预；经尿道输尿管镜碎石术；患者；疼痛；护理措施
Abstract：Objective To study the nursing intervention on postoperative pain in patients with transurethral ureteroscopy lithotripsy and the influence of nursing intervention.Methods Choose my families and 62 patients with ureteral calculi，were randomly divided into control group and nursing intervention group and control group accepted routine nursing care，nursing intervention group in the control group on the basis of implementing such as strengthening postoperatively in patients with preoperative health education，psychological care and guidance to pain treatment nursing intervention measures，such as comparing two groups of postoperative pain intensity.Results Transurethral holmium laser lithotripsy ureter，postoperative pain nursing intervention group was obviously lower than the control group.Conclusion Nursing intervention for patients with postoperative pain intervention play a relief，reduce the patients pain.
Key words：Nursing intervention；Transurethral lithotripsy； Patients； Pain； Nursing measures
经尿道输尿管镜钬激光碎石术是通过尿道逆行插管，将输尿管镜经尿道、膀胱、输尿管开口进入输尿管，在直视下碎石，钬激光可直接将结石粉碎至2mm以下，随尿液排出，置入双J管内引流，留置导尿，术后2d拔导尿管，双J管1个月后拔出，此项手术具有成功率高、创伤小、出血少、术后并发症少、碎石效率强、恢复快的优点，但它毕竟是一项侵入性操作，各种因素均会导致疼痛及不适。我科室通过对经尿道输尿管镜钬激光碎石术后患者进行护理干预，来减轻疼痛及不适的程度，获得了较好的疗效，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 2014年1月～5月，我科收治62例输尿管结石患者，均由CT或B超检查确诊，平均住院10d，将其随机分为对照组和护理干预组，对照组32例，男25例，女7例，年龄21～84岁，平均52岁，护理干预组30例，男22例，女8例，年龄30～77岁，平均52.5岁，两组患者一般资料差异无统计学意义。
1.2护理方法 对照组按照经尿道输尿管镜钬激光碎石术前后常规护理进行护理，主要做好饮食、休息、活动指导及导尿管护理等，护理干预组在进行常规护理的同时，责任护士对患者建立干预共识并进行心理干预，术前护理及缓解术后疼痛干预。
1.3护理干预内容
1.3.1.建立干预共识 护理干预者熟悉相关知识，掌握沟通技巧并了解患者各种心理特点，给患者留下良好印象，予患者最舒适的治疗环境，并以热情、诚挚的态度介绍病区环境、住院须知、饮食制度、安全问题，了解患者最担心的问题，针对不同性格进行个性化心理疏导，消除顾虑，取得患者信任。
1.3.2.认知干预 根据患者不同的职业、文化背景、心理素质及患者对疾病的认知状况等，有针对性地进行个性化心理疏导，向患者介绍手术方式、及手术的先进性、安全性和成功率，帮助患者认识自己病情的性质、意义，使其明白对他的疼痛和不适不是无计可施的，有许多方法能预防和减轻疼痛，而且自己就能做到，以减轻其焦虑等不良情绪造成的增敏性疼痛。
1.3.3.术前护理 术前详细了解病史并进行必要查体，特别对老年人及特殊群众，应注意有无其他疾病，详细评估并发症的控制情况，以保证手术顺利进行。
1.3.4.缓解疼痛干预 ①指导学习一些预防及减轻疼痛的技巧，留置尿管示勿牵拉尿管，双J管留置时因异物感到胀痛不适，可适当调节，膀胱区热敷，必要时通过膀胱镜调节双J管位置或将气囊导尿管内注入的生理盐水适当减少。②分散患者注意力，视觉分散法：如看电视、看报纸、小说；听觉分散法：如听音乐、听故事、深呼吸、满节律呼吸，使患者全身放松，转移注意力。③向患者和家属介绍有关疼痛的知识和控制方法，经验，依靠家属的陪伴、支持、关心和保护，让家属积极配合，避免负面情绪的相互影响，尽量将治疗、护理集中在适宜时间段进行，避免对睡眠时间的干扰以促进患者较好地入睡来减轻术后疼痛。④加强保护性医疗制度，避免环境的不良影响，保持室内空气清新，病房安静，保护患者不受打扰。⑤必要时，予按摩、针刺穴位止痛。
1.4评定指标 运用长海痛尺疼痛评估法评估，分别测定两组护理前后疼痛程度，得分越高，疼痛程度越重。
2结果
经尿道输尿管钬激光碎石术前，两组疼痛程度相近，无多大差异，经尿道钬激光碎石术后，护理干预组患者疼痛程度明显低于对照组，对照组疼痛评分（3.260±1.48）分，干预组1.732±2.10）分。
3讨论
3.1术后疼痛原因 术后疼痛是困扰外科手术患者的一个突出问题，属急性疼痛，是手术创伤焦虑等的综合反应，术中损伤，术后放置双J管及残余结石排出都会引起疼痛及不适，随着疼痛医学的发展以及人们对生活质量要求的提高，术后镇痛越来越被当今医学和生物学专家所重视。
3.2干预结论 我们采取了综合的护理干预措施进行术后镇痛，通过实行综合护理干预措施，对患者术后疼痛进行调查，结果显示干预组取得了满意的镇痛效果，说明综合护理干预措施是术后镇痛的有效手段[1～4]。
参考文献：
[1]黄春霞.经皮肾镜取石术后出血的观察及护理[J].现代中西医结合杂志，2010.19（4）492-493.
[2]庄川珍.护理干预对普外科术后患者疼痛的影响[J].护士进修杂志，1008-8455（2010）08-0294-02.
【摘要】 目的 评价气管插管前应用地卡因混合地塞米松声门表面麻醉对气管插管后咽喉疼痛的影响。方法 将190例病人随机分为试验组和对照组，试验组在气管插管前后用1%地卡因2ml加地塞米松5mg对声门区及声门下进行表面喷雾麻醉，然后气管插管，对照组常规气管插管对照，术后24h随访，用纤维喉镜检查咽喉红肿情况并记录声音嘶哑和喉痛发生率。结果 试验组声音嘶哑和喉痛发生率为4.2%，对照组为20.2%，两组术后咽喉纤维喉镜检查水肿发生率，试验组3.1%，对照组17.1%。结论 地卡因混合地塞米松气管插管前声门表面麻醉可减轻气管插管后的声音嘶哑和喉痛发生率。
关键词 地卡因 地塞米松 气管插管 疼痛
【Abstract】 Objective To evaluate the protective effect of laryngeal trauma
in using dicaine and dexamethaˉsone before tracheal intubation.Methods 190 patients were randomly divided into two groups:the trial group with1%dicaine（2ml）and dexamethasone（5mg）for local laryngeal anesthesia before tracheal intubation，the control group as usual methods.To observe the laryngeal edema using fibrolaryngoscope and record the rates of hoarseness，laryngalˉgia after24hours extract tube.Results The rate of hoarseness，laryngalgia is4.2%in trial gourp，the control group is20.2%.The rates of laryngeal edema in two groups are3.1%，17.1%respectively.Conclusion Dicaine and dexamathasone for local laryngeal anesthesia can prevent the damage of tissue in laryngeal trauma after tracheal intubaˉtion.
Key words dicaine dexamethasone tracheal intubation layngeal pain
在危重病人的抢救、呼吸道疾病的治疗、全身麻醉和ICU治疗中目前大量使用气管插管技术，气管插管最常见的并发症是术后声音嘶哑、喉痛，严重者可发生上呼道梗阻，因此对其并发症的防治受到普遍关注。地卡因是一种快速、强效的常用粘膜表面麻醉剂，较利多卡因起效快和作用持久，本文采用1%地卡因混合地塞米松进行声门表面麻醉后行气管插管，拔管后用纤维喉镜观察声门及咽喉部，了解喉头水肿发生情况，以探讨地卡因和地塞米松预防气管插管并发症的效果，为防止气管插管并发症提供临床研究依据。
1 对象与方法
1.1 对象 本研究对象来自本院2001年1月～2002年12月我院外科收治的190例全麻手术患者。纳入标准:术前全身情况附合美国麻醉医师联合会分级标准ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～45岁之间，全麻气管插管下择期手术治疗患者。排除标准:喉炎及慢性咽喉炎症，有小颌畸形、张口度<3cm及颈短粗影响顺利气管插管者。将190例患者随机分为试验组和对照组。试验组96例，年龄（37.6±5.4）岁，男/女为65/31。对照组94例，年龄（36.2±4.5）岁，男/女为59/35。两组年龄和性别构成差异无显著性。
1.2 方法 试验组气管插管前用1%地卡因2ml混合地塞米松5mg对声门及声门下表面喷雾麻醉，然后将气管导管插入声门，对照组不用声门表面麻醉行常规气管插管。诱导均用维库溴铵和异丙酚，麻醉维持采用芬太尼和安氟醚静吸复合麻醉。气管导管均用德国产RUSH乳胶螺纹气管导管，导管选择按年龄进行计算，防止过粗和过细，术后清醒后拔除导管。两组气管插管均为主治医师以上人员操作以控制插管不熟练造成人为操作损伤。
1.3 测量指标 患者拔管后送入重症监护室监护24h，然后进行术后随访和纤维喉镜声门咽喉部检查，随访和检查均由重症监护病房医师担任以防止选择性偏倚，病房医师不知试验分组情况。记录两组患者的声音嘶哑和喉痛发生率，声门及咽喉部红肿、溃汤发生情况。
1.4 统计学处理 采用卡方检验，成组t检验，P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
（1）两组患者气管导管留置时间:试验组为（4.5±1.5）h，对照组为（4.2±1.3）h，两组间比较t=1.34，P<0.05。（2）试验组术后声嘶、喉痛发生率为4.2%，对照组为20.2%，卡方检验显示两组声嘶、喉痛的发生率差异有显著性χ 2 =9.72，P<0.01，见表1。证明1%地卡因混合地塞米松预处理组声嘶、喉痛和喉水肿的发生率明显低于对照组。（3）纤维喉镜观察:对照组术后24h有16例患者咽部、会厌和喉腔有红肿，少数患者出现点、片状小溃疡，试验组仅3例出现咽喉腔红肿。两组患者术后喉镜检查咽喉腔水肿情况见表2。
表1 两组患者术后24h声嘶、喉痛发生情况 略
表2 两组患者术后24h纤维喉镜检查喉头水肿情况 略
3 讨论
气管插管的主要并发症是喉头水肿，表现为术后声音嘶哑，吞咽时咽喉部疼痛及喉部有发紧不适，病理改变主要为咽喉、会厌下和声门区肿胀，术后24h是发作高峰。并发症主要与（1）插管过粗;（2）插管后麻醉不平稳，呛咳;（3）插管困难，反复试插或插管用力过猛;（4）长时间置管;（5）术中头过度后仰，过多扭动颈部。此类并发症发生率3%～40%不等 ［1］ ，主要治疗为术后雾化吸入激素和抗生素类药物，预防上未见有关报道。本研究采用气管插管前声门区1%地卡因混合地塞米松表面喷雾麻醉以预防术后喉水肿，临床发现使用1%地卡因混合地塞米松组声音嘶哑、喉痛和咽喉部红肿发生率明显低于对照组（P<0.05），其机制可能是:（1）地卡因声门区表面麻醉后，声带松驰，可以减少声带对气管导管的磨擦而降低术后声带损伤;（2）地塞米松通过增高血管对儿茶酚胺的敏感性，抑制致炎活性物质的产生和激活，减少炎性介质的释放，稳定溶酶体膜，抑制趋化因子和移动抑制因子对炎性细胞的作用，使机体对炎症的耐受性增加以及炎症的血管反应和细胞反应降低，如 炎症早期的毛细血管扩张、渗出、水肿、白细胞浸润及吞噬反应 ［2］ ，从而缓解全麻气管插管操作引起的并发症。
Braughler等 ［3］ 认为地塞米松可明显抑制炎症反应，对组织有保护作用。其机理是:（1）抑制膜的脂质过氧化（lipid peroxidation，LPO）;（2）增加损伤区血流量;（3）稳定细胞膜的离子通道;（4）作用于特异性糖皮质激素受体，抑制磷脂酶A 2 ，从而抑制花生四烯酸的产生。
也有人认为地塞米松可减轻术后疼痛介导的精神心理反应 ［4］ 。术后镇痛作用与激素抑制前列腺素合成及抗炎效果有关 ［5］ 。组织损伤可激活并释放炎性介质，地塞米松可抑制创伤部位的氧化酶活性和前列腺素合成，而发挥其镇痛作用 ［6］ 。研究结果显示，1%地卡因混合地塞米松组和对照组术后喉痛分别为6.9%和21.6%，试验组术后喉痛发生率显著低于对照组。
由于地卡因毒性较大，临床上使用时应当注意用药量，在显露声门区后，对声门区喷雾3次即可，本研究中未见地卡因过量中毒现象。试验表明气管插管前应用1%地卡因和地塞米松声门区喷雾表面麻醉可预防因气管插管造成的术后喉头水肿。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，2000，556.
2 龙火昆.临床药物手册.北京:金盾出版社，1992，751.
3 Braughler JM，Hall ED.Current application of“high-dose”steroid therapy for CNS injury.Neruosurg，1995，62（6）:806.
4 赵爱军.药物综合治疗声带小结108例临床体会.中华实用医药杂志，2003，3（8）:126
