时间：2022-09-12 15:46:50
成人急性淋巴细胞性白血病（ALL）是临床上常见的血液系统恶性疾病，其治疗措施主要是联合化疗，完全缓解率可达80～90%，但5年存活率仅30～40%，大多数患者会在1～2年内复发，采取各种措施疗效欠佳而导致死亡。MEA方案［米托蒽醌（MTZ）+足叶乙甙（VP～16）+阿糖胞苷（ARA-C）］是一个有三种无交叉耐药性药物组成、与常规诱导缓解方案不同的方案，以前主要应用于复发性急性非淋巴细胞性白血病的治疗。而应用此方案其治疗难治或复发ALL的报道很少。我院血液科自2000年10月至2004年10月应用MEA方案治疗31例难治复发急淋，现就其疗效及相关毒副作用报道如下：
1材料和方法
1.131例ALL均采用1991年第六届全国白血病会议定的诊断标准［1］。其中男17例，女14例，中位年龄23岁（8～61岁），ALL-L18例，ALL-L219例，ALL-L34例，31例患者在诱导阶段及复发前曾应用长春新碱、环磷酰胺、阿糖胞苷、足叶乙甙，左旋门冬酰胺酶、强的松、大剂量甲鞍喋呤等药物治疗及预防中枢神经系统白血病治疗。难治性白血病标准根据邓家栋主编《临床血液学》［2］：①经过常规化疗方案全量两疗程无效的初治病例；②CR后经过巩固治疗在6个月内首次复发或在6个月后复发但经常规治疗无效者；③再次或多次复发患者。31例中符合者4例，符合②者17例，符合③者10例。病人有不同程度的贫血、出血、发热感染症状。有4例合并有中枢神经系统侵犯。
1.2治疗方案MEA方案［米托蒽醌（MTZ）5-10mg/m2.d,3d,+足叶乙甙（VP-16）100mg/m2.d,5d,+阿糖胞苷（ARA-C）］100～200mg/m2.d-1,5-7d,三种药物均为静脉滴注，具体用量根据病人年龄、体质、合并症在上述范围内调整，若1个疗程未达完全缓解（CR）或部分缓解（PR），则进行下一疗程化疗，若2疗程未CR，则换用其他方案。中枢神经白血病需腰穿鞘内注射化疗药物和全身化疗同时进行。
1.3支持治疗化疗期间注意防止胃肠道反应，大量补液、碱化尿液等措施。化疗后注意定期检测血象及观察患者的出血、贫血、感染等情况，注意环境的无菌保护，无菌操作，根据病人的病情及血象应用抗菌素、止血药物，粒细胞缺乏或血小板明显减少时应用造血刺激因子（包括G-CSFIL-11等），补充机采血小板，严重贫血时输注红细胞等措施。
1.4观察指标化疗前均检查心肝肾功能及血清电解质，有异常时及时处理化疗期间定期复查血象变化，每疗程结束后血象恢复后复查骨髓，了解骨髓缓解情况指导下一疗程化疗，一般化疗间隔2～3周。
1.5疗效判断31例患者化疗前后均进行全身体格检查，腹部B超、血象及骨髓细胞学检查，疗效分以下四个标准：①CR：骨髓恢复正常，白血病细胞1.5×109/L,血小板>100×109/L;②部分缓解（PR）：外周血正常，骨髓中白血病细胞在5%～25%：或骨髓正常，外周血未完全恢复③未缓解（NR）：外周血或骨髓中白血病细胞持续存在或在4周内复发；治疗失败原因可分为［3］：①早期死亡（ED）：化疗6周内死亡且无白血病细胞浸润证据；②骨髓抑制期死亡；③原发耐药，指生存超过1～2疗程后4周，但未在2疗程内达CR。
2结果
2.1缓解率31例患者均可进入可统计范围，第1疗程10例达到CR（32.2%），8例达PR（25.8%），总有效率58%，13例NR，，8例达PR患者进行第二疗程化疗，3例达CR（9.68%），5例患者NR，共有13例（41.9%）难治性ALL达CR,18例（58%）NR。治疗失败的主要原因为死于本病（白血病）或原发耐药共有10例（32.2%）（其中包括2例死于中枢神经系统白血病），骨髓抑制期死亡5例（16．1%）（其中脑出血3例，严重感染败血症2例）。
2.2继续治疗及随访13例CR患者中10例继续用原方案MEA方案巩固治疗1～2疗程，再换用其他巩固治疗方案（2例因经济原因放弃治疗，1例在巩固治疗前复发），10例中4例在继续巩固化疗过程中再次复发，最终死亡，4例（12.9%）一直处于CR并仍存活，1例再外地行造血干细胞移植，另外2例死于巩固化疗的骨髓抑制期。
2.3毒副作用
2.3.1血液学毒性，主要是骨髓抑制，白细胞＜1.0×109/L的发生率90%（28例），血小板＜20×109/L的发生率96.8%（30例），中性粒细胞和血小板最低时间在化疗7～14d，骨髓抑制一般在2～3周内恢复。
2.3.2非血液学毒性反应，有①胃肠道反应，上腹胀满，恶心、呕吐发生率96。8%（30例）；②口腔溃疡者20例(64.5%)；③脱发：占58%（18例）；④均未发生严重心肝肾功能改变和神经系统并发症。
3讨论
由于对于急性淋巴细胞白血病生物学特性认识的进展,诱导和缓解后治疗的进展监测及护理及支持治疗的加强，该病的预后己有明显的改进。现在儿童治愈率己达到60%～70%，成人诱导化疗的完全缓解率为60%～90%，但长期生存率为20%～30%。大多数ALL患者在缓解后复发，或最终达到难治性白血病的诊断标准。难治性ALL的治疗效果不太满意，虽有40%～60%的患者可获得再次CR（CR2）,但中数生存期仅2.0～7.5个月。
难治性ALL的治疗包括联合化疗及骨髓移植，在临床上,难治性急性白血病对治疗反应差,诱导缓解率低,缓解时间短，复发率高,而生存期很短,因此对难治性急性白血病的治疗非常棘手。虽然造血干细胞移植,免疫治疗,细胞治疗等新的治疗方法给难治性白血病的治疗带来新的希望,但对大多数患者来说,化疗仍然是最基本的治疗方法，联合化疗的方案有［4］联合化疗方案其类型通常由最初应用的诱导方案、初次缓解期、复发时疾病的特征和合适的异基因供体的可取性来决定。复发性或难治性ALL再诱导缓解的方案,可分为:①长春新碱(VCR)、泼尼松(Pred)和蒽环类(柔红霉素DNR、阿霉素DOX或Adr、去甲氧柔红霉素Ida或IDR)或蒽醌类药物(米托蒽醌,Mit或MXT)组成的方案,如DOAP(A为Ara-C)、DOLP(L为左旋门冬酰胺酶,L-Asp)、MA;②以L-Asp为基础的方案,通常联用甲氨蝶呤(MTX),如L-Asp加MTX、MOAD(M=MTX,A=Asp,D=地塞米松)或MOAP(P=泼尼松)、L-Asp加MTX加Ifo(Ifo=异环磷酰胺)、L2Asp加中大剂量Ara-C;③以阿糖胞苷(Ara-C)为基础的方案,如中、大剂量Ara-C加Mit或VP16/VM26或胺苯吖啶(AMSA)等;④各种不同的联合,如氟达拉滨(Fludara)量Ara-C加IdaG-CSF等。Famp的剂量为30mg/m2・d-1×5d。各种方案的疗效受多种因素的影响难以直接比较,报道CR率在17%～44%，差别很大，大多数在30～40%之间，其差别主要因为患者特征的差别,原先的用药和敏感性,补救治疗的安排,化疗药物的剂量和安排,自体或异基因BMT不同的应用等。总体上来说,急性复发性白血病的治疗效果差,缓解率低,并发症多,这一方面可能因为化疗不能有效抑制白血病克隆增殖,缓解率低,且易产生耐药性,另一方面原因考虑与患者产生多药耐药基因有关［5］。此外,化疗药物难以通过血脑屏障、血睾屏障消灭残存白血病细胞是一个重要原因
MEA方案主要应用于复发性急性非淋巴细胞性白血病的治疗。而应用此方案其治疗难治或复发ALL的报道很少，治疗难治性或复发成人急性淋巴细胞白血病的依据有：①部分复发急淋患者有髓系细胞的表达；②部分复发急淋患者的白血病细胞可能对原来引起缓解的方案多药耐药；③现在有人认为无论急淋或者急非淋，其细胞来源可能是一样的，估计是更接近原始的造血干细胞或造血祖细胞，特别在复发患者中更为突出，故有人主张急淋和急非淋化疗方案的一致性。我们应用此方案治疗31例难治复发急淋，共有13例（41.9%）难治性ALL达CR,18例（58%）NR，总有效率58%。和其他文献报道相比，尚属满意，但我们采取的方案价格适中，毒副作用可耐受，并没有其他报道的骨髓抑制特别明显的结果，在基层医院可推广使用，不失为作为治疗难治性或复发成人急性淋巴细胞白血病的有效方案。
最近，北京大学人民医院鲍立,江滨,黄晓军报道［6］回顾性分析氟达拉滨(Flu)为主的方案与替尼泊苷+米托蒽醌(MIT)的方案对难治性复发成人急性淋巴细胞白血病(ALL)的疗效及毒副作用。方法为应用替尼泊苷(100mg/d,5～7d)+MIT(10mg/d,2d)的方案和Flu为主的方案［Flu30mg/(m2・d),3～5d,阿糖胞苷(Ara-c)1～2g/(m2・d),5d;及Flu(50mg/d,5d),Ara-c(200mg/d,5d),MIT(4mg/d,4d)］治疗42例难治复发成ALL。WBC1.0×109/L。结果:以Flu为主的方案与替尼泊苷+MIT方案(VM)相比:完全缓解(CR)率分别为45%和31.8%,P>0.05;中性粒细胞最低的中位时间均为第6d,WBC0.05;血小板最低的中位时间分别为第10d和第6.5d,P
一般认为,对影响难治性急性白血病的预后因素的分析中,标准疗程诱导是否缓解、缓解期的持续时间、复发次数、遗传学表型、骨髓中白血病细胞的比例、髓外浸润情况是其重要影响因素。我们观察到，对于难治性复发成人急性淋巴细胞白血病(ALL)的疗效的预测,最重要的因素是CR1第一次缓解持续时间长短。缓解期长的患者,3年生存率有20%～25%,缓解期较短者则为0。如CR(第二次缓解)2年后复发,再用原方案诱导缓解达CR2的可能性有50%～60%;如CR1年后复发,CR2的可能性只有40%;如1年内复发或原发耐药者,再缓解可能性仅10%～20%,故对此类患者不应再用标准的诱导方案或原方案治疗。
在对难治性ALL白血病患者的化疗过程中,我们发现化疗的毒副作用并发症,尤其是骨髓抑制并发感染出血等,对治疗耐受性差,提示治疗剂量更应当个体化。对于复发次数多,首次缓解时间短,骨髓增生极度活跃,同时合并有严重感染、出血,髓外受侵犯等情况的患者,其化疗效果差,CR率低，这和顾龙君［7］报道的结果一致;反之,对于复发次数少,首次缓解时间长,仅表现为髓内复发的患者,其化疗效果相对较好,CR率相对增加。
一、工作目标
通过专项整治行动，打击非法行医、非法采供血，整治违规医疗广告、违规开展母婴保健专项技术服务、违规开展医疗技术临床应用等违法犯罪活动，进一步清理违规设置审批医疗机构，进一步加强医疗机构的规范化管理，使医疗服务市场秩序得到明显好转。
(一)严厉打击各种非法行医、非法采供血、非法医疗广告、非法开展母婴保健专项技术服务，非法开展医疗技术临床应用等行为，依法取缔无证行医，严惩非法行医违法犯罪活动，对犯罪分子起到震慑作用。
(二)加大对医疗服务市场的监管力度，规范医疗机构执业行为，提高医疗质量，保障医疗安全。
(三)依法依纪严肃追究有关违法违规行为责任人员的法律责任。
(四)建立完善专项整治行动和日常监管相结合的长效监督机制和措施，切实维护人民群众健康权益。
二、工作重点
(一)严厉打击无证行医行为。重点打击未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“黑诊所”，打击农村集贸市场和城乡结合部等重点区域内无行医资格的游医、假医。
(二)严肃查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医及超范围行医的违法行为。
(三)严肃查处医疗机构出租、承包科室的行为。重点查处医疗机构将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，打着医疗机构的幌子利用欺诈手段开展诊疗活动的行为。
(四)严肃查处非法从事性病诊疗活动的行为。重点查处未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“地下性病诊所”和未经审批擅自从事性病诊疗活动的医疗机构。
(五)严肃查处利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术的行为。重点查处医疗机构和计划生育技术服务机构的工作人员非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的行为。
(六)严肃查处非法从事医疗美容诊疗活动的行为。重点查处未取得《医疗机构执业许可证》擅自从事医疗美容诊疗活动的单位和个人，以及未经审批擅自从事医疗美容诊(！)疗活动的医疗机构。
(七)严肃查处医疗机构超出登记范围开展诊疗活动的行为。
(八)严肃查处医疗机构违法医疗广告的行为。要会同有关部门进一步加强医疗广告监督工作，定期向社会公布医疗广告监测及查处情况。
(九)严肃查处医疗机构违规开展母婴保健专项技术服务及医疗技术临床应用活动的行为。
(十)严厉打击非法采供血行为。要以确保血液安全和献血者(供浆者)身体健康为工作目标，进一步规范采供血机构的执业行为和医疗机构的临床用血行为，加大对采供血机构献血者(供浆者)管理情况、偏远地区医疗机构血液来源等进行核查，严肃查处冒名顶替、超采频采等违法行为，坚决杜绝医疗机构自采自供血液行为。
三、工作安排
(一)第一阶段(2009年6月20日至7月1日)为动员部署阶段。结合实际制定具体实施方案，对本辖区内开展专项整治行动进行全面动员部署。
(二)第二阶段(2009年7月1日至9月10日)为组织实施阶段。按照专项整治行动方案，认真组织落实专项行动工作，针对突出问题和薄弱环节，采取有效措施，严肃查处非法行医、非法采供血、非法医疗广告、非法开展母婴保健专项技术服务、非法开展医疗技术临床应用等行为，坚决取缔无证行医。
(三)第三阶段(2009年9月10日至9月20日)为总结上报阶段。
对专项行动进行认真总结，建立和完善对医疗服务市场专项整治工作的长效监管机制，并按要求上报工作总结。
四、工作要求
按照《2009年云南省医疗服务市场专项整治工作方案》的要求，根据本地区实际情况，制定辖区医疗服务市场专项整治工作方案，及早部署落实。
(一)进一步提高认识，推进和深化医疗服务市场专项整治工作。
将依法严厉打击危害人民群众身体健康和生命安全的非法行医、非法采供血、非法医疗广告、非法开展母婴保健专项技术服务、非法开展医疗技术临床应用等行为，作为关心群众、优化医疗执业环境、规范市场秩序、促进社会和谐与发展的大事，摆上重要议事日程。进一步统一思想，提高认识，增强工作责任感和紧迫感，切实履行职责，严格监督管理。
(二)继续保持高压打击态势，严格执法，加大案件查处力度。
严肃查办案件是确保医疗服务市场专项整治工作顺利进行的重要手段，也是专项整治行动取得成效的重要标志。要高度重视，把查办案件工作作为一项重要职责，切实提高依法办案的能力和水平。继续认真受理群众投诉举报，并以投诉举报和违法医疗广告为线索，主动开展监督检查，严肃查处非法行医、非法采供血、非法医疗广告、非法开展母婴保健专项技术服务、非法开展医疗技术临床应用等行为，特别是对严重危害人民群众身体健康、群众反映强烈、性质恶劣的重大案件要挂牌督办。重点抓好行政机关工作人员不认真履行监督管理职责和医疗机构非法行医行为两类案件的查处。对在日常监督检查中发现的违法违规行为，不管涉及到谁，都要一查到底，保证做到案件调查清楚、依法查处到位、责任追究到位、整改措施到位。要注重运用典型案件开展警示教育，查找制度、管理中的漏洞和薄弱环节，不断完善相关制度规定，发挥查办案件的治本功能。
(三)加大督查和稽查力度，落实责任，保证工作落到实处。
按照属地管理的原则进一步落实打击非法行医、非法采供血、非法医疗广告、非法开展母婴保健专项技术服务、非法开展医疗技术临床应用等行为的工作责任，严格按照工作方案的要求开展专项行动，做到横向到边，纵向到底，责任到人。要将工作重心向农村、向城乡结合部、向城市社区延伸，实现监督重心下移。对未履行职责，疏于、怠于监管，当地医疗服务市场混乱的，要依纪依法追究有关行政部门监管不力的责任。
(四)完善长效监管机制，标本兼治，巩固专项行动成果。
在加大打击力度，规范医疗服务市场秩序的同时，本着标本兼治、综合治理的原则，建立完善长效监管机制。积极探索从源头上整顿和规范医疗服务市场秩序、规范医疗机构和医务人员执业行为的途径和办法，针对专项行动中发现的突出问题，认真分析医疗服务市场违法问题存在的深层次原因，深入推进体制、机制、制度创新，完善法律法规制度建设，强化监管措施。把医疗
服务市场专项整治工作与加强日常管理、监督和规范审批行为紧密结合起来，把医疗服务市场专项整治工作与医院管理年活动和治理医药领域商业贿赂等工作结合起来。建立审批管理与监督的衔接机制，加强卫生监督队伍建设，完善监管措施，切实加强对医疗服务行业的日常监管，逐步实现监管的制度化、规范化和经常化。
(五)加强宣传教育，扩大声势，保持高压严打的舆论氛围。
重视发挥新闻媒体作用，广泛宣传卫生法律法规和安全就医常识，提高人民群众的自我保护意识。积极推行政务公开和院务公开，及时向社会公示医疗机构、医务(！)人员审批、注册信息，便于群众查询和监督;定期公示专项行动取得的成果，对取缔无证行医黑诊所、查处非法行医典型案件、吊销医疗机构和医务人员证书等情况进行公开曝光，并组织新闻媒体进行报道，加强社会监督。通过举办培训班、专题讲座等形式，开展对医疗机构负责人、有关管理人员和医务人员法律法规和相关政策的宣传培训，增强依法执业的自觉性，规范执业行为。
无排卵型功血的治疗
止血 有3种止血方法：性激素止血、刮宫、辅助治疗。性激素止血包括3种方法：子宫内膜脱落法（俗称药物刮宫）、子宫内膜修复法、子宫内膜萎缩法。下面重点介绍性激素止血方法。
子宫内膜脱落法 孕激素用于子宫内膜脱落法，其止血的机制是使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用，使内膜不再增厚。停药后子宫内膜完全脱落，可起到药物刮宫的作用，从而达到止血效果。
子宫内膜脱落法适用于血红蛋白>80 g/L、生命体征稳定者。用法如下：①黄体酮：20-40 mg，肌内注射，1次/日，使用5天左右。②地屈孕酮（达芙通）：10 mg，2次/日，使用10天。③口服微粒化孕酮（琪宁）：200-300 mg/日，使用10天。④醋酸甲羟孕酮（MPA）：6-10mg/日，使用10天。
注意：孕激素控制月经周期方面优于其他药物，对于月经不规律或无排卵的患者服用孕酮疗程10～12天。一般停用孕激素2～7天出现撤退性出血，如果未出现撤退性出血或持续不规则阴道出血，需要对诊断重新评估，包括是否存在早期妊娠，必要时行相关的内科检查。
子宫内膜修复法 雌激素应用于子宫内膜修复法时，大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于出血时间长、量多，导致血红蛋白
雌激素用法：戊酸雌二醇（补佳乐）2mg/次，口服，4-6小时1次，血止3天后每3天减1/3药量。
注意：在应用子宫内膜修复法治疗功血的过程中，应注意减量原则，即每次减量不超过原用量的1/3。因为减量过大，会有出血情况发生，即使按照每3天减量1/3逐渐减量的原则，也可能发生出血，此时则需按减量前的剂量服药。目前常用的药物为补佳乐。雌激素疗法适用于血红蛋白增加>100 g/L或可以承受1次月经样出血的患者，且不能直接停用雌激素，必须加用孕激素撤退。
子宫内膜萎缩法 高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目的，此法不适用于青春期患者。炔诺酮（即妇康片0.625 mg/片）治疗出血量较多的功血时，首次剂量5 mg，每8小时1次，血止2～3天后每隔3天递减1/3量，直至维持量2.5～5.0mg/日。持续用至血止后21天停药，停药后3-7天发生撤药性出血。也可用左诀诺孕酮1.5-2.25 mg/日，血止后按同样原则减量。
注意：妇康片为19-去甲睾酮的衍生物，具有雄激素的活性，故此法不适用于青春期患者。因为目前避孕药在功血的治疗中应用得比较普遍，所以妇康片在临床治疗中用得越来越少。但在很多基层医院没有更多的药物可选择时，此法仍在应用。
复方短效口服避孕药 目前口服避孕药治疗功血已经被很多临床医生认可，因为它止血速度快，适用于长期而严重的无排卵型功血。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35，用法为1～2片/次，每8-12小时1次，血止3天后逐渐减量至1片/日，待血红蛋白达到100 g/L可以停药。
调节周期 止血后的调节周期十分重要，因为无排卵型功血的原因是无排卵，而我们前期治疗所采用的各种方法，无论是孕激素、雌激素，还是口服避孕药均无法使患者恢复排卵，患者将保持无排卵状态。因而血止以后如放任患者，将很有可能再次发生无排卵型功血，所以止血后的调整周期十分重要。
孕激素 可于撤退性出血第15天起使用，地屈孕酮10-20 mg/日×10天，或微粒化孕酮200-300 mg/日×10天，或甲羟孕酮4～12mg/日；分2-3次服用，连用10-14天。酌情应用3-6个周期。
口服避孕药 可很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予以注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及>40岁吸烟的女性患者不宜应用。
这里需要解释何为“酌情”。因为功血患者往往病史较长，治疗可能是一个较为漫长的过程，所以这一点在患者就诊时需要告知患者，否则很多患者认为治疗1-2次就可治愈，月经刚正常就停止治疗，导致功血反复发作。
“酌情”是指根据患者病情轻重决定治疗的疗程，如果第一次出现功血，且贫血不严重，可应用3个周期。如果反复发生功血，或贫血尚未纠正，可延长至6个周期，甚至更长。
停药后建议患者测量基础体温，如果基础体温呈双相，则提示有排卵，如为单相则需继续治疗。如果没有条件测量基础体温，停止治疗1-2个月后无月经来潮，应该继续治疗。由此可以看出，对患者的健康教育很重要。
左炔诺孕酮宫内缓释系统 可有效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。功能性子宫出血病情易复发，口服药物治疗有局限性，左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗月经过多有效且物有所值，可治疗特发性月经过多、无排卵月经过多、继发性月经过多等。
纠正贫血 补铁治疗，血色素过低时应输血。
手术治疗 对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者及病理检查为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。如子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。
有排卵型功血的治疗
有排卵型功血的治疗分为月经过多的治疗和月经周期间出血治疗。
月经过多的治疗 主要是口服妥塞敏等止血药、放置左炔诺孕酮宫内缓释系统或口服避孕药，药物治疗无效者可考虑子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。
月经周期间出血治疗 建议先对患者进行1-2个周期的观察，测定其基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。
围排卵期出血：对症止血。
经前出血：出血前补充孕激素或HCG，早卵泡期应用氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能。
【关键词】 小细胞肺癌/药物疗法；顺铂/投药和剂量；依利替康/投药和剂量
Clinical effects of PI and PE in treatment of small cell lun CancerWANG Qing-lan,GUO Ben-cheng,ZHOU Shu-fen. The People's Hospital of Laiwu City,Shandong Province, Laiwu 271100,China
【Abstract】 Objective To study the clinical efficacies，adverse effects and quality of life of the two regimens DDP+CPT-11 and DDP+VP-16 in treatment of small cell lung cancer．Methods There are 30 cases in the PI Group，and DDP of 60 mg/m2 is given iv on the first day；Irinotecan of 60 mg/m2 is given on the first day，the 8th day and the 15th day，iv．There are 20 cases in the PE Group and DDP of 60 mg/m2 is given iv on the first day；VP-16 of 100 mg/m2 is given for 5 days，iv．One cycle of the two regimens is 28 days and the efficacies will be evaluated after treating 2～3 cycles．Results PI group survival rate are respectively 58．2% and 18.7% for one and two years. PE group survival rate are respectively 37.5% and 6.3% for one and two years.Conclusion We find the PI Group is better than the PE Group in respect of clinical efficacies and quality of life and it proves to be a better treatment regimens clinically．
【Key words】 Small cell lung cancer；cisplatin；Irinotecan
2004年1月至2006年10月，我们收治50例小细胞肺癌患者，随机取30例用PI方案化疗，另20例用EP方案化疗，观察近期疗效、1、2年生存率及药物不良反应，总结报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组50例患者中，男28例，女22例；年龄30～70岁，平均62岁。初治27例，复治23例；局限期20例，广泛期30例；胸腔积液17例，脑转移5例，上腔静脉综合征4例。所有患者均为组织学或细胞学证实的SCLC，均有单径≥1 cm可测量病灶，距末次化放疗≥4周，放射部位不作为病变观察灶。所有患者肝肾功能及血常规均正常。karnofsky评分≥60分，预计生存期超过3个月。
1．2 治疗方法 PI方案为DDP 60 mg/m2，静脉滴注，d1,(水化、止吐)，依利替康（Irinotecan）60 mg/m2,静脉滴注，d1、8、15。PE方案为DDP 60 mg/m2，静脉滴注,d1（水化、止吐），Vp-16100 mg/m2，静脉滴注d1～5。两组治疗方案均为28 d为1个周期，完成2～3个周期后评定疗效。
1．3 疗效及不良反应判定标准 按WHO1981年制定的实体癌疗效评定标准分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），CR+PR为有效。化疗期间每周查血常规至少1次，每个周期化疗前后复查生化（包括肝、肾功能），同时按NCI通用不良反应评价标准评价血液学和非血液学毒性。
1．4 统计学分析 采用四格表确切概率法比较组间有效率差异。
2 结果
2．1 疗效 PI组CR 2例，PR 15例，SD 11例，PD 2例，有效率56．7%，中位生存时间13．7个月，1年生存率为58．2%，2年生存率为18．7%。PE组PR 6例，SD 7例，PD 7例，有效率33．3%，中位生存时间9．4个月，1年生存率为37．5%，2年生存率为6．3%。两组相比，差异有统计学意义（P＜0．01) 。
2．2 不良反应 PI组Ⅲ～Ⅳ度白细胞减少为8例，为26．7%，Ⅲ～Ⅳ度血小板减少为2例，为6．7%，Ⅲ～Ⅳ度腹泻5例，为16．7%。PE组Ⅲ～Ⅳ度白细胞减少10例，为50%，Ⅲ～Ⅳ度血小板减少4例，为20%，Ⅲ～Ⅳ度腹泻0例。PI、PE骨髓抑制差异有统计学意义（P＜0．05＝，腹泻比较差异有显著统计学意义（P＜0．01＝。
3 讨论
SCLC综合治疗优于单一治疗已为学术界公认，放射治疗和化学治疗的近期疗效都较好，有20%～80%的患者治后可达完全缓解，但远期效果较差。进入90年代中期，由于拓扑异构酶Ⅰ、Ⅱ抑制剂如CPT-11、Topotecan、NVB和紫杉醇等新的化疗药物的开发和应用，使化疗对SCLC的疗效明显提高。
依利替康（CPT-11）是一种半合成喜树碱的可溶性衍生物。CPT-11在体内快速水解为有活性的代谢物SN-38，该代谢物是抗肿瘤效应的基础，临床研究对Lewis肺癌具有良好效果，易透过血脑屏障。目前治疗SCLC临床使用较多的是DDP+VP-16（PE）方案为主，有效率较高。日本临床肿瘤学研究组（JCOG）9511[1-2]采用PI、PE组治疗SCLC患者，PI方案明显超过作为对照的标准方案PE。本组方案有效率56．7%，中位生存时间13．7个月，优于PE组的33．3%，与国外文献报道基本相同。由于依利替康（Irinotecan）易透过血脑屏障，不仅适用于脑转移SCLC患者，还可预防SCLC患者脑转移的发生，Irinotecan为主联合化疗方案作为SCLC一线或二线药物治疗有效。
依利替康的剂量限制性毒性为骨髓抑制和腹泻，但无蓄积性，易于处理。骨髓抑制应用集落细胞刺激因子后白细胞可恢复正常。腹泻为迟发性腹泻，多发生于给药后24 h，可危及患者生命，必须及早应用止泻药易蒙停（洛哌丁胺）以及苯海拉明或苯乙哌啶，并补充大量液体。目前，多采用CPT-11双周给药疗法或每周给药疗法，迟发性腹泻和中性粒细胞减少明显少见。我们认为PI方案对SCLC有较好的临床疗效，是临床可供选择的方案。
参考文献
异位妊娠保守治疗不同方案疗效分析
[摘要] 目的:探讨异位妊娠保守治疗的不同治疗方案及其疗效的比较。方法:对120例未破裂型异位妊娠病例进行治疗观察,随机分成3组:A组采用MTX 50 mg/m2;B组采用MTX 50 mg/m2;C组为B组方案的同时加用米非司酮25 mg。结果:A组成功率为72.50%(29/40);B组成功率82.50%(33/40);C组成功率为80.00%(32/40);A组与B、C组间均有显著性差异(P0.05)。结论:使用MTX 50 mg/m2单次im,较分次肌内注射加(四氢叶酸)CF解救方案疗效好,而加用米非司酮方案并未增加MTX治疗的成功率,反而相应地增加了药物的不良反应。
[关键词] 异位妊娠;MTX;米非司酮;疗效
[中图分类号] R714.22 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(c)-145-01
异位妊娠的治疗方法有保守治疗和手术治疗,目前经阴道超声检查与血绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测使大多数异位妊娠能够在破裂之前得到诊断,而早期诊断为异位妊娠采取保守治疗提供了时机和条件。近年来,随着快速、敏感血β-HCG检测技术的问世及超声检查尤其是阴道B超的进展,异位妊娠得以在未破裂前确诊,为非手术治疗提供了条件和时机。选取我科2008~2009年120例未破裂型异位妊娠病例进行治疗观察,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者随机分为A、B、C组进行治疗,每组40例。各组间年龄、停经天数、治疗前血β-HCG值、附件包块直径均无显著性差异(P>0.05)。诊断依据:病史、血β-HCG升高、盆腔B超、妇科检查,符合保守治疗指征:①患者年轻,有生育要求或害怕手术。②生命指征平稳无明显腹腔内出血。③ B超提示异位妊娠包块≤3.5 cm,血β-HCG0.5 cm,孕囊直径缩小>50%或完全消失。无效:①接受药物化疗后出现腹痛或原腹痛加剧,以致出现腹腔内出血而改为手术治疗;②血β-HCG动态观察未见明显下降或持续提高;③输卵管妊娠包块无缩小趋势。
1.5统计学方法
采用χ2检验,P
【关键词】 中枢性协调障碍；强化治疗；神经发育促技术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.057 文章编号：1004-7484（2014）-03-1250-02
中枢性协调障碍是由德国学者Vojta博士在1976年提出的，此概念已在儿童康复中得到广泛应用，其诊断标准亦被广泛认知[1]。目前ZKS患儿的治愈率较低，很多患儿病情进展演变成了脑瘫患儿。ZKS患儿很多都存在姿势异常和肌张力异常，姿势异常未及早纠正就很难矫正，强化治疗方案治疗可以尽早纠正异常姿势，调节肌张力。已有文献记载运用强化治疗方案治疗脑瘫患儿，取得了较好的效果。本研究对2009年8月至2012年12月间100例ZKS患儿采用强化治疗方案综合疗法进行康复治疗，取得了显著的疗效。
1 资料与方法
1.1 对象 选取2002年7月至2012年12月间，在门诊经神经行为发育52项检查及Vojta姿势反射检查诊断为ZKS的350例患儿为分析对象，全部病例均符合ZKS的诊断标准[2]，并有完整康复、评估、随访资料（包括照片）。病因以早产、窒息、核黄疸、缺氧缺血性脑病、脐带绕颈为主，并排除遗传代谢性疾病。将2002年7月――2009年7月的250例（0-1岁）ZKS患儿设为对照组，采用普通治疗方案；2009年8月――2012年12月的100例（0-1岁）ZKS患儿设为治疗组，采用强化治疗方案。
1.2 方法
1.2.1 普通治疗方案 包括运动疗法、作业疗法、电疗，神经营养药。≤6个月的患儿治疗时间为3-6个月，7-12个月患儿治疗时间为6个月-12个月。①运动疗法：由专业康复治疗师按照常规施行神经发育疗法，每次30min，每日1次。②作业疗法：有目的地选择作业活动，如让患儿抓不同大小、质地、形状的玩具，活动其手指功能及刺激其感觉等，每次30min，每日一次。③电疗：经络导平治疗仪：采用SMD-A型数码经络导平治疗仪头部、肢体部位的经络穴位进行电刺激治疗，每次20min，每日1次，15d为1个疗程；肌张力增高患儿应用KX-3A型痉挛肌治疗仪进行痉挛肌电刺激，每次20min，每天1次，15d为1个疗程。运动疗法、作业疗法、电疗均在周末及节假日暂停。④脑细胞激活剂：静滴神经节苷酯（每次20mg，每日1次）和复方丹参（每次4ml，每日1次），10d为1个疗程后，休息20d，行第2个疗程，共6个疗程。
1.2.2 强化治疗方案 比普通治疗的频率增加1次/天，治疗过程无中断，周末不停止治疗，将运动疗法作为重点。
1.2.2.1 运动疗法 （Bobath法+按摩手法），每次30min，每日2次，具体方法：①：患儿取仰卧位，头后伸者用枕头使头部轻度屈曲（头部屈曲者用枕头垫患儿头部下缘使头部稍后仰），头部保持中立位，双下肢外展至于治疗者胸前或腰部。②治疗者双手轻握患儿手掌，保持手掌相对，肘关节伸直，手掌张开，根据患儿的自主运动能力引导患儿肩关节前屈，频率为（20-40）次/分钟，肩关节前屈至有较大阻力时牵拉1-3分钟，以最小辅助力下引导患儿作上肢主动助力运动，两手同时进行或交替进行。③用按摩放松手法放松双上肢，尽量使患儿肩关节周围肌肉放松及肘关节伸直。④在肘关节伸直情况下，轻轻把患儿手掌打开，一手握患儿大拇指第一掌指关节，另一手握住患儿其余四指，逐渐使其最大程度伸开手掌，持续牵拉2-3分钟后慢慢松开，反复3-5次，然后用按摩放松手法放松患者手部肌肉。⑤治疗双下肢时，让头部保持中立位，如患儿过于紧张时可让其家人或助手逗其玩分散其注意力，双手伸直放于身旁，用放松手法放松其下肢肌肉，在患儿不知不觉中牵拉内收肌，牵拉至有较大阻力而不导致患儿剧痛为宜，逐渐牵拉直至内收肌角达到正常值范围，然后给予双下肢做内收外展被动运动，在被动运动时给予肌肉或关节适当刺激诱导双下肢做主动助力运动。牵拉患儿后伸肌群，左右腿先后牵拉，以牵拉左腿后伸肌群为例，让右腿伸直（轻压）、右踝稍背屈（助手或家属帮助），治疗者左手轻握膝关节，右手轻握脚掌，慢慢把左腿抬高至有较大阻力时持续牵拉3分钟左右，在牵拉过程中逐渐背伸踝关节至足背屈角小于90度。值得注意的是：在牵拉左腿抬高时感觉右腿肌肉紧张度，如右腿紧张度降低时逐渐减少右腿按压力度直至为零。当下肢抬高正常范围后，给予做被动运动，在被动运动时给关节或肌肉适当刺激引导下肢做主动助力运动。⑥如患者头后仰，治疗时给予放松颈部及肩胛带肌群后给予适当的头部前屈及中立位控制训练。最后，根据患者的实际年龄及功能状况，依照小儿运动功能发育顺序做相应的功能训练，如抬头，翻身，起坐、坐位平衡、爬行跪立、站立、行走等。
1.2.2.2 作业疗法 治疗师通过控制关键点抑制异常姿势，手法放松其肌肉，刺激相关肌肉诱发肌肉收缩引导患儿作有目的作业活动。
1.2.2.3 肌张力增高患儿应用KX-3A型痉挛肌治疗仪进行痉挛肌电刺激，每次20min，每天2次，20d为1个疗程，间隔10d。
1.2.2.4 指导及监督患儿家属正确的抱姿，睡姿，背姿，坐姿，站姿及喂养姿势。采取运动疗法bid、作业疗法bid、不间断；电疗bid，20天为1疗程，间隔10d；良姿位指导，≤6个月的患儿治疗时间为2个月，7-12个月患儿治疗时间为3个月。由专业测评人员每月的评估报告总结疗效。
1.3 疗效评估标准 采用自拟标准将运动功能恢复、Vojta姿势反射改变及肌张力情况分为3级。治愈：运动功能达同龄正常儿，Vojta姿势反射正常，肌张力正常。有效：运动功能明显改善，Vojta姿势反射异常，肌张力仍异常。无效：运动功能无改善，Vojta姿势反射异常，肌张力异常，进展成脑性瘫痪。有效率=治愈（例）+好转（例）/n×100%。
1.4 统计学处理 采用SPSS11.0软件进行统计学分析，计数治疗以百分比率表示，采用χ2检验。
2 结 果
2.1 两组患儿月龄（x2=2.589，p=0.274）、性别（x2=0.001，P=0.973）、ZKS分度（x2=2.269，P=0.519）比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组的治疗治愈率比较 差异有统计学意义。表明治疗组的治愈率显著。经强化治疗方案综合康复治疗后患儿临床症状体征明显好转，绝大部分患儿异常姿势纠正和控制，各项发育正常化，达到正常月龄儿童发育水平。见表2。治愈率（x2=74.142，P=0.000），有效率（x2=17.257，P=0.000）。
2.3 治疗组不同月龄患儿临床疗效比较提示不同月龄患儿的治愈率、有效率差异有统计学意义，6个月及以下患儿治愈率更高，见表3。治愈率（x2=28.937，P=0.000），有效率（x2=4.963，P=0.026）。
3 讨 论
近年来，随着围生医学、新生儿医学的发展，使得新生儿死亡率逐年下降，但脑性瘫痪的患儿率却呈上升趋势，这与高危儿的存活率增高有直接关系。研究发现具有早产、核黄疸、围产期窒息、缺血缺氧性脑瘫、脐带绕颈、低体重儿等病史的高危儿中ZKS的发病率明显提高。中枢性协调障碍作为早期脑性瘫痪的代名词，过去一直认为是不治之症，到后来治疗方法的多种多样，直到现在早期发现、早期诊断、早期干预及治疗。但现在各医院医生采取不同治疗方案，各治疗师采取不同方法，各家长采取不同的对待态度都有很大区别，使治疗效果的参差不齐。故采用合理的治疗方案，灵活应用神经发育治疗技术，良好的沟通能力都是治疗ZKS的重要因素。小于6个月的婴儿发育速度更快，婴幼儿脑功能尚未发育完善，发育潜力很大，异常姿势刚出现或未固定，如能得到及时治疗，给予适当强度的外界刺激使异常姿势得到纠正，使肌张力恢复正常，绝大多数疗效很好。从表2可以发现治疗组的患儿治愈率更高，提示更多频次，连续不间断的治疗效果更好。而且从表3可以看到经过强化治疗后，小于或等于6个月龄患儿的治愈率明显高于7-12个月龄的患儿，患儿越早治疗效果越好。
总之，采用强化治疗方案综合疗法比普通治疗方案综合疗法，效果更佳，可以明显提高治愈率，明显提高正常化率。由于采用强化治疗方案需要家长的配合，实施前必须跟家长沟通，告知其治疗方案及注意事项，征得其同意后采用。治疗过程中要严密观察患儿反应，根据其反应调节治疗强度，调整治疗顺序。重视对家长的指导与监督，重视良姿位的应用，提高ZKS患儿的治疗效果。故早期发现，并采用强化治疗方案综合治疗是ZKS治愈的关键，同时也是预防脑瘫形成的重要措施。
参考文献
[1] 吴瑞萍.诸福棠实用儿科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1998：1849.
【关键词】 多发性骨髓瘤；VAD方案；PCD方案；临床疗效
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.29.125
为进一步研究多发性骨髓瘤的治疗方法， 本院选取35例患者进行临床研究， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院2012年1月～2015年3月收治的多发性骨髓瘤患者35例作为研究对象， 所有患者均符合临床中关于多发性骨髓瘤的诊断标准[1]， 经X线和骨髓检查明确诊断；将患者随机分为对照组（19例）和观察组（16例）。对照组中男11例， 女8例， 平均年龄（57.6±4.3）岁， 病程分期：Ⅰ期11例， Ⅱ期5例， Ⅲ期3例；观察组中男10例， 女6例， 平均年龄（57.2±4.4）岁， 病程分期：Ⅰ期10例， Ⅱ期4例， Ⅲ期2例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组采用VAD方案治疗：第1～4天给予患者0.4 mg/d长春新碱、15 mg/（m2・d）阿霉素均持续性静脉泵入， 同时于第1～4、9～12、17～20天口服20 mg/（m2・d）地塞米松。观察组采用PCD方案治疗：于第1、4、8、11天给予患者1.1～1.3 mg/（m2・d）硼替佐米行皮下注射， 400 mg/（m2・d）环磷酰胺行静脉注射， 同时于第1、2、4、5、8、9、11、12天给予患者40 mg/d地塞米松行静脉注射， 两组患者连续治疗3～4周为1个疗程。
1. 3 观察指标 观察比较两组患者治疗效果和各项临床指标变化情况， 主要临床指标包括：骨髓瘤细胞、血红蛋白、M蛋白和β2-微球蛋白等。
1. 4 疗效判定标准 完全缓解（CR）：血清和尿M蛋白免疫固定电泳显示阴性， 软组织浆细胞消失， 骨病变范围和数量无增加；部分缓解（PR）：血清M蛋白水平下降≥50%， 病变范围和数量无增加， 软组织浆细胞瘤缩小≥50%；稳定（SD）：血清M蛋白水平下降25%～49%， 软组织浆细胞瘤缩小25%～49%；进展（PD）：血清M蛋白水平上升>25%基线水平， 软组织浆细胞瘤体积增大或出现新病灶。治疗有效率=（CR+PR）/总例数×100%。
1. 5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 临床疗效比较 观察组中CR 9例， PR 6例， SD 1例， PD 0例， 治疗有效率为93.8%；对照组中CR 8例， PR 6例， SD 4例， PD 1例， 治疗有效率为73.7%；观察组患者治疗有效率显著高于对照组， 差异具有统计学意义 （P
2. 2 临床指标比较 治疗前观察组患者骨髓瘤细胞为（35.2± 10.8）×10-2 μg/ml， 血红蛋白为（67.7±12.2）g/L， M蛋白为（52.1± 13.3）×10-2 μg/ml， β2-微球蛋白（8499±810.2）μg/L；对照组患者骨髓瘤细胞为（35.4±11.3）×10-2 μg/ml， 血红蛋白为（67.5± 11.4）g/L， M蛋白为（52.7±13.0）×10-2 μg/ml， β2-微球蛋白（8516±814.5）μg/L；两组患者骨髓瘤细胞、血红蛋白、M蛋白和β2-微球蛋白等各项临床指标水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。
治疗后观察组患者骨髓瘤细胞为（12.8±5.1）×10-2 μg/ml， 血红蛋白为（113.4±16.7）g/L， M蛋白为（22.1±8.7）×10-2 μg/ml， β2-微球蛋白（2341.5±674.2）μg/L；对照组患者骨髓瘤细胞为（24.9±6.8）×10-2 μg/ml， 血红蛋白为（86.3±14.2）g/L， M蛋白为（31.6±7.7）×10-2 μg/ml， β2-微球蛋白（4415.3±859.7）μg/L；治疗后两组患者各项临床指标水平与治疗前相比， 差异具有统计学意义（P
3 讨论
多发性骨髓瘤是临床中较为常见的一种恶性浆细胞病， 其肿瘤细胞多起源于骨髓中浆细胞， 而浆细胞则属于B淋巴细胞发育至最终功能阶段的细胞， 故可将其归入B淋巴细胞淋巴瘤范围[2]， 也称为浆细胞骨髓瘤或浆细胞瘤等；多发性骨髓瘤起病较缓慢， 一般可表现为骨骼变形、贫血、出血、骨痛、肾脏病变、肾功能不全、神经系统症状以及高钙血症等症状， 且患者常伴发高钙血症、贫血、多发性溶骨性损害以及肾脏损害等， 严重影响患者身体健康。
临床中多发性骨髓瘤多采用化疗治疗， 主要治疗方案有VAD和PCD两种， VAD方案中包括长春新碱、阿霉素以及地塞米松等药物， 长春新碱抗肿瘤作用良好， 用于临床化疗与其他化疗药物同时服用， 可提升免疫， 同时刺激骨髓， 恢复骨髓造血功能。阿霉素是一种抗肿瘤抗生素， 抗瘤谱较广， 可抑制RNA和DNA合成， 对RNA抑制作用最强， 属于周期非特异性药物， 对各种生长周期的肿瘤细胞都具有杀灭作用；地塞米松是一种糖皮质激素， 对垂体-肾上腺抑制作用较强， 具有抗炎、抗病毒、抗过敏等效用。PCD方案中包括硼替佐米、地塞米松以及环磷酰胺等药物， 经多项体外试验证明硼替佐米对多种类型的癌细胞具有细胞毒性， 能够延迟包括多发性骨髓瘤在内的肿瘤生长， 治疗有效率高；环磷酰胺是一种双功能烷化剂和细胞周期非特异性药物， 可干扰DNA和RNA功能， 且本品可与DNA发生交叉联结， 抑制DNA合成， 具有显著免疫抑制作用。为进一步研究多发性骨髓瘤的治疗方法， 本院选取35例患者作为研究对象， 分别采用VAD方案和PCD方案治疗进行临床研究， 结果发现观察组患者治疗有效率、骨髓瘤细胞、血红蛋白、M蛋白和β2-微球蛋白等各项指标水平与对照组相比， 差异均具有统计学意义（P
综上所述， 多发性骨髓瘤采用PCD方案， 患者病情得到有效缓解， 各项临床指标得到显著改善， 临床疗效显著。
参考文献
[1] 孙照勇， 张海波， 李烁， 等. 多发性骨髓瘤多种磁共振成像序列图像质量的比较.中国医学科学院学报， 2015， 37（1）：50-54.
作者：孙雨梅 吕德晖 张彦明
【关键词】 白血病，急性；粒细胞集落刺激因子；阿糖胞苷；阿克拉霉素；化学治疗；预激
急性白血病是一种较常见的危及人类生命的血液系恶性肿瘤，随着强烈化疗和骨髓移植的进展，急性白血病的完全缓解率和长期无病生存率不断提高，而难治性、复发性急性白血病的治疗比较棘手，患者并发症多，缓解率低。我们自2003年以来用阿克拉霉素（ACR）、阿糖胞苷（Ara-C）和重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）方案 （AAG预激化疗方案）治疗难治性、复发性急性白血病，取得较满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 30例均为住院治疗患者，其中男21例，女7例，年龄15~73岁。根据FAB分类标准诊断，M1 8例，M2 10例（其中1例继发于骨髓增生异常综合征），M5 7例，L2 4例，L3 1例。难治性19例，复发性11例。难治性白血病的判断标准参照文献［1］。
1．2 治疗方法 ACR 7~14 mg·m-2·d-1，静脉输注，第1~8天；Ara-C 10 mg·m-2·12 h-1，皮下注射，第1~14天；G-CSF（商品名瑞白）300 μg· m-2·d-1，皮下注射，在第1次注射Ara-C之前给予，至最后1次注射Ara-C之前12 h停用。如果白细胞计数大于20×109/L，暂停用G-CSF而不停化疗，待白细胞计数回落后再用G-CSF。
1．3 支持治疗 患者住普通消毒隔离病房；用制霉菌素、5%碳酸氢钠漱口保持口腔卫生；在骨髓抑制期，如果血红蛋白小于70 g/L或血小板小于20×109/L，予以成分输血；发生感染后采用抗生素治疗。
1．4 疗效标准 疗效标准参考文献［2］ 标准，判定为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）和未缓解（NR），CR+PR计为有效。
2 结 果
2．1 化疗效果 30例患者中CR 13例，PR 7例，NR 10例，总有效率66.7%。接受1个疗程治疗缓解者8例，10例治疗无效者均为复发性。
2．2 不良反应 在诱导治疗中，主要不良反应为轻度骨髓抑制，以血小板减少最多。6例合并肺部感染，1例合并肛周感染，经抗感染治疗均控制。其他非血液学不良反应均较轻，主要有恶心、呕吐、乏力、肌肉酸痛，患者均能耐受。无神经、肾和心脏毒性发生。4例出现轻度的肝功能异常，给予保肝降酶治疗后恢复正常。所有患者无一例在治疗中死亡。
3 讨 论
如何提高难治复发性白血病的疗效是目前治疗白血病的难点。用化疗结合G-CSF的AAG预激化疗方案，在化疗前应用G-CSF，使处于G0期的白血病细胞动员至S期，提高白血病细胞对化疗的敏感性［3］，同时加速化疗后中性粒细胞的恢复。G-CSF的应用不仅改变细胞周期，更重要的是促进细胞的药物摄入和代谢。根据细胞动力学理论，化疗药物对处于G0期细胞的杀伤作用差，这是化疗难以根治肿瘤的症结所在，AAG预激化疗方案的特点在于这几种药物在细胞动力学方面的合理组成。ACR是一种蒽环类抗肿瘤抗生素，为周期非特异性药物，静脉给药后很快下降到一定水平，并维持较久。ACR可嵌入DNA双股螺旋结构，干扰DNA的模板功能，影响DNA聚合酶［4］。 Ara-C是嘧啶类抗代谢药物，目前有观点认为小剂量Ara-C可能兼具促进原始细胞分化成熟和抑制白血病克隆生长的双重作用机制［5］。以上两药联合应用具有协同抗白血病效应。体外实验证明，G-CSF能有效增强小剂量Ara-C对髓系白血病细胞的诱导凋亡及分化作用［6］。G-CSF能加速骨髓粒系细胞的增殖，促进骨髓造血功能恢复。
难治性、复发性白血病患者经过2个疗程的常规化疗后外周血象及一般状况均明显下降，往往不能耐受大剂量的化疗，而AAG预激化疗方案化疗强度弱、毒副作用小、有效率高，与其他化疗药可能无交叉耐药，值得推广使用。
AAG预激化疗方案治疗髓系白血病的疗效已有报道，而用于治疗急性淋巴细胞白血病的报道甚少。我们用AAG预激化疗方案治疗5例急性淋巴细胞白血病，取得较满意的效果，1例L2 CR，3例L2 PR，1例L3 NR。对于难治性、复发性急性淋巴细胞白血病，特别是年老、体弱、外周血白细胞低，用常规治疗急性淋巴细胞白血病方案无效者，可试用AAG预激化疗方案。
【参考文献】
［1］ 陆道培. 白血病治疗学［M］. 北京：科学出版社，1992：92-93.
［2］ 张之南. 血液病诊断及疗效标准［M］. 北京：科学技术出版社，1998：214-227.
［3］ Harousseau JL， Wu DP. The use of GM-CSF and G-CSF in the treatment of acute leukemias ［J］. Leuk Lymphoma， 1995， 18（5-6):405-412.
［4］ 吴学宾，高雪芝，金宝翠，等. 鬼臼乙叉甙诱导HI-60细胞凋亡作用的实验研究［J］. 中华血液学杂志，1996，17（12）：651-652.
关键词 吉西他滨；长春瑞滨；顺铂；非小细胞肺癌
资料与方法
2012年1月-2014年3月收治晚期NSCLC患者85例，所有患者均经病理检查确诊，临床分期为Ⅲb-Ⅳ期；化疗前血常规、肝肾功能、心电图等常规检查均未见异常；Karnofsky评分>60分，预计生存期>3个月。排除最近1个月内接受其他治疗的患者，合并重要脏器功能受损的患者，合并听力受损的患者。根据治疗方案将上述患者分为观察组与对照组：观察组44例，男32例，女12例；年龄（59土4）岁，Ⅲh期35例，Ⅳ期9例；鳞癌30例，腺癌11例，其他3例。对照组41例，男30例、女Il例；年龄（58土5）岁，Ⅲb期33例，Ⅳ期8例；鳞癌27例，腺癌11例，其他3例。两组患者性别、年龄、临床分期、病理分型相比差异无统计学意义（P>0.05）。
研究方法：观察组接受GP方案（吉西他滨规格200 mg/支；顺铂规格500mg/支）治疗，使用方法吉西他滨1000mg/m2，dl、d8，静滴；顺铂25mg/m2，dl～d3，静滴；21d为1个化疗周期。对照组接受NP方案（长春瑞滨规格10mg/支；顺铂规格500mg/支）治疗，使用方法：长春瑞滨25mg/m2，dl、d8，静滴；顺铂25mg/m2，d1～d3，静滴；21d为1个化疗周期。所有患者化疗周期数均≥2个，化疗结束后对患者进行近期疗效、不良反应评价。
疗效与不良反应评价标准：近期疗效评价采用《实体瘤的疗效评价标准》1.1版，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。安全性评价采用抗肿瘤药物不良反应分级标准（WHO标准），分为0级、I级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。
统计学分析：采用SPSS15.0统计软件进行数据分析，组问近期疗效、不良反应分级比较采用秩和检验，检验水准a=0.05，P
结果
两组患者近期疗效的比较：两组患者近期疗效相比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
两组患者不良反应分级的比较：观察组白细胞减少分级、恶心呕吐分级显著低于对照组，血小板减少分级显著高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。
【关键词】 艾迪注射液 化疗 原发性肝癌
1 引言
原发性肝癌（HCC）是目前认为最恶的肿瘤，一般发病到死亡平均3—6个月，据WHO等报告，HCC每年发病估计不少于100万新患者，其死亡指数（mortality index）为0.94[1]。所以对于它治疗的研究举世瞩目。本文了解中药艾迪注射液联合化疗在HCC中的作用。现将结果报告如下：
2 资料方式
2.1 临床资料 138例均为2003年6月—2006年6月在医院就诊病例。经临床影像，甲胎蛋白（AFP）检测或穿刺病理诊断证实，预期生存期3个月的II、III期患者。随机分为治疗组和对照组，治疗组70例，男60例，女10例，平均年龄62.5岁，对照组（化疗）68例，男54例，女14例，平均年龄64.1岁，
2.2 治疗方法 全部病例首次治疗，均选用HLF全身化疗方案，羟基喜树碱10mg，d1～5。甲酰四氢叶酸钙200mg，d1～5。5-Fu 500-750mg，d1～5，21天重复1次，2个周期进行评价。治疗组同时给予艾迪注射液（贵州益佰制药有限公司生产）50ml，静脉滴注15天为1个周期，休息1周重复，2个周期进行评价。两组化疗方案、疗程及止呕等对症治疗相同。
2.3 观察指标及评价标准 （1）观察治疗后1周胃肠道反应，外周血白细胞（WBC）计数。疗程结束20天左右依据临床表现，肝功指数、凝血酶原时间（PT）、B超和CT结果，判定肿瘤大小。（2）按WHO实体瘤的近期疗效标准。（3）根据卡氏评分标准进行生活质量评定[5]。（4）肝功能CP分级由A级转为B级或由B级转为C级定为CP分级上升。
2.4 统计学分析 计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。
3 治疗结果
3.1 两组近期疗效比较
3.2 两组生活质量评定 治疗组治疗后较治疗前提前12例（17.1%），稳定40例（57.1%），减少18例（25.7%）；对照组提高8例（11.8%），稳定24例（35.3%），减少36例（52.9%），两组改善率分别为74.2%、47.1%，比较差异有显著意义（X2=4.29，P
3.3 两组肝CP分级、AFP、毒副反应变化比较
4 讨论
原发性肝癌的现代治疗有外科手术、介入、导向、放谢、电化学、生物、中医药等治疗手段。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，由于细胞毒性作用，也损伤了机体的免疫、造血、消化等系统，一般患者不能坚持重复治疗。艾迪注射液是从人参、黄芪、班蝥等药物中经现代工艺提取的高效扶正抗癌制剂，通过增强机体免疫力和直接杀肿瘤细胞而发挥其抗癌作用，抑制肿瘤血管新生、可以防止肿瘤复发转移，促进骨髓造血功能、减少癌细胞着床机会，减少放化疗毒副作用[6]，艾迪注射液50ml/天应用更有利于提高肿瘤病人的疗效，与5-Fu联合应用有协同作用[7]等。本研究观察近期有效率略低于对照组。而治疗组病变进展率低于对照组，AFP下降率高于对照组，差异均有统计学意义，说明艾迪注射液可有效缓解肝癌病情进展。治疗组卡式评分改善率明显高于对照组、白细胞下降率、胃肠道反应率均低于对照组，此与基础药效研究结果相一致。治疗组肝CP分级上升率虽低于对照组，但比较差异无统计学意义，提高艾迪注射液的保肝作用需在临床做进一步观察。
参 考 文 献
[1] 芮静安.《肝癌治疗进展和展望》. 临床肝胆病杂志， 2004. 20(3): 131.
[2] 杨甲梅.《掌握肝癌治疗适应症 提高整体治疗效果》. 中国实用外科杂志， 2004. 24(6): 345.
[3] 周陵昌.《实用肿瘤内科学（M）》. 北京人民卫生出版社， 1999. 23. 34-35.
人体的胰岛素分泌可分为两个部分：基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌是小剂量、连续性分泌，其作用是维持正常的空腹血糖；餐时胰岛素分泌是由进餐诱发的、短时大剂量分泌，其作用是控制餐后血糖的升高。
最合理的胰岛素治疗方案应尽可能模仿生理性胰岛素分泌模式。在临床治疗中，通常是用中效胰岛素（或长效人胰岛素类似物）补充“基础胰岛素”之不足；用短效胰岛素（或超短效人胰岛素类似物）补充“餐时胰岛素”之不足。一般说来，“基础胰岛素”的剂量通常是根据空腹血糖水平来调整；而“餐时胰岛素”的剂量主要是根据餐后2小时的血糖来进行调整，同时还要结合患者的饮食及运动情况，有时为了避免低血糖的发生，还要将下一餐前的血糖值也考虑在内。
胰岛素治疗的目的是补充或替代糖尿病患者体内胰岛素的不足，从而使糖尿病患者的血糖恢复稳定。对那些虽残存部分胰岛功能，但已出现胰岛素分泌不足的患者，应采用“补充治疗”方案；而对那些胰岛功能完全丧失的患者，则应采取“替代治疗”方案。下面就这两大类胰岛素治疗方案作一简介。
“补充治疗”方案
所谓“补充治疗方案”（又称“联合治疗方案”）是指在口服降糖药的基础上，联合应用胰岛素。该方案适用于尚存部分胰岛功能的2型糖尿病患者。临床常用的此类方案有：
1.白天口服降糖药 + 睡前注射中效胰岛素（NPH）
点评：睡前注射中效胰岛素，注射后6～10小时是起效的高峰时段，故可有效地对抗“黎明现象”，使整个夜间尤其是空腹血糖得到有效控制，并进一步加强白天口服降糖药的作用，进而使病人全天的血糖得到良好控制。缺点是中效胰岛素作用维持时间不足以覆盖全天24小时，可能使得部分病人午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。
2.白天口服降糖药 + 睡前注射长效人胰岛素类似物（甘精胰岛素）
点评：甘精胰岛素的疗效可维持24小时，只需每日定时注射一次，便可满足全天的基础胰岛素需求，而且由于其作用平稳、无药物吸收峰值，因此不容易发生低血糖。这也是目前最理想的“补充治疗”方案。
“替代治疗”方案
所谓“替代治疗方案”（又称“胰岛素强化治疗方案”）是指停用胰岛素促泌剂，主要依靠胰岛素来控制全天的血糖。该方案主要适用于胰岛功能完全衰竭的2型糖尿病患者，如1型糖尿病人以及胰岛功能较差的晚期2型糖尿病人。不仅如此，目前国内外许多学者主张对初诊的早期2型糖尿病患者实施短期胰岛素强化治疗，目的是保护胰岛细胞，改善和修复胰岛功能。临床常用的替代治疗方案有：
1.早、晚餐前注射预混胰岛素（或预混人胰岛素类似物）
点评：该方案只需每日早、晚两次餐前注射，避免了一日多次注射胰岛素给患者带来的不便，故病人治疗依从性较好。缺点是：①在预混胰岛素中，短效胰岛素与中效胰岛素的比例是固定的，有时对血糖控制会出现“顾此失彼”的情况；②该方案往往对午餐后血糖控制不太理想，需要在午餐前加用口服降糖药（如拜唐平）；③该方案对有些病人的空腹血糖控制也不理想，如果加大剂量，还容易导致夜间低血糖。
2.三餐前注射短效胰岛素（或超短效人胰岛素类似物）+睡前注射中效胰岛素（NPH）
点评：这种“三短一中”的方案比前面2次/天的注射方案更接近于生理状态下的胰岛素分泌，无论是对空腹还是餐后血糖的控制都要优于前者。缺点是：对胰岛功能极差的患者而言，睡前注射NPH不能覆盖24小时，晚餐前血中外源性胰岛素的水平较低，血糖可能升高。
3.三餐前注射短效胰岛素（或超短效人胰岛素类似物）+ 每天一次注射长效人胰岛素类似物
点评：该方案更加贴近生理性胰岛素分泌模式，无论在全天血糖控制还是治疗安全性方面均优于头两种“替代治疗”方案，尤其是“三餐前注射超短效人胰岛素类似物+每天一次注射长效人胰岛素类似物”的治疗方案，是目前仅次于胰岛素泵的胰岛素强化治疗最佳方案。
4.胰岛素泵治疗（即持续皮下胰岛素输注，CSII）
点评：是当今胰岛素治疗最有效、最安全的手段，尤其适用于血糖波动较大的“脆性糖尿病”患者。缺点是价格及费用较高。
总之，上面每种治疗方案均有其优点和局限性，具体选择哪种治疗方案，要因人而异，全面考虑每个患者的具体情况，如糖尿病类型、胰岛功能受损的程度、年龄大小、治疗依从性、并发症等等，决不能不加分析就随便应用于患者。另外，当患者应用一种方案以后，所使用的胰岛素剂量比较大且效果不佳时，应分析其原因，及时更改治疗方案，以取得最佳的治疗效果。
[关键词]白血病；强化治疗；THA
[中图分类号]R552[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）05（b）-053-02
联合化疗仍然是治疗急性白血病的主要手段，尤其是诱导缓解后的强化治疗更为重要，为延长患者无病生存期和总生存期之必需步骤。目前用于白血病强化治疗方案虽然较多，但临床仍在不断探讨新的更为有效的方法。将拓扑替康（TPT）、高三尖杉酯碱(HHT)及阿糖胞苷（Ara-c）联合用于急性白血病的强化治疗是一个可以接受的方案，现将情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 资料
2005年5月~2006年2月河北大学附属医院收治的急性白血病完全缓解后强化治疗患者共10例，其中急性髓细胞白血病（AML）5例，急性淋巴细胞白血病(ALL)5例，诊断及缓解符合血液病诊断及疗效标准[1]。男性6例，女性4例，中位年龄35岁。
1.2 化疗方案
诱导缓解：AML为柔红霉素+阿糖胞苷（DA），ALL为长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+泼尼松（VDCP），完全缓解后原方案巩固化疗1~2疗程后，予以拓扑替康+高三尖杉酯碱+阿糖胞苷(THA)进行强化治疗。THA方案：拓扑替康2 mg/d，d1~5，HHT 2 mg/d，d1~5，Ara-c 100~150 mg/d，d1~7，同时予以恩丹西酮4 mg/d止吐，别嘌呤醇0.1 g tid,碳酸氢钠0.5 g tid 对抗尿酸等相应支持治疗。连续应用2个疗程。
1.3 随诊时间
至2006年9月随访10例患者中7例一直为完全缓解（CR）中，正在进行MA(米托蒽醌、阿糖胞苷)、EA(足叶乙苷、阿糖胞苷)、AA(阿克拉霉素、阿糖胞苷)、HD-Ara-c（阿糖胞苷)、HD-MTX（甲氨蝶呤）等方案强化治疗，3例复发，均为ALL患者，其中2例经VDLD方案再诱导达CR2，1例死于感染。
1.4 观察指标
1.4.1 外周血三系变化情况于化疗后检测血常规，连续3周，每周1次。
1.4.2 非血液毒性根据WHO推荐的毒副作用分级评价表进行判定。
1.5 统计学方法
数据采用x±s表示，组间差异比较采用t检验。
2 结果
2.1 外周血三系变化
10例患者治疗前白细胞为（6.5±1.5）×109/L。化疗结束时有2例患者白细胞降至1.1×109/L，达Ⅲ级，6例在Ⅰ级左右，2例为0级，同化疗前相比两组差别存在显著性差异（P0.05），于第3周仍保持稳定（P>0.05）。其他两系于治疗前后并未出现明显波动，于化疗前相比P>0.05（表1）。
2.2 非血液毒性
化疗时毒副作用反应相对轻微，6例表现为Ⅰ级胃肠道反应，3例为Ⅱ级，1例出现Ⅲ级胃肠道反应，除此以外，其他方面表现包括腹泻、发热、口腔黏膜炎等（表2）。
2.3 骨髓检查
10例患者均于化疗前及停化疗后3周进行骨髓检查，原始细胞均小于5%，且化疗后低于化疗前水平。
3 讨论
拓扑异构酶Ⅰ是细胞生长和增殖分化至关重要的酶，在包括静止期在内的各个细胞分裂周期中稳定地表达。通过水解和连接磷酸二酯键，切断和修复DNA单键，负责DNA复制、修复和基因表达。拓扑替康（TPT）通过与拓扑异构酶Ⅰ-DNA复合物结合，阻断断裂的DNA单链重新连接，导致对DNA链的破坏，可诱导肿瘤细胞快速凋亡[2]，同其他羟喜树碱类化合物比较具有更强的抗肿瘤作用和较少的毒副反应，且该药能透过血脑脊液屏障。目前其单药或联合用药已被用于多种实体瘤的治疗，取得了较好的疗效[3]。用于恶性血液病的治疗也有报道[4]。根据以往治疗结果，其在应用过程中的最明显毒副作用是Ⅱ级以上的白细胞减少，一部分患者可以出现血小板减少，非血液毒性主要是恶心、呕吐。
本组结果显示THA方案作为诱导缓解后强化治疗手段，其致白细胞减少的作用是轻微的，仅有2例出现Ⅲ级白细胞减少，而且经过对白细胞的连续检测，并未发现有滞后的白细胞减少，同时非血液毒性也较少。我们认为造成这种差异的原因可能与本组患者均处于缓解期，肿瘤负荷较少，骨髓造血基本恢复正常，其增殖能力及耐受能力均较未缓解者为强，另外，与患者年龄较轻等有关。全部患者均进行了骨髓检查，结果显示化疗后骨髓原始细胞在原基础上有一定程度的继续下降，说明该方案的疗效是确切的，而且该方案毒副作用较少。因此，对于急性白血病强化治疗而言，这是一个可以接受的方案。
[参考文献]
[1]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第2版，北京：北京科学出版社,1998.
[2]Nakashio A,Fujita N,Rokudai S,et al.Prevention of phosphatidylinositol 3'-Kinase-Akt survival signaling pathway during topotecarr induced apoptosis[J].Cancer Res，2000,60(18):5303-5309.
[3]William PM,John AB,Michael AB,et al.Topotecan has substantial autitum activity as first-line salvage therapy in platinum-sensitive epithelial ovarian carcinoma:A Gynecologic Oncology Group Study[J].J Clin Oncol,2000,18:1062-1067.
