时间：2024-01-12 16:05:47
关键词：中医；风湿类疾病；研究进展
风湿类疾病是临床中的常见病症，患者受累关节疼痛、肿胀，并累及周围肌肉、肌腱、筋膜等组织，甚至导致四肢关节畸形，严重影响患者的工作和生活。该病发病原因复杂，且发病时间长，病情容易反复，临床西医治疗往往治标不治本，疗效不尽理想。风湿类疾病属中医"痹症"范畴，中医对风湿痹症的治疗有着悠久的历史。
1病因病机
风湿类疾病属中医"痹症"范畴，历代医家认为痹症的发生是多种因素作用的结果，如《类证治裁·痹症》记载"诸痹？？由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚而袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。"说明该病的内因在于正气不足，风寒湿为外因。现代医学研究证实了古代医家对风湿病因认识的正确性。随着研究的深入，众多医家都非常重视正气不足、气血亏虚、肝肾亏损等病因作用，如李冀等研究指出，类风湿性关节炎的内因在于正气不足，患者正气亏虚，风寒湿杂合侵袭机体是该病的主要致病因素，风寒湿邪皆重，邪盛为标，正虚为本，缺一不可[1]。陈仁华等研究指出风湿痹症的发病基理多由人体正气虚弱，风、湿、寒、热邪侵犯人体表皮、肌肉、经络、筋膜、骨胳等组织，导致气血运行障碍而发生病变[2]。
1.2方法
1.2.1专法专方 中医运用自制方、实验方、秘方、民间方等治疗风湿类疾病取得了显著效果。例如宋守金用自拟的"关节舒散"系列方剂治疗风湿类疾病686例患者。其中治疗组343例，采用"关节舒散"系列方剂治疗，对照组343例，采用雷公藤多苷片治疗。患者治疗前后的关节肿胀数、疼痛数、晨僵时间、双手握力等指标均有所改善。治疗组总有效率为96.5%，对照组为77.2%，且治疗组血沉、C 反应蛋白与对照组相比下降更为明显[3]。张国安等采用复方雪里见胶囊治疗150例风湿病患者。该药中雪里见为君药，牛膝为臣药，佐以马钱子、威灵仙、龙骨、穿山龙为辅药，制成复方制剂。患者连续服药1个月后，显效123例，有效18例，治疗总有效率为94%。患者关节肿痛、握力问题显著改善，且升高的白细胞、血沉（ESK）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）等指标明显下降[4]。
陈宇等运用扶正蠲痹汤及其衍化方剂治疗风湿痹症患者，实验组和对照组各87例，对照组采用西药甲氨蝶呤、硫酸羟氯喹治疗。疗程结束后实验组治疗显效21例，好转58例，总有效率为90.80%，对照组治疗显效13例，好转47例，总有效率为68.97%[5]。丁艳玲等运用自拟肘膝膏帖敷治疗160例风湿类疾病患者。关节止痛膏采用川乌、南星、肉桂、细辛、血竭、乳香、没药、冰片、樟脑、凡士林等制成，贴敷患处，10 d为1疗程。近期治愈60例，有效93例，总有效率为96%[6]。
1.2.2单方单药 临床采用的单方单药在治疗风湿类疾病方面也具有独特疗效。①青风藤。青风藤的主要成分是青风碱，具有抗炎、镇痛、免疫抑制作用。吴宗群等报道西安市第五医院张欣于1974年开始应用毛青藤治疗RA患者4万余人次，疗效较为满意[7]。从青风藤中提取盐酸青藤碱制成正清风痛宁片，治疗风湿类疾病疗效明显。朱芳晓等采用正清风痛宁治疗86例膝骨关节炎患者，其中试验组43例口服正清风痛宁治疗，治疗总有效率为95.35%，对照组43例口服盐酸氨基葡萄糖，治疗总有效率为90.70%，且正清风痛宁抑制血清IL-1 β及TNF-α的分泌作用更为显著[8]。②雷公藤。雷公藤具有消炎、镇痛功效，是风湿痹症治疗的常用药物。陈付合采用复方雷公藤片治疗64例类风湿关节炎患者，经3～18个月的治疗总有效率为95.32%[9]。喻成权等运用复方雷公藤关节止痛膏治疗50例风湿寒性关节痛患者，对照组40例患者采用麝香壮骨膏治疗。治疗组的总有效率为98%，对照组的总有效率为70%[10]。③各类制剂。蛇毒素制剂、蚂蚁制剂等在治疗风湿病方面也发挥了重要作用，例如朱豫珊采用银环蛇酒治疗100例风湿痛痹患者，患者口服银环蛇酒2～3个疗程，治疗总有效率为91%[11]。胡晓斌等报道了蜂毒与其他药物配伍的方法及治疗注意事项[12]。
1.2.3综合治疗 由于风湿痹症的病因复杂，患者一般病程较长，病情易反复多变，单纯使用一种疗法往往见效较慢，所以临床常采用多种方法进行综合治疗。牛月才采用内服蝎蛇追风透骨散外贴红燃丹的方法治疗1180例风湿骨病患者。经治疗958例患者痊愈，显著进步153例，进步27例，总有效率为96.5%[13]。程云柱指出采用中药内服配合穴位注射、电针、腹针、中药熏蒸的五联法可增强患者机体的免疫功能。内服中药分型辩证治疗，调节患者脏腑功能，配合其他疗法可以疏通经络、肌肉、筋骨，内外兼治，从而促进疾病的消 除[14]。彭丽岚采用序惯联合康复疗法治疗333例风湿类疾病患者。患者口服诸痹灵系列中成药，同时结合热银质针软组织松解术、关节功能矫正训练、心理干预治疗方法，治疗显效149例，有效166例，总有效率为94.6%[15]。
1.2.4其他疗法 除传统的中药方剂外，药浴、针灸、药膳、埋线、水疗、电疗、磁疗、激光治疗等方法也常用于治疗风湿痹症.滕红丽等报道瑶医特色庞桶药浴的治疗方法，该疗法的温热效应、经络传导、瑶药有效成分的透皮吸收等可发挥祛风除湿、舒筋活血的作用[16]。江杰士等运用埋线方法治疗116例风湿寒性膝关节痛患者。埋线3次后痊愈87例，显效24例，有效3例，总有效率达98.28%[17]。郑英斌等运用温针灸器治疗风湿痛症患者120例。其中治疗组65例，针刺后采用温针灸器灸相关穴位。对照组55例，针刺后加G6805 电针仪治疗。治疗1～2个疗程后，患者全身发冷疼痛、关节活动度等指标获得明显改善，治疗组总有效率为98.46%，对照组总有效率为89.09%[18]。
3展望
长期以来中医对风湿类疾病的治疗积累了丰富的经验，且近年来不断取得新的研究进展。今后仍需在中医理论的指导下，继续开展深入的基础研究，分析风湿类疾病各期的证候特点及其演变规律，建立统一的分型、诊断、疗效评价标准，从而推动临床治疗的发展。关于风湿类疾病的治疗方法应进一步发展综合治疗，结合多种疗法的优势，增强治疗效果。
参考文献：
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【关键词】风湿病；中医药法；中医风湿病学；创新发展
中国首部《中医药法》已于2017年7月1日正式施行。《中医药法》以保护、扶持、发展中医药为宗旨[1]。其最大的亮点在于将中医药几十年探索、发展有益的经验、政策用法律形式固定下来，将人民群众对于中医药的期盼和要求用法律形式体现出来，对中医药行业发展具有里程碑意义。作为风湿病的从业者，本文浅谈在新形势下如何把握机遇、迎接挑战，进而促进中医风湿病学的发展。
1规范风湿病的诊疗行为
风湿病是常见的慢性炎症性疾病，经规范治疗多能恢复正常生活。但未经规范治疗危害大，轻者会出现关节痛，影响日常生活；严重者会导致畸形或者残疾，甚至威胁到生命健康[2]。中医药治疗风湿病历史悠久，积累了丰富的防治经验，并有明显的疗效，受到了广大患者的欢迎[3]。然而不少“江湖游医”抓住患者心理，以祖传秘方、偏方进行虚假广告宣传，并私制疗效不确切、毒副作用不清楚的药物，患者受诱骗前往就医，致使病情延`，造成患者健康和财产的双重损失，同时也让中医蒙受不白之冤。《中医药法》第53～59条加大了对中医药违法行为的处罚力度，针对非法执业、违规广告等行为制定了明确的法律责任。当然对于确有专长的民间医生，《中医药法》第15条规定经人民政府中医药主管部门组织实践技能和效果考核合格后，可取得中医医师资格。因此，一方面应当以《中医药法》为准绳打击各种风湿治疗的虚假广告，维护广大风湿患者医疗安全；另一方面要发挥中医药优势，提高中医药服务能力。通过监督与能力提升，方可实现中医风湿病的规范诊疗。
2创新风湿病的防治理论
《中医药法》第3条提出：“发展中医药事业应当遵循中医药发展规律，坚持继承和创新相结合，保持和发挥中医药特色和优势，运用现代科学技术，促进中医药理论和实践的发展。”历代中医对风湿病的诊疗是百家争鸣，各有长短，应汲取历代中医防治风湿病的精髓，参考风湿病的新进展，依据临床研究成果，对中医风湿病的理论与实践进行创新和发展。
2.1痹邪理论中医学称风湿病为“痹病”，历代医家认为其基本病因是正气亏虚，风寒湿邪乘袭发而为病。痹病由风寒湿三气杂合而诱发，还需与五体相合，与五脏之形气相合才会形成痹[4]。其中尤其强调“合”的重要性，不与之相合则不为痹。合于皮肉脉筋骨则分别为皮痹、肉痹、脉痹、筋痹、骨痹（五体痹），合于五脏则为心痹、肺痹、肝痹、脾痹、肾痹（五脏痹）。上述是中医对风湿病病因病机的传统论述，有学者提出“痹邪”致病理论[5-6]，认为脏腑亏虚，营卫之气不和（负责防御机能），遭风寒湿等外邪入侵，两者“相合”，形成新的病理产物――“痹邪”，此痹邪又成为致病关键因素；由于它是由正气与外邪“相合”而产生，与防御因子在“形”上有着很大的相似性，不易被机体的防御因子识别，加之赋予外邪特性，无孔不入，或痹于脏腑而致五脏痹，或痹于五体而成五体痹。
从免疫学角度看，风湿病多由自身抗体介导的各种免疫复合物，沉积在组织及器官诱导免疫炎症而致病。痹邪类似于自身抗体，外感风寒湿后，引动伏留体内的痹邪，致使津停为湿，湿聚为痰，血滞为瘀，邪郁化热，形成内生痰、湿、瘀、热等病理产物混杂（类似抗原抗体复合物），侵犯脏腑而致病。发于皮肤类似硬皮病，发于肌肉类似多发性肌炎，发于肌腱类似强直性脊柱炎的跟腱炎，发于血脉类似血管炎，发于骨类似骨关节炎。风湿病属于系统性疾病，可累及内脏，如肺间质病变、肺动脉高压、肝功能损害、蛋白尿、胰腺炎等，与中医的五脏痹类似。可以说“痹邪”架起了中西医沟通的桥梁，是中医风湿病病机理论的创新，这一理论也获得很多学者的支持[7-8]。
2.2痹邪论治
2.2.1扶正祛邪风湿病多以外感风寒湿邪为始动病因，形成的痹邪可伏留体内，每遇外邪反复发作。临床上不少控制稳定的风湿病常因感染而复发，长期的免疫抑制剂治疗又可使免疫功能下降，容易感染，导致风湿病的控制难度加大。外邪侵袭是首因，故及时解表祛邪是治疗的首要任务，《伤寒杂病论》记载了系列方药，如麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝芍药知母汤等[9]。对于深伏于内的痹邪，除祛风除痹从表而解外，尚需扶阳气，充腠理，缓缓蒸发，通畅营卫，致风湿尽去。四神煎是代表方剂，该方重用黄芪补气发汗，使深伏于内的痹邪随汗而解，丰富了汗法应用[10]。此外，玉屏风散、黄芪桂枝五物汤、补中益气汤等均为益气扶正之品。气虚伤阳者致阳气虚弱，扶阳医家郑钦安认为阳气不足，百病重生，代表方剂如乌头汤、麻黄附子细辛汤等。吴生元[11]善用川乌、草乌治疗风湿病，独树一帜。
2.2.2调理脏腑调理脏腑可祛除痹邪，一方面是因为痹邪可侵扰五脏，如狼疮性肾炎，风湿扰肾是其重要病机，从风湿扰肾角度论治可为肾病的辨治提供新思路[12]。另一方面通过恢复脏腑功能，提高正气抗邪能力，以改善人体免疫功能的紊乱状态，减少风湿病的复发。此外脏腑功能的恢复促进了气、血、津液的运行与代谢，有益于痹邪等病理产物的消除。例如，临床上抓住口干、眼干是干燥综合征的主要症状，认为肝胃郁热是该病的重要病机，采用清胃泻肝、撤热存津法治疗，不仅有不错的临床疗效，而且部分患者的抗核抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体等能转阴[13]。王承德[14]提出“痹必夹湿”，认为痹始于湿，病机于湿，变生于湿，治难在湿，强调治疗风湿病应首重脾胃，以健脾化湿为治疗大法。焦树德[15]认为肾督阳虚是强直性脊柱炎的基本病机，根据临床症状提出了以补肾祛寒治�短牢�基础的补肾强督治法。金实[16]认为津液输布失常是干燥综合征的关键问题，提出从宣肺布津论治干燥综合征。上述均是通过审证求因、谨查病机、明辨脏腑而祛除痹邪的。3发挥中医的临床优势
3.1以循证医学彰显中医临床优势《中医药法》第41条提出：“加强对常见病、多发病、慢性病和重大疑难疾病、重大传染病的中医药防治，以及其他对中医药理论和实践发展有重大促进作用的科学研究。”临床疗效是中医生存和发扬光大的源动力、生命力和推动力[17]。中医风湿要走向世界，首先要依靠有疗效优势的临床研究，不能自我陶醉。然而历代医家对中医的疗效更多地基于个体诊治经验，无统一标准，严重影响了中医临床疗效的评价和技术推广。目前，中医风湿的前瞻性、多中心、大规模的临床研究还处于起步阶段，因此迫切需要加强中医风湿病的循证医学研究。也有学者认为中医是辨证论治（个性化治疗）不适合循证研究（标准化治疗），两者之间的矛盾不可调和。鉴于风湿病以慢性病为主，多具有基本病机，围绕基本病机（共同规律）是可以开展临床疗效评估的，只有将多中心的随机对照、队列研究等引入中医风湿病的临床研究中，才可能获得疗效的确切证据，才能让医生心里有底，提高诊疗的自信心，尤其是年轻医生。
3.2借鉴精准医学理念发挥中医临床优势精准医学是以实现精准的风险预测和精准的疾病分类、诊断及治疗，制订具有个性化的疾病预防和治疗方案为目的。加强中医药的精准医学研究，是推动中医药创新发展的重要动力[18]。为此需要借鉴精准医学的思维开展风湿病的中医临床研究，以弘扬中医药自身的特色和优势。如痛风急性期以湿热证为主，为了证实我科痛风合剂的疗效，我们采用多中心、随机、双盲对照临床研究，结果发现其有效率为94.36%，显控率为66.19%。从显控率看，仍有30%的患者未达到理想的效果，传统中医更多地将疗效不佳的原因归咎于医生的辨证问题上，这是片面的。现代化学药临床疗效有异质性，中药也应当存在类似的差异，这是被中医临床忽视的关键问题。为此我们选取痛风急性期患者以痛风合剂进行治疗，开展了自身前后对照的疗效观察，以显控率为标准分为2组，对疗效影响因子进行逐步回归分析，筛选疗效的影响因素，结果发现痛风并发症、治疗前使用非甾体抗炎药、饮酒频率、发作频率和红细胞沉降率是影响疗效的主要因素（文章待发）。提示临床上对伴有上述影响因素的患者，建议采用中西医结合治疗，可提高临床疗效；或者说筛选出痛风合剂的适宜患者，减少治疗的盲目性，逐步实现痛风的中医分层治疗，这即为我们基于精准医学理念开展的新探索。
4创新抗风湿中药的研究思路
医院制剂是根据医生和患者需要配制的制剂，具有较强的针对性[19]。近10年来，院内中药制剂大幅萎缩，严重制约了中医临床疗效的提高。所幸《中医药法》第31～32条为院内制剂指明了方向，如国家支持应用传统工艺配制中药制剂，仅应用传统工艺配制的中药制剂品种，向所在地药品监督管理部门备案后即可配制等。风湿病属于慢性病，需要长期服药，研发中药新药周期太长，院内制剂的价值就不言而喻了。
开发抗风湿院内中药制剂要选准方向，首先，川乌、草乌是治疗风湿痹病的重要药物，其药性大辛大热，可以驱下焦之阴，而复上焦之阳，临床散寒止痛疗效显著[20]。然而它们都具有一定的毒性，这种毒性受产地、炮制、药物配伍等影响，正是担心其毒性，临床医生使用很少，即便选用剂量也很小（3～9g），可能达不到治疗目的，以致这一有效的抗风湿方法遭到埋没。乌头汤是治疗风湿寒痹的经典方剂，如能深入研究乌头汤药效成分、毒性成分、含量检测、药效剂量、中毒剂量、药动学、药代学及质量控制等，则有可能为临床提供安全有效的制剂。其次，虫类中药（如蜈蚣、全蝎、蚂蚁等）具有钻透剔邪、搜风通络、消肿定痛的特性，因此凡属顽痹，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能使浊去凝开，经络畅通，邪蠲正复[21]。这类药物相对乌头类安全性高，可以开展虫药小复方与改善病情抗风湿药（DMARDs）比较研究，有可能挖掘出与DMARDs疗效相当的药物。最后，祛风湿中药有上百种，每味中药又含有几十至上百种成分，因此，挖掘抗风湿中药的小分子单体成分或有效部位意义重大。目前，中药有效成分化合物库已经建成，相关研究技术逐步成熟[22-23]。风湿疾病靶蛋白的研究在不断深入，因此完全可以采用化学信息学技术，如分子对接进行中药有效成分的筛选，然后可在细胞模型上进行高通量的验证，进而在动物模型上开展临床前研究[24]。若人们能成功研发出新药，必将对风湿病的治疗产生深远的影响。
5风湿病中西医结合的创新探索
《中医药法》第38条指出：“加强中西医结合研究，促进中医药理论和技术方法的继承和创新。”中西医结合基本原则是优势互补、取长补短，在此基础上争取理论上的结合[25]。DMARDs是治疗类风湿关节炎（RA）的主要药物，然而起效慢是其不足；在治疗早期，如何迅速改善患者关节肿痛是RA治疗中的疑难问题，常用非甾体抗炎药或小剂量糖皮质激素，由于胃肠或心血管不良事件而受到限制[26]。另外还有少数患者虽经足量、足疗程治疗，甚至炎症指标已经恢复正常，依然存在关节肿胀。临床上我们常用加味四神煎进行治疗，该方重用黄芪为君，补气发汗，鼓动卫气，驱邪外出，辅以远志、石斛、牛膝、金银花，气足汗出，使深伏于内的邪气随汗而解。我们评价了加味四神煎治疗RA急性活动期的临床疗效，在常规DMARDs基础上，配合加味四神煎治疗，疗程1个月，结果发现加味四神煎能明显改善RA的临床症状，这就为加味四神煎联合DMARDs治疗RA活动期提供了临床依据（文章待发）。
以系统损害为主的风湿病，如系统性红斑狼疮，中、重度患者常需要激素治疗，糖皮质激素为肾上腺皮质所分泌，从激素的作用及副作用分析推断其具有“纯阳”之性。生理剂量下有“少火生气”作用，在超生理量长期使用的情况下，此“纯阳”之药易“阳盛耗阴”，出�F食欲亢进、面赤身热、心烦少寐、盗汗、舌红、脉细数等阴虚火旺之象（激素副作用）[27]。伴随着激素的减量，由于助阳作用力减弱，易出现肾阳亏虚之证，表现为形寒怕冷、面浮？白、肢冷便溏等症状。现代研究表明，长期大剂量使用激素可引起下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴抑制，导致肾上腺萎缩，而在激素减量至维持期不能恢复正常水平可能是疾病易复发的重要原因[28]。因此，辨证论治应抓住肾虚这一关键问题，着重调整肾之阴阳平衡，以“壮水之主，以制阳光”之法干预激素副作用；“益火之源，以消阴翳”之法促进肾上腺皮质功能的恢复，以提高撤减的成功率，称为补肾序贯疗法[29]。大量的基础研究表明，滋阴泻火药可减轻大剂量激素引起肾上腺皮质抑制；在激素撤减过程中，温肾药可促进肾上腺皮质恢复[30-32]。我们在临床上采用补肾序贯疗法为激素的安全应用起到了保驾护航的作用，这就是将HPA轴与肾虚在临床应用上的理论融合。
【关键词】类风湿关节炎；针灸；中药；综述
【中图分类号】R179【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0298-01
类风湿性关节炎(RA)是一种以关节滑膜炎症为特征,以对称性多关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫功能障碍性疾病。好发于青壮年及少儿,患病高峰年龄为30~50岁,女性发病率高于男性,是临床常见多发病。
目前关于RA的病因尚不明确,多数认为是由于内外因子共同作用所致的免疫调节功能紊乱及其不正常的反应对机体所产生的损害引起。西医治疗主要以改善病情的抗风湿药(DMARDs)为主，目前尚无特异性疗法。而针灸结合中药疗法不仅具有明显的镇痛作用和双向调节免疫-内分泌功能[1],而且国内许多临床研究亦表明针灸中药结合治疗RA,对机体免疫功能有良好的调整作用[2],同时由于其具有风险小、费用低等特点,目前已在许多医院开展,并且被患者广泛接受。现就近5年来的治疗与研究进展予以综述。
1 针灸中药结合疗法
针灸结合中药治疗RA具有明显的镇痛作用和机体免疫调整作用。张氏[3]采用针灸配合中药辨治类风湿性关节炎，整体与局部,辨证与分期相结合的方法,配合温灸。取穴:风池、三阴交、大椎、膈俞、足三里。局部取穴:根据患者病变关节取穴。辨证分期配穴:早期可配脾俞、胃俞、膀胱俞;中晚期可配肝俞、肾俞、大杼、膏育俞、关元等穴;缓解期可配气海、关元、足三里、神阙等穴。上述穴位每次选用6~7穴,穴位皮肤常规消毒,主穴以平补平泻手法为主,足三里和三阴交针后留针期间加灸,留针20min,温炙10min,每日1次,每次留针30min,每5min行针1次,连续8周。中药治疗寒湿痹阻型用乌头汤加减。湿热痹阻型用白虎桂枝汤加减。水煎取汁400mL,200mL/次,2次/天,口服。连续服8周后统计疗效。总有效率为86.1%。巩氏[4]采用寒痹康汤(狗脊、淫羊藿、秦艽、独活、防风、细辛、熟附子、麻黄、青风藤、乌梢蛇、白花蛇、千年健、千斤拔、黑蚂蚁)水煎服,每日1剂,水煎服。结合温针灸(曲池、三阴交、腕骨、合谷、内关透外关、犊鼻、足三里、阳陵泉透阴陵泉),用毫针快速进针得气后,平补平泻,2天1次,每15次为1个疗程。治疗组总有效率89%，疗效优于对照组 (P
2 灸法治疗
灸法能使机体内的阳气从内生，把风、寒、湿从内到外，从里到表顶出体外，使痹阻的经络得以畅通，此病得愈。龚氏[5]将65例门诊RA患者随机分为两组,治疗组33例,取穴大椎、大杼、膈俞、脾俞、肾俞,在相应俞穴上行大艾灸炷灸3壮,隔两天灸1次,30天为1疗程,6个疗程进行观察;:治疗组总有效率87.9%,同对照组相比有显著性差异(P
3 中药内服治疗
金氏认为[7]湿邪贯穿于本病的始终,在类风湿关节炎初起或急性活动期,主以清热宣痹和络法。药用石膏、知母、水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、黄柏、黄芩、山栀、木通等,以抑制病势,缓解病情。刘氏[8]认为类风湿关节炎活动期的治疗宜清热解毒、祛风化湿、活血通络。拟方四花四藤四虫汤,临床能显著改善此期的关节症状,总有效率80%。马氏[9]以滋补肝肾健脾胃,方选三妙散加味。临床疗效显著,且具有较高的安全性,无副作用。郑氏[10]发现在临床上对于急性期关节肿胀疼痛的患者用白花蛇舌草、土茯苓、黄柏、蚤休等药物往往能取得满意的疗效,并且可清除免疫复合物在关节腔的沉积,降低CRP,抑制体液免疫,阻遏活动期RA免疫病理的作用。栾氏[11]等在RA活动期治疗时,主要根据患者的不同表现采取祛风、散寒、除湿不同的治法。例如:关节疼痛游走不定,脉浮者选用防风汤加减治疗;关节酸痛肿大变形,舌苔厚腻,脉象滑或濡者选用草仁汤加减治疗;关节疼痛剧烈、畏寒、舌质淡、舌苔白,脉象紧者用乌头汤加减治疗。临床也取得满意的疗效。
4 中药外敷治疗
纪氏等[12]通过临床辨证,采用中药外敷治疗活动期类风湿性关节炎患者,疗效肯定,毒副作用小,方法简便。方中重用威灵仙、羌活、葛根、雷公藤等药物,能明显改善关节晨僵、缓解疼痛和恢复关节功能。有报道[13]金黄散药敷于关节患处,通过皮肤黏膜的吸收和渗透可直接发挥活血化瘀,消肿止痛,效果明显。徐氏[14]等用巴斯特关节止痛膏(辣椒流浸膏、颠茄流浸膏、薄荷油、水杨酸等)治疗RA患33例,结果33例RA患者治愈4例,显效21例,有效7例,无效1例,总有效率96%。
5 小结和展望
RA是一种自身免疫性疾病,而中医认为RA属痹证范畴,中医针灸治疗RA是一种非药物消炎镇痛疗法。而中药疗法亦疗效肯定,副作用小,两者结合起来,会起到更好的效果。目前对于针灸对RA的免疫调节作用及机理研究,已在临床及动物实验展开,但对RA的研究过程中,大多数的研究注重针灸对于机体调整,而对于细胞功能免疫活性物质的关注不够。有学者认为针灸中药结合治疗类风湿性关节炎患者是通过调节机体免疫功能增加体内镇痛介质的释放,减少炎症介质的释放和改变血液流变学而实现的。今后的研究中还应进一步关注针灸中药对于RA免疫调节作用研究和从机制上阐明针灸中药治疗RA的优越性有待进一步的深化。
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[关键词]类风湿关节炎；类风湿因子；抗核抗体；中西医结合疗法
[中图分类号] R725.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（c）-0072-04
类风湿关节炎作为一种以对称性、危及多个关节滑膜组织的自身免疫性疾病，好发于20～45岁人群，发病率高达0.35%～0.45%[1]。患者由于该病早期临床症状多不典型，极易被误诊或漏诊而延误最佳治疗时机致使患者关节功能异常，甚至丧失劳动能力，危及相关脏器诱发血管炎等[2]。儿童类风湿关节炎患者早期临床表现复杂多样，往往不同程度地增加了早期诊断难度[3]，一旦丧失黄金治疗时间，此类儿童可出现不可逆性的骨关节破坏、畸形而对其身心健康及生长发育造成恶劣影响[4]。因此，本文试图筛选部分指标以对儿童类风湿关节炎进行早期诊断，从而为早期有效治疗措施的制定提供依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机抽取2013年8月～2016年2月在本院治疗的38例儿童类风湿关节炎患儿作为观察组（分为观察Ⅰ组、观察Ⅱ组，每组各19例），其中男14例，女24例；年龄3～15岁、平均（10.20±3.00）岁；病程4～12个月；分型：全身型18例，多关节炎型11例，少关节炎型9例；患儿均出现不同程度关节受累，大关节受累28例，小关节受累10例；发热16例，发热伴皮疹13例。同期再选取38例非类风湿关节炎结缔组织病儿童作为对照组。采用分层区组随机化分组方法分组，观察组与对照组以及观察Ⅰ组与观察Ⅱ组患儿年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患儿家属均知情同意本研究。
1.2诊断标准
①发病年龄6周。④根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型：多关节型，受累关节5个或>5个；少关节型，受累关节4个或
1.3排除标准
①心肺肝肾等重要器官功能严重异常；②血液系统疾病、免疫缺陷性疾病、感染性疾病、内分泌系统疾病、活动性消化道疾病；③接受过类似研究；④依从性差以及病历资料不全等退出本次研究。
1.4观察指标
观察两组患儿类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体。其中类风湿因子采用乳胶增强免疫投射比浊法检测，严格按照仪器使用说明操作（IMMAGE特定蛋白仪，美国贝克曼公司），类风湿因子>30 IU/ml提示（+）， 25 U/ml示（+），
1.5治疗方法
观察Ⅰ组采用西医治疗方法，即非甾体类抗炎药物+免疫抑制剂，非甾体类抗炎药物选取双氯芬酸钠肠溶片（北京诺华制药有限公司，国药准字：H11021640，规格：25 g/片），0.5～3.0 g/（kg・d），分3～4次口服；免疫抑制剂选取甲氨蝶呤（上海信谊药厂有限公司，国药准字：H31021423，规格：2.5 g/片），每周10～15 g/m2口服，如口服效果不好或出现恶心、呕吐，可改为皮下注射。
观察Ⅱ组采用中西医结合治疗，即非甾体类抗炎药物+免疫抑制剂+中医辨证施治，其中非甾体类抗炎药物选取双氯芬酸钠肠溶片（北京诺华制药有限公司，国药准字：H11021640，规格：25 g/片），0.5～3.0 g/（kg・d），3～4次口服；免疫抑制剂选取甲氨蝶呤（上海信谊药厂有限公司，国药准字：H31021423，规格：2.5 g/片），每周10～15 g/m2口服，如口服效果不好或出现恶心、呕吐，可改为皮下注射。中医辨证施治，寒湿痹阻型选用麻黄15 g、制川乌30 g、黄芪30 g、白芍15 g、甘草6 g，寒热错杂型选用桂枝15 g、芍药12 g、麻黄12 g、白术15 g、生姜三片、甘草6 g，肝肾亏虚型选用独活15 g、秦艽15 g、防风15 g、桑寄生20 g、杜仲20 g、牛膝15 g、当归20 g、熟地黄20 g、党参20 g、肉桂6 g、白芍15 g、川芎15 g、茯苓15 g、细辛3 g、甘草6 g，气血两虚型选用黄芪30 g、芍药15 g、桂枝15 g、生姜3片、大枣6枚；上述中药水煎服，每日一剂，早晚温服。4周为1个疗程，共观察5～6个疗程。
1.6治疗效果评价标准
显效：晨僵、疲劳、关节疼痛等症状消失，关节肿胀显著改善，类风湿因子转阴，C-反应蛋白、红细胞沉降率恢复正常；有效：晨僵、疲劳、关节疼痛等症状缓解，关节肿胀改善，类风湿因子、C-反应蛋白、红细胞沉降率等指标改善；无效：上述症状、指标无变化，甚至加重[6]，总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
1.7统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布的采用t检验，组间比较采用成组t检验，不符合正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，用四格表计算类风湿因子、自身抗体、抗环瓜氨酸肽诊断类风湿关节炎的特异度及灵敏度，以P
2结果
2.1两组患儿自身抗体检测的比较
观察组类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体阳性率高于对照组（P
2.2类风湿因子、自身抗体、抗环瓜氨酸肽特异度及灵敏度的比较
抗环瓜氨酸肽灵敏度低于类风湿因子、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体（χ2=3.507，P=0.043），而抗Sm抗体、抗双股DNA抗体特异度高于类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗RNP抗体（χ2=3.100，P =0.049）（表2）。
与类风湿因子、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体比较，aP=0.043；与类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗RNP抗体比较，*P=0.049
2.3观察组Ⅰ、观察Ⅱ组患儿临床治疗效果的比较
观察Ⅱ组总有效率为94.74%，高于观察Ⅰ组的78.95%，差异有统计学意义（P
3讨论
类风湿关节炎临床上早期多无典型症状，且不明显、进展缓慢，往往需1～2年后得以确诊，与此同时，大部分患者均已出现不同程度关节损伤且呈不可逆性改变，所以对患者生活质量等造成严重影响，甚至引起较高致残率[7]；而儿童类风湿关节炎发病形式更是多样，给临床早期诊断造成一定困难，导致患儿脏器受累，因此延误了临床早期治疗，其效果不佳、预后不良[8]。研究显示类风湿关节炎病情发展最快的是发病后的第1年，该时间段存在一个最佳的短暂治疗窗口（发病初期1～2个月为窗口期）[9]，此期类风湿关节炎的炎性改变是可逆性的[10]。由此，早期诊断、早期治疗成为处理该病的主要原则和途径。
鉴于此种情况，积极探索、筛选出早期敏感性高、特异度强的诊断指标具有重要临床价值。查阅大量文献发现，关于类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体等指标的研究颇多，但主要集中于成人类风湿关节炎的诊断中[11]。例如，研究显示类风湿因子作为一种抗球蛋白抗体，是最早被用于该病的诊断中，但随着研究的深入，发现类风湿因子水平的升高还存在于系统性红斑狼疮等其他结缔组织疾病中，部分健康体检人员中也存在不同程度的升高，所以类风湿因子在该病诊断中的特异度不高，且其灵敏度为5%～8%[12]，早期应用效果不满意；对于抗环瓜氨酸肽抗体的研究表明，该指标作为类风湿关节炎的特异性抗体，在其诊断中具有较为满意的灵敏度（51%～92%）和特异度（72%～98%）[13-14]，所以常被应用于成人类风湿关节炎的诊断中；自身抗体包括抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体，其中抗核抗体作为细胞核成分的抗体以及抗双股DNA抗体可见于类风湿关节炎中，抗RNP抗体属于抗核抗体，可见于混合性结缔组织疾病中。根据以上指标及其意义，本文将其应用于
综合上述指标，本文认为抗环瓜氨酸肽在儿童类风湿关节炎的早期诊断中并无过多的临床价值，而类风湿因子联合抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体既可弥补类风湿因子的早期诊断短板，又能提高儿童类风湿关节炎的早期诊断率，因此可视为具有重要临床价值的筛选指标。
对于类风湿关节炎，目前尚无彻底根治方法，但早期干预、规范化治疗能明显控制病情进展、改善临床症状[16]。本文采用中西医结合方法干预类风湿关节炎且与单纯西医治疗方法加以对比，结果显示中西医结合疗效显著明显优于单纯西医治疗，与相关研究一致[17]。因为该方法是以西医治疗为基础（非甾体类抗炎药物+免疫抑制剂）联合中医辨证施治，通过辨病与辨证相结合的途径，起到协同作用，从而可有效改善患儿病情，达到增效减毒、标本兼治的目的，因此收效甚佳。
总之，自身抗体的检测可作为儿童类风湿关节炎早期诊断的有效筛查指标之一，而根据早期诊断结果，抓住“窗口期”予以有效治疗对提高临床疗效、改善患儿生活质量意义重大。
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【中图分类号】R593【文献标识码】C【文章编号】1672-3783（2012）12-0095-02
【摘要】目的：探讨循证医学在风湿科医生诊治中发挥的作用。方法：我院自2008年引入循证医学理论用于风湿科疾病的早期诊断、治疗以来，先后共诊治典型风湿科疾病患者约800余例。随即选取其中典型病例100例为观察组，与随即选取的引入循证医学理论之前诊治的对照组100例病例回顾性分析并相互对比，探讨循证医学在风湿科医生诊治中发挥的作用。结果：观察组与对照组在治疗效果和患者满意程度两方面综合考虑结果对比，观察组明显优于对照组。结论：循证医学在风湿科医生诊治中发挥出重要而积极的作用。
【关键词】循证医学；风湿科；治疗方案
循证医学是由国际著名临床流行病学家DavidSackett20世纪80年代创立的[1]，其主要观点在于提出“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。目前，运用循证医学理论用于临床疾病的诊治，成为一项研究的热点，我院自2008年引入循证医学理论用于风湿科疾病的早期诊断、治疗以来，通过个体化与规范化相结合的治疗理念，取得不错疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料我院自2008年引入循证医学理论用于风湿科疾病的早期诊断、治疗以来，先后共诊治典型风湿科疾病患者约800余例。随即选取其中典型病例100例为观察组，并随即选取的引入循证医学理论之前病例100例为对照组。所有患者均为风湿科疾病典型病例，其中，观察组中类风湿性关节炎（RA）34例，强直性脊柱炎（AS）33例，痛风（gout）20例，系统性红斑狼疮（SLE）7例，原发性干燥综合征（pSS）6例。患者年龄35-61岁，平均年龄49.23岁，男性患者81例，女性患者19例。对照组中类风湿性关节炎（RA）32例，强直性脊柱炎（AS）32例，痛风（gout）21例，系统性红斑狼疮（SLE）8例，原发性干燥综合征（pSS）7例。患者年龄32-65岁，平均年龄50.13岁，男性患79例，女性患者21例。两组患者在年龄、性别、疾病类型等方面差异不具备统计学意义，P>0.05。
1.2方法：
1.2.1观察组观察组100例患者在治疗过程中，运用循证医学原理，在风湿科疾病早期早期诊断、治疗过程中，运用合理的评估体系对病人病情及其相关变化进行评估，按照提出问题、寻找证据、判断证据、运用证据、评价效果的五步步骤，制定个体化治疗方案，使风湿科疾病治疗方案个体化与规范化相结合，提高病人预后情况。治疗过程中所应用的检查手段，治疗方式等，与传统医学相同。
1.2.2对照组对照组100例患者在检查过程中，采用传统医学理念，在传统医学的模式下，询问病史、系统体检，通过各种实验室检查，以找到检查结果的阳性发现为目的；治疗过程中医师试验性地应用原有治疗药物，通过观察患者的病情变化，从而进行评价治疗方法是否有效。如果效果不理想，则不断修正自己的处理方案，以寻求治疗效果。在一次一次的实践中临床医师从正反两方面的经历中积累临床经验，以掌握处理各种突发状况的方法和能力。
1.3观察指标以各类疾病的治疗指南中提出的疗效标准及针对患者随访中，患者自诉的治疗中自主意愿的达成状况为观察指标，对所有患者的治疗过程进行评分：治疗效果方面，治愈5分，有效4分，基本有效3分，无效2分，恶化1分；患者满意程度方面，非常满意5分，较满意4分，基本满意3分，无不良投诉2分，不良投诉1分。统计所有患者的评分情况，对比两组患者的评分。
方法：对照组患者采用中西医药物结合治疗；研究组患者在进行中西医药物结合治疗基础上，给予风湿治疗仪辅助治疗，观察并记录两组患者临床治疗效果，给予统计学分析，得出结论。
结果：研究组风湿性关节炎患者经治疗后临床总有效率高达93.94%，显著高于对照组患者临床治疗总有效率81.82%，两组患者疗效对比结果具有统计学意义（P
结论：风湿性关节炎患者实施中西医结合治疗基础上，给予风湿治疗仪配合治疗，可显著提高患者临床治疗效果，尽量恢复患处关节活动能力，值得推广应用。
关键词：中西医结合 风湿治疗仪 风湿性关节炎 临床疗效观察
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.507
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0435-02
本文将对我院自2012年1月1日至2012年12月31日期间前来就诊的66例风湿性关节炎患者进行临床研究，从而探讨中西医结合配用风湿治疗仪治疗风湿性关节炎临床疗效，为提高此类患者治疗效果与生活质量提供可靠依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。共选取风湿性关节炎患者66例，其中男性36例、女性30例，年龄24至79岁之间，平均年龄（56.37±2.28）岁，病程3至11年之间，平均病程（5.57±1.03）年。按照随机的方式将66例风湿性关节炎患者平均分为两组，即中西医结合组、联合治疗组，每组患者33例，两组患者一般资料具有临床可比性（P>0.05）。
1.2 方法。
1.2.1 研究方法。对照组患者采用中西医药物结合治疗；研究组患者在进行中西医药物结合治疗基础上，给予风湿治疗仪辅助治疗，观察并记录两组患者临床治疗效果，给予统计学分析，得出结论。
1.2.2 西医治疗[1]。给予强的松口服治疗，每次剂量为10mg，每日给药三次，待连续治疗六天后停止给药，改为每日给予150mg消炎痛口服治疗，分三次服用，连续治疗3周为宜；将800万U青霉素加入浓度为5%、剂量为300ml葡萄糖溶液中对患者进行静脉滴注治疗，连续给予2周为宜。
1.2.3 中医治疗。采用自拟中药方剂对患者进行中医药物治疗，方剂组成为：地龙25g、乳香20g、忍冬藤30g、蜈蚣10g、防已15g、当归20g、山龙25g、没药20g、薏苡仁15g，每日一剂，水煎后以黄酒送服[2]。
1.2.4 风湿治疗仪。风湿治疗仪由石家庄市华行医疗器械厂提供，型号为FD-1，使用此仪器进行治疗时，将仪器正极放置于患者发生病变部位，负极在患者正极所放置部位相对应的下侧穴位处固定，根据患者实际耐受情况调整电流大小，每次可同时治疗两个病变部位，每天治疗一次，每次持续治疗20分钟，连续治疗十天为一个疗程。
1.2.5 疗效判断标准。①治愈。风湿性关节炎患者经治疗后关节功能恢复正常，且临床各项表现均消失，进行血沉、抗“O”等临床实验室检查可知结果正常；②显效。风湿性关节炎患者经治疗后关节功能基本恢复正常，可进行日常生活工作及学习活动，且临床各项表现均明显好转，进行血沉、抗“O”等临床实验室检查可知结果基本恢复正常；③有效。风湿性关节炎患者经治疗后关节功能好转，临床各项表现均得到有效减轻，进行血沉、抗“O”等临床实验室检查可知结果显著改善；④无效。风湿性关节炎患者经治疗后关节功能未好转甚至加重，临床各项表现均未减轻甚至加重，进行血沉、抗“O”等临床实验室检查可知结果与治疗前对比无显著改善甚至加重。
1.3 统计学方法。所有数据均使用SPSS13.0软件包进行统计学分析，对于计量资料用X±S表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，以P
2 结果
研究组与对照组风湿性关节炎患者经不同方法进行临床治疗后，两组患者治疗效果对比分析，具体情况见表1。
由表1可知，研究组风湿性关节炎患者经治疗后临床总有效率高达93.94%，显著高于对照组患者临床治疗总有效率81.82%，两组患者疗效对比结果具有统计学意义（P
3 讨论
风湿性关节炎是常见疾病之一，患者临床表现为关节疼痛、红肿，且大多数患者由于关节活动受限而影响生活质量。随着人们生活节奏的加快以及生活结构的改变，风湿性关节炎发病率呈逐年上升趋势，已引起广大医务工作者高度重视。
研究表明，风湿性关节炎采用中西医结合给药方式能够达到更为有效的治疗目的，西药可迅速缓解患者关节疼痛、红肿、活动受限等临床表现，中药方剂可起到活血、气通等功效，配合黄酒送服能够提高活血效果，并使患处气血畅达[3]。根据患者实际情况，可于药方中加入党参、黄芪等药材，提高患者机体免疫力，并将药渣应用温水对患侧关节进行熏洗，每日两次，每次熏洗持续时间为30min，内外兼治，效果更为明显。
本文研究表明，风湿性关节炎患者实施中西医结合治疗基础上，给予风湿治疗仪配合治疗，可显著提高患者临床治疗效果，尽量恢复患处关节活动能力，保障患者能够顺利进行日常工作、生活及学习，值得推广应用。
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关键词：类风湿性关节炎 中医药治疗 桂枝芍药知母汤 推拿治疗
类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种常见的慢性、炎症性、系统性自身免疫疾病，病因未明。其突出的临床表现为外周关节持续性、进展性的滑膜炎，并逐渐出现软骨侵蚀和骨质破坏，最终导致关节畸形及功能障碍。本病发病率较高，国外为0．5～3％，国内为1％。致残率也很高，未经治疗的患者2年致残率为50％，3年致残率为70％。[1]对劳动力影响极大，严重危害人类健康，因而一直受到世界医学界极大的关注。本研究观察中医治疗类风湿性关节炎的经典方桂枝芍药知母汤配合推拿治疗类风湿关节炎的临床效果。
1 资料与方法
1．1 一般资料 治疗组208例，男119例，女89例；年龄11岁～79岁，平均年龄45．2岁；病程最长22年，最短3个月，平均病程10．2年。
1．2 诊断标准[2]①症状：以小关节为主，多为多发性关节肿胀或小关节对称性肿痛，关节症状至少持续6周，伴晨僵；②体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或有关节畸形，或强直，部分病例可有皮下结节；③实验室检查：类风湿因子（RF）阳性，血沉（ESR）增快，免疫球蛋白IgG，IgA，IgM升高；④X线检查：受累关节具有典型的类风湿性关节炎X线表现。
1．3 治疗方法 桂枝芍药知母汤：桂枝15g，白芍9g，炙甘草6g，麻黄12g，白术12g，知母12g，炮附子10g，生姜15g。加减：痛甚加徐长卿、延胡索；风甚加秦芜、独活；湿甚加苍术、薏苡仁，病久入络加僵蚕、全蝎、三七粉；气虚加黄芪、党参；阴虚加生地、葛根；阳虚加仙灵脾。每日1剂，水煎早晚各服1次。1个月为1个疗程，治疗2个疗程后观察疗效。
另外并对患者的痛处施用轻柔的推拿手法，揉摩痛处，并轻微活动关节。
观察指标：治疗前，疗程后测量指标，观察受累关节疼痛指数、肿胀指数和活动障碍情况，按重（3分）、中（2分）、轻（1分）、无（0）记分，IgG、1gA、IgM的变化。
2 结 果
2．1 疗效标准 参照1993年卫生部制定的《中药新药治疗痹病的临床研究指导原则》。临床治愈：症状全部消失，功能活动恢复正常，主要理化指标正常；显效：症状消除或主要症状消除，关节功能基本恢复；有效：主要症状基本消除，主要关节功能基本恢复，生活能够自理，劳动和工作能力有所恢复，主要理化指标有所改变；无效：症状体征，主要理化指标无改变。
2．2 治疗结果 208例中，临床治愈90例，显效51例，有效57例，无效10例，治愈率43．27％，总有效率为95．19％。IgG，IgA，IgM治疗后明显下降，症状明显改善，与治疗前相比均有显著性差异（见附表）。
2．3 统计学处埋 计量结果采用均值X±SD表示，两组均数的比较用t检验，统计软件采用SPSSl0．0．
3 讨 论
类风湿性关节炎属中医痹证范畴，“闭塞不通谓之痹”（《证治汇补》），其病机主要是风寒湿邪侵袭，经络气血被阻，气滞血瘀，而表现为肢体麻木疼痛。治宜“通引荣卫，温润经络”，“血气得温则宣流，自无壅闭也[1]（《圣济总录》），而“血行风自灭，风去则痛可止”（《医宗必读》）。桂枝芍药知母汤是《金匮要略》中的名方，《中风历节病》篇曰：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝勺药知母汤主之。”方中桂枝、白芍、甘草、生姜相伍调和营卫；桂枝、麻黄、防风相配疏风散寒；白术健脾燥湿；桂枝与炮附子温经通络；知母养阴清热，兼制诸药温燥。诸药相配，切合该病病机，故以此方为主，随症加减治疗，获得较满意疗效。在本研究中病例208例，临床治愈90例，显效51例，有效57例，无效10例，治愈率43．27％，总有效率为95．19％。IgG，1gA，1gM治疗后明显下降，症状明显改善，与治疗前相比均有显著性差异。
桂枝芍药知母汤是治疗类风湿性关节炎的经典方，多年临床证实对类风湿性关节炎的临床治疗有确切疗效。但是，目前中医对类风湿性关节炎的研究大注重患者整体功能的调节，其作用于类风湿性关节炎的具体机制尚不明确，因此应从基因水平研究其对类风湿性关节炎滑膜细胞凋亡及细胞凋亡基因的影响。另外，在患处施用手法，可以改善局部血液循环，帮助受损的滑膜炎症的消退，减少骨的破坏的继续。为中医药防治类风湿性关节炎提供了新的理论依据，进一步继承、验证、发扬祖国传统医学。
参考文献
【关键词】 关节炎，类风湿；湿热痹阻型；朱老方加味
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性进行性、侵蚀性关节病变为主的自身免疫系统疾病，属中医学“痹证”范畴[1] 。姜泉等[2]
对475例RA患者做回顾性研究发现，湿热痹阻型最多，占41.7%。因而寻找一种对湿热痹阻型RA具有确切疗效的临床治疗方法具有重要临床意义。朱老方乃朱良春教授临床经验方，主治湿热痹阻型RA。笔者运用朱老方加味治疗湿热痹阻型RA患者，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2012年5月至2013年3月在河南省中医院门诊就诊的湿热痹阻型RA患者90例，
按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组45例。治疗组男12例，女33例；年龄30～35岁，平均（32.7±4.1）岁；病程最短3个月，最长2年，中位数15.1个月。对照组男11例，女34例；年龄30～35岁，平均（32.1±4.3）岁；病程最短2个月，最长2年，中位数13.3个月。两组患者在年龄、性别、临床表现及病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 西医诊断标准按照1987年美国风湿病协会（ARA）标准[3]。①关节晨僵1 h以上，持续6周以上；②3个或3个以上的关节肿胀疼痛6周以上；③近侧指间关节、掌指关节、腕关节疼痛、肿胀至少6周；④关节对称性肿痛；⑤手X线片示具有典型的RA改变，如关节间隙狭窄、骨质疏松；⑥有类风湿结节形成；⑦类风湿因子阳性。具备上述4项或4项以上即可诊断。中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]制订。主要表现为关节肿痛，触之有热感甚至灼热，烦闷不安，口渴不欲饮，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
1.3 纳入标准 ①符合西医诊断标准；②符合中医证候诊断标准；③病情处于活动期；④1个月内未服用过糖皮质激素；⑤患者自愿签署知情同意书。
1.4 排除标准 ①病情严重，关节严重变形者；②正准备妊娠或妊娠、哺乳期妇女；③合并有其他风湿免疫类疾病者；④合并肝、脑、肾、内分泌系统、造血系统等严重疾病及精神病患者；⑤对2种或2种以上药物、花粉、食物等物质过敏者；⑥病情危重者。
2 方 法
2.1 治疗方法 治疗组给予朱老方（药物组成：当归20 g、川芎20 g、熟地黄10 g、白芍10 g、穿山龙30 g、鸡血藤30 g、淫羊藿30 g、徐长卿30 g、
莶草30 g、柴胡10 g、炙虫10 g）加味，即在原方基础上加入生地黄10 g、赤芍10 g、延胡索30 g、骨碎补30 g、土茯苓50 g，每日1剂，水煎
400 mL，分早、晚2次空腹温服。湿邪偏重者，加松节、海桐皮，以增强化湿作用；热邪重者，加苦参，取其清热燥湿作用；兼有肝肾亏虚者，酌情添加滋补肝肾类药物。对照组给予白芍总苷胶囊口服，每次0.6 g，
每日2次。两组均以15 d为1个疗程，共治疗4个疗程。
2.2 疗效评定标准 参照美国风湿病学会类风湿关节炎临床缓解标准[5]：①晨僵时间 < 15 min；②无疲惫感；③关节无压痛；④关节活动时无疼痛；⑤腱鞘或关节无软组织肿胀；⑥红细胞沉降率（魏氏法）男性< 20 mm・h-1，女性< 30 mm・h-1。符合以上5项及以上者为显效，3项及以上者为有效，未达3项及以下者为无效。
2.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验，方差分析的方法。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
两组在观察过程中均未出现退出、不良反应及脱落病例。
3.1 两组临床疗效比较 两组有效率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
3.2 两组患者治疗前后实验室指标比较 两组治疗后ESR、RF、CRP较治疗前降低，治疗组降低程度较对照组显著，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。
4 讨 论
RA可发生于任何年龄，以30～50岁为发病高峰，男女发病率约为1∶3，主要临床表现为指间关节、腕关节、肘关节等小关节的对称性、持续性疼痛、肿胀、晨僵等；全身表现可有发热、贫血、血管炎、心肺、神经系统表现及皮下结节等关节外表现，血清中可查到多种自身抗体；病理表现为慢性滑膜炎症、血管翳形成，并出现关节的骨和软骨破坏，未正确治疗的RA可反复发作多年，最终可导致关节畸形、功能丧失[1]。
中医学认为，本病的基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留于肢体筋脉、关节、肌肉，经脉痹阻，不通则痛[6]。湿热痹阻型RA的成因主要为直接感受风湿热邪和感受风寒湿邪，入里化热[7]。朱老方加味中，莶草辛散苦燥，能祛筋骨间风湿，通经络，利关节，生用性寒，宜于风湿热痹，为君药。徐长卿、土茯苓甘淡渗利，通利关节，利湿，可导湿热从水道而去，为湿邪寻找出路，加强君药清热利湿作用；穿山龙可祛风湿，微寒清热，善治热痹，可协助君药增强清热除湿作用。二药为臣药。赤芍、川芎活血祛瘀；当归、鸡血藤、生熟地、白芍滋阴养血，使邪去而不伤阴血；延胡索行血中之气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛；柴胡疏肝行气，气行则湿化；炙虫能破血逐瘀，性善走窜，周行全身，以行药力；甘草调和诸药，护胃安中。以上诸药，皆为佐使之用。本方的配伍特点为利中有滋，泻中有补，降中有升，活血之中兼有养血，祛邪而不伤正，清热而不伤胃，使湿浊得利，热邪得清，瘀血得行，所发诸症皆相应而去。现代药理学研究表明，莶草可增强T细胞的增殖功能，抑制IL-1的活性，促进IL-2的活性，通过调节机体免疫、改善局部病理反应达到抗风湿作用；土茯苓所含有的落新妇苷酸有明显的镇痛、利尿作用，并可通过影响T淋巴细胞释放淋巴因子的炎症过程，选择性地抑制细胞免疫反应；穿山龙水煎剂对巨噬细胞吞噬功能有增强作用，对体液免疫和细胞免疫功能均具有抑制作用；白芍可使处于低下状态的细胞免疫功能恢复正常；地黄、柴胡具有促进肾上腺皮质系统功能的作用。
5 参考文献
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【关键词】 五味甘露药浴洗剂； 类风湿性关节炎； 临床实验
【Abstract】 Objective：To observe the clinical curative effect of Wuweiganlu Medicated Bath Lotion in the treatment of rheumatoid arthritis.Method：120 patients were randomly divided into two groups，with each group 60 cases.The control group was given Tripterygium Wilfordii piece and the treatment group was given Wuweiganlu Medicated Bath Lotion.The observing indicators of the two groups such as joint tenderness index， morning stiffness time， degree of joint pain，joint swelling index， grip strength and joint function and so on were observed and compared.The curative effects were compared between the two groups.Result：The total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P
【Key words】 Wuweiganlu Medicated Bath Lotion； Rheumatoid arthritis； Clinical trial
First-author’s address：Shandong Arura Medicine Research and Develop Corporation，Ji’nan 250101，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.25.032
类风湿关节炎（RA）是全球性的疾病，在我国的患病率约为0.36%，但我国人口基数大，总体患病数并不少于患病率高的国家[1-2]。RA原因不明、治疗难度大且致残率高。每年因RA就诊人数超过9百万次，住院人数超过25万次。RA造成的劳动能力丧失及其导致的巨大经济损失给家庭带来沉重的负担。风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎是临床上的常见病、多发病，治疗方法颇多，但效果不一。目前，RA的药物治疗通常包括非甾体类消炎药、抗风湿药物、糖皮质激素等，并不能改变疾病的进程或关节的破坏且副作用较多。研究表明，中药外洗剂是治疗RA的有效方法，外洗药物可以迅速透过角质层，被机体吸收发挥作用，其特有的挥发油成分可以帮助组织恢复正常功能，药浴的水温可以起到发汗的作用，促进毛孔排毒，同时增加或增强各组织器官的活动与循环能力，逐渐恢复病变关节的活动能力，还可增强机体免疫功能，产生抗炎镇痛的效果。五味甘露药浴洗剂由于效果良好，疗效显著，无毒副作用，在临床上备受患者青睐。本研究对风湿性关节炎患者采用五味甘露药浴洗剂进行治疗，取得满意效果，现具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选120例患者中，男女各60例，年龄20～66岁，病程6个月～30年，纳入标准：符合类风湿性关节炎诊断标准[3-7]；有不同程度的关节肿胀、骨质疏松，近期未服用过相关药物。排除标准：不符合上述纳入标准；合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾病；妊娠或哺乳期妇女、精神病患者等[3-7]。采用随机数字表法将所选患者分为两组，每组60例，所选患者及家属均知情同意本研究。两组患者性别、年龄、病程、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 类风湿性关节炎诊断标准 目前通常采用美国风湿病协会1987年的诊断标准：（1）每天晨僵持续至少1 h，持续至少6周；（2）有3个或3个以上的关节肿胀，持续至少6周；（3）腕、掌指关节或近端指间关节肿胀，持续至少6周；（4）对称性关节肿胀，持续至少6周；（5）手X线片改变；（6）有皮下结节；（7）类风湿因子阳性（滴度>1：32）。以上7条中具备4条或4条以上即可确诊为类风湿性关节炎[3-7]。
1.3 关节评分标准 Ⅰ级：日常活动不受限；Ⅱ级：有中等强度的关节活动受限，但能满足日常活动需要；Ⅲ级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好的照顾自己；Ⅳ级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上[3-7]。
1.4 X线分期 Ⅰ期：正常或关节端骨质疏松；期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变；Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位畸形；Ⅳ期：除了Ⅱ、Ⅲ期改变外，并有纤维性或骨性强直[3-7]。
1.5 治疗方法 治疗期间嘱患者绝对禁酒，适当减少热量摄入。试验组给予五味甘露洗剂，外洗，水温根据病人的体质状况及病症调节。起初洗浴，水温一般调至38～40 ℃，时间10～15 min，洗浴第3～6天内水温可按病人体质状况逐渐上升到43 ℃左右，时间延长到25 min以内；从第7天起水温和时间调节到起初洗浴标准。每次浴后必须卧热炕出汗5～l0 min。对照组给予雷公藤片，口服，1片/次，3次/d，两组均连续治疗4个疗程，l疗程为7 d。
1.6 疗效评价标准 治愈：临床症状（疼痛、肿胀晨僵、功能受限等）和阳性体征消失，各关节活动功能恢复正常，生活自理，血沉降至正常，随访1年以上未复发。显效：临床症状减轻，体重增加，各关节活动功能部分恢复正常.X线摄片示软组织肿胀消失，骨质疏松及骨质破坏稳定，经随访5个月以上无复发与加重。有效：疼痛肿胀减轻，各关节活动功能有所改善，血沉明显改变。无效：经治疗1疗程后，各关节肿痛无好转。总有效率=治愈率+显效率+有效率。
1.7 观察指标 疗效性观察指标（1）主要症状：关节疼痛、肿胀、屈伸不利、晨僵及相关的表现；（2）主要相关体征：关节压痛指数（关节压痛数×关节压痛度）、关节肿胀指数（关节肿胀数×关节肿胀度）、关节功能、双手平均握力、晨僵时间、疼痛（10 cm水平视力对照表法）；（3）理化检查：关节X线检查、血沉（ESR）[8-9]。安全性指标（1）一般体检项目检查；（2）血尿常规检查；（3）肝肾功能检查；（4）观察可能出现的不良反应。
1.8 统计学处理 所得数据采用SPSS l7.0软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P
2 结果
2.1 两组疗效比较 两组患者用药过程中均未见明显的不良反应，用药前后患者肝肾功能检测指标均在正常范围内。试验组总有效率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
2.2 两组治疗前后各项观察指标比较 两组治疗后关节指数、晨僵时间、关节痛程度、肿胀关节、握力和关节功能及血沉均优于治疗前，比较差异有统计学意义（P
3 讨论
类风湿关节炎（RA）是一种原因不明的慢性全身性自身免疫性疾病，主要病变在关节滑膜，表现为进行蚀性关节炎，并可累及关节以外的其他器官和内脏等系统[10-13]。RA属于祖国医学中的“痹证”范畴，《素问・痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”[14]。临床上大致分为活动期和缓解期。活动期以寒湿、湿热或寒热夹杂痹阻经脉为常见；缓解期以痰瘀互结，或正气不足为主要表现。辨证总属邪实正虚。活动期多以邪实为主，治疗应以祛邪为主。缓解期或中晚期，多属正虚邪实或虚实夹杂，正虚多为肝肾亏虚、气血不足，邪实则多见痰浊、瘀血等，治疗宜扶正祛邪[3]。RA表现为关节、肌肉疼痛，重则关节肿胀、变形，后期关节变形可导致生活不能自理，严重威胁人们的身心健康[15]。
瘀血贯穿于RA整个病程。临床上早期患者多为外感风寒湿热邪气入侵，外邪痹阻经脉，此时主要表现为关节的疼痛、肿胀，瘀血表现并不明显，甚至无瘀血的表现，但此时已经阻滞了气血，使其运行不畅，不通则痛，故可见关节的疼痛、肿胀[16]。随着疾病的发展，外邪进一步阻滞，气血运行不畅而为瘀，正气不足，运血无力则为瘀，久病入络而成窟。故瘀血尤以中晚期表现更为突出。
藏医认为藏医药浴疗法是将全身或肢体浸泡于药液中洗浴，然后卧热炕发汗。药物的有效成分通过发汗解毒的作用增加了各组织器官的活动和循环能力，使滞留于体内的病气、病毒或黄水通过毛孔排出体外，以净化血液、舒气通络、活血化痰、祛汗除湿从而达到治病目的[17-18]。五味甘露浴洗剂藏文名为“堆子阿”，原载于藏医名著《四部医典》，是藏医用来治疗“真布”即风湿、类风湿性关节炎的传统验方[19]。五味甘露药浴洗剂记载于中成药地方标准上升国家药品标准部分，标准编号：WS-11383（ZD-1383）-2002。组成为：圆柏叶、水柏枝、麻黄、烈香杜鹃及大籽蒿各200 g[20]。功能主治为：清热祛风，除湿通痹。用于风湿热邪痹阻经络所致的关节红肿热痛，屈伸不利；风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎见上述证候者[21-22]。五味甘露药浴洗剂可以痹阻经络，去除瘀血，使气血运行通畅，通则不痛；气血运行通畅，津液输布正常则肿胀消退，气血津液濡养经脉关节，则关节僵直得以改善[23]。五味甘露药浴洗剂使用方便，作为外用洗剂无毒副作用，比内服药物更具优势。
本研究结果表明，试验组治疗总有效率高于对照组，比较差异有统计学意义（P
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【关键词】 关节炎，类风湿；外治法；中医治法；综述
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病，以慢性、对称性、多关节滑膜炎和关节外病变为主要临床表现，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至致残[1]。RA属中医学“痹证”范畴。中医学认为：“风寒湿三气杂至而为痹。”本病多因风、寒、湿、热等邪气入侵， 阻滞经络，经脉不利，气血运行受阻，表现为关节肿胀、疼痛、酸困、麻木、屈伸不利等症状。中医外治法通过体外给药，作用于体表，达到就近驱邪治疗疾病的作用。笔者通过收集整理近10年来中医外治法治疗RA的相关文献，发现目前临床常用治疗RA的外治法包括熏洗、针灸、推拿、外敷等。
1 治疗方法
1.1 针灸疗法
1.1.1 电针 电针是指用针刺入腧穴得气后，运用电针治疗仪在毫针上通以人体生物电的微量电流波，以刺激穴位治疗疾病的一种疗法。陈昊等[2]观察电针刺激经穴与口服雷公藤片对RA患者晨僵时间改善的作用，以曲池、足三里、丰隆配合外关、阳陵泉为主穴，采用电针平补平泻，隔日治疗60例患者，连续3个月后发现，试验组在降低不良反应发生率、减少晨僵时间方面均优于对照组（P < 0.05）。阿片肽是一大族内源性神经递质，参与产生多种复杂多样的生理调节功能，而其中中枢β内啡肽（β-EP）的镇痛作用最强。研究表明，电针可显著提高佐剂性关节炎模型（AA）大鼠痛阈、降低其足跖容积，并能显著提高其下丘脑、脊髓的β-EP含量，其机制可能与电针能调节中枢β-EP的含量有关[3]。白介素（IL）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子与RA的病理改变有密切的关系。艾坤等[4]研究电针对佐剂性关节炎大鼠血浆内炎症相关细胞因子的作用及其与足跖肿胀度的相关性，发现电针可能通过增加血浆IL-10含量，降低IL-1、IL-2、TNF-α含量，达到改善局部足跖炎症反应，降低肿胀度的作用。肥大细胞通过释放炎症因子可加重关节滑膜炎症，其在RA的病变过程中是至关重要的一个影响因素。而类胰蛋白酶是肥大细胞的特异性蛋白酶。何天峰等[5]隔天针刺针刺组佐剂性关节炎大鼠足三里、悬钟、肾俞，每次15 min，共8 d，与正常对照组、模型组比较发现，针刺组滑膜组织中的炎细胞浸润、滑膜细胞增生和滑膜纤维组织增生等病理表现显著减轻（P < 0.05），免疫组织化学检测显示，针刺可显著抑制佐剂性关节炎大鼠滑膜组织中上调的类胰蛋白酶表达（P < 0.01），说明电针具有调节滑膜肥大细胞的作用。
1.1.2 火针 火针疗法是将针烧灼后刺激一定穴位和部位而治疗疾病的方法。蔡静敬等[6]采用火针针刺联合药物治疗RA，以关节局部阿是穴为主，配合夹脊穴。先刺小关节部位，再刺大关节部位，后刺夹脊穴，发现观察组有效率为93%，复发率为12%；对照组有效率为73%，复发率为22%。观察组红细胞沉降率、C-反应蛋白的改善情况明显优于对照组（P < 0.05）。近年来的研究表明，火针不仅疗效显著，而且副作用小。张卫东等[7]火针治疗RA大鼠，检测不同时段RA大鼠体质量、足部肿胀度、关节疼痛评分和多关节炎指数，火针组在造模后第19天起效，而MTX组在造模后26 d或33 d起效，MTX组疗效不及火针组。且在光镜下与正常组比较，MTX组肝细胞核增大变形，火针组肝细胞核基本正常，说明火针对肝脏无损伤，安全有效。
1.1.3 灸法 灸法是指将艾绒或其他材料置于腧穴皮肤上燃烧，产生的刺激作用于人体的穴位或特定部位的一种疗法，具有温散寒邪、温通经络、活血逐痹等作用。丁放[8] 用灸法治疗51例RA患者，将患者随机分为治疗组28例、对照组23例，治疗组用单纯灸法，对照组采用针刺，取穴位根据整体辨证取穴与局部取穴相结合的原则，结果发现，两组总有效率差异无统计学意义（P < 0.05），但治疗组在改善关节压痛、晨僵等临床症状及降低红细胞沉降率、类风湿因子等指标方面明显优于对照组（P < 0.01）。胡玲等[9]研究艾灸温通效应与不同灸法、灸程的关系，进行艾灸治疗RA多中心随机对照临床研究发现，经艾灸治疗后，关节疼痛、肿胀、晨僵、压痛等临床症状体征及实验室指标均得到明显改善（P < 0.05或P < 0.01），而艾灸治疗60 d时的疗效明显优于30 d的疗效（P < 0.05或P < 0.01），且隔姜灸的疗效优于温和灸（P < 0.05或P < 0.01），认为艾灸的灸程和方法与疗效有密切关系。
1.2 熏洗疗法 中药熏蒸疗法是根据中医辨证论治的原则，依据疾病治疗的需要，选配一定的中药组成熏蒸方剂，进行熏蒸、熏洗而达到治疗目的，是中医学最常用的传统外治方法之一。张文福等[10]观察龙虎汤（药物组成：生麻黄10 g、生白芷10 g、山萸肉15 g、青风藤10 g、鸡血藤15 g、醋延胡索15 g、透骨草15 g、炒白芥子10 g、伸筋草10 g、徐长卿10 g、老鹳草10 g、生川乌6 g）熏蒸治疗风寒湿阻型RA的临床疗效，结果显示，对照组有效率为68.75%，治疗组有效率为90.6%，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；但对类风湿因子的影响，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。张士金[11]自拟乌龙二活桂枝汤，以生川乌、生草乌、穿山甲、羌活、独活、桂枝等为主药煎汤熏蒸、浸泡四肢关节，治疗RA患者40例，结果治疗组有效率为95%，对照组有效率为70%。两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。在RA中存在Th1/Th2的失衡，Th1占优势，细胞因子TNF-α、IFN-γ过度表达，而Th2型细胞因子如IL-10含量很低或检测不出，Th1活性超过Th2活性，由此加重RA病情。陆继娣等[12]研究中药熏蒸对AA大鼠血液及关节中IL-1β的影响，发现中药熏蒸对大鼠血液中IL-1β含量较模型组均有显著降低作用（P < 0.05）， 而免疫组化观察AA大鼠病变踝关节局部细胞因子的表达，中药熏洗组大鼠关节IL-1β的阳性表达与模型组有明显差异（P < 0.05），认为中药熏蒸可以下调模型大鼠血液中异常升高的致炎因子IL-1β的水平，抑制关节滑膜中IL-1β的表达。刘明岭等[13]通过研究发现，中药熏蒸可上调大鼠血清中细胞因子IL-4、IL-10水平，下降IFN-γ、TNF-α水平，且存在一定的量效关系，中药熏蒸疗法的抗炎作用可能与调节Th1/Th2平衡有关。
1.3 敷贴疗法 中药敷贴是将中药熬膏或研末调和敷贴于一定部位，使药物有效成分渗入皮肤肉理而治疗疾病的方法。临床上中药敷贴治疗RA常根据辨证采用不同作用的复方制剂外敷，取得较好疗效。照日格图等[14]运用制川乌、木香、桂枝、苍术、白芥子、乳香、苏合香、炙甘草等药物制成寒湿祛痹散治疗寒湿痹阻证RA，关节疼痛症状的有效率治疗组为77.50%，对照组为40.83%；关节肿胀症状的有效率治疗组为66.67%，对照组为32.50%；关节压痛症状的有效率治疗组为59.44%，对照组为32.50%；关节屈伸不利症状的有效率治疗组为61.39%，对照组为45.83%；晨僵症状的有效率治疗组为61.11%，对照组为43.33%。张义伟等[15]研究发现，铁棒锤浸膏能显著降低模型大鼠的足趾肿胀度及IL-lβ和TNF-α含量（P < 0.05）。邱明山等[16]发现白芷外敷联合常规药物能明显减轻RA的关节肿痛程度，提高疗效，研究显示，治疗组在关节炎症活动度指数、中医证候有效率等方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
近年来，中药敷贴的免疫调节作用研究日益增多。王建辉[17]运用接骨膏内服、外敷治疗AA大鼠，给药后7 d、14 d和21 d大鼠血清中升高的IL-8明显下降，IL-10水平逐渐升高，与模型组以及治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05，P < 0.01）。
范利锋等[18]在常规治疗的基础上加用风湿3号膏方治疗RA，发现该方能明显降低外周血清中IL-1和TNF-α的水平，且观察组45例活动期RA患者有40例病情改善达到了ACR50标准，对照组46例活动期RA患者仅有30例病情改善达到了ACR50标准，观察组有效率明显优于对照组（P < 0.05）。
缺氧诱导因子（hypoxia inducible factor，HIF）是哺乳动物体内存在的一类缺氧适应性反应的转录因子。傅卫燕等[19]研究发现，当归拈痛加味膏剂可能通过抑制HIF-1α活性，使滑膜细胞不能适应缺氧而减慢增殖，加速凋亡，从而使凋亡率明显加快，减轻滑膜组织增生。
血小板衍生生长因子（PDGF）的表达强度与RA病理损害严重度一致。施晓芬等[20]研究冰乌膏对RA的治疗效果，发现冰乌膏中药组能减轻大鼠足跖肿胀，抑制炎性细胞浸润和纤维组织增生，不同程度改善病理损害，与安慰剂组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。PDGF在炎性细胞浸润聚集、滑膜增生、纤维细胞增生区有阳性表达，其表达强度与病理损害严重度一致，安慰剂组与药物治疗组差异有统计学意义（P < 0.05），因此认为冰乌膏可以显著改善RA的症状。
1.4 穴位注射 穴位注射是指通过将药物注入有关穴位治疗疾病的方法。蔡明明等[21]观察43例RA手关节肿痛患者在原有口服中药或西药治疗方案不变的条件下加用穴位注射丹参冻干粉针治疗，主穴取足三里、三阴交，局部穴取外关、八邪，按照常规取穴方法，刺入穴得气后，主穴每穴注射0.2 mL丹参冻干粉溶液，局部穴每穴注射0.1 mL，隔日注射1次，8～10次为1个疗程。采用自身前后对照研究设计得出，手关节近端指间关节周径平均值、关节压痛数，结果均较治疗前降低，差异有统计学意义（P < 0.01）。黄智莉[22]运用野木瓜注射液治疗RA，治疗组选取穴位以曲池、足三里为主穴，并配合病变关节局部取穴，治疗组有效率为90.00%，对照组有效率为80.00%。
1.5 穴位埋线 穴位埋线是将羊肠线埋入穴位，利用羊肠线对穴位的持续刺激作用治疗疾病的方法。高德荣等[23]运用陆氏穴位埋线法治疗RA，主穴取督脉大椎至长强穴，两侧华佗夹脊穴，合谷透劳宫、太冲透涌泉，上肢肩、手三里、外关、阳池、养老、后溪透中渚，下肢环跳、风市、伏兔、鹤顶、委中、阳陵泉、阴陵泉、足三里、三阴交、太溪、悬钟、昆仑、解溪及阿是穴，结果有效率为98.00%，且埋线后停服激素者达93.00%。付钰等[24]选用足三里、肾俞穴采用穴位埋线的方法治疗RA，与模型组比较，埋线组AA大鼠滑膜细胞MMP-2、MMP-9的平均光密度值显著增高（P < 0.05），免疫阳性细胞数显著减少（P < 0.01），认为穴位埋线通过下调MMP-2、MMP-9的表达，减轻其参与或介导的对滑膜组织的损害，从而控制关节滑膜炎，阻止关节软骨和骨损害的发生。另有研究表明，穴位埋线、苗药能促进T淋巴细胞凋亡，并通过促进Fas/FasL介导滑膜细胞凋亡，降低Bcl-2对滑膜细胞凋亡的抑制，从而控制关节滑膜炎，阻止关节软骨和骨损害的发生[25]。
1.6 蜂 针 蜂针疗法是利用特种蜜蜂尾刺中蜂毒液，经医师的手法刺入患者相应的部位，或利用蜂毒注射液肌肉注射或穴位封闭而达到治疗RA的目的。刘喜德等[26]根据发病部位，以局部取阿是穴为主，配合辨证取穴，采用蜂针疗法治疗RA，结果蜂针治疗组的有效率优于西药对照组（P < 0.05），在改善症状和体征的积分方面，与治疗前及对照组治疗后比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），且蜂针治疗组的美洛昔康及MTX的用量、病情复发率和不良反应发生率明显少于西药对照组（P < 0.05或P < 0.01）。邓鸣等[27]用蜂针疗法治疗RA患者20例，发现治疗组改善RA患者症状体征、降低活动期指标水平有效率与两对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但改善中医寒湿痹阻证候有效率与两对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。邝慧玲[28]观察蜂针治疗AA大鼠，蜂针组AA大鼠血清和滑液的TNF水平均显著低于模型组（P < 0.000 1，P < 0.000 2），认为蜂针对RA的治疗作用可能与其抑制TNF过度分泌有关。
1.7 药 浴 药浴疗法是以中医基本理论为指导原则，采用中药煎汤洗浴患者的局部或全身，利用药物和水之特性，以内病外治为目的的一种祖国传统外治疗法。魏德源[29]自拟药浴汤剂治疗寒湿毒瘀型RA，以松节为主药，配伍姜黄、威灵仙、透骨草等药，水温调至39～40 ℃，患者入木桶中浸浴药液40 min左右，每日1次，10次为1个疗程。对照组予芬布芬，每次600 mg，每日1次，口服。1个月后评价疗效，治疗组有效率为95.00%，对照组有效率为68.60%。两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。杨本涛[30]选择RA患者64例，随机分为观察组和对照组，每组32例，对照组选择西医治疗，观察组在对照组治疗基础上加用红花、艾叶、川椒、丁香各10 g，丹参、独活、伸筋草各12 g，当归、忍冬藤各15 g等药物组成药浴治疗，隔日1次，7 d为1个疗程，治疗3个疗程后治疗组有效率达93.75%，明显高于对照组（P < 0.05）。
1.8 刮 痧 喻建平[31]运用刮痧治疗RA患者20例，取双侧大钟、膝关、外关穴及肢体疼痛肿胀部位，以穴位或痛点为中心纵向10 cm为刮拭区域，以平补平泻手法，出现暗红色斑点则止。无肿胀处顺刮，有肿胀处逆刮，治疗组有效率为95%，对照组有效率为80%，且未出现明显副作用。
2 总结与展望
目前中医外治法治疗RA包括针灸、穴位埋线、穴位注射、中药敷贴、中药熏洗、蜂针等，具有疗效显著、作用迅速、不良反应少等优点。近几年，中医外治法治疗RA的作用机制，尤其是在针灸、熏洗、敷贴、蜂针等疗法免疫调节方面有较深入的研究。
但中医外治法在治疗RA的研究上仍存在一定局限性：①中药外治法对早期或急性期患者疗效较佳，对中晚期关节畸形患者的疗效研究较少；②中医外治法治疗RA的研究多集中在少数疗法如针灸、敷贴、熏洗，对推拿、刮痧等疗法的临床和实验研究较少；③目前选择中医外治法的标准不统一，有的根据辨证论治用药，有的根据关节症状评分用药；④对中药外治法的安全评价分析较少，内容亦不完善；⑤中医外治法的作用机制研究多集中在TNF-α、IL-1、IL-10等几个细胞因子上，对于其他免疫细胞、细胞因子、信号传导通路等的具体作用机制研究较少。
综上所述，中医外治法对RA治疗有较好的疗效，可以进一步研究各种中医外治法的作用机制和临床疗效，对中医外治法的安全评价进行系统的分析。
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方法：两组类风湿性关节炎患者按就诊顺序随机分为两组，每组30例。治疗组服用甲氨蝶呤、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊、蠲痹汤化裁；对照组服用甲氨蝶呤、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊。连续用药8周后，观察两组患者的临床疗效，并检测相关指标的变化。
结果：加用蠲痹汤化裁治疗类风湿性关节炎，在临床疗效、改善RF、ESR、CRP水平，具有明显的效果（P
结论：在辨证论治的原则下，内服中药汤剂对于治疗早期类风湿关节炎的疗效明显优于单纯西药。
关键词：类风湿性关节炎 蠲痹汤加减 临床观察
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0316-01
类风湿性关节炎（RA）是一种全身自身免疫性疾病，表现为持续性的、对称性多个侵蚀性小关节炎，最终因关节软骨及骨破坏，导致关节畸形和功能丧失。中医学认为本病的病因是风、寒、湿、热之邪入侵，闭阻经络关节，气血运行不畅致全身关节肿痛为主要表现。早期多属实证，治以祛浊为要。在临床实践中，常以祛风散寒（清热），除湿通络，活血止痛，舒筋散结为法；日久不愈，多属虚实夹杂，关节变形，属痹，治疗常以“补肾逐瘀、养血、祛风通络”用蠲痹汤加减治疗类风湿性关节炎，收到较好疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料，通过对2010年6月～2013年8月我科及中西医结合科门诊及住院的类风湿性关节炎患者60例进行临床观察。将60例患者根据年龄、性别、病程进行完全随机化的分组，分为治疗组30例和对照组30例。其中治疗组患者男性13例，女性17例；最大年龄55岁，最小年龄22岁，平均年龄（42±3.45）岁，病程（2.3年±20.12天）；对照组患者男性14例，女性16例，最大年龄54岁，最小年龄23岁，平均年龄（41.80±2.98）岁，病程（2.2年±19.60天）；两组年龄、性别、病程比较无差异，经统计学意义（P>0.05），具有齐同可比性。
1.2 诊断标准，西医诊断标准参考1987年美国风湿病协会（ARA）在51届风湿病年会上修订的类风湿性关节炎的诊断标准及张鸿逵[1]提供的病期分类、临床分类标准；中医证候诊疗标准参照1993年中华人民共和国卫生部颁布《中药新药临床研究指导原则》（第一辑）中中药新药治疗类风湿关节炎的临床指导原则及《实用中医风湿病学》的诊断原则。
1.3 治疗方法。对照组：甲氨蝶呤10mg/次，1次/周、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75mg/次，1次/天共治疗8周。
治疗组：在对照组基础上加用程氏蠲痹汤（见《医学心悟》）化裁：用药如下：羌活10g、独活10g、秦艽10g、乳香15g、桂枝15g、桑枝15g、当归15g川芎10g、海风藤15g，威灵仙15g为基础，根据辩证加减，疼痛剧烈者加姜黄10g、没药10g等；酸冷重着者加用制川乌20g等；气虚血虚者：黄芪40g、党参20g、鸡血藤30g、熟地20g益气补血等；湿热重者加用防己10g，萆10g、薏仁30g、知母12g、忍冬藤30g，清热除湿、疼痛游走不定者，关节变形严重者，可加用土鳖虫10g、全虫6g、蜈蚣2条、乌梢蛇10g搜风通络；痹症日久肝肾亏虚者加用怀牛膝18g、斛寄生15g、骨碎补15g、续断15g补肾逐淤；每2天一剂，煎水内服，共治疗8周。
1.4 疗效标准。参照1998年中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会昆明会议修订的疗效评定标准：①临床治愈：全部症状消除≥ 90%，关节功能I级，活动恢复正常，主要生化指标恢复正常；②显效：全部症状或主要症状消除≥ 70%，关节功能II级，能参加正常工作和劳动，主要生化指标基本正常；③有效：全部症状或主要症状消除≥50%，关节功能III级，生活不能自理转为能够自理，或者失去工作和劳动能力转为劳动和工作能力有所恢复，主要生化指标有所改善；④无效：经治疗后，全部症状消除≤50%，关节功能IV级，和治疗前比较，各方面均无进步，主要生化指标无好转。以上症状及疗效观察及评估均由第一作者一人完成。
1.5 统计学方法。采用方差分析及X2检验。
2 结果
2.1 临床疗效观察。
3 讨论
《内经》云“风寒湿三气杂至合而为痹”，正气不足，邪毒侵袭，经脉气血为邪气所扰，运行不利，甚则闭阻不通发为痹[2，3]。我们认为类分湿性关节炎病机为外来风寒湿热之邪乘虚侵袭肢体关节肌肉，使经脉闭阻不通，而发痹证[4]，分为行痹、着痹、痛痹、热痹、虚痹、等五种等类型。早期多属实证，湿浊贯穿整个发病过程中，治疗以祛浊治实为主，以祛除湿浊为要，祛风散寒（清热）、祛湿止痛、活血、通络止痛。后期多为气血不足、肝肾亏虚、气滞血瘀治疗补气补血、补肾逐瘀为主。羌活、独活、秦艽、桂枝、桑枝、海风藤、威灵仙具有疏风散寒、除湿通络的作用，乳香、当归、川芎具有活血化瘀、通络止痛的作用；现代药理研究表明：秦艽具有抗炎、镇痛、解热作用，通过神经体液系统间接影响脑垂体，促使肾上腺皮质功能加强，皮质激素分泌增加所致[5]；威灵仙具有抗炎镇痛和松弛平滑肌的作用[6]；羌活注射液具有镇痛及解热作用。羌活水提取物能抑制迟发型变态反应及炎症反应[7]；独活含挥发油，有抗关节炎、镇痛作用。黄芪具有增强免疫、抗疲劳、调剂免疫紊乱，减少血小板粘附，减低血栓形成作用。现代医学治疗类风湿性关节炎首选非甾体类抗炎药，主要通过抑制环氧化镁活性，减少前列腺素合成，具有抗炎、止痛、抗风湿、减轻关节肿胀的作用，但副作用大，容易引起消化道出血，长期使用容易引起肝肾功能损害等，故不能长期使用此类药物治疗，只能作为类风湿性关节炎急性期，在长期控制类风湿性关节炎药药物生效前起到“搭桥”的作用，不能长期使用。甲氨蝶呤可以阻止四氢叶酸合成治疗类风湿性关节炎，作为控制病情药物甲氨蝶呤价格便宜，副作用大会出现恶心、呕吐、皮疹、肝肾功能损害、脱发、口腔溃疡等，且其毒副作用随药量增加而增加，药物治疗起效时间较长，需1月后方可起效，故在小剂量用药基础上加用中药治疗，明显缩短疗程，控制临床症状，减少副作用发生，并且价钱便宜，大大降低病人医疗费用，值得临床推广。
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【关键词】 关节炎，类风湿；中医药；中西医结合；临床经验
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以多关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病，病因尚不明确，目前认为发病与遗传、感染、环境等因素有关。除关节致畸外，还可导致多系统受累，影响自然寿命。我国发病率约0.3%，女性多于男性[1]。中医、西医在RA治疗领域各有优势，笔者结合个人临床经验，论述中医药治疗RA的方法，供同道参考。
现代医学针对RA的治疗主要有非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药（非生物制剂类与生物制剂类）、肾上腺糖皮质激素等[1]。这些治疗虽然有效，但存在以下问题：①不良反应明显，如非甾体抗炎药[2-3]引起胃肠病变，严重者出现胃出血、胃穿孔；改善病情抗风湿药[4-5]引起骨髓抑制造成白细胞、血小板减少；生物制剂[6-7]引起结核感染甚至诱发肿瘤；肾上腺糖皮质激素[8-9]引起严重骨质疏松和无菌性骨坏死。②患者对药物的耐受性与顺应性较差，常导致停药而不能进行治疗。③重视炎症的控制，忽略对患者体质的维护。
中医学以整体观念、辨证论治为指导思想，保证患者整体体质的维护与调理。RA属于中医学痹病之繁裕有很多古方经临床验证确有疗效。中医药在以下几方面对RA的治疗有所贡献。
1 单纯中医治疗
以中医而言，RA发病的基本因素是正气不足。在正气不足的前提下，受到以湿邪为主的病邪联合体的侵袭，内伤肝肾，阻滞经络，气血不畅，关节不利，遂而得病。湿性黏滞不易祛除，又困遏脾胃产生内湿，内外湿相得益彰，湿邪阻滞气机，影响肝之疏泄，肝易受损，脾困生化乏源，不能滋养先天之本，致肾受损，邪阻气滞导致血瘀，血瘀阻络又影响湿邪的清除，致病情缠绵。综上所述，本病正虚邪实，病邪以湿为主，兼合风、寒、热诸邪，涉及脾肝肾诸脏，瘀血阻滞存在于整个病程中。
1.1 辨证论治
1.1.1 寒证（寒湿痹阻） 关节肿胀疼痛，皮色不红，晨僵，畏风寒，喜温暖，舌淡红，苔腻，脉沉细。治宜散寒祛湿，化瘀通络。祛痹通络方：黄芪、当归、桂枝、白芷、青风藤、威灵仙、独活、乳香、没药、羌活。
1.1.2 热证（湿热蕴结） 关节肿胀疼痛，局部皮红灼热，不畏寒，反恶热，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治宜清热祛湿，化瘀通络。清痹通络方：虎杖、石膏、苍术、牛蒡子、青风藤、乳香、没药、羌活、独活、当归、生地黄。
1.1.3 虚证（脾虚气弱） 关节肿胀疼痛，或形体消瘦，或乏力自汗，或面色少华，爪甲不荣，腰膝酸软，夜尿频繁，或潮热汗，或四肢厥冷，舌淡或红，脉细数或沉缓。治宜健脾益气，活血通络。健脾活血[10-11]汤：黄芪、山药、白扁豆、茯苓、蚕砂、徐长卿、苏木、鸡血藤、卫矛、穿山龙。
1.1.4 顽证（痰瘀湿结） 关节肿胀疼痛，病情缠绵经久不愈，疼痛难耐，或关节畸形，生活不能自理或部分自理，舌淡红，苔薄腻，脉沉细或涩。治宜蠲痹通络。自拟蠲痹方：制川乌、制草乌、制马钱子、北细辛、淫羊藿、露蜂房、土茯苓、生黄芪、全当归、白芥子、青风藤、土鳖虫、制乳香、制没药、全蝎、蜈蚣。
1.2 辨病论治 根据疾病的某些方面或某些实验指标选择中药进行针对性治疗。类风湿因子（RF）或ACPA血清学高滴度阳性：益气温阳药、活血化瘀药、清热解毒药合用，常用黄芪、淫羊藿、丹参、土茯苓、露蜂房、半枝莲、半边莲。红细胞沉降率（ESR）或C-反应蛋白（CRP）炎症指标异常升高：活血化瘀药与清热解毒药合用，常用蒲公英、大青叶、白花蛇舌草、丹参、赤芍、牡丹皮、茜草。在辨证基础上加用上述药物有利于对相关指标进行调控。
2 中西医结合治疗
2.1 中主西配 以中药为主，配合西药治疗。辨别寒证、热证、虚证、顽证，选用祛痹通络方、清痹通络方、健脾活血汤、自拟蠲痹方等进行治疗。
如短期疼痛未能及时控制，可配合非甾体抗炎药或小剂量肾上腺糖皮质激素；待疼痛缓解病情稳定后，将非甾体抗炎药、肾上腺糖皮质激素均逐渐减量至停用，以中药维持治疗。如经中药治疗关节肿痛缓解，但RF、CRP、ESR异常，可配合改善病情抗风湿药（非生物制剂类、生物制剂类）；待相关指标正常后，将改善病情抗风湿药（非生物制剂类、生物制剂类）逐渐减量至停用，以中药维持治疗。
2.2 西主中配 以西药为主，配合中药治疗。西药治疗RA常用药物有如下几类：非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药（非生物制剂类与生物制剂类）、肾上腺糖皮质激素。可根据这些药物出现或可能出现的不良反应，运用中药进行预防性或增效减毒性治疗。
2.2.1 非甾体抗炎药 如出现胃痛，烧心感，口干，胃脘不畏寒，舌红脉细，证属阴虚胃络失养，治宜养阴和络，可选玉女煎加味：生地黄、熟地黄、石膏、知母、牛膝、麦冬、白芍、甘草。如出现胃脘灼痛，不耐冷饮，上腹畏寒，舌苔白腻脉细缓或沉细，证属中焦虚寒，治宜温中散寒，可选附子理中汤加味：制附片、党参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、乌贼骨、大枣。如出现胃胀食后加剧，食欲减退，舌苔薄腻，脉缓或滑，证属脾虚气滞，治宜健脾理气，可仿健胃消食片加减：槟榔、佛手、山药、茯苓、陈皮、山楂、麦芽、神曲、沙参。
2.2.2 肾上腺皮质激素 如出现胃脘不适可参照上述方法用药。如盗汗口干，睡眠欠佳，舌红脉细数，证属阴虚火旺，治宜滋阴降火，服知柏地黄丸。如出现骨质疏松，加仙灵骨葆胶囊。
2.2.3 非生物制剂类改善病情抗风湿药 如出现骨髓抑制造成贫血，乏力头晕，面色无华或苍白，舌苔厚腻脉沉细，证属气血亏虚、湿毒内蕴，治宜益气养血、化湿解毒，可选黄芪补血汤加味：黄芪、当归、淫羊藿、鹿血晶、阿胶、土茯苓、藿香、白蔻仁、川芎、熟地黄。如出现骨髓抑制造成白细胞减少，易感冒，舌苔薄，脉细缓或寸浮尺沉，证属卫外不固、营卫失调，治宜益气固表、调和营卫，可选玉屏风散合桂枝汤加味：黄芪、防风、白术、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、淫羊藿、仙茅、红参。如出现骨髓抑制造成血小板减少，皮肤青紫或紫癜，舌黯苔腻脉沉或涩，证属气虚血瘀、邪毒伤正，治宜益气化瘀、扶正解毒，可选归脾汤加减：西洋参、黄芪、白术、远志、淫羊藿、三七、生地黄、牡丹皮、大青叶、白花蛇舌草。
2.2.4 生物制剂类改善病情抗风湿药 生物制剂疗效良好，但不良反应涉及面较广，且临床表现复杂，如等不良反应发生再进行治疗，将是疲于奔命。运用中医学“治未病”思路进行未病先防才是上策[12]。中医学认为“正气内存，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，疾病的发生是人体体质状态在某些方面存在缺陷的结果。针对体质的缺陷进行调理，是预防生物制剂类改善病情抗风湿药不良反应的最佳手段。可分以下8种异常体质进行辨证调理。
2.2.4.1 气虚质 疲乏、气短、自汗，舌边齿痕，脉弱，治宜益气升阳、调理脾胃，可选补中益气汤加味：西洋参、黄芪、甘草、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、茯苓、薏苡仁、淫羊藿。
2.2.4.2 阳虚质 畏寒怕冷，手足不温，舌淡嫩，脉沉迟，治宜温补肾阳，可选肾气丸加味：肉桂、附片、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、鹿角胶、川芎。
2.2.4.3 阴虚质 口燥咽干，手足心热，舌红少津，脉细数，治宜滋阴养液、补益肝肾，可选六味地黄丸加味：熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、百合、知母、石斛、陈皮。
2.2.4.4 痰湿质 形体肥胖，腹部肥满，苔腻脉滑，治宜涤痰益气，可选涤痰汤加味：法半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、石菖蒲、制天南星、黄芪、白术、苍术、决明子。
2.2.4.5 湿热质 面垢油光，口苦口黏，舌苔黄腻，脉滑数，治宜清热利湿、宣通经络，可选宣痹汤加味：防已、蚕砂、法半夏、赤小豆、滑石、栀子、连翘、杏仁、薏苡仁、车前草、黄芩。
2.2.4.6 血瘀质 肤色晦黯，肌肤甲错，舌有瘀斑，脉涩，治宜活血祛瘀、行气止痛，可选血府逐瘀汤加味：柴胡、牛膝、枳壳、桔梗、甘草、桃仁、红花、熟地黄、白芍、当归、川芎、三七、黄芪。
2.2.4.7 气郁质 神情抑郁，烦闷不乐，情感脆弱，舌淡脉弦，治宜疏肝解郁、健脾养血，可选逍遥散加味：白芍、当归、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷、香附、陈皮、玫瑰花、预知子。
2.2.4.8 特禀质 对外界环境适应能力差，易过敏，舌淡红，苔薄腻，脉浮滑或濡缓，治宜益气固表，可选玉屏风散加味：黄芪、防风、白术、白芷、海风藤、路路通、生地黄、侧柏叶、蝉蜕、薏苡仁、当归。
3 病案举例
患者，女，51岁，2012年5月10日初诊。患者诉手足小关节肿痛反复8年，曾在某综合性医院风湿科服甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等，肿痛缓解，但出现白细胞、血小板减少，因而停服西药来寻求中医治疗。来诊时手足小关节、肘关节、膝关节对称性肿胀疼痛，不能自行穿衣、刷牙、扣衣扣，行走困难，畏风寒，关节局部无红热，关节无明显畸形，舌苔薄腻，脉沉细。RF 206 U・mL-1，ESR 89 mm・h-1，白细胞2.8×109・L-1，血小板56×109・L-1，双手正位X线片示类风湿样改变。西医诊断为RA，中医为繁灾寒证，以祛痹通络方加味：黄芪30 g、当归10 g、桂枝10 g、白芷10 g、青风藤20 g、威灵仙15 g、独活10 g、乳香5 g、没药5 g、羌活10 g、淫羊藿10 g、蜂房10 g、生地黄10 g、三七3 g、全蝎3 g、蜈蚣4 g。
每日1剂，水煎服。7剂后，关节肿痛减轻，能行走，生活基本自理。续服21剂后，关节不痛不肿，关节功能正常，复查白细胞6.4×109・L-1，血小板96×109・L-1，ESR 50 mm・h-1，RF 120 U・mL-1。
原方加土茯苓30 g、徐长卿15 g、蒲公英15 g、巴戟天10 g、生地榆15 g。2个月后复查，白细胞5.7×109・L-1，血小板108×109・L-1，ESR 18 mm・h-1，
RF 58 U・mL-1，无明显不适，仅于天气变化时手小关节略有酸痛但可耐受，以祛痹通络方合玉屏风散续服半年停药，后连续2年，每年春季服祛痹通络方合玉屏风散加减30～60剂，未再复发。
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