时间：2023-10-09 16:14:55
华中科技大学同济医学院附属协和医院中西医结合骨科主任、骨质疏松与骨矿盐疾病诊疗中心主任、主任医师、教授、博士生导师，中国医师协会中西医结合骨伤科专业委员会副主任委员，中华医学会骨质疏松分会常委，湖北省老年学学会骨质疏松专业委员会主任委员，湖北省中西医结合学会副理事长。
随着医学的发展，医院分科呈现出高度细化的趋势，然而患者作为一个完整的生命体，其所患疾病可能涉及多个学科，可以选择在多个科室诊治，而不同学科医生给出的治疗方案不尽相同，甚至有矛盾之处，往往令患者无所适从，更无法得到持续、稳定的治疗。
单一学科“治不好”骨质疏松
骨质疏松症患者多为中老年人，可以由多种因素引起，可以是原发性骨质疏松症，也可能是甲状旁腺疾病、肾脏疾病、维生素D不足或代谢障碍、风湿性疾病、肿瘤等引起的继发性骨质疏松。
由于骨质疏松患者的病因、病情轻重、病变部位都有差异，故需要多个相关科室共同治疗、指导和康复。多学科协作诊疗（MDT）模式将涉及骨质疏松诊断与治疗的相关科室整合在一起，各有分工和侧重点，既可以避免患者在一个个专科之间的奔波之苦，又能确保骨质疏松患者的受益最大化，真正做到“一站式服务”，既省钱，又省心，疗效也更好。我院骨质疏松诊疗中心正是在此背景下成立的多学科综合门诊，汇集了中西医结合骨伤科、骨科、内分泌科、老年病科、疼痛科、核医学科、放射科等多学科专家，可以在最短的时间内为骨质疏松患者定制最合适的诊疗方案。
76岁的蒋大妈患有类风湿关节炎和糖尿病，一直在内分泌科和风湿科治疗。6年前开始出现全身多个部位疼痛，腰背部最剧烈。经检查，蒋大妈被发现存在腰椎骨折。为了治病，蒋大妈在子女的陪同下辗转骨科、内分泌、肿瘤、肾内科等多个科室就诊。风湿科医生说，腰椎骨折的原因无法解释，建议去看骨科；骨科医生说，椎体骨折做手术，手术前必须排除甲状腺疾病、椎体转移性肿瘤等；肿瘤科医生说，没有找到肿瘤转移到椎体的证据……虽然蒋大妈全家老小“齐上阵”，但仍然迟迟得不到明确诊断，蒋大妈更是备受折磨，卧床不起。经人指点，蒋大妈的儿子来到我院骨质疏松专病综合门诊求助。
通力协作，“定制”最优诊疗方案
针对蒋大妈的情况，骨质疏松MDT讨论启动，中医科、骨科、风湿免疫科、内分泌科等科室的专家分别提出了自己的建议：内分泌科专家表示，患者诊断结果可以排除甲状旁腺疾病、糖尿病肾病引起的继发性骨质疏松；中医科专家表示，骨质疏松性压缩性骨折可能性大，可以考虑在补钙和维生素D等基础治疗的同时，使用促进骨形成及抗骨吸收的药物治疗；骨科专家表示，可在局麻下应用球囊扩张成形术对压缩椎体进行微创治疗，控制疼痛，防止发生脊柱后凸畸形，防止长期卧床引起的骨质疏松加重和多器官功能衰退，降低患者的死亡风险；疼痛科专家表示，可以在外科手术及抗骨质疏松治疗的同时，考虑应用药物及物理治疗控制疼痛，提高患者的生活质量；肿瘤内科专家表示，在影像学未发现其他病灶的情况下，可以做穿刺活检，以排除椎体转移性肿瘤……
经充分讨论后，专家们为蒋大妈制定了具体的诊疗方案：由骨科收治入院，完善相关检查后，尽早行椎体球囊扩张成形术，术中取组织活检，确定是否有转移性肿瘤；如果病理报告提示未检出肿瘤，待患者病情稳定后，转入中医科行抗骨质疏松药物治疗；若病理报告证实为转移性肿瘤，术后可根据病变性质决定是否行放疗或化疗；若采取以上措施仍无法控制疼痛，可转入疼痛科治疗，改善老人的生活质量。
哪些患者可以申请骨质疏松MDT？
1. 病情复杂，涉及两个或多个专科、不同诊疗方向的骨质疏松症患者；
2. 病因不明的骨质疏松症患者；
3. 合并内分泌、风湿、心血管等、肝肾功能不全等基础疾病的骨质疏松患者；
4. 需外科手术干预的骨质疏松性骨折，高龄骨折患者；
关键词：临床路径；问题导向；医学教育；关节外科
中图分类号：G4 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）06（b）-0000-00
1 前言
关节外科作为最早从骨科划分出来的一门亚专科，其服务范围涵盖关节创伤、运动系统损伤、四肢及关节感染、肿瘤、畸形、四肢关节退变性/系统性疾病、先天性疾病及后遗症等，涉及的病变范围广、病种繁多、鉴别诊断困难，诸多因素均对医学生的临床培训带来了困难和挑战。临床实习是从医学生到临床医师的过渡环节，是培养和提高医学生运用所学理论进行逻辑思维和临床实际综合运用能力的重要阶段。较前一阶段的理论学习，实习阶段的内容和学习性质发生了很大的改变，体现更多的是培养学生理论联系实际的能力、在临床医疗活动中发现、分析和解决问题的能力。如何让医学生更快地进入住院医师角色，是实习阶段教学的核心目标。对于刚刚进入临床工作的实习医师，加强临床思维的培养和外科技能的训练尤为重要。
临床路径（Clinical Pathway，CP）作为一种标准化的诊疗模式，已在国家卫生部的部署下，于全国各级医院广泛展开。其核心思想是针对某单一疾病疾病的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格顺序的、有准确时间节点限制的诊疗程序，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务。我科作为第三军医大学第一批开展临床路径的单位，已从2009年起将股骨头无菌性坏死、髋关节骨关节炎、髋关节发育不良、膝关节周围骨肉瘤等亚专科疾病纳入路径并行实施，建立了成熟的路径模式。然而多年以来并未将此纳入医学生的教学体系。相比而言，在临床实习带教中更多采用的是传统教学模式（主题为基础的教学，subject-based learning，SBL ）和问题导向教学法（Problem based learning，PBL）。尽管在教学质量上后者效果明显优于前者，然而由于关节疾病的特殊性，单纯PBL教学模式并没有完全达到教学小组的既定目标。
笔者及所属教学团队针对国际医学教育学院制订了医学教育的七个“最低基本要求”[1]，充分认识到传统教学手段对医学生全面能力培养中的不足，结合近年来教学进展，在关节外科临床教学中尝试使用临床路径复合问题导向教学法（CP-PBL），为医学生认识专科疾病提供科学、规范、标准、完整的诊断与治疗指导，同时在实施过程中针对某一问题穿插式引入问题导向教学，使得医学生能够在关节疾病谱的横向普及和纵向延伸上系统的了解和掌握某单一病种的诊断与治疗。现将相关经验总结如下。
2 方法
2.1 教学计划的设计与实施
自2012年8月至2013年1月，对第三军医大学医疗系的92名（2008级，共4批次）临床医学本科实习生开展临床教学。纳入计划的学员均行随机分组：对照组（SBL组，44人）予以传统主题模式教学；实验组（CP-PBL组，48人）实施临床路径复合问题导向教学法。以股骨头无菌性坏死为例，对CP-PBL组学员临床教学要求：
⑴由带教老师预先向医学生提供股骨头无菌性坏死的CP文本。根据CP中股骨头无菌性坏死诊断、鉴别诊断和外科治疗的固定程序展开渐进式的预留问题，如：股骨头无菌性坏死的病因与高危因素、早期临床表现、体格检查关键点、辅助检查手段、基本治疗原则等。
⑵由带教老师带至床旁查房并进行医患沟通，要求医学生独立接触患者，了解实际临床疾病过程：复习教科书，根据预留问题查找并学习相关参考书，使得医学生熟练掌握专科理论。此环节根据CP流程在患者入院第一天内完成，包括：询问病史及体格检查，完善住院志、首次病程记录、辅助检查申请，提出初步诊断和治疗方案、完善各项功能评价量表（如Harris评价表），必要时请相关科室会诊。
⑶根据路径指南[2]，医学生参与该患者的入院后处置，首先行术前的相关检查及准备，了解相关检查临床意义及术前准备的必要性；积极、全面准备术前讨论内容。此环节在患者第二天内完成，包括：参与上级医师查房与术前评估，确定诊断和手术方案，完成上级医师查房记录、收集检验检查结果和会诊意见综合评估，积极准备术前讨论。
术前讨论是关键的一环，住院医师汇报病史完毕后，上级医师进行病案质量控制，结合《病历书写规范》对入院记录、病程记录、诊疗分析记录等对照检查点严格筛查。此过程对规范医学生的病历书写具有重要作用。之后，带教老师结合病情按预留问题让学生轮流回答、补充和纠正，不同观点展开讨论，使医学生深刻掌握诊治环节中的关键问题。然后进一步讨论该患者的诊断及治疗。让学生根据所学自由讨论，注意按路径指导方向合理地进行问题拓展和提问，即实施问题导向教学法。如股骨头坏死合并糖尿病患者，术前如何控制血糖、控制范围，由此引申至糖尿病的诊断标准，术后血糖相关急性并发症的发生机制、诊疗要点等。由此方式可将不直接相关的单病种进行横向串联，加强医学生对多系统并发疾病的掌握。最后，带教老师根据实习教学大纲要求和实际讨论情况，对患者的治疗方案和预留问题进行总结性发言，并结合疾病治疗的具体方式介绍国内外进展。
⑷ 围手术期处理。医学生与带教教师一起，与患者术前沟通，介绍治疗方式、可能并发症，签署知情同意书、委托书、协议书等，配合麻醉医师查房并签署麻醉知情文书。术前协助护士完善术前镇痛、镇静、导尿、备皮、会及肠道准备等，此类操作对医学生熟悉病房环境、提高医学道德伦理修养、加强医患沟通能力、练习动手能力均有重要作用。
手术当日跟随带教老师准备、消毒铺单、上台协助手术，主刀医生和带教老师可根据术中解剖结构、病变特点等对跟台学员进行提问和讲解，提高医学生对手术的兴趣和理解力。术后第1-3天，跟随上级医师完善术后处理并查房，了解术后ICU处理的方式及意义，并选择骨科手术后常见并发症，如深静脉血栓形成与肺栓塞、关节脱位、病理骨折、神经损伤等进行归类授课。在带教老师和经治医师指导下行外科换药、移除引流装置等，并协助康复师指导患者进行功能训练和出院宣教。
2.2 考核与评价指标。
参考标准模式对实施不同教学方式的医学生进行病案质量、专业理论、临床思维及操作技能考核（满分均为100分）。其中病案质量按照《第三军医大学第二附属医院病案书写质量评定标准》进行环节评分，其余均安排时间进行正式考核。教学效果评价采用匿名问卷调查方式，分为满意、较满意、不满意，最终结果以满意百分率体现。
2.3 统计学分析：所有数据均以平均值±标准差表示，统计处理方式采用SPSS 13.0软件进行配对t检验，p
3 结果
对两组医学生的出科考核情况进行比较（见表1），结果显示在专业理论、临床思维、操作技能和教学满意率四个指标上，临床路径复合问题导向教学均明显优于常规教学法。病案质量指标上，两组并无显著性差异。
4 讨论
临床路径教学法是将CP理念引入临床教学过程中，以CP为平台组织学员进行临床学习的一种教育方法。在国内，已有部分单位将此教学法引入实习医师的临床教学，通过小样本的对比研究得出结论：临床路径教学法较常规教学法、PBL教学法、专题教学法，可显著提高医学生对外科疾病的认知能力和考核成绩[3]。此外，CP教学法对教师亦有积极影响，表现为规范教学流程，增强教学内容的系统性，提高教师的综合素质和职业责任感。
在本项教学研究中，我们参照临床路径要求，使实习学员参照路径时间节点进入临床医生角色发挥其在诊疗活动中的作用，结果显示教学效果良好，表现在专业理论、临床思维、操作技能和教学满意率四个指标上，均明显优于常规教学法。但在病案质量指标上，尽管临床路径组学员满意率高出近两个百分点，但统计结果显示无显著性差异。这一结果并不与总体趋势向相违背笔者认为“病案质量”这一评分是基于《第三军医大学第二附属医院病案书写质量评定标准》做出的评分，该标准其考核点局限于病历文书的11个关键环节。如果能将考核点更多细化，笔者相信这一差异将具有统计学意义。
总之，临床路径应用于关节外科临床教学，对于带教导师建立起了规范的带教模式，可以规范地做好带教前的备课及准备工作；对于学员可以提供标准的学习流程，建立起科学的临床思维能力，提高实习学员的临床操作安全性，启发其创新探索能力。随着关节外科临床路径的不断拓展和更新，如何更好的引入关节外科临床路径教学模式要进一步深入研究。笔者认为在关节外科临床路径教学可以明显提高实习带教的教学效果，是一种切实可行的高效教学方法。此外，注重适时采用PBL为补充，不仅能让学员尽快掌握常见多发病诊断和治疗的规范化程序，充分调动学员主观积极性，而且可以快速有效地提高学员临床技能，沟通技巧，激发学员系统的临床思维能力，同时也起到了培养了学生的道德情感和意志，了解和掌握医务工作者的职业道德，为将来的临床工作奠定基础。
参考文献
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【关键词】 创伤骨科；伤害控制原则；术中出血量；并发症
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.02.025
Clinical analysis of damage control orthopedics treatment in traumatic orthopedics ZHOU Xiao-zhong， LUO Di-xin， SUN Hong-tao， et al. Guangdong Provincial Second People’s Hospital， Guangzhou 510317， China
【Abstract】 Objective To investigate clinical application effect by damage control orthopedics （DCO） treatment in traumatic orthopedics. Methods There were 50 patients without damage control orthopedics treatment as control group and 50 patients with damage control orthopedics treatment as observation group. Comparison was made on hospital stay time， curative effect， complications and mortality between the two groups. Results The observation group had obviously shorter hospital stay time as （18.7±1.6） d than （25.2±1.5） d in the control group， and the difference had statistical significance （P
【Key words】 Traumatic orthopedics； Damage control orthopedics； Intraoperative bleeding volume； Complications
害控制骨科学原则是针对骨科创伤患者临床治疗提出的实用性原则， 是一种新型的治疗策略， 其目的是保障患者的生命安全及术后的生活质量[1， 2]。伤害控制骨科学原则通过对患者进行分期手术的治疗模式， 来降低患者的治疗风险， 提高救治成功率[3]。本文就伤害控制骨科学治疗原则在创伤骨科修复中的临床应用效果进行分析， 旨在探讨科学合理的治疗方法， 内容如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2014年1月～2015年1月未应用伤害控制原则期间来本院骨科进行治疗的50例患者作为对照组， 其中男27例， 女23例；年龄34～65岁， 平均年龄（47.12±12.19）岁；
其中开放性骨折31例， 闭合性骨折19例；四肢创伤患者27例， 躯干创伤患者23例。选择2015年3月～2016年3月应用伤害控制原则期间来本院骨科进行治疗的55例患者作为观察组， 其中男31例， 女24例；年龄32～67岁， 平均年龄（48.26±11.97）岁；其中开放性骨折37例， 闭合性骨折18例；
四肢创伤患者32例， 躯干创伤患者23例。两组患者的年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。在所有患者知情同意的基础上， 对照组患者给予常规治疗， 观察组患者给予伤害控制骨科学原则。
1. 2 治疗方法 对照组患者根据患者的病情， 制定合理的治疗方案。观察组患者根据伤害控制骨科学原则进行治疗：①确定治疗方法：患者入院后， 进行及时有效的抢救， 进行多科会诊， 做出初步的诊断， 并根据伤害控制骨科学原则以及患者的具体情况制定详细的手术实施方案。②伤害控制处理：患者发生骨折的8 h内， 进行及时的清创， 并闭合开放性的伤口， 手术过程中， 尽量缩短手术时间， 减少术中出血及伤口的暴露时间， 对骨折部位采取及时的复位固定， 固定方法包括石膏、骨牵引及外固定架等。对有大出血伴休克的患者， 给予有效的止血处理必要时采取栓塞治疗。③其他系统伤害控制处理：制定各阶段手术治疗的具体措施， 在行一期手术治疗时， 以保证患者的生命安全为主， 重点处理出血， 维持患者的生命， 对有颅内血肿的患者， 行切开血肿清除术， 对有血气胸的患者， 行胸腔闭式引流， 对脾破裂的患者， 行脾切除术， 对空腔脏器损伤的患者， 行剖腹探查， 寻找出血点并给予止血治疗等。④术后处理：伤害控制处理后的患者进入ICU监护， 继续给予患者复苏治疗， 根据患者的病情恢复情况， 制定二期手术的治疗方案。⑤二期手术：待患者的生命体征稳定后， 进行二期手术治疗， 对患者进行骨修复， 确定手术过程中要应用的材料， 应用微创技术， 减少二期手术引起创伤的几率， 术后密切观察患者的生命体征。
1. 3 观察指标及疗效判定标准 观察两组患者的住院时间、治疗效果、并发症及死亡发生情况。其中治疗效果的评价标准：患者的临床症状完全消失， 关节活动不受限， 肌肉恢复良好， 为治愈；患者的临床症状改善， 关节活动轻微受限， 就轻度萎缩， 为有效；患者的临床症状无明显改变， 关节活动明显受限， 为无效。治疗总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者的住院时间、并发症及死情况比较 观察组患者的住院时间（18.7±1.6）d明显短于对照组的（25.2±1.5）d，
差异具有统计学意义（P
2. 2 两组患者的治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效率为96.36%， 远远高于对照组的84.00%， 差异具有统计学意义（P
3 讨论
传统治疗骨科创伤患者多采用早起完全治疗的原则， 对患者所有的创伤给予确定性的治疗， 但这种治疗方法， 患者并发症的发生率较高， 不能达到预期的治疗效果[4-8]。随着伤害控制原则在临床的广泛应用， 其临床效果得到越来越多人的认可和重视。伤害控制原则是指对于生命体征不稳定但需要手术治疗的患者， 首先处理影响患者生命安全的伤害， 然后采取进一步的复苏计划和分期手术治疗来处理患者的其他非致命性的伤害[9-14]。伤害控制原则强调对患者进行分段治疗， 待患者的生命安全得到保障后， 再进行其他治疗。有报道指出[15]， 伤害控制原则在临床应用中， 可以减少患者的术后并发症， 提高其治疗效果。
本文中结果显示， 观察组患者的住院时间（18.7±1.6）d
明显短于对照组的（25.2±1.5）d， 差异具有统计学意义（P
综上所述， 伤害控制骨科学治疗原则应用于创伤骨科修复中， 可以明显缩短患者的住院时间， 降低手术中的治疗风险， 提高治疗效果， 减少并发症的发生， 值得在临床进行广泛应用。
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doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.090
糖尿病性骨质疏松症（diabetic osteoporosis，DOP）是由于糖尿病代谢紊乱所致的骨骼系统的严重并发症，近年来日益受到医学界的重视［1］。此类疾病并发的外伤，常常迁延不愈，是慢性伤口治疗的难点。以往的治疗方法往往仅限于对伤口的局部处理。近年来，临床多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）的概念逐渐兴起，人们认识到，疾病是非常复杂的，涉及多学科的问题，往往伴有全身多脏器的功能障碍，它需要多学科如外科、内科、病理科、医学影像科、营养科等多学科协作治疗，采用既高度分化又高度综合而以高度综合为主的多学科协作模式解决问题，是医学发展的趋势［2］。慢性疑难伤口是一种复杂的临床症状,其治疗需要多学科、多专业的密切配合。笔者于2011年10月在某医院伤口门诊参与了1例特殊的糖尿病性骨质疏松症并发右小腿溃疡的多学科合作治疗的全过程，患者治疗效果好，伤口愈合时间短，现报道如下。
1病例介绍
患者，男性，57岁，因“口干多饮5年，右小腿伤口进行性加重1个月”入院。患者于 5年前无明显诱因出现口干多饮，饮水量每日2 L，多尿不明显，无视物模糊、四肢麻木等不适，于当地医院就诊，查空腹血糖16 mmol/L以上，诊断为“糖尿病”，给予对症治疗后症状缓解，但空腹血糖仍高，最高达22 mmol/L，给予静脉用药治疗后（用药不详），血糖迅速降至正常。1个月前于田间劳动时被水稻叶子划伤右小腿内侧，1周内伤口迅速扩大，红肿痛明显，至当地医院就诊，查空腹血糖16 mmol/L，门诊给予抗感染、降糖治疗，伤口未见好转入当地医院住院治疗，治疗无效，于2011年10月10日入某院内分泌科。入院后诊断为“糖尿病性骨质疏松症并右小腿软组织感染”。入院后进行了2次血培养及切口分泌物培养，均为无菌生长，尿糖（++）；血沉46 mm/hr，超敏C反应蛋白48.9 mg/L，铁蛋白444.4 μg/L，Hb 90 g/L，血Cr 49 μmol/L，白蛋白29 g/L；腰椎骨量减少。X线检查：右小腿内侧软组织低密度影。彩超检查：脂肪肝，胆囊多发结石、胆囊炎，脾肿大。右小腿内侧有1个29.0 cm×2 cm×2cm的溃疡创面，创面黑黄红相间。鉴于患者病情的特殊性，科室立即启动了MDT治疗模式，请了相关科室会诊，制定了治疗方案。伤口处理后转入伤口门诊治疗。经抗感染、局部换药、降血压、胰岛素控制血糖、营养周围神经、改善血循环等治疗后，血压、血糖控制均可，26 d后右小腿溃疡基本愈合。
2伤口处理中的多学科合作
2.1伤口护理团队对该例患者专业化的评估和处理［3］
2.1.1整体性评估患者右小腿伤口是由于水稻划伤所致，属机械性损伤，伤口持续1个月未见好转，患者有糖尿病、贫血、骨质疏松症，Hb 90 g/L，白蛋白29 g/L，糖尿病、营养不良是影响该患者伤口愈合的重要因素。
2.1.2局部性评估患者伤口位于右小腿胫侧，为一浅层溃疡，大小为40 cm×2 cm×2 cm，创面黑黄红相间，40%红色组织，60%黑黄混合坏死组织，无异味，少量渗液，伤口周围皮肤温暖干燥，轻度红肿，色素沉着，无硬结。2次切口分泌物培养均为无菌生长。创面疼痛情况：数字评分法静息时5~6分，清创时6~7分。当前用药：胰鸟素、降压药及营养药。
2.1.3创面的局部处理按照糖尿病足创面局部处理的基本原则［4］进行创面的局部处理,创面局部处理的基本原则是清创、抗感染、改善局部供血、减压和促进创面愈合。按常规清洗伤口及周围皮肤，右小腿内侧1/4~3/4处可见一黑黄混合坏死创面，用刀片除去黑痂后，见痂下有黄色坏死组织，继续予保守的锐器清创，清除坏死组织后，再次予盐水冲洗创面，用干纱布擦干，选择银离子作为内层敷料。此敷料是一种亲水性纤维和银离子结合的抗菌敷料，能均匀释放银离子达到广谱抗菌的作用，同时能吸收渗液，锁定坏死组织和细菌。用多爱肤超薄水胶体敷料作为外层敷料，此敷料能够使伤口保持湿润环境，加快伤口愈合，为薄片贴合设计，可紧密覆盖难以贴敷部位，外层防水，能有效阻隔细菌入侵，减低伤口再次感染的机会。根据渗液情况确定换药时间和次数。该患者共换了5次药，在后期渗液减少，创面完全出现新鲜肉芽组织后，停用银离子敷料，仅使用多爱肤超薄水胶体敷料，促进上皮组织爬行。同时指导患者防止局部受压，卧时注意勤翻身，以减少局部受压时间，必要时使用支被架。
2.2与内分泌科的合作治疗期间，随时与内分泌科保持联系，内分泌科医师对患者的全身状况进行动态评估，及时调整全身治疗方案。
2.2.1采取针对性的治疗措施，严格控制血糖，治疗骨质疏松症血糖控制不良可影响伤口愈合，糖尿病专业人员指导患者常规每天3次进行血糖监测，应用胰岛素控制血糖，将餐后2 h血糖控制在8～12 mmol/L之间。应用抑制骨吸收及促进骨形成的药物治疗骨质疏松症。
2.2.2纠正低白蛋白血症、贫血分析目前影响患者伤口愈合的因素主要有伤口的坏死组织多、有基础疾病、低白蛋白血症、贫血，血白蛋白29 g/L，Hb 90 g/L，这些因素不纠正，溃疡难以愈合［5］，经与医师共同讨论后给予静脉滴注白蛋白。
2.2.3加强健康教育对患者进行有关糖尿病性骨质疏松症的健康教育,告诉患者糖尿病容易并发骨质疏松症,使其认识到糖尿病与骨质疏松的关系以及对健康的危害性。教育患者减轻体重,以改善心血管功能,降低胰岛素抵抗及血脂水平。
2.3与营养科的合作针对患者低白蛋白血症、贫血的情况，除了静脉滴注白蛋白外，营养师已经介入，通过全面评估患者的营养情况，为患者提供合理的饮食指导，根据患者病情，制定合适的营养食谱，提供个体化的饮食，除进行营养知识的介绍外，更注重调节饮食结构，如教育患者食物品种多样化，三餐粗细合理搭配，如谷类、薯类、干豆类及植物纤维类等食品，同时给予足量的蛋白质补充，限制高糖和高胆固醇类饮食，补充钙剂及适量维生素D。饮食方法上少食多餐，但早餐量少于中、晚餐量，避免血糖波动。目前患者血糖稳定，低蛋白血症和贫血已得到纠正。
2.4与康复科的合作由于患者为糖尿病性骨质疏松症，为此康复科对患者进行了针对性的指导。告诉患者运动是预防骨质疏松最有效的方法之一，并为患者制定了合理的运动计划。指导患者按照循序渐进的原则,合理安排运动量,避免剧烈运动；指导其进行适当的户外活动,增加日光照射,促进皮肤维生素D的合成和钙的吸收［6］；注意动作协调,避免外力对身体的碰撞,防止摔倒。
3结果
3.1患者右小腿溃疡创面情况治疗1周后，坏死组织已清除，溃疡创面肉芽组织新鲜。治疗2周后，溃疡创面在逐渐缩小，部分上皮爬行。治疗3周后，溃疡创面进一步缩小。治疗26 d后，溃疡创面基本愈合。
3.2患者血糖情况患者空腹血糖控制在5.9~6.5 mmol/L之间，未出现反复。
3.3患者血压情况血压维持在128~135/85~90 mmHg的正常范围。
3.4治疗费用从住院到目前为止，患者使用的敷料主要是银离子、多爱肤超薄水胶体敷料，整个伤口治疗共花费500元左右，价格相对较低，患者能够接受。 经以上多学科合作治疗26 d后，患者右小腿溃疡创面基本愈合，整个治疗过程体现了多学科合作的重要性，过程顺利，患者依从性好，无任何全身和局部的不良反应，从治疗开始到目前为止，治疗费用相对较低，完全满足了患者的要求。
4小结
糖尿病性骨质疏松症是一个常见的糖尿病慢性并发症，其并发的伤口愈合及骨折后愈合均较正常人缓慢。以往对此类患者的治疗主要还是局限在局部处理上，没有采取多学科合作的方式，伤口治疗和辅助治疗两方面没有起到协同作用，在一定程度上影响了患者伤口的愈合。通过本病例的成功诊治，使我们进一步认识到，在当今医学分科日益精细的情况下，组成MDT是临床治疗各类复杂伤口的最优选择。只有这样才能为患者选择最佳的治疗方案，促进伤口治疗新业务、新技术的开展，并最终促进伤口治疗水平的提高。
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骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤，好发于青少年，约占原发性骨肿瘤的20 %。自20世纪70年代采用有效的辅助化疗或新辅助化疗以来，特别是新辅助化疗结合保肢术的开展，大大提高了骨肉瘤患者的5年生存率和患者的生活质量，5年生存率可达60 %[1]。随着化疗药物的研发，影像学、外科技术、生物医学材料学的发展，骨肉瘤保肢手术患者的肿瘤复发率、并发症逐渐降低，保留肢体的功能也逐渐提高。
1 化疗
20世纪70年代以来主要用于骨肉瘤化疗药物有氨甲喋呤(MTX)、阿霉素(ADM)、顺铂(CDP)、异环磷酰胺(IFO)、足叶己甙(VP16)，其中顺铂和阿霉素是治疗骨肉瘤的一线药物。目前有用顺铂的衍生物卡铂治疗骨肉瘤以降低肾毒性和耳毒性。Ferguson等[2]报道卡铂治疗转移骨肉瘤或不能完全切除的骨肉瘤患者37例，3年生存率为31.9 %，其中对仅存在孤立性肺转移或可切除的骨转移患者仍可获得较好的生存率。Goorin等[3]报道使用VP16联合大剂量异环磷酰胺治疗转移性骨肿瘤患者43例，随访2年的生存率为17 %～41 %。Thomoson等[4]报道肺转移结节的数量与预后有关，每个结节增加43 %的死亡率。IFO抑制骨肉瘤特别对有转移的患者有效，有报道在化疗方案中加入IFO同对照组比较能提高肿瘤坏死率和患者生存率，且与剂量正相关[5]。
Rosen于1976年提出新辅助化疗的概念，1982年又将这一概念进一步完善，将单纯的术后化疗更改为“术前化疗-手术-术后化疗”，并进一步完善。活检证实骨肉瘤后立即进行化疗，术前短期化疗6～10周，杀灭全身微小转移病灶，控制原发灶，缩小肿瘤体积，便于保肢手术，为制作个体化肿瘤假体创造时间。手术切除肿瘤后根据肿瘤坏死程度，评估肿瘤对术前化疗的反应，制定术后化疗方案，坏死率90 %以上继续原化疗方案，在90 %以下更换化疗方案。新辅助化疗的优点：评估术前化疗效果，调整术后化疗方案;早期杀灭微小转移病灶;控制原发灶有利于保肢手术;根据术前化疗效果判断预后等。Rosen的早期新辅助化疗方案包括大剂量氨甲喋吟(HDMTX)、长春辛碱(VCR)、环磷酞胺(CTX)、阿霉素(ADM)。以后又逐渐进行了相应的调整，分别形成了“T”系列化疗方案。目前新辅助化已成为骨肉瘤治疗的标准模式。谢松林等[6]报道应用HDMTX-CF解毒，ADM、CDP术前静滴化疗，第12周手术，肿瘤坏死率>90 %，继续原化疗方案，肿瘤坏死率
目前还有些药物正在研发用于骨肉瘤，陈剑等[10]报道咖啡因对骨肉瘤的化疗有增敏作用， 苗旭东等[11]报道可溶性细菌氧化还原蛋白AZURIN能抑制人骨肉瘤U-OS增殖和诱导细胞凋亡。
这些药物针对性强，降低了对正常组织损害作用、不良反应较小，是很有应用前景的药物。
2 手术治疗
随着化疗药物的研发，影像学、外科技术、生物医学材料学的发展，骨肉瘤外科手术治疗在过去的三十多年中已取得了较大进展。改变了过去四肢骨肉瘤中以截肢为主的治疗方案。骨肉瘤保肢手术患者的肿瘤复发率、并发症逐渐降低，保留肢体的功能也逐渐提高。外科手术包括肿瘤病灶清除、功能重建，功能重建包括：动力学重建、间隙空间的重建和皮肤屏障的重建。
骨肉瘤保肢修复重建的方法包括：关节融合术、自体骨移植术、异体骨及关节移植术、人工关节置换术和瘤体灭活再植术等。人工假体置换已成为治疗膝、髋周围恶性骨肿瘤的重要重建方式之一，多数患者可达到即刻重建肢体及关节的连续性、早期恢复关节功能的目的。Ogilive等[12]报道应用人工假体治疗34例股骨上端恶性肿瘤切除后骨缺损，术后可以早期髋关节功能锻炼，功能评分为67.7。李振峰等[13]报道假体置换手术治疗胫骨近段骨肿瘤35例，辅以手术前后化疗，随访1～5年，以MSTS系统评分所有病人平均功能恢复率为75 %，疗效满意。
异体骨可以用于骨肉瘤病灶切除后骨缺损的治疗。异体骨与金属假体比有很多优点，在异体骨上保留的完整软组织便于肌腱和韧带的重建，保留的关节软骨面有较好的短期效果。异体骨加带血管腓骨是在没有活性的异体骨内或边上加上一段带血管的腓骨，一般自体骨可以和异体骨融合，随着时间的推移自体骨逐渐增大，远期影像学可见复合物重新塑形。该技术既有异体骨的即可支撑能力又有带血管的自体骨远期的修复重建能力，适用于大范围胫骨和股骨下段缺损重建[14]。保留骨骺灭活再植术有利于术后功能恢复和肢体长度的保持，于秀淳等[15]报道采用术前化疗2疗程+保留骨骺灭活再植手术+术后化疗方法治疗11例股骨远端骨肉瘤其中8例无转移无复发，膝关节功能满意。
3 生物治疗
在骨肉瘤的治疗中总有一定比例的患者对化疗药物耐药及手术后肿瘤复发，使骨肉瘤的临床治疗效果不尽人意。临床上存在的这些问题促进了人们对骨肉瘤治疗的进一步研究。近年来在骨肉瘤的免疫治疗、基因治疗、靶向治疗等领域的基础研究取得了很大成就，为未来骨肉瘤的治疗提供了新的思路。
免疫治疗被认为是目前唯一有希望消灭癌细胞的治疗方法，其中的过继免疫细胞治疗在体内外都具有抗肿瘤免疫作用。过继免疫细胞中细胞毒性T淋巴细胞(CTL)可以发挥很大作用，许多肿瘤抗原，如T细胞识别的鳞状上皮细胞癌抗原(SART)1、3等在骨肉瘤中有表达，Mori K等[16]最近报道进一步证实了骨肉瘤中SART3具有高表达，这是针对骨肉瘤免疫治疗的理论基础。
树突状细胞DC具有强大的抗原提呈功能，能摄取加工和提呈抗原，也是惟一能激活初始T细胞和B细胞的抗原提呈细胞APC。以肿瘤特异性抗原或肿瘤相关抗原多肽负载DC的肿瘤疫苗已经应用于临床，在临床Ⅰ、Ⅱ期试验中已取得了满意的效果，DC疫苗还可以提高NK细胞的活性，活化受体的表达，维持NK细胞的生存期，增强活化的NK细胞的肿瘤杀伤的功能[17]。Geiger J等[18]报道了使用树突状细胞DC治疗小儿实体瘤(包括骨肉瘤)，取得了满意的疗效。
免疫疗法中细胞因子是最基本的。一些细胞因子具有调节免疫细胞的激活、增殖和功能活性的作用，对免疫细胞抗肿瘤反应的诱导和维持起重要作用。其中以ILs为代表的细胞因子，可调节细胞黏附分子(CAMs)的表达以及免疫细胞(如NK细胞)抗肿瘤功能。Luksh等[19]报道，在对18例骨肉瘤患者综合治疗时，术前、术后的化疗中化疗药物与IL-2交替使用4个疗程治疗，结果发现IL-2诱导的免疫活性不受大剂量化疗的影响，同时增加了NK细胞对骨肉瘤的杀伤作用。
反义基因治疗针对性地选择骨肉瘤细胞中发挥重要作用的癌基因、抑癌基因、生长分子和(或)其受体基因，通过反义核酸技术进行特异性的封闭，诱导肿瘤细胞发生凋亡或死亡，使肿瘤细胞消退或彻底消失，以达到治疗骨肉瘤的目的。潘海涛等[20]报道反义转化生长因子β1基因在体内可以对骨肉瘤细胞的生长增殖产生抑制作用，并对致瘤动物的生存时间产生影响。
4 中医中药
骨肉瘤的发生发展是一个多因素参与的复杂过程，能利用中药复方成分多样性的特点，可以多靶点、多层次作用于骨肉瘤细胞，阻抑骨肉瘤增殖和转移。同时中医辨证施治，整体观念较强可以配合疗效确切的西医化疗，减少化疗药物的毒副作用、提高机体免疫力，在骨肉瘤的治疗中有良好的发展前景。
中医治疗骨肉瘤包括单味中药和方剂。王晋等[21]报道通过对32种中草药进行筛选，发现蟾酥、牛胆粉等对骨肉瘤细胞株U2-OS的增殖有抑制作用。郑安祥等[22]报道苦参碱对人骨肉瘤细胞M-G263 的增殖具有明显的抑制作用，使细胞阻滞于G0/G1期，并且能诱导其凋亡，其作用具有时间和剂量依赖性。万宗明等[23]报道大黄酸衍生物RH201体外抑制骨肉瘤HOS细胞生长作用明显，体内也能显著抑S180肉瘤的生长，而且RH201在体内外的骨亲和性作用明显。郑燕彬等[24]报道丹参酮ⅡA对人成骨肉瘤MG-63细胞增殖有显著抑制作用，其作用可能与干预c-fos和c-myc等癌基因表达从而调控细胞周期有关。中药方剂具有辨证施治的特点，可以抗肿瘤同时也能增强机体免疫力。韩凤山等[25]报道平调饮对荷瘤小鼠骨肉瘤组织有抑制作用，同时能降小鼠S180骨肉瘤细胞PCNA(增殖细胞核抗原)、Ki-67( 肿瘤增殖抗原)、EGF(表皮生长因子)及EGFR(表皮生长因子受体)表达。平调饮方药组成:当归30 g、白芍15 g、熟地15 g、生黄芪30 g、黄精15 g、淫羊霍15 g等。傅强等[26]报道解毒化瘀方对U2-OS有明显的抑制作用，高浓度含药血清的抑制率可达58.39 %，且抑制效果呈剂量相关。解毒化瘀方由莪术、南星、大黄、天龙、刺五加等组成。
在骨肉瘤的治疗中应充分发挥中西医的特长，将两者有机结合起来，根据不同患者的具体情况制定出合理的中西医结合方案，定会提高治疗骨肉瘤患者的临床疗效。
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1脊柱是骨转移瘤的最常见发病的部位
临床观察显示，近1/3的骨转移瘤位于脊柱。临床尸检发现，多达70%的癌症患者有脊柱转移[1]。因此，脊柱转移瘤的研究非常重要。目前，随着科学的发展，新的治疗方法的出现，药物靶向治疗及立体放射治疗等方法导致患者生存率的改变和社会功能及生活质量的改变。使脊柱转移瘤治疗有了较快的发展。新的治疗方法使患者的带瘤生存期有了提高，这样，脊柱转移患者在出现神经功能障碍时，有进一步手术，提高患者生活质量的必要。同时，手术方法的改进，也能够改善患者的生活质量，甚至生存期。
2脊柱转移瘤的治疗的目标
脊柱转移瘤的治疗的目标是保护和恢复神经功能，重建脊柱的稳定性。现代的影像学为诊断肿瘤提供了更可靠的方法，同时也为手术及放疗提供更为准确的参考。在过去的几十年中，患者的生存率有所改善。辅助治疗技术，尤其是放疗，使转移患者的外科手术的减少。然而，手术治疗仍然发挥着关键性的作用。外科手术和放化疗的进步使患者获得更好的临床效果和好的预后[10]。研究证明：虽然手术的主要目的仍然是姑息治疗，包括保存和恢复神经共更能，机械稳定性，很少的时候是控制肿瘤。但是及时的诊断和选择合适的治疗方法能够是转移性肿瘤获得较好的临床效果。在脊柱肿瘤治疗中有全局观念，考虑到患者的全身状况及精神状况及个体需求进行治疗。多学科的治疗，包括放疗化疗及手术，能够为脊柱转移瘤的患者提供神经功能的保护和保持脊柱稳定性[2]。
3脊柱肿瘤的治疗方法研究
脊柱肿瘤的治疗方法研究：脊柱转移瘤的治疗方法脊柱转移性肿瘤的治疗包括化疗，皮质醇，放疗，经皮穿刺椎体成型和外科手术几种治疗策略。当前，临床医学有了很大的发展，靶向治疗及定向放疗等，使在十几年前甚至几年前不能进行有效治疗的肿瘤，目前也有较好的治疗效果，治疗水平也有了长足的进步，使得患者的生存率有所改善。为了确定患者的治疗策略及手术治征，国内外许多专家进行了相关的研究，包括手术治征的建立及一系列评分系统。其中有几种较为常见，其包括：Tokuhashi评分，修改后的Tokuhashi评分，Sioutos评分，Van der Linden评分，Tomita评分，Bauer评分以及修改后的Bauer评分。这些评分，在临床上对患者预后非常具有指导性[11]。尤其是修改后的Tokuhashi评分，对患者术后的生存预期有较为准确的评估[6]。2005年，van der Linden 等人提出了van der Linden 评分系统来预测脊柱肿瘤转移患者的存活情况，其包括Karnofsky行为评分，肿瘤原发灶，和内脏累及情况，来评估脊柱手术的预后。这些评分系统使得脊柱肿瘤的治疗有一定参照。过去的评分系统虽然对手术有参考价值。但尚没有考虑患者的精神心理状态和社会经济因素等多种情况，尚未能使患者达到较好的受益。如何使我国患者达到一个较好的治疗，又避免过度医疗，造成有限医疗资源的浪费，是摆在我国每个医生面前的问题。建立较为合理的统一评分系统和治疗指南，也是非常有必要的同时，脊柱外科医生必须认识到，肿瘤的治疗是全方位，多学科的治疗。手术只是解决方法之一。作为脊柱外科医生一定要跟踪了解肿瘤专业的进展，以便对患者进行合理的综合性治疗。
3.1皮质醇或者二磷酸盐 虽然机制不清，经静脉或口服激素能够改善或者解决脊柱转移患者的神经症状和疼痛。在实验中能够减少脊髓和神经根的反应性水肿。但是没有一个达成共识的标准给药方案。二磷酸盐，在脊柱转移瘤的治疗中也扮演越来越重要的角色。减少破骨的再吸收被认为能够有助于癌性疼痛和骨折的预防。在乳癌，前列腺癌和多发骨髓瘤的患者，受益较明显。然而以上这些治疗模式都难以避免存在或轻或重的并发症，经常影响患者的生活质量。
3.2化疗及靶向药物治疗化疗是一个系统的治疗，很少单独用来治疗脊柱转移瘤。虽然针对性的化疗缓解疼痛需要的时间较长，但却能够缩小瘤体，减轻疼痛。化疗分为抗肿瘤药和预防改善肿瘤作用的药物。抗肿瘤要对化疗敏感的肿瘤，神经母细胞瘤，尤文肉瘤，成骨细胞瘤，生殖细胞瘤和淋巴瘤。化疗常常应用在这些疾病，尽管有些存在硬膜压迫。化疗的并发症在文献中提到很多，最为担心的这些包括疲劳，疼痛，血液学异常，胃肠道紊乱，脱发，免疫下降，心理障碍和不育。靶向药物的治疗的发展为肿瘤的控制，长期带瘤生存期有延长。
3.3放疗定点辐射伴或不伴化疗是目前治疗没有神经损害的疼痛的主要方法。尽管管有证据表脊柱减压手术，外部放射线的治疗对放疗敏感的肿瘤是一个有效的治疗方法。在肿瘤放疗敏感的病变患者中，单独的放疗成功率80%。总的来说，硬膜受压的患者中30%感觉到神经功能改善，60%疼痛明显缓解。并发症中恶心，呕吐，放射性食管炎常见。迟发型放射性脊髓病在新的放疗的方案中少见。放射治疗也常被推荐应用于对放疗敏感的存在或大或小的病变的肿瘤患者。术前放疗能够改善脊柱转移患者生活质量。术前栓塞血管丰富的转移瘤（肾细胞癌，状甲状腺癌，平滑肌肉瘤）能减少术中出血。对于需要手术的患者，术前可采用化疗，考虑到放疗会影响术后伤口愈合[13]。
3.4椎体成形，经皮椎体成形术，球囊扩张后凸成型术两种较为常用：有研究认为对于脊认为椎体成型和球囊扩张后凸成型比较，在低压力下后者能减少骨水泥渗漏，改善脊柱畸形。但缺乏前瞻性对照研究，没有文章报导在相邻节段骨折作用。对于肿瘤患者椎体破环的患者，两种治疗方法都能缓解疼痛，改善脊柱畸形。
3.5开放手术的患者中，包括后路单纯椎板切除，椎管减压。前路手术，前后路手术手术主要目的减小肿瘤负荷和切除椎管内结构来减压。次要目的是稳定，还有可以使患者在没有支具条件下自由活动。单纯后路减压不可取，可造成后凸畸形。单发病灶，一般状态良好的预期寿命长患者前路切除，有初期固定的指征[12]。tomita描述en-bloc切除，依据组织学原则对肿瘤进行切除。这个提议源于对肿瘤周围组织学不好的边缘进行切除。可分一期，或者两期做，对手术者技术要求高。手术后的功能结果和局部肿瘤的控制都令人振奋。目前来说，是较为有效的治疗方法。因此，我们把它看做治疗的方法而不是姑息策略。有文献报道，经过en-bloc切除术后，患者的生活质量及生存时间都有了较为显著的改变。但是从解剖学考虑，大部分的患者包括广泛的硬膜外转移，多节段累及，较大的椎旁病变都不是很好的候选[5]。
4手术方式和手术入路也有了一定的进展
包括使用内镜进行手术。后路前路技术等开放手术治疗。一些手术需要借助普外科胸外科，神外科医生的协助来完成，同时结合术后的放化疗等治疗量。治疗的目的在于使患者患者获得良好的生活治疗。作为脊柱外科医生，我们应考虑包括感染，出血等常见并发症对手术结果造成的影响。全面把握手术适应症，目前，我国临床研究过程中，存在标准不统一。上述外科分期、分级方法的提出使肿瘤的外科治疗从个案经验积累和探索阶段进入到在一定理论指导下的系统性治疗和研究阶段，并在一定程度上规范了脊柱肿瘤诊断治疗方案或术式的选择。当然，现行脊柱肿瘤的外科分期、分级系统还存在诸多不尽人意之处，有待进一步补充和完善[7-8]。
5结论
我国脊柱转移肿瘤的发病率较高，如此众多的病例，使我们认识疾病的发生发展及有效的治疗，提供了很重要的资源。但是目前我国脊柱肿瘤的研究仍然停留在一个较低的水平。在脊柱肿瘤的基础研究领域，需要进一步对发病机制及治疗策略有深入研究。临床领域，多中心多学科的临床研究仍有待进一步发展。临床研究要有统一的标准和纳入体系，建立一个较为合理的评分系统，为脊柱肿瘤的治疗提供策略上的支持。同时，我们也可以利用各学科协作，对肿瘤的发病特点及治疗方法进行深入研究。目前在我国，脊柱肿瘤治疗上，还存在不平衡性。基层缺乏对脊柱肿瘤的正确认识诊断及评估治疗。我们应该建立相应的培训机构，使得基层骨科医生能够对脊柱转移瘤有正确的诊断和提出基本治疗措施；中心以上医院能够开展相对简单的脊柱肿瘤手术；而高一级医院，则能够担负教育研究责任，积极开展多中心，多学科的循证医学研究，开展学习班，使基层医生及有志于从事肿瘤外科的年轻医生能够从中获益。相信伴随着科学的发展，科研的进步，对于骨肿瘤，尤其是脊柱肿瘤，我们能够建立一套符合国民特点的，行之有效，是患者获益较多的肿瘤综合治疗的方法和策略。
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关键词： 骨折术后；感染；发病；危险因素
骨折的术后感染是在当今医院中最常见的感染之一，同时是衡量外科治疗的质量的重要指标与参数之一。不仅影响骨骨折术后感染的手术效果，住院时间延长，还增加了患者的痛苦和经济负担。在我院骨科手术部医院感染监测，根据骨折手术后感染相关的影响因素进行分析，找出骨折的危险因素感染后的影响，以及控制和预防医院提供科学依据感染。
1 对象与方法
1.1 调查对象
采用单纯随机抽样的方法，随机抽取于2010年1月1日～2014年6月30日期间在我医院住院治疗的10例骨折术后的病人为调查对象，年龄范围在20～79岁之间，平均年龄为52.36±17.12岁。其中男性为6人，平均年龄范围53.15±17.06岁；女性为4人，平均年龄范围51.63±17.26岁。
1.2 研究方法
通过流行病学调查和分析的方法，对骨折，术后感染的因素。空气和医务人员手的消毒效果手术室的监控，要求病人在手术室，在手术过程中的观察记录，看病历，临床调查，并要求董事在病房相结合，在收集相关信息病案室。
1.3质量控制
确定研究客观的具体要求，研究的内容细化，获得基本的数据库，注重研究对象个人隐私的患者。按条目数据录入，并通过专业的统计分析。
1.4 统计学方法
使用SPSS18.0统计软件包对数据进行描述性分析，包括正态性检验、Logistic回归分析等。
2 结果
2结 果
2.1骨折术后感染危险因素的Logistic回归分析结果：
几种因素和骨折手术后的感染之间的关系，首先要因素的分析以量化的具体量化方案，请表1分析的各种因素进入Logistic回归方程中，结果表明，骨折术后感染的危险因素患者的手术部位，持续时间手术时间，住院时间，使用多种抗生素。在表2中示出的数据。
3.讨论
通常手术操作持续时间是最重要的因素之一。如果较长手术时间，切口感染机会则增加[1]，由于手术切口手术和曝光时间长，伤口感染的机会和数量，而且由于操作拉动所造成的切口及组织损伤器官，局部抵抗力下降。与此同时，长时间操作，出血量增加，相应的延长和麻醉时间，还会导致机体抵抗力下降。本次调查可以从骨科手术的胸口处的分析结果大多是大手术，比长时间运行骨科四肢部操作时间，所以切口胸部的感染率比四肢可见。术前，术后住院时间，病人和医院环境中，医务人员，访客，其他患者更多的接触，导致随应变，再加上患者和医务人员的皮肤和体内寄存器毒性细菌存储菌，细菌和交替的抗生素的广泛使用，术后患者不注意营养补充，有抵抗力下降，容易感染。从而缩短住院天数是降低感染的骨科部的一项重要措施。通过Logistic回归分析我们的研究中，发现在这些因素中，骨折的危险因素感染后手术部位是，持续时间手术时间，住院时间，种用抗生素，以及国内外的研究报告[2]。因此，在加强管理的这些方面是预防感染的重要措施，以提高医院的运行质量[3]。综上所述，骨折术后感染是由多种因素造成的，所以我们的工作不仅要掌握一般的临床操作的基本技能，还要掌握无菌操作技术和疾病的治疗和基本理论的护理经验。与此同时，预防骨折术后感染是在医院感染控制的重要环节，严格按照安全措施，注重每一个环节的质量控制，可降低院内感染率患者的骨折。
参考文献
[1] 颜志坚，杨雪英，麦伟，等. 182例骨科患者医院感染临床分析与对策[J].中华医院感染学杂志，2013，35（2）：155-156.
依据目前国际最新净化发展理念和国内信息技术相关规范，对洁净手术部数字化手术室系统的深化设计进行探讨。通过采用国内先进技术解决方案以其先进性、科学性、可靠性，营造安全、舒适、高效、实用、智能化的洁净手术部工作环境。
关键词
数字化手术室?数据采集
Abstract
According to the latest international purification development concept and domestic information technology related standard of clean operation Department of operation room, digital system design are discussed. Through the use of advanced technology solutions for its advanced nature, science, reliability, in order to create a safe, comfortable, efficient, practical, highly intelligent and clean operation department work environment.
Keywords
Digitalized operation room?Data acquisition
doi:10.3969/j.issn.1671-9174.2012.08.005
随着医疗信息技术的发展和人们对医疗环境的要求，数字化手术室的建设是现代数字化医院必然发展的趋势。目前不断增加的手术设备使手术室使用空间狭小，增加了管理的难度，通过数字化智能化的设备管理来提高手术室的使用效率，可以实现信息传播和无纸化作业，使大流量数据传输支持下的手术演示与技术交流都可以通过数字化手术室来整合实现。
探讨当前数字化手术室系统在医院洁净手术部建设中的重要作用，还应结合医院医疗的专有特点和特殊属性。手术室数字化系统从其系统管理功能而言，是一项庞大、复杂的系统工程。随着医疗科技的发展，新智能化技术不断涌现，洁净手术室使用功能会更加完善，每个数字化手术室可按照不同用户的需求进行设计，可供多个科室使用或专供某个科室使用，在更好为医患人员服务的同时，集网络技术、自动控制技术、图像信号处理技术、综合布线技术于一体，使手术过程中的各相关系统有机地协调结合在一起，从多个方面保证和实现数字化手术室建设中对洁净手术部的高效、安全、舒适、环保的要求。
医院洁净手术部数字化手术室系统通常依据不同专业需求由多个不同系统组成。
一、数字化手术室
现代数字化手术室应归属于PACS系统中的一个子系统。采用数字医学影像及相关信息的格式及其信息交换方法的标准，通过接口采集现代数字医学成像设备的图像数据，实现与医学图像档案和通讯系统PACS的有效对接，并能和医院信息系统（HIS系统）融为一体。使得MRI、CT、DSA、ECT、PET/CT等临床医学检查设备所获得的图像资料迅速送到手术现场，为提高手术效果创造有利条件。同时在手术现场内安装专用手术摄像设备，取得手术部位的实时图像，直接指导手术的进程。其管理系统可实现手术室各种视频有效的整理、存储、调用，对于手术现场获得的实时手术资料和图像，可以通过PACS输向外部，也可与示教室、医生办公室进行实时示教、沟通等，也为实现远程会诊、远程手术奠定了基础。
数字化手术室应具有声音控制和图像管理等功能，通过管理系统能够对手术影像、患者的生命体征、数控X射线摄影、医疗诊断、远程医疗以及对患者病历的有效管理；同时实现信息传输及存储，在手术室的触摸屏上，医生还可把手术的静态照片或者是连续的录像保存下来，同时还能录音，将声音、文字和手术内镜图像的全部资料，以高质量的格式存储在DVD、计算机硬盘或者医院服务器等多种存储介质上，实现信息的传输和存储，并以多种格式与医生工作站的患者个人数据单元联接。
在数字化手术室中还配置了完整的高清示教终端，手术室的手术摄像机、全景摄像机、显微镜/腹腔镜等输出的图像、无线麦克风等均可直接接入示教终端；每间手术室配置一套示教显示器，通过触摸屏，使得能够在手术区、护士站以及其他任何区域，对全部手术设备进行控制，并操纵设备的功能。通过与示教终端的连接，可以显示院内示教室、异地示教场地或手术部内其他手术室的图像和声音，实现远端专家与手术室内医生或手术室之间医生的现场实时交流。
二、语音网络系统
数字化洁净手术部均设有网络插座和语音插座。在数字化手术室设置10多个网络信息点（其中4个设置在护士工作站内），其余部分设置在手术室墙上，部分设置在吊塔上；各信息点可与大楼 CIS、HIS、LIS、PACS系统有效连接，实现手术患者综合信息的录入和查询功能等的信息共享，实现将手术室、医生办公室和其他辅助部门相互连接，提高手术医生作为治疗方案的决策者，在其诊断、治疗水平及术中疑难杂症的解决速度，更好地提高患者手术的治愈率。另外在室内综合控制箱上设有免提电话面板，方便医护人员进行通讯联络。
（一）神经外科手术室
为满足神经外科、重点诊治中枢神经系统肿瘤、脑血管疾病、颅脑外伤、先天性疾病、功能性疾病（三叉神经痛和面肌痉挛）的需求，以及当前采用显微和微创技术具有国际先进水平的高难度神经外科手术的发展趋势，在采用具有信息、视频功能的手术设备同时，还通过提供电动的设备吊臂与平面液晶监视吊臂，使悬吊在天花板的手术灯中内置手术摄像机整合影像手术平台，为开放手术提供清晰的手术视野影像。使中枢神经系统肿瘤、脑血管疾病、面肌痉挛和三叉神经痛、颅脑外伤等疾病的诊断和外科治疗方面拥有最为先进的技术成为可能。
（二）骨科手术室
针对骨科手术流程在创伤骨科、脊柱外科、关节外科、骨科肿瘤治疗等方面的应用，通过设置新型数字化触摸屏来控制手术室灯光、病案传输记录、PACS影像传输、远程医疗等，实现对各种数字化信息的快速浏览。数字化手术室的实现，使医生可以在手术过程中与其他手术室、其他医院专家乃至国际专家进行实时沟通和交流。
（三）心脏外科手术室
通过对心脏手术包括心脏外科在生物瓣膜和机械瓣膜替换手术、瓣膜修复手术、心律失常的外科治疗、大血管外科治疗、心脏移植手术和冠心病外科治疗的十余种心脏手术的理解，患者需要到内科进行药物治疗、放射科介入治疗、影像检查以及外科手术治疗等。设置数字化手术室可对患者的生命体征、超声心动图、血液动力学和血管造影等各项数据进行准确监控，设置这样一个平台，使放射科、内科、介入科医生，还有外科医生走到一起，共同为患者提供服务，使得患者术中的安全性得到大幅度地提高。采用先进图形处理软件对心脏外科手术步骤、专科器械等照片资料进行编辑,制作成图片册和手术流程示意图,同时把来自各科室的综合资料转化为数字影像，进一步规范了心脏外科手术各科室的协调配合。
[关键词] 骨关节；创伤治疗技术；组织工程学；康复新理念
[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）02（c）-0016-03
骨骼对人体有着重要作用，如果人体骨骼健康得不到保证，人的健康就会受到巨大影响。随着社会的发展，骨关节创伤的病例也在不断增加，但是骨关节治疗技术伴随着科技的进步得到不断提升。对于骨关节的治疗有了更新的理念，对于骨关节创伤的治疗依然需要引起更多的重视，明确影响骨关节创伤修复的各种因素，不断进行创新、发展新技术，做好相关护理工作，促进骨关节治疗技术的不断提高。
1 骨关节创伤简述
骨骼作为人体的重要部分，同时也是一个十分重要的器官[1]。作为人体结构的一个支架，骨骼有着至关重要的作用，负责人体支持、承重以及造血、贮钙和代谢的相关功能。骨关节创伤较为常见并且较为严重，而且具有较高的伤残率，其主要涉及人体的脊柱、四肢等部位。骨与关节损伤所造成的关节活动受到限制和骨质疏松等一系列问题更是对人的日常生活、学习与工作都有严重的影响[2]。骨关节一旦受到损伤，人体自身的许多活动功能会受到限制，而且所需要的康复治疗周期通常很长，但是只要及时并且有效地治疗，通常可以有最大程度的恢复。随着近几年的医学水平的不断提高，科学技术不断发展，临床对于骨关节创伤的治疗水平也得到了大幅度提高，并且可最大程度地避免并发症和后遗症，特别是术前与术后关节的挛缩和部分功能的受限，减少了以后为改善功能而二次治疗的手术过程。骨关节损伤的恢复过程是循序渐进的，是一个自然的恢复过程，而适当的正确的康复治疗会有助于缩短骨关节的恢复时期。
2 影响骨关节损伤康复效果的因素
骨关节损伤造成的一系列损伤的恢复，需要一个较长的恢复时期，不能够急功近利。骨折愈合因素、关节和软组织的损伤以及不合理的固定与活动都对骨关节的恢复情况有一定的影响。因此，临床应本着减少后遗症及并发症、提高骨关节恢复效果的原则，结合医疗康复和其他的康复措施共同实施的方法，来保证骨关节损伤能够恢复到最佳效果[3]。
2.1 骨折愈合因素
骨折愈合需要经过一个漫长的阶段，首先是肉芽修复，其次是骨痂的形成与成熟，最后是骨折骨的重新塑形。因此，为了确保骨折处的顺利愈合，需要正确的固定为其塑形。目前，我国已经在骨科手术中采用了许多优质的器材，对骨折骨进行固定，但是骨折骨的上、下关节仍会存在活动从而造成二次损害[4]，尤其是靠近关节的骨折，还有关节处的骨折，都是对于骨折肢体的恢复不利的因素。
2.2 关节损伤因素
关节内的损伤包括许多方面，主要是关节内骨折和关节内滑膜的损伤，还有关节面的粗糙所引起的疼痛加剧，关节软骨的损伤加快。特别是软骨盘的损伤，更容易影响关节功能的运转，并会伴随着难以忍受的疼痛；关节的稳定性主要是受韧带的影响，而对于关节的运动功能又由稳定性决定，故关节滑膜的损伤所导致的急或慢性炎症会对关节的运动功能有必然的影响[5]。
2.3 软组织损伤因素
受目前科学技术的限制，临床还不能对软组织损伤的轻重程度做出较为准确的判断，临床医师通常是根据以往的经验与知识来进行判断，因此，误诊及治疗方法不当的情况时常发生。受传统方法的不良诱导，对于软组织损伤的处理方法往往采用外固定，会造成软组织的恢复不完全，为以后再次损伤和运动过程中疼痛埋下了隐患。
2.4 疼痛
关节疼痛有多方面的原因，包括损伤本身、损伤后的关节因创发性而引起的关节炎，还有因组织损伤或修复不完全所导致的慢性炎症，这些都会拖延恢复的过程和影响恢复的效果。
2.5 固定
依靠现在发达的科学技术，在大多数骨科手术中，需要限制关节活动的骨折处明显减少，目的是不影响患者的正常生活，同时，也为创伤处的恢复留下足够的运动空间。但是，临床总是存在特殊病例因关节骨折处受限制而造成生活上的不便[6]。为确保损伤组织的正常恢复，需要在术后对其进行合理的固定，限制其活动，以避免二次损伤。
2.6 不合理活动
对于运动训练，不合理的运动量会造成撕裂的组织得不到恢复，这是造成损伤后功能受到限制的主要原因和引起慢性疼痛的主要因素。如果早期就进行强度大的训练活动，会对组织的损伤恢复起到相反的作用；而在损伤的后期如果为了改善功能，已经被修复的组织可能会因大强度的训练而重新被撕裂，如果产生了新的粘连，相关的关节功能可能就被影响，使得最终的关节恢复陷入了绝境[7]。
3 骨关节创伤治疗技术应用分析
四肢创伤是骨关节创伤中的最为常见的一种伤病，占所有骨关节创伤的60%～70%，其中以四肢骨折以及关节脱位最多见。近年来随着技术的进步和科技的发展，医疗水平有了长足的进步，且治疗观念以及方法都有了很大改善。对于骨关节创伤的治疗，很多都是按照复位、固定以及进行功能恢复相关锻炼进行的。这种治疗方案的核心环节是固定，随着相关技术的发展，这种治疗技术在理论以及相关方法上都得到很大的提升，同时在实践中得到很大的成功[8]。此种治疗方案在治疗过程中也存在一定的问题，这些问题值得研究。首先需要考虑的是应力遮挡效应，应力遮挡效应可以导致钢板下组织缺血，进而引起骨质疏松。交锁髓内钉固定以后，也会在相应的骨折部位出现应力遮挡效应，这就增加了对骨折进行修复的困难。因此，在进行治疗时，需要特别注意局部软组织供血以及加强对骨膜的保护。
非手术治疗技术在临床中得到了大量的应用，包括夹板、支具疗法以及锥点状钢板和支撑式固定等，同时还包括动力式交锁髓内钉以及骨外固定器等相关技术的应用，其不仅可以帮助患者很好地恢复，也解决了很多难题。我国早在20世纪五六十年代就已经开始使用小夹板以及支具疗法，并取得了一定的效果。但是在使用的时候缺乏合理的限制，导致由于滥用出现了很多并发症，同时进一步影响了这一技术的不断深入和发展。20世纪70年代，国内外的知名教授设计出了各具特色的骨外固定器，而且在现代四肢骨折的治疗中起着更加突出的作用。当前，随着骨科微创技术以及骨外固定的治疗技术得到了迅速的发展和提高[9]，骨关节创伤的治疗将会是更加的合理，治疗技术也会不断提高，尽管当前的骨外固定技术依然具有很多不完善的地方，但是，其特点一定会得到很好的推广。
4 组织工程学及基因治疗发展展望
近20年以来，关于细胞生物学以及生物材料学的相关研究都获得了很大的进展，而且随之诞生了一门新兴的学科――组织工程学。组织工程学的发展对骨科疾病的治疗有了很大帮助，可以实现骨的再生以及完成骨损伤的修复，同时也为相关问题的解决提供了全新的思路和方法。
当前，基因治疗在创伤性骨折的研究中具有较高的热度，国际上很多学者都在进行相关研究。这种治疗方法的实质就是将目的基因完成向关节骨膜以及软骨细胞中，并以此达到抑制软骨损坏的目的，同时促进软骨合成。这种方法的实施，主要依托于目的基因的精确转入靶细胞，并且在稳定的环境下，准确的表达信息。在相关组织以及骨细胞的修复再生过程中，很多基因治疗成果以及临床研究都来自实验研究，但是已经展示出十分诱人的前景[10]。
虽然通过组织工程学的研究和发展为当前的骨关节以及骨损坏相关问题的解决提出了新方法以及新技术，但是很多问题依然需要继续研究以待解决，如细胞老化和生长因子的恰当发挥以及基因突变的相关问题等。总之，组织工程学以及基因治疗技术治疗方法目前仅仅局限于实验研究阶段，因而基因治疗技术在今后的发展中依然是值得重视的研究课题。可以预计，随着医疗水平的不断发展，骨关节创伤的治疗技术一定会得到很大提升。
5 骨关节功能康复新理念
骨关节功能的修复以及重建主要是为了恢复其原有的生理功能，同时又强调将手术、功能训练以及假肢矫形器进行有机的结合。传统观念缺乏对康复的正确认识，忽视了康复训练过程中的手术作用，而手术治疗是康复过程中的重要环节以及手段。而且康复训练作为一个长期的工作，需要具有过硬的心理素质以及耐心，而且治疗过程也更加复杂，因而在治疗过程中及时的进行准确评估[11]，加强与患者家属的交流和沟通，尽量取得他们的配合以及理解，对治疗的成功有着积极重要的作用。
另一方面，针对现在的科学发展趋势，微创康复的理念已经逐渐开始成为人们关注的焦点，但是在临床上却很少有人提及“微创治疗”。实际上，如何将骨关节功能和重建医疗的损伤降低到最小[12]，使得患者的身、心两方面都受到最小的损害，至今仍是该领域最为重要的研究课题。同样不可忽视的是康复过程中所伴随的疼痛感，利用电刺激来为外周神经定位使之持续置管神经阻滞麻醉是当前最为有效的控制疼痛的选择。简而言之，对于疼痛的控制是个极其复杂的问题，根据最新的临床研究证明，控制骨科疼痛的最有潜力的发展方向就是多学科、多种药物结合，利用生物-心理治疗的模式，这是以后值得重视和研究的方向。
骨关节康复的主要途径除医疗技术外，还必须正视团队合作和患者内心的心理活动以及整个社会对其的影响，并需要站在一个较高的高度，通过正规地系统地确定长期的治疗方案，严谨有序地实施整个的治疗计划。
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[关键词] 股骨颈骨折围术期；护理干预；糖尿病；患者
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）07（a）-127-02
随着社会生活水平的提高，人口老龄化加重，老年糖尿病患者逐年增多，而老年糖尿病患者尤其是女性患者，由于骨质疏松或者外力作用，极易导致股骨颈骨折，骨折常给患者生理和心理带来极大打击[1-2]。由于糖尿病造成患者机体内分泌代谢异常，常影响骨折手术愈合。本院2003～2009年收治的68例老年糖尿病股骨颈手术治疗的患者，经过糖尿病患者特殊的围术期护理，取得了较好的治疗效果，现将围术期护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2003～2009年收治的68例老年糖尿病股骨颈骨折患者，男30例，女38例，年龄为（69.5±25.0）岁，50～86岁，糖尿病药物治疗周期为（2.0±1.5）年。
1.2 术前护理
积极进行术前糖尿病控制教育，包括计算合理膳食、药物的指导使用并积极进行血糖检测（入院前1周每天测量血糖7次，并积极向主治医师汇报，以便调整患者的饮食和药物剂量）。做好患者和家属心理教育，让患者和家属正确认识骨折治疗，消除心理恐惧，积极配合医生的手术治疗。一般患者采取平卧位，协助患者翻身轻拍背，防止早期压疮。遵照医嘱进行必要的术前准备（备皮、皮试、术前导尿管、术前抗生素、术前床上大小便训练等）。
1.3 术后护理
小心搬动患者，不做向内屈髋屈膝运动，防止股骨头滑脱或股骨颈再骨折。术后常规抗生素治疗，口服止痛药物并及时监控血糖（3次/d，早晨空腹血糖，午饭、晚饭饭后2 h血糖）术后2 d内口服抗栓药物。密切观察呼吸、血压、脉搏，引流管情况，并及时向上级医生汇报。一般引流2～3 d，如果24 h引流量低于50 ml即可拔出导管。观察患者伤口疼痛是否加剧，患肢长度是否改变。观察局部伤口是否有红肿、疼痛，是否有白细胞升高、血糖升高等表现。一般术后先给流质饮食，1 d后即可给予容易消化、含高植物纤维食物，以便促进患者肠蠕动、防止便秘。
1.4 术后功能锻炼
一般建议患者在术后5 d进行简单的功能锻炼，包括轻微活动踝关节（背屈、趾屈）每天锻炼的次数随着患者伤口的愈合程度逐渐增大。每天按摩患肢20 min，以防止静脉血栓形成。术后8 d即可进行离床锻炼，先练习站立，初次站立会感觉疼痛、头昏、眼花等，症状轻微不妨大碍，如果症状较为严重要马上停止，并向上级医师汇报。能够下床之后逐渐开始锻炼扶拐行走，扶拐行走也要注意循序渐进，家属或者护士要搀扶，行走无不适可适当增加行走的距离。行走下肢始终保持外展35°左右[3]。
1.5 出院后指导
一般术后14 d即可拆线出院，出院前一定要反复强调控制血糖对于术后股骨颈骨折恢复的重要意义，包括术后饮食调节，血糖监测及药物治疗。教育患者在家中锻炼的注意事项和如果发现异常要及时与医院护士和主治医生联系。出院后要定期进行复查[4]。
2 结果
68例患者中，63例为甲级愈合，功能恢复良好，5例患者乙级愈合。有3例发生伤口感染，1例泌尿道感染，1例生殖道感染。感染患者及时调整抗生素治疗方案，病情及时得到控制，患者及时出院。
3 讨论
股骨颈骨折对于患者本身是一个巨大的打击，加上患者患有糖尿病，术后极易发生伤口不愈合、感染和压疮，所以关于疾病的教育和心理安慰对于老年糖尿病股骨颈骨折治疗具有积极意义，只有从根本上了解疾病的起因和治疗方案，患者才能克服对疾病的恐惧积极配合治疗[5-6]。
股骨颈骨折造成患者痛苦和行动不便，只有积极手术治疗才能从根本上解除患者的痛苦，手术需要术前对患者进行严格的血糖监测和治疗，只有当患者的血糖水平稳定，才能使患者手术成功实施。术后血糖的控制同样是关键，同时要积极进行术后功能锻炼。如果出现术后感染症状先要控制好血糖，再调节抗生素治疗方案，并注意患者的个人卫生，保持良好的营养饮食。
综上所述，老年糖尿病股骨颈患者围术期一定要兼顾糖尿病和股骨颈骨折围术期护理特点，灵活积极地处理可能的并发症。
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关键词：不稳定骨盆骨折；四肢多发骨折；骨科损伤控制
不稳定骨盆骨折多是由高能创伤引起，并且往往会伴有四肢多发行骨折，这种创伤类型的典型特征是骨折旋转不稳定或者垂直不稳定，因此患者出血较多，对内脏造成的损伤也较为严重。临床通常采用手术方式治疗，但是传统的治疗方式具有切口大、愈合慢、并发症多样等缺点，不利于患者康复[1-2]。基于骨科损伤控制理念下的治疗模式能够尽可能提升手术质量，保障患者的生命健康。
1 资料与方法
1.1一般资料 本次研究选取我院于2008年6月～2010年6月收治的58例不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折患者作为研究对象，所有患者在入院后均经X线检查、CT检查以及病理诊断确诊。其中车祸伤37例，高空坠落伤13例，击打伤5例，其他致病原因3例；所有患者在入院后均有不同程度失血性休克，根据Tile分型标准患者分类为：B2.2型17例（29.31%），B2.3型15例（25.86%），C2.3型14例（24.14%），C1.3型12例（20.69%）；患者中合并尺桡骨骨折、股骨外科颈骨折、血气胸患者21例，合并创伤性湿肺、右侧股骨颈骨折、后尿道损伤19例，合并左侧多发肋骨骨折、伤损、左侧胫腓骨骨折患者10例，合并右侧髋臼骨折、左侧股骨踝粉碎性骨折、脾破裂、股骨干骨折8例；患者中男性36例，女性22例，患者年龄范围为16～75岁，平均年龄为（46.31±12.08）岁。
1.2方法 对照组给予传统手术治疗方案，观察组在骨科损伤控制理念下实施分期治疗。所有患者入院检查后及时建立静脉通道，根据病情行输液、输血和抗生素处理，并进行3个阶段的治疗：①是全面控制大出血，根据患者骨折类型不同采取骨盆带、外固定架固定等方式处理，本次研究患者均采用骨盆带固定止血，另有合并尿道损伤患者性膀胱造口，合并肺挫伤患者使用肋骨悬吊牵引治疗，合并脾破裂患者进行脾脏切除术。有适应证的患者运用石膏或者骨牵引等方式进行前期固定，进行严密的生命体征观察；②是送入重症监护室，纠正水、电解质平衡、维持血流动力学稳定、做好呼吸支持；③是根据治疗方案实施分期手术，严格按照患者骨盆和四肢骨折类型进行针对性的治疗。对患者先进性骨折内固定术，并保持绝对卧床休息，观察3～5d之后，确定患者手术禁忌症，然后行骨盆骨折内固定术。进行骨盆修复时，先使用重建钢板对骨盆前段进行充分的固定，如果检查到患者中有骶髋关节脱臼状况，则给予螺钉固定。对于骶骨骨折患者采取钢板跨双侧骶髋关节内固定。
1.3疗效评定 本次研究结果评定参照"Matta评定标准"分为优[3]：X线检查显示平片分离移位最大值20mm。
1.4统计学方法 应用SPSS21.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析，计量资料采用（x±s）表示，计数资料进行χ2检验， P
2 结果
2.1治疗效果 经过治疗，观察组评价为优17例，良7例，可4例，差1例，优良率为82.76%，对照组优良率为44.83%，两组患者优良率对比具有限制的统计学差异（P
2.2术后并发症 观察组术后出现并发生2例，其中1例为尿道损伤，1例为坐骨神经拉伤，并发症发生率为6.90%，对照组术后并发症7例，其中皮下软组织感染3例，急性呼吸综合征2例，静脉血栓1例，坐骨神经拉伤1例，并发症发生率为24.14%，两组患者术后并发症发生率对比具有显著的统计学差异（P
3 讨论
从本次研究结果可以看出，基于骨科损伤控制理念的治疗模式疗效优良率达到82.76%，远高于传统治疗方案，对于提升不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗质量具有重要临床意义。
由于现今高能重度创伤导致的骨折事件越来越多，临床中相应的加大了对多发创伤的控制和治疗，但是从反馈的资料来看，基于骨科损伤控制的治疗模式落实情况并不乐观，结合本次研究结果可以总结出以下经验。
首先要严格实行一体化救治管理模式，并且将这种管理模式贯穿到治疗全程[4]。损伤控制工作应尽量做到简便、快速、有效、配合手术治疗。本次研究中观察组在入院后即进行全面的检查，运用X线诊断骨盆骨折类型和创伤具置，运用B超联合胸腹穿刺对胸腹部创伤进行精确定位。由于这种创伤能够引发大出血，进而导致休克乃至死亡，因此要加强对出血的控制，本次研究中均采取骨盆带经股骨大转子固定方式已达到多小骨盆容积的效果，为后续手术治疗奠定了基础。
其次就是要对分期治疗方案进行认真的论证，根据患者损伤情况制定科学的治疗措施，并以减少手术创伤作为基本原则。早期手术治疗可能会导致炎性反应增强，加重患者免疫紊乱，因此应最大限度减少创伤，提升患者生存机率。二期治疗应以固定骨盆和髋臼为主要目的，以达到最终的治疗效果。
总之，本次研究证实了骨科损伤控制在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗中的重大临床价值，在实践中要不断加强技术改进和医疗理念的创新，积极为患者提供科学有效的治疗保证。
参考文献：
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1.内蒙古医科大学2012级研究生，内蒙古呼和浩特 010059； 2.中国人民武装警察部队内蒙古总队医院外二科，内蒙古呼和浩特 010040
[摘要] 数字化技术的不断发展为医疗行业提供了新的思路，在骨科临床中，数字骨科技术由于其精确性、可靠性等优势，逐渐得到了医学行业内相关研究者的重视。基于此，本研究以数字骨科技术的优势为基础，分析其在骨折、骨肿瘤及其他骨科手术治疗中的应用，以研究该技术在骨科中的临床进展。
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关键词 ] 数字骨科;优势;临床;应用
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）09（b）－0197-02
[作者简介] 王剑（1977-）男，呼和浩特人，硕士在读，主治医师，主要从事创伤骨科研究工作。
[通讯作者] 云文科（1966-），男，呼和浩特人，主任医师，硕士生导师，主要从事创伤骨科、骨肿瘤研究工作。
目前，随着计算机技术的不断发展，其在人类社会中的应用也不断扩展、深入，其中数字骨科作为骨科临床中的新型医学学科，为骨科研究及治疗的进步提供了新的思路。数字骨科以骨科的各类临床资料为基础，通过计算机的数字处理技术与图像处理技术同骨科的临床密切结合，成为医学中一门新兴的数字化学科。在当今科学技术飞速发展的时代，多学科融合交叉式任一学科发展的必然途径与趋势。数字骨科是数字医学的一个重要组成部分，是以计算机数字化技术研究解决骨科基础与临床中的实际问题。数字骨科的近年来在临床应用中的兴起，逐渐的转化了临床骨科疾患的诊治思路，个体化手术设计（手术方法，内植物）成为其应用的主要标志，为提高临床骨科手术治疗效果具有显著效果。现有的数字技术已经渗透到医学的各个领域，从而促进医学技术向个性化，精确化，微创化与远程化方向快速发展，数字骨科的出现，实现了由二维到三维，由平面到立体，由静态到动态的技术转变，数字骨科学理论和技术的建立，有望使顾客临床逐渐系统化，标准备，立体化和可视化，数字骨科的概念提出，建立在数字医学和中国数字人技术、数字医疗设备，计算机网络平台和医疗专业软件的基础上，建立事故科数字化三维解剖图谱，从而实现两个目的，即星系共享和资源共享。由此，该研究对数字骨科在骨科临床中的研究进展进行分析。
1 数字骨科的优势
目前数字化的骨科技术已在骨科应用及研究方面贡献了部分学术成果，成为推动骨科临床发展的重要动力之一。相比于传统骨科的研究模式，数字骨科具有明显的技术优点，主要体现在以下3点：①数字骨科采用了计算机的人体骨骼快速成型辅助技术，在该技术帮助下对于结构较为复杂的人体骨骼模件也能够制作完成，完成后的标本可用于医生学习患者的解剖特点，从而提高医生参与手术治疗时的正确性与科学性，还可有效缩短手术时间[1-2]。②数字骨科运用的CAD/CAM技术能够对患者的骨骼模件进行三维重建，为患者提供独特的假体设计，在该设计方案下制造完成的假体，与患者病变骨骼匹配程度较高，应用效果更好；CAD技术还能用于术前的手术方案设计，模拟过程，提升手术效果。③计算机的辅助设计技术还能够为患者制定个体化的手术方案设计，通过手术模拟使得较为复杂的骨折情况也能得到准确外科复位，同样该技术还可用于骨科肿瘤的切除、畸形肢体的矫正以及假体配置等[3-4]。根据上述优势，该研究对数字骨科在骨科临床中的应用进行分析。
2 数字骨科在骨科临床中的应用进展
在李亚光等人[5]的相关研究中指出，近年来，随着国内数字骨科技术的发展，足踝、盆骨、关节骨折，脊柱侧弯、后凸治疗，四肢畸形矫正等方面均开始对数字骨科技术进行了运用，从而实现个体化定制以及生物制造水平的提升，增强手术方案的科学性与手术后相关生物力学的稳定性，基于此，该研究对其在不同领域的具体应用进行分析。
2.1 骨折治疗中的数字骨科技术
在朱学敏等人[6]的相关研究中，对骨科技术中的CAD（计算机的辅助设计技术）、RP（骨骼快速成型技术）以及三维建模技术在跟骨骨折治疗中的应用进行了研究，首先利用Mimics等三维建模操控软件，能够根据患者的计算机影像学资料建立与之相符的骨关节三维立体模型，该建模技术避免了普通X线片检查中的重叠现象，弥补二维CT检查缺乏整体性的缺陷，清晰、完整显示跟骨结构，医师能够对骨折的移位情况有直观了解。其次，CAD-RP技术应用相关处理软件系统将二维断层的图像信息转换为数控的加工指令，在指令下相应机械能够制造1:1的骨骼实物模型，其中清晰的显示出骨折线走向、分布，方便医师制定更加有效的手术方案。最后，计算机导航技术则能够在术中为医师提供光学或影像学监测，克服医师的触觉差异与手眼协调性的问题，帮助完成精细的手术操作。
2.2 骨肿瘤手术中的数字骨科技术
张余等人[7]的相关研究表明，数字骨科技术在骨肿瘤手术中的应用主要包括肿瘤三维模型构建、截骨手术模拟、计算机辅助设计数字化模板、RP技术及术中计算机导航技术。以骨盆肿瘤手术为例，首先，术前将CT、MRI检查的数据输入三维建模软件系统中，将其转换为三维数据，重建骨盆中的发生肿瘤病变的骨关节解剖模型，根据其展现出的肿瘤性质明确外科切除的范围。其次根据病灶解剖形状制作手术切除的辅助模板，便于术中进行切除时异体骨的修剪形状与骨缺损的形状一致。最后，利用计算机数字化技术对肿瘤的切除及骨组织重建的过程进行模拟，验证手术方案的可行性，利用3D打印技术进行骨科手术模拟和固定内植物设计，使以往单纯的依靠CT二维影像学诊治疾病到三维实体模型，无论对于提高医生手术方案的准确性和对患者的个体化医疗方案的高效实施都是大有裨益。
2.3 其他骨科手术中的数字骨科技术
除上述复杂性骨折及骨肿瘤手术中应用数字骨科技术外，在关节手术、脊柱外科手术、寰枢椎手术、创伤性骨损伤手术中也展开了应用。在王智运等人[8]关于脊柱外科手术运用数字化技术的相关研究中，同样认为主要依赖于3D技术、CAD/CAM技术、RP技术等，首先通过3D技术对畸形、脱位、骨折、结构破坏的脊柱进行三维模型的重建，为医师体检了解患者损伤处的三维立体结构提供有力依据，完善手术方案；其次，利用计算机辅助技术对三维的立体模型进行研究，例如测量尺寸、体积、面积，明确手术路径与组织移位等，使得手术方案能够得到精确呈现；最后在数字化导航技术的辅助下完成手术。而在王建华等人[9]关于寰枢椎手术应用数字骨科技术的研究中，则对术中个性化置钉的效果进行了分析，将图像的二维数据输入三维重建模型软件中，利用软件技术明确最佳的寰枢椎进钉点与钉道，并将三维模型与其进行拟合，提升对应准确性；通过计算机导航技术进行模板打印，术中根据模板打印所提供的入钉点进行磨钻开孔，并建立钉道，实现固定。
2.4 骨科生物力学研究
骨作为人体运动系统的重要组成部分，不但完成静止状态下力学支持，而且在不同运动状态下完成力学传递，因此骨科生物力学研究对于骨科临床具有重要的意义和价值。由于人类骨骼多为不规则体，而且受力方式较为复杂，因此对于其研究较为困难。数字化有限元分析技术成为解决这一难题的有效办法，其基本原理为将不规则的人体骨骼分解成有限个规则的正三棱锥形，通过分析三棱锥行的受力特点来分析整体骨科的力学特性。其现有的主要应用软件有ANSYS,ABQUES等，主要研究的领域有寰枢椎骨骼不同置钉钉道下螺钉应力应变，骨盆骨折固定后，不同拉力钉固定应力应变变化，股骨远端外侧锁定钢板固定不同固定方式应力应变特性等。以上的研究不但为骨科手术术式选择提供有益的借鉴，更为内植物的设计和改良提供新的思路，为降低手术失败和二次手术提供科学依据。
3 展望
随着信息化技术的不断发展，数字骨科逐渐成为骨科学基础研究及临床手术技术改进的重要手段之一，为医疗行业及人类生存质量的提高创造了有利条件。在未来的发展中，数字骨科技术还将依赖于更加先进、强大、完备的计算机及软件系统支持[10]。例如自动提取MRI或CT检查数据中特征性的参数，直接生成三维立体骨骼模型，再如通过人机交互法完成材料与假体的植入，数字化机械臂，远程会诊及远程手术等[11-13]。数字骨科技术作为新兴的研究与治疗技术，具有广阔的发展前景，由此，该技术还应当不断发展完善，为医疗事业及人类生活的进步作出更大贡献，数字化技术将成为21世纪优秀骨科医生的临床床基本技能。
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