时间：2023-08-15 17:23:19
整形、美容外科界的同仁们寻找可注射的软组织填充材料已有百年的历史。回顾我国整形、美容界所用注射性填充材料可分为液体石蜡的时代（即50年代前)，以及60年代开始应用的液态硅胶类时代，以及近年开始应用的牛胶原、明胶基质、聚四氟乙烯糊和颗粒脂肪移植等。1994年美国的OtolaryngologicClinicsofNorthAmerica杂志仍把液态硅胶作为可注射性填充剂，但到目前为止在美国仍未获得FDA的批准。我国应用液态硅胶进行注射填充确实存在药物原因的并发症，如肉芽肿、溃烂等，但也有长期（5年以上）外形好、病人满意的病例〔4〕，其两者比例如何，未见国内外统计学数字。笔者临床所看到的有限病例，还是好的多，有问题的是少数。这些少数的药物原因并发症产生的确切原因有哪些，也未见有人全面分析论证。如此液态硅胶注射在我国目前美容整形界已无影无踪地消失，只有给整形、美容外科医师留下深刻惨痛教训的负面影响，甚至认为注射性填充材料可怕，一律不能应用。1997年McClelland等人报告聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethylmethacrylate）和聚甲基丙烯酸甲酯与胶原混合（Artecoll）作为注射性填充剂应用于临床。据知在巴西、美国、日本美容外科界较为流行。但也有文报告有诱发免疫排斥反应的可能〔2～5〕。自1968年～1970年始捷克的Hubacek.J等人分别报告中性水凝胶在面部整形外科和中耳疾患治疗中的应用，开创了水凝胶在临床医学的应用〔5～7〕。聚丙烯酰胺水凝胶（HydrophilicPolyacrylamidegelPAAG）是合成类高分子水溶胀体，其亲水性极强。早在1893年由Moureu用丙烯酰胺与氨低温下反应制得，1955年才获得工业化。我国于20世纪60年代初已开始生产聚丙烯酰胺（Polyacrylamide-PAM），其后广泛应用在采油、水处理、洗煤、选矿、造纸、制糖等工业上，也被应用在基础医学领域。1967年细胞和微生物学家已证实PAAG是细菌繁殖、细胞分裂的培养基。1984年7月由瑞士的DavidEmestMeguyesTaylor分别在法国和英国申请专利，于1986年3月在英国和同年4月在法国取得专利的公布。其专利项目是聚合物水凝胶，其内容是聚丙烯酰胺水凝胶与琼脂（3～4∶1）其商品名是Geliperm。用作软组织植入物，可填充等〔8～11〕。1984年～1987年，乌克兰将聚丙烯酰胺水凝胶(英捷尔法勒-ИнтерФалл)应用在治疗语言功能，其后用作治疗阳萎和填充等。1993年～1995年分别获得乌克兰和俄罗斯相关政府部门的批准而广泛应用于临床〔11，12〕。1986年、1988年、1990年分别由北京大学化学系郭新秋等人和清华大学化学工程系李金峰等人由国家科学基金和自然科学基金的资助，对过硫酸盐-四甲基乙二胺体系引发乙烯基和丙烯酰胺（Acrylamide-AM）单体聚合机理和动力学的机理等进行详细的研究，并将过硫酸盐-四甲基乙二胺作为AM单体聚合合成聚丙烯酰胺（PAM）的引发剂〔14～16〕。1989年我国出版的医学百科全书的《生物医学工程学》描写到PAAG在水凝胶中亲水性强、生物相溶性好，故少有凝血现象，可制作软接触镜、包覆活性炭用于血液灌流，吸水性尿素吸附剂，医疗用品的表面亲水化等〔17〕。1990年我国出版的《化工百科全书》阐述该水凝胶可用作药物的控制释放和酶的包埋、蛋白质电泳（检验）、人工器官材料、接触眼镜片及医用生物材料等〔18〕。1994年3月，由两院院士，工程院副院长师昌绪任主编，科技部部长朱丽兰任第一副主编的《材料大辞典》中强调：水凝胶是一类具有亲水基团，能被水溶胀但不溶解于水的聚合物。它在水中可溶胀至一平衡体积仍保持其形态。水凝胶的亲水性来源于结构中的亲水性基团；不溶性和溶胀形态稳定性来源于聚合物分子的三维网络结构。水凝胶的水可使溶于其中的低分子量（小于20 000）物质从其间渗透扩散，具有膜的特性。许多水凝胶类似于含有大量水的人体组织，具有较好的生物相容性。该水凝胶可用作临床诊断、治疗和植入材料。诊断用水凝胶主要有各种导管、电极导管酶免疫试验载体等；治疗方面主要用作血液灌流术中的吸附剂层，透析膜，氧合器，烧伤掩膜和材料，药物释放载体，固定化酶等。水凝胶植入物有人工晶体、人工角膜、骨生长海棉、尿道假体、软组织代替物等〔19〕。同时我国许多材料学家在医用生物材料的生物化研究中提出亲水性生物材料与血浆有类似的特性，与血液和组织接触能以氢键、离子键、甚至共价键相结合，形成交联网状亲水性结构。这种结构不会对蛋白质吸附产生变性和破坏，并对断骨的骨形成有促进作用，这是生物材料生物化的必备条件〔20，21〕。聚丙烯酰胺水凝胶（PAAG），对组织是无毒的，具有良好的生物相容性。但其PAM在合成中残留的丙烯酰胺单体有使神经肌肉功能失调的毒性，并对皮肤有刺激性。因此各国卫生部对工业生产的聚丙烯酰胺（PAM）产品中丙烯酰胺单体的残余留量的浓度一般为0.2％～0.05％，用于饮用水处理时单体残留浓度要低于0.05％。处理后的饮用水内单体含量要低于0.25μg／L；排放水中低于1μg／L～50μg／L；人日无害摄取量为0.5μg／kg；卡拉简科1993年报告丙烯酰胺单体的致命剂量是385μg／kg体重。因此，体重在60kg的人每天摄取丙烯酰胺单体30μg是安全的，超过23.1克是可以致命。国产富华聚丙烯酰胺水凝胶-奥美定，其中丙烯酰胺单体浓度低于5.0×10－6g／g，也就是说1克纯的聚丙烯酰胺含有5μg丙烯酰胺单体。通常隆乳水凝胶用量是200ml～300ml，即有4g～6g的纯聚丙烯酰胺，其中丙烯酰胺单体的含量是20μg～30μg，低于人日无害摄取量。如此推算的结果，对奥美定水凝胶中含此低浓度的丙烯酰胺单体对人体也是无害的，安全的〔20～22〕。引进国外的先进的科学技术是发展我国科学技术的手段，因此在引进中，如何消化、发展我国的科学技术才是我们引进的目的。根据上述的论述我国的材料学家在80年代对水凝胶及聚丙烯酰胺水凝胶有与国际上同步的科学研究成果公开发表，为富华高分子有限公司在引进乌克兰的产品的同时着手研究奥美定水凝胶奠定了坚实的科学基础。因此自1997年富华公司在刘野总裁的领导下投入大量的资金，进行实验室的医用聚丙烯酰胺水凝胶的合成，产品的医学理化特征分析，安全性评价，动物实验，临床验证，国家监测中心检测，建厂、上报批准经历了近2年多的时间于1999年12月15日获得国家药品监督管理局的正式批准，并推向市场。这里需要特别提出的是鲁开化教授等对奥美定进行系统的动物实验研究，包括神经元细胞，成纤维细胞毒性的观察，植入豚鼠皮下、肌肉内的观察，注入兔坐骨神经干内（神经外膜内）的形态和功能的观察以及注入香猪乳腺下生物学性状的观察，均取得了可喜的研究成果〔22～24〕。辽宁省人民医院汪晓蕾、高景恒，青岛大学医学院孙瑛、吴延芳，广州暨南大学附属三院丁祖鑫等均对硅凝胶与聚丙烯酰胺水凝胶注入皮下观察组织反应其结果聚丙烯酰胺水凝胶，生物相容性优于硅凝胶〔28，29〕；史弘道教授从生物材料安全性评价角度进行全面评价；首先引进乌克兰产品的曹孟君主任医师在临床上进行全面细致研究观察，并总结出一套较完整地在临床上使用医用级聚丙烯酰胺水凝胶-奥美定的技术经验〔30，31〕。同时值得强调地是曹孟君利用奥美定水凝胶治疗硅胶假体隆乳术后的包囊挛缩取得良好的效果，这一初步成果为解决硅胶囊假体隆乳术后包囊挛缩无法解决的世界难题，提供了方法成为我国学者开辟水凝胶应用的又一先河〔30〕。2000年1月9日由吉林省科委主持，召开了国产聚丙烯酰胺水凝胶-奥美定科技成果鉴定会，来自全国各地的17名著名专家一致认为，该项成果填补了国内的空白，达到国际先进水平〔31〕。从而使我国整形、美容界在注射性软组织填充材料的研究、生产和应用走在国际的前列。我国产品推向市场后除受到国内同行的倾倒外（已销售近200万ml），也受到日本、印尼、泰国、香港、台湾同道的欢迎。2000年NiechojevI在PRS（PlasticandReconstructiveSurgery）105卷3期报告应用聚丙烯酰胺水凝胶注射增厚唇部取得良好的效果。在过去10年聚丙烯酰胺水凝胶瑞士的FlukachemieAG，Buchs指出，广泛应用当时俄联邦，中、东欧和巴尔干地区。20世纪80年代后期聚丙烯酰胺水凝胶由Kebuladz命名为诺亚米德（Royamid）应用在美容外科。IanT.Jacksun作了较系统的实验研究认为生物相容性优于硅凝胶，已向FDA申报批准［32］。医用生物材料的研究与开发最重要的是细胞外基质的研究和开发，细胞外基质从目前的研究趋势分析包括人工合成的细胞外基质，其中包括可降解的细胞外基质和不可降解的细胞外基质。前者是组织工程学研究的有前途的细胞外基质。但降解和细胞再分泌细胞外基质重新建造组织框架必须同步，否则形成的组织将会变形，无法复原或复制组织。也就是可降解的细胞外基质是组织复制的暂时框架，是组织工程研究的桥梁，最终将被细胞所分泌的细胞外基质所代替。如此可降解细胞外基质的降解的产物，必须是无毒，参与了人体的新陈代谢的过程。不可降解的细胞外基质仅能作为好的医用生物材料或称植入体，但不能完全参加机体的生命活动过程。所以研究和开发医用生物材料的过程中，也是细胞外基质的研究与开发的过程，这将必然会促进和加速我国组织和器官工程学的研究的进程，成为医用生物材料的生物化研究成果。从此意义上讲生物衍生材料将会成为我国21世纪的研究攻关重点课题，据知已列入国家863和10・5规划项目。这一结果的实现首先是研究和开发具有生物结合界面的填充材料的研究与开发。然而这一结果的实现需要对材料的安全性评价。安全性评价的过程是寻找具有生物性结合界面的医用生物材料的过程，而安全性评价是相对性的，可用于临床的评价。终身评价需要长期临床应用的结果加以证实。因此应用生物材料的病人和医生都应懂得终身评价的意义，即是要长期观察效果，进行终身评价。如此说来对医用级聚丙烯酰胺水凝胶的临床应用也不例外，也需要长期研究，观察其终身效果〔31〕。
［参考文献］
1SpiraM，RosenT.Injectablesofttissuesubstitutes.clinicsinplasticsurgery［J］.1993；20（1）：181
2MarkK，TorirmiDM.InjectablefillermaterialsforsofttissueAurgmentation［J］.OtolarygologicclinicsofNorthAmerica1994；27：211
3McClellardM，etal.EvaluationofArtecollPolymethylmethacrylateimplantforsoft-TissueAugmentation：Biocombatibilityandchemicalcharacterization［J］.Plast.Reconstr.surg.1997；100（6）：1166
4陈必胜，何清濂，张燕等.加成注射型硅橡胶整形术12532例的应用.中国美容医学杂志.1996；(2)：92
5HubacekJ，WichterleO，KlimenK.Experienceswithneatralhydrophilicgelinsurgeryofthemiddleear［J］.Cesk-Otolaryngol1968；17（4）：211
6HubacekJ，WodnanskJ.SpongyPolymerofneutralhydrophilicgelandthepossibilityoftheiruseintympanoplasty［J］.Cesk-Otolaryngol1969；18（5）：227
7HolubM.ExperiencewithNeutralHydrophilicgelinFacialplasticsurgery［J］.Cesk-Otolaryngol1970；19（3）：136
8SatterQ，HagedonM.WoundmanagementwithsplitskinFaps-donorSites［J］.CoveringwiththemoistgelGeliperm.Fortsch-Med1990；108（5）：94
9KUSH，MisterkaS，PielkaS.LocaltreatmentofburninjruiesandtraumaticwoundwithahydrogelGeliperm［J］.Polin-Med.1998；18（4）：211
10StaniszewskKusJ，SoluL.ExperiementtestingofthehydrogeldressingGeliperm［J］.Polin1988；18（4）：197
11VonCastelbergB，DochonJP，HahnA.InvitrostudiesonGelipermDryasavahicleforantibiotiesandantisepticeinlocalburntherapy［J］.HandchirMikrochirplast.chir.1985；17（2）：69
12ZemskovVS，KebuladzeIM，PavlykBI.SofttisscontourplasticrepairusingthehydrophilicpolyacrylamidegelPAAGInterfall［M］.klinkhir.1996；11～12；28～31
13Zemskov VS,Kebuladze IM,Pavlyk BI.Long-term results of endoprostnesis using hydrophilis polyacrylamide gel intefall［J］.Klin khip,1996;5:21
14丘坤元，郭新秋，马静.过硫酸盐－N.N，N′，N′-甲基乙二胺体系引发烯类聚合机理的研究（中国科学院科学基金资助项目）.［N］.高分子学报，1988；2：95
15郭新秋，丘坤元，冯新德，过硫酸盐-N，N，N′，N′-甲基乙二胺体系引发烯类聚合机理的研究（中国科学院科学基金资助项目）.［N］.高分子学报，1988；2：152
16李金峰，孙以实，阮竹.丙烯酰胺N，N′-四甲基双丙烯酰胺的共聚反应研究（国家自然科学基金资助项目）［N］.高分子学报，1990；5：589
17钱信忠主任委员《中国医学百科全书》.主编罗致诚《生物医学工程学》［M］.上海：上海科学技术出版社，1989：150～151
18龚镇，蔡剑秋，郭长生主编《化工百科全书》［M］.北京，化学工业出版社，1990：12，895～908
19师昌绪主编.《材料大辞典》［M］.北京化学工业出版社，1994：43，881
20严瑞萱主编.《水溶性聚合物》［M］.北京化学工 业出版社，1988：76～127；84～177
21崔福斋，冯庆强编著.《生物材料学》［M］.北京科学出版社，1997：159
22田菲，鲁开化，艾玉峰.聚丙烯酰胺水凝胶的组织相容性［N］.第四军医大学学报，1999；20（11）：966
23鲁开化，曹景敏，周智.医用聚丙烯酰胺水凝胶豚鼠体内注射的实验研究［J］，实用美容整形外科杂志，2000；11（1）：1
24田菲，吴军正，鲁开化.聚丙烯酰胺水凝胶对L929细胞的细胞毒性研究［J］，实用美容整形外科杂志，1999；10（6）：326
25汪晓蕾，余江，高景恒.聚丙烯酰胺水凝胶生物性能的实验研究［J］，实用美容整形外科杂志，2000；11（1）：7
26杨天鹏，刘雅明，王毓.聚丙烯酰胺水凝胶软组织填充剂的实验研究［J］，实用美容整形外科杂志，2000；11（1）：4
27孙瑛，方彰林，丁芷林.大鼠皮下组织对亲水性聚丙烯酰胺凝胶的反应［J］，中华医学美容杂志，1999；5（3）：141
28曹孟君，尹卫民.亲水性聚丙烯酰胺水凝胶软组织填充剂在整形外科中的应用［J］.实用美容整形外科杂志，1998；9（3）：125
29曹孟君，尹卫民，英捷尔法勒医用软组织填充材料使用方法［J］.实用美容整形外科杂志，1998；9（4）：219
30曹孟君.聚丙烯酰胺水凝胶在纤维包膜挛缩病例中的应用［J］.实用美容整形外科杂志，1999；10（6）：286
31高景恒.医用聚丙烯酰胺水凝胶在我国的研究与应用［J］.实用美容整形外科杂志，1999；10（6）：281
【关键词】亲水性凝胶；医用贴剂；临床治疗；应用领域
亲水性凝胶贴剂（巴布剂）是一种科技含量较高、使用方便的新型外用贴敷剂，属于经皮给药系统，是以水溶性高分子材料为主要基质，加入药物，涂布于无纺布上制成的外用制剂。70年代首先在日本出现，20世纪80年代引入我国，并开展了其在外科疾病中的应用[1]。
传统的医用敷料主要包括海绵、纱布等，与传统的敷料相比，水凝胶贴剂能促进伤口更好地愈合、 减轻患者的疼痛， 改善创面的微环境、 抑制细菌的生长。并特别适用于常见的体表创伤，如擦伤、 划伤、 褥疮等各种皮肤损伤。改变了纱布易与皮肤伤口组织粘连，换药时常常破坏新生的上皮和肉芽组织，引起出血，不但不利于伤口的愈合，而且使病人疼痛难忍的缺点。
1. 亲水性凝胶医用贴剂的制备要点
1.1 亲水性凝胶医用贴剂基质材料
水凝胶贴剂的制备基材，通常采用高分子材料，而这些高分子基材又可以分为天然高分子材料、合成高分子材料和天然―合成复合高分子材料[2]。
其中，天然高分子材料包括透明质胶，海藻酸盐，壳聚糖，胶原蛋白，明胶，纤维素，葡聚糖，甲壳素，琼脂糖等；合成高分子材料主要包括聚丙烯酸（PAA），聚乙二醇（PVA），聚乙烯醇（PEG），聚乙烯吡咯烷酮（PVP），聚己内酯（PCL），聚甲基丙烯酸羟乙酯（PHGMA），聚乳酸（PLA），聚氨酯（PU）等；天然―合成复合高分子材料主要包括壳聚糖―聚乙二醇，壳聚糖―聚乙烯吡咯烷酮，胶原蛋白，聚丙烯酸等。每一种高分子材料都有其自身的优点和缺点，在实际应用中，可针对不同的治疗要求进行选择。
1.2 亲水性凝胶医用贴剂的制备方法
贴剂的制备一般分为两个步骤， 基质的制备和含药骨架贴片的制备[3]。
1.2.1 基质材料的制备方法
1.2.1.1 化学交联的方法
化学交联法是制备水凝胶最为常用的方法，是指在化学交联剂的作用下，通过共价键将高聚物链结合而成的网状结构，加热不溶不熔，也称为永久性水凝胶。孙莺等介绍了一种新型羟化聚天冬氨酸-乙基纤维素PASP―EC互穿网络水凝胶的制备过程，所制备水凝胶具有较明显的药物缓释效果[4]。
1.2.1.2 物理交联的方法
物理交联的水凝胶是通过分子缠绕、离子键、氢键及疏水作用等物理方法进行交联，形成的水凝胶也称为可逆水凝胶。物理交联目前报导中使用最多的是“反复冷冻解冻法”和“冻结部分脱水法”[5]。制备过程不需要交联剂，生产出来的胶体具有低毒（甚至无毒）、易生物降解的优点，特别适用于生物医学、药学等领域。关静等以聚乙烯醇（PVA）水溶液为原料，用物理交联方法制备的水凝胶烧伤敷料具有使创面处于湿性环境，有明显镇痛作用，降低组织代谢，减轻创面水肿程度的作用[6]。
1.2.1.3 辐射交联的方法
辐射交联是指通过电子束照射、―光子照射，使链状高分子聚合物交联，形成水凝胶的过程。具有反应过程中不需要添加引发剂、交联剂，产物纯度高，操作较方便，容易控制聚合物基材的形状和结构等优点。用辐射交联法生产出来的水凝胶较适合运用于医学材料领域。但由于辐射制胶法对设备要求很高，需要电子直线加速器或60Co治疗机，因此使其广泛运用受到了限制。饶志高采用辐射交联的方法，制备了一种水凝胶膜，该水凝胶膜透明度好、气泡少，溶胀度较高，并具有十分理想的抗张强度，可为临床不同类型的伤口提供性能适宜的新型水凝胶伤口敷料[7]。Keys[8]和Branca[9]等分别通过伽马射线和高能电子束辐照条件下制备了适用于蛋白质输送的星形 PEG 水凝胶。并分别证明所制备水凝胶具有较好的吸液性和溶胀性。
1.3 水凝胶含药骨架贴剂的制备工艺
凝胶含药骨架贴剂的制备主要是在优选处方后， 按处方量和先后顺序加入主药和辅料，以一定的搅拌速度和温度使其充分溶解，混合均匀。反应结束取出，超声脱泡，在一定的温度用模具铺成薄片，膜厚由胶浆加入量控制。干燥，控制一定的温度和时间在烘箱中干燥至表面固化有弹性，取出冷至室温，脱模，叠合保护膜，切割，即制得具有一定大小和含药量的贴剂[3]。李伟泽等采用设备满负荷规模生产中药水凝胶巴布剂，研究物料加入顺序、物料混合时间、静置条件（温度、湿度、时间）对于膏体涂布切割的难易程度和巴布剂的质量如凝胶强度、柔软性、黏性、残留、冷流与无纺布渗析等的影响规律，并通过3个不同的中药复方提取物进行验证[10]。田孝才等以生物相容性良好的亲水性高分子材料作为水凝胶的骨架材料，制备新型目标药物水凝胶贴剂，然后以亲水性高分子材料、填充剂、保湿剂、交联剂和交联调节剂等含量作为试验因素，以剥离强度和黏着力作为考核指标，采用均匀设计试验法优选制备目标药物水凝胶贴剂的最优方案[11]。雷宇将甲巯咪唑制成水凝胶贴剂能避免首过效应，降低毒副作用，且相比于市售软膏剂有减少给药次数、给药方便等优点[12]。
2.亲水性凝胶贴剂的医疗应用
水凝胶类似于生命组织材料，表面粘附蛋白质及细胞能力很弱，在与血液、体液及人体组织相接触时表现出良好的生物相容性，它既不影响生命体的代谢过程，代谢产物又可以通过水凝胶排出。水凝胶比其它任何合成生物材料都接近活体组织，它在性质上类似于细胞外基质部分，吸水后可减少对周围组织的摩擦和机械作用，显著改善材料的生物学性能[13]。因此，是一类具有较大开发潜力的医用材料。
2.1 创面敷料
伤口感染是术后伤口愈合过程中最严重的干扰因素。当伤口发生感染时，全身使用抗生素并不能取得很好的疗效， 而伤口换药所用敷料的选择对控制局部感染具有重要作用。水凝胶的优点是可吸收渗液形成凝胶，且吸收渗液后的凝胶不会沾粘伤口，可加速上皮细胞生长，加速新微血管增生；隔绝细菌侵犯，抑制细菌繁殖。Hajek M 等用藻酸钙纤维制成 Sor balgon 水凝胶，该敷料与伤口渗液接触后形成光滑的凝胶体，可有效清创且使伤口表面的细胞残屑、细菌、微生物等被包裹、锁定在凝胶体中，而且在藻酸钙与伤口渗液中的钠离子结合形成凝胶的同时将钙离子释放，伤口表面钙离子的大量集结可加速创面止血，促进创面愈合[14]。范小莉等研究了银离子联合水凝胶敷料，并证明银离子联合水凝胶敷料具有较好的控制伤口感染、促进伤口的生长及促进伤口愈合的作用[15]。
2.2 防粘连材料
在外科手术后，易发生组织粘连，这既是外科领域常见的临床现象，也是患者在愈合过程中必须经历的过程。 粘连是结缔组织纤维带与相邻的组织或器官结合在一起而形成的异常结构。如果粘连现象在腹腔、盆腔骨骼等手术中出现，就会引起严重的并发症，如腹部、盆腔等均可引起粘连性肠梗阻，甲状腺手术后引起喉返神经损伤以及因盆腔组织粘连而导致的女性不育症[16]。为防止粘连，过去常用黏稠的高分子水溶液、聚硅烷片、聚四氟乙烯片、羊膜、再生胶原膜、氧化纤维素布等，但这些材料会引起血栓，残留材料易引起组织损伤，过早被体内吸收，不够柔软，且对目标部位的固定困难等。近年来，为了解决上述材料所存在的问题，有众多研究者开始使用水凝胶基材作为原料，制备贴剂类防粘连材料。天津大学高春娟开发了一种在壳聚糖中引入天然蛋白质大分子（MIJ） 以提高壳聚糖的降解速度，同时还在复合膜中加入生物相容性大分子（JEC），以提高复合膜的亲水性，改善膜材料的表面性能的壳聚糖复合膜材料。所制备壳聚糖复合膜材料具有优良的防粘连效果[17]。
2.3 药物缓释方面的运用
药物缓释是一种控制药物释放速度和定向释放的技术。水凝胶常常被应用于该领域当中，主要是利用物理包埋固定化技术，将酶、药物等与聚合物单体的水溶液在室温下进行聚合和交联。水凝胶包埋药物之后，通过口服或植入的方式进入基体，药物在自身扩散和水凝胶降解的双重作用下，可以长期而缓慢地以所需剂量释放出来，长效的发挥作用。从而大大提高了药物的利用率，减少了药物对身体其它部位的毒副作用。目前对于水凝胶在药物释放方面的研究已经成为医药界的一大热点，成功研制了大量产品。岳凌等研制一种能加速伤口愈合的水凝胶药物缓释膜，应用冷冻―解冻法，将硫酸庆大霉素引入PVA/PEO的水凝胶中，并且证明掺加药物的水凝胶膜在6 h内药物快速释放达高峰，累计释放率为 59.57%[18]。张彦对新型聚乳酸一聚乙二醇水凝胶胸腺五胧药物缓释进行了研究，将水溶性的五肽一胸腺五肽，通过直接混合的方法包裹在水凝胶之中，未曾引入任何的有机溶剂或其它杂质，很好的保护了药物的药理学性能[19]。
3.结束语
水凝胶贴剂作为一种新型的外用医用贴剂，具有良好的临床疗效和市场前景，但目前该产品的生产尚未形成一定的规模。要实现产品质量的可控性，就需要透彻了解产品中各组分所起的作用以及相互影响的程度。因此，除了对水凝胶贴剂的基质辅料、基质处方、制备工艺、质量和质量评价标准等进行研究外，还需要进一步了解基质交联机制和药物释放机制。
参考文献：
[1] 徐冰函. 聚乙烯醇水凝胶制备及生物评价 [D]. 吉林：吉林大学， 2011.
[2] 陈向标. 水凝胶医用敷料的研究概况 [J]. 轻纺工业与技术， 2011， 40（1）： 66-68.
[3] 钱丽萍， 林绥， 阙慧卿. 近年来贴剂的研究进展 [J]. 海峡药学， 2009， 21 （6）： 26-29.
[4] 孙莺， 黄洪亮， 孙鑫， 胡和丰， 倪欢. 一种新型聚天冬氨酸水凝胶的制备及其药物缓释性能研究 [J]. 化工科技： 2012， 20（5）：14-18.
[5] 李一凡， 刘 捷， 李政雄. PVA水凝胶制备、改性及在生物医学工程中的研究进展 [J]. 高新技术产业发展， 2012： 5-6.
[6] 关静， 黄姝杰， 志宏， 继民， 程鹏， 张西正. PVA水凝胶烧伤敷料的制备方法研究 [J]. 生物材料， 2005， 26 ： 611-619.
[7] 饶志高. 新型高溶胀性水凝胶膜的研制及其治疗放射性烧伤的实脸研究 [D].苏州： 苏州大学， 2008.
[8]Keys K B， Andreopoulos F M， Peppas N A. Poly（ethy-lene glycol） star polymer hydrogels[J]. Macromol-ecules， 1998， 31（23）： 8 149-8 156.
[9] Branca C， Magazu S， Maisano G， et al. Synthesis of polyethylene oxide hydrogels by electron radiation[J]. Journal of Applied Polymer Sciencem， 2006， 102（1）： 820-824.
[10] 李伟泽， 张光伟， 赵宁， 孔朋， 焦晓彪. 中药水凝胶巴布剂产业化工艺技术攻关研究 [J]. 中草药， 2012， 43（10）：1928-1933.
[11] 田孝才， 聂亚楠， 汪济奎. 一种医用水凝胶贴剂的研制及其性能研究[J]. 中国胶粘剂， 2012， 21（12）：20-24.
[12]雷宇， 甲巯咪唑水凝胶贴剂的工艺优化及影响因素考察 [D]. 武汉： 华中科技大学， 2007.
[13] 杨连利， 梁国正. 水凝胶在医学领域的热点研究及应用 [J]. 材料导报， 2007， 21（2）： 112-115
[14]H ajek M， Sedlar ik K M. Adv antag es of alg inate bandag es for coverage of extensive and poo rly healing wounds[J]. RozhiChir， 1992， 71（ 3 - 4） ： 152
[15]范小莉， 肖蔓， 吴英琼. 银离子联合水凝胶敷料对术后感染伤口治疗效果的前瞻性研究[J]. 中国普外基础与临床杂志， 2013， 20（2）：209-211.
[16]谢新艺， 吕鹏举， 颜林. 可吸收医用防粘连材料及其性能要求研究进展[J]. 中国医疗器械信息， 2012， 5：10-18.
[17]高春丽. 术后防粘连材料的制备及性能研究 [D]. 天津： 天津大学， 2005.
[关键词] 免疫胶体金 兽医 临床应用
[中图分类号] S854.43 [文献标识码] A [文章编号] 1003-1650（2016）10-0268-01
免疫胶体金技术是把胶体金作为标记物然后作用于抗原体，使其与蛋白质等各种大分子物质结合，然后根据抗原抗体反应来达到检测目的的一种新型的相对成熟的免疫标记技术。胶体金是由氯金酸（HAuCl4）在还原剂如白磷、抗坏血酸、枸橼酸钠、鞣酸等作用下，聚合成为特定大小的金颗粒，并由于静电作用成为一种稳定的胶体状态。在弱碱的环境下胶体金是带负电荷，可与蛋白质分子的正电荷基团形成牢固的结合，由于这种结合是静电结合，所以不影响蛋白质的生物特性。根据胶体金的一些物理特性的反应，比如胶体金颗粒的大小、形状、颜色等，以及与其相结合的大分子物质所表现的免疫性和生物学特性作用，使得胶体金在免疫学及细胞生物学等领域被大规模应用[1]。
1 免疫胶体金技术的基本原理及胶体金颗粒制备方法
胶体金标记，实际上就是胶体金将蛋白质等各种大分子吸附到胶体金颗粒表面的包被过程，这个过程中的主要原理是由于胶体金颗粒表面是呈负电荷，而蛋白质等各种大分子呈正电荷，两种电荷基团由于静电吸附作用而牢固结合。而胶体金颗粒大小不一、颜色各异，其制备可以利用抗坏血酸还原法和柠檬酸还原法等方法从氯金酸中快速提取。在制备过程中使用的玻璃器皿必须清洗干净，要使用优质的氯金酸，否则会影响到胶体金颗粒的稳定性。胶体金颗粒能够强力吸附蛋白质等各种大分子物质，与免疫球蛋白、毒素、抗生素等各种非共价进行有效结合，因此在临床试验及各种医学研究中成为实用的器材，被广泛应用[2]。
而免疫胶体金技术就是利用胶体金颗粒的各种物理特性，及其与蛋白质等各种大分子结合能够改变颜色，在显微镜下容易进行观察研究的特点而研发的。胶体金颗粒在与蛋白质结合时在显微镜下会呈黑褐色；当这些标记物大量聚集时，在肉眼下会呈红色等，因而适用于定性或者半定量的快速免疫检测法，而且标价后的大分子物质活性不会发生改变 [3]。
2 免疫胶体金技术的优点
2.1 使用方便快速，便于基层使用和现场使用，免疫胶体金的所有反应能在十五分钟内结束；
2.2 免疫胶体金技术使用的成本低，不需要购进特殊的仪器设备；
2.3 免疫胶体金技术的应用范围特别广泛，可以满足不同的检测条件；
2.4 免疫胶体金技术可以进行多项检测，增加样品的使用率，降低成本的同时解决了一些样品难以取得的困难；
2.5 胶体金技术中的标记物性质稳定，标记样品的保存时间较长，保存条件要求较低，并且没有信号衰减现象；
2.6 胶体金本身呈红色，易于研究，减少了酶标需要加入发色试剂等致癌性底物，降低了危害。
3 免疫胶体金技术在兽医临床上的应用
当前，我国畜牧正处于逐渐的发展阶段，由于各种不利因素的存在导致畜牧兽医防疫工作存在诸多的问题。首先，我国目前多数地区没有按照国家规定建立符合要求的兽医疫病区，关于防疫工作的教育宣传相对不足，导致大部分散养殖的农户缺乏动物疫情相关的专业知识，没能在养殖过程中采取必要的预防措施防止动物疫情的发生。其次，目前我国动物疫情的防疫体系还不够完善，缺乏必要的设施设备，使得防疫工作无法顺利的开展。再次，基层防疫工作人员素质不够高。动物的防疫工作不像人类的防疫工作一样受各个单位重视。在动物实施防疫工作中，常常出现一针多畜的现象，缺乏必要的消毒工作。另外，由于国家在动物防疫方面缺少必要的资金支持，使得工作人员缺少工作热情等。可见，我国畜牧兽医防疫工作存在极大的问题，应急需采取相关措施改善这种局面。
而免疫胶体金技术具有使用方便快捷、成本低、应用范围广、标记物稳定性强、健康无害等优点，适合在兽医临床中大力推广。在兽医临床上，可以利用胶体金技术制备的试纸对畜禽病毒类疾病进行诊断，有利于对畜禽类疾病进行有效的检测和预防。例如，王长美等用根据临床症状和病变情况、免疫胶体金试验以及病毒分离和鉴定，快速诊断证实鹅群患禽I型副粘病毒病。王爱华等兽医学研究人员采用15nm的胶体金颗粒作为实验的标记物，制备出用于检验鸡减蛋综合征病毒（EDsv）的胶体金试纸条。这种胶体金试条纸可以检验出浓度约为1.35“g/mE的纯化EDSV。同时程安春等利用银加强胶体金探针检测提纯的鸡减蛋综合征病毒（EDSV）抗原的最低检出量为0.1 1719斗g/mL，用这种检测方法检测了人工感染的50只鸡采集的样本，对卵巢、输卵管峡部、咽喉部、软壳蛋的阳性率均为100%，粪便阳性率为92%。王泽霖等采用胶体金标记纯化的羊抗鼠IgG，建立了一种对鸡传染性支气管炎病毒（IBV）进行检测的银加强金标免疫技（Sliver-enhanced colloidal gold assay，SECGA），SECGA检测抗原可用IBV早期检测，具有群特异性，快速，敏感，简便，结果易判定。
4 结语
免疫胶体金技术具有使用方便快捷、成本低、应用范围广、标记物稳定性强、健康无害等优点，在兽医临床疾病诊断和检验检疫中得到了大力推广，尤其是在基层、农村等实验设施较差的地区更应得到普及。随着免疫胶体金新的标记物和制备方法的发展，免疫胶体金技术将会有更广阔的应用前景。
参考文献
[1]蔺俐仲，徐春志，靳朝.免疫胶体金技术及其在兽医临床上的应用[J].动物医学进展，2007，02：106-109.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.026
桂枝茯苓胶囊,是出自汉代医圣张仲景《金匮要略》中桂枝茯苓方的现代制剂。该方具有活血化瘀、缓消瘕之功效,为缓消妇人瘀血留结胞宫所致的块的代表方。
近年来临床上根据其功效,在妇产科疾病中各种血瘀证中广泛应用,取得较好的疗效,笔者就桂枝茯苓胶囊在妇产科临床应用近况综述如下。
临床应用
在异位妊娠保守治疗的应用:祖国医学对异位妊娠发病机制的认识,认为大多是宿有少腹瘀滞,冲任不畅,属少腹瘀血证。临床研究表明桂枝茯苓胶囊用于治疗妇科异位妊娠,可促使HCG值下降,盆腔包块逐渐缩小消散,疗效显效。
彭香玉、马风云等[1]报道异位妊娠保守治疗,单纯用MTX组与MTX配合桂枝茯苓胶囊组相比较,联合用药组的治疗成功率、血β-HCG降到正常天数、包块消失天数、输卵管通液例数均优于单纯用MTX组。该药在异位妊娠保守治疗中的作用,主要是在于胚胎死亡之后促进包块吸收,从而提高输卵管通畅率。
王树平[2]报道甲氨蝶呤、米非司酮及中药联合治疗异位妊娠,成功率90%,最大限度地保全了患者生育功能。詹伦娟、卢蔓芳[3]报道米非司酮与桂枝茯苓胶囊合用治疗异位妊娠的疗效分析,资料显示总成功率为80.1%,成功率明显高于单一药物的治疗。
在计划生育术后的应用:在计划生育术后应用桂枝茯苓胶囊可缩短阴道出血时间,减少感染。观察结果表明桂枝茯苓胶囊具有活血化瘀、收缩子宫、抗炎镇痛等功效,能有效解除变性的绒毛及蜕膜与子宫壁的粘连,使种植的妊囊和残留的绒毛、蜕膜排出体外,起到药物清宫的作用,避免清宫术的痛苦、损伤及后遗症,并可加快胎囊排出时间,促进子宫内膜脱落,明显减少阴道出血量,缩短阴道出血时间。关淑惠、南秀牌等[4]观察对施行药物流产的妇女同时予以服用桂枝茯苓胶囊,取得满意效果。
并有郝存爱、孙瑛等[5]扩大适应证用于9～14周妊娠者,药物流产配合应用桂枝茯苓胶囊,结果有效率(96.88%),高于单纯药物流产组(93.10%)。闫小燕等[6]报道采用桂枝茯苓胶囊配合珍球精母液用于防治药物流产后出血,可以活血化瘀、抗炎、镇痛、防止感染,使残留蜕膜脱落,达到止血的目的,容易被患者接受。
陆海燕等[7]认为复方益母草膏与桂枝茯苓胶囊联合应用,起到活血化瘀,行气止痛,抗炎防止感染的辅助治疗作用,以减少药物流产后的出血量及出血持续天数。可见桂枝茯苓胶囊祛瘀不伤正,活血养血,阴阳兼顾,多系统调节人体内环境,对子宫收缩具有双向调节作用。
在子宫肌瘤药物治疗中的应用:中医认为子宫肌瘤属于“瘕”范畴。其发病机制为情志抑郁、饮食内伤、感受外邪、气机不调、脏腑不合、正气日衰导致气滞血瘀、久则积块为而成,即气滞血瘀,正虚邪实。现代医学认为子宫肌瘤是具有雌、孕激素受体的甾体激素依赖性肿瘤。以往认为子宫肌瘤的发病与雌激素有关,近年来孕激素对子宫肌瘤生长影响的研究中发现,孕激素使肌瘤细胞分裂活跃。
胡舒勤、郑红兵[10]报道将桂枝茯苓胶囊与米非司酮治疗子宫肌瘤进行研究比较。桂枝茯苓组和米非司酮组与模型对照组比较,结果显示,桂枝茯苓组与模型对照组相比,局部PR阳性表达率明显下降,可推测,桂枝茯苓胶囊通过抗孕激素作用,能使局部IGF-I水平降低,两者共同作用可抑制肌瘤生长。
江雪娟、何方洪[11]报道米非司酮序贯桂枝茯苓胶囊治疗子宫肌瘤的临床分析,对治疗子宫肌瘤有协同作用,与单用米非司酮治疗相比,不但可以使子宫肌瘤瘤体缩小更加明显,而且肌瘤的复发率也明显减少,治疗组停药后肌瘤体积增长和复发反弹明显降低,差异有显著性(P
在子宫内膜异位症药物治疗中的应用:子宫内膜异位症是有生长功能的子宫内膜组织出现在宫腔之外的部位。临床上常引起痛经及不孕。其主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血,伴有周围组织纤维化和粘连形成。中医认为离经之血无法排出体外,瘀积于下焦,影响气机,日久形成瘕,不通则痛,发生严重痛经;两精不能相合则导致不孕。其病理本质在于脏腑功能失调、气血不畅、瘀血阻滞,故治疗以活血祛瘀、散结消为主要方法。
边姣燕、李红萍[13]临床观察了重度子宫内膜异位症术后应用桂枝茯苓胶囊和米非司酮的疗效及安全性。回顾性分析了123例重度子宫内膜异位症术后的随访资料,比较应用组与未用药组复发率。结果用药组复发率分别为12.2%和9.5%,低于未用药组的32.5%(P
闫小燕[14]报道桂枝茯苓胶囊与妈富隆联合治疗子宫内膜异位症治疗组30例中,显效17例,有效8例,无效5例。经X2检验,治疗组显效率(56.67%)高于单用妈富隆治疗。杨洪涛[15]报道桂枝茯苓胶囊治疗子宫腺肌病146例分析,结果示治疗组显效76例(50.05%),有效68例(46.58%),无效2例(1.37%)。
在治疗输卵管阻塞性不孕中的应用:桂枝茯苓胶囊的药理研究发现,其可改善输卵管及其周围组织的血液循环,并促进炎症吸收,故而临床上亦能有效治疗输卵管阻塞。
陈志敏、吕朝霞等[17]观察将桂枝茯苓胶囊用于输卵管阻塞性不孕的患者,可有效治疗输卵管阻塞。罗洁、王中弥[18]报道桂枝茯苓胶囊治疗输卵管阻塞性不孕120例,治愈率68.33%。卢翠玲[19]报道桂枝茯苓胶囊治疗输卵管性不孕80例,第一疗程通畅率55.0%(44/80)。第二疗程通畅率为81.2%(65/80)。
结 语
综上所述,源于汉代张仲景《金匮要略》中的桂枝茯苓丸,由桂枝、茯苓、丹皮、芍药、桃仁五味中药组成,方中桂枝温通血脉,芍药行血中之滞,丹皮消瘀血,桃仁破血结,茯苓渗泄下行,与桂枝同用,能通阳开结。全方功能,温通经脉、活血化瘀,缓消块。用于妇女血瘀所致下腹宿有瘀块,月经量多或漏下不止,血色紫暗,多血块,小腹疼痛,或小腹疼痛拒按,舌质暗红有瘀斑,脉涩或细者。异位妊娠、计划生育术后出血、子宫肌瘤、子宫腺肌症及输卵管阻塞性不孕是妇科门诊的常见疾病,传统中医理论认为以上几种疾病均为血瘀致病,应用桂枝茯苓胶囊治疗,确实提高了疗效,避免了不必要的手术。
参考文献
1 彭香玉,马风云,韩小妹.异位妊娠保守治疗配合桂枝茯苓胶囊84例疗效分析.内蒙古医学杂志,2005,37(4):360-361.
2 王树平.甲氨蝶呤、米非司酮及中药联合治疗异位妊娠疗效观察.齐齐哈尔医学院学报,2003,24(2):133.
3 詹伦娟,卢蔓芳.米非司酮与桂枝茯苓胶囊合用治疗异位妊娠的疗效分析.井冈山学院学报,2006,27(8):124-125.
4 郝存爱,孙瑛,李平平.桂枝茯苓胶囊配合米非司酮等终止9～14周妊娠临床观察.长治医学院学报,2004,l8(2):137.
5 关淑惠,南秀牌,李伟平.桂枝茯苓胶囊用于治疗药物流产后阴道出血的临床观察.中国计划生育学杂志,2004,101(3):174-175.
6 闫小燕.珍珠精母液配合桂枝茯苓胶囊防治药流后出血68例.新中医,2002,34(7):60-6l.
7 陆海燕.桂枝茯苓胶囊缩短药物流产后阴道出血的观察.医学理论与实践,2004,17(4):59.
8 钱向东,殷啸俊.桂枝茯苓胶囊配伍紫草治疗药物流产残留52例.上海中医药杂志,2003,37(3):56.
9 谢惠群.桂枝茯苓胶囊治疗宫内节育器致子宫异常出血的临床研究.中华中西医学杂志,2005,3(2):22-23.
10 胡舒勤,郑红兵.桂枝茯苓胶囊对实验性子宫肌瘤中孕激素受体和胰岛素样生长因子I的影响.湖北中医杂志,2005,27(4):6-7.
11 江雪娟,何方洪.米非司酮序贯桂枝茯苓胶囊治疗子宫肌瘤的临床分析.浙江临床医学,2007,10(9):1338.
12 杨东晓.桂枝茯苓胶囊治疗子宫肌瘤70例.中国中医药现代远程教育,2008,6(9):1050.
13 边姣燕,李红萍,刘虹.重度盆腔子宫内膜异位症术后应用桂枝茯苓胶囊与米非司酮的临床观察.中国妇幼保健,2005,20:236-237.
14 闫小燕.桂枝茯苓胶囊与妈富隆联合治疗子宫内膜异位症.中华实用中西医杂志,2002,2(15):441.
15 杨洪涛.桂枝茯苓胶囊治疗子宫腺肌病14例分析.中医临床选萃,2006,22(8):46.
16 彭莉.桂枝茯苓胶囊配合输卵管通液术治疗阻塞性不孕症30例.中国医学杂志,2004,2(3):22.
17 陈志敏,吕朝霞,张荣生.中西医结合治疗输卵管阻塞疗效观察.湖北中医杂志,2004,26(10):24.
18 罗洁,王中弥.桂枝茯苓胶囊治疗输卵管阻塞性不孕120例.现代中西医结合杂志,2009,18(17):2045.
19 卢翠玲.桂枝茯苓胶囊治疗输卵管性不孕.医药论坛杂志,2007,28(20):112.
心肌纤维化(MF)是心血管疾病中一个重要的病理改变。为心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以至心肌的正常组织结构中胶原纤维过量积聚、胶原浓度显著升高或胶原成分发生改变。其临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。属中医学“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“痰饮”等范畴。此病理过程是心功能由代偿期向失代偿期转变的关键，其消退可恢复心肌组织和间质之间平衡，使僵硬程度逐渐软化，有利于心功能的改善。因此，如何防治心肌纤维化是当前医学研究的重点和热点。近年来，中医药干预心肌纤维化的实验研究取得可喜的成就。现综述如下。
1 单味中药或中药提取物
1.1 丹参
孙联平等[1]观察丹参对自发性高血压大鼠左心室肥厚的作用及对心肌纤维化的阻遏作用。结果发现丹参可使左室重量指数，心肌细胞直径、面积，心肌组织胶原体积比例，血管周围胶原面积和管腔面积比例、Ⅰ型和Ⅲ型胶原含量、Ⅰ／Ⅲ 型胶原比例明显下降，说明丹参具有预防和逆转高血压大鼠左心室肥厚形成和逆转心肌纤维化作用。唐忠志等[2，3]探讨丹参对自发性高血压大鼠(SHR)心肌纤维化的作用及机制。以京都大鼠（WKY）为阴性对照，SHR大鼠为阳性对照，观察丹参对SHR收缩压、胶原含量及心脏左心室醛固酮(ALD)、一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶(SOD)含量的影响。结果：丹参组左室Ⅰ、Ⅲ型胶原及ALD 含量明显低于SHR组，而明显高于WKY组；NO、SOD 含量则明显高于SHR组，但仍明显低于WKY组(P
1.2 黄芪
张召才等[5]研究黄芪甲苷对病毒性心肌炎小鼠心肌纤维化的影响。结果9％黄芪甲苷可以提高心肌炎小鼠生存率，减少胶原合成和心肌细胞凋亡，安全有效；其抗凋亡效应对延缓或逆转病毒性心肌炎心肌纤维化起重要作用。李自普等[6]探讨缺血大鼠心肌胶原和心功能改变与黄芪皂苷IV的量效和时效关系，测定大鼠血流动力学指标、心功能和心肌胶原的变化，观察黄芪皂苷IV对缺血大鼠心肌胶原和心功能的量效和时效关系。结论：黄芪皂苷IV可抑制心肌梗死大鼠心肌胶原的增生，改善大鼠心功能，且胶原含量随黄芪皂苷IV剂量增大及作用时间延长而下降，心功能随着黄芪皂苷IV剂量增大和作用时间延长而改善。
1.3 川芎嗪
任海玲等[7]观察中药川芎嗪对压力超负荷大鼠心肌纤维化动态改变的影响。采用缩窄腹主动脉造成大鼠压力负荷模型。结果:川芎嗪可减缓压力超负荷大鼠心肌胶原的沉积，具有心脏保护作用。张冬梅等[8]探讨血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)对人α1胶原基因启动子活性的调控作用和川芎嗪干预的影响环节。结果川芎嗪能在转录水平上阻断AngⅡ诱导的人α1胶原基因启动子活性的增加，从而抑制Ⅰ型胶原的合成，阻滞和延缓心肌纤维化的发生发展。郭自强等[9]利用体外细胞培养技术，观察川芎嗪对AngⅡ致心肌肥厚的影响。结果川芎嗪抑制了AngⅡ引起的培养心肌细胞总蛋白含量及直径的增加，对AngⅡ引起的心肌成纤维细胞增殖也有抑制作用。
1.4 苦参碱
吴珂等[10]研究苦参碱对AngⅡ诱导新生大鼠心肌成纤维细胞（CFb）增殖和胶原合成的影响，探讨其抑制心肌纤维化的机制。结果：在一定范围内，苦参碱以浓度依赖性方式抑制AngⅡ诱导CFb的增殖和胶原合成，从而发挥有效的抗心肌纤维化作用。胡迎春等[11]研究苦参碱对醛固酮(Aid)诱导大鼠心肌成纤维细胞(RCFibs)增殖的影响，探讨其抑制心肌纤维化的机制。结果苦参碱能明显抑制Aid诱导的RCFibs增殖，其效应呈现剂量依赖性。周成慧等[12]研究以AngⅡ作用的小鼠心肌成纤维细胞为对象，探讨苦参碱诱导凋亡的作用及可能的作用机制。结果苦参碱具有诱导AngⅡ作用的小鼠心肌成纤维细胞凋亡作用且呈剂量效应。周艳芳等[13]观察苦参碱对AngⅡ诱导的心肌成纤维细胞增殖的影响并探讨其作用机制。结果苦参碱可抑制AngⅡ诱导的心肌成纤维细胞增殖。
2 中药复方
2.1 活血化瘀类
吴天敏等[14]探讨复方丹参滴丸(DSP)与福辛普利联用对SHR左室纤维化的影响。结果：DSP可明显减轻左室肥厚，改善左室纤维化，并与福辛普利联用时可进一步提高后者的抗心肌纤维化效应，尤其可降低血浆AngⅡ、Aid及局部心肌AngⅡ浓度，表明DSP与福辛普利联用可改善SHR 心肌纤维化。李敬孝等[15]观察保心降压康对压力负荷增加大鼠心肌纤维化的血浆AngⅡ和血浆醛固酮的影响，以探讨其防治心肌纤维化的作用机制。建立压力负荷增加大鼠心肌肥厚模型，观察左室质量指数，采用放免法观察血浆AngⅡ，血浆醛固酮水平的改变。结果压力负荷增加大鼠血管紧张素一醛固酮水平升高，保心降压康可降低压力负荷增加大鼠心肌纤维化的血管紧张素一醛固酮水平，从而逆转其心肌纤维化。
2.2 软坚散结类
布伦等[16]评价复方鳖甲软肝方对自发性高血压大鼠心肌纤维化的抑制作用。结果发现复方鳖甲软肝方无明显降压、逆转左室肥厚等功能，但可能通过影响肾素血管紧张素一醛固酮系统的机制，抑制心肌纤维化。李绍生等[17]观察复方鳖甲软肝片对心肌成纤维细胞(CFs)增殖的影响。结果复方鳖甲软肝片能明显抑制CFs增殖，并将细胞周期阻抑在G1期，强度与氯沙坦相近，具有防治心肌纤维化的作用。
2.3 平肝潜阳
范金茹等[18]对滋阴平肝法降血压及逆转左室肥厚的实验研究，发现滋生青阳片与卡托普利片对SHR均有良好的降血压作用，在对SHR具有相同的逆转左室肥厚作用的同时，能明显改善SHR心肌纤维化。其减缓心肌纤维化进程、促进左室肥厚逆转方面显示出优于西药的趋势。胡世云等[19，20]探讨天麻钩藤饮对肾血管性高血压大鼠(RHR)心肌纤维化的效应。采用经典的肾动脉钳夹方法建立RHR模型，观测大鼠胶原浓度，Ⅰ、Ⅲ型胶原含量，心脏重量，左心室重量。结果天麻钩藤饮可同时降低Ⅰ、Ⅲ型胶原的含量，达到降低胶原浓度的作用，从而干预心肌纤维化。
2.4 温阳活血化痰类
沈雁等[21]研究温心胶囊抗心肌纤维化作用及机制。结果温阳活血化痰法能提高心力衰竭（CHF）模型大鼠室内压最大下降速率、室内压最大上升速率和左室收缩压水平、降低左室舒张末压水平；减少Ⅰ型胶原蛋白含量，降低血浆AngⅡ、醛固酮和内皮素水平。拮抗神经内分泌系统的激活，可能是温阳活血化痰法抗心肌纤维化，改善CHF舒缩功能的作用机理之一。
2.5 益气养阴，清热解毒类
王振涛等[22]观察中药复方心肌康对小鼠病毒性心肌炎慢性期胶原的影响，以探讨其作用机制。将复制成功的慢性病毒性心肌炎小鼠用药30 d后，处死动物观察心肌胶原mRNA表达的变化。结果心肌康能抑制慢性病毒性心肌炎心肌胶原的增生，提示具有抗心肌纤维化的作用机制。
2.6 调补阴阳，温肾强心类
蔡辉等[23，24]观察鹿角方逆转充血性心力衰竭大鼠心肌纤维化的机理研究。建立腹主动脉狭窄所致充血性心力衰竭心肌肥厚大鼠模型，观察左室重量，心肌Ⅰ型和Ⅲ型胶原mRNA的表达，放射免疫分析法检测血浆和心肌AngⅡ水平。结果鹿角方组左室重量与模型组相比较有明显下降(P
3 针灸
刘刚等[25]探讨电针内关穴对压力负荷增加所引起大鼠心肌纤维化及心肌Ⅰ、Ⅲ型胶原改变的影响。将大鼠随机分为假手术组、模型组、电针组和西药组，复制压力负荷增加大鼠模型，电针组针刺双侧内关穴，其他组分别接受不同的实验分组处理；观测各组大鼠左室质量指数(LVMI)、血压(BP)，并采用放射免疫分析法检测血浆AngⅡ水平，免疫组化染色法观察心肌Ⅰ、Ⅲ型胶原的改变。结果电针组、西药组大鼠BP、LVMI、AngⅡ水平和Ⅰ、Ⅲ型胶原表达均降低，与模型组比较均有统计学意义(P
4 问题与展望
中医药抗纤维化是一个很有研究价值和应用前景的领域，但目前还存在很多不足之处：①中医药对抗心肌纤维化的作用机制研究还不够系统，缺少细胞、分子水平上系统而深入的研究，应加强动物试验研究，建立客观反应人类心肌纤维化发病机制的模型，实验设计力求科学、严谨，拓宽思路，从整体、器官、细胞、分子、基因等多层次水平应用现代分子生物学技术进一步阐明中药干预心肌纤维化的具体作用机制，体现中医药治疗的多器官、多系统、多靶点、多层次的特色；②西药对心肌纤维化的治疗研究比较深入，但西药的毒副作用较大，应继续寻找中医药有效单体，先从个体入手探讨治疗机制，再运用于中药复方，发挥中医辨证优势，病证结合，拓宽选方用药范围，并开展中、西药的联合抗心肌纤维化的研究；③在临床上病人的症状表现不尽相同，存在不同的中医证型，因此准确辨证是对证治疗的关键，应该建立一套比较完备的中医辨证施治体系。
【参考文献】
[1] 孙联平，郑 智．丹参对自发性高血压大鼠左室肥厚及心肌Ⅰ型和Ⅲ型胶原的影响[J]. 中华新医学，2003，6(4)：481-483.
[2] 唐忠志，郑 智，唐 瑛，等．丹参对自发性高血压大鼠心肌纤维化的逆转作用及其机制研究[J].华中科技大学学报(医学版)，2002，31(3):292-294.
[3] 唐忠志，唐 瑛. 丹参对自发性高血压大鼠左室心肌病变及血液流变学的影响[J]. 第四军医大学学报，2004，25(2)：100-103.
[4] 童普德，吴小江，王晓玲. 丹参酸乙对大鼠心脏成纤维细胞增殖和胶原基因表达的影响[J].中药药理与临床， 2002，4(18):7-9.
[5] 张召才，杨英珍，李双杰，等. 黄芪甲苷对病毒性心肌炎小鼠心肌纤维化的影响[J].中国新药与临床杂志，2003，22（9）：515-519.
[6] 李自普，曹 倩，庞秀英. 缺血大鼠心肌胶原和心功能改变与黄芪皂甙IV的量效和时效关系[J].中国临床康复，2005，9(23)：207-209.
[7] 任海玲，江时森，谢渡江，等. 中药川芎嗪对慢性压力超负荷大鼠心肌纤维化的干预作用[J].中国临床康复，2003，7（12）：1748-1749.
[8] 张冬梅，秦 英，杨 君，等. 川芎嗪对血管紧张素Ⅱ诱导的人α1胶原基因启动子活性的影响[J].中国中医药信息杂志，2005，12(9)：21-22.
[9] 郭自强，牛福玲. 川芎嗪对血管紧张素Ⅱ致心肌肥大的影响[J].北京中医药大学学报，2001，24(3)：32-34.
[10] 吴 珂，欧阳静萍，王保华，等. 苦参碱对血管紧张素Ⅱ诱导新生大鼠心肌成纤维细胞增殖和胶原合成的影响[J].武汉大学学报(医学版)，2003，24(3)：235-238.
[11] 胡迎春，欧阳静萍，李艳琴，等. 苦参碱对醛固酮诱导大鼠心肌成纤维细胞细胞周期和增殖细胞核抗原表达的影响[J].武汉大学学报(医学版)，2004，25（3）：224-227.
[12] 周成慧，欧阳静萍，周艳芳，等. 苦参碱诱导血管紧张素Ⅱ作用的心肌成纤维细胞凋亡[J].武汉大学学报（医学版)，2004，25（4）：375-379.
[13] 周艳芳，欧阳静萍，周成慧，等. 苦参碱对心肌成纤维细胞细胞周期的影响及其机制[J].武汉大学学报(医学版)，2004，25(3)：220-223.
[14] 吴天敏，陈金水，谢文艳，等. 复方丹参滴丸与福辛普利联用对自发性高血压大鼠左室纤维化的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2004，2(11)：645-647.
[15] 李敬孝，袁立霞，刘 刚. 保心降压康防治压力负荷增加大鼠心肌纤维化的实验研究[J].中医药信息，2003，20(3)：54-55.
[16] 布 伦，李兰荪，郭文怡，等.复方鳖甲软肝方对自发性高血压大鼠心肌纤维化的抑制作用[J].中国临床康复，2005，9(3):150-152.
[17] 李绍生，李兰荪，郭文仪，等. 复方鳖甲软肝片对心肌成纤维细胞增殖影响的研究[J].现代中西医结合杂志，2003，23(12):2516-2517.
[18] 范金茹，吴华堂，戴小良，等.滋阴平肝法降血压及逆转左室肥厚的实验研究[J].中国中医急症，2006，15（1）：72-73.
[19] 胡世云，冼绍祥，赵立诚，等.天麻钩藤饮对肾血管性高血压大鼠心肌纤维化的影响[J].中药新药与临床药理，2006，17（2）：97-99.
[20] 胡世云，赵立诚，冼绍祥，等.天麻钩藤饮干预肾血管性高血压大鼠心肌胶原重构的研究[J].中医药学刊，2004，22（9）:1658-1660.
[21] 沈 雁，曹洪欣.温阳活血化痰法抗心肌纤维化作用及机制研究[J].辽宁中医杂志，2005，32（6）：523-524.
[22] 王振涛，韩丽华，尚东丽，等. 心肌康对慢性病毒性心肌炎小鼠心肌Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA表达影响的研究[J].中成药，2005，27（12）：1457-1459.
[23] 蔡 辉，胡婉英，王艳君，等. 鹿角方逆转充血性心力衰竭大鼠心肌纤维化的机理研究[J].广州中医药大学学报，2002，19（3）:199-203.
[关键词] 乙型肝炎；恩替卡韦分散片；扶正化瘀胶囊；肝纤维化
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）08（b）-0088-03
肝硬化是诸多慢性肝病发展的趋势，肝纤维化（hepatic fibrosis）是指肝脏纤维结缔组织的过度沉积，是纤维增生和纤维分解不平衡的结果。纤维增生是机体对于损伤的一种修复反应，各种病因所致反复或持续的慢性肝实质炎症、坏死均可导致肝脏持续不断的纤维增生而形成肝纤维化[1]。本研究比较恩替卡韦分散片单用与联合扶正化瘀胶囊两种方法对乙型肝炎肝纤维化的疗效，疗效明显，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选2010年3月～2012年7月海南医学院附属医院中医科门诊或住院慢性乙型肝炎患者共60例，诊断符合乙型肝炎防治指南[2]。男38例，女22例；年龄27～71岁，平均51岁。研究获得海南医学院附属医院中医科医学伦理委员会批准，所有入选者知情同意参加研究，病例随机分为两组，各30例，两组患者在年龄、性别、病情及病程等方面均具有可比性（P > 0.05）。
1.2 治疗方法
A组：只给予恩替卡韦0.5 mg，1次/d口服。B组：在恩替卡韦基础上联合扶正化瘀胶囊（发酵虫草菌丝、桃仁、丹参、七叶胆等组成）5粒/次，3次/d口服。疗程均为24周。两组病例在护肝治疗上无差异。
1.3 观察方法
两组患者均于治疗前，治疗后24周检查以下项目：① 治疗前后HBV-DNA水平、HBV-DNA阴转率（血清HBV-DNA
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
疗程结束时，两组患者血清HBV-DNA水平均明显下降，治疗后两组患者血清HBV-DNA阴转率无明显异常，血清学肝纤维化指标都得到了一定程度的改善，联合治疗组患者24周后肝纤维化指标下降幅度明显高于对照（P < 0.05），见表1。
3 讨论
肝硬化是一种常见的慢性肝病，肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错运行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而形成肝硬化[3]。肝硬化早期可无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍。化学性肝毒物的反复作用可导致纤维瘢痕代替受损的肝细胞[4]。由于纤维蛋白的沉着，纤维瘢痕的连接可破坏肝脏的系统结构。当肝脏被纤维瘢痕分隔成小结节时，纤维化已发展成为肝硬化，最后导致肝功能衰竭。肝硬化具有不可逆性，通常是反复暴露毒物所引起[5-6]。例如，Geubel等（1991）报道因皮肤病接受高剂量维生素A（100 000 U/d）治疗，连续7年的患者当中就曾出现过肝硬化的患者。又如长期酗酒者，发生肝硬化的危险性显著高于非饮酒者[7]。肝纤维化和肝硬化是连续的发展过程，二者难以截然分开。多种化学毒物都可引起肝脏纤维化与肝硬变，有许多已得到流行病学调查证明，如黄曲霉毒素、多氯联苯、乙醇、DDT、氯仿、二氯化乙烯、三硝基甲苯、氯乙烯、四氯乙烷、四氯化碳、溴苯等[8]。肝内因炎症而损伤的肝细胞坏死后被机体清除，缺损的部位如被增生的肝细胞修复，则肝纤维化程度轻甚至没有纤维化；如果纤维组织不断增生，侵入肝组织内，破坏正常肝组织的结构，形成许多由纤维组织包绕的结节，肝质地变硬，这就是肝硬化。可见肝纤维化是一种病理过程的概念，肝纤维化和肝硬化之间是一个由量变到质变的关系[9-10]。
肝纤维化是现代医学概念，中医学无此病名记载。该病以胁部胀痛、黄疸、胁下积块等为主要临床表现，具有中医瘀血或积痞块的特征，可归属于胁痛、黄疸、痞积、鼓胀、胁痛、徵瘕、积聚等病的范畴。中医古籍对此些病名描述颇多，《内经》论述最早，如《灵枢·五邪》言：“邪在肝，则两胁中痛。”《灵枢-论疾诊尺》曰：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也……不嗜食。”《灵枢》日： “卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《难经·五十五》则以积聚分脏腑，认为：“故积者，五脏所生，聚者，六腑所成也，积者，阴气也，其始发有常处，痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。
刘平等[11-13]将扶正化瘀方全方及拆方扶正组，化瘀组、虫草组、丹参组及丹参加虫草组。制备各组含药血清，分离培养大鼠HSC，观察含药血清对培养HSC增殖活化、I型胶原蛋白及其mRNA表达的影响。复制二甲基亚硝胺（DMN）大鼠肝纤维化模型，以全方及拆方组治疗，观察模型大鼠肝脏羟脯氨酸（Hyp）含量与胶原沉积的变化-结果表明，各组含药血清均可抑制HSC的增殖和活化，其中化瘀药效果最明显；各组含药血清均可抑制HSCⅡ型胶原mRNA及其蛋白的生成，以扶正组效果最佳[14-16]。在DMN模型肝纤维化的治疗中，以全方组降低肝组织Hyp含量与胶原沉积最为明显，化瘀组与扶正药配伍后能进一步抑制胶原生成，全方具有较好的综合效果。扶正化瘀方有较好的抑制HSC增殖与胶原基因表达作用，是该方抗肝纤维化作用的重要机制，其中扶正药重在抑制HSC胶原生成，化瘀药长于抑制HSC活化、增殖，而全方具有综合效果[17-18]。扶正化瘀方还可抑制CCI：实验性肝纤维化的形成，并促进已形成肝纤维化的逆转。对稳定期肝纤维化，可显著提高肝组织胶原酶的活性，促进肝内胶原降解[19-20]。与对照组比较显示其抗肝纤维化作用具有较为明显的优势。北京友谊医院研究了复方861对慢性乙型肝炎的肝组织及体外培养的HSC增殖及凋亡的影响，阐明其抗肝纤维化作用机制[21-22]。方法为体外研究HSC系，采用MTT比色法测定HSC增殖，采用电镜、流式细胞仪和TUNEL法检测HSC凋亡。临床研究对象是慢性乙型肝炎患者。结果表明，复方861能显著抑制体外培养的HSC增殖，随着药物剂量的增加和时间的延长，HSC凋亡率明显增加，呈剂量和时间依赖[23-24]。TUNEL法检测用5 ms/mL复方861作用48 h后，HSC凋亡率为25.9%，对照组仅为9.2%，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。在慢性乙型肝炎患者中，HSC大量活化增生。复方861治疗6个月后，活化的HSC数量显著减少，可观察到HSC凋亡。不同浓度的复方861作用于体外培养的HSC，以RT-PCR方法可见随药物浓度的增加，TIMP-1 mRNA的表达被抑制，表明促进组织胶原酶活性也是此药抗肝纤维化机制之一[25-26]。综上所述，①血液瘀滞为肝纤维化的主要病机关键，治疗应以活血化瘀为主，重用丹参可获良效。②活血化瘀的中药配合益气健脾药，如丹参配黄民，较单独使用效果更佳。③对肝脾肿大者，应给予活血化瘀、软坚散结药物，如三棱、莪术、鳖甲、水蛭或穿山甲等，具有软肝缩脾之功效。④中医药抗肝纤维化。临床报道取得良好疗效，但仍须进行严格大样本、多中心、随机、双盲的临床研究，而具抗肝纤维化机制也有待于进一步深入研究。慢性肝病肝纤维化是一种常见病，其发生与发展经历了一个漫长而复杂的过程，在疾病发展的不同阶段，还存在肝郁气滞、肝脾不和、脾胃虚弱、肝，肾阴虚、肝胆湿热等表现，故临床上在注重活血化瘀的同时，还须注意辨证治疗。
本研究表明恩替卡韦联合扶正化瘀胶囊更能显著提高抗肝纤维化疗效。
[参考文献]
[1] 余会元，邬祥惠，张觉民，等.苦参素注射液治疗慢性乙型肝炎的疗效观察[J].宁渡医学，2000，12（9）：409-410.
[2] 中华医学会肝病学分会，慢性乙型肝炎防治指南.中华医学会感染病学分会[J].中华肝脏病杂志，2011，19（1）：13-24.
[3] 陈莲香，舒建昌.PDGF与肝纤维化关系的研究新进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2011，20（1）：95-98
[4] 胡义扬.中医药抗肝纤维化的研究[J].实用临床医药杂志，2005，9（1）：18-22.
[5] 陆雄，刘平，刘成海，等.扶正化瘀方促进-EO基亚硝胺肝纤维化大鼠肝窦毛细血管化逆转的实验研究[J].中医杂志，2003，44（2）：136-139.
[6] 刘成海，王晓玲，刘平，等.扶正化瘀药物血清对肝星状细胞I型胶原及转化生长因子B1表达的影响[J].中国中西医结合杂志，1999，19（7）：412-414.
[7] 赵长青，吴艺青，徐列明.扶正化瘀胶囊抗肝纤维化的临床疗效和作用机制[J].中西医结合学报，2006，4（5）：467-472.
[8] 孙博.扶正化瘀胶囊与安络化纤丸抗肝纤维化治疗的疗效比较.中国老年学杂志，2011，31（8）：1433-1434.
[9] 刘君，陈娜.肝纤维化血清学指标的临床意义[J].检验医学与临床，2012，18（3）：98-100.
[10] 刘志和.参黄水蛭散联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎肝纤维化临床观察[J].中医药通报，2012，38（1）：212-214.
[11] 刘平. Fuzheng Huayu Capsule in the Treatment of Liver Fibrosis：Clinical Evidence and Mechanism of Action[J]. Chinese Journal of Integrative Medicine，2012，17（5）：1780-1781.
[12] 古伟明，吴宇金，陈富英，等.安络化纤丸联合五苓散治疗肝硬化门脉高压临床观察[J].中西医结合肝病杂志，2012，26（3）：102-103.
[13] 戴五华.35例慢性肝炎肝纤维化的中医药治疗分析[J].中外医疗，2008，18（36）：310-311.
[14] 郝明霞，郭新建，常占杰，等.肝康颗粒治疗慢性肝炎肝纤维化60例[J].陕西中医学院学报，2007，22（05）：241-242.
[15] 裘志平.扶正化瘀胶囊治疗慢性乙型肝炎肝纤维化疗效观察[J].浙江中医杂志，2010，19（5）：231-232.
[16] 舒卫宏.中医药治疗慢性肝炎肝纤维化35例[J].中国中医药现代远程教育，2011，22（1）：180-182.
[17] 杨惠敏，赖平芳.活血化纤汤对慢性肝炎纤维化指标的影响[J].陕西中医学院学报，2006，（4）：156-157.
[18] 戴永利，张健，李海英.安络化纤丸对慢性肝炎患者肝纤维化指标的影响[J].中国医药导报，2006，23（6）：203-204.
[19] 秦莉，陈欣.扶正化瘀胶囊对慢性乙型肝炎肝纤维化的影响[J].新中医，2008，28（11）：168-169.
[20] 金鹤.扶正化瘀胶囊对慢性乙型肝炎肝纤维化的治疗研究[J].医学信息：上旬刊，2011，31（6）：152-153.
[21] 黄江荣，张德新，潘丰满，等.自拟调肝化瘀汤（丸）治疗肝炎后肝纤维化66例临床观察[J].长江大学学报：自科版-医学卷，2006，17（3）：190-192.
[22] 朱孝雷.扶正化瘀胶囊抗肝纤维化的临床观察[J].中国实用医药，2011，22（2）：167-168.
[23] 殷杰，冯灏，彭程，等.扶正化瘀胶囊联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床观察[J].中国临床研究，2011，25（2）：219-220.
[24] 钱海青.扶正化瘀胶囊联合拉米夫定治疗乙型肝炎肝纤维化52例[J].浙江中医杂志，2011，26（4）：189-190.
[25] 刘崇敏，徐列明.从“虚损生积”论治肝硬化[J].中医杂志，2011，19（14）：132-133.
【摘要】 目的 探讨a氰基丙烯酸正辛酯为主体的医用化学组织黏合剂密闭兔眼巩膜全层裂伤的可能性。方法 45只成年兔建立经巩膜穿通伤模型，右眼用医用胶黏合，左眼缝线缝合，术后3、7、14、30、90天观察医用胶的降解，对比观察伤口组织病理学愈合情况。结果 医用胶能够迅速密闭巩膜伤口。术后各观察时间点，眼前、后节均未观察到炎症反应。电镜和光镜观察组织伤口均愈合。随巩膜伤口愈合，抗球内压力逐渐增加。医用化学组织黏合剂术后3个月分解吸收。结论 医用化学组织黏合剂可有效密闭巩膜穿通伤。
【关键词】 巩膜;穿透伤;组织黏合剂;a氰基丙烯酸正辛酯;缝合;兔
Abstract: Objective To investigate the feasibility of adhesion of chemical tissue adhesive(2Octyl Cyanoacrylate) for sclerotic penetrating wound.Methods Fortyfive Japan rabbits were randomly pided into five groups，each group had nine rabbits.Right eyes were cyanoacrylate adhesive group，left eyes were suture group.On days 3，7，14，30 and 90 after surgery，the conditions of conjunctiva and anterior chamber were observed by Slitlamp biomicroscopy after surgery;the condition of sclerotic wound healing and cyanoacrylate adhesive degradation were observed;the tensile strength of eyeball was measured;the tissue of corneal wounds were observed by light microscope and transmission electron microscope examination.Results The medical adhesive quickly occluded the sclerotic penetrating wounds during operation.After surgery inflammation was not found in the eyes in the adhesive groups.Light microscope observations showed the wounds cicatrized.The tensile strengths of sclerotic wounds were increasing with time.Finally，the medical adhesive was degraded and absorbed.Transmission electron microscope observations showed that shape and structure of sclera collagen fiber and fibroblasts were similar in both groups.Conclusion The initial study demonstrates the adhesion for sclerotic penetrating wound with CA is available.
Key words:sclerotic;penetrating wound;tissue adhesion;cyanoacrylate;suturing;rabbits
眼球穿通伤是常见眼外伤，目前临床治疗方法主要是显微镜下缝线缝合。近几年，医用化学组织黏合剂因其使用便捷、安全、价廉，已被用于眼科手术治疗，但是用于治疗巩膜穿通伤的研究尚未见报道。本研究用a氰基丙烯酸正辛酯与正丁酯混合医用黏合剂黏合巩膜穿通伤口，并与医用线缝缝合方法比较，以评价化学医用黏合剂密闭巩膜穿通伤口的可行性。材料与方法
1 实验动物及材料
6月龄普通级日本大耳白兔45只，体重2.0~2.8kg(平均2.43kg)，雌雄不拘(第三军医大学实验动物中心提供)，眼部经检查无病变。医用胶由北京福爱乐科技发展有限公司提供，为福爱乐医用胶。
2 手术分组及方法
45只大耳白兔左眼为缝线组，右眼为黏合剂组(CA组)。随机分为5组，每组9只，单笼喂养。3%戊巴比妥钠行兔耳缘静脉麻醉(30mg/kg)，实验兔侧卧于手术台，固定四肢，氯霉素滴眼液冲洗结膜囊，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉。开睑器撑开眼睑，角膜缘10~12时位做一结膜瓣，分离结膜下组织和巩膜，并用缝线固定上直肌。于11时位角膜缘后2mm向后极部做一长6mm全层切口。剪除溢出的玻璃体，整齐对合伤口断端，擦干后，涂医用胶于伤口表面(右眼)，60缝线缝合伤口(左眼)，检查伤口无渗漏后，80缝线原位缝合结膜瓣。金霉素眼膏涂于结膜囊。于术后3、7、14、30、90天大体观察后，静脉注射空气处死动物。取眼球行光镜、电镜观察。
3 闭合伤口手术操作时间
行巩膜全层切开，剪除溢出的玻璃体后开始，到巩膜伤口闭合，无玻璃体渗漏为止的手术时间。
4 大体观察
术后各时间点于裂隙灯下观察兔眼情况。结膜充血程度评分：0分，睑、球结膜无充血，血管走形正常;1分，睑上缘及内外眦穹隆部血管纹理不清或血管扩张，接近穹隆部之球结膜血管扩张和纹理稍呈模糊状态;2分，睑球结膜充血，血管扩张和纹理稍呈模糊状态;3分，睑球结膜充血，睑结膜粗大血管或可见到，但大部分血管纹理不清，球结膜近角膜缘部不显充血现象;4分，睑球结膜充血，睑结膜血管纹理完全不清，球结膜可能见到粗大血管，结膜下或有出血斑点[1]。
5 眼球抗压力实验
于各观察时间点分别取CA组、缝线组眼球各6只。将气体灌注针头和雷尔达压力测量仪从角巩膜缘后2mm穿入玻璃体腔，灌注气体并记录眼球破裂时的眼球内压力。
6 光镜观察
术后各时间点分别取CA组、缝线组眼球各3只(14、30、90天各取1只实验兔，于巩膜伤口正中垂直切开一半行光镜观察，另一半行电镜观察)。分别将左、右眼巩膜标本取垂直于伤口的方向切片，10%甲醛固定48小时，乙醇脱水，石蜡包埋切片，HE常规染色，用Olympus CX21 生物显微镜在×10、×40 放大倍数下观察巩膜断端愈合情况。
7 电镜观察
分别将左、右眼巩膜目标组织用2.5%戊二醛固定，磷酸缓冲液冲洗，1%锇酸重固定2小时，逐级乙醇脱水，乙酸异戊酯浸透树脂包埋，超薄切片，荷兰飞利浦TECNAI10透射电镜观察巩膜断端愈合情况。
8 统计学分析
数据采用SPSS13.0统计软件处理。方法为配对资料t检验和非参数两样本频数资料方法统计分析，P
1 手术操作时间
用a氰基丙烯酸正辛酯为主体医用黏合剂封闭巩膜穿通伤的平均时间是(96.29±13.137)秒(n=7)，而用缝线缝合的方法是(305.43±62.110)秒(n=7)，P
2 大体观察
2.1 结膜充血程度 CA组和缝线组术后各观察时间点，结膜充血程度评分后用非参数两样本等级资料方法统计分析，P值均>0.05，两组结膜充血程度无统计学差别。术后3、7、14、30、90天CA组与缝线组结膜充血评分见表1。
2.2 伤口密闭性 术后3、7、14、30、90天CA组和缝合组巩膜伤口均密闭，无伤口裂开，玻璃体外流。术后3、7天医用胶块覆盖伤口，巩膜伤口窥不清(图1);14天医用胶块表面及周边部分吸收，隐约可窥见巩膜伤口;30天医用胶进一步吸收，可见巩膜伤口处瘢痕明显较正常巩膜疏松。90天医用胶基本分解代谢，仅散在点状残留。CA组和缝线组巩膜伤口均可看见线状瘢痕。
3 巩膜伤口抗球内压力
术后各观察时间点，巩膜伤口抗球内压力均大于正常眼压值(11~21mmHg)。CA组在术后3、7天抗球内压稍高于缝线组，缝线组在愈合后期较CA组抗球内压高，但各观察点统计学示均无明显差别(P>0.05)(表2)。
4 光镜组织病理学观察
术后3天，CA组巩膜伤口表层无炎细胞浸润，伤口部位可见成纤维细胞，巩膜下脉络膜断端明显增厚;缝线组巩膜表层可见成纤维细胞，从外面长入巩膜伤口中，伤口部位脉络膜断端也明显增厚，仅见巩膜表层有轻度的炎症。术后7天，CA组和缝线组伤口断端间的缝隙均已完全被增生的纤维组织填充，CA组成纤维细胞、胶原纤维及小血管与脉络膜相延续，巩膜伤口实质层的断端可见少量成纤维母细胞增生，未见明显炎细胞浸润;缝线组成纤维细胞，胶原纤维及小血管与巩膜表层相延续，而巩膜实质层的断端无明显变化。术后14天，CA组和缝线组巩膜伤口间隙纤维组织中成纤维细胞、炎细胞减少，胶原成分增加。术后30天，CA组胶原纤维连接巩膜伤口两端断，巩膜内面和外面可见成纤维母细胞;缝线组纤维走行不规则，并可见少量成纤维母细胞。术后90天，CA组和缝线组伤口处胶原纤维走形基本正常，仅残留少量成纤维母细胞，瘢痕组织的厚度较邻近巩膜变薄(图2)。在伤口内侧表面的视网膜断端，组织变性萎缩，细胞核数量明显减少，伤口瘢痕的内表面无视网膜组织附着。
5 透射电镜检查
术后14天，缝线组和CA组均可见胶原纤维排列略紊乱，成纤维细胞表现增生活跃，核形态正常，内质网丰富。两组显微结构未见明显差异。术后30天，缝线组和CA组成纤维细胞均发育较好，核成熟，排列整齐。术后90天，CA组和缝线组可见纤维细胞，胞核成熟，与胶原纤维排列整齐。表1 CA组与缝线组结膜充血评分表2 术后不同时相点巩膜伤口抗球内压力
讨 论
1 医用化学组织黏合剂(a氰基丙烯酸酯)原理及性质
a氰基丙烯酸酯类组织黏合剂(CA)是生物医学人工合成的有机化学材料，单体状态下呈透明、无色液体，在遇水或碱基等迅速发生单体放热羟化聚合反应，发挥其强黏接作用[2]。a氰基丙烯酸酯类组织黏合剂(CA)早在19世纪40年代就被研究用于医学领域[3]。早期的短烃基链a-氰基丙烯酸酯由于组织相容性差，限制了其在眼科的应用[4]。本实验使用的是长烃基链α氰基丙烯酸正辛酯为主体的医用胶，其相对于短烃基链的氰基丙烯酸酯，降解速度慢，聚合热低，扩散性好，聚合体表面较光滑，韧性好，具有更好的组织相容性和物理性能[5]。α氰基丙烯酸正辛酯体外聚合速度相对延长、白化现象轻等特点，更利于手术操作和术后观察。胶在体内仅是暂时的异物，3～5 个月可降解成小分子被吸收排出体外[6]。
2 CA黏合巩膜全层裂伤的实验分析
2.1 CA黏合巩膜全层裂伤的组织愈合特点 本研究发现CA组和缝线组巩膜伤口愈合过程有差异。CA组术后早期有无结构的红染物质填充巩膜伤口间隙，术后第3天有成纤维细胞长入，标志伤口开始愈合;缝线组术后早期就有纤维细胞长入。其组织病理学的差异是由于医用胶覆盖于巩膜伤口表面，影响了巩膜表层成纤维细胞向伤口的迁移。但CA组眼球抗压力在术后3、7天与缝线组相比无明显差异。推测术后早期医用胶形成一层黏合力极强的膜，能封闭巩膜伤口，维持眼球结构的稳定。术后7天可见伤口间隙纤维组织填充，其中的成纤维细胞，胶原纤维与脉络膜相延续。术后14天CA组和缝线组组织病理学无明显差异。在本实验中医用胶黏合巩膜穿通伤口早期愈合过程与传统缝线缝合的差异，并不影响巩膜伤口的抗球内压力的大小。
2.2 CA黏合伤口抗球内压力良好 CA是否能用于黏合巩膜穿通伤口，除了黏合剂应具有高度的组织相容性外，其黏合强度，即黏合伤口后的眼球抗压力的大小是一个关键的指标。本研究通过与缝线对照比较，表明CA组眼球抗压力在术后3天就高于正常眼压，术后7天高于100mmHg，并随着角膜伤口的愈合，眼球抗压力逐渐升高。临床上不仅可以在术后抵抗高眼压，并且可以在Ⅱ期玻璃体切除等手术中维持巩膜伤口的密闭性。
2.3 CA对结膜、巩膜局部刺激反应 α氰基丙烯酸正辛酯在α氰基丙烯酸酯家族中具有最好的组织相容性[7]。在本实验研究中的α- 氰基丙烯酸正辛酯及其降解物对结膜、眼前节、玻璃体腔和巩膜的局部刺激反应，与缝线组无明显差别。CA组和缝合组术后均无感染，眼前节未见异常，巩膜伤口均密闭，无伤口裂开、眼内炎和眼球萎缩发生。术后各观察点对巩膜组织病理学光镜观察和电镜观察，均未见明显异物反应和局部组织的变性坏死。
综上所述，医用胶能有效地闭合巩膜裂伤，并对周围组织无毒性和刺激反应，操作简单，更便于初级医生掌握和在基层医院急诊治疗，以及战时的急诊手术所用。
参考文献
1]陈家祺，刘祖国.血管内皮生长因子及其受体在角膜的表达和临床意义的探讨[J].眼科学报，2002，18(4):203-207.
[2]Ritterband DC，Meskin SW，Shapiro DE，et al.Laboratory model of tissue adhesive (2octyl cyanoacrylate) in sealing clear corneal cataract wounds[J].Am J Ophthalmol，2005，140(6):1039-1043.
[3]Leung GY，Peponis V，Varneu ED，et al.Preliminary in vitro evaluation of 2octyl cyanoacrylate(dermabond) to seal corneal Incisions[J].Cornea，2005，24(8):998-999.
[4]Masetti L，Bellei E，Dalla F，et al.Use of glubran 2 in ophthalmic surgery: a preliminary study[J].Vet Res Commun，2007，31(1):305-307.
[5]Ferraz LC，Schellini SA，Wludarski SL，et al.2octylcyanoacrylate in rabbit anophthalmic cavity reconstruction[J].Arq Bras Oftalmol，2007，70(2):221-224.
如果和富士胶片公司的人谈胶片、谈影像，这本该是再平常不过的事了，但在2013年12月采访富士胶片株式会社副总裁、富士胶片（中国）投资有限公司总裁太田雅弘时，我们却围绕该公司在医疗领域的企业战略展开了对话。
给医疗设备加上IT新功能
《经济》：前不久，我们去北京的一些医院进行了调查，看到贵公司的胶片在医院中使用得较多。在您看来，富士胶片的优势在哪里？
太田雅弘：在医疗领域富士胶片有自己的优势及核心技术。
富士胶片早在1936年就开始利用传统影像技术生产、销售医疗图像诊断中不可缺少的X光胶片，并于1983年利用其数码影像技术创制出世界第一台实用计算机放射诊断装置FCR，引领世界医疗影像踏入数字化时代。以前我们是把X光线所反映的人体内部信息通过胶片来进行输出，现在输出技术有了很大的进步，主要是通过电子屏幕来进行输出。经过多年的努力，我们在这个领域积累了很多核心技术。这一点富士胶片已经和很多竞争对手有很大的不同。欧洲一些厂家做的是大型医疗诊断设备，我们则是把人体内部诊断的画面非常清楚、清晰、准确地通过医疗诊断图像反映出来，这是富士胶片公司拿手的、具有优势的业务。
技术的发展离不开研发工作的支持，在这一方面，富士胶片投入了巨大的精力。我们的研发组织分别设在日本、美国和中国，这样的好处是我们会根据所在地的医院和医生们提出的要求，开发能够满足他们需求的医疗诊断方面的IT产品，集中投入研发资源。
《经济》：我们在医院看到，有些医生依然使用传统的诊断方法，把大张大张的胶片插到荧光灯箱上，讨论病情，设计手术方针。对此，您如何看待？
太田雅弘：目前在医疗诊断方面，很多医院还保留着以前的传统，患者在医院拍了X光片或CT以后，医院会习惯打印出来。虽然医院里，X光片、CT记录是可以长时间保存的，但这不利于患者拿到其他医院就诊。现在有些医院将X光片交给患者保管，在患者去其他医院的时候，也可以把这些光片拿给其他医院的医生看。
不过，现在在欧美等发达国家，已经很少有打印胶片的做法了。但在中国，打印胶片这种习惯会在一段时间里依旧保持，我们也愿意为中国市场继续提供相关产品。
其实在这方面，由于富士胶片长期从事X光诊断业务，积累了丰富的读片经验，对片子上哪些细节反映的是什么病灶、医生会如何做判断等，都有着丰富的经验。所以我们也把这些经验融入到了现在的医疗影像产品IT系统中，开发出了符合当前中国医疗市场特性、符合医生工作习惯的医疗IT产品。
涉足药品开发
《经济》：日本的很多机电厂家都在做医疗器械的开发生产，为何富士胶片却从2008年开始通过并购的方式大举进军制药领域？
太田雅弘：富士胶片在努力成为提供综合健康服务的企业，做到在“预防—诊断—治疗”全领域向社会提供自己的产品与服务。我们在2008年和大正制药公司一起，以第三者配额增资的方式，共同公开收购富山化学公司的全部股票，最后富士胶片获得该公司股票的66%，大正制药获得了34%的该公司股票。
富士胶片本来就有乳化分散技术，在这个技术之上通过纳米粒子化，又研发出了自己独到的FTD（Formulation Targeting Delivery—配方靶向给药）技术，这项技术与富山化学公司的药品开发技术结合起来，能够创造出新的价值，同时也能强化新药研发途径，缩短试药时间。
《经济》：对富山化学公司的并购已经过去了5年，不知富士胶片在药品的研发上有哪些成绩？
太田雅弘：在药品开发方面，我们治疗癌症的药物在美国已经开始了临床试验。不久前，我们有一款专门针对阿尔茨海默症（老年痴呆症）的药品，也已经在美国开始临床试验。老年呆痴症在日本也属于常见病症，它对患者本人来说已经很痛苦了，也会给整个家庭带来巨大的负担。但是，目前对这种病还没有有效的治疗手段，我希望富士胶片的技术和产品能发挥作用，为解决社会问题贡献我们的力量，人们也希望相关药品能够尽快上市。
人类的各种疾病，给社会经济带来了沉重的负担，要减少损失，就需要与疾病进行坚决的斗争。但是一款新的药品，其开发和上市都需要相当长的时间。现在开始做临床试验，估计等到药品上市还需要用4年到5年时间。治疗老年呆痴症的药品，我们希望在2020年前后能够发售。
追求多元的核心技术
《经济》：尽管富士胶片过去有影像技术，但现在进入制药业，跨度还是非常的大。对此，富士胶片有什么计划？
太田雅弘：富士胶片的多元化有个特点，是以公司的一个原有核心技术为基础进行开发拓展。因为我们在高性能材料、医疗、印刷、光学元器件等领域都有自己的核心技术，现在我们不仅在制药方面，还在化妆品等产品上，用我们原有的核心技术开发出了新产品。我们搞多元化时，一定要问的是，我们在这个方面是否有自己的核心技术。外界看起来是跨度很大，但在我们内部，则是对核心技术的充分体现。
《经济》：即便有了核心技术，而且看好发展前景，但要真正下决心做这项工作，是不是也是很不容易的？
太田雅弘：一个企业要靠一个事业来支撑的话是相当危险的。技术在高速地发展变化着，比方说，液晶显示屏材料是我们的拳头产品，但其他国家的厂商开发出其他更加先进的屏幕以后，液晶材料的屏幕就有可能消失，我们不能仅仅靠一个产品来支撑，那样的话，遭遇危机的可能性太大。技术在日新月异地变化着，我们必须要以多元化的发展方式来应对，必须及时推出新产品，保证我们立于不败之地。
[关键词] 凝胶膏剂；基质研究；成型工艺研究；质量评价；展望
[中图分类号]R283.6 [文献标识码]A [文章编号]1007－8517(2011)13－0012－02
凝胶膏剂系我国于20世纪80年代始研究，指提取物、饮片或化学药物与适宜的亲水性基质混匀后，涂布于背衬材料上制成的贴膏剂。2000、2005版药典收载为巴布膏剂，2010年版《中国药典》一部改称为凝胶膏剂，但均属于贴膏剂。
该制剂于20世纪70年代首先在日本开发成功，现在已在欧、美、日、韩等地大量使用。我国中药巴布剂的研究起步于20世纪80年代初期，90年代初开始规模生产。凝胶膏剂分为三层，即保护层：贴剂表面一层聚酯保护膜；储药层：含水分子和药物的水溶性高分子框架结构；支持层为容许空气流通的无纺布。因此膏体内药物能够最大限度地渗透人的皮肤进入局部组织。目前，国内外对凝胶膏剂的研究主要在基质材料的选择及配比、透皮吸收促进剂的选择等成型工艺与质量评价方面。
1、凝胶膏剂特点
1.1 与传统橡胶硬膏剂相比
凝胶膏剂主要以水溶性高分子材料为基质。对皮肤无过敏、刺激反应、剥离时无疼痛感和残留；对低离子强度和水溶性组分承载能力强；生产过程中不使用有机溶剂，对环境无污染；较高的含水量可促进药物从贴布向皮肤释放，并且水分在蒸发时会带走皮肤上的热量，带来凉爽感。诸氏等将白芥子、生姜、草澄茄、肉桂、当归、丁香等，按比例研碎、蒸馏、浓缩、涂膏制成咳喘巴布膏，穴位敷贴治疗支气管哮嘴缓解期，临床观察32例显示，巴布膏组临控显效率为93.8％，明显优于贴膏组、对照组。
1.2 与其他剂型相比
可避免肝脏的首过效应和药物在胃肠道的灭活；避免口服给药引起的血药浓度峰谷现象；能够降低毒副反应；给药次数少、使用方便、靶向性强、载药量大、无刺激性、无过敏等优点。王林等为克服传统散剂的不足，对“五行散”散剂进行剂型改革，制成“五行散”巴布剂。结果表明，每贴含药量要高于橡胶膏3－4倍，能充分满足临床对用药剂量的要求，可长久黏贴于皮肤任何部位，无皮肤刺激性及过敏性，临床疗效确切，质量稳定，便于临床使用和推广。
2、基质的研究
由于凝胶膏剂中主药、基质和背衬为一个整体，相互对皮肤和黏膜发生作用，包括基质、黏着剂、填充剂、保湿剂、透皮吸收促进剂等。因此选择基质非常重要，基质配比研究更是核心内容。基质的组成对膏剂的含水量、生物利用度、舒适性及透气性等因素起主导作用，基质的组成和配比随着药物不同而进行调整，使凝胶膏剂既有很好的黏着力，又有较好的延展性、保湿性和一定的强度。
2.1 基质性能要求
对主药的稳定性没有影响，无不良反应；对皮肤无刺激和过敏；有适当的弹性和黏性；不能因汗水作用而软化影响疗效；在皮肤上能够保持膏体的形状，使用后无残留；在一定时间内具有稳定性和保湿性。
2.2 基质材料
基质原料的选择，是凝胶膏剂基质配方研究的重要环节。原料的不同品种、不同规格、不同产地、甚至不同厂家生产的同一品种，均对凝胶膏剂基质的成型影响很大。因此，原材料选择合适与否，关系到凝胶膏剂产品的质量。在凝胶膏剂的基质配方中，大量使用高分子聚合物，聚合物分子量对成型后基质的性质有很大的影响，分子量大，基质的刚性较强，但黏附性差，分子量过小，则基质过软，赋型性不好。所以，选择原料要注意品种，也要明确规格。如聚丙烯酸钠有分子量的问题，聚乙烯醇有醇解度的不同，羧甲基纤维素钠有黏度、醚化度的区别。因此要通过试验研究，选出最佳的规格，有些时候不是一种规格就能解决问题的，需要多种规格配合使用，才能收到满意效果。
2.2.1 黏着剂
一般有天然的、半合成的和合成的高分子材料三大类。常用的明胶，西黄胶，阿拉伯胶，甲基纤维素钠，羟丙基纤维素钠，聚丙烯酸，聚丙烯酸钠，PVA，PVP，聚乙二醇，聚异丁烯，聚醋酸乙烯，邻苯二甲酸酯，丙烯酸或甲丙烯酸共聚物，丙烯酸脂等，其中最常用的有明胶，CMC―NA，PVA，聚丙烯酸钠等，一般用量为0.5％－50％，最好为5％－25％。
2.2.2 保湿剂
凝胶膏剂的含水量很大程度上决定着基质的黏着性、赋形剂、释放度的好坏。常用的有甘油、丙二醇、山梨醇、聚乙二醇等，也可用其混合物，可改善巴布剂基质的稠度，避免贴敷后膏面干燥而结成硬膜。保湿剂用量范围为1％－70％，最佳范围为10％－60％。
2.2.3 填充剂填充剂的选择是凝胶膏剂成型的关键，用量一般在黏性基质的20％以上。常用的填充剂有高岭土、氧化锌、微粉硅胶、碳酸钙、白陶土、硅藻土、二氧化钛等。
2.2.4 透皮促进剂
透皮促进剂有多种，主要有：天然促透剂，主要是萜类、精油及内脂等；如薄荷脑、龙脑、桉油及其它挥发性提取物等。毛林燕等以丁香酚为指标，考察咳喘巴布膏的体外透皮渗透情况，结果哮喘巴布膏本身具有良好的透皮作用，加入1.5％氮酮作为透皮促进剂效果最佳。合成促透剂，主要有二甲基亚砜、二甲基亚酰胺、吡咯烷酮类、磷脂及磷酸盐类、有机酸及酯类、酞胺类等，其中最具代表性的是氮酮，有报道载：1％氮酮能促进大多数疏水性和亲水性化合物的透皮吸收，因而更适用于有效成分较多而复杂的中药制剂。
2.2.5 其他材料
软化剂：水溶性软化剂有丙二醇，甘油，聚乙二醇200，400，600，脂溶性软化剂有蓖麻油及其他油脂。用量约为1％－10％。表面活性剂，如聚氧乙烯脱水山梨酸单油酸脂，聚氧乙烯脱水山梨醇单硬脂酸脂等。此外，防腐剂，抗氧剂也可适量加入，其用量取决于具体制剂而定。
3、基质配比的研究
凝胶膏剂必须既有很好的黏着力，又有较好的延展性、保湿性和一定的强度，因此基质在配方和比例上均有严格的要求。但目前尚没有公认合理的衡量指标。基质的选择都是根据具体药材，通过正交试验或者均匀设计进行试验研究，寻找到最佳的配比，用体外透皮试验来筛选合适的透皮吸收促进剂，并揭示其透皮特性，从而优选出相应的最佳处方工艺。从近几年文献报道看，基质配方研究主要围绕着黏性剂、骨架材料、保湿剂的配比展开，也有对填充剂，交联剂的选择研究。周晖等采用正交设计法以黏着力为指标，得出优化的基质配方为胶液一甘油一聚乙烯醇(5：4：0.2)，处方优化后的巴布剂具有良好的涂展性、保湿性，且黏着力适中。颜峰等用正交试验中的拟因子设计法，以拉力为指标，对巴布剂基质配比进行试验研究，
其结果表明，桃胶、西黄耆胶、甘油、氧化锌、聚丙烯酸的配比是2：3：2：0，1：0，3为最优。并以此基质与中药提取物制成中药巴布剂，其黏性适度、涂展性好、保湿性好，临床验证，对皮肤无刺激性和过敏性。汪小根等采用均匀设计方法，以黏着力、持黏力和透皮速率为评价指标，各基质及其用量为因素和水平进行U17(1711)的试验，得出跌打万花巴布剂的基质最优配比组成为明胶：CMC－Na：PANA：高岭土：PEC400：甘油：山梨醇：卡波姆940=3：5：1.5：6：4：20：10：1。
4、凝胶膏剂成型工艺
凝胶膏剂的成型工艺主要包括基质成型工艺和制剂成型工艺，凝胶膏剂的制备工艺还包括了药材的提取、纯化、制成一定稠度的浸膏，以便用于凝胶膏剂的制备。工艺流程基本如图1－1：
4.1 基质成型工艺研究
成型工艺研究包括不同基质原料、不同原料规格、不同基质配比、含药量、含水量及调和顺序，炼和温度等。并且凝胶膏剂基质中含有多种水溶性高分子化合物，在制备过程中要特别注意混合方法、搅拌时间及水浴温度控制。
4.2制剂成型工艺研究
制剂成型工艺的影响因素主要是基质与药物之间的配比与结合，药物本身的性状等。由于影响凝胶膏剂成型的因素很多，凝胶膏剂制备工艺研究因药而异，结合药物性质，选用不同基质原料和合理的制备工艺。刘淑芝等选用正交试验法，以膏体的均匀性，膜残留性，柔软性，可涂展性及对皮肤的追随性为综合考察指标，以剥离时黏着力(180℃)为量化指标，优选出制备工艺的条件为：搅拌20－40rain，膏体温度50℃，赋形剂组分先与填充剂混合后，再加入黏性剂。
5、凝胶膏剂的质量评价
凝胶膏剂的质量评价一般是通过感官和仪器检测评价两种方式加以实现的。
5.1 感官评价
主要是通过观察凝胶膏剂的外观、均匀性、涂展性以及将制备的凝胶膏剂贴于人体的某个部位，通过身体对制剂的感觉，以及制剂贴至皮肤后的反应，比如对皮肤的密着性、贴敷性、活动关节的追随性、对皮肤的刺激性来判断制剂的优劣。但存在指标客观性不强、影响因素较多、个体差异等问题。因此需要科学的试验方法进行必要的指标检测。
5.2 仪器检测
仪器检测指标又包括理化指标和生物学指标两类。理化指标包括黏着力、赋形性和含膏量等方面内容。研究者采用各种方法进行质量评价包括薄层色谱法、高效液相色谱法和Franz扩展池法等。另外还有对的体外透皮吸收率及药效学等生物学指标来评价凝胶膏剂质量。
6、临床应用
凝胶膏剂近年来成为一种用于治疗关节炎、软组织损伤、腰椎突出、肌肉痛、肩周炎、乳腺增生、腹腔疾病、癌症等疾病，尤其较多应用于骨疾病，都取得了良好的效果。
7、凝胶膏剂存在的问题
凝胶膏剂尽管正在制药领域得以快速普及，但是由于缺乏系统性和较深层次的技术研究，其发展还存在着一些问题。(1)中药巴布膏剂黏性、弹性不好，与皮肤追随性差，容易脱落，特别是关节部位。(2)由于中药有效成分多为水溶性大分子物质，难于通过皮肤类脂双分子层，虽然在透皮促进剂作用下，透皮率有所提高，但效果不是很理想。(3)外观差，在膏体表面有气泡、厚薄不均等。(4)凝胶膏剂缺乏统一、科学的质量检测指标和方法。(5)我国凝胶膏剂生产设备与国外相比差距甚大，国内尚无定型设备生产，生产厂家很少，尚缺乏规范性和标准化，制约了凝胶膏剂的产业化。(6)在国内学者主要集中在非甾体消炎镇痛药，某些具有活血化瘀、消肿止痛的中药研究，且国内定型产品较少。
8、凝胶膏剂的展望
随着凝胶膏剂研究的日益深入，辅料品种的不断增加以及新技术的使用，凝胶膏剂中存在的问题都会得到改善。而且中医药的内病外治理论使凝胶膏剂不仅能应用于外伤疾病，还可用于许多内科疾病，譬如可以用于肝病、心血管疾病、痛经、急性前列腺炎、乳腺炎等。因此，凝胶膏剂将在许多方面展现良好开发价值和市场应用前景。
参考文献
[1]张剑飞，边际，巴布剂贴膏基质的工艺研究[J].山东医药工业，2001，20(5)：3
[2]王群，曹晓慧，中药巴布剂的临床研究进展[J].时珍国医国药，2009，20(9)：2373－2374
[3]尧睿，中药巴布荆的研究进展及展望[J].中医药导报，2008，14(1)：86－88
[4]诸东林，毛林燕，杜勒，等，咳喘巴布膏治疗支气管哮喘缓解期32例临床观察[J].中医杂志，2004，5(5)：354
[5]刘亚男，樊金伟，巴布剂的研究现状及发展前景[J].黑龙江医药，2010，23(5)：766－768
[6]王林，陈述坤，付远忠等，中药“五行散”巴布剂的制备工艺与质控标准[J].中医药信息，2002，19(4)：62
[7]杜倩，潘金火，巴布剂的研究进展[J].时珍国医国药，2004，15(11)：785－786
[8]徐敏，马伟斌，巴布剂的研究及新方向[J].中华中医药学刊，2007，25(6)：1272-1274
[9]刘淑萍，巴布剂的研究进展及临床应用[J].现代预防医学，2010，37
(16)：3188－3189
[10]刘成，胡晋红，朱全刚，透皮吸收制剂基质的研究进展[J].中国新药杂志，2002，11(8)：601
[11]杨基森，中药制剂设计学[M].贵阳：贵州科技出版社，1991：465―466
[12]毛林燕，高家鉴，褚东宁，咳喘巴布膏的体外透皮实验研究[J].中国现代应用药学杂志，2004，21(3)：249
[13]StoughlonRBetal，DrugDevand[J].Pharin.1983，9(4)：725－725
[14]周晖，王东凯，巴布剂基质配方的研究[J].中国药剂学杂志，
2004，2(5)：34
[15]颜峰，李伟华，赵安敏，等，中药巴布剂的研究一用正交实验法对巴布剂基质配比的研究[J].中成药，1992，14(9)：2－3
[16]汪小根，邹玉繁，周莉玲，均匀设计法筛选跌打止痛巴布剂的基质处
方[J].中南药学，2007(01)：22－24
[17]崔秀华，崔淑芹，等，国内巴布剂的研究现状及展望[J].德州学院学报，2010，26(4)：80－83
[18]陶建武，薛大权，等，中药巴布剂的研究概况[J].时珍国医国药，2005，16(5)：423－424
[19]刘淑芝，费虹，汤亚池，等，中药巴布剂制备工艺的实验研究[J].中国实验方剂学杂志，2001，7(3)：9
[20]庞武耀，李明亚，等，巴布剂的研究现状[J].亚太传统医药，2008，4(12)：133－136
[21]陈志维，突破传统骨痛疗法[J].中国处方药，2002，1O(8)：54－57
[22]李刚，于永洲，国内巴布剂研究进展[J].医学信息，2004，17(2)：113－114
(福建省肿瘤医院网络办福建福州350014)【摘要】PACS系统（图片存档及通信系统）是一种将影像信息转换为数字数据，利用计算机来保存，通信和显示，同时实现影像数据的归档，调用，查询和医疗诊断。PACS在国外开展比较早，技术也较成熟，但国内PACS的研究和开发相对较晚，本文描述了PACS系统的功能和和PACS系统在医院应用中所存在的问题。【关键词】医学图像；PACS；医院数字影像系统【中图分类号】R 473.5【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0026-01 随着影像信息技术在医疗行业中的应用，PACS系统已经成为医院信息化建设中的一个重要组成部分，它将医学图像数据转换为计算机数字形式，并结合放射医学技术，数字图像技术，计算机技术和通信技术，利用高速计算设备，通信网络来实现图像信息的采集，存储和管理。在医疗行业的PACS系统是医院信息化建设的重要组成部分，但是起步较晚，技术发展还不够成熟。一，PACS在在医院的应用：
PACS系统最初主要是医院的影像部门使用，通过近几年的发展,PACS已经不再是放射科几台影像设备之间的通信了，而是扩展到医院所有影像设备甚至是不同医院间相互使用医学影像。根据PACS系统的图片归档及通讯系统的规模，可分为小型PACS，即科室内影像系统；医院不同科室间的影像浏览系统；全院级PACS系统，所有科室均可以共享使用PACS资源；不同医院间的远程放射医学体系。每个医院都有不同的需求，所以PACS系统的设计也是多种多样，但总的来说，PACS系统主要由影像采集设备，影像显示设备、图像储存设备和通信设备等四部分组成。PACS系统提供了以下在医学信息化方面的几个功能：影像浏览，影像诊断报告以及院内外会诊和远程获取医学影像；将图像保存在合适的存储介质中，长久或者短期的保存，并通过计算机网络或者公共通讯设施进行信息传输。PACS系统的发展旨在促使医院医疗数字化环境的形成，比以前传统的以胶片为中心的医疗影像系统，PACS系统采用数字图像来保存影像资料，影像采用无胶片化数字存档，这样就减少了购买胶片与洗片剂的材料成本，与胶片的管理成本。结合先进的计算机图像压缩技术和快速的网络传输能力，PACS的图像资源可以更好更有效地为患者服务，而且存储和传输医学图像更加高效和廉价。二，PACS在医院的应用效果1. 提高工作效率，改进工作流程:在过去病人到影像科先拍片子，医生待胶片洗出来送到手里再写报告，然后病人拿报告，最后带回自己的胶片，整个工作都是围绕着胶片进行的。而在现在应用了PACS系统后，患者拍完片子，医生就可以立刻调出该病人的检查影像，同时还可以调阅该病人的其他相关检查，然后医生给出一个综合的报告，这相比以前的报告更加客观，工作也更有效率。2.减低医疗成本:影像资料采用了数字化存储，节省了大量人力和物力用于胶片冲洗，保存以及胶片维护管理成本等;可以更好的进行管理工作，及时发现管理上的漏洞，利用网络统计数据还能对工作人员更加客观地评价和激励，为科室创造更大的效益。3.提高诊疗的效率和准确性:影像设备逐层扫描人体，形成一张张图像，然后排版洗出具有代表性的的胶片，医生看的时候都是患者一张张平面的胶片，而应用了PACS以后，可以把患者所有的图像还原成为立体的3D影像，这是一个非常重要的变化。过去一个胸部上百层的扫描图像是不可能每张都看过去的，现在利用PACS系统将数百层的影像还原成3D模式，医生发现病变部位就很容易了。三， PACS在应用中所存在的问题1，PACS软件设计开发:在PACS系统设计阶段，许多程序员不了解医院工作流程，有些专业技术像DICOM标准，RIS和HIS没有理解透彻就急于开发。所以遇到一些常用的图像处理问题还行，专业些的就不行了。还有些医院对PACS系统提出的要求很多，一定要把原先手工的工作流程改为由计算机实现，而不是改进到一个更加合理的工作流程。2,图像采集: 图像采集基本上有四种方式：1. 标准DICOM采集：采集影像与日常管理十分简便，影像的质量有保证。2.非标准DICOM数字采集：有些旧的影像设备没有标准的DICOM接口，通过在操作系统中植入第三方软件，通过破解图像格式并建立新的通讯途径获得影像。3. 视频采集：这类技术实现起来一方面操作复杂，另一方面采集出的影像质量也差。4.胶片扫描：用专业的医学扫描仪将胶片扫描成成数字化的影像来保存，价格昂贵，日常的维护与维修均较困难。3，影像的存储和管理:随着PACS系统的运行，影像科医生大都会感觉到在打开病人图像花费的时间越来越长，这是由于存储容量的不断扩大，服务器负载加重的原因。为了实现存储能力和管理，一般保留常用或者近期的图像在高速存储上，保证在线的高速读取；不常用或者较旧的影像保存在近线存储上，如磁带库，其读写速度相对缓慢但存储容量可以说是无限的。另外一些用于永久保存的使用离线存储，比如存储在硬盘，光盘等，其理论上存储容量是没有限制的。如果要将这种类型存储的数据接入PACS系统里必须通过人工手动操作。4，安全问题:由于医院影像检查工作量大，考虑到系统安全，在医疗设备上大都会选择像UNIX，LINUX等系统，这些系统虽然对系统操作人员要求高，但具有稳定、病毒少、速度快等优点。而诊疗工作站所使用人员较多，大都采用WINDOWS操作系统，操作人员容易熟习上手，系统也便于安装和维护。四，关于PACS的一些思考在PACS实施过程中，与影像科相互的沟通是少不了的，要想把工作做得流畅，需要影像科有专门人员负责和PACS系统实施人员配合。选择一种适合自己医院的PACS系统，需要从医院的实际情况出发，考虑自己的实际需求并结合自己医院的特点，一般来说，PACS系统首要考虑的就是稳定性。随着医院信息化的不断发展，网络技术与影像技术的结合，PACS也将应用于所有的医学领域，利用最先进的存储和传输技术，实现随时随地简单快速获得患者的影像资料；随着语音识别技术的发展，PACS还将出现语音输入报告的功能，这将是提高诊疗效率的一个发展方向；影像技术将朝着多维动态多媒体影像发展，利用广域网和无线技术建立一个多维高速不受地域限制的全球影像医疗系统。
【关键词】 口腔医院 放射科 数字化设备 应用
[Abstract] Medical imaging in modern medicine is an integral part, is widely used in various medical professional. as the optical industry and computer industry development of digital X-ray photography (Digital radiography). This paper reviews the importance of the hospital system in the ora
[Key words] The oral cavity hospital; X-ray; Digital equipment; application
1、数字化X线摄影技术在口腔科的发展
1989年法国人Dr Francis Monyen首次将数字化成像系统引用牙科学,同年FDA核准将其应用于口内成像,称之为Radio Visio Graphy(RVG),国外应用较早,设备研发较成熟;20世纪70年代末,间接数字化x线摄影首先应用于口腔科,后来发展为以CCD传感技术为基础的数字化牙片拍摄;直到后来出现了以IP板为基础的口腔CR技术;口腔放射科才真正实现了数字化。
2、口腔放射科数字化设备的组成及工作原理
硬件包括:①DIGORA处理系统、全景与头影测量的PCT系统;DIGORA系统有可重复使用记录影像的IP板,规格有3中(成人板、儿童板、咬翼板);PCT有3中板(6×12英寸的全景板、8×10的头测板、10×12的普通板)②与计算机连接的扫描仪,③与之相连的计算机及打印机。
IP板代替普通胶片,接收患者被照区组织透过的X线,并以数字信息记录于IP板表面。再将IP板置于扫描器内,通过激光扫描IP板,将图像直接显示在电脑屏幕上;再通过软件对图像进行自动及手动调节,以弥补投照量的不足或过量。从而达到理想的效果。
3、与传统牙片及CCD成像模式的比较
传统牙片都是使用常规的X线技术,直接投照牙片,再通过后续的冲洗方法,使图像显示在胶片上;不仅工序繁琐;而且图像质量不如数字化的清晰,对牙齿的微细结构显示不清,尤其是牙周膜的显示远不如数字化图像清晰;但是IP板也有传统胶片不及的地方,IP板弯曲度小,不如胶片柔软,对某些部位摆位不方便,像智齿的摆位,易引起患者恶心。系统用IP代替胶片,在扫描器内25s成像,无需暗室冲洗。影像储存于计算机中便于管理、查询、研究。但IP质硬,放于口内时其不适感大于普通胶片。
IP板的投照宽容度大,可在0・02~2・32s之间,而胶片只能在0・38~1・8s间,因而减少了投照不足或过度而引起的重照。因而减少了患者的辐射剂量。系统的后处理功能(如对比度、亮度、边缘增强、三维影像、放大等)及线距、角度、密度的测量能提高其应用价值。对比分辨力高,而空间分辨力低,可能会影响对细微结构的观察。
与其它数字化X线摄影(CCD系统)比较；Digora与传统胶片摄影投照方法相同,无导线与计算机相连,因而较CCD系统操作方便。CCD系统影像显示面积小于Digora,且CCD探头过厚(12mm),尤其后牙放置困难,1/4的RVG片被丢弃就因为目的区未能照及。Digora系统在40%CCD投照量下就可获得与之相同的诊断价值。Digora系统特有的密度测量的功能有利于临床及基础研究工作。Digora影像由8位2进制数字对应的象素构成,有256个灰度。而CCD系统是由12位2进制数字对应的4096个灰度,因而Digora对细微结构的测量比CCD差,但对于诊断来讲两者影像质量相同。
4、数字化X线摄影的优点
4・1影像为数字化文件,所占空间少,便于长期存储,并可并入网络系统。
4・2便于病历管理,提高病历检索效率,利于患者复诊前后对比。
4・3系统提供的后处理功能多,可改变图形大小、质量、对比度、清晰度及负影等,可获得进一步的诊断信息;易为临床医生提供更为准确的诊断依据。
4・4X线剂量比常规摄影明显降低;只有传统牙片的10%,保护操作者和患者。(管电压60kV,管电流7mA,曝光时间0・04s)
4・5其它优点:图象清晰直观,应用于根管治疗、种植体植入及一些口腔常见病的诊断,提高了临床医师的诊断水平和诊断效率,为患者带来了便利,为医院带来效益,减少患者等待时间(摄像、出片只要3~5s), 保护环境(不需要显、定影液),进行诊疗更客观(有利于进行根管长度测量)。
5、在网络管理上的应用
真正的口腔数字化设备,进行图像传输,有利于临床应用,组建真正的口腔医院网络,实现影像信息资源共享。目前大的综合性医院都实现了全院网络管理;都是以CR、CT、MRI等数字化设备为中心的HIS系统或PACSS系统。我院于2008年上了芬兰的DIG-ORA牙片数字化设备以后就实现了牙片的数字化;减少了患者的等待时间,临床医生可以在诊室就能看到清晰的电脑图像;也可根据自己的看片习惯调节图像。尤其是2009年又购进了口腔全景及头影测量的数字化设备(PCT)后,就真正实现了放射科数字化管理即减少了医院传统胶片冲洗的污染,又节省了资源;还提高了工作效率;也为全院实现真正的网络数字化管理打下基础。使医院能够成功地进行网络传输、处理、交流、存储,以及影像诊断报告的书写打印。实现了病员信息共享,提高了工作效率和管理水平。利用服务器还可通过INTRANT实现远程医疗。
6、在临床上的应用
6・1数字化影像清晰度高,对疾病的微小变化显示清晰,以利于诊断;误诊率降低。可进行骨密度测量;从而便于在较短时间内对骨密度变化进行临床检测。牙槽骨密度定量测量系统的准确性和灵敏度能够满足临床和科研的需要,可用于对牙槽骨密度的横向比较和纵向观察,有较广阔的应用空间[9]。Digora系统对邻面龋的X线诊断具有重要作用,尤其对于早期邻面龋,其诊断效力明显优于传统牙片。
6・2利用它的测量功能可进行根管测量,可准确的判断根管的超充、欠充、漏充或侧充,减少了术中、术后并发症,提高治疗的满意率。对牙周病拍摄全口根尖片优于传统牙片。减少了传统牙片摆片的繁琐环节,也有利于治疗前后个别部位的对比。Borg等，在体外使用Digora对根尖及15号根管锉(Hedstrom)尖端进行测量,结果显示,锉尖至根尖距离较常规胶片测量值长2・0%~3・8%,锉尖与根尖至参照线的距离在观察者间无统计学差异。而Seki等，用常规胶片研究表明观察者对根尖定位比对锉尖更为准确。两项研究结果的不同,可能由于Digora系统在研究时运用对比增强而提高了对锉尖的可视度。不同投照时间(16、32、63、125、250、500、1000ms)下所得两尖距离值无统计学差异。在16ms时,锉、根长度较其它投照时间短,可能由于过低投照时量子噪音增强,使尖端清晰度降低。Velders等，用不同投照量对010、015、020、025号根管锉(K-file,Colorinox,Maillefer,Switzer-land)进行长度测量表明:当测量020及更粗锉时,投照量降至常规胶片的6%,所得结果与常规胶片一致;当测量015号锉时投照量可降至25%,当降至5%时锉长度减少0・5mm;当测量010号时,无论何种投照量锉长度都下降至少1mm,配合灰度调节则长度只减少未调节时减少的一半,可见灰度调节对细小锉长度的测量有积极作用。但当投照量低于6%时,伴灰度调节锉长度减少更多,因为此时256个灰度中有120个用于影像调节,其它灰度自动变为黑(0)或白(1),此时锉、根均呈白色,对比消失,测量误差增大。该研究同时显示Digora对牙根长度的测量值较常规胶片略大,可能与测量精度不同有关:常规胶片为0・5mm,而Digora以象素(0・068 5mm)为单位,伴有5%波动范围。牙槽骨水平高度的测量;口内X线摄影术在评价牙周炎边缘性骨丧失程度及疗效上有重要作用,但通过X线影像对牙槽骨水平丧失高度通常低估2~3mm,而骨丧失越多则低估越多。Borg等[15]研究表明,Digora对第一磨牙骨丧失水平低估0・4~0・7mm,第二磨牙低估0・8~1・4mm,不同投照量(160、200、250、300、400ms)间无差异。用常规X线片研究显示对第一磨牙低估2・6mm,对第二磨牙低估3・4mm。可见对于牙槽骨水平吸收程度,Digora较常规X线片更接近于真实情况。
6・3对正畸患者也有传统胶片不可比拟的优点;利用特定的分析软件,可以对患者头颅进行精确的自动划线测量;减少了手动划线的繁琐;减轻了正畸医生的工作负担;也有利于正畸病历的存档。
头影测量分析是口腔正畸临床重要的辅助诊断、分析方法;数字化口腔正畸医学影像信息系统主要是运用计算机对头颅影像进行图象处理及测量分析。该系统分为两部分,一部分是用于正畸临床诊断和设计的头影测量软件,它包括病例管理、预约管理、记录管理、图片管理、影像测量、疗效预测、疗效评价及图片展示八个功能模块;另一部分是用于临床科研的中心数据库软件,该软件具备从病例库中抽取样本的功能,并且可以构建任意几何计算,具备数人定点取均值、批处理、统计接口等科研功能。该系统的创新性贡献在于将医疗用软件与科研用软件进行了有机的结合,为正畸医师提供客户端软件及计算机头影测量软件,一方面可以大大缩短手工头影测量的时间,并提高测量的准确性,另一方面大家使用统一的图像采集和模板标定的规范化标准
6・4对教学科研提供了很大帮助;对学生讲课可制作多媒体教具;使学生更直观地了解所学内容;对医生进行科研提供了更加完整的资料。随着影像设备的数字化、网络化的迅速发展升级;口腔颌面部的传统教学模式已不适应新形势的要求,尤其是口腔放射科数字化设备的应用,使得多媒体技术能更好地应用于临床教学中;使口腔医学的教学实现以数字化为基础的多媒体化及网络化。数字化的多媒体教学,使老师能够发挥更大的主观能力,讲解病历更加直观,使学生更益理解掌握。数字化的多媒体教学,内容丰富,感官刺激强烈,更易使学生掌握,从而把老师从繁琐的传统教学中解脱出来。数字化多媒体教学,以大量的图像资料为基础,结合临床口腔科知识,利用数字化设备的调节功能,显示不同的教学内容,即提高了学生的学习兴趣,又加深了理解记忆,使抽象的知识形象化,从而提高教学质量。
结 语
口腔数字化设备给口腔科临床病例的诊断、管理、研究分析带来便利,并因其投照宽容度大而提高了投照成功率,大大降低了X线辐射量。其影像管理及后处理功能为正常及病理口腔组织的基础研究提供了一个新手段。其密度测量功能可反应骨及牙体组织矿化程度的微小变化,可用于牙体组织结构、牙周病及种植体周围骨质密度变化的观测。口腔数字化设备不仅提高了牙科诊疗设备的整体技术水平,也提高了医生的诊治效果和口腔诊所的运作效率。
综上所述,这些技术的利用将有利于口腔科临床及基础研究的发展。
【参考文献】
【1】邹兆菊 马绪臣 口腔颌面医学影像诊断学 第2版 北京:人民卫生出版社 1997
【2】肖玲 根尖片数字化X线摄影术在口腔医学的应用中国煤炭工业医学杂志[J] 2004
【3】张铁军 赵燕平 张祖燕 等 根尖片数字化X线摄影技术及其临床应用 中华口腔医学杂志 2000 35
关键词 课程即资源活化 分散系 课堂教学 项目任务 观念建构教学 化学观念
“课程即资源活化”理念要求教学设计既关注学习者的外在行为，又要关注学习者的内在体验；既关注用基础知识历练学习者思维的科学价值，又要关注有限知识与广泛知识外延有机融合的社会意义。
“课程即资源活化”是在项目任务的驱动下，充分利用物质、信息、人力等资源要素进行教学活动的课程理念，它是受多元智能理论和建构主义理论启发而提出来的。资源不仅局限于教材，更要挖掘生产生活中的合理要素并活化到课堂教学中去；人力资源不仅发挥教师的能动性，还要挖掘学生潜在的课程要素并活用到课堂中去。教学不是教教材，而是创意设计教学任务，把相关资源课程化、活动化。目的是开放课堂、发展学生思维、构建基本学科观念。课堂是否有效决定于教师怎样调动一切有利于学生全面发展和终身学习的资源，推动课程价值的最大化。
1 “分散系及其分类”教学内容分析与教学目标的确定
1.1 教学内容分析
高中化学课程标准在“常见无机物及其应用”中提及：能根据物质的组成和性质对物质进行分类；知道（认知性学习目标最低要求）胶体是一种常见的分散系；实验：氢氧化铁胶体的制备；实验：铝盐和铁盐的净水作用。显然，从知识与技能的角度，胶体是这部分教学的重点和难点，对于胶体的性质仅需学生知道丁达尔效应。但是，为了以后学习盐类水解的应用，应该让学生知道胶体的介稳性，但不要求系统分析胶体的聚沉。
“分散系及其分类”内容位于人教版《化学1》的第2章第1节第2课时部分。在章题“化学物质及其变化”的背景下，“分散系及其分类”是以分散系为载体介绍物质的分类方法，在纯净物分类的基础上，再研究混合物的分类思想，为学习各类物质的性质铺垫基础。该部分的教学中引导学生开展探究活动的价值在于帮助学生进一步构建分类观和变化观。胶体的知识与学生以前所学的知识有所不同，它研究的不是某种物质所特有的性质，而是物质的聚集状态的变化表现出的特有性质，这是学生通过分类思想来研究物质、观察物质新的切入点。
1.2 教学目标
根据教学内容的分析与学生已有基础的分析，确立该部分的教学目标为：
（1）知识与技能：知道分散系的定义及其分类，能够对常见混合物进行分类，如硫酸钠与水的混合物属于固液分散系，也可以归属于溶液；掌握胶体的本质特征，能够从分散质粒子直径的角度区分溶液、浊液和胶体；知道浊液分散质粒子不可以透过滤纸和半透膜，胶体粒子可以透过滤纸，不能透过半透膜。掌握丁达尔效应，知道运用丁达尔效应鉴别胶体和溶液；了解胶体的应用，如江河入海口三角洲的形成。
（2）过程与方法：通过对常见分散系的分类，知道对混合物进行分类是对纯净物分类思想延伸应用；通过研究同一物质在不同分散状态的性质，使学生知道从分散质粒子直径的角度进行分类是更本质的一种分类思想。通过过滤操作和联系生活素材使学生悟出胶体分散质的直径在1～100 nm。通过观察烟雾和各种分散系对光的反映，理解丁达尔效应的概念及应用。通过观察电泳现象和解读布朗运动，告知学生胶体的介稳定性。
（3）情感、态度、价值观：通过对混合物进行分类，使学生认同分类思想对高中化学学习以及生产生活的指导意义。通过制备不同的分散系并继续深入探究其性质，使学生感受实验研究的重要作用和乐趣。通过过滤操作和医药案例的阅读分析使学生建立物质结构决定性质的基本规律，从而掌握认识世界的基本法则。通过同一种分散质在不同的分散剂中呈现的结构和性质的差异，让学生体会化学的变化观和粒子观。
2 资源活化思路
学生能否牢固地、准确地、哪怕只是定性地建立起基本的化学观念，应当是中学化学教学的第一目标。活化相关课程资源，引导学生建立的基本观念有：（1）可以根据分散质粒子大小、分散质或分散剂的状态等对分散系进行分类，按照分散质粒子大小对分散系进行分类，是区分溶液、胶体和浊液的本质所在。（2）物质性质不仅与物质的组成和结构有关，还与物质微粒的聚集状态有关，胶体性质是物质微粒的一种聚集形态的体现。（3）同一分散质的不同类分散系在一定条件下可以相互转化。（4）同类分散系具有相似的性质，分散系中的分散质和分散剂同时也保持各自的相对独立性[4]。
培养学生思考的能力，必须让学生面对相对比较真实的生活情境、丰富的信息资源环境和必须努力完成的项目任务，所以这节课设计了富于变化的实验、生活资讯情景，从医药案例和生活常识创设情境，激发学生的学习兴趣和求知欲，充分运用实验探究和列表对比的方法，层层推进，坚持课程即引领学生对资源价值的探究和以人为本的宗旨，注重对学生进行科学方法的训练和科学思维的培养，发展学生的逻辑推理能力以及分析问题、解决问题、总结规律的能力；变知识教学为理性思维主导的观念建构教学。
3 教学环节的设计及分析
3.1 明确概念、分类比较
[问题引入]①云蒸霞蔚壮观美景背后的科学道理是什么？
②氯化钠分散在酒精中还是溶液吗？
③大江大河人海口为什么都有三角洲？
[明确定义]把__物质分散在__物质中所得到的体系叫做分散系。某同学，把你扔进水里，你和水组成分散系了吗？笑答：没有，因为没有被“分散”。
[合作研讨]请利用交叉分类法将表1中的分散系进行分类。
[设计意图]通过学生对分散系的研讨，让学生发现自己身边有那么多的分散系，通过分类练习，体验分类思想在化学学习中的重要性。给学生提供挑战性的任务，迅速将生活资源课程化，增强学生注意力，渗透生活处处有化学的理念。
3.2 动手制作，辨析区别
[引导观察]小组合作制作3种常见的分散系，①将饱和氯化铁溶液滴加到沸水中，得到了红褐色的氢氧化铁胶体；②将饱和氯化铁溶液滴加到20mL冷水；③将饱和氯化铁溶液滴加到氢氧化钠溶液中。观察到什么现象，得到的3种混合物有什么异同？
[探究活动]分别过滤氢氧化铁胶体和氢氧化铁悬浊液（滤纸孔径约为100 nm，1 nm=10m）。观察实验现象，得出结论，并且进行解释分析。
[设计意图]通过亲身体验，学习胶体的一种制备方法，运用熟悉的过滤操作探究浊液和胶体分散质粒子直径的本质不同，把物质的分离实验方法运用于物质性质的探究当中，让学生感知化学作为实验科学的特性，在探究中学会区别胶体与浊液；另外对同一物质（三氯化铁）在不同分散情况下呈现出不同的性质进行研究，帮助学生从化学视角形成对“世界是普遍联系”的理解，加深学生对化学物质变化观的认识，体现实验资源活化基本观念的思想。
3.3 联系生活，分析胶体
[阅读医药资料，分析探讨]为什么重金属铋在人体中没有使人中毒，反而起到治疗胃病的效果？
[药品名称]通用名称：胶体果胶铋胶囊
[成份]胶体果胶铋，是一种果胶与铋生成的组成不定的复合物。
[性状]本品为胶囊剂，内容物为黄色粉末或颗粒。
[作用类别]本品为胃黏膜保护类非处方药药品。
[适应症]用于慢性胃炎……
[药物相互作用]1.不得与牛奶同服。2.如正在服用其他药品，使用本品前应咨询医师或药师。
备注：胶体果胶铋为胃肠黏膜隔离剂，在酸性胃液中形成稳定的胶体，对溃疡面有保护作用，促进溃疡愈合和炎症消失，杀灭幽门螺旋杆菌，适用于溃疡病、各种胃炎等。肠胃只能吸收小分子和离子（小分子或离子直径一般小于1 nm），不能吸收大于1 nm的颗粒物质，故肠胃黏膜可以称为“半透膜”，其他半透膜还有鸡蛋壳内膜、动物膀胱等。
[设计意图]将医药的常识与胶体性质建立联系，通过合作研究和对比分析，让学生总结出胶体分散质粒子直径在1～100 nm，使学生感知在生活中化学的应用价值，也是利用医药资源建构化学基本概念。在学生推理过程中，必然发展了学生的理性思维，因为化学是在分子原子水平上研究物质的，而理性思维属于思维，它是以微观物质思维宏观物质思维的。
3.4 类比归纳，探究异同
[提出问题]合作研讨各种分散系的区别，填写表2，进行小组汇报交流。
[设计意图]引导学生通过对类似物质性质进行比较和分析，增强分类观念，培养学生的综合分析能力。小组汇报的另一层用意是让学生及时归纳，发展学生的思维能力的同时培养学生利用图表表达信息的方法。教师的总结可以让学生对比自己的结论，查缺补漏，使知识系统化、条理化，意在利用化学表征资源提高思维能力。
3.5 聚焦胶体，探求特性
[提出问题]教师演示浓盐酸与浓氨水所生成的烟对光的散射实验，讲述丁达尔效应的光学原理，请同学们用自己的激光灯照射自己实验台上的各种分散系，如硫酸铜溶液、松香胶体、稀墨水、稀牛奶、氢氧化铁胶体、泥水、氯化钠与酒精组成的分散系等，小组合作分析什么分散系具有丁达尔效应？丁达尔效应能够用于区别什么分散系？
[总结提升]当光线通过胶体时，由于胶体粒子对光有__作用，所以从入射光的垂直方向（或从侧面）可以看到__。用途：鉴别__和__。
[设计意图]丁达尔效应是胶体作为分散系整体表现的系统属性，分散系中的分散质和分散剂保持混合前的相对独立性。让学生置身不同胶体丁达尔效应的情境之中，寓情趣生思维，充分调动人的能动性，从而掌握规律，提高对胶体的整体认识，用填空方式引导学生思维活动，有利于突出重点和准确表征。
[演示实验，展示实例]教师向学生演示胶体的电泳现象和布朗运动的动画，展示静电除尘图片，请学生分析讨论，电泳现象说明了为什么胶粒会定向运动？联系静电除尘说明了胶粒什么特点？胶体为什么比较稳定？
[总结提升]观看电泳现象，联系静电除尘分析胶体稳定存在的原因：（1）胶体粒子因吸附离子而带有__，同种胶体粒子电性__，它们之间的相互__阻碍胶体粒子变大，使胶体粒子不易聚集，这是胶体稳定的主要原因。（2）__使胶体粒子不容易聚集成质量较大的颗粒而沉降下来，这是胶体稳定的次要原因。
[设计意图]从实物分析中得出胶体中胶粒吸附离子而带电的事实，进而说明胶体稳定的基本原因，提出胶体介稳性；属于告知内容，适于点到为止，为课后延伸探究学习留下悬念。
[灵活运用]教师安排学生将自己实验台上的氯化钠溶液倒入氢氧化铁胶体中，观察胶体介稳性，组织学生讨论江河人海口三角洲的成因？
[回归主题]教师要求学生独立思考，运用当堂所学知识特别是分类的思想给胶体下一个准确的定义。
胶体是一种分散质粒子直径在1～100 nm的分散系。
[设计意图]运用所学解释自然现象，使学生体验化学微粒的变化观念。通过探究胶体的本质特征和主要性质，再回到分类思想的高度给胶体下一个严谨规范的定义，信任并利用学生的信息整合能力。
4 教学反思
该教学设计经过实施后，取得了较好的教学效果。学生从内心喜欢上了对物质进行分类的研究，对分散系的认识比较深入，完全能够自主建构胶体概念，较好地落实了三维教学目标，激发了学生进一步的学习热情，他们主动查阅资料分析了“雾霾”、“云蒸霞蔚”、氯化钠在乙醇中等与胶体知识的关系。
