时间：2023-07-06 17:14:49
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇中医辨证的基本要点，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 医案教学；中医教育；思维模式
Abstract：Starting from present existent problems，it puts forwards that TCM case teaching can deepen the understanding to TCM theory，and to some extent improve shortcoming in clinic，helpful to training of TCM thought model of collegial students.
Key words：medial case teaching；TCM education；thought model
中医医案最早见于汉代名医淳于意，名为《诊籍》，当时记述较为简单，只是对一病一方的简单记录。经后世不断发展，数量不断增多，理法方药日渐齐备，至清代已初步形成规模，并成为临证医学的一大分支。医案的出现，是著名医家以中医学基本理论指导临床的实践记录，对于后人学习和借鉴提供了鲜活的实例，使基础理论和临床应用得以更好的融合，对中医临床的蓬勃发展起到了推波助澜的作用。其中不少医案，因贡献巨大，而被后世奉为名著，如叶天士的《临证指南医案》。
1 医案教学的必要性
正如国学大师章太炎先生所云：“中医之成就，医案最著”。诚然，医案的内容真实，形式活泼多样，以简朴的语言记述了各种疾病的特点、辨证要点及理法方药，可以充分体现一代名医的治疗思路和用药特点。它几乎是以随笔的方式，对深奥的经典理论如何在实践中应用进行了深刻、生动的阐述和诠解，它的应用价值远远地超过了医案的本身。人们通过阅读医案，得以有机会了解各位名家，并感悟中医基础理论的奥旨。一些名家还将自已的读书体会标注在医案里，这便形成了医案评注。现代医家在此基础上又进一步完善，对辨证、用药等难点逐一作出注释，逐步发展为医案助读。经过以上形式的修饰，使医案学习变得更加浅显，易读、易懂、易记，这一直接的理论与临床实践结合的形式也非常容易被初学者所接受，不仅能增加学生的学习兴趣，也可以有效地提高学习效率。
学习医案可以使学生能有机会直接与名家对话，体会中医药的疗效，增加学习的信心，进一步加深对原来学习过的知识理解，温故知新，掌握名家的辨证方法与技巧、用药特点、经效验方，对于逐步培养中医思维模式也是十分必要的。循序渐进的医案学习，可以在有限的时间内，开拓视野，增加认证能力和用药技巧，是短时间内提升辨证水平的最便捷方式，不失为学习中医一条捷径，这也是近代医案层出不穷的根本原因。
2 医案教学的优点
目前中医基础与临床教学的严重脱节，是近年来中医教育严重滑坡的主要原因，而医案教学恰恰可以弥补这一弊端。首先，医案是理论和实践相衔接的最好桥梁。因为医案多是医家对于个人的医疗经验进行总结而成，其内容从基础到临床，从辨证思维到具体用药，均比较详备，它既不是一味的说教，也不是单纯的记述疾病诊治，而是二者之间的有机结合。医案中对于中医的病机特点及病机形成，多做出必要的阐述，并用中医基础理论来加以验证，这样一方面便于初学者把理论和实践进行有机的结合，另一方面，也便于初学者能从较烦杂的症状中找出中医辨证规律，从而逐渐培养出执简驭繁的辨证思维能力，由此可见，医案教学是中医教学和临床相衔接的最好桥梁。
另外，医案也是培养中医系统辨证思维方式的便捷途径，医案的发展经历了一个相当漫长的发展过程，近代人越来越重视到医案教育的重要性，故在医案后的注解中，多注明该病的辨证要点或技巧，对选方用药做了必要的阐述，这对阅读病案起到了执简驭繁的作用，因此它对中医思维的培养起到了不可估量的作用。尤其是近代一些医家针对中医辨证思维西化等倾向，通过医案分析，对目前中医辨证所存在的问题进行了必要的剖析指正，在中医思维较为混乱的今天，对维护中医辨证思维的独立性和系统性，更是起到了无可替代的作用。
大量医案的阅读还有助于开拓视野，改善思维。中医医案由于写作时间不同、各自的经历及研究方向不同，故对于疾病的认识及用药也各不相同，一些医家在用药、配伍及用量方面，有着鲜明的个人特色，甚至形成不同的流派。因此，通过私淑不同医家，便于活跃思维，开拓视野，对于提升中医辨证水平和形成个人辨证用药风格是十分必要。
3 对医案教育的建议
【关键词】 中医；辨证要点；偏头痛
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0315-01
偏头风之病名见于《儒门事亲・目疾头风出血最急说》。亦名偏头痛，见《名医类案・首风》。《丹溪心法》曰：“偏头痛者，头半边痛者是也。”
偏头风指因风火痰涎或风寒入侵，或恼怒紧张，或肝阳上扰，致使经络痹阻，阴阳失调，气血逆乱于头部而成。以反复发作、或左或右、来去突然的剧烈头痛为主要表现的痛病类疾病。
本病相当于西医学所说的血管神经性头痛和偏头痛。
[诊断]
1.本病多发于青春期；以女性多见。起病突然，反复发作，每在疲劳、失眠、月经期、情绪激动、天气变化等情况下诱发。每次发作的性质和过程相似。
2.临床上头痛呈发作性，多偏于一侧。偶可两侧，以额颞为主，每日或数周一次，每次持续数小时乃至数日。头痛剧烈，呈搏动痛、胀痛、锥钻样痛、裂开样痛等。发作前可有眼前闪光、羞明、视物模糊、眼胀、烦躁等先兆。发作时可伴恶心呕吐，畏光怕响声，出汗，面色苍白或潮红，心率加快或变慢等症状。发作后及间歇期基本同正常人，但可有头晕，乏力，烦躁易怒，失眠多梦，记忆减退，思维不能集中及腹胀腹泻等症。
3.血压正常，头部CT检查无异常发现。
[鉴别诊断]
1.厥头痛：亦以头痛为主，不呈搏动性，一般无先兆症状，表现为全头剧痛，血压显著升高。
2.神劳：为经常性头痛，多不呈发作性，常伴头晕失眠、神疲、健忘等症。
3.面风痛：多见于中年以后，无先兆症状，疾病在面部较明显，常伴面肌痉挛，且有颜面部“扳机点”，若触及时则可诱发面风病发作。
[辨证要点]
本病的辨证，重在辨清外感与内伤，若起居不慎，坐卧当风，感受风寒或风火之邪，侵袭头侧经脉，清阳之气受阻，气血因之凝滞，阻滞脉道而发病者为外感头痛，临床大多痛势较剧，多表现为灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。内伤头痛常有精神紧张，情志忧郁，肝气郁结，日久化火伤阴，阴伤则阳亢，气血逆乱于头侧经络而发病者，临床以掣痛、胀痛、阵发性剧痛为辨证关键；内伤头痛亦有因瘀痰阻于头侧经络不通而痛者，临床以痛处固定不移，痛如锥刺为辨证要点。由于偏头风之头痛多偏于头之一侧，又多与胆经有关，治疗上应加以注意。
[治疗]
（一）现代治疗
1.一般治疗。注意休息。对于本病发作轻者，及早给予退热镇痛剂，如阿司匹林等；有恶心呕吐者，给予止吐剂；适当给予少量镇静剂可加强镇痛效果。
2.预防性用药。对于本病发作较频繁者，应预防性给药，以减少发作次数和减轻发作的程度。具体药物如三环类的苯噻啶；β受体阻滞剂类的心得安；钙离子通道阻滞剂类的心痛定、尼莫地平、西比林；前列腺素抑制剂类的阿司匹林等等，种类较多，可根据具体病情加以选用。
（二）辨证治疗
1.风寒犯头证
证候：时发头痛，恶风寒，无汗，口不渴，面白，苔薄白，脉浮紧。
治法：祛风通络、散寒止痛。
方药：川芎茶调散加减。川芎10克，羌活10克，防风10克，蔓荆子10克，藁本10克，细辛3克，白芷10克，薄荷8克，茶叶6克，生甘草3克。
加减：
兼见头重身困、胸闷纳呆者，加藿香、苍术、厚朴；
恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜；
无汗全身疼痛者，加麻黄、桂枝。
备选方剂：败毒散。
具有发汗解表，疏风止痛作用。
2.风热犯头证
证候：头痛，甚则如劈，发热恶风，口渴，面赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
治法：辛凉解表、清热止痛。
方药：芎芷石膏汤加减。川芎10克，白芷10克，石膏15克，荆芥10克，薄荷8克，牡丹皮10克，黄芩8克，连翘10克，10克，苦丁茶10克，生甘草5克。
加减：
发热明显者，加柴胡、青蒿。
大便秘结者，加生大黄。
备选方剂：银翘散。具有疏风清热，清利头目作用。
3.痰浊阻络证
证候：头痛头重，眩晕，胸闷恶心，咯痰，形体肥胖，苔白腻，脉弦滑。
治法：祛痰化浊。
方药：半夏白术天麻汤加减。半夏12克，白术12克，天麻10克，茯苓12克，陈皮10克，川芎10克，蔓荆子10克，枳壳10克，厚朴10克，僵蚕10克，白芷10克，炙甘草3克。
加减：
头痛甚者，加全蝎、细辛。
咳嗽吐痰多者，加制南星、白附子。
脘痞纳呆者，加神曲、炒麦芽。
备选方剂：芎辛六君子汤。具有健脾化痰，通络止痛作用。
4.瘀血阻络证
证候：头痛时作，痛如锥刺，痛有定处，寐差多梦，舌质紫暗，脉弦涩。
治法：化瘀止痛。
方药：通窍活血汤加减。当归12克，川芎12克，桃仁10克，红花10克，降香10克，地龙10克，丹参15克，制乳香10克，全蝎3克，郁金10克，炙甘草5克。
加减：
头痛剧烈者，加玄胡索15克，细辛6克。
寐差多梦者，加夜交藤、酸枣仁。
头痛连及项背者，加防风、羌活。
备选方剂：血府逐瘀汤。具有理气行滞，活血化瘀作用。
5.肝火上扰证
证候：头痛眩晕，面红目赤，口干口苦，急躁易怒，便秘尿黄，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝泻火。
方药：龙胆泻肝汤加减。柴胡10克，龙胆草10克，黄芩10克，生栀子10克，牡丹皮10克，赤芍10克，生地黄12克，当归10克，陈皮10克，白10克，连翘10克，生甘草3克。
加减：
大便干结者，加生大黄、郁李仁；
目赤目痛者，加苦丁茶、青葙子。
备选方剂：当归龙荟丸。具有清热平肝泻火作用。
参考文献
[1]项杨.偏头痛中医药治疗近况.中医药导报，2007，13（4）：104.
[2]张树彪，王景阁.偏头痛的中西医治疗进展.天津中医学院学报，2006，25（1）：55.
这样的情景教学，不仅可以使学生在课堂上踊跃发言，避免课堂过于沉闷，增强师生互动，更重要的是学生掌握了问病荐药的基本步骤，明白了通过辨证提高荐药准确性的必要性，而且能将分属四诊、辨证、治则不同章节的内容，甚至将后期要学习的中药、方剂内容串联到一起，使学生在较短时间内初步建立起整体中医辨证论治、理法方药思维。
2利用身边案例创造情景
学生形成正确的辨证论治思维后，掌握问病技巧成了准确荐药的另一关键点。笔者针对常见的感冒、头痛、咳嗽、不寐、抑郁等病症，采用随堂情景教学法，即上课前先通过课代表了解班级身体不适的学生，将其作为课堂案例，围绕其所患病症进行备课。上课时先用一半课时对该病的概念、病因病机、辨证论治做理论讲解，然后用剩下的课时选取3~5名学生对身体不适学生进行病情资料采集，要求学生选出最适宜的中成药（或处方），最后笔者再对学生的诊治过程进行点评。
2.1设计技巧比如感冒，先让学生明白其有广义与狭义之别。广义指的是上呼吸道感染，它不是一个疾病诊断，而是一组疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽-扁桃体炎。狭义才是普通感冒，是最常见的急性呼吸道感染性疾病，多呈自限性，发生率较高，成人每年发生2～4次，儿童发生率更高，可达6～8次。全年皆可发病，冬春季较多。病因以风邪为先，所以在中医上又叫伤风，随四季六不同多有兼夹。风邪伤及肺卫，肺气不宣，所以多有鼻塞、咳嗽、咽喉不适等症状，卫阳郁于体内不能温煦肌表，则见恶寒发热。辨证应根据四季六性质的不同，先分清风寒、风热、暑湿、燥邪犯肺之证型不同，分别采用麻黄汤（或桂枝汤）、银翘散（或桑菊饮）、藿香正气散（或十滴水）、桑杏汤（或杏苏散）进行治疗。在向学生介绍完感冒的全貌及通识治疗后，由学生根据身体不适学生发病在春季、症状以咽喉疼痛为主、兼有发热，做出风热感冒的诊断；然后学生从预备好的藿香正气水、维C银翘片、感冒清热颗粒3个中成药中，根据其药物说明书中的成分、适应证，做出选择维C银翘片的判断，并从预先准备好的甲方（麻黄、桂枝、杏仁、薄荷、石膏、防风、甘草）、乙方（银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、杏仁、桔梗、芦根、甘草）与丙方（藿香、苏叶、茯苓、生姜、大腹皮、淡豆豉、甘草）中做出选择乙方的判断。
2.2效果活用随堂情景教学法，利用身边案例创造情景，不仅可以使学生主动参与教学过程，更重要的是解决了药学类专业学生见习机会少、与患者互动少等问题，在加深对中医知识印象的同时，还提高了与患者沟通、采集病情资料的能力。
3借助道具模仿情景
现实生活中，很多患者尽管抓到了好药，却因缺少煎药常识，如不知道如何选择煎药用具、如何浸泡中药、煎药要加多少水等而功亏一篑，煎药成了影响中药疗效的重要环节。因此学生在具备准确荐药能力后，要充分理解煎药的注意事项及要点，以便交待患者正确煎药，其中包括煎药器具的选择、煎前泡药、煎药火候、煎药时间、特殊煎法等多个知识点。
3.1设计技巧针对煎药知识，笔者在课堂上借助道具，准备不同材质的锅具、炉灶以及不同质地的中药材，再现煎药实景，使学生更好地掌握煎药要点。课前要求学生对该部分内容进行预习，课堂上笔者演示煎药操作过程，同时要求学生根据预习找出笔者演示中所犯的错误，然后让学生分组进行演示操作，相互找出操作中所犯的错误，最后笔者逐一分析、讲解，并进行总结。
3.2效果通过借助道具模拟情景，一方面拉近了课堂知识与实际操作的距离，调动了学生学习的主动性；另一方面可以让学生轻松而牢固地掌握教学内容，取得事半功倍的效果。
4小结
中医诊断学是中医基本理论与临床各科的桥梁课，也是中医、中西医结合专业的主要课程。五年制中西医结合专业的中医诊断学教学，既不同于中医院校的中医专业，又不同于西医院校的西医专业。 为提高中西医结合专业的中医诊断学教学质量，现对中医诊断学的教学方法探讨如下。
1 对比中西医诊法，突出中医诊法特色，博采二者之长
中医的诊法是望、闻、问、切；西医的诊法是望、触、叩、听。由于历史条件的原因，中医与西医诊断学的理论完全不同，但同用于诊断疾病，有共同之处，也各有所长与不足。中医望诊与西医望诊比较，中医望诊内容丰富，尤其望舌最具特色，对舌质、舌苔的变化研究详尽，中医望舌对推断邪气的性质、病位的浅深、邪正的盛衰、病势的进退等具有重要意义；西医望舌内容很简单，主要观察伸舌是否居中，舌体活动是否自如等。中医的另一特色是脉诊，内容丰富，历代医家著述颇丰。脉诊可辨别病证的部位、性质、进退及邪正盛衰； 西医主要是数脉搏了解搏动次数的多少，节律是否一致。辨证论治是中医的特色和精华，讲究全面地、动态地分析、诊治病证，这是西医所无法涉及的。西医诊病的客观性有其特长，如西医的听诊胜于中医的闻诊，西医的实验室检查更是中医所欠缺。可见二者各有所长，亦各有不足。中西医结合专业的中医诊断学教学应该突出中医诊法特色，博采二者之长，丰富和发展中医诊断学教学内容。
2 结合临床病例，加深学生理解
单纯地讲诊断理论，学生常感到枯燥无味，学生普遍地对临床病例有浓厚的兴趣，故在讲课的过程中穿插讲解一些病例，用典型的病例阐明深奥的医理，往往能起到事半功倍的效果。例如讲授真热假寒时，结合临床常见的高热病人，由于高热引起末梢循环障碍，常见四肢发凉，热势越高四肢血液循环障碍越重，手足越凉，此即为中医的热深厥深，真热假寒。若治疗得当，高热得退，气血通达于四肢末端，则四肢反而转温。讲授虚实转变时，常以乙肝的发生、发展与变化为例，乙肝初期病人呕恶、腹胀、便黄，苔黄腻，脉弦数，多为湿热偏盛，属实证，病情迁延不愈，久则出现食少、乏力、脉弱，伴有湿热表现，则由实证转化为虚实夹杂证；再进一步发展则转为虚证。 讲授肺病辨证时，结合常见的感冒，病人发热，微恶风寒，咽部疼痛，舌苔薄黄，脉浮数，属风热表证；过一段时间后，邪气在表不解内传入里，病人出现发热恶热，咳嗽，吐黄稠痰，即为痰热壅肺的里证，即是由表入里。 这样既讲清了证型，又进一步阐明了表里关系。
3 利用图文并茂的多媒体课件，进行形象化教学
中医诊法的直观性强，缺乏客观指标，语言描绘往往不能准确表达临床表现，如症状、体征、舌象、脉象等，教师很难用语言形象生动地把各种病证变化展现在学生面前。所以教学以讲授式的方法，学生听起来似懂非懂，枯燥乏味。中医诊断分析中存在许多抽象难以明了之处，如脉诊、辨证等内容，单纯通过理论教学，很难让学生真正理解和掌握诊疗技能。 故在中医诊断学教学中配合幻灯投影片、录像片等图文并茂的多媒体课件及实验等多媒体组合，合理采用多媒体教学，能收到良好的教学效果，实践证明，多媒体教学方法和手段对提高教学效果和培养人才素质均具有重要作用。
4 循序渐进抓规律，前后呼应抓要点
随课程的讲授进度，引导学生循序渐进找规律，前后呼应抓要点。如病性辨证中虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚证，这些典型的气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状与体征，结合某一脏腑功能失调的症状与体征，则可辨证为某一脏腑虚证，如气虚的典型症状兼有心功能失调的症状与体征为心气虚证；兼有肺功能失调的症状与体征为肺气虚证；兼有脾功能失调的症状与体征为脾气虚证等。血虚的典型症状兼有心功能失调的症状与体征为心血虚证；兼有肝功能失调的症状与体征为肝血虚证等。阴虚的典型症状兼有心功能失调的症状与体征为心阴虚证；兼有肺功能失调的症状与体征为肺阴虚证；兼有肝功能失调的症状与体征为肝阴虚证；兼有肾功能失调的症状与体征为肾阴虚证；兼有胃功能失调的症状与体征为胃阴虚证等。阳虚的典型症状兼有心功能失调的症状与体征为心阳虚证；兼有脾功能失调的症状与体征为脾阳虚证；兼有肾功能失调的症状与体征为肾阳虚证；兼有胃功能失调的症状与体征为胃阳虚证等。这样则把所有脏腑虚证都掌握了。
5 加强实践教学，强化诊断技能
《中医诊断学》的理论性、实践性很强，熟读其内容不如临证实际操作，强调临床实践在学习中医诊断学中的重要意义。比如什么是血淤证？什么是血虚证？怎样才算是滑脉、弦脉等？ 这些仅凭口头上讲，书本上看，很难完全掌握，只有从具体的病人身上观察与切脉，才能体会到，才能记忆牢。所以要鼓励学生早接触临床，多参加临床实践，多接触病人，指导学生正规操作，反复练习。 临床见习要选择常见病为主，如感冒、咳喘、腰腿痛等，针对具体的病人通过四诊收集病情资料到辨证思维，再到病案书写等全过程，给学生一 一演示， 待学生掌握操作步骤和方法后，再放手让学生操作，观察他们诊治疾病的过程，发现不当之处及时纠正。这样不仅加深了对书本知识的理解与掌握，而且锻炼了四诊、辨证和病案书写的基本功，培养了学生严谨的学风和高尚的医德。
6 开拓学生思路、培养创新能力
【关键词】 痹必夹湿；风湿病；健脾化湿；名医经验；王承德
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.011
王承德教授为北京顺天德中医医院院长，世界中医药联合会风湿病专业委员会会长，中华中医药学会风湿病分会名誉主任委员。他从事临床40余年，擅长治疗疑难杂病，尤其在诊治风湿病方面积累了丰富经验。
风湿病也称痹、痹证、痹病，是多病因、多病机、多系统、多脏器、多属性、多表现的一类常见、疑难疾病；是人体正气不足，风、寒、湿、热、燥等外邪侵袭，或者内生风、寒、湿、热、燥、痰、瘀，热毒闭阻经络，出现以肢体关节肌肉等疼痛、重浊、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则以关节变形，或累及脏腑为特征的一类病证的总称。本病以皮肉、筋骨、脉络，甚或脏腑的经络气血不通、不荣为主要病
机[1]，临床上具有慢性、渐进性、反复发作性等特点。
王承德教授在读研究生期间曾就“湿”与“风湿病”的关系做过深入研究。他依据古代文献的启示，在总结导师谢海洲[2]和自己诊治风湿病的临床经验基础上，首先提出了痹必夹湿的观点。其对认识风湿病病因病机、证候分类、临床表现、辨证治疗、转归预后等具有重要意义。现将其痹必夹湿理论整理总结如下。
1 痹必夹湿的含义
风湿病病因病机虽由多种因素引起，但湿起到主要作用。
1.1 理论溯源 《说文解字》谓：“痹，湿病也。”《素问・痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”张仲景将痹病列在《金匮・痉湿》篇湿病之中，吴鞠通将痹病列在《温病条辨・中焦湿温》篇中论述[3]。张从正《儒门事亲・指风痹痿厥近世差玄说》指出：“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阳寒水用事之月，故草枯水寒为甚。”
1.2 病因病机 湿有内外之分，但脾虚才是湿邪致病的内在根据。外感湿邪多因气运太甚，或非其时而有其气致天暑下迫、氤氲蒸腾，劳作之人居处潮湿，汗出当风，或受雾露雨淋、冒雨涉水而得之。内生之湿多由脾胃先伤，运化不力，水饮内停，则生内湿。同气相求，脾虚一方面易生内湿，同时又易遭受外湿侵袭。更进一步，湿邪阻遏阳气，日久则常常变生湿热。今人多恣食生冷、肥甘厚腻，暴饮无度，饥饱不调，损伤脾阳在先，又为外感湿邪所伤，更有因避暑而久居空调室内的人造寒湿环境，外感与内伤交织，初始不知，日久为患。外感者风、寒、湿、热、燥可有偏重，然而一旦与内生之湿结合，就成为缠顽难愈的风湿病。
1.3 湿邪致病特点与风湿病症状的对应 湿为阴邪，其性黏滞、重着、隐袭、秽浊、潮湿、趋下。湿邪在痹病的发生、发展、转归中是一个重要因素。大凡风湿病者，多为肢体肌肉疼痛重着，关节肿胀，肢体浮肿，周身困重，纳呆乏味，病势缠绵等。湿留关节则关节肿胀疼痛，晨起僵硬。湿留肌表则肌体浮肿，四肢沉重。湿留脾胃则纳谷不香，呕恶腹胀，舌苔腻。湿邪久羁，化生痰浊，阻滞经络则关节肿大变形。湿为阴邪，故阴天、雨季、夜间、潮湿寒冷，阴盛之时，资助阴邪，更伤阳气，病情加重。就发病地域而言南方高于北方，就季节而言雨季多发，就性别而言女性高于男性[2]。湿为住着之邪，必依附他物而行，内蕴之湿，多可从化，非附于寒热不能肆于里，感于寒则为寒湿，兼有热则为湿热，夹之风则为风湿。湿性黏滞故痹病缠顽难愈。湿性趋下，伤于湿者，下先受之，故久坐湿地，涉水行走，水中作业，易感湿邪而为风湿，常见下肢恶寒怕冷明显，上身汗出等症。
2 痹必夹湿的临床意义
痹始于湿，病机于湿，变生于湿，治难在湿。
2.1 解决湿热辨证难点 风湿病在临床最多见的证型是寒湿阻络证和湿热阻络证，尤其是急性发作期，以邪实为主湿热阻络证候最为多见[4]。而辨湿热阻络证又当依据热与湿孰轻孰重，有湿重于热和热重于湿的区别。临床对寒湿痹阻证和湿热痹阻证中的湿重于热证的辨证是有一定难度的。很多患者前来就诊，关节红肿热痛者很好辨证，一般多为湿热痹阻证中热重于湿证；而有的患者症状寒热错杂矛盾，颇难辨证[5]。例如关节肌肉红肿热痛，皮色如常或反复发作关节局部色素沉着，患者自感全身或局部怕冷畏寒，得温则舒；关节肿痛，医者触之不热，但患者自感局部发热；或关节肿胀，局部不热反而怕冷，全身恶热，口干便结，多汗恶风；或下肢恶寒明显，肢重乏力，但上半身畏热，多汗，口干且黏。舌象可见舌红苔白腻，或舌红苔黄，或（关节热象兼见）舌淡苔白腻，或舌淡苔白厚上浮黄腻。若将此辨为寒湿痹阻证，用温热辛燥剂治疗，则往往导致病情加重。
区分寒湿痹阻证与湿热痹阻证中的湿重于热证，应从关节局部是凉是热、关节疼痛是否能得温缓解、局部和全身是恶寒怕冷还是畏热发烧、大便稀溏还是干结、舌质是淡是红、舌苔是白腻还是黄腻、脉象沉迟还是滑数来区分。寒湿痹阻者俱无热象，而湿热痹阻则有分化的区别。湿重于热者，因湿邪易遏伤阳气，使寒湿更甚，故本证易向阳虚证候转化，虽出现寒象但仍然属于湿热证。热重于湿者，因热重易耗伤阴液，易向阴虚热盛证候转化，甚则伤及肝肾之阴。湿热并重者，则易耗液伤气，常常向气血阴阳两虚之候转化。因此在临证中，应根据病理机制及临床表现详细辨识，并依据症状改变，参照有关证候的治疗方法灵活达变，随
证治之。
湿热痹阻证之热重于湿证辨证要点为关节肌肉局部红肿、疼痛、热感、肢体重着，烦闷不安，发热或恶热，无恶寒；关节局部触之灼热，舌红苔黄腻，脉象弦、滑、数。寒湿痹阻证辨证要点是肢体关节冷痛剧烈、肿胀变形、重着、痛处固定，局部畏寒，遇寒疼痛加重，得温缓解，舌淡苔白腻，脉象弦、沉、缓。
2.2 提出健脾化湿应贯穿风湿病治疗始终 风湿病本虚标实，以虚为本，虚实夹杂。本虚往往有脾胃虚、肝肾虚、气血虚、阴阳虚之别[6]，以往各医家多以重视肝肾不足为主。王承德教授认为，风湿病以脾胃虚为多，重视脾胃虚弱在风湿病诊治中的重要作用，提出脾虚是“痹从内生”的主要因素，治风湿病应首重脾胃。因脾主肌肉，阳明主润宗筋，宗筋主束骨利关节，脾气虚则四肢不用。痹多有关于湿，湿之本在脾，土旺则能胜湿，祛湿必先实脾。通过补益脾气，使脾运得健，水湿自去。健脾化湿是治湿的基本大法。
2.3 健脾化湿用药经验 依寒热不同，有温补、清补之异。寒湿痹阻证当以温补化湿，选药宜既能健脾，又能利湿，以黄芪桂枝五物汤[2]为基础化裁，选药如炙黄芪、附子、苍术、白术、炒薏苡仁、党参、茯苓、熟地黄等。湿热痹阻证当清补以化湿，以防己黄芪汤[2]加生薏苡仁、茯苓、猪苓等为主方，选药宜既能健脾，又能利湿，清热而不甚寒凉之生薏苡仁、猪苓、白扁豆、白术、山药、沙参、生黄芪、泽泻之类；兼有阴虚热偏盛者当养阴清热，选药如生地黄、生石膏、知母、玄参、生薏苡仁、土茯苓、穿山龙等；兼阳虚寒湿偏盛者当温阳化湿，选药如附子、肉桂、川乌、桂枝、狗脊、巴戟天、仙茅之类；兼血虚风燥者当养血祛风，选药如白芍、当归、川芎、防风、荆芥穗、羌活等；兼水湿偏盛者当淡渗利湿，选药如茯苓皮、猪苓、泽泻、车前子、大腹皮等。
其中黄芪、苍术、白术、生薏苡仁是历代医家治痹之常用药，用量宜大。王承德教授经验为黄芪30～60 g、苍术10～15 g、生白术30 g、生薏苡仁30～45 g。现代药理研究发现，黄芪有抗炎镇痛、抑制肿瘤的作用[7-10]。当代医家对黄芪治疗风湿病也进行了大量的观察和研究[11-12]，黄芪健脾行气，可利湿化浊、行血散瘀，痹病但见气虚证即可用之。生薏苡仁健脾化湿，法自张仲景麻杏苡甘汤，无论寒热均可用，用量30～45 g。生白术健脾利湿，30 g方可见效。此外热盛多养阴以清热[9]，宜重用生地黄，治疗湿热证降炎症活动性指标如C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）效果好，急性期偏热者20～30 g，偏寒偏虚者30～45 g。
2.4 治疗风湿病应守法守方 湿与它邪裹结，胶着难解，决定了风湿病病程缓慢缠顽，证情变化较小，因此在治疗中只要辨证准确，药证合拍，须守法守方，依症之变，稍做加减。
3 小 结
王承德教授提出痹必夹湿的理论，认为风湿病的病因病机离不开湿，临床表现离不开湿，辨证分型离不开湿，治疗原则离不开湿，遣方用药离不开湿。湿贯穿于风湿病始终，对认识风湿病具有重要意义，揭示了风湿病为什么病程缠顽，久治难愈。风湿病的临床常见证候是寒湿阻络和湿热阻络，而湿热阻络证往往见寒热错杂，症状矛盾出现，既有热象，又有寒象，临床上难以辨别。实则许多寒象是由湿引起，辨证的机要在于是热重于湿，还是湿重于热，治疗时依热与湿孰轻孰重，决定清热与祛湿的治则。
王承德教授在风湿病的治疗中，不仅重视肝肾的作用，更重视脾胃在风湿病中的重要作用，治疗风湿病以健脾化湿为基本法则，从而提高了风湿病的诊疗水平。清热利湿、化瘀通络为治疗湿热痹阻，尤其是风湿病急性活动期的一般方法[13-14]；而健脾利湿则是通用的基本法则，每方中必及健脾。该理论与他提出的“痹多夹瘀”“扶正培本”有机结合，辨证思维易于掌握，组方用药主次分明，指导临床疗效颇佳。
4 病例举例
患者，外籍，女，50岁，钢琴教师，2012年12月初诊。患者在当地确诊类风湿关节炎已3年，初起时双膝关节反复积液，轮流抽取积液达7次之多，服解热镇痛药和免疫抑制剂，但病情仍进行性加重，特来我国求助于中医。初诊时患者双手、腕、肘、膝、踝肿痛，双手尺偏畸形，指关节晨僵至中午，左肘关节屈曲畸形，伸直受限，双膝双踝关节触之微热，其余关节局部皮温不高也不冷，腰背疼痛喜暖，不能转侧、下肢沉重乏力，行走不稳，生活不能完全自理，微畏寒，自汗较多。舌暗红，苔薄黄，脉弦。实验室检查：类风湿因子（RF）
20 IU・mL-1，CRP 72 mg・L-1，ESR 80 mm・h-1。
辨证为湿热痹阻证，治宜健脾化湿、清热通络。处方：生黄芪60 g、生薏苡仁30 g、生白术15 g、山药15 g、茯苓皮30 g、生地黄30 g、生石膏60 g、知母15 g、金银花30 g、雷公藤20 g、独活15 g、川续断15 g、牛膝15 g、桑寄生15 g、全蝎6 g、蜈蚣2条、白芍15 g、莪术15 g、肿节风20 g、焦三仙各10 g、甘草3 g。7剂。同时配合清湿热加化痰瘀中药关节局部离子导入。二诊：关节疼痛明显缓解，在上方基础上加减又服药20余剂，关节热肿渐消，关节活动度基本恢复，生活基本能自理，并独自坐飞机10 h回国。患者回国后电话联系，从国内邮寄中药坚持服用10个月，生活已能完全自理，并从事少量工作。
2013年10月来院复诊，患者腰背活动度恢复正常，左手小指、左腕、左肘、双膝、双踝微硬肿疼痛，局部不红不热，项背部疼痛、头腰转侧不利，双手晨僵数分钟，纳可，小便少，大便溏，自汗畏风，无恶寒发热，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。实验室检查：RF 20 IU・mL-1，CRP 6 mg・L-1，ESR 18 mm・h-1。
患者已属缓解期，症状及实验室指标基本正常，辨证仍为湿热痹阻证，治宜健脾化湿、补益脾胃、清热通络，住院治疗1个月余诸证缓解，带药回国。
按语：本例患者症状以寒湿之象为主，如畏寒、腰背疼痛喜暖，关节肿胀晨僵，同时也有热象，如双膝双踝关节触之微热，无红肿热痛。有热象，即可先辨别是湿热痹阻而非寒湿痹阻。患者有一个特点就是下肢不怕冷，即使冬季取暖，病室内也只有20 ℃左右，但患者仅穿睡裙拖鞋，不穿长裤和袜子，而舌红暗苔薄黄、脉弦皆提示内有郁热，恶寒、自汗、乏力为气虚见症，故辨证为湿热痹阻、气阴两虚。治疗上扶正用健脾益气、滋补肝肾，祛邪用利湿、清热、通络。扶正用此两法是因为：①治湿必先健脾，用药以清补之品为主，如薏苡仁、山药、白术、茯苓皮，同时以大剂量的生黄芪补气行气，助利湿通络之力；②更年期女性生理特点为肝肾亏虚，滋补肝肾常用独活、桑寄生、川续断、牛膝，既可强筋健骨又不滋腻助热。在重用白虎汤石膏、知母、雷公藤、肿节风、金银花清热通络的基础上重用生地黄，取热痹宜养阴的清补法，是迅速控制炎症，扭转病势的关键。同时方中生地黄、白术、白芍与雷公藤、全蝎、蜈蚣配伍使用可降低后者毒副作用，便于守方常服，使得疗效及安全性都得到保证。
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关键词：中医；辨证要点；偏头痛
[中图分类号]R747.2
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0480-01
偏头痛是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛，为临床常见的特发性头痛，属中医学头风、厥头痛、头痛等范畴。偏头痛的病因病机不外乎外感与内伤两方面。外感头痛多以风邪为先导，常挟以寒、湿、热邪，上犯清窍，引起头部经脉绌急而发生头痛；内伤头痛以实证多见，常为肝胆郁热、痰湿上扰、湿热中阻和瘀血阻络，虚证较少见，常为肝血不足或肝肾阴虚。何杨伟等认为偏头痛病因为风邪外袭，迁延不愈，邪滞经脉，春至风气升，或情绪波动，风阳易动，内外相引，迅速发病。张道厚等认为本病病位主要在肝胆，其基本的病机是肝失疏泄，挟邪上扰，头侧肝胆经络不利，不通而痛，偏头痛应从肝辨证论治。晏招兰等则认为本病病程长，多为痰瘀互结，头痛日久难愈，可致痰瘀阻络，气血失于调和，故头痛不得愈。中医药治疗偏头痛取得了较好的疗效，值得我们参考和借鉴。
偏头风之病名见于《儒门事亲・目疾头风出血最急说》。亦名偏头痛，见《名医类案・首风》。《丹溪心法》曰：“偏头痛者，头半边痛者是也。”
偏头风指因风火痰涎或风寒入侵，或恼怒紧张，或肝阳上扰，致使经络痹阻，阴阳失调，气血逆乱于头部而成。以反复发作、或左或右、来去突然的剧烈头痛为主要表现的痛病类疾病。
本病相当于西医学所说的血管神经性头痛和偏头痛。
[诊断]
1.本病多发于青春期；以女性多见。起病突然，反复发作，每在疲劳、失眠、月经期、情绪激动、天气变化等情况下诱发。每次发作的性质和过程相似。
2.临床上头痛呈发作性，多偏于一侧。偶可两侧，以额颞为主，每日或数周一次，每次持续数小时乃至数日。头痛剧烈，呈搏动痛、胀痛、锥钻样痛、裂开样痛等。发作前可有眼前闪光、羞明、视物模糊、眼胀、烦躁等先兆。发作时可伴恶心呕吐，畏光怕响声，出汗，面色苍白或潮红，心率加快或变慢等症状。发作后及间歇期基本同正常人，但可有头晕，乏力，烦躁易怒，失眠多梦，记忆减退，思维不能集中及腹胀腹泻等症。
3.血压正常，头部CT检查无异常发现。
[鉴别诊断]
1.厥头痛：亦以头痛为主，不呈搏动性，一般无先兆症状，表现为全头剧痛，血压显著升高。
2.神劳：为经常性头痛，多不呈发作性，常伴头晕失眠、神疲、健忘等症。
3.面风痛：多见于中年以后，无先兆症状，疾病在面部较明显，常伴面肌痉挛，且有颜面部“扳机点”，若触及时则可诱发面风病发作。
[辨证要点]
本病的辨证，重在辨清外感与内伤，若起居不慎，坐卧当风，感受风寒或风火之邪，侵袭头侧经脉，清阳之气受阻，气血因之凝滞，阻滞脉道而发病者为外感头痛，临床大多痛势较剧，多表现为灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。内伤头痛常有精神紧张，情志忧郁，肝气郁结，日久化火伤阴，阴伤则阳亢，气血逆乱于头侧经络而发病者，临床以掣痛、胀痛、阵发性剧痛为辨证关键；内伤头痛亦有因瘀痰阻于头侧经络不通而痛者，临床以痛处固定不移，痛如锥刺为辨证要点。由于偏头风之头痛多偏于头之一侧，又多与胆经有关，治疗上应加以注意。
[治疗]
（一）现代治疗
1.一般治疗。注意休息。对于本病发作轻者，及早给予退热镇痛剂，如阿司匹林等；有恶心呕吐者，给予止吐剂；适当给予少量镇静剂可加强镇痛效果。
2.预防性用药。对于本病发作较频繁者，应预防性给药，以减少发作次数和减轻发作的程度。具体药物如三环类的苯噻啶；β受体阻滞剂类的心得安；钙离子通道阻滞剂类的心痛定、尼莫地平、西比林；前列腺素抑制剂类的阿司匹林等等，种类较多，可根据具体病情加以选用。
（二）辨证治疗
1.风寒犯头证
证候：时发头痛，恶风寒，无汗，口不渴，面白，苔薄白，脉浮紧。
治法：祛风通络、散寒止痛。
方药：川芎茶调散加减。川芎10克，羌活10克，防风10克，蔓荆子10克，藁本10克，细辛3克，白芷10克，薄荷8克，茶叶6克，生甘草3克。
加减：
兼见头重身困、胸闷纳呆者，加藿香、苍术、厚朴；
恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜；
无汗全身疼痛者，加麻黄、桂枝。
备选方剂：败毒散。
具有发汗解表，疏风止痛作用。
2.风热犯头证
证候：头痛，甚则如劈，发热恶风，口渴，面赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
治法：辛凉解表、清热止痛。
方药：芎芷石膏汤加减。川芎10克，白芷10克，石膏15克，荆芥10克，薄荷8克，牡丹皮10克，黄芩8克，连翘10克，10克，苦丁茶10克，生甘草5克。
加减：
发热明显者，加柴胡、青蒿。
大便秘结者，加生大黄。
备选方剂：银翘散。具有疏风清热，清利头目作用。
痰浊阻络证
证候：头痛头重，眩晕，胸闷恶心，咯痰，形体肥胖，苔白腻，脉弦滑。
治法：祛痰化浊。
方药：半夏白术天麻汤加减。半夏12克，自术12克，天麻10克，茯苓12克，陈皮10克，川芎10克，蔓荆子10克，枳壳10克，厚朴10克，僵蚕10克，白芷10克，炙甘草3克。
加减：
头痛甚者，加全蝎、细辛。
咳嗽吐痰多者，加制南星、白附子。
脘痞纳呆者，加神曲、炒麦芽。
备选方剂：芎辛六君子汤。具有健脾化痰，通络止痛作用。
4.瘀血阻络证
证候：头痛时作，痛如锥刺，痛有定处，寐差多梦，舌质紫暗，脉弦涩。
治法：化瘀止痛。
方药：通窍活血汤加减。当归12克，川芎12克，桃仁10克，红花10克，降香10克，地龙10克，丹参15克，制乳香10克，全蝎3克，郁金10克，炙甘草5克。
加减：
头痛剧烈者，加玄胡索15克，细辛6克。
寐差多梦者，加夜交藤、酸枣仁。
头痛连及项背者，加防风、羌活。
关键词：高血压病；白细胞介素6；心脑血管事件；中医证候
中图分类号：R544.1 R255.3 文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.09.001 文章编号：1672-1349（2014）09-1033-03
Correlation between IL-6，Cardiovascular and Cerebrovascular Infarction
Events，and Traditional Chinese Medicine Syndrome in Hypertension
Wu Aiming，Zhang Dongmei，Zhai Jianying，et al// Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine （Beijing 100700）
Abstract：Objective To study the correlation between interleukin 6 （IL-6），cardiovascular and cerebrovascular infarction events，and traditional Chinese medicine （TCM） syndrome in patients with hypertension.Methods Clinical data of 226 patients with essential hypertension were collected.The serum concentration of IL-6 was detected by ELISA.Then the correlation between IL-6，infarction events and TCM syndromes were analyzed.Results The analysis showed that cardiovascular and cerebrovascular infarction events was positively correlated with the serum concentration of IL-6 （P<0.01）.Compared with non-phlegm syndrome group，the serum concentration of IL-6 was increased significantly in phlegm syndrome group （P<0.01）.Furthermore，there was a positive correlation between IL-6 and phlegm syndrome （P<0.01）.Conclusion IL-6 had some reference value to evaluate the risk of the cardiovascular and cerebrovascular events and to assist TCM differentiation of phlegm syndrome in patients with hypertension.
Key words： hypertension；interleukin 6；cardiovascular and cerebrovascular events；traditional Chinese medicine syndromes
高血压病患者是发生心脑血管梗死事件的高危人群。评估高血压病患者并发心脑血管梗死事件的风险对于预防严重并发症，降低致死、致残率具有重要意义。在中医方面，中医证候与心脑血管梗死事件的发生存在一定相关性[1]。在病理上，炎症反应是导致高血压动脉粥样硬化斑块不稳定、破裂和血栓形成的关键因素之一，多种炎症因子参与其中。白介素6（IL-6）是一种炎性细胞因子，主要参与机体细胞免疫和炎症反应。有报道证实，IL-6与心脑血管疾病以及中医证候之间密切相关[2，3]。本研究检测226例原发性高血压病患者血清IL-6的浓度，分析其与心脑血管梗死事件及中医证候之间的关联，旨在探讨IL-6对评估高血压病患者并发心脑血管梗死事件的风险和辅助中医辨证的参考意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 226例原发性高血压病例均为北京中医药大学东直门医院收治的患者，男性123例，女性103例，男女比例为1.19∶1；年龄62.41岁±11.18岁；高血压病程9.87年±9.17年。并发心脑血管梗死事件78例，未发生心脑血管梗死事件148例。
1.2 诊断和辨证标准 原发性高血压病诊断符合2005年中国高血压防治指南（修订版）诊断标准[4]，心脑血管梗死事件的诊断参考全国第四届脑血管病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断要点[5]和中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南[6]中脑梗死和心肌梗死的诊断标准。中医血瘀证辨证参考中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会1986年11月修订的血瘀证辨证标准[7]；虚证辨证参考中国中西医结合学会虚证和老年病专业委员会1986年5月修订的虚证辨证标准[8]；风证、痰证和热证的辨证参考1988年卫生部药政局高血压中医诊断的辨证分型[9]和1994年的中医病证诊断疗效标准·眩晕[10]中的辨证标准。
1.3 纳入和排除标准 符合原发性高血压病诊断标准纳入本研究，排除继发性高血压病、严重肝肾功能不全和造血系统疾病、恶性肿瘤和免疫系统疾病、急性创伤和手术以及孕期和哺乳期妇女。
1.4 方法
1.4.1 临床资料收集 使用统一调查表采集患者临床资料和中医四诊信息，由具有高级职称的医师参照诊断和辨证标准进行疾病诊断和中医辨证。
1.4.2 变量赋值和数据管理 当某中医证候的诊断成立时赋
值为1，不成立赋值为0；有心脑血管梗死事件赋值为1，无心脑血管梗死事件赋值为0；定义性别女为0，男为1。由专人录入数据库，使用Excel 2003软件进行数据管理。
1.4.3 IL-6检测 空腹静脉采血4 mL，离心分离血清。IL-6检测采用酶联免疫吸附法（ELISA），IL-6 ELISA试剂盒为R&D Systems公司产品，检测结果上限为100 pg/mL，检测仪器为奥地利CliniBio 128c酶标仪。
1.4.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料先进行正态性和方差齐性检验，符合正态分布的以均数±标准差
（x±s）表示，两组间均数比较采用独立样本的t检验；不符合正态分布的以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以频数表示，组间样本率比较采用卡方检验。多变量相关分析采用Spearman相关分析及偏相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 无事件和有事件亚组间临床情况 根据患者是否并发心脑血管梗死事件，将患者分为无事件和有事件两个亚组。与无事件组比较，有事件组男性比例偏多，年龄偏高，差异有统计学意义（P<0.01）。详见表1。
表1 无事件和有事件亚组间临床情况
2.2 血清IL-6浓度与 高血压并发心脑血管梗死事件的偏相关分析 无控制变量的Pearson相关分析显示，性别、年龄和血清IL-6浓度均与高血压并发心脑血管梗死事件呈显著正相关；当控制性别和年龄因素后血清IL-6浓度仍然与并发心脑血管梗死事件呈显著正相关（P<0.01）。详见表2。
表2 血清IL-6浓度与高血压并发
心脑血管梗死事件的偏相关分析
2.3 不同中医证候亚组间血清IL-6浓度比较 根据患者中医辨证情况，按风、热、痰、瘀、虚5个基本证候是否成立划分亚组，分别比较血清IL-6浓度的差异。血清IL-6浓度数据不符合正态分布，以中位数（四分位数间距）表示，经非参数检验，痰证成立组的血清IL-6浓度显著高于痰证不成立组（P<0.01）。详见表3。
表3 不同中医证候亚组间血清IL-6浓度比较 [中位数（四分位数间距）]pg/mL
2.4 血清IL-6浓度与中医证候的相关分析 经Spearman相关分析，血清IL-6浓度与痰证之间存在正相关关系（r=0.371，P<0.01）。详见表4。
表4 血清IL-6浓度与中医证候的相关分析
3 讨 论
高血压病是危害人类健康的高发病。中国成年人中高血压患病率高达33.5%，估计患病人数达3.3亿人，约有45万人死于高血压，直接经济负担超过660亿元，占我国卫生总费用的3.4%[11]。由于高血压患病率居高不下，心肌梗死和脑梗死的发病率也呈现逐年升高趋势，防控形势不容乐观[12，13]。加强高血压病的二级预防符合从“治疗疾病”向“预防疾病”转变的医疗重心前移战略。并且与中医“治未病”的理念不谋而合。《素问·四气调神大论》中记载：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。“治未病”既包括“未病先防”，也包括“既病防变”。高血压病的二级预防符合中医“既病防变”的思想。
高血压病患者发生心脑血管梗死事件的病理机制与长期血压增高导致动脉粥样硬化的形成和发展密不可分。高血压导致血流动力学改变，并在炎症因子参与下，血管内皮细胞发生损伤，脂质浸润，泡沫细胞形成，进一步刺激平滑肌细胞增殖，导致动脉粥样硬化斑块形成、破裂、出血，最终诱发心脑血管梗死事件。多种炎症因子参与了这一病理过程，特别是IL-6在斑块炎症反应中发挥了重要的作用。IL-6由184个氨基酸组成，分子量为（21～26）kD，主要由单核/巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞、成纤维细胞及血管平滑肌细胞分泌产生。IL-6作为一种炎症因子，具有多种生物学效应[2，14]，IL-6参与血管内皮炎症反应，促进泡沫细胞形成，可增加低密度脂蛋白（LDL）受体的表达，刺激巨噬细胞摄取LDL，加速动脉粥样硬化。此外，IL-6还能刺激其他炎症因子的产生，加剧血管炎症反应。IL-6能刺激巨噬细胞分泌单核细胞趋化蛋白1，促进单核细胞趋化和黏附。IL-6还可作用于肝脏和下丘脑，促进C反应蛋白和纤维蛋白原合成，促进动脉粥样硬化发展。IL-6能通过刺激单核细胞表达基质金属蛋白酶，使纤维帽变薄，降低斑块的稳定性。IL-6是高血压动脉粥样硬化形成、发展、失稳、破裂直至血栓形成的重要危险因素之一。
本研究结果显示，高血压病患者的性别、年龄和血清IL-6浓度均与并发心脑血管梗死事件显著相关，当控制性别和年龄因素后血清IL-6浓度仍然与并发心脑血管梗死事件呈显著正相关。提示除性别和年龄这两个传统危险因素外，IL-6浓度的变化也与高血压患者的病情进展密切相关。中医证候方面，痰证患者的血清IL-6浓度显著高于非痰证患者，血清IL-6浓度与痰证的出现呈正相关。中医的“痰”既是病理性代谢产物，又是新的致病因素。IL-6可能是与痰证密切相关的生物标记物之一。IL-6除有助于评估高血压病患者并发心脑血管梗死事件的风险外，对辅助痰证的辨证也具有一定参考价值。
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【关键词】 脑梗死；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；通塞消栓汤
Abstract：Objective To observe the effect of Tongsai Xiaoshuan Decoction on the treatment of 30 stroke patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS). Methods 30 patients were treated with Tongsai Xiaoshuan Decoction. 28 patients treated regularly were served as controls. Both group were performed CT/MRI and Polysomnography examination before and after treatment. Their apnea and hypoventilation index were recorded. Results The efficiency of Tongsai Xiaoshuan Decoction was evident. The apnea and hypoventilation index were decreased， the medial hypopnoea time decreased， and the medial time for SaO2 less than 90% decreased. Comparing with the regular group， the difference was significant (P
Key words：stroke；obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；Tongsai Xiaoshuan Decoction
脑梗死具有高发病率、高致残率的特点，随着现代医学对其病理机制的研究，发现阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)与其有密切的关系。笔者对本院1998年1月－2006年10月间经CT或MRI及多导睡眠图(PSG)确诊为脑梗死兼OSAHS属中医中风痰热腑实、风痰上扰患者随机分组，观察通塞消栓汤合常规治疗与单纯常规治疗的临床疗效并进行综合分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
58例均为本院1998年1月－2006年10月住院患者，脑梗死经CT或MRI确诊后，再经PSG检查确诊为兼有OSAHS，中医辨证为痰热腑实、风痰上扰。随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，其中男性17例，女性13例，年龄(60.4±10.2)岁；对照组28例，其中男性15例，女性13例，年龄(61.5±9.9)岁。2组病例在性别、年龄、发病时间、病程和治疗时间方面差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断及辨证标准
脑梗死诊断依据1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[1]中确定的诊断标准。OSAHS诊断依据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组确定的诊断标准[2]，即每晚7 h睡眠中每次发作呼吸暂停10 s以上，呼吸暂停反复发作在30次以上或睡眠呼吸紊乱指数或呼吸暂停/低通气紊乱指数在5以上。睡眠低通气综合征(SHS)：口、鼻气流停止10 s以上，呼吸气流降低通过正常气流强度的50%，伴有4%的血氧饱和度下降。
中医辨证分型依据《实用中医内科学》[3]中风(中经络)所述。痰热腑实、风痰上扰型：突然半身不遂、偏身麻木，口眼歪斜，便干或便秘，或头晕，或痰多，舌蹇，舌苔黄或黄腻，脉弦滑，偏瘫侧脉多弦滑而大。
58例患者均为初次中风，发病时间1～15 d不等，均经CT或MRT诊断为脑梗死，在入院后72 h内进行PSG检查确诊为OSAHS，均符合上述诊断标准。中医诊断为中风病中经络，证型为痰热腑实、风痰上扰证。凡有神昏或有严重心衰者不作为观察对象。
2 方法
2.1 治疗方法
对照组常规治疗。胞二磷胆碱0.75 g加入生理盐水250 mL中静滴，1次/d(2周为1个疗程)；口服脑复康0.8 g，每日2次；西比灵5 mg，每晚1次；都可喜1片，每日2次，共4周。治疗组在以上药物治疗基础上加服通塞消栓汤(由胆南星、瓜蒌、大黄、水牛角、夏枯草、天竺黄、石菖蒲、僵蚕、石决明、牡丹皮、丹参、天麻、郁金等组成)，用韩国煎药机统一煎煮，分装成袋，每袋200 mL(1剂中药装2袋)，每次1袋，2次/d，早晚分服，每个疗程服4周。2组患者有颅内高压者适当给以20%甘露醇脱水，每日1～2次，收缩压>160 mmHg、舒张压>100 mmHg者给以波依定5 mg/d降压，糖尿病患者予美迪康降糖。
2.2 观察指标及测定方法
2.2.1 中风临床疗效评定
采用卫生部1993年制定的“中药新药治疗中风病的临床研究指导原则”记分方法，主要评定神志、语言、运动功能的恢复程度。评定各项指标分为5级，正常人为0分，治疗前满分为28分，起点为18分。其疗效评定采用：(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分×100，以百分数表示。基本痊愈≥85%，显效≥50%，有效≥20%，无效
2.2.2 多导睡眠图检查
采用北京新兴生物医学工程研究发展中心的SRM-9600多导睡眠呼吸记录分析系统，在患者治疗前后检查2次，记录时间7～8 h，连续计算机回放，剔除干扰，计算呼吸暂停指数和低通气指数等。
2.3 统计学方法
计分资料用x±s表示，采用SPSS10.0统计包进行组内方差分析和t检验，P
3 治疗结果
3.1 2组总疗效比较
治疗组30例，基本痊愈8例，显效14例，有效6例，无效2例，愈显率为73.33%，总有效率为93.33%。对照组28例，基本痊愈4例，显效10例，有效9例，无效5例，愈显率为50%，总有效率为82.14%。2组疗效对比，差异具有显著性(P
3.2 2组治疗前后PSG检查主要指标比较
(见表1)表1 2组患者治疗前后PSG检查主要指标比较(略)注：与本组治疗前比较，*P
4 讨论
近年来，脑梗死发病率持续增高，已成为引起老年人死亡的三大原因之一，也是世界各国日益关注的重大研究课题。OSAHS是近20年刚刚被认识的一种较新的疾病，据统计，发病率可达2%～4%[4]。OSAHS可引起猝死及心血管、呼吸、神经等多系统疾病，是近年来被深入研究的疾病之一[5]。本课题组曾统计90例脑梗死患者并发OSAHS达68.9%[6]。脑梗死并发OSAHS患者呼吸暂停的反复发生，使脑血流量减少，氧饱和度长时间降低，会导致脑梗死患者病情加重，神经功能难以恢复，也可能造成再次中风。因此，推测OSAHS可能是与高血压病、脑动脉硬化症、糖尿病等疾病一样诱发和导致脑梗死的重要原因之一。
痰热腑实、风痰上扰型中风患者乃素体肝阳偏盛，气机郁结，克伐脾土，痰湿内生；或平素过食肥甘醇酒，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，痰湿夹风，横窜经络，甚则蒙闭清窍而成中风急症。治疗当须清热熄风、化痰通腑。通塞消栓汤中胆南星、瓜蒌、天竺黄清化痰热；大黄通腑泻热；水牛角、夏枯草、牡丹皮清热凉血活血；天麻、僵蚕、石决明熄风平肝；石菖蒲、郁金开窍豁痰。脑梗死兼OSAHS与脑梗死一样归属中风范畴，尽管中经络痰热腑实、风痰上扰型患者发病率在中经络三型中不高，但它的呼吸暂停指数、呼吸紊乱指数、低通气指数明显高于肝肾阴虚、风阳上扰及络脉空虚、风邪入中型患者，因此，它是中风的重要病因病机，也是利用睡眠呼吸暂停低通气理论研究中风辨证分型及临床疗效较好的方法。本研究揭示，通塞消栓汤治疗脑梗死兼OSAHS属痰热腑实、风痰上扰型患者既能明显改善患者临床症状及体征(其治疗组愈显率及总有效率明显高于对照组，差异具有显著性意义)，又能改善呼吸暂停指数、呼吸紊乱指数、低通气状况(包括降低低通气指数、缩短低通气时间，使90%以下氧饱和度时间缩短)，增加患者睡眠时间，这些都有利于神经功能的恢复及症状体征的改善，也可能降低再次中风的发病率。此课题值得进一步深入研究。
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【关键词】 脑梗死； 颈动脉斑块特征； 痰证； 血瘀证
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.4.064 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）04-0118-02
动脉粥样硬化是心脑血管疾病最基本的致病因素。研究表明，颈动脉粥样硬化与脑梗死发病密切相关，是缺血性卒中的重要危险因素之一[1]。动脉粥样硬化的中医学病机为气血津液紊乱，脏腑功能失调而致痰、瘀形成所致[2]。研究表明，血瘀证和痰证也是脑卒中的主要病理因素[3]。因此，颈动脉粥样硬化与中医痰证、血瘀证分别作为脑梗死的中西医重要的致病因素，可能存在一定的内在关系。本文通过分析脑梗死患者颈动脉斑块特征与中医痰症、血瘀证的关系，探讨其相关性，为脑梗死中医痰证、血瘀证提供客观辨证指标的同时，亦能为中医药在脑梗死防治工作中的应用，提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年10月-2016年4月于笔者所在医院及泰安市第一人民医院收治的急性脑梗死患者120例为研究对象，所选患者均经影像学（头颅CT或MR）检查确诊，其中，男66例（55.0%），女54例（45.0%），年龄36～77岁，平均 （62.9±3.3）岁。
1.2 纳入标准
脑梗死诊断标准参照全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准[4]；中医诊断标准根据国家中医药管理局制定的《中风病诊断与疗效评定标准》（二代标准） [5]；中医症候诊断标准参照《中风病辨证诊断标准》（试行）。其中，痰证判定标准为单纯痰证者、多型并见但以痰证为主者，血瘀证判定标准为单纯瘀证者、多型并见但以瘀证为主者。
1.3 排除标准
排除脑出血、TIA发作、腔隙性脑梗死、非动脉粥样硬化引起的脑梗死者、出血性脑梗死；排除X梗死合并其它神经系统疾病者；排除严重精神症状、重度认知障碍的患者；排除严重器官功能衰竭及恶性肿瘤等各种导致凝血机制异常及高黏血症的疾病；中医辨证证型复杂主次不分者也予以排除。
1.4 方法
应用飞利浦公司生产的HD11XE彩色超声诊断仪，对所有入组患者进行检查，患者仰卧位，充分暴露颈部，检查双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈内动脉颅外段。主要观察指标有斑块的有无、斑块性质、管腔是否狭窄及狭窄程度。所有患者均由经验丰富的医师专人操作。
1.5 观察指标
颈动脉内-中膜厚度（IMT）>1.0 mm视为增厚，斑块为内膜-中膜厚度>1.2 mm。另外，根据彩超表现，将斑块分为扁平斑、软斑块、溃疡斑、硬斑块。其中，硬斑、扁平斑属于稳定性斑块，软斑、溃疡斑则属于不稳定性斑块。血管狭窄判断标准采用管腔内径法：（血管原有内径-残存内径）/原有内径×100%。主要分为：（1）轻度狭窄（
1.6 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
入组的120例脑梗死患者中，中医辨证为痰证者最多，共47例（39.2%），血瘀证42例（35.0%），其他证型患者31例（25.8%）。在斑块检出率、斑块稳定性方面比较，痰证组与血瘀证组差异无统计学意义（P>0.05），两组与其他证型组间比较差异有统计学意义（P
3 讨论
脑梗死属祖国医学中风范畴，其致病因素有虚、火、风、痰、气、血六端。目前越来越多的学者认同“痰瘀致病”理论。王永炎教授认为痰瘀互结是中风的主要病机，贯穿于中风病的整个过程。临床上也常采用化痰、活血化瘀法来治疗脑梗死，收到良好效果[6]。西医学认为，脑梗死的发病机制是在脑动脉粥样硬化病变基础上，进而导致管腔狭窄、闭塞，造成供血区域脑组织发生缺血、缺氧性坏死，从而出现相应的神经系统症状。因此，中医痰、瘀证与颈动脉粥样硬化可能存在一定的内在联系。在临床上，常应用颈动脉彩超来评价颈动脉粥样硬化，探讨脑梗死患者中医痰证、血瘀证与颈动脉斑块特征之间的关系，对脑卒中中医辨证理论的研究很有意义。
本研究纳入的120例脑梗死患者中，颈动脉斑块检出率为80.0%，与文献[7]报道相符。其中，中医痰证、血瘀证者居多，共89例，占74.2%。李志君等[8]研究表明脑梗死急性期证候分布以痰浊、血瘀证素居多，与本研究结果一致。本研究显示，脑梗死患者痰证、血瘀证在颈动脉斑块检出率、不稳定斑块检出率方面均优于其他证型组，差异有统计学意义。这就表明，痰证、血瘀证可能与颈动脉斑块形成有关，增加斑块的不稳定性。在血管狭窄率方面，血瘀证者居高，与痰证组、其他证型组比较差异有统计学意义，说明血瘀证与颈动脉血管狭窄有关。这也符合中医学对动脉硬化的病机认识，中医认为其病机为脏腑功能失调，气、血、津液紊乱而形成痰证、瘀证等，痰瘀互结，壅塞脉道，脉络受损，脉道痹阻不畅，而成动脉硬化[9]。痰瘀互结，日久病重，也正符合中医学病久必瘀理论，与本研究血瘀证组血管狭窄率高的结论一致。
目前，脑梗死的防治工作是医务人员面对的重要课题，中医药在脑梗死的防治中发挥着不可替代的作用。辨证是中医药治疗的前提，是保证中医药疗效的关键。本研究认为脑梗死中医痰证、血瘀证与颈动脉斑块形成相关，血瘀证与颈动脉狭窄有关，从而为化痰、祛瘀法的临床应用提供了科学的、客观的依据，同时也为脑梗死中医痰证、血瘀证提供了客观辨证指标。
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[关键词] 脑动脉硬化症;中医证候;聚类分析;诊断标准
[中图分类号] R25[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)07(a)-005-04
Study on syndrome screening of TCM about cerebral asteriosclersis
XU Jinhua, LIU Dongsheng, DING Ping, YUAN Shaoying
(The First Department of Internal Medicine, Zhuhai Affiliated Hospital of Guangdong Provincial Hospital of TCM, Zhuhai 519000, China)
[Abstract] Objective: To study the characteristics of syndrome distribution of TCM about cerebral arteriosclerosis(CAS), and decide the diagnostic criteria of syndrome. Methods: The information from the TCM four diagnostic methods of patients suffering CAS was first collected, and the syndrome of TCM was screened and summarized through method of hierarchical cluster. Then the diagnostic criteria about CAS on TCM was determined. Results: The syndrome distributions about CAS on TCM were divided into four groups: deficiency of qi and blood stasis, phlegm turbidity and stagnated blood, deficiency of the liver and kidney, deficiency of yin and exuberance of yang. The results of syndrome distribution suggested that deficiency of the liver and kidney was dominant in patients with severe CAS (diffuse CAS), and deficiency of qi and blood stasis was dominant in patients with mild CAS. Conclusion: The diagnostic criteria about CAS on TCM is compared with the diagnostic agent made by clinical experts, and the Kappa is larger than 0.75, it demonstrates that the diagnostic criteria about CAS on TCM in our study is consistent with the result made by experts, and can be used in clinic.
[Key words] Cerebral asteriosclersis; Syndrome of TCM; Hierarchical cluster; Diagnostic criteria
脑动脉硬化症(CAS)是老年人中的常见病,研究表明,与西方白种人比较,亚洲人颅内动脉粥样硬化的发病率明显高于颅外动脉粥样硬化[1]。我国脑卒中的发病率在世界上处于相对高发水平,与中国人比西方人有更严重的脑动脉硬化有直接的关系。脑动脉硬化症中医称为“脑络痹”,由于其表现多样、缺乏特异性诊断标准,临床上未得到足够的重视[2-3]。目前中医界在该病的治疗上做了大量工作,但由于中医辨证缺乏客观诊断指标,文献资料可比性及可重复性差[4-9]。本研究主要采用聚类分析的方法,对诊断为脑动脉硬化患者进行聚类分析,筛选其证候特点,研究其证候分布,寻找其证型辨证的客观指标和依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共120例,均来自广东省中医院珠海医院内一科,年龄45～75岁,平均(61.6±10.4)岁;其中,男性64例,占53.33%;女性56例,占46.67%。诊断为轻度脑动脉硬化症54例,中度脑动脉硬化症45例,弥漫性脑动脉硬化症21例。
1.2 合并症情况
见表1。
表1 合并症情况
1.3 诊断标准
参照中华医学会神经科学会制订的各类脑血管疾病的诊断要点中的脑动脉硬化症[7]诊断标准。
1.3.1 轻度脑动脉硬化①年龄在45岁以上;②初发高级神经活动不稳定的症状及(或)脑弥漫性损害症状;③眼底动脉硬化2级以上;④主动脉增宽;⑤颞动脉或桡动脉较硬等周围动脉硬化症或有冠心病;⑥神经系统阳性征:深反射不对称,掌颏反射阳性及(或)吸吮反射阳性;⑦血清胆固醇升高;⑧排除其他脑部疾病。诊断判断:具备上述8项中的5项或5项以上。
1.3.2 中度脑动脉硬化症慢性患者应具备以下2项:①轻度脑动脉硬化症的诊断标准;②有本病引起的下列症状(综合征)之一:痴呆,假性延髓麻痹,帕金森综合征,癫痫。
1.3.3 弥漫性脑动脉硬化症为慢性重症脑动脉硬化症,应具有中等度脑动脉硬化症条件(也可伴小卒中),病情反复加重,病变广泛,生活难以自理。
1.4 纳入标准
①符合以上脑动脉硬化症诊断标准;②年龄45～80岁;③愿意接受临床观察。
1.5 排除标准
①近1个月内有急性脑血管病、心肌梗死以及严重感染者;②合并心、肝、肾、血液系统及内分泌系统等严重原发性疾病者;③精神病患者或其他原因不能配合完成调查者。
1.6 临床资料收集
设计、制订统一的调查表,内容包括一般情况、诊断、临床治疗、四诊信息入现代医学检测指标。研究人员在安静和自然光线下填写患者调查表,并对四诊信息分等级记录,其程度按轻、中、重记分。轻:偶尔发生,程度较轻;中:经常发生,但能耐受或自己控制;重:经常发生,程度重,难以控制。
1.7 数据采集与处理
将所采集数据输入Epi Data 3.10建立数据库,将数据导入SPSS 11.5进行统计分析,中医证候群的筛选采用系统聚类分析(hierarchical cluster)中的变量聚类法(variables cluster),再结合专家意见,判定每种分型的代表症状及体征,并归纳出中医证型。所有计数资料均采用χ2检验。多组间计量资料均数比较时先进行方差齐性的Levene检验,方差齐时,采用One-Way ANOVA的LSD法;方差不齐时,采用One-Way ANOVA 的Tamhane'T2法,检验水准α=0.05,均为双侧检验。
1.8 质量控制措施
参加观察收集临床资料的人员均有较高的专业知识和技能,且进行临床信息采集前培训、考核。研究人员对于研究方案及其各指标的具体内涵有充分的理解和认识。对于自觉症状的描述应当客观,切勿诱导或提示;对于所规定的客观指标,应当按方案规定的时间和方法进行检查。
2 结果
2.1 中医证候指标观察
对所采集证候信息进行频数统计,观察所得数据的集中趋势,剔除频数在10%以下的指标,滤过后得到的38项指标见表2。
表2 证型指标
2.2 聚类分析结果
将滤过后得到的38项指标利用SPSS 11.5进行频数分布统计、系统聚类分析,聚类方法选用组间距离法,分别按照2～5类进行聚类,统计结果详细分类见表3～6。
表3 聚两类时的症状分布结果
表4 聚三类时的症状分布结果
表5 聚四类时的症状分布结果
表6 聚五类时的症状分布结果
聚四类时各类别指标出现的频数见表7～10。
表7 第一类
根据其频数分布,结合病因病机,可初步推测精神疲倦、头昏、肢体乏力、舌质淡暗、脉细为该证型的主要指标。
表8 第二类
根据其频数分布结合病因病机,可初步推测胸闷、肢体麻木、肢体疼痛、舌边有齿印或瘀点、舌苔白为该证型的主要指标。
表9 第三类
根据其频数分布,结合病因病机,可初步推测耳鸣、腰膝酸软、记忆力下降、夜尿增多、脉沉为该证型的主要指标。
表10 第四类
根据其频数分布,结合病因病机,可初步推测头痛、口干、口苦、舌质红、舌苔黄、脉弦为该证型的主要指标。
2.3 中医证型分布结果
由以上结果可知,根据症状特点,结合病因病机,聚两类时第一类为气血亏虚、瘀血阻络,第二类为阴虚阳亢、痰瘀互结,特征不明显;聚三类时第一类为气虚血瘀,第二类为肝肾亏虚、痰瘀互结,第三类为肝阳上亢;聚四类时第一类为气虚血瘀,第二类为痰瘀互结,第三类为肝肾亏虚,第四类为阴虚阳亢;聚五类时证候较分散,结合《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分》及临床特点最后确定为4类证型。
2.3.1气虚血瘀精神疲倦、头昏、肢体乏力、怕冷、失眠、舌质淡暗、舌苔薄、舌底脉络怒张、脉细涩。
2.3.2 痰瘀互结肢体麻木疼痛、胸闷、腰痛、纳呆、舌苔白厚、舌边有齿印或瘀点、脉滑。
2.3.3 肝肾亏虚视物模糊、耳鸣、记忆力下降、腰膝酸软、夜尿增多、肢冷、语声低微、小便频数、多梦、脉沉。
2.3.4 阴虚阳亢头痛、目眩、口干口苦、舌质红、舌苔黄、脉弦。
2.4 临床专家与拟定标准辨证结果
以聚类分析后得出的证型标准,对采集的病例进行辨证分析,结果提示,气虚血瘀共46例,占38.33%;痰瘀互结型共25例,占20.84%;肝肾亏虚型共37例,占30.83%;阴虚阳亢型共12例,占10.00%。把拟定辨证标准的患者资料让专家予辨证分析,两者比较结果见表11。
经计算,Kappa值为0.872,此值大于0.75,说明两者的符合率较高,提示本标准可用于临床辨证。
2.5 证型分布特点
2.5.1 不同年龄证型分布比较分为2个年龄组:第1组0.05),见表12。
表12 不同年龄证型分布比较(例)
2.5.2 不同性别证型分布比较见表13。
表13不同性别证型分布比较(例)
经?字2检验,不同性别各证型间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.5.3按脑动脉硬化程度看不同证型分布特点脑动脉硬化症按诊断标准分为3种程度,分别为轻度脑动脉硬化(轻度)、中度脑动脉硬化症(中度)、弥漫性脑动脉硬化症(重度),其中,诊断为轻度脑动脉硬化症54例,中度脑动脉硬化症45例,弥漫性脑动脉硬化症21例。不同证型病例先按组间进行方差齐性的Levene检验,结果提示方差齐,采用One-Way ANOVA LSD检验,结果提示差异无统计学意义(P>0.05);按病情轻、中、重进行秩和检验,结果提示肝肾亏虚型与气虚血瘀型有显著性差异(Z=2.49,P=0.02),提示在重度脑动脉硬化(弥漫性脑动脉硬化)患者中以肝肾亏虚证型为主,而在轻度脑动脉硬化中以气虚血瘀型为主;阴虚阳亢证型分布可能以轻中度脑动脉硬化为主。见表4。
表14 不同病情证型分布比较(例)
3 讨论
脑动脉硬化症(CAS)是老年人中的常见病,研究表明,亚洲人颅内动脉粥样硬化明显高于国外。我国脑卒中的发病率在世界处于相对高发水平,与中国人比西方人更严重的脑动脉硬化有直接的关系。脑动脉硬化所造成的长期脑缺血,使皮层神经元发生不可逆损伤是各类型脑血管病的发生基础之一。目前中医界在该病的治疗上做了大量工作,但由于本病临床表现多样、缺乏特异性诊断指标,中医辩证缺乏客观诊断指标,在临床诊疗及研究中存在严重混乱,文献资料可比性、可重复性差,直接影响了研究结果的可信度。
本课题采用系统聚类分析法进行研究。其原理是先将n个变量看成n类,然后将性质最接近的两类合为一类,再从(n-1)类中找到最接近的两类加以合并,依次类推,直到所有变量全聚为一类。聚类分析的特点是可将一些观察对象依据其联系的程度不同加以归类,其优点是这些类别不是人为划定的,并且可将其结合中医理论选取代表性指标以简化证候标准,便于快速、简捷地作出临床判断,是一种用于中医证候研究的有效方法之一。笔者先进行聚类分析,了解四诊资料之间的联系,然后经过专家组共同协商,结合《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分》拟定了脑动脉硬化症的证候诊断标准,其证型分布主要为4型:气虚血瘀、痰瘀互结、肝肾亏虚、阴虚阳亢。结合病因病机考虑,其主要诊断指标如下:①气虚血瘀:精神疲倦、头昏、肢体乏力、怕冷、失眠、舌质淡暗、舌苔薄、舌底脉络怒张、脉细涩。②痰瘀互结:肢体麻木疼痛、胸闷、腰痛、纳呆、舌苔白厚、舌边有齿印或瘀点、脉滑。③肝肾亏虚:视物模糊、耳鸣、记忆力下降、腰膝酸软、夜尿增多、肢冷、语声低微、小便频数、多梦、脉沉。④阴虚阳亢:头痛、目眩、口干、口苦、舌质红、舌苔黄、脉弦。此证型标准与临床专家所作出的诊断结果进行一致性比较,Kappa值大于0.75,说明本标准与专家诊断结果基本符合,可以用于临床,有进一步推广价值。对所筛选的证型对研究病例按脑动脉硬化病情轻、中、重三级进行方差分析,结果提示无显著性差异,秩和检验结果提示肝肾亏虚型与气虚血瘀型有显著性差异(Z=2.49,P=0.02),提示在重度脑动脉硬化(弥漫性脑动脉硬化)患者中以肝肾亏虚证型为主,而在轻度脑动脉硬化中以气虚血瘀型为主;阴虚阳亢证型分布可能以轻中度脑动脉硬化为主。
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【关键词】 证候； 医学，中国传统； 病机； 中医诊断学； 综述
20世纪80年代以来，对中医的规范化研究在中医学基础及临床的各个领域方兴未艾。本文就现阶段中医规范化研究的内容、方法和指导原则进展整理如下。
1 中医证候规范化的内容
中医证候规范化内容涵盖了中医名词术语（包括病名）规范化研究、中医证候概念规范化研究、证候诊断标准规范化研究等方面。
1.1 病名的规范化 最早规范见于西汉刘熙的《释名》。关于中医病名的问题是中医界长期以来一直争论的问题。1990年“全国中医病名与证候规范研讨会”确定了疾病、病名、病候的概念，并提出对于病名规范化，要以继承性、实用性、先进性、特异性、准确性、公认性(权威性)、稳定性7项标准为原则［1］。黄星垣［2］提出病名诊断应具有以下学术内容：(1)别名；(2)定义；(3)临床表现；(4)诊断要点；(5)现代诊断参考；(6)鉴别诊断；(7)分证；(8)现代功能障碍分级及预后。孟庆云［3］认为发展中医学的病名体系，既要利用现代技术，又要引进一些己所没有的现代医学病名；“西名中用”有助于中医理论的发展。
1.2 证候命名和诊断标准的规范化 证候命名的规范化要求能全面、深刻、准确地揭示疾病的本质；能作为立法处方的确切依据［4］。邹世洁等［5］提出证候规范化的3个环节：(1)搜集某一证候的古今各种诊断依据；(2)分析各诊断要素的权重；(3)依权重挑选整合诊断要素，形成诊断标准。实证化的进行是在环节(2)中剔出形而上学性诊断要素，不赋以权重，防止其进入环节(3)。证候的结构存在着“核心证候”、“基础证候”和“具体证候”三个大的层次。关于证候的构成，从诊断意义考虑，应包括主症、次症和参考症三级，并应把一些微观指标纳入参考症。以往“证”的内涵，定性指标和主观指标为主，把理化检查指标纳入，可以弥补传统辨证方法在“有病无症”、“异病同症”时的不足，可使“证”更具客观性和定量化，使“证”的表达更加完整和科学［6］。
证候诊断方式、方法不一，其中所涵盖的症状繁杂多样，或者证候的内涵过于宽泛，不同证候之间互有重叠，缺乏特异性；或者是缺少对诊断有决定性意义的特异性症状，使证候诊断标准难以统一，诊断依据有随意性，诊断标准多样，各标准间差异较多［7］，制定规范的诊断标准必须遵循科学性、实用性、继承性原则，应体现辨证的系统性和发展性，证候的特异性和稳定性［8］。在临床上构成中医证候的要素主要包括4个方面：(1)主症，即该证候的主要突出症状，反应疾病的主要特征，具有一定的特异性；(2)兼证：即次要症状，是作为主症的补充症状；(3)舌象、脉象：也是构成证候不可或缺的条件，对某些证候的特异性较高，如苔黄腻、脉濡数是湿热证的主要表现之一；(4)参考条件：局部体征或理化检查指标，是对证候诊断的补充，随着证候现代化研究的不断深化，某些理化检查指标可以作为某个证候的特异性指标，或反应其轻重程度的量化指标。对于前三项诊断标准的规范化主要通过文献学方法和数学方法进行［9］。
1.3 病证结合规范化研究 中医学中的病与证是疾病过程中相互联系的两个不同概念。根据宏观微观辨证统一的原则以及临床通行的辨病与辨证相结合的原则，病名规范与证候规范必须同步进行，病名规范的最终落足点还是证的规范。中医病证规范应逐步制订出绝对规范标准、推荐规范标准、非规范标准等不同级别的规范标准。陈士洲［10］认为对现代医学疾病(新的疾病谱)的中医辨证分型原则为：(1)符合现代医学疾病发展基本规律；(2)符合中医证候辨治规范；(3)最少原则。欧阳锜［11］认为病证结合，必须做到以下5点：(1)摸清每个病究竟有多少证是由病的特殊本质变化决定的；(2)分析出证与证之间的联系和界限；(3)各阶段的所有见证，都要通过“方证对应”的时间检验；(4)注意病的基本症状见于各证的特点；(5)从每个病各阶段的辨证用药的“量效关系”发现有效药物。
2 中医证候规范化研究的方法
中医证候规范化研究的方法有文献整理法、专家咨询法、计量诊断法、流行病学调查（DME方法）、临床观察验证、循证医学方法等。
2.1 文献学整理法 对历代中医文献、现代高等院校各版本教材、中医或中西医结合期刊文献资料及国家卫生行政管理部门、各专业学会颁行的诊断标准或证候专著等文献中的症状、体征入手进行归纳、总结，可借助于电子计算机数据处理系统，筛选出科学合理、符合中医理论内涵，为多数人所接受的证候概念和内容。
2.2 计量诊断法 以统计学概率论为理论基础，依据有关的医学理论，通过大样本病例调查，量化临床症状、体征及各种实验室检查指标的方法。计量诊断是实现辨证规范化、定量化、客观化的重要途径之一；是通过包括中医证候宏观辨证计量化和中医证候微观辨证计量化来实现的。
微观辨证主要运用各种现代科学方法，对各类中医证型患者进行内在的生理、生化、病理、免疫、微生物等方面客观征象的检查分析。旨在深入阐明证候内在机制，探讨其发生发展的物质基础和提供可作为辅助诊断的客观定量化指标［12］。
宏观辨证计量化主要是依据中医理论作为指导，从直观的观察入手，以望、闻、问、切四诊之所见，做出病因、病位、病性的临床辨证，主要包括症状、舌象和脉象。再通过临床流行病学调查，分析其症状、体征分布规律，建立判别诊断数学模，探讨证的宏观辨证的计量方法。如赖世隆等［13］对203例内科疾病患者(血瘀证96例，非血瘀证107例)的148项症状进行调查，应用多元分析统计方法，对调查资料进行处理，以主要条件、次要条件的形式，拟定了血瘀证的宏观诊断标准。袁肇凯等［14］以中医心病气血辨证中的心气虚证、心血虚证和心脉瘀证为观察对象，从临床观察心血管疾病四诊指标入手，运用数理诊断最大似然法建立了“计量诊断指数表”。根据指数表计算病证积分。李学中等［15］收集了国内文献报道和临床病例(内科、外科、妇科、儿科、五官科等)8 260例，统计了100种常见症状、体征(舌苔、脉象)的百分率在寒热虚实辨证中出现的频率，然后将数字代入“概率论”中“最大似然法”，编制成诊断指数表，临床验证了689人次，经统计学处理（P
2.3 DME方法 该方法是将流行病学、生物统计学与卫生统计学等原理和方法与临床相结合，把群体作为研究对象，运用调查、统计、分析的方法，取得可信的资料，再作前瞻性实验研究。DME所确定的设计、衡量、评价的一系列准则，能够减少研究过程中由于偏倚而导致的结论的不真实性。如能正确运用DME的原则、程序和方法对中医证候进行研究，将会提高证候规范化研究的科学性和客观性，提高研究结论的可靠性和真实性。朱克俭等［18］认为将中医辨证理论方法与流行病学调研方法以及统计学中多因素分析、相关分析等方法有机结合，制定多地域、多层次随机选择的调研现场，统一诊断标准和调研、资料处理方法对常见病的中医证候临床流行病研究方案进行调研，在探讨各种常见病的中医证候及其中医理论实质的研究方面将有很大突破与创新。
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2.4 依循证医学方法指导证候规范化研究 循证医学是遵循当前最好的临床研究证据的医学实践过程，强调临床医生应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据：通过严谨的判断，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方案应用于每一个具体的患者。循证医学要求每一次临床活动及卫生决策都基于可靠的研究证据。从循证医学基本原理出发，有助于解决中医证候规范化研究中存在的问题：（1）中医证候的诊断缺乏统一的标准；（2）中医证候研究的临床与实验研究缺少大样本随机对照资料；（3）中医重个人临床经验、临床技能，轻临床诊断客观指标；（4）缺少符合中医理论特点、学术界认可的证候诊断评价指标体系与评价方法。因此，循证医学是发掘和创新传统医学的积极措施，对中医证候的研究、整理及规范化具有重要的现实价值。
3 中医证候规范化研究的指导原则
以病统证，探讨疾病的主要证候分布规律或证候标准。研究者根据文献资料或专家经验拟定某一疾病证候类型的“金标准”；或在此基础上通过临床调查，了解流行的主要证候类型。近年很多学者在整理古今文献、统一病证名称的基础上，制订了证候分类诊断标准。
以证统病，对疾病某一证候的计量化研究。在流行病学调查的基础上，运用多元逐步回归分析法建立证候的判别函数式；或用Bayes法、最大似然法等方法建立证的计量诊断表。
病证结合的中医证候规范化研究原则。高颖［19］，彭锦等［20］提出病证结合的中医证候规范化研究原则。疾病的性质和传变规律的自身差异，相同的“证”在施治时必然会受到这些不同疾病自身变化规律的约束，伴随着疾病的不同，其主次症也随之发生着变化。病症结合是祖国传统医学的主体诊疗模式。
中医证候规范化研究是现代科学研究方法与中医药结合的产物，是中医药发展的自身要求和必然。遵循病证结合的原则，应用文献整理法、流行病学调查（DME方法）、专家咨询法（Delphi法）、计量诊断法、临床观察验证、循证医学方法等常用方法，对临床各科包括中医儿科的常见疾病进行证候规范是一种新颖的研究领域，值得深入展开。
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一双手，推走宝宝“咳咳咳”
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科主任医师、副教授 冯燕华
小儿推拿起源于明代，兴盛于清代，在今天抗生素滥用、过度医疗、看病难看病贵的环境下，越来越受到家长的重视。
生理上，小儿为“稚阴稚阳”之体，其自护、调节、适应、防御能力均不足。对外易为邪所侵，对内易被乳食所伤。小儿一旦患病还容易传变。但小儿属于纯阳之体，脏器清灵，又易趋康复，推拿治疗一旦对症，常有立竿见影之效。
小儿推拿小儿身体的某一部位，通过经络的联系，使其体内相应的脏腑产生相应的变化，从而达到防病治病的作用。推拿治疗儿科病症150余种，其中疗效显著者有70余种，对咳嗽的疗效更是理想。
孩子反复咳嗽，是肺虚吗？
非也。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。” 小儿咳嗽，虽多涉及他脏，但仍以肺脏为主。凡外感或内伤等诸因所致之肺气宣降功能失调，气逆痰动，均可产生咳嗽。
孩子咳嗽容易治也容易复发，是吗？
然也。小儿咳嗽一般预后良好，但肺为娇脏，加之小儿肤薄神怯，卫外不固， 易为外邪所侵，若治而不当，或失治、误治，损伤肺气则病久难愈。
推拿治小儿咳嗽不需要辨证吗？
非也。八纲辨证是一切中医治疗的核心思想，推拿治疗或疏或泄或清或补，都建立在正确辨证的基础上。而且对面对不会说话的小儿，推拿医师望、闻、问（家长）、切等手段更要到位，绝不是有些家长认为的上手就推。
小儿咳嗽家庭简易辨证表
*
小儿咳嗽要不要验血、要不要拍片？
？这个问题请交给医师。当孩子反复发烧、呼吸音异常（没有听诊设备和经验的家长可以把耳朵贴在孩子的胸背部仔细体会），可能需要一系列实验室检查，但不要因为爱子心切、治病心切而强求医师开不必要的检查单。
中医推拿治疗追求“天人合一、形神合一、医患合一”的意境，医师与患者身心交流频繁而直接，只有互相信任、自然而平和的交流，才能使医师移气于不足，顺着经络将气引到需要的地方。
小儿经穴和成人一样吗？
不一样.。幼儿形体未充，经络发育不完全，不能拿着成人穴位图谱去找小孩子的经穴。治疗低龄幼儿常取特定穴，如四缝、七节骨， 三岁以下小儿更要看指纹、看山根。比如山根，在鼻根部位，反复咳嗽的小儿山根发青、发紫，山根青筋的颜色还能帮助判断疾病的程度和预后。
这样专业特定的知识，不经过系统的学习是要出偏差的。建议有志钻研小儿推拿的家长们先从可靠的科普读物看起 ，了解小儿推拿特定穴知识 ， 然后再学手法。
小儿面部特定穴
* 推荐普及读物
* （冯燕华著）
* （金义成著）
小儿推拿止咳治则：宣通肺气、止咳化痰
以下手法适合了解小儿推拿基本知识的家长尝试
（1）清肺经：用拇指螺纹面着力，自小儿无名指指端直推向指节处，约100次；
（2）按天突：用中指端着力按胸骨切迹上缘凹窝处，约300次；
（3）推揉膻中：用一指禅推或中指端揉胸骨正中、两乳连线中点处，约30次， 再用食（示）、中指指端自胸骨切迹向下推至剑突，约150次 ；
（4）推旁：用一指禅推或中指端揉外旁开2分处，约 300 次；
（5）推根：用一指禅推或中指端揉下2分处，约300次；
（6）擦膻中：用食（示）、中、无名（环）指螺纹面着力沿胸骨柄上下摩擦，以擦热为度。
（7）擦肺俞：用食（示）、中、无名（环）指指面或小鱼际擦第三胸椎下旁开1.5寸处，擦至局部发热。
（注：中医的“寸”为同身寸，要用患儿本人的身体来度量，如四横指为3寸，10分为1寸）
并非题外的话
小儿咳嗽时有给他喝补汤吗？
