时间：2023-06-29 17:09:28
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗保险奖惩标准，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
一、目标任务
按照国家和省要求，结合我市经济社会发展状况和社会保险市县（市、区）两级经办的实际，从年起实行基本医疗保险（含大额医疗费用补助，下同）市级统筹。
二、统一政策标准
（一）按照《市人民政府关于进一步完善基本医疗保险制度的通知》（政发［］23号）要求及有关规定，全市基本医疗保险市级统筹实行统一的参保范围、筹资标准和待遇水平。
（二）药品目录、诊疗项目、服务设施及收费标准和定点医疗机构、定点零售药店管理按照国家、省、市相关规定，全市执行统一办法。
（三）基本医疗保险政策和经办管理办法，由市人民政府或授权市人力资源和社会保障局及相关部门依据国家、省有关政策规定统一制定和调整。各县（市、区）不得另行制定或调整基本医疗保险政策和管理办法。
三、统一基金管理
基本医疗保险基金实行统收统支，由市级医疗保险经办机构统一管理。具体管理办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。
（一）全市按规定统一编制基本医疗保险基金收支预、决算。市人力资源和社会保障部门根据扩面计划、参保人数、筹资标准，编制收入预算；根据政策规定，参照上年度参保人员住院率、基金支付等情况，按照医疗保险以收定支、收支平衡、略有结余的原则，编制支出预算；根据政策规定、服务协议和结算方式，参照实际收支等情况，进行收支决算。
（二）每年的基本医疗保险扩面征缴计划，由市人民政府按扩面进度和筹资标准等指标核定后下达各地。各地征收任务缺口和应由各县（市、区）承担的有关补助资金，由同级财政足额到位。
建立扩面征缴奖惩激励机制，具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。
（三）全市基本医疗保险基金统一实行财政专户管理。基本医疗保险基金财政专户由市财政部门会同市人力资源和社会保障部门共同管理。
（四）基本医疗保险基金支出严格按照国家、省、市的规定支付，不符合规定的医药费用，统筹基金不予支付。
（五）各地实行市级统筹前结余的基本医疗保险基金作为市级统筹基金，用于各地当年基金出现缺口时的调剂。调剂使用时，必须报市医疗保险经办机构审批。
（六）建立基本医疗保险风险储备金制度。基本医疗保险风险储备金按当年基本医疗保险基金征收的10%提取，基本医疗保险风险储备金总额达到基本医疗保险基金年度征收额的50%后，不再提取。基本医疗保险风险储备金的管理使用办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。
四、统一经办管理
医疗保险经办管理由市医疗保险经办机构和县（市、区）医疗保险经办机构共同经办、分级负责。
市级医疗保险经办机构负责全市医疗保险事业发展规划的贯彻落实、市级统筹的组织实施和监督检查，具体承担全市基本医疗保险基金的收支预决算，以及市本级的经办管理。各县（市、区）医疗保险经办机构具体负责本地基本医疗保险的经办管理，配合市级医疗保险经办机构做好基本医疗保险基金的收支预决算工作。
各县（市、区）医疗保险经办机构实行双重管理，以县（市、区）为主，其主要负责人的任免须报市人力资源和社会保障局备案。
五、统一信息网络
（一）建立市级数据库，全市使用统一的信息管理软件，实行市、县、乡镇（街道）、社区及定点服务机构联网互通。
（二）各定点服务机构采用市级统一软件进行管理和费用结算。
为进一步激发村干部的工作积极性，推进社会主义新农村建设、根据区委有关文件精神，经乡党委政府研究，决定在村干部参加城镇职工养老保险的基础上，将村干部纳入城镇职工基本医疗保险范围。具体实施意见如下:
一、实施对象和参保条件
实施对象为全乡各行政村党支部书记、村委会主任及按照乡规定职级数正式聘用、自愿参保的现职村脱产干部(不含因超龄而留用不聘人员)，同时必须符合下列三个条件:
1、男年龄在60周岁以下，女50周岁以下，即未达到国家规定的法定退休年龄;
2、用人单位已按规定参加城镇职工医疗保险;
3、应同时按规定参加其他各类社会保险。
二、缴费标准及管理办法
1、医疗保险费按照城镇职工医疗保险的缴费标准进行缴纳，分基本医疗保险费和大病救助金。
2、医疗保险费按照缴费基数的一定比例按月收缴，缴费基数与城镇职工基本养老保险缴费基数一致，保险费按缴费基数13%的比例缴纳，由乡、村、个人三级按比例共同承担，个人负担部分不低于2%。其中，村党支部书记、村主任的医疗保险费，乡、村各承担5.5%，个人负担2%，其他村干部的医疗保险费，乡、村各承担5%，个人负担3%。参保人员每人每月5元的大病救助金由行政村承担，同时失业、生育、工伤的保险费集体负担部分按乡、村各50%承担。。
3、参保人员以乡为单位，到所在地医疗保险管理部门办理参保手续，并与用人单位职工一样按规定缴纳城镇职工医疗保险费。
三、有关规定
1、行政村干部参加城镇职工医疗保险，实行履行义务与享有待遇相统一，在按规定缴纳保险费后的次月，开始享受城镇职工基本医疗保险待遇;因村干部个人原因造成中止缴费的，自中止缴费的次月停止享受城镇职工基本医疗保险待遇。中止缴费后重新缴费的，自中止缴费至重新缴费这段时间，不视作缴费年限。
2、参保人员正常离任后，尚未达到退休年龄的，可由本人按相关规定参保(农口人员应通过已参加医保的用人单位或以个体工商户身份参保)并缴纳基本医疗保险费和大病救助金，乡、村两级不再予以补贴。
3、参保人员因工作或生活需要调离本区的，其医疗保险关系可按规定转入新单位。医疗保险关系转移，不影响本人的缴费年限。
4、参保人员在办理退休时，可选择在退休后享受基本医疗保险待遇或住院医疗保险待遇。享受基本医疗待遇的，应同时具备下列条件:(1)按有关规定办理退休手续并按月享受养老待遇;(2)基本医疗保险累计缴费年限和实际缴费年限达到规定要求。
5、参保人员从参保之日起到法定退休年龄，基本医疗保险实际缴费年限已达到规定要求，但累计缴费年限未达到规定要求的，可按规定一次性全额补缴医疗保险费和大病救助金，以达到规定缴费年限。补缴费用乡、村不予补助。
6、参保人员到达规定退休年龄时，不具备办理退休和按月享受养老待遇条件的，或基本医疗保险缴费年限不符合规定条件，又不愿按规定补缴的，自次月起终止基本医疗保险关系。
7、对不符合参加城镇职工医疗保险条件或本人不愿参加的，以及参保后在法定退休年龄前自行中断保险的，在任职期间，可将同等情况下参加城镇职工医疗保险应给予的乡、村集体实际缴费部分，按参保人员同等比例发放给本人。
四、奖惩意见
1、参保人员被授予区级(指区委、区政府表彰的)以上荣誉称号的，其受表彰当年个人应缴医疗保险费由乡、村负担。
2、参保人员受党纪处分或违法犯罪的，视情节轻重，医疗保险集体缴纳部分不予补贴或减少补贴。具体是:
(1)受党内警告处分、党内严重警告处分或拘留以上行政处罚的，分别停止补贴1年、2年集体按比例应缴的医疗保险费，集体应缴部分由个人承担。
(2)受撤销党内职务及其以上处分以及被判刑或劳教的，停止缴纳医疗保险费集体缴费补贴。受撤销党内职务以上处分的，由个人全额续缴医疗保险费。被判刑或被劳教的，期间停止缴纳医疗保险费，待其刑满或劳教期满后，继续由个人全额缴纳。不愿续缴的，保留其个人账户，待其到达退休年龄时，一次性退还个人账户储存额。
五、其他
1、本通知未涉及的有关医疗保险政策问题，按《市城镇职工基本医疗保险规定»、《关于印发市区城镇职工基本医疗保险实施意见的通知»和相关配套文件执行。如遇政策变动，以上级有关文件为准。
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
基本医疗保险的经办机构相对独立，承担保险基金的收缴、给付和营运，以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同(职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药)、控制医药方行为、实行相应的奖惩措施。同时，要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。
第一条为切实保障城镇居民基本医疗需求，进一步完善我市医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函[2007]187号)精神，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条城镇居民基本医疗保险遵循以下原则
（一）坚持低水平起步,筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应；
（二）坚持以住院医疗统筹为主、门诊医疗统筹为辅，重点保障城镇居民参保当期住院和门诊大病基本医疗需求；
（三）坚持权利与义务相对应，以居民家庭缴费为主，政府给予适当补助；
（四）坚持参保自愿，实行属地管理；
（五）坚持以收定支、收支平衡，略有结余；
（六）坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的衔接。
第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，基本医疗保险基金全市统一管理。
第四条市劳动保障行政主管部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。县（区）劳动保障行政主管部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的指导和管理。县（区）医疗保险经办机构负责经办辖区内的城镇居民基本医疗保险业务。
第二章参保范围和对象
第五条本市行政区域内城镇常住户籍，未参加城镇职工基本医疗保险，且符合下列条件之一的城镇居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。
（一）城镇学龄前儿童、全日制学校学生（包括大、中专院校、职业高中、技校学生）和18周岁以下非在校少年儿童（简称学生和儿童，下同）；
（二）年满18周岁以上非从业城镇居民。
第三章基金筹集及标准
第六条城镇居民基本医疗保险基金的构成
（一）参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;
（二）政府补助资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第七条城镇居民基本医疗保险筹资标准
（一）学生和儿童实行定额筹资，每人每年筹资110元。
（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年按上年度全市城镇居民人均可支配收入2%左右筹资。2009年度每人筹资270元。
（三）学生和儿童筹集的基本医疗保险费全部用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金；18周岁以上非从业城镇居民筹集的基本医疗保险费按每人每年30元标准建立普通门诊医疗费用统筹基金，其余部分用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金。
（四）城镇居民上年度人均可支配收入以市统计局公布的数据为准。
第八条政府补助标准
（一）学生和儿童每人每年补助90元。属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，每人每年再补助20元。
（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年补助90元。属于18周岁以上低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民每人每年再补助100元。
（三）无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人(扶养人、抚养人)的“三无人员”给予全额补助，个人不再缴纳医疗保险费。
（四）政府补助资金由中央、省、市、县（区）财政补助构成。除中央、省财政补助外，应由市本级和县（区）财政补助的部分，按属地原则，由各级财政自行负担。
第九条有条件的用人单位，可对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险给予适当补助，在单位福利费中列支，并享受国家规定的税收鼓励政策。
第十条城镇居民基本医疗保险费的筹集，除政府补助外，其余部分由个人或家庭缴纳。初次参保缴费后，应在每年第四季度一次性缴纳下年度医疗保险费。未在规定时间内缴费的，可在次年1至6月补缴医疗保险费，但补缴时间不超过6月底，补缴后享受医疗保险待遇。超过6个月未补缴医疗保险费的，中断医疗保险关系。
第十一条非从业城镇居民和18周岁以下非在校少年儿童以家庭为单位，在校学生以学校为单位，由所在街道(社区)、乡镇基层就业和社会保障服务站（中心）组织参保。
第四章医疗保险待遇
第十二条城镇居民基本医疗保险基金支付范围参照城镇职工基本医疗保险基金支付范围的规定执行。国家和省另有规定的，从其规定。
第十三条城镇居民基本医疗保险待遇包括住院医疗费用(含门诊大病，下同)和门诊医疗费用两部分。
参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次结算。城镇居民在一个自然年度内累计住院医疗费用最高支付限额为30000元。
18周岁以上非从业城镇居民发生的普通门诊医疗费用,实行当次门诊诊断治疗结算,普通门诊治疗起付标准每次为200元，符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围内的普通门诊医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为30%，一个自然年度内累计最高支付限额为200元。
第十四条城镇居民基本医疗保险住院起付标准：三级医疗机构700元；二甲医疗机构500元；二乙医疗机构400元；一级及未达到等级的医疗机构300元；社区卫生服务机构200元；转市外医疗机构1000元。
第十五条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为：住院医疗费用发生额在2200元以下的支付比例为65%；住院医疗费用发生额在2200元至4000元以下的支付比例为60%；住院医疗费用发生额在4000元至6000元以下的支付比例为55%；住院医疗费用发生额在6000元及以上的支付比例为50%。
第十六条参保人员因患恶性肿瘤放疗、化疗，慢性白血病、慢性肾功能衰竭透析治疗和器官移植术后抗免疫排斥药物治疗的四种门诊大病，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用参照二乙医疗机构的住院起付标准并按55%的支付比例纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。一个参保缴费年度内发生的门诊大病医疗费用只计算一次起付标准。
第十七条鼓励城镇居民连续缴费，实行缴费年限与基金支付比例或最高支付限额挂钩。
第十八条城镇居民基本医疗保险待遇的起始时间
（一）本办法实施一年内参保缴费的，从参保缴费之日起，享受本办法规定的医疗保险待遇。
（二）本办法实施满一年以后参保缴费的，自参保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。
（三）参保后中断缴费6个月以上续保的，自续保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。连续缴费年限从续保时重新开始计算。
（四）学生和儿童的基本医疗保险缴费年限不计算城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限。
第十九条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，按规定的支付比例报销后的个人负担部分，可以通过城镇居民补充医疗保险、商业补充医疗保险及城市医疗救助解决。具体办法另行制定。
第五章医疗服务管理
第二十条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构、零售药店为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店，并按照管理的有关规定签订医疗保险服务协议。
第二十一条参保居民因病在定点医疗机构住院，治疗效果不明显的，可申请转院治疗，由所住定点医疗机构签署意见并报医疗保险经办机构备案（危重、抢救病人除外）。参保人员外出期间因病急救住院的和异地居住人员的就医管理，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第二十二条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店要认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议。
第二十三条城镇居民基本医疗保险基金不予支付的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第二十四条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店以弄虚作假等手段骗取医疗保险费的，医疗保险经办机构有权拒绝支付；已经支付的，有权予以追回并按医疗保险服务协议处理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险服务协议的，由劳动保障行政主管部门责令其限期改正，限期内未改正的，取消定点资格，构成犯罪的，移送司法机关处理。
第二十五条建立城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店监督管理考核制度。劳动保障行政主管部门和医疗保险经办机构要对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议的情况进行考核，根据考核情况给予奖惩。
第六章基金管理和监督
第二十六条城镇居民基本医疗保险基金实行“专户储存、专账核算、收支两条线”管理，严禁任何部门、单位和个人坐支、挤占、截留和挪用。各级劳动保障行政主管部门负责城镇居民基本医疗保险基金的管理，各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监督管理，各级审计部门负责城镇居民基本医疗保险基金审计监督。
城镇居民基本医疗保险经办机构应建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十七条城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员因、、，致使基本医疗保险基金流失的，由劳动保障行政主管部门追回流失的基金；构成犯罪的移送司法机关处理。
第七章组织管理
第二十八条市政府建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度，负责组织协调城镇居民基本医疗保险工作，重大问题向市政府报告并提出意见和建议。各县（区）也要建立相应制度，负责辖区内城镇居民基本医疗保险统筹协调工作。
第二十九条劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织协调工作；卫生部门负责制定并落实城镇居民就医的优惠政策；民政部门负责城市低保人员资格的确认工作；教育部门负责组织和督促学校做好在校学生的参保、登记和费用归集工作；残联负责残疾人资格的确认工作；宣传、发改、财政、监察、审计、税务、物价、药品监督等部门，按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。
本次年度考核工作由市人力资源社会保障局组织实施，成立由市人力资源社会保障局党组成员、市社会保险事业管理局局长王亚伟为组长，市人力资源社会保障局、市社会保险事业管理局相关业务科室负责人为成员的市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核领导小组。市人力资源社会保障局医疗工伤保险科具体负责组织实施考核工作。
二、考核工作安排
（一）考核采取自查自纠与抽查相结合的方式进行。考核结果实行百分制，将年终考核与日常监督检查、费用审核、市“6+1”季度考核结果相结合。
（二）抽查考核的对象为二甲以上医院及其他有住院服务的医疗机构。其余医疗机构主要以自查自纠为主。
（三）各定点医疗机构对照《考核标准》（附件），逐条进行自查自评，写出书面年度总结报告，未被抽查考评的于年8月20日前上报市人力资源社会保障局医疗工伤保险科（标题用二号宋体字，正文用三号仿宋体字，纸张统一用A4）。
（四）年7月底前为各单位准备阶段，8月8日至8月18日为抽查考核阶段。
（五）抽查考核方法、内容。
1．情况汇报：听取定点医疗机构年度工作情况汇报。
2．查阅资料：根据市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核标准，查阅有关文件、病历档案等相关材料。对住院病历的抽取，由考核组在医院病案室随机抽取病历20份（离休干部病历不少于2份），对其检查分析结果综合运用。医院提供门诊处方100份。
3．现场检查：考核组人员深入病房、门诊、医技科室进行检查；并采取问卷、询问等形式，了解基本医疗保险制度的执行情况。
4．初评：各考核小组根据检查的情况对照考核标准进行初步考核评分。
5．确定考核结果：市考核工作领导小组听取各考核组的情况汇报，医疗工伤保险科、市社保局医疗监督科、费用审核科结合日常监督检查、费用审核、市“6+1”季度考评结果进行统计计算，形成最终考核结果，并以通报形式公布。
三、奖惩办法
（一）综合考评在90分以上者，市社会保险事业管理局按协议将质量保证金全部返还给定点医疗机构，并予以通报表扬。
（二）综合考评在80-89分者，返还给定点医疗机构全部质量保证金。
（三）综合考评在70-79分者，返还给定点医疗机构80%质量保证金，其余20％质量保证金并入基本医疗保险基金。
（四）综合考评在60-69分者，返还给定点医疗机构50%质量保证金，其余50％质量保证金并入基本医疗保险基金。
（五）综合考评在60分以下者，扣除全部质量保证金，并入基本医疗保险基金，并在全市通报批评，责令限期整改。
（六）综合考评在60分以下，且有下列严重违规行为之一的，扣除全部质量保证金，终止服务协议。一年后方可重新申请定点。
1．有串换药品或出售保健品等违规行为，情节严重的；
2．有挂床住院、分解住院、延迟出院等情况，情节严重的；
3．推迟与治疗终结患者结算10天以上，造成不良影响的；
4．聘用无执业医师资格人员执业的；
5．统筹年度内定点医疗机构因服务质量被投诉达5次以上，经查证属实的；
6．定点单位名称、住所、性质等发生变更时，未及时报经办机构的。
（七）存在下列情况之一者为单项违规特别严重行为，将扣除全部质量保证金，终止服务协议。二年内不得申请基本医疗保险定点。
1．伪造病历、冒名住院、虚报医药费用等骗取医疗保险基金，数额较大的；
2．出售假冒伪劣药品，造成不良影响的；
3．擅自延伸医疗保险刷卡服务的。
*年我市被列入国务院城镇居民基本医疗保险试点城市。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔*〕20号，以下简称《指导意见》）、《安徽省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》（皖政〔*〕85号，以下简称《意见》），结合本市实际，现就试点工作提出如下实施意见，请结合实际，认真贯彻落实。
一、目标任务和基本原则
（一）目标任务
*年全市三区四县均纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。到*年底全市参保人数达到12.5万人以上，基本实现全覆盖。
（二）基本原则
坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求。随着经济发展和群众收入水平的提高，逐步提高筹资水平、财政补助标准和医疗保障水平。坚持自愿原则，充分尊重群众意见，通过政策引导，调动城镇居民参保积极性，鼓励群众连续参保，对参保居民实行属地管理。坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。
二、政策衔接和试点要求
（三）做好政策衔接
按照国务院《指导意见》、省政府《意见》的要求，对《*市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（黄政办〔*〕23号）确定的参保范围、筹资标准、困难群体缴费和补助、基金管理、社会监督等具体规定，进行完善和衔接。
（四）试点要求
各地要严格按照国务院《指导意见》、省政府《意见》和本实施意见要求，于*年6月中旬前出台本地试点实施方案。同时，着力做好现行制度与试点方案的衔接过渡，确保稳健运行。
三、对现行政策的调整
对现行政策调整的重点是：降低参保人员和低收入人群个人缴费标准；提高大病重病对象的保障水平；探索建立城镇居民连续参保缴费的激励机制；研究制定城镇居民与其它保险制度的衔接办法。
（五）参保范围
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其它非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
按上级政府相关规定将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围。
（六）基金筹集
学生、少年儿童每人每年筹资额：市辖区：130元，市辖县：115元。
其它城镇居民每人每年筹资额：市辖区：260元，市辖县：245元。
实行全市统一的个人缴费标准。学生、少年儿童每人每年30元；其它城镇居民每人每年160元。
上述筹资额扣除个人缴费部分后，所需资金由各级财政予以补助。
城镇低保居民中的三无人员，个人缴费部分由统筹地区财政给予全额补助；其它城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴费部分由统筹地区财政按50%的比例给予补助。
城镇低保居民、城镇低保居民中的三无人员和低收入家庭60周岁以上的老年人的身份由民政部门负责认定。丧失劳动能力的重度残疾人的身份由残联部门负责认定。
（七）保险待遇
实行全市统一的城镇居民基本医疗保险待遇支付标准。
1．起付标准（起付线）
一级医院100元；二级医院300元；三级医院500元（含市外二级以上医院）。一个年度内因患疾病，在二级及二级以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；在一级医院多次住院，分次计算起付线。
学生、少年儿童患病在二级及二级以上医院住院起付线为200元。
城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，因病住院可享受“零起付线”待遇。
2．报销比例
住院报销比例：一级医院65%；二级医院60%；三级医院55%。
特殊疾病门诊报销比例：患急慢性肾功能衰竭进行的血液透析或腹膜透析、恶性肿瘤（包括白血病）进行的放化疗、器官移植后的抗排斥治疗所发生的大额门诊医疗费用按住院管理，6个月结算一次；患其它特殊疾病，医疗费用累计计算，每年报销一次，个人支付200元后其余符合规定的费用按50%的比例进行报销，年度报销最高限额为2000元。
参保人员连续参加城镇居民基本医疗保险，从参保的第二年起，参保年限每增加一年，报销比例相应提高2%，连续参保5年（含5年）以上的，报销比例可相应提高10%。中断缴费的按首次参保支付待遇。
3．意外伤害补偿
学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗费用实行“零起付线”，符合规定的费用按80%的比例予以补偿，补偿限额为每年2000元。
学生、少年儿童因病或发生无责任人的意外伤害事故死亡，一次性补偿其法定受益人10000元的抚恤金。
其它城镇居民发生无责任人的意外伤害事故住院治疗的，其医疗费用按因病住院规定补偿。
4．二次补偿
按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则确定基金管理使用，根据基金运行情况建立正常的待遇调整机制。当年度基金结余（含上年结转资金）超过当年筹资总额的20%时，应实施二次补偿。二次补偿的对象主要是住院医疗费用个人支付部分超过当地居民年度人均可支配收入（以当地统计部门前一年的数据为准）的大病患者。二次补偿的比例视基金结余情况而定。
四、管理和服务
实行全市统一的城镇居民基本医疗保险管理和服务制度。
（八）确保财政补助资金落实
各级政府要积极调整财政支出结构，加大财政投入，将补助资金足额纳入预算，保证资金及时到位。市、区（县）两级财政补助资金应于每年10月31日前划入医保基金财政专户。
（九）加强基金管理
医保基金实行收支二条线管理，严禁挤占挪用。各地要建立医保基金收支公示制度，各地医保经办机构要在每年6月份前将上年度医保基金收支情况向社会公布，接受社会监督。
（十）规范参保登记时间
城镇居民基本医疗保险集中登记参保时间：在校（包括学龄前儿童学校、幼儿园等）学生为每年8月—9月；其它居民为每年6月—7月。未在上述规定时间登记参保的，参保时应全额缴费（个人缴费部分），未参保期间的医疗费用不予报销。
（十一）做好与有关制度间的衔接
1．与城镇职工基本医疗保险制度的衔接
法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限）按每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。符合退休条件时，按城镇职工基本医疗保险相关规定，享受城镇职工基本医疗保险待遇。
已办理退休的城镇企业退休人员无医疗保障的可自愿暂行参加城镇居民基本医疗保险。
2．与社会救助制度的衔接
参保人员年度医疗费用按城镇居民基本医疗保险规定报销和补偿后个人负担的医疗费用过重或难以承担的，可按规定程序向当地民政部门申请医疗救助。
3．与其它社会保险、商业保险的衔接
同时参加城镇居民基本医疗保险和商业保险的居民患病发生医疗费用，可以凭患者医疗费用发票和费用清单等复印件及商业保险公司结报单据等材料到医保经办机构按规定办理报销（补偿），报销（补偿）待遇与未参加商业保险的参保人员一致。对参加新农合的农村户藉城镇在校学生，又参加城镇居民基本医疗保险的可享受两次报销（补偿）待遇，第二次报销（补偿）在医保经办机构办理时，对未纳入新农合补偿范围部分和新农合补偿后的余额部分进行审核和结算。
4．与现行政策的衔接
本意见作为《*市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（黄政办〔*〕23号）的修订和补充，凡本意见未涉及的仍然按《*市城镇居民基本医疗保险暂行办法》执行。
（十二）实施定点医疗
参保人员在当地定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用实行记账管理，医疗终结或出院时，参保人员只要支付按规定属于个人承担的医疗费用，其余费用由定点医疗机构按照服务协议与医保经办机构结算。
（十三）强化公共服务和管理
充分发挥街道、社区、学校等组织的作用，建立健全医疗保险公共服务和管理服务网络。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围。通过降低起付标准、提高报销比例等措施，积极引导参保人员有效享受社区卫生服务。加强对定点医疗机构的动态管理，对违法违规或不履行定点义务的坚决予以严肃处理。要探索建立健全基金的风险防范和调剂机制以及门诊费用统筹办法。有条件的区县可结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。
（十四）继续完善各项医疗保障制度
要在城镇职工基本医疗保险的制度框架内，着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员参加基本医疗保险问题。进一步完善现行的城镇职工基本医疗保险制度，解决好非公经济组织从业人员、灵活就业人员、农民工等群体的参保问题。对长期随父母在城市上学和生活的农民工子女，要按照属地参保原则，积极解决其基本医疗保障问题。
五、加强组织领导
（十五）建立城镇居民基本医疗保险领导组织
市政府成立城镇居民基本医疗保险联席会议，负责统筹协调和指导全市城镇居民基本医疗保险工作。各地要根据实际情况，建立相应的领导组织，研究制定相关政策措施，加强政策落实情况的督促检查，协调解决工作中出现的问题。
（十六）制定工作计划，实施动态调度
各区县要按照“6月中旬前制订好实施方案”、“年底实现全覆盖”和“及早实施新方案平稳过渡”的目标任务，制订好今年具体工作计划，对试点实施方案出台、实施时间、推进步骤、宣传培训、保障措施、制度评估以及财政补助资金的预算等作出详细安排，并实施动态调度，确保今年7月底参保扩面工作基本落实，11月底前全面完成年度扩面任务，确保试点取得圆满成功。
（十七）提高经办和服务能力
根据城镇居民基本医疗保险工作的需要，加强医疗保险经办机构建设。研究建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，建立医疗保险管理服务的奖惩机制。各级经办机构要优化经办流程，建立健全统计报表体系，拓展和完善计算机管理系统，不断提高经办管理机构的管理和服务能力，逐步实现服务管理的规范化、标准化、信息化。
（十八）加强部门配合
劳动保障部门要切实担负起组织实施职责，组织制定有关政策、实施方案和配套措施，及时提出工作意见和建议。发展改革、卫生、药监等部门要深化医药卫生体制改革，加强药价管理，做好药品和医疗器械的质量监督管理。财政部门要将城镇居民基本医疗保险补助资金纳入预算，支持医疗保险经办服务体系、社区卫生服务体系和社区劳动保障服务平台的建设，加强基金的监督管理。教育部门负责组织协调学生参加社会医疗保险。民政部门要协助做好社区居民参保组织实施工作以及医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接工作，形成做好城镇居民基本医疗保险工作的合力。
【关键词】医疗保险 基金管理 会计监督
近年来，随着医疗保险制度改革逐渐向纵深发展，医疗保险覆盖面和基金规模不断扩大，加强对医疗保险基金的财务监督管理已成为完善医疗保险保障体系的当务之急。本文主要基于合肥市医疗保险基金管理实践，按照“依法行政、提升效能、强化监督、真情服务、促进和谐”的要求，就如何完善医疗保险基金的会计监督，保证医疗保险基金安全高效运行，提出几点看法。
一、合肥市医疗保险基金运行基本情况
近年来，合肥市医疗保险发展迅速，城镇医疗保障体系建设逐步健全，医疗保险相关政策不断完善，医疗保险的经办水平也在稳步提高，管理工作日趋规范，为医疗保基金的运行平稳奠定了坚实的基础，合肥医疗保险基金运行情况良好。主要表现在以下几个方面：
第一，城镇医疗保险保障体系逐步健全，医疗保险覆盖面和基金规模持续扩大。近年来，合肥市相继出台了多项相关政策，将国有困难企业职工、城镇灵活就业人员、在校大学生及职业院校学生、农民工及本地农民等纳入城镇医保范围，目前已基本覆盖到城镇所有从业人员和居民。全市城镇职工医疗保险参保人数从2001年的10万人增长到2012年的106.71万人；城镇居民医疗保险参保人数由2007年的48万人增长到2012年的125.70万人。
第二，医疗保险基金高效运用，参保人员医疗保障水平不断提高。2012年，职工医保出院133163人次，住院率12.49%；医疗保险人均次住院费用9484.54元，个人自付比例28%（其中医保目录内自付比例22%），人次均住院床日11.4天；住院医疗大病救助6643人次。居民医疗保险享受住院、特殊病门诊待遇9.76万人次。
第三，医保基金管理规范，服务能力不断提升。近几年，合肥市先后制定并完善了多项医疗保险管理制度，使医疗保险的管理和经办工作基本实现了制度化、规范化、标准化。同时加强了对定点医疗机构的管理，建立了对定点单位的培训、巡查、考核、奖惩机制，强化了医疗保险基金的管理，与之相关的监督机制和内部审计制度也逐步得以完善。
目前，在医疗保险基金平稳运行的同时，医疗保险基金财务管理工作也还存在着一些不足，亟待完善和加强，尤其是承担着医疗保险财务监督管理职能的会计部门及会计经办人员不能仅仅完成日常的收款、付款、记账、报表等工作，而应按照相关制度进行财务监督，多措并举，强化对医疗保险基金的监督职责，把对医疗保险基金的财务监督工作落到实处。
二、建立健全医疗保险基金财务监督机制
搞好医疗保险管理工作，关键是要加强对医疗保险基金的监督管理，建立健全各项管理制度，保证医疗保险基金规范运作，堵塞各种漏洞，提高医疗保险基金使用效益，促进和维护医疗保险事业的健康可持续发展。
（一）加强经办机构自身建设，不断提高管理服务质量
加强医疗保险基金监督工作，一是要健全医疗保险基金管理会计机构，配齐业务精湛的财务会计人员，加强在职人员业务培训力度，完善医疗保险管理专业技术标准、业务规范和管理机制，提高医疗保险管理服务水平。二是要明确市县两级医疗保险经办机构的责任，充分调动县级经办机构的积极性，进一步完善医疗保险范围、标准、项目、结算办法、定点医疗单位相关责任，优化业务流程，不断提高医疗保险管理水平。三是要全面推进社会保障一体化建设，尽快实现城镇职工医疗保险信息系统与劳动保障社区服务平台之间的联网，实现信息共享，提高工作效能，为医疗保险工作顺利开展夯实基础。
（二）规范医保机构内部审核机制，搞好内部稽核监督工作
一方面对参保、报销全过程进行会计监督，另一方面对影响基金安全的重点指标和主要环节，制定会计监督程序规定。在参保缴费方面，主要核查监督参保人数是否漏报，缴费基数是否瞒报，以及缴费金额是否应缴尽缴等。在基金支付方面，主要监督核查对定点医疗机构医疗行为和个人外转住院、特殊病症外出购药报销等是否符合规定，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。建立初审、复审、财务复核等六道结算审核程序，严格基金支付程序落实到位；取消现金支付方式，一切费用通过银行，避免支付漏洞。
（三）严格执行日常账务处理制度
规范基本医疗保险基金的筹措、管理和支付，建立健全基金年度预决算制度、财务会计制度和年度审计制度，继续严格执行“收支两条线”制度，保证基金管理使用安全。加大征收力度，努力做到应收尽收、应保尽保。加强对县区报表工作人员的培训，统一报表填报口径，增强数据横向、纵向的可比性和真实性，分析预测基金赤字运行的危险的防范。每月对城镇职工医疗保险基金、对城镇居民医疗保险基金（含大学生医保）、退休人员医疗救助基金和离休干部基金分别独立核算，实行收支两条线，专款专用。认真做好各项基金会计凭证的填制、记账、对账、结账和编报，会计档案整理、装订和归档工作。
（四）严格执行对账、备查制度
每月与银行、财政、征缴中心及时对账，确保各项基金银行记录及收入账正确无误；按时做好备查台账，建立每家医院、每位病人、三项救助基金拨付的备查台账，对各种资料进行详细登记、归类、汇总，使备查账簿制度化、条理化、规范化。
三、强化和落实医疗保险基金监督责任
（一）规范业务流程，明确工作职责
加强对基金收、支、存等环节的监督控制。充分利用医疗保险信息系统建立医疗保险费用监测体系，实行对医疗行为的全程管理，做到适时监测医疗费用发生行为，并对异常数据指标进行系统自动预警监控。通过财务人员对异常情况的综合分析判断，以发现问题，纠正违规行为，保证基金的安全完整。按照“谁主管谁负责”的原则，实行责任追究制。
（二）采取多项措施保证基金监管工作落到实处
实行网上审核与实地审核相结合；日常巡查和重点检查相结合；全面监管与重点稽查相结合的模式，优化财务监督工作方式方法，确定监督稽核工作重点。除了通过网络审核诊治、费用明细等方法外，随机到病房检查核对患者用药是否真实，对疑似违规、群众举报投诉的定点医院进行突击检查。在检查医院医疗行为的同时，重点监督检查医院医疗保险基金的使用去向，确保医疗保险基金在医院环节专款专用，单独核算情况。同时，要加强学习，辨别医疗保险票据真假识别的能力。建立检查人、汇报人、负责人责任落实逆向追究制。
（三）实行医疗管理通报制度
定期通过新闻媒体公布各定点医院的医保诊疗情况，通报对各定点医疗机构的医疗和医疗保险财务资金的监督检查情况，发挥社会舆论的监督作用。引导促进医疗机构服务、经营行为及医疗保险基金使用上进一步规范。同时，主动倾听医院的意见和建议，共同推进医疗保险管理工作。在遵循医疗保险法律法规的前提下，把建立定点医疗机构、医保经办机构、患者三方和谐关系作为第一要务抓落实。
（四）建立基金预决算和预警分析制度
一是建立基金预算制度。每年年末通过对前几年基金运行情况进行分析，并对次年的基金收支情况进行预测。根据对前一年缴费人数、基数、保障人数变化、住院率及特殊病发病率等情况的分析和预计，并参照前一年基金实际收支情况，编制出次年基金收支预算。通过科学预测，准确把握基金盈亏情况。二是建立基金决算制度。年末通过对当年的基金收支情况进行年终决算，包括各定点医院当年的收支余、人均住院费用等指标，通过基金决算对各定点医院进行合理补亏，同时为基金预测提供准确的数字依据。三是加强基金预警分析制度。实行医保基金财务分析与预警机制，定期分析统筹基金和大病医疗救助基金、关闭破产企业基金运行状况及存在的风险和相关的基金测算，为调整完善政策提供决策依据。其中2007年我市在大病救助即将发生亏损时，由于对基金的密切监测分析和对有关政策的及时调整，亏损状况很快得到解决，使基金始终保持良好的运行状态，参保人数和基金规模不断增长，医疗保险事业保持健康快速发展。
医疗保险基金财务监督工作是一项长期性、复杂性的艰巨工作，今后，我们将围绕国家和省、市深化医药卫生体制改革的精神，进一步调整完善医保政策体系，加强对定点医疗机构、定点零售药店的监管，强化以人为本的服务理念，继续探医疗保险基金财务监督的新模式、新途径，不断提高医疗保险基金管理水平，逐步提高参保人员的医疗保障水平，促进医疗保险工作再上新台阶。
参考文献
[1]贾雪景.我国医疗保险基金财务管理问题研究[J].现代会计，2009（4）.
[2]刘恒.浅谈医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].时代金融，2013（12）.
在基本医疗保险制度建立的过程中，各级医院将面临功能定位的重新调整，分工将更加明确，现有的医疗体系格局的改革会给医院带来深远影响，挑战与机遇并存。医疗保险制度的改革与发展是新形势下社会发展的客观需要，它通过建立有效的费用制约机制强化对医院的管理，对医院的生存与发展起着重要作用。
一、宣传政策，保证医保政策落实到位
医保政策启动初期，医务人员及患者对医疗保险政策和知识缺乏了解，医保意识淡薄，在医疗行业行为中，人们对医疗保险带有抵触情绪，对医保工作不理解，增加了推进医保工作的难度。所以首先应对医务人员做定期培训及学习，分层次培训、针对性培训。将医疗保险相关政策编印成册，通过橱窗、板报展示等多种形式，让他们熟悉并理解医疗保险的各项政策；把握“基本医疗”的概念，标准和医疗保险的原则，掌握医保用药范围和诊疗项目，更新思想观念，强化医疗费用控制意识，自觉规范医疗服务行为，使他们意识到医务人员在医保运行中的重要地位和作用；对患者要耐心地解释细心地宣传政策，让他们也意识到医保对国家、患者和医院三方都有好处，更有效的推进医保政策的执行。
二、医疗服务行为规范，提高医院服务质量
医务人员深入领会医保政策后，熟悉地掌握医保用药和诊疗项目范围，规范医疗服务行为，为医保患者提供最佳的治疗方案，严格执行《三个目录》，健全医疗成本核算制度。通过缩短平均住院日，提高床位使用率，减少重复检查，合理使用基本药物等措施，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，降低患者的医疗费用，保障患者的自身利益，有效地控制医疗成本，降低医疗费用。
三、引进技术，提高医院诊疗质量
在临床专科建设改革方面，不断进行科室细分化，由原来的外科细分为现在的胃肠外科、肝胆外科、甲状腺乳腺疝血管外科。骨科细化为骨创伤科、骨关节科、骨脊柱科。各专科积极开展新项目新技术，如脊柱侧弯矫正术、关节置换术等，提高专科诊疗水平。我院综合技术实力雄厚，先后开展了异体肝移植术、肾移植术、心内介入术、超声介入术、干细胞移植术、分子治疗技术、心脏瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、介入放射治疗中晚期肺癌及肝癌、CT更好的为参保患者服务，保证医疗质量的。
四、实行费用清单制，加强医保费用透明度
医保基金是有限的，不合理的检查、治疗、用药增加了参保患者的负担，也造成医保资金的浪费与透支，所以要合理地控制和使用医保资金。凡是住院的参保患者，每日都能拿到“住院病人费用一日清单”，清单注明药品名称、数量、单价及金额，及治疗的项目费用明细。出院时还有总费用清单，上面注明在院期间总费用的自负比例情况及统筹支付的内容与金额。明确做到收费公开、公正、透明，使参保患者消费的明白清楚。
五、资金垫付，方便患者就医
对住院医保患者采取了先收取一定比例的住院押金后，就可住院治疗，全额享受，待患者完全康复出院，办理出院手续结帐时，我院先垫付资金按医保规定比例给予患者报销住院费用，以减少患者住院费用预付，方便患者就医。
六、强化制度，建设医院管理措施到位
为了促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与医疗能力，满足人民群众多层次的医疗服务要求，应制定医院评审标准实施细则。完整的制定内部运行管理程序与考核办法、标准：一是有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医；二是公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目；三是保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。其中将参保患者从入院办理住院手续时的身份确认到康复出院之间的每一细微环节，均做了明确规定。对科室进行定期检查与抽查。查人证，核实参保人、医保卡、医保本是否相符，有无冒名顶替现象，以防套取医保基金。查病情，核实住院指征，有无挂牌住院、分解住院。查医嘱，核实是否严格执行“三个目录”用药，有无乙类药超支情况。查病历，核实住院管理是否规范，执行是否到位，有无大型检查及材料无审批的内容。查清单，核实是否严格执行收费标准，有无乱收费现象。每月月底，对屡次违规的问题、科室及人员予以点名通报批评，并依据考核奖惩机制进行严肃处理。
七、独立科室，医院健全组织机构
关键词：医患保关系，和谐
有效遏制医疗费过快增长，杜绝和减少医保基金流失，提高基金使用效率和社会公平性，既是社会共同关注的焦点问题，也是医保管理部门的重要职责。论文参考网。因此，建立医院、患者和医保经办机构三方约束机制，构建和谐医患保关系，把控制医疗费用过快增长作为一个系统工程，才能事半功倍。
1.关于定点医疗机构的规范化服务
定点医疗机构的规范化服务，主要内容应包括：一是以患者病情实际需要并兼顾医保政策规定和医保基金支付能力的诊断检验措施，符合医保用药范围的用药治疗方案，排除来自外界因素的干扰，为患者提供经济适度、保障基本医疗的医疗服务，尤其是不得诱导参保人员“超值”消费或过度消费。二是为患者提供促进身心康复的“软环境”服务，包括适度优雅的医疗环境、温馨热情地护理服务以及耐心细致和诚实守信的医疗咨询服务等等。论文参考网。三是合理收取医疗费用，包括依据物价部门批准的收费项目和标准合理取费，不随意增加收费项目或变相提高收费标准；制定切合实际的经济适度的诊断治疗方案，在保证基本医疗的前提下，拟定个人自负费用占总医疗费用的控制比例，减少大型检查费用和“新特药”的使用；控制药品供应环节，降低药品附加费用；提高医院管理水平，努力降低管理费用等。
2.关于参保人员医疗消费心理预期的调整
患者是医疗消费的客体，而在主观上如对医疗保险政策的理解程度、心理素质状况等都直接或间接地牵动着医疗消费。一是要正确理解基本医疗保险的深刻内涵。医疗保险是对国民收入的分配和再分配，具有三个特定含义：（1）医疗保险的立足点是保障参保人员的基本医疗，基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本费用支出。基本医疗保险只能提供基本医疗保障，缴纳的医疗保险费也只能维持基本医疗费用支出，享受基本医疗服务以外的各种医疗服务，只能是自己负担或通过商业医疗保险来解决。（2）享受医疗保险的服务对象只能是投保单位的参保人员本人，谁交费谁受益，不交费不能受益。（3）医疗保险是对参保人员因病所造成经济损失的一种补偿行为，医疗费用由医保机构和参保人员个人按不同比例合理负担。二是自觉接受医疗咨询，有梯度地选择就医医院。参保人员随机发生的医疗需求，在程度上大致可划分为轻重缓急。对于头疼感冒等常见病、多发病，可根据自己掌握的基本医学知识，到社区卫生所或定点药店取药医治；对于一般性疾病，能在门诊处理的就不能住院治疗，能在社区卫生所或一二级医院治疗就不要到三级医院治疗，杜绝小病大治，实行合理的梯度消费。三是自我约束消费行为，倡导理性消费。虽然病情相对比较重，也要认真接受医生的指导，确定经济合理的诊断治疗方案，对症治疗，合理用药，减少大型检查和贵重药品的使用，尤其是尽量减少医保规定范围以外的医疗服务，杜绝过度消费和超值消费，并认真遵守医院出入院管理规定。论文参考网。
3.关于医保部门的责任
3.1完善医疗保险稽查制度，对定点医院实行动态、适时和制度化监督管理
一是建立定期稽查制度，实地稽查与住院费结算资料核查相结合，实现医疗稽查常态化。二是突出稽点，重点核查检查治疗方案的经济合理性、与患者病情的符合程度、有无滥检查乱拿药现象、医保用药范围、服务项目以及收费标准执行情况、甲乙类药品分类结算情况等等，保证稽查效果。三是创造条件实现医保机构与定点医院住院管理系统的联网，应用计算机管理系统辅助完成“同步”和“随时”监控，由事后“算帐”转向事前、事中控制，增强稽查工作的主动性和目的性。四是注意方式方法，取得院方的理解和支持，营造一个相互理解、相互支持、配套联动的工作环境。五是注重发挥社会监督作用，扩大稽查效果。医疗稽查工作涉及面广，工作量大，违规隐蔽性和稽查难度会越来越大，仅靠医保部门稽查，工作力度是不够的，还应该设立举报监督电话或信箱，广泛发动社会力量来共同参与监督。
3.2实行定点医疗合同管理，明确责任权利，约束医保机构和定点医院的服务行为
医疗合同除明确规定医疗质量、服务水平、医疗费结算方式、医疗保险用药范围和特殊检查治疗项目审批制度外，更应进一步地明确收费标准、医疗服务工作量、年度医疗费用控制总额和违规违纪行为的处罚规定，尤其是要明确对责任医务人员在职称聘任、职务晋升以及经济处罚等方面的规定。严格奖惩兑现，是保证医疗合同履行的关键，也是其履行情况的鉴证。完善优胜劣汰的准入与退出机制，促进医疗单位合理有序竞争。
3.3建立医疗服务综合评价体系，有效降低不必要住院费用
有关机构研究表明，近年来不必要住院费用有逐年上升趋势，占总住院费用的7.14％，有些医院的个别病种比例更高。建议由教育、卫生、医保部门和部分医院的专家学者组成调研组，查阅住院病例，分析住院费用，评估医疗服务水平，评价定点医院医保政策执行情况，提出定点医疗合同修订意见。
为贯彻落实《区政府关于2012年度全区人力资源和社会保障主要工作的考核意见》文件精神，确保全面完成办事处劳动保障各项目标任务，现制定如下考核意见：
一、考核内容
（一）企业职工基本养老保险
考核办法按市人力资源和社会保障局2012年度个体中断续保工作考核办法执行，具体如下：
1、政策宣传（10分）：评分标准根据各社区开展宣传活动和取得成效情况予以评分。
2、调查录入：（40分）：评分标准根据各社区调查录入人数占任务总数比例予以评分。
3、按月上报（10分）：截至2012年末，根据各社区当年缴费满三个月以上（含三个月）人数占应缴费人数比例予以评分。（应缴费人数为任务总数减去参加我市城乡居民养老保险、异地已参保、死亡、出国定居、上学、参军、在逃人员、服刑人员、失踪人员等剩余人数）。
（二）城乡居民养老保险
1、各社区城乡居民养老保险参保缴费人数。
2、各社区城乡居民养老保险基础养老金发放率。
（三）城镇居民基本医疗保险
各社区2012年城镇居民基本医疗保险累计参保缴费人数。以2012年底城镇居民医疗保险系统中累计参保缴费人数为考核依据。
（四）就业再就业
各社区单位城镇失业人员就业再就业人数、城镇失业人员再就业人数、城镇新增就业人数、就业困难人员再就业人数、再就业培训人数、创业培训人数、小额担保贷款数、失业人员信息入库率、失业人员信息入库准确率，同时，各社区要积极创建充分就业社区。
（五）劳动保障监察“两网化”建设
受理举报投诉，开展劳动保障监察案件咨询、调解业务，并在网上运行，组织辖区企业参加诚信企业创建活动。数据库新增用工单位信息，库内用工单位信息采集率达标，定期更新网格内单位信息，完成书面审查。建立网格内劳动关系和突发事件应急预案，开展劳动关系矛盾纠纷排查，及时化解矛盾，年内无重大和突发事件发生，一般性突发事件发现迅速，处置有力，报告及时。
二、目标任务考核及奖惩
【关键词】医疗保险 提升质量 转变
随着新的形势变化，医保事业也不断面临着新的要求，因此，要想完成医疗保险由扩大范围向提升质量转变，就必须要加强对医疗保险现有情况的分析，并结合形势变化，切实保证医保政策的执行。
一、医疗保险发展现状
随着医改进入攻坚阶段，全民医保面临新形势，同时，这也对我国的医保事业提出了更高的要求。从目前我国医疗保险事业的总体发展情况分析，其已经在全国范围内得到普及，因此，目前的中心工作也应该由扩大范围转移到提升质量的工作中心上来。但是，目前大多数医院领导还没有清楚地认识到这一点，造成了巨大的资金支出压力，使得民族的竞争力和创造力都受到了影响，这是当前医疗保险事业所要面临的新突破，与此同时，由于市场经济的发展，导致整个行业出现过于市场化的倾向，进而产生了高成本、高消耗的问题，这也是当前所要高度重视的问题。
二、推动医疗保险由扩大范围向提升质量转变的有效措施
随着社会的不断发展，医疗保险改革也在不断地深入，要想充分实现全民医保体系的新突破，就需要政府和医院部门保持清楚的头脑，提高认训，在保证医保范围的基础上，把握当下医保工作的中心，提升医保质量，使得医保的基础性作用得到充分发挥，具体要可以从以下几个方面入手：
（一）高度重视医保工作
各级部门要高度重视医保工作，尤其是医院作为医保事业的直属部门，要建立相应的管理机构，加强对医保病人的有效监督，并且在此基础上，要加强医保知识以及医保政策的宣传，通过咨询部门的建立，使得广大群众加强对医保事业的深入了解，强化对各个环节的监督管理，并且针对其执行情况，进行检查，做好医保操作流程、管理办法以及医保制度的研究，确保医保质量的有效提升。另外，要加强医保队伍的建设，各个医保定点医院，要配备高素质的管理人才以及专业技能人才，如财会人员要保证业务精湛、医生要有丰富的临床经验，尤其是对于一些机关的老同志，他们不仅具备丰富的经验，而且工作作风良好、责任心强，通过他们的带动作用，切实保证医保质量。
（二）完善管理制度
要想从根本上提升医保质量，就要健全各项管理制度，规范医保行为，具体从以下几个方面做出努力：首先，要建立质量管理机构，明确相关的管理人员和责任人，加强对医保工作的全方位、全过程以及全角度控制，与此同时，还要建立相应的质量管理制度，针对现行的医保工作制定可行、合理的计划方案，并要做好检查工作，落实执行情况。其次，要针对已有的医保种类，制定相应的管理办法，并且纳入到质量管理制度当中，完善相关的奖惩制度，使得医疗服务行为不断规范化，进而有效地保证各项医保工作的有序展开。
（三）加强医保工作的动态管理
随着医保工作的深化改革，医保工作的有效进行，必须要加强科学动态化的管理。首先，要以医保政策为依据，确定合理的费用指标，结合相应的核算标准，有效地控制费用情况，对于超出的部分，可以与奖金挂钩，加强对工作的激励，相反，对于不合格的人员则要给予相应的处罚。其次，要有专门人员针对医保工作做好实时调查，监督医务人员对医保政策和制度主动遵守，对于工作中的失误要给予一定的经济处罚，质量管理到位的部门要给予精神以及物质奖励。通过这样的动态管理，不仅可以减少医院的损失，充分调动医务人员的工作积极性和工作热情，而且，还有效地保证参保人员的利益，切实提升医保质量。
（四）推行医保工作的协调发展
医保工作的有效进行，必须要建立良好的环境，进而才能提升医保工作质量。首先，要加强医院内部环境的建立，医院各个部门要加强相互的协调和沟通，明确责任制定，不可以推诿责任，针对工作中的矛盾和冲突，做好及时的疏通和管理，避免矛盾尖锐化，造成更大的冲突，提升整个医院的向心力和凝聚力，与此同时，医院要建立自己的管理文化，为医务人员营造一个轻松、愉快的工作的氛围，增强工作人员的积极性。其次，医院要加大与社会各界的协同合作，正确处理好与医院外部环境的关系，增强广大参保人员的认同感，与参保人员形成良好的互动，及时处理医保工作的反馈信息，有针对性地进行调整，切实提升医保质量。
（五）建立灵活的医保政策
医保政策所面对的群体来自于社会的各个阶层，再加上，医保的不断改革，所以，必须要保证医保政策的灵活性、广泛性。首先，相关人员要全面掌握医保政策，结合形势变化，完善现有的医保政策，使得更加科学化和全理化，与此同时，要加强对参保群体的分析，使得更多的人得到医保惠利。其次，医保办工作人员进行明确分工，及时了解医保政策，解决实际工作中的问题，并且针对实际问题，做好医保政策的及时调整，真正确保医保行为的规范性。
三、总结
总而言之，要完成医疗保险由扩大范围向提升质量转变，就要规范医保管理，建立一套完善的医疗保险质量管理体系，规范各项医保工作，落实政策执行，禁止各类违规行为的发生，提高医保基金的使用效益，为参保患者提供安全、有效、价廉、质优的医疗服务。
参考文献
[1]张琳. 推进全民医保 全国医疗保险工作座谈会在长沙召开[J]. 中国医疗保险， 2010（03）.
[2]在全国医疗保险工作座谈会上 胡晓义强调巩固全民医保[J]. 中国医疗保险， 2011（04）.
第一条 根据《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本实施细则。
第二条 依照《试行办法》，参加医疗保险的省级各党政机关、群众团体、事业单位在职职工（含合同制工人）、离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人（指无工资待遇的）等，均由其用人单位统一到青海省职工医疗保险基金管理办公室（以下简称省医管办）办理医疗保险手续。
第三条 计划内在校大学生仍按原公费医疗管理办法，由学校包干管理。
第四条 中央驻青事业单位应参加省级行政事业单位职工社会医疗保险。
第二章 管理机构及职责
第五条 省级行政事业单位职工社会医疗保险，由省卫生厅组织实施。组建省医疗保险管理机构，成立青海省职工医疗保险管理局，担负行政管理职能；下设职工医疗保险基金管理办公室，经办医疗保险业务和基金管理。
第六条 省职工医疗保险管理局职责是：
（一）贯彻落实国家、省有关职工医疗保险的政策和规定；
（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；
（三）对职工医疗保险工作进行监督、检查；
（四）会同卫生、医药主管部门进行定点医院和定点药店的审定。
省职工医疗保险基金管理办公室职责是：
（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；
（二）组织医疗保险基金的预决算和日常财务核算；
（三）负责医疗保险方面报表的汇总填报；
（四）处理职工有关医疗保险查询、办理医疗保险的有关证件、转诊、转院及特殊治疗、用药等方面的审批。
第七条 定点医院应设立职工社会医疗保险工作管理组织，其主要职责是：
（一）认真执行和积极宣传职工社会医疗保险的政策、规定和制度；
（二）负责职工社会医疗保险的各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；
（三）监督、检查本院对职工社会医疗保险政策、规定、制度的执行情况；
（四）接受省职工医疗保险管理局的检查、监督和指导；
（五）向省医管办按期报送职工社会医疗保险的各项报表；
（六）办理本单位与医改有关事宜。
第八条 用人单位应配备专（兼）职医疗社会保险管理人员，其主要职责是：
（一）认真执行职工社会医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工社会医疗保险具体管理办法；
（二）负责对本单位职工的宣传教育和咨询工作；
（三）负责按时足额上缴医疗保险费用；
（四）建立本单位职工个人医疗帐户台帐，做好个人医疗帐户的年度结算计息工作；
（五）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；
（六）负责办理职工医疗费用申报拨付手续；
（七）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。
第三章 医疗保险基金的筹集
第九条 职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率由本单位上年度职工工资总额的10％缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的1％缴纳。退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人个人不缴费。
第十条 用人单位缴费来源及办法：行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院由省财政向省医管办拨付。差额预算管理的其他事业单位由省医管办会同省财政厅按财政负担比例核定用人单位与财政负担数额，由用人单位缴纳和财政拨付。自收自支的事业单位由单位缴纳。
用人单位应按季向省医管办缴纳医疗保险费。
第十一条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数单独核定。
二等乙级以上伤残军人的医疗保险费，由省财政全额拨付。
离休人员的医疗保险费、行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院，由省财政统一拨付；差额预算管理的其他事业单位和自收自支的事业单位的，按省财政统一拨付人均定额计算单位应缴数额，由用人单位缴纳和财政拨付。
第十二条 个人缴纳医疗保险费，由用人单位代扣代缴。
第十三条 用人单位应在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，在每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费、不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，个人应缴部分从二月一日起、单位应缴部分从该季首月的第十一天起，按日罚千分之二滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金，并由省医管办通知银行代扣代缴。欠缴医疗保险费达三个月以上者，停止其医疗保险待遇。
第十四条 用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应及时到省医管办办理变更手续。用人单位接受职工，在办理手续时，应了解其医疗保险费缴纳情况，凡有欠交漏交保险费的，应由原用人单位缴清，否则，由接受单位为其补交。当季度内调出本单位的职工上缴的保险费应按一个季度计算缴纳。
第十五条 参加医疗保险的单位在省医管办办理以下手续：
（一）填报《青海省省级行政事业单位职工及离退休人员医疗保险花名册》和《青海省省级职工社会医疗保险用人单位申报表》，并提供单位工资总额、编制及人员情况；
（二）签订银行托收业务的协议书，承诺缴纳医疗保险费用；
（三）领取省医管办核发的医疗保险证件。
第十六条 省医管办在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向缴纳单位出具《缴款证明》及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。
用人单位应将《缴款证明》公开张贴接受职工监督。
第十七条 停薪留职人员的医疗保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。
第十八条 职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系（劳动合同解除、终止、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职、入伍参军等），应由原单位缴清其应该缴纳的医疗保险费用，并及时收回《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》交省医管办办理转移、保管、注销等手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原单位负责承担。
第四章 个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立与管理
第十九条 省医管办为享受医疗保险的各类人员建立个人医疗帐户。
第二十条 用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，以职工以本人上年度工资收入（退休人员以退休费）为基数，35岁以下按2％、45岁以下按3％、45岁（含45岁）以上按5％，退休人员按6％的比例记入个人医疗帐户。个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人医疗帐户后的余额划入社会统筹医疗基金。
第二十一条 个人医疗帐户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。
（一）职工调离本省，凭调动证明到省医管办办理注销、转移手续，其结余的个人医疗帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性付现。
（二）职工在省内调动，由接收单位到省医管办办理个人医疗帐户转移手续。
（三）职工与用人单位解除劳动关系，由单位到医管局办理审核手续，并交回《职工社会医疗保险手册》，由省医管办保管。职工重新就业时，由单位及时续办医疗保险手续。
（四）职工死亡后，其个人医疗帐户结余金额按《继承法》规定实施继承，用完为止。
第二十二条 离休人员、二等乙级以上伤残军人，其就医符合规定的基本医疗费，由专项安排的医疗基金支付，专项医疗基金若有超支，由原资金渠道解决。对离休人员、二等乙级以上伤残军人按每人每年1000元建立个人专用医疗帐户，就医时先由个人专用医疗帐户支付，节约归已。
第二十三条 省医管办为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工社会医疗保险手册》，手册由职工本人保管，用于在定点医院就医和定点药店购药时记帐支出。各用人单位必须建立职工个人医疗帐户台帐，均用于记载个人医疗帐户收支情况。
第二十四条 由单位缴纳按比例记入个人医疗帐户的资金按季度分次记入个人帐户。
用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。
第二十五条 省医管办建立“社会统筹医疗基金”专户，统一管理和集中调剂使用社会统筹医疗基金。
第二十六条 “职工社会医疗保险基金”实行专户储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会医疗保险基金。
第二十七条 个人医疗帐户的年末余额，按本年度活期储蓄存款利息计入个人医疗帐户。
第五章 医疗保险待遇
第二十八条 职工就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人年度工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗保险基金支付，但个人仍要负担一定比例，并采取分段累加计算，其自付比例为：
自付超过本人年工资总额5％以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元的部分个人负担10％；10000元以上至30000元的部分个人负担5％；退休人员自负的比例为在职职工的一半。超过30000元的部分，由省医管办、用人单位、定点医疗单位、个人分别负担40％、30％、15％、15％。
第二十九条 对大型医疗设备诊断检查，治疗、特殊用药等按不同情况规定报销负担比例：
（一）参保人员因病情需要，需做CT、ECT、核磁共振、彩色多普勒等大型仪器、设备检查，其费用由本人另行负担20％，直线加速器、体外碎石、肾透析等治疗，其费用由本人另行负担10％；然后再按规定的比例报销。
（二）参保人员因病情需要做器官移植的，费用先由用人单位负担35％，个人负担15％；需安装人工器官、心脏起搏器的，国产器官费用先由用人单位负担20％，个人负担10％，进口器官费用先由用人单位负担30％，个人负担40％。然后再按规定的比例报销。
（三）职工就诊用药应严格执行青海省卫生厅、青海省财政厅青计卫（1995）321号《青海省职工医疗保险用药报销范围》的规定，在抢救危重、因工负伤病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明上报省医管办批准后报销。
（四）需转外省治疗的医疗费用个人先自付15％，然后再按规定比例报销。
（五）不符合规定住干部病房的住院床位费用超出规定部分全部自理。
第三十条 患有国家确认的甲类传染病、实施计划生育手术的医疗费由原开支渠道报销，后遗症由责任方承担医疗费用。
第三十一条 《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》由职工个人妥善保管，如有遗失，损坏等，应及时到省医管办办理挂失，补办手续。上述证件遗失期间发生的医疗费用全部由职工个人负担。
第六章 医疗管理
第三十二条 实行定点医疗和定点购药制度。定点医疗单位和定点药店由省职工医疗保险管理局会同卫生和医药主管部门审定。
第三十三条 参保职工可根据省医管办的规定，在定点医疗单位中选择就医，待改革取得一定经验后，可持定点医疗单位的复式处方到定点药店购药。
第三十四条 职工就诊必须凭省医管办颁发的《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》在定点医疗单位专设的挂号窗口挂号，实行诊查、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。异地工作和安置居住的人员，应在居住地就近确定一所全民所有制医院，由用人单位报省医管办批准。异地集中安置和工作机构设有医务室的，应在其医务室就医，需转院的，经医务室出具证明后核报。
第三十五条 职工需住院，凭定点医疗单位入院通知单、单位证明到省医管办领取住院医疗费用记帐结算表，在定点医院住院部办理入院手续。
第三十六条 需转外地治疗的，应经省医管办批准。
第三十七条 病人因急诊不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时急诊，凭急诊证明、处方报销一次性急诊费用。
第三十八条 医疗单位要加强医德医风的精神文明建设，不断提高医疗服务质量。严格执行特殊检查和特殊治疗以及药品管理和开支范围等制度。未列入医疗保险用药范围内的药品均按自费处理，配方时应注明“自费方”。医务人员把好处方关，严禁开大处方，财务人员把好记帐收费关，药剂人员把好划价发药关，医保人员把好转院关。
（一）各定点医疗单位严格掌握各项化验和检查的指征。可做可不做的，都不应做。凡近期内做过的检查如非必要，不应重复进行，能用一般检查达到目的的，就不再做特殊检查，一种检查方法能确诊的，不得用两种。
（二）住院病人除三个常规化验和检查，均应针对性进行，不应列入常规检查之列。
（三）医院收费标准要明码标价，向社会公布，接受物价部门和群众的监督。
第三十九条 定点医疗单位必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病人门诊病历及住院医嘱上。
第四十条 省医管办有权对定点医疗单位在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定情况进行检查，审验医疗处方、治疗报告单、病历病案、费用收据等有关资料。
第七章 医疗保险费的结算和支付
第四十一条 定点医疗单位与职工个人的结算：
（一）职工在定点医疗单位门诊就诊的的费用，由定点医疗单位结算处在《职工社会医疗保险手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额。由定点医疗单位收回《复式处方结算联》（第二联），做为记帐凭证。个人医疗帐户金额不足支付时，由职工现金交费，将《复式处方结算联》和现金收据交付给本人。
（二）职工在定点医疗单位住院就诊费用，由定点医疗单位在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时：在职和退休人员应先全额自付本人年度工资收入5％的现金，超出5％以上部分，由定点医疗单位按规定比例收费。定点医院应将病人住院费用总额全部在《职工社会医疗保险手册》上逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》做为记帐凭证。
（三）离休人员在定点医疗单位就医，应全额现金支付，由单位统一到医管办报销。
（四）特殊检查和治疗以及在省内外转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金。以后到省医管办审核报销。
第四十二条 定点医疗单位与省医管办的结算：每月十日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》，报送省医管办，审核拨款。拨款按审核后的总额90％拨给定点医疗单位，其余10％做为管理保证金在年末根据执行医疗保险制度情况决定拨付。
第四十三条 省医管办与用人单位的结算：用人单位在每月十五日前，到省医管办取回本单位的就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，记入本单位的职工“个人医疗帐户”台帐上。每季度末，将职工门诊医疗费用中应由社会统筹医疗基金负担部分的现金收据、复式处方等交省医管办办理审核拨付手续。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数字后报省医管办审核。
第四十四条 医疗保险费的核算以历法年度为准。
第八章 奖惩办法
第四十五条 定点医疗单位及工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点医疗单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，加处同等金额罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将不应由医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）不按规定限量开药（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，长期服药的如结核病、糖尿病10－20日量），或同次门诊开两张或两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；
（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围内的；
（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它违反职工医疗保险有关规定的；
（七）擅自超出《青海省职工医疗保险用药范围》开药的；
（八）对病员不视病情需要，随意扩大检查项目的。
第四十六条 定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点药品销售单位追回不合理费用，加处同等金额的罚款，视情节轻重，对其通报批评，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（三）诱需求盈将治疗药品换成生活用品、其它药品、自费药品的；
（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。
第四十七条 用人单位有下例行为之一者，省医管办除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。
（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额、离退休费用总额而少缴医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费的。
第四十八条 参保职工有下例行为之一者，省医管办除向直接责任人追回发生的医疗费用外，加处同等金额的罚款，情节严重的，收回《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》，停止其享受医疗保险待遇。
（一）将本人《职工医疗保险证》转借他人就诊的或用他人的《职工医疗保险证》冒名就诊的；
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
第四十九条 省职工医疗保险管理局和省医管办的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评，追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。
（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞蔽、损公肥私的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（四）违反规定的其它行为。
第五十条 对工作中取得显著成绩的定点医疗单位和药品销售单位、用人单位，由省职工医疗保险管理局不定期给予表彰奖励。
第九章 附则
第五十一条 本细则由省人民政府颁布实施。
