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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医院医疗保险管理，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：保险管理 医院医疗 问题 对策
在医疗事业的深化改革发展下，医疗保障制度得到进一步推进发展，覆盖面逐渐扩大，对人们的基本利益进行了维护，促进了对有限医疗保险资金的有效利用，并成为我国现阶段医疗保险管理工作的重点内容。但是在医疗保险制度制定的过程中出现了一些制约的因素，需要引起有关人员的注意。
一、我国现阶段医院医疗保险管理存在的问题
（一）医疗保险管理机构不完善
医药卫生体制改革发展落后于医疗保险体制改革发展，医疗保险管理机构采用的是收支平衡、总量控制的管理手段，具体来说医院根据医疗保险改革标准要求为患者提供更为完善的医疗服务，但是在实际操作中因医保资金有限，无法支付医院的医疗费用，导致医院在为患者提供服务的时候，受到资金的限制，无法充分满足患者的就医需要。另外，医院遇到的参保患者类型较多，包括城镇职工、学生医保、工伤保险、生育保险等多种类型的医疗保险，不同医疗保险对应不同的需求，在具体的操作执行上存在很多困难，不利于医院医保工作的顺利开展。
（二）医院医保基金的有限性和医疗保险服务无限性之间的矛盾
医疗服务是一种主动和被动结合的医疗消费模式，具有无限性的特点，但是受医院医保资金限制的影响，在政府资金投入不足的情况下，无法为参保人员提供完善化的医疗保险服务。另外，在医保制度的深化发展下，医疗患者能够自己选择所需要就医的医院，具有很强的流动性，和医保固定化的量化指标之间存在冲突。
（三）医保政策普及性不够
医疗保险工作开展的质量对医院医疗事业的发展具有重要影响意义，需要医院医保管理工作人员加强对医保政策的普及和宣传，提升医保在社会上的影响力，从而进一步促进医保政策制度的贯彻落实。但是在医疗保险制度的不断改革下，政府和社会保险部门相应出台了更多的医疗保险政策，加大了医疗保险工作的难度。复杂化的工作影响，新医疗保险政策也无法得到有效的宣传。
（四）医疗保险管理信息系统不完善
在社会信息技术的不断发展下，信息系统在医疗保险管理工作中发挥了重要的作用，通过完善医疗保险信息系统，能够p少医疗保险工作不必要的麻烦。但是实际情况是，很多医院医疗保险管理信息系统不完善，医疗保险办公室无法对医疗保险行为进行及时的监控，做不到事中监控、事后监管工作。一些具有医疗保险待遇的人由于缺乏对医疗保险管理工作的正确认识，导致其难以及时享受到医疗保险待遇。
二、完善医疗保险管理的策略
（一）加强对医疗保险管理工作的清醒认识
医疗保险制度在实行之后，医院医疗保险管理工作涉及到医院、参保人员、医疗保险组织的共同利益。为了促进医疗保险管理工作的顺利开展，需要有关人员加强对医患人群、对医疗保险管理要求的了解，根据医院医务人员医疗管理面临的困境，及时找到解决困境的策略。另外，针对医疗保险制度实施之后，医院内外部经营发展环境的变化，需要参保患者进一步提升自己的维权理念和消费意识，医院也要重新布置自己的医疗保险管理战略，积极转变思想观念，提升医护人员的服务意识。
（二）完善医疗保险制度管理机制
第一，完善医院医疗保险管理组织机构。医院医疗保险制度要更加规范、有序，实现对医疗保险各项工作的明确分工，根据不同工作职责对不同人员加强监督管理。医院医疗保险办公室需要加强学习各项医疗保险政策制度，保证及时解答患者咨询各项政策。同时还需要在医院内部全面落实医疗保险制度管理机制，调动社会各种积极力量完善医院医疗保险制度体系。第二，完善医院医疗保险各项规章制度，提升医院医疗保险制度的服务性。医院医疗保险制度的制定需要实现定点医疗管理和传统医疗管理服务的结合，构建高效的医院医疗保险服务管理模式。
（三）加强对医院医疗保险的政策宣传
第一，加强对医院医疗保险最新动态的掌握。医院医疗保险办公室需要将最新出台的医疗保险政策及时向院领导汇报，组织相关科室，结合医院发展实际制定出适合医院建设发展的医院医疗保险管理制度，优化医疗保险管理流程，保证每一名参保人员都能享受到自己的基本权益。第二，提升医院医务人员对医疗保险政策的重视。医院需要提升医院医务人员对医疗保险制度的重视，在最大限度上减少医疗保险拒付现象的出现。在条件允许的情况下，可以每年举办医疗保险政策、医疗保险拒付常见问题分析，从而更好的促进医疗保险事业建设发展。第三，开展医院医疗保险培训。加强对医院全体工作人员的医疗保险政策讲座，对医院全体人员开展全方位的医疗保险政策培训。
（四）建立完善化的医院医疗保险信息系统
医院医疗保险管理部门需要加强对数字化、信息化管理工作的重视，医疗保险管理部门根据医院发展的实际情况加强对持卡就医政策、及时结算业务的推行。同时，还可以借助信息技术简化医疗保险管理工作，提升医疗保险管理工作的效率，满足更多参保人员的需求，促进医院医疗保险事业更好的发展。
三、结束语
综上所述，在医疗改革的深化发展下，对医院医疗保险管理工作进行调整是十分必要的，需要引起有关人员的高度重视。在医院发展的过程中，需要有关人员根据自身发展实际情况优化医疗保险管理工作，提升医疗保险工作的管理水平。
参考文献：
[1]李中凯，姚晓叶，潘雯，廖原.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志，2015，02：93-95
对于医院医疗保险管理信息集成平台的建设应该从医疗保险的相关政策出发，同时对医院医疗保险的管理信息化建设的必要性进行深入研究。医院的医疗保险管理信息化集成平台的建设是医院实现信息化管理的重要组成部分。通过该平台的建设可以实现医院医疗保险管理工作的顺利实施，从而实现对医院医疗保险的信息化管理水平有效保证，提高医院医疗保险工作的整体工作效率，从而为参与到医疗保险中的患者提供更为高效便捷的服务。
一、医院医疗保险管理信息平台建设的必要性
我国的特色基本医疗保险体系的信息化平台构架近些年来已经初步形成，同时从制度上也已经基本实现了城乡地区的居民全覆盖，从而实现了对广大人民群众的医疗保障服务权利得以实现。此外，我国的医疗人员整体素质和水平的提高和医疗设备以及设施的完善也进一步实现了医疗服务的完善和发展。但是我国的整体医疗资源明显存在资源分配不均衡的问题，很多的异地就医以及转包就医类人数不断增加，从而进一步加大了医保的审核以及医保整体的结算工作量和工作难度加大，同时，整体的监管工作也没有实施到位。
医疗保险网络的信息平台系统化实施主要是通过医保过程中的结算环节以及相关业务深入医院端口来保障完成，从而实现工作效率的提高。面对各类不同的参保人群，医院的医保部分应该有针对性的安排专人进行结算作业，同时出具不同的证明资料，完成各种不同的对账工作和报表发票管理工作。只有建立信息化的管理平台才能实现对管理效率管理水平的提高，所以，医院医疗保险管理信息化平台建设已经成为一个重点性工作。
二、建立医院医保管理信息集成平台
1.业务流程。医院医保流程都需要首先对参保人员进行消费明细参照分析，对具体的消费金额进行总结计算，之后按照医保政策规定的报销比例以及相应的结算方式进行结算，完成最终的结账。第二步，完成与医保管理中心的各类相关医保对账信息确认流程，需要将医保参保人员的具体消费明细以及医院端口的对账信息进行上传，最终实现在医院医保数据管理中心的信息储存以及信息统计审核工作，最终完成医保结账。
2.构建合理的应用信息平台架构。从组成模块角度分析，合理的应用信息平台构架主要包括了信息寄存器、业务逻辑控制模块、传输逻辑控制模块、安全控制模块以及安全控制模块。信息集成器是从医保中心进行下载，之后进行信号接受。通过信号的转换以及最终储存来实现信息处理，最终供给医院端口进行医疗实际参保人员的相关业务管理。此外，在医院端口，应该从实际的业务规则产生数据入手，转换成为医保中心可以进行处理和最终需要的数据。在此过程中需要进行安全监控和传输的逻辑控制，最终才能实现指定医保数据中心的信息接收；业务逻辑控制模块分析发现，在医保中心进行参保的人群存在较大差异，同时人员的类别差异较大，从医院的医疗端口实际需要的业务流程和业务服务类型也存在较大差异。
3.通过信息平台建设加强医保监管。通过信息平台建设加强医保监管从长远发展角度分析具有重要实践意义和实践价值。信息平台的医保监管体现了医保监管群体性特征，让医保监管便捷高效，整体的监管效率大大提高。同时，医院医疗保险信息集成平台的建设需要以医院的整体信息管理数据系统相配合，都属于医院的整体的数据信息平台中心的重要组成部分。在此系统中有需要专门的信息数据服务器进行数据信息处理，同时配合以储存器、路由器等部分的专门信息处理系统。
伴随着我国互联网信息技术的不但普及，医疗保险事业的逐步发展进步，我国公民对于医疗保险的参与逐步广泛，参保的主体更加多元。在医院医疗保险事业的发展过程中，医院发挥的是核心的载体作用，建立起一个医院医疗保险信息沟通平台的要求迫在眉睫，通过该平台的建立可以实现各类相关管理问题高效快速解决，这也同时是医院医疗保险信息化的重要发展任务所在。
随着我国医疗保险体系的不断完善，当前各个医院都设立相关部门来进行医院医疗保险管理工作。医院医疗保险工作非常重要，具体工作主要包括以下几部分：第一，负责医院医保工作的日常事务，切实维护医患双方的利益，确保医保制度的规范、顺利的实施；第二，医农保病人的门诊管理、住院管理、转院管理、医疗事故管理等及其他与医保工作有关的事务；第三，切实加强医农保病人的医疗管理，规范执行医农保政策，对医农保病人要检查人、证、卡相符，才可刷卡配药或住院；第四，坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗，杜绝人情方、大处方，坚决杜绝医保药品调换，严格掌握医保病人住院、转院指征；第五，要做好检查工作，通过定期和平时抽查的方式对医院中医疗保险服务过程中出现的违规违纪行为进行检查，并将其作为医院工作人员的年度考核内容，对表现优异的进行奖励，对表现不好的给予一定惩罚；第六，加强对医农保政策的宣传，营造良好的医保氛围，从而使医院实现经济效益和社会效益的统一。
二、当前医院医疗保险管理中存在的问题
1.医保管理机构管理尚待完善
随着医疗保险体制改革的深入开展，我国的医疗保险制度日益完善。与医疗保险制度相比，我国的医药卫生制度相对落后。在医院医疗保险管理工作中，相关部分采取“以收定支、收支平衡和总量控制”的方法来规范医疗保险的改革。在改革过程中，对医疗保险的服务非常重视，但是对高额的医疗费用很难足额支付，这样就制约着医院医疗保险服务水平的提高。另外，对于那些不同群体的参保患者，如有些是城镇医疗保险，有些是农村合作医疗，还有离休人员医保等，这些不同群体需要不同的服务，而且医疗保险管理工作要求和服务不仅相同。因此，在进行服务和执行政策的过程中经常出现各种问题，不利于医院医疗保险管理工作的顺利开展。
2.医保政策很难实现人人知晓
医院医疗保险管理工作水平的高低对医院的长远发展产生重大影响。作为一项政策性较强的工作，医院医疗保险工作是一项系统全面的工作，需要将医疗服务整个过程的工作做好。因此，医疗保险管理工作人员需要十分熟悉医保政策。但是，由于我国的各项医保政策法规还不够完善，经常出台新的政策，导致医保工作复杂混乱，医保工作人员很难对每一项政策都了如指掌，给日常工作造成较大困扰。另外，对于那些参保患者特别是参加农村合作医疗的农民，他们对医保政策更是缺乏了解，在报销过程中经常发生不愉快的事情，有时患者会对医保管理工作人员发泄不满，导致医疗纠纷事件的发生。
3.医疗保障制度和患者高质量的医疗需求之间存在矛盾
为了更好地满足广大群众的医疗需求，我国政府相继出台了各种医保政策。但是，由于参保患者对高质量的医疗十分青睐，因此出现有些医院服务过剩的现象。作为一项专业活动，医疗活动非常重要。在医疗活动中，无论是制定医疗方案还是开处方，都要有相关部门进行评价。但是，由于患者的病情不稳定，时刻会发生变化，那么统筹基金就很难满足需求，经常出现超支的现象。由此可见，基本医疗制度和患者高质量医疗需求之间的矛盾，给医院医疗保险管理工作造成很大困扰。
三、提高医院医疗保险管理水平的对策
1.不断完善医保管理组织机构，并注重医保管理和服务质量的提高
医院医疗保险管理工作的顺利开展离不开完善的医保管理组织机构，因此今后的工作中需要根据定岗和定职的方式来进行分工合作，将各项医保政策真正落实，并对医保费用进行认真汇总，还要做好各项病历的保管工作，充分应用信息化实现对医保管理工作的规范化和现代化。另外，还要注重医保管理和服务质量的提高，让患者的满意度不断提高，从而实现医院的更好发展。
2.加大对医保政策的宣传力度，力争做好人人知晓
医保政策是医院开展医疗保险管理工作的参考和依据，因此工作人员需要十分熟悉各项新的医保政策。一方面，医院应当加强对新出台医保政策的宣传，并组织工作人员进行学习，这样能够减少医疗纠纷事件的发生，而且工作效率会大大提高；另一方面，要对参保患者进行医保政策的普及，使广大患者能够了解政策，在报销时候能够减少不愉快事件的发生。另外，医院应当设立医保政策咨询师，对于?V大患者不了解或者不懂的政策进行讲解，并能够查看费用明细，真正得到广大患者的信任。
3.不断完善各项医疗保障制度
为了更好地解决医疗保障制度和患者高质量的医疗需求之间存在矛盾，今后应当完善相关的规章制度，从而有效避免医保统筹基金的超支现象。另外，各个医院可以根据医院的具体实际情况和国家相关的政策制度建立完善的医保服务管理模式，以最小的成本来提供高质量的服务，从而推动我国医疗保险制度的不断完善。
关键词：医疗保险；医疗保险从业人员；人才建设
随着我国深化医药卫生体制改革的不断深入，我国医疗保障制度得到了长足发展，我国已实现基本医疗保险全覆盖。伴随着我国医疗卫生服务体系的建立与完善，医院管理的重点内容之一是对参保患者以及医保相关事务的管理，医院与医保间的关系变得更加紧密、互动更为频繁。医院医保从业人员作为医院医疗保险管理工作的主体，不仅应有能力去应对与处理医院医保管理工作中的繁杂事务，同时有责任推进医疗保险事业的发展，这就要求医院须加快医院医保从业人员队伍的建设。本文基于医院医保工作的重点内容，面对目前医院医保管理队伍的现状，提出医院医疗保险从业人才建设与培养措施，旨在为今后医院医保从业人员及团队体系构建提供参考。
1研究背景与意义
我国医疗保障制度经历了40年的发展与革新，从试点地区医保制度的探索，到我国基本医疗保险全覆盖，我国参保人员享受待遇水平不断提高，医疗保障体系日趋完善[1]。医院医保管理是我国医疗保障制度建立和医疗保险事业发展的基础，随着我国医疗保险体制改革、卫生体制改革与药品流通体制的改革联动，加之网络信息化、科技驱动力助推，我国医疗保险事业不断发展的同时，医院医保管理工作也面临着诸多挑战。从医院临床科室或其他管理部门借调人员建立医疗保险管理团队，已不能满足新形势下医院医保管理的需要[2]。重视医院医疗保险人才建设与培养，则是医院医保管理工作高质、高效运行的关键因素。
2医院医保管理人员的工作要点
建立一支怎样的医保管理团队，就必须首先了解医疗保险管理人员的工作要点与内容。我国医院医保管理工作具备多重作用，它维系着参保患者、临床诊疗、社会保障机构之间的关系，在“医”“保”“患”各方中起到了桥梁作用[3]。医院医疗管理工作既要满足参保患者的就医诊疗需求，在保障医疗保险基金合理、高效使用的前提下，向医保患者提供优质的医疗服务。既要为患者解决病痛，更要为参保者减轻经济负担。医院医疗保险管理除日常业务办理工作外，还要做好“上传下达”的纽带作用。在获取医保政策的同时，将繁多的政策条文进行梳理，将复杂的医保政策以易于理解的表达形式与方式向就诊患者、科室医师进行宣传与普及，与此同时向社保机构反馈医院医保政策执行过程中出现的问题，配合社保机构监督检查等相关工作。随着医保网络平台信息化建设的发展，网络移动支付医疗费用，跨省异地就医联网结算等工作，给参保患者增加了就医体验感外，医院医保管理工作也迈向了另一新纪元。
3医院医保管理队伍的现状
2015年，中国医院协会了《全国医院医疗保险服务规范》，其中在机构设置内容中指出医院医保管理部门应至少按照每100床位匹配1名专（兼）职医保管理人员的标准配置[4]。相关调查研究表明，我国医疗保险管理人员配置现状不容乐观，突出表现在医院医保管理人员配置不足，高层次、高学历人才结构缺乏，职称比例不协调、与岗位不匹配等问题[5-6]。在医院医保管理部门建立之初，医保工作人员大多由医院其他部门人员转入而组建，人员构成存在着学历偏低、年龄偏大的问题，虽然调入人员的专业结构多样，但缺乏针对性，使得医院医保人才管理培训的难度加大。19世纪90年代起，全国医学及综合类高校陆续开设医疗保险专业，为医院输送医保管理人才。医疗保险专业的毕业生虽然具有专业知识基础，但医保管理工作的实质与理论知识存有一定差别，工作经验的不足导致对医保管理工作的内涵、医保政策的理解和落实不够深入。完善的医保人员岗位培训制度，是医院医保管理工作建设可持续发展的基础和保障。目前，针对医疗保险从业人员定期而专业的培训较少，相关调查数据显示，医保从业人员年平均接受培训次数仅为2.9次[7]，学科交流机会少，培训形式较为单一，医保从业人员的培养方向与职业发展规划较为薄弱。我国医疗保险从业人员继续教育机制尚未健全，考核与激励机制不完善，加之专业职称聘任存在困难，一方面削弱了医保从业人员工作的积极性，另一方面限制我国医疗保险事业的发展空间。
4医院医保管理人才建设与培养的措施
医院医疗保险从业人员队伍建设与能力提升，是推进现代医院管理制度建设、实现“健康中国”战略不可忽视的重要环节。医院医疗保险从业人员肩负着医院与医保共同发展的重任，关系到医疗保险基金的使用安全与效率，关系到参保人员的切身利益，具有社会效益以及社会影响力[8]。随着我国各项政策制度不断落实与健全，我国医疗保障体系不断完善，医疗保险政策的落地也惠及参保人员诊疗服务的方方面面。在当今社会经济发展迅速、知识信息更新速度快的背景下，领域内外的社会各界对医疗保险从业人员专业水平的期待越来越高，对医疗保险从业人才的专业素养、沟通亲和力、解决问题的效率以及综合素质标准也提出了更高的要求。医院医疗保险管理的主体是人，管理的效果则基于医疗保险从业人员的综合素质以及人才的培养与制度建设。学科专业背景强大，专业知识扎实，具备再学习的能力，具有团队沟通与协作能力的医疗保险从业人员，则会为医疗保险事业发展以及人才梯队建设奠定坚实的基础。
4.1复合型人才建设
伴随着医疗体制改革不断深入，各种崭新的发展元素不断注入医院医疗保险管理过程中，参保人员对医疗服务的需求、就医体验感的满意程度和期待也越来越高。医院医保管理工作涉及医院工作的方方面面，因此团队中的的人员配置应覆盖多学科的同时，配置的人才应具备解决医保管理工作中实际问题的专业针对性。医院医疗保险管理工作过程中，建立“复合型人才”的医保管理团队则对落实医保政策、推进医院医保工作有着积极作用。首先，具有社会保险、卫生事业管理知识背景的人才是医院医保管理工作建设的基础，在落实好医保政策的同时能够迅速了解工作性质与内容，较早地适应工作状态。其次，医院医保管理工作与临床管理内容相衔接，具有临床知识与经验可以在一定程度上把握管理的重点，是医院医保管理的切入点。除此之外，医疗保险行业中具有大量有价值的数据信息，有医学统计学教育背景、数据分析经验的专业人才同样是“复合型”医疗保险管理人才团队中必要的组成成员，从而提高医疗保险领域科研能力和水平。
4.2鼓励继续教育与专业培训
新医改形式下，现代医院医保管理工作对医保从业人员提出了更高的要求。目前，我国医保从业人员的综合能力和素质还有待进一步提高，在岗完成日常工作的同时，仍需要增强自身能力的建设。利用网络平台、领域交流座谈等途径，加强医院内部医保管理培训，建立医保从业人员继续教育制度[9]，根据医疗保险工作的特点，不仅要对临床医学知识、医疗保险学等专业知识进行继续教育，培养医保从业人员的政策解读能力、医保知识能力。还应重视如卫生经济学、医院管理学、心理学、医院信息管理、医患沟通等学科的培训，以培养医保从业人员的团队合作能力、沟通协调能力以及信息管理能力。
4.3建立完善的考评与激励机制，完善职医疗保险职称管理
医院医保管理工作不是单纯的行政管理工作，其工作内容与临床诊疗相联系，为临床医疗提供服务，同时面对患者及家属，为其解决医保问题与难题。医院医保管理工作具有较强的综合性，因此建立的考评体系要符合医院医保管理岗位特点，满足医疗保险管理内容的具体要求，职称制度应适应医疗保险事业的发展。考评制度和职称管理不能流于形式，考核与评价标准要在医保管理效益与效果方面的有一定指导作用，落于实处。根据考核评比结果，对学习能力突出、工作业绩优秀的医保从业人员进行激励或表彰，以提高医保人员的归属感和工作积极性。
一、事业单位医疗保险管理中存在的问题
(一）医疗保险制度不完善
由于我国的事业单位起步比较晚，并没有较为成熟的医疗保险管理体系，导致医疗保险制度不完善，在一定程度上阻碍了我国医疗保险的发展。具体表现在医保中心的各个部门责任分布不明确，没有彻底贯彻落实医疗保险的责任，使得患病员工找不到具体的部门来报销医疗费用，还有就是医疗资金的分配没有相关标准，造成了医疗保险资金不能及时到位的现象。这几方面的问题使得医疗服务的质量下降，医疗保险管理的水平也有所降低。
(二）医疗费用控制不到位
在事业单位的医疗保险管理中，医保费结算不合理现象常有发生。主要有以下三方面原因：其一是事业单位没有根据医疗保险的服务类别来对医疗费用进行一定比例的明确划分，使得费用结算出现差错；其二是有些事业单位在进行成本预算时，并没有考虑到医疗保险费用，造成了医保费不到位的现象；其三是由于员工入院的标准不规范，使得员工有些小病就选择住院，以此来获得较高的医保费。(三）监管力度不够当前事业单位医疗保险中的最普遍问题就是对医疗机构的监管力度不够。主要问题有以下几方面:首先是有些医院为了自身的利益，会给患者增加一些并不需要的检查和治疗项目，以此来提高医疗保险的费用；然后是医院的用药不合理，滥用药现象普遍存在，而且所用药品的价格也没有进行统一规定，使得最后结算的医疗费用存在很多差错，并不合理，这在无形中浪费了患者的时间和金钱，也给医疗保险基金增加了压力。
二、事业单位医疗保险管理的完善对策
（一）建立完善的医疗保险制度
现在的事业单位的医保都纳入统一医保报销，因此，要严格规范地进行事业单位的医疗保险工作，建立一套完善的医疗保险制度。可以从以下几方面入手，第一要细致地分配好医疗保险管理的责任，具体落实到哪个部门负责哪个部分，使员工能在就医之后马上得到相应的医保费用，比如，冠心病是由心内科负责、骨折是由骨科负责；第二要结合事业单位的发展情况，制定出一套合适的医保基金分配计划，按照不同的病种以及住院费用来划分，比如，门诊检查头疼发热所划分到的基金要比骨折住院划分的少。
（二）完善医疗费用的管理
虽然事业单位的医保都纳入统一医保报销，但事业单位仍要保证相关医疗费用的科学合理使用。首先领导要做好带头作用，坚决杜绝经济违法行为，重视经费管理，可以建立多种医保费的结算方式，比如DRGs付费方式，中文名称叫做诊断相关分组，它可以根据患者的年龄、性别、住院时间、病症严重程度、所做的手术和临床诊断等因素将患者分为诊断相关组，对于患者的这些因素进行分级测算，给予定额预付款，简单来说，就是DRGs是事业单位与医院对于医疗费用的标准达成的协议，患病员工的医疗费用由事业单位支付经DRGs计算的部分，超出的则由医院负责，该方式比较先进科学。其次，事业单位要安排专门的会计进行医疗费用的预算，以免员工患病事业单位没有足够的资金来进行帮助；最后是要规范员工入院的统一标准，事业单位可以与医院签订协议，提供多种医疗服务套餐，员工与医院共同商讨选择哪种套餐进行治疗，来选择经济适用的方式，这样可以在一定程度上节约医保基金。
（三）加大对医疗结构的监管力度
首先医院要制定一套细化的标准，明确表示出患者的病症需要进行哪些项目的检查和治疗，不能随意增加或删减。比如，冠心病的治疗主要检查以下几方面：心电图负荷、动态心电图、心肌酶学检查以及冠状动脉造影检查，患者在医院进行检查时可以将自己所做的检查与标准相对比，这样可以有效地杜绝医疗机构为了利益多增加项目的现象。其次要邀请一些医药界的专家，经过专家的分析，来确定药品的用量及价格，对于哪种病症该用哪些药也要进行统一规范，将这些规范公布于众，使得患者对自己的病症该用什么药用多少有初步的了解，很大程度上避免了滥用药、多收费的情况发生。比如，慢性肠胃炎的病症由多方面引起，可以服用的药物有甲硝锉、颠茄片、妈咪爱、金双歧和黄连素等，患者要根据自己的发病原因来与医生探讨用药，避免医院将这些药物全部推荐给患者，让患者多吃药多花钱。综上所述，医疗保险管理是社会保障的重要组成部分，保障事业单位员工的基本医疗，加强事业单位医疗保险管理，有利于事业单位的发展。希望可以使事业单位的医疗保险管理体系更加完善，丰富事业单位医疗保险管理制度的研究。
参考文献
[1]史晓霞.浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策[J].基层医学论坛,2015（08）:1101-1102
【关键词】职工医疗；医保管理；工作思路
医疗保险制度改革是世界一大难题，有的学者将其称为难中之最。医疗保险制度推行困难，然而，医疗保险实施后的管理工作也同样是一大难题。常言道，三分政策七分管理。这一说法对医疗保险这一世界性难题而言显而易见。面对医疗保险管理工作这一难题，医疗保险的监督管理就应当坚持在工作实践中不断地研究、探讨新思路、新方法、新措施。
1.抓住主要环节，积极开展“实时管理”
医疗保险管理难，就在于它有许多特殊性。其中最主要的是医疗保险不像养老保险那样由经办机构直接完成对参保人的补偿，而是经办机构必须通过医疗机构完成对参保人的补偿。这样一来，由于利益的驱动，医疗机构势必要通过增加医疗服务量获得更多的经济收入，而经办机构为了确保收支平衡，也必然要控制医疗机构进行不合理的医疗服务量，结果很自然就出现了对医疗服务量的控制与反控制这一矛盾。在这种情况下，医疗保险部门对医疗监督管理的方式方法就显得尤为重要。
目前定点医疗机构存在的一些问题主要表现在，根据医疗保险管理办法的变化，不断采取一些对策。一是对结算办法理解和执行有偏差，采取分解住院、不合理转诊等办法加重个人负担；二是不能严格掌握出入院标准，不该入院的收入院，不该出院的请出院；三是不能严格执行用药原则，选用贵重药、进口药，超范围用药；四是不合理检查，将高精尖仪器作为常规检查或重复检查。面对医院的这些做法，医疗监督管理就不可能是单一的、静止的管理办法，而必须要采取多种形式、动态的综合管理办法。
“实时管理”是医疗保险监督管理人员在实践中逐步摸索出来的一种行之有效的管理方法。所谓“实时管理”是指参保人员住院期间，医疗保险管理人员对定点医疗机构的医疗服务进行动态的、全过程的监督管理。从时间上讲，是指参保人员从住院到出院这一在院治疗阶段，管理人员对定点医院的医疗服务进行全天候监督管理。在操作方法上，是采用计算机监控定点医疗机构传递的医疗信息和医疗监督管理人员到定点医疗机构实地检查相结合的管理办法。
“实时管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪费，保证参保职工的基本医疗。它依据计算机监控提供的信息，有目的地进行检查，以早期发现分解住院、不够住院标准的病人收入院等现象，并杜绝挂床住院、冒名顶替住院等情况的发生。
“实时管理”的主要内容和方法：
1.1应用计算机系统监控，及时掌握医疗信息动态
为了满足“实时管理”的需要，必须完成计算机“实时管理”系统对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案登录。在具体操作上可专设医疗监管人员应用计算机监控系统，工作日时间内全天候监控，及时掌握医疗保险住院病人的动态信息，对日住院人数显著增多的医院，对发生高额费用和重复住院的病人，重点监控，及时调录、登记。这些可疑信息经医疗管理人员分析后确定抽查目标，有针对性地去医院实地检查。
1.2实地检查与重点抽查相结合
根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检查外，还要不定时地去医院抽查。一是抽检部分住院病人，核对人、证、卡是否一致，是否有冒名顶替住院的现象。二是抽阅在架病志，根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检核查病人的检查、用药、治疗情况，如有不合理现象及时提出。
1.3有的放矢，抓住重点检查
对社会反应大、问题多的重点医院、重点科室、重点病种应进行重点检查，对有疑问且暂时难以确定的问题，应进行全面跟踪检查，并在出院病志检查时作为重点核查对象。在实时检查过程中发现违规的问题应及时做好登记，并向医疗机构反馈，需要扣减费用的违规事例，核准后一定要请医院签字认可。
1.4根据群众投诉，做好检查处理工作
为了增强群众医疗保险的意识和提高他们对医疗保险工作的信任程度，应专门设立专职人员负责接待投诉群众，并解答相关政策。对群众的投诉有备案登记。根据群众举报的医疗机构分解住院人次、加重个人负担及四不合理现象，对定点医疗机构实施即时检查，对确立的违规事实从速处理，对某些有争议的问题，组织管理人员和专家共同复议，力求处理得科学合理。
1.5核查出院病志与实时管理进行有机结合
管理人员每月核查病志时应当坚持进病房进行实时检查。对不够出院标准，或有疑问的，应及时到病房进行调查对转院的病人做好登记并与计算机提供的重复住院及转诊的信息进行核对分析。
2.坚持动态管理，不断调整检查方法
在做好“实时管理”的同时，医疗保险经办机构认真做好对定点医疗机构出院病志的核查工作是非常必要的。实践证明，通过核查病志，从中发现定点医院在医疗服务中的一些偏差，是行之有效的。但是，随着政策的调整和参保人员的逐步增多，对定点医院每月出院病志的检查也应不断的改变形式，才能提高管理效力。
2.1检查方式应不断地变换调整
随着参保人员的不断增多，住院病人的增加，应不断地及时调整核查的方法，由全部检查改为普查与抽查相结合的检查方式。在操作中除对定点医疗机构每月出院病志中的单病种结算病例全部核查外，其他出院病志50份以内的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。发现的问题按抽查的比例放大相应倍数扣减费用。
2.2要更新观念，不断开拓新思路
由于医疗保险政策的不断调整和完善，定点医疗机构的医疗服务观念往往随着政策调整而发生变化。在管理工作中医疗保险经办机构也应根据医保政策的调整和医疗机构服务观念的变化而不断探索管理工作新思路，调整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理办法上。否则就不可能发现新问题、新矛盾，管理工作就会处于被动的局面。
2.3要坚持原则性，把握好灵活性在医疗保险管理工作中，管理与被管理之间的矛盾始终是影响医疗保险工作开展的重要问题
工作中首先要讲原则、讲政策，强化贯彻执行医疗保险政策、规定的严肃性，狠抓政策规定的落实，对医疗机构的违规行为不讲情面，认真处理。但是由于个体的差异，在医疗过程中的特殊情况比较多，也比较复杂。因此在实际操作时，必须正视这方面的特殊性，在坚持原则、严肃政策规定的同时，把握好管理的灵活性，对医、保之间产生争议的问题，采取慎重的态度，充分听取医疗机构的意见，实事求是地去认识问题、处理问题。
3.建立监督、制约机制，提高管理效力
为了使以实时管理为主体、多种形式并举的动态管理方式更具有科学性，以及达到增加监督管理效力的目的，在工作中还应建立几种制度，以确保不断提高监督管理的力度。
3.1建立内部相互监督制度
为了保证医疗监督的力度和公正，对医疗监督检查人员应进行分组。监督检查组应根据当地的实际情况以及定点医疗机构的分布状况，以市内行政区为单位设立。每一个医疗监督检查组均由来自三个不同部门（医疗管理部、医疗专家组、结算部）的3至4名专职人员组成，主要负责实时管理、每月出院病志检查和住院实际人次的核定。在日常管理工作中既要明确各自的工作范围、工作职责，又要相互促进、相互协作。这种做法既增强了工作人员的责任心，又形成了相互监督机制，同时还能保证专业优势互补，提高医疗监督检查工作的效力。
3.2建立医疗监督检查人员轮转制度
为了防止监督管理人员长期在一个区域工作而导致监督管理意识的淡化，医疗监督管理检查小组和成员应实行轮转制度。这种轮转含两种形式：小组检查区域的轮换和检查组人员的轮换。通过轮转，让从事医疗保险监督检查人员全面了解定点医疗机构医疗保险管理运行的整体情况，杜绝医疗监督检查中的“人情”检查，克服长时间在某一固定环境下从事管理工作产生的松懈情绪。同时也可以有效地防止医疗机构长期适应某一部分人员的检查，而容易采取某些相应的对策。
3.3建立监督复核制度
实行医疗监督复核的形式主要有两种：①对检查出的问题实行集体复议审定，医疗保险各检查小组对定点医疗机构每月的出院病志核查后，应本着实事求是的原则，由经办机构的主管领导组织医疗监督管理部、医疗专家组集体研究审定，以增加医疗保险监督检查工作的透明度，防止人情检查，保证监督检查工作的真实、公开与公正。②成立由三位专家组成的复核小组，对每月检查的病志有选择性的进行抽查复核。通过复查，可以检验出监督管理人员的工作责任心，并及时堵塞漏洞，促进医疗监督管理工作有序进行。
医疗保险管理工作是一大难题，我们必须在工作实践中正视这一问题。只要能逐步认识，不断探索新方法，不断开拓新思路，不断完善政策，树立动态管理观念，坚持原则性，把握好灵活性，正确处理好医、保之间的关系，我们深信医疗保险管理工作会在这项事业的发展中逐步制度化、规范化，最终达到保障职工基本医疗的目的。
参考文献
[1]宗秋，苟忠武，荣根满等.控制医疗保险费用的关键在于健全制约机制[J].中华临床医学研究杂志，2004，4（118）：12490-12491
[2]王攀.全国医疗保险制度取得突破性进展[J].新华社， 2002年3月1日
[3]宗秋，荣根满等.医疗保险制度改革与医疗保险保障研究[J].中国卫生，2008，（3）：31-33
[4]孙希文，唐可心，荣根满等.辽阳市医疗保险费用结算办法之我见[J].中国卫生，2006（5） 51-52
[5]宗秋，荣根满等.加强医院管理，搞好医疗保险制度改革[J].淮海医药，200；20（3）：259-260
[6]荣根满，宗秋等.建立新型医患关系，迎接新的医疗市场挑战[J].中华临床医学杂志，2004；15（2）：219-220
[7]苟忠武，文成奉，宗秋等.医疗保险难题的对策[J].中华临床医学杂志，2005；15（84）：1414-1415
[8]宗秋，荣根满等.企业医院社会化是服务市场需求的必然趋势[J].中国医院管理，2005；（6）：62-63
[9]上海市医疗保险局.医疗保险管理的关系及双方行为的影响[J].卫生软科学，1999年第13期
[10]刘永富.中国劳动和社会保障年鉴[M].北京：中国劳动社会保险出版社，2000
[11]王光明，程茂金等.医疗保险制度下医疗服务监督指标体系的建立[J].中国卫生经济，2000年第19期
[12]王永琪，王建宏.定点医院在医改中的实践与思考[J].中国卫生经济，2000年第19期
[13]宗秋，荣根满等.铁道建筑企业医院走向医疗市场面临机遇与挑战[J].中国医院管理. 2005；25（3）：31-33
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医疗保险论文参考文献：
[1]刘玉璞.宣传也有新天地[J].中国社会保障，2006(03).
[2]郭林龙.吹响社保宣传的新号角[J].中国社会保障，2014(12)：42-43.
[3]朱志松.海口社保：形式多样搞宣传[J].中国社会保障，2006(12)：36.
[4]曲颖.加大社保宣传满足参保需求[J].天津社会保险，2013(04).
[5]王炜.切实发挥好各级社保经办机构的宣传主体作用[J].山东人力资源和社会保障，2014(10)：35-37.
[6]杜晓玲.定点医院医保窗口宣传服务的难点与对策[J].中国社区医师(医学专业)，2012(28)：24-27.
[7]晓剑.社保宣传也要“扩面”[N].中国劳动保障报，2011-08-19(004版).
[8]李艳艳.制度利益视角下的流动人口社会保障困境研究[J].社会保障研究，2013(2)(总第18卷)：19-24.
[9]顾敏敏，李江璐.灵活就业人员医疗保险典型问题剖析[J].中国卫生事业管理，2006(11)：656-657.
医疗保险论文参考文献：
[1]朱铭来，奎潮.论商业健康保险在新医疗保障体系中的地位[J].保险研究，2009（01）.
[2]诸葛彩霞，徐林萍.论社会保障体系中商业保险和社会保险的互补性[J].沿海企业与科技，2005（06）.
[3]周李海.我国城镇商业医疗保险与社会医疗保险融合对接问题研究[D].南昌大学，2010.
[4]陈佳贵.中国社会保障发展报告(1997-2001).社会科学文献出版社，2001.77.
[5]宋晓梧.中国社会保障制度改革.清华大学出版社，2000.111.
[6]林嘉.社会保障法的理念、实践与创新.中国人民大学出版社，2002.223.
医疗保险论文参考文献：
[1]李中凯，龚荣霞，王梓萱，潘雯.强化二级医院医疗保险管理与环节控制[J].中国医院，2014，v.1808：68-69
[2]郑普生.医院医疗保险管理工作建设与策略探讨[J].卫生软科学，2011，v.25；No.17701：15-17
[3]李蕊，张淑珍，孙丽荣.医院医疗保险环节管理服务与实践[J].中国医院，2009，v.1301：49-50
[4]沈海沁，吴三兵，王继年.浅析医院医疗保险管理工作的几个重要环节[J].中国农村卫生事业管理，2010，v.30；No.30912：1001-1002
[5]滕玉龙，李文元.浅析区域性医院医疗保险异地结算实践中存在的问题及应对措施[J].求医问药(下半月刊)，2013，11(10)：24.
[6]陈秋晓，孙亦晖，姚志刚，等.我国基本医疗保险异地就医管理探讨[J].中华医院管理杂志，2013，29(2)：81-83.
[7]秦立建，杨倩，黄奕祥，等.农民工基本医疗保险异地转接研究述评[J].中国卫生经济，2015，34(2)：17-20.
【摘要】近年来，我国医疗保险基金支出呈逐年递增的趋势，本文从医疗保险管理者的角度，对导致医疗基金不合理增长的主要原因作一探讨，并提出治理对策。
【关键词】医疗保险基金；支出膨胀；原因；对策
随着我国现代医疗保险制度的建立与完善，医疗保险管理水平有了提高，人民群众的医疗需求基本得到了满足，但医疗费用支出逐年膨胀问题未得到根本解决，遏制医疗费用支出不合理增长，提高医疗保险基金的使用效率，成为我国现代医疗保险制度发展过程中的重要课题。
一、医疗费用支出增长的原因
（一）法律、制度设计不完善降低了医疗保险基金的支付能力
我国医疗保险缺乏高位阶的综合性法律，导致医疗保险管理部门在征收扩面、违规处罚等环节缺少强制措施。在参保制度设计上，我国部分地区未规定强制参保，参保人有选择的权利，也就是说，参保人要参保你无法拒绝，参保人不参保你无法强制。这样一来，身体健康状况好的人不参保，身体健康状况不好的人积极参保，一方面造成医疗保险覆盖面小，基金收入少；另一方面患者多，基金支出多，造成医疗基金收支差额逐年加大。在支付细则的设计上，各地医疗诊疗和服务设施项目支付范围大部分采用的是排除法，即剔除不予支付费用和部分支付费用的项目外，其余均是医疗保险费支付范围。对新出现的治疗、检查项目没有制定相应的政策，医保管理部门只能把新出现的项目作为普通治疗和检查进行付费，导致支出范围扩大化。
（二）医、患双方追求利益最大化导致医疗保险基金浪费严重
医、患双方作为医疗保险的参与主体，是有限理性的经济人，在医治和就医过程中，会追求自身效用的最大化。医疗机构在为患者提供医疗服务时，除了承担为患者治病的社会职能外，还追求经济效益最大化，导致医务工作者倾向于过渡提供医疗服务，如提供不必要的检查、延长病人出院时间等。患者追求的是用最少的支出获得最好的医疗服务，由于患者本人只承担部分医疗费用，患者有病乱投医、小病大养甚至“搭便车”的现象普遍存在。有时，为了达到效用最大化的目的，医、患双方会达成默契，形成利益共同体，与医疗保险管理部门进行博弈，提高了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金支付压力。
（三）医、患、保三者之间信息不对称、契约不完备降低了医疗保险基金运行效率
在医疗保险服务市场中，疾病的复杂多样、患者的个体差异以及医务人员水平参差导致医疗服务的不确定性；对疾病治疗的及时、准时和适时要求表现出医疗服务的时效性；医学科学的深奥和尖端、为了克服疑难病症不断出现的高新科技手段导致医疗服务的专业性，这些特性使医疗机构在提供服务时具有权威性，处于垄断地位。这种垄断地位的存在决定了患、保双方对治疗过程的无知或知道的很少，使患、保双方在契约中处于劣势地位。事实上，大多数时候，患者更关心医疗服务的治疗效果，而不是医疗服务的价格，并且对大多数患者来说，医疗服务的价格、数量和质量是保密的，直到接到账单时才能了解，但此时他们的选择只有付钱，医疗保险管理部门对此也毫无办法。
二、控制医疗费用过快增长的对策
（一）加快医疗保险立法，完善医疗保险制度
应加快医疗保险立法，使对具体问题的处理具有可操作性，堵塞制度性非合理支出漏洞，最大限度地提高医疗保险基金的运营效率。明确医疗保险管理部门、单位、个人在医疗保险体系中的权利、义务，明确医疗保险的原则、覆盖范围、待遇项目和享受条件，规范医疗保险主体参保和管理行为。应完善医疗保险相关制度和执行办法，具体来说，应在制度上强制单位和个人参保，扩大医疗保险覆盖面，减少医疗保险中的逆向选择；采用列举法明确药品、检查、治疗和医疗保险服务设施范围，保证医疗服务的公开、公平与公正性，降低人为因素增加医疗保险基金支出等，提高医保基金使用效率。
（二）改革医疗保险基金支付模式，确保医疗保险基金按照良性轨道运行
目前，我国很多地区按项目支付医疗费用，并实行后付制。事实上，这种支付模式的费用支出最高，因为医院和患者要求根据病情选择项目治疗，医疗保险管理部门没有干涉治疗的权利。笔者认为，应探索并推广混合支付方式，在条件成熟的地区实行按病种付费或部分疾病按病种付费，一般门诊费用按实支付，特殊治疗（如血液透析）按服务单元支付，其他费用按项目付费等，避免单一支付方式的弊端。然而，按病种付费时，病种费用标准的确定一定要给医院一定百分比的空间，得到医院的支持，确保治疗质量。在结算方式上，可探索并推广总额预付制，促使医疗机构根据资金作出最经济有效的治疗，但要避免医疗机构医疗服务提供不足或将支付压力向患者个人负担转移。
关键词:医疗保险信息化管理问题分析
随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平要求的不断提高?医院信息化建设越来越引起业内外人士的关注和重视。医疗保险管理信息化?指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台?实现管理和运作自动化、智能化?从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。
1实现医疗保险管理信息化的积极意义
医疗保险管理信息化?不仅是医疗保险发展和生存的需要?而且对实现医疗保险的管理信息化具有非常重要的意义。
1.1提高社会的经济效益?促进宏观调控?增强竞争力
由于原始的管理体制?无法做到及时跟踪掌握?导致医疗保险的管理繁杂?效率低下。实现医疗保险的管理信息化?将会大幅度降低医疗保险的管理成本?提高社会经济效益。有利于社会进行宏观调控。实现医疗保险管理信息化?将带动医疗保险管理系统的自动化作业?管理者能动态收集全社会的医疗情况和信息?变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理?及时发现医疗保险中存在问题?采取相应的管理措施?将事后管理变成事前管理。
1.2医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障
医疗保险是社会经济发展的安全网和稳定器。由医疗保险体系是一项非常复杂的社会系统工程?特别是我国医疗保险信息系统建设存在着地区差异大和发展极不平衡等问题?从总本来看?医疗保险信息化建设经过多年的探索?全国除了为数不多的城市建设相对比较好的以外?大多数城市权得的效果并不理想。
2医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题
2.1医疗保险管理信息化建设的现状
虽然我国信息化管理起步较晚?但发展速度较快?信息技术水平足以满足信息管理的需求。目前我国医疗信息管理存在的主要问题包括国内各地区中的发展极不平衡?主管领导医疗信息管理知识不足和重视程度不高?信息管理人员水平提高缓慢?流程规范化管理及监督力度不强。规范化管理欠缺及对其管理的重要性认识不足医医疗保险是利国利民的大事?医疗保险改革的中心思想是用低廉的费用为广大群众提供优质的服务。我们医疗卫生费用增长超过国民经济增长速度?这对于医院和医疗保险系统都是个很大的挑战。
2.2医疗保险管理信息化建设存在的问肠
首先，对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够。社会保障信息系统建设政策性强、涉及面广、信息量大、数据交换频繁?它是一项非常复杂的社会系统工程。狭义上的社会保障至少包括医疗、养老、工伤、失业和生育五个险种、劳动力市场和其它综合业务。广义上的社会保障则是涵盖卫生、民政?社区服务和公安户籍管理等在内的一条龙服务的现代化社会保障体系?从整个系统建设参与单位来看?在系统建设过程中需要协调信息化建设主管部门、劳动局、卫生局、民政局、药监局、技术监督局、财政局以及金融部门等各个方面的利益关系。
其次，政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及面广、金额大、业务量大、政策性强?关系到群众的切身利益?因此只有采用先进的计算机及网络技术?才能确保系统的安全、可靠?才能为社会提供优质高效的服务。由于应用系统过干复杂使得系统实用性很差?最终也会严重影响社保改革的进程。
另外，医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化绝对不是一毗而就、一劳永逸的事情。由于医疗保险信息系统业务纷繁复杂?在数据上既包括参保人员的数据、参保企业的数据?又包括各险种业务和财务的数据?在应用流程上既有横向并联又有纵向串联?同时系统和外界有着千丝万缕的联系。
3完善医疗保险管理信息化的措施
加快对医疗保险信息化管理人员的培养。建立完善的信息化管理机构?经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。在医学院校设立医疗保险信息管理专业?在职人员要增加信息管理的继续教育?结合新时期特点尽快完善专业学习内容和继续教育大纲。信息管理人员除专业教育外?还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。应该进一步加强医疗保险相关信息的标准化管理。在制作方面一定要遵循国际的信息交换标准?以保证信息统一和共享。
尽快使医疗保险信息形成合理化流程。医生护士在患者住院期间应按时完成病案的每一个环节?在严格把关后?将完整病案及时提交病耗室。检验和检查科室应在规定时间内将患者的报及时送往有关科室。完善医疗保险管理信息化应该更新领导者的管理观念?更加注重信息化建设进程的发展。领导者应具备现代管理者的素质?树立科学的信息化管理理念?加强医疗保险信息化、规范化和标谁化建设?以医疗信息管理为核心。
注重医疗保险信息管理的法制化建设。
我国医疗保险信息化管理从人工操作正逐步被计算机操作所代替。进行信息处理的法律依据不足?出现信息技术超前、相应的法律法规滞后的现象?从某种意义上影响了医疗信急管理科学化向纵深发展。充分体现我国医疗保险信息内容的特色。随着社会的变迁?疾病种类繁多?抗病耐药繁杂?使得中医药的辩论治脱颖而出。因其对一些疾病的治疗有独到的效果?故这些信息值得保存和研究。因此?可根据中医药诊治疾病的特点制定一套我国特有的中医药编码系统这对发展相国医学有重要的作用。
1.1医院医疗保险的产生
“物有本末，事有终始”。医院医疗保险管理岗位因医疗保险而设，初衷是要解决医疗服务的补偿问题。医疗保险未产生前，医院提供服务，患者支付费用补偿。医疗保险产生后，参保人的医疗费用由医保基金按待遇比例同医疗机构进行结算，患者只需负担个人应负担的部分，此第三方支付模式的产生，减轻了参保人的负担，为参保人提供了医疗保障。医患双方费用结算变成复杂的医、患、保三方之间的费用结算，需要医院专设机构来对应，医院端的医疗保险管理岗位因之设立。
1.2医院医疗保险的发展
为控制快速增长的医疗费用，医疗保险支付方式由过去的按项目付费逐步向按疾病诊断分组（diagnosisrelatedgroup，DRG）付费及总额预付等综合支付方式转变[1]。这对于医院的财务运营是一个颠覆性的变革。在当前“医药分开”等政策势在必行的前提下，医疗保险的预算及其盈亏状况，成为医院运营经费的主要来源。如何在增长速度逐步减缓的医保基金中争取到额度，成为当前医院医保管理人员最核心的岗位职责。
2医院医疗保险的两项重要职能
2.1医院医疗保险的结算职能
所谓医保结算是指提供医疗服务后，医院把应从医保基金和参保者个人得到的费用补偿准确及时进行分割和支付的过程。从流程方面讲，包括了定点医疗机构的选择，参保者身份识别，待遇确认，医疗保险目录范围的选择，费用的即时分割和上传，支付款的核实等方面。从人群服务范围来讲，包括城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗、公费医疗以及手工和异地就医等人群的费用结算。从具体政策内容来讲包括医疗、生育、工伤以及失业等保险的政策宣传和培训，三大目录库信息系统的更新和维护，即时结算信息系统日常管理和应急演练，配合经办机构定期的费用审核，各种医保政策的咨询及费用纠纷的化解，各种原因的退费重新结算，以及手工和异地就医报销证明资料提供等方面。总之，医保结算是一个包含了医疗、物价、医保报销和支付政策、信息系统、就医流程管理等方面的系统工程。从我院医保结算的发展历程来看，主要经验集中在两个方面，一是持续的流程优化，二是人性化的医疗服务。其中，结算流程的优化紧紧围绕信息化的理念，尽量通过信息手段实现医院HIS、医保结算信息以及患者报销资料之间的无缝连接，减少患者、医务人员重复简单的证明材料的提供，同时给患者一个相对公平透明的医保报销政策氛围感受。其次，由于医保报销政策的属地化及其碎片化，参保人自身不同的利益诉求，在处理各种费用纠纷时，既要保障政策的公平性，更要体现更多的人文关怀，这就需要院端接待人员精准的政策把握，捻熟的沟通技巧，灵活的现场处理以及人性化的服务理念。
2.2医院医疗保险的预算职能
所谓医保预算是指医院从医保基金获得医疗服务补偿的运营管理，其岗位职能的重要性近几年日益体现出来。随着“医药分开”政策的实施和推广，医院收入主要由政府财政投入和医保支付两大块进行补偿。从国际经验来看[2]，政府对医疗机构的财政投入主要用于基础设施建设，而医院运营主要靠医疗保险第三方支付方式进行收入补偿。如何通过DRG或总额预付等医保支付方式的研究和运营，实现医院卫生资源的高效利用，是当前医药卫生改革以及医院运营管理的核心。从医院财务运营的角度来讲：包括“开源”和“节流”两个方面，简而言之，就是“外争资源，内控成本”。从工作内容来讲，要学习和研究DRG、总额预付等付费方式对医疗机构质量和运营的影响；熟悉各统筹区域经办管理制定总额预算额度的拨付原则和算法；做好预算额度和实际消耗费用的测算、评估、预警及调控措施；做好医院、科室、治疗小组甚至单个医务人员各层级的费用监控、数据分析和异常情况反馈。做好应对“医药价格调整”后总额预付的“费用结构调整”功能，做好“药品采购”中医保“支付价格谈判”的重要职能。总之，医保预算绝不是大家理解的“要钱”的职能，而是医院内卫生资源高效配置的体现，是真正体现一家医院的质量管理和财务运营的完美结合。
3医院医疗保险职能存在的误区
当前对医院医疗保险岗位职责的认识存在两方面误区。一种观点认为医院医保管理就是医保政策的“上传下达”，做好医保政策的培训就可以了，至于医保结算应该由财务部门承担，而医疗质量和费用控制自然由医政部门担当。另一种观点则认为，医院医保管理应担承担更多的责任，尤其在医疗行为和费用控制的职能界定方面存在不同的争议。传统的医政部门更愿意医保部门通过“以费用为抓手来控制医疗行为”，而医保管理通常认为，正是由于不规范的医疗行为导致医疗保险基金的浪费，所以希望医政部门履行好自己的岗位职责，“通过医疗行为的规范来控制不合理的医疗费用”。无论哪种观点，都存在对医院医保工作片面的甚至是狭隘的理解，这也是长期以来严重困惑医院医保管理从业人员，造成思想混乱、工作畏手畏脚的症结所在。
4医院医疗保险的职能定位
4.1结算职能的定位
从结算的工作内容来讲，医保管理的定位主要是政策指导、部门协调和流程优化。许多医院医保部门在结算管理上存在的主要问题是过多承担了本该由财务部门承担的收费功能，将职能部门变为纯业务部门，而在使用信息化手段进行就医流程的整合完善及优化，在满足参保人“碎片化”的报销服务需求方面确有长足的提升空间。
4.2预算职能的定位
从预算的工作内容来讲，医保管理的定位主要是政策研判、预算规则的把握和合理运用、宏观费用的监控和医保费用分析。医院医保在费用管理上存在的问题主要是“错位”，集中表现在过多对单个医疗行为的监管及对医务人员的经济处罚上，而缺乏对医保“宏观数据”的应用分析和利用。无论从法律规定，还是从岗位职责来讲，除了配合经办管理的病例费用审核以外，医疗保险部门缺乏对单个医疗行为监管和处罚的依据。医疗保险在费用管理的定位应当体现在宏观费用的监控和分析，体现在基本医疗保险药品耗材及诊疗项目目录的优先选择和推荐方面。当前所谓的“医保医师”管理，赋予了医院医保管理以及医务人员太多不能也不应承担的“厚望”。所以，医保管理的职责就应清晰明确的界定为费用的宏观管控，而单个医疗行为和质量的管控应该由医政管理部门通过《处方管理办法》以及“处方点评”等相关部门规定进行规范管理。
5医院医疗保险职能的不断完善
一、前言与应用背景
随着国家城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险制度相继建立以及人们的生活水平不断提高，广大职工、家属生活质量和健康需求日益增长,基本医疗保险已无法满足企业职工及其家属，特别是大病人员医疗保障需求，尤其是国有大型企业，职工较多，人员复杂，迫切需要企业社会保险管理部门，在新形势、新环境下，研究建立保障多层次、管理科学、运行高效的补充医疗保障制度，以适应国有大型企业发展，增强企业医疗保障能力，进一步减轻职工医疗费个人负担，为企业发展提供和谐稳定环境创造条件。从2004年我公司建立补充医疗保险起，在充分研究地方基本医疗保险制度，不断总结企业补充医疗保险的成功经验与教训的情况下，对国有大型企业补充医疗保险管理进行认真的研究与探索，通过多年的实践与应用，取得了较好的效果。
二、企业建立补充医疗保险的关键点
一是企业补充医疗保险保障水平问题。企业建立补充医疗保险，确定保障水平是关键，必须考虑企业经济承受能力、各类人员医疗需求以及企业历史医疗保障水平。二是与基本医疗保险有效衔接的问题。重点就是要充分发挥基本医疗保险与补充医疗保险各自优势，相互补充。在保障原则、支付内容、票据利用、信息共享等方面实现有效衔接，保证补充医疗保险业务顺利运行。三是企业不同群体平衡问题。重点分析企业各类人员的医疗需求，确定不同群体医疗保障水平，确保新旧制度平稳衔接和过渡。四是补充保险基金监管问题。保障基金安全，防止基金流失、浪费，是补充医疗保险管理的一项重要内容，因此在补充医疗保险制度设计中必须充分考虑内控管理。五是高效运行问题。补充医疗保险涉及企业人事、财务、社保等部门，涉及职工医疗待遇计算、费用报销与结算，在管理方式、运行机制和管理手段等方面要科学、便捷。
三、企业补充医疗保险管理技术
一是充分考虑各类群体需求。职工、退休人员和家属（子女）分别按照当地城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度，同步建立企业补充医疗保险，保持公司新旧医疗保险制度平稳过渡。二是多层次提供医疗保障。对于基本医疗保险不予负担的部分，通过门诊和住院费用分别补贴办法，解决基本养老保险门诊额度低、住院报销比例不高的问题；通过投保商业保险，解决基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用报销问题以及重大疾病人员医疗费个人负担过重问题。三是一般疾病与特殊疾病分开管理。按照“保基本、向大病倾斜”的原则，对于需要门诊长期治疗、费用较高的门诊特殊疾病患者，通过提高门诊报销额度和比例，减轻慢性疾病患者门诊医疗费用个人负担。四是应用现代信息管理手段。研究开发信息管理软件，应用计算机信息技术，支持IC卡技术应用，实现企业社保部门与定点医院、基层单位的数据信息共享与业务处理。五是完善制度，规范工作流程。重点在补充医疗保险的保费筹集、费用审核、就医流程、费用结算以及管理职能等方面建立各项规章制度，统一业务流程，确保业务规范运作。
四、管理技术主要创新点和效果
一是通过补充医疗保险管理技术，企业形成了以基本医疗保险为主，补充医疗保险为辅，资金多渠道、保障多层次，适应不同群体的医疗保险体系。二是采取门诊一般疾病与特殊疾病区别对待、分开管理办法，妥善解决了大病和慢性病人员医疗费额度不足的问题。三是应用IC卡技术，方便了医疗机构和基层单位对就医人员的身份辨识，加强了参保人员就医和报销费用的事前监管。四是自主研发应用补充医疗保险信息管理软件。不仅通过事中预警、事后追踪技术，加强了保险业务日常监管；同时实现了网上业务经办、费用时时结算、信息查询便捷，统计数据及时，更好满足了管理层决策需求，对方便基层与职工，大幅提高工作效率和服务水平发挥了重要作用。五是建立健全基金监管制度。通过完善内部管理制度，规范日常管理，加强外部监督检查，为确保基金安全奠定了基础。通过几年的运行，医疗保险管理和服务水平不断提升，有效遏制了职工医疗费用浪费现象，实现基金收支平衡，企业医疗保障能力不断增强，大大减低了参保人员特别是大病人员个人医疗费负担，得到了企业广大职工及其家属的理解与支持，企业医疗保障体系相继建立与完善，对促进企业发展、维护和谐稳定的环境创造了条件。总之，企业补充医疗保险管理技术的应用，不仅充分发挥了企业补充医疗保险的作用，是国有大型企业医疗保险管理工作与时俱进、不断创新和发展的必然要求，也是建立“多层次医疗保障体系”的一项有益探索。
作者:李建学 陈卫 单位:中国石油冀东油田公司
[关键词]基本医疗保险；管理；提升
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.08.111
[中图分类号]F842.684；R197.1 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2017）08-0-02
在信息化高速发展的今天，各行各业都在突飞猛进，人们的个人修养和认识水平也在不断提高，关注健康，减少疾病也成为了人们经常关注的话题，而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。而基本医疗保险的管理是医保顺利实施的基础，所以，本文根据实际情况，分析医保管理中现存的问题，提出了一些医保管理措施。
1 异地就医
1.1 异地就医存在的问题
异地就医结算困难，就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付，再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门，流程繁琐，且整个过程时间也很漫长，有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用，除了定点医院，其他医院都是全费医疗。
1.2 规范省内异地就医直接结算
根据国家有关规定，加强省内异地就医的管理，建立和完善信息化医疗费用医保结算平台，根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库，药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准，规范管理，完善异地就医相关的结算办法，简化结算流程，提高结算效率，从而实现省内医保的就地结算，设立异地就医办理机构，负责省内异地就医的经办和监管工作。
1.3 加强异地就医人员的管理服务
加强对异地就诊人员的管理，把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类，实行管理责任制，切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员，其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理，跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用，基本医疗保险应支付的部分，可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。
1.4 提高异地就医信息化管理水平
不断提升异地就医的信息化管理水平，加强医保信息系统的省级集中，统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等，通过省级异地就医结算，完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调，逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。
1.5 进一步完善跨省异地就医人员的政策
规范医疗保险异地就医管理，财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况，不断完善有关的会计核算办法，根据经办机构的具体用款计划，依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入，提高相关部门的支持力度，确保参保人员异地就医经费的有效落实。
2 城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理
2.1 存在的问题
2.1.1 医疗保险信息系统不够完善
一些门诊的慢性病网络信息系统不完善，定点医疗机构的网络管理技术水平落后，甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机，药品的进出库账目完全依靠手工操作，门诊发票的打印都是脱机进行，有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离，发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接，缺乏系统的管理，没有专门的监管机构。
2.1.2 门诊慢性病支付方式存在弊端
门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费，结算后再报销医保部分，这种情况下，医疗所用的费用越高，按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式，在某种程度上，鼓励了医院为患者提供更高价的服务，还有一些人为了牟取私利，甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。
2.1.3 定点单位的违规行为
在一些定点医疗机构，计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接，发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票，诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等，甚至虚开发票、倒卖药品，骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利，擅自使用门诊慢性病的定点资质。
2.2 提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施
2.2.1 建立健全医疗保险监管机构
建立健全独立的医疗保险监督管理机构，专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作，不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性，这样不仅可以提高工作效率，而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题，找出产生问题的原因和政策缺陷，随时发现监管漏洞，督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正，确保基本医疗保险的有效实施。
2.2.2 完善支付方式
规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围，做到用药合理，有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医，乱用药现象，为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费，通过科学、合理的数据测算，确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准，超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果，确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。
2.2.3 加监管力度
完善慢性病医保管理体制，加强对医疗保险基金的监管力度，使相关部门通力协作，确保医保基金安全、有效的使用，对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分，从而充分发挥医保资金的使用效益。
3 三甲医院的基本医疗保险管理
3.1 存在的问题
随着社会经济的不断发展，物价水平的不断提高，人们对健康水平的要求也越来越高，个别患者为了套取医保资金，通过关系住进医院，占着床位，不顾及真正需要住院的患者需求，严重影响医院的正常秩序，且无形中增加了三甲医院患者的数量，同时，由于三甲医院是地方最先进的医院，信誉和知名度也导致前来看病的患者增多，而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平，且由于医保费用的控制比较严格，致使三甲级医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者健康需求的高要求，又要考虑到本单位医保费的具体支付能力，同时还要顾及医院的增收问题，因此，经济压力大，管理困难重重。
3.2 提升三甲医院基本医疗保险管理的措施
成立专门的监管机构，建立与完善新农合、基本医疗保险制度，并做好相关病例的审核工作，不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为，一旦发现问题，按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，当病情确实需要使用时，必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中，大力加强和规范收费行为，严禁乱收费现象，不得分解收费、重复收费，不得私自巧设项目擅自收费，随意更改收费标准，对各种违章行为严惩不贷。
4 结 语
随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾，因此，加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下，只有紧跟时展的步伐，提升基本医疗保险的管理水平，为患者解决后顾之忧，才能促进经济发展和社会的进步。
主要参考文献
[1]陈程.统筹城乡视阈下重庆基本医疗保险制度改革研究[D].重庆：重庆工商大学，2016.
[2]仇雨临，吴伟.城乡医疗保险制度整合发展：现状、问题与展望[J].东岳论丛，2016（10）.
[3]宋占军.城乡居民大病保险运行评析[J].保险研究，2014（10）.
