时间：2023-05-30 10:37:32
1坚定信念，发扬中医
教学质量的提高客观上会推动医疗、科研水平的进步，因此医学教育应奉行精英化教育。积极向上的思维意识形态能促进学生对中医的学习，所以要强化思想教育。传统医学在经历数千年沉淀的同时也因历史变革而受重创，近代废除中医的错误思想的残存、当前医患关系的不和谐及社会奢靡之风的蔓延使得报考中医的考生下降的同时也影响了在读中医学生的思想，因此当前对中医人才的思想教育显得尤为必要。纵观中医毕业生的就业状况，转业人数比例增加，从事中医事业的人数比例下降，中医人才的流失将直接影响中医的发展，因此我们在传授中医文化的同时应加强对学生的思想教育，告诫学生戒浮戒躁，教导学生静心定志，淡泊名利，刻苦学习背诵中医经典，立志传承中华文明，坚定学生对中医发展前景的信念，教导学生自觉担负起继承发扬中医、让中医走向世界的重任。同时由于知识结构的统一性，指导学生学习中华文化，博览群书，其中书法、古诗词、易学、四书五经等国学的学习有利于提高学生自身的文学修养，正如《外科正宗》医家“五戒十要”之第一要“先知儒理，后知医理”，同时也为研读古代医学夯实基础，进一步有助于古医经典的理解与阅读，深层掌握中医病因病机，促进中医辨证论治思维的发挥，提高临床治疗效果。
2浅涉临床，知行相伍
由于《中医内科学》学时有限，实训课程学时比例相对不足，学生的实践及临床思维能力相当较低。根据笔者调查比较及考核显示：自主参加临床见习的学生中医临床思维能力、对临床常见病的认知水平及处理医患关系的能力等综合能力相对于纯理论、脱离临床学生的均有所提高。所以中医院校应根据实际客观需要增加中医内科的学时并按4：1的比例安排理论与实践的课时。其中跟师见习是临床实践中较有效的方式之一。究其原因：一则师生固定，利于师生交流；二则时间地点固定利于学生更好地安排自我学习时间；三者病人复诊，利于学生更好的掌握某一疾病的发生发展及演变规律，如此达到天时、地利、人和的相统一。临床能力的培养是一个循序渐进、日积月累的过程，只有在临床实践中反复的强化训练，外加课后的自我学习，带着临床实际问题到课本中寻找答案、发挥主动能动性的深刻思考、请教老师讲解传授三者有机结合才能更好而灵活的运用、领悟中医的博大精深。
3应用
PBL教学法，培养临床思维据资料统计显示问题式教学法（Problem－basedlearning，PBL）已在国际知名的医学院校的临床教学中取得了很好的效果［1］。PBL教学法是以问题为基础、以学生为主体的一种新型教学法，在临床医学课程教学中是主要以讨论的问题作为教学研究的核心。而临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行了综合分析、逻辑推理、从错综复杂的线中找出主要矛盾并加以解决的过程。培养临床思维需要学生具备扎实的医学理论知识，所谓医学理论知识不仅是中医基础知识还应涵盖现代医学的生理、病理、药理及实验室检查等临床医学知识。精心选择设计典型、难易适度的中医内科病案示教，达到触类旁通、举一反三的效果。每个内科病证都具有其相关的中心证候特征及动态证候特征，可根据教学需要，合理筛选临床问题，引出病案中疾病证候的演变趋势，让学生深入探索分析其病理内涵、提炼证候要素，注重潜在可能并发症，思考并解决其中蕴含的主要次要矛盾的方法，辨证选择方药，注重君臣佐使的变化。运用整体联系的动态调控思维法，培养科学的发病诊病观及治疗预防观即“未病先防，已病早治，既病防变”治未病的思想。比较不同学生的讨论结果，并让其认真解释其中的原理，加强其临床思维能力的培养。学生既需科学严谨的诊治态度又需敢于发表观点的勇气，所以教师应严格要求学生认真对待病案分析示教并营造活跃的课堂讨论气氛。PBL教学法可使学生的临床思维能力得以提高，在提出问题、解决问题的过程中掌握中医辨证论治的精髓，明显提高学生中医临床思维能力和处理各种临床疾病的能力。
4优化教学内容，提高课堂效率
《中医内科学》具有直观性、形象性和实践性的特点，因此，要改变以往教学的传统模式，引入多媒体技术，利用丰富的网络资源，使《中医内科学》教学方法发生深刻变革［2］。目前多媒体技术在实践教学中的运用已日趋成熟，我们在享受网络资源的生动形象便捷的同时也应增加自身的经验教学，传授自身在临床实践中的感悟、思考，与学生共同探讨当今临床中的疑难杂病与困惑，调动学生的兴趣，培养临床思考能力。适时多次引用中医经典原文，一则利于阐释中医病因病机，展现中医各学科的内在联系，增强学生对某一病证的理解与掌握；再者引导学生学习探索中医经典，提高自身文化内涵。由于中医学学时相对不足，授课时应去繁从简，首先回顾已知，既利于学生理解疾病的病理生理联系又利于从整体上把握疾病之间的转归转化。其次要突出重点，精简内容，总结规律，利于记忆。中医是一种综合性，系统化的医学模式，明确疾病的主干内容：病因病机发病观、辨证诊病观、治疗预防康复观［3］。因此在授课过程中要突出病证的概念、历史发展、病机、病理因素、诊断依据、辨证要点等主要矛盾，利于学生更好的掌握中医内科的知识要点。中医内科是一门实践性强、理论基础精深、渊源长久的学科，其来源于反复的临床实践，升华为理论，又反证于临床、不断验证。中医内科教学要课堂理论与临床实践相结合，加强课堂的临床效应，才能更好的培养学生的临床思维能力及应变能力。教师要重视学生思想教育，在灌注中医知识的同时也要坚定学生对中医的信仰，充分发挥学生的主观能动性，融会新知，培养创新型中医临床科研后备军，才能更好的继承和发扬中医。
作者：张德新 单位：长江大学医学院
1总体把握病机的五个层次
高屋建瓴地了解病机的各个层次，有利于整体把握疾病。以普通高等教育“十一五”部级规划教材《中医内科学》为例，病机可概括为：基本病机、系统病机、疾病病机、证机概要、症状病机五个层次。基本病机是对所有疾病的病机总括，在疾病状态下，由于病邪作用于人体，破坏了机体阴阳的相对平衡，使脏腑、经络、气血功能紊乱。因此基本病机大致可概括为阴阳失调、脏腑经络功能失调、气血失常、津液代谢失常等。系统病机是针对心肝脾肺肾等各系统失常提出的病机，如肺系病机以肺失宣降为主；心系病机以心脉痹阻，心神不宁为主；脾（胃）系病机以脾失健运为主；肝系病机以肝失疏泄，胆汁不循常道为主；肾系病机以肾失开阖为主；等等。疾病病机是针对每一具体疾病提出的病机，如咳嗽病的病机是肺失宣降，肺气上逆；心悸病的病机是心神不宁；泄泻病的病机是脾病湿盛；黄疸的病机是湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢；水肿的病机是肺失通调，脾失转输，肾失开阖；等等。证机概要是针对疾病中每一证型提出的病机，如心悸心血不足证的证机概要是心血亏耗，心失所养，心神不宁；心阳不振证的证机概要是心阳虚衰，无以温阳心神；瘀阻心脉证的证机概要是血瘀气滞，心脉痹阻，心阳被遏，心失所养；水饮凌心证的证机概要是脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神；等等。症状病机是指每个疾病证型中的症状产生的机理，如头晕目眩在心悸心血不足证中的症状病机是血虚不能上承。
2厘清疾病病机的五个部分
疾病病机是由于特定脏腑的生理功能失常所产生的病理状态。在上述五层病机中，疾病病机最重要，直接决定证机概要和症状病机。它由五个部分组成：病变部位、病理性质、病理因素、疾病基本病机、病理演变。疾病病机的空间构架是立体的，同一疾病中，由病位、性质、病理因素等组成多个不同时相的病机，每一个时相就是一个辨证单元，反映该病某一证型的证机概要；同一疾病不同的时相在同一患者身上按时间顺序出现，即纵向延伸就是疾病的病理演变，因此一个病人吃中药需要经常调整处方以适应病情变化。同一疾病的不同证机概要在不同患者身上出现，就组成该病的广度，这是为什么不同的个体生同样的病，却不能用相同的药治疗，即“同病异治”。同理，在不同的疾病过程中，出现相同的病机，则需“异病同治”，当然，还需结合辨病。
3确定病位的三个相关
病位理论在中医理论中占有十分重要的地位。内科疾病常见病位有心、肝、脾、肺、肾、胆、胃、小肠、大肠、膀胱、脑等五脏六腑及奇恒之府，部分涉及肢体、关节、经络等。疾病的病位包含所在脏腑经络的本脏病位，及其所涉及的其他脏腑经络的他脏病位，又称整体病位。中医学把人体看作为一个统一的整体，身体局部的病变除了与本脏有关外，还与其他脏腑有关。这个关系主要有五行相关、功能相关、脏腑表里相关。五行相关主要是本脏和他脏之间的相乘、相侮、子及母、母及子等关系。如肺痨病篇，病位本在肺，早期以肺阴虚为主，瘵虫乘袭；肾为肺之子，母病及子，肺虚肾失滋生之源，见骨蒸潮热；肺虚不能制肝，木火刑金，肾虚不能养肝，故肝火旺盛，见性情急躁易怒；肾水不能上济心火，见虚烦不寐、盗汗；肺与大肠相表里，肺阴不足，大肠失于濡润，可见大便干结如羊屎状；脾为肺之母，肺虚子盗母气，则脾虚气血生化乏源，而见疲乏、食少、便溏等。所以肺痨的病位以肺为主，其传变通过五行相关涉及五脏。功能相关是指在某一特定功能上相互影响的关系。如水液代谢与肺、脾、肾相关，《景岳全书•肿胀》：“凡水肿等证乃肺脾肾相干为病……故其本在肾……其标在肺……其治在脾”；血液运行和心、肺、脾、肝、肾相关；等等。脏腑表里相关指疾病通过脏腑的表里关系互相影响。如淋证日久由膀胱及肾，黄疸的病位在肝与胆，等等。以上三种关系是最常见的病位关系。在疾病的不同阶段，病变的部位还可能发生变化，由表及里，由里出表，六经传变，三焦传变，卫气营血传变等。现代医学实验室检查手段增强了我们传统的视、触、叩、听能力，使中医疾病的病位概念得到延伸，教学及临证时在辨证的基础上，还需与辨病相结合，使病位辨证更准确。
4明辨病理因素的四大特性
病理因素，亦称之“第二病因”，以区别于导致疾病发生的“第一病因”，是脏腑功能失调产生的病理产物，又称“内生之邪”。常见病理因素有痰、饮、风、火、瘀、滞、燥、食滞、火毒、湿毒、水毒、瘀毒等，它们是代谢产物，又重新作用于机体致病。病理因素通常具有特异性、兼夹性、转化性、损伤性等特点。各个病理因素所对应的临床症状具有特异性，如肝气郁滞所致的气滞，必有气机走窜胀闷疼痛的特征。致病的病理因素还具有兼夹性和转化性。兼夹性是某种病理因素易与其他病理因素结合致病，如内风易与痰邪结合形成风痰，风与湿邪结合形成风湿，等等。转化性是指一种病理因素在一定条件下向其他病理因素转化，如气郁化火、火盛动风、气滞血瘀、气郁痰阻等。病情复杂时可以出现多种因素的兼夹和转化，如中风是风、火、痰、气、瘀等多种因素的组合。损伤性是指病理因素致病可伤害机体的功能，损伤人体的正气，还可以在疾病过程中互为因果，相互影响，促使病情恶化，影响预后。例如癌病的病理因素有湿毒、瘀毒、火毒兼夹，日久必然因湿盛，脾失健运，气血生化乏源，瘀血阻滞，新血不生，火毒内盛，耗伤阴液，终至气血阴阳亏虚，预后极差。
5分清病性判断的两大要素
中医内科学中病理性质主要由两大要素决定。
5.1以八纲属性进行分类
八纲属性，包括阴阳、表里、寒热、虚实。实际运用中主要是寒、热、虚、实四纲。阴阳，既是概括病证类别的两个纲领，又是八纲辨证的总纲。八纲中的表里、寒热、虚实六纲，分别从病位、病性、邪正盛衰等不同侧面分析、概括病情，但只说明疾病的某一方面的特征，不能反映疾病的全貌，而阴阳两纲则可以对病证进行总的归纳、分类。因此，阴阳两纲可以统帅其他六纲而成为八纲的总纲。阴阳辨证具体应用于两个方面：一是辨别阴证和阳证；二是辨别阴虚和阳虚、亡阴和亡阳。《景岳全书》：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。”表、里为病位，是辨别病变部位和病势趋向的两个纲领。表里辨证是对外感病发展的阶段性的最基本的认识，通过表里辨证，可以了解病邪的浅深、病情的轻重及病变发展的趋势，从而取得治疗的主动权。寒热是机体阴阳盛衰的反映。阴盛或阳虚多表现为寒证，即所谓“阴盛则寒”“阳虚则寒”；阳盛或阴虚多表现为热证，即所谓“阳盛则热”“阴虚则热”。通过寒热辨证，可以了解病证的性质，为治疗上确定采用温法或清法提供依据。虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足，实指邪气盛实。通过虚实辨证，可以了解机体的邪正盛衰，为确定采用补虚扶正或泻实祛邪的治法提供依据。寒热虚实之间可以互相转化，如寒化为热，热盛伤阴，阴虚火旺，壮火食气，气阴耗伤，日久气伤及阳，终至阴阳两虚，阴竭阳亡。阴阳表里寒热虚实，在不同条件及不同的部位可出现不同的转化，形成寒热错杂或虚实夹杂的复杂病机。
5.2以标本缓急判断病性
中医内科学中的病理性质还包括标本、虚实、缓急，《内经》云：“知标知本，万举万当”；“不知标本，是谓妄行”。本，是事物的主要矛盾，即内在本质；标，是事物的次要矛盾，即外在表现。如正气与邪气，正气为本，邪气为标；病因和症状，病因为本，症状为标；先病与后病，先病为本，后病为标；表病与里病，里病为本，表病为标；虚与实，虚为本，实为标；病情的缓急，急为标，缓为本。虚指气血阴阳亏虚；实为邪实，指上述病理因素。虚实在一定条件下可以相互转化，邪实损伤正气导致正虚；正虚亦可引起脏腑功能失调产生邪实。两者相互影响，互为因果。临证对于复杂病机，厘清标本虚实，对判断病情的轻重缓急尤为重要。所谓“急则治标，缓则治本”，“甚者独行，间者并行”，均是基于对病性的正确把握进行的。
6突出病机归纳的四个要点
对于疾病的治疗，必须审证求机，掌握疾病的基本病机。疾病层面上的病机概括通常用四字一组的病机术语进行描述，其内容由病位、病理因素、病理性质、功能失常四个要点组成。如胸痹病的基本病机为心脉痹阻，不通则痛；病位在心之血脉；病理因素多为阴寒、血瘀、气滞、痰浊；病理性质属实或虚实兼夹；功能失常是指痹阻不通则痛。其次要掌握证机概要，临床上每种疾病由多个病理因素影响多部位，产生相应的临床表现，对应不同的证型，它们的病机证素包含上述四要点，反映疾病在某个阶段的病理特点，指出疾病的主要矛盾。例如咳嗽病的疾病病机是肺气上逆，但针对该病的每个证型其病机证素各不相同，风热犯肺证是由于风热犯肺，肺失清肃；痰湿咳嗽证为脾失运化，痰浊上渍于肺，肺失宣降；肝气犯肺证为木火刑金，上逆侮肺，肺失宣降。上述“风热”、“痰湿”、“痰浊”、“火”均为病理因素，病性属邪实；“肺”、“肝”为病位；“肺失宣降”、“肺失清肃”均为功能异常的表现。相对于疾病的基本病机，证机概要更加具体，是论治的依据，在它的指导下每个证型才能进行立法选方用药，指导有效的治疗。因此，要提高学生的审证求机水平，准确把握每个疾病各个证型的病机证素十分必要。
7明了病理演变和转归的三个方向
病理演变即病理转化，是指疾病发展、转归全过程的动态变化，包括证与证之间的转化和一病向他病的演变。通过对上述病位、病理因素、病性的认识，对疾病转归、预后做出估计。病理演变和转归的三个方向是：正盛邪去，疾病向愈；正虚邪恋，病情迁延；阴竭阳亡，病人死亡。第一种情况多见于正盛邪去，或阴阳恢复平衡，或气血渐充，这是最好的转归。如感冒、咳嗽等的痊愈。第二种情况见于邪盛，正虚无力抗邪，病情迁延，如黄疸之阴黄，迁延不愈，可发展成鼓胀。第三种情况见于邪气很盛，损伤正气至阴竭阳亡，或正虚暴脱，均可导致死亡。了解疾病的演变和转归，对发病学的预防和治疗有积极意义。如肺痈的初期、成痈期、溃脓期、恢复期是同一个疾病不同证型之间的转化；胁痛、黄疸、积聚、鼓胀的转化，或水肿和癃闭的转化是不同病之间的转化。掌握疾病的演变和转归对于了解预后，及早采取有效措施，争取治疗的主动地位意义重大。
8结语
因、病机、临床表现、诊断、治疗、调摄、护理等内容的一门临床学科，是壮医临床各学科的基础，是学习和研究壮医其他临床学科的基础学科,在壮医体系中具有十分重要的学术地位，所以是必须学好的一门专业课。我校五年制本科壮我们非常注重结合临床，把握继承与发展的关系，利用先进的教学手段，扬长避短，突显壮医特色，取得良好的教学效果。现将教学中的体会总结如下。
1把握壮医基本理论，讲授条理清楚完整
临床学科在其理论指导下进行医疗实践，壮医内科亦然，指导壮医内科临床的壮医基本理论有阴阳为本、三气同步、三道两路、脏腑骨肉气血理论^“巧坞”主神、毒虚致病等基本理论，运用它们来解释内科疾病的病因病机,指导具体治则治法的确立及实施，这些基本理论与壮医内科的关系十分密切。壮医专业学生之前已经完成壮医基础学科的学习，已经掌握一定的壮医学基础知识，进入壮医内科学习，必须延续学习体系，掌握理论指导临床的能力。因此，要广泛研读相关教材和参考书籍，充分领会精髓，虚心向专家请教，认真做好备课,讲授时注意保持壮医药理论的完整性，仔细研究教学各个环节。我校在壮医内科学安排的教学时数只有60学时，其中理论授课40学时，临床见习20学时,理论讲授超过36个内科疾病，所以讲课要精简扼要，突出重点，遵循教学规范,章显壮医特色，既保持理、方、法、药的完整性，又在重点、难点问题上有所展开，以达到满意的效果。
2尊重壮医发展历史，结合现代研究成果
壮医内科理论的形成,来源于壮族人民的生活经验、生产经验和医疗实践经验的不断概括和总结，并在长期的发展中，吸收了异族文化尤其是汉族文化的养分，形成了壮族深厚的地方特色和民族特色。因此在壮医诊治疾病过程中，有与中医相似的地方，也有自己独到之处，还有研究、挖掘、发展不够完善的方面。讲授时要充分体现继承和发扬的关系及其重要性，同时结合当今壮医临床研究和壮药研究成果，以验证、引导、展望循渐性的手法，把学生带进_个充满神奇而希望的壮医世界，让学生了解到，壮医未来的发展离不开现代化的研究手段。
3引入先进教学手段,开发学生思路
当今高校教学手段纷纭，目的是为了适应学生学习的需求，提高学生的学习主动性，从而提高教学的实效，壮医内科学教学必然引入先进的教学手段。为此我们外出参观学习，借鉴别人的经验，并在课堂上使用多媒体，以PPT展示讲课内容,还通过网络查询文献，展现临床视频和图像，克服枯橾乏味、满堂灌的旧做法，运用了新型以问题为基础的教学法PBL教学模式和以文献为导向的自我学习RISE教学模式，学生学习主动性提高，课堂气氛活跃，学生积极参与，各抒自见，深入理解，开阔思路,提高了学生对学习壮医内科学的兴趣。例如在讲授“风湿病(发旺)”时，利用临床图像介绍中西医的诊治现状，诊治中的难题是什么，以文献资料展示壮医诊治该病的优势和研究状况，引导学生如何利用优势，扬长避短，更好地为患者解除痛苦。不仅有效地帮助学生掌握教材内容，还提高了学生分析问题、解决问题的能力。
4理论联系实际，认真做好临床见习
壮医源于实践，因此临床实践对于学习壮医内科学来讲是非常重要的。例如痧病(奔痧)是以全身胀累，胸腹烦闷，恶心，倦怠乏力，胸背部透发痧点为主要临床特征的一种疾病，根据临床发痧特征不同可分为痧气、红毛痧、标蛇痧、绞肠痧、夹色痧等，区别这些不同的痧病必须在临床亲自用手在患者后颈、背脊等部位按要求刮拭,才可以观察和判断发痧的情况。这些仅凭课堂上口头讲，学生很难掌握，只有在临床在患者身上看到，得到感性认识。所以要鼓励学生多参加临床见习和社会实践，多接触病人，提高动手能力。而且必须认真做好临床带教，尽可能展示壮医基本理论指导临床实践的具体做法,从病因、病机到治则、治法、方药，从四诊资料搜集到病案书写，无不规范操作，严格要求。先从演示开始，手把手地教学生，再让学生独立操作，观察学生诊治过程是否有不当之处，如有则及时纠正。通过临床实践，不仅加深学生对书本知识的理解、掌握，锻炼了学生四诊、辩证、病案书写、运用壮医理论指导临床的基本功，培养了学生严谨的学风和高尚的医德。
5突显壮医特色，稳固学生专业思想
壮医是壮族人民在长期的生活实践中与疾病斗争的经验总结，是我国民族医学的重要组成部分，壮医药“简、便、验、廉、捷”的优势，为当地人民防病治病做出了贡献。在讲授课堂中，必须突出壮医特色，以实效证明壮医优势，在讲授每个疾病时，重点介绍壮医优势的治疗方法。壮医专业学生学习的任务比较重，学校设置了中、西医和壮医的系统课程，学生容易产生厌学情绪，甚至对壮医临床运用产生怀疑,老师要注意用成功的案例说服学生，增强学生专业学习的信心。同时，在学习过程中遇到难点问题要及时给予帮助。例如壮医内科病病名比较难记，而且缺乏规律性，讲课时除了解释各病概念之外，要介绍一些壮族的文化知识和风土人情，让学生在愉悦的文化氛围中领略这些病名的含义，有利于学生记忆。2015年诺贝尔生物医学奖获得者落户中国，极大地鼓舞了中医药民族医药工作者，也成为我们讲课的热门话题，壮医专业学生对壮医药学习的热情空前高涨。乘着这_东风，我们将民间壮医‘‘以毒治毒”的治疗过程以视频的方式展示给学生，让学生如亲临救治现场，体会壮医草药在急症运用的神奇效果,让学生更好地理解、掌握壮医内科学中‘‘毒病”诊治的内容，坚定了学生的专业思想。内科学学科的教师通过先进的教学方式,将相关知识传授给学生，因此，对于内科学教学来讲，教师的水平是很关键的，甚至直接决定了教学的成果。为了创建一支高水平的教师队伍，需要做到以下几点：①要多加关怀。无论是生活上，还是工作上,教师都可能会遇到困难，造成心理上的压力，从而产生不良的情绪,这使他们很难全身心的投人教学，也就很难实现高质量的教学。面对这种情况，学校应该从人文的角度出发，对教师多加关怀，帮助教师解决难题，调整心理状态，重新用一种积极向上的态度面对工作。②要更新教育理念。让内科学教师认识到,学生才是教学的主体，自己只是起到指导的作用,这样可以调动学生的积极性，自愿的参与到学习中来，并且可以顺利的完成临床任务。③要提高专业素质。内科学教师需要主动参与医院的交流活动，并且接受相关的专业培训，深人的研究各种病例,积累更多的工作经验，将自身的业务水平以及综合素质提高上来。
《中医内科学》是一门临床学科，它以辨证论治为方法，以脏腑、经络、气血津液等中医生理病理学说为基础，继承了历代医家的学术思想及临床实践经验。中医学的整个理论体系是从《黄帝内经》开始的，《内经》奠定了中医学的理论基础，在《中医内科学》中也大量引用了《内经》的原文，如何利用《内经》理论，以加强学生理论知识水平和临床思维能力，笔者结合教学实践谈谈自己的认识与做法。
一、意义
1熟读经典是名医成才的必由之路
“翻开历史，我们看一看从张仲景开始直到清代，在这长长一千多年的历史中，凡是在中医这个领域有所成就的医家，我们研究一下他的经历，就会发现，大多数医家都是依靠经典而获得了公认的成就。”这是《思考中医》中的一段话。事实上，无论是张仲景，还是刘完素、李杲、朱丹溪、张介宾、叶天士、张锡纯等无不如此。我们有必要在中医内科学教学中让学生认识到《内经》等经典理论的重要性。
2《内经》是中医内科学理论与方法的根基
《内经》的理论体系包括了阴阳五行学说、藏象学说、经络学说、病因病机学说、运气学说等内容，而中医内科学的教学内容包括基本理论、基本方法、基本技能三个方面，其中，中医内科学的基本理论涉及了藏象经络、气血津液、病因病机、治则治法等内容，所以说，突出《内经》理论在《中医内科学》教学中的基础作用是很有必要的。
3《内经》指导中医内科学的临床实践
《内经》的理论体系还包括了诊法学说、病证学说、治疗学说、针刺学说、养生学说等内容，只要熟读内经条文，在临床中遇到疑难杂症，头脑中就能想起相关的理论学说，犹如在夜行中找到了指路明灯，明确了诊断、辨证、治疗的方向，往往灵机一动，遣方用药，效如桴鼓。
二、具体运用
1阐述疾病的病因病机
很多内科疾病的病因病机，在《内经》中有详细的论述。如呕吐的病因，《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，……皆属于热。”“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”说明寒热皆可引起呕吐，且有呕酸、呕苦之别。
2认识疾病的临床表现
《内经》对内科疾病症状的描述较丰富，至今仍指导临床实践。如对消渴的描述，《素问·气厥论》认为：“肺消者，饮一溲二”“心移热于肺，传为鬲消”。《素问·刺热》对“肾热病”的症状描述为“先腰痛，口酸，苦渴，数饮，身热。”有关黄疸病证的论述也始见于《内经》。《素问·平人气象论》：“溺黄赤安卧者，黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》：“寒热身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而濇者，不嗜食。”并且明确指出“目黄者曰黄疸。”(素问·平人气象论)
3指导中医诊断
中医诊断，主要包括望闻问切。首先望诊，《素问·举痛论》：“五藏六府，固尽有部，视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛。”《素问·脉要精微论》：“赤欲如白裹朱，不欲如赭;白欲如有鹅羽，不欲如盐……黑欲如重漆色，不欲如地苍。”告诉学生望色要注意一要有光泽，二不要浮露。再讲闻诊，《素问·宣明五气》：“五气为病：心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏，胃为气逆，为哕为恐。”这一段除“恐”字以外都是闻诊，而且反映五脏的病变。然后是问诊。《灵枢·师传》：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”《素问·征四失论》：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中!妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”说明古人也不能仅靠切脉就能断病，告诉学生问诊的重要性。最后是切诊，《素问·脉要精微论》：“微妙在脉，不可不察。”“诊法常以平旦。”这是说脉诊的重要和时间性。《素问·平人气象论》：“脉从阴阳，病易已;脉逆阴阳，病难已。脉得四时之顺，曰病无他;脉反四时，及不间脏，曰难已。”“脉有逆从，四时未有脏形，春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也。风热而脉静，泄而脱血脉实，病在中脉虚，病在外脉涩坚者，皆难治，命曰反四时也。”说明脉象与疾病预后的关系。
4指导疾病的治疗
《内经》虽然只记载了13个方，但却更多在病机、治法等方面给我们治病的启发。以《中医内科学》第六章第三节自汗、盗汗为例，自汗有一种证型为肺卫不固证，临床表现汗出恶风，稍劳汗出尤甚，或表现半身、某一局部出汗，面色少华，苔薄白，脉细弱。证机概要：肺气不足，营卫不和。治法：益气固表。代表方：桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减。此处可以结合《内经》理解，以一汗出偏沮案为例。刘某，女，35岁，患者左侧半身自汗，而右侧半身无汗，遇天冷时自汗益甚，伴一身畏寒，其出汗的手足明显厥冷，半身及左肢明显麻木。病已三年不愈，舌淡红，苔薄白，脉细。《素问·生气通天论》：“汗出偏沮，使人偏枯。”汗出偏沮就是半身出汗，半身出汗是发生偏枯的先兆。《灵枢·刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”说明营卫不调是半身汗出麻木的原因，故选方用桂枝加黄芪汤调和营卫、补气温卫阳。药证相符，患者用此方后得以治愈。
三、教学效果
学习效果问卷是在参考有关文献的基础上，结合学生座谈结果反复修改而成。共有9个项目，涉及学习兴趣、思维能力和知识掌握3个维度。问卷调查采用无记名方式，调查前用相同的指导语解释问卷内容，学生在10分钟内完成，当场回收。共发放问卷63份，回收有效问卷60份，有效回收率952%。回收结果显示，883%的学生反映结合《内经》教学优于传统教学，816%的学生认为提高了学习的兴趣、自学能力，有利于知识的理解掌握和应用;717%的学生认为培养了发现和解决问题的思维能力，有利于适应医生工作角色;833%的学生认为拓宽了知识面，对中医经典有更深入的了解。
四、教学反思
1结合《内经》理论教学提高了学生综合素质
教师通过在教学中融入《内经》理论，提高了学生学习的兴趣，也激发了学生学习经典、背诵经典的热情，提高了自学能力。在经典案例分析中引入《内经》理论讨论，又培养了学生的团队精神、沟通能力和发现问题、解决问题的思维能力，显著地缩短了学生临床工作适应期。
2结合《内经》理论教学提高了教师自身素质
结合《内经》理论教学要求教师不断提高自身的专业素质。为此，教师授课前不仅要熟背《内经》等经典著作重点条文，还要经常临床实践，做到引经据典，融会贯通，结合病例，条分缕析。授课过程中注重学生反应，运用各种教学方法，使经典条文深入浅出，不断提高教学效果。
关键词：中医内科；肾病学；内涵；外延
中图分类号：R256.5 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）7-176-01
随着社会的不断进步和时代的发展，我国的医学水平也逐渐完善。在中医内科的研究领域当中中医内科肾病学是作为中医内科学的一个重要分支存在的，而在中医理论研究的基础和辩证整体关系来说也是基础理论和观念。因此笔者希望通过一定的临床经验，加之古今中医和西医对肾病的研究理论的基础上，对“肾”的概念进行了系统地阐释。最后并结合现代医学的方法与理论实践，对中医内科肾病学蕴藏的内涵与外延进行了探析。希望对中医内科肾病学的研究发展有些成效。
1、传统医学中对“肾”的认识
在传统中医学当中，将肾当做是人的先天之本，主要是用来生长发育和给水新陈代谢的身体机能。作为维系人的身体内脏和生理的肾，传统医学中将肾作为水火之脏，主要是用来调节身体环境的平衡。但是在传统医学中与西方医学对肾脏的认识问题方面存在偏差，比如在西方医学中将代谢、内分泌等脱离于肾的范围。因此对于肾研究的领域和理论体系中西方存在着很大的差距。在我国的古代，由于技术条件和环境的限制，导致了部分医学解剖观念上对医学观念的定义分化存在偏差。肾在中国医学中将其作为五脏之中的重要组成部分，建立在大肾脏的基础之上，将其开窍于耳，纳气和藏精。肾与人的生殖和发育息息相关，诸如早产、不孕不育等病症以及神经官能症等都有着密切的联系。因此在研究中医内科肾病学的时候要能够取其精华去其糟粕，辩证的认识到现代医学与传统医学肾脏认识的异同。
2、中医内科肾病学内涵
对于中医内科肾病学内涵，笔者认为不应该只局限于传统的中医学理论，而是应该建立在科学的医学理论的基础上对中医内科肾病学内涵进行探究。因此对于现代中医内科肾病学内涵应该包括两方面的研究，即传统的中医理论和现代内科中的肾脏病学理论。只有这二者有效地结合起来，才能形成具有中西结合特色的“中医肾脏病学”。在中医内科肾病学中对内涵的把握要是以西医中的解剖学为主要研究对象，并结合中医当中的经络理论和脏腑等理论学说为基础。从而在运用的过程当中采取中医的医治辩证的原则来进行干预治疗，最终达到缓解病患疾病的目标。在传统的中医肾脏病学当中是以肾脏疾病为研究对象的，对肾脏的解剖和生理功能已经诊断的方法、护理等进行诊治和判断。笔者认为，对于当下的中医内科肾病学的内容要基于中医内涵的需要，并在现代化的医学研究中，广泛地借鉴现代医学的最新成果和理论来促进中医学的发展。现代中医肾脏病学研究的内涵也是逐渐深入和发展，在中医肾病学的基础上会衍生出诸如对传统中医肾病学的基础理论和伦理、护理学等次级学科，这将极大地丰富中医内科肾病学的内涵。因此对于中医内科肾病学内涵包括肾和肾病的内容，涵括了代谢、生殖、泌尿和内分泌等多个方面，如传统中医当中的五迟五软、耳鸣耳聋等，西医当中的急性肾小球肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、药物性肾损害、慢性前列腺炎等病症。
3、中医内科肾病学外延
在中医内科肾病学的外延来说具有极其广阔的发展空间，现代临床医学的实验表明，在现代医学当中的肾，除了可以调节和维持人体内水的平衡知网，还可以刺激人的造血和血压调节的功能。在系统生物学和基础医学理论等的支持下，中医内科肾病学的外延也随之拓展和更新。肾的功能也与人的生长、消化、呼吸甚至大脑不能的功能都有着极为密切的关系。随着临床医学的逐渐发展，中医内科肾病学将会在不同病症的机理和特点的基础上分化出多个分支，主要表现在以下几个方面的拓展：
第一，在遗传性疾病方面，我国中医当中对于肾脏来说是来源于父母的生殖之精，因此在肾精当中可能存在某种遗传因子和遗传物质。这与现代医学当中的分子和基因病有着一些类似之处。现代医学当中的基因和分子并使由于基因发生变异造成的，在遗传性因素的基础上，出了诸如癫痫、哮喘、糖尿病等与DNA或者遗传基因相关的疾病。这些都是可能在家族性遗传病的基础上产生的。因此在此方面，肾病学研究的外延可以为疾病基因研究的组成作出了深入地研究，加深了人们的认识。因此对于中医中的先天之木观点，也可以在中医内科防治疾病当中借助疾病因子学来进行研究和探索其机理，开辟出一条新路径。
第二，在老年疾病和中后期疾病方面，由于老年人已经处于肾精自衰的阶段，肾易亏而难以积累。这也因此造成了老年人肾病和中后期疾病增多的趋势，如老年性痴呆、老年性白内障、老年性耳聋等病症，要想解决这些疾病，它的根本就在于采取补肾护精法，这也是中医内科肾病学研究的重点课题之一。此外在某些中后期疾病上面，中西辩证认识的方法，对高血压和癌症末期等引起的肾脏疾病都是属于中医当中的后期疾病阶段，这些都可以采取补肾护精法来改善患者的症状，缓解病患的痛苦。
4、结论
对于我国现代的中医内科肾病学的内涵与外延，是涵括了很大的医学领域。因此在以后的发展和研究中医肾病当中，要注意采取先进的科学研究方法，在中医医理和理论的基础上，提高中医肾病的意志水平。在肾病作用机理不断研究和深化的基础上，以系统的医学方法，加快肾病学的研究水平，从而提高诊治患者的水平，造福与人类，并为以后的研究发展开拓新的道路。
参考文献：
[1]金志甲. 中医学科建设的问题与对策[J] . 中医教育，1995 ，14 （3） ：15.
[2]陈晶， 罗仁. 浅谈中医肾病学的内涵与外延[J]. 江办中医药.2008，40（10）：97.
【摘要】目的探讨医学留学生神经内科教学中存在的问题，提出有针对性的改革方案。方法收集2011年~2015年在北京天坛医院神经内科实习的90名医学留学生的基本资料，神经内科教学调查问卷数据，采用描述性统计方法进行分析。结果留学生在神经内科学习过程中存在的问题主要有语言交流障碍（85%），文化差异（55%），教材问题（70%）及教学模式（60%）。结论应根据医学留学生的文化背景、语言交流问题，加强教师队伍的外语教学能力，制定较为合适的教材。根据留学生特点选择合适的教学模式，以提高医学留学生神经内科学的教学质量。
【关键词】留学生；神经内科学；教学；教学模式
近年来，随着我国经济飞速发展，国际科技地位不断提高，越来越多的外国留学生来华进行医科专业的学习。由于来华留学生的数量逐年增长，留学生教育逐渐成为一所大学国际化水平的重要标志。北京天坛医院作为首都医科大学的附属医院，承担了部分留学生的教学工作。而神经内科是我院的重点科室，如何提高医学留学生的神经内科教学质量，建设有特色的留学生临床教学方法，是我们面临的重大挑战，急需引起我们的高度重视。
1对象和方法
1.1对象研究对象本研究纳入2011年~2015年首都医科大学附属北京天坛医院神经内科带教的来自东南亚及阿拉伯地区的90名留学生。1.2方法研究方法收集留学生的基本信息，民族、语言、文化背景（包括）、既往基础医学学习模式、教材情况，神经内科教学调查问卷数据。采用描述性统计方法进行分析。
2结果
东南亚及阿拉伯地区的医学留学生中将英语作为第二语种的有80人（89%），既往学习过中文的有77人（86%），内科成绩优秀者有22人（24%），有的有86人（96%），入学前没有使用过英文教材的有4人（4%）。神经内科教学调查问卷结果显示目前教学中存在的主要问题有语言交流障碍（85%），文化差异（55%），教材问题（70%）及教学模式（60%）。
3讨论
全英语授课是留学生教学的基础，而我国英语教学长期存在的问题是“听、说”能力较弱，不能流利的进行口语交流，尤其进行专业的医学英语的交流更为困难。英语是东南亚和阿拉伯地区大部分留学生的第二语种，其英语发音带有明显的地方口音，在一定程度上加大了语言沟通的难度。这就对授课教师的英语“听、说”水平提出了较高的要求。由于英语不是我国的官方语言，如果让未经专业培训的中国教师从中文授课突然改为英文授课，可能会造成对医学知识表达不够准确。虽然大部分的留学生学习过中文，但对于中文医学知识的掌握还存在着相当大的困难。因此加强师资培训，选择合适的带教老师极为重要。我院神经内科是医院的重点科室，其中不乏精通英语的教学人才。主要可以选择两类医师组建教师队伍。一类是曾出国留学深造的专家教授，根据他们擅长的专业知识给予合适的讲题，可以让这些专家在留学生带教中发挥所长。另外一类教师可选择英语口语较好的青年医师。鼓励这些青年任课教师在业余时间多参加留学生的聚会，和留学生共同讨论某一话题，在一种轻松的氛围下与留学生进行语言交流，为保证教学质量打下基础。为了建设高水平的师资队伍，在自愿报名参加的基础上加大专业培训和选拔力度。积极开展青年医师试讲活动，不断加强青年骨干教师的培养。留学生和中国学生相比，在文化背景上有很大不同。如何正确的面对文化差异，是保证留学生教学质量的一个重要问题。东南亚和阿拉伯地区的民族相对复杂，存在不同的风俗习惯和。授课的老师应尊重留学生的，了解他们的风俗习惯和风俗禁忌。对于中国学生来讲准时上课是最起码的要求，而有个别留学生可能因参加宗教祭拜活动而缺课。在充分了解留学生后，可以对不能准时上课的个别情况下采取“提问-自学-回答”的模式完成学习任务。留学生使用的神经内科学教材有HarrisonsNeurologyinClinicalMedicine，ClinicalNeurology，AdamsandVictor’sPrinciplesofNeurology等等。英文版教材与中文版教材在结构安排上有很大差异。由于地区差异、种族不同，某些疾病的发病率不同，因此各种版本的教科书对于疾病描述的侧重点不同，有的英文版教材类似于学术专著。因此在教学过程中对于有争议的难点需要客观地进行分析讨论，这就对带教老师提出了更高的要求，需要在教学前查阅大量相关的文献，课堂上提供一种提纲式的授课框架，抓重点内容，要求学生利用课余时间结合教材和文献作内容补充。再者，随着精准医学的日益发展，人们对于疾病的认识更为深入，无论是英文版教材还是中文教材，在这方面的更新都远远不够，因此我们要带领留学生查阅最新文献，及时做好知识上的更新。神经内科学是从内科学中派生的学科，是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的一门临床学科。该学科研究领域非常广泛，在发展过程中已经形成许多分支学科。神经系统的详细查体，为疾病的诊断提供了重要的依据。这就要求留学生具有扎实的内科查体基本功。另外神经系统疾病患者常常会合并有很多内科疾病，如高血压、糖尿病等。我们在治疗神经系统疾病的同时，需要兼顾内科系统的疾病，不能顾此失彼。因此留学生在学习神经内科疾病之前必须有内科学的基础。由于留学生群体本身的特殊性，我们不能采用传统的教学模式，必须要结合留学生特点，创新现有的教学模式。以问题为基础的学习（problem-basedlearning，PBL）[1,2]目前已成为国际上较为流行的一种教学方法。该方法是美国的神经病学教授Barrows在1969年首创的。这一教学模式强调的是以学生的主动学习为主，设计真实性任务，通过学习者的自我探索来解决问题，而不是传统教学中以讲授为主。外国留学生的课堂氛围较为活跃，遇到问题会较为直接的提出，与教师在课堂上有很好的互动，根据这一特点，我们可以采用PBL教学模式。例如，在讲述神经系统常见疾病-帕金森病时会提到“震颤”这一症状，“震颤”是帕金森病的典型表现，而特发性震颤的患者也会出现震颤，我们如何根据震颤的特点来鉴别这两种疾病。留学生会带着问题进行学习，通过文献的检索，视频资料的学习会发现震颤有不同的类型。有的患者在休息状态时震颤明显，有的患者在活动中出现震颤。在对“震颤”这一症状的临床表现形式有了初步了解之后，带领留学生在病房见习这两类病人，通过仔细询问病史，神经科查体，使得留学生对于两类疾病的流行病学特点，发病特点、临床特点有了进一步的感性认识。之后进行分组讨论，回答老师提出的问题。最后再将所有答案进行汇总分析，总结两类疾病震颤的临床特点。PBL的课堂“形散而神不散”，这一模式充分发挥了学生的主观能动性，而且在PBL课堂上教师能以多种角色融入到病例讨论中[3]。其次，在留学生教学过程中，要使某些抽象的概念形象化、直观化，帮助学生来加强理解和记忆。例如在向留学生讲述锥体外系疾病的一些临床表现时，很难用一些生僻的英语词汇去描述，留学生在理解上很困难。如果我们利用多媒体教学，观看“肌阵挛”与“阵挛”的临床表现，就很容易理解。
因此，我们应充分引进现代化的教学手段，使教学内容变得生动丰富。为了更好地适应现代医学发展及国际化需求，提高留学生教学质量，真正将医学留学生教育打造为我们的品牌特色。我们应充分考虑留学生的知识背景，针对目前留学生教学中存在的问题提出切实可行的教学方案。不断加强教师队伍建设，强化外语教学能力，制定较为合适的教材，根据留学生自身特点选择适合的教学模式。我相信通过上述各方面的努力，神经内科学的留学生教学会有长足的进展，会吸引更多的留学生来我院学习深造。
作者：王雪梅 王展 冯涛 单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心神经变性病科
目前，国内已有多所院校开展留学生全英医学教育[1-2]。我校从2010年开始招收医学留学生，而内科学是医学留学生的必修课程，理论性和专业性很强，涵盖解剖、生理及病理等多个领域，具有高度的抽象性和逻辑性，疾病谱覆盖面广，学科跨度大。我们全程用英语为留学生授课面临着巨大挑战，几年的教学实践中遇到了不少问题，积累了一定的经验，也有一些更深层次的思考，现介绍如下。
1留学生教学现状
1.1留学生的学习特点
我校的留学生主要来自印度、印度尼西亚、尼泊尔等国家。作为一名内科学带教教师，在与留学生的交流和教学过程中发现存在以下问题：（1）语言问题。由于留学生多来自英联邦成员国，英语为其第二官方语言，书面语言能力较强，但口头交流口音较重；汉语基础薄弱，书写困难。（2）文化背景的差异严重影响到学生对知识的理解，从而影响了教学的有效性。此外，在课堂上留学生遇到问题会随时提问，学生之间也会就某一问题展开讨论，学生很难接受沉闷的课堂气氛和说教式的教学方法。
1.2师资问题
留学生教学要求教师必须全程用英语进行讲授，所用教材也必须用英文编写，这对授课教师而言是一个巨大的挑战。而采用英语授课形式就要求教师熟练掌握英语，能够正确地表达专业术语。因为教师的母语是汉语，所以想随心所欲地表达及交流有一定的困难。在课堂上，教师一般借助幻灯片进行教学，这或多或少存在照本宣科的现象，导致课堂上教与学的互动减少，影响教学效果。
1.3教学方法
目前，我们的留学生内科学教学模式仍为课堂授课—临床见习—复习巩固。整个过程以教师为中心，教师讲解的水平和自身对知识的理解程度决定了学生所接受知识的上限，对于这些留学生来说，语言文化背景不同，在接受和理解上大打折扣，所以教学效果并不好。此外，与国内学生相比，留学生更喜欢互动性教学，乐于与教师进行多种形式的沟通，而不太接受呆板、灌输式的授课方式。因此，他们对传统的以授课为基础的教学方法（Lecture-BasedLearning，LBL）比较抵触，学习积极性也比较低，所以探讨新的教学模式很有必要。
2应对策略
针对留学生群体的特点和内科学的特点，我们运用多种教学方法，激发学生的学习兴趣，提高他们自主学习的能力，进而提高教学质量。
2.1提高英语水平
一方面，我们努力提高自身的英语水平；另一方面，在课前及课后与留学生积极交流，让教师与留学生尽量了解相互的发音特点和思维方式，排除交流障碍，使留学生更容易学习专业知识。
2.2多媒体教学幻灯片的制作
与国内学生一样，我们选择以PowerPoint为主的多媒体教学，多媒体教学最大的优点在于它可为学生提供一个很好的视觉效果[3]。通过图片、动漫以及视频等，教师可以轻而易举将课堂变得生动有趣。在准备全英教学用的幻灯片的过程中，可以通过网络资源下载图片、视频，并将日常工作中拍摄的典型病例图片、视频运用到幻灯片制作中，使课件图文并茂、生动活泼。另外，在制作幻灯片的时候，可以穿插一些临床案例，以激发学生的兴趣，加深他们的印象。必要时可以在黑板上画示意图，甚至运用肢体语言表达自己的意思。
2.3课堂授课为综合教学模式
2.3.1LBL式授课为主导这种以教师为主体的教学模式有利于保持每门课程教学的系统性，保证学习的进度和教学质量。但由于文化的差异，留学生大多不能安静地听完教师讲课，听到不懂的就问，容易打断教师的授课思路。为活跃课堂气氛，增加互动，我们将每次课的内容分为几个部分，每结束一个部分，我们就进行小结和提问，一方面了解留学生的学习掌握情况，发现问题可当场解决，另一方面帮助学生回顾、记忆。另外，在课堂上我们会将不同的临床病例穿插在相关理论讲解中，如“肺炎”一课，向学生提供发热咳嗽患者的临床资料，要求学生讨论案例中尚未提供的症状、体征、阳性实验室结果，让学生在病例中积极思考，不仅牢固地记住了理论知识，而且锻炼了分析及解决问题的能力，更利于留学生理解和掌握知识。
2.3.2Seminar式授课为辅助在以LBL式授课为主导的同时，我们穿插Seminar式授课，Seminar式授课是学生就某一问题与教师共同讨论的学术交流形式[4]。通常我们会在一个内容结束之后进行。例如“发热查因”一课，我们首先介绍发热原因待查诊断的临床路径；然后提供一个发热的临床案例，将留学生分成2～3组进行讨论；再让每组学生就发热原因待查的病例提出自己的诊断思路，每次讨论的时间约15~20分钟。这样的授课形式不同于国内传统的“填鸭式”授课形式，可大大激发学生对学习的热情和主动性，对学生的学习能力也有很大提高，同时从其他人的发言中也可以得到启发[5]。由于文化差异的存在，留学生比国内的学生更适合这样的授课方式，而我们则在讨论结束之后对他们的发言进行点评，提炼要点并强调重点。
2.4临床见习
无论LBL或Seminar式教学，均有它们各自的特点和优势所在，不能简单将他们割裂开来，所以我们将这两种教学方法有机地结合在一起，从而最大限度地发挥它们各自的优势，使学生和教师受益匪浅。在临床见习时，留学生与患者之间很少能直接交流，一般要通过教师的翻译。于是我们在见习开始前，先复习该次见习的重点病种，如慢性阻塞性肺疾病（COPD），然后提出具体问题：如何诊断、鉴别诊断、辅助检查以及治疗原则是什么等。留学生按照提出的问题采集病史，然后就采集到的病史资料进行分析，并以此为切入点，深入讨论患者的症状、体征、相应的实验室检查结果中，哪些会对疾病的诊断和鉴别诊断提供帮助，哪些会对指导治疗并进行病情评估提供更多的信息。对于临床操作技能包括全身体格检查及特殊有创操作的学习，首先给留学生观看教学视频等多媒体资料，使留学生熟知基本步骤、注意事项及操作顺序。其次让留学生之间相互进行重点部位专科检查，以便在临床见习中可以熟练进行相应操作[6]。
2.5课后交流
除了课堂上的交流，课后教师和学生的互动对于提高教学质量有很大帮助[3]。留学生来到中国后，生活习惯和学习方式都有很大改变，因此课后教师和学生的互动更为重要。我们主要通过E-mail及QQ的方式在课后跟留学生进行交流。同时由班长收集留学生对授课的意见，及时反馈给教师，以供我们改进。提高医学留学生教育质量不仅要遵循一般的教育、教学规律，还需重视留学生教育的特殊性，注重教学的改革和优化，在实践中不断完善，进而提高教学质量。
参考文献：
[1]阿迪拉•艾山，杨萍，穆拉迪尔，等.循证医学在医学留学生中的教学实践[J].中国继续医学教育，2014（2）：98-99.
[2]盛瑶环，李启华，冯霞.留学生解剖学实验教学方法探讨[J].教育与职业，2006（1）：36.
[3]邓锦波，于东明，文曙光.留学生解剖学与组织胚胎学全英文教学体会[J].医学教育探索，2006，5（11）：1051-1053.
[4]张跃忠.论Seminar教学范式的现代价值[J].教育与现代化，2006（2）：24-29．
[5]BaetenM，DochyF，StruyvenK.Theeffectsofdifferentlearningenvi－ronmentsonstudents'motivationforlearningandtheirachievement[J].BrJEducPsychol，2013（3）：484-501.
2诠释学在中医内科学中的应用
中医内科学是中医临床学科的基础和主干,在中医学中占有极为重要的地位。随着现代科学技术的飞速发展,各个学科的国际交流与合作日趋频繁,对中医内科学中许多的概念和名词术语,乃至临床理论进行阐释,显得愈来愈重要。这既是机遇,也是挑战。随着国内中医诠释学研究的兴起,目前有关专家已经意识到从自然哲学视角来思考中医内科学的重要性和必要性。但因晚近“西学东渐”的冲击,一些中医药研究领域在引入诠释学的同时,“西化”倾向明显,多以西方哲学的思维模式方法、概念、范畴及学科模式对中医学进行西化的推定,脱离了中华文化的氛围[6]。鉴于此,我们应在秉承中华优秀传统文化的基础上将诠释学应用于中医内科学的系统性研究中,用与中医学的产生和发展过程相一致的中国诠释学研究中医内科学,移植复杂性系统科学中的释义和理论,深入阐明其基本理论的概念内涵和辨证论治的哲学思维模式,用现代哲学方法论阐释中医内科学所蕴含的科学理念、原理、规律为中医内科医疗、教学、科研注入新的元素。
2.1对中医内科病证的诠释
2.1.1病证的内涵与外延
所谓病,是指有特定病因、发病形式、核心病机、演变规律和转归的一种完整的过程。中医内科学多以病的主症来命名,如咳嗽、心悸、头痛、眩晕、胃痛、水肿等,也有部分病名与该病的主要病机有关,如郁病、虚劳、癃闭等。证候指医生观察与收集的患者四诊的信息,主要指症状、体征等临床表现,还包括中医诊病所重视的体质、性别、年龄、职业、自然环境(天时、气候、物候、地理等因素)、生活水准、人文生态、此前的诊疗经过等状况,以及各种现代检测的结果,它反映了疾病发展过程中,该阶段病理变化的全面情况,是四诊信息表达的人体生理病理反应状态环节过程的概括,具有“内实外虚”、“动态时空”和“多维界面”3个基本特征[7]。病与证:病是指疾病完整的过程系统,而证是反映疾病在某一特定阶段的病理变化环节过程。临床诊疗中,常将病、证二字放在一起讲,这样既能包括某病的临床特征,也概括了病因和核心病机。证与症:症是指疾病的具体临床表现,即医生诊病时收集到的患者的异常现象,由症状和体征两部分组成,除了包括患者自我感觉或发现身体不适、异常的表现,还包括由医生观察到和体检出的患者的病理征象,如舌象、脉象及通过色诊、触诊收集到的临床信息,也可参考西医体检所得的信息;而证是指在疾病发展过程中,某一阶段的病理概括。病证研究的重点需要重视对证候动态观察的理解和阐述,通过“以象为素,以素为候,以候为证”[8]、“病证结合,方证相应”[9]的研究思路辨识疾病的证候特征,并在此基础上对以证候为诊疗对象的辨证论治模式进行深入探究,提出“意象诊疗模式”概念并加以阐释[10],从而对证候进行深层次、多角度的探究和动态监测,为病证的诠释提供有意义的科学依据,使中医内科病证更加贴近科学,更加易于被现代医学和现代人所接受和认识。
2.1.2对内科疾病病名的诠释
为了便于掌握,我们将疾病首先分为外感与内伤杂病两大类,内伤杂病再根据五脏、气血津液、肢体经络进行分类,当然,疾病所归属的分类系统具有不确定性,因此,我们引入诠释学方法对内科疾病病名的概念进行现代诠释,即通过查阅古代文献,反复研读,系统的科学实验和临床实践,结合现代科研成果,定义其内涵与外延。《中医内科学》教材所列的疾病绝大部分是常见病、疑难病。首先应该对国家规划教材收集的50种内科疾病进行诠释。诠释过程大体有3个层次,第一是疾病的起源。一般来说,许多疾病病名的提及或症状的描述都是在《黄帝内经》中,这个时期的特点主要以症状或体征描述为主。第二是疾病的充实完善。经过不同时期的发展,特别是集中在宋元明清时期,众多医家通过诊疗实践,结合鲜活的临证经验,从不同方面补充完善了疾病的病因病机、临床表现、预后转归和流行病学特点,为现代疾病概念的规范奠定了基础。第三是系统发展。这个时期主要是指近现代,首先是语言的转化,将古文演变成现代文进行阐述;其次是增加当代中医学者的新见解、新技术;最后是纳入现代科学技术对中医的研究成果,其中含医案知识库的发掘与循证医学的研究等,用现代自然科学的语言、术语、概念进行阐述和解释。当然纳入的过程应重视体现中医原创优势与传统中医理论的有机结合。以“肺胀”为例,“肺胀”属现代难治病,由多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降所致。中医古籍对肺胀的记述颇多,有明显的阶段性,后世医籍对本病也不断有充实和发展。自20世纪80年代后,逐渐将其作为专门病证,列专篇论述。《灵枢•经脉》篇提出:“肺胀者,虚满而喘咳。”明确了病名,其病位在肺,主要症状有喘、咳及胸部膨满3种。这应该是第一个层次。晋隋唐时期医家开始认识到肺胀属本虚标实之病,详细论述肺胀多由久病体虚,肺脾肾虚损,水停痰凝,气虚气满,痰瘀互结,外寒之邪乘虚侵袭,以致气机升降失调而发。隋代巢元方更是强调肺气本虚,复感外寒之邪是导致肺胀的发病机理,元代《丹溪心法•咳嗽》云:“肺胀而嗽,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病”,提出本病痰挟瘀血证候,并开创活血化瘀法。明清时期进一步整理规范认为,肺胀是一组症候群,是由多种原因引起的,此属于第二个层次。近现代除进一步完善描述其临床症状外,并研究分析肺胀客观上存在着气道高反应性、肺动脉高压、肺纤维化、肺瘀血等病理状况。若能将其“系统”地纳入,形成肺胀项下的相应条目,则进一步完善和明确了肺胀的内涵和外延。经过发展,肺胀病的概念为:以胸部膨满、憋闷如塞、喘息上气、咳嗽痰多、烦躁、心悸、面色晦暗、或唇甲紫绀、脘腹胀满、肢体浮肿等为主要临床表现一种慢性虚弱性肺系疾患。其病程缠绵,时轻时重,经久难愈,严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等变证与坏病。继之制订肺胀的分期和分级标准,引入现代科学技术研究内容等。从肺胀的病名演变过程看,符合诠释学的基本原则,实际上也是按照复习文献资料,临证细心体悟;结合众家之长,归纳整理;通过诊疗实践充实修正;纳入现代研究成果,完善肺胀病的现代诠释[11],应属于第三个层次。
2.2对中医内科专有名词术语的诠释
中医内科专有名词术语是指在中医基础理论指导下确定的具有中医内科学学术特点,并构成本学科概念体系的特有的关于人体生理病理名词、名称、用语,如命门、髓海、阴结、肺胀、消渴、偏头痛、萎黄、脏躁、髓海、蓄血、肝积、淋证、肾风、癃闭、关格、筋痹等。专有名词术语有其自身的含义、使用特点和范畴,而且它在中医内科理论体系的构建与阐释中也极为重要,若不能对之进行明晰的厘定,必然会影响学习者对它的准确把握。历代医家从各自所处的历史背景、认知角度提出专属内科学的概念术语,他们对这些术语的解释是我们理解的基础,借助诠释学对中医内科特有名词进行辨识的验证,对其演变进行哲学审视,揭示术语产生发展的本质及术语原构造者在当时文化环境下对人体生理病理现象的理解和表述,采用现代文献学、考据学等方法,对这些术语进行多层次,多角度的理解和认识,进而作出科学准确的评判,并用科学语言转换为具体的说明,使说明的内容能进入实验过程,从而矫正部分古代医学术语概念多义性、歧义性、模糊性、隐喻性的不足,进而不断发掘传统医学与现代医学的内在联系。例如,我们在对中医内科名词术语进行诠释时可以参照朱文锋[12]对规范中医诊断名词术语提出的几项基本原则,进行分步骤诠释学研究,一是科学的医学名词术语必须在实质内容上统领其所属内涵,这就要求我们系统全面收集查阅古代、近代医学文献,并结合临床广泛调研,注重名词术语内涵与外延的研究;二是在初定正名的基础上做出注释,进而按其内涵、外延做出定义性注释,定义有困难的先做说明性注释,力求用词科学性、系统性、准确性、简明性、单一性、派生词能力强;还应组织本学科及相关学科,如中医基础理论、中医诊断学及其他中医临床学科及术语学、汉语言学等学科的专家进行咨询论证、整体讨论,完善其现代属性。
2.3对中医内科临床理论的诠释
中医内科理论方法论的构建与完善是关系中医内科学现代化发展的重要环节,如何遵循形象—具象—抽象思维方法对其进行深层次的审视,用现代化语言对其进行理论总结、升华而后赋以清晰、明确的科学性表述,使其真正融入到现代医学体系中,是中医内科学界一直都在思索的问题,现代诠释学的引入为这个问题的解决提供了新的思路。对中医内科理论进行诠释学研究,必须坚持中医学系统整体与形象思维的特点,重视症状学观察,证候病机的归纳,重理法方药的一致性,通过理解重构、思辩创新来发掘传统内科理论中潜在的知识结构和科学内涵,通过翻译的手段实现理念更新,用逻辑、数学语言加以表述,进行科学语言的转化过程,进而采用模式生物实验加以佐证。同时根据对诠释学的三要素之一——应用的理解,我们明确了实践也是一种诠释,因此,中医内科理论的诠释应以实践观点为基础来重建现代中医诠释学,将理论研究与临床实践紧密结合。采用临床流行病学调查,基于循证医学临床数据支撑的诠释,采用适宜的数据统计方法等[13],建立中医内科的临床应用模型,通过应用模型证明中医内科诠释学体系的科学性和在实践中的可操作性。以“通因通用”内科临床治疗理论的诠释为例。“通因通用”语出《素问•至真要大论》,属反治法的内容。原文:“热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用。必伏其所主,而先其所因……”。这告诉我们在诊疗疾病过程中要审证求因,辨明真伪,遣方用药时采取顺从疾病外在表象而治的治法,这便是诠释该理论的第一个层面。医家张子和谓:“君子贵流不贵滞。”着重强调了气机通畅的重要性;高士宗谓:“通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;上逆者使之下行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣”。此说法不但在前人基础上对“通”的理解做了概念的提升,而且为通法的应用打开了新的思路。在具体临床实践中,医圣张仲景对通因通用治法的应用可谓心思周全,巧妙灵活,其著《伤寒论》、《金匮要略》中多处提到“通因通用”治法,如“汗法治汗”的桂枝汤,“下法治利”的大承气汤、小承气汤,“吐法治吐”的瓜蒂散,“活血祛瘀法治胎动不安之漏下”的桂枝茯苓丸,等等,这些用法充分扩展了“通因通用”的临床应用范围,同时也表明该理论的应用已达到了较为成熟的阶段,医者在诊病时,不再将通法拘泥于下法,凡人体表现出异常通的假象,均可用通法治之,此为第二层面上的诠释。“通”字,《说文解字》谓:“达”也。《辞海》谓:“通,贯通,由此端至彼端,中无阻隔。”就机体而言,在生命活动中,阴阳平衡,气血调和,气机畅达是新陈代谢活动的基本保障,脏腑经络,气血阴阳各方面的功能失调均可导致异常“通”的症状,因此,凡机体各孔窍表现出非生理性“通”的症状,如自汗、盗汗、呕吐、吐血、衄血、泄泻、下痢、脱肛、遗尿、淋证、崩漏、带下、遗精等均可视之为通证,在四诊合参,审证求因的基础上,辨明真伪,将符合形通而实不通的病例纳入到“通因通用”理论的适用范围之内,以通为用,以通治之,从而完善对该理论的升级,即诠释的第三层面。此外,又如“肺热叶焦”、“宿痰伏饮”、“心肾相交”、“乙癸同源”这些中医内科学生理病理概念中的文化哲学意蕴,也有必要进行深入的剖析和阐释;另如,“扬汤止沸”、“增水行舟”、“釜底抽薪”、“逆流挽舟”、“提壶揭盖”、“引火归原”、“利湿退黄”等治疗方法中包含的自然哲学思维以及它们的实质性内涵,更有待作出全方位的现代诠释。
3中医内科学诠释的原则与方法
3.1崇尚国故,熟读经典
诠释的第一要素是理解,只有明确理解了所诠释的对象,搭造出诠释框架,才能发现框架的瓶颈所在,从而为之输入新的科学元素。就中医内科学而言,要想准确诠释内科学的概念、理论,首先就必须对其进行深入的理解,那么就需要熟读经典,追思前贤学说,只有读懂吃透,才能全面、深刻理解其主旨和精髓。3.2研习原著,勤于临证中医内科学理论学术体系的发展,本身也是在实践经验的基础上,通过对经典著作的不断阐释来实现的,因此,临床实践也是一种诠释,它既是诠释的基本手段,也是诠释的目的所在。通过获取临床疗效,一方面可以使中医内科学理论得到充分的实践证明,另一方面又可不断丰富和完善中医内科学理论。
中医内科学是以中医理论为基础的一门临床学科，是中医各科的基础。中医内科学课堂教学中，教师多以讲授课本内容为主，学生面对的是枯燥的教材，如何让课程内容贴近临床、深化书本知识以利于学生理解和掌握？如何有效激发学生学习积极性？笔者结合中医内科学教学及临床带教经验，提出构建临床模拟教学体系思路，开展以提高学生中医临床技能为核心的教学实践，有效培养和提高了学生的中医临证能力与学习兴趣,丰富了中医内科学教学改革和创新内容，提高了教学效果。
笔者在进行了广泛的中医内科学教学现状调研和分析后，发现中医内科学课堂教学存在以下问题：（1）教学内容重复。中医内科学的许多教学内容与基础理论课程交叉重复，过分强调学科的系统性、完整性，一定程度上降低了学生的学习兴趣。（2）教学方法单一。偏重于教师课堂讲授，忽视对学生学习需求的了解和把握，缺乏从学习方法上对学生加以启发与引导。（3）受传统教育方式影响较大，强调记忆性知识和前人经验的继承，学生学习始终处于被动地位。笔者从现实问题入手，确立本课题的立题指导思想，提出中医内科学教学应在中医理论精髓“辨证论治”“整体观念”思想指导下，构建临床模拟教学体系，强调在教学中探索多种能切实培养和提高学生临床思维、临证能力的方法,探索新的教学模式，推动中医内科学教学改革与发展,提高中医内科学教学水平,形成较为完善的临床模拟教学体系。
中医内科学临床模拟教学体系的建立主要有以下几方面：
（1）转变教学指导思想,以提高学生中医临床技能为核心，积极培养学生中医悟性，重视中医基础理论知识的灵活掌握和理解，丰富教学方法，开展多种形式的教学改革实践。突出中医治疗的优势与特色，营造主动、积极探索的教学环境，深化理论认识，提高理论水平。紧密联系临床实际，引入“点面结合、由点及面”的方法，建立数据库，采用实证研究法、病案教学法、名医验案分析法、模拟医疗场景法及问题引入法等，将实践贯穿于教学各阶段，突出各系统疾病的特点。重视中医治疗优势病种的讲授，密切结合临床实际,精选典型病案，培养学生主动学习、积极思维和努力探索的精神。如在学习脾胃系病证时，针对“脾胃为后天之本”，脾升胃降为中焦平衡协调的关键，提出:①常见的脾胃病证有哪些？②脾胃的正常生理功能和病理变化表现在哪些方面？③如何从“五脏整体观”角度看待脾胃系病证？④中医治疗脾胃系病证的优势体现在哪些方面？促使学生主动思考得出答案，教师利用多媒体教学优势，展示当脾胃病存在各种病理实邪时出现的舌体、舌苔变化,并加以比较，如白腻荅、厚腻苔、水滑苔、薄白苔等,帮助学生理解。有针对性地选择合适病案，由简入繁，培养学生中医临证思维能力。可模拟临床场景提出问题，学生表达各自观点并自由辩论，教师总结分析，给出正确答案;让学生参与到教学过程中，扮演医生角色，提出理法方药的实施。
（2）调整课堂教学内容,充分利用有限的课堂教学时数，选择各系统重点病证进行讲授，如肺系病证，选择感冒、咳嗽、哮病、喘证，而将肺痈、肺痨、肺胀、肺萎病证留在课下供学生自学。课堂教学重点突出，重视同一系统疾病的内在联系,如感冒是外邪从皮毛、口鼻而入，引起肺卫失和的外感病证；若外邪入里客肺，肺失宣降,肺气上逆就表现为咳嗽，出现咳嗽病证；若患者久咳，伏痰于肺，遇感引触，痰阻气道，随气升降，可引发哮病，并指出“伏痰”是哮病发生的重要因素，哮病具有“发作性的痰鸣气喘”特点；当咳嗽、哮病反复迁延，临床以呼吸困难、喘息不已为主要表现时，就当以“喘证”论治。课堂教学时应注意讲授内容的联系和变化，如中医理论认为肺与大肠相表里，当肺失肃降，肠腑难以通降,不仅会引起肺系咳嗽、喘息等症状加重，还会出现便秘、腹泻等症状，而同一病机也会出现不同的、甚至截然相反的症状。提出问题让学生紧扣病机，主动分析，夯实中医理论基础，变枯燥的课堂学习为积极的主动学习，激发学生主动思维，重视学生中医悟性的培养。每个中医内科学病证，既有整体相关性又有各自特点，学习中既有整体又有个体，寓简于繁、由浅入深，体现中医教学特色，发掘中医教学魅力，并在实践中不断修正和完善。
（3）构建中医内科学临床模拟教学体系，是中医内科学教学改革的重要体现，以提高学生临证水平为目的，坚持循序渐进原则，在实践中发现问题、解决问题,及时了解学生的学习效果与学习要求，注重对不同专业、不同授课教师意见的收集和整理;建立各系统病证的临床模拟教学数据库，内容涵盖病案分析、问题收集、名家经验、习题库、问题导入等，在实践中取舍增删，逐步疏理成体系。因笔者仅对构建中医内科学临床模拟教学体系的工作做了初步探索和实践，而如何更好地在中医内科学教学实践中找到操作性强的方法并加以推广，是一个需要不断实践的过程，仍需要继续努力和探索。
作者：张淑香(河南中医学院第一临床医学院,河南 郑州 450008）
案例教学法又称为实例教学法和个案教学法，最早出现自美国哈佛大学教育领域教学[1]。案例教学法是一种突破传统灌输教学模式以案例为基础的教学法。在案例教学法中，教师不以传授知识的角色而是以教学课堂设计者和鼓励者的角色进行教学，在教学过程中鼓励学生积极参与讨论，对教学案例中存在的和疑难情境，通过真实的发生的事情引入学生实际进入情境进行讨论。案例教学法中，案例是作为一种引导，步步深入开展教学的一种方法，与传统的在课题教学之初和教学之余引入案例相区别。前者是一种紧贴教学内容，针对课题研究，经过课程设计的、以特别甄选的、符合教程安排的、贯穿课程全过程的、具有代表性的、真实的，以其为课程引导展开课程教学的案例。后者只着重于课题教学之初或课程之余作为吸引学生眼球，在课程教学中一带而过的案例，这种案例在选择的时候也相对比较草率[2]。
2案例教学法在中医内科教学中的应用意义
面对中医内科学内容繁杂，知识点多，教授枯燥等问题，传统的教学模式经常会造成学生对中医内科学学习的心理疲倦，形成知识被动接收的模式，不利于学生对自身知识技能的学习和提高。案例教学法对中医内科学教学有以下几点意义[3]。（1）创建情境教学模式，以具体案例问题为中心，激发学生学习兴趣。在案例教学法中以具体古籍典例或现代临床病例为案例，并结合案例问题，引起学生对问题求索，案例求知的兴趣和欲望，使得学生在课堂上集中注意力主动参与案例问题讨论探求活动，实现充分调动学生学习积极性，使得教学效果得到提高。（2）案例教学可以培养学生的辨证思维分析能力。案例教学法通过课程内容与案例相结合，使得学生在学习新的知识的同时参与病例剖析，这样既能加深学生对新的知识学习的印象更能通过病例剖析、综合分析、教师的答疑不断对学生的辨证思维分析技能的训练，使得学生能够获得独立分析问题和辨证解决问题的能力。（3）案例教学法通过具体病例与课程内容知识点的结合，使得学生在病例剖析时能够对新知识进行具体实践运用，从而加深学生对理论知识的深刻理解和记忆。
3案例教学法在中医内科教学中的具体实施
3.1教学案例的选择
恰当的案例选择在案例教学中起着关键的作用。中医学经历几千年的积淀，流传下来的医学著作和医学案例也是非常丰富的。但因为时代久远、文义晦涩等问题，不可随意照搬教学。而是有选择的加以利用。案例中有很多交代不清、分析不明、诊断有争议、缺乏论证分析依据的案例不可纳入教学案例中去[4]。对于教学案例的遴选，需详细分析教材结构和教学大纲要求，结合教学课程有针对性的选择，在选择时一定要根据以下原则进行选择：以国家规划教材案例版为参考蓝本，以参阅古今中医医案例典籍为引用依据，在确定以八纲辨证、病症辩证、脏腑辨证中常见案例作为案例教学重点选择辨证依据较为完整的案例为教学案例[5]。
3.2教学案例的设计
将教学案例课程设计分为精讲、引入、讨论、总结4个环节来进行课程讲述。（1）精讲。精讲是指在讲述每个疾病时，教师要抓住疾病中的临床特点，找出案例中的关键问题，帮助学生形成对案例严密的逻辑分析能力。（2）引入。引入是指教师在课程整体设计中在恰当的位置将案例引入教学安排中。教师根据课程大纲安排和教学内容选择相适应的案例，在案例中找出关键的问题作为思考题，可以采用课前案例发放组织学生自学查找资料进行案例学习探究，然后再进行课堂课程内容引入，老师精讲后进行讨论总结[6]。（3）讨论。案例的讨论应与案例中的问题讨论相联系，案例的讨论应与课程知识安排相结合。在案例引入，教师精讲后针对案例中的疑难问题和关键信息师生之间开始进行讨论，在讨论中教师应引导学生正确的辩证逻辑顺序，引导学生发现问题，发现关键信息，引导学生逻辑性分析问题并解决问题。教师对重要内容时应预先做好准备问题，并对案例中潜在问题有充分估计，并预先拟定好对策。（4）总结。在案例教学中，总结是案例讨论之后必须要有的过程。总结的形式不拘于一种方式，可以由老师对案例分析讨论做出总结，总结案例中讨论的关键点和讨论中发现的学生学习的不足与知识点的遗漏点等，帮助学生认识到知识点在案例中的具体体现，分辨案例疑难问题[7]。也可由学生自己总结，老师作为辅助对学生总结的不足之处做出补充，这样也避免学生在课堂案例学习中总处于被动学习的地位，培养学生总结案例的习惯和自主分析问题的能力。
4案例教学法的应用体会
在选择教学案例时，一定要难易适中，不拘于传统古代医案和现代典型的病案的选择，可多选择临床常见的案例，创建情境模式案例教学，使得学生更加容易接受和理解临床中医内科学课程知识。在每个课程系统结束之后，要及时安排一次综合性的加深难度的案例分析，案例选择要选择有一定难度符合学生对课程认识规律的典型案例，分析可有效培养学生课程系统认识规律的思维模式，开发学生的案例分析思维活动[8]。中医内学科属于临床医学的范畴，对于中医内学科的案例教学，一定要注重对临床辨证诊治思维模式的培养。临床辨证诊治思维的方法和步骤的培养和探索也为中医临床实践新知识、新病例辨证存疑，去伪求真奠定基础。在案例教学中要侧重学生对临床思维概念的领会，培养学生运用已学的知识对病历资料综合分析，提高自身辨证诊断治疗的知识技能。案例教学法在近几年的研究实践中得到成效，也证明案例教学法在中医内科教学中有良好的效果，但现今案例教学法在中医内科学教学中还存在着很多纰漏，例如学生往往会受到一两个案例分析的概括认识而忽略整个事物整体的分析认识，有些不具备具体案例的知识点受到忽视，也影响了中医内科学整个知识系统的建立。所以，在重视案例教学的同时，还要不断对案例教学法进行改进，对案例教学法进行完善。
作者:陈小永 王自闯 单位:河南中医药大学第二临床医学院
参考文献
[1]吴雁，郑峰，林燕玉.中医临床案例教学法在中医内科学专业研究生临床实践教学中的应用初探[J].亚太传统医药，2016，12（13）：142-143.
[2]李社芳.循证医学教学模式在中医内科临床教学实践中的应用分析[J].中国卫生产业，2016，13（3）：119-121.
[3]姜萍.PBL案例教学模式在中医内科学教学中的实践[J].中医教育，2013，32（4）：59-61.
[4]麻春杰，康永，董秋梅，等.案例教学法在中医内科教学中的应用[J].教育教学论坛，2012，5（20）：207-208.
[5]苏卫红，胡文泽.PBL教学模式在中医专业西医内科临床见习中应用的探讨与实践[J].河北中医药学报，2012，27（2）：47-48.
[6]张佩琛，周开，牛晓磊.翻转课堂教学模式在中医内科教学中的运用实践[J].亚太教育，2016，3（13）：138.
1方法
1.1研究对象
重庆医科大学附属第二医院2012级临床医学系在呼吸内科临床实习的本科生有150名，随机分为对照组和实验组，每组各75名，各组平均年龄、在校成绩等均无明显差异，带教教师均由经验丰富的副主任医师担任。
1.2研究方法
对照组由带教教师采用讲授、查房、病例讨论等传统教学方法，用带教教师的临床经验来指导实习生进行临床诊疗。实验组进入临床两周后则由循证医学专业教师讲授循证医学的相关知识，包括循证医学的定义、步骤、在呼吸内科疾病诊疗的应用等内容。3个月后对两组学生进行临床技能考试，包括病史采集、查体、病历书写、病例分析、疾病诊断和治疗，总分100分。
2结果
3个月后两组学生均进行临床技能考核，实验组平均成绩（87.2±5.1）分，对照组平均成绩（77.5±4.9）分，经t检验，两组成绩有显著性差异（P<0.05）。
3讨论
本实验经过对150名本科实习生采用传统教学和循证医学两种不同的方法进行教学，3个月后从两组学生临床技能考核结果分析可以看出，循证医学作为一种新型的临床教学模式是值得推广的。近年来，国内已有部分医学院校进行了有关循证医学教学的探索，但其收效甚微[1]，并且将循证医学引入临床实习方面的研究相对较少。循证医学是一门遵循科学证据的医学，其定义为慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将3者结合在一起，制订出具体的治疗方案。临床教学是医学教育中的重要环节，是培养医学生和年轻医生巩固所学理论知识，并将其运用于临床实践、培养独立工作能力的重要阶段，临床教学质量的高低与将来临床诊疗水平的发展密切相关。传统医学模式以理论推理为基础，以教科书、研究报告、临床经验以及高年资医生或专家意见为指导，制订医疗决定，医学生一直用这种思维模式和方法进行临床实践。当然，传统经验医学在过去的临床实践中取得了显著的成效，但也存在着一定的盲目性，使得一些医疗决策无益、甚至错误有害。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验（RCT），特别是大规模、多中心、前瞻性、双盲RCT的客观证据为基础，研究结论更具可靠性和可信性，使临床治疗决策发生了许多革命性的改变。循证医学教育不是完全摒弃传统教育，而是在其基础上贯穿引入。通过在教学中引入循证医学的批判性思维和科学的方法论，贯穿“学生为主体、教师为主导”的教学理念，启发学生善于发现问题，为学生提供良好的训练机会[2]，并向他们介绍必备的医学知识搜索技能，例如如何进行文献检索和利用网络医学资源，借鉴流行、权威的网站等。循证医学作为一种新型的教学模式，具有其独特的优势。
与传统模式相比，其更注重强调学生在疾病诊疗过程中的参与性，通过多方面的查证来得出结论，从而充分调动了学生的学习积极性和主动性，培养了学生的自学意识和创新能力，提高了文献检索和资料评价能力[3]。在医疗过程中，虽然医生对疾病的准确认识和判断相当重要，但如何与患者沟通也十分重要。循证医学强调3方面的平衡，即当前最佳证据、医生的经验判断和患者的价值取向，3者达到平衡是循证医学实践追求的目标。在循证医学中，患者应该能够充分参与临床决策，医生有义务将自己获得的证据如实告诉患者，帮助患者依据其价值观做出选择，循证医学有助于培养医生以患者为中心的人本主义思想，减少医疗过程中的医患纠纷，为医疗过程创造美好和谐的环境。循证医学模式的临床教学不仅使学生在临床业务及职业素质等各方面有了较大的提高，对带教教师来说，也是一个相互学习的过程。在循证医学模式的教育过程中，学生提出的问题，不仅要求教师以最真实的答案告之，还需要更多关于此问题较前沿的知识；而对于难度较大的问题，师生可以共同探讨，这样不仅激发了学生对未知知识的好奇和兴趣，而且也提高了教师对循证医学精髓的理解，从而更好地运用到以后的医疗和教学工作中。循证医学的出现推动了医学的科学化进程，为现代医学教育提供了一种新的模式。在呼吸内科临床教学中应该引入循证医学，使学生和年轻医生认识到经验医学的缺点和循证医学的价值，通过应用循证医学的原理和方法指导临床教学工作，才能帮助学生不断发现新问题，为今后科学严谨地工作和创新性发展奠定基础。
《中医内科学》是中医学的主干课目，是各中医基础学科内容的综合，教学的好坏将直接影响到中医临床诊疗思维的培养。然而在以往的课堂教学宗旨中往往注重学生对教学内容的掌握和考试的过关，而忽视学生思维能力的开发，这样的教学，最终让学生的中医理论基础不扎实，临床思维能力缺失，导致辨证论治思维能力不强，临床实际处理问题能力较差，甚至会让一些学生对中医缺乏信心，放弃中医治病。如何来改变这种状况呢？我在这些年的实际教学工作中，有以下几点心得体会。
1加强中国传统文化教育夯实中医理论根基中国传统文化在人体生命认识领域中的具体体现就是中医学理论，理解好中国文化系统思维的精髓，是领悟中医学理论精神实质的根本和必然途径。爱因斯坦说过：“如果一个自然科学理论，没有认识论作为依据，是站不住脚的。”中国传统文化孕育着中医学的思想、理论、思路、原则和方法，为中医学的形成奠定了深厚的哲学基础。黎志钟同志曾经在《中国医药学报》对中医学做过这样的比喻：“如果把中医药学比作一棵硕果累累的大树，那么传统的文化与科学是其根，以《黄帝内经》为代表的基础医学为其本，临床医学为其主干，方药与疗效则是其花、叶与果实”。为此，我认为要想让学生长成“参天大树”就只有扎根于中国传统文化，也就是说，要让学生成才，就要加强对学生的中国传统文化教育，夯实其中医理论根基。只有这样才能教好《中医内科学》。
1.1加强古代人文文化教育明张介宾《类经》中提到“不知易不足以言太医”。易，指的就是《易经》，熟知《易经》的人都知道其实《易经》卦象实际上是人类生活中的方方面面的记载。而《内经》里对中医的要求是：上知天文，下知地理，中通人事。也就是说作为一名中医就必须要掌握好各个自然学科的知识以及了解人世间的凡人俗事。因此，我们在教学中就应当加强古代人文文化知识的教育，学生才能更好的理解中医的实质内涵，进而当好一名中医。
1.2加强古代哲学思想的教育中医学是在中国古代朴素唯物主义哲学思想的影响和渗透下，人类在长期与疾病作斗争的实际观察中，不断加以科学的总结和概括而形成的。中医学又是属于宏观整体医学，其辨证思维如整体恒动、天人合一、辨证论治、直觉体悟、取象比类等都与古代哲学朴素辨证法是同一的，相互依存的。因此，我们应在教学上加强古代哲学思想内容的教育，这样才能让学生触类旁通，领悟好中医辨证思维，更好的理解和把握中医理论的精髓。
1.3加强“咬文嚼字”的教育“咬文嚼字”是获取知识、启迪智慧、提高语言文字水平的重要基本功。我国的汉字是世界仅存的象形字之一，然而国家政府为了书写简便，使得很多简体字都已无法如古代汉字般，体现出更深、更多的内涵。但是中医这门古老而传统的医学，它的每一个字、词和术语都有特定的含义，只要深挖细掘、逐字逐句推敲就能够深入浅出、形象生动的揭示其深刻内涵，阐明其深奥道理。中医中“取象比类”的思维方式与古代汉字的形成是一致的，因此在教学中教会学生“咬文嚼字”，便能使学生对中医理论做到易学易懂易记，并启发学生的创造性思维，受益终生。
2转课堂为病房加强实践培养学生临床思维能力现在《中医内科学》的课堂教学大多以教师讲授为主，填鸭式教学，学生被动学习，动机不够，兴趣和注意力都随着时间而减退。目前在《中医内科学》教学中最常用的教学方法是案例式教学，但都是“纸上谈病”，学生并没有实际参与辨证思考及临床操作，真正的临床思维模式没有得到很好的建立和发展。因此，在教学中转变思想，把课堂模拟成病房，创建良好的情境，更有利于学生转变角色，增加实践操作的数量和质量，从而培养和提高学生临床思维和操作能力。
2.1合理使用多媒体将模糊化转具体化提高教学效果将典型的病例的资料用DV或数码相机拍下影像，并根据这些资料进行案例式教学。如拍下医生接诊及问诊经过的影像资料，要求学生针对影像给出的症状体征、主诉、发病经过、病史等资料，写出完整的病历。这种将文字转化为声音、图像、动画的形式，把模糊转为具体的方法，更容易让学生消化和运用课堂理论知识，提高学习的质量。
2.2虚拟案例场境精心设计变量提高学生灵活性根据经典案例或老中医的案例，由老师或学生扮演患者、医生，虚拟案例，并以此进行研讨。在此过程中授课老师需精心设计问答，如老师扮演风热犯肺的咳嗽患者，除回答一般症状外，还应精心设计各种变量条件，如有咽痛，如何处理？痰多、胸闷，苔腻，又如何处理？或者气粗、痰多质稠伴身热口干，舌红苔黄腻，又如何处理等等，层层递进，不断增加变量条件，逐渐提高学生思维的灵活性及诊治的应变能力。
2.3主动寻找病人请病人入课堂提高实操能力一般的医学院校，是没有条件让学生长时间进行见习实践的。如何提高学生实操能力？我们要主动在身边的亲戚朋友、学生中寻找病人，或者与医院联系协商寻找患者，并在征得患者同意后请入课堂。让学生亲身接诊患者，进行望闻问切、立法、处方、用药，切实提高临床实操能力。
总之，《中医内科学》教学是非常重视理论与实际运用相结合的，它要求学生在扎根中国传统文化和夯实中医理论根基的同时，还一定要加强实践，不断提高自己临床思维和独立临诊能力。为此，我们在教学中要做到坚持两手都要紧抓，一手紧抓学生自身理论体系的建立和巩固，一手紧抓学生中医临床思维能力的提高。只要我们师生共同努力，奋斗不懈，就一定能达到教学目的，提高教学质量。
