时间：2023-05-30 09:36:39
一、进一步提高对城镇居民基本医疗保险工作的认识
建立城镇居民基本医疗保险制度是完善社会保险保障体系的重要内容，关系到社会和谐稳定，是广大人民群众享受改革发展成果的具体体现。我县于2007年开始实施了城镇居民基本医疗保险制度，对保障企业非从业人员居民的基本医疗需求起到了较好的作用。今年，**市（包括固镇县）已被国务院确定为全国城镇居民基本医疗保险试点城市之一，各乡、镇及有关部门一定要站在立党为公、执政为民的高度，增强做好城镇居民基本医疗保险工作的紧迫感、责任感和使命感，切实履行职责，扎实推进城镇居民基本医疗保险工作，将在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民全部纳入城镇居民医疗保险范围之内，真正实现人人享有基本医疗保险的目标。
二、对城镇居民基本医疗保险实行目标管理
为确保**市政府下达我县5万人的城镇居民医疗保险目标任务，将目标任务分解，下达到各乡、镇、学校和有关单位，目标任务完成情况将纳入县人民政府和有关部门年度考核范围。
三、逐步完善城镇居民基本医疗保险政策
（一）进一步扩大城镇居民基本医疗保险参保范围
未参加城镇居民基本医疗保险的以下人员可以参加我县城镇居民基本医疗保险：我县境内各类中、小学在校学生（不分户籍和学籍），16周岁以下的非在校少年儿童，无稳定收入的城镇成年居民，城中村居民和失地农民，外地来我县购房居住人员。
（二）调整16周岁以下非在校少年儿童缴费标准
16周岁以下非在校少年儿童个人缴纳医疗保险费标准由每人每年120元调整为每人每年40元。在校学生、其他非从业城镇居民的缴费标准仍按《固镇县城镇居民基本医疗保险暂行办法》（固政办〔2007〕38号）执行。
（三）简化参保缴费手续
在校学生统一由所在学校以班级为单位办理参保登记手续，代收代缴医疗保险费，并集中办理社会保障卡（在校学生首次参保个人缴费中含10元初次办卡费，代收后缴入财政卡办专户）。
其他参保居民由社区劳动保障事务所（站）负责办理参保登记手续。医疗保险费的收取可通过工商银行存折代扣，也可由社区工作人员直接代收，并出具财政印制的统一票据。
各代办部门代收的医疗保险费统一缴至地税银行专户。
（四）对生活困难人员给予适当补助
对享受城市最低生活保障待遇的居民参加城镇居民医疗保险个缴费部分，按照先缴后补的原则，由民政部门按以下标准给予适当补助；学生及16周岁以下非在校少年儿童每人每年补助10元；大病及重残人员每人每年补助40元；“三无”人员（无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人）给予全额补助。
符合补助条件的参保人员，于每年11月底前持《低保证》和缴费凭证到所在社区申请补助，由民政部门审核后于次月发放。所需补助资金，由民政部门从城市医疗救助金中解决。
（五）建立不同医保制度之间的参保转换机制
1.劳动年龄段内的非从业城镇居民可以参加居民医疗保险，在实现就业后，应转为参加城镇职工基本医疗保险，其参加居民基本医疗保险缴费年限每3年可折算为职工基本医疗保险1年的缴费年限。
2.参加城镇居民基本医疗保险连续缴费2年以上,参保期间变更参加城镇职工基本医疗保险后,不再设医疗待遇等待期,从参加职工医保缴费的次月起享受城镇职工基本医疗保险待遇,同时停止享受城镇居民医疗保险待遇。
（六）适当提高城镇居民基本医疗保险待遇
1．城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额由3万元提高到5万元。在校学生、16周岁以下非在校少年儿童年度基金最高支付限额仍为10万元。
2．建立缴费年限与基金支付比例挂钩的良性运行机制。参保人员连续参保缴费满两年的，从第2年起，其住院医疗费用段基金支付比例规定正常支付比例基础上提高3%，以后每增加一年缴费，基金支付比例提高2%，最多提高15%。中断缴费的，则重新累计。
3．对连续缴费2年以上并符合计划生育政策的女性参保人员，参保期间生育给予300元的一次性生育补助。
4．在校学生因意外伤害导致伤残，经劳动能力鉴定后按1-10级分别给予10000-1000元的一次性伤残补助；死亡的，一次性给予20000元补助。
（七）建立大病医疗救助机制
对患特大疾病、年度个人自付医疗费用超过2万元以上的参保人员，给予适当救助。救助办法为：2万元以上部分由基金按50%补助，最高补助2万元。
（八）建立风险统筹调节金制度
县劳动保障部门每年按照基金收入的5%建立县级城镇居民基本医疗保险统筹调节金，用于防范基金风险，增加基金共济能力。调节金总量达到当年基金收入的10%后，不再提取。
（九）理顺新农合和城镇居民基本医疗保险的关系
各相关部门要进行自查自纠，在新农合二次筹资时，对已参加新农合的城镇户籍居民在2008年6月底之前终止与新农合的医保关系，从2008年7月1日起参加城镇居民基本医疗保险。
从酝酿到启动，城镇居民医保确定开展试点的节奏相当紧凑。
4月4日，国务院总理主持召开国务院常务会议，决定开展城镇居民基本医疗保险制度试点，并明确今年将在有条件的省份选择一两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度试点。
4月10日，卫生部发言人毛群安在例行新闻会上透露，此次国务院常务会议已经讨论通过城镇居民基本医疗保险制度试点方案。 但劳动和社会保障部医疗保险司司长姚宏在接受记者电话采访时表示，国务院的方案目前尚未到最终公布的时机。
城镇弱势群体“看病难”
“城镇居民医疗保险”是一种概称。事实上，这里的医疗保险并非面向全部城镇人口，仅面向非从业城镇居民、学生儿童、灵活就业人员，以及经政府有关部门认定暂无能力参加基本医疗保险的困难企业职工和农村户籍进入城市务工谋生人员等。这其实是一组相对弱势的群体，长期处于现有的医疗保障体系之外。
近年来专家学者、社会舆论纷纷参加对医保的讨论建言，颇有一种声音指向“全民医保”。准确意义的“全民医保”当指全体国民参加的、具有强制性的保险。但讨论中各种表述并不清晰，多有“强制性保险”与“自愿保险”混淆、面向全体人民和仅针对城镇弱势群体混淆。当然，在现实层面，政府在为扩大医保面尽最大努力，又只能量力而行、分类对待、步步为营。
1949年以来，中国医疗保障制度形成了机关事业单位实行公费医疗制度、企业实行劳保医疗制度的二重格局，保费支付主体为“单位所有制”，一些有条件的单位亦采用“统筹”等方式，将保险扩至本单位职工子女。
改革开放以后，旧医保体制运行不畅。从1995年起，全国医疗保险制度开始转轨，社会化的医保体制逐步建立；至1998年国务院正式发文，全国的城镇职工均纳入政府社会医疗保险的范畴。
2001年前后，各地机关事业单位人员逐步纳入这一体系。但为了保证公务员待遇不下降，国家对公务员实行了专门的医疗补助制度。
2003年以后，医疗保险的范畴继续扩大。劳动和社会保障部陆续下发文件，意图从政策上将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员以及农村进城务工人员纳入政府医疗保险范围。但相对于庞大的人口基数和复杂的国情，各地医疗保险的快速扩面仍不能满足这样的需求。
中国广袤的农村实行的是另一种制度。20世纪60年代以后，农村合作医疗普遍推行，是为农村社区医疗体系初建。但建立在“一大二公”和低生产力水平上的那次合作医疗相当脆弱，80年代以后因筹资难逐渐衰败瓦解。自2003下半年起，由卫生部牵头，以“新型合作医疗”（俗称“新农合”）为模式的农村医疗保障制度开始建立制度并快速推进。“新农合”内涵清清晰，政府负担比例相应加大；而“合作”，系指中央、地方政府和农民分别出钱，在自愿基础上建立的保险制。卫生部提供的数据显示，截至2006年底，“新农合”覆盖面已达全国县（市、区）总数的51%，参保农民4.1亿人。
农村的医疗制度选择已清晰，城镇弱势群缺乏保障的矛盾愈显突出。
中央酝酿，地方起航
医疗服务分配公平性问题不可回避。自2004年下半年起，劳动和社会保障部开始探讨建立城镇居民医疗保障制度；2005年进行有关试点方案的研究设计。至拿出较成熟的方案，历时一年有余。
来自基层的呼声更为急迫。在中央层面的试点开展之前，地方政府自发展开的试点纷纷启动。
继2006年吉林、江苏、浙江、河南等地在部分县市进行城镇居民基本医疗保险尝试后，2007年，多个省份争相宣布，将在全省范围内推行此制度，其广度远远超过国务院试点的范畴。这些试点方案各有侧重，但基本上选择了和中央思路一致的大病统筹模式。
据安徽省劳动和社会保障厅有关人士向《财经》记者透露，安徽省城镇居民医疗保险制度方案已于3月底公布，日前进入实施阶段。今年将在省内17个市及25个县（市、区）启动城镇居民医疗保险，设定目标为实施面超过50％、参加人数为295万人。
福建省劳动和社会保障厅4月1日宣布，今年在厦门市实行城镇居民医疗保险改革，城镇居民和未成年人可纳入医疗保险制度，同时启动全省城镇居民医疗保险试点工作，并重点推进农民工参加医保。4月6日起，厦门市城镇居民和未成年人医疗保险开始登记申报。
4月2日，江苏省政府在南京召开全省城镇居民基本医疗保险工作会议，部署全面建立“居民医保”制度工作任务。该方案所涵盖的参保居民以户籍人口为准，全省实际共有1200多万人。而之前江苏省苏州、盐城、淮安、泰州、镇江等五市已经展开试点。
4月9日，辽宁省长张文岳主持召开省长办公会议，专题研究部署在全省范围内全面建立辽宁省城镇居民基本医疗保险体系。目前辽宁省已制定初步方案，大连、葫芦岛市已启动了城镇居民医疗保险体系建设。
记者获知，目前江西省城镇居民基本医疗保险调查摸底工作基本结束，5月下旬将在全省全面启动。而广州、北京等地摸底亦在计划中。
吉林试点：58.9万人参保
城镇居民医疗保险推出，两个问题不可回避：其一，缴费标准是多少？其二，政府有无补贴，标准如何？在此前提下，当然还需要明晰系自愿保险还是强制保险。
据《财经》记者初步了解，目前各省纷纷推出自愿保险，标准在200元/人左右，其中政府有一定数额的补贴。例如河南省郑州市明文规定，成人参保缴费标准为330元，其中政府给每人补贴80元，由省市两级财政负担；在校学生则缴费标准较低，补贴比例较高。在各地的先行实践中，时间较早、规模较大者当属吉林省。但当地政府并未实行普遍性补贴，仅对困难人群实行定向补贴。
吉林省试点始于2005年。当时，吉林省816户国有企业先后改制，大批职工与企业解除或中止劳动关系，成为失业人员，医疗保险关系无从接续。这成为当地政府建立城镇居民建立医疗保险制度的初衷。
2005年5月，吉林省政府下发21号文，确立了城镇居民住院医疗保险办法大病统筹模式的框架。其中，由参保人员按照规定缴费额度缴纳保险费，构成统筹账户，所享受的待遇则根据匡算出的具体起付标准、最高支付限额和个人负担的总体比例等等，由统筹基金支付。具体额度由统筹地区政府根据以收定支、收支平衡的原则确定。
据此原则，自2006年，吉林试点在19个县市付诸实施。至当年底，参保居民达到58.9万人，占全省应参保城镇居民人口的7.4%。
2006年中共十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出，“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。此后，吉林省政府决定在全省范围内扩大试点，并于年底通过了新的试点方案。
据吉林省劳动和社会保障厅医保处副处长张光辉介绍，新方案明确规定了缴纳医保费的标准，给出了三个标准线――每人每年200元、150元、120元。在校城镇中小学生每人每年缴费标准不超过50元。由医保部门按缴费标准的80%设立住院统筹基金，在定点医院的住院费用从此基金中报销；此外，提取缴费标准的20%，设立家庭账户，专门用于家庭参保成员在定点社区卫生服务机构的门诊医疗费用支出。
参保者所能得到的报销待遇，分别与住院医疗机构的级别和缴费金额挂钩。居民按不同的三条缴费标准，对应享受三个不同的最高支付限额：缴200元每年最高报销医疗费限额为4.5万元；缴150元最高报销限额4万元；缴100元最高报销限额3.5万元。
据吉林省劳动和社会保障厅副厅长巩固介绍，这些标准的设定有个大原则，就是令城镇居民的缴费水平和医保待遇，介于城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之间。
补贴比例、补贴面和缴费基数
一项医保制度是否成功，一个基本的评估指标在于参保人数的多少。
吉林省劳动和社会保障厅医保处副处长张光辉告诉《财经》记者，无论是缴费额还是医保待遇的确定，均与参保人数密切相关。缴费额的高低，取决于当地住院率、平均住院医疗费和参保人数这三个指标。缴费额和前两个指标成正比，与参保人数成反比。医保制度的设计原则是量入为出，在缴费额不变的情况下，住院率和平均住院医疗费越低，基金结余的空间就越大，医保待遇提升的空间也就越大。
以长春市为例，据长春市医保中心主任杨成军介绍，按照试点方案规定的基本指标，长春市参照职工医保的数据，群体每年发生的住院率为5‰，平均每人次费用为4600元。据此测算，参保平衡点为10万人。也就是说，至少要有10万人参保，方案才可运行。
第一批试点时，吉林省确定了50万人的基本参保指标。参与方案制定的有关人士告诉《财经》记者，当时业内普遍预期比较乐观。然而，最初的21号文发出后，各地的参保情况和预期相去甚远。通过层层指标分解和进入社区进行大规模宣传，至2006年底，参保人数才终于超过50万。
其中原因，医保部门有关人士分析认为，城镇居民医疗保险制度不具有强制性，吸纳参保人群只依靠宣传，难度较大。此外，如果规定的缴费额相对于这个群体的收入水平仍然偏高，而报销待遇又低于预期，参保的动力则大受影响。
当然，吉林当地政府无法实行普通补贴制，也从根本上影响了参保积极性。
往事可鉴。吉林省今年的试点方案适当扩大补贴范围，并对各级政府对部分居民财政补贴机制作了专门规定。
例如，方案规定，对于低保家庭成员和持证的贫困残疾人，由统筹地区政府给予不低于当地缴费标准80%的交费补贴；对于60岁以上城镇居民，省级财政按照实际参保人数每人每年50元的标准给予缴费补贴，统筹地区的财政补贴亦不低于50元；中小学生由省级财政补贴每人每年5元，统筹地区财政补贴不低于5元；对年龄偏大的灵活就业人员，补贴额每人每年为80元，其他灵活就业人员为50元。若按照120元的缴费额标准，一位60岁以上老人只需交纳20元便可参保享受最低标准的医保待遇。
据初步估算，省财政全年将为此支出上亿元补贴。
由于政府财力限制，也有些试点地区采用降低承保基数的方法。这虽然可能影响医保待遇，但有助于初步建立起体系。例如河南省率先进行试点的舞钢市，筹资标准相当低，仅每人50元。而在其中，政府为每人平均支付40元。《财经》记者了解到，在施行这一办法前，舞钢市曾进行测算，发现按其他地区城镇职工医疗保险的模式抬高保险基数，当地4万人口财政需出资3072万元；以新型农村合作医疗模式，则仅需出资160万元。
当然，每人50元正是新型农村合作医疗的保障模式。按目前“新农合”标准方案，缴费标准定在50元，其中中央补20元，地方财政补20元，农民个人出10元。缴费额低，则未来医保待遇也很低。
2007年，河南平顶山市也将以舞钢模式推广当地的城镇居民合作医疗。据平顶山市测算，如果按城镇职工医疗保险的模式，财政预算将是现预算的五到十倍。财政能力决定了当地政府尊重现实，选择了新型农村合作医疗模式。
低水平的“全覆盖”
事实上，以200元左右为基数，目前能造就的城镇居民医保仍然只能算是一个低水平的“全覆盖”，这是一个不得而已的现实选择。
从一开始，城镇居民医疗保险制度便被定位为介于城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗之间的一个层次体系，保障水平亦介于两者之间。
据吉林省的实践，能够享受到报销待遇者相对偏少。吉林省劳动和社会保障厅提供的数据显示，截至2006年7月，全省参加城镇居民医疗保险人数12万人，仅765人享受到城镇居民医疗保险待遇。
报销比例也相对偏低。据张光辉介绍，从吉林省情况看，在有关医药目录可支付的范围内，城镇职工医疗保险总体报销比例大约达到70%－80%，新型农村合作医疗大约在40%－50%左右，而城镇居民医疗保险制度在支付限额内的总体报销比例大约将达到60%。真正能够报销的金额占实际发生住院费用的比例更低。
家住长春市和平区的下岗工人仲维刚一家三口于2006年5月参保，缴费额520元。仲维刚有一个患有“再生障碍性贫血” 的六岁女儿，患病近一年，已欠下巨额医药费。仲维刚介绍说，目前女儿每月住院医疗费用约1.5万元左右，能报销的只有3000元，显然是杯水车薪。
仲维刚对《财经》记者解释说，按医保部门规定，能够报销的符合规定的住院医疗费，是符合吉林省为城镇居民医保统一编制的“三个目录”――即药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围――内的费用。实际上，医院为每位参保患者准备的药品、诊疗项目或者医疗服务设施，往往都有一定比例超出目录，因而无法享受报销待遇。他的女儿治疗用的骨髓移植、免疫球蛋白和大量血液制品，价格昂贵，并不在报销目录内。
这并不是一个特例。据几位社保部门人士透露，即使是待遇较高的全国城镇职工基本医疗保险制度，每年根据“三个目录”实际报销的金额和实际发生的医疗费之间也相差极为悬殊。
有医保部门专家表示，由于财政能力的限制，基本医疗保险目前只能为基本医疗需求买单，居民基本医疗保险的目标只能是“低缴费、广覆盖、保基本”。
对于吉林医保试点取得的成绩，吉林省劳动和社会保障厅厅长臧忠生有清醒的认识。他对《财经》记者说，相对于医疗卫生体制改革和药品流通制度改革，社会保险医疗保险制度改革现在更像是单兵突进。他认为，在这种环境和状况下，对于没有能力看病的居民，只能保证他们有病能看上，但对于“看病贵、看病难”的长期矛盾，仍不能从根本上得到缓解。
臧忠生表示，吉林省将在两三年内使城镇医疗保险的覆盖面达到90%以上，基本接近于城镇“全覆盖”。但这只是低水平的全覆盖，今后要根据经济发展水平、社会进步程度特别是经济承受能力，争取提高保障水平，缴费适当提高，支付待遇适当提高，做到高水平广覆盖。
关键词：城居保；医疗消费；DID
中图分类号：D9
文献标识码：A
doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.08.061
1引言
基本医疗保险是我国社会保障制度的一项重要内容，从2007年启动城居保试点工作以来，截至2011年底，我国基本医疗保险的覆盖率已超过95%，在制度上已形成了覆盖城镇居民的基本医疗保险体系。然而，不同地区的城镇居民基本医疗保险在保障水平、政府补贴、资金筹集等方面存在一定差异，城镇基本医疗保险是否减轻居民医疗费用支出负担，哪些因素影响着居民医疗消费行为？这些问题都有待进一步探讨，只有准确地估计医疗保险对居民医疗消费的影响，才能不断优化医疗保险制度体系，促进医疗保险公平与效率的统一，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。因此本研究的主要目的是解决城镇居民基本医疗保险是否会对居民医疗消费产生影响，以及产生何种影响的问题。
国内外关于医疗保险对居民医疗消费的影响研究成果较多，但不同學者的观点不同。一种观点认为，医疗保险可以降低医疗消费。美国联邦政府在1974年委托兰德公司所进行的医疗保险试验（HIE）中指出，设置一定的成本分担措施对于降低医疗费用有显著作用，提高部分负担率可以减少消费者的医疗需求，进而降低平均医疗费用支出。另一种观点认为，医疗保险并不能降低医疗消费。2012年Liu采用CHNS数据发现，医疗保险虽然提高了医疗服务的利用，但是在大病医疗支出上并未有所减少。还有一部分学者认为，医疗保险可以增加居民医疗消费。刘国恩等（2011）采用CLHLS22省调查数据，建立了老人医疗服务需求模型，实证分析得出医疗保险显著增加老年人的医疗总支出，且城镇职工医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显髙于其他保险形式。
关于医疗保险对医疗消费影响的相关研究中，国外研究大多数以国外居民为研究样本，然而医疗技术水平、社会保障制度等在各个国家之间，尤其是发展中国家与发达国家之间存在较大差异，由此得出的结论也不能直接引用到我国。由此可见，研究医疗保险对医疗消费的影响，其结论受到不同国家、地区、基本医疗保险类型、研究人群等多种因素影响。因此，本文利用中国健康与营养调查（CHNS）数据，通过建立DID模型消除那些不会随时间变化的选择性偏差。
2数据来源于模型构建
2.1数据来源
本文所用数据来源于中国健康与营养调查数据库（CHNS），考虑到中国城镇居民基本医疗保险的实施时间，本文选取CHNS2006年和2009年的调查数据，通过变量选取、数据合并、剔除等操作，总共得到479个样本。
2.2变量选取与模型构建
本文采用DID模型评价城镇居民基本医疗保险对居民医疗消费的影响，DID的基本模型如下：
Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui
被解释变量Yit为个体i在t时期的医疗支出的对数值，医疗支出为居民实际自付的医疗支出。解释变量T为时间固定效应，D为分组变量，DT是时间和分组虚拟变量的交叉项，只有个体i在2009年且参加新农合时取1，否则取0；Xi为个体特征变量，包括年龄、婚姻状况、受教育程度、疾病严重程度；Zi为家庭特征变量，包括家庭人均收入、家庭人口数；Ui为随机误差项。各变量定义及赋值详见表1。交叉项DT的系数b3就是本文关注的城居保对居民医疗消费的影响，如果系数显著异于0则说明政策是显著有效的。为了消除个体选择性偏差，本文借鉴李晓嘉的方法，引入年份和初始自评健康状况的交叉项，从而控制不同健康状态在医疗消费上存在的不同时间趋势。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉项，从而消除医疗消费随收入变化的影响。
3实证结果
3.1描述性统计
本文参照臧文斌等人的方法，将研究对象分为参保居民和非参保居民。各个变量的描述性统计详见表2，从表2的统计结果可以看出，试验组和对照组在年龄、婚姻状况和家庭人口数上差异不大，但试验组居民的家庭人均收入、个人医疗消费及受教育程度均明显高于对照组。
3.2回归结果
实证结果详见表3，由表可知各个模型的交叉项DT的回归系数均为负，但未通过显著性检验，说明城居保并没有降低居民医疗消费支出，这一结果在逐步增加其他控制变量后，仍然缺乏显著性。城镇居民医疗保险没有显著降低参保人的经济负担这一结果，与臧文斌、刘国恩等人的研究结论一致。根据相关研究，城居保促进了城镇居民患病时的医疗服务利用，因此，城居保在没有增加城镇居民经济负担的情况下，改善了城镇居民的医疗服务可及性，因此可能会提高城镇居民的健康以及福利水平。城镇居民医疗保险对医疗支出则有着不显著的负向影响，这可能是因为城镇居民医疗保险2007年才开始正式试点，我们调查年份在2009年，其制度不够完善，补偿水平不高，政策效果还没有显现出来。
在其他控制变量中，疾病严重程度、家庭人均收入的回归系数均显著为正，说明疾病越严重、家庭人均收入越高，个体的医疗消费越高。但受教育程度、婚姻及年龄对个体医疗消费的影响并不明显。家庭人口数显著为负，提示个体所在家庭的人口数越多，个体医疗消费支出越低。初始健康状态与年份的交叉项的系数为负，但并不显著，说明个体初始健康状况对于医疗消费的影响不明显，即不存在逆向选择问题。家庭人均收入与年份的交叉项回归系数显著为正，但控制不同家庭收入水平的增长率后，城镇居民基本医疗保险这一政策对居民医疗消费的影响仍然不显著。
4结论
“全民医保”惠及600万城镇居民
2007年，河南省郑州、洛阳、南阳3市被国务院确定为首批全国城镇居民医疗保险试点城市，参保居民可享受各级政府财政补贴。
今年，河南省城镇居民医保试点城市数确定为12个，并力争达到12个以上，全省60%以上的城镇居民可以享受居民医保待遇。
记者从有关部门获悉，不属于城镇职工医保制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)，以及少年儿童和其他非从业城镇居民都可参加居民医保。
据来自郑州市医保中心的资料显示，城镇居民参加医保的，政府每年按不低于人均60元的标准给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童，参保需要家庭缴费的部分，政府再按每人每年不低于10元的标准给予补助。
对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民，参保需要家庭缴费的部分，政府再按每人每年不低于60元的标准给予补助。
记者日前了解到，2008年，河南省将在郑、洛、宛3个全国城镇居民基本医疗保险试点城市的基础上，增加商丘、开封、安阳、焦作、鹤壁、濮阳、许昌、三门峡、驻马店9个省辖市为试点城市。
河南省劳动和社会保障厅有关负责人表示，目前，郑、洛、宛3市纳入了国家城镇基本医疗保险试点城市，济源和县级市永城也于2007年作为河南省城镇居民基本医疗保险试点城市。2008年增加的商丘、开封等9个城市如果能在纳入河南省城镇居民基本医疗保险试点的同时，连同济源共10个省辖市一起进入第二批国务院试点城市的行列，河南省将有13个城市进入全国城镇居民基本医疗保险试点城市，覆盖城镇居民总数的80%，城镇参保人数也将达到600万以上。
“人人享有医疗保障”曙光初现
2007年10月，河南省人民政府印发的《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（以下简称意见）中显示，2008年，河南省将扩大全民医保试点，争取50%以上的省辖市进入试点范围；2009年，全省基本实现全民医保。
根据意见，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生），以及少年儿童和其他非从业城镇居民都可参加。也就是说，学生、少年儿童和城镇无业人员都可以参加全民医保。
意见规定，城镇居民基本医疗保险的筹资标准要根据当地经济发展水平和不同人群基本医疗需求来确定，以家庭缴费为主，政府给予适当补助。有条件的用人单位也可对职工家属参保给予适当补助。城镇居民参加医保的，政府每年按不低于人均60元的标准给予补助，其中中央财政每人每年补助20元，省级财政每人每年补助不低于15元，其余部分由市、县（市、区）两级财政补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童，参保需要家庭缴费的部分，政府再按每人每年不低于10元的标准给予补助。对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民，参保需要家庭缴费的部分，政府再按每人每年不低于60元的标准给予补助。医疗费超过2万元，最低也能报销2万元。
意见规定，报销的起付标准将根据医疗机构的不同等级确定，原则上社区卫生服务机构以100~200元、县级医疗机构以300~400元、市级医疗机构以400~600元、省级医疗机构以600~900元为宜。各地最高支付限额原则上每年度不低于2万元。以社区卫生服务机构为例，如果起付标准为100元的话，也就是说，如果得了病在社区卫生服务机构就诊，超过100元就可以报销；但是，试点城市设置的最高报销限额不得低于2万元，也就是说，得了大病花费超过2万元的，最低也能报销2万元。另外，根据意见，符合条件的社区卫生服务机构和中医医疗机构将优先纳入定点医疗范围。
“全民医保”提前半年启动
“全民医保”是一个大的概念，叫“居民医保”更准确些，它包括城镇职工医疗保险（职工医保）、城区居民医疗保险（居民医保）以及新型农村合作医疗保险（新农合）。其中，城镇职工基本医疗保险制度建立于1998年，国家资助、农民自愿参加的新型农村合作医疗开始实行，而2007年，全国又在进行城镇居民基本医疗保险制度的试点工作。
“全民医保”启动之前，郑州市只有两种医保模式，即城镇职工医疗保险和新农村合作医疗保险。据统计，郑州目前的城区总人口已经超过400万，除了城镇职工医保参保人员以及被纳入省直医保和归属于电力、铁路等系统内部医保的一部分人员以外，郑州仍有相当数量的城镇居民不能享有医疗保障。这其中，收入较低、下岗失业、家庭困难的城镇居民所构成的弱势群体的数量又最为庞大。“看病难”已成为老百姓的头疼事，高昂的医药费让不少家庭因病致贫，生活陷入困境。因此，与一般意义上的“全民医保”重点解决农村人口的医疗问题不同，此次郑州“全民医保”的重点覆盖对象是指“既非职工，又非农民的人，包括退休老人、小孩，以及没有固定就业单位的人”，而这些人恰恰是最需要医疗保险的群体。
早在2006年3月，河南省把郑州、济源确定为居民医保试点城市，郑州市政府也将城镇居民医保列入为群众办的10件实事之一。通过前期对城镇居民进行的调查摸底和专家论证，得出了“郑州市完全有能力提前‘全民医保’”的结论。考虑到城镇居民的迫切需要，市政府决定提前半年启动城镇居民基本医疗保险。
确保医保基金安全
1月15日，郑州市居民医保第二批集中参保缴费活动告一段落。
据郑州市医保中心相关负责人介绍，以往省会居民申请参加居民医保，应首先前往银行缴纳医保卡制卡费用，待医保卡制作完成并发放到手中后，再持卡前往银行缴纳医疗保险费用，申请人从递交申请到完成参保缴费需要一定的时间周期。然而，随着全市居民医保新政的逐步推广，越来越多的省会居民急于参保。因此，为缩短参保人员申请缴费周期，自全市第二次集中缴费期起，新申报人员只需在递交参保申请当日在社区经办机构真实、准确地确认本人参保信息后，申报次日即可一次性完成缴纳医保卡制卡费用和医疗保险保费。
按照河南省《城镇化“十一五”规划》勾画出的蓝图，2010年河南省城镇人口将在4 000万左右，这4 000万城镇居民将能够100%地获得基本医疗保险所提供的保障。意见规定，河南省从今年开始进行城镇居民基本医疗保险制度试点，用3年左右的时间，基本建立覆盖全省城镇居民的基本医疗保险制度。
关键词：城镇居民，医疗保险，经办模式
随着我国社会医疗保险制度改革不断推进，为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，2007年经国务院决定，继建立城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后，开展城镇居民基本医疗保险试点。徐州市市区城镇居民医保制度自2007年7月份启动以来，截至到2009年底，市区应参保的77.17万居民中已有约60万人办理了参保登记手续，很多居民被纳入了这个基本医疗保障体系。免费论文。然而，面对越来越庞大的服务群体，越来越精细的服务需求，要真正把这项“惠民政策”落实到每位城镇居民，医疗保险经办机构将肩负着重要的责任，需要医保经办机构不断提升经办工作的综合服务能力。
因此，通过研究城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作，不仅有助于我们全面了解我市城镇居民医保经办服务的现状，而且有助于城镇居民基本医疗保险试点工作的开展，进而将其作为落实科学发展观，构建社会主义和谐社会的重要任务精心组织实施。免费论文。而本文正是基于对近期徐州市城镇居民医保经办管理服务工作现状的考察，提出自己对完善当前城镇居民医保经办模式的思路。
一、城镇居民医保经办服务工作现状
1、经办服务对象分析
据统计，我市市区共有城镇居民约153万人，除去已参加城镇职工保险70万人，市区应参加城镇居民保险人员83万人。经过两年来的努力奋斗，特别是从2007年11月下旬开始的中小学生参保，2009年10月下旬推进的全市大学生参保，更是大大加快了居民医保冲刺的步伐，目前全市已有参保人员59.85万人，其中低保人员4228人。按照国家“广覆盖、保基本、保大病”的原则，明年要基本实现“全民医保”，达到“人人享有基本医疗保障”的目标，今年我市的城镇居民医保扩面工作将继续稳步推进，覆盖人群将继续大幅增加。
就其构成来说，城镇居民医疗保险覆盖范围既包括老年人，也包括学生、婴幼儿；既包括有就业能力的失业人员，也包括无就业能力的重症残疾人。同时重点照顾到家庭生活困难、经济负担重的低收入家庭等城市中的弱势群体。而建立城镇居民基本医疗保险制度的目的任务就是对城镇非职工居民的基本医疗需求提供制度保障，同时按照自愿原则，他们都可纳入医保范围，与城镇职工一样享有以大病统筹为主的基本医疗保险。
2、协议定点医疗机构情况
城镇居民定点医院是指经卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可，并经本市统筹地区劳动保障行政部门审查批准，与本市统筹地区医保经办机构签订城镇居民医疗保险定点服务协议，为城镇居民提供医疗服务的医院，具有公益性质，为非营利性社区卫生服务机构。
截至2009年底，与市医保心签订协议的城镇居民医保定点医疗机构已达 106个，其中三级综合医院6家，二级综合医院15家，专科医院9家，中医院1家。这106家定点医疗机构将按协议履行为参保居民提供优质医疗服务的职能。同时，市医保中心也要承担为定点医疗机构提供经办服务、对定点医疗机构的相关医疗服务行为进行监督、考核、按协议与定点医疗机构进行结算等职能。
3、经办服务队伍情况
我市市区居民医保经办采取市、区、社区三级经办的模式，目前已经构建起由市医保中心、6个区劳动保障局、77个办事处和370个社区劳动保障所（站）组成的遍及市区的经办服务网，其中市医保中心、区劳动保障局、办事处劳动保障所主要承担着各项业务工作中指导、审核、考核及证历卡制作等工作，居民的参保登记、证历卡资料的收取发放、参保后信息的变更和其他业务手续办理等基层经办服务工作主要由社区劳动保障站完成。目前，每个社区劳动保障站配备一名劳动保障协理员负责劳动保障业务经办工作，也就是就说市区城镇居民的经办服务工作由370名工作人员承担。
二、城镇居民医保经办服务工作存在的问题
1、无限的经办服务需求和有限的经办队伍力量之间的矛盾。
通过分析，我们发现，与城镇职工相比，城镇居民具有构成复杂、居住分散、无固定收入、无工作单位等特点，难以进行有组织的、集中的信息采集。同时按照国家对这项制度扩面的要求，明年要基本实现“全民医保”，达到“人人享有基本医疗保障”的目标，届时我市的城镇居民医保扩面工作将继续稳步推进，覆盖人群将继续大幅增加，这些情况无疑加大了医保经办机构的工作难度。虽然医疗保险经办模式下社区加快了医疗保险管理社会化的进程，但是对经办机构、对社区平台的建设力度却远远不够。政府机构、人员、经费的投入还不能满足目前的业务工作需要。此外，城镇居民中有相当部分是城市中的弱势群体，他们更需要关爱，更需要方便周到的服务。
目前市医保中心有65名工作人员，在为参保居民服务的同时，还要为城镇职工医疗保险市区70万参保职工提供具体经办服务，人均服务对象为1万名参保职工、5千名参保居民，同时还要对106家定点医疗机构进行管理并提供服务；市区从事居民参保登记经办业务的劳动保障站协理员共370人，他们在为居民提供服务的同时，还要承担劳动保障其他业务，包括养老保险的资格认证、就业失业登记管理等，人均服务对象均为若干名参保居民、退休人员和失业人员。经办机构工作人员加班加点已经成为家常便饭，整体健康水平下降，这种情况如不改变将影响医保工作的开展和经办能力的发挥。
2、制度快速推进与业务经办模式亟待完善对时间要求的矛盾。免费论文。
党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。而目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，开展城镇居民基本医疗保险试点。
市区城镇职工医疗保险自2000年8月份启动，启动当年参保人数为2万余人，2001年开始进行扩面，以年均10万人的速度逐步推进，在推进过程中结合实际情况不断完善政策，优化业务流程，至09年底启动九年来，共计参保职工 70万人，制度运行平稳。
然而，市区城镇居民医疗保险制度从07年7月份启动，距年底只有短短半年时间，却是要求在年底前完成应参保人数的80%，08年要求完成应参保人数的90%，09年要求应参保人数要达95%以上。扩面工作对时间要求的紧迫性与完善业务流程对时间提出的宽松性形成一对突出的矛盾，给业务经办工作带来了极大的挑战。
三、对城镇居民经办模式进行完善思考
徐州市在不断完善基木医疗保险政策沟同时，始终把服务贯穿于管理的各个环节，不断创新服务理念，拓展服务内容，完善服务措施，通过实现医疗保险经办服务的人性化、便捷化、制度化和社会化，努力推动医疗保险事业的可持续发展。然而，面对城镇居民医保经办服务工作存在的问题，我们有必要对此提出几点对策。
一、加大各级财政支持力度，确保城镇居民医保工作所需的各项业务经费及时到位。市级财政应帮助解决市级经办机构场地狭小、经费紧缺的问题，各县（市）、区也应加大县、区级财政扶持力度，加大对社区平台建设的资金投入，改善社区办公条件，以确保居民医保工作的持续开展，方便居民参保和报销医疗费用。此外，各级经办机构要严格执行社会保险基金财务会计制度，建立完整的城镇居民基本医疗保险基金收入、支出账目，切实做好城镇居民基本医疗保险基金管理工作。
二、加强经办机构建设，特别是加强基层的经办力量。相对来说，目前我市市、县（市）、区级经办机构不同程度地存在机构、人员、经费、场地不足的问题。社区没有专职的医保协理员，虽然目前采取临时抽调人员开展居民医保扩面工作的措施，但是仅有个别县增聘了社区工作人员。人手紧张影响了参保进度，即使目前以突击形式暂时解决，但居民医保工作是长期工作，今年是第一年启动，后面还有大量的宣传、扩面、续保、变更、待遇申报等医保工作要持续开展，各社区今后的工作非常繁重。如果不迅速配备相对稳定的专职人员，势必会影响今后的工作。因此要特别重视区和社区的医保经办力量的加强，人员不够要及时增加，同时市、区要及时解决人员编制等问题，使医疗保险经办服务的职能顺利地延伸到社区，确保工作朝着规范有序的方面发展。
三、加强经办管理能力建设，提升经办工作的综合服务能力。加强管理能力不等于简单的增人扩编，关键是要通过现代化的手段、科学的管理来增强管理和服务能力。要在原有城镇职工医疗保险信息管理系统基础上升级改造，实现居民医疗保险信息网络化管理。同时探索建立与服务人群和服务质量挂钩的经费保障机制，通过购买服务的方式解决经办人员不足问题。
四、加强医保经办机构工作人员自身能力建设，建设创新型和学习型医保经办组织。医保经办机构不会象诸多企业那样要应对市场竞争，医保经办工作人员也少有面临生存危机而担心被淘汰。这样的格局无疑会使人产生依赖性和惰性，也容易使放松学习，思维方式保守，缺乏竞争意识和进取精神，产生自满、自大的情绪，致使观念越来越陈旧，思维越来越僵化，更谈不上具有前瞻的创新了。因此，医保经办机构要创造学习的氛围和条件，使得医保经办工作人员自身能力的得到提高。而文化是最好的粘合剂和兴奋剂。我们因此要大力创建医保文化，弘扬医保精神，使员工们在充满现代文化的土壤、空气和阳光中健康成长，真正建设成为创新型和学习型医保经办组织。
[参考文献]
[1]郑功成：《社会保障学—理念、制度、实践与思辨》，商务出版社，2004
[2]孟伟：《切实加强社会保险经办机构在建立城镇职工基本医疗保险制度中的作用》，劳动保障通讯，1999年第12期
[3]毕成功、门磊：《健全城镇基本医疗制度全省345万居民参保》，劳动保障世界，2007.11
[4]关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见。劳社部发[2007]40号
[5]巩固成果加大力度加快推进城镇居民基本医疗保险试点工作——吴仪副总理在国务院城镇居民基本医疗保险扩大试点工作电视电话会议上的讲话2008.2.26
[6]王东进：《关于城镇居民基本医疗保险试点评估情况的报告》2008.2.26
进城乡居民医疗保险一体化建设，已成为完善医疗保险制度改革的关键。
关键词：新农合；城镇居民医保；整合
新型农村合作医疗保险（以下简称"新农合"）与城镇居民医疗保险制度的实施，填补了城镇职工基本医疗保险制度的空缺，建立了覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。但由于新农合制度与城镇居民医保分别管理，新农合由卫生部门管理，而城镇居民医疗保险由社会保障部门下设的医保中心管理。两个部门管理方式和信息系统不统一，信息不能共享，使管理成本增加，这种分割管理的体制在具体运行过程中导致很多的问题，使新农合与城镇居民医保在保障待遇等多方面有着较大的区别。因此，根据经济社会发展的需要，建立与之相应的城乡一体化的社会医疗保险管理制度是必然的趋势，逐步推进医疗保障制度城乡一体化的建设是推进城乡社会经济协调发展必由之路。
1新农合与城镇居民医疗保险整合的可行性和必要性
1.1可行性 2013年3月国务院下发的《机构改革和职能转变方案》以及2008年12月28日出台的《社会保险法》（草案）分别为新农合与城镇居民医疗保险并轨提供了政策依据和法律依据。新农合与城镇居民医疗保险两制并轨的实质是为了随着经济发展的变化而改革现有的不合理的医保制度，对于协调发展社会主义经济建设有着重要意义。
1.2必要性 新农合与城镇居民医保并轨是从我国医疗保险制度实际出发采取的有效手段，其必要性首先体现在城乡医疗保险制度的差异，引发出一些社会问题，不利于城乡医疗保险制度的稳步推进。其次，新农合由卫生部门管理，城镇居民医保由人力资源和社会保障部门管理，分散的管理模式导致信息资源、支付方式以及医疗机构的管理很难实现统一，增加了制度建设成本。另外，新农合与城镇居民医疗保险的参保人员缴费不同，补偿上存在差异会引发新的社会问题，总之，只有在体制上实现城乡一体化，才能保证我国医疗保险制度的稳定。
2新农合与城镇居民医疗保险整合存在的问题
2.1试点地区的经济发展水平决定并轨运行的可行性 通过3年试点地区的试点结果来看，新农合与城镇居民医疗保险并轨的成功运行有赖于地区的经济发展水平、卫生服务体系是否完备、筹资水平等条件。经济实力较差的地区、卫生服务体系不完备、基金支出压力大的地区无法实现两制的并轨。
2.2新农合与城镇居民医疗保险整合后如何管理以及谁来管理存在很大差异 目前新农合的运行和服务主要由卫生部门进行监管，它的双重身份不利于医疗资金的有效控制以及对医疗机构的有效制约。而城镇居民医疗保险是由人力资源和社会保障部门来完成基金的筹集和报销手续的。将两种制度整合后，新农合机构的人、事、物都会变革，原来的服务优势会有不同程度的减低。
2.3新农合与城镇居民医疗保险整合后加大了城镇医疗卫生机构的压力 新农合定点医院与城镇居民医疗保险定点医院在医师水平和设备上存在较大差距，新农合与城镇居民医疗保险整合后，统一的支付标准，参保人员可以到任意一家定点医疗机构就诊，必将导致大量的农村患者涌入城市医疗机构就诊，给原本紧张的城市医疗机构进一步施加了压力。
3推进新农合与城镇居民医疗保险整合的建议
3.1两制的管理机制并轨，建立统一的管理机构 管理是各项制度得以顺利实施的重要保障，实现统一管理改变原有的分散管理模式，有效地减少经办机构的重复设置和盲区。使运行成本大大降低，提高了管理效率，同时为居民参保提供较大便利。
3.2建立统一的城乡居民医疗保险信息管理系统 统一的医疗保险信息管理系统是管理工作实施的重要保障和基础，新农合与城乡居民医疗保险整合应实现两者信息系统的统一，将参保、缴费、就医、结算、基金管理、医疗监管等融为一体，实现参保资源共享、就医结算及时、监管服务高效。
3.3建立统一的支付标准以减少矛盾，促进社会和谐 新农合与城镇居民医保待遇支付时应注重多项内容的统一，新农合与城乡居民医疗保险整合后，建立城乡居民医疗保险制度，实现政策统一、标准统一、待遇统一，实现社会福利待遇统一和平等，有利于促进社会和谐稳定的发展。
3.4加大宣传力度 新农合与城镇居民医疗保险的整合是服务于民众的一项工作，宣传力度的大小直接影响政策实施的效果。因此通过多种形式向城乡居民宣传两种制度并轨的深刻内涵，提高对两种制度整合的认识。同时采用多种形式建立相应的信息反馈机制，及时了解城乡居民对整合后的医保制度的意见。
3.5加强医疗机构对医保基金使用的监管 加强对定点医疗机构的监督管理，有效规范医疗服务行为，严厉查处各种违规行为。医疗机构要正确树立为患者服务的意识，遏制过度医疗，建立定点医院和医生的信誉评价体系、建立医疗费用合理的分担机制，已确保医保基金的合理使用。
4结论
综上所述，统筹发展城乡医疗保障制度以及建立城乡一体化的医疗保障管理体制是必然的发展趋势，实现新农合与城乡居民医疗保险的整合，建立城乡一体的居民基本医疗保险制度、城乡居民公平享有基本医疗保险待遇、改进了两种制度在各自管理中所呈现的缺点，使之向着更科学、更长久的趋势发展。同时也提高了新农合与城乡居民医疗保险制度的实施效率与质量，为构建安定、和谐的社会环境做贡献。
实现新农合与城乡居民医疗保险的整合，需要社会各界的努力，需要政府的重视，需要经济的强大后盾，也必将会促进社会更加公平、更加和谐发展。
参考文献：
[1]陈喜军，王永浅.谈新型农村牧区合作医疗与城镇居民医疗保险整合存在的几个问题[J].世界临床医学，2013，5.
【关键词】城镇居民 医疗保险 基金 保障
城镇居民医疗保险是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，党中央、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。建立城镇居民基本医疗保险制度，关系社会和谐稳定。随着城镇职工和农村居民基本医疗保障问题的逐步解决，现在矛盾突出的人群是包括中小学生、无收入老年人等在内的城镇非从业居民。这些人群主要依靠家庭提供医疗费用，如果没有制度保障，一旦得了大病，往往难以承受，甚至因病致贫。建立城镇居民基本医疗保险制度，将有助于从根本上解决他们的大病医疗费用问题，实现人人享受基本医疗保险的目标，促进社会和谐与稳定。实施城镇居民基本医疗保险是完善社会保障体系、缓解群众看病难、看病贵矛盾的主要举措，是改善人民群众基本生活、构建和谐社会的主要内容，也是一项惠及千家万户的德政工程、民心工程。
自2008年8月临朐县城镇居民基本医疗保险工作实施以来，在县委、县政府的高度重视和有关部门的支持配合下，该县人社局、社保中心扎实有效地开展了这项工作，无论是进展速度、实施效果，还是建章立制、规范运作等方面都走在了全市前列。本文对临朐县的做法、存在的问题进行分析，最后提出建议，以资借鉴。
一、临朐县城镇居民基本医疗保险工作的基本情况
（一）框架基本建立。2008年8月18日，临朐县出台了《临朐县城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《临朐县城镇居民基本医疗保险实施细则》，对城镇居民基本医疗保险工作的筹资、诊疗、补偿、基金管理等作了具体明确的规定，从制度上保障了城镇居民基本医疗保险工作的平稳运行。
（二）参保扩面进展较快。从2008年启动之初的9769人到2013年度参保131403人，居全市第二位。其中包括城关街道、东城街道35个村3.8万明村民整体参加了城镇居民医疗保险，2013年度个人缴纳1035.61万元，财政补助按每人320元。
（三）保障功能初步显现。到目前，县城设定药店和门诊138家，与12家定点医院签订服务协议，与3家定点医院签订尿毒症包干门诊治疗服务协议。2013年，城镇居民住院1834人次，门诊慢性病31人，生育待遇11人，共支出统筹基金796万元，为1876名大病、重病患者家庭缓解了大额医疗费用的压力。
二、存在的问题
（一）医疗保险覆盖面还不大。参保率不高的原因是多方面的，但居民反映较集中的原因主要有三点：一是定点医疗单位的服务强差人意。有的定点医疗机构的个别医务人员从个人利益出发，开大处方、卖高价药；同一生产厂家的同品牌药品，定点医疗机构的价格是同地区市场药店的数倍。这些现象的出现，使参保患者觉得虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。二是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。虽然政府花费了许多大力气，但城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善，对相关部门工作和定点医疗机构缺少硬性考核措施。三是政策宣传还有盲区。县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解，有不少人误将财政补助的居民医疗保险与商业人寿保险相混淆。
（二）保险基金风险较大。医疗保险遵循大数法则，由于参保率不足，加之首批参保对象大多年老体弱、身体多病，保险资金抗风险能力比较脆弱。据统计，在2013年度已参保城镇居民中，在40226名居民中，60周岁以上的老年居民占23.49%，参保住院率高于职工基本医疗保险。正常年份尚能实现收支平衡，一旦遇有特殊情况，保险基金将难以抵御补偿风险。
三、对当前城镇居民医疗保险工作的几点建议
为进一步将城镇居民基本医疗工作做好，使医疗保险达到居民全覆盖，建立健全公平和谐的全民医疗保险体系，应着力做好以下工作。
（一）降低门槛、提高待遇、扩大范围。城镇居民基本医疗保险参保人数越多，基金盘子就越大，运行的路子就越宽。为此，推进城镇居民基本医疗保险应当降低门槛、提高待遇，吸引居民持续参保。一是扩大参保范围。在力求做到全县在校中小学生全员覆盖的基础上，将范围逐步扩大到县城城镇居民参保。对使用临时工较多的没有参加基本医疗保险的企业，要依照相关法律法规，将其纳入城镇居民基本医疗保险，在条件成熟后逐步过渡到职工基本医疗保险。二是提高补偿额度。适当放宽门诊特殊慢性病范围，将治疗周期长、医疗费用高的门诊特殊病纳入大病补偿范畴，不断加大对城镇居民中非住院重病患者的补偿力度。对当年未住院费用的参保居民，可组织一次专项免费查体。
（二）完善体制、落实责任、形成活力。建立和完善城镇居民基本医疗保险工作机制，建立监管、考核机制。一是完善管理制度。城镇居民基本医疗保险基金要严格实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用。人社、财政、审计等部门要加强对社保基金的管理和使用监督，确保基金的完整和安全。二是完善监督制度。对城镇居民基本医疗保险工作要建立全方位的监督体系，充分发挥人大、政协、纪检监察、新闻媒体在城镇居民基本医疗保险基金管理中心的监督作用，全力促进此项工作健康有序地发展。三是完善考核制度。对县管部门、单位和社区应单独明确，落实指标，明确责任，捆绑考评，确保城镇居民基本医疗保险工作条块衔接、整体推进。
为贯彻落实《*人民政府关于印发*县城镇居民基本医疗保险暂行办法》精神，为妥善解决我镇城镇居民、未参加城镇职工基本医疗保险的非从业人员和学生儿童的医疗保障问题，推进我镇城镇居民基本医疗保险工作，确保顺利完成2010年城镇居民基本医疗保险计划任务，制定我镇城镇居民基本医疗保险工作实施方案。
一、指导思想
坚持以邓小平理论和三个代表重要思想为指导，按照贯彻落实科学发展观、构建和谐社会的要求，依据县政府相关政策规定，结合我镇实际情况，推动我镇居民享有基本医疗保障全覆盖的总体目标。促进社会和谐发展使人人共享改革开放和经济发展的成果。
二、参保范围和缴费标准
{一}参保范围
我镇范围内符合下列条件人员应按本方案参加城镇居民基本医疗保险。
1、我镇范围内普通中学和小学在校学生。
2、18周岁以下其他城镇居民{不包括已就业的16-18周岁人员}。
3、劳动年龄段内未实现就业的城镇居民。
4、无单位且以达到退休年龄的城镇居民。
上述符合条件的人员以家庭为单位参保（其中，中小学生由所在学校统一参保）。
{二}缴费标准
参保人员按年度{自7月1日起至次年6月31日止}一次性办理参保缴费，每年的第一季度为办理参保缴费期，参保人员在按规定交费后，在参保年度内享有相应的医疗保险待遇；新生儿可以在其出生后的三个月内办理参保手续。具体缴费标准为：在校学生及其他不满18周岁的参保人员每人每年100元，其中中央财政补助40元，省财政补助30元，县财政补助20元，个人缴费10元。18周岁以上参保人员每人每年200元，其中中央财政补助40元，省财政补助30元，县财政补助20元，个人缴费110元。属于低保对象或者重度残疾的学生和儿童，每人每年100元，其中中央财政补助45元，省财政补助30元，县财政补助25元，个人不缴费。其他低保对象（凭低保证）丧失劳动能力的重度残疾人（凭残疾人证）每人每年200元，其中中央财政补助70元，省财政补助30元，县财政补助40元，个人缴费60元。
三、目标任务
{一}工作目标。城镇居民基本医疗保险是为民利民惠民的实事工程，要通过努力使我镇无医疗保障的居民都能参加到城镇居民基本医疗保险体系，力争实现我镇居民基本医疗保险的全覆盖。2010年我镇计划完成城镇居民基本医疗保险参保人数500人，
{二}加强单位间联络协同，形成工作合力。
镇劳动保障所是城镇居民基本医疗保险的主管部门，牵头负责城镇居民基本医疗保险制度的组织实施、对经办机构{医保中心}进行业务指导和监督管理，协调各相关单位之间的衔接工作。
{1}加强与镇广播电视站的联系，利用媒体优势，大力开展居民基本医疗保险制度实施的宣传工作，做好舆论引导，形成我镇居民积极参保的良好环境。
{2}与镇中心学校携手共同做好本镇范围内各类学校学生参加医疗保险的组织发动，学生基本信息采集和相关信息的核对、录入工作、指导、督促各类学校落实学生参保缴费工作。
{3}会同民政办；负责对享有最低生活保障金补助和1-4级伤残等参保享有缴费补助人员的资格审核等相关工作。
{4}按照县有关文件精神商请镇派出所提供本区与城镇居民参保相关的户籍信息。
乡镇劳动保障事务所负责对本辖区参保人员进行宣传、采集信息、参保登记及变更、医疗保险费收缴、就医凭证发放，提供咨询等管理服务工作。
四、实施时间安排
{一}实施准备阶段（1-3月份）。
召开城镇居民基本医疗保险工作会议，传达上级关于城镇居民医疗保险工作的有关指示精神，制定实施方案，做好对城镇居民基本医疗保险符合政策人员的摸底调查和相关准备、协调工作。
{二}宣传动员与政策培训阶段{四月份}
通过街头宣传横幅，散发公开信等多种方式，在街道，学校对城镇居民基本医疗保险政策进行广泛深入宣传；提供政策咨询，使城镇居民基本医疗保险政策真正做到家喻户晓。
{三}政策启动与全面实施阶段{4-10月份}
1、重点集中在5-6月份时间，乡镇劳动保障事务所负责办理非在学校学生参保手续，对申请参保人员进行资格认定，基本信息核对及录入，个人参保档案收集整理，建立各类花名册，收缴医疗保险费。力争截止当月完成参保500人。
2、7月份重点做已参保人员医疗保险待遇的报销享受工作，及时将应报销款项发放到本人。
3、8-10月重点做好在校学生参保工作，通过与教育部门联手对各学校进行任务分解、落实、参保登记基本信息核对及录入、建立花名册{包括电子版本}、收缴医疗保险费同时展开进行。力争九月底全面完成全年目标任务。
关键词 医疗保险 医疗保险模式
中图分类号：F842.6 文献标识码：A
1中国城镇医疗保险现状
我国目前城镇医疗保险制度体系已经开始逐步形成以城镇职工基本医疗保险制度为基础、城镇居民基本医疗保险制度为辅的，进一步覆盖全体城镇居民的基本医疗保险制度。其中，城镇职工基本医疗保险制度是由先前的公费医疗和劳保制度发展而来，“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”。而城镇居民基本医疗保险是为城镇未就业人口提供的基本医疗保障，以个人缴费为主、政府补助为辅，享受相应的医疗保险待遇。
目前中国的城镇医疗保险制度主要分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和机关事业单位公费医疗制度。
截止至2011年末，全国城镇基本医疗参保人数为47292万人，比2010年末增加4029万人。具体来看，城镇职工基本医疗参保人数25226万人，比2010年末增加了1491万人；城镇居民基本医疗保险参保人数为22016万人，比2010年末增加2538万人。全年城镇基本医疗保险基金总收入为5539亿元，支出为4431亿元，分别比2010年增长28.6%和25.2%。2011年末我国城镇基本医疗统筹基金结存为4015亿元，个人账户余额为2165亿元。
当前，中国的城镇医疗随着医疗改革的深入取得了巨大的成就，也客观存在着不少突出的问题：城镇医疗保险覆盖率不高，尚未覆盖到全体公民；看病难、看病贵问题突出，因病致贫、因病返贫现象未能解决；医药市场秩序稳定，但缺乏有效的监管；医疗费用增长速度过快；医药资源分配不合理现象等。
城镇居民医疗保险制度运行至今，总体运行平稳，也出现了不少的问题。中国城镇居民医疗保险制度由于起步晚，无论是在制度设计、制度运行还是配套措施方面都出现了不少的问题。主要存在以下问题：
（1）医疗险种之间转换和接续机制缺失。缺乏城镇居民及职工基本医疗保险与新型农村合作医疗之间的相互连接。城镇居民及职工基本医疗保险和新农合这三项医疗保险制度共同组成了囊括全国的社会医疗保险制度，但是每项制度单独实施，相互之间未能有效融合，造成了参保人员没有办法合理的分流及做出选择。
（2）保障对象未能清晰确定。我国对于城镇居民的内涵没有清晰的界定，这也导致了城镇居民医保制度的保障对象也存在着界定模糊的问题。
（3）城镇居民医疗保险制度统筹层次低。这一问题不仅不利于风险的分散，也不利于资金的大范围流动及发挥更有力的帮扶作用，更严重的是不能较好地解决自由就业人员和农民工的大范围流动而带来的制度衔接问题。
（4）多头管理，意见难统一。根据“两只手表定律”，多头管理会造成效率低下。我国医疗保障制度的管理非常复杂， 比如新农合、城镇居民医疗保险和职下他们还是无力支付剩余部分。因此合作医疗对他们的保障有限。
2 完善县域城镇居民医疗保险制度的政策建议
（1）加大政府财政对城镇居民医疗保险的投入。中国政府必须成为医疗保险服务的提供者。将城镇居民都纳入城镇医疗保险的覆盖范围，提高城镇医疗保障的水平，这些光靠市场调节和个人的力量是实现不了的。政府的财政投入应主要投向于三个方面：一是加大对公益性医院等医疗机构的投入，逐渐恢复医院的公益性，改变医院“以药养医、以患养医”的局面。二是提高城镇居民医疗保险保障水平。目前，大多数居民的常见病、多发病都没有制度保障；且统筹基金的支付限额和支付比例还存在提升的空间。政府加大财政投入可以适当的放宽起付标准，提高统筹基金的支付比例。三是加大政府对弱势群体的医疗救助投入。
（2）完善中国城镇医疗保险制度设计。一是建立起涵盖城镇居民医疗保险的社会保险转移制度；二是扩大城镇居民医疗保险的覆盖范围；三是适当调整给付比例；四是改革医疗费用的支付方式。
（3）完善城镇医疗保险法律制度建设。一种好的制度的运行和完善离不开法律的保障。当前中国现行使用的《社会保险法》只是一部社会保险领域的纲领性法律，对中国城镇医疗保险制度的完善实践指导意义不大。出台一部专门针对医疗保险的法律来保障城镇医疗保险制度的完善，是具有很强的实践意义的。法律的强制性、普遍适用性可以解决医疗保险中“逆向选择”和部分 “道德风险”等问题。政府可以建立医疗行政监督检查机制，由政府牵头，聘请专家、学者和患者组建监督检查队伍，对公益性医院的经营管理、医疗服务质量、患者满意度等进行总体评价，依此为财政划拨补贴的重要依据。彻底取消医院的药价加成的制度，医药分家，打击医院“大处方，大检查”等行为；改革医疗工作人员的工资制度和上岗制度，加强医疗工作人员的职业道德建设，转变他们的思想观念。
首先政府可以出台对医疗市场监管的法律法规，明确医药监管体系中各部门的权利与责任，改变政府对医药管理的责任不明晰，存在政出多门现象。其次，提高医药行业的准入门槛，提高GMP认证标准，规范制药企业的药品生产。再次，在药品流通环节方面应规范药品的经营行为，加大对药品、医疗机械流通环节的抽检，严厉打击制假药、卖假药等违法行为。最后，加强对医药流通领域价格的监管。建立各类药品的价格监控体系，发挥社会各界的力量来对不合理药价进行举报和监管。
一、岱岳区城镇居民基本医疗保险的实施范围和对象有哪些?
具有岱岳区城镇户籍且未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的城镇居民。具体包括：
（1）老年居民，即男60周岁、女55周岁以上的人员；
（2）成年居民，即18至男59周岁、女54周岁的非从业人员；
（3）未成年居民，即中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生），托幼机构的学龄前儿童，以及其他未满18周岁的少年儿童；
（4）其他符合条件的非从业城镇居民。
二、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少?
老年居民每人每年260元，其中个人缴纳100元，政府补助160元；成年居民每人每年260元，其中个人缴纳200元，政府补助60元；未成年居民每人每年100元，其中个人缴纳40元，政府补助60元。成年以上居民中的低保、重残人员，个人缴纳20元，政府补助240元；未成年居民中的低保、重残人员，个人缴纳10元，政府补助90元。
三、城镇居民如何办理参保缴费手续?
符合参保条件的城镇居民（在校学生和入托学龄前儿童除外），不受城区户籍所在地限制，持户口簿、身份证以及低保、重残人员的《城镇居民最低生活保障证》、《残疾人证》等原件及复印件，2张1寸近期彩色免冠照片，统一到乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门填写《泰安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，办理参保登记手续。
对经审核确认的参保人员，由乡镇（办事处）劳动保障所、企事业单位主管部门按规定的缴费标准代收医疗保险费，开具缴费收据，所收款项当日存入市医疗保险处在工商银行开设的城镇居民基本医疗保险收入专户，并填写缴费人员花名册，3日内报送市医疗保险处。下一步为参保人员发放医疗保险卡以后，可由银行直接代扣医疗保险费。
各类学校、托幼机构的学生和学龄前儿童，持户口簿、身份证以及低保、重残人员的《城镇居民最低生活保障证》、《残疾人证》等原件及复印件，2张1寸近期彩色免冠照片，统一在学校办理参保登记，填写《泰安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，并由所在学校按规定的缴费标准代收医疗保险费，代收的医疗保险费直接存入指定银行。
四、城镇居民基本医疗保险的缴费期是如何规定的?
城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次，缴费期为每年3月1日至5月31日。每年4目1日至次年的3月31日为一个医疗保险年度。
五、城镇居民参保缴费后享受哪些医疗待遇?
享受住院和门诊大病医疗补助：对上一年度未发生住院和门诊大病医疗费用的成年居民和老年居民可享受门诊补助；在校学生发生的无责任人的人身意外伤害事故，可享受门、急诊医疗费用补助。
六、对连续缴费的参保居民有何激励措施?
成年以上居民连续缴费达到3至5年的，住院统筹基金支付比例提高1％；连续缴费6至10年的，提高2％；连续缴费11至20年的，提高3％；连续缴费21年以上的，提高5％。
七、如何选择定点医院就医?
城镇居民基本医疗保险实行定点就医制度。定点医疗机构由区劳动保障局向社会公布，城镇居民参保时应就近选择1家二级及以下定点医院作为本人的住院定点医院，服务期一年。服务期满，参保人员可根据居住地点的变化和定点医院服务质量的优劣，到原参保登记单位变更定点医疗机构。
八、参保人员如何住院治疗?
参保人员患病，须持身份证、《居民医保卡》，到本人选择的首诊定点医院住院治疗（其中未发放《居民医保卡》期间，在校学生可凭学生证或学校证明，其他未成年居民需提供乡镇(办事处)劳动保障所或企事业单位主管部门证明）。由经治医师核对人证，确认身份后，符合规定的填写《泰安市城镇居民基本医疗保险住院登记表》，定点医院医保办通过医疗保险信息系统将参保患者住院信息传输到市医疗保险处办理网上备案手续。
在校学生因发生意外伤害住院治疗的，须由所在学校如实提供伤害详细情况证明，区医疗保险科调查核实后，确定是否纳入统筹支付范围。
九、一个医疗保险年度内住院的起付标准和封顶线各是多少?
起付标准是指按规定可以进入城镇居民医保基金支付的“门槛”，也就是说，在医保基金支付住院费用前，个人要先自负一定数额的医疗费后，医保基金才开始支付。一、二、三级定点医院起付标准每次住院分别为200元、300元、500元：异地急诊和转诊外地医院的起付标准每次均为500元。
城镇居民的医疗保险年度为每年4月1日至次年的3月31日。城镇居民医疗保险基金年度内医疗费用的封顶线（最高支付限额），是指一个医疗年度内发生的住院及门诊大病医疗费用总额（不含统筹外项目的费用），成年以上居民为4万元，未成年居民为8万元。
十、参保居民出院带药有何规定?
参保居民出院带药仅限开具住院时使用的口服剂型，并且应按照急性病不超过5天量，慢性病不超过10天量，中草药不超过6剂的数量开药，已开药品尚未用完期间，不得重复开药。
十一、住院费用如何结算?
参保人员出院时，到医院医保办办理医疗费用结算，医院出具住院费用统筹结算单，个人只支付应由个人负担的费用。基本医疗保险统筹基金支付的费用由医院与市医疗保险处结算。
参保人员住院医疗费用扣除自费及乙类药品、部分统筹诊疗项目等首先自负
部分后，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65％、60％和55％的比例支付。十二、参保居民住院应自负哪些费用?
参保居民自负费用包括：“三个目录”以外的费用，“三个目录”内乙类药品和部分统筹的诊疗项目、高值医用耗材进入统筹按比例报销前首先自负的费用，起付线的费用，进入统筹金支付范围后按比例自负的费用，以及超过最高支付限额的费用。
十三、参保患者住院期间应注意哪些事项?
（1）参保患者住院时应主动出示相关证件，配合医院的身份确认工作。
（2）住院期间应遵守医院的管理制度，服从医院管理，主动配合治疗，不得擅自离院，不提违反医保规定的要求。
（3）注意行使自己的知情权和选择权。及时向医护人员索要“住院须知”和“医疗服务情况反馈表”；每日索要内容齐全完整的检查、治疗、用药等医疗费用的“一日清单”；使用医保范围外的药品、诊疗项目，应事前征得本人（或家属）同意并签字，否则患者结算时有权拒付该项费用。
（4）要积极配合经办机构稽查人员的检查，主动向其反映医疗、服务、收费等情况。
十四、参保人员转诊转院手续如何办理?费用如何结算?
（1）城区内转院：由首诊定点医院经治科室主任提出转诊意见，填写《城镇居民医疗保险转诊转院备案表》，由定点医院医疗保险科（室）审核登记，由患者或家属到区社保局医疗保险科备案同意后转城区内上一级别定点医院治疗。
（2）城区外转院：因病确需转往城区外医院住院的，须由城区内三级定点医院提出转诊意见，履行以上转院手续后实施。未经批准转院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
转院手续一次性有效。转诊转院时间最长为两个月，超过两个月的，必须到转出定点医院及区医疗保险科办理延期手续。
转往城区外医院治疗的，结算时个人先自负符合统筹基金结算规定费用的10％，起付标准按市内三级医院的标准执行，剩余部分按照城镇居民基本医疗保险的有关规定支付。
（3）转诊转院的医疗费用，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门在患者出院15日内，持《转诊转院备案表》、住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）、报销凭证、医疗费用明细清单等材料，到本人首诊定点医院审核结算。
因紧急抢救需转诊转院时，可先行转院，5日内凭急诊证明按上述规定补办转院手续。
十五、参保人员在外地急诊就医怎么办?
参保人员在外地急诊住院的，要选择当地乡镇以上公立医院治疗，5日内，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门填写《外出急诊人员住院登记表》，到本人首诊定点医院及市医疗保险处办理备案手续。住院医疗费用暂由个人全额支付，按照转城区外医院就医的有关规定和时限要求到本人首诊定点医院审核结算。
十六、我区规定的门诊大病病种有哪些?
恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗。
十七、如何办理门诊大病补助手续?
患有门诊大病规定病种的参保居民，须于每年3月、9月前5个工作日内，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门携带《泰安市城区城镇居民医疗保险门诊大病补助申报表》两份、近一年内二级及以上医疗保险定点医院住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）及能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单，报送市医疗保险处，经材料初审、专家鉴定合格后，发放《泰安市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》（以下简称《门诊大病医疗证》），其门诊大病医疗费用可纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。
门诊大病患者应首先选择其住院定点医院作为其门诊大病定点，因特殊治疗需要另行选择定点医疗机构的，经区医疗保险科批准后实施。
十八、门诊大病就医购药主要规定有哪些?
参保居民门诊大病就医，经治医师要认真审验其《门诊大病医疗证》，经审查人证相符后，按门诊大病补助用药、诊疗范围合理开具处方，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况可适当延长，但最长不得超过四周量。参保居民每次就诊的病情、检查、诊断、治疗等情况，由经治医师在《门诊大病医疗证》上作详细记载并由参保人员签字认可。对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目，要由本人在《居民门诊大病医疗证》上签字同意后方可使用。不在参保人员门诊慢性大病补助范围内使用的药品和诊疗项目要单独开具处方和检查报告单，单独结算缴费。
城镇居民门诊大病年审工作由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门携带本人《门诊大病医疗证》等材料于每年示3月10日至20日到医疗保险处办理年度审验手续。不按规定时间办理年审的，自新的医疗年度起不再享受门诊大病补助。
十九、门诊大病费用如何结算?
持《门诊大病医疗证》的参保居民，在其选择的定点医院发生的治疗确认病种的费用先由个人全额支付，本人门诊大病定点医疗机构通过医疗保险信息系统上传信息，出具收费凭据、次费用清单、统筹费用结算单，乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门于每年3月、9月前5个工作日携带以上材料到市医疗保险处审核结算。
一个医疗年度内发生的符合规定的门诊医疗费用，超过600元以上至最高支付限额以下部分，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65％、60％和55％的比例支付。
二十、在校学生发生无责任人的意外伤害事故，如何办理门急诊手续?费用怎么处理?
在校学生发生的无责任人的意外伤害事故需门诊治疗的，应到城区内城镇居民定点医疗机构就医，学校要出具伤害经过详细情况说明，经区医疗保险科调查取证后，属于统筹金支付范围的，其门、急诊费用，15日内由学校携带门诊病历、收费凭据等到市医疗保险处结算。符合规定的门、急诊医疗费用，统筹基金给予50％的补助，每个医疗年度最高补助标准为1000元；全残或死亡的，分别给予3000元、5000元的补助。
二十一、哪些情况不属于城镇居民医疗保险基金补助范围?
（一）在非居民医保定点医疗机构发生的费用；
（二）中断缴费期间发生的医疗费用；
（三）意外伤害发生的医疗费用（学生除外）；
（四）违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的费用；
（五）自杀、自残发生的医疗费用（非精神病）；
（六）出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用；
（七）生育费用；
（八）交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用；
（九）其他不符合城镇居民基本医疗保险支付规定的医疗费用。
二十二、对一个医疗年度内未发生医疗费用的参保人员，门诊补助政策是如何规定的?
一个医疗年度内未发生医疗费用的老年居民和成年居民（不包括学生儿童），下一年度可享受门诊医疗补助，在本人选择的定点医疗机构发生的门
诊费用，由统筹基金按30％的比例支付，一个医疗年度内的支付限额为50元，其家庭其他参保成员也可使用，当年结余部分可结转下年度使用。二十三、对定点医院是如何管理的?
一、目标和原则
（一）试点目标。2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
（二）试点原则。试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。
二、参保范围和筹资水平
（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（四）筹资水平。试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
（五）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。
对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。
（六）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用
，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
三、加强管理和服务
（七）组织管理。对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。
（八）基金管理。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。
（九）服务管理。对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。
（十）充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。
四、深化相关改革
（十一）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。
（十二）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医
疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。
五、加强组织领导
（十三）建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下，国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议（以下简称部际联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向国务院提出报告和建议。
（十四）选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案，由省(区、市)人民政府批准实施。
（十五）制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。
（十六）精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义，切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。
一、基本情况
xx社区总人口2767人，其中城镇人口1217人，截止到 XX年12月31日，全社区城镇居民参加医疗保险 346人，其中低保人员274人，60岁以上人员 76人，（低保户39人，低收入10人，正常缴费的27人），残疾人 员 8人，未成年参保人员56人，一般居民72人。共收城镇居民医疗保险金 8674元，低保户占全社区参保率的80 %，低保户以外50岁以下 540 人，参保 35人，参保人是总人数 6 %。
二、存在的问题
医疗保险覆盖面还不大，参保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映医疗保险收费太高，因为xx社区居民下岗失业人员较多，有固定收入的人员很少，贫困家庭多，对我县的城镇医疗保险每人每年150元的缴费标准承受不了；二是认为参加城镇居民医疗保险实惠不大，非住院治疗不予报销，一些慢性病患者需长期服药治疗，因经济条件和其他原因，一般不住院，但现在的医保制度只有住院的病人才能报销一部分费用，这也是影响参保率不高的原因；三是居民自我保健和互助共济意识弱，认为缴费不累计，不顺延，怕交了费不享受吃亏，认识不到社会保险具有保障性和共济性的双重作用；四是定点医疗单位的个别医务人员从个人利益出发，对参加医疗保险患者，就多开药，开贵药，造成参保者觉得不但享受不到医疗保险补助，反而还多花了许多冤枉钱，得不偿失。
三、建议
（一）、要从人民群众的切身利益出发，完善医疗保险制度，最大限度地扩大医疗保险覆盖范围，加快我县城镇医疗保险步伐，积极实施贫困群体的医疗救助，完善我县城乡大病医疗救助制度，提高救助水平。
（二）、希望政府加大投入，充分发挥政府职能作用，做好城镇居民基本医疗保险这一民心工程，降低缴费标准，使绝大多数居民都能加入到医疗保险当中，进一步建好服务平台，健全服务网络，为居民基本医疗保险工作提供必要的保障。
（三）、建立医疗保险个人账户，当年结余款转下年，同时希望在门诊看病也要予以部分报销，这样才真正体现出党和政府对居民的关怀。
（四）、进一步完善城镇居民医疗保险保障体系，逐步提高医疗保障水平，加强城镇居民医疗保险政策的宣传，把城镇居民基本医疗保险的意义讲透，政策讲清，程序讲明，把更多的人群逐步纳入到基本医疗保险范围，进一步扩大医疗保险覆盖面，真正解决好人民群众“看病难、看病贵”的大问题。
