时间：2023-05-30 09:13:41
论文摘要:分析分级护理制度在划分依据、护理内容及实施过程中存在的缺陷和不良影响,总结针对缺陷采取的各项对策,并在此基础上探讨改进分级护理制度的方法,以期进一步提高分级护理质量。
分级护理制度为护理人员实施标准护理提供了指南,对提高我国的护理水平起到了积极而巨大的作用[1]。但是,随着护理学的发展,现代护理理论不断渗透到护理实践中,目前的分级标准已不能完全适应临床护理工作的发展要求。笔者就其存在的缺陷和不良影响及其对策综述如下。
1分级护理制度存在的缺陷
1.1分级护理制度的划分依据不足
1.1.1划分依据不够充分分级护理总的分级标准是依据疾病的轻重来划分的[1],并且自分级护理制度制定以来从未发生过变化,是划分护理等级的根本依据。但是,随着疾病种类的增多,患者病情变化较大,而且在“以病人为中心”的整体护理模式下,仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。王淑琴等[2]认为以病情为依据的护理分级标准,虽能体现患者的部分需要,反映护理工作量,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源。也有学者提出护理等级的确定应以患者在院期间的病情为依据,并与其对护理工作的需求相适应[3],即可将患者的自理能力等列入划分的参考指标,但是在目前医院护理人力资源普遍配备不足的条件下,对患者自理能力大小尚缺乏准确评价的依据。
1.1.2划分标准不够客观护理等级由医生以医嘱的形式决定,护士根据医嘱实施相应的护理。而在医疗专业课程中并没有设置分级护理制度的相关内容,临床医生对护理等级划分依据的认识、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]对某军队三级甲等医院63名住院医生分级护理制度相关知识的调查显示,住院医生在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识教育,68.25%是在临床实践中逐渐了解;对分级护理依据完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;对各护理等级的具体要求了解者仅为12.70%,部分了解者为86.51%。因此,医生在确定患者护理级别时,往往根据主观或经验判断分级护理标准,随意性较大,使得护理等级的划分缺乏统一客观的标准。
1.1.3划分范围与临床存在差异《护理学基础》中明确将病情危重,需绝对卧床休息的患者划分为一级护理;将病情较重,生活不能自理者划分为二级护理[5]。但在临床工作中发现,其划分范围与临床存在很大差异,例如三级医院、二级医院甚至一级医院之间等级不同,所开展的手术种类、难度和方法不同,但是所有手术后的患者护理级别几乎相同,都是一级护理[6];有些医院会根据护理人员人力多少决定患者的护理级别,人力资源缺乏时对有些病情相对稳定而自理能力较差的患者给予较低的护理级别。另外,《护理学基础》、《护理概论》中均明确规定,一级护理15~30min巡视患者1次,二级护理1~2h巡视1次,三级护理每日至少巡视2次[5,7]。其中一、二级护理临床落实率低。随着一级护理患者增多、护士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],对一级护理患者15~30min巡视1次难以保证,尤其在夜间,护理人员较少而有急危重症患者需要集中救治时往往不能做到对其他患者按时巡视;而部分病情不稳定的患者有可能需要随时巡视,15~30min巡视显然又不能满足其需要。以上现象提示护理管理者需要对一级护理的划分范围及标准进行重新探讨。
1.2分级护理制度的内容不够完整将《护理常规》(1983年河北医学院主编)与《医疗护理技术操作常规》(1998年中国人民总后勤部主编,4版)进行比较发现[3],分级护理制度制定以来,其内容从病情依据到临床护理要点,一直没有做过重大修改,其护理内容及要求不明确。虽然对各护理等级的巡视时间和个别基础护理项目规定了较明确的执行次数,但是大部分是指导性原则,如特、一级护理中均有“做好基础护理,严防并发症”;一、二、三级护理中均有“满足患者身心需要”,这样的要求太笼统,可操作性不强,一定程度上使分级护理各等级之间只存在文字不同而无措施的区别[2]。另外也缺乏明确的执行标准和质量要求,导致护士按分级护理制度对患者进行护理时随意性较大。毕慧敏等[10]通过分析护理人员对分级护理的认知情况,认为护士对分级护理制度不明确,执行时会在巡视时间、病情观察、提供护理范围等方面产生偏差,不能按级别实施护理。
2分级护理制度缺陷产生的负面影响
2.1从护士和护理专业的角度鲁梅丽等[11]认为护理人员缺编,一级护理巡视时间不能达标是导致分级护理不到位的主要因素之一。护理人力资源不足在一定范围内已经造成了负面影响,包括患者死亡率增加,手术后负面事件的发生,殴打护理人员现象增多,患者意外、交叉感染的发生率增加等[12-14];它已成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈,严重影响护理质量的提高,阻碍分级护理制度的真正落实[15]。而医嘱护理级别的不确定性,执行过程的随意性又造成护士人力资源更加浪费,毕慧敏等[16]的调查显示,医嘱二级、三级护理中18.58%完全依赖或部分依赖的患者得不到相应的护理,而不需要一级护理但是有医嘱者占64.41%。造成一方面护理人力资源严重不足,另一方面护理人力资源又被不合理的大量占用的局面,这导致护理人员的工作压力增大,护理人员流失率和周转率增高,最终将不利于护理专业的发展。另外,随着医疗市场的开放,护理工作量也相应增加,体现护理人员劳动价值的方法之一,就是护理工作以分级护理的形式被社会承认,各地区物价部门明确规定了分级护理的内容及价格;但是因为此价格不甚合理,不能完全体现护士的劳动价值,而且受到来自社会、患者及家属的干扰,为了少交护理费而降低护理等级,使护理人员的劳动价值没有得到充分的肯定[17]。
2.2从患者的角度临床实际工作中,部分医嘱上的护理级别与患者的实际需求相差较大,如对许多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加强观察并发症外,护理上没有更多的要求,而医生常根据其病情潜在的危险性医嘱为一级护理;相反,有些病情相对稳定而自理能力较差的偏瘫患者则医嘱为三级护理[18];而且,分级护理执行不当还可能造成患者出现意外,或患者依据护理分级标准认为自己没有得到相应的护理服务而引发医疗纠纷。
3对策
3.1护理级别的划分方面
3.1.1补充划分依据杨洁[19]对比中日两国的分级护理制度,认为分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的2个不同方面,应分而述之;毕慧敏等[16]认为可以将生活自理能力(ADL)作为分级护理制度的补充,因为不同ADL等级患者的护理时间呈显著的递进关系,根据ADL等级计算护理工作量有很好的代表性,根据ADL制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准,具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出将标准分级护理制度与Barthel指数分级法(用来评定ADL)相结合,用于对患者护理等级与ADL的判断,以充分体现患者的护理需求。而傅亚力等[21]提出应将系统化整体护理与分级护理有机结合起来,使分级护理按照护理程序进行;魏道琳等[22]提出将自理模式运用于分级护理管理过程中,以体现以人为本的护理思想。鉴于其它地区的护理状况,笔者认为香港的分级护理制度标准比较客观、详尽,涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷。
3.1.2明确护理级别的确定者护理作为一个独立专业,患者的护理计划应该由护理人员依据护理程序进行制定,但分级护理制度将决定患者护理的权力授予了原本职责为负责患者疾病诊断和治疗的医生,因而削弱了护理专业的自[1],也不利于护理学科的发展,更不能满足患者对护理服务的需求。有人建议,护理级别应由有中级职称的护士通过护理程序来确定、实施并评价,以避免医嘱护理所存在的缺陷[16];也有人认为由护士长或责任护士以护嘱的形式下达分级护理的等级比较合适[17,23]。但是也有观点认为护士下达护嘱,一旦发生医疗纠纷责任全部由护士承担,故护理等级由医生以医嘱的形式下达比较合适[8]。针对上述情况,建议观察级别和护理级别分别处理,由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别,规定护士巡视病房和测量生命体征的时间等;由护士长或责任护士根据患者的ADL分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,使护理更有针对性,同时体现护理工作的主动性。
3.2完善分级护理的内容及要求针对分级护理中的巡视时间,朱宣等[6]建议一级护理1~2h巡视1次,二级护理2~4h巡视1次,三级护理每日巡视4次。而特殊病情变化或生命体征不稳定的患者予以特级护理,应该密切监护、随时巡视。对分级护理中基础护理和生活护理的标准也应有具体可操作的标准,《护理常规》中已有了对口腔护理、皮肤护理及生活护理的明确具体要求[24],可操作性强,可以借鉴使用;除此之外还应补充完善护理程序和健康教育的内容,魏畅[25]通过对住院患者护理服务需求调查及专家咨询,确定了军队三级甲等医院的护理服务内容,建立了包括各护理等级服务项目、项目执行频次、执行人员资质在内的军队分级护理服务体系,其内容及要求较现有分级护理要求有较大改进。3.3强化管理,提高分级护理质量分级护理的真正落实,依赖于护理人员的合理配置,增加护理人员的投入,其经济保障应来自政府的财政补贴、护理收费的合理增加[16]。在制定医疗收费标准时,应重新审视护士的劳动价值,以不同等级护理服务工作量为依据,综合病情观察级别和护理分级调整收费标准,合理收费。当护理收费标准达到护士劳动价格与价值的平衡时,一切因收费问题引发的影响护理质量的因素会得到合理解决[8]。为了提升服务质量,医院可实行分级护理公示制,使患者了解分级护理内容,发挥对护理工作评价者的作用,以此来规范、促进护士的护理行为[11]。周荣慧[26]通过医院实施等级护理服务标准公示法,体会到公式护理服务标准,既可以使患者了解其应享受的基本的护理服务,也使护士有责任感,自觉、自律地完成工作,同时使护士意识到观察患者病情变化和记录护理措施的重要性,从另一个侧面推动了护理专业的发展。席延荣等[27]通过总结实施一级护理标准公示制的经验,认为该做法提高了护理质量和患者满意度。另外,可以运用PDCA循环管理方法质控分级护理,也可以通过成立质量管理小组或通过上级护理人员进行护理质量检查等方式,以保证护理质量落实。
参考文献:
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护理分级制度;隐患;对策
作者单位：136000吉林省四平市中心医院泌尿外科
护理分级制度是护理规章制度中的重要工作制度,对病情观察、有效及时分类、处置患者的情况提供理论依据。同时，分级护理制度为护理人员实施标准护理提供了方向，使分级护理制度成为护理质控的内容之一。但在分级护理执行中存在着不少隐患问题，影响分级护理的执行及落实，使得护理分级制度流于形式。在此就对护理分级制度实施中常见的问题及对策进行探讨。
1 问题及隐患
1.1 护理级别与病情不符 护理级别与病情不符是常见的问题，导致护理级别不落实或放任降级，使护理质量下降。引发护理纠纷的主要原因:①医师把握病情不准，以护理观察作为病情观察的依据。②未及时更改护理级别，护理级别不以病情动态变化为依据。③医护人员在护理级别认同上存在偏差。
1.2 分级护理有依据但缺乏具体指导标准 其主要表现:①护理人员与医生病情观察的内容及记录存在偏差。②重视基础护理内容，忽略专科护理的指导和评价。分级护理的要求及内容制定侧重于基础护理的观察和护理，而基础护理真正落实到位标准弹性大，在基层医院更为突出。制定的护理计划不能全部实施到位，主要原因是计划与落实分离，工作交接重点不突出，缺乏连续性，专科护理的指导不能体现和落实。
1.3 分级护理中部分操作项目不明确 在实际工作中，分级护理中部分操作项目不明确，巡视患者过程中护理人员缺乏交流，观察病情不细致，多以自身主观观察为依据，记录内容空洞、单一，多数护理人员为应付检查每次巡视记录雷同化，不能真实反映病情及变化，护理记录单内的内容条理性、连贯性、真实性受到患者和医师的质疑，也是引发纠纷的原因之一。
1.4 其他 护理人员不足、辅助支持系统的不到位、护理管理环节质控的缺失均直接影响护理质量和分级护理的落实。因此作为管理者应在保证护理质量、抓好质量落实的同时，必须保障护理人员的到位和辅助支持系统的保障，真正把时间还给护士。
2 对策与思考
2.1 加强医务人员教育 将分级护理制度的内容作为低年资医师规范化培训的内容之一，提高对分级护理等级判断的准确性;加强医护人员的沟通，使护理级别更能符合病情及患者对护理的要求;在归档病历、现病历的检查中,将护理级别与病情的相符作为考核医嘱正确性的指标。
2.2 完善危重护理记录内容 在危重护理记录单以外无必要再书写一般护理记录，可减少重复记录的失误。同时，完善危重护理的记录内容，增加专科观察的内容和基础护理的内容，如翻身、口腔、皮肤等护理执行落实情况，体现护理记录的真实、准确和护理措施落实及效果。强调按护理等级巡视患者，并规定各种患者记录时间的最低频次及记录的要求，以便发生医疗纠纷时能满足举证要求。
2.3 将整体护理理念融入分级护理中 分级护理与整体护理并不矛盾或对立，护理人员应充分理解整体护理的精髓，在分级护理中融入整体护理的理念，用科学的护理方法对患者实施全面、整体的护理，满足患者身心两方面的要求，体现“以患者为中心”的服务意识。
2.4 提高护理人员的整体素质 应对护理人员进行规范化培训，使护理记录满足客观性、真实性、正确性、及时性的要求，适时记录疾病转归征性的指标和心理活动，为患者提供科学、合理、正确的护理。
论文摘要:分析分级护理制度在划分依据、护理内容及实施过程中存在的缺陷和不良影响,总结针对缺陷采取的各项对策,并在此基础上探讨改进分级护理制度的方法,以期进一步提高分级护理质量。
分级护理制度为护理人员实施标准护理提供了指南,对提高我国的护理水平起到了积极而巨大的作用[1]。但是,随着护理学的发展,现代护理理论不断渗透到护理实践中,目前的分级标准已不能完全适应临床护理工作的发展要求。笔者就其存在的缺陷和不良影响及其对策综述如下。
1分级护理制度存在的缺陷
1.1分级护理制度的划分依据不足
1.1.1划分依据不够充分分级护理总的分级标准是依据疾病的轻重来划分的[1],并且自分级护理制度制定以来从未发生过变化,是划分护理等级的根本依据。但是,随着疾病种类的增多,患者病情变化较大,而且在“以病人为中心”的整体护理模式下,仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。王淑琴等[2]认为以病情为依据的护理分级标准,虽能体现患者的部分需要,反映护理工作量,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源。也有学者提出护理等级的确定应以患者在院期间的病情为依据,并与其对护理工作的需求相适应[3],即可将患者的自理能力等列入划分的参考指标,但是在目前医院护理人力资源普遍配备不足的条件下,对患者自理能力大小尚缺乏准确评价的依据。
1.1.2划分标准不够客观护理等级由医生以医嘱的形式决定,护士根据医嘱实施相应的护理。而在医疗专业课程中并没有设置分级护理制度的相关内容,临床医生对护理等级划分依据的认识、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]对某军队三级甲等医院63名住院医生分级护理制度相关知识的调查显示,住院医生在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识教育,68.25%是在临床实践中逐渐了解;对分级护理依据完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;对各护理等级的具体要求了解者仅为12.70%,部分了解者为86.51%。因此,医生在确定患者护理级别时,往往根据主观或经验判断分级护理标准,随意性较大,使得护理等级的划分缺乏统一客观的标准。
1.1.3划分范围与临床存在差异《护理学基础》中明确将病情危重,需绝对卧床休息的患者划分为一级护理;将病情较重,生活不能自理者划分为二级护理[5]。但在临床工作中发现,其划分范围与临床存在很大差异,例如三级医院、二级医院甚至一级医院之间等级不同,所开展的手术种类、难度和方法不同,但是所有手术后的患者护理级别几乎相同,都是一级护理[6];有些医院会根据护理人员人力多少决定患者的护理级别,人力资源缺乏时对有些病情相对稳定而自理能力较差的患者给予较低的护理级别。另外,《护理学基础》、《护理概论》中均明确规定,一级护理15~30min巡视患者1次,二级护理1~2h巡视1次,三级护理每日至少巡视2次[5,7]。其中一、二级护理临床落实率低。随着一级护理患者增多、护士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],对一级护理患者15~30min巡视1次难以保证,尤其在夜间,护理人员较少而有急危重症患者需要集中救治时往往不能做到对其他患者按时巡视;而部分病情不稳定的患者有可能需要随时巡视,15~30min巡视显然又不能满足其需要。以上现象提示护理管理者需要对一级护理的划分范围及标准进行重新探讨。
1.2分级护理制度的内容不够完整将《护理常规》(1983年河北医学院主编)与《医疗护理技术操作常规》(1998年中国人民总后勤部主编,4版)进行比较发现[3],分级护理制度制定以来,其内容从病情依据到临床护理要点,一直没有做过重大修改,其护理内容及要求不明确。虽然对各护理等级的巡视时间和个别基础护理项目规定了较明确的执行次数,但是大部分是指导性原则,如特、一级护理中均有“做好基础护理,严防并发症”;一、二、三级护理中均有“满足患者身心需要”,这样的要求太笼统,可操作性不强,一定程度上使分级护理各等级之间只存在文字不同而无措施的区别[2]。另外也缺乏明确的执行标准和质量要求,导致护士按分级护理制度对患者进行护理时随意性较大。毕慧敏等[10]通过分析护理人员对分级护理的认知情况,认为护士对分级护理制度不明确,执行时会在巡视时间、病情观察、提供护理范围等方面产生偏差,不能按级别实施护理。
2分级护理制度缺陷产生的负面影响
2.1从护士和护理专业的角度鲁梅丽等[11]认为护理人员缺编,一级护理巡视时间不能达标是导致分级护理不到位的主要因素之一。护理人力资源不足在一定范围内已经造成了负面影响,包括患者死亡率增加,手术后负面事件的发生,殴打护理人员现象增多,患者意外、交叉感染的发生率增加等[12-14];它已成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈,严重影响护理质量的提高,阻碍分级护理制度的真正落实[15]。而医嘱护理级别的不确定性,执行过程的随意性又造成护士人力资源更加浪费,毕慧敏等[16]的调查显示,医嘱二级、三级护理中18.58%完全依赖或部分依赖的患者得不到相应的护理,而不需要一级护理但是有医嘱者占64.41%。造成一方面护理人力资源严重不足,另一方面护理人力资源又被不合理的大量占用的局面,这导致护理人员的工作压力增大,护理人员流失率和周转率增高,最终将不利于护理专业的发展。另外,随着医疗市场的开放,护理工作量也相应增加,体现护理人员劳动价值的方法之一,就是护理工作以分级护理的形式被社会承认,各地区物价部门明确规定了分级护理的内容及价格;但是因为此价格不甚合理,不能完全体现护士的劳动价值,而且受到来自社会、患者及家属的干扰,为了少交护理费而降低护理等级,使护理人员的劳动价值没有得到充分的肯定[17]。
2.2从患者的角度临床实际工作中,部分医嘱上的护理级别与患者的实际需求相差较大,如对许多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加强观察并发症外,护理上没有更多的要求,而医生常根据其病情潜在的危险性医嘱为一级护理;相反,有些病情相对稳定而自理能力较差的偏瘫患者则医嘱为三级护理[18];而且,分级护理执行不当还可能造成患者出现意外,或患者依据护理分级标准认为自己没有得到相应的护理服务而引发医疗纠纷。
3对策
3.1护理级别的划分方面
3.1.1补充划分依据杨洁[19]对比中日两国的分级护理制度,认为分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的2个不同方面,应分而述之;毕慧敏等[16]认为可以将生活自理能力(ADL)作为分级护理制度的补充,因为不同ADL等级患者的护理时间呈显著的递进关系,根据ADL等级计算护理工作量有很好的代表性,根据ADL制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准,具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出将标准分级护理制度与Barthel指数分级法(用来评定ADL)相结合,用于对患者护理等级与ADL的判断,以充分体现患者的护理需求。而傅亚力等[21]提出应将系统化整体护理与分级护理有机结合起来,使分级护理按照护理程序进行;魏道琳等[22]提出将自理模式运用于分级护理管理过程中,以体现以人为本的护理思想。鉴于其它地区的护理状况,笔者认为香港的分级护理制度标准比较客观、详尽,涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷。
3.1.2明确护理级别的确定者护理作为一个独立专业,患者的护理计划应该由护理人员依据护理程序进行制定,但分级护理制度将决定患者护理的权力授予了原本职责为负责患者疾病诊断和治疗的医生,因而削弱了护理专业的自[1],也不利于护理学科的发展,更不能满足患者对护理服务的需求。有人建议,护理级别应由有中级职称的护士通过护理程序来确定、实施并评价,以避免医嘱护理所存在的缺陷[16];也有人认为由护士长或责任护士以护嘱的形式下达分级护理的等级比较合适[17,23]。但是也有观点认为护士下达护嘱,一旦发生医疗纠纷责任全部由护士承担,故护理等级由医生以医嘱的形式下达比较合适[8]。针对上述情况,建议观察级别和护理级别分别处理,由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别,规定护士巡视病房和测量生命体征的时间等;由护士长或责任护士根据患者的ADL分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,使护理更有针对性,同时体现护理工作的主动性。
3.2完善分级护理的内容及要求针对分级护理中的巡视时间,朱宣等[6]建议一级护理1~2h巡视1次,二级护理2~4h巡视1次,三级护理每日巡视4次。而特殊病情变化或生命体征不稳定的患者予以特级护理,应该密切监护、随时巡视。对分级护理中基础护理和生活护理的标准也应有具体可操作的标准,《护理常规》中已有了对口腔护理、皮肤护理及生活护理的明确具体要求[24],可操作性强,可以借鉴使用;除此之外还应补充完善护理程序和健康教育的内容,魏畅[25]通过对住院患者护理服务需求调查及专家咨询,确定了军队三级甲等医院的护理服务内容,建立了包括各护理等级服务项目、项目执行频次、执行人员资质在内的军队分级护理服务体系,其内容及要求较现有分级护理要求有较大改进。[
3.3强化管理,提高分级护理质量分级护理的真正落实,依赖于护理人员的合理配置,增加护理人员的投入,其经济保障应来自政府的财政补贴、护理收费的合理增加[16]。在制定医疗收费标准时,应重新审视护士的劳动价值,以不同等级护理服务工作量为依据,综合病情观察级别和护理分级调整收费标准,合理收费。当护理收费标准达到护士劳动价格与价值的平衡时,一切因收费问题引发的影响护理质量的因素会得到合理解决[8]。为了提升服务质量,医院可实行分级护理公示制,使患者了解分级护理内容,发挥对护理工作评价者的作用,以此来规范、促进护士的护理行为[11]。周荣慧[26]通过医院实施等级护理服务标准公示法,体会到公式护理服务标准,既可以使患者了解其应享受的基本的护理服务,也使护士有责任感,自觉、自律地完成工作,同时使护士意识到观察患者病情变化和记录护理措施的重要性,从另一个侧面推动了护理专业的发展。席延荣等[27]通过总结实施一级护理标准公示制的经验,认为该做法提高了护理质量和患者满意度。另外,可以运用PDCA循环管理方法质控分级护理,也可以通过成立质量管理小组或通过上级护理人员进行护理质量检查等方式,以保证护理质量落实。
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1.适用范围：
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（2）重症监护患者；
（3）各种复杂或者大手术后的患者；
（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2.护理要点：
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）根据医嘱，准确测量出入量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能；
（6）实施床旁交接班。
（二）一级护理
1.适用范围：
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2.护理要点：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理
1.适用范围：
（1）病情稳定，仍需卧床的患者；
（2）生活部分自理的患者。
2.护理要点：
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理
1.适用范围：
（1）生活完全自理且病情稳定的患者；
（2）生活完全自理且处于康复期的患者。
2.护理要点：
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
1分级护理实施过程中出现的问题
1.1临床护士对分级护理制度的知识掌握不熟练
分级护理制度是护理工作中必须严格遵守的行为规范，只有熟练掌握分级护理制度的内容，工作中才能遵照执行。但临床护理工作中，有少数护士对分级护理制度内容掌握不熟练，工作质量受到影响，同时为护理纠纷的产生埋下了隐患。
1.2护理级别医嘱与患者病情所需的护理级别不匹配[1]，实施较难
临床工作中，医嘱是护士对患者实施治疗与护理的法律依据。护理级别的确定需由医生开具医嘱，护士按医嘱对患者进行相应级别的护理，并按护理级别收费。相同护理级别收费相同，由于部分护理级别与患者实际需求存在差距，护士对每位相同护理级别的患者付出的劳动不甚相同，导致一些患者及家属对照分级护理服务内容及收费，而对护理工作产生异议，认为护士护理不到位，没有得到相应的护理服务，护士未尽到职责。目前临床上护理等级分4级，即特级、I级、Ⅱ级和Ⅲ级护理。特级护理要求专人护理，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察患者的生命体征，并做好记录，认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症的发生。I级护理要求护理人员注意患者思想情绪上的变化，15～30min巡视患者一次，解决生活上的各种需要，做好基础护理，并注意用药的反应及效果，作好各项护理记录。Ⅱ级护理要求每1～2 h巡视患者一次，了解患者身心状况，帮助患者增强战胜疾病的信心。Ⅲ级护理要求每日巡视患者至少2次，每日测生命体征2次，开展卫生科普宣教活动，提供卫生保健咨询服务。而医生较少了解上述内容，医生开具的护理级别常根据患者病情潜在的危险性决定。相反，有些病情相对稳定而自理能力差的老弱偏瘫患者往往开具级别较低的护理，导致部分医嘱上的护理级别与患者的实际需求有差距。
1.3分级护理实施不到位，护士的慎独修养有待提高
慎独是一种道德修养，指在无人监督的情况下仍能严格按照某种道德规范去行为[2]。护理工作的对象是患者，护理职业的高风险性决定着护理人员工作中难免会有意外和过失。而个别护理人员具有侥幸心理，责任心不强，未达到分级护理制度规定的时间及质量要求，基础护理和生活护理工作不到位，护士长在与不在工作质量有差别，人为地加大了职业风险，甚至造成差错事故。
1.4分级护理制度相关内容有待明确
制度有些内容过于细化，有的过于笼统模糊，执行有一定的困难。如：I级护理中规定认真细致地做好各项基础护理工作，实际工作中有些I级护理的患者无需提供饮食、排泄、卫生等方面的护理，但如果不做就违背了工作制度。又如：I级护理每15～30min巡视1次，就显得过于机械，部分I级护理的患者有些时候没有必要每30min巡视1次，而危重、病情不稳定的患者，可能又需随时巡视。另外，护士每巡视1次是否都要记录？如果没有记录，就无法举证。目前记录格式无统一要求，护士严重缺编，护士与床位比例较低，护士很难完成如此大的记录工作量。上述问题是临床护理工作中普遍存在的困惑。
2对策及措施
2.1建立观察记录卡
采取巡视签名的方法，使分级护理级别具有一定的可操作性。对病情危重、病情不稳定的I级护理的患者随时巡视，对病情稳定的患者确保30min巡视1次，每次巡视后在观察卡上注明巡视时间，患者的情况及患者所做的护理项目，并在相应栏目内打钩签全名，这样可督促护士按时巡视并可作为举证依据。
2.2对护士、医生进行分级护理制度内容的培训
护士长利用每天晨会时间，组织大家认真学习分级护理制度的内容，使每位护士能够熟练掌握。每月护理部组织的护理质量检查及护理查房时，随机抽人背诵，并抽查I级护理的患者，检查分级护理制度落实情况及护理措施实施情况，使每位护士有了一定的压力，从而能够自觉学习并熟练掌握分级护理制度的内容。
由科主任定期召集本院医师、进修医师，由护士长对其进行分级护理制度内容的培训，并将其内容打印，放置在每组医生办公桌明显的位置，方便医生开出适合患者病情需求的护理级别；护士长针对患者的病情及医生开具的护理级别医嘱，如有异议，及时与负责医生进行交流，互相沟通，并提出合理化建议，使其对不恰当的护理级别医嘱作出相应的调整。
2.3作好分级护理标记，实施针对性的分级护理。
住院患者的护理级别一旦确定下来，负责护士则在住院患者一览卡上用明显的标志区别护理级别：用红“”标记I级护理，绿色“”标识Ⅱ级护理，无标记的为Ⅲ级护理。这样使每班护士对患者的护理级别一目了然，做到心中有数，便于按要求对患者进行相应级别的护理。同时每次巡视时，尽量与患者及家属进行沟通，让患者及家属感到护士为他们确实付出了劳动，并且也得到了尊重和贴心服务，以此减少医嘱上的护理级别与患者实际要求之间的差距。
2.4培养护士的慎独精神
慎独既是护理工作的职业道德要求，也是避免护理纠纷的手段。首先要有提高认识，不断提高道德修养的自觉性，时刻把患者的苦、乐、安、危记在心中，养成良好的作风，持之以恒，才能达到“慎独”的境界。端正工作态度，加强责任心，保证操作处置符合规定。从小事做起，从细心做起，要把细微小事看作是对自己道德信念的考验，在任何时候，任何情况下都能用鲜明的道德观念和规范约束自己。护士长从职业道德教育入手，提高护理人员的自律能力和防范纠纷的能力。
2.5及时化解医患矛盾
护士要对患者及家属进行有目的、有计划的心理疏导，注意发现患者的不良情绪，解除顾虑，给予关心和安慰，使其以健康的心态接受治疗。对医疗护理费用、医疗措施等问题的合理质询是患者的正当权利，护理人员应耐心地给予正确解释，防止矛盾激化，及时化解医患矛盾。
3体会
为适应不断发展的医疗护理工作的需要，分级护理制度需不断完善。我院改进分级护理制度后，患者及家属质疑护理级别收费的次数明显减少，2004～2005年度每年护理纠纷都发生10～15人次，2006年全年仅有2例。在每年的护理工作满意度调查中，患者对护理工作的满意度也由往年的93％上升到2006年的99％。
参考文献
1 对象与方法
1.1 对象 选取某部队医院内科、外科系统11个病区的住院患者,排除年龄≤6岁、ICU及特级护理病人,共188例,男118例,女70例,年龄7岁~86岁,平均年龄41.9岁。
1.2 方法
1.2.1 问卷调查 由一名护士对内科、外科系统11个临床科室的63名住院医师(有处方权),采用自行设计的《医生对住院患者分级护理认知调查表》,调查表内容依据中国人民《医疗护理技术操作常规》分级护理制度的相关知识。
1.2.2 级别护理评定 首先由1名中级职称以上的护师随机对内、外科系统11个临床科室当日、次日连续两天按医嘱确定为1级~3级护理的病人进行逐个登记(医嘱护理等级);其次根据中国人民《医疗护理技术操作常规》中的护理分级依据,评估实际需要的护理级别(标准护理等级);再根据Barthel指数分级法[2],进行三级10大项日常生活活动能力评估(Barthel指数计分)。
1.3 评定标准 ①中国人民《医疗护理技术操作常规》中分级护理制度为护理分级依据;②Barthel指数分级法进行日常生活活动能力评定;③分值等级分为3级。差(或一级):指重症、大手术后需严格卧床休息,或有意识障碍的伤病员,生活上依赖较明显或完全依赖需一级护理或Barthel指数计分≤40分者;中(或二级):指病情较重或重病恢复期,有功能障碍,年老体弱生活不能完全自理的伤病员,生活上稍依赖需二级护理或Barthel指数计分41分~60分者;良(或三级):病情较轻或康复期的伤病员,在医护人员指导下自理生活或Barthel指数计分>60分者。
1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件包进行多独立样本的K-W检验。
2 结果
2.1 军队医院住院医师对分级护理制度认知程度 调查内科、外科系统11个临床科室71名临床医师,有效问卷63份,回收率为88.73%。结果见表1。
2.2 护理级别评估(见表2)
表2显示:医嘱护理分级与标准护理分级、Barthel指数分级有显著性差异(P<0.001),而标准护理分级与Barthel指数分级法无显著性差异(P>0.05)。
3 讨论
分级护理是护理工作中一项重要的管理制度,是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据[3]。中国人民《医疗护理技术操作常规》中的分级护理制度明确规定了各护理级别的病情依据与临床护理要求,它能反映护理工作量的多少、病人病情的轻重缓急及其护理要求,对临床护理工作及管理起着规范性与指导性的作用。
以医嘱形式下达的分级护理,护士根据护理等级为病人提供不同的护理服务内容,但当护理级别与该病人病情有所差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。本次调查资料显示,住院医师对分级护理制度的相关知识在工作中了解者为79.37%,提示住院医师在校并未全面系统的学习其内容,走向工作岗位后才逐渐了解的;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对临床护理要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%;一级护理的病人在生活上应该是完全依赖护理的,但医嘱分级护理中完全依赖护理的只有3.17%,部分依赖护理的为76.19%,让一级护理病人生活自理者20.63%。说明以医疗为职业的医师,对各护理级别的实施及要求较含糊,从疾病诊断及医疗的角度出发,医嘱护理级别的不确定性,不但造成护士人力资源的浪费,还出现护理收费的不合理,影响护士规范化的护理行为[4],医师多用惯性思维提出护理级别,与以病人为中心、以满足病人的需求为目标的现代护理模式不相适应。因此医师应加强对分级护理制度内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性。
以病情为依据的标准护理分级,虽能体现病人实际需要的护理,反映护理工作量,为病人提供满意的服务,但不能有侧重点地解决病人日常生活自理缺陷,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源,应补充完善其内容。
Barthel指数分级法是美国康复医疗机构常用的评估方法,评定简单,可信度及灵敏度高,主要用于监测病人治疗前后独立生活功能的变化,体现需要护理程度。因此,在病人入院时、手术前后或病情变化时,用Barthel指数计分法对其生活自理缺陷项目进行全面评估,对各项生活自理缺陷进行针对性护理,不断的反馈信息,及时更新护理侧重点,用最小的劳动强度、最少的服务时间达到最有效的护理,提高病人对护理效果的满意度,规范护理服务行为。
随着医学模式的转变,护理学的发展已成为一门独立的学科,通过评价一个人能否完成各项日常生活活动及完成的程度来衡量个体的生理健康水平,确定对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,量化护理服务内容。3种护理级别评估显示,标准护理分级与Barthel指数计分法无统计学意义(P>0.05),说明以上两组级别护理评估方法均能反映病人对护理的依赖程度。分级护理等级存在的差异性,是评估者对分级护理制度内容认知程度不同所致,两者判断方法应互为补充和完善,以充分体现病人的护理需求。
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（赤峰市第二医院，内蒙古 赤峰 024000）
摘 要：目的：运用鱼骨图管理工具对护理不良事件进行原因分析，探讨干预对策.方法：通过对2014年全年科室主动上报护理部的224件护理不良事件进行回顾性分析.结果：发生的护理不良事件位居前三位的是给药错误、违反操作规程、管路滑脱；主要原因是查对制度执行不严格、风险防范意识不强、护士培训不到位、临床带教不严谨；不同护理职称缺陷发生率由高到低依次为护士、护师、主管护师.结论：严格执行各项规章制度和操作规范、加强责任心、强化服务理念和风险防范意识，加强护理人员理论技能培训，坚持非惩罚性主动报告护理不良事件，是减少不良事件发生的有效途径.从而保障护理安全、提高护理质量.
关键词 ：护理不良事件；原因分析；鱼骨图；干预对策
中图分类号：R472文献标识码：A文章编号：1673-260X（2015）07-0164-02
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关的，非正常的护理意外事件[1].不良事件分级标准采用香港医管局关于《不良事件管理方法》中不良事件分级管理标准，0级：事件在执行前被制止.Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害.Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理.Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理.Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理.Ⅴ级：永久性功能丧失.Ⅵ级：死亡.在临床护理工作中，如何满足患者需求，为患者提供安全、有效的护理服务，最大限度地保障医疗护理安全，减少和避免护理不良事件的发生，是目前护理管理者十分关注的问题.本文通过回顾性分析我院2014年度44个护理单元主动上报护理部的不良事件，查找原因，探讨干预对策，以预防类似不良事件的再次发生.现总结如下.
1 资料与方法
2014年1月～2014年12月本院44个护理单元主动上报护理部的护理不良事件共224件，进行回顾性总结分析，统计不良事件发生的数量及构成比，及发生于护理人员职称的分布情况，运用鱼骨图管理工具进行原因分析.
2 结果
2.1 护理不良事件的分类及构成比，见表1.
2.2 发生护理不良事件责任人的职称构成比，见表2.
3 原因分析
3.1 从护理不良事件的分类与构成比进行分析
224件护理不良事件位居前三位的是违反操作规程、给药错误、管路滑脱，其中违反操作规程51件，占22.8%，主要是由于护理人员不认真执行各项规章制度和护理操作规程，如不严格进行“三查八对”，巡视病房不及时，病情观察不到位，护理措施不得当，生命体征测量不规范与患者病情不符，静脉输注时药液外渗引起局部组织肿胀等.给药错误处于第二位，共41件，占18.3%，主要是给药途径、药物剂量、给药时间发生错误，如打错针、发错药、给药时间延迟或提前、漏注射、漏发药、换错液体等.处于第三位的是管路滑脱，共35件，占15.6%，主要原因是病情评估不全面、安全风险评估意识差、沟通不到位、采取的护理措施不得当等.
3.2 根据不良事件分级管理标准，0级事件共86件，占总不良事件的38.4%，其中护理堵漏53件，占0级事件的61.6%，在未执行前即被发现制止，本年度上报较多，主要与实施奖励机制有关.I级事件125件，总不良事件的55.8%.Ⅱ级事件13件，占总不良事件的5.8%，如翻身不及时出现皮肤压红、静脉输入刺激性药物出现静脉炎；患者热敷出现烫伤等.
3.3 从发生不良事件的护理人员职称上分析
不同职称护理人员发生的不良事件从高到低依次为护士、护师、主管护师，高发人群为低年资护士，共109件，占48.6%.这与年轻护理人员资历浅、临床经验不足、专业知识掌握不牢、基本操作不熟练、缺乏责任感等有关[2]；再者，就是沟通能力欠缺，缺乏处理问题的应急能力，缺乏慎独精神，对患者病情不掌握，治疗用药不熟悉，导致护理不良事件的发生.
3.4 运用鱼骨图分析原因
4 护理不良事件的干预对策
4.1 严格执行医院核心制度，遵守护理技术操作规范
工作中要严格执行核心制度，如交接班制度、分级护理制度、查对制度、用药后观察制度、护理安全管理制度等，做到“慎独”及“三查八对”.力求每位护理人员把制度的落实、规范的执行，做为所有行为的最高准则和终极目标.
4.2 加强护理风险管理，强化安全意识
从表2中可以看出，护理不良事件主要发生于工作5年以下的护理人员，护师和护士共发生188件，所占比例为83.9%，因此提高低年资护理人员的安全风险防范意识，加强安全知识培训，对预警风险的发生有重要意义.护理部每季度召开护理质量安全分析会，总结护理不良事件，分析发生原因，及时修订制度与流程，做好防范.
4.3 提高护理人员责任心和业务素质
要加强护理人员责任心教育，加强职业道德教育，树立良好的医德医风，定期进行相关法律法规的学习与培训，如《护士条例》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等.制定护士能级培训计划，不但包括“三基三严”知识的培训，还应强化专科知识、新业务、新技术的培训，以提高护理人员的业务素质，保障护理安全.
4.4 严格执行护理不良事件报告制度
采取非惩罚性主动报告护理不良事件，科室每上报1件，护理部奖励50元，通过激励机制使本年度的不良事件上报例数明显增加.当发生护理不良事件时，应积极采取补救或抢救措施，立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件的再次发生.
4.5 成立护理质量与安全管理小组
护理部及科室成立护理质量三级管理体系，制定年度质量与安全管理工作计划，护理部及科室质量小组每月对科室护理质量与安全进行检查，包括核心制度的落实质量、护理常规、分级护理的落实、护理操作规范落实情况，责任制整体护理的落实、岗位职责、护士能级管理的落实等，查找存在问题、分析原因，提出整改措施，进行效果评价.
5 讨论
在临床护理工作中，护理不良事件发生的原因是多方面的，即使制定了完善的管理制度和严谨的防范措施，也不可避免地会发生一些不良事件，有关专家指出：只要有医疗活动，就必定存在医疗风险[3].护理管理者应对发生的不良事件认真分析，总结经验，应该从系统中查找原因，从顶层设计上修订制度与流程，而不应对当事人进行责备与扣惩奖金.护理人员应严格执行规章制度和操作规程，认真履行岗位职责，提高责任心和思想业务素质，增强安全风险意识，提高风险管理能力，是预防或杜绝护理不良事件的有效措施.我院已建立比较完善的医疗安全（不良）事件报告和管理系统，采取非惩罚性主动报告护理不良事件的方式，取得了很好的成效.
参考文献：
（1）李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007.7（11）：54-55.
【关键词】 护理分级标准； 护理级别； 准确性
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）28-0080-03
国家卫生计生委于2013年11月14日了《护理分级》卫生行业标准，标准中界定了护理分级的定义：患者在住院期间，医护人员应根据患者病情和/或自理能力进行评定而确定护理级别[1]。并规定了住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。明确临床护士应根据患者的护理分级和医师共同制订诊疗计划，为患者提供护理服务，并应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。由此可见，护理分级的正确性与患者的护理需求、护士人力资源的合理安排等密切相关。笔者所在医院从2014年7月开始实施新的护理分级标准，并对标准护理分级和实际医嘱护理级别的准确性进行了调查，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群抽取全院某天所有住院患者中Barthel指数评分≤40分的患者115例（综合ICU和专科ICU除外），其中男68例，女47例，年龄14～97岁，平均61.64岁。
1.2 方法
对上述患者重新进行Barthel指数评分，间接了解病区护士对Barthel评分的掌握情况，并将评分得出的护理级别与医嘱护理级别进行对比，比较两种护理分级的相符性。
1.3 评定标准
（1）Barthel指数评定量表。评分方法：根据患者实际情况逐项打分，然后将总分相加，100分为无需依赖；61～99分为轻度依赖；41～60分为中度依赖；≤40分为重度依赖[2]。（2）新护理分级标准中的分级依据，标准中明确指出：自理能力重度依赖的患者可确定为一级护理；病情稳定或处于康复期、且自理能力中度依赖的患者，可确定为二级护理；病情稳定或处于康复期、且自理能力轻度或无需依赖的患者，可确定为三级护理[1]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.5统计软件进行检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
2.1 三种护理分级评估情况
医嘱分级、病区护士分级与标准分级存在明显差异。实际医嘱为一级护理人数是病区护士分级一级人数的36.52%，是标准护理分级一级护理人数的38.89%；病区护士依据自理能力分级中Barthel指数小于40分的一级护理者为100%；调查人员按新标准护理分级对115例患者评分，Barthel指数≤40分的占93.91%。医护对住院患者护理级别的评定比较，差异有统计学意义（P
2.2 医嘱护理级别与护理分级标准评定符合情况
内外科医生医嘱开具的护理级别与调查人员应用Barthel指数评定量表评分，并依据新护理分级标准制定的护理分级两者符合情况：内科医嘱一级护理符合率10.00%、外科医嘱一级护理符合率55.88%%，一级护理医嘱内外科比较差异有统计学意义（P0.05）。详见表2。
3 讨论
分级护理制度是确定临床护理人员编制、合理安排护理人力资源、控制护理质量、制定护理服务收费标准的主要依据，也是护士实施护理活动的重要依据[3]。如何科学评估确定护理级别，由医生还是护士评定护理级别，如何确定患者的自理能力及自理能力的评估依据、标准，许多护理专家进行了大量的研究和探讨，2013年国家卫生计生委颁布了《护理分级》行业标准并要求于2014年5月正式施行。标准明确指出患者住院期间的护理级别由医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定而确定，以及根据Barthel指数总分确定自理能力等级。但目前临床上实施过程中，实际医嘱开具的护理级别与新护理分级标准不相符的现象仍然严重存在，其主要存在问题及建议对策。
3.1 医护对护理分级认知界定存在差异
存在培训不到位现象，新《护理分级》标准颁布后，医疗条线没有进行相应培训，以医疗为职业的医生，对护理分级的方法、依据和实施要求不了解或了解较含糊，做出护理级别的医嘱较随意。建议医院不仅要对护理人员加强护理分级知识的培训，相关职能部门也要对临床医生进行培训、考核，提高医生对护理分级制度的认识，使其在下达护理级别医嘱时，能与护理人员共同根据患者病情和生活自理能力来确定并及时进行动态调整，减少随意性。
3.2 对病情等级分级的尺度掌握不到位或仅依据病情等级确定护理级别
不同年资、不同个体的医生对病情等级区分不准确，掌握护理分级的尺度不尽相同。有的医生按疾病诊断，从医疗的角度出发提出护理级别，与护理专业要求护士所做到的护理服务不相适应。这就容易发生医嘱分级与标准护理分级结果不一致的情况。有的医生甚至从为了提高护士重视度、少书写病历、经济利益或人际关系等出发而随意提高或降低护理级别，造成医嘱护理级别与患者的实际情况存在差异。医嘱护理级别的不确定性，不仅造成护士人力资源的浪费，还会出现护理收费的不合理，影响护士规范化的护理行为[4]。本组调查还有占总调查数的57.39%的患者应该对其实施一级护理，而医生为了少书写病历、考虑人情减少费用而开具二级或三级护理。调查资料显示外科有30例依据新护理分级制度应为一级护理，而医嘱为二级或三级护理。另外从本组资料看出医嘱二级和三级护理患者的实际自理能力评定为重度依赖的有66例，其中神经内科有21例Barthel指数评定总分≤40分，依据新护理分级依据自理能力重度依赖的应确定为一级护理，而医生仅仅依据病情尚稳定而开具二级护理。医嘱护理级别的不确定性使自理能力重度依赖的患者得不到相应的护理，或护理人员根据自理能力评分给予了相应的护理而出现护理收费的不合理，不能体现护士的专业特征和价值。建议依据新护理分级标准因病情确定为一级护理和因自理能力重度依赖确定为一级护理患者的病程记录频次有所区分，减轻医生为减少书写病历人为降低护理级别；另外科室层面加强管理，医疗主管部门制度上加强监督考核，以保障护理分级的正确性、规范性。
3.3 护理人员没有真正加入到护理分级的决策队伍中
有研究表明中国内地的大多数医院护理分级的决策主体则为医生，在实际工作中，护理分级由医生开具医嘱，护士来执行[5]。张译文等[6]通过对临床护理人员的访谈研究，尽管大部分被访谈者认为护理人员有能力胜任新标准护理分级的决策，但基于现阶段护理人员医学理论基础较差、医疗安全隐患等问题，建议现阶段护理分级的决策主体由医生、护士共同承担。从本组资料的调查中显示，患者自理能力评定属于重度依赖的占93.91%，根据新护理分级标准应确定为一级护理，而医嘱定为一级护理的只占38.89%，说明医生仍是开具护理级别医嘱的主导者。虽然护士根据Barthel指数总分确定了患者的自理能力等级，但在护理分级决策中并没有真正体现医护合作。从本次调查看出护理人员对自理能力评定的准确率为93.91%，但实际参与护理级别的确定、修改者则不足3%。应鼓励护理人员主动加入到决策的队伍中来，准确及时评估患者的自理能力，参与患者护理级别的确定与修改。建议决策时加强医护沟通，由医生判断病情，护士评估患者自理能力后，医护共同商讨，最后确定护理级别。有条件的医院可利用信息化系统，提高护理分级的准确性。医生根据患者病情确定护理级别输入电脑，护士根据自理能力等级确定护理级别并输入电脑，信息系统根据医生确定的病情等级和/或护士确定的自理能力等级自动生成或修改护理级别。
3.4 护理人员对Barthel指数评分存在偏差
如小便控制项目失禁或留置导尿得分为0分，而实际工作中有的患者虽留置尿管，但他有能力自行护理。评定进食能力有的患者因疾病原因需禁食，在评定时护理人员也存在困惑。应结合临床实际进一步研究细化改进ADL评分标准，提高可操作性。各年资护士在评分时相关知识掌握不到位，对各级别患者实施的护理措施落实不到位，护理部应明确规定各级护理人员的培训、考核内容及考核标准。加强相关业务培训及护理人员的职业道德教育，对ADL评定及护理分级的准确性、实施要求等通过下病房结合病例给予指导、平时督查、专项检查等形式将相关工作落到实处。
本研究结果显示，评定依据一样，由于评估者不同，同一组资料出现不同的评定结果。各病区护理人员与护理部调查人员对有的患者Barthel指数评定得分存在不一致现象。建议加强对医生进行新护理分级标准的培训，加强护理分级医嘱管理，医护共同决策，以保证护理分级制度执行的正确性、科学性及可操作性，保障护理质量的落实。
参考文献
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[5]尚少梅，李晓翠，邓述华，等.国内外护理分级的比较分析[J].中国护理管理，2012，12（11）：7-10.
摘要目的：了解临床护士不能按时巡视病房存在的原因，以便采取有针对性的管理对策。方法：采用自行设计问卷对临床108名护士进行调查，调查内容包括各级护理要求巡视病房的时间、频次，实际巡视病房的时间、频次，未按要求巡视的原因。结果：临床护士能按时巡视病房11人（10.0%），不能按级别护理要求巡视病房者均为不能达到一级护理的要求，即每1小时巡视1次；不能按时巡视病房的原因有护理级别与患者病情不符、一级护理患者太多、对陪护过度依赖等8个方面。结论：护理部通过加强护士的业务学习，认真落实各项规章制度，使各项工作规范化、具体化、程序化，增强了护士工作责任心及积极主动性，提高了护理人员的素质及患者满意度，有效预防护患纠纷的发生。
关键词临床护士巡视病房分级护理护理管理
巡视病房是临床护理工作中的一项重要内容之一，在分级护理中对巡视病房的间隔时间有明确要求。为了提高护理工作质量及加强临床护士的责任心，减少护患纠纷的发生。对临床护士巡视病房情况进行了调查，现将调查结果分析报告如下。
资料与方法
2010年10月选取临床工作的护士108名，均为女性，年龄21～51岁，平均27.4±4.1岁。文化程度：本科58名，大专42名，中专8名。职称：副主任护师2名，主管护师56名，护师30名，护士20名。
方法：采取自行设计的问卷对临床护士进行调查，问卷内容包括各级护理要求巡视病房的时间、频次，实际巡视病房的时间、频次，未按要求巡视的原因。每张表上有填表的简要说明，由调查者发放并说明调查的目的和方法，发放调查问卷108份，全部填完后当场收回，有效回收率100%。
结果
本次调查结果显示，临床护士能按时巡视病房11人（10.1%），不能按级别护理要求巡视病房者均为不能达到一级护理的要求，即每1小时巡视1次，其原因：①护理级别与患者病情不符；②一级护理患者过多；③对陪护过度依赖；④对呼叫器过度依赖；⑤个别患者不希望被过度打扰；⑥护理人力资源不足；⑦护士责任心差；⑧护士分工不够明确。
讨论
护士不能按时巡视病房的原因分析：①分级护理不当：对调查科室的一级护理情况进行统计，发现一级护理患者占住院患者的70%以上。面对众多的一级护理患者，护士的劳动强度加大，护士无法按一级护理的要求每1小时巡视病房1次。且护士觉得对部分生活自理能力强的患者实施一级护理没有实际意义。长期以往，护士对不按相应的护理级别护理司空见惯，对护理规范和制度产生麻痹思想，降低了对巡视间隔时间、病情观察、活动范围的限制等一些必要的护理措施的重视，使真正需要一级护理的患者不能得到相应的护理，一级护理只能流于形式，致护理质量下滑。②护士过度依赖陪护及呼叫器：目前医院对陪护的管理不到位，科室也难以控制陪护的出入，随着患者陪护的增多及床头呼叫器的使用，在不能按时巡视病房的护士中分别有92.3%、89.9%护士对陪护及呼叫器过度依赖。护士认为患者的病情变化、输液故障或其需求都可以通过陪护或呼叫器传达。③护士责任心不强：在不能按时巡视病房的护士中，42.5%护士认为，护士责任心差是导致巡视病房不到位的主要原因。护士责任心差，就难以保证各项护理工作质量，直接威胁患者的生命及健康。④护理人员缺编及分工不明确，在不能按时巡视病房的护士中，54.1%护士认为病房护士编制达不到标准要求（我院护士与床位比1：0.32）。患者的治疗一般都以输液为主，在1名护士值班时，全部时间都用来做治疗性操作，根本没时间巡视病房。16.4%护士认为护士长排班分工不够明确，奖罚不兑现，及时巡视病房得不到表扬，不巡视的也没受到批评，导致工作积极性降低。
管理对策：①严格执行分级护理制度：患者住院后，有权了解自己的护理服务需求，而告知服务要求是护士必须履行的义务，护士有责任将分级护理的具体要求告知患者。科室可实行分级护理公告牌，使患者了解分级护理内容，发挥患者对护理工作评价者的作用。建立一级护理巡视卡和输液巡视卡，将卡片放在患者床头袋内，巡视1次在卡片上记录1次，签名并注明时间，以利于患者及陪护的监督，对制度的落实起到控制作用。②加强护理人员业务学习：护理部将分级护理制度以业务讲课、院内业务简报、举办教育专栏等形式进行反复的教育和宣传。加强法制教育，医患关系是一种平等有偿的医疗服务关系，医疗服务过程实际是一个履行合同的过程，护理部应组织护士学习各项医疗法律文件，使她们做到学法、懂法、守法，认真落实各项规章制度包括巡视制度。③控制陪护：医院建立一套可行的陪护管理制度，医院的硬件设施采取人性化管理，切实解决患者的饮食、探视等问题。规范食堂管理，严格按患者的饮食营养要求将可口的饭菜送到患者的床头，安排好陪护的住宿，解决患者的后顾之忧，这样既有利于病房管理，还可减少护士对陪护的依赖。④分工明确，责任到人：护士长排班要合理，要目标明确、勤督导、勤检查。运用经济杠杆将护士的工作量、质量与其经济挂钩，拉开档次，奖罚分明，充分调动每位护士的积极性。这样既可提高护理质量，又能改善护患关系，同时也提高患者的满意度。
论文摘要:目的了解住院医师对患者分级护理相关内容的掌握程度,为临床护理提供较为客观、准确的护理等级评定方法。方法对63名住院医师进行问卷调查;对188例住院患者分别按医嘱护理分级、标准护理分级及Barthel指数分级法,进行一、二、三级护理登记与评分,并进行统计学处理。结果住院医师对各护理级别的内容及要求掌握不确切;医嘱护理分级与标准护理分级、Barthel指数分级的差异具有统计学意义(P<0.01),住院医师多用惯性思维提出护理级别,影响护士规范化的护理行为。结论住院医师应加强对分级护理内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性;同时应补充完善标准护理分级的内容,以人为本,确定患者对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,提高护理服务的效果及满意度。
军队医院住院患者的分级护理等级,是由医师根据《中国人民医疗护理技术操作常规》[1](以下简称《常规》)中的分级护理制度,结合患者的具体病情,以医嘱形式下达,护理等级设特级、一、二、三级护理并分别设统一标记,由护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。为了解军队医院患者的各项护理服务要求与患者的护理等级、护士所付出的劳动强度、时间以及护理服务的效果是否一致,分级护理与“以人为本”护理服务是否相适应,我们对某军队医院住院医师对分级护理制度相关内容的认知程度进行了调查,对3个护理等级的患者进行了日常生活活动能力评估,并进行量化分析,旨在为临床护理服务提供较为准确、客观的护理等级评定方法,以满足患者的需求为目标,提供全面、系统的临床护理服务。
1对象与方法
1.1对象
选取某军队三级甲等医院11个病区,包括创伤骨科中心、内分泌儿科、消化神经内科、神经外科、五官科、妇产科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸内科、肿瘤科、泌尿外科,发放调查表71份,收回有效问卷63份,其中男性46名,女性17名,年龄24~59岁,平均年龄(38.03±9.99)岁。文化程度:大专1名,本科51名,硕士11名。职称:医师19人,主治医师25人,副主任及主任医师19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同时选取以上11个病区的住院患者(≤6岁的患者、ICU及特级护理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年龄7~86岁,平均年龄(41.98±15.06)岁。
1.2方法
1.2.1问卷调查
采用自行设计的住院患者分级护理内容认知调查表,共17项分3个等级,对63名住院医师知晓《常规》中分级护理制度的相关知识进行调查,问卷信度为0.79,效度为0.80。
1.2.2护理级别的评定方法
首先由1名中级职称以上的护师和医师共同对以上11个临床科室当日、次日2d内按医嘱确定为一、二、三级护理的患者(包括新入、手术及病情变化改变护理等级的患者)进行逐个登记(医嘱护理等级);其次,根据《常规》中的护理分级依据,评估实际需要的护理级别(标准护理等级);再根据Barthel指数分级法[2],进行3等级10大项日常生活活动能力评估,按Barthel指数进行记分。
1.3评定标准
根据《常规》中分级护理制度及Barthel指数分级法判定护理等级。一级:重症、大手术后需严格卧床休息,或有意识障碍的患者,生活上依赖较明显或完全依赖需一级护理或Barthel指数记分≤40分者;二级:病情较重或重病恢复期,有功能障碍,年老体弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依赖,需二级护理或Barthel指数记分41~60分者;三级:病情较轻或康复期的患者,在医护人员指导下自理生活或Barthel指数记分>60分者。
1.4统计学处理
采用SPSS10.0统计软件包进行数据处理,采用多独立样本的K-W检验。
2结果
2.1医师对分级护理内容认知情况(见表1)
被调查的63名住院医师在校期间接受护理等级教育者仅有20人,占31.75%。
对188例住院患者分别按3种护理级别方法判定等级后,进行各组间两两比较,结果显示:医嘱护理分级与标准护理分级差异具有统计学意义,2=56.484,P<0.01;标准护理分级与Barthel指数分级差异无统计学意义,2=0.525,P>0.05;医嘱护理分级与Barthel指数分级差异具有统计学意义,2=83.859,P<0.01。
3讨论
3.1分级护理制度是进行护理活动的重要依据
分级护理是护理工作一项重要的管理制度,是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据[3]。《常规》中的分级护理制度明确规定了各护理级别的病情依据与临床护理要求,它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及其护理要求。随着社会的变迁与进步,人们对享受高品质和保护其个人权益的服务要求越来越高,对于医疗机构来讲,医疗服务质量的高低制约着医院的发展和竞争力,而护理工作的独特性使得护理服务质量的满意率在医院整体服务满意率中占据很大的比重[4]。因此,落实分级护理制度是规范指导临床护理工作和提高护理服务满意率的有力保证。
3.2提高医师对分级护理等级判断的准确性,是落实分级护理质量的有力保证
以医嘱形式下达的分级护理,护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务内容,但当护理级别与该患者病情有所差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。调查资料显示:住院医师在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识,其余68.25%在后期工作实践中逐渐了解,提示住院医师在校期间并未全面系统地学习其内容;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对各护理等级的具体要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%。《常规》中规定一级护理的患者应绝对卧床,生活上完全依赖护理即完全由护士护理,但医嘱护理分级中完全依赖护理者只有3.17%,部分依赖护理者为76.19%,不依赖护理即让一级护理患者自理生活者为20.63%。在188例患者中,被医嘱护理分级确定为三级护理者为0,被标准护理分级与Barthel指数分级确定为三级护理者分别占25.53%和26.60%;医嘱护理级别与标准护理级别和Barthel指数分级法差异具有统计学意义(P<0.01)。说明医师对各护理级别的实施及要求掌握不确切,从疾病诊断及医疗的角度出发,医嘱护理级别的不确定性,不但造成护士人力资源的浪费,还会出现护理收费的不合理,影响护士规范化的护理行为和分级护理质量落实[5],医师多用惯性思维提出护理级别,与以患者为中心、以满足患者的需求为目标的现代护理模式不相适应。因此,医师应加强对分级护理内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性。
3.3补充完善标准护理分级内容,充分体现以人为本的护理理念
受传统观念的影响,临床护理工作处于从属地位,护理人员在某些可以作出专业独立行为的情况下,放弃自己的专业权利,未能意识到自我的能力和专业上的自[6]。调查显示:以病情为依据的标准护理分级,虽能体现患者实际需要,反映护理工作量,为患者提供满意的服务,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源,应补充并完善其内容。Barthel指数分级法是美国康复医疗机构常用的评估方法,评定简单,可信度及灵敏度高,主要用于监测治疗前后患者独立生活功能的变化,体现需要的护理程度,但未包括医嘱所含有的大量治疗工作[2]。本组资料中,标准护理分级与Barthel指数记分法无显著性差异(P>0.05),说明以上两组级别护理评估方法均能反映患者对护理的依赖程度。分级护理等级存在的差异性,由评估者对分级护理内容认知程度不同所致,两者判断方法应互为补充和完善,以充分体现患者的护理需求。因此,在患者入院时、手术前后或病情变化时,用Barthel指数记分法对其生活自理缺陷项目进行全面评估,确定对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,量化护理服务内容,不断反馈信息,及时更新护理侧重点,用最小的劳动强度、最少的服务时间达到最有效的护理,体现护理学科的独立性,规范护理服务行为,提高患者对护理服务的满意度。
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【关键词】 层级管理;层级使用;护士
2005年卫生部召开了全国护理工作会议，下发了《中国护理事业发展规划纲要(2005—2010年)》，2006年广东省卫生厅下发了《广东省护理事业发展规划纲要(2006—2010年)》和《护理工作管理规范》。我院是一所综合性二甲医院，遵照省、市有关精神，从2007年1月起在全院各病区试点APN连续排班成功后总结经验，在护理部垂直管理下，按大内科、大外科、妇儿科、门急诊等各大科对护士进行层级管理、层级培训和分层级使用取得了较好效果。现将大外科的方法和效果报告如下。
1 资料
1.1 一般资料 我院大外科设6个病区，床位246张，床位使用率50%～112%，一年中各个月份床位使用率不均衡，使用率最低是2月、5月、10月，只有50%～75%左右，其余时段床位使用率在100%～112%之间。大外科收治病人 8000人次/年左右，手术6200台次/年左右，各病区工作量存在相对不均衡。
1.2 护理人员情况 大外科共配备护士90人，年龄在19～45岁之间。其中护龄1～2年的6人，3～5年的41人，6～10年的18人，10年以上护龄的25人。学历：硕士1人，本科 11人，专科68 人，中专10人。职称：副主任护师3人，主管护师8人，护师25人，护士49人，助理护士5 人。
1.3 大外科病区设置 脊柱外科一区，脊柱外科二区，骨关节外科，神经普外科，泌尿外科，手外科共6个病区。
2 方法
2.1 层级管理体制 2006年广东省卫生厅下发的《护理工作管理规范》护理组织管理体系中：医院护理管理体制包括垂直管理体制和层级管理体制，其中层级管理体制指出：建立护理人员层级管理制度的目的是根据护理人员的不同能级设立专科护士、高级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限和待遇(岗位津贴等)，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同病人、不同疾病及病情需要，取得护理质量[1]。我院外科护理资历状况为高层级的专科护士缺如，根据实际情况，我们制定护理人员层级管理体制为基本架构：大科护士长-病区护士长-病区护理组长-高级责任护士-初级责任护士-助理护士。病区护士长和病区护理组长基本固定，高级责任护士以下相对固定，大科内弹性调配使用。
2.2 层级岗位的设定 大科正副护长各一名，各病区设：护士长1名、护理组长2～3名、高级责任护士4～5名、初级责任护士5～6名、助理护士1～2名。
2.3 层级培训 病区护士长根据护理部要求在大科护长的统筹下，依据各专科护理要求制定各病区护士层级培训的目标和计划，大科对高级责任护士以上人员统一进行培训。护理组长在明确职责和要求后对高级责任护士进行指导，对初级责任护士以下人员进行培训和指导。
2.4 护理组长与高级责任护士的聘用 大科主管护师以上职称共有11人，其中8人已担任大科护长和病区护长，故聘用大专以上、从事外科临床护理7年以上、从事专科护理5年以上、专科理论较全面、工作能力强、技术全面的主管护师或护师担任护理组长。高级责任护士则聘用大专学历、从事外科临床护理工作5年以上或本科学历、从事外科临床护理工作3年以上的护师担任。
2.5 层级使用 护士长和护理组长相对固定，其他各层级护士依据各专科工作量，按层级弹性调配使用。各病区实行APN连续排班，大科设立大科二线值班(重点负责人员资历较弱的病区)和节假日坐班制，高级责任护士以上人员负责二线值班，节假日坐班则有各层级护士轮值，从而互补层级和人力资源力量。
3 结果
有限的人力资源得以合理使用，使不均衡的护理工作量得到均衡的护理人力资源使用，各层级护士的人力得到充分应用，激发了各层级护士的工作热情和对护理事业的向往，加强责任感和使命感，工作能力得到较全面的提升，加强了大科内的团结合作，充分体现了团队精神。加强了各护士长之间的合作和互补，提高了护士长的综合管理能力和专科护理技能。满足了病人的需求，确保了护理的安全，提高了病人的满意度。
4 讨论
随着社会对护理质量要求的提高，护理工作范畴的拓展和细化，对护理人员的数量和质量的要求也发生了很大变化。如何在有限的人力资源下保证护理质量，合理配置护理人员已经成为当今护理管理的一个重要问题[1]。目前情况下，二级甲等综合性医院缺少专科护士的高层次护理人才，护理队伍年轻化，在护士层级管理和层级使用中存在着一定的困难和困惑。综合医院实行在大科内实行护士分层管理和层级使用，有利于管理和发展的需要。
4.1 优化排班，合理使用人力资源 新模式的层级护理管理架构，管理层次清晰，责任明确，增强了科室整体管理力度。通过分层次护理管理，实现了人才与最佳岗位有机结合，做到人尽其才，才尽其用[2]。各科室人员相对稳定，在科室工作繁忙的阶段，通过大科内护理人员调配、支援的形式，使不均衡的护理工作量得到均衡的护理人力资源使用，有限的人力资源得以合理使用，满足了病人的需求，确保了护理的安全，提高了病人的满意度。同时也加强了大科内的团结合作，充分体现了团队精神。加强了各护士长之间的合作和互补，提高了护士长的综合管理能力和专科护理技能。
4.2 护士自我成就感增强 各层级护士的人力得到充分应用，激发了各层级护士的工作热情和对护理事业的向往，加强责任感和使命感，工作能力得到较全面的提升，层级护理给了责任护士发挥的空间[3]，他们通过护理评估、诊断、计划、实施、效果评估，指导下一级护士的工作并参与执行，下级护士对上级责任护士制订的护理计划和护嘱亦可提出自己的修改意见，使各项护理得到真正落实，发挥了经验丰富的主管护师、护师的传、帮、带作用，使护理人力资源得到充分利用。2010年大科内有2名护士成功考取赴港专科护士培训班，将赴港学习。
4.3 提高了护理质量 通过层级管理体制的建立，形成了护理组长高级责任护士初级责任护士助理护士四级业务管理体系，完善了护理质量控制系统，加大了管理力度，使护理措施有落实、有检查。层级管理与APN排班结合，实现24 h无缝隙护理，各班力量均衡，不同层级、不同能力及经验的护士共同面对病人，团队合作，优势互补。另外，由于我院年轻护士相对较多，部分年轻护士经验尚不足，大科内实行护士二值排班制度，发挥了高年资护士在临床中的骨干指导作用，减少了差错事故的发生，让病人得到更优质、安全的服务。
参考文献
1 张莉.护理人员分层级使用的现状与发展.中华现代护理学杂志，2006，3(6):355-356.
关键词 高等级公路 养护管理 特点 问题 对策
在我国，高等级公路是指满足交通部《公路工程技术标准》（JTJ001—97），采用高级路面结构（沥青砼路面、水泥砼路面）的高速公路、一级公路及部分二级公路。高等级公路的主要特点是：交通流量大、行车速度快、渠化程度高、桥涵等构造物多、公路设施比较齐全，全路段封闭或部分封闭。它们一般构成国家公路网主骨架，是国家公路交通运输主动脉。
交通部和国家统计局从2000年开始，联合组织实施了第二次全国公路普查。据普查结果，到2001年底，全国公路通车总里程为169.8万公里，居世界第四位。其中，等级公路里程133.6万公里，占总里程的78.7%；二级及以上公路里程22.7万公里，占13.4%；有路面公路里程154.6万公里，占91%；高速公路通车里程为1.9万公里，已居世界第二位。按照规划，2010年我国将完成“五纵七横”的高等级公路建设，使高速公路总里程达到36200公里，初步形成规模效益。与高等级公路建设已取得的巨大成就及远景目标相比，我国高等级公路的养护管理工作却严重滞后，已不能适应我国公路事业高速发展的需要。
1、高等级公路养护管理特点与目前存在的主要问题
1.1公路养护管理的概念
公路养护是指为保持公路经常处于完好状态，防止其使用质量下降，并向公路使用者提供良好的服务所进行的作业。这里，公路养护管理特指公路建成投入使用后所进行的养护作业管理。国际道路会议常设协会（PIARC）于1983年建议，公路养护统一划分为日常养护、定期养护、特别养护和改善工程四类。公路养护管理的目的是充分实现公路的使用功能，并不断提高服务水平。
1.2高等级公路养护管理的特点
由于高等级公路设计标准、建设质量、运营方式与一般公路有很大不同，其养护管理工作主要有以下特点：
（1）实施养护作业的强制性。高等级公路在国家综合运输网络中所具有的地位及作用，决定了对高等级公路的养护应当是建立在法律法规基础上的强制性养护。
（2）养护对象的广泛性、全面性。高等级公路的养护对象：除道路、桥涵及沿线附属设施外，还包括交通工程设施、绿化环保设施、生活服务设施等各个方面。
（3）养护作业方式的机动性与时效性。与一般公路养护相比，高等级公路的养护更要求快捷机动、实用高效，养护工艺、操作规程程序性强，养护作业实施时需特别设置交通安全管制区段。
（4）养护技术的专业性和复杂性。高等级公路的养护除需要具备机械化、专业化外，还需不断探索和发展新技术、新工艺、新材料的使用。在养护检测手段上，需具备现代化综合检测设备，养护工作涉及的学科领域比较宽泛，科技含量高、技术工艺复杂。
（5）综合养护成本高、人员素质要求高。高等级公路养护对象自身价值高，为保持或恢复养护对象的使用功能和服务水平，必须付出高成本。从事养护的作业人员、管理人员必须对养护对象的技术构成十分熟悉，必须具备高素质。
（6）养护管理行为已上升为可持续发展的战略高度，必须树立服务观念、环保观念。
1.3我国高等级公路养护管理目前存在的问题
由于我国高等级公路的建设发展异常迅猛，传统的、长期计划经济体制下的经验型养护管理模式，已不能适应其发展要求，目前暴露出的问题集中反映在以下几个方面：
（1）养护管理体制不顺。目前我国高等级公路的养护管理与一般公路的养护管理一样，大多仍采用事业型的管理体制，不能反映高等级公路社会化大生产的商品属性要求；养护经费来源仍采用拔款方式，不能适应高等级公路管理企业经营性要求，这些方面已严重影响了养护技术水平的提高与管理机制的创新。
（2）养护运行机制落后，“重建轻养”思想严重。对养护管理强制性要求，缺乏足够的认识及有效的法律约束，主要表现为对养护责任事故追究不力，监管不严，处罚过轻；对养护资金投入不足，对科技进步重视不够，尚未建立起现代企业制度。
（3）缺少养护定额与规范。截止目前，针对高等级公路养护管理特点的全国性或地方性统一的养护定额与技术规范尚未出台，养护工程费支出缺乏严格的考量标准，随意性较大；养护质量的考核仍沿用一般公路养护的“好路率”指标，不能满足高等级公路全方位养护的客观要求。
（4）养护机械配套率不足，养护科技含量低。虽然一些地方，一些高等级公路配备了从国外引进的大功率综合性养护机械，但对机械适应能力差，对机械性能的开发严重不足，使用频率低，设备闲置浪费现象比较严重；大多养护作业仍采用传统的手工作坊式生产组织，对国外已有的新技术、新工艺、新材料只处在试验阶段，还没有大规模推广使用。
（5）养护管理人员总体素质普遍偏低。
上述问题造成了我国高等级公路养护管理技术落后，已严重制约了高等级公路安全、快捷、舒适、经济等性能的充分发挥，已形成我国公路事业发展的瓶颈。
2、国外高等级公路养护管理
国外高等级公路的养护管理，由于国情不同，差异很大，但管理目标却是一致的。这就是要保证高等级公路的高效运营，使巨额建设资金能够及时收回，并不断创造更大的经济效益和社会效益。
美国 美国国道网称为“州际与国防公路”（全部是高速公路），由联邦政府进行宏观管理，主要依照各个不同时期国会批准的法案，对州际高速公路、国家公路系统的建设活动进行资助与管理，具体的养护工作委托州及地方公路部门。公路养护不划分公路等级界限，按照AASHO养护手册，养护管理机构和养护作业机构的设置是按地理或行政区域划分的；对收费公路，其设置一般必须通过州议会特许经营立法，立法条款不仅包括了机构的设立、经营范围、期限，还对收取资金、使用资金、维修养护的责任做了详尽的规定。管理机构一般把养护工程承包给私人养护公司，按照AASHO出版的《成员组织现场承包养护概况》和《典型承包养护工程工作和各种范围及单位成本》规定，管理机构以业主的身份负责承包工程的谈判，并监督合同执行和验收工作。养护公司的组织充分考虑到养护现场的距离及许可的时间因素，在人员及装备配置上充分体现了技术密集型的特点。全部作业机械化，技术人员和技术工人技能涵盖了养护作业的各方面。
法国 通过立法将高等级公路特许经营权授予公共事业机构持股的混合经济型公司，在国家规划、控制下负责高等级公路的建设、运营和养护工作。与其他国家不同的是，法国有专门为公路养护服务的机械公司。机械公司按照法国《道路、机械、维修及航空基地章程》进行管理，配有各种施工机械，机械公司独立于公路管理部门和养护机构之外，以合同方式与养护部门建立联系。
日本 日本高等级公路的建设、运营管理和养护工作，不是由政府直接组织实施的，而是由公共性组织——日本道路公团负责。公团对公路养护负有养护责任，具体养护工作由其设置的管理局下的管理事务所进行。养护资金按照日本《道路公团法》的规定编报养护资金计划，经政府建设大臣批准后执行。
需要特别指出的是，由于国外发达国家的公路基本建设在二次世界大战结束后不久即基本完成，从20世纪60年代始，各国公路适用技术及关键技术的研究与开发已逐步转向公路养护管理方面，公路养护的投入所占公路事业资金比重已远远超过公路建设。
通过分析和比较，国外高等级公路养护管理的特点可以归纳为法制化、社会化、专业化、市场化及养护作业方式的机械化等几个方面。按照我国建立社会主义市场经济体制的要求，以及高等级公路公益性商品的属性，这几个方面也应该是我国高等级公路养护管理发展努力的方向。
3、我国高等级公路养护管理发展对策
按照系统理论观点，公路养护管理是公路建设的延续和发展，对公路使用功能的发挥起着重要的保障作用。随着国家公路网结构的日趋完善，养护管理在整个公路系统中的主导地位将逐渐建立起来。新形势下，对我国高等级公路养护提出了更高的要求，对目前已存在的问题，我们必须高度重视，站在战略发展的高度，集中精力，重点研究解决。
3.1养护管理体制改革对策
养护管理体制是指养护管理权限划分及管理活动赖以进行的物质存在形式（包括养护管理机构设置、管理层级结构和人员配置）和一系列管理规则、秩序及规范所构成的制度体系。传统的，一般公路养护管理体制，在高等级公路事业发展初期，对高等级公路养护管理发展起到了不可低估的作用，并积累了许多宝贵的经验。但我们应该清醒地认识到，这种计划经济属性下的管理体制，不符合当前我国建立社会主义市场经济的初衷，也无法适应高等级公路养护管理发展的客观要求，现在已成为制约我国公路事业发展的瓶颈。为实现我国高等级公路养护管理体制的创新与突破，我们须着力于以下几个方面：
（1）顺应高等级公路发展趋势和产业特点，在建立高等级公路养护管理体制时优先考虑集中统一原则。集中是指领导权的集中，要求必须实施严格的分级管理；统一主要是指对高等级公路的养护管理要统一标准、统一规划、统一调度。
（2）顺应社会主义市场经济要求，大力培育并开放高等级公路养护市场，真正实现管养分离。实现养护管理用人机制和用工方式走向社会化，公路养护维修要面向建筑市场，通过招标选择施工队伍，建立养护工程的竞争机制，养护工程实现从计划任务形式向合同管理形式的转变，以适应高等级公路养护工程特点。
（3）建设专业化的养护队伍。只有人员精干、技术全面、训练有素、机械配套、安全措施完备的专业化养护队伍，才能完成高等级公路各种突发事故的抢修工作。
（4）实现养护工程的决策，由经验型向专家系统型的转变，养护质量评价标准从“好路率”指标向综合服务水平指标的转变。建立和完善高等级公路养护管理数据库，充分发挥路面管理信息系统（PMS）、桥梁管理信息系统（BMS）及养护维修工程专家决策系统的主导作用；采用国际通行的服务类行业星级评价标准，对高等级公路的使用能力与服务水平进行综合评价。
3.2养护管理法规体系建设对策
由于高等级公路的养护管理对国民经济发展，公众安全具有重大影响，政府必须加大立法与执法力度，对养护管理行为进行约束与规范，充分体现养护管理的强制性要求。
（1）按照《公路法》的条款内容，加快制订相关配套法规，完善法规的细则说明。借鉴国外发达国家对高等级公路特许经营立法的成功经验，制订适合中国特色的高等级公路养护管理条例，使高等级公路公益性属性得到充分保障。
（2）加强政府对公路行业的监管力度。明确经营性公司只有在依法履行了养护、维修义务和责任的前提下，才具有合法的收费、经营权力。养护的强制性通过地方交通主管部门来实施或委托实施。中央政府要尽快组织制定相应的运营高等级公路的养护技术标准、操作规程和规范，养护作业实行社会监理、政府监督。
（3）对新建高等级公路的设计与施工，明确规定有关养护管理方面的要求。强制设计中的养护管理技术储备，制定相应的公路养护方案，强调公路施工缺陷维修期施工单位养护的责任与义务，采用法律与经济手段进行约束。
3.3养护管理技术发展对策
先进适用的养护技术，保证了高等级公路的正常使用，规范、科学、高效的管理使高等级公路的服务水平不断提高。面向二十一世纪的高等级公路养护管理，必须具备强大的技术支撑。
（1）利用交通地理信息系统（GIS—T）促进公路养护管理现代化。由于交通地理信息系统可以将空间信息数字化，并使这些信息可视化，通过功能强大的软件，使公路沿线三维空间分析直观简明，数据管理便捷高效，为公路养护和运营提供大量、及时、准确的数据信息，为公路交通的发展、科学管理和决策提供依据。
（2）利用高科技检测技术促进工程质量监测和公路养护智能化，通过利用高精度传感器、雷达技术、RS技术等高科技手段，实现人工检测向自动化检测发展，由破损类检测向无损检测技术发展，使公路质量的检测、评估和病害分析更加快捷，使公路养护更加合理经济。
（3）推广使用国外高等级公路养护适用新技术、新材料、新工艺，提高路面耐久性，延长公路使用寿命。
目前，我国高等级公路建设中普遍采用的改性沥青技术、SMA路面技术、土工合成材料、乳化沥青、稀浆封层等都是发达国家在公路养护过程中发展起来的，它们的推广与使用，改善了公路桥梁等建筑的稳定性和耐久性，达到了节约能源、降低成本，实现公路交通可持续发展的目标。
3.4养护机械发展对策
养护机械化是公路现代化的必由之路，养护机械化是实现高等级公路使用功能，提高服务水平的关键。高等级公路养护的主要特点是追求高效率、高质量、高效益，这要求养护机械要具有操作性能好、自动化程度高、作业能力大、速度快、污染小的特点。实现养护机械化，除了部分引进国外先进的大型综合养护机械外，必须不失时机的抢抓目前我国高等级公路大发展的机遇，立足养护机械的国产化，不断提高公路养护机械的装备率、配套率。
（1）学习、引进国外先进的机电液一体化技术、电子显微技术。开发节能、高效、低噪声、低污染且自动化程度较高的养护机械；研究开发故障自动监控系统，提高养护机械的安全性、舒适性和易操作性。
（2）养护机械向大功率、多用途的方向发展，提高机械的使用效益，适应高等级公路安全、快捷的作业要求。
（3）引进国外先进的CNC加工设备和工艺技术，提高养护机械的制造技术和工艺水平，提高产品质量及机械性能的可靠性，延长使用寿命。
（4）加强养护机械的组织管理，组建社会化的养护机械租赁公司。
4、结语
高等级公路的作用及特点决定了高等级公路养护管理的重要性与特殊性。如何搞好高等级公路的养护管理，是摆在公路管理部门及经营企业面前一项长期而艰巨的任务。正确树立“公路建设是发展，公路养护也是发展，而且是更为重要的发展”的观点，是我们从事公路养护管理工作的根本出发点。按照我国建立社会主义市场经济的要求，为满足高等级公路的使用公益性，及其社会化大生产的商品属性，我们必须从公路可持续发展战略的高度，研究现代化公路养护管理对策，深化改革现行公路养护体制与运行机制，走出一条适合我国公路事业不断向前推进的新路。
参考文献
1、JTJ001—97 《公路工程技术标准》 北京：人民交通出版社 1998
2、JTJ073—96 《公路养护技术规范》 北京：人民交通出版社 1996
