时间：2023-05-30 09:04:54
第一章总则
第一条根据《*州城镇居民基本医疗保险暂行办法》,制定本实施细则。
第二条劳动和社会保障行政主管部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查工作。其主要职责是：
（一）研究拟定城镇居民基本医疗保险政策、制定相关制度并组织实施；
（二）监督检查城镇居民基本医疗保险政策及制度的执行情况；
（三）负责确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构；
（四）审核城镇居民基本医疗保险基金预、决算;
（五）会同财政、物价、卫生等部门监督、检查定点医疗服务机构收费标准和医疗服务质量，协调医疗保险运作中发生的有关争议，办理参保人员有关医疗保险的业务；
（六）法律、法规、规章赋予和上级安排的其他职责。
第三条州医疗保险经办机构负责全州城镇居民基本医疗保险业务工作的综合管理。
县、市医疗保险经办机构负责行政区域内的城镇居民基本医疗保险业务和指导乡镇、社区劳动保障服务所（站）的业务。其主要职责是：
（一）负责经办城镇居民基本医疗保险基金筹集和管理的具体业务；
（二）编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；
（三）考核定点医疗服务机构服务质量；
（四）负责做好相应的服务工作。
第二章参保管理
第四条县、市人民政府负责本行政区域内城镇居民的参保组织工作。各乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责本行政区域内城镇居民的参保登记工作。
第五条参保申请人按户籍所在地就近到登记地点办理登记手续，各登记点不得以任何理由拒绝办理登记手续。
参保人员登记时应当携带户口簿、身份证等相关材料，如实填写《*省城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》。
（一）以下人员还应当提供下列有效证件：
属重度残疾人员的，需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》；
属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城镇居民最低生活保障证》；
属低收入家庭60周岁以上的老年人，需提供所在乡镇、社区提供的有效书面证明。
（二）不能提供上述有效证件的，可按一般居民办理参保登记。但在年度缴费截止日前提供补发证件或有效证明的，可按相应人员类别变更登记。
第六条特殊群体人员参保的，应当留存相关资料的复印件，其信息登记材料应当单列管理。
第七条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责行政区域内居民参保登记信息的录入工作。信息的录入应当与信息登记工作同步进行，录入和复核工作应当分岗设置，确保录入数据的准确性。
第三章基金筹集和管理
第八条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责行政区域内城镇居民基本医疗保险费的统一收缴。
第九条城镇居民基本医疗保险费按年度收缴，每年10月1日至12月30日为缴费期，次年1月1日起享受相关医疗保险待遇。城镇居民基本医疗年度为1月1日至12月31日。启动当年，同时收缴当年及次年应缴保费。
年度缴费截止日后新出现的符合参保条件的城镇居民，可及时到居住地乡镇、社区劳动保障所（站）办理参保缴费，自缴费次月起享受相关医疗保险待遇。
第十条城镇居民基本医疗保险基金实行州级统筹纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，单独列帐，独立核算，专款专用。基金管理办法由州劳动保障、财政部门另行制定。
第十一条城镇居民基本医疗保险缴费专用票据由财政部门监制、劳动保障部门管理。
第十二条乡镇、社区劳动保障服务所（站）应当按规定为参保人员办理参保缴费手续，并为缴费人员出具缴费凭据。每一保险年度，乡镇、社区劳动保障服务所（站）要对行政区域内的参保缴费人员信息进行复核，确保参保缴费信息准确完整。
第十三条乡镇、社区劳动保障服务所（站）负责本行政区域城镇居民医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。缴费期内每月25日前，乡镇、社区劳动保障服务所（站）应携带参保人员花名册等相关材料，连同收缴的医疗保险费送县、市医疗保险经办机构审核并办理保险费上解手续。
第十四条医疗保险经办机构为参保人员统一制作《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“社会保障卡”）和《*州城镇居民基本医疗保险证》（以下简称“保险证”），由各收费单位统一领购发给参保人。
参保人员的社会保障卡和保险证应当妥善保管，如有遗失、损坏本人应当及时到医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。
第十五条各县、市医疗保险经办机构应当将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1个月内汇总报同级财政部门并报州医疗保险经办机构，由州医疗保险经办机构报州财政局。
第四章就诊、转诊、转院
第十六条城镇居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员按照住址就近的原则，到当地定点医疗服务机构就诊。在非定点医疗服务机构就诊发生的医疗费用，不享受医疗保险待遇。
城镇职工基本医疗保险定点医疗服务机构同时作为城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构。符合条件的社区卫生服务机构可向劳动保障部门申报，经审核批准后纳入城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构管理范围。
第十七条城镇居民的住院结算管理，原则上参照现行城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第十八条参保人员因病情需要住院治疗的，按照住址就近原则到统筹地区医疗保险定点医疗服务机构就诊。入院时，接诊定点医疗服务机构凭参保人社会保障卡和保险证为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗服务机构向本人全额结算；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的费用，由定点医疗服务机构向医疗保险经办机构按月申报结算。
第十九条异地居住的参保人员因病需要住院治疗的，可就近到居住地定点医疗服务机构就诊，医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭医疗费用单据、出院证、医疗费用清单等材料回保险关系所在医疗保险经办机构审核报销。
第二十条参保人员符合转院条件的应由负责治疗的科室提出意见经医务科或医院领导批准后方可转院。参保人员或家属凭医院出具的转院证明到医疗保险经办机构登记备案后方可转院。转院治疗的，起付标准不重复计算。
转出统筹地区外医院就医的自付比例提高5%，州内转诊转院不提高自付比例。
第二十一条参保人员转诊、转院，不得转往非定点医疗服务机构。转往州外就医，其就医时间控制在3个月以内，超期需办理手续，由就诊医院出具需延期治疗病情证明，其家属应当持证明到医疗保险经办机构办理登记备案手续方可延期。
第二十二条因统筹地区内各医院诊断条件限制，需转外地诊断的，在诊断明确后，统筹地区有治疗条件和治疗技术的应当回统筹地区治疗。
第五章待遇支付管理
第二十三条*州城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年为1.6万元。最高支付限额含个人按比例承担部分和统筹基金按比例承担部分，不含起付金、自费费用。
第二十四条参保人员自享受待遇日起所发生的符合*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用由城镇居民医疗保险基金按规定支付。
第二十五条参保人员被明确诊断为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾移植术后抗排异治疗3种特殊疾病之一的，经向医疗保险经办机构申报并经批准后，其治疗批准病种的符合城镇居民医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用可以纳入医疗保险基金支付，支付比例与相应的住院报销比例一致。
第二十六条城镇居民基本医疗保险住院床位费报销标准，以物价部门批准的住院病房床位费标准为依据，进入居民医疗保险统筹基金支付的普通住院病房床位费最高标准为每人每天20元；需隔离以及危重病人的住院床位费，除层流洁净病房、无菌层流床、重症监护病房按实际收费标准提高10%自付比例外，其余的最高支付标准为每人每天30元。
第二十七条参保人员的实际床位费，低于规定支付标准的，以实际床位费按规定比例支付；高于规定支付标准的，在支付标准以内的费用，按规定比例支付，超出部分由个人自费。
第二十八条参保人员住院期间使用属*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围中标注“乙类药品”的，个人自付比例提高10%。
第二十九条特殊抢救病人因病情需要使用“血液制品”，须主治医师提出意见，科主任签字同意，经医院领导审批后，报经医疗保险经办机构批准后方可使用（危重病人可先使用，3日内补办审批手续），否则费用医疗保险基金不予支付。“血液制品”经批准后按照“乙类药品”执行。
第三十条参保人员住院期间发生属《*省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准》标注的“部分支付项目”费用个人自付比例提高10%。
第三十一条参保人员在住院期间使用一次性收费单价在200元以上国产材料的，个人自付比例提高10%；使用一次性收费单价在200元以上进口或合资材料的，个人自付比例提高20%。
第三十二条城镇居民医疗保险不予支付的范围：
（一）未纳入*省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围的药品费。
（二）未纳入*省规定的城镇居民基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的项目费用。
（三）有第三者或其他赔付责任的医疗费用。
（四）参保人员在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用。
（五）生育和实施计划生育所发生的医疗费用。
（六）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂名住院或不符合条件住院的费用；治疗期间与病情无关的费用；处方与病情不符的药品费用；超过规定处方用药量和带药量的费用。
（七）违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用。
（八）不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医疗费用；擅自到非定点医疗机构就医的医疗费用。
（九）未经物价、卫生行政部门和劳动保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用。
（十）其他不属于医疗保险支付范围的费用。
第六章费用结算
第三十三条医疗保险经办机构与定点医疗服务机构按年度签订服务协议，并按协议履行双方的责任和义务。城镇居民医疗保险定点医疗服务机构按服务协议向医疗保险经办机构缴纳一定数额的服务质量保证金。
第三十四条医疗保险经办机构根据实际发生的住院费用按规定标准进行结算。
第三十五条医疗费用结算每月进行一次。即每月25日为结算截止日，各定点医疗服务机构每月30日前将所发生的医疗费用及时向医疗保险经办机构申报结算，医疗保险经办机构于次月支付上月应付医疗费。
第七章法律责任
第三十六条各级医疗保险经办机构、乡镇社区劳动保障服务所（站）工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人员可向劳动保障行政部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的。
（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的。
（三）、的。
（四）其他违反有关规定的。
第三十七条参保人员有下列行为的，由劳动保障行政部门取消参保资格；造成医保基金损失的，追回损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）不具备参加*州城镇居民医疗保险条件的人员，通过提供虚假材料办理参保登记的。
（二）不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的。
（三）其他违反城镇居民医疗保险参保登记规定的。
第三十八条定点医疗机构存在下列行为的，由相关部门根据有关规定进行处罚。
（一）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，增加医疗保险基金支出或者参保居民个人负担的。
（二）定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的。
一、指导思想
以科学发展观为指导，统筹考虑我市经济发展水平和各方面的承受能力，坚持低水平起步和群众自愿原则，重点解决城镇居民的大病医疗需求；执行周口市统一政策，实行属地管理；实行定点就医，权利与义务相对应；医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余；坚持统筹协调，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展，进一步完善覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，促进社会和谐发展。
二、工作目标
按照统筹规划、协调发展、稳步推进的工作方针，在充分宣传发动和坚持参保自愿的基础上，把人员相对集中、有学校依托的城镇中小学生和低保对象、重度残疾人作为工作重点，其他城镇居民由各乡镇、办事处进行入户调查、信息采集，逐步全面推开。*年9月底以前，城镇中小学生和低保对象、重度残疾人全部参保缴费。*年12月底，全市城镇非从业居民参保率达到90%以上。2009年元月1日，参保居民开始享受基本医疗保险待遇。
三、工作安排
（一）*年8月，启动实施阶段。召开全市城镇居民基本医疗保险制度启动实施动员大会。
（二）*年8—9月，宣传发动、政策培训阶段。各乡、镇办事处和市直各有关部门要充分利用新闻媒体，采取多种形式，大力宣传城镇居民基本医疗保险制度的重大意义、基本原则、政策措施，做到家喻户晓、人人皆知。同时，通过举办培训班、以会代训等方式，对工作人员特别是乡镇、办事处具体经办人员和乡镇劳动保障机构、社区卫生服务中心工作人员，进行居民医保政策和经办业务知识培训。
*年9—10月，入户调查、集中参保缴费阶段。各乡镇、办事处和市直各有关部门要科学安排，统筹协调。具体经办人员要分片包干、登门入户，做好身份认定、参保信息采集和审核缴费工作。
（三）*年9—11月，参保居民缴费阶段。参保居民于*年9月1日至11月31日，一次性缴纳*年7—12月和2009年全年共计18个月的医疗保险费（个人部分），中央、省、市、县四级财政补助资金到位。
（四）*年11月下旬，督导检查、工作交流阶段。市城镇居民基本医疗保险联席会议办公室，对各乡镇、办事处和市直各有关部门城镇居民医保工作进展情况进行督导检查，召开专题会议，总结经验，查找问题，提出工作建议，制定改进措施。
（五）*年12月，对照目标巩固成果阶段。各乡镇、办事处和市直各有关部门要按照城镇居民医保*年工作目标，加大工作力度，提高参保覆盖率，确保年度目标任务的完成。
四、目标任务
*年底，全市城镇非从业居民参保率达到90%以上。各乡镇、办事处和市直各有关部门具体负责组织本辖区职责范围内城镇非从业居民参保（其中，六个办事处要全部纳入城镇居民医疗保险参保范围），目标任务完成情况列入市政府年度目标考核体系。
五、工作要求
（一）提高认识，加强组织领导。各乡镇、办事处和市直各有关部门要统一思想，充分认识实施城镇居民基本医疗保险工作这项“民生工程”的重要意义，切实增强做好这项工作的责任感和紧迫感，强化组织领导，狠抓工作落实，确保把这件惠及全市城镇居民的事情办实办好。市政府已建立了由市长邹洪任总召集人，市委常委、常务副市长段传文，市委常委、副市长张文成任召集人的城镇居民基本医疗保险联席会议制度，市劳动保障、财政、*、教育、民政、卫生、残联、食品药品监管、物价9个部门为成员单位，联席会议下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，负责这项工作的组织领导。各乡镇、办事处和市直各有关部门也要成立相应的机构，加强对本辖区城镇居民基本医疗保险工作的组织领导。
（二）统一启动实施。我市城镇居民基本医疗保险工作实行与周口市统一政策、统一宣传口径、统一启动实施。各乡镇、办事处要按照市政府的统一部署，全面推进本辖区内城镇居民基本医疗保险启动实施工作。
（三）明确责任，通力协作。城镇居民基本医疗保险工作政策性强、涉及面广，需要各乡镇、办事处和市直各有关部门密切配合。联席会议各成员单位，要按照分工认真履行职责，积极协调配合，共同努力做好这项工作。
1.市劳动保障局：负责城镇居民医疗保险联席会议办公室日常工作，做好全市城镇居民基本医疗保险工作的统筹协调和指导；负责全市城镇居民基本医疗保险实施方案的组织实施，督促检查各乡镇、办事处、市直各有关部门相关政策落实情况和任务完成情况；会同卫生部门做好社区卫生服务中心的调查摸底工作，对符合条件的社区卫生服务中心确定为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。医疗保险经办机构负责城镇居民身份认定、参保缴费、待遇支付、医保管理、各种信息数据统计上报工作。
2.市财政局：负责城镇居民医保政府补助资金的安排、拨付和监管工作；认真落实补助资金，积极申请中央、省财政配套资金；保证城镇居民基本医疗保险工作所需要的必要工作经费。
3.市卫生局：负责定点医疗机构的监督管理，建立健全卫生行业标准体系，规范医疗服务行为，为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务。
4.市教育局：做好宣传动员，负责组织全市城镇各类中小学校、幼儿园、技校、中专在校生的参保缴费工作。
5.市民政局：负责全市城镇低保人员身份认定，协调组织参保缴费工作。
6.市残联：负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定及协助组织参保缴费工作。
7.市*局：协助配合开展城镇居民调查，负责参保人员的户籍认定工作，及时提供相关的基础数据。
8.市物价局：负责药品、医疗服务价格的监督管理工作。
9.市食品药品监督管理局：负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理工作。
各乡镇、办事处或乡镇、办事处劳动保障工作机构、社区卫生服务中心，负责城镇居民的入户调查、申报登记、材料初审、信息录入等管理服务工作。
关键词：城居保；医疗消费；DID
中图分类号：D9
文献标识码：A
doi：10.19311/ki.1672-3198.2017.08.061
1 引言
基本医疗保险是我国社会保障制度的一项重要内容，从2007年启动城居保试点工作以来，截至2011年底，我国基本医疗保险的覆盖率已超过95%，在制度上已形成了覆盖城镇居民的基本医疗保险体系。然而，不同地区的城镇居民基本医疗保险在保障水平、政府补贴、资金筹集等方面存在一定差异，城镇基本医疗保险是否减轻居民医疗费用支出负担，哪些因素影响着居民医疗消费行为？这些问题都有待进一步探讨，只有准确地估计医疗保险对居民医疗消费的影响，才能不断优化医疗保险制度体系，促进医疗保险公平与效率的统一，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。因此本研究的主要目的是解决城镇居民基本医疗保险是否会对居民医疗消费产生影响，以及产生何种影响的问题。
国内外关于医疗保险对居民医疗消费的影响研究成果较多，但不同W者的观点不同。一种观点认为，医疗保险可以降低医疗消费。美国联邦政府在1974年委托兰德公司所进行的医疗保险试验（HIE）中指出，设置一定的成本分担措施对于降低医疗费用有显著作用，提高部分负担率可以减少消费者的医疗需求，进而降低平均医疗费用支出。另一种观点认为，医疗保险并不能降低医疗消费。2012年Liu采用CHNS数据发现，医疗保险虽然提高了医疗服务的利用，但是在大病医疗支出上并未有所减少。还有一部分学者认为，医疗保险可以增加居民医疗消费。刘国恩等（2011）采用CLHLS 22省调查数据，建立了老人医疗服务需求模型，实证分析得出医疗保险显著增加老年人的医疗总支出，且城镇职工医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显{于其他保险形式。
关于医疗保险对医疗消费影响的相关研究中，国外研究大多数以国外居民为研究样本，然而医疗技术水平、社会保障制度等在各个国家之间，尤其是发展中国家与发达国家之间存在较大差异，由此得出的结论也不能直接引用到我国。由此可见，研究医疗保险对医疗消费的影响，其结论受到不同国家、地区、基本医疗保险类型、研究人群等多种因素影响。因此，本文利用中国健康与营养调查（CHNS）数据，通过建立DID模型消除那些不会随时间变化的选择性偏差。
2 数据来源于模型构建
2.1 数据来源
本文所用数据来源于中国健康与营养调查数据库（CHNS），考虑到中国城镇居民基本医疗保险的实施时间，本文选取CHNS 2006年和2009年的调查数据，通过变量选取、数据合并、剔除等操作，总共得到479个样本。
2.2 变量选取与模型构建
本文采用DID模型评价城镇居民基本医疗保险对居民医疗消费的影响，DID的基本模型如下：
Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui
被解释变量Yit为个体i在t时期的医疗支出的对数值，医疗支出为居民实际自付的医疗支出。解释变量T为时间固定效应，D为分组变量，DT是时间和分组虚拟变量的交叉项，只有个体i在2009年且参加新农合时取1，否则取0；Xi为个体特征变量，包括年龄、婚姻状况、受教育程度、疾病严重程度；Zi为家庭特征变量，包括家庭人均收入、家庭人口数；Ui为随机误差项。各变量定义及赋值详见表1。交叉项DT的系数b3就是本文关注的城居保对居民医疗消费的影响，如果系数显著异于0则说明政策是显著有效的。为了消除个体选择性偏差，本文借鉴李晓嘉的方法，引入年份和初始自评健康状况的交叉项，从而控制不同健康状态在医疗消费上存在的不同时间趋势。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉项，从而消除医疗消费随收入变化的影响。
3 实证结果
3.1 描述性统计
本文参照臧文斌等人的方法，将研究对象分为参保居民和非参保居民。各个变量的描述性统计详见表2，从表2的统计结果可以看出，试验组和对照组在年龄、婚姻状况和家庭人口数上差异不大，但试验组居民的家庭人均收入、个人医疗消费及受教育程度均明显高于对照组。
3.2 回归结果
实证结果详见表3，由表可知各个模型的交叉项DT的回归系数均为负，但未通过显著性检验，说明城居保并没有降低居民医疗消费支出，这一结果在逐步增加其他控制变量后，仍然缺乏显著性。城镇居民医疗保险没有显著降低参保人的经济负担这一结果，与臧文斌、刘国恩等人的研究结论一致。根据相关研究，城居保促进了城镇居民患病时的医疗服务利用，因此，城居保在没有增加城镇居民经济负担的情况下，改善了城镇居民的医疗服务可及性，因此可能会提高城镇居民的健康以及福利水平。城镇居民医疗保险对医疗支出则有着不显著的负向影响，这可能是因为城镇居民医疗保险2007年才开始正式试点，我们调查年份在2009年，其制度不够完善，补偿水平不高，政策效果还没有显现出来。
在其他控制变量中，疾病严重程度、家庭人均收入的回归系数均显著为正，说明疾病越严重、家庭人均收入越高，个体的医疗消费越高。但受教育程度、婚姻及年龄对个体医疗消费的影响并不明显。家庭人口数显著为负，提示个体所在家庭的人口数越多，个体医疗消费支出越低。初始健康状态与年份的交叉项的系数为负，但并不显著，说明个体初始健康状况对于医疗消费的影响不明显，即不存在逆向选择问题。家庭人均收入与年份的交叉项回归系数显著为正，但控制不同家庭收入水平的增长率后，城镇居民基本医疗保险这一政策对居民医疗消费的影响仍然不显著。
4 结论
本文利用CHNS数据，在借鉴前人研究结果的基础上，通过构建DID模型来评估城居保的政策实施效果。实证结果表明，城居保并没有明显降低居民医疗消费支出，这一结论在逐步控制个体特征、家庭特征以及其他控制变量后，仍然成立。结果还显示，疾病越严重、家庭人均收入越高的居民具有更高的医疗消费水平，而家庭规模越大的居民医疗消费水平越低。由此本文提出如下建议：我国城镇居民基本医疗保险还有待进一步改革和完善。对于健康状况较差的居民，除了受到疾病侵扰外，还要承受较大的疾病经济负担，因此，健康状况较差的人口比一般人口更加脆弱。作为一种社会基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险应当更加注重对疾病群体的帮助与扶持，可通过完善大额医疗报销政策、加强医疗救助与基本医疗保险的衔接，从而保障疾病群体能够获得多方面的支持。除了需要改善医疗保险的报销结构、提高低收入人群的医疗保障水平之外，还可以从加强小病预防入手，及时控制低收入人群的疾病风险。此外，应当适当削弱社会医疗保险中经济作用的影响，弱化收入等经济因素对个人利用医疗保险的限制。
参考文献
[1]Manning Willard G，et al.Health Insurance and the Demand for Medical Care：Evidence from a Randomized Experiment[J].American Economic Review，1987，77（3）：251-277.
[2]Liu H，Zhao Z.An Impact Evaluation of China's UH>an Resident Basic Medical Insurance on Health Care Utilization and Expenditure[Z]. IZA Discussion Papers， No. 6768，2012.
[3]臧文斌，⒐恩，徐菲等.中国城镇居民基本医疗保险对家庭消费的影响[J].经济研究，2012，（07）：75-85.
为提高城镇居民基本医疗保险待遇，进一步调动广大城镇居民的参保积极性，根据《市人民政府关于印发市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》要求，经市政府同意，对全市城镇居民基本医疗保险部分政策作适当调整。现将有关事项通知如下。
一、调整学生缴费期和个人缴费标准
为方便学生参保缴费，将城镇各级各类学校学生（包括托幼机构儿童）改为按学年参保缴费，缴费期为每年的9月1日至次年8月31日。由于年参保学生已缴费至2010年12月，本年度9月1日至年8月31日，一般学生缴费额调整为每人20元，低保对象（或重度残疾人）调整为每人10元。自年9月1日起，学生个人缴费标准调整为一般学生每人每年20元，低保对象（或重度残疾人）调整为每人每年10元。参保缴费期调整后，有条件的学校，可按学制一次性趸缴学制内全部医疗保险费，缴费标准调整时，趸缴期内的学生缴费标准不作调整。
因缴费期更改而在新统筹区参保仍使用原城镇居民基本医疗保险手册号码的学生，其尚未报销的医疗费用在新统筹区报销。
二、提高居民医疗保险最高支付限额
在一个医疗年度内，成年人和老年人最高支付限额由原来的4万元，调整为6万元；未成年人最高支付限额由原来的6万元，调整为7.5万元。
三、完善学生普通门诊医疗补助管理
社会医疗保险经办机构按学生个人缴费总额，为参保学生建立普通门诊医疗补助金，并按规定拨付到学校，由学校统筹管理、共济使用。普通门诊医疗补助金作为基金只能用于参保学生的门诊医疗补助，各学校要单独设立账目，做到专款专用，不准挪作他用；对挪作他用的，除追回挪用的补助金外，还要给予通报批评，情节严重的，依据有关法律法规，对责任单位、责任人予以处罚。
各学校要加强对普通门诊医疗补助金的使用管理，制定严格的管理使用办法，报社会医疗保险经办机构备案；要严格按照社会保险基金财务档案管理的要求，加强对相关医疗费用单据、凭证的规范管理，并接受审计、财政、监察等部门的审计、监督。
各学校要将普通门诊医疗补助金的使用情况，按学期报送社会医疗保险经办机构，接受社会医疗保险经办机构的跟踪管理。社会医疗保险经办机构将门诊医疗补助金的使用情况纳入年度考核范围，各学校要积极配合做好考核工作。
[关键词]城乡居民；二元化；医疗保险；一体化
[中图分类号]C1 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2013）03 — 0047 — 03
一、 城乡居民医疗保险一体化的理论研究及实践
中国的医疗保险制度是伴随着新中国发展成长起来的，而城市居民和农村居民的医疗保险制度却有着各自的发展历程。在农村，2003年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，标志着我国农村居民医疗保障进入了一个新的时期。在城市，2007年，国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点。至此，我国建立起覆盖城乡居民的医疗保险制度。
城乡居民医疗保险的实践，丰富了医疗保险的相关理论。城乡居民医疗保险一体化的研究越来越受到政府、学者的关注。近年来的研究主要集中在以下几个方面：（1）城乡居民医疗保险制度分割存在的问题。新型农村合作医疗参保以自愿为前提，为了减少道德风险，一般要求以户为单位参加，但政策执行比较困难。陈荣华、戴卫民，（2009）认为随着城镇化进程加快，失地农民增加，部分地区出现了参合人数逐步减少，人员结构不断老化现象，基金抗风险能力变弱，保障水平不高，技术手段落后，使新型农村合作医疗发展变得不可持续 〔1〕。胡宏伟等〔2〕（2012）、李翔〔3〕（2012）认为城乡分割的医疗保险使城乡居民在社会公平、医疗资源、医疗环境、保障待遇方面差异较大，限制人口流动、造成重复参保、管理分离导致成本增加，效率降低；（2）城乡居民医疗保险衔接的经济、政治、社会基础。李林霞（2011）认为城乡收入差距越小，实现城乡医保制度统一的水平就越高。同时，城乡统一户籍制度和部门统一管理有利于城乡制度衔接〔4〕。仇雨临、郝 佳（2011）也赞同经济基础是必要条件，政府的理念创新与积极的财政投入，参保居民支持，统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保城乡医疗保障制度统筹发展的顺利推进〔5〕。（3）城乡居民医疗保险衔接的机制。城乡医疗保障制度整合衔接主要从筹资、管理、支付、服务及环境五个环节和机制入手（仇雨临等，2011）〔6〕，制定相关法律，使制度权威化。完善监督机制，使制度透明化。丰富补偿机制，使制度灵活化（倪杨丹、高广颖，2011）〔7〕，完善信息管理系统，使制度信息化（李春根、颜 园，2010）〔8〕。（4）城乡居民医疗保障的衔接模式。武永生（2011）总结全国城乡医疗保险统筹有三种模式，分别为：昆山模式、成都模式、重庆模式〔9〕。顾海、李佳佳（2012）总结为“全统一”模式、“二元分层基金统一”模式、“二元分层基金分立”模式三种模式〔10〕。
城乡居民医疗保险理论研究的深入，进一步推动了城乡居民医疗保险的实践。城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的筹资机制、运作模式相似，城乡居民医疗保险一体化的趋势已经非常明显。城乡医疗保险统筹改革实践都在积极推进。经济发达地区以东莞、厦门、昆山、镇江、太仓、杭州等地为典型、中部武汉、鄂州、神木县为代表，西部以重庆和成都为典型。郑功成（2010）把中国的医疗保险发展之路分成三步：第一步（2008—2012年）：建设覆盖全民的多元化医疗保障体系；第二步（2013—2020年）：建立区域性统一的国民医疗保险制度；第三步（2021—2049年）：建立公平、普惠的国民健康保险制度〔11〕。而目前，各地的实践大多都还处于第一阶段，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的整合仍处于摸索阶段。
2009年温州市永嘉县率先实现了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的整合，已运行三年，期间经历了管理部门的整合，机构设置的变迁，待遇标准的调整。为其他统筹地区城乡居民医疗保险一体化改革提供经验参考。
二、 永嘉县城乡居民医疗保险一体化的实践探索
（一）制度模式
2009年以前，永嘉县针对不同参保对象分别建立了城镇居民医疗保险、未成年人医疗保险、新型农村合作医疗三类保险制度，导致三种保险制度分轨运行。2008年11月13日，永嘉县政府第28次常务会议审议通过《永嘉县城乡居民医疗保险制度实施意见（试行）》，将三险合一，统称城乡居民医疗保险，成为温州市首个进行城乡居民医疗保险统筹改革的试点县。
永嘉县城乡居民医疗保险一开始就坚持“低位起步，全面覆盖；政府推动，多方筹资；县级统筹，保障适度”三大原则，实行统一筹资、统一管理、集中核算为主要形式的大病统筹的医疗保险制度。要求户籍在永嘉县未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，以户为单位自愿参加。城乡居民医疗保险制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。全县所有的低保户、五保户、特困残疾人和在乡复员军人参加城乡居民医疗保险的，其个人缴纳部分由县政府解决。
（二）效果分析
1. 参保情况
参保率是衡量基本医疗保险的基础性指标，可以考察应保人口实际参保程度，也可以反映未能覆盖的人口比例。从纵向对比上看： 2005年参合率只有50.23%，直到2008年新型农村合作医疗参合率才达到99.9%。2009年三险合并之后，城乡居民医疗保险平均参保率一直保持在99%以上。从横向对比上看：自2008年之后，永嘉县历年城乡居民医疗保险参保率高于全国新型农村合作医疗参合率，基本上实现了全覆盖的目标，惠及所有城乡居民。
2.基金筹资及使用情况
医疗保险基金筹资是医疗保险制度顺利运行先决条件，医疗保险基金使用情况间接反映了农民受益的程度。从2005年到2010年，永嘉县人均筹资分别为：20元、40元、74元、109元、145元、200元、360元，全国人均筹资分别为：42.1元、52.1元、58.9元、96.3元、113.4元、156.6元、246.2元， 2009年之后，永嘉县城乡居民人均筹资水平已经超过了全国新型农村合作医疗的人均筹资水平，2011年人均筹资360元，远超过同年全国新农合的246.2元，2012年永嘉县人均筹资已经达到500元，人均筹资水平进一步提高。
从表2-1数据可知，2005年-2008年永嘉县新型农村合作医疗筹资总额相对较少，这受到筹资水平和参合率的影响，图2-1也表明参合率不高。2009年之后，城乡居民医疗保险筹资总额逐年扩大，这直接受益于筹资水平和参保率的双提高。2009年-2010年基金平均使用率达105%，基本实现了收支平衡。与全国新农合基金基金使用率相比，除2009年低于全国新农合基金使用率，之后两年都远高于全国水平。
实施城乡居民医疗保险制度之后，城乡居民医疗保险无论从筹资水平还是支出情况来看，城乡居民医疗保险保障水平都有较大的提升，城乡居民享受同等待遇的医疗保险制度，在享受医疗服务方面的公平性进一步提高。
3.受益情况
城乡居民医疗保险使越来越多的城乡居民受益，一定程度上减轻城乡居民的医疗负担，有利于缓解“看病难、看病贵”的问题。从表2-2数据可知，永嘉县2008年之前的新农合受益率远远低于全国新农合受益率。2009年由于实施了城乡居民医疗保险，随着覆盖面的进一步扩大，受益率并没有下降，反而有大幅提升，远远超过了全国新农合的受益率，其中2010年的受益率超出全国77.89个百分点。这些数据表明多数城乡居民从中受益，并且受益的的人次在不断增加。
2012年，永嘉县城乡居民医疗保险县内报销比例要求达到80%，县外市内医院要求达到70%。自从实施城乡居民医疗保险后，城乡居民的住院实际补偿比都在逐年提高，2011年和2012年县内住院报销实际补偿比已经达到80%以上，县外住院保险实际补偿比也达到了67%左右。这些数据表明实施城乡居民医疗保险有利于减轻城乡居民的大病医疗负担，疾病风险的损失得到了补偿，有利于提高城乡居民的健康水平。
4.城乡居民医疗保险管理
医疗保险的管理涉及行政管理、业务管理和基金管理等多个方面。永嘉县城乡居民一开始就坚持统一管理、统一筹资的原则，2009年成立了县城乡居民医疗保险管理委员会，下设县城乡居民医疗保险管理中心（2009年归口卫生局管理，2011年开始归口社保局统一管理），设立乡镇城乡居民医疗保险管理办公室，形成了两级管理机构及业务经办机构。永嘉县城乡居民医疗保险制度逐步形成了基金筹资、待遇支付、信息网络平台、医疗服务、业务经办、“三大目录”统一管理的管理体制。不仅提高了管理的效率，减少了管理费用的支持，还为参保城乡居民提供了众多的便利。农村居民和城镇居民享受同等医疗保险待遇和医疗服务水平，城乡医疗服务的二元格局进一步缩小，有利于提高医疗服务的公平和效率。
（三）存在问题及建议
永嘉县城乡居民医疗保险实施过程中仍然存在一些亟待解决的问题。由于缺乏顶层设计，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三种基本医疗保险统筹发展方向并不明确。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度，具体如何实施也没有具体方案，发展方向不明确，城乡居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险无法衔接，信息管理系统分轨运行，医疗服务、“三大目录”也各自为政。永嘉县城乡居民医疗保险统一管理后也面临着机构建设滞后，人员编制偏少，城乡居民医疗保险管理和经办困难重重。表2-1表明，城乡居民医疗保险基金基本实现收支平衡，但有些年份出现了收不抵支的现象。仅仅依靠按项目付费的支付制度，会增大医疗保险基金收不抵支的风险。因此，改革支付方式，合理使用医疗保险基金，控制医疗费用，减少参保人的道德风险任务艰巨。永嘉县人口老龄化趋势已经非常明显。城乡居民医疗保险参保不强制要求，也会带来较大的基金赤字风险。人口老龄化的不断加剧，加之自愿参保和地方政府追求政绩，城乡老人的不断增多，部分身体健康的居民选择不参保，医疗保险基金筹资机制不健全，医疗保险基金收不抵支的风险大大增加。同样，永嘉县城乡居民医疗还存在与城乡居民医疗救助和生育保险衔接的问题。
三、结论
永嘉县城乡居民医疗保险有利于城乡医疗保险统筹发展，有利于缩小城乡医疗二元差距，提供医疗服务的公平性和可及性。但城乡居民医疗保险改革非常复杂，需要有全局观和系统观，需要和医药卫生体制改革同步进行。永嘉县的经验和做法需要更多的地区实践检验，这些经验无疑为城乡居民医疗保险一体化的进一步推进具有重要的意义。
永嘉县城乡居民医疗保险实施过程中既存在全国共性的问题，也有区域性问题。城乡居民医疗保险制度需要顶层设计，这样各地探索才有方向。要建立稳定的筹资机制，采用多种方式的支付制度，实现参保信息、支付、药品目录统一管理，通过科学的制度设计减少参保人道德风险，加强与城镇职工基本医疗保险的衔接，真正实现医疗公平和人人平等享有健康的权利。
〔参 考 文 献〕
〔1〕陈荣华，戴卫民.南通市区城乡一体化医疗保障的实践与启示〔J〕.社会保障研究，2009，（05）：40-41.
〔2〕胡宏伟，李 杨，郑丽莎.统筹城乡基本医疗保险体系实现路径分析〔J〕.社会保障研究，2012，（01）：17-18.
〔3〕李 翔.医疗保障制度城乡统筹的现状分析与路径选择〔J〕.中国卫生事业管理，2012，（02）：87-88.
〔4〕李林霞.新医改背景下的城乡医疗保障制度衔接〔J〕.南京人口管理干部学院学报，2011，（02）：72.
〔5〕仇雨临，郝 佳.城乡医疗保障制度统筹发展的路径研究〔J〕.人口与经济，2011，（04）：67-68.
〔6〕仇雨临，翟绍果，郝佳.城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策〔J〕.中国软科学，2011，（04）：76.
〔7〕倪杨丹，高广颖.城乡医疗保障制度有效衔接的可行性与必要性研究〔J〕.中国初级卫生保健，2011，（12）：8.
〔8〕李春根，颜园.江西省城乡医疗保障制度现状、问题和一体化设计〔J〕.求是，2010，（11）：61.
〔9〕武永生.统筹城乡医疗保障制度试点城市的比较—以昆山、成都和重庆市为例〔J〕.南京人口管理干部学院学报，2011，（01）：60-61.
〔10〕顾海，李佳佳.城乡医疗保障制度的统筹模式分析—基于福利效应视角〔J〕.南京农业大学学报：社会科学版， 2012，（01）：114.
〔11〕郑功成.中国医疗保障改革与发展战略—病有所医及其发展路径〔J〕.东岳论丛，2010，31（10）：14-16.
这次全市实施城镇居民基本医疗保险动员大会，是市委、市政府决定召开的一次十分重要的会议。会议的主要任务是：贯彻落实全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议精神，动员部署全市城镇居民基本医疗保险工作。为开好这次会议，会前，市政府常务会议专题听取了城镇居民基本医疗保险相关情况汇报，就有关问题进行了研究。会上，各县市区和市直有关部门的负责同志还将作表态性发言。省劳动和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅等部门有关领导亲自出席会议并将讲话，请大家认真学习领会,抓好落实。下面，我根据市委、市政府集体研究的意见，先讲三个方面的问题。
一、统一思想，充分认识实施城镇居民基本医疗保险的重要意义
医疗保障是社会保障体系的重要组成部分，也是党委、政府工作的重点、人民群众关心的热点和社会各界关注的焦点。近年来，我市医疗保险制度建设取得了积极的成效，医疗保险的覆盖范围不断扩大，保障水平不断提高，管理服务能力不断提高。在城镇已建立了城镇职工基本医疗保障体系，目前全市有28.1万人参加了城镇职工基本医疗保险。在农村已初步建立了覆盖全体农民的新型农村合作医疗制度，有153万人农民参加了新型农村合作医疗，基本实现了全覆盖。
健全的社会医疗保障体系是社会的“安全网”和“减震器”。党中央、国务院非常重视城镇居民医疗保障问题。今年年初，总理在《政府工作报告》中，明确提出要“启动城镇居民基本医疗保险试点”。4月，国务院总理主持召开国务院常务会议，专门研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点。7月，国务院出台了《关于城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[*]20号）。随后，召开全国城镇居民基本医疗保险工作座谈会，总理和国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议组长吴仪同志作了重要讲话，会议决定从今年开始试点，用三年时间逐步在全国城镇全面推开城镇居民基本医疗保险。
在省政府的关心和省劳动和社会保障厅的支持下，我市被确定为全国79个、全省3个首批试点城市之一，省委、省政府对荆门寄予厚望。按照中央和省关于建立城镇居民基本医疗保险制度的精神，市委、市政府将建立城镇居民医疗保险制度明确列入今年要着重做好的关系民生的实事之一。并在广泛征求意见的基础上，制定了我市城镇居民医疗保险暂行办法。各地各有关部门一定要从以人为本、执政为民的高度，从落实科学发展观、构建和谐社会的高度，充分认识做好这项工作的重要意义，切实增强责任感和紧迫感，采取扎实有效措施，努力把这件实事、好事抓紧抓好、抓出成效。
（一）建立城镇居民医疗保险制度，是贯彻落实*大精神的具体体现。党的*大报告指出，要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设；建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平；要强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。城镇居民基本医疗保险制度，是一项由政府和个人共同筹资、以大病统筹为主、主要解决参保居民的住院和门诊大病医疗支出问题的医疗保险制度，是社会保障体系的重要组成部分。贯彻落实*大精神，就是要通过对城镇居民医疗保险做出制度安排，实现基本医疗保障全覆盖，努力为人民群众提供基本公共服务，从而在完善社会保障体系道路上迈出重要步伐。
（二）建立城镇居民医疗保险制度，是缓解“看病难、看病贵”问题的重要举措。看病难、看病贵是当前关系群众切身利益的热点问题，也是党和政府关注的重点问题。随着经济的发展，医疗问题已逐步上升为人民群众的主要需求，对困难群众而言尤为突出。目前，我市已建立了城镇职工基本医疗保险制度，新型农村合作医疗也覆盖了绝大多数农民，但是仍有54.8万名城镇居民尚未享受到医疗保障，主要包括城镇中小学生、少年儿童、老年人、残疾人，享受城市最低生活保障人员等。如果这些人群得不到基本医疗保障，可能出现因病致贫、因病返贫的现象。从我市发展实际看，城乡居民收入水平不断提高，建立城镇居民基本医疗保险制度的条件基本具备，时机已经成熟。建立城镇居民医疗保险制度，有利于减轻广大城镇居民的医疗负担，有利于缓解群众看病难、看病贵的矛盾，必须坚定信心，积极推进城镇居民医疗保险制度。
（三）建立城镇居民医疗保险制度，是构建和谐荆门的迫切需要。坚持以人为本，构建和谐社会，必须统筹兼顾，更加注重社会公平，更加注重让发展成果普惠于民。健康是人生最宝贵的财富，医疗卫生是人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题之一。从医疗保障方面看，只有实现广覆盖，使城镇居民人人享有基本医疗保障，才能体现公平，才能实现共享，才能使社会更加和谐。市第六次党代会、市七届一次人代会都将建立健全社会保障体系作为改善民生、解决“三最”问题的重要内容，向人民群众做出了庄重承诺。建立城镇居民医疗保险制度，充分体现了党和政府对民生问题的高度关注，也是建设和谐荆门的题中应有之义。
总之，建立城镇居民基本医疗保险制度，是爱民之事、利民之策、德政之举。各地各部门一定要不折不扣地贯彻落实好同志在*大报告中对医疗卫生事业发展的要求，进一步统一思想，坚定信心，以良好的精神状态和真抓实干的工作作风，带着对人民群众的深厚感情，确保城镇居民基本医疗保险制度的顺利实施，切实把人民群众在医疗卫生方面的利益保障好、维护好、发展好。
二、把握政策，积极稳妥推进城镇居民基本医疗保险工作
按照中央和省的要求，结合荆门实际，我市城镇居民基本医疗保险工作的指导思想是：认真贯彻落实党的*大精神，坚持以人为本，立足于当前经济社会发展水平，着眼于人人享有基本医疗保障，加快建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，完善社会保障体系，促进和谐荆门建设。根据这一指导思想，我们制定和出台了《荆门市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），已经省政府批准，会上已发给大家。各地、各部门要认真学习，领会精神，结合实际，抓紧实施。
第一，要明确目标任务。这次城镇居民基本医疗保险的主要目标是：按照统筹规划、规范引导、完善制度、稳步推进的要求，探索建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险制度，形成合理的筹资机制、健全的管理机制和规范的运行机制，逐步建立定型、稳定、可持续的覆盖全体城镇居民的基本医疗保险体系。按省政府要求，*年试点地区城镇居民参保要达到30%-40%，城镇低保人员要实现全覆盖。结合荆门实际，我们提出：今年各县（市）区参保覆盖面要达到50%以上，*年达到80%，2009年基本实现全覆盖，2010年要建立起比较完善的城镇居民医疗保障体系，基本形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制。各县（市）区要按照这一目标，不折不扣地完成工作任务。
第二，要把握基本原则。城镇居民基本医疗保险以市辖区和县（市）为单位进行统筹，实行统一政策、属地管理、分别运作。各县（市）区责任大，任务重，在具体工作中，一定要把握三条原则。一是坚持群众自愿、属地管理的原则。城镇居民参保能力和收入状况参差不齐，对他们参保不能搞强制，主要靠采取有效措施加以引导，改进医保管理和服务，让群众在参保、缴费、就医、报销等环节上感到方便。发挥政府补贴作用，引导群众自愿参保。各县（市）区要认真履行工作职责，做好深入细致的工作，使广大城镇非从业居民切实感受到党和政府的关怀，感受到政策的吸引力，不断增强他们参保的积极性。二是坚持低水平起步的原则。坚持从实际出发，按照“低水平、广覆盖”的要求，综合考虑居民医疗需求和家庭、财政承受能力，充分调动群众参保的积极性。同时，要在普惠的基础上，对特困群体和弱势群体给予照顾，充分体现医疗保障共济互助功能。三是坚持社会医疗保险权利与义务对等的原则，实行缴费与待遇挂钩。城镇非从业居民无固定收入来源，一般应以家庭为单位参保缴费，这是提高参保率的重要基础。政府对参保居民给予补助，重在推动制度的建立，更好地解决城镇非从业居民的基本医疗需求问题。
第三，要明确参保范围。这次城镇基本医疗保险制度，将不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围，具有本市城镇户籍的居民，包括中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民全部纳入城镇居民基本医疗保险范围。各地要严格按参保范围界定参保对象，属农村户籍的，要参加当地的农村合作医疗；属城镇职工及城镇居民中在劳动年龄内且有劳动能力的人员，应参加城镇职工基本医疗保险。从而体现制度的公平性、完整性，既实现职工与居民医保的无缝对接，又保证城镇职工基本医疗待遇不降低。关于大学生的医保问题，国家将另外出台政策。对进城的农民工子女，按照自愿的原则可以参加城镇居民医疗保险。
第四，要加大政府投入。这是推进城镇居民医疗保险制度建设的关键。为增强制度的吸引力，体现公共财政的职能，并防止出现有病参保、无病不参保的情况，政府将对城镇居民参保给予适当补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，并享受国家制定的税收鼓励政策。考虑到我市经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，我市确定的缴费标准为：*年，学生和少年儿童缴纳70元，其他非从业城镇居民缴纳220元。参保居民政府补助标准为：学生、少年儿童政府每人每年普补45元；低保人员政府每人每年普补190元。属低保对象的重度残疾学生、少年儿童、三无人员（无经济来源、无劳动能力、无法定抚养人和赡养人）和丧失劳动能力的重残人员医疗保险费由政府全额补助；低收入家庭中年龄在60周岁以上的困难老年居民，政府每人每年给予130元的补助；符合条件的其他非从业城镇居民政府每人每年补助70元。各县（市）区必须加大财政投入力度，形成稳定的基金筹措机制。要调整支出结构，确保本级政府补助列入财政预算，足额到位。随着财力的增长，还要努力增加投入，让人民群众及时共享改革发展的成果。
第五，要统一支付标准。为将有限的资金集中解决个人的家庭医疗负担过重的住院和门诊大病问题，市委、市政府决定，参保居民实行住院医疗社会统筹，保住院和门诊大病，并实行门诊医疗费用补助。从缴费次月起开始享受医疗保险待遇。城镇居民发生符合城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准、湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录的住院医疗费用，先由个人承担起付标准的费用，超过起付线标准的医疗费用按以下层次支付：当地惠民医院、一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构起付标准为150元（低保人员为100元，三无人员不设起付标准），起付标准以上的医疗费用报销60%；当地二级医疗机构起付标准为300元，起付标准以上的医疗费用报销50%；本市三级医疗机构起付标准为500元，起付标准以上的医疗费用报销50%；因转诊、异地急诊等在外地医疗机构治疗的起付标准为500元，起付标准以上的医疗费用报销40%。各相关部门要严格执行程序和标准，杜绝有章不循的现象发生，真正做到把好事办好，最大限度地赢得群众的理解和支持。
第六，要加强基金监管。医疗保险基金是群众的“救命钱”，一定要管好用好。一是对基金的收缴、支付和管理，都要建立严格的规章制度。各县（市）区要健全城镇居民医疗保险基金预决算制度、财务会计制度，加强基金会计核算和财务管理，从制度上保证基金安全运行。二是要合理使用医保基金。坚持有多少钱、办多少事，既要保证居民看病就医的必要支出，又要避免不合理的开支，否则再多的钱也不够用，新制度也难以运行下去。要科学设计医疗保险费用支出的项目、范围和比例，实行医疗机构和药店定点管理，完善费用结算办法，努力降低医疗费用。各县（市）区可以探索总量控制、单病种等结算方式，把有限的基金用在刀刃上。三是要建立制度、经办、监督三位一体的管理体系，把保险基金监管工作贯穿到医疗保障制度的各个方面和各个环节。要健全监管制度和制约机制，加强医保基金运行管理，做到公开、公正、透明。要建立基金定期审计制度，主动接受审计监督，定期向社会公布基金的使用情况，主动接受社会监督。
第七，要提高服务水平。城镇居民基本医疗保险制度涉及面广，在推进居民基本医疗保险工作中，要总揽全局，加强配套改革和建设，提高服务能力和水平，方便群众就医。一是加强医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、方便、规范的服务。要合理确定城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，严格规定高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用条件，做到既保障参保人员的基本医疗需求，又减轻医疗费用负担，不断提高基金的使用效率。要按照合理布局的要求，确定定点医疗机构和零售药店的范围，建立健全信息公示制度和监督管理制度，方便参保人员选择就诊机构。要加强动态监管，建立准入退出机制，及时发现并纠正定点机构的问题，对违法违规的定点机构，要坚决取消定点资格。积极探索和完善符合医疗保险特点的医疗费用结算方式，逐步建立完善临床诊疗规范、临床用药指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准，努力实现医疗服务管理标准化。二是加强经办能力建设，提高医疗保险管理水平。各县（市）区要加大投入力度，对医疗保险经办管理机构的人员编制、工作经费、专业培训等给予适当支持，提高经办管理机构的管理和服务能力。探索建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，建立医疗保险管理服务的奖惩机制。拓展和完善医疗保险计算机信息管理系统，逐步实现城镇居民基本医疗保险信息网络化管理，不断提高管理水平。三是加强社区服务平台建设，增强服务功能。社区是登记参保、变更信息、政策咨询、就医管理的基本平台。社区工作人员对居民的情况最了解，发挥好社区的作用，对医保制度的健康运行十分重要。各县（市）区在推进城镇居民基本医疗保险的过程中，要进一步加强社区公共服务体系和队伍建设，提高其服务居民、管理社区的能力。要充分发挥街道社区等组织的作用，建立健全医疗保险公共服务和管理服务网络。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，建立健全参保居民首诊制和双向转诊制度，实现“小病进社区、大病进医院”，把常见病、多发病和大病的康复治疗解决在基层，促进医疗保障工作向基层延伸。四是要注意做好有关制度与政策的衔接工作，实行“三改”联动，加快医疗卫生体制和药品流通体制改革步伐，充分利用现有的医疗卫生资源，降低医疗成本，减轻群众负担。
三、加强领导，确保城镇居民基本医疗保险制度顺利实施
城镇居民基本医疗保险试点工作涉及面广、政策性强、工作难度大，社会关注度高，关系到广大人民群众的切身利益，是一件好事、实事，也是一件难事。各地各部门务必高度重视，切实加强领导，做到周密部署，精心组织，狠抓落实。
一是要加强组织领导。各级政府是本地区城镇居民参保的领导者.组织者和实施者，要把这项工作列入重要日程，迅速成立工作领导小组，政府主要负责人要亲自担任领导小组组长，真正形成政府主要领导亲自抓，分管领导集中精力抓的领导格局，切实把这项工作抓紧抓好。各地要迅速制定工作方案，明确方法步骤，研究解决工作中存在的突出问题，扎实做好各项基础工作。要借鉴城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度的成功实践经验，探索新的做法和经验，创造性地开展工作。需要强调的是，参加这次城镇居民基本医疗保险的人群大都没有固定收入，也没有单位依托，组织和管理难度都比较大，各街道、社区要充分发挥一线管理的作用，指定专人负责城镇居民基本医疗保险工作的协调管理，认真做好城镇居民参保缴费的组织、动员工作。
二是要广泛宣传发动。各地、各部门要加强对这项工作重要意义、基本原则和具体政策的宣传，让政策为广大群众理解和接受，使这项改革成为广大群众积极参与的实践。要在全市范围内开展一次声势浩大的城镇居民基本医疗保险宣传活动，做到简明易懂，形式多样，形成声势。报纸、电台、电视台等媒体要开辟专栏，大张旗鼓地宣传城镇居民医疗保险政策，及时报道各地、各部门执行政策的典型经验和好的做法。各地、各部门要采取群众喜闻乐见的方式，组织广大干部职工和城镇居民认真学习国务院《指导意见》和我市《暂行办法》，向广大人民群众讲透道理，讲明政策，消除思想疑虑。宣传中要注意把握分寸，既要宣传城镇居民基本医疗保险的意义、作用和政策，吸引和鼓励居民参保，又要实事求是，防止吊高胃口，更不能开空头支票，保证城镇居民基本医疗保险工作健康推进。
三是要形成工作合力。建立城镇居民基本医疗保险制度是一项复杂的社会系统工程。各地、各部门要从大局出发，真正做到认识上统一、工作上协调、行动上一致，尽职尽责做好这项工作。劳动保障部门作为牵头单位，要成立强有力的工作班子，协调处理各类矛盾和问题。要切实担负起政策宣传和工作指导职责，加强对城镇居民基本医疗保险工作重点、难点问题的调查研究，抓紧出台配套文件，完善管理办法，主动扎实地付诸实施。财政部门要将居民医疗保险补助资金列入预算，安排好启动经费，做好基金监督管理工作。教育部门要组织动员各学校认真做好在校学生的参保工作，正确处理好城镇居民基本医疗保险和商业保险的关系，不断提高在校学生参保率。卫生、食品药品监管部门要进一步深化医药卫生体制改革，加强药价管理，抓好药品和医疗器械的质量监督管理。民政、残联等部门和单位要协助做好低保人员、重度残疾人员参保的组织实施工作，以及医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接工作。公安机关要加强户籍管理，严格新立户口审查，确保所有符合参保条件的家庭全员参保。其他各部门都要结合实际，加强配合，认真履行职责，积极支持城镇居民基本医疗保险实施工作。
【关键词】城镇居民 医疗保险 基金 保障
城镇居民医疗保险是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，党中央、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。建立城镇居民基本医疗保险制度，关系社会和谐稳定。随着城镇职工和农村居民基本医疗保障问题的逐步解决，现在矛盾突出的人群是包括中小学生、无收入老年人等在内的城镇非从业居民。这些人群主要依靠家庭提供医疗费用，如果没有制度保障，一旦得了大病，往往难以承受，甚至因病致贫。建立城镇居民基本医疗保险制度，将有助于从根本上解决他们的大病医疗费用问题，实现人人享受基本医疗保险的目标，促进社会和谐与稳定。实施城镇居民基本医疗保险是完善社会保障体系、缓解群众看病难、看病贵矛盾的主要举措，是改善人民群众基本生活、构建和谐社会的主要内容，也是一项惠及千家万户的德政工程、民心工程。
自2008年8月临朐县城镇居民基本医疗保险工作实施以来，在县委、县政府的高度重视和有关部门的支持配合下，该县人社局、社保中心扎实有效地开展了这项工作，无论是进展速度、实施效果，还是建章立制、规范运作等方面都走在了全市前列。本文对临朐县的做法、存在的问题进行分析，最后提出建议，以资借鉴。
一、临朐县城镇居民基本医疗保险工作的基本情况
（一）框架基本建立。2008年8月18日，临朐县出台了《临朐县城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《临朐县城镇居民基本医疗保险实施细则》，对城镇居民基本医疗保险工作的筹资、诊疗、补偿、基金管理等作了具体明确的规定，从制度上保障了城镇居民基本医疗保险工作的平稳运行。
（二）参保扩面进展较快。从2008年启动之初的9769人到2013年度参保131403人，居全市第二位。其中包括城关街道、东城街道35个村3.8万明村民整体参加了城镇居民医疗保险，2013年度个人缴纳1035.61万元，财政补助按每人320元。
（三）保障功能初步显现。到目前，县城设定药店和门诊138家，与12家定点医院签订服务协议，与3家定点医院签订尿毒症包干门诊治疗服务协议。2013年，城镇居民住院1834人次，门诊慢性病31人，生育待遇11人，共支出统筹基金796万元，为1876名大病、重病患者家庭缓解了大额医疗费用的压力。
二、存在的问题
（一）医疗保险覆盖面还不大。参保率不高的原因是多方面的，但居民反映较集中的原因主要有三点：一是定点医疗单位的服务强差人意。有的定点医疗机构的个别医务人员从个人利益出发，开大处方、卖高价药；同一生产厂家的同品牌药品，定点医疗机构的价格是同地区市场药店的数倍。这些现象的出现，使参保患者觉得虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。二是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。虽然政府花费了许多大力气，但城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善，对相关部门工作和定点医疗机构缺少硬性考核措施。三是政策宣传还有盲区。县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解，有不少人误将财政补助的居民医疗保险与商业人寿保险相混淆。
（二）保险基金风险较大。医疗保险遵循大数法则，由于参保率不足，加之首批参保对象大多年老体弱、身体多病，保险资金抗风险能力比较脆弱。据统计，在2013年度已参保城镇居民中，在40226名居民中，60周岁以上的老年居民占23.49%，参保住院率高于职工基本医疗保险。正常年份尚能实现收支平衡，一旦遇有特殊情况，保险基金将难以抵御补偿风险。
三、对当前城镇居民医疗保险工作的几点建议
为进一步将城镇居民基本医疗工作做好，使医疗保险达到居民全覆盖，建立健全公平和谐的全民医疗保险体系，应着力做好以下工作。
（一）降低门槛、提高待遇、扩大范围。城镇居民基本医疗保险参保人数越多，基金盘子就越大，运行的路子就越宽。为此，推进城镇居民基本医疗保险应当降低门槛、提高待遇，吸引居民持续参保。一是扩大参保范围。在力求做到全县在校中小学生全员覆盖的基础上，将范围逐步扩大到县城城镇居民参保。对使用临时工较多的没有参加基本医疗保险的企业，要依照相关法律法规，将其纳入城镇居民基本医疗保险，在条件成熟后逐步过渡到职工基本医疗保险。二是提高补偿额度。适当放宽门诊特殊慢性病范围，将治疗周期长、医疗费用高的门诊特殊病纳入大病补偿范畴，不断加大对城镇居民中非住院重病患者的补偿力度。对当年未住院费用的参保居民，可组织一次专项免费查体。
（二）完善体制、落实责任、形成活力。建立和完善城镇居民基本医疗保险工作机制，建立监管、考核机制。一是完善管理制度。城镇居民基本医疗保险基金要严格实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用。人社、财政、审计等部门要加强对社保基金的管理和使用监督，确保基金的完整和安全。二是完善监督制度。对城镇居民基本医疗保险工作要建立全方位的监督体系，充分发挥人大、政协、纪检监察、新闻媒体在城镇居民基本医疗保险基金管理中心的监督作用，全力促进此项工作健康有序地发展。三是完善考核制度。对县管部门、单位和社区应单独明确，落实指标，明确责任，捆绑考评，确保城镇居民基本医疗保险工作条块衔接、整体推进。
第一条（目的依据）
为进一步完善城乡基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗，逐步实现人人享有医疗保障，根据有关法律法规的规定，结合成都市实际，制定本办法。
第二条（保险原则）
城镇居民基本医疗保险遵循以下原则：
（一）保险水平与社会经济发展水平相适应，实行区（市）县级统筹。
（二）保险制度与城镇职工基本医疗保险相衔接。
（三）实行住院医疗社会统筹，保大病，保住院，不建个人账户。
（四）权利与义务对等。
（五）以个人缴费为主，政府补贴为辅，多方筹资。
（六）统筹基金以收定支，收支平衡，略有节余。
第三条（主管部门）
市劳动保障行政部门主管全市城镇居民基本医疗保险工作。区（市）县劳动保障行政部门主管本行政区域的城镇居民基本医疗保险工作。区（市）县社会保险经办机构（以下简称社保机构）依照本办法的规定，具体承办统筹地的城镇居民基本医疗保险业务。
第四条（参保范围）
本市行政区域内具有城镇户籍的下列人员应当参加城镇居民基本医疗保险：
（一）年满18周岁以上从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；
（二）男年满60周岁、女年满50周岁未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。
老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人，在本市行政区域内的外国人和港、澳、台地区人员，不适用本办法。
第五条（缴费标准）
（一）锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区及高新技术产业开发区（以下统称五城区）以上一年成都市职工平均工资为缴费基数，缴费比例为5%。
（二）其他区（市）县以上一年成都市职工平均工资为缴费基数，分设三个档次，即：上一年成都市职工平均工资的100%；上一年成都市职工平均工资的80%；上一年成都市职工平均工资的60%，缴费比例为4%。区（市）县政府可根据统筹地城镇居民的经济收入状况确定具体的缴费档次。
城镇居民基本医疗保险涉及的上一年成都市职工平均工资，以市统计局公布的全市职工平均工资为准。
第六条（参保补贴）
享受城市最低生活保障的城镇居民参保，政府每人每年补贴不低于300元；中低收入家庭的城镇居民参保，男年满60周岁、女年满50周岁政府每人每年补贴不低于50元。具体的补贴标准，由统筹地区（市）县政府根据当地情况确定。所需资金，按属地管理原则，由区（市）县政府承担。
第七条（缴费年限）
参保人员应当连续不间断地缴纳城镇居民基本医疗保险费，中断2个月以上续保视为重新参保。
（一）初次参保时年满70周岁的人员，连续缴费满10年以上，按综合平均缴费指数，终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。
（二）初次参保时年满60周岁、不满70周岁的人员，连续缴费满15年以上，按综合平均缴费指数，终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。
（三）初次参保时年满50周岁、不满60周岁的人员，连续缴费满20年以上，按综合平均缴费指数，终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。
（四）初次参保时不满50周岁的人员，连续缴费满25年以上，按综合平均缴费指数，终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。
（五）参加城镇居民基本医疗保险后转入城镇职工基本医疗保险的人员，原城镇居民基本医疗保险缴费折算年限与城镇职工基本医疗保险连续缴费年限合计满15年以上，且保险关系转移后达到法定退休年龄前连续缴纳城镇职工基本医疗保险费不低于10年，达到法定退休年龄时，终身享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第八条（缴费方式）
城镇居民基本医疗保险实行按月或按年度征缴，所缴保险费不予返还。
第九条（保险关系衔接）
城镇居民基本医疗保险参保人员与用人单位建立劳动关系后参加城镇职工基本医疗保险，其原缴费年限可按一定比例折算，五城区每2年折算1年，其他区（市）县的具体折算办法由统筹地区（市）县政府确定。
已参加城镇职工基本医疗保险的人员，原则上不得转入城镇居民基本医疗保险参保，因特殊情况确需转为城镇居民参保的，只能转入原社保机构，同时生育保险费随基本养老保险费征收。
第十条（保险待遇）
城镇居民基本医疗保险参保人员在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，个人先支付一部分应由个人支付的费用后，由统筹基金按下列标准支付：
（一）五城区按城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准支付。
（二）其他区（市）县以缴费基数100%缴费的，按城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准支付；以缴费基数80%缴费的，按城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准的80%支付；以缴费基数60%缴费的，按城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准的60%支付。
第十一条（起付标准）
城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准，参照统筹地城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准执行。
第十二条（最高支付限额）
城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为：一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计为参保人员入院前年缴费基数的4倍。
第十三条（待遇支付期限）
参加城镇居民基本医疗保险并连续不间断缴费的，保险待遇支付期限为：
（一）2007年12月31日前参保缴费的，参保次月入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。
（二）2007年12月31日后参保缴费的，自参保之日起12个月后入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。
（三）中断2个月以上续保缴费的，自续保之日起12个月后入院发生的医疗费用享受本办法规定的医疗保险待遇。
（四）参加城镇居民基本医疗保险的人员与用人单位建立劳动关系后参加城镇职工基本医疗保险，其医疗保险待遇按城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
第十四条（不支付情形）
城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用：
（一）除抢救外在非定点医疗机构就诊的。
（二）中断缴费期间发生医疗费用的。
（三）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的。
（四）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的。
（五）因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的。
（六）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的。
（七）未经社保机构审批转诊转院的。
（八）国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
因交通事故造成伤害，能够提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸的相关证明，并经社保机构查证属实的，其在定点医疗机构就医的医疗费可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，但享受了相关补偿的除外。
第十五条（结算办法）
参保人员住院期间的医疗费用，属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的，由社保机构与定点医疗机构结算；属于参保人员自付和自费的，由参保人员与定点医疗机构结算。
入院时个人应向定点医疗机构缴纳一定数额的预付金，用于支付应由个人负担的费用。预付金的具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构与个人结算。定点医疗机构收取费用时应向缴款人出具收款凭据。
第十六条（基金管理）
城镇居民基本医疗保险基金纳入城镇职工基本医疗保险基金统一管理，实行财政专户，单独列账，任何单位和个人不得挪用。
社保机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取。
第十七条（基金收支监督）
劳动保障行政部门、财政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金实行监督管理；审计部门负责定期对城镇居民基本医疗保险基金进行审计监督。社保机构负责征收、管理城镇居民基本医疗保险基金，按规定及时支付医疗保险待遇，并建立健全预、决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第十八条（基金超支处理）
城镇居民基本医疗保险统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门应及时向同级政府报告，由同级政府采取措施予以解决。
第十九条（人员保障）
城镇居民基本医疗保险经办机构所需工作人员，由区（市）县政府根据工作需要自行解决。
第二十条（医疗服务管理）
城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。具体办法按照劳动保障、卫生行政部门制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》执行。
第二十一条（定点医疗机构违规责任）
定点医疗机构及其工作人员违反医疗保险政策规定，弄虚作假、滥用药品、违规收费等，社保机构有权按协议进行处理；劳动保障行政部门可视不同情况给予批评教育，或暂停基本医疗保险业务，或取消定点医疗机构资格。
第二十二条（骗保责任）
参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，社保机构有权拒付。已经给付的，应依法责令退还；拒不退还的，劳动保障行政部门可依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第二十三条（管理人员违规责任）
劳动保障行政部门、社保机构工作人员、、，致使城镇居民基本医疗保险基金流失的，由社保机构追回流失的医疗保险基金，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十四条（实施细则）
区（市）县政府应根据本办法的规定，结合当地实际制定实施细则，报市政府备案。其基本原则、覆盖范围、缴费标准、待遇水平、基金管理等制度应与本办法基本一致。
第二十五条（补充医疗保险）
参加城镇居民基本医疗保险的人员，可自愿参加成都市城镇住院补充医疗保险。
第二十六条（术语含义）
本办法所称的“以上”或“以下”，均含本数。
第二十七条（解释机关）
目前，“看病难、看病贵”，参加医疗保险已成为社区居民的头等大事和热门话题。实施城镇居民基本医疗保险，是完善社会保障体系，缓解居民看病难看病贵的重要举措，是改善人民群众基本生活，构建和谐社会的重要内容，也是惠及千家万户的民心工程，为了进一步推动我县城镇医疗保险工作顺利启动和覆盖，我们社区工作人员，深入到社区居民当中，宣传医疗保险政策和参加医疗保险后带来的实惠，消除他们思想上的顾虑，就此问题我们对本社区的城镇居民医疗保险工作进行了专题调研，有关情况如下：
一、基本情况
__社区总人口2767人，其中城镇人口1217人，截止到12月31日，全社区城镇居民参加医疗保险346人，其中低保人员274人，60岁以上人员76人，（低保户39人，低收入10人，正常缴费的27人），残疾人员8人，未成年参保人员56人，一般居民72人。共收城镇居民医疗保险金8674元，低保户占全社区参保率的80%，低保户以外50岁以下540人，参保35人，参保人是总人数6%。
二、存在的问题
医疗保险覆盖面还不大，参保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映医疗保险收费太高，因为__社区居民下岗失业人员较多，有固定收入的人员很少，贫困家庭多，对我县的城镇医疗保险每人每年150元的缴费标准承受不了；二是认为参加城镇居民医疗保险实惠不大，非住院治疗不予报销，一些慢性病患者需长期服药治疗，因经济条件和其他原因，一般不住( ）院，但现在的医保制度只有住院的病人才能报销一部分费用，这也是影响参保率不高的原因；三是居民自我保健和互助共济意识弱，认为缴费不累计，不顺延，怕交了费不享受吃亏，认识不到社会保险具有保障性和共济性的双重作用；四是定点医疗单位的个别医务人员从个人利益出发，对参加医疗保险患者，就多开药，开贵药，造成参保者觉得不但享受不到医疗保险补助，反而还多花了许多冤枉钱，得不偿失。
三、建议
（一）要从人民群众的切身利益出发，完善医疗保险制度，最大限度地扩大医疗保险覆盖范围，加快我县城镇医疗保险步伐，积极实施贫困群体的医疗救助，完善我县城乡大病医疗救助制度，提高救助水平。
（二）希望政府加大投入，充分发挥政府职能作用，做好城镇居民基本医疗保险这一民心工程，降低缴费标准，使绝大多数居民都能加入到医疗保险当中，进一步建好服务平台，健全服务网络，为居民基本医疗保险工作提供必要的保障。
（三）建立医疗保险个人账户，当年结余款转下年，同时希望在门诊看病也要予以部分报销，这样才真正体现出党和政府对居民的关怀。
（四）进一步完善城镇居民医疗保险保障体系，逐步提高医疗保障水平，加强城镇居民医疗保险政策的宣传，把城镇居民基本医疗保险的意义讲透，政策讲清，程序讲明，把更多的人群逐步纳入到基本医疗保险范围，进一步扩大医疗保险覆盖面，真正解决好人民群众“看病难、看病贵”的大问题。
关键词 医疗保险 医疗保险模式
中图分类号：F842.6 文献标识码：A
1中国城镇医疗保险现状
我国目前城镇医疗保险制度体系已经开始逐步形成以城镇职工基本医疗保险制度为基础、城镇居民基本医疗保险制度为辅的，进一步覆盖全体城镇居民的基本医疗保险制度。其中，城镇职工基本医疗保险制度是由先前的公费医疗和劳保制度发展而来，“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”。而城镇居民基本医疗保险是为城镇未就业人口提供的基本医疗保障，以个人缴费为主、政府补助为辅，享受相应的医疗保险待遇。
目前中国的城镇医疗保险制度主要分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和机关事业单位公费医疗制度。
截止至2011年末，全国城镇基本医疗参保人数为47292万人，比2010年末增加4029万人。具体来看，城镇职工基本医疗参保人数25226万人，比2010年末增加了1491万人；城镇居民基本医疗保险参保人数为22016万人，比2010年末增加2538万人。全年城镇基本医疗保险基金总收入为5539亿元，支出为4431亿元，分别比2010年增长28.6%和25.2%。2011年末我国城镇基本医疗统筹基金结存为4015亿元，个人账户余额为2165亿元。
当前，中国的城镇医疗随着医疗改革的深入取得了巨大的成就，也客观存在着不少突出的问题：城镇医疗保险覆盖率不高，尚未覆盖到全体公民；看病难、看病贵问题突出，因病致贫、因病返贫现象未能解决；医药市场秩序稳定，但缺乏有效的监管；医疗费用增长速度过快；医药资源分配不合理现象等。
城镇居民医疗保险制度运行至今，总体运行平稳，也出现了不少的问题。中国城镇居民医疗保险制度由于起步晚，无论是在制度设计、制度运行还是配套措施方面都出现了不少的问题。主要存在以下问题：
（1）医疗险种之间转换和接续机制缺失。缺乏城镇居民及职工基本医疗保险与新型农村合作医疗之间的相互连接。城镇居民及职工基本医疗保险和新农合这三项医疗保险制度共同组成了囊括全国的社会医疗保险制度，但是每项制度单独实施，相互之间未能有效融合，造成了参保人员没有办法合理的分流及做出选择。
（2）保障对象未能清晰确定。我国对于城镇居民的内涵没有清晰的界定，这也导致了城镇居民医保制度的保障对象也存在着界定模糊的问题。
（3）城镇居民医疗保险制度统筹层次低。这一问题不仅不利于风险的分散，也不利于资金的大范围流动及发挥更有力的帮扶作用，更严重的是不能较好地解决自由就业人员和农民工的大范围流动而带来的制度衔接问题。
（4）多头管理，意见难统一。根据“两只手表定律”，多头管理会造成效率低下。我国医疗保障制度的管理非常复杂， 比如新农合、城镇居民医疗保险和职下他们还是无力支付剩余部分。因此合作医疗对他们的保障有限。
2 完善县域城镇居民医疗保险制度的政策建议
（1）加大政府财政对城镇居民医疗保险的投入。中国政府必须成为医疗保险服务的提供者。将城镇居民都纳入城镇医疗保险的覆盖范围，提高城镇医疗保障的水平，这些光靠市场调节和个人的力量是实现不了的。政府的财政投入应主要投向于三个方面：一是加大对公益性医院等医疗机构的投入，逐渐恢复医院的公益性，改变医院“以药养医、以患养医”的局面。二是提高城镇居民医疗保险保障水平。目前，大多数居民的常见病、多发病都没有制度保障；且统筹基金的支付限额和支付比例还存在提升的空间。政府加大财政投入可以适当的放宽起付标准，提高统筹基金的支付比例。三是加大政府对弱势群体的医疗救助投入。
（2）完善中国城镇医疗保险制度设计。一是建立起涵盖城镇居民医疗保险的社会保险转移制度；二是扩大城镇居民医疗保险的覆盖范围；三是适当调整给付比例；四是改革医疗费用的支付方式。
（3）完善城镇医疗保险法律制度建设。一种好的制度的运行和完善离不开法律的保障。当前中国现行使用的《社会保险法》只是一部社会保险领域的纲领性法律，对中国城镇医疗保险制度的完善实践指导意义不大。出台一部专门针对医疗保险的法律来保障城镇医疗保险制度的完善，是具有很强的实践意义的。法律的强制性、普遍适用性可以解决医疗保险中“逆向选择”和部分 “道德风险”等问题。政府可以建立医疗行政监督检查机制，由政府牵头，聘请专家、学者和患者组建监督检查队伍，对公益性医院的经营管理、医疗服务质量、患者满意度等进行总体评价，依此为财政划拨补贴的重要依据。彻底取消医院的药价加成的制度，医药分家，打击医院“大处方，大检查”等行为；改革医疗工作人员的工资制度和上岗制度，加强医疗工作人员的职业道德建设，转变他们的思想观念。
首先政府可以出台对医疗市场监管的法律法规，明确医药监管体系中各部门的权利与责任，改变政府对医药管理的责任不明晰，存在政出多门现象。其次，提高医药行业的准入门槛，提高GMP认证标准，规范制药企业的药品生产。再次，在药品流通环节方面应规范药品的经营行为，加大对药品、医疗机械流通环节的抽检，严厉打击制假药、卖假药等违法行为。最后，加强对医药流通领域价格的监管。建立各类药品的价格监控体系，发挥社会各界的力量来对不合理药价进行举报和监管。
为贯彻落实《关于进一步做好城镇居民基本医疗保险工作的通知》（蚌政办〔*〕42号）精神，切实做好我县城镇居民基本医疗保险工作，现就有关事项通知如下：
一、充分认识城镇居民基本医疗保险工作的重要性
建立城镇居民基本医疗保险制度，是完善社会保障体系的重要内容，关系到社会和谐稳定，是广大人民群众共享改革发展成果的具体体现。我县于*年开始实施了城镇居民基本医疗保险制度，对保障全县非从业居民的基本医疗保险需求起到了较好作用。今年，蚌埠市又被国务院确定为全国城镇居民基本医疗保险试点城市之一。为确保完成市政府下达我县城镇居民基本医疗保险参保人数5万人的目标任务，各乡镇和各有关部门一定要站在立党为公、执政为民的高度，增强做好城镇居民基本医疗保险工作的紧迫感、责任感和使命感，切实履行职责，扎实推进城镇居民基本医疗保险工作，真正实现人人享有基本医疗保险的目标。
二、逐步完善城镇居民基本医疗保险政策
（一）进一步扩大城镇居民基本医疗保险参保范围
未参加城镇居民基本医疗保险的以下人员可以参加我县城镇居民基本医疗保险：我县境内各类中、小学在校学生（不分户籍和学籍），16周岁以下的非在校少年儿童，无稳定收入的城镇成年居民，城中村居民和失地农民，外地来我县购房居住人员。
（二）调整16周岁以下非在校少年儿童缴费标准
16周岁以下非在校少年儿童个人缴纳医疗保险费标准由每人每年120元调整为每人每年40元。在校学生、其他非从业城镇居民的缴费标准仍按《*县城镇居民基本医疗保险暂行办法》（固政办〔*〕38号）执行。
（三）简化参保缴费手续
在校学生统一由所在学校以班级为单位办理参保登记手续，代收代缴医疗保险费，并集中办理社会保障卡（在校学生首次参保个人缴费中含10元初次办卡费，代收后缴入财政卡办专户）。
其他参保居民由社区劳动保障事务所（站）负责办理参保登记手续。医疗保险费的收取可通过工商银行存折代扣，也可由社区工作人员直接代收，并出具财政印制的统一票据。
各代办部门代收的医疗保险费统一缴至地税银行专户。
（四）对生活困难人员给予适当补助
对享受城市最低生活保障待遇的居民参加城镇居民基本医疗保险个人缴费部分，按照先缴后补的原则，由民政部门按以下标准给予适当补助；学生及16周岁以下非在校少年儿童每人每年补助10元；大病及重残人员每人每年补助40元；“三无”人员（无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人）给予全额补助。
符合补助条件的参保人员，于每年11月底前持《低保证》和缴费凭证到所在劳动保障服务站（所）申请补助，由县民政部门审核后于次月发放。所需补助资金，由县民政部门从城市医疗救助金中解决。
（五）建立不同医疗保险制度之间的参保转换机制
1.劳动年龄段内的非从业城镇居民可以参加居民基本医疗保险，在实现就业后，应转为参加城镇职工基本医疗保险，其参加居民基本医疗保险缴费年限每3年可折算为职工基本医疗保险1年的缴费年限。
2.参加城镇居民基本医疗保险连续缴费2年以上,参保期间变更参加城镇职工基本医疗保险后,不再设医疗待遇等待期,从参加职工医保缴费的次月起享受城镇职工基本医疗保险待遇,同时停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。
（六）适当提高城镇居民基本医疗保险待遇
1．城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额由3万元提高到5万元。在校学生、16周岁以下非在校少年儿童年度基金最高支付限额仍为10万元。
2．建立缴费年限与基金支付比例挂钩的良性运行机制。参保人员连续参保缴费满两年的，从第2年起，其住院医疗费用段基金支付比例在规定正常支付比例基础上提高3%，以后每增加一年缴费，基金支付比例提高2%，最多提高15%。中断缴费的，则重新累计。
3．对连续缴费2年以上并符合计划生育政策的女性参保人员，参保期间生育给予300元的一次性生育补助。
4．在校学生因意外伤害导致伤残，经劳动能力鉴定后按1-10级分别给予10000-1000元的一次性伤残补助；死亡的，一次性给予20000元补助。
（七）建立大病医疗救助机制
对患特大疾病、年度个人自付医疗费用超过2万元以上的参保人员，给予适当救助。救助办法为：2万元以上部分由基金按50%补助，最高补助2万元。
（八）建立风险统筹调节金制度
县劳动保障部门每年按照基金收入的5%建立城镇居民基本医疗保险统筹调节金，用于防范基金风险，增加基金共济能力。调节金总量达到当年基金收入的10%后，不再提取。
第二条具有城市（镇）户籍且无用人单位尚未享受城镇职工基本医疗保险待遇的城市居民，均应参加居民医疗保险。
第三条按照政府补助和个人缴费相结合的办法，建立居民医疗保险基金。
2007年按每人每年50元筹资，其中个人缴纳10元，政府每人每年补助40元。
第四条居民医疗保险基金实行以收定支，收支平衡的原则，并实行财政专户管理，专款专用。
第五条居民医疗保险费按年缴纳，每年11月1日至11月30日为医疗保险缴费期。昭阳镇居民到居住地社区劳动保障工作站，乡镇居民到乡合管办（卫生院），办理参保登记和缴费手续。
第六条参加城镇居民医疗保险从2007年1月1日起享受医疗待遇。医疗待遇包括住院待遇、特殊病门诊待遇。
城市居民医疗费用报销范围按新型农村合作医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准执行。
第七条参保居民在定点医疗机构发生且符合结付规定的医疗费用，按比例分段支付,具体标准是：
4000元以下部分补偿45%；
4001-8000元部分补偿55%；
8001-12000元部分补偿65%；
12001-20000元部分补偿75%；
20001元以上部分补偿80%。
第八条医疗费用最低补偿标准不低于10%，最高累计补偿限额30000元。
第九条特殊病门诊费用补偿，患各种肿瘤患者的放、化疗及重症尿毒症和肾功能衰竭需要透析的等重大疾病的参保居民，经医保经办机构审核确认后，门诊费用视同住院费用进行补偿
第十条设立大病救助基金。每人每年从医疗保险费中提取4元，用于大病救助基金以收定支，如有结余则接转下年滚动使用。
第十一条参保居民因病就诊应持《城市居民医疗统筹病历》在市各定点医疗机构治疗。因本地医疗条件所限，需转往外地就医的参保人员，由经治医生填写病情诊断，医疗机构医保办批准，到市医保处办理转诊手续，转诊的医疗费用个人自负比例增加10%。
第十二条市劳动和社会保障局负责城市(镇)居民医疗保险基金的监督管理，接受同级财政、审计部门的监督与检查；
