时间：2023-05-29 18:19:30
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇新病历书写基本规范，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：打印病历；问题；对策
打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如WORD文档、WPS文档等 。）打印病历应当按照《中医病历书写基本规范》规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印字迹清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求[1]。
随着计算机信息技术在各个领域的不断渗透，医院信息管理系统在我院被广泛应用，由最初的护士工作站、医生工作站、药师工作站，逐步发展有病案管理系统、医保系统等，从2012年7月起，病历书写方式也由传统手工书写逐步由计算机书写所取代。计算机打印病历的应用，使临床医师可以通过调取各种模板完成病历记录，从而减轻了书写病历的工作量，有更多的时间和精力用在病情观察和治疗上，更好地为患者服务[2]；计算机打印病历却出现了与传统手工书写病历不同的问题，这一变化对病案管理提出了新的要求。本文就打印病历易存在的问题进行了归纳总结，并提出我院的具体对策，具体如下：
1存在的问题
1.1漏签名 出院记录、住院病历、病程记录、上级医师查房记录、手术记录单等住院医师签名、上级医师签名有电脑打印名字，却容易漏手写签名。
1.2患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息前后不一 楣栏信息拷贝他人病历后未更改，仍系他人的基本信息；或者楣栏信息正确，住院病历、首次病程记录中患者基本信息未更改，如患者张三实为女性，住院病历或首次病程记录却记录为"李某，男性"。
1.3主诉、现病史前后不一，相互矛盾 如某中风后遗症患者，现病史是"患者诉缘于13年前因昏迷、口齿不清并左侧肢体偏瘫，在某院诊为脑出血，住院治疗1个月后神清精神好，左侧肢体偏瘫出院在家休养，近1个月感颈痛及左上肢麻痛，要求住院康复治疗"，而主诉却记录为"左侧肢体无偏瘫13年并颈痛手麻1个月"。
1.4婚育史、月经史前后矛盾 如住院病历基本信息中婚姻一栏中记录为"已婚"，但婚育史、首次病程记录基本信息中却复制记录为"未婚"；或者患者为婴幼儿或学生，婚育史、首次病程记录基本信息中却复制记录为"已婚"。
1.5 首页、出院记录、住院病历、首次病程记录的疾病诊断记录错误，尤其是中医诊断，主病、主证诊断记录错误，前后不一，如某头皮裂伤患者，首页、住院病历中诊断记录是头皮裂伤，出院记录、首次病程记录及上级医师查房记录却复制记录为头皮血肿等等。
1.6 日期、时间记录错误。首次病程记录中书写日期及时间记录错误，或基本信息中"因XXX于X年X月X日入院"处拷贝他人的信息未更改，与患者真实情况不符；病程记录书写日期、时间记录错误，病程记录越记录日期时间越早，有些患者此时未入院，却有病程记录；出院日期前后不一，医护不一，病程出院记录与首页、医嘱、体温单、出院记录不相符，往往不是出院日，却列标题记录为"XX主治医师查房记录暨出院记录"；或者是有些患者今日出院，却记录为日常病程记录，内容仍有"今治疗不变，继观"，无出院方面的情况信息记录。
2对策
2.1建立病历书写三级质控管理体系 一级质控为住院医师、质控护士，负责做好本科室住院病历归档前的质控工作，按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本科室的病历进行全面的质控，抓好病历质量；二级质控为科主任、护士长，全面负责管理本科病历质量，科主任对出科病历的质量进行审查并签字；三级质控为医院病历质控员，病案室配备专职人员，对每份出院病案书写质量按《中医病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷进行登记，发回科室进行整改，对于个别重复犯同一问题的医师进行一对一沟通，加深印象，整改到位，从源头上杜绝问题的出现。
2.2医院成立运行病历检查小组，业务副院长任组长，医务科科长、护理部总护士长任副组长，成员由病案管理员、各科主任组成，每月不定期到各临床科室检查运行住院病历，除检查运行住院病历的及时性、完整性外，主要检查病历的书写格式、病历内容、各种知情告知同意书的签署以及各种医疗核心制度的落实情况等。
2.3 制定各项相关的规章制度，并严格执行。依据《中医病历书写基本规范》、《中医住院病历书写质量评价标准》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，制定本院相关规章制度如《医疗文书质量控制办法》、《病历管理实施方案》、《病历书写质控管理制度》等，并严格按规定执行。如《病历管理实施方案》中的奖罚措施中规定：①在运行病历检查中发现未能按时完成病程记录、术前小结、术后记录、转科记录等扣10元/项；②在归档病历检查中能按时上交的合格病历给予责任医师5元/份、护理组2.5元/份、质控医师、质控护士各1元/份的奖励，能及时上交但不合格的病历不给予奖励，发回整改，经整改后仍不合格的则给予40元/份的罚款。医务科每月根据检查组、病案专管员的检查情况进行汇总，形成书面的质控通报，进行经济奖惩；财务科根据质控通报，在各责任人工资中进行奖励和扣罚；质控通报下发全院各科室。
2.4规范培训学习制度，不定期举行病历书写基本规范知识竞赛。实习生，医院新进医务人员必须接受由医务科、护理部组织的岗前培训，培训内容涵盖卫生法律法规、院规院纪、病历书写基本规范、中医病历书写基本规范等各方面，强化他们的法律意识，增强自我保护能力，灌输病历书写的重要性，培训结束后进行病历书写考核，考核合格率必须达95%以上。全院不定期举行《病历书写基本规范》知识考核竞赛活动，评出优胜者前三名，在质控通报上给予通报表扬并给予经济奖励。
病历不仅是记录医疗行为的档案资料，也是具有法律效力的医疗文书，在医疗事故或医患纠纷中，将成为关键证据。病案的使用价值不仅局限于医、教、研、防的医学领域，在公、检、法和保险等社会部门同时发挥着很大的作用[3]。病历书写中任何一点疏漏、差错，甚至语言含混都可能对医务人员、对医疗机构造成不利的影响，只有客观、完整、准确、真实的记录病案，才能真正维护医务人员的合法权益。因此，必须加强打印病历的质量管理，提高病案质量，防范医疗纠纷，降低医疗风险。
参考文献：
[1]卫生部，国家中医药管理局.中医病历书写基本规范[S].国中医药医政发[2010]29号.2010.
病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗病历的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗病历、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从***书写到病历监控的各个环节的管理，全面提高******，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历质量。
一、加强医师“三基三严”培训
医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历质量评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。
二、加强医务人员法律法规培训
定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识***在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
三、严格执行三级医师查房制度
查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗***、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对***审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对***内涵***起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房病历质量
四、加强病历质量监控
我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室***从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗病历质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗病历质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历质量进行环节质控，对医师规范书写***进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档***格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。
五、 严格奖惩制度
所谓全程管理就是要在病历档案形成前进行介入，从源头进行质量控制，进行全面管理。
一、病历档案形成前的管理
1.建立病历档案质量控制组织体系
病历质量是病历档案存在的保证和依据，是医疗质量的体现和保障，也是医院质量管理体系的重要组成部分。为保证病历档案的质量，首先应建立有效的病历质量管理组织体系。成立病历质量管理领导小组，设立专门的病历质量管理科室，并在各病区指定一名病历质控员，负责检查所在病区正在形成的在院病历和出院病历的质量，并将各临床科室已形成的病历移交病历室统一管理。病历室负责对各科室已形成的病历进行考核评分，并将评分结果定期公布，以此督促各相关人员完善病历。
2.健全病历档案相关规章制度，保证病历档案从形成到保管整个生命过程都有制度可依
规章制度是各项活动顺利进行的依据和保障，要保证形成高质量的病历档案，就必须制定相关规章制度，保证各相关人员在形成、管理病历档案时，能够有据可依。医院应根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理办法》、《病历书写基本规范》等法律法规，制定本单位的病历档案管理制度体系，应包括对病历档案形成时间、书写内容、责任主体的详细要求，对病历档案的收集、保管和利用等也要分别制定规范，同时还应制定病历档案质量审核制度、病历档案质量责任制等审核与约束制度，奖优罚劣，实现良性发展。
3.加强教育培训，提高全体医务工作者的法律和证据意识，保证所形成病历符合规范
随着人们法律维权意识的增强和新《医疗事故处理条例》的出台，广大医务工作者和病历档案管理者都应能感受到病历档案质量的重要性及其在医院管理中的地位。病历档案的管理不仅仅是档案管理部门的事情，而是关系全体医务工作者的重要事情，是医务工作的重要组成部分。病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录，能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件和医疗纠纷中，病历还是一份具有法律效用的原始材料或证据，特别是当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料，甚至可以说，建立病历是医疗活动合法性的重要标志。而目前，还有很多医务工作者还没有意识到这个问题的严重性，所形成的病历经常存在这样那样的问题。因此要加强病历档案的质量管理，就必须要开展教育培训，尤其是岗前培训。所有医务人员在上岗前都必须要接受《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等相关要求的专门培训，将法律意识、病历证据意识根植于医务工作者脑中，保证其在形成病历档案时能够责任到位，记录及时、完整、准确。
二、病历档案形成中的管理
病历档案作为一种重要的举证依据，要求严格执行病历治疗过程中的记录质量标准，全方位确保病历档案的形成质量。
1.形成主体要求
病历形成过程就是医务人员书写完成病历的过程。病历的书写者应该是履行岗位职责的有关医务人员。卫生部颁布的《病历书写基本规范》第八条规定：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。由此，并不是所有的医务人员都可以书写病历，而且病历书写是要承担责任的。我国的《执业医师法》第二十三条规定：医师实施治疗、预防保健措施必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。这些规定保证了病历书写的权威性。
2.形成时间要求
医务人员每天要诊治许多病人，如若不是每次诊治后及时记录，则有可能造成记忆的遗漏或混淆，其真实性和可信度也就会受到质疑，因此，病历及时完成是保证病历质量的重要前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细规定，例如对入院记录的要求就是：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3.形成质量要求
《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。所谓客观，我认为就是说病历中所记载的内容是确实存在的现实情况，而不是杜撰、虚构的主观臆造；所谓真实则意味着病历中记载的有关病人病史、查体资料等内容是病人的实际情况，病历中记载的对病人进行的检查与治疗等情况确实是对病人本人实施过；准确则要求在病历书写中不存在夸大或缩小的成分，所记载内容与病人实际情况吻合；及时就是要求病历是在《病历书写基本规范》所要求的时限内完成的，而不是提前杜撰或后期编造的；完整则是要求病历记录事项完整，不存在漏记内容或缺少签字等问题；而规范，毋庸置疑，就是要求书写要符合《病历书写基本规范》的要求。只有符合以上要求的病历才是合格的病历。
三、病历档案形成后的管理
1.做好病历归档时的质量把关
病历归档时，应由各病区的病历质控员检查合格后，移交病历室。病历室则要根据《医疗机构病历管理规定》、《病历首页填写细则》等检查病历质量，对每份病历的项目、格式、排序、修改规范等进行仔细检查，对不合格的病历坚决拒绝入库归档，并退回科室限期修改，把好入库关。
2.做好病历的收集、整理和保管工作，确保病历档案的完整、安全
各病区病历质控员要在患者出院后将病历移交病历室归档，病历室工作人员也可通过医院内部局域网查询出院患者信息。如患者已经出院而病历未归档，及时催收，确保出院患者病历能及时归档。对归档病历，要及时进行组卷、分类、编号、编目、登记和保管，以方便日后的查找利用。同时，还要加强病历档案的安全保管工作，注重做好病历档案的防火、防水、防盗、防潮和防虫等工作，严格病历档案的借阅制度，维护其真实、完整、安全和有效。
【关键词】实习生教学；执业医师考试
为了培养理论扎实、技能过硬、具备沟通能力、创新能力和科学研究能力的符合社会需要的现代医学复合型人才，各教研室在实习生教学中，不断加强教学内涵建设，积极探索教学改革，优化教学方法，加强实习生基本知识、基本理论、基本技能培训，为执业医师考试打下良好的基础，具体实施的方法如下：
1 岗前培训
要求院科两级进行岗前培训，院级培训内容有：医院基本情况介绍，劳动纪律，职业道德规范，传染病防治法，病历书写基本要求，医疗纠纷的防范，院感知识培训，消防安全培训，实习生有关规定，学生公寓管理规定；各科室根据自己的教学计划培训。岗前培训的实施力度好，将对确保临床实习任务的完成起到事半功倍、防患于未然的作用。通过系统岗前培训，让实习生了解医院的整体情况，加强了自身的安全意识，提高了个人素质，将角色从学生转换为医师，完成从基础理论向临床实践技能的转化，使其适应医院新的生活，调动学生实习的积极性[1]。
2 安排带教
安排经验丰富的老师带教，带教老师要指导学生病史采集方法、病历书写，指导实习生进行医患沟通、各种申请单的书写、查房、无菌技术、各种穿刺、手术操作，组织实习生进行疑难、危重、手术病历讨论，对各种检查报告单收集、整理、综合分析，对会诊意见进行整理、分析等，加强了实习生基础知识巩固及临床工作能力。
3 基础理论培训
要求实习生每周参加全院理论课、各教研室小讲座。 根据教学大纲和实习手册要求确定讲课内容，对常见病、多发病基础理论培训，从临床实际工作的角度对理论知识进行归纳，以求融会贯通，突出知识的横向联系，开阔学生思维，以利于培养学生临床分析能力。每季度各教研室再组织实习生进行三基考试，对实习生所学基础知识进行检验，为执业医师理论考试作了很好的铺垫。
4 基本技能培训
首先对带教老师进行培训，规范教师的临床操作技能，达到规范化、标准化[2]。再由各教研室根据自身特色进行基本技能培训，比如：内科学教研室加强培训病历书写、X光片阅读、心电图基础知识、心肺复苏术、胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、全身体格检查；外科学教研室加强培训穿脱隔离衣、刷手、穿手术衣、戴无菌手套、手术区消毒、铺巾、换药、拆线、清创术；通过观看教学视频，然后培训教师讲解并通过教学模具演示，学生再进行操作训练。各临床科室根据自身特色培训，比如：感染性疾病科加强手卫生消毒培训，呼吸内科加强血气分析培训。参照临床技能考核标准[3]，每次培训结束必须进行随堂考核，以检验培训效果，使实习生熟练掌握技能操作，为执业医师技能考核打下良好的基础。
5 教学查房
每周由教研室统一组织实习生进行规范的教学查房，选择正在住院的典型病人为查房对象，分别由本系统临床科室轮流查房，安排副主任医师以上老师查房。首先，在学生汇报病史结束后，教师向学生提问或向病人追问病史的形式，补充遗漏或纠正错误，帮助学生掌握病史采集和书写病历的要点，纠正不规范的内容；对需要保护隐私的病人，相应的病史汇报可在示教室进行，以免病人产生抵触情绪，造成不良影响，甚至医疗纠纷。然后选一两名学生对相关体征进行检查，教师要在床边指出错误所在，并进行正确的示范操作。最后查房教师进行分析、提问、讨论、归纳总结。这样既解决课堂理论与实践相结合的问题，又加深学生对“三基”的理解和掌握。
6 教学病例讨论
教学病例讨论采用以问题为基础的教学法，每月由教研室组织实习生进行讨论，主持教师为副主任医师以上的教师承担，以学生为主体，首先由主持教师选择典型有助于掌握基本知识、基本理论的一份病例，由教师提出问题，然后实习生通过查阅教材和参考书，收集资料，再集中实习生展开充分讨论，并作书面记录，最后由主持教师进行归纳和总结。实习生通过这种教育模式不但充分调动了自己的主动性和积极性，也提高了自己的临床思维能力和实践操作能力，使自己的综合素质得到提高[4]。
7 完整病历书写
要求实习生每轮转一个科室，必须完成3份完整病历书写，实习生独立采集病史，按照《诊断学》第7版病历书写的基本规则和要求[5]书写，由带教老师修改评分后存档，如果修改后评分低于90分，必须重新书写，直到达到90分为止，病历书写的锻炼，对执业医师考试打下良好的基础。
8 举行临床技能比赛
每年不定期举行临床技能比赛，比赛项目有：病历书写、心肺复苏术、胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、全身体格检查等。比赛前制定周密的比赛规则，规定参考书、考核标准，统一评委，在规定时间内完成临床技能操作，最后评选出一、二、三等奖及优秀奖，给予一定的物质奖励并发给荣誉证书。举行临床技能比赛，培养了实习生临床实践的能力。
9 考核、鉴定
实习生每轮转完一个科室，出科前3天内参加出科理论考试、基本技能考核，带教老师及时考核鉴定，集体评议，并安排不及格人员再培训并进行补考直到合格。实习生出科考核是对实习生阶段性的学习作一个很好的检验，为执业医师考试作了很好的演练。
10 开展实习生座谈会
每季度及每批学生实习结束后，举行实习生座谈会，及时掌握实习生的思想、学习、生活状况，加强了教学管理部门与实习生的沟通交流。了解实习生对临床教学工作的看法及意见，认真总结并及时改进教学方法，使实习生的综合素质得到不断的提高。
参考文献：
[1] 杨蔚平，李菊芬.P B L 教学法在高等护理专业实习生岗前培训中的应用. 护理与临床. 2007. 7：618～619
[2] 张凌琳，周学东，柳茜，于海洋.口腔临床实习生培养与执业医师考试接轨的思考与实践.中国高等医学教育.2011.7：70～71
[3] 教育部医学教育临床教学研究中心专家组编写.中国医学生临床技能操作指南.北京.人民卫生出版.2012.3
关键词：医疗质量；实时监控系统；运行病历；书写质量
本文对实施实时监控前后共4年运行病历书写质量进行回顾性分析，选取4年内2000份运行病历作为主要的研究对象，观察分析监控前后运行病历书写及时性、完整性及病历内涵质量等。以下为详细的报道内容：
1 资料与方法
1.1一般资料 本次研究选取本院4个科室的运行病历为研究对象，主要包括内分泌科、呼吸内科、乳腺外科、泌尿外科。选取使用简单随机抽样的方法完成医疗质量实时监控系统的有效实施。需要每个科室每月抽取10份病历（总计1000份），将其作为监控前组进行分析，在实施实时监控之后，选取两年1000份运行病历作为监控后组进行分析。对上述监控前组、监控后组进行分析。
1.2方法 回顾性分析实施实时监控前后共4年运行病历书写质量，将其作为主要的研究对象。在实施实时监控的过程中，实行医生准入资格管理书写病历工作，之后选取电子病历质控系统实时监控统计运行病历的书写及时性以及运行病历的完整性，在每个月每病区10份运行病历随机抽查完成统计工作，之后完成运行病历的内涵质量等主观性指标的统计[1]。对上述两组监测指标在监控之前以及之后所这涉及到的内容进行分析。病历质量评价标准主要包括以下几个部分：首先是《病历书写基本规范》、其次是《江苏省住院病历质量缺陷检查标准（2013年版）》将上述作为时限标准[2]。
1.3电子病历系统及医疗质量 使用电子病历系统，由北京东华合创数码科技股份有限公司生产。是以结构化电子病历为核心的电子病历系统，分系统主要有以下三个方面：首先是HIS系统、LIS系统、PACS系统，完全覆盖门诊、急诊以及病区，从根本上可以满足医嘱、放射、检验、病历以及超声等需要。电子病历系统全覆盖，可以促使在线实时监控医疗质量得到保障。在2年之后使用东华软件公司生产的电子病历质控系统，该系统为V1.0版本，DHCEPR-Help 20110214电子病历质控系统，在线实时监控临床科室病区医疗质量，收集客观性指标，即时反馈，生成各种统计报表。
1.4统计学方法 统计两组患者相关数据，采用统计学软件SPSS 27.0对数据进行分析，数据计量资料组间比以t检验，检验组间计量数据采用（x±s），用百分比表示计数资料采用率，用χ2进行检验。当P
2 结果
2.1运行病历书写及时性、完整性以及内涵质量在监控前以及监控后的情况比较 在统计完成之后对结果进行分析，在医疗质量实时监控系统实施之后，监控后组的病历书写及时性以及病历书写完整性相比监控前组来说具有显著的统计学意义，（P0.05）。详细如下所示：监控后组及时性达标达到86%，不达标为14%；监控前组及时性达标达到79%，不达标为21%。监控后组完整性达标达到98%，不达标为2%；监控前组完整性达标达到90%，不达标为10%。监控后组内涵质量达标达到92%，不达标为8%；监控前组内涵质量达标达到91%，不达标为9%。
2.2运行病历书写及时性、完整性以及内涵质量在监控前后的变化趋势分析 随时间变化监控后运行病历完整性达标率呈现一个整体上升的趋势，运行病历内涵质量达标率则存在明显轻度上升的趋势，但是之前跟之后的差异不是很明显。
3 结论
病历是最为重要的一手资料，同时也是医疗质量保障、技术水平保障以及管理水平保障以及评价作为重要的基础部分之一[3]。随着医患关系的日益紧张，需要在原有的基础上完成运行病历在线监控的强化，具有非常显著的意义。目前出入院患者数量呈现一个激增的趋势[4]，如果使用传统形式的质控模式，那么就很难从根本上满足现代化三级甲等医院的标准，难以实现目前大批量医疗信息维护以及监控等实际工作的需要。所以，选取合理的医疗质量实时监控系统完成实时监控具有非常显著的现实意义[5]。
本次研究旨在分析医疗质量实时监控系统对于运行病历书写质量的影响。选进去实施实时监控前后共4年运行病历书写质量作为主要的研究对象。在医疗质量实时监控系统实施之后，监控后组的病历书写及时性以及病历书写完整性相比监控前组来说具有显著的统计学意义（P
综上所述，实时监控系统的应用对于提升医疗质量来说，具有非常显著的现实意义，在提高运行病历书写及时性以及完整性等方面的有效措施之一，但是在促使运行病历书写内涵质量效果提升方面存在的效果不是很明显，所以需要进行进一步的分析。
参考文献：
[1]李晓明.临床电子病历质量管理系统架构设计研究[D].中国人民军事医学科学院，2015.
[2]李彬.军队医院数字化医疗质量管控模式研究[D].南方医科大学，2012：201.
[3]陈敏，刘芳，杨天桂，等.运行病历监控管理的方法及体会[J].中国继续医学教育，2012，05：888-889.
[关键词]护理记录；缺陷；对策
[中图分类号]R47 [文献标识码]C [文章编号]1673－7210(2009)02(c)－139－02
为了增强护理人员的法律意识，提高护理记录书写质量，我院对2005年9月－2008年10月全院归档病历每年开展两次抽查、评比、竞赛活动，表扬优胜集体，对检查中存在的缺陷及时反馈，寻找对策，持续改进质量。现报道如下：
1 资料与方法
1.1抽查病历数
2005年9月－2008年10月，我院护理部每年组织两次(每半年一次)护理归档病历集中检查，每次对16个临床病区随机抽取5－10份病历，7次检查共抽取病历数1040份。
1.2检查方法
检查人员由护理部主任及抽调的内外科病区护士长组成。对每份病历采取分组流水检查，为确保检查结果的真实性和公平性，每组均由2－3人组成，分别对护理记录首页、一般护理记录单、危重护理记录单(含围术期护理记录单)的书写质量进行分项检查，依据《病历书写规范》修订版要求及“护理文书质量评分表”实施缺陷项目记录和评分，并分别计算书写合格率。
1.3合格率的计算方法
将每份病历中的每个专项内容设定为100分的分值，≥90分为合格，
1.4统计学方法
采用SPSS 11.5软件包进行X2检验。
2 护理记录书写缺陷项目
2.1基本要求不规范，记录不及时，用语不科学
护理记录首页不能由当班接诊护士及时评估并完成记录，而由其他班次人员补记录；有问题或有病情变化时不能及时记录，导致护理记录不能及时、真实地反映病情变化。书写基本格式及签名不规范、不整齐。不使用医学术语，常常使用不规范的习惯用语，例如“饮食佳”、“高BP”等缺乏科学数据的词语；抢救记录中常常出现“呼二联”、“心三联”各一组，而无具体的药名和剂量。
2.2记录不全面，重点不突出
记录大多围绕治疗书写，很少反映患者的心理状态和舒适情况，照顾性的护理记录少；关键性的护理操作未记录具体时间、护理操作的关键步骤无描述；意识障碍患者无安全措施记录；有些护理记录基本缺乏对疾病专科特征及其相关内容的观察和记录，无法体现专科护理的价值与水平。
2.3记录书写形式不规范，记录内容不客观
不能按“问题一措施一效果评价”的程序进行记录。有问题的无措施，有措施的无问题，或有问题有措施但无效果评价，因而不能反映患者病情的动态过程。记录中常常出现主观臆断的词语，例如“肝功能恢复良好”、“肺癌可能性大”等，而不是记录具体数据，让数据反映病情或康复状况：意识模糊的患者记录中出现“给予心理护理”。
2.4记录前后衔接不上，医护记录不相符
患者整个病程中前后记录缺乏连贯性，人为导致法律漏洞。在对于患者既往史、药物过敏史的问题上、对患者意识状况的评估描述上、抢救患者时用药的时间上以及输血时间上的医护记录不相符，各记各的，出入较大。
3 对策
3.1严格培训，明确规范要求
护理部分期分批对护士长及全院护理人员多次进行广泛的学习培训，宣传政策、掌握标准、明确要求，并在各临床病区发放《病历书写规范》，要求护士长在病区组织护理人员反复学习，领会精神，对护理病历书写中每一个细节的具体要求都能正确把握。
3.2加强法律知识学习，强化法制意识
在组织《病历书写规范》培训的同时，还结合学习《医疗事故处理条例》和《新刑法》等相关法律法规内容，力求使广大护理人员充分认识护士的法律责任和义务，做到学法、懂法、守法，在各项护理实践活动中严格用法律规定约束自己的行为，维护法律的尊严，保护护患双方的合法权益。在护理记录书写过程中做到严谨、细致、认真、及时、完善。
3.3制订“护理记录标准模式”，提高书写质量
倡导各病区以科为单位，由护士长组织本科护理骨干，集思广益，对本专科常见疾病根据I、Ⅱ、Ⅲ级护理要求。大、中、小手术层次，按《病历书写规范》规定的记录频次，逐一制订病程发展、转归不同阶段的“标准护理记录模式”，供全科护理人员在书写护理记录时有针对性地参考，尤其是供低年资护士和轮转护士参考。
4 结果
护理人员法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的缺陷种类及缺陷发生的频次逐渐减少，全院护理记录书写质量明显提高。2006－2008年全院护理病历检查结果见表1。
护理记录作为具有法律效力的文件之一，要求全面、真实、准确、及时的完成，它不仅反映了护理质量的高低，也是对护士自身的一种保护[1]。临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台[2]，对护理病历的书写提出了较高的要求。为了提高护理病历书写质量，加强护理人员的自我保护，笔者抽取了本院外科病历200份，对护理记录中的书写缺陷进行分析，提出防范对策。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 抽取2005年1月至2007年12月外科病历200份，其中下肢静脉曲张病历68份，车祸伤病历54份，胆道疾病病历40份，阑尾炎病历25份，颈部疾病病历13份。其中手术病历172份，非手术病历28份。患者住院时间5～31天，平均11天。200份病历按住院时间顺序分为两组，2005年1月至2005年12月为学习前，2007年1月至2007年12月为学习后，各100份。
1.2 方法
1.2.1 学习内容 学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》及相关的法律、法规，加强护士外科专业能力培养。
1.2.2 评价标准 按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》有关规定，依据浙江省卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，外科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目>95%评为甲级病历;90%～94%评为乙级病历;
1.2.3 评价方法 采用χ2检验和t检验。
2 结果
2.1 学习前后护理记录书写质量比较 见表1。
2.2 学习前后病历缺陷发生率比较 见表2。表1 学习前后护理记录书写质量比较表2 学习前后病历缺陷发生率比较
3 讨论
3.1 缺陷原因分析
3.1.1 资料收集不准确 资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。学习前资料收集不准确占20.0%，学习后占10.0%。原因为没有建立良好的护患关系，护患沟通存在障碍，病人对护士的评估有保留，护士掺杂自己的主观见解，在实际工作中往往出现一些引导式提问，影响病人对病情的真实描述。
3.1.2 相关疾病、安全知识等宣教不全 主要表现在无告知内容或告知内容不具体。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项等。有调查显示护士容易忽视非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施。反映护理人员的法律意识淡薄、证据意识薄弱，对护理记录书写的认识不足[3]。如老年患者为防止坠床、摔跌而宣教卧床时要加护床栏及住院期间须有家属陪伴等，若患者住院期间不慎出现坠床等意外，而护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，则势必引起不必要的纠纷。本结果显示，学习前告知内容不全占10.0%，通过法律教育及专科护理常规的学习后，未出现该项护理记录缺陷。
3.1.3 病情记录缺连续性 护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[4]。本结果显示，学习前病情记录的连续性缺陷占18.0%，学习后占5.0%。主要是因为病历书写由许多护士共同书写完成，而临床上护士人员配比不足，工作繁重，很多护士往往只注重临床护理操作，部分护士责任心不强，未能及时对记录在案的护理措施进行效果评价，记录中未体现康复功能锻炼由被动至主动循环渐进的过程等。如上一班护士在护理记录中描述“8 pm测患者体温38.5 ℃，报告值班医生，已遵医嘱给予温水擦浴”，但在之后的护理记录中未体现出关于患者体温情况的描述;又如对择期手术的下肢静脉曲张病人已宣教术后早期患侧肢体功能锻炼，但在其手术以后，往往在病情记录中未见相关的描述与评价。
3.1.4 医疗记录与护理记录不一致 临床护理记录是检查、衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。本结果显示，学习前书写缺陷占6.0%。是因为医护双方在收集患者资料过程中信息来源有误差，医护人员之间缺乏沟通，护士专业水平有限，基础知识较薄弱。如在同一时间的医护记录上，对同一例病人实施的体格检查记录中肺部呼吸音听诊结果的不一致，有腹部手术后病人肠鸣音听诊描述的差别等。又如血气胸病人行“胸腔闭式引流”，有护理记录书写为“胸腔闭塞引流”的一些错别字情况也存在较多。医护人员记录不相符，使病情记录的真实性遭到质疑，是引起医疗纠纷的隐患。一旦发生医疗纠纷，医院和医务人员将不能维护自身的合法权益。提高护士专业水平，普及法律知识及规范病历书写之后，未出现医护记录不一致现象。
3.2 对策
3.2.1 加强护士能力培养 从事护理工作，不仅要有医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在实际工作中，鼓励护士博采众长，不断加强护理专业知识和技能培训，严格执行各项护理操作规程及各项规章制度，使护士熟练掌握本专业的技能操作，掌握沟通的技巧，提高综合素质。
3.2.2 加强法律意识教育 增加护士的法律知识培训，组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规，规范护士行为，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护护患双方合法权益。
3.2.3 规范护理记录 不断补充完善护理记录标准，加强《护理书写指南》的学习和理解，同时以《专科疾病护理记录书写要点》[5]为指导，掌握书写规范。体现专科护理特点，避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷。
3.2.4 把好病历质量控制关 责任护士经常对自己的分管病历进行自查、自评、自我完善。病区建立了护理病历自查登记本、护士长考核登记本，对检查中存在的问题，登记在册，及时反馈，并指导护士及时改正。对实习的护理人员、试用期的护理人员书写的护理记录，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签名[2]。健全三级护理责任制，加强质量管理。由护师、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、补充并签字。将书写质量评分与每月护理质量考核挂钩，护理部定期对护理记录中存在的问题进行总结、反馈、分析、整改、评价，以便总结经验，吸取教训，改正不足。通过对护士法制教育，加强护理病历质量监控，加强重点环节安全管理和护理管理的持续质量改进等措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，在护理记录书写方面有了全面提高，也使本科在护理记录的安全性得到了有效保障，取得了较好的效果[6]。
参考文献
1 徐建青，孙淑桂.影响护理文件书写质量的原因分析及对策.中华现代护理杂志，2007，5(8):13.
2 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-54.
3 张优琴，章亚娟，钱萍萍，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析.中华护理杂志，2004，39(3)：202.
4 陈鹏.病历书写规范.杭州：浙江大学出版社，2003，57.
病历档案一般简称为病案,记录了患者疾病的发生、发展、治疗经过及其结果等,是医疗机构医疗信息的基本载体,属医药卫生科技档案,是国家档案的重要部分。随着医疗卫生体制改革的不断深化,病历档案的价值日益凸显,它不仅可为医院科学、教学、医疗质量评估、医疗统计、医院管理等方面提供可靠的科学依据,也成为医疗纠纷和事故调查鉴定、保险公司核保兑赔、交通肇事及伤残鉴定、公检法部门办案、工伤职业病诊断等的重要原始证据。因此,优化病历档案管理对促进医疗事业的发展和服务社会各方面具有重要意义。
一、转变观念提高认识,强化病案管理制度建设
病历档案管理是现代医院管理的重要组成部分,我国规定病历档案管理人员配置标准是三级以上医院100张床位需配置3名病案管理人员,每增加50张床位就需要增加1名人员。但由于病历档案工作经济效益不明显,在实际工作中往往将病历档案管理列入一般后勤管理,未引起足够的重视,1000张编制床位的三级医院病历档案管理人员仅10余人,编制不足,人员短缺,严重制约了病历档案工作的开展。医院领导层要充分认识到病历档案管理工作的重要性,将其纳入医院管理的议程,放在医院管理的重要位置。成立由主管领导牵头,医务科、护理部、质控科、院感科、信息科、各临床医技科室等部门参加的病历档案管理领导小组,以提高病案管理的整体水平。根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规,联系医院实际,明确病历档案人员的岗位职责,对病历档案的收集、整理、借阅、复制利用等制度进行修订和完善,使各项制度更具有可操作性和可执行性,促使病历档案管理工作步入规范化、制度化的轨道。
二、规范病历书写行为,强化病历档案内涵建设
医护人员的医疗记录是病案的核心,病历书写应当客观真实反映病情演变经过和医疗的决策执行过程,反映医务人员良好的临床思维。但在实际工作中,由于部分医务人员工作态度不端正,工作责任心不强,病历存在询问病情不详细、体格检查不全面、书写病历不及时、内容书写不完整、术语使用不规范、字迹潦草不清晰等问题。要经常性地开展各种形式的病历质量教育,健全医院-质控科-科室三级病历质量控制体制,充分发挥科室质控小组的作用,把病历质量与科室和个人的绩效考核挂钩,加强质量监控。同时,医务人员要强化三种意识来加强病案的内涵建设,一是强化质量观念和职责意识,明确注重病案质量不仅是对患者和医院负责,也是对自己负责,倡导用诚信、科学、严谨的态度对待病历书写,做到规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,病程记录及时,合理检查,合理用药,诊断明确。二是强化法律意识,病历档案是具有法律效力的文书,要有效杜绝涂改、隐匿、伪造、销毁病历等现象的发生,保证病案的真实、完整、系统,保护医患双方利益,保障医疗质量安全,最大限度减少医疗纠纷的发生。三是树立标准化意识,严格按照卫生部《病历书写基本规范(2010版)》、《护理文书书写规范及管理规定》的要求,把握书写要点,提高病历书写质量,促进病案内涵建设,确保医疗服务优质高效。
三、重视人员培养教育,强化队伍综合素质建设
病案管理人员的素质直接关系到病案管理水平的高低。病案的管理并不仅仅是文档的整理,而是综合了医院管理、档案管理、临床医学、统计学和计算机应用技术等相关知识的一项复杂性工作。目前,绝大部分医院的病案管理人员编制不足,专业化水平不高,只能做基本的整理、编目、首页录入、上架等工作,没有精力进行档案编研、信息开发与利用。而且病案管理队伍梯队不合理,年龄偏大难以适应信息化建设步伐。为了提高病案管理水平,要将病案管理人员的培养纳入医院人才培养计划中,增加人员编制,使病案管理人员有足够的时间和精力,既能应对病案的收、编、管等日常基础工作,又可以对病案信息进行科学、系统的开发利用,改变“重藏轻用”的现象,使病案的价值得到充分的体现。要着眼队伍建设,改善医院病案管理人才结构,加强对现有人员的培养,以专业教育与继续教育相结合的方式,鼓励在职病案管理人员进行专业深造,外出培训进修学习,不断拓宽知识面,及时更新专业知识,熟练掌握现代化信息技术。同时,还要加强病案管理人员的医德医风教育,不断提高思想认识和职业素养,有效预防和坚决抵制医疗行业的不正之风。
四、加大投入搭建平台,强化病案管理硬件建设
加大资金投入,引进现代化的技术和设备,是提高病案管理工作效率,实现病案管理科学化的必备条件。目前,纸质病案仍然是主体,虽然已将病历的首页输入电脑保存,但原始实体占用的库存和归档的工序还是没变,医疗业务的快速发展催生了大量的病案,造成库房拥挤、安全性差、查找困难。随着计算机的普及,his系统的应用,电子病历的推广,病案电子存储成为现代化医院管理和病案管理的必然趋势。要加大硬件投入,为病案电子存储配置必要的软硬件设施,购置计算机、刻录机、扫描仪、缩微机等先进设备,对早期病历进行扫描建库,存入光盘,刻录一式两份,一份提供利用,一份封存保管,保证病案信息化建设顺利实施。同时,完善病案实体管理系统,设置防盗监控、温湿度自动调控系统,配置防尘、防虫、防磁等设施,延长病案寿命,维护病案的完整与安全。
五、严格管理环节,强化病案实体规范建设
细化病历书写切入点我们以中医内涵质量的关键点和书写点划分为多个切入点，重点细化中医病历的内涵质量管理。重点监控现病史和查体部分要求将四诊望闻问切所获得的资料进行整理，扼要、有序的描述。现病史中发病以来一般情况，要结合中医/十问歌0详细记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。体格检查也需要结合患者病情将中医望、闻、切诊的有关内容如神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等，全面详实的记录。内容中要求总结归纳四诊资料，以中医理论对症状、体征加以分析，探求其发生的原因，即/审症求因0。从疾病发生的原因，分析论证、探求其形成一系列症状、体征间的内在联系机理，即/审因辨证0，以便准确/本证0形成的病理机制和结论，即病机[4]。此外对疾病的病位、病性及预后也要有所记录，最后得出辨证结论。结合5中医病历书写基本规范6的要求，提出首次主治医师查房六要素和首次主任查房记录八要素。首次主治医师查房记录六要素包括:(1)补充有关病史和体征。(2)分析病情、中医证候演变过程，得出中医证型。(3)分析主要西医诊断的依据。(4)明确患者的中、西医诊断。(5)分析中西医鉴别诊断。(6)提出具体诊疗意见，尤其是记录如何根据证型确立治疗方法，优选适宜的方剂，处方药物尽量按照君臣佐使排列，特殊用法应有所说明[4]。主任医师查房记录八要素即在上述六要素之上增加二项:(1)对急危重患者查房要能体现中医药学学术进展及国内外医学新进展。(2)对患者的预后进行评判，对调养、护理、饮食、劳逸、起居、宜忌等调护方面做出相关指导[5]。上级医师查房记录中要有中医内容，能体现上级医师的指导作用，内容要求简洁凝练，上述要素不必逐条罗列，只要在整体的查房记录中有所体现即可。如使用中成药有无辨证;对患者病情变化需要有中医分析内容;对更改治则治法及方药需有相应的病情变化及证候变化记录[5]。通过多种形式的培训讲座和继续教育项目，反复灌输质量观念，教育临床医生重视中医病历的书写。
实行病历分级质控管理，一级为科室质控，科主任为责任人，全体医护人员均有责任和义务保证住院病历全过程的质量。科室质控员履行监督检查职责，上级医师将中医内涵质量作为查房的重要内容。二级为质控办运行病历质控，专职质控人员重点检查中医内涵质量，通过病历质量监控系统实时网络监控，及时反馈，指导改进，通过信息化管理大大提高质控的效率和水平。三级为病案管理专家委员会，充分发挥其权威作用，组织专家抽查病历，重点审查点评病历的中医内涵质量，举办优秀病历评选等活动推动病历内涵质量管理。明确提出中医内涵质量的要求，以内涵质量检查为重点，实施全面检查与重点检查相结合。我们修改了医院病历质量的考核标准，提高了中医内涵质量评分权重，在检查中发现问题，及时进行整改，定期总结分析病历质量监测中的问题，每月编辑5质量月报6，不定期召开病历质量沟通会，加强与临床的交流沟通，逐步提高各级医生的质量意识。从病历书写检查中发现中医内涵质量问题，从病历书写中监督医疗制度的落实情况。以病历中医内涵质量为切入点，确定中医内涵质量的关键控制点和病历书写重点，是提高医务人员业务素质的基本途径和加强中医医疗质量控制的重要环节，是提高医疗质量的重要内容[6]。通过一年多中医内涵质量强化管理，医务人员的质量意识普遍增强，病历的书写质量不断提高。我们抽查2010年8月至2011年12月住院一周以上运行病历2000余份，其中有关中医内涵方面的缺陷116处，占总缺陷的6.9%，较前显著下降，病历的内涵质量有明显的提高。中医内涵是中医病历的核心和精华，病历质量是医疗质量的重要组成部分。病历内涵质量应成为每个医疗机构中临床和医技科室科学管理的方向和目标，更应成为医院文化建设的长远规划和医疗质量管理的永恒主题[7]。
本文作者：李大奇吴向红吴春雁闫颖赵冰工作单位：中国中医科学院广安门医院
1、全院医疗质量总体比以前要好，主要体现在：
①病历及病程记录书写比较及时；
②医嘱、处方、申请单、病历书写比较规范；
③各种记录本记录比较齐全并能按要求记录；
④科主任比较重视和关心质量问题，科室质控员能够积极开展质控工作；
⑤知情、谈话、签字制度，疑难病例会诊、讨论制度落实比较好；
⑥能够执行手术、输血前五项检查，成份输血率较高；
⑦急、危重、疑难、大手术病人科主任能够随请随到，经常查房；
⑧抗生素的应用逐步规范，滥用情况基本得到遏制；
⑨医技科室集体阅片制度落实好，科主任能够对疑难病例报告审核、把关；
⑩药剂科经常深入科室了解临床用药动态并指导临床用药，药品审购及时。
2、通过检查比较各科室的质量，我们认为：
①科主任重视与不重视不一样，
②质控员工作扎实与不扎实不一样，
③科主任经常督促与不督促不一样。
3、有些科室的医疗质量还有待提高，究其原因主要有：
①重视经济效益，轻科室管理；重视手术、操作，轻病历书写；
②重视开展新技术、新业务，轻基础医疗质量；
③重视解决医疗纠纷，轻医疗差错事故（医疗缺陷）的防范；
④重视手术的成败，轻术后的管理；
⑤重视对病人身体疾病的治疗，忽视对病人心理健康的了解；
⑥重视医疗，轻质控，轻制度落实，轻业务学习。
二、通过质量检查发现的一些问题：
⑴依法执业的意识有待加强：
1、截止目前，还有些科室在安排未取得执业资格的人员值班。
2、无资格人员或进修实习学生开出的医嘱、处方、申请单，带教老师或上级医师不签字已执行。
3、学生代老师写病历、医嘱、记录、化验检查且代签名。
⑵病历中存在的问题，归纳起来主要有：
1、一般项目填写不完整（病历、检查申请单等）。
2、病历不完整，表现在现病史不完整，体检空项。
3、病历书写不规范，如首程、术后首程，不按要求格式书写，出现Fou等、辅检“同上”等。
4、医师查房，审阅下级医师的病历签字不及时，如手术记录、讨论等。
5、第一次上级医师查房过于简单，对病情进一步的诊断、鉴别、处置、预后记录不详细或不记录。
6、病历病程记录不及时，术后记录不及时。
7、跨科情况不请会诊。
8、对检查、化验的异常结果缺乏必要的记录和分析。
9、手术病人、输血病人的五项检查落实不够。
10、抗生素应用管理有待进一步加强。
11、诊断不全面。
12、大病历中记录的内容前后矛盾（如四肢骨折写正常等）。
13、病原学检查送检率较低。
14、知情谈话签字有家属代患者签。
15、住院处方不开（不符合《处方管理办法》及影响处方点评）。
16、字迹潦草无法辨认。
17、医嘱涂改，医嘱不规范。
18、学生书写病历的比例较高。
19、麻醉医师术前不访视病人。
20、病历归档不及时。
⑶、五大本存在的问题：
①交接班本：不交；白夜班联合交；他人代交；只交新入院不交危重、手术后病人；交接班不规范（应注明新、危、重、术后）。
②质控本：流于形式，每周只查1－2份病历，并记录无问题。发现的问题只记录个别小问题，说明未仔细查（如未签字、空项等）无处理意见。医院要求一月四查，即每周一查，有的科室不够。质控不全面，仅看一下病历。
③疑难、危重病例讨论本：讨论数量不够；讨论记录综合意见。
④死亡讨论本：同“疑难讨论本问题”。
⑤医疗缺陷本：无实质内容的较多。
⑷各项医疗核心制度不够，给医疗安全造成隐患：
①首诊不负责：个别医生推诿、不及时处理病人。
②该会诊的不会诊，该转科的不转科，该讨论的不讨论。
③谈话：不全面、不深入，重大手术科主任未亲自把关。
④医患之间沟通不够，造成病人投诉。
⑤三级医师查房落实不够，（结构不合理和量化影响）。
⑸、医技科室质量存在的问题归纳起来主要有：
①记录本不全且记录混乱；
②质控内容不全面，有的甚至不知道要记录哪些内容；
③不按要求进行随访；
④联系临床科室不够，联系不深入；
⑤少部分报告欠规范，存在安全隐患；
⑥部分科室未建立疑难病例讨论本且不够；
⑦报告单双签落实不够。
三、对下一步质量控制工作的要求：
1、各科室要组织科室人员对“医院管理年”活动“实施方案”方案进行学习，并按照方案的要求，逐条、逐步抓好落实。
2、要组织好科室人员对《核心制度汇编》的学习，并在日常工作中抓好各项医疗制度的落实。
3、要加强质控小组工作，制定质量检查、考核、评价方案，要抓好落实。
4、进一步加强质控工作：
①突出重点抓质量：针对薄弱环节进行质控，如：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、有安全隐患的病人；年轻医生和责任心差的医生；节假日等；
②全方位抓质量：病历、五大本以及核心制度的落实；
③要严格落实三级医师负责制、三级医师查房制，确保医疗服务质量。
④每周的质控检查情况要及时反馈到当事人，以利整改。
⑤每月进行质量评价，明确目前存在的问题并作为下一步质控的重点；
[关键词]护理文书；质量缺陷；分析；对策
护理文书是住院病历的重要组成部分，他及时、客观、真实地记录对患者的护理活动和病情转归情况，是临床诊治和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量、管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研、司法举证的重要资料。随着科技的发展，社会的进步，目前电子护理文书正逐渐取代传统的纸质护理文书，而电子护理文书的应用，在很大程度上提高了医院的工作效率及医疗质量。但是，现在针对电子护理文书，仍以抽查、终末质控或者环节人工检查为主来进行质量控制，因此如何提高电子护理文书质量成为管理者非常关注的问题。现就某院2015年1～12月的环节病历3120份护理文书的抽查结果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
自2015年1～12月，护理部组织护理专干每月随机选取各临床科室5份环节电子病历进行质控分析，全院各临床科室共选取环节病历3120份。
1.2方法
对所选病例严格按照《广东省医疗机构病历书写规范》和《广东省护理文书书写基本要求和格式》规定要求，对体温单、医嘱单、护理记录、重症监护记录、血糖记录单等进行核对检查并及时记录。
2结果
2.1电子护理文书质控基本情况
3120份环节病历中，存在缺陷的问题例数为1681条，缺陷率为53.88%，缺陷问题主要集中在护理记录和体温单，其中缺陷问题数最多的是护理记录847条，占50.39%，其次是体温单缺陷问题767条，占45.63%，其余，监护表缺陷问题30条，占1.78%，血糖记录单缺陷问题20条，占1.19%，医嘱单缺陷问题17条，占1.01%。
2.2护理记录缺陷问题分析
护理文书非标准化（护理记录不规范），记录缺乏真实性、准确性，病情变化无相应的护理（措施）记录，错字、漏字，护理记录前后矛盾（时间、病情），未能在规定时间内完成各种护理记录，缺首次护理记录，缺危重或抢救患者当班记录，时间记录方法错误、不准确，特殊的护理治疗措施无记录是护理记录主要的缺陷问题，占全部护理记录缺陷问题的94.45%。见表1。
2.3体温单缺陷问题分析
体温单缺陷问题相对集中，主要包括：无按常规测量TPR，漏填或错填下栏内容（大、小便次数、血压、体重、输入液量等），漏填或错填40～42℃之间各项内容三类问题，占体温单缺陷问题86.83%。
2.4其他缺陷问题分析
其余缺陷问题占缺陷问题总数3.98%。血糖记录单存在的问题是未按医嘱要求记录血糖测试结果，漏填错填日期、血糖值等，护士签字不规范，存在代签、漏签，存在连续几天由同一护士记录时，用划线的方式代替签名；表格内容字迹不清，随意涂改。监护记录单存在问题包括：对患者生命体征记录不完全；护理内容等记录不详细，未对患者的症状、采取的措施以及效果进行详细记录；记录单内容存在数次重复上天用药及护理现象；存在错别字、字迹潦草、随意涂改等。医嘱单缺陷以皮试记录不规范为主，还包括护士之间存在代签字、漏签字；医嘱的开具时间和护士的执行时间不一致等。
3讨论
3.1护理记录和体温单是质控重点
护理记录和体温单缺陷问题占全部缺陷问题96.02%，因此，要提高护理文书质量，质控策略应该有针对性地重点控制护理记录和体温单缺陷的发生率。
3.2电子病历功能有待完善
由于我院使用电子病历但又没有配套的移动护理终端应用，使得护士在床旁采集患者体征信息不得不把数据转抄到小本子，再回到护士站录入电子病历中，无法保证数据的准确性和真实性，在检查中发现记录缺乏真实性、准确性问题151例（含护理记录和体温单），此外，电子病历也缺少知识库功能，对一些必填项目、错填项目不能及时提示。
3.3护士责任心不强
护士缺乏责任心，加上工作强度大，质量安全意识淡薄，疏于护理文书书写，常出现低级错误，比如错字、漏字（92例），漏填或错填下栏内容（大、小便次数、血压、体重、输入液量等）（282例），护理文书非标准化（145例）。
3.4医护沟通不足，未体现专科护理特点
医生和护士沟通渠道不畅通，护士不了解患者的病情变化，导致护理文书前后矛盾，专科护理的特点也没有在护理文书中体现出来。在检查中发现病情变化无相应的护理（措施）记录的缺陷问题有105例。
3.5法律意识淡薄
护士法律意识淡薄，并未觉得护理记录会有法律效力，因此在书写时不够细心，出现错误时常随意涂改，特别是在用药记录等方面，这些均可能让护理人员身陷本可避免的医疗纠纷中。
3.6护理人员综合素质偏低
护理人员的素质是护理记录质量的决定因素，护理人员综合素质偏低导致实际护理内容和护理记录存在偏差，出现光写不做和光做不写的现象，使得记录偏离事实，有的语言表达能力较差，会出现记录条理性太差，读不通，逻辑问题等。
4对策
4.1建立病区护理质控三级管理模式
护理文书质控是一项工作量极大的工作，以往质控环节管理相对松散混乱，质控人员存在粗心大意，未能严格把控。本研究建立由本科室责任护士、质控员和护士长组成的护理质量三级管理模式，即本科室内责任护士全面检查另一护理小组的病历质量。护理小组间交叉互控，质控员定期总控检查，护士长重点抽查。一方面可以减轻质控人员的工作量，促进其工作的认真度，另一方面，护理小组间相互质控也加强了组间的相互学习，同时组问也形成无形对比状态，可以促进护士提高护理文书的书写，优化了护理质控体系，从而实现了质量的持续改进。
4.2充分利用信息技术实现护理文书质控智能化
保证护理文书质量最根本的手段就是实行实时监控，运用信息技术在电子病历中建立事前一事中一事后的一体化自动全程实时监控，绝大多数的缺陷问题都可以迎刃而解，主要措施：（1）智能提醒。按照《病历书写规范》的内容设置提醒条件，智能化的提醒和警报护士填写。如新人院患者，系统提醒护士前三天要测量记录四次体温数据，发热患者要测量记录四次体征数据等内容。（2）支持移动应用。由于护士许多工作都在床边进行，护士使用移动设备进行医嘱执行，并记录体温、脉搏等生命体征信息，防止数据记录不及时和数据录入不准确。（3）电子病历建立质控管理模块，进行事前提醒、事中监督、事后考核，通过时效质控和内容质控，来把握和控制护理文书中的质量。在病历书写过程中同步进行输入内容缺陷校验，并及时用显眼颜色加以标识、提醒，直至修改完成。护士可以在病历运行期间对自己所写的所有病历内容进行质控并及时纠正。质控护士和护士长能够对整个科室或者护理组的病历情况做整体监控，发现问题时能够及时通知相关人员改正；病历书写完毕之后，系统能够根据病历质量评分标准，自动对病历进行评分和统计分析产生各种质控报表。
4.3加强护理人员业务学习，规范护理文书书写
（1）加强护理人员的业务学习，提高护士的综合素质。组织培训，也可将护士遇到的问题进行汇总分析，以讨论会的形式对常见问题进行有针对性的解决，同时，加强业务尖子的带头指导作用。（2）举办病历书写比赛，通过比赛一方面提高护理人员病历书写意识，另一方面切实提高书写技能和方法。
4.4加强医护沟通，护士参与医生查房
（1）加强医护交流，避免医护记录不符，一旦出现医护记录不符时应重新收集资料，并与医生进行核实，以保证医护记录相符性、真实性，为进一步的诊疗提供依据。在抢救患者的过程中，更应该及时有效沟通，严执行查对核对制度，避免发生记录偏差而产生医疗纠纷。（2）护士积极参与医生查房，主管护士每天都要跟随医生参加新收、重症患者的查房，以便更全面了解患者的诊疗方案，了解患者的动态，为文书书写提供更真实、全面的信息。
4.5提高法律意识
加强对医护人员的法律培训，对与护理相关的法律问题结合真实案例进行分析研究，重点介绍不合格的护理记录对医护人员的不利方面，使其认识到真实、科学、规范、完整的护理记录的重要性，从根本上杜绝错记、漏记、随意书写、随意涂改等现象，达到护理记录的合法性和规范性。
1 病历档案在医疗保险中的作用
1.1 据统计，到2012年底，我国基本医保参保人数超过13.4亿，基本已实现医疗保险制度全覆盖，使得民众就医看病更方便且具有保障性，从而缓解了“因病返贫，因病致贫”的问题。
作为接诊医保患者的医疗机构，则承担着职工、居民和农民看病报销费用和保险理赔的重要任务。医务人员通过对患者疾病客观、完整、连续诊断并记录下来的病历档案，不仅是临床治疗的重要参考资料，更是患者接受医疗服务保障权利和医疗保险受益的直接而重要的凭证和依据。
1.2 病历档案促进医保工作和医院工作的规范化。医院作为基本医疗保险定点医疗机构，就诊的医保对象包括市医保、区直医保、异地医保、新农合等。近几年来，医院医保收入占全院业务总收入比重逐年递增，医保患者已成为医院提供医疗服务的重要对象来源。医保患者到医院就诊，其在门诊、住院所发生的检查、治疗、用药都纳入到医保管理系统，并严格按照医保管理规定执行，这既保障了参保人员享受的医疗保障权利，也规范了医生医疗服务行为，促进医院提高服务质量和管理水平。医院针对医保工作引入信息化概念，优化管理模式，强化管理手段。通过建立完整有序的就诊、住院、诊查、治疗、信息传输等管理系统，以计算机为载体把医保政策中的许多管理要求程序设计在网络媒体中，建立多方位查询、统计功能，通过HIS信息系统将甲类、乙类、乙类增比药品或诊疗项目及医用材料名称、类别、病历档案在医疗保险中的现状和作用价格编入局域网，既增强了医保工作的准确性，简化工作程序，提高工作效率，又提高了诊疗项目和药品使用的透明度。同时，医院的医保工作接受社保局和医保管理中心的指导、监督和检查，对病历档案中出现的不规范行为，如纸张化验单未标记时间及名称、自费项目未签知情同意书、检查结果在病历记录中未见记录及分析、使用医保限适应证的药品在病历中没有相关记录等违规行为，将对医院进行超定额药品数倍的扣款和拒绝拨付医保款项等的处罚，以期促进医保工作和医院工作的规范化。 1.3 病历档案是商业医疗保险理赔的重要证据。人们保险意识的提高，社会商业保险的发展，使商业医疗保险成为社会医疗保障体系重要的补充部分。在保险人发生意外伤害、健康保险和综合寿险引发的理赔案中，病历档案作为真实记录被保险人治疗、抢救等就医过程的原始材料，则成为保险公司理赔给付的重要和直接依据。曾有一位刘姓老人投保了“综合意外险”1份，保险费100元。保险期间因突然站立而扭伤了腰部，影响了正常的生活。到医院看病时经医生检查，在病历中诊断记录为：急性腰肌损伤。根据该保险条款规定：因意外伤害事故发生的医疗费用，可按规定报销给付医疗费用超过100元的部分医疗保险金。如果被保险人检查诊断是慢性腰肌损伤，非意外事故造成的按规定则不给予赔付。保险公司依据病历检查记录属意外伤害，给予其报销赔付了近千元的医疗费用，使被保险人的权益得到保障，减轻了负担。
2 针对病历档案存在的不及时、不准确、不全面、不完整、不合理等问题，我们要做好以下几个方面。
2.1 要按规定时限及时完成病历书写。医生每天面对要诊治的许多患者，应遵守每次诊治后就及时记录，如果事后再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑。《病历书写基本规范》明确规定，“住院志、入院记录应当于患者入院后24h内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24h内完成;24h内入院死亡记录应当在患者死亡后24h内完成;首次病程记录应当在患者入院8h内完成;死亡记录应在患者死亡后24h内完成”等。曾有一患者因胸闷加重入院，诊断为冠心病和高血压病3级并做了首次造影明确冠脉病变，医生拟等待患者病情稳定后择期进行二次造影并放入支架，但患者于夜间病情突变，次日早间加重而抢救无效死亡。患者家属认为是支架置入术不及时导致患者死亡而要求封存病历。在事实认定入院期间医院方不存在治疗不及时情况下，医院通过书面复函与患者家属沟通解释，患方最后表示理解，但当时主管医师因为患者较多未能及时完成该病历死亡记录，而事后 “补救”措施差点使医院陷于被动。
2.2 要真实、客观记录患者的病情。病例书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名等。这些规定，解决了病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的做法，明确了什么是病历的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。
（作者单位：驻马店市中心医院 来稿日期：2015-06-16）
