时间：2023-05-29 18:01:31
【关键词】 休克； 右颈内静脉加压； 胸锁关节； 置管术
Effect of Right Internal Jugular Vein Pressure on Internal Jugular Vein Catheterization/GAO Kai，ZHANG Yue-qiu，GAO Yan-guo.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：109-112
【Abstract】 Objective：To discuss the effect of right internal jugular vein pressure on internal jugular vein catheterization.Method：From May 2013 to March 2016，79 cases of low blood volume or septic shock with right internal jugular vein catheterization were selected as the research objects，they were divided into 40 cases of the control group（group C） and 39 cases of the internal jugular venous pressure group（group P）.All patients had to lie，Trendelenburg position and the left side of the head deflection 15°-30°，group C were treated with conventional right internal jugular vein catheterization，group P was treated with an index finger and a middle finger were put together to push jugular veins hard inward and downward on the ipsilateral supraclavicular fossa near lateral recess of joints of the sternoclavicular joint until the veins were squashed based on group C，internal jugular vein press to make flat was appropriate.Three times puncture catheter success rate，the rate of return to blood，puncture failure rate and incidence of hematoma of two groups were recorded.Result：The puncture catheter success rate，the rate of return to blood，puncture failure rate and incidence of hematoma in group P were all better than those of group C，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Shock； Right internal jugular vein compression； Thoracic lock joint； Tube placement surgery
First-author’s address：The Center Hospital of Dalian City，Dalian 116021，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.029
中心静脉置管已广泛应用于临床，目前右颈内静脉穿刺置管已成为首选的安全穿刺部位。颈内静脉穿刺置管广泛应用于麻醉科、急诊重症等科室，在救危急重症患者时所需的快速扩容、中心静脉压力测定、血流动力学监测、肠外营养、输注化疗药物等方面发挥重要作用。中心静脉置管不但保证了输液的安全，而且预防和降低了静脉炎的发生，减轻了患者的痛苦，也减轻了护理工作量，临床多采用右颈内静脉穿刺置管[1]。传统实施的穿刺方法，属于盲探性操作，失败率高，尤其头颈部体表部位不清楚的肥胖和老年患者常需超声定位才能提高穿刺成功率，并且对于那些低血容量性或者脓毒性休克患者，其静脉处于塌陷状态，传统方法穿刺难度大甚至失败，常需多次穿刺，易造成临近动脉损伤、颈部血肿、气胸等并发症[2-5]。虽然通过实时超声影像，操作者可以观察到颈内静脉和其周围解剖结构情况，也能观察到进针情况，并将针尖置入静脉而减少误穿动脉情况，但是大约有18%的患者右颈内静脉直径小于5 mm，而且临床中还可以碰见很多颈内静脉塌陷的患者，尤其头部偏转时肌肉或者穿刺针进针压力的压迫可使右颈内静脉受压变扁，甚至超声影像无法显示右颈内静脉[6-7]。文献[8-9]研究表明，即使在超声引导下也有11%的患者穿刺置管失败，有9%的患者发生相关的并发症，并且超声引导技术目前尚不能完全普及，因此在无法开展超声引导的情况下，对于容量欠缺的患者，如何更好的增加颈内静脉直径，提高穿刺成功率并减少相关并发症是一个值得需要探索的问题。本研究旨在探讨中心静脉加压后对静脉塌陷的患者右颈内静脉穿刺置管术的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年5月-2016年3月需进行右颈内静脉穿刺置管的低血容量性或脓毒性休克患者79例作为研究对象，年龄30～64岁。纳入标准：具有留置中心静脉导管指征并根据休克诊断标准诊断为休克者[10]。排除标准：排除颈部外伤、房室传导组滞、窦缓、严重颅内高压征及穿刺禁忌者。采用前瞻性病例对照研究，将其随机分为对照组（C组）40例和颈内静脉加压组（P组）39例，两组患者的年龄、性别、身高、体重等一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。患者或者家属均对本研究知情同意，且已经过本院伦理委员会批准。
1.2 方法 两组患者均去枕水平卧位，选择头低15°～30° Trendelenberg，由同一位熟练掌握穿刺技术的高年资医师进行穿刺，均选择环状软骨的水平（中路）进行穿刺。C组常规无菌操作，穿刺初始用一次性10 mL注射器试探穿刺，再予以穿刺针进行穿刺，穿刺针与皮肤成35°～45°，平行动脉对准颈内静脉进针，保持注射器轻度负压，抽到回血时停止进针，进针>3 cm深度如果仍无回血则停止进针，边缓慢退针边回抽，见回血后置人导丝并退出穿刺针、置入导管；P组拟进行穿刺前，予以压迫同侧颈内静脉，具体操作如下：由经过培训的护士在患者左侧食指中指并拢向内下方用力按压颈内静脉，以颈内静脉压瘪为宜，具体为手指放在胸锁乳突肌胸骨头（胸锁关节）外侧紧邻锁骨位置。注意事项：助手和操作者需进行常规手消毒，带无菌手套、穿隔离衣等无菌操作，以2%利多卡因局麻满意后，并可试抽大致确定静脉走行及方向，再用穿刺针穿刺，操作者在进针调整穿刺针时，助手用手压迫同侧颈内静脉，压迫力度以颈内静脉压瘪为宜，注意勿触及颈动脉窦，每 一次压迫时间不超过10 s，其余处理同C组。需要注意的是，右颈内静脉压迫后进行穿刺，进针深度变浅，且穿刺针进入血管部分少，静脉加压撤除时针头可因血管弹性回缩而退出血管外，因此本研究中在穿刺针进行抽出血液后可再进针2～3 mm并减少穿刺针与静脉的角度或持续加压至成功置入引导丝。穿刺失败的判断标准为30 min内穿刺未成功、穿刺次数大于10次、穿刺致气胸形成。
1.3 观察指标 记录两组穿刺失败例数、三次穿刺的成功例数以计算成功率、进退出针过程中回抽血液通畅情况及血肿例数。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组回血通畅、穿刺失败及血肿发生情况比较 P组回血通畅率、穿刺失败率及血肿发生率均优于C组，比较差异均有统计学意义（P
2.2 两组三次穿刺置管成功情况比较 P组第1、2次穿刺置管成功例数均多于C组，第3次少于C组，比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
右颈内静脉盲探穿刺时难度较大，超声引导穿刺时间要比标志定位穿刺时间要短，但超声也难以普及，所以没有超声的条件下，穿刺时应该注意患者的呼吸、、头位、颈内静脉管腔过度塌陷和解剖情况等对穿刺置管操作的影响，比如颈内静脉充盈度受呼吸影响明显，吸气末颈内静脉横截面积几乎为零[11]。Karakitsos等[12]研究表明采用Trendelenburg、胸内正压和挤压肝脏等方法操作后，能增加右颈内静脉横截面积和颈内静脉压力；相关研究指出，通过另外其他途径也可以改变颈内静脉的横截面积，这些均有利于中心静脉穿刺置管的成功，因此可通过人工机械改变静脉前后径的办法来研究对中心静脉置管的影响[13-17]。
胸锁乳突肌是起于胸骨柄前面、锁骨内1/3上缘，止于颞骨乳突外面，上项线外1/3的颈部最大外侧肌，而颈外静脉由下颌后静脉后支与耳后静脉、枕静脉汇合成，沿胸锁乳突肌浅面斜行向下行，与锁骨中点上方2～5 cm处穿颈深筋膜，汇入锁骨下静脉，颈内静脉与上腔静脉距离很近，压力传导性比较好，加压颈内静脉改变颈内静脉直径的原理在于加压后颈内静脉回流受阻，虽可经过颈外静脉途径代偿但有限，所以会导致该侧颈内静脉扩张、管径增大[18-19]。前路水平穿刺时，因颈内静脉横截面积小，易导致穿刺失败，即使在超声引导下进行颈内静脉穿刺时也有可能穿破内侧血管壁，尤其是静脉塌陷的情况下；后路水平穿刺时，易引起气胸，因此本研究选择右侧环状软骨水平（中路）进行穿刺[20-21]。P组第1、2次穿刺置管成功例数均多于C组，第3次少于C组，比较差异均有统计学意义（P
综上所述，对于静脉充盈不足的患者，穿刺进针压力及头部偏转时肌肉压迫把比较塌陷的静脉压扁、进针时没有回血后多次穿破颈内静脉也可引起局部血肿，而辅助用指加压操作可增大右颈内静脉管径及横截面积，继而提高盲探穿刺置管成功率和缩短穿刺时间，而穿刺次数减少又会误穿动脉、穿透内侧血管壁、局部血肿或引起气胸等并发症。颈内静脉置管的患者进行指压以后穿刺的成功率明显提高，充分显示了静脉加压方法在颈内静脉穿刺中的高成功率和高效率，也无需昂贵的设备和需要熟练掌握超声技术的医师。
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【关键词】成人；周围静脉；穿刺；护理体会
静脉穿刺是抢救和治疗患者的重要途径，也是患者家属最直观地评价护士工作质量和水平的依据[1]。熟练的静脉穿刺技术不仅能减轻患者的痛苦，更重要的是能使患者得到及时的治疗，使患者获得安全、有效的治疗，促进康复。回顾分析2009年1月至2010年1月在注射室输液患者资料，总结成人周围静脉穿刺经验，现报道如下。
1周围静脉血管的选择
因年龄、疾病、治疗不同其穿刺部位的血管选择也各不相同。如急需输液时多采用肘静脉、周围循环衰竭时可采用颈外静脉、一般采用四肢浅静脉、对长期需要输液的病人，应从四肢远心端逐渐向近心端有计划地使用静脉，选用弹性好、回流通畅、外横径较粗、便于穿刺和观察的部位，并采用交替注射法。高血压、冠心病则选择手足小静脉；糖尿病患者其血液处于高凝状态，应选择手足部位较直、管径较粗的血管等。长期卧床病人、心血管病人、老年人，原则上不采用或避免使用下肢静脉，以免引起静脉血栓性疾病、脑栓塞疾病[2]。
2穿刺前准备
准备好型号合适的穿刺针、消毒液、棉签、胶布、止血带等。扎止血带一般离穿刺点约10～15cm处，且压力要适中，保持一定的松紧度。在血管不充盈时，先扎第1次止血带，使周围血管处于相对缺血状态，片刻后先松止血带，在松开止血带时血液就被动进入缺血的周围血管内，再次扎止血带，此时血管很快就充盈起来。如肥胖病人，其脂肪较厚，静脉位置较深，在表面较难辨认，可先扎止血带，摸到合适的静脉，摸清其走向后再放松。常规消毒皮肤后扎上止血带，并消毒左手食指指头，用该指摸准静脉位置，再顺静脉走向从血管的正面进针。
天气寒冷时浅表静脉收缩，可先用热毛巾或热水袋热敷局部，使血管充盈显露便于进针。也可用棉签蘸1%硝酸甘油涂在手背上并湿敷3min左右，表浅小静脉迅速充盈[3]。对血管弹性差、脆性大、血管细也可用2%山莨菪碱搽拭局部皮肤，可提高穿刺成功率。输液肢体下垂1~2min后扎止血带或在上臂下垂状态下用力往下甩5~6次，在保持下垂状态下扎好止血带，而后平放行静脉穿刺。输液前让患者反复握拳、松拳，使手背静脉充盈。在行手背静脉穿刺时，被穿刺手自然放置，护士用左手将患者的手固定成背隆掌空的握杯状手，这样可充分显露手背各部位血管，提高穿刺成功率。
3穿刺技巧
穿刺时与病人多交谈，了解病人的基本情况，又可以分散病人的注意力。
进针时，一手母指和食指绷紧穿刺部位皮肤，固定血管，一手持针柄，进针角度约25°左右，进针速度要快，进针方向应在血管上方，便于了解血管走向，减少针尖与血管壁的接触面积和接触时间。见回血后，针头平行进针少许，手持针柄要平稳，保持-个姿势。松止血带时，动作要轻柔，避免震动穿刺部位。用输液贴妥善固定针头及针柄部。对于表浅、细、脆性大的血管，轻压使其充盈，在距离静脉清晰点后移0.3 cm，将针头近似平行，一次性刺入血管，见回血后即停止进针。走向清晰，但易滑动的血管，护士左手食指、拇指分别按压固定血管上下两端，绷紧皮肤，右手持针与皮肤成30°～40°角进针，从静脉侧方采用直接进针法，有刺破或落空感，再沿血管进针少许即可。对于有些较肥胖者，血管位置较深、走行又弯曲，完全依靠手指触摸去感觉其部位与走向的这类血管进针宜20°～30°角，上方直刺法进针入血管，见回血后立即停止进针即可[4]。
4拔针
静脉输液完毕，抬高输液侧肢体，按汗毛方向依次揭开胶布，将棉签与血管平行直压在血管上，棉签顶端超过皮肤针眼近心端1~2cm，针头与血管纵轴平行，先慢慢向外拔除，当针头即将拔出血管壁时再快速拔出，用棉签按住穿刺点3~5min，棉签纵轴需与血管纵轴平行，抬高患肢少许时即可。
5影响周围静脉穿刺的因素
操作环境、社会环境、人际环境也是影响穿刺成功的重要因素。操作场地的光线不足，人群流动，嘈杂，患者及家属高度不信任，以及操作者工作氛围不佳等，都是影响周围静脉穿刺穿刺成功的外在因素。
周围静脉穿刺的成功率与操作者娴熟的技术有关，穿刺时应冷静、沉着、细心，对静脉暴露不明显的患者要有耐心，对操作充满信心，保持平和、从容的心态。除此以外，稳定的情绪和良好的心理状态也是提高周围静脉穿刺成功率的关键。护理人员不良的心理状态是导致周围静脉穿刺失败的主要原因之一，情绪的变化可直接影响护士的注意力、意识状态、定势状态及思维状态，导致中枢协调偏差，出现判断、感觉失误。
6体会
注射室护士要有良好的心理素质是成功穿刺的关键[5]，心态要稳定，认真选择好血管，是穿刺成功的第一步。护士在操作时或平时工作中都应加强与患者及家属的沟通，建立良好的护患关系，取得患者及家属的高度信任，有利于患者积极的配合，也能增加自信心提高穿刺成功率。穿刺时针感非常重要，应多加练习，在工作中善于总结经验，找出每次穿刺失败的原因，记住穿刺成功的要领，能够将自己的成功经验运用到实际工作中。
护士在静脉穿刺过程中，环境因素、其他因素是次要因素，操作者的水平和患者具体情况是主要因素。要不断学习研究，提高静脉穿刺技术及护理技术水平。保持良好的职业心态，在进行静脉穿刺时有条不紊，创造一种有利于穿刺的条件，可有效地提高静脉穿刺成功率。
参考文献
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[关键词] 静脉穿刺； 疼痛； 无痛技术
[中图分类号] R322.1+23 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-147-01
静脉穿刺应用于静脉输液，注射和静脉采血，是临床治疗和抢救患者最常用且重要的手段之一。本院门诊2010年3月―2010年6月在静脉穿刺中采用无痛技术共穿刺100例次，大部分病人达到穿刺无痛或微痛，而且一次穿刺成功率明显高于采用传统法穿刺的对照组，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年3月―2010年6月在我院门诊接受静脉穿刺而且符合条件的病人200例，其中男90例，女120例，年龄14岁～70岁，平均40岁
1.2 方法 按日期分为单日穿刺和双日穿刺，单日穿刺为实验组，双日穿刺为对照组。单日穿刺运用无痛技术，双日穿刺运用护理教科书中传统穿刺法。
2 静脉穿刺时引起疼痛的原因
2.1 穿刺者不良的心理状态
2.2 病人的血管
2.3 传统的穿刺方法
2.4 病人紧张的心理状态
3 无痛技术的护理
3.1 穿刺前无痛技术护理
3.1.1 穿刺者保持良好的心理状态 护理人员应具备良好的心理素质，不受外界因素的干扰，工作中保持稳定的情绪和良好的心理状态 [1]。
3.1.2 对患者的心理护理 穿刺护士在穿刺前热情接待病人，主动与病人交流，了解病人情况，自信亲切地解除病人的紧张和焦虑。
3.1.3 行为干预 指导病人取舒适的穿刺，上肢垫一软手枕，选择适宜的血管进行穿刺是保证穿刺成功的重要因素之一。
3.2 穿刺中的无痛技术护理：①用背隆掌空杯状手和握指法。②采用左手“八字法”绷紧皮肤减轻疼痛。③针尖斜面向左直刺法；④加大进针破皮角度，减轻疼痛。
具体操作：选择好血管，扎好压脉带，嘱病人用背隆掌空杯状手和握指法握拳，操作者用左手拇指和食指张开“八字”，拇指绷紧穿刺血管的下端，左手食指绷紧穿刺血管的左侧皮肤；右手食指摸清血管走向，找准血管穿刺点后，左手勿动；常规消毒，进行向心性或逆心性穿刺。右手拇指、食指分别持针柄上下两面，针柄与皮肤垂直。针尖斜面向左轻快地进针，针尖与皮肤角度视血管情况可适当增大达30°～50°，见回血立即压低针柄，将针头沿静脉进少许，立即松压脉带，常规固定，调节速度。3.3 穿刺后无痛技术拔针 传统的拔针法以干棉签轻压穿刺点及上方，迅速拔针按压进针点片刻，这种拔针方法的不足之处是：①会使针尖两侧对血管壁产生切割力，血管损伤可释放致痛因子。② 血管内膜损伤。③血小板聚集易形成血栓，出现血肿，不利于下次穿刺。
实验组用新法拔针法：①以亲切的语言、关怀的态度与患者交谈分散其注意力，使护患关系变得融洽。②调整输液速度：越慢越好，但不要关闭输液夹。③拔针手法：输液完毕时嘱病人行静脉穿刺的手轻握拳，使手背位置处于与静脉穿刺时姿势一致，轻轻揭开粘贴在针尖皮肤上所有的胶布[2]，先迅速拔出针头再立即用棉签纵向按压穿刺点。
4 观察与评价指标
4.1 疼痛指标 通过自制问卷表对200例病人在静脉穿刺后询问疼痛情况。参考WHO疼痛Ⅳ级评定标准，结合本组实例将疼痛分为3度，0度为完全无痛，Ⅰ度为轻微疼痛，Ⅱ度为疼痛明显。
4.2 穿刺成功判定 静脉通畅且穿刺部位无渗液为成功。有回血但穿刺局部青紫或外渗，无回血且不滴均为失败，记录穿刺一次成功率及重复穿刺的次数。
5 结果
5.1 对照组：患者100人次，1次穿刺成功84人次，成功率占84%，无痛或微痛72人次，占72%，剧痛28人次，占28%。
5.2 实验组：患者100人次，1次穿刺成功97人次，成功率占97%，无痛或微痛97人次，占97%，剧痛3人次，占3%。两组数据统计，P＜0.05，差异有显著性，实验组明显优于对照组。
6 讨论
6.1 在操作前进行有效的心理和行为干预，能减轻病人焦虑和恐惧，使病人身心放松，分散了注意力，增强了信任度，对静脉穿刺治疗有利，从而减轻了穿刺带来的疼痛，提高了病人对护理满意度。
6.2 实验组在静脉穿刺时采用；①穿刺前握拳是输液的常规方法，多年来一直广泛地应用于临床各类病人，但是采用背隆掌空杯状手和握指法更符合人体的生理学特点。②左手拇指和食指张开“八字法”绷紧静脉血管皮肤的上、下、左三个面。③针尖斜面向左静脉直刺法，提高了穿刺成功率。 ④增大针头与皮肤之间的进针角度，可减轻进针引起的疼痛或达到无痛注射。
6.3 采用“新法”拔针法优于传统的以干棉签轻压穿刺点及上方拇指与食指持针的前后拔针法：①拇指与食指持针的上、下法拔针时，针柄固定，并施以相同的压力，可保持针尖在血管内与之平行；②先拔出针头再立即用干棉签顺血管走向纵向轻压针眼上部，使针头在没有压力的情况下退出管腔，针头不与血管壁接触，因而明显减轻了针刃对血管壁造成的机械性切割损伤；③ 拔针时轻握拳使穿刺处皮肤处于紧绷状态，降低了针梗与血管及真皮间的摩擦力而减轻疼痛。
7 小结 临床上85%以上病人都是通过静脉穿刺用药治疗疾病，从细微处改进静脉穿刺的方法和技巧对治疗非常有利。
参考文献
[关键词]逆行穿刺;静脉输液
[中图分类号] R826.2+6[文章标识码]A[文章编号]
输液是常用的临床给药方式之一,一般情况下,优先考虑正行穿刺,即沿向心方向穿刺。但对于一些长期输液的病人,尤其是老年肥胖病人,他们手足脂肪堆积,血管位置较深,皮肤松弛;静脉反复穿刺或给予刺激性药物后造成血管损伤,弹性及充盈度差,难以重复使用,顺行穿刺成功率低,影响输液效果,加重了患者的痛苦和护士的工作负担。为此,我们近年在临床护理输液中对正行穿刺法和逆行穿刺法进行了比较。现介绍如下:
l 临床资料
所选病例均为我院2008年1月～2009年12月期间的住院病人,病例数42例,住院时间在15天以上,男24例,女18例,年龄57～76岁,平均为65.3±10.6岁,疾病多为恶性肿瘤、脑出血、尿毒症、血液病、动脉硬化、糖尿病等。所选病例无水肿,输液侧肢无外伤,血液循环良好。随机将病例分为2组,逆行穿刺组(实验组)21例,顺行穿刺组(对照组)21例。每组穿刺60次。
2 方法
选择常规一次性静脉输液器,视血管选择5号半或7号针头,输液瓶高度相等,调节器置于紧贴莫菲氏滴管下端。按常规准备液体,排气后备用。选择手、足背下1/3的静脉穿刺,常规消毒穿刺处皮肤,患者采取坐位或卧位,扎止血带于穿刺点上5～6 cm处,使血管充盈,护士左手拇指绷紧静脉上端皮肤使血管固定,右手持针柄,斜面朝上,使针尖和皮肤呈 20～30°角,在血管上方或血管旁进行逆心或向心方向穿刺,见回血后,再顺行进针少许,松开止血带,打开调节器,固定好针头,调节滴速。
3 结果
逆行静脉穿刺组21例,穿刺一次成功率96%,平均滴速6 0滴/m i n,液体渗出仅1例次。顺行静脉穿刺组21例,穿刺一次成功率82%,平均滴速40滴/m i n,液体渗出12例次。实验组患者输液滴速比对照组平均增加1.5倍,但液体渗出例数减少了91.6%。此方法简单易行,减少渗出,好固定,增加了滴速,不但减轻患者的痛苦,而且减少了护理工作量, 使输液质量得以提高。
4讨论
4.1选择穿刺血管的依据实验结果表明,实验组的渗透率更低,穿刺成功率更高,这是基于该处的血管解剖结构特点。手足背静脉网是浅静脉的一部分,有很好的网状结构,与深静脉相通而回流心脏,因此常作为被选择对象。但指、趾端的细小血管因网状结构不好,而上肢静脉较粗大,均没有很好的网状结构而没被选择。
4.2逆行穿刺的技巧老年患者和慢性病患者的手足静脉位置处于浅表、管腔细小,皮下脂肪少,皮肤弹性差,血管缺少组织支持、活动度较大,这些特点决定了对其实施血管穿刺有一定难度。因此穿刺前要仔细了解血管特点,必须使其充分暴露,看清走向,摸清深浅和粗细。根据手足末梢神经对疼痛刺激较敏感的特点,进针应采用快、稳、准及宁浅勿深的原则,避免因疼痛引起患者血管收缩而降低穿刺成功率。进针前比一下针体与血管长度以决定进针长短。逆行穿刺利用了顺行穿刺不常采用的血管如手足背下1/3至指趾处的血管,进针部位较长。顺行穿刺时,由于进针部位短,且进针后不易固定,因而穿刺常失败,而逆行穿刺恰恰克服了这一弱点,进针部位长,且易于固定。而且流速不受影响,增加了原有的穿刺手段及穿刺成功率,非常值得推广。
4.3逆行静脉穿刺可提高穿刺成功率实验组比对照组的一次穿刺成功率高, 因为一方面在顺向静脉穿刺时,握拳则血管位于骨缝之间,半握拳则皮肤松弛不易穿刺,且穿刺角度不好调整,而逆行静脉穿刺采用半握拳状,血管明显高于皮肤表面,避开了掌指关节,针柄在手背的平面上易于固定,因此可选择一个合适的进针角度;另一方面因为逆向静脉穿刺是正压穿刺,针间斜面迎血流方向,当针头刺人血管时更易见回血,有利于护士判断针头是否进入血管,而正向静脉穿刺是负压穿刺,有的患者血液回流缓慢或无回血,容易造成穿刺的失败。
4.4逆行穿刺静脉输液滴速流畅逆向静脉输液与正向静脉输液相比,液体滴速并不会受
影响。这是由于逆向静脉穿刺选择的是静脉网丰富的血管,有较多的吻合支,交通支,且无静脉瓣,正常人中心静脉压为0.588―1.18Kpa,输液压差为7.84Kpa,借助压力差输液液体可顺利通过静脉网回流至右心。
4.5节省了操作时间,提高了护士的工作效率长期输液或输注了化疗药物的病人,由于血管的损伤,护士不易选择血管和穿刺,为了尽量一次穿刺成功,护士每次都需要花费大量时间去寻找血管再进行穿刺静脉。采用逆向静脉穿刺法多了一条穿刺途径,减轻了护士的工作量,提高了护士的操作效率,增强了病人对护士的信任感,有利于护理工作的顺利进行。
4.6注意事项
4.6.1防止污染微粒进入人体,可引起静脉炎、肺部肉芽肿、过敏、血栓形成等。除安瓿处理、药物配伍等环节外,静脉穿刺过程也是危险因素之一。因此,对穿刺部位皮肤的油垢等应进行清洁;熟练穿刺技术,避免反复穿刺; 穿刺失败应更换针头,切勿将针头插入瓶塞内;尽量选择锐利的小号针头,并快速进针。
4.6.2准确感知血管位置肥胖患者手部的皮下脂肪较厚,掌背静脉等显露有时不明显。遇此情况,可用示指触摸,多数会感知血管走行的方向及深浅情况。
关键词：产前诊断；脐静脉穿刺术；护理
产前诊断即宫内诊断，是指在胎儿出生前，通过各种手段对胎儿进行先天性缺陷或遗传性疾病的诊断。超声引导下经腹脐静脉穿刺术是产前诊断技术的主要方法之一。本研究对749例行脐静脉穿刺术孕妇进行护理和观察，取得良好效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选自2006年1月～2009年6月，在我院行脐静脉穿刺术的孕妇749例，年龄23～45岁，孕周17～35周。
1.2 方法：术前签署知情同意书，监测生命体征，检查血常规、凝血常规，排空膀胱，避免饥饿。术中孕妇取仰卧位，腹部消毒铺巾，无菌探头引导并设置引导线，穿刺针沿穿刺架和引导线进入达脐静脉，拔出针芯，连接1 ml肝素化的注射器，抽取脐血0.5 ml交台下通过碱变性法快速鉴定为胎儿血后，抽取脐血1～2 ml。进针2次未能取到胎血为穿刺失败，1～2周后再行穿刺。手术时间不超过20 min。拔针后立即B超观察脐带和胎盘穿刺点有无渗血，计数胎心率。无异常情况，休息60 min后离院。对每位穿刺的孕妇常规随访。所抽脐血立即送检。
2 结果
穿刺一次成功者730例，占97.46％，二次穿刺成功者7例，总成功率为98.40％。穿刺失败12例，其中孕24周前11例，孕24周后1例。手术并发症主要有：穿刺点出血、胎儿心动过缓、子宫收缩。经对症支持处理，均于短时间内好转。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前准备：做好预约登记工作。术前1周嘱孕妇近期防止感冒、发热、咳嗽、过度劳累等，常规超声检查。手术当天行血常规、凝血常规检查。穿刺前监测生命体征，做好记录；查看病历是否完整，是否以已签署知情同意书。术晨进食，进食与穿刺间隔时间一般不超过2 h。指导孕妇术前排空膀胱，避免误伤。做好消毒隔离工作，手术室术前紫外线空气消毒1 h，室内温度湿度适宜。常规配备胎儿宫内抢救、羊水栓塞等所需药物。
3.1.2 心理护理：做好心理护理工作。术前认真倾听孕妇的主诉，了解其心理需求，根据不同的心理状况进行个性化心理疏导，反复耐心地向孕妇及家属解释穿刺术的目的、方法、意义及术中、术后配合的要点和重要性；介绍手术成功率和并发症发生率，并告知其穿刺过程中的疼痛是轻微的。尽可能在术前消除患者的紧张情绪，以获取患者的有效配合，提高穿刺成功率，减少并发症的发生。
3.2 术中护理：认真核对患者姓名；协助孕妇取仰卧位，对妊娠晚期的孕妇，为预防出现仰卧位低血压综合征，可稍侧卧位，以孕妇自觉舒适又便于手术者操作位置为易；严格无菌操作；随时询问孕妇有无不适，可根据术前对孕妇心理的了解，安慰孕妇，转移其注意力，消除紧张恐惧心理。术中严密观察胎心变化及孕妇血压、脉搏、呼吸变化，随时了解其在术中的自我感觉。
3.3 术后护理：穿刺完毕后，消毒穿刺部位，覆盖无菌纱布，B超立即听胎心，并让孕妇听到，观察穿刺部位有无出血、血肿，测量脉搏、呼吸、血压，并记录。协助孕妇左侧卧位吸氧半小时后，再次听胎心、观察有无宫缩，无异常方可离院。术后应用抗生素预防感染2 d，避免重体力劳动，禁止沐浴2 d，禁止性生活1个月。嘱孕妇注意胎动，如出现胎动异常、发热、腹痛或阴道流血流水等立即就诊。如无异常，两周后行常规产前检查。
3.4 术后并发症的观察和护理：脐带穿刺的主要并发症为胎儿心动过缓、脐带穿刺部位出血、脐带血肿、绒毛膜羊膜炎等，严重的出现死胎、流产。
穿刺点出血指穿刺针进入部位的胎盘或脐带出血。本研究胎盘出血的发生率为2.80%，脐带出血的发生率为4.41%，出血持续时间3～60 s后自行停止。
胎儿一过性心动过缓是脐血穿刺常见的并发症。我们的研究中，仅有9例发生胎儿心动过缓，占1.20%。医生立即停止操作，予左侧卧位吸氧，嘱孕妇进食后，胎心恢复。
胎儿丢失是脐血穿刺中最严重的并发症，本研究中有1例孕24周，脐血流异常，于穿刺后1周胎死宫内；1例孕23周，于穿刺后24 h内胎膜早破，保胎失败，流产，孕妇诊断为念珠菌性阴道炎。
子宫收缩的发生除与子宫敏感性有关外，还与手术时间及穿刺针抽插频率及孕妇精神过度紧张亦有关。本研究中子宫阵发性收缩的发生率为12.15%，主要为子宫前壁局部性收缩。术后左侧卧位休息，吸氧，予硫酸沙丁胺醇口服，留院观察，12 h内绝大部分宫缩缓解。
3.5 术后随访：对已行脐静脉穿刺的孕妇做好登记，详细记录孕妇姓名、年龄、穿刺指征、家庭住址、电话号码、记录手术时间、术中不良反应等。穿刺结束2周后电话联系孕妇本人或家属，提醒其定期产前检查。胎儿染色体结果及时通知孕妇家属，有异常者通知其来院，告知患者时，注意讲话方式，考虑患者的感受。整理产前诊断资料及随访结果，及时归档。
4 小结
超声引导下经腹脐静脉穿刺术是产前诊断中直接获取胎儿血标本的一种安全有效、无创、简便、准确的临床诊断方法。穿刺成功率除与术者的技术熟练程度、孕周、穿刺点的选择有关外，还与孕妇的情绪密切相关[1-2]。孕妇情绪紧张可导致腹壁紧张、子宫收缩、胎动活跃等均宜导致穿刺失败。通过749例脐静脉穿刺术的分析和总结，我们体会到：术前认真做好孕妇及家属的心理护理和健康宣教，熟悉手术程序，术中密切配合，严格无菌操作，加强并发症的观察及预防，采取及时有效的护理对策，对提高穿刺成功率，减少并发症的发生有重要的作用。
5 参考文献
【关键词】 经腹脐静脉穿刺术;B超;术前配合;术后护理
经腹脐静脉穿刺术是直接获取胎儿血液标本进行产前诊断快速有效的好方法,为胎儿宫内诊断及治疗提供了良好的途径[1],由于该技术较少受孕周的限制,能更广泛的应用于胎儿遗传性疾病的诊断和宫内状态的评价,因此已在临床上广泛开展和应用。现将我院2009年1月至2010年3月在B超引导下经腹脐静脉穿刺术的护理体会报告如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 2009年1月至2010年3月在我院共进行脐静脉穿刺术149例,其中唐氏高风险15例,不良妊娠史18例,羊水过多32例,胎儿脑积水30例,脉络层囊肿29例,肾积水20例,母儿血型不合5例。孕妇年龄20~42岁,平均26岁,孕周24~35周。
1.2 手术方法 孕妇排空膀胱后取平卧位或者稍侧卧位,B超常规检查胎儿胎盘及羊水情况,并测定胎儿心率,寻找暴露满意的脐带,常规消毒、铺巾再次确定目标脐带22G的PTC针插入穿刺槽内,依次穿透腹壁宫壁进入宫腔,B超下可见穿刺针强回声光点,接近目标脐带,以冲击式动作快速刺入目标脐带,B超下可见穿刺针强回声位于脐静脉内拔出针芯,此时轻轻上提穿刺针,可见被刺中的血管奕随之上提,证实穿刺针确已位于脐静脉血管内,抽取胎儿脐血2 ml,立即交现场遗传科人员接种于培养基内,术毕拔针,无菌纱布压迫穿刺点3~5 min以上止血。B超下监测胎盘及脐血穿刺点渗血情况,并再次监测胎心率及脐血流情况,若无异常,协助患者返回病房接受治疗及护理。
2 结果
2.1 以穿刺术中进针次数不超过2次,抽取脐血2 ml为穿刺成功的标准,若两次未抽取脐血,即视为穿刺失败,即停止操作。149例孕妇,其中,一次穿刺成功例数137例,两次穿刺成功例数10例,一次穿刺成功率91.94%,两次穿刺成功率6.71%,合计成功率98.66%,穿刺失败例数2例,失败率1.34%。
2.2 并发症 一过性胎儿心动过缓2例,胎盘或脐血管穿刺部位渗血3例,胎死宫内1例,子宫收缩7例,未发生宫内感染及流产、早产。出现心动过缓立即停止操作,给予相应处理。随访无胎儿丢失等远期并发症的发生。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心里护理 做好孕妇及家属心里工作,告知孕妇此手术过程较快,为及时观察并处理术后并发症,需住院24 h。因为PUBS是近年来新兴的产前诊断技术,患者及家属缺乏了解,且有些孕妇曾生育过染色体异常儿或畸形儿,本次产前检查时发现胎儿有问题,所以孕妇均出现不同程度惊恐和焦虑,担心胎儿的健康状况,害怕手术伤及胎儿及手术痛疼。孕妇这一特殊心理易引起腹肌紧张及胎动频繁,增加手术失败的几率,并增加并发症的发生,针对此心里状态,术前必须做好心理疏导工作,向孕妇详细讲解穿刺步骤,介绍本院成功例数,取得孕妇对医生的信赖,相信手术的安全性,并使孕妇了解她们的配合对手术能否成功至关重要,若配合好,胎儿安静,则操作时间短,痛苦小,成功率高,从思想上消除孕妇的手术顾虑。并再次宣传优生优育,从此角度增加孕妇接手脐静脉穿刺术的勇气。
3.1.2 术前准备 详细向孕妇及家属讲解脐静脉穿刺术的目的、优点、方法及可能出现的并发症,签署术前知情同意书,告知孕妇术前可以正常饮食,因孕妇低血糖在脐带穿刺过程中易导致胎儿心动过缓。并按医嘱交代孕妇到检验科查血常规、凝血常规,排除穿刺禁忌证。按医嘱给予硫酸镁静脉滴注,预防性抑制子宫收缩。术前嘱患者排空膀胱,取平卧位或稍侧卧位,协助记录胎儿心率、胎盘、羊水及孕妇生命体征等一般情况。
3.2 术中配合及护理 术中安慰和鼓励孕妇,增加其安全感,使其尽量配合。严格无菌操作以防感染,密切观察孕妇生命体征,预防仰卧位低血压综合征,本组有1例孕35周,羊水过多,孕妇在穿刺过程中出现了面色苍白、出冷汗等症状,立即行左侧卧位,吸氧后缓解。协助孕妇取合适的后顺利完成了穿刺手术。
3.3 常见并发症的护理 胎盘渗血或脐带穿刺部位出血通常被认为是安全的,一般在1 min内自止,如出血时间延长,用手掌在出血部位加压止血,术后静滴二乙酰胺乙酸乙二胺止血。持续性子宫收缩者,将硫酸镁20 ml加入0.9%氯化钠溶液内,30 min内快速滴注后均能抑制宫缩。胎儿心动过缓多数与脐血管痉挛有关[2],随时监测胎儿心率变化,如出现心动过缓应暂停操作,一般在1~2 min内自行恢复,若胎心率减慢大于10 min,胎儿可能预后不良[3]。本组1例31周妊娠孕妇,穿刺完毕后胎心减慢大于3 min未恢复,立即给予持续低流量吸氧,阿托品0.5 mg静脉推注,50%葡萄糖20 ml加维生素C1.0 g及地塞米松5 mg静脉推注,并给予5%碳酸氢钠250 ml静脉滴注治疗无效,引产后证实为胎儿多发性畸形。符合报道中所说的穿刺中胎儿心动过缓时间过长,多数发生于原本已存在宫内缺氧,胎儿生长受限,或胎儿染色体异常及畸形儿。
3.4 术后护理 护送孕妇回病房后常规给予吸氧1 h,胎心监护,听胎心1次/30 min,连续4次,并记录,观察有无宫缩,如宫缩频繁按医嘱给予硫酸镁20 ml加入0.9%氯化钠溶液内,30 min内快速静脉滴注后均能抑制宫缩。术后常规硫酸镁60 ml加5%葡萄糖1000 ml缓慢静滴,维持12 h以上,记尿量,观察硫酸镁副作用。并观察孕妇腹壁穿刺点有无渗血,24 h无异常可出院。嘱孕妇1周内注意休息,左侧卧位,禁止体力活动,自测胎动计数,如胎动异常或出现腹痛、阴道流血、流液随时返院。定期产前检查。
4 体会
经腹脐静脉穿刺术是产前诊断中直接获取胎儿血液标本进行产前诊断的一种安全、有效、简便、准确的临床诊断方法[4],脐血培养时间短,2~3 d即能观察结果,能够及时明确胎儿宫内所患疾病,包括遗传病、血液病、21-三体、18-三体等严重影响生活质量的疾病,从真正意义上确保了优生优育的推广,且PUBS的开展,为胎儿宫内治疗提供了有效手段,真正做到早诊断,早治疗。由于此技术易受孕妇术前恐惧心理、频繁胎动及羊水量的影响,操作难度较大,通过对149例穿刺手术分析和总结,体会到术前向孕妇及家属认真宣教,介绍操作流程,取得孕妇积极配合,保证手术成功尤为重要。穿刺后通过严密监测,及时发现并发症的发生,能够为积极处理赢得时间,作为护理人员必须具有丰富的专业知识、临床经验和良好的专业素质,熟悉手术操作流程,才能和患者很好地沟通,取得患者的信任也是手术成功的一项重要保证。
参 考 文 献
[1] 郭晓玲,卢海英,钟进,等.经腹脐静脉术在产前诊断中的应用.中华实用医学,2003,14(5):342-352.
[2] 叶彩眉,胡文胜,徐凌燕.胎儿脐静脉穿刺术并发症的护理.中华护理学杂志,2007,42(6):523-524.
【关键词】 锁骨下； 中心静脉穿刺置管术； 临床运用
中图分类号 R472.9 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）20-0088-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.20.046
中心静脉穿刺置管术是麻醉科重要的临床麻醉技术，是经体表穿刺至相应的静脉，插入导管至大血管腔内或心腔测定各种参数，同时还可以满足快速输液输血的特殊要求以及方便中心静脉压（CVP）的监测指导补液，除了应用于急危重患者的抢救和特殊需要留置中心静脉的患者外，在中大型手术中也得到广泛应用。本次讨论选取笔者所在科2012年1月-2014年12月手术患者119例，均采用改良右侧锁骨下径路行中心静脉穿刺置管术，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择大中型手术行全身麻醉的清醒患者119例，其中急诊手术31例，择期手术88例，ASA分级I～Ⅲ级。年龄17～90岁，平均（56.7±17.9）岁，男58例，女61例。
1.2 材料
美国进口smiths medical中心静脉穿刺套包（单腔或双腔），消毒合格的中心静脉穿刺包（内含洞巾、纱布、缝合针线、剪刀、持针器），2%盐酸利多卡因注射液，生理盐水，肝素液，中心静脉敷贴等。
1.3 方法
所有患者入手术室后均先开放浅静脉通道并上基础监测（包括血压、心率、指脉氧饱和度），于全麻诱导前行右侧锁骨下中心静脉穿刺置管术。首先，患者去枕仰卧，肩部下垂使右臂自然贴近躯干，头稍转向左侧约30°角，选择锁骨中外1/3距离锁骨1.5 cm处为穿刺点，常规消毒铺洞巾，予1%盐酸利多卡因做局部麻醉，注射器内吸约2 ml生理盐水接穿刺针，穿刺时穿刺针斜面斜向患者尾侧与胸廓角度约15°并使针尖指向胸骨上窝方向进针，边进针边回吸，使注射器内始终处于负压状态，如针尖碰到锁骨，稍退后针尖并略抬高针体贴锁骨进针，直到抽吸到暗红色血液且注射器无压力回弹，固定针尖置入导丝约20 cm后退出穿刺针，如为单腔中心静脉管则直接通过导丝置管，如为双腔中心静脉管则先用扩张器经导丝扩张穿刺隧道然后予置管，注意经导丝置管时需要边置管边退导丝，避免导丝进入过深达心脏，置管深度约为13～15 cm，妥善缝合固定，清洁并擦干穿刺点周围后贴中心静脉敷贴。如未抽到血液则退针至皮下稍改变方向重新穿刺，注意穿刺过程中患者头部避免过度左转，穿刺针体始终尽量与胸廓平行，不可盲目抬高针体。置管完毕后可直接接输液，如为双腔中心静脉导管，一通道直接接输液，另一通道予肝素液封管待用。
2 结果
119例患者中，一次穿刺置管成功即试探穿刺调整方向低于三次达102例，占85.7%，置管失败改行其他途径中心静脉穿刺置管术置管成功1例，占0.8%，误穿动脉即注射器自动回弹且注射器内血液鲜红考虑为入动脉5例，占4.2%，拔除穿刺针，局部压迫5～10 min，针对性处理后均未发生局部大血肿。所有置管患者术后随访，局部红肿即穿刺点发红，无特殊不适4例，占3.3%，进行局部碘伏消毒处理，加强护理。发生导管相关性感染即患者发热，排除其他感染途径，导管段和外周血培养出相同种类致病菌1例，占0.8%，拔除导管后予敏感抗生素症状缓解。未发生气胸血胸以及穿刺点渗血等其他并发症，总并发症10例，占8.4%。
3 讨论
中心静脉是距离心脏较近的大静脉，中心静脉穿刺置管除了可以迅速开放大静脉通道，方便输血输液等抢救措施的施行以及监测中心静脉压以指导临床输液以外，还可以方便大手术术后患者静脉营养治疗以及肿瘤患者术后化疗，故大中型手术开放中心静脉通道已经成为主流。
目前临床常用的中心静脉穿刺置管术的径路有经颈内、经锁骨下和经股静脉三种，参考覃绍坚[1]、王爱媛等[2]、潘耿[3]的临床研究以及本次研究的并发症统计，任何径路的中心静脉穿刺置管术都存在一定的风险，预防并发症发生的首要因素和最基本的要求就是操作者的技术水平，真正操作前需要操作者熟练掌握解剖和操作要领，如遇意外发生即时并发症，积极妥善处理一般能及时解决问题，本次讨论的病例全部在患者全身麻醉之前清醒时行穿刺，避免一些并发症出现却还未及时发现。
经颈内穿刺是最常用最传统的置管方法，笔者所在科突破传统，通过临床实践证实经右侧锁骨下中心静脉穿刺置管术的优点。首先笔者所在科参考金贵元[4]和郭虹[5]的改良右侧锁骨下中心静脉穿刺置管术选择经锁骨中外1/3距锁骨1.5 cm为穿刺点，针体尽量保持平行角度，最大程度地避免误伤胸膜的可能性，其次因为锁骨下中心静脉穿刺置管有误入同侧颈内静脉的可能性，这样虽然不会影响输液，但是会影响中心静脉压的测定和有血栓形成的危险，文献[6]指出防止锁骨下中心静脉导管误入颈内静脉，除了和手法技巧外还与穿刺针斜面方向和穿刺针指向有关，所以本次研究中所有患者在穿刺时头均稍左转30°左右，穿刺针斜面斜向心脏方向和穿刺针指向胸骨上窝均有利于导管置入上腔静脉近右心房处。另外，单腔中心静脉导管较细，置管时绷紧皮肤一般不需要扩张器即可直接置管，有效避免穿刺点局部渗血。所有的穿刺过程均应避免反复穿刺，且严格执行无菌操作，术后嘱咐病房护理穿刺部位每日碘伏消毒干燥后予无菌敷贴覆盖。由于留置时间越长，感染率越高，护理妥当的情况下一般留置时间不宜超过一个月，本次发生一例导管相关性感染，考虑与留置时间过长，患者本身抵抗力下降以及护理不当有关。在选择病例方面，凝血功能障碍、穿刺部位皮肤有破溃、已有气胸血胸、躁动不合作的病例为置管禁忌，另为避开胸导管，均不采用左侧锁骨下径路。
最后，考虑到颈内静脉径路穿刺后导管影响患者颈部活动，经股静脉径路穿刺后距离会较近易感染难护理，而锁骨下径路穿刺后导管易固定易护理，术后不影响患者活动，患者满意率高，故是临床值得推荐的穿刺径路，且改良方法定位简单，并发症发生率低，值得广泛推广。
参考文献
[1]覃绍坚.右颈内静脉穿刺置管术并发症的防治[J].实用医技杂志，2008，15（15）：1992.
[2]王爱媛，刘淑燕.股静脉穿刺置管术及其并发症的防治[J].华北煤炭医学院学报，2009，11（1）：70-71.
[3]潘耿.锁骨下中心静脉穿刺置管术并发症及预防对策[J].现代医药卫生，2008，24（9）：1320-1321.
[4]金贵元.一种新的锁骨下静脉穿刺定位方法及临床应用[J].中华麻醉学杂志，2000，20（4）：254.
[关键词] 超声引导下；中心静脉穿刺；临床研究；进展
[中图分类号] R543.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（b）-0036-05
中心静脉穿刺置管术临床上常规采用盲探法进行穿刺，操作者主要通过借助患者自身的解剖标志进行定位，操作者的技术与经验以及患者的自身状况是穿刺是否成功的主要影响因素，尤其是遇到小儿、肥胖、颈短、瘢痕、血容量不足、静脉塌陷等，穿刺成功率会下降，并发症发生率增加，具有一定的风险。由于重症超声的迅速发展，在重症医学发展的每个环节都可以提供帮助，为提高中心静脉穿刺置管成功率以及穿刺减少并发症的发生，出现了超声引导下中心静脉穿刺术，其优势在于穿刺前能利用超声影像显示目标血管及其周围的结构，同时在穿刺时可以引导进针，在置入导丝以及导管后确认位置，在操作过程中以及操作完毕后发现有无并发症――一切在可视的条件下进行。可视下的血管穿刺成功率增加，并发症减少以至超声引导下血管穿刺的临床应用日趋增多，在国外，2012年前后，欧美都推出了相应的指南，代表了国际上对这一问题的共识[1-2]。但在国内由于设备昂贵、缺乏技术等因素的限制，目前该技术的应用仍主要集中在三级甲等医院[3]。
1 超声引导下中心静脉穿刺置管现状
超声具有安全、无创、患者容易接受且可进行实时动态观察的优点，临床上已广泛应用于各种诊断及辅助手术治疗[4-6]。虽然超声应用于所有血管内置管这一观点已逐渐被人们接受，从目前的研究情况看，不同部位血管穿刺，超声的作用也不相同。颈内静脉穿刺置管研究是最多的，对于颈内静脉置管应当使用超声这一问题已经很少存在争议[7]，已经有高级别的循证医学证据，两个指南都给予高级别的推荐。与单纯体表定位置管比较，超声引导下颈内静脉置管能够显著提高一次性穿刺成功率、减少操作时间及穿刺次数，同时节约医疗花费[8]。锁骨下静脉置管的研究少于颈内静脉，有国外学者[9]报道对于较高体重指数（BMI）和扁平锁骨的患者，限制了超声显示锁骨下静脉的可视性，解释了为何超声较少应用于锁骨下中心静脉导管的放置，另外有文献报道，超声引导锁骨下静脉穿刺置管的意义亦比颈内静脉小很多[10]。超声引导下的股静脉置管的研究更少，但是由于超声本身的优势，在进行股静脉置管之前行超声检查，有益无害。在超声引导下血管通路建立的国际循证推荐意见成人短期、长期中心静脉置管应常规应用超声引导证据水平A级，共识程度优，推荐力度强。
2 超声引导下中心静脉置管的穿刺方法
按照超声探头与血管之间的空间位置关系，可以定义为横向及纵向血管成像即短轴法及长轴法；按照在穿刺过程中是否实时使用超声观察，可分为静态评估与动态引导两种主要方式。
2.1 短轴法
即平面外技术：是采用超声探头的平面垂直于颈内静脉管腔的横断面，显示颈内静脉的横截面，超声探头随着穿刺针的穿刺过程不断改变其位置和方向，实施实时监测。短轴法的优点是探头的位置易于选取，超声探头配合穿刺针针头位置的变化也能够完整地显示整个穿刺过程，易于操作，但利用短轴法穿刺进针点与刺入血管的点必有一点在影像平面之外，因此不能保证每次穿刺都能成功，但是通过调整探头位置与成像角度把针迹控制在穿刺平面以内。
2.2 长轴法
即平面内技术：使纵向血管成像的探头平面垂直于颈内静脉的走行，显示出颈内静脉的纵切面后，超声探头位置固定在穿刺针上方，实时监测整个穿刺过程。显示血管走行较长，穿刺时，将针迹控制在影像平面内，可以清晰地看到针刺入血管。长轴法虽能更为直观地显示出穿刺针的方向以及与颈内静脉位置关系等信息，但对于初学者来说，探头位置的选取仍有一定难度，而在配合差的危重症患者中，该操作方法更难以实施。
以上2种方法各有利弊，目前使用何种穿刺方法效果较好，尚无定论。国内潘露菲等[11]进行超声引导下颈内静脉穿刺置管穿刺面的选择研究，结果长轴面组总穿刺时间、成功刺入颈内静脉时间、改变方向次数、技术难度评分明显少于短轴面组；长短轴面组并发症发生率明显低于短轴面组。研究结论为长短轴面穿刺法兼具有长轴面和短轴面穿刺法的优点：一次性穿刺成功率高，并发症少，安全快捷，是超声引导下行颈内静脉穿刺置管术的最佳穿刺面。国外研究者[12]报道短轴面内同时呈现动脉及静脉的解剖位置关系，对于经验较少的操作者来说是有益的，可以降低损伤动脉的概率，一次性穿刺成功达到98%，高于长轴面穿刺，且调节进针方向的次数较少。但Sommerkamp等[13]研究显示长轴面较短轴面有更高的一次性穿刺成功率，较少调节进针方向，损伤动脉发生率低、总操作时间短。经验丰富的操作者会联合应用这些技术，以提高穿刺成功率，减少并发症。
2.3 动态和静态引导
静态引导是在穿刺之前使用超声定位血管，分辨目标血管周围的组织结构，同时了解目标血管有无明显解剖位置变异、静脉血栓等异常，而在定位后穿刺时并不使用超声实时引导。这种方法的意义在于在穿刺之前能够准确定位动、静脉血管位置，同时能够发现局部解剖的异常以及血管的变异或血栓等，从而避免了穿刺时损伤动脉、加重血栓栓塞等并发症。动态引导则是在穿刺过程中使用超声引导进针以及置入导丝，穿刺针迹在超声图像上显示出来直至刺入目标血管。穿刺过程中需要使用探头套、无菌塑料套以及无菌耦合剂。可以单人操作，也可以由助手帮助操控探头或者置入导丝。两种方法均优于单纯体表定位，有研究证明[14]，使用超声动态引导穿刺较单纯体表定位穿刺可以减少穿刺次数以及并发症的发生，明显缩短穿刺使用时间。但超声影像皮肤表面定位与实时超声引导比较，操作更简单[15-16]。也有学者对实时超声引导和超声影像皮肤表面定位的中心静脉穿刺术的效果进行对比研究，发现总的穿刺成功率、试穿一次成功率和平均穿刺次数等差别非常小[16]。
2.4 其他
探头上配备穿刺针架以辅助穿刺，通过测量穿刺深度安装相应的穿刺针架以增加穿刺成功率。有研究表明[17]，超声引导穿刺的适宜穿刺针架可以增加首次及第二次穿刺成功率，但是总体成功率不增加，也不能降低并发症发生率。
3 超声引导下中心静脉穿刺的并发症
3.1 血肿、误穿动脉
与传统的颈内静脉穿刺比较，因超声引导下可以清晰地显示血管、周围的组织结构、血管的深度及走行，并对血管进行精确定位，避开动脉，从而无论对于颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺，发生血肿及误穿动脉均低于传统穿刺方法[18-21]。但因在超声影像下，所显示的血管平面并不一定是穿刺针进入血管的平面，仍可能穿透静脉后壁致局部血肿及损伤颈内动脉。张媛等[22]选取323例预计颈内静脉穿刺困难的危重症患者，使用超声引导行右颈内静脉穿刺置管，有6例（约1.9%）穿刺针误入颈内动脉，9例（约2.8%）出现皮下血肿。为提高超声引导下颈内静脉穿刺置管的成功率，在操作过程中应注意：①应采用头低位15°～30°，使颈内静脉更加充盈，有利于超声成像和穿刺置管。②头偏的角度以不超过30°为宜，因超声定位发现随着头位左偏角的增加，动、静脉重叠率也随之增大，误穿动脉的风险不断增加[23]。③超声的探头应均匀涂抹耦合剂，尽量确保穿点的皮肤与超声探头的耦合表面之间没有空气，这样显像才能更清晰。④探头应与皮肤垂直接触。⑤操作者应具备良好的手法，能够很好地操控穿刺针始终走行在超声束的范围。对于行锁骨下静脉穿刺置管术，穿刺风险较大的患者，比如肥胖、凝血功能障碍等，推荐在置管之前进行锁骨下静脉超声检查，以确定血管位置、通畅性、特异性以及确认有无血栓等可使患者受益。行超声引导下锁骨下静脉置管可选用体积较小的超声探头定位锁骨下静脉，因为体积较大的探头会妨碍穿刺操作。因而超声无论是作为置管的初始选择还是初始置管失败后的补救选择都是适宜的[24]。
3.2 气胸及血胸
右侧颈内静脉和上腔静脉几乎是成一直线，右侧胸膜顶低于左侧[25]且右侧无胸导管，所以颈内静脉穿刺一般选择右侧，但若右颈内静脉穿刺置管时穿刺点位置选择太低可引发气胸。研究显示颈内静脉气胸发生率在0.5%～5.0%[26-27]，锁骨下静脉穿刺致气胸发生率明显高于颈内静脉，可达16%[27]，原因与操作者经验不足，未能正确掌握穿刺针进针方向和深度有关。与传统穿刺方法比较，有学者报道，超声引导下颈内静脉穿刺及锁骨下静脉穿刺发生血气胸率均为0%，因超声引导下的是实时显像技术，为操作者提供可穿刺点、穿刺方向和穿刺深度，很大程度上减少了并发症的发生[23，25]。
3.3 导管相关性感染
超声引导下静脉穿刺减少导管相关性感染较较传统方法具有明显优势。施唯等[28]进行了超声引导下静脉穿刺降低导管相关性血流感染（CRBSI）的探讨研究，选取了240例血管内导管留置术的患者，结果对照组颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺和总的静脉穿刺导管相关性血行感染并发症发生率分别为7.7%、8.0%、7.8%，而超声引导组无一例并发症发生。国外Balls A等[29]研究表明，采用超声无创定位技术，能对血管精确定位，可避免反复盲目穿刺，从而可以降低CRBSI发生率。主要原因在于穿刺次数的减少减少了血管内皮的损伤，从而减少血管内血栓形成的风险，减少血栓形成后导管堵塞引起的液体渗漏，避免了由于渗漏导致的细菌定植及侵入，最终降低了感染的发生。在国外[30]CRBSI的控制指南中已经推荐使用超声辅助中心静脉置管来降低感染的发生率。虽然超声引导下穿刺可以降低CRBSI的发生率，但是CRBSI发生的影响因素很多，故在进行超声引导穿刺置管时，也需要采取严格的无菌措施，包括超声探头以及连线需要完全无菌包裹，最大化无菌覆盖，使用无菌耦合剂，绝对禁止污染操作无菌台面等。施术者也需要穿着无菌手术衣、戴无菌手套、口罩帽子，尽可能地降低感染的发生率。
3.4 其他
降低静脉血栓形成方面，有学者报道[31]，超声引导下静脉穿刺能有效避免刺穿静脉瓣，降低导管留置过程中静脉血栓形成。导管异位方面，因实时超声引导下静脉穿刺因可观察到导管位置情况从而减少导管异位的发生。
4 国内超声引导下中心静脉穿刺置管应用的困境
目前国际上对床旁超声的研究较多，但是在我国起步却相对较晚，特别是由专科医生独立完成床旁超声引导下中心静脉置管术更是近年来才兴起，因而主要集中在三级甲等医院[3]，基层的操作医生不懂超声，超声医师不懂临床操作，是这一技术应用的困境；另外床旁超声设备价格昂贵，也限制了该技术的应用。而既往由超声医生辅助定位的方法，使患者接受置管的时间中增加了等待超声的时间，这无疑延长了患者的治疗时间，增加了死亡风险.有学者研究发现，实时超声引导时需要他人配合，需要对超声探头进行无菌处理，操作过程相对复杂，既耽误了穿刺时间又容易污染术野[32-33]，所以专科医生要独立完成超声引导下中心静脉穿刺置管术需掌握相关知识及技能。超声引导下血管通路建立的国际循证推荐意见：动静脉穿刺置管术的教学和培训设计中应包含超声引导穿刺技术，证据水平A级，共识程度一致，推荐力度强。
专科医生需掌握相关知识及技能[34-35]，包括：①超声的基本知识、多普勒原理等；②局部解剖的超声表现，用超声确认目标血管，确定目标血管有无血栓或变异等，以及识别目标血管的邻近的解剖结构；③会使用各种超声机器，选择正确的探头，获得满意的图像以及相关的测量；④学习如何在超声图像即时引导下进针以及置管，学习调整针剂的技巧；⑤在穿刺和操作超声探头的过程中严格的无菌操作训练；⑥超声下导管位置的确认以及并发症的识别；⑦模拟穿刺操作训练等。有专家认为掌握这项技术至少需要在相关人员指导下完成操作10例以上超声引导的血管内置管方可独立操作。
5 小结
综上所述，超声引导下中心静脉穿刺置管术实现“可视化”操作，避免盲目穿刺、减少反复穿刺给患者带来的痛苦，提高一次穿刺成功率，降低患者在治疗过程中的并发症发生率，缩短患者穿刺时间，降低中心静脉时细菌污染的机会，从而减少了导管相关性血行性感染的发生。然而因操作技能以及临床上很多低血容量引起的颈内静脉塌陷患者，即使在超声引导下，也很难避免发生并发症；另外，为进一步规范超声在血管通路中的应用，应进一步加强相关教育、培训和认证工作。
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【关键词】护理体会；化疗；深静脉穿刺置管术
Abstract Objective： To summarize the nursing experience of deep venipuncture catheterization applied in chemotherapy. Methods： Choosed 43 patients from Mar.2012 to Nov.2013 toperform deep venipuncture catheterization and take corresponding nursing. Results： The success rate was 100%， no patient had complications. Conclusion： Deep venipuncture catheterizationkeeps a long time in the body to significantly reduce the appearance of complications， it’s worth to extend in clinic.
Key words： nursing experience， chemotherapy， deep venipuncture catheterization
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）04-0010-02
恶性肿瘤发病率呈逐年递增趋势，化学治疗是其主要的治疗方式之一。化疗药物多采用静脉给药，其毒副作用较大，对血管壁的刺激性非常大，经外周静脉使用容易引起静脉炎[1]，一旦出现渗漏会造成局部皮肤坏死，严重者可累及神经、血管以及肌腱，甚至出现功能障碍。近年来，我院采用深静脉置管方式输注化疗药物，取得良好效果，现将具体情况报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年3月-2013年11月在我院行化学治疗的患者43例，其中男性24例，女性19例；年龄15-64岁，平均年龄45.4岁。所有患者均经病理检查确诊，其中乳腺癌6例，结直肠癌28例，胃癌6例，淋巴瘤3例。
1.2深静脉穿刺置管
1.2.1准备工作
深静脉穿刺置管前行血常规以及凝血功能检查，各项临床指标全部在正常值范围内，签署知情同意书。在临床操作之前，遵医嘱予以水合氯醛（10%）、地西泮或苯巴比妥钠等镇静药物，避免在临床操作期间出现躁动，造成静脉穿刺失败。
1.2.2物品准备
中心静脉双腔导管（美国巴德）、一次性手术衣、无菌手套、肝素钠稀释液（25000U肝素钠加入0.9%氯化钠注射液250毫升），2%利多卡因5ml，棉签、胶布、75%酒精、2%葡萄糖氯己定、导管标示以及3M敷贴。
1.2.3操作方法
1.2.3.1颈内静脉穿刺[2]
病人仰卧位，颈部适当偏向对侧，采用前入路方式。用75%酒精及2%葡萄糖氯己定序贯消毒2次，范围20cm，铺无菌巾、穿无菌手术衣、戴无菌手套，平甲状软骨触摸颈动脉搏动后，在其外侧0.5-1.0cm、胸锁乳突肌前缘中点处局部浸润麻醉。穿刺针抽吸肝素钠稀释液约2ml，针尖指向同侧进针，与皮肤成35-45°角，边进针边抽吸，抽到回血后后置入到导引钢丝，退出穿刺针，扩皮器进行扩皮，沿导丝置入中心静脉导管10-12cm，检查回血通畅，妥善固定导管，贴无菌辅料，标示导管。
1.2.3.2股静脉穿刺
病人仰卧位，穿刺侧下肢稍外展、外旋，腹股沟下方可以适当提高，穿刺部位取腹股沟韧带下方的2-3cm、股动脉搏动内侧0.5-1.0cm处，穿刺针与皮肤呈30-45°角，针尖指向脐部进针，其余操作步骤和颈内静脉穿刺相同。
2结果
本组深静脉穿刺成功率为100%，穿刺过程顺利，无穿刺损伤、出血及感染等并发症。
3护理体会
3.1深静脉穿刺置管前准备
穿刺部位尽可能不做动脉或者静脉采集，避免对静脉和皮肤造成破坏，使穿刺成功率明显降低。临床护理人员在确认患方签署知情同意书以后，应该再一次向病人以及其家人说明置管术的重要性、也许出现的并发症、手术方法以及费用等相关情况，使临床护理工作有据可查，为其合理性以及必要性提供相关参考依据。操作之前要做好健康宣传教育，同时发放临床宣传资料，使其家人心理压力明显缓解。另外，用物全部准备两套，如果静脉穿刺失败要马上进行更换导管。准备好黄色垃圾袋以及锐器收集器。穿刺室要采取彻底消毒。
3.2深静脉穿刺置管期间的配合
置管的临床操作过程不仅需要临床操作者具有精湛的技术，同时也需要临床护理人员的密切配合。临床护理人员不但要对病人生命体征进行密切监测，同时还要随时做好抢救的准备工作。如果病人出现恶心、疼痛、呼吸困难、面部颜色发绀、穿刺位置血肿以及心律改变等的时候，应马上停止深静脉穿刺，并采取相对应的处理措施，特殊情况的时候谨遵医嘱予以急救药物以及实施抢救。在整个临床操作期应严格遵循无菌技术。股静脉穿刺的时候，需使用无菌巾遮盖会，避免尿液污染穿刺部位，进而引发感染。
3.3深静脉穿刺置管后护理
（1）导管固定：以穿刺部位为中点粘贴3M透明敷贴，再取两条3M胶布给予固定。股静脉穿刺的导管可以采取自黏式绷带固定在大腿，颈内静脉穿刺的导管尾端可以3M胶布固定在肩部。
（2）更换敷料：术后24h更换敷料，以后每周更换2次；如果出现渗血、渗液或污渍应立即更换。更换敷料时应避免管道脱落，用2%葡萄糖氯己定以穿刺部位为中点由内向外环行消毒，至少3次，范围应大于敷贴面积。对自黏式弹力绷带应每日观察1次，防止和早期发现局部皮肤损伤。
（3）导管维护：使用药物的时候应该注意配伍禁忌，如果发现小颗粒或者浑浊，应立即停止输液，同时将剩余药液保存、送检。输液完毕后用20ml生理盐水脉冲式冲洗管腔，再用肝素钠稀释液正压封管，以防回血堵塞导管。
（4）预防感染：细菌主要来自皮肤以及导管接头等部位。病人在化疗的时候，抵抗力明显下降，极易引发感染。因此，操作中应加强无菌观念，每次输液时应用2%葡萄糖氯己定消毒肝素帽至少3次；定期、及时更换敷料；每天应观察穿刺点有无红肿、压痛、硬结及分泌物；即使持续输液时，也应每日更换输液装置，特殊情况的时候要采取层流帐[3]；每周应更换肝素帽；中心静脉导管留置时间不应超过4周。有研究表明[4]，氯己定具有广谱抗微生物活性，可减少皮肤表面的暂居菌，降低微生物积聚，显著降低中心静脉导管相关性血流感染的发生。
4 总结
深静脉穿刺置管在人体当中留置时间相对较长、并发症发生率极低，同时也使得化疗不良反应显著减少，使病人痛苦明显减轻，对病人病情恢复起到良好的促进作用。
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关键词 儿科护士 头皮静脉穿刺 方法 体会
小儿头皮针输液治疗是儿科最常见的治疗手段，与成年人静脉穿刺相比，小儿头皮静脉穿刺有较高的难度和技巧。因此，它一直是困扰儿科护士尤其是年轻护士的难题，也是影响儿科护理工作满意度的重要因素。为提高儿科年轻护士头皮静脉穿刺技术，我院业务部对20名毕业3年以内的儿科护士进行为期3个月的强化培训，取得了明显效果。
资料与方法
培训对象：毕业1～3年儿科护士20名，年龄18～25岁，平均21岁；学历：中专10名，占50%；专科6名，占30%；本科4名，占20%。
培训内容：根据年轻护士静脉穿刺失败原因：心理素质不稳定；操作前与病人（或家属）沟通欠缺；不了解所选血管特性及未掌握穿刺技巧等［1］。业务部据此有针对性的制定出培训计划，重点在心理学、护患沟通、解剖学、穿刺流程及技巧等方面进行培训。
培训目标：通过3个月的强化培训，使护士头皮静脉穿刺1次成功率达到90%以上，患儿家属对护理工作满意度上升至95%。
培训方法：①教师讲解：第1～2周，每周两个下午，由业务部教师负责讲解心理学、护患沟通、解剖学等知识，要求护士做好课堂笔记，授课结束后集中进行理论测试，测试合格者方可进入下阶段培训。②模拟训练：第3～4周，每周两个下午，由科室指导老师讲解头皮静脉穿刺前病人评估，穿刺流程、血管选择、头皮针选择、进针手法、固定方法等一系列穿刺技巧，讲解后利用模拟人进行穿刺训练。每完成1次操作后进行护士自评与指导老师点评，总结穿刺过程中的经验教训。③临床指导：第5～12周，由科室带教老师在日常工作中进行“一对一”的操作指导，在取得患儿家属配合的前提下，尽量让年轻护士穿刺操作，以此营造有指导老师带教的年轻护士多学、多做、多练的氛围［2］。④终末考核：3个月的强化培训结束后，业务部与科室联合，再次进行理论与操作考核，并把考核成绩记入个人技术档案。
结 果
培训结束后，科室建立参培护士头皮静脉1次穿刺成功率登记本，由护士长负责每日登统计工作，以确保数据的真实性；业务部负责不定期向患儿家长发放护理工作满意度调查表。1个月后分别统计结果。
护士头皮静脉穿刺1次成功率提高，见表1。患儿家属对护理工作满意度上升，见表2。
讨 论
拓宽了护士的知识面，营造了良好的学习氛围：通过3个月的强化培训，使年轻护士学到了许多新知识、新理论、新技能，同时也提高了她们主动学习和被动学习的能力。定期考核，又使她们所学的知识及技能很好的得以巩固。同样，科室指导老师在进行临床教学的同时，自己的综合素质也在不断提高，达到了“教学相长”的目的。
“一对一”强化培训是提高儿科护士头皮静脉穿刺技术的有效方法：由于护理工作的特点，临床护士经常陷于繁琐的事务性工作中，单纯依靠自己平时工作中的经验积累，很难在短时间内掌握头皮静脉穿刺技巧，技术提高自然较慢。业务部利用“一对一”3个月强化培训的办法，不但提高了儿科年轻护士心理素质、沟通技巧，更重要的是头皮静脉穿刺技术在短时间内大幅度提高，使护士及患儿均受益匪浅。
培训中应重视护士自信心的塑造：低年资护士刚踏入工作岗位时，往往心理素质不稳，尤其是儿科年轻护士，在静脉穿刺时面对具有高期望值的患儿家长，无形中情绪会更加紧张，这也是儿科护士静脉穿刺失败的重要原因之一。因此，在培训中带教老师应不断塑造年轻护士的自信心，多鼓励指导，少批评指责，让护士保持良好的精神状态。同时还要传授其与患儿及家长的沟通技巧，取得患儿及家长的充分理解与配合，为静脉穿刺1次成功做好铺垫。
表1 培训前后护士头皮静脉穿刺1次
成功率比较（例）
P＜0.01表2 培训前后患儿家属对护理
工作满意率比较
P＜0.05
参考文献
【关键词】 中心静脉导管；经皮肾造瘘术；肾积水上尿路
梗阻性肾积水是泌尿外科常见的疾病，解除肾积水的方法包括输尿管逆行插管引流和肾造瘘引流术，临床上常遇到插管失败而改用肾造瘘术引流的病例，肾造瘘术包括开放手术肾造瘘术、肾镜下经皮肾穿刺造瘘引流术和穿刺针穿刺造瘘术等。我院从2007年6月至2012年6月开展B超定位中心静脉导管微创经皮肾穿刺造瘘术96例，取得较好效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中，男62例，女34例，年龄19-61岁，平均39岁，单侧输尿管梗阻71例，双侧输尿管梗阻25例，肾积水91例，肾积脓5例，梗阻的原因为结石80例、输尿管狭窄3例、肿瘤侵犯输尿管8例、其他手术后引起的输尿管梗阻5例，肾盂肾盏积水1-5CM，既往有ESWL治疗史23例，曾有开放取石史12例。
1.2 仪器设备 采用美国ArrowInternationlInc.生产的中心静脉导管包，包括：导管（1.7mm×1.1mm，长度：20cm），导丝（直径：0.81mm，长度：60cm），穿刺针（内外径：1.07mm×1.22mm，长度：63.5mm），塑料扩张器（直径：1.9mm，长度：80mm），一次性5mL注射器1个，7号针头1个，吸水针头1个。
1.3 方法 患者取肾区腹侧垫高的完全俯卧位或仅患侧垫高30°的腹斜位，应用彩超仪对患侧肾脏进行仔细扫查，根据拟穿刺肾盏的方向及位置，选择合适穿刺路径，确定穿刺角度和深度。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，用穿刺针按B超定位点和方向刺入，穿刺时嘱患者中度吸气后屏住呼吸，当穿刺针进入肾盏并有尿液（或脓液）流出时，经穿刺针侧孔插入导丝约10-18cm，退出穿刺针，保留导丝一端在肾盏内，以导丝作引导，将塑料扩张器插入穿刺孔扩张造瘘口，退出扩张器，沿导丝插入导管，送入约11-15cm后，拔出导丝，固定导管的护翼板于皮肤上，消毒造瘘孔及周围皮肤后用无菌敷料覆盖造瘘孔，将导管接尿袋引流尿液。置管成功后如尿液引流不畅或无尿液引出，可用无菌生理盐水冲洗管腔。如果仍不通畅则改行肾镜经皮肾穿刺造瘘术，放置硅胶肾造瘘管或者乳胶导尿管引流。定时开放或调节引流袋流量调节阀来控制尿液引流量。
2 结 果
本组96例患者均一次性穿刺造瘘成功，83例能顺利导出尿液，有3例患者由于血块阻塞引起引流不畅，后改用肾镜下经皮肾穿刺造瘘术，6例由于肾内脓液混有坏死组织阻塞而引起引流不畅，3例冲洗后仍不能引流通畅，改用肾镜经皮肾穿刺造瘘术，置入硅胶肾造瘘管，暂时解除上尿路梗阻，肾功能有所改善。病情好转后继续治疗引起梗阻的疾病。置管期间引流管通畅，造瘘口无红肿，无炎症反应，无腰痛、大出血等其他并发症。
3 讨 论
上尿路梗阻是泌尿外科常见的急症之一，梗阻之后尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。引起肾积水的原因很多，包括：先天性病变，泌尿系各部结石、肿瘤、炎症和结核所引起的继发性肾积水。长时间梗阻引起的肾积水，终将导致肾功能逐渐减退。双侧肾或孤立肾完全梗阻时可发生无尿，以致肾功能滚竭[1]。有学者观察到，36小时后解除梗阻，肾小球和肾小管功能可以完全恢复；2周后解除梗阻，可望恢复45%-50%功能；3周-4周后解除梗阻，只有l5-30%功能恢复；6周以后解除梗阻，则肾小球和肾小管功能很难恢复[2]因此在明确梗阻后应及时采取引流措施，尽早解除梗阻，减轻肾功能损害。解除梗阻的方法包括输尿管逆行插管和肾造瘘引流术，过往的治疗措施有很多缺点，其对患者的创伤非常的大，术后患者会形成很大的瘢痕，患者经治疗后恢复的时间也比较长，患者易于发生感染的并发疾病[3]。故现今多不建议实施此项措施。另外，传统筋膜扩张器、叠套式金属扩张器等穿刺方法均需反复多次逐级扩张肾穿刺通道易引起出血，金属扩张器质地坚硬容易误伤肾脏及邻近脏器。应用此措施对患者进行治疗具有很大的优势，此措施对患者比较安全，且应用方便，可快速操作，对患者创伤很小等优点。利用中心静脉导管作肾穿刺造瘘术无需行皮肤切口，直接可以穿刺，创伤小，可减轻病人痛苦。本法对晚期癌症、恶病质或不愿或不能接受损伤较大手术的患者尤为适宜。而传统的经皮肾穿刺造瘘术或者用膀胱穿刺针穿刺进行的肾造瘘术常需要切开皮肤，创伤大、出血多、恢复慢、切口易感染等缺点，不易被患者接受。对一些长期的需要保留肾造瘘管的患者和过度肥胖、婴幼儿患者易导致并发症或穿刺失败而被迫改开放手术。中心静脉导管经皮肾穿刺造瘘术优势明显，此措施对患者比较安全，且应用方便，可快速操作，对患者创伤很小等优点。故此措施可应用在危机操作时，如患者病情危重时刻实施此项措施。但用中心静脉导管穿刺造瘘，取材方便。该法穿刺针小，损伤肠管及血管的可能性小，穿刺过程中患者疼痛较轻，依从性强。穿刺口术后愈合较快，尿瘘的机率低。常规的肾造瘘管道较大，适合对肾积水较大，肾盂内有大量血块或者脓液粘稠密易引起引流管堵塞的引流，但是对于大部分患者，其管道较大，对肾脏刺激明显，更加容易加重穿刺后患者不适，影响患者日常生活和生活质量。如果是肾积脓患者也会容易出现引流不畅，本组患者中，就有3例患者由于血块阻塞引起引流不畅，6例由于肾内脓液粘稠或混有坏死组织阻塞而引起引流不畅，其中有3例冲洗后仍不能引流通畅，改用肾镜下经皮肾穿刺造瘘术。因此，对于在穿刺过程中如果发现出血明显或者脓液粘稠的患者，我们建议改常规的肾穿刺造瘘法或者进一步改进穿刺方法：经过造瘘管再次置入导丝，利用筋膜扩张器逐渐扩张造瘘口以达到我们更换更大管道的需要。
总之，应用此措施对患者进行治疗具有很大的优势，此措施对患者比较安全，且应用方便，可快速操作，对患者创伤很小等优点。另外，因为导管的柔软度很高，很容易对其进行固定，故对患者的刺激比较小，患者多不会出现腰区疼痛、大出血等严重并发症，大大改善了患者的生活质量，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，（25）：169-171.
【关键词】 肿瘤化疗；围手术期静脉高营养；经外周静脉穿刺中心静脉置管；并发症；护理
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.19.174
肿瘤患者围手术期静脉高营养及术后化疗患者常常需要通过静脉注射的途径给予高渗性、高粘稠度、刺激性药物， 这些药物可引起静脉炎、局部组织坏死等严重的局部反应。PICC是一种有效、方便、安全的置管技术， 高渗性、高粘稠度、刺激性药物可以进入人体的大血管， 大流量和高流速的血液能迅速将高渗性、高粘稠度、刺激性药物稀释， 从而减少了高渗性、高粘稠度、刺激性药物对机体的局部刺激， 减轻了肿瘤患者因反复穿刺造成的痛苦和对局部组织、血管产生的损伤， 提高了患者对治疗的依从性[1]。本研究对本院2014年12月～2015年 9 月38 例肿瘤患者在围手术期静脉高营养、术后化疗行 PICC 置管期间进行了精心的护理， 取得了满意的效果。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院2014年12月～2015年9月收治的38例肿瘤患者进行了PICC置管。男11例， 女7例， 年龄43～79岁， 平均年龄（61±6）岁；其中乳腺癌11例， 肺癌5例， 结肠癌17例， 脑胶质恶性肿瘤2例， 食管癌1例， 胰腺癌1例， 宫颈癌1例， 头静脉穿刺6例， 正中静脉穿刺6例， 贵要静脉穿刺26例；置管长度41～49 cm， 平均长度（45.0±1.3）cm， 留置时间21～211 d， 平均留置时间（116.0±31.7） d。
1. 2 方法 ①置管前准备：a.置管前查阅患者病历， 查看血小板计数、凝血四项， 有血栓史的患者需检查DⅡ聚体， 根据化验情况确定是否置管。b.征得患者及家属的同意， 签署知情同意书， 并向患者讲述PICC 置管的优点、方法、目的， 可能出现的并发症及置管前后注意事项， 做好患者术前心理疏导工作， 消除患者的思想负担， 达到置管过程中可以积极配合术者。c.选择血管， 选择粗、直、有弹性的血管， 避开肘关节及静脉瓣， 静脉首选贵要静脉， 其次是肘正中静脉及头静脉。d. 要消毒置管室， 置管室每日应开窗通风2次；用含有效氯500 mg/L的消毒液擦拭2次/d；紫外线照射消毒2次/d， 30 min/次， 置管前再次紫外线照射消毒30 min。e.嘱患者更换袖口宽松的衣服， 置管前1 h用温水或硫酸镁湿热敷穿刺侧手臂。②操作步骤：本院采用的PICC导管是美国巴德公司生产的规格为单腔4Fr的三向瓣膜PICC导管， 长度为60 cm。根据患者的病情及血管情况选择头静脉、贵要静脉、肘正中静脉进行操作， 患者采取去枕平卧位， 操作时要严格执行无菌操作流程， 头偏向穿刺侧， 下颌抵住肩部， 穿刺手臂外展90°， PICC管置入长度是测量穿刺点到对右胸锁关节+2 cm， 用0.5%的碘伏溶液对穿刺侧肢体进行整臂皮肤的消毒， 以达到最大化无菌屏障， 对穿刺侧肢体进行整臂皮肤的消毒， 在血管侧方进行穿刺， 先针尖刺入皮下在刺入静脉， 以免针尖斜面将血管刺穿， 见回血后降低角度进针少许， 固定针芯， 送人外套管， 用敷料压迫PICC导管尖端上方约1 cm处的血管， 退出针芯， 送至导管预计的长度， 外露5 cm， 将多余导管减掉， 置管成功后用思乐扣固定导管， 穿刺点用无菌敷料覆盖利于压迫止血， 然后用透明贴膜覆盖并固定， 严密观察患者生命体征及置管后的反应， 术后常规行X射线检查， 以确定PICC导管位置。
1. 3 判定标准 ①静脉炎患者表现为沿导管出现条索状红线， 局部肿胀、皮温高、有触痛。根据《护理学基础》中静脉炎的诊断标准判定机械性静脉炎[2]。②上肢浅静脉血栓患者表现为穿刺肢体皮肤出现水肿， 血管彩超检查证实有上肢浅静脉血栓形成。
2 结果
38例患者中33例按诊疗计划完成全程化疗及静脉高营养， 无并发症及不良事件发生；2例发生静脉炎， 外用局部涂擦喜辽妥或如意金黄散后好转；2 例发生上肢浅静脉血栓， 皮下注射依诺肝素钠注射液6000 AxaIU后恢复通畅。37例患者治疗结束拔管后穿刺处均愈合良好。
3 讨论
PICC置管被越来越多的医务人员和患者所接受， 病人的身心痛苦， 减少了对血管的损害， 提高了生存质量， 对于肿瘤患者， 更是一条生命通道， 通过对38例患者的护理工作的研究， 总结， 在PICC置管过程中对预防并发症及发生并发症后的护理有自己的一些体会。
3. 1 静脉炎的护理 ①置管前1 h用温水或硫酸镁湿热敷穿刺侧手臂。②严格按照无菌操作流程。③穿刺血管首选贵要静脉。④穿刺后送管时动作要轻柔缓慢以达到减轻对血管壁的损伤， 选择穿刺管时尽可能地选择细口径的导管， 减少对血管的机械性刺激， 并加强置管后的护理。⑤置管后密切观察穿刺点渗血及周围皮肤情况， 若发现有静脉炎发生的可能时要及时通知医生及时处理， 外用可局部涂擦喜辽妥或如意金黄散， 并用保鲜膜将穿刺处手臂包裹， 用湿热毛巾热敷， 防止水沾湿敷贴， 保持敷贴清洁干燥。⑥置管后24 h更换敷料， 若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料， 以减少感染的机会。⑦指导患者正确活动穿刺处肢体， 避免患者认为静脉炎后不能活动穿刺侧肢体的错误观念。⑧发生隧道感染应立即拔除导管， 将导管头端送检验科行细菌培养及药敏试验， 根据药敏试验全身应用抗生素， 局部加强换药。
3. 2 上肢浅静脉血栓的护理 ①严格按操作规程执行， 减少静脉炎的发生从而减少上肢浅静脉血栓形成。②血管内壁损伤时， 因为纤维蛋白层状累积， 极易形成静脉血栓， 所以置管前常规将导管浸泡到0～10 U/ml 肝素盐水中达到导管的作用， 进而达到减少对血管的机械性刺激， 以免损伤血管内膜。③置管后护理人员应详细指导患者进行握拳松拳等肢体锻炼， 减少静脉炎发生率， 也可从事一般性日常工作， 促进血液循环， 减少血栓的发生。④置管侧肢体袖口不宜过紧， 以免影响血液循环。⑤皮下b.i.d.注射依诺肝素钠注射液6000AxaIU。护士应认真做好术前评估， 严格规范操作， 加强宣教， 密切观察并发症的先兆， 及时处理总结经验。
PICC置管穿刺术在肿瘤患者在手术静脉高营养、化疗上的应用具有操作简单、穿刺成功率高、留置时间长、方便护理、并发症少等特点， 不仅减少了药物对身体的刺激和降低了反复穿刺给患者带来的痛苦， 而且有效地提高了患者对治疗的依从性[3]。在临床实践过程中加强了护理人员对 PICC置管技术、并发症和护理方法的掌握， 对置入PICC导管的患者进行密切观察和精心护理， 可以预防和减少静脉炎、上肢浅静脉血栓的护理等PICC置管并发症， 延长PICC导管留置的时间， 减少患者的痛苦， 促进治疗的顺利进行[4]。值得临床应用和推广。
参考文献
[1] 邓秀云， 石天利， 黄子珍.肿瘤患者化疗行PICC置管并发症的护理. 中国医学创新， 2013， 5（17）：78.
[2] 方华瑾.肝胆外科术后患者PICC置管并发症的预防和护理. 内蒙古中医药， 2012（17）：177-178.
[3] 刘洋， 齐玲.精细化护理在肿瘤患者外周静脉穿刺中心静脉置管术导管护理中的应用.现代中西医结合杂志， 2011， 20（35）： 4575-4576.