时间：2023-05-29 17:43:32
【关键词】剖宫产；面先露；胎头娩出
【中图分类号】R271.9【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0591
随着围产医学的发展，剖宫产作为处理高危妊娠的重要手段已在各级医疗机构广泛开展，由于医学技术的进步，抗生素，输血，液体疗法的完善，以及麻醉和监测水平的提高，手术的危险已明显降低，随着手术风险的减低近年来剖宫产率呈上升趋势，剖宫产手术的成功在很大程度上取决于娩出胎儿过程是否顺利，而术中胎头娩出情况是评价手术是否顺利的关键步骤。
1资料和方法
1.1一般资料20例为分娩过程中发现胎儿为面先露，10例为产前彩超检查发现胎儿为望星位，胎头高浮。剖宫产采用子宫下段剖宫产术，应用腰麻硬膜外复合麻醉，切口选择耻骨联合上两横指处横切口，切口长约10cm。
1.2方法对于面先露胎头娩出时应充分评估做好调整工作，若先露位于切口处或高于切口可先用手进入宫腔，将胎头由颈部向前摆平胎头姿势，使胎头与胎体在同一纵轴上，娩出胎头时为避免胎头仰伸，左手适度按压胎头，固定胎头，右手找好支点向切口撬起，助手于子宫底部加压助胎头娩出；若先露低于切口，无法摆平胎头姿势时则应将切口尽量加大，术者两手将胎头固定，向腹壁下压，一位助手与切口周围下压，另一助手于子宫底部加压共同娩出胎头。胎头娩出后，及时清理口鼻腔分泌物，按正常机转娩出胎儿。
2结果
剖宫产术中面先露娩出胎头掌握其技巧性可迅速娩出胎儿减少新生儿窒息，缺血缺氧性脑病的发生同时减轻对产妇的损伤。
3注意事项
剖宫产助娩胎头是以枕骨为支点，助手从子宫底部加压给胎儿一个力，术者以枕骨为支点向切口处撬起，两个力共同作用形成夹角将胎头娩出切口。其中面先露在胎头取出时有其特殊性，因面先露胎儿，胎体纵轴与胎头纵轴不在一条直线上，因此在面先露娩出胎头时助手从子宫底部给的力无法固定胎头以协助术者撬起胎头，所以对于面先露胎头娩出时应充分评估做好调整工作，充分固定好胎头，避免娩出胎头时胎头仰伸加剧从而延长胎头娩出的时间，加重对产妇的损伤。
讨论
胎头娩出是否顺利是评价剖宫产是否顺利的关键步骤。子宫切开至胎儿娩出的时间越长新生儿评分越低，新生儿窒息.颅内出血.吸入性肺炎，缺血缺氧性脑病的发生率越高。对产妇的影响：胎头娩出时间越长，发生子宫切口撕裂，大出血，形成血肿的几率越高，取胎头时对切开周围组织的挤压损伤亦增加了切口愈合不良的发生，导致产褥期感染的发病率增高。
关键词 铜矿床；矿体露头；表生变化；地质找矿；推测
中图分类号P62 文献标识码A 文章编号 1674-6708（2013）92-0110-02
从多年实际找矿经验得出，矿产的露头是寻找矿床的一项重要标志，对矿体露头进行正确的评价，直接关系着找矿工作是否成功。在实际工作中，由于缺乏矿体露头的变化特点和规律的了解，评价失误的情况时有发生，一些具有很大工业开发价值的矿床被错漏，还有一些表面厚大、实际贫乏的矿床被企业开发，损失了大量人力物力，却没有得到预期的回报。矿体在地表露头后，在各种自然因素的影响下其自身发生了很大的变化.在氧化作用下，不仅矿体的成分和状态发生变化，而且矿体的薄厚程度、形状和产状也都产生了一系列的变化。因此，如果不能仅仅凭借露头的大小、矿体的薄厚来对矿床进行判断，必须对各方面的影响因素进行精细的分析研究，综合考虑，才能对其原生成分加以确定，从而对深层矿体的工业价值进行正确的推测。
1 矿体露头的分类概述
1.1 矿体的原生露头
矿体的原生露头是指直接露出地面，没有经过氧化或者氧化比较微弱的矿体。原生露头的矿床矿体成分大多为具有在物理和化学性质方面表现高稳定性、难以风化的矿物成分。比如某些铬铁矿、钒钛磁铁矿等，也包括一些水晶、大理石等非金属矿。
1.2 矿体的氧化露头
在矿体露头中，大多数的矿体在物理和化学性质方面缺乏稳定性，很容易受到外在自然因素的氧化作用。尤其在矿体中含有较多金属硫化物的情况下，因为风化的作用，使矿物成分发生变化，形成颜色多彩的氧化带。在原生硫化物的矿床的寻找工作中，这个彩色氧化带是一个具有典型性的标志。在矿体的氧化露头中，尤其要注意对铁帽和风化壳的查找和研究，因为它们本身的特性，不仅是找矿工作中一项很好的标志物，有些时候其本身就极有可能是一个带有很大价值的矿床。对于铁帽来说，因为其形成的复杂性特点，通过对其分析可以对矿石的成分、岩层特点、氧化条件等多种因素进行分析判断，铁帽在对于铜、铅、锌、铁等多种金属矿产资源的寻找中作为一项重要线索发挥其重要的作用。风化壳是将原矿体中的一些难溶矿物成分，通过风化作用，在氧化带富集起来而形成的，是寻找铁、锰、镍等金属以及个别稀土元素的直接标志。
2 铜矿床的表生氧化分带
金属矿体种类多样，每种金属都有自身的特性存在。本来以铜矿床的找矿分析为例，对矿体露头的评价在地址找矿中的意义进行分析。
3 金属矿床的次生富集带
在金属矿中的某些金属元素在地下水的作用下从氧化带中分离开来，再经过渗透和化学变化后沉积形成了次生富集带。在次生富集带中的矿石价值要高出很多倍于原生矿石价值，因此，对次生富集带的分析和研究具有理论和实际的双重意义。从实践中发现，并不是所有的金属矿床都能够形成次生富集带，具有此种能力的只有个别金属矿，如：金、银、铜、铀和铁。
在铜矿床上的原生硫化物的上层经过氧化产生硫酸铜，和水结合形成的硫酸铜溶液渗透到潜水层以下，因为其所处的条件缺少游离态的氧，从而使其与其它金属硫化物进行置换反应生成次生硫化物，其沉积的结果就是形成了次生硫化物富集带，这对与工业地质开发来说具有很高的工业价值。
4 矿床露头对地质找矿的指导意义
矿床露头的准确评估才能是其在工业地质找矿中发挥其重要的作用，其中对矿体露头厚度和原生矿体厚度的评估失误在实际找矿工作中时有发生，带来很严重的负面影响。造成矿体露头厚度比原生矿体厚度扩大假象的原因主要有两种：一种是矿体露头的周围和上层覆盖的岩石进行氧化作用生成的各种产物对其产生了厚度扩大的假象；一种是矿体露头本身的金属元素发生氧化作用造成的矿体膨大产生了厚度扩大的假象。因为覆盖岩石的氧化产物造成的矿体扩大的假象，很容易误导地质找矿工作，吸引工业开发，造成企业巨大的损失。而对于由稳定性较差，易溶性好的物质组成的铜矿床来说，常常表现为露头的厚度减小而实际在地下深处矿体厚大的现象。这就会使工业找矿工作中对具有较大工业价值的矿床发生遗漏。
因此，对矿体露头进行准确的评估，不仅要对露头氧化矿石的物理成分和化学构造进行研究，还有对矿体的厚度，外部影响因素，深部原生矿石的主要成分和等级状况进行合理的推测，另外，对于铜矿床来说，矿床露头的变化情况与矿床整体的地形特征有关，同样在风化的作用下，铜矿体在稳定的岩石中呈正地形，在不稳定岩石中呈负地形。
综上所述，在进行工业地质找矿和矿点考察工作时，要对矿床露头的变化特征和实际环境状况进行综合的掌握，对区域地质地貌进行了解，才能够准确的对矿体资源进行判断，充分发挥矿体露头是实际工作中的指导意义。
参考文献
突然来了两个小混混，头发染得五颜六色。他们看到这个小女孩，微微一笑。然后，他们走到这个小女孩面前，说：“小妹妹，怎么了？”
那个女孩害怕地看着面前的两个哥哥，她说：“哥哥，我找不到我的爸爸妈妈了。”声音那么娇嫩柔和。
“小妹妹，那哥哥帮你找好不好？”
那个小女孩点了头，那两个混混露出胜利的微笑。
突然传来一个男人的声音：“露露，露露，你在哪里？”
小女孩很高兴，说：“我在这儿！”
那两个混混一副咬牙切齿的样子，说：“这次就放过你了。我们走！”
“哥哥，你们怎么走了？”小女孩一脸不解。
一个男人奔到小女孩面前，说：“露露，我可找着你了！”
“你不是爸爸。你是谁？”小女孩很伤心。
那个男人笑容温和，他说：“露露，我是爸爸的朋友，在你很小的时候我去看过你的。我是华叔叔。”
“华叔叔，我什么时候可以看到我的爸爸？”他的脸上现出一丝为难，随即说：“只要露露在叔叔家乖乖的，爸爸就会来接露露回家。”
露露很高兴，说：“那华叔叔，我和你回家。”
华正邦摸摸露露的头，说：“露露真乖，来，我们回家。”
齐露就这样住在了华正邦的家里。一年又一年过去了，可是，齐露始终没有等到她的爸爸。
每年生日，齐露都会问华正邦：“叔叔，爸爸怎么还没来接我呢？我今天生日，他也没有来，是不是爸爸不要我了？”
这个时候，华正邦总会慈爱地摸着齐露的头，说：“爸爸不会不要你的！”
这个情景一直延续到齐露14岁的生日，那天，齐露本来想找华正邦一起出去，可是，却听到一段对白：
“你干嘛还养着齐露？她爸爸明明死了，干嘛骗齐露还没死？”
“你不懂，我答应了齐露爸爸要好好养着她的。而露露，她要是知道她爸爸死了，怎么还会住在我们家呢？”
齐露听到这番话，跑了出去。
她哭了，她在心里咆哮：为什么要骗我？华叔叔，爸爸，都一样，都骗我！他们都在骗我，大家都在欺骗我！
哭后，她擦掉了自己脸上的眼泪，她对自己发誓：我决不再哭！也决不相信任何人！然后，她一脸平静地回到了华正邦的家，没有什么变化，只是，眼里少了一份天真，多了一份猜疑，仅此而已。
五年后.......
一个舞蹈教室里只有一个女孩，优美无比的身姿，把舞蹈的美显示得淋漓尽致。她穿着一双，红色的旧舞鞋，那是一种非常纯粹的红色。
“露露，走了。”一个女声响起。
那个沉浸在舞蹈里的女孩子没有停住舞动，直到，整支舞蹈结束。那个女孩子抬起了头，那是一张青春的面孔，眼里却有着不属于她面孔的成熟老到。
那个女孩子就是齐露，她走上了她妈妈的路——舞蹈。就像她当初紧紧抱住她妈妈那双红色的舞鞋一样，她紧紧抓住了自身对舞蹈的天赋。
齐露收拾好东西，小心地把那双红舞鞋放进盒子。然后，走出舞蹈教室。
“请问你们这里是不是有人叫便当？”一个男生走了进来，与正走出去的齐露撞个正着。
“对不起，对不起，你这个大衣很贵吧？真的很对不起。”看到便当的油渍沾到了齐露身上的昂贵衣服，那个男生急忙道歉。
齐露没有理会，只是捡起那双被撞翻的舞鞋，小心拭去上面的灰尘，又放好，然后不经意似的说一声：“没关系。”
“不行！我弄脏的我自然要把它洗干净。把你的大衣给我吧，我帮你送去干洗店，明天我送来这儿给你。”那个男生很坚持。
齐露安静地脱下了大衣。
那个男生见她里面穿得很单薄，就脱下自己的大衣，披在齐露身上。
又有点不好意思地搓着手说：“衣服虽然旧，但是好歹能保暖，你就先凑合着穿，行吗？”
齐露点头，钻进自己的车子里，开走。她手里拿着那个男生的大衣，眼睛瞄到后视镜的男孩，嘴角露出一丝笑意。
第二天，在她很早去舞蹈教室时，就看到了那个男孩。男孩带着憨厚的笑，说：“大衣还你。”齐露拿过大衣，说：“对不起，忘记拿来你的衣服了。”男孩呵呵地笑，说没关系。然后，齐露走进舞蹈教室，那个男孩在后面说：“我的名字叫海。”
一整天，齐露的心情都很好。其实，就连她也搞不懂自己，为什么要说谎，说没带来衣服，其实，衣服就放在车上。
就这样，齐露每天都会遇到海，在还了衣服以后，依然如此。齐露和海的关系渐渐熟络，和他在一起时，齐露会露出罕见的笑容。
齐露轻易打破了自己的誓言，她曾发誓不再相信任何人，可是，她明明很相信海的话。
渐渐，齐露和海见面的地方换成了电影院，咖啡店，可是，海没有向齐露表白过，齐露也没有。
有一天，海终于对着齐露说：“露露，和......我交往吧!我......我会好好照顾你的。”可是，齐露没有说话，她只是说：“让我考虑一下吧！”
齐露受到通知，她有机会出国演出。在爱情和事业这两个中，她会作出什么选择？
几天后，齐露找到了海，她正想说什么，海却阻断了她的话：“齐露，我想，我还是不能照顾你，我太穷了……”
“真的是这样吗？你还是对我说实话吧。”齐露的反应异常冷静。
海沉默许久，才说：“我收了华正邦的钱，答应离开你。”
齐露转身离开，地上，突然出现了一些水珠，如钻石般闪烁。
再一次被伤害，只有她自己知道心有多痛！其实，她已经决定留在这里和海在一起……
齐露出国去演出了，她美丽的舞姿令众人惊艳，她的舞姿，带着一种凄凉的美，吸引着人们的目光。
海在国内看到她的演出时，笑了。他自己知道，那个时候，虽然华正邦来找过他，但他并没有收下钱，只是，知道了齐露能出国演出的消息。所以，他决定放开他心爱的女子，让她完成她的梦想。现在，他知道了，自己当初的牺牲并没有白费。
没有了爱情的牵绊，齐露一心扑在舞蹈上，所以，在那段时间，她心无旁骛，只是想着：我要跳得更好！也许因为这种信念，她的演出一直受到人们的欢迎。
当初，她第一次在国外表演的时候，恰巧有另一个著名的舞蹈家冰舞也在表演。理所当然，那个时候她没有名气，所以，人自然都跑到冰舞那边去了。齐露那个时候看着空落落的观众席，没有沮丧，她仍然用心地表演着。在那天空空的观众席上，其实就有一个著名的公司董事。
后来，这个董事在自己的记者会上说到了她：“在某一次我去放松身心，看舞蹈的时候，我看到了一个女孩的舞蹈，那种舞蹈是用生命来跳的，从那个舞蹈中，我看到了真正的美。那个女孩，就是齐露。”在他说出这番话时，人们开始对齐露感兴趣，想着：那个女孩的舞真的很美吗？”
于是，从齐露的第二次演出开始，常常爆满，直到现在，仍是。
后来，有一次的大型演出需要她和冰舞合作，可是，就在那个演出里，她失去了自己的事业——她在舞台上重重摔倒了，左腿严重受伤。人们纷纷把斥责的眼光放到了冰舞身上，众所周知，冰舞很妒忌齐露。
再后来，不，没有后来了，人们再也没有在那个大舞台上发现那个美丽女孩的舞姿。
齐露在医院养伤的那段时间，她很静，没有说些什么，只是偶尔会看着相框里那个阳光帅气，却有些青涩模样的男孩。知道自己的左腿不能像往日一样舞动时，依然如此。齐露回国了，因为她已经没有价值留在国外。曾经风光过的那个美丽舞者齐露，真的就这样消失了吗？
“为什么最近都没有出现露露的新闻呢？”海这样疑惑着。
“小姐，你怎么了？”在街上，海看到了一个披头散发，走路歪歪斜斜的女孩子。他连忙走上去，扶着那个女孩。
那个女孩转过头来，却是心里熟悉的那个美丽面孔，海愣了，喝醉的齐露也清醒了，怔怔地站在原地。
他们就这样，一直看着对方，在拥挤的街道上，仿佛也只剩下他们两个人。
一会儿，齐露转过了头，走掉。海看着齐露，没有阻拦。他只是一直专注地看着。
海看着面前即将模糊的身影，抹抹眼睛，正想转身时，他的脚步突然停住了，因为——他看到面前的影子倒下了——齐露晕倒了！
海飞快地跑去，抱起齐露，她很轻。海一边看着齐露苍白的脸，一边急匆匆地赶向医院。
海坐在病床的旁边，看着熟悉而又陌生的齐露，她睡得很香，呼吸平静，眼睫毛微微颤动，就像一个小婴儿。海看着她，好想好好地抱抱她，因为，睡着的齐露太让人想怜惜。
齐露突然惊醒，看着身边的海，问：“我怎么在这里？”
“你晕倒了。”海平静地回答。
“哦。”齐露低下头，长长而又卷翘的睫毛在她精致的脸上打下一层阴影。海那么熟悉的温暖语气，让她心痛。
“露露……”海这样叫，齐露的身子明显震了一下，“你怎么了？怎么瘦了那么多？又怎么从国外回来？”
“我没事。不会跳舞了，再留在国外也没有什么意思。”
“不会跳舞了？”海忍不住问。
“左腿受伤了，医生跟我说再也不能跳舞了。”那么平静，仿佛说得不是她自己。
海心疼地看着她。尔后，他说：“你先在医院住一段时间吧，医生说你身体不是很好，明天我会来看你的。”他终于走了。
齐露的泪水也终于掉了下来。既然当初你可以为了钱放弃我，现在你又为什么那么关心我？是为了来玩弄我吗？
海每天都会来医院看齐露，心里说不感动，一定是假的。数天后，齐露出院。
出院那天，海开着一辆破旧的车子来接齐露，看得出，海有些不好意思，那个样子，就像他们第一次见面时拿自己的大衣给她穿一样。
坐在车上，海叮嘱着：“一定要吃好，酒不要喝太多，最好不要喝，偶尔要到医院来检查身体……”
齐露只是看着窗外，不时点点头。
“你，还会再跳舞吗？”沉默了一阵后，海这样问。
“不会了。”
“不行！露露，要相信你自己！”海突然很激动地看着齐露，连他在开车也不管了。
齐露正想回答，突然，她看到有一辆大卡车向他们撞来。
“小心！”齐露大叫。
海连忙转方向盘，可是，已经来不及了……
齐露看着身旁晕倒的海，仍然那么帅气，只是，脸上的血让他有些狰狞，齐露想用手帮他擦掉，可是，她没有力气了。
血模糊了她的眼睛，她感到自己脸上粘稠的东西越来越多。突然，左腿传来的一阵剧痛让她几乎痛晕过去，她真的好累，眼皮越来越沉重，她真的需要好好休息一下了……
舞台上，一个美丽的舞者在舞动，真的好美，她的舞蹈充满了生命的活力和坚韧。
一个墓地上，一个拄着拐杖的女孩子站在一座墓前，她说：“你看到了吧？我又重新回到我的舞台了，你一定很高兴吧？”那座墓的主人，是一个帅气年轻有点青涩味道的大男孩。
1136号病房里来了位新病人，叫露露。是个小女孩儿，六七岁的样子，长长的头发，或是扎个马尾辫儿，或是高高地挽成一个髻，盘在脑后。弯眉明眸，水嫩光鲜。
露露正在换牙，发音有些漏风，笑起来两颗缺失了的门牙露着粉红色的牙床，显得童真无邪。
只一会儿工夫，露露便和屋里的人混熟了。在众人的掌声里，又唱又笑。如果不是身上那件明显不合体的大号病服，你很难将这孩子与一个病人联系到一起。
露露见谁都叔叔阿姨哥哥姐姐地喊，让一向沉寂的病房忽然间多了几丝生机。
房间里的病人和家属都主动和露露的爸爸妈妈拉家常，只有15岁的少年一哲依旧躺在床上看自己的书，一言不发。
一哲是那种个性十足的孩子，有着与年龄不相符的老成。从住进来的第一天起，一哲始终面无表情。然而这个沉默的少年却有着足够的观察力，在不动声色中，将病房中的风吹草动尽收眼底。
像每一个刚入院的家长那样，露露妈妈和大家聊着露露的病情：露露喜欢舞蹈，每个双休日都去少年宫练习，年初孩子便经常喊膝盖疼，到当地的医院检查，医生说可能是小孩生长发育引起的，一直没引起重视。上周排练舞蹈时，露露右膝剧痛，喷了药也不管事儿，到现在，不但右膝关节肿胀，甚至整个右下肢都不能活动了。这可把露露的爸妈吓坏了，赶忙带孩子来到省城。
听着露露妈妈的诉说，屋里一阵沉默。没有人比这个屋里的家长们更清楚，露露的临床表现与自己的孩子如出一辙。骨肉瘤，这种多发于青少年群体中的顽症，其5年生存率不足70%的现实让每一个人闻之凄然。
露露做完针吸式病理活检的第三天，结果出来了，毫无悬念的骨肉瘤。由于是初期，专家建议保守治疗，边化疗边观察，尽量保留肢体。
拿到诊断结果之后，屋里便不见了露露的妈妈。露露的爸爸守在女儿床边，如灵魂出窍般，反应迟钝、目光空洞。
晚上，露露的妈妈终于出现了，像昨天一样，露露妈妈热情地和大家打招呼，如花的笑靥背后，隐忍着难言的痛苦。
大人世界里发生的一切，露露毫不知情。依然快乐地笑着，给大家唱她喜欢的歌谣，讲她们舞蹈班上发生的那些事。
像所有的小女孩儿那样，露露对沉默的一哲有着无比的好奇。她常常隔着一张床的距离和一哲说话，问这问那。有时，露露甚至要爸爸把她抱到一哲的床上，看一哲画画，让一哲给她讲故事。
自从有了露露，一哲明显开朗了许多。这个只有15岁、身高却已经1.82米的大男孩因为打篮球时摔倒，膝关节肿痛，被同学们送回家，天真的父母甚至埋怨儿子玩得太野。及至夜里疼痛加剧，这才到医院就医，确诊为右股骨下端骨肉瘤伴病理性骨折，由于病情严重，不得不进行截肢手术。
巨大的打击使一家人几欲崩溃。尤其是这个英文名字为Michael、能将乔丹的篮球生涯讲上几天几夜的大男孩更是无法接受这一现实。一哲如一头受伤的小豹子般，愤怒地嘶吼咆哮，拒绝截肢。
然而当父亲颤抖着跪在床前哀求儿子配合医生治疗时，这个暴戾男孩的固执、倔犟瞬间土崩瓦解。他闭着眼睛，一言不发，汩汩的泪水像永不干涸的小溪，流了满脸满颈。
由于病人的拒绝，一哲入院整整一周来，除了消炎止痛，医生束手无策。
直到昨天，父子俩终于达成协议：父亲送一哲去肿瘤医院，如果这个全国顶尖的专业医院的诊断和省医院一致的话，一哲答应接受医院的所有安排。
那个夜晚，已经快12点了，许多病房都熄了灯，我正在护士办公室看书。听到有人敲门，打开门，是一哲的父亲，他推着轮椅上的一哲。
一哲的父亲小心翼翼地问我，一哲是不是可以短暂地走几步？
我一头雾水。
天底下竟还有这样的家长，孩子的腿都骨折了，却还要孩子走路？
看我疑惑，一哲轻轻地说：“阿姨，我想从病床上走到门外，只这几米远，不会有事的。”
我问：“为什么？”
一哲笑了，脸上有着和他的个性极不相称的腼腆：“如果我‘走’出病房，露露就会相信我的病‘好’了，这样，等到以后，当她面对化疗的痛苦时，就会有一份真实的希望支撑着她。”
一股异样的情愫在我心头迅速地涌起。我扭头去看一哲的父亲，一哲的父亲冲我点了点头，低低地说：“护士长，求您了，答应孩子吧，我量过，从一哲的床到门口，只需要走九步……”
一股温润漫过我的心头，我轻轻地俯身，拥抱了一哲。
那一刻，我甚至想拥抱一下一哲的父亲，我很清楚此时这位父亲的心境：孩子的生命风雨飘摇，能给他人带来希望并让自己快乐的机会不多，尽管这样的决定让父亲的心滴血，可他还是不忍拒绝儿子的请求。
第二天上午，一哲的父母早早地收拾好东西，众人心照不宣地谈论着那些过往中的开心事，病房里不时传出阵阵笑声。
9点多，陪主任查完病房，我让护士把轮椅放在门口，然后走进1136号病房，大声地对一哲说:“祝贺你，小伙子，你的病完全好了，终于可以出院了。”
一哲穿着球服，胸前印着迈克尔・乔丹运球上篮的硕大图片，看上去神清气爽、英姿勃发。
听到我的声音，一哲从床上下来，看上去轻松而快乐。然而在这个少年右脚着地的瞬间，我还是清楚地看到他面部的肌肉本能地一紧。
一哲笑着和众人说再见。
露露躺在爸爸的怀里，一脸羡慕地对一哲说：“一哲哥哥，等我也跟你一样把病治好了，就让爸爸带我去你家，你答应过我的，一定要带我去看大海哦！”
一哲笑着点了点头：“露露，听医生阿姨的话，你一定要坚强，记着，我在大海边等你哦！”
众人有说有笑，露露的父亲搂着女儿，下巴抵在女儿的头上，一言不发。这个知情的粗犷男人目送着一哲离开，紧咬着嘴唇，大口大口地喘着长气，不让眼泪掉下来。
一哲向露露挥手，然后，一步一步地向外走去。只走了九步，众人便从后面不约而同地围拢上去，用人墙挡住了露露的视线。
没有人愿意让小女孩儿看到，那个少年走到门口，满头大汗地扑向轮椅时的痛苦模样。
我在一个15岁少年的背影里泪流满面。
这个坚强的少年，面对噩运，不是悲伤得无所事事，绝望得将痛苦的尘屑撒向身边的每一个人，而是选择在疼痛中开花，将暗淡的际遇转变成生命中灿烂的瞬间。
关键词：甘露醇；眼科疾病：应用体会
【中图分类号】R977.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0317-02
甘露醇是临床较为常用的一种药物，其最广泛的用途是作为一种高渗脱水剂迅速是组织间、细胞间的水分脱去，因此在用于治疗各种原因引起的水肿方面作用确切。根据这一特点，在治疗眼科疾病方面，其主要被用于眼内压升高的患者迅速降眼压治疗，研究表明甘露醇循环进入眼部后不但可以减轻或消除眼角膜和房角组织的水肿，而且可以房角增宽而使房水恢复正常的流动[1]。同时甘露醇能够使血液和房水间的渗透压增高，使眼睛内部的血液和渗出液加速向外流动，从而改善房水的循环，有利于渗出物的吸收，从而起到治疗疾病的目的。本文基于此对甘露醇在眼科的使用做相关总结报道，以期为临床提供线索。
1 资料与方法
1.1 临床资料:选取我院2011年4月至2012年4月间眼科住院患者中使用了甘露醇治疗的60例作为研究对象，其中，男31例，女29例，年龄17～72岁，平均57.5岁。临床表现主要集中在视力模糊、眼睛疼痛、头痛、头晕，部分患者有精神烦躁、伴有恶心呕吐；本组60例中合并有高血压或冠心病患者共计12例，合并有糖尿病者9例。
1.2 方法:患者入院后详细询问病史和既往患病史，对药物的过敏史等，并了解目前服用的治疗基础疾病的药物，进一步完善眼科相关检查，对于急诊患者，在确定眼内压极高（大于35mmHg）的情况下紧急给予20%甘露醇250ml静脉滴注，用药过程中密切关注眼内压的变化情况，一般来说在使用两小时后眼压如果仍未降至正常水平应该重复使用一次，但二次使用的过程中更应该密切监测眼内压的变化情况，当眼内压降至正常值时要减缓液体的滴注速度。在此过程中注意观察记录患者有无不良反应发生。
2 结果
2.1 甘露醇治疗眼科疾病谱概况:本组使用甘露醇治疗的60例患者中有47例均为不同类型的青光眼，占78.33%，其中急性闭角型青光眼19例，慢性青光眼20例，继发性青光眼8例；其次为眼科手术后预防高眼内压用药10例，占16.67%；其次是眼外伤使用3例，占5%。
2.2 使用甘露醇的常见不良反应:本组60例中出现不良反应者共13例发生不良反应，发生率为21.67%；具体为出现出现头痛、头晕7例，出现血肌酐升高者3例，出现电解质紊乱者3例。所有患者给予相应的对症处理后恢复正常。
3 讨论
3.1 甘露醇的作用原理:甘露醇是一种还原性的六碳糖，分子量182，溶解在水溶液内可作为例子晶体使用，20%的甘露醇是一种高渗溶液，通过静脉滴注或推注后，由于其分子量较大不易通过毛细血管壁，不参与体内代谢，经过循环后经肾脏随尿液排出体外。在眼内高压是给予甘露醇治疗能迅速提高血浆渗透压，促使组织间液及细胞内水分向血浆转移而产生组织脱水作用，从而降低青光眼患者的房水量和眼内压，同时甘露醇能够使血液和房水间的渗透压增高，使眼睛内部的血液和渗出液加速向外流动，从而改善房水的循环，有利于渗出物的吸收，从而起到治疗疾病的目的[2]。
3.2 甘露醇的治疗谱
3.2.1 各种类型青光眼急性期:该疾病根本的发病原因是由于眼部各种原因使房角发生慢性或急性粘连而部分或全部关闭，从而导致防水循环受阻，眼内压急剧升高，最终因为压迫视网膜或视神经等出现失明，是眼科极为严重的疾病，该病在急性期的治疗主要就依赖于快速有效的降低眼内压，为手术根治创造条件。应用高渗脱水剂甘露醇，可迅速提高血液渗透压，使璃体内的水分向血管内渗透，眼内容积减少而迅速降低眼压，保证手术实施的安全，并能促进局部降眼压药及碳酸酐酶抑制剂发挥更好的降压作用。
3.2.2 围手术期预防性的用药：很多眼科手术在手术前使用高渗性甘露醇有助于促进防水循环，有利于降低眼内压和局部炎症反应，为手术的顺利进行提供更好的条件。在术后使用甘露醇治疗，有利于预防术后眼压升高的作用，而且对加快前房反应的消退，降低后囊浑浊的发生亦有明显疗效，利用甘露醇还能降低眼内压、眶内压和玻璃体内压的作用，也可用于角膜移植、眼眶肿瘤摘除等手术前后的降眼压治疗，以防止并发症[3]。
3.2.3 外伤性眼疾病：眼部外伤后很多回发生较为严重的局部水肿和炎症反应，高渗性的甘露醇有利于减轻炎症，减少渗出，对治疗有积极的作用。
3.3 甘露醇使用的不良反应
3.3.1 头痛、头晕：该反应发生率相对来说还很高，主要分为早期和后期，在早期由于甘露醇经血液循环进入机体后会引起一过性的血管扩张，导致颅内血容量增加，从而颅内压升高而发生头痛、头晕；在后期当甘露醇发生渗透性脱水作用后，在降低眼内压的同时也会降低颅内压，从而出现低压型的头痛和头晕。更为严重的还会出现性头晕等症状，即坐起或站立时症状加重，平卧后症状减轻或缓解。
3.3.2 诱发心衰或是急性肺水肿：这是较为少见的并发症，但发生后后果较为严重，主要见于那些患有心血管基础疾病的患者，主要的原因是快速输注甘露醇后导致循环血量急剧增加，心脏负荷增加，从而诱发心衰或肺水肿。
3.3.3 肾功能损伤：由于甘露醇是一类不参与机体代谢，通过肾脏排出体外的药物，在应用大剂量甘露醇后，药物会在肾小管上皮细胞外蓄积，并刺激肾小球动脉强烈收缩、痉挛，致使肾小球血流量急剧减少，滤过率骤然下降，尿量减少而诱发急性肾功能损害甚至急性肾功能衰竭[4]。
3.4 甘露醇使用禁忌症：正如上文所言，甘露醇有着诸多的特殊理化性质，基于此，在已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，禁止使用甘露醇，因为使用后会一直蓄积与体内导致更为严重的后果；对于心功能不全患者或有严重心血管基础疾病的患者使用时要慎重选择，以免诱发心衰；对于颅内有出血性疾病或其他内在出血性疾病的患者使用时要严密监测血色素。
甘露醇可谓是一种古老而常用的静脉使用的渗透性脱水剂，其在紧急降低眼内压、颅内压方面的效果是肯定的，本文也充分分析其在眼科中的应用范围和疗效，望能为广大同行提供有价值的线索。
参考文献
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[关键词]煤层露头；沉积环境；露天矿勘探
1、勘查区位置
胜利煤田东一号露天煤矿位于内蒙古自治区锡林浩特市宝力根苏木境内，矿区南北最长8.40km，东西最宽5.20km，面积30km2。
2、地质背景
2.1构造条件
胜利煤田位于二连盆地群～乌尼特拗陷西部边缘隆起带的中部，北为查干敖包-阿荣旗深断裂带，南以西来庙-达青牧场大断裂与腾格尔坳陷为界，西邻苏尼特隆起带，东邻大兴安岭隆起带，属锡林浩特北部新华夏系弧形构造体系。受新华夏系扭应力影响，形成了多字形构造。
图1 胜利煤田东一号露天矿区构造纲要图
东一号露天矿主体构造形态为一走向N E 50°的两翼不对称的宽缓向斜。发育断层6条。地层较稳定，煤层发育好，地层倾角除因断层切割而发生变化外，一般为0～12°。西北翼地层岩性复杂，煤层短距离内分叉、变薄甚至尖灭。见图1。
2.2地层条件
胜利煤田古生代地层区划为华北地层大区，内蒙古草原地层区，锡林浩特―磐石地层分区。中、新生代地层区划为滨太平洋地层区，大兴安岭―燕山地层分区，博克图―二连地层小区。为隐伏煤田，本区发育的地层有古生界志留～泥盆系、二叠系下统；中生界侏罗系上统兴安蛉海白垩系下统扎赉诺尔群；新生界新近系及第四系。煤田盆地基底由志留～泥盆系和二叠系地层组成，有侏罗系、白垩系地层出露。见表1。
东一号露天矿揭露地层有中生界侏罗系白音高老组、白垩系下统扎赉诺尔群大磨拐河组（K1d）和伊敏组（K1y）；新生界新近系（N2）及第四系（Q）。
2.3煤层特征
东一号露天煤矿含煤地层为白垩系伊敏组（k1y）、大磨拐河组地层（k1d），从钻探揭露情况来看，含煤地层发育有19组煤层，其中伊敏组自上而下发育有1煤组至12煤组，大磨拐河组自上而下发育有13煤组至21煤组。含煤36层。含煤地层厚度最小3.13m，最大1675.25m，平均473.78m，煤层总厚度最小0.55，最大59.62m，平均22.36m；含煤系数4.72%。
表1 胜利煤田区域地层表
3、勘查工作布署
3.1勘查间距
根据勘查类型及以往勘查成果布设勘查线，勘查线方向为N34°W，与普、详查阶段勘查线方位一致。依据DZ/T0215-2002《煤、泥炭地质勘查规范》的要求，本次勘查工程间距以400×400m工程间距圈定探明的资源量，800m×800m工程间距圈定控制的资源量，初期采区在钻探工程基本线距400m×400m工程间距基础上进行平行等距加密一倍，形成200m×200m工程间距；以上所确定的勘查工程网度，对煤层、煤质、构造、水文地质及工程地质条件等地质因素的查明程度及开采技术条件的研究程度均能满足现行《规范》要求。
3.2勘查手段
勘查区为第四系全覆盖，含煤地层埋藏浅、可采煤层厚、构造较复杂。勘查方法采用地震、钻探、测井、地形测量、采样化验、水工环地质测绘、抽水试验、工程地质、岩石物理力学性质试验等手段进行综合勘查。
4、施工过程中对煤层露头的控制
根据《煤、泥炭地质勘查规范》DZ/T 0215-2002，勘探阶段应严密控制与先期开采地段或初期采区有关的主要可采煤层露头位置，在掩盖区，隐蔽煤层露头线在勘查线上平面位置应控制在75m以内。因此，本次勘查是在先期开采地段200m×200m工程间距的基础上，利用三维地震对煤层露头位置加以控制，施工过程中进行钻探与地震资料进行对比，并利用钻探对地震进行了验证。地震解释的主要煤层隐伏露头与钻孔实际揭示的资料吻合好，精度高。4煤层隐伏露头在37个钻孔中，煤层上部被剥蚀变薄，其南部钻孔被剥蚀无煤，北部4煤层赋存正常，5煤层隐伏露头在23个钻孔中上部被剥蚀变薄，其南部煤层被剥蚀无煤，6煤层隐伏露头在11个钻孔上部被剥蚀变薄，其南部钻孔被剥蚀无煤，北部赋存正常，钻探很好地进行了验证。
5、成果小结
勘查区内有可采煤层8层，通过钻探及三维地震的资料分析对比，发现勘查区主要可采煤层（4、5、6号煤层）的露头位置与详查阶段有很大的变化，不仅露头发育范围变大，而且受同沉积构造的影响，出现了阶梯状起伏，形态也不规则，沉积环境分析认为4、5、6煤层沉积期是在大型湖泊淤浅基础上逐步发育的，此时的沉积环境由深水湖泊相转化为浅水湖泊相，沉积物质也由泥岩相变为以粉砂岩为主，局部夹细砂岩、粗砂岩及砂砾岩。总体来说，通过钻探及三维地震等勘查手段，查明了区内主要煤层隐伏露头位置。从而为本区以后的建井开采提供了可靠的地质资料。
参考文献
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[2]李文国.内蒙古自治区岩石地层[M].武汉：中国地质大学出版社，1996
[3]沈吉，薛滨.湖泊沉积与环境演化[M].北京：科学出版社，2010
[关键词]肿胀技术；皮肤软组织扩张术；头皮缺损；颅骨外露
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）10-1437-02
Repairing scalp defect with skull exposure to combine skin soft tissue
expansion and tumescent technique
LIU Zhao-xin1,MA Xian-jie2,YI Cheng-gang2
（1.Department of Burns and Plastic Surgery,General Hospital of Yankuang Group，Zoucheng City,Zoucheng 273500, Shandong,China; 2. Institute of Plastic Surgery,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University, Xi'an 710032,Shaanxi,China）
Abstract：ObjectiveTo explore the treatment effect of combining skin soft tissue expansion and tumescent technique for repairing scalp defect with skull exposure.Methods8 cases of scalp defect with skull exposure were treated by combining skin soft tissue expansion and tumescent technique. 9 cases of scalp defect with skull exposure were treated by skin soft tissue expansion alone. The intraoperative blood loss, postoperative pain and postoperative haematoma were compared between two groups.ResultsThe intraoperative blood loss reduced, postoperative pain and postoperative haematoma were alleviated after combining skin soft tissue expansion and tumescent technique for repairing scalp defect with skull exposure. Satisfactory results were get after 3 months to 2 years follow-up.ConclusionIt is an effective technique for repairing scalp defect with skull exposure to combine skin soft tissue expansion and tumescent technique. It deserves wide clinical application.
Key words：tumescent technique；tissue expansion；slap defect；skull exposure
皮肤软组织扩张术修复头皮缺损伴颅骨外露是常规治疗方法[1]，目前在临床上广泛应用，然而术后血肿、疼痛和副损伤等并发症发生率还比较高，因此如何有效地预防和治疗并发症是提高皮肤软组织扩张术成功率的关键。我科自2000年将皮肤软组织扩张术与肿胀技术相结合，修复头皮缺损伴颅骨外露8例，发现与以往9例未采用肿胀技术的病例比较，术中出血少，术后早期疼痛减轻，术后血肿发生率低[2]。
1资料和方法
1.1 一般资料：本组共8例，男6例，女2例，年龄最大65岁，最小10岁。致伤原因：电烧伤6例，癫痫发作后烧伤1例，感染后1例。头皮缺损范围最大10cm×8cm,最小6cm×5cm。扩张器选用肾形或圆柱形，容量80～300ml，扩张时间30～60天，对照组为2000年以前行同样方法但未采用肿胀技术的9例头皮缺损伴颅骨外露患者，头皮缺损面积与本组大小相当，在术中出血、术后早期疼痛及术后血肿发生率等方面进行比较。
1.2 手术方法
1.2.1 第一期：根据患者头皮清创后预期缺损的大小和形态，选择肾形或圆柱形扩张器，其长轴均大于创面的1/4，手术切口一般长2～5cm,与扩张区垂直。麻醉采用肿胀麻醉，按2%利多卡因20ml+1:1000肾上腺素0.5ml+生理盐水至500ml配制肿胀液。小儿不配合者，采用全麻+肿胀麻醉。肿胀液注射后局部肿胀变硬，色泽发白为止。扩张囊埋置在头皮帽状腱膜下，扩张壶外置。术中注意分离层次清楚，止血彻底，头皮间断分层缝合，并放置负压引流。扩张器术中可适量注水，以后1～3天注水一次，注水达到预期容量后即可实施Ⅱ期手术。
1.2.2 第二期：肿胀麻醉后首先取扩张器，然后彻底清除病变组织，颅骨外露处将坏死颅骨外板凿除，以3%双氧水+0.1%新洁尔灭+0.9%生盐水清洗消毒创面，扩张皮瓣采用平铺推进或旋转推进修复创面，并放置负压引流。
2结果
2.1 本组及对照组患者在术中出血量、术后1～3天疼痛程度及术后血肿三个方面进行比较。本组患者皮肤软组织扩张术Ⅰ期和Ⅱ期出血少，一般少于50ml，术后1～3天疼痛明显减轻，一般不需用止痛剂，术后未见头皮血肿。对照组9例皮肤软组织扩张术Ⅰ期和Ⅱ期出血均大于100ml,术后大部需用止痛剂，术后头皮血肿2例。
2.2 典型病例：患者，男，10岁，5千伏高压电烧伤头部。后枕部头皮均为三度烧伤，头皮坏死面积5cm×8cm，部分颅骨外露，颅骨外板部分坏死。手术采取全麻+肿胀麻醉，于两侧颞顶部分别埋置150ml圆柱形及100ml肾形扩张器，扩张32天后取出扩张器，彻底清创，颅骨外板凿除，头皮瓣转移修复创面，皮瓣成活良好。术后随访1年，疗效满意（图1～3）。
3讨论
3.1肿胀法下皮肤扩张术治疗头皮缺损伴颅骨外露是一种安全可靠实用的方法。自从Radovan[3]1982年报道扩张器以来，皮肤扩张术在临床中逐渐得到了广泛应用，目前应用皮肤扩张术修复头皮缺损伴颅骨外露已是常规手术。其扩张后的“额外”皮肤与缺损区色泽、质地和毛发分布相类似，解决了传统植皮术后仅封闭创面而没有毛发生长，毛发移植需新的供区且成活率低的难题。肿胀技术由Klein在吸脂手术中首次应用[4]，其麻醉效果好，手术创伤小，术中出血少，术后恢复快。作者将二者相结合，充分发挥各自优点，为修复头皮缺损伴颅骨外露提供了安全可靠实用的方法。
3.2肿胀技术术后的长效镇痛机制：由于肿胀液中含有大量肾上腺素，其收缩血管的作用和肿胀液对组织中微小血管的压迫作用，延缓了利多卡因的吸收，其血浆浓度高峰期推迟，止痛时间延长。
3.3应用注意事项：头皮缺损伴颅骨外露创面往往伴有感染，为争取切口一期愈合，术前全身及局部应用有效抗菌素，术中彻底清创，以3%双氧水+0.1%新洁尔灭+0.9%生盐水清洗消毒创面，Ⅱ期手术凿除坏死颅骨外板[1]，术后放置负压引流。皮肤软组织扩张器选择一般为肾形或圆柱形，其容量宜偏大，以扩张容量（ml）与创面大小（cm2）比值为4左右[5]，使用前仔细检查，防止扩张器渗漏。Ⅰ期手术以缺损创面为中心，手术切口及剥离范围距离缺损边缘至少2cm以上，以防头皮扩张后扩张器外露。一般采用两个扩张器联合埋置，埋置后可立即注入液体，一般为扩张器容量的20%在右，有利于扩张囊伸展，防止折叠，同时可起到压迫止血作用。以后扩张器注水根据扩张皮肤血运1～3天一次，在囊部血运正常的前提下可超量注水，最多总量可达扩张器容量的一倍。Ⅱ期手术皮瓣切口设计尽量顺着血运自然走向和毛发方向，尽量减少张力，必要时可将皮瓣内侧纤维囊“井”字切开，以利于皮瓣成活和减少毛发脱失。
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[4]Klein JA. The tumescent technique for liposuction surgery[J]. Am J Cos Surg,1987,4:263-267.
1促自然回转法，目前国内应用的方法
1.1胸膝卧位法 是常用的转胎方法，让孕妇排空膀胱，松解裤带，先在床上做下跪姿势，然后将腹部尽量贴紧床的平面，大腿侧与床的平面垂直，跪15 min/次，2次/d。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心的改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动完成。如此法能正确使用7～10 d，成功率可达70%～80%。为增加胎儿转位，孕妇在采取胸膝卧位后当晚采取侧卧位，如为骶右前位，则取左侧卧位，这样有利于胎头顺着子宫侧壁旋转，有时胸膝卧位式中不能奏效，但因臀位已退出盆腔而加用侧卧位后得以成功转位。此法缺点是不适常使孕妇难以坚持，且妊娠合并心脑血管疾病不宜使用。
1.2激光照射或艾炙至阴穴 孕妇排空膀胱，松解裤带，取坐位或平卧位，用激光照射两侧至阴穴，也可用艾炙双侧至阴穴，1次/d，15 min/次，5次为1疗程。成功率达84.8%，此法回转机理与胎动增加有关。
1.3甩臀法 孕妇双足分开直立，双手扶桌沿，双膝与臀部顺胎头屈曲方向做规律性旋转15 min，接着取胎背朝上的位置侧卧30 min，早晚1次/d，7 d为1疗程。此法回转机理是通过甩臀运动使较重胎头向下回转。
1.4中药疗法 当归、白术、白芍、泽泻、茯苓各15 g，川芎5 g；常用作为其他促回转法的辅助治疗。
1.5反屈姿势矫正胎位法 孕妇松解裤带后仰卧于床沿，双下肢下垂，足不着地，腰部垫上布垫使之抬高30～35 cm，头中下垂呈反屈姿势，早晚各1次，10 min/次，7 d为1疗程。
促自然回转法法对臀先露的矫治有一定效果，但重要的是要掌握住良好的妊娠时间，孕周30～32 w为促自然回转的最佳时间。此外对子宫敏感，腹壁紧的初孕妇加用沙丁胺醇可提高促回转成功率。如促回转不成功应行人工矫治。
2人工矫治，外转胎位术
应用上述矫正方法无效者，于妊娠32～34 w时可行外转胎位术。由于外转胎位术有效地降低了臀产率，凡临产前的臀先露，只要条件许可，应不失时机的矫正。
外转胎位术禁忌症：先兆早产，羊水过少，容易导致胎儿宫内窘迫的重度妊高症，前置胎盘，胎盘早期剥离，妊娠合并心脏病，慢性肾炎及糖尿病，子宫有手术史或前次剖宫产，B超下有明显脐带绕颈者。
外转胎位术的方法：有B超条件者可以先用B超检查臀先露性质，是否已入盆及脐带分布情况，有无脐带绕颈及胎盘位置。手术前用胎心听筒数胎心率并做好记录。术前30 min口服沙丁胺醇4.8 mg，术前排空膀胱，孕妇平卧，两下肢屈曲稍外展，露出腹壁，术者一般站在孕妇右侧，然后按产科四步手法查清胎位并借以试探子宫松弛程度。胎位查清后，凡先露在盆骨入口以上者，以一手将胎头沿胎儿腹侧保持胎头俯屈，轻轻向骨盆入口推移，另一手将胎臀上推，与推胎头动作相配合，直至转为头先露，转胎时动作应该轻柔而连续，切忌用暴力。
对先露部已进入骨盆入口时，则可由助手戴无菌手套，在子宫松弛时，以一手示指和中指沿阴道前壁滑入至穹窿部，轻轻将先露向上托起，将胎臀退出骨盆，术者借此在下腹部以一手握住胎臀继续用上法进行转胎术。
在胎位纠正后，应再听胎心音，若胎心率加速或减速在短时间内不能恢复者，则有可能脐带受压，应转回原来胎位，若在术中胎动频繁而剧烈，胎心率异常，也应停止转动，退回原胎位观察30 min。
照上述方法进行臀先露外倒转，如技术纯熟，从孕周方面观察，完全臀先露在孕38 w以前成功率极高，几乎全部成功，孕40 w左右成功率为80%；单臀先露在孕34 w以前几乎全部成功，以后逐渐降低，至孕40 w时成功者仅为2/3。不完全臀先露情况与单臀先露基本相同。
张全意原本是学考古的，正准备去国外深造时，父母却死活不同意，还给他开了这家公司拖住他。张全意是孝子，只能听从父母的安排了。只是他心不在此，做起生意来也是心不在焉的。
李晓露在工作上锋芒毕露，很快张全意就开始注意到她了，时不时找她谈谈，还约她一起出去吃饭。
这天晚上，李晓露正在公司里加班。张全意走过来说：“先把工作放一放，我带你去见个朋友。”路上，张全意告诉她，这个朋友叫宋宁刚，是他考古系的同学，他们本来约好的一起去国外深造，可是因为父母不同意，他没能去成。现在宋宁刚学成归来，他这做兄弟的当然要好好跟他会会了。
宋宁刚穿着很随意，可是浑身都透着一股子儒雅，一看便知是个很优秀的男人。宋宁刚一看到李晓露就吃惊地说：“老同学，你可没说你会带女朋友来。”李晓露弄了个大红脸，张全意忙解释。
三人坐下来，张全意从包里拿出一个红布包着的东西，对宋宁刚说：“看看你在国外学到了什么，能看出这是个什么东西吗？”宋宁刚奇怪地说：“什么东西，搞得这么神秘？”说着打开来一看，李晓露也凑过去一看，见是一块石头。这块石头的表面遍布着亮晶晶的东西，在酒店的灯光下，更是闪闪发亮。不等宋宁刚说，李晓露便问道：“这是什么石头？好漂亮！”
宋宁刚问道：“情定三生的传说你听说过没有？”李晓露点点头说：“当然知道，所谓三生有缘嘛。可是这跟它有什么关系？”
宋宁刚说：“情定三生的三生石其实是雌雄一对石头，男女双方只要对着石头说出对对方的爱意，他们的爱就会天长地久。依我看来，这是一块雄的三生石。”
李晓露捂着嘴直笑，她从来没有听过比这更好笑的笑话了。张全意说：“你别笑，他说的是真的。你不是学考古的，不会知道很多的传说其实都可以在考古学中得到验证。比如传说中的特洛伊城和诺亚方舟等都已经通过考古证实是真的存在了。”
李晓露见他说得很严肃，吃惊地说：“这是真的？”
张全意点点头说：“真的。你看我只有这么一块，所以虽然我认识很多姑娘，可是至今也没有结过婚。”跟着又把三生石放在她的手中说：“你是个美丽的姑娘，但可惜现在还没有找到意中人，所以，我把它送给你。等到有一天，你见到另一位拿着三生石的人出现在你的面前，那就是你上天注定的丈夫。”
李晓露见他说得这么认真，半信半疑地收起了三生石。
这几天张全意去了国外谈生意。晚上李晓露做完了手头的事，正准备回家，电话响了，是宋宁刚打来的，他约她出去吃饭。李晓露对他的印象并不坏，就答应了。
宋宁刚说：“全意出国前曾托我照顾你，但是我一直很忙，今天好不容易抽开身来，约你出来吃吃饭，你不会介意吧？”
李晓露心里一暖，笑着说：“怎么会介意呢？不过我不是个柔弱的女人，用不着照顾的。”
宋宁刚大笑，说：“全意总是对女人怜香惜玉的……”
李晓露心里一痛，看来在张全意的心中自己也只是跟他过去的那些女人一样。她不知道自己是怎么跟宋宁刚分手的，又是怎么回到家的。她不是没有失恋过，每次失恋她都能很快地恢复过来，但是这次不行，她怎么也忘不了张全意。明知道想要忘了他最好的方法就是离开公司，但是现在他在国外，公司里就她在撑着，如果她走了，公司也就瘫痪了。
没办法，李晓露只能忍着到公司来上班。中午她正在吃盒饭的时候，一对老年夫妻走了进来，她以为是客户，上去询问。那老者说：“如果我猜得没错，你就是李晓露小姐吧？”李晓露点了点头，问道：“你们是？”
那老妇人不说话，只是四下里看着，李晓露吃惊地发现她的眼里都是泪水。
老者说：“我们是全意的父母。”他们给李晓露带来了一个惊人的消息，张全意在外国时，遇到了几个歹徒抢劫一个女人的包。他上去阻拦，却被捅了几刀。张全意的父母给她带来了一份张全意临死前签的遗嘱，里面说明他把公司无偿转让给李晓露，因为她才是真正管理公司的人才，转让给她，才能让他在世间留下的唯一的东西继续下去。另外，他还托人转给李晓露一句话：他没有找到另一半的三生石，看来她的另一半不是他。
李晓露没有听完，身子便一软，无力地倒在了地上。她误会了张全意，他是真正爱自己的人。
李晓露住进了医院，几天了她都不吃不喝，宋宁刚只好让护士给她注射葡萄糖。他坐在李晓露的床边说：“全意把公司给你时已经说得很清楚了，只有你才能让他在世间留下的唯一的东西继续下去，你要有个不测，他的公司也就倒了。”
出院后，李晓露把全部的时间都放在了公司上，在她的努力下，公司很快就呈现了旺盛的生机。只有忙过了后，回到家中，看到那块三生石时，一种深入骨髓的伤痛就会占领她的全部。三生石，缘分人，他在哪儿呢？
门响了，宋宁刚走进来，他很意外地穿着从来不曾穿过的西服。
她吃惊地问道：“今天你这是怎么了，为什么穿得这么正式？”宋宁刚不说话，把手伸出来，打开，李晓露看到他的手上亮晶晶的，那是一块石头。她下意识地看了看自己的石头，还在那里，她拿起来，跟宋宁刚手上的一合，谁都能看出来这是一对。他竟然就是上天注定给自己的那一半！
【关键词】鞍区；眶上锁孔入路
【中图分类号】R604 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0304-02
目前眶上锁孔入路和翼点入路在治疗鞍区病变中被广泛接受，但缺乏客观的解剖学依据[1]。从2008年3月到2010年7月我们对5具（10侧）成人头颅湿性标本模拟两种手术入路并进行不同程度扩大，观察鞍区显露结构并测量扩大后的最大显露面积。进而探讨不同入路及处理对鞍区显露面积的影响，为选择鞍区手术入路提供理论依据。
1 材料与方法
1.1 材料 福尔马林固定、乳胶灌注的成人头颅湿性标本；常规开颅器械及神经外科显微器械；自制三钉头颅固定架；TZ400电动手术磨钻；深圳安科S602-Ⅱ脑立体定向仪。
1.2 研究方法
头向后仰10°～15°，向对侧旋转20°～40°位，头架固定头颅。眉毛内切口，内侧至眶上神经孔外缘，外侧至眉弓末段，长约3.5～4.0 cm。切开后将额部筋膜及骨膜从额骨上分离，基底部朝向眶缘。钝性剥离颞肌，向外侧牵开1.0～2.0 cm。磨钻钻孔，铣刀铣除直径约3.0 cm大小的圆形骨瓣，分别磨除眶上缘的内板及前颅底的骨嵴。抬起额叶1.5 cm后分别测量最大显露区周边固定结构参考点的三维坐标。
1.3 显露面积的测算 完成每个手术入路的每个步骤后，选择鞍区最大显露区周边的5～7个固定结构为参考点，每个点相连后可以构成最大显露面积的轮廓，每三个相邻的参考点组成一个三角形，这样由多个三角形相加就组成了整个术野显露区，根据每组成一个三角形的三个相邻的参考点的三维坐标（X，Y，Z）计算出其面积，多个三角形的面积之和就是需要的显露面积。采用Horgan法[2]建立不规则空间内三角形面积的数学模型，应用郑州人民医院计算机中心提供的相应计算机软件进行计算。
1.4 统计学方法 采用SPSS1O.O统计软件，以 表示鞍区的显露面积。不同手术入路及其不同程度扩展后对鞍区的显露面积，经单因素方差分析（ANOVA）后，用Post Hoc检验进行多个样本均数间的两两比较。不同手术入路的比较采用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
单纯眶上锁孔入路为2791.81±116.48 mm2 ，磨除眶上缘内板后显露面积为2896.51±105.21 mm2 ，比单纯眶上锁孔入路增加（P0.05），无统计学意义。
3 讨论
经眶上锁孔入路是目前治疗鞍区病变比较常用的手术方法。术中熟练掌握解剖间隙及其相关神经、血管的显微解剖尤为重要，另外锁孔技术一定要根据病人的实际情况，结合术者丰富的临床诊治经验和熟练的手术操作技巧，才能取得良好的手术效果[3]。眶上锁孔入路是经额颞眶颧入路的改良入路[4] ，可充分显露鞍上病变、神经和血管结构，有足够的空间暴露，便于手术操作和病变处理，从而达到小型化的翼点入路的效果。适用于鞍区肿瘤、蝶骨嵴肿瘤、眶顶肿瘤等手术治疗。根据“门镜效应”原理，该入路中能充分利用骨窗，可显著增加手术视野范围，另外磨除眶上缘内板可消除其“骨檐效应” [5]，加之下垂10°～15°的头位，额颞叶自然下垂，在显微条件下其扇形视野可以广泛覆盖鞍区，Kabil MS等人[6]曾报道，通过内镜辅助眉弓锁孔入路处理1例6.0 cm×4.0 cm大小蝶骨嵴中端脑膜瘤和1例4.0 cm×3.5 cm大小海绵窦脑膜瘤，均能达到肿瘤全切除。本研究发现磨除眶上缘内板可明显增加鞍区的显露面积，但前颅底骨嵴与硬膜粘连较紧密，且此处硬膜较薄、向内突起较多，磨除骨嵴后显露面积的增加无统计学意义。有报道磨除骨嵴有导致硬膜外出血和破坏眶顶的可能，所以该做法临床应用较少，推广价值不大。
本研究表明眶上锁孔入路是鞍区病变的手术操作入路之一，其显露面积广，且可以根据病变的大小、生长方向进行磨除眶上缘内板，使在一定大小的切口条件下达到最大的显露[7]，有利于最大程度的保护周边重要结构，同时全切病变。
参考文献：
[1] Sekhar L N， Bucur S D. Work-up and management of the internal carotid aretery in neoplastic and vascular lesions[M]. In：Donald P D eds. Surgerod the skull base. New York： Lippincott-Raven publishers ，1999 ：359-374.
[2] Horgan M A， Anderson G J， Kellogg J X， et al. Classification and quantification of the petrosal approach to the petroclival region [J]. Neurosurg， 2000， 93（1）： 108-112.
[3] 朱文昱，兰青.不同入路手术治疗鞍区脑膜瘤（附30例分析）[J].中国微侵袭神经外科杂志，2008，13（10）：442-444.
[4] Sindou M， Emery E， Aceredo G， et al. Respective indications for orbital rim zygomatic arch and orbito-zygomatic osteotomias in the surgical approach to central skull base lesions. Critical， retrospective review in 146 cases [J]. Acta Neurochir （Wien）， 2001， 143 （10）： 967-975.
[5] Figueiredo EG， Deshmukh P， Zabramski JM， et al. Quantitative anatomic study of three surgical approaches to the anterior communicating artery complex[J]. Neurosurgery，2005， 56（2）：397-405.
关键词 传染病 护士 针刺伤 职业暴露
资料与方法
一般资料：2007年8月1日～2010年10月1日在感染科工作的52名护士，均为女性。其中主管护师18名，护师25名，护士9名，年龄21～55岁，从事感染科工作1～32年。
方法：①针刺伤暴露后的情况：按照卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》，使用统一的表格，记录每位职业暴露护理人员的情况，包括职业分布、锐器的种类、锐器的污染情况、暴露的部位及面积、暴露后处理的时间和方法、预防性用药情况、损伤的程度、危险度等［1］,跟踪随访1年，并加上暴露年限及上报心理。②针刺伤暴露后的处理［2］：首先把针刺伤处的皮肤进行离心型局部反反复挤血，尽量向外挤较多的血，然后反复流水肥皂加流动的水清洗，暴露的黏膜用生理盐水或清水冲洗，然后用0.5%的络合碘擦拭伤口，或者用1:100的84消毒液反复擦拭，另需根据不不同病种做相应的预防用药。③针刺伤后的随访和检测：分别于当天、2、3、6、12个月定期做针对性的地检测表面抗原、表面抗体、E抗原、E抗体、核心抗体、HIV、ACV及病毒的检测［3］。
结 果
针刺伤的暴露情况：52名护理人员3年来被针刺伤者42人次（82.59%），其中已污染的针刺伤者18人（34.61%）；包括个别人还被刺过2～3次，其中被HIV刺伤2人2次，丙肝刺伤6人8次，HBV阳性者刺伤11人次18次。未接触患者时针头刺伤26次（50%），已经被患者用过的针头刺伤21次（40.38%）。
上报情况：登记上报情况，42名护士中发生锐器伤后及时上报的只有16名（38.09%）；未登记者30人次（71.4%）。原因是自身有抗HBV抗体者，还有认为丙肝目前也没有什么好的预防措施者，思想上不重视者，自我定期检测，不愿让别人知道。护士自我防护不够，操作时不戴手套，用过的注射器去复帽、新上岗人员标准防护差等。
暴露后随访和检测结果：对18名被污染针头暴露者进行5次定期检测，检测结果均无1例被感染任何病毒，而且抗HBV抗体均为阳性。
讨 论
健全职业暴露监测机制：为降低传染病的职业暴露的危险性，医院建立了职业暴露监测报告系统和职业暴露管理制度，并建立了三级报告网络。
规范护理工作行为预防针刺伤：注射后针头处理不当（收废弃针、毁形浸泡、取下针头及重套护针帽）所至致针刺伤占刺伤总数的62.68%［4］。为此，应禁止污染针头回套护帽内，必须回套时必须单手操作；禁止直接用手分离污染针头，静脉输液完毕拔针后，把头皮针立即放入锐器盒内；穿刺失败时，禁止将污染的针头悬挂于输液器墨菲氏滴管上，应立即更换针头；用过的针头不要折弯和折断［5］；抽血的注射器可直接放入防渗漏盒内，减少暴露几率。
早期、规范处理伤口，降低职业暴露后的感染率：快速自我保护措施可以降低感染危险［6］。在发生职业暴露后第一时间是从针刺伤口向外挤出尽量多的血液，然后立即用肥皂水或流动水冲洗，不仅有稀释病毒浓度的作用，还可以有效降低职业暴露感染的风险［6］。
预防用药：首先，对经常在感染科上班的护理人员给予提前预防接种各种必要的疫苗，使自身免疫力增强。另外，护理人员由于不慎被刺伤或受到血液污染时,应尽早抽取血样，检测抗体,暴露于乙肝,于24小时内接种乙肝疫苗及注射高效价乙肝免疫球蛋白。暴露于丙肝者可根据情况注射干扰素300万U/日,3个疗程；暴露于HIV者，2小时之内口服。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。我科预防用拉米夫定和齐多夫定两种，未加其他。
心理支持：凡被针刺伤者，要给当事人做好保密工作，尤其被艾滋患者所污染的针头刺伤者本人心理压力极大，一定在预防用药同时给予必要的心理治疗，减轻恐惧，利于增强抵抗力，减少感染机会。
参考文献
1 王红红,杨敏,何国平.护士工作中针刺伤现状及预防对策［J］.实用预防医学,2002,9（6）:865-866.
2 陈少宾.避免急诊手术发生艾滋病职业暴露的探讨［J］.护理管理杂志,2005,5（6）:41-42.
3 张玉芝,周俊卿,梁霞,等.锐器伤致血源性传播疾病的研究进展［J］.护士进修杂志,2005,20（1）:11-13.
4 任小英,邓敏.护理人员工作中被刺伤调查与对策［J］.中华医院感染杂志,2003,13（3）:258-260.
【关键词】妊娠 护理评估 护理诊断
妊娠是指胚胎和胎儿在母体子宫内发育成长的过程。
【护理评估】
(一)健康史
1.个人史 询问姓名、年龄、职业、籍贯、孕产次和住址。此外，还应询问饮食习惯、烟酒嗜好、宗教信仰、受教育程度和经济状况等。年龄过小(35岁)的初产妇易发生难产；妊娠早期接触含铅、苯、汞等有毒化学物质或辐射以及吸烟、酗酒等，均可引起流产或胎儿畸形。
2.现在健康状况 询问末次月经日期，有无阴道流血、头晕、心悸和下肢水肿等，并了解采取的避孕措施。妊娠早期应注意了解早孕反应、乳房胀痛及尿频出现时间及严重程度，有无病毒感染及用药情况等；妊娠中、晚期的孕妇有早期妊娠的经历，应注意询问出现胎动的时间及频率，了解腹部随停经月份逐渐增大的情况，有无腹部突然增大或停滞现象。
3.既往史 了解孕妇有无高血压、糖尿病、结核病、肝肾疾病和血液病等病史，患病期间的治疗和用药情况。此外，还应了解有无外伤及手术史。
4.家族史 询问夫妻双方家族中有无遗传性疾病、高血压、糖尿病以及多胎妊娠史等。还应了解孕妇的配偶健康状况，有无烟酒嗜好。
5.月经史及孕产史 了解孕妇的月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期和经量。了解既往妊娠次数、妊娠经过和结局。
6.推算预产期 根据孕妇末次月经(1ast menstrual period，LMP)推算预产期(expected date of confinement，EDC)。方法为：末次月经第1日起的月份减3或加9，日期加7(农历加14)，所得日期为预产期。若孕妇未能准确记清末次月经日期，护理人员可根据早期B型超声测量胎头双顶径和顶臀长度的结果、早孕反应开始时间、胎动开始出现时间以及手测宫底高度等，估计其预产期。
(二)症状与体征
1.早期妊娠
(1)症状：①停经。月经周期规律及有性生活史的育龄妇女，月经过期达10日以上，应考虑妊娠。若停经达2个月，妊娠的可能性极大。②早孕反应(morning sickness)。在停经6周左右，约50％妇女出现食欲缺乏、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等症状，恶心与呕吐晨起明显，称早孕反应。多数于妊娠12周左右自行消失。③尿频。增大子宫压迫膀胱，孕妇在妊娠早期可出现尿频，妊娠12周后子宫完全超出盆腔，尿频症状消失。
(2)体征：①阴道黏膜及宫颈充血水肿呈紫蓝色，宫颈质地变软如唇状。②双合诊宫体增大、变软、呈球形，子宫峡部极软，宫颈与宫体似不相连，称黑加征(Hegar sign)。③乳房增大，乳头乳晕着色加深，乳晕周围有蒙氏结节。
2.中、晚期妊娠
(1)症状：①腹部逐渐增大。随妊娠进展，孕妇腹部逐渐增大。孕妇营养、胎儿数量与发育、羊水量等，均可影响子宫大小，腹部增大程度存在个体差异。②胎动。孕妇于妊娠18～20周感到胎儿在子宫内的肢体活动，称为胎动(fetal movement，FM)。③不规律宫缩。妊娠中期以后孕妇可感到稀发的、不规律的子宫收缩，属生理现象。妊娠28周后频度有所增加，子宫也可因接触刺激而产生收缩。
(2)体征：①子宫增大。宫底高度和子宫长度随妊娠周数而发生变化。
宫底高度在妊娠36周时最高，位于剑突下2横指，40周时因胎先露下降而略有下降，位于脐与剑突之间或略高。子宫长度于36周时平均为32cm，40周时平均为33cm。临床根据宫底高度和子宫长度判断妊娠周数。②胎儿心音。胎儿心音为速度较快、似钟表“滴答”声的双音，正常时每分钟120～160次。应用Doppler胎心仪可于妊娠1-2周左右听到胎心音，普通听诊器可于妊娠18～20周经腹壁听到胎心音。听诊时应注意与子宫杂音(uterine souffle)、腹主动脉音及脐带杂音(umbilical souffle)相鉴别。子宫杂音与腹主动脉音与孕妇脉搏相一致，脐带杂音可因改变体位而消失。③胎动。妊娠中晚期在腹部可见胎动或触到胎动，胎动≥30次/1 2h或≥4次/h为正常。④胎体。胎体可于妊娠20周后经腹壁触及，妊娠24周后可分辨胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。⑤皮肤色素沉着。可见面部蝴蝶斑，腹部、大腿等处也可出现妊娠纹。
(三)胎姿势、胎产式、胎方位及胎先露
1.胎姿势 胎儿在子宫内的姿势称胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。
2.胎产式 胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式(fetal lie)。胎体纵轴与母体纵轴平行者称纵产式(longitudinal lie)，占足月妊娠分娩总数的99.75%；胎体纵轴与母体纵轴垂直者称横产式(transverse lie)，仅占足月妊娠分娩总数的0.25％；胎体纵轴与母体纵轴交叉者称斜产式，斜产式属暂时性胎产式，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式。
3.胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露(fetal presentation)。纵产式有头先露(head presentation)和臀先露(breech presentation)；横产式为肩先露(shoulder presentation)。头先露根据胎头屈伸程度，分为枕先露(occiput presentation)、前囟先露、额先露(brow presentation)和面先露(face presentation)。臀先露分为完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation)、单臀先露(flank breech presentation)、单足先露和双足先露。偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆称复合先露(compound presentation)。
4.胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位(fetal position)。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。每个指示点与母体骨盆入口左、右、前、后、横而有不同胎位。头先露、臀先露各有6种胎方位，肩先露有4种胎方位。如枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，胎方位为枕左前位，余类推。
【护理诊断/问题】
知识缺乏(deficient knowledge)：缺乏妊娠期保健知识。
有营养失调的危险一高于机体需要量(risk for imb-alanced nutrition：more than body requirements)：与摄食过多有关。
身体意象紊乱(disturbed body image)：与专注于妊娠引起的身体变化有关。
有增强家庭应对的趋势(readiness for enhanced family coping)：与家庭成员能支持妊娠过程，并选择能促进最佳健康的经验有关。
参 考 文 献
[1]朱洁，谢幸，丰有吉，等.妇产科第六版人民卫生出版，2005，6，（第6版）.
[2]乐杰主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000，190-191.
