时间：2022-02-28 03:35:43
一．思想政治方面：
1．拥护党的领导，品行端正，具有良好的职业道德，积极参加医院和科室组织的政治学习和思想道德培训。我热爱自己的工作岗位并能胜任自己的工作岗位，认真执行医院的各项规章制度和政策，能以职业道德规范严格要求自己。坚持以病人为中心，以质量为核心的服务理念，适应卫生改革，社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务人民奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为人民服务。
2．我院自1993年被评为三级甲等医院以来，成为全市唯一一家综合性三级甲等医院，在今年开展的迎接“三甲”医院复审工作中，我积极参加医院组织的各项培训活动，认真学习“三甲”复审对我院未来发展的意义。在科主任与护士长的领导下，参与科室工作质量督查，严把护理质量关，积极参与科室护理改革新试点，为迎接复审工作与医疗服务、三好一满意活动、创先争优活动“三结合”，切实把医院办成政府放心、群众满意的医院而尽自己最大的努力。
二．增强法律意识：在法律制度日趋完善，人们法律意识日渐增强的今天，我多次积极参加医院组织的医疗事故条例培训班的学习，丰富自己的法律知识，增强自己的法律意识，让自己做到了懂法，知法，重法，为自己以后能更严谨的工作打下了基础。
三．工作方面：因为医院的需要，我于9月份由原来工作的干保科调至现在的肾内科工作。进入新的工作环境，在所有同事的帮助下，很快对科室的工作环境、工作节奏和软硬件设备有了一定的了解，使自己迅速进入角色，投入到自己的工作岗位上。在工作期间自己能做到以“慎独”严格要求自己。在科室工作中，尊重领导，团结同事，认真负责，并具有良好的组织协调能力，能认真完成上级领导交代的各项任务。通过一段时间的工作实践，使我更深层次地认识到一个护士长助理应有的职责，我要更好的融入到这支护理队伍中，协助护士长的工作，圆满完成护理任务，更多地与科室的医生们进行沟通，更详尽地掌握每个病人的情况，以便更出色地完成护理任务，为患者服好务，为医院树品牌！经过过去一年工作的历练，我认为自己的收获主要有以下几方面：
1． 在工作中，我从各方面严格要求自己，在护理工作中身先士卒，积极响应医院护理工作模式的改革，作为护理工作模式改革的试点科室，我率先参加了夜班包干制。我在岗位上兢兢业业，勤勤恳恳，认真负责，以真心、诚心、耐心、爱心、责任心对待每一位患者，由此也获得了病人及家属的认可与表扬。
2． 自医院成立护理应急队以来，我一直作为一名应急队员，积极参加医院组织的事故救援抢救，使我在处理突发应急卫生事件中得到了良好的锻炼。在科室，我作为一线听班人员，始终保持手机24小时畅通，在危重病人的抢救工作中能做到随叫随到，保障了科室护理工作的需要。
3． 为了把工作做细、做实、做扎实，我便进一步注意观察我们护理队伍中的每一个成员，摸索她们的脾气性格，掌握她们工作中的优缺点，发现每个人的优点及工作中的“闪光点”，成为护士长和护理姐妹的桥梁纽带，更好的开展科室的工作，为我们得护理团队营造一个和谐、愉快、团结、互助的环境氛围。但由于我进入科室时间不久，又是一个特别缺乏工作管理经验的年青人，我意识到，要想把工作做好，就必须努力在生活上关心每一个人，在思想上贴近每一颗心，化解每一个可能成为工作中的磕磕拌拌，不玩虚套子，不耍眼前花，严格要求自己，以身作则，虚心向年资老的老师学习工作经验，认真向护士长学习科室管理经验，带动全体护理人员，在思想上提高自己，在业务上锻造自己，更好更优质地完成护理任务。
4． 在护士长的带领下，严格落实三基三严培训计划，进一步提高护理人员整体素质。对各级护理人员按三基三严培训计划进行培训，每月组织理论考试和技术操作考核。协助护士长在护理查房时提问的关于基础理论知识、专科知识和感染知识等内容的准备。协助护士长在培训科室全体护士面对突发事件的应急预案的能力和医院核心制度的学习，使每一名护士都能熟练掌握并认真落实。在此期间，也让自己能更加严格要求自己，无论是在理论还是在操作技术上，都更上一层楼。
5． 在护士长的指导下，我承担了科室护理实习生的临床带教工作。每月组织讲座2次，护理查房每月一次。在培训护士基本技术操作的同时，让学生们参加培训。出科前进行业务理论考试、技术操作考试及整体护理考试，让学生们对护理病例的书写有了一定的了解。每两周征求一次学生对带教工作的意见及建议，及时了解学生的需求，及时根据学生的反馈，改进我们的实习带教工作。带教老师们也是认真带教，做到放手不放眼，放做不放教，因人施教，无重大差错事故发生。
品管圈即品质管理圈（quality control circle QCC）是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，然后分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题以达到业绩改善之目标[1]。随着医院管理的不断深入，医疗安全越来越受到重视，因此加强检验危急值的管理，是防范医疗纠纷、医疗过错的前提[2]。针对重症监护室检验危急值管理所存在的问题，我科于2012年6月成立品管圈，确立了“完善危急值报告流程”为活动主题，运用品管圈理论和方法展开活动，取得了很好的效果，现报道如下。
1 方 法
1.1 成立QCC小组 小组成员10名，由1名本科学历的主管护师担任品管圈圈长，负责整个小组活动的策划与组织，科护士长为督导员，成员由9名护理骨干组成，其中护师5名，护士4名。确定以“守护圈”为圈名，其寓意是护士用爱及关怀守护在每一位重症患者身边，使每个生命因爱而延续，并制作了圈徽。
1.2 现况调查 圈组成员收集本科2011年6月至2012年6月在临床检验危急值管理中存在的问题。主要问题：护士没有严格执行危急值报告制度，只是将检验科电话告知的危急值转告医生，没有在“病房危急值报告本”上做记录，或记录不完善，发生问题后无据可查；部分护士将检验项目危急值与异常检验值混淆，将所有异常值均记录，造成记录无针对性；交班中未记录检验危急值的处理结果；对血标本采集不规范与危急值产生的关联问题不了解。
1.3研究时间 2012年7月～2013年1月期间我科检验危急值管理进行追踪统计，并与活动前 2011年6月～2012年6月的统计资料对照分析。
1.4 制定目标及改进措施
1.4.1 目标 每位护士掌握检验危急值知识，知晓并实施危急值的管理流程，能正确采集标本。
1.4.2 改进措施
1.4.2.1 提高护士对检验危急值的认识 组织科室护士学习本科危急值，知晓各项检验危急值的意义及处理；鼓励护士参加检验学科的相关学术活动，请检验科专家对护士进行危急值的专科辅导；每季度对护士进行危急值相关知识考核，及时发现薄弱点，有针对性地加强培训。
1.4.2.2 完善危急值报告流程 护士接到检验科危急值报告电话，复述危急值，双方确认无误后接电话护士将自己的姓名告知检验科，同时询问检验科打电话人员的姓名接电话护士从医院内网检验项目查询中查看该患者的危急值数据报告经管医生或值班医生将检验危急值记录在科室危急值报告登记本上。
1.4.2.3 复核检验危急值 临床医生和护士接到检验危急值报告后，如果认为该报告结果与患者的临床病情不相符或标本采集有问题时，重新留取标本送检进行复查；医生即刻将危急值报告结果向科主任汇报，并给予患者对症处理；检验科将再送标本重新复检，如结果与第
1次结果吻合，检验科仍应重新向临床报告危急值。
1.4.2.4 规范血标本采集 从源头解决血标本质量问题。血标本采集前，仔细核对患者标本信息，正确粘贴条形码，根据检验项目选取对应的标本采集容器；标本采集时，避免在输液侧肢体、刚输过脂肪乳的肢体血管采集血标本，标本采集时间不宜过长，扎压脉带时间
1.4.2.5 加强对危急值报告的质量监控 医院统一制作危急值报告登记本，内容包括：日期，接电话时间，检验科危急值报告者姓名，登记者姓名，接报告医生姓名，患者床号、姓名、住院号、诊断、检验项目危急值结果、处理措施、处理后结果。圈长每月配合护理部、医务科检查科室危急值报告情况，包括护士接到危急值报告后是否及时报告医生、及时观察患者病情、规范登记和患者病情与危急值报告结果不相符合是否复查，了解科室在执行危急值报告制度时是否存在困难、是否规范留取各种标本等内容。参考相关文献根据计划进度和制定的目标，分阶段对护士考核检验危急值相关知识和采集标本操作。护士长每周不定时检查，了解护士危急值报告制度落实及流程执行情况。
2 结 果
2.1有形成果 品管圈活动前后护士检验危急值各项考核指标评分与改进前比较见表1。
2.2 无形成果
无形成果 品管圈活动前后对每一位圈员就品管圈方法运用、团队精神、专业知识、人际关系、护理品质意识、脑力开发6个方面进行调查，并计算平均分，活动前上述项目的分值分别为1.0、3.2、3.5、3.5、3.7、3.0分，活动后分别提高到4.4、4.3、4.5、4.7、4.8、4.2分。所有指标均有提高，尤其是在品管圈方法运用和脑力开发方面。
3 体 会
严格执行检验危急值报告制度是抢救危重患者、保障医疗安全的重要组成部分[3]。运用品管圈活动，从要我做到我要做，充分让员工自动自发地参与，使自己享有更高的自、参与权、管理权，质量持续改进成为自发行为[4]。发挥每位护士的主动性及参与意识，认真讨论危急值管理中存在的问题，针对性制定改进目标与措施，各项改进措施的实施，提高了护士检验危急值知识，使之按要求正确采集标本，按流程处置检验危急值，从而提高了护士的业务素质，使科室的管理更规范，提高了工作效率、工作质量。当然，作为刚组建的新圈，在实施过程中也存在着许多问题，如在圈能力的评估方面，由开始的满分到后来降至66%，显示出圈员信心的不足。另外，对于各种QCC手法的掌握、过程的量化评价方面需要进一步的探讨。
参考文献
[1]王利香，李旺君.浅议/品管圈活动在护理环节质量检查中的应用[J].家庭护士杂志， 2008，1 （6）： 255-256.
[2]王海剑.生命危急值报告制度在医疗安全管理中的应用[J].中国卫生质量管理，2008，15（6）：25-26.
【摘要】 目的 有效预防与减少住院患者压疮的发生。方法? 采用Norton’s评分量表量化评估住院患者的压疮危险因素，根据评估结果制定个体化的护理计划，及时落实正确有效的护理措施；对压疮高危患者(Norton’s评分＜14分)实行报告制度和难免压疮预报制度，并实行过程控制与管理。结果2008年1月～2010年12月各病区共评估出压疮发生高危患者345例，其中极度危险患者(得分＜8分)94例(占27.25%)，高度危险患者(＜12分)162例(占46.96%)，中度危险患者(＜14分)79例(占22.90%),发生难免性压疮4例，院内压疮发生率为1.16%。结论 对住院患者实施预见性的护理与管理能有效预防和减少院内压疮的发生。积极评估患者的压疮危险因素并及时采取正确有效的预防措施是有效预防院内压疮发生的关键；而实行压疮高危患者评估报告制度和难免压疮预报制度，加强过程控制与管理，提高了护士对主动预防压疮的意识和责任心，是预防压疮发生的有效管理方法。
【关键词】压疮；预防；护理；管理
压疮又称压力性溃疡、褥疮，是长期卧床患者的常见并发症。压疮一旦发生,不但会加重病情、延误治疗、降低病人的生活质量,增加治疗费用,还会引起严重的感染而导致病人死亡［1］。我院老年卧床、压疮发生高危患者亦逐年增多，如何有效地防范与减少卧床患者院内压疮的发生，一直是我们护理关注的重点。我院护理部自2008年下半年开始在压疮预防工作中实施预见性的护理与管理方法，取得了较满意的效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月～2010年12月期间在我院住院并上报到护理部的压疮发生高危患者共345例，其中内科和ICU共237例，外科78例，康复科30例；年龄32～96岁，其中80岁以上者160例，65～80岁者128例，65岁以下者57例，平均年龄77.56岁；男性202例，女性143例。
1.2 预见性的防压疮临床护理方法的实施
1.2.1 量化评估住院患者压疮危险因素。由护理部统一制订压疮危险因素量化评分与防压疮护理记录单，各班责任护士应用Norton’s评分量表对住院患者定期和不定期进行压疮危险因素量化评估(新入院患者由当班责任护士进行评估，住院期间由主管护士(组长)定期进行评估。
1.2.2 对压疮发生高危患者(Norton’s评分＜14分)，床位主管护士根据压疮危险因素评估结果制订个体化的防压疮护理计划，在防压疮护理记录表中列出具体的护理措施，由护士长和床位主管护士负责组织实施，实施过程中动态评估实施效果，并及时修正护理计划。
1.2.3 及时落实正确有效的防压疮措施
①建立床头翻身卡作为防压疮标示，各班护士依据病情鼓励或协助患者定时翻身或变换并评估记录皮肤情况。
②采取舒适及平衡的，有效减轻局部压力。予卧气垫床或波浪床；四肢骨突局部和双足跟用水囊或气囊垫架空等措施以减轻局部压力。
③保持患者皮肤清洁干燥和免受外界的损伤：保持床紧舒适，每天擦浴1～2次，及时更换潮湿、污染的衣被服。
④根据患者局部皮肤情况酌情用药：如受压局部出现轻微潮红用红花油或用稀碘外涂每日2～3次(不作局部按摩)，极度消瘦者骨突处外贴多爱敷或其它保护膜。
⑤积极加强营养支持，增强患者抵抗力。病情允许时指导给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等的饮食，并进行胃肠功能调理，监测患者的饮食摄入和排出情况。
⑥加强健康教育。讲解压疮危险因素量化评估结果、告知压疮发生的危险因素、预防压疮的有效措施和方法、以及需要患者改变的各种行为，以取得患者及家属的理解和积极配合，有效实施防压疮措施。
1.3 预见性的防压疮临床护理管理方法的实施
1.3.1 完善压疮预防处理报告制度，实行压疮高危患者报告制度和难免压疮预报制度
凡压疮发生高危患者，均由病区床位主管护士填写《压疮发生高危病例报告表》，病区护士长签署检查处理意见后72h内上报到护理部；符合难免压疮发生申报条件者必须在24h内口头上报，遇节假日则报告总值班护士长。
1.3.2 对压疮高危患者实施防压疮过程控制与管理
①各班责任护士每班评估压疮高危患者的全身皮肤状况并记录，每班严格进行床边交接；床位主管护士和护士长动态调整护理计划并指导有效实施。
②护理部制订防压疮护理工作指引供临床护士参考，并设立登记本对各病区上报的压疮发生高危病例均登记在册，对患者的皮肤情况进行动态跟踪。
③对于病区采取了一切预防措施后仍发生的难免性压疮，一律不予追究责任，但对于未重视落实一切预防措施而发生或发生后隐满不报的院内压疮，则予追究病区护士长和相关责任护士的责任，与年度考核挂钩。
2 结果
2008年1月～2010年12月全院共评估出345例压疮发生高危患者，按Norton’s评分得分＜8分的极度危险患者94例(占27.25%)，＜12分的高度危险患者162例(占46.96%)，＜14分的中度危险患者79例(占22.90%)；发生难免性院内压疮共4例，难免性院内压疮发生率为1.16%，与2005年～2007年相比，下降了3个百分点；同时各病区对压疮高危患者及院内压疮发生病例均做到了主动及时向护理部报告，有效防范和减少了院内压疮的发生。
3 讨论
3.1 对住院患者实施预见性的护理与管理能有效预防院内压疮的发生。随着老年住院患者的逐年增多，以及老年患者的皮肤特点和危难重症患者各种压疮易患因素增多等, 使难免压疮的发生率不断升高［2］, 预见性地实施有效的护理措施和管理对预防压疮尤为重要。
3.2 积极评估压疮危险因素是有效预防院内压疮发生的关键一步。护士积极评估和及时采取有效的护理措施是有效预防压疮发生的关键。通过评估，一方面能及时快速识别压疮发生的高危人群、了解患者存在的压疮危险因素，及时为患者制订和实施个性化的护理计划，另一方面也提高了护士对压疮发生的风险预测能力和主动预防压疮的意识与责任心。
3.3 及时采取正确有效的预防措施亦是有效预防院内压疮发生的关键。我们对压疮发生高危患者设立床头翻身卡，一方面提醒患者和家属及各班护士的重视，另一方面促使每班护士按时督促或协助患者进行翻身，避免局部长期受压。
3.4 加强健康教育和增进营养支持也是预防压疮不可忽视的良好手段。重视做好饮食护理，指导患者饮食，根据患者病情选择营养支持的适宜方法，以尽快恢复内环境的平衡。
3.5 提高护士对压疮的主动预防意识和重视度是预防压疮发生的基础。
护理不当确能发生压疮，但只要各级护理人员重视了患者的安全，对压疮发生高危患者在没有发生压疮前就预见性地及时采取正确有效的预防措施并加强监控和管理，绝大多数的压疮可以得到有效的预防。
参考文献
关键词: 护士；锐器伤；原因分析
锐器伤是指由医疗利器如注射针头、缝合针、各种穿刺针、手术刀片等造成的意外伤害，造成皮肤深层损伤和出血。护理人员可因职业暴露，在治疗护理过程中发生针刺伤和其它锐器伤受到感染[1]。近年来，随着职业防护意识的加强，锐器伤作为一种因职业暴露而引起的职业损伤越来越受到重视。
1 临床护士锐器伤的现状
锐器伤是临床工作中常发生的意外事件，护士是医务人员中最容易接触血液—体液的人群，因而护士发生锐器伤后发生感染的机会较高。调查显示，护士锐器伤主要发生在注射或采血时，注射或采血后处理注射器的过程。护士因污染的针头等刺伤而感染上血源性传播性疾病的报告屡见不鲜。锐器伤已经成为护士职业损伤中的一个重要方面，护士的健康安全已受到严重威胁。而目前国内对这类职业危害的安全保护措施远没有达成专业化、系统化水平，缺乏针对性强的管理体系、技术规范和标准[2]。
临床护理人员对锐器伤危险性的认识不足，导致了对损伤后的处理不重视。许多临床护士对锐器伤的处理流程不熟悉，仅局限于常规简单的处理。值得重视的是还有相当一部分护士在意外损伤后不做任何处理，理由是工作忙无法顾及或自认为无大碍。
2 锐器伤后低报告现象原因分析
文献资料显示，国内外对锐器伤现象越来越关注，在发达国家，职业性锐器损伤的防护已经被立法[3]。但国内对锐器伤低报告现象的关注程度仍不高。建立并实施锐器伤报告制度，一方面可为主管部门提供锐器伤发生情况及现存的危险因素的相关资料；另一方面便于主管部门加强对锐器伤者的管理，为其寻求专家指导；此外，报告资料可为被针刺伤等的医务人员提供法律保护的证据。
目前普遍存在的低报告现象，主要原因有以下几方面：
2.1 护士本身的认识不够
尽管绝大多数护士认识到锐器伤后最严重的结果是各种血源性传播疾病，但对伤后传染上疾病的几率这一问题存在明显的认识上的不足，认为被感染的几率很小，存在侥幸心理，甚至无所谓的态度。部分护士认为损伤是自己造成的，只好自认倒霉，存在自责心理。还有相当一部分护士认为报告制度太繁琐而不愿上报，在暴露后预防的处理上不耐其繁。
2.2 管理部门针对锐器伤的处理态度
同样，医院管理部门也存在与护士本身相同的认识不足问题，认为锐器伤普遍存在，对报告记录不重视，致使护士认为报告后得不到重视和及时处理，使报告率降低。许多医院管理者认为如果按照普遍性预防如戴手套一项就消耗太大，暴露后预防的费用就更大，高费用导致了医院管理者对锐器伤上报记录的处理态度不积极。
3 减少护士锐器伤，提高伤后报告率
【关键词】护理缺点;原因分析;防范对策
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0009-02
Causative Analysis and Its prevention Countermeasures on Nursing Defects of 493 cases of clinical medicine.
Shi Huibi Huang Kaiqun
【Abstract】Objectives:To analyze relative factors occurred in nursing defects and formulate preventive measures, so that nursing defecs could be nipped in the bud and prevent the occurrence of medical mistakes and accidents. Methods: We analyzed 493 cases of internal medicine nursing defects outside medication occurred in 2009 according to classification of nursing duties,nursing records writing,basic nursing care and medical order processing; and compared situation of nursing defects according to different schedules, different working years and different titles. Results: Nursing defects occurred from high to low order was nursing duties, nursing records writing,basic nursing care and medical order processing;The order from high to low according to schedule was day shift,night shift,evening shift;According to working years was within 5years,within 10 years,more than 10 years;The order from high to low according to titles was nurse,nurse prapractitioner,nurse-in-charge. Conclusions: Advocating prevention first, Strengthening nursing defects management, rational allocation and use of nursing human resources, giving standardized training to low seniority nurses, rigorous implementation of the duties,systems and operating procedures, etc., which could effectively prevent or eliminate the occurrence of nursing defects.
【Key words】Nursing defects; Causative analysis;Prevention countermeasures
护理缺点是指发生差错尚未对病人引起不良后果,或尚未实施即被发现并纠正者,也属于护理缺陷的范畴[1]。护理缺点是构成护理差错的危险因素[2],在临床护理工作中能及时发现护理缺点,及早提出防范措施,就能够很好的避免差错事故的发生。现将我院大内科2009年发生的493例次用药以外的护理缺点进行分析研究,为预防和杜绝差错事故的发生提供管理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料:我院护理部根据广西壮族自治区卫生厅下发的《护理缺陷分类及评定标准》(试行)统一制定《护理缺陷管理报告表》,此表分《护理差错事故报告表》及用药以外的《护理缺点报告表》;形成护理部-科护士长-病区护士长三级护理安全监控网络。报告程序:一级质控每季度的第一个月5号前将本病区前一季度的护理缺点报二级质控,二级质控了解护理缺点发生的情况并记录后,签名确认,5天内将报告表报三级质控,护理缺陷管理报告表由护理部保存备案。大内科由7个病区组成,2009年1月～12月大内科各病区上报二级质控的护理缺点有493例次。护理缺点的项目包括:护士职责、护理记录书写、基础护理、医嘱处理四个方面。
1.2 方法:采用回顾性调查方法,通过查阅“护理缺点报告表”进行详细统计分析。将护理缺点按护士职责、护理记录书写、基础护理、医嘱处理四个方面进行分类,分别统计不同项目护理缺点发生的例次及构成比,并分析护理缺点发生的班次、工作年限、护理人员职称的分布。
2 结果
2.1 不同项目护理缺点发生的例次及构成比,见表1。
2.2 不同班次护理缺点发生情况 日班发生364例次,占73.83%;中班发生57例次,占11.56%;夜班发生72例次,占14.61%。
2.3 不同职称护理人员发生护理缺点情况:护士发生232例次,占47.06%;护师发生146例次,占29.61%;主管护师发生115例次,占23.33%。
2.4 不同工作年限护理人员发生护理缺点情况:5年内发生195例次,占39.55%;5-10年内发生165例次,占33.47%;10年以上发生133例次,占26.98%。
3 讨论
3.1 护理缺点的原因分析
3.1.1 岗位职责落实不到位和责任心不强是护理缺点的主要因素:结果显示,因护士职责落实不到位致工作不达要求242例次,占49.09%,未按要求为患者实施基础、生活护理48例次,占9.74%;因责任心不强致护理记录项目不完整109例次,占22.11%,其中漏记占83例次,占16.84%,以及护理等级、饮食标志错、漏16例次,占3.25%;另外制度落实不到位致医嘱处理不及时20例次,占4.06%及错抄、漏抄医嘱26例次,占5.27%;违反操作规程以及某些护理工作的无形性,是护理缺点发生的重要隐患[3]。
3.1.2 低年资、低职称护士业务水平低、经验不足是发生缺陷的潜在原因[4-6]:结果显示, 低年资、低职称护士是护理缺点发生的高危人群。10年以内护士发生率为73.02%,护师及护士发生率为76.67%,这与低年资护士专业知识掌握不牢、基本操作不熟练、经验不足、缺乏责任感有关。
3.1.3 管理缺陷是护理缺点的常见原因:一是管理者思想麻痹,安全意识淡漠;管理缺乏力度,责任不清,奖罚不明,质量控制措施形同虚设流于形式;任务观念强,报喜不报忧,对上应付了事,对下放任自流,甚至包庇、袒护不良行为[7]。二是职责界定模糊、人员搭配不合理。三是对护理人员的安全教育培训不到位,法律知识缺乏[8]。四是管理重心偏移,管理职能受到影响等。由于多方面原因,护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理,监督检查及指导落实不到位,严重影响了护士长的管理职能,为此,通过报告差错和未遂过失来促进患者安全和提高护理质量[9]。
3.1.4 护理人力资源不足是发生护理缺点的客观原因:护理缺点的发生在班次分布上从高至低依次为日班、夜班、中班。发生在日班的护理缺点占73.83%,这与主要的护理工作任务都在日班完成有关,同时每名护士有时要兼顾几个岗位的工作,分层次上岗未能得以真正落实,容易造成工作上的纰漏[4]。
3.1.5 行为、心理因素也是发生护理缺点不可忽视的原因:观察发现,发生护理缺点的部分人员,工作责任感和使命感不强、有章不循,相同问题屡改屡犯,除客观不良的工作环境、繁重的工作负荷、支持系统不完善,压力大导致身心疲惫外,还受家庭、心理、社会等因素的影响[8]。
4 防范对策
4.1 加强职业道德修养、提高工作责任心是做好护理工作的前提:加强对护士职业道德修养教育,培养“慎独”精神和利他意识,奖罚分明,出台各种激励政策,促进护士爱岗敬业,增强责任心和使命感。按主观、客观原因进行奖罚[1],潘学恒等[8]认为,应用奖惩制度可减少护理缺陷的发生,提高护理质量。
4.2 加强法制教育,强化安全意识:经常性地学习医疗安全知识和有关法律、法规,进行安全教育,强化安全意识,警钟常鸣,防患于未然。规范护士行为,严格执行各项规章制度及护理操作规程;养成审慎负责,周密谨慎的工作作风,履行岗位职责,才能有效防范护理缺陷的发生。
4.3 加强缺陷管理,确保护理安全,提高护理质量:护理缺陷管理理念是把发生护理不安全事件后的消极处理,变为护理不安全事件的积极预防。
4.3.1 认真履行管理职能:做到勤检查、勤监督、勤指导,对缺点、差错隐患早预防、早发现、早杜绝;明确岗位职责,分工明确,完善责任追究制。
4.3.2 加强护理缺陷控制,消除护理安全隐患:我院护理部注重护理缺陷风险管理,健全了三级缺陷管理体系,即护理部一片区一病房质控小组构成的质控体系,对全院护理质量进行多层次、全方位的质量控制,并不断修订、完善护理质量评价标准,使护理缺陷、隐患消灭在萌芽状态。加强护士长缺陷防范意识,完善了缺陷管理制度,使缺陷管理成为每个护士长的工作重点。根据每个专科特点,完善专科应急预案,建立护理缺点分析制度[1],只有当缺点发生后及时查找原因,并让全体人员知道缺点发生的经过,做到警钟长鸣;让全体人员为杜绝再发类似的缺点而坚持制度不放松,将结果质量控制转变为过程控制和事前质量控制,从而不断提高护理质量。
4.3.3 加强护理缺点发生关键环节的管理,预防为主:易发生护理缺点的环节,一是重点人员:低年资、低职称护士,有思想问题未得到解决的人员,基础知识差、基础训练不够、技术不熟练的人员;自控能力差、易情绪化、工作责任心缺乏、安全意识淡薄的护士;不论是教育、学习、检查、管理都要做为重点管理的对象,有针对性因人施教,提高其业务能力和综合素质,同时还给予心理支持和社会支持,创造良好的工作条件,排除心理障碍,确保工作安全。二是重点时段:节假日、下班前、夜班、工作高峰时段、抢救、重病人多等时段,护士长要加强管理,要有具体管理措施,防患于未然。三是重点环节:转抄、处理医嘱,护理记录书写,给病人处置时的查对,给病人进行侵入性操作时等,强调操作中的细节管理[1],规章制度的落实和操作规程的执行。四是重点部门:对工作忙、重病人多的科室,要重点加强管理,并给予必要的扶持和帮助,调整人力资源,弹性排班,创造良好工作环境减轻工作压力。
4.4 充分利用护理人力资源,合理调配:护理缺陷的发生与工作量的大小及不同的排班方式有一定的相关性[4]。因此,护理根据科室病人的动态,护理缺点发生的高发时段、高危人群,合理调配和使用护理人力资源。增加护理缺陷高发时段护理人员的配置,以缓解工作量大、人员紧张的情况,防止护理人员忙中出错;充分发挥高年资护士作用,新老搭配,做好传、帮、带、教,以防范护理缺陷出现。
4.5 加强规范化培训:护士素质和能力与护理差错、事故的发生具有直接联系。因此,对护士在进行“三基”“三严”培训的基础上,还应加强专科知识和技能的培训,尤其对低年资、低职称护士采取切实可行的培训,提高她们的临床观察能力和沟通能力,以适应护理专业发展的要求,保证护理质量[4];对年资较高的护士除注重法律、伦理道德及护理风险意识的培训外,还应加强行为规范和自律性的监督,使他们对年轻护士不仅能起到适时、有效的技术指导及质量把关,在行为规范等方面也能起到良好的带头作用。
5 小结
在临床护理工作中高度的责任心和预防为主的安全意识是每个护士必备基本素质。加强护理缺陷管理,认真履行职责,严格执行护理制度和操作规程,提高护士素质和能力,是预防或杜绝护理缺点发生的有效措施。
参考文献
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1健全护理安全管理质控小组
科内质控组正副组长由护士长和一名高年资主管护师担任。质控组下设专科护理、科研教学、健康教育、团队建设、院感控制5个质量管理小组。科内护士根据其能力和特长每人隶属于一个管理小组，每组3~4名成员，每组组长均为科内质量控制组成员。各组分别承担科内健康教育、优质服务、实习带教、基础护理、专科护理、护理安全、护理文书书写、科研教学、教育培训等工作质量的指导与考核，实行护理质量分层目标管理，形成立体质量控制体系，构建“人人都是管理者，个个都是质控员”的组织氛围。
2构建护理安全文化新理念
2.1患者安全与护士安全的关系马斯洛基本需求层次理论指出：安全需求是人的5大基本需求之一。要让患者安全，先得保证护士安全。护士长根据科室的繁忙程度合理排班，根据护理人员各自能力和优势合理分配工作，使护士在最佳的身心状态下工作。（1）急诊环境开放，打架斗殴，酗酒闹事事件时有发生，在门诊大厅加强了夜班保安力量，使护士能以饱满的精神和愉快的心情服务患者。（2）为深入开展优质服务，满足患者多元化需求，加强后勤保障支持系统，配备了4名护工，使护士把更多的时间和精力还给患者。（3）科学的人力资源配置，合理的人员搭配，确保薄弱时段（夜班、节假日）护士工作忙而有序，高低（年资、能力）协调搭配，小组负责制。高年资护士起协调指导作用，规避低年资护士经验不足，紧张焦虑等不良因素。
2.2建立安全事件自愿报告系统长期以来，很多护理差错都是采取强制性报告，传统的处理则是以分析个人原因，查找当事人和科室的责任，通过批评和惩罚等手段来解决问题，这就使得个人和科室产生担心受罚、受责而采取隐瞒或包庇态度，这不仅无法避免差错再次发生，而且还可能会为更严重的安全事故埋下隐患。建立无惩罚性护理不良事件报告系统，对自愿报告发生护理不良事的个人不进行惩罚，而是认真分析原因、改进工作流程、制订出各种防范措施。比如因输液患者多，环境嘈杂致护士按传统方法呼叫核对患者姓名时出现患者误答、液体错挂情况后，当事护士第一时间向护士长报告此事，科室质控组及时讨论制定了“治疗护理双向核对制度”，并在月质量讲评会上对该护士积极补救行为和诚实工作态度予以表扬。有效避免了此类情况再次发生。“针对系统+非惩罚性环境”是医院安全文化的重要标志。事故通常不是孤立因素导致的，而是系统缺陷共同作用的结果，防范系统包括规章制度、组织结构、工作职责、团队、技术、个体等因素，如果整个系统不予纠正，仅仅责怪个体，同样的差错依然会发生。
护理管理者不应简单惩罚负性事件的当事人。建立自愿性报告系统重点突出“非惩罚性”，即报告不作为对报告人和报告内容所涉及人员及其部门违章、处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚；使临床护士相互之间在出现错误时，能够把自己的教训与其他人分享，避免同样的错误在同行之间重复发生，经验教训共享，起到“前车之鉴、后事之师”的目的。当然，也不是任何事情都不惩罚。对发生重大事故造成患者人身伤害（损失）和经济赔偿的不良事件，根据伤害程度按医院相关规定进行处理，并立即做出整改、反馈。对于积极上报差错事故的科室或个人予以各种形式奖励，同时对隐瞒不安全事件的责任人加重处罚。
2.3建立缺陷分享文化知识共享和信息共享是有效团队表现的重要因素。同事之间的沟通可以起到相互提醒、相互监督的作用，弥补工作中的漏洞和缺陷，防止意外差错的发生。为此，笔者所在医院建立了“疑难病例追踪反馈制度”、应用“典型案例剖析法”，开展警示学习探讨。例如：醉酒患者厕所跌倒、误吸；主动脉夹层患者挂号时猝死；输液患者张冠李戴等典型病例的讨论学习借鉴，科室及时制定完善了醉酒患者的风险预警管理，输液患者双向核对，急诊患者规范接诊等安全管理制度，引导护士在护理活动中做到“标准在心中，质量在手中”。长此以往，科室形成一种人人关心安全的良好的安全文化氛围，而良好的安全文化氛围，又可使护士时常自省，自觉地将自己的工作缺陷主动报告，促进安全文化建设，使护理质量得到持续的改进。
2.4建立有效的失误补救系统技术补救是发生不良事件后，当事人首先在第一时间采取积极有效挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果，将患者的伤害降低到最低程度。服务补救是在服务出现失败和错误的情况下，对顾客的不满和抱怨当即做出的补救性反应。其目的是通过这种反应重新建立顾客满意和信任。无论是技术还是服务失误造成了患者的不满意，当班护士或护士长都应该以积极的态度在第一时间采取积极有效的补救措施。了解事情发生的经过、原因、结果，站在患者的角度换位思考，倾听患者需求，耐心解释，真诚地表达歉意，积极合理补偿。
3完善护理安全文化保障体系
3.1从物质层构建护理安全文化（1）完善的安全环境：急救区域宽敞明亮，标识清楚，各室布局合理，符合院感控制标准。（2）醒目的安全标识：观察室设有“稳走慢行”、“小心坠床”、“贵重物品，妥善保管”等警示性标识。（3）科学的安全系统：各室和重要通道配有先进的监控系统。（4）齐全完好的医疗护理设施：抢救室物品、器械、药品每日核查，每班交接，性能完好备用。
3.2从制度层构建护理安全文化（1）不断完善各项核心制度：首诊负责制，抢救室工作制度，查对交接制度；特殊疑难病例追踪反馈”、“危重患者护理安全管理”、“120接诊患者的规范化管理”、“危重患者电话告知、“平车安全使用”等制度。（2）制订护理风险防范预案及报告制度：仪器、人员调配，批量病员救治，火灾等突发事件应急预案，定期训练考核，人人熟练掌握。（3）落实护士长夜间查，科室护理质控小组长日查制度（每班至少有1~2名质控小组骨干上班，跟班随机抽查）；每月分组开展质量自查和优质服务示范之星评选活动。每月质量讲平会，对查找的安全隐患进行分析，落实改进措施和绩效考核管理。（4）履行护理风险告知义务：对抢救患者，醉酒患者，外伤患者，洗胃患者制定风险告知书。充分尊重患者的知情权，选择权，提高患者及家属的配合度。
3.3从行为层构建护理安全文化（1）建立系统、长效的培训考核机制，提升护士综合素质：科室成立教学小组，制定了不同层次护理人员长远规划与详细培训措施。低年资人员重基础理论与专科技能，有计划到心电图室、麻醉科、ICU等进行科内、外培训；高年资人员重急救思维与专业技能的培养，采取外出进修、攻读硕士研究生、专科护士培训、开展急诊护理研究等多种形式，培养新型的急诊专科护理人才。（2）加强应急模拟演练，提升护理风险预警管理：定期演练医护抢救配合。（3）依据工作质量标准，规范各项护理操作：洗胃、抢救、危重患者护送，急诊患者接诊规范等，不定期抽查，定期考核。
3.4从精神层构建护理安全文化（1）加强法律法规和人文知识学习，感悟职业的价值观和责任感。（2）确立“绿色通道，安全快捷”的团队工作目标，从形象、服务、沟通、流程、技术、安全等方面制定细则和流程，提升团队的凝聚力和战斗力。（3）组织丰富的团队文化活动，分享喜悦，塑造爱心。（4）搭建学习成长平台，营造积极进取的文化价值导向。
效果
见表1。通过近3年的护理安全文化建设，科室先后获得市十佳消费者满意窗口、院优质服务示范科室、安全流动红旗科室等荣誉。科内护理不良事件的主动上报数有了显著提高，严重护理缺陷明显下降，护理满意度稳步提升。
讨论
关键词：危急值报告；环节管理
自中国医院协会在2007年"患者安全目标"中提出检验结果危急值报告制度以来，危急值的认知、建立、报告以及应用已被广泛关注及重视，经各医院检验科带头及示范，其他医技科室也相应的开始应用。我院自2009年起每6个月对各部门报告的危急值情况进行统计和分析，不断完善危急值报告制度和流程，取得较好效果，现报告如下。
1临床资料
我院2013年6～12月份共报告45例危机值病例，检验科报告30例，超声科报告11例，放射科报告4例。有效报告41例，标本质量问题3例，迟报1例。及时处理39例，未及时处理2例，因交接班期间未及时做好交接1例，因新护士对超声科处理流程和处理方法不熟悉1例。所有病例均未发生医疗纠纷及事故。
2环节管理
2.1标本分析前质量管理 标本分析前质量管理是医疗质量管理体系的重要部分，直接影响危机值的准确性[1]，目前关于血液标本采集临床反馈不满意的结果中，80%可追溯到标本质量不符合要求[2]，要确保标本合格，必须加强标本的采集、运送等各个环节的质量控制。标本分析前质量问题主要有：①未按要求采血导致标本溶血或凝血，防范方法主要有在采集前根据检查项目合理选择试管，用注射器抽血时动作轻柔，减少抽拉推挤等动作，另注意的是血液不能从针头处注入试管，抗凝血避免用力震荡，采血时选择大而有弹性的血管，避免长时间采血，提高成功率。②标本采集完后放置时间过长未及时送检，会出现血钾升高，血糖降低，血气分析pH值下降等情况。现在各医院都在使用医学检验信息系统，可有效地防范标本送检不及时，当出现差错时合作科室之间的不信任情况发生。③不规范护理操作导致的假性危机值结果，主要出现在输液血管上方或针头处抽血导致标本稀释，不同试管内血液互混等，通过加强护理人员培训，提高认知，加强责任心可避免。
2.2检验部门的环节管理 危急值报告应遵循即谁检测谁报告原则，检验人员应充分了解检验危急值指标，当出现检验危急值时，应仔细确认临床和检验过程中各个环节有没有出现异常，并对危急值结果重新复查。然后才能将检验结果上报.同时做好相应的登记[3]。记录内容主要有检验日期、科别、姓名、病案号、床号、检验项目、科室、检查结果以及复查结果，并且还有临床联系人的姓名、电话联系的时间，报告人以及临床有无复述等。 检验科是危急值报告的供应者，有义务和责任保证检验的准确。分析前、分析中及分析后的质量控制工作应受到高度重视，保证检测过程中，分析器状志最佳，室内质控在可控范围，实验室的信息系统相对稳定，传输数据准确等。检验科需加强内部人员的培训，避免不规范操作，及时且准确的提供有利的危急值报告。
2.3功能科的环节管理 功能科危机值报告的范围有：严重心脏疾患、胸腹腔外伤或出血、妇产科急症、急性血管栓塞等。功能科医生发现危急值后，再次核查，并与科室分诊护士配合给予必要的急救如补液、吸氧、卧床休息等。然后电话报告相应科室护士与主管医生立即来功能科接取患者。做好详细登记工作，登记内容：患者姓名，检查结果（危急值）、急救措施、电话通知护士或医生的姓名、通知时间、报告者、患者去向。功能科及时有效的危急值报告流程可减少患者在功能科及途中病情恶化的可能，为患者赢得救治时间，提高医疗质量及患者的满意度。
2.4放射科环节管理 放射科危机值报告的范围有：严重骨关节创伤，气管异物、气胸、肺梗塞、肺水肿，心包积液、主动脉夹层动脉瘤，食管异物、肠梗阻、消化道穿孔，腹腔脏器大出血，颅脑损伤等。科室人员发现"危机值"情况时，首先要确认检查仪器设备是否正常，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查过程各环节无误的情况下，才可以将检查结果发出，同时立即电话通知相关人员，最后在科室"危机值"登记本上做好详细记录，放射科"危机值"报告遵循"谁报告、谁记录"原则，在通知科室还未到达时密切进行观察，必要时采取急救措施，为患者赢得救治时间。
2.5护理部门的环节管理 护理人员在工作中应加强标本的采集与送检等环节的规范要求，加强新护士培训，树立危机值意识，熟知危机值报告处理流程，危急值报告登记本主要由办公护士保存，存放于固定的位置。护理人员接到电话通知，按照规定要求填写登记本，内容至少应包括：报告日期、患者姓名、住院号或门诊号、捡查项目、危急值、获得信息途径、获得信息时间、提供信息者、接到信息者（医生或护士）、护士报告医生的时间、被报告医生姓名备注等，如是口头通知危急值，记录人应将记录结果与医院信息系统再次核对。危急值报告过程中应遵循谁记录准负责原则，护理人员应完善"危急值"的交接，并将接到的危急值、患者病情变化及抢救措施在护理记录中一一体现，保证临床医疗护理工作的连续性，预防不良事件的发生。
2.6临床医生的环节管理 临床医师接到报告后，应及时进行识别，10 min内给予相应的处理措施，同时在病程记录中认真分析并记录.及时进行复查。若认为检查结果和患者临床病情不符或采集的标本有问题，需留取标本重新做复查[4]。
3结果
我院通过规范实施危急值报告制度及流程以来，虽未出现医疗纠纷及投诉，但还是反映出临床工作的薄弱点，如3例标本质量问题中，有两例为实习护士采集方法不对所致。还有1例为未及时送检标本，说明新护士对正确采集和运送知识掌握不够，2例未及时处理病例中，1例对危机值报告处理流程不熟悉，1例是交接班疏忽，经过及时培训和教育，均得到改进。
4结论
危急值报告应遵循全程负责制，即谁检测谁报告，谁记录准负责原则。需要加强核心科室的细节化管理，提升全员参与意识才能真正保证危急值报告制度的有效落实。医院职能部门应对医、技、护人员进行广泛的培训和告知，熟知危急值的项目、范围、临床意义，明确该制度的重要性和必要性，加强责任感，加强医、技、护三方部门的沟通和合作，促进医院综合诊疗水平的提高。
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关键词：护理不良事件； 无惩罚上报； 提高护理质量
护理不良事件的发生常会危及患者的健康和生命安全，给患者及家庭造成不幸，同时会使医疗机构在人、财、物、声誉、形象方面受到损失。如何及时获悉所发生的不良事件，尤其是对可预防的不良事件进行分析，可以最大限度地避免护理不良事件的发生，达到护理质量的持续改进。
1 方法
1.1护理不良事件是指与常规治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件，凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者相关的非正常护理意外事件时，均属于护理不良事件。
1.2过去发生护理不良事件时，科室护士多数都是采取隐瞒不报。自己私下解决，实在解决不了才会报告科室护士长。也有一些是被科室其他同志或护士长发现，科室护士长在自己科室范围内能解决的绝不会上交到护理部，解决不了或问题严重，患者投诉等，才不得不上交护理部。而护理部大多采取惩罚的办法，惩罚护士个人或科室，满足患者的要求，减少护患矛盾和纠纷。这样做的结果就是使护理人员出现问题后更不敢上报，思想压力更大，导致一些问题找不到解决的办法，更容易发生不良事件。
1.3现在发生护理不良事件时，我们采取的是无惩罚报告机制，主动报告且没有造成严重不良后果的，患者无投诉，我们不进行惩罚。对隐瞒不报、造成不良后果，即使患者不投诉，我们也会查清原因，给予惩罚。此目的就是为了对护理不良事件有正确的认识，便于管理者分析原因，找出根源，避免同类不良事件的再次发生。采取此种办法，上报的不良事件比率比以前明显增加了，过去1年内能上报2～3件，而且还是在患者投诉，科室解决不了才不得已上报。今年不到4个月的时间，已经上报2件，而且患者还没有投诉。
2 护理不良事件报告管理的现状
2.1国外护理不良事件报告制度的优点 它将"安全为第一优先"的理念作为护理人员的价值观、信仰和行为准则。它的标志之一就是创造一个针对"系统+非惩罚的环境"，也就是要求医院各级护理人员能够公开地对待缺陷问题，当自己、他人或系统出现缺陷时，能及时呈报，同时对待问题的态度也着眼于改进系统而不是惩罚个人。
2.2国外护理不良事件发生的原因 护患沟通不足是所有严重差错事件发生的第一原因，其次是护理人员对患者评估不及时和不遵守操作规程。
2.3国外护理不良事件报告的管理对策 根据预警事件及差错原因分析，管理者提出了可操作性建议，例如：为正确识别患者，要求在给药、输血时至少使用两种方法识别和确认患者，建议使用患者身份条形码等信息技术。为了促进有效沟通，要求医疗机构必须制订执行口头医嘱或电话医嘱的流程，制定重要检查结果回报的流程等，所有流程需要信息接收者重复全部内容予以确认，确保临床护理工作的安全。
2.4国内护理不良事件报告管理的现状
2.4.1国内护理不良事件报告制度存在的不足 报告系统缺乏规范性和权威性；处理方法缺乏合理性、缺乏透明化。
2.4.2国内护理不良事件发生的原因 护患沟通不到位是其中一个主要原因。还有护理人员不足，护患比列不合理，超时超负荷劳动，致使危重患者护理不到位；缺乏经验，应对紧急情况反应速度不够快等。
3 结果
经比较发现，国外的不良事件报告系统更加开放，国内外不良事件发生的原因基本差不多，国外对护理人员体现出更多的尊重，人性化，而国内的不良事件报告系统还存在不足，处理方法缺乏合理性、透明化。致使护理人员发生问题也不敢及时积极主动上报，导致护理不良事件处理不够及时，措施不够得力，防范对策欠缺。通过引进国外这种无惩罚上报机制，对护理人员给予极大的信任，减轻了护理人员的压力，对发生的不良事件有正确的认识，敢于上报，所以上报数量有所增加。
4 结论
建立良性的报告系统，树立正确的意识，只针对解决不良事件的决策与办法，而不是针对护理人员个人或集体。采取无惩罚原则，使护理人员敢于面对出现的问题，及时主动上报是为了更好的找到解决问题的办法。同时，加强护理人员的基础培训，提高安全管理能力，防范不良事件的预见能力，各种危险因素的评估等等。只有做好预估，才能防范不良事件的发生。也只有采取合理的报告方式，达到主动上报，才能对所出现的问题进行预判，才能找到相应的对策。
我院是一所三级甲等综合医院，核定床位2500张，现有护理人员1517名。其中女性1494名，占98．48%;男性23名，占1．52%。年龄20～55(32．68±8．64)岁。职称:副主任护师及以上43名，占2．83%;主管护师324名，占21．36%;护师864名，占56．95%;护士286名，占18．85%。学历:硕士6名，占0．40%;本科723名，占47．66%;大专680名，占44．83%;中专108名，占7．12%。
2方法
2．1建设非惩罚性的安全文化
Singer等［4］于2003年首先提出“安全文化”的概念。安全文化的标志之一就是创造一个“针对系统+非惩罚性”的环境［5］。我院护理部2003年开始建设护理安全文化［6］:①强调非惩罚性原则，鼓励当事人或发现人主动上报。②强调及时报告并积极处理，把伤害和影响降到最低。③注重信息共享，把不良事件的原因分析、处理经验、改进措施在一定范围内通报。④分析不良事件时注重系统问题和环节问题。⑤重视安全教育和防患于未然，努力降低不良事件的发生率。⑥鼓励上报未遂事件［7］，并奖励杜绝未遂事件的事例。
2．2完善安全管理制度与流程
护理部修订完善了护理安全管理制度、护理不良事件报告及管理制度、临床突发事件处理预案、患者身份识别制度、输血安全制度、预防跌倒管理规范、医用管道标识规范、病情变化报告流程、各类意外事件紧急处理预案等多项制度和流程。同时，在实习生上岗培训、新护士岗前教育、在职教育、护理管理等多种培训计划中设置护理安全管理制度和流程的培训内容，让各层次护士树立安全观念，知晓不良事件的防范、分类、应对和报告流程。
2．3制订标准化上报表格
目前上报内容包括临床可能发生的护理相关或护士现场发现的所有不良事件和未遂事件，共有7种10类的标准化上报表格，见表1。根据事件特点，各类上报表格的报告内容各有不同，主要包括以下内容:事件发生的日期、时间、地点、患者一般情况(包括姓名、年龄、性别、诊断、住院号、护理等级等)、经过描述、严重程度、对患者的影响、处置措施、原因分析等。
2．4规范报告流程
在上报种类中，除了杜绝未遂事件，其余6种护理不良事件一旦发生，规范的报告流程是:①当班护士立即汇报医生，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对患者健康的损害。②立即汇报护士长。③紧急事件、情节严重的不良事件通过电话2h内上报护理部。④其他不良事件48h内逐级上报至护理部。⑤各级护理管理者口头或现场指导当事人处理事件，必要时联系其他部门取得协助。⑥护理部分类登记护理不良事件。
2．5定期分析反馈
对导致患者伤害的不良事件，护理部要求3d内随访事件的处理和后续进展、患者的转归等，必要时连续跟踪事件进展。护理不良事件发生所在科室组织护士讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。护理部每月、每季度、每年对上报事件进行汇总讨论，从制度管理、制度执行、工作流程、职业道德、主观态度、部门合作等多方面综合分析，提出针对性的改进措施和奖惩意见(部分由于当事人违反职业道德、主观态度恶劣或者有意瞒报导致严重后果的不良事件给予相应的处罚)。根据事件分析和处理的情况，必要时与医务处、感染管理科、药剂科、信息科等部门沟通，从医院管理体系上争取保障或落实整改措施。已经讨论过的护理不良事件的原因分析和改进措施，在每月的全院护士长会议上通报，实现信息共享，使一个人发生的不良事件成为大家共同的教训，避免发生同样的错误。
2．6护理不良事件管理与专科护理发展相结合
不良事件的细化分类和深入管理随着专科护理的发展而进行。例如:压疮事件早年只是包含在突发事件中进行报告，被报告的也仅是导致护患纠纷的个别案例。但随着伤口、造口、皮肤护理各专科护理的发展，压疮防范与处理的知识和技能不断充实，培训也越来越全面，医院成立了伤口、造口专科护理小组，各护理单元都设有小组的网络成员。压疮及压疮预警成为护理不良事件的一个类别。同样，静脉输液不良反应作为静脉治疗护理小组的重点关注事件、非计划拔管作为危重症护理小组的重点关注事件而陆续被单独分类，分别予以报告、处理与防范。
2．7开发护理不良事件的信息化管理系统
2011年依托计算机网络平台，开发了护理不良事件信息系统［8］。按是否直接发生于个别患者，将护理不良事件分为2种节点，一类直接放在电子病历的患者节点下，将其基本信息直接带入表单;另一类放在病区节点下，自动带入填写人、填写病区等信息。再将各类事件在每个步骤中可能出现的要素内容进行分类、罗列，让填报者以选择和文字描述的方式进行相关内容的录入，操作简单方便。同时根据护理管理的三级体系设计上报、查询、统计的权限，既体现了“非惩罚性”的上报精神，鼓励当事人主动上报，并保护填报人隐私;又实现了逐级审签、处理等功能。“护理不良事件信息系统”的开发，让护理不良事件的上报、反馈和管理路径更加方便快捷，数据真实客观而且便于追溯和统计，提升了管理的速度和效率。
3效果
3．1护理不良事件上报率提高(见表2)
3．2护理差错发生率降低(见表3)
4体会
4．1实施护理不良事件报告系统提高了护理不良事件上报率
结果显示，实施护理不良事件报告系统后，护理不良事件报告率逐年提高。护理不良事件的发生通常是由多种因素造成的，往往能暴露系统、流程或制度的缺陷，及时收集和发现各种不良事件信息对改进系统、优化流程、完善制度具有重要意义［9］。护理不良事件报告系统的建立依托于先进的安全文化。而安全文化的培养需要时间，需要所有管理者共同营造［10］。在一种无惩罚的环境中，人们才愿意暴露更多的问题，从而更有利于解决问题。通过加强对护理管理者和临床各级各类护士的培训，保证整个报告系统的落实，保障患者安全。通过完善制度，制订预案，改进医院环境，从制度和系统上努力降低不良事件的发生率。利用信息化手段，方便获取数据和填写，并增加不良事件上报的准确性，因此，提高了不良事件的上报率。
4．2实施护理不良事件报告系统降低了护理差错发生率
近些年来,诸多方面因素导致了医疗纠纷的发生,加之医学知识的普及和患者法律意识的增强,使护患纠纷有明显的上升趋势,它严重影响了护患双方的身心健康,干扰了医院正常的医疗秩序,甚至影响着医院的声誉。因此,必须引起我们的高度重视。笔者仅就护理工作中的护患纠纷的产生原因及防范对策做一浅谈。
1 发生护患纠纷的原因
1.1 护士工作责任心不强,服务不到位:少数护理人员在平时的工作中,不能严格要求自己,工作责任心不强。表现为工作消极,散漫;巡视病房不够及时,查房不到床旁而在门前观望;观察病情不够仔细;不能主动为患者服务,如生活护理、翻身等让家属去做,从而造成病人及其家属心里不满意。一旦病情发生某些变化,病人及其家属就要追究有关护理人员的“责任”而引发纠纷的发生。
1.2 未严格执行医院的规章制度,未认真执行三查七对:个别护士不能严格执行医院的规章制度,工作态度不够认真;不按护理操作规程进行工作;不严格执行三查七对制度;操作不熟练或不当,出现发错药、打错针、吸错氧、抽错血、导尿误插入阴道等现象。另外新毕业护士、实习护士对病房工作不够熟悉,也是造成护患纠纷发生的原因之一。
1.3 法律意识不强,诱发护患纠纷:有的护理人员不分场合或当着病人及家属的面谈论病人的治疗、护理方面的问题,甚至说些不负责任的话,一旦病情有变化,病人及家属就认为使医生或护士造成的,从而引发纠纷的发生。
1.4 与患者及家属沟通交流不够:少数护理人员有时因工作繁忙,与病人及家属交流不够,对病人及家属提出问题不耐心解答或不予理睬,甚至态度生硬,言语尖刻,使护患之间产生了矛盾和不信任感,转化为对立状态,导致了纠纷的发生。
2 积极防范护患纠纷的措施
2.1 从思想教育入手,改善服务态度:加强护理人员的职业道德,树立全心全意未病人服务的思想。使全体护理人员充分认识护理工作的重要性,进一步确立“以病人为中心”的整体护理观念。切实改善服务态度,在护理过程中,主动、热情、平等的关心服务于每一位病人。掌握病人的心理状态,经常与病人交流,对病人提出的疑问给予耐心的解释,建立良好的护患关系,赢得病人的信任、理解和支持。
2.2 完善制度,强化质量管理:进一步完善各项规章制度并严格执行,认真落实“三查七对”制度,“交接班”制度,做到“三清”即药名清、床号清、姓名清、决不凭印象打针发药。实行岗位责任制,做到上班时对危重病人,新入院病人,大手术病人的病情了如指掌,认真执行急、危、重病人床头交接班制度,做到认真仔细,一丝不苟。对特殊病人要密切观察,及时汇报,当班时做好详细的护理记录。严格执行各项护理技术操作规范,做到及时、准确、无误、勤观察、勤询问、勤深入病房。加强对重点和薄弱环节的管理和监督,严把质量关,如特殊治疗、检查、用药、节假日及夜间值班等。对新护士、实习护士加强培训,专人带教,必须经过考核,才能上岗。
2.3 加强护理安全教育,强化法律意识:进行护理安全教育,是杜绝差错事故,防范纠纷发生的有效措施。组织护理人员参加医疗安全教育的培训,学习有关法规、制度、操作规程,使之知法、懂法、执法,并运用到工作实践中,形成人人纠违规,天天讲安全的良性循环。定期进行案例的分析讨论,以提高应对处理能力。
总之,通过对以上护理工作中纠纷发生原因的分析,以及采取积极的防范措施,会不断故饭护理工作,加强护理人员的责任心,提高护理人员业务水平及社会适应能力,进一步提高护理质量。
3 应用与结果
急诊护士交班报告单设计完成后经过护理部审定,临床应用1年半,护士均认真按照交班报告提示的内容进行书写,急诊护士应用均满意,未发现因交接班遗漏而发生医疗纠纷及安全隐患。
4 讨论
4.1 急诊交班报告单项目齐全,简明实用。避免了由于交班护士在工作繁忙时遗漏口头交班内容及接班护士遗忘交班护士的口头交班内容;同事对新入科护士起到督促及引导作用。
4.2 急诊交班报告内容全面。是对当班工作量及所发生事件的一个总结,为科室统计工作提供了依据。
1潜在风险因素分析
1．1执行核心制度方面一名合格的儿科护士除掌握专业技能和心理学知识外，还要遵守相关法律、法规、规章制度、诊疗技术规范和常规，这对于保障医疗护理质量和患儿安全十分重要。护理核心制度包括分级护理制度、交接班制度、护理查对制度和不良事件报告制度。风险因素：①护理交接班制度中，如床头交接班不认真，危重患儿病情交接不细，医嘱执行交代不清，物品、药品及外借的抢救器械等交接不细致等；②护理查对制度中，如护士处理医嘱未认真查对，错抄、漏抄、输液治疗或执行单，导致误用药、误处理等错误。以上风险因素均导致家属对护理工作不满、纠纷及投诉，甚至诉诸法律。
1．2护理文书方面护理文书包括体温单、医嘱单、护理交班报告和危重患者护理记录单。护理文书不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》规定法律依据，护士在书写或填写时必须严谨、认真、客观、实事求是。然而，临床护理中往往出现书写不规范及项目缺失，不能客观反映患儿病情变化的现象。具体风险有：①体温单填写患儿入院时间与医生记录医嘱及书写病历时间不符，生命体征测量不及时，体重漏测，体温测量结果与体温单绘制不一致；②未按时执行医嘱或执行医嘱时间与医生开出时间不相符，医嘱执行顺序有差异等现象；③未按实际观察到的情况书写危重患者护理记录单，而是抄写医疗记录，或记录不真实、医护记录不一致、护理记录书写不规范、不完整等。
1．3护理技术操作方面护理活动具有很强的技术性和实践性，要求护士熟练掌握护理操作技术。儿科护士应具有过硬的头皮针穿刺技术，熟悉危重患儿抢救流程及不同年龄患儿药物剂量的应用及换算。潜在风险如下：①静脉穿刺技术不过硬，危重及脱水患儿未能及时补液和抢救用药而延误抢救；②侵入性操作如鼻饲、吸痰、留置导尿管等护理操作不熟练等；③氧气吸入观察不细致，氧流量与医嘱不符，患儿烦躁造成氧气管脱落等。
1．4护理人员因素护理人员必须具备丰富儿科护理经验和应急能力，熟悉各种疾病护理常规、诊疗技术及护理操作。临床年轻护士较多，专业知识、应对能力及工作经验欠缺，对患儿病情变化缺乏预见性，出现问题不能及时采取预防和补救措施，使患儿安全受到威胁。研究报道，护理纠纷的发生往往与护士素质和能力有着直接关系。
1．5住院环境因素住院环境安全是患儿顺利康复的重要保障，应为患儿提供安全、舒适的休养环境，避免受到干扰和侵害。患儿住院期间易出现坠床、外伤及声、光、电刺激、烫伤等意外。
2管理对策
2．1加强质量管理加强质量管理、提高护理水平是保障儿科护理安全的前提。我们成立护理安全质控小组，由科护士长、护士长、护理组长和质控护士组成，实行防控关口前移，每周不定时检查各班人员岗位职责履行情况、核心制度执行情况、技术操作熟练程度、危重患者护理计划、抢救护理措施落实情况、护理文书记录情况等，发现潜在风险立即反馈并纠正。坚持护理不良事件上报制度，及时报告护理部，以获取指导性意见。科内每月进行缺陷分析或安全隐患讨论，提出改进措施与建议。同时鼓励护士主动报告与患者相关的非正常事件，坚持非处罚性主动报告原则，以便在第一时间采取补救措施，消除风险因素。
2．2加强安全教育
2．2．1建立护理安全文化利用晨会或护士会进行护理安全教育，列举投诉或纠纷案例，认真总结经验，吸取教训。教育护士学法、懂法，运用法律武器保护自己和患儿安全。护理领域的患者安全文化是指护士对患者安全共同的价值观、信念和行为准则，受安全文化氛围、个人对安全的意识和态度、领导层对安全的态度、团队和谐度等因素的影响。建立护理安全文化是评价护理质量，识别、预防护理差错事故的重要手段。
2．2．2业务技能培训在护理部培训合格的基础上，根据儿科专业特色，指派1名经验丰富的护理骨干对年轻护士进行一对一岗前培训和考核，内容包括：规章制度、岗位职责、操作技能、护理文书书写等。除参加护理部组织的考试外，科室每个月组织1次考试，直至考核合格并胜任本职工作。
2．2．3安全隐患教育对护士加强安全意识教育，帮助识别潜在风险因素，增强自身防范意识，同时教育护士增强服务意识。规范护理操作的每个环节，细化护理工作流程。针对儿科陪护人员多、更换频繁的情况，开展针对性教育，根据患儿年龄及家长文化程度进行多角度健康教育。儿科输液是护理工作的重要内容，换输液瓶时实行护士、家长双签字，有效杜绝了护理纠纷和护理安全隐患。
2．2．4合理排班根据儿科护理高风险、护士严重缺编、工作超负荷、技术操作难度大等特点，在现有人力情况下实行弹性排班，坚持人员新老搭配、技术力量互补的原则，确保护理人力资源的合理利用，保障护理安全。
2．3加强环境管理合理布局并划分区域，实行按病种和专业分室安置，感染与非感染患儿在隔离前提下，病室开窗通风，出院患儿终末消毒。重视医护人员手卫生，做到一处置一洗手。病室及走廊地面进行防滑处理，床档加固，以防患儿坠床。嘱家长勿让患儿玩手机、电脑，减少声、光及电子污染。给患儿提供安全、舒适的住院环境，利于康复。
【摘要】 阐述了危急值概念、在急诊科应用中的常见问题和相应的质控方法，总结了临床"危急值"报告制度在急诊科的应用，有利于提高抢救患者的时效性和成功率，护士在危急值信息传递和接到"危急值"报告后的处理中发挥了重要作用。
【关键词】 危急值；报告制度：急诊科应用
"危急值"这一概念是近年来首先由检验科引入到医疗质量管理中［1～4］，经过几年来的持续实践，"危急值"在临床诊疗过程中发挥着越来越重要的作用，不仅提升了临床检验水平，也有效地促进了其它检查科室在临床上的应用。中国医院协会相继推出了《2007年患者安全目标》、《2008年患者安全目标》，其目标四就是"建立临床危急值报告制度"。我院实施了患者安全目标的论证。急诊科是临床"危急值"报告制度的标杆科室，而护士在"危急值"报告制度中发挥了重大作用。
1 "危急值"的由来
"危急值"，又称"panic value"和"critical value"［5］，是指与正常参考范围偏离较大的检验、检查结果，表明患者可能处于生命危险边缘状态。此时如果临床医生能在第一时间得到"危急值"信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，则可以挽救患者的生命，否则将会失去最佳抢救时机，导致严重的后果［1］。
2 "危急值"的应用实践
2.1 危急值报告项目
本院根据我院的实际情况，在征求相关科室专家意见的基础上，并参考了大量的医学文献后，制定出我院的危急值项目和范围，要求相关科室必须切实做好报告和沟通工作。
2.1.1 检验科"危急值"报告项目
2.1.2 放射科诊断"危急值"项目 张力性气胸，胃肠穿孔引起膈下游离气体，脑疝，胃管误插入气管，手术后体内残留异物，两肺弥漫性肺水肿等。
2.1.3 超声科诊断"危急值"项目 心包填塞，主动脉夹层动脉瘤，急性二尖瓣腱索断裂，急性心肌梗塞，心脏人工瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏，胸腔出血，急性腹腔出血（外伤，肿瘤破裂，宫外孕及黄体破裂），扭转，血管栓塞（AV栓塞），胎盘早剥，胎儿心跳停止
2.1.4 内窥镜检查"危急值"项目 胃肠腔或支气管内异物，急性活动性出血，术中出现穿孔等并发症，术前病人生命体征不稳，SP02＜90%。
2.1.5 心电图诊断"危急值"项目 急性心肌梗塞，室性心动过速，室扑，室颤，快速型房颤伴预激，严重房室传导阻滞，心室停搏，严重电解质紊乱表现等。
2.1.6 病理科诊断"危急值"项目 病理检查结果是临床医未能估计到的恶性病变，恶性肿瘤出现切缘阳性，常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。
2.2 质控方法 ：检验项目在送检的标本中常发生血标本问题，如血标本溶血、抗凝血凝固或有细小凝块、血标本成分的改变、血标本稀释、血标本与检验单患者信息不符、患者进食后采血等［6］，这就需要加强对护士的"三基"培训，掌握基本的采血规范，同时加强责任心教育，强调健康教育的重要意义，建立临床支持系统，由接受检验科专业人员的培训，使"危急值"偏离因素降到最低。组织医护人员学习"危急值"报告制度，明确"危急值"报告制度的重要性和必要性。
除了对具体的"危急值"项目实施管理外，还必须建立常规的"危急值"处理操作程序［7］。首先，将临床联系紧密、有"危急值"意义的检查项目纳入"危急值"项目表。其次，建立了针对"危急值"报告制度及处理程序。
2.3 建立临床"危急值"报告制度
2.3.1 确定规范的信息传递途径 熟练掌握各种危急值项目的"危急值"范围，了解其临床意义。当检验、检查一旦出现"危急值"时，检验、检查者必须立即判断仪器和检验过程是否正常，确认操作过程各环节无异常后迅速将"危急值"通过电话通知负责治疗的医护人员，无论是平诊、急诊，都应立即报告给临床，并做好相应的危急值报告记录和相关人员的签字，并简要询问病人情况及采样时的用药情况等，并在《危急值报告登记本》上详细记录病人基本信息。我院目前在检验中心医学检验信息网络系统（Laboratory informatiom management system，LIS）上设立各项危急值，让计算机系统直接识别危急值，所有危急值呈"红色"字样，便于检验人员及时发现，大大减轻了检验科工作人员手工记录负担。
2.3.2 接到"危急值"报告后的处理流程 护士接到电话后向报告者复述一遍，随手将相关内容记录在《危急值报告登记表》上，如果是检验问题，立即向抽血护士核查，无疑问后，报告主管或值班医生，并向检验中心反馈，记录报告医生姓名和时间。临床医生分析是否与病情相符，如果认为检验结果与病情不相符，护士立即遵医嘱重新采集标本送检进行免费复查。标本复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检验、检查科应重新向临床报告"危急值"，护士再次接到"危急值"报告后及时报告医生并采取相应的抢救措施。护士配合医生抢救处理后，严密观察病情变化，遵医嘱采集标本或进行复查，关注检验、检查结果及时报告，并在病情记录中详细记录相关内容。
2.3.3 "危急值"的规范记录 在本院设置了《危急值报告登记本》，填写内容包括:日期、时间（时、分）、床号、患者姓名、年龄、住院号、检查/检验结果、报告者、报告者电话、接听者、报告医生时间（时、分）、报告医生、备注。登记本由接电话者填写。医生必须在病历上详细记录处理经过，护士在护理记录单上重点记录。
3 建立临床"危急值"报告制度的意义
实施"危急值"报告制度使医院内部形成了一个快速联动的反应机制，不仅及时挽救了患者的生命，同时也是提升医院管理水平的一项重要举措［7］，提高了患者抢救的时效性和成功率。各部门间及时有效的沟通，有助于业务水平的提高；作好"危急值"记录也是《医疗事故处理条例》举证中的重要部分［8］。；护士在"危急值"报告中，正确有效地传递"危急值"信息，并督促医生进行及时处理，从而起着纽带和桥梁的重要作用。
参考文献
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