时间：2023-01-09 17:26:50
[关键词]胜任力；胜任力模型；临床中医师
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）07（a）-0166-05
[Abstract]Taking Jiangsu as an example，based on theory and techniques of competence research，this study compiled "Dictionary for Post Competence of Clinical Doctors of Traditional Chinese Medicine" （TCM），by researching methods including documentary method，questionnaire survey，and panel of experts；this study also acquired the identified features and standard features of post competence of clinical TCM doctors by behavioral event interview.We established the "5D" model for post competence of clinical TCM doctors using the onion model，and briefly analyzed the features of post competence of clinical TCM doctors in combination with work tasks and position responsibilities of clinical TCM doctors.At last，this study briefly discussed the application of "5D" model in personnel training， career planning，and group management of clinical TCM doctors.
[Key words]Competence；Competence model；Clinical doctor of traditional Chinese medicine
中医是指中国传统医学，是研究人类机体生理、病理以及疾病的诊断和防治的一门学科[1]。几千年来，中医为中华民族的繁衍及人类的健康做出了杰出的贡献。作为中医药事业发展的主体力量，临床中医人才是支撑中医药事业发展的第一资源，加强临床中医人才队伍建设是从根本上保证中医药事业健康发展、维护人民身心健康的关键。当前中医药事业正处在良好的发展机遇期，国家陆续出台多项政策扶持促进中医药发展；现代医学模式的确立、人口老龄化、疾病谱的变化为中医事业发展提供了施展的舞台；医学教育第三次改革浪潮以及胜任力理论的兴起与应用，为中医人才培养和中医药人力资源管理提出了新的理念和视角……基于以上背景，临床中医师必须具备怎样的能力、素质，如何提升能力、素质以胜任岗位所需，有效提高工作效率，增强适应环境的变化和挑战能力，成为当前中医人力资源管理的重要研究内容。因此，本文应用胜任力理论和方法，构建临床中医师岗位胜任力模型，为临床中医师的教育培养、聘用选拔、培训激励、素质考核、绩效管理等提供科学依据。
1胜任力研究概述
“胜任力”一词来自拉丁语“Competere”，这个词在国内有多种译法，最通常译作“胜任特征”，也常被译作“胜任特质”“能力”“资格”“受雇用能力”等。目前国内外学者对胜任力与胜任特征的联系和区别说法不一。有“区别论”（仲理峰[2]等学者持此观点）、“等同论”（项成芳等[3-4]持此观点）。本文更倾向于“等同论”，认为两者没有本质的区别，都是用来说明一种状态或品质、技能、能力。
关于“胜任力”的界定，相关学者的解释并不完全一致。McClelland[5]认为，“胜任力”是一种“与工作和工作绩效或生活中其他重要成果直接相关或相联系的知识、技能、能力、特质或动机”；Boyatzis[6]认为，“胜任力是个体的潜在心理特征，包括动机、特质、技能、自我形象、社会角色，正是拥有这种特征，才使得个体在工作中表现优异”；Spencer等[7]在潜心学习研究前人的基础上，对“胜任力”的定义做了更加完整的阐述：“胜任力是能将某一工作或组织、文化中有卓越成就者与表现平平者区分开来的个人潜在的、深层次特征，它可以是动机、特质、自我形象、态度或价值观、某领域的知识、认知或行为技能等――任何可以被可靠测量或计量的，并且能显著区分优秀绩效和普通绩效的个体特征”。仲理峰等[8]研究提出，“胜任力”是“能把某职位中表现优异者和表现平平者区别开来的个体潜在的、较为持久的行为特征，这些特征可以是认知的、意志的、态度的、情感的、动力的或倾向性的”；王重鸣[9]提出“胜任力”是“导致高管理绩效的知识、技能、能力以及价值观、个性、动机等特征”。比较以上定义论述，本研究认为，“胜任力”应具有以下重要特点：①可观察和测量，可以预测未来员工的工作绩效；②可以区分绩效优秀的员工和绩效一般的员工；③可通过学习和训练获得，具有动态性。
2研究对象
本研究取样对象主要是江苏地区具有执业中医师资格，并主要应用中医理论和方法，从事中医临床工作的中医医师，具体包括2015版《中华人民共和国职业分类大典》中中医内科医师等16个中医类职业。不包括中西医结合医师；有执业中医医师资格但不从事临床工作者；从事临床工作，但不从事中医临床工作者（如诊疗方法主要采取西医手段）。
优秀临床中医师取样标准：必须同时满足以下两个条件，①患者口碑较好，满意度较高；②中医临床实践水平突出。为了便于选择，研究对象优秀与否主要由医院人事部门鉴定，同时参考其综合绩效予以确定，一般具有中医学科带头人资格、科室主任或副高级以上职称。
根据以上标准，本研究在江苏地区选择了26名临床中医师进行访谈，并进一步根据优秀临床中医师的选择标准分为绩优组和绩平组。累计收集较为完整的访谈资料22份，包括绩优组11人，绩平组11人。其中男性医师14名，女性医师8名；年龄30～39岁组9名，40～49岁组7名，50～60岁6名；具有本科学历的医师12人，研究生及以上学历的医师10人；具有初级职称的医师6名，中级职称的医师7名，高级职称的医师9名。
3研究方法
3.1文献分析法
检索中国知网、维普、万方数据等数据库，系统搜集、整理相关文献资料，对相关内容及研究依据进行界定，初步筛选临床中医师胜任力特征。
3.2专家小组法
选择中医师、西医师、心理专家、卫生事业管理者、医院领导、医院相关科室负责人、中医教育专家等组成专家小组。通过讨论，筛选、归纳临床中医师胜任特征，胜任特征定义，初步确定临床中医师胜任力词典，并以此作为行为事件访谈研究编码的依据。
3.3问卷调查法
主要围绕临床中医师胜任力特征进行实证研究，以网上调研和现场发放问卷相结合的方式对江苏地区中医师、西医师、卫生事业管理者及相关人员包括患者进行抽样调查，获得临床中医师胜任特征词典。此外，对相关人员进行“胜任力模型核检”调查。
3.4行为事件访谈法
访谈地点为临床中医师出诊的医疗场所或家中，访谈时间1 h左右，主要过程是请受访者回忆过去其在工作上感到最具有成就感（或挫折感）的关键事例，包括情境的描述、有哪些人参与、实际采取了哪些行为、个人有何感觉、结果如何。通过录音笔记录访谈全部过程，以便后期整理。访谈过程包括访谈的前期准备、构建良好的访谈氛围、自我与课题研究介绍、访谈实施、个人信息记录、访谈结束、整理访谈记录等步骤。
3.5数据处理
采用Microsoft Excel录入有效数据，SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，统计内容包括一般描述性统计分析、编码信度，对绩优组和绩平组中医师进行分析，以P
4研究过程与结果
4.1编制形成《临床中医师岗位胜利力特征词典》
应用扎根理论，通过文献分析、专家小组、调查问卷等方法，归纳、分析、比较，对《临床中医师岗位胜利力特征词典》进行编制。首先通过文献分析法整理、筛选了50个胜任特征；然后通过专家小组法筛选增减了36个胜任特征；最后通过半结构式调查问卷确定了31个胜任特征（一般赞成率≥75%者作为有效的胜任特征），分别为：临床实践能力、中西医基本知识、沟通能力、责任心、尊重患者、职业自信、中医思维、严谨、学习能力、身心健康、仁爱心、热爱中医、传统文史哲知识、敬业精神、社会医学及心理知识、容恕心、团队意识、医学前沿知识、临床带教能力、服务意识、奉献精神、卫生政策法规、科研能力、成就取向、信息素养、关注细节、工作热情、毅力、创新能力、应变能力、自我管理。
《临床中医师岗位胜利力特征词典》包括上述31个胜任特征：每个胜任特征包括名称、定义、等级和等级行为4个部分。每个胜任特征划分为5个等级维度，并按照表现程度依次排列：第1等级表示“还不具备此项特征”；第2等级表示“刚刚具备此项特征”；第3等级表示“此项特征还不够明显”；第4等级表示“此项特征比较明显”；第5等级表示”此项特征极其明显（表1）。
4.2行为事件访谈及访谈文本的编码
在对22名访谈对象进行行为事件访谈后，对照《临床中医师岗位胜任力特征词典》，对访谈文本加以整理并进行胜任特征编码，目的是将质性资料采取量化的方式，以便进一步统计。编码过程分为编码前准备、预编码和正式编码3个阶段（表2）。
4.3访谈有效性分析
对绩优组和绩平组的访谈采取双盲设计法，访谈者在接受访谈之前并不知晓自己所在的分组，从而保证访谈公平、公正、客观地进行。对两组医师的访谈长度进行t检验，绩优组医师平均访谈字数为6120.34字，平均时间为3424.12 s；绩平组医师平均访谈字数6030.40字，平均时间为3102.67 s，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
编码人员编码的一致性会直接影响访谈有效性和研究结果。本研究选取归类一致性（CA）、编码信度系数（R）和Pearson相关系数三个指标来衡量编码的信度。两名编码员的CA系数范围为0.420～0.805，总CA系数为0.583；R范围为0.592～0.892，总R为0.737，CA与R较高。计算两位编码员对各项本编码的频次、平均等级分数和最高等级分数的相关程度，数据结果提示，两位编码员在三项指标上，分别有25项、24项、27项胜任特征均具有相关性，分别为83.33%、77.42%、87.10%。以往研究显示，相关显著的胜任特征占特征总数的75%左右。本研究显示两编码员在上述三个指标上编码一致性均较高。
4.4差异性检验
差异性检验的目的是检验《临床中医师岗位胜任力词典》中的胜任特征能否有效区分绩优组与绩平组，这是建立临床中医师胜任力特征模型的关键。目前，胜任力研究通常选取频次、平均等级分数、最高等级分数等指标对结果加以统计分析，并进行t检验。但哪个单一指标更具说明意义，尚无定论。McClelland[5]认为频次和平均等级分数两项能较好地说明胜任力特征，因其有较好稳定性和区分度，而最高等级分数则相对偏差些；李文[10]通过研究医院院长胜任力特征模型发现，在国内上述三项指标用于区分胜任力特征和评价稳定性效果都较好；徐建平[11]的研究发现，平均等级分数是具有较好区分度的指标。
对频次差异性进行分析，绩优组与绩平组在医学前沿知识、传统文史哲知识、临床带教能力、学习能力、科研能力、敬业精神、团队意识、关注细节、职业自信等胜任力特征频次上存在差异（P
对平均等级分数差异性进行分析，结果显示，在医学前沿知识、传统文史哲知识、学习能力、临床带教能力、科研能力、团队意识、成就取向、关注细节、职业自信等方面两组差异有统计学意义（P
对最高等级分数差异性进行分析，结果显示，在医学前沿知识、传统文史哲知识、临床带教能力、学习能力、科研能力、团队意识、严谨、成就取向、关注细节、职业自信、热爱中医等方面两组差异有统计学意义（P
4.5核检频次统计
《临床中医师岗位胜任力特征核检表》列举了31项临床中医师胜任特征词条的名称，要求被试者选出在其工作中必须具备的临床中医师胜任特征10～15个。采用360°反馈评价法，共发放核检表100份，回收有效表格96份，统计结果显示，出现频次最高的前15项胜任特征中，有4项胜任特征（热爱中医、职业自信、学习能力、团队意识）绩优组与绩平组比较，差异有统计学意义，将其剔除。另外的11项胜任特征包括沟通能力、中西医基本知识、临床实践能力、中医思维、尊重患者、社会医学及心理知识、责任心、信息素养、服务意识、身心健康、卫生政策法规等被认为是最重要项目，因此，将其作为临床中医师基准胜任特征。
4.6模型构建
根据访谈资料t检验结果，总结提炼临床中医师绩优者具有的胜任特征12项，作为优秀临床中医师鉴别胜任特征，分别是：热爱中医、学习能力、职业自信、关注细节、成就取向、敬业精神、严谨、传统文史哲知识、临床带教能力、科研能力、医学前言知识、团队意识。
根据“临床中医师岗位胜任力特征核检频次一览表”统计结果，获得临床中医师共有的胜任力特征11项，作为临床中医师基准胜任力特征，分别是：中西医基本知识、临床实践能力、尊重患者、沟通能力、社会医学及心理知识、中医思维、身心健康、责任心、信息素养、服务意识、卫生政策法规。以上两部分共同组成临床中医师胜任力模型，共计23项胜任力特征。
本研究综合国内外胜任力研究成果，将临床中医师岗位胜任力24项胜任特征分为5个维度，即知识维度（knowledge dimensionality）、技能维度（technical dimensionality）、道德维度（moral dimensionality）、价值态度维度（value attitude dimensionality）与个性思维维度（personality thinking dimensionality），称为“5D”模型。
用洋葱模型示意“5D”模型（图1），从严谨、团队意识、敬业精神、热爱中医、关注细节到外依次是个性思维维度（中医思维、身心健康、成就取向、职业自信）、价值态度维度（严谨、团队意识、敬业精神、热爱中医、关注细节）、道德维度（尊重患者、责任心、服务意识）、技能维度（临床实践能力、临床带教能力、学习能力、科研能力、沟通能力、信息素养）、知识维度（中西医基本知识、医学前沿知识、传统文史哲知识、卫生政策法规、社会医学与心理知识）。在“5D”模型中，个性思维和价值态度是临床中医师最本质的素质，具有决定性的作用；职业道德是临床中医师的关键素质；技能和知识是临床中医师的核心素质，是个性思维与价值态度的延伸和拓展，是5个维度中的外显能力，要求临床中医师具备较高的临床实践能力。“5D”模型充分借鉴了国内外对医生胜任力研究的成果，同时结合中医特点对相关领域进行了重构，使其适应性、实用型、有效性进一步加强。
图1 临床中医师胜任特征“5D”模型
5“5D”模型讨论
5.1“5D”模型与国内外已有的医生胜任力研究结论具有一定程度的一致性
对比目前相关研究的相关胜任力特征模型和特征要素，如世界家庭医生组织提出了全科医生核心胜任力模型（WONCA）所提出的6个方面的核心胜任力[12]、美国毕业后医学教育认证委员会住院医师6大核能力[14]、国际医学教育组织（IIME）出台的《全球医学教育最基本要求》（2001年）[13]、徐江雁等[14]提出的名老中医的6个胜任力（2009年）、金阿宁等[15]构建中医学卓越医生胜任力特征（2013年），本研究的“5D”模型与以上结论具有一定程度的一致性，如强调专业知识、临床技能、职业道德、沟通能力、学习能力、敬业精神等。本研究认为，无论是西医师还是中医师，其主要任务都是为了治疗人的疾病，维护人的健康，因此，部分胜任力是一致的，具有一定的合理性。
5.2“5D”模型适应了当前社会经济文化环境变化，回应了时代关切
我国提出“依法治国”方略加快推进医疗卫生行业的法制化进程。随着信息技术的迅猛发展、信息技术在医疗卫生领域得到了广泛应用，“互联网+”方兴未艾，正冲击着医疗行业的经营管理服务理念与模式方法；大健康时代的到来为医疗卫生行业提供机遇，并提出了挑战，广大医疗工作者将在大健康产业链上发挥生力军作用和先锋作用。随着各领域改革的深化，社会矛盾日益凸显，在医疗领域所表现出的医患关系恶化、医患纠纷增多，给一线医疗人员产生了极大的消极影响[16]……作为存在于宏观环境之中的微观个体，临床中医师面临如此快速变化的复杂环境，显然不能无动于衷。因此，相较于以往的相关研究，“5D”模型的部分胜任特征及时回应了时代的关切，适应了环境变化的需求，如卫生政策法规知识、信息素养、团队意识、社会医学及心理知识、服务意识、尊重患者、责任心等。此外，医院的发展阶段和对医生的考核评价机制发生改变，在“5D”模型中得到了反映，如临床带教能力、科研能力等。
5.3“5D”模型彰显了中医特点，体现了对临床中医师素质的“特殊”要求
本研究通过对比以往研究有关“医生”“医学毕业生”“护理师”以及相关领域岗位胜任力研究发现，对于临床中医师胜任特征如“传统文史哲知识、中医思维、热爱中医、职业自信、社会医学及心理知识、沟通能力”，在以往研究很少涉及，这些特征具有鲜明中医特点，鲜明的中医烙印，尤其是“5D”模型中的“热爱中医、职业自信”胜任力特征。当前，中医药发展虽然得到政府和广大人民的支持，但是，以张功耀和方舟子为代表，打着“科学”的大旗否定中医疗效和存在的必要，取缔中医的言论此起彼伏，加之中医自身的原因正如陈欣在《浅谈中医衰落的自身原因》中讲到的国人崇洋、自我封杀、以实用主义代替基础理论研究，迷失方向；脱离民间医药学，丧失根本；在中西医结合中丢弃自信与自尊等原因，都对中医师的信心产生极大的影响。此外，由于当前医疗体制机制原因，医疗机构和医疗从业人员受片面的经济利益驱动，中医院西医化、中医师西医化现象比较严重[17]。以上各种对中医师的存在感、职业价值感产生强烈冲击。因此，坚定中医职业自信、热爱中医事业，喜欢中医并乐于从事中医，努力做“铁杆中医”显得尤为重要[18]。
6“5D”模型的应用
临床中医师岗位胜任力模型的构建进一步丰富了胜任力在医疗卫生系统领域的研究内容，同时将会成为全面描述临床中医师职业发展过程和高绩效中医师特征的主要理论工具，是进一步开展临床中医师研究的理论基础，特别是临床中医师胜任力模型能够协助政府机构、医院、学校有关部门和管理者发展出一套连贯的临床中医师教育培养、招聘、培训、使用、考核、激励理论，将有力推动中医人才队伍建设工作[19]。对于临床中医师个人，它可以帮助其进行职业生涯规划，有利于其继续学习和专业成长，加速青年中医师的成长；对于医院，它可以用于临床中医师业务素质培养、岗位素质考核、绩效管理，也可以用作选拔招聘、薪酬设计、加薪解聘的依据，以及对中医师整体团队素质现状诊断、分析和辅导；对于中医院校来说，应用临床中医师岗位胜任力模型，为中医高等教育制定中医人才的培养目标、创新教育模式、推动课程改革、创新教学方法、完善评估方式提供依据。
随着本研究对胜任力理论理解的加深和技术掌握的熟练，在后续的研究中，本研究将进一步优化研究的各关键环节，改进方法，拓宽研究对象范围，增强研究的广度和深度，提高研究结果的科学性、普适性。同时，将开发出的胜任力模型与中医高等教育、中医人才培养、中医人力资源管理各项工作进行有效衔接，为中医更好地服务人类健康做出应有的贡献。
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纠纷的关键，但这是个非常复杂的问题，不仅涉法律知识，而且涉及相关的医学知识。兼从医学角度出发来分析医师的专家责
任，可寻求更准确地认定医师的专家责任，使患者的合法权益保护与医学技术发展得以平衡。
【关键词】医师；专家；专家责任
【中图分类号】d923
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)01—0009～06
medical professional responsibility：from the perspective of medicine．zeng yong，wang li．southwest university of politi—
cal science and law，chongqing 400031
【abstract】medical dispute has been a hot social topic in our country which is expressed as the increasing tension between
doctors and patients．it is most important to ascertain the medical professional responsibility of doctor for settlement of medical dis—
pute，however，this is complicated，because it involves not only law but also medical specialty knowledge．therefore，the authors
analyze professional responsibility of doctor from the perspective of medicine so as to determine it precisely and to balance the legal
interests of patients and the development of medicine．
【keywords】doctor；expert；professional responsibility
医疗纠纷是我国近年来的一个社会热点问题．尤
其是20__年12月最高人民法院《关于民事诉讼证据
的若干规定》的出台，规定医疗纠纷举证责任的倒置，
加剧了医疗纠纷案件增长的速度，医患关系更趋紧
张 医疗纠纷可分为与医疗技术无关的纠纷和与医疗
技术相关的纠纷两种。前者比较容易判断，后者由于
我国医事立法的不完善，审判实践结果差异很大。发
生医疗纠纷后．患者和家属更多是采用到医院打闹的
方式来处理。甚至砍杀医师的暴力事件亦时有发生；
而医师在面对患者和媒体的压力下，逐渐形成一种令
人担忧的消极态度：“不求治病救人，但求不出差错”。
这种形势将影响我国医疗技术的发展，最终损害患者
自身的利益。
如何才能制止这种不良形势的发展，笔者认为关
键在于明确界定医师的专家责任，既让医患双方更加
明确自己的权利、义务，又使法院判决更具有说服力，
从而使医疗纠纷得到更理性解决。
一
、界定医师专家责任的思维方式要求
明确界定医师的专家责任．虽然是法学的一项任
务．但是由于涉及复杂的医学问题，还必须考虑医学
的特殊性。因此．界定医师的专家责任时，不仅要有法
学观念，还必须有一定的医学观念，即要有医学思维
方式。这样，可以消除学科之间的隔阂，全面考虑相关
事项，在维护患者合法权益时，也能得到医师的尊重
与信任。
英国学者斯诺在《两种文化与科学革命》一书中
提到“两种文化”．说的是由于教育背景、知识背景、历
史传统、哲学倾向和工作方式的诸多不同，两个文化
群体即科学家群体和人文学者群体之问相互不理解、
不交往．久而久之或者大家老死不相往来、相安无事，
或者相互攻击。①这种说法或许有些夸张，但仔细想
来．现实生活中自然科学丁作者与社会科学t作者之
间的对立倾向的确存在。在医学和法学之间就存在这
类“两种文化”现象。比如，对于医患关系中的患者，法
学强调．作为社会的人，患者是与医师地位平等的社
会主体，而医学则是从人的自然性出发，患者是医师
[作者简介】曾勇(1975一)，男，汉族，i~t]ll中江人，法律硕士，两南政法大学20__级研究生，研究方向：民商法、医事法。tel：+86—23—65380223
e-mail：zengo5 16@yahoo．tom．cfi
① 黄丁全，《医疗法律与伦理》之“代序”，法律出版社20__年lo月第1版 ，第1页。
· lo ·
实施医术的对象，是施救与被救之间的关系；又比如，
“在法的领域，法理上=可以假定对任何
纠纷都可以做
出法律上是正确的判决．能得到公正的判决结果；而
在医的领域。无论医术多么高明，医生多么努力，医学
理论也不能假定对具体患者的诊断都会正确，对具体
疾病的治疗都有效果。”①
但是．医学和法学之问的对立倾向并非不可调
和。医学作为自然科学的显著特征之一就是强调伦理
道德，凶而兼有社会科学的性质，这与强调最低标准
的法律是有共通之处。法律的显著特征是普适性 这
种普适性来自于对相关事项的全面考虑。埃德蒙·d·
佩莱林诺认为医学在科学与人文学科之间(即通常意
义的自然科学与社会科学之间)构筑了一座独特的桥
梁：“医学是科学家中最人道的科学(the most humane
of sciences)，是最经验主义的技艺，是人文学科中最富
有科学性的学科”。②这表明，医学与法学应该能够克
服“两种文化”现象。
二、医师专家责任的性质分析
(一)专家责任的含义
专家，英文为expe~，德文为exprete、spezinlist，日
文称为专门家(《现代日汉大词典》等词典将et文中的
“专门家”翻译为“专家”)，其基本涵义是指具有特殊
知识或技术的人。⑧一般包括律师、医师、注册会计
师、建筑师等。杰克逊和鲍威尔在professional negli．
gence一书中列举的专家和专门职业有4个特征：其
一
， 工作性质属于高度的专门性(skilled and spe．
cialised)，其中心不是体力工作而是精神的、判断的工
作(mental rather than manua1)；其二，重视高度的职业
道德和与顾客的信赖关系；其三，大多要求一定的资
格，并由专家集团维持一定的业务水平；其四。具有较
高的社会地位。④这里的专家不同于一般意义的专
家，除了具备专业知识和专门技能，通常必须具备经
过严格准入程序取得的从事相关职业的资格。我国法
律没有专家的专门定义，但是在各专门法律中有对各
具体专家的法律定义。比如我国《执业医师法》第2条
规定，医师是“依法取得执业医师资格或者执业助理
医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专
法律与医学杂志20__年第13卷(第1期)
业医师人员”
专家责任是指具有专门知识和技能的专业人员
在履行职能的过程中给他人造成损害所应承担的民
事责任。这是违反专家义务的否定性法律评价。专家
义务主要有两类：其一，高度的注意义务。由于工作内
容高度专门化，因此要求专家具有与所要求资格相符
的高度的能力、技能。并且不能以能力、技能的不足为
免责理由，发生一定水准以下的过失行为时，即当然
认定有过失。亦臣ij高度的能力、注意义务被客观化了。
其二，忠实义务。高度的职业道德、信任关系，可以导
}fi专家负有与委托人的信赖相符的为委托人的利益
而行动的忠实义务。因此，孥家责任分为高度注意义
务违反型责任和忠实义务违反型责任。⑤
从各国的法律、判例和学说对于专家责任的法律
构成主张来看，专家责任的法律性质，基本上倾向于
侵权责任构成，其理由是有利于受害者。具体说来，其
一
， 由于专家债务一般是手段债务．因此债务的内容
无法确定，因过失而失败时，只能认为成立侵权行为，
而不能评价为契约的违反；其二，在诉讼时效和赔偿
范围上，有利于受害人；其三，侵权责任可以排除契约
上的免责特约，较好地保护受害人的合法权益。⑥
(二)医师专家责任的性质
医师专家责任是指医师在履行职务行为时给患
者造成损害所应承担的民事责任。对于其性质上．理
论上有侵权责任说、违约责任说以及侵权责任与违约
责任竞和说3种。
笔者认为在我国采侵权责任说较为合适。当然，
在医患关系存在明显的医疗契约时，会出现违约责任
与侵权责任的竞和，为了维护患者的合法权益．应当
允许患者选择有利的诉讼请求。
采侵权责任说的理由，除了前已述及的各国对专
家责任的法律构成的主张原因外，还由于医师专家责
任多涉及侵犯患者的人身权，如生命权、健康权．如采
用违约责任说，精神损害赔偿请求便会于法无据。另
外，医患关系的两个 著特征更是主张医0币专家责任
采侵权责任的重要原因
其一，从医患关系的模式来看，医师和患者的信
④ 陈娃，《处理医患纠纷应把握医与法的区男0》，人大复印资料《民商法学}2o04 年第7期．原载《人民法院报))20__年4月30口
② 黄丁全，《医疗法律与伦理》之“代序”，法律出版} 20__年1o月第1版，第3页。
③ 龚赛红，《医疗损害赔偿的立法研究》，法律出版社20__年版，第86页。
④ 【日】能见善久，《论专家的民事责任》。梁彗星泽。载于：梁彗星主编，《民商法论丛》，第5卷，法律出版社l996年7月版．第504页
⑤ 【日】能见善久，《论专家的民事责任》。粱彗星泽。载于：梁彗星主编．《民商法论丛》，第5卷，法律出版}j：1996年7月版．第507页
⑥ 龚赛红，《医疗损害赔偿的立法研究》，法律出版社20__年版，第9o 91贞
法律与医学杂志20__年第13卷(第1期)
息是严重不对称的。医患关系模式大致有3种表现形
态：
1．主动一被动模式：这是传统的生物医学模式下
的医患关系模式。表现为医师是决定者，处于主动的
支配性地位，患者则完全听从医师的安排与处置，处
于被动服从的地位．这是许多医师对医患关系所持有
的观点。
2．指导一合作模式：此种模式下，患者基本被当作
一个社会的人而不仅是一个生物体，患者能在一定程
度上参与治疗过程．但这种参与是在接受医师指导的
前提下，其特点是“医师告诉患者应该做什么”。
3．参与一协商模式：这是现代社会一心理一生物医
学模式下的医患关系模式。医患之间大致有相等的主
动性和权利，共同参与，相互协商，来决定医疗实施过
程．其特点是“医师与患者讨论最终由患者选择做什
么”。①
从3种模式的发展趋势来分析，虽然患者的权利
地位在逐渐升高，但多数医患关系仍属于第二种模
式。由于医师在技术上和信息上的优势，明显处于强
者地位，两者之间难以建立真正平等的契约关系，采
违约责任说难于调整双方的权利义务关系。
其二，从医患关系的内容来看，医患关系不但有
医疗契约关系，而且有非契约医疗关系包括无因管理
和强制医疗问题。
1．医疗契约关系，是由患者和医师或医疗机构之
间的契约关系而成立。患者提 治疗的要约，医师接
受要约即承诺，医疗契约得以成立。通常表现为患者
到医院要求挂号，医院给予挂号。
2．无冈管理关系．是指医师没有约定义务和法定
义务情况下，为避免患者的生命健康利益受到损害，
自愿为患者提供医疗服务的行为所形成的医患关系。
3．强制医疗关系，在医师遇有危急患者的场合，
无论从医学伦理还是法律规定，都负有强制诊疗的义
务，履行这种义务所形成的医患关系。
尽管大多数医患关系可归结于医疗契约关系，具
有明显的契约特征，但是由于存在无因管理和强制医
疗的情形，所以采违约责任说也存在不能适用问题。
三、医师专家义务的考量
医师的专家义务也主要分为两类：高度的注意义
务和忠实义务。先谈忠实义务，这是英美法的信托义
务用于专家责任的一种表 。专家职业的⋯·大特征就
是委托人信赖专家的知识技能和职业道德而授予专
家处理相关事务的裁量权，这种裁量权的行使必须以
委托人的最大利益为宗旨．不得同时追求自己或者第
三人的利益。医师违反忠实义务主要表现有两类：其
一
。现在社会盛行的医药经营者通过“回扣”等 正当
的方式。借助医师的医疗行为达到向病人⋯售产品牟
取暴利的目的；其二，为了增加 院的收入，医师进行
不必要的大量的检查和使川不必要的高档药品等：这
些都损害了患者的财产权益。
更值得关注的是医师的高度注意义务。在日本理
论界和实务界称为“最善的注意义务”，在美闺称为
“最佳判断法则”。⑧医师是经过专门学习和技能培训，
严格的资格认证和职业准入，所从事的事业直接关乎
人的生命健康，必须履行高于一般职业的注意义务。
这种注意义务来自于患者对医师的信赖，表现 两个
特点：一方面，这是一种客观化的高度注意义务，以
“医疗水准”为判断标准，即【矢帅在履行医疗行为时，
其常识、注意程度、技术以及态度均应符合具有一般
医疗专业水准的医师在同一情况下所j 遵循的标准；
④另一方面，这种注意义务还意味着，如果某位医师的
临床医疗水平明显高于一般医师，且较高的医疗水平
成为患者就诊的原凶，那么他在诊疗活动中应负有高
于一般医师的注意义务，⑨这义显示其主观性。
高度注意义务又分为一般注意义务和特殊注意
义务 一般注意义务是指医师在检查、诊断、治疗、手
术、注射等过程中以技术操作为核心的注意义务。由
于有大量细致的医疗法规、技术规范以及各个医院自
己制定的操作规程可以作为医师注意义务的评判标
准．对医师的行为进行判断相对比较容易。比如，手术
后遗留纱布在病人体内，青霉素注射不作皮试导致严
重过敏反应，不需要专门的医学知识就能作 判断。
特殊注意义务是指近年来if1现的一些特殊的注意义
务。主要包括说明义务、保密义务等。这些注意义务主
要是实践中逐渐发展起来的， 为难以进行细致的技
术规定。有赖于医师的医学知识和职业道德来指导，
① 龚赛红，《医疗损害赔偿的立法研究》，法律出版社20__年版．有戈医疗关系的论述，第16-54页。
② 关淑芳，《论医疗过错的认定》，《清华大学学报》(哲社版)20__年第5期第53贞。
③ l芰淑芳．《论医疗过错的认定》，《清华大学学报》(哲社版)20__年第5期第51页。
④ 肖国忠，《论医生的专家责任》，《法律与医学杂志》2oo4年第11卷，第187页。
⑤ 王敬毅，《医疗过失责任研究》。载于：梁彗星主编《民商法论从》第9卷，法律 版社1998年5月第1版，第730～733贝。
· 12 ·
所以判断医师的行为非常复杂。在此，作者重点对说
明义务和保密义务进行考查。
(一)说明义务
医师的说明义务主要来自于患者的知情同意，
英文“informed conset”，是指医师的医疗行为必须得
到患者的同意即承诺。这种承诺必须是建立在患者
的充分知情的基础上，因此就有了医师的充分说明
义务。
医师的说明义务在目前日本学术界通说分3种：
(1)为得到患者的有效承诺的说明义务，即当医师准
备为患者实施带有侵袭性的医疗行为时，应首先取得
患者的承诺，患者的同意是阻却该项医疗行为违法性
的要件；(2)为回避不良结果的说明义务，即在医疗行
为过程中，医师已经预见到其应当预见的有相当慨然
性发生的不良结果的危险时，负有对患者或其亲属就
医师的诊断与现在的症状、治疗状况等进行说明，对
具体的疗养方法与遵守事项进行指导，以回避上述已
经预见的不良结果的义务：(3)作为转医指示的说明
义务，是指医师对于患有自己专门领域之外疾病的患
者或依其病情超出自己治疗能力之外的患者负有做
出转医指示的说明义务。①
通常，医师的说明义务主要是指前两种，范围有
专业原则(professional rule)及病人原则(patient rule)
两种判断标准，前者认为说明的内容应由医师作医学
上的判断，后者强调说明的内容应依患者就该医疗行
为作出是否同意的需要加以衡量。②如果单采专业原
则，医师的自由裁量权过大，将不利于患者利益的保
护；如果单采病人原则，就会使医师处于被动地位，无
助于其放开手脚实行诊疗，最终也不利于患者。所以
说明义务应兼采专业原则和病人原则双重标准，即说
明义务的履行以诊疗疾病所必须为限．既要让患者得
到足够的信息，又不使这些信息成为正当诊疗行为的
障碍。@其实，这种双重标准对医师来说，是很难执行
的。尤其是在“举证责任倒置”的压力下．更是增加了
难度。一方面，举证责任倒置，要求医师尽量提供充分
信息，否者当出现纠纷时就可能败诉：另一方面。从医
学和心理学的角度出发，每个人的心理承受能力是不
同的，患者在患病决断时刻的心理具有高度敏感性，
法律与医学杂志20__年第l3卷(第l期)
大量的信息会造成其不必要的紧张，其结果会明显影
响治疗作用。因为人体有自愈能力，主观自我暗示对
这种能力影响甚至会超过药物的作用。
《健康报》报道了这样一个案例：一名癌症患者住
院一个多月，自觉身体严重衰弱，又感家人和医务人
员对其隐瞒了病情，寝食难安，一再要求医师和护士
告知是否得了癌症，并声称自己有知情权，医院不能
拒绝。一位护士经不起其再三请求，承认其的确患有
癌症，同时鼓励说此病有很大康复希望。但是患者从
此精神压力更大，一蹶不振，不久即离开人世。家属因
此医院有过失，而医院认为患者有知情权，护士
是无奈而告知，最终法院认为医院存在过失判决医院
承担相应责任。④
这表明医师的说明义务在具体案件中很复杂。在
认定医师是否履行了说明义务时，需要考虑医疗过程
的特殊性，为更好的维护患者的权益，应该充分保障
医师的自由裁量权。在医疗紧急情况下．可以免去医
师的说明义务；在医师的说明信息会增加患者的恐惧
使治疗更为困难时，医师有不得说明的义务，否则，给
患者造成损害的也应该承担专家责任。
(二)保密义务
专家的保密义务的内容包括在执业活动中所知
悉的商业秘密和个人隐私。商业秘密与医疗活动无
关，患者一般不需将其向医师透露，因此医师的保密
义务不包括保守商业秘密；即使患者无意中将与医疗
活动无关的商业秘密透露给医师．而医师将其泄露．
由于客观上与作为专家的身份以及执业活动无关，因
而不宜追究专家责任，而应以一般侵权提讼。@通
常所说的医师的保密义务是指在医疗活动中，医师对
于因为治疗的需要而获得的患者的个人隐私负有保
密的义务，如果违反这种义务造成患者权益的损害，
应该承担专家责任。
其实，患者隐私权的保护是一个复杂的问题，涉
及医师的研究权、医院的教学权。医师为了提高工作
技能有对疾病进行研究的权利，这种研究不可能孤立
地进行，必须结合患者；医院尤其是教学医院为了培
养医学人才。必须安排医师或医学院学生的教学实
习，这都会形成对患者隐私权侵犯的冲突。在某种程
① 王泽鉴，《侵权行为法》(第1册)，中国政法大学出版社20__年7月版，第2页。
( 肖国忠，《论医生的专家责任》，《法律与医学杂志／2oo4年第11卷，第187页。
③ 《健康报120__年3月21日。
( 肖国忠，《论医生的专家责任》，《法律与医学杂~／20__年第11卷，第187页。
⑤ 张赞宁，《世俗的偏她与科学的殿堂》，《法律与医学杂志》2oo2年第9卷(第1期)，第19 2l页
法律与医学杂志20__年第13卷(第l期)
度上，医师的保密义务可以说是典型的患者权益保护
与医学技术发展的平衡问题
有一则广为流传的报道，曾经引起法学界、新闻
媒体与医学界激烈的争论。20__年9月15日，22岁
的女青年王某去新疆石河子大学第一附属医院作妇
科检查，医师在检查时让30多名的医学生作临床见
习．结果最后演变成王某一纸诉状将该医师和医院
告上法庭，指控“以检查为名，诱使原告脱去衣服，把
原告当人体活标本．该行为严重侵犯了原告的人格
尊严；另外，原告未婚先孕属个人隐私，被告行为亦
侵犯了原告的隐私权。”法院最终判决医院承担侵权
责任。①
法学界、新闻媒体猛烈抨击该医院侵犯患者隐私
权，医学界对这突如其来的批评未能进行充分有效的
辩解。法学界以法理、现行法的角度，新闻媒体以社会
常识的角度，对医院行为的抨击虽然似有充分依据，
然而对这起案例的分析还有必要从医学角度考虑才
能到达更深刻、更准确的认识：其一，医学是一门经验
学科，需要反复实践，才能逐步掌握和提高，教学医院
的一项重要职能就是专门为医学生提供实践的机会，
而每个患者作为平等的主体，都有权拒绝实习护士给
自己注射、实习医师为自己诊疗，问题是，医师的研究
权如何实现，这些将来为社会服务的医学生如何能履
行职责?因而对于患者的自及隐私权必定会有所
限制；其二，作为专业人员的医师及医学生，对于患者
隐密部位的理解和人体四肢一样都是人体组成部分
而已，没有普通人理解的那样复杂，但是医师及医学
生必须换位思考，将患者作为一个社会主体对待，必
须考虑患者的个人感受。
所以，对于医师的保密义务的认识要一分为二。
一方面，由于患者的信赖、医师在医疗活动中有许多
机会接触到患者的隐私，就有更高的注意义务以防止
患者隐私权受到损害；另一方面，由于医学技术发展
的需要．又必须对患者的隐私权保护进行一定的限
制，在医学教学、科研中对医师的保密义务适当修正。
通过与患者达成协议或者控制接触患者隐私的人数，
尽量使医学教学、科研与正常医疗活动相一致，患者
的个人尊严感受得到充分尊重。
四、医师专家责任的认定与限制和免除
· l3 ·
(一)医师专家责任的认定
从世界法理发展方向来看，在医疗纠纷案件中加
重医方的举证责任是一个趋势。如日本的“过失大概
推定原则”、德国的“大概证明理论”、美同的“事实本
身说明过失的原则”，我国20__年l2月出台的相关
司法解释等，其共同特点是推定过失，即在医疗案件
中，患者只要证明有受到损害的事实、这种事实与医
师的执业行为有因果关系并且大多只要求盖然性因
果关系，就推定医师的医疗行为存在过失；医师若要
该过失推定，就必须提供相应的反证，否则推定
成立。这种潮流导致医疗案件中医方败诉的风险明显
增高，因而医师专家责任保险费用大幅度提高。其后
果就是7o年代美国的“医疗责任保险风波”出现的两
大现象：一是医疗服务费用因成本增加而大幅度提
高，二是保险公司退出医师责任保险市场，医师改行
从事其他行业。②
(二)医师专家责任的限制和免除
由于医疗行为本身是一种侵袭，所以医疗
行为具有高风险性，患者和医师在某种程度上都在冒
险。医师这种职业又是人类不可或缺的，法律必须在
患者权益的保护与医疗技术的发展中做出平衡，在加
重医师的注意义务和举证责任的同时，也必须对免除
和限制医师的专家责任的因素做出相应规定。
1．医疗的紧急性。所谓医疗的紧急性，是指在
紧急情况下，由于医疗判断时间紧促，医师对患者
的病情及病状无法作详细的检查、观察、诊断，自然
难以要求医生与平常时的注意能力等同。因此，紧
急性在医疗过失上便成为“最重要的缓和注意义务
的条件”。③
2．“容许的危险”。医疗行为本身是一种侵袭性行
为，再加上病人的体质特异、病情的发展过程多变，使
得某些医疗风险本身难以控制。为了患者的更大利
益，必须容许一定危险的存在。正如汽车给人们带来
方便效率的同时，也带来交通事故频繁发生一样，医
疗的进步使得以往被认为是绝症的疾病带来治愈的
可能．新药和新技术的发展亦带来了医疗风险的发
生。④
3．患者的知情同意。又译成“患者的承诺”，是指
医师在对患者进行手术等医疗行为时，首先要详细说
① 杨立新、袁需石，《论美国医疗损害赔偿制度改革及其借鉴意义》，杨立新主编《侵权行为法评论》(第2辑)，法律出版社1996年版，第718贞。
② 邱聪智，《民法研究》(1)修订版，中国人民大学出版社。20__年版，第310页。
③ 关淑芳，《论医疗过错的认定》，《清华大学学报》(哲社版)20o2年第5期，第53页。
④ 邱聪智，《民法研究》(1)修订版，中国人民大学出版}十，20o2年版，第312页。
· 14 ·
明医疗处置方案的预期效果和相关风险，并说明其他
可以考虑的处置方案的有关事项。在此基础上得到患
者的承诺．阻却医疗行为的违法性而使医师得到免
责。
4．医疗水准的差异。虽然我国实行执业医师和执
业助理医师的全国统一资格考试，但是不同的专科、
职称。不同的地区，不同级别的医院，医师的水准是存
在差异的。高度的注意义务是以最低的医疗水准为基
础的，在判断医师是否有过错时，当然应该视具体情
况而定。
结束语
医疗纠纷问题分为两大类，一类是与医疗技术无
关的纠纷，另一类是与医疗技术相关的纠纷。对于前
者用社会常识和法律观念比较容易判断，但对于后者
却需要更加谨慎的考查。有人认为医师专家责任保险
· 医事法律·
法律与医学杂志20__年第13卷(第l期)
就能一劳永逸地解决医疗纠纷问题。但是美国70年
代的“医疗责任保险风波”给出了令人失望的答案。所
以关键还在于解决医师的专家责任认定问题。在研究
医师的专家责任时，不能单纯用法学思维完全替代医
学思维，必须从兼顾医学角度，这样才能对医师的专
家责任做出准确的认定．从而使得患者的权益保护与
医学技术的发展得到的平衡
参考文献
[1】黄丁全，医疗、法律与伦理[m】．第1版．北京：法律出版社，20__．1～3
『2】关淑芳．论医疗过错的认定ⅲ．清华大学学报(哲社版)，20__，(5)：
51～53
【3】邱聪智．民法研究(1)im】．修订版．北京：中同人民大学出版社，20__．
31o～312
l4】 千敬毅．医疔过失责任研究[aj． ：粱彗星主编．民商法论从(第9卷)
lc】一e京：法律出版社，1998． 730—733
【关键词】彝医药；杨本雷；学术思想
【中图分类号】R29【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0013-01
杨本雷主任医师为笔者师带徒指导老师，从事彝医药和中医药临床、科研和管理工作40年， 2014年被评为云南省首批“云岭名医”。杨本雷主任医师主持开展彝医药文献整理、理论研究、药材种植和新药、新制剂开发等多项研究工作，逐步完善彝医药体系，形成了有特色的彝医药学术思想。
1对彝医基础理论的认识总结
彝医药是我国传统医药的重要组成部分，与藏医、蒙医一样，彝医有自己的理论，其理论论述散在于《宇宙人文论》和《西南彝志》等彝族古籍中。杨本雷主任医师根据彝族古籍中关于彝医药的相关描述，结合现代彝医药研究成果和临床实践经验积累，整理归纳了彝医基础理论的一些认识，主要包括以下几个方面。
11清浊二气是万物的根本根据《宇宙人文论》和《西南彝志》等古籍的论述，天地形成于清浊二气，人体生命形成也基于自然界的清浊二气，这证明了彝医早已认识到人的生命与自然界息息相关，人与自然的相应和统一。另一方面，人的生命活动依赖清浊二气的运动。清浊二气各行其道、环行不息，维持人体的生命活动，人的生、长、壮、老、死等变化是清浊二气变化的结果。
12哎哺是事物形成的基础与中医阴阳学说相似，彝医用哎哺来概括自然的一切事物，并将其分成两类，哎哺互根互用，哎为天、为父、为阳；哺为地、为母、为阴，可见哎哺是对立统一的。同样，人的形成也是源于哎哺。人体生命物质基础是哎与哺，生命的繁衍发展在于哎（男）与哺（女）的交合。
13五行是决定人体内部运动规律的物质元素彝医认为金、木、水、火、土是构成宇宙万物和人体组织的五种元素，并用这五种元素的生克关系来阐述事物之间和人体内部的相互联系和变化规律。彝医用五行学说来解释人体脏腑器官的生理病理变化，但其五行学说与汉医不尽相同，如汉医认为肾主骨，肾为水则骨属水，彝医则认为骨属金。彝医认为甲乙为木，丙丁为火，戍己为土，壬癸为水，这不仅是脏腑生成的规律，同时也反映了彝医认为肾主水，脾主土，心主火，肝肺主木的思想，脏腑所主决定了脏腑之间的生理病理关系。
14气血与气路是生命活动的载体与通路人体的生命活动有赖于气血运行，气血循环营养全身。血的运动是通过人体的六条气血通路进行的。气血在这六条通路中不断循环，维持生命的正常活动。
15对病因与发病的认识疾病的发生一方面是由邪气所致，另一方面是由脏腑五行生克关系失调所致。前者为外因，后者为内因。外因有外邪（风、寒、暑、湿、热）、瘴疬之气、饮食、外伤及虫兽毒伤等，内因有五毒和人体病理产物等。彝医将一切致病因素统称为“毒邪”，因此病因学说又称为“毒邪学说”。在致病途径方面，彝医认为疾病从口鼻诸窍而入，在发病学上，强调先天正气在发病方面的关键作用。
16诊法与治法彝医最重要的诊断方法是问诊。彝医古籍记载多是一症一方，无确切病名，先描述症状，然后阐述治疗用药的组成和用法。这就说明了问诊是彝医诊断疾病的最重要的方法。在治法上，以祛外邪和调节脏腑平衡为总的治疗原则。在外邪的治疗中以祛风为第一要义，因为彝医认为风邪致病最广最急。在脏腑功能失调方面强调补其不足，泻其有余。
为便于记忆，杨本雷主任医师将彝医基础理论概括称为“一元、二气、六路、五行、毒邪” 理论体系[1]，一元即元气论，二气即清浊二气理论，六路指清浊二气循行的六条通路，五行即五行学说，毒邪即毒邪病因学说。
2对彝药理论的认识总结
杨本雷主任医师从彝药的起源和发展、彝药的命名和分类、彝药的性能、彝药的应用、彝药的采集加工和贮藏、彝药资源等方面对彝药理论进行了整理总结，明确了彝药和彝药学的含义，建立了彝药学框架和系统的药学理论，将彝药的性能归纳为二气、六味、归路、升降通涩、毒性、功能主治六方面，将常用彝药分为发表、清火、杀寒等15类。杨本雷主任医师对彝药理论总结整理的成果已收入《中国彝族药学》[2]中，不再详述。
3彝医药开发的指导思想
31继承创新相结合杨本雷主任医师认为，继承是创新的基础，继承的目的是发展和创新；彝医药开发要继承彝医药基本理论和基本知识，但更要强调创新；创新包括理论创新、方法创新、技术创新和药物创新等；要注意理论创新与实践创新的结合，方法创新和技术创新时要加大引入现代科技成果和现代技术手段在彝医药研究开发中的应用。
32重视民族民间用药经验和治疗方法的挖掘整理杨本雷主任医师认为，彝医药知识包含纸质文献和口碑文献两方面。在充分开发利用彝医药书面文献成果的同时，要下更大的力气去挖掘整理以口碑文献形式存在于民间的用药经验和治疗方法，这些是彝医药研究不竭的源泉之一。民间单方验方和治疗方法、用药经验中包含许多闪光点，从这些闪光点出发进行研究，往往可取得事半功倍的效果[3]。
33疗效是硬道理杨本雷主任医师认为，任何一门传统医学，不管历史多悠久，理论多完备，要想在现代社会中立足发展，必须有确切的疗效。要针对现代医药疗效不好或无效，而彝医药治疗有效的病种，探索经得起重复检验的治疗方案或药物，作为证明彝医药存在价值的重要基石。因此，疗效是彝医药发展的硬道理，彝医药开发必须坚持疗效为本。
4对彝医药与其它传统医药关系的认识总结
41彝医药是中国传统医药的源头之一彝医药有文字记载的历史近五千年，与其它传统医药一样，源起于劳动人民与疾病的斗争，并在实践中不断发展完善。在漫长的发展过程中，彝医药与中医药等传统医药相互影响、相互借鉴。从现有的研究成果看，中医药汲取了一部分彝医用药经验，如三七、茯苓、草乌等；另一方面，彝医清浊二气理论的形成和部分彝药的应用也受到了中医等传统医药的启发和影响，部分彝药是多民族医共用品种，有些品种其它民族医先使用，但与彝医的用法和功效上不尽相同，如灯盏细辛、牛蒡等。因此，从历史、文化和药物使用等综合看，彝医药是中国传统医药的源头之一，而不是分支。
42彝医药与其它传统医药的主要区别彝医药与其它传统医药之间理论有一定相似性，部分用药品种相同，按摩、拔罐、割治等一些诊疗技术近似，但各民族医药又各具特色、各有千秋。杨本雷主任医师认为，彝医药与其他民族医药的区别主要有四方面：一是理论不同，彝医在彝医理论指导下开展工作；二是诊法和疗法不尽相同。诊断方面彝医以问诊、望诊为主，治疗方面彝医有许多独特的方法，如彝医水膏药疗法和仪式治病、火疗法等；三是用药品种大部分不同，彝医用药地域特征明显，大多数是在西南彝族地区生长的动植物。品种相同的多数药药用部位或功效用法不一致，如牛蒡，中医用种子清热解毒，彝医用根行气通便，四是主要传承应用区域不同。彝医主要传承应用于滇、川、黔、桂四省的彝族聚居区。
5讨论
彝医药有悠久的历史和独特的理论，有用彝文撰写的《齐苏书》等古籍文献，有云南白药等著名的彝药，彝医药诊疗技术至今仍在传承应用，是我国体系较完整的民族医药之一。但是，由于人才少、经费缺乏和交流不足等的原因，彝医药事业发展不尽人意。杨本雷主任医师40年致力于完善彝医药体系，在彝医药文献整理、理论研究、临床研究、药材种植和新药开发等方面贡献良多。
参考文献
[1]杨本雷，饶文举，滕洪，等.中国彝族医学基础理论[M].昆明：云南民族出版社，2004：14.
[2]杨本雷，余惠祥，钟继红，等.中国彝族药学[M].昆明：云南民族出版社，2004：1-37.
关键词：信赖原则 医疗事故罪 过失犯罪 社会相当性
一、引子
2007年11月21日下午4点左右，北京某医院，一名孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院，面对身无分文的孕妇，医院决定免费入院治疗，而其同来的丈夫却竟然拒绝在医院的剖腹产手术上面签字，焦急的医院几十名医生、护士束手无策，在抢救了3个小时后(19点20分)，医生宣布孕妇抢救无效死亡。
该男子、医院、北京市卫生系统的各级领导均应对产妇的死亡负责任。作为家属，妻子难产不签字，监护不力，是产妇死亡的主要原因，但作为一个可能是没有文化医学常识的人拒不签字只能被当作愚味；医院做为接受产妇的单位，在接受后应当对病人的病情有准确的了解和采取应对方法，救死扶伤是医院和医生的天职。医院和医生对这种平常得不能再平常的难产问题可能导致的后果应当是知情的，故对死亡结果是应当有预知的，所以在家属不签字但肯定危急产妇生命的情况下应当以救人为主要工作。延误救治是医院和医生的失职；作为北京市卫生系统的各级领导，在短时间内不了解产妇病情和可能导致的后果的情况下作出：如果家属不签字，不得进行手术的决定实属教条主义，拿别人的生命开玩笑。
以上案例，从事实方面考察，三方的共同不作为葬送了一个年轻的生命和一个幼小的精灵；从法律方面考察，谁的不作为在其中起了主要的作用，应该承担主要的责任乃至刑事责任？对以上问题的正确回答，包含着已经诞生一百多年的信赖原则的理解及其适用。
信赖原则是德、日刑法理论和司法实务中确定过失责任及责任程度的重要理论，在德、日等国家，信赖原则被广泛应用于交通肇事案件的处理中。关于信赖原则的定义表述有多种，有学者认为信赖原则是指行为人于实施某种危险行为之际，如果可以认为被害人或第三人亦将采取适当之行为时，如此种信赖属于相当者，即使行为人所实施之行为促使结果发生，亦不必对其行为之结果负责。[①]有学者认为依赖原则是指参与交通之人，如果无特别事由，则可信赖其他参与交通的人都能遵守交通规则以及交通秩序，而在互相谨慎的情况下，采取适切的注意行为，基于如此的依赖，纵使发生危害结果，也不负过失责任的原则。[②]有学者认为所谓信赖原则，是指在生产、工作和社会生活中，当某人根据共同的准则或规则行事时，只要不存在特殊的情况，就可以信赖其他相关的人也会根据共同的准则和规则行事。如果由于他人采取无视共同准则和规则的行动而发生事故时，就不应对此追究遵守共同准则和规则的人的责任。[③]
上述关于信赖原则的定义，由于深受德日刑法的影响，几乎都是从交通领域的角度加以表述的，其理论渊源是以“被允许的危险”理论而确认的“危险分配”理论，限制过失行为成罪。在经济现代化和全球化、分工协作日趋激增和精密的当今社会，上述定义仍然信守信赖原则仅适用于交通领域的惯例，使得信赖原则的适用范围过于狭窄，似乎不合时宜。笔者认为，信赖原则应是指行为人信赖他人能实施合乎规则的行为，只要该信赖具有社会相当性，则由于他人的不当行为引起了危害结果，行为人不承担责任的原则。
信赖原则孕育于德国有关交通事故之判例，通过学者们的理论归纳与演绎，逐渐成为交通事故领域中限制过失犯罪成立的一种理论。但是随着社会的发展，社会分工越来越细，人类生产、生活的顺利进行有赖于社会成员的共同协作。如果要求每一个行为人对于其他人的工作同时负有相互监督的义务，不但在事实上不可能，而且也没有必要。[④]因此，在以“共同协作”为特征的当今社会，信赖原则应不仅仅限于交通运输之领域，还应包括医疗事业、食品卫生质量监督领域等等。
随着医疗技术的发展，医疗领域的分工也日趋专业化与精致化，由多人共同完成医疗工作的情形日益增多，尤其体现为内、外科手术每每由各种人员组成医疗小组共同予以完成，小组成员须各司其职。若此时对于因他人之不相当行为所造成的危害事故，是否有必要适用信赖原则，以及如何适用信赖原则，则是继诸多学者对交通事业中信赖原则之适用进行研究之后，信赖原则适用理论面临的又一全新空间。目前，我国刑法理论对信赖原则在医疗事故领域的运用研究较少涉及。鉴于当前我国医疗事故时有发生有些涉及追究医疗事故罪责的实际情况，笔者对信赖原则在医疗事故罪中的适用问题进行研究，以期对我国医疗事故罪的司法认定有所帮助。
二、信赖原则适用于医疗事故罪中的必要性和可行性探讨
信赖原则确立的理论基础源于危险分配的理论，与被容许的危险[⑤]这一理论具有基本相同的机能，即为了符合现实社会生活的需要，限制过失犯之成立。信赖原则渊源于交通事故领域的判决，并在该领域的司法实践中不断得到发展。因此，对于信赖原则在交通事故领域的适用，理论上没有太大争议。然而，对于该原则是否能适用于医疗事故领域的过失犯罪以排除其过失责任，在理论上则存在分歧。[⑥]
1.否定说。大多数学者认为，“信赖原则在理论上应为一般过失认定之原理。举凡所有共同作业时行为人间相互信赖之情形亦可适用，并不局限于交通事故，然在实际情形，信赖原则适用于交通事故以外之过失事件可能较为困难。”[⑦]该观点认为交通事业中适用信赖原则，是针对交通事故的特性而形成的原则，历经长期理论与判例的发展与演进以致逐渐形成。而医疗事故与交通事故之间存在本质上的区别，因此，不能将普遍适用于交通事业发展所形成的信赖原则简单适用于医疗事故领域。有的学者进一步论证在医疗过失中不适用信赖原则的原因，“如果在医疗过程中，主任医师、麻醉师、护士等人在履行职责中，由于某个人严重不负责任，引起医疗事故的，理当由具备过失心理并由此引起危害结果的行为人来承担责任。在医疗过程中正确履行了业务职责的人当然不能为他人的过失行为承担责任，否则就是株连。如果医疗事故的发生不是由一个人的操作失误引起的，那么所有具备过失并与医疗事故的发生有因果关系的行为人，各自承担自已应承担的刑事责任。因此，在医疗事故中不需要适用信赖原则就可以解决有无过失责任以及责任分担的问题。”[⑧]
2.肯定说。该说认为，药品、医疗等与交通在性质上同属为改善民众生活，提高生活条件所必需之设施或行为，在交通事故上既已广泛适用信赖原则，那么在食品、药品公害或医疗事故时，即无排除适用信赖原则之合理理由。并且进一步认为，“医学行为的性质与特点已具备适用信赖原则的社会现实基础。”[⑨]
笔者对于信赖原则是否适用于交通事故以外的其他过失行为（犯罪）如医疗过失行为（犯罪）中持肯定的立场，认为，医疗事故（犯罪）中同样可以适用信赖原则。主要理由是：
第一，两者具备同样的社会现实基础。信赖原则产生的社会现实背景，就是源于高速汽车的普及、道路设施的完备、交通参与人员日益增多及其法律知识、交通知识的普及。而医疗行为同样具有多人协力、共同配合完成的特点，也与我们的生活息息相关，并且已为现实生活所必需，即医学行为的高度技术化、专门化等性质与特点已具备适用信赖原则的社会现实基础。在我国，随着医疗事业的发展，医疗方面的事故日益增多，医患矛盾层出不穷，医患关系日趋紧张，已经严重影响到我国的社会和谐和社会稳定。在2006年召开的两会上，针对医院以及医务人员的暴力攻击愈演愈烈，医生被患者家属殴打、侮辱、致伤、致残、致死等恶性刑事案件引起了两会代表、委员们的关注。医患关系已不单是医学问题，也成为了社会问题。[⑩]事实上，医患关系紧张，除了医院、医生的过失外，医患之间的法律关系规定不甚明确、具体，医患之间的责任没有很好的厘清，应该也是很重要的原因。信赖原则在交通事故领域最先确立，但由此并不必然表明该原则只能适合于交通事故领域，其能够而且应该适用于医疗事故行为（犯罪）中。
第二，两者具备同样的理论基础。信赖原则产生的理论背景在于新过失论之提倡。“旧过失理论强调结果无价值，即行为人只要有预见危害结果的可能就有注意义务。以此类推，驾驶员必须时刻保持高度警惕，否则发生事故，其过失责任就在所难免。显然，这样认定过失犯罪对驾驶员过于苛刻，也无法发挥交通工具的应有效能，不利于社会的发展。因此，现代社会的发展客观上要求“限制过失犯的成立范围。”[11]在这种背景下，作为新过失论重要组成部分的信赖原则就适应社会发展之要求而登上了历史舞台。信赖原则所体现的法理，是在违反注意义务的认定上提出了一个新的标准，使人们对过失犯罪责任的认定并非如同以往那样一味地以结果论责任，而是在此基础上结合考察注意义务及造成结果的行为样态是否相当。因此，如果仅因信赖原则产生于交通运输领域而排斥其他领域的适用，未免显得教条。基本上，社会生活的参与者有权信赖其他的参与者会遵守社会生活的规范，交通事业领域如此，医疗卫生事业领域同样如此。实际上，认定过失犯罪对驾驶员过于苛刻的危险同样存在于医疗事业领域对医护人员的要求，相比于交通事故领域，医疗卫生事业攸关我们每个人的生活和切身利益，更需要信赖原则的呵护，更需要用信赖原则去规范医患关系、医务人员之间的关系，使某些医疗过失行为除罪化，促进医疗事业的健康发展。
第三，符合信赖原则扩张适用的趋势。从我国大陆以外的司法实践来看，信赖原则的适用已经不限于交通事故领域，而开始在医疗事故等领域得到了适用，例如日本以及我国台湾地区。[12] 事实上，由于共同作业领域中都存在行为的危险性，为了使该危险限制在一定的范围内，并通过规范该行为促进该共同体事业的发展，每一个作业领域都制定了本行业内作业的相关规则或规定，有的甚至上升到法律形式来加以规范。如食品领域，就有关于食品卫生、质量检测等规定以及从事食品生产的相应程序性规定；在医疗事业中，就有关于医生以及其他医疗参与者在医疗工作的行为守则等。这些领域的相关规定就为该组织体实施相应的行为进行了定型化。由于定型化，对他人的行为预测性强，行为人对于他人从事适当行为具有信赖的基础和相当性就高，当然也就有利于信赖原则的适用。
第四，关于大多数论者认为的“信赖原则适用于交通事故以外之过失事件可能较为困难”，笔者认为，这种担忧是善意的，但根据并不充分。其实，这涉及到法官的理论素养和司法习惯问题，只要加强相关知识的培训，制定相关理论适用过程中的实施细则，问题自然胡迎刃而解。针对有论者提出的“在医疗事故中不需要适用信赖原则就可以解决有无过失责任以及责任分担的问题”，笔者认为，此学者基于共同作业过失犯罪之“个人责任主义”来否定医疗过失行为（医疗过失犯罪）中的信赖原则之适用，缺乏有力的理论根基和充分的证明力，犯了倒果为因的错误。可以说，在信赖原则广泛适用于交通事业领域之前，交通领域的问题应该说也同样存在解决“过失责任以及责任分担问题” 的原则和途径。但可以解决并不等于能够很好地解决，而且“解决了有无过失责任以及责任分担的问题”，并不等于可以否定信赖原则的存在空间。实际上，由于信赖原则理论的日益成熟，对于医疗过失犯罪的认定通过该理论的演绎和归纳就可以确定，并不存在太多的理论和实务的障碍。因此，作为刑法谦抑主义表征之一的信赖原则就应有在医疗事故犯罪领域中的一席之地。反过来，由于现代社会的发展，引起法益侵害或危险的各种医疗相关行为日益增多，而由于该危险行为有可能在社会所容许的范围内，具有相当性，拒绝信赖原则无疑会阻碍社会的发展，这就需要一种新的理论来缓和过失犯的成立。如此一来，信赖原则就历史地承担了排除某些医疗相关行为犯罪性的功能，信赖原则也才能彰显其自身应有的价值。
在此，有一个值得我们注意的问题：交通事业信赖原则的适用范围在于从事交通人员和行人之间具有混合过错的情况，而医疗事业中的信赖原则的适用范围除了包括医患之间的混合过错外，还应包括医护人员之间的共同过错的情况，范围不同是否会影响信赖原则的适用？答案是否定的。
科学日益发达，事物越趋精细，人类头脑无法精通各项事物，故一切事物均有赖于分工合作，因此共同作业之行为方式日益增加，在共同作业之工作上，若科以每个行为人对于其他人之工作亦有相互注意或督导之义务，诚属于既不可能，也非必要。在社会通念下，共同作业之行为人应可信赖其他行为人能采取一切适切之行为，每人就自己工作部分注意措置即可，因此，信赖原则的主体应是所有遵守相关规则的人，信赖的对象理应扩张至对第三人之信赖，而非仅仅限定于对被害人的信赖。不论是共同过错还是混合过错抑或二者兼而有之，适用信赖原则的不变基石乃是刑法谦抑的精神，是和谐社会除罪化的合理渠道。当然，基于企业目的或医疗的特定目而分担共同作业者，其个人相互间的信赖关系与道路交通的情形亦存在不同。如（1）在共同作业的场合，各共同参与人都是基于共同目标而相互协作执行自身业务，同时每一个分业者都具有相应资格或能力，能够信赖他们依据技术规则采取适当的行为；（2）在分业者之间经常存在基于指挥命令或上级监督而为服从的现场作业或进行辅助工作者，因此在食品、药物等制造业与消费者间、公害与居民间，如果适用信赖原则，则欠缺合理性。[13]
三、医疗事故罪中信赖原则适用的条件
为了适应现代医疗条件下的精密的分工协作状况，基于刑法的谦抑性，在信赖具有相当性的前提下限制医疗行为中的过失犯罪成罪，是信赖原则在医疗事业领域适用的应有之义。盖因如此，探讨信赖原则在医疗事故领域的适用条件，首先必须厘清正当的医疗行为、医疗事故和医疗事故罪之间的关系。
我国现行法律中没有明确规定医疗行为的概念。1998年6月颁布的《中华人民共和国执业医师法》第21条规定的“医师的执业活动”与这一概念相类似。该法虽对“医师的执业活动”这一概念没有做出明确的定义，但根据该法条文内容可将其理解为“防病治病、救死扶伤”。日本学者认为：“医疗行为是指以疾病的预防、患者身体状况的把握和疾病原因以及障害的发现、病情和障害治疗以及因疾病引起的痛苦的减轻，患者身体及精神状况改善等为目的对身心所作的诊察治疗行为。”[14]我国台湾学者认为：“医疗行为是指有关疾病的诊断治疗，疾病的预防、畸型的矫正、助产、堕胎及各种基于治疗目的及增进医学技术的实验行为。”[15]按照我国医学界的一般理解，医疗行为是医疗服务行为的简称。
在医患法律关系中，某种医疗行为之所以被认为是医疗损害，其原因在于对患者人身损害的结果是由不当的医疗行为造成的。如果医师在施行医疗行为过程中严格依照医疗规章制度，履行高度的注意义务，就不可能有医疗事故的发生。当医疗行为造成医疗损害需要追究医方的损害赔偿责任，甚至追究其刑事责任时，必须确认其医疗行为是否存在过失、过失与损害结果之间是否有因果关系等问题。
医疗事故中违法和行为违法性，其含义是指医疗行为违反医疗规章制度，如果严格依照医疗规定从事医疗行为，就不会造成医疗事故；即便造成患者某种损害，也属于医疗意外（医疗行为究其实质而言是一门探索性的科学行为，有潜在的风险性[16]），不构成医疗事故。质言之，正当的医疗行为是严格遵守医疗行为的规章制度，在诊疗过程中尽到注意义务和告知义务的医疗行为。正当医疗行为由于医疗职业的特殊风险性而造成对患者的损害，不够成医疗事故罪，甚至不能成立医疗过失，当然不适用信赖原则。
2002 年4 月4 日国务院令第351 号公布并于2002 年9 月1 日起施行了《医疗事故处理条例》。该《条例》将医疗事故界定为“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。医疗事故可能是一般的侵权行为，只涉及到民事赔偿，也可能涉嫌构成医疗事故罪。
根据《中华人民共和国刑法》第235条的规定，医疗事故罪是指由于医务人员严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重伤害就诊人身体健康的行为。所谓严重不负责任，是指医务人员在诊疗护理过程中，违反医疗规章制度与诊疗护理常规，不履行或者不正确履行诊疗护理职责，工作中粗心大意，草率从事。违反医疗规章制度与诊疗护理的常见行为表现有二：一是消极的不作为，即行为人不履行应尽的职责，如值班医生擅离职守对危重病人不予抢救。二是积极的作为，如开错刀、打错针、投错药等。可见，医疗事故是否构成医疗事故罪，主要还是看危害后果的程度。对于造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的危害结果的认定，目前还没有统一标准。国务院新颁布的《条例》第2 条规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。《条例》第4 条规定，根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故即造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故即造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故即造成患者轻度残疾。器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故即造成患者明显人身损害的其他后果的。一般认为，可将上述四级医疗事故中的第一、二级医疗事故作为医疗事故罪的危害结果，而基于医疗事故罪属于过失罪性质而将第三、四级医疗事故作为刑法意义上的轻伤可排除在医疗事故罪的危害结果之外。笔者认为，在新的具体分级标准还没有出台前，这种理解虽没有充分的法规根据，但也不失为一种较好的权宜选择。至少其足以避免过去颁发的《医疗事故处理办法》、《医疗事故分级标准》中规定的医疗事故轻、重伤标准与《刑法》以及司法部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部于1986 年联合《人体重伤鉴定标准》规定的标准不一致的矛盾，因此，受委托制定医疗事故具体分级标准的国务院卫生行政部门在制定标准时应予以充分考虑。克服医学标准与刑法标准不一致的矛盾，不仅有利于有关部门在实际工作中对相关法律、法规的具体操作，而且有利于正确解决医患纠纷、确定事故责任和对行为人的定罪量刑。
当然，认定医疗事故罪，要注意到患者人身损害的危害结果必须与医务人员严重不负责任的诊疗护理有必然的联系，即两者存在刑法上的因果关系。否则，即使医务人员有严重的违章行为，而没有上述危害结果发生；或者虽有危害结果发生，而医务人员没有严重的违章行为、或者虽有违章但不严重，均不构成犯罪。
基于上述诸多考虑，在医疗过失行为（犯罪）中适用信赖原则就非常必要了。现代医疗行为建立在分工协作的基础上，一项医疗行为有众多的医护人员参与，每一个环节都有可能导致医疗事故的发生，每个环节之间又互为因果关系。若在医疗行为中不能适用信赖原则，则医护人员不能有效地进行诊疗行为，不能及时地对患者进行治疗，如发生严重医疗事故甚至医疗事故罪，处理起来也必将进退失据。但在具有医务工作者资格的医护人员之间，在医患之间适用信赖原则，必须满足一定的条件，必须设定一定的限制。特别是医护人员对于患者的信赖，必须相当谨慎。否则，任意援用信赖原则可能适得其反，甚至造成对患者的侵权和更多的纷争。
1.主观条件
首先，信赖的前提——行为人遵守了医学的规则。这是指行为人在医疗行为中遵守了医疗行为的一般规则，或即使行为人违反了医学规则，但违反医学规则的行为并不是该医疗事故发生的原因。违反医学规则或违禁操作，是造成医疗事故的主要原因之一，这方面的案例很多，我们来看在37度医学网刊登的一个案例：
“张翠红（化名），33 岁，2006年5月到某个体妇科所做人流。自述最终月经12月中旬，病员精神状态一般，未患任何疾病，未查心脏及血压。该诊所医生杨某对张进行内诊：子宫前位于增大，如妊娠2月大小。之后，杨某用7号吸引头入宫腔后吸引时，张突然抽搐。杨当即取出吸引头和窥器进行抢救，病员表情痛苦，口唇发青，呼吸困难，即用山梗茶碱3毫升肌注，送市产院抢救。但抢救无效死亡。后经尸体解剖检查发现，病员死于右心房空气栓塞。医疗事故鉴定委员会调查了解到，造成上述情况的原因在于人工流产过程中，因吸引器正压，使高压气体进入宫腔，气体又从宫腔内损伤处血管迅速大量进入血液循环，经下腔静脉入右心房。故定为一级责任事故。在本案中个体诊所违反了卫生部有关禁止个体行医人员开展节育手术的规定。术前未详细检查病员，设备陈旧，使用带有正压的吸引管入宫操作，致使空气栓塞。”在该案中，由于行为人并未遵守医学的规则，故可以排除信赖原则的适用。
当然，“医师是否遵循专业标准的要求，不能仅在事后从诊疗结果有错而认定其违反了注意义务。医师对患者施以诊断和治疗，只要医师的治疗行为符合其专业要求的注意、学识及技术标准，即使其结果不理想，也不能因此而要求其承担责任。如外科医师注意到可能有纱布遗留于病人腹部，探查未能发现，可病人的状况处于休克状态危及生命，未能继续寻找到纱布，而将伤口缝合。不能仅因纱布遗留于腹腔而认定医师违反注意义务。”[17]
其次，信赖的存在。在医疗事故中，信赖的现实存在是指行为人有可信赖其他参与医疗者（医疗组织中的共同作业者或患者）能为适当行为的事实存在，即行为人可以信赖一般被问诊的患者能为适当的回答或其他参与医疗者能为适当的行为。例如，药品有无副作用的问题，医生开药可以信赖制药公司的说明书（医生对制药公司有信赖存在），而无需亲自进行药品的副作用调查。需要注意的是，医疗事故中因为过失样态的具体情形不同，关于有无可以信赖的事实存在，经常需要根据具体情况具体分析。例如，青霉素的副作用已经成为一般临床医生的医学常识，则医生对其制药公司未记载该药品副作用的说明书，注射青霉素的患者须先进行皮试，如果医生没有为患者进行皮试，造成患者死亡，医生自然不能主张有信赖存在。
最后，信赖的相当性。信赖的相当性是指信赖必须具有社会相当性，即行为人信赖他人为适当行为必须在伦理秩序范围内具有相当性。相当性的判断无法定标准，一般可以参之于民事行为能力，例如对于患者为幼儿、老人、精神病人、醉酒者或其他人参与医疗工作者没有医学资格时，原则上就没有信赖的相当性。
2.客观条件
首先，要求医疗设备的合格、完备。在现代社会的医疗实践中，医院设备不良也经常成为医疗事故的原因。如果医疗设施的合格、不完备导致事故的发生，此时则没有适用信赖原则的情形。[18]现代医疗技术，大多建立在优良的医疗设备上，因此，医疗设备不合格、不完备，如医疗器材、消费设备、安全设备等欠佳，就没有信赖原则的适用条件或者说信赖原则适用程度很低。只要在具有良好的医疗设备环境中，医疗工作环境良好，安全设备齐全，并建立了感染控制制度以及医事检验品管理制度时，医疗人员才能主张信赖原则。[19]
其次，医疗人员及患者的医学教育知识之普及。这是指从事医疗行业的人员均应经过正规医学教育、培训，并取得相应的执业资格，而患者也要知道其负有配合、协作治疗的义务时，才能期待其采取适当的行为，也才能适用信赖原则。因此，在无资格和无能力人员参与医疗行为时，由于其作出相当医疗行为的可能性低，故没有信赖原则的适用。如果患者不了解医师询问的意义，不知道配合医生工作的重要性而没有采取适当的医疗行为时，也没有信赖原则的适用。
最后，及时而适当医治的必要性。医疗行为只有快捷、便利和准确，才能更好地为患者提供迅速、有效地医疗服务，因此，就有必要在医疗事业中进行医疗危险的分配，如要求患者提供先前病历、配合医师的问诊、遵守医嘱，以便于医师作出合理、正确的判断。各医疗成员得信赖其他参与医疗者能采取适当的医疗行为，只要该信赖相当，由于其他成员的不当行为导致了严重后果，需要追究相关人员的医疗事故罪责时，遵守医疗行为规则的人不承担责任。这样有利于医师专注自身所承担的工作，心无旁鹜，促进医疗工作的顺利进行。
四、医疗事故罪中信赖原则具体的适用情形
根据医疗共同行为参与者的角色不同，我们可以将涉及医疗事故罪中的信赖原则分为医疗行为中医护人员之间的信赖原则以及医护人员与患者之间的信赖原则两种情形。
1．医护人员之间的信赖原则
现今社会，随着医疗技术的进步以及医疗工作的复杂化与分业化，大多医疗工作无法由一位医生独立完成，须由诸多医师、医师与护士等等共同协力进行。而此种组织医疗，在发生医疗过失事故需要追究刑责时，由谁负责，怎样负责，就会存在困难。并且医护人员是否得信赖其他参与医疗者始终采取相当之行为，即如何理解医护人员之间的信赖原则，又是一大问题。
（1）组织医疗适用信赖原则的特点。组织型医疗过失，因特定之医疗目的，而分担共同之作业，其成员个人相互间的信赖关系，具有与个人型的交通事故不同的特点。[20]首先，确立相互之间业务的分工。即组织体或共同医疗行为，如未能明确划分权责者，则不能适用信赖原则。其次，业务分担者之专业能力亦应予以考察。例如参与医疗行为的人员，除医师外，其他护士、实习生、麻醉师、X光师等，或者其他人员对其自身资格或专业能力有客观的可信度；如果医院对护士、药剂师、麻醉师等人员之个人的资格、能力、知识或经验等有疑义时，应使医师承担监督或检查义务，而无信赖可用。最后，就业务的性质而言，如果危险程度高者，其注意义务亦较广，则适用信赖原则之范围必较窄。
（2）具体的适用情形。组织人员间医疗行为的信赖原则体现为六个方面，即主刀医师自身的信赖范围、医师对检验人员的信赖、医师对助理医师的信赖、医师对麻醉医师的信赖、医师对护理人员的信赖以及医师对药事人员的信赖。
首先，主刀医师自身的信赖范围。在组织医疗过程中，主刀医师是核心角色。因此，不承认主刀医师的信赖原则适用，就不利于医疗手术的顺利进行。在信赖原则的范围内，主刀医师所负的指导监督义务，在一定范围内得以免除，具体表现为免除监督义务、免除指示义务与免除检查义务。具体而言，主刀医师因为信赖原则的存在而免责的事由包括[21]：第一，消毒不完全。手术前应对病人之手术部分及手术器具进行彻底地消毒，以免除发生细菌感染。从事消毒工作之医护人员消毒不完全，多未被主刀外科医师及时发现，此乃由于主刀外科医师信赖其他医疗人员所进行的消毒。第二，缝合不完全。手术后其他外科医师对于病人手术部位上的身体应予以完善地缝合，如在剖腹产手术后，其他外科医师应对被剖腹产的腹部予以缝合，以恢复原状。故对此手术失败等不良后果，主刀医师自身可因信赖其他外科医师而免责。第三，术前检查不完备。手术前应采取多种医疗行为或检查行为，以确定手术适应，如果没有手术适应而认为有手术适应，进而采取手术时，则手术难免归于失败，那么手术失败的原因就在于手术前检查之完备。第四，感染防止不完备。手术后引起细菌感染，如化脓或引起破伤风而死亡的情形，都是由于医护人员在手术室中没有采取适当的防止感染的措施而引起的，而保持手术室的清洁、减少细菌感染机会，则是医护人员的职责，医师对此不承担责任。第五，异物残留。部腹产手术时，如遗留纱布、止血钳子或其他器具，容易引起病毒感染，甚至腹膜炎等，导致死伤结果。当然，在医师的指示或指导显然不当的场合，被信赖的其他医疗行为参与者应该就该医生的指示或指导提出不同意见，并不得依其指示实施错误医疗行为。否则，被信赖者不得主张信赖原则而免除自己的责任。
其次，对检验人员的信赖。检验是治疗的前理，特别是在检验活动日益专业化的今天，大多数综合性医院都有检验中心，由于专业性检验人员负责检验工作，并作成检验报告。因此，在检验报告错误，并因此导致医师作出错误诊疗行为，造成患者伤亡结果的，除非有特殊原因，医师可因主张检验人员的信赖而免除自己的责任。但是，在检验人员的能力、知识、资格不足，作出了显然错误的检验报告，或检验结果明显与患者病情不相符合、甚至矛盾时，医师在此情形下有重新提交检验的义务，如果没有重新检验就作出诊疗行为导致危害结果构成医疗事故罪的，医师不得主张信赖原则。因此，医师不得单凭检验结果就进行诊断，而仍要尽必要的注意义务，才可以适用信赖原则。当然，在检验结果正确的情况下，由于医师的诊断失误而导致伤亡结果构成医疗事故罪的，检验人员可因对医师的信赖而免除自己的责任。
第三，对助理医师的信赖。在外科手术中，除主刀医师外，尚有许多助理医师参加。在重大手术中，助理医师和主刀医师可能实施相同的手术行为，对于共同开刀之情形，主刀医师仍居于主导地位，随时指示助理医师之行为，以便顺利完成开刀作业，因此两者间存在监督关系，原则上不能适用信赖原则，主刀医师有监督责任。而在较为简单的手术中，助理医师所分担的工作，并非主要的医疗行为，只是协助性质，对于此种性质的医疗行为。主刀医师自不用一一指示，可信赖其为正当的医疗行为。
第四，对麻醉医师的信赖。麻醉属于高度专业性的医事行为，因此在手术前后主刀医师对于麻醉医师之判断指示，可予以信赖。主刀外科医师在完全信赖麻醉医师的情况下，对于麻醉医师所采取的麻醉方式（全部或局部麻醉或脊椎麻醉）、麻醉药之种类或剂量及麻醉时期，无庸置喙。因此，对于因麻醉而发生之不幸事故，直至追究医疗事故罪责时，应由麻醉医师负责，对于麻醉医师予以信赖之主刀外科医师自不同负业务上的过失罪责。
第五，对护理人员的信赖。手术前的准备工作以及消毒或是手术后的照顾与护理等，均为护理人员（护士）负责的行为。此外依医师之指示，护理人员也可以实施医疗辅助行为，如打针。无论消毒或医疗后的照顾，医师通常无需特别予以指示，即可信赖护理人员所进行的护理为正当的行为，而值得医师信赖的根本原因在于护理人员具有资质，为合格之护理人员。此外，在实施治疗手术后，病人在接受治疗后，其观察阶段都由护理人员负责，一旦发现病人出现异常情况，护理人员应该及时通知医师采取合理的救护措施。在没有接到护理人员通知以前，医师对于其没有前来处理病人异常病变或病情恶化的事实，不承担懈怠责任。当然，医师对于护理人员的信赖，倘若被认为具有社会相当性，则对于护理人员所引起的医疗事故罪，医师自不负责，而由护理人员对其所实施的过失犯罪行为，单独承担过失罪责。
第六，对药事人员的信赖。医师对药事人员的信赖建立在医药分业的基础上。所谓医药分业，是指在医疗过程中，医师执行诊断、处方，由药事人员根据处方调剂、交付药品给患者的一种制度。[22]在医药分业后，医师专门负责诊断和处方开具，而药事则负责调剂，仅在因特殊情形下为了避免民众就医困难，才可以因偏远地区或医疗急迫等为由，医师才有调剂权。因此，在医药分立的场合，对于因对方不当行为所引起的严重的医疗事故结果，可引用信赖原则免除自己的民事乃至刑事责任。我国在医疗实践中早就有信赖原则适用于医药分离的案例，当时法院主要是根据习惯裁判，实际上是朴素的信赖原则发酵的结果。
“1987年12月，王某因腰部扭伤服用了某医院医生开的活络丸一丸，两小时后即感恶心、胸闷、四肢麻木，王某遂又地去医院就诊。经检查，王某心电图显示广泛前壁心肌梗塞型，出现加速室性早搏心律，面色苍白，呈昏迷状态，医院即组织抢救，两小时后，病情缓解，医院对此病例深感纳闷，便查看了王某服用的小活络丸，并请某药检所进行药检，检查结果为：小活络丸内含有极毒的双酯乌头碱。医院将王某病情确诊为：乌头碱中毒引起的冠状动脉痉挛，心肌缺血，心律失常。由于医院药房内尚有大批同类批号的小活络丸，因此医院遂组织专人查找通知小活络丸的生产厂家某制药厂。王某病愈出院后，制药厂曾与王某协商赔偿事宜，因意见分歧太大，未成。1988年3月王某到法院对某制药厂和某医院起诉。法院经过审理后认为，医院按照有关规定进行药品的采购与验收，对王某的诊断处理也是正确的，因而对王某中毒事故没有过错。制药厂违反法律规定，生产的药品不符合质量要求，虽已受到卫生部门的行政处罚，但对原告中毒后的经济损失还应承担相应的民事责任。”[23]本案中，按照直接责任原理，制药厂和某医院对于王某中毒事件均有责任，谁也不能推脱责任。但是，因为本案中，中毒事件完全是由于制药厂的药品存在缺陷所致，作为销售者的医院并无过错，根据医务人员对药事人员的信赖原则，医院不承担责任。
2.医护人员与患者之间的信赖原则
医护人员特别是医生与患者间，必须相互配合才能取得成功。“医师须藉由问诊自患者方面之答复，得知症状以为诊断，而患者方面亦须切实遵守医嘱以达到良好的治疗效果，如因患者方面不配合致发生医疗事故，医师得否主张信赖患者会采取适切行为，而不负过失之责；患者得否主张因其信赖医师之指示而无过失，即为医师与患者间之信赖原则。”[24]医疗行为是一项危险事业，必须基于危险分配的原理，在医生与患者之间进行合理的危险分配，才能促进医疗事业的健康发展。这决定于医疗行为本身的特征。众所周知，医疗行为具有不确定性，这种不确定性首先在于患者生物体的不确定性。从生物学角度来看，每个人都是作为独一无二的个体而存在，而作为医疗行为准则的医学知识与技术则是针对完全模型化的人体而言的。医疗行为作用于不同人体的结果肯定不同，只能靠经验来推测。因此，在追究医方过错责任时，患者个体的差异是不能不被考虑的因素。此外，造成医疗行为不确定的因素还在于患者本人的不可预测性。一般而言，医患关系建立在相互信赖的基础之上，医疗行为的实施要靠医患双方的互相配合才能达到医疗行为的效果和目的。患者如实陈述自己的病情及状况与遵守医嘱，是达到理想的医疗效果的必不可少的重要条件，由于患者未能如实陈述自己的病情或未能正确的执行医嘱造成自己人身伤害的，则不能追究医方的刑事甚至民事法律责任。当然，由于医师具有专门知识，并经过专门训练，其相对患者而言拥有较多的医学知识，两者在医疗行为中地位并不平等，因此，在危险义务的分配上应该适当考虑患者的弱势地位，在注意义务的承担上给予患者适当的减轻，但这并不成为否定医师和患者之间不能成为信赖原则的理由。[25]
（1）关于医师对于患者适用信赖原则的情形。在涉及医疗事故罪的判断上，医疗人员主张信赖原则，必须遵守下列要点，才能免除其过失罪责。否则，仍应负过失的民事或者刑事责任。第一，医师已尽其适当的问诊、检查义务，但由于患者没有如实提供信息而导致诊断错误造成伤亡结果的情形。因此，只要医师对于患者既往病史、特异体质等，除从患者处得知外，没有其他办法知道时，如果因患者没有如实提供有关信息而导致医疗事故，只要医师已尽其问诊义务，就可因主张对患者会如实提供信息而免除自己的过失责任。第二，医师已尽其指导义务，因患者不遵守医嘱而导致医疗伤亡涉嫌医疗事故罪的情形。医师对于患者有说明指导义务，如果医师已尽其指导义务，给予患者正确的保健指导和医疗建议后，患者没有遵循的场合，导致医疗失败时，医师可以主张信赖原则免除自己的过失罪责。
（2）医疗行为中只有在医师已履行自身的注意义务后才能信赖患者采取合理的行为而免除自身的责任，即医师对于患者的信赖本身必须相当才有信赖原则的成立。在以下的情形中，医师不得主张信赖原则而免除自身责任：
第一，医师没有尽其诊断、指示、告知和检查义务等注意义务。例如，医师对于患者及家属有告知义务，如在手术前，医师原则上应向患者配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生的并发症及危险性，在开处方配药时，原则上应告知药品、剂量、用法等事项，甚至对于病症的严重症状或其他基本注意事项，也应该负有告知义务。第二，在医师显然可以预见患者无法采取合理的行为协力达到医疗效果时，其没有就此采取合理的回避措施时，则不能适用信赖原则。[26]例如对于一般患者的问诊，可以期待其作出正确的回答，但对于醉酒、有自杀倾向、幼儿、老人及智力障碍者，由于他们常有异于常人的行为，因此，医师对于他们陈述的信赖一般而言就不具有相当性。而且，精神病人、小孩或老人，未必能遵守医嘱按时吃药或采取有利于医疗效果的行为，甚至可能会采取与医嘱相反的行为。因此，在医师能预见该种行为而没有预见以至构成医疗事故罪的场合，也不存在信赖原则的适用。当然，在上述人员有监护人在场的场合，可以主张信赖原则的成立。第三，对于患者所采取的不适当行为有充分的时间避免结果发生时。在医疗人员预见到患者不协助医疗行为，并有充分时间采取合理措施回避结果发生时，医疗人员没有采取适当的措施以至发生严重的医疗事故需要追究医疗人员医疗事故罪的刑事责任时，医疗人员不得因此主张信赖原则免责。
让我们再回到本文开篇中的案例：
针对医疗机构的行为，就法律而言，他们是可以信赖患者的：医疗手术发生在患者与医院之间，动不动手术、什么时候动手术本是患者的权利。现行立法也明确将第一位的“同意手术权”赋予给了患者。只有在患者无法清楚表述自己意志的特殊情况下，才将这种“同意手术权”转移给患者的人来代为行使——法律假定患者亲属或关系人在通常情况下都会从患者的生命安全考虑来作出是否要进行手术的决断。这种假定是在充分考虑了医院与患者家属或关系人的利益关系之后作出的。尽管不能排除患者家属或关系人也可能恶意利用这种同意权，但这却是合乎民事法律中法定的一般原则，且在通常情况下能够保障患者权益的最不坏的选择。在立法不能做到最好的情况下，能做到最不坏就是适当且正当的。在本文中提到的匪夷所思的拒签致死案例中，当事医院已经承诺减免费用，并不厌其烦地告知了不动手术的严重性，病友甚至已经开始为他捐款，此时，对一个有着起码理性、对爱人有着起码情感的人，这时都应签字同意手术，但患者丈夫拒绝了。因此，本案中，医院可以使用信赖原则，没有责任。
对于本案的患者家属，不可以适用信赖原则：医生一再解释是免费手术，且在有人要奖励相当于被告人丈夫一年多工资的情况下，他仍然拒绝签字，即为最好的证明。但是否要追究其刑事责任，却是我们应该讨论的：作为非医疗专业人士，面对突如其来的变故，患者家属根本没有任何准备，而且已经被巨大的责任和相关手术费用弄得神志不清。但患者家属所受的教育和目前的经济水平决定了他的处变能力，他的失常是他本人完全无法控制的。它的拒不签字，虽然令人痛恨和厌恶，但又是可以理解的。因此，有人认为应该追究本案患者家属的过失杀人罪（过失致人死亡罪）的刑事责任，于法、于理、于情亦不充分。
[①] 参见(日)西原春夫著：《交通事故和信赖原则》，成文堂，1969年版（日文版），第14页。
[②] 参见洪福增：《撞车事故与信赖原则》，《刑事法杂志》，1987 年第3期。
[③] 参见高秀东：《信赖原则的渊源、发展及其适用》，《中国检察官》2007 年第2期。
[④] 赵慧：《刑法上的信赖原则研究》，武汉大学法学院2005年博士学位论文，第7页。
[⑤] 所谓被允许的危险，“是对伴随社会生活中不可避免地存在的法益侵害的危险的行为，根据其社会的有用性，在法益侵害的结果发生了的场合于一定的范围内也允许的一种见解。”参见马克昌：《比较刑法原理》，武汉大学出版社，2002年版，第231页。
[⑥] 参见曾淑瑜：《信赖原则在医疗过失中之适用》，《月旦法学杂志》第28期。谢雄伟：《信赖原则的适用研究——以医疗事故为中心》，《中国石油大学学报》2006年第1期。
[⑦] [韩]崔永哲：《刑法上信赖原则之研究——以交通事故为主》，中央警官学校警政研究所1994年硕士论文，第69页。
[⑧] 任彦君：《论信赖原则及其在我国刑法中的运用》，《海南大学学报》2005年第4期。
[⑨] 参见谢雄伟：《信赖原则的适用研究——以医疗事故为中心》，《中国石油大学学报》2006年第1期。
[⑩]宋常青、 肖敏、 朱薇、 徐宜军： “两会”焦点，代表委员把脉紧张医患关系，http//news，xinhuanet，com/focus/2006-03/06/content_4264917，html.
[11] 谢雄伟：《信赖原则的适用研究——以医疗事故为中心》，载《中国石油大学学报》2006年第1期。
[12] 参见许世贤：《信赖原则于医疗过失之适用》，中兴大学法律学研究所1997年硕士学位论文，第117页至第130页。
[13]曾淑瑜：《信赖原则在医疗过失中之适用》，《月旦法学杂志》第28期。
[14] 参见龚赛红：《医疗损害赔偿立法研究》，法律出版社2001年版，第1页。
[15] 参见黄丁全：《医事法》，中国政法大学出版社2003年版，第27页。
[16] 具体而言，这种风险主要有这几个方面的来源，(1)医疗器械和设备能力有限造成的潜在风险。(2)对疾病的发生和发展认识局限性造成的风险。(3)对患者临床症状表现与疾病性质认识局限性造成的风险。(4)医师的认识水平局限性造成的风险。参见艾尔肯：《论医疗行为的判断标准》，http//fsou.com/redirect/search，asp?swd.
[17] 李大平：《认定医疗过失行为的几个法则——医师的注意义务（5）》，载《法律与医学杂志》2005年第12卷第4期。
[18] 参见许世贤：《信赖原则于医疗过失之适用》，中兴大学法律学研究所1997年硕士学位论文，第101页。
[19] 参见赵慧：《刑法上的信赖原则研究》，武汉大学法学院2005年博士学位论文，第122页至第123页。
[20] 参见许世贤：《信赖原则于医疗过失之适用》，中兴大学法律学研究所1997年硕士学位论文，第101页；曾淑瑜：《信赖原则在医疗过失中之适用》，载《月旦法学杂志》第28期。
[21] 参见蔡墩铭著：《医事刑法要论》，台湾翰芦图书出版公司2005年版。
[22] 参见许世贤：《信赖原则于医疗过失之适用》，中兴大学法律学研究所1997年硕士学位论文，第162页。
[23] 夏清：《药品中毒谁来赔偿》，《中国健康月刊》2006年08期， http//fsou.com/redirect/search.
[24] 参见许世贤：《信赖原则于医疗过失之适用》，中兴大学法律学研究所1997年硕士学位论文，第107页。
张致远躺在许博士实验床上，许博士亲自为他讲解，亲自操作预测过程。
一、张致远进医院工作后预测的未来。
27岁，实习期间，带教老师是一位全国有名的医学教授，他让你掌握了书本里没有的知识。你的实习非常顺利，愉快。你在实习结束时，会遇到一位心地善良容貌美丽的护士。你会对她一见钟情并恋爱。你报考医学博士被录取。
30岁，你跟护士结婚，有了一位可爱的女儿。医学博士毕业再读博士后，医院破格聘请你为副主任医师。
35岁，你被聘请为主任医师，是医院最年轻的教授级主任医师。
40岁，你的医学研究获得部级重大发明成果奖，所写论文在世界医学领域引起轰动。你被医学院聘请为终生教授。
50岁，你的女儿医学大学毕业后硕博连读。你妻子被医院聘请为主任护士长。
60岁，你的医学成果获得世界最高成就奖。之后，你坚持每天上班，会诊，教学。
100岁，你无疾而终。
预测结论：您是一位充满爱心并拥有杰出成就的医生。
二、张致远进机关单位工作预测的未来。
27岁，公务员实习期间，带教老师是一位处长。处长喜欢谈天说地，更喜欢喝酒。本来你的酒量很小，经过一年的实习，你的酒量比原来增长了300%。实习快结束时，你认识了一位年轻漂亮的女子。这女子是市长的女儿。你展开追求攻势，终于如愿以偿。
30岁，你跟市长女儿结婚，并被任命为副处长，并有了儿子。
35岁，你被任命为处长，市里最年轻的处长，你的妻子也被任命为副处长。
40岁，你的岳父退休，你被任命为副市长，市里最年轻的副厅级领导干部。不久，你遇到了人生中让你最心动的女人。这个女人做了你的地下情人。
45岁，你被任命为市长，正式掌管全市的经济命脉。这期间，你跟不下十位年轻漂亮的女人有两性关系。
49岁，你被“”，你被开除公职，你被判无期徒刑。儿子考上跟你同一所医科大学。
65岁，你提前获释。你儿子已经是市级医院的医学博士，是最年轻最有声望的教授级主任医师。
70岁，你患病医治无效去世。
预测结论：您具有杰出管理天赋与毁灭的双重身份。
张致远面对这样的未来预测，心里非常不平静，很明显，进医院工作是最幸福的选择。问题在于，当公务员成为市长的诱惑力也非常之大。张致远忽然特发奇想：我何不把两者结合起来呢？张致远综合了前面两种预测的未来，毅然走上了一条独特的人生之路：
27岁考取卫生局的公务员，实习期间认识副市长的女儿，并恋爱。
30岁结婚并育有一子，被任命为卫生局副局长，读在职医学博士。
35岁下派医院担任院长职务，被聘为主任医师，医学院教授。
40岁挂第一作者论文50篇，获得国家重大科研成果奖一项，获得终生教授称号。
45岁被任命为分管文教卫生的副市长，兼医院院长及每周半天的门诊。
50岁被任命为人大副主任，分管文教卫生，兼医院院长及每周半天的门诊。儿子被保送上名牌大学。
55岁被任命为政协常务副主席，分管文教卫生，兼医院院长及每周半天的门诊。儿子大学毕业，被安排到机关工作。
60岁享受正厅级待遇从政协常务副主席位置上退休，兼医院院长及每周半天的门诊。儿子被任命为副处长。
张学文，国医大师，著名中医学家、陕西中医学院终身教授，主任医师、学院专家委员会主任委员，国务院政府特殊津贴享受者。国家需要继承学术的500位名老中医药专家之一。任原北京中医药大学博士生导师，中国中医药学会常务理事、全国脑病急症协作组组长、全国中医内科学会中风病专业委员会主任委员、陕西省中医学会副会长，陕西省老教授协会副会长兼医疗卫生专业委员会副主任等职。
临症50年来，经验丰富，医术高超，医德高尚，擅长治疗内科疑难杂症、老年病、心脑血管等病。特别对“怪病”的治疗颇具造诣，并长于运用食物疗法、调摄养生和活血化瘀方法的临床运用。张学文教授六次荣获院级、省级、卫生部级科技成果奖。研制的通脉舒络液氏口服剂辩证治疗中风(脑血栓形成)，获卫生部1986年重大科研成果乙等奖。“小中风片”1990年通过省级鉴定，填补了中医治疗小中风症的空白。“出血热预防片”属国内首创。
科研成果较多，曾多次获国家、省、局多项奖励。多次应邀赴美洲、澳洲、欧洲、东南亚许多国家讲课诊病，学术交流，并被聘为日本、美国中医研究会顾问。
品德高医术精
俗话说得好，“万事德为先”、“百业术为重”，可见德、术在一个人一生中的重要性。对于中医行业来说，医德和医术也同样至为重要。
张学文教授无论在为人方面，还是在学问方面，均以药王孙思邈所倡导的“太医”标准来要求自己，德术并重，把济世活人之术作为他积德行善之业，处处以病人为重。在学术上勇于创新、在临床上精益求精，在科研上成果累累、在教学上桃李满园。不管是行政工作多么繁杂、也不管社会活动多么繁重，社会兼职多么繁多，他总是那么有条不紊、井井有序。尤其是在临床诊疗方面，张学文教授总是认真周详，一丝不苟，遣方用药，环环相扣。成千上万的各类顽症病人接受了张老师的诊治之后，都有一种如遇亲人、绝处逢生的感觉，真正体会到了中医大家的接诊风范、处方艺术和神奇疗效。
除了切实搞好临床及业务工作之外，作为始终执著于中医事业的一员，张学文教授为了更好地发挥好他的带头作用，数十年来经常利用各种场合和机会，四处呼吁振兴中医的伟大事业。无论在省内还是省外、国内还是国外、行业内还是行业外，总是持之以恒、反复申明重视和支持中医事业的价值和意义，为快速发展中医药事业奔走呼吁、呐喊助威!
“春日播下一粒子，秋月可收万斗粮”，德高望重的张学文教授以自己的实际行动给我们树立了振兴中医大业的榜样，让我们更加增强了弘扬和发展祖国传统医药文化的责任和信心。
躬身实践重积累
众所周知，中医药学是一门特别重视临床实践的实用性学科，在人们的眼中，中医学是一种经验科学，其理论来源于实践，反过来又服务于实践，笔者以为这种见解虽然不能达到至善，但是绝对有其内在道理!
张学文教授幼承家学、广拜名师，后又深造于陕西中医学院、南京中医学院，无论在何时何地，从未脱离过病人。张老师常常说：党和群众是鱼水关系，我们医生和病人何尝不也是鱼水关系。任何一位医务工作者，如果离开了病人，即使水平再高，也只能是无源之水，无本之木。正因如此，不管他怎么繁忙，只要病人来诊，张老师从来没有推辞过，有时甚至就支在自己的腿上开出了药方!
作为一位部级名老中医，张学文教授所接治过的疾病遍及内外妇儿各科，治愈的疑难病症成千上万。据我们初步统计，其中有案可稽、值得总结整理的病种就多达12大类百余种，尤其是脑病、高热、中毒等急症和痹症等慢性病，张老师都在其50余年的临床诊疗中积累和总结出了一整套疗效卓著、方案成熟的治病策略和方法，业已得到大家的公认和采用，不断得以充实和扩大，真可谓滴水成溪、溪流成海!
关于疑难病的中医诊疗思路，张学文教授经过长时间的研究和探讨，在借鉴和吸收了古今名医，尤其是他学术挚友良师的宝贵经验的基础上，根据自己的实践经验，提出了方法，即前车之鉴，悉心总结；辨症求精，求深求细；筛选方药，知药善任；循求秘方，出奇制胜；独创新论，另辟蹊径；坚持久战，守方徐图；广采众长，协同作战；拓宽思路，中西汇参。临症之际，一定要做到辨疑不惑，治难不乱的程度，方可成为杏林高手!
教学相长育英才
按照中医学200。多年来所形成的师传特点，师徒相传的优越性仍然在中医教育中发挥着无可替代的作用。张学文教授从上世纪50年代开始，就一直在陕西中医学院从事着教学及研究工作。他曾担任学院首届本科生班主任，直至现在仍然奋斗在中医教育工作之中。从教50余年，除他常年授课的数干名学生之外，直接受教于张老师的还有集体弟子45人，学术继承人4人，硕士及博士研究生74人，最近新纳浙江弟子2人、河南弟子1人，私淑弟子2人，他们都秉承着张老师的医德医风，不断弘扬着中医文化精华，业已成为推动中医事业发展的一支生力军。
张学文教授在中医教学方面，特别注重向学生传授经得起临床考验的宝贵知识，无论讲哪一个专题，他都特别重视三个结合，即古代与现代结合、理论与经验结合、自己与他人结合。笔者特别记得，张老师授课，条理清晰、详略得当、深入浅出、妙语连珠，即使是再复杂的问题，再大的选题，只要由张老师来讲解，我们都感到非常轻松，而且很容易牢记在心，难以忘怀!
（益阳医学高等专科学校公共课部，湖南益阳，413000）
[摘要] 评价体系是思想政治课培养医学生创新人格教学模式中的一个必不可少的环节。加强思想政治课评价体系的探索，立足医学生全面素质考评，以培养医学生的创新人格为重点，将医学生从传统的考试方式中解放出来，初步构建包括理论考核评价、行为道德评价、课堂实践评价和社会实践评价，学生自评、互评与师评相结合的思想政治课多元化、多维度的评价体系，充分发挥评价方式在思想政治理论课培养医学生创新人格的导向和杠杆作用。通过思想政治课评价体系改革带动教学改革，提高医学生参与创新活动的热情，活跃医学生创新思维，有利于涌现具备创新能力和创新精神的高素质医学人才。
[
关键词] 思想政治课；医学生；创新人格；评价体系
[中图分类号] G642.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-893X（2015）01-0080-03
[收稿日期] 2014-09-23；[修回日期] 2014-11-05
[基金项目] 湖南省高校思想政治教育研究项目“思想政治理论课培养医学生创新人格的教学模式研究”（13C30）
[作者简介] 汪慧英（1980-），女，湖南益阳人，益阳医学高等专科学校讲师，主要研究方向：思想政治教育。
医学院校思想政治课是对医学生进行思想政治教育、培养医学生创新人格的主渠道和主阵地。新形势下，面对当代医学生需求多元化的趋势，思想政治理论课要站在培养具有创新精神和实践能力的高素质医学人才的高度充分认识改革评价体系的重要性[1]。加强思想政治课评价体系的探索，既可以深化思想政治课对培养医学生创新人格的认识，又能不断探索科学有效的评价方法，提高思想政治课培养医学生创新人格的预见性、针对性与实效性。以往思想政治课评价体系形式僵化、内容单一、标准不统一、目标不明确，更多的是注重对医学生书本知识的评价，考核结果往往只能说明医学生的记忆力和一般性再现能力，根本无法考核医学生的独立自主性、创新性、个性发展及思想、政治、品德行为表现等方面的情况，忽视了对医学生创新人格与实践能力的评价。因此，我们要紧跟时代的步伐，与时俱进，不断革新思想政治课评价体系，实现思想政治课培养医学生创新人格的教育目标，促进医学院校思想政治课教学工作科学化，促进医学生德智体全面发展。
一、理论考核评价
为实现思想政治课培养医学生创新人格目标，我们对思想政治课理论知识的评价，要把核心放在医学生创新性的评价，由原来分数第一，变为创新第一；由原来的整齐划一标准评价变为动态化评价、多元化评价、创新性评价。理论考核评价不仅要包括教学大纲要求掌握的基本理论、观点和原理，而且要包括应用性知识，特别强调注重评价医学生对理论知识的把握、理解和应用。
首先，创新考核评价命题形式。思想政治课程相比于医学专业课程而言，更加注重培养医学生具有良好的思想品质、职业道德、较高的人文修养，较广泛的社会科学知识，从而培养医学生的创新人格。当前，部分高校思想政治课程考核采取题库组卷系统，题型基本固定，编制标准化试题，实行闭卷考试。被教材束缚的试卷、机械化的标准答案不能自由地表达自己的观点，扼杀了医学生的创造能力和文字表达能力，因此也就不能训练学生的求异思维和创新人格[2]。我们的具体做法是压缩客观题的比例，增加主观试题数量。传统的笔试有一定的合理性不能全部抛弃，客观题可以考察医学生对基本理论知识的掌握情况，不能完全放弃，但要减少比例。以前我校思想政治课考核试题中设有单选题、多选题、名词解释、简答题等客观题占到80分，最近五年，逐步改革命题形式，减少客观题的比例，现在只设有单选题和多选题两种客观题型共占30分。同时，增加辨析题、案例分析题、综合论述题等主观性试题的比例，通过这些灵活的考核题目，考核他们对某些知识点的理解和应用能力，实现从以知识点为主的标准化、规范化命题向以创新能力为主的多样化命题转变，从而避免临时突击背诵就能够获取高分的情况。同时命题还可以实现由教师命题向学生自命题转换，考察学生收集和处理信息的能力，锻炼医学生的创新能力。
其次，创新考核评价命题内容。以创新能力和思想、政治、道德行为素质考核为重点，对考核内容进行全面改革。第一，命题不限定在课堂讲授和课本上的内容，适当拓展内容。除评价医学生对教学大纲要求的基本知识、基本理论的掌握情况外，还要评价医学生分析社会热点、国际国内焦点问题、剖析社会现象的能力。第二，根据思想政治课教学内容具有全面性及所开设的课程之间理论知识联系紧密和相互融合的特点，使考试内容打破课程之间的领域，注意课程之间的协调和渗透，特别注意联系与医学相关的热点问题，评价学科知识的触类旁通和对知识体系的系统把握。第三，突出对医学生思想政治素质的评价，结合医学生的专业，选择以材料分析题为主的考试内容，紧密联系生活实际、紧扣时代的脉搏，挖掘医学生想象力和创造力，重点考核并锻炼医学生的思维能力、创新能力、应变能力、语言文字表达能力、心理调适能力、获取新知识和信息的能力以及运用理论知识解决实际问题的能力[3]，只有这样才能全面反映医学生思想道德素质和创新人格的现状。
二、行为道德评价
思想政治课培养医学生创新人格，我们必须对医学生在日常的学习、生活、工作中表现出来的政治态度、思想修养、学习态度、法纪观念、集体主义观念等行为道德进行评价。行为道德评价不是以教师作为唯一的评价主体进行评价，要突出学生主体性，营造民主、平等、和谐、自由的评价氛围，实行学生自评、学生互评和教师评价相结合的方式，使评价真正为促进学生良好创新人格和创新能力形成的促进因素。
首先，开展医学生自我评价。自我评价是德育评价中的主要方式之一，医学生自我评价是指医学生根据评价标准，对自己的思想、能力、行为和个性特点的判断和评价。医学生发展需要来自外部的鞭策和鼓励，同样也需要来自内部的深思和评价。开展医学生自我评价能够充分发挥医学生的主观自觉性，帮助医学生认识自己近期情况，并找出差距，促使医学生逐步学会自我管理、自我控制、自我净化、自我完善和自我发展，不断提高医学生的独立意识和自主教育能力，形成自力更生、不断创新的人格特征。医学生自我评价可以设计如下考核题目：作为一名医学生，如何践行社会主义核心价值观？面对日益紧张的医患关系，医学生如何培养医德？医学生应该如何增强法制观念，维护法律权威？等等。
其次，开展医学生互评。医学生互评是指医学生所在小组的组长或组长所在班级的学习委员对医学生在思想政治课过程中创新人格的表现做出评价。医学生互评可以针对同学日常遵守公共秩序和社会公德，热心公益事业，生活作风，爱护公物，尊敬师长，团结同学等情况做出评价；可以针对同学的责任使命意识、服务奉献意识、乐观进取意识、开放务实意识、团结合作意识、宽容爱心意识等创新人格情况做出评价[4]。通过学生互评，医学生可以学会公平公正地评价他人，培养责任意识、批判思维能力，还有利于医学生相互学习、团结合作，建立良好的生生互动关系。
第三，开展教师评价。教师评价是指教师作为主体对医学生进行的评价。这种行为道德评价的教师往往是班主任（辅导员）。班主任（辅导员）主要针对医学生人生观、世界观、价值观、荣辱观，参加各项集体活动表现情况，医学生综合素质等做出评价。班主任（辅导员）评价一般实事求是、公平合理，可信度较高且具有权威性。教师评价要注意班主任（辅导员）与医学生之间进行交流沟通、相互了解，赢得师生间的尊重与信任，要关心医学生对评价结果的认可和心理感想，要帮助医学生全面客观地认识自己，促进其不断完善、不断发展。
三、课堂实践评价
课堂实践评价可以由任课教师灵活开展。根据思想政治课程的特点，思想政治课教师更多的是要加强教学过程中对医学生创新人格的评价。在教学中，更多地去指导医学生学习、理解和运用理论知识，让学生参与到课堂中来，发挥学生主体作用，改变医学生应付考试的思想。为调动学生课堂学习积极性，将医学生平时的课堂表现作为评价体系的重点区域，在医学生的考核评价中记录每一堂课学生的学习情况，对医学生课堂的出勤情况、发言情况、学习态度、学习方法、平时作业等多种教学要素实行“全要素”评价。思想政治课教师课前可以分配任务，针对任务完成情况同学相互之间进行评价；课程中可以设计特殊的教学环节，譬如时事讲坛、辩论、演讲以及课堂讨论，了解医学生创新人格情况并给出相应的评价分数。具体做法是：教师在具体的教学中把教学环节分化，教师除了自己备课、讲授以外，根据教学内容拟定阅读书目、辩论选题、演讲题目、讨论题目等，以寝室为单位在寝室长的带领下进行选题研究，自主完成拟定学习任务。根据合作研究的主动性、自觉性情况，由寝室长对寝室成员学习情况打出分值。根据选题研究，有计划地安排寝室代表做选题研究汇报发言，分享选题研究成果，并由班委会对各个寝室长的表现做出量化评定并打分。这样让课堂的评价既全面真实，又激励医学生培养创新人格。
四、社会实践评价
实践教学是思想政治课教学的重要环节。利用社会实践活动评价这一“指挥棒”引导医学生有目的地对社会生活广泛参与和体验，培养医学生在实践中灵活运用理论知识，形成良好的创新精神和能力。在社会实践活动中，医学生参观敬老院、福利院并参加志愿服务；深入社区、街道、乡村等开展义诊咨询、健康体检、卫生知识宣传等丰富多彩的公益活动；假期安排学生深入家乡的乡镇、社区做实践调查，了解农村、社区医疗卫生事业发展情况，并撰写调查报告。通过对这些活动进行评价，最大限度地激发医学生发现问题、提出问题和解决问题的能力，培养他们的团队合作精神，使医学生创新人格得以培养。社会实践活动的评价既要客观公正地对医学生在实践过程中的具体表现，如实践选题的价值、实践态度、实践交流情况、实践参与积极性、实践收获、团队协作等予以过程性考核，又要依据学生提交的实践报告的质量、实践成果总结、实践手册填写的完整程度以及过程性评价的结果等开展终结性综合评价[5]。
总之，立足医学生的理论知识、行为道德、实践能力等整体素质考评，以培养医学生的创新人格为重点，构建符合时展要求的多维度、多元化、动态化的评价体系，有利于提高医学生参与创新活动的热情，有利于活跃医学生创新思维，有利于创新医学人才的涌现。
参考文献：
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[论文关键词]医学院校 思想政治教育 医学职业精神
中共中央《关于进一步加强和改进大学生思想政治教育的意见》指出,加强和改进大学生思想政治教育应“以大学生全面发展为目标,解放思想、实事求是、与时俱进,坚持以人为本,贴近实际、贴近生活、贴近学生,努力提高思想政治教育的针对性、实效性”。医学生作为思想政治与德育教育的主要对象和未来的医学从业人员,医学院校在加强信仰信念教育的同时,要结合行业实际进一步加强医学生医学职业精神培养,努力提高医学生思想政治和医学职业道德水平。
一、医学职业精神的基本内涵及现实意义
职业精神是指具有相应职业特征的道德境界和人生信念,是建立在爱国主义与奉献社会服务人民的崇高政治理想基础之上的,其核心是人格和人性的真善美在职业活动中的体现。而医学职业精神是指在医学领域医务人员应确立的全心全意为患者服务的理想和信仰,即在医疗实践整个过程中、在任何情况下,医务人员要始终坚持的医学职业道德和专业精神。
2005年12月,acp-asm基金、abm基金和欧洲内科学联盟倡议的《新世纪的医师专业精神——医师宣言》指出:“医师专业精神是医学与社会达成承诺的基础。它要求将患者利益置于医师利益之上,要求制定并维护关于能力和正直的标准,还要求就健康问题向社会提供专业意见,医学界和社会必须清楚了解医师专业精神的这些原则和责任。医学与社会达成承诺的本质是公众对医师的信任,这种信任是建立在医师个人以及全行业的正直基础上。”宣言提出了医师必须将患者利益放在首位、患者自主、社会公平的三大基本原则和提高业务能力、提高医疗质量、对患者诚实等十种职业责任。
我国古今医学家十分重视从医人员的医学职业精神,从思想品德和医学技术上对医学职业精神的内涵进行了精辟的概述。中国晋代杨泉在《物理论》中指出:“夫医者,非仁爱之士不可托也,非聪明达理不可任也,非廉洁淳良不可信也。”唐代著名医学家孙思邈在《大医精诚》中说:“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普求含灵之苦……勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳,一心赴救,无作功夫形迹之心,如此可为苍生大医。”宋代医学家林逋在《省心录·论医》中说:“无恒德者,不可以作医”都对从医者提出了很高的医学职业道德培养要求。中国工程院院士、著名的“非典”治疗研究专家钟南山教授是我国医学界具有崇高职业精神的典范,是医务人员必须树立崇高职业精神道德的积极倡导者。他在《简论医德内涵》一文中指出:“医生要有爱心、良心和责任心,要想方设法为病人看好病,想方设法是指对病人负责的态度,看好病是指医生具有解决实际问题的能力,对技术精益求精的追求。”这正是我国新时代医学职业精神的体现。
《医师宣言》及我国医学家从思想道德、社会、伦理、人性和人文关怀等方面都对医学职业精神的基本内涵进行了高度概括,即 “医德高尚,医术精湛,服务病人”。医德高尚与医术精湛的有机结合是医学生职业精神的内核,两者不可分割,而服务病人则是终极目标。医德高尚是基础,高尚的道德不能等同或替代精湛的医术,但高尚的道德是精研医术的动力和基础。这与现阶段我国开展的以患者为中心,崇尚医德,对医学技术精益求精,关爱生命,淡泊名利,追求真理,服务社会,爱岗敬业,无私奉献,团结进取,对人民具有高度责任感的思想政治道德教育的目标是一致的,是当代医务人员、医学生马列主义人生观、道德观、价值观和科学观的高度统一。
二、医学生职业精神培养教育要把握规律要求
医学职业精神培养作为医学院校思想政治教育的重要内容之一,要结合医学专业教育和当代大学生的特点,认真研究其规律性,把它建立在理论探索和遵循规律的实践基础之上。
1.医学生职业精神培养要注重医学专业教育与思想政治道德、人文素质教育相结合。医学生职业精神培养是一个系统工程,要贯穿高校思想政治教育、医学专业教育、人文素质教育全过程。医学生职业精神培养要体现在基础课教学、医学专业课教学、实习教学、思想政治理论课教学和日常思想政治道德教育管理之中,专业课教师和人文课教师、学生辅导员、行政管理人员要相互配合,形成全员育人、共同培养医学生职业精神的育人系统。
现阶段高校教育往往存在将思想政治品德教育和专业知识传授分割开来的两种倾向:一是将医学生职业精神教育归结为品德和医德教育,认为只要医德培养抓好了,医学技术自然而然就上去了;二是虚化职业道德教育,认为医学专业技术高就是医德好,就是有高尚的职业精神。这两种片面性认识也存在于医学职业精神培养的教学过程中,表现为两个方面的课程教学缺少关联性,德育教师和专业教师的教学内容缺少互融性。从事思想政治教育教学的教师没有医学行业工作实践经验,在教学中脱离医学行业实际;专业课教师只讲专业理论和技能内容,不讲医学人文知识和思想政治道德,专业课教育与学生的职业精神教育没有衔接,缺乏沟通,没有形成合力。
2.医学生职业精神培养要注重培养医学生自我认知与主动实践能力的相结合。医学生职业精神培养包括认知和实践两个环节。“认知”是对医学职业精神的正确清晰认识,“实践”是对医学职业精神的主动践行。只有通过理论与实践的有机结合,才能实现医学生的职业精神培养。“认知”和“实践”的有机结合,既是医学职业精神培养的基本途径,又是检验职业精神培养实际效果的标准。考查学生通过培养教育是否能主动自觉地践行职业精神,既要看学生在校期间的品行,更是要看学生毕业走向社会成为医务工作者之后的敬业精神、工作态度和对医学事业的贡献,这是职业精神培养的终极目标。把医学生职业精神的培养仅仅理解为理论知识的灌输和传授,停留在课堂授课和理论讲解上,脱离实践,不面向未来、不注重将来的实际表现,就会出现实际效果与预期目标相差很远的后果。因此,紧密结合医学实际,面向未来培养医学生的职业精神,是对自我认知与实践有机结合要求的充分体现。
3.医学生职业精神培养要注重教师引导与学生自我教育相结合。职业精神培养的终极目的是将职业精神内化为医学生的品质,物化为医学生的自觉行为,培育出医学生践行国家、社会和职业要求的自觉精神和人生态度。高校职业精神教育要以教师指导和引导为主。指导和引导要通过课堂理论教学、榜样感召、社会实践活动等多种形式,循循善诱地感化和启发学生,帮助学生树立医学精神的核心价值观念。教师要用自己高尚的人格和渊博的知识告诉学生学什么、怎样学、做什么、怎样做是正确的,让学生能够辨别并自觉实践。教育者要先受教育,身教必须与言教统一起来,教师不仅要讲清医学精神的核心价值观念,而且要用自己的行动实践医学的核心价值观念。具有崇高职业精神和人格魅力的教师,能够感召学生,被学生自觉效仿,对学生的职业精神培养和成才起着巨大的示范带动作用。同时职业精神培养必须把着力点放在医学生的自我教育上,要为医学生营造浓郁的职业精神教育氛围,用医学事业的崇高、用医学先辈和教师的伟大人格、用身边榜样的示范深深打动学生的心灵,激励学生,深化其对医学职业精神的认识。引导学生自觉地投身医学实践,服务社会、服务患者。
三、医学生职业精神培养的模式及途径
医学职业精神的培养教育既离不开传统的教育模式,又必须结合当前我国医学教育和医学行业实际在传统模式上进行创新,要探索实际效果显著的教育途径。课堂理论教学、校园文化、基地建设、社会实践“四位一体”的医学生职业精神培养模式是对医学院校多年来教育实践过程不断探索的总结,是医学生职业精神培养最重要和效果最显著的教育模式。
1.落实以“五个结合”为主要形式的课堂教学。医学职业精神的培育教育是从课堂开始的。医学职业精神的理论和内涵要在课堂教学中讲解,著名医学家的高尚道德境界、医德高尚先进人物的先进事迹和事例要在课堂上传达,因此课堂教学是医学生职业精神培养的起点和基础环节。
提升课堂教学效果最重要的是开展理论联系实际的教学,只有理论与实际紧密相连、有机契合在一起,医学职业精神的概念理论才能被学生接受,课堂教学才能起到打好基础的作用。多年的实践经验表明,要在课堂教学中取得实效,必须在课堂教学中贯彻理论联系实际的“五个结合”,即:医学职业精神教育与医学的优良传统相结合、与当代医学发展的特点相结合、与现实生活中特别是学生身边的优秀医务工作者的先进事迹相结合、与社会热点问题相结合、与学生思想实际相结合。按照“五个结合”的要求,在以培养良好的职业道德、职业精神为目标的教学中,德育课教师必须用大量具体、生动的案例,讲中外医学的道德传统,讲医学史上著名医学家的高尚道德境界,讲医学模式转变与医学道德进步的内在要求,讲循证医学的道德内涵,讲学生身边优秀医务工作者和教师的事迹。要用医学伦理学的观点分析医学行业社会热点问题,解答学生关心和思考的医患关系问题。在以培养正确的思维方式、医学研究方法为目标的医学思维方式教学中,医学专业课教师要传授贯穿在医学发展历史中的科学精神,传授科学思维对医学家成就的指导作用,传授做出突出贡献的中外、古今医学大家严谨的科学态度、扎实苦干锲而不舍的钻研精神。要让学生在教师准确、清晰、生动的讲述中,心悦诚服地接受医学职业精神。
2.大力开展以弘扬医学职业精神为中心的校园文化建设。医学职业精神的本质是医学文明和文化的传承,而医学院校校园文化是医学生职业精神培养的重要外部条件。在校园文化建设中营造浓郁的春雨润物般的医学职业精神氛围陶冶学生的心灵,对医学生的职业精神培养至关重要。医学院校的校园文化建设要以突出弘扬医学职业精神为核心,如果偏离了这个核心,校园文化就会流于“通俗大众化”,没有了医学职业精神所独具的特色精彩和灵气。
校园文化建设从形式上分校园校貌次生环境和人文文化环境两个方面。校园校貌次生环境建设要从校区规划建设开始考虑,结合医学行业既要传承祖国医学历史的悠久古老、技艺精湛,又要展现从医人员持重、端庄、亲和、阳光、敬业、求实创新、与时俱进的精神风貌。要对教室、实验室、图书馆、报告厅、宿舍、纪念碑园及校园亭院绿化等进行医学氛围的规划建设思考,如建立医学广场、医学家塑像群、医学家事迹长廊、医学家名言画像碑林大道等,让学生走进校园就能感受到一种切身的医学气息氛围和深厚的医学文化积淀。人文文化环境建设要在校园文化活动内容与形式上充分体现医学职业精神特征。要充分发挥利用橱窗、网络大力宣传或编写医学家事迹教材宣传为医学事业做出突出贡献的古代医学家,如扁鹊、华佗、李时珍、张仲景等,以及现代医学家的事迹与职业精神,宣传他们在中国医学史上医德高尚、妙手回春、治病救人的故事,让他们的崇高职业精神永远在校园中流传,教育在校学生,激励全体学生。此外,每年要有计划地组织学生举行“崇尚医德,献身医学”主题教育活动,如主题班会、知识竞赛、以医学道德为主题的辩论会、医学技能比赛、学术活动、先进人物事迹报告会等。通过此类校园文化活动,让学生在思想上树立崇尚科学,崇尚医学,追求真理的精神,营造争做先进的学习氛围。
关键词：卓越医生；临床医学硕士专业学位；思想政治教育工作
中图分类号：G641 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）02-0034-02
国家《医药卫生中长期发展规划（2011―2020）》明确提出：到2020年，要造就一支数量规模适宜、素质能力优良、结构分布合理的医药卫生人才队伍。《教育部卫生部关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》强调：要优化临床医学人才培养结构，实施“卓越医生教育培养计划”，构建“5+3”为主体的临床医学人才培养体系，改革临床医学硕士专业学位研究生培养模式，强化临床实践能力培养培训，为培养大批高水平、高素质临床医师打下坚实的基础。教育部、人力资源部联合印发的《关于深入推进专业学位研究生培养模式改革的意见》提出要加强对专业学位研究生的培养。可以预测，未来县市级医疗卫生机构的高层次应用型医学人才将以临床医学硕士专业学位人才为主。医学研究生教育是高层次的医学教育中最高的培养层次，承担着为国家培养高素质医学人才的使命，如何加强医学研究生的思想政治教育工作，确保医学研究生的培养质量，是研究生教育工作者的重要课题。近年来，随着高等医学院校研究生招生规模的扩大、招生类别的多元化和学位类型的调整，医学研究生教育出现了培养教育质量下滑、人文精神缺失、学术与医德行为等问题，对医学研究生的思想政治教育工作提出了新的要求。医学教育工作者必须根据出现的新问题，多形式、多途径地加强医学研究生思想政治工作。
一、综合性大学医学研究生思想政治工作面临的问题
1.思想认识不到位。科学研究与临床实践能力是高层次的医学专门人才的执业基础；研究生指导教师的各种科研任务和压力都传递到研究生，研究生的科研和临床学习压力较重。研究生培养的重心自然偏向业务能力，对思想政治工作不重视[1]。
2.思想政治素质无法量化。目前的高校排名、学科评审、科研平台认定均是以可以量化的科研数据为基础，高校自上而下出台各种量化考评细则，从学院到老师个人均以量化考评细则作为工作指南，研究生思想政治和学生工作体现在平时的细微工作之中，无法量化计算，只有以不出人身伤害事件和政治事件为量化准则，导致大多数医学院校在研究生培养的具体工作中忽视了研究生的思想政治等无法量化的素质指标。
3.思想政治工作体制不合理。综合性大学医学教育涉及学院多、管理体制不近合理。在管理体制上，综合性大学的研究生思想政治教育体制为校院二级管理：学校设立党委研究生工作部；学院设立研究生党总支部，下设各研究生支部；学院的研究生辅导员，具体负责研究生学生工作日常事务和思想政治教育；导师负责专业指导，虽然一部分高校明确指出，导师为研究生思想政治工作的第一责任人，但在具体实施时，缺乏相应的联动机制，造成研究生思想政治教育和专业教育分离。在没有设立医学部的综合性大学的医学教育中，研究生思想政治工作体制在二级学院断档，医学研究生前期完成课程学习和实验室工作，后期进入临床实践能力培养后，各临床医学院、教学医院对研究生思想政治工作缺乏有效的管理机制，研究生的思想政治工作由导师、临床科室、辅导员、医院党委多头管理，互相推诿，造成研究生进入临床后期，思想政治工作断档的现状。
4.政治理论课教学效果不明显。医学研究生在入学考试备考中已对马克思主义基本原理、政治经济学、科学社会主义理论具备一定的基础知识，高校研究生教育中开设的《自然辩证法》、《科学社会主义理论与实践》没有起到强化研究生思想政治教育的效果，原因如下：第一，政治理论课注重学术性、理论性，缺乏与现实社会现象的联系；第二，医学研究生只重视与医学相关知识的学习与应用；第三，政治理论授课教师没有调动研究生主动学习和思考，课堂的知识灌输只是应试需要，使政治理论课不能发挥主阵地、主渠道作用；第四，政治理论课的考核仍采用应试的考试方法，不能调动学生在思想政治上分析问题、解决问题的学习动力。
二、解决医学研究生思想政治工作的对策
1.切实落实导师为研究生思想政治第一责任人的制度。2010年11月，《教育部关于进一步加强和改进研究生思想政治教育的若干意见》（教思政[2011]11号），成为目前和今后相当一段时间内指导研究生思想政治教育的根本性文件。该文件中广大师生最为关注的亮点之一，明确提出了“导师负有对研究生进行思想政治教育的首要责任”，要“充分发挥导师在研究生思想政治教育中首要责任人的作用”。此次教育部文件对导师在研究生思想政治教育中负有的责任提出了三个方面的要求：要了解掌握研究生的思想状况，全面关心研究生的成长，帮助他们解决学习和生活中遇到的困难和问题；要在教学和科研实践中培养研究生良好的学风，严格要求学生遵守学术道德规范；要对研究生进行就业指导，鼓励他们为社会主义现代化建设做出贡献。导师定位为研究生思想政治教育的“首要责任人”，一是重在揭示研究生思想政治教育的客观规律；二是重在突出和强调导师在研究生思想政治教育中独特的、不可替代的作用；三是发挥导师教书育人的作用，形成研究生思想政治教育的合力[2]。应从以下四个方面建立“首要责任人”制度：（1）加强对导师的培训，增强导师“首要责任人”的意识，提高导师进行研究生思想政治教育工作的能力。（2）完善导师上岗机制。除了以导师的科研经费、科研成果为主要依据的上岗条件外，对研究生思想政治工作的指导能力也必须纳入导师上岗条件中。（3）建立专业背景和思想政治素质兼备的研究生思想政治教育队伍，旨在和导师形成思想政治工作的互动。（4）导师绩效考核中提高育人方面的权重。强调“导师负有对研究生进行思想政治教育的首要责任”应该澄清：不是“导师负有对研究生进行思想政治教育的全部责任或无限责任”，更不是某研究生万一出了什么问题，便首先去追究导师的责任。思想政治教育与思想政治教育工作的含义是有很大区别的[2]。思想政治教育工作是多体系、多层次、多部门共同完成的系统工程，导师只是其中最重要的一个环节，要完善研究生思想政治教育工作，还要从以下方面构建工作体系。
2.党组织建设、研究生教育行政管理与思想政治工作的高度统一。要实现“卓越医生教育培养计划”，培养业务与思想政治水平较高的高层次医学人才，实现医术与医德、人文素质的统一，将研究生教育的行政管理工作、党组织的建设、研究生思想政治工作分隔的三条线管理是行不通的，常常造成工作重复或工作推诿。在综合性大学，落实到学院的管理，应由主管研究生教育工作的行政领导兼任研究生党总支部书记，研究生辅导员兼任研究生党总支部组织委员，实现党组织建设、研究生教育行政管理与思想政治工作的三线统一，才能将研究生的思想政治教育工作落实到研究生教育工作的各方面，从业务教育层面体现思想教育，从而摆脱思想政治教育工作的单一说教性，融入到医学研究生科研与临床实践的学习过程中。即不论校级管理将以上三条线如何组织，落实到院级管理一律实行三线合一。
3.按学科特点设置研究生党支部。综合性大学的医学研究生培养涉及医学院（基础医学院）、各临床医学院（教学医院）各业务科室，这造成在“卓越医生教育培养计划”中，存在培养环节多、培养单元多元化、研究生学习流动性大的特点，如何使研究生的思想政治教育工作形成铁板一块，无缝化衔接到医学研究生培养的各单元，成为摆在医学教育工作者面前的问题。我党的长期实践证明，加强党支部建设，将支部建在连上，是中国革命成功的法宝，落实到医学研究生的培养，必须以导师所在学院（医院）、研究生专业为依据设置研究生党支部，高年资住院医生或教学秘书兼任研究生党支部书记，使研究生在从事科研和临床工作时有稳定的组织形式，保证思想政治工作开展有组织、有场所、有专人负责，使党支部活动自然地与医学研究生科研和临床工作相结合，实现了思想政治工作和党建工作在基础医学院、临床医学院（教学医院）各科室、实验室的无缝衔接，使研究生思想政治教育工作形成铁板一块。
4.研究生党支部与教学医院党支部联动。临床医学硕士专业学位培养过程中，按培养计划在临床医学院（教学医院）的各业务科室轮转，是培养临床医学研究生的重要一环，这种流动性不利于及时了解研究生的思想动态，使研究生的思想政治教育工作出现断档。为避免出现这一局面，应使临床医学院（教学医院）的各党支部与研究生党支部的活动进行联动，联合开展活动。如医院在进行公益活动和处理紧急突发公共卫生事件时，医院各科室的党支部与研究生党支部共同发挥战斗堡垒作用，使临床医学研究生的思想政治工作在科室轮转时，仍然时刻与党组织保持一致。
总之，在实现“卓越医生教育培养计划”，培养大批临床医学硕士专业学位人才的同时，保证研究生思想政治教育工作与培养医学业务能力共同发展，需要导师、党支部、合理的三线合一体制来共同保障培养合格的“卓越医生”。
参考文献：
关键词： 基层医疗卫生人员 岗位胜任力 培养方法
基层医疗卫生人员是基层卫生人力资源的重要组成部分，是基层居民健康的守护人。基层医疗卫生人员不仅要有扎实而全面的临床知识和技能，还要具备一定的职业道德水平及和病人沟通交流的能力等。基层医疗卫生人员岗位胜任力模型构建研究，为基层医疗卫生人员选拔、培养等方面提供客观依据，有利于基层医疗卫生人员真正成为“会看病的好医生”。目前关于基层医疗卫生人员岗位胜任力研究成果甚少，进行相关研究对基层居民获得安全、有效、便捷的医疗服务具有重要意义。
1973年美国著名的心理学家麦克・利兰（Mc.Cleland）发表胜任力领域有奠基性意义的文章Testing for Competency rather than Intelligence，标志着现代胜任力研究的开端[1]，提出胜任力的概念是真正能区分生活成就或工作业绩方面优劣的深层次的个人条件和行为特征。二十世纪七八十年代，在欧美国家，由于医务人员低劣操作导致的医疗事故和医疗质量问题引起了公众广泛关注，更引起了胜任力在医学领域研究的逐渐展开[2]。直到2002年，临床医生的胜任力才被明确定义为：“胜任能力是在日常医疗服务中熟练精准地运用交流沟通技能、学术知识、技术手段、临床思维、情感表达、价值取向和个人体会，以求所服务的个人和群体受益。”[3]为了适应社会对健康需求格局的改变，在世界范围内，医学教学模式正在逐步由以知识结构和过程为基础的模式向以岗位胜任力为基础的方向发生演变。至今，美国、加拿大、英国都已经完成针对临床医生岗位胜任力要求制定的评价指标体系或指南，并且在不断地进行更深入的研究。2001年美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）在充分论证的基础上公布了基于能力的培训目标，要求在病人诊治、医学知识、人际沟通能力、职业素养、基于实践的学习与改进这些基于大系统的实践的六个核心能力上培训、考核住院医师，并且对以上六大核心能力的二级标准分别下了定义。ACGME提出的住院医师六大核心能力，成为一种重要的测评标准[4]。加拿大皇家内科及外科医师学会（RCPSC）的学者提出对专科医生进行以胜任力为基础，以结果为导向的教育是一种适应时展的先驱理念，在2005年最新的标准《2005年加拿大医生胜任力架构》（CanMEDS 2005 Physician Competency Framework）[5]，提出“更高的规格，更优秀的医生，更优质的医疗”的主题。标准主要将医生的角色分成七类：专业人士、沟通者、合作者、管理者、健康促进者、学者、医学专家。2006年英国医学总会（GMC）推出关于医生岗位胜任力评价的《良好医疗实践》（Good Medical Practice），并已于2013年完成了新一轮修订[6]。在2006年的版本中，分为医疗技术服务、医疗诊疗规范、教学与培训、医患关系处理、团队合作、要求医生遵守职业道德六个方面。在2013年的版本中修订为了四个核心领域：医学知识技术和表现、医疗安全与质量、沟通与合作、维护信任。尽管关于岗位胜任力的研究在许多国家中都曾进行或正在进行，然而学界普遍的观点认为，研究对象所处的地理环境、人文社会文化的不同，确实对岗位胜任力模型的结构及胜任特征造成影响。而正因为如此，结合国外岗位胜任力研究的参考，从我国基层医疗卫生人员自身特点出发，将岗位胜任力模型构建研究切实本土化，为基层医疗卫生人员岗位胜任力模型构建留下了可行的研究空间。
在我国，中科院心理研究所的时堪等人最先开始关注胜任特征模型的研究进展，并对一部分职业开展了基于中国文化背景的胜任特征模型构建的理论和应用研究[7]。在医药卫生领域，卫生部人才交流服务中心李文等人于2005年启动“卫生机构管理者岗位胜任力研究”的课题，将三级医院院长、疾病预防控制中心主任、社区卫生服务中心主任和乡镇卫生院院长作为研究对象，建立了卫生机构管理者的胜任特征词典库[8]，这是胜任特征在我国首次被引入卫生领域。2006年，金盛华等人编制实践分析综合问卷对初级临床医师进行大样本调查，进行了初级临床医师胜任力模型与测量框架研究[9]。2007年，王贤吉等人在介绍全科医师胜任力模型的基础上，阐述了其在全科医师的教育与培养、招聘与引进、考核与晋升等方面的应用价值[10]。2009年，王永芳等人采用行为事件访谈、问卷调查、数据分析等技术，构建了医院临床科主任胜任力模型，并对医院临床科主任胜任力与绩效关系进行了实证研究[11]。2013年，金丽娇等人通过全科医生工作分析和半结构化访谈，进行全科医生胜任力问卷调查，并运用主成分分析法提取因子，构建全科医生岗位胜任力模型[12]。2014年，黄涔等人通过对某医科大学7所教学医院的临床医师、护士、行政管理人员及患者的随机抽样调查，行为事件访谈收集的资料，得出6项临床医生岗位胜任力特征依次为临床基本能力、医师职业精神与素质、自我保护能力、团队合作能力、学术研究能力、沟通能力[13]。2014年，张冬青等人对全国7个省（直辖市）分层抽取86个农村基层卫生机构的农村医生岗位职业能力进行调查分析[14]。2014年，中国医科大学孙宝志等人以辽宁省三所三级甲等医院为例，采用核检表问卷调查法与行为事件访谈法相结合的方法，建立临床医生岗位胜任力模型[15]。
岗位胜任力是指在特定工作岗位、组织环境和文化氛围中有优异成绩者所具备的任何可以客观衡量的个人特质，指承担职务（职位）的资格与能力。基于胜任力的人力资源管理，就是对员工的胜任力资源进行管理，包括对员工的胜任力资源进行合理利用和有效开发。合理利用，就是对具有单位需要的胜任力的人才的获取（包括：发现、鉴别、获取）、配置和科学合理使用。有效开发，是指对员工的现有胜任力的发挥、潜在胜任力的有效挖掘和胜任力的发展。岗位胜任力具有如下特点：与工作岗位相关，是完成工作岗位职责所必须具备的，因而带有明显的岗位特性；是从表现优秀的员工身上所提炼出来的，具有牵引和导向性；是可以衡量和测评的；是与本岗位相关联的能力和素质的综合体现，既包含显性的又包含隐性的能力和素质。关于胜任力模型的研究，最经典的是冰山模型，将员工个人胜任力的不同表现形式划分为表面的“冰山以上部分”和深藏的“冰山以下部分”对胜任力的组成要素进行了层次性的排列。“冰山以上部分”包括技能和知识，与工作所要求的改变和发展。“冰山以下部分”包括社会角色、自我认知、人格特质和动机，是内在的、难以测量的部分，很少与工作内容直接关联。只有其主观能动性变化影响到工作时，这些要素对工作的影响才会体现出来。他们不太容易通过外接的影响而得到改变，但对人员的行为与表现起着关键作用。冰山模型为人力资源管理的实践提供了一个全新的视角和一种更有利的工具，不仅能够满足现代人力资源管理的要求，构建某种岗位的胜任素质模型，还对于担任某项工作所应具备的胜任特征进行明确的说明，而且成为进行人员素质测评的重要依据，为岗位胜任力的评价提供科学的前提。
胜任素质理论体系在以美国为代表的西方世界里已得到人们的广泛重视，其应用性也得到了实践的全面检验。虽说在国内，胜任素质理论和应用体系已越来越引起人们的广泛关注，但在卫生领域尚属新生事物，基层医疗卫生人员胜任力模型的建立，为基层医疗卫生单位在基层医疗卫生人员选拔、培养等方面提供客观依据，为基层医疗卫生单位人力资源管理与开发提供一种有效的管理方法。基层医疗卫生人员岗位胜任力模型的构建拓展了胜任力管理的领域。基层医疗卫生人员岗位胜任力模型的构建和结论对于其他非基层医疗机构有一定的借鉴价值，医疗机构管理者们可以以此为参考，构建满足本单位战略需求的胜任力模型。有利于相关医学院校教师对农村订单定向医学生进行针对性地培养，使他们更准确地培养农村医生所应该具备的各项素质，为即将进入的岗位做好充分的准备。结合基层医疗卫生人员的工作性质特点，探索基层医疗卫生人员胜任力管理的必要性和基层医疗卫生人员胜任力模型的构建方法，为医疗卫生机构管理部门和医学教育单位对于基层医疗卫生人员及农村订单定向医学生的管理、培养、选拔、指导所应侧重的能力特征提供了一定意义上的理论支持。
随着基层卫生服务逐步向预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理六位一体职能转变，必有更多的专家学者关注到卫生领域岗位胜任力，特别是结合基层医疗工作的特点，探索基层医疗卫生人员岗位能力要求，将岗位胜任力模型转化为评价指标体系，是未来该领域必须研究的课题。在国家深化医药卫生体制改革的大背景下，如何从国内外卫生领域岗位胜任力的理论和研究中吸取宝贵经验，使基层医疗卫生人员岗位胜任力模型构建既切实本土化，又能满足基层卫生需求，研究以岗位胜任力模型为基础的评价方法，这都是需要探索的问题。国家从2010年起开展农村订单定向医学生免费培养工作，进行基层医疗卫生人员岗位胜任力模型构建研究，为农村订单定向医学生的培养提供参考依据，有利于医学院校教师探究如何使培养的农村订单定向医学生具备岗位胜任力，真正成为“下得去、用得上、干得好、留得住”的农村医学人才。
关于基层医疗卫生人员岗位胜任力模型的构建，可采用文献研究的方式，针对与基层医疗卫生人员职业精神、职业素养、培养模式和能力要求的相关文献进行搜集整理和分析。根据文献研究的结果，将胜任特征来源文件中所涵盖的内容概括成胜任特征，建立基层医疗卫生人员岗位胜任力特征词典。根据基层医疗卫生人员岗位胜任力特征词典设计相关的调查问卷，在问卷附件中对胜任特征进行逐条解释。对基层医疗卫生人员进行问卷调查，了解目前基层医疗卫生机构对基层医疗卫生人员的岗位能力要求。问卷主体部分采用里克特五级评分量表的形式，调查对象按照胜任特征体现的重要程度进行选择。在征得受访者同意后，进行全程访谈录音。完成访谈后，对录音进行文本转录，随后使用文本资料进行内容分析。根据基层医疗卫生人员岗位胜任力特征词典中的词汇，提炼出受访者在其所描述的事件中表现出来的行为和胜任特征。通过对访谈结果进行比对和调查结果统计分析，构建基层医疗卫生人员岗位胜任力模型。基层医疗卫生人员岗位胜任力模型的最终确定和对各要素的重点程度分析邀请专家，听取他们对模型的评价和意见，从而建立有效、可靠的基层医疗卫生人员岗位胜任力模型。这种使用定量研究和定性研究相结合的方式，选择工作在基层医疗卫生单位中不各种资历的医疗卫生人员作为研究对象，借助经典的理论及研究分析方法，探索基层医疗卫生人员这样一个需要承担相对复杂的工作岗位的胜任特征结构。研究结果能确切地反映基层医疗卫生人员的职业特点和职业发展所必备的能力特征，在一定程度上，有理有据地理清了影响在基层医疗卫生机构中的医疗卫生人员工作表现的动机、特质及其他因素。在一定程度和水平上，为基层医药卫生人才培养和人才选拔的主要标准提供了参考。
结合国内外多年来在卫生领域关于岗位胜任力的理论和研究探索符合我国国情的基层医疗卫生人员岗位胜任力模型，论证其在医疗卫生领域应用的可行性和有效性。通过基层医疗卫生人员岗位胜任力模型的建立，医院管理者可以“合理用人，有效用人，善以用人”，对基层医疗卫生人员综合能力进行全方位评价，从而使基层医疗卫生人员都可以有效地发挥才能。
参考文献：
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[7]时堪.基于胜任特征模型的人力资源开发[J].心理科学进展，2006，14（4）：586-595.
[8]李文，尹爱田，等.卫生机构管理者胜任力研究及发展[J].中国卫生资源，2005（6）：270-271.
[9]金盛华，张鸣.初级临床医师专业胜任力模型与测量框架研究[M].硕士论文.北京师范大学心理学院，2006.
[10]王贤吉，张新平.全科医师胜任力模型及其应用.中华卫生事业管理，2007（11）：727-729.
[11]王永芳，王永丽，李博.科主任胜任力模型与绩效关系研究.现代医院，2009，5（5）：3-6.
[12]金丽娇，贾英雷，孙涛，等.基于探索性因子分析的全科医生胜任力模型构建研究.中国全科医学，2013，16（11）：3659-3661.
[13]黄涔，董志.某医科大学几所教学医院临床医师岗位胜任力研究.重庆医学，2014，43（15）：1954-1955.
[14]张冬青，何坪，邓宇.农村医生岗位职业能力调查分析.重庆医学，2014，8（43）：3048-3050.
[15]田蕾.临床医生岗位胜任力模型构建研究――以辽宁省三所三级甲等医院为例[M].硕士论文.中国医科大学，2014.
——正方形性格和真实八十一难
陈宣章
一四二、乳腺肿物国际科研
美国西雅图国立癌症研究中心ROSE教授与上海纺织局教卫处联合搞乳房肿物自查的研究课题，三个医院的病理科是重点科室。每例病人的手术标本必须按规范取材、切片和诊断。
ROSE教授是国际著名的乳腺癌、前列腺癌病理专家。为什么美国无法搞乳房肿物自查的研究呢？上海纺织局有大量固定的育龄女性职工供随访十年，美国没有这样的条件。三个医院的病理切片定期由纺二医院胡永*（院长兼病理科主任）、我和纺三医院庄丽*医生联合复诊，再由ROSE教授复诊。在此期间，我的病理诊断全部正确，无一例差错。
我们还要提供许多白片送给ROSS教授作各种免疫组化研究。ROSE教授来上海时，首先到纺一医院与范副院长、我会谈。ROSS教授对我的工作非常满意，接着由我陪同去纺三医院。由于我的英语口语水平低，我与ROSS教授是用笔谈。在二军大学习时，学校只要求我们会笔译英语原著，不训练口语，所以我听力差，只能笔谈。
我曾经设想把这些宝贵的乳房肿物切片进行模糊数学研究，但是没有得到他们的支持。后来我获悉天津肿瘤研究所王德延教授曾经总结4396例乳腺癌，浸润型非特殊癌（主要是单纯癌、浸润型导管癌、髓样癌等）5年生存率为60。3%，10年生存率为39。5%。这些病例如果结合随访进行模糊数学研究，价值极大。
王德延是全国著名肿瘤专家、中国共产党党员、九三学社社员、天津医学院教授、天津肿瘤研究所研究员。王德延1941年毕业于北平协和医学院和美国纽约州医学院获医学博士学位，继任协和医院外科医师；1951年协助朱宪彝教授筹建天津医学院时，奉命至协和医学院从师胡正祥教授转攻病理，翌年返天津医学院任病理教研室主任、副教授；1957年调天津市人民医院（现天津市肿瘤医院）任病理研究室主任、研究员。多年来，他在中央卫生部委办的全国肿瘤临床医师进修班和七届全国肿瘤病理医师进修班上任导师。1962年发表“乳腺癌病理组织学分类”，较乳癌国际组织学分型一版早6年；1979年发表“乳腺癌的病理分类”，较乳癌国际组织学分型二版早2年。
文革中，王德延屡遭迫害。但是他主编的《肿瘤病理学》一书1974年出版，被中央卫生部评为全国医药三部优秀著作之一，并在1978年全国医药卫生科学大会获奖。17000册书很快售罄，病理医师几乎人手一册。他一生中义务为全国病理会诊3万多例，临床病理界历来有“北王南顾”一说。
文革初期，他的大徒弟张连*第一个起来迫害他，夺了他的主任职位。当时出版《肿瘤病理学》一书以“天津市人民医院”署名，其中甲状腺、乳腺章节由张连*编写，细胞学章节由王惠*编写。1987年第二版时，甲状腺、乳腺章节由王德延重写，也去掉了细胞学章节。他的另一位徒弟张宝麟在他复任主任时，担任了副主任，并在第二版时改写胃肿瘤一节并更新全部照片。1995年10月王德延在撰写第三版过程中辞世。1999年6月，王德延的夫人范嫏娣（天津市第二中心医院病理科主任、主任医师，《实用卵巢肿瘤学》、《卵巢临床和病理》主编）为了完成王德延的遗愿，将《肿瘤病理学》第三版书名改为《王德延肿瘤病理诊断学》，范嫏娣任主编，张宝麟、江昌新任副主编。这部著作的一大特点是内容丰富、涵盖面广。全书共分36章，约300万字，附病理图片1700余幅，彩图近100幅，图像清晰，文字简明扼要，重点突出，是肿瘤病理科、病理科、肿瘤科医师的必备工具书。总论部分除阐述了肿瘤病理诊断的基本理论和普遍原则外，增加了肿瘤病理诊断新技术，电镜在肿瘤病理诊断中的应用等新内容，使其更为充实和完善。此书邀请著名病理专家60余位选写其擅长章节，又请海外病理同道Kaiserling、舒仪经、肖家诚等教授选写个别少见病例及遴选彩图。其中第七章“新技术在肿瘤病理诊断中的应用”的第四节“模糊计量病理学”由我撰写。
天津科学技术出版社的约稿信全文如下：
陈宣章教授、主任：
王德延教授主编的《肿瘤病理诊断学》第三版，已列入我社1995年度选题。现经主编推荐，约请您选写书稿第7章第待定节，题名微机分析对肿瘤病理诊断的价值（详情见已发出的约稿单）。希能在95年9月底前交稿，或于9月中旬在天津召开“全国病理学术会议”期间带来，感谢您的大力支持。此致
敬礼
天津科学技术出版社肿瘤病理诊断学责任编辑袁向远敬上95年2月23日
正式出版时，第7章第四节改名“模糊计量病理学”。这是我的建议，因为这是病理诊断研究一个新的分支，这是一门科学。
我在大连时，曾经参加王德延、范嫏娣的肿瘤病理医师进修班。当时，王德延坐轮椅，我们几个人每天抬着他和轮椅上下楼梯。因为我与范嫏娣的生日是同一天，又都是上海人，所以关系很好。张宝麟是胃癌病理专家，对我的“模糊计量病理学”非常重视。他是《中国肿瘤临床》编委，并推荐我担任《中国肿瘤临床》审稿专家。
为了进行4396例乳腺癌的模糊数学研究，我就给范嫏娣写信。但是她回信说，这些乳腺癌的切片是全国各大医院的，无法提供。
我找纺三医院肿瘤研究所高道*，希望借阅上海纺织局的大量乳房肿物切片给我进行模糊数学研究。他坚决拒绝。我们的学术界，把资料私有化的倾向极其严重。国家课题、省市课题、学会课题，提供资料是“有赏服务”。上海纺织局的课题是美国人提供经费，对三个医院病理科也是“有赏服务”。我的所有课题都没有经费，所以我绝望了。
资本主义国家中，有钱人可以买下“专利”，为了把先进技术“掐死”，以免影响自己工厂产品的冲击。人类的总体利益是不予考虑的。我们的许多宝贵原始资料被私藏，无法发挥其对人类的贡献。
纺一医院病理科原主任张国峰的诊断水平很高，但是没有充分利用资料写论文。我就是在前任留下来的大量资料基础上撰写论文的。俗话说：“巧媳妇难做无米之炊。”没有这些资料，我哪能完成这么多的论文？
一四三、微机化诊断和微机化管理
在自力更生的前提下，我继续进行微机化诊断的研究。在1988年全国胃癌病理研究会（九江）会议上，我认识了四川省人民医院病理科主任医师文锦。他是全国消化道平滑肌肿瘤协作组负责人。后来他是《中华病理学杂志》创刊五十周年“金笔奖”获得者。
我与他谈起消化道平滑肌肿瘤的模糊数学研究问题，他很感兴趣。因为消化道平滑肌肿瘤的良恶性诊断很困难。于是他把协作组的18家大医院的1135例资料提供给我，我答应他作为论文第一作者。其中，食管平滑肌肿瘤217例，胃平滑肌肿瘤428例，小肠平滑肌肿瘤335例；大肠平滑肌肿瘤155例。
因为胃平滑肌肿瘤最多，1989年我首先完成论文《胃平滑肌肿瘤病理分级的模糊模式识别》，寄给文锦，希望他投寄《中华病理学杂志》。第一作者是他，我是第二作者。但是他回信拒绝，说文章的结论与协作组原来发表在《中华病理学杂志》上的论文不同。
胃平滑肌肿瘤病理分级有良性、低度恶性、中度恶性和高度恶性四级。一个胃平滑肌肿瘤的分级与许多因素有关。他们的论文没有用数学总结，而是由协作组商量对某一个肿瘤下结论，凭的是经验。
高等数学上，多因素的问题可用多元回归方程解决。但是，多元回归方程的前提是各因素之间独立，不相关，而病理各指标之间不独立；另外，许多病理指标无法用精确的数字表达。因此多元回归方程的误差很大。所以我用模糊聚类分析把样本客观地分成四组，分属四级。然后统计出各组的每个指标的赋值，得到四个级别的“标准模式”。这个“标准模式”来自全国的大样本，有极大的价值。今后遇到一个病例，只要与“标准模式”比较，看它与哪一级最接近，就判断为那一级。这就是模糊模式识别。我把原始病例用模糊模式识别回代检查，符合率有统计学意义。而协作组的原始诊断误差很大，用统计学检验不符合。
在这种情况下，我把论文提交1990年10月全国第五届病理学术会议（成都）交流，获得认可。我与文锦商量，后来在《新消化病学杂志》1997年特刊6号，但是我无法署文锦的名。因为他不同意我的结论。
《大肠平滑肌肿瘤病理分级的模糊模式识别》发表在《新消化病学杂志》1994年特刊2号。《食管平滑肌肿瘤的模糊数学研究》发表在《数理医药学杂志》1995年第1期。《小肠平滑肌肿瘤的模糊模式识别》提交1995年9月全国第六届病理学术会议（天津）交流，获得认可，发表在《华人消化杂志》1998年第2期。
1994年10月综合论文《消化道平滑肌肿瘤的模糊数学研究——1135例良恶诊断、生长方式与随访》参加国际病理学会中国分会与中华医学会病理学会第三届联合学术会议（广州）发表，并获得论文证书。但是因为分四部分发表过，就没有再投杂志。这篇论文的学术价值远远超过我获得科研成果奖的那篇论文，但是没有引起重视。
我还协助同学芮祥林完成《用模糊集合论进行甲状腺癌的预后判断》发表在《肿瘤》1994年第4期。我的《应用模糊集合论进行鳞癌病理分级》发表在《肿瘤》1988年第2期。1996年11月《口腔和口咽鳞状细胞癌的临床病理模糊分级》参加中华病理学会学术会议（宜昌），获得论文证书。
1990年7月我在全国第三届生物医学数学学会学术会议（福州）发表《病理微机化诊断的哲学思考》，希望引起医学院校数学界重视，并与病理界联合进行研究。在纺一医院期间的论文都由电脑室制成诊断软盘，但是无法推广应用。于是我就着手研究病理科文字档案进行微机化管理。这在当时国内没有先例。
1993年我首先设计了“三位码病理资料微机管理系统”。人体的部位很多，任何一个用三位码如何来表达？病理诊断名很多，任何一个如何用三位码来表达？这两个难题被我攻克。一张表格中，其他项目比较简单，例如：性别只需在男、女两项中选择一项；年龄只需两位数字，唯有人体各部位和病理诊断名非常复杂，必须建立两个数据库。每一个用三位码表示，必须合理设计。当填写该项目时，电脑自动跳出第一位码的对话框，只要在其中选择某一个码，就会自动跳出第二位码的对话框，再选择某一个码，进入第三位码的对话框。例如：人体各部位的第一位码是系统；第二位码是器官；第三位码是部位。如果是胃窦，第一位码是消化系统；第二位码是胃；第三位码是胃窦。这样就可以很快完成填写。
《三位码病理资料微机管理系统的应用》在全国第二届生物医学图像定量分析研讨会（海口）上大会发言，后来发表在《数理医药学学杂志》1993年增刊。《微机病理资料库使用三位码的论证》在1993年上海市病理年会上发表。纺一医院最早使用微机登记资料，并发报告，还有打印日常登记表、分类登记表等等功能。只要输入某个三位码，就可以打印出所需研究的全部资料。打印工作也可以在晚间自动进行。
我1986年7月以优异成绩毕业于**中医学院针灸系，并获“优秀毕业生”荣誉称号后，分配到****医院针灸科，从事门诊及病区临床工作至今，期间曾到**第一军医大学附属**医院神经内科进修一年。曾任医院针灸科副主任、主任，现任医院业务副院长。1993年3月获针灸主治医师资格，1998年12月获副主任中医师资格，11月年获针灸学主任中医师资格。早期有幸侍诊于**省针灸学会原副会长、本院原院长、针灸名家**主任医师身旁，不仅尽得梁老针挑疗法真传，而且受梁老崇高医德所陶醉，对病人态度和蔼，关心病人疾苦，疗效较佳，深受病人称赞。《端州新闻》以《好医生黄柳和》为题长篇报道了我长年上门义务为自梳女梁俊航婆婆诊治疾病的事迹，同时配发了《树立起共产党员的光辉形象》评论员文章，随后省、市电视台、南方网及《西江日报》等亦多次报道。
在临床工作中，我既认真学习、整理**主任医师针挑的临床经验和学术思想，并和同事一起将其升华为多项科研成果，又注重针灸科常用的毫针、火针、电磁疗法、穴注、花针、火罐、离子导入、颈腰椎牵引等的临床操作技巧，并就本科常见病种如中风、头痛、颈腰痛、痹症、痿症、面瘫、强直性脊柱炎、甲状腺疾病、慢性胃肠疾病等深入钻研相关中西医理论，经常阅读大量书刊杂志，以更新知识观念，并虚心请教。现能精通中医针灸经穴理论及各家学说，掌握现代针灸学国内外最新学术动态，熟练掌握医学专业英语及电脑应用技术，熟练掌握针挑疗法15种术式的操作方法、毫针补泻、电针、火针、电磁疗法、穴注、花针、火罐、离子导入、颈腰椎牵引等以及其适应症，能运用中、西医理论正确诊治本科各种疾病，专于诊治中风、头痛、颈腰痛、痹症、痿症、面瘫、强直性脊柱炎、甲状腺疾病、慢性胃肠疾病，尤其擅长运用针挑皮部、微针导气、火针、电磁疗法、穴注、割脂埋线等治疗奇难杂症，疗效较佳，并参与负责全院有关针灸科和神经专科的会诊工作。病员甚众，遍及市区内外及北京、石家庄、佛山、云浮、**、台、港、澳和海外华侨等。
科研方面，我勤奋好学，善于发现、总结临床经验，系统地继承、发展了**主任医师的临床经验和学术思想，先后在《中国针灸》、《新中医》等部级、省级杂志上发表论著论文40余篇，各级学术会议宣读论文多次。主持、参与市、省中医药科研课题及国家中医药管理局立项资助的重点科研课题共11项，均已通过鉴定并获省中医药、**市及端州区科技进步奖。其多中心、大样本的国家中医药管理局立项资助的重点科研课题《岭南挑筋法规范整理及治疗强直性脊柱炎临床研究》已于通过了国家中医药管理局评审验收和科技鉴定，获**市科技进步奖。我积极参加学术团体，开展学术活动，现已成为**省针灸学会常务理事、**市中医药学会理事、**市康复医学会副会长。我还受聘为第二、三届**市医药卫生专家委员会委员、**市科技评审专家、**市医疗事故鉴定委员会成员，**市中医执业资格实践技能考试主考官等。
教学方面，我受聘为**中医药大学兼职讲师、副教授、教授多年，一方面指导本科医生开展临床及科研工作，对年轻医师实行传帮带，指导护士辨证施护，另一方面认真带教各医院及多家大学、中专实习进修生。1998年6月至6月，我和本科其他同事一道，协助指导**中医药大学针灸学院硕士研究生**在本科开展的硕士毕业论文临床研究工作，6月完成研究并通过硕士论文答辩，取得硕士学位。6月下旬，我在**主持并主讲了省级医学继续教育项目《**省针挑疗法临床应用及成果推广学习班》，学习班采用多媒体电化教学，并结合现场针挑操作演示，使来自全省各地近百名临床医生学到了系统的针挑疗法。月日1月，**中医药大学经方研究生课程课程**教学点在我院开学，学员主要来自我院优秀年青医生。另外，我还多次在市、区卫生局组织的中医科研等学习班上讲学、介绍经验。并加强自身专业知识学习，超额完成自身的继教任务。
管理方面。我于1988年作为负责人创立医院针灸病区，任针灸科副主任、主任以来，致力于科室专科建设，除想方设法加大硬件投入外，重点抓好科室内涵建设，使本科成为医院重点专科，为医院上等达标作出了重要贡献。1997年，本科通过市专家评审确定为“**市针灸针挑治疗中心”，6月我任针灸科主任时，我院针灸科通过了省中医管理局组织的专家现场鉴定验收，成为“**省中医重点专科”。以本科为中心成立端州针灸学会，我当选为副会长兼秘书长，学会学术气纷活跃，深受省级学会及主管部门表扬。7月，我通过竞岗，被任命为医院业务副院长，分管医务科、护理部、经济管理科、门诊、住院部、医疗 保险及信息化管理等业务工作，虽然行政事务繁忙，但我仍坚持针灸临床工作，每年的门诊量、业务收入、针灸费等均居全院较前位置。
由于以上成绩，任职以来连年被医院评为优秀党员、先进工作者、优秀职工、医院特殊贡献特等奖、一等奖，1997年被评为**省优秀中医药科技工作者，1999年被评为**中医药大学优秀兼职教师，被**省委、**省人民政府授予“**省劳动模范”荣誉称号。被评为**城区志愿者之星、**市优秀共产党员。被**市人民政府授予“**市名中医”荣誉称号。
今后，我决心戒骄戒躁，勤奋学习，努力工作，使自己成为人民信赖的、医德高尚的、技术过硬的好医生，并协助院长力争早日把我院建设成为中医特色浓厚、中西并举、深受群众信赖、在当地亨有盛誉、省内有一定知名度的现代化中医名院。
