时间：2022-04-11 19:34:41
一、“大讨论”活动注重抓紧抓新抓实
金陵石化公司是1982年由7家企业合并而成的国有特大型石化企业。随着企业的发展以及企业改革的不断推进，公司面临的困难和问题越来越多，职工的思想观念也在不断发生变化。公司党委适时提出开展“大讨论”活动，通过“大讨论”活动统一思想，凝聚人心。12年来，公司每年年初成立以党政一把手为主要领导的“大讨论活动领导小组”，南党委宣传部、企管部牵头，各职能部门联合组织实施，集中半年时间在企业内部开展全员“大讨论”活动。通过一系列具体做法，把“大讨论”成果落到实处。
公司各级党组织十分重视“大讨论”活动的开展，每年年初在大讨论活动领导小组领导下，明确实施方案。分层次、分专题、采取多种形式组织干部职工进行讨论。“大讨论”活动始终注重六个方面的结合，即与学习理论和开展形势教育相结合，与统一思想、转变观念、推进公司改革发展相结合，与创新创效、扭亏增盈、完成年度目标任务相结合，与保持企业“三个稳定”相结合．与加强民主管理、科学管理相结合，与解决企业和职工实际问题相结合．使大讨论活动成为思想大转变、管理上水平的过程。近几年来，公司改革力度之大、范围之广，远远超出以前的改革，但公司上下气顺劲足，各项改革都得到了顺利实施。
在“大讨论”中，公司坚持以人为主体、以人为前提、以人为动力，最大限度地调动职工的主动性、积极性和创造性。公司各级党组织层层分解年度指标，出现了“人人肩上有指标，千斤重担大家挑”的好局面。与此同时，深入开展“三比三找”、“比学赶帮超”活动，促进技术经济指标水平全面提高。通过开展评选“十佳”合理化建议奖、“金点子”奖等竞赛活动，激发干部职工参与大讨论的积极性。连续12年的“大讨论”，逐步形成了以讨论促整改、以讨论促实干、以讨论促发展的特色。
二、“大讨论”活动推动了和谐企业建设
“大讨论”活动带来了思想观念的转变，激发了职工迎接挑战、战胜困难的信心和力量，形成了以改革促进和谐、以发展巩固和谐、以稳定保障和谐的良性工作机制。
“大讨论”活动促进了思想观念转变。一是牢固树立走内涵扩大再生产道路的观念。企业要和谐，发展是前提。近年来，金陵石化公司不断加大装置改造与扩建工程力度。炼油“双加”工程、烷基苯的改造、化肥水煤浆改造以及二套苯酐装置建设等，都本着少投入、多产出，适时投入、快速产出的原则展开。目前，原油加工能力已经跨入千万吨级行列，精细化工产品形成一定规模。二是牢固树立眼睛向内抓管理、外拓市场争效益的观念。在加强内部管理上，“大讨论”以装置达标、安全生产和设备管理为突破口，将精细管理贯穿于各项工作的全过程。三是牢同树立走深化改革之路的观念。通过“大讨论”，广大职工统一了思想，对企业内部实行的一系列改革，从开始不理解逐步转变到理解和支持，坚定了改革改制和体制机制调整的信心和决心，始终保持了企业“三个稳定”。为公司“争先进位”奠定了坚实的基础。
“大讨论”活动推动了企业扭亏增盈和目标任务的完成。每年收到最多的就是扭亏增盈方面的合理化建议，充分体现“大讨论”活动围绕中心、着力提高经济效益的目的。近年来，金陵石化公司的改革面临攻坚，减员分流工作安置、复员退伍军人安置以及医疗改革等，牵涉职工的切身利益，矛盾复杂，因此，稳定工作尤为重要。对此，我们认真组织关于稳定工作的“大讨论”，深入调查研究，加强政策、法律、法规的宣传教育，落实领导干部稳定工作责任制，把大家的注意力引导到完成全年目标任务上来．引导到做好本职工作上来，引导到遵章守纪上来，确保公司在稳定和谐的环境中深化改革、推进发展，实现效益最大化。
三、“大讨论”活动是新形势下加强和改进思想政治工作的有益探索
长期以来，“大讨论”活动坚持观念引导、实践渗透和结合实际，使广大干部职工树立了与时俱进、开拓创新、和谐共进的工作理念，在企业深化改革的进程中，起到了思想引领作用。“大讨论”坚持以人为本，充分体现科学发展观的要求。多年来，公司“大讨论”活动坚持以实现好、维护好、发展好职工的根本利益为着眼点和落脚点，赋予思想政治工作新的时代内涵，使职工的忧患意识、危机意识、竞争意识得到增强。通过“大讨论”，实现了对职工的正面教育和自我教育相结合，群众的思想觉悟、思想素质得到提高和升华，增强了职工对企业的向心力。
“大讨论”活动是推进企业民主管理．增强职工主人翁责任感的有效形式。“大讨论”的过程本身就是民主参与、民主管理的过程。职工围绕讨论内容，畅所欲言，各抒己见，推进了民主决策，对企业各项目标任务的完成起到了促进作用。
“大讨论”活动是提高企业凝聚力的有效途径。通过“大讨论”活动，把大家的注意力引导到干好本职工作上来，提高了职工心理承受能力和抵御各种风浪的能力。通过“大讨论”活动，振奋了职工精神，凝聚了职工的聪明才智，调动了职工积极性，形成一道具有金陵石化特色的企业文化风景线，为企业改革发展奠定了坚实的思想基础。
(作者系金陵石化有限公司董事长、党委书记)
把思想政治工作渗透到医院各项工作之中
冯 瑶
思想政治工作是我们党的优良传统和重要政治优势。在新的形势下，面对市场经济大潮的冲击和人们思想意识及利益追求的多元化，如何发扬这一优良传统，发挥思想政治工作的优势，这对于构建和谐社会、加强卫生系统思想道德作风建设，发扬救死扶伤、无私奉献的优良传统，自觉做维护人民群众健康的忠实卫士，具有极其重要的意义。江苏省中医院找准思想政治工作与医院实际工作的切入点，充分发挥这一优势．坚持不懈、行之有效地将思想政治工作渗透到医院各项工作中。
一、把思想政治工作与理想信念教育相结合
新形势下的思想政治工作，首要的一条就是抓住理想信念这个根本。结合医院工作实际．坚持不懈地对职工进行世界观、人生观、价值观和社会主义荣辱观的教育，不断提高职工整体素质。医院是知识分子高度密集的地方，人员文化层次较高。参与意识和接受能力较强，这就给医院思想政治工作提出了更高的要求。作为特殊行业的医疗卫生服务。医务人员职业道德高低，关系到千千万万的生命安全，关系到民众的家庭幸福。为此，我们必须利用一切思想文化阵地、精神文化产品，大力宣传体现时代精神的道德行为和
高尚品德。省中医院运用医院《杏苑报》、宣传橱窗、宣传展板、观看录像、邀请专家授课等多种形式，弘扬正确的人生观、价值观，大力开展科学知识、道德修养等教育，大力宣传身边的好人好事、先进人物，利用思想政治工作载体的双向互动优势开展工作，使职工们积极参与，正确认识，倡导职工爱岗敬业、诚实守信，树立正确的理想信念，努力做到医生“医者”的道德风范。
二、把思想政治工作与正面典型宣传相结合
典型宣传就是结合某一宣传典型进行宣传报道，坚持“以科学的理论武装人，以正确的舆论引导人，以高尚的精神塑造人，以优秀的作品鼓舞人”的思想为指导。随着医疗卫生体制改革的不断深入，建立适应市场经济的医疗卫生新体制，不仅要对原有体制进行改革．而且要引导职工对现行体制有充分认识，使他们转变观念。而在当前转型时期，医患之间的关系并不乐观．个别医务人员工作被动、“明哲保身”，因而，结合当前医疗卫生工作实际，我们以当代好医生华益慰的先进事迹教育为抓手，以社会主义荣辱观为指导，在医务人员中积极推行“无私奉献”、“为人民服务”、“医者父母心”等精神，宣传正面典型，树立学习的榜样，营造良好的宣传环境和宣传氛围，深入细致地做好思想政治工作．为构建和谐的医患关系作出贡献。
三、把思想政治工作与科学管理相结合
医疗质量是医院工作的生命线，是医院在激烈的市场竞争中立于不败之地的依靠，也是医院思想政治工作由“虚”变“实”的有效途径。思想政治工作本身就是一项服务性工作。就医院而言，它服务于医疗等各项工作之中，要自觉地实行思想政治工作与医疗工作相结合，公平、民主、科学的管理本身就是超前的思想政治工作。医院管理首先是对人的管理，以人为中心，并通过人达到一定的工作目标。思想政治工作同样是以人为中心，它与医院管理工作相互包含、相互转化、相互补充、相辅相成。我们把思想政治工作的柔性导向融于国家的政策、法规、制度和医院的规章制度等硬性规定中去，把自律和他律结合起来，力争达到积极的宣传效果。如结合开展治理医药购销领域商业贿赂等具体工作，制定了《关于加大对药品促销专项治理的有关规定》、《关于基建工程管理程序的暂行规定》等一系列职工规章制度，不断提高医务人员的法律意识，调动他们参与医院管理的积极性，充分理解和支持医院各项工作的开展。
四、把思想政治工作与医疗业务工作相结合
随着医疗市场竞争日趋激烈，新技术新成果层出不穷，医疗技术突飞猛进的发展，百姓对医疗的需求不断增强，无形给医务人员增加压力和动力，外部需求促使医务人员积极提高业务素质。近年来，省中医院每年都有几百篇稿件在省、市媒体宣传，广泛宣传医院重点专科、医疗特色、专科特长、新技术、科研成果、学科带头人、著名主任专家教授，不断向社会展示和推广医院的科技成果与实力水平，激励广大医务人员不断钻研业务技术、大胆创新、推动医院医疗技术水平向更高方向发展。我们不但注重培养医疗人才的业务，在思想政治工作方面更加注重提高医务人员的职业道德素质。强调仅有精湛的业务没有救死扶伤的高尚医德，就不是一个合格的医务人员。
五、把思想政治工作与医院文化建设相结合
[关键词]公立医院； 法人治理； 实施条件
[中图分类号]DF411.91 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2013）06 — 0025 — 02
目前，我国公立医院治理结构和机制的症结主要体现在：政府作为出资人，缺少特定的出资人代表；政出多门，缺乏统一的协调机制；所有权和经营权不分；公立医院法人地位不明确；医院院长权限界定不清，内部人控制现象严重；利益相关者参与治理制度缺失〔1〕。为了破解以上问题，探索符合我国国情的公立医院法人治理模式和路径，使公立医院演变为高效、法制、责任的卫生服务机构，已成为公立医院改革的必然选择。为此，在理论思考和借鉴国内外实务运作经验的基础上，提出推进我国公立医院内部法人治理改革应具备的四个实施条件：
条件之一：两权分离下的委托模式是公立医院内部法人治理的基本前提。两权分离与委托理论起源于西方经济学的现代公司理论，近年来，被广泛应用于公共管理的研究，尤其是在医疗卫生服务的管理领域。公立医院改革的首要问题就是产权制度的改革，其原因基于两方面考虑：第一，财政对公立医院的投入严重不足且难以为继，欠发达地区比较严峻，经济发达地区的上海等也出现类似隐患。第二，公立医院内部人事制度变革及其引发的“减员增效”和医务人员自由流动使得产权改革更为迫切。要化解这些矛盾必须以产权制度的变革为前提，“落实公立医院独立法人地位，建立和完善医院法人治理结构。” 〔2〕是在市场经济环境下，我国公立医院改革和发展的基本取向。
产权不明晰的直接后果是资产效益无法保障？监管不力以及公共卫生与基本医疗服务提供缺口甚大。资本全球化的力量也促进以银行为主导的金融市场开始解除规则而形成财产体制上的变革。变革使医院按市场的要求重新安排公司治理结构成为可能〔3〕。公立医院法人治理结构的理论直接来源于公司法人治理结构，是关于政府公立医院管理者责 权 利 规制架构，是有效提高医务人员积极性和约束医院各利益主体行为，以保证各利益主体应有权益的制衡机制〔4〕依据经济学“委托-”的解说，公司的所有者以“委托人”的身份将企业的业务经营和事务管理委托给其“人”。依据“委托-”机制，所建立的公司治理模式表明所有者将其部分权力让渡给他们的“人”或者“受托人”。公司法人治理结构实质就是有关委托人与人或者受托人之间的权力安排的模式。相关的研究表明，公立医院产权改革在理论上是可行的，如认为公立医院的产权改革是我国医疗体制改革的现实选择和必然趋势〔5〕方鹏骞也提出，终极所有权 、法人财产权和经营权相分离的公立医院产权改革〔6〕因此，公立医院法人治理模式的构想是源于现代公司法人治理结构的理论和实践，以所有权和经营权相分离为产权特征，是适应平衡各方面利益主体的权力、义务、责任和提高医院绩效的制度安排。
条件之二：分权和制衡体系设计是公立医院内部法人治理的制度保障。权力的分立和制衡是现代企业制度特有的组织形式和运行机制，也正是公立医院法人治理结构的核心要求。所谓“分权”在此种制度设计中体现为：属于投资人的所有权被分为决策权、执行权和监督权，分别被股东会、董事会及职业经理层、监事会所掌握。三方均要在法定的或约定（公司章程）的范围内行使权限，各司其职，互不干涉。据此，各方权利主体都有表达和实现自己意志与利益的机会。三方既不能越权也不能独裁，各自的权力表达途径都必须符合法定或约定的形式与程序。所谓“制衡”是指各个机构在行使各自职权的过程中形成相互制约的关系，最终在机构间形成一种权利的平衡。由于各国公司发展的历史及立法习惯的影响，在实现不同法律制度的国家中，上述机构的具体设置及其权限不尽相同。如美国，公司的机关由股东会和董事会构成，而没有设置监事会。股东会选任董事会，由董事会负责公司的经营和管理。在德国，公司的机关包括股东会、董事会和监事会。股东会选任监事，由监事组成监事会选任董事，由董事构成董事会，负责公司的经营和管理。不论何种组织形式，分权和制衡是其共同的本质特征。
20世纪80年代后，一些发达国家的医院开始吸收公司治理结构和机制的特点，对董事会结构进行多元化的变革。近年来，国内一些学者也进行了相关研究，并对国有医疗机构的产权关系和管理体制进行尝试性探索。目前，比较公认的公立医院法人治理模式应由两部分组成：一是内部法人治理结构，由上述的“三会一层”组成，作为内部的权力制衡机制；二是外部法人治理结构，具体由资本市场、医疗服务市场、人力资源市场等组成，形成相关利益者的外部环境制衡机制。另外，还有专家提出按照“共同治理机制”的原则，通过在董事会中增设职工董事、银行董事、独立董事三种途径提高医院外部的治理功能。
条件之三：相关群体利益最大化和成本最小化是公立医院内部法人治理的利益链条。利益相关者理论：利益相关者管理理论是指企业的经营管理者为综合平衡各利益相关者的利益要求而进行的管理活动。与传统的股东至上主义相比较，该理论认为任何一个公司的发展都离不开相关者的整体，而不仅仅是某些主体的利益。这些利益相关者包括公司的股东、债权人、雇员、消费者和供应商等交易伙伴，也包括政府部门、本地居民、社区等的压力集团，甚至包括自然环境、人类后代等受到企业经营活动直接或者间接影响的个体〔7〕。以此来看，企业的生存和发展依赖于企业对各个利益要求的回应的质量，而不仅仅取决于股东。这些利益相关者与组织的生存和发展密切相关，他们有的分担了组织的经营风险，有的为组织的经营活动付出了代价，有的对组织负责进行监督和制约。因此，经营决策必须要考虑他们的利益或接受他们的约束。
运用利益相关者理论进行分析，在公立医院的利益链条上有三个不同的利益阶层：公众作为最终所有者，希望享受到公平、廉价、优质的医疗服务；政府希望以最少的财政投入，解决最多的卫生问题，医院员工希望个人收入最大化。必须指出，政府兴办公立医院的目的与企业不同：公司是企业法人，以利润最大化为自己的首要目标；而公立医院则是公益性事业单位法人，以社会利益最大化为首要目标。所以，有必要针对公立医院自身的特点，理清公立医院各利益相关者的利益诉求。包括：政府或出资人和管理层、医疗服务人员、患者、药品及医疗器械的供应商等。借鉴以上的理论，公立医院的运营目标：公立医院首先要满足广大患者的医疗服务需求，体现其本身的公益性；为医疗服务者提供充分施展才华的机会，同时对其付出的医疗服务给予应有的物质回报；确保投资者或股东资本得到保值增效；有效完成医疗教学、公共卫生服务等社会职能。总之，和谐的公立医院的标志是以医院为核心的利益共同体，突出体现公益性，并能够协调相处，可持续发展的非营利组织。
从经济学的视角，公立医院法人治理作为一种制度安排，其目的是降低交易费用，医院所有者与经营者之间的委托关系所产生的交易费用表现为成本。追求成本最小化是实现相关群体利益最大化的根本途径和目标。
条件之四：改、管相济的协调配合机制是公立医院内部法人治理的关联要素。目前，我国公立医院的改革总体处于谨慎推进阶段。由于，在重要的社会转型期，大量的新旧制度矛盾互相交汇、冲突。加之，我国公立医院的成因受到传统意义上的制度、文化、利益群体、沿革因素等影响，不可避免地会形成制度变迁的路径依赖及惯性阻力。因此，公立医院法人治理必须作为一项系统工程，统筹谋划、有机配合、渐进实施。尤其，要注重处理好三个关系：一是产权改革与动态治理的关系。产权制度改革不是包治百病的灵丹妙药，不能解决公立医院的所有问题。有的试点医院虽然进行了产权改革，但未能建立相应的内部治理机制，不但没有达到改革的初衷，反而偏离了医院的根本服务宗旨。在现实经济生活中，公立医院是一个开放的系统，面对着政府、银行、药企、职业经理人、员工、竞争对手等行为主体的利益冲突与协调问题。如何作出快速、高效的反应，决定公立医院的发展动力和运行成效。改革具有阶段性特点，而管理是公立医院发展的永恒主题。二是降低运行成本与政府补偿的关系。解决“看病难，看病贵”是对公立医院改革呼声最高的问题。首先，要通过落实公立医院独立法人地位，杜绝诱导需求，完善精细管理等措施控制就医成本。同时，对公立医院的补偿仍然十分必要。公立医院法人治理暂时解决不了“缺口”问题，还有待于各级政府加大投入，完善新时期符合国情的补偿机制。三是制度创新与激励约束的关系。多年来人事管理制度僵化及激励约束机制扭曲的深层次原因，致使公立医院发展潜力不能得以有效释放。在推进制度创新的过程要注重研究解决高级管理者年薪制、医护人员劳动价值确认、职称评审的“论资排辈”等实际问题，为内部法人治理提供动力源泉。
〔参 考 文 献〕
〔1〕 王霞，郑雪倩，李敬卫，等.公立医院法人治理结构现状综述〔J〕.中国医院，2007，（05）：2-42.
〔2〕2009年中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见〔Z〕.
〔3〕 周少海，李卫平.公立医院治理研究的相关概念阐释〔J〕.中国医院管理，2005，（08）24-27.
〔4〕蔡志明，王琦，卢祖洵.公立非营利医院建立法人治理结构理论探讨〔J〕.中国医院，2004，（06）：33-36.
〔5〕殷大奎.深化防保体制改革〔J〕.中国政协，2004，（12）：42-43.
8月1日晚，西安建国饭店内流光异彩、星光璀璨，集国内外美容一线企业家、行业协会领袖、商海专家以及一流媒体的年度盛宴——2012丝琳妮尔·华山论剑·第九届中国美业领袖年会的迎宾晚宴和暨大美塑·医美传媒生日庆典在闪耀登场。中国美业各路英雄豪杰再次聚首，在由医学美学美容杂志社打造的这个产业导航者求新求变、思想碰撞的文化平台上，切磋交流、齐抒胸臆。
出席本次活动的领导及嘉宾有陕西省新闻出版局副局巡视员王农、新闻出版局报刊处副处级管理员杨玉强、陕西省科技期刊编辑学会秘书长刘云、西安交通大学党委副书记朱宏亮、中国美容博览会主席桑敬民、中国医师协会美容与整形分会会长李世荣、韩国国际美容健康总联合会会长郑镇旭、广州暨大美塑生物科技有限公司副总经理杨平、医美杂志社原副社长郑升平、龙人传媒董事长龙人、中国美业领袖年会大会主席辛映继以及众多行业和媒体同仁。
重量嘉宾，权威阵容
桑敬民、李世荣、杨平分别上台致辞，祝贺第九届华山论剑领袖年会顺利召开，并祝福医美传媒20岁生日快乐。横山幸义、郑镇旭则分别代表日本、韩国的美业同仁代表向年会致敬，表达了各自的美好祝愿。
伽蓝（集团）股份有限公司医婷品牌总经理张立春、香港知医堂董事长庞家弦、皇家天使SPA会所董事长曹阿楠、西安蒙妮坦美容公司董事长杨传博、辽宁省美容美发商会秘书长旭晓英、云南省美容美发协会秘书长武云、重庆美容美发商会秘书长田惠敏、中国SPA协会会长刘相秀上台，代表全国各地美容美发协会、商会的领导，向华山论剑美业领袖年会以及现场所有的美业同仁送上最诚挚的问候和祝福。
华山论剑领袖年会的顺利召开与各位战略合作伙伴密不可分，正是他们的大力支持，促成了年会的蓬勃发展。新加坡丝琳·妮尔总裁陈志桅、广州修美生物科技有限公司董事长邱皓、深圳巨邦科技发展有限公司董事长郭东、广州肽能基因生物工程有限公司董事长倪佩红、珂蓝国际（集团）实业有限公司董事长房俊英、腹龄国际董事长金秋冰、广州环亚化妆品有限公司董事长胡兴国、深圳京华堂生物科技发展有限公司董事长王俊山、深圳格丽莎豪雅生物科技有限公司总裁李敏、深圳海晖实业董事长臧东科、香港佳采国际实业有限公司总经理李鸿然、慧妮（国际）美容机构董事长岳慧、岳阳本草生物工程有限公司董事长孙运文、香港植丽素企业总经理林乃正、深圳好木成林教育培训有限公司董事长罗小林、广州尊凰生物科技有限公司总策划谭邦军等企业嘉宾纷纷上台发表讲话，对中国美业领袖年会给予高度赞誉。
台湾国际美容交流协会代表、中国spa协会名誉会长、台湾志丽美容科技有限公司董事长王燕呢女士继去年组团参会之后，今年依然带领着台湾美业同仁代表共同赴会，希望通过这个平台，更好地加强海峡两岸的美容经济文化交流与合作。
奖项缔造者：权威评审
作为美容行业权威、公正的惟一永久性奖项，华山奖的目的在于发现优秀企业、树立行业标杆，其评选规则和制度均秉承公平、公正、严谨、准确、诚信的原则，采取评审团制度和提名制度，确保公信力。第九届华山奖评审委员会副主席广州修美生物科技有限公司董事长邱皓，以及深圳巨邦国际董事长郭东、中国整形与美容学会民营分会会长张立成、中国美容医学杂志常务编委陈辉教授、广州暨大美塑生物科技有限公司副总经理杨平、台湾志丽美容科技有限公司董事长王燕呢等专家评审委员现场接受了年会主席颁发的聘书。
郑升平教授是医学美学美容杂志社创刊的元老，也是中国医学美容领域的专家。40年来，先从医、后从文，在医学美学领域躬耕不辍，于专业研究、医院经营管理等方面贡献突出，荣获华山论剑·中国美业终身成就奖。
双“美”庆生
今年是中国美容第一刊医美杂志社20周年的生日，同时也是暨大美塑的7周年生日。广州暨大美塑生物科技有限公司作为中国最早倡导高科技美容的优秀企业之一，以7年为限，实现了高科技培育核心竞争力，用世界领先的质量管理体系不断提升产品质量、工作质量和服务质量的目标，成为美业最具影响力的品牌之一。
论文关键词 法医病理 医疗纠纷 鉴定标准
一、当前法医参与医疗纠纷鉴定的情况
鉴定是指有专门知识的人对客体本质特性的识别和判定。涉及人身死、伤、病、残和生理状态、个体认定及其他医学问题，属法医学专门性问题，经指派或聘请有专门知识的人进行检查、识别与判定，为法医学鉴定。法医学涉及两个学科，顾名思义为法学和医学，法医学鉴定要求在具备一定法律知识的基础上，再进行医学检查和判定。在诉讼和一些执法活动中，司法或执法人员能力上无法解决的科学技术方面的专门性问题就要求进行法医学鉴定。同时，在非诉讼的活动中，如各种人身伤害事故，医疗纠纷和事故中的鉴定，保险理赔中的人身伤害程度和等级问题都涉及法医学鉴定的内容，应聘请有专门知识的人进行鉴定。
法医病理学鉴定是法医鉴定的重要内容，在法医学鉴定中起着重要作用，随着我国经济社会的发展和人民生活水平的不断提高，人民法律意识和维权意识不断增强，各种纠纷和矛盾层出不穷，法医病理鉴定的利用率大大提高，但随之而来的也是不断增加的法医病理学鉴定纠纷，使得其鉴定工作者也面临更多的挑战。随着医疗纠纷成为了近几年的热门问题，涉及医疗纠纷的法医学鉴定也是不断地被批判被指责，鉴定工作者稍有不慎就容易导致医疗纠纷的发生。作为法医学鉴定重要方法之一的法医病理学鉴定常常是作为鉴定结论的重要依据，但是不可否认，由于鉴定者的技术限制、人员素质、学术冲突等诸多方面因素的影响，其作出的鉴定结论和推断有时不够准确，多次鉴定或重复鉴定的结论常有差异。
法医病理学鉴定毕竟只是在病理表面进行查验和判定，对于临床病学没有相当的知识和经验，对于医疗器械问题、医疗用药不当等外在物质性的条件是否合格标准更是无法准确判断，而这些对于一起医疗事故和纠纷的发生都是很重要的一个考察口。因此，如果完全由仅有法医来判断一起医疗中涉及纠纷的医务人员是否尽到自己的义务职责，是否在医疗事故中存在过失，由此判定医疗纠纷事故的责任方这会让大众觉得法医不过专业不够全面，对结论也会充满质疑。所以，在当前的医疗鉴定过程中，法医鉴定者也是为了避免自己的技术不够全面，在鉴定过程中常和和医学临床专家经常一起鉴定，共同商讨，双方进行有效的沟通，在专业技术的结合后再来分析医疗机构的治疗在程序上、治疗中和各种医疗仪器上是否存在明显瑕疵。
二、法医参与医疗纠纷鉴定存在的问题与不足
（一）人员素质和技术方法问题
如上所述，法医鉴定者参加医疗技术鉴定，会给鉴定带来新鲜血液，融入其充分的法学和医学知识，发挥鉴定者的双重技术职能。法医鉴定客观上对鉴定者要求很高，我国对司法鉴定者要求其具备相应的专业职业资格、职称、以及符合一定的学历和实务要求，可见，我国的规定对司法鉴定者的“入门门槛”不高，对学历和实务工作方面的要求不够具体，更不方便进行实质性审查。而法医学之所以不同于医学，因为其具有法学的一定知识，可是我国的法医鉴定者在此方面相对薄弱，其专业资格和职称也甚少在法学一方面有所体现，所以，对于法医鉴定者，笔者认为为了和其将来要从事的工作相适应，其要具备医学和法学的双重职称才能进行相应工作。而从我国现有情况来看，由于各地发展不一，具体的任职资格也有所不同。申请人进行学历和实务情况的造假、专业资格不具备，相关业务水平不高的申请人，轻而易举的直接申请登记为司法鉴定人。这样就给以后的鉴定纠纷埋下了巨大风险。
同时，在法医学鉴定中，鉴定方法多种多样，这丰富了鉴定的种类，也扩大了鉴定的范围，但是正是由于鉴定方法的多样化，由于鉴定人员技术水平的不同，鉴定手法的不同，很容易造成几次鉴定就有几个鉴定结论的荒唐结果，给司法判定带来更多的不便。
（二）鉴定程序不规范
遇有医疗纠纷，伤病员及其家属可向医疗单位提出查处的要求，当病员、家属和医疗机构对医疗事故的认定和处理有争议时，则向医疗事故鉴定委员会提出要求进行鉴定。法医学机构受理医疗纠纷或事故后，要充分具体的实现要求鉴定人一方的知情同意，知情同意在医疗纠纷中发挥着重要作用，在医疗中是指医患双方达成对治疗手段方法、治疗时间和可能医疗责任的一致意见。虽然司法鉴定中也有司法鉴定协议书，但是对于法医鉴定中会出现的一些问题进行沟通时不可或缺的，只有向对方说明相关情况，说明鉴定可能达到的目的和可能发生的结果，得到当事人或委托方的理解，同时要对学术前沿有充分的认识，要向当事人或委托方作细致的说明，才能在一定程度上避免鉴定纠纷的发生。
（三）法律制度不健全
立法总是滞后于社会发展，我国目前对法医医疗纠纷技术鉴定立法规定尚没有明确，这没有为我国法医司法鉴定作出一个法律上的认可和规范，这很大程度上牵制了法医司法鉴定的发展。对法医鉴定工作者的鉴定启动程序，鉴定者与相关当事人的规避制度，对不同结论的采信要求都没有严格的统一规范，这些都必须在以后的司法鉴定的立法过程中做出明确的立法规范。从而更好的从制度上推进司法鉴定历程。
三、法医病理司法鉴定纠纷产生的原因
（一）司法鉴定人自身原因和技术限制
《关于司法鉴定管理问题的决定》对司法鉴定人资质做出了规定，但是如上所述，由于我国的国情和制度不健全，目前还没有形成对司法鉴定人员统一的资格考评制度和审核制度，导致司法鉴定队伍混乱，这也是导致鉴定者的水平和层次也高低不一一个重要因素，不同鉴定人员进行的鉴定结论五花八门也是情理之中了。部分法医鉴定者不重视案情了解，简单的认为只要把技术性东西完成就能满足鉴定的需要。尸表和解剖不够细致、全面，鉴定程序存在瑕疵，而在鉴定书的写作不规范，论证及分析不全面、结论的得出也粗糙。同时，正如上文所述，司法鉴定方法的多种性，使用不同的技术方法或仪器就会有不同的鉴定结论，司法鉴定本来就是个“精细的学科”，常常会“差之毫厘，谬以千里”。由于我国现有的司法鉴定技术还不够完备，对于有些问题，通过司法鉴定还不能得出相对准确的结论，不符合当事人的期待，容易造成司法鉴定纠纷。
（二）检验对象客观的原因
科学技发展的速度令人惊讶，但是不是所有的问题都能考技术解决，技术也存在一定的局限性，不可能完全适应社会现实。在现实实践中，涉及鉴定的各方通常都对司法鉴定抱着过高的期望，他们想要对以此来完全判定事故责任。但是，不如当事人所想，科学的鉴定不是万能的，仅仅就死亡原因而言，即使是国内再高明的法医病理学家，通过尸体检验也能完全明确案件的死亡原因。至于死亡时间推断、致伤工具确定、死亡与医疗行为之间关系的确定等问题，不可能仅仅通过一个小小的司法鉴定就得出所有结论，否则鉴定机构就可以承揽公安机关的所有职责了，由此可见司法鉴定只是一个辅助的判断手段，并不是终极结果。
（三）请求鉴定的当事人的逐利性
此处的逐利性是指请求鉴定的当事人一定要达到自己所期待的鉴定结果。鉴定结论出来后，鉴定人拿到一份与自己利益不相符的鉴定结论时，可以申请任何一个鉴定机构进行重新鉴定，大有一副“不达目的誓不罢休”的态势。结果就很容易造成多头鉴定和重复鉴定的混乱局面，有的鉴定结论甚至完全相反。这大大浪费了司法鉴定资源，浪费大量人力物力财力。在以后的法庭审判中，面对如此五花八门的结论，法官将难以采信，导致案件更加复杂。而且鉴定结论只是而且只能对一方有利，因此，很有可能将会引发另一方当事人的不满，从而对司法鉴定提出质疑以泄不满，引发纠纷。
四、完善法医参与司法鉴定的对策
（一）提高鉴定水平，恪守职业道德
法医病理司法鉴定需要较高的司法鉴定技术和专业水平，司法鉴定人员自身的素质不过关、技术水平不过硬，始终是鉴定纠纷产生的重要原因。国家要尽快完善对司法鉴定工作者统一的考评和审核制度，同时司法鉴定工作者也一定要提高自身的技术素质，作为一名合格的鉴定工作者，必须具备全面完善的知识体系、扎实的专业理论功底，不断学习新技术和新知识，走在学术前沿的同时更要注重实践经验的累积。除此之外，鉴定者还要熟悉相关而当法律法规，其职业特点决定了他们要比一般的医学者懂得更多的法律知识。法医鉴定工作者必须认识到其鉴定工作的重要性，充分认识鉴定一旦错误所造成的严重后果，工作中必须“公平、公正、客观、求实”，严格按照司法程序办事，从案件的整体性出发，有的放矢，最大程度的减少或避免失误。
（二）统一技术规范，规范鉴定程序
法医学鉴定方法技术多样，建立统一的法医病理司法鉴定技术规范势在必行，应该明确每种鉴定方法技术的操作规范和流程，明确法医鉴定的程序和规范要求。应当在法医鉴定行业内建立统一有效的鉴定准则，统一鉴定的检查方法和鉴定时间的选择，对鉴定材料的可采性进行明确的说明和解释，同时要完善现有法律，实行“两鉴终鉴制”的鉴定制度，建立初级鉴定机构和二次鉴定机构的两级鉴定机构。在鉴定程序方面严格规范，在申请鉴定的主体要求和程序做出明确的规定，这样就会避免过多地当事人不停的申请鉴定，造成鉴定技术的浪费和结果的多重化。其次要完善规范鉴定前知情同意的协议书的签订，这样鉴定才有了一个透明的规范的开始。最后在二级鉴定的启动方面也要做出详尽的规定，在初级鉴定明确不符合相关要求时，符合条件的主体才能提出进行二次鉴定。
（三）实行鉴定公开，减少双方误解
中医药企业如何铸造自身独特品牌，以品牌优势带动产品营销，最终提升自身行业地位和影响力是一个值得探讨的问题。日前，河南羚锐制药股份有限公司场部产品经理在接受记者采访时表示，从中医药的优势出发，深入挖掘自身优势，建立行业内独有的文化传播形式、理论创新体系以及公益营销模式等是中医药企业树立自身品牌的有效途径。
文化定位传播
“位于南阳医圣故里的河南省宛西制药股份有限公司打造仲景品牌，采用仲景经方，制造仲景名药。”吴延兵认为，该公司将仲景文化与企业文化有机结合，借中医药文化传播企业的价值观、思维模式及行为方式，是通过文化定位传播，树立自身品牌的经典案例。
吴延兵说，东汉末年著名医学家、医圣张仲景，著有《伤寒杂病论》，确立的辨证论治原则，是中医临床的基本原则，是中医的灵魂所在。其对中医文化的影响力是别人无法达到甚至超越的高度。张仲景是独有的。河南省宛西制药股份有限公司将仲景注册商标，也是独有的，不可复制的。该公司将产品与仲景品牌和谐结合在一起，形成企业和仲景文化不可分割的联结关系，促进了企业文化的高端传播。 创新中医理论
上市9种专利新药，核心产品通心络胶囊入选国家基本药物目录，6个专利新药进入2009版国家医保目录。近年来，石家庄以岭药业股份有限公司在创新络病理论指导下研发的系列特色专利中药，形成了专利产品群，市场优势十分突出。
吴延兵说，通过创新中医理论铸造企业品牌的，石家庄以岭药业股份有限公司核心产品入选国家基本药物目录，市场占有率无可代替；整个产品群相关度深，并且互相依存，是在创新理论基础上，由一种优势品种带动多种品种共同发展的典型代表。
发展公益事业
步长集团已发展成一个以医药产业为主，同时涉足高科技产业、健康产业等众多领域，多元化经营的产业集群。其医药板块步长制药在全国有多个事业部、多家生产企业，销售网络交叉覆盖全国1.5万个医院和13万零售药店。同时，该企业还组织开展“共铸中国心——西部地区心脑血管健康关爱计划“，以公益事业树立扩大自身影响。 “步长集团形成了立体化的运营模式，具有灵活多变性的特点，这样不仅可以随时应对各种运营中的问题和困难，而且整合的终端网络资源、专家学术资源、政府资源等丰富资源，优势资源整合，完全可以达到1+1>2的效果。”吴延兵分析道。
实现跨界营销
“中药行业成功实现跨界经营的典型代表云南白药，实现了卖牙膏比卖药还挣钱的目标。其中秘诀在于该公司施行了战略性的品牌延伸策略。”吴延兵告诉记者，据相关数据显示2012年前三季度仅云南白药牙膏的收入就达到12亿，同比增长约40%。预计全年云南白药牙膏收入超16亿元。此外，云南白药还在日化领域挖掘出了众多新的业务增长点，如养元青洗发水、千草堂沐浴露和面膜等。
在吴延兵看来，科学的环境分析研究，正确选择多元化经营战略的领域，建立具有强势凝聚力和控制力的企业文化，不断提升企业的核心竞争力，选择适应实施多元化战略的管理方式是实现跨界营销，铸造自身品牌不可或缺的元素。
欧伦・香柏安
作为第七届华山论剑・中国美业领袖年会的总冠名支持单位,广州市欧伦贸易有限公司在本届年会上可谓独树一帜、大放光彩。会期3天,3场主题论坛让与会者领略了美业大牌之风采。
8月13日晚,建国饭店内华光异彩,人潮涌动,香柏安企业主题论坛在新闻会结束后隆重开幕。年会主席辛映继先生、世界中医药学会美容专业委员会主任委员姜再增教授、广州市欧伦贸易有限公司董事长杨燕萍女士,以及来自全国各地2D0多名欧伦企业的客户,齐聚一堂,共享香柏安品牌盛宴。
8月14日晚,香柏安主题论坛继续在建国饭店精彩上演。主讲老师给与会者带来了《女性消费心理学》、《谈情说爱话人生》、《六脉营销+实效企业+持续盈利》等课程。
8月15日上午,香柏安主题论坛抽奖活动更是让香柏安的客户一个个笑脸盈盈,场内气氛热烈,达到最高潮。
广州市欧伦贸易有限公司董事长杨燕萍女士表示,冠名此次年会倍感荣幸,获得“华山奖・2010年度20大最具影响力品牌”的荣誉也让企业多了一份责任。此次华山论剑为企业提供了一个广阔的舞台,充分展现了欧伦公司、香柏安品牌的企业文化。
愫美
本届年会上,广州愫美化妆品有限公司不仅冠名支持举办了管理论坛,也召开了一场别有特色的企业主题论坛,活动内容丰富,包括企业年度工作回顾、新品、营销实战、颁奖盛典、答谢客户等。
广州愫美化妆品有限公司总经理益智勇先生为大家介绍了愫美公司8年来的辉煌历程和所取得的巨大成就,并对公司发展的蓝图做出了宏远规划。他表示,不断创新和研发是每个愫美人的责任,愫美将以诚心做产品,以诚信赢市场。愫美推出的新品牌朗色系列,一经推出便受到广大经销商的大力追捧,签单异常火爆,因此有理由相信,随着愫美公司的不断壮大,会有越来越多的精英加入这个团队,愫美公司的盛会以其无与伦比的含金量,吸引着更多的商投入到美的事业中来,同时也将以越来越高的姿态引领中国化妆品行业的发展。
在愫美论坛的颁奖盛典上,年会主席辛映继先生致辞并颁奖,在对愫美公司取得的成绩表示肯定的同时,高度赞扬了愫美对中国化妆品行业做出的卓越贡献――只有中国的才是世界的,愫美作为中国民族化妆品企业中的佼佼者,必将以破竹之势迎来更加灿烂的明天。
论坛接近尾声之际,作为对广大加盟商的回报,愫美公司举办了系列抽奖活动,汽车、DV、笔记本等丰厚大奖被逐一抽出,这不仅是对优秀加盟商的回馈,更是对每一个愫美人的鼓励和鞭策,相信有这样一个团结向上、奋发图强的团队,愫美的明天会更好!
知医堂・美胸360°
陕西知医堂药业有限公司作为本次年会的战略合作伙伴,特别在华山举办了一场分论坛――知医堂美胸360°暨乳疗商战盈利模式论坛,吸引了150多位来自全国的乳疗商战精英。
美容商战盈利模式创始人王勇刚先生、国际化妆品亚洲开发研究中心顾问阮传良教授、中国中西医结合妇科学会会员杨援朝教授及陕西省美容美发行业协(商)会等相关领导均受邀出席。为期3天的论坛,主要对美胸360°乳疗商战盈利模式进行了深入、细致地探讨,王勇刚先生的创富课堂还针对美胸360°如何从同质化竞争中突围、如何突破现有店务管理模式的取胜之道进行了分析与指导,激情演绎2010最新拓客模式――粉红丝带・彩虹行动、3天百名进店体验顾客――“关注、关爱生命”大型免费诊疗路演活动。
知医堂美胸360°是在2009年才上市的美业新生力量,但其凭借独特的市场视角、运作模式而成为行业的一匹黑马,引起美业关注。为了感谢广大经销商一年来辛勤的付出和信任合作,会上还进行了“百万激情大转奖”“砸金猪、得金条”等活动。会后,所有参会的嘉宾都随开创市场的美胸360~美导一起登顶华山,体验一览众山小的气度与胸怀,共同展望美胸360。在未来美胸市场的领军地位。
关键词:医药行业;产品市场竞争;资本结构;上市公司
中图分类号:F2
文献标识码:A
文章编号:1672-3198(2010)09-0009-03
1 引言
资本结构的现论是从Modigliani和Miller(1958)的著名论文《资本成本、公司财务和投资理论》开始的,他们指出:在假定有不受限制的套利机会、公司不可能破产、没有公司税的前提下,公司总的市场价值不受其发行的负债数量影响。即在某些条件下,资本结构与公司价值无关,这些条件就是基于阿罗-德布鲁世界中的条件(完备的市场、无交易成本、无税收、无破产成本)。此后,学者们在逐步放松假设条件的情况下,不断得出更加符合现实的结论,丰富和发展了资本结构理论。如考虑公司所得税(Modigliani和Miller,1963),成本模型(Jensen和Meckling,1976),考虑破产成本(Warner,1977)及非对称信息(Myers,1984)等。
20世纪80年代中期以来,产品市场竞争程度与资本结构互动关系开始受到金融经济学家和产业经济学家的关注,一些基于产业组织理论的资本结构模型开始出现。该领域的开创性研究始于Brander和Lewis(1986)。他们在《寡占与财务结构:有限责任效应》一文中采用Jensen和Meckling(1976)的基本思想:杠杆的增加诱使股东采用风险较大的策略。分析了公司资本结构对产品市场竞争行为的影响,首次将产业组织理论和公司金融理论融合起来。在Brander和Lewis的模型中,卖方寡头采用更有攻击性的产品策略来增加风险,从而使得在随后的古诺博弈中采用较有攻击性的策略,厂商于是选择较高的负债水平,证明了企业资本结构影响产品市场均衡。他们在1988年的论文中引入破产成本,进一步研究了企业负债水平对其在产品市场上行为的影响,但并没有改变他们1986年的研究结论。Glazer(1989)进一步指出如果从长期考察Brander和Lewis模型,厂商有发行长期债券、提供财务杠杆来加强串谋的动因。但是,如果寡头共谋很重要,则债务有限而且债务容量随需求弹性增长(Maksimovic,1988)。理论模型(Maksimovic,1988;Bolton and Scharfstein,1990;Dasgupta and Titman,1998)和实证研究均发现,以财务杠杆衡量的资本结构影响公司在产品市场上的竞争能力(包括后续投资能力、价格战和营销竞争的财务承受能力)和业绩。Zingales(1998)关于美国1980年解除运输公司管制时各个企业的财务杠杆水平与竞争地位和生存能力关系的考察,进一步证实在竞争环境下公司当前的融资选择和财务杠杆影响后续产品市场竞争能力,当前高财务杠杆对公司后续投资能力和价格战的财务承受能力具有显著的负面影响。但是,在竞争过程中,仅仅经营效率高并不能够保证企业生存,只有兼备经营效率高和充足财务资源的企业才能够长期生存。Showalter(1995)将古诺竞争延伸到伯川德竞争,同时考虑到需求不确定性和成本不确定性的作用。发现企业发行债务的动力既依赖于不确定性的类型,也依赖于竞争的类型。他的研究结论是,如果企业进行的是伯川德竞争,在成本不确定的情况下,企业将不会负债经营。而在需求不确定的情况下,进行伯川德竞争的企业将选择一定的负债水平,从而提高产业的产品价格,弱化了产品市场竞争程度。Gabrielle(2003)通过建立不确定需求下异质产品双寡头竞争模型,研究了特定供需特性下厂商产出市场和资本结构之间的关系,并指出债务在斯塔克博格模型中的战略应用。Lyandres(2006)以1950-2003年间美国非金融上市公司为样本实证研究表明,公司财务杠杆与产品市场竞争程度正相关。
从国外实证研究的结果看,公司资本结构与其所处行业是否显著相关并无一致的结论。Scott(1972)对美国12个非管制行业进行了横截面分析,结果表明,在给定行业中,企业资本结构确实以一种明确的方式聚集,行业似乎存在最优资本结构。Bowen(1982)、Bradley(1984)研究发现,同行业企业具有相似的资本结构,不同行业的资本结构则确有差别,并且具有时间上的稳定性。医药、器械、电子、食品行业负债率较低;造纸、纺织、钢铁、航空、水泥行业负债率较高;政府的管制对于资本结构产生重要的影响,政府管制行业如:电话、电力、汽油等公用事业以及航空业的负债率最高。Aggarwal(1990)研究了亚洲12个国家中940家大公司的资本结构,发现日本、台湾等7个国家或地区资本结构具有显著的行业间差异。然而,Wippern(1966)却得出结论,除管制的电力公用事业外,不能拒绝8个行业间相等杠杆比率的假设。Martin和Henderson(1974)发现,只有少数债务比率在行业间呈现出显著性差异。Belkaoui(1975)研究了加拿大公司的资本结构,结果无法拒绝行业间差异不显著的原假设。Ferri和Jones(1979)在对10个行业进行研究后也得出行业和债务结构间只存在微弱关系的结论。
产业集中度的高低也会影响企业的资本结构。在集中度比较高的行业,当业内主要企业因为融资约束或者杠杆收购(LBO),导致财务杠杆高时,低财务杠杆、现金充裕的竞争对手往往会主动发动价格战或营销战(增加广告收入、给经销商让利等),降低产品利润和经营现金流,逼迫高财务杠杆企业陷入财务危机,从而降低竞争程度(Phillips,1995;Chevalier,1995a,1995b;Kovenock和Phillips,1995,1997)。因此财务杠杆低本身就是一项竞争优势因素,特别是在主要竞争对手之间经营效率无差异时候。另外,宏观经济环境、商业周期和产业政策的急剧变化,使得财务杠杆高的企业陷入财务危机的可能性大大超过财务杠杆低的企业(Campello,1999)。Andres Almazan和Carlos A. Molina(2005)研究结果表明,集中度高以及公司普遍采用租赁融资工具的行业,不同公司之间的资本结构差异较大,而激励不足、内部人在董事会占比过高、公司历史较长、资本支出少的行业,公司之间的资本结构差异较小。
我国学者对资本结构与产品市场竞争之间关系的研究起步较晚,限于数据搜集的困难,目前研究成果还很少。朱武祥等(2002)研究发现,当公司预期未来竞争程度越激烈,当前选择的债务规模越低,从而产生财务保守行为,他们以燕京啤酒为例进行的案例研究有效地支持了理论假设。赵蒲和孙爱英(2004)运用我国上市公司数据进行实证研究,没有发现财务保守行为与公司竞争战略间的相关性,他们指出,我国上市公司在资本结构管理方面较少考虑资本结构与产品市场竞争之间的互动与协调。邓剑琴和朱武祥(2006)研究发现,在产品市场竞争非常激烈,且现有业务衰竭很快的情况下,若受到融资约束,公司将选择财务激进行为。刘志彪等(2003)以1997-2001年间我国上市公司数据进行的研究表明,企业的资本结构与其所在的产品市场的竞争程度呈正相关关系。姜付秀等(2008)利用中国上市公司1999-2004年的数据,对产品市场竞争及其变化与资本结构之间的关系进行的实证研究表明,公司所在的产品市场竞争越激烈,公司资本结构偏离目标资本结构的幅度越小;同时,在产品市场竞争强度趋向更加激烈时,资本结构表现出向目标资本结构接近的趋势。但是,产品市场竞争的动态变化与资本结构调整速度的调整状况是相互独立,互不影响的。
在资本结构与行业方面,国内相关研究大都发现不同行业的资本结构存在显著差异(陆正飞和辛宇,1998;郭鹏飞和孙培源,2003;童光荣等,2005;姜付秀等,2008)。但洪锡熙和沈艺峰(2000)以1995-1997年期间在上海证券交易所上市的221家工业类公司为样本数据进行的实证分析表明,行业因素并不显著影响公司资本结构。
纵观国内外相关文献,不同视角下研究资本结构与产品市场竞争间关系所得出的结论并不一致。本文以医药行业上市公司为样本,研究了医药行业上市公司资本结构与产品市场竞争之间的关系,对医药行业的未来发展有一定的借鉴意义。
本文的其他部分结构安排如下:第二部分提出了本文的研究假设;第三部分描述了研究设计,包括研究变量、样本选择等;第四部分是实证检验及结果分析;第五部分是本文的结论。
2 研究假设
理论研究和实证检验均表明,企业所在行业的竞争状况一直被认为是影响企业决策的一个重要因素(Leibenstein,1966)。从国内外已有的研究文献可以发现,企业的资本结构与产品市场竞争之间存在密切的联系。
改革开放以来,随着我国市场经济地位的逐步确立,企业所在市场的竞争程度日益加剧。目前,我国大多数行业的进入壁垒逐步消除,外资经济、民营经济和国有经济在几乎所有的领域展开了激烈的竞争。产品市场竞争是解决问题的一种有效机制,竞争性的产品和要素市场作为一种“硬预算约束”和激励机制,时刻考验着企业的生存能力,并淘汰不合格企业,给企业经理造成了极大的压力(Hart,1983)。中国医药行业由于同质化产品较多、产能过剩,因此是高度竞争的行业。在这种情况下,医药企业将更加重视经营和财务战略,公司的负债率将随着企业间剧烈竞争而增加。由此,本文提出如下假设:
假设1:行业内产品市场竞争程度与企业的资本结构正相关,产品市场竞争度强的公司更可能使用高的负债水平。
产业组织理论和反垄断政策中的一个基本命题是资金充裕的企业能够掠夺缺乏资金的对手(梯若尔,2007)。如果公司负债过高,而且行业里的竞争对手也了解到这一信息,那么高负债可能会导致财务状况好的竞争者的掠夺行为,这将导致那些尽管有正的预期利润但财务状况不好的公司过早退出。这与Telser(1966)提出的债务融资“深口袋”(deep pocket)理论相一致。因此,为了防止竞争对手采取策略使公司陷入财务困境,行业内公司之间的资本结构决策有可能表现出一定的相似性。由此,本文提出如下假设:
假设2:同一行业内公司资本结构具有相对稳定性和相似性。
3 研究设计
3.1 样本选择
为了检验上述理论假设,且克服行业特征对公司资本结构的影响,本文选择在沪深股市于2004年及以前上市的公司作为研究样本,研究时间跨度设定为2004-2007年。本文数据部分来自CSMAR(中国股票市场数据库),部分数据来自巨潮资讯,从年报中手工整理得到。另外,在选取样本时,遵循了以下原则:(1)上市公司年限相对较长,这是为了确保公司行为相对成熟;(2)由于外资股的股价与公众A股的股价不同,为方便起见,剔除了拥有B股或H股的公司;(3)剔除ST类上市公司。最终符合要求的样本共有81家医药行业上市公司,324个样本。
3.2 研究变量
(1)公司资本结构(BDR)。资本结构有账面资本结构和市场资本结构两种度量方式,尽管使用市场价值来计算公司负债率更能真实价值(Sibley,1991),但由于我国上市公司中约三分之二的股份为非流通股,无法计算其市场价值。Glison(1997)认为,在度量资本结构时,无论是用账面价值还是市场价值,都会存在“测量误差”。Bowman(1980)指出资本结构的账面价值和市场价值的横截面关系较高,故由使用账面价值度量资本结构而造成错误设定的可能性相当小。因此,本文采用总负债/总资产,即资产负债率指标来反映公司资本结构,且采用账面价值计量资产和负债。
(2)产品市场竞争(Competition)。目前还没有一个合理的指标可以用来准确反映产品市场竞争,在产业组织理论中,反映产品市场竞争最常用的指标是行业的市场集中度比率(一般表示为CRn)、交叉价格弹性等。但是,市场集中度指标度量的是行业中最大的n家厂商的产出占行业总产出的比例,它反映不出企业之间行为的相互影响程度,即它难以准确衡量企业之间的竞争强度。此外,由于我国企业数据库不健全,部分企业的数据难以得到,仅以上市公司的市场集中度来反映市场竞争,必然会存在较大的偏差;而由于企业定价资料难以得到,交叉价格弹性指标难以计算。Nickell(1996)和Grosfeld和Tressel(2002)采用租金指标来反映产品市场竞争程度。他们认为企业的主营业务利润率在某种程度上可视为企业的“垄断租金”,租金越高,意味着进入成本越高,新进入者进入市场的难度就越高,从而市场竞争程度就越低。同时,如果产品市场竞争激烈,企业的存货周转速度也较低。刘志彪等(2003)和Lyandres(2006)采用行业内企业数目、赫芬因德指数(HHI)和企业对竞争对手行为的敏感度作为度量产品市场竞争程度的替代指标。考虑到数据获得的便利性,本文以主营业务利润率、存货周转率、应收账款周转率、固定资产增长率作为产品市场竞争的替代变量,取倒数将其全部变为正指标,然后,利用主成分分析法,将主成分因子征根大于1的前两个主成分因子合成一个指标,该指标越大,说明产品市场竞争越激烈。
(3)公司规模(size)。公司规模越大,公司的融资手段可能越多,负债的可能性越大。根据权衡理论,大公司倾向于多元化经营,具有较稳定的现金流量,抗风险能力较强,不易受财务困境的影响。已有研究表明,规模越大的公司负债率较高。Friend和Lang(1988)、Wald(1999)等研究采用总资产的自然对数,Titman和Wessels(1988)、Rajan和Zingales(1995)等研究采用主营业务收入的自然对数。本文采用公司年末总资产的自然对数值来反映公司规模。
(4)公司盈利能力(profitability)。关于盈利能力变量可以有多个指标度量,Titman和Wessels(1988)采用营业利润/营业收入和营业利润/总资产两项指标来代表企业盈利能力。国内学者陆正飞和辛宇(1998)采用净利润/主营业务收入指标;陈小悦和徐晓东(2001)采用主营业务利润率指标。本文以净资产收益率来度量公司盈利能力。
(5)成长能力(growth)。本文选用托宾Q比率来度量公司成长能力,通常,托宾Q以资产的市场价值除以资产的重置成本得来。考虑到中国上市公司的特殊情况,托宾Q的计算有所不同。由于我国上市公司的非流通股不能按流通股等价计算(否则会高估公司市场价值),计算托宾Q时股权的市场价值由考虑非流通因素的股权的市场价值来替代,负债的市场价值和资产的重置成本分别由负债账面价值和总资产的账面价值代替,即托宾Q=(流通股的市场价值+非流通股总股数×每股净资产+负债的账面价值)/总资产。
(6)资产流动性(liquidity)。由于我国资产交易市场欠发达,公司固定资产的流动性较差,公司的存货、应收账款等流动资产在公司遭遇财务困境时,可以采取一定的措施变现。本文采用流动比率指标来衡量资产的流动性。
4 实证检验及结果分析
本文采用横截面和时间序列数据混合回归模型分析,这样能够在一定程度上克服变量之间的多重共线性。
本文建立如下回归模型进行检验:
BDR=a0+a1Competition+a2Size+a3Liquidity+a4Profitability+a5Growth+μ
其中,ai为回归系数,这里i=0,1,2,3,4,5;μ为残差项;BDR、Competition、Growth、Liquidity、Profitability、Size分别代表公司资本结构、产品市场竞争、成长能力、资产流动性、公司盈利能力、公司规模。
表1列出了样本公司的描述性统计结果。2004-2007年间我国医药行业上市公司的平均资产负债率为44.04%,标准差为0.2012,说明样本公司资产负债率差异较小,证明同一行业内公司资本结构具有稳定性,验证了本文的理论假设2。公司规模的均值为21.1622,标准差为0.7725。
表2是运用普通最小二乘法对模型进行回归所得到的各变量的回归结果,面板数据的调整R2为47.77%,模型拟合度较好,且由F值可知,回归模型高度显著。本文对回归模型进行White异方差检验,不能拒绝存在同方差的零假设,表明模型没有异方差问题。
从表2中可以看出,代表产品市场竞争程度的变量系数为正,且该系数在1%的显著性水平上显著异于零,说明我国医药行业上市公司产品市场竞争与资本结构呈正相关关系,即产品市场竞争越激烈,资产负债率越高。这也证明了本文的理论假设1。
公司规模的系数为正,且在统计上是显著的,公司规模对资本结构的正面影响与许多实证研究结果相一致(Rajan和Zingales,1995;Booth等,2001),说明规模较大的公司有较强的债务融资能力,更容易进入债务融资市场。资产流动性与负债水平显著负相关,表明我国医药行业上市公司通常用流动资产为其投资项目融资提供资金。盈利能力与公司资本结构显著负相关,一方面说明获利能力较强的公司更有能力通过留存收益进行内源融资;另一方面也说明中国资本市场机制不完善,外源融资渠道较少。成长能力与资本结构负相关,说明有更多成长机会的公司具有更高的风险,因此具有较高的财务困境成本。
5 结论
本文利用2004-2007年间中国医药行业上市公司作为研究样本,检验了产品市场竞争与资本结构之间的关系。结果表明:
(1)公司资本结构与其所在的产品市场的竞争程度呈正相关关系。
(2)医药行业内公司资本结构具有相对稳定性和相似性。
同时也检验了公司规模、盈利能力、成长能力、资产流动性等与资本结构之间的关系。这些结论对公司经营战略的制定与实施乃至医药产业的发展演化具有重要的启示:企业经营者应根据医药产业发展趋势、同行发展和竞争战略,全面考虑他们间的组合与资本结构间的互动与协调,从而在激烈的市场竞争中取得竞争优势及优良业绩,进一步促进医药行业整合与发展。随着医疗体制改革步伐的加快,医药行业市场竞争更趋激烈,资本结构更趋合理,整个医药产业将会更加持续健康发展。
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关键词：商业医疗保险；道德风险
1部分文献综述
保险公司的商业医疗保险的发展局面在不断变好，但是相关的运行机制还不够成熟完善，商业医疗保险的发展受到许多因素限制。现在商业医疗保险的运作模式很难限制医疗服务行为，进而无法控制医疗费用过高的增加，阻碍了商业医疗保险的发展。
1.1关于道德风险理论
亚当斯密(1776)在他写的《国富论》一书虽然没有明确的提出道德风险这一概念，但文中的内容写到了这一风险的存在。在上个世纪八十年代西方的经济学家提出了道德风险这一概念，意思是在经济活动中一方竭尽的获取对自己有利的东西，这种行为同时对别人不利，这是一种自私自利的行为。对于道德风险问题一开始是ArrowK.J(1953)在《具有不确定性的医疗保健经济学》写到,他从道德风险出发，对保险合同成立后被保险人为了保险赔偿金而做的欺诈事件进行了探究。他探究完以后写道道德风险是被保险人的个人倾向行为模式，由于保险保障的存在而发生了变化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因为保险事故除了当事被保险人自己最清楚真像外，旁人的勘探很难得知事故的真实原因，所以众多保险人的调查只有从被保险人的口供来判断保险事故的发生原因，他最后总结道保险人的部分保险是最优均衡结果。LaffontMar-timort（1956）在道德风险疑问探究出现的第三年后于《激励理论：委托模型》中做出了随机保险收益模型，有竞争性市场下的，也有垄断性市场下的，最后总结出道德风险存在于保险市场，保险公司的破产原因里面可能就有道德风险的影响。时洪洋、郑先平、周杨（2014）提到说在保险市场中,保险合同成立后，如果被保险人因为疾病而在医疗机构花费的费用，其中部分是可以找保险公司报销的，具体怎么报销也是按照此前双方签订的商业医疗保险合同的内容来参照视情况而定。由于商业医疗保险里报销的相关规则，购买商业医疗保险的人为了获得更高的安全性，以便支付更少的保费，他们会试图隐瞒他们的病史或为他们投保疾病，或将责任转嫁给保险公司而不注意他们的健康问题，所以，投保人这种疾病的发病率高却又隐瞒了保险公司，这是非常规履行保险合同，投保人的这种行为通常来说就是叫做事前道德风险。当投保人自己心里清楚又故意隐瞒的疾病发病时,一是为了治疗自己的疾病,二是知道自己与保险公司签订的商业医疗保险合可以去报销支出的医疗费用，三是常人对疾病的畏惧心理因素，想要自己痊愈重新获得健康的身体状态,这些原因会使得投保人到医疗机构就医时会产生很强烈的医疗需求,要求尽可能高的医疗服务水平，投保人这种放大了自己医疗费用的行为,通常来说叫做事后道德风险。
1.2关于我国医疗保险中的道德风险的研究
1.2.1定性研究。关于我国医疗保险中道德风险的表现形式，陆越（2016）提到，商业医疗保险市场中，道德风险有不同的表现形式，一种是事前道德风险，一种是事后道德风险以及事后道德风险中的需求一方的风险。商业医疗保险前期道德风险观点通常来说，就是投保人与保险公司签订商业医疗保险合同后，主观上就有对商业医疗保险合同的依赖心理，还有对自身疾病不一定会出现的侥幸心理。正因为如此，他们对于自身健康状况维持的投入变少，对疾病的预防减弱，疾病的出现概率也就随之上升，这样一来去医院就医医疗费用支出也自然而然的变多，最后就成了保险公司的赔付增加。由于医疗保险的标的是医疗服务的成本，其实质是为了保障投保人的身体健康，正常来说一个人要是理性的话是不会让自己的身体健康去成为筹码的。在对商业医疗保险较长的实证研究过后，结果显示事前道德风险对医疗保险的发生率没有显著影响。投保人对医疗服务的过度需求与使用是事后道德风险的表现，到医疗机构可能小病大治，即被保险人在医疗机构消费支出过高，还可能有医疗资源的提供方对医疗服务机构的过度供应。商业医疗保险市场中道德风险占主要的是事后道德风险，医疗费用成本上升的根本原因也是由于事后道德风险的存在。所以商业医疗保险市场中道德风险问题的探究更主要的就是事后道德风险。投保人在与保险公司签订商业医疗保险合同后过度医疗消费和欺诈是其出现事后道德风险的比较主要的表现形式。关于医疗保险中道德风险的危害，时洪洋，郑先平，周杨（2014）提到商业医疗保险中道德风险产生的危害就是医疗服务过度需求投保人的道德风险行为造成保险公司的赔付金额支出提高，如此一来产生了很多不必要的浪费/加大保险公司的风险。有的时候，部分医疗机构可能会为了追求更高的利益，会把前来看病的患者导向花费更多的治疗手段，脱离了实在两个字，这也是网上经常看见的现象，看病贵，出现一些莫名其妙花费的医疗流水单。以上两种情况很容易造成医疗费用的过度增长，加重了保险公司的负担，阻碍了商业医疗保险的发展。有许多投保人在保险公司购买保险后，不会考虑自己的病情是否需要去大医院诊治，都会因为商业医疗保险的存在去大医院诊治，投保人的这种行为无疑增加了医院的就诊率和医疗服务需求，还提高保险公司的赔偿率和浪费医疗资源。既然道德风险对商业医疗保险有很大的影响，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影响，辛桂华（2015）对商业医疗保险中存在的道德风险问题研究后提出了一些主要对策：保险公司与医疗供给方建立合作关系；提高保险公司的专业经营能力；完善监督检查机制，增强道德风险控制能力；在有条件的情况下信息共享，建立对投保人有效的奖惩激励机制。周浩翔、魏东海、古彦珏、冯欣贤、曹晓雯（2018）在研究我国商业医疗保险中道德风险防范的机制中写道医疗保险所涉及的学科领域包括学科较广，所以受信息不对称影响较大,就容易出现过度医疗等一些道德风险问题。消费者导向本就是医疗保险市场的中心,道德风险的形成与价格和需求关联紧密。美国兰德医疗保险实验此前进行过一项研究,得知医疗保险拥有的人越多、保险公司支付水平的上升、医疗保险覆盖的地域范围扩大，这些都会使得医疗费用支出不断提高,总结到医疗保险合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人医疗费用的支出也会提高百分之一到百分之二。这个结论也就是说商业医疗保险会使得投保人医疗费用增加，反映出商业医疗保险中有着道德风险存在的问题。国外的学者为了分析验证兰德医疗保险实验的结论,在该医疗保险实验的后30年里总结数据，最后证实是对的。这些进行验证的学者认为在医疗保险市场里,这条实验的结果对医疗保险政策的制定有参考借鉴的作用。1.2.2定量研究。在定性研究中有提到过商业医疗保险中事后道德风险一种表现形式就有投保人产生过度的消费行为。Zweifel与Man-ning(2000)提到投保人购买商业医疗保险后心理上知道可以报销医疗费用后自己实际支出比较少，这会显著增加医疗费用和医疗需求。医疗机构供给的过度同样是商业医疗保险中事后道德风险的一种表现形式。Emons(1997)利用瑞士某个州一些医生给病患一些手术做的安排的数据,观察了组成患者人员比例,他发现医生给一般患者安排的手术等一些医疗服务要比医生家属或者熟人多出来近百分之三十三。袁正、孙月梅、陈禛（2014）拟运用CHNS,实证检验商业医疗保险是否存在道德风险，其所用数据来自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想验证商业医疗保险购买决策受影响的一些状况。个人在选择购买商业医疗保险时只有两种选择，利用二元因变量Logit模型进行估计，购买时yi=1,不购买时yi=0,该模型最初由McFadden（1973）指出。假定商业医疗保险购买决策服从Logistic分布，回归结果显示,上个世纪九十年代末到本世纪初年与上个世纪九十年代末到本世纪二十年代初的两个结果很相似,说明道德风险这个问题影响到商业医疗保险市场。上文提到过，兰德这个公司通过政府的扶持，研究医疗保险市场，在不同的医疗计划里采用随机分配的方式分配一些参与研究的人，主要是通过不一样的付费比例。他们的结果有着充足的资金支持，有着足够多的不同参保人员来得到作比较的数据，可信度高。黄枫、甘犁(2012)通过CHNS的数据，比较两种不同的保险制度，自付比例对劳动保险制度和城镇职工医疗保险制度下社会成员医疗支出和健康状况的影响。结果表明，劳动保险存在严重的道德风险。
2问题
现在肉眼可见的城市发展速度，购买力的提高和奢侈品普及度提高，人们对于文化需求的以及医疗健康的关注度也日益增加，与此同时，医疗费用的增加以及医疗资源的不平均以及浪费问题变得更多。现如今医疗费用的提高受许多因素的影响，比如说人口的老龄化加重、自然环境的恶化导致疾病发生率增加、大城市竞争越来越激烈的工作环境给人的精神压力的变大、还有医疗技术成本的问题等因素。从别的角度来看，医疗费用逐步提高也是受医疗保险市场的道德风险的影响，就一般情况一般来说，投保人是不会抱着故意的心态去损害自己的身体健康状况去非道义的获取赔偿保险金,但有时候投保人在与保险公司签订医疗保险合同后，相对来说医疗机构有关的医疗服务价格发生波动，投保人所需支出的医疗费用比以前是变少了，按照正常情况来说投保人自然而然的就会增加自己享受的医疗服务水平。现实生活中由于许多不确定因素保险公司对被保险人很难做到真正全面的了解，存在信息不对称的问题，而部分投保人选择看更多的医生和开出更多的药。医疗费用由第三方保险公司支付，与此同时医疗机构内的一些医务人员知晓有医疗保险的存在，知道患者的医疗支付水平因医疗保险的存在得到提高，有可能为了提高医疗收入以及收取回扣，给患者很小的问题要进行复杂治疗，多次检查，高价药品的使用和处方的扩大导致了医疗资源的不合理配置，部分医疗资源使用过度，最后造成医疗资源浪费，保险公司也多了很多不必要的损失。
3建议
3.1调整起付线
在商业医疗保险合同设计中，建立合理的起付线可以加强对事后道德风险的控制。在合同中合理的起付线可以一定程度上缓解投保人过高的医疗服务需求，可以减少保险公司在商业医疗保险里不必要的赔偿金损失和相关的管理成本。
3.2加强核保力度
在核保环节中，更仔细的掌握被保险人的状况，避免过多的信息不对称，更加合理的评估被保险人可能出现的风险，对于被保险人曾经去过的医院的病例多加记录，了解被保险人的身体健康状况，重视健康资料以及财务资料，提高对投保人风险控制识别的能力。
（一）多头鉴定、重复鉴定的问题突出
当案件本身情况较为复杂或者发生变化或者部分当事人为了改变不利于自己利益的鉴定结论时往往会申请重复鉴定，鉴定主体部门为了本部门的利益也会进行重复鉴定。这就会导致同一地区的多家鉴定机构对同一案件进行鉴定，当出现鉴定结论出现不同，当事人便会意见纷纷，办案人员也无所适从。
（二）相关法医学鉴定人水平良莠不齐，影响鉴定结论的准确性和可信度
专业法医学人才的缺少也是目前国内法医学司法鉴定的瓶颈之一。法医，顾名思义，是既要懂法律又要精通医学专业知识，二者兼备，两个都是技术活，但是现在的政法院校以实验基地或者锻炼教师实践经验等理由开办的一些法医学司法鉴定中心是教育体制外循环的经济实体，主要目的还是赚钱，很难培养出高水平的法医学人才。而大多数法医学专业人才出自医科大学法医学系，而用人单位为司法机关，由于司法机关自身工作性质的限制，许多法医学专业本科生及研究生毕业后难以进入司法机关从事法医学专业技术工作。国有法医学司法鉴定机构的鉴定人均为兼职，这些兼职鉴定人必须在做好自己本职工作的前提下从事相关法医司法鉴定，不能一人双责，行政机关的工作人员回到自己的执法岗位，研究所得专家回到研究岗位，教师则回到教学岗位，这样的体制，显然无法满足现有的法医司法实践，这就直接影响了法医司法鉴定的质量。
（三）鉴定规则各不相同，缺乏统一性
各系统、各地区指导规范坚定的标准各不相同，互不约束，只是实践中鉴定结论截然不同。证据采信存在任意性，缺乏公允性。在鉴定结论的认定上，无法律规定的标准，法官自由裁量权太大，裁判的公正享受到质疑。
二、中国法医学司法鉴定体制的改革
（一）建立独立的法医学司法鉴定体系
1.撤销司法系统内部的鉴定机构，将公检法机关内部的鉴定机构撤销，建立一个独立于司法系统的鉴定机构，该机构不隶属于各级行政机关，而实行本部门的垂直管理，上级对下级进行管理和业务指导，下级接受上级监管和指导。不论是从行政管理角度，还是执法公正角度，法院均无权对法医司法鉴定机构进行管理、限制、挑选，法庭也只可以依法行使不采信的权利。法院理应退出对法医司法鉴定机构的监管体系，减少中间阻碍环节，应当允许诉讼各方根据自己的需求自由选择鉴定机构与鉴定人。
2.在一些大专院校：如有力量和条件可由司法部门批转设立民间鉴定服务机构，主要承担民事和行政案件的司法鉴定以及非诉讼性的鉴定，以弥补专职鉴定机构力量的不足，填补其法医学学科的发展和高级专业人才的培养。大、专院校法医学鉴定机构的存在，是我国法医学鉴定体制呈现“多元化”结构，这种“多元化”体制能够避免鉴定机构的行政化与官僚化，是法医学鉴定工作真正能做到“百家争鸣”，在公平竞争中可能更好的提高法医学鉴定的总体水平，从而使法医学鉴定结论的科学性目标得以实现。
（二）设立法医学鉴定委员会，专门负责重新鉴定
在专门的坚定的机构中设立法医学鉴定委员会，该委员会成员必须为理论知识非常扎实，同时技术精湛，具备多年工作经验的专家才能担任，当事人或者司法部门遇到需要重新鉴定的情况时，只能申请由该委员会进行鉴定，该委员会专门督责重新鉴定的事宜。
（三）建立健全法律监督体系，提高法医学鉴定人的法律意识
我国的刑诉法、行政诉讼法都有规定了案件中的专门性问题要请有专门知识的人进行鉴定的规定，但都只是原则规定，从实践角度来看，没有具体的实施细则，不便于实践操作。因此，希望今后尽快出台包括法医学鉴定人资格；法医学鉴定机构的设置；法医学鉴定程序；法医学鉴定人（机构）职权和义务；错案追究等问题的法医学物证检验的相关单行法律，切实指导法医学司法鉴定工作，真正做到有法可依，有法必依。法医学鉴定是一项科学性很强的工作，直接关系到保护人民群众，打击犯罪，维护社会治安，保障国家建设的重大问题。法医工作人员在进行法医学鉴定时必须严格遵守法律，照法律规定办事。
（四）严格法医学鉴定人资格管理
1.建立完善的法医学鉴定人资格考试制度。通过严格的考试、考核程序，是进入法医学队伍的人员在专业知识方面都必须具有精深的造诣，从而保证法医学鉴定的科学性。近期内，行政机关可以在中央和省两级组织自身法医鉴定专业权威人士建立相应考评组织，对现有法医鉴定人进行考试和考核，已确定其是否具有继续从事发医学鉴定工作的资格。远期则应由中央司法行政机关组织进行全国性的每年一次的法医学鉴定人资格考试。并对取得鉴定人资格的人进行定期的考核和资格复审。
2.提高法医学鉴定人的职业道德。法医学鉴定能够提供客观的科学证据，对侦查和判案关系极为重大，有时甚至起决定性作用。要做到这一点，法医工作者在进行检验、鉴定是就必须坚持实事求是的原则，有严谨的科学态度和严密的工作方法，同时要有雷厉风行的工作作风，及时进行检验，使所作出的法医学鉴定，经得起考验，不冤枉一个好人，也绝不错放一个坏人。同时，还要有吃苦耐劳的精神，罪案的发生是不分昼夜和天气的，地点也可能是荒山野岭，所要检测的尸体也可能已经腐败的发臭，但是，为了及时准备协助破案，法医工作者必须要吃苦耐劳，不怕脏，不怕臭，不怕苦，不怕累，在任何条件下都能够仔细认真细致地进行检验。
3.完善内部人员责任制，建立纠错制度。办错案要赔偿、追究办案人员的责任，鉴定错误、也应当赔偿、追究法医学鉴定人的责任。案件当事人因错误坚定遭受的损失，可以向鉴定机关申请要求赔偿，坚定机关拒不赔偿的可以向法院提起请求赔偿的诉讼。由于做出错误鉴定的后果将直接有鉴定人或鉴定机构自己承担，将会极大的调动法医鉴定人的责任感，从而努力避免错误坚定的产生，也会促使技术不精的鉴定人员努力提升自身专业知识和技术能力。
三、结语
【关键词】离岸外包 行业分析 技术进步 社会政治
一、引言
随着全球经济一体化不断深入发展，服务业正在全球掀起新一轮产业转移浪潮，已经成为发展中国家承接发达国家产业转移，与世界经济接轨的重要支柱产业。离岸服务外包涉及的面很广，行业很多，许多我们具有比较优势的部门都大有可为，但是目前开展和准备开展承接外包的部门并不是很多，相关政策也只惠顾到软件外包等几个传统外包行业，这与主流的外包分析行业一般化比较方法不无关系。他们把各行业受到外包青睐程度进行比较排列，结果就是排名靠前的it行业发展最快。这样的分析方法是否有问题？通过比较主流的方法，借鉴martin和ricard(2005)的观点，作者提出离岸服务外包决定模型，认为分析具体工作的外包决定更加实用。
二、模型的建立
我们首先找出影响离岸服务外包的一些因素，这些因素包括提供服务对地理相近性的要求，法律法规的限制，社会团体的相关规定带来的压力，离岸外包给公司长远发展带来的风险等，我们正是需要分析这些因素是如何影响一项外包决策的。
离岸服务外包首先面临的问题就是解决地理相近性要求，因为与制造业不同，很多服务性工作是需要服务双方同时在场的。解决这个问题最关键是靠科学技术的发展。通信技术成本的显著下降、通信能力的大幅上升、计算机化和数字化的明显改进重新定义了服务的范围，使从偏远的地方提供服务成为可能。这些进步加在一起让我们不得不重新思考长期以来就持有的假设，即关于那些必须由邻近的供应商提供的服务。这个研究框架的第一步解释什么将变成可能，第二步解释法律环境如何限制公司可采用的新技术。法律环境是动态变化的，它能够促进也能够限制离岸外包。如果美国通过限制公司离岸外包某特定工作的法律，我们的讨论就此打住了；另一方面，如果政府废除了限定某些工作只能在美国或只能由美国人完成的法律，那新的外包机会就出现了。一个国家的法律法规随着时间变化而变动，这些变动将大大影响社会允许的被离岸外包的工作种类，如果法规禁止某种医疗保健程序在美国之外完成，那有利于这种工作的通信技术的进步也将是徒劳的；如果法规允许某种任务在海外完成，我们就需要进入模型的下一步。
一旦公司发现其业务离岸外包不再受到法律的限制，并且新的技术有利于使原在国内完成的业务外包到国外的新供应商，那么框架的第三个问题产生了，外界是否还有其他可能会约束离岸的因素吗？可能有些团体或其他压力仍然限制离岸的发生。2003年，印第安纳州政府废除了与一家印度公司的合约，尽管这家公司的1500万美元的竞价比美国出价最低的竞争对手的价格还要低800万美元。在这种情况下，阻碍离岸的社会政治因素胜过了传统的对州纳税人最优价值的追求。最后，假定一个公司发现新的技术使得服务对地理相近要求变得不重要了，也没有相关法律禁止其业务离岸，外界再没有影响公司进行外包决策的因素，是否有其他诸如安全、质量、保密、知识产权保护等问题会阻碍公司离岸外包某些工作？虽然技术可能使离岸某些工作经济上具有可行性，如果公司担心核心业务和产品的安全问题，它可能仍然选择不离岸核心业务，这对于很多公司来说在考虑it部门时是一个重要的问题。
我们把离岸外包的服务工作技能水平当作外包决定的本身，把另外的科学技术、法律法规、社会政治压力和公司担忧等四个因素作为外生变量，组成我们的外包决定模型，参见图表1。为了全面反映外包决定的所有过程，图表1加进了外包对发包公司和接包公司的影响（也就是外包动因）。
三、模型检验与应用
（一）检验目标的选择
掌握的资料与数据的多少，决定了我们的模型可以分析的服务行业的工作的范围。同时，分析也不是涵盖得越广越好，有些目前发展的非重点行业，若是下大功夫去分析，花费大量的人力和物力不说，得出的结论对我们也没有什么意义。这里我们重点选取医疗保健行业。医疗保健行业是大家认为较不易被离岸外包的行业，不少学者把它列为外包最不会涉及的行业之首，这样的论断是否正确，如果不对，会影响我们的实际业务的开展。
（二）模型在医疗保健行业的工作检验
“你不能到海外去看医生、护士或者得到身体照料，”harper在他的文章中这样说，所以医疗保健行业是最不容易受离岸外包青睐的。但是，这个观点忽视了一个事实，有些医疗保健工作已经处于离岸外包运动的前沿，更准确地说，医疗保健工作被离岸外包的范围正在稳定扩大，现在已经涉及专业、半专业和非专业的医疗保健工作。通过运用我们的框架分析保健行业，我们能看到离岸外包在这个古老而又复杂的行业是如何进化的。
医疗保健行业的离岸外包源于上世纪九十年代早期的美国，随着计算机和通信技术的进步，刚开始外包的只是一些低技能、低工资的工作，如抄写服务、保险索赔、填表单等。这样的创新结束了长期以来对美国当地工人的需求，取而代之的是这些工作可以被如印度这样的国家去完成。转变的确在发生，甚至很多美国医生没有意识到他们是在利用离岸抄写服务。当技术在进步，客户与供应商的关系发展的更近，成本进一步下降，我们可能看到低技能医疗保健工作在未来几年里将受到更大的离岸外包的威胁。
伴随着二十世纪九十年代通信成本的下降，一些新技术的引进，第二波更加老练而又复杂的工作开始被离岸外包。在这个阶段，离岸开始影响的不仅仅是低技能的医疗保健工作，而且是需要高等教育和广泛训练的工作。举例来说，美国一些地方开发了“问护士”项目，通过这个项目会员可以随时给持证护士电话以寻求各种护理帮助和建议。当通信成本在下降，会员越来越多，很显然大量的发展中国家如印度和菲律宾会说英语的护士能够成为这个项目的员工。护理工作的被离岸外包的潜在可能性说明了一个重要转变：医疗护理工作也能被送往国外。
以上只是分析了第一个影响因素——科技，同样重要的是法律和公司关心的是利用和执行这些新技术所受的限制。举例说明，在美国，放射线医生必须得到工作所在州的许可和所在医院的委任书。美国放射医学学院已经开始讨论，采取什么措施才能阻止放射性工作的离岸。这个仅仅说明特殊利益群体的保护主义反映，还是会提升到法律高度来关注质量、安全、保密和工作安全？上文提到，法律环境是动态的，在未来的几年里，关于医疗服务的离岸的规则将被广泛争论，涉及到关心薪水的医生和医疗保险公司。
模型中，除了政府的限制以外，社会政治压力也是需要考虑的，我们通过美国医疗保险退还制度来看看它是如何影响离岸的。医疗保险不会偿付美国之外完成的手续，所以在这个政策之下，它不会偿还在国外实行的放射性服务。好多年以来，美国国外公民辩护小组游说以期改变这个规定，因为它限制为国外医疗服务支付的医疗保险。现在，保险公司和其他把离岸医疗服务看作降低医疗成本的一个方法的人都加入了他们。这些组织共同代表社会政治框架中支持离岸的积极因素，这些因素的作用与相反的组织刚好相互抵消，后者其中包括，美国美国放射医学学院，2004年它出版了自己的关于离岸放射性服务的限制准则。
模型最后提到了公司也可能出于保密、安全或质量等考虑，选择不离岸。一个有趣的例子会说明这些考虑是如何影响抄写服务行业的离岸决定。上文所述，这是一个最早被选择离岸的医疗行业，短短一段时间内，数以亿计美元的抄写服务被送到海外。但是，在2003年，一个巴基斯坦抄写员威胁要把患者的档案公开到网上，除非雇佣她的公司付清欠她的工资。这个档案来自于加州旧金山大学，但是其官员声称并不知道他们的文件被巴基斯坦转录了。保密的考虑，尤其是联合健康保险简单责任法案（hipaa）的要求，意味着虽然技术和通信的提高是离岸抄写工作经济上可行，如果对保密的担忧不减，医院和医生团体可以避开这个选
择。
四、结论
一直以来，在讨论离岸外包涉及的范围和影响时，人们习惯于把各个行业放在一起加以比较，
忽视了对行业中具体工作的考查。本文提出离岸服务外包决定模型，认为实用的分析应该从工作层面着手，具体分析科技进步、法律法规、社会政治力量和公司层面的担忧对公司做出外包决定时扮演的不同角色，并应用模型详细探讨了医疗保健行业工作的外包的情况。分析表明，一般的对某些行业是否容易被离岸外包的观点往往具有很强的片面性，掩盖了行业中具体中工作的特性。比如在大家都认为不适合外包的医疗保健行业，很多工作离岸外包却开展得红红火火。
这样的结论给我们带来很多启示。大家都知道，在开展对外贸易时，发现并利用本国的比较优势非常重要。当前我国承接离岸外包的业务正开展得如火如荼，国家对此投入很多，期望也很大。但是必须认清的事实是我们的相关业务毕竟刚刚起步，承接国际流行的外包（如it软件外包）面临的竞争压力很大，与印度这样的“外包老手”相比，我们还有很多不足。在这种情形下，利用我们自身的比较优势就更加重要，这就需要详细分析具体工作的离岸可能性，对比我们的优势，更好的参与到新一轮的外包竞争中。
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论文摘要:管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。
医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managed care)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。
一、 美国管理式医疗及其风险管理模式
管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(hmo)、优先服务提供者组织(ppo)和服务点计划(pos)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。
管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。
管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(hmo)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。
按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。
二、 我国现阶段医疗保险的现状
目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。
我国现阶段医疗保险主要存在以下问题。
关键词 商业保险 合作医疗 社会主义新农村
十六届五中全会提出，建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。而新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。在这一新的环境下，允许商业保险参与新型农村合作医疗，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，这也充分体现了保险的社会管理功能。
1 商业保险参与新型农村合作医疗的背景1.1 新型农村合作医疗的特点
与原来的农村合作医疗相比，新型合作医疗呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新型合作医疗明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新型合作医疗以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新型合作医疗加强了领导、管理和监督。
另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。
1.2 新型农村合作医疗的经办方式
在新型合作医疗试点过程中，形成了三种类型的经办方式。第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省管理成本，但由于是第三方付费，社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三种是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富，用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，卫生、财政部门进行监管的做法，探索形成了“管办分离”的模式。
1.3 商业保险参与新型农村合作医疗的原因
为实现“十一五”规划目标，“三农”问题被摆到了各级政府工作的优先位置。农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革，也将为中国农村保险市场提供广阔的发展空间。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民，充分发挥保险在国民经济中的作用。在这种背景下，商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。
地方政府选择保险公司参与新型合作医疗是基于现实的考虑。如果由政府部门直接运作新型合作医疗，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，带来很大管理成本和财政压力。政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。因此，利用保险公司的专业管理人才和技术，为合作医疗服务，不失为明智的选择。
而商业保险参与新型合作医疗是保险公司为发展农村保险跨出的第一步。参与新型合作医疗体现了保险公司开发农村保险市场、加快自身发展的内在需求。它们可以通过参与新型合作医疗，以带动其他商业保险业务，在未来农村保险市场的发展中占据制高点。另外，商业保险公司也看到，通过参与新型合作医疗，能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。
商业保险参与新型合作医疗，是地方政府与保险公司双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势。
2 商业保险参与新型农村合作医疗的方式 两年多来，商业保险主要以三种方式参与新型农村合作医疗。
第一种是基金管理方式。政府委托保险公司，由后者收取适当的管理费用，提供经办服务。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新型合作医疗的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。
第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新型合作医疗的基金透支风险由保险公司承担。
第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。保险公司管理新型合作医疗基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新型合作医疗基金的透支风险。
目前，在商业保险参与新型合作医疗的68个县(市、区)中，采用基金管理方式的有36个，采用保险合同方式的有22个，采用混合方式的有10个。
在第二种方式中，当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入，由保险公司自负盈亏时，有两种可能性。如果有较多结余，会引起政府和农民的不满；而相反，如果让保险公司长期亏本经营，也会影响其继续参与的积极性。这种方式很大程度上忽略了政府的主导作用因而采用的比重不大。第一种方式是保险公司参与新型合作医疗采用委托合同方式，它与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏风险，只提供具体服务。这种方式体现了新型合作医疗作为农村基本医疗保障制度，由政府主办的特点，值得大力倡导。
医疗卫生行业是人类社会经济活动中的一个特殊行业。当今世界，无论在何种制度的国家，医疗卫生行业都带有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，医疗卫生事业总是和国家政府的职责密切联系在一起的。政府应当占主要的领导性的地位，应当位于医疗保险方、被保险方、医疗供方三者之上。所以，商业保险无论采用何种方式介入农村合作医疗建设，都应始终遵循政府为主导的原则。
医疗保险能够起到帮助人们抵御疾病风险、保护人类健康的作用，它是通过在医疗保险机构、被保险人群、医疗服务供给机构及政府之间一系列复杂的相互作用过程来实现的。在商业保险参与新型农村合作医疗的实践中，通常意义上的医疗保险机构的职责已被政府和商业保险公司分担。政府负责筹集资金，承担基金透支的风险，对医疗单位进行管理及制定有关法规政策。商业保险公司负责保险费率的厘定、理赔给付和为广大参保农民提供优质高效的服务。同时，投保人必须按时足额缴纳保险费，诚信索赔，而各医疗单位应当合理制定收费标准，提高医疗服务质量，杜绝“医患合谋”。只有各部门职责明确，各司其责，商业保险参与新型合作医疗制度才能获得可持续发展。
3 商业保险参与新型农村合作医疗的前景分析
3.1 优势
3.1.1 有利于利用商业保险公司已具有的医疗保险管理经验
多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。一些地区商业保险公司参与新型农村合作医疗，确实降低了政府管理成本，促进了政府公共管理职能的改革。 按照以往的方法，政府面向群众提供公共服务，就先要组建机构先养人。但形式不应该是唯一的，政府需要探索实现公共管理职能的新形式。这就是政府以委托经办或者购买服务的办法，要求中间机构、非政府的社会服务机构承担政府所需要的服务。如果实现了管办分离，将政府从直接经办、直接管理的角色中解脱出来，把主要精力放在政策制定和监督上，这就使政府能够腾出更多的时间发现问题和解决问题，提高了政府工作的效率，也减少了因政府部门追求部门利益而损害参合农民的现象。
3.2 应注意的问题
3.2.1 商业保险公司的逐利本性可能使新型农村合作医疗偏离原有方向
商业保险公司作为盈利性实体，总是将利润放在第一位的。尽管商业保险公司为达到推广宣传的目的会否认这一点，但如果总是亏损，商业保险公司就会失去参与的积极性。以上面提到的保险合同参与方式为例，如果商业保险公司过高估价所需医疗保险金，变相提高保险费，但理赔额较低，农民交纳了大量保费却得不到合理保障。这样不仅新型合作医疗失去了意义，还会影响政府和社会保障制度在农民心中的形象，危及社会稳定。
因此，将商业保险融合到农村合作医疗中必须防止可能侵害农民群体利益的行为和趋势。在允许商业保险公司参与的尺度上要把握好，逐步推进，密切关注新型合作医疗试点的商业保险参与效果，及时制定相应的对策。
3.2.2 在农村尚不具备商业保险所需要的保险环境
商业保险所需要的健康保险配套的市场环境与中国农村的现实相差甚远。我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白，保险公司缺乏大量基础数据，这给保险精算带来从未有过的难度，无法厘定科学的保险费率。
农村医疗服务基础设施条件差，医疗资源严重不足，乡(镇)卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，加之新农合筹资水平低，筹资成本高，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。
目前，商业保险公司对于新型农村合作医疗建设的介入程度还不深，在经营实践中也确实面临一些实际困难和问题。如何认识和理解新型农村合作医疗的主管机构与保险公司的关系，商业保险参与农村合作医疗的规模、效益和可持续发展，这些都是有待进一步研究的问题。
参考文献
1 李扬，陈文辉.中国农村人身保险市场研究[M].北京：经济管理出版社，2005
