时间：2022-06-09 18:39:34
关键词：青少年；心肺复苏；科普教育；情景模拟教学
2020年中国红十字会总会、教育部联合印发的《关于进一步加强和改进新时代学校红十字工作的通知》中指出，把健康教育作为素质教育的重要内容，针对青少年生理、心理特点，积极开展应急救护培训，把学生健康知识、急救知识，特别是将心肺复苏纳入教育内容中。可见，对青少年进行心肺复苏知识的科学普及是必不可少的。开展心肺复苏科普教育意义重大，校园急救知识培训势在必行[1]。青少年作为一个特殊群体，对于科学、科普知识有较高的求知欲，加上学习能力较强，学习急救知识后可以向家庭、社会等辐射。因此，学校教育是普及急救知识和提高居民健康素养最佳、最有效的途径[2]。传统的教学模式无法调动学生的兴趣及积极性，以至于教学效果不佳[3]。本研究将情景模拟教学法应用于青少年心肺复苏科普教育中，取得一定的效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1对象于2020年8月27日，选取上海市市西中学一年级6个班级共272名学生为研究对象，按班级分为观察组3个班级（n=134）和对照组3个班级（n=138）。观察组中男61名、女73名，对照组中男68名、女70名。观察组中，60名（44.78%）学生对心肺复苏急救知识有所了解但似懂非懂、74名（55.22%）学生完全不懂；对照组中，63名（45.65%）学生对心肺复苏急救知识有所了解但似懂非懂、75名（54.35%）学生完全不懂，两组学生的心肺复苏知识比较无统计学意义（P>0.05）。1.2方法1.2.1干预方法由取得美国心脏协会基础生命支持指导证书的医师5名及护士5名担任培训师资。培训内容为《2019美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》[4]中的心肺复苏理论及操作知识：心脏骤停的定义、临床表现、原因；早期进行心肺复苏对挽救生命的重要性；正确规范的心肺复苏操作步骤（现场评估、意识判断、呼救、摆放、胸外心脏按压、开放气道、口对口人工呼吸等步骤）；如何正确识别患者出现心脏骤停（意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止）；胸外心脏按压的正确位置、按压的深度、频率、手势；开放气道的正确手法及口对口人工呼吸的注意事项。两组培训均包括理论讲解、动操作示范及分组练习3个阶段。1名授课老师先以PPT的形式讲授心肺复苏的相关理论知识及操作要点，并放映心肺复苏的教学视频；然后利用高级全自动心肺复苏模拟人（医士康MR-CPR490）进行心肺复苏操作演示，1名老师讲解具体步骤，另1名老师向学生示范心肺复苏的规范动作。对照组采用分组练习方法：将学生分为3大组（对应3个模拟人），2人自由搭配组成1小组，轮流进行练习，每小组练习时间为5min左右，所有人均参与练习，总练习时间为2.5h；学生练习过程中，老师在旁进行指导、强调操作要点、纠正错误，鼓励学生提问并给予解答。观察组的分组练习采用情景模拟的方法进行，具体如下。1.2.1.1情景模拟剧本准备培训师资团队根据临床真实病例编写患者突发心脏骤停的情景模拟剧本，内容为急诊大厅1例中年患者来院就诊，在就诊过程中该患者突然失去意识倒地不醒，学生们立即启动急救措施，实施心肺复苏的紧急医疗程序救治患者。1.2.1.2实施情景模拟培训选择3间教室作为情景模拟的场所，将观察组学生随机分为3大组，分别在3间教室内进行情景模拟练习，每个教室安排2名授课老师。将教室内的座椅放置在教室的后面，留出空旷的区域，只留1张桌子和2把椅子，将模拟人安置在桌子前面的椅子上模拟患者，老师向学生们说明现在的场所为急诊大厅，每个教室放置1个模拟人，3组同时进行。学生2人自由搭配组成1小组，每组演练时间为5min左右，总练习时间为2.5h。情景模拟练习具体过程：2组学生中1人扮演医师、1人扮演护士，就诊患者突发意识丧失倒地，护士立即将患者置于平卧位，医师进行评估确定患者是否心脏骤停，后立即启动心肺复苏，1人实施胸外按压、1人实施人工呼吸，交替进行，对模拟人进行5min的基础生命支持，后再次评估患者抢救是否成功。演练结束后学生对存在的问题进行反馈、回顾、分析和讨论，授课老师给予指导和解答。1.2.2效果评价①理论知识：采用问卷调查的方法进行评价，根据授课内容确定心肺复苏相关试题10题，包括判断意识、按压频率、按压深度、按压部位、心肺复苏顺序等，每题回答正确计10分、回答错误不计分，总分100分。②技能操作：培训结束后，将观察组及对照组的学生进行编号，根据编号随机抽取两组各10名学生进行操作考核，根据2019年最新版心肺复苏操作评分标准进行评分，总分为100分，80分为合格。③学习体验：调查学生在学习心肺复苏后，主动对身边需要急救的患者实施心肺复苏的意愿，分为3个选项，由学生根据自身情况选择符合的选项。④满意度：满意度评价内容包括对心肺复苏培训的教学内容、教学方法和教学效果的满意度，采用Likert5级评分法，分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意，满意率（％）＝[（非常满意人数＋满意人数）/总人数]×100％。将理论知识、学习体验、满意度整合成一个问卷，于培训结束后以纸质版形式现场发给学生进行填写。问卷填写后当场回收，共发放调查问卷272份，回收272份，均为有效问卷，有效问卷回收率为100%。1.2.3统计学方法将所有研究数据输入Excel，并采用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述，组间比较计量资料符合正态分布的采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生心肺复苏理论知识、操作技能得分比较观察组134名学生的理论知识得分为（91.72±4.88）分，对照组138名学生的理论知识得分为（83.36±10.93）分，两组学生理论知识得分比较差异有统计学意义（t=7.981，P<0.05）。观察组10名学生的技能操作均合格，得分为（86.80±2.90）分，对照组10名学生中有3名学生技能操作考核不合格，得分为（80.27±3.47）分，两组学生技能操作得分比较，差异具有统计学意义（t=4.654，P<0.05）。2.2两组学生对身边需要急救的患者主动实施心肺复苏意愿的比较当他人需要紧急救援时，观察组79.85%的学生表示自己学过心肺复苏，愿意帮助他人；而对照组65.22%的学生表示愿意帮助他人，10.87%的对照组学生表示会假装不知道或不愿意帮助他人，两组学生施救意愿比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。2.3两组学生对心肺复苏科普教学内容、教学方法、教学效果的满意度两组学生对本次科普教育的教学内容满意度比较差异无统计学意义（P>0.05），认为教学内容比较前沿，授课老师上课幽默风趣；但观察组学生对教学方法及教学效果的满意率均高于对照组（P<0.05），见表2。
3讨论
3.1采用情景模拟的心肺复苏科普教育有助于提高青少年心肺复苏的知识和技能青少年在学校内学业重、功课多，常忙于学习，对急救知识的接触较少。在培训前的调查中发现，两组学生中45%的学生对心肺复苏知识有所了解但似懂非懂，55%的学生是完全不懂的，可见青少年对于心肺复苏的知晓率较低。但青少年学习心肺复苏是必要的，因此需要有专门的医务人员对其进行培训，使其掌握该急救技能。经过心肺复苏科普教育后，观察组和对照组学生心肺复苏的理论知识及操作技能均有所提高，知晓了心肺复苏的目的、重要性、具体操作步骤和操作过程中的关键点。培训后通过理论及操作考核验证学习的效果，观察组学生的理论知识、操作技能成绩均高于对照组（P<0.05），说明采用情景模拟的心肺复苏科普教育有助于巩固学生的心肺复苏理论知识，并增强其实践能力。但由于时间有限，不能做到人人参加心肺复苏操作考核，可能导致结果可信度低，有待于今后进一步深入探讨。3.2采用情景模拟的心肺复苏科普教育有助于梳理青少年实施心肺复苏施救的意愿由表1可见，当他人需要心肺复苏救援时，观察组79.85%的学生表示自己愿意帮助他人，而对照组仅有65.22%的学生表示自己愿意帮助他人，两组学生心肺复苏的施救意愿比较有差异有统计学意义（P<0.05）。通过情景模拟的心肺复苏科普教育，使学生在学习过程中始终保持学习兴趣，能够更好地掌握心肺复苏的技术，且有助于增加学生的自信心，在他人需要帮助时愿意主动提供帮助。赵丽等[5]的研究也指出，情景模拟教学法可以增强学习者的自信心和与他人合作的能力。但如需要真正施救时，可能还需要进一步加强培训以取得相应的心肺复苏施救资质等。3.3采用情景模拟的心肺复苏科普教育受青少年欢迎传统的灌输式教学不利于激发学生的学习兴趣，学生在课堂中容易出现注意力分散，而培训不充分会造成培训质量下降，对急救技能的实际应用能力差[6]。从表2中可见，对照组学生对教学方法的满意率仅为84.62%，传统的教学方式不能提高其学习的积极性，学生感受不到急救的急迫性，从理论考核结果中可以发现在授课过程中有一小部分学生没有认真听讲。王涛艳等[7]认为通过案例教学结合微课的形式，并结合模拟演练，更能使学生正确熟练地掌握心肺复苏术，并且能在今后的临床工作中娴熟运用。通过情景模拟教学的方式让每一位学生都参与，以沉浸式教育加深印象、增强记忆。观察组学生表示情景模拟教学法使教学更加生动，使其对学习心肺复苏知识更感兴趣，能够让其参与医疗急救中，让学习更加有热情。使用情景模拟教学法可以促进学生对知识点的理解和掌握，延长学习记忆的时间[8]，且更加受青少年欢迎。但对照组使用的是大班化教学，观察组使用小班化教学，可能会影响研究结论，有待于今后研究进一步探讨。
4小结
[关键词] 本科生；心肺复苏；教学改革
[中图分类号] R642.0 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）34-0138-02
The practice and approach of cardiopulmonary resuscitation teaching for undergraduate
YANG Jianping
Department of Anesthesiology，the Yongchuan Hospital Affiliated Chongqing Medical University，Chongqing 402160，China
[Abstract] The complication and publication of Cardiopulmonary Resuscitation（CPR）course in Surgery is a lagging indicator，since the CPR guidelines constituted by American Heart Association （AHA） and International Liaison Committee on Resuscitation（ILCOR） is adopted every five years. To solve this problem，our hospital make series of reform and innovation for the CPR teaching，confirming the teaching content for CPR and setting up the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Training Center in the hospital. All the teachers have the instructor qualification for the AHA basic life support（BLS）and advanced cardiac life support （ALS）.The teaching contents include major amendments of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC and the teaching classrooms are moved to the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Training Center in the hospital.
[Key words] Undergraduate； Cardiopulmonary resuscitation； Teaching reform
心肺复苏课程一直是临床医学专业五年制本科生学习的一项重要课程。心肺复苏术也是作为医务人员特别是急救医学、事件医学必须掌握的基本技能之一[1]。十年来，作为普通高等教育“十五”和“十一五”部级规划教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用的、2003年出版的《外科学》（第6版）以及2008年出版的《外科学》（第7版[2]）中，心肺复苏课程内容都完全采纳美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和国际复苏联合会（International Liaison Committee on Resuscitation， ILCOR）共同制定的有关心肺复苏指南。由于其指南首次于2000年《循环》杂志，以后按照循证医学进展每五年修订一次，难免使外科学教材中心肺复苏课程内容的编写出版始终滞后，这就给心肺复苏课程教学带来诸多问题。此外，传统的教学方式及手段枯燥无味，不利于提高学生的学习热情[3]。为了适应这些变化和解决问题，我院在心肺复苏课程教学中进行了一系列改革和创新。
1 明确心肺复苏教学内容
2003年出版的《外科学》（第6版）心肺复苏课程内容采纳了《2000美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》。《2005美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》（以下简称《2005指南》）于2005年以后，新的教科书还未面世。因此，2006年后面临的问题是：仍然按照《外科学》（第6版）中心肺复苏课程内容进行教学，还是在其基础上结合已经的《2005指南》进行教学？这在当时并未引起足够重视。2008年出版《外科学》（第7版）以后，由于它采纳了《2005指南》，这个问题自然得到暂时的解决。但是，2010年以后出现了类似的问题。我们认为只要有关新的指南问世于新的教科书之前，就应该在讲授原教科书内容的基础上补充讲授新的指南内容。理由如下：从根源上分析，教科书心肺复苏课程内容既然已经按照AHA和ILCOR共同制定的有关指南来编写，就应当及时地接受其修订的指南；近年来的执业医师实践技能考试和理论考试中有关心肺复苏内容的标准答案也是以更新的指南为依据，如果在更新指南后仍只讲授旧的心肺复苏内容，势必对毕业后的医学生考试成绩造成不良影响，产生教学滞后问题。
2 建立培训中心加强师资力量
AHA是全球公认的制定国际心肺复苏和心血管急救指南、开展教育和技术培训的权威机构[2]。为了加强教学设施和设备的建设，彻底解决心肺脑复苏课程教学滞后问题，2009年我院在中国香港AHA心血管急救培训中心的直接指导下，成立了AHA授权国际培训机构——重庆医科大学附属永川医院AHA心血管急救培训中心。该中心配备了较为完善的教学设施和设备，并严格按照有关培训中心的标准运作，已培养AHA基础生命支持（basic life support，BLS）课程导师6名和高级生命支持（advanced life support，ALS）课程导师6名，培养了大批学员。计划未来两年将在现有课程导师人数的基础上增加培养一倍的课程导师，并培养该课程主任导师1名。由于学院外科教研室按照学院要求负责确定任课教师[4]，附属医院加强了各类专项技能培训班任课教师的培训[5]，因此，我们将AHA BLS和ALS课程导师与承担本科心肺脑复苏理论课和示教课的教师相结合，要求承担本科心肺脑复苏理论课的教师先取得BLS课程培训合格证书和ALS课程培训合格证书后，再取得BLS课程导师资质，直至取得ALS课程导师资质；要求承担本科心肺脑复苏示教课的教师先取得BLS课程培训合格证书，直至取得ALS课程培训合格证书。按照AHA规定，AHA BLS和ALS课程导师在每次AHA心肺复苏及心血管急救指南修订后，都要求及时接受其新修订指南的培训并且合格后，才能继续保有其导师资质。因此，承担本科心肺脑复苏理论课的教师，同时也是AHA BLS和ALS课程导师，在掌握其指南内容及时效方面完全能够与国际接轨。
3 教学内容方法及其场所改革
近年来，我校五年制临床医学专业教学大纲中关于心肺脑复苏教学的目的和要求是熟悉心肺复苏的三个阶段及其连续性；掌握初期复苏的方法；熟悉后期复苏的主要措施；了解脑复苏的原则及其艰巨性。其教学重点是初期复苏：复苏方法；后期复苏：药物治疗、电击除颤和胸内心脏按压；脑复苏的原则和主要措施。心肺脑复苏理论课为2学时。在教学中要不断发现问题，总结经验，进行教学改革，让学生能够更好地掌握心肺复苏术[6]。
3.1 原教学内容方法及其场所
以2010年承担的心肺脑复苏课程的教学任务为例，教学2007级生殖医学和妇幼保健专业本科生118名，法医学专业本科生36名。由于当时《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》（以下简称《2010指南》）还未，所以讲授的心肺脑复苏理论课内容为《外科学》（第7版）心肺脑复苏内容。在上完理论课后，随即在理论课教室进行示教课，采用情景教学法并应用模拟人作心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）训练。学生参考资料：《医疗服务提供者基础生命支持》[M]；《健康从业人员高级心血管生命支持》[M]；《2005指南》[M]（AHA）。
3.2 新教学内容方法及其场所
以2011年承担的心肺脑复苏课程的教学任务为例，教学2008级临床医学（全科医学方向）本科生132名，临床医学专升本学生86名。由于当时《2010指南》已经，所以讲授的心肺脑复苏理论课内容为《外科学》（第7版）心肺脑复苏内容，并在此基础上，在PPT中将《2010指南》有关CPR主要修订内容对照列出，见表1。课后让学生复制其PPT。有研究显示，减少授课时间、延长操作模拟训练时间能明显提高学员应急能力，降低遗忘率，延长记忆保持时间[7，8]；多种媒介刺激能帮助学生尽快建立形象概念[9]。据此，我们为学生提供了学习条件较为完善的示教课。上完理论课后，接着在医院AHA心血管急救培训中心上示教课。该中心教室宽大明亮，教学设施设备齐全，墙上有生命支持历史、CPR任务和步骤、CPR规范的操作要领、常见CPR操作错误等各种彩色挂图，桌上有麻醉咽喉镜、气管导管、口咽通气道、鼻咽通气道、呼吸面罩、简易呼吸器等各种气道设备，地毯上整整齐齐地摆放有多具CPR训练模拟人及自动体外除颤器（AEDs）。因此，学生进入教室后都感到很兴奋，极大地提高了学生的学习欲望，在现场CPR训练过程中采用项目教学法、情景教学法及理论实训一体化教学法等多种模式[10，11]，使每一个学生都得到了充分的现场CPR训练。课后学生对CPR训练反映良好。学生参考资料：《医疗服务提供者基础生命支持》[M]；《健康从业人员高级心血管生命支持》[M]；《2010指南》[M]（AHA）。
4 解决新环境下新问题
部分学生在医院AHA心血管急救培训中心上完示教课后，向任课教师提出要求参加AHA BLS课程培训，我们同意了学生的要求，主要基于以下考虑：其课程内容在麻醉教学大纲之内；其学习时间（半天）安排在周末；目前在美国、香港等发达国家和地区，医务人员和医学生普遍接受AHA BLS课程培训[2]。因此应当鼓励本科生在学完心肺脑复苏课程后参加AHA BLS课程培训。学生与医务人员一道作为学员在参加某期AHA BLS课程培训后，顺利取得了BLS课程培训合格证书。在取得BLS课程培训合格证书的学生中，有个别学生还主动要求参加AHA ALS课程培训，考虑到其课程部分内容超出麻醉教学大纲，并且涉及培训时间（1天半）和学费问题，故未能得到任课教师的同意，是否准许取得了BLS课程培训合格证书的本科生志愿参加AHA ALS课程培训，这个问题有待进一步研究。
综上所述，经过以上心肺复苏课程教学改革与创新，能够适应有关心肺复苏指南每五年修订一次的变化，有助于本科生掌握心肺复苏术。
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[中图分类号] R472.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）12（a）-0126-03
心搏骤停（猝死）严重威胁人类生命与健康。全球每年每10万人中有36～128人发生心搏骤停[1-2]；我国心搏骤停发生率为41.8/10万，每年导致约544 000人死亡[3]。心肺复苏作为抢救心搏骤停的最重要手段，其施行的时间与质量是关系心搏骤停者能否恢复自主循环的重要因素。心搏骤停事件有1/3发生在医院内[4]，护士经常是院内心搏骤停危急情况的首先目击者，因此，护士对心肺复苏理论及实践操作知识的掌握程度以及面对心搏骤停时的急救反应速度极大影响该类患者心肺复苏的成功率。然而，有研究表明，相当数量未经过正规心肺复苏技术培训的护士不能掌握正确的心肺复苏方法；即便经历过正规心肺复苏培训的护士，也往往随着培训时间的推移而遗忘业已掌握的复苏技能，加之美国心脏协会推出的心肺复苏指南每5年有一次重要更新，故心肺复苏技能的培训是一个长期而反复的过程。然而，复苏培训如果过于频繁，不但大大增加了人力与经济成本，而且可能影响到正常的医疗工作秩序，因此本研究拟依据美国心脏协会2010心肺复苏指南的最新标准，对本院护士进行心肺复苏技能中基础生命支持部分（CPR-BLS）的培训及考核，对培训的最佳周期进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在急诊科、心内科、呼吸内科、消化内科、骨科、普外科、脑外科、心胸外科共8个科室中随即抽取80名护士纳入研究范围，每个科室10名，既往均未接受过依据2010年美国心脏协会心肺复苏指南进行的正规培训。其中，男性3名，女性77名。年龄：19～41岁（中位年龄29岁）。学历：中专18名，大专37名，本科及以上25名。工作5年以内低年资护士32名，工作等于或超过5年的高年资护士48名。
1.2 方法
2011年3月～2012年2月期间，根据美国心脏协会2010复苏指南标准对受试者进行理论与技能培训，培训采用先集中授课，然后分组示教与练习的传统教学方式。在培训前、培训后即刻、培训后3个月、培训后6个月及培训后12个月对受试者进行相关理论考试与技能操作考核，考核内容与评分标准参照2010复苏指南制定，考核小组由固定的高年资护师组成，总分各为100分。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多个样本均数间的比较采用单因素方差分析，每组随时间变化资料均数的比较采用重复测量资料的方差分析。以P <0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
在心肺复苏培训前理论与操作测试成绩最低，培训后即刻成绩迅速升高，此后随时间推移成绩逐渐下降，至培训后6个月时操作成绩显著低于培训后即刻，与培训前比较差异无统计学意义，而理论成绩虽有降低趋势，但与培训后即刻比较，差异无统计学意义，且仍然高于培训前水平。至培训后12个月时，理论及操作成绩均进一步下降，显著低于培训后即刻，与培训前成绩比较，差异无统计学意义。见表1。
将考试成绩分科室比较后发现，急诊科护士在培训前、培训后6个月的理论与操作成绩显著高于其他科室，培训后6个月的成绩与培训后即刻相比无明显下降，而至培训后12个月时尽管其理论与操作成绩仍较其他科室为高，但显著低于培训后即刻水平，操作成绩与培训前比较，差异无统计学意义。见表2。
在培训前，本科及以上学历者理论成绩与操作成绩均高于本科以下学历者，而在培训后各个阶段，不同学历层次的护士之间理论与操作成绩相比无统计学差异，低年资与高年资护士之间理论与操作成绩比较，差异也无统计学意义。见表3。
3 讨论
对心搏骤停患者及时施行有效的心肺复苏是挽救其生命的重要手段。鉴于心搏停止4～6 min脑组织即出现不可逆缺血缺氧性损伤，早期开始复苏并采用正确的复苏方法是提高复苏成功率、减轻脑缺血损伤的关键。在医院内，护士通常是最密切接触患者、首先观察到患者病情变化的一线工作人员，因此，在发生院内心搏骤停时，护士的迅速反应及采取有效复苏至关重要。护士必须掌握心肺复苏的理论知识与操作技能。然而有研究表明，护士对心肺复苏知识的知晓率及掌握率较低，即便经过培训掌握了复苏技能，其技能的保持也并非易事。Nagashima K等[5]的研究发现，未进行复苏培训护士的复苏实践技能得分只有17%。本文研究亦发现尽管在中专、大专、本科等不同学历教育阶段，受试者均不同程度参加过心肺复苏相关教学课程，但在本次培训前其理论知识与操作技能得分均较低。究其原因，一是心肺复苏理论与技术在日常护理工作中并非经常使用，随着时间的推移将已学习的知识点忘却；二是相关知识未能及时更新，对2010年10月最新的2010版复苏指南不了解，有些受试者的复苏相关知识仍局限于2005版甚至2000版指南，例如相关胸外心脏按压深度、按压频率以及按压/通气比率，一些受试者仍按照旧版指南答题与操作。因此，有必要在新指南之际，对全体护士进行心肺复苏理论与操作的培训。
本文研究表明除急诊科外，其余科室护士在培训后6个月时的心肺复苏理论与操作测试得分均显著低于培训后即刻，尽管理论成绩但仍显著高于培训前，但操作成绩已降至培训前水平；在培训后12个月的测试成绩则进一步下降，与培训前相比无明显差异。这表明在培训后随时间的推移，相关知识有不同程度的遗忘，且操作技能的保持相对理论能力的保持更为困难。这与国外的一些研究结果相一致。国外已有很多研究表明CPR技能的保持能力较弱，而CPR操作技能的保持更弱于理论知识的保持[6-7]。德国心理学家艾宾浩斯的研究发现，遗忘在学习之后立即开始，而且遗忘的进程并不是均匀的，最初遗忘速度很快，以后逐渐缓慢。反复强化是加强记忆的关键[8]。因此，笔者认为在培训后3～6个月之间，有必要对培训者进行至少一次加强培训，以巩固培训者对复苏知识的掌握。
复苏强化培训时针对不同的科室应有所区别。本研究中，急诊科护士的心肺复苏理论知识与技能操作测试成绩在培训后6个月及12个月均显著高于其他科室，在培训后12个月的技能操作测试成绩才明显下降至培训前水平。分析其原因，可能是由于急诊科比其他科室的护士更常接触到心搏骤停患者，心肺复苏知识 与技能在临床实践中反复得以强化。故针对急诊科的复苏培训周期可适当延长至首次培训后6～12个月。
本研究中，不同学历层次的护士在培训前的理论测试与实践操作成绩差异有统计学意义，学历在本科及其以上者成绩显著高于学历为中专及大专者，其原因可能与前者在大学期间接受过更加系统的复苏教学课程有关。而在培训后各时间点，不同学历层次的护士理论与操作测试成绩均无明显差异，进一步证明新指南简化后的复苏流程具有更佳的可操作性，更易于向更广泛的人群推广。
2010心肺复苏指南重申了CPR-BLS时高质量复苏及定期再培训的重要性。本文研究结果显示，初次培训后3～6个月是再培训的较佳时间，对急诊科护士而言，该时间可适当延长至初次培训后6～12个月。临床护士通过培训-再培训获得并保持CPR-BLS技能是提高院内心搏骤停抢救成功率的重要因素。
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心脏骤停是一类直接威胁人们生命健康的急症，约80%发生于医院外的家庭环境中，家庭成员往往是第一目击者。心肺复苏是恢复心脏规律舒缩和泵血功能的主要抢救方法，在黄金抢救时限内及时进行心肺复苏，直接关系到患者的生命。故而，向家庭成员普及心肺复苏是提高心肺复苏成功率的一项重要保证。
英美等国因其民众心肺复苏普及率高，心脏骤停患者的生存率可达28.7%；而我国民众一味依赖医院或院前急救组织（如120等）被动等待，导致骤停患者的生存率不到1%。基于我国现状，靠专门机构普及心肺复苏不适于现今国情；调动社会各方因素深入发掘普及潜力显得尤为重要。这其中，医务工作者理应率先其范，利用闲置的心肺复苏普及专业资源，完善心肺复苏普及的制度建设，并且传授心肺复苏普及的可行方法。
医务者传授家庭成员心肺复苏不到1%
我国民众普遍缺乏心肺复苏技能，导致心脏骤停抢救成功率极低成为不争的事实。目前，中国有194万名执业医师和执业助理医师，135万名注册护士。医务者人数已超过世界平均水平，如果每一位医务工作者能从家庭入手，于日常生活中向家庭成员传授心肺复苏基本技能，对提高我国心肺复苏普及率具有着重要影响。以每名医务工作者教授5-10人计算，即可有3290万人掌握心肺复苏技术。这个数字将使我国的心肺复苏普及率增加0.25%，无疑将有助于提高心脏骤停患者抢救成功率。应该看到在心肺复苏普及方面，发达国家多以法律的形式进行贯彻实施，比如美国法律规定18岁以上公民都要掌握心肺复苏，其成人心肺复苏普及率在80%以上；而在中国某市4160名居民中，其心肺复苏知识与技能的培训普及率甚至低于0.82%。
在对上万医务者进行了其向家庭成员传授心肺复苏技能的调查后，针对医务者传授家庭成员心肺复苏
医务者是心肺复苏普及的工作者
心肺复苏普及一方面要求每位医务者要有主动进行心肺复苏普及的意识，另一方面也需要卫生急救体系制定相关制度引导医务者的行动。
目前我国急救界同仁为促进心肺复苏普及，降低心脏骤停致死率已提出有益倡议，包括建立家庭自助急救体系，起草类似"Good Samaritan Statutes”的法律，注重提高偏远农村地区心肺复苏的普及工作等。针对高危人群、特殊人群（警察、消防员、司机等）以及高校学生的心肺复苏普及活动日渐增多。
我国心源性猝死发生率为41.84/10万，以13亿人口推算，每年高达54.4万人，居全球之首；而我国心脏骤停患者的复苏成功率却低于1%，归结这一令人堪忧的比例，与我国心肺复苏普及率低不无相关。有调查研究显示，心脏骤停发生4分钟内给予心肺复苏，并于8分钟内给予高级生命支持，心脏骤停患者生存率可达到43%。国外有30%的心脏骤停患者接受第一目击者提供的院前心肺复苏，而我国对心脏骤停患者行院前心肺复苏的比例为4.48%。当亲人或朋友发生心脏骤停时，79.0%的居民愿意对其实施心肺复苏进行抢救，而当陌生人发生心脏骤停时，仅有29.9%的居民愿意实施心肺复苏。由此可见，以家庭或以亲情为纽带，进行心肺复苏普及，不仅有利于进一步提高心肺复苏的普及率，而且将极大地提高院前心肺复苏的实施率，切实增加心脏骤停患者的抢救成功率。通过医务者传授亲友心肺复苏这种以点带面乃至“滚雪球”的方式，即以突破我国心肺复苏普及率低的瓶颈，摸索出一条符合中国国情的心肺复苏普及之路，必将有力地促进我国心肺复苏的推广与普及。
传授心肺复苏普及的可行方法
毋庸置疑，我国心肺复苏的普及虽取得了长足进步，但与英、美等发达国家相比尚有一定差距，由于专业急救半径过长，使大部分患者因得不到早期救治而死亡；探求全新的家庭自助急救体系，是当今急诊人面临的又一重大课题。医务者应教会人们掌握一些简易的急救方法，从而最大限度地挽救濒危的生命。
1.建立家庭自助急救基本体系
家庭自助急救是指家庭成员通过专业培训掌握基本急救技能，于第一现场第一时间内实施以心肺复苏为主要内容的初级救治，为后期进一步高级生命支持奠定基础。家庭自助急救在院前急救医学中占有重要地位，能够在最短的时间内对心源性猝死患者给予最初级的救治，为专业人员进一步实施救治赢得了黄金时间，可谓是挽救患者生命的关键之所在。
明确家庭是院前急救最基础单元：
家庭作为一个社会中最基本的组成单元，心脏骤停大多发生于家中，家中成员间紧密关系便于现场施救，故家庭是展开急救挽救生命最前沿的场所
规范家庭自助急救的基本程序：
学会心脏骤停判断实施现场心肺复苏寻求专业救援
组织家庭成员最初级的急救培训：
要充分利用社区医院等医疗资源，不定期开展以心肺复苏为主要内容的培训，家庭自助急救有别于专业急救，要求简单易学、可操作性强
颁发家庭自助急救最权威的证书：
由医疗卫生机构或专业急救组织给予培训合格者颁发证书，证明其具有初级心肺复苏资格，这是将家庭自助急救健康有序开展的有力保证
2.掌握家庭自助急救的基本方法
摘 要:目的:研究以问题为中心教学法(PBL)在急诊教学心肺复苏中的应用效果。方法:采取随机抽样法将学生分成两组。对照组20名学生在教学中采用传统方法教学,观察组21名学生在教学中采用以PBL教学法进行教学,两组教学内容为心肺复苏。比较两组学生理论考试、技能考试成绩,调查两组学生对PBL教学法的认可程度。结果:观察组心肺复苏理论考试成绩88.2±9.5分,技能考试成绩87.2±9.2分。对照组心肺复苏理论考试成绩73.3±8.1分,技能考试成绩71.4±8.5分,与观察组比较有显著差异(P
关键词:PBL 急诊 心肺复苏 应用
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.261
以问题为中心教学法(PBL)是近年来国际上受到广泛重视的一种教学模式,该课程模式是“以教师为引导,以学生为中心”,“以提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”五段式教学过程,它强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中,通过让学习者合作解决真实问题,来学习隐藏于问题背后的科学知识,形成解决问题的技能,培养自主学习的能力,PBL教学法在西方国家得到了广泛应用,并取得了较好效果[1]。
我院在急诊教学中实施了PBL教学法,取得了较好效果。现将实施方法介绍如下。
资料与方法
2008年1～12月在我科实习的五年制学生41例,均已完成医学基础课程学习,随机方法分为对照组20例,观察组21例,两组学生年龄、基础文化、教材、授课内容均无差异,并均由本科中级以上教师带教。
研究方法:两组学生由同一教师授课,教学内容为心肺复苏,教学时数为4学时。对照组由教师按传统方法“以教师为中心”的教学模式,心肺复苏技能操作以综合模拟人进行培训;观察组采用“以教师为引导,以学生为中心”的PBL教学模式,心肺复苏技能操作以综合模拟人进行培训。具体做法如下:把21名学生分成4组,教师根据教学内容创建心肺复苏病例,根据此病例信息进行讨论,提出最可能出现的情况,即提出假设。归纳几个集中的问题,每个学生选择1个或几个问题去查找资料,进行自学,几天以后,集中讨论,每个学生报告自己准备的内容,再进行讨论,当学生遇到比较疑难的问题时,教师进行必要的引导,与学生进行互助式课程学习,最后由教师进行总结。两组使用同一试卷进行理论考试,用综合模拟人心肺复苏技能考试,电脑评分。考试结束后,对观察组学生发放问卷调查,统计学生对PBL教学法的评价。发放问卷21份,回收21份,回收率100%。
统计学处理:统计软件运用SPSS10.0,统计方法采用t检验。
关键词：护理 模拟人 临床护理 培训考核
随着医疗体制的改革患者安全意识和法律意识的提高，以及三级甲等医院的要求，我院护理部对护理操作技能的要求越来越高，护理人员的压力和风险越来越大。这就要求护理人员不但要有耐心、责任心，还要规范操作流程、严格遵守无菌操作原则。年轻护理人员在患者身上操练的机会越来越少，技能培训练习成为临床技能培训考试中心面临的一大难题，为寻求提高临床技能操作水平的方法，模拟人辅助训练技术应运而生。我院2007年购置了国内高级的护理模拟人，去年又购进一批先进的多功能护理模拟人，逐步将其应用于临床教学培训练习与考核，可以模拟多种不同的临床场景。现将我院临床技能培训考试中心护理模拟人应用于临床实践技能培训练习与考核的影响与价值探讨如下。
一、培训考核对象和方法
1.培训考核对象
内蒙古医科大学附属医院45岁以下在职护理人员，护理部要求保证每人每年必须参加一次心肺复苏和50项临床基本技能操作的培训考核，护理人员以科室为单位每月按比例随机抽取人数，2009年3月～2012年3月共抽考1758人次，实际考核1635人次，（90分为及格线）请假、缺考123人。
2.培训考核方法
（1）培训载体。我院临床技能培训考试中心为护理人员提供形象逼真的培训练习考核场景，以护理模拟人作为载体对护理人员进行临床基本技能操作培训练习考核，可以直观显示实施心肺复苏救治后的反应和效果。
（2）培训方式。以最新版《心肺复苏指南》为指导，分为理论讲授和技能操作两部分。
培训时老师首先进行简短的理论知识讲解。主要内容包括基础生命支持、高级生命支持、院内外常见的意外事故处理以及心肺复苏后治疗与维持，重点结合心肺复苏流程图讲述基本的操作步骤及要领。
然后应用护理模拟人讲解基本技能流程演练的操作技巧。培训人员先在护理模拟人上反复进行技能操作训练，包括人工呼吸、胸外按压。整个模拟训练中老师指导并纠正错误的姿势和手法，引导完成整个技能操作规程。操作完毕可通过回放录像进行点评，对操作错误环节有针对性地进行纠正。
3.考核方式与教学评估
培训前设计好技能操作考核评分标准和问卷调查表。
技能操作考核包括两部分：一部分是基本技能操作考核，重点考察护理人员是否熟练掌握操作要领，能否在有效的时间内合理使用相关仪器；考察护理人员能否对病情作出正确的判断，急救措施是否准确有效，另一部分是并发症的判断和相应的措施。在最新版心肺复苏技术操作考核表的基础上我院根据实际情况略有改动细化了自制评分标准表：
心肺复苏技术操作考核表
如判断意识这句话：“术者食指和中指指尖触及气管正中相当喉结部位1分、旁开两指1分、至胸锁乳突肌前缘凹陷处1分。”还有确定部位：胸骨中下1＼3交界处或术者右手中指、食指沿肋弓上沿至胸骨下切迹向上两指的上缘，按压方法：指指交叉1分、双臂关节伸直并与胸部垂直2分。特别明确细化了容易出错的地方，目的是希望护理人员注意牢记掌握，而不是应付考试。护理部规定90分及格，低于90分的人员要与科室效益挂钩，酌情扣分扣钱，所以科主任护士长以及护理人员非常重视。现场抽考现场打分并公布成绩，体现公平、公正、公开的原则。
问卷调查主要反映护理人员对这种培训练习考试方式的认可程度，给予的评价效果和评估，现场回收，回收率100%。
二、结果
通过护理模拟人对护理人员培训练习考试，心肺复苏技能操作考试通过率为96.8%，见附表1。
附表1 护理模拟人技能考核结果（N=545）
问卷调查回收率100%，结果显示：96.6%的护理人员培训练习考核后认可这种新型的模拟培训考核体系，更能调动护理人员积极学习的热情，大多数护理人员利用中午休息时间和公休日参加培训练习，显著提高了临床基本技能操作的能力，见附表2。
附表2 护理模拟人培训考试后问卷调查结果（N=545）
三、分析与讨论
传统的医学护理模式已不能适应现代医疗体制改革的要求，尤其是年轻护士虽然能掌握护理基本理论知识，但缺少临床实践技能操作经验，真正面对患者时不知所措，近年来在患者身上进行技能操作与训练的机会越来越少，内蒙古医科大学附属医院临床技能培训考试中心购买了国内外先进的护理模拟人应用多媒体技术显像和监控记录储存、电视闭路系统回放录像等功能，以护理模拟人为载体进行培训练习考试，为护理人员提供良好的实战场景。
护理模拟人不但在教学和培训中功不可没，在临床护理基本技能操作考核中亦发挥重要的作用，通过几年来对我院在职护理人员的培训练习考试，绝大部分护理人员的动手能力大大提高，缩小了理论与实践的差距，熟练掌握了50项临床基本护理技能操作方法。我们在考核后问卷调查结果显示96.6%以上的护理人员认为这种应用护理模拟人培训练习考核方法更能调动学习积极性。
护理模拟人是理论学习与实践技能之间不可缺失的桥梁。值得肯定的是护理模拟人在临床护理工作基本技能操作中的优势：（1）真实性：设定真实的“实战”场地，模拟真实的现场，给人以身临其境的感觉；（2）时间随意性：它可以随时随地安排训练和学习；（3）反复纠错性：本系统不怕操作错误，可回放全部操作过程供老师学生探索研究，反复操作直到正确为止；（4）安全性：不会对患者构成威胁，更不会有侵权行为，从而减少护患矛盾的发生；（5）过程可控性：系统具备记录和回放的功能，操作过程完全记录下来，训练完毕师生可以一起观看或检查记录，进行探讨点评。
近几年医疗体制改革和《医疗事故处理条例》的实施，模拟医院模拟病房的创建势在必行。护理模拟人的运用会更加广泛，其功能亦会更加形象逼真。但是护理模拟人并非真人，仍有一定的局限性，临床上各种复杂危急重症护理模拟人无法模拟，虽然在临床基本技能培训练习考试中值得应用推广，住院医师规范化培训也可借鉴，但护理模拟人有待于进一步完善。
参考文献：
【关键词】心脏骤停；心肺复苏；急救分析
心脏骤停(CA)是急救中最紧迫的临床急症，当今随着120在各大城市的普及以及急救救治网络(EMMS)体系的不断完善，复苏成功率较前已有了一定的提高，但目前我国的整体复苏水平仍低于国外发达国家，而复苏能否起效除受原发病影响外，还受诸多因素如是否有目击者、CPR知识和技术水平、急救装备状况等多方面的因素.因此在长时间内，国内广大的医务工作者需要投入更多的时间与精力去研究这个难题。本文对我院2006年6月～2009年6月69例心肺复苏患者进行急救分析，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
69例心脏骤停患者中，男性42例，女性27例；年龄28～85岁，平均65.1岁。病因：心血管疾病包括心功能不全、心肌梗死等30例(40％)，呼吸系统疾病12例(18.5％)，外伤包括颅脑外伤、创伤失血性休克l1例(16.9％)，脑血管疾病10例(15.4％)，中毒包括有机磷农药中毒、毒鼠强中毒5例(7.7％)，溺水1例(1.5％)。
1.2复苏方法
所有患者均采用2005版国际心肺复苏指南推荐的基础生命支持及高级生命支持进行操作，确认心跳呼吸停止后立即开放气道行人工呼吸，继而胸外心脏按压，频率为100次／min.单人救治时按压通气比例应为30：2.必要时行气管内插管或球囊一面罩通气辅助呼吸，心室颤动时持续心电监测，按药物一按压一电除颤进行，除颤能量为200、200～300、360J，同时开放静脉通道，及时合理使用复苏药物，如肾上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、胺碘酮等，CPR持续时间1～40min。
1.3心脏骤停判断标准
①突然意识丧失或伴抽搐；②大动脉搏动摸不到；③心音听不到；④血压测不出；⑤呼吸微弱或消失；⑥瞳孔散大。
1.4复苏成功标准
①患者颜面、口唇及皮肤转红润，意识逐渐恢复；②可触及颈动脉和股动脉搏动；③心跳恢复；④血压在90／60mmHg以上；⑤自主呼吸恢复；⑥散大的瞳孔随之缩小。
1.5统计学方法
采用SPSS14.0软件，结果以平均值±标准差(x±s)表示，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，以P
2结果
2.1开始复苏的时间对复苏结果的影响
69例患者，复苏成功16例，复苏失败53例，复苏成功率为18.5％，复苏开始的时间越早，复苏成功率越高。开始复苏的时间对复苏结果的影响见表1。
表1开始复苏的时间对复苏结果的影响
3讨论
心肺复苏技术经过了40多年的探索和研究取得了很大发展。大量实践表明，4分钟内进行复苏者可能有一半被救活，4～6分钟开始进行复苏者，10%可获救，超过6分钟者存活率仅4%，10分钟以上进行复苏者，存活率可能更低。规范的心肺复苏技术是急诊医护人员的必备技能，是抢救心脏骤停的重要措施。如何提高心肺复苏成功率.有效地挽救患者的生命，成为当今急诊工作者面临的最主要的难题。从心脏骤停发生的疾病谱上可知，心血管疾病是主要危险因素.也是影响CPR成功率的重要因素，本文资料中心血管疾病占40％。心血管疾病的一、二级预防对减少心血管事件的发生已经实验证实。但目前公众对心血管疾病的认识很片面。因此推广规范的治疗，降低心血管疾病诱发的心脏骤停显得至关重要。我国现阶段通过传媒.利用广播、电视、报刊等对广大公众进行急救知识和技能的普及；一些有条件的小区还邀请医疗人员在小区内进行急救知识的讲授，并利用小区的宣传栏向社区居民讲解常见的相关急救知识。同时，红十字会、急救中心和一些医学院校也对公众开展了积极有效的急救培训.通过多种途径的普及，公众的急救知识和技能有了显著的提高。但目前我国在公众的急救培训上还存在着非标准化的问题，没有统一的急救教材和考核办法，形成一套统一的急救体系迫在眉睫。总之，心脏骤停抢救的关键是心肺复苏开始的时间，同时提高全民的急救意识，加强心肺复苏技术的普及，完善急救设备，建设城市住宅急救通道，是有效提高复苏成功率的根本途径。
参考文献
[1]张文武.急诊内科学[M]北京：人民卫生出版社，2007
心脏骤停，系指心脏泵血功能的突然停止，导致脑及其他重要器官血流中断，并随即由此引起意识丧失（15 s）、呼吸停止（30 s）、瞳孔散大固定（1 min）、糖代谢停止（4 min）、脑ATP代谢障碍（5 min）及脑细胞不可逆死亡（6 min）等临床表现和病理改变［1］。若能得到及时有效的救治，不仅可以挽救生命，还可以提高预后疗效。2011年2月，本中心华漕急救分站成功抢救复苏心脏骤停1例，并于抵达上海市闵行区中心医院急诊室之前，患者出现正常心律和自主呼吸。
1 病历介绍
患者女性，17岁，口吐白沫、昏迷不醒约5 min（邻居联系急救120电话）。15时18分，调度指挥中心接警并指派任务，15时23分，到达现场。患者有结核性脑膜脑炎史1年余，长期卧床，规则服用“中药”数月。既往无器质性心血管疾病、呼吸系统疾病。近期，无肺部感染、褥疮感染史。15时23分，患者意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔散大（直径约为6 cm）、固定，对光反射消失，颈动脉扪之不及，心音、呼吸音消失，心电图示一直线，确诊为心脏骤停（上述步骤10 s完成），随即启动急救医疗系统（EMSS）。按照ABCD四级程序，分别给予开放气道（airway）、人工呼吸（breathing）、胸外按压（cardiac compression）、电击除颤（defibrillation），同时给予开放静脉通道。15时41分，心电监护示正常心律，心尖区听及心音，扪及颈动脉搏动；双侧瞳孔缩小（直径2.5 cm），出现对光反射。即刻告知家属并决定搬运、转送至闵行区中心医院救治。途中，15时42分调度指挥中心预报送往医院急诊科；15时59分患者出现自主呼吸（途中继续CPR）。16时5分，抵达闵行区中心医院急诊科（院内急救团队已准备就绪，随即给予呼吸机辅助呼吸支持、外周静脉血管留置、血气分析等）。
2 讨论
分析本例心脏骤停复苏成功案例，对2010年闵行区医疗急救中心心肺复苏成功10例进行总结性回顾，大致可以得出以下结论：（1）多种因素决定了院前急救心肺复苏成功率的提升，其中内因（客观因素）起着决定性因素，外因（主观因素）起着辅因素。（2）心肺复苏成功率是衡量EMSS系统首要环节院前急救医疗质量的“金标准”之一。如何进一步提高心肺复苏成功率，是当前市、区、县急救中心提升院前急救质量亟需解决的主要问题之一。
3 体会
本例心脏骤停复苏成功的急救医生长期从事院前急救临床一线工作10年余，兼职管理岗位工作数年，其分别从医疗救治和医疗管理角度，比对去年10例心肺复苏成功病例，进行了总结体会。
3.1 决定心脏骤停心肺复苏成功的决定性因素是“内因”。大致概括为“时效、规范、合作”。首先，强调院前急救任一环节必须高度重视“时效性”。调度员接警、指派任务必须严格遵守1分钟标准；急救团队出车反应速度必须控制在1分钟之内；急救医生现场判断和评价时间不得超过10秒钟，其他诸如开放气道（气管插管）时间、CPR组合交替时间等都应按照规定严格执行。其次，强调院前急救过程中必须按照《院前急救操作规范》进行规范性操作。院前急救医务工作者具有一定程度的专业水平，是承接早期现场目击者初级CPR、转递至院内急诊ACLS的关键人物，必须认清ABCD是贯穿于心肺复苏过程中的纲领性原则。再次，强调多层次、多角色的合作亦是决定心肺复苏成败的关键之一（三种合作：初级目击者与急救专业人员、急救团队成员之间、院前急救医务人员与急诊抢救医务人员之间交接）。“生命链”概念中明确指出，现场目击者或旁观者的呼叫“120”联系急救反应系统意识、第一时间启动EMSS占据了50%的份量，为急救专业人员抵达现场进行标准复苏术做好初级复苏救治。因此，我们需要广大人民群众的“合作”。急救团队成员之间以及院前与院内的无缝衔接之间的“合作”重要性，是专业医务工作者之间急救意识、急救技能的交流、转递，是确保院前复苏成功和提高院内预后效果的关键。
3.2 如何提高心肺复苏成功率。笔者认为：第一，加强综合管理。主要围绕区域急救中心发展规划和提升区域院前急救质量等中心任务，组织切实、可行、实效的质量控制管理（将心肺复苏成功率纳入考核指标），组织急救团队规范化专业技能培训（标准心肺复苏流程），组织急救团队急救技能竞赛，提升团结协作能力等。第二，加强社区联动。充分利用社区卫生服务中心等一级医疗机构医疗资源，通过诸如闵行卫生系统EHR信息平台，及时掌握急救复苏对象的既往病史资料；通过社区急救技能培训，提高社区医生急救技能和启动EMSS的意识等。第三，加强普及教育。发达国家AED等使用以及人民群众掌握初级CPR技能［2］，是其确保较高心肺复苏成功率的关键。笔者一直反复思考，人民群体的急救意识得不到有效提升、急救技能得不到有效提高，难点在于急救知识、技能教育培训的机构未明确；一定时间内，普及教育的对象或者说受教育指标比率未明确等。
总之，无论作为一名急救医生，还是一名管理者，在看到区域急救事业蓬勃发展、急救水平不断提高的现状时，应更多地思考、立志致力投身于推进区域急救事业发展和拉近与发达国家地区急救水平的奋斗之中。
参 考 文 献
［1］ 杨向军，徐新献，惠杰，等.现代内科急重症治疗学.成都：四川科学技术出版社，2010：162-191.
【关键词】 心肺脑复苏； 气管插管通气； 气囊面罩通气
心脏呼吸骤停是临床最凶险的急危症，早期心肺复苏是抢救的关键，脑复苏是复苏的难点。心肺脑复苏成功率受多种因素影响，但在院前急救过程中笔者发现，早期除了给予有效胸外心脏按压、电除颤、开放气道、人工通气、建立静脉通道、合理应用复苏药物外，选择合适的人工通气方式也是复苏成功与维持正常脑功能并改善预后的关键。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾2008年1月~2011年6月笔者所在科院前急救心脏呼吸骤停患者279例，除去肿瘤晚期20例以及22例因各种原因未完成气管插管改用气囊面罩人工通气的患者，实际统计235例。其中男131例，女104例，年龄18~90岁，平均（57.1±11.5）岁。心脏骤停原因：循环系统疾病122例，严重创伤20例，急性脑血管意外19例，各种中毒9例，呼吸系统疾病44例，过敏性休克3例，电击伤3例，不明原因17例。将复苏过程中采用经口气管插管通气方式设为观察组，共119例；采用气囊面罩通气方式的设为对照组，共116例。两组患者一般情况及病种比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 依照2005年国际心肺复苏指南的要求进行抢救。两组抢救方法的共同点：现场诊断成立即行心肺复苏。胸外按压、开放气道、电除颤、建立静脉通道，注射肾上腺素及抗心律失常药物等，同时对因和对症治疗。不同点：观察组通气方式选用经口气管插管通气，对照组选用气囊面罩通气。
1.2.2 心肺复苏人员情况 心肺复苏人员由1名医生、1名护士、1名急救员组成，全体成员均接受郑州市紧急医疗救援中心心肺复苏、气管插管专项培训，气管插管时间均＜2 min。
1.3 心肺复苏成功标准 （1）瞳孔由大变小。（2）面色（口唇）由青紫转为红润。（3）颈动脉搏动可触及。（4）意识恢复，有眼球活动、睫毛反射和对光反射出现或手脚抽动［1］。
1.4 脑死亡标准 深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸，首次确诊脑死亡后观察12 h无变化［卫生部脑死亡判定标准起草小组颁布的《脑死亡判定标准及技术规范（成人）（征求意见稿）》］。
1.5 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用SPAA 13.0 For Windows软件进行统计处理，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
经抢救后，观察组患者的复苏成功率高于对照组，脑死亡率低于对照组。见表2。
3 讨论
回顾心肺复苏术发展历史,不难看出心肺复苏术在生命抢救方面已发挥了重要作用,但也有一些不可回避的事实――心肺复苏术的实施应用与救治成功率方面比较相差甚远，以美国为例每年约有35万人死于心脏停止跳动而成功复苏存活出院者仅占5%［2］。虽然各国都在临床实践中不断更新心肺复苏指南，但无论院内还是院外心跳骤停的预后改善都不尽如人意。探讨和总结心肺复苏（CPR）每个细节，是每个医务人员的责任，对提高心肺复苏的成功率是有意义的。
院前急救的一个重要的核心内容是基本生命支持，在心肺脑复苏的过程当中，急救人员以最快的速度建立循环和呼吸支持,为后续的高级生命支持创造有利条件。尽快开放气道,并进行有效的人工通气，改善患者缺氧和二氧化碳潴留，恢复有氧循环是提高其成功率的关键环节。院前急救医生如何适应心肺复苏（CPR）时错综复杂的情况，做到合理选用人工通气方法，直接影响到CPR的效果和患者的预后，这无疑是院前急救医生必须正视的问题。
大量的医疗文献表明，气管插管是建立人工通气最有效的方法。本次研究笔者发现，院前采用气管插管通气的复苏成功率为24.37%、脑死亡率为55.17%，采用气囊面罩通气的复苏成功率为10.34%、脑死亡率为66.67%，两组患者复苏成功率和脑死亡率相比（P
早期气管插管的优点还在于，第一现场建立可靠和有效的通气机制，能够使患者低氧或无氧血液变成有氧血液，维持大脑、心、肺等重要脏器基本功能。同时气管插管能够及时吸出气管内分泌物或异物，防止异物进入呼吸道，保持呼吸道通畅；对已经出现气道梗阻或呼吸衰竭患者则更为有效。另外,气管插管后人工通气较面罩加压气囊人工通气安全，插管后简易呼吸机辅助通气时，不必专人加压气囊通气，护士可以协助医生给药复苏，所以只要心脏停搏时间在10 min以内，现场医护人员就须积极插管复苏［4］。笔者的临床体会是，能否为心脏呼吸骤停患者提供包括气管插管的心肺复苏操作，决定了心肺复苏的成功率。
院前急救人员掌握气管插管术的熟练程度，对心肺复苏的成功起到关键作用。笔者所在科全体医护人员均接受气管插管专项培训，气管插管时间＜2 min，是开展气管插管通气的基础。根据现在的文献报道来看，院前和院内的CPR质量都存在严重问题，或是在早期有一半的时间未行CPR，或是急救人员未能规范操作。提倡标准化、规范化、高质量的CPR，在我国相当长的时间内都是有重要意义的，可以帮助克服轻视，普及此项救命技术的现状，脱离“一说都会，一做便错”的窘境［5］。
总之，气管插管术是院前急救人员必须要掌握的技术。每一位医生和护士都应熟练地掌握。同时在院前急救中要应尽可能对心脏呼吸骤停患者行气管插管，以提高抢救的成功率及远期疗效。
参 考 文 献
［1］ 王一镗，刘中民，张劲松.心肺脑复苏［J］.上海：上海科学技术出版社，2001:300.
［2］ 李春盛.目前心肺复苏存在的问题及对策［J］.中华急诊医学杂志，2005,14（5）：362-363.
［3］ 邓春发，丁祥武，孟宪明.有效人工通气时机对心肺脑复苏的影响［J］.中华急诊医学杂志，2004，13（11）:772-773.
［4］ 张群力.现场气管插管在院前急救中的应用［J］.中国现代医生,2007,45（21）:36.
关键词 PBL教学法 心肺复苏 学生 培训效果
中图分类号：G424.1 文献标识码：A
以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是近年来国际上广泛重视的一种教学模式，是一种新型的教育理念，他的先进性、科学性值得借鉴。该课程模式是“以教师为引导，以学生为中心”，以“提出问题―建立假设―收集资料―论证假设―总结”五段式教学过程，它强调把学习设置于复杂的有意义的问题情境中，解决真实问题。心肺复苏（CPR）是临床每位医务工作者必须掌握的基本技能。及时有效心肺复苏，可提高患者生命质量。心肺复苏时要求医务人员对患者病情要有综合判断能力，抢救操作准确，有较高的技术性。在“心肺复苏”的教学中，传统教学方法很难使学生在相对较短的时间内彻底，全面掌握相关理论知识和实践操作技能。有调查显示，67.3%学生不能熟练将理论知识应用于临床。本文旨在探讨2种心肺复苏教学方法的效果，从而为心肺复苏的临床教学工作提供进一步的指导。
1对象与方法
1.1研究对象
选择我校2013级三年制助产专业学生，其中助产37班学生62名同学为实验组，助产36班64名同学为对照组。两班均为女生，两组学生在性别、年龄、基础知识及专业知识掌握情况等方面，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2教学方法
对照组，从教案设计、课件制作、课堂授课的方式均按传统的教学方法，常用以教师为主体、以学生为中心的灌输式被动教学。其过程为学生预习―教师授课―教师示范操作―学生操作练习―复习―考试。
实验组，采用PBL结合情景设置与SimMan综合模拟人相结合的方法进行操作和练习，具体操作如下：观察组分8个小组，每组8人。老师根据教学内容创设心脏骤停的病例，各组员分别查阅资料然后汇总，得出可能的答案，并在SimMan综合模拟人进行操作和练习，各组员分别充当组长、护士、患者家属、考官等角色。先由护士发现患者意识丧失、判断是否心脏骤停。启动急救医疗服务体系，开始现场心肺复苏。1人统一指挥抢救，2人分别负责胸外心脏按压和人工通气，其余人员充当考官，观察并记录操作过程中的优缺点。抢救结束后，充当患者家属的学生可以向护士询问病情。操作熟练后每个同学进行不同的角色轮换。学生置身其中，得到最真切的感受，但学生个人获得的知识和经验毕竟是有限的，学生聚在一起把自己的感受拿出来分享，每个学生就会得到数倍的经验。当学生把观点分享之后，得到的是一些超过自己想象的零散的信息，这时教师将引导学生在反思基础上，结合相关的理论知识，进行系统的归纳总结，使学生的认识由感性上升到理性，并形成积极的思维和价值观。整个过程中充分体现“教与学、做中学、学中做”的互动，实现了教学所需的培养综合能力的目标。
1.3评价结果
课程结束后，2组学生均给予相同难度的理论闭卷测试，应用SimMan综合模拟人进行技能考核。考试结束后，对实验组同学采用无记名方式发放调查问卷，重点调查统学生学习积极性及对PBL教学的评价，不计入成绩，作为PBL教学方法改进的指导。发放调查问卷62份，回收62份，回收率100%。
1.4统计分析
采用SPSS11.0对计量资料进行统计分析，采用t检验，数据以均数北曜疾睿xs）表示，p
2结果
实验组和对照组学习成绩评分比较：
表1：两组在学习成绩上的比较
表2 ：PBL组问卷调查结果
回顾实验教学过程，总结学生意见，对于PBL教学多数同学表示接受，并认为优于传统教学，培训后学生的理论考试成绩显著提高，并全部通过心肺复苏术实际考核，可有效提高实际操作能力，此外还可激发学习兴趣、培养临床思维、提高自学能力、增强沟通及交流能力、增强团队精神。
3讨论
3.1有利于获得解决问题所需的医学知识
与传统讲授教学法相比，最明显优点是面对具体的临床问题，打破学科界限，将基础学科和临床学科的知识相互渗透、融会贯通，培养学生以病例诊治为中心的综合医学知识，形成发散性临床思维。学生通过各种途径获取和评价信息，教师通过组织学生讨论分析，可以及时掌握学生学习中存在的问题，能针对每个学生的特点做到因材施教，使各个医学知识点贯穿于一个病例。同时学生在完成了一次基于解决问题的学习之后，返回到问题的初始状态，教学的重点内容在反复循环之后，记忆得牢，理解得深。
3.2增强了课堂教学的吸引力，激发了学生学习的动机
该教学法有别于传统教学思想，教师作为学生学习的指导者或推动者，而非传统的教学中心，要求学生作为课堂教学的主体，使学生参与到教与学的过程中，能最大限度地发挥学生的能动性和创造性，有利于真正理解和掌握知识。并将基础理论教学与临床实践操作相结合，因而能更好地激发学习兴趣，加深学生对知识的理解和记忆。打破了过去“填鸭式”陈旧教育方式，与我国倡导的素质教育思想和目标相一致。
3.3培养学生综合素质
学生围绕患者的问题，利用教科书，查阅相关的参考书，文献资料、整理整理、使被动学习变为主动探索，树立终身学习的习惯和方法。提高了获取和评价信息的能力和传播信息的技能，同时，开阔了视野，拓宽了知识面。在教学中，师生之间、同组之间、组组之间、医患之间的沟通机会增多，发现各自在CPR过程中的问题所在、集思广益，增加教学过程中的趣味性、互动性，从而提高了学生的沟通能力和语言表达技巧。增加了师生间的合作及学生间相互分享学习成果的优秀行为。
3.4培养了团队合作精神和应急能力
在PBL教学中，学生通过在电脑模拟人身上心肺复苏的演练，使学生们体会到团队协作精神，这对于医学生的职业生涯非常重要，尤其对急救工作的救护，单靠个人的力量是完全不能胜任整个抢救过程的，需要大家互相配合，齐心协力，才能在最短的时间内达到最高的效率，从而保证抢救的效果。同时，学生查阅资料得到的问题答案多是书面的，而情景模拟下的电脑模拟人出现的情况对学生来说是不可预知的，处理突发事件需要很好的应变能力，这种能力通过PBL与情景教学结合来实现。
3.5培养了实践能力和良好的心理素质
PBL结合情景教学法注彻底改变了以往学生上课被动接受知识的现状，对培养学生的自身素质和实践能力起到积极的作用，在教学中，始终重视诱导学生自主思考，自主分析、积极思考问题。心肺复苏情景模拟训练使学生学会如何判断病情，采取正确有效的抢救措施，学会在抢救患者过程中保持良好的心理素质，动作敏捷，操作准确、熟练，从而得心应手地参加今后的抢救工作。
3.6 PBL教学法在应用中存在的问题
由于班级学生人数较多，师资相对不足，同时带教老师既要充当引导人，又要担当裁判员、评论员，应具备全面的理论基础、丰富的临床经验、良好的逻辑思维能力，并能灵活运用知识，在教学过程中充分调动学生讨论热情和学习兴趣，才可达到提高教学质量的目的。还有少数学生自学能力不足，学习积极性较差、缺乏应用信息技术手段获取分析、归纳新知识能力及解决问题的能力。因此，个别学生成绩相对提高不大。
4结论
医学是一门实践性很强的科学，只有很好地理论联系实践才能更好地服务于社会。随着医学的不断发展，分科门类愈来愈细，学生需要在有限的时间接受大量的医学教育，只有培养学生的自主学习能力和创造性思维能力才能顺应时代的需要。PBL教学法在心肺复苏中的应用可以弥补教学条件的不足，每个学生都能够有反复练习的机会，有利于操作手法的规范和增强记忆，又培养学生从理论知识转化为实践操作及主动学习的能力，提高了教学质量。不但为临床工作奠定了良好的基础，有助于提高临床诊疗水平，而且培养了临床工作中需要的一般能力和技巧，包括应急能力、沟通交流及团队协作等。目前临床教学中对PBL式教学方法在CPR中的应用尚处于探索阶段，值得在今后的教学工作中不断完善与推广。
参考文献
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[2] 吴双伟，陈冬娥，田敏.中专实习实施健康教育的影响因素分析及对策[J].中华护理教育，2003，1（2）：79-81.
120接诊的重症患者经过早期处理后常需转至检查科室、病房或手术室，为做好转运途中的安全护理杜绝院内转运中存在的安全隐患，降低危重患者的死亡率及合并症致残率将起到重要作用。为提高护士现场急救医护配合能力和急救水平，我科改变原来仅护理内部理论授课的培训方式，2008年6月对20名护士分期进行医护同组培训，效果良好。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：急诊科护士20名，年龄25～45岁，其中本科12名，大专8名，均接受过急救培训。
培训方法：将20名护士分4期培训，每期3周，每5名学员为一组，将急诊科作为实训基地，急诊护士长和具有5年以上急救工作经历丰富的主治医师2名，主管护师1名，分别担任带教老师和示教人员。
培训内容：①理论培训包括常见急症休克晕厥脑血管意外，有机磷中毒等的急救程序，心肺复苏（对CPR的认识实施步骤、肺复苏、心脏复苏、气道梗塞急救法等）意外伤害（触电溺水中毒烧伤）患者的抢救，创伤救护（骨折固定止血包扎及搬运护送）等内容。②操作演练：由1名医生和2名护士组成一组。操作时对面是模拟人按照急救教程各成员执行相对固定的角色操作。如心肺脑复苏抢救流程护士甲跪在患者右侧头部判断患者意识，病员无反应立即高声呼救，将患者仰卧判断呼吸，畅通气道进行人工呼吸2次，判断颈动脉搏动，此时医生和护士乙快捷赶到，医生跪在患者右侧，胸腰部位立即行胸外心脏按压，下达口头遗嘱。护士乙进行心电监护，准备气管插管物品及电除颤，建立静脉通道遵医嘱用药。医生和护士甲按照30:2的比例进行心肺复苏。护士甲协助麻醉科医生行气管连接呼吸机然后替换医生胸外按压，医生行电除颤判断抢救结果，护士在练习中要交换角色。③现场实践医护搭配轮流跟随救护车去现场急救及参与急诊的救护。
讨 论
医护合作培训的优点：在抢救过程护士要快捷应对做好与其他抢救者的配合与协调，护理人员敏捷的应急能力迅速准确和主动有效地护理配合是抢救成功的关键。医护同组培训是一种较的提高护士综合素质的抢救能力的方法。
提高了护士的急救技能培养团队互助的精神，护士是急救措施的实施者。在培训时2名护士和1名有丰富经验的医生组成小组，由于分工合理，角色明确，各项操作穿行减少了工作盲目性和随意性，保证每个参与抢救的护士有自己的工作空间和任务，使重点任务落实到位。不遗漏护士能较快进入抢救状态，提高了护士的急救技能，培养了团结协作的精神，同时提高了满意度。
提高了护士的责任心自信心，提高处理问题的能力，护士应急处置需要知识全面急救技术娴熟、能准确判断危险场景。急诊科先进的急救设备、良好的带教师资为培训创造了条件。形象的医护配合模拟抢救使护士的综合素质明显提高，因此护士能具有较好的心理素质，高度的责任心及敏锐的观察能力，以及对患者病情变化的预测性，能自信冷静地发现问题及时报告医生给预处理，同时减少了各种医疗纠纷不良反应的发生。
【关键词】护理本科生；临床技能；培训
做为高等院校的护理本科生，不仅需要掌握扎实的医学理论知识，而且需要具备熟练的临床技能。但是，由于医学院校学生较多，临床操作资源相对欠缺，导致学生不能全部进行临床操作，并且，由于患者自我保护意识不断增强，护理本科生很少能够顺利在病人身上进行实践。所以，如何训练护理本科生的临床技能，提高护理本科生培养质量，已经成为一个刻不容缓的问题。近些年来，随着新的医学培养理念的产生和医学操作产品的问世，许多新型临床技能培训方式相继涌现出来，接下来本文对此依次进行阐述。
一、电子模拟教具的使用
在心肺听诊模拟人上，学生可以练习听诊心音和呼吸音；此外，学生在使用腹部触诊模拟人时，可以训练腹部检查的手法。通过在模拟教具上演练之后，学生可以增强对于临床病人相关体征的鉴别和认知，达到事半功倍的效果。心肺复苏教具也是很常见的电子模拟教具，学生可以对呼吸心跳骤停的模拟人进行心肺复苏，并且按照规范的操作进行清理气道、人工呼吸、胸外按压和电除颤，并监测心肺复苏成功指标。通过在模拟人上进行操作后，学生可以增进对于突发状况的适应和把握，为成为一名合格的医生打好坚实基础。
二、模拟有创教具的使用
目前国内常用的模拟有创教具包括模拟穿刺教具、导尿教具、气管插管教具等。常见的模拟穿刺教具包括静脉和动脉穿刺模型、胸膜穿刺模型、腹腔穿刺模型、骨穿模型、腰穿模型，学生可以在穿刺部位选择、消毒方式及范围、麻醉、穿刺引流、止血及后续操作等过程中进行完整系统的训练；此外，在导尿模型、气管插管和插胃管模型中，学生可以体会到很多注意事项，例如无菌意识、消毒范围、消毒顺序、插管深度等，这些在临床实践中是十分宝贵的经验。学生通过在模拟人的操作，从而熟练掌握临床基本技能，为在实际病人身上进行相应操作做好铺垫。
三、PBL教学
即以问题为导向的教学方法，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。首先由任课老师选取临床常见的病例，并要求学生在课堂上进行讨论分析，随后老师对学生的讨论进行点评总结。这种方式着重训练学生的临床诊断思维，同时学生在相互讨论过程中也增强了对疾病的了解及认识。因而广受学生和老师的欢迎，这种方式目前亦在许多医学院校进行推广应用。
四、标准化病人的使用
标准化病人，又称为模拟病人，指对正常人或病人进行标准化、系统化培训，使其能准确表现出某一类病人的临床症状和体征。使用标准化病人对学生进行训练和考核，不仅可以避免使用实际患者对学生进行考核时引起的伦理及道德问题，而且可以使学生对所扮演患者的临床表现强化了解，同时对受试者做出更加客观标准的评定，使得考核结果更加科学严谨。
五、客观结构化临床考核的应用
客观结构化临床考核最初由英国Dundee大学的Dr. R.M. Harden提出，它将前面所述几种临床技能培训方式结合起来，采用多站式考核方式，即使用标准化病人、模拟病人等手段，客观准确地评价受试者的临床技能。OSCE考试一般分数站考试，学生随机抽取卡片确定考试顺序，按照卡片提示依次进站进行考核，主要包括体格检查考试、外科常见基本操作、有创操作、心肺复苏、阅片考核和呼吸音心音考核。学生只有通过全部考站考核并合格后，才能进入临床实习。
综上，随着医学的不断发展以及医学模式的不断转变，我们要不断提高临床技能软硬件水平，完善师资力量，构建更加规范合理的临床技能培训体系，努力提升学生的临床技能操作水平，培养出高素质高质量的护理实用性人才。
参考文献
[1]李．临床技能中心的建设浅探[J]．中国医院．2008（11）：76～78
