时间：2022-04-20 16:35:54
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇扁桃体手术，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
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扁桃体切除术是咽部常见手术，成人多采用剥离法，而挤切法一般用于扁桃体肥大的儿童。其实在对成人扁桃体进行简单的剥离后采用此法具有手术时间短、出血少、痛苦小的优点，尤其是对于那些对丁卡因不敏感的咽反射强烈的患者。现将我科2002年至2006年行该手术治疗的311例患者临床资料进行总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年7月至2006年5月，我科共311例成人患者行扁桃体简单剥离后挤切术，男206例(66.24%)，女105例(33.76%);年龄17岁～55岁，平均37.12岁，其中20岁以下115例(36.98%)，21岁～30岁110例(35.37%)，31岁～40岁46例(14.79%)，41岁～50岁33例(10.61%)，54岁以上7例(2.25%)。其中慢性扁桃体炎237例(76.21%)，扁桃体肥大睡觉打鼾者56例(18.01%)，扁桃体周围脓肿16例(5.14%)，扁桃体状瘤2例(0.64%)。
1.2 手术方法
先用1%丁卡因分三次行咽部喷雾表面麻醉，患者取坐位，术者与患者对坐，让患者自然张口，在1%利多卡因20 ml中加入4滴～5滴1:1 000肾上腺素。分别注入舌腭弓上、中、下三点各约2 ml，黏膜下浸润，针尖沿扁桃体窝刺入，不超过1 cm回抽无血后麻药注入扁桃体包膜外。上、中、下三点各注3 ml～5 ml。用扁桃体钳夹住扁桃体中部，向内部牵拉，用镰状刀沿扁桃体和舌腭弓边缘交界外从上向下弧形切开黏膜。再将扁桃体向前、外拉，将切口上端过上极向下切开扁桃体向咽腭弓交界的黏膜。用扁桃体剥离子从舌腭弓切口中部扁桃体包膜外分离开舌腭弓与扁桃体，充分游离暴露出扁桃体上极，根据扁桃体的大小选择合适的刀柄，用压舌板将右侧舌面压低，暴露右侧扁桃体下极，右手持挤切刀，使刀环自扁桃体下极套入，沿扁桃体纵轴方向上移，转动挤切刀使刀环方向与纵轴平行，并将刀柄移向左侧口角，刀环置于咽腭弓与扁桃体之间，将扁桃体前抬，此时扁桃体大部分套入刀环内，并在舌腭弓处形成一个隆起，用左手拇指把此隆起压入刀环内，收紧刀环不放松，刀柄向上转90°与舌体平行，快速有力地将扎紧的扁桃体挤切刀抽出口外，完成右侧扁桃体的切除。用止血钳夹持蘸有少许肾腺素的纱布球压迫扁桃体窝3 min～5 min，然后检查扁桃体窝，若有活动性出血则行结扎止血。切除右侧扁桃体后，换左手持挤切刀，用同样的方法切除左侧扁桃体。
2 结果
2.1 术中出血情况
扁桃体挤切后，扁桃体窝经纱布球压迫即可止血者271例(87.14%)。经纱布球压迫后仍有活动性出血者给予结扎后血止者40例(12.86%)。手术时间约在15 min～25 min之间。
2.2 术后出血情况
术后原发性出血(24 h内)2例(0.64%)，均系术后咽部活动过多引起。给予纱布球迫后血止。无继发性出血(超过24 h)病例。术后无咽部其他并发症病例。
3 讨论
扁桃体切除术是各级医院耳鼻喉科普遍开展的手术，一般的做法是成年人采用剥离的法，小儿采用挤切的方法。由于挤切法动作紧凑，一气呵成，可在短时间内完成，且出血少，因此适合局麻不易合作的小儿。而成人采用此法更能体现出其优越性，因为成年人手术中能主动配合，行简单剥离后有两处优点：一是将扁桃体上极暴露，挤切时容易将扁桃体全部按入刀环内;二是对机体进行了小创伤，激活了机体的凝血功能，减少术中的出血。对于长期烟酒刺激而对丁卡因不敏感的患者，大大减少了术中干呕之苦。为提高成人扁桃体挤切术的完全性，术者应掌握左右手使用挤切刀。成人扁桃体简单剥离挤切术具有出血少、时间短、痛苦小等优点，患者术中易与术者配合，进而使手术操作更加顺利。值得进一步推广。
【参考文献】
【关键词】 扁桃体；出血；临床分析；压迫止血
扁桃体术后最常见的并发症是术后出血，由于引起扁桃体术后出血的原因很多，因此，这使得术后止血存在一定的困难，术后出血对患者的生命安全也具有潜在的威胁。我院1996年2月至2012年3月间共对499例患者行了扁桃体切除手术，术后出现出血的患者有19例，出血率为3.81%。我院对术后出血的患者选择有效的止血方式，患者均痊愈出院，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院1996年2月至2012年3月间19例施行扁桃体切除术后出现出血的案例资料。患者术后出血率为3.81%。其中，男性患者15例，女性患者4例，患者平均年龄（30±9）岁。行扁桃体切除术时，选用全麻方式5例，局部麻醉方式14例，19例患者行剥离术。19例术后出血患者中，原发性出血18例，继发性出血1例，均为单侧出血。
1.2 治疗方法 患者术后出血，首先要做的是，对手术区域进行检查，清理干净血凝块，定位具体的出血点，并根据实际情况选择合适的止血方式。术后出血，若仅采用纱球按压并不能对出血处起到很好的止血效果，因此，进行压迫止血方式时，可将纱球浸3%过氧化氢，再压迫止血10分钟左右，这相比于单纯的采用纱球压迫，效果更佳。如果压迫止血后，仍现活动性出血，则可在具体出血点处采用微波止血方式，快速止血。有部分患者在术后出现了较严重的博动性出血，我院在止血方式上采用了缝扎止血。用1%利多卡因浸润麻醉出血部位，清理出血部位，并及时给患者缝扎。需注意的是，缝扎止血时，缝扎进针不可太深，防止颈部大血管进针时受伤。如果患者术后出血量较大，而且出血点也不能在短时间内确定，则可在扁桃体窝内固定纱球、海绵，对位缝合咽腭弓与舌腭弓，起到迅速止血的作用。
患者术后出现出血状况时，应耐心地向患者解释，消除患者的焦急恐惧情绪，并可应用一些常用的止血药物，使机体产生更好的凝血作用，如立止血等止血药物，显效快，药效佳，而且过敏反应症状极少，较为安全。
2 结 果
499例患者行了扁桃体切除手术后，19例术后出血，占总数的3.81%。其中，9例采用局部压迫止血法，8例选择了微波局部止血法，而剩余2例则采用了缝扎止血。患者术后出血后，止血全部成功，恢复较好。
3 讨 论
扁桃体手术后出现出血并发症是较为常见的术后情况。这类手术术后出血既有继发性出血，也有原发性出血，以后者居多。笔者根据多年的相关临床经验，认为扁桃体术后出血的原因可以总结为以下几种原因：①病例选择和手术时期不当。如儿童患者采取局麻手术至后期不能耐受而使术者匆忙结束手术、颈短肥胖者术中压舌困难致扁桃体窝内下极与舌根处止血不彻底、急性扁桃体炎症消退后2周内手术、伴高血压糖尿病未能有效控制、病史询问不详如蚕豆病病史或自身免疫病家族史；②辅助措施不当。在术前连续静滴地塞米松针或局麻药液和盐水中加入过量肾上腺素；③技术操作不当：术中剥离过深撕裂咽缩肌、剥离过浅使扁桃体残留、误切咽腭弓、隐窝型或粘连型扁桃体剥离粗暴、扁桃体下极与舌根交界处切除过多、术后急于结束手术使之检查不仔细。
若术后出血情况较简单，则只需简单处理即可成功止血，但是较为严重的出血情况，则需慎重对待，综合考虑止血方式。为防止扁桃体术后出血的发生，应采用有关措施尽量预防。一般来说，术后出手的预防措施应参考如下几个方面：第一，全面考虑进行这项手术的适应指征，若不符合，则需在指征满足后，方可行手术。如患者行手术前腭弓不宜充血，若充血状态下行手术，则容易引发出血并发症的出现；第二，行扁桃体切除前，应停用降压类、抗凝类药物。由于降压类药物会使患者血管扩张，这会引起术后出血症状的发生，而抗凝药物则会减少血液中的凝血酶原，从而延长了出血凝血的时间；第三，保证手术视野清晰。手术过程中，及时清理伤口血液，防止血液影响手术操作的精准性。若在模糊的术野下操作，则很有可能导致血管损伤，引起术后流血。
患者术后出现出血症状，应该综合评估患者的出血情况，及时给出有效的止血措施。创面渗血是术后常见的情况，对于这种情况的止血较为简单有效的方式是采用纱球压迫止血。纱球压迫止血是处理术后简单出血情况有效、方便的方式之一。我院在处理患者术后出血过程中发现，如果将纱球浸3%过氧化氢后，再压迫创面，可起到比简单的纱球更好的止血效果。过氧化氢化学性质不稳定性，分解后，有氧气产生，如果用过氧化氢溶液压迫创面，释放的氧气会在创面产生气栓，从而起到对创面毛细血管止血作用。我院19例术后出血患者中9例患者均采用了浸过氧化氢溶液的纱球压迫止血，效果非常好，而且没有出现一例感染病例。微波技术具有很高的安全性，不会伤及患者出血位的深层次组织结构。若采用压迫止血后仍有出血情况，可考虑选择微波止血。微波止血后会在创面生成一层白膜，能够有效地缓解水肿，也对扁桃体窝术后假膜形成大有帮助。如果患者术后出血严重，则需考虑对位缝合咽腭弓与舌腭弓，起到迅速止血。这种情况很少见，一般用于情况非常危急的情况。
参考文献
[1] 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：141—143.
[2] 汪国武.扁桃体切除术后出血原因分析与治疗[J].实用临床医学，2004，5（3）：108—109.
【摘要】目的：探讨慢性扁桃体炎患者的术前术后护理技术。方法：对44例扁桃体炎患者进行心理护理、专科护理、术前准备、伤口观察、饮食护理、伤口疼痛护理、并发症的护理等多个环节进行观察研究和护理。结果：通过对扁桃体炎患者进行一系列的护理，使手术的难度和危险性相应降低。结论：扁桃体炎患者的术前术后护理是提高手术治愈的重要节。
【关键词】 慢性扁桃体炎 围手术期护理
2010年1月～2012年7月，我们对44例患者进行手术治疗，予围手术期护理，效果满意。
1 临床资料本组扁桃体炎患者44例，男20例，女24例。年龄18～40岁，平均29岁病程1～5年。临床表现为扁桃体炎反复发作，多由急性扁桃体炎演变而来。平时有咽不适，异物感及微痛等表现。检查见腭舌弓暗红，扁桃体表面不平有疤痕，隐窝口扩大有黄色脓栓。
2 术前护理
2.1 一般护理 患者入院后详细询问病史，测量生命体征，完善相关辅助检查，对于有异常患者如高血压，高血糖立即汇报医生。男病人剃须每日加强口腔清洁，使患者尽快适应手术。
2.11 心理护理 大多数的家属和患者缺乏扁桃体相关知识，担心术后的愈合对此我们应做好病情介绍，鼓励和安慰病人。说明手术，麻醉的必要和安全性，消除病人顾虑，使其安心手术。1
3 术后护理
3.1 卧位 术后应尽量卧床休息，全麻患者去枕平卧6小时。局麻患者可取半卧位，予颈部冰袋冷敷可减轻疼痛和出血。
3.2 饮食护理 全麻患者术后6小时进食，局麻患者术后4小时进食。予冷流质，食物温度适中不可过热防止血管扩张出血。次日进半流质，3日后进软食，2周后可正常饮食。
3.3 疼痛的护理 向病人解释原因，术后24小时内伤口疼痛明显，可适当用镇静、止痛药。提供一个安静的环境，更换舒适的卧位：分散病人注意力，降低机体对疼痛的感受性，如有节奏的呼吸，交谈等。禁用水杨酸类止痛药影响凝血功能，引起出血。次日疼痛逐渐减轻，一般5～7天疼痛逐渐消失。 2
3.4 注意出血情况 术后嘱病人安静休息，少语，勿用力咳嗽。将口中分泌物吐出，观察有无活动性出血及出血量，以防严重失血和休克。次日鼓励病人多说话，防止咽部粘连而影响吞咽和讲话功能；术后半月内禁止剧烈运动或是体力劳动；术后次日用漱口剂漱口，清洁口腔防止感染。全麻病人未清醒或病人入睡后有频繁吞咽动作，提示有活动出血的可能，应立即与医生联系做好止血准备工作。3
3.5 预防感染 遵医嘱予抗生素，保持口腔清洁。术后创面暴露，进食时刺激性剧烈，而使病人进食减少：眼瞳影响患者睡眠导致抵抗力下降，使手术区感染和并发症复发。如患者术后咽痛加剧，体温升高，或手术3日后仍有38.5℃以上的体温，扁桃体窝白膜生长不良或呈污垢色提示为感染症状。
3.6 术后并发症
3.61 出血 术后24小时出血为原发性最常见的原因是术中止血不彻底，发生出血时立即通知医生予止血。
3.62 感染 术后3天体温突然升高，或体温38.5℃以上白膜生长不均匀等提示感染。
3.63 其他 注意观察病灶性扁桃体炎术后有无诱发扁桃体炎并发症，如心肌炎、肾炎等。应及时检查心电图，及早发现病变；肾炎患者应注意小便情况，并及时检查尿常规。
3.7 健康宣教
3.71 预防感冒，少去公共场所，防止交叉感染。
3.72 注意饮食，术后2周避免粗糙坚硬食物，保持口腔清洁。
3.73 告知患者白膜从口腔中吐出是正常现象不必惊慌。
参考文献
[1] 齐艳。国内临床心理护理的研究进展。现代护理2002，2： 11411
关键词：鼻内窥镜下；扁腺肥大；围手术期；安全护理
腺样体和扁桃体肥大是引起小儿鼾症的主要原因，是儿童期常见病、多发病、对儿童的智力及骨骼发育有一定的影响，如身材矮小、智商下低、部分小儿病程较长者会出现腺样体面容，特别是肥大的腺样体阻塞咽鼓管可致分泌性中耳炎，严重影响小儿的听力，经保守治疗无效者,可采取手术治疗。陕西省三原县医院五官科收治37例小儿腺样体、扁桃体肥大患者，采取气管插管全身麻醉鼻内窥镜下腺样体刮除加双侧扁桃体挤切术，术前对患儿及其家属进行相应的健康教育、实施护理措施，术后恢复良好，鼾症消失，现报告如下。
1 临床资料
本组共37例，男21例，女16例，年龄4～9岁，6岁患儿占55％。病程10个月～2年，临床表现为入睡时打鼾、鼻塞、张口呼吸、11例患儿出现睡眠时呼吸暂停，夜间易惊醒，严重者由家长抱着才能入睡，未出现颌面部发育异常及典型腺样体面容。37例患儿均行气管插管全身麻醉鼻内窥镜下腺样体刮除加双侧扁桃体挤切术，术后伤口愈合良好，无并发症发生。
1.1 术前护理：①术前评估：根据不同年龄，病情轻重，全面了解患儿基本情况，包括身高、体重、营养状况、生活饮食习惯、现病史、用药史、药物过敏史及患儿心理特点等、全面进行评估，并鼓励患儿使其树立信心，接受手术，配合治疗和护理；②家长的健康教育：向患儿家长讲述有关疾病的知识、用药知识、饮食方面知识，强调术前检查的重要性，调动他们参与护理患儿的积极性，更好地配合治疗与护理，本组37例患儿家长经过必要的教育后均能主动参与患儿的护理；③术前准备：协助医生做好必要的检查，预防患儿感冒，教会患儿正确的漱口方法，4～6次/d，用生理盐水漱口，保持口腔清洁，用形象比喻的方法告知患儿术前准备的重要性，术前1天进行鼻腔清洁，术前6 h禁饮食，避免术中发生呛咳引起窒息，术前30 min执行术前用药。
1.2 术后护理：①保持呼吸道通畅：给予去枕平卧，头偏向一边，使口腔内分泌物能自行流出，防止窒息，床旁备好吸引器、气管插管及急救药品。儿童咽部黏膜薄而敏感，术中气管插管易引起咽喉部水肿，应严密观察呼吸频率、深浅度及血氧饱和度的变化，观察鼾声好转情况，如有呼吸不畅应立即改变并垫高肩部，本组37例患儿均给予持续低流量氧气吸入，改善通气[1]。术后鼾症均消失；②观察生命体症及出血情况：密切观察生命体征及血氧饱和度变化，注意患儿神志、面色、切口渗血情况，其中90％以上患儿出现少量痰中带血现象，告知患儿及家属勿过分紧张，属于正常现象，如果患儿出现频繁的吞咽动作或吐出大量鲜血时，需立即通知医生，并配合止血治疗，患儿清醒后口腔内有分泌物及血液时，指导其轻轻吐出勿咽下，防止引起胃部不适，同时便于了解伤口出血情况，并观察分泌物颜色、量、性质，做好记录；③防止出血：可采取颈部冷敷，此法可防止或避免手术部位出血，并可减轻疼痛。用6层纱布包裹与颈部弯曲度一致的小冰块，置于颈部两侧，冬季可减少冷敷时间，同时观察局部皮肤颜色，防止冻伤。手术当日避免说话及咳嗽，预防切口出血；④减轻疼痛：术后24 h内患儿诉口咽部创口疼痛，给予颈部冷敷，同时分散其注意力，如讲故事、玩喜爱的玩具等，一般不用止痛剂，同时多饮凉开水，以湿润黏膜；⑤合理进食：全身麻醉术后6 h内禁食禁饮，防止呕吐引起窒息。6 h后进凉流食，白天每间隔2～3 小时进乳类、豆浆、米汤、菜汁、鲜果汁，少喝含糖高的饮料。术后24 h内进食瓶装牛奶时不能吮吸，以免在口腔及扁桃体手术腔形成负压诱发创面出血，进食时速度应缓慢，小口、少量、慢慢吞咽，吞咽不可用力过猛，以防止手术腔疼痛和流质食物误吸气管而引起呛咳。次日改为半流质饮食，进食各种粥、蛋羹，少量多餐，尽量多吃，术后第3天可进软食，软饭、软面条、切碎煮熟的蔬菜及肉末等，食物应新鲜多样，适当下床活动，促进胃肠道消化吸收，两周内勿食坚硬、油炸、粗糙及辛辣刺激性食物。保持口腔清洁，每次进食后用生理盐水漱口，本组37例患儿均能遵守饮食计划；⑥预防感染：手术后患儿自身抵抗力下降，应采取保护性措施，防止医源性感染，病室内每天进行空气消毒，保持空气新鲜，温湿度适宜，护士操作前后规范洗手，严格限制探视人员，遵医嘱正确应用预防感染药物；⑦防止术后并发症：术后第2天鼓励患儿作咀嚼、吞咽、张口、申舌等动作，以促进局部血液循环，防止伤口粘连、瘢痕挛缩等后遗症。
2 出院指导
2.1 预防感冒，少去公共场所，防止交叉感染。
2.2 保持伤口清洁，进餐前后及睡觉前用淡盐水漱口，多吃高蛋白富含营养的食物。
2.3 保持健康的生活方式，例：足够的睡眠、规律的锻炼等。
2.4 两周内进软食，不吃坚果及膨化食品，以免吞咽时引起伤口出血，饮水时不得用吸管，以免吸吮时口腔内负压增加引发伤口出血。
2.5 如有下列症状来院复诊：张口呼吸、睡眠打鼾、持续发热。
3 体会
扁桃体可产生淋巴细胞和抗体，故具有抗细菌抗病毒的防御功能，腺样体又称咽扁桃体，为一群淋巴组织，附着于鼻咽的后壁，随年龄而增生，6岁时即达最大程度，以后逐渐退化，若增生影响全身健康及邻近器官或者与慢性扁桃体炎合并存在者，一般采取手术治疗，术前做好患儿心理护理及其家长健康教育，使其更好配合治疗与护理，术后保持呼吸道通畅，预防切口出血，合理饮食及预防感染是防止并发症的关键。
[关键词] 瑞芬太尼；异丙酚；芬太尼；小儿；全凭静脉麻醉
[中图分类号] R726.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0088-03
扁桃体切除术是小儿常见手术之一，考虑患儿难以较好配合手术、易躁动，致使手术切除不彻底、术后容易发生出血等并发症，对小儿扁桃体切除手术多数采用全身麻醉。目前发现，常规的全身麻醉往往不能抵消扁桃体切除过程中对咽喉刺激引起的强烈应激反应，患儿往往表现为严重的血流动力学波动，有可能诱发广泛的并发症和发生意外，但如果加大用量又会引起手术患儿苏醒延迟。因此，寻找适合小儿患者的麻醉诱导药物，最大程度地降低麻醉插管时应激反应，提高术后苏醒质量，对小儿患者安全平稳地接受扁桃体切除手术具有重要意义[1-3]。瑞芬太尼是一种新型的U阿片受体激动剂，起效快、清除快，长时间输注无蓄积，大量应用也不会影响术后苏醒，被认为适用于短时间手术的全麻[4]。本研究通过观察瑞芬太尼复合异丙酚、芬太尼复合异丙酚两种全凭静脉麻醉对小儿患者血流动力学及应激反应的影响，为瑞芬太尼应用于小儿麻醉提供可靠参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2009年10月～2011年12月期间择期行扁桃体切除手术的患儿85例，ASA I级，术前排除精神障碍、神经系统疾病、心血管疾病、血液疾病、严重肝肾疾病、内分泌疾病等病史。其中男48例，女37例，年龄6～11（7.8±4.6）岁，体重16～42 kg。将其分为两组：瑞芬太尼复合异丙酚组（A组，40例）和芬太尼复合异丙酚组（B组，45例）。两组患者的年龄、性别、体重、ASA分级等一般情况差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
两组患儿术前均常规肌注阿托品（0.01～0.02） mg/kg。常规开放静脉通路，做好无创血压、脉搏、血氧饱和度和心电图监测。A组给予瑞芬太尼 （批号030801，宜昌人福药业）2 μg/kg、异丙酚（批号030901，阿斯利康公司）2.5 mg/kg、琥珀胆碱（批号030801，上海旭东海普药业）1.5 mg/kg诱导，加氧1 min后行气管插管。插管后用维库溴胺（批号627038，欧加农公司荷兰）0.1 mg/kg维持肌松，术中持续泵入异丙酚（7～9） mg/（kg·h）加瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）维持麻醉。手术结束前2 min停用异丙酚，手术结束后停用瑞芬太尼。B组给予芬太尼（批号031007，宜昌人福药业）2 μg/kg、异丙酚2.5 mg/kg和琥珀胆碱1.5 mg/kg进行诱导，加氧1 min后行气管插管。插管后用维库溴胺0.1 mg/kg维持肌松，术中持续泵入异丙酚（7～9） mg/（kg·h）、芬太尼0.25 μg/（kg·min）。手术结束前2 min停用芬太尼和异丙酚。
1.3 观察指标
对两组麻醉前5 min（T0）、麻醉诱导插管后（T1）、扁桃体切除时（T2）、手术结束拿出开口器后（T3）时点监测平均动脉血压（MAP）、心率 （HR）、脉搏氧饱和度（SpO2），并分别于T0～T3 四个时点抽取患者动脉血2 mL，检测血糖和皮质醇浓度。术后观察两组停药至苏醒时间、苏醒情况（躁动、基本清醒、完全清醒）。
1.4 统计学方法
应用SPSS13.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患儿各时间点MAP比较，差异有统计学意义（F =6.46、4.27，P < 0.05）。与T0相比，A组T1、T2时点的MAP明显降低（t = 5.39、6.02，P < 0.05），B组T2时点的MAP明显升高（t = 4.97，P < 0.05）。组间比较，两组T0、T3时点MAP差异无统计学意义（t = 0.59、0.72，P > 0.05），T1、T2时点B组MAP明显高于A组（t = 6.38、6.42，P < 0.05）。两组患儿各时间点HR比较，差异有统计学意义（F = 5.13、7.25，P < 0.05）。与T0相比，A组T1、T2时点HR明显降低（t = 6.09、5.02，P 0.05），T1、T2及T3时点B组HR明显高于A组（t = 5.59、6.32、5.87，P < 0.05）。两组患儿各时间点SpO2、血糖比较差异无统计学意义（F = 0.43、0.37、0.52、0.71，P > 0.05）。两组患儿各时间点皮质醇比较，差异有统计学意义（F = 7.82、8.04，P < 0.05）。与T0相比，A组T1、T2和T3时点皮质醇明显下降（t = 5.08、5.42，P < 0.05）；B组在T1时皮质醇明显升高（t = 5.28，P
3 讨论
小儿扁桃体切除术手术时间短，但术中因扁桃体肿大导致患儿插管存在一定困难，同时综合小儿特殊的解剖特点，致使小儿在手术麻醉诱导进行气管插管时应激反应较强烈，而过强的应激反应可诱发心律失常，因此选择理想的药物使麻醉插管时的应激反应控制在适当范围内，一直是小儿麻醉安全性研究的重要课题。
异丙酚属于短效的静脉，临床多应用于短小手术，术后苏醒迅速。瑞芬太尼是新型合成的μ阿片受体激动剂，近年来以其起效快、清除快、长时间输注无蓄积、大量应用不影响肝肾功能和术后苏醒等优势越来越受到临床的关注[5-7]。临床研究资料显示，异丙酚与瑞芬太尼复合应用时，异丙酚镇静、抗呕吐效应与瑞芬太尼的强止痛效果相协同，使两者的用量均降低，对减少围手术期的副作用有重要作用，因而两者复合使用被认为是一种可控性好的物应用[8]。近年来国内外已有一些瑞芬太尼、异丙酚全凭静脉麻醉用于短小手术麻醉的研究报道，但对其在小儿短小手术麻醉中的应用效果尚缺少系统性研究[9]。本研究结果显示，在小儿扁桃体切除术中，瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉比芬太尼复合异丙酚更能有效控制麻醉诱导气管插管、术中应激反应，且有良好的血流动力学稳定性。提示瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉诱导平稳，能提供满意的气管插管条件、较好的血流动力学稳定性。
皮质醇由肾上腺皮质束状带和网状带分泌，引起血糖升高，是机体应激反应的主要激素，其水平高低反映机体受到刺激的程度和相应的应激反应能力，可作为麻醉、手术应激反应中比较灵敏的指标[10]。本研究结果显示，两组患儿各时间点血糖比较差异无统计学意义（P > 0.05）。与T0相比，A组插管、扁桃体刮除时皮质醇明显下降；B组在插管时皮质醇明显升高（P
为了控制手术中不良应激反应，麻醉应达到一定深度，但过深麻醉会延迟患儿的苏醒。本研究也观察了瑞芬太尼复合异丙酚和芬太尼复合异丙酚对患儿术后苏醒期躁动的影响，结果发现瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉后苏醒时间明显短于芬太尼复合异丙酚麻醉方法，苏醒质量也高于芬太尼复合异丙酚。证明了瑞芬太尼、异丙酚两种药都具有麻醉诱导迅速、代谢快、长期持续输注无蓄积的优势[11]。
综上所述，瑞芬太尼、异丙酚复合全凭静脉麻醉能更好地稳定患儿的血流动力学改变，抑制气管插管的应激反应，手术后患儿的苏醒时间短、苏醒质量高，更适合于小儿扁桃体切除手术的麻醉诱导。
[参考文献]
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【关键词】 小儿；扁桃体，腺样体手术
作者单位：163316黑龙江省大庆市人民医院
小儿扁桃体，腺样体手术一般时间较短，要求患者安静合作，麻醉镇痛完全，术手恢复迅速平顺等特点，瑞芬太尼是一种新的阿片类镇痛药，具有起效迅速，作用时间短，消除快等优点。为了解瑞芬太尼复合丙泊酚在小儿扁桃体，腺样体手术麻醉能否满足手术效果，并与异氟醚吸入麻醉进行比效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年5月~11月在经口气管插全身麻醉下行小儿扁桃体，腺样体手术的择期患者40例，年龄4~8岁ASAⅠ~Ⅱ级，男19例，女21例，体质量15~26 kg，随机分为两组，两组术前各项检查均正常，既往无药物过敏史及喘史，无麻木不仁醉禁忌证。
1.2 方法 麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.015 mg/kg，入室后开放静脉，监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱合度（SPO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），监测心电（ECG）。麻醉诱导：对照组：咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3.0 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg静脉输注，肌松后气管插管。观察组：咪仑唑 化0.05 mg/kg，瑞芬太纪2 μg/kg和丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg静脉输注，气管插管后机械通气，潮气量为10 ml/kg，调整呼吸次数保持PETCO2为30~40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa），观察组麻醉维持采用静脉持续输注瑞芬太民尼0.1 μg/(kgmin)和丙泊酚，对照组用异氟醚吸入根据订醉深度调整异氟醚吸入浓度和丙泊酚输注速度。
手术结束前5 min停用丙泊酚和异氟醚，手术结束时停用瑞芬太纪，高流量吹出吸入诱导自主呼吸。术中连续监测MAP、HR、SpO2、PETCO2、呼气末麻醉气体浓度，记录麻醉前（T0）和麻醉诱导后（T1）、气管插管后（T2）、手术开始时（T3）、手术进行10 min（T4）、手术结束时（T5）的各时间点MAP、HR，记录停药至自主呼吸恢复时间、气管拔管和清醒旱间（能用出指令动作），同时记录苏醒期躁动、恶心呕吐发生率。
1.3 统计学方法 数据使用SPSS12.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P
2 结果
两组患儿性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间、手术种类无显著性差异（P>0.05），两组患儿血流动力学变化见表1。两组串儿MAP变化：两组T1、T2、T3、T4与T0比较，MAP无明显差异（P>0.05）T5与T0比较MAP无明显差异(P>0.05)。两组儿HR变化：对照组：T3、T4与T0比较HR明显增快，观察组比较，HR变化无明显差异（P>0.05），组间比较：两组在T0、T1、T2、T3、T4、T5点，MAP无明显差异（P>0.05）。两组患儿HR变化：对照组：T3、T4、T5与T0比较，HR明显增快(P0.0.5)。T5与T0比较，HR变化无明显差异，观察组与对照组在T1、T2、T3、T4、T5比较，HR明显降低（P
3 讨论
小儿扁桃体，腺样体手术操作精细，麻醉要求镇痛完全，保持眼位相对固定， 术后恢复要求迅速平顺，因小儿往往不能合作，通常需在全麻下完成，小儿在全身麻醉后呼吸道梗阻的发生率高，这往往与物的残余药物有关［1］。应用短效的的麻醉性镇痛药可以大大缩短小儿术后的恢复时间并提高患儿的清醒程度，降低呼吸道合并症。异氟醚是常用吸入中苏醒较迅速的药物，排出为7~10 min，具有麻醉相对平稳、镇痛镇痛完美特点，但代谢较慢，达到完全清醒时间长，麻醉起相应的并发症，目前认为，吸入物是引起躁动的一个重要原因［2］。
瑞芬太民尼是新一代阿片类u受体激动剂，具有镇痛作用强、起效迅速、作用时间短等特点，瑞芬太尼化学结构中扣丙酸甲酯键可被血浆注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积。研究表明瑞芬太尼用于4~8岁小儿同样具有上述特点［3］。本研究显示观察组在插管后，血压心率均降低，说明气管插管前给小儿静脉应用小剂量瑞芬太纪可显著减轻喉镜经口气管反应。瑞芬太尼2 μg/kg单次使用，复合咪达唑仑，丙泊酚及维库溴铵诱导能较好地抑制气管插管刺激所致的应激反应［4］。瑞芬太尼0.1 μg/(kg min)t和丙泊酚持续输注，血液动力学稳定，能维持适宜的麻醉深度。丙后酚是一种新型的快速短效的静脉，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，其在监床应用较为广泛［5］，目前瑞芬太民尼得合丙泊酚静脉麻醉已被证实可根据手术刺激变化控制麻醉深度，麻醉更显平衡易控，苏醒更安全迅速，本研究结果也与之相符。瑞芬太尼和丙泊酚复合应用可以发挥瑞芬太尼作用消失快，中枢神经系统和呼吸功能恢复迅速，患儿术后清醒彻底迅速，达到满意的麻醉效果，且丙泊酚和瑞芬太尼在体内无蓄积，停止输注后下降速度相当地时间，二者合用可减少各自的用量和不良反应。本研究观察组自主拔除时间和完全清醒时间显著低于对照组，且术后躁动和恶心和呕吐作用有关，对照组由于异氟醚代谢时间有界图灵机长，患儿清醒慢，易于引发良反应。瑞芬太尼和丙泊酚复合应用全麻手术后，患儿苏醒迅速、各种生理反射和功能恢复快，可以减少全麻术后并发症的发生，同时瑞芬太尼复合丙泊酚静脉输注起到了良好的镇静、镇痛的麻醉效果，不良反应少，血流动力学稳定，更适合于小儿扁桃体，腺样体的手术麻醉。
综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉比较可为小儿扁桃体、腺样体的手术提供稳定血流动力学状态，苏醒快速，并发症少，是小儿扁桃体、腺样体手术首选的麻醉方法。
参考文献
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［3］ 继承，周述芝，姜鲜.婴幼儿麻醉恢复期瑞芬太尼血药浓度的变化.中国医师进修杂志，2007，（12）：47-48.
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究所有病例均来自我院2014年2月～2014年12月治疗的扁桃体患者。所有患者均满足卫生部制定的扁桃体诊断标准及接受扁桃体切除术。纳入标准：满足诊断标准;一周内未接受其他任何药物或者物理等治疗;签订知情同意书。根据上述标准共入选108例扁桃体患者，按照随机数字排列法将均分为两组（各54例），对照组，男24例，女30例，年龄6―44岁，平均年龄（28.3±1.2）岁。研究组男26例，女28例，5―45岁，平均年龄（27.1±2.4）岁。两组逐项对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2护理干预方法
对照组给予常规基础护理，包括术前观察、术中仪器使用与监测、术后镇痛、病房环境创造等。研究组在整个围手术期间进行舒适护理，具体内容如下：
（1）术前舒适护理
饮食及口腔舒适护理：手术前指导患者多摄入高蛋白质恶和胶原蛋白的食物，有助于加快术后伤口愈合速度。手术前5h禁水禁食。由于口腔及牙齿间隐藏着很多细菌，手术前用复方硼砂液或0.02%的呋喃西林液进行漱口，同时做好保暖工作，预防感冒。
心理护理：手术前患者愉悦的心情是手术顺利进行的重大保障。对于患者手术前紧张、恐惧、焦虑、低落等不良情绪，护理人员需要用亲切的话语，和蔼的态度耐心做好解释工作，给予患者强大的精神支持与鼓励。同时尽量消除患者的各种顾虑，向患者及家属详细介绍手术方法、手术流程及注意事项，向他们详细讲解该病治愈率，从而使得患者树立战胜疾病的决心和信心，自觉配合手术治疗。
（2）术后舒适护理
护理：局部麻醉的患者手术后采取仰卧位，全麻患者采取右侧仰卧位，头部稍微降低，用冰袋冷敷颈部，从而缓解术后出血和术后局部水肿症状。
疼痛护理：待到麻醉作用消失后，手术切口会产生巨大的疼痛感，疼痛较轻的患者可以采取颈部冰敷的方法，降低疼痛，然而必须控制冰敷的时间，不宜过长，避免冻伤。手术后指导患者采取松弛疗法、雾化吸入、口含冰块等方法缓解术后疼痛感。
出血护理：叮嘱患者及时把口内的分泌物吐出，如果分泌物长时间为血性，需要及时检查伤口并实施止血措施。全麻患者如果不停地进行吞咽动作，极有可能是把伤口渗出的血液咽下，这时需要认真检查伤口，严重情况下立即止血。手术后禁止使用水杨酸类止痛剂，这一类药物会扩大出血面积。如果患者出血量达到了100ml，便需要采用2.5%的碘酒纱球压迫进行止血，并在12h内将纱球去除，同时留意患者的出血情况和生命体征变化[2]。如果患者出血量高达200ml时，必须立刻缝扎止血。
1.3观察指标
翻阅有关文献，将患者疗效标准分为治愈、好转、无效三个层次。对比观察两组患者的治愈、好转情况，以及并发症发生率、平均住院时间及护理满意度等方面。
1.4统计学处理
本次选择SPSS17.0统计软件完成对相关数据的统计学分析，其中，计量资料通过t检验，并通过卡方检验相关计数资料。当P〈0.05时，表示差异显著，存在统计学意义。
2结果
相比于对照组常规护理方式，研究组患者其治愈率和护理满意度明显高于对照组，并发症发生率低于对照组，同时研究组住院时间短于对照组，两组数据之间对比差异性显著，具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
表1：两组患者护理效果对比分析
【摘要】在局部浸润麻醉下行扁桃体摘除术,由于患儿对手术室环境比较陌生,对疼痛的恐惧,思想上和心理上承受着很大的压力,导致生命体征的改变和情绪的变化,通过给予心理护理，增强患儿战胜疾病的信心,从而使患儿在术中生命体征平稳,手术配合的成功率大大提高, 缩短了手术时间,有利患儿手术后的迅速康复。
【关键词】小儿 局麻 扁桃体挤切术 围手术期 心理护理临床资料及分析
小儿患者是病人中不可忽视的一个特殊群体。他们的身心正处于生长发育阶段，身体的变化容易被护理人员发现 ,并予重视 ,而心理的变化却不容易观察 ,常被忽视。由于患儿的需求得不到理解、重视、满足 ,以至表现出恐惧哭闹、反抗、不配合操作等。大部分小儿常伴有恐惧感、饥饿感、陌生感，并伴有精神差，疼痛等不适症状，若护理不当会影响手术进行。因此，护理人员应重视小儿的心理护理术中及时观察、及时采取措施使患儿安全度过手术期。我院五官科自2009年6月至2011年8月间收治局麻下行扁桃体切除术患儿共159例，最小年龄5岁，最大10岁，平均年龄6.5 岁，其中女孩75例，男孩84例，护理体会总结如下：
1 手术护士的素质要求
护士的素质要求具备以下几点：（1）要有强烈的责任感，用有效的沟通取得患儿的信任，建立良好的护患关系。（2）用发自内心的热情去爱护患儿，尊重患儿，建立平等的友好关系，以便更好地让患儿配合手术。（3）熟练掌握各年龄组患儿对疾病的心理及情绪的不良反应，注意身心两方面的客观征象和主观症状，从而取得更好的护理效果。
2 术前护理
首先要行术前访视帮助患儿消除陌生感，护士要面带微笑，视线要基本与患儿平视，声音柔和，亲切地抚摩患儿的头部或肩部称呼患儿的名字，语言要平等符合儿童的年龄要求，可先聊一些患儿感兴趣的人或事物取得患儿的好感和信任，再将手术后的好处用患儿能理解的语言耐心、恰当地告诉其，在取得患儿的认同后，再将手术中要克服的困难及如何配合告知和示范给患儿，告诉患儿手术的必要性，告诉手术时间很短，配合越好，时间越短，痛苦越小。在沟通中要多给予鼓励，要善于发现患儿的优点，当患儿按要求达到某一目标时要及时给予鼓励。对哭闹的患儿不能训斥、讥讽，而应加倍关怀、照顾，以免引起自卑心理。
3 术中护理
患儿进人手术室，即进入到了一个新的环境，加之手术室气氛较为紧张，再加害怕手术疼痛，患儿往往由于精神高度紧张而产生极度恐惧。此时，护士的温和语言，如询问患儿“上几年级了?在哪里上学?”等。通过交谈，分散注意力，缓解患儿的紧张、恐惧。告诉患儿只需张大嘴巴，手术就会很快就结束的。大多数喜爱夸奖的患儿表情平静，能主动配合。有的患儿平常就胆小，可能以前就怕打针，吃药，有不良记忆，表现为过分恐惧，对这些患儿应耐心解释，积极安抚，不断激励和表扬，减轻患儿对手术及医护人员的恐惧。极个别患儿在家就表现为“小皇帝”脾气，蛮不讲理，谁的话也不听，尽力反抗极不配合，对这类患儿不能采取强硬措施，应耐心讲解手术的必要性，必要时以物质奖励为条件，如：小玩具、折纸、小游戏机等，以满足患儿的要求，同时适当使用威慑性语言，当患儿由被动变主动时，护士应充分肯定，及时予以赞扬。手术时结束，对患儿在手术中的配合给予表扬，告诉患儿由于你的配合，手术很成功，如：“小朋友，你配合的真好!你真坚强!”等等。
4 手术后护理
多数患儿一出手术室，见到家长，表现为觉得很委屈，诉说疼痛，并开始哭泣。护士应向患儿解释，哭闹容易引起术后出血，并使疼痛加剧。告诉患儿学会忍耐，可让患儿口含冰糕、冰块等，既可止血，又可减轻疼痛，并可根据患儿的爱好听音乐、看小人书、玩玩具等，来分散患儿的注意力，减轻对疼痛的反应。
5 家长的心理干预
现在大多数家庭孩子少，有的是独生子女，家长顾虑重重，焦虑不安，担心手术效果，担心患儿疼痛等。此时，护士应对家长进行心理疏导，耐心解释，打消家长的顾虑，消除其紧张心理，告知家长不要在患儿面前流露出不安情绪，以免影响患儿。并要让家长参与到护理中来，与护士一同观察患儿的心理反应，有针对性的对患儿进行心理干预，调动患儿的积极性，使其变被动为主动，使手术得以顺利进行。
6 讨论
【关键词】高频电扁桃体切除器；慢性扁桃体炎；高频电扁桃体切除术
慢性扁桃体炎，仍是临床最常见的疾病之一，仍极大地影响儿童及成人的身体健康。可形成病灶，引起严重的并发症，如心血管系统疾病、肾脏疾病、关节疾病、阑尾炎、胆囊炎和毒性甲状腺肿等，已有慢性炎症的扁桃体也是外界细菌侵入机体的重要门户，促使发生各种疾病或使原有疾病加重。儿童时期慢性扁桃体炎的反复发作，不但引起并发症的机会甚多，且可影响身体发育。所以，仍需重视慢性扁桃体炎，临床上扁桃体手术仍很重要，所以选择合适的手术方式也是我们的课题，我科自2009年至2012年使用GBQ-1型高频扁桃体切除器行高频扁桃体挤切术56例，效果满意，现报告如下。
1资料及方法
1.1一般资料本组患者56例，年龄6岁-30岁，平均18岁，其中6岁-10岁46例，11岁-18岁8例，30岁2例。其中合并腺样体肥大10例。扁桃体I-III度不等。均慢性扁桃体炎反复急性发作，每年3次或以上，病程在2年至10年不等。无明显并发症。
1.2麻醉和手术方法患者均采用局麻。GBQ-1型高频扁桃体切除器，输出功率：儿童120w、成人150w；输出时间：0.6s。患者坐位，75%酒精口周消毒，无菌巾包头，无菌孔巾，1%地卡因喷雾咽腔3次，间隔5分钟，儿童2次；成人再用1%利多卡因行扁桃体周围隙及腭弓黏膜下浸润麻醉。右手执扁桃体手术电刀，将刀环于右侧扁桃体下极套入，向上提刀柄，此时扁桃体大部已套入刀环内，将刀柄移向左侧口角，此时用左手拇指将扁桃体上极隔腭舌弓挤入刀环内，当扁桃体全部挤入手术电刀环内时，腭舌弓平坦且贴服于刀环上，收紧刀环，将刀柄向内扭转180°，然后踩下脚踏开关，听到电刀的“咝”声，稍停顿约0.1秒，迅速抽出手术电刀，摘除右侧扁桃体，以同样方式迅速摘除左侧扁桃体，检查见双侧扁桃体窝干净，无残留，无出血，术毕。偶有出血点，可用双极电凝止血，如有残留，可换小号刀柄，进行切除。54例儿童无残留，一次性完整切除，无出血点，2例成人，出血点双极电凝止血，1例残留，补切1次。
2结果
本组56例患者手术全部成功，完整摘除双侧扁桃体。合并腺样体肥大的10例患者于纤维鼻咽镜引导下行腺样体刮除术。手术时间1分钟-5分钟，术中出血量0-10ml。术前及术后给予两次抗生素预防感染。术后4小时进冷流食，24小时后进半流食，48小时后进软食。术后24小时检查双侧扁桃体窝白膜形成好，7天-10天白膜脱落，痊愈。56例患者术后无感染、无出血等并发症。
3讨论
3.1高频电扁桃体挤切术的体会
3.1.1高频扁桃体切除器，高频发生器采用电子线路产生高频电能，由手术电刀引导至手术部位，在手术同时能使扁桃体周围毛细血管凝结，术中不出血，术后咽腔黏膜水肿轻，创面愈合快，实现了现代科技与传统手术方式的完美结合。
3.1.2高频电扁桃体挤切术，采用局麻，患儿年龄小，配合能力差，需要术者操作娴熟，轻、快、准，在患儿反应前将手术结束，否则，患儿不配合，很难将两侧扁桃体完整切除。不适于初学者操作。
3.2GBQ-1型高频电扁桃体切除器行高频电扁桃体挤切术的价值现在扁桃体切除术采用的设备、方式较多，如电刀、低温等离子等，上述需采用全麻，时间长。相比之下，高频电扁桃体切除术时间短，经济，安全，实现了现代科技与传统手术方式的完美结合。尤其在基层，容易接受。当然，现在儿童扁桃体手术采用局麻方式，是否妥当，对患儿精神方面的影响，还需商榷、讨论。
3.3慢性扁桃体炎诊治的体会定义：慢性扁桃体炎是扁桃体的持续感染性炎症，通常发生在大龄儿童和年轻人，多由于急性扁桃体炎反复发作或因腭扁桃体隐窝引流不畅，隐窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见及疾病之一。病理分型：分为增生型，多见于儿童；纤维型，多见于成人；隐窝型，此型病变严重，易产生并发症。临床表现：急性扁桃体炎反复发作病史，发作时咽痛明显，发作间歇期可有咽干、发痒、异物感、刺激性咳嗽等轻微症状。还可有口臭、睡眠打鼾、呼吸不畅、吞咽或发音共鸣障碍等，及消化不良、头痛、乏力、低热等全身反应。检查：扁桃体大小不定，成人扁桃体多已缩小，表面可见瘢痕收缩，凹凸不平，与腭弓粘连，隐窝口有碎屑或化脓性物质，腭舌弓暗红充血，常可出血下颌角淋巴结肿大。治疗：多以手术为主，原则是严格掌握手术适应症，适应症：①慢性扁桃体炎反复急性发作，或有并发扁桃体周脓肿病史。②扁桃体过度肥大，影响呼吸，妨碍吞咽、语音含糊不清者，如伴有腺样体肥大，可一并手术切除。③慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，如风湿性关节炎、风湿热、心肌炎、肾炎、某些皮肤病、以及不明原因的长期低热等。④慢性扁桃体炎与邻近组织器官的病变有关联时，如中耳炎、鼻窦炎、颌下淋巴结炎等。⑤扁桃体角化症及白喉带菌者，经保守治疗无效时。⑥扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重选择适应证和手术范围。不盲目手术，也不姑息。手术方式很多，现多以全麻手术为多，北京同仁医院扁桃体切除后将腭咽弓向外将腭咽弓缘缝于进腭舌弓根部，缩小组织创面，以期减少局部瘢痕形成过多，恢复快。挤切术、剥离术，设备有低温等离子、电刀等。因经济条件不平衡，局麻手术仍将存在一定时间，对于儿童精神方面的影响还需商榷和研究。
总之，应用GBQ-1型高频扁桃体切除器行高频电扁桃体切除术，安全、经济、接受度好，是现代科技与传统手术的完美结合。
参考文献
关键词：儿童；扁桃体；局麻；全麻；剥离法切除术
Abstract：Objective To discuss the clinical effects oflocalanesthesiaandgeneralanesthesiaon tonsillectomy for children.Methods 500 children with amygdalitis in our hospital from January，2010 to December，2014 were chosen and divided into control group and observation group with 250 cases in each group.The children in control group were treated with tonsillectomy bylocalanesthesia.The children in observation group were treated with tonsillectomy bygeneralanesthesia.Results Compared with control group，the children in observation group have less amount of bleeding，mild postoperative pain and no injury of surround tissue，blooding postoperative and tonsil residue happened，no effects on patients’mental.Conclulsion Generalanesthesiaon tonsillectomy is asafeandeffectivemethods which with little effects on patients’mental，it is suit for children with amygdalitis.
Key words：Children；Tonsil；Localanesthesia；Generalanesthesia；Tonsillectomy
慢性扁桃体炎是临床上最常见的疾病之一，儿童表现为腭扁桃体增生肥大，手术切除是其治疗的较好方法[1]，通过对我院近5年的500例儿童手术病例进行分析，以比较局麻和全麻对扁桃体剥离法切除术的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2010年1月～2014年12月的扁桃体患儿共500例，其中男221例，女279例，年龄8～14岁，平均年龄11岁。将500例患儿随机分为对照组和观察组各250例，均行扁桃体剥离法切除术进行治疗。
1.2方法
1.2.1所有患者均采用扁桃体剥离法切除扁桃体，对照组采用局麻时患者自行张口配合手术，观察组采用全麻时插管后用Dzvis开口器撑开口腔手术。
1.2.2手术方法 沿扁桃体和腭舌弓交界边缘，用镰状刀从上向下弧形切开粘膜，在沿腭舌弓半月襞向下切开扁桃体和腭咽弓交界的粘膜。剥离子向下分离腭舌弓和扁桃体，暴露扁桃体上极，沿被膜向下剥离至扁桃体下极三角皱襞，以圈套器完整切除扁桃体，压迫止血，活动性出血点用4-0丝线结扎。
1.3麻醉方法 术前均向患者及家求麻醉意见，评估患者术前状态，对于术前合作的患者多采用局麻下手术，两种麻醉手术术前均根据体重给予镇静药物应用：地西泮2～8 mg肌注，阿托品0.1～0.2 mg皮下注射，局麻手术前用2%地卡因溶液喷咽腔2次，2喷/次，5 min后在距扁桃体腭舌弓缘0.5 cm上中下三点及腭咽弓上级分别注入1.5 ml的1%利多卡因20 ml+5滴肾上腺素混合液。
2 结果
比较两组患者的两种麻醉手术的手术时间，术中出血，术后疼痛反应，周围组织损伤，术后出血，扁桃体残留情况，对患者精神影响等因素，结果显示观察组优于对照组，见表1。
3 讨论
扁桃体剥离法切除术是耳鼻咽喉头颈外科中手术治疗慢性扁桃体炎常见的也是最基本的手术。以往在儿童扁桃体手术中采用无麻下进行，这对儿童心理和精神上是严重创伤，目前在实际工作中已经不采用[2]。
局麻下手术是大多数基层医院采用方式，其优点是快速、费用低、手术器械少，但因其在局麻下手术，患者对手术时的情况比较清楚，即便手术前反复交待患者及评估患者的耐受情况，但还是免不了在手术时心里和精神上的恐惧感，术后这种恐惧感一段时间内难以释怀。另外局麻药或手术牵拉等刺激可诱发神经反射，出现脉搏缓慢、血压下降、意识丧失、发绀、抽搐，以致呼吸、心跳停止等风 险[3]。
全麻下手术行气管插管有保证呼吸道通畅、减少呼吸道无效腔、保证充分供氧和有效通气、可辅用肌肉松弛药、便于呼吸道管理等优点。但局部血管平滑肌松弛，容易导致血管破裂后不易愈合，出血量较局麻显著增多，所需止血时间较长[4]。全麻时用Davis开口器撑开口腔，完全暴露扁桃体，视野清晰，更利于手术操作。而且全麻时术者不用因局麻手术时患者的不配合而反复安抚患者而分神，术者可以安心手术，对周围组织可以做到很好的保护，同时视野清晰利于止血，患者清醒后没有因手术而出现恐惧感。
综上所述，全麻扁桃体切除术与局麻扁桃体切除术相比，全麻扁桃体切除术相对安全、痛苦少，虽然增加了手术时间，但其对患者精神影响小，在选择麻醉时要充分评估患者的情况选择最适合的麻醉方式。
参考文献：
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[摘要] 目的 探讨儿童扁桃体切除术对免疫功能的影响。方法 方便选取该院2014年7月―2015年7月期间收治的80例慢性扁桃体炎行扁桃体切除术的患儿，对患儿手术前、术后1周、3个月、6个月的免疫球蛋白水平、血清补体、外周血T细胞亚群及NK细胞百分比进行测定及对比。结果 患儿手术前检测的血清C3（1.07±0.23）g/L、C4（0.28±0.12）g/L、IgG（13.2±1.7）g/L、IgA（1.48±0.13）g/L及IgM（1.33±0.15）g/L水平和T细胞亚群指标、NK细胞百分比等指标与术后差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对扁桃体炎患儿实施扁桃体切除术进行治疗，对患儿的免疫功能没有显著影响。
[关键词] 儿童；扁桃体切除；免疫功能
[中图分类号] R766.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（b）-0073-03
Analysis of Effect of Tonsillectomy in Children on the Immune Function
FU Yong-zhi
Department of Otorhinolaryngology， Chuxiong People’s Hospital， Chuxiong， Yunnan Province， 675000 China
[Abstract] Objective To study the effect of tonsillectomy in children on the immune function. Methods 80 cases of children with chronic tonsillectomy admitted and treated in our hospital from July 2014 to July 2015 were convenient selected and the immune globulin level， serum complements， peripheral blood t cell subsets and NK cell percentage of children before operation， after 1-week， 3-month and 6-month operation were measured and compared. Results The differences in the serum C3，C4，IgG，IgA and IgM， peripheral blood t cell subsets and NK cell percentage before operation and after operation were not statistically significant（P>0.05）， which was respectively （1.07±0.23），（0.28±0.12），（13.2±1.7），（1.48±0.13）g/L and （1.33±0.15）g/L before operation（P>0.05）. Conclusion The tonsillectomy in treatment of children with amygdalitis has no obvious effect on the immune function.
[Key words] Children； Tonsillectomy； Immune function
在咽喉疾病中，慢性扁桃w炎属于常见的疾病，该病最主要的诱发因素是急性扁桃体炎反复发作造成，或者是由于腭扁桃体病毒滋生感染、窝内有细菌或扁桃体隐窝引流不畅造成，慢性扁桃体炎如果未能及时治疗，常会造成扁桃体切除[1]。扁桃体具有重要的生理功能，属于局部免疫器官，尤其对儿童免疫保护作用明显，所以，有很多学者认为切除扁桃体对儿童的免疫功能可能造成影响[2]。因此，对手术禁忌证和适应证严格掌握，对术后免疫功能加强监测非常重要。该组研究针对该院2014年7月―2015年7月期间收治的80例慢性扁桃体炎行扁桃体切除术的患儿进行研究，观察术前术后患儿的免疫功能，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院收治的80例慢性扁桃体炎行扁桃体切除术的患儿，其中男性患儿47例，女性患儿33例，最小年龄5岁，最大年龄12岁，平均（7.1±1.5）岁，所有患儿每年均会出现四次以上发热、咽痛等急性扁桃体炎症状，均采用剥离法切除扁桃体，手术均顺利完成创面愈合良好，没有并发症发生，术后检查均无扁桃体残体。
1.2 观察方法
在患儿手术前、术后1周、3个月、6个月空腹抽取静脉血，将血清离心分离后，对血清标本内的C3、C4补体水平、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平采用特定蛋白监测仪（型号：Array360；美国Beckman公司产）进行检测，检测所用单抗全部由美国Beckman公司产。同时，对患儿血标本中CD3+、CD4+、CD8+ T淋巴细胞亚群比例及NK细胞百分比采用流式细胞仪（Becton Dickinson公司生产）进行检测，所用试剂均由Becton Dickinson公司生产。
1.3 统计方法
采用Excel建立该研究数据库，对所有数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析处理，计量资料采用t检验，用均数±标准差（x±s）表示，P
2 结果
2.1 手术前、后血清C3、C4、IgG、IgA及IgM水平对比
经过对比发现，患儿手术前后血清C3、C4、IgG、IgA及IgM水平差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 手术前、后T细胞亚群及NK细胞百分比对比
对术前与术后患儿各检测时点的T细胞亚群指标及NK细胞百分比例进行对比，结果显示手术前后差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
在耳鼻喉科临床中，慢性扁桃体炎属于多发病和常见病，尤其在6～12岁儿童中，发病率非常高，相关研究显示，该病在儿童中的发病率超过20%[3]，临床中主要表现为发热、咽部不适、扁桃体红肿等症状，如果病情严重，患儿出现言语功能障碍、吞咽困难等，甚至影响生长发育，对该病如果不及时有效治疗，病情易反复发作，导致患者出现严重继发性局部或全身病变。
扁桃体属于机体淋巴系统的组成部分，对细菌或其它外来因子有防御的作用，因此也属于全身防御机制的一部分。腭扁桃体、舌扁桃体、腺样体、咽后壁淋巴滤泡、咽侧索及咽鼓管扁桃体共同构成涸淋巴环，具有保护屏障的作用[4]。相关试验研究结果显示，扁桃体能够产生机体所需的各种免疫球蛋白，扁桃体中含有T淋巴细胞、吞噬细胞及B淋巴细胞[5]。所以，在机体免疫功能中，扁桃体不但具有体液免疫功能，还具有细胞免疫功能。慢性扁桃体炎能够导致扁桃体组织内出现异常免疫反应，有研究显示，患儿患扁桃体炎后，其扁桃体组织内的IL-4/5等炎性介质显示高水平表达状态，且高水平表达区域主要出现在扁桃体免疫功能区，与扁桃体单纯增生肥大患儿相比，此类患儿扁桃体内基质金属蛋白酶-9mRNA表达水平也明显较高，表明了在慢性扁桃体炎反复发作中，出现了免疫因子失衡的现象[6]。除此以外，患儿扁桃体组织内免疫物质的异常表达和其它免疫系统疾病的发病也存在一定的相关性，有研究表明，尽管慢性扁桃体炎患儿扁桃体内的IgA与CD35阳性表达率与IgA-肾病患者两项指标的阳性表达率存在差异，但是慢性扁桃体炎患者扁桃体内IgA与CD35的阳性表达极有可能是因为IgA-肾病患者的早期症状之一[7]。
在对慢性扁桃体炎患儿进行治疗中，很多时候需要手术切除扁桃体，现阶段常用的手术方式有剥离切除、挤切术、次全切除、部分切除、低温等离子射频切除及微波热凝术等，传统的扁桃体全部切除术主要指的是剥离切除与挤切术，其它几种切除术均为部分切除术，也就是在手术中会保留部分扁桃体组织[8]。临床中，扁桃体全部切除中，对剥离切除术的应用非常多，而也有学者认为部分切除可降低手术对患儿身体的伤害，特别是该手术主要针对的人群是处于免疫功能发育阶段的儿童。而随着相关研究的不断深入，关于扁桃体切除与儿童免疫功能之间的影响关系已经超出扁桃体炎症与局部生理变化的范畴，开始向扁桃体在整个机体免疫平衡中的作用方面发展，临床中也有医生采用切除扁桃体对银屑病等免疫系统疾病进行治疗的报道。
在关于切除扁桃体后对免疫功能的影响研究中，扁桃体主要参与的是局部细胞免疫与体液免疫过程，对全身免疫水平有一定的激发和调节作用，这也就导致了部分学者认为切除扁桃体对人体的免疫功能会产生影响，也对扁桃体切除术持有怀疑的态度。而现阶段，有诸多关于扁桃体切除手术前后血清免疫球蛋白、T细胞、NK细胞的分析报道，其中王向辉等人[9]研究结果显示，切除扁桃体前NK细胞为（11.44±2.27）%，切除后为（11.62±3.43）%，对机体免疫功能的影响并不大，这与该组研究的结果基本一致。因为扁桃体反复发炎，导致上皮层受到的抗原M细胞降低，活化淋巴细胞数量减少，容易引发新的感染，属于一个恶性循环过程，在这种情况下，将扁桃体切除，能够提高机体的免疫力，驱使机体内免疫球蛋白水平正常，这也就对扁桃体摘除手术的意义给予了肯定。在该组研究中，80例扁桃体切除患儿手术前C3（1.07±0.23）g/L、C4（0.28±0.12）g/L、IgG（13.2±1.7）g/L、IgA（1.48±0.13）g/L及IgM（1.33±0.15）g/L水平和T细胞亚群指标、NK细胞百分比等指标与术后差异无统计学意义（P>0.05），表明切除扁桃体后，对机体的免疫功能不会产生影响。
综上所述，由于扁桃体炎在儿童中比较多发，由于现阶段细菌的耐药性逐渐提高，很多抗生素治疗的效果不理想，对儿童长期、大量进行抗生素治疗，对儿童的身体发育是不利的。所以，对于单纯性肥大扁桃体炎患儿，通常年龄在3岁以上的，可建议将一侧扁桃体摘除，既保留患儿扁桃体免疫功能，又可改善患儿呼吸道梗阻情况；但是如果患儿属于慢性反复发作的扁桃体炎，则需要进行双侧扁桃体切除治疗，对患儿的免疫功能不会产生不良影响。
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【关键词】 等离子；扁桃体切除术
文章编号：1003-1383(2010)06-0707-03 中图分类号：R 766.9文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.028
随着微创外科技术的发展，各种新技术也逐渐在扁桃体手术中得到广泛的应用，其目的在于提高手术效率，减少并发症，有的取得了好的效果，也有的效果欠佳而逐渐被弃用。本文旨在探讨低温等离子手术系统在扁桃体摘除术中的应用效果。
资料与方法
1.一般资料 2009年1月～2010年9月在我科住院行全麻常规扁桃体摘除手术的患者104例，随机分为两组，对照组56例，男36例，女20例；年龄6～35岁，平均14.5岁。等离子组48例，男34例，女14例；年龄6～38岁，平均18.2岁。所有患者术前根据病史、体征及相关检查确诊为慢性扁桃体炎或扁桃体肥大，均有明确扁桃体手术适应证，并严格排除有手术禁忌证的患者。
2.手术方法 两组术前准备相同，均采用气管插管全身麻醉，开口器暴露口咽部。①等离子组：手术所用器械为成都美创电子科技有限公司的MCGZ100系列耳鼻喉低温等离子消融手术系统，连接针状低温等离子刀，能量设置为3，采用脚踏板控制刀头切割的开关，从扁桃体上极切开腭舌弓、腭咽弓黏膜，暴露扁桃体上极，用皮钳提起扁桃体自上而下沿扁桃体被膜间隙边剥离边止血；完整摘除扁桃体，不使用圈套器，创面采用等离子双极刀头彻底止血。②对照组：常规用镰状刀切开腭舌弓、腭咽弓黏膜至扁桃体上极被膜，用剥离子剥离扁桃体从上极至下极，然后用圈套器切除之。术中用纱球压迫止血，必要时用双极电凝止血，或者结扎止血。两组患者术后创面彻底止血，待无出血后术毕。
3.观察指标 记录手术中两组手术时间、术中出血量和术后疼痛程度。手术时间自置开口器开始计时，至手术完成，退出开口器为止。术中出血量评估:嘱助手及时用吸引器吸出术腔出血,止血棉球按实际数据计算，两种结果总和来记录出血量总和。术后疼痛评价方法采用国际通用的视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS),即在白纸上画一条长10 cm的直线,两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”。患者根据自己所感受的疼痛程度,在直线上某一点做一记号,以表示疼痛的强度,从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量,记录患者术后1、3、5、7天的疼痛程度。
4.统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行。计量资料以均数±标准差（-±s)表示,两组间的均数比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组手术时间和术中出血量比较 所有患者均顺利完成扁桃体摘除术，除痰带血丝外，术后无明显出血。两组比较，等离子组手术时间短于对照组（P＜0.01），术中出血量少于对照组（P＜0.01）。见表1。
2.两组患者疼痛评分的比较 等离子组术后1、3、5、7 d的疼痛评分值均显著低于对照组（P＜0.01）。见表2。
3.术后并发症 两组患者术后均未发现有任何术后并发症。
讨论
扁桃体切除术是耳鼻咽喉科最常见的手术之一，虽然手术技巧和难度并不高，但术后大出血等并发症屡有发生，严重者甚至危及患者生命。因此，如何控制术中出血和避免术后出血成为扁桃体手术成功的关键。近年来，随着各种新型医疗器械的问世，不少新技术新方法用于临床实践，提高了疾病外科治疗的有效性和安全性。 成都美创电子科技有限公司的MCGZ100系列耳鼻喉低温等离子消融手术系统是利用等离子高频所产生的能量，将等离子电极和组织之间的电解液转换为等离子体的离子蒸汽层，等离子体中的带电粒子打开细胞间分子结合键，使细胞逐渐分解为碳水化合物等［1］，实现切割，特别在针对局部病灶消融、凝固、止血具有独创性。其产热机制是电极发出等离子高频离子电流，激发组织细胞进行离子震荡，使细胞内外带电离子（K＋、Na＋、Cl－）高速往返运动、碰撞、摩擦，病变组织升温，温度达到在45～70℃，让水分蒸发，蛋白变性坏死，使组织周围的血管组织收缩封闭、凝固。因此，等离子消融可获得良好的切割、止血效果［2］。其最大的优点是在黏膜下消融切割，最大限度的保护了黏膜。
在手术操作中我们发现应用低温等离子消融系统技术有如下优点：① 手术操作精确，解剖层次清楚。针状低温等离子刀头切割速度和范围很容易控制。在操作过程中，刀头切开扁桃体被膜间隙时，由于刀头体积小，周围无明显碳化，术者可观察到刀头前端组织边缘分离，有效地避免误切扁桃体和咽肌，减少手术出血。②可以直接在切割过程中止血，有效地减少了术中出血。可以安全凝固直径为1 mm 的动静脉，减少了手术止血的次数，缩短了手术时间［3，4］。③常规扁桃体手术剥离至下极后需扁桃体圈套器切除，低温等离子刀头手术中可以直接切割，减少了手术步骤，节省了手术时间。④儿童由于体弱，手术失血耐受性差，术中出血量更少的低温等离子技术在儿童扁桃体摘除术中应用尤显重要。等离子组具有出血更少，手术时间更短的优势［5］。
本研究中，两组患者均未出现严重的术后并发症，等离子组在术后较对照组能有效减少患者的疼痛（P＜0.01）。在术后的恢复上有报道显示术后第10天时等离子组白膜明显高于对照组［3，6］，表明等离子组白膜脱落更迟，恢复更慢。这可能由于等离子的工作温度虽然只有40～70℃，但仍可能造成周围组织一定程度的胶原变形，其覆盖于术区，减少了对周围组织的刺激，从而延缓了炎性细胞的浸润和纤维组织的形成，导致恢复较慢，而传统的剥离法对扁桃体周围组织只有机械损伤，因此恢复反而较快［7］。但是等离子手术在通过减少手术中出血及手术时间（P＜0.01），从而提高手术的安全性上有较大意义，同时其在术后减轻疼痛上有较大优势，利于患者术后的恢复，减少因疼痛而引起的各种并发症。故而我们认为等离子技术在扁桃体手术中的应用具有较大的发展前景。
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