时间：2022-04-23 11:56:38
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇外科论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1．1一般资料
本组研究对象共124例，均为在本院治疗的泌尿外科患者。随机把患者分为对照组及观察组各62例。其中男79例，女45例;年龄35～69岁，平均年龄为(51．5±5．5)岁;病程8～22年，其中泌尿系结石56例，良性前列腺增生48例，肾结核20例。2组患者在性别、年龄、病情等方面比较差异均无显著意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．2护理方法
对照组实行常规护理，观察组在对照组基础上实施优质护理服务，具体方法如下。
1．2．1培养优质的护理观念
通过组织讲座、发放宣传资料等形式让护理人员学习优质护理服务的各种相关文件精神及内容。建立宣传栏，建立健全的临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理工作规章制度标准，并督促护理人员将观念落到实处，给患者带去全新的护理理念。
1．2．2合理分配人力资源
重新调整原有的人力资源配置，根据泌尿科手术的特点及当日的手术量来安排人力，弹性排班。成立护理责任小组，实行责任制护理，由一名责任组长带两名责任护士，分管一定量的床位，确保每个组的高年资护士与低年资护士合理搭配，分工明确，及时满足患者需要。
1．2．3完善管理模式
根据基础护理的情况，重新安排合理的护理时间表。同时告知患者及家属医院的服务项目、时间及目的，以获得患者及家属的配合。如患者对服务质量不满意，一定要调查清楚并给患者一个满意的交代。实行流动护士站，将护理操作所需的器械及用品备好放于流动护士站的治疗车上，可节省护士往来护士站与病房的次数，节约时间，提高工作效率。
1．2．4加强常规护理
为患者提供舒适的病房环境，同时与患者建立良好的护患关系，让患者保持良好的精神状态;治疗期间，叮嘱患者按时按量服药，密切观察患者各项生命指征及并发症的发生情况，术后患者需重点观察导尿管情况，确保通畅，如有异常，立即报告主治医生。
1．3观察指标
比较2组患者的平均住院时间、护患纠纷率、对护士工作的满意程度。
1．4统计学方法
将所收集的资料采用SPSS13．0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。
2结果
2组患者的平均住院时间、护患纠纷率、并发症发生率、护理缺陷、对护士满意程度的情况。
3讨论
当前，优质护理服务已成为护理模式转变中的一项重要内容，大力推广优质护理服务是进一步提高医院护理质量的关键，而认真落实基础护理是实施优质护理服务的前提条件。因此，在医院泌尿外科中开展优质护理服务是医院管理中的一项重要工作，除了需要护理人员的全力配合之外，还需要国家、政府、医院及各临床总务后勤部门的支持、理解与配合。本组研究结果显示，实施优质护理服务后，患者满意度明显提高，护患纠纷及护理缺陷明显降低。为患者提供优质服务时，一方面可使患者对护理工作的高度满意提高，另一方面护理人员自身素质也不断在提升，对护理理念的理解也逐渐深入，使其自身价值得到了充分的体现。
4小结
关键词：外科感染手术感染腹部外科感染治疗
一诊断
根据典型的局部症状和体征，位置表浅的外科化脓性感染的诊断一般不困难。波动征表示存在脓肿。局部压痛是深部化脓性感染，特别是软组织深部化脓性感染的重要体征之一，往往可以凭此做出诊断。必要时可在压痛最剧处作诊断性穿刺，但有些深部感染如膈下、肠间、腹膜后感染等，由于缺乏早期的定位症状，诊断有时会发生困难。又如深部感染，特别是经过大剂量抗生素的治疗后，即使已存在巨大脓肿，也可无明显的发热、压痛或白细胞计数增加。因此，对这些患者必须仔细询问病史和做体格检查以及进行必要的辅助检查，才能确定感染是否存在和确定感染的位置。
二治疗
(一)治疗
原则治疗外科感染的原则，是消除感染病因和毒性物质(脓骸⒒邓雷橹?，增强人体的抗感染和修复能力。感染较轻或范围较小的浅部感染可用外用药、热敷和手术等治疗；感染较重或范围较大者，同时内服或注射各种药物。深部感染一般根据病菌种类作治疗。全身性感染更需积极进行全身疗法，必要时应做手术。
(二)治疗方法
1.局部疗法
(1)患部制动、休息可减轻疼痛，而且有利于炎症局限化和消肿。感染在肢体的，可抬高患肢，必要时，可用夹板或石膏夹板固定。
(2)外用药有改善局部血液循环，散瘀消肿、加速感染局限化，以及促使肉芽生长等作用，大多适用于浅部感染，但有时也用于深部感染。①热敷。炎症在早期可局部作热敷，肿胀明显者用50%硫酸镁溶液湿热敷。②药物外敷。有消肿、止痛等作用。方法新鲜蒲公英、紫花地丁、马齿苋、败酱草等捣烂外敷，在浅部感染初期有效；b.硫酸镁溶液湿敷，可用于蜂窝织炎、淋巴结炎等；c.金黄散、玉露散、双柏散等用醋调外敷，适用于浅部或稍深的感染初期或中期；d.鲫鱼膏、千捶膏等，或鱼石脂软膏，适用于疖等较小的感染中期；e.已破溃后，可用八二丹、生肌玉红膏、红油膏等。
(3)物理疗法有改善局部血液循环，增加局部抵抗力，促进炎症吸收或局限化的作用。耳疖、鼻疖等可用超短波或红外线。
(4)手术治疗包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。脓种必须切开引流，才能在全身疗法的辅助下促进炎症的消退。手术前须先明确脓肿的部位、大小。深部脓肿在切开前可先作穿刺抽脓，根据穿刺针的方向和进针的深度作切开引流。
脓肿切开或自行溃破后，应根据具体情况处理。一般可用等渗盐水或1:5000呋喃西林溶液清洗伤口，用凡士林纱布填人，以起引流、止血和保护创面的作用；如伤口腐烂、多脓、恶臭，可用1:5000高锰酸钾溶液冲洗、浸泡或用2%优琐溶液冲洗、浸泡，以加速坏死组织的脱落；厌氧性细菌感染的伤口可用3%过氧化氢溶液冲洗；伤口如有绿脓杆菌感染，可用4%硼酸溶液或1%苯氧乙醇溶液清洗、湿敷，也可用10%甲磺灭脓湿敷；如创面肉芽生壬过多或不健康，可用10%～20%硝酸银腐蚀，再用等渗盐水拭净；创面过大者，可待肉芽健康后进行植皮，以加速愈合。
某些发炎的脏器也应施行手术，予以切除，例如急性阑尾炎可作阑尾切除术，急性胆囊炎可做胆囊切除术。
2.全身疗法
全身疗法主要用于感染较重，特别是全身性感染的患者，包括支持疗法和抗菌药物等。
(1)支持疗法目的是改善患者全身情况和增加抵抗力，使各种疗法可以通过人体防御功能而发挥作用。
①保证患者有充分的休息和睡眠，必要时用镇静、止痛药物。②高热量和易消化的饮食，补充多种维生素，尤其是维生素B、维生素C。③高热患者，宜用物理降温法(冷敷、冰袋、乙醇擦浴)或针刺曲池穴降温，以减少身体的消耗。④高热和不能进食的患者，应经静脉输液，补充所需的液体和热量，并纠正水、电解质和酸碱平衡失调。⑤有贫血、低蛋白血症或全身性消耗者，应予以输血。特别是脓毒症时，多次适量的输入鲜血，可补充抗体、补体和白细胞等，对增强抵抗力、恢复体质有很大帮助。⑥有条件时，严重感染的患者可给予胎盘球蛋白、丙种球蛋白或康复期血清肌肉注射，以增加免疫能力。⑦对严重感染，可考虑应用肾上腺皮质激素，以改善患者的一般情况，减轻中毒症状。但肾上腺皮质激素有使感染扩散的危险，并能掩盖临床症状，使用时必须同时给予足量有效的抗生素并进行严密观察。
(2)抗菌药物应用这类抗菌药物必须有一定的适应证。要正确应用抗菌药物，盲目使用抗生素或磺胺类药物。不仅浪费药物，且可引起细菌的耐药性，影响疗效。全身化脓性感染或深部组织感染一般需用抗生素治疗。局部急性化脓性感染，全身症状不明显者可不用抗生素。一般可根据细菌培养的结果来选用有效的磺胺类药物或抗生素，如无条件作细菌培养或细菌培养尚无明确结果时，可根据临床表现、脓液性状、感染来源和脓液涂片检查等来估计病原
菌的种类，以选用适当的抗菌药物。总的来说，葡萄球菌对苄星青霉素、半合成青霉素、红霉素、麦迪霉素、头孢菌素、氯林可霉素等敏感；链球菌对磺胺类药物、苄星青霉素、氨苄西林、红霉素、麦迪霉素等敏感；大肠杆菌对氨基甙类抗生素、氨苄西林、头孢菌素等敏感；绿脓杆菌对庆大霉素、氨苄西林、多黏菌素等敏感；变形杆菌对苄星青霉素、氨苄西林、氨基苷类抗生素敏感；克雷白细菌、沙雷细菌对氨基苷类抗生素、头孢菌素等敏感；类杆菌对氯林可霉素、甲硝唑、头孢菌素、苄星青霉素、氯霉紊等敏感。
(3)中药一般可用清热解毒的蒲公英、紫花地丁、野、金银花等煎剂，或用银、清热消炎片、解毒消炎丸等成药。对较严重的感染应辩证论治。
三预防
总的预防原则是增强人体的全身和局部抵抗力，减少致病菌进入人体的机会。
(1)开展卫生宣传，注意个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防止体表化脓性感染的发生。
(2)做好劳动保护工作，预防创伤的发生；及时和正确处理伤口，包括做好清创术。
(3)糖尿病、尿毒症、白血病、大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可消弱人体抵御感染的能力。要加强对这些患者的医疗和护理。以防严重感染的发生。
(4)注意手术时的无菌技术，操作轻柔，爱护组织，彻底止血，防止积液。
(5)换药、气管切开、静脉内插管、留置导尿管，以及烧伤患者的护理，均应遵守无菌操作规则，以预防或减少感染的发生。
一、中外科技学术期刊出版及其数据库的模式对比
到目前为止，西方先进国家的科技学术期刊的出版一般有下述三种主要的模式。
第一种模式是编辑部与出版社合作的模式，首先由主办单位的期刊编辑部负责收稿、稿件审理和修改、决定稿件录用与否等工作。一旦稿件定稿，则以后的排版、版权认定、校对、出版、（网络）单行本寄送、纸本期刊发行、数据库收录发行等工作全部由出版社负责，包括与作者的联系和互动。一般来说，一个出版社与很多期刊社或编辑部签订合作协议，其中网络投稿软件的开发通常由出版社统一负责开发，交给期刊社或编辑部使用，因此通常可以看到，由同一家出版社出版的不同期刊有着类似的投稿系统和主页，它们都在出版社的主页下有链接。
第二种模式是学术团体式的出版形式，有些大的学术团体或研究所，同时主办好几份期刊，学术团体同时兼备出版社的资格和功能，专门出版相应的科技期刊，这些期刊通常由学术团体负责审稿和出版的全过程，例如，美国电气电子工程师协会（IEEE）、美国化学会（ACS）、美国数学会（AMS）、英国皇家学会（RS）和英国皇家化学会（RSC）等都有自己的科技期刊及数据库。
第三种是期刊社把所有的流程都包揽了，这种模式通常是一些电子版期刊，他们实行网络化出版和OpenAccess（OA）的模式，让读者免费下载浏览。
与上述三种模式相对应的数据库通常是：第一种模式的全文数据库就在出版社，这个数据库是出版社的商业盈利资源，如SpringerLink数据库、ElsevierScienceDirect数据库；第二种模式的全文数据库在学术团体如学会，虽然学会是非营利机构，但是数据库也是盈利资源；第三种模式的全文数据库就在期刊社，通常主要以交流被引用为目的，不以营利为目的。目前，也有一些出版社旗下的部分期刊实行OA模式，例如，HandawiPublishingCorporation旗下就有不少实行OA的期刊。
至于二次文摘数据库，通常与学会、信息研究所（公司）、科技情报研究所等研究单位相联系在一起，如美国数学学会（AMS）的MR、美国化学文摘服务社（CAS）的CA、美国工程信息公司（EngineeringInformationInc.）的EI、美国科学研究所（ISI）的SCI和ISTP、德国数学文摘社的ZBLMATH、英国机电工程师学会（IEE）的INSPEC、俄罗斯全俄科学技术信息研究所（VINITI）的《文摘杂志》AJ。这类数据库主要提供一次文献的摘要、评论、索引信息、检索，旨在为科学研究者和工程技术人员提供专业、实用的数据、知识等信息服务，支持最新的研究。
科技期刊数据库的发展是伴随科学技术的发展而发展的，数据库产品的传播由纸本、磁带、软盘、光盘等发展到今天的网络数字化传播，西方发达国家的学术期刊出版和数据库已经形成了成熟的模式，严格遵循版权保护的基本原则，除了OA期刊，全文数据库和二次文献数据库基本是商业操作的模式。
长期以来，中国的科技学术期刊的出版基本上停留在编辑部负责审稿出版的全过程（各自为政）的阶段，当然有些编辑部把排版印刷工作交给一些专业的排版公司和印刷厂，发行方面一般是邮局发行、代办发行、自办发行3种形式。目前，已经有一些英文版的中国科技学术期刊与国外的出版社合作，走上述的第一种模式的路子，但是这只占很小的比例，因为中文期刊毕竟占绝对多数。
我国的科技期刊数据库始于1989年由重庆维普资讯有限公司（其前身为中国科技情报所重庆分所数据库研究中心）创建的以软盘形式发行的中文科技期刊篇名数据库，后发展成为网路版的中文期刊数据库（简称维普）。维普与中国知网（CNKI）、万方数据化期刊合称为3大中文电子期刊数据库。其中中国知网是中国知识基础工程（NationalKnowledgeInfrastructure,CNKI）中的一个重要组成部分，由1995年立项的清华大学《中国学术期刊（光盘版）》发展而来，是目前国内最大的网上期刊信息资源之一。万方数据化期刊是科技部“九五”重点科技攻关项目“科技期刊网络服务系统”的一个组成部分，由中国科技信息研究所主办，1990年建成并出版了涵盖1.6万家企业的中国第一家商业化商情类数据库。3家中文科技期刊数据库的主体都是针对科技期刊的全文收录，其操作模式基本上是由期刊编辑部提供期刊的纸本或电子资源，再制作成数据库的资源。与国外文献数据库载体的发展模式相同，我国的文献数据库同样经历了从磁带—光盘—网络的发展过程，且目前网络型数据库已成为中文科技期刊数据库的主要形式。
与国外科技期刊数据库的发展不同，中国的国情决定了我国的全文数据库与西方发达国家的学术期刊全文数据库有明显的不同。
首先，中文科技期刊数据库与其所收录的科技期刊之间不存在从属关系，这是与外文科技期刊数据库的巨大差别。上面提到的国外科技期刊第一种和第二种出版模式，它们与科技期刊数据库有明显的从属关系和统一的操作模式。但我国的科技期刊数据库的服务商是由各情报所、研究院所和高等院校衍生出的公司，数据库的内容是由各科技期刊社（编辑部）所出版的科技期刊，两者间不存在从属关系。公司要以经济效益为首要目的。而数据库的建设要借助于各家独立于这些公司的科技期刊社（编辑部），其协调过程的困难性可想而知。
其次，我国科技期刊数据库所收录的期刊具有很大的重复率。无序竞争、政企不分、以权代法是造成这一现象的重要原因。另一方面，全社会知识产权意识不强，没有形成尊重知识的社会氛围，是这种现象产生的社会根源。中文科技数据库建设初期，由于各数据库的建设单位多为情报所、研究院所和高等学校等国家事业单位，缺乏市场经济的体制规范和竞争意识，各个数据库并没有在信息资源建设上争取各家科技期刊社（编辑部）的独家授权。而各科技期刊社（编辑部）对被哪家数据库的收录所产生的知识产权等方面的问题并不太在意，任由各大数据库对期刊文章进行收录、整理和分类，甚至以进入数据库的多寡作为期刊的评价指标，似乎进入越多数据库就越“高档”和光荣。在这样的背景下，形成了中文科技期刊数据库所自身特有的一个不同于外文科技期刊数据库的怪现象，这就是数据库所收录期刊的高重复率，尤其以三大中文科技期刊数据库最为明显。
三大中文科技期刊数据库虽然所收录期刊不完全相同但存在相当高的重复率。这一方面造成了资源的大量浪费；一方面也为使用者带来巨大的不便。由于各数据库均为收费数据库，各图书馆在购买时往往需要购买2到3种，而其中一大部分都是相互重复的。针对这种情况，一些文章试图从各个数据库的异同进行比较来对图书馆的购买进行指导。
二、中文科技学术期刊数据库发展现状和挑战
由于中文科技期刊数据库必然走向商业化之性质，数据库商之间的竞争其实从各自成立的那天起就已经存在。只是数据库建设之初，由上所述各种原因，表现得不甚明显。进入21世纪以来，随着数据库产品移市场中所展现的巨大盈利能力和产品开发的逐渐完善，各数据库商之间的竞争日益激烈。尤其在数据库内容的争夺上表现得尤其明显。2000年某数据库公司被多家期刊杂志社因著作权问题，这当然是由各期刊社日益增加的版权意识所导致的必然结果，但更深层次的是数据库商之间的竞争结果。
这一时期，各家中文科技期刊数据库服务商为了扩大规模从而取得更大的经济效益，开始了针对科技期刊的“争夺战”。这个阶段的特点主要有几方面：
首先，以内容争夺为主，通过内容争夺实现经济效益最大化。由于数据库技术的普遍性和成熟性，数据库服务商所提供的服务业趋同化，即通过对所收录的各种科技期刊整理成数据库（网络版和光盘版）来提供文献检索和阅读的服务。因此，数据库的内容建设变得重要起来，从而形成了数据库服务商对信息资源——科技期刊的全文信息这一资源的争夺，而且各数据库商更加倾向于对科技期刊的独家收录。2008年下半年，多家科技期刊社（编辑部）收到了某数据库商关于独家收录的协议（征求意见版），竞争的激烈性由此可见一斑。目前，部分期刊社已实行独家授权的方式，这无疑会调整现有产业链中的关系，且迫使数据库商和刊社加强合作，从期刊内容的单纯数字化和网络向深层次的网络出版和信息服务拓展。科技期刊全文信息资源独家授权的争夺将是这段时期最显著的特征。
其次，过程中更重视著作权问题的处理。各个数据库在建设之初，我国关于数据库的版权问题尚无相应的法律法规，使得数据库商在信息资源建设过程中缺乏法律观念，忽视甚至侵害著作权人的著作权。为日后科技期刊数据库的发展带来了诸多隐患。随着我国法治化进程的加快，各家科技期刊著作权意识不断增强，且对科技期刊数据库重复收录的利弊有了更加深刻的认识。各数据库服务商也更加重视其所收录期刊文章的著作权问题。因此，在竞争过程不论是数据库商还是各种科技期刊都更加重视法律法规，通过运用法律法规来维护自身权益。
再次，数据库商以合作协商的姿态与各科技期刊社（编辑部）进行沟通。在尊重科技期刊社（编辑部）的意愿上，本着互利互惠、合作共赢的精神争取各科技期刊的全文收录。例如，中国知网将全年的财务收支情况公开发给各科技期刊社（编辑部），并通过提供各种有益信息，提供各种服务（如召开编辑培训会议）等方式来与各科技期刊社（编辑部）维护相互之间的关系，使各社（编辑部）对其增深了解、增进感情，赢取各社（编辑部）的信任和支持。
这一时期，各数据库商把主要精力放在数据库的内容建设上，通过各种方式争取更多科技期刊的收录直至独家收录。由于科技期刊社（编辑部）与数据库商的非从属关系，这个过程将是漫长、曲折的。实际上，早期一些英文版的科技学术期刊曾经被国内的这几家全文数据库所收录，随着它们投于Springer或Elsevier出版社麾下，它们所属的论文已经全部撤出中文数据库。那么，可以想象得到，如果要做到像国外一样，全部科技期刊独家收录，中国的全文数据库将经历一场痛苦的重组。
中文科技期刊数据库的发展也面临着诸多挑战。
首先，是来自国外科技期刊数据库的挑战。虽然随着我国科技实力的不断增强和科研人员数量的不断增多，各科技期刊的稿件资源比较充沛。但由于国外科技期刊影响力大，大部分国内科研人员的优秀稿件都被国外期刊吸引过去，这一现实直接影响了国内科技期刊的质量，进而间接影响了中文科技期刊数据库的质量。
其次，一些先进的出版理念也给科技期刊数据库甚至整个出版行业带来挑战，如OA出版。OA出版理念是一种新的出版理念，并在实践中被积极探索。OA是OpenAccess的缩写，国内翻译为开放存取或开放获取。其倡导为促进学术交流而进行文献的免费获取。OA文献的出版是通过一些官方机构及非营利组织建立的开放存取网站或其他形式的出版物，出版成本一般由作者、政府及出版机构等提供。目前，已形成一些有较大规模的网络OA出版项目，如美国学术出版与资源联盟项目（SPARC）、科学公共图书馆项目（PLoS）等。国内也有一部分高校学报实行免费全文下载，教育部科技发展中心所建立的科技论文在线网站也已颇具规模。这种新的出版模式无疑将挑战现有的科技期刊数据库的利益链条。
三、关于中文科技期刊全文数据库发展的思考
数据库资源的争夺自始至终无论在国内国外都在进行着，但国外的竞争多是在稿件（上游）资源的争夺上，而国内则是在期刊（下游）资源收录的争夺上。因此，中文科技期刊数据库的各服务商必须在合理处理与各科技期刊社（编辑部）的关系上多下工夫。尤其重要的是，各数据库服务商和各科技期刊社（编辑部）要有明确定位。
首先，数据库服务商定位。
针对中文科技期刊数据库的特点，数据库服务商要合理定位，结合自身优势，发掘数据库自身特色。一定要认识到数据库向精专细化发展的大趋势，例如做好某些学科期刊的数据库，专门收录某一学科的期刊。另外，要密切联系各中文科技期刊社（编辑部），争取收录更多的优秀刊物；同时，要把握市场规律，积极探索合理的市场化道路。积极开拓国内外市场，扩大数据库在国内外市场的影响力，这不仅能为数据库商带来更多的利润，而且也为中文科技期刊扩大影响力作出贡献，这将是中文科技期刊社（编辑部）在是否接受被该数据库独家收录时所考虑的一个重要因素。另外，必须明确把独家收录作为数据库收录的原则，不能一味迁就期刊社，必要时必须摈弃违反原则的期刊入库。实际上，各全文数据库必须明确意识到，放弃部分期刊，是势在必行的事情，除非有哪家数据库全面倒闭，不然你总得有所舍弃，让所有的数据库都能生存下去。
其次，中文科技期刊自身定位。
中文科技期刊的自身定位是中文科技期刊数据库发展的另一个关键环节。各期刊必须充分了解全文数据库收录的原则和版权的重要性，要形成关于数据库独家收录的统一认识。要结合本刊的办刊宗旨，从提高刊物质量和影响力的角度进行思考。不要盲目服从于被动的收录，应在认识到数据库收录重要性的基础上与各个数据库进行积极沟通，从而解决刊物是否要被收录、需要被具有何种特色的数据库收录以及收录方式等问题。
再次，政府在加强针对数据库发展的法制建设，规范数据库的发展，为数据库发展提供系列、持续的指导意见也是必不可少的。
政府有关部门应该积极探讨，协调各方利益关系，使我国的中文科技期刊数据库形成科学良性的发展和有序合理的竞争，避免资源的浪费。其中引入市场机制和制定相应法律法规是重要的手段。可喜的是，数据库发展这种无序竞争、政企不分、以权代法所带来的不良社会影响，已引起国家有关部门的高度重视，并相继出台了一些政策法规。强调“激励创造、有效运用、依法保护、科学管理”。引导各数据库商遵纪守法，有序竞争，自由重组。实际上，据我们上面的分析，数据库的调整、合并、重组，应该是不可避免的。
值得提到的是：中国科技论文的各大数据库已经意识到上述的问题，一些措施正在逐步酝酿或实施中，例如合并调整，收录期刊精专细化等等。
（1）普通外科学专业性强，名词繁多，信息量大，虽然学生对临床课程兴趣较浓，但传统的教学方式中学生处于被动接受的状态，参与意愿不高，对教师指导依赖程度大；
（2）临床病例涉及内容广，如颈部、乳腺、腹部等部位，不同部分独立性较强，但在水电酸碱平衡失调、器官功能不全、术前术后处理等方面有共性；
（3）教学和临床脱轨,教材各章节编排缺乏有机联系，学生最初接触时会感到难度较大，从而对普通外科专科知识的学习产生畏惧心理，一定程度上影响了学生学习的积极性和主动性，无法为下一步临床实习打下坚实的基础。
2、PBL在普通外科学教学中的实施
带教老师根据教学大纲、教学内容选取具有代表性的病例，在授课前一周发给学生，要求从病因、机制、临床诊断、治疗与预防等方面去思考。以学习小组为单位，利用学校图书馆书籍资料、数据库和网络资源，查询相关资料，在充分讨论的基础上解答问题。最后由授课教师对内容进行点评，有针对性地讲解存在的共性问题，总结出需掌握的知识点，进一步强化本次课程的基本内容及学习要点。课程结束后进行测试，包括基础知识、病例分析等。具体选择病例时，要掌握以下原则：
（1）选取普通外科的常见和多发病例；
（2）病例设计不能太过复杂，学生运用已学知识能够基本诊断；
（3）每一个病例尽量向学生指明可供参考的书目，避免学生查阅资料太困难而逐渐失去兴趣和信心。例如急性胰腺炎和肠梗阻是普外科教学的重点，是较为合适PBL教学的病案。
3、PBL应用于普通外科学教学中的优势
（1）学生通过独立收集资料，分析问题，发挥了自己的主观能动性，提高了学生获取、甄选、评价信息的能力，锻炼了学生的组织和协调能力；
（2）教师为了完成教学任务，必须提前准备病例资料，阅读大量文献，熟悉相关学科知识。促进了教师对本专业医学知识的复习和再提高；
（3）同时通过与学生间的教学互动锻炼了交际能力、应变能力、逻辑思维能力及概括总结能力。
4、PBL应用于普通外科学教学中的问题
（1）受传统教学模式的影响,学生养成了被动接受知识的习惯，对PBL教学法不适应，过分依赖教师最后的学结而不主动参与学习；
（2）PBL教学法中教师的工作量较传统教学法大，花费时间多；
（3）欠缺能够胜任PBL教学的老师。
5、讨论
1.1对象
选择2011级护理专业两个班共计98名学生，其中男生18名，女生80名。将两班随机分组，1班50名学生为实验组，2班48名学生为对照组。两组学生在性别、年龄、课程设置、学习成绩等方面均无显著性差异（P>0.05）。
1.2方法
对照组采用传统讲授法，以病例为载体，以护理程序为框架，以设定问题为引导。授课前展示病例、设定问题引出新课，将课程内容按照护理程序讲授完毕，学生对之前设定问题进行分组讨论，讨论结束后每组推荐一名学生汇报结果，教师再对学生的讨论予以评价。
1.2.1健康教育路径表设计
笔者结合外科护理学课程内容特点，将课程内容整合为入院、手术及出院3个阶段，并制定各个阶段的健康教育知识内容。
1.2.2教学实施
（1）课前准备：①成立外科护理教学组，教师共4名，其中1名为实验教师。任课教师主要负责健康教育路径表的设计及课程内容开展；实验教师主要负责教学设备、环境准备与专业技能操作指导。课前4名教师进行集体备课，讨论课程内容、课程环节及操作细节等。②在实验组授课时，将学生分组（6人一组）。每组设3名学生为“病人”组，3名学生为“护士”组。③授课前发放健康教育路径表，任课教师列出课程开展所需相关知识清单，安排学生利用健康评估教材、图书馆资料及网络视频等学习相关知识。④利用课余时间，4名教师对“病人”组和“护士”组分别进行专业技术培训和指导，将护理评估方法予以梳理，让学生明确护理操作手法及病理学意义。（2）教学过程：课前学生分组，教师组织课堂教学、展示病例，以护理程序为框架，以病人入院—手术—出院为时间流程，以角色扮演为主要形式，以开展健康教育为主要手段进行。①“护士”健康知识指导：每位护士对3位“病人”同时进行健康知识指导，每组共完成3个周期；②“护士”评估操作：“护士”与“病人”一对一，每位“护士”对“病人”进行操作，另外两位“病人”随旁监测，待护理操作结束后，换其他两组依次进行，一次完成3个周期。3个周期结束后，学生进行角色对换。双方对彼此在健康知识指导或操作中出现的失误进行记录，4名教师进行现场指导、纠正及评价。
1.2.3效果评价
根据课程及学生特点自行设计问卷，在课程结束后，对两组的教学效果以问卷调查和闭卷考试方式进行评价。调查问卷内容包括学习兴趣（4条）、团队合作能力（2条）、沟通能力（1条）、操作能力（2条）、思维能力（4条），共5个维度13个条目。每个条目均采用Likert5级评分法进行评分，5分为满意，4分为较满意，3分为一般满意，2分为不太满意，1分为不满意。现场共发放98份问卷，有效回收率为100.0%。考试均采用闭卷形式，采用百分制，共25题，每题4分。
1.2.4统计学方法
将理论考核成绩及调查问卷结果输入SPSS19.0软件进行分析。
2结果
实验组理论考核成绩及格率为93.8%，对照组为80.8%，两组比较差异有显著性。
3讨论
3.1应用意义
健康教育是一门涉及医学、教育学、心理学、行为学等多学科的边缘学科，护理人员在实际工作中承担着教育者的角色，必须掌握健康教育的理论知识与相关技能。而临床上部分护理人员缺乏系统的护理健康教育知识，影响其深入、有效地开展健康教育，而这对病人的病情改善是不利的，也是迫切需要解决的临床问题。针对这个问题，国内学者将临床路径这一工作方法应用于病人健康教育工作中，使护士的健康教育程序化、目标化、具体化。张国娣等研究表明，通过流程化的健康教育，有针对性地为病人提供帮助，契合了病人渴望获取医学知识的心理，融洽了护患关系，增加了护患双方的互动性，提高了病人满意度。健康教育路径表的实施不仅需要护士在临床工作中不断练习与实践，而且也需要护生在校学习护理专业课程中体会与练习，便于日后更好地适应临床工作。外科护理学专业性较强，与学生以往所学知识联系紧密，学生普遍觉得理解及记忆知识有困难，学习兴趣不高，教师课堂组织困难，长此以往将不利于学生专业课的学习。将健康教育路径表引入外科护理学教学中，不仅是护士工作方法、教学方法的尝试，更有利于培养学生的思维能力、沟通能力、操作能力，最终提高外科护理学教学质量及学生的临床适应能力。研究结果表明，将健康教育路径表引入外科护理学教学，有利于学生综合能力的提高。
3.2应用优势
3.2.1有利于增强学生的整体护理观念
长期以来，教师习惯于提出问题给学生，接收学生答案，并和标准答案进行比较，给出评判。教师看似在启发学生发现问题、解决问题，实质是学生在按照教师设计好的问答模式寻找标准答案，学生没有自己的空间想象。本研究将健康教育路径表引入教学中，一方面使学生能够了解到目前临床护士进行健康教育的新方法；另一方面，健康教育路径实际上就是对病人进行健康教育的时间表和计划表。学生结合病例进行分组活动时，通过整合护理知识来对“病人”进行从入院到出院的健康教育，不仅保证了时间上的连续性，而且增强了学生的整体护理观念。
3.2.2有利于提高学生的学习积极性
长期以来，受传统教育观念的影响，教师在外科护理学教学过程中的主导地位非常突出。部分教师采用了以多媒体教学为框架的传统教学，即以讲授为主要形式，以多媒体替代板书和模型进行教学。即使在授课过程中使用病例，绝大多数也是以病例为载体来展开新课，讲授结束后再针对病例进行分析。如今在教学中引入健康教育路径，不论是“护士”还是“病人”，学生都能积极参与教学。3个周期结束后的角色对换，更保证了学生对所有知识的全面掌握，不仅能激发学生的思维能力，使其在活动中体会到学习的乐趣，还增强了合作意识。
3.2.3有利于提高学生的护患沟通能力
教师在课堂上应充分调动学生的主观能动性，采用多种形式的教学活动，如分组讨论、演示、角色扮演等为学生创造动口、动手、动眼、动脑的实践机会，提高其语言和非语言交际能力。本研究在外科护理学教学中使用健康教育路径表，可指导护理人员按计划和时间向病人进行健康教育，逐项落实，以防遗漏，克服了以往健康教育的随意性和盲目性。此外，由于存在真实的“病人”，在分组角色扮演过程中，学生能理解“病人”就医时的心理状态，并结合情境思考解决护患沟通中存在的矛盾与问题，同时在实践中也锻炼了非语言沟通的技巧，如眼神、手势等，为学生以后走上临床岗位进行护患沟通做好准备。
3.2.4有利于提高学生的护理实践能力
由于外科护理本身的专业性，在校开展外科护理专业操作很少甚至没有，以致学生对于外科护理的操作了解甚少。如今将健康教育路径表引入外科护理学教学后，由于“护士”需要对“病人”进行护理评估操作及功能锻炼指导等，学生需要通过技能培训掌握必要的专业操作，不仅理论水平得到提升，而且实践能力也得到提高。
3.3小结
【关键词】教学方法;临床实习;教学查房
医学院学生通过系统理论学习，进入临床实习阶段，接触到各种实际问题。如:如何接诊、收集病史；如何将书本上学到的理论知识与实际上碰到的临床上各种诊疗措施的应用有机地结合起来；如何树立刻苦敬业、团结协作、态度文明、严于律己的职业道德观；如何成为一个医术精湛、作风正派的合格医生。这些都是临床带教医师所要承担的义务及责任［1，2］。笔者在胸外科带教就自身查房体会做如下报道。
1充分重视教学查房制度
临床医学是一门需要将理论与实践密切结合、实践性极强的学科。而医学院实习医生在学校内通过了系统理论学习。但在临床实习中碰到的各种疾病的病情变化、各种诊疗技术合理应用、实际操作的规范性等多方面问题均需要临床医师的指导。而教学查房制度能更好地指导实习生掌握如何收集病人资料、分析病人心理状态及病情变化，如何进行评估，培养学生在真实感知中理解知识、发现和解决临床实际问题，增强独立性和创造性，促进实习生综合素质的提高。
2明确教学查房的目的、形式和内容
教学查房的目的：医生与病人的交流，是促进和谐医患关系的重要前提；同时也是病史的采集以及对病情的评估的必需手段。这是学生在课堂上难以学到的。只有通过一些具体的病人教学查房，言传身教，提高实习医生对某种疾病的认识，从而提高他们对疾病的观察能力，临床思维、综合分析能力和临床操作能力，才能培养实习医生掌握人际交流的方法和技巧。教学查房的内容：以实习医生的实纲内容为主，检查实习医生对“三基”的掌握情况，针对“三基”进行教学，适当介绍某种疾病的最新发展，利用国内外诊疗动态，培养学生的科学思维方法，规范的实践操作技能［3］。根据查房的对象和流程，将教学查房的形式分为四类：（1）整个教学查房过程在床边进行，其顺序是由实习医生汇报病历，介绍、分析病情，教师现场示范问诊，体格检查，学生观摩练习，教师分析、讲解、提问、综合分析，带教老师讲解提问应交叉进行，并注意纠正实习医生回答中的错误和操作中存在的问题。（2）先在床边汇报病史及进行体检，然后到办公室由带教老师讲解、提问，参阅有关资料系统地结合病例加以复习。（3）针对某一特殊病例，由带教老师直接进行示范操作，并进行讲解、提问。（4）老师指导学生组织专题讨论。
3教学准备
（1）选择适当的查房病例：以实纲为基础，以常见病为主，也可选择一些典型及少见病例为查房对象，通过对该病例的视、听、查，增加学生的感性认识。（2）确定查房的形式和流程。带教者查房前应当确定查房的形式和流程。（3）认真备课。虽然教师对各种常见病、多发病非常了解，但在查房前仍应阅读书籍及文献，思考查房时应向病人询问什么，检查什么，提问什么，讲解及示范什么，做到心中有数，有的放矢。（4）掌握查房病例的第一手资料，以便发现并纠正实习医生在汇报中的错误。（5）做好病人工作，取得病人合作和支持。（6）并指导实习医生做好以下准备：①熟悉查房病例的病史、病情变化、各项辅助检查结果，这些资料要求实习医生在教学查房中能背诵出来。②检查病人的各种化验检查资料是否齐全，不完全时应及时补充。③针对查房病例，参阅有关教科书了解该病病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等，结合该病例相互对照，了解其共性和特殊性，准备回答带教老师的提问及向带教老师请教。
4教学查房过程中注意要点
教学查房是一种以现有临床住院病例为基础的教学，在指导思想上以启发式为主。在功能上教给学生知识，同时教会学生学习、探索、发挥。在教学方法上强调方法的多样性和灵活性及多种方法的配合性，并为学生提供有利于创造性发挥的环境。整个教学活动中，教师要尊重关心病人，举止文明，时时为学生树立医生优秀的职业道德风范。在临床实际操作和观察中，需要注意培养他们各种操作方法、步骤、动作的规范，观察的注意点及胆大心细的作风，培养严谨的工作作风。
5结论
实习医生刚进入临床时，临床思维能力差，临床操作不熟练、不规范，临床观察不仔细，欠准确，教学查房可发现他们不足之处，启发和训练他们的临床思维能力和技巧。有目的地向他们提出问题，让他们思考和回答，促使他们在思维和理解中找出规律和特点。而实习生过临床实践，切实体会到了理论与临床的紧密结合，为他们以后的学习和工作打下了坚实的基础。并且通过此种教学方法更形象、直观，有利于学生学习动机的激发，打破了教师单一在课堂上进行疾病讲解的授课模式，使学生临床课的学习真正走进临床。从查房前就出示病案，给学生留出悬念，激发他们探索未知领域的好奇心，充分发挥实习生学习的主体地位，激发了学习兴趣，加深了对以往所学基本理论的理解和应用，锻炼了临床思维能力，促进了护生自身素质的提高。
【参考文献】
1冼利青,汤美安,吴少林,等.浅谈高等医学院校教学医院教师的教学能力的结构和内涵.医学教育,2004,5（19）：34.
1.1心理护理
患者入院前由于受到疼痛的折磨，出现焦虑、烦躁的临床症状，再加上患者对于自己的病情缺乏临床了解，往往出现拒绝治疗的临床表现，特别是对于年龄较大的临床患者，此时，临床护理人员要在第一时间对患者进行劝慰，告诉患者的病情，对于文化水平较低的临床患者，可以以图画或者宣传册的形式进行教育，为了增强患者的信心，可以带领患者到隔壁病房进行参观一些已经手术治疗并且康复较好的患者。
1.2术前护理
手术前临床护理人员配合临床医生做好术前查体，对患者的身体状况做一个初步的临床评估，评估患者对于手术的耐受力，对患者进行血常规以及生化、血型、心电图检查，做好临床术前护理。术前应用一定的广谱抗菌药物，预防患者术后出现感染的可能。
1.3预防术后感染
患者术后，临床护理人员一定要时刻注意患者切口的变化，注意有无渗血以及渗液，定期为患者进行敷料更换，注意保持切口周围的清洁与干燥；对于采用引流的患者，时刻注意引流管液体的颜色改变，并对引流液体的量、引流时间以及引流液体的颜色做好记录，如果发生改变，及时报告给上级临床医生；注意患者有无黄疸症状，避免术后出现胆管阻塞。
1.4呼吸道护理
由于是全麻手术，患者术后要平卧，患者清醒后，可以根据患者的临床情况，由平卧状态改为半卧位；对于年龄较大的老年患者，一定要注意翻身，这样有利于痰液的排除，同时，护理人员一定要协助患者进行咳嗽，对于痰液咳出较为困难的患者可以进行雾化吸入，避免患者因为咳嗽过度，造成伤口撕裂。
1.5饮食护理
患者术后6h内严禁进食进水，等患者排气后，可以适量给予患者流质食物，等患者临床症状恢复一定程度后，可以给予半流质食物，患者完全恢复后可以改为普通食物，食物一定要高能量、高纤维、低脂肪饮食，同时多吃新鲜的蔬菜水果，避免出现大便干燥，影响患者伤口的康复。
1.6出院指导
患者出院后，嘱咐患者一定要养成良好的生活习惯，禁止吸烟喝酒以及长时间熬夜等，鼓励患者多进行体育锻炼，保持积极乐观向上的心态，定期进行体检复查，如果发现问题及时进行就医。
2结果
42例患者经过临床积极治疗与有效护理，40例患者完全康复，2例患者生活质量明显改善，2例患者主要是出现胆管内结石，导致术后无完全康复。
3临床体会
1.1干预方法
事中控制:
①需要外出检查时，护士应与电梯房和检查科室提前联系，预约检查时间，尽量缩短外出时间，降低风险发生系数;
②做好患者及家属的健康宣教和心理疏导，避免患者紧张等不良情绪;
③护送途中尽量减少颠簸，上下坡时注意的要求，搬动时注意管道的固定、输液的通畅等，动作应轻柔，避免强烈的震动，以免引起患者的不适和其他情况的发生;
④随行的护送人员应陪伴在患者头部左右，密切观察患者的神志、瞳孔、呼吸、皮肤颜色、血氧饱和度、引流管、监护仪等情变化，做到应对有数，一旦发生情况及时采取措施，直到风险解除，方可进行检查;
⑤保证仪器、设备安全，携带的简易呼吸囊、血氧饱和度监测仪，心电监测仪的设备应保持与床单位行动一致，以免发生牵拉，造成风险，保证各仪器设备运转正常;⑥患者返回病房后安置舒适，观察神志、生命体征、血氧饱和度等情况，及时记录，妥善固定各引流管，松开夹毕胸腔闭式引流管的血管钳，检查各管道是否通畅，检查输液是否通畅，患者检查过程中的药物输入是否符合要求，检查各仪器、设备是否完好无损后，放归原位。事后的评价:科室风险管理小组定期或不定期监察护理风险，定时召开风险管理会，讨论风险的危害因素及动态，提出整改措施，当月召开安全工作会议，通报检查情况及进一步防范措施，做到护理质量的持续改进，防止风险事件的发生。
1.2观察指标
观察两组患者风险事件的发生情况以及风险管理的实施效果，统计两组患者对护理人员的纠纷发生率、意外事件发生率及综合满意度。综合满意度的评定是采用问卷调查的方法，在研究期间内，对胸外科需外出检查患者发放问卷，120份问卷全部收回。
1.3统计学处理
应用SPSS14.0软件分析，计量数据采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分比(%)表示，数据对比采取χ2检验，P＞0.05为差异无统计学意义，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1观察组和对照组患者的护理纠纷和意外事件发生率比较
对照组患者的护理纠纷和意外事件发生率明显高于观察组，其差异具有统计学意义(P＜0.05)
2.2观察组和对照组患者风险管理的实施效果比较
观察组患者的综合满意度明显优于对照组，其差异具有统计学意义(P＜0.05)，两组患者风险管理的实施效果:观察组64例，综合满意度98.4%;对照组56例，综合满意度80.4%。
3讨论
阴阳为纲，贵在明辨
谭师认为古代的哲学思想阴阳学说被引人中医后，便成为具有医学特色的理论原则。中医学中的阴阳学说，无论从人体的组织结构、生理、病理，到临床的辨证、处方、用药等方面，均有阴阳之分。因此，谭师常告诫我们，外科临证必须详审阴阳，阴阳辨证是一切外科疾病辨证的纲领。认为阳证多由火毒蕴结，其毒浅而来势暴急；阴证者多为阳虚痰凝瘀阻，其病位深而来势缓慢。临证时既要分阴阳之常，又要辨阴阳之变。临床上，阴中有阳，阳中有阴；有由阳转阴，由阴转阳；亦有阳证似阴，阴证似阳，因此，必须明辨阴阳。在治疗上同样也须随着阴阳变化而灵活权变。他曾谓：“外科之症，千变万态，首先须明辨阴阳，阴阳分清，才能药证合应”。
谨守病机，审证论治
谭师临证，遵循《素问•至真要大论》所云：“谨守病机，各司其属”。在补泻温凉治法的运用方面，总是谨守病机，审证论治。中医治病是在整体观念指导下进行辨证论治，谭师强调临证时要多思善变，具体病情，具体分析，谨守病机，即使病证相仿也不能一概而论，应因人而异，辨证为本。谭师常说：“治病不仅应知其常证，更应知其变证、转证、兼证，酌见其初始至终，临床治疗方能有的放矢，知常达变”。如精浊(慢性前列腺炎)，其病因虽较多，但因其病史一般较长，且反复发作，其病机多责之于肾虚、湿热、瘀滞等方面，多为虚实夹杂之证，谭老常用自制前炎清方治疗，方取女贞子、旱莲草滋阴补肾，萆薜以分清浊，上3药滋阴、泄浊为君药；菟丝子、山茱萸补肾固精以辅之；虎杖、紫花地丁之苦寒，金钱草之利湿热，协萆薜以清下焦之湿热而坚阴；穿山甲、玄胡、丹参、红藤补血、活血以祛瘀滞，此3组药是为辅君之臣药；病久气弱，选黄芪益气作为佐药；膀胱乃州都之官，气化则能出焉，故用乌药、石菖蒲行气通溺窍为使药。全方共奏补肾、固精、泄浊、化瘀之功【lJ，用以治疗肾虚湿热挟瘀证的慢性前列腺炎，常获满意疗效。谭老曾治疗一“脑积水”患者，在某西医院诊断为“病毒性脑炎”，症见剧烈头疼，神志清楚，舌暗紫，脉沉。西医拟行“脑室引流术”，其家人拒做手术，要求服中药治疗。后求治于谭师，中医诊为头痛，辨证当属瘀血阻窍，治拟活血化瘀、通窍止痛。处以通窍活血汤化裁，药用黄芪30g，赤芍10g，葱白3根，麝香(冲服0．5g，桃仁10g，红花6g，生地黄15g，当归lOg，炙穿山甲¨中服5g，川芎10g。7剂，水煎服，每日1剂。服药后头痛明显好转，续予原方加减，约服100多剂，诸症皆除，头部CT复查示：脑积水消失。谭老谆谆告诫后学者，辨证不明不细，不仅投药罔效，反而加重病情，使病情趋于复杂，临证时只有谨守病机，辨证准确，才能获得良效。
内外并治，标本兼顾
徐灵胎在《医学源流论》中云：“凡言外科者，未有不本于内科者也，若不深明内科之旨而徒抄袭旧方，以为酬应，鲜有不蹈橐驼肿背之消矣”。外科虽有外症，然其机制与内科相通。内外科虽分为二，但不能截然分割，因临床上常有外科见内证，内科变外证，辨证不明，很易误诊。谭老认为：“外科医生务必精于内科，且尤擅外科”，其临证常遵循“外之症实根于内”的理论，如谭师认为，“疮疡虽发于表而病根则在于里，若治外而不治其内，舍本求末，病焉能除”?临床上要获全效，不仅要有深厚的内科基础治法，而且还必须精于外治法。正如《医学源流论》说：“外科之法，最重外治”。《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”。外治在表，而作用于内，治在皮腠而内通脏腑，治在局部而调节整体。因此，治~g~f-科疾病，必须内外并治，标本兼顾。如谭老认为前列腺增生症的基本病机是肾虚气化不利和前列腺病理性增生的瘀血内阻，据此谭老提出治疗本病以补肾祛瘀、通关利水为大法。自创尿癃康，药用熟地黄、山茱萸、菟丝子补肾固精为君；山药补益脾阴，亦能固精，茯苓、牡丹皮、泽泻以利湿浊，蒲黄、五灵脂、莪术、牛膝、穿山甲活血祛瘀为臣药，散结消瘀，病久气弱，选黄芪益气、金钱草之利湿热而坚阴为佐药。诸药合用补肾而不碍破瘀，祛瘀而不伤正气，瘀去而尿窍通畅，气化则小便通利，标本兼顾，共奏补肾祛瘀、通关利水之功皿]。
重视二天，顾护胃气
脾胃为后天之本，五脏之大源，人体所需之气血、营卫、精津皆生于脾胃。《素问•太阴阳明论》日：“脾者，土也土者，生万物而法天地”。脾气健运，水谷精微上输于心肺，“心肺化赤”，以营养全身。肾为先天之本，主藏精，主生长发育生殖，为“全身阴阳之根”。张介宾云：“肾为精血之海，为元气之根。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”(《景岳全书•命门余义》)。然元气强弱，脾胃为本，《脾胃论•脾胃虚实传变论》中云：“元气之充足，皆有脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。谭老结合自己长期的临床实践，提出了外科病证多根于脾肾二天的学术理论，如阴疽流痰，症发于外，是由脾’肾先衰于里；脑疽可见诸肾火内伏，煎灼真阴而发；疔疮则由膏粱厚味、脾胃蕴毒而成p】。谭老认为外科病的诊治应以内科为基础，“外科大症、危症根于脾肾，治疗尤应固护根本”。如疮疡大症，倘若脾肾未败，尚有一线转机；若脾肾衰败，则百药难施，病多凶险。同时在外科疾病的治疗中，谭教授常把健补脾胃之气作为调治疾病的大法。如在辨治慢性前列腺炎、少弱症、遗精等男科疾病以及瘥后调理方面，谭教授灵活把调补脾胃的方法运用于上述疾病的治疗。常用健脾方如四君子汤、补中益气汤、参苓白术散、八珍汤、归脾汤等。谭教授将常用药物如人参、茯苓、山药、薏苡仁、芡实、莲肉等作为“补脾胃上药”，尤喜用甘、微温的黄芪，正如《本草正义》所云：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。其皮直达人之肤表肌肉，固护卫阳，充实表分，是其专长，所以表虚诸病，最为神剂”。
久病入络，虫蚁搜剔
久病人络是指某些慢性疾患迁延日久，病邪深入，血络受病。叶天士云：“初病湿热在经，久则瘀热人络”(《临证指南医案•痹》)；“其初在经在气，其久入络人血”(《临证指南医案•疟》)。在治疗用药上，叶天士指出：“病久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐，以搜剔络中之邪”。谭新华教授对一些慢性疾患，往往从“久病人络”去辨证，善用虫类药物治疗外科疑难病症。邪气一旦人络，就会形成络脉瘀阻。谭老治疗络病，认为“通血脉，攻坚垒，佐以辛香行气，是络病大旨”。通血脉、攻坚垒是治疗络病的主要方法，用药与一般的活血化瘀药有所不同，须借助虫蚁搜剔，如水蛭、土鳖虫、蜈蚣、穿山甲、露蜂房、地龙、全蝎等，谭师尤喜用穿山甲、露蜂房、蜈蚣。《医学衷中参西录》谓：“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。以治疔痈，放胆用之，立见功效”。《本草纲目》云：“露蜂房阳明药也。外科齿科及他病用之者，亦皆取其以毒攻毒，兼杀虫之功耳”，《滇南本草》亦云：“治一切虚证，阳痿无子”。《医学衷中参西录》谓“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。性有微毒，而专善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之．一为其性能制蛇，故又治蛇症及蛇咬中毒”，且蜈蚣治疗阳痿有独特疗效，近年已被作为专药而应用]。同时，辛香行气也是治疗络病所不可或缺的，“非辛香无以人络”。辛香之品，宜通气机，具有将诸药引入络中的作用，药如小茴香、青皮、川楝子、延胡索、丹参等。故治疗络病，选药常常以通为用，如辛润之品当归须、桃仁等，具流通之性，善能人络通脉；辛温善散络中沉寒，如肉桂、小茴香等；辛成善能人络软坚散结，如鳖甲、全蝎等。又有“络虚则热”，治宜通络之法，佐以养阴清热之品，宣络中之热而肃余邪。
作者：黎鹏程 何清湖 贺慧娥 单位：湖南中医药大学
1.1一般资料
本院2012年9月至2013年12月共收治62例胃大部切除术患者，其中男32例，女30例；年龄40～78岁，平均（59.5±11.5）岁；体质量44～86kg，平均（64.5±13.7）kg；14例为胃癌，38例为胃溃疡，10例为胃穿孔。术前未采取化疗等抗肿瘤治疗，且均无重症心肺等脏器疾病。将患者分成观察组与对照组，各31例。观察组男15例，女16例；年龄38~76岁，平均（60.2±10.8）岁；体质量43~84kg，平均（63.9±6.2）kg；胃癌11例，胃溃疡10例，胃穿孔10例。对照组男16例，女15例；年龄40~78岁，平均（59.5±11.5）岁；体质量44~86kg，平均（64.5±5.7）kg；胃癌10例，胃溃疡10例，胃穿孔11例。两组患者性别、年龄、体质量、病情以及术式等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2护理方法
1.2.1对照组
对照组实施传统护理措施，术前24h对患者及家属开展术前健康宣教，常规开展术前肠道准备，要求患者禁食、禁饮12h，手术当日早晨置鼻胃管，术后应用自控静脉镇痛泵，待肠道开始排气后方可饮水进餐，术后72～96h可下床活动。
1.2.2观察组
1.2.2.1心理护理
术前24h对患者及家属开展术前健康宣教，掌握其当前身体状况、既往病史、心理状况以及日常习惯等，针对患者心理状况以及实际病情实施护理干预。陪同患者及其家属在15：00～16：00参观次日即将入住的病房，尽可能消除其陌生感，护士应热情地与家属交流，指导其准备好日常用品，讲解围术期治疗及护理常识，介绍加快康复进程的方法，提倡尽早进食并下床活动，使患者能主动配合治疗。
1.2.2.2术前护理
按照FTS理念，不实施常规肠道准备，亦不备皮；术前晚可以进食，但主要进食半流或全流质饮食，口服1000mL浓度为10%葡萄糖溶液；术前3h可口服500mL葡萄糖溶液。
1.2.2.3术后护理
（1）密切关注病情。患者进监护病房后即取平卧位，通过心电监护对生命体征进行动态监测，轻呼患者与其进行交流，观察患者神情并通过自我介绍来尽量消除其陌生感与紧张感；严密注视其是否有呕吐或误吸等现象。（2）给予充分镇痛。采取持续硬膜外镇痛，注意患者对疼痛的反应，调整镇痛泵给药量，保持合理的镇痛状态，在保证患者能够早日下床活动的同时，又要降低手术应激反应。（3）加强保温措施。温度过低可刺激机体产生并释放肾上腺素与儿茶酚胺类物质，使机体的氧消耗及缺氧程度加重。低温还可能造成凝血功能异常，使出血更为严重。保持室温在24～26℃，严密观察生命体征变化，特别是体温改变，量体温后应用保温毯进行保温并升至38℃，0.5h后重复测量体温，避免体温降低，静脉滴注温度应为37℃。（4）饮食护理。术后5～6h患者清醒后，指导其少量饮水，每次20～40mL，4h1次。术后24h可进食少量流质饮食，饮水500mL，术后48h饮水1000mL，术后72h饮水1500mL，在4d内结束静脉滴注。按照患者的生理需要及胃肠耐受程度，以逐渐增量为原则开展术后早期进食，防止出现恶心、呕吐或腹胀。（5）康复训练。护士同患者一起制订每天的活动内容，按时听诊肠鸣音，每天4次，并做好记录，6h1次。在开展腹部按摩过程中，患者取平卧位，每次以不超过5min为宜，每天2次，顺时针围绕肚脐按摩，切勿触及切口，沿切口两旁自下而上，力度以患者能够耐受为宜。不可增大切口垂直方向的按摩张力，防范切口撕裂。在开展床上功能训练时，上肢训练可举哑铃，每天2次，每次30下；在做抬臀训练时，以双脚撑床，臀应高出床面20cm距离，每天至少2次；为防范发生深静脉血栓，术后第1天可应用梯度压力治疗仪，每天2次，每次0.5h。在下床活动过程中，患者首先从床上坐起，逐步过渡到床边站立，再逐渐扶床行走，分别于术后第1天07：00、15：00及21：00进行，护理人员搀扶患者进行活动，时间以患者可以耐受为佳，首次离床活动时间不应超出10min，逐渐延长离床活动时间及次数，并要求护理人员填写FTS护理措施单，以保证护理措施的落实。
1.2.3评价方法
观察并记录下述指标：（1）体质量减少量；（2）首次排气时间；（3）恢复肠鸣音时间；（4）静脉滴注时间；（5）术后住院时间；（6）并发症发生率：主要观察呕吐、腹胀、肺部感染、吻合口漏、吻合口出血、切口裂开及渗液等。
1.3统计学处理
应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术后各项指标比较
经治疗，本研究62例患者均治愈出院，且观察组患者术后体质量减少量、首次排气时间、肠鸣音恢复时间、静脉滴注时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01或0.05）。
2.2两组患者术后并发症发生率比较
两组患者术后腹胀，呕吐，吻合口出血，吻合口漏，切口渗液，切口裂开，肺部感染等并发症发生率相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
1．1一般资料
选择外科作为护理管理实施绩效考核的科室，床位45张。2013年护士13名，年龄18～45岁;主管护师2名，护师4名，护士7名;本科学历1名，大专学历4名，中专学历8名;2012年护士12名，年龄20～45岁，主管护师2名，护师4名，护士6名;本科学历1名，大专学历4名，中专学历7名，2013年与2012年比较，护士人数、年龄、职称、学历方面差异无统计学意义(p﹥0．05)，具有可比性。1．2方法
1．2．1管理标准化
按照有关标准，设置好适宜外科护理工作的绩效考核标准，从护理服务、劳动纪律、护理质量管理、五常法管理以及消毒隔离管理等多方面进行考核，每一项均列出详细的考核明细与加减分数量。同时，组织全体护理人员进行业务学习，让其明确绩效考核的详细内容，将所有加分与减分的内容通过学习和讲解，让护理人员知晓
1．2．2绩效考核表的制定
绩效考核表由护理部制定，人手一张，每月登记1次，并将其作为奖金分配的标准，年终统计总分和平均分，将其作为重要评优条件。
1．2．3评价内容
护理人员要严格遵守各项规章制度，积极的参与到科室的质量控制工作中，按照规章制度着装，严禁迟到早退，积极参与业务培训与学习;保证病房环境的整洁和舒适，将仪器、药物按照规定来摆放，保证药物放置整齐，污物间无生活垃圾和私人物品，医疗垃圾按照规定进行放置，库房物品摆放合理。对于治疗室，要严格进行无菌操作。做好每项护理与治疗后及时的更换手套、洗手，将无菌与非无菌物品分开摆放，无菌包在开启后，标注好开启的时间;此外，落实操作流程、护理常规以及工作规范，严格执行三查七对的制度，服从上级安排，加强与同事之间的协作，保证护理工作的正常进行。
1．2．4评价指标
每月进行1次日常护理质量考评及护理人员工作满意度调查，取12个月的平均成绩及平均满意度;护理部采取定期和不定期的检查方式进行质量考评。考评内容由基础护理、整体护理、医院感染、危重患者护理、患者满意度、护理文件书写、病房管理等项目组成，各项质量评分满分为100分，采用护理部统一的调查问卷进行打分;患者对护理工作满意度包括满意和不满意2个选项，2012年和2013年分别随机抽取86名和82名患者进行了调查。
1．2．5绩效考核方式
按照护理部的要求设置好改进登记本，以护师与护士自查为主，护理组长不定期抽查为辅，登记好检查结果与存在问题，以月为单位进行统计，将加分、减分原因记录后，将统计结果制作成表格，让每一位被考核人员进行签名确认，确认无误后将其登记在护士的绩效考核表之中，并将其与奖金挂钩。
1．2．6考核结果的反馈
月底召开质量改进会议，分析其中存在的问题，找出问题发生原因，并制定好相应的整改措施，由护理组长记录，下月检查改进情况。
1．3统计学方法
采用SPSS13．0统计软件进行统计，计量资料以均数±标准差(x±s)的形式表示。组间t检验，计数资料χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
实施绩效考核后在基础护理、整体护理、医院感染、危重患者护理、患者满意度、护理文件书写、病房管理等方面评分均高于实施绩效考核前(P＜0．05)。
3讨论
3．1我国护理队伍由于人员相对短缺
整体素质不高，责任心不强，护理差错时常发生，所以患者的满意度不高。随着绩效考核在医院的实施，各科室根据自己的特点，也制定了不同的绩效考核标准，大多都取得了较好的效果。自从2013年在外科护理管理中实施绩效考核以后，医院护理部对考核标准、考核的流程以及考核办法都做了认真审核，并协助作了一些相应的规定，科室也向各级护理人员进行广泛动员，做到人人知晓，人人都能够明确绩效考核的意义、考核标准、考核的流程及自身的工作职责，在考核完成之后，也将考核的结果反馈给每一位护理人员，并对其本人取得的成绩予以肯定，同时也对存在的不足予以指出，并制定了行之有效的激励措施特别是与奖金分配挂勾，也可以用作判断护理人员的优劣以及作为晋升、提升、聘任等重点考核依据，从而大大激发了护理人员工作的积极性和主动性。
3．2绩效考核作为是一种科学的质量评价方式
有以下优点:①绩效考核有利于护理质量管理，按绩效考核方法，每班护士自查工作中存在的问题，护士长、护理组长不定期检查并记录在质量控制登记本上，使护士养成工作务实的习惯，开展绩效考核之前，对于护理部的交叉检查及上级部门的检查，护士们都有害怕的心理。开展绩效考核后，护理部、上级随时检查，工作都变成常态。②绩效考核有利于科学分配奖金，我院传统的奖金分配是按职称系数分配，不能有效地调动护士工作的积极性。绩效考核后，奖金的40%按绩效分配，护士在工作中认真负责，未出现不良记录的不扣分，受到患者表扬的加分。把质量、能力等软指标转化为硬指标，用数据说话，可操作性强、灵活性强、奖罚及时，能很快看到效果，充分调动全体护士的积极性，增加了护士的注重护理质量意识，使每位护士明确了工作目标及方向。③绩效考核增加了护士谨慎的工作精神，绩效考核前，护理管理规定每班前，需要检查无菌物品，清点器械数量，护士工作时走过场，不按规定做，造成下一班检查时，可能出现无菌物品过期，器械、药品数量不对等问题。开展绩效考核后，由于每班护士检查上一班工作，存在问题要记录在持续质量控制登记本上，故护士都能认真按要求完成自己的工作，认真做好自查。④绩效考核提高护理服务满意度，实施绩效考核，提高了服务满意度，护士主动为患者服务意识不断增强，患者表扬信不断增加，护士在工作中不再是板着面孔，而是边操作，边与患者进行健康教育，在不断地沟通中与患者建立了深厚的感情。⑤实施绩效考核前后护理差错发生明显减少，护士责任心增强了，全面提升了我院的护理服务水平。
3．3实施绩效考核中存在问题及改进措施
①许多护士对绩效考核缺乏清醒认识，有的还有抵触情绪，必须加强培训，提高思想认识。②护理工作难以量化，难以科学的分析评价，因每个患者有个体差异，病情也不相同，没有客观的量化依据，不容易准确评价每一项护理操作的分值，考核标准不够科学，不能很好地反应出全部的工作内容，因此，绩效考核的标准每半年要进行1次修改和补充，使其在实际工作中慢慢完善。③不能体现技能熟练程度、职称，挫伤了高年资业务骨干护士的积极性，为此，我们设立带教、质控等专项分进行综合平衡。
4小结
1.临床医学外科手术后的自控镇痛护理
手术前的自动控制镇痛泵的控制是以消耗手术后的整体控制，防止出现一系列的镇痛问题，合理的控制整体的循环系统，实现有效化的自动控制镇痛护理管理，加深综合性的呼吸监控、循环控制护理，实现合理的综合性呼吸频率和幅度控制，逐步加深综合性的呼吸抑制控制，防止出现低氧血症，定时加强血氧的饱和度，按照医生的需求进行合理的血压控制，监控其脉搏、体温、呼吸等问题，指导PCA的系统控制结束。由于会造成紧张的问题，会影响患者的整体睡眠问题，按照患者的整体镇痛问题防止出现疼痛问题，从而有效加深综合性的镇痛效果。观察患者的综合性的镇痛泵导管的整体畅通问题，防止出现一定的皮肤红肿问题，逐步改善患者的整体导管的控制，防止出现扭曲，影响药物的整体输入，防止出现镇痛效果。由于麻醉或镇痛药物的控制造成的一系列的不良反应，造成呼吸中枢的抑制问题，影响患者的整体呼吸衰竭问题，PCA的阵痛造成呼吸的抑制比率逐渐降低，造成整体危害逐渐增加，呼吸运动、口唇颜色和整体临床表现进行合理的控制，手术后需要合理的进行吸氧控制，加强综合性的临床护理状况控制，改善患者的呼吸频率，观察患者的整体神智状态，改善患者的整体表情变化情况。患者一旦出现嗜睡、表情淡漠或呼吸减慢等问题，需要合理的控制整体患者的•综合性临床性状况，加强氧量的给予，停止综合性的镇痛泵，及时汇报患者，完成相关的处理过程控制，采用镇痛药物完善综合性的呼吸观察控制，防止出现综合性的观察管理。
2.临床外科的其他的相关护理过程
在手术中，需要合理的控制血量，逐步改善综合性的血容量控制，防止出现低血压问题。术后的护理需要合理的观察血压变化问题，改善整体的记录过程，防止出现血压的降低，快速地输液控制速度，实现有效化的血压下降，造成低血压的20%降低，采用合理的镇痛药控制，逐步完成充分的血容量控制。恶心呕吐问题的临床医学护理过程控制，是采用术后的镇痛药物控制，减少患者的整体胃肠道反映问题控制，以防止出现一系列的问题。患者在主观上会出现一系列的相关心理影响，会出现烦躁、恐惧等问题的心理控制，距离的呕吐会增加腹部压力，防止引起上口的初学问题，造成疼痛控制，影响患者的整体食欲。患者一旦出现强烈的呕吐现象，应该及时告诉汇报医生，完善整体的协助护理，加强患者的综合性呼吸状态控制。尿潴留需要合理的对镇痛药进行中枢的神经系统控制，防止出现一系列的反射作用控制，改善患者的综合性腹肌收缩管理，改善患者的综合性生理干扰控制，加深综合性的个体差异管理，防止出现一系列的心理因素的影响，防止出现PCA患者的整体尿滞留问题。在术前需要合理的在控制患者的整体大小便，防止出现一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置导尿控制。拔管钱需要合理的综合性•功能锻炼，需要合理的综合性尿道管理后进行排尿，做好护理过程控制，改善综合性的负担问题，实现合理的综合性术后排尿时间控制管理，改善患者的综合性尿管滞留时间，实现有效化的综合体优化控制。的排气时间控制采用合理的综合性胃蠕动抑制控制过程，改善PCA镇痛的整体效果，实现合理的病人术后活动管理，加深综合性的护理过程情况分析，实现有效化的术后1过度，加强患者的整体创下活动能力，改善患者的整体地位变化，保护胃肠患者的综合性恢复能力控制，防止出现一些列的腹部控制问题。改善患者的皮肤状况，防止出现瘙痒问题，逐步采用的组织释放完善综合性的护理过程控制，实现合理的皮肤清洁护理。采用抗组胺药物进行合理的控制，逐步缓解患者的整体皮肤状况，病情严重的问题需要合理的降低或停止PCA。对于PCEA的综合性护理主要是对于防止托管问题的护理过程控制，采用合理的镇痛控制，改善患者的综合性护理过程控制，护理人员需要和医生进行合理的沟通，保证三通的效果，实现合理的综合性治疗过程控制，实现合理的药业渗透静脉炎控制。
3.结语
综上所述，合理的控制综合性的外科手术患者的自控镇痛泵的整体综合性观察的问题分析，改善患者的整体呕吐问题控制，实现有效化的综合性治疗过程控制，改善患者的整体护理过程，实现合理的综合性治疗过程。
作者：王春芹 单位：黑龙江省海林林业局医院
