时间：2023-11-27 10:24:47
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医院耗材精细化管理，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
高值耗材作为医院耗材类中重要的组成部分，其使用比例逐年上升，影响到医院医疗成本的支出。由于其单价昂贵，利润率较高，逐渐成为众多商家追逐的方向。为此，医院开展高值耗材的精细化管理显得十分迫切和必要。文章从实际案例出发，从提高全民管理意识、强化入库流程、实行信息化管理等方面提出精细化管理的建议，对提高医院管理工作有一定的理论借鉴意义。
关键词
高值耗材 流程 精细化管理
Abstract
Abstract: High value data consuming is important constituent part. use date riseing,affecting medical quality and costing is more and more.Because of high unit priceand profit margin,more and more chapmen chase it.Devalop fine manage of high value data is very instancy and necessity.Exploring practical case,offering a proposal of fine manage,is value to hospital manage in abstracto.
Keywords
High value consuming
Process Meticulous management
一、案例
这是发生在浙江省绍兴市人民医院关于高值耗材使用管理中的一个经典案例――
绍兴市人民医院相关部门接到C公司的投诉，称D公司大量违规使用医院审批数额外的椎体成形器产品（PKP），医院相关部门立刻着手进行调查。在调查期间，医院同时接到D公司的反投诉，投诉对方以前经营过程中也有类似现象。随着调查的深入，我们发现潜藏的情况其实非常复杂。
老板甲是真正的幕后操作者，他在不同的时间段注册了3个不同法人的经营公司(A公司、B公司、C公司)，同时在2011年底将其中一家公司注销，并将其产品分解到另外两家公司；老板乙原为甲老板下面的销售人员，成立D公司，对老板甲的经营情况非常熟悉，对相关高值耗材新产品如何进入医院的途径了如指掌。在经营类似产品的过程中，最终成为生意场上的竞争对手，为了利益相互倾轧。
二、管理中存在的问题
1.A公司的椎体成形器产品既不是中标产品又不是审批产品，如何进入医院？
2.医院审批本身具有程序，但同类产品频繁的审批单却让审批程序失效。
3.医院对新产品审批后的使用有明确的数量界限，但实际使用数量远远超过审批数量。
4.对额外数量的使用，医院财务如何支付？
该案例反映出医院对高值耗材的使用存在一系列问题――
首先，流程上，医院高值耗材招标后，设备处在签订合同前应该核对所有的中标产品，根据相关要约做好记录备案，然后签订合同并移交医保部门，医保部门根据移交产品清单核对产品注册证编号，导入医疗计费模块，对以前中标产品的计费模块进行清除，问题一的出现表明原计费模块仍然存在，设备处和医保部门没有做好移交和核对工作。
其次，调查中发现审批报告数量众多，在这个案例中提交新材料的审批发起者为同一人，并成功审批完成，表示该供应商对审批关键流程的打通非常熟悉，个别医护人员被其利用。
最后，调查中我们发现案例中新产品的使用，由手术室或医生提出，并直接通知供应商去提供，这样实际上直接跳过了医院验收入库登记等环节，从而使审批数量的限制成为了虚设。
总之，以上问题的出现都是因为少了精细化的深层次管理而导致的。
三、 医院精细化管理的方法
医院精细化管理指的是：通过各种管理方法和手段将管理工作的每一个执行环节做到精确化、数据化，规范管理，提高组织的执行力和效率，从整体上提高组织的效益。
针对案例中存在漏洞的几个环节，应该考虑从以下几个方面入手：
（一）提高管理意识
思想是行动的先驱，从普通医生、护士、仓库管理人员、财务人员等基层员工入手，进行低成本精细化管理的思想教育培训。目前医院一般对中层以上干部经常培训，忽略了对基层工作者的要求。案例中供应商有充分的时间来熟悉医院的人和环境，一旦医院工作人员疏忽或者放松警惕，往往让不良供应商抓住漏洞，达到目的。
（二）强化入库管理流程
仔细的验收核审不可或缺，缺少该环节，也就缺少了关键的把关，从而让那些不良利益链有机会得到发展，所以设备处仓库验收入库人员是核心。
（三）提供反馈
在每次手术完成后的一定时间内，手术室护士长应该要求供应商立即将已经登记完毕的材料使用情况反馈给仓库，与入库情况进行对照备案。
（四）进行实时统计
信息处应该对高值耗材进行实时统计管理，累计使用应根据审批数值进行设定上限。使用登记超过上限时，自动上报财务成本核算ERP管理系统，财务领导发现超审批使用材料有权进行拒付。从财务信息管理软件上来解决这一问题。
（五）定期宣讲
医院应定期对高值耗材供应商进行制度宣讲，宣讲的目的既强调相互协作、互利共赢，又讲清处罚，以示警戒。
1高值耗材全流程管理思路
高值耗材全流程精细化信息管理系统下的耗材管理流程是：临床科室提出耗材型号、数量订货需求申请器材处审核确认后订货供应商将耗材送至医院的一级库一级库库房管理员验收耗材粘帖RFID电子标签入库临床科室验收耗材入科室二级库房临床科室存储并管理高值耗材临床科室使用高值耗材，详细流程如图1所示。图1高值耗材精细化管理流程图高值耗材全流程精细化信息管理流程实现全流程信息化管理，使信息高效传递，有利于医院的临床科室与器材处之间，医院与供应商之间的信息沟通。高值耗材信息化管理，不仅能够实现实时准确追踪耗材在医院内的物流过程，而且可以对耗材的库存数量、有效期等信息进行可视化动态呈现。医院医疗行为中使用的医用高值耗材连接患者、供应商与耗材本身三方信息，双向可追溯闭环管理方式是保障高值耗材使用安全与管理质量的重要途径[11]。当高值耗材发生不良事件时，双向可追溯管理系统能够通过使用耗材的患者查找到耗材信息，并能够通过报告不良事件的耗材批号查找到所有使用该耗材的患者，这将为不良事件的处理提供基础信息。
2RFID技术的应用
RFID技术是一种利用射频信号实现非接触方式识别的技术，能实现数据信息在电子标签与读写器间的快速传输。RFID技术可以实现一个读写器同时识别多个电子标签，其特点成倍提高了数据信息的传输效率。RFID技术在高值耗材管理系统中的应用，使系统操作方便快捷，在实际使用中有效降低了临床人员的工作负荷，节约操作时间，为临床人员更加专注医疗行为本身提供技术保障，使其在保障医疗安全、提高医疗质量、提升患者体验方面投入更多时间和精力[12-13]。RFID技术的应用可以有效提高高值耗材使用操作的准确性[14]。RFID系统由读写器、电子标签和软件系统组成。其工作原理是，在读写器发出查询信号后由天线和集成电路组成的电子标签，利用电磁感应原理，依据查询内容发出相应信息的信号，读写器接收反馈信号，完成标签识别的过程。软件系统的功能是处理电子标签发出的数据信号，并将其储存和呈现，支持系统的具体业务操作。RFID电子标签具有体积小、环境适应性强、寿命长、信息容量大以及可重复使用等特点。RFID电子标签存储内容包括高值耗材的名称、规格型号、单位、生产商、供应商、使用状态、效期和序列号等信息。
3基于RFID技术的高值耗材全流程管理系统
RFID技术在医用高值耗材全流程精细化信息管理系统中起着信息连接作用，RFID标签不仅记录高值耗材的全部信息，而且承载其在医院内使用流程中的各种物流信息。在高值耗材被送至医院一级库环节，一级库房管理员验收耗材后使用系统识别存储耗材条码中的生产日期、有效期和生产批号等信息，生成与耗材对应的唯一编码，并写入RFID标签中；在临床科室接收高值耗材环节，科室耗材管理员扫描识别RFID标签，执行入库操作；在科室使用高值耗材环节，管理员扫描RFID标签，并与患者信息进行关联进行出库操作。RFID电子标签操作便捷的特点在科室进行操作和使用过程中显得十分重要，可降低临床工作人员重复操作的工作强度。多个RFID电子标签可以被读写器同时识别，耗材送达临床科室时管理员在系统内进行批量入库操作，耗材使用时，操作者在系统内进行批量关联和出库操作。RFID电子标签与条形码逐个扫描操作相比，其能够有效降低临床工作负荷，提高工作效率。3.1申请环节。临床科室基于实际使用需求生成高值耗材使用申请，内容包括耗材名称、规格型号、数量、单位和生产商等信息。使用申请由医院器材处采购员审核，经过确认的申请生成耗材订单，其信息通过供应商平台以邮件形式发送至相应供应商，通知备货(如图2所示)。图2科室申请操作界面图3.2一级库验收。供应商依据订单准备好高值耗材后，将耗材送至医院一级库房，库房管理员验收后，生成关联的RFID标签，扫描并执行入库操作。高值耗材信息进入管理系统，开始医院内物流过程。由于存在不同耗材备货周期和供应商库存的差异，系统支持订单内耗材分批送达、验收。同时，对于未送货的高值耗材，系统可以自动提醒供应商，科室也可以发起对供应商的送货提醒。3.3二级库入库。经一级库入库验收后的耗材被送至临床科室二级库房，科室耗材管理员检查验收耗材包装完整性，扫描RFID标签执行二级库房入库操作。耗材管理员可以实时比对订单与到货耗材情况，掌握耗材到货进度，并提醒供应商订单执行情况。3.4使用计费。在使用高值耗材时，操作者操作系统将耗材信息与患者信息进行关联，并进行计费操作，同时系统还能够记录耗材取出使用者的信息。高值耗材在使用环节，实现了耗材的名称、型号、序列号等信息、患者信息、生产商供货商信息的双向可追溯以及精细化管理的目标。同时，系统记录的耗材取出者信息，可方便二级库房管理。3.5系统应用效果。相较于传统手工管理模式，高值耗材全流程管理系统实现了高值耗材电子管理模式，节约了手工清点单据的时间，全程扫码操作降低了入库、计费、盘点等环节可能出差错的概率。某二级库在系统上线前，使用手工方式管理高值耗材，每周需要4.5h清点医嘱单和库存耗材，系统上线后，清点时间缩短至1.5h。同时，RFID技术可以瞬间识别耗材，可在1s内识别20件耗材，对比扫码枪扫描条码1s识别1件耗材的速度，优势巨大。
4高值耗材全流程管理系统功能优势
4.1全流程可视化。高值耗材精细化管理系统能够记录并随时更新耗材未送货、验收进入医院一级库、验收进入临床科室二级库和已使用的全流程院内物流信息，实时、动态呈现耗材状态，实现全流程可视化功能，达到医用高值耗材全流程管理的要求。4.2全流程可追溯。高值耗材精细化管理系统识别耗材自带条码的信息，在高值耗材进入医院时，将耗材产品、批号信息与生产商供货商信息进行关联。在高值耗材使用后系统将耗材信息再与患者信息进行关联，实现信息闭环。因此，高值耗材精细化管理系统实现了高值耗材全流程中各个环节的信息追溯功能。4.3效期分级预警。高值耗材精细化管理系统记录每件高值耗材的效期信息，库存管理时方便库房管理员查询。同时，系统具有分级预警功能，用黄色底色提示近效期6个月的耗材，用红色底色提示近效期3个月的耗材(如图3所示)。此外，系统能够自动锁定过期耗材，不能出库使用，从而保证高值耗材的使用安全。4.4资质动态管理。高值耗材精细化管理系统还具有资质管理功能，供应商须在系统中提交医用高值耗材资质、生产厂家资质和自身资质，经过器材处数据管理员审核通过后，方能接收订单送货。同时，系统能够提示即将过期和已经过期的资质文件，实现资质的动态管理。
5结语
关键词：高值耗材；条码技术；管理流程；规范化
医用高值耗材是指专科使用、直接作用于人体、对其安全性有严格要求、且价值较高的医用耗材[1]。高值耗材由于价值高、质量要求高，通常为患者所关注的重点，也是医院医用卫生材料管理的重点。随着高值耗材的品种及患者使用量的增加，高值耗材的规范化管理已经成为每个医院都必须面临的问题。我院骨神经外科、心血管肾脏病科等十个科室都在使用高值耗材，通过改变高值耗材的管理流程，促进了我院的规范化管理。
1原有管理流程及其弊端
1.1高值耗材原有管理流程 原有的工作流程中，高值耗材的考察、采购、使用均在临床科室，而医学工程科则仅仅辅助科室报销供应商的费用，具体流程，见图1。
图1 高值耗材原有工作流程
通过图1，我们可以看到原有的工作流程：临床科室为整个高值耗材管理的核心部门，负责整个采购、使用、计价环节，同时和供应商、患者及医学工程科进行沟通；医学工程科在科室对患者使用高值耗材并计价后通过临床科室主任签过字的使用申请和供应商提供的发票来确定自己的审核意见，将意见提交财经中心；财经中心依靠医学工程科提供的书面材料对供应商进行付款。
1.2原有管理流程的弊端 随着医院对精细化管理要求的逐步提高，高值耗材的原有管理方式显然已经不能满足医院规范化要求，存在着许多弊端及安全隐患。
1.2.1临床科室的采购弊端 临床科室①对选择供应商缺乏经验，往往对供应商的资质审核不足，降低了准入标准；②对高值耗材的质量是否符合标准难以进行准确的界定，存在安全事故隐患；③容易引起廉政风险，进一步增加了高值耗材的采购成本。
1.2.2耗材使用缺乏监管 耗材是否切实用在患者身上、耗材质量是否合格、是否以次充好、是否重复利用等情况，物资管理部门完全不能掌握。另外，因为护士或收费员对高值耗材的名称或规格不熟悉，人为疏忽或人情关系都有可能导致的费用录入不准确。
1.2.3库存管理不能进行帐实核对 供应商在接到科室申请后直接将耗材送往科室或手术室使用，高值库房能看见的只有科室递交的使用申请和供应商提供的发票，既看不到患者的计价信息，也不清楚库房的账务和实际使用的耗材是否一致，出现丢失或重复利用的情况也很难发现。
1.2.4耗材管理和效益分析难以追溯 高值库房对高值耗材进行的只是事后管理，由于是"先货后票"，既不能依据高值耗材的出入库情况对耗材成本进行分析，一旦出现质量问题也很难追溯到是耗材的供应来源以及出现的问题的环节。
2新管理流程及方法
2.1条码技术及其特点 条码技术是在计算机应用实践中产生和发展起来的一种自动识别技术。它是为实现对信息的自动扫描而设计的，是一种实现快速、准确而可靠的采集数据的有效手段。条码技术的应用解决了数据录入和数据采集的"瓶颈问题"，为现代物流及供应链管理提供了有效的技术支持。
条码技术具有简单、唯一、灵活性高、输入速度快、成本低廉等特点，非常适合在高值耗材的管理中应用。
2.2应用条码技术的高值耗材管理新流程 我院高值耗材新的管理流程中，高值耗材的管理主体发生了变化，医学工程科作为医疗物资的管理部门，发挥了其核心作用。管理流程，见图2。
图2 高值耗材现有工作流程
2.2.1高值耗材的采购 高值耗材的采购由医学工程科统一进行。医学工程科可以通过招标来确定供应商的准入范围。如果有新入的供应商，则查验供应商提供的证件的真实性和有效性，同时可以建立供应商档案，把所有能反映供应商资质、信誉及产品质量的文件、证书归档。
在科室向医学工程科提交申请后，医学工程科从已有的供应商档案中选取合适的厂家，或者通过比较提出购买需求。
2.2.2高值耗材备货 收到医院的购买申请后，供应商将医院需要的高值耗材送往医学工程科进行备货登记。备货登记时，只对供应商提供的高值耗材基本信息进行录入，并且和HIS数据库价表中的耗材价格进行对照，由医学工程科打印条码并粘贴到高值耗材上，扫描条码发往科室待用。条码信息主要包括耗材名称、厂家、规格、登记日期等。此时虽然耗材已发往科室待用，但高值库房并未进行入库，通过这种虚拟库存的方式可以实现高值耗材的"零库存"管理。
2.2.3高值耗材的使用及计价 科室在为患者进行手术使用高值耗材时，对高值耗材条码标签进行扫描计价，确保使用的高值耗材和医学工程科进行备货登记的耗材为同一品种和种类。
2.2.4高值耗材入出库处理 高值耗材的入出库处理是在患者使用完高值耗材之后进行处理的。医学工程科只有在查询到高值耗材对患者的计价信息后，才进行入出库处理。
2.3高值耗材成本统计分析 财经中心可以统计出每月各科室请领和使用高值耗材的数量、金额及消耗明细，以便对高值耗材进行成本统计分析。
高值耗材在科室的成本中占有比较高的比例，对高值耗材的统计分析，有利于医院更好地控制和降低成本。
3新流程促进医院规范化和精细化管理的效果
新的高值耗材管理流程主要体现在高值耗材的采购过程透明化、使用过程规范化、管理过程精细化。
3.1采购过程透明化
3.1.1确保耗材供应商的资质 高值耗材的供应商必须具备《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《进口医疗器械产品注册证》和《企业法人营业执照》等[4]。由医学工程科集中动态管理各供应商的资质资料，拒绝无资质企业进入采购环节，从源头上确保了高值耗材的质量。
3.1.2确保采购过程的透明 在高值耗材的采购过程中，如果在购买数额较小，可以采取择优购买的方式；如果科室申请数额较大，可以采用招标采购的形式。
3.1.3确保高值耗材的质量 在供应商进行备货登记的时候，由医学工程科对高值耗材的生产单位、规格、型号、质量保证书等进行核对，对外观是否有破损、配套物品是否齐全进行检查，核对检查完成后才能打印条码发往科室待用。高值耗材在使用之前，科室还可以再次对高值耗材进一步核对，确保高值耗材的质量。
3.2使用过程规范化 从医学工程科高值库房对耗材进行备货处理后就进入了医院管理的生命周期，生命周期的每个环节对高值耗材都采用了条码规范化管理：库房进行出库处理时，使用条码可以避免错发耗材；科室给患者使用时也规避了以次充好、重复利用的风险；在患者使用完成后，可以看到患者的计费信息。
3.3管理过程精细化 在实行了新的高值耗材管理流程后，医学工程科作为医院医用器械耗材的管理部门充分发挥了其管理作用。
3.3.1耗材信息管理的精细化 医学工程科虽然使用了"虚拟库存"和"零库存"管理，但却记录了所有的供应商的信息、备货和耗材消耗信息、所有使用过耗材的患者信息，对供应商管理、耗材管理、高值耗材纠纷的追溯都起了重要作用。
3.3.2耗材监管流程的精细化 旧的高值耗材管理流程中，医学工程科既看不到高值耗材的实物，也见不到患者的使用信息。在新的高值耗材管理流程中，医学工程科对整个采购、收货和使用的全过程实行了有效的监管，可以动态、实时了解高值耗材在医院的状态，充分履行监督管理职能。
医用高值耗材的流通过程不仅具有物流管理和财务管理的意义，同时也是医院医疗服务信息的重要组成部分[5]，在实行了高值库房管理和成本核算以来，可以有效地统计出高值耗材的相关信息，并通过相关的统计分析进一步降低科室成本，提高科室效益，提高病患的满意度。
4结论
通过对高值耗材采购、备货、发放、使用等过程的条形码全过程跟踪管理，改变了原有的高值耗材的管理流程，促进了医院高值耗材采购、使用和管理的规范化、，对医院进一步提高管理水平、规避高值耗材使用风险、降低高值耗材使用成本、提高患者满意度起到了积极的作用。
参考文献：
[1]赵宁志，张玉琴，曾宏逵，等.医用高值耗材规范管理探讨[J].东南国防医药，2010，3.
[2]汤志卫.做好医用高值耗材准入管理工作[J].医疗设备信息，2006，3.
[3]褚光华，姚勇，田桂凤.高值医用耗材产品条码可塑性调查分析[J].科学管理，2009，2.
［关键词］物联网;精细化管理;住院患者;患者满意度
患者满意度是指人们由于健康、疾病、生命质量等诸方面的要求而对医疗服务产生某种期望，并给予这种期望对所经历的医疗服务情况进行的评价［1］。物联网(InternetofThings，IoT)是指利用局部网络或互联网等通信技术把传感器、控制器、机器、人员和物等通过新的方式联合在一起，形成人与物、物与物相联，实现信息化、远程管理控制和智能化的网络［2－3］。对标国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》以及国家卫生健康委《进一步改善医疗服务三年行动计划》(2018—2020)工作要求，上海交通大学医学院附属仁济医院南院(下文简称“仁济医院南院”)针对患者满意度测评中的薄弱环节，探索物联网技术的应用，通过创新精细化管理，改进服务细节，完善服务流程，提升服务质量，致力于让患者获得更满意的就医体验。
1管理难点
上海医药卫生行风建设促进会每年开展全市公立医疗机构患者满意度测评，促进医疗机构服务质量持续改善，全面反映患者对医疗机构服务质量的期望。根据2017年及2018年测评报告，仁济医院南院在部分医疗服务项目中有所欠缺，需要进一步改善。其中，满意率最低的3项分别为:“病区清洁、安静，通风及温度适宜”，“医院医疗费用合理”，“医院护工、工勤和保安人员有礼貌，能解答疑问”。同时，根据2018年全市96所公立医疗机构总体测评结果，上述3项的满意度分别为96．84%、89．13%、96．64%，均低于住院患者总体满意度97．17%。实际上，仁济医院南院在提升住院患者满意度过程中存在的薄弱环节也是全市公立医疗机构普遍面临的管理难点。
2针对措施
自2019年1月起，仁济医院南院围绕提升住院患者满意度，以存在问题为着力点，逐步探索人员、设备、耗材等方面的物联网技术应用，将某内外科联合病区作为试点病区，并于下半年开展试运行。
2．1物联网手环与电子墨水床头卡
针对“病区清洁、安静，通风及温度适宜”这一薄弱项目，仁济医院南院引入物联网手环与电子墨水床头卡。在试点病区，物联网手环代替原来的患者腕带，蓝牙感应改变原先扫描二维码的身份识别方式。在对手上插针、熟睡等状态的患者进行护理操作时，这一应用让患者有了更好的就医体验。同时，物联网手环也改变体温采集工作流程，实现患者体温数据自动上传，减少需要患者配合的护理操作，让患者得到更好的休息。电子墨水床头卡从护士站中直接读取和显示患者信息，一方面，避免传统流程中医护人员手写床头卡时误输入的可能。另一方面，避免患者床头卡被个人无意或蓄意篡改导致的医疗事故，从而保证医疗安全，降低医疗风险。患者办理入院手续后，电子墨水床头卡即可显示患者护理相关信息。为保护患者隐私，医院利用物联网技术开发按对象分类呈现的功能。平时电子墨水床头卡只显示一个二维码信息，当有知情权限的医生、护士到达房间后，才会显示完整的床头卡内容。
2．2“滴滴”后勤管理系统
针对“医院护工、工勤和保安人员有礼貌，能解答疑问”这一薄弱项目，仁济医院南院开发基于物联网技术的“滴滴”后勤管理系统。通过给后勤服务人员佩戴手环设备，“滴滴”后勤管理系统获取后勤服务人员的行动轨迹及繁忙程度。同时，通过WebService接口进行数据交互，实时从HIS(医院信息系统)获取相关检验、检查医嘱，自动生成任务单，并根据后勤服务人员的忙闲程度、距离远近、工作饱和度、任务路线等参数通过智能化派单系统进行派单，实现最优化订单分配。结合任务单完成的大数据分析，系统可持续优化派单引擎，进一步减轻人员工作负担，提高工作效率。此外，还设有临时单、周期单、常规单等订单类型配置，以适应不同的任务类型和不同的管理要求。对于患者而言，后勤人员主动就近接单后，检查信息、手术信息、接送员的信息都会在第一时间显示在电子墨水床头卡上，患者可以在第一时间知道检查、手术时间，同时知道接送员的联系方式，方便患者即时联系。此外，系统还支持患者对后勤人员服务进行满意度打分。
2．3移动医疗设备工况管理系统与低值耗材管理系统
针对“医院医疗费用合理”这一薄弱项目，仁济医院南院开发基于物联网技术的移动医疗设备工况管理系统与低值耗材管理系统。移动医疗设备工况管理系统通过物联网技术对医疗移动设备进行实时定位，并实时采集工作状况信息，方便医务人员快速查找距离最近的空闲设备，预约后自动生成任务单进入“滴滴”系统。后勤人员会以最快时间将设备运送到使用者身边，既大幅度提升工作效率，又便于全院移动设备调度，提高医疗设备使用的便捷性。低值耗材从病区领用到患者使用这一过程，存在品种繁多、价格和规格体系复杂，使用数量多且频繁等管理难点。通过对每件低值耗材生成一个二维码，基于物联网的物资精细化管理系统，低值耗材的每次使用均通过手环与患者关联，在护士执行治疗的同时，实时采集耗材用量数据反馈给HIS记账，杜绝少收、漏收现象，保证物资在临床使用的准确性与安全性。通过提供损耗、报废、退货、盘点等多种功能应对实际发生的各种特殊情况，实现低值耗材全生命周期都处于系统的监控之下，实时提供准确的数据，确保服务计费的精准化。
3应用成效
3．1为患者提供更为智能舒适的就医体验
物联网手环与电子墨水床头卡的革新应用既有利于缓解护理人手压力，又有助于提升住院服务水平，使临床护理工作标准化、智能化、移动化。同时，电子墨水床头卡动态显示医嘱执行状态，为患者及家属提供更多的提示信息，提升患者的就医体验，从而提高患者的满意度。物联网手环与电子墨水床头卡于2019年10月试运行，研究团队在应用前后(2019年9月、2020年3月)，对于“病区清洁、安静，通风及温度适宜”项目进行满意度测评，分别随机调查50位在院患者。满意度评分按Likert5分制评价，“满意”、“较满意”、“一般”、“较不满意”、“不满意”依次记为5分、4分、3分、2分和1分。同时，在分析患者满意率时，以“满意”和“较满意”计算满意率。应用后，患者满意度水平明显提高，差异有统计学意义(P＜0．05)(表1)。
3．2实现移动医疗设备和低值耗材精准计费
在医疗设备精准计费方面，院方通过移动医疗设备工况管理系统实时监测医疗设备的当前状态和功耗情况，将每台移动设备的实际使用次数与时间数据实时传输给HIS，并与患者信息关联，根据每台设备给患者服务的实际时长来收费，为患者提供更加精准的移动医疗设备计费，收费明细在每日费用清单上清晰列明。在低值耗材精准计费方面，对于患者而言，一是耗材准确使用，二是实现耗材精准收费，减少费用错计、漏计、重复计的情况，减少医患矛盾。对于一线护理人员，节省其事务性工作的时间和精力。对于医院管理者，进一步提升规范化、精细化管理水平。确保物资精细化管控，是对医院和患者双方负责，最大程度保护双方利益的重要举措。移动医疗设备工况管理系统与低值耗材管理系统于2019年12月试运行，研究团队在应用前后(2019年9月、2020年3月)，对于“医院医疗费用合理”项目进行满意度测评，分别随机调查50位在院患者。应用后，患者满意度水平有明显提高，差异有统计学意义(P＜0．05)(表2)。
3．3为医院后勤人员主动提升服务水平注入新的动力
“滴滴”后勤管理系统建立后，后勤管理部门掌控每位后勤服务人员的考勤和工作量数据，通过对任务单全流程的管控，对于后勤服务人员的工作量、抢单积极性、任务完成平均用时、每日平均移动距离等多项量化指标进行分析考核。据此，医院完善后勤服务人员多劳多得的薪酬制度，从而进一步提高后勤服务人员的服务意识和工作效率。院方同时将患者的满意度作为薪酬权重，激励后勤人员提升服务水平，让患者获得更为满意的就诊体验。“滴滴”后勤管理系统于2020年5月试运行，研究团队在应用前后(2019年9月、2020年7月)，对于“医院护工、工勤和保安人员有礼貌，能解答疑问”项目进行满意度测评，分别随机调查50位在院患者。应用后，患者满意度水平明显提高，差异有统计学意义(P＜0．05)(表3)。
4讨论
4．1物联网技术应用切实提升患者满意度
物联网技术的探索性应用有效提升医疗资源使用的便捷性以及医疗流程与计费的精准性。按照上海市公立医疗机构患者满意度测评指标体系，对比物联网技术应用前后的住院患者满意度测评结果，患者满意度显著提升。上海市公立医疗机构患者满意度测评结果显示，2019年仁济医院南院住院患者满意度平均分较之全市三级综合医院平均分高出1．6%，获评全市患者满意度较高的公立医院之一。同时，根据出院患者满意度调查，2020年上半年住院患者满意度较之2019年环比提升2．8个百分点。
4．2物联网技术探索应用的实践经验
在物联网建设过程中，仁济医院南院始终秉承一套网络与一个平台的建设原则，要求物联网网络全面支持未来物联网应用;要求物联网网络具备全院室内定位功能;实现各种传感器数据采集功能;实现医疗设备的数据采集功能;实现电子围栏功能;实现与智慧楼宇(如门禁、监控等)系统的对接。通过构建统一的物联网信息平台，仁济医院南院对物联网基础数据进行统一管理与输出，在建设过程中确保统一的室内电子地图及对象化展现;统一的定位引擎;统一的信息预报警体系;统一的用户权限管理体系;统一的物联网数据仓库;与医院现有信息系统统一数据交换，从而杜绝“信息孤岛”的产生。以基于物联网技术的低值耗材管理系统为例，其前端与SPD(Supply－Processing－Distribution)物资管理系统打通，每笔耗材的收入与SPD精准对接，中间与移动护理打通，护士每次操作均会触发耗材的使用，后端与HIS打通，每笔耗材的支出直接反馈给HIS进行收费，形成完整的闭环管理。
4．3确定持续探索的方向
医院精细化管理的内涵和本质
精细化管理是一种管理理念和管理技术，通过运用管理方法和程序化、标准化、数据化的手段将工作各环节做到精确化、科学化，从整体上提高组织的执行力和效率。医院要推行精细化管理，必须从更深的层面加强对精细化管理的理解和认识：
首先，它是一种意识。即人们在日常工作中，应当精益求精，一丝不苟，严谨细致，追求完美。管理层要树立精细意识，把每件事都做精、做细、做好，在精细中体现人生的价值，在精细中展示管理水准。
其次，精细作为一种理念，体现在做事过程之中。精细无止境，只有持续改进、不断创新，精细化管理的作用才能充分体现。
第三，它是一种工作方法。精细化管理体现在具体工作之中，依靠科学地、规范地解决问题的方法，比如目标管理、流程再造、精细作业等。
医院精细化管理实现的主要途径
要使管理更加科学化、标准化、规范化，必须树立“精细”管理理念。医疗质量、医疗安全、经济管理都必须实施精细化管理。以我院近两年来的实践经验为例：
1. 注重流程化管理，是实现精细化管理的前提条件
医院实施精细管理首先要重视流程化管理，进一步优化医疗服务流程，简化服务环节，提高服务满意度，缩短服务流程循环周期，减少病人等待时间，改进服务质量，提升医院的综合效益。陕西省妇幼保健院总面积不足十亩，开设床位330张。近几年来，医院门诊量逐年攀升，2009、2010年医院门诊量分别为52万、56万，虽每楼层已设有多功能、“一站式”服务收费窗口，但门诊大厅依旧还是人满为患。为响应卫生部号召、缓解病人“看病难”问题，2010年我院率先在陕西省厅直属医院实施了“门诊就诊一卡通”系统。即来院首诊患者只要办理带储值功能的“就诊卡”，以后的诊疗过程就可实现实时“交费”。免去了多次往返收费处的烦恼。初步统计，按每患者平均缴费3次（挂号、检查、取药）测算，患者就诊时间可缩短47%。流程优化后，既方便患者又使门诊的人员流动现对减少；同年，我院又在门诊大厅增设两台自助办卡充值挂号机，2012年计划每楼层安装自助机，多渠道方便患者、缓解楼层拥堵矛盾。
2010年11月，实验中心合理安排科室工作，在保证医疗质量的前提下尽力缩短各项检查的预约和出具报告时间，同时增设两台自助检验报告打印机，缓解了人工窗口的排队取单现象。在我院管理层不断换位思考下，围绕病人需要，从精细化角度出发，借助先进的电子信息设备，不断优化服务流程、逐步改善医疗服务的硬环境。
2. 搭建信息网络平台，是实现精细化管理的有效手段
精细化管理强调标准化、数据量化管理。多年以来，医院信息化建设强调的“以患者为中心”的“前台”HIS系统建设，已经取得一定成效，但作为“以经济管理为核心”的医院运营管理“后台”系统尚未达到理想状态。近两年来，我院为信息网络建设投入大量资金，改扩建机房、安装新软件，实施医生工作站和LIS、PACS系统，目前正在调研、筹备中的无线工作站、移动护理也即将进入招标阶段。今年还计划全面完成临床路径、实现单病种管理；计划中的医生诊室工作数量统计系统，主要统计医生工作量、手术次数以及检查科室所完成的工作量，强化统计工作后，将调动每个职工的积极性，同时也为院综合考评提供了依据，使我院精细化管理呈现出了新的亮点。
去年末，为配合今年实施的新医院会计制度，经多方调研、咨询，我们通过陕西省财政厅政府采购中心，实施招标了以经济管理为主线的医院运营管理信息系统HRP，以帮助医院管理者利用现代创新管理工具迎接新时期的挑战。
3. 细化财务管理，是推进精细化管理工作的重中之重
在精细化管理中，财务精细化管理的水平，直接影响到医院的整体决策和未来发展。精细化财务管理涉及到几乎所有的财务活动，全面客观地反映单位的财务状况，有相应的财务管理制度能保证财务活动的顺利进行，同时对账簿设置、财务人员具有相应的专业技能及人员配备等重要环节给予特别关注。精细化财务管理还是一个非常严密的信息系统，内容涉及广泛，从会计核算到内部控制、绩效考核等任何一个环节出现问题都会使整个管理工作出现偏离。要做好这些工作，只有将管理量化，借助数据化和信息化才能确保管理的科学性。精细化财务管理的主要内容有：
财务规章制度精细化。通过财务制度精细化使财务管理工作有章可循、有据可查、责任到人，使财务管理工作进一步制度化、规范化和科学化，为医院规范管理提供有力的制度保障。
财务管理内容精细化。预算的编制、执行精细化；收支核算、成本核算、财产管理等内容，建立起集中的财务精细化管理体系以及科学合理的财务核算流程，要求财务管理从记账核算型职能向经营管理型职能转变；由事后的静态核算向事前预测、事中控制、事后核算的领域转变；由被动服务向主动服务的工作作风转变。
建立医院财务管理信息共享系统
目前，随着电子商务与医药专业电子商务网络系统(ERP)正在成为医院数字化建设的构成部分，医院按照卫生部《医院信息系统基本功能规范》的要求，建立医院财务管理信息共享系统，与医院各种收费以及药品药库管理信息系统和OA等互联互通、无缝对接，实现同步运行。财务信息系统不能独立于其他系统，不能在医院内形成一个信息孤岛，这样会缺乏会计数据的实时性、一致性和系统性。因此，医院财务信息化建设必须建立财务管理信息共享系统，做到“数出一门，信息共享”。引入信息化管理之后，财务人员从繁杂的核算中解放出来，将更多的精力投入到财务数据分析中，使财务管理水平得到改善和提高。
财务精细化管理存在的问题
1. 既懂计算机又懂会计业务的复合型人才欠缺
会计信息化运行好，必须要有一套较好的、较系统的财务软件，更重要的是需要有专业化的复合型人才（专业化的系统分析人员、系统维护人员、系统操作人员）。目前大多数医院的会计人员只是接受了简单的会计电算化培训， 在后续教育培训中，涉及到计算机与会计结合运用、会计软件操作的课程又很少，使得财务人员的会计电算化水平普遍较低，难以适应工作需求。
2. 会计信息孤岛现象较为严重
在市场经济条件下，公立医院面临着激烈的市场竞争，走精细化核算道路是适应市场竞争的需要，是医疗机构开源节流、收缩成本的主要方式。许多公立医院的人力资源、财务资源、物料资源等的管理较为混乱，各种管理相互交叉，没有形成严密的体系，基础工作薄弱，医院运行成本高。实行精细化核算则可以让各个科室明白自己的收入、利润，找出成本控制点，利用现有资源提高成本控制效果，促进各个科室管理活动的集成，促进运行机制的改革，改善基础工作，既推动精细化核算的顺利开展，又为医院实现科学的集约化管理奠定坚实基础。新《医院会计制度》中明确提出医疗机构要加强预算和收支管理，不断提高成本预算管理的精细化程度，构建与世界接轨的成本预算管理体系，降低运行成本，提高经营效益。
二、医院实行成本管理精细化核算的对策
(一)提高成本核算意识，树立成本控制理念
医院成本管理要想实行精细化核算，首先必须提高成本核算意识，树立全员成本控制理念，实行全员、全过程、全方位的成本管理，做到人人重视成本管理、人人关心成本管理，在医院内部营造良好的成本管理意识，并随着科学技术的发展不断更新成本管理理念，运用新理念和新方法提高成本管理水平，走“成本降低”和“资源节约”型道路。对此，医疗机构首先必须根据新《医院会计制度》的有关成本核算的内容建立成本控制管理模式，其次再对各项业务成本进行经济性和社会性分析，在保证医疗服务水平的基础上降低成本，在降低成本的同时提高医疗服务水平，提高患者满意度，创造良好的发展道路，促进医院的可持续发展。
(二)调整机构模式
为促进精细化核算工作的顺利进行，医院必须对原有的机构模式进行相应的调整，努力实现集中的财经管理，可以在财经管理中心设置综合计划办公室、卫生经济办公室、财务办公室和收费办公室，这四个办公室统一负责成本管理、核算、控制工作。综合计划办公室的主要职责是预算、审核和经济管理，指导其他部门编制年度经费预算，汇总医院的年度预算，根据预算执行情况提出相应的指导建议，加强收支、原始票据、财务报表的审核等。卫生经济办公室负责成本核算、医疗核算和物价管理工作。财务办公室的岗位分成会计、出纳和经费。收费办公室按照日结日清原则做好门诊、急诊等的收费和计价工作，做好收费票据的稽查工作等，做好押金条丢失补办、明确住院押金退款流程等，确保资金安全，提高患者满意度等。这四个部门相互配合和协调，在统一的信息管理平台上实现成本的集约化管理，通过顺畅的信息流实现数据资源的共享，提高工作效率，严格控制成本，提高医院经营效益。
(三)制定科学的精细化核算细则
根据实际情况制定科学的精细化核算细则，明确药品、设备、耗材、水电、劳务费等的核算方法。如：在药品核算上，药剂科利用药品入库信息、消耗信息等进行核算。卫生经济办公室提取各个科室领用以及消耗的药品成本，然后再对各个成本项目进行区分，进行分门别类的成本核算，计入科室成本中。医疗设备采用年限平均法按月折旧提取，一次性录入到成本核算系统中，从而得出每月的维修费用，而卫生经济办公室提取数据后进行区分，并计入到科室成本中。卫生经济办公室提取所有员工的工资、福利等成本费用数据，然后再纳入到相关的科室成本中。
(四)构建成本精细化核算信息平台，实行信息化管理
医院成本管理的精细化核算必须体现出精细分工的特征，必须构建精细化核算信息平台，利用信息系统实现信息化管理，高效处理复杂、庞大的数据流，利用信息技术提高成本管理效果。对此，医院可以在现有的系统基础上进行升级改造，依托信息平台实现计价、收费、记账等全过程的患者收费管理，确保采购、入库、出库等环节的自然衔接，从而实现对药品、设备、办公室用品等资源的全封闭式管理。总的来说，信息平台的构建可以分成三个部分：首先，根据医院成本管理的特点构建会计核算账务系统、药品账务系统、物流账务系统、收支账务系统、预算控制账务系统等。其次，依托医院信息管理系统加强患者信息的管理和维护。最后，构建全成本核算系统提取信息，按照事先定义好的公式、方法等进行院级、科级的成本核算。
(五)加强成本预测和效益分析，提高成本管理水平
实行精细化核算的同时要重视成本预测和效益分析，制定成本核算指标体系、成本分析体系、成本信息管理体系、成本控制体系等，一步步做好各项业务的成本预测和效益分析工作。根据成本预测结果加强劳务费、水电费、医疗材料费、设备购置费等成本费用的事前控制。通过病人就医费用的考核分析医院服务项目的成本控制水平，实行成本核算的事中控制。根据医疗服务项目、特殊病种的服务项目等进行成本核算，为医院作出科学的价格决策提供依据，尽量降低病人的就医费用，体现医院的公益性。为促进精细化成本核算工作的顺利开展，并逐步提高工作效率，医院必须建立与之相适应的激励约束机制，提高员工的工作积极性和主动性，使其主动学习新技术和新知识，加强成本预测、控制、核算等，实现人力、物料、资金等资源的优化调配，提高医院的服务水平，提高市场竞争力，在激烈的市场竞争中发展壮大。总的来说，医院实行精细化成本核算的关键在于减少坏账损失、提高管理效益和深化机构改革，实现信息化管理，增强医院机构的社会化服务功能，减少管理成本。
三、结束语
随着新医改的不断深化，公立医院改革已进入深水区，公立医院内部运营机制改革也面临许多挑战。公立医院实行精细化的管理来提高医院的管理水平，来使有限的医疗资源得到充分的利用，在面临公立医院综合管理体系的变革中，怎样合理科学的建立适应医院总体发展的管理会计体系则显得尤为突出和重要。本文主要结合公立医院行业特点，论述管理会计在公立医院精细化管理中的作用及方法研究。
关键词:
公立医院;精细化管理;管理会计
当前，医疗环境的局面是公立医院是公益性事业单位，国家鼓励民营医院的发展，同时形成公立医院与民营医院竞争的格局。就目前的形势与政策而言，公立医院的改革困难重重，面对很多未知的困难与挑战，而在这其中建立适应医院总体发展的管理会计体系则显得尤为突出和重要。管理会计体系的构架建设是根据现代医院的要求。
一、公立医院在精细化管理中实施管理会计所存在的问题
(一)公立医院推行精细化管理时没有过多重视管理会计的实施
公立医院应该将管理会计的工作重视起来，将其管理工作每一个的执行环节都做到数据化与精确化，进而提高医院的管理水平。公立医院不以盈利为目的的公益属性以及财务部门在内部管理中得不到一定的重视，很少有权利参加医院的战略决策导致管理会计在医院的实施相对来说难度受限。
(二)公立医院缺乏科学的财务管理模式
目前，许多医院也已经意识到医院管理需要从粗放扩张型向精细管理型转变，也根据医院制度要求开展了预算管理、成本核算等，但由于信息系统和管理构架的不完善导致目前医院信息化建设仍然处于简单的记账和出具报表，并没有采用全面的成本管理方法，也不具备健全成本考核指标体系，疏忽财务分析管理，只注重于记账和编制财务报表，对于公立医院的运营很少进行参与，使其不了解公立医院的经营现状，不能结合公立医院的实际运营而做出合理的方案。
(三)管理会计的相关人员职能素养偏低
公立医院的管理会计人员大多对财务的分析还缺乏更深层次的理解程度，大多数的财务会计人员还停留在会计核算阶段来进行相关财务工作，所以无法使公立医院的经营者获得全面准确的运营数据。
二、公立医院在精细化管理中实施管理会计的意义
(一)为医院的管理者的运行管理提供运营数据
公立医院若要在未来的社会环境中得到良好的发展，在为医院的经营管理者提供有效信息的基础上，公立医院可利用现代的管理技术来完成对医院内部财务信息的有效分析。公立医院在精细化管理中实施管理会计，通过建立数学模型来反映出业务量和成本的相应关系，为公立医院经营成本与相关预算编制提供一定的依据。
(二)提高公立医院的绩效考核管理
公立医院若想在精细化管理中实施管理会计，应该对公立医院各个科室的业务运营情况进行系统而有序的分析，并从医德医风、服务质量、岗位的工作量和医疗安全质量等多个方面来完成对医院内全体医护人员的评估与分工管理，来完成对于医院在经营过程中的控制跟踪。与此同时，实施管理会计应该建立全面的控制系统，以此来实现对公立医院经营情况的的业绩考评。通过将公立医院经营状况的运营数据与之前管理者预定的医院运营目标来进行比较，就可以找出存在的问题和不足，来实现对公立医院的绩效考核管理的提高。
(三)提升医院的综合效益
与财务会计系统不同的是，实施管理会计主要体现在对成本、预算、绩效、风险等方面的管理以及对内部的控制等方面，最终是为了更好的对公立医院的内部进行分析。在公立医院精细化管理中实施管理会计，是在实现财务会计职能的基础上来完成对公立医院的实际运营效益的分析。与此同时，公立医院在实施管理会计的同时，可以对其自身的盈亏状况开展定量的分析，使之在公立医院的基本运营成本一定的情况下，实现最大的经济效益。
三、公立医院精细化管理中实施管理会计的方法
(一)在精细化管理中实施管理会计的基础是体系架构的建立
我们将管理会计体系定位为对公立医院人、金钱等各项资源的分配与使用等方面的管理，其实质是以会计核算为核心，预算管理为主线，各层管理的有序构建是公立医院在精细化管理中实施管理会计的基础。医院根据自己的战略发展计划，制定阶段性的战略目标，通过信息化机制对日常业务和管理活动进行计划确认和流程控制以及对各部门进行考核评价，建立激励机制和反馈机制。
(二)在精细化管理中实施管理会计的核心是人才梯队的建设
公立医院应通过高端人才的引进不断的吸收和获取先进的会计管理技术，同时定期组织开展与财务、会计管理方面相关知识的学习与培训，邀请专家进行指导等手段储备人才和专业知识，提高业务素养，培养建立出一支高素质的会计管理的队伍。
(三)通过预算管理、全成本管理、绩效管理、资产管理、内部控制管理、信息一体化管理建立医院管理会计新模式
公立医院应该对工作人员不同的素质来实现医院的资源合理配置，进而对医院的最终决策提供支持。所谓全面预算管理，就是能够将所有关键的问题融合在一起的管理方法。管理会计的前身是成本会计，同样的来说，成本会计是管理会计的工作开展信息的来源，在日常工作中需要服从管理会计的安排。全成本管理可以规范医院业务管理流程，增强全员成本控制意识，有效降低医疗成本，大到全院成本核算，小到单病种核算，不但使医院管理者从宏观上注重医院的运营情况，还使医院在药品、卫生耗材以及医疗设备的购进使用等环节加强监管。绩效管理作为医院管理的抓手根据医院未来发展的导向，目的是持续提升个人、部门和组织的绩效，通过绩效管理可以使人员调配和日常精神激励提供依据与评判，有效地激励员工，制定相应的考核指标和政策，管理者应该不断的提升自我素质，不断地积极进取学习，促进被考核者工作绩效的改进，最终实现组织整体绩效的提升，以达到医院的可持续发展的目标。因此绩效中关键指标（KPI）的选定则尤为重要。大数据、云平台被广泛运用到医院的信息化建设，前台HIS系统与后台的医院综合运营管理之间关系密切，同时医院在资金结算与银行之间也存在业务交流，管理者应该基于医院信息化建设的层面考虑，真正的实现信息共享、共同繁荣发展的结果。
四、结束语
公立医院实施管理会计的做法，很大程度的推进了医院精细化管理的实现，为加强公立医院医院会计对各个医院科目体系以及各个相关部门的实际运营情况的掌控，了解公立医院实时的运营状态，从而为医院管理层提供更加精准、有价值的信息。这可以很大程度的调动了医院相关职工的创造性以及主观的能动性，进一步调整收入结构、减少医疗成本、优化医疗流程、提高医疗的技术水平和医疗质量，增加社会效益。与此同时，也为公立医院日后的发展得到了较大帮助。
参考文献；
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[2]冯欣.公立医院应用管理会计的探索与实践——来自广东省某大型三甲综合性医院的案例[J].会计之友,2015
2014年12月前后，清华长庚医院、北大国际医院两家医院在北京市远郊的昌平区竞相开业。这两个项目的最终落地，标志着一类新型医院正式登场。
新型医院起初在江、浙、闽等地零星出现，如今正式落地首都，引起广泛关注，并被寄予实现改革新突破的期待――能否有一种新型的医疗系统，来治愈“看病难、看病贵”带给人们的痛楚。
而在这些新型医院，无论是目光所及，还是就医体验，与传统的公立医院有显著区别。
但是，新生于旧，新型医院会不会仍难摆脱旧体制的影响？他们究竟是冲着高端医疗消费群体“掐尖”而去，还是会着力探索出一条医改新路？ 能否成为探路者
“我们希望整合多方面资源，通过对医院的运行、管理、服务进行创新，短期内形成其他医院无法复制的竞争力。我们的目标是建设国际一流医学中心，同时也成为行业引领者和公立医院改革探路者。”北京清华长庚医院执行院长董家鸿对《望东方周刊》说。
然而，成为改革探路者并不容易，因为改革的背景殊为复杂。
北大国际医院宣称，其目标是建设国际一流医院，领跑医疗卫生体制改革;清华长庚医院也要将长庚模式这种新的办医理念和模式引入中国大陆。
董家鸿称，清华长庚在人才、医疗、管理、教学、科研、国际化这六个方面，都要做出品质和特色，要做一家与众不同的医院。
比如，清华长庚将实行理事会领导下的院长负责制。充分发挥专家治院作用，医院以医师为核心，管理以医师为主导，医院重大事项由医师组成的专家委员会民主决策。医师直接为病人服务，行政人员辅助提高医疗效率。医院去行政化，摒弃外行领导内行。
清华长庚还将强化现代医院管理。在接受本刊记者采访时，董家鸿多次强调：“中国不缺好医师，但缺乏现代医院创新管理体制和平台。” 2014年12月22日，北大国际医院的患者在终端机上选择第二天的饭菜
他说，医院实行医管分工合治模式，医疗和行政既紧密合作又平行分开，形成“A”型结构，实现医疗、管理双轮驱动。以院长、科主任为代表的医务人员致力于医疗专业水平提升，以执行长、各行政部门主管为代表的管理团队肩负现代医院管理，打造高效医疗支持体系，保障医疗活动高效率、低成本、高品质。
北大国际医院也有众多特色。比如商业模式的创新，北大国际医院的物流由第三方完成，将医院所有库房管理业务划拨出去，医院和医务人员与药品耗材没有直接关系。
北大国际医院副院长刘帆对《望东方周刊》表示：“所有的药品耗材只有在从窗口给患者的一刹那，才变成我院买进来、再卖给病人的物资。”
在传统公立医院，药品耗材的购销、仓储需耗费大量资源，还往往效率低下。医院压款、占款，给医药产业链带来负面作用。对此，医药行业长期以来有苦难言。
刘帆称，医院对供应商的要求就是“供应不中断”。供应商对这种外包服务的积极性都非常高。“他把你的库房管好以后，他的占用资金也就少了。” “精益医疗”能否改变粗糙现实
传统医疗机构管理整体显得“粗糙”，是无可辩驳的事实。尽管没有机构和学者能给出确切数据，但这种“粗糙”带来的医疗资源浪费相当惊人。
精益医疗能使医疗资源被高效利用，还能促进中国医疗现代化再造。而医疗再造有利于提升医疗服务质量，提高医院管理水平，改善医患关系，某种程度上也关乎改革的成败。
英国有研究机构曾经分析：不安全医疗行为中，只有10%的事故应该问责医务人员，90%是医院管理系统出问题引发一线人员犯错。精益医疗不只关注医疗终末端，更加关注环节管理。
近一个世纪以来，全球越来越多的企业主和一线工人逐渐认识到，只有生产全流程的精细化才能为客户创造更多价值，从而自身获益更多，消除低效和浪费。丰田汽车的“精益生产”也因此风靡全球。
但是，不是只有工业才能谈“精益生产”。上世纪末，一些医疗机构开始探索应用精益改善工具进行变革。受制于传统管理体制和方式，以及医疗模式和方案，变革受益者寡。
信息化技术的广泛、深度使用，消除了很多低效率、不安全的行为，也为精益医疗的实现打开了一扇门。
北大国际医院就实现了医疗全流程的高度信息化、精细化。
北大人民医院院长王杉，一直注重强化精细管理，植入了诸多医疗信息化管理工具。北大人民医院的信息化系统在2014年成功进入HIMSS7级行列。
王杉曾对《望东方周刊》说：“能够获得HIMSS7级认证的医院，在美国也只有3.1%，除美国以外全球只有四家。这是北大人民医院多年艰辛努力的成果。”
王杉同时也是北大国际医院院长，而新成立的北大国际医院，其信息化系统正是出自北大人民医院。
依托于这个医院信息系统，刘帆说，北大国际医院拥有一个不同以往的新医院构建模式。“我们现在运行的信息系统，开业之前已经在北大人民医院经过整整47个月的考验，经过了大量病例的冲击、验证和完善，医务人员也经历过不断磨合和深度培训。”
北大国际医院尝试让日常工作全部处于信息化状态，让医院的信息化更加透明。“我们已经让所有能想到的IT手段都成为标配，完备的信息化是医院精细化管理的一个有力支撑。”刘帆对本刊记者表示。
该医院员工考勤、请假、申领用品等事务，以及高值耗材、低值耗材、试剂和药品四大物流，都通过OA或者ERP实现。医生如果对物料有新要求，也得通过OA提交申请。这种方式规范清晰，有据可查，使医院各环节井然有序。
刘帆说：“我们系统可以每半小时自动医院实时就医情况和财务数据，我们的采购部门，虽然采购压力大，但不会像无头苍蝇那样盲目混乱，可以节省很多成本。” 梅奥经验能否落地
2014年，地产商潘石屹在微博上感叹自己年过半百，在美国开了次眼界，“医院服务真好”。地产商冯仑在美国就医之后，也曾在博客中说“很感动”。让他俩感叹的医院，正是美国梅奥诊所，被美国总统奥巴马称为“美国医学质量的标杆”。
近几年美国医改轰轰烈烈，奥巴马曾多次推崇梅奥“质高价廉”，称在梅奥看病要比其他地方便宜20%～30%，效果还很好。
梅奥诊所是全球第一家非营利性综合医疗服务组织，有“医学麦加”美誉。众多患者赞誉它是“最后能求助的法庭――医学诊断的最高法院”。
2010年，我国新医改升温，但尚未进入状态。当时，全国很多卫生行政部门主管、医院院长都在看一本译著――《向世界最好的医院学管理》。这是一本全面介绍分析梅奥诊所组织模式、管理艺术的书籍。
本刊记者注意到，近几年梅奥专家和管理者越来越频繁地被请到中国来传道解惑。而梅奥的秘密正是其百余年来传承的核心价值观――“患者至上”。
董家鸿说：“对于质量，我们追求卓越（excellent），而不只是好（good）。”这恰好也是梅奥的理念。
清华长庚准备引入的台湾“长庚模式”，其核心理念之一就是“以病患为中心”，这与梅奥诊所的“患者至上”在具体内容和价值观上高度趋同。
早在1910年，梅奥诊所创始人就提出：“为了让患者能够分享知识进步的好处，我们有必要联合起来，将医学发展成一门合作性学科。”这一远见，推动了团队医疗的发展。
精细化管理强调将工作做好做细，其内涵可概括为“精、准、细、严”。该院以精细化管理理念为指导，积极探索静脉采血时精细化管理的方法。通过在新生采血前做好充分的人员物资准备,做到精益求精;对流程的各个环节进行数量化分析及考核，制订了详细的采血时间管理表；合理安排各个岗位的工作人员，对每个岗位的人员进行培训，制订相应的岗位职责，岗位分工“精”；优化采血工作流程，准确计算采血量等方面来实现静脉采血前准备“精”、采血时间安排“准”、采血工作人员安排与采血流程“细”、采血现场管理“严”的精细化管理，不仅提高了工作效率，节约成本，还有效减少了护理缺陷的发生。
【关键词】
体格检查；血样采集；医院管理；院校；医学
根据中华人民共和国教育部、卫生部招生工作和学校卫生工作的要求[1-2]，新生入学体检是学校卫生工作的重要任务，是学校对新生进行德、智、体全面考核的一项重要内容，是控制学校传染病流行的重要手段。在短短几天内完成成千上万的新生体检包括静脉采血，确实存在工作量大、比较拥挤、学生晕针多等现象。目前，国外无大规模的高校新生入学体检方式，未涉及新生采血工作；国内研究主要集中在静脉采血时晕针原因分析、预防及处理措施方面[3-9]，而对整个静脉采血的精细化管理研究较少。精细化管理强调将工作做好、做细，其内涵可概括为“精、准、细、严”，“精”是指精益求精，追求更好，将管理和服务工作做到极致；“准”是指准确的信息和决策，准确的数据和计算，准确的时间衔接和正确的工作方法；“细”是指操作细化、管理细化、执行细化；“严”是指严格控制偏差，严格执行标准和制度[10]。本校医院近年来对静脉采血工作进行精细化管理，取得了良好效果。现报道如下。
1临床资料
本校为全日制本科院校，每年招收学生5000多人，来自全国31个省、市、自治区，年龄16~23岁。校医院医务人员每学年入学初对新生进行体检，参加体检的医务人员均进行统一培训。新生报到时体检项目包括：内科（含身高、体质量、血压）、外科、五官科（含视力、听力、辨色力、嗅觉）、X线检查、化验检查。报到后第3天上午开始静脉采血，每天采血2h，全部为空腹采血。
2精细化的静脉采血管理
2.1静脉采血前准备
静脉采血前，做好各方面的准备是确保采血工作顺利进行的前提条件。
2.1.1物质准备
涉及静脉采血的物资有固定物资和非固定物资2大类。固定物资主要是检验设备，其次是桌椅等。本校医院专门定做了采血专用桌，给采血护士提供了舒适的高度和宽度，同时也利于物品的摆放，配备了可升降旋转调节椅，以减轻身体疲惫，愉快完成采血过程。值得推荐的是，本校医院在静脉采血前还联系了设备维修人员到医院，以便能及时修理体检期间的设备故障。非固定物资主要指静脉采血所需的各种耗材，如棉签、消毒剂、采血针、真空采血管、检验试剂等。考虑到部分新生在静脉采血时有晕针、晕厥发生，本校医院在采血室专门准备诊疗床、推车、急救物品、药品、氧气、葡萄糖水、血压计等。
2.1.2新生准备
医务人员在采血前把新生抽血时间安排、注意事项等以书面形式提前送到学校院系工作人员、军训教官、体检学生等，以调动三方面人员的积极性，统一协调与配合。采血前一晚由辅导员进行强化，并按照规定时间带领学生到校医院。
2.2静脉采血时间安排
在具体操作中将各项工作的各个流程节点的完成时间进行精确的掌控，从每一个步骤中提高工作效率，即时间管理要“准”[11]。绝大多数院校均选择在新生报到的同时即进行体格检查和静脉采血，这种采血对下午体检的人员来说，既存在长途赶到学校报到，比较劳累；又存在采血时不是空腹的问题，因此测量值指标判断不严格。本校医院制订了详细的时间管理计划表，实现时间管理的精细化、严格化，对流程的各个环节进行数量化分析及考核。本校静脉采血选择报到注册后第3天开始，集中3～4个工作日的上午进行，每天采血2h，时间段选择合理；每名采血医务人员测定平均每人采血时间，计算出全部采血人员每15分钟采血人数，以此安排学生体检时间表，限定每个时间点采血的人数，时间点计算准确，以军训连为单位集体带队，让学生有序分期、分批进入采血场地。这种方式可有效地避免人员拥挤。
2.3静脉采血工作人员安排
2.3.1工作人员岗位安排
精细化管理是一种工作方法[12]，要求人人、事事、时时、处处做好精细化，自觉精细工作，细化目标。本校每年的新生大约5000多人，按照学生整体数目的多少，采血的总天数，计算出每天采血学生数；结合采血医务人员测定平均每人采血时间，计算出需要采血人员的总人数，科学弹性排班。同时每天安排2名医生进行培训、巡视体检学生，及时发现异常、及时处理；每个班级辅导员、军训教官带领学生按照军训队列到采血室外；学校保卫处每天派2名安保人员，现场指挥校医院前的车辆通行。每个岗位制订相应的岗位职责，即岗位分工“精”。公卫科科长每天进行全方位的质量控制，对岗位人员进行监督。
2.3.2工作人员的培训
护士素质是精细化管理的第一要素[13]。本校医院无实习进修护士，因此采血的护士均为在职有经验的护士。有些护士大规模采血经验已经达到20年。尽管如此，每年仍然对护理人员进行针对性的培训。根据陈如燕等[14]的调查得知，静脉采血的需求排在前三位的是：采血前进行针对性宣教，采血中给予体贴关爱，采血后详细交代注意事项。本校医院领会全程优质护理服务的精髓，对采血人员进行理论培训、上岗前操作技能考核；探讨静脉穿刺技巧，进行经验交流，讨论在静脉采血过程中可能遇到的各种各样的问题应该如何处理[15]。加强服务意识的培训，建立“以人为本”服务理念，与采血学生有效地沟通，将采血动作，沟通语言标准化，做到每一位采血学生均告知到位。若未一次穿刺成功，给体检学生带来痛苦，应主动解释、道歉，并带领学生到经验丰富的工作人员处采血。
2.4静脉采血现场的管理
2.4.1精心布置采血场地
体检静脉采血场地应宽敞、明亮、空气流通，采血室每天进行空气消毒及物体表面擦拭消毒，将室内空气作空气培养，符合相应环境卫生学要求。在医院内有静脉采血流程图、现场指引路牌（入出口）等重要标识，引导新生采血。在采血室的边缘设置休息椅，墙壁上设卫生健康宣传栏，室内电视播放健康教育宣传片。
2.4.2优化采血流程
工作流程要“细”，即从纵向上将每一个步骤、细节按照先后次序进行细致、清晰的组合排列。通过示意图可以清晰地看到流程的各个工作环节。进入采血室时，专门派2名医生对进入采血室的学生进行培训，讲解采血时注意事项、采血时的感觉，消除学生的思想顾虑和恐惧心理，以保证采血顺利进行。询问体检学生有无晕血、晕针史，如有晕血、晕针史，则要求学生卧位抽血。巡回观察所有体检学生的面色等情况，避免晕血、低血糖等不良反应发生，如有发生者，及时进行急救。对采血完毕的学生详细交代正确的按压方法、时间及注意事项。
2.4.3选择合适的
掌握无痛技巧协助体检学生取舒适及姿势，以利于身体放松。大多采用坐位式采血。对皱眉头、紧闭双眼、握拳、手及上肢发抖等很紧张的学生，先与其交流，进行心理疏导，待紧张情绪缓解后再进行采血；劝其座位头偏一侧伏在采血台上或卧位采血，这两种姿势采血发生晕针的概率无明显差别，均明显低于正座位[16]。对有晕血、晕针史的学生采用卧位采血，医生在旁边密切观察，并与其交流，分散注意力，安排平时工作能力强，静脉穿刺技术好的护士来采血，以减少疼痛的刺激。采血人员应掌握无痛穿刺技巧，进针要快、准、稳，减少学生的疼痛；同时还要掌握无痛拔针技巧[17]，方法为：将真空采血针头纵轴与血管纵轴平行，慢慢向外拔针，当针头即将拔出血管壁时快速拔出体外。并向学生交代采血后注意事项。
2.4.4准确计算采血量
先测量出检验项目所需的每份血标本的毫升数，后又精确计算采血针管里的血毫升数，两个数值相减即为采血时真空采血管里的毫升数，这样精确计算后，既缩短了采血时流出血液的时间，提高了效率；又节约了学生的血液，不致造成浪费。
2.4.5采用触摸法加标
识定位法提高肥胖及血管不显露学生静脉采血的穿刺成功率本校超质量及肥胖的学生678人。对这些肥胖及血管不显露的学生，专门挑选一位技术过硬、经验丰富的护士单独采血，安排在采血室最边缘的纵队，以免在其他同学面前造成恶性刺激。采用触摸法加标识定位法[18]，根据触摸血管的位置与走向，用指尖或笔在血管正上方皮肤表面作一小标识，然后进行穿刺。触摸时血管较深的，穿刺角度就加大，这样大大提高了穿刺的成功率。
3精细化的静脉采血管理体会
3.1静脉采血实行精细化管理的必要性
当前，医疗服务对象的需求不断提高，需要更加无微不至的照护，实施精细化管理是医学模式的转变和服务质量精细化对现代护理管理的必然要求。精细化管理实际上是一种新型管理理念，要求组织以认真严谨、精益求精的态度对待管理过程中的每一个细节[19]。本校医院将精细化管理的理念和方法应用到静脉采血管理中，找准关键问题，薄弱环节，5000多名新生在规定的短时间内高效顺利完成采血工作。
3.2精细化的岗位分工，提高了工作效率
制订了精细化、科学化的岗位说明书，对岗位类别、工作任务、岗位职责、工作标准、任职条件等进行了详细的界定，使采血工作有条不紊地进行，在采血人员人数相同、采血学生数目相等的情况下，每年递减了15min采血时间。
3.3精确化的时间管理，节约成本
本校医院准确计算采血时间段及时间点，让学生有序分期、分批进入采血场地，不仅有效地避免人员拥挤，而且减少了晕针、晕血人员的发生。节约了抢救物品、药品、人力的支出，精确计算的采血量节约了工作人员的时间，节约了人力成本，又避免学生血液的浪费。
3.4精细化管理能有效
减少护理缺陷的发生[20]工作制度“严”，精细化管理有规范的工作制度，对上述各个指令的执行进行监督，确保精细化理念的有效落实。采血人员在采血过程中进行了标准化操作，规范操作方法、操作流程、操作用语，注重采血前后与学生的沟通，无差错事故发生，促进了护理质量的提高。
综上所述，精细化管理强化了成本意识，流程优化提高了工作效率，使岗位职责与工作制度细化落到实处。在医院开展精细化管理是促进医疗护理服务质量提高的有效途径，也是医院管理迈向现代化和科学化管理的重要举措。建议将精细化管理理念在更多医院中进行推广，以便更好地服务于广大高校师生。
作者：王娟 曾丹 罗涵 单位：重庆科技学院医院
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【关键词】后勤管理 精细化 节能减耗
引 言
节能减耗，简言之就是节约能源、减少消耗，用最少的投入去获取最大的经济效益。医院耗能种类繁多，除了水、电、燃气、燃油，还有各种医疗气体。医院设备多，且运行时间长，能源输送需要不间断控制。急诊、手术室、各病房24小时开放，都需要后勤各类供电、供水及设备运行支持，因此大大加剧了医院的能耗。
2012年作为我院的精细化管理年，后勤保障部立足本职，积极探讨新时期现代医院的后勤管理模式，满足临床需要，重点从节能降耗方面进行精细化管理的创新和实践，并取得了卓越的成效。
随着我院76000平方米门诊病房综合楼的建立运行，规模也随之扩大，能源消耗也越来越高，面对如此能源消耗的形势，我们采取了一系列的节能措施和技术改造，进行节能减耗工作。
一、领导重视支持，落实完善制度
在开展节约能源资源具体工作中，得到了院领导的大力支持。通过定期召开节能领导小组会议，院领导把节能降耗工作列入重要议事日程，实行科室科长负责制，院长总负责，班子成员按照分工，定期通报节能情况。同时通过实践的总结，对目前的各项节能制度进行完善优化，健全管理体制。
二、加强宣传教育，增强节能意识
节能减耗作为一项全员性的工作，必须从每个员工出发，树立节能意识，提高专业知识。通过院周会、科室例会、树立展板等方式进行宣传教育，使大家通过思想引导，进一步认识到当今形势下节约能源的意义。并且邀请中央空调、锅炉等厂家对操作人员进行节能培训，合理规范节能操作。通过教育和培训，大大提高了员工的节能意识和技术水平。
三、通过自身及专家认证，制定科学的节能方案、落实节能措施
后勤保障部多次组织相关人员和邀请专家，开展节能降耗会议，以满足临床需求为前提，从节能的长效性着眼，从节能的可行性着手，讨论及制定相关方案，并且予以实施。具体方案包括：1、控制空调机组分时段开启，根据气温调整出水温度；2、对公共区域的风机盘管分工、分片管理，经讨论研究后对部分区域关闭；3、定期对空调滤网进行清洗，降低能耗；4、加强公共部位照明管理，由各护士站或保安负责根据实际照明情况开启和关闭；5、病房部分的生活热水采用分时间段供热水，减少天然气消耗；6、加强电梯管理，在低峰时段关闭部分电梯；7、加强日常巡查，发现开启无人灯，用水器具滴水、漏水，设备违规使用等能源浪费情况及时采取措施。
四、积极探索创新，实施节能技改
在落实节能方案的基础上，我们着眼于岗位创新、技术改造，继续将节能减耗做到细处，通过前期组织会议讨论，确定科学、系统的技术改造方案，先进行局部试验，在不影响医院服务质量和日常工作的前提下，对全院的医疗支持系统、设备、各类器具进行改造，达到节能减耗的目的。
（一）节水方面
1、蒸汽冷凝水综合回收
中央空调的使用会产生大量的蒸汽冷凝水，直接排放造成了浪费。为合理利用这部分资源，我部门通过改造，将冷凝水接入消防水箱回收使用。
2、负压吸引循环水改造
对原负压吸引泵冷却水直排方式进行改造，使得负压吸引的冷却水可以反复循环使用，减少了设备用冷却水的消耗。
3、座便器压水
座便器每天反反复复的冲水导致水资源浪费非常严重，我们充分利用医院现有资源，在病区的座便器内放入两个盐水瓶压水。使水箱减少存水量，每次使用出水量减少，大大降低了水的消耗。
4、淋浴出水限流
洗澡时因为水流过急导致淋浴用水浪费严重，且令病人感觉不适。我们通过前期反复试验，对医院的淋浴龙头限制水流，由原来6孔出水改为3孔出水，降低水压，在保证病人洗澡舒适感的同时，降低了冷、热水的消耗。
5、台盆用水限控
医院台盆数量多，导致使用的频率很大，每次洗手会浪费许多水。我们通过控制台盆底下阀门，合理减小了台盆龙头的出水水流，减小了出水量，合理减少水的浪费。
6、安装二级水表
为方便用水统计，及时发现管网泄漏等的问题，我们在全院安装了7只二级水表，通过二级水表的安装，结合每天的抄表，对比一、二级表的读数，能及时发现管网漏点并解决，减少因漏水造成的水资源的浪费。安装后发现了3次地下漏水而及时的解决。
（二）节电方面
1、减灯管
医院照明灯数量很多，一下子开启很多灯，在采光条件好的部位会导致不必要的浪费。通过前期局部试验，合理控制灯管数量，减少插口灯和格栅灯。在不影响日常使用的情况下节约用电，同时减少的灯管可作为日常的维修耗材。
2、增回路：
在公共部位新增回路31路，使得开灯间距加大，开灯密度减小。通过有效管理，根据实际采光情况开启照明，合理控制了用电。
3、楼道照明改造：
医院楼道是人员通行的重要场所，但是多数楼道由于行人较少，楼道灯常亮就导致用电严重浪费。因此我们将全院的楼道吸顶灯改造成感应灯，只在有人通行时开启，避免无人时造成能源浪费。
（三）节气方面
1、减少热水消耗：
通过节水改造时的限制淋浴出水工作，也使得淋浴的热水量大大减少了，在保证病人洗澡质量的前提下，减少了燃气的消耗。
2、 控制中央空调出水水温：
通过控制中央空调出水水温，由以前的48℃（50℃）降低到现在的42℃（45℃），既满足了采暖的舒适感，又降低了能耗。
五、取得成效
在2012年医院业务收入增长20%的情况下，我们做到了业务增长、能耗下降。2012年水、电、气支出比2011年下降了7.6%，8.2%，12.6%。通过节能减耗工作提升了员工节能意识、提升了创新能力、提升了技术水平、提升了工作激情；同时也增强了全体员工的工作责任感、历史使命感、个人自豪感、集体荣誉感。
我科的《综合医院节能减耗项目》获常州市总工会职工科技创新竞赛活动创新项目优秀攻关奖；创建了市节水型单位，获得《水平衡测试二级》证书；后勤保障部活动了常州市总工会学习型班组；我院创建常州市公共机构节能示范单位和江苏省节水型单位均已验收通过。
结 语
节能是发展国家经济的一项长远战略方针，节能降耗任重而道远。节能降耗工作只有在进行中，没有终点。为了自己，为了医院，为了国家，为了子孙后代，节能工作永远作为我们工作重点。我们将在2013年继续落实新举措，把节能减耗作为长效管理工作。始终坚持以人为本，做到精心管理、优质服务、探索创新，不断提高管理水平，优化服务质量，后勤管理与服务才能逐步走上规范、高效的轨道。
关键词：财务分析；公立医院改革；大数据
随着城市公立医院改革的不断推进，公立医院所面临的外部政策环境及内部收支结构均发生了较大的变化，对医院精细化管理提出了进一步的要求。随着公立医院信息系统的不断发展，使得医院拥有了海量数据。如何有效应用这些数据资源，从大量的数据中提取有用的信息，最终实现支持决策的目的是现代医院管理中财务分析需要解决的问题。
1公立医院财务分析面临的背景环境
1.1医改政策推行，上级部门对于财务分析要求不断
提高《医院财务制度》（财社〔2010〕306号）规定：“医院应通过相关指标对医院财务状况进行分析”，并列明了具体分析参考指标。国家卫生计生委2015年了《公立医院预决算报告制度暂行规定》，增加了财政保障水平分析、医疗费用控制分析、经济效益分析等方面的内容，并提供了分析报告的模板。在国家卫生计生委的《委预算管理医院经济管理绩效考评手册（第三版）》中，要求季度、年度财务分析报告要及时提交医院主要领导，有领导签批并且有明确采纳意见。可见，随着医改政策的推进和医改方案的实施，上级部门对于医院财务分析的要求也不断提高。主要体现为分析内容的完善、分析报告的规范性以及财务分析对于医院管理决策有用性的要求。
1.2医院收支压力增大，内部精细化管理需求增加
近年来，公立医院的收入增速整体呈现放缓趋势。随着医改进入“深水区”，城市公立医院改革、事业单位养老改革以及物业管理和供热采暖改革等改革的推进，公立医院的支出压力不断增大。对于医院管理层来说，亟须精准的财务分析和预测来支持决策，从而达到内部挖潜，向管理要效益的目的。对于医疗科室负责人来说，需要了解本科室的资产配置、日常工作量、人员结构以及成本构成等情况，以便更加科学地进行科室内奖金分配和进行下一步学科发展规划。
1.3医疗行业进入“大数据”时代，医院信息系统中存储着大量数据
随着医院信息化建设进程的不断加快，医疗数据的类型和规模正以前所未有的速度增长，医疗行业已进入大数据时代。大部分公立医院都上线了医院信息系统（HIS）、实验室信息管理系统（LIS）、影像采集系统（PACS）、电子病历系统、物资管理系统、人事管理系统、财务管理系统等，这些系统不仅助力于医院管理效率的提升，而且产生了海量的数据，构成了医院的大数据资产。医院数据量的不断增长，增加了数据处理和分析的难度，但同时也为医院管理者获取更丰富、更深入的信息以及提供更准确的决策带来了新的机遇。
2公立医院财务分析现状与存在问题
2.1公立医院财务分析的主要内容
目前公立医院的财务分析主要分为两类：一类为按照上级部门的要求对外报送的财务分析，这类分析一般有固定的格式和模板，如根据《公立医院预决算报告制度暂行规定》报送的预算分析和决算分析。另一类为财务部门给医院管理层报送的内部运营分析，不同的医院各有不同。一般会包括按月报送的日常收支结构及趋势分析、科室运营成本分析、预算执行情况分析等，专题分析如耗材使用情况分析、人员薪酬情况分析等。
2.2公立医院财务分析的主要方法
《公立医院预决算报告制度暂行规定》中提出：“财务分析的方法主要包括比较分析法、比率分析法、因素分析法、结构分析等。医院根据实际情况选择适当的方法进行分析。”这几种分析方法是公立医院财务分析中最基本也是最常用的方法。
2.3公立医院财务分析存在的问题
传统的财务分析主要是针对现有的财务报表数据进行分析，其主要优点是计算简便快捷、数据较容易取得，能够较好的反映医院整体运营的现状。但是，传统的财务分析也存在诸多问题[1-2]。一方面，由于财务人员所掌握业务数据和资料的有限性导致财务分析局限于会计核算数据，过分注重财务指标而忽视了与非财务指标的结合，导致“就数说数”，与管理脱节；侧重于静态分析和事后分析而缺少有效的前瞻性分析，适时性和快速反应能力滞后，缺少对风险防范和发展潜力的分析。另一方面，由于财务人员自身视野的局限性，导致很多公立医院的财务分析仅立足于本院的信息，忽视对所处行业大环境和同业间的横向分析，或是侧重于单项财务信息的分析而忽视了对卫生资源和其他相关经济信息的分析，不利于医院经营决策的定位。因而导致了目前医院财务分析整体水平不高，不能满足当前公立医院改革和医院内部精细化管理的需求。
3对于改进公立医院财务分析的建议
3.1结合医改方案，不断完善财务分析的内容
结合《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（〔2015〕38号）、《北京市城市公立医院综合改革实施方案》（京政发〔2016〕10号）等医改文件，笔者认为在医改新形势下，除了传统的预算、收支、资产等方面的分析，公立医院财务部门还需要在以下几个方面进行重点分析：如财政保障水平、医药费用控制情况、人员薪酬水平等财务相关指标的分析，以及患者来源区域结构、支付方式、病种构成等医疗相关数据进行分析。从而为上级主管部门医改方案的制订和实施提供参考和意见反馈，同时为医院科室的设置和调整以及医院整体资源的分配决策提供准确的数据依据，以便医院能积极主动适应医改新形势。在财政保障水平方面，除了分析财政在公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等六大方面的投入外，还需要对公立医院承担的公共卫生任务的专项补助以及对于政府指定公益性任务（如紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援）经费的安排和使用情况分析。在医药费用控制方面，建议从次均费用和费用结构两个角度进行分析。可以对照本地区生产总值的增幅明确医药费用控制的目标，分析实际值与目标值差异的原因。同时，对于费用结构进行深入分析，尤其是药品和耗材支出，需要进行专项分析。通过对于药品、耗材的需求、采购和使用全流程的分析能够帮助管理者找到药占比和耗材消耗较高的原因，从而制定合适的管控措施。
3.2针对不同管理层需求提供不同侧重点的分析
目前大部分公立医院的财务分析主要侧重于提供给上级部门和院领导层面的医院整体的运营分析。随着信息化系统的完善，使得针对科室或者病区等更细一级单元的财务分析成为可能。只有将财务分析深入到业务科室，才能真正做到财务与业务一体化。因此，需要针对每个科室，结合财务指标与非财务指标进行详细的分析。如按月或者按季度给临床科室领导提供本科室的预算执行情况、成本构成及趋势、门急诊次均费用、病种成本等财务数据，同时提供科室服务量变动、科室诊断疾病分类变化、科室用药情况以及物价政策变化等非财务数据，以便科室领导能及时掌握科室运营动态，发现科室管理中的存在问题，对于异常指标及时干预，不断提高科室管理水平。
3.3借鉴企业财务经验，应用综合分析的方法
为解决传统分析方法带来的问题，可以借鉴企业的财务分析方法中的成功经验，探索能够动态、全面、系统的反映医院财务状况和经营成果，并具有前瞻性和预测性的财务分析方法。如：杜邦分析法、平衡计分卡、KPI关键指标分析法等。杜邦分析法能将一系列财务指标有机结合在一起，揭示指标之间的内在联系，可以解释指标变动的原因和变动的趋势[3]。平衡计分卡不仅仅选取财务指标，而是以财务指标和非财务指标作为考评依据，通过两者的结合，从而全面考评医院的财务状况以及战略实现情况[4]，因此，通过平衡计分卡指标分析法能够较为全面地反映医院整体发展情况。不同的医院应该根据不同战略目标和数据基础，选择适合的分析指标和综合分析方法。
3.4结合区域和行业特点，帮助决策定位
整体卫生行业经济环境的变动，医院所处地区的区域卫生规划，医保支付方式的改革，其他医院的资源的配置情况等都会对医院的整体运营产生重大的影响。因此，在财务分析时应该重视对卫生资源和其他相关经济信息的大环境的分析。同时，要加强对于周边地区的竞争对手的分析，从而帮助医院做好决策定位，制定差异化竞争策略，保障自身的竞争优势。
3.5应用信息化的财务分析决策工具
随着公立医院财务分析内容不断完善以及分析方法的改进，传统的数据处理方法和分析工具已经不能满足日益增长的医疗“大数据”的分析需求。医院信息系统的发展给财务分析带来了新的契机，目前以HRP为代表的医院运营决策分析系统已经在公立医院中得到越来越广泛的应用，帮助医院实现一体化、可视化、多维度的财务分析。HRP系统对于财务分析的支持，在于其能够整合医院信息，并对现有数据进行充分的挖掘和应用，通过对实时数据的分析，达到帮助医院进行决策分析的目的。其优势在于能够有效融合财务数据和业务数据，从全局的角度和战略的高度来进行综合分析和预测，并且其展现方式更加直观，利于非财务专业人员理解和应用。这不仅是现代财务分析的工具，更是公立医院财务分析的发展趋势。财务分析能够帮助管理层了解过去、把握现在、预测未来，在医院的经营管理决策和医改方案制定中能发挥重要的作用。随着医改的不断深入，医院的整体运营环境发生了巨大的变化，传统的财务分析方法已经不能完全适应医改新形势下现代化医院管理的需求。因此，要适应改革与发展的需要及应对医院管理面临的压力与挑战，财务分析需要借助信息化的管理工具，不断完补充和善财务分析的内容，创新分析模式和方法，提高财务分析的质量和水平，真正提供“决策有用”的分析报告。
作者:杜曼 李翔 单位:北京中医药大学管理学院 中央民族大学文学与新闻传播学院
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关键词：公立医院；医改；管理制度
国务院办公厅下发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确指出公立医院要强化精细化管理。取消药品加成，推行分级诊疗，通过完善医疗服务价格及形成机制、增加政府补助、改革支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制，医改倒逼医院去从人、财、物全面提高管理的运行效率，理顺自身的管理流程，推进管理机制创新，提高医疗服务质量。笔者结合医改要求、医院管理制度现状以及如何进行制度建设从财务管理角度进行简述。
国务院办公厅印发《关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（[2016]26号）中提到要落实公立医院实行全面预算管理，建立综合性绩效评价体系，充分发挥内部分配、运营管理自[1]。本轮医改强调公立医院要通过内部管理和运行机制改革，维护公益性、调动积极性、保障可持续性，提升竞争实力。
一、实施全面预算管理
近年来，公立医院相继开展了全面预算管理工作，但多数还停留在财务预算制度、编制、审批。全面预算管理的实质其实是建立一个“信息共享、目标协同”的平台，建立一个“行为追溯、各负其责”的机制，是根据医院发展战略和医院年度工作计划，用会计语言对医院活动进行事前规划和描述，以精准化的财务信息和业务信息为基础对医院人、财、物各种资源进行配置。[2]
实施全面预算管理首先要根据医院的十三五规划、战略目标制定预算目标，目标的制定可以让全员对医院的理念、价值观、文化等有一致认同，制定好全面预算管理制度。其次遵循科学、高效、权责明确等原则，建立健全全面预算管理组织体系，组织体系中一般应包括预算管理委员会、预算管理办公室和责任单位。预算编制应归口并分级，预算调整要严格程序进行审批，并将预算执行结果纳入业绩考评体系，系统自动审核评分，为预算考核提供科学有效依据。按照全面预算从目标制定到监督考核每一环节都必须经过严格的管控程序，才能真正将预算落实，发挥其应有的作用。
二、加强内部控制管理
根据《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会〔2015〕24号）要求，内部控制尚未建立或内部控制制度不健全的单位，必须于2016年底前完成内部控制的建立和实施工作。
目前，多数医院内控工作是由财务、监察审计部门牵头，这种理解是狭义的，事实上各业务环节都存在风险点，都需要进行风险评估和控制，需要举全院之力共同参与、制定、遵守规则。
加强内部控制管理首先是要构建医院内部控制管理框架体系，通过各职能部门梳理业务流程，关键业务环节，业务风险评估，确定风险点以及风险应对策略，根据全面性、重要性、制衡性、适应性和有效性建立健全医院内部控制制度，形成内部控制手册，完善并落实内控绩效考核制度，引入第三方内控审计报告制度，扩大社会审计力度，引起决策层的高度重视。
三、实行全成本核算管理
在全民医保制度下，医保是公立医院的主要收入来源，医保强调医保基金平衡问题：扩大人群覆盖面，提高医保支付比例同时总额包干，造成接收医保病人越多损失越大，医院应由收入最大化转变为成本最小化，因此效率和成本将成为公立医院经营状况重要的衡量指标。
目前，很多医院成本核算已经开展。但多数还停留在两级核算和为内部奖金分配提供依据的初级阶段，没有专职的成本管理组织、没有形成系统、科学、专业且全面的成本管理制度。
细化成本一方面能使医院将无效的实践行为逐步减少，实现每一个人、每一件物、每一分钱、每一次行为全方面、全流程的管理和记录。另一方面以成本核算体系和数据作为支撑，参与定价和谈判，让价格和价值真正统一。全成本核算工作首先要高度统一认识，建立成本核算管理体系。引进成本核算软件，对各专业特点及医院运营成本结构进行系统的分析，重新确定成本核算与分摊规则，特别是公共资源部分成本分摊（如门诊电梯的成本、公共卫生间的成本等等）使成本核算更加细化和公平。通过全成本核算的建立，梳理医疗服务流程规范，医保、物价、成本核算部门可以测算和分析价格体系改变带来的影响，逐步实现DRGs付费模式。
四、推进绩效分配改革
医改要求深化编制改革，职工收入不与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩，更多的突出工作量、工作效率、成本控制、科研教学、公益性等指标，重点体现医务人员技术劳务价值，调动医务人员积极性[3]。
目前，大多数公立医院均不同程度地开展了员工绩效考核评价，为了调动医务人员工作积极性，多数使用的是统收减支的绩效核算方法，其考评内容和指标仍然以创收能力、收支结余率、工作量等经济指标为主导，无法体现医务人员的技术价值。反映预算执行情况、资金使用效率、医疗质量与安全、学科发展等方面的指标少之又少，管理导向更加倾向于经济利益驱动，有悖于公立医院的公益性宗旨。
绩效分配改革首先是要对全员岗位系数进行评定，分别从岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度设计新的绩效考评指标体系。引进绩效考评软件，通过动态性、过程性的考核，立体式评价员工创造的价值，利用公开透明的软件数据说话，让医护人员对新的评价指标更直观。深入了解基层医护人员需求，不断修改完善，从而建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制。
五、提高物资管理水平
医改要求严格控制医疗费用不合理增长，公立医院需满足逐步降低普通门诊量，降低门诊及住院均次费用，降低药品和医用耗材费用等一系列指标要求。目前，公立医院控费途径多样，但都有通过降低采购成本，提高资产管理利用效率来减轻病人就医负担。
加大招标采购与竞价机制以降低药品耗材占比，如广东省有家医院成功的案例是利用竞价机制，中标供应商的份额增大，要求供应商为其建设药品供应链提高患者的就医体验，实现了药品零加成，为医院药事节约成本。要加强药品和一次性医用材料的成本审核，进行科学定价，将政府集中招标采购作为向医院供应药品的主渠道，杜绝商业贿赂行为。针对一院多址的情况，应统一调配和管理，统一品规、统一价格、统一配送，实现集约化管理，提高医院的议价能力，降低采购成本，提高药品耗材的供给与管理的质量与能力。
引进物资系统管理软件，尤其当物品使用情况不完全可测或稳定时，我们要在提高材料的供应率和增加的库存成本之间做出折中，特别是对一项材料的平均使用量和需求，供应商提供货物所需时间，安全储备、综合使用变动、以及断供的损失等，通过物资系统管理软件，让每一件物资在流通过程中达到可控。值得注意的是，很多医院信息系统之间的口径不一致，如病历、药品、人员、物资、检查项目、会计、成本、预算、绩效等，在名称和编码上各系统都不尽一致，无法完成信息共享，并耗费大量的人力和财力。借鉴国外经验，由医院信息中心对建立标准化数据库，形成高效集成、互联互通的大数据平台。
六、总结
目前国家还未出台科学的补偿机制、合理的人事薪酬制度、支付方式改革的滞后，以及医疗行为的激励约束机制尚未形成等多种因素，新一轮医改要求医院自身要抓好管理工作，再造组织构架、运行流程、运营机制，促进医院管理理念、管理方式的深刻变革，推动医院由规模扩张性向内涵挖潜型转变，由数量增长性向质量效益型转变，由传统粗放型管理向现代集约型管理转变，实现精细化管理以备战史上最严格的医改战役[4]。在公益性框架下，满足人民群众日益增长的健康需求，提供成本最优、价格公允的医疗服务，实现医院可持续发展目标。
参考文献：
[1]关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知，[2016]26号.
[2]韩斌斌.新《医院财务制度》中公立医院预算管理的优化分析[J].中国卫生经济，2011（30）：73-74.
[3]钟琼娥.浅谈公立医院改革背景下的医院经济管理[J].科教导刊，2016（1）：183-185.
