时间：2023-09-18 17:35:15
关键字：睡眠障碍；发病机制；中西医结合；治疗措施；研究进展
睡眠障碍是一种常见的神经内科系列疾病，其主要是指在多种原因的影响下，造成人体的睡眠机制及觉醒机制出现异常，进而导致人头出现一系列的以睡眠过多或睡眠不足为主要临床表现的与睡眠状态及觉醒状态相关的疾病[1]。近年来，随着人们物质文化生活水平的不断提高，人们对于睡眠障碍的认识亦在逐渐深入，如何采用科学合理的中西医结合治疗方案治疗睡眠障碍已成为目前临床上重点关注的问题[2～3]。大量的相关报道显示，中西医结合治疗睡眠障碍具有良好的效果，因此笔者现就中西医结合治疗睡眠障碍的研究进展进行综述如下：
1 中西医对睡眠障碍病理机制的认识
1.1 中医对睡眠障碍病理机制的认识
中医医学认为，睡眠障碍属于“不寐”、“目不瞑”和“不得卧”，其主要是因为外感六淫、情志所伤、饮食不调及久病等因素导致脏腑功能紊乱、营养失调、气血亏虚，进而使人们无法正常进行睡眠[4]。睡眠障碍的根本病机是阴阳不交，气血亏虚是导致睡眠障碍发病的内在因素，而本病发病的关键为脏腑功能紊乱而造成的机体气血失和[5]。睡眠障碍的病位在心，并且和脾、肾、胃、胆及肝等器官之间具有非常密切的联系。
1.2 西医对睡眠障碍病理机制的认识
西医医学认为，睡眠障碍的发病机制除了与患者自身的性别、个性、年龄及遗传等易感素质有关外，还与其经济条件、生活质量、睡眠环境及人际关系等外界因素有关，其中躯体疾病、外界环境、精神疾病、生活节律不规律、药物不良反应及生理-心理因素等方面因素是主要的发病因素[6]。以上因素会导致人体大脑中的睡眠中枢功能出现异常，或使其产生神经生化变化，进而导致机体的睡眠进程及结构发生变化而引发疾病。目前，临床上对睡眠障碍的发病机制尚未明确，但主要认为和睡眠-觉醒周期有关。
2 睡眠障碍的检测方法
目前，临床上对睡眠障碍的检测方法主要包括以下3种：（1）多导睡眠监测：该方法主要是通过采用多导睡眠仪进行诊断，检测参数包括心电、脑电、肌电、眼电及呼吸描记等指标，可以将其用于对以下疾病进行诊断及评价疗效[7]：①发作性睡病；②睡眠呼吸紊乱；③部分伴有夜间低氧血症的神经肌肉或慢性呼吸系统疾病；④不宁腿综合征；⑤睡眠期行为异常及癫痫；⑥伴有失眠症状的抑郁症；⑦睡眠周期性肢体运动；⑧昼夜节律紊乱性疾病。（2）多次小水潜伏期试验：该方法专门用于测定缺乏警觉因素下人体生理睡眠的倾向性，现今主要作为对白日嗜睡过度的诊断、严重程度及治疗效果的客观评定指标。（3）量表评估：该方法主要包括以下量表：①匹兹堡睡眠质量指数；②阿森斯失眠量表；③睡眠卫生知识及习惯量表；④睡眠信念及态度量表；⑤爱泼沃斯思睡量表。其中匹兹堡睡眠质量指数是目前临床研究及评定睡眠障碍时最常用的量表[8]。
3 睡眠障碍的治疗方法
3.1 西医治疗睡眠障碍
目前，临床上对失眠患者采用的药物大多围绕作用于多巴胺类受体或GABA受体。三环类抗抑郁药物是临床上一种较为常用的镇静效果，临床上曾将其用于对抑郁引发的失眠患者进行治疗，疗效显著，但是其安全性较差，故现今已经被选择性5-HT再摄取抑制剂而代替，尤其是其中部分具有镇静效果的抗抑郁效果，可以明显改善患者的主客观睡眠质量，如帕罗西汀、米氮平、舍曲林、阿米替林、曲哇酮等[9]。褪黑素是由松果体腺分泌的一种具有诱发睡眠作用的物质，而阿法美拉汀属于褪黑素1，2受体激动剂，具有调节人体的睡眠觉醒周期的作用机制，因此能够有效调节睡眠障碍患者的睡眠结构，达到促进睡眠的效果，临床上主要用于对多种因素引发的失眠进行治疗。临床上对白日过度嗜睡患者主要采用精神振奋药物进行治疗，如右苯甲酯、匹莫林、咖啡因、哌甲酯、莫达非尼及甲氯芬酯等，能够有效提高患者的醒觉，并对REM睡眠进行抑制[10]。但是此类药物常伴有较大的不良反应和耐药性。
3.2 中医治疗睡眠障碍
目前，中医治疗睡眠障碍的相关报道可分为以下两种：①从肝论治：包括龙胆泻肝汤加减、丹栀逍遥散加减、温胆汤加减等[11]；②从心、肾、脾轮值：包括黄连阿胶汤、归脾汤加减、左归丸、知柏地黄丸将剑、酸枣仁汤等[12]。以上报道为睡眠障碍的中医治疗方案提供和积累了非常宝贵的经验。相关研究表明，中医诊断失眠可分为肝郁化火、心胆气虚、心脾两虚、阴虚火旺、痰热内扰及其他证型等6个证型，其中主要以心脾两虚和阴虚火旺等两个证型最为常见，约占失眠总数的60%左右[13]。近年来，我国中医治疗睡眠障碍的相关文献中主要使用的药物为行气活血、养心安神、滋阴降火及清热泻火类药物，用药频率最高的药物主要包括甘草、酸枣仁、柴胡、夜交藤、白芍、茯苓、川芎、当归、远志及合欢皮等，需要注意的是其中部分药物的用药剂量与相关中药教材有明显区别。目前，对睡眠障碍患者采用自拟经验方进行治疗已成为睡眠障碍研究的主要方法，某些药品甚至已获国家相关部门认可，获得了生产批号，如七叶安神片、乌灵胶囊及舒眠胶囊等。
3.3 中西医结合治疗
中西医结合治疗主要是针对患者的睡眠障碍情况在采用西药进行治疗的基础上加用中医辨证治疗，如辩证寒热、虚实、气血和脏腑盛衰等[14]。目前，中西医结合治疗睡眠障碍的相关报道中的随机对照试验的质量大多比较低，对于随机分配的方法及方案不够明确，从而导致可能出现实施、选择及结果偏差等情况。因此，以后临床上还需要设计更为严格的大样本、多中心、随机对照试验来进一步证实中西医结合治疗睡眠障碍的疗效，以为临床治疗及研究提供有效依据。
4 结语
睡眠障碍的发病机制比较复杂，主要受到患者的生理、心理及情绪等多方面因素的影响，其主要的病理机制为患者情志变化造成大脑睡眠中枢兴奋和抑制之间出现动态失衡。中西医结合治疗睡眠障碍对于睡眠障碍的研究进展具有极其重要的临床意义[15]。近年来的研究表明，中西医结合治疗睡眠障碍患者的临床疗效明显优于单用西药治疗的患者，且安全性更高，但是相关研究均属于小样本的经验性研究，因此需要构建循证医学模式的诊疗规范，以便对中西医治疗睡眠障碍的方法进行进一步研究。
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【关键词】风湿病；睡眠障碍；原因分析；护理要点
风湿病作为一种常见的临床疾病，多发于骨骼、关节、肌肉、关节血管及关节组织部位[1]，该类疾病具有病程长、根治难的特点，而且风湿病发展过程中伴有多元影响因素，以致并发症多发，睡眠障碍便是其中一种常见多发并发症。风湿病患者住院受病情、环境、药物、经济等因素影响而产生抑郁、焦虑等消极情绪，睡眠质量下降，严重的便会形成睡眠障碍，对患者生活质量威胁较大。笔者认为应该注重探讨风湿病患者发生睡眠障碍的原因分析，以指导患者临床治疗与护理工作。本文选取30例风湿睡眠障碍患者作为研究对象，着重探讨了风湿病睡眠障碍发生的原因与护理要点，具体报告如下。1资料与方法
1.1一般资料选取我院2011年5月到2013年5月收治的30例风湿病睡眠障碍患者作为研究对象，男19例，女11例，年龄为19-73岁，平均年龄为（46.7±3.8）岁，临床病症表现为关节红肿、疼痛、发热及皮疹等。随机将其分为实验组与对照组，每组患者15例，实验组男10例，女5例，平均年龄为（45.8±5.7）岁，对照组男9例，女6例，平均年龄为（46.2±6.2）岁。两组患者在年龄、性别、病情及病症等一般资料方面均无明显差异（P>0.05）。
1.2方法实验组患者治疗前着重分析患者出现睡眠障碍的原因，后基于患者睡眠障碍病因制定完善的护理流程，指导患者临床护理工作开展；对照组患者行常规化护理治疗。
1.3睡眠障碍原因分析风湿病患者住院后出现睡眠障碍的影响因素包括环境因素、身体疾病因素及经济因素等。具体说来：①环境因素：风湿病患者住院后会受到各种外部因素的影响，病房环境中同病房的患者因病痛或心理焦虑等因素会直接降低病房环境的舒适度，造成失眠；②身体因素：风湿病患者会伴有风湿关节部位红肿、疼痛等，这便增加了患者体积的不舒适度，再加上患者临床治疗中使用的药物副作用影响[2]，也会增加患者睡眠障碍程度；③经济因素：患者住院治疗会增加治疗成本，患者经济负担会增加患者心理压力，影响着患者的睡眠质量；④心理因素：患者受疾病因素、药物因素及经济因素等影响会产生消极情绪，心理状况不佳将会直接降低患者生活质量。
1.4护理要点分析实验组：该组患者在常规护理的基础上行心理护理干预，包括一般护理、饮食护理、心理护理、健康教育等。一般护理主要针对风湿疾病的季节性特点来进行护理[3]：保证住院环境通风，保持被褥整洁干燥，洗漱等尽量用热水，另外风湿严重卧床的患者需要常翻身以避免褥疮的发生。饮食护理方面主要引导患者多食易消化食物，保证营养均衡，预防便秘。心理护理干预方面医护人员要多与患者沟通，疏导患者负面心理，缓解患者焦虑、担忧等情绪，引导患者以积极健康的心态接受治疗。健康教育方面要注重向患者讲解患者风湿病发病与治疗原理，还要向患者讲解睡眠障碍的严重性，引导患者养成科学的饮食与睡眠习惯，以提升患者治疗依从性。
1.5观察指标按照患者睡眠状况好坏将其分为三级[4]：优秀：睡眠持续7小时左右，醒后无头晕、脑胀等症状；良好：睡眠持续5小时左右，醒后脑胀等症状减轻；较差：睡眠持续3小时左右，醒后症状严重。治疗结束后观察统计两组患者失眠率。
1.6统计处理采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计数资料行卡方检验，P
实验组经过系统的护理干预治疗后，患者睡眠障碍情况优良率高达92.7%，护理效果明显优于对照组常规护理（优良率为71.8%），两组患者睡眠改善情况比较差异明显（P
现阶段，各种疾病的临床治疗中睡眠障碍具有常见性与多发性，但是临床治疗环节对睡眠障碍并发症的重视程度严重不足，以致风湿病患者临床治疗效果十分有限，患者病情恢复与治愈进程较慢[5]。基于风湿患者睡眠障碍问题进行针对性的护理与治疗，以全面改善患者睡眠质量，提升患者的生活质量，方能切实推进风湿疾病的临床治疗。
风湿疾病患者住院后会伴有睡眠障碍，其中影响因素具有多样性。在风湿疾病临床治疗中医护人员多以临床医学为理论指导强化对患者的心理护理干预[6]，这种针对性的心理护理干预能够切实缓解患者的心理负担，提升患者对临床治疗工作的依从性，提高临床治疗效果，本文30例统计结果也证实了这一点（优良率达90%以上），可以进行临床推广应用。本文统计30例睡眠障碍风湿患者资料发现，身体因素引起的睡眠障碍患者占70%，另外，影响较大的因素还包括环境因素与经济因素，这些因素在护理工作中应该着重进行细化护理关注，尤其要注重关注患者机体病痛，采取措施降低患者的治疗过程中的用药副作用及并发症发生率，并给与患者以充足的心理关注，改善患者睡眠状况，以提升患者临床治疗效果。
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【中图分类号】 R 179 R 338.63
【文章编号】 1000-9817(2009)11-0965-02
【关键词】 睡眠障碍;研究;儿童保健服务
睡眠是人体的生理需要,足够的睡眠、良好的睡眠习惯是儿童青少年身心健康发育的重要保证。睡眠质量的好坏直接影响儿童的体格发育、情绪、行为、认知及社会适应等各个方面。近年来,睡眠障碍在儿童青少年群体中越来越常见,儿童睡眠障碍已成为全球范围内广泛关注的问题。为更好地了解儿童睡眠障碍,改变儿童睡眠现状,本文就睡眠障碍的定义和儿童睡眠障碍的流行现况、认知行为改变、影响因素以及防治进展简要概述如下。
1 睡眠障碍的定义和分类
睡眠障碍是指在睡眠过程中出现的各种影响睡眠的异常表现,可由身体某系统生长发育和环境相互作用产生的功能失调引起,也可由呼吸、神经等各系统的疾病引起,能够直接影响儿童的睡眠结构、睡眠质量及睡眠后复原程度。常用的分类与诊断标准有《精神类疾病诊断和统计手册》第4版(DSM-IV)、《国际疾病分类》第10版(ICD-10)和《国际睡眠障碍分类指南》(ICSD)。ICSD-1(ICSD第1版)将睡眠障碍分为四大类,即睡眠失调、异态睡眠、精神、神经或其他内科疾患伴发的睡眠障碍以及其他睡眠问题。睡眠失调(Dyssomnias)指各种因素导致的睡眠量、质和时序方面的改变,即失眠、嗜眠或睡眠-觉醒节律障碍;异态睡眠(Parasomnias)指在睡眠中出现异常发作性事件,在儿童中的发生率要远高于成人,如睡行症、夜惊、梦魇等;伴发精神或神经或其他内科问题的睡眠障碍指由躯体、精神疾病或其他内科疾患伴发的睡眠障碍;其他睡眠问题如短时睡眠、长时睡眠、睡眠时多汗等。2005年了新的《国际睡眠障碍分类指南》(第2版)(ICSD-2),将睡眠障碍进行了更细的划分,共分为类,其逻辑性和临床实用性方面均有提高,并增强了与国际疾病分类法的通用性。我国多采用《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版)(CCMD-3),包括各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。
2 儿童睡眠障碍的流行病学
儿童的睡眠障碍与成人有相同的地方,但更多表现出特殊的一面。儿童中许多睡眠障碍的存在更多地反映了其行为、心理及发育方面的问题。近年来的流行病学资料表明,儿童睡眠障碍的发生率普遍较高,不同年龄阶段儿童睡眠障碍的特点各不相同。婴幼儿期多发睡眠不安、夜惊、夜醒等;学龄前儿童易发生睡眠时频繁打鼾、磨牙症和梦魇;学龄儿童多发睡眠不足、睡眠期磨牙、不宁腿综合征;而青春期以后则以睡眠不足、失眠、睡眠时相延迟综合征和发作性睡病等较为常见。
目前国内外研究表明,儿童、青少年中睡眠障碍的发生率可达25%～40%,在有心理问题如抑郁、焦虑的青少年比例更高[1]。美国对6～12岁儿童睡眠情况调查发现,有37%儿童出现过睡眠问题,其中入睡困难占15%～25%,睡眠后移占10%,白天嗜睡占10%[2]。西班牙学者在对1 155名青少年进行睡眠问题的流行病学调查结果显示,38.5%的青少年反映存在睡眠质量问题,入睡困难占23.1%,夜间惊醒占38.2%,易醒占15.9%,过度睡眠占53%[3]。刘贤臣等[4]对中国儿童、青少年睡眠情况调查结果显示,起床困难占43.5%,睡眠不足占41.4%,易醒占36.3%,白天嗜睡占21.0%,入睡困难占20.2%。武丽杰等[5]对哈尔滨市1 294名初、高中学生进行横断面调查显示,睡眠问题检出人数占调查人数的43.8%,不同睡眠问题的检出率从高到低依次为晨起困难(31.2%)、入睡困难(14.3%)、嗜睡(9.8%)、夜间醒来的次数增加(5.6%)、睡眠时间颠倒(5.5%)以及失眠(4.8%)。
在学龄期儿童以及青少年中,睡眠不足是常见的现象。Smaldone等[6]对全美学龄儿童及青少年睡眠状况调查结果显示,31.9%有睡眠不足现象,且随着年龄增加有明显增多趋势。在对美国12～18岁青少年睡眠障碍的流行病学调查中发现,20%的青少年存在睡眠不足、睡眠匮乏的现象,仅有15%的青少年表示睡眠时间充足[7]。中国2005年进行的9个城市近2万名学龄儿童睡眠状况调查发现,我国城市学龄儿童平时睡眠不足发生率高达71. 4%(根据我国颁布的学校卫生标准GB/T 17223中规定小学生需10 h的睡眠时间为依据计算),白天嗜睡的学龄儿童占调查人群的75.3%[8]。王德强[9](2007)对900名中学生睡眠状况调查显示,中学生睡眠不足的发生率为52.31%。而长期的睡眠不足对白天正常学习、情绪、记忆、行为控制均有负面影响。
失眠是学龄儿童尤其是青少年越来越常见的一种睡眠障碍,表现为入睡困难、半夜醒后难以继续入睡以及早醒。美国大样本的流行病学调查研究表明,近1/4的青少年有过失眠的经历,而青少年群体失眠的发生率达4%～5%[10-12]。在对欧洲15～18岁的青少年人群进行睡眠问题调查中发现,25%的青少年主诉有过失眠的经历,其中4%满足DMS-IV诊断标准[13]。李幼辉等[14]进行的高中生失眠状况调查发现,失眠的发生率为18. 06% ,同时失眠青少年更多伴有注意力不集中、记忆困难、厌食等症状。余巍等[15]对广州市1 734 名儿童睡眠障碍的流行病学调查结果显示,4.8%～8.7%调查对象存在失眠的问题。一些国外的研究发现,女孩失眠的发生率高于男孩[16]。
3 儿童睡眠障碍对认知、情绪和行为的影响
足够的睡眠、良好的睡眠习惯是青少年身心健康发展的重要保证。睡眠障碍不仅阻碍儿童青少年的正常生长发育,还会影响其注意力、记忆力、情绪和学习能力,引起一系列行为改变。
大量的临床和观测的数据证明,睡眠不足会导致疲劳、注意力难以集中、负性情绪阈值较低(易激惹、易受挫折)、很难控制冲动和情绪,提示睡眠不足可能会影响前额叶功能,包括执行功能和情绪控制。Alfred等[17]的调查研究同样表明睡眠问题和白天嗜睡是情绪问题、多动、行为问题、注意问题、社会功能的危险因素。Pesonen等[18]通过对入学儿童的睡眠问题的行为调查发现,注意控制及其他心理行为症状同睡眠不足和入睡困难有很大的关联。对睡眠障碍儿童认知功能的研究发现,睡眠障碍儿童在注意力、执行功能、词语记忆等神经心理测试的分数要低于对照组,提示该人群可能存在认知功能缺损[19]。
此外,睡眠问题还会影响儿童的学业成绩[20],如失眠症、呼吸暂停、不宁腿综合征,对注意力和记忆力都有很大的影响[21]。因各种原因引起睡眠不足的青少年中,学习效率低、记忆力不良者所占比例比其他同龄者高2.5倍。功能影像学也证明,睡眠障碍者脑功能区域的改变对认知功能和学习有影响。
处于青春期的儿童由于课业负担较重,睡眠不足普遍发生,睡眠障碍对其身心健康的影响表现的更为突出。Paavonen等[22]对青春前期儿童一项为期4 a的纵向研究发现,睡眠问题是精神疾患的危险因素(OR=2.45),特别是情绪问题(OR=2.92)。睡眠问题如失眠、夜行症、不宁腿综合征等都与抑郁、焦虑得分相关联[23]。这些研究发现证明了一个理论框架,即睡眠是情绪管理和自我控制的资源之一。
我国对睡眠障碍引起的儿童青少年神经心理问题研究较少,但就目前国外研究情况来看,有充分的证据表明儿童青少年睡眠障碍会引起其认知、行为、情绪等方面的问题,但具体机制有待深入研究。
4 儿童睡眠障碍的影响因素
导致儿童睡眠障碍的因素很多,且往往是多因素的共同作用。遗传、环境、心理行为因素以及器质性疾病是儿童睡眠障碍的几大重要原因,且不同年龄阶段,随着生长发育的程度不同、面临的压力和环境的变化,影响睡眠的因素和睡眠问题的种类也不同。以失眠为例,不同年龄的患者,其原因大不相同。婴儿的失眠常提示可能存在影响中枢神经系统发育成熟的疾患;幼儿的入睡困难往往与家长不正确的抚养方法和不安全依恋有关;而青少年失眠的症状与成人相类似,通常与情绪问题、过度服用含有咖啡因的物质以及学业压力负担有一定关系。
总的说来,影响儿童青少年睡眠的相关影响因素是多层面的,包括社会、传统文化层面等深层次的因素,也有家庭环境、儿童心理行为特征和个人习惯等因素。随着电视、计算机和网络的逐渐普及,对儿童的睡眠就寝习惯、睡眠时间都产生了新的、较大的影响,也是造成现阶段儿童睡眠不足的重要因素。此外,学业和考试的负担、竞争的加剧无疑也会增加儿童青少年的心理压力,使越来越多的儿童青少年体会不到学习之余的其他乐趣。在睡眠不足原因的调查中,各国研究者都认为学业负担过重、过度使用电脑、卧室摆放电视机、就寝习惯不良等均是造成现阶段学龄儿童睡眠不足的重要因素。而不同的气质类型、不良的生活习惯和较差的睡眠环境以及生理心理发育不成熟又是导致入睡困难和失眠的主要原因,尤其是对于失眠症的患者,其自身的人格特征和不良的心理素质起到很关键的作用,产生的焦虑情绪会明显的影响睡眠,而数次失眠后对睡眠怀有恐惧和焦虑加重,从而形成习惯性失眠。
此外,某些生理和心理疾病都会伴发睡眠问题的发生,影响儿童青少年的睡眠质量。国内外研究显示,患有抑郁症的儿童青少年共病睡眠障碍很普遍。而患有注意缺陷多动障碍的患儿常伴有入睡困难、睡眠时间减少、夜醒等一系列睡眠异常;哮喘患儿的睡眠质量明显低于正常儿童,患儿会表现为频繁夜醒,这又进一步影响患儿白天的情绪和行为能力。此外,肥胖儿易发生睡眠障碍,打鼾、夜间呼吸困难、嗜睡、出汗、夜尿等都是肥胖儿童常见的睡眠问题。因此,适当控制体重对避免夜间睡眠打鼾或睡眠呼吸障碍的发生有重要意义。
5 儿童睡眠障碍的干预及治疗
儿童睡眠障碍会引起儿童青少年身心发育障碍及学习能力下降,对其进行有效的防治是非常重要的。培养儿童积极乐观的个性,提供温馨安静的睡眠环境,减轻课业压力,提高对影响睡眠的各种生理、心理疾病的认识,是改善儿童睡眠状况、降低儿童睡眠障碍发生率的重要措施。很多情况下,非药物治疗应是治疗儿童睡眠障碍的首选方法。其中,认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)越来越受到重视,并被广泛应用。
5.1 认知行为治疗 认知疗法的重点是放在患者错误或歪曲的认知问题上,纠正患儿对于睡眠和睡眠不足的错误认识,从而减轻焦虑,改善睡眠。有资料表明,CBT治疗缩短入睡时间、维持睡眠均明显优于仅靠自我调节而无其他治疗的对照组。而且,CBT治疗与药物治疗相比,在安全性、不良反应方面有着明显的优势。实验证明,使用认知行为疗法治疗睡眠障碍具有显著的疗效,且疗效较为持久,停止治疗1～2 a后随访,疗效基本不变[24]。
5.2 刺激控制疗法 被美国睡眠医学会推荐为治疗入睡困难和睡眠维持困难的“标准”非药物疗法,其基本目标是恢复床作为诱导睡眠信号的功能,并减弱它和睡眠不相容活动的联系,减少对睡眠内源性唤醒的刺激,使患者易于入睡。主要操作要点:(1)只在有睡意时上床;(2)不在床上做睡眠以外的事;(3)卧床20 min后仍不能入睡就离开床;(4)无论夜里睡了多久,每天都坚持在固定的时间起床等。
5.3 渐进性放松训练 其关键是感知肌肉紧张并渐渐使之减弱,目的是使患者自己体验肌肉群从极度紧张到逐渐放松的全过程。首先感知到紧张的存在,随后鼓励其逐步放松,促使自律神经活动朝着有利于睡眠的方向转化并促使警醒水平下降,从而诱导睡眠的发生。
5.4 高强度光照治疗 主要针对睡眠节律障碍的患者,目的是在于调节生物周期节律,改变睡眠的周期和模式,从而使人体内的“昼夜节律起搏器”达到与明暗周期同步化。
一般方法:24 h光照度自动调节,上午高照度、高色度照射,午后为一般照度、高色度,晚上低照度、低色度。近年来,高强度光照治疗的有效性已经在临床上得到了证实。
5.5 教育支持治疗 将对儿童的教育和支持治疗融为一体,要与患儿充分咨询、交流,帮助患儿处理应激反应、改善情感表达,改进人际关系,了解导致睡眠障碍的原因和引起焦虑、紧张等因素,并向他们做出耐心解释和指导,教给患儿有关的知识,帮助他们克服对睡眠的焦虑和恐惧。
5.6 加强卫生宣教 帮助患儿理解睡眠的生理过程,建立良好的睡眠卫生习惯,如饮食要有规律,睡前尽量不吃东西,不服用含有兴奋剂成份的饮料或者药物;晚上不看带有刺激性的电视、电影节目;睡前不参加剧烈的体育活动等;家庭方面还应该为孩子创造一个放松舒适的睡眠环境,调整学生的作息时间,睡觉前与孩子多些交流互动,减少周围噪声、刺激的光线等。
儿童青少年处于生长发育阶段,足够而良好的睡眠是他们健康成长的必要条件。改善儿童的睡眠现状,提高儿童的睡眠质量,已成为当务之急。有必要加强多个相关学科、专业的共同协作,开展针对儿童睡眠障碍的深入研究。同时,要理解儿童可能出现的各种睡眠异常,一经发现,必须及早采取措施,从社会、学校、家庭及患儿本身多角度入手,制定睡眠障碍儿童的个体化治疗方案,消除可能影响儿童睡眠的因素,减少睡眠问题对儿童的负面影响,保障儿童的身心健康。
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方法：选取自2010年8月到2012年8月期间收治的在外院经过放疗后出现心理和睡眠障碍的肿瘤患者40例，采用调查问卷和交流谈话相结合的方式分析得出患者放疗后心理和睡眠障碍的影响因素，然后有针对性的进行临床护理，后观察分析患者护理前后的心理和睡眠水平，评价指标包括症状自评量表（SCL-90）评分和匹兹堡睡眠质量指数评分（PSQI）。
结果：导致肿瘤患者放疗后出现心理和睡眠障碍的主要因素有疾病负性情绪（包括焦虑、悲观、抑郁、烦躁等）、放疗产生痛苦（包括疾病本身的疼痛和放疗后副作用痛苦等）、经济状况、其他因素（包括住院环境、婚姻家庭因素等）；患者接受临床护理后的SCL-90评分和PSQI评分均低于护理前，护理前后比较有统计学意义（P
结论：临床上在积极治疗疾病的同时也应该重视肿瘤患者放疗后的心理和睡眠健康，给予有效的护理。
关键词：肿瘤放疗 心理 睡眠障碍 影响因素 护理 比较
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.357
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0313-02
众所周知，近年来恶性肿瘤发病率不断上升，严重威胁着人类的身体健康[1]。受疾病影响，患者极易出现悲观、焦虑、烦躁等负面情绪，生活质量大大下降。放射治疗对多种肿瘤疗效确切，通过放疗可以明显减轻患者疼痛，提高生存治疗，延长患者生命，是目前常用的治疗方法之一[2]。但放疗后也极易产生很多副作用，如心理和睡眠障碍，影响了患者的生存质量。本文回顾性分析了自2010年8月到2012年8月期间收治的在外院经过放疗后出现心理和睡眠障碍的肿瘤患者放疗后心理和睡眠障碍的影响因素，并有针对性的给予了临床护理，证实临床护理效果较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取自2010年8月到2012年8月期间收治的在外院经过放疗后出现心理和睡眠障碍肿瘤患者40例，其中男29例，女11例，年龄31-82岁，平均年龄（54.1±3.7）岁，根据患者的肿瘤类型分为：鼻咽癌3例，食管癌5例，肺癌6例，胃癌5例，肝癌7例，胰腺癌2例，结肠癌2例，直肠癌4例，乳腺癌5例，恶性淋巴瘤1例。所有患者放疗时间均≥2个月，并且通过问卷或谈话的方式确诊为心理和睡眠障碍。
1.2 调查方法。采用调查问卷和交流谈话相结合的方式分析得出患者放疗后心理和睡眠障碍的影响因素，然后有针对性的进行临床护理，后观察分析患者护理前后的心理和睡眠水平。调查问卷和交流谈话时应获得患者及家属的知情同意。
1.3 护理方法。简要概括：①了解和熟悉患者；②及时了解患者心理变化；③增强病人战胜病魔的信心；④注重病情变化时的心理护理；⑤用心聆听患者疾苦等。
1.4 评价指标。运用SCL-90评分和PSQI评分分别评价患者接受临床护理前后的心理和睡眠状况水平。SCL-90量表共有9个分量表，包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性，每一个项目均采取1-5级评分，具体为：1分-没有症状或问题；2分-症状或问题很轻、不频繁；3分-症状或问题程度为中度；4分-症状或问题程度偏重；5分-症状或问题十分严重。PSQI评分的评价指标包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍次数（每周）、是否使用睡眠药物等，>7分则认为患者有睡眠障碍，分数越高睡眠障碍程度越强。
1.5 统计学方法。全部数据均在SPSS17.0软件上统计，其中计量资料用（X±S）表示，应用t检验，计数资料应用X2检验，检验标准以P
2 结果
2.1 患者放疗后心理和睡眠障碍的影响因素。疾病负性情绪38例（95%），肿瘤放疗痛苦37例（92.5%），经济因素34例（85%），其他因素27例（67.5%）。因此可以看出影响患者放疗后心理和睡眠质量的因素中排在前三位的分别为疾病负性情绪、肿瘤放疗痛苦、经济因素。
2.2 患者接受临床护理前后SCL-90各项因子评分比较。由表1可见，患者接受临床护理后SCL-90各项因子评分均低于护理前。
2.3 患者接受临床护理前后PSQI评分比较。由表2可见，患者接受临床护理后的睡眠质量有所提高。
3 讨论
影响肿瘤患者生存质量的因素很多，其心理因素和睡眠质量对患者有显著影响，临床研究证实，合理有效的护理可以消除患者放疗后的心理和睡眠障碍问题[3]。因此我们认为，对肿瘤放疗患者实施积极有效的护理措施是很有必要的，值得在临床上推广。
参考文献
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【关键词】 奥氮平； 脑卒中后睡眠障碍； 神经功能
脑卒中急性期伴发睡眠障碍在临床上十分常见，这不但妨碍神经功能的恢复，还会引起脑卒中危险因素的躯体疾病，如高血压、糖尿病的症状加重，增加躯体疾病治疗的复杂性，延长住院天数，并可使死亡率上升，因此引起医务工作者广泛重视。本研究使用奥氮平辅助治疗脑卒中后睡眠障碍，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究所有58例脑卒中患者均于2005-2012年在本科住院治疗，均伴有睡眠障碍，按随机数字表法分为奥氮平治疗组和常规治疗对照组。58例脑卒中患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑血管病诊断标准[1]，均在发病后经脑CT或MRI检查确诊为脑卒中，并符合以下条件：首次卒中；单侧病灶；卒中前无睡眠障碍、抑郁等精神疾病史；心肝肾功能正常。排除标准：（1）有意识障碍或精神异常者；（2）严重认知障碍与失语，不能完成问卷者；（3）年龄>75岁；（4）严重心、肺、肝、肾功能衰竭及严重糖尿病、高血压病患者。两组患者在性别、年龄、伴发疾病、既往史、睡眠障碍程度和神经功能方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 研究方法
1.2.1 量表评定 所有研究对象在住院1周内采用SPIEGEL睡眠情况量表进行评定，其内容包括睡眠时间、夜醒次数、睡眠深度、做梦情况、醒后感觉等6项。SPIEGEI 睡眠情况量表评分≥12分者定为睡眠障碍。
1.2.2 睡眠障碍的治疗 纳入研究的所有患者除接受原发病的治疗外，均给予系统康复治疗包括肢体功能康复训练、肌电刺激、针刺运动等，对照组使用艾司唑仑（舒乐安定）1～2 mg，睡前30 min口服，疗程4周，实验组给予奥氮平（再普乐，礼来苏州制药有限公司，进口药品注册证号H20080287）治疗，2.5～5 mg，每晚一次，疗程4周。
1.3 疗效评定 睡眠障碍的改善采用SPIEGEL量表减分率方法作出疗效评价，临床痊愈：指症状完全或基本消失，SPIEGEL量表减分率≥ 80%；显效：指症状基本消失，SPIEGEL量表减分率≥50%；有效：指症状有改善或部分症状改善，SPIEGEL量表减分率≥30%；无效：无变化或加重，SPIEGEL量表减分率
1.4 统计学处理 采用SPSS l1.5软件进行统计分析，计量资料以 （x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，P
2 结果
2.1 两组患者睡眠障碍改善的比较 4周后奥氮平组睡眠障碍改善率明显高于对照组，两者总有效率比较差异有统计学意义（P
2.2 两组患者神经功能和日常生活能力的比较 奥氮平组治疗4周后的改良爱丁堡-斯堪的那维亚脑卒中评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表3。
3 讨论
一般认为，有20%～40%脑卒中患者会并发睡眠障碍[2-3]，但也有报道提示脑卒中后睡眠障碍远高于此，Palomaki等[4]发现卒中患者入院时失眠高达68%。因此临床上有效解决患者脑卒中后睡眠障碍显然非常重要。脑卒中后睡眠障碍与精神状态、抑郁、焦虑、日常生活能力，与脑卒中的部位等有密切关系[5]，因此如果单纯采用常规治疗失眠的药物或手段处理脑卒中后的睡眠障碍，往往不能奏效。二氮卓类是最常使用的治疗失眠的药物，虽然安定可以使患者镇静，但其缩短慢波睡眠，改变了正常睡眠的结构，长期应用可以引起头昏、肌无力、记忆力减退，并易于成瘾和对认知功能有影响，过量时可导致昏迷和呼吸抑制，而且临床实践中常常发现单纯使用安定类药物治疗脑卒中后睡眠障碍疗效往往较差。本研究中舒乐安定总有效率仅为53.6%，也反映其治疗脑卒中后睡眠障碍的不足。奥氮平（Olanzapine）是一种新型非典型抗精神病药物，能改善脑内多种神经通路功能，因其疗效好，且副作用少，安全性高，在临床上越来越受到重视，已被用于多种精神病。本研究采用奥氮平治疗脑卒中后睡眠障碍，取得显著的临床效果，不仅明显改善睡眠状态，而且有效提高患者的神经功能和日常生活能力，考虑与奥氮平的多方位的药理作用有关。奥氮平在体内、外与H1受体有较高亲和力，因此具有明显的镇静催眠作用。脑卒中后往往伴有程度不一的焦虑和抑郁，而焦虑和抑郁可加重睡眠障碍，而奥氮平具有五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等多重受体拮抗作用，与这些受体有亲和力，对5-HT 受体拮抗作用与改善高级情感活动有关，小剂量奥氮平具有明显的快速抗抑郁、焦虑的作用[6]，所以可有效控制脑卒中后的睡眠障碍伴有的焦虑和抑郁，稳定患者情绪和心境，可大大提高患者的康复欲望，增加其康复训练的配合度，提高了医患关系的依应性，使康复计划得以有效的实施，这是其他抗失眠药物所不能比拟的。另外有体外研究报道认为奥氮平可改善神经功能[7]；奥氮平能够抵抗谷氨酸诱导的神经元损伤，提高神经元存活率，减少LDH的释放，维持细胞膜的完整性，减少神经元的凋亡和坏死，具有神经保护作用。而脑卒中后尤其是急性期和亚急性期，水肿逐步消退，神经细胞尚处于修复阶段，因此奥氮平的这种神经保护作用对于脑卒中后神经细胞的修复应该有直接的促进作用，这对脑卒中后的神经功能的改善应非常有益。国外文献报道，奥氮平通过抗5-HT2a 受体引起多巴胺脱抑制性释放，通过抗a2 受体引起去甲肾上腺索脱抑制性释放，加上拟谷氨酸能，改善认知功能[8]。再分析证据初步显示，奥氮平可改善语言学习、记忆、语言流畅性和实施功能[9]，脑卒中后患者可伴有程度不一的认知和记忆及语言方面的损害，所以奥氮平的这方面的药理作用，对于认知能力的改善和言语能力的提高意义重大，可全面加强康复治疗效果[10]。4周后奥氮平组患者的改良的Barthel指数均值大于对照组，但差异无统计学意义，分析原因可能与该量表的评分等级较少，灵敏度不高有关，也有可能与样本量不大有关。此外本研究所选取的脑卒中患者相对较轻，而且睡眠障碍多为轻到中度，所以对于重度的脑卒中患者伴有严重睡眠障碍的，奥氮平是否有相同的临床效果有待于进一步的研究。
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【关键词】 海洛因依赖；美沙酮；睡眠障碍；归脾汤
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.118
实施MMT方式治疗的HD患者往往会出现相应的睡眠障碍状况， 针对这些睡眠障碍患者需要给予良好的中药治疗， 才能促进其睡眠障碍的消除[1]。现将本院研究结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年9月～2014年8月实施MMT方式治疗出现睡眠障碍的36例HD患者作为治疗观察对象， 所有患者均自愿参与本次研究， 且具有一定的经济能力。均符合中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）阿片类物质所致精神障碍诊断标准， 依据为：①患者无心脏、肾脏等方面的重大病症。②患者均为精神方面的相关病症。③患者年龄18～60岁。④患者日常睡眠实际时间0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组患者保持单纯MMT方式治疗。治疗组在实施MMT方式基础上予以中药归脾汤加减治疗， 中药方剂组成：党参、黄芪各15 g， 白术、茯苓、酸枣仁、桂圆肉、当归各9 g；木香、远志各5 g；炙甘草5 g；生姜3片；红枣5枚。该中药方剂需要用水煎服， 1剂/d， 服用时间为早饭与晚饭前服用， 此药4周为1个疗程， 按患者情况可酌情在1～2个疗程间取舍 [3]。
1. 3 疗效判定标准 痊愈：患者恢复了正常睡眠时间或者是日常睡眠时间>7 h， 患者醒后表现为具备充沛的精力；有效：患者日常睡眠状况有所改善或者是日常睡眠时间增加>3 h， 尤其是患者在深度睡眠方面时间延长；无效：主要是指患者日常睡眠状况无任何改变。总有效率=（痊愈+有效）/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
治疗组痊愈16例， 有效2例， 无效2例， 总有效率为90.0%。对照组痊愈2例， 有效5例， 无效9例， 总有效率为43.8%。两组总有效率比较差异具有统计学意义（P
3 讨论
美沙酮是一种具有麻醉性镇痛药物， 能够将患者对海洛因的实际需求渴望大大降低， 同时还能够起到代替维持的作用， 但是该种药物同样会引起不良反应， 如胃口不佳、头晕健忘、便秘口干等状况， 最重要的是患者会出现严重的睡眠障碍状况， 对于睡眠障碍以往临床上均使用相应的抗抑郁药物予以处理， 但是仅仅是适用于短期的实际治疗， 一旦长期使用则又产生新的相关不良反应同时还会对药物形成依赖。因此， 为患者在治疗海洛因依赖症过程中免去因服用美沙酮导致的睡眠障碍， 并确保患者不会对新型药物产生依赖， 中药调理法以其绿色环保的科学性， 成为此阶段临床医学必选药品。作为精气来源之地， 脾脏和顺则五脏安宁， 因此归脾可有效缓解因美沙酮而导致的睡眠障碍， 从而协助患者入眠。归脾汤加减进行补益心脾养血安神方面的有效调理。方药中人参、黄芪、白术、茯苓、大枣、炙甘草有补气健脾之功效， 而酸枣仁、桂圆肉、当归、远志、生姜则有宁心安神的功效， 另外木香可理气醒脾， 使滋补而不滞。诸药合用有健脾、益气、宁心、安神功效， 患者一旦心神得养则睡眠障碍等症消除。
总之， 对于实施MMT方式治疗出现睡眠障碍的HD患者予以中药归脾汤治疗能够起到较好治疗效果， 尤其是对于患者睡眠状况能够给予较大改善， 因此可以将中药归脾汤实际应用于现今临床治疗中， 使更多的HD患者受益。
参考文献
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