时间：2023-05-30 10:34:54
过年期间，大家都在欢天喜地、其乐融融的时候，广州几家大医院却在心惊胆战中度过了春节。这是为什么呢？
原来，几家大医院的救心药――西地兰注射液闹药荒，如果有急性心衰的病人送来的话，后果很难想象。更令人大跌眼镜的是，据记者调查，本地医药公司其实还有存货，但是他们却实行“一拖二”的销售方案，即买一盒西地兰，必须同时购进两盒单硝酸异山梨酯片。但是，单硝酸异山梨酯片无法通过网上平台采购，而且无端增加成本，是西地兰闹药荒的原因。
这新闻一出台，让人无语的同时，也不禁对西地兰这种药物产生兴趣。西地兰，这样好听的名字，可它却是一种救心药。药学部专家指出，西地兰注射液是医院的必备急救用药，一家市级医院每个月需要五六百支这样的药品，如果药物缺乏，心脏衰竭会引发身体多个脏器衰竭，死亡率很高，后果不堪设想。
毒草却为救命药
如上所述，西地兰是一种治疗心力衰竭的常用急救药物。其实，西地兰大有来头。它来自著名的抗心力衰竭药物门派――洋地黄类。
洋地黄，名字看上去像某种植物，事实上，它的确是一种植物。洋地黄又叫毒药草、毛地黄、紫花毛地黄、吊钟花……它生于欧洲，长在中国，是已经提炼出20多种强心甙的草本植物。强心甙，顾名思义，是让不给力的心肌变得给力。所以，洋地黄类可治疗各种原因导致的心力衰竭。洋地黄类用于治疗心力衰竭已经有200多年的历史。
临床上，洋地黄类药物中，最常用的有这样几种：
西地兰
因为这次的闹药荒事件，西地兰增加了媒体曝光率，一下子变成低调的洋地黄家族中知名度最高的成员。其实，即使没有此次新闻曝光，西地兰也是洋地黄类中最受医生们爱戴的药物之一。
西地兰又叫毛花洋地黄苷丙，通用名是去乙酰毛花苷注射液。西地兰一名是来自它的英文名字Cedi-lanid的英译。它是一种快速强心药，可迅速加强心肌收缩。
西地兰是静脉注射用药，起效快速，注射后10分钟起效，1~2小时达到高峰。因为起效快，所以它用于急性心力衰竭或者是慢性心力衰竭加重的状况。
地高辛
地高辛，英文名为Digoxin。地高辛也是英译，另一英译名为狄戈辛。
地高辛是洋地黄家族另一常见成员。不同于西地兰，它是一种口服药，片剂。它的起效比不上西地兰，因此主要用于慢性心力衰竭的维持治疗。不能作为急救药。
毒毛花苷K
比起西地兰和地高辛，毒毛花苷K（英文名为Strophanthin K）的名字相对拗口一些。因此，我们对它的了解也相对少一些。其实，它和西地兰一样，也是一种静脉注射药物。属于快速起效的类型，它的起效速度甚至超过西地兰，在注射后5分钟就起作用，半小时至1小时达到高峰。
因为它起效神速，特别适合用于心力衰竭伴有快速心房颤动的情况。其他几类治疗无效的心力衰竭，我们也可以请毒毛花苷K出山来搞定。
救命药也是毒药
洋地黄类药物是从毒草中提炼，而且，由于它们的用药安全窗很小（也就是说，可以用的安全剂量范围很小，剂量控制需要很严格），因此，使用洋地黄类药物容易发生中毒现象。特别是心肌在缺血、缺氧的情况下，中毒剂量还更小。
除此之外，有些因素也会加剧洋地黄类的中毒：水电解质紊乱，特别是低血钾；肾功能不全；与其他药物相互作用，如阿司匹林就可降低地高辛的经肾排泄率，从而引起中毒。
怎么看出有没有中毒？最重要的是出现各种类型的心律失常。心电图也会出现异常的表现。不过，这些还是交给医生去判断吧。
还可能会有恶心、呕吐、视力模糊、疲倦等。
【关键词】洋地黄；利尿剂；低血钾症；心电图
【中图分类号】R453
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）04-0496-02
洋地黄至今仍是治疗充血性心力衰竭及快速房颤时减慢心室率最有效的药物。但由于洋地黄用药安全窗很小，在使用洋地黄治疗过程中易出现中毒反应，如患者同时服用噻嗪类利尿剂而未及时补钾，血钾水平的降低将使得洋地黄制剂更容易中毒，临床上可出现各类心律失常，严重时可危及生命。笔者在临床上遇到此类患者例数不少，现报道3例典型患者的心电图表现，望能引起同行们在实际工作中的警惕。
1 资料与方法
1.1 一般资料
3例患者有多年的心脏病史，均有同时服用地高辛和噻嗪类利尿剂的病史，病例介绍详见下表格1。
表1 3例患者的临床一般资料
例1：就诊当日血清K+2.5mmol/L，地高辛血药浓度2.9ng/ml。ECG表现：在主波向上导联间ST压低，T波负正双向或低平，Ⅱ、Ⅴ1～Ⅴ4导联U波明显并>同导联T波，（图1）示PP不齐，并有长PP周期2.16s后出现一次房性逸搏。本例由于窦性不齐，因此长短PP间倍数关系较难测量，心电图诊断：①窦律不齐；②低钾心电图表现；③频发室性早搏（图略）；④窦性停搏，二度窦房阻滞亦不能排除。住院后经补钾、停用地高辛，上述症状消失。
例2：就诊当日血K+1.9mmol/L，地高辛血药浓度3.5ng/ml。心电图呈房颤心律，ST-T呈“鱼钩”样改变，Ⅴ3～Ⅴ6的U波明显增高。（图2）可见完全性右束支传导阻滞型，宽QRS波成串发生，RR规则、匀齐，R3介于宽、窄QRS波之间，为室性融合波。心电图诊断：①房颤；②加速性室性逸搏心律伴室性融合波；③低钾心电图改变，④洋地黄型ST-T改变。住院后经对症补钾，调整药物等治疗后，病情好转出院。
例3：就诊当日血K+2.9mmol/L，地高辛血药浓度4.1ng/ml。（图3）呈房颤律，平均心室率80次/分，见宽QRS连发，呈完全性左束支传导阻滞型，宽、窄RR间期无规律可循：①宽QRS发生前无明显长、短周期现象，且心室率不快即排除心室内差异传导并蝉联；②宽QRS形态始终一致，不见室性融合波；各宽QRS出现时与前窄QRS配对不齐，连发时频率无明显增快，可排除折返性或并行性室速；③患者否定有预激，可排除预激存在；④部分RR间期长于窄RR间期，3相左束支阻滞亦可排除；部分窄RR间期长于宽RR间期，4相左束支阻滞亦可排除。心电图诊断：①房颤；②间歇性CLBBB；③T波改变，患者经治疗后好转出院。
2 结果
3例患者入院后均经补钾、纠正电解质、停用地高辛、抗心律失常等对症处理，血钾浓度恢复至3.5～5.5 mmol/L。其中2例患者在入院48小时内恢复正常，另1例在72小时恢复。患者恶心、肌无力、胸闷、气急等症状缓解，心电图ST-T改变、传导阻滞、U波增高、T波变化等恢复，心律失常基本消失。所有病人复查地高辛浓度降至2.Ong/ml以下出院。
3 讨论
地高辛为中效洋地黄强心甙类，在心衰治疗中有效、价廉及使用方便，但使用安全范围窄，尽管临床上已采用小剂量维持疗法，仍有部分患者发生地高辛中毒。一般认为[1]患者高龄、合并心肾功能不全、电解质紊乱或同时联用多种药物时，可使地高辛的血药浓度升高，造成中毒事件的发生，其典型的心电图表现为心率失常为室性早搏、 室性二联律、 室性三联律及房室传导阻滞等。低钾血症是临床上常见的电解质紊乱，本组3例患者因长期服用襻利尿剂，而未有补钾措施，导致明显的低钾血症，低血钾能降低地高辛的清除率，使其t1/2延长，当血钾低至2～3mmol/L时，肾小管几乎停止排泄地高辛，因此低钾血症时使用洋地黄制剂容易导致洋地黄中毒[2]。
研究表明[3]低钾血症可使心肌Na+-K+-ATP+泵功能减退，心肌收缩力减弱，心肌细胞兴奋性和自律性增加，窦房结传导周期缩短，交感神经兴奋，QT间期离散度增加，室性心律失常发生率明显增高。因此洋地黄中毒和低钾血症均可单独引起心脏疾病导致心电图异常，而低钾血症可明显加重洋地黄中毒。从本组的3例患者的心电图可看出，低钾血症合并洋地黄中毒的心电图表现基本为典型的洋地黄中毒（如房室传导阻滞、双向性室性心动过速、频发性期前收缩等）合并有T波、U波、ST段的不规则变化等的低血钾表现。如病例1心电图表现为频发室早，出现U波，ST段下降等；图2出现加速性室性逸搏心律伴室性融合波，同时伴有低钾心电图改变等。所有患者在进行补钾、停用洋地黄后症状缓解，复查心电图基本恢复正常。
综上所述，使用洋地黄治疗疾病时，应控制用量，避免中毒情况的发生，要对患者作综合评估，注意药物间的相互作用，与有关联影响作用的药物联用要减少剂量[4]。因血清钾浓度，对心脏传导系统影响较大，对于应用利尿剂的患者应时常复查血清钾浓度。患者临床心电图表现可为诊断疾病提供依据，为相关医疗人员提供早发现早治疗提供条件，具有一定的临床价值。
参考文献
[1]艾丽萍.洋地黄在心力衰竭中的应用.中国实用医药，2012，（7）11：144.
[2]耿洪业，王少华.实用治疗药物学[M].北京：人民卫生出版社，1998：532.
1 含生物碱类中药
1.1 含乌头碱类 此类生药如乌头、附子等毒性反应主要为口咽灼热、全身麻木、烦躁、呼吸困难、脉缓、心律不齐、中枢抑制。
1.2 含莨菪碱类 如莨菪碱、山莨菪碱、东莨菪碱、颠茄、阿托品、洋金花、三分三、曼陀罗、华山参、天仙子等，可引起的不良反应主要表现为口干、舌躁、瞳孔散大、心率增快、支气管及周围血管扩张、胃肠平滑肌活动驰缓、躁动、幻觉、谵妄、昏迷、运动障碍等。
1.3 含麻黄碱类 如麻黄表现为兴奋、烦躁不安、震颤、焦虑、谵妄、头痛等，严重时可引起视物不清、瞳孔散大、昏迷、呼吸困难、惊厥等。
1.4 含雷公藤碱类 如雷公藤可见头痛、头晕、乏力、肌痛、四肢麻木，严重者可致抽搐。
1.5 含马钱子碱类 如马钱子、吕宋果等初期咀嚼肌及颈部肌肉发紧，同时可出现口舌发麻、吞咽困难、烦躁不安，严重者肌肉极度收缩而呈强直，甚至角弓反张、抽搐，可因呼吸肌痉挛出现呼吸困难而死亡。
2 含苷类中药
2.1 含氰苷类的生药 如杏仁、桃仁、郁李仁、肿节风、大风子、木薯等主要损害神经系统，使组织缺氧出现呼吸困难、发绀、心悸、头昏、头痛、昏迷、抽搐等，可因呼吸中枢麻痹而死亡。
2.2 含强心苷类生药 如洋地黄、夹竹桃、羊角拗、冰凉花、白头翁、白薇、白屈菜、八角枫、万年青等，主要为恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、便血、头昏、头痛、四肢麻木、烦躁、神志不清、抽搐、暂时性发呆、紫斑；尚可出现心律失常，如前期收缩、传导阻滞、房室分离、心房颤动等，严重者可出现完全性房室传导阻滞等等，同时还可发生房室传导阻滞、发作性心动过速及窦性心动过缓等，最终因心跳突然停止而死亡。
3 含萜类（甘遂）内酯类（苦楝皮、天名精）中药 其毒性作用表现为中枢神经抑制，引起头晕、头痛、惊厥、抽搐等。
4 矿物类中药 含汞类中药（轻粉、朱砂、水银、白降丹）主要引起中枢神经和自主神经紊乱出现精神异常；含砷类中药（雄黄、雌黄、自然铜、代赫石、砒霜）对中枢的影响很大，可出现头痛、烦躁不安、意识模糊、神经炎、四肢疼痛、麻木、刺痛、肌肉无力、行走困难、运动失调、关节痛等；含铅类中药（密陀僧、铅丹等）可出现头痛、失眠、幻觉、癫痫样发作等。
5 含毒性植物蛋白类中药（眼镜蛇等）、细胞原浆毒蛋白（苍耳子、全蝎等） 主要损害神经而引起头昏、头痛、烦躁不安、痉挛、狂躁等。
6 动物类中药 如水蛭、蜈蚣、地龙、蟾酥、斑蝥等，可兴奋迷走神经引起口唇肢体麻木、复视、咀嚼无力、大小便失禁，甚至下肢瘫痪等。
国务院颁布的《医疗毒性药品管理办法》[2]规定具有毒性的中药材有以下28种：砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生白附子、生附子、生马钱子、生草乌、生川乌、雄黄、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生巴豆、生半夏、生南星、生狼毒、生藤黄、生甘遂、洋金花、闹洋花、生千金子、生天仙子、蟾酥、轻粉、红粉、红升丹、白降丹、雪上一枝蒿。故在使用这些药物时应严格掌握用法与用量，并应在使用中严密观察可能出现的不良反应。
参考文献
古代的以毒攻毒
我国古代早就发现某些毒物可以用来治病，如用大风子油治疗麻风病，草乌浸酒治疗关节炎，马钱子、天南星、斑蝥、蜈蚣、全蝎等剧毒药物也能治多种疾病。随着医学的发展和进步，现代医学也有各种各样的“以毒攻毒”疗法，其中以毒解毒、以毒抗毒都属于以毒攻毒的范畴。
谈到“以毒攻毒”，有必要提到种痘和血清疗法。因为它们都是“以毒攻毒”理论指导下的产物。种痘(接种人痘和牛痘)预防天花，就是中外根据“以毒攻毒”的原理而发明的。人痘接种术是我国首先发明的人工免疫方法，此法在唐代就已出现。孙思邈就曾根据以毒攻毒原则，提出取天花患者疮中脓汁敷于皮肤的办法预防天花。以后人痘接种术从中国传到俄国、土耳其和英国。在英国流传了40年。后来一位名叫詹纳的英国医生从挤奶女工不得天花这一现象中得到启发，了解到她们是接触到“牛天花”(牛痘)而只得一些轻微的天花。于是他从牛身上获取牛痘脓浆，接种到人身上来预防天花，终于获得成功。由于种牛痘预防天花的方法更为先进和有效，因此在世界范围得到推广。然而，不论是种人痘还是种牛痘，都是根据“以毒攻毒”这一原理而发明和应用的。
白喉抗毒血清的发明者――德国医生贝林，也是在“以毒攻毒”的思想影响下研究出防治白喉的抗毒血清的。1890年，贝林进行对白喉的防治研究，但是终未取得突破性的进展。他当时有一位名为北里柴三郎的日本同事，他们都是细菌学家科赫的学生，又都在同一卫生所工作。北里熟悉中医的一些理论，并告知贝林中医的“以毒攻毒”的思想，建议他是否可以利用白喉杆菌来防治白喉。贝林接受了北里的意见，在“以毒攻毒”思想的启发下贝林终于研究出白喉抗毒血清，并于1891年12月10日，在柏林大学附属诊疗所的儿科病房给一位绝望的白喉患儿注射了这种血清，病儿终于获救。从此，人类防治传染病的一种重要方法――血清疗法诞生了。贝林因此于1901年获得首届诺贝尔生理学或医学奖。
开发药物
用有毒的强心甙治疗心力衰竭已有几百年的历史。临床应用首推洋地黄类和毒毛旋花子甙K。很早以前，欧洲的草药郎中和精明的老妇人，用一种药方来治疗水肿。后来，英国的威廉医生从一位老妪那里得到这一药方，方中入药20多味，经过长达9年的研究，终于发现指顶花的叶子在这一方剂中起关键作用，从而揭示了指顶花的叶子治疗心衰水肿的奥秘。指顶花的叶又叫“洋地黄叶”，它对人体有多方面的毒性。洋地黄中毒可出现恶心、呕吐，头痛、忧郁、视力模糊、黄视，心跳减慢和各种类型的心律失常等症状。毒毛旋花子甙K又叫“康毗箭毒”，过去非洲喀麦隆康毗地区的土著用这一植物的汁液涂在箭头上作为猎取野兽的箭毒，中箭的动物往往因毒力攻心而致死或倒地被擒。但是，洋地黄和毒毛旋花子甙K，只要掌握适当的剂量却有强心作用，故均作为强心甙而用于临床。
目前，强心甙类药物有多种，主要包括洋地黄、地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙K等，它们具有增强心肌收缩力，提高心肌兴奋性的作用，是当今治疗心力衰竭最常用的强心药物，同时也可用于治疗某些快速心律失常，如心房颤动、心房扑动以及室上性心动过速等。临床实践证明洋地黄制剂和毒毛旋花子甙K在强心和治急慢性心衰等方面有显著作用。
杀人的毒气也可用于治病。芥子气是第一次世界大战期间德国首先使用的化学武器。这种气体是一种糜烂性毒气，因其有芥末味而得名。它能引起皮肤红肿、起疱，以至溃烂，如侵入人体也可引起全身中毒。1917年，德军将其制成炮弹，于当年7月12日夜间用这种炮弹轰击英军阵地，造成英军大量伤亡。尸检发现，死者的皮肤、黏膜和呼吸道有糜烂坏死，还有全身中毒现象。伤者造血系统抑制、淋巴组织溶解，这一现象引起医学家们的注意，并据此推测这种毒气能“以毒攻毒”，可用于治疗造血系统和淋巴组织的肿瘤。
1935年，美国科学家终于合成了一种毒性较低，但作用与芥子气相似的氮芥。经过动物实验证明其对淋巴肉瘤及白血病均有疗效。1941年，一位德国医生用氮芥治疗晚期淋巴肉瘤获得成功。自此，各种氮芥制剂相继问世，用其治疗慢性粒细胞性白血病、何杰金氏病、淋巴肉瘤及头颈部的肿瘤都取得肯定的疗效。
抗癌、蛇毒和其他
砒霜治血癌是近10多年来的医药新进展。我国古代，谋财害命或杀害仇人的毒物一般是使用砒霜。《水浒传》中，潘金莲下毒杀夫就是在汤药里面掺进砒霜，使武大郎因急性砒霜(砷)中毒而命归黄泉。
砒霜的化学名称为三氧化二砷。砒霜中毒可引起胃肠道、神经、循环及泌尿等系统的症状。一般认为其致死量约为每公斤体重2毫克。应用砷剂“攻毒”早有先例，在青霉素普遍应用之前，治疗梅毒主要就用砷剂。上世纪末，国内外就开始研究用砒霜治疗血癌(白血病)。
我国在运用砷剂治疗急性粒细胞性白血病开展较早，且成绩显著。1992年，国内研究者报道了三氧化二砷结合中医辨证治疗急性早幼粒细胞性白血病(APL)33例，完全缓解率达65．6％，50％存活5年以上，因此引起国内外学者的广泛关注。据统计，我国采用砷剂治疗APL已达数百例，缓解率达52．3％～73％，对复发及难治病例的缓解率也达52％。最近，国内报道用提取的三氧化二砷治疗较大宗的APL病例(242例)，其完全缓解率为87．9％，总有效率为94．4％，难治性APL完全缓解率为48．7％，有效率为64％。如今，三氧化二砷治疗APL已逐渐在世界各国的临床上所应用。
从上世纪中叶就开展的蛇毒溶栓，如今已在临床上广泛应用。蛇毒主要有神经毒、心脏毒、出血毒及溶血毒等，由于蛇的毒液中含有丰富的酶，其中有些酶与蛇毒的毒性关系较大。毒蛇咬伤如不及时处理和治疗往往会因此而致命。
蛇毒毒液的主要成分为蛋白水解酶、精氨酸酯酶、激肽释放酶、蛋白质、毒素和各种氨基酸。目前比较常用的蝮蛇抗酸酶就是从蝮蛇蛇毒中分离出来的以精氨酸酯酶为主要成分的一种酶制剂，它能降低血液黏度，降低血浆中的纤维蛋白原、血脂，并能减少血小板数量及抑制其黏附和聚集功能。对脑血栓形成、脉管炎和高黏血症均有显著的疗效。国外有人用蛇毒治疗癌症，发现它具有很强的止痛作用，称其效果优于吗啡。
关键词 中西药联用 配伍禁忌
含生物碱成分中药及制剂
①麻黄、元胡、槟榔、黄连、黄柏、川乌、附子等含生物碱的中药与酶制剂（淀粉酶、胃蛋白酶、多酶片等）联用，可产生沉淀，降低酶的活性，使疗效降低或失去治疗作用。②麻黄的主要成分麻黄碱是交感神经兴奋剂，有升高血压的作用，与降压灵复方降压片、利血平等降压药配伍可降低后者的疗效;与镇静催眠药氯丙嗪、非那根、巴比妥等配伍，因麻黄碱能兴奋中枢，从而产生对抗中枢抑制作用。③麻黄、颠茄、洋金花等兴奋心肌的中药与洋地黄、地高辛、毒K等强心药配伍，可导致心率加快，增加强心药对心脏的毒性；异烟肼有兴奋中枢的不良反应，麻黄碱也能兴奋中枢，两药联用可使不良反应增加。
含鞣质成分中药及制剂
地榆、白芍、锁阳、五倍子、石榴皮、柯子等中药，均含大量鞣质，与淀粉酶、胃蛋白酶等酶类西药联用便可形成络合物沉淀，从而降低酶制剂的生物利用度。
含苷类成分中药及制剂
①杏仁、桔梗、远志、白芥子、三七等含苷类成分的中药遇酶制剂，可发生酶水解，而失去治疗价值；遇金属盐类（铅盐、钡盐、铜盐等）可产生沉淀而影响吸收。②蟾蜍、毛地黄等含强心苷成分的中药同洋地黄等强心苷类西药联合应用，会加强心脏中毒症状，引起心跳停搏。③桃仁、杏仁、银杏等含氰苷成分的中药，同麻醉、镇静、止咳等西药联用，易引起呼吸中枢抑制，甚至使病人死于呼吸衰竭。④甘草皂苷水解后生成甘草次酸，其结构和功能类似肾上腺皮质激素，与水杨酸衍生物长期合用，可使胃溃疡发生率增加。
含有机酸成分中药及制剂
①山楂、乌梅、山茱萸、五味子等中药均含有大量有机酸，服后能酸化尿液，使磺胺类西药析出结晶，引起结晶尿或血尿。②含有机酸成分的中药与氨茶碱、胃舒平、苏打、氢氧化铝等碱性西药同服，可发生中和反应，而降低疗效。③红霉素在碱性条件下抗菌力强，pH值
含金属离子中药及制剂
赭石、磁石、石膏、滑石、龙骨、海螵蛸、牡蛎等中药含大量铁、钙、钾、镁等金属离子，与四环素、异烟肼或含黄酮和黄铜醇类的西药（如芦丁等）联用，可分别产生相应的赘合物，影响药物的性质和吸收，从而降低疗效。
中西药的联用产生相互作用的内容较广，可能发生的不良反应也很多，临床应根据它们的性状、主要成分和药理作用，进行综合考虑，尽量发挥其有利作用,避免不良反应，做到合理配伍。
夹竹桃为夹竹科植物夹竹桃NeriumindicumMill. cvPaihua的叶。本品属于强心类中药。味苦、性寒、有毒，归心经。主要功能为强心利尿、祛痰定喘、镇痛、祛瘀。近代临床运用该药治疗心力衰竭、喘息咳嗽、癫痫、跌打损伤、经闭、斑秃。本品有毒，内服煎汤，剂量为0.3～0.9 g。
1 药理作用
1.1 强心作用：夹竹桃的叶、茎、皮、木质、花，均有较显著的强心作用，以叶的作用最强。其叶的醇提取物所含欧夹竹桃苷C对实验动物心脏及心电图表现有强心苷样作用，可增强心肌纤维收缩力，延长不应期，抑制心脏传导和刺激迷走神经使心脏传导功能更为降低。其有效剂量使实验动物心肌收缩加强，收缩振幅加大的同时，血压随之升高，接近中毒时，血压开始下降，心律紊乱。它是一种迟效强心苷，作用强于洋地黄，弱于毒毛旋花子苷。
1.2 利尿作用：浸剂及醇提取物对实验动物表现利尿作用，但比洋地黄弱。
1.3 镇静作用：夹竹桃煎剂及醇提取液对实验小鼠有镇静作用，表现自发活动减少、嗜睡，并能延长巴比妥的睡眠时间，但无抗惊厥作用，其镇静作用出现在心律变化之后。
1.4 灭虫作用：其树皮水提物和树胶有灭昆虫和灭螺作用，用夹竹桃叶的水提物和乙醇提取物分离精制，对椎实螺的毒性比标准灭螺药氯硝柳胺大14倍，也优于灭螺药安果和甲拌磷。
1.5 其他作用：欧夹竹桃苷C有较强的致吐作用，对热较稳定，小剂量时抑制子宫收缩，扩张血管，大剂量时使子宫肌张力增强，收缩血管平滑肌。另外，叶对小鼠艾氏腹水癌有抑制作用。
1.6 体内过程：夹竹桃之摄取物在胃、肠吸收都比较快，实验猫口服后，3小时吸收50%左右。用鸽测得的口服吸收率欧夹竹桃苷C为53%，比洋地黄、地高辛高一倍左右，因此作用出现迅速，但蓄积作用比较明显，鸽蓄积率为37%，介于羊角蚴与洋地黄毒苷之间。3天消除56.3%，15天才排泄完。动物实验还表明，口服欧夹竹桃苷C需2倍于静脉注射剂量才能出现同样的作用。
2 临床应用研究
主要用于治疗心力衰竭，用法用量各不相同。一般都是采用不老不嫩的鲜叶擦净，低温烘干或晒干，研末过筛，装人胶囊或打成片剂，每片含生药0.05g，给药分快速给药和缓给法，前者0.2～0.6g，分2～3次服用，第2、3日根据症状和心律变化酌情给药，产生疗效后改用维持量。每天0.05～0.1 g，1周或症状消失后停药。各家报道夹竹桃化的剂量从150～800 mg不等（多数为200 mg左右）。有的则认为夹竹桃化剂量相当于老叶0.5～1片，可于1～4日内完成（一般2～3日），然后维持每日50～100 mg缓给法，每日1次为维持量，由于叶子有老嫩，采集的气候、时间、炮制方法都会影响强心苷的含量，故临床用量也不同，难于统一规格。用夹竹桃治疗各种心脏病导致的心力衰竭，多数人认为疗效满意，其作用比洋地黄快而蓄积作用较小，一般用药后12～72小时发生疗效。患者的症状和体征均有好转和改善。表现心律减慢，尿量增多，水肿消退或改善，肝脏缩小，咳喘、胸闷、发绀等消失或减轻，肺部音减小或消失等。有的房颤患者可恢复窦性心律，多数心衰在1周左右可以控制，一般有效率在90%以上[1]。对于合并有心绞痛的心力衰竭，夹竹桃治疗效果更好。据文献记载夹竹桃有缓解冠状动脉痉挛的作用。应注意的是它对活动性风湿性心脏病无效，可能对心肌炎不利，应慎用。
使用“黄夹苷”（从黄花夹竹桃果核中果仁提取而得的一种静脉注射剂）和夹竹桃胶囊配合用于治疗21例心力衰竭患者，取得显著疗效，19例患者口服夹竹桃的量最小0.4 g，最大1.6 g，一般平均量为0.4～0.9g，即能有效地增加患者的尿量，消除全身水肿，降低静脉压，用药持续至症状消失后改用维持量。在21例患者中仅有2例口服夹竹桃发生一般性的胃肠道及心律失常不良反应，经停药，补钾处理后很快恢复正常[2]。
用夹竹桃后，最常见的反应为呕吐，有认为与洋地黄的过量呕吐不同，可能仅仅是一种不良反应，有的患者出现呕吐后继续用药，其消化道症状反而日渐减轻。
总之本品含多种强心苷，其强心作用较强。临床上用夹竹桃叶煎剂口服过量可致死亡，服用有效剂量而发生毒性反应者占30%左右，而且与患者的耐受程度及敏感性等有很大关系，故临床用药应密切观察病情，包括心电图观察，以确保安全。
参考文献：
[1] 刘 静.夹竹桃中毒的治疗[J].国外药讯，2000，（7）：43.
病历摘要
临床资料患者，女，37岁。患风湿性心脏病10余年，近1周来症状加重，夜间不能平卧，服用地高辛0.25mg/d，间断应用毛花苷C0.2mg/d。
临床诊断 风湿性心脏病，心力衰竭。
心电图特征 ①P波消失，代之以大小、间隔、形态不同的f波，R-R间隔不匀齐，平均心室率62次/min。②第1、2、4、5、7、8个QRS波呈R型或Rs型，QRS波时间、形态正常。第3、6个QRS波形与其他不同，呈RS型，时间增宽达0.2s，其终末s波宽大，时间达0.08s，并且均出现于一个较长间歇之后，时间均为1.32s第6个QRS波后又出现一个长间歇，时间达1.64s（>1.5s）：③ST段在第1、2、4、5、7、8个QRS波后呈倾斜型下降与负正双向T波前支融合形成鱼钩状或勺状改变
心电图诊断 ①心房颤动；②交界性逸搏；③第二度房室传导阻滞？④洋地黄中毒？
解析与讨论
洋地黄类药物用量过大可引起中毒，在心电图上除了洋地黄影响的诸多改变外可能发生各种类型的心律失常。如频发室性早搏可呈二联律，成对或为多源性、多发性、双向性、房颤合并联律性室早等；窦性心动过速、房性心动过速、房颤、房颤伴房室传导阻滞、房颤伴交界区心律、房颤伴室性心动过速、交界性心动过速、交界性逸搏等；第一、二、三度房室传导阻滞均可发生。
本例患者心房颤动诊断明确。R-R间隔不匀齐是房颤特点之一，但第2、5个R-R间隔长达1.32s，一般情况下如交界区不受到抑制，单纯的由于心房颤动所致的不匀齐成比例下传，是不至于相隔这样长的间歇才有心室激动的，而这2个长的R-R间隔时间又一致，所以这是由于有的应该下传的心房激动在交界区被阻滞，为防止心室停搏，阻滞区以下的交界区发生了逸搏性激动，遇到这种情况就可以考虑为心房颤动合并小完全性房室传导阻滞。不仅如此，一般房颤时，长R-R间隔
以上心电图的一系列改变，虽不符合典型的洋地黄类药物毒性作用心电图变化，但结合临床继续密切观察、复查心电网，除外洋地黄类药物中毒是极为必要的。因为在相当长的时期内，对心房颤动合并第二度房窒传导阻滞的诊断标准或意见一直未能统一下来，尤其在应用洋地黄类药物过程中，应密切观察临床及心电图变化，决不可疏忽大意。
[中图分类号]R972
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0106-01
地高辛(狄戈辛)Digoxin,片剂0.25mg,口服吸收不规则,剂量应个体化,口服饱和量:成人1～1.5mg,维持量:成人0.125～0.25mg/d,分1～2次给药。口服后经小肠吸收2～3h血浓度达高峰,4～8h获最大效应。地高辛为中度强心苷,是常用的洋地
黄苷,治疗量下增加心肌收缩力,减慢心率,抑制传导,缩短心房和浦氏纤维有效不应期,并有较强的利尿作用。此药安全范围小,过量中毒可致各类心律失常。
1 病例介绍
患者,女,60岁,因反复心悸、心慌、心累、气促10多年,加重1h,于2009年5月9日14时急诊入院。病人于10多年前开始常于受凉或活动后出现心悸、心慌、心累、气促,常伴四肢麻木,外院诊断为“冠心病、心衰、心动过速、肺部感染”,经治疗后可缓解,长期服用地高辛等药治疗,病情控制不佳,未到医院作进一步诊治。1h前病人担心拖累家人,自服地高辛100多片后感心悸、心慌、心累、气促、四肢发麻加重,被其家人发现急送我院求治。入院查体:T 36.3℃,P 57次/min,R 23次/min BP 160/80mmHg(患者有高血压史)急性痛苦面容,神清语晰,神萎气促,查体欠合作,睑结膜红润,口唇发绀,双肺呼吸音粗,闻少量湿鸣音,心率7次/min,心律不齐,心尖区闻及3/6级收缩期杂音,心音有力,心浊界左侧第5肋间左锁骨中线外0.5cm,心尖搏动明显,双下肢轻度指压性水肿,神经系统无异常。实验室检查:HB 141g/L WBC 14.5×109/L N80.6% PLT 218×109/L CO2CP 24mmo1/L Na+ 133.9mmo1/L Ce 86.3mmo1/L K+ 3.51mmo1/L ECG:T波倒置,呈圆弧状,心律不齐,P波与QRS波群相对独立。随机血糖18.1mmol/L综上所述,初步诊断为:①急性地高辛中毒;②III度房室传导阻滞;③窦性心律不齐;④冠心病;⑤心衰;⑥肺部感染;⑦高血压;⑧糖尿病。诊疗计划:洗胃,促进毒物排出,减少毒物吸收,抗感染,抗心律失常,监控血压、血糖,维持内环境稳定,对症支持等。
2 治疗经过
病人入院后,向其家属讲明洗胃的重要性和必要性,取得其同意,立即予10000ml温水洗胃,洗出胃液无特殊气味,无明显药片,洗毕病人无特殊不适。持续低流量吸氧,持续床旁多功能心电监护,静脉输液等。16:50病人心率降至51次/min,予阿托品0.5mg静脉推,心率增至55次/min,17:30心率降至49次/min,再次予阿托品0.5mg静脉推,心率增至60次/min。21:00心电图显示病人出现间断房性二联律,心率78次/min,脉搏40次/min,立即予5%利多卡因50mg静脉推,纠正心律失常,阿托品0.5mg静脉推升心率。患者病情为重,于23:28分突然呕吐胃内容物后陷入昏迷状态,呼之不应,面色苍白,出汗,抽气样呼吸,心电监护显示心跳呈一直线,立即予可拉明、洛贝林、肾上腺素各一支静脉推,同时行胸外心脏按压术,患者心跳无恢复,反复予上剂药物推注,持续胸外心脏按压,抢救无效,于5月10日0:02呼吸心跳无法恢复,瞳孔散大固定,宣布临床死亡。
3 讨论
洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常,由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成,最常见为室性期前收缩,多表现为二联律,非阵发界区心动过速,房性期前收缩,心房颤动及房室传导阻滞,快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄轻度中毒剂量约为有效治疗量的两倍,这本身就表明洋地黄用药安全窗口小,心肌在缺血缺氧情况下则中毒剂量更小。
正常人在看东西时，不会出现一些异常的颜色。如果眼前出现异常的色彩，往往是某些眼病或全身性疾病的早期表现；或者是服药后，某些药物中毒的早期信号。大家对此应该高度警惕，以免延误疾病的诊治。现将常见的异色感觉与相关的疾病列举如下：
红视 即人看物体时，犹如蒙上了一层红色滤纸。出现这种情况多见于眼内出血，如玻璃体内积血。玻璃体本身并无血管，这种情况多发生于视网膜血管破裂后或黄斑区出血。除眼外伤外，视网膜动脉硬化、视网膜静脉阻塞或高血压病、糖尿病、高度近视眼底改变等也可引起类似变化。另外，当眼睛受强光刺激、雪照或患者无晶状体、烟草中毒、瞳孔扩大时，也可发生此症。
虹视 即人在夜晚看灯光时，眼前出现类似夏天雨过天晴后空中的彩虹。这种现象大部分是由眼压增高，光线经过水肿的角膜时折光发生改变所致。如果眼前出现红在外、绿在内的彩色光环，则是青光眼的一种临床表现，也可由泪水或眼的分泌物(眼屎)造成。后者只要把眼泪或眼分泌物揩净，症状可立即消失。前者的症状则揩不掉，同时，还伴有眼痛、视力下降等症状。
紫视 即人看物体时，有紫烟样的感觉。这种情况常见于中毒、早期视网膜脉络膜病变以及视网膜中央动脉阻塞恢复期的患者。
黄视 即人看物体时，感觉犹如蒙上了一层黄色滤纸。这种情况常见于一氧化碳中毒，毒蛇咬伤，链霉素或洋地黄、巴比妥中毒，以及肝胆疾病导致的黄疸者。
蓝视 即人看物体时，感觉犹如隔了一层蓝布。这种症状常见于白内障手术后的最初几天，患者看外界物体为碧蓝色，通常在1～2周消失。这是由于晶状体能吸收短波光，当晶状体被摘除后，短波光线直接射到视网膜上。患者对于这种术后的生理改变不必介意，无需治疗。此外，食蘑菇、仙人球中毒或使用阿的平等药物，也可出现蓝视。
绿视 多为癫痫发作的前期症状。一旦出现绿视，患者应卧床休息，防止发生意外。此外，在使用大剂量洋地黄后，洋地黄中毒；或者视网膜脉络膜发炎时，也可出现绿视。
白视 即人看物体时，感觉犹如白雪覆盖或呈浅白的色调。多见于使用抗癫痫药物后。
总之，异色感觉并非局限于以上所述的疾病。如果大家一旦出现异色感觉，就应积极寻找原因，切不可掉以轻心。
1、一般情况及临床表现
2010年7月20日约12时左右高淳县阳江镇北固村徐子标家午餐，主食为米饭，菜肴为长豆角烧鸡、炒黄瓜。共同就餐者7人。人员组成：徐子标（户主）、孙如锦（户主老婆）、徐红民（户主儿子）、徐丽云（户主女儿）、曹雷（户主女婿）、曹玉洋（户主外孙）、曹诗颖（户主外孙女）。晚餐继续食用午餐剩余的长豆角烧鸡，次日上午6时30分左右，曹玉洋、曹雷相继出现恶心、呕吐症状，无其它明显临床症状。曹玉洋症状较重，于2010年7月21日7时左右就诊于当地卫生室，给予654-2静脉滴注后症状未好转。21日下午5时左右曹诗颖亦出现呕吐症状。夜间10时左右，曹玉洋家人发现其呼吸急促，立即送高淳县阳江镇镇卫生院就诊，约20分钟后死亡。随后，曹雷及曹诗颖被送高淳县人民医院就诊。2010年07月22日下午16时左右，徐子标、孙如锦相继出现呕吐症状，随之立即就诊于高淳县人民医院。经过医院对症治疗后，徐子标、孙如锦、曹雷、曹诗颖中毒症状消失，生命体征平稳。
2、卫生学调查
事发家庭位于高淳县阳江镇北固村三组徐子标家，在2010年07月20日中午前没有共同就餐史，上述7人在当日中午及晚间共同就餐，有5人出现恶心、呕吐等类似症状。孙如锦自述其自家于本月18日对其门前的蔬菜进行杀虫施药，使用药物为溴氰・毒死蜱，施药浓度0.15%；施药后至出现中毒症状前天气晴好，没有下雨；事发家庭20日晚间除徐子标夫妇及徐红民外，其余四人住一房间，使用气雾剂灭蚊后，续用蚊香熏杀，房间内药物浓度较高。
食谱：2010年07月20日午餐食谱为：长豆角烧鸡、炒黄瓜、米饭；晚餐食谱：中午剩菜（长豆角烧鸡）、粥、饼。
食品来源调查。长豆角：自家菜园内采摘，本月18日已进行杀虫施药，使用药物为溴氰・毒死蜱，施药浓度0.15%；鸡、黄瓜为阳江镇市场购买，未见同样购买者食后出现异常症状；米、家庭用调味品该户一直长期在食用。
现场状况：该农户家庭内物品零乱，调查人员在该农户的碗柜上发现未使用完的成品溴氰・毒死蜱，锅台上尚有未食用完的剩菜（长豆角烤鸡）、饼、熟的小瓜菜等食品。农户卧室内驱蚊剂的浓度较高。
发病人员与时间：曹雷、曹玉洋于2010年07月21日晨06:30出现中毒症状；曹诗颖于2010年07月21日下午5时左右出现中毒症状；徐子标、孙如锦于2010年07月22日下午16时左右出现中毒症状。具体中毒人员、时间、症状、潜伏期及转归见表1
3、实验室检测
现场采集患者20日吃剩的长豆角烧鸡、施药用剩余的溴氰.毒死蜱、饼、熟的小瓜菜、次日饺馅[长豆角（为21日市场购买）、猪肉]、调查时在中毒患者家蔬菜园内的长豆角（调查前夜间已下雨）进行检测，结果见下表2。
4、病因判断
从现场流行病学调查看，所有中毒人员均有共同的就餐史（2010年20日中午及晚上）；食谱中原料有明显的农药污染来源，农药溴氰・毒死蜱为复合农药（主要成分拟除虫溴氰・毒死蜱）；中毒者就住的环境中驱蚊剂的浓度较高（主要成分拟除虫菊酯）增加中毒的强度；现场采集食物样品检测结果显示：2010年07月20日徐子标家长豆角烧鸡中含有较高浓度的溴氰・毒死蜱；20日食用的其他食品、21日食用的食品及被雨水浇过的长豆角中均未能检出高于检出限的溴氰・毒死蜱。
结合临床症状及检查结果，可认定为一起因食用农药污染食物引起的食物中毒事件。
5、讨论
农药污染食物引起的食物中毒事件在我国时有发生[1][2]，严重影响人民的生产生活。我县是农业大县，重要的商品粮生产基地，农药使用非常广泛。伴随多年的农药中毒防治知识的宣传教育，生产性农药中毒呈逐年下降趋势[3]，非生产性农药中毒防治工作任务突显。农药污染食物引起的食物中毒事件虽非农药中毒的管理范畴，但在农药中毒社会防治中应增加农药污染的综合防治知识宣传教育，正确使用和食用有农药污染的物品与食物，保护人民群众的生命财产安全。
参考文献：
[1]付卫东.一起由甲胺磷农药引起的食物中毒的调查[J].苏预防医学，2005，16，（01）.
【关键词】 倍他乐克； 地戈辛； 慢性心力衰竭； 快速房颤
中图分类号 R541 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）1-0013-03
倍他乐克是一种新型的选择性β-受体阻滞剂，临床广泛用于高血压、心绞痛及心肌梗死等治疗。地戈辛作为洋地黄类药物，常作为临床常用控制心室率的药物，但部分患者单用地戈辛控制心室率效果不佳，如仅靠加大洋地黄用量又易出现中毒反应。故笔者通过对39例患者两药合用，既有较好临床疗效，又减少副反应，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月-2013年6月笔者所在科室收治的老年慢性心力衰竭并快速房颤的住院治疗患者。诊断标准参照陆再英等[1]编著的《内科学》。纳入标准：（1）年龄60～70岁，病程1年以上的患者；（2）1个月内未系统使用其他治疗药物；（3）愿意积极配合治疗的住院病例；（4）无严重肝、脑、肾疾病；（5）无恶性肿瘤患者。排除标准：（1）显著窦性心动过缓患者；（2）Ⅱ度以上的房室传导阻滞患者；（3）有其他严重原发性疾病，或肿瘤、呼吸道异物、结核、寄生虫感染等原因引起的喘息患者；（4）严重肝、肾功能不全者。剔除标准：（1）不遵医嘱用药者或治疗期间合用其他有效药物者；（2）治疗中因不良反应终止治疗者，但计入不良反应内；（3）因各种原因中断治疗者；（4）治疗过程中发现恶性肿瘤者；（5）因各种原因导致病例资料记录不全，影响疗效评价者。依上述标准共纳入43例，治疗中剔除4例，最终入选39例，男24例，女15例，年龄60～68岁，平均（68.0±4.4）岁；其中，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）14例，高血压性心脏病（高心病）8例，肺源性心脏病（肺心病）2例，风湿性心瓣膜病（风心病）15例。心功能分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级20例，Ⅳ级8例。
1.2 治疗方法
入院后予以休息、限盐、吸氧、防感染、保护心脏、扩血管（单硝酸异山梨酯，ACEI或ARB）、利尿剂等HF常规基础治疗，然后给予倍他乐克6.25～25 mg，2次/d，口服，地戈辛0.125 mg/d，用药时间2周。
1.3 观察指标
治疗前后分别观察患者的一般情况，休息时心率、心功能情况，并行三大常规（血、尿、粪），血生化、电解质、肝肾功能、血脂、甲状腺功能、心电图、心脏彩超、心脏X线片检查，部分患者行24 h动态心电图检查。
1.4 疗效判定标准
疗效判定参照中华心血管病杂志编委会心血管药物政策专题组编著的《心血管药物治疗试验评价方法的建议》[2]进行：（1）显效：治疗后心功能改善Ⅱ级；（2）有效：治疗后心功能改善Ⅰ级；（3）无效：治疗后心功能无变化，并于治疗前后以彩色多普勒测定心脏泵血功能，同时测血压、心率及观察血流动力学变化及血率饱和度监测，并观察患者症状改善或不良反应情况。总有效=显效+有效。
1.5 统计学方法
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2 结果
2.1 用药前后心功能各参数变化情况
治疗后CO、EF、CI、E/A均较治疗前好转，差异有统计学意义（P
2.2 治疗前后血流动力学情况
治疗后LVED、SV均较治疗前好转，差异有统计学意义（P
2.3 临床疗效及并发症
显效14例，有效21例，无效4例，总有效率为89.7%。治疗过程中均未出现肝、肾功能异常及过敏反应等并发症。
3 讨论
心力衰竭（heart failure，HF）是老年人群的主要疾病，为各种心脏病的终末阶段和死亡的主要原因，老年人因心脏解剖及功能上的变化，心脏正常生理机制不能发挥应有作用，随着年龄的增长，HF的发病率也随之增加。据统计，65～74岁的男性人群中，每年HF发病率为9.2%，女性人群为4.7‰，到85岁以上人群时，增加至41.9‰和32.7‰[1，3]。HF时，由于心肌和心电重构已引起心律失常，更加重HF而形成恶性循环，预后极差。近年来认为HF发作时，神经内分泌常有过度激活，包括交感N兴奋、RAAS激活、血浆肾素及醛固酮水平升高，其升高程度与HF的严重程度成正相关。
近年来认为HF发作时，神经内分泌常有过度激活，包括交感N兴奋、RAAS激活、血浆肾素及醛固酮水平升高，其升高程度与HF的严重程度成正相关。心力衰竭发生后交感神经-肾上腺系统激活，心博量的降低或低血压通过动脉压力感受器引起的减压反射激活交感神经-肾上腺系统，使肾上腺儿茶酚胺分泌增多，产生一系列变化，心律增快，心肌β受体兴奋，心肌收缩性增强，全身外周血管收缩，静脉收缩使回心血量增多，选择性小动脉收缩维持血压保证重要脏器血供。通过上述改变可部分代偿心力衰竭血流动力学异常，但交感神经张力持续几过度的增高可引起β受体下调，使β受体介导的腺苷酸环化酶活性降低，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），RAAS系统的激活是心力衰竭中另一重要的神经体液调节过程[4]。
美托洛尔是一种选择性β-受体阻滞剂，属于Ⅱ类抗心率失常药，临床应用与高血压、心绞痛和心肌梗死及慢性心力衰竭的辅助治疗疗效肯定。心力衰竭时由于神经体液因子过度释放，尤其是儿茶酚胺类物质的浓度升高，结果使全身动脉体升高，左心室后负荷增加，引起心脏和血管重构；同时，机体的代偿功能又将产生大量儿茶酚胺，使心肌代谢增加，心率加快，心肌耗氧量增加，加重左室重构，最终使心脏明显扩大，心力衰竭发生。基于上述机制，β-受体阻滞剂可以有效拮抗SNA、RAS及过度激活的神经体液因子，它不仅能降低血压、减慢心率、降低心肌耗氧量来保护心脏，而且还通过对儿茶酚胺的抑制，将儿茶酚胺引起的心脏和外周恶性循环导致的不良后果降至最低，其独有的抗心率失常作用，在预防心源性猝死方面有重要作用[5-6]。
β-受体阻滞剂的不良反应包括四方面：（1）体液潴留和心力衰竭恶化，故心力衰竭患者在开始使用前应确保患者没有体液超负荷；（2）乏力；（3）心动过缓和传导阻滞，如心率55次/min，或出现二度及三度房室传导阻滞应减量或停用；（4）低血压。本例中有3例因心率过慢而停药，余上述不良反应均未出现。故在应用β-受体阻滞剂过程中，应注意观察有无上述药物不良反应的发生。
洋地黄属于Ⅳ类抗心律失常药，洋地黄作为传统的正性肌力药，已应用于临床心力衰竭的治疗200余年，地戈辛属洋地黄口服制剂，地戈辛是维一经过安慰剂组对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是被美国FDA确诊能有效治疗慢性心力衰竭的洋地黄制剂，在临床上被应用，不但有中度正性肌力作用，更重要的是具有神经内分泌调节作用，它可抑制肾素活性，降低血浆去甲肾上腺素的浓度，促进利钠肽的分泌，改善心肺反射的敏感性，调节自主神经活动[7-8]，不但可减轻心力衰竭症状，还可促进神经内分泌正常化[9]。洋地黄制剂可抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，促使Ca2+与Na+交换，增强心肌收缩力，对心力衰竭患者，其结果是心肌总耗氧量降低，心肌工作效率提高。治疗剂量的洋地黄类药物抑制迷走神经传入系统的ATP酶，反射性降低交感张力，减慢心率、控制房颤的心室率，改善心室充盈，减少肺瘀血。增加肾流量，减少抗利尿性。治疗量洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。洋地黄作为首选药物的适应症是伴有室上性快速心律失常（尤其是心房颤动）的心力衰竭，在利尿剂与ACEI联合治疗的基础上加用地戈辛可进一步降低心力衰竭恶化率[10]。本例中因患者年龄均为老年人，故给予小剂量（0.125 mg），1次/d。笔者通过观察，上述药物的应用是安全、有效的。
洋地黄制剂在应用中应注意其毒性反应，在用药过程中若出现患者合并低血钾、低血镁、高血钙易致洋地黄中毒，洋地黄治疗的同时不给予钙盐、肾功能受损可影响地戈辛清除，故药时均应注意[11-12]。本次研究中未出现上述洋地黄毒性反应，但在治疗中应随访地戈辛浓度以调整剂量，防止毒性反应发生。
综上所述，在治疗老年心脏病HF并快速房颤时，除积极纠正HF，消除各种诱因外，正确应用美托洛尔并地戈辛治疗，对降低病死率及心源性猝死率均有很好疗效，不良反应少，值得推广应用。
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【摘要】研究中西药物的配伍禁忌及相互作用,对保证临床用药安全有效具有重要的临床意义。
【关键词】中药 西药 配伍
中药配伍禁忌有“十八反”、“十九畏”,西药也有各自的配伍禁忌。而在中西药合用中同样应注意配伍问题,配伍得当,能提高疗效,减少毒副作用;若配伍不当,则会降低疗效,甚至引起毒性反应。中西药合理的配伍,有益于疾病的治疗,而不合理的配伍会带来许多严重的后果,应引起医务工作者的高度注意。
1 、含鞣酸较高的中药如虎杖,大黄及其含大黄的中成药等不能与四环素、氯霉素、红霉素、利福平、士的宁、硫酸亚铁等同用。因鞣酸的吸附作用,可使之与西药在肠道内结合,而不被吸收并影响药物排泄,如与胃蛋白酶合剂、淀粉酶、多酶片合用,可与其中含有蛋白质结构的肽键或胺键与鞣质结合发生化学反应,不易被胃肠道吸收,从而引起消化不良、纳差等症状。
2 、 含甘草的中药与阿斯匹林配伍,会造成消化道疾病加重。因阿斯匹林对胃粘膜有刺激性,而甘草有糖皮质激素样的作用,可使胃酸分泌物增多,又能减少胃粘液分泌,降低胃肠道的抵抗力,从而诱发或加重胃、十二指肠溃疡。含雄黄的中成药,如牛黄解毒丸、六神丸与西药硫酸镁、硫酸亚铁配伍,会把雄黄的主要成分硫化砷氧化而导致毒性增加。含苷类成分的中药三七与酶制剂如多酶片、酵母片、胃蛋白酶配伍,可发生酶水解而失去活性,使疗效降低。含有大黄的中药与复方新诺明、土霉素合用,会影响大黄的导泻作用。
3、含有金属离子如钙、铁、镁、铝等的中药,如牛黄上清丸、防风丸、明目上清丸等不宜与四环素类抗生素、异烟肼同用。因上述离子能与四环素类抗生素、异烟肼形成络合物,致使肠道吸收减少,抗菌作用减弱,同时亦影响金属离子的吸收。
4 、含有消化酶、酵母菌的中药神曲,麦芽等,若与抗生素同用,抗生素可抑制微生物或破坏酶而影响中西药的疗效。
5 、酸碱性较强的中药及中成药不宜与碱酸性西药同用,如中药的煅龙骨、煅牡蛎、硼砂等都是碱性强的药物,这类药不宜与酸性西药,如阿斯匹林、对氨基水杨酸钠、胃蛋白酶合剂等。相反,含有大量有机酸的中药及其制剂,如乌梅、山茱萸、蒲公英及中成药的山楂丸,不宜与碱性的氨茶碱,胃舒平等西药合用,如果合用会降低中西药的疗效。
6 、含有生物碱的中药不宜与生物碱类西药合用,如中药草乌、附子、马钱子、乌头等均含有生物碱,而这些药不宜与氨茶碱、阿托品等生物碱类西药合用。如果合用,会增加毒性,导致药物中毒。
用。另牛黄与苯巴比妥钠同用,可增加苯巴比妥的毒性,故亦不宜合用。
7；丹参不宜与抗酸药如氢氧化铝、胃舒平等同服。丹参含丹参酮,与铝镁等金属离子在胃肠道中结合,产生不易被吸收的金属络合物,被排泄而降低疗效。含有机酸成分的中药如乌梅、女贞子、山萸肉,山楂以及保和丸、二至丸、六味地黄丸、肾气丸等中成药不宜与碱性西药同服,以免在胃中起酸碱中和反应,从而降低疗效。
8； 大黄,虎杖、茜草等含蒽醌的药物,不能与碱性药物合用,否则葸醌在碱性条件下发生氧化而降低疗效。苷类中药如罗布麻、万年青、蟾酥、北五加皮等有强心作用,与西药苷类同服可增加毒性,严重则导致心律失常,甚至引起死亡。甘草及其制剂,如复方甘草片,因其化学结构类似糖皮质激素,有增强钠再吸收及钾排泄作用,易导致药源性低血钾,低钾易诱发洋地黄中毒,故不宜与强心苷同时应用。麻黄及其制剂麻杏止咳片、通宣理肺丸等含有麻黄碱,对心肌有兴奋作用,能加强血管收缩,使血压升高,与苷类同服增加心脏的毒性,引起心律失常。
9；、含鞣质较多的中药如地榆、石榴皮、虎杖及其制剂槐角丸、抗感灵片、七厘散和四季青等不宜与助消化酶类药同服。如胃蛋白酶、胰酶、乳霉生、多酶片等,主要成分是蛋白质,而蛋白质是由氨基酸通过酰胺键或肽键连接起来的高分子化合物,鞣质可与此二键相结合,形成牢固的氢键络合物,则使西药酶类降低疗效,含鞣质的中药疗效也降低。含硫化砷的中药如雄黄、砒霜、硫黄及其制剂六神丸、牛黄解毒片、紫金锭等,其化学成分是硫化砷。砷可使酶蛋白质、氨基酸分子形成不溶性沉淀,抑制酶的活性,从而降低酶的疗效,二者不宜同服。含泻下类的中药如大黄、番泻叶、芦荟、火麻仁及其制剂牛黄解毒片、清新宁片、麻仁丸、芦荟丸、润肠丸、大承气汤等,主要含蒽醌衍生物,此类衍生物通过吸附结合方式,可降低胰酶、胃蛋白酶,多酶片的消化功能,二者不宜同服。抗菌类的中药如黄芩、黄连、黄柏等具有广谱抗菌作用,如与乳霉生同服,可杀死乳酸杆菌,影响乳霉生的疗效,二者不宜同服。含朱砂的中药及其制剂朱砂安神九、紫雪散等,含有汞离子,对酶蛋白质的巯基有特殊的亲合力,不仅能抑制多种酶的活性,降低其疗效,还能干扰组织细胞的正常功能,易在肝肾中蓄积,二者不宜同服。
