时间：2023-05-30 10:07:40
[关键词]钴铬合金;TILITE合金;边缘适合性
[中图分类号]R783[文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)08-1196-03
Comparable study of Co-Cr and TILITE alloy based porcelain-fused-to-metal crown in marginal adaptation
CHEN Shao-wu,WU Min,WANG Ya-chen
(Department of Stomatology The affiliated Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital ,Shenzhen 518028,Guangdong,China)
Abstract:ObjectiveThe aim of this study was to compare the marginal adaptation of metal-ceramic crowns made with 2 different metal substructures.MethodsSeventy-two patients were restored by Co-Cr alloy based porcelain-fused-to-metal crowns,and sisty-six patients were restored by Tilite based porcelain-fused-to-metal crowns.The margin fitness、 gingival border color and gingival index were evaluatedin all patients after 1 month and 3 years.ResultsThedifferences between the two types of crowns regarding marginal adaptationand gingival indexwere small(P>0.05).And regarding marginal coloring,Co-Cr alloy was better than TILITE alloy (P
Key words:Co-Cr alloy;TILITE alloy;marginal adaptation
随着牙科修复材料的更新替代和口腔科修复科医师的技术日臻娴熟,人们评价金属基底烤瓷冠的修复效果更关注其边缘适合性及其周围龈缘组织美观与健康。另外,因经济原因和镍铬合金的可能致癌性,在烤瓷冠修复中,人们多采用钴铬合金与钛合金这两种非贵金属烤瓷冠。由于两者价位相差不大,临床效果短期内未见明显差异,医患双方较难决择。因此,本研究临床上选用边缘适合性以及相关牙龈情况作为观察指标,对铸造钴铬合金与铸造钛合金烤瓷冠进行了3年的观察,以期为临床提供依据。
1材料和方法
1.1材料与设备:Co-Cr合金(德国AMANNGIRRBACH公司),Talladium's Tilite合金(Talladium,美国),铸造机(天津)、瓷粉(VITA95,德国),烤瓷炉(Vita vacumat30,德国)。
1.2临床资料:选取2004年3月～2007年4月于本院口腔门诊就诊患者138例(男73例,女65例),年龄30～60岁。在进行口腔卫生指导后制作铸造钴铬合金基底烤瓷冠72例、铸造TILITE合金基底烤瓷冠66例。修复体均为前牙及前磨牙。所有基牙修复前均无牙周疾患的症状。要求基牙预备于龈下少于0.5mm,宽为1mm。常规备牙、取模、灌模及技工室完成金属烤瓷冠。
1.3临床评价
1.3.1边缘适合性:采用改良Ryge标准[1]。在修复体粘固一个月和粘固3年后评价。A级:边缘完整,探针探不到缝隙;B级:边缘有微小缝隙,探针可探入;C级:探针可探入缝隙,能触及牙本质或牙齿基底暴露;D级:修复体移动,破裂或脱落。
1.3.2 龈缘染色:在同上时间点上,检查基牙龈缘有无蓝染。
1.3.3牙龈指数(gingival index,GI) 在同上时间点上,检查基牙龈缘,按下述标准评价。0=牙龈正常;1=牙龈轻度炎症:轻度颜色改变,轻度水肿,探诊不出血;2=牙龈中度炎症:颜色发红、水肿、光亮,探诊出血;3=牙龈重度炎症:明显发红和水肿、或有溃疡,有自发出血倾向[2]。
2结果(见表1～2)
表1表明,两组边缘适合性无差异显著性(P>0.05);钴铬合金组未发现龈缘染色和钛合金组有差异显著性(P0.05)。
3讨论
修复体边缘适合性是修复体边缘到牙预备体颈缘的垂直距离,或指修复体粘固后,边缘的粘固剂层的厚度,也称边缘密合度。它反映了修复体的精确程度和就位情况,是衡量修复体准确性的主要指标之一[3]。修复体粘固后,边缘部的粘合剂多少会融解在唾液中,边缘的粘结空间可发展成龈沟,导致菌斑聚集,从而引发牙龈炎症或形成继发龋[4]。因此,边缘适合性是影响修复体修复成败的关键。
目前,临床上尚缺乏标准测量修复体边缘适合性,本研究采用了改良Ryge标准。结果表明,两组烤瓷冠均表现出较好的边缘适应性。在两个时间点,钴铬合金组的A级数目比钛合金组略多,但两者之间无差异显著性(P>0.05)。冠的边缘适合性很大程度上取决于合金的性能。实验室研究表明,钴铬合金Cr、Mo含量较高,可在金属表面形成连续致密的氧化膜,增加了合金的耐腐蚀性能,合金中还含有较大比例的钨,而钨具有良好的化学稳定性。同时,其可抛光性可和贵金属相比[5-6]。钛合金中的Ti容易钝生化成稳定的TiO2,使其耐腐蚀性能较镍铬合金有所提高[7]。因此两种合金都可具有较好的边缘适应性,但在现用的钛合金成分中,主要以镍基为主,含钛量仅占4%～6%,从而可能会有一定的影响。
本研究还选择牙龈指数作为和边缘适合性相关的牙龈情况指标。在研究结果中,钴铬合金的牙龈指数值略低,但两组无显著性差异(P>0.05),大部分患者未呈现严重的牙龈炎症。说明了两组烤瓷冠具有较好的边缘适应性和组织相容性。但进一步分析数据,从修复后1个月～3年的变化看,两组的龈炎出现有增加趋势。且3年后牙龈指数为0,即牙龈完全无炎症患者仅占50%左右。王景卉等对钴铬合金烤瓷冠修复后牙龈炎症及龈沟液成分进行分析,发现探诊深度,龈沟出血指数、天冬氨酸转氨酶及碱性磷酸酶水平均比修复前明显升高,从而认为钴铬合金烤瓷冠修复对患牙牙周组织有一定不良影响[8]。在本研究结果中,还出现了4名患者的龈缘有较严重的龈炎表现,经检查,发现患者的口腔卫生状况较差,全口牙龈指数均较高,说明在烤瓷冠修复中,患者口腔卫生保健也起着举足轻重的作用,有必要在临床修复中作好口腔卫生指导。
龈缘染色是非贵金属烤瓷修复体的常见问题。在本研究中,钛合金出现了9例染色,钴铬合金则无一染色。龈缘染色的原因可能有:①牙体制备中肩台制备不够,颈缘瓷厚度不足致瓷裂及金属基底透色形成灰线,从而临床表现出龈染色或者预备肩台时损伤牙周组织造成龈炎[9];②金属内冠与口腔唾液发生电化学反应,镍、铬、铍等重金属离子释放[10]。由于本研究要求基牙预备于龈下少于0.5mm,宽为1mm。因此钛合金烤瓷冠出现龈缘染色应该是后一原因。临床所用钛合金中占20%的镍和一定量的铍可能从合金中释放出来,导致颈缘变色和牙龈炎症[7],而钴铬合金不含镍和铍。
综上所述,铸造金合金和铸造TILITE合金基底烤瓷冠都具有较好的边缘适应性,但就龈缘染色造成美观问题以及存在的健康隐患,铸造钴铬合金基底烤瓷冠更具优势。虽然钴铬合金可能对基牙牙周组织产生一定的不利影响,但在临床控制引起牙周健康破坏的危险因素的情况下,不失为一种更理想的修复材料。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年7月~2010年10月在新乡市中心医院口腔科就诊患者26例。其中，男12例，女14例，年龄18~46岁，修复原因为变色牙，釉质发育不全，切端缺损，前牙间隙，错位牙，发育不全牙，共51颗。其中，变色牙38颗，切端缺损10颗，邻牙之间有间隙3颗；活髓牙45颗，死髓牙6颗，治疗前所有患者都经X线牙片证实，活髓牙无根尖病变，死髓牙已做完善根管治疗。另选择52颗行金属烤瓷冠修复的前牙。
1.2 仪器设备
深度定位车针（SHOFO 122和121型，日本松风株式会社）和圆柱形金刚车针（MANISF-41型，日本马尼株式会社）制备；ULTRAPAK公司的编制排龈线及专用粘接材料（Vivdent公司）。
1.3 治疗方法
临床切端牙体预备选用三种类型：①开窗型：主要用于无需修改冠长者。②对接型：主要用于需修改切端长度且牙冠切端较薄者。③包绕型：用于修改切端长度且牙冠切端有一定厚度及尖牙的修复。
唇面预备：磨除唇面釉质层0.3~0.8 mm，边缘部分必须位于釉质内，以确保贴面获得良好的封闭。预备体边缘呈线凹槽形，针对不同美观需求设计龈下0.5 mm或龈上近龈缘两种边缘，颈部边缘预备前应先置入排龈线。预备体的近远中边缘磨除达接触区，保留接触点。若牙体原有邻面接触关系不良或已遭破坏，则应预备牙体邻面至舌侧自洁区，当严重变色牙为获得较好的遮色效果而必须磨除邻面接触点时，预备也必须位于牙龈邻间之上。基牙预备成型后，还应对其边缘抛光成型，去除预备处内部所有锐线角。牙体预备完成后干燥，取模，再排龈10~15 min，保持干燥，重取印模，灌人造石膏模型比色，送技工室制作。修复体制成后再临床调试，患者满意后在多数患牙龈沟内置入排龈线，在干燥环境中应用复合树脂粘接瓷贴面，调整粘接剂边缘，调牙合并抛光。
1.4 评价标准
采用美国加州牙科协会（Califomia Dental Association，CDA）评价标准[2]，对瓷贴面临床效果进行评价，于粘接后2周及6~18个月复查临床评价效果。A、B修复体可接受，C、D修复体需重做。见表1。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 瓷贴面临床评价结果
美观效果中1颗贴面表面颜色与邻牙不协调，经重做后效果良好，5颗颜色与邻牙稍有差别，但不影响美观，患者接受，美观效果达到88.2%。修复后2周复查2颗患有轻微牙龈炎症，除去残留粘接剂，龈炎消失，牙龈炎性反应为3.9%。牙预备后有3颗患牙有不同程度的冷热敏感，但无自发病，贴面粘接后，炎症消失，舒适度为94.1%。修复后边缘适合度达98.0%。见表2。
2.2 52例金属烤瓷冠与51例瓷贴面修复牙龈边缘色泽比较
51颗瓷贴面组中发生了2颗牙龈边缘变色（3.9%），而52颗金属烤瓷冠中有16颗牙龈边缘变色现象（30.7%），可见金属烤瓷冠牙龈边缘变色发生率远高于瓷贴面（P ＜ 0.05）。见表3。
3 讨论
本文通过对瓷贴面的美观效果、牙龈炎性反应、舒适度、边缘适合度四个方面进行评价，并与金属烤瓷冠修复的前牙在牙龈边缘变色方面进行比较评价。
本研究中对26例，51颗天然牙进行瓷贴面的牙体制备，预备中对天然牙磨除量极少，甚至不用麻醉。瓷贴面修复可以改变牙齿的颜色、形状、排列、大小，从而达到完美持久的美容效果[3]。51颗贴面中仅有1颗表面颜色与临牙不协调，原因为此牙变色较重。因瓷贴面的瓷层较薄，透明度大，自身遮色效果有限，故应严格把握适应症。
本研究中瓷贴面修复过程中有2颗2周复查时有轻微牙龈炎症，探诊有少量出血，龈部存有少量粘结剂，去除后一月复查，炎症消失。1年后复诊患者未发现龈炎，修复体边缘外形正常。瓷贴面的粘结是重点，全靠粘结剂的粘结力固位。大量实验表明，瓷贴面在预备和粘结过程中，由于龈出血和龈沟分泌物的存在，牙颈部粘接边缘也易污染，影响粘结效果；当粘结剂被挤入龈沟或清除不良时，易损伤牙龈，造成炎症反应，牙龈重度炎症主要发生于修复体采用龈下边缘，口腔卫生状况差的患者。因此临床上除对需要较大范围改色的牙设计龈下边缘外，应尽量设计龈上边缘或平齐龈缘[4]。
瓷贴面修复的51颗患牙有45颗为活髓。牙体预备时均未应用麻药，部分患牙在备牙时有轻度敏感症状，刺激去除后症状消失。备牙也未作暂时修复体。3颗患牙在贴面制作期间有遇冷敏感，或吸冷空气时敏感症状，但均无自发痛。考虑因牙体预备时造成局部牙本质暴露所致，贴面粘结时在患牙敏感部位及酸蚀后未表现白垩色区域，应用牙本质粘结剂处理，再全层应用釉质粘结剂，粘结后1颗牙敏感症状明显缓解，2颗患牙症状减轻，2周后复查症状已完全消失。本实验说明瓷贴面修复因备牙相对较少，如不波及牙本质，对牙髓刺激很小，患者大都感觉舒适。
临床实验中，51颗瓷贴面修复的患牙中仅有1颗修复体与预备体间可见较厚粘结层连接，探诊表面光滑连续。出现缝隙的原因是粘结时因操作不当致使边缘粘结上异物，未完全就位。因此在以后的粘结时，须提高瓷贴面与牙齿的密合度，减少粘结剂的外露[5]，使修复体完全就位。
本研究中52颗金属烤瓷冠中有16颗牙龈边缘变色现象，发生率为30.7%。而51颗瓷贴面组中边缘变色的发生率仅有3.9%。原因为金属烤瓷冠边缘游离的金属离子而致牙龈边缘颜色变暗，当龈组织边缘较薄时，暗灰色更为突出。而瓷贴面无金属内冠，与牙龈相衔接的区域也仅在唇侧，不会有金属烤瓷牙的金属离子导致的牙龈变色[6]。而2颗瓷贴面修复中龈缘变暗，因基牙为死髓牙，颈部发暗所致。
综合以上实验表明，瓷贴面具有以下优点：①牙齿舌侧结构的保留。因为贴面对牙齿舌侧磨除很少，甚至不磨，这样修复后舌侧复杂的结构能够很好的保留。这样适应起来很快，舌侧的口感基本不会变化。②发音以及咬合影响小。牙齿舌侧结构非常复杂，要精确的复制非常困难，而这些结构对发音和咬合都是有影响的。特别是对于一些职业而言如翻译、主持、教师等。瓷贴面保留了这些复杂的结构，可以更好的适应。③逼真的美观效果。由于瓷贴面的材料本身和牙釉质的性质非常接近，耐磨性，光学特性等都非常好，能够达到很完美的仿生效果。而烤瓷牙在这样的环境中，光学效果有时不完美。④良好的牙龈美观效果。有时候笔者发现即使是贵金属、氧化铝全瓷等，牙龈看起来也是比较灰暗一些。因为正常牙有很好的透光性，能够让牙龈看起来健康明亮。而贵金属烤瓷等，因为基底冠光线不能通过。牙龈上光线不足，所以显得暗淡，这就是所谓的“伞效应”。因为瓷贴面很薄，而且透光度很好，这样牙龈上的光线会很好很充足，牙龈的美观效果会很好。⑤优越的生物相容性。瓷贴面最常见的是铸瓷，生物相容性已经得到了公认。不会产生过敏和不良刺激。⑥磨牙量少。烤瓷牙磨牙比较多，而贴面磨牙相对少的多，因为烤瓷牙需要整个牙齿磨除1~2 mm，甚至可能会损伤牙神经，这是大家都不愿意看到的。而贴面磨牙量则少得多，通常在唇侧和切端磨除0.51 mm。大多控制在牙釉质内，也不会损伤到牙神经。⑦对牙龈的刺激小。由于美观的原因，很多烤瓷牙边缘会做到牙龈下。如果制作不够精密，这样会造成对牙龈的产生不良刺激，菌斑堆积。甚至会导致牙龈出血，红肿和牙龈退缩。瓷贴面由于很好的美观，隐形效果。边缘部分通常都放到平齐牙龈边缘或者牙龈上，能很好的保证牙龈健康。
[关键词] 侯孝贤 边缘人 视点 价值取向 解构
doi:10.3969/j.issn.1002-6916.2011.11.002
从1980年《就是溜溜的她》到2006年《红气球的旅行》，侯孝贤执导的故事长片共计18部。以影片《风柜来的人》为标志，侯孝贤电影独树一帜的造型手段和表意方式逐步确立起来。台湾新电影受到70年代末台湾文化艺术界盛行的乡土运动的影响，具有浓厚的本土色彩与鲜明的写实倾向。大多数新电影导演热衷于以台湾的历史和现实为依托来塑造自己熟悉、关心和热爱的“吾土吾民”。他们在初尝创作的时候不约而同地选取了自己的切身经历作为影片的素材。侯孝贤也不例外。随着对人的认识的逐步深入，导演更多地将目光转向了自己之外的他人。正是借助电影这一独特的物质媒介，侯孝贤建构起人之存在于斯的、特定的时间与空间关系，描画出人的本真样貌及生存状态，传达他意欲言说的人生真相。
一
在谈到其作品中主要人物的类属问题时，侯孝贤明确地将他们划归到边缘人这一群体，他说：“我的创作焦点是存在的个体，就是生命的本质，存在的个体打动我，所以我拍的都是一些边缘人，一些小人物。”[1]
边缘往往意味着与处于支配地位的文化习俗、意识形态、价值观念或者生活方式之间的“离心”关系――无法完全参与其中，总是逾越、背离、抗拒或是逃避。在社会学范畴里，边缘人最初被用来指称介于两种非同质文化之间的人，特别是那些在异文化环境中生活、又在一定程度上保持原文化传统的人，比方说难以适应异域文化的移民或者殖民地的居民。随着社会的变迁与发展，一个社会内部结构的变化和文化转型同样使一部分成员处在新旧交替的夹缝中无所适从。边缘人这一概念适用的范围也就随之扩大。按照约定俗成的理解，在现代社会中，边缘人主要包括以下几类：一是社会地位和经济地位低下的弱势群体，如城市里的失业者、农民工以及在城市扩张的过程中失去土地的农民等；二是以“另类”、“前卫”相标榜，个性叛逆的“新新人类”；三是游离在主流社会之外、行为超出一般准则的人，如黑社会分子、同性恋、精神病患者等都隶属于这个群体。可见，边缘人并没有确切的定义，在不同的语境中它所指的对象也有所不同。实际上，边缘人是对那些在既定体制中丧失了自我认同的人的统称。从某种程度上说，边缘人这个概念有极大的包容性，它可以涵盖分属不同社会群体、身份各异的社会成员。
电影中的边缘人形象是屡见不鲜的，不同的创作者对其也有不同的理解。韩国导演金基德曾直言他的电影热衷于表现“边缘人的特别生活”。事实上，大多数创作者在塑造边缘人形象时都会突出他们与普通人之间的差异。金基德电影中的人物乖张诡异、他们的行为方式总让人匪夷所思。蔡明亮电影中的人物孤绝封闭、几乎完全脱离了周遭的世界。张作骥电影中的人物则不可避免地陷入死亡宿命的泥潭。侯孝贤与上述导演的区别在于他恰恰要反其道而行之，不强调、甚至弱化边缘人的“特别之处”。在侯孝贤看来，即使有些人的生活方式异于常人、观念有悖于常理、甚或行为怪诞、极端，也不足以为其贴上边缘人的标签并将他们同常人分隔开来。所以，他用颇有人道主义情怀的“小人物”为边缘人下了注解，以免将边缘人与普通人作截然的二分。
若回顾侯孝贤电影，我们发现影片中的主人公都是有着边缘身份或者身在边缘处境的人，像问题学生、社会底层、政治犯、被殖民者、黑帮分子、等。在表现成长主题的《风柜来的人》、《童年往事》、《尼罗河女儿》等影片中，阿清、阿孝、晓阳都是十六七岁的高中生，相对于那些埋首书本、循规蹈矩的同龄人来说，他们又显得与众不同。游手好闲、打架斗狠或者不服管束、戏弄师长等特定的成长经历均被视为对礼教规范以及等级秩序的挑衅。带着“不孝子孙”和“不良少年”的印记，阿清等人从自身所属的群体中被分离出去，成了找不到归属感的“边缘人”。在《儿子的大玩偶》中，坤树是个在小乡镇的现代化进程中失去了土地的农民，贫穷使他丧失了起码的人格尊严，不管作何种挣扎，他始终逃脱不掉像玩偶般的卑贱命运。在《戏梦人生》中，为了养家糊口、布袋戏艺人李天禄替日本人工作，排演讴歌“皇军英雄事迹”和宣传殖民政策的戏码。李天禄的尴尬处境正是日据时期台湾人丧失了国族身份的写照。在《悲情城市》中，林阿禄的三个儿子分别卷入帮派倾轧和政治斗争的漩涡，一夜之间就因莫须有的罪名变成汉奸、政治犯等社会异端分子。
上述影片展示了人与现实社会中各种宰制力量的矛盾与冲突，并且揭示出人在社会文化身份的选择上其自主性的缺失。正是在此意义上，边缘人成为一种符号化的存在。电影中最为常见的边缘人形象主要有两种。在主流意识形态话语中，边缘人是负面价值的集聚者，是社会显见的或者潜在的威胁。在现代主义视野中，边缘人是印证传统与现代两种价值观念的交锋的一块试金石。创作者多以边缘人的人生幻灭来反思传统伦理观念或者现代性的负面影响，尽管对边缘人不乏同情，但在价值判断上又往往与主流观念不谋而合。无论哪一种边缘人形象，都是承载特定意识形态内容的工具。如林文淇所言，侯孝贤电影的意图恰恰在于卸掉加诸人身上的“社会符号的意义和国家历史的包袱”。[2]在90年代以后的侯孝贤电影中，这股拆解的力量越来越强。具体来说，侯孝贤电影始终从人性的角度着眼，并且极力还原边缘人被遮蔽掉的常态面貌，尤其体现在黑帮、、“新新人类”等人物的刻画上。因此，在侯孝贤的作品里，边缘人和他们身处的环境极少具有奇观化的效果。以《南国再见，南国》为例，主人公小高是一个黑社会分子，帮派社团对小高而言与一份工作之于一个普通人的意义没有差别。小高的的言谈举止和处事方式也与暴虐、狠毒、嗜血等主流话语的固有描述相去甚远。小高对黑道大哥尽心尽力，做起事来勤勉踏实；而对不断给他惹麻烦的和小麻花，他始终宽以待之。小高能做一手好菜，他的愿望是开一家餐厅、打算赚了钱后在上海买房子圆了父亲的返乡梦，他还希望让未婚妻过上安逸舒适的生活……从影片呈现的琐碎细节中，我们甚至可以得出小高是得力的下属、是体恤小弟的大哥、是孝顺儿子，还是有责任感的男人等结论。再如以清末上海租界里的日常生活为题材的《海上花》，在沈小红和王莲生的爱情故事里，创作者似乎有意识地排除了门第高低、身份贵贱、金钱与肉体的交易等因素的干扰，重点展现男女双方因爱而生的嫉妒、独占欲以及随之而来的背叛、退让、反复等情感世界的角力。影片中的嫖客和就像普通市井人家一样过着日子，更是颠覆了人们对风月场的想象。
综上所述，侯孝贤电影中的边缘人形象无疑是“陌生化”的。他们既非与社会格格不入，用践踏规则的方式向社会施行报复、发泄怨愤；也非对体制的弊端有清醒的认识，以反常的言行与之相抗争。他们像常人一样遵照一定的伦理行事，承受现实施加的所有后果。而影片勾画出的他们的精神领域―――茫然、孤独、漂泊、隔离和失落等特征，诚如侯孝贤所言，是“生命的本质”。侯孝贤摄制于日本和法国的《咖啡时光》、《红气球的旅行》两部影片中，主人公阳子、苏珊都是城市中的白领阶层，不具备任何前述的边缘身份，但她们同样与身处的城市、周围的人群、乃至生活本身产生出巨大的隔膜和距离。在侯孝贤的言说下，“边缘”与其说是对人的一种社会属性和身份的界定，毋宁说是对人的生存状态、而且是一种普遍的生存状态的描述。“边缘人”的概念也就成为一个虚假的、空洞的能指。
二
侯孝贤电影中的边缘人形象何以产生打破常规的陌生化效果，又能否使人们接受与信服？笔者认为影片叙事起到了极为关键的作用。精心铺排的叙述方式引领观众的想象偏离以往阅读和观影经验铺就的轨道，欲填平人们观念上那条横亘在边缘人与普通人之间无法逾越的鸿沟。其中，最为耐人寻味的便是影片叙事视点及其转换。
20世纪80年代前期、中期的侯孝贤电影大都采用全知视点，隐含叙述者不见其人却又无处不在。不过，有些场次中体现出隐含叙述者全知视点与片中人物（一般为主人公）受限制的视点之间的游移和转换。这两种视点的转换不露痕迹，且往往重合在一起。例如《风柜来的人》里一场小杏劝黄锦和不要再偷盗工厂货物的戏，起先的镜头以全知视角观察屋内两人的争执，紧接的镜头里小杏从房间走出来倚住阳台。后一个镜头其实是主人公阿清眼中看到的情景，但说它是全知视点也未尝不可。侯孝贤电影中还有许多空镜头，我们也很难厘清这些镜头究竟是隐含叙述者、人物抑或创作者本人的视角。虽然以全知视点叙事，但隐含叙述者关注的实际上只有主人公及与他相关联的事件，包括梦魇和回忆。其他人物只有在和主人公处于同一场景内时才成为叙述的对象。除此之外，几乎看不到他们与主人公有情感上的交流。取代他们行使这一职能的正是隐含叙述者。叙事视点在隐含叙述者与人物之间的转换以及重合就如同两者在交流与互动。《风柜来的人》中，阿清最要好的伙伴阿荣和郭仔都无从理解阿清对父亲的复杂感情，也不曾留意到阿清为无果的暗恋黯然神伤。《童年往事》中，阿孝唱“台语”歌宣泄情绪，在隔壁谈话的母亲和姐姐却一再喝止他。《恋恋风尘》中，阿远丢失摩托车之后没有同恋人阿云一起回家，而是一个人远足以驱散郁结在心的愁闷。得知阿云另嫁他人后，阿远同样只是独自伤心。只有隐含叙述者看到了阿清他们的无助和无奈，体恤他们的孤独和落寞，为他们偶尔的“恣意妄为”找寻合情合理的原因。隐含叙述者以及隐藏在其背后的创作者逾越了客观的立场，充当了人物的知己。从这点来看，侯孝贤早期作品的镜头其实涂抹上了较强烈的主观色彩。而观看电影的人势必循着隐含叙述者的视线接近人物的内心世界，最终实现创作者的预期――与片中人物达成理解与共鸣。
从1987年的《尼罗河女儿》到1996年的《南国再见，南国》，片中人物成为故事的主要叙述者，且主导叙事的正是边缘人。隐含叙述者仍然参与叙事，但“他”只补充一些人物视点范围之外的事件以保证叙事的完整性和可信性。《尼罗河女儿》以小阳的回忆作为全片的叙述框架。宽美的日记和书信贯穿《悲情城市》的始终。《戏梦人生》借鉴了纪录片的手法，李天禄直接面对摄影机镜头讲述他在日据时期的经历以及他对亲人和朋友的记忆。《好男好女》既通过主人公梁静的旁白和回忆将她现在和过去的生活串联起来，又借助全知叙事及该片女主演伊能静的旁白将梁静与另一个人物蒋碧玉的故事并置起来。《南国再见，南国》的摄影给人造成一种强烈的、叙事者就在现场、就在人物中间的感觉。我们从人物在每个情节段落的第一个画面中所处的位置可以得知三个段落分别由小高、小麻花和来讲述。在片中人物充当叙述者这种模式下，影片在对人物情感体验的铺叙以及人物关系的揭示方面更加细密且更具有说服力。例如《南国再见，南国》里由主导叙事时的一场戏中有这样两个镜头：前一个镜头里小高喝醉后在卫生间边呕吐边啜泣，小麻花为小高揩去污秽物并轻拍他的后背予以安抚、她不时看一眼在外间的，坐在床沿看着那两人，轻微的肢体动作显示出他的局促不安；后一个镜头里小高趴在床上自怨自艾，小麻花和坐在他的身后、面色黯沉，还低垂着头、双臂遮住了大半张脸。两个镜头中，、小高和小麻花三人始终同处于一个画面之内，叙述者同时也是其自述的对象。侯孝贤用其招牌式的主中、全景的固定机位长镜头与小景深构图，将三人在现实面前的颓然无力和相依为命表现得让人动容。
《南国再见，南国》之后，侯孝贤电影仍回复全知视点叙事。与前不同的是，隐含叙事者并不急于让观者触碰人物的心灵世界了。较之以往的影片，侯孝贤后期作品中的人物在背离主流价值方面有过之而无不及，像《海上花》中的长三们、《千禧曼波》中的夜总会公关vicky、《最好的时光•青》中的双性恋者陈靖等都是不见容于社会的人物。叙事者在描摹这些人物时不再以帮助她们赢得理解和同情为目标，而是真正做到了不动声色和无所偏倚。《海上花》彻底打破了或者痴情女子负心汉，或者出身低贱而内心高贵，又或者坚强独立、重获新生等常规的认知模式。《最好的时光•青》无意用陈靖患有心脏病和癫痫病的事实来激发观众对她的同情。相反，观众还可能漏掉陈靖会随时死亡的信息。与文字剧本相对照的话，影片对陈靖在赴约途中发病一事过于轻描淡写，也删除了陈靖死后亲人对她的想念等具有情感煽动力的情节。[3]即使是取材异域的《咖啡时光》和《红气球》，叙述者也没有以闯入者的身份自居，其目光仍旧不带诧异和惊奇。
侯孝贤电影中的隐含叙事者与普通人、人物与边缘人似乎存在着一种两相对应的关系。创作者和观众均假借隐含叙事者之名对边缘人的生活加以窥探和凝视。在最初的凝视中，叙事者体察到自己与边缘人有着类似的情感和心理，甚至看到了自身在现实中想要回避和掩盖的某种面貌或者境遇。“他”采取的策略是将边缘人表述得与常人无异、为他们说话或者让他们直接发言。在这种策略下，叙事者不仅为边缘人、实际上也是为与自己相对应的普通人寻求认同感。在其后的凝视中，叙事者更多地聚焦人物的异常观念和行为，比如陈靖特立独行的生活方式、vicky和男友豪豪的相处模式，再如阳子执意做单亲母亲的决定等等。叙事者显然无法认同人物那些超乎寻常的行为，但“他”并未妄加解释和评价，而是在沉默中认清并接受了他们作为生命个体所具有的独特性和差异性。
叙事视点折射出创作者看待问题的角度和立场。侯孝贤电影从普遍人性的层面观照每个人物，将人们可能对边缘人抱持的先在意念搁置一旁，而且最终摈弃了为边缘人在主流价值评判体系内寻求理解和支持的叙事企图。这体现出创作者对人的认识的深刻变化。侯孝贤电影中的边缘人形象因而也避免了观念化和模式化的倾向。在侯孝贤电影中，叙事者所扮演的角色逐渐由知己转变为一个全然的旁观者。叙事者与人物之间这种看似由亲到疏的转折并不意味着创作者对边缘人的疏离和批判。生活本身是复杂的，人的行为、心理与情感也有其复杂性和暧昧性。创作者对此有着充分的理解和宽容，他欲向我们表明无论认同能否实现，每个个体的存在方式都应该得到尊重。
三
查尔斯•泰勒指出：“我的认同是由提供框架或视界的承诺和身份规定的，在这种框架和视界内我能够尝试在不同的情况下决定什么是好的或有价值的，或者什么应当做，或者我应赞同或反对什么。换句话说，这是我能够在其中采取一种立场的视界。”[4]传统道德伦理规范和现性都为我们提供了某种获取自我认同的框架，我们在此中分辨是非善恶。在价值日益多元的趋势下，侯孝贤电影难免也表现出了对既定认同框架的疑虑。既定认同框架内的二元评判遮蔽了人的复杂多样性，也就不足以被奉为圭臬。因此，侯孝贤电影并不依照现有的标准对边缘人做出简单的道德评判，也始终没有将批判的矛头指向那些有着认同焦虑的边缘人。侯孝贤电影中不同人物之间的对比从来都不立足于区分忠奸、善恶与好坏并最终确立创作者的道德立场。反之，《好男好女》里面梁静同蒋碧玉的对比是为了揭示出两个持不同价值观的人在精神方面的互通与融合的可能性。“好男好女”四个字也正好概括出了创作者对于人的评判和认知，它指向每个个体。
侯孝贤作品建构起来的边缘人形象大都过滤掉了令人忌惮的威胁性和破坏性。相反，他们在人前不断地“示弱”。比方说“坏小子”们身世凄凉，黑社会老大不但没有威风可言反而自顾不暇。观者会发现原本让他们感到厌恶、唾弃、恐惧的对象都变换了样貌。他们并不像人们想象般随意操控他人的人生，世界也并非任他们予取予求，他们一样无法掌控自己的命运。在侯孝贤电影中，正邪双方并不总是处于一种势不两立的对峙状态，某些特定身份被赋予的道德上的正义性和优越感在一定程度上被消解。在影片《南国再见，南国》中就体现出了这种对既定认同框架的质疑和解构。整部影片的高潮部分无疑是第三个情节段落。在这个段落中有两个核心事件。一个是小高带着、小麻花到嘉义处理土地征收案。从这一事件中我们看到当地公权部门、地主和黑社会在这个案子中达成了合作的关系,组成为利益共同体。创作者显然意识到无法将几方势力联合的原因归结为某个个人的道德堕落。另一个事件便是回乡讨要自家土地买卖应得的款项，却与当刑警的堂兄起了冲突。堂兄对的责打绝非单纯地出于他的家长身份。他在殴打甚至私自拘禁的过程中一而再地强调是流氓这一认知，借此宣示自己的行为所具有的正义性与合法性。在这里，既有认同框架内预设好的道德立场恰恰混淆与颠倒了这一具体事件中是非双方的位置。
《南国再见，南国》可以说是侯孝贤创作上的一个分水岭，它在形式技巧与精神实质上都更加接近于昆汀•塔伦蒂诺的《低俗小说》，颇具后现代意味。一样松散的、随性的时空结构，一样出其不意的人物以及不可预知的事件，一样对人生终极意义的消解；甚至一些细节的设定也不乏异曲同工之处，比如《低俗小说》中的杀手朱尔斯笃信上帝与神迹，《南国再见，南国》里以打家劫舍、捞偏门为业的小高同样敬奉神明。只不过，侯孝贤电影较少戏谑的色彩，却多出深植于中国文人传统中的沉郁特质。该片流露出一股向日渐消逝的乡土文明告别的意绪。但是，影片对传统价值评判体系的疏离又在一定程度上冲淡了这种感伤情绪。
在谈到其作品与现实社会之间的关系问题时，侯孝贤指出：“我的片子里面大都是探讨人，至于对社会结构和政治的批判，我不太重视，因为它自然会出现。”[5]不少研究者难免有些投鼠忌器，讳言侯孝贤电影的社会批判性。侯孝贤电影虽然重在描摹人性人情，其核心却不在于揭示人的主观精神世界或者人与自我的关系。人与外部世界、人与他人之间的关系才是侯孝贤电影一直以来探究的根本问题所在。侯孝贤极为推崇日本导演小津安二郎和法国导演布莱松。他们的作品之所以打动侯孝贤的原因恰恰在于创作者对现实社会的深切关注。侯孝贤认为：“小津安二郎的《东京物语》表面上是用生活简单的细节堆出来，但对人的关系的薄弱，社会的微妙变化都有一种思考。”[6]作为一个观察者，侯孝贤仍然醉心于捕捉表象背后蕴含的当下生活的质感。作为一个创作者，侯孝贤也始终将现实社会问题作为电影要表现的对象。他在谈到今后台湾电影的创作时提到日本殖民统治时期的台湾社会、政府迁台之初的那段历史仍然有可供挖掘的素材。他对时代变迁中生发的新现象也异常敏感，比如到大陆投资的台商、嫁到台湾的大陆新娘等等都是他认为大有可为的题材。[7]从这里我们可见出侯孝贤对社会的深度介入感。
如前所述，侯孝贤眼中的人是洗脱了片面的、刻板的符号印迹的人。所以，侯孝贤把边缘性看作是生命的本真状态，是生活在不同时代和社会形态中的人的共同特征。但这并非意味着创作者会忽略社会环境对人的影响和塑造。侯孝贤没有将人物之所以陷入边缘境地的原因这一问题的探讨引向个人道德领域，而是意欲探寻其社会的、历史的和文化的根源。基于此，他说：“我拍的边缘人其实是正常人，对我来讲，生命个体都是正常的，不是他们的错误，而是因为他们周遭或者是环境，或者他的成长背景种种，甚至他的DNA，他的基因。”[8]侯孝贤在创作中向来以电影的表现形式为出发点，探索中国人独特的情感表达方式。侯孝贤电影几乎不用直抒胸臆的方式，却讲究留白和暗示。侯孝贤借助中国传统艺术的表意手法将其社会和历史批判意识压制在潜意识的层面。因此，在侯孝贤电影中，无论多么重大的社会历史事件也只能充当背景。《悲情城市》中对“二二八事件”的隐晦描述就是极具代表性的例子。思想激进的研究者曾据此批评该影片不符合历史真实，缺乏鲜明的政治立场与倾向性。侯孝贤批判与反思的对象往往不是某个特定的社会制度或者意识形态，与之相关的形而上的观念也被悬置起来。侯孝贤电影有意识地拉开人物与所处的大环境之间的距离，目的即在于超越特定历史时空的限制。正如《悲情城市》里宏大历史与个人小世界既相区隔又相映衬，主人公文清兼具历史的介入者和局外人的双重身份那样，侯孝贤电影对现实的观照同样具有双重视角，既在其中，又抽身其外。侯孝贤电影一方面能够自如地运用表意元素营造一个真实的虚构世界，另一方面又能以超脱的目光审视过去、现在和未来。
注释
[1] [5][7][8]卓伯棠主编.《侯孝贤电影讲座》[M].桂林：广西师范大学出版社.2009.
94、67、221、208.
[3]参见朱天文著《最好的时光――侯孝贤电影记录》中收录的文字剧本，山东画报出版社2008年版。
[2]刘蔚然整理.《从暴力美学到社会意涵――座谈会记》[A].林文淇、沈晓茵、李振亚编：《戏恋人生――侯孝贤电影研究》[C].台北：麦田出版.2000.324.
[4][加]查尔斯•泰勒.《自我的根源：现代认同的形成》[M].韩震等译.南京：译林出版社.2001.37.
[6]姜宝龙.《专访侯孝贤：电影是一种乡愁》[J].北京电影学院学报.2007,(6).
[关键词] IPS-Empress 2系统;全瓷冠;四环素牙;美容
[中图分类号] R783[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)02(b)-035-02
Effects of IPS-Empress 2 all-ceramic crown on the tetracycline teeth
ZHAO Xianyin
(Department of Stomatology, Oil Field General Hospital of Puyang City, Puyang457001, China)
[Abstract] Objective: To study the clinical effects of IPS-Empress 2 all-ceramic crown on the tetracycline teeth. Methods: The clinical effects of 64 all-ceramic crowns and bridges of the tetracycline teeth on fitness, colour, shape and strength were evaluated on the basis of the standard issued by the Public Health Association of USA. Results: Of the 64 involved teeth 58 crowns and bridges were successfully restorated, and 6 of them were failed, the successful rate was 90.63% during follow-up 6 to 24 months. Conclusion: IPS-Empress 2 all-ceramic crown and bridge is a promising measure for the tetracycline teeth restoration.
[Key words] IPS-Empress 2; All-ceramic crown; Tetracycline teeth; Esthetics
陶瓷材料以良好的生物相容性和独特的美学性能,越来越受到医生和患者的青睐。IPS-Empress 2是一种韧性大、强度高的热压铸玻璃陶瓷,加工工艺简单,操作技术方便,能满足各种牙齿美容修复的要求。本文应用IPS-Empress 2材料修复四环素牙5例计64颗全瓷冠,色泽、外形美观,效果满意,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月～2009年6月在我科就诊的5例四环素牙患者计64颗全瓷冠桥修复体,其中,男1例12颗,女4例52颗;年龄28～35岁;3例为上下切牙和尖牙计36颗,2例除上下切牙和尖牙外,包括上颌双侧第一双尖牙计28颗;单冠61颗,三单位桥3颗。病例选择标准:轻、中度四环素牙患者,均为活髓牙,咬合关系基本正常,牙体无明显缺损或缺损较小,牙龈无充血水肿,X线片显示牙周组织无明显异常。
1.2 材料
IPS-Empress 2可铸玻璃陶瓷系统、VariolinkⅡ双固化黏结系统和硅橡胶印模材。
1.3 方法
①牙体预备:在局麻下严格按照全瓷冠的要求进行牙体预备;②排龈、取模:用双线压排技术分离和退缩牙龈,清晰暴露预备体的边缘外形线,硅橡胶印模材取模,超硬石膏灌注模型,送技工室制作,自然光线下比色,间接法制作临时冠;③试戴、黏结:修复体完成后,口内试戴、调合,黏结前对全瓷冠进行酸蚀等处理,用VariolinkⅡ双固化树脂黏结。
1.4 观察指标
全瓷冠桥修复体黏结后6～24个月复查,采用美国公共健康协会的修正标准作为临床疗效的评价标准[1],并把牙龈的健康状况也作为修复体对牙龈刺激程度的评价指标。A级和B级为成功,除继发龋和折裂的B级为失败外,余指标的C级为失败。
2 结果
64颗IPS-Empress 2全瓷冠桥修复体经6～24个月追踪观察,成功58颗,失败6颗,成功率为90.63%。见表1。
表164颗全瓷冠桥修复体观察分级结果[n(%)]
3 讨论
目前治疗四环素牙的方法主要有外漂白、树脂贴面、瓷贴面等,这些方法各有优缺点,远期效果并不理想。近几年金属烤瓷冠修复是治疗四环素牙的主要方法之一,由于其强度、美观等优点突出,深受患者欢迎。但由于这种冠有金属的存在,不透明层的反射光使修复体缺乏天然牙的层次感和活力,同时金属离子对牙龈染色,部分患者有过敏反应。全瓷冠由透明和半透明材料组成,避免了金属烤瓷冠不透光、颈缘变色等缺点,具有良好的生物相容性和独特的美学效果,受到许多四环素牙患者的关注。IPS-Empress 2玻璃陶瓷是理化较好的新型牙科陶瓷材料[2],从理论上讲可以承受口腔内各种复杂的咀嚼力而不易折裂,但由于口腔内各种应力的变化及全冠材料制作过程的影响,在临床应用中存在折裂的现象。
本研究对64颗四环素牙进行IPS-Empress 2全瓷冠修复,经6～24个月的观察,2颗瓷冠折裂缺损均是由于患者不慎咬硬物所致。全瓷冠的折裂失败受多方面因素的影响,因为全瓷材料脆性大,抗弯强度低,不易承受塑性变形时产生的张力,导致临床应用中的失败。为了调整修复体内部应力的分布,应对全瓷冠的边缘进行合理设计,预防瓷冠折裂,并提高边缘的密合性,减少继发龋的发生,延长修复体的使用寿命。所以冠的颈缘常设计为肩台型、深凹面型,保证全瓷冠足够的厚度,避免刃状和斜面肩台,过薄的瓷颈缘强度不足,导致瓷冠折裂。印模技术对修复体边缘的密合度也有重要的影响,采用双线压排技术分离和退缩牙龈,可以清晰暴露预备体的边缘外形线,保证修复体的密合性。由此看来,全瓷冠的颈缘形态对全瓷冠美观、适合性及强度都有很大的影响,评价修复体质量的主要指标之一就是其边缘适合性,IPS-Emress 2全瓷冠系统与其他全瓷材料相比具有良好的边缘适合性[3-4]。本研究结果显示,64颗全瓷冠边缘密合度62颗为A级,1颗B级,1颗C级,为黏结剂部分脱落引起。
IPS-Emress 2全瓷冠透光性强,色泽自然、稳定,但对于深度变色的四环素牙,透光性强导致遮色性差。本组资料中有3颗瓷冠颜色变暗,1颗染色,均是牙本质经由牙龈和冠颈部透出部分黑色,但整体的颜色美学效果还是理想的。另外,黏结剂的性能[5]对全冠的边缘、强度、美学性能也起着一定的作用。树脂类黏结剂是全瓷修复体理想的黏结材料,良好的树脂黏结能加强修复体的固位,提高修复体的边缘适合性,防止黏结剂溶解,修复体的抗折强度也有所增加,保证修复体的美学性能。本研究采用配套的VariolinkⅡ双固化系统[6]黏结全瓷冠,该材料具有较高的黏结强度、不易溶于唾液、色泽匹配好等特点,完全可以满足修复体的强度和美学效果,并在黏结前进行酸蚀、清洗等处理。对于重度的四环素牙建议用金属烤瓷冠来修复,颜色较复杂的患者,要准确记录比色情况。
本研究结果显示,64颗四环素牙用IPS-Empress 2全瓷冠修复后,经观察成功58颗,失败6颗,成功率为90.63%,效果满意,在四环素牙美容修复中是一种较理想的全瓷冠修复材料,但远期效果有待进一步研究。
[参考文献]
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[关键词]小组合作学习;边缘者;应对
[中图分类号]G632.4 [文献标识码] A [文章编号] 1009 ― 2234（2015）01 ― 0153 ― 03
20世纪60年代后期，为弥补班级授课制的不足和削弱种族歧视，美国教育界创造了小组合作学习方式。这种方式一经产生，就掀起了教育界的一场变革，被认为是当代教育理论和实践中最有影响的理论和策略之一。
中国高校也积极引入了这一方式，期待探索出面向社会和市场的应用型人才的培养之路。然而在高校小组合作学习的实践中，部分大学生自始至终游离于合作学习，成为小组合作学习的边缘者。在提倡学生主体、有效参与的小组合作学习中，为何还存在边缘者现象？如何应对这种现象以提高小组合作学习的实施效力？
一、小组合作学习中大学生边缘者现象
国内高校引入小组合作学习，期待能够变革个体被动孤立的现状，形成人才培养的良性机制。这种方式蕴含了主体参与的现代教育特质，通过小组合作的组织形式，有效调动大学生主体参与，是高校大学生的主体性在应用型人才培养情景中具体化、对象化的体现。
从整体看，高校教学实施小组合作增加了大学生参与教学的兴趣，增强了大学生学习动机。这种模式克服了班级授课范围较大的困境，适宜于个体交往的时空限制，在讨论、分享中实现小组任务。相比于中小学生身心特征，大学生开展小组合作具有更强的适应性、归属感。
高校实施小组合作增加了大学生参与教学的机会。相比于班级授课制下“教师讲―学生记―考试背”知识，小组合作提供了一定的灵活参与的空间。高校大学生的小组合作通常结合了项目教学法，小组成员优势互补、分工合作共同完成项目任务。项目实施期间，小组成员进行师生互动、生生互动的机会大大增强。
高校实施小组合作增加了大学生参与教学的程度。它主张大众教育而非精英教育的理念，倡导全体学生的全面发展的发展型教学。实践中，小组合作看重班级中大学生整体的参与，而非少数精英的主体参与。小组合作学习的实施，为不同层级、不同能力的学生形成组内异质、组间同质的活动格局，成员分工协作、互动交流，是所有小组组员的主体参与活动。
高校选择小组合作学习方式，深刻诊断了当前高校应用型人才培养的瓶颈，具有很强的瞄准性和针对性。这种方式在很多高校课程中实施获得了良好的效果，但也出现了令设计者感到意外的一些现象，大学生边缘人即是其中之一。
“边缘人”一词是社会学家的贡献之一。德国社会学家齐美尔提出了“外来人”，支撑那些“今天到来并且明天留下的人，或者可以称为潜在的漫游者，即尽管没有再走，但尚未完全忘却来去的自由”。〔1〕社会属性上，外来人是本地人家门口的陌生人。芝加哥学派的帕克承续了齐美尔的外来人分析思路，提出了基于种族或文化的边缘人概念。这类人群是文化的混血儿，脱离了原有的群体，渴望成为新群体成员却遭排斥，在原有和新的文化中，都或多或少地成为边缘人。〔2〕
随着高校小组合作学习的推广实施，大学生在小组合作学习中边缘人和边缘化现象开始浮现。根据成员在小组中的重要程度，可以简单地将小组成员分为核心成员、一般成员和边缘成员。小组合作学习的大学生边缘人是相对于小组合作学习实施的核心成员而言的非中心人员，通常融入小组的程度较低，小组学习的归属感、参与度不高，在小组合作学习期间基本处于小组边缘地带的大学生。
小组合作学习的边缘者面临着尴尬的处境。他们游离于小组合作学习，参与程度十分有限。在高校，小组合作学习较少涉及知识型学习，更多涉及的是完成某项项目任务的程序型学习。规定时间内完成项目任务，多是核心成员组织动员并付诸实施。应对小组间的竞争，小组合作学习的边缘人较多从事一些可有可无的辅助工作，难以深度参与项目任务。随之产生了学习的挫败感，小组活动的到场、在场，对小组合作学习冷眼旁观。
边缘人的行为表征，强化着他们与其他成员的彼此不信任。边缘人的种种表现，强化了核心成员对他们的不信任感，庆幸做出了正确的、合理的小组分工，并将这种感觉传递给小组一般成员。边缘者也受不信任态度的影响，用冷漠、敷衍、不作为、不合作等行动表达情绪，对合作小组产生情感疏离甚至隔阂。小组成员之间形成了刻板印象。
项目小组完成任务进行展示交流和自评互评等考核评估时，小组边缘者的权益多少会受到忽视，甚至是否定。由于受到冷遇，项目任务完成过程中，边缘者所拥有的网络单一，接收到信息有限，处于信息链的末端，故一些信息是令人不愉快的指令信息。项目完成后的成果展示交流，边缘者较少有实质性参与，基本没有发言权。项目完成后的考核评估，小组内的自评和小组间互评，甚至指导教师综合项目实施过程的表现，边缘人往往获得否定性的评价。
小组合作学习本身可能加剧边缘者边缘化的进程。小组活动的边缘人无力变革这些困境，反受其影响了进一步束缚了可能的交往和发展空间。后续的大学学习和生活中，边缘人容易心灰意冷，放任自流，成为学业和生活的愤青。
二、小组合作学习中大学生边缘者的类型
小组合作学习存在边缘者是一种正常、合理的现象。不同成员有着不同的兴趣爱好、认知情感和行为策略，这必然促成小组合作完成项目任务是一个协商协调的过程，是项目小组成员互相磨合的过程。这个过程生产了参与者的身份角色，将成员分化为旁观者、参与者和核心成员，各自承担完成项目任务的功能。这个过程又动态变更着参与者的身份角色，将小组成员从旁观者、参与者转化为核心成员，也可将核心成员逐步转化为一般成员、旁观者、边缘者。〔3〕所以，边缘者现象是一种正常、合理的现象。站在边缘的立场看待项目任务，是大学生一种合理的分析学习和理解学习的方式和策略，是学会学习的一个过程。
然而，处于学会学习的边缘者只是小组合作学习中边缘者群体的极少部分。大部分的边缘者是合作困难的直接结果，他们大多各有不同表现，各有不同行为表征的理由。依照合作困难的原因进行分类，边缘者群体可以分为自致型边缘者和他致型边缘者。
自致型边缘者指称那些因自身性格特征原因成为小组合作学习的边缘者。性格内向和外向都能够导向合作学习的边缘。性格内向产生的边缘者，日常学习生活中本就沉默寡言，对其他人的言语和行为比较敏感，和其他同学交流甚少，十分注意保护自己。即使在小组合作学习中，他们还是按照自己的行为习惯行事，参与程度有限，能够完成小组分配的一些任务，自愿处于小组活动的边缘。但是，性格内向的边缘者在内心深处却有渴望交往，渴望能够融入到小组活动，获得大家的认可和支持。
与性格内向导致的边缘相对应，性格过于外向以致自高自大也容易成为小组合作的边缘者。这种大学生日常学习生活中过于自信、自负，以至于不接受同学的劝告和帮助，看不到自己的缺点和不足。他们主要是学习或能力优秀的学生，单独完成合作学习的任务可能效率更高。对他们而言，合作学习的收获较少，付出较多。如果在合作学习初始中，他们的主张遇挫，或不受重视，很容易发生从核心到边缘的转化。
自我中心的风格，容易引起其他同学的反感、指责甚至排斥，也难以与之合作。自我中心的同学，对小组合作漠不关心，对项目任务完成状况毫不关联。他们的注意力更多的集中在自己感兴趣的事情上。小组合作选择实施项目任务时，一旦与之兴趣相冲突，或其他成员否定了建议，他们就宁愿我行我素，成为合作小组的边缘者。
他致型边缘者指称那些除性格特征等稳态之外的原因所导致成为小组合作学习的边缘者。这类学生主观上并不排斥，甚至可能十分愿意进行小组合作学习，客观上却无法保障参与项目小组之中。高校人才培养中通常结合项目教学法实施小组合作，实施阶段通常在中年级，即二年级下学期至三年级下学期。这一阶段通常是学生参与社团活动、竞赛活动、校外兼职等高发和频繁的时期。部分同学忙于其他事务，对课程学习持有应付态度，得过且过，分配较少精力到项目任务之中，甚至搭小组成员的便车，逐渐就成为了合作小组的边缘者。
一些在学习和生活中突遇变故又艰难应对的大学生也容易成为小组合作学习的边缘者。从生命周期看，大学生正处于青年期到成年期之间，较少具有业缘关系，具有成年人和未成年人的双重属性，在多元评价标准之间生存。这些学生遭遇重大变故，如疾病、死亡、家庭分裂等，在缺少必要的支持情况下容易产生行为和观念的重大变化，采取一些不理智的行为，如逃避现实，自我封闭，失去信心，远离交往等。他们在学业上有较大的波动，甚至很快滑落。小组合作学习中，如果没有很好的引导，他们自然的成为合作小组的边缘。
此外，小组合作学习的设计、实施不当，也可能造成边缘人现象。高校大学生小组合作完成项目任务，有项目选择、小组分工、设计实施、成果展示等环节。项目选择的难易程度，小组内部分工合理与否，项目设计实施准确程度，教师指导是否到位等均会影响小组成员的行为表现。“学生主体，教师主导”过程中，一些问题如果能够及时发现，及时引导，能够保障项目顺利完成，降低合作小组边缘人现象。
无论是自致型还是他致型的边缘者，迫于课程任务和压力还是会留在合作小组，但其存在影响着小组合作学习的实施绩效。边缘者影响了小组分工和项目任务完成。小组合作学习完成项目任务，每一位小组成员都有相应的分工和职责范围。合作小组在进行分工时，不敢也不愿将重要的、核心的任务分配给边缘者，甚至将一般的任务也转移给其他小组成员。其他成员项目任务加重，边缘者无所事事，小组内部分工不合理。
小组内部不得不增加交易成本，成员之间不得不花费更多的精力进行协调协商。这直接影响到小组合作完成任务的实施绩效。边缘者散发的不满情绪、消极观点、冷言讽语等情绪不知不觉的影响到小组成员，扩散边缘者数量，降低小组整体功能发挥，进而可能瓦解项目任务小组的存续。
三、小组合作学习应对边缘者现象的对策
应对小组合作学习中的边缘者现象，需要形成一定的策略路径。首先，需要厘清边缘现象，瞄准边缘者对象。厘清边缘现象是要分辨究竟是边缘学习还是边缘参与现象。正如前述，边缘学习是一种很正常、合理的学习阶段，它尤其变化的轨迹和存在的合理性。这种现象只需要适时点拨即可。边缘参与则是小组合作学习需要回应的现象。
应对边缘者现象，需要根据边缘者边缘化的原因采取不同的应对策略。针对自致型边缘者，教师和合作小组需要了解、分析边缘者。对于性格内向的边缘者，教师和小组成员可以多聊天交谈。他们一般不善于与人交往，但有希望能够建立和融入小群体之中。合作小组成员需要多包容，尊重这些同学，尽量不采用消极评价方式。项目任务实施，对他们一视同仁，建立起朋友关系，及时沟通交流，合理的进行分工。教师和小组成员共同的尊重和关注是让他们走出边缘，回归中心的最有力的支持。
对于自信自大的边缘者，需要不同的分组分工方式。指导教师需要对这类边缘者给予说服教育，强调合作精神作为大学生职业素养的重要性。合作小组的建立不能按照“组内异质，组间同质”的方式设置。如果按照组内异质设置，小组合作学习就成了传统课堂的微型复制。“自信自大者讲，中等生附和，困难生旁听”本质上就不是合作学习，自然失去了小组合作学习的意义。小组设置可按组内同质原则设置，组员之间能力、学业等相差一个等级，或基本相当。任务配置时，可以向自信自大的同学分配难度较大的任务，重视超出项目任务的问题，适当调组，促使他们合作协作。
针对他致型边缘者，教师和合作小组需要强化教学纪律，培养坚毅品格。可以说，他致边缘的理由万千，远远超出了采用小组合作学习解决的范围。课堂外的社会事务，也很重要，是培养应用型、复合型人才的重要途径。需要对于那些忙于各项事务却忽视课堂的边缘者来说，授课教师强调学习纪律和科学考评，是课程本身能够控制的范围。
具体小组合作学习中，完善调整设计实施等技术条件能够降低边缘者的概率，减少边缘者现象。合作小组建立需要因势利导，组内异质和组内同质需要根据学生性格、资源、学业等条件灵活选择。小组项目任务有一定难度时，且小组成员都有学习要求时，组内异质能够发挥合作协同的效能，但弱势学生容易成为小组的边缘者。小组项目任务较易或较难时，不妨采取同质合作方式，边缘者合作和核心者合作两种方式。边缘者由于基础相似，压力相同，他们面对较容易的项目任务时反而容易共同合作，形成主体参与、走出边缘的局面。核心者合作属于强强联合。他们的基础扎实，学习能力强，可以也比较喜欢面对一些具有挑战性的工作任务，充分调动学生的主体参与，避免其因为任务量不当而走向边缘。
合作小组面对项目任务时内部分工明确，个体责任和集体责任相结合。项目任务从其自身的程序流程。以项目主导的社会调查为例，包括主题选择、文献梳理、概念化、概念操作化、量表问卷或访谈纲要设计、数据收集、数据录入、数据分析、报告撰写、修改完善等环节。〔4〕项目任务完成超过了单个个体在规定时间完成程序流程的极限，必须实施小组合作方式。为了保障小组成员真正参与合作，合作小组可以针对环节明确个体责任。即使是边缘者，也有项目任务完成必须的任务分配，也为小组做出贡献，从而弱化边缘者的边缘现象。小组成员为完成项目任务，每人做不同的事情，遭遇困难或核心难题再行小组协商。个体成员的不尽职责将令小组整体的项目任务无法如期完成，小组成员相互敦促、监督和鼓励，形成小组合力，共同完成任务。
指导教师要适度调控，发挥学生主体，教师主导的效力。项目任务由合作小组根据兴趣、资源、能力等条件确定，发挥学生主体参与，使小组成员动起来，活起来。教师适时给予指导，引导小组确定适合职业需求项目任务难度、内容等。合作小组形成分工，操作实施，被教师充分赋权，自主确定组名，选定项目任务，制定小组公约，形成学习共同体。教师指导分析小组任务分工合理与否，操作实施方法是否得当，组内观点争议如何协商等等，切实起到点睛作用。尤其是组内同质的边缘者合作时，教师要对项目任务合理定位，协助小组拉近差距，完成项目任务。对于合作困境，教师通过培训学生，加强合作技巧指导，让学生学会面对分歧，合理争论，协作推进，学会合作。
〔参 考 文 献〕
〔1〕成伯清.现代性的诊断〔M〕.杭州：杭州大学出版社，1999：132-134.
〔2〕Park. Human Migration and Marginal Man〔J〕.The American Journal of Sociology， 1928（5）：891-892.
内容简介
史学大家许倬云先生从全球大历史的视角，以两条主线分别勾勒出东西方文明发展的路线图：两者长期以来平行发展，也存在各自发展的“峰与谷”及转折点；最终，中国形成大一统国家，欧洲走向了列国并立，直至现代民族国家的形成。明清以来中国一落千丈，欧洲人则发现新大陆，开启了以工业革命为基础的现代文明。本书从地理环境、社会制度、思想文化等方面，以两相对照的方式剖析了两者的成败因缘，并指明了中华文明复兴可能面临的机遇与挑战。
作者：许倬云 出版社：浙江人民出版社
《华夏边缘：历史记忆与族群认同》（增订本）
内容简介
身为“中华民族”的我们，是否曾想过，何以我们称为“中国人”？“华夏民族”之形成所由何来？究竟什么是中国人？这问题不仅困扰许多研究中国的学者，也困扰许多居于中国认同边缘的人，《华夏边缘：历史记忆与族群认同》（增订本）即尝试解答此一问题。《华夏边缘》（增订本）说明，在特定的资源竞争与分配环境中，华夏（中国人）边缘如何形成与变迁，华夏如何借历史记忆与失忆来凝聚、扩张，以及华夏边缘人群如何借历史记忆与失忆来成为华夏或非华夏。作者希望本书能帮助我们思考自身的认同问题，以及思考当前海峡两岸的中国人认同问题。
作者：王明珂 出版社：浙江人民出版社
《知行合一：王阳明详传》
内容简介
《知行合一：王阳明详传》为日本天皇老师、日本阳明学代表人物高濑武次郎写给日本商业、军事精英的心学大传，也是介绍阳明先生一生最为权威版本。高氏王阳明传与《传习录》《年谱》《名儒学案》并称为研究王阳明的重要资料，对日本、韩国，乃至中国的阳明学研究产生了极为深远的影响。读完此书才会真正明白高氏为什么评价王阳明说：“日本阳明学之特色，在其有活动的事业家，乃至维新诸豪杰震天动地之伟业，殆无一不由于王学所赐予。”
作者：高濑武次郎 出版社：北京时代华文书局
《一条路上的老贵阳》
内容简介
关键词：新疆；棉花；气候变化
中图分类号：S162 文献标识码：A
伴随着工农业生产的发展尤其是工业革命以来，气候状况每况愈下，全球变暖趋势也更加凸显出来，我国气候变化情况与北半球的情况基本一致，气候变化会对作物生长带来直接影响。新疆作为我国主要棉花产地，气候变化对其油很大的影响。本文主要利用COPRAS动力评估模型的输入值，研究了气候变化对棉花生长发育及产量形成的影响。
1 研究区域
基于新疆地区不同的气候特征、地形、位置及棉花生产情况，将新疆棉区主要分为了5个区域，分别是东疆棉区、北疆棉区、南疆棉区北缘区、南疆棉区西缘区及南疆棉区东缘区，此外还包括了背部的无棉花生产区。如图1所示为新疆棉区的分布示意图：
根据我国新疆棉花产区的主要分布情况，综合考虑棉区土壤土质、生态气候条件、棉花试验等情况，分别选取了东疆棉区、北疆棉区、南疆棉区北缘区、南疆棉区西缘区及南疆棉区东缘区的代表地点：哈密、精河、库车、巴楚、若羌。针对这5个代表地区，收集了其气候资料，分别代表着5个代表地点在1953～2000年的月平均降水量、月平均日照时数、月平均气温以及逐日的气温日较差。
2 气候变化分析
2.1 气温变化
从1953～2000年新疆棉区的平均气温都呈现出明显的上升趋势，如图2为新疆棉区年平均气温和4～10月平均气温日较差的变化情况：
从上图中我们不难看出，气温升幅达到0.13℃/10a，其中东疆棉区的升幅为0.08℃/10a，北疆棉区为0.36℃/10a，南疆棉区为0.07℃/10a。由此可见，北疆棉区升幅最大，尤其是在80年代最为突出。此外，从图2中我们还能看到棉花生长期的平均气温日较差也呈现出明显的上升趋势，升幅达到了0.31℃/10a。
2.2 降水量
图3为新疆棉区棉花生长季内的降水量变化情况，从图中可以看出降水量随着时间的推移呈现出上升趋势。其中，以80年代的降水量最多，东疆棉区、北疆棉区和南疆棉区降水量增加幅度分别为5.3mm/10a、4.4mm/10a和11.4 mm/10a，南疆棉区降水量增加最多。各个月份之间的降水量增幅不平衡。
2.3 日照时数
从图4可以看出，新疆棉区总体日照时数呈现下降趋势，最大值出现在1956年，为2097h，而与1989年的最小值之间相差了108h。新疆棉区近50a来，除了4月份的日照时数略有上升以外，生长期内其他月份的日照时数都是呈下降趋势。
3 气候变化对新疆棉花生产的影响
本文主要采用了COPRAS动力评估模型对新疆地区的棉花生长发育情况进行了综合模拟，并且从现实的棉花管理技术方法和客观环境上进行模拟，最终研究50a以来气候变化对棉花生长发育以及新疆棉花产量的影响。
3.1 气候变化对棉花生育期的影响
气候变化对各个棉区的影响研究结果如表1所示：
从上表中我们可以看出气候变化对于东疆棉区、北疆棉区、南疆棉区北缘区、南疆棉区西缘区及南疆棉区东缘区的影响是不同的，总体上来看，气候变化对棉花的出苗期影响不明显，而对于棉花的现蕾期、开花期和吐絮期的影响较大，新疆大部分棉区的现蕾期至吐絮期提前，最终使得棉花的停止生长期推迟，从而使得棉花的生育期延后。
3.2 气候变化对棉花产量的影响
气候变化对新疆各个棉区的产量影响呈现出不同的趋势，北疆棉区随着年代的发展是逐渐增加的；东疆棉区呈现出的是波动上升趋势；南疆盆地边缘区也呈现波动变化趋势（如表2）。
4 总结
总的来说新疆棉区的气候变化呈现以下几个特征：变暖、变湿、日照时数减少。根据动力评估模型的评估结果来看，气候变化从整体上来说是有利于新疆地区棉花生产的，主要表现在气候变化使得开花期和吐絮期提前，停止生长期推后。大部分地区棉花全生育期明显延长，就平均状态而言，70年代、80年代和90年代比60年代整个生育期分别延长8.2d、2.4d和5.2d。近50a来新疆地区棉花模拟产量明显增加，尤其表现在北疆棉区。70年代和90年代棉花产量增产较多，分别比上1个年代增产26.4kg/hm2和25.4kg/hm2。
另外，随着气候的变化还带来了棉花模拟产量的波动性变化增强，也就是说气候变化的影响使得新疆地区的棉花生产面临更大的风险，在实际生产中应该尽可能提高科学性，科学培育，提高新疆地区棉花产量，降低气候变化带给棉花生产的威胁。
参考文献
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[2] 国家统计局农村经济调查总队编.中国农村统计年鉴（1999）[M].北京：中国统计出版社，1999.
[3] 张清.气候变化对我国北方冬小麦的影响及小麦评价模式研究.中国的气候变化与气候影响研究[C].北京：气象出版社，1997：527—529.
[4] 唐国平，李秀彬，Guenther，Fischer，Sylvia Prieler.气侯变化对中国农业生产的影响[J].地理学报，2000，55（2）：130—137.
一、工作目标
进一步建立健全防止致贫返贫监测和帮扶机制，对脱贫不稳定人口和边缘人口进行预警监测和处置，全面完成“大排查”发现问题整改工作，常态化开展扶贫对象“回头看”“回头帮”，确保建档立卡脱贫户2020年在现行标准下实现稳定脱贫、边缘户不致贫，有效防止出现新的绝对贫困，达到“零返贫、零致贫”目标，确保全面小康路上“不漏一户、不掉一人”,夺取打赢脱贫攻坚战全面胜利，为实施乡村振兴战略打下坚实基础。
二、明确对象
（一）监测对象
1.全国扶贫开发信息系统（以下简称“国扶系统”）2019年度已标注的52户脱贫监测户和已录入的82户边缘户。
2.除国扶系统2019年度已标注的脱贫监测户之外的1618户脱贫户。
3.年人均可支配收入低于5000元且有致贫风险的非建档立卡农户。
（二）分级管理
1.红色监测对象。国扶系统2019年库中已标注的脱贫监测户和已录入的边缘户；预估今年家庭人均纯收入低于5000元（不含）或因自然灾害、突发疾病、意外事故等原因造成生活困难，“两不愁三保障”任意一项有可能不达标的，若为脱贫户则在国扶系统中标注为脱贫监测户，若为非建档立卡农户则在国扶系统中录入为新增边缘户。
2.黄色监测对象。“两不愁三保障”均达标，预估当年家庭人均纯收入超过5000元（含）但低于10000元（不含）的脱贫户。
3.绿色监测对象。“两不愁三保障”均达标，预估当年家庭人均纯收入超过10000元（含）的脱贫户。
（三）监测原则
坚持2020年“两不愁三保障”脱贫标准，监测对象不申请，评定工作不宣传，结果不公示。
三、监测内容
重点围绕“两不愁三保障”实现情况，对监测对象的住房、教育、医疗、安全饮水、收入、就业、生活状态等变化情况进行监测。
四、监测方式
镇、村三级联动、建立从上到下、自下而上的双向监测、靶向预警的防止返贫监测和帮扶机制。充分利用国扶系统、建档立卡手机app、脱贫攻坚大数据平台（以下简称“大数据平台”）等信息化工具，结合适时入户走访，对脱贫不稳定人口和边缘人口进行预警监测，常态化开展扶贫对象“回头看”“回头帮”，全面完成“大排查”发现问题整改工作，并在大数据平台上完善相关信息数据。
五、监测步骤
按照“排、访、评、录、测、补、销”七步工作法对监测对象进行筛查确定、动态监测、分类帮扶、补短销号，具体步骤为:
（一）初筛初定
第一步：精准“排”。在3月25日前，由村“两委”、第一书记负责，驻村帮扶干部、网格化精细管理工作队成员参与组成工作队按照“两不愁、三保障”脱贫标准，将“两不愁、三保障”实现情况不稳定，以及平时掌握的上访、、群众反映较多的困难家庭户作为拟监测对象，集中一次入户排查。
第二步：重点“访”。镇党委、政府统筹组织力量对村上报的初步监测名单开展入户走访，重点核实“两不愁三保障”稳定实现情况，是否存在返贫、致贫风险，在进村入户过程中，对新发现其他家庭生活困难的农户，按照监测对象评定标准,进行核实并综合评定是否符合监测对象条件。
第三步：综合“评”。
1.村级初评。村委会排查汇总初步监测对象名单后，第一时间组织“村两委”干部、第一书记、驻村帮扶干部等人员召开专题会进行初评，提出初评意见。形成初评意见后，在统筹组织人员逐户核实的基础上，组织召开专题会议进行复核，形成书面评定结果反馈到镇上。
2.镇上评定。镇扶贫办对村上反馈对象名单，组织力量开展动态监测，并据此开展暗访督查督办。
（二）准确锁定
第四步：准确“录”。村两委和驻村工作队根据镇扶贫办审定的名单，入户采集新增监测对象信息，组织人员及时在国家系统中录入相关信息，分类建档管理，红色监测对象在国扶系统中录入为新增边缘户或标记为脱贫监测户，由扶贫开发局把国家子系统中脱贫监测户和边缘户导入大数据平台，形成防止返贫致贫监测台账；黄色监测对象由乡（镇）、村同时建立台账管理；绿色监测对象由各村自行建立台账管理。
第五步：每月“测”。村“两委”或驻村工作队重点围绕“两不愁三保障”实现情况，每月对监测对象进行一次动态监测，要实地入户调查核实相关情况。对“两不愁三保障”出现缺项的，由村“两委”或驻村工作队及时在大数据平台上标注预警。若预警对象原为黄色或绿色监测对象，则先在国扶系统录入为边缘户或标记为脱贫监测户，待导入大数据平台后按上述步骤标注预警。
（三）分类帮扶
第六步：分类“补”。根据分级对象、分类实施帮扶措施：
1.红色监测对象。以“补”为主，对照今年脱贫标准补齐短板。对于收入不达标的优先安排公益性岗位、协调就近和外出务工等途径增收，对收入不达标且无劳力的，民政部门负责加强兜底政策扶持；对于饮水安全、义务教育、基本医疗、住房安全等保障方面不达标的，由水务、教育、卫健、住建等负责补齐短板。
2.黄色监测对象。以“扶”为主，根据监测对象劳动力状况和收入结构，制定帮扶措施。通过就业创业培训、种养殖技术指导等方式，提升“造血”能力，拓宽就业渠道，壮大产业规模，多元促进增收，提高脱贫质量。若监测等级升级为红色，则按红色监测对象开展监测和帮扶。
3.绿色监测对象。以“引”为主，突出“脱贫摘帽不是终点，而是新生活、新奋斗的起点”主题，加强扶志扶智教育等激励机制，树立脱贫榜样。若监测等级升级为黄色或红色，则按黄色或红色监测对象开展监测和帮扶。
六、时间安排
（一）及时开展评定，准确录入信息。4月15日前，完成新增监测对象评定工作。4月20日前，完成评定红色监测对象信息录入工作，4月25日前，完成黄色、绿色监测对象台账建立工作。
（二）加强监测帮扶，限时完成补短。从4月开始，每月开展一次动态监测，及时制定每户补短措施，做好监测对象的对标对标补短和帮扶救助工作，6月底前，全面完成红色预警监测对象的对标补短和帮扶救助措施，全面销号。
（三）全面巩固提升，提高脱贫质量。7至12月，对当月监测新发现确定的红色预警监测对象，及时落实对标补短和帮扶救助措施，立行立改，及时销号。
七、工作要求
（一）提高政治站位,压实工作责任。各村（社区）、站所要将防止致贫返贫监测和帮扶工作作为打赢脱贫攻坚收官之战的硬举措，充分运用大排查成果，细化帮扶措施，建立健全动态帮扶机制和限时办结销号制度，落实专人负责工作落实。
关键词：桂塘镇娃娃塘;滑坡;地质灾害;危险性评估;防治措施
龙山县桂塘镇娃娃塘滑坡工程项目位于湖南省龙山县桂塘镇槽家湾村，2016年6月19日20时至20日08时，龙山县遭受特大暴雨袭击，其中龙山县桂塘镇娃娃塘滑坡造成龙山至里耶公路中断，因此对龙山县桂塘镇娃娃塘滑坡工程的地质灾害性进行科学评估极为重要[1]。
1工程概况
龙山县桂塘镇娃娃塘滑坡位于龙山县桂塘镇槽家湾村，区内主要为沟谷荒地，少量水田。滑坡中心点地理坐标为：东经110°46′57″，北纬29°10′06″。
2地质环境
2.1气象、水文环境该区属亚热带湿润气候，春暖多雨，夏季干热，秋高气爽，冬季寒冷，四季分明。降水丰沛，滑坡体南侧60.00m为酉水支流皮渡河，皮渡河自北往南转西迳流汇入酉水，河道宽25～40m。2.2地形地貌滑坡区所在区域属侵蚀溶蚀构造型中低山陡坡地貌，由奥陶系大湾组瘤状泥质灰岩组成。地面标高一般350.00m-662.50m，地形坡度多在35～60°，部分可达70°以上，或形成悬崖峭壁地貌，河谷多呈“V”型，山顶多呈浑圆状，坡上植被较为发育，主要为灌木及松杉林，植被覆盖率80%。滑坡区地貌为斜坡，坡向217°，因修建桂塘镇，在内侧形成高3.00～18.93m的直立岩质边坡，直立岩质边坡以上为坡度15～40°，高5.00～19.00m的土质边坡，以上不利的地形地貌，在雨水的引发下极易产生滑塌。2.3地质构造工程区所处大地构造位置为扬子准地台南缘，属新华夏第三复式隆起带的湘西北桑植～石门早～晚期新华夏系褶断带南西段，以及川东早～晚期新华夏系褶断带的东部。勘查区受区域性构造体系影响，构造节理一般发育，滑坡区共发育有三组剪节理，节理裂隙的主要影响表现为破坏了岩体的完整性，岩体切割成块状与碎块状，在重力及外因下易沿节理裂隙面产生崩塌、滑坡[2]。2.4工程地质概况根据评估区基岩出露情况，根据区域地质资料结合本次勘查结果，滑坡区及周围地层有奥陶系大湾组泥质灰岩和第四系,区内地层岩性从上至下分述，（1）素填土①(Q4ml)；（2）耕作土②（Q4pd）；（3）含卵石粉质黏土③（Q4al+pl）；（4）粘土④(Q4el+dl)；（5）含碎块石粘土⑤(Q4el+dl)；（6）泥质灰岩⑥(O1d)。区内工程地质条件属较差类型。2.5水文地质特征滑坡勘查区内地下水有松散岩类孔隙水、基岩裂隙水两种类型。松散岩类孔隙水:主要分布在表层的坡积层含碎石粘土中，属松散堆积层孔隙含水层。碳酸盐岩岩溶水:滑坡区基岩为泥质灰岩，沿节理裂隙发育部位透水性中等，其余地段透水性差，整体水量较小，其动态与降雨过程关系密切，季节性特征明显。地下水对滑坡的影响:勘查期间，测得稳定水位为5.60～13.00m，标高为400.19～424.80m。因场地下伏基岩为泥质灰岩，完整地段相对隔水，在基岩顶面容易饱含地下水，对滑坡体的影响主要表现为浸润岩土体，降低其强度。
3地质灾害危险性评估
3.1地质灾害现状该滑坡地质灾害位于龙山县龙里公路北侧，道路位于滑坡区前缘坎下，根据《滑坡防治工程设计与施工技术规范》DZ/10219-2006规定：该滑坡危害对象为龙永公路、村道与居民房屋；危害人数小于500人；直接经济损失小于500万；施工难度一般；工程投资小于1000万。故该滑坡防治工程级别为Ⅱ级[2]3.2工程建设场地地质灾害危险性评估危害性预测：①实物指标：该滑坡产生破坏了滑坡前缘的支挡工程、村道的排水沟、3户20人房屋、土地的生命财产安全，严重影响了桂塘镇的通行，已造成直接经济损失约200万元，潜在损失可达2000万元，并可能造成桂塘镇交通中断，成灾的可能性大。②成灾条件：该滑坡自2016年6月20日发生后，前缘部位经常有滑塌现象，中部流泥现象严重，一直处于欠稳定状态，诱发滑体加速滑动的组合因素也越来越多，其成灾条件主要是降（暴）雨及人类工程活动。③成灾范围：灾害产生时的影响范围包括滑坡所在斜坡本身及滑坡体下方的龙里公路。危险性评估：滑坡区内裂缝多，6月28至7月21日对滑坡观测数据统计，水平位移监测点累计最大量x=0.013m，y=0.010m，裂缝竖向滑移累计最大量h=0.0175m。裂缝均有不同程度的变形迹象，该滑坡目前处于变形蠕动状态。3.3防治措施根据本滑坡的基本特征与变形破坏情况，结合计算模型，对该滑坡治理可采用避让、支挡、锚索与截排水、监测等工程措施相结合的综合治理方案。方案一：刷方减载+截排水工程+支挡工程：在滑坡体前缘由上至下分级开挖刷方减载，设置抗滑桩+锚索工程进行支护；在滑坡体周界及坡体后缘修建截排水沟，中部修复村道排水沟，局部垮塌地段采用浆砌石挡墙支护，对村道进行硬化，并将村民的生活排水、地沟汇水纳入排水系统内，防止地表水渗入坡体内。方案二：刷方减载+挡土墙+锚杆+格构+截排水沟：根据滑坡体的工程地质特征，在滑坡体前缘设置挡土墙+锚杆+格构工程，在滑坡周围及坡体后缘修建截排水沟，将山体地表水导出，提高坡体的阻滑性能，提高整体稳定性。村道改至挡土墙顶部，格构完成后，可视需要在格构内植草。根据以上二种方案对比，锚索抗滑桩是锚索和桩共同工作，其优点是改变桩的悬臂受力状况和桩完全衣靠侧向地基反力抵抗滑坡推力的机理，使桩身和桩顶的应力状态大大改善，是一种较为合理、经济的主动抗滑结构，对控制滑坡变形极为有利。本工程故推荐方案一。
4结语
【摘要】目的：探讨慢性牙周炎状态对种植修复的临床疗效影响。方法：在牙列缺损患者中，选择符合纳入标准的慢性牙周炎患者55例，牙周健康患者58例为对照组，各植入70颗Ankylos种植体。完成修复的3、6和12个月后，观察并记录改良菌斑指数、改良龈沟出血指数、探诊深度和边缘骨吸收量等指标，计算种植体的存留率。结果：修复后两组种植体存留率均为100%。其中牙周炎组与牙周健康组种植体边缘骨吸收量：3个月后分别为0.44±0.15mm和0.41±0.17mm，6个月后1.01±0.20mm和0.93±0.35mm，12个月后1.13±0.25mm和1.10±0.24mm，差异均无统计学意义，P>0.05。观察期内两组间mPLI、mSBI和PD值的差异也均无统计学意义，P>0.05。结论：在经过系统牙周治疗病情稳定后，慢性牙周炎患者行种植修复后，其短期疗效与牙周健康患者无显著差异。
关键词：慢性牙周炎；种植修复；存留率；种植体周围炎；骨吸收
[中国图书分类号]R781.05[文献标识码]A[文章编号]1009-3761(2016)03-0144-04
种植体周围炎的临床表现和牙周炎有较多相似之处[1]。学者认为，牙周袋和种植体周围袋的龈下菌斑微生物组成非常的相似，因此，牙周炎也是种植体周围炎的易感因素之一[2]。要保证种植牙的成功率和使用寿命，首先对牙周病进行有效的治疗。部分牙周炎患者义齿修复的失败正归因于此。随着口腔材料的不断发展和口腔种植技术的日益成熟，种植治疗在慢性牙周炎牙列缺损患者中的应用越来越多，因此，慢性牙周炎患者与牙周健康患者在种植义齿修复的存留率、并发症和边缘骨吸收等方面，是否存在着显著差异已成为国内外的研究热点之一。本研究拟探讨慢性牙周炎状态对种植修复的临床疗效影响，为临床工作提供参考。
1.资料和方法
1.1病例选择选择2013年7月至2014年7月在佛山市禅城区口腔医院就诊患者中，符合纳入标准的慢性牙周炎牙列缺损患者55例，共植入70颗种植体。选择符合纳入标准的牙周健康的牙列缺损患者58例，共植入70颗种植体。每例患者最多植入2颗种植体。患者年龄19-55岁平均年龄。1.1.1病例纳入标准慢性牙周炎患者牙列缺损3个月或以上，余牙经常规牙周基础治疗后，菌斑得到良好控制，探诊出血牙位＜20%，种植位点邻牙探诊深度＜4mm，松动度Ⅱ°以内。种植位点剩余骨量足够，患者无需行其他任何附加手术，如上颌窦提升术，GBR等。牙周健康患者牙列缺损3个月或以上，无牙周病史和牙周治疗史，全景片显示牙槽骨未见吸收，口腔卫生情况良好。1.1.2排除标准进展期牙周炎或侵袭性牙周炎患者；种植位点邻牙有根尖周病症患者；有糖尿病、骨质疏松症等系统性疾病患者；有夜磨牙、酗酒、吸烟等不良习惯患者；有影响日常口腔维护的心理或生理疾病的患者等。1.2治疗过程种植前拍全景片，确定治疗方案。常规超声龈上洁治术和口腔卫生宣教，教患者使用牙刷、牙线、牙间隙刷等各种口腔清洁工具，1周后再进行一次性全口龈下刮治和根面平整术。待患者牙周组织恢复符合上述病例纳入标准后择期行种植术。手术时采用阿替卡因肾上腺素注射液进行局部浸润麻醉，常规植入德国费亚丹公司Ankylos种植体，3个月后永久修复。全部基台用专用扳手锁紧至15Ncm，临床检查所有修复体被动就位性良好，边缘密合。所有修复体用树脂粘接剂(3M，美国)粘接。修复后第3、6和12个月复诊，观察种植体周围边缘骨吸收量、软组织健康状况及是否发生机械并发症，并且进行牙周支持治疗。1.3疗效评价计算种植体存留率=(种植体总数-种植体脱落数)/种植体总数。1.3.1边缘骨吸收量种植体周围边缘骨吸收量以近远中骨吸收量平均值代表。种植术当天和戴牙3、6、12个月后分别拍摄根尖片，当天记录为根尖片1，戴牙3、6、12个月后均记录为根尖片2。由同一名操作者完成数据测量，所有数据测量3次，取其平均值，使用图像处理软件进行测量分析。以种植体顶端为基线，根尖片1近远中骨水平与基线的距离为D1，种植体螺纹间距为L1；根尖片2近远中骨水平与基线的距离为D2，种植体螺纹间距为L2。实际种植体螺纹间距记录为1。通过根尖片放大率M1、M2(公式1：M=L/1)，分别算出近远中骨水平与基线的实际距离d1、d2(公式2：d=D/M)。d2与d1之差Δd为实际骨吸收量(公式3：Δd=d2-d1)。1.3.2改良菌斑指数(mPLI)用树脂牙周探针检查并记录改良菌斑指数。0：无菌斑；1：轻划修复体表面可发现菌斑；2：肉眼可见菌斑；3：大量软垢。1.3.3改良出血指数(mSBI)用树脂牙周探针探入修复体周围龈下1mm，平行颊舌侧龈缘滑动，等候30sec，记录龈缘出血情况。0：无出血；1：分散的点状出血；2：出血在龈沟内成线状；3：重度或自发出血。1.3.4探诊深度(PD)用树脂牙周探针分别于种植修复体颊舌侧的近中、中位、远中处，沿牙长轴方向探入种植体周袋底，测量龈缘至袋底深度，取六个位点的平均值。1.4数据处理使用SPSS13.0统计软件分析所得数据。对两组患者种植体的存留率进行卡方检验。对两组患者的mPLI和mSBI的值进行秩和检验。对两组患者的PD值和边缘骨吸收量进行t检验。检验水准为双侧α=0.05。
2.结果
随访观察期内，牙周炎组与牙周健康组均无种植体或基台松动、折裂，无修复体破损、松动脱落等，存留率为100%(70/70)。牙周炎组中有1例患者复诊时可见到种植体周围软组织有炎症表现，进一步检查发现存在食物残渣嵌塞现象，经过处理后1周内即恢复正常。3、6、12个月牙周炎组与牙周健康组的边缘骨吸收量，PD值，mPLI平均值和mSBI平均值均为差异无统计学意义，见表1。
3.讨论
关于牙周炎与种植体存留率的关系，系统回顾性研究表明研究方法不同，牙周炎对种植修复效果的影响存在差异[3-5]。牙周炎对种植体的成功率有影响，但并不是所有研究都表明牙周炎患者在进行种植修复的时候都存在过高的丢失率。本试验中两组的种植体存留率均为100%。Roccuzzo[6]的瞻性队列研究显示，牙周健康者种植体存留率为98%，中度牙周炎的存留率为94.2%，重度牙周炎的存留率为90%。牙周炎类型对于种植治疗的预后存在着一定的影响，比如重度牙周炎或侵袭性牙周炎会导致较大的骨吸收，良好的口腔牙周维护并不能减少骨吸收，常导致种植治疗失败，因此此类患者不适合种植修复。本研究仅对慢性牙周炎患者的种植治疗进行随访观察，对于其他类型的牙周炎并未涉及，对于进展期牙周炎或侵袭性牙周炎患者，尚有待进一步研究。经过术前系统性牙周治疗及术后口腔卫生维护，慢性牙周炎患者行种植修复能获取较高的种植存留率。边缘骨吸收是评价种植成败的重要因素之一。种植体边缘骨吸收受到多因素的影响，如吸烟、糖尿病、生理性骨吸收、种植体形态及特性、种植手术创伤、生物力学和种植体周围炎等等[7]。本研究中牙周炎组与牙周健康组种植体边缘骨吸收量之间无统计学差异，说明牙周炎患者坚持进行口腔卫生维护，其种植体边缘骨吸收情况与牙周健康患者并无显著差别。这与Mengel[8]的研究结果一致。然而也有学者报道，牙周健康患者的种植体边缘骨吸收量明显低于牙周炎患者的边缘骨吸收量[9,10]。出现这种结果差异的原因考虑为，本研究随访观察的时间较短，在修复完成后良好的口腔卫生维护下，口内牙周致病菌尚未引起炎症反应，即使有炎症存在，但炎症程度不至于到发生大量骨吸收引起种植体脱落。因此，要进一步研究牙周炎与种植体周边缘骨吸收之间的关系，需要加大样本量和延长观察时间。种植修复后常见的软组织并发症主要包括种植体周围炎和种植体周围粘膜炎。本研究通过对mPLI、mSBI和PD值的检测，评价种植体周围的软组织状况。结果显示，慢性牙周炎患者与牙周健康患者种植修复后短期(3-12个月观察期内)，mPLI、mSBI和PD值等临床牙周指标无组间显著性差异。Sgolastra[11]发现，牙周炎患者行种植治疗后发生种植体周围炎的几率显著高于牙周健康者，但在本研究中并未观察到同样的结果，这与研究对象的纳入标准、样本量、观察指标和观察时间不同有关。同时，在复诊时偶有发现，慢性牙周炎组中个别患者由于食物残渣嵌塞导致软组织出现红肿等炎症反应，在解决食物嵌塞问题后，牙龈恢复健康，提示种植治疗后也要一直保持口腔卫生维护。一直以来，学者们致力研究引起种植体失败的各种危险因素，如牙周炎、糖尿病、骨质疏松、菌斑等等，但种植体修复后牙周支持治疗的缺乏却未被学者们和临床医师们重视。牙周基础治疗阶段可遗留少量的龈下菌斑、细菌等，可再度具有较强的致病力，因此有必要在一定的间隔期内进行复查、监控和治疗。若刺激因素长期存在，便可导致炎症反应的加重，导致种植体周围炎的发生，甚至发生骨吸收以致种植失败。Mir-Mari[12]报道，定期的牙周支持治疗能显著减少种植体周围边缘骨吸收量，没有进行牙周支持治疗的患者种植体累积生存率明显低于定期牙周支持治疗者的种植体累计生存率。Gay[13]的研究显示，定期的牙周支持治疗能将种植体的失败率大大降低90%，提示牙周支持治疗在提高种植体生存率方面发挥重要作用。因为种植体周围状况与口内天然牙牙周状况是密切相关的。因此，患者日常口腔卫生水平对维持牙周健康也至关重要，应该加强对患者进行口腔卫生宣教、提高认识，指导其正确和合理地使用牙线、牙间隙刷和锥形橡皮尖等清洁工具。如果无激发慢性牙周炎患者主观控制的愿望，促使其建立良好的口腔卫生习惯，直接进行种植修复也是存在较大失败风险的。
作者：关达荣 邹康元 张佩芬
关键词：边缘型人格障碍；心理诊断；调适
中图分类号：B84 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）28-0221-02
边缘型人格障碍（或称边缘性人格障碍）是1987年才被正式确认的第十一种人格障碍类型，简称BPD。所谓“边缘型”是指这一类来访者的症状，介于“神经症”和“精神病”之间，较神经症重，但又较精神病轻，此前，这类来访者一般都被纳入神经症或精神分裂症的范畴。边缘型人格障碍包括四种类型：一是类似精神病性的严重边缘型；二是存在动荡不安的人际关系、强烈的内心体验和孤独感的“核心边缘型”；三是容易受他人影响的，缺乏稳定的自我观念的“类边缘型”；四是缺乏自信心的，位于神经症疾病谱末端的较轻的边缘型。边缘型人格障碍患者有逐年增多的趋势，据调查，目前美国就有将近一千万的边缘型人格障碍患者，约占美国总人口的4%，其中，女性占患者的2/3。边缘型人格障碍的形成原因，尚无定论，但普遍认为是早年的成长和发展经历、神经生物学基础和社会因素等交互作用的结果。近年来，中国这一类的来访者也越来越多，由于以前几乎没有这一方面的经验，所以，误诊或漏诊现象很普遍，心理调适的效果也不理想。
一、边缘型人格障碍的诊断标准
根据《美国精神疾病诊断和统计手册》第三版修订本的描述，边缘型人格障碍的心理诊断至少要满足下面八个条件中的五个。
一是不稳定的紧张的人际关系，对他人的态度变化不定。如将某人过分理想化到羞辱贬低某人，或者从过分依赖某人到疏远和嫌恶某人，同时明显地想要操控别人。二是至少在两个方面存在冲动性的行为并进而导致自伤行为。如化学物质的滥用、性、、偷窃、过度消费、暴食、神经性厌食或贪食等。三是情绪波动快而且剧烈。标志性的情绪变化从一般水平陷入到抑郁、易激惹的状态或者焦虑情绪中，这种情绪往往只会持续几个小时，很少会持续几天。四是不得体的举止、强烈的愤怒情绪，或者缺乏对愤怒的控制。比如经常发脾气，一直愤怒不已，常常出现斗殴事件。五是反复出现的自杀威胁、自杀姿态、自杀行为或者自我伤害的行为。六是显著而持久的身份混乱。如自我意象、性取向、长期目标或者职业选择、期望的朋友类型和价值观等，经常处于不确定之中。七是长久存在的空虚感或者无聊感。八是狂热地试图想要避免真实的或者想象中的被抛弃感。
二、边缘型人格障碍的心理调适
鉴于边缘型人格障碍的复杂性，以及应对经验的不足，因此到目前为止，还没有一种公认的对所有边缘型人格障碍都非常有效的治疗方法，相反，大家普遍认为这是一种非常棘手和挑战性很强的心理障碍，甚至把它戏称为“废纸篓诊断”，因此，很多心理咨询和治疗专家都缺乏对边缘型人格障碍的治疗热情。同时，由于边缘型人格障碍对人们社会生活的巨大危害性，以及给人们带来的长久的精神痛苦，而且患者人数也在日益增多，在美国甚至专门成立了边缘型人格障碍治疗中心，经过几十年的探索和积累，也形成了一些治疗边缘型人格障碍的经验。实践表明，对边缘型人格障碍只能以心理调适为主，必要的时候辅之以药物治疗，经过或长或短的治疗，相信都会取得较好的效果。
（一）“SET系统”调适法
SET系统是由美国的圣·约翰摩西医疗中心研发出来的一套与处于危机状态中的边缘型患者进行交流的结构化的框架。“SET”——Support Empathy Truth，也就是“支持、共情、事实”，是交流策略中的三个主要组成部分。“S”（支持）：是用语言表达对患者的关心和真心帮助的决心；“E”（共情）：设身处地地关注患者混乱的情绪和痛苦的体验；“ T ”（事实）：描述事实或者说出真相，阐明当前存在的问题，强调患者要对自己的生活承担主要的责任，要用实际行动去解决问题，他人不能代替。
（二）认知疗法
一是要帮助坚定改变现状的决心。边缘型患者惧怕不确定的变化，本能的排斥改变。二是自我评估就是改变的开始。可以用人性结构图这把尺子去量，看患者的道德性、社会学和生物性是否处于动态的平衡之中，帮助患者认清当前的状况，明白问题出在何处。一般而言，他们都是处在极端化的状况，而非“中庸”的协调平衡状态。三是有意识的改变行为模式。主动去尝试改变自动性的反应模式，代之以客观的行为方式，最后让新的更有效的行为方式，变得更自然和熟悉，逐步转化成永久性的反应模式。四是学会“跛行”。就像是一个人有一条受伤的腿一样，边缘型患者也要学会“跛行”，而不能放任自己，尝试去信任自己和他人，激励自己不断向好的方向发展。五是走出过去的阴影。尽量让成人躯体里的小孩快速成长，方能借区分自己与他人、家庭与外界而逐步走向独立，才能渐渐放弃强烈的情绪反应和极端的认知模式等不成熟的心理特点；学会观察当前的体验——回顾以往的记忆——尝试通过成年人的“视角”，改变就悄然发生了；通过“再认”技术，以一种成熟的崭新的角度去重新体验早期童年的情感，尽量理解和接纳它们，并将这些痛苦的经历整合进生命中去，使内心世界由矛盾冲突到统一协调，由痛苦躁动到宁静安详，生命由此变得更加坚强有力。六是学会欣赏和接纳缺陷美。引导患者主动放弃追求完美的价值取向，不强求结果，凡事尽量就好，结果因客观上不能控制，只能顺其自然，学会欣赏和接纳缺陷美，增强选择和取舍的能力，从而提高行动力。七是区分自己和他人，形成自我同一性。帮助来访者区分自己和他人，自己是自己，别人是别人，大家都是独立的个体，自己与别人是共生关系，而非寄生关系。尽量相信自己的判断和本能，并及时付诸行动，不必等他人反馈之后才去做，学会接纳自己的全部，整合自己的内心世界，逐步形成对自己的稳定一致的自我意识（核心自我）。八是自我独立才能建立和谐长久的人际关系。自己独立才能承认他人独立，才能从根本上改变过分依赖或过分疏远的交往模式，变寄生为共生。足够独立是成长的终极目的，也是成熟的标志。独立就是知道自己与他人有清晰的边界，自己不会下意识地越界，也不允许别人随意侵入，是敢于说“不”的人。九是改变自己才能改变他人。稳定的关系是动态变化的系统，并且保持动态的平衡，自己的改变必然导致重要关系人的相应改变。改变的前提是接纳，否则，削足适履般的改造与塑造，不论是对自己还是别人，都无异于摧残，痛苦的体验必将使改变不能为继。
（三）团体治疗
对边缘型患者以个体治疗为主，辅之以团体治疗，是一个非常有效的组合。边缘型患者的过分要求、自我中心、孤立性退缩、自我伤害和不正常的社交关系等问题，能够更有效地被团体内的同伴指出来，边缘型患者也更容易接纳来自同伴的榜样和引导作用。边缘型患者团体治疗的构成，最好为混合型的团体，以便相互激发，症状轻的为症状重的提供成长进步的榜样，但最好能阻止成员间治疗情境之外的相互接触，尤其要防止发展出恋爱和商业关系。
（四）家庭治疗
边缘型人格障碍的形成与家庭成员，尤其是父母、配偶等重要家庭成员关系密切，同样，边缘型人格障碍患者的治疗也同样需要对其整个家庭进行治疗。对儿童青少年患者而言，对家庭治疗尤其重要，也更加艰巨。边缘型患者的家庭互动模式往往存在两种极端的情况，要么过分强烈的纠缠粘连，要么过分冷漠和疏离，这也是家长同样具有边缘型两极化思维的表现。如果家庭成员的咨询和成长是现实的，这也将是一个重要的目标，但是如果缺乏这种现实可能性，帮助患者放弃幻想，接纳现实，超越家庭成员的病态羁绊，就成了必然的选择。
（五）药物治疗
边缘型人格障碍的症状往往与其他心理问题的症状相伴而生，如抑郁、焦虑、人际关系敏感、躯体化反应、偏执、敌对和饮食睡眠障碍等。因此，适当配合药物治疗也可以有效地减轻某些特定症状的严重程度，但药物并不能改变长久形成的人格特征和行为模式。
（六）住院治疗
边缘型人格障碍患者是所有住院的精神心理类患者中所占比例最多的，也是目前住院病人中最为普遍的人格障碍的类型。住院往往是由危机事件导致的，比如患者试图自杀、有暴力冲突行为、精神错乱、自我伤害行为（自残和药物滥用等）、易饿或厌食、成瘾等。住院能够为患者提供结构化和限制性的环境，帮助他们应对和组织自己混乱的边缘世界，最大限度地减少他们在外部世界中面临的冲突，为他们进行自我反省和修复提供良好的条件。
（七）表现性治疗
表现性治疗是利用艺术（如画画、书法、雕塑等）、音乐、阅读、运动和心理情景剧等方式，鼓励患者进行情感表达。有些边缘型患者不善言语表达，则倾向于将内心的关注焦点用艺术的方式表达出来。这也是一种有效的方式。
在边缘型人格障碍的实际治疗中，以上疗法往往是交叉重叠使用的，到目前为止，还没有哪一种疗法是对所有边缘型患者都同样有效的，因此，这一切都还处在探索和发展之中，同时，治疗的效果还受到与心理咨询师的匹配关系、家庭的支持和配合程度、患者的个体差异，以及整个社会的理解和支持程度等诸多因素的影响，不可一概而论。就美国的情况而言，进行相关的治疗对边缘型患者具有显著的作用。尽管他们有可能在日常生活中还存在一些功能缺陷，仍然保持着根深蒂固的人格特点，但是他们能够展示出更强的信任能力，建立满意的人际关系（即使不是特别亲密的），对生活有着清晰的方向感，对自我也有着稳定客观的感知和评价，他们不再符合边缘型人格障碍的诊断标准，已成为更健康的边缘型患者。
参考文献：
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[关键词]氧化锆；舌侧错位侧切牙；正常功能；美观
[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）08-0658-04
Evaluation of zirconia all ceramic aesthetic repair lingual malposition oflateral incisor beautiful effect
XIANG Lan-feng
(Department of Stomatology,Yichang City Huimin Hospital,Yichang 443000,Hubei,China)
Abstract: Objective To observe and analyze the zirconia all ceramic restoration lingual malposition of lateral incisor beautiful effect. Methods Select 132 cases in our hospital for repair of lingual dislocation of lateral incisor aesthetics (160 teeth) patients as the research object, randomly divided into all ceramic group (88 teeth) and porcelain group (73 teeth),all ceramic group takes zirconia all ceramic restoration, porcelain group of Ni Cr alloy porcelain restoration, repair after 2 years of follow-up,two groups of lateral incisor restoration cosmetic effect,occlusal function and patient satisfaction.Results All ceramic group edge normal(97.73%),(96.59%),gingival adapt without gum nigrescent gingivitis patients,the total qualified rate(96.59%), satisfaction rate(92.41%)was significantly higher than the control group(P＜0.05).ConclusionZirconiaall ceramic restoration lingual malposition of lateral incisor,both to ensure the normal function of the teeth, but also ensure the esthetic effect for a long time,is worthy to be popularized in clinical dentistry.
Key words:zirconium oxide;lingual malposition of lateral incisor;normal function;appearance氧化锆是近年来新开发的新型陶瓷，具有韧性好、硬度大的特点，适合用于前牙的全瓷修复及固定。氧化锆全瓷修复体色泽自然、稳定，耐磨、对冷、热传导慢，生物相容性好，无金属导电性，受到广大临床牙科医生及患者的喜爱[1]。在临床上常接诊一些侧切牙舌侧错位的病例，想美观又不愿接受正畸治疗，希望医生用快捷的治疗方法达到持久的美观效果。以前我们医生常用烤瓷牙修复，但时间久了，易发生龈染色，并发龈缘炎等影响美观效果，有时不得不拆除重做。我科自2011年3月～2013年3月采用氧化锆全瓷修复舌侧错位侧切牙，取得了良好的长久的美容效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：选择2011年3月～2013年3月来本院口腔科就诊的132例侧切牙舌侧错位患者的临床资料，共160颗牙。采用数字表法将132例患者随机分为全瓷组和烤瓷组，各66例。其中全瓷组牙88颗，患者男性20例，女性46例；年龄21～46岁，平均（24.8±1.25）岁。烤瓷组牙72颗，患者男性22例，女性44例；年龄23～48岁，平均（25.4±1.23）岁。入选侧切牙舌侧错位、但不是反颌，无松动，牙周无炎症、牙体未发生变色，牙周组织健康，X线片显示牙根尖部无阴影。两组患者性别构成、年龄结构、牙齿情况等差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法：牙体预备使用VITA比色版，在自然光线下比色备牙。
1.2.1全瓷组：全瓷组采用氧化锆全瓷修复。将切端磨除1.5～2.0mm；唇面磨出比常规少约1.0mm，形成龈上肩台；预备邻面时，磨切1.5～2.0mm，颈部设计为龈上肩台，肩台保证1.0mm，消除肩台上的倒凹，切向聚合2～5°；预备舌面，打磨出1.2～1.5mm的间隙，将舌隆突至龈缘设计成龈上肩台，磨除肩台以上的倒凹；预备颈缘：在牙冠颈13处预备出切向2～5°的柱状颈袖，将颈部预备出1.0mm的直角全肩台；然后精修牙体，表面呈现光滑流畅的外形。
1.2.2烤瓷组：烤瓷组采用镍铬合金烤瓷修复。将切端磨除1.5～2.0mm；预备邻面：将邻接面磨开，将倒凹磨除形成1.5～1.8mm间隙，使之成2～5°聚合；预备舌面：舌面可不留肩台，保证间隙在1.0～1.5mm；唇面磨出约1.0mm；颈缘磨出约0.5mm，龈下深度0.5mm，肩台宽度0.5～1.0mm。
完成牙体预备后，取模、灌制模型、送加工厂制作修复体。将修复体放于患者口内试戴，调整咬合，常规清洁牙面，并将修复体用3M玻璃离子进行粘结。嘱患者不适随诊，随访时间2年。
1.3 观察指标及评价标准：参照马轩祥《口腔修复学》[3]观察两组侧切牙修复体外形、边缘有无缺损着色、牙齿颜色及牙龈适应性。包括：①外形：修复体外形完整，无崩瓷、裂纹、缺损、折断或脱落。②边缘：边缘完整性好，无着色，吻合情况好，无裂缝、无牙本质暴露，检查时见不到粘结剂。③颜色：修复体的颜色与临牙匹配。④牙龈适应性：修复体所在牙龈健康、无牙周炎症或炎症轻微；无龈染色。
1.4统计学方法：采用SPSS15.0软件对观察指标进行数据分析，计数资料用频数（n）或率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2结果
随访2年，采用氧化锆修复的全瓷组和采用镍合金修复的烤瓷组外形正常、颜色匹配均为100.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）；全瓷组边缘正常(97.73%)、牙龈适应（96.59%）、总合格率（96.59%）明显高于烤瓷组相（P＜0.05），见表1。
2.2 两组患者治疗后牙齿美观效果比较：观察组患者满意61例，一般4例，较差1例，满意率（92.41%）明显高于对照组（P＜0.05），见表2。
3讨论
随着自我保健意识的增强，人们越来越重视牙齿的保健及美观。牙齿舌侧错位不仅影响日常口腔清洁，更影响美观。传统的修复多采用镍合金烤瓷修复[4]，由于是金属烤瓷，生物相容性差，在唾液溶菌酶的作用下，部分金属可发生溶解，导致牙龈过敏、牙齿灰染变色、牙龈黑线；镍合金烤瓷金属在强光照射下，牙冠颜色不自然，影响美观。
氧化锆是近年来开始应用的新型全瓷牙齿修复材料，硬度高、耐磨。其抗折强度高，烧结硬化后可达900～1200MPa；氧化锆全瓷修复无金属支撑，光学通透性好，美观性能强[6]；氧化锆全瓷修复对患牙的牙周组织无损伤，组织相容性好[7]，不会与唾液、龈沟液等发生反应和腐蚀，患者的龈沟发炎、出血发生率低；不会引起牙龈灰染、牙龈黑线、牙龈炎及红肿，出血等，是一种理想的美观修复体。
好的材料是牙齿修复的基础，但操作者的技术也是一个关键因素，因此采用氧化锆全瓷修复时，操作者必须正确掌握氧化锆的特点，严格按标准作牙体预备，提高生物相容性，保证美观效果[8]；肩台宽度要足够、连续光滑，保证牙齿的正常咬合关系，减少牙龈损伤。本文研究表明，氧化锆全瓷修复组的总合格率高于镍合金烤瓷修复组，牙齿美观满意度高于对照组。证明采用氧化锆全瓷修复舌侧错位侧切牙，牙体外形完整、边缘无缺损及灰染、和正常牙齿颜色匹配，硬度高，抗折性强，局部牙龈适应性好，既保证了牙齿的正常功能，又能保持长久的美观效果。但研究样本数较小，随访时间较短，氧化锆全瓷修复舌侧错位侧切牙的美观效果有待进一步观察研究。
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