时间：2023-05-30 09:38:42
一、创伤性叙事艺术的特征
凯西?卡鲁斯将“创伤”定义为“对于突发性或灾难性事件的一种压倒性的体验，对这种事件的反应总是延时的，也无法控制幻觉和其他侵入性现象的反复出现”，他认为创伤叙事不仅是回忆冲突的暴力，也是传递其不可思议的影响。创伤叙事告诉受众反复困扰受害人的不仅有暴力事件的现实，而且有不能完全理解暴力方式的现实。[2]可见，创伤性叙事可分为：（1）突发性创伤事件的叙述；（2）创伤事件延滞的后果，事件后果往往反复困扰着主人公，直至事件完全平息。此外，米歇尔?巴勒夫的多元创伤理论进一步阐释了个性特征、家族史、文化程度、场所和时代背景等多种因素不仅影响创伤性后果的记忆/回忆，也决定了主人公走出心理梦魇，重塑自我的路径。[3]该理论强调创伤经历和记忆的地点在小说的创伤叙事中具有非常重要的标识性作用。
创伤叙事不应回避创伤现实，不能逃离反复再现的创伤影响。[2]电影《归来》没有逃避家庭创伤现实，而是呈现多元家庭创伤体验，具有上述创伤叙事特征。《归来》的创伤叙事从陆焉识的初次非法归来，机缘巧合之下被有道德、有操守的革命青年――跳芭蕾舞的女儿发现并举报开始，讲述了妻子冯婉瑜因与他在车站天桥见面未果却摔破头，无法摆脱“失夫”的伤痛，迁怒于举报父亲归来的女儿，将其驱逐出家门，反复再现的创伤体验造成冯婉瑜心因性失忆。同时，陆焉识的女儿不仅被母亲赶出家门，也遭遇了因父亲归来而被取消《红色娘子军》女主角的最佳扮演者资格等创伤事件的突发性冲击。
创伤性体验是该片的基调，整个创伤叙事将个体创伤、家庭创伤和集体创伤交织在一起。创伤的“突发性”和“延后性”对剧中人物的影响程度存在差异性。这种差异性是由主人公的个性特征、家族史、文化程度、场所和时代背景决定的。《归来》通过影星陈道明的表演、冯婉瑜的陈述、家里的钢琴和老照片，为受众描绘出男主人公的多才浪漫的个性、殷实家境和其知识分子的身份，表现了“文革”时代的多元因素。正是这些因素使刚结束时代创伤的男主人公，在面对“夫妻不能相认”和“母女关系恶化”的突发性家庭创伤时，能正确理解和承受创伤带来的冲击。
整部影片创伤叙事可分为两个部分：（1）隐性的历史性创伤叙事，隐性处理男主人公陆焉识原本是纨绔子弟、背叛家庭、逃避婚姻，因种种原因积极反右，后又因各种原由被打成右派，被羁押在某农场接受“教育”的创伤体验；（2）显性的家庭创伤叙事，非法归来给妻子和女儿造成“突发性”的个体创伤和家庭创伤，创伤的“延后性”后果反复再现，最终导致冯婉瑜的心因性失忆，母女关系失和。这种隐性和显性创伤叙事推动了主体体验的创伤事件潜移默化地得到非直接受害者的广泛关注与认同，激起受众与剧中人物的共鸣。此外，男主人公找方师傅复仇时，却发现他已被“专案组”带走，以“三种人”接受审查。方师傅妻子的呼喊作为“文革”后的一个缩影，投射出集体创伤蕴含隐性和显性创伤叙事特征，也促使陆焉识“顿悟”家庭创伤。
二、创伤性叙事艺术的治疗作用
创伤叙事不是为呈现历史创伤的破坏性影响，而是为了理解历史的伤痛的复杂性并最终努力避免不愉快的冲突，通过创伤叙事艺术的治疗过程启迪当下受众，引导他们理解创伤的复杂性并走出创伤的泥潭。
创伤叙事通过创伤个体有意识地管控创伤经历，经过一个漫长而痛苦的“记忆拾回”过程，来整合创伤和理解创伤，最终走出创伤和修复创伤。[4]《归来》中，主人公通过“闪回”与“重复”叙事来实现“创伤整合”。这种“闪回”与“重复”具有一定的自觉性。冯婉瑜的脑海里不断闪现着一些令她既熟悉又无法摆脱的记忆碎片：火车站、天桥、人流、快跑、担心门上锁和“陆焉识”等，其中地点的“闪回”正是主人公回忆自己的经历和认识世界的一个重要场所。[3]冯婉瑜的“闪回”不是直接创伤体验的标志，而是试图克服非直接体验，试图控制第一场所从未抓住的经历。当事人仿佛感到创伤事件就发生在当下，而引发“闪回”现象的诱因或情境可能会唤起创伤主体对创伤经历的回忆。[4]冯婉瑜通过回忆创伤经历去努力找回自己真实的身份，是她自我诊断、自我疗伤的过程。男主人公也努力通过老照片、音乐和读信等“闪回”与“重复”来整合她的创伤。但是，现代创伤理论更加趋向于关注个体生命创伤的破坏性反复，并认为“闪回”中的创伤体验可能是对个体的再次创伤，即使没有生命威胁，至少威胁到大脑的生物结构，最终可能导致恶化。[3]《归来》反复破坏性的“闪回”与“重复”，反映出创伤梦魇的慢性焦虑，未能把眼前的“读信”人和陆焉识整合在一起，冯婉瑜的最后意识发生变化，模糊了过去和现在的界限，心因性失忆症逐步恶化。
创伤叙事艺术常常通过创伤个体与他人和外部世界建立联系来恢复创伤。创伤事件已导致冯婉瑜对上级甚至女儿的质疑，打破了对上级和女儿的友谊及对其的依赖性，造成对环境人际意义的理解障碍。因此，女主人公与他人隔离成为她心理创伤的基本经验，需要鼓励创伤主体建立信任体系和恢复信任体系。朱迪斯?赫曼提出创伤的治疗以恢复创伤个体的权利和建立新关系为基础，创伤个体不能独自面对创伤体验，应该在关系建构中才有可能恢复。[5]创伤叙事艺术治疗创伤可分三步：首先，营造安全的、稳定的、信赖的关系氛围使创伤个体有足够的勇气面对创伤性体验；其次，创伤个体通过回忆痛苦的经历，宣泄和释放创伤的痛苦体验，通过另一场惊吓唤醒创伤个体；最后，唤醒创伤记忆，创伤个体对自我、人际关系和社会功能进行衔接、整合和修复以达到健全的自我。《归来》通过叙述陆焉识面对痛苦的个体创伤、家庭创伤和时代创伤经历时，既希望亲人能理解他的创伤，又经受内疚创伤体验，但他努力营造了幸福家庭应该有的亲切融洽的关系氛围，化内疚创伤体验为补偿情感治疗，让家人之间的爱和温暖弥漫于每个人的心中。陆焉识用父亲的宽慰和温暖化解女儿对母亲的不满，通过书信借冯婉瑜心目中爱人“陆焉识”的话重建创伤记忆，使冯婉瑜对自我、母女关系和家庭功能进行对接，以此来解开冯婉瑜对女儿的偏见和不满，整合和修复家庭创伤。陆焉识与女儿紧密联系、共同努力去帮助冯婉瑜，在这种连接过程中，父女关系很快修复并实现健全。同时陆焉识和女儿，冯婉瑜和女儿，相互间建立了信任关系。陆焉识和女儿共同努力治疗冯婉瑜的创伤过程，也是自我治疗创伤的过程，并以各自的方式对个体创伤、家庭创伤和时代创伤做出反应，以各自的方式接受现实并走出了创伤的阴影。
三、影视中创伤性叙事的意义
创伤叙事已越来越成为文学批评理论的重要概念，特别是在影视等大众传媒领域。影视媒介的创伤叙事为受众提供“闪回”和“重复”视觉创伤体验的真实感是小说等纸媒所无法比拟的。《归来》虽然参照了小说《陆犯焉识》的叙事结构和情节，但在时间畸变、空间呈示、叙述方式等节点上是在归因式线形叙事整体结构中进行解读、配置、对照和梳理的。以补偿父爱和反哺爱情为主题的创伤叙事是《归来》的重要灵魂，也是该剧治愈个体创伤、家庭创伤和时代创伤的良药妙方。《归来》创伤叙事强调主人公陆焉识能从新视角认识个体创伤、家庭创伤和集体创伤的关系，面对自己的现实，为自己的过去补偿父爱和爱情。他忍受自我心理创伤，伪装自己的身份，通过读信和写信与爱人建立良好的关系。每次去火车站接“陆焉识”，虽反复经历新个体创伤、家庭创伤和时代创伤，但他希望拾掇爱人心中零星记忆的碎片，把陆焉识、火车站、天桥和每月的5号与现实中的他连接起来。该剧的创伤叙事中，没有把陆焉识个人创伤和家庭创伤伴随而来的情绪归因于时代，而是归因于自己，[2]甚至忘却修复自己的创伤，用父爱补偿女儿，用真挚的心和行动来补偿对妻子的愧疚。《归来》通过苍老的身影、纷飞的大雪、天桥、车站、三轮车和“陆焉识” 等图片，不仅为观众演绎了一段可歌可泣的黄昏恋，也演示了影视创伤叙事的时间、空间和方式的独特表现艺术，用情感呵护来建立新的人际关系，整合和修复了个体、家庭和时代的创伤。
创伤叙事影视剧的大量出现，需要创伤文学理论关注创伤再现的问题。创伤事件的后果具有后发性，以时代变迁、战争灾难和政治话题为背景的影视剧中的个体创伤、家庭创伤、时代创伤和民族创伤是其重要主题。创伤事件是文化、政治、历史、战争、灾难和贫穷等多种因素的共同作用的结果，但有些影视剧叙事中对创伤事件恢复和治愈处理得过于草率和不负责任。特别是反映“文革”时期的影视剧叙事无一例外都是右派、知识分子、干部被迫害而家破人亡，似乎通过忆苦思甜来达成认可改革开放的共识，让人们对激进的市场化改革中产生的社会危机新常态“视而不见”。而《归来》几乎没有控诉历史，而是用主人公的隐忍和解去反思那个大时代，反视当下，似乎告诉观众要恢复个人创伤、修复家庭创伤、整合时代创伤，就要追寻修复时代创伤的普世真谛――真情和挚爱的“归来”。
【关键词】严重创伤；创伤性凝血病；危险因素；预后
Risk factors and clinical effects of trauma induced coagulopathy in ICU patients with major trauma XU Shan—xiang， WANG Lian， YANG Jian—xin， ZHOU Guang—ju， ZHANG Mao. Department of Emergency Medicine， Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Institute of Emergency Medicine， Hangzhou 310009， China
Corresponding author：ZHANG Mao ， Email：
【Abstract】Objective To investigate the risk factors of trauma induced coagulopathy and its effect on the outcome of ICU patients with severe trauma. Methods Totally 223 severe trauma patients admitted to emergency ICU within 24h after injuring between June， 2008 and September， 2009 were retrospectively analyzed. Injury severity score （ISS）， APACHE Ⅱ score， coagulation function， routine blood test， biochemical test， and blood gas assay were completed for each patient. Hypoperfusion was defined as vasoactive agents usage， or base deficit （BD） ≥6 or shock index ≥1. Patients were divided into coagulopathy group and non—coagulopathy （control） group according to coagulation function. ISS， APACHE Ⅱ score， the occurrence of hypothermia and hypoperfusion were compared between the two groups. The risk factors of trauma induced coagulopathy were analyzed， and the multivariate logistic regression equation was formulated. Coagulation function and incidence of trauma induced coagulopathy were compared between non—survival and survival group. Results Fifty—two of 223 （23.3%） patients met the criteria of trauma induced coagulopathy. Mortality rate in this group was significantly higher than that in non—coagulopathy group （36.5% vs 9.4%， P < 0.01）. Patients in both groups had the comparability in age， sex， injury mechanism and time after trauma. ISS， the incidence of hypothermia， hypoperfusion and severe traumatic brain injury in coagulopathy group were higher than those in non—coagulopathy group （ P < 0.01）. GCS， hemoglobin， hematocrit， and platelet counts in coagulopathy group were significantly lower than that in non—coagulopathy group （ P < 0.01）. Base deficit ≥6， GCS ≤ 8， and platelet counts were considered as the independent risk factors involved in trauma— induced coagulopathy according to logistic regression in this study. Coagulation function of non—survivors also remarkably attenuated when compared with survival group.Conclusions The incidence rate of trauma induced coagulopathy is high in severe trauma patients admitted to ICU within 24h. Trauma induced coagulopathy correlates well with ISS core， severe traumatic brain injury， shock and hypothermia， and results in high mortality.
【Key words】Major trauma；Trauma induced coagulopathy；Risk factors；Outcome
出血是创伤早期最常见的表现，也是可以有效防治的死亡原因之一，及时控制出血可以减少死亡风险。严重创伤患者早期容易发生凝血功能障碍，称为创伤性凝血病（trauma induced coagulopathy，TIC）[1]，并进一步加重出血而形成恶性循环，最终导致病死率和并发症增加[2]。本研究主要探讨伤后早期收住ICU的严重创伤患者凝血病的发生情况、影响因素及对预后的影响。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年6月至2009年9月收住浙江大学医学院附属第二医院急诊ICU（EICU）的严重创伤患者进行回顾性调查研究。根据以下入选和排除标准对病例进行筛选。入选标准：①年龄≥18岁；②机械性暴力导致的创伤；③损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）≥16；④受伤至入EICU时间≤24 h。排除标准：①既往慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、血液系统疾病、慢性肝肾功能不全史；②伤前使用抗凝或抗血小板药物；③受伤后曾接受肾脏替代或抗凝治疗；④妊娠；⑤恶性肿瘤；⑥酗酒史。最终确定223例患者纳入分析中。
1.2 观察指标和分组
作为诊疗常规，所有患者进入EICU时记录生命体征，并抽取10 ml静脉血和2 ml动脉血，立即送至本院临床检验中心，分别测定血常规、凝血功能、生化常规（血清钠、钾、氯、钙、尿素氮、肌酐和血糖）和动脉血气分析。凝血功能测定采用2.7 ml枸橼酸钠抗凝试管（B—D公司，美国），在CA—7000自动血凝仪（Dade Behring公司，德国）上检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等凝血指标，再根据配套试剂的国际敏感度指数值（international sensitivity index，ISI）计算国际标准化比值（INR）。血常规检查在Gen S五分类血细胞分析仪（Beckman Coulter公司，美国）上进行，生化常规使用Vitros Fusion 5.1全自动化学分析系统（强生公司，美国）进行检测，动脉血气分析在Roche Omnic C血气分析仪（罗氏公司，德国）上完成。记录患者收住EICU后第1个24 h的急性生理和慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、损伤严重程度评分、GCS评分和头部的简化创伤评分（abbreviated injury scale，AIS）。
以中心体温18 s或APTT>60 s或INR>1.6。比较死亡与存活患者凝血功能指标及TIC的发生率。根据收住EICU时凝血功能的结果将患者分为凝血病组和对照组，比较两组间创伤严重程度、APACHE Ⅱ值、低体温及低灌注发生率等指标，分析创伤性凝血病相关的影响因素，并建立多因素回归方程。
1.3 统计学方法
计量资料以均数±标准差（ x±s ）或者中位数（四分位间距， IQR ）表示，计数资料以频数（ n ）表示。数据处理使用SPSS 13.0软件，组间比较采用成组 t 检验，计数资料比较采用χ2检验，中位数比较采用非参数的Mann—Whitney U 检验。多因素分析采用logistic回归方法。以 P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况
223例患者中男性179例，女性44例（男∶女为4.1∶1）；年龄18～87岁，（48±15）岁。创伤原因包括：道路交通伤155例，高处坠落伤43例，重物砸伤10例，摔伤7例，机器绞伤5例，其他原因3例。伤后至收住EICU的时间中位数为10 h（ IQR 7～17），ISS值中位数为33（ IQR 25～43），APACHE Ⅱ值中位数为12（ IQR 6～18）。入选患者中有35例为死亡病例（病死率15.7%）。
2.2 单因素分析
共有52例（23.3%）患者符合创伤性凝血病的诊断标准，其病死率明显高于对照组（36.5% vs.9.4%， OR = 5.58，95% CI 为2.60～11.97， P
创伤性凝血病组ISS值、APACHE Ⅱ值、低体温发生率、GCS≤8的患者比例、合并严重创伤性脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI，定义为头部AIS≥3[6]）患者的比例高于对照组 （ P < 0.05）。凝血病组应用血管活性药物维持血压、BD≥6、SI≥1的患者比例与对照组间的差异具有统计学意义（ P < 0.01，GCS评分、血红蛋白浓度（Hb）、红细胞压积（Hct）和血小板（Plt）计数明显低于对照组（ P < 0.01） （表1）。
2.3 Logistic多因素回归分析
将ISS值、中心体温
根据分析结果建立的回归方程：P（1）=1/[1+ e —（1.498+1.147×BD+1.124×GCS—0.028×Plt计数）]，回归方程有统计学意义（χ2 = 21.593， r 2=0.569， P < 0.01）。
在171例观察结果为无创伤性凝血病的病例中，用logistic方程预测有163例为无凝血病，正确率95.3%；在52例观察结果为创伤性凝血病的病例中，该方程预测有32例为凝血病，正确率为61.5%；总的符合率87.4%。
2.4 死亡与存活患者凝血功能指标及TIC发生率的比较
与存活患者相比，死亡患者的凝血功能指标（PT、APTT和INR）明显延长（ P < 0.01）。35例死亡患者中有19例发生创伤性凝血病，发生率显著高于存活者（54.3% vs.17.6%， P < 0.01），见表3。
3 讨论
目前对于创伤性凝血病的研究多集中于创伤早期（0.5～4 h）[7]。约30%的创伤患者到达创伤中心时即已存在凝血功能异常，并且早期凝血功能紊乱导致病死率和器官功能衰竭发生风险增加[8—9]。针对经初步复苏和/或急诊手术后进入ICU的创伤患者凝血病发生情况的研究还不多。本研究结果显示，伤后24 h内收住EICU的严重创伤患者中有23.3%仍然发生TIC，与凝血功能正常的患者相比，合并TIC的患者死亡风险明显增加。提示在严重创伤患者中，经过初步复苏后TIC的发病率仍然很高，在ICU治疗阶段同样必须重视对TIC的认识和处理。
休克和组织低灌注提示创伤患者预后不良，本研究结果提示两者与创伤性凝血病的发生紧密相关。BD与乳酸水平密切相关，能较好地反映组织低灌注的程度，是创伤失血性休克患者预后的预测因子[5]。本研究中凝血病组BD≥6的患者比例明显高于凝血功能正常组（40.4% vs 5.9%， P < 0.01），logistic回归分析也提示BD≥6是严重创伤患者收住ICU时发生TIC的独立预测因素。Brohi等[5]发现随着全身低灌注程度加剧，凝血时间呈现剂量依赖性的延长，BD小于6的创伤患者仅仅2%伴有凝血时间延长，而BD大于6的患者该比例则达到20%。低灌注导致凝血功能紊乱与抗凝增加有关。本研究还以需血管活性药物维持血压和SI≥1作为组织低灌注的指标，同样发现它们在凝血病组中的比例明显高于对照组。Brohi等[10]发现组织低灌注通过血栓调节素—蛋白C通路导致全身抗凝系统激活，以及增加纤维蛋白溶解活性[11]，进而造成凝血功能紊乱，并提出创伤性凝血病的治疗不仅是输注血液成分或者凝血因子，纠正休克和组织低灌注状态也非常关键。
以往报道头颅损伤患者中有较高的凝血功能障碍发病率，入院时GCS值越低，发生凝血功能障碍的几率越高，当GCS为3或4时几乎所有患者都合并凝血功能异常[12]。其机制可能是头部损伤通过释放组织凝血酶原激酶和其他机制影响凝血系统[13]。本研究也得到类似结果，发现GCS≤8、合并sTBI（头部AIS≥3）的患者在进入ICU时发生凝血功能障碍的风险较高，logistic回归分析提示GCS≤8是严重创伤患者收住ICU时发生创伤性凝血病的独立预测因素。
凝血底物消耗/稀释也会增高创伤性凝血病发病率。本研究发现凝血病组患者的Hb、Hct水平和Plt计数均明显低于对照组；其中Plt计数是严重创伤患者收住ICU时发生凝血病的独立预测因素。考虑到本研究中患者平均在伤后10 h收住EICU，已经接受了充分的容量复苏，凝血功能紊乱可以部分归因于血液的稀释效应[14]。另外，尽管缺乏临床证据，但目前尚不排除持续出血本身引起凝血系统激活，进一步导致的凝血底物过度消耗是创伤相关性凝血功能紊乱的原因之一[5]。
本研究的回归方程对创伤性凝血病总体预测符合率达到87.4%，但对发生凝血病的预测正确率仅为61.5%，说明还有其他因素会影响凝血病的发生。国外研究发现创伤早期（0.5～4 h）凝血病可能的相关因素还包括全身损伤程度、低体温、复苏液体的选择、抗凝/纤维蛋白溶解系统激活和全身炎症反应等[2，15]。有学者提出创伤性凝血功能紊乱的因子释放理论，即广泛的组织损伤通过细胞和体液机制促使凝血因子耗竭和纤维蛋白溶解系统过度激活，导致凝血系统功能紊乱，并且该效应与损伤程度成正相关[16]。本研究也表明全身损伤程度（ISS，APACHEⅡ）和低体温与EICU中严重创伤患者TIC的发生有关，但多因素回归分析未能成为独立的危险因素。这可能是因为广泛组织损伤只在早期“触发”了凝血系统功能紊乱，凝血病的持续更多与全身状态相关。目前普遍认为体温仅在低于33℃时才会增加临床出血的风险[5]，随着创伤早期保温/复温措施的开展，临床上很少发生严重的低体温[17]。本文研究对象部分为转院患者，收住ICU前应用的复苏液体不明确，因此进一步说明复苏液体对创伤性凝血病的影响受到了限制。
本研究中，根据预后将患者分为死亡/存活组，发现死亡患者的凝血功能指标（PT、APTT和INR）明显增加，与存活患者相比，创伤性凝血病发生率显著增加。由于凝血病导致出血增多，加重休克程度，使组织低灌注时间延长，从而直接增加了病死率。对10 790例创伤患者进行分析，发现入院时PT异常者调整后的死亡危险度为1.35、APTT异常者为4.26[8]。另一组1088名创伤病例的回顾性研究提示，凝血功能明显障碍患者的病死率是凝血功能正常者的4倍（46% vs. 10.9%）[16]。此外，Brohi等[10]发现创伤患者有凝血病者的急性肾损伤发生风险增加3倍，急性肺损伤也有增加趋势，28 d无呼吸机的时间减少。还有研究表明，凝血系统紊乱往往需要大量输血，后者则抑制机体的免疫功能，使患者容易发生脓毒症和多脏器功能衰竭[18]。这些研究结果都提示凝血病与创伤患者的预后直接或间接相关。
当然，本研究为单中心的回顾性观察研究，223例的样本量实属有限，不能完全纳入所有影响创伤凝血病发生和预后的因素并进行分层和分组分析，有待于前瞻性研究和更多的单位及病例数。
总之，经过初步复苏、伤后24 h内收住ICU的严重创伤患者有较高的创伤性凝血病发生率；创伤性凝血病与全身损伤严重程度、合并重型颅脑损伤、休克及低体温有关，并对不良预后有重要影响。研究也提示临床上要提高对创伤凝血病的认识水平和识别高危因素，及时采取措施纠正休克、维护伤员体温，积极救治重型颅脑损伤，补充凝血底物以减少继续出血和加重凝血病。
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（收稿日期：2012—06—08）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.021
作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所
通信作者：张茂，Email：
关键词 电击伤 休克 护理
电击伤是电流进入人体由电能在机体内转变热能造成的创伤，高压电击伤除局部皮肤烧毁外，常可引起肌肉、血管、神经、骨骼坏死，因此电击伤较一般烧伤对人体损伤更为严重，尤其是高压电击伤。收治4例因高压电6万6伏电击烧伤的患者，经全力救治和精心护理痊愈出院。现将护理体会总结如下。
临床资料
4例患者均为男性，年龄33～44岁，烧伤面积16%～8%；诊断为电击伤、电烧伤休克。
电烧伤原因，共6例推平车时，车把打到高压线上（6万6伏电压）致使当场死亡2例，4例即来救治。
结 果
通过密切观察病情变化，及时采取相关有效的护理措施，预防并发症，并采取细致的心理护理等。有3例1例肢体截肢，创面全面愈合，治愈出院。密切观察病情变化是预防并发症发生的重要保证，细致有效的护理是促进电击伤患者康复的关键。高压电击伤患者的临床护理，可促进电击伤患者康复。
护 理
一般护理：入院后立即给予吸氧，建立两条静脉通路，其中1路用于扩容治疗，紧急输血输液，控制休克；另1路用于病情变化时特殊用药。在补液过程中，护理人员要注意以下几个要点：①补液总量：电击伤后2～3小时循环血量减少最为急剧，8小时达到高峰，因此应早期补足液体。原则上“缺多少补多少，缺什么补什么”，但由于个体差异，补液总量应根据临床情况需要进行调整，不能绝对。补液量不足，低血容量休克得不到纠正；补液过量，可引起肺水肿、脑水肿等并发症，还可能使创面水肿加重。②补液种类：补液首选平衡液，可避免单纯补盐水时氯离子含量过高引起高氯血症，还可纠正或减轻休克所致代谢性酸中毒。胶体液首选血浆，也可用低分子右旋糖酐及人血白蛋白等。晶体与胶体比例一般为2:1，Ⅲ度烧伤、面积大者可按1:1。对于胶体、晶体和水分，要求均匀分配，交替输入，护理人员一般可按胶体-晶体-水分的顺序进行。③补液速：由于烧伤后8小时内体液渗出迅速，有效循环血量急剧减少，护理人员在临床上应根据患者的尿量、血压、脉搏等变化严格控制输液速度，原则上早期快一点，多一些，即第一个24小时补液量的一半应在烧伤后8小时输入体内，后16小时输入计划余量的一半。注意尿液变化，尿量是反映病情转归的重要依据，是反映血容量改变的最简便最可靠的指标。尿量减少常发生在血压下降之前，是比较敏感的指标。因此，在临床上，护理人员要特别注意患者的尿量，每小时记一次尿量，并统计记录24小时出入量，及时判断患者休克是否纠正，为治疗提供可靠依据。镇静剂应用，患者来院时剧烈燥动，烧伤休克除血容量不足主要因素外，剧痛也是一个重要因素，立即经静脉推注稀释的镇痛剂，必要时给予冬眠，同时应区别因疼痛与因血容量不足缺氧引起烦躁，如镇痛剂应用后病员仍烦躁，应致力于补足血容量。创面的护理，治疗和护理应严格执行无菌操作，保持创周皮肤清洁，对于暴露创面，应保持室内适宜的温度和湿度，可用0.5%碘伏擦抹创面，2次/日，并用烤灯照射，以利于创面结痂，促进创面愈合。患者烧伤面积较大且深渗出较多，护理人员要及时更换敷料并做好记录。并注意肢端末梢循环情况。目前侵袭性感染仍是大面积烧伤患者主要并发症，也是造成死亡的主要原因。早期诊断可提高治愈率。因此护理人员应熟悉烧伤创面脓毒症和败血症的全身症状和创面变化，才能及时发现，积极治疗。
营养护理：鼓励及协助患者进食，根据各阶段病情需要合理调节饮食，由于烧伤患者渗出多，消耗大，蛋白质消耗增多，应及时给予高蛋白，高维生素，营养易消化饮食，烧伤面积在5%～70%者，补充蛋白质2.0～2.5g/（kg・日）,深度烧伤者，酌情增加蛋白质补充量，大面积烧伤患者口渴时，不要单纯给予水，应给予口服补液盐作饮料。
心理护理：大面积烧伤患者虽捡回生命，但却遗留下其他棘手问题，如关节挛缩、瘢痕增生、瘙痒、足下垂肢体残疾等，患者对治疗和今后的生活失去信心，产生绝望心理，情绪不稳定，常无缘无故发脾气，拒绝治疗。因此护士应鼓励患者多与其他烧伤患者接触，接收正面影响，并与患者经常沟通，帮助做一些生活护理，如剃胡须、剪头发、等，与患者唠家常，从而提高对残疾的承受能力，增强克服残疾在生活、工作、学习上带来的困难，树立自我能及的生活目标。在康复后期还应加强职业能力训练，为患者回归社会创造条件。
1、抛弃时间的人，时间也抛弃他。
2、一寸光阴一寸金，寸金难买寸光阴。
3、时间就是生命，时间就是速度，时间就是力量。
4、人的全部本领无非是耐心和时间的混合物。
5、时间是一位可爱的恋人，对你是多么的爱慕倾心，每分每秒都在叮嘱；劳动、创造、别虚度了一生。
6、如果知道光阴的易逝而珍贵爱惜，不作无谓的伤感，并向着自己应做的事业去努力，尤其是青年。
7、世界上最快而又最慢，最长而又最短，最平凡而又最珍贵，最易被忽视而又最令人后悔的就是时间。
8、不要为已消尽之年华叹息，必须正视匆匆溜走的时光。
9、青青园中葵，朝露待日曦。阳春布德泽，万物生光辉。常恐秋节至，尡黄华叶衰。百川东到海，何时复西归。少壮不努力，老大徒伤悲。
10、你热爱生命吗？那幺别浪费时间，因为时间是组成生命的材料。
11、时间是由分秒积成的，善于利用零星时间的人，才会做出更大的成绩来。
12、不要老叹息过去，它是不再回来的；要明智地改善现在。要以不忧不惧的坚决意志投入扑朔迷离的未来。
13、时间就是速度，时间就是力量。
14、任何节约归根到底是时间的节约。
15、时间是我的财产，我的田亩是时间。
16、把活着的每一天看作生命的最后一天。
17、辛勤的蜜蜂永没有时间的悲哀。
18、不管饕餮的时间怎样吞噬着一切，我们要在这一息尚存的时候，努力博取我们的声誉，使时间的镰刀不能伤害我们。
19、时间是世界上的一切成就的土壤。()时间给空想者痛苦，给创造者幸福。
20、少壮不努力，老大徒伤悲。
21、当许多人在一条路上徘徊不前时，他们不得不让开一条大路，让那珍惜时间的人赶到他们的前面去。
22、一万年太久，只争朝夕。
23、时间，每天得到的都是二十四小时，可是一天的时间给勤勉的人带来智慧和力量，给懒散的人只留下一片悔恨。
24、时间就是能力等等发展的地盘。
25、时难得而易失也。
26、要找出时间来考虑一下，一天中做了什么，是正号还是负号。
27、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。
28、人生有一道难题，那就是如何使一寸光阴等于一寸生命。
外伤后足背皮肤等软组织大面积缺损一般由以下两种情况产生：一是损伤当时，暴力的作用直接组织缺损。二是挫伤或烫伤等继发性的软组织坏死、感染，清创后导致软组织大面积缺损。因为足背皮下组织较薄，肌腱位置表浅，皮肤及皮下组织缺损后很容易产生肌腱外露甚至骨的外露，无法通过创面湿敷换药或直接取皮植皮等简单方法来治疗。需要借助显微外科技术，采用一个皮瓣转移来覆盖创面。足背一般可选用的皮瓣有游离皮瓣、交腿皮瓣、轴向转移皮瓣。针对这一解剖位置，本组15例采用腓动脉外踝上穿支动脉皮瓣转移修复同侧足背大块软组织缺损，操作较简单，手术方法易被患者接受，术后护理方便，疗效确切。本组病例在围手术期以及后期治疗中均给予中医药治疗，更好地改善了患者的全身和局部情况，取得了较好的效果。
1 临床资料
本组病例15例，男13例，女2例，年龄28～57岁，平均年龄42.5岁。致伤原因：交通伤9例，烧烫伤2例，其他伤4例。清创后足背部软组织缺损面积5cm×5cm～8cm×13cm。手术时间：4例伤后2～6小时急诊手术，其余11例患者于伤后5天～2周，手术用时1.5～3小时，平均2.5小时。给予中药治疗2～10周，平均8周。
2 治疗方法
2．1 手术方法：连续性硬膜外麻醉，足背创面清创，患肢消毒、铺巾。仰卧术侧臀部垫高40°，小腿外展内旋位。皮瓣设计：在外踝上4～5cm处，用超声多普勒血流仪听诊探测皮支血管穿出点，以此点为皮瓣旋转轴点，用龙胆紫做好标记，以胫骨嵴与腓骨后缘之间为界限，根据缺损区大小和形状画出所要切取的皮瓣，皮瓣上界最高可达小腿中部。皮瓣切取：沿皮瓣标记线先切开前缘，在深筋膜之下向后解剖分离，至趾长伸肌和腓骨短肌间隙小心寻找从中穿出的腓动脉外踝上穿支，附近可见腓浅神经，应小心保护，血管蒂清楚后，继而切开皮瓣的上边和后缘，同样分离至蒂部。皮瓣转移：将皮瓣旋转移至足背缺损区，缝合消灭创面，注意蒂部血管不过度扭曲、牵拉和受压。同时供皮区植中厚皮加压包扎。
术后密切注意皮瓣血供情况，发现问题及时处理；可给予短期石膏托外固定，以保护皮瓣；静脉短期给予广谱抗生素预防感染。
2．2 中医药应用：术前以活血祛瘀、清热解毒为主，药用：当归、赤芍、桃仁、红花、川牛膝、延胡索、连翘、丹皮各10g，金银花30g，茯苓20g，生甘草5g，炒麦芽15g。术后1～2周以行气活血通脉为主，药用：丹参30g，当归、赤芍、红花、地龙、川牛膝、香附、炒枳壳、川芎、生地、路路通、炒麦芽各15g，生甘草5g。若皮瓣肿胀、色暗红者，加茯苓、泽泻各15g；如皮瓣色偏白、温度偏低者，加炮山甲片、莪术、桂枝各10g。术后3～8周：皮瓣的血运已逐步建立，此时治疗当以和营、祛瘀、生新为主，兼以调气血、补脾胃。用药时间长短根据患者具体情况而定。基本方：生黄芪、丹参、川断、薏苡仁各30g，当归、白芍、白术各15g，地鳖虫、桂枝、炒枳壳各10g，甘草5g。术后5～6周后，患肢可给予中药熏洗。外洗方：伸筋草、透骨草、千年健、金银花藤各30g，红花、泽兰叶、桂枝各lOg，王不留行、五加皮各15g。
3 治疗结果
本组15例皮瓣术后均未出现感染及坏死；供区创面均一期愈合。术后随访6个月～36个月，平均15个月，结果显示皮瓣外形满意，无需修整。患肢功能良好，外观满意。
【关键词】外科；多发伤；诊疗方案
【中图分类号】R26【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2012）10-0085-02
多发伤（multiple trauma）被界定为在单一致伤因素打击下，机体同时或相继发生的两个或两个以上解剖部位的损伤。它不是各种创伤的相加组合，而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用的临床综合征或创伤症候群。其应激反应重，临床经过复杂，早期诊治困难，病程转归迁延。因此，掌握多发伤的某些特征，将有助于确定诊疗方案、提高应急能力。下面结合临床病例探讨多发伤的特点及其防治对策。
1多发伤的伤情特点
一是人群构成。在对病人进行职业分类时发现意外创伤已不是某一行业所特有的疾病， 但受害者以农业人口及城市工人居多。二是年龄与性别。青壮年居多，罹害者是社会主要劳动力，因而创伤对社会生产力 的破坏程度较之于一般疾病更为严重。男性是社会活动的主要承担者，其环境暴露机会多，因而成为创伤高危人群。三是婚姻和文化素质。已婚育者占2/3，由此给家庭生活及社会经济带来严重负担。伤员中仅有初小文化程度者占一半以上，其文化修养普遍不高，少数人酒后驾车，蓄意触犯交通规则；个别者违章操作，无视企业劳动纪律。四是伤情特点。闭合性损伤居多。各系统损伤发生率依次为运动、神经、呼吸、泌 尿生殖和消化系统。致伤原因以冲撞伤、挤压伤、坠落伤、压砸伤为主，而爆炸伤、切割伤 、刺扎伤、绞榨伤少见。五是院前时间与经济费用。平均院前时间相对较长。这可能与病人脱离受伤现场比较困难，选择运输工具耗时过多，辗转多处反复就诊，路途运送间或受阻等多种因素有关。患者平均留医时间相对较长。有些病人需进行生命支持、连续监护、加强治疗、手术干预、并发症处理或功能重建，因而使经济费用陡增。
2多发伤的临床特征
2.1伤情重。严重多发伤常导致多系统或器官联合受累，这是一种对全身状态影响较大，病理生理扰乱严重且危及生命的损伤。早期低氧血症的发 生率可高达90%，尤其是颅脑或胸部创伤伴发休克或昏迷时，其氧分压多降至严重水平。机体对于突发打击的有限代偿常难以迅即稳定病情。
2.2变化快。损伤部位广泛，短期内大量失血所启动的全身性应激反应常致病情复杂多 变。
2.3休克多。本组休克发生率71.2%。严重创伤刺激、急性大量失血、心泵效率低下是引 起休克的始动因素。对于严重多发伤病人无论低血容量体征明显与否，往往都伴有休克。
2.4易漏诊。一是未能按多发伤抢救程序进行重点检查；二是未能正确应用影像学检查手段；三是收入专科病房后未能进一步全面系统检查；四是首诊医师经验误导或思维定势影响伤情判断；五深而隐匿的闭合性损伤，缺乏典型临床表现，早期难以从检查中引出阳性发现，诊断的建立 往往失之过迟；六是只注重分析局部伤情，未考虑其远达效应。
2.5手术大和难处理。现代创伤以快速完成高能量转换为特征，多系统损伤后常需同期手术 处理或予以探查性治疗，因此麻醉时间相应延长，手术范围相对扩大。多发伤是一个动态过程，常包括两个或更多专科的损伤，约半数以上 病人需进行手术治疗，由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗时常出现局部整体、轻重缓急、主次先后等处理顺序上的矛盾。有些危及生命的损伤常被显见的肢体骨折或体表创伤所掩盖，以致贻误抢救时机。
2.6并发症多。病人机体防御功能下降，伤口污染严重，使用各种导管诊疗等常致感染。创伤后血容量锐减，释放依赖性氧耗，过度应激反应等可致靶器官损害，这种病理变化的进一步延展将导致多脏器功能不全或发生序贯性衰竭。因此，多发伤病人渡过生命危险期后仍会表现出一系列创伤后危象。早期处理得当是保证后续治疗减少并发症的关键。
2.7康复期长。早期处理常需反复权衡，临床治疗难免顾此失彼。因此，康复治疗应贯穿于多发伤救治的始终，以最大限度地减少功能丧失、提高生存质量为目标。
2.8重建困难。有些损伤早期无暇或疏于矫正，以致给后期重建带来困难，使病人出现功能障碍或遗留长期病废。
3多发伤的防治对策
创伤给人类生存与发展带来了严重影响，探讨切实可行的防治措施，寻求各个环节的保障机制，是刻不容缓的任务。
3.1完善救治体系。目前国内尚不具备成熟的救治系统，各地区的发展水平亦不均衡，这无疑会影响创伤急救及其后续治疗的顺利进行，有些病人因此出现了严重的病理改变或丧 失了宝贵的抢救时机，只有在城乡的不同区域内逐步建立起阶梯式急救网络，并通过院前急救、院内救治、康复治疗三点一线形成连续的工作程序，才能提高救治水平。
3.2加强学术研究。开展临床研究，完善多发伤救治模式，做到急救全程系统化、诊断 思维程序化、治疗概念标准化、康复技术同步化。组成多学科协作网络，加强流行病学研究 ，对于多发伤的形成规律、影响因素、防治对策等进行深入探讨。
3.3开展宣传教育。对全民实施普及宣讲，对特殊群体开展重点教育以强化安全意识。
3.4提高管理水平。提高交通管理自动化水平，改善路况条件。通过政府行为规范重点 行业及高危人群，杜绝事故隐患。
3.5强化法制观念。在我国，创伤的发生常与某些人为因素有关，这类意外的有增无减 正呼唤着严肃执法。
我国地域辽阔，人口稠密。创伤的防治是一项极其复杂的系统工程，只有通过社会各界的共同参与，才能使其危害减少到最低限度。参考文献
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1、赏花归去马如飞，立马如飞酒力微，酒力微醒时已暮，时已暮与赏花归。《醉枕江山》
2、把酒祝东风，且共从容。——欧阳修《浪淘沙》
3、愿多年以后还能提着老酒挽留旧友
4、多年以后愿你我旧友共饮老酒一醉方休
5、愿多年以后我提着老酒你还是友旧
6、温酒一杯浅尝隔世梦一场任多情人醉倒在花海水乡——徐琦《满城花开》
7、喝醉了，眼泪就就不出来了
8、喝酒，讲究的是“人间路窄酒杯宽”。喝酒，讲究的是“功名万里外，心事一杯中”。喝酒，讲究的是冷酒伤胃、热酒伤肝、无酒伤心——最后一点尤为重要《贴吧》
9、女孩的泪是泪流出眸男孩的泪是酒刺入喉
10、有人星夜赶考，有人告老还乡；有人在喝交杯酒，有人默默流眼泪。
11、独坐孤亭歌一曲，静望双燕酒一杯。扶栏侧看池中物，笑问何时惹尘埃？
12、胃殇独创，三两黄酒，不禁苍凉，乱时千百伤
13、秋风起思离愁仰望星空依旧心已醉不需酒不解愁更愁
( 一) 相当说概念功能上的不足与客观归责理论
仅仅进行事实判断的相当说，实质上并不具有规范评价的功能。只是诸多情况下，价值判断与事实判断重合，将归因等同于归责也不会出现偏差，但当行为人对客体认识错误的情况下，归因不再等同于归责，所以集合事实与价值判断的客观归责理论是更为值得提倡的: A 杀死B 的事实并不会自动导出A 要被归责，还必须考虑: 刑法禁止非法剥夺他人生命的价值规范存在。价值判断是启动构成要件程序的钥匙。所以在归责判断时，要同时运用两种思维: 一种是尽可能还原事情始末的联系即事实判断，另一种是同时以规范的视角映射整个过程，即价值判断。
相当说仰赖于空洞的相当性大行其道，就连其支持者也会质疑到何谓相当性，根本就不是一个内涵清晰而规范的法律概念①抢劫中被害人逃跑致死，相当性如何认定?大部分难道不是情理上的推理或者道德上的谴责吗? 相当说的前提性判断逻辑亦索然无味: 人们相当性地明白一把锋利的刀在割破喉管的时候是怎样运作的，冷水封闭呼吸道时，水中的人挣扎地绝望的恐惧。结果对于已经创设好的风险的发展历程自然具有相当性，相当性的判断集中在不重要的内容上。相当说缺乏判断构成要件行为( 实行行为) 的具体规则，忽略犯罪成立条件判断上的位阶性。②而客观归责理论通过创设不法风险的行为定义实行行为的概念，并非像相当说不当地将与结果可能相关的行为都抽象等同地视为实行行为; 客观归责理论更加注重构成要件判断上的位阶性。
相当性说因行为人认识上的差异划分为主观说、客观说和折衷说，导致判断恣意性明显。例如，A 希望B 在蹦极中因紧张而死，所以约B 去蹦极，结果B 真的在蹦极中死去了，对A 归责的问题涉及到A 是否认识到B 患有心脏病，从而涉及以上三种学说。相当说对因果关联异常性的处理也不尽如人意，理论与实务存在偏差: 从大阪南港事件可以看出相当说面临着不能将足够异常的介入因素排除归责的理论自治危机。
( 二) 相当说处理问题的困难与客观归责理论
相当说对自我答责和规范保护目的之的行为结果的归责存在错误。A 抢劫后，在路上高速走蛇形，B 紧追不舍因刹车不灵撞到路边水泥护栏受重伤，其能否向A 归责? 依据客观归责理论，一方面: 道路交通法禁止高速走蛇形的驾驶行为，是为了防止驾驶者与他人相撞，并非为了防止别人追赶驾驶者，所以B 的行为不在构成要件范围内; 另一方面: B 对自己参与的危险行为有极高认识，虽然没有放弃自身健康权利，但因其自愿参与也是要否定归责的。相当说要否定对A 的归责，就要否定A 的过失和相当性，但这是困难的，所以相当说根据相当性就认定具有刑法上的因果关系，极易造成刑事责任的扩大化。
医院感染死亡具有社会生活上的相当性但却否定归责，相当说无法解释; 人与人之间传播的慢性病十年后死亡的，这种用拉长的时间来减缓因与果之间的紧密性联系的，相当说亦无法解释。
二、针对客观归责理论的质疑和回应
如上文讨论，客观归责理论作为因果关系的功能回归，不仅在理论上自治、创新，实务上也能较好地解决诸多棘手问题。但相当说的支持者们对此视而不见，试图在扭曲客观归责理论的道路上渐行渐远。所以对客观归责理论的不当质疑有必要给与回应，以期澄清事实，真正推动理论的发展。
第 一，认为客观归责理论冗杂、繁琐、不实用。本文认为，相当说看似较之简单，但在做具体判断的时候为了弥补理论的缺陷就要穷尽足够多的判断资料，而这些资料在判断相当性时处于相同的位阶，相同的使用手段和目的价值性是明显不当的。而客观归责理论具有严谨的位阶性、有序性，虽然下位概念和原则较多，但其严谨服务于不同的证成阶段，实质上清晰实用。
第二，刘艳红教授认为如果劝人散步的行为与散步者死亡之间丝毫不存在因果律的关系，何来客观归责论对死亡结果可否归责于行为人的探讨③ 在此必须予以澄清①A、B 的行为在进程上具有衔接，讨论否定A 的归责，正是排除法的运用，以使事态的本质清晰化②客观归责理论与相当说分庭抗礼，导致对一方的解读不可能忽视对方的存在③客观归责理论的位阶性要求: 不法风险的创设先于因果关系探讨; 故否定了A 不法风险的创设，即否定了归责问题。④可归责的是可以实际操控的人祸，而非天灾与当事人的不幸，因为行为与结果之间关系的流变在很大程度上是脱离人持续控制的自然导引的结果。
第三，客观归责理论对创设风险的否定实际上是通过对风险不法与风险结果之间的风险关系的否定而否定的。④这里混淆了实行行为的概念，客观归责理论基于规范目的论和一般预防理论，将不法风险的创设定义为实行行为，然后通过否定实行行为来对创设风险进行否定，所以一个合乎规范预防论的行为即已经是对创设风险的否定，其引发的结果不存在归责问题。
第四，认为客观归责理论实际就是运用相当说在进行判断而已⑤ 在此需要强化客观归责理论的判断位阶性: 行为人不法风险不法风险结果，在判断过程上不能越过创设不法风险直接将结果与行为人进行匹配，相当说对此却不够重视。A 杀B，B 受轻伤但在送医过程中因交通事故死亡。B 的死亡不能对应A 创设的杀人风险行为，逻辑链条中断，不能向A 归责。行为人具有特殊认知: A 杀B，B 受轻伤，但A 知道B 会在就医路上被C 故意撞救护车而死亡( C 不认识B) ，A 实际上创设了两个不法风险，后一是A 基于特殊认识地利用而创设的不法风险，肯定对A 归责，因为对特殊认识的利用应视为等质的行为人风险创设，而且行为人拥有特殊认识而实施一定行为时，客观上对法益更危险，对其归责也在情理之中。
第五，客观归责理论介入到违法性领域。本文认为，客观归责理论确实需要审慎对待此问题。若风险不法是对违法性领域的侵入，以不法结果作为起点的因果关系理论也是对违法性领域的侵入，甚至得出违法性就应该在构成要件理论中讨论的结论。三阶层体系下，违法性实际上主要探讨违法阻却，有责性阶段是责任阻却，即意味着现状其实一直是默默地把违法性放到构成要件的各个下位概念中去应用。客观上不能对行为人进行归责的，再对其进行违法阻却和责任阻却是毫无意义和浪费法律资源的。
三、客观归责理论的突破性和深远意义
客观归责理论在与相当说角力的过程中，理论内涵不断丰富，影响不断深远，可谓渐臻佳境。在上文与相当说对比讨论之外，有必要对客观归责理论的突破性与意义性进行阐述。
( 一) 客观化的归责理论
客观归责理论进行归责时不考虑行为人的主观要素，从而使归责客观化。例如误把活人当尸体进行奸淫的例子。用反证法论述，若要求主观目的与结果的一致性，因为A 创设了奸淫尸体的行为( 此行为客观属性上既可以是奸淫尸体又可以是强奸活人) 得到的却是与主观认识相悖的强奸活人的不法结果，要否定其猥亵尸体罪的构成要件，失之偏颇。如果在客观归责理论里面考虑主观要素就会造成将大量的既遂案件作为未遂或者预备犯处理的荒谬结论。所以进行归责时要将行为人的主观要素冷静地( 主观要素只对创设不法风险的启动和完成有效) 搁置在一旁，当行为人已经流畅地把其想做的都按照自己的想法付诸通常一般的行动去完成了，这时客体的实然状态是否和预期一致已不是十分重要，所以根据风险结果的客观类型猥亵尸体罪成立，根据客观归责理论不法结果可以归责于行为人，又具有猥亵尸体的不法性和有责性，所以猥亵尸体罪既遂。
( 二) 客观归责与过失论
客观归责理论对过失犯的否定创新地从对不法风险创设的否定来达成的，所以其划清了过失犯与意外事件的界限，超车引起的被超车人心脏病发作死亡，因为超车人的注意义务与预见可能性一般地与此行为的客观化规范保护相联系，超车人并没有创设心脏病发作的不法风险，因而属于意外事件。注意义务因为其属性天然地衔接着行为人与客体之间的传导作用，而被盲目归到主观归责中是不恰当的。所以，基于心理的过失犯理论主观归责色彩更浓。
( 三) 客观归责与新行为无价值论
新行为无价值论与客观归责理论存在诸多契合点，违法性与构成要件中的行为均是指违反了规范并创设风险的行为; 法益损害结果也即不法风险结果的实现。两者的目的都是事实判断与价值判断起于何处、止于何处的问题。在我国的刑法实务中，新行为无价值论和客观归责理论中的概念也都频繁涉及。
( 四) 法益的维度
法益包括内容和处分权限两种维度。他人径行破坏了自己原本也想放弃的法益，结果仍要归责，因为其破坏了所属法益的处分权限。刑法约束的是每个人的行为，并不因客观环境的趋势结果将行为人结果包含，而否定向行为人归责，所以纵火烧毁已处在火海中的财物，也会被认定为毁坏财物罪。
( 五) 规范与归责
关键词：莲中佛，圣地，童年，欲望，涅磐，皈依
《莲花》的封面上这样告诉读者：这一本书，有关寓意，有关心灵的历史，有关人所走的路途。而这些，实在又再次暗暗契合着我们自己的心意。 “生是过客，跋涉虚无之境” 这句话里面充满了禅机，体现佛学中一种虚无相生无中生有的思想。我们从降临到地球的那一刻，到世上来走一遭，红尘中的事物可说可无，一切归根在你的内心。《莲花》这篇小说故事情节不太复杂，也没有一波三折，不引人入胜，甚至有较多的重复，没有一种创新理念，但是安妮宝贝的文字里面散发出一种淡淡的忧伤，具有一种浓厚的佛学思想。安妮宝贝在《莲花》中说到：“如果任何一段旅途，都是一条主动选择或被动带领的道路，那么它应该还承担其他的寓意。是时间流转的路途。是生命起伏的路途。是穿越人间世俗的路途。也是一条坚韧静默而隐忍的精神实践的路途。” 每个人从出生开始，便注定要走上属于他们的路途，不能停歇，注定有自己的命运，不管欢快与悲伤，都匆匆在这个人世间悄悄走过。这条旅途不会有任何人能够你走，这个任务从你出生开始就落在你的肩头上，必须要你去承担，去忍受。当我们的生命没有结束，我们注定要行走，要爱，要恨，要欢快，要悲伤，要大笑，要落泪……生命纵使是一个破败的舞台，我们也要立于其上坚持到最后的谢幕。而正如路的方向，形状，宽窄不同，每个人走的方式因人而异，心灵在生命的路途中绽放各种各样的花朵。红色，白色，蓝色，甚至还有永远埋于深深的尘埃中无法开花的。莲花，具有超凡脱俗的象征，有许多神秘的暗示，和佛教有着千丝万缕的联系。代表着一种诞生，可能是新生，清除身体和心灵的尘垢，于黑暗走向光明。 莲花与佛教的关系非常紧密，释迦牟尼创立佛教，弘扬佛法，慈悲为怀，普渡众生，以莲喻佛。莲花的品性与佛教文化十分吻合，佛教把人生视为苦海，希望人们能从中得到解脱。佛教“四谛”之一便是“苦谛”。认为人的一生是由各种各样的苦恼贯穿的。 小说中的善生，庆昭，内河生来便落入苦海。一个事业成功，内心却不断挣扎的男子善生，一个身患重病，跑去拉萨等死的女子庆昭，还有一个命途多舛的女子苏内河。生活的不如意和固执地追寻生命相让三人殊途同归地踏上西行之旅，在静谧而诡异的空钟各自探索着人生的意义。在这里面，我们看到了人与自然的诗意栖居加速了人们精神的相融契合，那些心领神会的瞬间也得以产生突如其来爱情。只是在走出庸碌生活，挣脱心灵捆绑的同时，人们又不免陷入道德伦理的困境。每一次冲突都意味着新的沦陷，真正的美好只停留在往昔记忆的凄美碎片中。时间也许每穿越一百年，就会消亡和变更。没有人会再记得那些行走者和他们的道路。
《莲花》中的寓意是不言而喻的。小说中几个主人公的名字：善生，庆昭，内河，荷年，良受，和佛家追求的生命的善，和人生的启示，和莲花的寄生之地息息相关。尤其是内河，善生，庆昭，他们先后都经历了非常危险的路途，去的墨脱，这个地方非常危险闭塞，不通公路，没有舟车顺达，路途中还有许多蚂蟥，随时都可能发生泥石流导致道路坍塌阻塞，随时都充满生命危险，但是他们的目的地仍然没有改变，到达墨脱。墨脱在这里有特别的含义：墨脱曾被称作莲花隐藏的圣地。只有经历了艰辛的路途，才能抵达美好的地方。神秘的象征，它所发生的意义，是一种指引。 小说中他们通过千难万险用自己的极限到达了目的地，他们的身体和心灵在这段旅途中由一种坚强的理念指引着，庆昭和善生通过努力最终跨越了艰难险阻，走向那获得终局的路途，找到他们的理想的彼岸世界。而苏内河在墨脱这里彻底清除尘垢，在超脱中盛开了美丽的花朵，并且永远地居留在这个莲花隐藏的圣地。大藏经《甘珠尔》称墨脱为“佛之净土自玛岗，珠胜之中美殊胜。”墨脱是被向往的神秘圣法之地。 童年是人生之初，更是人性之始，是人的身心、个性和智力发展的第一个重要时期，童年的生活经验也即“童年经验”，是一个人在童年时期（包括从幼年到少年）的生活经历中获得的心理体验的总和，包括童年时期的各种带有情绪色彩的感受、印象、记忆、知识、意志等多种因素。 童年经验所留下的生命印记会长久地存留在个体的精神成长历程之中，并影响着个体世界观人生观和价值观的建立与形成，而这里所说的创伤经验，就是“指主体在生命的某一个阶段，突然收到一种心灵无法承受的强烈刺激而引起极度的失衡，并造成精神损伤的一种生活体验，这种体验是如此深刻以致作为残余物或沉淀物留在心灵深处，永久性地扰乱该主体的心理活动。 ”
童年亲情的缺失给善生和内河一段痛苦的记忆，留在心中一道深深的伤痕，腐蚀了他们的心灵。善生九岁丧父，母亲对他非常严格，使他从小失去了孩提时的快乐，努力学习，虽然卓尔不群但内心却极端孤独。内河的母亲一生下她便在人间蒸发，父亲根本不知道是谁，缺少淑女的教养，不好好安心读书，16岁的年纪和美术老师私奔，怀孕，打胎，发疯，被送进精神病院，没有像善生那样考上大学，四处漂泊，连她一生唯一的知己善生都曾嫌弃而不肯给她一个拥抱，直到成年后她再也没有好好地爱过。只有年轻时候爱上一个比她大得多的已婚男子。苏内河一直幻想着找到一个感情角色来代替从未出现过的父亲，正如黑格尔所说：“女子把全部精神生活和现实生活都集中在爱情里和推广成为爱情。” 青春期的她对爱情的追寻，在根底里是对“父爱”的寻找是对生命源头处温暖缺失的回应，是一种对自我存在的求证和确认。
弗洛伊德在分析童年经验与日后经验关系时指出，一个人“思想发展过程中的每个早期阶段仍同它发展而来的后期阶段并驾齐驱，同时存在。早期的精神状态可能在后来多少年内不显露出来，但是其力量却丝毫不会减弱，随时可能成为头脑中各种势力的表现形式” 。这就是说，童年的创伤经验只会深深地隐藏在心灵深处，但不会消失，但在某种剧烈反映中它才会爆发。“尤其是在他们遭遇到创伤应源原相似的场景或相同的感觉、感受之时，旧时的情形和体验便会重新出现” 。善生和内河，命运都不同程度的印记了佛教“四法印”中的“诸形无常，诸法无我，一切皆苦” 之说。“我们其实并没有权利选择自己的人生。这是无望的事” 。字里行间渗透着一股浓烈的宿命感。
“四谛”中的“集谛”指众生痛苦的根源。 众生由于贪，?，痴等造成种种业因，从而感招未来的生死烦恼之苦果。 它体现了“善有善报，恶有恶报”的因果说原理。内河一生对人生苦苦思考，也领悟到人生最大的痛苦根源于欲望。她痛恨着这种生活方式，她最终选择去墨脱一个乡村去支教。最后她的命运是在一场泥石流中死去，正是代表了“涅磐寂灭”。“涅磐”是佛教修行最终目的和最高境界，是破除烦恼，无用后所证得的精神境界，这是一种超越生死，不生不灭，永恒安乐的境界。 内河多舛的命运，四处漂泊的一生终于在“涅磐”中得到解脱。内河的生命如同莲花一样在混浊的泥水里圣洁开放灵魂永存，“出污泥而不染”。小说中最后一章“殊途同归”暗示了庆昭也达到了“涅磐”的境界。“涅磐境界并不是只有死后才能达到，只要证得这种境界，生与死的分别对证道者而言已经失去了意义，不管是在生还是死后，他都永远处于没有烦恼，没有迷感的大自由、大自在中” 。死亡不再是代表绝望，而是代表认识生命真相后的自然回归。
“来，来。善生。跟着我来” 。这似乎也暗示了什么。那就是内河引导善生走向那晶莹剔透，自由自在的生命的本源和归属之地。到达“涅磐”的境界。内河那如此明显的伤和缺却在岁月的磨蚀中渐渐得到安抚和平整。她曾经被深深掩埋在污泥之中，后来她的力量慢慢变得强盛，因为她最终皈依了光明诞生之地。同样走向皈依之途的善生和内河没有能在莲花圣地相逢，或许他们早已知道这样的结局。人生的悲恸可能恰恰在这里，当你渐渐清醒透彻，渐渐抵达那个境界时，你才发现你的努力依然未尽。
“涉江采芙蓉，兰泽多芳草。采之欲遗谁，所思在远道” 。由此岸到彼岸，由彼岸返此岸，生命的轮回神秘而不能解释，我们有许多的已知，但还有更多的未觉。涉水而过，投奔彼岸，彼岸也有花一朵，那是自己的肉胎在水中的倒影。莲花和人长久地静静地对视着，人的视线渐渐模糊，花影中清晰起来的是自己走过的漫漫路途和半生的影像。忽然觉得莲花已经并不存在在眼前了。
莲花与它靠得太近并不是忘了它是花，而是在这花中我们看到了玄机，更深深地理解了命运。这种理解有时是恩赐，有时是感动，有时是解脱，有时是皈依。《莲花》中存在着太多的生死之惑，隐藏了无限的佛学思想，让我们去深思，去探索，去回味。
注释：
【1】【2】【3】【4】【6】【14】【19】安妮宝贝.莲花.北京：作家出版社，2006年3月第1版，2008年4月第3次印刷.
【5】【13】【15】【16】【17】【18】圣严法师.禅的世界.上海：三联书店出版，2006年1月第1版，2006年1月第1次印刷.
【7】大藏经.甘珠尔.
【8】童庆炳.文艺心理学教程【m】北京：高等教育出版社，2001，第92页.
【9】童庆炳.艺术与人类心理学【m】.天津：百花文艺出版社，1990，第434页.
方一 加味黄芪建中汤
药物组成 炙黄芪10克，赤白芍、淡竹叶各12克，桂枝、炙甘草各6克，木通4克，生姜3片大枣6枚。
制剂用法 水煎服，每日1剂，分2次温服。
适应病证 口腔溃疡，脾胃虚弱型。症见口腔黏膜溃疡反复发作，可有多个溃疡，伴疼痛，口燥咽干，口干欲饮，面红唇红或面色白，颧红，易汗，便溏。
方二 加味泻黄散
药物组成 防风、板蓝根各30克，栀子、石膏、生地、连翘、元参各15克，甘草、桔梗、丹皮、金银花各10克，藿香12克。
制剂用法 水煎服，每日1剂，早晚各温服1次。随症加减：发热口渴加知母、花粉；神烦、尿短赤加竹叶、木通；夜寐不安加黄柏、合欢皮、夜交藤。
适应病证 口腔溃疡(口疮)，脾胃积热、虚火上炎型。症见口腔黏膜出现单个或数个淡黄色或灰白色大小不等的溃疡面，周围水肿充血，触痛，或伴发热，纳呆，口干欲饮。
创伤后关节僵硬
马 会
方一 伸筋透骨汤
药物组成 伸筋草、透骨草各30克，牛膝、红花、当归、黄柏、五加皮各20克，秦艽、木瓜、防风各15克。
制剂用法 上药加水2～3升，煎沸后倒入盆中，先以毛巾遮盖患肢置热气上熏蒸，待药液稍凉后，即可将患肢关节放入液中浸泡揉洗。每日2～3次，每剂可洗3天。
适应病证 创作后关节僵硬，筋脉挛缩。
方二 破血通经汤
药物组成三棱、莪术、刘寄奴、威灵仙、苏木各30克，木瓜、肉桂、艾叶、椒目、山奈、细辛各10克，土牛膝、透骨草、路路通各20克，陈醋500毫升。
制剂用法 取水5升，水煎30分钟，先熏后洗，再热敷。
适应病证 创伤后肘关节僵硬。
方三松粘汤
药物组成 黄芪、川芎、当归、桑枝各10克，土鳖虫6克，三棱9克，木瓜、防己各12克。
制剂用法 头煎加水400毫升，水煎30分钟，取汁150毫升、二煎加水300毫升，取汁150毫升，两煎混合，每日1剂，分2次口服。
适应病证 创伤后关节僵硬，气血亏虚证。
耳源性眩晕
文志荣
方一 镇眩汤
药物组成 泽泻、荔枝草各30克，白术、茯苓、代赭石、钩藤各15克，半夏、天麻、甘草各10克。
制剂用法 水煎服，每日1剂。
适应病证耳源性眩晕。症见旋转性眩晕，伴恶心、呕吐、耳鸣、重听等，或见眼球震颤。
方二止眩汤
药物组成 制半夏15克，陈皮、竹茹、远志各10克，茯苓、浮小麦、葛根、生龙骨各30克，泽泻、丹参各20克，甘草3克，生姜6克。
制剂用法 每日1剂，水煎分2次服，连服7天为1疗程。
适应病证 耳源性眩晕，症见发作性眩晕，耳鸣或耳聋，恶心呕吐等。
方三 加味苓桂术甘汤药物组成茯苓30克了泽泻、白术各20克，炙甘草、桂枝、姜半夏各10克，天麻5克。
制剂用法 水煎服，每日1剂，6日为1疗程。
适应病证 耳源性眩晕，证属脾虚饮停者症见眩晕伴耳聋耳鸣者。
皮瘙痒症
沈天国
方一祛风止痒汤
药物组成 全归、蝉衣、防风、僵蚕、炙甘草各6克，地黄12～20克，白鲜皮12～20克，地肤子12～20克。
制剂用法 水煎服，每日1剂，分2次服。服药期间不饮酒类，少吃鱼虾等动风之品，多吃蔬菜、水果，避免接触引起皮肤过敏的衣物。
适应病证 全身性皮肤瘙痒症。
方二 丹皮紫草汤
药物组成 丹皮、紫草、茜草、槐花各20克，白鲜皮、银花、蚤休各15克，甘草10克。
制剂用法 水煎服，每日1剂，分2次次服，第3次煎开待温后外洗。
适应症证 全身性皮肤瘙痒症，风热证。临床加减：风热甚、脉浮数者，加重银花用量；血分热甚、舌质红、口干、小便短赤者，加重丹皮、紫草、茜草用量。
方三 活血化淤汤
药物组成 当归、红花、白鲜皮、苦参、白蒺藜各15克，生地、茜草、鸡血藤各30克，丝瓜络20克，甘草6克。
[关键词]胫骨平台骨折；手术治疗；中药治疗
[中图分类号]R683[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）04（c）-062-02
胫骨平台骨折是较为常见的骨折，治疗方法多种多样，而其中胫骨平台骨折是其治疗难点，治疗不当可导致膝关节不稳和功能障碍、内翻或外翻畸形、创伤性关节炎等。我院自2002年6月～2005年6月间中医治疗胫骨平台骨折37例，疗效满意，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 临床资料
本组37例中，男20例，女17例，年龄18～62岁，闭合性34例。受伤原因：交通事故48.2％，其他51.8％。按SchatzkerJ 分类：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例，Ⅵ型3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗膝关节前内侧或前外侧入路，或根据术前X线和CT 结果，按主要关节面塌陷部位决定手术入路。切口绕过髌骨边缘，转向中线，直至胫骨结节，必要时沿胫骨嵴向下延伸，将皮肤和皮下组织一起翻起，以免皮瓣坏死。切开关节囊，检查半月板，如无损伤或仅周围分离，则应保留，切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面，翻开骨折的皮质骨块，在塌陷的骨块下方开一个小洞，通过小洞顶起关节面，见关节面已平整，取髂骨植骨，取加压螺栓，加压螺钉或支持钢板内固定，缝合冠状韧带，修复损伤的半月板及韧带，其中3例因半月板损伤严重给予切除，术后放置引流管，棉垫加压包扎，常规抗感染治疗1周，术后2周拆线，对内固定牢固者行CPM 膝关节功能练习，4周拆石膏，不持重功能练习，3个月逐渐负重。本组松质骨螺钉固定3例，支撑钢板，T型解剖钢板固定34例，植骨23例，侧副韧带修补7例，交叉韧带修补6例，半月板修补8例。
1.2.2 中药疗法术后按照骨折3期辨证施治法，予相应汤剂、丸剂内服，①早期：行气活血，消瘀止痛，方选归尾泽兰汤加减，药用：当归尾、泽兰各15 g，延胡索、丹参各10 g，桂枝6 g，田三七(冲)3 g，牛膝15 g，台乌、赤芍各10 g，川芎6 g，天花粉15 g，甘草4 g；②中期：筋已接续，骨位已正而未牢者，宜接骨续筋、活血和营法，方选接骨续损汤加减，药用：续断15 g，白芍、丹参各10 g，甘草4 g，牛膝10 g，狗脊15 g，川芎6 g，黄芩12 g，怀山药、台乌各10 g，枳壳8 g，补骨脂15 g；③后期：大量原始骨痂生成，补肝肾，壮筋骨，益气活血，方选壮骨丸加减以图收全功，药用：人参、补骨脂各50 g，川续断、木瓜各30 g，五加皮25 g，熟地50 g，杜仲、白芍各30 g，刘寄奴50 g，生姜40 g，黄芪80 g，当归50 g，川芎20 g，红花50 g。上述各味药研末炼蜜为丸，每丸重10 g，每次服1丸，每日服2次，骨折术后8～10周拍片复查，痊愈则可停服。
2 结果
本组随访时间平均8个月，根据膝关节功能、活动范围、疼痛程度和膝关节的稳定程度按马氏评价标准综合评分，优21例，良7例，优良率75.7％ 。
3 讨论
3.1 治疗原则
传统胫骨平台骨折的治疗要求精确恢复关节面平整，骨折断端稳定的内固定，并一起修复伴发损伤和早期开始不负重的功能锻炼，而胫骨平台骨折常伴软组织挫伤严重，若忽视软损伤的治疗，后期可能会导致切口感染、组织坏死，严重者甚至截肢，故对其治疗除注意关节稳定、骨折复位、关节面平整外，更应该注意对软组织损伤的评估与治疗，根据评估情况决定是否分期治疗，治疗应从坚强内固定转变到生物力学固定，即术中应注重保护已受伤的软组织，采用间接复位 (韧带牵引复位和开窗复位术)，有效切开及有效内固定，术后负压引流及使用脱水剂，早期膝关节功能锻炼，以取得较好的效果，减少术后并发症。
3.2 中医综合治疗的原理及优缺点
胫骨平台骨折属临床常见的关节内骨折，其治疗的关键是恢复平整的关节面，纠正膝内、外翻畸形和尽早活动功能，由于胫骨平台主要由松质骨构成，周围有软组织附着，具有良好的血液供给和成骨能力，骨折容易愈合。整复胫骨平台骨折断端，既可减轻患者痛苦，又可促进骨折愈合。在胫骨平台骨折整复后的固定中，压垫和夹板起主要固定作用，夹板增加压垫的局部压应力，对骨折进行有效的固定，矫正或控制了骨折块的侧方移位，使骨折断端接触紧密，有利于骨痂生长，促进了骨折愈合；绷带增加了夹板的环周约束力。皮牵引保持骨折复位后的位置，维持了膝关节的正常间隙，使患者可早期进行活动，防止肌肉和关节强直。通过外敷内服中药，消除了血肿，减轻了疼痛，促进了骨痂生长，为患者进行功能锻炼和早日负重创造了良好的条件。配合中药薰洗，松解粘连、解除痉挛，有利于膝关节功能的恢复。
中医综合疗法的优点是避免了手术疗法的缺点，手术无论采用何种方式入路，均对胫骨平台造成了直接显露，使创伤较大；软组织恢复较慢，使关节内创伤性瘢痕增加，粘连加重，造成膝关节活动障碍，导致骨折解剖复位程度与关节功能恢复程度不一致。中医疗法的缺点是达不到坚强的内固定，对游离于关节的骨碎片无法整复或不彻底，也不适合有严重的血管、神经、韧带损伤和复杂胫骨平台骨折者。
3.3 教训体会
3.3.1 手术时机选择胫骨平台骨折一般系高能量损伤，常伴有严重软组织损伤甚至缺损，骨外露，手术必须在损伤软组织得到良好修复后才能进行。俸志斌等提出将软组织损伤程度作为选择急诊或择期手术的标志，我们选择在伤后7～14 d者进行手术。
3.3.2 术前严格的体格及影像学检查胫骨平台骨折一般合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤，一旦术前误诊或漏诊，术中又未予探查修补，将导致膝关节不稳、内外翻畸形等，我们主张术前严格的体格检查，对于一些伴严重软组织损伤、肿胀严重、检查不配合、可疑的患者，术前应作CT或MRI检查，一旦发现韧带损伤，在术中则予修补。CT或MRI检查同时可帮助了解关节面塌陷及骨折移位情况，对手术有很大指导作用。
3.4 功能锻炼
术后注意股四头肌和小腿肌肉主动伸缩活动，防止肌肉萎缩，可增加血肿吸收，消除关节积液，减少关节内间质成分沉积，早期进行CPM锻炼，小范围活动4～6周后增加CPM 活动范围。特别强调床上功能锻炼时间，一般为3个月。待骨折治愈后逐步进行重复练习。
[参考文献]
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[3]郑义，靳玉良，魏秀娥，等.手术合中药治疗胫骨平台骨折43例[J].辽宁中医杂志，2004，31（12）：1023.
[4]俸志斌.胫骨平台骨折32例手术加中药烫疗治疗体会[J].四川中医，2005，23（6）：55.
关键词：老年；烧伤；继发感染；炎症因子
随着社会的发展，烧伤的发生会更加普遍[1]。烧伤会是皮肤能够抵御细菌感染的表层受到伤害，导致感染及一系列炎症反的发生。老年烧伤本身的免疫力较年轻人较弱，如果烧伤发生，其对烧伤的抵御能力下降，会导致感染，炎症反应等一系列严重并发症的发生[2]。因此，明确老年人烧伤后的感染情况及炎症反应是非常重要的。本研究纳入102例老年烧伤患者，对其继发感染的特征及炎症因子的变化情况进行横断面调查。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2012年12月～2013年12月收住我院的60岁以上老年烧伤患者102例，男性62例，女性40例。平均年龄（65.84±10.22）岁，平均住院时间（23.78±4.19）d。住院期间，58例发生继发性感染，44例未发生继发性感染。在58例继发性感染患者中，男性35例，女性23例，平均年龄（65.97±11.24）岁。在44例未发生感染的患者中，男性27例，女性17例，平均年龄（65.67±9.65）岁。两组人群年龄、性别无显著统计学差异（P>0.05），其结果具有可比性。
1.2信息采集 记录患者发生继发感染的途径。包括创面感染、肠源性感染、肺部感染、导尿管感染和深静脉置管感染。
1.3感染标本采集及细菌学检测 采集发生感染部位的分泌物。创面感染通过无菌棉签沾取创面的分泌物、肠源性感染通过采集外周血、肺部感染通过一次性无菌吸痰管吸取气道分泌物、导尿管和深静脉置管感染拔除置管后直接送检。标本采集后送本院检验科统一进行分泌物培养及病原菌分析。
1.4炎症因子测定 患者入院7d时，采集所有患者空腹外周静脉血5mL，EDTA抗凝后于送我院检验科统一检测。所有炎性因子水平用酶联免疫吸附法检测。
1.5统计学方法 采用SPSS l7.0统计学软件进行数据分析。计量资料数据用均数±标准差表示，两组间比较采用曼氏U检验。纳入相关危险因素建立Logistic回归模型，分析各感染危险因素的OR值及95%CI。P
2结果
2.1 老年烧伤感染患者继发感染途径分析 在58例烧伤后继发性感染老年患者中，肺部感染是该人群感染途径的主要原因，占总感染途径的32.76%。感染途径所占比例依次为：肺部感染>肠源性感染>创面感染>深静脉置管感染>导尿管感染。见表1。
2.2 老年烧伤感染患者继发感染病原菌分析 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌分别占该人群继发感染病原菌的前三位。见表2
2.3 感染的相关危险因素的Logistic回归分析 我们发现住院日≥18d、年龄≥65岁、侵入性操作、Ⅱ度以上烧伤是老年患者烧伤后感染的独立危险因素（P
注：OR，比值比；CI：可信区间。
2.4 感染组及未感染组患者炎症因子水平对比 研究发现感染组患者的炎症因子水平显著高于未感染组（P
注：IL：白介素；CPR：炎性反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子。
3讨论
在老年人烧伤的早期，低血容量一般扮演了第一杀手的较色。但如果经过一系列的扩容、纠酸等临床治疗，患者就会度过烧伤休克期，此时，感染与否即成为了烧伤预后决定性因素[3]。烧伤存在两个较为显著的来源，①其来自皮肤黏膜的损伤而导致的细菌的定植。②烧伤引发的免疫反应，会使自身的菌群失调，从而一般不会致病的菌群变为感染菌。③在烧伤灼伤呼吸道时，气管插管必然会带来更多的致病菌的污染，而且补液留置的中心静脉置管及导尿管也会增加相应部位的感染几率[4]。
本研究发现：肺部感染是该人群感染途径的主要原因，占总感染途径的32.76%。感染途径所占比例依次为：肺部感染>肠源性感染>创面感染>深静脉置管感染>导尿管感染。由此可以看出，在烧伤后继发感染的老年患者中，创面感染、肠源性感染、肺部感染、导尿管感染和深静脉置管感染为主要感染途径[5]。原因如下：①烧伤创面的感染：烧伤会是皮肤表层，呼吸道上皮遭到破坏，对细菌的抵御能力下降，一般细菌会转变为致病菌造成感染[6]。②肠源性感染：烧伤后胃肠道黏膜会发生缺血缺氧及糜烂出血，进一步导致肠道菌群易位、全身感染和中毒症状。③肺部感染：主要原因是失血性休克来影响肺部血液灌流、造成缺氧性损害。部分患者在烧伤过程中合并吸人性损伤，此时，肺部感染的风险将会显著增加。④导尿管和深静脉置管感染：二者一般入院后发生，属于院内感染。为了静脉补液及时与便捷，深静脉置管常用来抢救烧伤的老年患者，而尿管长时间的维持会使尿路感染发生几率显著增加。
本研究对可能的感染部位进行了细菌培养，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌分别占39.66%、27.58%、10.34%，占全部检出菌的前三位。这提示在治疗老年烧伤继发感染时，应当挑选对上述致病菌敏感的抗生素。
本研究发现，在入院7d时，感染组患者的炎症因子水平显著高于未感染组。这表明IL，CRP，TNF在继发性感染扮演了极其重要的较色，可以被用作对感染一般情况及预后的评估。这就对临床医生对感染的评估提供了更为丰富的手段。其原因如下：既往研究发现，IL-6水平与脓毒血症和死亡率存在极其紧密的联系.当人体中的IL-6呈现出高水平状态时，机体的免疫会受到不同程度的抑制。IL-8是中性粒细胞活化与迁移最重要的调节因子，对炎症的发生、发展、转归起着至关重要的作用。CRP是反应炎症水平的经典指标，但在烧伤研究中较少被用于临床。TNF-α作为一种内源性细胞调节因子，由单核巨噬细胞产生。既往的研究发现，在烧伤发生后，TNF-α的来源是肝脏的KCs[7]。因此，TNF-α高表达水平与烧伤程度及患者预后存在紧密的相关性。
参考文献：
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