作者：朱聪萍; 王晓蔚; 周晓梅安全管理临床事件手术交接班护理缺陷归因分析
摘要：目的 探讨Vincent临床事件分析法在手术室术中交接班质量持续改进中的作用。方法 应用Vincent临床事件分析系统对2017年中发生的因术中交接班引起的护理缺陷进行归因分析,并提出有效的改进措施。结果 归因分析显示:术中交接班所致护理缺陷的组织管理因素主要是人力资源调配不合理占82.93%;团队因素主要是沟通不力和协作观点不强占36.59%;工作任务因素主要是工作负荷大、交接次数多占60.98%;环境因素主要为后勤保障不到位占36.59%;个人因素主要是低年资护士知识与经验不足占75.61%;患者因素主要是手术复杂、需用物品繁杂占78.05%。结论 通过Vincent临床事件归因分析可以减少术中交接发生的护理缺陷,确保护理安全。
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