作者：刘金燕护士门诊输液给药错误柏拉图折线图防范对策
摘要：目的:分析门诊输液中护士发生给药错误的相关因素及原因,为医院护理管理者提供防范给药差错的管理依据,减少用药错误的发生。方法:收集门诊输液室2016年6月-2019年6月发生的给药错误19例进行回顾性分析,通过绘制柏拉图、折线图等,找出给药错误发生的主要原因,并提出防治措施。结果:导致19例给药差错发生的主要原因有给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误。从事临床护理工作3年内的护士因工作经验不足,发生给药错误的概率越大;工作3年以上的护士随着工作年限的增长、风险意识的提高,出现给药错误的概率呈下降趋势。中午时间段12:00-14:30护士人手安排相对薄弱,且护士容易出现身体疲劳,发生给药错误的概率最高。结论:门诊输液中出现给药错误的主要原因有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰(工作连续性受到外界影响而中断)。医院需要完善管理及支持系统,并且有效执行三查七对制度、交接班制度、优化排班制度等,以减少门诊输液中给药错误的发生。
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