作者：杨永洁改良式鱼骨图护理不良事件个案分析
摘要：目的探讨在个案分析护理不良事件中改良式鱼骨图的应用效果。方法 选取2015年9月—2017年9月期间,该院行改良式鱼骨图分析护理不良事件10例,使用改良式鱼骨图对此例不良事件予以详细分析,将其根本原因予以找出,并采取相应措施进行解决。结果 对于护理不良事件采用改良式鱼骨图进行分析,可将传统鱼骨图存在的缺陷予以弥补,可明确发生护理不良事件的原因,对其一系列工作流程等进行掌握,以及避免护理不良事件发生的措施予以知晓。10例护理不良事件中,有2例给药错误的事件,有3例导管脱落的事件,有3例跌倒的事件,有2例漏开血常规化验单。结论 使用改良式鱼骨图分析护理不良事件的发生情况,对护理人员予以积极的鼓励,将不良事件予以上报,并对其不良事件进行全面评估,找到问题所在,进而使护理不良事件的发生情况予以降低。
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