作者：桑田; 刘晓宇; 王玉燕; 齐建光; 张欣病历记录医学生儿科学应用评价
摘要：目的分析儿科学见习医学生限时书写的“主观一客观一评估一计划”(subjective—objeetive-assessment-plan,SOAP)格式病历记录的优缺点,提出改进建议并进行反馈。方法选择北京大学医学部2012级八年制临床医学专业五年级41名学生为研究对象,在儿科学见习过程中以真实病例完成一次SOAP格式书写,分别由2名教师根据自行设计的评分标准进行独立评分(满分30分),并通过问卷调查方式了解学生的反馈。对教师之间评分进行一致性评价,对学生评分和反馈情况进行统计学分析。结果41份SOAP格式病历记录中,完整性方面有48.8%(20/41)和53.7%(22/41)的病历未记录患者姓名和日期。SOAP4个大项中,除1名学生在plan部分未书写任何内容外,其余40名学生在所有4个项目中均有内容书写。SOAP4大项的平均得分分别为6.80、5.69、3.35和3.92。在反馈的自我感觉部分,感到可提高和不满意者的总分(23.30±2.71)高于感到满意者的总分(21.564±2.18),两者差异具有统计学意义(t=2.133,P=0.039)。结论SOAP格式病历书写情况不尽如人意,尚有很大提高空间。相对于书本知识,SOAP格式病历书写中更需要加强的项目是基本信息、重要阴性病史、症状以及对鉴别诊断有意义的子项目。
注：因版权方要求，不能公开全文，如需全文，请咨询杂志社
