作者：王红旭; 郭大为; 孙林; 郭炜; 周茁五问法根本原因分析手术器械结构分解图谱因果关系链条全生命周期管理
摘要：目的:应用“五问法”找出导致医院手术器械故障的根本原因,研究制定切实可行的改进措施。方法:选取2019年初医院手术室在用的744件手术器械,联合德国专业器械检测机构对其进行全面的性能质量检测,应用“五问法”对检测出的变形、破损、腐蚀和缺失4种主要故障原因先问第一个“问什么”,找到直接原因后,再对这一原因解释进行第二个提问,找出间接故障原因,朝着彻底解决该问题的方向层层递进式提问,逐一建立相应的因果关系链条,继而推导出根本原因,制定有针对性的改进措施。结果:“五问法”推导出了4种主要故障原因的根本原因,应用图像识别技术对手术器械进行无损追溯、加强器械原理培训并制作器械结构分解图谱、优化器械包内器械组合以及更新清洗消毒工具和耗材等,可消除手术器械采购论证、临床使用、清洗消毒及回收处理等全生命周期管理环节中存在的缺陷。结论:应用“五问法”可以分析出导致手术器械故障的根本原因,从而制定有效的改进措施,减少类似故障的重复发生。
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