作者：任雪飞; 张琴琴; 李建玲不良事件医院护理管理知识原因分操作系统医院评审标准cause诊疗计划
摘要：目前对护理不良事件尚无明确统一的定义,国外将不良事件定义为:卫生保健者对患者造成非诊疗计划中的伤害,并非由于患者潜在的疾病因素导致,造成其出院后功能永久性伤害或者延长了住院时间,或者两者皆有[1],有的将护理不良事件阐述为在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件[2].根本原因分析(root cause analysis,RCA)简称根因分析,是一种结构化的调查活动,最早被应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制,RCA 法将分析重点放在整个系统及过程的改善,其目的在于识别问题的真正原因以及消除它所必需的措施[3].不良事件是评价患者安全的重要监测控制指标,也是医院综合管理和护理质量水平的直接体现.《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中,要求对不良事件进行上报,并使用根因分析法对其分析并改进[4].根因分析法目的是找出潜在失误及其根本原因,从而改进系统,避免类似不良事件再次发生,在护理不良事件管理中发挥积极的作用[5].2017年研究者在某二甲医院进行精准扶贫期间,与本文指导老师积极推行护理管理知识,运用根因分析法对全院不良事件展开分析与改进,取得了良好的效果,现报告如下.
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