作者：莫夏丽病历质量管理住院电子病历病历缺陷
摘要：目的 通过对不合格住院病历进行缺陷统计分析,讨论研究改进策略,从而提高病历质量.方法 参照广西卫生计生委下发的《广西壮族在自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》制定该院《住院病历质量检查评分表》以作为评分标准,并收集该院病案管理委员会2012 年至2014 年每月在该院临床科室随机抽查出的220 份不合格住院病历进行缺陷统计分析.结果 220 份不合格病历中,单项否决项目未能按时完成有156 份,占70.9%,入院录病史书写不完善的有146 份,占66.4%,病历中记录内容相互矛盾即拷贝病历有123 份,占55.9%,日常病程/ 上级医师查房记录完成不及时的有119 份,占54.1%;请会诊无记录的病历有83 份,占37.7%;特殊检查和用药病程无分析的有78 份,占35.5%;异常检查结果病程无分析的有66份,占30.0%.结论 应加强病历质量管理,医疗机构要完善病历质量管理体系及电子病历质量管理系统,加强医师病历书写方面的规范化培训,充分发挥临床科室科主任及专项质控员的能动性作用,同时加大奖罚力度,引进实用性强的管理工具开展专项病历质量管理,以促进病历质量和临床医疗质量的持续改进.
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